Resumo

OBSTETRÍCIA Prof.
Natália Carvalho | Sangramento de Segunda Metade 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. NATÁLIA
CARVALHO
Olá, Estrategista!
Neste resumo, vamos aprender tudo o que cai sobre
sangramento da segunda metade nas provas de Residência
Médica e Revalida!
O sangramento da segunda metade engloba todas as
intercorrências obstétricas que levam ao sangramento vaginal
após 20 semanas de gestação e é uma das principais causas
de morbimortalidade materno-fetal, internação hospitalar e
intervenções cirúrgicas em obstetrícia.
As principais intercorrências obstétricas que causam
sangramento da segunda metade são o descolamento prematuro
de placenta e a placenta prévia, responsáveis por mais de 90%
dos sangramentos que ocorrem nessa fase da gestação. Além
disso, também são causas de sangramento da segunda metade o
acretismo placentário, a rotura uterina, a rotura de vasa prévia e a
rotura de seio marginal. Todas essas patologias serão resumidas
aqui, focando sempre no que é cobrado nas provas.
Vamos começar?
@profnataliacarvalho
Estratégia MED /estrategiamed
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
OBSTETRÍCIA Sangramento de Segunda Metade Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 4

1.1 CLASSIFICAÇÃO 5
1.2 FATORES DE RISCO 6
1.3 DIAGNÓSTICO 7
1.4 CONDUTA 12
1.4.1 DPP AGUDO 12
1.4.2 DPP CRÔNICO 13
1.4.3 MAPA MENTAL 14
2.0 PLACENTA PRÉVIA 15

2.1 FATORES DE RISCO 17
2.2 DIAGNÓSTICO 18
2.3 CONDUTA 21
2.4 COMPLICAÇÕES 24
2.5 MAPA MENTAL 25
3.0 ACRETISMO PLACENTÁRIO 26

4.0 ROTURA UTERINA 28
4.1 MAPA MENTAL 31
5.0 ROTURA DE VASA PRÉVIA 32

5.1 MAPA MENTAL 34
6.0 ROTURA DE SEIO MARGINAL 35

7.0 EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO 36
8.0 LISTA DE QUESTÕES 38
9.0REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 39
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 40
Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | Novembro 2021 3

MED
CAPÍTULO
1.0 DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
Estrategista, descolamento prematuro de placenta é o tópico mais cobrado sobre sangramento da segunda
metade! Então, preste muita atenção!
Descolamento prematuro de placenta (DPP) é a separação, parcial ou total, da placenta inserida, normalmente, antes do nascimento
do feto. Esse diagnóstico é feito para gestações de 20 semanas ou mais, isto é, a partir da segunda metade da gestação. A figura a seguir
ilustra um descolamento prematuro de placenta.
Ocorre sangramento dos vasos maternos da decídua basal,

que ocasiona a separação entre a decídua e a inserção placentária,
levando ao descolamento da placenta. O sangramento que ocorre
no DPP, na maioria das vezes, é de origem materna e raramente
origina-se dos vasos feto-placentários.
Figura 1. Descolamento prematuro de placenta.

MED
1.1 CLASSIFICAÇÃO
O descolamento prematuro de placenta pode ser agudo O DPP crônico ocorre em 20% dos casos e caracteriza-se
ou crônico. O DPP agudo é a forma clássica e mais comum de por sangramento crônico e intermitente, que se inicia geralmente
descolamento. O sangramento é agudo, grave e extenso. Os no segundo trimestre. Os sintomas são frustros e, geralmente, o
sintomas estão relacionados à intensidade do sangramento e do diagnóstico é ultrassonográfico. Pode ocorrer oligoâmnio, restrição
descolamento da placenta, ocorrendo com frequência alteração das de crescimento fetal, pré-eclâmpsia e rotura prematura pré-termo
vitalidades fetal e materna; por isso, trata-se de uma emergência de membranas. Na ultrassonografia obstétrica é possível identificar
obstétrica e o diagnóstico é clínico, baseado nos sinais e sintomas um hematoma retroplacentário.
da paciente.
DPP agudo DPP crônico

Sangramento agudo e Sangramento

grave intermitente leve

 Descolamento extenso  Descolamento marginal
 Diagnóstico clínico  Diagnóstico
 Alteração das vitalidades ultrassonográfico

materna e fetal  Oligoâmnio
 RCF

MED
1.2 FATORES DE RISCO

Os principais fatores de risco relacionados ao DPP estão listados na tabela a seguir e é importante que você memorize esta tabela, pois
estes fatores de risco são bastante cobrados nas questões.
Fatores de risco para DPP
DPP prévia
Eclâmpsia/pré-eclâmpsia
Uso de drogas
Trauma abdominal
Polidrâmnio
Hipertensão arterial crônica
Rotura prematura de membranas
Corioamnionite
Restrição de crescimento fetal
Tabagismo
Anomalias uterinas
Multiparidade e idade maternal avançada
Gestação múltipla
Cesárea anterior
Trombofilias hereditárias

MED
Não esqueça: os distúrbios hipertensivos são as patologias mais associadas com DPP!
1.3 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de DPP é eminentemente clínico, por meio da apresentação dos seguintes sinais e sintomas:
• Início abrupto do sangramento vaginal, que pode ser de intensidade leve a grave.
• Dor abdominal súbita.
• Dor à palpação do útero (hipersensibilidade uterina).
• Contrações uterinas, taquissistolia.
• Hipertonia uterina (útero lenhoso).
• Hipotensão, taquicardia.
• Alteração da frequência cardíaca fetal.
• Trabalho de parto prematuro.
• Bolsa corioamniótica tensa ao toque.
O sangramento vaginal ocorre em torno de 80% dos casos, mas a perda sanguínea é, na maioria das vezes, subestimada, porque a maior
parte do sangramento fica retida no útero. Por isso, a quantidade de sangramento vaginal não se correlaciona com o grau de descolamento e
não serve como um marcador de risco materno ou fetal. As imagens a seguir mostram um DPP em que não há exteriorização de sangramento
e outro em que há exteriorização do sangramento.
Figura 2. A: DPP com sangramento retido. B: DPP com sangramento exteriorizado.

MED
Por outro lado, a presença de dor abdominal intensa, são mais comuns. A coagulação intravascular disseminada ocorre
hipotensão e alteração da frequência cardíaca fetal indica gravidade em 10 a 20% dos quadros de DPP graves com óbito fetal. Sabemos
e sugere descolamento extenso. que o DPP é a causa mais comum de coagulopatia de consumo na
Quando o descolamento da placenta excede 50%, a gravidez.
ocorrência de coagulação intravascular disseminada e morte fetal
Tríade clássica: sangramento súbito + dor abdominal + hipertonia uterina
A cardiotocografia e a ultrassonografia podem auxiliar no A ultrassonografia deve ser realizada apenas nos
diagnóstico de DPP, principalmente nos casos leves, em que a casos duvidosos, para ajudar no diagnóstico diferencial com
clínica não é tão evidente, mas não devem ser motivo do atraso outras patologias. Pode-se observar a presença de hematoma
da conduta, diante de uma paciente ou um feto com alteração da retroplacentário, porém sua ausência não exclui a ocorrência de
vitalidade. descolamento grave, pois o sangue pode não ter se acumulado
As principais alterações da vitalidade fetal observadas na atrás da placenta. Além disso, o atraso da tomada de conduta
cardiotocografia são: a bradicardia, a taquicardia fetal persistente, para realização de ultrassonografia pode piorar os prognósticos
o padrão sinusoidal e as desacelerações tardias. Também pode materno e fetal. A ultrassonografia a seguir mostra um hematoma
ser observada alteração dos parâmetros agudos do perfil biofísico retrocoriônico decorrente de DPP.
fetal, decorrente de hipotensão materna e hipóxia fetal.
A ausência de achados anatomopatológicos placentários

que indiquem DPP não exclui o diagnóstico de descolamento, pois
somente 30% dos casos podem ser identificados pela análise da
placenta. A figura a seguir mostra a macroscopia de uma placenta
com DPP.
Figura 3. Ultrassonografia evidenciando DPP.

MED
No DPP “crônico” ou “parcial”, o sangramento vaginal ocorre

em pequena quantidade, sem contrações ou hipertonia uterina.
Esses casos não evoluem com coagulopatia nem há alteração
aguda da vitalidade fetal. O que se observa são maiores taxas de
prematuridade, oligoâmnio e restrição de crescimento fetal, em
decorrência da diminuição crônica do fluxo placentário, como
já dito anteriormente. Muitas vezes esse quadro clínico brando
confunde-se com um início do trabalho de parto, o que torna difícil
o diagnóstico.
Figura 4. Macroscopia de placenta com DPP.
Atenção, Estrategista! Saber diferenciar um quadro clínico de DPP dos seus diagnósticos diferenciais é um
dos tópicos mais cobrados nas provas sobre esse tema! Então fique ligado nas nossas dicas!
Os principais diagnósticos diferenciais são: trabalho de parto, sangramento indolor, geralmente relacionado à amniorrexe, e
placenta prévia, rotura uterina, rotura de vasa prévia, rotura de comprometimento precoce da vitalidade fetal sem repercussão
seio marginal e hematoma subcoriônico. Na maioria das vezes, é hemodinâmica materna, uma vez que a origem do sangramento
possível diferenciar a DPP desses outros diagnósticos apenas pela é fetal.
história clínica da gestante. Na rotura de seio marginal ocorre sangramento indolor
O trabalho de parto caracteriza-se por sinais e sintomas associado ao tônus uterino normal, sem comprometimento da
mais graduais do que no DPP, as contrações uterinas são regulares vitalidade fetal e, em geral, é diagnosticado apenas após o parto.
e acompanhadas de dilatação cervical e não há hipertonia uterina O hematoma subcoriônico advém quando há separação
contínua. entre a membrana fetal e a parede uterina. Esses hematomas
Na placenta prévia, o sangramento é indolor e intermitente, geralmente são assintomáticos ou levam a um sangramento
o que permite diferenciá-la do DPP. Já a rotura uterina geralmente vaginal leve sem dor abdominal e ocorrem, geralmente, antes de
ocorre durante o trabalho de parto e leva à parada abrupta das 20 semanas de gestação. A figura a seguir ilustra a diferença entre
contrações uterinas e subida da apresentação fetal. um hematoma subcoriônico e um hematoma retrocoriônico (DPP).
O diagnóstico de rotura de vasa prévia caracteriza-se por

MED
Figura 5. A: Hematoma subcoriônico. B: Hematoma retrocoriônico periférico. C: Hematoma retrocoriônico central.
As complicações maternas e fetais dependem da severidade do descolamento da placenta e da idade gestacional em que o parto
ocorre. Essas complicações estão listadas na tabela a seguir:
Complicações maternas Complicações fetais
Transfusão sanguínea Hipóxia fetal
Choque hipovolêmico Prematuridade
Insuficiência renal aguda (necrose tubular ou cortical

Baixo peso ao nascer
aguda)
Falência de múltiplos órgãos Restrição de crescimento fetal
Hemorragia pós-parto Morte perinatal
Histerectomia puerperal
Coagulação intravascular disseminada
Morte materna

MED
Quando o descolamento é extenso, o sangue pode infiltrar muito pouco ao tratamento com uterotônicos, evoluindo, na
o miométrio, que fica com aspecto arroxeado, sendo denominado maioria dos casos, para histerectomia puerperal. A figura a seguir
útero de Couvelaire. Nesses casos, o útero não consegue se contrair, ilustra um útero de Couvelaire.
levando à atonia uterina e hemorragia pós-parto, que respondem
Além disso, ocorrem complicações maternas a longo prazo,

como a síndrome de Sheehan, caracterizada por hipopituitarismo
em decorrência da necrose hipofisária causada pelo choque
hipovolêmico. Os sintomas são compatíveis com diferentes graus
de hipofunção hipofisária, diagnosticados dias ou anos após o
parto. Pode ocorrer quadro de insuficiência adrenal, agalactia (não
produção de leite), amenorreia e hipotireoidismo.
Figura 6. Útero de Couvelaire.
O DPP é a principal causa de CIVD e de necrose cortical aguda renal em obstetrícia!

MED
1.4 CONDUTA
1.4.1 DPP AGUDO
Toda gestante com suspeita de DPP precisa ser internada amniotomia imediata para reduzir a pressão intra-amniótica e,
e monitorizada hemodinamicamente. Deve-se garantir acesso assim, diminuir a entrada na circulação materna de tromboplastina
venoso calibroso, realizar a administração de cristaloides, colher e fatores de coagulação que são ativados pela presença do coágulo
exames (hemograma, coagulograma, creatinina e tipagem retroplacentária.
sanguínea) e solicitar reserva de sangue. É importante quantificar Em situações muito selecionadas, se a gestante estiver em
o débito urinário, por isso a sondagem vesical de demora muitas uma fase avançada do trabalho de parto e apresentar estabilidade
vezes faz-se necessária. Se a paciente apresentar instabilidade hemodinâmica e feto com boa vitalidade fetal (cardiotocografia e
hemodinâmica, deve ser transferida rapidamente para unidade de perfil biofísico fetal normais), pode-se aguardar o parto vaginal,
terapia intensiva. com monitorização fetal contínua.
Em pacientes com choque hipovolêmico, a volemia deve ser Quando a gestante se apresenta estável e há óbito fetal ou
estabelecida por transfusão sanguínea. Na hipótese de a paciente o feto é inviável, o parto vaginal é a via desejável, por apresentar
apresentar coagulopatia, administra-se plasma fresco congelado e menos morbidade materna do que a cesariana. Nesses casos,
plaquetas, de preferência ainda antes da resolução da gestação. também se deve realizar amniotomia imediata para diminuir
A conduta obstétrica dependerá da vitalidade e da a pressão intra-amniótica. Se o trabalho de parto não estiver
viabilidade fetais. Diante de feto vivo e viável, a conduta mais aceita evoluindo, utiliza-se ocitocina para acelerá-lo. O ideal é que o parto
é a resolução da gestação por cesárea de emergência, a não ser ocorra dentro das primeiras 6 horas. Se houver instabilidade
que o parto vaginal seja iminente. materna, deve-se interromper a gestação pela via mais rápida.
Nos casos em que há cervicodilatação, recomenda-se a
Feto vivo e viável Feto morto/inviável Feto morto/inviavel

e gestante estável e gestante instável
Cesárea de emergência Parto vaginal Parto pela via mais rápida

MED
O organograma abaixo ajudará você a identificar rapidamente a via de parto mais adequada, então preste muita atenção!
Sim Parto vaginal

Sim Parto vaginal
iminente
Não Parto cesáreo
DPP Feto vivo
Sim
Parto vaginal
Gestante estável
e evolução do
Não parto favorável
Parto cesáreo
Não
1.4.2 DPP CRÔNICO
Nos casos de DPP crônico, em que a gestante apresenta estabilidade hemodinâmica com mínima perda sanguínea e o feto tem boa
vitalidade, a conduta dependerá da idade gestacional, conforme o organograma a seguir.
< 34 semanas ≥ 34 semanas
Conduta expectante Resolução da gestação
Vitalidade fetal Parto vaginal
Corticoterapia

MED
1.4.3 MAPA MENTAL
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
Definição: separação parcial Diagnóstico = clínico

ou total da placenta, - Sangramento vaginal escuro
normalmente inserida antes - Dor abdominal súbita
do nascimento do feto - Hipertonia uterina (últero lenhoso)
- Alteração da vitalidade fetal
Conduta: - Choque hemorrágico
- Feto vivo e viável: amniotomia e
cesárea de emergência
- Feto morto/inviável:
 Gestante estável - parto vaginal
 Gestante instável - parto
Fatores de risco:
pela via mais rápida
- DPP prévio
- Eclâmpsia/pré-eclâmpsia
- Hipertensão arterial crônica
- Uso de drogas/tabagismo
- Trauma abdominal
- Polidrâmnio
- Gestação múltipla
- RPM/corioamnionite

MED
CAPÍTULO
2.0 PLACENTA PRÉVIA
Estrategista, placenta prévia é uma das principais causas de sangramento da segunda metade da
gestação, por isso esse tema é cobrado com bastante frequência das provas de Residência Médica!
Considera-se placenta prévia quando há presença de tecido de placenta prévia centro-total; se cobre parcialmente, é placenta
placentário atingindo o orifício interno do colo uterino (OIC) a partir prévia centro-parcial.
da segunda metade da gestação. Essa patologia é importante causa No momento em que a borda da placenta atinge o segmento
de sangramento vaginal a partir de 20 semanas de gestação. inferior do útero, a um raio de 20 mm do orifício interno do colo
É importante saber diferenciar placenta prévia de inserção uterino, mas não atinge esse orifício, chamamos de inserção baixa
baixa de placenta. Antigamente, esses termos eram sinônimos, de placenta ou placenta de inserção baixa. Antigamente a placenta
mas atualmente houve uma reclassificação e considera-se placenta de inserção baixa era chamada de placenta prévia marginal, porém,
prévia apenas quando a borda inferior da placenta atinge o orifício atualmente, esse termo foi abolido e não deve mais ser utilizado.
interno do colo uterino, recobrindo-o parcial ou totalmente. Placentas que distam mais do que 20 mm do OIC são consideradas
Quando a placenta recobre totalmente o colo uterino, chamamos de inserção normal.
Placenta de
Placenta prévia
inserção baixa
Atinge o orifício interno do Dista até 20 mm do OIC, mas

colo uterino não o atinge

MED
A figura a seguir ilustra a diferença entre a placenta de inserção normal, a placenta prévia e a placenta de inserção baixa.
PLACENTA DE
PLACENTA NORMAL PLACENTA PRÉVIA
INSERÇÃO BAIXA
Figura 7. Diferença entre placenta normal, placenta prévia e placenta de inserção baixa.
Atenção, Estrategista! Antes de 20 semanas não utilizamos o termo “placenta prévia”, mesmo que a
placenta atinja ou recubra o orifício interno do colo uterino. Abaixo de 20 semanas prefere-se utilizar o termo
“inserção baixa de placenta” para todas as placentas que distam menos de 20 mm do OIC.
A patogênese da placenta prévia é desconhecida. A principal A principal consequência da placenta prévia é o sangramento
hipótese é que a presença de cicatrizes na decídua torna essa placentário. Esse sangramento ocorre quando há contrações
região menos vascularizada e a placenta, no momento de sua uterinas ou mudanças do colo uterino ou do segmento uterino
implantação, cresce em direção ao segmento inferior e não à inferior.
região fúndica, como normalmente ocorre.

MED
DECÍDUA COM CICATRIZ
Área menos vascularizada
Placenta cresce em direção ao

segmento inferior O exame de toque vaginal e o coito também podem levar ao
sangramento placentário, por isso devem ser evitados na presença
desse diagnóstico. O sangramento, na maioria das vezes, é materno,
mas pode ocorrer sangramento fetal se houver rompimento dos
Placenta prévia vasos fetais nas vilosidades terminais da placenta.
Contrações uterinas, alteração do

colo uterino e do segmento inferior
Sangramento placentário
2.1 FATORES DE RISCO

Os principais fatores de risco para placenta prévia estão listados na tabela a seguir:
Fatores de alto risco para placenta prévia
Placenta prévia anterior
Parto cesáreo anterior
Gestação múltipla
Procedimentos uterinos prévios
Multiparidade

MED
Tratamento para infertilidade
Abortamento prévio
Tabagismo e uso de drogas
Atenção, Estrategista! Os fatores de risco para placenta prévia ajudam na identificação diagnóstica,
portanto são cobrados com frequência nas provas!
O histórico de cesariana aumenta a ocorrência de placenta nas gestações únicas.

prévia em 40 a 60%, sendo o principal fator de risco para essa O risco de placenta prévia aumenta em duas vezes em
patologia. Esse risco aumenta quanto maior for o número de gestantes tabagistas. Isso se deve provavelmente à hipoxemia
cesáreas anteriores. Ademais, há maior incidência em cesáreas causada pelo monóxido de carbono, que promove hipertrofia
eletivas do que nas cesáreas intraparto. placentária compensatória, levando ao aumento da superfície
A gestação múltipla é também um fator de risco importante placentária, com maior risco de placenta prévia.
para placenta prévia, sendo sua incidência 30 a 40% maior do que
2.2 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de placenta prévia é clínico e ultrassonográfico, uterino. Contudo, aproximadamente 90% das placentas prévias
como veremos a seguir. identificadas no segundo trimestre não se mantêm prévias no
Deve-se suspeitar de placenta prévia sempre que houver terceiro trimestre, principalmente nos casos de placenta anterior.
sangramento vaginal após 20 semanas de gestação. Dessa forma, diante da suspeita de placenta prévia ou
O sangramento vaginal é o principal sintoma da placenta inserção baixa de placenta no segundo trimestre, deve-se fazer uma
prévia e caracteriza-se por ser indolor, autolimitado e intermitente. ultrassonografia transvaginal no terceiro trimestre para confirmar
Porém, em 10 a 20% dos casos o sangramento pode associar-se à o diagnóstico.
dor abdominal e contrações uterinas, confundindo-se com DPP. A ultrassonografia transabdominal apresenta maior taxa de
Há maior risco de sangramento quando a placenta prévia for falso-positivo e falso-negativo. Sendo assim, a ultrassonografia
centro-total, anterior ou o colo uterino for curto. transvaginal é atualmente o exame padrão-ouro para o diagnóstico
Na maioria dos casos, o diagnóstico de placenta prévia de placenta prévia. As figuras a seguir mostram uma imagem
ocorre por meio de achado ultrassonográfico em exame de rotina ultrassonográfica transvaginal de placenta prévia (figura 8) e
no segundo trimestre. A ultrassonografia identifica a presença de placenta de inserção baixa (figura 9).
tecido placentário estendendo-se sobre o orifício interno do colo

MED
Figura 9. Ultrassonografia transvaginal evidenciando placenta de inserção baixa

(distando 13 mm do orifício interno do colo uterino).
Figura 8. Ultrassonografia transvaginal evidenciando placenta prévia (recobrindo

o orifício interno do colo uterino).
A presença de sangramento vaginal indolor no segundo e

terceiro trimestres é também uma indicação de ultrassonografia
transvaginal para identificar a posição da placenta. O toque
vaginal deve ser realizado somente após se excluir o diagnóstico de
placenta prévia, já que esse exame pode causar hemorragia severa
na presença dessa patologia.
Figura 10. Ilustração de ultrassonografia transvaginal para avaliar placenta

prévia.
Diferentemente do DPP, na placenta prévia o diagnóstico é clínico e ultrassonográfico, sendo o ultrassom

transvaginal o exame padrão-ouro!

MED
Quando a ultrassonografia transvaginal não consegue confirmar o diagnóstico de placenta prévia, pode-se lançar mão da ressonância
magnética, principalmente nos casos de placenta posterior, em que o diagnóstico ultrassonográfico é mais difícil.
Diagnóstico de placenta prévia
Sangramento vaginal Achado de exame no

na segunda metade ultrassom do segundo
trimestre
Ultrassom transvaginal Ultrassom transvaginal

para confirmar no terceirto trimestre
o diagnóstico para confirmar o
diagnóstico
Os diagnósticos diferenciais de placenta prévia englobam Saber diferenciar essas patologias é fundamental para
todas as causas de sangramento da segunda metade: descolamento conseguir resolver as questões sobre esse tema. Então veja a
prematuro de placenta, rotura uterina, rotura de vasa prévia e tabela a seguir, que resume as principais características desses
rotura de seio marginal. diagnósticos diferenciais.
Patologia Fatores de risco Diagnóstico Sinais e sintomas Conduta
Cesárea eletiva
Cesárea de
Clínico e Sangramento intermitente e
Placenta prévia Cesárea anterior urgência se
ultrassonográfico indolor de origem materna
sangramento
intenso
Sangramento súbito,
Cesárea de
Descolamento prematuro Hipertensão associado à dor abdominal,
Clínico urgência se
de placenta gestacional hipertonia uterina e
feto vivo
alteração da vitalidade fetal

MED
Sangramento indolor após

a rotura das membranas
Rotura das Clínico e Cesárea de
Rotura de vasa prévia fetais, sem repercussão
membranas ultrassonográfico urgência
materna, alteração da
vitalidade fetal
Sangramento e dor
abdominal súbitos,
parada das contrações,
Cesárea de
subida da apresentação
urgência e
Rotura uterina Cesárea anterior Clínico fetal, bradicardia fetal
reparo da
ou BCF ausente, choque
rotura uterina
hemorrágico e sinais
de sangramento intra-
abdominal
Sangramento vaginal
vermelho vivo, indolor,
contínuo e de pequena Monitorização
Rotura de seio marginal Não há Anatomopatológico
quantidade e não materno-fetal
desencadeia repercussões
maternas ou fetais
2.3 CONDUTA
A via de parto na placenta prévia é sempre a cesariana, o feto Nas pacientes assintomáticas, suspeita-se de placenta prévia
estando vivo ou morto. Como o risco de sangramento intraparto pela ultrassonografia do segundo trimestre. Quando a placenta
e no pós-parto é maior, deve ser solicitada reserva de sangue, dista menos do que 20 mm do OIC no segundo trimestre, deve-
independentemente da cesárea ser eletiva ou de emergência. A se fazer uma ultrassonografia transvaginal por volta de 28 e 34
equipe precisa estar preparada para as medidas de controle de semanas para identificar se há placenta prévia, placenta de inserção
hemorragia pós-parto, inclusive para a realização de histerectomia baixa ou se a placenta já se encontra na posição habitual.
puerperal. Se a borda da placenta distar mais do que 20 mm do OIC
A conduta diante de uma gestante com placenta prévia varia na ultrassonografia transvaginal no terceiro trimestre, exclui-se
conforme a sintomatologia apresentada, como veremos a seguir. a suspeita diagnóstica de placenta prévia ou inserção baixa de
Em pacientes assintomáticas a conduta deve ter como placenta e a gestante segue normalmente o pré-natal. Caso a borda
objetivos: da placenta esteja a menos de 20 mm do OIC, deve-se repetir a
• Avaliar se a placenta continuará prévia com a evolução da ultrassonografia transvaginal mais próximo do termo, por volta de
gestação. 36 semanas.
• Avaliar o risco de acretismo placentário.
Se próximo do termo a placenta alcançar o OIC, é
• Reduzir o risco de sangramento.
confirmado o diagnóstico de placenta prévia e deve-se programar
• Determinar o momento ideal da cesárea eletiva.

MED
a cesárea eletiva. Em pacientes assintomáticas e sem complicações é necessário fazer toques vaginais e a paciente precisa evitar
associadas, deve ser realizada cesárea eletiva entre 36 e 37 6/7 ter relações sexuais. Também é importante que a paciente evite
semanas, sendo que a maioria dos protocolos não orientam a exercícios moderados a extenuantes. Essas gestantes precisam ser
ultrapassar 37 semanas. Atualmente, muitos serviços orientam a orientadas a procurar o serviço de emergência se houver contrações
administração de um ciclo de corticoide 48 h antes do parto, assim ou sangramento.
que este for programado para menos de 37 semanas. Além disso, em pacientes com placenta prévia, é importante
Caso a borda da placenta esteja a menos de 20 mm, mas não excluir o diagnóstico de acretismo placentário. Isso pode ser feito
atinja o OIC, consideramos que a placenta é de inserção baixa e com a ajuda da ultrassonografia com Doppler e da ressonância
discutiremos sua conduta mais adiante. magnética.
Para reduzir o risco de sangramento nessas pacientes, não
Paciente assintomática
Confirmar Excluir Reduzir risco

diagnóstico acretismo de sangramento Cesárea eletiva
placentário
Ultrassom Ultrassom Evitar toques

transvaginal com Doppler vaginais, Entre 36 e
no terceiro e ressonância relações sexuais 37 6/7 semanas
trimestre magnética e exercícios
intensos
Em pacientes sintomáticas, a conduta deve ter como Ademais, deve-se obter acesso venoso calibroso e administrar
objetivos: cristaloides. A transfusão sanguínea é realizada se a paciente se
• Estabilizar hemodinamicamente a paciente. apresentar taquicardíaca e hipotensa, com hematócritos < 10 g/
• Avaliar a necessidade de cesárea de emergência. dL. Recomenda-se solicitar hemograma completo, coagulograma,
Diante de uma paciente com sangramento vaginal ativo, tipagem sanguínea e reserva de sangue.
deve-se monitorizar continuamente os sinais hemodinâmicos A cesariana é indicada em qualquer idade gestacional
maternos e fetais e quantificar a perda sanguínea, por meio da se a paciente estiver em trabalho de parto, se o feto apresentar
pesagem de compressas ou da coleta de sangue em um recipiente cardiotocografia categoria III não responsiva à ressuscitação
graduado. Lembre-se de que a avaliação visual geralmente intrauterina ou se houver sangramento grave/persistente com
subestima o sangramento vaginal. instabilidade hemodinâmica materna.

MED
Em gestantes com menos de 34 semanas em que foi possível recomenda adiar o parto para a realização de corticoterapia.
a estabilização hemodinâmica, a cessação do sangramento e o feto A imunoglobulina anti-D deve ser administrada em gestantes
apresenta boa vitalidade, é possível realizar a conduta expectante Rh negativo e Coombs indireto negativo que apresentem placenta
na tentativa de prolongar a gestação até 34 semanas e diminuir prévia e sangramento vaginal. Não é necessário readministrar uma
os riscos da prematuridade, mas sempre atentando para não nova dose se ocorrer novo sangramento vaginal dentro de três
aumentar excessivamente o risco materno de sangramento. Nessas semanas da aplicação da imunoglobulina.
pacientes deve-se administrar um curso de corticoterapia para a Em resumo, a cesárea de emergência está indicada nas
maturação pulmonar e para diminuir os riscos da prematuridade. seguintes situações:
Lembre-se de que não se deve utilizar tocolíticos em casos de • Paciente em trabalho de parto.
placenta prévia. • Alteração da vitalidade fetal não responsiva às medidas de
ressuscitação intrauterina.
Em gestantes com mais de 34 semanas, a ocorrência de
• Gestante com sangramento vaginal ativo e instabilidade
sangramento significativo implica na resolução da gestação, mesmo
hemodinâmica independentemente da idade gestacional.
diante de estabilidade hemodinâmica, pois os benefícios em
• Gestante com sangramento considerável a partir de 34
manter a gestação a partir dessa idade gestacional não justificam semanas, mesmo se houver estabilidade hemodinâmica.
os riscos maternos da conduta expectante. Nesses casos não se
Paciente com sangramento

vaginal agudo
Conduta
Estabilização expectante Cesárea de
hemodinâmica < 34 semanas emergência
Monitorização Trabalho de
dos sinais vitais Estabilidade parto
e da perda hemodinâmica,
sanguínea cessação do
sangramento
e boa vitalidade Alteração da
fetal vitalidade fetal
Acesso venoso
calibroso,
cristaloides, Sangramento
transfusão vaginal ativo
sanguínea e instabilidade
hemodinâmica
Coleta de
exames e > 34 semanas
reserva
de sangue

MED
Quando a paciente tem placenta de inserção baixa, isto é, Estudos recentes mostram que é possível uma tentativa de
na ocasião em que a placenta dista menos de 20 mm do OIC, mas parto normal se a placenta tem uma distância entre 10 e 20 mm do
não atinge o colo uterino, não há evidências fortes da melhor via OIC, mas que a cesárea eletiva é preferível quando essa distância é
de parto. menor do que 10 mm, pois o risco de sangramento é maior.
2.4 COMPLICAÇÕES
O diagnóstico de placenta prévia está relacionado à maior se encontra na região da histerotomia. O risco de vasa prévia e
morbimortalidade materna, em decorrência da hemorragia pré ou inserção velamentosa do cordão também é maior nas pacientes
pós-parto. Aliás, mulheres com placenta prévia são mais propensas com placenta prévia.
a receber transfusão sanguínea e precisar de histerectomia A morbimortalidade perinatal, por sua vez, está associada à
puerperal. necessidade frequente de parto prematuro.
A morbimortalidade materna também está associada a Além de que, pacientes com placenta prévia são mais
maior risco de acretismo placentário e embolia amniótica nessas propensas a ter fetos em apresentações anômalas, como a pélvica
gestantes. e a transversa, e maior chance de restrição de crescimento e
O risco de acretismo placentário é maior em pacientes com anomalias congênitas.
placenta prévia, principalmente quando a placenta é anterior e

MED
2.5 MAPA MENTAL
PLACENTA PRÉVIA
Deﬁnição:
- Placenta prévia: placenta que Diagnóstico = clínico + ultrassom transvaginal
recobre o orifício interno do colo - Sangramento vaginal vermelho-vivo
uterino parcial ou totalmente a - Indolor
partir de 20 semanas. - Intermitente
- Inserção baixa de placenta: - Altolimitado
placenta que dista menos de 20 - Diagnóstico definitivo a partir de 28 semanas
mm de OIC, mas não o atinge.
Conduta: Fatores de risco:

- Cesárea eletiva por volta de 36-37 semanas - Placenta prévia anterior
- Cesárea de emergência se trabalho de parto, - Cesárea anterior
alteração da vitalidade fetal, instabilidade - Gestação múltipla
hemodinâmica, sangramento após 34 - Procedimentos uterinos
semanas - Multiparidade, idade materna avançada
- Excluir o diagnóstico de acretismo - Tratamento de reprodução assistida
placentário. - Tabagismo, uso de drogas

MED
CAPÍTULO
3.0 ACRETISMO PLACENTÁRIO
Estrategista, esse tema é cobrado com menos frequência nas provas, por isso resumi aqui somente o que
você realmente precisa saber!
Acretismo placentário é um termo geral utilizado para miométrio ou chegar à serosa uterina e invadir órgãos adjacentes.
descrever uma placenta que realizou invasão trofoblástica anormal Quando a placenta está inserida profundamente na decídua,
atingindo o miométrio e, às vezes, ultrapassando a serosa uterina. mas não atinge o miométrio, chamamos de placenta acreta. Se a
Nesses casos, a placenta não consegue se separar espontaneamente placenta penetra o miométrio, ela é chamada de placenta increta.
do útero, o que pode levar a hemorragias graves e necessitar de Caso haja invasão da serosa ou dos tecidos adjacentes, configura
histerectomia. uma placenta percreta.
No acretismo placentário, a placenta pode estar inserida A figura a seguir ilustra a classificação no acretismo
profundamente na decídua, ultrapassar a decídua e invadir o placentário:
A patogênese do acretismo placentário não está totalmente

definida. Normalmente a placenta penetra apenas na porção
compacta e superficial da decídua; isso permite que a clivagem da
placenta ocorra após o nascimento do concepto.
Acredita-se que as cicatrizes uterinas, principalmente em
decorrência de cesáreas anteriores, provoquem danos na interface
endométrio-miométrio e levem à decidualização defeituosa nessas
regiões. Com isso, acontece uma implantação anormal da placenta
que consegue invadir mais profundamente os tecidos lesados,
ocasionando o acretismo placentário.
Os principais fatores de risco para acretismo placentário são
o histórico de parto cesáreo e a ocorrência de placenta prévia.
Quanto maior o número de cesáreas anteriores, maior a chance
Figura 11. Classificação do acretismo placentário. de acretismo placentário. Gestantes com duas cesáreas e placenta
prévia têm 40% de chance de desenvolver acretismo placentário e
esse número sobe para 60 % na ocorrência de 3 cesáreas anteriores.

MED
Os fatores de risco para acretismo placentário estão listados na tabela a seguir:
Fatores de risco para acretismo placentário
Placenta prévia
Parto cesáreo anterior
Procedimentos uterinos prévios
Multiparidade, idade maternal > 35 anos
História de remoção manual da placenta
História de endometrite pós-parto
Tratamento de infertilidade
O diagnóstico de acretismo placentário geralmente é gestação devem ser encaminhadas para acompanhamento em pré-
realizado por meio da ultrassonografia em pacientes assintomáticas. natal de alto risco e o parto deve ocorrer em um hospital terciário.
A investigação de acretismo deve ser feita em todas as Como a placenta não pode ser removida, deve-se programar
gestantes com placenta prévia ou com placenta anterior e cicatriz uma cesárea eletiva, seguida de histerectomia puerperal,
de cesárea. Contudo, algumas vezes o diagnóstico é um achado mantendo a placenta na cavidade uterina (placenta in situ). O parto
de exame em ultrassonografia de rotina de gestantes sem risco e deve ser realizado por equipe multidisciplinar que inclua obstetra
outras vezes o diagnóstico é feito somente durante o parto. experiente, anestesista, radiologista intervencionista e urologista.
A Dopplervelocimetria e a ressonância magnética ajudam na A cesárea é programada entre 34 e 36 semanas quando a paciente
confirmação diagnóstica e na avaliação da extensão do acretismo. O não apresenta sangramento.
ultrassonografia transvaginal também pode ajudar no diagnóstico, No tratamento conservador, isto é, sem a realização de
embora sua efetividade seja inferior à da Dopplervelocimetria e à histerectomia, mantendo a placenta aderida ao útero, os riscos
da ressonância magnética. de hemorragia pós-parto aumentam muito por isso ele deve
Durante a gestação, a paciente geralmente não apresenta ser utilizado somente em protocolos clínicos de estudo. Já o
manifestações clínicas, mas às vezes pode ocorrer sangramento tratamento conservador com retirada da placenta é aceito nos
por conta da placenta prévia. A manifestação clínica mais comum casos de acretismo focal e placenta acreta fúndica e posterior.
é a hemorragia profusa, que ocorre após o parto na tentativa de Quando o diagnóstico de acretismo é feito intraparto, é
separar manualmente a placenta retida. preciso que se realize uma histerotomia fúndica longe do acretismo
Gestantes com diagnóstico de acretismo placentário na para extração fetal e histerectomia pós-parto.

MED
CAPÍTULO
4.0 ROTURA UTERINA
Atenção, Estrategista! Rotura uterina é um tema cobrado tanto nas questões de sangramento da segunda
metade quanto nas de hemorragia pós-parto (HPP). Então, vamos conversar sobre esse tema também no livro de
HPP.
Chamamos de rotura uterina a rotura completa de todas as muito baixo na presença de uma ou duas cicatrizes transversais de
camadas do útero: endométrio, miométrio e serosa, o que leva a cesárea, mulheres que não têm cicatriz uterina possuem um risco
alterações maternas e fetais. praticamente inexistente dessa complicação.
No momento em que a rotura é incompleta, isto é, não As situações que aumentam consideravelmente o risco de
envolve todas as camadas uterinas, chamamos de deiscência rotura uterina são a presença de cicatriz uterina vertical ou fúndica
uterina. A deiscência uterina geralmente é um achado de exame e o histórico de rotura uterina anterior. Nesses casos, a tentativa
ou do intraoperatório e não causa repercussões maternas ou fetais. de parto normal está contraindicada e a melhor via de parto é a
O principal fator de risco para rotura uterina é a presença cesárea.
de cicatriz uterina anterior. Apesar do risco de rotura uterina ser
A tabela a seguir lista os principais fatores de risco para rotura uterina:
Fatores de risco para rotura uterina
Trabalho de parto após 1 cesárea anterior ( 0,4 - 0,7%)
Trabalho de parto após 2 cesáreas anteriores ( 1 - 1,6%)
Histórico de rotura uterina ( 5%)
Histerotomia fúndica ou vertical (1 - 12%)
Uso de misoprostol para indução do parto (10%)
Desproporção cefalopélvica
Período expulsivo prolongado
Macrossomia fetal
Idade materna > 40 anos
IMC > 30
Idade gestacional > 40 semanas

MED
Sabe-se que a ocorrência de parto vaginal anterior, mesmo súbita da vitalidade fetal com presença de bradicardia fetal. Esse
que a mulher tenha histórico de cesárea, diminui consideravelmente sinal está presente em mais de 70% dos casos.
o risco de rotura uterina nessas pacientes. Outro sinal sugestivo de rotura uterina é a distensão do
Grande parte das roturas uterinas ocorre na primeira fase segmento uterino e palpação do ligamento redondo retesado
do trabalho de parto, entre 5 a 6 cm de dilatação, mas também (sinal de Bandl-Frommel). O estiramento dos ligamentos redondos
pode ocorrer no período expulsivo ou ser identificada apenas no é conhecido como sinal de Frommel e a palpação do ligamento
pós-parto. redondo retesado é chamada de sinal de Bandl. Esses sinais também
O diagnóstico de rotura uterina é eminentemente clínico, podem indicar iminência de rotura uterina, embora alguns casos
por meio dos sinais e sintomas apresentados pela paciente durante ocorram abruptamente, sem identificação dos sinais e sintomas
e após a rotura uterina. que precedem essa complicação.
O primeiro sinal suspeito de rotura uterina é a alteração
Além disso, a gestante apresenta dor abdominal súbita que

melhora temporariamente após a ocorrência da rotura. Observa-se
também parada súbita das contrações e subida da apresentação
fetal após a rotura uterina.
Depois da rotura uterina, a gestante apresenta sinais de
choque hemorrágico com sintomas de mal-estar súbito, aumento
da frequência cardíaca e queda da pressão arterial sistólica.
A gestante pode apresentar ou não sangramento vaginal,
pois muitas vezes o sangramento é apenas intra-abdominal. Os
sinais sugestivos de sangramento intra-abdominal são:
¾ Sinal de Laffont: dor escapular por irritação do nervo frênico
pelo sangramento.
¾ Sinal de Cullen: hematoma periumbilical por sangramento
que atinge o retroperitônio.
É importante ficarmos atentos a todos os sinais e sintomas,
pois a tríade clássica que consiste em dor abdominal súbita,
sangramento vaginal e alteração da FCF está presente em apenas
10% dos casos.
Figura 12. Sinal de Bandl-Frommel.

MED
Os principais sinais e sintomas estão listados na tabela a seguir:
Sinais e sintomas de rotura uterina
Alteração súbita da vitalidade fetal - bradicardia
Dor abdominal súbita
Sangramento vaginal
Sinal de Bandl-Frommel
Parada das contrações
Subida da apresentação fetal
Sangramento intra-abdominal: sinais de Cullen e Laffont
Frente a uma suspeita de rotura uterina, a conduta é estabilização hemodinâmica da paciente e cesárea de emergência para nascimento
do concepto e correção da lesão.
Caso não seja possível a correção da lesão ou a hemorragia não seja controlada, a histerectomia está indicada.

MED
4.1 MAPA MENTAL
Sinal de Bandl-Frommel
Iminência
Conduta ROTURA UTERINA Diagnóstico
 Brandicardia fetal ou ausculta cardíaca fetal ausente.

Estabilização hemodinâmica  Contrações param abruptamente com melhora
temporária da dor.
 Choque hemorrágico: mal-estar súbito, aumento da
FC e queda da PAS.
 Desaparecimento da apresentação fetal ao toque vagina.
Cesárea  Dor escapular (sinal de Laffont) e hematoma periumbilical

(sinal de Cullen).
 Sangramento pode ser intra-abdominal, não visível.
Nascimento do concepto e
correção da lesão

MED
CAPÍTULO
5.0 ROTURA DE VASA PRÉVIA
Estrategista, a rotura de vasa prévia é um tema cobrado nas provas de Residência Médica como diagnóstico
diferencial dos sangramento da segunda metade! Então vamos aprender sobre esse assunto?
A vasa prévia caracteriza-se pela presença de inserção velamentosa de cordão (vasos sanguíneos do cordão umbilical que se localizam
na membrana fetal) na região que recobre o orifício interno do colo uterino.
Placenta
Cordão umbilical
Vasos umbilicais na membrana fetal

(inserção velamentosa de cordão)
Figura 13. Inserção velamentosa de cordão.
Figura 14. Vasa prévia.
A ocorrência de vasa prévia é maior em gestações originadas de

técnica de reprodução assistida e em casos de placenta prévia, inserção
velamentosa de cordão, lobo acessório, placenta sucenturiada ou gestação
múltipla.
O diagnóstico antenatal é feito por meio da ultrassonografia,
principalmente a ultrassonografia transvaginal com a observação de vasos
fetais recobrindo o OIC ou passando dentro de um raio de 20 mm do OIC.
Figura 15. Ultrassonografia evidenciando vasa prévia.

MED
Na maioria dos casos, o diagnóstico é feito após a rotura rapidamente alteração de vitalidade fetal e morte fetal em
das membranas, que leva à rotura da vasa prévia causando minutos. Os principais padrões de alteração fetal diante de uma
sangramento vaginal intenso e de origem fetal, o que causa rotura de vasa prévia são a bradicardia fetal e o padrão sinusoidal.
VASA PRÉVIA
Rotura de membranas fetais
Quando o diagnóstico é feito no pré-natal, o parto deve ser agendado

entre 34 e 37 semanas para evitar o risco de rotura de membranas. A cesárea
Rotura de vasa prévia deve ser adiantada nos casos de trabalho de parto, rotura prematura de
membranas fetais ou alteração da vitalidade fetal por compressão dos vasos
umbilicais.
Quando o diagnóstico é feito após a rotura das membranas e
Sangramento vaginal intenso fetal
sangramento fetal, precisa-se realizar cesárea de emergência para salvar
o feto.
Bradicardia fetal
Padrão sinusoidal
Óbito fetal
Cesárea agendada
Diagnóstico no
entre 34 e 37
pré-natal
semanas
Conduta
na vasa prévia
Sangramento
vaginal após Cesárea de
rotura das emergência
membranas

MED
5.1 MAPA MENTAL
ROTURA DE VASA PRÉVIA
Diagnóstico:
- Sangramento vaginal intenso
Conduta: cesárea após a rotura das membranas
- Sangramento de origem fetal
- Alteração da vitalidade fetal
Fatores de risco:
- Placenta prévia
- Inserção velamentosa de cordão
- Lobo acessório
- Placenta sucentuariada
- Gestação múltipla

MED
CAPÍTULO
6.0 ROTURA DE SEIO MARGINAL
Estrategista! Esse tema é cobrado nas provas apenas como diagnóstico diferencial! Então, resumi aqui tudo
o que você precisa saber sobre essa patologia!
O seio marginal corresponde à área de encontro entre a vaginal vermelho vivo, indolor, contínuo e de pequena quantidade
face materna e fetal da placenta, onde acontece troca de sangue e que não desencadeia repercussões maternas ou fetais. O
materno e fetal. A rotura desse vaso é uma das principais causas diagnóstico geralmente é histopatológico, feito após o parto.
de sangramento da segunda metade da gestação, sobretudo em Como conduta, deve haver somente monitorização materno-
gestações mais avançadas. fetal. Não há indicação de resolução da gestação.
Diante da rotura do seio marginal, decorre sangramento
Estrategista, chegamos ao fim das patologias que cursam com sangramento da segunda metade da
gestação! A seguir vamos aprender sobre embolia de líquido amniótico, um tema muito pouco cobrado nas
provas de Residência Médica! Então, faremos um resumo de tudo o que você precisa saber, caso se depare com
alguma questão desse tema!

MED
CAPÍTULO
7.0 EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

A embolia do líquido amniótico é uma emergência obstétrica no puerpério imediato quando a paciente apresenta colapso
rara que se verifica quando o líquido amniótico entra na circulação cardiovascular súbito, dificuldade respiratória grave, hipóxia ou
materna. Essa patologia é uma importante causa de morte materna, convulsões, especialmente quando seguidas de coagulopatia
sendo responsável por 10% das causas de óbito materno nos países intravascular disseminada. Em alguns casos, o diagnóstico é feito
desenvolvidos. apenas após morte materna e autópsia.
A patogênese da embolia amniótica não está bem definida. Algumas situações parecem estar mais relacionas com
Acredita-se que a entrada de líquido amniótico na circulação embolia amniótica, como o parto cesáreo, o parto vaginal
sistêmica materna aconteça por meio da violação da interface operatório, a placenta prévia ou acreta e a pré-eclâmpsia.
materno/fetal, ativando os processos humorais e imunológicos A maioria dos casos ocorre durante o trabalho de parto
e a liberação de substâncias vasoativas e procoagulantes, ou em até 30 minutos depois do parto. As pacientes apresentam
causando uma resposta inflamatória sistêmica. Como resultado, comprometimento cardiovascular com hipóxia e hipotensão súbitas,
ocorre falência cardíaca e hipertensão pulmonar. Verifica-se, associado a edema pulmonar não cardiogênico e hemorragia por
ainda, a ativação da cascata de coagulação levando à coagulação coagulação intravascular disseminada, evoluindo para parada
intravascular disseminada. cardiorrespiratória.
Devemos suspeitar de embolia amniótica na gestação ou
Tríade clássica: hipotensão + hipóxia + coagulopatia
Algumas pacientes podem apresentar calafrios, náuseas, A tabela a seguir resume os principais sinais e sintomas da
vômitos, agitação ou mudança do estado mental imediatamente embolia amniótica:
antes do comprometimento cardiovascular.
Hipotensão, arritmia, insuficiência cardíaca direita e esquerda, choque cardiogênico, parada

Cardiovascular
cardíaca
Respiratório Hipoxemia, edema pulmonar, síndrome do desconforto respiratório agudo, parada respiratória
Hematológico Coagulopatia hemorrágica, coagulação intravascular disseminada
Neurológico Convulsão, estado mental alterado

MED
A embolia amniótica é uma emergência obstétrica, por tratamento.

isso a paciente deve ser atendida prontamente por uma equipe Como a embolia amniótica é um diagnóstico de exclusão, é
multidisciplinar. Deve-se fazer a ressuscitação cardiopulmonar, importante excluir outros diagnósticos diferenciais. Os principais
controlar a hemorragia com a administração de uterotônicos e diagnósticos diferenciais são: DPP, tromboembolia pulmonar,
ácido tranexâmico e reverter o quadro de CIVD com transfusão choque séptico, choque anafilático, acidente anestésico e infarto
maciça. Se o parto ainda não tiver ocorrido, é necessário resolver agudo do miocárdio.
a gestação imediatamente para melhorar a resposta materna ao

MED
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MED
CAPÍTULO
9.0REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Zugaib obstetrícia 4 ed. Manole 2020.
2. Cunningham, F. Gary. Obstetrícia de Williams. 24 ed. AMGH editora 2016.
3. Ministério da Saúde. Gestação de alto rico. Secretaria de políticas. Brasília, 2000.
4. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Descolamento prematuro de placenta. São Paulo:
FEBRASGO; 2021. (Protocolo FEBRASGO Obstetrícia, n. 37/ Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas).
5. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de Gestação de Alto Risco. Brasília, DF, 2012.
6. FIGO. Consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders. 2018
7. ACOG and Society for Maternal-Fetal Medicine ( SMFM). Obstetric care consensus on placenta accreta spectrum. 2018

MED
CAPÍTULO
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Chegamos ao fim de mais um tema importante da obstetrícia! Parabéns, Estrategista!
Se quiser se aprofundar sobre esse tema, veja nosso livro completo sobre Sangramento da segunda metade.
Lá, você encontrará mais detalhes e explicações sobre esse assunto!
Além disso, recomendo que siga o perfil do Estratégia MED nas redes sociais! Lá, você ficará atualizado sobre
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Conte comigo nessa jornada!
Natália Carvalho
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OBSTETRÍCIA Prof.

Natália Carvalho | Sangramento de Segunda Metade 2

Estratégia MED /estrategiamed

1.0 DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 4

1.2 FATORES DE RISCO 6

1.4.1 DPP AGUDO 12

1.4.2 DPP CRÔNICO 13

1.4.3 MAPA MENTAL 14

2.0 PLACENTA PRÉVIA 15

2.5 MAPA MENTAL 25

3.0 ACRETISMO PLACENTÁRIO 26

5.0 ROTURA DE VASA PRÉVIA 32

6.0 ROTURA DE SEIO MARGINAL 35

Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | Novembro 2021 3

1.0 DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

Ocorre sangramento dos vasos maternos da decídua basal,

Figura 1. Descolamento prematuro de placenta.

Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | Novembro 2021 4

DPP agudo DPP crônico

grave intermitente leve

 Diagnóstico clínico  Diagnóstico

 Alteração das vitalidades ultrassonográfico

Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | Novembro 2021 5

1.2 FATORES DE RISCO

Fatores de risco para DPP

Hipertensão arterial crônica

Rotura prematura de membranas

Restrição de crescimento fetal

Multiparidade e idade maternal avançada

Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | Novembro 2021 6

Figura 2. A: DPP com sangramento retido. B: DPP com sangramento exteriorizado.

Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | Novembro 2021 7

Tríade clássica: sangramento súbito + dor abdominal + hipertonia uterina

A ausência de achados anatomopatológicos placentários

Figura 3. Ultrassonografia evidenciando DPP.

Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | Novembro 2021 8

No DPP “crônico” ou “parcial”, o sangramento vaginal ocorre

Figura 4. Macroscopia de placenta com DPP.

Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | Novembro 2021 9

Figura 5. A: Hematoma subcoriônico. B: Hematoma retrocoriônico periférico. C: Hematoma retrocoriônico central.

Complicações maternas Complicações fetais

Transfusão sanguínea Hipóxia fetal

Choque hipovolêmico Prematuridade

Insuficiência renal aguda (necrose tubular ou cortical

Falência de múltiplos órgãos Restrição de crescimento fetal

Hemorragia pós-parto Morte perinatal

Coagulação intravascular disseminada

Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | Novembro 2021 10

Além disso, ocorrem complicações maternas a longo prazo,

Figura 6. Útero de Couvelaire.

O DPP é a principal causa de CIVD e de necrose cortical aguda renal em obstetrícia!

Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | Novembro 2021 11

1.4.1 DPP AGUDO

Feto vivo e viável Feto morto/inviável Feto morto/inviavel

Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | Novembro 2021 12

Sim Parto vaginal

Não Parto cesáreo

DPP Feto vivo

1.4.2 DPP CRÔNICO

< 34 semanas ≥ 34 semanas

Conduta expectante Resolução da gestação

Vitalidade fetal Parto vaginal

Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | Novembro 2021 13