Planejamento Familiar

P R O F .
M O N A L I S A C A R V A L H O
P L A N E JA M E N TO FA M I L I A R
GINECOLOGIA Prof. Monalisa Carvalho | Planejamento Familiar 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. MONALISA
CARVALHO
Estrategista, esse é um dos principais temas de Ginecologia
nas provas de Residência Médica. É um assunto extenso, mas
foque nos principais pontos:
- Índice de Pearl.
- Critérios de elegibilidade da OMS (Organização
Mundial de Saúde).
- Mecanismo de ação dos métodos contraceptivos.
- Contraindicações de cada método.
@dra.monalisacarvalho @estrategiamed
/estrategiamed Estratégia Med
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
GINECOLOGIA Planejamento Familiar Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0. INTRODUÇÃO 4
2.0. MÉTODOS COMPORTAMENTAIS 7
2.1. MÉTODO DE OGINO-KNAUS, RITMO OU TABELINHA 7
2.2. AMENORREIA LACTACIONAL 8
2.3. MUCO CERVICAL OU BILLINGS 8
2.4. TEMPERATURA BASAL 9
3.0. MÉTODOS DE BARREIRA 10

3.1. PRESERVATIVO FEMININO E MASCULINO 10
3.2. DIAFRAGMA 10
4.0. MÉTODOS HORMONAIS 12

4.1. MÉTODOS COMBINADOS 12
4.1.1.1 BENEFÍCIOS 14
4.1.1.2. RISCOS 14
4.1.1.3. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 15
4.1.1.4. CONTRAINDICAÇÕES 15
4.2. MÉTODOS CONTENDO APENAS PROGESTERONA 17
4.3. DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIUS) 20
4.3.1. DIU DE COBRE 20
4.3.2. DIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL 22
4.3.3. INSERÇÃO 24
4.4. CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA 25
4.5. MÉTODOS IRREVERSÍVEIS 26
5.0. CONSIDERAÇÕES FINAIS 29
Prof. Monalisa Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 3

MED
CAPÍTULO
1.0. INTRODUÇÃO
O fluxograma abaixo traz os métodos contraceptivos disponíveis:
MÉTODOS
CONTRACEPTIVOS
REVERSÍVEIS IRREVERSÍVEIS
COMPORTAMENTAIS BARREIRA DISPOSITIVOS HORMONAIS Laqueadura

INTRAUTERINOS (DIU)
Temperatura Preservativo
basal masculino APENAS COM
DIU de cobre COMBINADOS Vasectomia
PROGESTÁGENOS
Ogino- Preservativo
Knauss feminino DIU de Pílulas Pílulas de
levonorgestrel* combinadas progesterona
Muco cervical Diafragma

Anel Injetável
vaginal trimestral
Amenorreia
Espermicidas
lactacional Injetável Implante
mensal subdérmico
de etonogestrel
Sintotérmico Esponjas
Adesivo
transdérmico DIU de
levonorgestrel
Coito Capuz
interrompido cervical
*O DIU de levonorgestrel também é um método hormonal.
Lembre-se de que nenhum método é 100% seguro. Sua taxa de falha é quantificada através do índice de Pearl.
ÍNDICE DE PEARL
Corresponde ao número de gestações que ocorrem no primeiro ano de uso do método em 100 mulheres/ano. O cálculo é o seguinte:
N° de gestações x 12 (meses) x 100 (mulheres)

N° total de meses de exposição

MED
O QUE CAI SOBRE ÍNDICE DE PEARL NAS PROVAS?

1. Quanto menor o índice, mais eficaz é o método.
2. Cada método tem um índice para uso perfeito (correto) e outro para uso típico (uso inferior ao rigor ideal. Ex.: esquecimento da
pílula).
3. Baseado no índice de Pearl, os métodos podem ser classificados em muito efetivos, efetivos, moderadamente efetivos e pouco
efetivos (tabela abaixo).
ANTICONCEPCIONAL USO PERFEITO USO TÍPICO

MUITO EFETIVOS
Implante 0,05 0,05
Vasectomia 0,1 0,15
DIU de levonorgestrel 0,2 0,2
Laqueadura tubária 0,5 0,5
DIU de cobre 0,6 0,8
EFETIVOS
Amenorreia lactacional 0,9 2

Injetáveis 0,3 3
Anel vaginal 0,3 3
Pílulas combinadas e de progestagênios 0,3 3
Adesivo transdérmico 0,3 3
MODERADAMENTE EFETIVOS
Condom masculino 2 16
Condom feminino 5 21
Tabelinha 2-5 24
Diafragma com espermicida 6 16
POUCO EFETIVOS
Coito interrompido 4 27
Espermicida isolado 18 29
De todos os métodos contraceptivos disponíveis, o mais eficaz é o implante subdérmico de etonogestrel.

MED
Ao prescrever um método, você deve avaliar vários fatores, como: preferências da paciente, ciclo menstrual, comorbidades, hábitos
de vida e custos. A avaliação das condições clínicas da paciente é de fundamental importância para minimizar os riscos dos métodos
contraceptivos. Para isso, foram criados os critérios de elegibilidade da OMS.
COMO FUNCIONAM OS CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA OMS?

Cada situação clínica recebe uma categoria de 1 a 4 para os métodos contraceptivos. Se esse método estiver nas categorias 1 ou 2, você
pode prescrevê-lo. Caso se encontre nas categorias 3 ou 4, você não deve prescrevê-lo.
CATEGORIA DESCRIÇÃO CONDUTA
1 Não existe restrição ao uso do método contraceptivo Prescrever o método
As vantagens do uso do método sobrepõem-se aos

2 Prescrever o método
riscos teóricos ou comprovados
Os riscos teóricos ou comprovados geralmente Não prescrever (exceto se não houver outra
3
sobrepõem-se às vantagens do uso do método alternativa)
4 Risco inaceitável à saúde caso o método seja utilizado Não prescrever (contraindicação absoluta)
CONTRACEPÇÃO EM ADOLESCENTES
As provas de Residência Médica adoram cobrar detalhes de contracepção em adolescentes, pois, além da contracepção em si, temos
aspectos éticos envolvidos. O que é mais importante no assunto:
1. O adolescente tem direito ao sigilo médico. Este só pode ser quebrado em duas situações: suspeita de violência sexual ou caso o
médico identifique pensamentos suicidas.
2. A prescrição dos métodos contraceptivos na adolescente não difere da mulher adulta, devendo seguir os critérios de elegibilidade.
3. Os LARCs (métodos reversíveis de longa duração) são ótimas opções para as adolescentes, pois têm longa duração e independem
da lembrança.
CONTRACEPÇÃO EM TRANSEXUAIS
As técnicas cirúrgicas para transformação corporal, como a ooforectomia e histerectomia, assim como a cirurgia de redesignação
genital obviamente interferem na fertilidade. Mas nos casos em que não é realizado tratamento cirúrgico, e sim a hormonização
para a transformação corporal, a fertilidade é bastante afetada, entretanto a sua recuperação é imprevisível quando o uso destes
medicamentos termina. O uso prolongado de testosterona provoca anovulação e atrofia endometrial, mas apesar de reduzir a
fertilidade, não pode ser considerada como uma forma absolutamente eficaz de anticoncepção.
Por isso, é indicado oferecer métodos anticoncepcionais (associados a testosterona da hormonização) nos casos em que a pessoa
tenha práticas sexuais que possam resultar em gravidez indesejada. São opções para estes casos os métodos de barreira, tais como os
preservativos e o diafragma, o DIU de cobre ou de levonorgestrel, os progestágenos isolados ou a laqueadura.

MED
CAPÍTULO
2.0. MÉTODOS COMPORTAMENTAIS

São métodos baseados na identificação do período fértil e abstinência sexual nessa fase.
MÉTODO DESCRIÇÃO
OGINO-KNAUS Abstenção do coito vaginal durante o período fértil
TEMPERATURA BASAL Identifica a fase lútea do ciclo menstrual com base na temperatura basal
MUCO CERVICAL OU Identifica o início e o fim do período fértil com base nas características do muco
MÉTODO BILLINGS cervical
AMENORREIA LACTACIONAL Baseado na supressão da ovulação durante o período de amamentação exclusiva
SINTOTÉRMICO Baseado no muco cervical, calendário e temperatura basal
COITO INTERROMPIDO Ejaculação fora da vagina
O QUE AS PROVAS COSTUMAM COBRAR?
Cálculo do período fértil pelo método de Ogino-Knaus.

Condições para utilização de amenorreia lactacional.
2.1. MÉTODO DE OGINO-KNAUS, RITMO OU TABELINHA
A mulher deve registrar o número de dias de cada ciclo por, pelo menos, seis meses. Para a definição do primeiro dia do
período fértil deve ser subtraído 18 do número de dias de duração do ciclo mais curto; o último dia do período fértil é calculado
subtraindo-se 11 do número de dias do ciclo mais longo. Não é indicado para pacientes com grande variação de dias de ciclo.
PERÍODO FÉRTIL = (N° DE DIAS DO CICLO MAIS CURTO - 18) ATÉ (N° DE DIAS DO CICLO MAIS LONGO - 11)

MED
2.2. AMENORREIA LACTACIONAL
Para garantir a eficácia do método, todos os pré-requisitos abaixo devem ser preenchidos:
• Período de até seis meses após o parto.

• Amamentação sem suplementação e sem grande intervalo entre as mamadas.
• Ausência de menstruação.
FIQUE ATENTO: as questões de contracepção no puerpério são muito frequentes nas provas!
2.3. MUCO CERVICAL OU BILLINGS
A paciente deve monitorar as variações do muco cervical. Como no período periovulatório os níveis estrogênicos estão maiores, o
muco cervical está abundante e filante. Após a ovulação, a progesterona produzida pelo corpo lúteo deixa o muco cervical espesso.
Figura 1: Avaliação do muco cervical.

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ESTROGÊNIO -> MUCO FILANTE E ABUNDANTE -> EVITAR O SEXO.

PROGESTERONA -> MUCO ESPESSO E EM MENOR QUANTIDADE -> PODE HAVER O SEXO.
2.4. TEMPERATURA BASAL
Esse método se baseia no fato de haver alteração da temperatura basal durante a fase lútea do ciclo menstrual devido à ação de
hipertermia do sistema nervoso central (SNC) provocada pela progesterona. O aumento de temperatura deve ser monitorado durante três
dias e, logo após esse período, as relações sexuais podem ser reiniciadas (Figura 2).
Figura 2: curva de temperatura basal

MED
CAPÍTULO
3.0. MÉTODOS DE BARREIRA

Os métodos de barreira impedem a ascensão dos espermatozoides para a cavidade uterina, por meio de ações mecânicas ou químicas.
Nesses grupos estão incluídos: preservativos femininos e masculinos, diafragma, espermicidas, esponjas e capuz cervical. Aqui traremos
detalhes apenas sobre os preservativos e o diafragma, pois são aqueles cobrados nas provas.
3.1. PRESERVATIVO FEMININO E MASCULINO
Como métodos contraceptivos isolados, os preservativos são moderadamente efetivos, mas apenas eles conferem proteção contra as
infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), inclusive o HIV. Por isso, devem ser recomendados em todas as relações sexuais.
O preservativo feminino confere maior proteção contra ISTs, pois fornece maior cobertura para a genitália externa.
A única contraindicação aos preservativos é a alergia ao látex (contraindicação relativa- categoria 3).
3.2. DIAFRAGMA
É um dispositivo reutilizável em formato de capuz, disponível em vários tamanhos, que é inserido na vagina (Figura 3). Deve ser usado
com espermicida para aumentar eficácia.
Figura 3: inserção do diafragma

MED
O diafragma não protege contra ISTs!
CONTRAINDICAÇÕES
Absoluta (categoria 4): risco elevado de HIV (pelo uso do espermicida, que pode causar lesões na mucosa vaginal).
Relativas (categoria 3): HIV/AIDS; alergia aos componentes (silicone ou látex); história de síndrome do choque tóxico.

MED
CAPÍTULO
4.0. MÉTODOS HORMONAIS

Estrategista, os métodos hormonais são os mais cobrados em prova. Então, foque nos detalhes a seguir:
Mecanismo de ação.
Riscos e benefícios.
Tipos de progestágenos e seus efeitos.
Contraindicações
4.1. MÉTODOS COMBINADOS
São assim chamados porque combinam estrogênio e progesterona.
Mecanismo de ação:
PROGESTERONA:
ESTROGÊNIO:
Inibe o LH -> bloqueia a ovulação.

Inibe o FSH -> bloqueia o desenvolvimento
Espessamento de muco cervical.
folicular.
Atrofia endometrial.
Estabilização endometrial.
Comprometimento da motilidade tubária.
O principal componente responsável pela eficácia contraceptiva é a progesterona!
Métodos disponíveis:
1. Injetável mensal: composto de estrogênio natural + progesterona. Deve ser aplicado a cada 30 dias.
Vantagens: aplicação mensal, via não oral (evita primeira passagem hepática, causando menor intolerância gástrica e reduz
risco tromboembólico) e presença de estrogênio natural (reduz risco tromboembólico).
Desvantagens: irregularidades menstruais, depende de profissional de saúde para aplicação.

MED
2. Adesivo transdérmico: deve ser trocado semanalmente por 3 semanas consecutivas com a quarta semana de pausa.
Não deve ser indicado em pacientes com peso > 90 kg e/ou IMC ≥ 30 kg/m², pois há redução de eficácia.
3. Anel vaginal: deve ser inserido no terço superior da vagina e mantido por três semanas consecutivas. Um novo anel deve ser
inserido no 28° dia do ciclo.
4. Pílulas combinadas: são as mais cobradas em provas, pois possuem várias formulações.
DETALHES SOBRE AS PÍLULAS COMBINADAS
Regime cíclico x estendido x contínuo: no regime contínuo, não há interrupção das pílulas com hormônio e, no uso estendido, a
paciente realiza pausas apenas alguns vezes ao ano. A vantagem dos regimes contínuo e estendido é reduzir o sangramento uterino,
melhorando sintomas associados, como cefaleia e dismenorreia.
Mono x multifásica: na multifásica, há variação de dosagem hormonal entre as pílulas. Nesses casos, há redução de efeitos
colaterais, mas a paciente necessita seguir a ordem sequencial da cartela.
Dosagem de estrogênio: quanto menor a dosagem de estrogênio, menor o risco tromboembólico e os efeitos colaterais desse
hormônio. Entretanto, a paciente pode apresentar sangramentos irregulares.
Fique atento aqui para os tipos de componentes da pílula:
• Estrogênio
A maioria das pílulas combinadas possui estrogênio sintético, o etinilestradiol, mas algumas formulações contêm
estrogênio natural, o 17-beta-estradiol e o valerato de estradiol. O estrogênio natural reduz o risco tromboembólico.
• Progesterona: as provas adoram cobrar os efeitos secundários dos progestágenos. A tabela abaixo divide os principais
progestágenos baseado nessas ações (esteja com ela decorada para a prova!).
PROGESTÁGENOS E SEUS EFEITOS

ANDROGÊNICOS ANTIANDROGÊNICOS GLICOCORTICOIDE ANTIMINERALOCORTICOIDE
Acetato de medroxiprogester-
Levonorgestrel Ciproterona Drospirenona
ona
Gestodeno Drospirenona Gestodeno
Desogestrel Clormadinona
Dienogeste

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O QUE REALMENTE PRECISO SABER?
O levonorgestrel é a progesterona menos trombogênica e mais androgênica e a ciproterona é a progesterona mais trombogênica
e mais antiandrogênica.
As provas também adoram cobrar a forma de uso e o que fazer no caso de esquecimento da pílula:
• Forma de uso: a pílula pode ser iniciada em qualquer dia do ciclo, caso a gravidez seja descartada. Se iniciada no primeiro dia do
ciclo, a paciente já está protegida desde a primeira cartela. Os comprimidos devem ser tomados sempre no mesmo horário. Caso ocorra
diarreia ou vômitos até duas horas após a ingesta, é aconselhável tomar outra pílula.
O QUE FAZER NO CASOS DE ESQUECIMENTO DA PÍLULA?
Esquecimento de uma pílula -> tomar a pílula esquecida assim que se lembrar dela e continuar tomando as de-
mais pílulas normalmente. Não é necessária nenhuma contracepção adicional.
Esquecimento de duas pílulas -> tomar o último comprimido esquecido assim que possível e utilizar contra-
cepção de barreira por sete dias. Tomar o restante das pílulas de maneira habitual.
Esquecimento de três ou mais pílulas -> nesse caso, provavelmente ocorrerá sangramento. A cartela antiga
deve ser desprezada e iniciada nova cartela, associada à contracepção de barreira por quinze dias.
Nos dois últimos casos, ocorrendo relação sexual na época do esquecimento, está indicada contracepção de
emergência.
4.1.1.1 BENEFÍCIOS
1. Anovulação: redução da síndrome pré-menstrual, dismenorreia e cistos ovarianos.

2. Presença de estrogênio: melhora da densidade mineral óssea.
3. Espessamento do muco cervical pela progesterona: redução do risco de doença inflamatória pélvica (DIP).
4. Aumento da SHBG (estrogênio) e progesteronas antiandrogênicas: redução de hiperandrogenismo.
5. Redução do risco de câncer de ovário, endométrio e colorretal.
4.1.1.2. RISCOS
1. Tromboembólico: aumento do risco tromboembólico arterial e venoso. Fique atento, pois, devido a esse risco, a lista
de contraindicações aos combinados é extensa. Quanto maior a dosagem de estrogênio utilizada, maior o risco.
Não há necessidade de rastrear trombofilias em pacientes candidatas à utilização de métodos combinados.

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2. Pressão arterial: aumento da pressão arterial média em até 20 mmHg. Esse aumento só é importante em pacientes já hipertensas.
Devido a esse aumento de pressão arterial (PA), para prescrever um método combinado, é necessária avaliação da PA.
3. Risco de câncer: aumento do risco de câncer de mama e colo uterino.
4.1.1.3. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Algumas medicações aumentam a atividade para as enzimas do citocromo P450 e, com isso, há aumento da metabolização dos
anticoncepcionais combinados (exceção para injetável mensal) e pílulas orais de progesterona e, consequentemente, redução da eficácia.
Você precisa estar com essas medicações decoradas para sua prova:
MEDICAMENTOS QUE DIMINUEM A EFICÁCIA DOS ANTICONCEPCIONAIS COMBINADOS
ANTICONVULSIVANTES ANTIBIÓTICOS ANTIRETROVIRAIS
Fenitoína Rifampicina Efavirenz
Carbamazepina Rifabutina Ritonavir
Barbitúricos Saquinavir
Primidona Atazanavir
Topiramato Fosamprenavir
Oxicarbamazepina Nelfinavir
A depender da banca, a griseofulvina, um antifúngico, também pode estar incluída nessa lista.
4.1.1.4. CONTRAINDICAÇÕES
Esse é o ponto-chave em relação aos métodos combinados! Você deve saber todas as contraindicações relativas (categoria 3) e absolutas
(categoria 4) para esses métodos.

MED
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AOS ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS COMBINADOS, DE ACORDO

COM OS CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA OMS
< 6 semanas pós-parto em lactantes
< 21 dias pós-parto em não lactantes, mas com fatores de risco para TVP
TVP/TEP atual ou pregressa, independente do uso de anticoagulante
Trombofilia conhecida
Cirurgia maior com imobilização prolongada
Lúpus eritematoso sistêmico com anticorpos antifosfolipídeos positivos ou desconhecidos
Doença valvular complicada com hipertensão pulmonar, FA ou endocardite
Tabagismo (≥ 15 cigarros/dia + idade ≥ 35 anos)
Enxaqueca com aura
Doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa
Hipertensão arterial sistêmica descompensada (sistólica > 160 ou diastólica > 100 mmHg)
Hipertensão arterial sistêmica associada à doença vascular
Múltiplos fatores de risco para DCV (idade avançada, tabagismo, DM, HAS)
Câncer de mama atual
Adenoma hepatocelular e tumores hepáticos malignos
Cirrose descompensada

MED
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS (CATEGORIA 3) AOS ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS COMBINADOS, DE ACORDO

COM OS CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA OMS
≥ 6 semanas e < 6 meses pós-parto em lactantes
< 21 dias pós-parto em não lactantes, mas sem fatores de risco para TVP
21 a 42 dias pós-parto em não lactantes, mas com fatores de risco para TVP
Tabagismo (< 15 cigarros/dia + idade > 35 anos)
Hipertensão controlada
Hipertensão arterial sistêmica descompensada (sistólica entre 140-159 ou diastólica entre 90-99 mmHg)
Enxaqueca sem aura (> 35 anos)
Câncer de mama prévio sem evidência da doença nos últimos 5 anos
Passado de colestase
Alguns anticonvulsivantes, rifampicina e rifabutina (veja a tabela de interações medicamentosas)
Legenda: TVP - trombose venosa profunda; TEP - tromboembolismo pulmonar; FA - fibrilação atrial; DCV - doença cardiovascular.
4.2. MÉTODOS CONTENDO APENAS PROGESTERONA
A grande vantagem desses métodos é a possibilidade de utilização em pacientes que não querem ou não podem utilizar os combinados.
Discutiremos o dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel no tópico específico para DIUs.
FIQUE ATENTO!
Como você verá adiante, a lista de contraindicações aqui é bem menor. Logo, na maioria das questões em que a
paciente tem contraindicação aos combinados, a anticoncepção apenas com progesterona será a melhor opção.

MED
Mecanismo de ação: inibir o pico pré-ovulatório do hormônio luteinizante (LH), evitando, assim, a ovulação. Além disso, deixam o
muco cervical espesso e hostil aos espermatozoides, atrofiam o endométrio e reduzem a motilidade tubária. Apenas o DIU de levonorgestrel
tem ação principal local (atrofia do endométrio e alteração do muco cervical), provocando anovulação em menos de 25% dos casos.
Métodos disponíveis
1. Injetável trimestral: contém acetato de medroxiprogesterona (AMP). Deve ser administrado a cada 12 semanas.
Uma única dose do injetável trimestral inibe a ovulação por 14 semanas. Entretanto, ao descontinuar o método, a paciente
pode demorar até 18 meses ao retorno dos ciclos ovulatórios.
2. Pílulas contendo apenas progesterona (minipílulas): aqui você deve atentar-se ao fato de que apenas o Desogestrel 75 mcg tem
eficácia semelhante aos métodos combinados. As demais formulações possuem menores taxas de anovulação e por isso só devem ser
utilizadas durante a lactação.
3. Implante subdérmico de etonogestrel: é inserido no braço não dominante e tem duração de três anos. Faz parte dos LARCS
(métodos reversíveis de longa duração). O principal efeito adverso é o padrão de sangramento irregular.
LARCS
Consideramos como métodos reversíveis de longa duração (LARCs) aqueles com duração igual ou superior a três anos.
Estão incluídos aqui os dispositivos intrauterinos (DIUs), tanto o de cobre quanto o liberador de levonorgestrel, e o implante
subdérmico.

MED
Contraindicações
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AOS ANTICONCEPCIONAIS CONTENDO APENAS PROGESTERONA
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS (CATEGORIA 3) AOS ANTICONCEPCIONAIS CONTENDO APENAS PROGESTERONA
Câncer de mama prévio, sem evidência de doença nos últimos cinco anos
TVP/TEP agudo
Adenoma hepatocelular
Tumor hepático maligno
Lúpus com anticorpos antifosfolipídeos positivos ou desconhecidos
AVC (para AMP e continuação de POP e implantes)
Doença cardíaca isquêmica atual ou prévia (para AMP e continuação de POP e implantes)
Hipertensão descompensada – sistólica ≥ 160 e/ou diastólica ≥ 100 mmHg – (para AMP)
< 6 semanas pós-parto (para AMP)
Múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular (para AMP)
Legenda: TVP - trombose venosa profunda; TEP - tromboembolismo pulmonar; AVC - acidente vascular cerebral; AMP - acetato de
medroxiprogesterona.
Observe que a única contraindicação absoluta aos métodos com progesterona é o câncer de mama atual.

MED
4.3. DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIUs)
São métodos de alta eficácia e longa duração. Estão disponíveis o DIU de cobre e o DIU com levonorgestrel. Neste tópico, além do
mecanismo de ação e das contraindicações, foque também nas complicações pós-inserção e nos mitos envolvendo os DIUs.
4.3.1. DIU DE COBRE
Figura 4: modelos de DIU de cobre.
É um método não hormonal que contém uma superfície de cobre. Existem vários modelos disponíveis (Figura 4), mas o modelo
disponibilizado no SUS é o T380A, com duração de 10 anos.
Mecanismo de ação
1. Efeito do DIU: reação inflamatória local, impedindo a fecundação.

2. Efeito do cobre: aumenta a resposta inflamatória, sendo tóxico para os gametas.
Vantagens: método de longa duração e não hormonal.

Desvantagens: aumento de fluxo menstrual e dismenorreia, especialmente nos primeiros meses pós-inserção.
Atenção: o DIU de cobre não deve ser a primeira opção em pacientes que tenham fluxo menstrual aumentado e/ou dismenorreia,
mesmo que não existam contraindicações.

MED
Contraindicações
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AO DIU DE COBRE
Gravidez
Sepse puerperal
Imediatamente após aborto séptico
Sangramento vaginal inexplicado
Doença trofoblástica gestacional com níveis elevados de beta HCG ou com malignidade
Câncer de colo uterino
Câncer de endométrio
Anormalidades que distorcem a cavidade uterina
Doença inflamatória pélvica (DIP) ativa
Cervicite purulenta ou infecção ativa por clamídia ou gonococo
Tuberculose pélvica
Alergia ao cobre e doença de Wilson
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS (CATEGORIA 3) AO DIU DE COBRE
48 horas a quatro semanas pós-parto (pelo aumento do risco de expulsão)
Trombocitopenia severa
Câncer de ovário
HIV avançado
Doença trofoblástica gestacional com níveis de beta HCG decrescentes ou indetectáveis

MED
4.3.2. DIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL
Existem dois modelos no Brasil (Figura 5), ambos com duração de 5 anos.
Figura 5: modelos de DIU liberador de levonorgestrel.
Mecanismos de ação
1. Efeito do DIU: reação inflamatória local, impedindo a fecundação.

2. Efeito do levonorgestrel: atrofia endométrio, espessamento do muco cervical, redução de peristaltismo tubário, anovulação em
20% a 25% dos casos.
Vantagens: método de longa duração, capacidade de reduzir sangramento menstrual e dismenorreia.

Desvantagens: sangramento irregular, acne, mastalgia e alterações de humor.
Contraindicações:
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AO DIU/SIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL
Gravidez
Sepse puerperal
Imediatamente após aborto séptico
Doença trofoblástica gestacional com níveis elevados de beta HCG ou com malignidade
Câncer de colo uterino

MED
Câncer de endométrio
Anormalidades que distorcem a cavidade uterina
Sangramento transvaginal inexplicado
Doença inflamatória pélvica (DIP) atual
Cervicite purulenta ou infecção ativa por clamídia ou gonococo
Tuberculose pélvica
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS (CATEGORIA 3) AO DIU/SIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL
48 horas a quatro semanas pós-parto (pelo risco de expulsão)
TVP/TEP aguda
Lúpus com anticorpos antifosfolipídeos positivos ou desconhecidos
Doença trofoblástica gestacional com níveis de beta HCG decrescentes ou indetectáveis
Câncer de mama prévio e sem evidência da doença nos últimos cinco anos
Câncer de ovário
HIV avançado
Adenoma hepatocelular e tumores hepáticos malignos
Doença cardíaca isquêmica atual ou prévia (para continuação do método)

MED
4.3.3. INSERÇÃO
Para inserção, é necessário apenas exame pélvico e exclusão de gestação. Se a inserção for realizada até o 12° dia do ciclo, não há
necessidade de proteção contraceptiva adicional.
Não há necessidade de ultrassonografia para controle de posicionamento após a inserção, nem de controles de posicionamento
periódicos.
Complicações após a inserção
1. Perfuração uterina: ocorre no momento da inserção. A conduta deve ser expectante e devem ser observados os sinais vitais da
paciente. Caso necessário, a paciente deve ser abordada cirurgicamente.
2. DIU na cavidade abdominal: deve ser retirado cirurgicamente.
3. Infecção: rara, mas, quando ocorre, é próximo ao momento da inserção.
4. Expulsão: mais comum nos primeiros meses após inserção.
Gestação em usuárias de DIU
Primeiro passo: excluir gravidez ectópica!
COMO PROCEDER?
Se o fio do DIU estiver visível e idade gestacional < 12 semanas -> remover o fio do DIU o mais cedo possível.
Deve ser feita antibioticoprofilaxia, devido ao risco de corioamnionite (Azitromicina 500 mg, dose única). A
paciente deve estar ciente dos riscos.
Se o fio do DIU não estiver visível ou gestação mais avançada -> não tentar remover. Não há evidências que
apoiem a retirada sob visão ultrassonográfica ou histeroscópica.
A retirada do DIU reduz, mas não elimina, o risco de aborto, corioamnionite e parto prematuro.
Mitos envolvendo os DIUs
1. DIP: o DIU não aumenta o risco de DIP.
Se a paciente com DIU evolui com DIP a conduta é antibioticoterapia e reavaliação em 48 a 72 horas. Caso não haja melhora,
a retirada do DIU está indicada.

MED
2. Gravidez ectópica: quando comparado às pacientes que não utilizam nenhum método contraceptivo, o risco de gravidez ectópica
em usuárias de DIU é menor. Entretanto, se a paciente engravida utilizando DIU, há maior chance de gravidez ectópica.
3. Infertilidade: não há aumento de infertilidade em usuárias de DIU.
4.4. CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
A contracepção de emergência (CE) é definida como “um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir
gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual”. Estes são os principais tópicos que você deve saber:
• Métodos disponíveis no Brasil e mecanismo de ação.

• Em que situações indicar a CE.
• Até quantas horas após a relação sexual pode ser utilizada.
Mecanismo de ação
Não é completamente elucidado. No geral, atuam impedindo ou atrasando a ovulação. Apenas o DIU de cobre, além da sua ação tóxica
para os gametas e efeito inflamatório no útero, também pode atuar prevenindo a implantação de um óvulo fertilizado.
Métodos disponíveis e período de utilização
ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
MÉTODO USADO DOSE PERÍODO EFEITOS ADVERSOS
2 doses/intervalo de
12 horas
Náuseas, vômitos, cefaleia, alteração
Método Yuzpe Etinilestradiol 100 Até 5 dias
de sangramento
mcg + levonorgestrel
0,5 mg
Ideal até 3 dias

Única Pode ser estendido Náuseas, vômitos, cefaleia, alteração
Levonorgestrel
1,5 mg até 5 dias (menor de sangramento
eficácia)
Única Náuseas, vômitos, cefaleia, alteração

Ulipristal Até 5 dias
30 mg de sangramento
DIU de cobre Até 5 dias Dor, sangramento

MED
No Brasil, só estão disponíveis para contracepção de emergência o método de Yuzpe e o levonorgestrel (FEBRASGO).
O levonorgestrel é mais eficaz que o método de Yuzpe e tem menor perfil de efeitos colaterais.
O QUE FAZER EM CASO DE VÔMITOS?
Casos os vômitos ocorram até 2 a 3 horas após a ingestão da CE, a dose deve ser repetida. Em casos de vômitos persistentes,
a paciente deve dar preferência à via vaginal.
Quando indicar
1. Pacientes que não usam método contraceptivo e tiveram relação sexual desprotegida.
2. Na suspeita de falha do método contraceptivo.
3. Em caso de violência sexual.
4.5. MÉTODOS IRREVERSÍVEIS
Os métodos contraceptivos irreversíveis visam obstruir os gametodutos (tubas uterinas nas mulheres e ductos deferentes nos homens).
São incluídas nesse grupo a laqueadura tubária e a vasectomia. Neste tópico, as provas não cobram detalhes sobre os procedimentos, mas
sim a Lei do planejamento familiar n° 9263/1996:
"PONTOS-CHAVE" DA LEI DE PLANEJAMENTO FAMILIAR
1. QUEM PODE?
• Homens e mulheres.
• Idade igual ou superior a 25 anos ou dois filhos vivos.
• Em caso de risco de vida à mulher ou ao futuro concepto -> deve ser assinado por dois médicos.
2. Manifestação da vontade por escrito -> prazo de 60 dias entre a manifestação do desejo e o procedimento.
3. Proibida esterilização cirúrgica no parto ou aborto, exceto se comprovada necessidade.
4. Proibida esterilização por histerectomia ou ooforectomia.
5. Se sociedade conjugal -> autorização de ambos os cônjuges.
6. PENA:
• reclusão de 2-8 anos e multa.

MED
Em setembro de 2022 foi sancionada uma nova Lei do Planejamento Familiar, que entrará em vigor a partir de março de 2023. Veja
abaixo os principais artigos desta lei:
LEI 14443/22
Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996, para determinar prazo para oferecimento de métodos e técnicas
contraceptivas e disciplinar condições para esterilização no âmbito do planejamento familiar.
Art. 10. Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações:
I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 21 (vinte e um) anos de idade ou, pelo menos, com 2 (dois) filhos
vivos, desde que observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será
propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, inclusive aconselhamento por equipe multidisciplinar, com
vistas a desencorajar a esterilização precoce;
§ 2º A esterilização cirúrgica em mulher durante o período de parto será garantida à solicitante se observados o prazo mínimo de 60
(sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o parto e as devidas condições médicas.
“Esta lei entra em vigor após decorridos 180 (cento e oitenta) dias de sua publicação oficial”
RESUMO - O QUE MUDOU NA LEI DE PLANEJAMENTO FAMILIAR
• Idade igual ou superior a 21 anos ou dois filhos vivos;

• Permitida a realização da laqueadura no período de parto se for observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a
manifestação da vontade e a realização do procedimento;
• Não há mais necessidade de consentimento do marido ou parceiro.

MED
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
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CAPÍTULO
5.0. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Fique bem atento a esse tema, pois ele é o campeão das provas! Sempre que puder, revise a tabela dos critérios de elegibilidade, o que
lhe garantirá gabaritar as questões!
Abraços,
Prof.ª Monalisa Carvalho

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P R O F .

/estrategiamed Estratégia Med

2.2. AMENORREIA LACTACIONAL 8

2.3. MUCO CERVICAL OU BILLINGS 8

2.4. TEMPERATURA BASAL 9

3.0. MÉTODOS DE BARREIRA 10

4.0. MÉTODOS HORMONAIS 12

4.1.1.3. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 15

4.2. MÉTODOS CONTENDO APENAS PROGESTERONA 17

4.3. DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIUS) 20

4.3.1. DIU DE COBRE 20

4.3.2. DIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL 22

4.4. CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA 25

4.5. MÉTODOS IRREVERSÍVEIS 26

5.0. CONSIDERAÇÕES FINAIS 29

Prof. Monalisa Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 3

COMPORTAMENTAIS BARREIRA DISPOSITIVOS HORMONAIS Laqueadura

Muco cervical Diafragma

*O DIU de levonorgestrel também é um método hormonal.

N° de gestações x 12 (meses) x 100 (mulheres)

Prof. Monalisa Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 4

O QUE CAI SOBRE ÍNDICE DE PEARL NAS PROVAS?

ANTICONCEPCIONAL USO PERFEITO USO TÍPICO

Amenorreia lactacional 0,9 2

De todos os métodos contraceptivos disponíveis, o mais eficaz é o implante subdérmico de etonogestrel.

Prof. Monalisa Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 5

COMO FUNCIONAM OS CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA OMS?

CATEGORIA DESCRIÇÃO CONDUTA

1 Não existe restrição ao uso do método contraceptivo Prescrever o método

As vantagens do uso do método sobrepõem-se aos

Prof. Monalisa Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 6

2.0. MÉTODOS COMPORTAMENTAIS

OGINO-KNAUS Abstenção do coito vaginal durante o período fértil

AMENORREIA LACTACIONAL Baseado na supressão da ovulação durante o período de amamentação exclusiva

SINTOTÉRMICO Baseado no muco cervical, calendário e temperatura basal

COITO INTERROMPIDO Ejaculação fora da vagina

O QUE AS PROVAS COSTUMAM COBRAR?

Cálculo do período fértil pelo método de Ogino-Knaus.

2.1. MÉTODO DE OGINO-KNAUS, RITMO OU TABELINHA

Prof. Monalisa Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 7

2.2. AMENORREIA LACTACIONAL

• Período de até seis meses após o parto.

2.3. MUCO CERVICAL OU BILLINGS

Figura 1: Avaliação do muco cervical.

Prof. Monalisa Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 8

ESTROGÊNIO -> MUCO FILANTE E ABUNDANTE -> EVITAR O SEXO.

2.4. TEMPERATURA BASAL

Figura 2: curva de temperatura basal

Prof. Monalisa Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 9

3.0. MÉTODOS DE BARREIRA

3.1. PRESERVATIVO FEMININO E MASCULINO

Figura 3: inserção do diafragma

Prof. Monalisa Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 10

O diafragma não protege contra ISTs!

Prof. Monalisa Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 11

4.0. MÉTODOS HORMONAIS

4.1. MÉTODOS COMBINADOS

São assim chamados porque combinam estrogênio e progesterona.

Inibe o LH -> bloqueia a ovulação.

O principal componente responsável pela eficácia contraceptiva é a progesterona!

Prof. Monalisa Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 12

DETALHES SOBRE AS PÍLULAS COMBINADAS

Fique atento aqui para os tipos de componentes da pílula:

PROGESTÁGENOS E SEUS EFEITOS