Apostila-9

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NEUROLOGIA Prof. Conrado Borges | Traumatismo Cranioencefálico (TCE) 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. CONRADO
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BORGES
co Olá, Estrategista!
s.
À medida em que avançamos em nosso curso extensivo de
Neurologia, os temas dos nossos livros vão se tornando menos
frequentes em prova. Traumatismo cranioencefálico (TCE) está
♥
eo
presente em aproximadamente 5% das questões de Neurologia

o
das provas de Residência. Mas não se engane: é um tema que

ub
está em meio a uma confluência de assuntos extremamente

ro
relevantes. Muitas das questões sobre atendimento do paciente

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é
politraumatizado e Advanced Trauma Life Support (ATLS), que

o
são temas muito cotados em provas de Cirurgia, perguntam sobre

nã
TCE. Além disso, diversas questões sobre coma e hipertensão

a
intracraniana, dois dos temas de Neurologia mais cobrados em

dv
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provas, têm o TCE como pano de fundo.

Có
Você vai notar que este livro é curto, mas que aborda todos
os principais assuntos sobre TCE cobrados nas provas nos últimos
anos, incluindo tópicos específicos do TCE em criança.
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@prof_conradoborges
Estratégia
MED
NEUROLOGIA Prof. Conrado Borges | Traumatismo Cranioencefálico (TCE) 3
INCIDÊNCIA DE QUESTÕES
SOBRE TCE
2%
m
co
Vamos começar com alguns conceitos introdutórios sobre 11%
11%
TCE, como os principais mecanismos de trauma e as principais
causas. No capítulo 2, você aprenderá a classificar o TCE
conforme a gravidade. No capítulo 3, estudaremos o TCE leve e
s.
a concussão e discutiremos quais sinais devem chamar atenção 17%
e indicar uma abordagem mais cautelosa. No capítulo 4, vamos
discutir todas as principais lesões intracranianas associadas ao
♥
eo
TCE e, também, as fraturas cranianas. No capítulo 5, daremos

o
pinceladas sobre a abordagem do TCE no pronto atendimento

ub
e na UTI. No capítulo 6, por fim, vamos discutir dois tópicos 15% 44%
ro
frequentes em prova de Residência sobre TCE em crianças.

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Classificação de TCE
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TCE leve
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TCE grave TCE em criança
Diagnóstico radiológico TCE em idoso

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/estrategiamed Estratégia MED
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
NEUROLOGIA Traumatismo Cranioencefálico (TCE) Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO 5
2.0 CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DO TCE 6
3.0 TCE LEVE E CONCUSSÃO 11
4.0 TCES MODERADO E GRAVE 16
4.1. LESÕES INTRACRANIANAS PRIMÁRIAS 16
4.2. LESÕES EXTRA-AXIAIS
m
16
4.2.1. HEMATOMA EPIDURAL OU EXTRADURAL 17
co
4.2.2. HEMATOMA SUBDURAL (HSD) 22
4.2.3. HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA TRAUMÁTICA 31
4.2.4. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR 32

s.
4.3. LESÕES INTRA-AXIAIS 33
4.3.1. CONTUSÃO E LACERAÇÃO ENCEFÁLICA 33
4.3.2. LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD) 35

♥
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4.4. JUNTANDO TUDO

o
39
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4.5. FRATURAS CRANIANAS

ro
42
5.0 CONDUTAS NOS TCES MODERADO E GRAVE 45

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5.1. AVALIAÇÃO INICIAL NA SALA DE EMERGÊNCIA 45

nã
5.2. CUIDADOS INTENSIVOS 46

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6.0 TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO EM CRIANÇAS 50

Có
6.1. INDICAÇÃO DE TC DE CRÂNIO NO TCE LEVE EM CRIANÇAS 50
6.2. SÍNDROME DO BEBÊ SACUDIDO 54

me
7.0 LISTA DE QUESTÕES 57

8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 58
9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 59
Prof. Conrado Borges | Curso Extensivo | Maio 2022 4

MED
CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO
O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma causa muito O trauma perfurante é causado pelo contato de projéteis
frequente de morbimortalidade em todo o mundo. É definido de alta energia com o crânio, de forma a rompê-lo e a perfurar o
como uma lesão intracraniana causada por forças externas. tecido encefálico. O principal exemplo é o ferimento por arma de
Três principais mecanismos podem ocasionar o TCE: traumas fogo, mas outras causas existem, como ferimento por arma branca
fechado, perfurante e por explosão. O trauma fechado é o mais e estilhaços de acidentes automobilísticos. O trauma por explosão
comum e ocorre por meio de dois mecanismos simultâneos. O é o mais complexo, com diversos mecanismos simultâneos. O
primeiro é o impacto direto do crânio e do cérebro com o objeto trauma fechado ocorre em razão de onda de choque causada pela
contuso. Esse objeto pode ser móvel, quando vai em direção à explosão; o perfurante, por estilhaços da explosão; e o térmico,
m
cabeça da vítima, ou fixo, quando a vítima está em alta velocidade pela rápida mudança de temperatura. Os principais mecanismos de
e colide com o objeto. O segundo mecanismo de trauma fechado trauma estão organizados na Figura 1.
co
é o inercial, que ocorre por forte aceleração e desaceleração
do cérebro dentro da calota craniana, seja por movimentos
horizontais, seja por rotação.
s.
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Có
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Figura 1. Principais mecanismos de TCE.
As principais causas de TCE são quedas, seguidas dos acidentes automobilísticos. Outras causas frequentes são agressão, trauma
esportivo, dano autoinfligido, entre outras.
A principal causa de TCE são as quedas, seguidas dos acidentes relacionados ao tráfego.

MED
Boa parte das questões sobre TCE desenham o seguinte cenário: o paciente sofre um acidente e chega
ao pronto atendimento para avaliação. Você, como candidato ou candidata à vaga de Residência, deve saber
como avaliar e tratar adequadamente esse paciente.
Seu primeiro passo é seguir o fluxograma do ATLS para assegurar as vias aéreas, a ventilação e a
circulação do paciente (relembre no livro de Traumatologia, da Cirurgia!). Somente então você deverá seguir
para a avaliação neurológica.
CAPÍTULO
m
2.0 CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DO TCE
co
O primeiro passo da avaliação neurológica da vítima de TCE é ainda não tem domínio completo da ECG, sugiro que memorize e
graduar o nível de consciência. Um modo prático de fazer isso é por pratique com frequência, pois é um tema extremamente comum
meio da escala de coma de Glasgow (ECG). Talvez você lembre que nas provas! Errar uma questão dessas pode ser fatal. A ECG é
essa escala foi elaborada justamente para permitir padronização e pontuada levando em conta três itens: abertura ocular, melhor
s.
quantificação do nível de consciência de vítimas de trauma. Se você resposta verbal e melhor resposta motora.
Parâmetro Resposta Pontuação

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Espontânea 4
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Ao chamado 3
Abertura ocular
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Ao estímulo doloroso 2
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Ausente 1
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Orientado 5
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Confuso, desorientado 4
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Palavras inapropriadas
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Melhor resposta verbal 3

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Sons incompreensíveis
Có
2
Ausente 1
Obedece a comandos 6
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Localiza estímulo 5
Retirada inespecífica (flexão anormal) 4
Melhor resposta motora
Decorticação (flexão anormal) 3
Descerebração (extensão anormal) 2
Ausente 1
Tabela 1. Escala de coma de Glasgow.

MED
Apesar de pouco cobrado em questões sobre TCE, é importante que você tenha conhecimento da escala de coma de Glasgow-P,
que inclui a resposta pupilar, aumentando a sensibilidade e o poder prognóstico do método. Subtraia 1 se houver ausência de reatividade
pupilar unilateral; subtraia 2 se não houver reatividade pupilar bilateral. Você pode encontrar mais detalhes no livro de Coma e Alteração de
Consciência.
A gravidade do TCE pode ser classificada de acordo com a pontuação na ECG. Pontuações de 13, 14 ou 15 indicam
TCE leve; de 9 a 12, moderado; e ≤ 8, grave. Uma forma de lembrar os cortes é pensar que as três pontuações mais
altas da escala são indicativas de TCE leve e que TCE grave sempre terá indicação de intubação orotraqueal (ECG ≤ 8,
“oitobação”). A maioria dos casos de TCE são leves (cerca de 80%), seguidos dos moderados (cerca de 10%) e graves
(cerca de 10%) (Figura 2).
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TCE Leve Frequência
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13, 14 e 15
10%
10%
s.
TCE Moderado
9-12
Leve
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Moderado
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TCE Grave
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80% Grave
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8 ou menos
(Lembre-se: oitobação)
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Figura 2. Classificação de gravidade de TCE pela escala de coma de Glasgow (esquerda) e frequências de TCEs leve, moderado e grave (direita).
nã
a
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Estrategista, vamos exercitar esses contextos com uma questão?

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MED
CAI NA PROVA
(SP – CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS – CMC2021) Paciente de 37 anos é trazido ao pronto-socorro após queda do telhado de aproximadamente
7 metros. Acompanhante relata que apresentou convulsões no local. Ao exame de entrada: vias aéreas pérvias, sem sinais de obstrução, com
colar cervical; murmúrio vesicular presente difusamente no hemitórax direito e esquerdo, sem alterações à percussão ou palpação. Estável
hemodinamicamente, com bulhas rítmicas, não abafadas. Ao exame neurológico, apresentava abertura ocular ao estímulo doloroso, emitia
sons incompreensíveis e localizava o estímulo doloroso. Levando em consideração a escala de coma de Glasgow tradicional, e conforme a 10ª
edição do Advanced Trauma Life Support (ATLS), o paciente apresenta:
A) Traumatismo cranioencefálico leve.
B) Traumatismo cranioencefálico moderado.
C) Traumatismo cranioencefálico grave.
m
D) Traumatismo cranioencefálico cirúrgico.
co
COMENTÁRIOS:
Essa questão segue um padrão clássico das perguntas sobre TCE. Temos um caso de TCE e precisamos fazer duas coisas para responder:
s.
pontuar a escala de coma de Glasgow e classificar a gravidade.
Vamos ver: abertura ocular ao estímulo doloroso – 2, emissão de sons incompreensíveis – 2, localizar o estímulo doloroso – 5. Portanto,
ECG = 2 + 2 + 5 = 9.
Na ECG, pontuação 9 classifica o paciente como moderado, indicando realização de TC de crânio e observação prolongada do doente.
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Incorreta a alternativa A. Na ECG, A pontuação de TCE leve vai de 13 a 15.

o
ub
Correta a alternativa B. Na ECG, A pontuação de TCE moderado vai de 9 a 12, portanto essa é nossa alternativa!
ro
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Incorreta a alternativa C. Na ECG, a pontuação de TCE grave vai de 3 a 8.

o
Incorreta a alternativa D. Não é possível afirmar que o TCE é cirúrgico somente com base no quadro clínico. Para tanto, precisamos
nã
analisar um exame de imagem estrutural do sistema nervoso central.

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Có
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MED
GLASGOW OUTCOME SCALE

Estrategista, tome cuidado se alguma questão falar sobre a Glasgow outcome scale.
Diferentemente da escala de coma de Glasgow, ela é usada com a finalidade de prever
o prognóstico de longo prazo do paciente vítima de TCE. Em sua versão original, contava
com 5 itens, conforme mostramos abaixo:
1. Morte Lesão grave ou morte, sem recuperação da consciência.
2. Estado vegetativo Dano grave com estado prolongado de irresponsividade e perda de funções mentais
m
persistente superiores.
co
3. Severe disability Lesão grave com necessidade permanente de ajuda para atividades básicas de vida diária.
Sem necessidade de ajuda nas atividades de vida diária; trabalho é possível, mas pode
s.
4. Moderate disability
haver necessidade de equipamentos especiais.
5. Low disability Dano leve com déficits neurológicos e psiquiátricos menores.

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Fique ligado, pois a Glasgow outcome scale pode ser usada para tentar confundir você! Veja esta questão:
ub
ro
CAI NA PROVA
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o
(AL – SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE MACEIÓ – SCMM 2017) Assinale a alternativa CORRETA quanto à escala de coma de Glasgow (ECG),
nã
no atendimento inicial de pacientes com Traumatismo Cranioencefálico (TCE):

a
A) A escala de coma de Glasgow avalia a abertura ocular, a melhor resposta motora e a melhor resposta neurológica.
dv
pi
B) A partir da pontuação da escala de coma de Glasgow, classifica-se o TCE quanto à gravidade, em leve (ECG 3 a 8), moderado (ECG 9 a 13)
Có
e grave (ECG 14 e 15).

C) A Glasgow Outcome Scale vai do grau 1 ao 5, indicando, respectivamente, boa recuperação, incapacidade moderada, incapacidade grave,
me
estado vegetativo e óbito.

D) As crianças devem ser admitidas na UTI pediátrica se apresentarem ECG > 12.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A. A escala de coma de Glasgow avalia abertura ocular, melhor resposta motora e melhor resposta verbal, não
neurológica.
Incorreta a alternativa B. A classificação de gravidade do TCE conforme a escala de coma de Glasgow é: 3-8 = grave, 9-12 = moderado e
13-15 = grave.

MED
Correta a alternativa C. A Glasgow outcome scale vai do grau 1 ao 5. A classificação 1 indica morte, a 2 indica estado vegetativo
persistente, a 3 indica lesão com incapacidade significativa e dependência para atividades básicas de vida diária, a 4 indica incapacidade
leve e possibilidade de manutenção de atividades instrumentais e laborais e a 5 indica incapacidade mínima.
Incorreta a alternativa D. Essa alternativa sugere internação em leito de UTI para crianças com TCE leve, o que não faz sentido.
Temos ainda outros critérios indicativos de gravidade: tempo o TCE como leve; entre 30 minutos e 24 horas, como moderado;
de perda de consciência imediatamente após o trauma, alteração acima de 24 horas, o rebaixamento de consciência é classificado
cognitiva pós-traumática, alterações nos exames de imagem e como grave.
amnésia pós-traumática. É comum que, imediatamente após o Veja com atenção a tabela com os principais indicadores de
m
evento traumático, o paciente tenha perda de consciência. Duração gravidade:
do rebaixamento de consciência menor do que 30 minutos classifica
ecg
(primeiras 24 horas)
Rebaixamento do
Nc
co Alteração
cognitiva
Imagem
Amnésia pós-
traumática
s.
Até 24
Leve 13-15 0 a 30 min Normal 0 a 1 dia
horas
♥
eo
Nl ou
9-12 > 30 min > 24 horas 1 a 7 dias
o
Moderado
alterada
ub
ro
Nl ou
id
Grave 3-8 > 24 horas > 24 horas > 7 dias

é
alterada
o
nã
Tabela 2. Parâmetros adicionais para a classificação da gravidade do TCE.

a
dv
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Có
Na prática, a maioria das provas pede para graduar o TCE por meio da pontuação da escala de
me
coma de Glasgow.
Caso o TCE seja moderado ou grave, é necessário que o No caso de TCE leve, temos que analisar alguns fatores antes
paciente seja investigado urgentemente com tomografia de crânio de definir se podemos liberar o paciente ou se devemos observá-
e mantido internado para suporte, pois há uma alta chance de lo e investigá-lo com exames de imagem. Vamos nos aprofundar a
complicações. No capítulo 4, veremos quais são essas complicações seguir!
e, no 5, qual é a abordagem inicial do paciente na sala de emergência.

MED
CAPÍTULO
3.0 TCE LEVE E CONCUSSÃO

Ao estudar o TCE leve, você precisa entender o conceito de concussão: caracteriza-se por uma disfunção cerebral aguda causada por
um TCE, que não causa um rebaixamento significativo de consciência (ECG < 13). A maioria das vítimas com concussão apresenta TC de
crânio normal.
CONCUSSÃO É DIFERENTE DE CONTUSÃO!

Concussão: disfunção cerebral aguda no TCE leve
Contusão: lesão cerebral estrutural causada pelo TCE (confirmada por exame de imagem)
m
NOTE QUE CONCUSSÃO É UM DIAGNÓSTICO CLÍNICO E CONTUSÃO É UM DIAGNÓSTICO POR IMAGEM!
co
Os dois principais sintomas na síndrome de concussão são confusão mental e amnésia lacunar, que podem ou não estar associados à
perda transitória de consciência. Podem surgir logo após o traumatismo ou vários minutos após. A amnésia lacunar é uma perda de memória
que habitualmente envolve o evento traumático e pode abarcar momentos antes (retrógrada) e/ou depois do evento (anterógrada).
s.
Os principais sintomas da concussão são confusão mental e amnésia lacunar.
♥
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Outros sintomas neurológicos também podem ocorrer na síndrome concussional, como: cefaleia, tontura, desequilíbrio, náuseas/
id
vômitos e alterações de atenção e linguagem (lentificação e empobrecimento da fala).

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CAI NA PROVA!
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(RJ – FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – FJG 2018) Paciente masculino, de 22 anos de idade, vítima de queda da laje, é admitido no serviço de
Có
emergência apresentando TCE, exame neurológico com desorientação, cefaleia, náuseas, distúrbio visual e déficit neurológico focal. O quadro
apresentado é compatível com:
A) Concussão
me
B) Contusão cerebral
C) Hemorragia cerebral
D) Estado de mal epilético
COMENTÁRIOS:
A questão traz o caso de um TCE por queda de altura elevada. O paciente apresenta algumas alterações clínicas como consequência:
desorientação, cefaleia, náuseas, distúrbio visual e déficit neurológico focal. A questão solicita o diagnóstico com base nesse quadro. Vamos
ver as alternativas:
MED
Correta a alternativa A. Propositalmente, a questão oferece somente informações clínicas: o paciente apresenta sintomas
neurológicos secundários ao TCE, o que chamamos de concussão.
Incorreta a alternativa B. O diagnóstico de contusão cerebral é feito por meio de exame de imagem cerebral. Como veremos no capítulo
4, a contusão cerebral é uma lesão cerebral focal observável em exames de imagem cerebral.
Incorreta a alternativa C. Não é possível concluir que ocorreu hemorragia cerebral somente com base no quadro clínico.
Incorreta a alternativa D. Na descrição do caso, não há elementos sugestivos de crise epiléptica e muito menos de estado de mal epiléptico.
Na maioria dos casos, sintomas de concussão não representam um alarme e não demandam observação prolongada no pronto-socorro.
Nessas situações, mesmo a realização de TC de crânio é facultativa. No entanto, precisamos ficar atentos a eventuais sinais de alarme,
pois, caso presentes, aumentam o risco de evolução desfavorável. Uma boa forma de memorizar os sinais de alarme é usar o mnemônico
m
“CoNVIte para a IBaGeM”, uma vez que a presença de qualquer desses sinais sugere a solicitação de TC de crânio.
SINAIS DE ALARME DE TCE LEVE – “CoNVIte para a IBaGeM”

co
s.
• Perda de consciência > 30 minutos ou ECG < 15 após 2 horas do trauma
Co gnitivo
♥
• Amnésia pós-traumática > 30 minutos

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• Cefaleia grave ou com curso progressivo

o
• Sinais neurológicos focais Neurológico

nã
• Crise epiléptica
a
dv
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Có
• 2 ou mais episódios de vômito Vômito

me
• Rigidez de nuca ou limitação dos movimentos do pescoço IrriTação meníngea
• Idade > 65 anos Idade

• Sinais de fratura de base de crânio/fratura craniana com desnivelamento Base de crânio
• Mecanismo grave do trauma Grave
(alta energia)
Mecanismo

MED
A tomografia de crânio deve ser realizada em todos os pacientes com TCEs moderado e grave, assim como em pacientes com TCE leve
que apresentem os sinais de alarme.
Todos os pacientes com TCE leve com sinais de alarme, moderado ou grave devem ser submetidos à TC de
crânio e mantidos em observação.
Também existem fluxogramas padronizados que abarcam alguns desses critérios de gravidade para padronizar a indicação de TC de
crânio para o TCE leve. O Canadian CT score rule é um dos mais utilizados:
m
CANADIAN CT SCORE RULE
co
Alto risco
• Glasgow < 15 após 2 horas do trauma
• Suspeita de fratura aberta do crânio
s.
• Sinais sugestivos de fratura de base de crânio
• 2 ou mais episódios de vômitos
• Idade > 65 anos
♥
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Médio risco
o
• Amnésia retrógrada (antes do impacto) por mais do que 30 minutos

ub
• Mecanismo grave de trauma (atropelamento, acidente automobilístico com ejeção do veículo, queda de altura
ro
superior a 1 metro)
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Note que o Canadian CT score rule reúne boa parte dos sinais de alarme que descrevemos acima, com exceção das alterações
neurológicas (cefaleia progressiva, sinais neurológicos focais e crise epiléptica), da perda de consciência por mais de 30 minutos e da amnésia
a
dv
pi
pós-traumática por mais de 30 minutos.

Có
me

MED
CAI NA PROVA
(REVALIDA NACIONAL – INSTITUTO NACIONAL DE ESTUDOS E PESQUISAS EDUCACIONAIS ANÍSIO TEIXEIRA (INEP)2021) Uma jovem com 18
anos de idade que sofreu uma queda de bicicleta há 2 horas é levada ao pronto-socorro. Seus familiares relatam que ela não estava usando
capacete e bateu a cabeça na calçada, quando perdeu momentaneamente a consciência por cerca de 1 minuto. Ao ser atendida, apresenta-se
consciente e orientada no tempo e no espaço, com abertura ocular espontânea e respondendo aos comandos verbais, com pupilas isocóricas
e ausência de déficit neurológico. Ela se queixa de cefaleia discreta e não progressiva, além de tontura temporária, e apresenta ainda ferimento
cortocontuso de cerca de 3 cm no couro cabeludo, negando episódios de vômitos ou outros sintomas. Nessa situação, a conduta adequada a
ser adotada, após a sutura do ferimento:
A) Manter a paciente em observação e realizar exame neurológico seriado por 24 horas.
B) Dar alta hospitalar, orientando a paciente e seus acompanhantes em relação aos sintomas de alarme.
m
C) Solicitar tomografia de crânio e, se o resultado for normal, dar alta hospitalar à paciente com orientações.
D) Solicitar tomografia de crânio e indicar internação hospitalar da paciente para observação clínica por 24 horas.
COMENTÁRIOS:
co
s.
Várias questões vão um pouco além na abordagem dos pacientes com TCE leve/concussão. Nesse tipo de questão, devemos procurar
por sinais de alarme na história, pois esses sinais ajudarão a determinar se precisamos pedir uma TC de crânio e observar o paciente por mais
tempo. Vamos coletar esses possíveis sinais!
• Perda transitória de consciência: duração de 1 • Cefaleia: leve e não progressiva;

♥
eo
minuto; • Vômitos: nenhum episódio;

o
• Neurológico: sem confusão mental, sem sinais • Fraturas com afundamento ou em base de crânio:
ub
neurológicos focais, pupilas normais; ausentes; somente FCC.

ro
id
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o
Esse quadro permite concluir que o TCE da paciente é mesmo leve e não apresenta sinais de alarme. Vamos às alternativas:
nã
Incorreta a alternativa A. Em casos de TCE leve sem sinais de Incorreta a alternativa C. Em casos de TCE leve sem sinais de
a
dv
pi
alarme, não é necessária a manutenção do paciente no hospital alarme, TC de crânio não é indicada.
Có
para observação clínica.

Incorreta a alternativa D. Em casos de TCE leve sem sinais de
alarme, não há indicação de TC de crânio nem de observação
Correta a alternativa B. Como o caso em pauta é um prolongada.
me
TCE leve, sem sinais de alarme, podemos liberar a paciente

imediatamente. Claro, é sempre necessária a orientação de
retorno no caso do surgimento de sinais de alarme.

MED
m
co
CAPÍTULO 3 – PONTOS DE DESTAQUE
• TCE leve com disfunção cerebral associada = concussão
s.
• Concussão é diferente de contusão
• Sinais de alarme da concussão: "CoNVITe para a IBaGEM – Cognitivo/Consciência > 30 min, Neurológico, Vômitos (2
episódios), IrriTação meníngea, Idade > 65 anos, Base de crânio, GravE Mecanismo
• Caso haja sinais de alarme: TC de crânio sem contraste
♥
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nã
a
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Có
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CAPÍTULO
4.0 TCES MODERADO E GRAVE

Agora vamos discutir sobre os casos de TCE com maior um segundo momento, por complicações derivadas das lesões
gravidade. O fator que leva à alteração de consciência e ao pior primárias. Exemplos de lesões secundárias são a isquemia cerebral
prognóstico é a presença de lesões intracranianas. Podemos por vasoespasmo e as síndromes de herniação cerebral causada
classificá-las em primárias e secundárias. As primárias são por hipertensão intracraniana. As lesões cerebrais secundárias
consequência direta do trauma. Já as secundárias acontecem em podem ser evitadas com tratamento adequado, diferentemente
das primárias.
Lesão intracraniana primária: causada pelo próprio mecanismo do trauma. Não pode ser evitada.
m
Lesão intracraniana secundária: consequência de complicações das lesões primárias. Pode ser
co
evitada por meio de tratamento médico adequado.
s.
4.1. LESÕES INTRACRANIANAS PRIMÁRIAS
Este tópico é o mais importante do livro, pois é o tema da maioria das questões sobre TCE. As lesões intracranianas primárias podem
ser divididas em extra-axial e intra-axial (ou encefálicas).
♥
eo
o
ub
Os examinadores gostam bastante de cobrar esse tema! Temos dois

ro
principais padrões de questão: no primeiro deles, conta-se uma história de

id
TCE e solicita-se que você traga a hipótese diagnóstica com base somente nas
é
informações de anamnese e exame físico. No segundo padrão de questões, o

o
nã
examinador traz uma ou mais tomografia(s) de crânio e pede que você dê o

a
diagnóstico baseado nela. As lesões mais cobradas são o hematoma extradural

dv
pi
e o hematoma subdural, seguidos da hemorragia intraparenquimatosa e da

Có
lesão axonal difusa.

me
4.2. LESÕES EXTRA-AXIAIS
As lesões extra-axiais são aquelas sem relação direta com o parênquima encefálico. Geralmente,
ocorrem por extravasamento de sangue nos espaços entre as meninges ou nos ventrículos cerebrais.

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São elas: hematoma epidural (HED), hematoma subdural (HSD), hemorragia subaracnóidea (HSA) e hemorragia intraventricular.
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co
s.
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Figura 3. Meninges.
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4.2.1. HEMATOMA EPIDURAL OU EXTRADURAL

a
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O hematoma epidural, também chamado de extradural (HED), apesar de raro (presente em 1 a 4% dos TCEs),
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é traiçoeiro! Geralmente, ocorre após um evento traumático de alta energia e está associado frequentemente a uma
Có
fratura do crânio adjacente. O local mais comum do trauma é a região temporoparietal e o mecanismo é a ruptura
da artéria meníngea média com sangramento no espaço entre a dura-máter e a calota craniana. Perceba que o
me
sangramento é arterial, com alto fluxo para dentro desse espaço virtual, causando rápida expansão do hematoma e
síndrome de hipertensão intracraniana em poucas horas (Figura 4).

MED
m
co
s.
Figura 4. Mecanismo fisiopatológico do hematoma epidural.
♥
eo
O quadro clínico do HED é uma consequência dessas características. O paciente sofre o trauma, podendo ou não ter perda transitória
o
de consciência. Então, recobra a consciência e fica estável por algumas horas. As questões descrevem um quadro inicial com características de
ub
um TCE leve. Após poucas horas, evolui com deterioração neurológica, redução na pontuação na ECG, síndrome de hipertensão intracraniana
ro
(com complicações, como a anisocoria) e/ou surgimento de sinais neurológicos focais. Outros sintomas, como cefaleia, náuseas e vômitos,
id
é
podem surgir a qualquer momento do quadro.

o
nã
TRÍADE CLÁSSICA DA SÍNDROME DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

a
dv
pi
Cefaleia
Có
Vômitos
Papiledema
me
Casos de TCE com piora cognitiva ou de nível de consciência após intervalo lúcido: marcar hematoma
epidural! O intervalo lúcido também pode ocorrer em outras lesões intracranianas pós-TCE, mas, nas provas,
você deve sempre pensar no diagnóstico de hematoma epidural!

MED
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

A TC de crânio mostra uma lesão extra-axial hiperatenuante com formato de lente (biconvexa). Em casos mais
avançados, o parênquima desvia para o lado oposto, cruzando a linha média.
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s.
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ub
Figura 5. TC de crânio com HED. Observe o formato em lente (biconvexo).

Fonte das imagens: ESQUERDA - Prova de Residência Médica SCMSP. DIREITA - Prova de Residência Médica FAMEMA.
ro
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Assim que o HED for identificado, a conduta é acionar morte (para maiores detalhes sobre a síndrome de hipertensão
o
nã
a equipe de neurocirurgia para evacuar o hematoma. Caso o intracraniana, veja o livro de Neurologia sobre Coma e Alterações
tratamento não seja feito em tempo hábil, síndrome de hipertensão de Consciência).
a
dv
pi
intracraniana pode ocorrer, com complicações mais graves, como Estrategista, depois de vermos os principais conceitos sobre
Có
isquemia cerebral, síndromes de herniação cerebral e até mesmo HED, vamos ver como vai cair em sua prova!
me

MED
CAI NA PROVA
(RS – UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL – UFRGS (HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – HCPA) 2019) Paciente
masculino, de 23 anos, foi trazido à Emergência em razão de uma agressão sofrida com objeto contundente na cabeça ("paulada"), sem perda
da consciência e com um episódio de vômito. À admissão, encontrava-se em Glasgow 15, sem lesão de continuidade no couro cabeludo e
sem déficit neurológico focal, mas queixando-se de cefaleia intensa. Com rápida deterioração neurológica (Glasgow 7), passou a apresentar
anisocoria com midríase à direita e hemiparesia esquerda.
Que diagnóstico, dentre os abaixo, é o mais provável?
A) Contusão encefálica
B) Lesão axonal difusa
C) Hematoma extradural
m
D) Hematoma subdural agudo
E) Hematoma subdural crônico
COMENTÁRIOS:
co
s.
Essa questão segue aquele padrão típico. O paciente sofre um trauma de forte energia (paulada na cabeça) e é levado ao pronto-
socorro com Glasgow 15, mas com forte cefaleia. A seguir, tem rápida deterioração neurológica. Temos um caso clássico de intervalo lúcido e,
nessas situações, a hipótese diagnóstica é de HED até que se prove o contrário. Não é preciso dizer que craniotomia com drenagem cirúrgica
de emergência é obrigatória em casos como esse.
♥
eo
o
ub
Incorreta a alternativa A. Contusão encefálica pode manifestar-se por meio de um quadro com intervalo lúcido, mas a evolução é
habitualmente mais lenta.
ro
Incorreta a alternativa B. Na lesão axonal difusa, o rebaixamento de nível de consciência ocorre logo após o trauma. Não observamos
id
é
intervalo lúcido.
o
nã
Correta a alternativa C. Essa é a alternativa correta! Lembre-se: rebaixamento de nível de consciência após intervalo lúcido em
a
dv
jovem vítima de trauma de alta energia é igual a hematoma extradural.

pi
Có
Incorreta a alternativa D. O hematoma subdural agudo também pode estar associado a intervalo lúcido. Se o trauma fosse em idoso e
tivesse menor energia (como uma queda, por exemplo), poderíamos pensar nessa hipótese. Como é um trauma de alta energia e em
paciente jovem, o mecanismo de ruptura da artéria meníngea média, causando HED, é mais provável.
me
Incorreta a alternativa E. O conceito de HSD crônico é o surgimento do hematoma em mais de 14 dias do trauma, o que é muito diferente
do quadro em questão.

MED
CAI NA PROVA
(SP – SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SCMSP 2021) Um paciente de 23 anos de idade foi levado ao pronto-socorro em
prancha longa e com colar cervical após história de politrauma por acidente de trânsito. O atendimento pré-hospitalar relatou colisão de moto
versus anteparo fixo, em alta energia cinética, e perda momentânea da consciência do paciente no local. Na sala de trauma, foram observados
sinais de traumatismo cranioencefálico grave, escala de coma de Glasgow com 8 pontos, midríase em pupila direita e um episódio de vômito.
Com base nessa situação hipotética, é correto inferir que a lesão, sua gênese, a lateralidade acometida e o tratamento são, respectivamente:
A) Lesão axional difusa por concussão cerebral e contragolpe à esquerda e tratamento conservador.
B) Hematoma subdural por lesão de vasos corticais à direita e craniotomia descompressiva à esquerda.
C) Hematoma epidural agudo por sangramento da artéria meníngea média à direita e craniotomia descompressiva à direita.
D) Fratura da base do crânio com extensão à direita, hemorragia do polígono de Willis e abordagem cirúrgica com acesso mastóideo à direita.
m
E) Hematoma subaracnóideo traumático por sangramento da artéria vértebro-basilar à esquerda e abordagem endovascular.
co
COMENTÁRIOS:
Essa é uma questão interessante que pede o diagnóstico e o tratamento de um TCE grave com base na história clínica e no exame
s.
físico. Na prática clínica, isso é interessante, pois pode ajudar a agilizar o pedido de avaliação neurocirúrgica, por exemplo. Vamos analisar
as informações dadas pela banca:
• Tipo do trauma: alta energia; • Neurológico: midríase na pupila direita, sugerindo

♥
eo
• Classificação do TCE: grave; compressão do oculomotor direito; herniação uncal,

o
consequência de hipertensão intracraniana;

ub
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Incorreta a alternativa A. Lesão axonal difusa sozinha não cursa com sintomas de síndrome de hipertensão intracraniana. Anisocoria não
é
é comum nesses casos.

o
nã
Incorreta a alternativa B. Hematoma subdural poderia ter causado o quadro. O que não bate é a lateralidade da craniotomia descompressiva
à esquerda. Como a herniação uncal é do lado direito, é mais provável que o hematoma também seja desse lado.
a
dv
pi
Correta a alternativa C. Essa é a hipótese mais provável. TCE de alta energia, com provável fratura de crânio, gera lesão da artéria
Có
meníngea média do lado lesado, com sangramento no espaço extradural. A lateralidade mais provável da lesão é realmente a direita,
mesmo lugar onde deve ser feita a craniotomia descompressiva.
me
Incorreta a alternativa D. Para pensar em fratura de base de crânio, seria necessário que a questão fornecesse alguns sinais sugestivos,
como sinal do guaxinim, sinal de Battle, otoliquorreia e rinoliquorreia.
Incorreta a alternativa E. Hemorragia subaracnóidea traumática pode causar rebaixamento do nível de consciência, mas dificilmente
causa sinais neurológicos lateralizados. Além disso, abordagem endovascular não é útil na maioria dos casos.

MED
4.2.2. HEMATOMA SUBDURAL (HSD)
O HSD é o tipo de lesão extra-axial mais comum. Está presente sangue de estruturas corticais para os seios venosos. Essas veias se
em cerca de 30% dos TCEs graves. Diferentemente do HED, o HSD situam no espaço entre o encéfalo e a dura-máter, que é muito mais
também ocorre em eventos traumáticos de baixa energia, como amplo do que o espaço epidural. Note que o sangue que extravasa
na queda do mesmo nível. O mecanismo também é diferente: o para o espaço subdural é venoso, tem menor pressão e corre por
hematoma é formado por ruptura de veias-pontes, que drenam o um espaço mais amplo, evoluindo mais lentamente do que o HED
(Figura 5).
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s.
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Figura 6. Mecanismo fisiopatológico do hematoma subdural.
A evolução do HSD costuma ser mais lenta do que a do HED, com menor frequência de complicações.

MED
Outra particularidade é que pessoas de idade avançada têm sangue venoso por meio do espaço subdural ao longo de até 2 dias,
maior risco de HSD, pois o parênquima cerebral atrófico aumenta causando uma gama de sintomas. Casos menos graves apresentam
o trajeto livre das veias-pontes no espaço subdural, facilitando a cefaleia, náuseas e sonolência leve. Rebaixamento do nível de
ruptura no caso de rápida aceleração e desaceleração do encéfalo consciência ocorre em até 50% dos casos de HSD por TCE e pode
dentro da calota craniana. Esse é um dos motivos pelos quais a surgir logo no momento do trauma ou após um intervalo lúcido de
idade acima de 65 anos é um fator de risco para TCE leve. horas. À medida que o hematoma aumenta, sintomas de síndrome
O quadro clínico do HSD é variável. Em sua manifestação de hipertensão intracraniana podem ocorrer.
aguda (até 2 dias do evento traumático), há rápida expansão do
O intervalo lúcido também pode acontecer no HSD agudo. É menos típico, pois a progressão do HSD costuma
m
ser mais lenta. As provas não costumam relacionar HSD a intervalo lúcido.
As manifestações subaguda (3-14 dias do evento traumático)

e crônica (mais de 14 dias do evento traumático) do HSD são coapatia, sonolência e alteração cognitiva, mas os pacientes também
podem cursar com sintomas mais marcantes, como déficits
s.
frequentes na prática clínica e nas provas. O quadro típico é de neurológicos focais e crises epilépticas. Muitas vezes, o hematoma
um idoso que cai, sofre um TCE leve sem maiores repercussões pode permanecer silencioso por meses e só ser descoberto
e vai ao pronto-socorro após semanas do evento inicial. Algumas incidentalmente ao fazer uma TC de crânio por outro motivo.
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das queixas frequentes são inespecíficas, como cefaleia, tontura,

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Por esse motivo, TCE em pessoas acima de 65 anos, independentemente da gravidade, exige TC de crânio para afastar HSD.
Isso é verdade para a investigação logo após o trauma, mas também para pacientes idosos com história de trauma e alterações
neurológicas insidiosas não explicadas.

MED

No HSD agudo, a TC de crânio mostra uma imagem extra-axial hiperdensa, em formato de crescente (côncavo-convexa). A
atenuação muda à medida que o hematoma cronifica e, no HSD crônico, o hematoma é hipodenso. Habitualmente, o hematoma
margeia o cérebro por toda a circunferência e ultrapassa os limites das sínfises cranianas. Nos casos mais graves, pode ocorrer desvio
do parênquima cerebral para além da linha média.
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Figura 7. TC de crânio com hematoma subdural agudo (primeira e segunda imagens, da direita para a esquerda). Hematoma subdural crônico (imagem da direita).
Fonte das imagens: ESQUERDA - Prova de Residência Médica CEREM. MEIO - Prova de Residência Médica PUC-PR. DIREITA - Prova de Residência Médica CMC.
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O tratamento imediato do HSD agudo é craniotomia e drenagem cirúrgica precoce para evitar complicações. Nos casos de HSD
a
dv
subagudo ou crônico, outros fatores devem ser considerados para indicar a neurocirurgia, como risco cirúrgico, tamanho do hematoma,
pi
desvio de linha média e alterações neurológicas.

Có
Vamos ver como o HSD é cobrado nas provas de Residência:

me

MED
CAI NA PROVA
(RJ – SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO RIO DE JANEIRO – SCMRJ 2012) São usualmente causados por injúria arterial e correspondem à
emergência cirúrgica, exceto:
A) Hematoma epidural.
B) Hematoma subdural.
C) Hemorragia subaracnóidea.
D) Hematoma intraparenquimatoso.
COMENTÁRIOS:
m
Essa questão pede o tipo de lesão intracraniana por sangramento que não tem mecanismo arterial e que não é emergência cirúrgica.
Incorreta a alternativa A. O hematoma epidural é o protótipo de lesão intracraniana de mecanismo arterial. Ocorre pela ruptura da artéria
co
meníngea média por trauma de alto impacto e, muitas vezes, por fratura craniana adjacente. Pela rápida evolução do hematoma, é uma
clássica emergência cirúrgica.
Correta a alternativa B. O hematoma subdural é causado mais frequentemente por ruptura de veias-pontes, portanto não é
s.
causada por injúria arterial. Na maior parte das vezes, não evolui de forma aguda, expandindo-se vagarosamente ao longo de semanas
a meses. Nesses casos, não é uma emergência cirúrgica! Só tome cuidado com os casos de TCE de maior energia, complicados por HSD.
Nessas situações, a evolução também pode ser rápida e o quadro clínico pode deteriorar-se rapidamente, configurando uma emergência
cirúrgica.
♥
eo
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Incorreta a alternativa C. A causa mais frequente de hemorragia subaracnóidea é a ruptura de aneurismas saculares, que é uma injúria
ub
arterial. Esses casos configuram uma emergência neurocirúrgica, pois o aneurisma deve ser tratado rapidamente para melhorar o
ro
prognóstico do paciente.
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é
Incorreta a alternativa D. Hematomas intraparenquimatosos ocorrem mais frequentemente por causa hipertensiva, com ruptura
o
de vasos da circulação lenticuloestriada; portanto, o mecanismo é arterial. Nos casos de traumatismo, pode haver ruptura de vasos
nã
intraparenquimatosos pelos mecanismos de impacto direto e inercial, também causando sangramento. Há certa controvérsia sobre a
afirmação de que os hematomas intraparenquimatosos são uma emergência cirúrgica, visto que a maioria dos casos não é cirurgicamente
a
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tratável. Hematomas de grande volume ou em determinadas localizações, como em cerebelo, são realmente emergências cirúrgicas!
Có
me

MED
(RJ – SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO RIO DE JANEIRO – SCMRJ 2013) Paciente de 68 anos, após traumatismo craniano evolui com
cefaleia, sonolência, confusão mental progressiva e déficit focal instalando-se 3 semanas após. Qual sua principal hipótese?
A) Concussão cerebral.
B) Hemorragia cerebral.
C) Hemorragia epidural.
D) Hemorragia subdural.
COMENTÁRIOS:
Essa questão solicita a principal hipótese de uma lesão intracraniana traumática baseada somente na história clínica. Vamos analisar!
Temos um idoso (68 anos) que sofreu um TCE. Evoluiu gradualmente ao longo de 3 semanas com cefaleia progressiva, sonolência e confusão
m
mental, que são sinais de alarme de cefaleia e de TCE leve. Vamos checar as alternativas!
Incorreta a alternativa A. Os sintomas de concussão cerebral costumam ser estáveis ou melhorar ao longo das semanas após o trauma
co
inicial. O que aconteceu aqui foi justamente o contrário.
Incorreta a alternativa B. Hemorragia cerebral pode expandir-se dias após o evento traumático. Contudo, após 3 semanas, já esperaríamos
reabsorção de boa parte do hematoma e não piora clínica.
s.
Incorreta a alternativa C. A hemorragia epidural é causada por ruptura da artéria meníngea média, um vaso de alta pressão. Nesses casos,
espera-se uma evolução rápida, ao longo de poucas horas, diferentemente do que observamos nesse caso.
Correta a alternativa D. Não falei que as bancas gostam de cobrar as manifestações mais prolongadas do HSD? Temos um idoso,
♥
eo
que apresenta maior risco de HSD (pois o córtex é mais atrofiado do que o de um jovem), o que gera maior tensão sobre as veias-pontes.
o
O paciente evoluiu com cefaleia progressiva e alteração de consciência ao longo de 3 semanas, o que sugere aumento gradual da pressão
ub
intracraniana. Apesar disso, não foram observados sinais neurológicos focais significativos, sugerindo uma lesão extra-axial. Nesse caso,
ro
a principal hipótese o é realmente um HSD. Caso você queira classificar, podemos dizer que se trata de um HSD crônico (mais do que 15
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dias).
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MED
(RN – UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRN | HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – HUOL| 2016) Um
homem de 89 anos, portador de demência por doença de Alzheimer há três anos (estágio leve), é levado ao médico por estar evoluindo com
desorientação temporal e espacial total, confusão mental, agitação que se alterna com sonolência diurna e insônia noturna há quatro dias,
além de recusar líquidos e alimentos sólidos. A família refere urina mais concentrada e odor mais intenso, mas nega febre. O paciente sofreu
uma queda da própria altura quatro semanas antes, caindo sentado ao chão, sem perder a consciência. Faz uso de donepezila 10 mg/dia,
losartan 50 mg/dia e ácido acetilsalicílico 81 mg/dia. Um dia antes da consulta, realizou exames laboratoriais que mostravam leucometria e
sumário de urina normais com PCR: 10 mg/dL (normal até 8 mg/dL). Ao exame físico, apresentava-se eupneico, com pulmões limpos, abdome
inocente, ritmo cardíaco regular, FC: 84 bpm e PA: 120 x 70 mmHg. A melhor abordagem para esse paciente é:
A) Fazer ultrassonografia do abdome para descartar pielonefrite ou cistite silenciosa.
B) Colher urocultura e iniciar ciprofloxacina empírica.
C) Iniciar haloperidol em gotas à noite e aumentar hidratação via oral.
m
D) Fazer tomografia de crânio para descartar hematoma subdural crônico.
co
COMENTÁRIOS:
Essa questão desenha um quadro clássico de HSD em idosos: que o PCR está sutilmente aumentado, mas que o exame pulmonar
s.
temos um homem de 89 anos com demência e história de queda e de urina estão normais, o que diminui a probabilidade de infecção,
4 semanas antes. Observe que a evolução dele é compatível com o o desencadeante mais comum de delirium. A banca pede a melhor
diagnóstico de delirium (dê uma passada em nosso livro extensivo de conduta para esse caso. Vamos analisar as alternativas:
Coma e Alterações de Consciência para revisar!). Também sabemos
♥
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Incorreta a alternativa A. O paciente não apresenta sintomas urinários e o exame de urina está normal. Não há necessidade de investigação
complementar com US de abdome nesse caso.
ro
Incorreta a alternativa B. Na ausência de queixas urinárias ou de alterações no exame de urina, não há indicação de tratamento com
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antibiótico. Além disso, o uso de uma quinolona pode piorar os sintomas cognitivos.
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Incorreta a alternativa C. Essa alternativa abdica de investigar o fator desencadeante do delirium e investe no tratamento sintomático
com neuroléptico. Isso está errado: nos casos de delirium, a prioridade número 1 é identificar os desencadeantes e tratá-los rapidamente.
a
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Correta a alternativa D. Essa questão está aqui para você gravar de uma vez por todas o seguinte conceito: idoso com história de
Có
queda e TCE pode ter um HSD crônico não descoberto. Essa é a chave para a resolução da questão! Muitas vezes, o HSD crônico evolui
com sintomas inespecíficos, como uma piora cognitiva ao longo de algumas semanas, um quadro de delirium ou uma dificuldade de
me
equilíbrio e marcha. Lembre-se do nosso mnemônico para o TCE leve (CoNVITe para a IBaGEM): “Idade” – TCE em pessoas acima de 65
anos é indicação de TC de crânio SEMPRE!

MED
Para a prova de Residência, é importante que você saiba diferenciar bem os hematomas
epidural e subdural. Para isso, estude com atenção este comparativo (Figura 8):
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Figura 8. Ilustração comparativa do HED com o HSD.

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Estrategista, vamos praticar?

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CAI NA PROVA
(SP – FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA – FAMEMA | HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA | 2019) Homem, 23 anos, refere ter sido
agredido por 3 pessoas após desentendimento em um bar. Ele foi atendido em um hospital e, posteriormente, liberado para casa. Nega
perda de consciência. Permaneceu em casa por 1 hora, quando iniciou com cefaleia e desmaio, até ser encaminhado, a outro hospital, para
sua avaliação. No momento, encontrava-se sonolento, escala de coma de Glasgow de 9. É solicitada tomografia computadorizada de crânio
reproduzida a seguir.
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O diagnóstico correto é:
A) Hemorragia meníngea.
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B) Hematoma subdural.
Có
C) Hematoma epidural.
D) Lesão axonal difusa.
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COMENTÁRIOS:
Essa é a questão clássica de um paciente que sofre um trauma de alto impacto (agressão por 3 pessoas), fica relativamente bem no
hospital e é liberado, mas tem um rápido rebaixamento de consciência após chegar em casa. Chamamos isso de intervalo lúcido. Para provas
de Residência, já seria possível darmos o diagnóstico correto com essa história. Entretanto, a banca quis sua certeza e passou uma imagem.
É uma imagem de lente biconvexa.

MED
Vamos checar as alternativas e dar o diagnóstico.

Incorreta a alternativa A. Hemorragia meníngea é um nome menos usual para hemorragia subaracnóidea. Habitualmente, HSA não cursa
com intervalo lúcido, além disso, a cefaleia, que não é descrita pela questão, é um achado muito relevante no quadro. A imagem também
não é compatível, pois deveria mostrar os sulcos e as cisternas coloridos de branco (material hiperdenso).
Incorreta a alternativa B. Hematoma subdural é o principal diferencial do HED em pacientes vítimas de trauma. É menos comum em
pacientes jovens, como nesse caso. A evolução com intervalo lúcido também é menos provável, pois o sangue venoso preenche o espaço
subdural mais lentamente do que o arterial. Finalmente, a imagem não é compatível com HSD. Lembre-se do nosso mnemônico: hematoma
Subdural = creScente. Caso você não curta esse, pode usar um outro: suBdural = formato de Banana.
Correta a alternativa C. Esse é o diagnóstico! O hematoma epidural ocorre em casos de trauma de alta energia, como nessa
questão. Além disso, cursa com intervalo lúcido de poucas horas até um rápido rebaixamento de consciência, que é ocasionado pela
m
expansão do hematoma e pelo rápido aumento da pressão intracraniana. A imagem típica tem formato de lente biconvexa. Lembre-se do
nosso mnemônico: hematoma Epidural = lEente. Se não gostar desse, pode usar um outro: Epidural = formato de lEmon (deixei no original
co
em inglês para não confundi-lo).
Incorreta a alternativa D. Lesão axonal difusa grave cursa com alteração de consciência que tem início logo no momento do trauma e
sem intervalo lúcido. Além disso, a TC de crânio pode apresentar pequenos pontos hipertensos em substância branca ou ser normal,
diferentemente da apresentada pela questão.
s.
(AL – COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DE ALAGOAS – CEREM 2021) Paciente, sexo masculino, 24 anos de idade, é trazido, pelo
SAMU, vítima de queda de moto em via expressa há 30 minutos. Dá entrada no pronto socorro com colar cervical e prancha rígida, referindo
♥
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cefaleia, náusea e vômitos. Ao exame, apresenta parâmetros ABCDE do trauma: A: Via aérea pérvia, mantido colar cervical, SatO2 : 96% com
o
cateter de O2 15 L/min; B: murmúrios vesiculares bem distribuídos e sem ruídos adventícios, FR: 20 ipm; C: Bulhas rítmicas e normofonéticas,
ub
FC: 88 bpm, PA: 118x74 mmHg, abdome indolor à palpação, pelve estável e toque retal sem alterações; D: escala de coma de Glasgow = 9,
ro
pupila direita midriática e pouco reagente, hemiplegia esquerda; E: escoriações, abaulamento e dor à palpação em região parietotemporal
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direita do couro cabeludo. Foi realizada tomografia de crânio.

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Có
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De acordo com o caso descrito e com o exame de imagem, indique a principal suspeita diagnóstica que justifique o quadro clínico descrito.
A) Hematoma epidural. C) Hematoma subdural.

B) Hemorragia subaracnoide. D) Hematoma intraparenquimatoso.

MED
COMENTÁRIOS:
Essa questão é uma amostra de como o HSD agudo pode ser cobrado. Note que, nesse caso, o mecanismo de trauma é de alto impacto
e o paciente já é levado ao pronto-socorro com rebaixamento de nível de consciência. A banca não descreve a presença de intervalo lúcido e
ainda apresenta a imagem para que você tenha certeza do diagnóstico. Vamos às alternativas.
Incorreta a alternativa A. Como eu disse anteriormente, as bancas não costumam colocar intervalo lúcido em hematomas diferentes do
epidural; isso se repete nessa questão. Além disso, não temos uma imagem em formato lEnte ou lEmon.
Incorreta a alternativa B. Pelo quadro clínico, o caso poderia ser de uma HSA traumática, já que o paciente apresenta o nível de consciência
rebaixado e não teve intervalo lúcido. Como está rebaixado, não é possível afirmar com certeza que o paciente não tem cefaleia.
Correta a alternativa C. Essa questão ensina que o HSD também pode ocorrer em traumas de alto impacto. A TC de crânio é típica,
em formato de creScente ou Banana!
m
Incorreta a alternativa D. Hemorragia intraparenquimatosa traumática também poderia ter causado o quadro clínico assinalado, mas a
co
imagem não é compatível. Em casos de HIP, esperaríamos uma imagem branca no parênquima cerebral.
4.2.3. HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA TRAUMÁTICA

s.
A HSA ocorre por rotura de vasos que correm pelo espaço especialmente nas regiões perisilvianas e intrapedunculares.
subaracnóideo. Pode ser classificada em HSA espontânea e Normalmente, a HSA traumática ocorre em associação
traumática, que abordaremos rapidamente neste livro (para mais a outros tipos de lesão focal. O sangue pode atingir o espaço
informações sobre a HSA não traumática, procure no livro de subaracnóideo em casos de hemorragia intraparenquimatosa
♥
eo
Neurologia – Cefaleias). (quando o sangramento avança até as áreas corticais superficiais)

o
ub
A principal causa de HSA espontânea é a ruptura de e de hemorragia intraventricular (quando o sangue que está nos
ro
aneurismas saculares. Já a HSA traumática está associada à rotura ventrículos é drenado pelas vias de saída do quarto ventrículo até o
de vasos piais pequenos em razão do impacto direto do trauma, espaço subaracnóideo).
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A tomografia de crânio do paciente com HSA mostra hiperdensidade na região

Có
de sulcos corticais e/ou na região da cisterna perimesencefálica: o espaço dos sulcos

e das cisternas afetados ficam tingidos de branco ao invés do preto (visto em exames
normais). Além disso, é comum observar linhas de fratura no crânio ou contusão
me
cerebral adjacentes às áreas de sangramento.
Figura 9. TC de crânio com HSA traumática. Observe a hiperdensidade (branco) em região de sulcos e
cisternas.
Fonte da imagem: Artigo - Capizzi, Allison; Woo, Jean; Verduzco-Gutierrez, Monica. “Traumatic Brain
Injury - An Overview of Epidemiology, Pathophysiology, and Medical Management”.

MED
As principais consequências da HSA são a hipertensão monitoração intensiva, assim como uso de nimodipino para
intracraniana e o vasoespasmo das artérias cerebrais, que pode minimizar o vasoespasmo. O prognóstico é favorável em pacientes
levar à isquemia dos tecidos supridos pelos vasos afetados. com TCE leve, mas é desfavorável quando o TCE é moderado ou
O tratamento, diferentemente da HSD e do HED, é suporte e grave.
4.2.4. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
A hemorragia intraventricular ocorre no trauma por dois mecanismos. O primeiro é a rotura de veias subependimárias, presentes
no interior dos ventrículos. O segundo é o extravasamento do sangue de uma hemorragia intraparenquimatosa, que ocorre próximo aos
ventrículos.
m
A TC de crânio do paciente com hemorragia intraventricular mostra os ventrículos cerebrais, especialmente os ventrículos laterais,
co
preenchidos por material hiperatenuante. Pode haver aumento do volume dos ventrículos, indicando hidrocefalia não comunicante.
s.
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Figura 10. TC de crânio com imagem de hemorragia intraventricular.

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Fonte da imagem: Acervo pessoal Dr. Joshua Viana.

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A principal complicação da hemorragia intraventricular Caso a hidrocefalia não comunicante ocorra, o tratamento
me
é o surgimento de hidrocefalia não comunicante. O sangue é a inserção de uma derivação ventricular externa, que permite a
presente nos ventrículos coagula, impedindo o fluxo liquórico. evacuação do liquor e o melhor controle da pressão intracraniana.
Consequentemente, há aumento do volume dos ventrículos
cerebrais e da pressão intracraniana, causando todos os efeitos
danosos da síndrome de hipertensão intracraniana.

MED
4.3. LESÕES INTRA-AXIAIS

As lesões intra-axiais ocorrem no interior do parênquima encefálico e não necessariamente estão associadas a eventos hemorrágicos.
Suas representantes são a contusão e laceração encefálica e a lesão axonal difusa (LAD).
4.3.1. CONTUSÃO E LACERAÇÃO ENCEFÁLICA
Contusões cerebrais são lesões no tecido encefálico causadas pelo impacto do trauma, quando o encéfalo se
choca contra porções internas do crânio. A lesão ocorre em dois tempos: o golpe, em que o choque é do mesmo lado
do trauma, e o contragolpe, que decorre do movimento de chicote da cabeça, quando o encéfalo se desloca para o lado
oposto, chocando-se com a porção contralateral do crânio (Figura 11).
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Figura 11. Ilustração do mecanismo fisiopatológico da contusão encefálica.

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Os sintomas causados por contusão cerebral têm grande variabilidade, indo de uma síndrome concussional sem sinais de alarme
até TCE grave com sinais neurológicos focais e coma. A gravidade dos sintomas depende do tamanho e da localização da lesão cerebral. As
localizações mais frequentes são as regiões frontal e temporal anteriores (Figura 12).
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Figura 12. Localizações mais frequentes de contusão cerebral.

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Os principais achados na TC de crânio são imagens hipodensas (que denotam morte tecidual e edema) nas áreas de golpe e
contragolpe e focos hemorrágicos (imagens hiperdensas) de tamanho variável, indo de pequenos focos de sangramento até hemorragia
intraparenquimatosa volumosa, deslocando o parênquima para além da linha média. As localizações mais frequentes das lesões são as
porções polares e basais dos lobos frontal e temporal.
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Figura 13. TC de crânio com hemorragia intraparenquimatosa decorrente de contusão cerebral. Observe a localização temporopolar da lesão.
Fonte da imagem: Prova de Residência Médica CMC.
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A laceração cerebral ocorre por perfuração direta do tecido ser catastrófica, exigindo procedimentos cirúrgicos de urgência, e o
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encefálico. Ocorre em casos de ferimento por arma branca ou arma risco de complicações secundárias, como hemorragia, infecção e
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de fogo, assim como em traumas de alta energia que causam fraturas hipertensão intracraniana, é alto.
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expostas do crânio. Nesses casos, a destruição do parênquima pode

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4.3.2. LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD)
A lesão axonal difusa é um tipo particular de lesão branca (Figura 14). Em casos mais leves, a lesão pode ser mais
traumática inercial, causada por movimentos de rápida aceleração, sutil, acarretando alterações cognitivas e comportamentais que só
desaceleração e rotação da cabeça. Um exemplo é o impacto de serão descobertas após a alta, com a volta do paciente à rotina. Em
uma motocicleta contra um carro que ejeta a vítima para longe casos mais graves, o sistema ativador reticular ascendente, que é
da moto, caindo após multas rotações. Movimentos como esses responsável pela manutenção da vigília, pode ser danificado, o que
causam cisalhamento de axônios de grandes tratos de substância resulta em rebaixamento do nível de consciência.

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Figura 14. Ilustração esquemática do mecanismo fisiopatológico da LAD.

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Os examinadores gostam de cobrar a LAD a partir de casos de trauma com rebaixamento

de nível de consciência e tomografia de crânio sem alterações importantes. Você precisa
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ser capaz de diferenciar a LAD das outras lesões intracranianas.
O quadro clínico da LAD deve ser diferenciado das outras paciente vítima da LAD não apresenta recuperação de consciência
lesões cerebrais traumáticas, especialmente das extra-axiais. O após o trauma inicial e assim permanece nas horas e nos dias
ponto crucial é a ausência de intervalo lúcido após o trauma. O subsequentes.

MED

A TC de crânio do paciente com LAD é marcada pela ausência de lesões que justifiquem a alteração do nível de consciência
(dissociação clinicorradiológica). Podem ser observados pequenos focos hiperdensos esparsos na substância branca profunda e no
corpo caloso. Contudo, muitas vezes, a TC de crânio é normal e só é possível documentar a lesão das fibras de substância branca por
meio de sequências de susceptibilidade magnética da ressonância magnética.
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Figura 15. TCs de crânio com imagem sugestiva de lesão axonal difusa.
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Fonte das imagens: ESQUERDA: Artigo - Capizzi, Allison; Woo, Jean; Verduzco-Gutierrez, Monica. “Traumatic Brain Injury - An Overview of Epidemiology,
Pathophysiology, and Medical Management”. DIREITA: Arquivo pessoal dr. Joshua Viana.
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O prognóstico, especialmente dos casos de LAD com graves e dependência. O caso descrito por esta questão do CERMAM
Có
rebaixamento profundo do nível de consciência, é reservado. Esses ilustra bem a evolução desfavorável da LAD. Vamos ver!
pacientes têm maior risco de evoluir com sequelas neurológicas
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MED
CAI NA PROVA
(AM – COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZONAS – CERMAM 2020) Chega um paciente masculino de 42 anos em seu
consultório com quadro de há 3 meses ter sido vítima de traumatismo cranioencefálico. A irmã conta que ele estava dirigindo com capacete e
que em um cruzamento, um carro atravessou o sinal vermelho e o colidiu lateralmente. A irmã refere que ele foi levado pelo SAMU em coma,
dando entrada no Hospital João Lúcio. A irmã entregou o relatório de alta que dizia: “Paciente deu entrada no dia 28/03/2019 em Glasgow
6, com pupilas mióticas, instável hemodinamicamente. Foi feito laparotomia exploradora devido lesão de baço, sendo feito esplenectomia.
Avaliação neurocirúrgica: TC sem afecções neurocirúrgicas. Sem conduta neurocirúrgica. Ficou 30 dias na UTI, onde foi feita traqueostomia
e gastrostomia. Recebe alta hoje, dia 05/05/17, com abertura ocular espontânea, anisocoria esquerda maior que direita, não fixa olhar e
apresenta menos movimentos à direita. Ferida operatória abdominal sem sinais flogísticos”. Hoje, dia 28/06/2019, você avalia o paciente e
ele está em cadeira de rodas, contactuando verbalmente, mas com fala arrastada. Ele refere lentificação do pensamento, perda de memória
m
para fatos recentes, diplopia quando olha para esquerda, dificuldade para deambular e sonolência excessiva. No exame físico você constata
leve anisocoria esquerda maior que direita, fala escandida e dupla hemiparesia espástica com predomínio à direita. O paciente está fazendo
co
uso de fenitoína 200 mg/dia. Qual o diagnóstico mais provável?
A) Mielopatia cervical traumática.
B) Hematoma epidural.
s.
C) Hemorragia meníngea traumática.
D) Lesão axonal difusa.
COMENTÁRIOS:
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Essa questão conta a história de um paciente vítima de um que significa que não foram observadas lesões intracranianas de
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TCE grave. Note que já foi encontrado pelo SAMU em Glasgow 6 grande porte. Com base nessa história, já podemos chegar ao
e que não há relato de intervalo lúcido. Além disso, na entrada, diagnóstico de lesão axonal difusa. O caso descrito ilustra bem o
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a TC de crânio não apresentava “afecções neurocirúrgicas”, o mau prognóstico dos pacientes vítimas de LAD e o rebaixamento de
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nível de consciência. Vamos checar as alternativas:

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Incorreta a alternativa A. Clinicamente, a mielopatia cervical apresenta-se por meio de uma tetraparesia espástica, com nível sensitivo,
Có
mas não está associada a sintomas cognitivos. Não justifica a alteração cognitiva apresentada pelo paciente logo após o trauma e na
evolução subsequente.
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Incorreta a alternativa B. A TC de crânio realizada na entrada no pronto-socorro afastou a hipótese de “lesões neurocirúrgicas”, incluindo
o HED.
Incorreta a alternativa C. “Hemorragia meníngea traumática” é uma expressão menos utilizada para hemorragia subaracnóidea traumática.
Esse diagnóstico é menos provável pela descrição de TC de crânio sem lesões neurocirúrgicas.
Correta a alternativa D. Como falamos anteriormente, rebaixamento do nível de consciência imediatamente após o trauma e TC
de crânio sem particularidades levantam a hipótese de LAD.

MED
4.4. JUNTANDO TUDO

Após discutirmos todas as lesões intracranianas extra e intra-axiais, vamos comparar os pontos mais importantes de cada uma delas
(Figura 16).
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Figura 16. Quadro comparativo dos principais tipos de lesões intracranianas traumáticas. Legenda: RNC – rebaixamento do nível de consciência, HIP – hemorragia intra-
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parenquimatosa, HIC – hipertensão intracraniana.

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CAI NA PROVA
(SP – CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS – CMC 2021) Sobre os hematomas cerebrais traumáticos, assinale a alternativa com a associação
correta entre as imagens e os prováveis diagnósticos.
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A) 1: Subdural / 2: Epidural / 3: Intraparenquimatoso / 4: Crônico
B) 1: Subaracnóideo / 2: Subdural agudo / 3: Crônico agudizado / 4: Epidural
C) 1: Epidural / 2: Subdural agudo / 3: Subaracnóideo / 4: Crônico
D) 1: Epidural / 2: Subdural agudo / 3: Intraparenquimatoso / 4: Crônico
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COMENTÁRIOS:
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Essa questão traz um bom resumo das características de alguns dos principais tipos de lesões intracranianas traumáticas:
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Figura 1. Imagem hiperdensa em formato de lente ou biconvexa Figura 3. Imagem hiperdensa sobrepondo-se ao parênquima
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– hematoma epidural. cerebral – hemorragia intraparenquimatosa.

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Figura 2. Imagem hiperdensa em formato de crescente – Figura 4. Imagem hipodensa em formato de crescente – hematoma
hematoma subdural agudo. subdural crônico.
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Incorretas as alternativas A, B e C.
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Correta a alternativa D.
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MED
(SP – HOSPITAL MUNICIPAL DR. MÁRIO GATTI – HMMG 2018 ) O TCE (Traumatismo Intracraniano) é a maior causa de morte e invalidez em
crianças e adultos nas idades mais produtivas. A mortalidade está associada a lesões primárias ou secundárias.
Sobre isso, é INCORRETO afirmar que:
A) Hematomas extradurais são relativamente raros, estando presentes em menos de 1% dos pacientes com traumatismos cranianos, na
maioria das vezes se localizam na região temporoparietal e resultam da laceração da artéria meníngea média, na apresentação clínica
pode ser presente o intervalo lúcido.
B) Hematomas subdurais são mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 30% dos traumatismos cranianos graves. Resultam
frequentemente do rompimento de uma veia de ligação entre o córtex cerebral e um canal de drenagem venosa. Tem aspecto tomográfico
caracterizado por imagem biconvexa.
C) A maioria dos hematomas intraparenquimatosos ocorre no lobo frontal e temporal. Na tomografia, aparecerá como uma área hiperdensa.
Muitos hematomas podem ser de formação retardada, aparecendo na tomografia apenas 24 horas após o traumatismo.
m
D) A lesão axonal difusa é causada por forças opostas afetando axônios que atravessam grandes áreas do tronco cerebral, levando a disfunção
do Sistema Reticular Ativador Ascendente (SRAA).
COMENTÁRIOS:
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Essa questão é uma bela revisão sobre as lesões intracranianas causadas por TCE. Note que ela pede a alternativa incorreta. Mãos à
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obra!
Correta a alternativa A. Hematomas epidurais são realmente pouco Correta a alternativa C. Os hematomas intraparenquimatosos
comuns, ocorrem em traumas com lesão de artéria meníngea traumáticos ocorrem mais frequentemente nos locais de golpe
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média e são causados por impacto na região temporoparietal. A e contragolpe, como os lobos frontal e temporal. Muitas vezes,
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apresentação clínica clássica é com intervalo lúcido. aumentam de tamanho dias após o evento traumático.
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Correta a alternativa D. O mecanismo da lesão axonal difusa é

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Incorreta a alternativa B. Os hematomas subdurais são mesmo o trauma inercial das fibras longas de substância branca
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realmente mais comuns do que os epidurais e estão presentes em que atravessam o encéfalo.
boa parte dos TCEs graves. O mecanismo é realmente a ruptura
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de veias-pontes que, de fato, fazem a ligação do córtex aos canais

de drenagem venosa. O que está errado é o padrão de imagem,
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que é côncavo-convexo ou em crescente.

Có
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MED
4.5. FRATURAS CRANIANAS

Outra consequência do TCE são as fraturas cranianas. Os quatro principais tipos são as fraturas lineares com afundamento, expostas e
de base do crânio (Figura 17).
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Figura 17. Figura ilustrativa dos principais tipos de fratura craniana.

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As fraturas lineares são as mais comuns e, na maioria das O tratamento das fraturas abertas com afundamento é
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vezes, não têm implicações significativas no quadro clínico. mais complexo e inclui profilaxia de tétano (quando apropriado),
Có
Ocorrem em casos de TCE de menor energia e evoluem menos antibióticos profiláticos (pelo alto risco de infecção) e
usualmente com lesões intracranianas do que os demais tipos de anticonvulsivantes no caso de crises epilépticas. Reposicionamento
me
fratura. Na maior parte das vezes, o tratamento é expectante. da calota craniana pode ser indicado em situações selecionadas,
As fraturas com afundamento ocorrem em traumas de maior mas deverá ser avaliado pelo neurocirurgião.
energia. Podem ser fechadas, quando a pele que reveste a fratura As fraturas de base de crânio são, de longe, as fraturas
está íntegra, ou expostas, quando há ruptura da pele e do escalpo e cranianas mais cobradas em prova. Você precisa saber na ponta da
contato da fratura com o meio externo. Estão associadas a uma alta língua os principais achados clínicos sugestivos, pois caracterizam
taxa de complicações, como crises epilépticas, infecções e lesões uma emergência médica! Pacientes com esses sintomas devem
extra-axiais, especialmente HED. Pacientes com fratura de crânio ser internados, monitorizados de perto e avaliados por um
e rebaixamento de nível de consciência têm pior prognóstico do neurocirurgião, uma vez que a taxa de complicações graves é alta.
que aqueles com a consciência preservada.

MED
Os sinais que você deve memorizar são: os hematomas orbitais, também chamados de sinal do guaxinim, a
equimose retroauricular, também chamada de sinal de Battle, e a saída de liquor pelo ouvido ou pelo nariz (otoliquorreia e
rinoliquorreia) (Figura 18).
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Figura 18. Sinais de fratura de base de crânio.

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SINAL DO DUPLO HALO

Um problema frequentemente encontrado é que, nos pacientes com fratura de base de crânio, o líquido
que drena do nariz ou do ouvido geralmente está avermelhado, criando a dúvida se seu conteúdo é somente
sangue. Uma maneira de identificar a presença de liquor é pesquisando o sinal do duplo halo: solta-se uma
gota do líquido em um tecido ou papel filtro. Quando o conteúdo é liquor (mas também outros líquidos
aquosos), ao cair no tecido ou papel, a gota forma desenho arredondado com formato de alvo, alternando
linhas vermelhas e transparentes, como na figura acima.

MED
Vamos ver como as fraturas de base de crânio podem ser cobradas em sua prova!
CAI NA PROVA
(AL – FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE ALAGOAS – UNCISAL 2020) São sinais de fratura de base de crânio:
A) Sinal de Guaxinim, Battle e Murphy
B) Otorrinoliquorreia, sinal de Guaxinim e Murphy
C) Otorrinoliquorreia, sinal de Guaxinim e Battle
D) Sinal de Murphy, Blumberg e Dunphy
E) Sinal de Guaxinim, Murphy e Dunphy
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COMENTÁRIOS:
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Essa questão vai direto ao ponto e pede quais são os sinais de fratura de base de crânio:
Incorreta a alternativa A. Sinal de Murphy é obtido por Incorreta a alternativa D. O sinal de Bloomberg indica irritação
compressão no hipocôndrio direito para diagnosticar alterações peritoneal e é feito por meio da compressão do abdome na
s.
na vesícula biliar. região da fossa ilíaca direita, seguida de rápida descompressão,
ocasionando dor. Sinal de Dunphy também está errado.
Incorreta a alternativa B. Como na alternativa anterior, o sinal de
Murphy está incorreto. Incorreta a alternativa E. O sinal de Dunphy é sugestivo de
apendicite e é obtido por meio da percussão do ponto de
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Correta a alternativa C. Os sinais de fratura de base McBurney. Sinal de Murphy também está errado.
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de crânio são: otoliquorreia, rinoliquorreia, sinal do guaxinim

(hematomas periorbitais) e sinal de Battle (equimose
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retroauricular).
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MED
CAPÍTULO
5.0 CONDUTAS NOS TCES MODERADO E GRAVE
5.1. AVALIAÇÃO INICIAL NA SALA DE EMERGÊNCIA
NÃO SE ESQUEÇA DO ATLS!

O tratamento do paciente vítima de TCEs moderado e grave sempre vai passar
pela avaliação inicial do paciente politraumatizado (protocolo do ATLS). Apesar de
você estar cansado ou cansada de ouvir isto, nunca é demais lembrar que sempre
m
devemos passar por todas as medidas para a estabilização clínica no pré-hospitalar
ou na sala de emergência. Isso inclui manter vias aéreas pérvias, assegurar ventilação
co
e oxigenação adequadas e tratar choque hipovolêmico. Só para você ter ideia da
importância dessas ações, pacientes vítimas de TCE grave com hipotensão têm o dobro
da taxa de mortalidade daqueles sem hipotensão! Somente depois de assegurado o
s.
ABC do trauma é que vamos dar atenção ao quadro neurológico.
♥
O primeiro ponto a ser verificado é o nível de consciência. Após a estabilização inicial do doente, você deve avançar para
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Caso o TCE seja grave, com ECG ≤ 8, a conduta imediata será realizar a avaliação secundária, com TC de crânio, tórax, abdome e pelve.
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a intubação orotraqueal para proteger as vias aéreas do doente. Por meio da TC de crânio, poderemos identificar fraturas cranianas
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No momento da avaliação inicial, já devemos identificar alterações e lesões intracranianas. Caso presentes, devemos solicitar avaliação
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pupilares ou sinais neurológicos focais que demandem maiores neurocirúrgica. Observe o fluxograma da Figura 19.
é
atenções na sequência. Dando prosseguimento, você também

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deverá fazer a inspeção do restante do corpo a procura de lesões

adicionais.
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MED
ABC
ECG
Grave Moderado Leve
≤8 9-12 13, 14 e 15
Conclusão da avaliação primária
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IOT TC de crânio Critérios de gravidade
co
Hemorragia Hemorragia Fratura de base de crânio
extra-axial intraparenquimatosa ou co afundamento
s.
Avaliação Neurocirúrgica
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Figura 19. Fluxograma do manejo dos pacientes com TCE no pronto-socorro. Inicialmente, avaliamos vias aéreas, ventilação e sistema cardiovascular (ABC). A seguir,
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fazemos a avaliação da escala de coma de Glasgow, classificando a gravidade do TCE. Dessa forma, concluímos a avaliação primária. Nos casos de TCE leve com critérios
de gravidade moderado e grave, realizamos TC de crânio. Caso encontremos lesões intracranianas, como hematomas extra-axiais, hemorragia intraparenquimatosa,
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fraturas de base de crânio ou fraturas com afundamento, solicitamos avaliação neurocirúrgica.

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5.2. CUIDADOS INTENSIVOS

o
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O segundo momento no tratamento do paciente vítima de TCE grave deve ocorrer na unidade de terapia intensiva (UTI), após a
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estabilização inicial e as cirurgias de urgência necessárias.

Có
Aqui, novamente, a prioridade número um deve ser a manutenção da perfusão e a oxigenação adequada dos tecidos
por meio de controle de parâmetros ventilatórios e hemodinâmicos. Caso isso não seja feito, há risco aumentado de lesões
me
neurológicas secundárias.
Em casos de TCEs moderado e grave, devemos ter atenção hemorragia intraparenquimatosa também poderão ter a indicação
a mais um ponto: boa parte das lesões intracranianas – intra-axiais de drenagem cirúrgica. A principal indicação é a hemorragia de fossa
e extra-axiais – cursa com síndrome de hipertensão intracraniana. posterior com sinais de hipertensão intracraniana. Contudo, na
Para maiores detalhes sobre esse tema, vá ao nosso livro extensivo maioria das lesões intra-axiais – o que inclui as contusões cerebrais
sobre Coma e Alterações de Consciência. e hemorragia intraparenquimatosa –, o foco do suporte neurológico
Para as lesões extra-axiais, o tratamento cirúrgico de escolha ficará sobre as medidas de controle da pressão intracraniana.
é a drenagem de urgência dos hematomas. Casos selecionados de

MED
Hematomas intraparenquimatosos de fossa posterior associados à hipertensão intracraniana deverão ser

drenados cirurgicamente!
Para maiores detalhes sobre o tratamento de síndrome de hipertensão intracraniana, vá direto ao nosso livro extensivo de Coma e
Alterações de Consciência. vamos enfatizar alguns pontos importantes no tratamento da HIC das vítimas de TCE (resumo na Figura 20).
Destaques sobre o tratamento da hipertensão intracraniana nos pacientes com TCE:

• Inserção de derivação ventricular externa (DVE) é uma medida importante no TCE grave, já que é capaz de mostrar a pressão
intracraniana (PIC) em tempo real! Como esses pacientes terão monitorização de pressão arterial média (PAM), a presença da
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DVE permite calcular a pressão de perfusão cerebral (PPC).
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Figura 20. Derivação ventricular externa.

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Calculá-la é fácil! Basta subtrair a PIC da pressão arterial média. Lembre-se de que precisamos manter a PPC acima de 60 mmHg
nesses pacientes. Algumas questões trazem um caso com PPC abaixo desses valores e pedem a conduta. Nessas situações, a conduta
pode ser abrir a DVE para reduzir a PIC ou aumentar a PAM por meio de droga vasoativa.
• A medida mais importante nos casos de TCEs moderado e grave com HSD e HED causando HIC é a drenagem cirúrgica do
hematoma.

MED
• São outras medidas úteis para o tratamento da hipertensão intracraniana pós-traumática: elevação da cabeceira a 30 graus,
sedação e bloqueio neuromuscular (para reduzir a demanda metabólica cerebral), manutenção de PaCO2 entre 30 e 35 mmHg
(hiperventilação) e uso de manitol ou salina hipertônica.
• Corticoides são contraindicados nos casos de TCE, visto que não trazem benefícios adicionais no tratamento. A única situação
de hipertensão intracraniana em que você deverá indicar corticoterapia são os tumores cerebrais.
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Figura 21. Ilustração esquemática com os principais tratamentos de síndrome de hipertensão intracraniana. Para aumentar a drenagem de sangue venoso, devemos
elevar a cabeceira do doente a 30°. Para drenar maior quantidade de liquor, utiliza-se a derivação ventricular externa, que é uma ótima forma de monitorizar a PIC. Para
reduzir o volume de sangue arterial dentro do crânio, podemos hiperventilar o doente para deixar a PCO2 entre 30 e 35 mmHg ou proceder sedoanalgesia. Para reduzir
o volume do parênquima cerebral, podemos utilizar solução salina hipertônica ou manitol. Corticoides estão contraindicados nos pacientes vítimas de TCE.

MED
CAI NA PROVA
(SP – UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – UNICAMP | FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – FCM | HOSPITAL
DE CLÍNICAS DA UNICAMP | 2020) Mulher, 22a, foi trazida ao hospital devido a traumatismo de crânio grave. Encaminhada à UTI após
procedimento cirúrgico. Exame físico: PAM= 73 mmHg, FC= 112 bpm, Pressão intracraniana = 22 mmHg, ventilação mecânica FiO₂ = 0,60,
PEEP = 8 cmH₂O, oximetria de pulso 100%. Sódio= 147 mEq/L, Potássio = 4,1 mEq/L, hemoglobina= 9,7 g/dL, RNI = 1,3, R = 1,1. A CONDUTA É:
A) Manter decúbito em proclive.
B) Manter sódio entre 130 e 135 mEq/L.
C) Prescrever corticosteroide.
D) Prescrever noradrenalina.
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COMENTÁRIOS:
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Essa questão cobra um conceito que você sempre deve A questão traz um desses casos. Paciente na UTI com
ter em mente quando ver um caso de síndrome de hipertensão monitorização de PIC = 22 mmHg, PAM = 73 mmHg. Com bases
intracraniana. Nos pacientes que têm monitorização de pressão nesses dados e a partir do cálculo, teremos uma PPC de 51
s.
intracraniana por meio de DVE, você deve sempre ficar de olho na mmHg, que indica um alto risco de o paciente sofrer complicações
pressão de perfusão cerebral (PPC). Para calculá-la, basta subtrair a isquêmicas. Vamos procurar a melhor medida a ser implementada
PIC da pressão arterial média. PPC menor do que 60 é um sinal de nesse momento:
alerta, pois o cérebro do doente pode estar recebendo perfusão
♥
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inadequada. Caso isso ocorra, você deverá propor medidas de

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tratamento ou medidas que aumentem a PAM ou que reduzam a

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PIC.
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Incorreta a alternativa A. Manter decúbito em proclive pode ajudar no retorno venoso, reduzindo a PIC, mas não costuma ser efetivo em
o
casos de HIC já descompensada.

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Incorreta a alternativa B. Hiponatremia não é tratamento de HIC.

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Incorreta a alternativa C. Corticoterapia não apresenta efetividade no tratamento de HIC pós-traumática. Usar somente nos casos de
Có
tumor cerebral com edema vasogênico.
Correta a alternativa D. O uso da noradrenalina eleva a PAM. Ao elevar a PAM a pelo menos 82 mmHg, podemos elevar a PPC
me
acima de 60 mmHg, assegurando perfusão cerebral adequada.

MED
CAPÍTULO
6.0 TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO EM

CRIANÇAS
TCE é frequente e relevante em pacientes pediátricos. O TCE O cuidado do TCE em crianças tem algumas diferenças
é a principal causa de morte e invalidez na população com até 12 em comparação ao que é feito nos adultos. Temos dois tópicos
anos de idade e é responsável por até 75% das mortes dessa faixa mais solicitados em prova, que você precisa saber mais a fundo:
etária no Brasil. indicações de TC de crânio no TCE leve e síndrome do bebê sacudido
(ou chacoalhado).
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6.1. INDICAÇÃO DE TC DE CRÂNIO NO TCE LEVE EM CRIANÇAS
co
Devemos ser criteriosos ao solicitar TC de crânio para investigar TCE leve em crianças. O guideline do CDC orienta o uso de métodos
padronizados para indicar a TC de crânio. Um dos mais usados é o PECARN (Figura 22). Ele segmenta os critérios para dois grupos etários: até
2 anos e entre 2 e 17 anos.
s.
Devemos recomendar TC de crânio para qualquer criança, independentemente da idade, se a ECG for diferente de
15 ou se houver outra forma de alteração de consciência. Em crianças com menos de 2 anos, devemos recomendar TC de
crânio obrigatoriamente se houver uma fratura palpável de crânio. Em crianças maiores de 2 anos, a TC de crânio deve
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ser realizada se houver fratura de base de crânio.

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Caso nenhum dos critérios acima seja preenchido, devemos perda de consciência por mais de 5 segundos, hematoma occipital,
ro
levar em consideração o segundo nível de fatores de alarme. Caso parietal ou temporal, comportamento não habitual e mecanismo
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algum deles esteja presente, a observação é uma alternativa à grave do trauma. Para crianças maiores de 2 anos, os critérios são:
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TC de crânio. Para as crianças menores de 2 anos, os critérios são: histórico de perda de consciência, histórico de vômitos, cefaleia
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intensa ou mecanismo grave de trauma.

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Os mecanismos graves de trauma são:

• Ejeção do veículo;
• Acidente com morte;
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• Capotamento;
• Queda de bicicleta sem capacete;
• Queda de altura maior do que 1,5 metro;
• Impacto de objeto pesado sobre a cabeça.
Caso nenhum desses critérios seja preenchido, o paciente pode ser liberado do pronto atendimento sem TC de crânio ou observação
no hospital.

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Figura 22. PECARN – critérios indicativos de realização de TC de crânio em crianças.

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Agora, Estrategista, vamos ver como podemos usar esses critérios nas provas!

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CAI NA PROVA
(GO – INSTITUTO ORTOPÉDICO DE GOIÂNIA – IOG 2019) Criança de 2 anos e 6 meses, previamente hígida, vítima de queda da própria altura
há 30 minutos, com trauma em região frontal do crânio. Pais negam perda de consciência, mas relatam 1 episódio de vômito logo após o
trauma. Ao exame físico: criança eupneica, estável, corada, hidratada, ativa e reativa, algo irritada ao exame, esquimose em região frontal do
crânio, sem outras alterações. Considerando o primeiro atendimento à criança, qual é a recomendação?
A) Tomografia computadorizada (TC) de encéfalo, devido à idade de risco (< 3 anos) e observação na Unidade durante 24 horas.
B) Observação na Unidade durante 12 horas, sem exames complementares, e alta posterior ao domicílio com orientações por escrito.
C) Observação na Unidade até completar 2 horas do trauma, pelo menos, sem necessidade de exames complementares. Após esse período,
na ausência de intercorrências, alta para domicílio com orientações aos cuidadores.
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D) Observação na Unidade por 6 horas, devido ao vômito; radiografias de crânio e região cervical. Alta para domicílio, se radiografias
inalteradas.
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E) Alta para domicílio com retorno agendado para o dia seguinte, quando se deve realizar a TC de encéfalo, aumentando a chance de
detecção de hemorragias intracranianas.
COMENTÁRIOS:
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Essa questão aborda a conduta em casos de TCE leve em criança. Devemos usar o PECARN para avaliar a indicação de TC de crânio e a
observação prolongada da criança. O caso é de uma criança de mais de 2 anos que sofreu TCE. Vamos analisar o quadro:
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• Mecanismo: queda de própria altura – mecanismo de baixo risco;

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• Consciência: não houve perda de consciência;

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• 1 episódio de vômito: fator de médio risco;

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• Equimose na região frontal: não é fator de risco em crianças maiores de 2 anos.

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Analisando fatores de alto risco, não há alteração na escala de Glasgow ou no estado mental e não há sinal de fratura de base de crânio.
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Indo para fatores de médio risco, não há histórico de perda de consciência, mecanismo grave de trauma ou cefaleia intensa, mas houve
um episódio de vômito, o que demanda um período de observação no pronto-socorro.
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Incorreta a alternativa A. Não é a idade que indica a TC de crânio, Incorreta a alternativa D. Observação por 6 horas seria razoável
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mas sim a presença de fatores de risco. Poderia ser feita pela nesse caso, mas a investigação com radiografia de crânio e região
presença de vômitos, mas somente a observação também seria cervical não está indicada.
uma conduta adequada. A observação não precisa ser de 24 horas.
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Incorreta a alternativa E. Alta para realização de TC de crânio no

Incorreta a alternativa B. O tempo de 12 horas de observação é dia seguinte não é medida preconizada para esses casos.
excessivo para esse caso, já que não temos fatores de alto risco.
Correta a alternativa C. O caso mostra um TCE leve em criança maior de 2 anos, com episódio único de vômito. Em razão desse
episódio, observação de no mínimo duas horas deve ser sugerida, mas TC de crânio não é obrigatória. Na alta, os cuidadores devem
sempre ser orientados quanto a eventuais sinais de alarme.

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(GO – UNIEVANGÉLICA – CENTRO UNIVERSITÁRIO DE ANÁPOLIS – UEVA 2019) Lactante 18 meses é trazido ao pronto-socorro com história
de queda do colo do pai (cerca de 1 metro de altura), há cerca de 30 minutos. Pai relata que criança chorou bastante, agora está mais calmo,
mas ainda mais irritado que o habitual. Nega vômitos, sonolência ou perda da consciência. Ao exame Glasgow 14.
Presença de hematoma parietal esquerdo. Qual melhor conduta?
A) Tomografia de crânio e internação para observação por no mínimo 24 horas
B) Observação domiciliar por 72 horas com orientações sobre sinais de alerta para retorno
C) Raio x de crânio e internação para observação por no mínimo 24 horas
D) Internação para observação durante 24 horas, mantendo dieta zero.
COMENTÁRIOS:
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Essa questão é bem semelhante à anterior, mas com uma particularidade importante: traz o caso de uma criança de menos de 2 anos
que teve queda do colo do pai. Vamos analisar o quadro:
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• Mecanismo: queda de 1 metro de altura – não é mecanismo de alto risco (> 1,5 m);
• Consciência: Glasgow de 14 – fator de alto risco;
• Fraturas: ausentes;
• Vômitos: ausentes;
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• Hematoma occipital, parietal ou temporal: ausente.
O que mata a questão é a ECG: qualquer escore que não seja 15 é sinal de alarme e indica imediatamente TC de crânio e observação
prolongada. Vamos às alternativas:
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Correta a alternativa A. Com Glasgow de 14, devemos fazer TC de crânio e observar o lactente.
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Incorreta a alternativa B. Além da observação, devemos realizar TC de crânio.

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Incorreta a alternativa C. Radiografia de crânio é um exame de baixa sensibilidade e não está indicado.
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Incorreta a alternativa D. Além da observação, novamente, nesse caso, precisamos da TC de crânio.

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6.2. SÍNDROME DO BEBÊ SACUDIDO
Bancas de Residência Médica de todo o Brasil querem que os seus Residentes saibam
identificar maus-tratos, um tema sensível em relação ao cuidado de lactentes e crianças
pequenas. É essencial que você, futura ou futuro Residente, saiba identificar sinais sutis de
agressão, já que traumas intencionais podem passar despercebidos em até 1/3 das vezes!
Saber identificar a síndrome do bebê sacudido pode ser vital para ajudar essas crianças!
A síndrome do bebê sacudido é causada por trauma inercial clínico e eles negam que qualquer coisa tenha ocorrido. O bebê
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ao sacudir o bebê. Esse mecanismo de trauma pode romper costuma estar hipoativo e até letárgico. Em alguns casos, ocorrem
axônios, causando encefalopatia, vasos intracranianos, implicando crises epilépticas. A criança também pode apresentar apneia ou
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HSD, e vasos retinianos, acarretando hemorragia retiniana. irregularidade respiratória, hematomas em pele e partes moles e
O quadro típico é de um bebê com queda do estado fraturas de ossos longos e costelas. No entanto, mesmo que você
geral que é levado à assistência médica. A história contada pelos não encontre esses sinais somáticos, deve pensar na hipótese de
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responsáveis não é compatível com a gravidade do quadro síndrome do bebê sacudido e investigar o sistema nervoso central.
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A tríade clássica da síndrome do bebê

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sacudido é: encefalopatia (geralmente sem

sinais externos de traumatismo), presença
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de HSD (ou HSA traumática) e hemorragia

retiniana (Figura 23). Caso identifique esses
sinais, você deve acionar a assistência social
da instituição e/ou o Conselho Tutelar.
Figura 23. Tríade clínica da síndrome do bebê

chacoalhado (ou sacudido).

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Vamos ver como a síndrome do bebê sacudido é cobrada em provas?
CAI NA PROVA
(ES – UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO – UFES (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES – HUCAM) 2019)
O Traumatismo Cranioencefálico (TCE) é o acidente mais prevalente nas crianças menores de 5 anos, em especial nas menores de 1 ano.
Ainda que a grande maioria dos casos se apresente como casos leves, de baixa complexidade, o reconhecimento dos casos de risco e a pronta
intervenção neles é papel importante do profissional que cuida de crianças e adolescentes. No traumatismo cranioencefálico na criança é
CORRETO afirmar:
A) A classificação TCE baseia-se na escala de coma de Glasgow e é considerado TCE leve a escala de coma de Glasgow de 14 ou 15; TCE
moderado escala de coma de Glasgow entre 5 e 13 e TCE grave a escala de coma de Glasgow igual ou menor que 4.
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B) A clássica síndrome do bebê sacudido (shaken baby) caracteriza-se por ausência de sinais externos de traumatismo, com hemorragia
subdural ou subaracnóidea bilateral e hemorragia retiniana.
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C) Hematoma subdural é caracterizado por presença aguda de sangue no espaço subdural. Forma-se por sangramento arterial, espalhando-
se sobre o hemisfério cerebral. Todos os casos são cirúrgicos, com elevados índices de morbimortalidade.
D) A contusão cerebral ocorre diametralmente oposta ao local do impacto, pela inércia (lesão de contragolpe). O tratamento geralmente é
cirúrgico.
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COMENTÁRIOS:
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Essa questão traz alguns temas importantes sobre traumatismo cranioencefálico em crianças. Vamos revisar!
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Incorreta a alternativa A. A classificação do TCE baseada na escala de Glasgow é igual em crianças e em adultos. Assim, Glasgow 13-15 é
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TCE leve, 9-12 é moderado e 3-8 é grave. Muito diferente do que a alternativa afirma!
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Correta a alternativa B. A síndrome do bebê sacudido é composta pela tríade: encefalopatia sem sinais externos de traumatismo,
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hemorragia subdural ou subaracnóidea e hemorragia retiniana. É um pouco diferente do que foi descrito na alternativa, mas dá para
considerarmos correta!
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Incorreta a alternativa C. Temos duas coisas erradas nessa alternativa: primeiro, o sangramento do HSD é venoso; segundo, nem todos os
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casos são cirúrgicos, especialmente os crônicos.
Incorreta a alternativa D. A contusão ocorre pelo contragolpe, mas também ocorre pelo golpe. O tratamento só é cirúrgico em casos de
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hemorragia intraparenquimatosa de grande volume associada ou em cerebelo.

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(AL – SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE MACEIÓ – SCMM 2017) Em relação ao Traumatismo Cranioencefálico (TCE), considere estas
assertivas.
I. O TCE na infância é a principal causa de morte e invalidez na faixa etária abaixo de 12 anos de idade, sendo, nesse grupo, responsável
por até 75% das mortes no Brasil;
II. Aproximadamente 60% dos pacientes que sobrevivem a TCE apresentam sequelas graves, com déficit motor e cognitivo;
III. Os traumas intencionais, caracterizados pela recorrência das lesões, podem passar desapercebidos em até um terço das vezes.
As assertivas CORRETAS estão contidas em:
A) I e II, apenas.
B) I e III, apenas.
C) II e III, apenas.
D) I, II e III.
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COMENTÁRIOS:
Temos mais uma ótima revisão sobre TCE em crianças.
Correta a assertiva I. O TCE é uma causa de incapacidade extremamente relevante na população pediátrica e essa taxa enorme de 75% é
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compatível com a realidade.
Correta a assertiva II. Essa alternativa está imprecisa, mas ainda assim foi considerada correta pela banca. O certo seria afirmar que 60%
dos pacientes vítimas de TCE grave na população pediátrica têm sequelas graves.
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Correta a assertiva III. Essa última assertiva está correta e é o grande motivo para sempre ficarmos atentos para qualquer sinal de maus-
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tratos infantis.
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Incorretas as alternativas A, B e C.
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Correta a alternativa D (todas corretas).

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CAPÍTULO
8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

4. Teasdale G, Jennett B Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974;2(7872):81.
5. Williamson C, Rajajee V, Traumatic brain injury: Epidemiology, classification, and pathophysiology. UpToDate. 2021.
6. Magee DJ. Chapter 2, head and face. In: Orthopedic physical assessment. St Louis (MO): Elsevier Saunders; 2014. p. 84–147.
7. Golfinos JG, Cooper PR. Skull fracture and post-traumatic cerebrospinal fluid fistula. In: Head Injury,4th, Cooper PR, Golfinos JG (Eds),
McGraw-Hill, New York 2000. p.155.
8. Lee LK, Monroe D, Bachman MC, Glass TF, Mahajan PV, Cooper A, Stanley RM, Miskin M, Dayan PS, Holmes JF, Kuppermann N, Traumatic
Brain Injury (TBI) Working Group of Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) Isolated loss of consciousness in children
with minor blunt head trauma. JAMA Pediatr. 2014 Sep;168(9):837-43.
m
9. Choudhary AK, Servaes S, Slovis TL, Palusci VJ, Hedlund GL, Narang SK, Moreno JA, Dias MS, Christian CW, Nelson MD Jr, Silvera VM, Palasis
S, Raissaki M, Rossi A, Offiah AC. Consensus statement on abusive head trauma in infants and young children. Pediatr Radiol. 2018;48(8):1048.
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Epub 2018 May 23.
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CAPÍTULO
9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Espero que este material tenha auxiliado você a absorver todo o conteúdo relevante de questões de Residência sobre TCE. Estou certo
de que você estará pronto para resolver a maioria das questões sobre o tema.
Só mais um rápido resumo para você ventilar novamente os assuntos. O cuidado das vítimas de TCE sempre começa pelo fluxograma
do ATLS. Ao começar a avaliação neurológica, pontue a escala de Glasgow e classifique a gravidade do TCE em leve, moderado e grave.
Casos leves costumam apresentar sintomas de concussão, mas, na maioria das vezes, não têm sinais de alarme. Os sinais de alarme são um
“CoNVIte para a IBaGeM”, no caso, a TC de crânio (Figura 24).
A TC de crânio poderá mostrar lesões intracranianas primárias, extra-axiais ou intra-axiais. Lembre-se de que, nas provas, paciente
com intervalo lúcido é igual a hematoma epidural. Na TC de crânio, HED tem forma de lente e HSD tem forma de crescente. A presença
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dos hematomas extra-axiais exige avaliação neurocirúrgica. Lesão axonal difusa deve ser lembrada em pacientes com rebaixamento de
consciência, com imagem inocente. Fraturas de base de crânio cursam com sinais do guaxinim, sinal de Battle, otoliquorreia e rinoliquorreia.
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Em crianças, os sinais de alarme de TCE leve são diferentes dos vistos em adultos. Devemos usar o PECARN para definir quem será
tomografado, quem pode ser somente observado no pronto-socorro e quem pode receber alta. Finalmente, devemos saber identificar a
síndrome do bebê sacudido: um bebê com queda no estado geral, com ou sem hematomas em partes moles. Sinais neurológicos sugestivos:
encefalopatia sem sinais externos de traumatismo, hemorragia retiniana e hematoma subdural.
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Depois desse pequeno resumo, concluímos nosso livro! Muito sucesso e até a próxima!
Prof. Conrado Borges.
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RESUMO
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Figura 24. Temas mais relevantes – TCE em adulto.

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Apostila-9

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presente em aproximadamente 5% das questões de Neurologia

das provas de Residência. Mas não se engane: é um tema que

está em meio a uma confluência de assuntos extremamente

relevantes. Muitas das questões sobre atendimento do paciente

politraumatizado e Advanced Trauma Life Support (ATLS), que

são temas muito cotados em provas de Cirurgia, perguntam sobre

TCE. Além disso, diversas questões sobre coma e hipertensão

intracraniana, dois dos temas de Neurologia mais cobrados em

provas, têm o TCE como pano de fundo.

TCE e, também, as fraturas cranianas. No capítulo 5, daremos

pinceladas sobre a abordagem do TCE no pronto atendimento

frequentes em prova de Residência sobre TCE em crianças.

TCE grave TCE em criança

Diagnóstico radiológico TCE em idoso

/estrategiamed Estratégia MED

4.2. LESÕES EXTRA-AXIAIS

4.2.1. HEMATOMA EPIDURAL OU EXTRADURAL 17

4.2.3. HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA TRAUMÁTICA 31

4.2.4. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR 32

4.3.1. CONTUSÃO E LACERAÇÃO ENCEFÁLICA 33

4.3.2. LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD) 35

4.4. JUNTANDO TUDO

4.5. FRATURAS CRANIANAS

5.0 CONDUTAS NOS TCES MODERADO E GRAVE 45

5.1. AVALIAÇÃO INICIAL NA SALA DE EMERGÊNCIA 45

5.2. CUIDADOS INTENSIVOS 46

6.0 TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO EM CRIANÇAS 50

6.1. INDICAÇÃO DE TC DE CRÂNIO NO TCE LEVE EM CRIANÇAS 50

6.2. SÍNDROME DO BEBÊ SACUDIDO 54

7.0 LISTA DE QUESTÕES 57

Prof. Conrado Borges | Curso Extensivo | Maio 2022 4

Figura 1. Principais mecanismos de TCE.

Prof. Conrado Borges | Curso Extensivo | Maio 2022 5

Parâmetro Resposta Pontuação

Melhor resposta verbal 3

Prof. Conrado Borges | Curso Extensivo | Maio 2022 6

Estrategista, vamos exercitar esses contextos com uma questão?

Prof. Conrado Borges | Curso Extensivo | Maio 2022 7

Incorreta a alternativa A. Na ECG, A pontuação de TCE leve vai de 13 a 15.

Incorreta a alternativa C. Na ECG, a pontuação de TCE grave vai de 3 a 8.

analisar um exame de imagem estrutural do sistema nervoso central.

Prof. Conrado Borges | Curso Extensivo | Maio 2022 8

GLASGOW OUTCOME SCALE

1. Morte Lesão grave ou morte, sem recuperação da consciência.

5. Low disability Dano leve com déficits neurológicos e psiquiátricos menores.

no atendimento inicial de pacientes com Traumatismo Cranioencefálico (TCE):

e grave (ECG 14 e 15).

estado vegetativo e óbito.

Prof. Conrado Borges | Curso Extensivo | Maio 2022 9

Grave 3-8 > 24 horas > 24 horas > 7 dias

Tabela 2. Parâmetros adicionais para a classificação da gravidade do TCE.

Prof. Conrado Borges | Curso Extensivo | Maio 2022 10

3.0 TCE LEVE E CONCUSSÃO

CONCUSSÃO É DIFERENTE DE CONTUSÃO!

vômitos e alterações de atenção e linguagem (lentificação e empobrecimento da fala).

SINAIS DE ALARME DE TCE LEVE – “CoNVIte para a IBaGeM”

• Amnésia pós-traumática > 30 minutos

• Cefaleia grave ou com curso progressivo

• Sinais neurológicos focais Neurológico

• 2 ou mais episódios de vômito Vômito

• Rigidez de nuca ou limitação dos movimentos do pescoço IrriTação meníngea

• Idade > 65 anos Idade