TRAUMA GENITOURINÁRIO

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Fortaleza - 2019

 R INTRODUÇÃO
E
T Atendimento inicial
R
O
P A
E
R
I E B
T Politrauma
Ô
N
I D C
O

Trauma urogenital. www.uro.com.br/ bartrau.htm

 O trauma mata seguindo uma cronologia previsível.

ABCDE
Vias Áreas
Respiração
Circulação (Volume Sanguíneo)
Neurológico
Exposição
3

 OBJETIVO

- Trauma TGU superior e inferior

ANATOMIA DO RIM

5
ANATOMIA DO RIM

6
 TRAUMA RENAL

Incidência

- Ocorrem em 10 % dos traumas abdominais

- 50% dos traumas genitourinários;
- Abaixo de 30 anos;
- H/M: 4:1
- Trauma fechado (acidentes automobilísticos)
- Locais afetados: parênquina, sistema coletor e vasos

Renal Trauma.Dr. Craig Seidman M.D. http://www.trauma.org/abdo/renal/radiology.html

 TRAUMA RENAL

Mecanismo do Trauma
- Fechado
- Aberto (Penetrantes)

 TRAUMA RENAL

Mecanismos do trauma

- Traumas fechado – 80%;

- Direto
- Quedas, desaceleração brusca
- Hilo renal
- Junção ureteropiélica
- Lesões vasculares

Renal Trauma.Dr. Craig Seidman M.D. http://www.trauma.org/abdo/renal/radiology.html

 TRAUMA RENAL

Mecanismos do trauma

- Abertos / Penetrantes

- Arma de fogo (86%), arma barnca (14%)

- Injúrias em abdome superior ou torácico inferior são sinais de alerta para
trauma renal
- Associado a lesão de orgãos intra-abdominais em 85% dos casos
- Maior potencial de destruição (lesões mais graves)
- Maior taxa de exploração cirúrgica (qdo comparado ao trauma fechado)

10

 DIAGNÓSTICO

- História
Clínica
- Exame Físico
- Exames Radiológicos

11

 DIAGNÓSTICO

- Critério fundamental: estabilidade hemodinâmica

- Informações sobre o acidente
- Informações sobre doenças renais prévias

Santucci RA et al. BJU Int, 2004 May; 93(7): 937

12

 DIAGNÓSTICO

- Hematúria: principal achado

- Não se relaciona com a magnitude do trauma

- Lesões do pedículo

13

 DIAGNÓSTICO
Exame Físico

- Detalhado e completo
- Abdome, tórax e região posterior
- Colar cervical mantido até avaliação radiográfica
- Hematoma em flancos, dor em flancos e região torácica
posterior, fratura de costelas
- Injúrias penetrantes em região torárica inferior e
flancos pode sugerir injúria renal

14

 Exploração Radiológica
Indicação

Macrohematúria
Microhematúria com choque (adulto)

ACTA Urológica Bélgica, 1988: 66,4. EUR Urol, 2001: 39



 Trauma renal
Estudos de imagem

• Ultra-sonografia
• Urografia excretora
• Pielografia retrógrada
• Pielografia venosa (one shot)
• Angiografia
• RNM
• Tomografia computadorizada

 DIAGNÓSTICO
US

-Triagem inicial
- Estadia inadequadamente lesões maiores

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 DIAGNÓSTICO
Urografia Excretora
Pielografia

- Estabilidade hemodinâmica
- Estadia apenas a lesão renal
(60-85%)
- Desuso devido aos avanços
na TC
- One shot: 2mL/kg + Rx em
10 min

18

 Trauma renal

Avaliação por Imagem: TC é o padrão ouro

- Permite uma avaliação completa da lesão renal

- Permite avaliação do rim contralateral
- Permite avaliação da via excretora
- Permite avaliar lesões vasculares
- Permite avaliação de outros órgãos (lesões associadas)

19

Trauma renal
Classificação (AAST)

Fonte: Urologia Brasil, 2013

 TRAUMA RENAL

Classificação -American Association for the Surgery of Trauma (AAST)

GRAU I

Prando, A. et al. Urologia Diagnóstico por Imagem, 1997

 TRAUMA RENAL

Classificação -American Association for the Surgery of Trauma (AAST)

GRAU II

Prando, A. et al. Urologia Diagnóstico por Imagem, 1997

 TRAUMA RENAL

Classificação -American Association for the Surgery of Trauma (AAST)

GRAU III

Prando, A. et al. Urologia Diagnóstico por Imagem, 1997

 TRAUMA RENAL

Classificação -American Association for the Surgery of Trauma (AAST)

GRAU IV

Prando, A. et al. Urologia Diagnóstico por Imagem, 1997

 TRAUMA RENAL

Classificação -American Association for the Surgery of Trauma (AAST)

GRAU V

Prando, A. et al. Urologia Diagnóstico por Imagem, 1997

 TRAUMA RENAL
Tratamento

- Melhora das técnicas de tratamento intensivo e

minimamente invasivos
- Imagem radiológica
- Condição clínica do paciente

Schmidlin FR, et al. Ann Urol (Paris), 1997; 31(5):246

26

 TRAUMA RENAL

Tratamento Conservador
Por que ?

Cirúrgico Conservador

Taxa de nefrectomia
33 - 83% 0 - 5,5%
Transfusão 6,2 ± 5,4 *BS 2,4 ± 2,0 BS

*BS = bolsa de sangue

ACTA Urológica Bélgica, 1988: 66,4

EUR Urol, 2001: 39



 TRAUMA RENAL

Como tratar?
Cirúrgico
• Conservador
– Instabilidade hemodinâmica
– Lesões grau I a IV
• Cirúrgico – Hematoma pulsátil
– Lesões grau V – Hematoma em expansão
– Lesão intra-abdominal associada – Outra Indicação de laparotomia

ACTA Urológica Bélgica, 1988: 66,4.EUR Urol, 2001: 39

Heyns CF. BJU Int 2004; 93(8):1165

 TRAUMA RENAL

Tratamento Conservador

A literatura médica recente vem cada

vez mais desviando as indicações para
abordagens não cirúrgicas
(observação, radiologia
intervencionista, procedimentos
urológico tardios)

Schmidlin FR, et al. Ann Urol (Paris), 1997; 31(5):246

29

 TRAUMA RENAL
Tratamento Conservador

Complicações Precoces
(4-6 semanas)
(25-35%)
.Abscesso peri-renal

.Hemorragia secundária

.Extravasamento de urina prolongado

ACTA Urológica Bélgica, 1988: 66,4

EUR Urol, 2001: 39



 TRAUMA RENAL
Tratamento Conservador

Complicações tardias
(após a sexta semana)

. Cisto renal

. Hidronefrose

. Hipertensão ?

. Atrofia segmentar

. Fístula artério-venosa

. Sangramento tardio
31
ACTA Urológica Bélgica, 1988: 66,4.EUR Urol, 2001: 39



 TRAUMA RENAL
Tratamento Conservador

Complicação Tratamento
Tratamento

.Abscesso peri-renal Drenagem e ATB

. Extravasamento de urina prolongado Duplo J

. Fístula arterio-venosa Arteriografia

Embolização

. Sangramento tardio Repouso e hidratação

Arteriografia → Embolização Seletiva
Nefrectomia se instabilidade hemodinâmica
ACTA Urológica Bélgica, 1988: 66,4.EUR Urol, 2001: 39



 TRAUMA RENAL
Tratamento Conservador

Complicações Tratamento

Fístula arterio-venosa

ACTA Urológica Bélgica, 1988: 66,4

EUR Urol, 2001: 39





Trauma Renal - Tratamento Conservador

Resumo

• Repouso até urina clarear

• Reposição volêmica
• Hb e Ht , PA
• TC dia 1 (24h), dia 7 e 3 meses
• Antibióticoprofilaxia
• Sonda vesical

American College of Surgeons

ACS Surgery, 2003



 TRAUMA RENAL
Tratamento cirúrgico

Indicações absolutas

. Instabilidade hemodinâmica

. Hematoma peri-renal expansivo

. Hematoma peri-renal pulsátil

. Outra indicação de laparotomia

American College of Surgeons.ACS Surgery, 2003

 TRAUMA RENAL
Tratamento cirúrgico

Nash PA. J Urol 1995; 153 (3): 609



 TRAUMA RENAL
Tratamento cirúrgico

Masc, 32a, acidente de automóvel,

Instável hemodinamicamente.



 TRAUMA RENAL
Tratamento cirúrgico

Fragmentação de um dos pólos

Paciente ♂


 TRAUMA RENAL
Tratamento cirúrgico

Lesões
renovasculares


 Lesões Renovasculares

• Lesões graves
• 2 a 4 % dos casos
• 18% sem hematúria
• Perda sanguínea = 5 litros
• Nefrectomia

40



 MENSAGEM PARA CASA

• Órgão do TGU mais afetado

• Fechado ou penetrante
• TC
• Classificação (I a V)
• Tratamento conservador X cirúrgico

41



 TRAUMA FECHADO

Microhemat. Microhemat.com choque

sem choque ou macro hemat.

Instável Estável
Seguimento

UE no CC (1 RX) TC abdominal
Exploração abdominal UE opcional

UE anormal ou Grau Grau

inconclusiva V I-IV

Exploração renal seletiva

TRAUMA URETERAL

43
 IMPORTANTE

• Prevalência
• 25 - 40% dos casos - sem hematúria
• Exames de imagem são limitados
• Achados intraoperatório ou tardio
• TC / UE
• Desacelerações

44

45
46
 ABORDAGEM

• Maior que 50% da luz

• Ureter superior
• Ureter médio
• Ureter inferior

47

Ureter Médio

48
 Ureter Inferior

Reimplante
Vesical

49

Ureter Inferior

50
Ureter Inferior

51
Ureter Inferior

52
Ureter Inferior

53
 Resumo

• Maior que 50% da luz

• Ureter superior
• Ureter médio
• Ureter inferior

54

TRAUMA VESICAL

55
 IMPORTANTE

• Incapacidade de urinar
• Dor suprapúbica, ilío paralítico, irritação
peritonial
• Hematúria macroscópica (95%)
• US - líquido livre intraperitonial

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 IMPORTANTE

• História Clínica
• US abdominal
• Cistografia
• TC

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 CLASSIFICAÇÃO
IMPORTANTE

• Intra - peritonial
• Extra - peritonial

58

INTRA-PERITONIAL

59
EXTRA-PERITONIAL

60
INTRA-PERITONIAL

61
 EXTRA-PERITONIAL
TRATAMENTO

• Sondagem vesical (14-21 dias)

• ATB
• Cistografia de controle
• Intervenção seletiva

62

 EXTRA-PERITONIAL
TRATAMENTO

OPTAR POR CIRURGIA QUANDO

• Drenagem vesical inadequada

• Necessidade de cirurgia por outro motivo
(lesão retal, vaginal, fixação da bacia,
projeção óssea intravesical).

63

INTRA-PERITONIAL
TRATAMENTO

64

TRAUMA URETRAL

65
 TRAUMA URETRAL

ACHADO
CLÁSSICO

66

67
68
69
70
71
72
73
 COMPLICAÇÕES

• Estenose de Uretra
• Disfunção Éretil
• Incontinência Urinária

74

75
TRAUMA PÊNIS E
BOLSA ESCROTAL

76

 BOLSA ESCROTAL
• Motociclista
• Queimaduras
• Perda tecidual
• Rafia primária
• Enxerto

77

BOLSA ESCROTAL

78
TRAUMA PÊNIS

79
 TRAUMA PÊNIS

• Raro
• FAF - maior parte dos casos
• Fratura peniana

80

 TRATAMENTO

• Sutura da lesão
• Observação

81

TRAUMA PÊNIS

82
OBRIGADO

83
 PRIAPISMO

• Ereção prolongada, persistente e por

mais de 4 horas, geralmente dolorosa e
sem estimulo sexual

• Alto e baixo fluxo

84

 PRIAPISMO DE
BAIXO FLUXO

• Caracterizada por disfunção da musculatura

lisa do corpo cavernoso ou mesmo por
aumento da viscosidade sangüínea

85

 PRIAPISMO DE
BAIXO FLUXO
• Anemia Falciforme, Leucemia, Talassemia

• Farmacoterapia intracavernosa

• Drogas: cocaína

• Antidepressivos: trazodona

• Doenças neoclássicas: pênis, próstata, bexiga, rins e

testículos
86

 PRIAPISMO DE
ALTO FLUXO

• Geralmente associado a um evento,

freqüentemente um trauma perineal, que
provoca formação de fístula arteriovenosa
• Cirurgia perineal
• Punções repetitivas para tratamento de
priapismo isquêmico

87

88
TRATAMENTO

89
TRATAMENTO

90
91
92
 TORSÃO TESTICULAR

• As duas causas mais comuns são torção testicular

(cordão espermático) e torção de apêndices
gesticulares

• Orquiepididimite

93

 OUTRAS CAUSAS

• Trauma / abuso sexual

• Hérnias
• Hidrocele
• Vasculite
• Celulite

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 SUSPEITAR QUANDO ?

• Início súbito
• Manhã
• Paciente jovem
• Unilateral
• Náuseas e vômitos podem estar
associados

95

SUSPEITAR QUANDO ?

96
 DIAGNÓSTICO

• US com Doppler
• Cintilografia

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TRATAMENTO

98
AVALIAR VIABILIDADE

99
FIXAR TESTÍCULO
CONTRA - LATERAL

100

 TRAUMA RENAL
Tratamento Conservador
Embolização

• Pode ser utilizada para o manejo de complicações vasculares, como

sangramento tardio, pseudoaneurismas e fístulas arteriovenosas (FVA)

• Apresenta taxa de sucesso = 94% para tratamento de lesões contusas em

pacientes estáveis

• Complicações mínimas

• Apesar de eficaz para lesões de grau IV, apresenta falhas para lesões de grau
V
• Complicações precoces: sangramento, urinomas, fístulas urinárias, infecção,
abscesso perinefrético

•Complicações tardias: sangramento, hidronefrose, formação de cálculos,

pielonefrite crônica, hipertensão, pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas

Salazar GM. Tech Vasc Interv Radiol, 2009; 12(2): 102101

Heyns CF. J Urol ,1992; 147(5);1231
Wang KT. Angiology,1998; 49(5): 415