Expert 1

WWW.EXPERTCONSULT.COM
CAMPBELL
VOLUME 1
1 V
PROCEDIMENTO DE RECONSTRUÇÃO
DE OMBRO E DE COTOVELO EM
PRINCÍPIOS BÁSICOS ADULTOS

1 Técnicas e Vias de Acesso Cirúrgicas 2 12 Artroplastia do Ombro e Cotovelo 532

Andrew H. Crenshaw, Jr. Thomas W. Throckmorton

2 Imagem por Ressonância Magnética 13 Artrodese de Ombro

na Ortopedia 127 e Cotovelo 583
Dexter H. Witte Thomas W. Th rockmorton

li
PROCEDIMENTO DE RECONSTRUÇÃO
VI
DE QUADRIL EM ADULTOS
AMPUTAÇÕES
3 Artroplastia do Quadril 158
James W. Harkess e John R. Crockarell, Jr. 14 Princípios Gerais da Amputação 598
Patri ck C. Toy
4 Recapeamento do Quadril 311
David G. Lavelle 613
15 Amputações do Pé
David R. Richardson
5 Artrodese do Quadril 325
William E. Albers
16 Amputações dos Membros
Inferiores 637
6 Dor no Quadril em Adultos Jovens e Cirurgia
Marc J. Mihalko
Preservadora do Quadril 333
James L. Guyton
17 Amputações do
Quadril e da Pelve 651
Ili Marc J. Miha lko

18 Amputações da Extremidade Superior 659

PROCEDIMENTO DE RECONSTRUÇÃO
Kevin B. Cleveland
DE JOELHO EM ADULTOS
19 Amputações da Mão 673
7 Artroplastia do Joelho 376 James H. Calandruccio
William M. Mihalko

8 Artrodese do Joelho 445

William E. Albers VII
9 Procedimentos de Partes Moles e Osteotomias
Corretivas no Joelho 453 INFECÇÕES
Andrew H. Crenshaw, Jr.
20 Princípios Gerais de Infecção 706
Kevin B. Cleveland
IV
21 Osteomielite 725
PROCEDIMENTO DE RECONSTRUÇÃO Gregory D. Dabov
DE TORNOZELO EM ADULTOS
22 Artrite Infecciosa 749
10 Artroplastia Total do Tornozelo 486 Anthony A. Mascioli e Ash ley L. Park
G. Andrew Murphy
23 Tuberculose e Outras
11 Artrodese de Tornozelo 503 Infecções Incomuns 773
G. And rew Murphy Marc J. Miha lko

xxi
 VIII XI
FRATURAS E LUXAÇÕES
TUMORES EM CRIANÇAS

24 Princípios Gerais Dos Tumores 788 36 Fraturas e Luxações em Crianças 1362

Patrick C. Toy e Robert K. Heck, Jr. S. Terry Cana le e James H. Beaty

25 Tumores Ósseos Benignos e Condições não

Neoplásicas Simulando Tumores Ósseos 859
Robert K. Heck, Jr. e Patrick C. Toy

26 Tumores Benignos/ Agressivos do Osso 887

Robert K. Heck, Jr.
A COLUNA

27 Tumores Malignos dos Ossos 909 37 Anatomia da Coluna Vertebral e

Robert K. Heck, Jr. Abordagens Cirúrgicas 1522
George W. Wood li
28 Tumores de Partes Moles 947
Patrick C. Toy e Robert K. Heck, Jr. 38 Fraturas, Luxações e Fratura-Luxações
da Coluna Vertebral 1557
Ke ith D. Wil liams

VOLUME li 39 Artrodese da Coluna 1627

George W. Wood li

IX 40 Coluna Cervical Pediátrica 1651

Wi lli am C. Warner, Jr.
TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE
DESENVOLVIMENTO 41 Escoliose e Cifose 1689
Wil liam C. Warner, Jeffery R. Sawyer,
29 Anomalias Congênitas e Derek M. Kel ly
dos Membros Inferiores 980
Derek M. Ke lly 42 Dor Lombar e Distúrbios dos
Discos Intervertebrais 1893
30 Anomalias Congênitas e do Raymond J. Ga rdocki e Ashley L. Park
Desenvolvimento do Quadril e da Pelve 1079 1961
Derek M. Kelly
43 Infecções da Coluna Vertebral
Franc is X. Cam illo
31 Anomalias Congênitas do Tronco e das 44 Outras Doenças da Coluna Vertebral 1989
Extremidades Superiores 1119 Raymond J. Ga rdocki e Francis X. Camil lo
Derek M. Kelly

32 Osteocondroses ou Epifisites e Outras

Afecções Diversas 1133 VOLUME Ili
S. Terry Ca nale
XIII
X MEDICINA ESPORTIVA
DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO 2048
EM CRIANÇAS
45 Lesões no Joelho
Robert H. Miller Ili e Frederick M. Azar

33 Paralisia Cerebral 1202 46 Lesões do Ombro e Cotovelo 2207

Jeffrey R. Sawyer Robert H. Miller 111, Frederick M. Azar
e Thomas W. Throckmorton
34 Distúrbios Paralíticos 1255
Jeffrey R. Sawyer 47 Luxações Recidivantes 2249
Barry B. Ph illips
35 Doenças Neuromusculares 1333
W illiam C. Warner, Jr. e Jeffrey R. Sawyer 48 Distúrbios Traumáticos 2305
Frederick M. Azar
 XVII
ARTROSCOPIA MICROCIRURGIA

49 Princípios Gerais da Artroscopia 2358 63 Microcirurgia 3116

Barry B. Phillips Mark T. Jobe

50 Artroscopia de Pé e Tornozelo 2373

Susan N. lshikawa
XVIII
51 Artroscopia dos Membros Inferiores 2387
Barry B. Philli ps e Marc J. Milhalko
AMÃO
52 Artroscopia de Membro Superior 2461
Barry 8. Phillips 64 Técnica Cirúrgica Básica e
Cuidados Pós-Operatórios 3190
XV David L. Cannon

65 Lesões Agudas da Mão 3211

FRATURAS E LUXAÇÕES David L. Cannon
EM ADULTOS

53 Princípios Gerais de Tratamento 66 Lesões dos Tendões Flexores e Extensores 3237

David L. Cannon
de Fratura 2554
George W. Wood li
67 Fraturas, Luxações e
54 Fraturas de Membros Inferiores 2611 Lesões Ligamentares 3295
Matthew 1. Rudloff James H. Calandruccio

55 Fraturas e Luxações do Quadril 2719 68 Lesões do Nervo 3357

John C. Weinlein Mark T. Jobe

56 Fraturas do Acetábulo e da Pelve 2771

James L. Guyton e Edward A. Perez
69 Distúrbios do Punho 3373
David L. Cannon
57 Fraturas do Ombro, Braço e Antebraço 2823
Edward A. Perez 70 Transtornos Especiais da Mão 3465
David L. Cannon
58 Fraturas Viciosamente Consolidadas 2911
A. Paige Whittle 71 Mão Paralítica
James H. Calandruccio e Mark T. Jobe 3483
59 Retardo de Consolidação
e Pseudartroses 2971 72 Deformidade da Mão na Paralisia
Kevin B. Clevela nd
Cerebral 3523
60 Luxações Agudas 3007 Mark T. Jobe
Anthony A. Mascioli
73 Mão Artrítica 3543
61 Luxações não Reduzidas Envelhecidas James H. Calandruccio
(Luxações Inveteradas) 3039
Wi lliam E. Albers 74 Síndromes Compartimentais
e Contratura de Volkmann 3601
VOLUME IV Mark T. Jobe

XVI 75 A Contratura de Dupuytren

James H. Calandruccio
3613

LESÕES DOS NERVOS PERIFÉRICOS 76 Síndrome do Túnel do Carpo,

Síndrome do Túnel Ulnar e
62 Lesões dos Nervos Periféricos 3052 Tenossinovite Estenosante 3625
Mark T. Jobe and Santos F. Martinez James H. Ca landruccio
77 Tumores e Condições 83 Deformidades dos Dedos Menores do Pé 3965
Tumorais da Mão 3649 G. Andrew M urphy
James H. Ca landruccio e Mark T. Jobe
84 Artroses do Pé 4011
78 Infecções da Mão 3681 David R. Richardson
David L. Cannon
85 Pé Diabético 4041
79 Anomalias Congênitas da Mão 3701 Susan N. lshikawa
Mark T. Jobe
86 Transtornos Neurogênicos 4063
E. Greer Richa rdson
XIX
87 Afecções das Unhas e da Pele 4101
Susa n N. lsh ikawa
O PÉ E O TORNOZELO
88 Fraturas e Luxações do Pé 4123
80 Técnicas Cirúrgicas 3784 Susan N. lsh ikawa
E. Greer Richardson
89 Lesões de Tornozelo em Esportistas 4197
81 Doenças do Hálux 3793 David R. Richardson
E. Greer Richardson

82 Distúrbios de Tendões e Fáscias e APÊNDICE

Pés Planos em Adolescentes e Lista de Técnicas A-1
Adultos 3907
G. Andrew M urphy ÍNDICE 1-1
 Video 12-2: Reverse Total Shoulder Arthroplasty
Thomas W. Throckmorton
Video 12-3.· Total Elbow Arthroplasty
PROCEDIMENTO DE RECONSTRUÇÃO Andrew H. Crenshaw, Jr
DE QUADRIL EM ADULTOS
Video 12-4.· Total Elbow Arthroplasty
3 Arthroplasty of the Hip Thomas W. Th rockmorton
Video 3-1: Mini-lncision Total Hip Arthroplasty
John R. Crockarell, Jr.
Video 3-2: Extended Trochanteric Osteotomy for Total Hip IX _ _ _ _ _ _ _
Revision Arthroplasty
John R. Crockarell, Jr., and Greg D. Dabov TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE
Video 3-3: Hip Revision - "....-...- DESENVOLVIMENTO
Wi lliam W. Mihalko
29 Congenital Anomalies of the Lower Extremity
Video 29-1: Polydactyly of the Foot: Toe Amputation
Jeffrey R. Sawyer

PROCEDIMENTO DE RECONSTRUÇÃO
DE JOELHO EM ADULTOS

7 Arthroplasty of the Knee FRATURAS E LUXAÇÕES

Video 7-1 : Posterior Stabilized Total Knee Replacement
EM CRIANÇAS
James L. Guyton
Video 7-2: Total Knee!Ligament Balancing 36 Fractures and Dislocations in Children
James L. Guyton Video 36-1: Supracondylar Fractures of the Humerus:
Pinning Technique
Video 7-3: Minimally lnvasive Total Knee Arthroplasty
James H. Beaty
James W. Harkess
Video 36-2: Screw Fixation of Slipped Capital Femoral Epiphysis
Video 7-4: Bilateral Total Knee Arthroplasty
William C. Warner, Jr.
Gregory Dabov

9 Soft Tissue Procedures and Corrective

Osteotomies about the Knee
Video 9-1: Supracondylar Osteotomy for the Arthritic
Valgus Knee
Andrew H. Crenshaw, Jr

38 Fractures, Dislocations, and

Fracture-Dislocations of the Spine
Video 38-1 : Anterior Cervical Discectomy and Fusion
Keith D. Will iams
PROCEDIMENTO DE RECONSTRUÇÃO
DE TORNOZELO EM ADULTOS
41 Scoliosis and Kyphosis
10 Total Ankle Arthroplasty Video 41 - 1: VEPTR lnsertion
Video 10- 1: Chevron Osteotomy for Hallux Valgus Jeffrey R. Sawyer
E. Greer Richardson and G. Andrew Murphy
Video 41-2. VEPTR Adjustment
Jeffrey R. Sawyer
Video 41 -3.· Posterior Segmentai lnstrumentation
Using Pedicle Screws and Direct Vertebral Rotation
PROCEDIMENTO DE RECONSTRUÇÃO for !diopathic Scoliosis
DE OMBRO E DE COTOVELO EM Barney L. Freeman Ili
ADULTOS
42 Lower Back Pain and Disorders of
12 Shoulder and Elbow Arthroplasty Intervertebral Discs
Video 12-1: Total Shoulder Arthroplasty
Video 42- 1: Lumbar Microdiscectomy
Thomas W. Th rockmorton
Keith D. W illiams

*Disponíveis exclusiva mente em inglês no ExpertConsult.com.

xxv
44 Other Disorders of the Spine 57 Fractures of the Shoulder, Arm, and Forearm
Video 44- 1: Posterior Cervical Fusion Video 57- 1· Open Reduction and Internai Fixation of
Francis X. Ca millo Clavicular Fracture
George W. Wood li
Video 57-2: lntramedullary Nailing of Forearm Fractures
Andrew H. Crenshaw, Jr.

MEDICINA ESPORTIVA

45 Knee Injuries
Video 45- 1: ACL Reconstruction Using Central Third
Patellar Tendon
Robert H. Mi ll er Ili
AMÃO
Video 45-2 .· Osteochondral Allograft 69 Wrist Disorders
Frederick M. Azar Video 69- 7: Scaphoid Repair: Dorsal Approach
Video 45-3: Autologous Chondrocyte lmplantation George W. Wood li
Frederick M. Aza r and Robert H. Mi ller Ili
Video 45-4: Operative Treatment of Recurrent Lateral
71 Paralytic Hand
Video 7 7- 1: Ligamentous Reconstruction of the Thumb with
Patellar lnstability
Tenodesis lnterposition Graft Using Biotenodesis Screw
Frederick M. Aza r and Robert H. Mi ller Il i
Mark T. Jobe
Video 45-5: Allograft 8-PT-B Preparation for ACL Reconstruction
Frede rick M. Aza r
Video 45-6: Hamstring Graft Harvest
Frederick M . Aza r
Video 45-7." Tibial Tuberosity Allograft
Frederick M. Azar

48 Traumatic Disorders
Video 48- 1: Four Compartment Fasciotomy of the Leg 81 Disorders of the Hallux
Edward A. Perez Video 8 7- 7: Modified Keller Bunionectomy
E. Greer Richardson and G. Andrew Murphy
Video 81-2: Chevron Osteotomy for Hallux Balgus
E. Greer Richardson

82 Disorders of Tendons and Fascia and

ARTROSCOPIA Adolescent and Adult Pes Planus
Video 82- 7: Surgical Repa ir of Subluxation or Dislocation
52 Arthroscopy of the Upper Extremity of the Peroneal Tendons
Video 52-1: Rotator Cuff Repair E. Greer Richardson
Barry Phillips Video 82-2: FHL Transfer for lnsertional Achilles Tendinosis
G. Andrew Murphy
Video 82-3 .· Posterior Tibial Tendon Reconstruction with
Calcaneal Osteotomy and Flexor Digitorum Longus Transfer
G. Andrew Mu rphy
Video 82-4: Surgical Repair of Longitudinal Split Tear of
FRATURAS E LUXAÇÕES
Peroneus Brevis Tendon
EM ADULTOS G. Andrew Murphy and E. Greer Richardson
54 Fractures of the Lower Extremity Video 82-5: Surgical Repair of Anterior Tibial Tendon Rupture
Video 54-1: Percutaneous Plating of Distal Femoral Fractures David R. Richardson
George W. Wood li
88 Fractures and Dislocations of the Foot
55 Fractures and Dislocations of the Hip Video 88- 7: Open Reduction and Internai Fixation of
Video 55- 7: Reconstruction Nailing of Femoral Fractures Ca/caneal Fractures
Andrew H. Crenshaw, Jr. G. Andrew Murphy
PARTE

1
ANATOMIA 2049 Reconstrução com Aloenxerto dos LUXAÇÕES
ESTRUTURAS ÓSSEAS 2049 Tendões 2109 TRAUMÁTICAS 2172
ESTRUTURAS TENDINOSAS PERTURBAÇÕES DO COMPARTIMENTO CLASSIFICAÇÃO 2173
EXTRA-ARTICULARES 2049 (COLATERAL) LATERAL 2109 EXAME E AVALIAÇÃO
ESTRUTURAS LIGAMENTARES Reconstrução do RADIOGRÁFICA 2174
EXTRA-ARTICULARES 2051 Compartimento Latera l 2114 LESÕES VASCULARES E
ESTRUTURAS INTRA-ARTICULARES 2058 Instab ilidade Rotatória DOS NERVOS 2174
MECÂNICA 2061 Posterolatera l 2115 Lesões Vascu lares 2174
Instabilidade Posterolatera l Dano ao Nervo 2175
MENISCOS 2063
com Joelho Varo 2124 OUTRAS LESÕES ASSOCIADAS 2175
FUNÇÃO E ANATOMIA 2063
Instabilidade Rotatória TRATAMENTO 2176
REPARO E CICATRIZAÇÃO DO
Anterolatera l 2129 Resu ltado do Tratamento Cirúrgico
MENISCO 2065
LESÕES DOS MENISCOS 2066 LESÕES DO LIGAMENTO das Luxações do Joelho 2178
CRUZADO ANTERIOR 2129
Mecanismo de Lesão 2067 PLICA SINOVIAL 2178
INCIDÊNCIA 2129
Class ificação 2067 LESÕES DA CARTILAGEM
ANATOMIA 2129 ARTICULAR 2179
Diagnóstico 2068
BIOMECÂNICA 2130 TRATAMENTO 2180
Testes de Diagnóstico 2068
HISTÓRIA E
Estudos de Imagem 2070 OSTEOCONDRITE
EXAME FISICO 2130 DISSECANTE 2183
Artroscopia 2070 HISTÓRIA NATURAL 2131 ETIOLOGIA 2185
Tratamento não Cirúrgico 2070 TRATAMENTO 2133 ACHADOS RADIOGRÁFICOS
Tratamento Cirúrgico 2071 Reconstrução para Insuficiência do E CLINICOS 2185
OUTRAS CONDIÇÕES DOS MENISCOS 2075 Ligamento Cruzado Anterior 2134
Cistos dos Meniscos TRATAMENTO 2185
2075 Reabilitação após a
Menisco Discoide Excisão de Corpos Livres 2186
2077 Reconstrução do Ligamento
Resu ltados do Tratamento da
LESÕES TRAUMÁTICAS Cruzado Anterior 2151
AGUDAS DOS LIGAMENTOS 2078 Osteocondrite Dissecante do
Resultados da Reconstrução do
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Joelho 2187
2078 Ligamento Cruzado Anterior 2152
ETIOLOGIA COMPLICAÇÕES 2187
2079 Complicações da Cirurg ia do
MECANISMO 2079 Ligamento Cruzado Anterior 2153 DISTÚRBIOS DA
PATELA 2187
CICATRIZAÇÃO DO LIGAMENTO 2079 CIRURGIA DE REVISÃO DO LIGAMENTO
OSTEOCONDRITE DISSECANTE
CLASSIFICAÇÃO 2080 CRUZADO ANTERIOR 2154
DA PATELA 2187
DIAGNÓSTICO 2080 Seleção do Enxerto 2155
DEFEITO DORSAL DA PATELA 2187
História e Exame Físico 2080 Considerações Técnicas 2155
PATELA BIPARTIDA 2187
Exame Radiográfico 2089 LIGAMENTO CRUZADO CONDROMALACIA
CLASSIFICAÇÃO DA POSTERIOR 2156
DA PATELA 2189
INSTABILIDADE DO JOELHO 2090 ANATOMIA 2156
Classificação e Etiologia 2190
Instabilidade Uniplanar 2091 BIOMECÂNICA 2157
Achados Clín icos 2190
Instabilidade Rotatória 2091 EXAME FISICO 2157
Tratamento 2190
Instabilidades Combinadas 2092 HISTÓRIA NATURAL 2157
ANQUILOSE
CONSIDERAÇÕES DO TRATAMENTO 2092 TRATAMENTO 2157 EXTRA-ARTICULAR
Tratamento Não Cirúrgico 2092 Tratamento não Cirúrgico 2157 DO JOELHO 2192
Tratamento Cirúrgico 2093 Tratamento Cirúrgico 2159 ANQUILOSE EXTRA-ARTICULAR
REPARO DAS LESÕES DO Reconstrução do Ligamento EM EXTENSÃO 2192
COMPARTIMENTO Cruzado Posterior ANQUILOSE EXTRA-ARTICULAR
(COLATERAL) MEDIAL 2095 Artroscopicamente Auxi liado 2172 EM FLEXÃO 2194
Reparo 2095 Complicações da Reconstrução do FERIDAS ABERTAS DA
Reconstrução 2103 Ligamento Cruzado Posterior 2172 ARTICULAÇÃO DO JOELHO 2195

2048

ANATOMIA
O joelho é uma das articulações mais frequentemente lesionadas
devido a sua estrutura anatômica, sua exposição a forças exter-
nas, e às demandas funcionais colocadas sobre ele. O fundament o
básico para um entendimento so bre as lesões no joelho é a com-
preen são da anatomia normal do joelho. Embora muita ênfase
tenha sido colocada sobre os ligamentos do joelho, sem a ação
de apoio dos músculos e tend ões associados, os liga mentos não
são suficientes para manter a estabilidade do joelho. As estrutu-
ras em torno do joelho fora m classificadas em três amplas cate-
gori as: estru turas ósseas, estrutu ras extra -articulares e estruturas
intra-articulares.
ESTRUTURAS ÓSSEAS
As estruturas ósseas do joelho consistem em três componentes:
patela, côndilos femorais distais e platôs da tíbia proximal, ou côn-
dilos. O joelho é chamado de art iculação em dobradiça, mas, na
verdade, é mais complicado que isso, visto que, além da flexão e
extensão, o seu movimento tem um componente rotaciona l. Os
côndilos do fêmur são duas proeminências arredondadas excentri-
camente curvadas. Anteriormente, os côndilos são um pouco acha-
tados, o que cria maior superfície para contato e transmissão de
peso. Os côndilos se projetam muito pouco à frente da diáfise
femoral, mas bastante atrás. O sulco encontrado anter iormente entre
os côndilos é o sulco patelofemoral, ou tróclea. Posteriormente, os
côndilos são separados pela incisura intercondilar. A superfície arti-
cular do côndilo medial é mais longa que a do côndilo lateral, mas
o côndilo lateral é mais largo. O longo eixo do côndilo lateral é
orientado essencialmente ao longo do plano sagital, enquanto o
côndilo medial geralmente está aproximadamente em um ângul o de
22 graus ao plano sagital.
A extremidade proximal expandida da tíb ia forma duas
sup erfícies planas, côndilos ou platôs, que se articulam com os
côndilos do fêmur. Eles são separados na linha média pela emi -
nência intercondilar com seus tub érculos intercondilares medial e
lateral. Anterior e posterior à eminência intercondilar estão as
áreas que servem como locais de inserção para os ligamentos cru-
zados e meniscos. O lábio posterior do côndilo lateral da tíbia é
arredondado para fora, onde o menisco lateral desliza posterior-
mente durante a flexão do joelho.
As superfícies articulares do joelho não são congruentes.
No lado medial, o fêmur encontra a tíbia como uma roda sobre
uma superfície plan a; enquanto, na lateral, é como uma roda
sobre uma cúpula. Apenas a at uação conj unta dos ligamentos
com as outras estruturas de partes moles fornece ao joelho a
estabilidade necessária.
A patela é um osso sesamoide triangular qu e é maior no polo
proximal que no polo distal. A sup erfície articular da patela é divi-
dida por uma crista vertical, resultando em uma faceta articular ou
superfície menor medial e uma maior lateral. Com o joelho em
extensão, a patela fica acima da margem articular superior do sulco
fem oral. Em extensão, a porção dista l da faceta patelar lateral se
articula com o côndilo femoral lateral, mas a faceta patelar medial
dificilmente se articula com o côndilo femoral medial até a completa
flexão. Em 45 graus de flexão, o contato se move proximalmente com
a porção média das superfícies ar ticulares. Em completa flexão, as
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO El•H*
porções proximais de ambas as face tas estão em contato com o
fêmur; e durante a flexão e extensão, a patela se move de 7 a 8 cm
em relação aos côndilos do fêmur. Com completa flexão, maior
pressão é aplicada para a faceta medial.
O trauma que afeta essas estruturas ósseas e sua relação uma
com a outra frequ entemente causa desarranjo da articulação. A
restauração dessas estruturas é essencial para restauração da
fun ção do joelho.
ESTRUTURAS TENDINOSAS
EXTRA-ARTICULARES
As estruturas extra-articulares importantes que apoiam e influen -
ciam a função desta articulação são: sinóvia, cápsula, ligamentos
colaterais e unidades musculotendinosas que abrangem a articula-
ção. As unidades musculotendinosas são principalmente o meca-
nismo do quadríceps, o gastrocnêmio, os grupos isquiotibiais medial
e lateral, o poplíteo e a banda iliotibial.
Os quatro componentes do mecanismo do quadríceps for mam
um tendão do quadríceps de três camadas, que se insere na patela.
O tendão do reto femoral achata imediatamente acima da patela e
se to rna a camada anterior, que se insere na borda anterior do polo
proximal. O tendão do vasto intermédio continua para baixo como
a camada mais profu nda do tendão do quadríceps e se insere na
borda posterior do polo proximal. A lâmina média é formada pelas
bordas confluentes do vasto lateral e vasto medial. As fibras do
retináculo medial for madas a partir da aponeurose do vasto medial
se inserem diretamente no lado da patela para ajudar a evitar o
deslocamento lateral da patela durante a flexão. O tendão patelar
tem sua origem a partir do ápice ou polo distal da patela e se insere
distalmente na tuberosidade da tíbia.
O gastrocnêmio, o músculo mais poderoso da panturrilha,
abrange o aspecto posterior do joelho em relação íntima com a
cápsula posterior para inserir no aspecto posterior dos côndilos
medial e lateral do fêm ur.
Pes anserinus (pata de gan so) é o termo para a in serção
conj un ta dos músculos sartóri o, grácil e semitendinoso ao longo
do aspec to medial proximal à tíbia. Esses fl exo res primári os do
joelho têm influência rotacional interna secundária na tíbia e
ajudam a protege r o joelho contra o estresse de rotação e valgo.
A sua co ntraparte na lateral do joelho é a inserção forte do bíceps
femoral na cabeça da fíbula, tíbia lateral e estruturas capsulares
posterolaterais. Esse músculo é um forte flexor do joelho, qu e
tamb ém produz fo rte rotação extern a simultânea da tíbia. Ele
fornece estabilidade de rotação, evitando o deslocamento da tíbia
sobre o fêmur durante a flexão. As suas contribuições para o
complexo ligamentar arqueado no canto posterolateral do joelho
também fornecem estabilidade varo e rotatória. O trato iliotibial,
o terço posterior da banda iliotibial, se insere proximalmente no
epicô ndilo lateral do fêmur e distalmente no tubérculo lateral da
tíbia (t ub érculo de Gerdy). Portanto, fo rm a um ligamento adi-
cional contíguo anteriorm ente com o vasto lateral e posterior-
mente com o bíceps. A banda iliotibi al se move para a frente em
extensão e para trás em fle xão, mas é ten sa em ambas as posições.
Durante a flexão, a banda iliotibia l, o tendão poplíteo e o liga-
mento colateral lateral cru za m um ao outro, enquanto a banda
iliotibial e o tendão do bíceps permanecem paralelos uns aos
outros como na extensão, contribuind o para melhorar a estabili -
dade lateral (Fig. 45- 1).
Ml·H·• PARTE XIII MEDICINA ESPORTI VA

Bíceps femoral
(corte)

Artéria genicular
lateral s uperior
Reto
Nervo fibular femoral
comum

Plantar
Artéria genicular
lateral inferior
Ligamento
arqueado
Ligamento *-'-+Hi,++-H'-'+----i1--Te ndâo
poplíteo B
colateral
da fíbula
Tendão do
bíceps
Gastrocnêmio
lateral
Nervo cutâneo
sural lateral-1#-!'-1-1.w\Y
Músculo poplíteo com sua origem tripartida.
Tendão principal inserido ao côndilo lateral do fêmur (A) . Inser-
ção ao corno posterior do menisco lateral (B). Inserção à cabeça
da fíbula (C).

anterior
h(riii;t.jrlJ9 Estruturas tendinosas e neurovasculares da lateral Liga mento colateral
do joelho. medial superficial
Terço posterior do
(corte)
ligamento capsular
/1 medial (ligamento
oblíquo posterior)
I
O m úsc ulo poplíteo tem três orige ns, sendo a m ais fo rte a do
côndilo femoral lateral. O utras origens importantes são da fíbul a
(ligam ento popliteofibular) e do corn o posterior do m enisco
lateral. A origem fe m oral e a origem fi bul ar form am os braços de
um ligamento oblíquo em fo rmato de Y, o arqueado. Os braços são
unidos em conjunto pela cápsula e origem do menisco. O liga-
mento arqueado não é um ligamento separado, m as é uma con-
densação das fibr as da origem do poplíteo (Fig. 45-2). Com estudos
eletromi ográficos, Basmajian e Lovejoy descobriram qu e o músculo
poplíteo é um rotador primário medial da tíbia durante os estágios
iniciais de flexão e tamb ém atua para retrair o menisco durante a
fl exão. Além disso, ele fo rn ece estabilidade rotacional para o fêmur
na tíbia e auxilia o ligamento cruzado posterior na prevenção do
deslocamento do fêm ur na tíbia.
O músculo semimembranoso é especialmente importante h(riii;Mml19 Estruturas de suporte medial do joelho. 1, Liga-
com o uma estrutura esta bilizadora em torno dos aspectos poste- mento poplíteo oblíquo; 2, cá psul a posterior e corno posterior do
rior e posterom edial do joelho. Ele tem cinco expansões distais menisco medial; 3, tendão do semimembranoso anterior ou
(Fig. 45-3) . A primeira é o ligamento poplíteo oblíquo, que passa medial; 4, cabeça direta do semimembranoso; 5, porção distal do
da inserção do semimemb ranoso no aspecto pos teromedi al da tendão semimembranoso (ver texto) .
tíbia obliquamente e lateralmente para cima para a inserção da
cabeça lateral do gastrocnêmi o (Fig. 45 -4A). Ela atu a com o um a
importante estrutura estabilizadora sobre o aspecto p osterior do
joelho. O semimembranoso ajuda a tensionar esse ligamento com cirú rgico. Um a segund a inserção tendinosa é para a cáps ul a pos-
a contração (Fig. 45 -4B). Quando o ligam ento poplíteo oblíquo é terior e posterior do menisco medial. Esse deslizamento tendinoso
puxado medi aimente e para a fre nte, ele tens iona a cápsula poste- ajuda a tension ar a cápsula posterior e retrai o m enisco medial
rior do joelh o. Essa m anobra pode ser utili zada para tensionar a posteriormente du rante a flexão d o joelho. A cabeça anterior ou
cápsula posterior no canto pos teromedial do joelho no reparo profund a continua medi aimente ao longo da parte m ais larga do
 CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO

LG

Sm

\ _ Ligamento
fabelofibul a r
( (ligamento
de Vallo1s)
1 Po

A B

o@•l;Mm9 A, Arranjo triangular dos elementos passivos na cápsula posterior do joelho, cruciais para estabilidade rotaciona l.
B, Visão posterior do joelho mostrando o reforço ligamentar da cápsula posterior. O ligamento poplíteo oblíquo é dinamicamente
estabilizado pelo músculo semi membranoso e o ligame nto arqueado pelo músculo poplíteo. AL, ligamento arqueado; AT, tíbia anterior;
Fa, fabela; FCL, ligamento colateral fibular; LG, músculo gastrocnêmio lateral; MG, músculo gastrocnêmio medial; OPL, ligamento
poplíteo oblíquo; PL, músculo plantar longo; Po, músculo poplíteo; POL, ligamento colateral oblíquo posterior; PT, tendão poplíteo;
Sm, semimembranoso; TCL, ligamento colateral tibial.

côndilo da tíbia e é inserida abaixo do ligamento colateral superficial ESTRUTURAS LIGAMENTARES

da tíbia imediatamente distal à linha de articulação. Este anexo
tendinoso fornece urna região firme em que as suturas podem ser
fixadas para o reparo capsular posterornedial. A porção distal do
tendão sernirnernbranoso continua distalrnente para formar urna
expansão fibrosa sobre o poplíteo e funde com o periósteo da tíbia
medial. O sernirnernbranoso, através da sua contração muscular,
tensiona a cápsula posterior e estruturas capsulares posterornediais,
fornecendo urna estabilidade significativa. Funcionalmente, ele age
como um flexor do joelho e rotador interno da tíbia.
A expansão do extensor medial, ou retináculo medial, é uma
expansão distal da aponeurose do vasto medial. É inserido ao longo
da borda medial da patela e tendão patelar e distalrnente inserido
na tíbia. Funciona como suporte do alinhamento medial da patela
no sulco patelofemoral; cobre e pode-se fundir ao ligamento capsu-
lar anteromedial. A contração do vasto medial ajuda a tensionar a
porção anterior do ligamento capsular medial.
A expansão do extensor lateral, ou retináculo latera l, é uma
extensão do vasto lateral que se anexa à banda iliotibial, que ajuda
a tensionar esta banda conforme o joelho se estende e a banda ilio-
tibi al se move para a frente. O desequilíbrio entre as estruturas
retinaculares lateral e medial, muitas vezes, está presente nos deslo-
camentos e subluxações da patela.
Além dessas unidades musculotendinosas que abrangem dire-
tamente o joelho, as anormalidades na orientação e alinhamento do
pé, assim corno as deficiências nos flexores e abd utores do quadril,
podem influenciar o alinhamento e a função do joelho e devem ser
consideradas na avaliação e reabilitação dessa artic ul ação.
EXTRA-ARTICULARES
A cápsula articular e os ligamentos colaterais são as principais estruturas
estabilizadoras estáticas extra-articulares. A cápsula é urna manga de
tecido fibro so que se estende da patela e tendão patelar anteriormente
às expansões medial, lateral e posterior da articulação. Os meniscos são
inseridos firmemente na periferia desta cápsula, especialmente o
menisco medial, e menos o menisco lateral. Lateralmente, a passagem
do tendão poplíteo através do hiato poplíteo para a sua origem no
côndilo femoral produz urna inserção do menisco lateral mais frouxa
que a do menisco medial. A cápsula medial é mais distinta e bem-defi-
nida que a sua contraparte lateral. As estruturas capsulares, ao longo
com as expansões do extensor medial e lateral da poderosa musculatura
do quadríceps, são as principais estruturas estabilizadoras anteriores ao
eixo transversal da articulação. A cápsula é especialmente reforçada
pelos ligamentos colaterais e os músculos isquiotibiais medial e lateral,
assim corno pelo músculo poplíteo e a banda iliotibial posterior ao eixo
transversal. Os "complexos quádruplos" medial e lateral foram identifi-
cados corno principais estabilizadores do joelho (Fig. 45-5). O com-
plexo quádruplo medial é formado pelo ligamento colateral medial, o
semimembranoso, os tendões da pata de ganso e a porção do ligamento
poplíteo oblíquo da cápsula posterior. O complexo quádruplo lateral é
formado pela banda iliotibial, ligamento colateral lateral, tendão poplí-
teo e bíceps femoral. A cápsula é reforçada posteriormente pelo liga-
mento poplíteo oblíquo, no canto posteromedial pelas ramificações do
semimernbranoso e, posterolateralrnente, pelas estruturas que contri-
buem para o complexo arqueado.
@j1fj) PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA

O@ll;ful D Efeito da rotação externa e forças em

va lgo aplicadas ao joelho fl exionado. O canto postero-
medial da tíbia gira em torno do eixo vertica l deslocado
lateralmente e anteriormente e a linha medial da articu-
lação é tensionada até que a lesão ocorra no complexo
Canto posteromedial ligamentar medial.

As porções anteromedial e anterolateral da cápsula são estru-

turas relativamente finas, mas são reforçadas pelas expansões reti-
naculares da patela medial e lateral e também lateralmente pela
banda iliotibial e mediaimente reforçando as bandas que se esten-
dem da patela como o ligamento pateloepicondilar e o ligamento
patelotibial. As porções anteromedial e anterolateral da cápsula são
importantes para proteger os aspectos anteromedial e anterolateral
do joelho contra a subluxação e excessos de rotação.
A cápsula medial foi dividida em três regiões distintas: cáps ula
anteromedial, conforme discutido; cápsula rnediomedial; e cáps ula
posteromedial.
A cáps ula mediomedial é reforçada e engrossada por fibras
verticalmente orientadas e foi, muitas vezes, referida corno a camada
profunda do ligamento colateral medial. Ela se origina a partir do
côndilo e epicôndilo femoral e é inserida imediatamente abaixo da
margem articular da tíbia. É dividida em uma porção meniscofemo-
ral, que se estende a partir da inserção do menisco para a origem
femo ral e a porção meniscotibial, que se estende como o ligamento H@il;fül]l9 Canto posteromedial do joelho. A, Braço supe-
coronário do menisco para a sua inserção da tíbia. A porção rnenis- rior ou capsular do ligam ento oblíquo posterior (POL); AT, tubér-
cofernoral é a maior e mais forte dessas duas divisões. A cápsula culo adutor; B, braço centra l ou tibial do lig amento oblíquo
mediomedial resiste aos estresses valgo e rotacional. posterior; C, braço superficial do ligamento oblíquo posterior; G,
A região posterornedial da cápsula medial se estende da borda músculo gastrocnêmio; J, origem ligamentar comum do liga-
posterior do ligamento colateral medial posteriormente à inserção mento oblíquo posterior; ME, epicôndilo medial; OP, ligamento
da cabeça direta do semimembranoso. Hughston descreveu esse poplíteo oblíquo; PA, pata de ganso; S, tendão comum do semi-
ligamento oblíquo posterior como um espessamento do ligamento membranoso; SP, porção do tendão semimembranoso que se
capsular medial inserido proximalmente ao tubérculo adutor do torna o ligamento poplíteo oblíquo; ST, porção do tend ão semi-
fêmur e distalmente à tíbia e aspecto posterior da cápsula. A inserção membranoso que passa pelo canto posteromedial da tíbia; TCL,
distal é composta de três braços: (1) o proeminente central, ou tibial, ligamento colateral tibial.
braço que se prende à borda da sup erfície posterior da tíbia próximo
à margem da superfície articular e central para a borda superior do
tendão semimembranoso; (2) o braço superior, ou capsular, que é
contínuo com a cápsula posterior e a parte proximal do ligamento ligamento oblíquo posterior passa posteriormente, misturando-se
poplíteo oblíquo; e (3) o maldefinido inferior, ou distal, o qual se com a cápsula posterior e o ligamento poplíteo oblíquo conforme
prende distalmente tanto para a bainha que cobre o tendão semi- ele se separa do tendão sernirnembranoso. Os grupos inferior e distal
rnembranoso como para a tíbia distal para a inserção direta do de fibras passam superficialmente sobre a inserção do tendão semi-
tendão semimembranoso (Figs. 45-6 a 45-9). membranoso, preso à tíbia e fáscia inferiormente e, provavelmente,
A porção central é a mais espessa e provavelmente o braço têm pouca importância funcional.
mais importante do ligamento, originando-se na região do tub érculo A porção posteromedial do complexo ligamentar capsular
adutor e passando posteriormente e obliquamente para inserir no medial é especialmente importante para estabilidade em valgo e
canto posteromedial da tíbia perto da inserção da cabeça direta do rotacional do joelho. A cápsula posteromedial e os ligamentos oblí-
tendão semimembranoso. O braço superior ou mais proximal do quos posteriores se tornam progressivamente relaxados conforme o

lâ@ll;Hmm. Origem comum do ligamento oblíquo posterior
dissecada do tubérculo adutor (AT). Braço capsu lar (A) retraído
posteriormente e braço tibial (B) distalmente. P, porção intra-ar-
ticular do côndilo femoral; Q, inserção do braço tibial do liga-
mento oblíquo posterior para o canto posteromedial do menisco
medial (MM).
h!§il;t.jnJ9 Aspecto posteromedial do joelho. Inserção femora l
do ligamento ob líq uo posterior está dividida, e o ligamento está
retraído posteriormente. O braço capsular (A) forma parte da cápsu la
posterior (texto e ilustrações anteriores).
joelho flexiona; no entanto, com contração ativa do músculo semi-
membranoso, cada um dos três braços do ligamento oblíquo poste-
rior está tenso. Portanto, ambos os efeitos estabilizadores estáticos e
cinéticos são obtidos a partir dessa porção do ligamento capsular
medial, mesmo com o joelho flexionado. Na reconstrução do liga-
mento colateral medial do joelho, a estabilidade posteromedial é
essencial e precisa ser restaurada se houver instabilidade. Um enten-
dimento preciso da anatomia e da função é necessário para reparo
ou reconstrução desse complexo posteromedial. O braço central do
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO
H@ii;@n1\9 Puxando o braço central ou tibial (B) do liga-
mento oblíquo posterior proximalmente para a s.ua inserção no
tubérculo adutor (AT), enquanto o braço tibial do tendão sem i-
membranoso (ST) é retraído posteriormente e inferiormente,
inserção amp la e firme (H) do braço central do ligamento oblíquo
posterior para a tíbia é visíve l aba ixo e profundo ao tendão semi-
membranoso (texto e ilustrações anteriores) .
ligamento oblíquo posterior deve ser tensionado no reparo ou
reconstrução cirúrgica, ou a estabilidade articular pode não ser
resolvida independentemente de quaisquer outros procedimentos
cirúrgicos.
O ligamento colatera l medial é uma estrutura longa, larga,
bem delineada que fica sup erficial à cápsula medial e ligamentos
caps ulares, que se originam no epicôndilo medial e são inseridos
7 a 10 cm abaixo da linha de articulação na metade posterior da
superfície medial da metáfise tibial profunda aos tendões pata de
ganso. Refere-se como o ligamento colateral superficial da tíbia ou
a porção sup erficial do ligamento colateral medial. Os estudos
biomecânicos mostram que fornece a principal estabilidade para
estresses em valgo; desliza para a frente sobre o lado do côndilo
femoral em extensão e posteriormente em flexão (Fig. 45- 10). As
longas fibras do ligamento colateral medial são os principais esta-
bilizadores do lado medial do joelho contra estresse valgo e rota-
cional externo. As fibras anteriores do ligamento tensionam
conforme o joelho flexiona, e as fibras posteriores ficam tensas em
extensão (Fig. 45- 11 ).
No seu estudo clássico da anatomia do joelho, Warren e Mar-
shall dividiram o joelho em três camadas. A camada j inclui a fásc ia
profunda ou fásc ia crural; a camada II é composta do ligamento
colateral medial superficial, várias estruturas anteriores a este
ligamento e os ligamentos do canto posteromedial; e a camada III é
feita da cápsula da articul ação do joelho e o ligamento colateral
medial profundo. A camada I é o primeiro plano da fáscia encontrado
após uma incisão da pele. Seu plano é definido pela fáscia qu e
reveste o músculo sartório (Fig. 45-12). Procedendo posteriormente,
a camada I é uma fina folha que se sobrepõe às duas cabeças do
gastrocnêmio e às estruturas da fossa poplítea. Se uma incisão ver-
tical for feita na camada I posterior às fibras paralelas do ligamento
colateral medial e a porção anterior da camada I for afastada para
a frente, todo o ligamento colateral medial superficial é exposto
mi) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
A B
H@il@Ell!I Articulação dissecada para revelar o ligamento
colateral medial. A, Porções anterior, posterossuperior e poste-
roinferior do ligamento são tensas com a articulação em extensão.
B, Na flexão e extensão, o ligamento desliza para trás e para a frente
na tíbia; em flexão, porções posteriores obliquas são relaxadas.
Observe que o ligamento se fixa a 4 a 5 cm distal à articulação.
A B
H@ii;J!imll A e B, Fibras do ligamento colateral medial.
Pontos A e B estão na borda anterior das fibras longas. C está 5
mm posterior a B (texto).
(Fig. 45-13). Inferiormente, os tendões do grácil e semitendinoso
podem ser vistos como estruturas distintas que podem ser separadas
da camada I superficialmente e a camada II abaixo (Fig. 45-14). As
camadas I e II são separadas por esses tendões conforme eles cruzam
para as suas inserções na tíbia.
O plano da camada II está claramente definido pelas fibras para-
lelas do ligamento colateral medial superficial. À medida que a
H@lhME19 Fáscia profunda ou crural do membro. Camada 1
será cortada e afastada ao longo da linha pontilhada para revelar
as estruturas subjacentes nas figuras subsequentes. Esta exposição
cirúrgica não é recomendada.
camada II é traçada posteriormente a partir da borda anterior desse
ligamento, as fibras unindo o fêmur para a tíbia tornam-se mais oblí-
quas na sua orientação (Fig. 45-15). No canto posteromedial do
joelho, a camada II faz a fusão com a camada III e com a bainha do
tendão do semimembranoso (Figs. 45-16 e 45-17; veja também a Fig.
45-14). A estrutura conjunta formada pelas camadas II e III se estende
posteriormente para formar a cápsula posteromedial que envolve o
côndilo medial do fêmur. Essa cápsula posteromedial é aumentada
pelas fibras a partir da bainha do tendão semimembranoso. A maior
parte do tendão semimembranoso é inserida no osso através da inser-
ção direta no canto posteromedial da tíbia imediatamente abaixo da
linha de articulação (Fig. 45-16). Uma inserção mais anterior, que é
uma extensão da inserção direta, procede em torno do lado medial
da tíbia imediatamente abaixo da linha de articulação. Essa inserção
anterior encontra-se profunda ao ligamento colateral medial superfi-
cial e camada II e distal à margem tibial da cápsula, ou camada III
(Figs. 45-14 C e 45-16) . Essas duas inserções não participam de qual-
quer das três camadas, porque elas passam diretamente no osso. A
bainha do tendão semimembranoso envia as extensões fibrosas para
cima e para baixo na camada II (Figs. 45-15 a 45-17). As fibras mais
claramente definidas são aquelas que se estendem diretamente para
cima sobre o côndilo femoral medial e em toda a parte de trás do
joelho até o côndilo lateral, formando o ligamento poplíteo oblíquo
(Fig. 45-16). Uma terceira menor extensão da bainha semimembra-
nosa corre distalmente para ser inserida na tíbia posterior para a
porção inferior oblíqua do ligamento colateral medial superficial e
para se misturar com as fibras oblíquas desse ligamento em um grau
variável. A julgar pelas suas características morfológicas, essas fibras
não parecem ter muito significado funcional.

Linha de
dissecção
O[ijihfum:lll Com o sartório seccionado e a camada 1 mantida
aberta com a pinça, a d ivisão na camada li pode ser vista anterior
ao ligamento superficia l med ial. Anterior ao ligamento superficial
medial acima da linha de dissecção, a camada li se une à camada 1
para se tornar parte dos tendões retinaculares (A). A " incisão" será
feita ao longo da "linha de dissecção" marcada aqui, de modo que
a camada li possa ser afastada mais para a frente, como mostrado
na Figura 45-16 .
Anterior ao ligamento colateral medial superficial, a camada
II é variável. Considerando que é uma única camada posterior-
mente, ela combina anteriormente com a camada I, formando as
fibras retinaculares parapatelares e os ligamentos patelofemorais.
A camada III é a verdadeira cápsula da articulação do joelho,
inserida acima e abaixo da articulação nas margens das superfícies
articulares (Fig. 45 -1 8). A parte anterior da cápsula é fina; ela não
parece funcionar como um ligamento es tabilizador e simplesmente
envolve a bolsa de gordura. Abaixo do ligamento colateral medial
superficial, a camada III se torna mais espessa e forma uma banda
verticalmente orientada de fibras curtas, variavelmente conhecida
como o ligamento colateral medial profundo, camada profunda do
ligamento colateral medial ou ligamento capsular medial (Figs.
45-14 A e B e 45-18). Esse ligamento profundo se estende do fêmur
para a porção média da margem periférica do menisco e tíbia (Fig.
45-17). Nas outras partes, a cápsula é fina. Os ligamentos profundo
e superficial são facilmente separados onde eles estão em contato
direto, porém mais posteriormente, 1 a 2 cm além da borda anterior
do ligamento colateral medial superficial, as camadas II e III se
misturam. O resultado é que a porção meniscofemoral do ligamento
profundo tende a se fundir com o ligamento superficial sobrejacente
próximo a sua inserção proximal (Figs. 45-14 A a C e 45-18) . O
ligamento meniscotibial (ligamento coronário) é separado facil-
mente do ligamento superficial sobrejacente. Mais posteriormente,
a camada III se funde com a camada II (Fig. 45-1 4 A a C), e suas
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO
fibras combinadas envolvem o canto posteromedial da articulação,
formando uma estrutura composta.
O ligamento colateral lateral se fixa proximalmente no epicôn-
dilo femoral lateral e distalmente na cabeça da fíbula. O ligamento
colateral latera l tem inserção femoral em média ligeiramente proxi-
mal (1,4 mm) e posterior (3,1 mm) ao epicôndilo lateral. Distal-
mente, é inserido 8,2 mm posterior ao aspecto anterior da cabeça
da fíbula. Trata-se mais de uma estrutura tendinosa do que uma
ampla banda ligamentar. É de grande importância na estabilização
do joelho contra estresse varo com o joelho em extensão. Conforme
o joelho fica em flexão, o ligamento colateral lateral se torna menos
influente como um a estrutura estabilizadora em varo.
Além dos ligamentos laterais e estruturas capsulares laterais,
a estabilidade depende da banda iliotibial, do tendão do bíceps e
do tendão poplíteo. A banda iliotibial é inserida no epicôndilo
lateral do fêmur e, em seguida, passa na sua ampla expansão entre
o aspecto lateral da patela e na localização mais posterior do bíceps
femoral para inserir no tubérculo de Gerdy, na parte latera l da
tíbia. Assim, ela atua como um ligamento complementar através
do aspecto lateral da articulação. Essa banda se move anterior-
mente conforme o joelho se estende e desliza posteriormente con-
forme o joelho flexiona, mas permanece tensa em todas as posições
do joelho. Com a flexão, a banda iliotibial, o tendão poplíteo e o
ligamento colateral lateral cruzam uns aos outros, aumentando
substancialmente a estabilidade lateral. O tendão do bíceps contri-
bui com o complexo arqueado como um estabilizador lateral,
sendo um poderoso flexor e rotador externo da tíbia no fêmur. O
tendão poplíteo passa a partir do aspecto posterior da tíbia at ravés
do hiato poplíteo e se fixa profundo e um pouco anterior à inserção
femoral do ligamento colateral lateral.
Warren et ai. identificaram uma forte inserção direta do
tendão poplíteo para a fíbula, que foi chamado de ligamento poplí-
teo fibular e a origem fibular do músculo poplíteo. Tais pesquisa-
dores chamaram essa estrutura de ligamento poplíteo fibular,
porque ele conecta a fíbula ao fêmur através do tendão poplíteo
(Fig. 45- 19). Esse ligamento está localizado profundamente ao
ligamento arqueado; ele se origina a partir da parte posterior da
fíbula e posterior à inserção do bíceps e se une ao tendão poplíteo
imediatamente proximal à sua junção musculotendinosa. Assim, a
unidade do músculo poplíteo-tendão é uma estrutura em formato
de Y com uma origem do músculo a partir da parte posterior da
tíbia, uma origem ligamentosa da fíbula e uma inserção unida no
fêmur. O tendão poplíteo tem uma inserção femoral ampla na
parte mais proximal e no quinto anterior do sulco poplíteo. A
inserção do tendão poplíteo no fêmur é anterior ao ligamento
colateral lateral. A distância média entre as in serções femorais
do tendão poplíteo e o ligamento colateral lateral é de 18,5 mm.
O ligamento poplíteo fibular tem duas divisões, anterior e poste-
rior. A inserção média da divisão posterior é de 1,6 mm distal ao
aspecto posteromedial da ponta do processo estiloide da fíbula, e
a divisão anterior se fixa 2,8 mm distal ao aspecto anteromedial da
ponta do processo estiloide da fíbula. Os estudos de secção seletiva
confirmaram que as inserções do tendão poplíteo para a tíbia e o
ligamento poplíteo fibular são importantes em resistir à translação
posterior, rotação em varo e rotação externa.
Seebacher, Inglis, Marshall e Warren definiram três distintas
camadas das estruturas laterais do joelho. A camada mais superfi-
cial, ou camada I, tem duas partes: (1) o trato iliotibial e sua
expansão anteriormente e (2) a porção superficial do bíceps femoral
e sua expansão posteriormente (Figs. 45-20 e 45-21). O nervo
fibular se encontra no lado profundo da camada I, exatamente
posterior ao tendão do bíceps. A camada II é formada pelo retináculo
 Plano cranial transaxial
à linha de articulação

Linha de articulação Menisco Ligamento Plano transaxial caudal

do plano transaxial medial cruzado à linha de articulação
anterior Tendão
Retináculo patelar

--
patelar medial 1

1 - - _..---:

r\
Sartório

Inserção
Ligamento do tendão
semimembranoso Gastrocnêmio
cruzado (cabeça medial)
B posterior e
Otêiil;t4jm A, Neste nível, as fibras retinaculares da camada li anterior ao ligamento superficial medial se juntaram à camada 1.
O ponto de junção é mostrado em A; B indica o ponto em que a camada li e a camada Ili se fundem umas com as outras e com a bainha
do tendão semimembranoso. B, Seção cruzada no nível da linha de articulação. Neste nível, a "divisão" pode ser vista onde as fibras
retinaculares anteriores ao ligamento superficial medial deixam a camada li, e o ligamento superficial medial se une à camada 1. C, Seção
cruzada de cerca de 1 cm inferior à linha de articulação. Observe as inserções do semimembranoso posteriormente e mediaimente .
O ligamento medial profundo não é visto porque a sua inserção à tíbia está abaixo da linha articular, acima deste nível (Fig. 45-17).
 CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO fl+fM
Cápsula !
m-----Ligamento medial
superficial
Ligamento
medial

SML

DML

Semimembranoso

H@ii;f;.im Com divisão estendida distalmente ao longo da

linha de dissecção mostrada na Figura 45-14, a camada 1 e parte
da camada li anterior à divisão e linha de dissecção são afastadas
para a frente para expor a cápsula anterior ao ligamento super-
ficial. As fibras longas paralelas e oblíquas do ligamento superfi-
cial medial podem ser vistas posteriormente (camada li) e a
cápsula anteriormente (camada Ili) .
Cápsula
iâ@mMBD Com a camada 1, a porção média do ligamento
superficial medial e metade medial da bainha semimembranosa
remov ida, as estruturas que compõem o canto posteromedial
podem ser vistas. Observe as distintas inserções do tendão semi-
membranoso (1 e 2) como opostas às extensões da bainha do
tendão sem imembranoso (3, 4, e 5) . As fibras de extensão 5 são
va riá ve is e parecem ter pouco efeito sobre o ligamento superficial
medial. A bainha semi membranosa e suas extensões estão prova-
velmente na camada li. A inserção está incluída para orientação
e mostra os locais da inserção dos ligamentos medial superficial
(SML) e profundo medial (DML) e inserções do tendão sem imem-
branoso. B, Ponto em que as camadas li e Ili se fundem . C, Liga -
mento poplíteo oblíquo.

Borda de corte
do retináculo
patelar

Ligamento
medial
profundo

li@lh!ijmfil Com tendões retinaculares dissecados da cápsula anteriormente e parte do ligamento superficial medial ressecada ,
ligamento medial profundo e parte da cápsula, a camada Ili pode ser vista. O tendão semi membranoso, com a sua bainha aberta como
uma janela para expor a inserção anterior dos tendões, é retraído posteriormente. A bainha e suas extensões fazem parte da camada li .
A inserção anterior do tendão semimembranoso é profunda à camada li. B, Ponto em que as camadas li e Ili se fundem.
Wl1fi:I PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

do quadríceps, a maioria dos quais desce anterolateralmente e adja-

cente à patela.
Posteriormente, a camada II é incompleta e é representada
pelos dois ligamentos patelofemorais. O ligamento proximal une as
fibras terminais do septo intermuscular lateral; a distal termina pos-
teriormente na fabela ou nas inserções dos reforços capsulares pos-
terolateral e da cabeça lateral do gastrocnêmio no côndilo femoral
(Figs. 45-20 e 45-21) . O ligamento patelomeniscal também faz parte
Nível de Proximal à linha da camada II. Ele se estende obliquamente a partir da patela, se fixa
Fig . 45-14A U de articulação na margem do menisco lateral e termina inferiorm ente sobre um
Linha de tubérculo (Gerdy) da tíbia lateral profundo ao trato iliotibial. As
Fig. 45-148 - - - - - -- -..;;.....-::7 - - a rticulação camadas I e II são aderentes um as às outras em um a linha vertical
Distal à linha na margem lateral da pateta. Inserções separadas das fibras mais
- -+-- - --'----.:;;.....-r - de articulação supe riores do ligamento patelofemoral ao trato iliotibial sobreposto
Fig. 45-14C - ocorrem exatamente abaixo da terminação do septo intermusc ular
lateral no epicônd ilo femoral latera l.
A camada III, a camada mais profunda, é a parte lateral da
Camada 1 investe cápsu la da ar ticul ação (Fig. 45-22). Ela é anexada às bordas da tíbia
a articulação e fêmur circunferencialmente nos planos horizontal nas extremida-
D Camada li
des proximal e distal da articu lação do joelho. A inserção capsul ar
D Camada Ili à borda externa do menisco lateral é chamada de ligamento coro-
nário. O tendão poplíteo passa através do hiato no ligamento coronário
para fixar-se ao fêmur. Imed iatamente posterior ao trato iliotibial
sobrejacente, a cápsula se divide em duas camadas. Ela engloba o
ligamento colateral lateral e termina posteriormente no ligamento
fabe lofibular, var iavelmente dimensionado (ligamento externo
O@l!;MnJ:EI Área azul representa a camada Ili, cápsula. A curto) (Figs . 45-20 e 45-22 A). A lâmina profunda da parte poste-
extensão posterior é o ligamento medial profundo. Anterior- rolatera l da cápsul a passa ao longo da bord a do m enisco lateral.
mente, e la investe toda a articu lação. Área rosa representa a A lâmi na interna termina posteriormente no ligamento arqueado
camada li conforme ela a parece quando a camada 1 é afastada em formato de Y. Essas du as lâminas capsulares sem pre são sepa-
ma is para a frente quanto possível. Ângu lo inferior do triângulo radas um as das outras pelos vasos gen icul ados infero laterais, que
multicolorido está no ponto de divisão da camada li. Linhas passam para a frente. Seebacher et ai. observaram três variações
ind icam o níve l de diagramas transversais (Fig . 45-14). anatômicas nas suas dissecções: (1) o ligamento arqueado sozinho
reforçou a cápsula em 13% dos joelhos; (2) o ligamento fabelofi-
bular sozinho reforçou a cáps ul a em 20% dos joelhos; e (3) ambos
os ligamentos reforçaram o aspecto posterolateral da cápsula em
67%. Essas variações foram associadas às var iações no tamanho da
fabe la óssea cartilaginosa na cabeça late ral do gastrocnêm io. Mais
comumente, ambos os liga mentos fabelofibular e arqueado estavam
presentes e eram de tamanho modesto. Quando a fabela era grande,
não havia ligamen to arqu eado e o ligamento fabe lofibular era
robusto. Por outro lado, quando a fabe la ou se u remanescente
cartilaginoso es tavam ausentes, o ligamen to fabe lofibular também
estava ausente e apenas o ligamento arqueado estava presente
(Fig. 45-23; veja também as Figs. 45-20 e 45-22). Tanto o ligamento
arqueado quanto o fabelofib ul ar estão inseridos no áp ice do pro-
cesso es tiloide da fíbula. Eles ascendem verti calmente nas bordas
livres da sua respectiva lâmina capsular para a cabeça latera l do
gastrocnêmio, em que eles se juntam pela terminação posterior do
ligamento poplíteo oblíquo. Q uan do presente, a fa bela fo i atraves-
sada por todos esses ligamentos.

ESTRUTURAS INTRA-ARTICULARES

As principais estruturas intra-articulares de importância são os

O@ii;binlD Ligame nto popliteofibular su rge da parte pos-
teri or da fíbula para se juntar ao tend ão poplíteo logo acima da
junção musculotendinosa .
meniscos medial e lateral e os ligamentos cruzados anterior e pos-
terior. Inúmeras funções foram at ribu ídas para os meniscos, algumas
conhecidas e algumas hipotéticas. Dentre essas funções estão a dis-
tribuição do fluido da art iculação, nutrição, absorção de choque,
aprofundamento da ar ticulação, estabilização da articulação, e um a
função de suporte de carga ou suporte de peso. Os ligamentos
 CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO fmlll
1-primeira camada
li-segunda camada
Ili-terceira camada

O@iljtljrlll!I Visão da articulação do joelho direito a partir de cima após a remoção do fêmur direito. Observe três camadas da face
lateral e divisão da parte posterolateral da cápsula (camada Ili) nas lâminas profunda e superficial, que são separadas pelos vasos
geniculares inferiores laterais .

Acessório vasto lateral

Reto femoral decorrente do septo
intermuscular lateral
Septo intermuscular lateral
Artéria genicular
superior lateral
Bíceps
Cabeça longa--
Cabeça curta---'-.:-----
ü ._,;--_,,_.--Bolsa suprapatelar
Patela
Retináculo patelar
com anexos ao:
Acessório vasto
Cabeça lateral Septo intermuscular
do gastrocnêmio-- lateral
Fabela
Trato iliot1b1al

A B

0!§1J;f4Bt Camadas 1e li das estruturas laterais do joelho . A, Principais constituintes da camada 1: trato iliotibial e porção super-
ficial da expansão do bíceps. B, Camada 1 foi cortada e descascada de volta para a margem lateral da patela, mostrando a camada li.
A camada li inclui o vasto lateral e suas expansões, assim como os ligamentos patelofemoral e patelomeniscal.
III!!!> PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

Plantar

Cabeça medial
do gastrocnêmio - -

.,...___ _ _- = ; - = ; - - - - - Cabeça lateral colateral

fibular (corte)
(corte em etapas)
do gastrocnêmio Ligamento
fabelofibular e
corte superficial
A da lâmina para
B o ponto de fusão
com lâmina
profunda

Envoltório da fáscia
sem imembranosa - -

I
Bolsa
poplítea
e D

Visões oblíquas do aspecto posterolateral do joelho direito após a remoção de duas camadas estruturais superficiais
à cápsu la de articulação. A, Lâmina superficial da camada Ili engloba os ligamentos colateral lateral e fabelofibular. B, Lâmina super-
ficial, incluindo ligamentos colaterais fabelofibular e fibular, é seccionada e aberta, mostrando o vaso genicular cruzando a lâmina
profunda. C, Lâmina profunda da camada Ili, incluindo o ligamento arqueado, é seccionada e separada a partir da junção musculoten-
dinosa subjacente do músculo poplíteo. D, Ventre do músculo poplíteo é afastado (de distal a proximal), expondo os anexos poplíteos
para o menisco lateral e para a bolsa do poplíteo.
 CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO fmllll

!-primeira camada
li-segunda camada
Ili-terceira camada

Plantar; : : ;
) <
Cabeça medial ,
do
Semi membranoso--

O@i!;tgiBJD Visão oblíqua do aspecto poste-

rolateral do joelho direito. Observe a passagem do
Artéria genicular tendão poplíteo através do hiato no ligamento
inferior lateral coronário e em toda a área do menisco latera l.

cruzados funcionam como estabilizadores da articulação e dos eixos,
em torno dos quais ocorre o movimento rotacional normal e
anormal. Eles restringem o movimento para trás e para a frente da
tíbia no fêmur e ajudam a controlar a rotação medial e lateral
da tíbia no fêmur. A rotação externa da tíbia produz um descruza-
mento dos ligamentos, e a rotação interna produz um cruzamento
dos ligamentos cruzados (Fig. 45-24). Uma discussão mais aprofun-
dada das suas funções específicas é apresentada na seção sobre lesões
do ligamento cruzado.
MECÂNICA
O eixo mecânico do fêmur não coincide com o seu eixo anatômico,
porque a linha que atravessa o centro da articulação do quadril e
o centro do joelho forma um ângulo de 6 a 9 graus com o eixo da
diálise do fêmur. O eixo mecânico geralmente passa perto do
centro da articulação normal do joelho. Os desvios significativos
desse eixo mecânico podem estar presentes com deformidade em
geno varo ou geno valgo. Na posição ereta, o eixo transversal
através da articulação do joelho se encontra no verdadeiro plano
horizontal ou perto dele. Por causa da disparidade entre os com-
primentos das superfícies articulares dos côndilos do fêmur e os
côndilos da tíbia, dois tipos de movimento durante a flexão e
extensão são produzidos. O joelho apresenta as características de
ambas as articulações de gínglimo (articulação) e trocoide (articu-
lação pivô). A articulação permite a flexão e a extensão no plano
sagital e algum grau de rotação interna e externa quando a articu-
lação é flexionada. A rotação não é possível quando o joelho está
em extensão completa. O movimento complexo de flexão-extensão
é uma combinação de balanço e deslizamento. O movimento de
balanço é demonstrável nos primeiros 20 graus de flexão, depois
que o movimento se torna predominante do tipo deslizante. Essa
transição de uma forma de movimento para a outra é gradual, mas
progressiva. O movimento de balanço nos primeiros 20 graus de
flexão atende melhor os requisitos para estabilidade do joelho na
posição relativamente estendida, enquanto o movimento de desli-
zamento conforme os desenrolamentos da articulação permitem
mais liberdade para rotação.
A deflexão natural para fora da tíbia no fêmur na articulação
do joelho produz maiores tensões de suporte de peso no côndilo
femoral lateral do qu e no côndilo medial. No entanto, como o
côndilo medial do fêmur é prolongado mais para a frente do que
o côndilo lateral, o eixo vertical de rotação fica em um plano próximo
ao côndilo medial. Durante os movimentos rotacionais, o côndilo
medial descreve um menor arco do que o côndilo lateral.
Um mapeamento acurado dos pontos de contato entre o fêmur
e a tíbia revela que a taxa de rolagem ao deslizamento não perma-
nece constante através de todos os graus de flexão. Essa relação é de
aproximadamente 1:2 em flexão inicial e em torno de 1:4 até o final
da flexão (Fig. 45-25).
A configuração das estruturas ósseas e a tensão dos liga-
mentos de apoio e os meniscos não possibilitam o movime nto
rotacional em posição totalmente estendida. Conforme a flexão
é iniciada, a cápsula e os ligamentos colaterais, assim como os
ligamentos, cruzados se tornam menos tensos, permitindo movi-
mentos rotacionais que progridem cada vez mais conforme a
flexão aumenta de O a 90 graus. A rotação varia de 5 a 25 graus
e apresenta variação individual, com rotação interna sempre
maior que a rotação externa.
E!) PARTE XIII MEDICINA ESPORTI VA

A Rotação externa B Rotação neutra e Rotação interna

H@il;J4G:ml Além das suas funções sin érg icas, os ligamentos cruzados e colaterais exe rcem f un ção antagô ni ca básica d urante a
rotação. A, Na rotação e xterna, são os ligamentos co laterais que tensionam e inibem a rotação excessiva por se tornarem cruzados no
espaço . B, Na rotação neutra, nenhum dos quatro ligame ntos está sob tensão não usual. C, Na rotação interna, os ligamentos colaterais
se tornam mais verticais e são mais fle xíveis, enquanto os lig amentos cruzados se tornam enrolados em torno de si e com fort e t ensão.
LCA. li gamento cru zado anterior; LCL, li gamento co latera l latera l; LCM, li gamento colateral medial; LCP, lig amento cruzado posterior.

Ambos os m eniscos são deslocados ligeiramente para a frente em

extensão completa e se movem para trás conforme a flexão prossegue.
A fixação do menisco medial possibilita menos mobilidade que o
menisco lateral, possivelmente explicando por que as lesôes são mais
comtms para o menisco medial do que para o m enisco lateral. A ação
do músculo poplíteo lateralmente e o músculo semirnembranoso
mediaimente retraindo os meniscos posteriormente também aj ud a a
evitar que os meniscos fiquem presos durante os movimentos do joelho.
Os meniscos são descritos como se movendo com os côndilos
do fêmur com flexão e extensão, mas movendo-se com a tíbia com
movim en tos de rotação.
Os cô ndilos medial e lateral do fêmur apresentam diferen tes
configurações. O côndilo lateral é mais amplo n os planos anteropos-
terior e tra nsversal do que o côndilo m edial, e o côndilo m ed ia l se
projeta distalmente para um n ível ligeiramente inferior do que o
côndilo lateral. Essa projeção distal aj ud a a compe nsar a inclinação
do eixo mecânico na posição ereta, de modo que o eixo transversa l
se encontra próximo à linha hori zontal. A superfície articular do
cônd il o medial é prolongada anteriormente, e conforme o joelho
vem para a posição totalmente estendida , o fê mur roda interna-
mente até que a superfície articular rem an escente n o côndilo m edial litijihtijBfD Movime nto d o fêm ur relativo à tíbia durante a
estej a em contato. A porção posterior do cônd ilo lateral gira para a fl exão, mostrando os pontos de co ntato gerados pela co mbin ação
frente lateralmente, produzindo um movimento de "aparafusa- de rolagem e deslizamento. Isto representa a verdadeira a çã o
mento'; travando o joelho quando na posição totalmente estendida. fis io lóg ica da articulação tib iofemoral.
Quando a flexão é iniciada, o desparafusamento da articu lação
ocorre por rotação externa do fêmur sobre a tíbia. Conforme ante-
riormente mencionado, o movimento rotacional responsável pelo
aparafusamento e desparafusamento d a articulação do joelho ocorre A fl exão e a extensão costumam ser de O a 140 grau s, mas,
em torno do eixo que passa p erto do côndilo medial do fêmur e é muitas vezes, 5 a 10 graus de hiperextensão são possíveis. Com o
fo rtemente influenciado pelo ligamento cruzado posterior. joelho fl exionado a 90 graus, a rotação passiva da tíbia sobre o fêm ur
 CAPÍTULO 45 LE SÕES NO JOELHO fmlllll
pode ser demonstrada até 25 ou 30 graus; essa rotação passiva Ligamento
varia conforme cada indivíduo. A extensão da ro tação interna meniscofemoral
sempre excede a da ro tação externa, e nenh um a rotação é possí-
vel com o joelho totalmente estendido. O deslocamento sagital
da tíbia no fêmur fixo é detectável em ambas as direções, anterior
e posterior, quando o jo elho é flexionado. Sob condições normais,
a extensão da excursão não deve exceder 3 a 5 mm . Quando o
joelho é estendido, o movimento (abdução-adução) lateral na
articulação do jo elho ocorre de for ma limitada; este movimento
varia com características individuais, mas não deve exceder 6 a
8 graus. Na posição hiperestendida, não há mov imento lateral.
Na posição flexionada, maior mov imento lateral é possível, mas
nu nca deve exceder 15 graus.
As alterações nos eixos vertical e transversal podem ocorrer
Corno'
posterior do ) - J -
com perturbações e desarranjos da articulação do joelho. Quando
men isco
os ligamentos mediais são rompidos, o eixo vertical de rotação se lateral 1 Músculo Ligam ento
desloca lateralmente e vice-versa. Isso é discutido com mais detalhe . . _ poplíteo meniscofemoral
na seção em instabilidades simples e combinadas do joelho. Por Fibras de 1nserçao do posterior
músculo poplíteo
causa da excentricidade dos côndilos do fêmur, o eixo transversal de
rotação constantemente muda a posição (centro instantâneo da
rotação) conforme o joelho progride da extensão em flexão. H[ijll;@m Visão super ior dos côndi los da tíbia após a
remoção do fêmur. O menisco lat eral é menor em diâmetro, mais
espesso em torno da sua periferia, mais amplo em corpo e mais
MENISCOS móve l; posteriormente, ele é inserido ao côndi lo femoral medial
pelo ligame nto men iscofemoral anterior ou poster ior, depen-
dendo de qual está presente, e ao músculo poplíteo .
FUNÇÃO E ANATOMIA
A função do menisco é essencial para a função normal da articu-
lação do joelho. Conforme declarado na seção anterior sobre ana- Ligamento
tomia, várias fun ções foram atribuídas para os meniscos, algumas meniscofemoral
das quais são conhecidas ou comprovadas e outras que estão na anterior
Corno Ligamento
teoria. Os meniscos preenchem a ar ti culação, compensando a posterior cruzado
incongruência grosseira entre as superfícies de artic ulação femoral do menisco posterior
e tibial (Figs. 45 -26 e 45-27). Devido a sua localização, os meniscos lateral
evitam o aprision amento capsular e sinovial durante os movimen - Tendão
tos de flexão-extensão. Acredita-se que os meniscos tenham função poplíteo -
de lub rificação da articulação, ajudando a distribuir o fluido sino-
vial em toda a articulação e auxiliando a nut rição da cartilagem
articular. Certamente, eles contribuem para a estabilidade em
todos os planos, mas são especialmente importantes estabilizado-
res rotacionais e são provavelmente essenciais para a transição
suave de uma articulação em dobradiça pura para um movimento
f-- - - Músculo
rotacional ou de deslizamento conforme o joelho se move da flexão popl íteo
para a extensão.
As alterações radiográficas aparentes após a meniscectomia
incluem estreitamento do espaço artic ular, achatamento do côndilo
femora l e fo rmação de osteófitos. O estreitamento do espaço da
articulação inicialmente é causado pela remoção do efeito espaça-
dor do menisco (aproximadamente 1 mm); é ai nda mais estreitado O@ih@nli,I Vi são posterior do joelho após a remoção do
por uma redução na área de contato na ausência do men isco. fêmur. Posteriormente, o menisco latera l é inserido ao ligamento
Quando o menisco medial é removido, a área de contato é reduzid a meniscofemoral anterior ou posterior, dependendo de qual está
em aprox imadamente 40%; em outras palavras, a área de contato presente, e ao músculo poplíteo.
é 2,5 vezes maior quando o menisco está presente. A maior área
de contato forneci da pelo menisco red uz a pressão média de
contato entre os ossos. Os meniscos são, portanto, importantes
em reduzir a pressão na cartilagem ar ti cular; eles previnem o Sabe-se há muito tempo que os meniscos têm a função de
dano mecânico tanto para os condrócitos e a matriz extracelular. absorção de choque ou energia. Os men iscos absorvem forças sig-
O aumento da pressão de contato resultante da área de contato nificativas de peso ou transm issão de carga, de 40% a 60% do peso
diminuída pode produzir a remodelagem do osso, produzindo um sobreposto na posição de pé. Portanto, se os meniscos normais e
côndilo femoral achatado. O amolecimento da cartilagem da arti- in tactos poupam a cartilagem articular das cargas compressivas,
culação também resulta no aumento do estreitamento do espaço então, talvez isso explique parcialmente a alta incidência de osteo-
da articulação e formação de osteófito. artrite após a remoção do men isco.
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTI VA

Os efeitos de meniscectomia na frouxidão da articulação

foram estudados para movimentos de rotação anteroposterior e
varo-valgo. Esses estudos indicaram que o efeito na frouxidão da
articu lação depende da integridade dos ligamentos do joelho e se
a articulação está suportando o peso. Na presença das estrutu ras
ligamentares intactas, excisão dos meniscos produz pequeno
aumento na frouxidão da ar ticulação. Quando combinado com
insuficiência ligamenta r, este aum ento nas instabilidades causado
por meniscectomia é muito excessivo. Em um joelho com deficiên-
cia do ligamento cruzado anterior, demonstrou-se que a meniscec-
tomia medial aumenta a translação da tíbia em 58% em 90 graus,
enquanto as translações primárias anterior e posterior não foram
afetadas pela meniscectomia lateral. Anatomicamente, os compo-
nentes capsulares que fixam o men isco lateral à tíbia não afixam o
menisco lateral tão firmemente como eles se fixam ao menisco medial.
Esses resultados indicam que, em co nt raste com o menisco
medial, o menisco lateral não age como uma cunha posterior efi-
ciente para resistir à translação anterior da tíbia sobre o fêmur. Por-
tanto, em joelhos que não têm ligamento cruzado anterior, o menisco
lateral está suj eito às forças diferentes daquelas que ocorrem no lado
medial; as forças no menisco medial aumentam significativamente O!ijil@Bfl> Padrão de fibras de colágeno dentro do menisco.
em resposta a uma carga anterior na tíbia após a transecção do Fibras radiais (A) . Fibras circunferenciais (B). Fibras perfurantes (C) .
ligamento cruzado anterior.
Isso pode explicar os diferentes padrões da lesão dos meniscos
lateral e medial nos joelhos com deficiência no ligamento cruzado
anter ior.
Os estudos biomecânicos mostraram que so b cargas de até
150 kg, o menisco lateral parece suportar 70% da carga nesse lado
da articulação; enq uan to, no lado m edial, a carga é comparti- Fibras
lhada de forma aproximadamente igual pelo menisco e a cartila- circunferenciais
gem articular exposta. A meniscectomia medial diminui a área Fibras
de contato em 50% a 70% e aumenta a pressão de contato em radia is
100%. A meniscectomia lateral diminui a área de contato em 40%
a 50%, mas aumenta dramaticamente a tensão de contato em
200% a 300% por causa da superfície convexa relativa do platô
da tíbia lateral. Presumivelmente, os meniscos fo rn ecem estabi-
lidade mediolateral onde a carga é suportada por toda a largura
da superfície articu lar da tíbia. Sem os meniscos, a carga é supor- Condrócitos
tada centralmente em cada platô, diminuindo o braço da alavanca
do suporte de carga. O(êiil;fr'm Seção transversal do menisco mostrando a divisão
Os meniscos são crescentes, mais ou menos triangulares na de clivagem horizontal.
seção transversal, e cobrem de metade a dois terços da superfície
articular do platô da tíbia correspondente. Eles são compostos de
fibras de colágeno densas e bem tecidas, organizadas em um padrão
proporcionando maior elasticidade e capacidade de resistir à com-
pressão. A principal orientação das fibras de colágeno no menisco é
circunferencial; as fibras radiais e fibras perfurantes também estão
presentes. O arranjo dessas fibras de colágeno determina alguma Fibras
circunferenciais
extensão dos padrões característicos das lesões do menisco (Figs.
45-28 a 45-30) . Quando as amostras do menisco são testadas por Fibras
aplicação de uma força perpendicular à direção da fibra, a força é radiais
diminuída para menos de 10%, porque as fibras de colágeno funcio-
nam primeiramente para resistir às forças de tração ao longo da
di reção das fibras. As fibras circunferenciais atuam da mesma
maneira que os aros de metal colocados em torno de um barril
de madeira pressurizado. A tensão nos aros mantém os bastões de
f'Toras Condrócitos
madeira no local (Figs. 45-31e45-32) . A compressão dos meniscos perfurantes
pela tíbia e o fêmur produz forças externas que impelem os meniscos médias
para fora dos ossos. A tensão circunferencial nos meniscos neutra-
liza essa força externa ou radial. Essas forças do aro são transmitidas O@ii@ml:!I Seção transversal do menisco mostrando a
para a tíbia através das fortes inserções anterior e posterior dos direção da lesão longitudinal. Observe que a direção da lesão
meniscos. A tensão do aro é perdida quando um único corte radial geralmente é oblíqua em vez de vertical.

Carga articular
t plexo arqueado no canto posterolateral do joelho. A borda interna,
>mK
t do poplíteo é envolvido em uma membrana sinovial e forma um
O@ll;§'IJIJt Pape l da tensão em aro dos men iscos. A tensão
do aro desenvolvida nos meniscos atua para mantê-los entre os
ossos .
Carga de articulação
t cruzado. Ele é frouxamente inserido aos ligamentos mediais
'41t HH
+ movem na tíbia - consequentemente, o menisco medial se torna
O!§ll;@m!a Papel da tensão em aro dos meniscos. Corte
único para a borda rad ial elim ina a tensão do aro e permite que
os meniscos se movam entre ossos .
ou lesão se estende para a margem capsular; em termos de suporte
de carga, um único corte radial através do menisco pode ser equi-
valente à meniscectomia.
As bordas periféricas dos meniscos são convexas, fixas e inse-
ridas à superfície interna da cápsula de articulação do joelho, exceto
onde o poplíteo é interposto lateralmente; essas bordas periféricas
também são inseridas frouxamente para as bordas dos platôs da tíbia
pelos ligamentos coronários. As bordas internas são côncavas, finas
e desinseridas. Os meniscos são, em sua maior parte, avasculares,
exceto perto da sua inserção periférica nos ligamentos coronários.
A superfície inferior de cada menisco é plana, enquanto a superfície
superior é côncava, correspondente ao contorno do platô da tíbia
subjacente e côndilo femoral superimposto.
O menisco medial é uma estrutura em formato de C maior
no raio do que o menisco lateral, com o corno posterior sendo
maior que o anterior. O corno anterior é inserido firmemente à
tíbia anterior para a eminência intercondilar e para o ligamento
cruzado anterior. A maior parte do peso é suportada na porção
posterior do menisco. O corno posterior é fixado imediatamente
na frente das inserções do ligamento cruzado posterior à eminên-
cia intercondilar. Toda a sua borda periférica é firm emente inse-
rida à cápsula medial e através do ligamento coronário para a
borda superior da tíbia.
O menisco lateral é mais circular na forma, cobrindo até dois
terços da superfície articular do platô da tíbia subjacente. O corno
anterior é inserido à tíbia mediaimente na frente da eminência inter-
condilar, enquanto o corno posterior é inserido no aspecto posterior
da eminência intercondilar e na frente da inserção posterior do
menisco medial. O corno posterior, muitas vezes, recebe a fixação
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO
também para o fêm ur pelo ligamento de Wrisberg e o ligamento de
Humphry e a partir da fáscia cobrindo o músculo poplíteo e o com-
como o menisco medial, é fina, côncava e livre. O tendão do músculo
poplíteo separa a periferia posterolateral do menisco lateral a partir
da cápsula de articulação e o ligamento colateral fibular. O tendão
sulco oblíquo na borda lateral do menisco.
O menisco late ral é menor em diâmetro, mais espesso na peri-
feria, maior no corpo e mais móvel que o menisco medial. Ele é
inserido em ambos os ligamentos cruzados e posteriormente para o
côndilo femoral medial pelo ligamento de Humphry ou o ligamento
de Wrisberg, dependendo de qual está presente; ele é também inse-
rido posteriormente ao músculo poplíteo (Figs. 45-26 e 45-27) . É
separado do ligamento colateral lateral pelo tendão poplíteo. Em
contraste, o menisco medial é muito maior em diâmetro, é mais fino
na sua periferia e mais estreito no corpo, e não fixa a um ligamento
capsulares.
Os meniscos seguem os côndilos da tíbia durante a fl exão e a
extensão; no entanto, durante a rotação, eles seguem o fêm ur e
distorcido. Suas inserções anterior e posterior seguem a tíbia, mas a
sua parte interveniente segue o fêmur; é provavelmente lesionado
durante a rotação. Contudo, o menisco lateral, por ser firmemente
inserido ao músculo poplíteo e ao ligamento de Wrisberg ou de
Humphry, segue o côndilo femoral lateral durante a rotação e, por-
tanto, é menos provável de ser lesionado. Além disso, quando a tíbia
é girada internamente e o joelho flexionado, o músculo poplíteo, por
meio do ligamento arqueado, direciona o segmento posterior do
menisco lateral para trás, evitando que o menisco fique preso entre
o côndilo do fêmur e o platô da tíbia.
O suprimento vasc ular para o menisco medial e lateral ori-
gina-se principalmente dos vasos geniculados lateral e medial (infe-
rior e superior). Os ramos desses vasos dão origem a um plexo
capilar perimeniscal dentro do tecido sinovial e capsular. O plexo é
uma rede de vasos capilarizados que abastece a borda periférica do
menisco durante sua junção à cápsula da articulação (Fig. 45-33).
Esses vasos são orientados em um padrão predominantemente cir-
cunferencial com ramos radiais voltados para o centro da articula-
ção (Fig. 45-34). Técnicas de microinjeção demonstraram que a
profundidade de penetração vascular periférica é de 10% a 30% da
largura do menisco medial e 10% a 25% da largura do menisco
lateral. As artérias geniculadas medial lateral, juntamente com seus
ramos, fornecem os vasos aos meniscos através da sinóvia vascular
que reveste os anexos do corno anterior e posterior. Uma pequena
reflexão do tecido sinovial vascular também está presente em toda
a periferia do menisco nos anexos femoral e tibial e estende-se por
uma distância curta (1 a 3 mm) .
REPARO E CICATRIZAÇÃO DO MENISCO
O fornecimento vasc ular para o menisco determina o seu potencial
para reparo. O fornecimento sanguíneo periférico do menisco é
capaz de produzir uma resposta de reparo similar à observada em
outros tecidos conjuntivos por causa de um plexo capilar perime-
niscal que abastece a periferia 10% a 25% dos meniscos. As lesões
do menisco foram classificadas com base na sua localização em três
zonas de vascularidade - vermelha (totalmente dentro da área vas-
cular), vermelho-branca (na borda da área vascular) e branca
(dentro da área avascu lar). Tal classificação indica o potencial para
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

H[§ii;ME;l!I Aspecto superior dos men iscos medial (A) e lateral (B) após a perfusão vascular com nanquim e tratamento do tecido
pela técnica de Spalteholz modif icada. Observe a vascularidade na periferia do menisco, ass im como nas inserções do corno anterior e
posterior. A ausênc ia da vasculatura periférica no canto posterolateral do menisco lateral (seta) representa a área de passagem do
tendão poplíteo.

cicatrização após o reparo (Fig. 45-34 e seção sobre reparo cirúrgico

dos meniscos lesionados) .
Após a lesão dentro da zona vascular periférica, forma-se
um coágulo de fibrina rico em células inflamatórias. Os vasos do
plexo capilar perimeniscal proliferam ao longo dessa fibrina e são
acompanhados pelas proliferações de células mesenquimais dife-
renciadas. A lesão é preenchida com tecido celular fibrovascular de
cicatrização que cola as bordas da ferida juntas e parecem contínuas
com a fibrocarti lagem meniscal normal adjacente. Os vasos do plexo
capilar perimeniscal, assim como o pannus vascular proliferativo da
borda sinovial, penetram a cicatriz fibrosa para fornecer uma res-
posta inflamatória. Estudos experimentais em animais mostraram
que lesões radiais completas do menisco estão completamente cica-
trizadas com uma cicatriz fibrocartilaginosa imatura em 1Osemanas,
embora vários meses sejam necessários para maturação da fibrocar- Mriii@Ba Seção frontal do compartimento medial do
tilagem com aparência normal. joe lho. A ramificação dos vasos radiais do plexo capilar perime-
Vários trabalhos descreveram excelentes resultados após reparo niscal (PCP) pode ser vista penetrando a borda periférica do
primário das lesões na periferia do menisco; uma vez que os resulta- menisco medial. F, Fêmur; T, tíbia . Três zonas da vascu laridade
dos do reparo das lesões em áreas parcialmente vascular ou avasc ular meniscal são mostradas: 1 RR, vermelho-vermelho está total-
não são tão previsíveis, técnicas foram desenvolvidas para melhorar mente dentro da área vascular; 2RW, ve rmelho-bran co est á na
a vascularidade no reparo meniscal. As técnicas para sutura aberta borda da área vascular; e 3 WW, branco-branco está dentro da
de lesões periféricas do menisco são apresentadas neste capítulo, e área avascular. (De Arnoczky SP. Warren RF: Microvasculature of the
aquelas para sutura artroscópica estão descritas no Capítulo 51. human meniscus, Am J Sports Med 10:90, 1982.)
Há controvérsia sobre a capacidade de um menisco ou de um
tecido semelhante ao menisco regenerar após a meniscectomia. Atu-
almente, costuma ser aceito que, para um menisco se regenerar, toda
a estrutura deve ser ressecada para expor o tecido sinovial vascular;
ou em meniscectomia subtotal, a excisão deve-se estender para a LESÕES DOS MENISCOS
vasculatura periférica do menisco. Excisões subtotais do menisco
dentro da metade central avascular do menisco não mostram qual- As lesões traumáticas dos meniscos são produzidas mais comu-
quer potência de regeneração. A frequência e o grau de regeneração mente pela rotação conforme o joelho flexionado se move para
do menisco não foram determinados precisamente. Muitos cirurgi- uma posição estendida. O menisco medial, sendo muito menos
ões consideram que apenas a borda periférica regenera após a móvel na tíbia, pode-se tornar preso entre os côndilos, e pode
meniscectomia total e que a qualidade do menisco regenerado não ocorrer uma lesão. A localização mais comum para a lesão é o
se compara com a do menisco original (veja a discussão da regene- corno posterior do menisco, e as lesões longitudinais são o tipo
ração dos meniscos após a excisão). mais comum de lesão. O comprimento, a profundidade e a posição

da lesão dependem da posição do corno posterior em relação aos
côndilos do fêmur e da tíbia no momento da lesão. Os meniscos com
formação de cistos periféricos ou meniscos que se tornaram menos
móveis por lesão anterior ou doença podem apresentar as lesões
com menor trauma. As anomalias congênitas dos meniscos, espe-
cialmente menisco discoide lateral, podem predispor a degenera-
ção ou lesão traumática. Do mesmo modo, áreas de degeneração
que se desenvolvem como resultado do envelhecimento não podem
suportar tanto o trauma como a fibrocartilagem saudável. Os eixos
mecânicos anormais na articulação com incongruências ou per-
turbações ligamentares expõem os meniscos à mecânica anormal
e, portanto, podem levar a uma maior incidência da lesão. As
articulações congenitamente frouxas e aquelas com musculatura
inadequada, especialmente o quadríceps, provavelmente estão em
risco significativamente maior de lesões do menisco, assim como
os outros desarranjos internos.
• MECANISMO DE LESÃO
Um menisco geralmente é lesionado por uma força rotacional
enquanto a articulação é parcialmente flexionada. Durante a rotação
interna vigorosa do fêmur sobre a tíbia com o joelho em flexão, o
fêmur tende a forçar o menisco medial posteriormente e para o
centro da articulação. Uma forte inserção periférica posterior pode
evitar que o menisco seja lesionado, mas se essa inserção apresentar
frouxidão ou lesões, a parte posterior do menisco é forçada para o
centro da articulação, é presa entre o fêmur e a tíbia e é rompida
longitudinalmente quando a articulação é repentinamente esten-
dida. Se essa lesão longitudinal se estender anteriormente além do
ligamento colateral medial, o segmento interno do menisco é preso
na incisura intercondilar e não pode retornar para a sua antiga
posição; assim, uma clássica lesão em alça de balde com travamento
da articulação é produzida (Fig. 45-35).
O mesmo mecanismo pode produzir uma lesão posterior peri-
férica ou longitudinal do menisco lateral; o côndilo femoral lateral
força a metade anterior do menisco anteriormente e para o centro
da articulação, e essa tensão, por sua vez, pode lacerar a metade
posterior do menisco a partir da sua inserção periférica. Quando a
articulação é estendida, resulta uma lesão longitudinal. Por causa da
sua mobilidade e estrutura, o menisco lateral não é tão suscetível
para as lesões do tipo alça de balde; no entanto, por ser mais acen-
tuadamente curvado e não ser inserido e nem controlado pelo liga-
mento colateral lateral, o menisco lateral apresenta lesões transversais
incompletas mais frequentemente que o menisco medial.
• CLASSIFICAÇÃO
Inúmeras classificações de lesões dos meniscos foram propostas com
base na localização ou tipo de lesão, etiologia e outros fatores; a
maioria das classificações comumente utilizadas baseia-se no tipo
de lesão encontrada na cirurgia. Estas são: ( 1) lesões longitudinais,
(2) lesões transversais e oblíquas, (3) uma combinação de lesões
longitudinais e transversais, (4) lesões associadas a meniscos císticos
e (5) lesões associadas a meniscos discoides.
O tipo mais comum de lesão é a lesão longitudinal, geralmente
envolvendo o segmento posterior do menisco medial ou lateral.
Antes do uso extensivo da artroscopia para diagnóstico e tratamento
das lesões do menisco, as lesões do menisco medial, na maioria das
séries, eram aproximadamente cinco a sete vezes mais comuns que
aquelas do menisco lateral. No entanto, conforme o uso do artros-
cópio aumentou, possibilitando a inspeção mais minuciosa de
ambos os meniscos, mais lesões do menisco lateral foram diagnos-
ticadas. Embora nenhum estudo definitivo comparando a incidência
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO 6millll
h@il;f;.im Duas lesões do menisco medial: clássica lesão do
tipo alça de balde e lesão da parte periférica posterior.
de lesões medial a lateral tenha sido relatado, considera-se que os
dois tipos ocorrem com quase a mesma frequência. As lesões dentro
do menisco em si podem ser completas ou incompletas. A maioria
envolve a superfície inferior ao invés da superior do menisco. Peque-
nas lesões limitadas ao corno posterior não são capazes de produzir
o travamento, mas causam dor, inchaço recorrente e sensação de
instabilidade na articulação. Lesões longitudinais extensas podem
causar travamento mecânico se a porção central do menisco for
deslocada para a incisura intercondilar. Um fragmento peduncu-
lado pode resultar se a inserção posterior ou anterior do fragmento
da alça de balde se soltar.
Lesões transversais, radial ou oblíqua podem ocorrer em qual-
quer dos meniscos, porém mais comumente envolvem o menisco
lateral. Estas geralmente são localizadas na junção dos terços ante-
rior e médio e, como anteriormente apontado, tendem a ocorrer
quando as forças separam os segmentos anterior e posterior do
menisco, alongando a borda côncava interna e resultando em uma
lesão transversal. Uma vez que o menisco lateral é mais circular e
tem raio menor, a borda interna livre é mais facilmente rompida
transversalmente do que a sua contraparte medial. As lesões trans-
versais também podem resultar de alterações degenerativas dentro
do menisco em si ou de lesão ou de condições como as alterações
císticas na periferia que tornam o menisco menos móvel.
Ambas as lesões complexas transversal e longitudinal podem
ser encontradas e podem seguir a degeneração ou episódios trau-
máticos repetitivos.
Os cistos dos meniscos são frequentemente associados às lesões
e são nove vezes mais comuns na lateral do que no lado medial.
A causa mais comum é o trauma que produz degeneração e alte-
rações císticas e mucinosas secundárias na periferia do menisco;
quando as alterações inflamatórias seguem, o menisco pode-se
tornar menos móvel durante a flexão, extensão e movimentos rota-
cionais e, desse modo, mais suscetível à lesão longitudinal ou
transversal adicional.
Os meniscos discoides são anormais e devido à hipermobili-
dade e ao volume do tecido entre as superfícies articulares, são
vulneráveis para a compressão e tensões rotacionais. A degeneração
dentro do menisco discoide, assim como as lesões, pode-se desen-
volver. O diagnóstico, muitas vezes, não é feito até a cirurgia, uma
vez que o menisco discoide pode não produzir sintomas significati-
vos até que ocorra algum desarranjo do menisco.
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
• DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de uma lesão do menisco pode ser difícil mesmo para
um cirurgião ortopédico experiente. O uso de uma história cuida-
dosa e exame físico e complementação das radiografias padrão em
casos específicos com técnicas especiais de imagem e artroscopia
pode manter erros no diagnóstico de lesões dos meniscos em
menos de 5%. Raramente, a artroscopia nas lesões susp eitas pode
revelar uma articulação normal ou uma com menor anormalidade
em que a cirurgia não seria útil; nessas ocasiões, um diagnóstico
de menisco hipermóvel ou hipertrofia da camada de gordura é
raramente correto. O término do procedimento é melhor qu e a
remoção das estruturas que não são anormais o sufic iente para
explicar os sintomas.
Quando um menisco foi lesionado, as estruturas capsular e
ligamentar, assim como as superfíc ies articulares, também foram
frequentemente lesionadas. Para simplificar, as lesões dos meniscos
são discutidas aqui como se elas sempre fossem lesões isoladas, mas
a evidência de outras lesões sempre deve ser procurada. Os distúr-
bios que podem produzir sintomas similares aos de um menisco
rompido devem ser mantidos em mente e, para evitar erros, uma
história sistêmica cuidadosa e detalhada e o exame físico comple-
mentado com estudos de imagem apropriados e a artroscopia são
indicados, especialmente se os sintomas e achados não são bastante
típicos de um menisco lesionado.
Uma história de lesão específica pode não ser obtid a, especial-
mente quando ocorreram lesões em meniscos anormais ou degene-
rativos. Este cenário é observado mais frequentemente em uma
pessoa de meia-idade que sustenta uma torção com sup orte de peso
sobre o joelho ou que tem dor após o agachamento. As lesões dos
meniscos normais geralmente estão associadas a trauma ou lesão
mais sign ificante, mas são produzidas por um mecanismo similar :
o menisco é preso entre os côndilos do fê mur e da tíbia em flexão,
e lesionam conforme o joelho é estendid o. Os pacientes com lesões
em meniscos degenerativos podem relatar sintomas de travamento
leve, pinçamento ou clicagem, assim como dor ocasional e inchaço
leve na articulação. Uma vez qu e a lesão no menisco passa a ter
tamanho significativo, os sintomas mais óbvios de falseio e trava-
mento podem -se desenvolver.
As síndromes causadas pelas lesões dos meniscos podem ser
divididas em dois grupos: aquelas em que há travamento e o diag-
nóstico é claro, e aquelas em que o travamento está ausente e o
diagnóstico é mais difícil. O primeiro grupo requer pouca discussão,
porque os sintomas e achados foram descritos muitas vezes em
outros lugares. No entanto, o travamento pode não ser reconhecido,
a menos que o joelho lesionado seja comparado com o joelho
oposto, qu e deve exibir 5 a 10 graus de recurvato que geralmente
está presente. O joelho lesionado pode ser travado e ainda estender-
-se para a posição neutra. O travamento costuma ocorrer apenas
com lesões longitudinais e é muito mais comum com as lesões do
tipo alça de balde, geralmente do menisco medial. O travam ento do
joelho não deve ser considerado patognomônico de uma lesão do
tipo alça de balde de um menisco; um tumor intra-articular, um
corpo solto osteocartilaginoso e outras condições podem causar
travamento. Independentemente de sua causa, o travamento que não
é aliviado após a aspiração da hemartrose e um período de trata-
mento conservador pode exigir tratamen to cirúrgico. Um erro sério
é a fa lha em distinguir o travamento do falso travamento. O falso
travamento ocorre mais frequentemente logo após uma lesão em
que a hemorragia em torno da parte posterior da cápsula ou um
ligamento colateral com espasmo isquiotibial associado previne a
extensão completa do joelho. A asp iração e um curto período de
repouso até que a reação tenha diminuído parcialmente vai diferen-
ciar o travamento do falso travamento da articulação.
Se um paciente n ão tem travamento, o diagnóstico de um
menisco lesionado é mais difícil mesmo para os cirurgiões mais
astutos. O paciente geralmente fornece uma história de vários epi-
sódios de problema atribuível ao joelho, muitas vezes resultando em
efusão e um breve período de incapacidade, mas nenhum trava-
mento definitivo. Sensação de falseio ou estalos, cliques, pinçamen-
tos ou falhas no joelho podem ser descritos, ou a história pode ser
mais indefinida, com episódios recorrentes de dor e efusão leve no
joelho e sensibilidade no espaço anterior da articulação após a ati-
vidade excessiva.
Quando são bem compreendidas, as seguintes dicas podem ser
importantes no diagnóstico diferencial neste segundo grupo: sensa-
ção de fa lseio, efusão, atrofia do quadríceps, sensibilidade sobre a
linha de articulação (ou o menisco) e reprodução de um clique pelas
manobras manipulativas durante o exam e físico.
A sensação de falseio é, em si, de pouca ajuda no diagnósti co,
visto que pode ocorrer em outras perturbações do joelho, especial-
mente os corpos livres, condromalacia da pateta e instabilidade da
articulação resultante da lesão de ligamentos ou da fraqueza da
musculatura de apoio, especialmente o quadríceps. Quando esse
sintoma resulta de uma lesão na parte posterior de um menisco, o
paciente geralmente percebe isso nos movimentos de rotação do
joelho e, muitas vezes, o associa a uma sensação de subluxação ou
"da articulação pulando para fora do lugar''. Quando o falseio res ulta
de outras causas, como a fraqueza do quadríceps, ele geralmente é
perceptível durante a simples flexão do joelho contra a resistência,
como ao descer escadas.
Derrame articular indica que algo está irritando a sin óvia;
portanto, tem valor limitado de diagnóstico específico. O início
rep entin o da efusão após uma lesão geralmente indica hemar-
trose, e esta pode ocorrer quando a periferia vasc ularizada de um
menisco é lesionada. As lesões que ocorrem dentro do corpo de
um menisco ou nas áreas degenerativas podem não produzir uma
hemartrose. O deslocamento repetitivo de uma porção pedunculada
ou lesionada de um menisco pode causar irritação sinovial suficiente
para produzir uma sinovite crônica com efusão sem sangue. Assim,
o tempo de início e as características da efusão são de valor ao avaliar
o joelho, mas a ausência de uma efusão ou hemartrose não exclui
uma lesão do men isco.
A atrofia da musculatura em torno do joelho, especialmente
do componente vasto medial do mecanismo do quadríceps, sugere
incapacidade recorrente do joelho, mas não indica a sua causa. Pro-
vavelmente, o achado físico mais importante está localizado sensi-
velmente ao longo da linha de articulação medial ou lateral ou sobre
a periferia do menisco. Em geral, está localizado posteromedial-
mente ou posterolateralmente, porque a maioria das lesões do
menisco está nas áreas do corno posterior. O menisco em si não
contém fibras nervosas, exceto na sua periferia; portanto, sensibili-
dade ou dor estão relacionadas com a sinovite nos tecidos capsular
e sinovial adjacentes.
• TESTES DE DIAGNÓSTICO
Os cliques, estalos ou capturas, audíveis ou detectados por apalpação
durante a flexão, extensão e movimentos rotacionais da articulação,
podem ser valiosos diagnosticamente, e os esforços devem ser feitos
para reproduzir e localizá-los precisamente. Se esses ruídos estive-
rem localizados na linha de articulação, provavelmente menisco
contém uma lesão. Ruídos semelhantes originários da patela, do
mecanismo do quadríceps ou do sulco patelofemoral devem ser
 CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO fl!m
diferenciados. Vários testes de manipulação foram descritos, mas o
teste de McMurray e o teste de moagem de Apley provavelmente são
mais com um ente utilizados. Todos envolvem basicamente as tenta-
tivas de localizar e reproduzir a crepitação que resulta conforme o
joelho é manipulado.
O teste de McMurray (Fig. 45-36) é provavelmente o mais
conhecido e é realizado como descrito adi ante. Com o paciente em
decúbito dorsal e o joelho flexionado de forma agud a e fo rçada, o
examinador pode verificar o menisco medial apalpando a margem
posteromedial da articulação com uma das mãos, segurando o pé
com a out ra mão. Mantendo o joelho completamente flexionado, a
perna é externamente girada tanto quanto possível e, em seguida, o
joelho é lentamente estendido. Conforme o fêmur passa sobre a
lesão no menisco, um clique pode ser ouvido ou sentido. O menisco
lateral é verificado apalpando a margem posterolateral da articula-
ção, internamente girando a perna tanto quanto possível, e lenta-
mente estendendo o joelho, ouvindo e sentindo um clique. Um
clique produzido pelo teste de McMurray gera lmente é causado por
uma lesão periférica posterior do menisco e ocorre entre a flexão
completa do joelho e 90 graus. O estalo, que ocorre com maiores
graus de extensão quando é definitivamente localizado para a linha
de articulação, sugere a lesão das porções média e anterior do
menisco. A posição do joelho quando o clique ocorre, portanto,
pode ajudar a localizar a lesão. Um clique de McMurray localizado
na linha de articulação é uma evidência adicional de que o menisco
O@il;@m Teste d e McMurray para lesão do menisco (ver
texto). (De Tria AJ Jr: Clini cai examination of the knee. ln Scott WN,
está lesionado; um resultado negativo do teste de McMurray não
editor: lnsall & Scott surgery of the knee, 4th ed, Philadelphia, 2006,
exclui a lesão.
Churchill Livingstone Elsevier.)
O teste de moagem, como descrito por Apley, é realizado como
descrito a seguir. Com o paciente de bruços, o joelho é flexionado a
90 graus e a coxa anterior é fixada contra a mesa de exame. O pé e
perna são, então, puxados para cima para distrair a articulação e
girados para colocar a tensão rotacional sobre os ligamentos (Fig.
45-37 A); quando os ligamentos estão lesionados, essa parte do teste
geralmente é dolorosa. Em seguida, com o joelho na mes ma posição,
o pé e a perna são pressionados para baixo e girados conforme a
articulação é lentamente flexionada e estend ida (Fig. 45-37 B);
quando um menisco fo i lesionado, o estalo e a dor localizada para
a linha de articul ação podem ser observados. Embora os testes de
McMurray, Apley e outros não possam ser considerados di agnósti-
cos, eles são úteis o suficiente para ser incluídos no exam e de rotina
do joelho.
As lesões de um menisco podem produzir dor no comparti-
mento oposto do joelho. Isso é mais comum ente visto com lesões
posteriores do menisco lateral. Esse fenômeno não é entendido. O A B
uso de ressonância magnética tem minimizado a exploração inicial
do compartimento incorreto. O@ii;@Bli,I A e B, Teste de moagem de Apley para lesão do
O utro teste útil, o teste do agachamento, consiste em várias menisco (ve r texto). (De Tria AJ Jr: Clinicai examination of the kn ee .
repetições de um agachamen to completo com os pés e pernas de ln Scott WN, ed: lnsall & Scott surgery of the knee, ed 4, Philadelphia,
modo alternado, totalmente rodados in ternamente e externamente 2006, Church ill Livingstone .)
con forme o agachamento é reali zado. A dor geralmente é prod u-
zida no lado medial ou lateral do joelho, correspondente ao lado
do menisco lesionado. A dor na posição de rotação interna sugere O examinador apoia o paciente, mantendo as suas mãos estendi -
a lesão para o menisco lateral, enqua nto a dor na rotação externa das, enq uanto o paciente fica com os pés planos no chão. O paciente,
sugere lesão para o menisco medial. A localização da dor para a então, gira o seu joelho e corpo, internamente e externamente, três
linha medial de articulação ou a linha lateral de articulação, no vezes com o joelho em ligeira flexão (5 graus). O mesmo procedi-
entanto, é um sinal localizador muito mais confiável que a posição mento é rea lizado com o joelho flexionado 20 graus. Pacientes com
de rotação. suspeita de lesões do menisco apresentam desconforto na linha de
Karac halios et ai. descreveram um teste para detecção art iculação medial ou lateral e podem apresentar senso de trava-
precoce das lesões do menisco (teste de Thessaly) para o qual eles mento ou captura. O teste é sempre feito antes no joelho normal
relataram taxas de diagnóstico precisas de 94% em detectar lesões para ensi nar o paciente como manter o joelho em 5 e 20 graus de
do menisco medial e 96% na detecção de lesões do menisco lateral. flexão e como reconhecer um possível resu ltado positivo no joelho
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

sintomático. O teste de Thessaly em 20 graus de fle xão do joelho

foi considerado eficaz como um teste de seleção clínica de primeira
linha para lesões do menisco.
Duas metanálises da literatura tentaram determinar a precisão
relativa desses testes clínicos, mas ambas encontraram problemas
com a metodologia dos estudos e tamanhos pequenos de amostra e
também diferenças em como os testes foram definidos, realizados e
interpretados. Urna análise determinou que a sensibilidade na linha
da articulação é o melhor teste "comum", enquanto os outros encon-
traram sensibilidades e especificidades similares entre os três testes:
McMurray, 70% e 71 %; Apley, 60% e 70%; e a sensibilidade na linha
de articular, 63% e 77%.

• ESTUDOS DE IMAGEM

1 RADIOGRAFIA
Incidências anteroposterior, lateral e da incisura intercondilar
com uma visão tangencial da superfí cie inferior da patela deve m
ser rotineiras. As radiografias comuns não vão confirmar o diag-
nóstico de um menisco lesionado, mas são essenciais para excluir
os corpos livres osteocartilaginosos, osteocondrite dissecante, e
outros processos patológicos que podem imitar um menisco
rompido. O[ijil;f4n!Ill Artrograma do joelho mostrando a lesão do
menisco.
1ARTROGRAFIA
A utilidade da artrografia no diagnóstico de condições patológicas
do menisco geralmente é diretamente proporcional ao interesse e à
experiência da pessoa que realiza a artrografia (Fig. 45-38). Nunca
utilizar a artrografia é eliminar um procedimento de diagnóstico patelofemoral, pois ela permite a avaliação da relação normal e
extremamente valioso, mas utilizá-lo de forma rotineira em todo anormal da articulação em vários graus de flexão do joelho, com
joelho lesionado é decepcionante. Com as melhorias em tomografia e sem contração do quadríceps. Ela também é útil para delinear
computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM), raramente os cistos sinoviais e outros tumores do tecido mole em torno
utilizamos a artrografia para exame do joelho. do jo elho.

1 OUTROS ESTUDOS DE DIAGNÓSTICO • ARTROSCOPIA

Outros estudos de diagnóstico, como ultrassonografia, varredura
do osso, TC e RM, demonstraram melhorar a precisão do diagnós-
tico em muitos distúrbios do joelho (Cap. 2). A sua principal
atratividade so bre artrografia ou artroscopia é que elas são pro-
cedim entos não invasivos. Em comparação com a artroscopia,
RM mostrou ter uma precisão de 98% para lesões mediais do
menisco e 90% para lesões laterais do menisco. Outros relataram
que a RM tinha valor preditivo positivo de 75%, valor preditivo
negativo de 90%, sensibilidade de 83% e especificidade de 84%
para alterações patológicas nos meniscos. Mais recentemente, um
estudo de lesões agudas e crônicas do menisco em 122 adultos
jovens encontrou sensibilidade de 67%, especificidade de 93% e
precisão do diagnóstico de 88% na detecção de lesões agudas;
sensibi lidade foi de 64%, especificidade fo i de 91 % e a precisão
do diagnóstico fo i de 86% para lesões crônicas. Embora a RM
pareça ser eficiente em detectar lesões do menisco, ela não
mostrou ser eficaz em prever o reparo dessas lesões. Motamedi
relatou que dois radiologistas experientes rnusc uloesqueléticos,
utilizando os critérios artroscópicos es tabelecidos para classificar
11 9 lesões do menisco, concordaram em classificar como repará-
veis ou não reparáveis em 74% das vezes, mas atribuíram pon-
tuações idênticas em apenas 38% dos casos.
A TC de alta resolução foi relatada para ter sensibilid ade
de 96,5%, especificidade de 81,3% e acurácia de 91 %. Mais
frequentemente, utili zamos TC para examinar a articulação
Os detalhes sobre os equipamentos, os princípios e as técnicas artros-
cópicas de diagnóstico e cirurgia são apresentados no Capítulo 51.
• TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
As lesões do menisco comprovadas geralmente são tratadas cirur-
gicamente, muitas vezes por ar troscopia e em raros casos por
artrotomia.
A artroscopia tornou o diagnóstico de lesões agudas do
menisco mais preciso, o que ajuda no planejamento do tratamento.
As lesões incompletas ou pequenas lesões periféricas (deslocadas <
3 mm) são difíceis de confirmar sem a artroscopia. É possível tratar
uma lesão incompleta do menisco ou uma pequena (5 mm) lesão
periférica estável sem outra condição patológica - como uma lesão do
ligamento cruzado anterior - de modo não cirúrgico com resultados
previsivelmente bons. Muitas lesões incompletas não vão progredir
para lesões completas se o joelho for estável. As pequenas lesões
periféricas estáveis demonstra ram cicatrização após 3 a 6 semanas
de proteção. Muitas pequenas lesões periféricas não diagnosticadas
provavelmente ocorrem com outras lesões no joelho, como tensões
ou deslocamentos patelares, e se elas es tão na zona vascularizada
(seção sobre reparo cirúrgico de lesões meniscais), cicatrizam sem
tratamento cirúrgico. Em um estudo multicêntrico de mais de 400
pacientes com idades de 50 a 79 anos, no entanto, as lesões não
tratadas do menisco, mesmo em lesões radiais menores, estavam
fortemente associadas ao desenvolvimento da osteoartrite: 63% dos

pacientes com lesões não tratadas do menisco tiveram evidência de
osteoartrite, comparados com apenas 19% daqueles sem danos ao
menisco.
Lesões longitudinais verticais estáveis, que tendem a ocorrer
nas porções periféricas vasculares dos meniscos, podem cicatrizar
com tratamento não cirúrgico. Weiss et ai. relataram a cicatrização
de 17 de 26 lesões longitudinais verticais com tratamento não cirúr-
gico, comparadas com apenas quatro das 10 lesões radiais. Uma
lesão longitudinal vertical envolvendo o corpo do menisco foi clas-
sificada como estável quando a porção do menisco que era central
à lesão não poderia ser deslocada mais que 3 mm a partir da borda
periférica intacta. A maioria das lesões fo i de 1 cm de comprimento
ou menos, e todas as lesões de espessura parcial foram classificadas
como estáveis.
Lesões crônicas com uma lesão aguda superimposta não
tendem a cicatrizar com tratamento não cirúrgico. Portanto, uma
lesão aguda do menisco em um paciente com história de episó-
dios sintomáticos como captura, trava mento e fa lseio provavel-
mente não qualifica para o tratamento não cirúrgico. O tratamento
não cirúrgico nunca é apropriado em um paciente com um joelho
travado causado por uma lesão m en iscal do tipo alça de balde.
A manipulação forçada dessas lesões deslocadas nunca é justifi-
cada, e a maior parte não vai cicatrizar sem cirurgia mesmo se
forem reduzidas.
As lesões do menisco que causam sintomas infrequentes e
mínimos podem ser tratadas com reabilitação e atividade restrita.
Lesões associadas a instabilidades ligamentares podem ser trata-
das de modo não cirúrgico se o paciente recusar a reconstrução
do ligamento ou se a reconstrução for contraindicada. A remoção
dos meniscos, especialmente o menisco medial, nesses joelhos
pode tornar a instabilidade muito mais grave. O tratamento
cirú rgico ou não cirúrgico das lesões ligamentares também
aumenta o risco de lesão medial do menisco; Yoo et ai. descobri-
ram que o dano medial ao menisco é mais comum se a cirurgia
for adiada por 6 meses ou mais.
As lesões crônicas mesmo dentro da zona vascularizada não
cicatrizam sem cirurgia. No entanto, fo i demonstrada a cicatrização
das lesões crônicas quando o leito sinovial do menisco foi revivado
e as bordas lesionadas foram apostas e suturadas.
O tratamento não cirúrgico consiste em um imobilizador
gessado da virilha para o tornozelo ou imobilizador do joelho
utilizado por 4 a 6 semanas. Andar com muletas com sup orte de
peso é permitido quando o paciente ganha controle at ivo da extre-
midade no imobilizador. O paciente é instruído para um programa
de exercícios isométricos progressivos durante o tempo em que a
perna está imobilizada, a fim de reforçar o quadríceps, os músculos
isquiotibiais e o gastrocnêmio e sóleo em torno do joelho, assim
como os flexores, abdutores, adutores e extensores em torno do
quadril. Em 4 a 6 semanas, a imobilização é descontinuada e o
programa de exercícios de reabilitação para os músculos em torno
do qu adril e do joelho é intensificado. O paciente deve ser in fo r-
mado que qualquer lesão no menisco pode não ter cicatrizado
mesmo com esse período de imobilização. Se os sintomas retorna-
rem após um período de tratamento não cirúrgico, o reparo cirúr-
gico ou a remoção do menisco danificado podem ser necessários,
e procedimentos de diagnóstico mais específicos (p. ex., RM e
artroscopia) são indicados.
O aspecto mais importante do tratamento não cirúrgico, uma
vez que a dor aguda e a efusão diminuíram, é a recuperação da
força muscular em torno do joelho lesionado em um nível
CAPÍTULO 45 LE SÕ ES NO JOELHO fm:lll
comparável ao do joelho oposto. Deve ser encorajado o maior
movimento da articulação possível. Isso pode ser fe ito por meio
de um programa regular de exercícios progressivos, não apenas
para o quadríceps e isquiotibiais, mas também para os flexores e
abdutores do quadril.
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
Historicamente, as indicações e técnicas CJrurgicas para exc1sao
dos meniscos lesionados foram controversas; os cirurgiões ortopé-
dicos defenderam a excisão total do menisco lesionado, enquanto
outros propuseram a excisão subtotal. A justificativa para excisão
total, muitas vezes, teve como base os critérios de recuperação
funcional a curto prazo. Com maior tempo de seguimento, fo i
observado aumento das alterações degenerativas, especialmente
após a meniscectom ia total. Foi demonstrado que a remoção de
um terço do menisco aumenta as forças de contato da articulação
em até 350%.
As maiores alterações degenerativas ocorrem prin cipal-
mente após a meniscectomia total do que subtotal. Após a excisão
subtotal do menisco, há menor degeneração da cartilagem arti-
cular, e ela está localizada principalmente na área antes coberta
pelo menisco. A quantidade de alteração degenerativa na cartila-
gem articular parece estar diretamente proporcional à quanti -
dade do menisco removido. Em nossa experiên cia, se a disfunção
produzir sintomas quase diár ios, travamento frequente ou efusões
repetidas ou crônicas, a porção patológica do menisco deve ser
removida, porque os problemas causados pela incapacidade pre-
sente superam a probabilidade ou significância de artrite dege-
nerativa futura. Se uma porção significativa da borda periférica
puder ser mantida por excisão sub total do menisco, o resultado
a longo prazo é melhorado.
A remoção completa do menisco é justificada apenas
quando o menisco está irreparavelmente lesionado, e a borda do
menisco deve ser preservada, se possível. A meniscectomia total
não é mais considerada o tratamento de escolha em atletas jovens
ou outras pessoas cujas atividades diárias exigem uso vigoroso
do joelho.
A excisão de apenas uma porção lesionada do menisco, por
artrotomia aberta ou por técnica artroscópica, tem amparo suficiente
e resultados clínicos para indicar o seu uso rotineiro. A excisão sub-
total de um menisco lesionado por artrotomia aberta pode ser um
procedimento difícil e pode ser realizada mais fac ilmente por técni-
cas artroscópicas. A excisão artroscópica subtotal do menisco é des-
crita no Capítul o 51.
1ALTERAÇÕES TARDIAS APÓS A MENISCECTOMIA
O joelho pode funcionar bem sem o menisco, mas evidência consi-
derável indica que a meniscectomia, muitas vezes, é seguida por
alterações degenerativas dentro da articulação; na maioria dos
estudos, não é possível determinar com certeza se a lesão, o menisco
danificado em si ou sua excisão levaram às alterações degenerativas.
Os estudos mais recentes descobriram baixas porcentagens de
redução do espaço articular de mais de 50%, 10 a 15 anos após a
meniscectomia medial parcial. Um estudo com 12 anos de segui-
mento mostrou que 88% dos pacientes com meniscectomia medial
parcial tiveram estreitamento do espaço da articulação de menos de
2 mm e nenhum teve estreitamento de 2 mm ou mais. Os resultados
subjetivos após a meniscectomia medial parcial geralmente são favo-
ráveis, com 88% a 95% dos pacientes relatando resultados bons a
excelentes.
E!JZ) PARTE XIII MED ICINA ESPORTIVA

1 REPARO CIRÚRGICO DOS MENISCOS RASGADOS

Os estudos clínicos com acompanhamento a longo prazo mostraram Verme lha-branca
que muitas lesões agudas ou crônicas na periferia e nessa zona vascu- [ LBranca
larizada externa cicatrizam quando suturadas e protegidas. Os relató-
rios de reparos de lesões agudas e crônicas, por técnicas abertas ou
artroscopicamente assistidas, citaram a confirmação da cicatrização
por artrografia ou artroscopia em 90% dos pacientes. Um seguimento
de 21 anos de 18 pacientes com reparo meniscal aberto isolado encon-
trou resultados bons a excelentes em 17 casos, com um a pontuação
média de Lysholm de 97,8 e pontuação IKDC de 93%. As alterações
degenerativas da articulação no joelho operado foram similares às do
joelho contralateral. Uma taxa de (re)lesão de aproximadamente 30%,
no entanto, merece preocupação. A indicação ideal para reparo do
menisco é urna lesão aguda de 1 a 2 cm, longitudinal, periférica,
reparada em conjunto com a reconstrução do ligamento cruzado
anterior em um indivíduo jovem. As indicações para reparo em
outras situações são menos claras. Miller, Warner e Harner catego-
rizaram as lesões do menisco de acordo com a sua localização em Ot§i!@m Zonas de potencial cicatrização do menisco (ver
três zonas de vascularidade (Fig. 45 -39): vermelha-vermelha, total- texto). (De Miller MD, Warner JJP, Harner CD: Meniscal repair. ln Fu FH,
mente dentro da área vascular; vermelha-branca, na borda da área Harner CD, Vince KG, editors: Knee surgery, Baltimore, 1994, Williams
vascular; e branca-branca, dentro da área avascular. Eles recomen- & Wilkins)
daram o reparo das lesões vermelha-vermelha e vermelha-branca.
O "reparabilidade': ou probabilidade de cicatrização, depende de
vários outros fatores além da vascularidade, especificamente, tipo de
lesão, cronicidade e tamanho (Tabela 45-1).
As lesões dos meniscos podem ser suturadas por técnicas
abertas ou artroscópicas, que estão descritas no Capítulo 51. A

•
sutura aberta do menisco tem sido bem-sucedida em joelhos está-
veis. Em joelhos instáveis, o menisco suturado pode romper de
Cap!1cidade _de de
novo, a menos que a reconstrução estabilize o joelho ou o paciente
:zt ::-. - Lesoes Memsca1s
altere as atividades físicas. Em um estudo em cadáver, Dürselen et
CAPACIDADE
al. mostraram que a frouxidão do joelho anterior significativamente TIPO DE CRONICI- TAMANHO DE
aumenta o espaço entre as bordas das lesões do corno posterior do ZONA RUPTURA DADE (cm) REPARAÇÃO
menisco medial reparados e não reparados. Vermelho- Longitu- Aguda 1,5 a 4
Se a lesão do menisco envolver a periferia do corno posterior, vermelho dinal
exposição através de artrotorn ia posteromedial ou posterolateral é Vermelho- Longitu- Crônica 1,5 a 4
relativamente fácil, a última sendo mais difícil. Nessas lesões, a borda vermelho dinal
do menisco e a junção sinoviocapsular podem ser preparadas e múl- Vermelho- Longitu- Aguda 1,5 a 4
tiplas suturas podem ser colocadas de forma precisa. Em razão do bra nco dinal
arranjo de colágeno do menisco, as suturas verticais podem ser utili-
Vermelho- Longitu- Crôn ica 1,5 a 4
zadas. Ainda preferimos reparar as lesões periféricas do corno poste- bra nco dinal
rior por artrotornia aberta se as reconstruções capsulares posterornedial
Vermelho- Radia l/ Aguda 1,5 a 4
ou posterolateral estiverem sendo feitas concom itantemente. Técnicas
branco retal ho
artroscópicas de sutura são necessárias para lesões na ou perto da
Vermelho- Radial/ Crônica 1,5 a 4
junção das zonas vascular e avascular. Urna longa lesão em ou perto
branco retalho
dessa junção é quase impossível de expor e suturar através da artro-
tornia posterornedial ou posterolateral. As lesões mediais que se esten- Vermelho- Radial/ Les ionada 1,5 a 4
dem profundamente ao ligamento colateral são difíceis de expor por branco retalho
técnicas abertas sem risco de lesão para o ligamento. As lesões do Verme lho- Radial/ Lesionada 1,0 a 4
corno posteriores do menisco lateral são difíceis de expor e suturar, branco reta lho
visto que a cápsula posterolateral não é tão bem-definida. Estas Branco- Longitu- Aguda 1,5 a 4
podem ser mais facilmente reparadas por técnicas artroscópicas. branco dinal
As suturas de reparo do menisco podem aproximar o tecido e Branco- Radial/ Aguda 1,5 a 4
fornecer canais de acesso vascular para o crescimento do tecido de branco retalho
cicatrização. O material de sutura ideal não foi ainda determinado. Branco- Longitu- Crônica 1,5 a 4
A maioria dos relatos iniciais de reparo do menisco defende o uso branco d inal
de urna sutura absorvível, como ácido poliglicólico (Dexon), poli- Branco- Radial/ Crônica 1,5 a 4
glactina-910 (Vicryl), ou polidioxanona (PDS). Os efeitos mecânicos branco retalho
do movimento normal da articulação provavelmente causam falha Branco- Radial/ Lesionada 1,5 a 4
até mesmo das suturas não absorvíveis ao longo do tempo. Uma vez branco retalho
que o menisco humano requer vários meses para cicatrizar comple-
De Miller MD, Warner JJP, Harner CD: Meniscal repair. ln Fu FH, Harner CD,
tamente, a sutura selecionada para reparo do menisco deve ser capaz
Vince KG, ed itors: Knee surgery, Ba ltimore, 1994, Williams & Wilkins.
de fornecer apoio adequado para esse período.

Instabilidade significativa adiciona tensão ao reparo do menisco,
e a chance de outra lesão aumenta muito. Reparamos o menisco sem
estabilização ligamentar, mas apenas quando o paciente está disposto
a reduzir seriamente suas atividades e está totalmente ciente de que
uma segunda lesão é mais provável em uma articulação instável. Para
pacientes mais jovens e ativos, a estabilização ligamentar deve acom-
panhar a sutura do menisco por causa da diminuição da probabili-
dade de cicatrização e aumento do risco de reabertura em um joelho
com frouxidão ligamentar.
REPARO DO MENISCO ABERTO
TÉCNICA
•Examine sistematicamente todo o joelho artroscopica-
mente para excluir condições patológicas adicionais. A
técn ica para reparo é essencialmente a mesma para
lesões do menisco medial e lateral.
•As lesões mediais do menisco se estendem mais comu-
mente para 2 a 3 cm ao longo do corno posterior
anteriormente à borda posterior do ligamento colateral
medial. A lesão, às vezes, se estende mais anterior-
mente, ou um deslocamento do tipo alça de ba lde
ocorre. Algumas das lesões do tip o alça de balde e
lesões longitud inai s no terço externo do menisco podem
ser suturadas.
•Se o menisco medial for lesionado, posicione o joelho em
60 graus de flexão.
•Em segu ida, faça uma incisão de artrotomia vertica l pos-
teromedial a partir da área epicondilar medial do fêmur
distalmente para o tendão semimembranoso em linha
com as fibras do ligamento obl íquo posterior.
•Utilize um afastador de âng ulo reto para retrair a cápsula
posterior posteriormente e, em segu ida, explore a exten-
são da lesão . Essas lesões geralmente estão 2 a 3 mm da
periferia do menisco, bem dentro da zona vascu lar. Se a
lesão estiver a 5 mm ou mais a partir da inserção perifé-
rica, ela pode ser difícil de visua lizar e reparar por meio
da abordagem da artrotom ia.
• Desbride as bordas da lesão com uma pequena cu reta ou
bisturi. Como regra, não remova qualquer tecido do
menisco periférico intacto. A remoção desse tecido e a
tração da borda do menisco para a cápsula com suturas
estreitam o menisco e reduzem a sua função de suporte
de peso.
•Com uma pequena raspa, friccione as bordas desbrida-
das da lesão e também o tecido parameniscal sin ovial
para evocar uma resposta inflamatória de aumento da
cicatrização.
•Uma vez que a lesão foi preparada para sutura, identifique
o interva lo entre a cápsula posterior e a cabeça medial do
gastrocnêmio e retraia a última posteriormente.
•Solte a cápsula posterior a partir da cabeça do gastroc-
nêmio sobrejacente ao longo de todo o comprimento da
lesão do menisco para tornar a colocação precisa da
sutura mais fáci l.
•Coloque as suturas ininterruptas de Mersilene ou outro
material de sutura cirúrgica não absorvível a cada 3 a 4 mm.
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO fl!Dll
Começando do lado de fora da cápsu la posterior, passe
as sutu ras através da cápsu la; em seguida, verticalmente
de inferior a superior através do menisco e, em seguida,
de volta através da cápsula, mas não as prenda (Fig.
45-40). Cada sutura deve ser orientada verticalmente, e
não horizonta lmente, a fim de obter a máxima tração
sobre o menisco.
•Antes de a incisão da artrotom ia ser fechada, reúna as
extremidades das sutu ras do menisco e exerça a tensão
sobre elas. Verifique para observa r que a aproximação da
lesão do men isco é precisa.
•Mantenha a tensão sobre as su turas, observe a lesão, e
lentamente estenda o joelho para ter certeza de que a
aproximação não é separada enquanto o joelho é esten-
dido. Se as suturas forem colocadas muito superior-
mente na cápsula posterior, as bordas da lesão vão
separar conforme o joelh o se estende. Se a aproximação
envolver o fragmento da borda do menisco, o frag-
mento orienta a colocação adequada das suturas. Se o
reparo for de um anexo periférico, puxe o menisco de
vo lta para mais perto da junção meniscocapsular origin al
quanto possível.
•Se a lesão do menisco medial se estende r anteriormente
e profundamente ao ligamento colatera l medial e, por-
tanto, dificultar a in speção e o reparo por meio da
artrotomia posteromedial, as suturas são colocadas de
melhor modo com técnicas artroscópicas (Cap. 51 ).
Caso não sej a háb il em técnicas artroscópicas, cuidado-
sas incisões longitud in ais através do ligamento colateral
medial e cápsula podem possibilitar a inspeção e o
reparo. Muito cuidado deve ser tom ado para evitar a
lesão ao li gamento co latera l.
•Se a artrotomia t iver se estendido através do lig amento
coronário, certifique-se de que é precisamente aproxi-
mada para restaurar a estab ilidade periférica. Com o
joelho em 45 graus de flexão, feche a artrotom ia com
múltiplas suturas interru ptas e não absorvíveis, avan-
çando e apertando o ligamento oblíquo posterior.
•Uma vez que a artrotom ia fo i fe chada, amarre as sutu ras
do menisco individualmente, começando com a sutura
mais lateral e progredindo para a mais medial.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O cuidado pós-operató-
rio é determinado pelo tamanho ou extensão da lesão,
se é estável (não deslocável na articulação) ou instável
(deslocável na articu lação) e se o reparo é combinado
com uma reconstrução do ligamento ou outro procedi-
mento. Se o reparo não for combinado com outro pro-
cedimento e a lesão for pequena e estável, o joelho é
co locado em uma imobi lização articulada e arco de movi-
mento de O a 90 graus é imediatamente permitido. O
apoio dos dedos é permitido imed iatamente, e o suporte
de peso comp leto é permitido em 6 semanas quando a
cinta e as muletas são desca rtadas. Nenhum esporte é
permitido por 3 meses. Se o reparo não for combinado
com outros procedimentos, mas a lesão for suf iciente-
mente grande pa ra permitir o deslocamento na articula-
ção, o joelho é colocado em um a imobilização articulada
que é travada em extensão completa por 3 a 4 semanas. )
lllll!D PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

A B e
O@i!;fii fJ:ll!) A, Por meio da artrotomia posterom edial, múltiplas suturas separadas colocadas verticalmente através da periferia do
menisco são espa ça das em poucos milímetros e amarradas do lado de fora da cápsula de articular. B, Olhando para bai xo do topo da
lesão longitudinal do meni sco com múltiplas suturas de aproximação . C, Suturas amarradas do lado de fora da cápsula, aproximando
a cápsula ou borda periférica do menisco para o corpo do menisco. VEJA A TÉCNICA 45-1.

) Apenas o apoio dos dedos com muletas é permitido. Em

4 semanas, o mecan ismo de articulação da imob ilização
é ajusta do e o movimento de O a 90 graus é iniciado. A
imobilização é utilizada por 6 semanas e, em segu ida,
removida. O suporte de peso para 50% é alcançado neste
ponto. As muletas podem ser descontinuadas em 8
semanas. Nenhum esporte é perm itido por 6 meses,
dependendo do sucesso da reabilitação. Se o reparo do
menisco for comb in ado com um procedimento recons-
tru tivo (como reconstru ção do li gamento cruzado ante-
rior), movimento, uso da imobilização e suporte de peso
são determinados pelo cuidado pós-operatório necessári o
para o procedimento reconstrutivo.

1AUTO ENXERTOS E ALO ENXERTOS DO MENISCO

Apesar dos melhores esforços, nem todas as lesões do menisco
podem ser reparadas, e as alterações artríticas podem-se desenvol-
ver no compartimento envolvido do joelho. Talvez um dos maiores
dilemas que os ortopedistas enfrentam é o tratamento de um indi-
víduo jovem, ativo, saud ável, com um joelho artrítico que não é
um candidato para uma substituição total do joelho. Em resposta
a esse problema, os pesquisadores estudaram o uso de aloenxertos
do menisco, autoenxerto com material da fásc ia e scaffolds sintéti-
cos dos meniscos. Os resultados relatados de aloenxertos do
menisco são contraditórios, e a maioria dos estudos relata apenas
o acompanhamento de curto e médio prazo (Fig. 45 -41). O sucesso
geralmente é defin ido pelo alívio da dor, função melhorada,
ausência de sintomas do m enisco, ausência de rejeição e cicatr i-
zação periférica do enxerto. O verdadeiro sucesso será determi-
nado pela prevenção da artr ite, que será comprovada apenas com
o acompanh amento de longo prazo. Alguns estudos examinaram
a histologia e a bioquímica dos transplantes, mas tal pesquisa
precisa de maior investigação. O sucesso a longo prazo requer que
O@il;ljin1J9 A loen xerto do menisco.
os aloenxertos do menisco sejam histológica, bioquímica e biome-
canicamente semelhantes ao menisco nativo.
Em virtude da dificuldade em localizar, coletar e distribuir
aloenxertos de cadáveres frescos para um receptor com o tamanho
compatível, assim como da possibilidade de transm issão da doença,
meniscos frescos adequados para a implantação de aloenxerto deram
lugar para os aloenxertos de menisco preservados em banco. Atual-
mente, os aloenxertos do menisco são preservados em uma de
quatro maneiras: fresco, fresco congelado (congelamento profundo),
seco congelado (liofilização) e criopreservado. Desses quatro métodos,
apenas a criopreservação provou manter de forma reprodutível uma
população celular substancialmente viável (10% a 40%) . A necessi-
dade de preservar células viáveis no aloenxerto foi questionada por
 CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO fl!m
causa dos estudos com animal mostrando que o aloenxerto é repo-
voado com células hospedeiras.
As técnicas de preservação também afetam a imunogenicidade
do aloenxerto de menisco. O congelamento profundo ou liofilização
do tecido meniscal tende a diminuir a imunogenicidade. A criopre-
servação mantém o conteúdo de antígenos decodificados do
antígeno do leucócito hum ano do do ador e é mais sensibili zante
ao hospedeiro. Os estudos demonstraram resposta imunológica do
hosped eiro para o transplante, mas a significânc ia clínica di sso é
des conhecida.
O potencial para transmissão da doença também é afetado
pelas técnicas de preservação. A criopreservação não é considerada
um processo por meio do qual a ester ilização pode ser garantida,
mas a liofilização e a irrad iação gama mostraram eliminar efetiva-
m ente o risco de transmissão virai. Infelizmente, essas técnicas
parecem ter o efeito deletério de encolh imento do enxerto. Para
eliminar o vírus da imunodeficiência hum ana, o tecido do aloen-
xerto deve ser irradiado com mais de 3 Mrad de irradiação gama,
m as a exposição para m ais de 2,5 Mrad de irradiação afeta de modo
negativo as propriedades mecânicas dos tec idos contendo co lágeno.
Consequentem ente, a esterili zação secundária com irradiação gama
não é atualmente recomendada.
O candidato apropriado para transplante do aloenxerto do
H@ii;@nl!I Cisto do menisco . A sequência coronal de RM
ponderada em T2 supr imida de gordura mostra cisto do menisco
menisco deve ser esqueletalmente maduro, mas também jovem
com intensidade de sina l a lto (seta branca grande) com uma lesão
para artrop lastia total do joelho e ter dor significativa do joelh o e
ob líqua associada (seta branca assoc[ada) no corpo do menisco
função limitada. Todas as o utras opções para tratamento clínico
lateral. (De Miller TT: Magnetic resonance imag ing of the knee. ln Scott
da dor, incluindo tentativa cuidadosa de tratamento conservador
W N, e dito r: lnsall & Scott surgery of the knee, ed 4, Philadelphia, 2006,
e técnicas de imobilização, devem ser esgotadas. A ca usa de dano
Church ill Livingstone.) VEJA A TÉCNICA 45-5.
ao menisco deve ser me câ nica, não degenerativa e o dano ao
menisco não deve ser causado por doença sinovial. Se houver
uma doença não mecânica, o aloenxerto irá falh ar. O candidato
ideal é um paciente com menos de 40 anos com um menisco pontuação utilizado, os pacientes mostraram melhora clínica contí-
ausente ou não funcional. Em a lgumas ocas iões, pacientes de até nua, e uma revisão sistemática da literatura relatou a satisfação do
50 anos de idade podem beneficiar-se do transplante caso eles paciente entre 62% a 100% nos acompanh amentos variando de 3
estejam alt amente ativos com artrite apenas limitada e não sejam para quase 12 anos. Os aloenxertos do menisco não mostraram
bons candidatos para artroplastia. A dor deve estar localizada no efe ito de longo prazo significativo sobre a degeneração progressiva
compartimento afetado com atividades da vida diária ou esportes. da articulação, e o paciente deve ter expectativas realistas. No
Além disso, o paciente deve ter alinhamento mecânico normal, um entanto, o alívio da dor e a melhora na função, m esm o se apenas
joelho estável e apenas alterações de cartilagem ar ticular de Outer- temporária, são expectativas razoáveis. A técnica para transplante
brid ge d e grau I ou grau II. As contraindicações incluem instabi- do menisco é descrita no Capítulo 51.
lidade do joelho ou alinhamento incorreto varo-valgo, a menos
que estes possam ser corri gidos. O alinhamento incorreto varo-
va lgo é definido como assimetria de 2 a 4 graus ou mais em com- OUTRAS CONDIÇÕES DOS MENISCOS
paração com o joelho con tralateral. O alinhamento in correto
também existe se a linha de suporte de peso nas radiografias pano- • CISTOS DOS MENISCOS
râmicas in cidir no co mpartim ento afetado com menisco deficiente.
As reconstruções do ligamento cruzado anterior e osteotomias Os cistos dos meniscos são relativamente incomuns, com frequência
podem ser realizadas s imultanea m ente ou como procedimentos relatada de aproxim adamente 1,5%. Os cistos do menisco lateral
em estágios. A maioria dos pesquisadores acredita que a osteoar- (Fig. 45-42) foram estimados sendo três a 10 vezes mais comuns que
trite avançada é uma contraindicação abso luta por causa da sobre- os cistos do menisco m edial. Várias teorias foram apresentadas para
vivência questionável do enxerto. expli car a etiolog ia dos cistos do men isco, incluindo (1) trauma, que
Uma vez que a maioria dos resultados disponíveis de trans- resulta em contusão e hemo rrag ia d entro d a substância do m eni sco,
plante de aloenxertos do menisco é de c urto prazo e médio prazo, levando à degeneração mucoide; (2) degeneração com a idade, que
as questões permanecem sobre sua sobrevivência e função. Em um resulta em necrose local e degeneração mucoide em um cisto; (3)
estudo, os efeitos benéficos de alívio da dor e melhora da função inclusão de desenvolvimento das células sinoviais dentro da subs-
permaneceram em aproximadame nte 70% dos pacientes em 10 anos tância do menisco, ou um even to metaplástico em que as células
após a cirurgia; outro estudo com acompanhamento de 14 anos separam em mucina e resultam na formação do cisto; e ( 4) desloca-
observou a deterioração de resultados clínicos durante o acompa- mento de células sinoviais na substância do menisco através de
nhamento. Uma metanálise mais recente observou que, indepen- lesões microscópicas na fibrocartilagem, que resulta em secreção do
dentemente do período de acompanhamento e o sistema de ác id o mucopolissacarídeo para forma r os conteúdos dos cistos
lll1lJD PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
do menisco. Mais recentemente, sugeriu-se que a formação de cistos do
menisco está relacionada com o afluxo de fluido sinovial através de
lesões microscópicas e macroscópicas na substância do menisco.
Uma série de autores observou estreita correlação (aproximada-
mente 100%) entre a formação do cisto e as condições patológicas
do menisco, mais comumente, as lesões da porção periférica do
terço médio do menisco lateral. Uma análise de 1.571 meniscos
identificou 112 com cistos do menisco, todos os quais estavam asso-
ciados a uma lesão horizontal ou do tipo alça de balde com um
componente periférico horizontal.
Quando localizado lateralmente, os cistos do menisco geral-
mente são palpáveis imediatamente anterior e proximal à cabeça da
fíbula e anterior ao ligamento colateral lateral. Eles costumam ser
firmes e aparentemente fixos ao tecido capsular; contêm um material
gelatinoso e claro e geralmente são multiloculares. Quando de tamanho
médio, são caracteristicamente mais proeminentes quando o joelho é
estendido e menos proeminentes quando o joelho é flexionado; peque-
nos cistos podem desaparecer dentro da articulação na flexão (sinal
de Pisan i). Um cisto grande e não tratado do menisco lateral pode
corroer o côndilo tibial imediatamente inferior à margem lateral da
cartilagem articular e produzir um visível defeito tanto radiografica-
mente quanto na cirurgia . A RM mais claramente define o cisto e
quaisquer condições patológicas associadas do menisco.
A dor costuma ser o sintoma mais proeminente e é acentuada
por atividade. O paciente pode observar uma massa ao longo da
linha lateral da articulação, que pode variar em tamanho de acordo
com o grau de atividade. Se o cisto estiver associado à lesão do
menisco, os sinais clássicos estão presentes, como travamento, estalo
e falseio. Em raros casos, cistos maiores que se manifestam poste-
riormente no espaço poplíteo podem ser confundidos com os cistos
poplíteos (Baker).
O tratamento de cistos do menisco geralmente requer cirurgia.
Raramente medidas conservadoras, consistindo em injeções ou medi-
cações anti-inflamatórias, resultam em mais que o alívio temporário
de sintomas. Atualmente, o tratamento recomendado consiste em
meniscectomia artroscópica parcial e descompressão do cisto.
MENISCECTOMIA PARCIAL
ARTROSCÓPICA E DESCOMPRESSÃO
DO CISTO DO MENISCO
TÉCNICA
•Anestesia gera l ou regional é utilizada, e portais de artros-
cop ia padrão são estabelecidos, com influxo através do
porta l parapatelar superomedial. Os portais inferomedial
e inferolateral são utilizados para passar instrumentos
(consu lte o Cap. 51 para uma descrição dos portais
artroscópicos) .
•Palpe cuidadosamente o menisco para identificar a exten -
são da lesão do menisco.
•Se uma lesão radia l for encontrada, resseque-a para uma
borda periférica estável (Fig. 45-43 A e B).
• Se a lesão for horizontal estável, faça a ressecção apenas
da folha inferior após desbridar sua vemente a folha
superior.
•Apalpe o cisto externamente; isso pode empurrar o mate-
rial do cisto na articu lação e descomprimir o cisto, possi-
bil itando a identificação da comunica ção do cisto.
•Se isso não for bem-sucedido, introduza uma agu lha
espina l percutaneamente através da massa cística para
ajudar a localizar o caminho entre o cisto e o menisco.
Perfure com uma pinça passada através da lesão, e o
camin ho do cisto pode amp liar o cam inho o suficiente
para evacua r o conteúdo do cisto na articu lação (Fig.
45-43 C, detalhe).
•Se necessário, insira um pequeno shaver motorizado no
cisto para quebrar as lócu las e ajudar na descomp ressão
cística, e para estimu lar a inflamação e cicatrização do
cisto e seu caminho (Fig. 45-438, detalhe). Tesner et ai.
recomendaram suturar o restante do cam in ho dentro do
menisco, mas Lonner e Parisien não consideram isso
necessário.
•Se uma margem periférica do menisco for deixada de
modo que pareça instável, o menisco pode ser reparado
para a cápsu la de articulação com uma técnica auxiliada
artroscopicamente. O joelho é irrigado e os portais da
artroscopia são suturados.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O suporte de peso total
imed iato é permitido com uma bengala, se necessário, e
os exercícios de quadríceps isométricos são incentivados.
EXCISÃO DO CISTO DO MENISCO
TÉCNICA
•Examine o joelho artroscopicamente e, cu idadosamente,
inspecione o menisco para a lesão e a extensão da
degeneração.
•Se os sintomas são de duração relativamente curta, as
superfícies do menisco e da inserção capsu lar podem
parecer bem normais. Se sim , faça uma pequena incisão
lateral diretamente sobre o cisto e corte o cisto periférico
por dissecção cu idadosa.
•Um pedículo do cisto pode ocasionalmente ser rastreado
na periferia da área degenerada do menisco. Corte e
renove o leito periférico do menisco, exponha a área
degenerada para formar um cana l de acesso vascu lar e
suture a borda periférica do menisco cuidadosamente na
junção meniscossinovial da cápsula com mú ltipl as suturas
absorvíveis e in interruptas.
•Imobilize o joe lho em extensão por 4 semanas.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O cuidado pós-operató-
rio é como descrito na seção sobre sutura do menisco
(Técn ica 45-1 ).
Se inúmeras lesões de clivagem intrassubstanciais forem
encontradas ao ressecar o cisto, realiza-se a meniscectomia. Nesses
casos, preferimos fazer uma meniscectomia parcial artroscópica, se
possível. Se o exame artroscópico revelar uma lesão degenerativa
complexa do menisco, este é ressecado artroscopicamente, nova-
mente com uma tentativa de manter uma borda periférica. Quando
a lesão é ressecada, o cisto, muitas vezes, é descomprimido, o que
 CAPÍTULO 45 LE SÕES NO JOELHO

H@il;fflm!I A e B, Excisão de lesões associadas a cistos do menisco (ver texto). C, Descompressão do cisto do menisco com pinça
e basket. (A e B de Parisien JS: Techniques in therapeutic arthroscopy, New York, 1993, Lippincott-Raven. C Redesenhado de Warren RF,
Hanley S, Bach BR: Chronic anterior ligament injury. ln Parisien JS, editor: Arthroscopy surgery, New York, 1988, McGraw-Hill.) VEJA A TÉCNICA 45-2.

pode ser observado por exsudação de um material gelatinoso no
campo artroscópico.
• MENISCO DISCOIDE
O menisco discoide é uma anomalia incomum do menisco que
ocorre mais frequentemente lateralmente do qu e mediaimente. A
incidência relatada de menisco discoide lateral variou de 26% em
pacientes japoneses e coreanos para menos de 1% em outras popu-
lações de pacientes; a incidência de menisco discoide medial variou
de 0% a 0,3%.
De acordo com o sistema de Watanabe et ai., os meniscos
discoides laterais geralmente são categorizados como completo,
incompleto e tipo Wrisberg, com base no grau de cobertura do platô
tibial lateral e a presença ou ausência da inserção meniscotibial
normal posterior. Os tipos completo e incompleto são mais comuns,
são em formato de disco e apresentam um anexo posterior do
menisco. Esses tip os geralmente são assintomáticos, sem movi-
m ento anormal do menisco durante a flexão ou extensão do joelho.
Se um menisco discoide incompleto ou completo for rompido, os
sintomas são semelhantes aos de qualquer outra lesão do menisco:
dor na linha lateral de articulação, clique e efus ão. Os meniscos
discoides do tipo Wrisberg costumam ser aproximadamente normais
em tamanho e for mato e não têm a inserção posterior, exceto o
ligamento de Wrisberg (Fig. 45-44). Como esse tipo não tem formato
de disco, Ne uschwander et ai. descreveram-no como uma "variante
lateral do menisco com ausência do ligamento coronário posterior"
para distingui-lo de um verdadeiro menisco discoide. Os meniscos
discoides do tipo Wrisberg, muitas vezes, ocorrem em uma idade
mais jovem que os tipos completo ou incompleto, e não estão asso-
ciados a trauma. O movimento anormal desse tipo de menisco dis-
coide resulta em um estalo durante a flexão e extensão do joelho
("síndrome de estalo do joelho").
Os meniscos discoides mediais são muito menos comuns que
os meniscos discoides laterais; têm formato de disco e estão mais
frequentemente associados a trauma, geralmente lesões do menisco.
A maioria dos pacientes com meniscos discoides mediais tem sin-
tomas cons istentes com a lesão medial do menisco. Em geral, a
evidência radiográfica do menisco discoide está ausente, e o diag-
nóstico pode não ser feito antes da cirurgia, a menos que seja utili-
zada a RM.
@J1h:t PARTE XIII MEDICINA ESPORTI VA

1 1
1 1 1
\
1 Ligamento meniscofemoral 1
1
1
'' lateral (Wrisberg)
\

/
/
,- /

/
1
1

A B

H@il;t!ifll9 A, Men isco discoide lateral do tipo Wrisberg com o joelho em flexão . A inserção tibial do menisco posterior é ausente.
O menisco não é subluxado. B, Com o joelho em extensão, o menisco é deslocado para a incisura intercondilar pelo seu ligamento de
Wrisberg inserido.

1TRATAMENTO degenerativas. Tratamos dois meniscos discoides laterais do tipo

Um menisco discoide intacto, completo ou incompleto, visto como
um achado incidental na artroscopia ou artrotomia não necessaria-
mente requer tratamento. No entanto, é desconhecido quantos
pacientes não foram tratados eventualmente e desenvolveram lesões
ou degeneração dentro do menisco. O tratamento adequado deve
ser selecionado para cada paciente; a menos que o menisco discoide
estável, completo ou incompleto tenha causado ranhuras, alterações
condrais ou outras condições patológicas dentro do compartimento,
o tratamento provavelmente deve ser adiado.
As lesões em meniscos discoides completos ou incompletos
que causam dor e estalo no joelho e que mostram um segmento
hipermóvel medial, mas com anexos periféricos intactos, são
mais bem tratadas por meniscectomia subtotal ou uma chamada
saucerização do fragmento móvel. Isso pode ser feito por técnicas
artroscópicas (Cap. 51) ou por meio de uma artrotomia. Se um
menisco sintomático for saucerizado em uma criança jovem, o
aumento da vascularidade no menisco imaturo mostrou resultar
em mudanças adaptativas dentro da borda periférica restante
conforme a função do crescimento e articulação continuam, e
uma borda do menisco estável, saudável e útil pode-se desenvol-
ver. No entanto, as alterações degenerativas foram observadas
para desenvolver em meniscos discoides sem lesão, e em crianças
com menos de 16 anos de idade, a meniscectomia total pode
oferecer a melhor chance de um joelho livre de sintoma para um
maior período.
Para um menisco discoide do tipo Wrisberg, que requer
um anexo da tíbia posterior adequado, o tratamento geralmente
é a meniscectomia total, aberta ou artroscópica. Com essa lesão, a
meniscectomia subtotal sozinha deixa uma borda instável do menisco
que certamente pode causar futuros problemas. Embora a menis-
cectomia total de um menisco não discoide lateral possa levar à
osteoartrose progressiva em crianças e adultos, crianças com
meniscos discoides parecem menos propensas a essas alterações
Wrisberg por saucerização artroscópica, produzindo bordas peri-
féricas de aproximadamente o tamanho normal. Como essas
bordas não tiveram anexos capsulares posteriores, elas foram sutu-
radas para a cápsula raspada com técnicas de sutura artroscópica.
Até o momento, esses pacientes evoluíram de forma satisfatória,
mas uma segunda artroscopia foi realizada.
LESÕES TRAUMÁTICAS AGUDAS
DOS LIGAMENTOS
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Cargas biomecânicas, microscopia eletrônica de varredura e foto-
grafia de alta velocidade mostraram que os ligamentos falham
por um mecanismo progressivo, em série e sequencial de falha
das microfibras. As fibras isoladas de colágeno são não extensí-
veis e começam a falhar em 7% a 8% de alongamento. O número
de fibras de colágeno rompidas no ligamento determina se ele é
funcional ou morfologicamente rompido. Pesquisadores demos-
traram que pode existir continuidade morfológica em um liga-
mento após ter ocorrido o ponto de tensão máxima (o indicador
de falha completa) .
O rompimento completo com perda de continuidade requer
deslocamento extremo da articulação. A observação visual da inte-
gridade do ligamento no momento da cirurgia é um indicador ina-
dequado de (1) extensão da fa lha, (2) dano ao fornecimento de
sangue para o ligamento, (3) alongamento residual ou (4) futuras
capacidades funcionais. A ruptura completa dos ligamentos isolados
raramente ocorre sem danificar as outras estruturas, visto que o
deslocamento extremo da articulação é necessário para romper um
ligamento completamente, e isso deve produzir pelo menos algum
rompimento nas outras estruturas de apoio.

ETIOLOGIA
Os ligamentos do joelho muitas vezes são lesionados em atividades
atléticas, especialmente aqueles envolvendo contato, como futebol
americano. Esqui, hóquei no gelo, ginástica e outros esportes
também podem produzir estresse repentino suficiente para romper
os ligamentos do joelho. Os acidentes com veículo a motor, espe-
cialmente aqueles envolvendo motocicletas, são causas comuns de
perturbações nos ligamentos do joelho (p. ex., o joelho flexionado
do passageiro bate no painel do automóvel no impacto, lacerando o
ligamento cruzado posterior). O romp imento do ligamento pode
ocorrer sem uma queda ou contato direto quando repentino, a carga
ou tensão grave é colocada sobre os ligamentos, como quando um
velocista coloca um pé para desacelerar repentinamente ou mudar
as direções.
MECANISMO
Quatro mecanismos foram descritos como capazes de romper as
estruturas ligamentares em torno do joelho: (1) abdução, flexão e
rotação interna do fêmur na tíbia; (2) adução, flexão e rotação
externa do fêmur na tíbia; (3) hiperextensão e (4) deslocamento
anteroposterior.
De longe, o mecanismo mais comum consiste em abdução,
flexão e rotação interna do fêmur na tíbia quando a perna de suporte
de peso de um atleta é atingida na região lateral por um oponente.
Esse mecanismo resulta em uma força de abdução e flexão no joelho,
e o fêmur é girado internamente pelo deslocamento do peso do
corpo na tíbia fixada. Esse mecanismo produz lesão no lado medial
do joelho, a gravidade da qual depende a magnitude e a dissipação
da força aplicada. Quando há abdução, flexão e rotação interna do
fêmur na tíbia, as estruturas de apoio mediais - o ligamento colateral
medial e o ligamento capsular medial - são as estruturas lesionadas
inicialmente. Se a força for de magnitude suficiente, o ligamento
cruzado anterior também pode ser rompido. O menisco medial
pode ser preso entre os côndilos do fêmur e da tíbia, e ele pode ser
rompido na sua periferia com a lesão das estruturas mediais; por-
tanto, produzindo "a tríade infeliz" de O' Donoghue. O mecanismo
de adução, flexão e rotação externa do fêmur na tíbia é muito menos
comum e produz o rompimento primário lateralmente. Novamente,
a gravidade do rompimento depende da magnitude e da dissipação
da força aplicada. Em geral, o ligamento colateral lateral é rompido
inicialmente e, dependendo da magnitude do trauma e desloca-
mento, os ligamentos capsulares, o ligamento complexo arqueado, o
poplíteo, a banda iliotibial, o bíceps femoral, o nervo peroneal
comum e um ou ambos os ligamentos cruzados podem ser rompi-
dos. A força direcionada para o aspecto anterior do joelho estendido,
um mecanismo de hiperextensão, geralmente lesiona o ligamento
cruzado anterior, e se a força continuar ou for intensa, pode haver
estiramento e rompimento da cáps ula posterior e ligamento cruzado
posterior. As forças anteroposteriores aplicadas para o fêmur ou a
tíbia, como bater a tíbia no painel de carro, podem causar lesões ao
ligamento cruzado anterior ou posterior, dependendo da direção do
deslocamento da tíbia.
A incidência e o mecanismo do chamado rompimento
isolado do ligamento continuam a ser debatidos. Como anter ior-
mente declarado, todas as estruturas de apoio em torno do joelho
funcionam em conj unto, e, provavelmente, nenhum ligamento
pode ser rompido sem algum grau de lesão sendo sustentado para
outras estruturas de apoio. A lesão das outras estrut uras pode ser
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO C!llil
mínima e, portanto, pode cicatrizar com medidas conservadoras,
deixando, aparentemen te, uma lesão isolada ao exame clínico.
Isso é mais comum com o ligamento cruzado anterior. Os meca-
nismos relatados como possivelmente capazes de romper o liga-
mento cru zado anterior com mínima lesão de outras estrutu ras
de apoio são hiperextensão, rotação interna acentuada da tíbia
sobre o fêm ur e desaceleração pura. O rompimento isolado do
cruzado posterior pode resultar de uma pancada direta na fre nte
da tíbia com o joelho flexionado.
CICATRIZAÇÃO DO LIGAMENTO
A capacidade de um ligamento lesionado para cicatrizar depende de
uma variedade de fatores, incluindo localização anatômica, presença
de lesões associadas e modalidade de tratamento selecionada, assim
como vários fatores sistêmicos e locais. Clinicamente, uma lesão de
grau I ou grau II no ligamento colateral medial cicatriza dentro de 11
a 20 dias, mas uma lesão medial do ligamento colateral de grau III
pode levar anos para cicatrizar.
O processo de cicatrização pode ser mais ou menos dividido
em quatro fases sobrepostas: hemorragia, inflamação, reparo e
remodelagem. O processo pode ser descrito com base nos eventos
histológico, bioquímico e biomecânica. Após a lesão intrasubstan-
cial do ligamento colateral medial, a fase de hemorragia começa com
o fluxo sanguíneo no espaço criado retraindo as extremidades do
ligamento, formando um hematoma. A fase inflamatória segue
quando as células infl amatórias e monócitos migram para o local da
lesão, convertendo o coágulo no tecido de granulação e fagocitando
o tecido necrótico. Dentro de 2 semanas, uma rede de fibras de
colágeno imaturas e paralelas substitui o tecido de granulação. A fase
inflamatória termina com a fase de reparo e começa com a formação
da matriz extracelular em um padrão aleatório. Essa fase começa
dentro de 5 a 7 dias após a lesão e dura por várias semanas. Novos
vasos sanguíneos começam a se formar e os fibrob lastos continuam
a produzir a matriz extracelular. A fase fina l, remodelagem, sobre-
põe a fase de reparo; ela começa várias semanas após a lesão e dura
meses ou até mesmo anos. As fibras de colágeno se alinham ao longo
do longo eixo do ligamento, resultando em aumento da maturação
da matriz do colágeno. Foi demonstrado que o alinhamento progres-
sivo das fibras está diretamente relacionado com uma melhora nas
propriedades biomecânicas do ligamento. Embora o ligamento durante
a cicatrização aparente ser grosseiramente o ligamento normal ori-
ginal, os estudos de longo prazo com anima is demonstram que o
aspecto histológico e morfológico é diferente. Em comparação com
o ligamento não lesionado, o tecido de cicatrização tem aumento no
número de fibras de colágeno, e o seu diâmetro e massas são
menores. Além disso, os padrões de "ondulação" das fibras dentro
do ligamento em cicatrização permanecem anormais por até 1 ano,
e o alinhamento do colágeno permanece ruim.
A análise bioquímica do processo de cicatrização revela
mudanças no tipo e na distribuição da fibra de colágeno. No início,
o processo tem maior proporção das fibras do tipo III, mas a relação
retorna ao normal após 1 ano. Embora o ligamento em cicatrização
mostre um aumento no número de fibras de coláge no, o número de
ligações cruzadas de colágeno maduras é de apenas 45% do valor
normal após 1 ano. A cicatrização do ligamento também pode ser
estudada biomecanicamente. Os testes funcionais determinam a
contribuição do ligamento para a cinemática do joelho, assim
como as forças in situ no ligamento em resposta às cargas externas.
Os testes de tração avaliam as propriedades estrutural e mecânica
lllE1l!> PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA
do ligamento. Weiss et al. mostraram que as propriedades biomecâ-
nicas de um ligamento colatera l medial em cicatrização permane-
cem inferior ao de um ligamento intacto por até 1 ano após a lesão.
Embora a rigidez se aproxime de níveis normais, a carga final para
falha ainda é significativamente menor que o normal.
CLASSIFICAÇÃO
De acordo com o manual da Arnerican Medical Association, Nomen-
clature of Athletic Injuries, uma entorse (sprain) é definida como uma
lesão limitada aos ligamentos (tecido conjuntivo anexando osso a
osso) e uma ruptura ou estiramento (strain) como uma lesão de
alongamento do músculo ou seu anexo tendinoso ao osso. As entor-
ses são classificadas em três graus de gravidade. Uma entorse de
ligamento de grau 1 é definida corno uma lesão de um número
mínimo de fibras do ligamento com sensibi lidade localizada, mas
sem instabilidade; grau 2 de entorse, corno um rompimento de mais
fibras ligamentares com maior perda de função e maior reação da
artic ulação com instabilidade leve a moderada; e grau 3 de entorse,
como um rompimento completo do ligamento com instabilidade
resultante marcada. Estes, muitas vezes são classificados como
leve, moderado e grave para o primeiro, segundo e terceiro graus
de entorses, respectivamente. O terceiro grau de entorse - aquele
que demonstra instabilidade marcada - pode ser classificado pelo
grau de instabilidade demonstrado durante os testes de estresse.
Com 1+ de instabilidade, as sup erfícies de artic ul ação se separam
em 5 mm ou menos; com 2+ de instabilidade, elas se separam de
5 a 10 mm; e com 3 + de instabilidade, elas se separam 10 mm ou
mais. Uma classificação padronizada é importante para comunica-
ção precisa e embora, obviamente, não seja sempre precisa, ela
fornece uma escala viável para fi ns clínicos.
O tratamento da entorse de grau 1 é apenas sintomático; uma
pessoa com uma entorse de grau 1 geralmente pode voltar à ativi-
dade dentro de alguns dias. A entorse de grau 2, com lesão mode-
rada local e reação da articulação, mas nenhuma instabilidade
demonstrável, pode ser tratada de forma conservado ra, mas o
ligamento precisa de proteção. Um retorno para a atividade vigo-
rosa deve ser adiado até que a reação inflamatória tenha diminuído
e a reabilitação tenh a sido concluída. Uma órtese funcional que
rest rin ge o movimento em alguns graus pode fornecer proteção. A
entorse de grau 3 com completo rompimento do ligamento pode
exigir reparo cirúrgico, a menos que haja uma contraindicação
específica. A restauração da estrutura anatômica e tensão normal
deve se r o objetivo do reparo do ligamento. Os resultados cirúrgi-
cos, como um a regra, são superiores aos resultados conservadores
na entorse de grau 3, especialmente na face latera l. A entorse de
grau 3 isolada dos ligamentos colatera is pode ser tratada não cirur-
gicame nte em circunstâncias específicas, com resu ltados compará-
veis para aqueles de reparo cir úrgico. Essas indicações são
discutidas na seção sobre tratamento das lesões ag udas do liga-
mento colateral medial.
DIAGNÓSTICO
• HISTÓRIA E EXAME FÍSICO
Com história e exame fís ico cuidadosos, uma lesão agud a de um
ligamento do joelho geralmente pode ser localizada, classificada e
grad uada de acordo com a sua gravidade. A história do mecanismo
da lesão é sempre importante e geralmente pode ser obtida por meio
de anamnese cuidadosa. Informações sobre as lesões ou disfun-
ções anteriores à lesão auxiliam na avaliação. A posição do joelho,
o suporte de peso no momento da lesão, a força aplicada (seja
direta e extern a ou indireta e gerada pelo momento do paciente)
e a posição da extremidade após uma lesão são muito importantes .
A descrição do paciente da experi ência no momento da lesão pode
ser valiosa se os seguintes dados fore m descritos: força do joelho ou
salto fora do local; pop audível; localização, gravidade e tempo rela-
tivo no início da dor; capacidade de andar após a lesão ter ocorrido;
sensação de estabilidade ou instabilidade caso tenha tentado cam i-
nh ar; liberdade de movimento, tanto ativa como passiva, do joelho
após a lesão; e rapidez e localização do inchaço. Com relação ao
último ponto, o inchaço ou a efusão intra-articular dentro das pri-
meiras 2 horas após o trauma sugerem hemartrose, enquanto o
inchaço que ocorre durante a noite costuma ser indicação de sino-
vite traumática aguda.
O exame fí sico deve ser completo, preciso, sistemático e reali-
zado tão logo quanto possível após a lesão, a fim de minimizar
problemas de inchaço grave, efusão te nsa e espasmo involuntár io do
músculo.
Ambas as extremidades inferiores devem ser completamente
despidas para exame a fim de possibilitar a comparação da posição
ou atitude assumida pela extremidade lesionada e para detectar
deformidade, incluindo um a var iação na posição da patela. As
áreas de equimose e grand es efusões são fac ilmente observadas,
embora as menores efusões possam exigir palpação cuidadosa . A
hemartrose sugere a ruptura de um ligamento cruzado, uma
fratura osteocondral, a lesão periférica na porção vasc ular de um
menisco, ou a lesão na porção profunda da cápsula de articulação.
Uma efusão sem sangue sugere uma sinovite reacional que pode
ser causada por um menisco degenerativo ou um processo crônico
sem lesão aguda super imposta. A ausência de uma hemartrose não
necessariamente indica um a lesão menos grave no ligamento, visto
que graves perturbações muitas vezes causam apenas mínima dis-
tensão da articu lação. O rompimento pode ser tão completo que
o sangue escapa nos tecidos moles do espaço poplíteo em vez de
distender a articulação. A atrofia no músculo é especialmente
importan te qu ando o exame é fe ito vários dias após a lesão. A
circunferência da coxa distal perto do meio do vasto medial deve
ser comparada com a coxa normal, uma vez que a musc ulatura,
especialmente o quad ríceps, sofre rápida atrofia reflexa após um
distúrbio significativo em torno do joelho. O arco de movimento
da articulação, especialmente a extensão completa, deve ser com-
parado com a do joelho oposto e não lesionado. Uma hemartrose
tensa ou efusão pode dificultar a extensão completa e deve ser
evac uada; isso deixa um menisco preso como a causa m ais com um
de extensão incompleta após a lesão.
A palpação dos ligamentos colaterais e se us anexos ósseos
deve demonstrar dor no ponto da lesão do ligamento. Um defeito
no ligamento ocasio nalm ente é palpável se o exame for realizado
imediatamente após a lesão. Um defeito palpável é mais provável
quando a inserção tibial do ligamento colateral medial ou o li ga-
mento colateral lateral fo r lesionado. Algumas vezes, uma área de
crepitação pode ser palpada no hematoma localizado no local do
rompimento do ligamento. Finalmente, após o estado neurovascu-
lar ter sid o ava liado, a estabilidade deve ser determ inada por testes
de esforço.
A avaliação para estabilidade do joelho geralmente é fác il
quando o exame é feito imediatamente após a lesão e antes do
in ício do espasmo muscular involuntário de proteção. Q uando

lâ[êji!@m
t exto).
reali zada muito tempo depois, a avaliação é muito mais difícil e,
em algumas circunstâncias, pode exigir anestesia. Quando a anes-
tesia é necessária para avaliar a estabilidade da articulação, prefe-
rimos a anestesia ge ral, a menos que seja contraindicada. Outros
pesquisadores infiltram as áreas da lesão com um anestésico local
ou utilizaram a técnica de bloqueio intravenoso de Bier, mas temos
pouca experi ência com esses métodos. Testes bem -sucedidos de
estresse, algumas vezes, são possíveis m esmo várias horas ou vá rios
dias após a lesão se o examinador explicar o teste e tranquilizar o
paciente de que a dor vai ser mínima, para que ele possa pelo
menos relaxar parcialmente e cooperar. O joelho não lesionado é
mais bem examinado primeiro para avaliar a frouxidão norm al
para uma linha de base. Começando com o joelho normal e não
dolo roso, também tende a inspirar confiança no paciente se o
exame for realizado sem pressa e suavemente, mas de modo firm e.
Se a avaliação adeq uada da estabilidade não for possível, prefere-se
o exame sob anestesia à incerteza.
Artrômetros para testes de esforço estão comercialmente dis-
poníveis e podem medir a abertura varo ou valgo da articulação ou
sua translação anterior ou posterior. Esses dispositivos não são subs-
titutos para exame clínico cuidadoso, mas são úteis em medir o grau
de instabilidade. São mais úteis em uma articulação cronicamente
instável. O espasmo muscular e a proteção de um joelho lesionado
podem mascarar a instabilidade da mesma forma que durante o
exame clínico.
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO
A e B, Testes de estresse por abdução e adução (ver
1TESTES DE ESFORÇO PADRÃO
Nos testes de esforço para perturbações dos ligamentos em torno do
joelho, a qualidade do end point, ou ponto de resistência final, do
teste varia de firme, implicando uma parada definitiva, para "suave
ou frouxo': uma parada menos distinta e menos repentina. Esse
aspecto dos testes de esforço é subjetivo, e sua utilidade depende da
experiência e conhecimento do examinador.
Teste de Esforço da Abdução (Valgo). A abdução, ou teste de
esforço valgo, é feita com o paciente em decúbito dorsal na mesa do
exame. Novamente, a extremidade oposta e normal deve ser exami-
nada inicialmente para ganhar a confiança do paciente e para esta-
belecer uma linha de base da tensão ligamentar normal do paciente.
O joelho a ser examinado é colocado no lado da mesa próximo ao
examinador. A extremidade é abd uzida fora do lado da m esa e o
joelho fl exionado aproximadamente 30 gra us (Fig. 45-45 A). Uma
das mãos do examinador é colocada em torno do aspec to lateral
do joelho, com a outra mão apoiando o tornozelo. A suave ab dução
ou estresse valgo é aplicada no joelho, enquanto a mão no torno-
zelo gira levemente a perna externamente. A estabilidade com o
joelho fl exionado a 30 gra us é observada. O teste é repetido várias
vezes nessa posição até o ponto de produzir leve dor. O joelho é
colocado em plena extensão, e o balanço suave ou estresse em
valgo é repetido com um suave movimento de balanço. É um erro
agarrar uma perna e fo rçosamente abduzi-la o suficiente para ser
marcadamente dolorosa; raramente o paciente vai cooperar ou
E!) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

O@il;t\Ull?!t Lesões ligamentares e instabilidade passiva associada. A, Lesão confinada ao ligamento colateral tibial; canto posterior
e cápsula posterior (sombreada) estão intactos. O estresse em valgo aplicado ao joelho não vai causar abertura medial. Isso somente é
possível quando o joelho é flexionado em cerca de 30 graus para relaxar a cápsula posterior, eliminando a sua ação de estabilização
lateral. B, Se o joelho mostrar abertura medial em extensão, o envolvimento de ligamento cruzado é possível mesmo se nenhum sina l
de gaveta significati vo puder ser provocado. C, Se a instabilidade em valgo se estender através da lateral tanto em flexão como em
extensão, ambos os ligamentos cruzados estão lesion ados.

relaxar para subsequentes exames. Como alternativa, o tornozelo do

paciente pode ser colocado na axila do examinador, com o exami-
nador, em seguida, colocando uma das mãos em cada lado do joelho
perto da linha de articulação e suavemente produzindo um movi-
mento de balanço, como descrito anteri ormente; a outra mão é
utilizada para apalpar os ligamentos mediais e a linha de articulação
para ajudar a avaliar o grau de instab ilidade.
Teste de Esforço por Adução (Varo) . A adução, ou teste de esforço
em varo, é realizada de maneira semelhante ao teste de esforço em
valgo, e este teste também é feito após o joelho normal ter sido
examinado. O estresse por adução é aplicado mudando a mão para
o lado medial do joelho e aplicando um a fo rça de ad ução (Fig. 45-45 A
B). O exame deve ser feito com o joelho tanto em extensão completa
quanto em 30 graus de flexão. Além disso, com o quadril abduzido
do paciente e externamente girado e o joelho flexionado, o calcanhar
da perna lesionada é colocado no joelho oposto e é apalpado no
aspecto lateral do joelho a uma banda estreita e tensa que consiste
no ligamento colateral lateral. Quando o ligamento colateral lateral
é lesionado, essa banda não é tão proeminente quanto no lado não
lesionado.
O grau de instabilidade depende da estrutura ou das estruturas
lesionadas, da gravidade das lesões e se o joelho é forçado em flexão
ou extensão. Quando um ligamento colateral é lesionado e o joelho
é testado em extensão, os ligamentos cruzados intactos e a cápsula B
posterior estão tensos e pouca instabilidade de abdução ou adução
é detectável. Quando o joelho é testado em flexão, que relaxa a O@ii;Hmg A e B, Teste de gaveta anterior (ver texto).
cápsula posterior, a mesma frouxidão ligamentar resulta em um grau
muito maior de instabilidade. Os testes de estresse em abdução ou
adução em extensão que revelam instabilidade em varo e valgo sig- é colocado para estabilizá-lo, e ambas as mãos são colocadas atrás
nificativas sugerem o rompimento do ligamento cruzado em adição do joelho para sentir o relaxamento dos músculos isquiotibiais (Fig.
ao rompimento do ligamento colateral (Fig. 45-46). 45-47). A parte proximal da perna, em seguida, é suave e repetida-
Teste de Gaveta Anterior. Com o paciente em decúbito dorsal na mente puxada e emp urrada anteriormente e posteriormente, obser-
mesa de exame, o quadril é flexionado a 45 graus e o joelho a 90 vando o movimento da tíbia sob re o fêmur. O teste é feito em três
graus, com o pé colocado sobre a mesa. O dorso do pé do paciente posições de rotação, inicialmente com a tíbia em rotação neutra e,

B
NR
e o teste adequadamente. Uma das mãos deve firmemente estabilizar
ER
O[dll;@mlll Teste de gaveta anterior. A, Na pos1çao de
repouso, o platô da tíbia é mantido em posição normal através
do ligamento cruzado posterior intacto. B e C, Com insuficiência
do cruzado anterior, a tíbia pode ser puxada para a frente contra
a força de gravidade e tônus dos fle xores.
em seguida, em 30 graus de rotação externa. A rotação interna a 30
graus pode tensionar o cruzado posterior o suficiente para negativar
um resultado de testtl de gaveta anterior positivo (Figs. 45-48 e
45-49). O grau de deslocamento em cada posição de rotação é regis-
trado e comparado com o joelho normal.
Um sinal de gaveta anterior de 6 a 8 mm maior que o sinal do
joelho oposto indica um ligamento cruzado anterior rompido. No
entanto, antes de aplicar o esforço da gaveta anterior, o examinador
deve ter certeza de que a tíbia não está enfraquecida posteriormente
como resultado da frouxidão do ligamento cruzado posterior. Nesses
joelhos, um sinal aparente de instabilidade da gaveta anterior sim-
plesmente pode ser a redução da tíbia para o ponto de início neutro;
a instabilidade posterior frequentemente é diagnosticada incorreta-
mente em virtude desse fato. Inclusive, se um sinal de gaveta anterior
não for acompanhado por um fenômeno de pivot shift, uma insufi-
ciência do ligamento cruzado posterior existe até que se prove o
contrário. Qualquer tendência do platô da tíbia em girar anormal-
mente deve ser observada conforme o teste é realizado.
Em um joelho agudamente doloroso, pode não ser possível
realizar o teste de gaveta anterior na posição convencional em 90
graus de flexão. Pequenos graus de translação anterior da tíbia sobre
o fêmur podem ser mais bem detectados em uma posição um pouco
mais estendida, em que o efeito de "batente" do corno posterior dos
meniscos é eliminado (Fig. 45-50).
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO EN:i+
O(siii;tJUJID Teste de gaveta anterior.
Teste de Lachman. O teste de Lachman pode ser útil se o joelho
estiver inchado e dolorido. O paciente é colocado em decúbito
dorsal na mesa de exame com a extremidade envolvida do lado do
examinador (Fig. 45-51) . A extremidade envolvida é posicionada em
ligeira rotação externa e o joelho em extensão completa e 15 graus
de flexão; o fêmur é estabilizado com uma das mãos, e uma pressão
firme é aplicada no aspecto posterior da tíbia proximal, a qual é
puxada para a frente em uma tentativa de fazer a translação ante-
riormente. A posição das mãos do examinador é importante ao fazer
o fêmur, enquanto a outra segura a tíbia proximal de tal modo que
o polegar se encontra na margem anteromedial da articulação.
Quando uma força de elevação direcionada anteriormente é aplicada
pela palma e os dedos, a translação anterior da tíbia em relação ao
fêmur pode ser apalpada pelo polegar. A translação anterior da tíbia
associada a um end point frouxo indica um resultado positivo do
teste. Quando visualizado a partir do aspecto lateral, a silhueta do
polo inferior da patela, tendão patelar e tíbia proximal mostra ligeira
concavidade. Com o rompimento do ligamento cruzado anterior, a
translação anterior da tíbia oblitera a inclinação do tendão patelar.
Outros testes para instabilidade anterior combinados com um
elemento rotativo são discutidos mais adiante.
Teste de Gaveta Posterior. O teste de gaveta posterior é feito com
o paciente em decúbito dorsal e o joelho flexionado a 90 graus; o pé
é fixado à mesa. Uma força posterior é aplicada na tíbia proximal,
que é oposta, mas similar à força aplicada no teste de gaveta anterior.
O movimento posterior da tíbia sobre o fêmur mostra instabilidade
posterior comparada com a tíbia normal. É algumas vezes difícil de
interpretar se a tíbia está se movendo anormalmente muito longe
anteriormente ou muito longe posteriormente. A atenção cuidadosa
para a posição neutra ou ponto de redução não forçado evita a má
interpretação. Ambos os joelhos são colocados na posição para rea-
lizar um teste de gaveta posterior, e um polegar é colocado em cada
linha de articulação anterornedial (Fig. 45-52). Perda do degrau ante-
rior de 1 cm normalmente observado do platô medial da tíbia com
relação ao côndilo femoral medial indica um ligamento cruzado pos-
terior lesionado. Assim corno com o teste de gaveta anterior, qualquer
rotação anormal dos côndilos da tíbia é observada conforme a gaveta
posterior é testada (Fig. 45-53). Para avaliar melhor a estabilidade, o
quadril do paciente é posicionado a 90 graus na posição em decúbito
dorsal e os joelhos são flexionados a 90 graus, enquanto os calcanha-
res de cada extremidade são suportados nas mãos do examinador.
Se houver instabilidade posterior, o examinador, observando através
Mi.J:Zt PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA

-- -- __ .... __ P1
Fêmur ----- Tíbia

Menisco
medial- 8---------------
1
1
1
1
1
1 Menisco
1
medial
: Tíbia
1
1

A 70º
90º 80º

lâ@ll;f;)E!II!) A, Com o joelho flexionado a 90 graus para clássico sinal de gaveta anterior, o menisco medial, sendo inserido à tíbia,
encosta-se contra a superfície convexa do côndilo femoral medial e tem um efeito de "batente", evitando ou dificultando a translação
anterior da tíbia. B, Com o joelho estendido, as relações são alteradas. A superfície comparativamente plana de suporte de peso do
fêmur não obstrui o movimento para a frente do menisco e tíbia quando o estresse anterior é aplicado.

lâ[ffl@i! D Teste de gaveta (ver texto).

'Uffi!@E I Teste de Lachman para instabilidade cruzada
anterior.

do hori zo nte dos joelhos flex ionados, va i notar qu e a tíbia cai visi-
velmente posterior devido ao efeito da gravidade (Fig. 45-54) . Esse
teste também deve ser feito com o paciente de bruços e o joelho
flexionado a 90 graus. O examinador deve observar a presença do
sinal da gaveta posterior e verificar a rotação do pé, que também
indicari a um componente rotacional.
Frequentemente, quando um tes te de gaveta anteri or ou pos-
terior é rea lizado, o aumento da excursão na direção anteroposte-
rior é mal interpretado como a presença do sinal de gaveta anterior
quando de fato o ligamento cruzado posterior fo i lesionado. O
examinador não recon hece que o movimento anteri or surge a
partir da posição de subluxação posterior para neutra em vez do
deslocamento neutro a anterior. Essa má interpretação pode ser
evitada por palpação cuidadosa das relações entre o fêmur e a tíbia
de ambos os joelhos simultaneamente. Os dois joelhos são coloca-
dos na posição para um teste de gaveta posterior, com o paciente
em decúb ito dorsal, o quadril flexionado a 45 graus e os joelhos
flexionados a 90 graus. Um polegar é colocado na linha de articu-
lação anteromedial de cada joelho. Em geral, o aspecto anterior da
tíbia pode ser apalpado como um degrau anterior de 10 mm em
relação ao aspecto anterior do côndilo femoral media l. Uma queda
posterior com proeminência diminuíd a da margem da tíbia com-
parada com o joelho oposto indica lesão ao ligamento cruzado
posterior. Quando a tíbia anterom edial é nivelada com o côndilo
femoral medi al, há aproxi madamente 10 mm de queda posterior,
indicand o fro uxidão de grau II.
Teste do Quadríceps Ativo. Com o paciente em decúbito dorsal, o
membro relaxado é suportado com o joelho flexionado a 90 graus
na posição do teste de prateleira (Fig. 45-55) . O sup orte adequado
da coxa é importante, de modo que os músc ulos do paciente estão
completamente relaxados. O paciente faz uma suave contração do
quadríceps para deslocar a tíbia sem estender o joelho. Nesse ângulo
de 90 graus, o ligamento patelar no joelho normal é orientado
ligeiramente posterior e a contração do quadríceps não resulta em

A dido, o pé é levantado e a perna é girada internamente, e um
cruzado posterior
t ção desse teste por causa da fa lta de apoio medial.
B
O!ijll;f:ti&I Seção transversal da articulação do joelho mos-
trando movimento rotacional da tíbia no fêmur durante os testes
posterolateral e de gaveta posterior. A, Com instabilidade poste-
rolateral, a tíbia gira posteriormente e latera lmente em torno do
eixo em ligamento cruzado posterior intacto. B, Com instabilidade
combinada posterior cruzada e posterolateral, a tíbia subluxa pos-
teriorm ente e a articu lação do joelho mostra o aumento na sublu-
xação posterolateral.
um deslocamento anterior. Se o ligamento cruzado posterior tiver
sido rompido, a tíbia inclina na subluxação posterior e o ligamento
patelar é, em seguida, direcionado anteriormente. A contração do
músculo do quadríceps em um joelho com uma deficiência do liga-
mento cruzado posterior resulta em um deslo camento anterior da
tíbia de 2 mm ou mais.
1 TESTES ROTATIVOS
Teste de Gaveta Anterior Rotativo de Slocum. Conforme descrito
na discussão do teste de gaveta anterior, Slocum demonstrou qu e a
variação da rotação da tíbia sobre o fêmur enquanto o teste de gaveta
anterior é feito é valioso em determin ar a instabilidade rotacional
do joelho. O grau do deslocamento anter ior da tíbia sobre o fêmur
é observado e registrado conforme o teste é fe ito em 15 graus de
rotação interna, 30 graus de rotação externa e rotação neutra (Fig.
45-48) . Um teste positivo de gaveta anterior em rotação neutra da
tíbia, acentuado quando o teste é repetido em 30 graus de rotação
CAPÍTULO 45 LE SÕES NO JOELHO fl!!lll
externa da tíbia e redu zido quando reali zado com a tíbia em 15 gra us
de rotação interna, indica a instabilidade rotatória anteromedial. O
oposto indica a instabilidade rotatória anterolateral.
Jerk Test de Hughston e Losee. Vários métodos deste teste foram
descritos. No método de Hughston, com o paciente em decúbito
dorsal, a extremidade inferior é segurada pelo examinador, enquanto
o joelho é flexi onado a 90 graus e a tíbia é girada internamente.
Quando o joelho direito es tá sendo examinado, o pé é segurado com
a mão direita e a tíbia é girada internamente, enquanto o estresse
em va lgo é exe rcido com a mão esquerda sobre a extremidade pro-
ximal da tíbia e fíbula. O joelho é, em seguida, estendido gradual-
mente, mantendo a rotação interna e es tresse em valgo (Fig. 45-56).
Quando o resultado do teste é positivo, a tíbia lateral espontanea-
mente subluxa para a frente na forma de um ressalto repentino em
aproximadamente 30 graus de flexão.
Teste de Pivot Shift Lateral de Macintosh. Com o joelho esten-
estresse em valgo é ap licado para a lateral do lado de uma perna
na região do co lo da fíb ula com a mão oposta. O joelho é flexio-
nado lentamente, enqu anto o va lgo e a rotação interna são manti-
dos. Com o joelho es tendido e girado internamente, a tíbia é
subluxada anteriormente. Conforme o joelho é flexionado em
aproximadamente 30 graus, a banda iliotibial passa posterior ao
centro de rotação do joelho e fornece a força que redu z o platô
lateral da tíbia no côndilo femo ral lateral.
Uma lesão isolada do ligamento cruzado anterior produz
apenas uma pequena subluxação; maior subluxação ocorre quando
o complexo capsular lateral ou canto semimembranoso também é
deficiente. A instabilidade em valgo grave pode dificultar a realiza-
O pivot shift é testado com o joelho movido da extensão para
flexão, e o jerk test é induzido, enquanto o joelho é movido de flexão
para extensão.
Slocum relato u que os graus mais sutis da instabilidade rota-
tória podem ser detectados se o teste for realizado como se segue.
O paciente é colocado em um a posição de decúbito lateral com o
lado afetado para cima (Fig. 45-57). A pélvis do paciente é colocada
30 graus posteri ormente, e o lado medial do pé é colocado em uma
mesa de exame firm e com o joelho em extensão completa. Essa
posição elimina os efeitos rotacionais do quadril, permite que o
joelho fique em uma posição valgo, e internamente gira a tíbia sobre
o fêmur. O polegar é colocado em cada lado do fêmur e tíbia da
articulação posteriorm ente, e o dedo indicador é colocado em toda
a articulação anteriormente. O joelho é, em seguida, empurrado
suavemente para a frente em flexão. Um resultado do teste é positivo
se a redução ocorrer conforme o joelho passa a faixa de flexão de 25
a 45 graus. Isso pode ocorrer suavemente ou corno um reposiciona-
mento repentino palpável e ocasionalmente audível. Em nossa expe-
riência, menores graus de instabilidade são detectados pelo método
de Slocum, o qu al também geralmente não é tão doloroso.
Teste de Gaveta de Flexão-Rotação. Noyes descreve u um teste de
gaveta de flexão e rotação que, na sua opin ião, é mais confiável qu e
o teste de gaveta anterio r em detectar a insuficiência do cruzado
anterior. Ele testa a fun ção do cruzado anterior em dois planos, a
rotação anteroposterior e femoral, e o resultado é positivo quando
outros resu ltados do teste para fun ção do cruzado anter ior são nega-
tivos (p. ex., pivot shift). Ele combina as características do teste de
Lachman e o teste de deslocamento pivô de Hughston.
O modo como o teste é reali zado é mostrado na Figura 45-58 .
Com o paciente em decúbito dorsal e o joelho em Ograu (não hipe-
restendido ), uma perna é levantada para cima, possibilitando o
fêmur retroceder e girar externamente. Isso resulta em subluxação
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

NR
e D
ER

O@iht+i&I "Gaveta posterior" muitas vezes é confundida com a "gaveta anterior", porque a tíb ia inclina posteriormente e parece
se mover na distância anormal para a frente quando o examinador testa para o fenômeno da gaveta anterior. A, "Inclinação poste rior "
da tíbia direita é óbvia, em comparação com a silhueta normal da articulação saudável do joelho. B, Inclinação da tíbia na posi ção de
repouso. Se o paciente começar a levantar o pé a partir dessa posição, a tra ção do quadríceps, primeiro, desloca a tíbia anteriormente
para a posi ção neutra até o ligamento cruzado anterior estar tensionado (C) . Somente, então, o pé é levantado da mesa (D). ER, rotação
externa; IR, rotação interna; NR, rotação neutra. (A, C, e D de Müller W: The knee: form, function, and ligamentous reconstruction, New York,
1983, Springer-Verlag.)

H@i@HJ:ID Teste do quadrí-

ce ps ativo para a deficiência do
ligamento cruzado posterior (ver
texto). (De Veltri DM, Warren RF: lso-
lated and combined posterior cruciate
ligament injuries, J Am Acad Orthop
Surg 1:67, 1993.)

anterolateral da tíbia como a posição de início para o teste. Enquanto

o joelho é flexionado, a tíbia se move para trás e o fêmur gira inter-
namente, fazendo com que a articulação reduza quando o resultado
do teste é positivo. O estresse em valgo leve e a pressão anterior na
parte superior da panturrilha aplicada pela mão do examinador
podem ser feitos para obter um resultado de teste positivo.
Teste de Recurvato Rotação-Externa. Além da avaliação comum
do recurvato em um joelho lesionado e não lesionado, o teste de
recurvato rotação-externa pode ser feito como se segue para detectar
a rotação externa anormal da tíbia sobre o fêmur associado ao recur-
vato excessivo. Esse teste é feito com o paciente em decúbito dorsal,
e o resultado é comparado com o joelho normal. O joelho é movido
em cerca de 10 graus de flexão para máxima extensão, enquanto a
rotação externa da extremidade proximal da tíbia, assim como a
quantidade de recurvato, é observada e palpada. O resultado do teste
é positivo caso haja rotação e recurvato excessivo com uma sutil
•
91 Jerk testou teste de pivot shift lateral. (Cortesia deformidade varo aparente. Um resultado de teste positivo indica
de J. C. Hughston, MO; redesenhado .) que ligamento cruzado posterior, canto posterolateral e ligamento

e anteriormente subluxa da por tensão de banda iliotibial con-
A terolateral do joelho. O platô lateral da tíbia se desloca a partir de
8 do verdadeiro deslocamento da articulação, é chamado de pivot shift
O[riiiiam:El:I A e B, Teste de gaveta de flexão-rotação para a
insuficiência do ligamento cruzado anterior (ver texto). (Cortesia
de F. R. Noyes, MD )
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO
mm:JI
lliliiAMtJ..íl' Teste de pivot shift lateral. A, Posição de paciente
para teste no joelho direito. Peso da menor extremidade direita é
suportado no calcanhar direito. 8, Mesma posição visualizada de
cima. O polegar direito do examinador é colocado atrás da
cabe ça da fíbula, e dedo indicador apalpa o aspecto anterior do
platô lateral su blu xado da tíbia. O polegar esquerdo é colocado
atrás do côndilo femoral lateral (ver texto). C, Com o joelho não
suportado em valgo e a tíbia internamente rodada sobre o
fêmur, o joe lho é flexionado empurrando anteriormente com
ambos os polegares. A tíb ia é reduzida a partir de sua posição
forme o joelho alcança 25 a 45 graus de flexão. A redução deve
ser facilmente palpável.
colateral lateral estão lesionado s. Hughston descreveu reali zar
esse teste leva ntando simultaneamente cada extremidade pelo
hálux e observando o grau de recurvato e rotação da tíbia que
ocorrem nos lados normal e anormal co nforme a manobra é
realizada (Fig. 45-59) .
Sinal de Pivot Shift Reverso de Jakob, Hassler e Staubli. Este sinal
está prese nte em pacientes com instabilidade aguda ou crônica pos-
uma posição da subluxação posterior para uma posição de redução
conforme o joelho flexionado é estendido sob estresse em valgo e
com o pé mantido em rotação extern a. O platô subluxa de novo
conforme o joelho é flexionado no modo oposto. A manobra produz
desconforto e simula a sensação de falseio para o paciente. Embora
similar ao verdadeiro deslocamento pivô na primeira inspeção, ele
pode ser claramente disti nguido pela posição do pé (rotação externa)
e por outros sinais definitivos da instabilidade posterolateral. Como
descreve um deslocamento do platô lateral da tíbia na direção oposta
reverso. Um pivot shift reverso significativamente positivo sugere
que o ligamen to cruzado posterior, o complexo arqueado e o liga-
mento colateral lateral es tão lesionados. Na posição da rotação
interna da tíbia, o sinal desaparece.
Em) PARTE XIII MEDICIN A ESPORTI VA

O paciente é posicionado em decúbito dorsal na mesa de

U[iji!;@Bll) A e B, Teste de recurvato rotação-externa (ver
texto). (Co rtesia de J. C. Hughston, MD.)
exame. Para testar o joelho direito, com o examinador de frente para
o paciente, o pé e o tornozelo são levantados com a mão direita,
sendo permitido repousar do lado direito da pélvis do examinador
(Fig. 45-60). A face lateral da panturrilha é suportada com a palma
da mão esquerda na fíbula proximal. O joelho é movido várias vezes
através de um a completa faixa de movimento para reduzir a resis-
tência do músculo. Em seguida, o joelho é dobrado em 70 a 80 graus
de flexão. Nessa posição, o pé e a perna são girados externamente
para fazer com que o platô lateral da tíbia subluxe posteriormente
em relação ao côndilo femoral lateral. Isso é visto como uma
inclinação posterior da tíbia proximal. O joelho consegue se endi-
reitar através de nada mais do que o peso da perna. Uma carga axial
é transmitida pela perna, enquanto o pé é apo iado um pouco. Um
estresse em valgo é aplicado para o joelho, com a crista ilíaca do
examinador utilizada como um ponto de apoio. Conforme o joelho
se aproxima de 20 graus de extensão completa, o platô lateral da tíbia
é sentido e é observado movendo-se anteriormen te em um ressalto
a partir da posição de subluxação posterior e rotação externa para
uma posição de redução e rotação neutra.
O pivot shift reverso também pode ser testado com a tíbia
inicialmente na posição reduzida em extensão completa. Na rotação
neutra, o joelho é rapidamente dobrado em estresse em valgo con-
tínuo, e o pé é rodado externamente. Em cerca de 10 graus de flexão,
o mesmo ressalto vai ocorrer conforme a tíbia subluxa posterior-
mente. Assim, as duas fases, a subluxação posterior e a redução,
podem ser repetidas a partir da flexão para extensão e de volta para
flexão. O teste é ainda mais pertinente se ele reproduzir os sintomas
do paciente. A intensidade dos achados de subluxação e redução e
a reação do paciente a isso dependem do grau de instabilidade, da
habilidade com que o examinador reali za o teste e da capacidade do
paciente de relaxar os músculos.

Sina l de pivot sh ift reverso (ver texto). (De Jakob RP, Hassler H, Staubli HU: Observations on rotatory instability of the lateral
compartment of the knee: experimental studies on the functional anatomy and the pathomechanism of the true and the reversed pivot shift sign,
Acta Orthop Scand Suppl 1911, 1981.)

e de tolerar o posicionamento. Em crianças, as avulsões das porções
h[dll;@rimt A-C, Teste de rotação externa de bruços. Aumento
da rotação externa a 30 graus que diminui em 90 graus indica
lesão iso lada do canto posterolateral; o aumento da rota çã o
externa em ambos 30 e 90 graus indica lesã o do ligamento
cruzado posterior e ca nto posterol atera l.
Teste de Rotação Externa da Tíbia (Dial). Quando um joelho lesio-
nado é testado para instabilidade posterolateral, rotação externa da
tíbia sobre o fêmu r é medida tanto em 30 graus quanto em 90 graus
de flexão do joelho. O teste pode ser fe ito co m o paciente em decú-
bito dorsal ou de bruços (Fig. 45-6 1 A e B) . A borda medial do pé
na sua posição neutra é utilizada como um ponto de referência
p ara rotação externa. Na flexão escolhid a do âng ulo do joelho,
o pé é extern amente girado com força. O grau de rotação extern a
do pé é medido em relação ao eixo do fêmur e é comparado com a
perna oposta. A rotação externa é medida, observando o ângulo do
pé-coxa (Fig. 45-61 C). Além disso, os platôs da tíbia são apa lpados
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO fl!m
para determinar as suas posições relativas co mparadas com os côn-
dil os do fêm ur. Isso dete rmina se a rotação externa é causada pelo
platô lateral da tíb ia que se move posteriormente (in stabilidade
posterolateral) ou pelo platô med ial que se move anteriormente
(instabi lidade anteromed ial). Uma diferen ça de 10 graus entre os
joelhos na qu antidade de rotação extern a é considerada patoló-
gica. Um aumento de mais de 10 graus em rotação externa compa-
rado com o lado co ntralateral em 30 graus de flexão do joelho, mas
não em 90 graus, indica lesão isolada para o canto posterolateral.
Um aumento na rotação externa de mais de 10 graus em comparação
com o lado contralateral tanto em 30 quanto em 90 graus de flexão
do joelho indica lesão tanto do ligamento cruzado posterior co mo
do canto posterolateral. Um estudo com cadáver descobriu que após
a transecção do ligamento colateral medial, os resultados do dial test
foram semelhantes aos da lesão isolada para o canto posterolateral;
os autores sugeriram que o dia/ test provavelmente não é confiável
caso haja instabilidade medial. Jung et ai. relataram que redu zir a
tíbia com uma fo rça anterior aum entou a capacidade do examin ador
para detectar a instabilid ade rotatória posterolateral combinada com
as lesões do ligamento cruzado posterior.
Teste de Gaveta Posterolateral. O teste de gaveta posterol ateral é
fe ito com o paciente em decúbito dorsal e o quadril fl exionado em
45 graus, o joelho flex ionado 80 graus e a tíbia em 15 graus de
rotação exte rn a. Com o pé fixa do, um teste de gaveta pos terior é
feito. O resultado do teste é positivo para instabilidade posterolateral
se o côndilo lateral da tíbia girar exte rnamente em relação ao
côndilo femoral lateral. A sensibilidade desse teste para detectar a
lesão isolada para as estruturas posterolaterais do joelho é ques ti o-
náve l. A qualidade do end point sentid o durante a rotação externa
em joelhos norm ais pode variar co nsideravelmente. Como a rotação
externa é acoplada com translação posterior, um resultado grossei-
ramente positivo do teste de gaveta posterolateral pode indicar a
lesão ao ligamento cruzado posterior e o canto posterolateral.
• EXAME RADIOGRÁFICO
As radiografias anteroposterior e latera l padrão, assim como urna
visão tangencial da patela como desc rito por Hughston, são de
rot in a. A visão tangencial é necessária por causa da freq uente asso-
ciação da instabilidade aguda da patela e quadríceps a perturbações
agudas ligamentares mediais. As visões do túnel através da incisura
intercondilar e sup orte de peso são desejáveis se o paciente for capaz
osteocartilaginosas das eminências intercondilares são mais comuns
que as lesões do ligamento cruzado. Em adultos, fragmen tos ósseos
ocasionalmente são avu lsionados do cô ndilo femoral ou da fíb ul a
onde o ligamento colateral é inserido. As radiografias de rotina em
um joelho adulto com trauma agud o são frequentemente normais,
e raramente a eminência intercondi lar anterior avulsionada é encon-
trada de form a isolada. Algum as vezes, um fragmento posterior da
tíbi a pode ser visto em um a lesão do ligamento cru zado posterior.
Pequenos fra gmentos ao longo da tíbia medial ou linha lateral de
articulação sugerem a avulsão do ligamento capsular nessa locali za-
ção (sinal capsular lateral). As radiografias por estresse raramente
devem ser necessári as se os testes de esforço fo rem suavemente
rea li zados; as exceções são lesões em crianças antes do fechamento
fisário e em fraturas no platô da tíbia, em que a instabilidade apa-
rente pode ser causada pela lesão óssea em vez da ligarnentar. Corn o
regra, rad iografias com es tresse devem ser obtidas em todas as per-
turbações ligamentares apare ntes do joelho em pacientes cujas fises
do fêmur distal e da tíbia proximal ainda estão abertas. Nesses
pac ientes, a instabilidade frequentemente é de uma lesão fisá ri a em
vez do rompimento ligamentar. As relações da espinha tibial com a
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
h!dlhfüE:JD Imagens de RM demonstrando camadas superficia l e profunda da banda ili otib ial (setas) . A, Camadas superficia l e
profunda (visão coronal, joelho direito). B, Lesão da camada superficial no tubérculo de Gerdy (visão coronal, joelho esquerdo). (De
LaPrade RF, Gilbert TJ, Bollom TS, et ai: The magnetic resonance im aging appearance of individual structures of the posterolateral knee: a prospective
study of normal knees and knees with surgically verified grade Ili injuries, Am J Sports Med 28: 191, 2000.)
incisura intercondilar d o fêmur devem ser o bservad as. Em radio-
grafias por estresse d e abdução mostrando a abertura d a articulação
m ediaimen te, um deslocam ento late ral d a espi nha tibia l na incisu ra
in tercondilar sugere o rompimento do ligamento cruzado poster io r,
e um deslocamento m edial suge re o rompimento d o li gam ento
c ru zad o anterior. LaPrade et al. , em um estud o com cadáver, d eter-
minaram qu e uma lesão isolada do ligamento colateral lateral deve
ser suspeitada se a abertura do compartimen to lateral com est resse
em varo aumenta r em aproximadamente 2,7 mm e uma lesão de
grau III do canto posterolate ra l é sugerida se os va lores aumen tarem
em aproximadamente 4 mm.
Im age n s n o tavelm ente prec isas d os tecidos mol es po d em
ser obtidas com RM; com o aum en to d a experiê ncia com esse
método não invasivo, a lgu ns pesqu isadores defenderam o se u uso
como altern ativa à artrosco pi a diagnó stica (F ig. 45-62). U m a lto
grau d e prec isão fo i relatado para d etecção das lesões do li ga-
m ento c ru za do a nterior e pos ter io r (Cap. 2) . O curso do ligam ento
c ruza d o posterior é m a is ver ti ca l e m a is n o plano da linh a média
do que no li ga m ento cruzado anterior, torn an d o m a is fác il inclu ir
to do o ligamento cru zado posterior no cor te de RM . Os co rtes
d e RM obt id os co m a tíbia roda d a externam ente a 15 graus
(cham ado de n ão ortogon al) geralme nte fo rn ecem uma imagem
completa do ligam ento cr u zado ante ri or em pelo m en os um
quadro. A RM pode ser útil em lesões agudas d o li gamento cola-
teral combinadas com as lesões do liga m ento cruzado anterior.
Algun s au tores sugerem o reparo cirúrgico ou reco nstru ção do
li gamento cru zado anterior, combinado com um a incisão limitada,
para expor a lesão d o li ga m ento colateral se es ti ve r claram ente
localizado na RM pré-operatória. Acreditamo s qu e esses testes
ad icion ais, que são caros, geralm ente devem se r utiliza dos quando
indicados, mas não devem ser de rotina.
CLASSIFICAÇÃO DA INSTABILIDADE DO
JOELHO
No passado, a instabilidade da lesão ligamentar fo i classificada como
medial, lateral, posterior, anterior e rotatória com base na direção em
que a tíbia foi d eslocada. Embora seja útil, essa class ificação foi uma
simplificação excessiva e não inclui instabilidades multiplanares, qu e
comumen te ocorrem. O rompimento traumático dos ligamentos do
joelho muitas vezes resulta em instabilidades complexas e multipla-
nares; se essas instabilidades não forem corrigidas, a m ecânica norm al
do joeU10 não po de ser restaurada. Há alguma confusão sobre a ter-
mino logia, patomecânica e a condição patológica principal responsá-
vel para produzir cada tipo de instabil idade.
O eixo vertical da ar ticulação do joelho geralmen te passa
perto d o centro d a artic ul ação. O platô d a tíbia é dividido em
quatro qu adrantes qu e servem como os p ontos de referência n a
definição d a instabilidad e do joelho. Qua lquer rompim ento d o
compl exo d e estruturas d e apoio em torno d o joelho p o de permitir
um deslocamento n esse eixo vertical para longe do centro da tíbi a
em um d os quadrantes laterais enquan to a tíbia desloca excessiva-
mente e a n o rma lmente em relação ao fêmur. A classificação espe-
cífic a d e cad a instabilidade d epend e d o m ovimento da tíbia em
relação ao fêmur durante os tes tes d e esfo rço (Fig. 45 -63) . Isso
pode não se r completam ente prec iso e exato para as lesões agud as,
a menos que o exam e seja feito co m o paciente so b anestesia geral.
A classificação provavelmente tem sua m aio r u tilidad e em instabi-
lidad es crô nicas .
O Quadro 45-1 d escreve a classificação da instabilidade do
joelho prop osta pelo Co mitê d e Pesqu isa e Edu cação da American
Orthopedic Society fo r Sports Medicine. Ela foi desenvolvida jun -
tando recursos a part ir do s maiores ce nt ros d e joelh o em toda a
Am ér ica do Norte. Essa class ificação tenta descrever a instabili-
d ade pela direção do desloca mento da tíbia e, quando possível,
por déficits estrutu rais . Refere-se à instabilid ade qu e oco rre a
partir d o trau m a da a rtic ul ação o u p ara instabilidade aguda pro-
gredin d o para um estado c rôni co, e ignora a instabilidad e congê-
nita e adquirida de o ut ras causas, como fr aturas do platô da tíbia
e hip erex tensão congên ita . Trata-se d e um a classificação an atô-
mica em que a instabilidade m ed ial unipl a nar significa qu e a tíbia
se m ove anormalmente para fo ra do fêmur no lado m edial e qu e
a instabilidade rotatória anteromedial s ignifica que a tíbi a gira
anteriorm ente e extername nte e se move para longe do fêm ur n o
lado medial. É com pree nsível que a class ificação se torn e m ais
com plexa con fo rm e as te ntativas são fe itas para inclui r os déficits
anatômico o u estrutural.
 CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO

Posição normal do joelho esquerdo, sem rotação • INSTABILIDADE UNIPLANAR

/-, A instabilidade uniplanar medial com o joelho em extensão com-
/ ' - - - ' " , - - Tíbia pleta se torna aparente, conforme o teste de estresse em abd ução ou

Lateral /I
1

+ ' \ (aspecto proxi mal)

\
1
Medial
valgo é realizado, quando a articulação do joelho abre no lado
medial; isto é, a tíbia se move longe do fêmur. Esta é um a instabili-
dade principal e indica o rompimento do ligamento colateral medial,
7 o ligamento capsular medial, o ligamento cruzado anterior, o liga-
. \ \ __ .. / \ ___ l Fêmur
mento oblíquo posterior, e a porção medial da cápsula posterior.
Eixo e (aspecto distal)
direção de rotação Sugere fortemente o rompimento do ligamento cruzado posterior, mas
não é totalmente confi rm ató ria n a opinião da maioria dos pes-
quisadores. A instabilidade uniplanar medial detectada apenas quando
Instabilidade complexa Instabilidade complexa o joelho é testado em 30 graus de flexão indica a lesão limitada aos
anterolateral anteromedial ligamentos do compartimento medial.
A in stabilidade uniplanar lateral com o joelh o em extensão
é aparente na ad ução ou testes de estresse em varo quando o
joelho abre na lateral; isto é, a tíbia se move longe do fêmur. Isso
indica o romp imento do ligamento capsular lateral, o ligam en to
colateral lateral, o tendão do bíceps, a banda iliotibial, o com-
plexo poplíteo arq ueado, o fascí culo poplíteo fib ul ar, o ligamento
cruzado anterior e, muitas vezes, o liga mento cru zado posterior.
A instabilidade unipl anar lateral detectada apen as com o joelho
Instabilidade complexa em 30 graus de flexão pode es tar presente em lesões menores do
Instabilidade complexa
posterolateral posteromedial complexo lateral ou pode ser normal quando comparada com o
/,,...- .......... ___ _ , , . - ............ ____ ' joelho oposto.
I I '
A instabilidade uniplanar posterior ocorre quando a tíbia se
I
I \
I \ move posteriormente sobre o fêmur du rante o teste de gaveta pos-
terior. Isso indica o rompimento do ligamento cruzado posterior, o

>
I \
1I \ 1
\ ' I
ligamento complexo arqueado (parcial ou completo), e o complexo
1 I 1 I 1 1 I
I
ligamentar oblíquo posterior (parcial ou completo).
\
, __ ,,,./
I \
- -/
I 1
, __ /
I \ I
A instabilidade unipl anar anterior es tá presente quando a
tíbia se move para a fren te sobre o fêmur durante o teste de gave ta
anterior em rotação neutra. Essa instabilidade é difícil de com -
h@ii;@Gml Demonstração do deslocamento no ei xo vertical preender tota lmente. Ela indica que as estrutu ras rompidas
com relação ao centro da tíbia conforme a tíbia se desloca exces- incluem o ligamento cruzado anter ior, o ligamento capsul ar
sivamente e anormalmente em relação ao fêmur. A posição do lateral (parcial ou completo) , e o liga mento capsul ar medial
fêmur é designada pela área sombreada . (parcial o u completo). O sinal de gaveta anterio r está presente
em rotação neutra quando o ligamento cruzado anterior é
rompido com alongamento imediato ou subsequente dos liga-
m entos caps ul ares medial e lateral. Embora os estudos laborato-
riais sugira m que a perda de apenas uma porção do ligamento
QUADRO 45 _1 da Instabilidade cruzado anter ior possa produzir um sinal de gaveta anterior, a
da Art1culaçao do Joelho
instabilidade sugere clinicamente perda da integridade funciona l
Resultante da Lesão do Ligamento
de todo o ligamento. Nesse tip o de instabilidade, o resultado do
Instabilidade Uniplanar (Simples ou Direta} teste se torna negativo conforme a tíbia é gira da internamente,
Uniplanar medial visto que o li gamento cru zado posterior se torna tenso nessa
Uniplanar lateral posição. Quando o teste de gaveta anterior com a tíbia em rotação
Unip lan ar posterior neutra mostra deslocamento igual de ambos os côndilos e esse
Uniplanar anterior deslocamento é elimin ado por rotação interna da tíbi a, a insta-
bilidade rota tória anteromedial e anterolateral pode estar pre-
Instabilidade Rotatória
sente. Isso pode ser confirmado pelo jerk test.
Anteromedial
Vários graus de instabilidade, isto é, grave instabilidade em
Anteromed ial
varo, valgo, anterior, ou posterior, são acompanhados por deficiên-
Flexão
cias ligamentares central ou periférica ad icionais e, portanto, a
Próxima da exten são
maioria é acompan hada por instabilidades rotacionais também.
Posterolatera 1
Posteromedi al
• INSTABILIDADE ROTATÓRIA
Instabilidade Combinada A instabilidade rotatória anteromedial é aparente, com testes de estresse,
Anterolateral-anteromedial rotatória quando o platô medial da tíbia gira anteriormente e externamente con-
Anterolateral -posterolateral rotatória forme a articulação abre no lado medial. Isso implica no rompimento
Anteromedial-posteromedial rotatória do ligamento capsular medial, o ligamento colateral medial, o ligamento
oblíquo posterior e o ligamento cruzado anterior.
lllEimD PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA
A instabilidade rotatória anterolateral detectada em 90 graus
de flexão tem pouca relação ao sinal de gaveta ante rior ou maior
deslocamento anteri or da tíbia. O platô latera l da tíbi a gira para a
frente em relação ao fêmur em 90 graus de flexão com abertura
lateral excessiva da articulação. Existe, então, rotação interna exces-
siva da tíbia sobre o fêmur com o joelho em flexão. Isso implica no
rompimento do ligamento capsular lateral, o ligamento complexo
arqueado (parcial) e o ligamento cruzado anterior (parcial ou com-
pleto). A instabilidade rotatória anterolateral detec tada como a
exte nsão co mpleta do joelho aproximada é mais comum. Com um
teste específico (je rk test, teste de instabilidade rotatória anterolateral
de Slocum, ou teste de pivot shift lateral de Macintosh), o platô lateral
da tíbia subluxa para a frente sobre o fêmur conforme o joelho se
aproxi ma da extensão. Isso significa lesão do ligamento cruzado
anterior e possível envolvimento do liga mento capsular lateral. Cli -
ni camente, co nfo rm e o joelho estende com o suporte de peso, a
subluxação anterior do platô lateral da tíbia é dramática.
A instabilidade rotatória posterolateral é observada, com testes
de estresse, qu ando o platô lateral da tíbi a gira posteriormente em
relação ao fêmur, com abertura lateral da arti cul ação. Isso implica
em rompimento do tendão poplíteo, complexo ligamentar arqu eado
(parcial ou completo) e ligam ento capsul ar lateral e, às vezes, estira-
men to ou perda de integridade do ligame nto cruzado posterior. É
importante distinguir esse tipo de instabilidade da instabilidade
unipl anar posterior resultante da lesão do ligame nto cruzado poste-
ri or. Na instabilidade rotatória posterolatera l, o ca nto posterolateral
da tíbia cai de volta para o fêmur e a abertura lateral da articu lação
é detectada qu ando os tes tes de recurvato-rotação externa e pivot
shift reverso são realizados.
A instabilidade rotatória posteromedial é observada, com os
testes de estresse, quand o o platô medial da tíbia gira posteriormente
em referência ao fêmur, com abertura medi al da articulação. Isso
signifi ca o rompimento do ligamento colateral medial, o ligamento
capsular medial, o ligamento oblíquo posterior, o ligamento cruzado
posterior e a porção medial da cápsula posterior, m ais o estiramento
ou lesão completa das inserções do semimem branoso. O ligamento
cruzado anterior também pode esta r lesionado.
• INSTABILIDADES COMBINADAS
As instabilidades uniplanar e rotatória geralmente são compreensíveis,
embora alguns dos déficits estruturais implícitos ainda sejam discutí-
veis. As instabilidades combinadas, no entanto, raramente estão clara-
mente definidas ou consensuais, e cada cirurgião ortopédico terá de
satisfazer as suspeitas pessoais de quais esb·uturas estão especifican1ente
lesionadas e seu relativo grau de envolvimento na instabilidade. Quando
uma instabilidade rotatória grave é observada em w11 quadrante, a
instabilidade rotatória, varo ou valgo em outro quadrante deve ser pro-
curada. A maioria das instabilidades rotatórias graves é acompanhada
por algum grau de instabilidade varo ou valgo também.
A instabilidade rotatória anterolateral e anteromedial co mbi-
nada é a instabilidade combi nada m ais comum. O resultado do teste
de gaveta anterior com a tíbia em rotação neutra é marcadamente
positivo, com ambos os côndilos da tíbia send o deslocados anterior-
mente. O deslocamento é aumentado quando a tíbia é rodada exter-
namente e reduzida, mas geralmente não se torna negativo qu ando
o teste é fe ito com uma tíbia rodada intername nte. Os resultados do
teste para instabilidade rotatória anterolateral são positivos. Os
testes de es tresse em varo e valgo, muitas vezes, mostram a instabi-
lidade de vários graus.
A instabilidade rotatória combinada anterolateral posterolate-
ral é obse rva da qu ando o platô latera l da tíb ia gira em uma direção
posterior confo rm e o teste de recurvato-rotação externa é realizado,
e há deslocamento anterior excessivo do platô lateral da tíbia sobre
o fêm ur qua ndo os testes de instab ilidade rotatória anterolateral são
rea li zados. A instabilidade lateral (varo) é maior com o rompimento
da maioria das estruturas na lateral do joelho, assim como o liga-
mento cru zado anterior, e com estiramento ocasional do ligamento
cruzado posterior.
A instabilidade rotatória anteromedial e posteromedial com-
binada é observada quand o as estruturas medial e posterom edi al são
gravemente lesionadas. O joelho abre no lado medial, e a tíbi a pode
gira r anteriormente quand o tes tada; além disso, com mais testes, a
tíb ia gira posteriormente, saindo no canto posteromedial da articu-
lação. Todas as estruturas mediais, incluindo o complexo semimem -
branoso, são lesionadas em combinação com os ligamentos cruzados
anterior e, mais provavelmente, o posterior.
CONSIDERAÇÕES DO TRATAMENTO
O tratamento da entorse de gra u 1 é inteiramente sintomático, e o
paciente ge ralmente pode retornar para a função normal e ativida-
des dentro de alguns dias. Em geral, repo uso, gelo e uma bandagem
de compressão são tudo o que é necessário. A entorse de grau 2
requer proteção. Nessas lesões, parte do ligamento fo i lesionada, e
embora a porção remanescente não lesionada possa estabilizar o
joelho para testes de estresse de rotina, a resistência do ligamento
foi significativamente afetada. Se esses pacientes forem permitidos
a retornar rapidamente para a atividade plena, especialmente em
esportes, o rompimento completo do ligame nto é uma possibilidade
rea l. Esses pacientes têm melhor tratamento com uma órtese de
movimento controlado, permitindo m ovim ento total e protegido
por 4 a 6 seman as. A recuperação geralmente pode ser esperada sem
fro uxidão residual, uma vez que o programa de reabilitação fo r
concl uído. A entorse de grau 3 pode exigir tratamento cirú rgico,
dependendo de alguns fa to res, com o idade, saúde ge ral, lesões asso-
ciadas e exigências da atividade.
• TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
As entorses de grau 1 isoladas do ligamento colateral medial podem
se r tratadas co m sucesso por meios não cirúrgicos. A RM ou testes
de estresse com o paciente sob anestesia geral e um exame artros-
cópico ge ralmente são necessários para excluir qualquer lesão asso-
ciada da superfície articular, men isco ou ligamento cruzado. O
tratamento não cirúrgico da entorse de grau 3 do ligamento colateral
medial é mais previsível e bem-suced ido se a lesão estiver na inser-
ção proximal e não houver evidência de outros danos ligamentares.
As lesões igualmente graves da extremidade distal do ligamento
colateral medial não cicatrizam tão bem como aquelas da extremi-
dade proximal. A extremidade distal do ligamento pode ser puxada
proximalmente e, ocasionalmente, é deslocada superficialmente
para a inse rção de pata de ganso; portanto, com o tratamento con-
servador, a cicatrização na extremid ade distal não é tão previsível
como na extremidade proximal. Além disso, pacientes idosos que
não esperam retornar às atividades vigorosas ou com maiores exi-
gências no joelho podem ser tratados adequadamente sem cirurgia,
mas eles, muitas vezes, têm leve frouxidão residual.
O tratamento não cirúrgico é razoável para todas as entorses
de grau 2 e para algum as entorses do ligamento colateral de grau 3.
As entorses de grau 3 de 2+ a 3+ de gravidade que ocorrem em
conjunto com a lesão do menisco são m ais bem tratadas por repa ro
cirúrgico. Depois que os testes de es tresse fora m rea li zados e o grau

e a gravidade da lesão foram determinados, a extremidade é colo-
cada em uma órtese de joelho articulado por 4 a 6 semanas. Cami-
nhar com muletas é permitido com apoio dos dedos tão logo a perna
pode ser controlada. Após 2 semanas, conforme a inflamação
diminui e a cicatrização começa, a órtese é ajustada para possibilitar
a flexão total e o bloqueio de extensão é reduzido a 15 graus. A exten-
são total é obtida após 6 semanas. Inúmeros pesquisadores docu-
mentaram os efeitos deletérios da imobilização sobre os músculos,
ligamentos e superfícies articulares.
Uma vez que as propriedades biomecânica e bioquímica do
ligamento em cicatrização falham em voltar ao normal, os pesqui-
sadores estão explorando novas modalidades para melhorar a qua-
lidade dos tecidos de cicatrização e para acelerar a taxa de
cicatrização. A engenharia de tecidos com o uso de fatores de
crescimento, a transferência genética e a terapia celular estão sendo
estudadas. Os resultados com fatores de crescimento podem ser
espécie, dosagem e tratamento específicos, demonstrando a natu-
reza complexa da cicatrização do ligamento. Os fatores de cresci -
mento têm períodos de meia-vida de poucos dias in vivo, e o seu
uso exigiria aplicações repetitivas para manter a potência, o que é
inconveniente e talvez inviável na prática clínica. A terapia gênica
tem o potencial de superar esse problema, fornecendo a capaci-
dade de controlar a expressão e o regulamento de proteínas em
urna célula hospedeira. O transplante de tecidos geneticamente
alterados através de um vetor retroviral res ulta na expressão do
gene marcador lacZ por até 6 semanas nos ligamentos cruzado
anterior e colateral m edial de animais. Os estudos de transferência
genética mostraram efeitos positivos no diâmetro e distribuição da
fibrila do colágeno, assim como o aumento significativo nas pro-
priedades mecânicas. O tratamento celular envolve a implantação
de células geneticamente manipuladas para melhorar o reparo de
ligamen tos enquanto as células se tornam constituintes do tecido
de cicatrização. Células nucleadas, incluindo células-tronco
m esenquimais, da medula óssea foram transplantadas em uma
bolsa em torno do ligamento colateral medi al transeccionado de
ratos; células do doador poderiam ser identificadas na substância
do ligamento após 7 dias, demonstrando o potencial para migração
de células transplantadas.
Muitos pesquisadores recomendam o tratamento não cirúr-
gico do ligamento colateral medial em lesões combinadas dos liga-
mentos colateral medial e cruzado anterior. O lado medial é tratado
com urna órtese de controle de movimento por 2 a 3 semanas,
enquanto o movimento no joelho é recuperado. Uma vez que o
processo inflamatório diminuiu, o ligamento cruzado anterior é
reconstruído artroscopicarnente. A espera possibilita o início do
processo de cicatrização no ligamento colateral medial, o qual
também fecha a inserçao capsular e evita o extravasamento do
fluido. Poucos problemas com artrofibrose pós-operatória ocorrem
quando o movimento é restaurado no pré-operatório. No entanto,
Nakamura et ai., em um estudo sobre o uso de RM em determinar
um regime de tratamento para as lesões agudas de grau III do liga-
mento colateral medial associadas a lesões do ligamento cruzado
anterior, descobriram que a restauração da es tabilidade em valgo
estava significativamente correlacionada com a localização do dano
da fibra do ligamento colateral medial superfi cial. Quando o
dano foi evidente ao longo de todo o comprimento da camada
superficial e não restrito aos locais da inserção proximal ou distal, a
imobilização pré-operatória não restaurou a estabilidade em valgo,
e os pacientes precisaram de cirurgia para a lesão do ligamento
colateral medial ao longo da reconstrução do ligamento cruzado
anterior. Narvani et al. identificaram um subgrupo de lesões do
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO
ligamento colateral medial profundo na origem femoral que causou
sintomas persistentes após o tratamento conservador em atletas de
alto nível. Após o reparo cirúrgico, todos os atletas voltaram para os
seus esportes e permaneceram assintornáticos 1 ano mais tarde.
A reconstrução do ligamento cruzado anterior parece ser
importante para a cicatrização adequada do ligamento colateral
med ial quando existem lesões combinadas. A avaliação biomecâ-
nica dos efeitos da deficiência do ligamento cruzado anterior sobre
a cicatrização do ligamento colateral medial lesionado em modelos
de coelhos e cães demonstrou que os joelhos com lesões não tra-
tadas combinadas com o ligamento colateral medial e cruzado
ante rior mostraram aumento significativo na frouxidão em valgo
e redução na qualidade do tecido do ligamento colateral medial
cicatrizado. Além disso, foi observada degeneração considerável
da articulação.
Vários estudos relataram bons resultados com o tratamento
não cirúrgico das lesões do ligamento colateral medial combinadas
com a reconstrução do ligamento cruzado anterior. Um estudo con-
trolado randornizado comparando o tratamento não cirúrgico e
cirúrgico das lesões do ligamento colateral medial em 47 pacientes
com lesões combinadas do ligamento cruzado anterior e grau III do
ligamento colateral medial não observou diferenças estatisticamente
sign ificativas en tre os dois grupos. Os resultados subjetivos e as
pontuações de Lysholm foram bons e a estabilidade anteroposterior
do joelho foi excelente em ambos.
O protocolo de reabilitação deve ser individualizado com
base na idade do paciente, no grau de instabilidade e em outros
fatores. Prescreve-se ao paciente um programa de exercícios iso-
métricos do quadríceps e isquiotibiais e elevação da perna para os
flexores do quadril e ab dutores do quadril, enquanto permanescern
naórtese. Quando a órtese é removida, é iniciado movimento no
joelho e um vigoroso programa de exercícios de reabilitação é
instituído. Um suporte elástico reforçado para o joelho geralmente
é aplicado, e o paciente não tem permissão de voltar para as ativi-
dades normais, especialmente esportes, até que o arco de movi-
mento seja normal e a força em todos os grupos musc ulares tenha
retornado a 90% da extremidade não lesionada. Quando o paciente
retorna para as atividades atléticas, o ligamento lesionado geral-
mente é protegido por atadura adesiva ou uma órtese funcional
por 3 ou 4 meses. Esse é o tempo mínimo necessário para orientação
da tensão das fibras de colágeno a serem obtidas no ligamento em
cicatrização.
A cicatrização do ligamento colateral lateral não foi tão bem
pesquisada como a do ligamento colateral medial, mas os relatórios
na literatura indicam que as lesões de grau I e II do ligamento cola-
teral lateral podem ser tratadas com sucesso de modo não cirúrgico,
enquanto bons resultados raramente são obtidos com o tratamento
não cirúrgico das lesões de grau III.
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
Embora a maioria dos autores recomende o tratamento não cirúr-
gico das lesões isoladas do ligamento colateral medial, alguns prefe-
rem fazer o reparo do lado medial quando a lesão é associada a uma
lesão do ligamento cruzado anterior. Indelicato recomendou a
reconstrução do ligamento cruzado anterior e a reavaliação da frou-
xidão medial. Se o joelho continuar sendo instável em extensão
completa ou leve flexão (grau II ou grau III), o ligamento colateral
medial e o ligamento oblíquo posterior são reparados.
Por definição, o reparo de ligamentos do joelho se refere ao
tratamento cirúrgico das lesões agudas, e a reconstrução geralmente
se refere ao tratamento cirúrgico da frouxidão ligamentar vários
Mj1ijH PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

O!§lhHD ) Reinserção dos ligamentos avulsionados com parafuso AO e arruela dentada. A, Fixação do ligamento avulsionado,
com ou sem fragmento ósseo. B, A arruela é confeccionada de modo que ela prenda o ligamento e o osso sobre uma ampla área com os
seus dentes d ispostos perifericamente, comprimindo e fixando-os dentro dos li mites entre cada dente. Pouca pressão é exercida no tec ido
próximo e entre os dentes. A microcirculação nessas áreas do ligamento é norma l; é comprometida apenas na área comprimida represen-
tada pelos trapezoides sólidos. (De Müller W: Th e knee: form, function, and ligamentous reconstruction, New York, 1983, Springer-Verlag.)

meses após a lesão. O reparo hábil ou a reconstrução dependem de
um conhecimento completo da anatomia. O melhor reparo possível
restaura a integridade anatômica e a tensão de um ligamento lesio-
nado, e deve ser feito sem atraso desnecessário. A dissecção e o
reparo cirúrgicos ideais se tornam cada vez mais difíceis em 7 a 10
dias após a lesão.
Não podem ser dadas regras absolutas sobre o momento em
que é muito tarde para reparar um ligamento. Além do tempo desde
a lesão, é necessário considerar a gravidade da lesão, a localização
da principal condição patológica e a idade do paciente e a atividade
necessária. Embora o reparo cirúrgico deva prosseguir o mais rápido
possível, as condições para cirurgia devem ser ideais. A cirurgia deve
prosseguir apenas depois que um diagnóstico definitivo tiver sido
feito e formulado um plano específico do reparo. O tipo de reparo
selecionado deve depender da experiência e da habilidade do cirur-
gião, da localização da lesão e da condição dos tecidos. A busca por
anormalidades adicionais deve ser diligente antes de o diagnóstico
da lesão isolada ser aceito.
Lesões maiores indicam um importante deslocamento inicial
das superfícies da articulação e a probabilidade de lesão para as
outras estruturas de apoio. As incisões devem ser planejadas ade-
quadamente, e a exposição geralmente deve ser extensa, muitas
vezes a partir da linha média do membro anteriormente à linha
média posteriormente, porque a condição patológica principal
geralmente está nos dois terços posteriores dos compartimentos
medial e lateral. Sem exposição suficiente para alcançar essas áreas,
é provável que o reparo seja incompleto. Os reparos sempre são
realizados com o uso de um torniquete pneumático para hemosta-
sia. O torniquete é removido antes do fechamento para controlar o
sangramento e para evitar grave hemartrose ou hematoma. A esta-
bilidade da articulação pode ser afetada por alguns milímetros de
alongamento capsular a partir de uma hemartrose tensa. Se a inte-
gridade anatômica do ligamento for restaurada sob tensão ade-
quada, o procedimento de reparo não deve destruir o fornecimento
de sangue para o ligamento. A dissecção deve ser limitada apenas
o necessário para identificar e corrigir a condição patológica.
Os retalhos de pele des envolvidos durante a abordagem devem
se r profundos à fáscia, quando possível, para reduzir a lesão
vascular e dos nervos cutâneos inerentes à dissecção subcutânea
superficial.
Sempre que possível, os ligamentos devem ser fixados no osso
reavivado com suturas não absorvíveis, âncoras de sutura, parafusos
com arruelas dentadas ou perfurantes (Fig. 45-64), ou grampos. Isso
pode ser realizado passando as suturas através de múltiplos orifícios
perfurados no osso cortical no local da inserção ou preferivelmente
através de orifícios paralelos perfurados através do lado oposto do
osso. Os grampos, de preferência com farpas para evitar a extrusão,
devem ser colocados em uma distância suficiente a partir da margem
articular, de modo que mantenha a função da articulação intacta.
As fixações da sutura, grampos e parafusos com arruelas dentadas
são destinadas para uso em locais de inserções ligamentares ao osso,
e novamente em uma distância suficiente a partir da articulação
para não interferir na fun ção da articulação ou ligamento. Nem
o parafuso com arruela dentada n em o grampo devem ser aper-
tados de forma excessiva ou rebaixados, em virtude da possibili -
dade de necrose de pressão do tecido ligamentoso abaixo da coroa
do grampo ou abaixo da arruela dentada. Os grampos, parafusos ou
outras formas de fixação interna não devem ser utilizados nas áreas
em que o deslizamento normal do ligamento é necessário durante a
flexão e a extensão. Se eles são colocados nessas áreas, muito perto
da margem articular do côndilo femoral ou tibial medial, a excursão
anteroposterior do ligamento colateral da tíbia será limitada durante
os movimentos de flexão e extensão. Portanto, será difícil obter o
movimento da articulação ou o ligamento terá de lacerar ou alongar
para permitir o movimento.
A fixação dos ligamentos abaixo de retalhos de osso é um
método eficaz quando o local está longe o suficiente das margens
artic ulares, como na metáfise da proximal tíbia em que o ligamento

colateral medial geralmente é inserido abaixo dos tendões de pata de
ganso. As suturas não absorvíveis devem ser utilizadas para reforço
onde a tensão é maior. As suturas absorvíveis podem ser utilizadas
onde a aproximação sem tensão apreciável é necessária. Suturas de
aproximação opondo as bordas dissecadas lesionadas do ligamento
devem ser reforçadas com suturas de tensão de material não absorví-
vel. Um padrão quadrangular ou retangular é utilizado na forma de
uma sutura de suporte para fixar as suturas de tensão. Essas suturas
restauram o comprimento normal do ligamento, protegendo a área de
reparo. O alinhamento cuidadoso das suturas de tensão ao longo do
curso das fibras do ligamento é necessário para que elas realizem a
sua função pretendida. As suturas de tensão podem ser testadas para
sua função e isometria durante a flexão e extensão antes de serem
amarradas definitivamente. As suturas adequadamente colocadas não
vão sair ou interferir no movimento normal da articulação.
Os meniscos devem ser recuperados, se possível, e as lesões
periféricas devem ser reparadas. As múltiplas lesões dentro da subs-
tância do menisco, no entanto, podem exigir que o menisco seja
ressecado. Se for o caso, deve-se tentar deixar uma borda ou margem
periférica do menisco. As áreas frágeis do reparo do ligamento
devem ser reforçadas com fáscia ou outro tecido local ou suportadas
por uma unidade músculo-tendão.
Após o reparo ligamentar, o joelho deve ser brevemente imo-
bilizado inicialmente em uma órtese articulada em 30 graus de
flexão. O tempo de imobilização, se houver, deve ser selecionado
para cada paciente; ele depende da gravidade da lesão, das estruturas
lesionadas, da precisão do reparo, do método de fixação do ligamento,
da idade do paciente e da saúde das superfícies articulares. Pelo
menos, na teoria, o movimento precoce é viável se os locais de reparo
e anexo ligamentares forem verdadeiramente isométricos. Sob tais
circunstâncias, o movimento normal não tensionado do joelho não
deve colocar tensão indevida nos pontos de fixação. A total extensão
deve ser alcançada tão logo quanto possível para evitar o desenvol-
vimento de contratura em flexão.
O sucesso do reparo depende da análise adequada da instabili-
dade por exame clínico; durante a cirurgia, ele depende da qualidade
do tecido envolvido diretamente pela lesão e qualidade do tecido
disponível para reforçar a frouxidão ou estruturas rompidas, o desem-
penho exigente do procedimento cirúrgico, o cuidado pós-operatório,
a motivação do paciente e o rigor da reabilitação. O prognóstico de
longo prazo para a função depende da gravidade da frouxidão inicial
e da existência de qualquer desarranjo interno associado ou artrite
degenerativa pós-traumática. O objetivo do tratamento é obter a
máxima função e minimizar ou evitar as alterações degenerativas
dentro da articulação.
REPARO DAS LESÕES DO
COMPARTIMENTO (COLATERAL) MEDIAL
• REPARO
Se o reparo cirúrgico do apoio medial lesionado do joelho for plane-
jado, o exame artroscópico do joelho para excluir outras condições
patológicas intra-articulares é feito antes da exploração cirúrgica
aberta (Cap. 51). O cirurgião deve estar ciente do rompimento
capsular que pode permitir o extravasamento significativo do fluido
de irrigação durante a artroscopia de um joelho agudamente instá-
vel. A membrana sinovial ou cápsula comumente vai cicatrizar sufi-
cientemente para evitar o extravasamento perigoso do fluido de
irrigação se o exame artroscópico for adiado por 5 a 7 dias e o
cirurgião for habilidoso e fizer a avaliação rapidamente. Um exame
demorado de um joelho agudamente lesionado não é justificado,
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO flim
e o extravasamento massivo do fluido de irrigação pode ocorrer em
tais casos. Uma vez que o exame artroscópico foi concluído, ou se esse
exame não for realizado, a seguinte técnica aberta é utilizada.
REPARO DAS PERTURBAÇÕES DO
COMPARTIMENTO MEDIAL
TÉCNICA
•Coloque o paciente em decúbito dorsal na mesa de ope-
ração com um torniquete pneumático inflado sobre a
coxa superior.
•Flexione o quadril aproximadamente a 45 graus, flexione
o joelho aproximadamente a 60 graus, e deixe a extrem i-
dade inferior em abdução no quadril com a gravidade
•Para o posicionamento da extremidade, pode ser útil um
suporte especia l posterior para o meio da coxa que pos-
sibilite que o joelho flexione a 90 graus.
•Inicie uma incisão médio medial 2 cm proximal ao tubér-
culo adutor, curvando-o suaveme nte e distalmente sobre
o tubérculo adutor paralelo ao aspecto medial da patela
e tendão patelar e aproximada mente 3 cm medial a essas
estruturas. Leve-o distalmente ao longo do aspecto ante-
romedial da t íbia para a extremidade 5 a 6 cm abaixo da
linha articular.
•Faça a dissecção da pele, tecidos subcutâneos e fáscia
superficial como uma ún ica camada a partir da linha
média ante riormente ao canto posteromedial. A ampla
exposição é necessária para identificar e corrigir todas as
condições patológicas.
•Tome cuidado durante a dissecção e retração para não
lesionar a veia safena magna, que está no tecido subcutâ-
neo no aspecto posteromedial da dissecção.
• Os ramos infrapatelares do nervo safeno não podem
sempre ser preservados com essa incisão, embora o ramo
sartorial do nervo safeno deva ser identificado e prote-
gido conforme ele sai entre o sartório e grácil, para dar
a sensibilidade sob re todo o aspecto medial da perna ao
tornozelo.
•Um hematoma na área posteromedial da dissecção pode
identificar o local principa l da lesão.
•Teste o joelho novamente para instabilidade ligamentar e
patelar.
•Faça a incisão do retinácu lo extensor longitudinal medial
ao longo da borda anterior do sartório a partir da sua
inserção tibia l posteriorm ente para o canto posterome-
dial. Tome cuidado para não cortar a inserção tibial do
ligamento colateral tibial imediatamente abaixo.
•Com o joelho na posição de flexão, retraia o sartório e
outros componentes da pata de ganso para possibilitar a
inspeção da inserção tibial do ligamento colateral tibial,
que é profunda e distal à borda anterior do sa rtório.
•Uma alternativa à incisão do retináculo extensor longitu-
dinal ao longo da borda anterior do sartóri o é soltar a
inserção óssea da pata de ganso a partir da tíbia e afasta r
esses tendões para cima. Isso revela o ligamento colateral
medial, a área do li gamento oblíquo posterior e o com-
plexo sem im embranoso no canto posteromedial do
joe lh o. A primeira etapa na identificação cirúrgica da )
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
condição patológica deve ser a ava liação da integridade
dessa inserção tibial. Não liberamos o tendão da pata de
ganso.
•Faça uma incisão fascial parapatelar medial se esten -
dendo da borda do múscu lo vasto medial distalmente
para se unir à incisão ao longo da borda anterior da pata
de ganso.
• Faça a dissecção desse retináculo patelar longitudinal
medial fo ra da cápsula anteromedia l e o ligamento cola -
teral medial e afaste-o proximalmente e posteriormente
para a margem do vasto med ial. Isso pode ser fe ito sem
muita dificuldade quando a cirurgia é realizada dentro de
poucos dias após a lesão. Isso expõe o ligamento colatera l
medial e as estruturas capsu lares mediais.
•Aprofunde a incisão capsular parapatelar medial na arti-
culação e inspecione-a.
•Se a artroscopia não tiver sido feita para aval iar as estru-
turas intra-articulares, inspecione sistematicamente a
superfície da patela, as superfícies articulares do fêmur e
a tíbia, os meniscos medial e lateral, e os li gamentos
cruzados anterior e posterior.
•Com o joelho flexionado, coloque o calcanhar sobre o
joelho oposto e retraia a bolsa de gordura patelar para
ver todo o menisco lateral através da incisão capsu lar
parapatelar medial.
•Inspecione os ligamentos cruzados e apa lpe-os com o
dedo e com ganchos de ligamento.
•Se os meniscos estiverem lesionados dentro da sua subs-
tância, resseque as áreas que não podem ser reparadas.
Tente preservar uma borda ou margem do menisco
mesmo se a maior parte do men isco for cortada.
•Quando um ligamento cruzado é lesionado, ele deve ser
reconstruído (Técnicas 45-17 e 45-1 8).
•Novamente, faça o teste de estresse da articu lação pa ra
identificar melhor a área da lesão do ligamento medial.
Ao longo da dissecção, tome cu idado para não tornar a
condição patológica ligamentar não identificável.
•Se o ligamento colateral medial for avulsionado a parti r
da tíbia abaixo da pata de ganso, afaste-o proximal-
mente, expondo a porção média capsular subjacente do
ligamento capsular medial. Um intervalo definido está
presente entre o li gamento colateral med ial e a porção
média capsula r do ligamento capsular medial anterior-
mente, de modo que a retração proximal do ligamento
co latera l medial é possível e as estruturas capsu lares ante-
romedial, a méd ia medial e a posteromedial podem ser
facilmente identificadas e inspecionadas.
•Exponha a cápsula posterior, localizando o intervalo
entre a cabeça medial do gastrocnêm io e o sem imem-
branoso e cortando a bainha do semimembranoso. Faça
a dissecção da cápsula posterior fora da cabeça med ial
do músculo gastrocnêmio. Com o joelho mantido em
flexão, a cápsu la posterior pode ser faci lm ente exposta
à li nha média. Retraia cuidadosamente os vasos poplí-
teos durante essa exposição.
•Exponha o ligamento capsular medial, utilizando um afas-
tador intra-articular profundo para o ligamento capsular
medial. Isso pode revelar uma área nua sobre o côndi lo
femoral do qual o li gamento capsular e a sinóvia foram
avu lsionados.
•Quando a lesão capsu lar não pode ser identificada facil-
mente, uma incisão vertical dividindo as fibras do liga-
mento colatera l medial muitas vezes vai revelar lesões em
sua porção meniscofemoral. As lesões capsu lares mediais
muitas vezes começam perto da origem condilar medial
e seguem em um caminho em formato de L ou Z para o
canto posteromedia l. As lesões na porção meniscofemo-
ral do ligamento capsular profundo podem deixar a inser-
ção periférica do menisco medial íntegra , e o men isco
medial pode ser mantido. As lesões da porção menisco-
tibial mais fraca do ligamento capsu lar medial frequente-
mente acompanham lesões do menisco ou sua inserção
periférica.
•Repare todas as lesões na inserção periféri ca conforme o
ligamento capsu lar é reparado; as lesões dentro de 25%
da parte externa do menisco devem ser reparadas.
•As lesões do ligamento capsu lar médio medial e da
porção design ada por Hughston como o ligamento
oblíquo posterior, muitas vezes, se estendem para distân-
cias va riáveis na cápsula posterior, e a extensão deve ser
determinada. A lesão capsular posteromedial muitas
vezes se estende em torno do canto posteromedial e
envolve a cápsu la posteri or e sua inserção tibial.
•Se uma lesão importante não estiver presente nas estru-
tu ra s capsu la res posteromediais, faça a in cisão em linha
com as f ibras do li gamento ob líquo posterior, criando
uma artrotom ia para ava li ação do corno posterior do
menisco medial.
•Não re mova um menisco medial não lesionado ou um
que possa ser repa rado para tornar a fixação da cápsula
posterior mais fác il. Isso não é necessá ri o, e o sacrifício
do menisco com sua f unção de proteção e estabilizadora
deve ser evitado.
•Comece os procedimentos de reparo com a anormalid ade
intra-articu lar - meniscectomia, sutura do menisco ou
reconstru ção do ligam ento cruzado - como indi cado.
•Coloque múltiplas suturas separadas no menisco se o
reparo for necessário e passe-as para fora através dos
locais capsulares apropriados. Não amarre essas sutu ras
até que o reparo medial esteja completo. A manipulação
do joelho durante o reparo medial pode soltar essas
suturas se elas forem amarradas inicialmente.
• Prossiga com o reparo de outros li gamentos como se
segue. Repare primeiro a cápsula posteromed ial se ela
estiver lesionada, mantendo o joelho em 60 a 90 gra us
de flexão em todas as vezes. Se a cápsu la posterior esti ver
desinserida da tíb ia, puxe-a para baixo para a parte de
trás da tíbia (veja a segui r).
•Se a cápsu la posteromedial tiver sido lesionada em sua
porção média, aproxime-a com múltiplas suturas não
absorvíveis separadas, colocando os nós extra-a rti cu lar-
mente conforme a cabeça medial do gastrocnêm io é
retraída e o joelho é mantido em 90 graus de flexão.
•Se a cápsula posteromedial estiver lesionada a partir da sua
inserção femoral, perfure orifícios a partir da área antero-
medial epicondilar para sair posteriormente na área de
inserção da cabeça media l do múscu lo gastrocnêmio.
• Utilize suturas para trazer a borda superior da cápsu la pos-
terior para a sua inserção normal, passe as suturas através
do osso e prenda-as sobre o osso anteromedialmente.

O@il;f!illlml Reinserção da cápsula na tíbia
TÉCNICA 45-4.
O(ijil;tijEla Reparo ou reconstru ção do canto posteromedial
do joelho; as suturas estão co locadas na periferia, mas não amar-
radas. (Redesenhada de Dohrmann [copyright 1988]. ln Feagin JA Jr,
editor: The crucial ligaments: diagnosis and treatment of /igamentous
injuries about the knee, New York, 1988, Churchill Livingstone.) VEJA
A TÉCNICA 45-4.
•Como alternativa , a cápsula posterior pode ser reinserida
para o fêmur com fixações da sutura.
•Se a cápsu la posterior ti ver sido lesionada do seu anexo
da tíbia, fixe novamente a borda pa ra a superfície poste-
rior da tíbia.
• Coloque as sutu ras, geralmente duas, de material não
absorvível na nova borda da cápsula e deixe-as reparadas.
•Perfure três orifícios paralelos, começando na superfície
anteromed ial do côndi lo tibia l e saindo aba ixo da sua
margem articu lar posterior.
•Passe as extremidades das suturas capsu lares colocadas
anteriormente através desses orifícios para o aspecto
anteri or da tíbia com um passador de sutura, passando
duas suturas através do orifício do centro.
•Antes de perfurar os orifícios, raspe ou reav ive a borda
posterior da tíb ia com um osteótomo para auxiliar na
reinserção da cápsu la posterior.
•Com o joelho em 60 graus de fl exão, traga a borda da
cápsu la posterior à sua inserção, amarrando as sutu ras
anteriormente (técn ica de O' Donoghue) (Figs. 45-65 e
4 5-66). Novamente, âncoras de sutura podem ser utiliza-
das em vez de suturas transósseas.
•Se o corno posterior do menisco medial puder ser recu-
perado, não avance a inserção ti bial muito distalmente
ou o menisco será deslocado para fora da parte de trás
do platô tibial. Com o joelho mantid o em um a posi ção
de flexão conforme o avanço é feito, fixar a inserção
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO t'lm
Semimembranoso Passador
de sutura
posterior. VEJA A
muito longe dist almente é uma possibilidade. Antes de
as suturas serem amarradas, estenda o joelho para ter
certeza de que a re inserção está na localização correta.
•Quando a cáps ul a posterior for reinse rid a, retorne para o
aspecto anteromed ial da exposição.
•Repare o retinácu lo extensor medial e o músculo vasto
medial se eles estiverem lesionados e, em segu ida, feche
a incisão anterior da artrotomia com múltiplas suturas
separadas. A falha em fecha r a incisão anteromedial da
artrotomia antes de reparar as outras estruturas media l e
posteromedial pode resultar em incapacid ade de fechar
essa incisão anterior, uma vez que essas estruturas foram
encurtadas e apertadas.
• Feche a sinóvia com uma sutu ra absorvível contínua 3-0
e a incisão capsu lar anteromedia l com múltiplas suturas
absorvíveis separadas nº O.
•Retorne pa ra o canto posteromed ial.
•O reparo da lesão do complexo li gamenta r capsu lar
media l e do ligamento oblíquo posterior ou complexo
semimemb ranoso é determ inado principalmente pelo
padrão da lesão. O objetivo é aproximar anatom icam ente
as extremidades do li gamento lesionado com múltiplas
suturas separadas e, em seguida, reforçá -las com suturas
de tensão na fo rm a de sutu ras em U, mattress sutures.
Esses padrões de sutura devem ser quadrangulares ou
retangulares na orientação. Os objetivos das suturas de
tensão são restaura r o comprimento e a tensão normal
para as fibras de colág eno e evitar a tensão na linha de
sutura. A colocação e a direção da tensão das suturas
devem ser precisas e de acordo com as fibras do liga-
mento. Como outras su turas, elas devem ser testadas
para correta colocação funcional e isometria durante a
fl exão e a extensão do joelho antes de serem amarradas
definitivamente. As sut uras de aproximação são gera l-
mente absorvíveis (O Vicryl), e as suturas de t ensão são
não absorvíveis (O Mersi len e) (Fig. 45-67)
•Se o cant o poste rom edi al (complexo li gamentar oblíquo
posterior) tiver sido avu lsionado da sua inserção femoral, )
llllZil) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

/
I
I
I
I
I
I

A B

e D

O@lht+"l!ID A, Padrão de lesão comum, compartimento medial, ligamento superficial ou colatera l medial lesionado distalmente
perto da sua inserção na tíbia com lesão oblíqua no ligamento capsular mediomedial e posteromedial. B, Reparo do ligam ento profundo
mediomedial e posteromedial com suturas separadas de aproximação; suturas não absorvíveis de tensão inseridas para aliviar a tensão
na linha de sutura. C, Lig amento co lateral medial superficial grampeado na metáfise da tíbia com grampo . D, Se a lesão no ligamento
colateral medial superficial estiver perto ou aba ixo da linha articular, ela é reparada com suturas separadas, com sutura de tensiona-
mento margeando a lesão para aliviar a tensão ao longo da linha de sutura. VEJA A TÉCNICA 45-4.

Hughston recomendou colocar duas ou três suturas em
)
U não absorvíveis bem presas distalmente no ligamento
no canto posterior da tíbia (Fig . 45-68 A) e fixando-as
proximalmente na inserção do ligamento ao tubérculo
adutor do fêmur (Fig. 45-68 A a C).
• Se o braço capsular do ligamento ob líquo posterior tiver
sido lesionado a partir da sua inserção femora l, ele produz
uma dobra na parte posterior da cápsu la que é contínua
com o lig amento poplíteo oblíquo. Se essa lesão for
encontrada, tracione a extremidade lesionada do braço )
 CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO f?!m

A B

(#
y ( )<
O<
()<

O@ihM l:lllEt Reparo dos ligamentos do compartimento medial do joelho. A, Suturas são inseridas no coto na inserção original do
ligamento oblíquo posterior e o periósteo no tubérculo adutor (AT) e através da cápsula (A) e partes ti biais (B) do ligamento oblíquo
posterior (ver texto) . B, Lig amento posterior oblíquo é pu xado para a frente e fi xado e amarrado tão firme quanto possível ao tubérculo
adutor com joelho em 60 graus de fle xão quando as suturas são amarradas (ver texto). C, Avan ço da extremidade tibial do ligamento
oblíquo posterior (POL), com sutura ao periósteo da tíbia e para o ligamento colateral tibial reparado (TCL) (ver texto) . D, Borda anterior
do ligamento oblíquo posterior avançado e suturado sobre a borda posterior do ligamento co lateral tibial. X e Y, Suturas fixando POL
para o ligamento colateral medial reparado . (Redesenhada de Hughston JC, Eilers AF: Th e role of the posteri or oblique ligament in repa irs of
acute medial [collateral] ligament tea rs of the knee, J Bane Joint Surg 55A:923, 1973 .) VEJA A TÉCNICA 45-4.
llllJlm> PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA
capsu lar para a frente e suture-a para a porção do liga-
)
mento ainda inserido ao tubércu lo adutor (Fig. 45-68 A
a D); quando a inserção do ligamento ao osso tiver sido
avu lsionada, deixando uma superfície óssea nua, perfure
os orifícios no osso, eleve um pequeno retalho de osso
perto do tubérculo adutor e prenda o ligamento com
suturas, um parafuso com uma arruela dentada ou um
A B
H!ijii;tljnJD Reparo dos ligamentos do compartimento
med ial do joe lho. A, Fi xação isométrica dos li gamentos mediais
presos com parafuso e arrue la. B, Ligamentos co latera l medial e
oblíquo posterior são reparados individualmente com parafusos
AO e arrue las. VEJA A TÉCNICA 45-4.
H@ii;!ijcml A, Reparo do ligamento ob líquo posterior lesionado da t íbia. B, Suturas amarradas e ligamento reinserido . A, Ponto
de inserção do ligamento origina l; B, li gamento lesionado; inserção do ligamento. (Redesenhada de Hughston JC, Eilers AF: The role of the
posterior oblique ligament in repairs of acute medial [collateral] ligament tears of the knee, J Bane Joint Surg 55A:923, 1973.) VEJA A TÉCNICA 45-4.
grampo (Fig . 45-69 A e B) Âncoras de sutura também
podem ser util izadas para fixar o ligamento para uma
superfície de osso rugosa.
•Quando essa porção posterior de ligamento oblíquo do
complexo capsu lar med ial tiver sido fixada, uma suave
abdução deve mostrar estabil idade medial.
•Se o braço tibia l da porção posterior ob líqua do complexo
capsular med ial ti ver sido lesionado a partir da tíb ia e
permanecer um coto insuficiente do ligamento ou peri-
ósteo na tíbia para manter as suturas, perfure os orifícios
através da tíbia como mostrado na Figura 45-70 A e B.
Com um passador de sutura, passe longas suturas a partir
do ligamento através dos orifícios anteriormente direcio-
nados e amarre-os sobre o osso anteriormente para apro-
ximar o ligamento para o canto posteromedia l da tíbia.
Âncoras de sutura podem ser uti lizadas em vez disso.
Suturas adicionais para proteger o braço tibia l das cabeças
direta e profunda do semimembranoso fornecem o
reforço dessa importante estrutura.
•Quando a porção posterior oblíqua do comp lexo capsular
med ial for reinserida, repare o li gamento capsu lar med ial
anteriormente ao ponto já reparado. Reinsira o ligamento
avulsionado no osso ou aproxime as extrem idades do
li gamento lesionado com múltiplas suturas separadas e
não absorvíveis (Fig. 45-71 A e B). Isso deve completar o
reparo das estruturas capsulares mediais.
•Se o ligamento colateral med ial, a porção méd ia do liga-
mento capsu lar medial e a inserção femora l do ligamento
oblíquo posterior estiverem avu lsionados com um pedaço
de osso do fêmur, uma ocorrência relativamente rara,
tudo pode ser reinserido em continuidade com um
grampo ou parafuso com a arruela dentada. Trata-se de
um ótimo padrão de lesão para encontrar.
 CAPÍTULO 45 LE SÕES NO JOELHO fmllll
•Repare qua isquer lesões vertica l ou ob líqua com múltiplas
suturas sepa radas (Fig. 45-72). Em seguida, repare a
porção superficial do ligamento colateral medial. Krackow
et ai. desnvolveram uma sutura ancorada, ideal para
prender estruturas planas como esse ligamento (Fig.
45-73) . Ele possibilita que a tensão seja apl icada ao liga-
mento sem ca usar esgarçamento.
•Se a inserção femoral tiver sido lesionada, reins ira-a na
área do tubércu lo adutor com um grampo, um parafuso
com uma arruela dent ada, âncoras de sutu ra, ou suturas
interrompidas.
•Se a porção média for lesionada, uti lize as suturas absor-
víveis e separadas para aproximar as extremidades. Com-
plemente o reparo com suturas não absorvíveis de tensão,
em "X" ou em "U".
)
Proximal Central Distal

O!§il;@n!ZI Lig amentos mediais superficia l e profund o avul-

sionados da inserção femoral rein se ridos com grampo de mesa, e
lesões fechadas vert ica l e ob líq ua com suturas separadas. VEJA A
TÉCNICA 45-4.

Proximal Central Distal

B h[êjiJ;f4ialJI Sutura de travamento (an corada ) de Krackow

possibilita a ap licação da t ensão ao ligam ento sem ra sgá -lo . (Rede-
senhada de Krackow KA, Thomas SC, Jones LC: Li gament-tendon fixa-
H@i!;@n!JI Reparos primários das lesões dentro do lig a-
tion: analysis of a new stitch and comparison with standard techniques,
mento capsular medial. A, Lesões. B, Reparos. VEJA A TÉCNICA 45-4.
Orthopedics 11 909, 1988.) VEJA A TÉCNICA 45-4.
llllJI!!) PARTE XIII MEDICINA ESPORTI VA
/
1
1
I
11/
A B
O@ll;Mm:I A, Lesão horizontal no ligamento meniscotibial
para aliviar a tensão na lesão aproximada são colocadas vertica lmente. B, Lesão horizontal no ligamento meniscotibial perto da sua
inserção na tíbia . Reparo é realizado por múltiplas suturas separadas através dos túnei s transósseos (inserção). VEJA A TÉCNICA 45·4.
• Se o ligamento apresentar avu lsão a partir da sua inserção
)
tibial, reinsira-o distal à linha articular com suturas separadas
através dos orifícios perfurados no osso, por um grampo ou
ãncoras de sutura para o osso áspero, ou por elevação de
um retalh o de osso, colocando o ligamento abaixo dele e
segurando o retalho com um grampo. Em seguida, puxe a
porção tibial do ligamento oblíquo posterior anteriorm ente
e suture-a ao periósteo da tíbia e o ligamento meniscotibial
distalmente e para a borda posterior reparada do ligamento
colateral medial proximalmente (Fig . 45-68 C). Ava nce toda
a borda anterior do ligamento oblíquo posterior e sutu re-a
de um modo calça mais colete para a borda posterior do
ligamento colateral med ial (Fig. 45-68 D).
•Se o li gamento capsular med ial tiver sido lesionado
através da porção meniscotibial, a inserção do li gamento
coronário do menisco medial também pode estar lesio-
nada. Se assim for, repare-o cuidadosamente. Nesses
padrões de lesão, a superfície do menisco é visível con -
forme a lesão é retraída superiormente. Determ ine o
método de reparo para esse tipo de lesão através do
comprimento dos cotos meniscotibiais.
•C aso a lesão seja na substância méd ia do ligam ento
meniscotibial, utilize múltiplas suturas não absorvíveis
sepa rad as de aproximação. Duas suturas em fo rm a de
caixa de tensão também são gera lmente inseridas (Fig.
45-74 A)
• Se a inserção men iscotibial do complexo capsular medial
tiver sido puxada para fora da tíbia perto da sua inserção
óssea, preferimos recolocá-lo como mostrado na Figura
45-74 B. Reavive a borda da tíbia perto da sua margem
articular para osso esponjoso com uma broca ou osteótomo.
Insira múltiplas suturas separadas não absorvíveis de nº O
aproximada com múltiplas suturas separadas. Duas suturas de tensão
através da borda capsular meniscotibial lesionada e teste a
sua resistência. Perfure múltiplos orifícios horizontalmente
em toda a tíbia. Exponha a saída da broca através da tíbia
lateral por meio de uma incisão lateral e limpe os tecidos
moles. Passe as suturas através dos t úneis transósseos com
passadores de sutu ra para a lateral, começando com a
sutura mais posterior. Amarre cada sutura, prosseguindo a
partir da mais posterior para a mais anterior. Tenh a cuidado
para não puxa r o menisco para baixo da borda articular
medial. Âncoras de sutura que aceleram este reparo estão
agora disponíveis.
•Se as lesões foram extensas e, após o rep aro ter sido
concluído, o resultado é frágil, procedimentos especiais
podem ser adicionados para fornecer reforço ou suporte
dinâmico. Por exemplo, sutu rar o tendão se mi membra-
noso para o canto posteromedial reforça o ligamento
oblíquo posterior. Outros procedimentos incluem su t ura
do sem imembranoso no aspect o posterior do ligamento
colatera l medial, o avanço do sartório e grácil, uma plastia
da pata de ganso e avanço do músculo vasto medial.
Estes e outros procedimentos são descritos nas seções
subsequentes deste capítulo.
•Traga o retalho retina cu lar patelar medial long itudin al
para a sua posição norm al e recoloque-o na borda ante-
rior do sartório e feche a incisão capsular anteromedia l
com múltiplas su turas separadas.
•Li bere o torn iquete e faça a hemostasia .
•Feche a fer ida sobre os drenos de sucção.
•C oloque a perna em um gesso longo ou órtese articulada
da virilh a para os dedos do pé com o joe lh o fl exionado
45 a 60 graus e a tíbia internamente girada, mas não
forçosamente.
 CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO flmlll
também deve ser levada em consideração. Para simplificação, no
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A extremidade é elevada
entanto, as reconstruções nas seguintes seções são descritas como
para reduzir o inchaço. O paciente é instruído em exercícios
reconstrução medial, reconstrução lateral, e assim por diante, mas
ativos do quadríceps e isquiotibiais começando no dia após
o leitor deve realizar essas combinações de procedimentos e, na
a cirurgia. Idealmente, esses exercícios são praticados antes
maioria das vezes, são necessárias modificações com frequência.
da cirurgia. Os exercícios isométricos do quadríceps e
Os princípios de reconstrução do lado medial são (1) reparo e
isquiotibiais são realizados em uma base regular a cada
retenção do menisco medial, se possível; (2) reconstrução das estru-
hora, e a perna levantada para reforço dos flexores e os
turas capsulares, especialmente a cápsula posterior; (3) restauração
abdutores do quadril são instituídos o mais rapidamente
da conexão meniscotibial do complexo semimembranoso; (4)
possível. Em pacientes selecionados, é possível utilizar a
reconstrução do ligamento oblíquo posterior no canto profundo
analgesia epidural e uma máquina de movimento passivo
posterior; (5) restabelecimento da influência da unidade semimem-
contínuo. Caminhar com muletas com suporte de peso é
branosa para o ligamento oblíquo posterior, menisco medial e
iniciado tão logo quanto possível. Os drenos são removidos
cápsula posterior; e (6) reconstrução do ligamento colateral medial.
em 12 a 24 horas. O paciente geralmente é liberado do
A frouxidão em valgo grave geralmente requer aperto do ligamento
hospital com muletas 1 dia após a cirurgia. O paciente é
colateral medial além da cápsula posterior, a área posterior oblíqua
encorajado a continuar com os exercícios para o quadrí-
da cápsula posteromedial e o ligamento capsular médio medial.
ceps e isquiotibiais em uma base regular, além da elevação
da perna. Estimulação transcutânea do músculo não foi
comprovada em reduzir a atrofia ou auxiliar na reabilitação.
Se uma órtese articulada for utilizada, o movimento entre
RECONSTRUÇÃO DO
30 e 90 graus é encorajado. As suturas são removidas em COMPARTIMENTO MEDIAL
2 semanas. Se um gesso for utilizado, ele é trocado em 2
semanas, mantendo a posição de flexão de 30 graus. O TÉCNICA
gesso (ou a órtese) de proteção é trocado a cada 2 semanas
e utilizado para um total de 4 a 6 semanas. Em geral, o (SLOCUM)
período máximo é de 4 semanas de imobilização completa.
Costuma ser utilizada uma órtese longa de movimento • Coloque o paciente na mesa de operação em decúbito
restrito ou uma imobilização femoral que possibilite a liber- dorsal, de modo que a extremidade inferior da mesa possa
dade de flexão, mas bloqueie a extensão, geralmente em ser removida para permitir a flexão do joelho além do
30 graus. A imobilização total costuma ser desnecessária ângulo reto. Um suporte pode ser utilizado para apoiar o
para reparos do ligamento colateral mediais, e a imobiliza- aspecto distal da coxa e para flexionar o joelho com a mesa
ção muitas vezes tem efeitos deletérios nas superfícies plana. A maior parte da exposição cirúrgica, exploração e
articulares, especialmente da articulação patelofemoral. A reconstrução é realizada com o joelho flexionado; o método
órtese flexível geralmente é utilizada até 6 a 8 semanas é escolha do cirurgião. Preferimos o suporte e o apoio do
após a cirurgia. Se a órtese tiver um mecanismo de blo- pé na mesa, mas ambos os métodos permitem flexionar o
queio ajustável na articulação do joelho, a quantidade de joelho em 90 graus e acessar para a articulação posterior.
extensão pode ser aumentada (p. ex., de 30 a 15 a O graus) •Prepare cuidadosamente a pele, estenda a extremidade e
durante 6 a 8 semanas após a cirurgia. infle um torniquete pneumático . Se o exame artroscópico
Na remoção do gesso ou outro aparelho, uma órtese imediatamente preceder a reconstrução planejada, ele
reforçada do joelho é aplicada. O suporte parcial de peso deve ser feito sem inflação do torniquete.
sobre muletas continua até que haja pelo menos 60 graus •Comece a incisão medial da pele 4 a 5 cm proximal ao
de movimento no joelho e o paciente esteja levantando epicôndilo femoral medial e curve-a para a frente e para
7 kg, 50 repetições, com o quadríceps. Agilidade e trei- baixo, em paralelo com as fibras inferiores do músculo
namento proprioceptivo são enfatizados como compo- vasto medial, para o ponto médio da borda medial da
nentes tardios do programa de reabilitação. A reabilitação patela.
procede similarmente ao prescrito após a meniscectomia, •Continue a incisão distal mente, em paralelo com o tendão
mas é mais intensa e prolongada. Além disso, a extensão patelar através da linha articular para o nível da borda
dentro de 5 graus da extremidade oposta deve estar inferior da pata de ganso, como a incisão padrão para-
presente antes que as muletas possam ser descontinua- patelar medial.
das. Com movimento precoce em uma órtese articulada, •Afaste a pele e o retalho de gordura subcutânea poste-
muitas vezes, o paciente tem extensão completa em 8 riormente para o espaço poplíteo medial para expor a
semanas, e o suporte de peso total pode ser permitido. fáscia profunda que cobre o compartimento medial e
O paciente deve entender que a força máxima e a função anteriormente para expor as estruturas musculotendino-
nos ligamentos reparados provavelmente não são recu- sas em torno do lado medial da patela, tendão patelar e
peradas por 12 meses após a cirurgia. tuberosidade da tíbia (Fig. 45-75)
•Com o retináculo extensor e a fáscia profunda que cobre
os ligamentos mediais e com o canto posteromedial do
joelho expostos, teste a estabilidade do joelho com
• RECONSTRUÇÃO
estresse em abdução e teste rotatório anteromedial de
A instabilidade do compartimento crônico medial é raramente uma
Slocum. Observe os pontos de maior frouxidão e lesão
frouxidão em valgo de um plano. A instabilidade medial suficiente
durante os testes para determinar o que vai exigir reforço
para justificar a reconstrução é, na maioria das vezes, combinada com
especial durante o reparo cirúrgico. )
outras instabilidades, como a insuficiência cruzada anterior, que
mJ) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
Semitendíneo
h(êill;Mm Exposição para o reparo da cáps ula posteromedial. A incisão medial da pele é representada pela linha verde. VEJA A
TÉCNICA 45-5.
•Verifique a estabilidade lateral da patela, tentando forçá-
)
la lateralmente sobre o côndilo femora l lateral com o
joelho em diferentes graus de flexã o. Quando a patela
puder ser subluxada ou deslocada do sulco patelofemo-
ral, estão presentes a frouxidão do retináculo extensor
e a inserção do músculo vasto medial e exigem reparo.
A estabi li dade patelar deve ser testada nesse estág io,
porque é extrema mente difícil de ava liar após as incisões
da artrotom ia capsu lar serem feitas .
• Faça uma incisão parapatelar medial da artrotomia e explore
a articulação em uma rotina definida, como se segue.
• Inspecione lesões do menisco medial ou lesões da sua
inserção. Se tanto o menisco media l quanto a sinóvia sobre
a inserção periférica estiverem intactos na superfície supe-
rior e o menisco estiver firme ao fêmur pela porção menis-
cofemora l da cápsula medial, enquanto o estresse por
abdução é ap licado, a porção meniscotibial do ligamento
está relaxada; quando o menisco permanece fi xado à tíbia
durante os testes de abdução de esforço, a porção menis-
cofemora l da cápsu la é o principal loca l da frouxidão.
Utilize um gancho de menisco ou um gancho de ligamento
para detectar as lesões periférica posteri or ou superfície
inferi or não detectáveis pela inspeção a partir de cima.
• Em seguida, inspecione o menisco lateral, colocando o pé no
joelho oposto e possibilitando o joelho flexionado ser tensio-
nado em varo conforme o quadril f ica em rotação externa .
•Retraia o ligamento mucoso e a bolsa de gordura patelar
para ver a ma ior parte do men isco lateral.
•Inspecione as superf ícies articu lares da patela, os côndi los
do fêmur e os platôs da tíbia para defeitos condra l ou
osteocondral (trate-os apropriadamente por condroplas-
tia ou excisão de fragmentos soltos).
•Teste a estabilidade dos ligamentos cruzados anterior e
posterior por inspeção, palpação e teste de tensão com
um gancho de ligamento.
•Se um ligamento cruzado parecer " frou xo " conforme é
tensionado com um dedo ou um gancho de ligamento,
mas a sinóvia sobrejacente parecer intacta, corte cuida-
dosamente a sinóvia para determinar se uma ruptura
intrassinovial do ligamento cruzado ocorreu.
Sartório
• Quando a reconstru ção das estruturas do compartimento
medial é necessária e a frouxidão parece ser principalmente
meniscofemoral em vez de meniscotibial, tensionamento
do ligamento capsular medial por avanço proximal com
uma porção meniscotibial intacta ou avanço medial e ante-
rior da cápsu la posterior suficiente para corrigir a frouxidão
capsu lar posterior leve a moderada não vão perturbar sufi-
cientemente um men isco medial intacto para justif icar a
sua excisão.
•Se a porção do ligamento meniscotibial (coronário) da
cápsula estiver acentuadamente frouxa e a inserção peri-
férica do menisco estiver intacta, o avanço dista l da
cápsula posterior e media l pode ser mais difícil. Nesses
casos, em vez de cortar o menisco, preferimos soltar a
inserção posterior e posteromed ial do menisco ao longo
do seu anexo capsu lar, avançar a cápsu la distalmente e
suturar o men isco à cápsula tensionada.
•Se a periferia posterior do menisco já estiver so lta, a
cápsu la é ava nçada distalmente, e a periferia do menisco
é suturada.
• Faça a incisão da fáscia profunda sobrejacente ao canto
posteromedial do joelho a partir do nível do vasto medial
anteriormente ao sartório posteriormente para expor a
parte posterior da cápsu la medial e o tendão sem imem-
branoso (Fig. 45-76 A a C). Preferimos unir a incisão
parapatelar anterior e a incisão na fáscia profunda do
canto posteromedia l com uma incisão ao longo da borda
anterior do sa rtóri o, afastando, portanto, o retalho pro-
fundo fasc ial proximalmente à origem do vasto medial.
Isso possibilita a inspeção da inserção t ibial do li gamento
colatera l media l além de defin ir me lhor as áreas de
máxima frouxidão das estruturas de apoio mediais. A
reflexão deste retalho profundo fascial proximalmente
pode ser difícil por causa de fibrose, mas, com cuidado,
geralmente é possível realizá-la.
•Agora, entre na parte posterior da articu lação através da
parte re lativamente fina da cápsula que se encontra entre
os ligamentos capsulares med ial e posterior. Essa incisão
capsular está posterior e paralela à forte banda ligamen-
tar, formando a margem posterior da cápsula medial que

A B
e
H!§ii;@Blllt A-C, Exposição profunda comp leta
se estende do epicônd ilo femora l medial à cápsu la pos-
terior e tendão do semimembranoso.
•Exponha o complexo semimembranoso no canto poste-
romedia l do joelho, cortando a ba inha do tendão a partir
da borda posterior do ligamento colatera l da tíbia em
direção a suas fibras muscu lares proxima lmente.
•Loca lize o interva lo entre a cápsu la posterior e a cabeça
media l do músculo gastrocnêm io e retra ia o gastrocnêmio
para fora da cápsu la posterior sobre a linha média da tíbia.
•Como o tendão do semi membranoso é re laxado com o
joelho em flexão, libere-o da sua bainha e retraia-o dis-
ta lmente a partir do su lco na tíbia para fornecer acesso
fáci l para o intervalo entre o semimembranoso e o aspecto
posteromedial da articu lação em que as fibras da cápsula
posterior, as fibras oblíquas da cápsula posteromedial e a
cabeça direta do semimembranoso e o ligamento poplí-
teo oblíquo se misturam.
•Libere a banda ligamentar entre o semimembranoso e a
ba inha do tendão do gastrocnêmio para mobi lizar o com-
plexo semimembranoso; no entanto, não corte o liga-
mento poplíteo oblíquo do semimembranoso.
• Exponha a articulação posterior, resseque remanescentes
do menisco media l ou corpos livres e corrija outros distúr-
bios da articulação, como um menisco lesionado, como
ind icado.
CAPÍTULO 45 LESÕ ES NO JOELHO Gmlll
Fáscia profunda exposta
cobrindo os ligamentos
e elementos muscu lotendíneos
posteromed ial na articu lação . VEJA A TÉCNICA 45 -5.
•Prenda os tendões conjuntos do semi membranoso com
uma pinça e tracione-os para a frente, para cima e
mediaimente.
•Exponha o intervalo entre a cabeça med ial do gastrocnê-
mio e o tendão semimembranoso com dissecção romba
posteriormente para o ponto em que o ligamento pop lí-
teo oblíquo é inserido de vo lta ao fêmur e à cápsu la
posterior do compartimento latera l do joe lh o .
•Apa lpe a inserção direta do semi membranoso no seu
anexo da tíbia.
• Proteja os vasos poplíteos, expondo a cápsula posterior.
•Os objetivos do reparo no canto posteromed ial do joelho
são reinserir a cápsu la posterior à tíbia, suturar o menisco,
se possível, restaurar a tensão nas estruturas capsu lares
posterior e med ial e restabelecer o comp lexo do tendão
semimembranoso, restaurando a sua influência dinâmica,
especialmente no ligamento pop líteo oblíquo. Slocum
rea lizou isso da seguinte manei ra.
•Se o menisco med ial tiver sido previamente removido e
quando há frouxidão sign ificativa, faça a dissecção da cápsu la
posterior na parte de trás da tíbia para remover a f ibrose do
tecido ligamentar. Util ize um osteótomo para renovar ou
tornar áspero o osso no aspecto posterior da tíbia para avanço
distal da borda da cápsula posterior (Fig. 45-77). )
llll!D PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
Cápsula posterior
Músculo
semimembranoso
iâ@ii;himJa Reparo da cápsula posterior lesionada da tíbia posterior. VEJA A TÉCNICA 45-5.
• Perfure dois ou t rês orifícios a partir do aspecto anterior e
)
posterior da tíbia na nova área, coloque as suturas na borda
distal da cápsula posterior e passe-as através desses orifícios
perfurantes para reinserir a cápsu la para a tíbia posterior a
partir da área intercondilar para a borda medial da inserção
da cabeça direta do sem imembranoso. O reparo capsular
também pode ser feito com âncoras de sutura.
• Ao avança r a inserção da cápsu la posterior da tíbia,
coloque as sutu ra s na parte distal da cápsu la posterior,
de modo qu e, quando as suturas são passadas anterior-
mente através dos orifícios perfurantes paralel os, a
cápsula posterior é puxada para baixo (Fig. 45-78).
•Est enda o joelho com a cápsula puxada para baixo antes
que as suturas sejam amarradas, para ter certeza de que
a extensão nâo esteja limitada. A articula ção deve
começar a se ntir " ten são" quando os últimos 15 ou 20
graus de extensão são atingidos. Isso restaura a tensão
para a metade latera l da cápsula posterior. O avanço
capsular posterior obviamente não é necessário quando
não tiver ocorrido a avulsão dessa porção da cápsula.
• Se o men isco medial não tiver sido removido previa-
mente, ele deve ser mantido, se possível, conforme já
descrito. O método para sutura aberta do menisco é
descrito na Técnica 45-1 .
• Agora, feche a incisão anteromed ial da artrotomia; não
fazer isso neste ponto pode resultar em dificuldade em
Cápsula medial
posterior
frouxa Lateral
1 y - - Tíbia
Cabeça anterior
aproximar as bordas, uma vez que as reconstru ções cap-
su lares posteromedial e li gamento colateral medial foram
concluídas .
•Em seg uida, puxe a forte band a oblíqua da margem
posterior da cápsula medial distalmente e posteriormente
para re inse rir a cápsula posterior, a margem posterior da
tíb ia, a cabeça direta do sem im embranoso e o ligamento
poplíteo oblíquo; enquanto, ao mesmo tempo, puxe a
margem inferomedial da cápsu la posterior para a frente.
• Finalmente, avance mediaimente e anteriormente a borda
anteromedial da cabeça direta do tendão semimembranoso.
REPARO DO CANTO POSTEROMEDIAL
TÉCNICA
• A inserção da cabeça direta do tendão sem i membranoso
no tu bércu lo posterior da t íbi a é o ponto de fixação mais
forte do tecido mole no canto posteromedial (Fig . 45-79).
Coloque uma sutura em "U" através do tend ão direto
perto do osso para emerg ir na con flu ência do tend ão
direto, da cápsula posterior e da cápsu la medial. )
 CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO Gm

Banda oblíqua forte na

margem posterior da
cápsula medial
Seta (sutura) emerge no
intervalo entre o músculo
gastrocnêmio e cabeça direta

A sutura puxa a cápsula medial para

baixo e para trás da junção da cápsula
posterior e cabeça direta do músculo
semimembranoso

Primeira sutura

Sutura na forte lj@IJ;f.U '.LIZ!I Reinserção

do terço
margem posterior posterior da cápsula medial. VEJA A
da cápsula medial
TÉCNICA 45-5.

Fêmur

Anterior Anterior

ll
Tíbia

Posterior Posterior

A B

O@il;bUiml Método de sutura direto

de reconstrução do canto posteromedial do
joelho. A, Sutura através da cabeça direta do
tendão semi membranoso. B, Sutura através
de orifícios perfurados. C, Cápsula posterior
suturada sobre a cápsula posteromedial.
e VEJA A TÉCNICA 45-6.
lllDiP PARTE XIII MEDICINA ESPORTI VA
•Em segu id a, retorne anteriormente para a cápsula poste-
) RECONSTRUÇÃO DO CANTO
romed ial para o ligamento capsu lar posteromedia l, ou a
porção referida por Hughston como o ligamento oblíquo
posterior.
•Posicione a sutu ra através do canto inferior deste liga-
mento capsu lar perto da margem articular da tíb ia e, em
segu ida, volte através do tendão direto do semimembra-
noso e amarre-o de forma f irme. A colocação dessa
sutura é fundamenta l para restaurar a tensão do liga-
mento oblíquo posterior ou cápsula medial. As fibras
posteriores do ligamento devem-se encontrar em justa-
posição com a cabeça direta do semimembranoso e a
inserção tibial da cápsula posterior. Isso deve eliminar a
instabilidade em valgo e rotatória.
•O canto posteroinferior da cápsula media l pode ser inse-
rido para um loca l preparado na margem posteromedial
da tíb ia com suturas passadas pelos orifícios perfurados
através do osso quando a cabeça direta do semimembra-
noso parece ter força insuficiente.
•Avance a cápsula posterior med iaimente e anteriormente
em torno do canto, de modo que recubra a porção pos-
terior da cápsu la medial.
•Com o joelho flexionado, sobreponha as bordas capsu-
lares posteriores em 1 a 2 cm , se possível, e proteja-as
com múltiplas suturas separadas. Prenda também o
aspecto inferior da borda med ial da cápsu la posterior na
cabeça direta do semimembranoso e, em seguida, na
cápsula medial, de modo que qua lquer frouxidão res-
tante da cápsu la posteromed ial seja el iminada confo rme
a articu lação poste ri or é fechada. Portanto, uma camada
sobreposta capsular de dup la camada f ixada ao osso ou
à cabeça direta do sem imembranoso distalmente e ao
ep icôndi lo medial proximalmente restaura a tensão li ga-
ment ar com tecido de boa qua lidade neste ponto ma is
vu ln erável.
•Reforce o reparo por avanço do tendão semimembranoso,
uti lizando a cabeça direta como um ponto pivô.
• Tracione o tendão conjunto anteriormente, media imente e
proxima lmente para cobrir de modo confortável a cápsu la
reparada medial e posterior. Com duas ou três sutu ras
separadas, fixe-o do complexo sem imemb ranoso.
• Slocum li berou a parte anteromed ial do tendão do sem i-
membranoso a partir da sua inserção t ibi al aba ixo das
fibras longitudinais do li gamento co lateral media l e libe-
rou-o a partir da sua inserção dista l pa ra a bain ha do
tendão e a metáfise da tíbia. Fi xou esse tendão para a
borda posteri or do ligamento colateral med ial sem lesio-
nar a sua fáscia sobrejacente. Suturá-lo à borda posterior
do ligamento co lateral media l, assim como ao li gamento
capsu lar posterior acima da linha articu lar, fornece a
tensão dinãm ica da importante porção posterior oblíqua
do ligamento capsular med ial e do ligamento colatera l
medial. Preferimos não soltar a cabeça anteromedial do
semimemb ranoso, porque se perde significativa fun ção
estabilizadora se a sutura se soltar. Reconhecemos que
trazê-lo de forma sinuosa sobre o canto posteromedia l
pode não tracionar em linha as suas fibras, mas preferi-
mos isso ao descolamento .
POSTEROMEDIAL
TÉCNICA
(HUGHSTON)
• Util ize uma incisão medial padrão com o joelho mantido
em 60 graus de fl exão, com a coxa repousando na mesa
de operação, e o quadril em rotação externa.
•Faça a incisão da cápsula no interva lo frouxo atrás do
ligamento colatera l medial e anterior ao ligamento oblíquo
posterior. Esse intervalo fornece acesso ao aspecto poste-
romedia l da articu lação e exposição do menisco medial.
•Determine o loca l da lesão original através do uso de uma
sonda pa ra ava liar a froux idão dos anexos femoral e tibia l.
•Se o ligamento colateral medial for marcadamente instá-
vel, especialmente solto da inserção femora l, avance-o
superiormente e re insira-o ao áp ice do tubérculo com
âncoras de sutura ou suturas no periósteo. Evite reinserir
à metáfise do fêmur, que encurtaria o ligamento e res-
tringiria a flexão.
•Em seguida, avance o ligamento oblíquo posterior ante-
riormente e superiormente no fêmur na reg ião do tubér-
cu lo adutor e do epicôndi lo med ial (Fig. 45-80 A) .
Suture-o ao periósteo sob tensão moderada.
•Em seguida, avance o ligamento oblíquo posterior inferior-
mente e distalmente, f ixando-o através dos orifícios perfu-
rados na tíbia ou para o tecido mole adequado. Reforce a
porção média do ligamento oblíquo posterior, avançan-
do-o sobre o ligamento colateral medial com sutu ras em
"U" de um modo calça ma is colet e (Fig. 45-80 B)
•Na etapa fina l da reconst ru ção, determin e o estado da
parte capsu lar do tendão sem i membranoso . Se ela estiver
relaxada, avance o tendão dista lmente e superiorm ente
no local da reconstrução do ligamento ob líquo posterior
com suturas em " U" (Fi g. 45-80 C). Isso resta ura a linha
de direção e tração do múscu lo sem im embranoso e con-
tribui para a estab ilidade dinâmica.
•Se a cápsu la anteromed ial estiver frouxa ou de má quali-
dade, dois procedimentos foram descritos para reforçar essa
área: deslocar o tendão patelar mediaimente (técn ica de
Elmslie-Trillat) e utiliza r a metade medial do tendão patelar
para reforçar o reparo da cápsu la anteromed ial. Não consi-
deramos isso necessá ri o. Para descrições dessas técnicas, o
leitor deve-se consu ltar as ed ições anteriores deste texto.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O joelho é protegido por
um tota l de 3 a 6 semanas, dependendo do tipo de recons-
trução, da idade do paciente e de outros fatores. Tão logo
a extensão completa é alcançada, o suporte de peso parcia l
é ini ciado. A taxa de progressão para suporte de peso tot al
depende da força do quadríceps e da integridade da
reconstrução. Os exercícios isométricos são instituídos con-
forme tolerado logo após a cirurg ia, e são progredidos com
o aumento dos pesos durante a mobilização protegida.
Quando a órtese é descontinuada, em aproximadamente
6 semanas, os exercícios isotônicos e isocinéticos são in i-
ciados, ao longo do arco de movimento at ivo completo.
 CAPÍTULO 45 LE SÕES NO JOELHO

Braço tibial,
ligamento oblíquo
posterior

Braço tibial ,
A músculo semimembranoso

Braço capsu lar,

músculo
semimembranoso

B e
Reparo do ligamento ob líquo posterior. A, Ligamento co latera l medial é suturado para o epicôndilo femoral medial;
o li gament o ob líquo posterior solto é puxado anteriormente e proxima lmente no fêmur, onde é suturado ao periósteo. B, Parte pro-
ximal do ligamento ob líquo posterior les ionado é suturada para o ligamento co latera l medial, e dois ligamentos são sutu rad os juntos
no modo ca lça e co lete. C, O braço capsular do tendão sem imembranoso é puxado anteriormente no local de reparo do lig amento
ob líq uo posterior e suturado na posição. VEJA A TÉCNICA 45-7.

enxerto e trazidas através do orifício perfurado na tíbia e através do

• RECONSTRUÇÃO COM ALOENXERTO DOS
TENDÕES
Um método alternativo para reconstrução do ligamento colateral
medial envolve o uso de aloenxerto de tendôes. As fontes de enxerto
mais utilizadas são o tendão semitendinoso, o tendão tibial posterior
e o tendão tibial anterior. Esses tecidos podem ser dobrados sobre
eles próprios para fornecer resistência suficiente e, ainda assim,
manter o comprimento suficiente para cobrir a distância necessária.
O tendão é colocado em um orifício perfurado no epicôndilo
femoral e fixado com um parafuso de interferência bioabsorvível.
O enxerto é inserido na tíbia na extremidade distal da inserção tibial
sob os tendões pata de ganso. Ele é fixado ao osso raspado com um
parafuso e arruela ou grampo. O joelho pode ser flexionado através
de um arco de movimento para determinar a colocação isométrica
adequada desse enxerto antes da fixação fina l. Alternativamente, o
enxerto pode ser colocado em um orifício perfurado na tíbia com
essa técnica. As suturas são colocadas nas extremidades livres do
joelho para a superfície lateral da tíbia aplicar tensão. O enxerto é
fixado no túnel tibial com um parafuso de interferência bioabsorví-
vel. Embora a fáscia lata e o tendão semitendinoso tenham sido
recomendados como enxerto, preferimos o aloenxerto ao uso do
tecido autógeno a partir do lado medial do joelho quando a insta-
bilidade medial crôn ica está presente. Acreditamos que as estruturas
mediais intactas podem fornecer alguma estabilidade para o lado
medial do joelho e que a sua integridade deve ser mantida. O sacri-
fício do semitendinoso ou outra estrutura medial pode contribuir
para a instabilidade medial.
PERTURBAÇÕES DO COMPARTIMENTO
(COLATERAL) LATERAL
Para lesões agudas do compartimento lateral, como para as lesões
mediais, o joelho é examinado para classificação e graduação da
lllJD) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
instabilidade, após o paciente ter sido anestesiado; o exame artros-
cópico sistemático é geralmente realizado para avaliar e excluir
outras condições patológicas intra-articulares antes de prosseguir
com o reparo aberto do complexo lateral. Pesquisadores demonstra-
ram que a falha no reparo ou reconstrução do compartimento lateral
pode levar ao aumento de forças e subsequente falha dos ligamentos
cruzados anterior e posterior reconstruídos. Estudos biomecânicos
mostraram uma tensão significativamente maior do enxerto durante
o estresse em varo em O e 30 graus de flexão do joelho após a tran-
secção do ligamento colateral lateral do que com as estruturas pos-
terolaterais intactas, levando às recomendações de que, em joelhos
com lesão posterolateral de grau III e evidência de instabilidade em
varo ou posterolateral associada, o reparo ou a reconstrução das
estruturas posterolaterais deve ser realizado no momento da recons-
trução do ligamento cruzado posterior para diminuir a chance de
falha tardia do enxerto. As lesões do canto posteromedial também
foram implicadas na instabilidade rotatória anteromedial e falha de
reconstruções do ligamento cruzado anterior.
REPARO DAS LESÕES DO
COMPARTIMENTO LATERAL
TÉCNICA
•Coloque o paciente em decúbito dorsal com um coxim
aba ixo do quadril ipsolateral para inclinar ligeiramente o
paciente pa ra o oposto lado . Um encosto aba ixo da coxa
para manter o joelho perto de 90 graus de f lexão pode
ser preferido. Apl ique um torniquete pneumático e infle-
o. Mantenha o joelho flexionado para a incisão da pele,
abordagem cirúrg ica, exposição e reparo.
•Comece a incisão mediolateral 2 cm proximal ao nível da
patela, diretamente sobre e em linha com as fibras da
banda iliotibial (Fig. 45-81 A), 3 cm latera l à patela e
tendão patelar e paralelo a essas estruturas. Prossiga com
a incisão distalmente sobre a região do tubérculo de
inserção da banda iliotibial (tubércu lo de Gerdy), termi-
nando em aproximadamente 4 cm distal à articulação.
• Faça uma dissecção da pele, tecido subcutâneo e fáscia
superficial como uma única camada fora da fáscia pro-
funda para expor todo o aspecto. lateral do joelho a partir
do terço médio da patela, anteriormente ao canto
posterolateral.
•Inspecione as estrutu ra s profundas para hematoma que
pode indicar o local de lesões significativas.
•Identifique o nervo fibular comum profundamente ao
tendão do bíceps e em torno do colo da fíbula e cuidado-
samente proteja-o. Com graves lesões do compartimento
lateral, estiramento ou lesão do nervo fibular comum
podem ocorrer. O estado funciona l pré-operatório do
nervo deve ter sido observado e registrado. Tow ne et ai. e
Novich e Newa rk recomendaram exploração precoce de
um nervo fibular com déficit com reparo defin itivo, quando
indicado. Defendemos reparar as extrem idades do nervo
quando há rompimento completo, para torná-lo fácil de
loca lizar para reparo posterior.
•O nervo ocasiona lmente apresenta um tipo de lesão por
estiramento com rompime nto intrafascicu lar em inúmeros
níveis e, portanto, não é suscetível a um reparo bem-
suced ido. Mesmo assim, quando o reparo é indi cado,
prefere-se técnica microscópica em um segundo momento,
mais ideal.
•Com graves lesões laterais, a inserção do bíceps femora l
na fíbula pode ser avulsionada com um pequeno pedaço
de osso e a banda iliotibial também pode ser lesionada.
•Uma vez alcançada ampla exposição e inpecionados
banda iliotibial, bíceps femoral e nervo fibular comum,
reali ze testes de estresse do joelho para localização da
instabil idade ligamentar e capsular. Isso geralmente va i
corresponder com as áreas de hemorragia.
•Faça uma incisão capsu lar parapatelar anterol atera l e
explore o interior da articulação.
•Se a artroscopia não tiver sido realizada, inspecione cui -
dadosamente e apa lpe o men isco latera l, os ligamentos
cruzados e os dois terços anteriores do menisco medial.
A colocação do joelho na posição de número 4 (quadril
flexion ado e externamente girado e o calcanhar no joelho
oposto) muitas vezes permite a abertura suficiente em
varo da articulação para possibilitar a comp leta visibi li-
dade do menisco lateral e compartimento lateral.
•Se o menisco latera l estiver rompido, resseque-o comple-
tamente ou quase totalmente nesse momento. Mantenha
o máximo possível de sua borda periférica.
•Se a periferia do menisco puder ser suturada, espere até
realizar maior exposição latera l e posterolateral.
•Se o ligamento cruzado anterior estiver lesionado, ele
deve ser reconstruído.
•Se o ligamento cruzado anterior for avulsionado da sua
inserção da tíbia e nenhuma anormalidade do comparti-
mento medial for observada, suturas podem ser colocadas
no ligamento através da incisão lateral da artrotomia.
•Trate quaisquer lesões do ligamento cruzado posteriores
de modo semelhante, geralmente por meio de uma abor-
dagem medial adicional.
•Se a banda iliotibial e o bíceps femoral estiverem intactos,
localize o interva lo entre a borda posterior da banda
iliotibial e a borda anterior do bíceps femoral (Fig. 45-81 B)
Separe-as precisamente e retraia a banda iliotibial ante-
riormente e o bíceps com o nervo fibular comum poste-
riormente. Isso expõe as estruturas capsu lares mediolateral
e posterolateral, assim como o lig amento colateral lateral
(Fi g. 45-81 C).
•Muitas vezes, é impossível atingir a exposição adequada
da área das lesões através desse intervalo entre a borda
anterior do bíceps e a borda posterior do trato iliotibial.
•Se a exposição dessa camada mais profunda (camada li
na classificação de Warren e Marshall) do compartimento
lateral não for adequada, rebata a inserção do trato ilio-
tibial e sua expansão anterior a partir do tubérculo de
Gerdy com um fragmento de osso; seja cuidadoso para
não cortar a superfície articu lar da tíbia conforme realiza
a osteotomia. Afaste essa camada proximalmente no
nível do epicônd ilo femora l lateral e no septo intermus-
cu lar latera l.
•Se o terço posterior do trato iliotibial for liberado da sua
in serção no epicôndilo, ou se ele estiver lesionado con-
forme é comumente encontrado, ele deve ser fixado
nesse loca l na conclu são do reparo quando a inserção
está fi xa da ao tubérculo de Gerdy. Essa refl exão proxi-
mal do trato iliotibi al e do retináculo extensor patelar
latera l recobre a camada mais profunda (ca mada Ili) do
 CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO GDllll

iliotibial

'/ Ligamento
lateral
colateral

Bíceps
femoral

A B e

Cápsula
posterior

D E

O@ll;fflmD Reparo da lesão aguda do compartimento lateral (l ig amento colateral). A, Incisão da pele (ver texto) . B, Entrando
entre a borda posterior da banda iliotibial e a borda anterior do bíceps femoral. C, Exposição das estruturas capsulares mediolateral e
posterolaterais e ligamento colateral lateral. D, Reinserção do ligamento colateral lateral e tendão poplíteo ao fêmur após o reparo
da cápsula lateral. E, Avançando a borda lateral da cápsula posterolateral anteriormente e suturando a cápsula mediolateral e a borda
posterior do ligamento colateral lateral. A borda lateral da cabeça lateral do músculo gastrocnêmio é suturada tão anteriormente
quanto possível ao longo do complexo ligamentar reconstruído . VEJA A TÉCNICA 45-8.

compartimento lateral e possibilita a cuidadosa identifi-
cação das estruturas estabilizadoras importantes do canto
posterol ateral. A dissecção e a identificação dessas estru-
turas são fundamentais para o reparo.
• O ca nto posterolateral, muitas vezes, apresenta a lesão
mais grave nas lesões do compartimento lateral. O inte-
rior do compartimento posterior pode ser explorado
através de lesões da cápsula posterolateral, mas uma
artrotomia anterolateral é geralmente necessária para
toda a exploração da articulação.
•Se a lesão capsular não for grande o suficiente para permitir
a completa inspeção do corno posterior do menisco lateral
e a inserção tibial do ligamento cruzado posterior, faça uma
incisão vertical na cápsula entre o ligamento colateral lateral
e o tendão poplíteo. Tome cuidado para não cortar o tendão
poplíteo conforme ele se direciona a partir da sua origem
posterior através do hiato capsular se insere profundo e
anteriormente ao ligamento colateral lateral.
•Com o joelho flexionado em 90 graus para relaxar a
cápsula posterior para afastamento, inspecione o corno )
lmD PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
) posterior do menisco lateral e a inserção tibia l do liga-
mento cruzado posterior. Esta incisão também possibilita
a determinação da extensão da lesão na cápsula poste-
rolatera l. Assim como com as lesões no canto posterome-
dial, elas podem-se estender a partir do canto por toda
a li nha média posteriorm ente.
•A cápsula posterior não é tão distintamente identificável
lateralmente, conforme ela é mediaimente, por causa da
passagem do pop líteo a partir da sua inserção na parte
de trás da tíbia através do hiato no ligamento coronário
para a sua inserção sobre o côndilo femora l latera l,
imediatamente anterior ao ligamento colatera l lateral.
O reparo dessa cápsula posterior media l ao canto pos-
terolateral é, portanto, difícil e provave lmente não
necessário. Muito ma is importante é o reparo cuidadoso
dos complexos arqueado e fabelofibular da cápsula
mediolateral, do li gamento co latera l latera l, do pop lí-
teo, do fascícu lo pop líteo fibu lar e do trato ili otib ial.
•Se a cápsula posterolatera l precisar de reparo, ela deve
ser reparada de maneira semelhante à descrita para a
cápsula posteromedia l, de preferência puxando-a abaixo
da superf ície articu lar da tíbia e fixando-a para a tíbia com
sutu ras passadas para a sua superfície anterior através de
orifícios perfurados de anterior a posterior (Fig. 45-8 1 E).
Ancoras de sutura estão agora disponíveis para alcançar
esse reparo. Renove ou ra spe a parte de trás da tíbia no
loca l de re inserção com um osteótomo antes de fixar a
cápsula no local.
• Identifique o li gamento colateral lateral e determine onde
ele está lesionado . Ele pode ser avulsionado a partir da
sua origem femoral, rasgado em sua porção média ou
avu lsionado a partir da sua inserção fibu lar (Fig. 45-81 D) .
Se a ponta da fíbula tiver sido avulsionada, mu itas vezes
o tendão do bíceps, a inserção f ibular do ligamento cola-
teral lateral e a inserção do estil oide fibular do ligamento
arqueado, f ascículo poplíteo fibular e li gamento fabelofi-
bular vieram juntos. Essa é a situação ideal pa ra reparo
das estruturas posterolaterais.
•Em seg uida, determine se o tendão poplíteo e o fascícu lo
poplíteo f ibular foram lesionados. O tendão poplíteo passa
através do hiato no ligamento coronário no aspecto pos-
terolateral do menisco, profundo ao ligamento colateral
latera l, e é inserido no côndi lo femora l anteriormente à
inserção do ligamento colatera l lateral . O fascícu lo poplíteo
fibu lar surge da parte posterior da fíbu la e se une ao
tendão poplíteo imediatamente acima da junção musculo-
tendinosa . Warren et ai. demonstraram a importância
desse ligamento para estabilidade posterolateral.
•A cápsu la mediolateral (ligamento capsular latera l) é um
forte espessamento na cápsu la imediatamente anterior
ao li gamento colatera l lateral, e ela pode avu lsionar um
fragmento do osso metafisário a partir da margem arti-
cu lar da tíbia em graves lesões laterais (o sinal capsular
lateral ou fratura de Segond). A inspeção cuidadosa e a
tração no tendão poplíteo com um gancho de ligamento
vão gera lmente determinar se ele está lesionado. Ele pode
escapar da lesão em lesões de ligamentos estáticos pos-
terolatera is, pois é dinâmico e pode alonga r em alguma
extensão.
•Se o tendão parecer intacto, mas estiver frouxo quando
a tração é aplicada com o gancho de li gamento, há
Músculo
poplíteo--->,-"-
O!§il;MmD Estruturas posterolaterais do joelho e comp lexos
ligamentares arqueado e fabelofibular. VEJA A TÉCNICA 45-8.
suspeita de lesão na jun ção musculotend inosa imediata-
mente posteroinferior ao hiato poplíteo . Mu itas vezes,
essas lesões não são dagnosticadas e podem resultar em
instabi lidade posterolateral significativa. Tais lesões são
difíceis de reparar, mas devem ser procuradas.
•Agora, identifique os complexos ligamentar arqueado,
popliteofibular e fabelofibu lar (Fig. 45 -82). O ligamento
arqueado e o ligamento fabe lofibu lar são inseridos no
estiloide f ibu lar e sobem verticalmente para as suas inser-
ções no fêm ur com a cabeça lateral do gastrocnêm io. O
fascículo poplíteo f ibular ascende para se juntar com o
tendão pop líteo. Nenhuma grave instabilidade posterola-
teral existe sem lesões nessas estruturas. Loca lize a área
de lesão sistematicamente para preparar o reparo.
•Agora, feche a in cisão capsu lar anterolateral com suturas
absorvíveis contínuas 3-0 para a sinóvia e múltiplas
suturas não absorvíveis ininterruptas para a cápsula e
retináculo.
•Se o popl íteo estiver lesionado, repare-o primeiro . Se
estiver avulsionado a partir da sua inserção femoral e o
ligamento colateral latera l também estiver avulsionado a
partir do fêmur, reinsi ra as duas estruturas em um leito
ósseo com suturas do tipo Bunnell em cada um, tracio-
nado através dos orifícios perfurados no fêmur e amarra-
dos sobre uma ponte óssea sobre a área epicondilar
femoral med ial (Fig. 45-83 A)
•Se o tendão poplíteo for les ionado dentro da sua subs-
tância, aproxime as suas extremidades com uma sutura
do tipo Bunnell de material não absorvível (Fig . 45-83 B).
• Se ele for lesionado dista l ao hiato poplíteo perto da sua
junção musculotendinosa, o reparo ideal é difíci l. Mobilize
os complexos arqueado e fabelofibular e a cabeça lateral
do gastrocnêmio para exposição e, em seg uida, real ize
suturas de aproximação.
• Se a lesão estiver dentro do múscu lo ou mu ito perto da
junção muscu lotendinosa, e a sutu ra for impossível, fixe
o tendão para a parte de trás da tíbia, com uma sutura

A B
IUdll;fflrlJD A, Reparo da avulsão da inserção femoral do ligamento co latera l lateral e tendão pop líteo com uso dos orifícios
t ransósseos perfu ra dos. B, Repa ro da lesão de média substância do t endão pop líteo co m sutura do t ipo Bunnel l. C, Reparo da avu lsão
m usculoten dinosa do pop lít eo por t enodese do t endão no aspecto post erior da tíb ia com suturas transósseas do t ipo Bunn ell. VEJA A
TÉCNICA 4 5-8.
do tipo Bunnel l (nº 2 Polydek) através dos orifícios perfu-
rados para sair na superfície anterolateral da tíbia perto
do tubérculo de Gerdy (Fig . 45-83 C). Âncoras de sutura
podem ser utilizadas em seu lugar.
•Se o reparo do poplíteo for tênue, ele pode ser aumen-
tado com uma tira da banda iliotibial. Remova e tubulize
uma fai xa da banda iliotibial com 2 cm de largura, dei-
xando-o inserido ao tubérculo de Gerdy. Utilizando um
guia de perfuração padrão do ligamento cruzado ante-
rior, crie um túnel do tamanho do enxerto de anterior a
posterior na tíbia proxima l lateral, 2 cm aba ixo e para lelo
à linha de articulação e sa indo no tendão pop líteo através
da tíbia. Passe o enxerto de anteri or a posterior através do
túnel e fixe-o ao tendão poplíteo a partir da tíbia para o
fêmur com suturas.
•Se o fascículo poplíteo fibular estiver lesionado, repare-o
com suturas.
•Se o ligamento tiver sido avulsionado do estiloide fibular,
suture o ligamento, passe através de orifícios perfurados
na fíbula de posterior a anterior, e amarre sobre uma
ponte óssea.
•Quando reforço é necessário para o fascícu lo pop líteo
fibu lar, reti re um enxerto do terço centra l do tendão do
bíceps, dissecando o tendão do seu ventre muscular.
• Deixe essa faixa do tendão inserida à fíbu la, estenda-a
proxima lmente 12 cm e faça a sua transecção. Como o
tendão da inserção na fíbula é anterior à inserção poste-
rior normal do fascícu lo poplíteo fibular, o enxerto deve
ser passado posterior e abaixo do terço posterior restante
do tendão do bíceps.
•Coloque o enxerto sob tensão e suture-o à fíbula poste-
rior para recriar a origem fibu lar do ligamento poplíteo
fibu lar.
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO Gllllll
e
•Em seguida, passe o enxerto sob o tendão restante do
bíceps e da metade posterior da banda il iotibia l para a
parte lateral do fêmur.
•Solte o nervo fibular a partir do tendão do bíceps para
evitar a tensão no nervo quando o enxerto é avançado.
•Determine o ponto isométrico para fixação femoral,
perfurando com um fio de Kirschner perto da inserção
femoral do ligamento colateral lateral. Traga o enxerto
sobre o fio de Kirschner e marque com azul de meti-
leno onde ele toca o fio. Mova o joelho através do
arco de movimento e observe a re lação entre a marca
e o f io de Ki rschner. Repos icione o f io de Ki rsc hner
até que haja mín imo movimento da marca com re lação
ao fio.
•Uma vez determinada a posição isométrica, fixe o enxerto
no fêmur com um parafuso esponjoso de 6,5 mm e arruela
e para o tendão poplíteo com suturas separadas.
•Agora, comece o reparo do ligamento colateral lateral.
A técnica escolhida depende do nível da lesão.
•Prenda as avulsões das inserções ósseas femoral ou fibular
com suturas do tipo Bunnel l não absorvíveis (Fig . 45-84A).
Raramente o ligamento colatera l lateral irá avulsionar
com um fragmento ósseo suficiente para possibil itar a
reinserção com um parafuso ou grampo.
• Se ele for lesionado dentro da sua substância, aproxime as
extremidades com suturas não absorvíveis (Fig. 45-84 B).
Reforce esse reparo tênue com uma fa ixa do tendão do
bíceps (6 a 8 cm de comprimento), deixando a inserção
distal na fíbu la. Coloque essa fa ixa ao longo do ligamento
colateral lateral, suture-a ao ligamento e fixe-a na inser-
ção femoral do ligamento com mú ltiplas sutu ras não
absorvíveis ou um parafuso esponjoso de 6,5 mm e liga-
mento arruela. )
lllllm) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
A B
•Se o ligamento capsular médio lateral tiver sido avulsio-
)
nado, reinsira-o com suturas não absorvíveis tracionadas
por orifícios perfurados através de platôs da tíbia e amar-
radas sobre uma ponte óssea mediaimente ou com
âncoras.
•Agora dirija sua atenção aos complexos do ligamento
arqueado, popliteofibular e fabelofibular.
•Se eles foram lesionados a partir da sua inserção do esti-
loide fibular, prenda-os com suturas não absorvíveis.
• Se eles foram lesionados na extremidade superior, prenda-os
ao periósteo abaixo da cabeça lateral do gastrocnêmio.
•Se eles foram lesionados dentro da sua substância, apro-
xime-os sob tensão com múltiplas suturas não absorvíveis
e separadas.
•Aumente a tensão, avançando a sua margem lateral ante-
riormente em torno do canto posterolateral e suturan-
do-a sobre a margem posterior da cápsula mediolateral e
margem posterior do ligamento colateral lateral (Fig .
45-81 E).
•É necessário fixar o complexo ligamentar arqueado em
torno do canto posterolateral para restaurar a estabili-
dade do compartimento lateral.
•Em seguida, traga a borda latera l da cabeça lateral do
gastrocnêmio o mais anteriormente possível e prenda-a
sobre o complexo ligamentar arqueado reconstruído.
• Feche o intervalo entre a borda posterior da banda il ioti-
bial e o bíceps femoral com suturas separadas.
• Se o trato ili otibia l e retináculo pate lar lateral tiverem
sido liberados do tubércu lo de Gerdy e afastados proxi-
malmente, fixe o botão do osso de volta ao seu leito na
tíbia anterolateral com um grampo ou um parafuso com
arruela dentada.
•Se o terço posterior do trato iliotibial tiver sido lesionado
ou destacado a partir da área epicondilar lateral perto do
septo intermuscular lateral, fixe-o ao leito ósseo. Preferi-
mos fazer isso com entrecruzamento, à moda de Bunnell,
com uma grande sutura não absorvível nº 2, passando
H@ii;him l A, Reparo da avulsão da inser-
ção fibular do ligamento colateral lateral com
sutura do tipo Bunnell. 8, Reparo da lesão da
substância média do ligamento colateral lateral
com sutura do tipo Bunnell. VEJA A TÉCNICA 45-8.
através de orifícios perfurados no fêmur para o lado oposto,
e amarrando-o sobre a ponte óssea. Como alternativa,
ele pode ser reinserido com âncoras. A fa lh a em restaurar
essa inserção epicondilar do trato iliotibial pode resultar
em instabilidade varo e perm itir rotação interna excessiva,
especialmente se o ligamento cruzado anterior também
for deficiente.
• Se a estabi lidade permanecer precária por causa da qua-
lidade do tecido reparado ou da condição patológica,
transferências do tendão do bíceps, músculo gastrocnê-
mio e banda iliotibial podem ser feitas para reforçar o
reparo . Esses procedimentos são descritos na seção sub-
sequente de reconstrução .
•Feche a incisão sobre drenas após o torniquete ter sido
esvaziado e após obter hemostasia.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O reparo pode ser pro-
tegido apl icando um gesso longo com o joelho flexionado
30 graus, mas preferimos permitir o movimento prote-
gido imediato, colocando o joelho em uma órtese de
movimento controlado, que é inicialmente bloqueado em
extensão completa. A perna é removida da órtese várias
vezes ao dia para exercícios de movimento.
• RECONSTRUÇÃO DO COMPARTIMENTO LATERAL
A reconstrução das estruturas do compartimento lateral é menos com-
preendida e menos frequentemente necessária que a reconstrução
das estruturas do compartimento medial. Assim como a recons-
trução do compartimento medial, a reconstrução lateral deve ser feita
para corrigir as deficiências funcionais e não simplesmente para restau-
ração anatômica. As instabilidades laterais geralmente são complexas e
incluem rotação, assim como os componentes varo e anteroposterior.
O primeiro requisito é uma classificação precisa da instabilidade. Esse
conhecimento possibilita uma técnica cirúrgica racional.
Os princípios cirúrgicos básicos são os mesmos que aqueles para
o lado medial: (1) restauração da tensão normal das estruturas

ligamentares capsulares e colaterais a partir do eixo mediolateral da
tíbia para a linha média posteriormente, (2) reforço das estruturas por
sutura da fáscia quando a qualidade do tecido é ruim, (3) preservação
do menisco se ele puder ser reparado, (4) reforço dos tecidos recons-
truídos com transferências dinâmicas e (5) cuidado pós-operatório
adequado e medidas de reabilitação. Os mesmos princípios gerais
sobre os pontos de inserção isométricos e tensão adequada discutida
na seção sobre as reconstruções mediais se aplicam para as reconstru-
ções laterais também. Em um estudo com cadáver, Kamath et ai.
identificaram a origem do ligamento colateral lateral em 58% em toda
a largura do côndilo e 2,3 mm distal à linha de Blumensaat, com
menos de 5 mm de variação da média em todas as amostras.
A maioria das reconstruções do compartimento lateral é
necessária para tratar as instabilidades rotatórias complexas combi-
nadas. Portanto, as técnicas descritas geralmente são combinadas
com a reconstrução do cruzado anterior ou posterior.
Os tipos de instabilidade lateral mais comuns são instabilidade
rotatória anterolateral, instabilidade rotatória posterolateral e insta-
bilidade rotatória anterolateral e anteromedial combinada. Obvia-
mente, nem toda a instabilidade do compartimento lateral requer
todos os procedimentos descritos aqui. O cirurgião deve determinar
durante a operação qual é o procedimento necessário sozinho ou
qual combinação de procedimentos é necessária com base na loca-
lização e no grau de frouxidão, da quantidade de fibrose e da quali-
dad e do tecido disponível para reconstrução.
Durante a avaliação pré-operatória, o joeil10 deve ser inspecio-
nado cuidadosamente para quaisquer sinais de alinhamento varo ósseo
e varo durante a ambulação. Noyes descreveu um joefüo triplo varo que
tem alinhamento em geno varo, instabilidade em varo ligamentar e
bocejo lateral ou em varo na fase de apoio da ambulação. As reconstru-
ções de partes moles isoladas nesses joefüos vão falhar porque as forças
em varo vão estirar o reparo; osteotomia valgizante deve ser feita antes
ou no momento da estabilização posterolateral. A correção do mau
alinhamento ósseo vai proteger a reconstrução e pode eliminar os sin-
tomas de instabilidade sem reconstrução de partes moles. Um estudo
com cadáver mostrou que a osteotomia proximal da tíbia em cunha de
abertura medial diminuiu a frouxidão em varo e a rotação externa nos
joefüos com deficiência do canto posterolateral, em parte devido ao
aperto do ligamento colateral medial superficial. As consequências de
longa duração do aumento da força sobre o ligamento colateral medial
superficial são desconhecidas.
A translação anterior e posterior da tíbia sobre o fêmur, assim
como a instabilidade rotatória, pode ser controlada por procedimen-
tos extra-articulares, por uma substituição intra-articular do liga-
mento cruzado anterior ou cruzado posterior, ou através de uma
combinação de reconstrução intra-articular e extra-articular. A
substituição intra-articular do cruzado é descrita nas seções de
reconstrução do cruzado anterior e cruzado posterior. Os procedi-
mentos extra-articulares comuns utilizam a banda iliotibial, o bíceps
e o gastrocnêrnio corno urna parte ou um reforço da reconstrução
ligarnentar capsular e colateral.
• INSTABILIDADE ROTATÓRIA POSTEROLATERAL
Os pacientes com deficiência isolada do ligamento cruzado poste-
rior frequentemente não têm sintomas importantes de instabilidade
do joelho; no entanto, se a lesão do ligamento cruzado posterior
estiver associada a outras deficiências, é comum haver instabilidade
grave e incapacitante. Um dos tipos mais comuns e incapacitantes é
a instabilidade rotatória posterolateral. Além da translação posterior
da tíbia, a tíbia apresenta rotação externa excessiva, causando um
grave fenômeno de pivot shift reverso. Como o seccionamento sele-
tivo do ligamento cruzado posterior isolado não aumenta a rotação
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOE LH O GIDlll
externa, o aumento da rotação externa associado às lesões do liga-
mento cruzado posterior indicam a instabilidade posterolateral.
Nesta instabilidade, a reconstrução isolada do ligamento cruzado
posterior, com persistência da rotação externa excessiva da tíbia,
pode causar rotação medial da inserção tibial do enxerto do liga-
mento cruzado posterior e frouxidão do enxerto por causa da dis-
tância encurtada para a sua inserção no côndilo femoral medial.
Várias técnicas para reconstrução das estruturas posterolate-
rais foram sugeridas, mas nenhuma teve sucesso universal. Em geral,
tentamos corrigir essa difícil instabilidade através da reconstrução
combinada do ligamento cruzado posterior com reconstrução do
canto posterolateral, tentando restabelecer os complexos .arqueado
e poplíteo como descrito previamente neste capítulo (Técnica 45-8).
Embora Hughston e Jacobson tenham relatado excelentes resultados
com a sua técnica para instabilidade lateral e posterolateral, os crí-
ticos argumentam que essa reconstrução não é isométrica e, conse-
quentemente, afrouxa ao longo do tempo. Em nossa experiência,
essa técnica é adequada para instabilidade posterolateral leve a
moderada, mas não é suficiente para instabilidade grave associada à
lesão do ligamento cruzado posterior. O procedimento não deve ser
realizado se os tecidos posterolaterais forem inadequados, finos ou
fibrosados (esses joelhos exigem a reconstrução com enxerto) ou em
joelhos alinhados em varo. Neste caso, a reconstrução do ligamento
cruzado posterior (intra-articular) deve ser combinada com a
reconstrução posterolateral pela técnica descrita por Müller, Clancy,
Warren ou Noyes (veja também, em inglês, o Vídeo 45-4). (tJ..ILJ
RECONSTRUÇÃO DAS ESTRUTURAS
POSTEROLATERAIS PARA
INSTABILIDADE POSTEROLATERAL
LEVE OU MODERADA
TÉCNICA
(H UGHSTON E JACOBSON)
•Após a indução da anestesia geral, realize outro exame
completo dos ligamentos do joelho e compare os achados
com a avaliação pré-operatória.
•Após preparado o membro inferior, faça uma incisão ante-
ro media l (descrita adiante) que possibilite o exame dos
meniscos, patela, ligamentos cruzados anterior e posterior,
côndilos femurais, platôs tib iais e bolsa suprapatelar.
•Com a articu lação do joelho aberta, repita o exame dos
ligamentos; uti lize uma régua para med ir a quantidade
de deslocamento tibiofemoral.
•Flexione o joelho a 90 graus com o joelho na posição
vertical e o pé apoiado na mesa de operação.
•Faça a incisão lateral de taco de hóquei começando sobre
o aspecto anterolatera l da perna em um ponto entre o
tubérculo de Gerdy e a tuberosidade da tíbia. Estenda a
incisão proximalmente em cerca de 2 cm anterior e para-
lela à margem posterior do trato il iotib ial por aproxima-
damente 20 cm (Fig. 45-85 A).
•Disseque um reta lho posterior entre os planos superficial
e profundo da f áscia para manter o sangue e o nervo e
para minimizar a fibrose.
• Faça a incisão da fáscia profunda posterior ao tendão do
bíceps e identifique e mobilize os nervos fibular comum e )
 PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA
A B
h!ijll;hjrlJD A, Incisão inicia l para reconstru ção lateral. B, Retra ção da banda iliotibial revela a superfície superficia l do ligamento
capsu la r lateral, tend ão poplíteo e ligamento colateral late ral. (Redesenhada de Hughston JC, Jacobson KE: Chronic posterolateral rotatory
instabil ity of the knee, J Bane Joint Surg 67 A:351, 1985.) VEJA A TÉCNICA 45-9.
sural lateral a partir da sua fáscia circundante. Se o neNo
)
f ibular comum não for mobilizado, ele pode se tornar deslo-
cado em um curso tortuoso durante o avanço das unidades
musculotendíneas e ligamentos durante a reconstrução.
• Em segu ida, identifique o tendão da cabeça lateral do gas-
trocnêmio distalmente e mobi lize-o proximalmente conforme
ele passa profundo ao tendão do bíceps e trato iliotibial.
•Em seg uida, incise lon gitud inalmente a banda ili oti bial em
linha com suas fibras, aproximadamente 2 cm anteri or a
sua borda posterior palpável, separando a banda ante-
riormente a partir do trato posteriormente.
•Estenda essa inc isão a partir do ponto médio do tubérculo
de Gerdy para aproximadamente 5 cm proximal ao
cô ndilo femoral latera l. A retração dessa incisão da fáscia
reve la a superfície superficial do li gamento capsu lar
latera l, com um relevo das estruturas profundas, o tendão
pop líteo, o ligamento co lat eral latera l e o tendão lateral
mobilizado do gastrocnêmio (Fig. 45-85 B)
•Apalpe a origem do tendão poplíteo no sulco imediata-
mente anterior ao epicônd ilo lateral do fêmur e faça uma
incisão caps ular latera l começando superiormente apro-
ximadamente 2 mm anterior a esse tendão (Fig. 45-86 A).
A incisão permanece anteri or ao ligamento colateral lateral
e se estende distalmente ao nível do men isco lateral. Evite
o recesso do poplíteo com essa incisão ob líqua e continue
a in cisão em uma direção vertica l dista lmente através da
porção meniscotibial da cápsu la.
• Com os afastadores no loca l, realize um teste de gaveta
posterolat eral para confirmar e medir a quantidade de des-
locamento posterolateral, obseNando a rotação externa e
subluxação posterior do platô lateral da t íbia. Novamente,
poplíteo
Li gamento
colateral
lateral
exam ine o menisco lateral. Se ele estiver lesionado, remo-
va-o ou repare-o como descrito na Técnica 45-1.
•Em seguida, incise a banda iliotibial na sua borda anterior
em linha com as fibras que a sepa ram da fáscia lata, libe-
re-a dos tecidos sinoviais subjacentes e vasto latera l, e
retraia posteriormente para expor o cônd ilo femoral lateral.
•Na área de exposição posterolateral, faça uma incisão ao
longo da borda latera l do tendão gastrocnêmio lateral
através da parte posterior da cápsu la (fibras do ligame nto
arqueado) distalmente ao nível do tendão poplíteo e sua
aponeurose (Fig . 45-86 B, linh a AB).
•Em seg uida, com um osteótomo, contorne o ep icônd ilo
femoral latera l anterior e proximal às in se rções do poplí-
teo, do ligamento colateral lateral, e do tendão gastroc-
nêmio latera l e posterior à inserção do t endão gastrocnêmi o
para criar um retalho ósseo com essas estruturas inserid as
(Fi g. 45 -86 B, linha BC) . O fragmento de osso deve ter
0,6 a 0,9 cm de espessura e deve incorporar o osso
esponjoso subjacente.
•Em segu ida, remova o ep icô ndilo com o osteótomo,
conectando os cortes da osteotom ia na direção do eixo
longitudina l do fêmur.
• Retraia esse retalho de osso e inserção do complexo arqueado
posteriormente, visualizando as intrassuperfícies articulares e
cursos das estruturas do complexo arqueado (Fig . 45-86 C).
•Eleve o periósteo do côndilo f emoral lateral com um
osteótomo e retraia -o anteriormente na borda do local
da osteotom ia em preparação pa ra receber a porção
óssea do retalho do complexo arqueado .
•Antes de a restauração ser iniciada , no entanto, remova o
torniquete, assegure a hemostasia e irrigue a articu lação
 CAPÍTULO 45 LE SÕES NO JOELHO Gim

..,.,..-- ----;---- Li gamento

co lateral
lateral

A B e
h@mhimD A, Incisão capsular lateral imediatamente anterior ao ligamento colateral lateral e inserção do tendão pop líteo. B,
Linha AB é a incisão ao longo da borda lateral do tendã o gastrocnêmio lateral. Linha BC é a borda da área osteotomizada. Linha CD
é a incisão capsu lar lateral. C, Estruturas intra-a rt iculares expostas quando o comp lexo do ligamento arqueado é dobrado para trás.
Área preparada para receber a massa de osso também é mostrada . VEJA A TÉCNICA 45 -9.

h!dlhfüaJD A, Suturas mais anterio-

res. B, Grampo de Stone no loca l e avan ço
do comp lexo do ligamento arqueado.
Parte latera l da cáps ul a é avançada quando
há instabi li dade rotatória antero latera l
B associada . VEJA A TÉCNICA 45-9.

do joelho. Feche as camadas profundas da incisão
anteromedial.
•Mantenha o quadri l em ap roxim adam ente 45 graus de
flexão, fl exione o joelho aproximadamente 90 graus e
mantenha o pé firmemente na mesa de operação. Peça
para um assistente segurar a tíbia em leve rotação interna,
mantendo gentilmente uma tração anterior na tíbia para
garantir uma postura redu zida e internamente rodada da
articu lação tibi ofemoral .
• Ava nce o retalho do comp lexo arqueado e manten ha-o no
ponto de sua fixação pretendida no côndi lo femoral lateral;
coloque as suturas em "U" na incisão posterior ao longo
do tendão gastrocnêmio e da parte posterior da cápsula,
aproximando o ligamento arqueado em um ponto mais
proximal que a sua posição original. As suturas mais ante-
riores fi xa m o ligamento arqueado e o tendão gastrocn ê-
mio lateral ao periósteo aproximadamente ao ponto de
inserção do septo intermuscular latera l (Fig . 45-87 A). O
avanço posterolateral e o fechamento do ligamento arque-
ado são necessários para obter e manter a estabilidade.
•Avance o plugue ósseo com o complexo do lig amento
arqu ea do inserido tão esticado quanto possível anterior-
mente e proxima lmente e fi xe-o à superfíci e anteriormente
preparada do côndilo femora l lateral com um grampo
(Fig. 45-87 B). Tenha certeza de que o grampo se encaixa
nas inserções de tecido mole no plugue ósseo.
)
lllJID PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA
•Agora real ize o teste de gaveta posterolateral novamente
)
para determinar se a instabilidade foi corrigida. Se o
resultado do teste de gaveta ainda for positivo, retire a
reconstrução e corrija-a. A falta de correção geralmente
indica que o comp lexo arqueado foi insuficientemente
avançado, que a inserção distal não foi fixada, ou que as
suturas foram incorretamente colocadas. Se o joelho tiver
sido estabilizado, amarre as suturas colocadas anterior-
mente no ligamento arqueado.
•Em seguida, feche a incisão capsu lar anterolatera l.
•Se a instabilidade anterolateral também estiver presente,
avance o ligamento capsular lateral anteriormente e dis-
talmente e suture-o à tíbia.
•Sob tensão, suture o trato iliotibial no septo intermuscular
latera l.
•O tendão do bíceps pode ou não ser avançado nas f ibras
do trato iliotibial, quando uma reconstrução anterolatera l
extra-articu lar associada é realizada.
•Em seguida, feche as incisões na banda iliotibial e trato
iliotibial.
•Reexam ine o nervo fibular comum para ter certeza de que
o tensionamento dos tecidos durante a reconstrução não
o colocou sob tensão.
•Obtenha a hemostasia final, feche os tecidos subcutâneos
e a pele, e aplique um curativo de compressão.
•Originalmente, Hughston e Jacobson recomendaram
imobilização gessada com o joelho flexionado em 45
graus e a tíbia em li geira rotação interna. Mais recente-
mente, uma órtese de movimento controlada tem sido
utilizada com o joelho em 45 graus de flexão.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O arco de movimento é
permitido em flexão, mas a extensão é bloqueada em 45
graus. O movimento em flexão não vai alongar as estru-
turas latera l e posterolatera l reconstruídas se os locais
da inserção estiverem razoavelmente isométricos. Qual-
quer movimento em flexão movimenta as superfícies
articulares, especialmente a articu lação patelofemoral.
A falha em mover a articu lação pate lofemora l muitas
vezes resulta em problemas de condromalacia sintomá-
tica. A órtese é ajustada periodicamente para possibilitar
o aumento da extensão começando pela terceira ou
quarta semana. O suporte de peso parcial é permitido
desde o início, objetivando o suporte de peso total
quando a órtese é descontinuada após 8 semanas, desde
que a extensão esteja dentro de 5 graus.
RECO!'JSTRUÇÃO DO TENDÃO
POPLITEO UTILIZANDO O TRATO
ILIOTIBIAL PARA INSTABILIDADE
POSTEROLATERAL
TÉCNICA
(MÜLLER)
• Müller afirmou que as estruturas-chave do canto poste-
ro lateral do joelho na instabilidade rotatória posterolate-
ral são o poplíteo e seu tendão.
•Após obter a exposição lateral como anteriormente des-
crito, determine cuidadosamente o estado do tendão
poplíteo. Em muitas instabilidades rotatórias posterolate-
rais, o tendão poplíteo estará lesionado e está afinado na
área imediatamente abaixo de sua inserção femoral. Ins-
pecione o tendão a partir de sua inserção no côndilo
femora l no trajeto do hiato na cápsula latera l para a sua
junção musculotendinosa.
•Se o tendão estiver adequado a partir do hiato distal-
mente para a junção muscu lotendinosa, avance a sua
inserção femoral com um pequeno bloco de osso como
se segue.
•Remova a inserção do poplíteo com um plugue ósseo de
1 x 1 cm, e se houver frouxidão suficiente, envolva o
tendão em torno do bloco, rodando o bloco em 180
graus, puxando o tendão e, em seguida, reinserindo o
bloco em seu leito original com um grampo, um parafuso
com uma arruela dentada, ou suturas transósseas. Com
essa técnica, o tendão vai avançar de 1 a 1,5 cm .
• Se o tendão não estiver relaxado o suficiente para possi-
bilitar esta técnica, avance o plugue ósseo proximal mente
e anteriormente para colocar o tendão poplíteo sob
tensão adequada e prenda-o a um leito ósseo de maneira
seme lh ante. De acordo com Müller, é importante avançar
e ajustar a tensão no poplíteo e o ligamento colateral
lateral separadamente, uma vez que essas duas estruturas
muito importantes seguem em diferentes direções. Avan-
çá-las em conjunto altera esse arranjo anatômico normal.
•Se o tendão poplíteo tiver sido alongado e afinado por
uma grave lesão inicial, crie uma substitu ição para o
tendão e sua fun ção. Isso pode ser realizado por várias
técnicas.
•Se a lesão inicial tiver ocorrido na junção musculotendi-
nosa e houver suficiente tendão dista l, fixe a junção mus-
culotendinosa na tíbia posterolateral por meio de uma
sutura transóssea ou âncora, como anteriormente des-
crito em reparos do compartimento latera l.
•Se isso for impossível ou se o tendão estiver ausente, utilize
uma faixa de tecido modelada a partir da banda iliotibial
ou tendão do bíceps para substituí-lo adequadamente.
•Se a banda iliotibi al for a doadora, modele uma faixa 1,0
a 1,5 cm de largura a partir da porção média da banda
iliotibial, longa o suficiente para passar do tubérculo de
Gerdy para o canto posterolateral do joelho e, em seguida,
diagonalmente para trás da inserção anatômica do tendão
poplíteo. Utilize um fio de sutura para estimar o comp ri-
mento desejado, que gera lmente é 16 a 20 cm. Deixe a
faixa da banda iliotibial inserida no tubérculo de Gerdy e
rebata-a dista lmente (Fig. 45-88 A).
• Em seguida, faça um túnel através do platô lateral da tíbia
de anterior a posterior com o uso de uma broca de perfu-
ração de 4,5 mm. O orifício posterior deve emerg ir ime-
diatamente abaixo da cartilagem articu lar do platô latera l
da tíbia adjacente ao su lco normal do tendão poplíteo.
•Coloque uma sutura na ponta da faixa da banda iliotibial
e passe esta faixa através do túnel no platô lateral da tíbia
de anterior a posterior com um passador de sutura.
Puxe-a firmemente através da abertura no túnel no canto
posterolateral do joelho.
•Em segu ida, incorpore-o na cápsula lateral, paralela ao
curso normal do tendão poplíteo e puxe-o anteriormente
 CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO fJm

O@ii;f4imD Bypass poplíteo com uso de enxerto a partir da porção anterior do trat o iliotibial. O enxerto é passado através de
túnel transósseo a partir da área do tubérculo de Gerdy para o canto posterolateral do joelho (A), segurando as estruturas ligamentares
popliteofibular e, em segu ida, diagonalmente (B), replicando o curso do tendão poplíteo . Em seg uida, é inserido perto da inserção do
poplíteo no fêmur imediatamente anteri or à inserção do ligamento co lateral lateral . (De Müller W: The knee: form, function, and ligamen-
tous reconstruction, New York, 1983, Springer-Verlag.) VEJA A TÉCNICA 45-10.

e superiormente para a área de inserção do tendão poplí-
teo sobre o fêmur. Aqui, com o joelho flexionado 90
graus e a tíbia em rotação interna, fixe-o sob tensão com
uma sutura transóssea, âncoras, um grampo ou um para-
fuso com uma arruela dentada (Fig. 45-88 B). A via de
passagem na cápsu la posterior e comp lexo arqueado é
mais bem desenvo lvida com uma pin ça curva.
•Para auxi liar na revascu larização e reco lagenização, cubra
a faixa transplantada com sinóvia ou outro tecido mole
ao longo do seu curso e não deixe que se comun ique
com as estruturas intra-articulares.
•Se a banda iliotibial não for adequada como doadora,
mobilize a faixa de tendão do bíceps deixada inserida à
fíbula, com o seu comprimento determinado como des-
crito anteriormente (Fig . 45-89 A). A espessura da faixa
deve ser aproximadamente um terço do tendão do bíceps.
• Em seguida, crie um canal de pa rtes moles da cabeça da
fíbu la para o canto posterolatera l da tíbia na região do
sulco para o tendão pop líteo .
• Feito isso, passe a fa ixa de tendão a partir da cabeça da
fíbu la através dessa via de passagem na tíbia.
•Em um local abaixo da carti lagem articu lar adjacente ao
sulco para o tendão poplíteo na parte de trás da tíbia,
renove o osso com um osteótomo . Fixe a fa ixa do tendão
do bíceps com uma sutura transóssea, âncora ou para-
fuso com uma arruela dentada, de modo que sua porção
livre possa ser puxada anteriormente e superiormente
através da cápsu la posterolateral até a sua inserção perto
da inserção anatômica do tendão poplíteo .
•Fixe a extremidade da faixa de tendão ao fêmur com uma
sutura transóssea, âncora, um grampo, ou um parafuso
com uma arruela dentada (Fig. 45-89 B).
• Feche a incisão da artrotom ia posterior com mú ltiplas
suturas absorvíveis.
•Antes de terminar o fechamento, inspecione a cápsula
posterior para ter certeza de que ela não está muito
rela xada; se ela estiver, prenda a cápsu la posterior e a
inserção do li gamento coronário do corno posterior do
menisco late ral em uma superfície óssea rugosa na parte
posterior da tíb ia com suturas transósseas ou âncoras
(Fig. 45-90). Se a cápsula mediolateral estiver relaxada
anterior ao ligamento co late ral latera l, puxe-a firme-
mente para um leito ósseo renovado com suturas tran-
sósseas ou âncoras.
• Uma vez concluída a reconstrução do tendão poplíteo e
dos ligamentos coronários e capsulares, reconstrua o com -
plexo li gamentar arqueado. Muitas vezes, é difícil loca liza r
o local de uma lesão antiga no complexo ligamentar arque-
ado por causa de extensa f ibrose posterolatera l.
• Se o complexo estiver desinserido da sua inserção poste-
ro lateral na tíbia, reinsira-o para uma superfície óssea
ren ovada por meio de suturas transósseas ou âncoras
imediatamente abaixo da tíbia na cartilagem articular
posterolateral (Fig. 45-91 ).
•Se tiver sido solto a partir do f êmur superiormente, avan-
ce-o por su turas tran sósseas ou âncoras para uma super-
fície óssea na parte de trás do côndilo femoral lateral,
superior à margem articu lar lateral. )
lllllJD) PARTE XIII MEDICINA ESPORTI VA

O[§l!;f4mD A, Bypass poplíteo com uso de enxerto pediculado do tendão do bíceps. B, Isso tem efeito de restaurar parte da
inserção do ligamento arqueado, reinserindo o ligamento arqueado para trás da tíbia, simu ltaneamente fechando o recesso tibiome-
niscal anormal que se forma posterolateralmente. (De Mü ller W: The knee: form, function, and ligamentous reconstruction, New York, 1983,
Sprin ger-Verl ag.) VEJA A TÉCNICA 45-10.

1
1
I
I
I
/
/
/

.
.,

-' .
\ 1
\

O@l!;!J&I Em todos os reparos e reconstruções periféricas,

O[§ii;!JGII!I Reparo do ligamento coronário meniscal lateral.
Se a avulsão do tipo Segond estiver presente, a sutura deve incluir
as expansões arqueadas diretamente abai xo do ligamento coro-
nário, assim como as fibras iliotibiais posteriores que seguem para
a parte posterior da tíbia superior. (De Müller W: The knee: form,
function, and ligamentous reconstruction, New York, 1983, Springer-
Ve rla g.) VEJA A TÉCNICA 45-10.
a camada profunda também deve ser reparada. Isso inclui a rein-
serção da cápsula e ligamento arqueado para a tíbia posterior,
fi xação do menisco lateral, e fi xação das fibras ligamentares avul -
sionadas. A inserção proximal do ligamento arqueado também
deve ser restaurada, onde ele passa para o fêmur junto com o
tendão gastrocnêmio lateral. (De Müller W: The knee: form, func-
tion, and ligamentous reconstruction, New York, 1983, Springer-Ver-
lag.) VEJA A TÉCNICA 45-10.

O!§i!;f4B19 Reconstrução do ligamento colateral late ral com
o uso de e nxerto do tendão do bíceps. (De Müller W: The knee:
form, function, and /1gamentous reconstruction, New York, 1983, Sprin -
ger-Verlag.) VEJA A TÉCNICA 45-10.
• Se a antiga lesão estiver na porção média do complexo
)
arqueado, geralmente é necessário avançar o complexo liga-
mentar arqueado anteriormente, puxando-o em torno
do canto posterolateral e suturando-o na borda posterior do
ligamento colateral lateral.
•Novamente, as reconstruções posterolatera is gera lmente
não são utilizadas para lesões isoladas e muitas vezes
envolvem reconstruções dos li gamentos cruzados anterior
e posterior. Se esses li gamentos precisarem ser reconstru-
ídos por técnicas intra-articu lares, isso deve ser feito antes
das técnicas anteriormente descritas.
• Uma vez que o ligamento colateral lateral tenha sido recons-
truído (Fig. 45-92), o tendão poplíteo tenha sido tensionado
ou reconstruído por meio de uma banda iliotibial ou de uma
fa ixa de tendão do bíceps e o complexo ligamentar arque-
ado tenha sido avançado, feche as estruturas capsu lares
posterolaterais com múltiplos pontos separados.
•Em seguida, feche a inci são ou defeito na banda ilioti-
bial com múltiplas suturas separadas, com particu lar
ênfase em restabelecer o terço posterior do trato ilio-
tibia l cursando a partir do tubérculo de Gerdy para a
sua inserção no epicôndilo femoral lateral e septo inter-
muscu lar lateral. Isso é mais comumente fe ito com
suturas transósseas âncoras no nível do ep icõnd il o
femoral, restabelecendo a inserção li gamenta r tib iofe-
mora l lateral estática.
•Se os tecidos estiverem extensivamente fibrosados ou friá-
veis, retire uma faixa de fáscia de 15 a 20 cm de compri-
mento da banda iliotibial e use-a, inserido uma agulha de
Gallie para reforça r e tensiona r o canto posterolateral.
CAPÍTULO 45 LESÕE S NO JOELHO
• Para refo rço da fáscia, o procedimento até este ponto é
idêntico ao descrito. Comece a sutura da fáscia inferior-
mente na borda posterior da cápsu la lateral e ligamento
co latera l lateral (incisão posterolatera l da artrotomi a) e siga
posteriormente através da porção dista l da cápsula poste-
rior e da borda latera l do ligamento arqueado. Dê várias
voltas na fáscia, prosseguindo de dista l a proximal até que
a incisão capsular posterior tenha sido bem fechada. A lém
de fortalecer os tecidos friáveis, o reparo da fáscia é pro-
jetado para avançar e tensionar a porção dista l da cápsu la
posterior e ligamento arqueado. Coloque as suturas na
fáscia, de modo que elas não penetrem na sin óvia.
Utilizamos a técnica de Müller em uma série de joelhos com
instabilidade rotatória posterolateral grave, geralmente em combi-
nação com a reconstrução do ligamento cruzado posterior com
enxerto do tendão patelar. A nossa preocupação é com a resistência
da fin a faixa modelada com a banda iliotibial como descrito por
Müller. A parte anterior da banda, em especial proximalmente, é sua
parte mais fraca, e esta é a parte da faixa que muitas vezes atravessa
o aspecto posterolateral da tíbia para a inserção do tendão poplíteo
no côndilo femora l lateral. A fa ixa de tendão do bíceps é muito mais
forte e é uma estrutura melhor para transferência quando o tendão
poplíteo deve ser substituído. Acreditamos que os aloenxertos nos
fornecem mais opções e flexibilidade para substituir deficiências no
canto posterolateral do joelho. Aloenxertos, como faixas largas da
banda iliotibial e semitendinoso, tibial posterior e tendões fibulares
longos, fornecem um substituto muito for te para o tendão poplíteo,
e os resu ltados iniciais indicam que estes são superiores às finas
faixas da banda iliotibial, como descrito por Müller.
REDIRECIONAMENTO DO TENDÃO DO
BÍCEPS PARA O EPICÔNDILO
FEMORAL PARA INSTABILIDADE
POSTEROLATERAL
TÉCNICA
(CLANCY)
•Comece a incisão lateral na pe le imediatamente no tubér-
cu lo de Gerdy e direcione-a superiormente em um
formato curvilíneo, term inando aproxim adamente 15 cm
proxima l mente.
•Loca lize o ep icônd ilo femora l lateral e faça a incisão da
banda il iotib ial long itudina lmente onde ela se sobrepõe
ao epicõndi lo femora l latera l.
•Disseque o tendão do bíceps, liberando-o dos tecidos
moles circundantes. So lte o músculo e o tendão do bíceps
de suas aderências no músculo gastrocnêmio latera l.
•Exponha o nervo fibular na porção inferior do tendão do
bíceps e cuidadosamente libere-o e proteja-o.
•Retraia o músculo bíceps anteriormente, expondo o nervo
fibular conforme ele cursa proxima lmente . Solte-o de
quaisquer aderências ao músculo bíceps (Fig. 45-93 A).
•Solte a porção inferior da banda iliotibial a partir de suas
aderências no septo intermuscular. Traga o tendão e o )
11111» PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

A e

colateral
colateral lateral
lateral

comum
do bíceps

D E

h@ii;Hmli!t Reconstrução posterolateral com uso do tendão do bíceps

femoral (Clancy). A, Nervo fibular comum deve ser cuidadosamente disse-
cado e liberado; músculo bíceps é liberado das aderências ao múscu lo gas-
trocnêmio lateral e tendão. B, Inserção superior do ligamento colateral
lateral no epicôndilo lateral. C, Inserções do tendão comum do bíceps no
complexo arqueado posteriormente e inserção em ferradura em torno do
ligamento colateral lateral. D, Sulco é feito no terço superior do epicôndilo
femoral lateral. Cinco centímetros do músculo bíceps distal são removidos
para perm itir a fixação do tendão ao epicôndilo. E, Tendão é trazido ante-
riormente para o sulco no epicôndilo. F, Parafu so esponjoso AO e arruela são
colocados inferiores ao tendão e apertados para manter o tendão no local.
F VEJA A TÉCNICA 45-11.

músculo do bíceps abaixo dessa porção inferior da banda
)
il1 ot1b1al , de modo que o tendão possa ser fixado ao epi-
côndilo femora l lateral.
•Em seguida, libere o epicônd il o livre dos tecidos moles
circundantes, expondo as fibras de inserção superiores do
ligamento colateral fibular (Fig . 45-938 e C).
•Crie um a su perfície de 1.3 x 2,5 cm de comprimento
na porção superior do epicôndilo femoral latera l, disse-
cando-o proximalmente à parte larga do côndilo lateral
(Fig . 45-93 D)
•Perfure um orifício de 3,2 mm na região imedi atamente
superior ao epicôndilo femora l lateral e ligeiramente pro-
ximal ao côndilo femoral medial, evitando o túnel para o
enxerto do ligamento cruzado posterior no côndilo .
•C oloque um parafuso de 6,5 mm com arruela denteada
no orifício.

•Resseque as 2 polegadas distais do músculo bíceps longe
)
do tendão; de outro modo, a fixação do tendão no epi -
côndilo femoral latera l é impossível por causa da interpo-
sição do múscu lo.
•Traga o tendão do bíceps com as suas inserções do li ga-
mento arqueado proximalmente, faça a volta sobre o
parafuso e fixe-o no local (Fig . 45-93 E e F)
•Mova o joelho através de um arco de movimento com-
pleto e novamente teste a frouxidão e a rotação externa
em varo. Se a estabi lidade estática for satisfatória, co loque
os drenos e feche a ferida.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Se o ligamento cruzado
posterior t iver sido reconstruído, o joelho é mantido em
extensão completa por aproximadamente 6 semanas. Se
nenhum outro procedimento tiver sido rea lizado ou se o
ligamento cruzado anterior tiver sido reconstruído, o
joelho é mantido em aproximadamente 30 graus de
flexão por 6 semanas.
Mais recentemente, LaPrade et ai. descreveram uma recons-
trução posterolateral anatômica do joelho com base na anatomia
da inserção quantitativa do ligamento colateral lateral, do tendão
poplíteo e do fascículo poplíteo fibular. Eles relataram melhora nos
resultados clínicos e estabilidade objetiva em 64 pacientes com
instabilidade crônica posterolateral de grau III no seguimento de
4 anos. Dezoito dos seus pacientes tiveram reconstrução isolada
posterolateral do joelho, e 46 tiveram uma reconstrução multiliga-
mentar em um único estágio que incluiu um ou ambos os ligamen-
tos cruzados.
RECONSTRUÇÃO ANATÔMICA
..
POSTEROLATERAL DO JOELHO PARA
LESÃO POSTEROLATERAL DE GRAU Ili
TÉCNICA
(LAPRADE ET AL.)
• Faça uma incisão em taco de hóquei para ter acesso às
estruturas posterolaterais do joelho. Identifique os locais
da inserção do ligamento colatera l lateral no aspecto
lateral da cabeça da fíbula e o ligamento poplíteo fibu lar
na face posteromedial do esti loide da fíbu la.
•Com a ajuda de um guia de reconstrução canulado de
ligamento cruzado, faça uma perfuração com f io-guia
através da inserção do ligamento colateral latera l em uma
direção posteromedial em direção à inserção do liga-
mento poplíteo fibular. Perfure um túnel de 7 mm sobre
o fio-guia.
• Identifique o sulco poplíteo na parte posterior da tíbia,
que marca a loca lização da junção musculotendinosa do
músculo poplíteo, por pa lpação através do interva lo entre
a cabeça lateral do gastrocnêmio e o sóleo.
•Perfure um fio-guia transtibia l de anterior, no ponto plano
imediatamente dista l e med ial ao tubércu lo de Gerdy, a
posterior neste su lco. Utilize um grande afastador de
Chand ler para proteger o feixe neurovascular.
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO GE!ll
•Perfure um túnel de 9 mm sobre este pino-guia, e alise
os locais de entrada e saída com um raspador.
•Identifique as inserções femo rais do ligamento colateral
lateral e do tendão poplíteo. Os pontos médios dessas
duas estruturas foram re latados como tendo 18,5 mm
entre si.
•Perfure dois fios-guia perfurados de latera l para antero-
media l através do fêmur nesses locais de inserção. Uti lize
uma broca de 9 mm por uma profundidade de 20 mm
para preparar os túneis femora is.
•Se houver qualquer processo patológico intra-articular a
ser tratado, remova os fios-guia e real ize qualquer proce-
dimento artroscópico intra-articular ou de reconstrução
do ligam ento cruzado, conforme necessário.
•Uma vez tratadas a carti lagem articu lar e as anorma li da-
des do menisco, passe os enxertos de ligamento cruzado
em seus respectivos tún eis femorais e fi xe-os lá. A ordem
para fixação final do enxerto é (1) fi xa r o enxerto do
ligamento cruzado posterior na tíb ia, (2) fixar os enxertos
posterolatera is pa ra a fíbu la e tíb ia, e (3) fixar o enxerto
do ligamento cruzado. anterior na tíbia.
• Prepare os enxertos a partir de um aloenxerto de tendão
de Aquiles, divida longitud ina lmente e prepare dois
plugues ósseos de 9 x 20 mm para os túneis do fêmur.
Tubulize os tendões e dimensione-os para se ajustar aos
túneis da tíbia e da fíbula.
•Coloque as sutu ras que passam nos plugues ósseos nos
furos do f io-guia e puxe os plugues ósseos para os túneis
do fêmur. Fixe os plugues ósseos na parte superior dos
túneis do fêmu r com parafusos de interferência canula-
dos de 7 mm.
•O enxerto f ixado no sulco poplíteo é utilizado para
reconstruir a função estática do tendão poplíteo. Passe-o
distalmente através do hiato poplíteo.
•O segundo enxe rto, fixado proximalmente e posterior-
mente ao epicônd ilo femoral latera l, é utili zado para
reconstrui r tanto o ligamento colateral latera l e o liga-
mento popliteofibu lar. Passe-o medial (profundo) à
camada superficial da banda iliotibial e do braço anterior
da cabeça longa do bíceps femo ral, segu indo o caminho
normal do ligamento colateral lateral. Em seguida, passe
o enxerto através do túnel da fíbula em uma direção
posteromedial.
•Fixe o enxerto posterolateral passado através do túnel da
fíbula com um parafuso canulado de 7 mm com o joe lho
em 30 graus de flexão, a tíbi a em rotação neutra e uma
leve força em valgo para reduz ir qualquer potencial gap
no compartimento latera l.
• Utilize a porção restante do enxerto, que agora está medial
à fíbu la, para reconstruir o ligamento poplíteo fibular.
•Passe tanto o enxerto do ligamento poplíteo f ibu lar
quanto o enxerto do t endão poplíteo de posterior a ante-
rior através do túnel da tíbia e tensione-os aplicando uma
força anterior com o joelho flexionado em 60 graus e a
tíbia em rotação neutra.
•Fixe os enxertos no túnel tibial com um parafuso de
interferência canulado de 9 mm (Fig . 45-94).
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pacientes são man-
tidos sem suporte de peso pelas primeiras 6 semanas após
a cirurgia. Para as primeiras 2 sema nas, exercícios para o )
lllJI) PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA
quadríceps e elevação da perna reta estend ida são reali-
)
zados em um imobilizador de joelho e exercícios de arco
de movimento são f eitos sem imob il izador, com um obje-
tivo de pelo menos 90 graus de flexão no final da segunda
semana. Estes são continuados pelas próximas 4 semanas,
durante as quais o arco de movimento é aumentado
co mo tolerado. O suporte de peso é permitido em 7
sema nas, e as mu letas são descontinuadas quando o
paciente pode andar sem mancar ou outra anorma li dade
su t il na marcha ou padrões de compensação. Bicicleta
estacionária é perm itida, uma vez que foi possível obter
105 a 11 O graus de flexão do joelho. Nenhum exercício
ativo para isqu iotibiais isolados é permitido pe los primei -
ros 4 meses após a cirurg ia. Exercícios limitados de resis-
tência são iniciados com um quarto do peso do corpo e
progred in do para metade do peso do corpo como tole-
rado, mas os pacientes são instruídos para não exceder
70 graus de flexão, enquanto rea lizam este exercícios de
leg press o u mini agac hame nto. Outros exercícios de
suporte de peso para restaurar a propriocepção da arti-
culação e equi líbrio também são iniciados. De 4 a 6 meses
no modo pós-operatório, os pacientes trabalham no
aumento da resistência, força e prop riocepção. Aos 7
meses (ou 9 meses para reconstruções comb in adas), se
liberados pelo seu cirurgião, os pacientes são permitidos
a retorn ar às ativid ades competitivas e dinâmicas.
• INSTABILIDADE POSTEROLATERAL COM
JOELHO VARO
Os estudos biomecânicos de secção seletiva demonstraram que o liga-
mento colateral lateral e o tendão poplíteo são os principais restritores
para a instabilidade posterolateral. A atenção tem focado sobre a ana-
tomia do canto posterolateral, em que uma inserção consistentemente
forte do tendão poplíteo na fíbula foi encontrada - o ligamento popli-
teofibular. Tal ligamento é um importante componente da unidade
musculotendínea do poplíteo, e sua orientação anatômica realiza uma
função de estabilização estática para resistir aos momentos de varo e
de rotação externa e forças posteriores. Em estudos de secção, a seção
do ligamento colateral lateral e a inserção do poplíteo na tíbia resul-
taram no aumento limitado na rotação primária em varo e rotação
h@il;fu51It Localizações do enxerto e túnel para
reconstru ção anatômica posterolateral do joelh o. FCL,
ligamento colatera l fibular; PLT, tendão poplíteo; PFL,
ligamento poplíteo fibular. (Redese nh ada de LaPrade RF,
Johansen S, Wentorf FA, et ai: An ana lysis of an anatom ica l
posterolateralteral knee reconstruction: an in vitro biome-
chan ical study and development of a surgical technique, Am
J Sports Med 32:1405, 2004. ) VEJA A TÉCNICA 45-12.
externa primária por causa do ligamento popliteofibular intacto rema-
nescente. Portanto, tanto para as lesões posterolaterais agudas quanto
para as crônicas, reparo ou reconstrução do ligamento colateral
lateral, do tendão poplíteo, sua inserção para a tíbia e do ligamento
popliteofibular são recomendados.
Em pacientes com instabilidade posterolateral crônica, o ali-
nhamento do membro deve ser avaliado antes de a reconstrução
posterolateral ser considerada. Se o paciente tiver alinhamento do
joelho em varo e um bocejo lateral na fase de apoio da marcha,
reconstruções isoladas dos tecidos moles posterolaterais fa lham por
causa do alongamento crônico repetitivo. Uma osteotomia valgi-
zante da tíbia proximal deve ser realizada antes ou simultaneamente
com a reconstrução para corrigir o alinhamento e para proteger o
reparo. Em alguns pacientes, a osteotomia isolada pode aliviar os
sintomas de instabilidade posterolateral.
OSTEOTOMIA VALGIZANTE DA TÍBIA E
RECONSTRUÇÃO POSTEROLATERAL
TÉCNICA
OSTEOTOMIA VALGIZANTE DA TÍBIA
•Faça uma longa incisão lateral longitudinal entre o tubér-
culo tibial e a fíbula, estendendo-se proxima lmente para
15 a20cm.
•Disseque a banda iliotib ial ao longo das suas bordas ante-
rior e posterior para a sua inserção no tubérculo de Gerdy.
•Prepare um plugue ósseo de 2 cm para um parafuso
esponjoso de 6,5 mm.
•Com o uso de uma serra de osso, remova o plugue ósseo
com a banda il iotibial inserida (Fig . 45-95 A e B).
•Diferentemente da osteotom ia tibial proxim al para osteo-
artrite, a osteotom ia fibular é rea lizada no meio da diáfise.
A art icu lação tibiofibular proxima l não é li berada, porque
isso permitiria migração proximal da fíbu la, com subse-
quente encurtamento das estruturas posterolaterais e
exacerbação da instabi lidade posterolateral.
•Realize a osteotomia valgizante proximal da tíbia e, uma
vez que ela foi fechada, prepa re um leito ósseo distal ao

O@l!;fflmlla Osteot om ia da tíb ia em valgo para instab ilida de posterolateral crônica e alin hamento em va ro . A e B, A banda il ioti bial
é remov ida com o b loco de osso e ava nçada através da osteotomia. C, Bloco de osso é fixa do co m o parafuso esponjoso dist al à oste-
otom ia. (De Veltri DM, Warren RF: Treatment of acute and chronic injuries to the posterolateral and lateral knee, Oper Tech Sports Med 4: 174,
1996.) VEJA A TÉCNICA 45-13.
loca l da osteoto mia pa ra receber o plug ue ósseo com sua
banda iliotibial inseri da.
• Prenda o plugue no loca l com um pa rafuso esponjoso de
6,5 mm (Fig. 45-95 C). Incline o parafuso distalmente
para evitar o local da osteotomia . O avanço da banda
iliotibial aumenta a tensão na face lateral do joelho e
ajuda a estabilizar a osteotomia. Se necessário, a fixação
adicional é alcançada com grampos.
• Após a osteotomia, a reconstrução posterolateral pode
ser realizada simultaneamente ou adiada até que os resul-
tados clínicos da osteot omia sejam determinados.
RECONSTRUÇÃO POSTEROLATERAL (Fig . 45-96)
•Se o alinhamento ósseo fo r aceitável ou tiver sido corri -
gido, a atenção pode ser voltada à condição patológ ica
do canto posterolatera l.
• Se houver deficiência crôn ica do ligamento cruzado, recons-
trua o ligamento, de preferência por técnicas artroscopica-
mente assistidas.
•Através dessas mesmas incisões laterais da pele, libere as
aderências entre o tendão do bíceps e a banda iliotibial para
perm itir que a banda iliotibial seja afastada anteriormente.
• Divida a banda iliotibial anteriormente no nível do epicôndilo
femoral lateral para deixar uma faixa de 5 cm composta de
uma banda iliotibial posterior. Isso pode ser afastado con -
forme necessário para expor o canto posterolateral.
•Em seguida, faça uma incisão vertical na cápsula posterior
ao ligamento colateral lateral, expondo o aspecto poste-
rior da articulação na área do tendão poplíteo .
•Examine o ligamento colateral lateral e o tendão poplíteo
para determinar o loca l da lesão e a qualidade dos tecidos.
•Siga o pop líteo a partir da sua inserção femo ral proximal -
mente para a sua inserção tibial dista lmente, assim como
CAPÍTULO 45 LE SÕES NO JOELHO fim
para a sua inserção f ibul ar (li ga mento pop liteofi bular).
(Opções para tratamento da lesão crôn ica do pop líteo
incluem aquelas discutidas na Técn ica 45-8.)
• Se um autoenxerto do tendão patelar ipsolat era l tiver sido
utilizado para a reconstrução do ligamento cruzado, um
autoenxerto do tendão patelar contralateral ou um alo-
enxerto pode ser utilizado para reconstrução do poplíteo.
O comprimento de um enxerto do tendão patelar é uma
consideração importante para reconstrução posterolate-
ral. O enxerto do tendão patelar raramente excede 5 cm
e pode não ser longo o suficiente para passa r dos túneis
da tíbia ou fíbu la posterolateralmente ao fêm ur, especial-
mente em joel hos ma iores. Nessas ci rcunst ãncias, um
aloenxerto do tendão de Aqu iles pode ser necessário. Na
reconstrução de um tendão poplíteo, tanto as inserções
tib iais quanto as f ibu lares devem ser t rat adas com um
tendão patelar dividido ou aloenxerto do ten dão de
Aqu iles divid ido.
•Reconstrua o componente tibial do pop líteo, criando um
túnel da t íbia de anterior a posterior na tíb ia lateral pro-
xima l, uti lizando um gu ia de perfuração padrão do liga-
mento cruzado anterior.
•Comece o t únel 2 cm dista l e para lelo à lin ha art icular,
saindo onde o tendão pop líteo cruza a t íbia. Ant es de
criar a inserção tibia l, identifique o nervo fibular e libere-o
do colo da fíbula.
•Crie um túnel de tamanho apropriado de posterior a
anterior na fíbula, começando distal e posterior ao esti-
loide fibular.
•O local do túnel femoral para reconstrução é determinado
por um isômetro. Perfure com um fio de Kirschner através
do centro de rotação sob re o joelho, que é um ponto
proxima l e posterior à inserção femora l do pop líteo. Passe )
llllJID PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

Otijil@IJl!I!I Para reconstrução do poplíteo, a colocação do túnel femoral é determinada com isômetro (A), e o enxerto é passado
através dos túneis femoral e tibial e fi xa do com suturas amarradas sobre botões de ligamento (B) ou com parafusos de interferência .
O enxerto do tendão patel ar utilizado para reconstrução do fascículo poplíteo fibular (C) pode ser dividido para reconstruir ambos os
componentes (D). E, Lig amento colateral lateral é reconstruído com t erço central do tendão do bíceps. (De Ve ltri DM, Warren RF: Treatment
of acute an d ch ron ic injuries to t he posterolateral and lateral knee, Oper Tech Sports M ed 4: 17 4, 1996.) VEJA A TÉCNICA 45-13.

um fio de sutura no fio de Kirschner e, em seguida,
)
passe-o de posterior a anterior através do túnel da tíbia
e do túnel da fíbula. Prenda a extremidade livre do f io de
sutura em um isômetro e movimente o joelh o através de
arco de movimento comp leto, observando a mudança no
comprimento do f io de sutura. Ajuste o fio de Ki rschner
até que ocorra a menor mudança no comprimento. Em
seguida, passe o fio de Kirschner de lateral a media l
através do fêmur e alargu e-o com broca de tamanho
apropriado para criar um túnel femoral.
•Ao colocar um enxerto, f ixe-o primeiro na cabeça da
fíbula, tensione uma parte segurando o enxerto no túnel
femora l e, em seguida, prenda o en xerto no túnel t ibia l
sob tensão com a tíbia em rota ção neutra.
• Se um enxerto dividido do tendão patelar for utilizado, os
plugues ósseos podem ser fixados nos seus respectivos
túneis com pa rafusos de interferência ou com suturas no
plugue ósseo amarradas sobre um botão no córtex oposto .
• Quando um aloenxerto dividido do tendão de Aqui les é
utilizado, o plugue ósseo é fixado no túnel femoral com
um parafuso de interferência ou suturas no plugue ósseo,
amarradas sobre um botão no cônd ilo femoral medial.
A porção tibial do en xerto do tendão é fixada à tíbia
proximal com um parafuso esponjoso de 6,5 mm e
arruela de ligamento. A porçã o fibular pode ser f ixada
dentro do túnel da fíbu la com sutu ras ama rradas sobre
um botão ou um parafuso esponjoso de 6,5 mm e arruela
do ligamento sobre a parte anterior da fíbula.
• Se apenas um componente do poplíteo for reconstruído,
o ligamento popliteofibu lar deve ser restabelecido, porque
este tem um maior braço de alavanca para evitar a insta-
bi lidade rotacional. Ao reconstruir apenas uma das inserções

distais, simplesmente esqueça o túnel desnecessário e não
divida o enxerto.
• Instabilidade posterolateral crônica que ocorre secundária à
deficiência do ligamento colateral lateral geralmente requer
reconstrução. O terço central do tendão do bíceps pode ser
utilizado conforme anteriormente descrito nas técnicas de
reforço para os ligamentos colaterais laterais. Em casos
raros, o tendão do bíceps não estará disponível, e a recons-
trução do ligamento colateral lateral deve ser realizada com
um autoenxerto do tendão patelar ou aloenxerto. O nervo
fibular deve ter sido anteriormente isolado e protegido.
•Faça um túnel de fundo cego na cabeça da fíbula para
receber um plugue ósseo.
•Perfure dois orifícios para a intersecção deste túnel para
as suturas do plugue ósseo.
•Uti lize um fio de Kirschner para determinar o ponto iso-
métrico para o túnel femoral e crie o túnel como ante-
riormente descrito.
•Coloque o enxerto na fíbula e fixe-o amarrando as suturas
do bloco ósseo distalmente sobre a ponte óssea fibular.
• Coloque a extremidade proximal do enxerto no túnel femora l,
tensione-a e fixe-a com um parafuso de interferência.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é colocado em
uma órtese com movimento controlado e é permitido o
movimento imediato do joel ho no pós-operatório. As forças
posteriores em varo e os momentos de rotação externa que
acentuariam a reconstrução posterolateral são evitados.
O paciente é mantido com apoio de peso de toque dos
dedos por 6 semanas com a órtese travada em extensão .
Exercícios isométricos e para o quadríceps são rea lizados
imediatamente. Exercícios passivos e ativos assistidos de
f lexão do joelho e extensão passiva do joelho são enfatiza-
dos. Bicicleta estacionária é iniciada 4 semanas após a
cirurgia. Em 6 semanas, um programa padrão de exercícios
de cadeia cinética fechada é in iciado. Corrida é permitida
aos 4 meses. Os exercícios de extensão e flexão do joelho
em cadeia cinética aberta não são rea lizados. Uma órtese
articu lada é utilizada por 6 meses. O retorno aos esportes
geralmente é permitido em 6 a 9 meses após a cirurgia.
Noyes relatou seus resultados com o uso de aloenxerto para
reconstruir o ligamento colateral lateral em 21 pacientes. A taxa de
sucesso para o procedimento cirúrgico foi de 76%, julgado pela
avaliação da estabilidade e radiografias com estresse do joelho.
O enxerto utilizado para a reconstrução do ligamento colateral
lateral incluiu uma porção tendinosa do tendão de Aqu iles, fáscia
lata e osso-tendão patelar-osso.
RECONSTRUÇÃO COM ALOENXERTO
DO LIGAMENTO COLATERAL LATERAL
TÉCNICA
(NOYES)
•Faça uma incisão lateral reta de aproximadamente 15 cm
de comprimento centra lizada sobre a linha lateral de
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO -
articulação; estenda-a dista lm ente para expor a cabeça
da fíbula e nervo fibu lar e proximalmente para expor a
inserção do lig amento colatera l posterior no fêmur.
•Identifique a inserção da banda iliotibial e faça a incisão
ao longo da borda anterior proximalmente. Preserve a
inserção da banda iliotibial no septo intermuscular lateral.
•Faça uma segunda incisão inferior para lela ao longo do
aspecto posterior da banda il iotibia l a das aderências
anexas sobrejacentes do músculo bíceps. Isso cria uma
porção central da banda iliotibial que pode ser afastada
anteriormente ou posteriormente para expor o aspecto
posterolateral do joelho.
•Se houver alongamento da banda iliotibial e abertura
grosseira da parte latera l da articu lação, avance a banda
iliotibial no tubércu lo de Gerdy distalmente.
•Identifique o nervo fibular proxima lmente e faça a dissec-
ção dista lmente em torno do colo da fíbula até sua
entrada no compartimento do músculo tibia l anterior.
Proteja o nervo em todo o procedimento, especia lmente
quando orifícios são perfurados através da junção colo-
cabeça da fíbu la para colocação do aloenxerto do liga-
mento colateral posterior.
•Exponha a região da cabeça e colo da fíbu la anterior-
mente e posteriormente por dissecção subperiostea l. Isso
deve necessitar de apenas 12 a 15 mm de exposição
proximal fibu lar.
•Perfure um orifício de 6 mm de anterior a posterior na
junção cabeça-colo no centro da fíbula. Aumente esse
orifício com uma cu reta. Não perturbe a arti cu lação tibio-
f ibular proximal.
• Perfure dois orifícios de 6 mm, um anteri or e um posterior
à inserção femoral do ligamento colatera l lateral. Os orifí-
cios devem ter 1O mm de profundidade e devem ser sepa-
rados por 8 mm de osso interven iente correspondente com
o loca l de inserção do ligamento colateral posterior. Utilize
cuidadosamente uma cureta curvada para conecta r os dois
orifícios perfurados, estabelecendo um túnel ósseo abaixo
do loca l de inserção do ligamento.
• Prepare o aloenxerto do tendão de Aquiles. Em geral, o
aloenxerto mede 6 a 7 mm de diâmetro e 19 a 20 cm de
comprimento. Esse compriment o possibilita sob reposição
dos braços proxima l e dista l posteriores do enxerto, ad i-
cionando tecido ad iciona l ao aspecto posterolateral da
articu lação. Coloque suturas nº 2 Dacron, t ravadas, anco-
radas (bola de beisebol) em ambas as extrem idades do
aloenxerto, e pretensione o aloenxerto por 1 5 minutos
sob uma carga de 8-N ou 9-N .
•Faça uma incisão vertica l na cápsu la posterolateral atrás
do ligamento colatera l posterior e anteri or ao comp lexo
arqueado.
• Inspecione os tecidos da cápsula posterolateral, comp lexo
ligamentar arqueado, tendão poplíteo e ligamento cola-
teral posterior.
•Se as estruturas posterolaterais não estiverem excessiva -
mente redu ndantes, faça uma pl icatura da cápsu la pos-
terolateral para o aloenxerto da reconstrução do ligamento
colateral posterior em um simples modo ca lça mais colete
(Fig. 45-97)
•Se, no entanto, as estruturas posterolatera is são marca-
damente redundantes, avance a cápsula posterolatera l
com metade do tendão gastrocnêmio proximalmente )
lllJE1I) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
O@i!;MIL1lia Plicatura em ca lça mais colete do comp lexo pos-
terolateral para a reconstrução do ligamento colateral lateral. (De
Noyes FR, Barber-Westin SD: Surgical reconstruction of severe chronic
posterolateral complex injuries of the knee using allograft tissues, Am
J Sports Med 23 2, 1995.) VEJA A TÉCNICA 45-14.
sobre o fêmur, utilizando a técnica de Hughston e Jaco-
)
bson (Técnica 45-9).
•Reconstrua o ligamento colateral posterior, passando o
aloenxerto através de túneis ósseos no fêmur e fíbu la, em
um modo circu lar com as duas extremidades livres sobre-
postas umas às outras no aspecto posterior. O enxerto deve
ficar próximo do li gamento colateral posterior lesionado.
• Tensione enxerto com o joelho em 30 graus de flexão e
rotação neutra da tíbia e com a parte lateral da articu la-
ção fechada.
•Suture as duas extremidades livres do enxerto umas às
outras com múltiplas suturas separadas. Em segu ida,
suture ambos os braços anterior e posterior do aloenxerto
no li gamento colateral latera l interveniente com suturas
horizontais.
•Se o ligamento colatera l posterior for marcadamente
frouxo (poss ibilitando ma is de 15 mm de abertura da
articulação lateral), faça a incisão do ligamento na sua
porção média e repare as extremidades sobrepostas com
mú ltiplas suturas não absorvíveis separadas. Em segu ida,
prenda o aloenxerto para o ligamento colatera l posterior
encurtado, como anteriormente descrito.
•Verifique o movimento do joelho de O a 90 graus de
flexão para confirmar a rotação interna e externa normal
e para evitar excesso de constrição da articu lação.
• Faça a plicatura da cápsu la posterolateral no aloenxerto da
reconstru ção sob tensão suficiente para permitir O grau de
extensão sem qua lquer hiperextensão.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Uma órtese articu lada com
travamento ou gesso bivalvado é util izado por 4 semanas.
Exercícios de resistência muscu lar são iniciados no dia após
a cirurgia. O gesso é removido para exercícios imediatos
interm itentes ativos-assistidos protegidos, seis a oito vezes
por dia, na fa ixa de 1O a 90 graus. Periodicamente, o joelho
deve ser suavemente movido para 5 graus para ter certeza
de que não ocorra excessiva fibrose capsular posterior.
A hiperextensão deve ser evitada . O movimento é aumen-
tado gradua lmente até o total movimento ser alcançado na
12ª semana pós-operatória. A hiperextensão é evitada por
6 meses após a cirurgia. Após 4 semanas, o gesso é removido
e uma órtese articulada para membro inferior é utilizada.
O paciente é mantido sem suporte de peso durante as
primeiras 4 semanas e, em seguida, suporte de peso de 11
quilos é perm itido para as próximas 2 semanas. Os pacientes
são ensinados para andar com flexão normal do joelho para
evitar a hiperextensão do joelho ou posição em varo da
extremidade infe rior. O suporte de peso é lentamente avan-
çado até a 16ª semana, quando o paciente é liberado do
uso de muletas. A órtese é uti lizada pelos primeiros 9 meses
após a cirurgia para evitar a hiperextensão anormal, angu-
lação e rotação varo e rotação externa da tíbia.
Nadar é encorajado no terceiro mês pós-operatório, e
um programa progressivo de exercícios resistidos em uma
faixa protegida de 30 a 90 graus de flexão é iniciado.
Nenhum exercício para isquiotibiais é permitido até a 12ª
semana. Um programa de corrida é adiado até pelo menos
o 12° mês em pacientes em que alterações na cartilagem
articu lar não contraindicam atividades extenuantes.
RECONSTRUÇÃO DAS
POSTEROLATERAIS COM O TENDAO
SEMITENDINOSO
TÉCNICA
(LARSON)
• Perfure um orifício na cabeça da fíbula de anterior a poste-
rior, inclinando-o ligeiramente superior a partir de anteroin-
ferior a posterossuperior na cabeça para passar profundo à
inserção do tendão do bíceps na cabeça da fíbula.
•Coloque o sem itendinoso em uma posição de número
oito do epicõnd ilo femora l lateral profundo à banda ilio-
tib ial e através da cabeça da fíbula.
• Faça uma pequena incisão transversal na banda ili otib ial
sobre o ep icôndilo femoral lateral.
•Faça outra incisão na borda inferior da banda iliotibial
entre a banda iliotibial e o tendão do bíceps femoral.
•Insira um fio de Kirschner como um ponto de f ixação
temporário no ep icôndi lo femoral lateral. El e pode ser
utilizado para ajudar a determinar o ponto isométrico e
pode ser movido quando necessário.

O@lh@ ml!Ill Reconstrução das estruturas posterolaterais com
uso do tendão semitendíneo. Fixação é realizada através da colo-
cação do parafuso de interferência 1 a 2 mm maior que o túnel
perfurado. (Redesenhada de Fanelli GC, Larson RV: Practical manage-
ment of posterolateral instability of the knee, Arthroscopy 1S[Suppl
1] 1, 2002 .) VEJA A TÉCNICA 45-15.
• Passe o tendão semitendinoso através da cabeça da
fíbula, trazendo-o para fora posteriormente, profundo ao
tendão do bíceps e, em seguida, passe-o através de uma
abertura no septo intermuscular lateral e profundo à
banda iliotibial.
•Passe o enxerto para o aspecto anterior do epicôndilo
femoral lateral e envolva-o sobre o fio de Kirschner tra-
zendo-o abaixo da banda iliotibial para o aspecto anterior
da cabeça da fíbula .
•Com tensão sobre o enxerto, movimente o joelho.
Marque o enxerto com tinta indelével para determinar se
o seu posicionamento é isométri co. Qualquer alteração
no comprimento do enxerto pode ser identificad a por um
movimento desta marca. O fio de Kirschner no epicôndi lo
latera l pode ser movido até que o ponto isométrico seja
identificado.
•Faça um túnel sem sa ída no epicôndilo femoral lateral
neste ponto isométrico e insira a extremidade do sem i-
tendinoso no túnel. Ele pode ser puxado com uma
sutura que foi passada através do túnel e joelho e
trazida para o lado medial. Essa sutura pode ser remo-
vida posteriormente.
•Prenda o enxerto no túnel femoral com um parafuso de
interferência bioa bsorvível.
• Tensione o enxerto e, em seguida, suture-o em si distal-
mente (Fig. 45-98).
•Testes biomecãnicos indicaram que o braço posterior
dessa reconstrução reproduz a função do ligamento
popliteofibular e o braço anterior reproduz a função do
ligamento colateral lateral.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O cuidado pós-operató-
rio é o mesmo que o descrito após a Técnica 45-14.
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO Gm
• INSTABILIDADE ROTATÓRIA ANTEROLATERAL
Quando a indicação para reconstrução lateral é a instabilidade rota-
tória anterolateral, numerosos procedimentos foram utilizados para
controlar o deslocamento anterior ou tendência em rotação interna
da tíbia, além das reconstruções básicas anteriormente descritas. Esses
procedimentos são de três tipos gerais: procedimentos intra-articula-
res, procedimentos extra-articulares e combinações dos dois. Os pro-
cedimentos intra-articulares para substituição do cruzado anterior
são descritos na seção sobre reconstrução do ligamento cruzado ante-
rior (veja a seção subsequente). Os procedimentos intra-articulares
incluem o uso de uma faixa da banda iliotibial, tenodese com uso do
grácil ou semitendinoso, um procedimento over-the-top com uma
faixa do tendão pateloquadríceps lateral, a banda iliotibial transferida
através da incisura intercondilar para parte anterior da tíbia e outros
procedimentos que utilizam porções do tendão patelar. Os procedi-
mentos extra-articulares incluem bicepsplastia, tenodese da banda
iliotibial e várias modificações, e tenodese do ligamento femorotibial
anterolateral. Os procedimentos extra-articulares combinados com a
reconstrução do compartimento lateral para controlar a instabilidade
rotatória anterolateral envolvem principalmente variações no uso da
banda iliotibial. Os dois tipos básicos de procedimentos extra-articu-
lares utilizando a banda iliotibial são (1) criação de uma rédea estática
e (2) criação de uma força dinâmica na tíbia para evitar seu desloca-
mento para a frente pelo forte músculo quadríceps conforme a exten-
são completa se aproxima.
Obtivemos algum sucesso com cada um desses tipos de procedi-
mentos. Os graus leves de instabilidade rotatória anterolateral em que
o fenômeno do pivot shift é apenas leve podem se beneficiar apenas de
um procedimento extra-articular isolado, especialmente se a demanda
do paciente não for grande. Suspeitamos que quando esses procedimen-
tos forem analisados após 10 anos, os resultados não serão tão bons e
alterações degenerativas serão aparentes dentro da articulação. Rara-
mente utilizamos um procedimento extra-articular isolado para insta-
bilidade rotatória anterolateral. Para instabilidade moderada e grave
desse tipo, utilizamos uma substituição intra-articular para o ligamento
cruzado anterior para corrigir a instabilidade anteroposterior e corrigi-
mos o componente rotacional anormal com um procedimento de res-
trição extra-articular lateral, se o componente rotatório for grande.
As técnicas utili zando aloenxertos são descritas na seção sobre
substituição intra-articular do ligamento cruzado anterior.
LESÕES DO LIGAMENTO
CRUZADO ANTERIOR
INCIDÊNCIA
A exata incidência das lesões do Li gamento cruzado anterior é
desconhecida; no entanto, foi estimada que 200.000 ocorrem a cada
ano, e 100.000 reconstruções do ligamento cruzado anterior são feitas
a cada ano nos Estados Unidos. A controvérsia para tratar essa lesão
agora está mais centralizada na seleção do enxerto para reconstrução
em vez de se perguntar se a cirurgia é necessária. Nas últimas 2 décadas,
mais de 2.000 artigos científicos sobre o ligamento cruzado anterior
foram publicados, assim como uma série de livros de textos, fazendo
uma revisão detalhada da literatura além do escopo desta seção.
ANATOMIA
O ligamento cruzado anterior é composto de feixes de tecido colá-
ge no orien tados longitudinalmente e dispostos em subunidades
lllJm) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
fasc icul ares d entro de bandas fun cionais maiores. O ligamento é
circundado pela sin óv ia, tornando-a extrassin ovial. O ligamento
cruzado anterior é inserido no platô tib ial, medial à inserção do
corno anter ior do m en isco lateral em uma d epressão anterolateral à
espinha tibi al anterior. O local de inserção tibial é m aior e mais firme
que o lo cal de inse rção femoral O li gam en to tem 31 a 35 mm em
comprimento e 31,3 mm 2 na seção cruzada. O fornecimento primá-
rio d e sangue para o ligam ento provém da artéria genic ular média,
que perfura a cápsu la posteri or e entra n a in cisura intercondilar
p erto da inserção femoral. O fornecimento adicion al vem da bolsa
d e gordura retropatelar através das a rtérias geniculares inferiores
m edial e lateral. Essa fonte desempenha papel mais importante
qu ando o ligam ento é lesio nad o. As inse rções ósseas do ligam ento
cruzado anterior contribuem pouco com a sua vascularidad e. O
nervo articular posterior, um ram o d o n ervo tibial, inerva o liga-
m ento cruzado anterior. Estudos histoló gicos revelaram fibras ner-
vosas de tamanh o m ais consistente co m transmissão de dor nos
espaços intrafasciculares. Receptores mecânicos tamb ém foram
identificados na superfície do ligam ento, principalmente nas inser-
ções do li gam ento (especia lm ente femora l), bem abaixo da bainha
sinovial externa.
BIOMECÂNICA
O ligamento cruza do anterio r é o restritor primário p ara d esloca-
mento anterior da tíbia, representando aproxim adamente 85% da
resistência ao teste d e gaveta a nterior quando o joelho está em 90
graus d e fl exão e rotação neutra. O seccion amento seletivo do liga-
mento cruzado anterior mostrou qu e a ban d a anteromedial é tensa
em flexão, fornece ndo a restrição primári a, enquanto o fei,xe poste-
rolateral d esse ligam en to é tenso em exte nsão. O fe ixe posterolateral
fornece a principal res istência para hip erextensão. A ten são no liga-
mento cruzado anterior é a menor em 30 a 40 graus de flexão do
joelho. O ligamento cruzado anterior também funcion a como uma
restrição secundária na rotação tibial e a ngulação varo-valgo em
extensão completa.
ln vivo, é uma simplificação exagerad a limitar a d escrição d a
fun ção do ligamento cruzad o anter ior à fun ção desses dois feixes
de fibra s. De fato, similar às fibra s em todo s os ligamento s, aquelas
no ligamento cru zado anterior são recrutadas difere ntem ente com
base em cada muda nça tridimens ion a l sutil na posição da articu-
lação. O ligamento cruzado anter io r n o rmal suporta cargas em
toda a faixa d e fl exão e exte nsão do joelh o. Consequentemente, o
ligamento cruzado anterior pode fa lhar diferentemente em diver-
sas cargas, depe ndendo da posição do s ossos e da direção em que
as cargas são apli ca d as no mom ento d a lesão. A complexidade da
disposição das fibras do li ga m ento e sua resposta para carga tem
importantes implicações co m relação aos resultados dos testes de
tração. Os tes tes d e tração do ligamento cru za do anterior depen-
d em d a id ad e d a amostra, d o ângulo de fl exão do joelho, d a direção
da carga d e tração com relação ao li gamento cruzado anterior e da
taxa d a carga aplica da . Em outra s palavra s, a máxima força do
ligam ento cru za do anterior n ão deve ser assum ida para ter um
úni co valor fixado .
Apesar d essa observação, pesquisadores estudaram as proprie-
dades biomecânicas do ligame nto cru zad o ante rior. Um estudo bio -
m ecâ ni ca abrangen te determ inou a carga máxima em 1. 725 ± 269
N; a rigidez, 182 ± 33 N / mm; e a energia absorvid a para fa lha, 12,8
± 2,2 N- m . Em amostras mai s jovens, a carga fina l fo i encontrada
sendo 2. 160 ± 157 N e a rigidez 242 ± 28 N/mm .
Além da fun ção como uma restrição mecânica para translação,
o ligamento cru zado anterior tem função proprioceptiva, conforme
eviden ciado p ela presença de receptores m ecânicos no ligamento.
Essas terminações nervosas podem fornecer o arco aferente para
mudanças posturais do joelh o através de deformações d entro do
ligam ento. As exatas contribui ções d os recepto res não foram clara-
m ente definidas.
HISTÓRIA E EXAME FÍSICO
A história clássica d e um a lesão d o li ga m ento cruzado anterior
começa com uma d esaceleração sem contato, salto ou mudança de
direção. Obviamente, outros m eca nismo s da lesão incluem forças
externas apli cad as sobre o joelho. O paciente muitas vezes d escreve
o joelho corno tendo sido hiperes tendido ou pulando para fora da
articu lação e, em seguida, red uzindo. Um estalo é frequentemente
ouvido ou sentido. O paciente geralm ente caiu no chão e não é
imediatamente capaz d e leva ntar. A retomada da atividade geral-
mente não é possível, e andar é muitas vezes difícil. D entro de
algum as horas, o joelho inch a, e a aspi ração d a articulação revela
h emartrose. Nesse ce nário, a probabilid ad e de uma lesão do liga-
mento cruzado anterior é m aior que 70%. Antes do dese nvolvi-
mento d e um a hemartrose, o exame físico é mais fácil e mais
revelador; de forma contrária, o exa m e é ma is difícil, uma vez que
a dor e a proteção mu sc ular apa recem. O teste d e Lachman é o
teste mais sensíve l pa ra d es locamento anterior da tíbia (95% sen-
sibilidad e). O aum ento da excursão em relação ao joelho oposto e
a ausê ncia d e um end point firme sugere m uma lesão ao ligamento
cruzado anterio r.
O teste d e pivo t shift requer um paciente relaxado e um
ligam ento colatera l m e di a l in tacto. Quando o res ultado é posi-
tivo, este teste reprodu z o movim en to pato lógico em um joelho
com deficiência do li gam ento cru za d o anterior e é mais fácil para
obter em uma lesão c rô ni ca do li ga m ento cruzado anterior ou em
um pac ie nte anestesiado com um a lesão ag uda d o li gamento
cruzado a nterior.
Os artrômetros do li ga m ento do joelh o com o KT-1.000/2.000
podem aux iliar no diagnósti co, m as são m ais efica zes em avaliar
pacientes com lesão crôni ca do ligam ento cruzado anterior quando
a dor e a contração musc ular ssociadas estão ausentes. Esses dispo-
sitivos também são úteis para documentação dos resultados cirúr-
gicos tanto intraoperatori am e nte quanto no pós-operatório. Com
um deslocamento a nter ior manual m áximo, a diferen ça entre os
joelhos esquerdo e direito é m enor d e 3 mm em 95% dos joelhos
normais. A diferen ça entre os joelhos es qu erdo e direito é 3 mm ou
mais em 90% dos joelh os com uma lesão aguda do ligamento
cruzado anterior.
Os estudos radiográficos também são úteis para diagnosticar
as lesões a nteri o res do ligam ento cru za do. As radiografias simples
muitas vezes são norm ais; no entanto, a fra tura da eminência tibial
indica um a avu lsão da inserção tibi al do ligam ento cruzado anterior.
A fratura d e Segond, o u fratura de avulsão d a cápsula lateral, é
patognomônica de um a lesão do ligame nto cruzado anterior (Fig.
45-99) . Resson ância m ag nét ica é a técn ica radiográfic a mais útil
para diagnóstico. A acurácia descrita para d etectar lesões do liga-
mento cruzad o anterior vario u de 70% a 100%. Uma vez que o
ligamento cruzado anter ior cruza a articulação do joelho em um
ân gulo li ge iramente oblíqu o, o liga mento completo raramente é cap-
turado em sua to talid ade por um a única RM no plano sagital
verd ad eiro.

O@ii;@BJiD Fratura de avulsão da tíbia (fratura de Segond)
com lesão do ligamento cruzado anterior.
Vellet introduziu o conceito de um plano não ortogonal, que
geralmente mostra todo o ligamento cruzado anterior em um
quadro. O plano não ortogonal é obtido, rodando externamente o
joelho em aproximadamente 15 graus. Mais recentemente, os pes-
quisadores relataram que a precisão de RM em avaliar as lesões do
ligamento cruzado anterior se aproxima de 95% a 100%.
As contusões ósseas (bane bruises), que são aparentes na RM
em 80% dos pacientes com lesões do ligamento cruzado anterior,
ocorrem principalmente no côndilo femoral lateral e platô latera l da
tíbia e alguns sugerem que possam prever a dor e outros sintomas
após a reconstrução do ligamento cruzado anterior. Em um estudo
de 525 pacientes, no entanto, Dunn et ai. observaram que as lesões
ósseas em RM não estavam associadas à dor ou sintomas após a
reconstrução. Os únicos fatores demográficos ou relacionados com
lesão associados às lesões ósseas eram idade jovem e não saltar no
momento da lesão.
As radiografias por estresse foram defendidas para documen-
tar ambas as lesões do ligamento cruzado, posterior e anterior. Com
a disponibilidade e a precisão de RM, raramente utilizamos as radio-
grafias por estresse, exceto para avaliar as lesões crônicas do liga-
mento cruzado posterior quando o ligamento cruzado posterior
parece cicatrizado em RM.
HISTÓRIA NATURAL
O método escolhido para tratar uma lesão do ligamento cruzado
anterior é influenciado pela história natural da lesão. Controvérsia
ainda existe com relação ao prognóstico que um joelho com defi-
ciência do ligamento cruzado anterior vai seguir, porque os estudos
até o momento foram enviesados em direção a pacientes sintomá-
ticos que procuram tratamento. Além disso, nem todas as lesões
são relatadas e precisamente diagnosticadas co mo lesões do
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO GEllll
Wiji@,mm!> Ressonância magnética mostra contusão óssea
(bone bruise) após a lesão do ligamento cruzado anterior.
ligamento cruzado anterior. A confusão adicional surge por causa
da variabilidade nos estudos anterio res com relação às idades dos
pacientes e níve is de atividade, extensão da lesão, instabilidade
res ultante, tipo de tratamento não cirúrgico e dura ção e avaliação
do seg uimen to. Está bem documentado que um indivíduo com um
joelho ligame nto cru zado anterior deficiente qu e retorna às ativi-
dades atléticas e apresenta episódios repetidos de instabilidade vai
apresentar lesões do menisco e lesões osteocondrais que eventual-
mente levarão à artrose.
Os resultados do tratamento não cirúrgico das lesões do liga-
mento cruzado anterior foram desanimadores e podem ser atribuí-
dos parcialmente às lesões associadas que ocorrem no momento da
ruptura do ligamento cruzado anterior. Vários pesquisadores relata-
ram a incidência de lesões do menisco associadas a lesões agudas
do ligamento cruzado anterior variando de 50% a 70%. O menisco
lateral é mais com umente lesionado com o incidente inicial. Como
resultado da carga anormal e tensões de cisalhamento no joelho com
deficiência do ligamento cruzado anterior, o risco de lesão tardia do
menisco é alto e parece aumentar com o tempo a partir da lesão
inicial. A maioria das lesões tardias do menisco ocorre no menisco
medial por causa da sua fixação firme à cápsula.
A lesão osteocondral também influencia o prognóstico. A inci-
dência relatada varia de 21 % a 31 % em pacientes examinados após
a lesão inicial. Ressonância magnética fornece uma técnica sensível
para detectar lesões ósseas em pacientes com deficiências agudas e
até mesmo crônicas do ligamento cruzado anterior do joelho (Fig.
45-100). Essas lesões na RM são classificadas como geográfica, reti-
cular ou linea r com base na sua aparência arquitetônica, relações
com o osso cortical e sequelas osteocondrais de curto prazo. As
lesões geográficas estão associadas à margem cortical e têm densi-
dade au mentada. As lesões reticulares não estão associadas ao osso
cortical, e a maioria se resolve entre 6 e 12 meses. Anormalidades
osteocondrais identificadas na RM podem ser precursoras da
osteoartrite. Um estudo de seguimento de longo prazo (15 anos) por
Neum an et ai., no entanto, não observou relações entre uma lesão
osteocondral diagnosticada na artroscopia primária após uma lesão
do ligamento cruzado anterior e subsequente osteoartrite do joelho.
Eles observaram que a meniscectomia é um potente fator de risco
lllJE) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
n
23 mm
l . ! li 1
li[êji@S mI!D O índi ce da largura da incisura é a relação entre
a largura da incisura intercondilar e a largura do fêmur distal no
níve l do sulco poplíteo (seta). A régua deve estar paralela à linh a
de articulação . A porção mais estreita da in cisura no nível da
régua deve ser medida . (De Souryal TO, Moore HA, Evans JP: Bilate-
rality in anterior cruciate ligament injuries: associated intercondylar
notch stenosis, Am J Sports Med 16:449, 1998)
para o desenvolvimento da osteoartrite. Dos 79 pacientes trata-
dos nesse estudo, a osteoartrite tibiofemoral radiográfica esteve
presente em 13 (16%), todos dos quais tiveram meniscectomias
para uma lesão grande do menisco. A frequência da osteoartrite
também foi maior nos pacientes que fizeram a reconstrução do
ligamento cruzado anterior do que naqueles tratados de modo
não cirúrgico.
Muitas pesquisas atuais são focadas no ambiente bioquímico
do joelho após a lesão do ligamento cruzado anterior. Cameron et
ai. observaram que, nos joelhos com deficiência crônica do liga-
mento cruzado anterior, os níveis de citocinas pró-inflamatórias
como interleucina-1 e fator-a da necrose do tumor estão bastante
elevados, enquanto proteínas protetoras, anti- inflamatórias como a
proteína antagonista do receptor de interleucina estão significativa-
mente diminuídas. Lohmander et ai. relataram níveis elevados de
estromelisina-1 e tecido inibidor de metaloproteinases-1 em amos-
tras de fluido sinovial 6 meses a 18 anos após o trauma. Eles espe-
cularam que o aumento da liberação pode estar associado ao
frequente desenvolvimento de osteoartrite pós-traumática.
Uma série de pesquisadores estudou a epidemiologia de
joelhos com deficiência do ligamento cruzado anterior e implicou o
gênero e a largura da incisura intercondilar femoral como fatores
que contribuem para a lesão do ligamento cruzado anterior. Im'.ime-
ros pesquisadores relataram que os atletas com lesões do ligamento
cruzado anterior sem contato apresentam estenose da incisura inter-
condilar estatisticamente significativa. Souryal e Freeman formula-
ram o índice da largura da incisura, que é a relação entre a largura
da incisura intercondilar com a largura do fêmur distal no nível do
sulco poplíteo medido em uma radiografia de túnel do joelho (Fig.
45 -101). O índice da incisura intercondilar normal foi de 0,231 ±
0,044. O índice de largura da incisura intercondilar para homens foi
maior do que para mulheres. Eles descobriram que as lesões sem
contato do ligamento cruzado anterior são mais frequentes em
atletas que tiveram um índice de largura da incisura de pelo menos
1 desvio padrão abaixo da média. Shelbourne et ai. estudaram um
grupo de pacientes em que foi realizada reconstrução do ligamento
cruzado anterior e observaram que as mulheres tiveram incisuras
estatisticamente significativas mais estreitas que os homens, mas a
incidência de lesão do autoenxerto fo i a mesma entre grupos presu-
mivelmente, porque intercondiloplastia foi realizada. Os dados do
National College Athletic Association Injury Surveillance System,
assim como vários estudos, mostraram significativamente maiores
taxas de lesão do ligamento cruzado anterior em jogadores de
futebol, basquete e rugby femininos do que em jogadores do sexo
masculino. Os possíveis fatores causadores para o aumento da inci-
dência em mulheres podem ser extrínsecos (movimento do corpo,
força muscular, interface calçado-superfície e nível de habilidade)
ou intrínsecos (frouxidão articular, influências hormonais, alinha-
mento do membro inferior, dimensão da incisura e tamanho do
ligamento). Os hormônios sexuais femininos (ou seja, estrogênio,
progesterona e relaxina) flutuam radicalmente durante o ciclo mens-
trual e considera-se que aumentam a fro uxidão ligamentar e dimi-
nuem o desempenho neuromuscular.
Hewett et ai. avaliaram prospectivamente 205 atletas do sexo
feminino em esportes de alto risco como futebol, basquete e vôlei
com relação ao controle neuromuscular por cinemática tridimen-
sional (ângulos articulares) e para cargas articulares por cinética
(momentos da articulação) durante exercício de salto-aterrisagem.
As nove atletas em que as lesões do ligamento cruzado anterior
ocorreram tiveram postura do joelho e carga significativamente
diferentes em comparação com as 196 que não tiveram uma lesão
do ligamento cruzado anterior. O ângulo de abdução do joelho na
aterrisagem foi 8 graus maior nas atletas com ligamento cruzado
anterior lesionado do que nas atletas não lesionadas. Atletas com
lesão do ligamento cruzado anterior tiveram um momento de
abdução do joelho 2,5 vezes maior e força de reação do solo 20%
maior, enquanto o tempo de apoio fo i 16% menor; portanto, o
aumento do movimento, a força e os momentos ocorreram mais
rapidamente. O momento de abdução do joelho foi preditivo da
lesão do ligamento cruzado anterior com 73% de especificidade e
78% de sensibilidade; medidas de valgo dinâmico mostraram um
r' de 0,88. Em uma análise de cinemática tridimensional do joelho,
Koga et ai. sugeriram que o carregamento valgo associado à rotação
interna da tíbia é um fator que contribui para o mecanismo de
lesão do ligamento cruzado anterior em atletas do sexo feminino.
Um aumento da inclinação (slope) posterior da tíbia também foi
identificado quanto a um possível fato r de risco para lesão do
ligamento cruzado anterior em mulheres.
A eficácia dos programas de prevenção de lesão para atletas do
sexo feminino permanece controversa. Pfeiffer et ai. relataram que
um programa de exercícios pliométricos de 20 minutos concentrado
na mecânica da aterrisagem de um salto e desaceleração durante a
corrida, rea lizado duas vezes por semana por toda a temporada, não
reduziu a taxa de lesões sem contato do ligamento cruzado anterior
em atletas do sexo feminino do ensino médio. Em uma metanálise
de seis estudos, Hewett et ai. observaram que quatro estudos relata-
ram diminuição significativa no número de lesões do ligamento
cruzado anterior após o treinamento, enquanto dois não relataram
diferenças entre as atletas treinadas e não treinadas do sexo femi-
nino. Eles concluíram que o treinamento neuromuscular pode
reduzir a frequênc ia das lesões do ligamento cruzado anterior em
atletas do sexo feminino se ( 1) exercícios de pliometria, equilíbrio e
 CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO fJHM
resistência são incorporados em um protocolo de treinamento
abrangente, (2) as sessões de treinamento são realizadas mais de
um a vez por semana, e (3) a duração do programa de treinamento
é de no mínimo 6 semanas.

TRATAMENTO

Com a história natural em mente, o cirurgião deve determinar qual

é o tratamento mais apropriado para um paciente específico. As
opções de tratamento disponíveis incluem o não cirúrgico, reparo do
ligamento cruzado anterior (isolado ou com reforço [augmentation]) e
reconstrução com autoenxerto, aloenxerto ou tecido sintético. O trata-
mento não cirúrgico é um a opção viável para um paciente que está
disposto a fazer mudanças no estilo de vida e evitar as atividades que
causam instabilidade recorrente. Em uma das séries mais abrangentes,
Daniel et ai. observaram 236 pacientes com joelhos instáveis medidos
por KT-1000. Os pacientes foram avaliados por exame físico, medições
com KT-1000 e atividade e frequência na participação de esportes.
Dezenove por cento tiveram indicação de reconstrução inicial do liga-
mento cruzado anterior, 20% necessitaram de reconstrução tardia e
61% foram capazes de lidar com a sua lesão, embora muitas fossem
sintomáticas. Os autores encontraram três fatores conhecidos no
momento do exame inicial que estavam correlacionados com a neces-
sidade da cirurgia: idade mais jovem, horas de participação em esportes
H@lh@mii!) Reparo da avulsão da inserção tibial do liga-
mento cruzado anterior com fragmento ósseo. A cratera na tíbia
antes da lesão e a quantidade de instabilidade anterior conforme medida
deve ser aprofundada, e o fragmento de osso na extremidade do
pelo artrômetro KT-1000. Se uma abordagem não operatória for esco-
ligamento é pu xado na profund idade da cratera para restaurar a
lhida, ela deve incluir um programa agressivo de reabilitação e aconse-
tensão no ligamento avulsionado. VEJA A TÉCNICA 45-16.
lhamento sobre o nível de atividade. O uso de uma órtese funcional de
joelho é controverso e não mostrou reduzir a incidência de nova lesão
significativamente se um paciente retorna aos esportes de alto nível.
As técnicas para reforço de um reparo primário utilizam os anterior da tíbia, os relatórios residuais de literatura relatam frouxi-
mesmos tecidos e abordagens que aquelas para reconstrução com a dão anterior objetiva residual em 50% a 90% dos pacientes, mas a
exceção de que o tecido para o reforço é passado através da cáps ula instabilidade subj etiva ou funcional é rara.
posterior na parte superior da incisura intercondilar e sobre o côndilo
femoral lateral. Essa orientação over-the-top preserva a inserção femoral
do ligamento cruzado anterior, e o tecido é fixado ao aspecto lateral REPARO DAS AVULSÕES ÓSSEAS DO
do fêmur distal com grampos ou um parafuso e arruela cravada do LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR DA
tecido mole. O túnel tibial deve ser colocado na borda anteromedial TÍBIA
do footprint tibial do ligamento cruzado anterior para minimizar a
lesão da inserção tibial. Há mais detalhes disponíveis nas técnicas para TÉCNICA
reconstrução intra-articular do ligamento cruzado anterior.
Toda a discussão precedente abordou o reparo primário de • Se o ligamento cruza do anterior ti ver sido avu lsionado
uma lesão na substância do ligamento cruzado anterior. O reparo com um fragmento ósseo da sua inserção tibial , faça uma
agudo é apropriado quando uma avulsão óssea ocorre com o liga- incisão anteromedial, limpe a cratera na tíbia de coágu los
mento cruzado anterior inserido. O fragmento ósseo avulsionado e debris e redu za o fragm ento.
muitas vezes pode ser recolocado e fixado com suturas ou passado •O método de f ixação do fragmento depende do seu
através de orifícios de perfuração transósseos ou parafusos coloca- tamanho; ocasiona lmente, um parafuso pode ser uti lizado,
dos no leito através do frag mento. Uma comparação clínica entre mas, na ma ioria das vezes, o fra gmento é muito pequeno;
fixação com parafuso e sutura das fraturas por avulsão tibial do nesses casos, suturas não absorvíveis são melhores.
ligamento cruzado anterior não observou diferenças significativas •Para isso, coloque um a sutura do tipo Bunnell na base do
nos escores de Lysholm ou retorno às atividades prévias à lesão; li gamento cruzado, passe as duas extremidades através
alguns pacientes em ambos os grupos tiveram frouxidão residual ou de orifícios perfurados no fragmento inserido, se ele for
contraturas em flexão. As avulsões do ligamento cruzado anterior grande o suficiente, e coloque as suturas ao lado .
geralmente ocorrem a partir da inserção tibial. Raramente uma lesão • Envolva uma seg unda sutura sobre o fragmento ósseo
da sua origem femoral avulsiona um fragmento de osso. Steadman através da base do li gamento cruzado anterior e passe-o
relatou alta frequência de avulsões da inserção femo ral do ligamento através dos orifícios no fragmento com a sutura de
cruzado anterior em esquiadores com lesões de baixa velocidade. Ele Bunnell prévia. As duas suturas são necessárias para que
defendeu o reparo do ligamento para o leito femoral renovado e não apenas o ligamento seja rein serido sob tensão, mas
relatou sucesso precoce. Os resu ltados a longo prazo deste procedi- a segunda sutura também puxe o fragme nto ósseo fir-
mento não estão disponíveis, e não temos experiência com esta memente no local (Fig . 45-102). )
técnica. Com o reparo das avulsões ósseas do ligamento cruzado
WJH• PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA

•Começa ndo na superfície anteromedial da tíbia aproxi-

)
madamente 4 cm abaixo da margem da articula ção,
perfure dois orifícios paralelos obliquamente e superior-
mente para emergir na base da cratera perto da eminên-
cia intercondilar.
•Com passadores de sutura, puxe as suturas colocadas ante-
riormente através de orifícios e amarre-as sobre o osso
anteriormente, certificando-se de que o fragmento na base
do ligamento cruzado foi anatomicamente reduzido e que
a tensão no ligamento cruzado foi restaurada.
•Se os detritos e os coágu los de sa ngue forem deixados
dentro do leito da cratera antes da redução, o ligamento
cruzado reparado f icará frouxo e a ten são normal não
será recuperada .
•Observe em que grau de flexão do joelho o fragm ento é
mais bem reduzido e coloque uma órtese de movimento
controlado nessa posição.
T
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Após 3 sema nas, flexão
de O a 90 graus é permitida na órtese e exercícios isomé-
tricos do quadríceps e isq uiotibiais são ini ciados. As
muletas são descontinu adas em 6 semanas, e movimen-
tos total ativo e passivo devem ser obtidos por 8 semanas.
Os exercícios de resistência progressiva são continuados O[§ii@mI!!) Rede de pontos se lecionados no fêmur lateral,
durante pelo menos 3 meses. tíbia lateral e fíbula proximal. F, Fêmur; T, tíbia. F-5, Origem do
ligamento colateral lateral no epicôndilo lateral; T-10, inserção
do ligamento colateral lateral; T-3, tubérculo de Gerd y (ligeira-
mente mais proximal que em espécie); T-7, aspecto superior
• RECONSTRUÇÃO PARA INSUFICIÊNCIA DO
lateral da tuberosidade da tíbia; T-1, proxi mal à linha de articu-
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR lação; T-7, mais perto da linha de articula ção.
Como a evidência demonstrou que o reparo primário das lesões da
substância do ligamento cruzado anterior rotineiramente falhou, o inte-
resse se virou para a reconstrução do ligam ento. Experiências prévias Atualmente, os procedimentos extra-aiticulares são utilizados prin-
com procedimentos de reconstrução intra-articular foram desencoraja- cipal.mente em conjunto com uma reconstrução intra-articular quai1do
das por causa da frequente rigidez pós-operatória e persistente frouxi- ocorre instabilidade anterior grave devido à lesão ou alongainento tardio
dão. Procedimentos extra-articulares foram desenvolvidos para evitar das estruturas estabilizadoras capsulares secw1dárias na face lateral do
esses problemas. Tais procedimentos geralmente criam uma banda de joelho. Para a maioria dos graus de instabilidade anterolateral, preferin1os
retenção na face lateral do joelho, estendendo-se do epicôndilo femoral uma substituição intra-articulai· do ligamento cruzado anterior e não
lateral para o tubérculo de Gerdy em uma linha paralela com o liga- tentainos corrigir a frouxidão de estabilização secundária.
mento cruzado anterior. Eles evitam o problema de uma falta de forne- As técnicas extra-articulares descritas são aquelas de M acintosh ,
cimento de sangue para reconstruções intra-articulares. A maioria dos Losee e Andrews (tenodese e plastia do bíceps da bai1da iliotibial).
procedimentos extra-articulares laterais utilizam a banda ou o trato
iliotibial conectando o epicôndilo femoral lateral ao tubérculo de Gerdy.
Krackow e Brooks, em um estudo cinemático para determinar os PROCEDIMENTOS EXTRA-
pontos de inserção ideais para reconstruções extra-articulares laterais ARTICULARES (TENODESE DA BANDA
para instabilidade rotatória anterolateral, observaram que as mell1ores ILIOTIBIAL)
inserções estavam no tubérculo de Gerdy ou à sua frente no aspecto
anterolateral da tíbia e proximal à origem do ligamento colateral lateral TÉCNICA
no fêmur (Fig. 45-103). A tensão exercida sobre as reconstruções
dependia primariamente das alterações n o ponto de fixação femoral e (MACINTOSH)
muito menos nas alterações no ponto de fixação tibial. Dessa forma,
independentem ente de qual procedimento extra-articular escolhido, a • Rea lize a reconstrução latera l como anteriormente des-
transferência deve ser fixada alta sobre o fêmur, proximal à inserção do crito para estrutura s capsu lares latera l e posterolateral
ligamento colateral lateral. (Técnica 45-9).
Esses procedimentos pod em diminuir a subluxação rotatória •Faça a dissecção de um a faixa de banda ili otibi al de 1,5
anterolateral em virtude do se u posicionamento lateral, mas eles cm de largura a parti r da sua porção média, começa ndo
não recriam a anatomia n ormal ou a função do ligam ento cru zado aproximadamente 16 cm da sua inserção dista l e vire-a
anterior. Quando utiliza das sozinhas , as técn icas extra-articulares para ba ixo para sua inserção no tubérculo de Gerdy.
foram associadas a altas taxas de falha. O procedimento de Ellison •Passe essa faixa da band a iliotibial para o canto postero-
relatou res ultado insatisfatório em 16 (76%) de 21 pacientes, e o latera l do joelho através de um túnel profundo ao li ga-
procedimento de Macintosh revelou res ultado insatisfatór io em 13 mento colatera l lateral (Fig. 45-104)
(48%) d e 27 pacientes.

•Na inserção dista l do septo interm uscu la r lateral no epi-
côndilo femora l lateral, utilize uma pinça curva para criar
um hiato de tamanho suficiente para receber a fai xa de
banda iliotibial.
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO flm
•Envolva-o de volta pa ra refazer o seu cu rso profunda-
mente ao ligamento colateral latera l e prenda-o perto da
sua inserção no tubércu lo de Gerdy.
•Puxe-o antes de prendê-lo com um grampo ou suturas,
enquanto o joelho é flexionado a 90 graus e a tíbia é
rodada externamente.
• Suture o defeito na banda il iotibial com múltiplas suturas
separadas e feche o intervalo entre a parte posterior da
banda iliotibial e o bíceps femoral de maneira semelhante.

PROCEDIMENTOS
1(
Septo
EXTRA-ARTICULARES
(TENODESE DA BANDA ILIOTIBIAL)
intermuscular
lateral TÉCNICA
(MACINTOSH, MODIFICADO POR LOSEE)

Losee modificou a técn ica da banda iliotibial de Macintosh

da segu inte maneira:
•Após a reconstrução da cápsu la posterior, canto postero-
latera l e área capsu lar mediolateral, como descrito na
seção sob re reconstrução do compa rtim ento posterolate-
ral , modele uma fa ixa da banda iliotibial de 18 cm de
comprimento e 1,5 cm de largura, começando perto da
porção média e deixando-a inserida dista lmente ao tubér-
H!§i@.imll!D Técnica de Macintosh de recon stru ção latera l culo de Gerdy (Fi g. 45-1 05 A) . )
com fai xa da banda iliotibiaL VEJA A TÉCNICA 45-1 7.

B e
H@i!ifJBm Modificação de Losee da técni ca de Macintosh para reconstrução lateral com banda iliot ib iaL A, Fai xa da fáscia
(18 cm de comprimento x 1,5 cm de largura) do trato iliotibia l inserido ao tubércu lo de Gerdy. B, Imbricação através da cabe ça lateral
do gastrocnêmio mais o canto posterolateral. C, Redirecionamento da fa ixa de f ásc ia profundamente ao ligamento colateral latera l,
com reinserção ao tubérculo de Gerdy. VEJA A TÉCNICA 45-18.
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
• Faça um túnel ósseo superficia l começando no aspecto
) PROCEDIMENTOS EXTRA-
anterolateral do côndi lo femoral, passando profundo
à inserção femoral do ligamento colateral latera l e
tendão poplíteo, e surgindo posterolateralmente onde
a parte superior da cápsu la posterior, a cabeça lateral
do múscu lo gastrocnêm io e a banda iliotib ial se inserem
na reg ião epicond ilar femora l.
•Passe a faixa da banda iliotibia l através desse túnel
ósseo de anterior a posterior e puxe-a com o joelho
flexionado a 90 graus e a tíbia em rotação externa.
• Em segu ida, passe a faixa através da inserção femora l
do septo intermuscu lar latera l e a cabeça latera l do
múscu lo gastrocnêmio e incorpore-a através da porção
ma is lateral do comp lexo arqueado no canto postero-
lateral reconstruído do joelho (Fi g. 45-105 B).
•Novamente puxe inferiormente e anteriormente . Isso
tensiona ainda mais as estruturas capsulares posteriores
e o comp lexo li gamentar arqueado.
•Passe a faixa da banda iliotibial anteriormente através
de um túnel de partes moles profundo ao li gamento
colateral lateral, dista l ao nível da superfície articular,
e volte à área do tubérculo de Gerdy e prenda-a ao
osso com suturas ou um grampo, enquanto o joelho
é flex ionado a 90 graus e a tíbia é maximamente
rodada externamente (Fig. 45- 105 C) Além de for-
necer uma rédea rotatória anterior e interna, essa
faixa iliotibial deve fornecer reforço para a cápsu la
anterolatera l, a cápsula posterolateral, e o complexo
arqueado.
• Feche o defeito na banda iliotib ial com mú lt iplas suturas
separadas.
• Em segu ida, tracione a parte posterior do bíceps femoral
e suture-o para a borda posterior da banda il iotibial
de maneira semelhante.
Temos utilizado essa técnica combinada com uma reconstru-
ção intra-articular do ligamento cruzado anterior para instabilidade
rotatória anterolateral grave, especialmente se alguma frouxidão em
varo também estiver presente. Utilizada sozinha, ela efetivamente
reduziu o fenômeno de pivot shift; contudo, na avaliação crítica de
um seguimento superior a 2 anos, ela não evitou a translação ante-
roposterior da tíbia sobre o fêmur.
Andrews relatou sucesso com uma técnica de "minirrecons-
trução" para tratar a insuficiência do cruzado anterior principal-
mente do tipo rotatório anterolateral por um procedimento de
tenodese da banda iliotibial. Por ser um procedimento extra-articu-
lar, o fornecimento de sangue e o potencial de cicatrização são bons,
com a resistência tênsil da reconstrução alcançando um máximo no
início do período de recuperação. Ele func iona principalmente para
estabilizar o compartimento lateral contra a translação anterior e
excessiva rotação interna da tíbia sobre o fêmur vistos na instabili-
dade rotatória anterolateral. As duas bandas da tenodese criadas pela
técnica são mais ou menos paralelas com o curso do ligamento
cruzado anterior, e por serem firmemente inseridas no tubérculo de
Gerdy e no epicôndilo femoral lateral, elas podem substituir algumas
das funções do ligamento cruzado anterior perdido e das estruturas
capsulares laterais deficientes.
ARTICULARES (TENODESE DA BANDA
ILIOTIBIAL)
TÉCNICA
(ANDREWS)
•Posicione o paciente anestesiado em decúbito dorsal na
mesa de operação com a extremidade afetada preparada
pa ra possibil itar o movimento livre do quadril e joelho.
•Rea lize os exames artroscópico e do li gamento comp letos
pa ra obter um diagnóstico preciso da instabi li dade e
quaisquer lesões do men isco.
•Com um torn iquete pneumático garantindo um campo
sem sangue, real ize qualquer reparo med ial necessário ou
reconstruções pa ra outras instab il idades, junto com a
reconstrução late ral. Repare as lesões do men isco, se
possível; caso contrário, faça uma meniscectomia parcial,
artroscop icamente, quando viável.
•Com o pé do paciente em repouso na mesa de operação e
o joelho flexionado aproximadamente em 90 graus, faça uma
incisão inicial anterolateral em formato de taco de hóquei de
1O cm, expondo a banda iliotibial e o trato iliotibial.
•Divida longitudinalmente o t rato iliotibia l separando as
fibras com uma incisão de 1O cm, colocada 3 a 4 cm
anterior à sua ma rgem posterior.
•Afaste a borda anterior do trato e o vasto lateral da face
latera l do fêmur dista l.
•Com um elevador periostea l, eleve o tecido adiposo e
periósteo e exponha a linha áspera e a inserção distal do
septo intermuscular lateral.
•Util ize um osteótomo para "descamar" o córtex femo ral
lateral nessa área para estimula r uma resposta de cicatri-
zação proliferativa do osso para o t rato ili otib ial.
•Mantenha o trato iliotibial contra o fêmur dista l através
de sutu ras passadas através do trato e através de dois
orifícios paralelos no fêmur distal e amarradas umas às
outras no lado medial do fêmur, aba ixo do vasto med ial,
como descrito posteriormente. Ao f ixa r o t rato ao fêm ur
dista l, um ligamento é criado que se aproxima da f unção
biomecân ica do ligamento cruzado anterior, estendendo-
se do fêmur dista l ao tubércu lo de Gerdy e evitando a
subluxação anterolatera l do platô latera l da tíb ia no
cônd ilo femora l lateral (Fig. 45-1 06).
• Na face latera l do fêmur na linha áspera, se lecione do is
pontos que correspondem de perto às duas principais
inserções femora is intra-a rticu lares do li gamento cruzado
anterior.
• Perfure o primeiro orifíc io em ou ligeiramente dista l à
inserção do septo intermuscu lar latera l na lin ha áspera
(Fi g. 45- 107 A). Imed iatamente anterior ao córtex poste-
rior, ele corresponde à inserção intra-articu lar do fe ixe
anteromedia l do ligamento cruzado anterior.
•Perfure o segundo orifício pa ralelo ao primeiro e 0,5 a 1
cm dista l e anterior a ele, correspondente à inserção
femoral do feixe posterolatera l do ligamento.
•Com o pé em rotação externa, loca lize um ponto na
borda posterior do trato iliotibia l que vai se alin har com
o orifício posterior sobre o fêmur quando o trato é puxado

contra o fêmur. Nesse ponto, separe o trato iliotibial em dois
feixes com suturas de Bunnell de nº 5; o feixe anterior será
tensionado em flexão e o feixe posterior será tensionado em
extensão, criando um reparo isométrico (Fig. 45-107 B e C).
Comece a sutura criando o menor feixe proximalmente e
interno ao trato iliotibial, correndo distalmente 4 a 5 cm.
Comece o feixe superior ou anterior aproximadamente 1 cm
anterior e 0,5 cm distal ao menor feixe. Esses feixes estão
separados em aproximadamente 0, 5 cm.
• Passe as duas suturas de Bunnell através dos dois orifícios
perfu rados, de lateral para o lado med ial do fêmur, e teste
a estabilidade e o arco de movimento. t essencia l manter
constante tensão para evitar a subluxação anterolateral da
tíbia. Se a subluxação tibial for possível, o reparo está muito
Anexo de dois f eixes à área femoral condil ar
lateral através dos o rifícios de perfura ção transósseos para o lado
medi al do fê mur. (Redesenhada da ilustração original por Beverly
Kessler; courtesy of LTI Medica and The Upjohn Company, copyright
1981, Learning Technology.) VEJA A TÉCNICA 45-19.
B e
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOE LHO GEDlll
frouxo. Por outro lado, se o trato iliotibial não puder ser
puxado contra o fêmur latera l ou se o arco de movimento
for excessivamente limitado, o reparo está muito apertado.
•Ajuste a tensão e a faixa de movimento, reposicionando as
suturas de fixação ou os orifícios no fêmur. Corri gir a tensão
é fundamental para o sucesso do procedimento, o qual é
determinado por uma reconstrução isométrica e arco de
movimento completo. Realize o jerk test, Lachman, e testes
de gaveta anterior nesse momento; os resultados de todos
devem ser negativos. Como ele é um reparo estático sem
apoio dinâmico da musculatura, a reconstrução não vai
aumentar em força após a cirurgia. Certifique-se, portanto,
de que o joelho está absolutamente estável no final do
procedimento, sem frouxidão em flexão ou extensão.
•Com estabil idade alcançada, amarre as suturas juntas
mediaimente sobre o tubércu lo adutor e, novamente,
teste a estabi lidade.
•Antes de a ferida ser fechada, solte o torniquete e
obtenha a hemostasia.
•Após colocar um dreno de sucção intra-articularmente e
um segundo tubo subcutaneamente na ferida lateral,
feche as incisões.
•Coloque o joelho em um t ubo gessado bem acolchoado
em 30 a 40 graus de flexão para instabi li dade rotatória
anterolateral pura e em 60 graus de flexão para instabi-
lidade combinada anteromed ial e rotatória anterolatera l.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Cinco dias após a cirur-
gia, a ferida é inspecionada, e o gesso é trocado. O gesso
é removido em 6 semanas. Preferimos não imobilizar rigi-
damente o joelho em flexão por várias semanas por causa
da deterioração das superfícies da carti lagem articular
associadas à ausência de movimento, especialmente na
articu lação patelofemoral. Se a extensão além de 30 graus
for prejudicia l para a reconstrução na fase inicial, preferi-
mos utilizar uma órtese de movimento controlado travada
em 30 graus de extensão, mas possibi litando a flexão.
1 RE CONSTRUÇÃO INTRA-ARTICULAR
Os avanços feitos em artroscopia levaram ao desenvolvimento de
técnicas artroscópicas para reconstrução do ligamento cruzado
anterior. Simultaneamente, a nossa maior compreensão das questões
O@ii;Mmr!i> A, Do is po ntos no cõ ndil o
fe moral lateral co rrespo ndentes às maiores
inserções intra-articula res f emorais do liga-
mento cru zad o anterior. B, Banda posterior
ten sa em ext ensão. C, Banda anterior t ensa em
fle xão. VEJA A TÉCNICA 45-19.
lllJE) PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA
técnicas da seleção, posicionamento, tensão e fixação do enxerto,
assim como da reabilitação pós-operatória, levo u à melhora dram á-
ti ca dos resultados em comparação com as reconstruções intra-ar-
ticul ares anteriores. Esses mesmos princípios podem ser aplicados
para reconstrução intra-articular aberta do ligamento cruzado ante-
rior através de artrotomias pequenas, que preservam a inserção do
músculo vas to medial oblíquo na patela, ou através do defeito do
tend ão patelar quando o terço central é utilizado como uma fonte
de enxerto. As técnicas artroscópicas apresentam pequenas vanta-
gens comparadas co m a miniartrotomia, principalmente resolução
m ais rápida da dor pós-operatória. Com ambas as técnicas, preferi-
mos adiar a reconstrução até o paciente ter se recuperado da lesão
ini cial ou (re)lesão. A resolução da infl amação em torno do joelho
e o retorno do movimento completo reduzem a incidência de rigidez
pós-operatória do joelho.
Seleção do Enxerto. Uma vez tom ada a decisão de reconstruir o
ligamento cru zado anterior, o cirurgião deve selecionar um enxerto.
O autoenxerto é utilizado m ais comumente, mas os aloenxertos e
sintéticos também estão disponíve is e são discutidos adiante neste
capítulo. Os autoenxertos têm as vantagens de baixo risco de reação
inflamatór ia adversa e virtualmente nenhum risco de transmissão
de do ença. Como um enxerto biológico, um autoenxerto sofre
revascularização e recolageni zação, mas, inicialmente, uma perda da
fo rça do enxe rto de 50% ocorre após a implan tação. Portanto, é
desejável começar com um enxerto mais fo rte que o tecido a se r
substituído. Virtualmente, todas as estruturas do joelho foram utili-
zadas como substitutas. As escolhas atuais mais co muns do enxerto
são enxe rto de osso-tendão patelar- osso e o enxerto do tendão
isquiotibial quádruplo. O enxerto osso-tendão patelar-osso geral-
mente mede de 8 a 11 mm de largura tirado do terço central do
tendão patelar, com seus plugues ósseos adjacentes da pateta e tíbia.
As características atrativas desse enxe rto incluem sua alta carga de
tensão fin al (aproxim adamente 2.300 N), sua rigidez (aproximada-
men te 620 N/mm) e a possibilidade de fixação rígida com suas
extremidades ósseas anexadas. O uso de enxerto de tendões isquio-
tibiais aumentou em anos rece ntes por causa da sua morbidade do
sítio doador relativamente baixa.
O uso de um único feixe do tend ão semitendinoso ou grácil é
inadequad o porque o tendão semitendinoso tem apenas 75% e o
tend ão grácil apenas 49% da força do ligamento cruzado anterior.
Agora, os cirurgiões estão utili za ndo um enxerto do tendão semi-
tendinoso triplo ou quádruplo ou um enxerto do tendão grácil -
semitendinoso quád ruplo com ambas as extremidades dobradas no
meio e combinadas. Este último enxerto tem uma carga final de
tensão tão alta como 4.1 08 N . Este enxe rto quád ruplo tamb ém
fo rn ece um enxer to de subsituição de múltiplos feixes, que pode
aproxi mar melhor a função das duas bandas do ligamento cruzado
anterior. As desvantagens desse enxerto de tecido mole incluem a
preocupação sobre a cicatri zação do tendão dentro dos tún eis ósseos
e a fa lta de fixação óssea rígid a.
O enxe rto do tendão do quadríceps também atrai u o interesse
recentemente. Ele pode ser retirado com um a porção de osso patelar
ou inteiramente como um enxerto de tecido mole. Os estudos bio-
mecânicos mostraram que a carga fin al de tensão deste enxerto é tão
elevada quanto 2.352 N. Esse enxe rto tornou-se um enxerto de
substituição alternativo, especialmente para cirurgias de revisão do
ligamento cruzado anterior e para joelhos com lesões em múltiplos
ligamentos.
A maioria dos pesquisadores relatou resultados comparáveis
com o uso de enxerto de osso- tendão patelar-osso ou um enxerto
quádruplo de isquiotibiais. Spindler et ai., em uma revisão sistemática
de estudos randomi zados e controlados co mparando autoenxertos
do tendão patelar com tendão isquiotibial, identificaram nove estudos
que atenderam aos seus critérios. Leve aumento da frouxidão nos
testes com artrômetro foi relatado no grupo isquiotibial em três dos
sete estudos, a dor ao ajoelhar foi maior para o grupo do tendão
patelar em todos os quatro es tudos em que foi avaliado, e apenas um
dos nove estudos mostrou o aumento da dor anterior no joelho no
grupo do tendão patelar. A frequência de cirurgia ad icional pareceu
estar re lacionada com o método de fixação e não com o tipo de
enxe rto. Ne nhum estudo relatou diferença significativa na fa lha
do enxe rto entre autoenxertos do tendão patelar e dos tendões
isqui otibiais; taxas de falha do enxe rto para as populações combina-
das dos nove es tudos foram de 3, 1% para os enxertos do tendão
patelar e 4,1 % para enxertos isqui otibiais. Diferenças objetivas (arco
de movimento, força isocinética, testes de artrômetro) não foram
detectadas entre grupos na maiori a dos estudos, sugerindo que sua
sensibilidade em detectar resultados clínicos pode ser limitada.
A seleção de ambos os enxertos resulta em alguma morbidade
residual para o paciente. Utilizando avaliação ultrassonográfica e
power Doppler, Jarvela et ai. estud aram as alterações morfológicas
no tendão patelar de 31 pacientes 10 anos após a retirada de se u
terço ce ntral e fechamento do defeito. Eles observaram calcificação
intratendinosa em nove pacientes, lesões hipo ecoicas em 20 pacien-
tes, um a lesão hiperecoica em um paciente, e alterações peritendi-
nosas em um paciente. Apenas três dos 31 pacientes não tiveram
alterações no tendão patelar. Na maioria dos pacientes, o tendão
patelar era sig nificativamente mais espesso que o tendão contrala-
teral. A retirada de enxerto dos tendões isquiotibiais levantou preo-
cupações com relação à potencial fraqu eza da fl exão do joelho.
A maioria dos estudos não relatou diferença significativa no torque
dos músculos isquiotibiais entre a extremidade operada e a extremi-
dade de controle 2 anos após a cirurgia, possivelmente por causa da
rege neração desses tendões, como mostrado em estudos em RM por
Rispoli et ai. No entanto, Tashiro et ai. relataram fraque za significa-
tiva da força muscular isquiotibial com ambas as medidas isoci né-
tica e isométrica quando o joelho dos indivíduos estava na posição
de fl exão de 70 graus ou mais.
Colocação do Enxerto. A próxima decisão importante é o posicio-
namento do enxerto. Extensa pesquisa tem sido dedicada à identi-
fica ção da posição ideal para colocação do enxerto para reproduzir
a anatomia e a função de um ligamento cruzado anterior intacto.
Numerosos autores mostraram que embora ambos os locais da
inserção tibial e femor al sejam importantes, erros no sítio femoral
são mais críticos por causa da proximidade ao centro do eixo de
movimento do joelho. Um túnel femora l que estiver muito anterior
vai resultar em alongamento da distância intra-articular entre túneis
com flexão do joelho. As implicações práticas dess a localização ante-
rior são "captura" do joelho e perda de fl exão ou alongamento e,
tal vez, fa lha clínica do enxe rto conform e a flexão for alcançada.
O posicionamento posterior do túnel femoral ou colocação do
enxerto sobre o topo do côndilo femora l lateral produz um enxerto
tenso na extensão, mas qu e se afrouxa com a flexão. Essa localização
produz um resultado acei tável, um a vez que a instabilidade de uma
deficiência do ligamento cruzado anterior ocorre perto da extensão
terminal. O exame clínico produz um resultado do teste de Lachman
nega tivo e 1+ gaveta posterior. Se essa localização for escolhida, o
cirurgião deve fixar o enxerto com o joelho em extensão, pois fixar
o enxer to locali zado posteriormente com o joelho em flexão pode
resu ltar em perda de extensão. Se uma posição over-the-top for
escolhida, a rota pode ser apro fundade co m sulcos para se aproxi-
m ar da posição femoral "isométrica''. A localização preferida tem
sido a posição isométrica do enxerto que limita as alterações no
comprimento e tensão do enxerto durante a flexão e a extensão do

lij!ijil;fumm!) A, Gu ia de perfuração da tíbia para o ligamento cruzado anterior com referência no ligamento cruzado posterior. B,
Gu ia femoral do ligamento cruzado anterior.
joelho, qu e possivelmente podem levar ao alongamento ou fa lha do
enxerto. Agora, no entanto, o conceito de isometri a é considerado
uma simplificação, pois os es tudos de ciência básica mostraram que
o ligamento cruzado anterior geralmente não é isométrico. Os fe ixes
de fibra do ligamento cru zado anterior estão sob estresse vari ável
du rante o movimento do joelho. A band a anteromedial sofre maior
tensão duran te a flexão, e a banda posterolateral sofre maior estresse
durante a extensão. Tecnologia robótica tem sido utilizada para
estudar as forças in situ no ligamento cruzado anterior em resposta
a uma carga anterior na tíbia. A banda posterolateral mostra ten -
dência similar ao ligamento cruzado an te ri or intacto, em que a força
in situ na banda anteromedial perm anece relativamente inalterada
em toda a faixa de movimento do joelho.
Após mais de 25 an os de experi ência com reconstru ção do
liga mento cruzado anterior, a co ntrovérsia perman ece so bre a
localização dos sítios de in serção do enxe rto no fê mur e n a tíbia.
Alguns ci rurgiões defend eram a colocação do tún el da tíbi a em
um local mais anatômico no cent ro do local de inserção da tíbia
aceitando o fato de qu e ele não é isom étrico. Atualmente, a
maioria dos ci rurgiões defe nd e a colocação do enxer to na po rção
posterior da inserção tibial do liga mento cru zado anteri or perto
da posição da band a posterolateral para melhor repro du ção da
fu nção do ligamento cruzado an teri or intac to. Essa localização
também diminui o impac to do enxe rto co ntra o teto da in cisura
intercondilar com a extensão do joelho que pode ocorrer com a
colocação mais anterior.
CAPÍTULO 45 LE SÕES NO JOELHO
Várias fe rramentas fora m desenvolvidas para ajudar o cirur-
gião com o posicionamento dos túneis (Fig. 45- 108). Estas incluem
dispositivos em que o principal ponto de referência é a posição
over-the-top, o teto da incisura intercondilar, ou a superfície anteri or
do ligamento cru zado posteri or. Isômetros também foram propostos
como um meio de confi rm ar a localização adequada dos túneis.
Embora úteis em locali za r as áreas anatômicas para inserção, os
isôrnetros não provaram ser úteis para previsão rigorosa das relações
entre a tensão e o comprimento do enxerto. As técnicas iniciais
muitas vezes incluí ram o alargamento do intercôndilo, incis uroplas-
tia ou notchplastia para evitar o im pacto, que é mais provável com
posicionamento anterio r do enxerto. A localização posterior na tíbia
requer uma mínima incisuroplastia, se houver necessidade, a menos
que a defi ciência do ligamento cruzado anteri or seja crôni ca e o
intercôndi lo se torne es tenótico com osteófit os. Às vezes, o cirurgião
encontra um intercô ndi lo estreito, que tem demonstrado contribuir
com a lesão do ligamento cru zado anterio r, e a incisuroplastia pro-
tegerá o enxerto. Em casos de rot ina, preferimos uma incisuroplastia
limitada que melhora a visualização no aspecto posterior do inter-
côndilo e ajuda no posicionam ento adequado do túnel fe moral. O
aspecto anterior do intercôndilo é aprofundado em 2 a 3 mm,
dependendo do tamanho do enxerto. A incisuroplastia é afu nilada
pos teriormente de modo que nenhum osso seja removido no local
de inserção fe moral. Uma crista óssea ("crista do residente") anterior
à inserção fe moral do ligamento cruzado anterior deve ser remo-
vida, se presente, porqu e prejudica a identificação adequada do local
w;11i1 PARTE x111 MEDICINA ESPORTIVA
d e inserção femoral e também dificulta a colocação adequada dos
guias over-the-top utilizados para perfurar o túnel femoral. Uma
incisuroplastia excessiva pode mover o local de inserção femoral,
criando uma cinemática anormal do joelho. Os resu ltados a longo
prazo de incisuroplastia permanecem desconhecidos.
Enquanto a pesquisa passada se concentrou na lo cali zação
anteropo ster io r d o tún el femora l n o intercôndilo, os estudo s mais
rece ntes investigaram a posição apro priad a do túne l ao longo da
parede latera l do côndilo femora l late ral. Essa localização fre-
quentemente foi referida em termos de relógio. Uma posição de
túnel vertica l no alto do intercônd il o perto da posição 12 horas
mostrou fornecer estabilidad e no plano anterop os ter io r, mas não
resta ura a es tab il ida d e n a direção rotacional. Com essa posição
do túnel , o resu ltado do teste de Lac hman é normal, mas o resu l-
tado do teste d e pivot shift é positivo. Consequentemen te, os
cirurg iões estão começando a co locar o túnel femora l inferior-
mente na parede lateral na posição de 1O o u 2 horas, o u até
mesmo mais baixa, que reproduze mais precisamente o sítio de
inse rç ão femoral do ligamento cr u zado anterior e fornece estabi-
lidade rotacional. O uso dos sistemas de gui a fe moral transtibiais
tende a colocar o túnel femoral em urna posição mais vertical.
Com esforço, o cirurgião pode conseguir ap roxim ar o fio-guia
para a posição d e 10 ou 2 horas. Dois estudo s com cadáve r apon-
ta ram as limitações da técnica transtibial. Strauss et ai. encon tra-
ram que as restrições impostas por um a técnica de perfuração
acoplada resultou em túneis não anatômicos do fêm ur que eram
sup eriores e posteriores à inserção femoral original, e Heming et
a i. relataram que se os tún eis precisam ser centrali zados no lo cal
d e inserção do li game nto cru zado ante rior, um túnel tibial c urto
é necessário, o que pode comprometer a fixação e a incorporação
do enxerto ou resultar em um mismatch en tre o comprim ento do
tú nel/com primento do enxerto. O utro s estudos po r Piasecki et
ai. e Rue et a i. , no en tanto, sugeriram que os tún eis do fêmur e
da tíbia podem se r posicionados de forma altam ente anatômica
com a técnica transtibial, m as isso requer o posicionamento meti-
culoso d o túnel da tíbia com pouca margem para erro e algum
grau de mismatch entre o comprimento do túnel/comprimento
do enxerto.
Alternativamente, o guia femoral pod e ser posicionado através
de um portal m ed ial baixo envolvend o o tendão patelar para alcan-
çar um ponto inferior na parede latera l do côndilo femoral. Quando
é utilizada a técnica de duas incisões, o guia femora l não é restrito
no seu posicionamento pela anatom ia nativa do joelh o ou posição
do túnel anterior e pode ser direcionado para a posição inferior na
parede latera l.
Embora os resultados clínicos relatados d e reconstru ção do
ligamento cruzado anterior sejam muito bons (90% a 95%, bom e
excelente), os estudos biomecânicos revelaram persistentes deficiên-
cias em nossas tentativas de replicar a função do li gamento cru zado
anterior. A técn ica de banda única tradicionalmente utilizada recria
o feixe anteromed ia! e ignora o feixe posterolateral. Considerando a
anatomia d e duas bandas d o ligamento cruzado anteri or nativo,
alguns pesquisadores estão experimen tando uma reconstrução de
dois túneis do li gamento cruzado anterior. A técnica geralmente
envolve fazer dois túneis no fêmur com um túnel na tíbia, mas
a lgun s estão também utilizando dois túneis na tíbi a. Uma compara-
ção biomecânica das técnicas de um túnel na tíbia e dois túneis na
tíbia determin ou que a reconstrução anatômica com dois túneis
tib iais pode produzir melhor resultado biomecânico, especialmente
perto da extensão. Embora as reconstruções com dupla banda e uma
banda tenham sido igualmente eficazes em controlar a translação
anterior du rante os testes de Lach man em um es tudo co m cadáver
por Bedi et ai. , a reco nst ru ção d e d upla banda fo i significativamente
melhor em limitar a trans lação anterior do compartimento lateral
durante uma manobra de pivot shift. Os autores sugeriram que a
técnica de dupla banda pode ser mais eficaz em restaurar a cinemá-
tica do joelho em joelhos de maior risco com lesões associadas do
menisco ou pivot shift pré-operatório sig nificativo. Os testes biome-
câni cos demonstraram m elh or capacidade para restaurar a função
do ligamento cruzado an terior com reconstrução com dois túneis
do fêmur, mas melhora n os resultados clínicos ainda não relatadas.
Uma comparação clínica de técnicas de uma banda e d upl a banda
relatou maiores escores subj etivos e resultados significativamente
m el hores dos testes m an ua is d e estabilidade d a articulação naqueles
com reconstruções de dupla banda. Deve-se ter cuidado antes de
aderir a uma técn ica de dois túneis, porque a complexidade adicio-
nal pode eliminar as vantagens teóricas. Além disso, a presença de
dois túneis do fêmur pode significat ivame nte complicar o procedi-
mento de revisão.
Tensão do Enxerto. A aplicação de te nsão no enxerto no
momento da fixação ini cial pode sign ificativa mente a lterar a
cinemática d a artic ulação e forças in situ no en xerto durante o
movim ento do joelh o. Teoricame nte, a tensão desejada n o
enxer to deve ser sufi ciente para elimina r a instabil idade (teste de
Lachman). Muita ten são pode "travar" a ar ticula ção, res ul tando
em dificuldade em recuperar o movim ento, o u pode levar à dege-
neração art icul a r por alterar a cinemática da articulação. A tensão
no enxerto necessária para resta u rar a es tabi lid ade fo i demons-
trada se nd o específica para cada tecido e depende do compri-
mento e rigidez do enxer to; m enor ten são é necessári a para um
enxer to de osso-tendão patelar-osso do que para um se mite ndi-
noso, porque a porção do tendão do primeiro é mais curta e mais
rígida. Os resultados da ap li cação de tensão n o e nxerto também
dependem d a posição do joelh o q uand o a tensão é apli ca d a,
assi m como a direção da tensão. A força no en xerto pode dimi-
nuir em 30% após a fi xação do enxerto, a menos qu e o e nxerto
tenha sido cicl icamente pré-tensionado. Nic ho las et ai. estud aram
49 pacientes que tiveram reconstrução do liga mento cruzado ante-
rior com enxertos de osso-tendão patelar-osso e foram randomi-
zados em grupos d e alta tensão (90 N) ou ba ixa tensão (45 N) na
fixação inicial. Em um a m éd ia de 20 m eses após a ciru rg ia, o
de sloca m ento an teri o r da tíbia fo i significa ti vamente maior no s
pacientes no grupo de baixa tensão pela medida com a rtrômetro
KT- 1000 e força máxima manual.
A tensão inicial do enxerto permanece controversa porque as
forças in situ no ligam ento cruzado anterior durante as ativ idad es
d iá ri as são desconhecidas. Além disso, a importância do comporta-
m ento viscoelástico dos en xertos substitutos d o ligamento cr uzado
anterior não foi totalmente caracterizad a. Até o momento, um pro-
tocolo ideal para ap licar tensão ao enxerto não foi definido, mas o
hipertensionamento deve ser evitado.
Fixação do Enxerto. Nas primeiras semanas após a cirurgia, os elos
m ais fracos na recons trução são os loca is da fixação, não o tecido
do enxe rto em si. A fixação dos enxertos pode ser class ificada em
métodos direto e indireto. Os dispositivos de fixação direta incluem
parafusos de interferência, grampos, arruelas e pinos cruzados (Fig.
45-109) . Os dispositivos de fixação indireta incluem fita de poliéster/
botão de titânio e sutura em poste. Pesquisa significativa fo i reali -
zada para d etermin ar a ri gid ez e a carga fina l de tensão desses d is-
positivos, que variaram de 200 a 1.600 N. Cada uma das técnicas
tem vantage ns e armadilhas. A fixação com parafuso de interferênc ia
é o método de fixação mais popular para enxerto de osso- tendão
patelar-osso. As possíveis complicações da técnica de fixação com
parafuso de interferência incluem (1) avanço inadvertido do enxerto

O!§ii;fijBII!D Fi xação com cross-pin.
O[êjiiiJ·!GJm Fixação apropriada do en xerto por parafuso de
interferência (esquerda) e avanço inapropriado do en xerto pelo
parafuso (direito) .
pode ocorrer, a menos qu e tensão constante seja aplicada ao plugue
ósseo enquanto o parafuso é inserido (Fig. 45- 110); (2) ruptura da
sutura do enxer to pelo parafuso pode ocorrer, a não ser que pelo
menos uma das suturas seja colocada no lado oposto do plugue
ósseo que entra em contato com as roscas do parafuso (Fig. 45- 111 );
e (3) a rosca do parafuso pode lacerar o tend ão se a ponta do para-
fuso se projetar além do fi nal do plugue ósseo (Fig. 45-11 2). O
parafuso deve estar paralelo ao lado do plugue ósseo e da parede do
tún el. Isso é assegurado pelo uso de um sistema de parafuso canul ado
sobre um fio-guia inserido ao longo do tún el sobre o qual o parafuso
é inserid o. Divergência do parafuso ou colocação não paralela ao
plugue ósseo do parafuso pode afetar significativamente a carga de
ru ptu ra fin al. Em um estudo com porcos, a divergência do parafuso
de mais de 15 graus redu ziu a carga fin al de tração em até 50%.
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO Glllll
'--'
O@ihf4BllD A, Posição inadequada da sutura que passa na
interface óssea do parafuso aumenta o risco de ruptura da sutura
e perd a de tensão do en xerto. B, Colocação da sutura passando
na interface oposta do parafuso ósseo diminui o risco de ruptura
da sutura .
O!§l'ltijml!) Rela ção adequada entre o parafuso de interfe-
rência para o enxerto ósseo (esquerdo) e avanço inadeq uado do
parafuso levando à potencial lesão do tendão (direito) .
O tamanh o do parafuso de in ter ferência deve ser determinado pelo
tamanho do plugue ósseo e do túnel. Um pequeno plugue ósseo em
um grande túnel requer um parafuso de maior diâmetro do que um
plugue ósseo maior. A fixação com pa rafuso de interferência em
osso osteopênico pode precisar ser complementada amarrando as
suturas em torn o de um parafuso para segurança adicional. Tamb ém
é possível "explodir" um tún el em osso mole (na maioria das vezes,
a tíbia) se o túnel começar muito perto da superfície articular da
E!) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
tíbia e o tamanho do parafuso for muito grande para o túnel e plugue
ósseo. Parafusos de maior diâmetro são necessários no osso metafi-
sário da tíbia.
Os parafusos bioabsorvíveis foram introduzidos como uma
alternativa aos parafusos metálicos. Com melhorias feitas nas pro-
priedades do material, assim como no design do parafuso, a força de
tração dos parafusos bioabsorvíveis é comparável à de suas contra-
partes de metal.
Os enxertos de tecidos moles podem ser fixados ao osso com
parafusos de interferência de tecido mole, parafusos e arruelas
denteadas, parafusos e placas de fixação ou grampos. Os estudos
comparando suturas, grampos, parafusos com arruelas denteadas
e placas mostraram que arruelas denteadas e placas têm o maior
poder de fixação. A passagem de sutura pesada entrelaçada através
do enxerto de tecidos moles pode ser amarrad a às pontes ósseas
ou em torno de parafusos ou grampos. O parafuso é colocado e
deve-se tomar cuidado para não girar a arruela sobre os tecidos
moles. O espaçamento e a localização periférica dos dentes da
arruela possibilitam microcirculação para o enxerto. Os braços do
enxerto são suturados uns aos outros com suturas separadas não
absorvíveis.
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO
CRUZADO ANTERIOR COM
ENXERTO OSSO-TENDÃO
PATELAR-OSSO
TÉCNICA
(CLANCY, MODIFICADA)
•Um sistema comercia l de guia de perfuração com entrada
post erior (Acufex, Smith & Nephew, Memph is, TN) é uti-
lizado para o túnel femora l, e os plugues ósseos do
enxerto do tend ão patelar são fi xa dos nos túneis com
parafusos de interferência. Esta técnica pode ser utilizada
com abordagens totalmente abertas ou artroscopica-
mente auxili adas. No entanto, mesmo se a técni ca cirú r-
gica tota lmente aberta for uti lizada, é rea lizada cuidadosa
artroscop ia diagnóstica.
•Qualquer cond ição patológica intra-articular é corrig id a
com condrop lastia, reparo do men isco ou meniscectomi a
parcial e os conteúdos do intercôndilo são exam inados.
• Retirada do enxerto e a reconstrução podem ser f eitas
através de duas incisões ou uma única incisão. A neces-
sidade de incisões posteromedia l ou posterolatera l (como
para o reparo do men isco), cicatrizes de in cisões anteri o-
res ou preferência cirúrgica influenciam a escolha da
posição da incisão.
•A in cisão única da pele começa 8 cm su perol ateral à
patela e cursa dista lmente para atravessar a tuberosidade
da tíbia para a tíbia anteromedia l (Fig. 45- 11 3 A)
•As duas incisões sepa radas são (1) uma incisão anterome-
dial começando imediatamente med ial à borda supero-
medial da patela e para lela ao tendão patelar até 2 cm
dista l à tuberosidade da tíbia e (2) uma incisão lateral 8
a 1O cm de comprimento, começando no epicôndi lo
lateral do fêmur e estendendo-se proxima lmente sobre o
aspecto med iolatera l da banda il iotibi al (Fig. 45-113 B).
A B
0!§11;f4fllB) Técnica de Clancy modificada. A, Incisão única
da pele. B, Incisões anteromedial e lateral. VEJA A TÉCNICA 45-20.
•Exponh a a patela e o tendão patelar através do plano da
bolsa pré-patelar.
•Meça a largura do tend ão patelar.
• Faça duas incisões paralelas através da espessura total do
tendão, 1O mm entre si, a partir do polo inferior da patela
para a inserção da tuberosidade da tíbia se o tendão patelar
tiver pelo menos 30 mm de largura. Se o tendão patelar não
for largo, utilize apenas o terço central.
•Continue as in cisões paralelas através da aponeurose,
sobre a superfície anterior da patela a partir do seu polo
inferior para da inserção do tendão quadríceps, e distal -
mente através do periósteo sobre a tuberosidade da tíbia,
estendendo 2 a 3 cm inferior à inserção do tendão . As
incisões marcam a linha para liberar o enxerto com suas
inserções ósseas patelar e da tuberosidade da tíbi a (Fig .
45-114 A)
•Com uma serra oscil atóri a, remova um segmento de osso
de 2 a 3 cm de comp rimento da tuberosidade da tíbia,
serran do ao longo das in cisões no periósteo anterior-
mente feitas, direcionando a serra de cada lado do osso
em um ângu lo de 45 graus (Fig. 45-114 B).
•Após ambos os lados do osso da tuberosida de da tíbia
terem sido serra dos, libere as extremidades ósseas proxi-
mal e distal com um osteótomo de 1 cm e, em seguida ,
sol te o enxerto (Fig . 45-115).
•Agora volte-se à extremidade patelar do enxerto.
•Utilizando a serra osci lante ao longo das incisões paralelas
anteri ormente feitas na aponeurose patelar anterior, faça
cortes paralelos através do córtex externo da patela a partir
do polo inferior de 20 a 25 mm . A profundidade desses
cortes é fundamental; cortes muito profundos colocam em
ri sco a osteotomia ou subsequente fratura da patela, e
cortes muito superficia is podem gerar um enxerto muito
fino para f ixação satisfatória no túnel fem ora l.
• Estenda o joelho totalmente e tenha um assistente tracio-
nando superiormente o enxerto liberado, pressionando distal-
mente o polo superior da patela para expor o polo inferior.
• Com um osteótomo de 1 cm, libere a espessura total do
córtex externo da patela de inferior a superior, determinado
 CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO

O(ril!;@mJD A, Liberação do enxerto com

inserções ósseas da tuberosidade patelar e da
tíbia. B, Remoção do segmento da tuberosi-
B dade da tíbia. VEJA A TÉCNICA 45-20.

Patelar Tibial

A B e D

A 2-3 cm 2-3cm
B C D

liCdlJ;tJBJm A, Enxerto osso-tendão-osso livre e não vascula-

rizado; o osso patelar tem 5 mm de espessura, 10 mm de largura
e 2 a 3 cm de comprimento e é conectado ao tendão patelar de
espessura total de 10 mm, inserido ao pedaço de tuberosidade
tibial com 8 mm de espessura, 1O mm de largura e 2 a 3 cm de
comprimento. B, Suturas são colocadas através de orifícios nas
porções ósseas do enxerto. VEJA A TÉCNICA 45-20.
O@il;!JBllJ!) Enxerto liberado da tuberosidade da tíbia. VEJA
A TÉCNICA 45-20.
espessura, 1O mm de largura e 2 a 3 cm de comprimento
(Fig. 45-116 A).
•Dimensione o enxerto do osso-tendão-osso de modo que
pela profundidade dos dois cortes de serra paralelos ante- ele passe justo, mas facilmente, através de um calibrador
riormente feitos. Tome cuidado para não danificar ou enfra- cilíndrico de 1O mm.
quecer a inserção do enxerto do tendão patelar no osso no •Perfure dois orifícios através do fragmento ósseo de tendão
polo inferior da patela. patelar e dois através da tuberosidade do osso da tíbia.
•Suavize qualquer borda ou canto afiado do defeito ósseo •Coloque as suturas Tevdek ou Ethibond nº 5 através dos
na patela com um saca-bocado ou raspador para eliminar orifícios A, B, C e D (Fig. 45-116 B).
um efeito de aumento de estresse. •Coloque o enxerto de osso-tendão-osso em solução de
•Quando é concluído, o enxerto de osso-tendão-osso livre Ringer lactato com antibióticos.
e não vascularizado deve consistir em um pedaço de osso •Explore o intercôndilo; isso pode ser feito com uma
patelar de 5 mm de espessura, 1O mm de largura e 2 a técnica artroscopicamente assistida, através de uma artro-
3 cm de comprimento conectado a um tendão patelar de tomia anteromedial ou do defeito criado no tendão
1O mm de largura, com espessura total inserida em um patelar, ao retirar o enxerto de osso-tendão-osso (Fig.
pedaço de osso da tuberosidade da tíbia de 8 mm de 45-117). )
 PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA
Hiijii;HBIJD Pequena
femoral anatômico. VEJA A TÉCNICA 45-20.
H@ll;fflm:JID lncisura intercondilar pode ser explorada através
do defeito no tendão patelar criado ao retirar o enxerto. VEJA A
TÉCNICA 45-20.
) •Remova os cotos femoral e tibial restantes do liga mento
cruzado anterior rasg ado, cu idadosame nte protegendo o
ligamento cruzado posterior.
•Remova todo tecido mole da parede lateral do intercôn-
dilo em direção posterior para a cápsula posterolateral e
o local over-the-top. O posicionamento em número
quatro do joelho (quadri l flexionado e rodado externo,
joelho flexionado e pé no joelho oposto) pode ser útil
nesta fase.
•Realize a incisuroplastia, se necessário, utilizando osteó-
tomos, curetas ou raspas artroscópicas motorizadas.
•Um a crista óssea anterior à posição over-the-top pode ser
confundida com a loca lização over-the-top adequada
(referida como "crista do residente"). Se esta crista for
utilizada como uma referência para colocação do túnel
femora l, a inserção femoral será muito anterior.
•Com um probe ou cu reta inclinada, exp lore os limites
posteriores do intercôndilo para determinar precisamente
o ponto de inclin ação em que o instrumento passa para
trás do topo do cônd ilo femoral posterolateral (Fig.
45-1 18). Repita essa sondagem várias vezes para confir-
mar a localização posterior. Por observação do probe ou
cureta conforme ele passa sobre a borda posterior do
côndi lo femoral, o sítio over-the-top pode ser palpado
com cureta ou probe .
•Traga a ponta da cu reta curva de volta para o intercôndilo
posterior e crie um orifício piloto para a ponta do guia
de entrada traseira 5 a 6 mm anterior ao ponto de incli-
nação sobre o topo do côndilo femoral. Com o ápice
cureta marca o local de inserção
posterossuperior do intercôndilo representando a posição
de 12 horas, esse orifício deve estar na posição de 11
horas em um joelho direito (Fig. 45-119 A) e na posição
de 1 hora em um joelho esquerdo (Fig. 45-119 B).
• Agora dê atenção à latera l do joelho.
•Faça uma incisão longitudinal mediolateral, começando 4
a 5 cm proximal à patela e terminando no epicôndilo
femoral lateral .
•Faça uma incisão da banda iliotibial longitudinalmente na
sua junção de dois terços anterior/um terço posterior,
estendendo-se do nível epicondilar lateral proximalmente
para 4 a 5 cm.
• Retraia o vasto latera l anteriormente para expor o epicôn-
dilo femoral lateral e o córtex metafisário do fêmur distal.
Faça a in cisão do periósteo e ti re-o do fêmur posterior na
incisura intercond ilar posterior. Tome cuidado para não
soltar o septo intermuscular lateral ou o terço posterior
da banda iliotibial das suas importantes inserções no epi-
côndilo femoral latera l.
•O local de saída do túnel femora l é 3 a 4 cm proximal ao
epicôndilo femoral lateral (Fig. 45-120).
•Passe a extremidade curvada e romba através do inter-
côndilo e perfure a cápsula posterolateral na localização
over-the-top, imediatamente posterior ao orifício piloto
previamente moldado para o guia de entrada traseira.
Mantenha o joelho flexionado durante a passagem para
minimizar o risco da lesão das estruturas poplíteas.
•Insira a ponta do dedo com luva dupla através da incisão
epicondilar lateral e apalpe a ponta do passador curvado .
Mantenha a ponta do passador contra o osso em todas
as vezes conforme ele é manipu lado pela ponta do dedo.
Traga a ponta do passador através do septo intermuscular
lateral e para sua vista.
•Prenda o guia de entrada traseira apropriado (direito ou
esquerdo) no passador (Fig. 45-121 ).

12 12
10
A B
H@IJ@i nlfD
afixa do no olho do passador. VEJA A TÉCNICA 45-20.
H@ii;H mE'!) Local de saída para o túnel femoral 3 a 4 cm
proximal ao ep icôndi lo femoral lateral. VEJA A TÉCNICA 45-20.
•Puxe a ponta do guia de entrada traseira no intercôndilo
posterior com o passador. Conforme o passador é puxado
para trás no intercôndilo, mantenha uma tração suave no
guia de entrada traseira para ev itar o desacoplamento
do gu ia do passador conforme é puxado através da cápsu la
posterior.
•Em seguida, remova o passador curvado da articu lação.
•Veja a ponta do guia de entrada trase ira no intercônd ilo
posterior e envolva-a no orifício na inserção anatômica
femora l local.
•Coloque a inserção em formato de ba la para a guia de
entrada traseira e deslize-o aba ixo para envolver a metáfise
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO
2
H@ilaj mG) Posicionamento correto dos o ri-
fícios piloto pa ra o joelho direito (A) e joelho
esquerdo (B). VEJA A TÉCNICA 45·20.
Guia de entrada lateral (rear entry guide) é
femoral mediolatera l 3 a 4 cm proximal ao epicônd ilo
femoral lateral. Este loca l pode ser marcado e um orifício
perfurado através do córtex.
•Prenda a ponta do guia em forma de bala no orifício no
córtex femoral e aperte o parafuso para prender o guia
no sistema de guia de entrada traseira e, em segu ida,
t rave o guia (Fig. 45-122).
• Perfure um fio de Kirschner através do gu ia em forma de
bala de fo ra para dentro para penetrar no intercônd ilo na
ponta do guia de entrada traseira.
• Modele o túnel tibial, perfurando um fio-guia através do
côndilo tibial medial, entrando na articulação na metade
posterior da inserção tibial do ligamento cruzado anterior. )
MJGfit PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
Com a ponta do guia enca ixado no local anatômico, o canhão do guia é posicionado de modo que dois de três dentes
pen etrem o córtex lateral , e o guia é bloqueado . VEJA A TÉCNICA 45-20.
• Direcione o fio de Kirschner em um ângu lo de aproximada-
)
mente 30 graus com a tíbia, começando media l à tuberosi-
dade da tíbia e 25 a 30 mm abaixo da superfície da
articulação. O fio-guia pode ser inserido por um sistema de
guia de perfuração comercia l ou com técn ica à mão livre.
•Avance o fio de Kirschner 2 a 3 mm no intercôndilo para
ter certeza de que não interfere no ligamento cruzado
posterior e não invada a borda lateral do intercôndilo. O
avanço do fio de Kirschner no intercôndi lo deve trazer a
ponta do fio perto da ponta do fio-gu ia femoral, assegu-
rando um curso em linha reta do enxerto através de cada
túnel e através do intercônd ilo.
• Estenda o joelho totalmente e observe o fio-guia tibial para
garantir um espaço adequado entre o enxerto e o teto do
intercôndi lo. Redirecione o f io-gu ia tibial, se necessário.
•Remova os fi os-gu ia femoral e tibial, passe um f io ou forte
sutura através dos orifícios de perfuração, fixe um isôme-
tro ou tensiômetro, e leve o joelho através do arco de
movimento. A excursão ou a mudança de comprimento
de 2 mm ou menos indica locais isométricos aceitáveis
dos túneis femoral e tibial. Se o comprimento mudar mais
de 2 mm, ajuste os locais dos túneis, perfurando diferen-
tes fios-guia no intercôndilo e faça novos testes.
•Uma vez que os locais isométricos foram confirmados,
perfure túneis de 1O mm sobre os fios-guia.
• Suavize cada abertura interna e externa do túnel com
raspadores.
•Passe um passador de sutura de proxima l a distal através
do túnel femora l, intercôndilo e túnel da tíbia .
•Coloque as suturas através do componente patelar-osso
do enxerto e através do passador de sutura e puxe as
suturas e enxerto através do túnel da tíbia, intercôndilo e
túnel femora l. Se os túneis tiverem sido moldados em
uma linha reta, o enxerto deve passar facilmente. Amarrar
firmemente a sutura proximal sobre um entalhe na extre-
midade que está à frente do plugue ósseo patelar orienta
o plugue diretamente no túnel femoral.
•Posicione a junção osso-tendão do enxerto na abertura
interna do túnel femora l; marcar a junção osso-tendão
com uma sutura colorida ou caneta marcadora antes da
inserção do enxerto torna possível o posicionamento
acurado. O plugue ósseo não deve ser colocado muito
dentro do túnel para evitar a exposição da parte tendi-
nosa do enxerto e potencia l atrito na borda do túnel (Fig .
45-123); o encaixe de osso também não deve se sobres-
sa ir na abertura interna do túnel.
•Uma vez que o enxerto fo i adequadamente posicionado
no túnel, insira um fio de Kirschner de tamanho apro-
priado dentro do túnel femora l paralelo ao plugue ósseo.
•Insira um parafu so de interferência canulado sobre o
fio-guia.
• Mantendo a tensão sobre as suturas na extremidade
dista l do enxerto, mova o joelho através de vá ri os arcos
de movimento.
•Em seguida, prenda o plugue distal de osso no túnel da
tíbia com um parafuso de interferência, enquanto o
joelho é mantido em extensão completa e tensão mode-
rada é mantida no enxerto por meio das suturas coloca-
das anteriormente.
• Pa lpe cuidadosamente com um probe o enxerto fi xado
para confirmar a tensão adequada e para garantir que
nenhum parafuso de interferência saia das aberturas
internas dos túneis e que fragmentos articulares do osso
e carti lagem não foram puxados para a articulação .
•Lave cuidadosamente a articulação e feche as incisões de
forma padrão .
• Outros preferiram uma posição over-the-top para a inser-
ção femora l.
•Retire o enxerto como anteriormente descrito e afine o
pedaço de osso patelar com uma broca dentária, de
modo que ele seja maleável.
• Com osteótomos e raspadores curvados, modele um
encaixe profundo na localização over-the-top e no inter-
côndi lo posterior.

A Incorreto B Correto
• Puxe a extremidade proximal do enxerto através da
cápsula posterolateral e envolva-o em torno do côndilo
femoral latera l no sulco anteriormente moldado.
•Prenda o osso patelar no sulco com um grampo, parafu-
sos ou suturas do plugue ósseo amarradas em torno da
haste de um parafuso como um poste de f ixação.
Veja também, em inglês os Vídeos 45-1 e 45-5.
Macintosh, Marshall, Eriksson e Müller descreveram proce-
dimentos semelhantes para a reconstrução do ligamento cruzado
anterior utilizando uma porção do tendão patelar com sua inser-
ção distal na tuberosidade da tíbia deixada intacta. Vários cirur-
giões utilizaram o terço medial, central ou lateral do tendão com
uma lasca de osso patelar ou periósteo pré-patelar tubulizado e
algumas vezes um pedaço do tendão do quadríceps. A vantagem
mais óbvia dessa técnica foi a eliminação da necessidade de fixar
o enxerto distalmente. Infelizmente, na maioria dos joelhos, o
enxerto tendão patelar-osso tem comprimento insuficiente para
possibiltar o osso patelar de ser colocado no túnel femoral ou em
uma posição over-the-top adequada. A consequência indesejável
dessa discrepância do comprimento é que o osso patelar ou o
periósteo pré-patelar tubulizado relativamente fraco torna-se a
porção do enxerto que atravessa a articulação. Com o sucesso dos
enxertos livres osso-tendão patelar-osso para reconstrução do
cruzado anterior, a técnica de Marshall-Macintosh e suas modi-
ficações diminuíram em popularidade. A modificação desta
técnica ainda é utilizada para as reconstruções do ligamento
cruzado anterior em pacientes com joelhos esqueleticamente
imaturos. Nesta operação, que foi chamada de procedimento
"vara de tomate", uma passagem é feita na epífise proximal da
tíbia que se estende à inserção tibial do ligamento cruzado ante-
rior. A criação deste sulco elimina a necessidade de um túnel que
passa através da fise e possivelmente resultaria em uma interrup-
ção do crescimento. O enxerto passa over-the- top no côndilo
femoral lateral, em que ele é fixado ao osso, evitando a fise
femoral distal.
Marshall modificou a técnica de Macintosh, utilizando o terço
central em vez do terço lateral do tendão patelar, com a opção de
fixar a extremidade proximal sobre o topo (over-the -top) ou através
de um túnel femoral. Não recomendamos esta técnica, porque a
parte mais fraca do enxerto, a aponeurose pré-patelar tubulizada,
atravessa a articulação e finalmente se torna o substituto do liga-
mento cruzado anterior. Esta fonte de enxerto tem apenas 15% a
20% de força inicial do ligamento cruzado anterior normal.
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO Gm
O@lhtjm:f!) Posicionamento incor-
reto (A) e correto (B) do enxerto. O plugue
de osso não deve penetrar muito no túnel
para evitar abrasão na parte tendinosa do
enxerto. VEJA A TÉCNICA 45-20.
1 RECONSTRUÇÃO COM TENDÕES ISQUIOTIBIAIS
O uso dos enxertos de tendões isquiotibiais para reconstruções do
ligamento cruzado anterior aumentou em popularidade. Inicialmente,
o tendão semitendíneo e o tendão grácil foram utilizados juntos como
dois feixes únicos. A sua força inicial combinada de acordo com a
pesquisa de Noyes excedeu a do ligamento cruzado anterior. Os
tendões poderiam ser liberados proximalmente e deixados inseridos
à tíbia, permitindo um local firme de fixação distalmente. Caso con-
trário, eles poderiam ser liberados tanto proximalmente como distal-
mente e utilizados como um enxerto livre. Os tendões podem ser
liberados proximalmente, utilizando um extrator de tendão (tendon
stripper) comercialmente disponível ou fazendo uma segunda incisão
mais proximal.
Os cirurgiões escolheram mais recentemente dobrar os tendões
semitendíneo e grácil sobre eles mesmos, criando quatro feixes e
teoricamente duplicando a força do enxerto. Outros escolheram
utilizar apenas o tendão semitendíneo, dobrando-o em si para criar
três ou quatro feixes.
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO
CRUZADO ANTERIOR COM
ISQUIOTIBIAIS (COM LIBERAÇÃO
PROXIMAL DE ISQUIOTIBIAIS)
TÉCNICA
•Faça uma incisão parapatelar medial começando acima
do nível do polo superior da pate la e estendendo aproxi-
madamente 8 cm distal à linha de articulação perto da
inserção tibial do tendão pata de ganso.
• Realize uma artrotomia anteromedial e trate quaisquer anor-
malidades intra-articu lares, como um menisco lesionado.
•Identifique o tendão semitendíneo na parte posterome-
dial da pata de ganso (este tendão é o componente mais
inferior da pata de ganso). O tendão grácil é imediata-
mente proximal ao tendão sem itendíneo. A in serção do
semitendíneo pode ser identificada através da sua inser-
ção em formato de Y na tíbia anteromedial e a crista
tibial, frequentemente misturando-se à fáscia da pantur-
rilha. Tome cuidado para evitar a lesão do ramo sartorial
do nervo safena na veia safena.
• Libere a porção proximal dos tendões semitendíneo e
grácil e a fáscia circundante da junção musculotendinosa,
utilizando a dissecção romba ou afiada ou um extrator )
lllJID PARTE XIII MEDICINA ESPORTI VA
l@@'h@ ml!D Reconstrução do li gamento cruzado anterior
com isquiotibiais. Linha s AA' e BB' co incidem com centro anatô-
mico de LCA normal. VEJA A TÉCNICA 45-21 .
) de tendão. Se um extrator de tendão for utilizado, libere
todas as aderências da fásc ia para permitir suave passa-
gem do extrator de tendão. Sem essa etapa, o extrator
pode fazer a transecção dos tendões prematuramente,
resultando em um enxerto excessivamente curto.
•Após a liberação dos tendões, deixe os ven tres muscula-
res retraírem .
•Passe ambos os tendões através da porção dista l da
incisão parapatelar media l com suas inserções na tíbia
permanecendo intactas.
•Se um tendão permanece inserido distal mente, tenha
certeza de liberar os tendões completamente a partir dos
seus locais de inserção óssea na t íbi a. Caso contrário,
alguma crepitação pode ocorrer no lado tibial após os
tendões serem passados através do joelho e tensionados.
•Solte os tendões de qualquer tecido muscu lar remanes-
cente e suture os tendões uns aos outros sob tensão com
uma sutura absorvível 2-0.
•Faça um a sutura do tipo Bunnell com material não absor-
vível nº 2 nas extremidades livres do tendão.
•Envolva os tendões profundos ao tendão sartório re ma-
nescente para a metáfise anteromedial da tíb ia 3 5 a 4 O
cm abaixo da linha de articulação. ' '
• Insira um pino-guia neste local e direcione-o proximalmente
e mediaimente para entrar na área da articulação na inserção
normal da tíbia do ligamento cruzado anterior (Fig . 45-124).
•Utili ze uma broca canulada para criar um túnel de 5 mm
no côndi lo tibia l sobre o fio-guia.
•Traga os tendões do semitendíneo e gráci l através do
túnel no interior da articulação.
•Se um enxerto livre do tendão for preferido, faça a dis-
secção dos tendões nas suas inserções da tíbia com
cu idado. É possível coletar entre 1 e 2 cm de compri-
mento adicional, incluindo o periósteo da crista tibia l em
que os tendões são inseridos.
•Faça uma sutura tipo Bunnell de materia l não absorvível
nº 2 nas extremidades livres do tendão em todos os
quatro feixes.
•Coloque os tendões em uma mesa de tensionamento
comercialm ente disponível, de modo que todos os quatro
fe ixes possam ser colocados sob igual tensão.
•Suture as lin has junto com uma sutura absorvíve l 2-0.
•Meça o diâmetro deste en xerto. O orifício perfurado da
tíbia deve ser do mesmo diâmetro que o do enxerto de
isquiotib iais. A ma ioria dos elementos está entre 7 e 8
mm em diâmetro quando dobrados sob re si. Uma pes-
quisa em nossa instituição indicou que a fixação do túnel
tibia l é melhorada se o túnel da tíbia for perfurado em 2
mm menor do que o diâmetro do enxerto e, em seg uida,
di lat ado para o tamanho apropriado. Inicialmente, perfure
o có rtex externo da tíbia com o diâmetro apropriado do
enxerto e, em seguida, perfure o ca nal medular 2 mm
menor para fac ilitar a passagem dos dil atadores através
do córtex externo da tíb ia.
•A fixação femora l pode ser alcançada tanto com uma
segunda incisão latera l na pele e a técnica de fora para
dentro ou com um sistema de guia femoral transtibial e
uma técn ica de ún ica incisão .
•Se a técnica de duas incisões for escolhida, faça uma
incisão lateral na pele longitudin almente na regi ão do
epicônd ilo f emoral lateral.
• Divida a fáscia lata em linha com a incisão da pele, afastando
o vasto lateral anteriormente ao septo intermuscular lateral.
•Exponha a área epicondi lar femora l latera l.
•Direcione um fio-guia de fora para dentro para emergir na
incisura intercondilar perto da inserção femoral normal do
ligamento cruzado anterior. Vários guias comerciais estão
disponíveis para auxiliar na colocação deste fio-gu ia.
• Uma vez alcançada a posição satisfatória do f io-guia, crie um
túnel no côndilo femoral lateral com uma broca canulada.
•Puxe os tendões isqu iotibiais através do túnel no côndi lo
femoral lateral. Quando os tendões tiverem comprimento
su fi ciente, prenda -os com mú ltiplas suturas ou um
grampo na área epicondi lar femoral lateral.
•Se os tendões não forem longos o suficiente para atingir
a superfície do túnel, perfure um seg und o orifício ob li-
quamente no túnel e passe uma extremidade da sutura
de Bunnell através deste orifício com um passador de
sutura e amarre as duas suturas sobre a ponte óssea na
área epicondilar femora l lateral.
•Alternativamente, as extremidades da sutu ra de Bunnell
podem ser amarradas em torno da haste de um parafuso
na técnica de parafuso em poste. Feche a fáscia lata, a
incisão lateral da pele e a artrotomia anteromed ial.
•Se o túnel femoral transtibial for escolhido, o uso dos
guias comercia lmente disponíveis pode auxiliar na colo-
cação do fio-guia no teto do intercônd il o.
•Coloque o joe lho entre 70 e 90 graus de flexão e passe
um pino de Beath através do fêmur e, em seg uida, para
fora através da parte anterolateral da coxa .
•Perfure com uma broca canulad a do tipo bolota, que
minimiza a lesão ao ligamento cruzado posterior.

Fixação com dois parafusos do enxerto isquioti-
bial no túnel da tíbia. VEJA A TÉCNICA 45-21.
•A posição do túnel femora l deve deixar 1,5 a 2,0 mm de
parede posterior para evitar a ruptura posterior. O túnel
femoral deve estar na posição de 1 a 2 horas no joelho
esquerdo e a posição de 1O e 11 horas no joelho direito.
A profundidade do túnel deve ser pelo menos 2 cm, e o
diâmetro do túnel deve corresponder ao diâmetro do
enxerto. Uma vez que o osso do fêmur distal é mais denso
que a metáfise da tíbia, dilatar o túnel femora l provavel-
mente é desnecessário.
•Marque o enxerto isquiotib ial com tinta indelével 2 cm a
partir da ponta para confirmar que quantidade adequada
de tecido foi passada no túnel femoral .
• Prenda o enxerto no lado femora l com um parafuso de
interferência ou EndoButton (Sm ith e Nephew, Memphis,
TN) ou pino de transfixação.
•No lado da tíbia, escolh a um parafuso de interferência
que seja pelo menos 1 mm maior que o diâmetro do túnel
e enxerto. Pesquisas também indicaram que a colocação
do parafuso de interferência perto da superfície subcon-
dra l da tíbia minimiza o pistonamento do enxerto, assim
como a distorção. No enta nto, manter o contato entre o
parafuso de interferência e o córtex externo da tíbia
fornece melhor fixação inicial do enxerto. Os parafusos
foram projetados para alcançar o comprimento desejado
e sistemas foram criados, os quais permitem a fixação
tanto proxima lmente como dista lmente (Fig. 45-125).
Veja também, em inglês, o Vídeo 45-6.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O joelho é colocado em
uma órtese de movimento controlado e com bloqueio em
extensão completa. Os exercícios protegidos da faixa de
movimento são ini ciados imediatamente.
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO
l INSTABILIDADES COMBINADAS DO LIGAMENTO
CRUZADO ANTERIOR
Embora uma série de autores tenha recomendado a reconstrução
apenas do restritor primário (o ligamen to cruzado anterior), igno-
rando as deficiências nos restritores capsulares sec undários, recons-
truímos apenas o ligamento cruzado anterior em pacientes com
instabilidade rotatória apenas leve ou moderada (1 +a 2+ ), sob anes-
tesia. Adicionamos o reforço caps ul ar (reconstrução do oblíquo
posterior) e técnicas de substituição extra-articular (p. ex., tenodese
da banda iliotibial) em pacientes com grave (3+ ou 4+) instabilidade
rotatória.
1 MATERIAIS SINTÉTICOS PARA A RECONSTRUÇÃO
DO LIGAMENTO
O interesse no uso de ligamentos artificiais para tratamento de
joelhos sintomáticos com deficiência do ligamento cruzado ante-
rior permanece, apesar dos resultados clínicos iniciais decepcio-
nantes. Os ligamentos artificiais oferecem uma série de vantagens
teóricas em comparação com a reconstrução pelo uso de tecidos
autógenos - nenhum tecido autógeno é sacrificado, e o aumento
da morbidade associado à coleta de tecidos autógenos é evitado.
Se os tecidos autógenos tiverem sido utilizados em uma reconstru-
ção que fa lhou ou se eles forem inaceitáveis, o uso de um disposi-
tivo sintético facilmente disponível é atraente. Os ligamen tos
artificiais geralmente permitem uma técnica reconstrutiva mais
simples e mais fác il (frequentemente artroscópica), e tornam pos-
sível uma reabilitação mais rápida, porque eles não se tornam
enfraquecidos durante a revascularização e a reorganização do
tecido. Embora tenha havido um rápido desenvolvimento de novos
materiais e técnicas cirúrgicas para a implantação de ligamentos
artificiais, os efeitos de longa duração desses dispositivos ainda não
são conhecidos.
Os ligamentos artificiais funcionam de uma das três formas:
(1) como um ligamento protético; isto é, a prótese é implantada
como um substituto permanente para o ligamento normal; (2) como
um stent temporariamente protegendo ou aumentando um enxerto
autógeno; ou (3) como um suporte (scaffold) fornecendo apoio e
estimulando o crescimento do tecido colágeno. Vários materiais
foram considerados biocompatíveis e têm força adequada para
servir como ligamentos protéticos permanentes. Muitos falharam,
no entanto, porque eles não tiveram características funcional, fisio-
lógica e biomecânica do ligamento cruzado anterior normal.
Nenhum estudo de longo prazo dos ligamentos artificiais atual-
mente utilizados suporta o seu uso de rotina. Atualmente, é pru-
dente utilizá- los com cautela e reservá- los para procedimentos de
salvação quando o enxerto autógeno e procedimentos reconstruti-
vos falharam .
Os scaffolds geralmente têm uma estrutura de malha aberta
que promove o crescimento do tecido fibroso. Inicialmente, eles
são biomecanicamente inferiores às próteses permanentes, mas a
sua força aum enta com o crescimento do tecido colágeno hospe-
deiro. Embora esses ligamentos sintéticos não tenham sido utili-
zados amplamente nos Estados Un idos, um deles, a prótese de
Leeds-Keio, se torno u popular em outros lugares. É composta de
poliéster com um tubo de malha aberta para promover o cresci-
mento fibroso. Há evidência conflitante sobre a qualidade do
tecido formado na prótese de Leeds-Keio. A maioria dos relatos
indicou resultados insatisfatórios e sugeriu que o ligamento artifi-
cial de Leeds-Keio não é um dispositivo eficaz para reconstrução
do ligamen to cru zado anterior.
lllJI) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
1 SUBSTITUIÇÃO DO LIGAMENTO COM ALOENXERTO
O substituto ideal do ligamento deve estar fac ilmente disponível; ser
de comprimento e diâmetro suficientes; ter propriedades biomecâ-
nicas similares ao ligamento que substitui; não deve perturbar as
estruturas normais e deve manter ou desenvolver um suprimento
vascular. Embora os tecidos autógenos atualmente sejam os enxertos
mais comumente utilizados para reconstrução do ligamento cruzado,
essas transferências sacrificam uma estrutura musculotendinosa
normal em um joelho já deficiente, somando-se à alteração funcio-
nal. Exposição cirúrgica extensa, longo tempo de torniquete e rea-
bilitação prolongada são outras desvantagens dessas técnicas.
Como os aloenxertos de tecido colágeno parecem capazes de
cumprir muitos dos requisitos para um substituto ideal de liga-
mento, os aloenxertos livres para reconstrução ligamentar recebe-
ram atenção crescente durante os últimos 15 anos. Pesquisadores se
concentraram na ciência básica dos aloenxertos e em resultados
clínicos iniciais. Tanto os autoenxertos como aloenxertos passam
através de quatro fases após o transplante: necrose, revascularização,
proliferação celular e remodelação. Após a incorporação, no entanto,
nem o auto enxerto nem o aloenxerto de tendões demonstraram
retornar a sua força original. A maioria dos relatórios mostra 30%
a 40% de forças de carga final. Por causa dessa consistente redução
na força, a maioria dos cirurgiões prefere utilizar os enxertos ou
combinações de enxertos que começam com mais de 100% da força
do ligamento cruzado anterior, que deve resultar em força suficiente
após a incorporação.
A especulação prévia de que os enxertos poderiam ser trans-
plantados com células viáveis, permitindo a melhor incorporação
do enxerto, mostrou-se incorreta . Infelizmente, até mesmo a pre-
servação de um pedículo vascul ar não parece fornecer qualquer
benefício clínico sobre os enxertos avasculares. Manter o forneci-
mento vascular para os autoenxertos do tendão patelar primata e
humano não demonstrou res ultar em qualquer melhoria clinica-
mente significativa.
Durante a remodelação, o autoenxerto e o aloenxerto de
tendões sofrem a conversão das fibras de grande diâmetro para
fibras menores. Os estudos indicaram quadros de tempo variados
para esse processo de conversão; alguns indicam um período de
tempo semelhante para ambos os tecidos, e outros mostram um
retardo nos aloenxertos.
Os relatórios sobre as propriedades imunogênicas dos aloen-
xertos de colágeno foram contraditórios. Minami et al. estudaram
os aloenxertos de colágeno após vários regimes de tratamento tanto
in vivo como in vitro. Eles não encontraram evidência de citotoxici-
dade, nenhum sinal histológico de rejeição e nenhum a atividade
com antissoro de aloenxertos de colágeno pré-tratado por congela-
mento e descongelamento. Eles também mostraram que a imunor-
reatividade do aloenxerto depende excl usivamente do componente
celular do enxerto; concluíram que o tratamento de congelamento
e descongelamento efetivamente neutralizou os antígenos imunoló-
gicos, matando as células do tendão. As técnicas de esterilização e
preservação demonstraram afetar a resposta imunológica. A liofili-
zação red uz essa resposta mais que o congelamento, embora as téc-
nicas de criopreservação que preservam a celularidade ainda
evoquem uma resposta imunológica. Isso parece apoiar a hipótese
de que a resposta imune é direcionada para os componentes celula-
res dentro dos aloenxertos em vez dos antígenos do scajjàld de
colágeno.
Outros pesquisadores demonstraram elevadas titulações de
anticorpo predominantemente na articulação e não sistemicamente
após a reconstrução do ligamento cruzado anterior com um aloen-
xerto do tendão patelar congelado a fresco. Este achado levanta a
preocupação para o potencial de reações do enxerto versus hospe-
deiro, que podem ser responsáveis pelo atraso relativo na incorpo-
ração de aloenxertos comparados com autoenxertos.
As vantagens citadas dos aloenxertos sobre autoenxertos -
ausência de morbidade no local doador, tempos menores de cirur-
gia, menores incisões e maior disponibilidade - têm sido um pouco
ofuscadas pelo risco de transmissão de doença, com relatos de infec-
ções sérias associadas a aloenxertos aumentando essas preocupa-
ções. De acordo com um relatório da Associação Americana de
Bancos de Tecido (AATB) utilizando dados de 2003 e 2004, 192
suspeitas de infecções relacionadas com o aloenxerto foram relata-
das, 42% dos quais envolveram enxertos de tecidos moles e 37%
envolvendo enxertos ósseos. Os procedimentos ortopédicos de
medicina esportiva foram envolvidos em 59% destas infecções. A
maior preocupação no uso do transplante de aloenxerto para
reconstrução ligamentar permanece a possibilidade de transmissão
de hepatite ou síndrome de imunodeficiência adquirida. Lochemes
et ai. demonstraram a replicação vira! ativa em células infectadas
com vírus da imunodeficiência humana 1 após exposição para 2,5
Mrad de irradiação gama, a máxima dosagem que pode ser utilizada
sem destruir a utilidade clínica do aloe nxerto. Mesmo que o doador
não demonstre anticorpos detectáveis a esses vírus, uma certa
"janela de vulnerabilidade" existe entre o momento em que o
paciente pode ter contraído o vírus e a produção de anticorpos
mensuráveis, que pode se r tão longa como vários meses. Patógenos
emergentes, como vírus de West Nile, síndrome respiratória aguda
grave (SARS), coronavírus e doença de príon, também se tornaram
uma preocupação do uso dos aloenxertos.
Os riscos de transmissão de doença são pequenos; no enta nto,
quando o aloenxerto é obtido com técnica estéril, procedimen tos de
desinfecção e esterilização secundária são realizados.
O uso de óxido de etileno para esterilização foi questionado
por causa do resíduo de etileno glicol remanescente nos tecidos
esterilizados, que foram citados como a causa de algum as efusões
estéreis em falhas tardias. A liofilização do aloenxerto não parece
alterar significativame nte as propriedades mecânicas comparadas
com o congelamento profundo, mas os relatórios clínicos revelam
frequentes falhas tardias de tecidos de aloenxerto liofilizados.
A irradiação gama dos aloenxertos com até 2 Mrad mostrou não
afetar significativamente as propriedades mecânicas iniciais do
tecido do aloenxerto, mas os efeitos são significativos após o uso de
3 Mrad. A radiação por feixe de elétrons tem sido utilizada para
esterilização de enxertos de tecidos moles por causa da sua menor
penetrabilidade comparada com a ir radiação gama e maior veloci-
dade de processamento - segundos, comparada com horas de irra-
diação gama. Atualmente, o método mais comumente utilizado de
esterilização provavelmen te é uma combinação de menores doses de
irradiação (1 a 3,5 Mrad) e outras técnicas de processamento, como
imersões de antibióticos (Tabela 45-2). Várias empresas dispõem de
processos patenteados para aoterilização, em que cada um assegura
fo rn ecer um enxerto livre de doença.
A superioridade do autoenxerto ou aloenxerto para reconstru-
ção do ligamento cruzado anterior permanece um assunto co ntro-
verso. Uma revisão sistemáti ca da literatura que incluía 31 estudos
observou que a porcentagem de pacientes recebendo uma pontua-
ção fina l IKD C de "X' (joelho normal) foi estatisticamente maior
para aloenxertos (44%) do que para autoenxertos (28%); no entanto,
a taxa de falha do enxerto foi de 8,2 por 100 reconstruções para
aloenxertos comparado com 4,7 para autoenxertos, com um a taxa
de complicação ligeiramente maior para aloenxertos. Os autores
concluíram que, a partir dos dados atualmente disponíveis, a fon te
do enxerto tem um efei to mínimo sobre os resultados da

1: _ Processo de Aquisição, Esterilização
45 2 e Armazenamento de Aloenxerto
SELEÇÃO DO Excluir por história de:
DOADOR
• Doença autoimune
• Ingestão ou exposi ção a substâncias
tóxicas
• Artrite reumatoide
• Lúpus eritematoso sistêmico
• Poliarterite nodosa
• Sarcoidose
• Doença óssea clinicamente significativa
O exame de sangue deve ser negativo
para:
• Anticorpos para HIV
• Teste de ácido nucleico (NAT) para
HIV-1
• Antígeno de superfície de hepatite B
• Total de anticorpos para antígeno
de hepatite B núcleo
• Anticorpos para vírus da hepatite C
(HCV)
• NAT para HCV
• Anticorpos para vírus T-linfotrófico
humano
• Sífilis
COLETA DE Dentro de 24 horas do óbito, se o
TECIDO corpo resfriado
Dentro de 15 horas do óbito, se o
corpo não resfriado
Técnica asséptica
Tecido cultivado antes do processamento
DESINFECÇÃO: Compressas de antibiótico
REMOÇÃO DE
CONTAMINANTES
ESTERILIZAÇÃO Óxido de etileno, outros esterilizantes
SECUNDÁRIA: químicos
DESTRUIÇÃO DE Irradiação gama/feixe de elétrons
TODAS AS
Protocolos do proprietário (isto é,
FORMAS DE
VIDA Allowash, BioClense, Clearant)
ARMAZENA-
Aloenxerto fresco (uso dentro de 24 dias)
MENTO Congelamento fresco (3 a 5 anos)
Criopreservação (até 1O anos)
Liofilização (3 a 5 anos em
temperatura ambiente)
reconstrução do ligamento cruzado anterior. Embora urn a série de
trabalhos tenha documentado bons res ultados com reconstruções
com aloenxerto, piores res ultados foram relatados com o uso de
aloenxertos de tendão tibial anterior em pacientes ativos e jovens.
Singhal et al. relataram um a taxa geral de reoperação de 38% após
a reconstrução primária do ligamento cruzado anterior com aloen-
xertos de tendão tibial anterior em 125 pacientes jovens 25 anos
de idade); a taxa de falha em pacientes com menos de 25 anos foi
de 55% em comparação com 24% naqueles com mais de 25 anos.
• REABILITAÇÃO APÓS A RECONSTRUÇÃO DO
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
O objetivo da reabilitação após a cirurgia de ligamento cruzado
anterior é restaurar o movimento normal da arti culação e força,
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO flBlll
protegendo o enxerto do ligamento. A reabilitação apropriada é
fundamental para o sucesso da reconstrução do ligamento cruzado
anterior. Algum estresse no enxerto é desejável para cicatrização e
remodelação, mas não deve ser excessivo e lesivo. Evidências atuais
indicam que a reabilitação intensiva pode ajudar a prevenir a artro -
fibrose inicial e restaurar a força e a função precocemente. Talvez
a etapa mais importante seja a restauração inicial da extensão com-
pleta. A imobilização do joelho em urna órtese em extensão completa
é iniciada imediatamente após a cirurgia para evitar o desenvolvi-
mento de contratura em flexão. Enfatizamos a extensão ativa e
passiva do joelho com a cabeça elevada e o joelho suportado pos-
teriormente. Crioterapia com sacos de gelo é utilizada livremente,
embora não tenha sido demonstrada a sua eficácia em diminuir o
tempo de internação hospitalar e inchaço do membro, assim como
no aumento no arco de movimento do joelho. Em virtude do custo,
equipamentos comerciais de crioterapia raramente são utili zados.
Buscamos agressivamente um arco total de flexão do joelho, ativa-
mente e passivamente. As máquinas de movimento pass ivo contí-
nuo (CPM, do inglês continuous passive motion) não são utilizadas
rotineiramente, exceto em joelhos em tratamento para artrofi -
brose. A literatura não apoia qualquer benefício adicional com o
uso dessas máquinas.
Após a cirurgia, os músculos da coxa atrofiam rapidamente.
Estudos revelaram que a máxima atrofia da coxa foi registrada 6
semanas após a cirurgia. A diferença com relação à circunferência
da coxa contralateral foi em média 4,2 cm. Um torniquete aplicado
intraoperatoriamente para as reconstruções do ligamento cruzado
anterior com enxerto autógeno osso-tendão patelar-osso reduziu a
recuperação de força do quadríceps após 12 semanas da cirurgia.
No entanto, em 52 semanas, não houve diferença significativa na
circunferência da coxa e rec up eração de força do quadríceps em
comparação com um grupo de controle em que não foi utilizado
um torniquete.
Alguns pesquisadores sugeriram que a força de recuperação
do quadríceps é menor para pacientes com enxertos do tendão
patelar em comparação com os enxertos isquiotibiais por causa do
dano ao mecanismo extensor. No entanto, Carter e Edinger com-
pararam os resultados isocinéticos de isquiotibiais e qu adríceps
aos 6 meses de pós-operatório em 106 pacientes aleatoriamente
alocados para reconstrução do ligamento cruzado anterior com
tendão patelar autógeno ou tendões isq uiotibiais. Eles não encon -
traram diferenças estatisticamente significativas na força de exten-
são ou de flexão do joelho ao avaliar as diferentes fontes de tecido.
Além disso, a maioria dos pacientes não atingiu força adequada
para participar de forma seg ura em atividades ilimitadas aos 6
meses de pós-operatório.
Estimulação elétrica muscular não diminui significativamente
a atrofia do músculo em pacientes após a cirurgia do ligamento
cruzado anterior, nem teve qualquer efeito de fortalecimento de
longa duração. Utilizamos o estímulo elétrico com moderação para
a reeducação muscular se o paciente apresentar fraqu eza do quadrí-
ceps. A ênfase inicial de fortalecimento está nos isquiotibiais, que
funcionam em conjunto com o ligamento cruzado anterior para
evitar a translação anterior da tíbia. Além disso, o seu fortalecimento
não causa tensão no enxerto. O fortalecimento inicial do quadríceps
se concentra nas contrações do quadríceps e elevação da perna
estendida. Alguns exercícios resistidos para o quadríceps são preo-
cupantes, porque eles colocam alguma tensão sobre o ligamento
cruzado anterior, especialmente nos últimos graus de extensão do
joelho se o membro não estiver suportando peso, os chamados exer-
cícios de cadeia aberta. Em um esforço para proteger o enxerto do
ligamento cruzado anterior durante os exercícios de quadríceps, foi
lllle) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
sugerido que o paciente permaneça em pé. A articulação do joelho
é, portanto, carregada axialmente durante o movimento, e talvez os
contornos da articulação ajudem a estabilizar o joelho e proteger o
enxerto, chamados exercícios de cadeia fechada . Em um estudo
prospectivo randomizado de exercícios de cadeia cinética aberta e
fechada durante a reabilitação acelerada após a reconstrução do
ligamento cruzado anterior, o grupo da cadeia cinética fechada teve
menor diferença média com relação ao joelho contralateral medido
por artrômetro KT-1000 e menos dor patelofemoral. Além disso, os
pacientes geralmente estavam mais satisfeitos com o resultado final
e mais frequentemente consideraram que eles retornaram às ativi-
dades diárias normais e aos esportes mais cedo que o esperado. Não
se sabe se as deformações induzidas pelos exercícios de reabilitação
sempre têm efeitos negativos nos enxertos, fazendo com que eles
alonguem, ou se alguma deformação realmente é necessária para
estimular a remodelação do enxer to.
Após a reconstrução isolada do ligamento cruzado anterior, o
suporte parcial do peso com muletas é permitido imediatamente.
Uma órtese em extensão é utili zada para apoiar o quadríceps enfra-
quecido. Certos tipos de reparos do menisco simultâneos ou proce-
dimentos de cartilagem articular podem exigir um processo diferente
de suporte de peso. As muletas geralmente são descontinuadas após
3 a 4 semanas no pós-operatório.
O treinamento proprioceptivo também é instituído nas pri-
meiras 2 semanas. Risberg e Holm descobriram que os resultados
de um programa de 6 meses de treinamento de exercício neuromus-
cular e um programa de treinamento de exercício físico tradicional
não foram significativamente diferentes aos 2 anos após a recons-
trução do ligamen to cruzado anterior; no entanto, a função do
joelho e a redução da dor foram melhores naqueles com treinamento
neuromuscular, enquanto a força dos músculos isquiotibiais foi sig-
nificativamente melhor naq ueles com treino de força, levando os
autores a recomendar um programa pós-operatório que combina
treinamento neuromuscular e de força. O retorno à plena atividade
requer 80% de retorno da força da coxa e a capacidade de realizar
tarefas de agilidade específicas dos esportes. Em geral, também
adiamos o retorno aos esportes para pelo menos 6 meses após a
cirurgia para permitir a maturação do enxerto. Os estudos em
animais sugerem que o enxerto deve ser poupado de cargas signifi-
cativas por 6 a 12 meses. Uma órtese funcional de joelho após a
cirurgia de ligamento cruzado anterior é às vezes utilizada para
esportes de colisão, embora nenhum dado suporte essa prática. O
protocolo de reabilitação para reconstrução do ligamento cruzado
anterior está descrito no Capítulo 51.
No atual clima econômico, o uso mais frequente de programas
de reabilitação domiciliar foi sugerido para minimizar os custos e
vários estudos relataram ser igualmente efi cazes. Em uma compara-
ção de tratamento domiciliar (quatro sessões de fisioterapia) e
supervisionado por fisioterapia (17 sessões de fisioterapia), Grant e
Mohtadi relataram que o grupo domiciliar teve uma pontuação
média significativamente maior no questionário de qualidade de
vida do ligamento cruzado anterior (ACL QOL), sem diferenças
significativas em medidas secundárias de resultados como arco de
movimento e força. No entanto, todos esses pacientes eram atletas
recreacionais e não atletas competitivos de alto nível.
• RESULTADOS DA RECONSTRUÇÃO DO
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Os objetivos da cirurgia do ligamento consistem em restaurar o
movimento normal da articulação, retornar o paciente para a função
completa e evitar lesões secundárias e artrose da articulação. Como
com todas as avaliações de tratamento, os resultados do tratamento
devem ser comparados com a história natural da doença e com
outros métodos de tratamento. Em bora a qualidade científica dos
estudos relatando resultados de reconstrução do ligamento cruzado
anterior tenha melhorado, sérias deficiências permanecem . Como
discutido anteriormente, a história natural completa de um joelho
com ligamento cruzado anterior lesionado ainda é desconhecida.
Além disso, os estudos atuais são distorcidos por várias formas de
viés. Viés de detecção resulta a partir do uso de diferentes sistemas
de pontuação para relatar resultados e de definições subjetivas de
sucesso. Estudos que incluem pacientes com diferentes lesões asso-
ciadas e, consequentemente, diferentes prognósticos criam um viés
de suscetibilidade. Os estudos que incluem diferentes cirurgiões,
diferentes técnicas, e diferentes protocolos de reabilitação introdu-
zem viés de desempenho. Finalmente, o viés de transferência ocorre
quando subgrupos desconhecidos de pacientes perdem o segui-
mento criando uma falsa impressão por concentrar-se apenas nos
pacientes que estão disponíveis. Com essas limitações em mente, a
maioria dos estudos atuais relata uma taxa de sucesso de 90% a 95%
em restaurar a estabilidade conforme definido por uma diferença de
KT-1000 lado a lado de 3 mm ou menos. Os resultados são equiva-
lentes para reconstruções de única incisão e duas incisões do liga-
mento cruzado anterior com tendão patelar autógeno e com tendões
isquiotibiais. Além disso, os resultados relatados com uso do tendão
patelar e tendões isquiotibiais são comparáveis. As comparações dos
resultados da reconstrução do ligamento cruzado anterior com
autoenxerto quádruplo dos tendões isquiotibiais e autoenxerto do
terço central do tendão patelar observaram que a estabilidade liga-
mentar, o arco de movimento e os sintomas gerais são basicamente
os mesmos em ambos os grupos.
Várias metanálises comparando a reconstrução do ligamento
cruzado anterior com autoenxerto dos tendões isquiotibiais e do
tendão patelar mostraram que a frequência de instabilidade não é
significativamente diferente entre as duas técnicas. No entanto, o
enxerto de osso-tendão patelar-osso demonstrou ser mais provável
para resultar em reco nstru ções com a pontuação normal de
Lachman, pivot shift normal, diferença lado a lado manual máxima
com KT-1000 de menos de 3 mm e menor perda de flexão. Em
contraste, os enxertos isquiotibiais tiveram incidência reduzida de
crepitação patelofemoral, dor ao ajoelhar e perda de extensão. Os
estudos mais recentes não observaram diferenças sign ificativas nos
resultados relacionados com a escolha do enxerto. Holm et ai.
descobriram que a escolha de um autoenxerto dos tendões isquio-
tibiais ou do tendão patelar teve mínimos efeitos na prevalência da
osteoartrite em 10 anos após a cirurgia. Em um estudo randomi-
zado comparando os autoenxertos dos tendões isquiotibiais e do
tendão patelar, resu ltados objetivo, subjetivo e funcional foram
semelhantes 2 anos após a cirurgia. A escolha do enxerto deve ser
individuali zada, e o tipo de enxerto pode não ser o determinante
primário para res ultados bem-s ucedidos após a cirurgia de liga-
mento cruzado anterior.
A maioria desses estud os consiste em relatos de curto prazo e
não é indicativo da históri a natural de reconstrução do ligamento
cruzado anterior. Os objetivos finais de reconstrução são permitir
ao paciente reto rnar a um estilo de vida ativo e evitar nova lesão e
desenvolvimento da artrite. Em um a coorte de 6.576 recrutas ativos
que foram hospitalizados devido a uma lesão do ligamento cruzado
anterior, a taxa de reoperação foi significativamente menor no
grupo em que foi feita a reconstrução do ligamento cruzado ante-
rior após 9 anos da cirurgia em co mparação com aqueles tratados
de modo não cirúrgico. As aná lises de regressão de risco propor-
cional ajustadas para a idade, sexo, raça, estado civil, educação e
 CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO GDll
nível de atividade física confirmaram que a reconstrução do liga-
mento cruzado anterior foi protetora contra a lesão do menisco e
cartilagem. Um estudo laboratorial controlado utilizando RM e
técnicas de imagem fluoroscópica ortogonal dupla determinou que
a lesão do ligamento cruzado anter ior causou um alongamento sig-
nificativo dos feixes de fibra do ligamento colateral medial superfi-
cial e profundo durante a flexão, enquanto os feixes de fibra do
ligamento colateral lateral foram encurtados. Essas alterações nos
ligamentos colaterais demonstram que a cinemática anormal da arti-
culação tibiofemoral após a lesão do ligamento cruzado anterior
interrompe a função normal da articulação.
Em uma das primeiras tentativas de examinar a história natural
de joelhos com ligamento cruzado anterior reconstruído, Daniel et
ai. observaram por 64 meses 292 pacientes que tiveram uma hemar-
trose traumática aguda. Os pacientes foram divididos em quatro
grupos: I, inicialmente estáveis, sem reconstrução; II, inicialmente
instáveis, sem reconstrução; III, reconstrução precoce; e IV, recons-
trução tardia. Todos os pacientes foram avaliados para artrose da
artic ulação por radiografias e cintilografia óssea. Os pacientes com
ligamentos reconstruídos tiveram maior nível de artrose, e Daniel et
ai. especularam que, embora o objetivo de estabilidade tenha sido
alcançado, a função do ligamento cruzado anterior não foi comple-
tame nte restaurada. Os pacientes receberam um joelho que era
estável o suficiente para retomar as atividades esportivas, mas talvez
não normais o suficiente para evitar a degeneração lenta e progres-
siva. Em essência, eles haviam recebido uma "licença para abusar do
joelho''. O seguimento de longo prazo (média de 14 anos) de 502 lj@li;!.!m:Jm Frequente causa de falha de reconstrução do
pacientes com reconstrução do ligamento cruzado anterior desco- ligamento cruzado anterior é a colocação incorreta de túneis para
briu que a perda de 3 a 5 graus de extensão do joelho, incluindo fixação do enxerto. Neste paciente, o túnel da tíbia fo i colocado
perda de hiperextensão, afetou de forma adversa os resultados sub- muito anterior, resultando em alongamento do enxerto e frouxi-
jetivos e objetivos, especialmente em pacientes com meniscectomia dão do joelh o.
ou danos à cartilagem articular. Kessler et ai. relataram um estudo
com 94 pacientes pareados comparando a função pós-operatória e
desenvolvimento da osteoartrite em pacientes com rupturas do liga- pré-operatórios para reconstrução bem-sucedida do ligamento
mento cruzado anterior isolado tratadas com cirurgia reconstrutiva cruzado anterior incluem mínimo ou nenhum inchaço, controle
(47) para aqueles tratados de forma conservadora (47). Nenhuma da perna e arco de movimento completo; incluindo total hiperex-
lesão adicional, extra-articular ou intra-articular, foi incluída no tensão. O tipo de enxerto escolhido e a fixação utilizada não
estudo. Em um acompanhamento médio de 11 ,4 anos, avaliações parecem ter influência significativa sobre a incidência de compli-
clínica e radiográfica e pontuações de Tegner e IKDC foram reali- cações. As incidências de complicações também não foram signi-
zadas; o grau de osteoartrite foi classificado pela escala de Kellgren ficativamente diferentes se tiver sido escolhida a técnica de uma
-Lawrence. Pontuações de IKDC pós-operatórias significativamente incisão ou de duas inci sões.
maiores foram encontradas no grupo reconstruído, mas 42% dos As complicações intrao peratórias incluem fratura da patela,
pacientes neste grupo desenvolveram osteoartrite (grau II ou maior) comprimento inadequado do enxerto, incompatibilidade (rnis -
em comparação com 25% no grupo de tratamento conservador. Um rnatch) entre o plugue ósseo e tamanhos de túnel, fratura do
estudo laboratorial controlado de sete joelhos com reconstrução do enxerto, laceração da sutura, violação do córtex femoral posterior
ligamento cruzado anterior mostrou que embora a frouxidão ante- e colocação incorreta do túnel femoral ou tibial (Fig. 45-126).
rior tivesse sido restaurada durante os testes de artrômetro KT-1000, Essas complicações e sua prevenção são discutidas em detalhes
a reconstrução não restaurou a cinemática normal do joelho sob as no Capítulo 51.
condições de carga de suporte de peso. As complicações pós-operatórias mais comu ns são déficits de
movimento (principalmente extensão) e dor persistente anterior no
joelho. A incidência dessas complicações é difícil de determinar a
• COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA DO LIGAMENTO partir da li teratura, com frequências relatadas de perda de movi-
CRUZADO ANTERIOR mento variando de 1% a 13% e de dor pós-operatória variando de
As complicações da cirurgia do ligamento cruzado anterior podem 0% a 34%.
ser causadas por fatores pré-operatório, intra-operatório e pós-ope- A perda de movimento após a reconstrução do ligamento
ratório. Os fatores pré-operatórios incluem momento apropriado de cruzado anterior pode resultar de fatores pré-operatório, intraope-
cirurgia, condicionamento e fortalecimento pré-operatório adequa- ratório ou pós-operatório. A efusão pré-operatória, o arco de movi-
dos e escolhas do enxerto e fi xação. Embora cada um destes tenha mento limitado e as lesões ligamentares concomitantes do joelho
sido debatido, a opinião atual geralmente sustenta que a recons- tornam a perda de movimento pós-operatório mais provável. Os
trução precoce é preferível para retorno precoce para as atividades fatores intraoperatórios associados aos déficits de movimento mais
esportivas, melhores resultados clínicos e dos testes de frouxidão, frequentemente são a posição incorreta do túnel e incisuroplastia
e redução do risco de alterações osteoartríticas tardias. Os critérios inadequada, podendo em tensionamento excessivo ou impacto do
 PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA
O!ijl!;HIJ!I!!) Tomografia computadorizada utili zada para determ inar a loca li zação e o tamanho dos túne is antes
da revisão do ligamento cruzado anter ior.
enxerto, levando à perda de extensão. Os fatores pós-operatórios
incluem imobilização prolongada e inadequada ou reabilitação
inapropriada.
A dor no joelho anterior provavelmente é a complicação mais
comum e mais persistente após a reconstrução do ligamento cruzado
anterior. Embora sua causa exata não tenha sido determinada, vários
estud os sugeriram um a relação entre a dor patelofemoral e contra-
tura em flexão persistente e fraqueza do quadriceps.
Em geral, os atuais protocolos pós-operatórios defendendo
ausência de imobilização ou imobili zação li mitada e reabilitação
ma is agressiva diminuíram a frequência da perda de movimento e
dor anter ior no joelho. As preocupações iniciais sobre o possível
alongamento e falha do enxerto não foram va lidadas. As análises
histológicas dos autoen,xertos do tendão patelar utilizadas para
reconstrução do ligamento cruzado anterior mostraram que os
enxe rtos sofrem "ligamenti zação" durante um período de meses a
anos, mas uma fase necrótica pode não oco rrer, e os enxertos podem
se r viáveis logo em 3 sema nas após a cirurgia.
CIRURGIA DE REVISÃO DO LIGAMENTO
CRUZADO ANTERIOR
Trabalhos recentes sugerem uma faixa de 10% a 25% de falhas de
reconstrução do ligamento cruzado anterior. Uma taxa de falha
precisa é difícil de determinar, porque o significado de "falha" de
uma reconstrução do ligamento cruzado anterior não é totalmente
definido. Um cri tério, instabilidade recorrente po r causa da falha do
enxerto, é estim ado para ocorrer em 0,7% a 8% das reconstruções.
Os fatores potencialmente envolvidos na fal ha de uma reconstrução
do ligamento cruzado ante ri or incl uem técnica cirúrgica, seleção de
material do enxerto, problemas com incorporação do enxerto, inte-
grid ade dos restritores secundários, condição da cartilagem articu -
lar e meniscal, reabilitação pós-operatória e motivação e expectativas
do paciente. A seleção dos pacientes e o tempo de cirurgia são
aspectos fundamenta is do plano pré-operatório. A falha precoce,
geralmente dentro dos primeiros 6 meses, mais frequentemente é o
resultado de erros técnicos, reabilitação incorreta ou excessivamente
ag ressiva, retorno precoce ao esporte ou fa lh a da incorporação do
enxerto. A falha tardia, geralmen te após 1 ano, é mais comumente
causada por nova lesão.
A causa da fa lha da reconstrução do ligamento cruzado ante-
rior pode ser difícil de determinar, e mais de uma causa pode ser
responsável. A causa mais evitável e mais com um é a técnica cirúr-
gica. Os erros em técnica ci rúrgica podem incluir colocação in ade-
quada do tún el, incisuroplastia inadequada e erros na seleção do
enxerto, taman ho, fisiometria ou tensionamento. Tais erros relacio-
nados com a técnica são discutidos em detalhes no Capítulo 51.
O principal objetivo em determinar por que uma reconstrução
do ligamento cruzado anterio r fa lhou é evitar a repetição da causa
se uma revisão for feita. As causas de fa lha muitas vezes não podem
ser determinadas. É importante uma história detalhada, incluindo
eventos circundantes da nova lesão, se presente. Os níveis de ativi-
dade do paciente an tes e depois da reconstrução primária do liga-
mento cru zado anterior devem se r obse rvados. É especialmente
im portante observa r se o paciente fo i capaz de retornar para o se u
nível anterior de atividade após a reconstru ção primária e se a ins-
tab ilidade (e não a dor) é a queixa primária.
Como com qualquer exame do joelho, é necessário documentar
instabilidade, sinais meniscais, sensibilidade da linha articu lar,
efusão, arco de movimento, comparações da circ un fe rência do qua-
dríceps e outros parâmetros. Uma comparação com a extremidade
oposta, se não for lesionada, é úti l para determinar de forma obje tiva
o exame do paciente. O ali nhamento da extremidade inferior deve
ser observado. A presença de padrões de instabilidade combinada e
as condições dos estabilizadores secundários também devem ser
documentadas. A marcha deve ser observada, incluindo a avaliação
de varo ou valgo. A instabilidade posterolateral é um padrão de
instabilidade comum ente não diagnosticado. A frouxidão ligamen-
tar subj acente de outras articulações também deve ser observada.
As incisões prévias devem ser documentadas para planejamento
pré-operatório. A infecção pode precisar ser excluída.
Os registros médicos do paciente, incluindo relatórios ope ra-
tórios e fotografias intraoperatórias, podem ser úteis em determinar
o porquê de o enxerto inicialmente ter falhado. O cirurgião deve
estar preparado para corrigir quaisquer problemas com fixação do
enxerto, remoção do material de fixação ou deficiência do osso, que
podem exigir um procedimento estagiado.

A avaliação radiográfica deve incluir as incidências lateral e
anteroposterior padrão, uma incidência posteroanterior de 45 graus
com suporte de peso em flexão e uma incidência patelofemoral. As
radiografias ortostáticas com apoio do membro inferior são úteis para
determinar o eixo mecânico e se há necessidade de uma osteotomia
concomitante ou osteotomia em fases. É preciso observar a posição
do material de fixação, a posição dos túneis, defeitos ósseos, osteólise
e alterações degenerativas. Tomografia computadorizada ou, de pre-
ferência, RM são úteis em determinar se os túneis femoral e tibial
prévios são adequados para revisão ou se novos túneis são necessários,
assim como em determinar a extensão de qualquer alargamento do
túnel (Fig. 45-127). Ressonância magnética também fornece informa-
ções sobre o enxerto, os meniscos e a condição da cartilagem articular.
A cintilografia óssea pode identificar alterações precoces degenerativas.
• SELEÇÃO DO ENXERTO
Retirar novamente enxerto de osso-tendão patelar-osso geralmente
não é recomendado devido ao grande número de outras fontes de
autoenxertos e aloenxertos disponíveis para revisão da reconstrução do
ligamento cruzado anterior. Os estudos radiográficos, incluindo ultras-
sonografia e RM, mostraram que a nova coleta do tendão patelar pode
ser satisfatória por causa da evidência de regeneração do ligamento e
remodelação, como demonstrado no acompan hamento progressivo
com intervalos de até 18 meses. No entanto, os estudos com animais
envolvendo modelos caninos e caprinos relataram propriedades biome-
cânicas inferiores após a nova coleta do tendão. Um enxerto contrala-
tera.l osso-tendão patelar-osso também pode ser uma possibilidade, mas
tem a desvantagem de morbidade potencial do joelho normal.
Os enxertos semitendíneo duplo, triplo ou quádruplo e semiten-
díneo e grácil quádruplo também são opções para revisão cirúrgica.
No entanto, esses enxertos são menores em diâmetro do que o típico
osso-tendão patelar-osso, possivelmente causando incompatibilidade
entre o enxerto e o túnel, que poderia resultar em problemas com
fixação do enxerto e com efeito "limpador de para-brisas" do enxerto.
As vantagens dos a.loenxertos incluem ausência de morbidade
no local doador, menores incisões, tempo de torniquete e tempos
cirúrgicos mais curtos e ausência de limitações de tamanho. No
entanto, o custo é considerável. O seu uso também envolve um risco
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO flm
iâ[iji@imfD Se possível, a fixação original deve ser
deixada no local durante a revisão da reconstrução do
ligamento cruzado anterior.
consideravelmente baixo de transmissão de doença e um questionável
potencial para rejeição, dependendo das técnicas de preparação do
enxerto. As técnicas de esterilização demonstrarm ter um impacto
significativo sobre as propriedades mecânicas do enxerto, resposta.
imune e incorporação do enxerto. A incorporação retardada do
enxerto foi demonstrada em um estudo com cabras. Os aloenxertos
mais comuns para revisão da cirurgia do ligamento cruzado anterior
são osso-tendão patelar-osso e tendão de Aquiles-osso. Os enxertos
da fásc ia lata e tendão tibial também foram utiliza.dos. Embora os
relatórios iniciais não tenham encontrado diferenças significativas
funcionais ou objetivas entre a revisão de reconstrução do ligamento
cruzado anterior com autoenxertos e com aloenxertos, há contradição
entre estudos mais recentes com animais e clínicos. É útil ter mais que
uma opção de enxerto disponível no momento da revisão; o cirurgião
deve obter o consentimento pré-operatório do paciente se um aloen-
xerto ou autoenxerto do joelho contralateral pode ser utiliza.do.
• CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS
A cirurgia de revisão em etapas deve ser considerada se houver um
problema com movimento do joelho, especificamente uma falta de 5
graus de extensão ou 20 graus de flexão, quando a estabilidade não é
o problema. Além disso, se grandes defeitos ósseos estiverem presen-
tes, não podendo ser adequadamente tratados no momento da cirur-
gia de revisão, procedimentos em estágios devem ser considerados.
Harner et al. recomendaram enxerto ósseo em etapas para um túnel
com mais de 15 mm de largura. Os fatores a serem considerados
incluem a disponibilidade de autoenxerto e se o paciente consente em
utilizar um aloenxerto para o tratan1ento de defeitos ósseos.
As incisões prévias devem ser utilizadas ou estendidas, se pos-
sível. Pontes de pele de menos de 7 cm de largura devem ser evitadas
para prevenir problemas com cicatrização da ferida. Lesões menis-
cais e de cartilagem articular devem ser tratadas no momento da
cirurgi a de revisão. A posição do enxerto original do ligamento
cruzado anterior deve ser observada e desbridada.
O material de fixação deve ser removido apenas se necessário
(Fig. 45-128). A remoção desnecessária cria defeitos que exigem tra-
tamento. Em geral, o material de fixação femoral é o mais difícil de
remover, especialmente se o parafuso estiver enterrado. É importante
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
E
ª
·---------- Nivel do
tubérculo
adutor
E
r 92
Ol
5mm
A B
O!iji!;f!irllB)Estrutura e inserções do li gamento cruzado posterior. A, Superfície lateral do cõndi lo medial do fêmur mostrando
medidas médias e relações da inserção femoral do ligamento cruzado posterior (área sombreada). B, Mudança no formato e tensão
dos componentes do ligamento cruzado posterior em extensão e fle xão . Com flexão, há tensionamento do volume do li gamento (BB'),
mas menor tensão na banda menor (A/!\). CC', Ligamento de Humphry inserido ao menisco lateral.
ter certeza de que o ângulo e a posição da chave de parafuso são
precisos. Se um parafuso esteve no local por algum tempo, o metal
pode ter amolecido e um giro de uma chave de fenda que não está
posicionada adequadamente pode espanar a cabeça do parafuso e
dificultar a recuperação do parafuso. Se o parafuso for canulado, é útil
colocar um fio-guia através do parafuso para evitar este problema. A
remoção do material de fixação da tíbia geralmente não é tão difícil,
e o uso de intensificador de imagem intraoperatório pode ajudar a
locali zar um parafuso que foi enterrado ou coberto por osso. Um
parafuso bioabsorvível pode ainda estar presente 2 anos ou mais após
a cirurgia, porque o ácido polilático utilizado para fazer os parafusos
não é facilmente absorvível dentro deste curto período. Tentativas de
remover um parafuso bioabsorvível podem causar fragmentação. É
melhor deixá-lo intacto, se possível, ou passar a broca através de parte
ou de todo o parafuso se não for facilmente removível. Os ligamentos
protéticos devem ser removidos em bloco para evitar a fragmentação
dos enxertos sintéticos.
O material de fixação femoral ou tibial de uma técnica anterior
de duas incisões e, ocasionalmente, de uma técnica endoscópica
pode ser deixado intacto, dependendo da sua loca lização.
A remoção do parafuso e enxerto pode causar grandes defeitos
ósseos, que podem exigir enxerto ósseo em etapas ou simultâneo. Um
enxerto em formato cilíndrico pode ser tirado da tíbia com uma trefina.
Além disso, os defeitos ósseos podem ser preenchidos com parafusos de
interferência hiperdimensionados absorvíveis ou de metal, que podem
ser posicionados adjacentes w1s aos outros para preencher tun defeito.
Harner et al. descreveram o uso de wn grande aloenxerto de bloco ósseo.
Para tuna deficiência da parede posterior, pode ser necessário converter
para wna técnica over-the-top ou utilizar w11 EndoButton.
Uma generosa incisuroplastia de revisão pode ser indicada.
A adequação da incisuroplastia deve ser ava li ada após a colo cação
do enxerto.
Os resultados clín icos da revisão de reconstrução do ligamento
cruzado anterior não são tão bons quanto aqueles da reconstrução
primária, e os pacientes devem ser adequadamente aconselhados
sobre as suas expectativas. A taxa de sucesso para reconstruções
primárias é geralm ente relatada em 90% a 95% em comparação com
65% a 75% para revisões. Em uma série de 63 pacientes com revisões
da reconstrução do li gamento cruzado anterior relatadas por Batta-
glia et al., aproximadamente 60% foram capazes de retornar aos
esportes, a maioria em menores níveis do que antes da revisão.
A progressão significativa da osteoartrite, apesar da estabilidade e
função satisfatórias, foi relatada por Diamantopoulos et ai. no acom-
panhamento a médio prazo de 148 pacientes com revisões da
reconstruções do ligamento cruzado anterior. O motivo mais fre-
quentemente citado para falha da reconstrução primária do liga-
mento cruzado anterior é o posicionamento in apropriado do túnel.
LIGAMENTO CRUZADO
POSTERIOR
ANATOMIA
O ligamento cruzado posterior é composto de duas partes principais,
um a grande porção anterior que forma o maior volume do ligamento
e uma menor porção posterior que corre obliquamente para trás da
tíbia. O ligamento cruzado posterior se fixa proximalmente à parte
posterior da superfície lateral do côndilo medial (F ig. 45-129) e, assim
como o ligamento cruzado anterior, ele forma um segmento de um
círcu lo. A inserção tibial está em uma depressão atrás e abaixo da
porção intra-articular da tíbia, com um a parte geralmente se fundindo
com o corno posterior do menisco lateral. A maioria dos pesquisado-
res acred ita que é maior e mais forte que o ligamento cruzado anterior.
Harner et a l. mediram a forma transversal e área do ligamento cruzado
anterior, do ligamento cruzado posterior e dos ligamentos menisco-
femorais em oito cadáveres. A área transversal do ligamento cruzado
posterior aume ntou da tibia para o fêmur e foi aproximadamente 50%

e 20% maior que o ligamento cruzado anterior no fêmur e tíbia, res-
pectivamente. Os ligamentos meniscofemorais tiveram média de
aproximadamente 22% de toda a área transversal do ligamento
cruzado posterior. Os locais da inserção foram 300% a 500% maiores
que a seção transversal da substância do ligamento.
BIOMECÂNICA
Pesquisadores avaliando as propriedades biomecânicas dos ligamen-
tos descobriram que o componente anterolateral do ligamento
cruzado posterior tinha rigidez linear significativamente maior e
carga fina l maior que o componente posteromedial e ligamento
meniscofemoral somados.
O ligamento cruzado posterior é orientado mais verticalmente
que obliquamente e é o eixo em torno do qual a rotação do joelho
ocorre. Ele parece orientar o mecanismo de "parafusamento" na
rotação interna do fêmur durante a extensão final do joelh o. O corte
seletivo do cruzado posterior mostra que é importante em flexão;
quando ele é perdido, deslocamento da gaveta posterior é aum en-
tado sem alteração no sinal da gaveta anterior. A estabilidade rota-
cional é inalterada em extensão, mas alterada em flexão após secção
do cruzado posterior. O ligamento cruzado posterior representa
89% da resistência à translação posterior da tíbia sobre o fêmur e
atua como uma verificação da hiperextensão apenas após o liga-
mento cruzado anterior ter sido rompido.
EXAME FÍSICO
No exame físico, o resultado do teste de gaveta posterior é positivo
com uma lesão do ligamento cruzado posterior; no entanto, a
verdadeira direção da translação da tíbia muitas vezes é con fun-
dida. O examinador frequentemente não percebe que a tíbia está
começando em uma posição posteriormente subluxada. A tensão
posterior adicional na tíbia não produz qualquer aumento da trans-
lação, sugerindo um resultado de teste negativo de gaveta posterior.
Uma gaveta anterior resulta em translação anterior, e o diagnóstico
de uma lesão do ligamento cruzado anterior é feito incorre tamente.
O examinador não percebe que a tíbia está simplesmente se movendo
de uma posição posteriormente subluxada para neutra em vez de
neutra para anteriormente subluxada. A confusão pode ser evitada,
colocando ambos os joelhos na posição de gaveta (quadril flexio-
nado a 45 graus e joelhos flexionados a 90 graus), com os polegares
do examinador sendo colocados na linha articular anteromedial de
cada joelho (Fig. 45-52). Em geral, deve haver 5 a 10 mm de com-
pensação anterior da tíbia relativa ao côndilo femoral medial. Com
uma lesão do ligamento cruzado posterior, esta compensação ante-
rior é perdida e a tíbia parece alinhada com o côndilo femoral.
Radiografias com estresse ajudam no diagnóstico das lesões do
ligamento cruzado posterior. Hewett et ai. realizaram a radiografia
por estresse em 21 pacientes com lesões isoladas unilaterais do liga-
mento cru zado posterior, 10 completos e 11 parciais. Uma carga
posterior de 89-N foi aplicada à tíbia proximal e um a radiografia
lateral tirada de cada joelho em 70 graus de flexão. As radiografias
por estresse foram comparadas com as medições do artrômetro
KT-1000 e resultados do teste de gaveta posterior. A radiografia por
estresse demonstrou ser superior a ambas. O aumento da translação
posterior de 8 mm ou mais em radiografias por estresse é indicativo
de ruptura completa. Os estudos de RM são mais confiáveis para
diagnóstico das lesões do ligamento cruzado posterior do que para
lesões do ligamento cruzado anterior e são rotineiramente obtidos.
CAPÍTULO 45 LE SÕES NO JOELHO
Se um estudo de RM revelar lesão meniscal associada (que é muito
menos comum que com lesões anteriores do ligamento cruzado) ou
outras lesões, indica-se o tratamento cirúrgico dessas lesões e con-
sidera-se o tratamento cirúrgico do ligamento cruzado posterior.
HISTÓRIA NATURAL
A história natural do ligamento cruzado posterior rompido ainda é
debatida, com alguns pesquisadores descrevendo os pacientes não tra-
tados com mínimos sintomas muitos anos depois. Outros relataram
alterações osteoartríticas significativas em joeU1os com uma deficiência
do ligamento cruzado posterior em urna porcentagem excepcional-
mente alta (80%) de pacientes quando o reparo ou a reconstrução foi
adiado além de 4 anos. A história natural do joellio com deficiência
isolada do ligamento cruzado posterior varia consideravelmente.
Embora tendências para deterioração moderada das superfícies articu-
lares, leve diminui ção na função do joellio e aumento moderado nos
sintomas tenham sido observados em pacientes com deficiência do
ligan1ento cruzado posterior, alguns pacientes têm essencialmente
joellios normais e alguns têm sinais e sintomas de degeneração signifi-
cativa. A maioria dos trabalhos sobre a insuficiência do ligamento
cruzado posterior considera o problema de instabilidade funcional, e
alguns enfatizam o potencial para artrite degenerativa precoce. No
entanto, a instabilidade funcional pode não ser o principal sintoma de
uma insuficiência isolada do ligamento cruzado posterior. Incômodo,
dor aos esforços, e efusão podem ser o resultado da degeneração da
cartilagem articular, que muitas vezes começa vários anos antes de as
alterações radiográficas ficarem evidentes.
Tal como acontece com o ligamento cruzado anterior, as lesões
"isoladas" do li game nto cruzado posterior são relativamente raras;
como regra, as rupturas deste ligamento são associadas às lesões do
compartimento medial ou lateral, especialmente o último. Clinica-
mente, no entanto, as lesões isoladas do ligamento cruzado posterior
podem ser causadas por uma falha sobre o joelho flexionado ou
colisão da tíbia flexionada no painel em um acidente de veículo a
motor. Esse mecanismo (a parte superior da tíbia posteriorizada
com o joelho flexionado) pode produzir o rompimento do liga-
mento cruzado posterior corno a única instabilidade clinicamente
detectável. Essas lesões isoladas do li gamento cruzado posterior
podem ser difíceis de diagnosticar agudamente, a menos que um
fragmento de osso seja avulsionado a partir da sua inserção tibial
posterior e seja observado nas radiografias.
TRATAMENTO
O tratamento de uma lesão do ligamento cruzado posterior é talvez
o tópico atual mais controverso em cirurgia do joelho, principalmente
porque a história natural desta lesão é desconhecida. A maioria dos
trabalhos na literatura teve seguimento relativamente curto e inclui
uma mistura de lesões agudas e crônicas, assim corno lesões ligamen-
tares isoladas e complexas. O tratamento de uma lesão do ligamento
cruzado posterior deve ter como base um entendimento da história
natural dessa lesão, assim como em um entendimento preciso dos
resultados a longo prazo das várias alternativas de tratamento.
• TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
Tradicionalmente, a maioria dos autores recomendou o tratamento
não cirúrgico das lesões isoladas do ligamento cruzado posterior. Os
métodos comprovados para reconstrução desse ligamento são
poucos; a maioria dos cirurgiões teve experiência limitada com esses
Em\) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
procedimentos, e os resultados muitas vezes são imprevisíveis. Alguns
pacientes permanecem livres de sintomas apesar da falta de um liga-
mento cruzado posterior, muitas vezes sem correlação direta entre a
quantidade de instabilidade ligamentar e a gravidade de quaisquer
sintomas. A verdadeira incidência da lesão do ligamento cruzado
posterior não é conhecida, mas foi estimada sendo entre 3% e 20% de
todas as lesões ligamentares do joelho. Muitas lesões isoladas passam
despercebidas ou se tornam clinicamente silenciosas. Uma revisão da
literatura pode ser um pouco confusa, com estudos obtendo conclu-
sões contraditórias. Historicamente, a maioria dos estudos indica que
as lesões de grau I ou grau II respondem bem ao tratamento não
cirúrgico, pelo menos no curto prazo.
A RM pode ser utilizada para avaliar as condições patológicas
do menisco ou cartilagem e para determinar se uma lesão é uma
lesão intersticial ou parcial. Os estudos mostram que estes tipos
de lesão cicatrizam em um período de 6 meses, com uma redução
na frouxidão posterior de uma gaveta posterior 2+ para uma 1 + ou
até mesmo uma instabilidade residual. Os critérios comumente
citados para o tratamento não cirúrgico incluem (1) a gaveta poste-
rior de menos de 10 mm (grau II) com a tíbia em rotação neutra
(excursão da gaveta posterior diminui com rotação interna da
tíbia sobre o fêmur), (2) menos de 5 graus de frouxidão rotatória
anormal (especificamente, rotação externa anormal da tíbia com
o joelho flexionado 30 graus, indicando a instabilidade posterolate-
ral), e (3) nenhuma frouxidão valgo-varo anormal significativa
(nenhuma lesão ligamentar significativa associada).
Estudos indicaram que a instabilidade funcional de curto
prazo é mínima e que a função geralmente não está correlacionada
com estabilidade objetiva. Vários estudos relataram um retorno às
atividades esportivas em aproximadamente 85% dos pacientes com
lesões do ligamento cruzado posterior isolado, tratadas de modo não
cirúrgico, independentemente do grau de frouxidão. Apesar desses
relatórios encorajadores de tratamento não cirúrgico, é evidente que
nem todos os joelhos com uma lesão isolada do ligamento cruzado
posterior funcionam bem. Estudos recentes de longo prazo mostra-
ram que a função do joelho tende a se deteriorar ao longo do tempo
e que a maioria dos pacientes eventualmente é afetada por algum
grau de incapacidade: dor ao caminhar longas distâncias, ficar em
pé, subir e agachar; rigidez do joelho; falseio. Dejour et ai. sugeriram
que a história natural da ruptura isolada do ligamento cruzado pos-
terior poderia ser descrita em três fases: ( 1) adaptação funcional
durando de 3 a 18 meses, (2) tolerância funcional continuando por
15 a 20 anos, e (3) degeneração osteoartrítica que não se torna
incapacitante até após 25 anos.
O agravamento dos sintomas e o desenvolvimento da osteoar-
trite provavelmente são causados por forças anormais que afetam de
forma adversa as superfícies articulares de todos os compartimentos
no joelho. Em um estudo biomecânico in vivo, Castle et ai. sugeriram
que a ruptura do ligamento cruzado posterior resulta em subluxação
posterior da tíbia. Durante as atividades que exigem mais flexão do
joelho (p. ex., subir e descer escadas), a patela e o ligamento patelar
são forçados a assumir um papel proeminente na resistência à trans-
lação posterior da tíbia. No entanto, a retração tibial anormal poste-
rior produz um braço de alavanca encurtado para o grupo muscular
do quadríceps, resultando em urna diminuição da vantagem mecâ-
nica. Os estudos de seccionamento sequencial de cadáver observaram
pressões patelofemoral e cargas do quadríceps muito elevadas e pres-
sões no compartimento medial significativamente aumentadas após o
seccionamento do ligamento cruzado posterior e o complexo poste-
rolateral. Logan et ai. avaliaram o movimento tibiofemoral por RM de
campo aberto com o paciente em suporte de peso com agachamento,
através do arco de flexão de O a 90 graus, em seis pacientes com
ruptura isolada do ligamento cruzado posterior em um joelho e um
joelho normal contralateral. Eles observaram que a ruptura do liga-
mento cruzado posterior levou a um aumento na frouxidão sagital
passiva no compartimento medial do joelho. Nas imagens com
suporte de peso, a ruptura do ligamento cruzado posterior alterou a
cinemática do joelho, com persistente subluxação posterior da tíbia
medial, de modo que o côndilo femora l sobe sobre a inclinação ante-
rior do platô medial da tíbia. Essa subluxação constante foi observada
em todo o arco de extensão-flexão e fo i estatisticamente significativa
em todos os ângulos de flexão. A cinemática do compartimento lateral
não foi alterada pela lesão do ligamento.
Apesar de dividir os seus 38 pacientes em três grupos com base
no momento da lesão, Boynton e Tietjens não puderam identificar
variáveis de prognóstico. Eles encontraram indivíduos em todos os
grupos que tiveram joelhos essencialmente normais e indivíduos
que tiveram sinais e sintomas de degeneração significativa, levando
os autores a concluir que o prognóstico varia para joelhos com uma
ruptura isolada do ligamento cruzado posterior.
Além da "história natural" confusa da ruptura isolada do liga-
mento cruzado posterior, os resultados das opções atuais de trata-
mento têm sido imprevisíveis, e a capacidade de qualquer uma de
evitar, reduzir ou interromper alterações degenerativas não está
provada. Apesar disso, os pacientes tratados de modo não cirúrgico
devem ser observados de perto para sintomas de alterações degene-
rativas ou deterioração funcional.
Após a extensiva experiência com ambos os tratamentos cirúr-
gico e não cirúrgico das lesões do ligamento cruzado posterior,
Shelbourne recomendou o tratamento não cirúrgico da maioria das
lesões agudas de grau II e todas as lesões de grau I isoladas do liga-
mento cruzado posterior. Em um atleta de alta demanda com frou-
xidão posterior isolada de grau II ou mais, é possível indicar
reconstrução ou reparo agudo do ligamento cruzado posterior. Em
uma lesão crônica do ligamento cruzado posterior isolado com resi-
dual frouxidão de grau II ou maior, que é sintomática, outras lesões
associadas, como o dano ao menisco ou cartilagem, devem ser iden-
tificadas e podem ser responsáveis pelos sintomas. Se a a frouxidão
posterior for considerada a causa ou contribuir com os sintomas,
urna órtese para ligamento cruzado posterior é utilizada para avaliar
os potenciais resultados de um procedimento de estabilização. Se os
sintomas diminuem ou desaparecem, a reconstrução do ligamento
cruzado posterior é recomendada. No entanto, o sucesso da recons-
trução cirúrgica em termos de estabilização variou e está longe de
ser previsível. Os resultados de longo prazo após a reconstrução do
ligamento cruzado posterior com um enxerto autógeno osso-tendão
patelar-osso mostraram a diminuição da frouxidão posterior para
um grau aproximado de 1,0 a 1,5, mas a frouxidão posterior não foi
consistente ou previsivelmente eliminada em todos os pacientes.
Clancy também recomendou o tratamento não cirúrgico das lesões
agudas isoladas do ligamento cruzado posterior por causa da incer-
teza da história natural desta lesão e da dificuldade de obter consis-
tentemente a estabilidade biomecânica. Além disso, não há estudos
que comprovaram que a reconstrução do ligamento cruzado poste-
rior evita o desenvolvimento da degeneração da cartilagem articular.
Gill et ai. mediram as pressões de contato da articulação patelofe-
moral após a deficiência do ligamento cruzado posterior e após a
reconstrução em oito joelhos de cadáver. As pressões de contato
foram medidas em 30 graus, 60 graus, 90 graus e 120 graus de flexão
sob cargas musculares simuladas. A deficiência do ligamento
cruzado posterior significativamente aumentou os picos de pressão
de contato medidas na articulação patelofemoral relativa ao joelho
intacto tanto sob uma carga isolada do quadríceps de 400 N quanto
sob uma carga combinada quadríceps-isquiotibial de 400 N-200 N.

Avulsões LCP agudas
Fragmento grande Fragmento pequeno
Redução aberta Translação Translação
e fixação interna posterior da posterior da
tíbia< 10 mm tíbia > 1O a 15 cm
Reabilitação Reconstrução
do quadríceps de LCP
O@i@11:E1Ei) Algoritmo de tratamento para fratura por
avulsão do ligamento cruzado posterior (LCP). (De Veltri DM,
Warren RF: lsolated and combined posterior cruci ate ligament injuries,
J Am Acad Orthop Surg 1:67, 1993.)
A reconstrução não reduziu significativamente o aumento das pres-
sões de contato observadas no joelho ligamento-deficiente.
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
Em geral, retardamos a reconstrução em 1 a 2 semanas após a lesão
para permitir a diminuição da reação intra-articular dolorosa e para
permitir ao paciente recuperar o movimento completo e alguma
força. As lesões agudas "clinicamente isoladas" do ligamento cruzado
posterior são reparadas se o ligamento for avu lsionado com um
fragmento de osso (Fig. 45-130).
Com luxações do joelho, o ligamento cruzado posterior oca-
sionalmente será "arrancado" da sua inserção femoral, e o reparo
cirúrgico produz bons resultados. O reparo das lesões em outros
locais é mais controverso, com alguns autores concluindo que a
sutura sozinha não pode restaurar o ligamento cruzado posterior e
não é forte o suficiente para suportar as forças aplicadas no joelho
e nem o reparo do ligamento cruzado posterior sozinho nem o
reforço com semitendíneo a partir do terço proximal ou da substân-
cia fornecem estabilização adequada.
Tal como acontece com os reparos ou reconstruções do liga-
mento cruzado anterior, geralmente examinamos o joelho artrosco-
picamente antes de qualquer procedimento cirúrgico aberto para
melhor avaliar a condição patológica intra-articular. Algumas técni-
cas de reconstrução do ligamento cruzado posterior podem ser
artroscopicamente auxiliadas como para o posicionamento do túnel
e direcionamento do enxerto (veja a seção sobre reconstrução
artroscopicamente auxiliada do ligamento no Cap. 51). As seguintes
técnicas são descritas apenas para técnicas abertas.
REPARO DA AVULSÃO ÓSSEA
TÉCNICA
•Se o reparo de uma avulsão óssea isolada do cru zado
posterior for o único procedimento previsto, comece uma
in cisão medial em um nível 5 cm proximal ao polo supe-
rior da patela e siga distalmente em toda a área do epi-
côndi lo media l em paralelo à borda medial da patela e
tendão patelar e terminando no nível da borda superior
da pata de ganso.
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO GLillll
•Afaste a pele e o tecido subcutâneo anteriormen te à
borda medial da patela e tendão patelar e posteriormente
para o canto posteromedia l.
• Fa ça uma in cisão capsular anteromed ial e explore a
articu lação.
• Se o ligamento cruzado posterior estiver avulsionado da tíbia
e o reparo precisar ser feito através de uma abordagem
medial, faça a dissecção da pele posterior e tecido subcutâneo
como uma única camada para o canto posteromedial e, com
o joelho flexionado a 90 graus, retraia a cabeça medial do
gastrocnêmio e as estruturas do poplíteo posteriormente para
expor adequadamente a inserção tibial do ligamento.
•Na ausência de uma lesão importante do compartimento
medial, uma incisão capsu lar posteromedial permite
exposi ção adequada da inserção tibial. A porção mais
medial do corno posterior intacto do menisco medial
pode torn ar a exposição e a colocação da sutura na
extremidade distal do ligamento difícil, mas a excisão do
menisco medial intacto não é necessária.
• Coloque suturas não absorvíveis através da inserção tibial
avulsionada do ligamento e perfure orifícios paralelos a partir
do aspecto anteromedial da tíbia proximal com o objetivo de
sair posteriormente perto da inserção tibial normal do liga-
mento cruzado posterior. Esses orifícios devem sair no aspecto
posterior da tíbia aproximadamente 5 mm abaixo da margem
articular posterior. Conforme a broca penetra no córtex tibial
posterior, tome cuidado para proteger os vasos poplíteos com
um afastador metálico largo. Os guias de perfuração comer-
ciais podem auxiliar na colocação dos orifícios.
• Passe as suturas anteriormente colocadas no fragmento
avulsionado através dos orifícios de perfuração paralelos
com passadores de sutu ra e amarre-as anteriormente sobre
a ponte óssea para reinserir o ligamento na sua inserção
normal e para restaurar a tensão do ligamento. Se este for
o único reparo principal necessário, use suturas separadas
para fech ar a incisão capsular anteromedia l utilizada para
explorar a articulação e a incisão capsu lar posteromedial.
• Se a lesão isolada do ligamento cruzado posterior for
caracterizada por avu lsão de um grande fragmento ósseo
do aspecto posterior da tíbia e uma abordagem posterior
for planejada, o joelho deve ser examinado artroscopica-
mente para exclu ir outras lesões ortopéd icas antes de fazer
a abordagem. Essa abordagem não permite a exploração
do joelho ou correção de qualquer outro distúrbio.
•Coloque o fragmento de osso cuidadosamente na cratera
e prenda-o com um parafuso esponjoso se o fragmento
for grande o suficiente (Fig. 45-131) ou com uma sutura
não abso rvíve l passada através de orifícios de perfuração
paralelos em direção ao aspecto anterior da tíbia.
•Repare a lesão frequentemente encontrada na cápsula
posterior com suturas separadas.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O cuidado pós-opera-
tório é semelhante ao descrito para lesões dos colaterais
e cruzados.
Com a abordagem posterior direta para reparo da avulsão óssea
do ligamento cruzado posterior, soltar a cabeça medial do gastrocnê-
mio do côndilo femoral permite total exposição da cápsula posterior
e do intercôndilo. O reparo das avulsões na inserção tibial, assim
lllEJmi) PARTE XIII MEDICINA ESPORTI VA

O[dlh§i&J) Reinserção com parafuso do fragmento de osso

avulsionado da tíbia posterior com ligamento cruzado posterior. O[rii!;f4mE!) Forte pino de Steinmann transart icular mantém
VEJA A TÉCNICA 45-22. a tíbia para a frente após o reparo do ligamento cruzado poste-
rior. VEJA A TÉCNICA 45-22.

como o reparo das lesões da cápsula posterior, é fac ilmente realizado

com parafusos, âncoras ou suturas transósseas (pull-through).
Burks e Schafter descreveram wna abordagem alternativa para a
tíbia posterior para reparo de w11a avulsão tibial isolada (Técnica 45-26).
Antes do fechamento da in cisão capsu lar, alguns defenderam
a inserção de um gra nd e pino de Steinmann diagonalmente através
da tíbia proximal, entrando na articulação da área intercondilar e,
em seguida , perfurado no intercôndil o e cô ndilo femoral com a
tíbia m antida para a frente (F ig. 45-132). Os defensores desta
técnica acreditam que sem a inserção desse pino haverá fl acidez
posterior da tíbia e, portanto, estresse no reparo do cruzado pos-
terior mesmo se um gesso longo for utilizado. No entanto, em um
estudo experimenta l, Ogata et al. mostraram que n enhum arquea-
mento da tíbia ocorreu na exten são compl eta em joelhos com
secção " isolada" do liga m ento cruzado posterior. Nenhum arquea-
mento ocorreu quando a cápsula posterior também foi seccion ada
se o joelho tiver permanecido totalmente estendido. O arquea-
mento ocorreu em ambos os casos, conforme o joelho foi flexio-
nado. Apenas com secção do ligamento colateral medial ou lateral,
o u ambos, o arquea m e nto e a rotação posteriores ocorrem em
exten são. Este es tudo sugere que, após a lesão do ligamento
cruzado posterior, a imobilização em extensão completa é estável
se os ligamentos co laterais estiverem intactos.
Müller e outros defenderam colocar um pino de Steinmann de
4,5 mm através de um orifício previamente perfurado na patela e
direcionando-o à tíbia com a tíbia e o fêmur em alinhamento apro- O[rilh§inll!) "Olecranização" da patela (Müller) . Para evitar
priado para evitar deslocamento posterior da tíbia sobre o fêmur. o deslocamento posterior da tíbia no fêmur, o que poderia estres-
Müller referiu-se a isso com o "olecranização" da pateta (Fig. 45-133). sar o enxerto, pino de Steinmann de 4,5 mm é co locado através
No entanto, Weinstabl et al. investigaram in vitro a influência da do orifício na patela e conduzido na tíbia com a tíb ia e fêmur em
o lecranização na deformação do liga m ento cruzado posterior e alinhamento apropriado; tensão de enxerto é, em seguida, ajus-
mostraram que a olecranização resultou e m um a deformação c inco tada. VEJA A TÉCNICA 45-22.
 CAPÍTULO 45 LE SÕES NO JOELHO Gmll
vezes maior q ue o n ormal com o joelh o em extensão abaixo de 20 Ruptura/avulsão crônica do LCP
graus e em fl exão ac im a de 40 graus.
Não utili za mos essas técnicas, prefe rindo colocar o joelho em
uma órtese de movim ento co n trolado em extensão completa.
Instabilidade Dor crô nica e/ou instabilida de
posterolateral crônica com > 1O a 15 mm
1 RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO de deslocamento posterior
POSTERIOR
Para lesões do ligamento cru zado posterior em associação a outras Radiografia AP, de pé, do
lesões significat ivas do ligamento (incluindo luxação do joelho), a quadril ao tornoze lo e m extensão Reabilitação do quadríceps
reconstrução do ligamento cruzado posterior é indicada. As estru-
turas laterais devem ser reparadas o u reco nstruídas conforme indi-

9
cado; as estruturas m ediais podem se r reparadas em joelhos com Alinhamento
grave instabilidade, o u o joelho pode ser im obilizado em pacientes norm a l
com frouxidão leve a moderada. Harner et al. , em um estudo bio -
mecânico, demonstraram que a reconstrução do ligamento cruzado
Cons ide re Incidênc ias o rtos táticas AP Contínua
posterior é in eficaz e pode ser sobrecarregada se as estruturas pos- osteotomia em exte nsão completa e PA reabilitação
terolaterais associadas não fore m reparadas. Torg et al. d escobriram tibial valgizante co m 45 graus de flexão
qu e a variável preditiva mais significat iva com relação ao estado
fun cional é a prese nça de instab ilidade unidireciona l em vez d e
multidirec io nal n o momento d a lesão. Eles estabeleceram uma cor- In stabilida de pos terior Alterações
relação direta entre a instabilidade mu ltidirecional combinada e a a in da s intomática degenerativas
graves
ocorrência de problemas associados de condromalacia d a patela,
d esa rranj o do m eni sco, atrofia do quadríceps e alterações degenera-
tivas. A presen ça de uma lesão d e gaveta posterior grau III (mais de Aumento
Nenhuma ou Rea bilitação progressivo
10 mm de frouxidão posterior) é uma indi cação relativa para recons- leve a lte ração do quadríceps da atividade
trução ci rúrgica (F ig. 45-134) . degenerativa ou os teotomia com
N umerosas técnicas e tecidos foram defe ndidos para recons- nas radiografi as cintilografias
truir o joel ho com um a d eficiência do ligamento cruzado posterior. ósseas
Desde que Hey-Groves relato u a recon strução do ligamento cruzado bianuais
Considere a reconstrução
posterior com o tendão semitendíneo, outros autores sugeriram pro- do LCP
cedimentos extra-artic ul ares, assim como a reconstrução intra-arti-
cular com uso do menisco lateral, gastrocnêmio m edial, tendões o@•l;Mm!D Algoritmo de tratam ento pa ra lesões crônicas
semitendíneo e grácil, e auto enxertos de osso-tendão patelar-osso do lig amento cruzado posterior (LCP). AP, anteroposterior; PA,
com técnicas artroscópicas o u abertas. Não utilizamos o m en isco ou posteroanterior. (De Veltri DM, Warre n RF: lsolated and combined
a cabeça medial do gastrocn êmico para reconstrução do ligamento posterior cruciate ligament injuries, J Am Acad Orthop Surg 1 :67, 1993.)
cruzado poste rior e não temos expe ri ência com o uso dos tendões
sem itendíneo e grác il, mas duvidamos que eles sejam longos ou
fort es o suficie nte para serem utili zados como um substituto d o
ligamento cruzado posterior. Observam os qu e um enxerto livre do subdivisão em qu atro regiões d e fibra (a nterior, central, posterior
tendão patelar produ z os res ultados mais previsíveis e satisfatórios lo n gitudin al e posterior oblíqua) fo i propos ta d e acordo com a
para insuficiência crôn ica do ligamento cruzado posterior. Se o orientação d as fibras, o comportamento m ecâni co durante o movi-
paciente aceitar um aloe nxerto para reconstrução d o ligamento mento da articulação e os loca is ósseos de inserção (F ig. 45-1 35).
cruza do posterior, excelentes resultados podem ser obtidos com o Todos os estudos conco rdam qu e a porção an teri or tem o maior
uso de um enxerto con gelado osso-tendão patelar-osso (1 5 a 20 mm tamanho tra nsversal, ten sion a com a flexão do joelh o e relaxa com
de largura) o u um enxerto do tendão d e Aq uil es com osso em uma a extensão. O grupo d e fibra posterior foi estimado em constituir
extremidade. Esses aloenxertos são mai s lon gos e mais fortes que os entre 5% e 15 % da massa do ligam ento, é frouxo com a flexão e
en xe rtos coletados a partir de tecidos d o próprio paciente. ten so com a extensão. A quantidade de força gera da no li gamento
A controvérsia so bre o tratamento das ru pturas do ligamento cru zado posterior durante o teste de gaveta posterior foi mostrada
cru zado posterior também se este nde para a técnica d e reconstru- a dep ender d o ângulo de flexão em que o teste é realizado; quando
ção. A m aio ria do s p esq ui sdores concorda que a anatomia do o ângul o está perto d e 90 g raus d e flexão, toda a força aplicada
li gamento cruzado posterior deve se r rec ri ada para fornecer a posterior para a tíbia é transmitida para o li gamento.
melhor oportunidade para um joelh o es tável, mas o consenso O sítio de inserção do li gamento cruzado posterior n o côndilo
termina aqui , e d escr ições d a an atomia desse li gamento variam femoral medial é um amplo semicírculo com uma largura média d e
entre os autores. Tra di cionalm ente, o ligam ento cruzado posterior 32 mm. O sítio de inse rção tibia l se encon tra em uma depressão
tem sido d esc rito como consistindo em d uas partes, a banda ante- (fóvea) 1 cm abaixo da superfície articular m edial da tíbia. O liga-
r ior, ou anterolatera l e a band a posterio r, o u posteromedial. mento é orientado ve rticalm ente no plano front al e inclina para a
Estudos anatô mi cos subsequentes descreveram esses feixes (ante- frente 30 a 45 graus no plano sagital, dependendo da quantidade de
rior, meio e poster ior) com base na loca li zação d a sua inserção fl exão do joelh o. Galloway et ai. descobriram que a restauração d a
sobre o fêmur. Es tudo s d e an atomia macroscópica e funcional estabilidade do joelho em fl exão d ependi a em grande parte da loca-
adicionaram mais complexid ade caracterizando o ligamento como lização da inse rção femoral. Um a inserção femoral que não era iso-
um co ntínuo d e fibras se m separações verdadeiras d e bandas ou métrica por medida intraoperatória, mas dentro da área de inserção
feixes . Com base no s cri tér ios funcionai s e morfológicos, uma an atômica d o li gamento cruzado poster ior, repro duziu mais d e
lllJl!) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

Anterior Central Posterior Posterior

longitudinal oblíquo

Quatro regiões de fibras do ligamento cruzado posterior e seus locais ósseos de inserção no côndilo femoral medial
e parte posterior da tíbia . (De Covey CD, Sapega AA: Injuries of the posterior cruciate ligament, J Bane Joint Surg 75A: 1376, 1993.)

h@ll;f4 rllm Origem e locais de inserção do ligamento cruzado posterior.

perto os limites posteriores dos joelhos intactos. As variações na
inserção tibial produziram apenas menores alterações nos limites
de movimento posterior. Grood et al. concluíram que nenhum
ponto absolutamente isom étrico existe dentro da zona de inser-
ção femoral.
A maioria dos cirurgiões escolheu colocar o tún el femoral na
porção anterior do footprint femoral, substituindo as fibras anteriores
e tensionando o enxerto perto de 90 graus de flexão do joelho (Fig.
45-136). O posicionamento posterior cria um enxerto que é orien-
tado muito mais verticalmente que o ligamento cruzado posterior
normal. Obviamente, a função e a posição isométricas são difíceis
de reproduzir, em virtude da anatomia macroscópica do volume do
ligamento. Os pesquisadores discordam se é melhor colocar o
enxerto do ligamento cruzado posterior em uma posição em que ele
vai funcion ar isometricamente ou substituir o maior e mais forte
volume anterior do ligamento, que é não isométrico. Cada opção

tem se us proponentes, e há evidência conflitante em apo iar a tensão
do enxer to em extensão completa, 90 graus de flexão, e posições
intermediárias.
Sistemas de testes robóticos delinearam vários conceitos
importantes sobre a tensão do enxerto : reconstrução do ligamento
cruzado posterior com fixação do enxerto em extensão completa
sem tensão resulta em um joelho hiperconstrito com diminuição
significativa da translação total anteroposterior, enquanto a recons-
trução do ligamento cruzado posterior com fixação do enxerto em
90 graus de flexão resulta em cinemática similar àquela do joelho
intacto, e fixação do enxerto em extensão completa pode restringir
o joelho e elevar as forças in situ do enxerto.
A controvérsia sobre a reconstrução do ligamento cruzado
posterior continua a crescer. Alguns autores recomendaram
reconstruir ambas as porções do ligamento. Até o momento, a
maioria dos estudos consiste em avaliações biomecânicas, utili-
za ndo modelos de cadáver. Há poucos trabalhos clínicos publica-
dos, e o que está disponível é limitado por acompanhamento de
curto prazo. Embora a eficácia de uma reconstrução de feixe duplo
do ligamento cruzado posterior ainda precise ser provada, pesqui-
sas sugerem que ela oferece a possibilidade de melhorar os resul-
tados da reconstrução.
Os estudos biomecânicos em cadáve r mostraram que a
técnica de dupla banda restaura os níve is de instabilidade poste-
rior para mais próximo do normal do qu e a técnica de banda
úni ca; no entanto, um estudo semelhante desco briu que a adição
de um segundo enxerto posteromedial redu zia a frouxidão, mas
às custas de forças maiores que o normal no enxerto posterome-
dial. Estudos mais recentes, biomecânico e em cadáver, chegaram
a co nclusões diferentes. Em vista das forças do enxerto relativa-
mente altas em extensão completa que poderiam fazer com qu e
o enxerto alongasse permanentemente com o tempo, Markolf et
al. questi onaram a necessidade de um enxer to posteromedial,
enqu anto Whiddon et ai. compararam as técn icas de banda única
e banda dupla em um modelo de cadáver e concluíram que a
reconstrução em dupla banda oferece benefícios mensuráveis em
termos de estabilidade rotacional e translação posterior na pre-
sença de uma lesão não tratada do canto posterolateral. Com o
canto posterolateral intacto, no entanto, ele forneceu mais restri-
ção rotacional, mas não reduziu a translação posterior. Ne nhuma
diferença na translação entre um enxerto de dupla banda e um
enxerto de banda única em reconstruções inlay do ligamento
cruzado posterior foi encontrada em oito joelhos de cadáveres
subm etidos a seis ciclos a partir de um ponto de referência 40-N
anterior para uma força de translação posterior de 100-N em 10
graus, 30 graus, 60 graus e 90 graus de flexão, levando os autores
a co ncluir que o uso de um enxerto de dupla banda pode não
oferecer qualquer vantagem sobre um enxerto de banda única
para reconstruções inlay na tíbia do liga mento cruzado posterior.
Apsingi et ai. chegaram a conclusões semelhantes após comparar
a reconstrução de banda única e dupla em modelos de cadáver
de lesões combinadas do ligamento cruzado posterior e canto
posterolateral, observando que a complexidade adicionada da
reconstrução de dupla banda não parece ser justificada pelos seus
resultados. Wiley et ai. determinaram, em um modelo de cadáver,
qu e, ao perfurar dois túneis e rem over osso adicional do côndilo
femoral medial, a técnica de dupla band a aumenta o risco de
fratura do côndilo femora l medial. Os testes com um sistema robó-
tico determinaram que uma posição anterior dos túneis ósseos n a
reco nstrução de dupla banda do ligamento cruzado posterior
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO
restaurava a cinemática do joelho mais próximo do normal do que
um a posição posterior. Stannard et al. re lataram os resultados de
reconstrução do ligamento cru zado posterior inlay na tíbia com-
binada e técnica femoral de dois túneis em 29 pacientes com 30
rupturas do ligamento cruzado posterior. Vinte e três joelhos não
tiveram frou xidão, e sete tiveram uma froux idão !+. Os dados do
artrômetro KT-2000 documentaram menos de 0,5 mm de dife-
ren ça lado a lado para deslocam ento posterior e deslocamento
total anteroposterior tanto a 30 graus quanto a 70 graus de flexão
do joelho.
Tal como acontece com os reparos ou reconstruções do liga-
mento cruzado anterior, geralmente examinamos o joelho artrosco-
picamente antes de qualquer procedimento cirúrgico aberto, a fim
de avaliar melhor a condição patológica intra-articular. Algumas
técnicas de reconstrução do ligamento cruzado posterior podem ser
artroscopicamente auxiliadas como para posicionamento do túnel e
direcionamento do enxerto (veja a seção na reconstrução artrosco-
picamente auxi liada do ligamento no Cap. 51). As seguintes técnicas
es tão descritas apenas para técnicas abertas.
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO
CRUZADO POSTERIOR COM ENXERTO
DO TENDÃO PATELAR
A seg uinte técnica para reconstrução do ligamento cru zado
e
posterior foi descrita por lancy em 1983' É possível utilizar
qualquer um dos sistemas ou gu ias de perfuração comerciais
para determinar as localizações dos túneis. A fixação com
parafuso de interferência dos plugues ósseos nos túneis
femoral e tibial é preferida pela maioria dos cirurgiões,
embora possa ser mais difícil do que com as reconstruções do
ligamento cruzado anterior. O comprimento, especialmente
do túnel da tíbia, para reconstrução do ligamento cruzado
posterior é maior do que para a reconstrução do ligamento
cruzado anterior; portanto, o plugue ósseo distal pode ser
mais difícil de ver dentro do túnel para fi xação com parafuso
de interferência. Um maior plugue ósseo da tuberosidade da
tíbia é aconselhado. No entanto, um grande fragmento
ósseo na extremidade proximal do enxerto pode dificultar a
sua entrada no túnel femoral. Um ponto de início anterola-
teral do túnel tibial em vez de anteromedial foi recomendado
para evitar o "ângulo assassino", ou killer tum, conforme o
enxerto emerge da tíbia . Essa posição foi demonstrada como
sendo associada a resultados melhores, mas os resultados
clínicos não estavam significativamente correlacionados com
uma posição específica do enxerto.
Os locais isométricos da in serção tibial e femoral são
tão importantes na reconstru çã o ou reforço do liga-
mento cruzado posterior como na reconstrução do ligamento
cruzado anterior. Assim como o li gamento cruzado ante-
rior, o sítio de inserção tibial do ligamento cruzado posterior
não é tão fundamental para isometria quanto o sítio
femoral. Este sítio de inserção tibial muitas vezes é
difícil de expor para visão direta . Como o padrão de
comprimento é relati va mente insensível à localização )
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTI VA
T
li@li;@mli) Mapa de contorno do modelo articulado
simples, em que o joelho gira em torno de único eixo de rotação .
A inserção tibial loca l (T) foi colocada a 35 mm do eixo . Número
de cada linha de contorno indica a máxima mudança no compri-
mento do enxerto co nforme o j oe lho é rodado de O a 90 g raus.
Linh a AA é a linh a "mais iso métrica". A área rosa indica a região
dentro da qua l a máxima mudan ça no comprimento é menor que
2 mm. CR, centro de rota ção . (Redesenhada de Grood ES, Hefzy MS,
Lindenfield TN: Factors affecting the region of most isometri c femoral
attachments, part 1: the posterior cruci ate ligament, Am J Sports Med
17197, 1989 )
proxima l-distal ou medial-lateral na tíbia, exposição e visu-
)
alização amplas da fossa tibial não são tão necessárisa
como para escolher um local de inserção femoral. Colocar
um dedo enluvado na fóvea e um fio-guia por gu ia comer-
cia l ou por pa lpação pode ser bom o suficiente As rad io-
grafias do joelho após a inserção do f io-guia confirmam
que o f io-guia sai na fóvea imediatamente inferior à
margem articular da tíbia posterior e imed iat amente lateral
à lin ha média. O loca l de inserção femoral para o substituto
do li gamento cruzado posterior é fundamental. Felizmen te,
isso é visível através do intercôndilo. Quando o ligamento
é reforçado ou reconstruído, quaisquer erros devem ser na
direção anteroposterior, não na direção proxima l-dista l. Em
_ ____
reconstruçôes de lesões agudas, o coto remanescente do
ligamento cruzado posterior aju da a loca li za r o loca l ade-
quado da inserção femoral.
TÉCNICA
(CLANCY)
•Prepare e coloque os campos ci rúrgi cos na perna na
forma padrão e infle o torn iquete.
•Faça uma incisão parapatelar medial padrão, cu rvada
posteriormente no aspecto superior em linh a com o
ep icôndilo femoral medial, mas aproximadamente dois
dedos proximal. Faça uma incisão no tecido subcutâneo
de forma similar.
•Faça uma art rotomia med ial perto do aspecto medial do
tendão patelar. Inspecione a articu lação do joelho e res-
seque ou repare quaisquer lesões do menisco ou resseque
o menisco, se necessário. Se a lesão do ligamento cruzado
posterior for aguda, coloque suturas através do coto
remanescente
•Na lesão iso lada do li gamento cruzado posterior, o liga-
mento de Humphry gera lmente está íntegro e pode ser
confundido com um ligamento cruzado posterior intacto.
No entanto, uma cu idadosa dissecção mostra que suas
fibras ma is anteriores seguem um curso lateral para o
corno posterior do menisco latera l.
•O ligamento de Wrisberg também pode estar presente;
ele é composto de fibras que se fixam ao ligamento
cruzado posterior e também passa na direção lateral para
o corno posterior do menisco lateral.
•Se um desses ligamentos estiver intacto, a tíbia vai se
mover apenas li ge iramente para trás quando ela é
mantida em rota ção interna e é feita uma manobra da
gaveta posterior. Esses li gamentos diminuem a excessiva
rotação interna espe rada e a translação posteri or da
tíbia e podem leva r a um diagnóstico equivocado de
in stabi li dade rotató ri a posterolateral pura. Se nenhum
li gamento estiver intacto, a tíbia te rá deslocamento sig-
nificativo posterior e em rota ção interna sob re o fêmur.
•Agora dirija a aten ção para o aspecto posteromedial do
joelho.
•Com o joelho flexionado a 90 graus, faça a dissecção do
tecido subcutâneo e pele sobrejacente para expor o
aspecto anteromed ial dos tendões gastrocnêmio med ial
e semimembranoso.
•Faça uma incisão posterior na cápsula imediatamente
ante ri or ao tendão gastrocnêm io medial. Faça a in cisão
através da sin óvia e cápsul a posterior, mantendo-a pos-
teromedialmente ao menisco medial, de modo que o
menisco possa ser preservado se ele estive r intacto.
•Se necessário para exposição, libere o terço medial do
tendão gastrocnêmio med ial imediatamente dista l à sua
inserção no fêmu r.
•Com o joelho flexiona do a 90 graus, utilize um afastador
curvo para retrair a cápsula posterior e sinóvia, expondo
a antiga inserção do ligamento cruzado posterior na
tíbia.
•Coloque um guia de perfu ração ou um dedo enluvado
posterolateral ao centro anat ômico da inserção do liga-
mento cru zado posterior na tíbia (Fi g. 45-138 A).
•Coloque a parte anterior do gu ia de perfuração ou um
fio de Kirschner dista l e media l à inserção tibial do tendão
patelar (Fig. 45-1 38 B).
•Perfure um túnel de dista l a proximal através da t íbia
em um ângu lo de aproximadamente 45 graus (F ig.
45-138 C)
•Coloque o fio de Kirschner, com ou sem gu ia de perfu-
ração, no local anterior, de modo que ele saia posterola-
tera lmente ao centro anatômico da inserção do ligamento
cruzado posterior (Fig . 45- 138 A). Em seguida, perfure o
fio de Kirschner com uma broca de 1O mm. )
 CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO Gm

Centro anatômico

P"tecim\
do ligamento
crnwdo

I'
1' I
I
I
Fio de I
I
Kirschner I

t LI.<';º ,/
A B e '-:::. /

Centro anatômico do
ligamento cruzado
posterior

Enxerto livre

'r
de osso patelar,
tendão patelar,
osso da tíbia
Fio de Kirschner

D E F

H@l!;tjml:E) A-1, Técnica para reconstrução do ligamento cruzado posterior com enxerto do tendão patelar. VEJA A TÉCNICA 45-23.
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
li
A B
Mijii;Mm:J:D) A e B, Técnica para reconst rução do ligamento
cruzado posterior com enxerto do tendão patelar. VEJA A TÉCNICA
45-23.
•Utilize o guia de perfuração para inserir o fio de Kirs-
)
chner através do côndilo femoral medial, de modo que
ele saia anterossuperior ao centro anatômico da inserção
do ligamento cruzado posterior original, geralmente na
borda da junção osteocondral (Figs. 45- 138 D e E e
45-139)
•Perfure-o para entrar posterossuperior ao ep icônd ilo
femoral e, em segu ida, perfure sobre o fio com uma broca
de 10 mm.
•Coloqu e o vasto medial inferiormente e retraia-o para
expor a saída do túnel.
•Agora, retire o enxerto. Solte o terço medial do tendão
patelar (deixando uma borda intacta de 5 mm) do
tendão patelar remanescente.
•Uti lize uma serra para remove r um bloco patelar de osso
de 1O mm de largura, 4 mm de profundidade, e 25 mm
de comprimento; não tire qua lquer tendão do quadríceps
com o bloco de osso.
• Perfure três orifícios através do bloco de osso com um fio
de Kirschner de 0,062 polegadas e coloque uma sutura
nº 5 não absorvível através de cada orifício.
• Remova um bloco de osso de mesmo tamanho que o
bloco patelar da inserção do tendão patelar na tuberosi-
dade da tíbia (Fig. 45-1 38 F).
•Perfure três orifícios através deste bloco e coloque uma
sutura de nº 5 não absorvível através de cada orifício (Fig .
45-138 G).
•Coloque o bloco patelar de osso no túnel femora l, de
modo que ele se encontre tota lmente dentro do côndilo
femoral media l (Fig. 45-1 38 H).
•Amarre as suturas do fêmur frouxamente sobre um botão
colocado sobre a saída do túnel femoral (Fig. 45-1 38 1).
•Passe um passador de sutu ra na incisão caps ular poste-
romedial e, em segu ida, no intercôndilo.
• Co loque as suturas no enxerto da tíb ia e puxe-os para
fora através da inc isão capsu lar posteromedial,
puxando o enxerto da tíbia suavemente através do
intercôndi lo.
•Passe o passador de sutu ra no túnel da tíbia anterior-
mente e curve-o para fora através da incisão capsular
posteromedial.
• Passe as suturas do enxerto da tíbia através do passador
de sutu ra e traga-as para fora anteriormente . Incline o
enxerto de osso da tíbia, de modo que a sua ponta infe-
rior esteja incl inada anteriormente para permitir fácil pas-
sagem no túnel tibial posteriormente .
• Se for difícil colocar o enxerto no túnel, tecidos moles
podem estar bloqueando a entrada do túnel , o bloco de
enxerto da t íbia pode ser muito longo para ser inclinado
suficientemente pa ra entrar no túne l, ou o túnel pode
ser muito pequeno. Se o túnel for muito pequeno,
aumente-o alargando com suave pressão anterossupe-
rior na broca.
• Insira um parafuso ma leolar AO com arrue la 5 mm mais
longo que o medido pelo medidor de profundidade na
borda inferior do túnel da tíbia.
•No túnel femora l, amarre as suturas do osso patelar sobre
um botão.
• Em seguida , com o joelho em 90 graus de flexão, puxe
para a frente na tíbia e amarre as suturas de osso da tíbia
sob re o parafuso AO e arrue la.
• Aperte uma sutura com o joelho em 90 graus de flexão;
traga o joelho em 30 graus de flexão e volte a apertar a
sutura, mantendo a gaveta anterior.
•Amarre as suturas restantes e aperte o pa rafu so.
•Rea lize um teste de gaveta posterior e exam ine o joelho
para o degrau normal dos côndi los do fêmur medial e
lateral. Coloque o joelho através de arco de movimento
completo e realize um teste de gaveta posterior.
•Feche as artrot omias capsu lares de forma padrão e
coloque um dren o no lado medial.
•Feche o tecido subcutâneo e a pele de forma padrão .
Ambas as modificações abertas e artroscópicas da técn ica
de Clancy foram descritas. Se o terço central do tendão patelar
autógeno for escolhido como a fonte de enxerto, uma incisão
limitada colocada anteriormente sobre o tendão patelar, similar
à utilizada para reconstrução do ligam ento cruzado an terior,
pode ser feita para coleta do enxerto. A porção intra-articu lar do
procedimento pode ser fe ita artroscopicamente, ou os meniscos
e intercôndilo podem ser expostos através do defeito no tendão
patelar após a retirada do enxerto, como descrito por Sallay e
McCarroll. A bolsa de gordura deve ser cortada verticalmente em
sua porção média, e dois afastadores de joelho cur vos são
utilizados para retrair as porções medial e lateral do tendão
patelar ou bolsa de gordura. Em geral, é desnecessário fazer a
ressecção da bolsa de gord ura; no entanto, Sallay e McCarroll não
observaram quaisquer complicações em joelhos em que a porção
da bolsa de gordura tenha sido ressecada.

A B
O[riii;t.)mci) Reconstru ção do li gamento cruzado posterior. A, Incisão posteromedial sobre soft spot abai xo e posterior ao epicôndilo
femoral medial. B, Incisão lateral é fe ita em linh a com a banda ili otib ial. VEJA A TÉCNICA 45-24.
Flexionar o joelho em 90 graus fornece a melhor exposição da
incisura intercondilar, de modo que a linha de visão do cirurgião é
paralela ao teto intercondilar. O uso de um foco de cabeça pode
melhorar a visibilidade.
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO
CRUZADO POSTERIOR COM ENXERTO
DO TENDÃO PATELAR
, TÉCNICA
(SALLAY E MCCARROLL)
• Identifique cuidadosamente o plano entre o ligamento
cruzado posterior lesionado e o ligamento cruzado ante-
rior para evitar danos ao ligamento cruzado anterior,
corta ndo o resta nte do ligamento cruzado posterior. Pre-
serve uma mínima quantidade de tecido no local de inser-
ção femoral para identificar o footprint anatômico.
•Faça uma segunda incisão para identificar a inserção tibial
do li gamento cruzado posterior para perfurar de forma
segura o túnel tibial e para facilitar a passagem do
enxerto. Muitos cirurgiões escolhem fazer uma pequena
incisão posteromedial, idêntica à exposição para um
reparo media l do menisco, independentemente da técnica
básica escolh ida para reconstrução do li gamento cruzado
posterior (incluind o artroscóp ica), para prot eger as estru-
turas neurovasculares e fac ilitar a passagem do enxerto.
Sa llay e McCarrol l basea ram o loca l de sua incisão de
acordo com a necessidade de trata r lesão associada
medial ou lateral. Na ausência da lesão lateral, a aborda-
gem padrão foi uma incisão posteromedial de 4 cm .
• Comece a porção proxima l da incisão abaixo e posterior
ao epicôndilo femoral medial, estendendo-a vertical-
mente para baixo, paralela às linhas de clivagem da pele
(Fig . 45- 140 A).
•Faça a incisão na fás cia (camada 1) em linh a com a
incisão da pele superior à borda do músculo sartório.
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELH O flm
'\
'
Protej a o ramo infrapatelar do nervo safena no aspecto
inferior da fer ida.
• Retraia os tendões da pata de ganso posteriormente,
expondo o ligamento colateral medial e o ligamento
ob líquo posterior.
• Faça uma artrotom ia vertical entre o ligamento oblíquo
posterior e a cabeça med ial do tend ão gastrocnêm io.
• Faça uma dissecção aguda liberando a cápsula das suas
inserções na tíbia, deixando o ligamento meniscotibial
intacto . Nas lesões crôn icas, este plano pode ser oculto
por cicatrização da cápsula posterior sob re o ligamento
cru zado posterior. Para evitar lesão às estrut uras poplí-
teas, mobilize cuidadosamente o tecido de cicatrização
por dissecção romba para afastar a cápsula fora da inser-
ção tibial do ligamento cruzado posterior.
•Agora identifique o su lco posterior tibial por apa lpação e
observação.
•Se houver uma lesão associada do canto posterolateral,
um a abordagem latera l é preferida (Fig. 45-140 B). Faça
uma incisão curta e ob líqua, com 6 cm de com primento,
posterior ao ligamento colateral lateral.
•Faça a incisão da banda iliotibial (camada 1) em linha com
suas fibras.
•O ligamento colateral lateral se encontra abaixo da lâmina
superficial (ca mada li). Divi da essa camada posterior ao
ligamento colateral lateral, expondo a lâmina capsu lar
profunda (camada Ili)
•Divida a cápsu la em linha com o aspecto posterior do
ligamento co latera l late ral, expondo o espaço posterola-
teral da articulação. Proteja o tendão poplíteo no aspecto
inferior da ferida .
•Libere a cápsula e sua aderência para o poplíteo e o
ligamento meniscotibial como descrito para a abordagem
medial. Em pacientes com lesão aguda do ligamento
cruzado posterior e o canto posterolateral, grande parte
da exposição e dissecção foi feita pelo rompimento .
• Para criar o túnel da tíbia , faça um reta lho periosteal em
formato de L, 1 cm medial à porção dista l da tuberosidade
tibial imed iatamente proximal à inserção da pata de ganso. )
 PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA

• Com uso de um gu ia de perfu ração comercialmente dis-

)
ponível, avance um fio-guia deste local em uma direção
posterolateral e proximal, saindo no quadrante inferior e
lateral do su lco tibia l posterior.
• Con f irme e documente a posição adequada do f io-guia
co m uma ra diografia int raoperató ri a.
• Os guias de osso permitem o cá lculo do comp rimento do
túnel da t íbia, e o fio-guia pode ser "encu rtado" no
mandril do perfurador para o comprimento adequado
para evitar a penetração excessiva; colocar um dedo
através da incisão posteromed ial para apa lpa r a fóvea
t ibial também prot ege as estruturas neu rovascula res da
penetração excessiva. Alguns cirurgiões preferem rea lizar
essa etapa sob orientação da imagem para garantir a
colocação adequada do fio-gu ia.
• Alargue o fio com uma broca de 1O mm, nova mente
ut ili za ndo um dedo para protege r as estru t uras neuro -
vascu lares. Algu ns cirurgiões inte rrompem o perfurado r
e comp letam a últ ima porção da broca com a mão,
porque certas brocas pu xa m o tecido conforme avançam
ao longo de um fio-guia. Paulos et ai. utilizaram uma
broca oscilante com ponto de pa rada para evitar as
co mplicações vascu lares. Sa ll ay e McCa rrol l uti lizaram
uma broca com um perfil cônico, porque as brocas de H[iji!;fJEl!D Método de perfura çã o do túnel femoral de
perfil quadrado padrão demonstraram cortar o córtex " dentro para fora" ut ili za a ca psulotomia lateral artroscópi ca
tibial posterior até 2 cm inferior ao local de saída para avançar o pin o-gui a Beath e perfurar o túnel sem saída
previsto. através da incisura intercondilar. VEJA A TÉCNICA 45-24.
•Tenha cui dado para não apli ca r co ntrapressão no nível da
fossa pop lítea, porque isso poderi a comprimi r as estrutu-
ras poplíteas contra a tíb ia posterior durante o processo
de fresagem. •Passe a broca sobre o pino-gu ia a partir do lado intercon-
•Com o uso de uma cureta inclinada ou dissecção cortante dilar com uma broca de 1O mm, parando perto do córtex
sobre a ponta do alargador, enquanto ela ainda está no femora l med ial (Fig. 45- 141 ).
tú nel, desbride a borda do túnel de tecidos moles residu- • Reti re o alargador, deixa ndo o pi no de Beath no local. Isso
ais para evitar o aprisionamento do plugue ósseo durante cria um túnel sem saída de dentro para fo ra.
a passagem do enxerto. • O enxerto pode ser passado em dois caminhos, depen-
• Chanfre as bordas do túnel com um raspador. dendo da preferência do cirurgião.
• O t únel femora l pode ser preparado por um de dois • A pri meira técni ca começa passando o menor tarugo
métodos. O método pad rão começa com a exposição do ósseo em form ato de ba la através do t únel da tíbi a de
córtex femora l anteromedial, uti liza ndo a porção superior anteri or a posterior.
da incisão medial. •Util ize um passa dor de sutura pa ra recupera r as suturas
•E leve o vasto med ial proxima l mente para permiti r o de t ração na incisão posteromed ial (lateral).
acesso ao aspecto anteromedial do fêmur distal. •Com tensão constante ap licada paralela à direção do
• Utilize um guia de perfuração comercial para avançar um túnel tib ial, leve o tarugo ósseo para o recesso posterior
f io-guia a pa rtir de um ponto imed iatamente proximal ao (Fig. 45-142). Evite puxa r em um ângu lo oblíqu o ao t únel,
epicôndi lo femoral media l no intercônd ilo. A entrada do porque isso fa z o tarugo ósseo se curvar na abertura
pino deve estar na junção dos terços anterior e médio do posterior do túnel.
enta lhe intercondila r (mais ou menos 1O mm proximal à • Uti lize o passador de sutura para trazer o t arugo ósseo
superfície articu lar) e na posição de 2 horas pa ra o joelho no enta lhe intercondi lar.
direito (posição de 1O horas pa ra o joelho esq uerdo), cor- •Direcione o enxerto no t únel f emoral com a sut ura de
respondente ao ce nt ro da inserção anatôm ica das f ibras tração.
anterolatera is. • A segunda t écn ica util iza o pino de Beath para ajudar na
• Alargue sobre o fio com uma broca de 1O mm e chanfre passagem do encaixe femora l de osso.
as bordas do túnel com um raspador. • Passe as suturas de tração do encaixe de osso através do
•A segunda técnica para preparação do túnel femoral não orifício na extremidade do fio-guia.
req uer dissecção do córtex f emoral medial . • Retire o fio pelo aspecto medial do joelho, deixa ndo as
• Avance um grande pino de Beath através da cápsula suturas de tração no túnel saindo pelos tecidos moles
lateral para o tendão patelar para obter a trajetória apro- mediais.
priada do túnel. O ponto de entrada deve corresponder • Avance o tarugo ósseo no túnel com a porção tendinosa
à inserção anatômica das fib ras anteriores . de frente pa ra a superfície articular até que o f inal do
• Ava nce o pino através do músculo vasto medi al e a pele. taru go ósseo esteja nivelado com a pa rede do enta lh e

O@ll;@IJll:D O enxert o é passado através do túnel tib ial de
ante rior a posterior, puxando em linha com a direção do túne l.
VEJA A TÉCNICA 45 -24.
intercondilar. A abrasão do enxerto é minimizada, porque
o tendão não fica contra a borda do túnel femoral .
• Passe as suturas do outro tarugo ósseo através de um
passador de enxerto DePuy (DePuy, Warsaw, IN). Avance
a extremidade livre do passador de enxerto através do
defeito no tendão patelar e intercôndi lo no recesso pos-
terior. Ap lique suave tensão nas suturas para acomodar
o osso firmemente no passador de enxerto.
•Passe a extrem idade livre do passador de enxerto através
do túnel da tíbia de posterior a anterior, utilizando uma
pinça artroscópica.
•Coloque uma pinça forte no final do passador de enxerto,
evitando o movimento relativo entre o passador e o
enxerto. Aplique tensão firme no passador de enxerto
para levar o enxerto através do intercôndi lo e do túnel da
tíbia. Manter uma força de gaveta anterior na tíbia
também ajuda na passagem do enxerto no túnel.
•A fixação pode ser alcançada amarrando as suturas sobre
botões de ligamento, parafusos de interferência, ou ambos.
•F ixe o tarugo ósseo femoral primeiro.
•Mova o joelho através de arco de movimento completo
para avaliar o movimento relativo do plugue ósseo tibial
com relação ao túnel da tíbia. Um enxerto adequada-
mente colocado não deve ter mais de 2 mm de movi-
mento relativo.
•Fixe o lado tibia l com o joelho flexionado a 90 graus com
uma força de gaveta anterior aplicada para recriar a
relação femoral-tibial normal. Prenda o encaixe de osso
com um parafuso de interferência canulado de 9 x 20
mm. Se a extremidade do enxerto for difícil de ver
coloque o artroscópio no túnel da tíbia para
fixação mais precisa com o parafuso. Como alternativa
amarre as suturas sobre um botão de ligamento. ' ceptivas e agilidade específica do esporte tiverem sido dominadas.
•Realize um teste de gaveta posterior para garantir a esta-
bilidade adequada. A frouxidão residual deve ser de grau
1 ou menos.
•Feche na forma rotineira sobre um dreno.
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO fim
(il!ltY+1•I•H1}>j1]Qâ;h)(1]jU1i Restauração do movimento
e redução do inchaço são prioridade dentro da primeira
semana . Os pacientes são encorajados a realizar exercícios
de arco de movimento ativo, treino do quadríceps e suporte
total de peso em uma órtese de extensão no período pós
-operatório imediato. A imobilização é continuada em
extensão por 3 semanas em pacientes cujas estruturas
capsuloligamentares medial ou lateral foram reparadas. As
atividades de resistência e funcional são introduzidas em
um programa gradual.
1 RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO
POSTERIOR COM ENXERTOS OSSO-TENDÃO
PATELAR-OSSO OU TENDÃO DE AQUILES- OSSO
Os aloenxertos, seja osso-tendão patelar-osso ou tendão de Aquiles-
osso, também são populares fontes de enxerto para reconstrução do
ligamento cruzado posterior por causa do seu grande tamanho. Além
disso, o aloenxerto do tendão de Aquiles tem as vantagens de com-
primento extra e apenas tecido mole em uma extremidade, o que faz
a passagem do enxerto mais fácil. Harner descreveu uma técnica
artroscópica para aloenxerto do tendão de Aquiles. Ele enfatizou que o
fio-guia tibial deve cursar imediatamente anterior e paralelo à inclina-
ção do córtex tibial posterior, que é aproximado por uma linha paralela
à inclinação da articulação tibiofibular proximal. As fibras anterola-
terais são recriadas colocando o túnel femoral dentro da porção ante-
rior do footprint do ligamento cruzado posterior. O fio-guia entra 5 a
10 mm a partir da cartilagem intra-articular do côndilo femoral
medial. No lado extra-articular do côndilo femoral, o fio-guia deve
sair 1 a 1,5 cm da margem da cartilagem articular para evitar o rom-
pimento do osso subcondral. O plugue ósseo deve ser avançado até
que sua borda de osso-tendão seja nivelada com o córtex para mini-
mizar a curvatura e abrasão do enxerto. O plugue ósseo é fixado no
túnel femoral com um parafuso de interferência, e a extremidade de
tecido mole do aloenxerto do tendão de Aquiles é fixada do lado de
fora do túnel tibial com um parafuso e arruela ou, em raros casos, um
grampo. Após o enxerto ter sido fixado no túnel femoral, o joelho é
movido através do arco de movimento para verificar a isornetricidade
e estabilidade e para pretensionar o enxerto. O lado tibial é fixado com
o joelho em 70 a 80 graus de flexão e 4,5 quilos de tensão, porque o
feixe anterolateral está sob máxima tensão nessa posição, minimi-
zando o risco de hipertensionarnento do enxerto.
Após a cirurgia, o joelho é colocado em extensão completa em
urna órtese de joelho comercialmente disponível com a dobradiça
travada em extensão. Um programa de exercício com arco de movi-
mento de O a 90 graus é iniciado imediatamente. O suporte de peso
limitado na órtese com muletas é permitido. Os exercícios de quadrí-
ceps são iniciados imediatamente com extensão ativa do joelho de 90
a O graus e elevação da perna estendida. Exercícios de flexão passiva
do joelho são utili zados para obter a fl exão do joelho, mas os exercí-
cios isquiotibiais são evitados por causa da translação posterior que
colocariam sobre o enxerto. Corrida começa no quarto mês, seguido
por exercícios de agilidade específicos do esporte em 5 a 6 meses. Um
completo retorno para os esportes é permitido quando a força ade-
quada do quadríceps e isquiotibiais for alcançada e tarefas proprio-
Todas as técnicas anteriores exigem que o enxerto gire em um
ângulo reto quando ele sai do túnel tibial posteriormente e se dire-
ciona anteriormente para o túnel femoral. Esta curva aguda cria o
potencial para abrasão do enxerto e pode dificultar o tensionan1ento
eficaz do enxerto. Abordagens posteriores para a inserção tibial do
mi> PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA
ligamento cruzado posterior foram descritas com a reconstrução tibial
inlay para evitar isto. Outros métodos para melhorar a posição do
enxerto incluem (1) colocar o paciente na posição de decúbito lateral
com a extremidade afetada para cima, de modo que o movimento da
perna e a rotação da mesa cirúrgica permitam acesso a ambos os
aspectos anterior e posterior do joelho e (2) retirar o enxerto primeiro
e fixar o enxerto no túnel femoral com o paciente em decúbito dorsal
e, em seguida, preparar novamente com o paciente de bruços para
realizar a exposição posterior e fixar o enxerto no lado tibial.
Tanto os estudos laboratoriais quanto aqueles com cadáver não
descobriram diferenças significativas entre as duas técnicas em qual-
quer ângulo de flexão do joelho, e uma revisão sistemática da lite-
ratura sobre os resultados clínicos das reconstruções transtibial e
inlay descobriu resultados satisfatórios para ambas as técnicas.
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO
CRUZADO POSTERIOR COM ENXERTOS
OSSO-TENDÃO PATELAR-OSSO OU
TENDÃO DE AQUILES-OSSO
mm
TÉCNICA
(BERG)
•Antes de começar a operação, determ ine o tamanho do
tendão patelar autógeno; se ele for mu ito grande, a porção
óssea do enxerto de tendão será aprofundada proxima l-
mente dentro do túnel femoral, que pode sujeitar o tendão
à abrasão. Dimensione o tendão patelar autógeno em uma
radiografia ca li brada latera l de joelho com flexão de 30
graus com 3 mm ou menos de perfeita sobreposição
femora l cond ilar posterior. Utilize um ilu minador de alta
densidade para discernir o exato local da inserção na tube-
rosidade tibial do tendão patelar imediatamente anterior à
densidade da bolsa de gordura. A força do ligamento
cruzado posterior é aumentada a partir da margem ante-
rior da linha intercondilar para um ponto 1 cm abaixo da
tíbia posterior. Se o tendão patelar autógeno for ma ior que
o comprimento do ligamento cruzado posterior med ido
em ma is de 1,5 cm, considere uti lizar um aloenxerto de
tendão de comprimento especificado.
• Coloque o paciente na posição de decúbito com a perna
a ser operada para cima.
•Prepare circunferencialmente o membro da coxa proxima l
até o meio da panturrilha.
•Abduza e gire externamente o quadril 45 graus e flexione
o joelho 90 graus; a parte anterior do joelho virada para
o cirurgião (Fig. 45-1 43 A).
•Retire um autoenxerto de 1 cm de largura do terço central
do osso-tendão patelar-osso.
•Perfure e macheie o osso do tubérculo tibia l para aceitar
um parafuso esponjoso de 6,5 cm e arruela denteada.
•Utilize os porta is artroscóp icos anteriores e uma incisão
através do defeito do tendão patelar e bolsa de gordura
ou uma artrotom ia media l parapatelar para examinar as
estruturas intra-articulares e realizar procedimentos no
men isco, conforme necessário.
•Coloque um guia femora l na origem femoral anterossu-
perior do ligamento cruzado posterior, 4 mm a partir da
margem articular anterior do cônd ilo femora l medial.
•Faça uma incisão proximal de 5 cm para o epicôndi lo
femora l medial .
•Divida o retináculo patelar e exponha o côndi lo subperios-
tealmente .
•Após a colocação do fio-guia, utilize uma broca canulada
para criar um túnel interósseo de 1 cm de diâmetro no
côndi lo femoral medial. Chanfre as margens do túnel
com um raspador.
• Passe um laço de um f io de ca libre 18 através do túnel
femora l, direc ionado para a articulação posterior, e util i-
ze-o para passar o enxerto do tendão patelar retrógrado
no túnel femoral posteriormente
• Se um procedimento combinado de ligamento cruzado ante-
rior artroscópico e do ligamento cruzado posterior aberto for
planejado, rea lize a reconstrução do ligamento cruzado ante-
rior primeiro, porque a artrotomia poplítea vai permitir o
extravasamento do fluido de irrigação artroscópico.
• Estenda o joelho, incline a mesa para a posição pronada,
e abduza a coxa com campos empi lhados pa ra permitir
o acesso à fossa poplítea.
• Faça uma incisão vertica l em li nha com o tendão semi-
tendíneo palpável. Vire a incisão latera lmente na dobra
poplítea e estenda-a distalmente sobre a pantu rrilha pos-
terior (Fig. 45-143 B) .
•Exponha a fáscia profunda sobrejacente do músculo gas-
trocnêm io e faça a incisão vertica lmente.
• Identif ique e proteja o nervo sura l entre as duas cabeças
do músculo gastrocnêmio.
• Desenvolva o plano entre a cabeça med ial do gastrocnê-
mio e o tendão semimembranoso. Flexionar levemente o
joelho melhora a exposição e perm ite o alívio da tensão
nos vasos popl íteos.
•Faça a incisão da cabeça medial do gastrocnêmio perto
da sua inserção e retra ia-a latera lmente, protegendo o
seu ramo motor do nervo tibial.
• Identifique e ligue a veia e artéria genicular medial infe-
rior, que se sobrepõe na cápsu la posterior da articu lação
na margem superior do poplíteo.
•Faça a incisão vertica l através do ligamento poplíteo
ob líquo e cápsu la posterior.
• Identifique o ligamento cruzado posterior e exponha o
platô posterior da tíbia subperiostea lmente.
•Avance as sutu ras de tração do enxerto do tendão com o
fio retrogradamente no túnel do côndilo femora l medial.
•Utilize um parafuso de interferência canulado de 7 ou 9
mm de diâmetro pa ra a fixação do enxerto ósseo no túnel
femora l. Idea lmente, a porção óssea do enxerto não deve
ser aprofundada dentro do túnel condilar, mas deve ficar
na interface da margem do túnel para evitar a abrasão
do tendão na parede do túnel.
• Evitando o recurvato, posicione o joelho em extensão com-
pleta, o que reduz a subluxação posterior tibial através da
congruência geométrica do cônd ilo femoral e platô da tíbia.
• Tensione levemente manua lmente o enxerto do tendão
patelar para determinar o loca l de fixação posterior tibial.
•Utilize um osteótomo para criar uma janela unicortica l na
tíbia posterior de igua l tamanho à porção óssea do
enxerto do tendão patelar.
•Coloque o enxerto do tendão patelar incrustado (inlay) e
prenda-o com um parafuso de titânio de 6,5 mm e arruela
denteada para osso esponjoso da tíbia (Fig. 45-143 C).
 CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO

Posição 1

r 1- -
Tendão semitendíneo

B Posição 2 e
H@ii;@mD A, Posição de decúbito com a coxa abduzida e joelho e quadril fle xionados possibilita o acesso à parte anterior do
joelho para técnica artroscópica e aberta padrão. B, Na segunda posição, quadril e joelho são estendidos e a mesa é inclinada para a
posição de bruços para permitir acesso à fossa poplítea, em que a incisão vertica l é feita em linha com o tendão semitendíneo (desta-
que). C, Bloco de osso do tendão patelar é colocado dentro da janela tibial e fixado ao osso esponjoso com parafuso e arruela denteada .
VEJA A TÉCNICA 45-25.

Em 1990, Burks e Schaffer descreveram uma abordagem pos-

•Se a porção tendinosa do enxerto for muito grande,
terior que não requer divisão da cabeça medial do gastrocnêmio. Ela
avance a inserção tibial local distalmente.
requer reposicionamento e novo preparo do paciente após o enxerto
• Se os ligamentos meniscofemorais (Wri sberg e Humphry)
ter sido coletado e fixado no túnel femoral; no entanto, a posição
forem incompetentes, suture a periferia do menisco lateral
tota l de bruços pode ser mais fácil para a equipe cirúrgica do que a
para o substituto do ligamento cruzado posterior.
• Repare a cabeça medial do gastrocnêmio e realize um posição lateral de decúbito ou de bruços descrita por Berg.
fechamento de rotina.
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Após a ciru rgia, o joelho
é imobil izado em extensão comp leta por 2 semanas e
CRUZADO POSTERIOR COM ENXERTOS
suporte de peso parcial com muletas é permitido. O OSSO-TENDÃO PATELAR-OSSO OU
suporte total do peso é permitido em 2 semanas, e o TENDÃO DE AQUILES-OSSO
movimento do joelho é permitido com um arco de movi-
mento de O a 90 graus. Os exercícios isométricos do
quadríceps são iniciados com o joelho em 70 a 90 graus
de flexão. Em 6 semanas, o paciente pode andar sem (BURKS E SCHAFFER)
muletas, e os exercícios de bruços do quadríceps e
isquiotibial sobre um arco comp leto de movimento são •Com o paciente de bruços, faça uma incisão suavemente
iniciados. curvada , com um braço horizontal perto da dobra de )
lllJ&) PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA
I
r=.-.;..._ Músculo
'""°'cêm;c
Medial Lateral
0!§1@1BIJD Abordagem posterior para reconstrução do liga-
mento cruzado posterior. VEJA A TÉCNICA 45-26.
) flexão do joelho e um membro sobrejacente vertical no
aspecto medial do músculo gastrocnêmio.
•Realize a dissecção para a camada da fáscia profunda e
faça a incisão verticalmente sobre a cabeça medial do
gastrocnêmio.
•Proteja o nervo cutâneo sural medial (nervo cutâneo pos-
terior da panturrilha), que geralmente perfura a fáscia
profunda distal para o membro horizontal da incisão.
•Identifique a borda medial do gastrocnêmio media l e
desenvolva o intervalo entre ele e o tendão semi membra-
noso, exponha a cápsu la posterior da articulação (Fig.
45-144). A artéria genicu lar média pode ser encontrada
perto da cápsu la média posterior e pode ser ligada, se
necessário. Por retração latera l na cabeça medial do gas-
trocnêmio, nenhuma tensão é diretamente aplicada para
o ramo motor para a cabeça med ial do gastrocnêmio, o
ún ico ramo motor do nervo tibial na fossa poplítea que
atravessa mediaimente. O ventre muscular espesso protege
as estruturas neurovasculares conforme a cápsu la é exposta.
A dissecção neste lado medial protegido da fossa poplítea
é, portanto, relativamente segura.
•Exponha o aspecto posterior da tíbia proximal e margens
posteriores do côndi lo femoral.
•Se for necessária exposição lateral adicional, so lte uma
porção da origem tendinosa da cabeça media l do gas-
trocnêmio a partir do fêmur distal e da cápsula articular.
Leve flexão do joelho vai auxiliar a exposição, e o seccio-
namento comp leto da cabeça medial do gastrocnêmio
raramente é necessário.
•Faça uma incisão vertica l através da cápsula posterior para
expor o conteúdo do intercôndilo posterior e a inserção
da tíbia do ligamento cruzado posterior.
•Prossiga como descrito por Berg (Técnica 45-25).
•Suture a incisão capsular, deixe o gastrocnêmio retornar
à posição, aproxime as camadas subcutâneas e feche a
pele de forma rotineira.
• RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO
POSTERIOR ARTROSCOPICAMENTE AUXILIADO
Como descrito na seção sobre reconstrução do ligamento cruzado
anterior, o ligamento cruzado posterior também pode ser substitu-
ído por técnicas cirúrgicas artroscópicas. Veja o Capítulo 51 para
descrições destas técnicas.
• COMPLICAÇÕES DA RECONSTRUÇÃO DO
LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
Além das complicações pós-operatórias habituais, o problema mais
comum associado à reconstrução do ligamento cruzado posterior é
a perda de movimento. A perda de flexão é mais comum que a perda
de extensão. Muitos estudos relatam entre 10 e 20 graus de perda de
flexão, causados mais provavelmente pela colocação inadequada do
enxerto ou reabilitação inadequada. A posição do túnel femoral é
mais crítica que a do túnel tibial. As inserções femorais anterior e
distal para a região mais isométrica resultam no aumento da tensão
do enxerto, com a perda de flexão resultando de um aumento na
distância entre os locais de inserção femoral e tibial. A perda de
extensão ou uma contratura em flexão é mais provavelmente causada
por imobilização prolongada em flexão.
A falha em obter estabilidade objetiva é outra complicação
comum. Seleção ruim do enxerto foi implicada na falha das
reconstruções que utilizaram a banda iliotibial, a cabeça medial do
gastrocnêmio, ou os tendões isquiotibiais. Esses tecidos podem ter
força insuficiente para evitar o deslocamento posterior e gaveta.
A colocação inadequada do túnel pode resultar em abrasão do
enxerto e subsequente falha . A colocação do túnel femoral poste-
rior e proximal à região mais isométrica resulta em diminuição da
tensão do enxerto em flexão secundária a uma diminuição na
distância entre os locais de inserção femoral e tibial. Isso resulta
em frouxidão do enxerto com uma incapacidade para evitar o
deslocamento posterior e gaveta.
A falha da reconstrução pode ser o resultado das lesões liga-
mentares associadas não tratadas, como a do canto posterolateral,
que permite que forças excessivas sejam aplicadas ao enxerto.
Lesões neurológicas podem resultar do tempo excessivo do
torniquete e se manifestar como neurapraxia. A lesão direta do
nervo tibial pode resultar da penetração pelo fio-guia tibial ou broca
e pode ser evitada garantindo a exposição direta da ponta do pino
e broca durante a preparação do túnel da tíbia.
As complicações vasculares incluem laceração, trombose e
lesão íntima da artéria poplítea. Visualizar a ponta do fio-guia e
da broca em todos os momentos pode evitar essa lesão. A osteo -
necrose do côndilo femora l medial foi relatada. Ela pode ocorrer
meses a anos após a cirurgia. Acredita-se que a causa seja o
trauma local ao fornecimento de sangue do osso subcondral pela
dissecção do tecido mole e perfuração do côndilo. Essa compli-
cação foi tratada com sucesso com curetagem e enxerto ósseo
autógeno do defeito.
LUXAÇÕES TRAUMÁTICAS
Em comparação com as outras lesões do joelho, as luxações são
relativamente incomuns; no entanto, algumas luxações do joelho
provavelmente nunca são reconhecidas por causa da redução espon-
tânea antes da avaliação médica. Em um joelho agudamente luxado,
o diagnóstico geralmente é óbvio por causa da deformidade, dor e
inchaço. O diagnóstico pode ser mais difícil em pacientes obesos,

O@ii;Mm:Jm Lu xação do joelho de velocidade
naqueles com redução espontânea, e em pacientes com múltiplos
traumas. A falha em diagnosticar corretamente uma luxação do
joelho diminui a probabilidade de reconhecer a lesão da artéria
poplítea, que pode resultar em complicações devastadoras.
As luxações do joelho foram historicamente descritas como
lesões de alta velocidade ou baixa velocidade. As luxações de alta
velocidade, na maioria das vezes, ocorrem em acidentes de veículo
a motor, queda de altura ou graves lesões de esmagamento, enquanto
a maior parte das luxações de baixa velocidade ocorre durante as
atividades esportivas. Os relatórios de luxações do joelho de baixa
velocidade se concentraram principalmente nas luxações que
ocorrem durante os esportes. Identificamos um subgrupo de pacien-
tes obesos mórbidos com o que denominamos luxações do joelho
de velocidade ultrabaixa que ocorreram durante as atividades da
vida diária, como pisar em um meio-fio ou escada ou simplesmente
cair ao andar (Fig. 45-145) . A média de idade dos 17 pacientes (11
mulheres e seis homens) foi de 28,6 anos, e todos os 17 pacientes
eram clinicamente obesos, com uma média de índice de massa cor-
poral (IMC) de 48 (um IMC de 30 ou mais é considerado obesidade
clínica). As lesões da artéria poplítea ocorreram em sete dos 17
pacientes, e sete tiveram lesões neurológicas. Dois pacientes com
reparos vasculares requereram amputações acima do joelho por
causa da isquemia tecidual. Encontramos uma correlação entre o
IMC e a gravidade da lesão: dos pacientes com lesões no nervo, a
média de IMC foi de 48,26; daqueles com lesões vasculares, 56,28;
e daqueles com ambas as lesões do nervo e vasculares, 60,29. Apenas
seis pacientes não tiveram lesão vascular ou do nervo; a sua média
de IMC foi de 39,58. Independentemente de IMC, os pacientes com
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO fim
ultrabai xa em um paciente obeso.
reconstruções ligamentares, especialmente o reparo do canto poste-
rolateral, tiveram melhores resultados subjetivos e objetivos em
comparação com aqueles sem reconstruções ligamentares. Em
pacientes com esqueleto imaturo, as radiografias com estresse devem
ser obtidas para excluir a lesão fisária (Cap. 36).
CLASSIFICAÇÃO
Várias classificações para luxações do joelho foram propostas,
incluindo aberta ou fechada; alta velocidade, baixa velocidade ou
ultrabaixa velocidade; e redutível ou irredutível. As luxações
também foram classificadas de acordo com a posição da tíbia rela-
tiva ao fêmur (anterior, posterior, medial, lateral ou rotatória). As
luxações anteriores são mais comuns, seguidas por luxações poste-
riores; combinações medial, lateral e rotatória são menos frequentes.
Mais recentemente, a classificação das luxações do joelho se concen-
trou em identificar quais estruturas são lesionadas e a gravidade da
lesão de estruturas específicas (Tabela 45-3). Essa classificação ajuda
no planejamento pré-operatório, porque a necessidade e o tempo de
reparo ou reconstrução de ligamentos específicos podem ser deter-
minados; é, contudo, limitada pela dificuldade em obter um exame
preciso. Ressonância magnética e exame sob anestesia são úteis para
confirmar o diagnóstico e para identificar as estruturas lesionadas.
Os ligamentos cruzados anterior e posterior geralmente estão ambos
lesionados com uma luxação do joelho. Além disso, um ou os dois
ligamentos colaterais e as estruturas do canto posterolateral
também podem ser lesionados. O padrão mais comum de lesão é
lllJD PARTE XIII MEDICIN A ESPORTI VA

l§@l!;fdBm A e B, Radiografias de
luxação do joelho.

•
O exame físico de pacientes com luxações do joelho nem
Classificação das Luxações do sempre é confiável por causa da dor e proteção, redução espontânea
<· ·'.";!. Joelho (Schneck) ou fraturas ipsilaterais. Uma vez que o estado neurovascular é deter-
minado, os testes habituais para frouxid ão ligamentar devem ser, no
GRAU DESCRIÇÃO entanto, cuidadosamente tentados. O mecanismo extensor deve ser
KD-1 Luxação do joelho com LCP intacto, avaliado, e o membro deve ser examinado para sinais de síndrome
geralmente LCA e LCL rompidos; também compartimentai.
inclui luxação do joelho com LCA intacto A avaliação radiográfica inicial se co ncentra em determinar a
com completa lesão LCP direção do deslocamento e a presença de quaisquer lesões ósseas
KD-11 LCA e LCP rompidos, ligamento colateral co ncomitantes (Fig. 45- 146). As incidências anteroposterior,
intacto lateral e oblíqua devem ser obtidas antes e após a redução. A RM
KD-lllM LCA, LCP, e LCM-canto rompido, lateral permite melhor avaliação das lesões dos tecidos moles, como local
intacto específico da lesão do ligamento cruzado e colateral, distúrbios ou
KD-lllL LCA, LCP, e LCL-canto rompido, lado lesões do menisco, e o estado do tend ão poplíteo quando a lesão
medial intacto do canto posterolateral é sugerida (veja a seção anterior sobre insta-
KD-IV Todos os quatro ligamentos rompidos (LCA, bilidade posterolateral ). A maioria das lesões do ligamento cruzado
LCP, LCM, LCL) anterior associada às luxações do joelho consiste em lesões do corpo
do ligamento (45%), seguidas por avulsões do fêmur (34%) e avul-
sões da tíbia (2 1%). A lesão do ligamento cruzado posterior é mais
o das lesões de amb os os ligamentos cru zados com uma lesão frequentemente uma avulsão femoral (76%), seguida por lesão do
associada do LCM ou do LCL, dependendo da direção da força de corpo do ligamento (17%) e avulsão da tíbia (7%). Ocasionalmente,
deformação (KD-III). imagens por TC podem ser úteis no planejamento do tratamen to se
a lesões ósseas estiverem presentes.

EXAME E AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA

A realização e a documentação de um exame neurovascular com-
pleto são obrigatórias no momento da ava liação inicial, antes da
redução e após a redução. A extremidade deve ser exam inada minu-
ciosamente para cor, temperatura e enchimen to capilar. Os pulsos
dorsal do pé e tibial posterior devem ser apal pados e comparados
com o lado co ntralateral; se houver necessidade, arteriografia deve
ser realizada. As indicações para arteriografia são discutidas na
seção sobre lesões vasculares.
LESÕES VASCULARES E DOS NERVOS
• LESÕES VASCULARES
A primeira prioridade na ava liação e no tratamento das luxações
traumáticas do joelho não se refere aos ligamentos, mas ao estado
vascular da extremidade. A lesão da artéria poplítea é comum em
luxações do joelho, especialmente em luxações anteriores, porque a
artéria poplítea relativamente fixa é alongada, com rompimento da

Htêii!zjmz:D Arteriografia em paciente com luxação do joel ho.
camada íntimo e possível subsequente oclusão vascu lar. A incidência
de lesão da artéria poplítea foi relatada na li teratura como
variando entre 5% a 60%; no entanto, os est udos mais recentes
citam uma faixa de 7% a 25%. As lesões vascu lares são mais
comuns com lesões de alta velocidade do que com lesões de baixa
velocidade, e descob rim os que são mais comuns co m lesões de
ult raba ixa ve locidade.
Quando o paciente é visto pela primeira vez, se a circulação
periférica na extremidade for deficiente, a lu xação deve ser redu-
zida tão rapidamente quanto possível e o estado circulatório do
memb ro novamente avaliado de forma cuid adosa. Vários autores
sugeriram que, mesmo se os pulsos estiverem presentes, o índice
tornozelo-braqu ial (ITB) deve ser calculado e verificado nova-
mente várias vezes. O ITB é a pressão sistóli ca no tornozelo divi-
dido pela pressão sistólica no braço. De acordo com os proponentes
deste método, se o ITB for maior que 0,85 a 0,9, a observação
atenta é sufic icente; e se o ITB for menor que 0,85, arte riografia é
indi cada. Em um est udo prospectivo, a sensibilidade, a especifici-
dade e o va lor preditivo positivo de um ITB menor que 0,9 foram
de 100% e o va lor preditivo negativo de um ITB que alcançou 0,9
ou mais foi 100%.
A arter iografia femoral é indicada para qualquer paciente com
circulação questionável ou pulso periférico ausente antes ou após a
redução de um joelho luxado (Fig. 45- 147) . A arteriografia femoral
deve ser feita em urna extremidade que originalmente não tem
pulso, mesmo se os pulsos satisfatórios forem restaurados após a
redução, porque as lesões íntimas podem esta r presentes mesmo qu e
a patência da artéria poplítea seja suficiente para circulação satisfa-
tória. Algum tempo depois, a lesão pode dissecar e se soltar, resul-
tand o em trombose atrás do jlap da camada íntima e oclusão da
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO Gim
circulação. Embora a arteriografia tenha uma taxa de falso-posit ivo
de 5% e uma taxa de complicação de 8%, a circu lação periférica
prejudicada ou qu estionavelmente prejudicada em qualquer
momento apela para a arteriografia a ser feita o mais rapidame nte
possível, de modo que a potencial revascularização não seja atra-
sada. Evitamos qualquer potencial atraso, consultando um cirurgião
vascu lar logo qu e houver suspeita de lesão vas cular. Muitas vezes, a
arteriografia é fe ita na sala de cirurgia no momento da revascu lari-
zação de emergência. Não obtemos rotineiramente um arteriograma
das extrem idades em luxações do joelho quando não há sinal de
comprometimento circ ul atór io periférico antes ou após a redução.
Durante as primeiras 48 a 72 horas após a lesão, a extremidade é
monitorada de perto para uma lesão íntima que pode progredir e
causar trombose.
Atualmente, angiografia por TC está sendo utili zada mais fre-
quentemente como um a alternat iva para angiografia femoral; as
vantagens citadas incluem procedimentos menos invasivos, menores
doses de rad iação e alta sensibilidade e especificidade. A angiografia
por RM também foi proposta corno uma alternativa para definir a
anatomia vasc ular e diagnosticar as lesões vasculares ass intomáticas;
em uma pequena sé rie de deslocamentos do joelho, os achados
foram comparáveis com aqueles da angiografia padrão. A ultrasso-
nografi a arterial dup lex foi relatada como 100% sensível e 97% espe-
cífica para identifica r as lesões arteriais, mas essa técnica é altamente
operador dependente e não está sempre disponível para avaliação
das lesões ag udas.
Um algoritmo com base em evidências foi desenvolvido
para diagnóstico d a lesão vascular e fo rn ece um a abordagem
ra zoável de acordo com o conse nso atu al e evidência di sponível
(Fig. 45- 148).
• DANO AO NERVO
Os danos ao nervo foram relatados para ocorrer em 10% a 40% das
luxações do joelho. Em geral, o nervo fibular é lesionado, e
aproximadame nte metad e dessas lesões do nervo resultou em défic it
neurológico permanente. Embora sejam mais com uns com luxação
posterolateral, as lesões do nervo tibial posterior ou fibular foram
relatadas com todos os tipos de luxações. Nas luxações com rompi-
mento do ligamento cruzado posterior e do canto posterolateral, a
frequ ência da lesão do nervo fibular fo i relatada se ndo tão alta
quanto 45%. Ne urapraxias transitórias ou permanentes do nervo
fibular foram relatadas em aproximadamente metade dos pacientes
com luxações do joelho com lesões arteriais.
OUTRAS LESÕES ASSOCIADAS
As em inências intercondilares são frequentemente fraturadas, e
outras frat uras osteoco ndrais e lesões do menisco foram relatadas.
As fraturas do fêmur distal ou tíbi a proximal estão presentes em
aproximadame nte 16% das luxações do joelho. Embora as luxações
do joelho provavelmente não possam ocorrer sem rompimento de
ambos os ligamentos cruzados, em luxações unidirecionais anterio-
res ou posteriores, alguma estabilidade pode ser mantida , porque
os côndilos do fêmur são avulsionados das inserções dos liga-
mentos caps ul ares e colaterais e deslizados de volta para eles
quando a luxação é reduzida . Na ocasião, com fratura s por
avulsão dos ligamentos cru zados, os ligamen tos podem ser repa-
rados em vez de reconstruídos. As lesões da substância do liga-
mento cru zado anterior ocorre m em aproximadamente 50% das
lu xações do joelho, seg uid o em frequência por lesão da inserção
femora l e da in se rção tibial. O ligamento cru zado poste rior é
EID PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

Luxação do joelho
conhecida ou
suspeita

Reduza o joelho

Exame físico ,
incluindo pulsos
elPTB

Pulsos distais presentes Pulsos distais assimétricos Pulsos distais

IPTB > 0 ,9 ou ausentes/sinais de lesão
pulsos distais presentes vascular (isquemia,
elPTB hemorragia, hematoma)
ou
Internar para 24 horas
< 0 ,9 ou qualquer outra
de observação e exame preocupação clínica
seriado do pulso Avaliação vascular,
c irurg ia imed iata ,
Angiograma +/- angiografia
Ângio-TC na mesa de operação O@ii;@mml) Algoritmo de tratamento
Considerar ângio-TC ou para luxação do joelho. (Modificada de Howel ls
US Doppler antes da
NR , Brunton LR, Robinson J, et ai: Acute knee dis-
reconstrução do
ligamento location: an evidence-based approach to the
management of the multiligament injured knee,
IPTB = índice de pressão tornozelo-braquial ; TC =tomografia computadorizada; lnjury 42:1198, 20 11.)
US = ultrassonografia

lesionado da sua inserção femoral em aproximadamente 75% das luxa-
ções do joelho, seguido por lesões da substância e avu lsões da tíbia.
TRATAMENTO
O tratamento das luxações do joelho p or redução fechada e imobi-
li zação gessada em preferência à redução aberta fo i h istoricamente
recom endado, porque o da no ligamentar foi exte nso e o reparo
adequado não er a considerado co m o sendo possível. Atualmente,
a m aioria recom enda o reparo ou a reconstrução precoce d o liga-
m ento e a reab ilitação agressiva, especialm en te em pacientes
jovens e ativos. As luxações anterior ou posterior - estáveis para
estresse em varo e valgo após a redução fechad a - são mais pro-
váve is de ter bons re sul tados após a redução fechada e imobilização
com gesso. Outros tipos d e luxações tendem a se r mais instáveis
após a red ução e, para estas, geralmente preferim os o reparo ou a
recon strução cirúrgica de todas as estruturas les ionadas, especial-
mente em pacientes jovens.
A instabilidade deve se r determinada quando o joelho é redu-
zid o, e a inspeção cuidadosa das radiografias pós-redução é neces-
sária para determinar que a redução é anatômica. Algumas vezes, a
cápsul a m edi al e estruturas ligamentares colatera is med iais são apri-
sio nadas d entro da ar tic ulação quando uma luxação posterolateral
é reduzida. Isso é indicado por um a redução li geiramente n ão
an atôm ica nas radiografias e muitas vezes um enrugamento, fran zi-
mento o u sulco ao longo d a lin ha de artic ulação m edial; a redução
aberta imediata pode ser necessária. Outras indicações para cirurgia
imedi ata incluem lesões a rteria is, lesões abertas e síndrome compar-
timentai da perna.
Quando a redução fechada an atômica é alcançada, o joelho é
imobilizado em uma tala d e gesso posterior ou cinta em sua posição
mais estável; 30 a 45 graus d e fl exão do joelho são o desejável se o
joelho estiver estável n essa posição, porque isso aproxima as estru-
turas posterior capsular e posteromedial e canto posterolateral, e
removem a tensão sob re os vasos poplíteos. Um gesso circun feren-
cial deve se r evitado para permitir cuidad oso monitoramento do
es tad o neurocirculatório. Ma is recen temente, a fixação extern a fo i
utili zada para manter a redução se a imobilização for inad equada. É
necessá rio evitar fixação tran sarticu lar ou olecranização d a pateta.
Fo i bem documentado n a literatura e esta mos convencidos d e
que os melhores resultados e os joelhos m ais estáveis podem se r
obtidos co m reparo ou reconstrução de todos os li gamentos rompi-
d os quando as circunstân cias são id eais para a cirurgia. Uma m eta-
ná lise de estudos de luxações do joelh o publicada em 2001 concluiu
que, em geral, a reconstrução dos ligamentos produ ziu melhores
resultados e um risco significativam ente m enor d e rigidez d o joelh o
d o qu e o tratamento não cirúrgico. Uma revisão mais recente com
base na evidência da literatura a partir dos últimos anos (201 1), que
incluiu 35 estudos envolvendo 926 d eslocam entos do joelho, deter-
minou que todos os dados relacionados com o resultado funcion al,
instabilidade, contratura e retorno à atividade favo receram o trata-
m ento cirúrgico. Isto ta mbém fo i verd ad eiro em nosso grupo de
pacientes com deslocam entos de velo cidad e ultrabaixa do joelho.
Mes m o qu e a sua mobilid ad e fosse limitada antes da lesão, aqueles
co m reconstrução cirúrgica do ligam en to tiveram m elhor função
qu e aq ueles tratados d e modo não cirúrgico. Outros fatores a serem
cons id erados incluem lesões relac io nadas, o utros danos dentro do
joelho e tecidos circundantes, estado circulatório, idade do paciente
e futuras demandas sobre o joelho. Uma pessoa idosa com um estilo
de vid a sedentário e poucas demandas fís icas sobre a extremidade
pode ter um resultado satisfatório com medidas conservadoras
fec hadas, mas uma pessoa jovem qu e deseja uma fun ção m axi m a-
m ente estável vai beneficiar-se do reparo ou reconstrução precoce
 CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO

das estruturas rompidas. Além disso, o alinhamento preexistente dos

membros inferiores deve ser considerado. Um alinhamento em varo
do joelho preexistente deve ser tratado cirurgicamente para evitar
uma subsequente marcha com abertura lateral. O mesmo pode ser
verdadeiro para um alinhamento do joelho em valgo preexistente
com uma grave lesão medial.
Quando a circulação é prejudicada e a anormalidade é con-
firmada por angiografia, o reparo imediato do vaso poplíteo dani-
ficado pode salvar o membro. Procrastinar com uma abordagem
não cirúrgica ou expectativa de que a circulação colateral em torno
da articulação vai fornecer suficiente circulação periférica é um
convite para o desastre. A taxa de amputação é de aproximada-
mente 6% quando o reparo vascular é realizado dentro de 6 horas.
Isso aumenta para 11 % quando o reparo é dentro de 8
horas, para 86% quando o reparo é adiado mais que 8 horas, e para
90% quando a lesão vascular não é tratada. Quando o reparo da
artéria poplítea é necessário, geralmente não realizamos a recons-
trução extensiva ligamentar ao mesmo tempo. Algumas suturas
bem colocadas nas estruturas capsulares, enquanto a artéria poplí-
tea é exposta, são justificadas, mas o extenso reparo e a reconstru-
ção devem ser adiados. O reparo das estruturas colateral e capsular
e o reparo ou a reconstrução de ligamentos cruzados podem ser
realizados de forma segura e efetiva até 2 semanas após o reparo
Incisões na pele para reconstrução aberta lateral
vascular. A incisão cirúrgica anterior deve, então, estar cicatrizada,
ou posterolateral combinada com reconstrução artroscópica dos
a integridade da artéria poplítea estabelecida e a qualidade do
li gamentos cruzados anterior e posterior. F, Cabeça da fíbula; G,
tecido ligamentar ainda satisfatória para reconstrução ou reparo.
Tubérculo de Gerdy; P, Patela; T, Tubérculo tibial. (De L' lnsalata JC,
O uso de um torniquete é deixado para a discrição do cirurgião
Dow dy PA, Harner CD: Multiple ligament reconstruction. ln Harner CD,
vascular. Em geral, aguardamos a liberação do cirurgião vascular
Vince KG, Fu FH, editors: Techniques in knee surgery, Philadelphia,
para utilizar um torniquete dentro das primeiras 2 semanas de
2000, Lippincott W illiams & W ilkins.)
revascularização, e não temos observado problemas vasculares
recorrentes.
As recomendações atuais de tratamento focam na reconstru-
ção precoce dos ligamentos cruzados combinada com o reparo ou do enxerto no acompanh amento de 54 meses. As escolhas do
reconstrução das estruturas colaterais, seguido por reabilitação enxerto para reconstrução ligamentar do joelho são discutidas em
agressiva. Essa abordagem demonstrou melhorar a estabilidade do mais detalhes na seção anterior nos ligamentos cruzados anteriores
joelho e arco de movimento. Em geral, preferimos o reparo imediato e no Capítulo 51.
ou reconstrução (dentro de 10 a 14 dias) para os seguintes padrões O tratamento cirúrgico de um joelho deslocado começa
de lesão: ligamentos cruzados anterior e posterior e canto postero- com um exame completo com o paciente sob anestesia para con-
lateral, ligamento cruzado posterior e canto posterolateral, ligamen- firmar a identificação pré-operatória das estruturas lesionadas.
tos cruzados anterior e posterior e ligamento colateral medial (lesões A artroscopia é especialm ente útil para avaliação das lesões do
de grau III, lesões distais), e ligamentos cruzado posterior e colatera l menisco e condral, e alguns reparos e reconstruções do ligamento
medial (lesões de grau III, lesões distais). O reparo ou a reconstrução podem ser feitos artroscopicamente ou com assistência artroscó-
podem ser adiados para lesões do ligamento cruzado anterior e pica (Cap. 51). A artroscopia de uma lesão aguda deve, no
posterior com ligamentos colaterais intactos e para lesões do liga- entanto, ser limitada por causa do risco de extravasamento de
mento cruzado anterior e posterior e colateral medial (grau I ou II) fluido, que poderia precipitar um a síndrome compartimentai em
com um ligamento oblíquo posterior intacto. pacientes com lesões ag ud as . As lesões do menisco e cartilagem
A escolha do enxerto para reconstrução dos ligamentos cru- articu lar são tratadas antes das lesões do ligamento. A abordagem
zados depende das estruturas lesio nadas, da gravidade da lesão, do utilizada depende das estruturas lesionadas (Fig. 45 -149). Uma
tempo de cirurgia e da experiência do cirurgião. Em geral, prefe- incisão curva medial permite a exposição dos ligamentos cruza-
rimos os aloenxertos para reconstrução de joelhos com múltiplos dos, do ligamento colateral medial e do canto posteromedial;
ligamentos lesionados: osso-tendão patelar-osso para reconstrução uma incisão posterior em formato de L (Burks e Schaffer) permite
do ligamento cruzado anterior, enxerto do tendão de Aquiles para exposição da inserção tibial do ligamento cruzado posterior para
reconstrução do ligamento cruzado posterior, tibial para reconstru- reparo de uma fratura por avulsão ou para reconstrução tibial
ção do canto posterolateral, e enxerto do tendão de Aquiles ou tibial inlay; e as incisões retas medial e lateral permitem a exposição
para reconstrução do canto medial ou posteromedial. As escolhas das estruturas medial e posteromedial e as estruturas lateral e
de autoenxerto incluem enxertos de osso-tendão patelar-osso, posterolateral, respectivamente. Uma incisão reta na linh a média
isquiotibiais, e tendão do quadríceps. Recentemente, os ligamentos permite exposição de todas as estruturas. Independentemente da
artificiais ressurgiram, e seu uso tem sido objeto de investigação abordagem utilizada, retalhos de pele de espess ura total devem
para reconstruções múltiplas de ligamento. Um estudo de 71 ser desenvolvidos, e as pontes da pele apropriadas (mais de 7 cm)
pacientes com reconstruções com ligamento artificial observou devem ser mantidas . A sequência sugerida da cirurgia é mostrada
resultados subjetivos e objetivos comparáveis com outras escolhas na Tabela 45 -2 .
lllJD) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

Objetivo da reabilitação: restaurar a faixa de movimento, força e função

Suporte de peso parcial Suporte de peso conforme Atividade aeróbica

com órtese travada tolerado com órtese destravada de baixo impacto

o 2 semanas 4 semanas 6-8 se manas 6-9 meses 9-12 meses

)l
•Cirurgia 1 • Adicione fl exão 1 • Exercícios de 1 • Arco de movimento 1 • 80% de força 1 • Retorno
passiva de até 90º quadríceps de cadeia passivo e ativo assistido/ do quadríceps aos
•Imobilização travada
aberta de arco limitado a longamento para esportes
em extensão • Estímulo elétrico e de 60º a 75º a umento da flexão •Corrida
completa biofeedback co nforme além de 90º
necessário para • Exercícios de cadeia •Trabal ho manual
• Extensão passiva fechada de quadríceps • Descontinuar a órtese pesado
boa função
simétrica ao lado não e isquiotibiais
envolvido, exceto • Retorno para o • Descontinuar muletas
para o ligamento traba lho sedentá rio • Exe rcícios de
cruzado posterior equil íb rio e
ape nas a Oº propriocepção
• Exercícios para
quadríceps e e levações
da perna em extensão

li@mf4mE,!) Protocolo de reabilita ção após reconstrução múltipla ligamentar. (De Harner CD, Wa ltrip RL, Bennett CH, et ai: Surgical
management of knee dislocations, J Bane Joint Surg 86A:262, 2004. )

• Sequência de Cirurgia para

• RESULTADO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS
45 -2 Luxação Traumática do Joelho LUXAÇÕES DO JOELHO
Emb ora um a melhor compreensão das luxações do joelho e técnicas
Exame sob anestes ia cirúrgicas melhoradas tenha levado a melhores resultados, o grave
Exame artroscópico romp imento dos tecidos moles assoc iado às lLL-xações do joelho
Tratamento de lesões meniscal e osteocondral muitas vezes não permite a restauração da função normal do joelho.
Reconstrução de ligamentos cruzados: Em três estudos que incluíram ma is de 100 pacientes, nenhum dos
LCP túnel da tíbia LCP túne l da tíbia joelhos foi classificado como normal de acordo com as pontuações
LCP túnel femoral ou LCA túnel da tíbia de !KDC; 39% estavam quase normais, 40% estavam anormais e 21 %
LC A túnel da tíbia LCA túne l femo ral estavam gravemente anormais. O tratamento cirúrgico demonstrou
LCA túnel fe mo ral LCP túne l femoral produ zir melhor arco de movimento e maiores pontuações funcio-
nais do que o tratamento n ão cirúrgico, mas alguma limitação resi-
Passage m e fixação de e nxe rto LCP no túne l femoral
dual deve ser esperada. Rigidez do joelho e fa lha de algum
Passage m e fi xação de e nxe rto LCA no túne l femoral
compo nente da reconstrução ligam entar são as complicações mais
Tension amento e fixação de enxe rto LCP com joelho flexio-
com un s após o tratamento cirúrgico da luxação do joelho.
nado 90 graus
Os deslocamentos da patela são discutidos no Capítulo 60.
Tensioname nto e fi xação de enxerto LC A com joelho em
exte nsão comp leta
Reparo, aumento e reconstrução de ligame ntos colaterais
Arco de movimento e exame sob anestes ia para garantir a
PLICA SINOVIAL
fixação adequada
Durante o desenvolvimento fetal, o joelho é separado em três com-
Confirmação radiográfica da redução do joelho
partimentos por membranas sinoviais. Aos 4 a 5 meses de desenvol-
vi mento, os co mpar tim entos resolvem fo rmar uma única cavidade.
LCA, liga mento cruzado anterior; LCP, ligamento cruzado posterior
A reabsorção incompl eta ou parcial resulta nas dobras sinoviais
incom pletas ou plicas. As plicas sinovia is do joelho são comumente
descritas como suprapatelar, mediopatelar, infrapatelar e lateral (Fig.
A reab ilitação após a cirurgia depende do paciente individual- 45- 151). A plica patelar med ial fo i relatada em 5% a 70% dos indi-
mente e do tipo e da gravidade de lesões reparadas ou reconstruídas. víduos e a plica suprapatelar em aproximadamente 17%. A plica
Em ge ral , o sup orte de peso protegido é continuado por no mínimo infrapatelar gera lmente é relatada como sendo a mais com um .
8 semanas, com o uso contínuo de uma órtese func ional por 6 a 8 Qualquer condição que produ za irritação crônica, trauma ou
semanas adicionais. A recuperação total pode exigir 9 a 12 meses. cicat ri zação pode resultar em espessamento da plica e na produção
No se u protocolo de reabilitação após reconstrução múltipla liga- de sinais e sintomas que sugerem desarranjo interno do joelho.
mentar (Fig. 45- 150), Harner et ai. adiaram o retorno às atividades Incisões de ar trotomia medial mal colocadas podem danificar a plica
com esportes que exigem mudanças na direção e giro por 9 a 12 medial suficientemente para causar fibrose e subsequentes sintomas.
meses após a ciru rgia. Bater o joelho fl exion ado em um objeto duro pode traumatizar uma

Patela Abertura
(virada - - --1---Hf-- para a bolsa
para cima) suprapatelar
Ligamento
cruzado
anterior
Plica
infrapatelar
-..,'--i----i'--- - Tíbia
H@i!@ilJIED Plica sinovial em torno do joelho (veja o texto).
plica e inflamar e espessá-la sufi cientemente para causar sintomas.
O exame cuidadoso deve diferenciar os si ntomas de uma plica
espessa que se torna inelástica devido à fibrose ou hialinização dos
sintomas de um menisco lesionado. Um menisco lesionado geral-
mente causa episódios periódicos de falseio, travamento e dor loca-
lizada ao longo da linha de articul ação, e a dor muitas vezes é
aumentada ou reproduzida por torsão da tíbia sobre o fêmur. Uma
plica patológica produz estalo e captura no joelho por interposição
na patela ou côndilo femoral medial.
Com o paciente sentado na borda da mesa de exame e a perna
balançando, apalpar ao longo do lado medial da patela conforme o
paciente flexiona e estende o joelho muitas vezes localiza a plica
anormal enquanto ela passa sobre o côndilo femoral medi al e pode
produzir uma "travamento" momentâneo da patela. A ultrassono-
grafia dinâmica foi relatada como tendo uma precisão diagnóstica
de 88%, sensibilidade de 90% e especificidade de 83% na avaliação
da sínd rome da plica medial; no entanto, esta técnica é altamente
dependente do operador.
A plica anormal é mais bem diagnosticada por exame artros-
cópico do joelho. É importante a avaliação cui dadosa da largura e
textura da plica, vis ualizand o e sondando. Quando ela é suficiente-
mente proeminente (Fig. 45- 152), a plica pode causar dificu ldades
durante a artroscop ia quando o artroscópio é introduzido na bolsa
suprapatelar (Cap. 51) .
Vários au tores observaram uma associação entre a presença de
plica e o desenvolvimento das lesões condrais no côndilo femoral.
Essas alterações degenerativas foram suge ridas como send o causa-
das por uma plica medial patológica que se encaixa ou colide contra
o cô ndilo femoral subj acen te durante o movimento do joelho.
O tratamento deve, inicialmente, ser conservador. A restrição
das atividades, o uso de agentes ant i-inflamatórios, a injeção de
corticosteroide intra-articul ar e a instituição de um programa de
exercícios isométricos para os músculos quadríceps muitas vezes
resultam em redução suficiente do edema e sinovite, de modo que
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO Gm
H@llJ461Ef) Visão artroscóp ica da plica si novia l.
a plica assume uma resiliência mais normal e, portanto, não produz
sintomas. Se a plica tiver se tornado fibrótica e hialinizada e as medidas
conservadoras ap resentaram fa lh a em aliviar os si ntomas de um
paciente, a excisão cirú rgica deve ser curativa. A excisão geral-
mente é fe ita por técnicas artroscópicas, embora uma excisão li m i-
tada possa ser realizada através da incisão parapatelar medial.
Fazer simplesmente a incisão ou o seccionamento da plica não é
recomendado porque a continuidade da plica poderá ser restau-
rada pelo tecido cicatrizado.
LESÕES DA CARTILAGEM
ARTICULAR
A cartilagem articular é um tecido complexo capaz de resistir a
forças tremendas durante muitos ciclos, mas não tem a capacidade
para cicatrizar mesmo após lesões menores. Mais de 250 anos atrás,
Hu nter observo u: "cartilagem ulcerada é algo problemático - uma
vez destruída, não é reparada". A saúde e a função da articulação
dependem da viabi lidade da cartilagem articular ; sem cartilagem
articular, a artrite se desenvolve. Em indivíduos atletas jovens, as
alterações da cartilagem articul ar geralmente são causadas por
traum a, enquanto essas alterações são degenerativas em indivíduos
mais velhos. Os estudos de artroscopia do joelho encontraram lesões
na cartilagem articular em 60% a 66% dos pacientes.
Os pacientes com lesões na cartilagem articular geralmente quei-
xam-se de dor, derrame, e sintomas mecânicos. Em pacientes com
lesões no fêmur, a dor geralmen te está localizada no compartimento
tibiofemoral medial ou lateral e é agravada com suporte de peso ou
atividade de alto impacto. Os pacientes com lesões na patela relatam
dor ao ajoelhar, subir escada e sentar-se por tempo prolongado.
A avaliação de um paciente com supeita de ter uma lesão condral
ou osteocondral do joelho deve incluir radiografias com suporte de
peso em incidências anteroposterior, 45 graus posteroanterior, lateral,
llJ!) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

patelar (Merchant) da extremidade envolvida, assim como incidên-
cias anteroposteriores bilaterais do quadril-joelho-tornozelo em pé.
A suspeita clínica de urn a lesão na cartilagem articular deve levar a
um a avaliação com RM sensível à cartilagem para determinar a
localização, o tamanho e o grau da lesão. Vários sistem as de classi-
ficação foram desenvolvidos para indicar a gravidade e o tipo de
lesões na cartilagem articular (Tabelas 45-4 e 45-5). A avaliação
artroscópica geralmente é necessária para classificação definitiva,
mas os avanços nas técnicas de RM sensíveis à cartilagem tornaram
esse método eficaz em fornecer informação va liosa sobre o taman ho
e o grau da lesão antes da cirurgia.
As lesões na cartilagem articular são, muitas vezes, acompa-
nhadas por hemartrose significativa, ass im corno rnicrofraturas
trabeculares sub condrais ocultas (contusões ósseas, bolhas ósseas) .
As contus ões oc ultas do osso subcond ral foram encontradas em
até 80% dos pacientes com ruptu ras com pletas do ligamento
cru zado anterior.
O tratamento cirúrgico geralmente é indicado se os métodos
não cirú rgicos fa lham em aliviar a dor e sintomas mecânicos. As
opções de tratamento incluem desbridamento, estímulo medular,
transplante para preencher o defeito, terapia celular e o uso de
fatores de crescimento ou agentes farmacológicos (Tabela 45-6). A
escolha do procedimento baseia-se principalmente no tamanho da
lesão (Tabela 45-7) e nas exigências de atividade do paciente.
Para pacientes com mínimos sintomas e pequenas lesões ( <
2cm) em áreas de suporte de peso limitado, o desbridamento artros-
cópico para remover corpos livres ou margens descoladas de carti-
lagem que colidem na articulação pode fornece r alívio de curto
prazo (Cap. 51). O objetivo do desbridamento artroscóp ico e
lavagem é reduzir a inflamação e a irritação mecânica dentro da
articulação. O desbridamento pode incluir suavização da superfície
articular fibrilada, regulari zação do menisco, aparame nto dos oste-
ófitos e remoção da sinóvia inflamada. Acredita-se que a lavagem da

TRATAMENTO

As recomendações do tratamento para lesões na cartilagem articular

e artrite resultante incluem tratamento não cirúrgico e cirúrgico. O
tratam ento não cirúrgico envolve diminuir a carga na articulação.
Perda de peso do paciente, alteração das atividades e reforço dos
• PROCEDIMENTO
Lavagem e
:,y ""• ·. Opções de Tratamento para
.4 5.-Q · . Lesões da Cartilagem Articular

desbridament o
artroscóp ico
IN DICAÇÕES
Mínimos sintomas
RESULTADO
Paliativo

músculos em toda a articulação podem aj udar a absorver algum a Estím ulo da Lesões menores, Reparativo
carga. As órteses ou braces também são benéficas, assim como medi- medula paciente de baixa
cações analgésicas e anti-inflamatórias. demanda
Autoen xerto Menores lesões, Restaurativo
osteocondral pacientes de baixa o u
alta demanda
Aloenxerto Maiores lesões com Restaurativo
Classificação das Lesões
osteocondral perda óssea, pacientes
iTABELA Articulares por Configuração
de baixa ou alta
... · (Bauer e Jackson)
demanda
Implante Pequenas e grandes Restaurativo
TIPO CONFIGURAÇÃO
autólogo de lesões com e sem
Linear perda óssea , pacientes
condrócitos
li Estelar de alta demanda
Ili Retalho Engenharia lnvesti gacio nal Restaurativo
IV Cratera genética
V Fibrilação De Garrick JG, editor: Orthopaedic knowledge update: sports medicine, ed
VI Degradação 3, Rosemont, IL, 2004, American Academy of Orthopaedic Surgeons.

'M=Hf4 45-5 Classificação das Lesões da Cartilagem Articular pela Gravidade

GRAU OUTERBRI DGE OUTERBRIDGE MODIFICADA ICRS

o Carti lagem normal
A mo lecimen t o e edema
li Fragmentação e fissuras
em área menor que 1,3 cm
em diâmetro
Ili Fragmentação e fissuras na
área maior que 1,3 cm em
diâmetro
IV Osso subcondra l exposto
ICRS, Sociedade Internacional de Reparo de Cartilagem (lnternational Carti lage Repair Society)
Carti lagem intacta Carti lagem intacta
Amolec imento condra l ou bolhas com Superficia l (indentação suave ou
superfíc ie intacta rachaduras e f issuras superficiais)
Ulceração superficia l, fibrilação ou Lesão meno r que a metade da
fissura menor que 50 % de espessura da cartilagem
profundidade de cartilagem articular
Ulceração profunda, fibrilação, fissura Lesão maior que a metade da
ou retalho condral maior que 50% de espessura da cartil agem
cartilagem sem osso exposto articular
Lesão de espessura tota l com osso Lesão estendendo-se ao osso
subcondral exposto subcondral
 CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO GElll
que em pacientes com mais de 40 an os. As vantagens da microfra-
_ Tratamento Cirúrgico das Lesões
45 7 de Cartilagem Articular
tura são a simplicidade do proced imento, o custo relativamente
baixo e o baixo risco de morbidade do paciente. Ele também n ão
TAMANHO previne o uso posterior de outros procedimentos m ais complexos.
DA LESÃO TRATAMENTO CIRÚRGICO Cinco fatores foram identificados como afetando a qualidade do
cm Observação tecido do reparo ca rtilaginoso após a microfratura de um defeito
Condroplastia por abrasão condral: (1) durante o desbridamento, a camada da cartilagem cal-
Microfratura cificada deve ser removida, m as a abrasão do osso subcondral deve
Transferência de autoenxerto ser evitada; (2) um a ponte óssea 1 a 2 mm deve ser deixada entre as
osteocondral perfurações para permitir ao tecido conjuntivo preencher o defeito
1 a 2 cm Condroplastia por abrasão e aderir à base do defeito; (3) a função da articulação deve ser
M icrofratura mantida após a ci rurgia pelo uso de m ovimento passivo contínuo;
Transferência de autoenxerto (4) suporte de p eso protegido deve ser rigorosamente aplicado,
osteocondra 1 dependendo da localização da lesão; e (5) qu alquer anormalid ade
2 a 3,5 cm Aloenxerto osteocondral a fresco significativa n o eixo mecâni co deve se r corrigida em conjunção com
Implante autó log o de condrócitos o procedimento de microfratura. Essa técnica é descrita no Capítulo
3,Sa 10cm 51. Os resultados dos estudos com animais sugeriram que a injeção
Implante autó log o de condrócitos
de áçido hialurôni co após a microfratura teve um efeito positivo no
Múltiplos Implante autólogo de condrócitos
tecido de reparo e pode ter efeitos condroprotetores e anti-inflama-
(2 ou 3)
tórios que limitam o dese nvolvim ento de alterações degenerativas.
Para lesões maiores ou lesões múltiplas, especialmente em pacien-
tes de alta demanda, os procedimentos restaurativos corno a transferên-
cia de autoenxerto osteocondral, aloenxerto osteocondral e implante
autólogo de condrócito geralmente são indicados (veja também, em lll.J
inglês, o Vídeo 45-2). Os autoenxertos osteocondrais podem ser trans-
plantados nas áreas danificadas (até 2 cm) a partir de áreas de menor
suporte de peso no côndilo femoral tanto como wn único plugue ósseo
grande quanto com múltiplos pequenos plugues (mosaicoplastia) (Fig.
45- 154} Para lesões maiores (2 a 3,5 cm), aloenxertos podem ser
obtidos a partir de um hemicôndilo osteoarticular com tamanho com-
patível (Fig. 45- 155). Foi relatada viabilidade do condrócito de até 80%
com 4 semanas após a implantação. A maior desvantagem de utilizar
aloenxertos frescos é que os pacientes devem estar "de plantão'' para
cirurgia imediata quando um enxerto adequado se torna disponível.
Para lesões de até 10 cm ou para múltiplas lesões, o implante
autólogo de condrócitos pode ser um procedimento restaurativo
eficaz. Esse procedimento é feito em dois estágios. Em primeiro lugar,
uma pequena quantidade de cartilagem articular ou osso condral é
removida artroscopicarnente para cultu ra dos condrócitos autólogos.
Em seguida, ge ralmente 3 a 6 semanas mais tarde, um procedimento
aberto é feito para implantar as células no defeito condral. Um enxe rto
O[rii@jmg} Microfratura de lesão na carti lagem articular.
periosteal é suturado sobre o defeito, e os condrócitos são injetados
(De Canale ST, Azar FM: Osteochondritis dissecans. ln Jackson DW:
no defeito sob o eruerto periosteal (Fig. 45-1 56) . O local de injeção é
Master techniques in orthopaedic surgery: reconstructive knee surgery,
fechado com urn a ou duas suturas adicionais e selado com cola de
ed 3, Phi ladelphia, 2007, Lippincott Williams & Wilkins.)
fib rina. O mau alinhamento, a instabilidade ligamentar e as deficiên-
cias do m enisco devem ser corrigidos antes ou no momento da
implantação do condrócito autólogo. Resultados bons a excelentes
articulação redu z a sinovite e a dor, removendo os fragmentos de foram relatados em 80% a 89% dos pacientes em 2 a 9 anos após a
cartilagem e cristais de fosfato de cálcio do joelho. Embora os tra- cirurgia. Alguns autores relataram melhores resultados em pacientes
balhos demonstrem que esses procedim entos produzem algun s com m enos de 40 anos de idade no momento da cirurgia, enqu anto
efeitos paliativos temporários, especialmente em pacientes mais outros não encontraram diferenças nos resultados de implantação do
velhos de baixa demanda, eles não são uma solução a longo prazo. condrócito autólogo. As complicações mais comuns são aderências
A condroplastia p or abrasão ou técn icas de microfratura (Fig. articulares (2%) e descolamento ou delaminação (< 1%).
45- 153) pode estimular um processo rep arativo para lesões p equ e- Para evitar múltiplos procedimentos cirúrgicos, um implante
nas ( < 2 cm) em pacientes de baixa demanda. Esses procedimentos, autólogo de condrócitos "técnica de sanduíche" (Fig. 45-157) foi desen-
que envolvem penetração da camada avascular de cartilagem em volvido, em que enxerto de osso esponj oso é utilizado para preencher
direção ao osso subcondral vascular para estimular o reparo extrín- o defeito ósseo, o periósteo é suturado acima do enxerto ósseo no nível
seco, são bem suportados na literatura. A melhora nos sintomas fo i do osso subcondral com a camada de câmbio de frente para a articula-
relatada em 60% a 70% dos pacientes após abrasão ou mi crofratura, ção, mais urna membrana periosteal é suturada na borda do defeito
mas o reparo fibro cartilaginoso parece se deteriorar com o tempo,
começando em torno de 18 m eses ap ós a cirurgia. Os resultados são
significativamente melhores em pacientes com m enos de 40 anos do *Disponível, em ingl ês, em www.expertconsult. co m.
E!) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
O@ii;HmED Aloenxerto para lesão osteocondral. A e B, Preparação do leito receptor. C, Remoção do enxerto do osso doador. D,
Enxerto no local. (De Canale ST, Azar FM: Osteochondritis dissecans. ln Jackson DW: Master techniques in orthopaedic surgery: reconstructive
knee surgery, ed 3, Filadélfia, 2007, Lippincott Wi lliams & Wilkins.)
condral com a camada de câmbio de frente para o defeito, cola de fibrina
é utilizada para vedação, e condrócitos são injetados entre as membra-
nas. Uma variação dessa técnica de sand uíche utiliza uma membrana
de porco do tipo I a tipo III em vez do periósteo, e outra técnica de
implantação de condrócitos antólogos matriz-i nduzida utiliza urna
bicamada de colágeno de porco semeada com condrócitos e fixada
diretamente à base de um defeito condral com cola de fibrina.
Por causa da frequência da hipertrofia periosteal e da dificul -
dade de coletar o periósteo e costurá-lo no local, membranas de colá-
geno bioabsorvível foram desenvolvidas como uma alternativa
(im plante autólogo de condrócitos de segunda geração ). A implan-
tação dos condróci tos cultivados em suspensão, conforme é feito
com ambas as membranas de periósteo e de colágeno, levantou
preocupações sobre a distribuição desigual dos co ndrócitos no
defeito e a possibilidade de vazamento celul ar. Para evitar esses pro-
blem as, os condrócitos foram semeados diretamente em suportes
(scaffolds) biodegradáveis à base de co lágeno (p. ex., MACI, Genzyme
Biosurgery, Cambridge, MA) ou à base de hialuronano (p. ex., Hya-
lograft-C, An ika Therapeutics, Bedford, MA; BioCart II, ProChon
Biotech, Woburn, MA; Cartilix, polymer hydrogel, Biomet, Warsaw,
IN; Cartipatch, agarose-alginate matrix, TBF Tissue Engineering,
M ions, França). Como esses scaffolds de membrana são naturalmente
"pegajosos:' eles podem ser colocados no defeito artroscopicamente
sem fixação ou cobertura adicional.
Na literatura europeia, foram relatados resultados comparáveis
com aqueles obtidos com implantação padrão de condrócitos autólogos.
O utros pesquisadores (NeoCart, Histogenics, Northampton, MA)
cultivaram um scaffold semeado com condróci tos autólogos em um
biorreator que continuamente aplicava pressão hidroestática para o sca-
ffold. Urna empresa belga (ChondroCelect, Tigenix, Inc., Leuven,
Bélgica) identificou e desenvolveu um mecanismo de cultura seletiva de
condrócitoss mais potentes para implantação. Para eliminar a necessi-
dade de um procedimento em dois estágios, a cartilagem triturada do
doador fo i colocada em Lm1 scajfold bioabsorvível, que é, em seguida,
fixado no defeito condral. As vantagens sugeridas deste sistema (CAIS,
DePuy-Mitek, Norwood, MA) são evitar múltiplas cirurgias para coleta
da biópsia de cartilagem e implantação do condrócito, simplificar a
técnica cirúrgica por fixação por grampos em vez de sutura do periósteo,
e reduzir os altos custos associados às complexidades mecânicas e logís-
ticas dos métodos atuais de implantação de condrócitos autólogos.
Atualmente, todas essas técnicas são investigativas, mas podem melhorar
os resultados do implante antólogo de condrócitos no futuro.
Independentemente da técnica específica utilizada, w1ia desvanta-
gem do implante antólogo de condrócitos é a reabilitação pós-operatória
prolongada que requer rigorosa conformidade do paciente com suporte
de peso e restrições da atividade. Um estudo, no entanto, descobriu que
os níveis de atividade em pacientes com implante antólogo de conclrócitos
foram comparáveis com aqueles pacientes com microfratura em 2 anos
após a cirurgia; em ambos os grupos, wna falta de atividades de baixa
carga após a cirurgia afetou adversamente os resultados funcionais.
O utra estratégia atua lm ente sendo desenvolvida é a manipula-
ção do processo de reparo nos níveis celulares e moleculares pela
transferênc ia de nova inform ação genética para as células que co n-
t ribu em para o processo de cicatrização (" terap ia gêni ca"). Pesqui -
sas estão focadas em encontra r o vetor mais eficiente para entregar
essa informação genética e os genes ca ndidatos m ais prováve is para

H@ihfü Uj@i Imp lante a utó logo de condrócitos. A, Defe ito
no fê mur. B, Após o desbridamento . C, Célu las mant idas n o local
pelo periósteo suturado sobre o defe ito .
periosteal
"="'"""'- - -- Osso
transpl antado
U@il;fflnll» Técnica "sanduíche" do implantes autólogo d e
condrócitos utiliza camadas de osso transpl a ntado, retalho perios-
teal, co ndróc itos e retalho pe riosteal. (De Peterson L: lnternational
experience with autologous chondrocyte transplantation. ln Scott WN,
editor: lnsall & Scott surgery of the knee, ed 4, Philadelphia, 2006,
Churchi ll Livingstone Elsevier.)
melhorar o reparo e a rege neração da cartilagem . A terapi a celular
também está sendo investigada, utilizando células-tronco mesenqui-
mais; o uso de tratamentos à base de células permite a versatilidade
do uso de scaffolds, fatores de cresc imento, proteínas recombinantes,
e terapia gên ica em várias comb inações.
Com qualquer um desses procedimentos, para melhorar o
res ultado, é necessário corrigir mau alinhamento, instabilidade liga-
mentar, instab ilidade da patela ou qualquer outro processo patoló-
gico patelofemoral coexistente. Uma revisão s istemática dos métodos
de tratamento que incluiu microfratura, transplante autólogo oste-
ocondral, implante autólogo de condrócitos e do implante autólogo
de condróc itos matri z-assistido observou que todos os proced im entos
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO Gim
c1rurgicos produziram melhoras comparáveis nas pontuações d e
Lysholm, sem procedimentos comprovando superioridade.
OSTEOCONDRITE DISSECANTE
A osteocondrite d issecante é a fonte mais comum de corpos livres
na articulação do joelh o. O utras fo ntes são (1 ) condromatose sino-
vial, (2) osteófito s, (3) superfíci es art iculares fraturadas e (4) menis-
cos danificados. Na osteocondrite dissecante, uma á rea de osso
subcondral se torna nec rótica e alterações degenerativas gera lm ente
ocorrem na cartilagem sobrejacente. Durante o curso d a doença, a
menos que seja interrompida por cirurgia, outro tratamento ou cica-
trização espontânea, o osso necrótico e a cartilagem sobrejacente
grad ualm ente separam-se do osso adjacente e cartilagem e em con-
junto se tornam um co rpo livre. Ocorre mais frequentemente na
articulação do joelho, mas pode oco rrer em qualquer articulação,
incluind o cotovelo, tornozelo, ombro e quadril, e em qualquer parte
das superfícies articul ares (Fig. 45- 158).
Na os teocondrite dissecante do joelho (F ig. 45-159), a lesão
geralm ente é localizad a no aspecto latera l do côndilo femo ral m ed ial
perto da inserção do ligamento cruzado posterior (80%) , mas pode
ocorrer em outros lugares na superfície articular desse côndilo e
ocasionalm ente no aspecto posterolate ral do cô ndilo femoral (15%)
ou no quadran te in fero m ediaJ d a patela (5%) . A osteocondrite dis-
secante é bilateral em 20% a 30% dos pacien tes.
A osteocondrite dissecante da art iculação do joelho é mais
comum em homens e durante a adolescência. Ela ocorre em dois
gr upos de pacientes: (1) pacientes jovens, antes do fechamento
fisá ri o, em que pode se esperar bons resultados produ zidos pelo
tratamento (Fig. 45 -1 60); e (2) adu ltos, em que a causa pode ser um
fenômeno vascular e os resultados menos satisfatórios.
lllJED PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

Côndilo Côndilo Côndilo

medial medial lateral
77% 85% 15%

51 % iâ[ftii;Qm:llm) Locais de lesões de osteocondrite dis-

19% 17% 10%
secante do joelho de acordo com Hefti et ai. (A) e
A. Patela 6% B Patela 5% Aichroth (B).

Osteocondrite dissecante do joelho,

tratamento não cirúrgico. A, Lesão em adolescente
tratada de modo não cirúrgico em imobilização por
9 meses. B, Vários anos mais tarde, a cicatrização
completa é visíve l, e o joelho é assintomático.

Osteocondrite dissecante. A, Osteocondrite dissecante envo lvendo área de suporte de peso do cônd ilo femoral latera l
em um menino de 15 anos de idade. B e C, Fragmento internamente fi xado com múltiplos fios de Kirschner.

ETIOLOGIA
A etiologia da osteocondrite dissecante é controve rsa e permanece
incerta. As teorias incluem isquemia, microtrauma repetitivo, predis-
posição familiar, desequilíbrio endócrino, anormalidades epifisá rias,
centros acessórios de ossificação, distúrbios de crescimento, fratura
osteocondral, microtrauma repetitivo com subsequente in terrupção
do fo rnecimento interósseo de sangue para a área subcondral da
epífise, variações anatômicas no joelho e osso subcondral congen ita-
mente anormal. Os fa tores mecânicos foram implicados no desenvol-
vim ento da osteocondrite dissecante pelos achados de uma associação
entre as lesões condilares mediais e um eixo mecânico em varo da
perna e entre as lesões condilares laterais e um eixo em valgo.
ACHADOS RADIOGRÁFICOS E CLÍNICOS
A osteocondrite dissecante do joelho oco rre duas vezes mais freq uen-
temente em homens do que em muLI1eres. Ela é rara em pacientes com
menos de 10 anos de idade ou com mais de 50 anos. Há dois quadros
clínicos distintan1ente diferentes, um em uma criança ou adolescente
jovem, com 5 a 15 anos de idade, com fises abertas, e outro em um
adolescente mais velho ou adulto. O sin toma mais comw11 é descon-
forto vago, doloroso no joelho, frequentemente de vários meses de
duração. Aproxim adamente 80% dos pacientes jovens têm sintomas por
wna média de 14 meses antes da apresen tação inicial. Uma história de
trauma no joelho é dada por 40% a 60% dos pacientes. O exame
também pode revelar derram e articular, dor na linha articular ou dor
sobre a lesão, lin1itação de movimento, prese nça do sinal de McMurray
e atrofia do quadríceps. O paciente pode andar com uma marcha em
rotação externa para evitar contato do côndilo femoral medial com a
espinha tibial medial (sinal de Wilson ). História e exam e fís ico comple-
tos são necessários para excluir outras causas de doença do joelho.
Embora o joelho possa estar inchado, ra ramente tem um
derram e significativo. O travamento e o estalo podem ser sintomas
proemin entes, quando a lesão se torn a separada ou parcialmente
separada. Esses sintom as podem imitar aqueles do desarranjo do
menisco. Um a vez que a separação co mpleta ocorreu, o pacie nte
pode ser capaz de apalpar um corpo livre dentro da ar ticulação.
O exam e radiográfico é diagnóstico. Corno a lesão está mais
comumente no aspecto interno do côndilo fe moral medial, as incidên-
cias do túnel ou da incisura intercondilar podem ser as mais revelado-
ras. As radiografias de rotina anteroposterior e lateral devem ser feitas,
CI.ass1"f"1caçao
- d a Osteocon d rite
Dissecante na
...,... ,. Cintilografia Ossea
ESTÁGIO ACHADO
o A pa rê n cia radi ográfica e cintil ográfica
no rm al
Le são v isível nas radiografias simp les,
cint ilografia óssea n ormal
li A um ento da capt ação na área da lesão
na cint ilografi a óssea
Il i Au m ent o da capta ção isotópica em todo
o cô nd ilo femora l
IV Captação no p latô tibia l oposto à lesã o
Com base nos dados de Cahill BR: Osteochondritis dissecans of the knee:
treatment of juveni le and adult forms, JAm Acad Orthop Surg 3:237, 1995.
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO Gm
além da incidência do tún el. Radiografias comparativas devem ser
obtidas em pacientes jovens e adolescentes, porque uma lesão de osteo-
condrite dissecan te pode ser conftmdida com centros de ossificação
anômalos bilaterais, que podem causar sintomas transitórios, mas geral-
mente resolvem espontaneam ente dentro de 6 a 12 meses. A osteocon-
drite dissecante é bilateral em aproximadamente 30% dos pacientes.
As cin ti lografias ósseas com tecnécio-99m foram recomendadas
pa ra acompan har a atividade de cicatrização das lesões e para ajudar
a prever os resultados do tratamento. Além disso, as anom alias ossi-
ficantes negativas na cintilografia podem ser distinguidas das lesões
de osteocondrite dissecante não cicatrizadas positivas na cintilografia.
As varreduras por TC por emissão sequencial de fóton único (SPECT)
obtidas em intervalos de 8 semanas podem ser úteis. Se a TC fo r
realizada, ela deve ser feita no plano coronal. A RM é útil em avaliar
a inserção e a viabilidade do fragme nto. As características comuns de
RM incluem uma linha de hipersinal ou área cística abaixo da lesão,
um a linha de hipersinal através da cartilagem articular, e um defeito
foca l na cartilagem articul ar em spin-eco ponderada em T2 e imagens
de recuperação de inversão com ta u curto. Atualmente, uma sequên-
cia eco-grad iente utilizando supressão de gordura e aquisição tridi-
mensional é considerada a técn ica ideal para avaliar lesões na
cartilagem articular. O flui do em torno do fragmento e áreas císticas
focais abaixo do fragme nto são os meLI10res indicadores de instabili-
dade; a ausênc ia de uma zona de hipersinal na interface do fragmento
e do osso é um si nal confiável de estabilidade da lesão. A RM também
é útil pa ra identificar as lesões meniscais e ligamentares associadas.
Os fatores primá ri os de prognóstico, além da idade do paciente,
in cl uem progressão, tamanh o, estabilidade, quantid ade de osso sub -
co nd ra l prese nte, e localização da lesão, especialm ente no que se
refere ao suporte de peso.
Vár ios esquemas de classificação para osteocondrite dissecante
foram propostos (Tabela 45-8). Di paola et ai. classificaram as lesões
de aco rdo com a sua aparência na RM e achados específi cos asso-
ciados ao potencial para desco lam ento do fragm ento e correlacio-
naram com achados artroscópicos e ra diográficos (Tabela 45 -9) .
TRATAMENTO
O tratamento da osteocondri te di ssecante depende da idade do
pacien te e do grau de envo lvimento. As lesões muitas vezes curam
com tratam ento conservador em pacientes jovens com fises abertas.
Embora o tratamento não cirú rgico tenha um papel limitado em
pacientes com lesões osteocondra is sintom áti cas, múltiplas fo rmas
de trata mento não cirú rg ico foram descritas, incluindo períod os de
imo bili zação, mo di ficação da ativid ad e e não suport e d e p eso.
A imob ili zação prol ongada deve se r evitada, porque o movimento
da articul ação afeta o atrito da cartil agem articular.
Em adolescentes e adu ltos mais velhos, o prognóstico é menos
satisfa tóri o do que em pac ientes mais jovens, independentemente
do tratame nto. Mui tas fo rm as de tratamento cirúrgico foram des-
cri tas na literatura, incluindo perfuração ou excisão do fragmento,
desb rid ame nto ou mi crofratu ra da cratera, e diferentes fo rmas de
fixação e enxerto. Parece não haver d iscussão de que o obj etivo do
tratamen to é pro mover a cicatri zação da lesão antes do fechamento
da fise e concomi tantemente evita r o descolam ento da lesão. A ava-
liação cuidadosa do paciente e da lesão é obrigatória, e a correlação
do tama nh o e da localização da lesão com a idade e os sintomas do
paciente é impor tante.
A determinação da topografia da superfície por RM, TC ou
art roscop ia é esse ncial. A artroscop ia é út il não apenas porque o
d iagnós tico pode ser estabelecido, mas tamb ém porque a lesão pode
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

ifu@bi 45-9 Sistemas de Estágios para Osteocondrite Dissecante

ESTÁGIO ARTROSCOPIA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RADIOGRAFIA

1 Irregularidade e amolecimento da Espessamento da cartilagem articular; Lesão de compressão;
cartilagem articular; nenhum alterações de hipossinal nenhum fragmento
fragmento definido visível
li Cartilagem articular violada; Cartilagem articular violada; borda de Fragmento inserido
fragmento definido não deslocável hipossinal atrás do fragmento indicando
inserção fibrosa
Ili Cartilagem articular violada; Cartilagem articular violada; alterações Fragmento não
fragmento definido, deslocável, mas de hipersinal atrás do fragmento deslocado sem inserção
inserido por alguma cartilagem indicando fluido sinovial entre o
sobrejacente fragmento e osso subcondral subjacente
IV Corpo livre Corpo livre Fragmento descolocado
De Dipaola JD, Nelson DW, Colville MR: Characterizing osteochondral lesions by magnetic resonance imaging, Arthroscopy 7:101, 1991.

ser perfurada, curetad a ou fixada através do artroscópio, e corpos promover a cicatrização vasc ular. A perfuração retrógrada, pinagem
livres podem se r removidos com mínima morbidade. As va ntagens ou enxerto ósseo não devem cru zar a fise.
sugeridas da artroscopia no tratame nto da osteocondrite dissecante
incluem realizar avaliação imediata da topografia da superfície, • EXCISÃO DE CORPOS LIVRES
diminuir o tempo total de reabilitação, evitar a cirurgia aberta e o As indicações para remoção de corpos livres incluem pequ enos frag-
risco de infecção, diminuir a morbidade, prevenir as cicatrizes físic as mentos (< 2 cm), múltiplos fragm entos, fragmentos com estoque de
e psicológicas da cirurgia do joelho e reduzir a duração e o custo de osso inadequado (geralmente puramente cartilaginosos), e fragmen-
hospitali zação. As indicações para o tratamento cirúrgico incluem tos que não podem ser fixados com fixação interna. A maioria dos
um joelho sintomático em um pac iente co m id ade esquelética m aior corpos livres atualmente é removida por técnicas artroscópicas (Cap.
de 12 anos, uma lesão maior qu e 1 cm em diâm etro, e envolvimento 51). Na busca e na remoção de corpos livres, é importante lembrar
da sup erfície de suporte de peso. As lesões co m ca rtilagem articular que alguns podem ser compostos totalmente de cartilagem e, por-
intacta são simplesmente perfurad as. Aqu elas co m separação recente tanto, podem não ser visíveis nas radiografias. Se uma artrotomia for
são perfuradas e ocasionalmente fixas no local. Uma vez que o des- utili zada para redução e fixação de um fragmento solto ou para
colamento parcial leva a uma ruptura na borda ca rtilaginosa e pro- remoção de corpos livres, é importante lembrar que os corpos livres
trusão do tecido fibroso, remoção do tecido fibroso para sangramento muitas vezes se movem livremente de um compartimento para outro
do osso é recomendada antes da fixação do fragmento no local. As quando a articulação é movida ou manipulada. Portanto, as radiogra-
crateras são trefinadas e perfuradas, e co rpos li vres rece ntes são fias devem ser feitas na sala de cirurgia, depois que o torniquete tiver
recolocados e presos. Enxertos esponjosos são utilizados em lesões sido aplicado, mas antes da incisão se r feita. O co rpo livre ou corpos
selecionadas para restaurar a congruência da sup erfície. O cirurgião livres podem ter se movido para outra parte da articulação, uma vez
deve ser extremamente proficiente em técnicas ci rúrgicas artroscó- que as radiografias foram feitas, e qualquer plano para a abordagem
picas para fi xa r e enxe rtar tais lesões. O tratamento de lesões maiores cirúrgica pode precisar ser alterado (Fig. 45- 161).
é muito parecido com o discutid o na seção anterior de lesões osteo-
condrais e pode incluir autoe nxe rto os teocondral (Cap. 51) ou
aloenxerto e técnicas de implante autólogo de co ndrócitos.
Embora utili zemos técn icas artroscópicas para tratar a maioria
dos pacientes com lesões de osteocondrite dissecante que precisam
de ci ru rg ia, as técnicas de artrotomia aberta podem ser feitas através
de uma mini-incisão se a artroscopia não permitir a fixação ideal.
Além disso, as lesões envolvendo áreas inacessíveis por técnicas
artroscópicas podem ser tratadas por proced imentos abertos.
As técnicas abertas mais comumente utilizadas são: remoção
de corpos livres ou fragmentos soltos, curetagem e perfuração da
base das crateras, e recolocação e fixação de fragmentos. Uma artro-
tomia benfeita é preferível a um procedim ento artroscópico feito de
forma inco rreta . A artrotom ia também é indicada para lesões
maiores qu e 3 cm, para a qu al mais de um enxerto é necessário, a
remodelagem de um grande co rpo li vre é necessária para recoloca-
ção e múltiplos fragmentos soltos e recuperáveis es tão presentes.
Quando a artroscopia é reali zada, a inj eção de azu l de metileno
pode definir melhor a lesão. O joelho deve ser fl exionado totalmente H@l!;fflmr!D A e B, Grande corpo livre na porção lateral da
para visualizar toda a lesão ou loca li zar lesões posteriores. A fluo - bolsa suprapatelar; corpo menor no compartimento posterolate-
roscopia pode ser necessá ria para locali za r um a lesão qu e está ral. Pequeno fragmento ósseo na superfíci e oposta posterior do
intacta co m pouca ou nenhuma alteração arti cular. Os orifícios côndilo lateral do fêmur é um osso sesamoide na cabeça lateral
devem se r perfurados com uma profundidade de 1,0 a 1,5 cm para do músculo gastrocnêmio, não corpo livre.

Bons resultados foram relatados co m a fixação de fragmentos
liv res com parafusos sem cabeça, parafusos canulados, e pinos e
parafusos biodegradáveis. Impl antes biodegradáveis são atualm ente
o m étod o d e fixação preferido; no entanto, um estudo de 21 joelhos
fixados com fixação bioabsorvível encontrou baixa taxa de cicatri-
zação clínica e alta taxa de comp licações co m es te método. Seja qual
for o implante utilizado, ele precisa fornecer co mpressão aprop riad a
através d o ponto de fixação.
Não tivemos nenhum a experiência co m o uso de pin os de osso
para fixação ou enxerto ósseo dos defeitos d e osteocondrite
dissecante. Com essa técnica, pequenos pa litos de enxerto são mol-
dados, o le ito d a cratera é curetado para o osso esponjoso, e o
fragm ento é cuidadosam ente recolocado; com a broca d e tamanho
apropriad o, o fragmento é perfurado para receber dois, três o u
quatro palitos d e enxerto qu e são colocados através dos ori fíc ios e
no osso esponjoso subja cente. Esses enxertos podem ser utili zados
sozinhos para fixação o u podem ser complementados com fi os d e
Kirschner.
Para descrições de remoção d e corpo liv re aberto e pinagem e
perfuração aberta, veja as edições anteriores d este texto.
• RESULTADOS DO TRATAMENTO DA
OSTEOCONDRITE DISSECANTE DO JOELHO
O prognóstico após a cirurgia varia com o tamanho e a lo ca lização
da lesão e com o tratamento. Os resultados relatados do tratam ento
cirúrgico variam consideravelmente entre as técnicas e e ntre os
au tores, com bons resultados relatados em 65% a 95% dos pacie ntes.
A ava liação d e seguimento d e 48 joelhos cirurgicamente tratados
pa ra osteocondrite dissecante com uma va riedade de m étod os (des-
bridamento, perfuração, remoção do corpo livre, redução artroscó-
pica e fixação interna, mi crofratura, aloenxerto osteocondral,
implantação do condrócito autólogo) observou melhora sign ifica-
tiva em tod as as avaliações de resultado, incluindo a função e o alívio
dos sintomas, no acompanhamento de 4 an os. Um estudo de acom-
panh am e nto de 6 anos observo u que, ind ependentemente d o tipo
de reparo da cartilagem, a função do joelho melhorou em 5 a 8 anos
após a cirurg ia, mas permaneceu significativa mente m enor que o
joelho contralateral.
COMPLICAÇÕES
As complicações, além das típicas complicações pós-ope ratórias
no joelho co m o infecção e hem artrose, incluem d anos iatrogênicos
à ca rtilage m, afrouxamento do material d e fixação e abrasão da
cartilage m articular pelo material de fi xação. A perfuração agres -
s iva d e um a lesão intacta pode causar fragmentação da lesão. Os
parafu sos m e tá li cos qu e são proemin e ntes o u que se tornam pro e-
minentes co nforme a cartilagem articu lar circund ante se desgasta
podem d a nificar a cartilagem arti cular adjacente; a remoção geral-
mente é reco mendada. O s di spositivos absorvíveis d e fi xação
foram relatad os a causa r reações de corpo estranho em algun s
casos. Os danos à cartilagem artic ular adja cente foram atribuídos
ao afrouxamento e à falha de parafusos bioabsorvíveis que se sol-
taram , e cabeças do para fus o não abs o rvid as foram en contradas
como corpos li vres intra-artic ulares. A hip e rtrofia da fibrocartila-
gem fo i relatad a em locais doad ores d e autoenxerto osteocondral,
causando dor no joelho e ocasional trava m e n to qu e exigi u ressec-
ção artroscópica da fibrocartilagem. A união tardia ou não uni ão
d e uma lesão internamente fixada pode exig ir um procedimento
ad icion al se for sintomáti ca.
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO Gim
DISTÚRBIOS DA PATELA
OSTEOCONDRITE DISSECANTE DA PATELA
A osteocondrite di sseca nte da patela é menos frequente que a dos
côndilos do fêmur e ge ralm ente tem pior prognóstico. Ela geral-
mente ocorre na segunda e terceira décadas e é mais frequentem ente
loca li zada na metade inferior da patela. O envolvimento é bilatera l
em até um terço dos pacien tes e deve ser distinguido dos defe itos
dorsais da patela . A osteocond rite dissecante da patela é vista d e
mod o melhor em um a radiogra fi a lateral ligeiramente superexposta.
Uma visão radiográfica axial (skyline) d etermin a se a lesão é na
faceta m ed ial ou latera l.
O tratamento é essencialm ente o mesmo como descrito para
osteocondrite dissecante do fêmur d istal; no entanto, na pateta, ele
geralmente está associado à condromalacia que se estende considera-
velmente além das margens periféricas do osso avascul ar. A incapaci-
d ade residual após o tratamento geralmente é proporcional ao
tamanho d a área de co ndromalacia. Raramente a condromalacia é tão
extensiva que exige patelectomia; a patela deve quase sempre ser pre-
se rvada (posteriormente, ela pod e ser ressecada se muita incapaci-
dade persisti r). Excisão de uma lesão seguida por curetagem e
perfuração d a lesão, fixação artroscópi ca com parafuso (metálico o u
bioabsorvível) e implante autólogo de condrócitos foram descritas
para osteocondrite dissecante da patela.
DEFEITO DORSAL DA PATELA
O defeito dorsal da patela é uma lesão circular, bem circunscrita,
radi o lucente, beni gna de aprox imadamente 1 cm, vizinho à cartil a-
ge m art icular e inva ri avelm ente está no aspecto superolatera l da
patela. Em m etad e dos pacientes a lesão é ass intom ática. O diagnós-
tico diferencial inclui a osteocondrite dissecante, abscesso d e Brodie,
granuloma eos in ofíl ico, encond roma, osteoma osteoide e, em in di-
víduos m ais velhos, doença m etas táti ca.
Em bora a causa seja d esco nh ecida, a maioria dos autores acre-
dita que o defeito dorsa l da patela é um a variante de ossificação. Fo i
atribuíd a a uma lesão de tração na inse rção do músc ulo vasto latera l
durante a ossificação da patela; anom alias de ossificação, como
d epressões e perfurações d a ca rtil agem patelar, sup ortam esta hipó -
tese. Alguns propuseram que o de feito dorsal da patela pode ser um
defeito fibroso co rti ca l ou fibroma não ossificante d a patela.
A lesão gera lmente é autolimitada e se cura es pontaneamente.
Em pac ientes com defeitos sintom áticos, o tratamento d eve se r con-
se r vado r, co m redu ção da atividade física e acompanham e nto.
O tratamento cirúrgico raram ente é necessá rio, mas curetagem e
enxerto ósseo foram relatados para acelerar a cicatrização. O aspecto
ma is importante dos defeitos d orsa is da patela é diferenciá -los da
osteocondrite dissecante, d e m o do qu e a cirurgia desnecessária não
seja feita em um a co ndi ção autolimitada.
PATELA BIPARTIDA
A patela bipartida geralmente é assintom ática e é observada incidental-
mente em uma radiografia tangencial anteroposterior ou túnel. Quando
presente, ocorre bilateralmente em aproximadamente 40%. O sistem a
de classificação m ais comumente utilizado identifica três tipos de patela
bipartida. Tipo I, que representa 5%, ocorre no polo in ferior e pode
estar associada à síndrome de Sinding-Larsen-Johansson. Tipo II, que
represe nta 20%, ocorre ao longo de toda a borda lateral da patela e pode
 PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA

-Lateral Medial-

'--
Tipo superolateral Tipo
Tipo superolate ral Ti po lateral e la teral superolateral
bipartido bipartido tripartida tripartida

iê[âil;fdGII!f) Class ificação da patela bipartida de acordo com

a loca liza ção (superolateral ou lateral) e número de fragment os
(bipartida, tripartida, mu ltipartida) . (Redesenhada de Oohashi Y,
Koshino T, Oohashi Y: Clinicai features and classification of bipartite or
tripartite patella, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 18: 1465, 201 O.) A

estar associada a uma não união de fratura da patela. Tipo III, o m ais
comw11, ocorre em uma área elíptica na porção superolateral da patela
e representa 75% dos casos. O esquema de classificação mais recente
considera a localização (superolateral ou lateral) e o número de frag-
mentos (bipartida, tripartida, multipartida) (Fig. 45- 162). No seu
estudo de 139 joelhos, os autores encontraram que a maioria (83%) foi
superolateral bipartida, 12% lateral bipartida, 4% superolateral e lateral
tripartida, e 1% superolateral tripartida.
A dor é incomum na patela bipartida; quando presente, ela é
causada por sob reca rga. Um teste de d iagnóst ico radiográfico para
determinar se a dor é causada por um a n ão união no local da
bipartida utiliza uma incidência skyline seguida por uma in cidên-
cia skyline tirada com o paciente agachado com suporte de peso.
O resultado do teste é considerado positivo se a separação for maior
na posição do suporte de peso do que na in cidência skyline normal.
A RM geralm ente não é necessária para diagnóstico, mas demons -
trou identificar o edema na medula óssea d entro do fragmento
bipartido em cerca da metade dos pacientes. Captação anormal-
mente alta na cintilografia foi encontrada sendo frequente em ambas
as patelas bipartidas sintomáticas e assintomáticas, e as decisões do
tratamento não devem ser baseadas nas cinti lografias.
Se a dor ocorre com uma patela bipartida, tivemos sucesso limi-
tando e restringindo a atividade, corrigindo a atividade que está cau-
sando urna sobrecarga e prescrevendo agentes anti-inflamatórios não
esteroidais e um programa d e exercício de arco curto. A imobilização
por 3 semanas ou mais alivia os sintomas de microtrauma repetitivo
da sincondrose. O tratamento cirúrgico raramente é necessário.
A fratura e a separação traumática da patela bipartida foram
descritas na literatura, mas são ocorrências raras. Tivemos sucesso
com a excisão do fragmento bipartido, especialmente no quadrante
superolateral. A excisão artroscópica de um fragmento de patela
bipartida doloroso resulta em menos morbidade do que a excisão
aberta. A excisão de grandes fragmentos com uma superfíci e arti-
cular, no entanto, pode produzir incongruência patelofemoral;
fixação interna de fragmentos separado s fo i relatada, mas tem
suporte limitado na literatura. Liberação retinacular lateral e desco-
lamento da inserção do mú sculo vasto late ral foram relatados para
produzir bom alívio da dor e união dos fragmentos por reduzir a
força de tração do vasto lateral no fragmento so lto.
Ogata descreve u uma liberação subperiosteal do mecanismo
lateral do quadríceps que se insere na porção bipartida da patela. A
continuidade do complexo do tendão e periósteo para a principal
porção da patela é preservada. O fragm ento é, portanto, aliviado da
tração muscular sem causar desequilíbrio mediolatera l que afetaria
o alinhamento patelofemoral.
e
O!§l@H]ll'iD Técnica de Ogata para patela bipartida . A,
Incisão ob líqua da pe le é feita sobre a porção distal do t e nd ão
vasto lateral, estend e ndo-se imediatamente di stal à porção média
da á rea separada da patela. B, Tendão vasto lateral é dividido ao
lo ngo das suas fibras médias, e a inse rção do fragmento dol o roso
da patela é descolado subperiostealmente. Continuidade do com-
p lexo do tendão-peri ósteo para a porção principal da pate la é
preservada. C, Fragmento é liberado da tração muscular sem
causar desequilíbrio mediolateral que afetaria o alinhamento
patelofemoral. Deve-se tomar cuidado para não lesionar a cápsula
sinovial para preservar algum fornecimento de sangue para o
fragmento. VEJA A TÉCNICA 45-27.
LIBERAÇÃO SUBPERIQSTEAL DO
MECANISMO QUADRICEPS LATERAL
TÉCNICA
(OGATA)
•Após exame artroscóp ico do joelho, faça uma incisão
ob líqua na pele sobre a porção dista l do tendão vasto
latera l, estendendo-se imediatamente dista l à porção
média da área separada da patela (Fig. 45-163 A).
•Divida o tendão, que gera lmente está espessado, ao
longo das suas fibras médias, e solte a sua inserção para
o fragmento patelar doloroso subperiostealmente, pre-
servando a continuidade da sua expansão para a massa
principal.
•Faça a dissecção do complexo tendão-periósteo, consis-
tindo na expansão tendinosa e nos tecidos periostea is, e
desnude com o bisturi o fragmento por comp leto (Fi g.
45-163 B e C)
•Observe a área de separação da menor porçã o da patela
depois que ela foi exposta, enquanto tensão para curvar
 CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO

o fragmento é aplicada, segurando e tentando movê-lo A condromalacia é atribuída a. uma diminuição nos mucopo-
com o polegar e o dedo. Em geral, um su lco na área de lissacarídeos sulfatados na matriz cartilaginosa. Isso pode ser
separação aumenta com a tensão da curvatura se o frag- demonstrado pela perda de basofilia em preparações de hematoxi-
mento patelar for instável. lina e eosina. As alterações ocorrem mais comumente em um de dois
• Ogata recomendou remover o fragmento se ele demons- locais na camada profunda da cartilagem. A primeira é uma área de
trar ser grosseiramente móvel, mas deixar o fragmento in cerca de 1 cm em diâmetro sobre a crista que separa a faceta lateral
situ se ele mostrar pouca mobilidade sob tensão. da faceta medial; a segunda área atravessada na parte inferior da
•Repare a in cisão longitudinal no vasto lateral com suturas crista central que separa as facetas medial e lateral. Essas áreas estão
absorvíveis no O e feche a incisão da pele. próximas e algumas vezes são confluentes (Fig. 45-164). Se essas
áreas sem contato nunca foram submetidas aos estresses mecânicos
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O tratamento pós-ope-
da articulação, a condromalacia nesses locais pode ser de pouca
ratório é o mesmo, independentemente se o fragmento
importância. No entanto, quando partes dessas áreas se articulam,
patelar tiver sido removido. O paciente é imediatamente
geralmente em alguma faixa extrema de movimento, a cartilagem
amaciada é mecanicamente inadequada para suportar a estrutura de
liberado para andar com total suporte de peso e progredir
com exercícios de arco de movimento. A atividade espor-
colágeno. Sua estrutura complexa começa a quebrar, e a próxima fase
da degeneração, a fibrilação, ocorre. Essas alterações podem apro-
tiva é gradualmente permitida em 2 a 4 semanas, se o
fundar progressivamente até que as camadas de cartilagem sejam
paciente estiver assintomático.
afetadas até o osso subcondral. Sugere-se que a dor resulta da desor-
ganização da estrutura fi brasa da zona intermediária das fibras de
colágeno, que suj eita às placas de osso subjacentes a variações de
CONDROMALACIA DA PATELA
pressão das quais elas normalmente são protegidas pela função de
O termo condromalacia da patela foi introduzido na literatura em 1928 absorção de energia dessa zona de cartilagem (Fig. 45-165), que
por Aleman, que descreveu a degeneração da cartilagem articular da pode atuar como um estímulo doloroso nas terminações nervosas
patela. Infelizmente, o termo condromalacia se tornou sinônimo de dor da placa de osso subcondral. Alguns autores destacaram a tendência
patelofemoral. Inúmeros termos foram propostos para descrever a sín- em outras articulações da cartilagem articular que geralmente está
drome, como síndrome patelofemoral, artralgia patelofemoral, displasia
do mecanismo extensor, síndrome de dor anterior no joelho, e outros,
Superior
mas estes não refletem precisamente a condição patológica presente na
condromalacia. Alguns pacientes com mínimas alterações na superfície
articular apresentam sintomas na articulação patelofemoral e, de forma
contrária, alguns pacientes com nenhuma dor na articulação patelofe-
moral apresentam alterações importantes na superfície articular da
Lateral Medial
patela. A condromalacia da patela deve descrever uma condição pato-
lógica da cartilagem e não uma síndrome clínica.
A lesão patológica básica na condromalacia da patela não é a
mesma que na. artrite traumática. Na condromalacia da patela, a.
lesão inicial é uma alteração na matriz e nas fibras de colágeno nos
níveis profundos da cartilagem. É um distúrbio das camadas pro-
fundas da cartilagem que envolve a camada superficial apenas no Inferior
final do seu desenvolvimento. Essa alteração é tangível, mas não
visível, e a superfície é suave e intacta. Em contraste, na osteoartrite, h@lh@mr!D As áreas escuras representam as áreas mais
as alterações inicia.is ocorrem na superfície da cartilagem, com perda comuns de condroma lacia patelar a partir dos mapas de 105
de continuidade das fibras transversais seguida por fibrilação, o que patelas. Esta va mais grave na zona central, mas estendida igual-
geralmente se torna grosseiramente visível. mente nas facetas medial e lateral.

Normal

/ j

Fasciculação
- "Bolha" Fasciculação miji!;f49m Estágios da lesão da degenera-
em 1º estágio em 2º estágio ção basal da cartilagem articu lar da patela.
@Jijnl PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
Fatores Etiológicos na
45-3 Condromalacia da Patela
Causas Biomédicas
Aguda
• Lu xação da patela com uma fratura condral ou
osteocondral
•Trauma direto (p. ex., queda ou pancada na patela)
• Fratura da patela, resultando em superfícies incongruentes
Crônica
• Sub luxação recorrente ou luxação da patela (secundária
à displasia femoral, patela pequena, patela alta, antever-
são femoral, torçã o externa da tíbia ou até mesmo insu-
ficiência do ligamento cruzado anterior)
•Aumento do ângu lo do quadríceps
• Desequilíbrio do músculo quadríceps, seja fraqueza ou
inserção anorma l do vasto medial
• Pate la alta
• Mau alin hamento pós-traumático após a fratura da
di áfise femoral
•Síndrome de hiperpressão lateral
• Lesão do menisco com altera ção do padrão síncrono do
movimento patelar e perda de estabilidade
• Distrofia simpaticorreflexa
•Crista condi lar f emoral medial
Causas Bioquímicas
Doença
•Artrite reumatoide
• Hemartrose recorrente
• Alcaptonúria
• Sinovite periférica
• Sepse e adesões
/atrogênica
• Injeções de corticosteroide intra-articular repetitivas
• Imobilização prolongada
Degenerativa
• Osteoartrite primária
fora do contato com outra carti lagem articular para form ar a fibri-
lação da superfície. Essas alterações são dependentes da idade, não
progressivas, alterações de superfície; elas não progridem para uma
perda de cartilagem avançada de espessura total.
Na maioria dos joelhos de humanos, um a crista de altura vari -
ável cru za o côndilo femoral medial na sua junção osteocondral, e
o atrito da face ta medial na cartilagem conforme a patela desli za
sobre esta crista durante o movime nto normal do joelho foi pro-
posto como uma causa da condrom alacia da patela.
• CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA
Vários autores tentaram cl assificar as alterações patológicas macros-
cópicas e microscópicas. Alguns basearam a sua class ificação nas
alterações da cartilagem; outros, no tamanho da lesão. Em geral, as
alterações de grau I incluem mínimas alterações na cartilagem arti-
cular. A cartilagem pode ter amaciamento locali zado com mínima
ou nen hum a ruptura na superfíc ie. Um instrumento pressionado
sobre a supe rfície pode afund ar a carti lagem, e a cartilagem pode
parece r ligeiramente descolorada e mole. As alteraçõ es de grau II
incluem uma área de fibrilação ou fissuras e uma sup erfície irregular.
As alteraçõ es de grau III tê m fibr ilação com fi ss uras se estendendo
até o osso subco ndral, o que aprese nta um a imagem artroscóp ica
clássica frequentemente descrita como "aparência de carne de caran-
guejo". As alterações de grau IV são aquelas em que a cartilagem
arti cular desapa receu, permitindo a exposição e a erosão do osso
subcondra l. Os fatores etiológicos podem ser divididos em du as
categori as principais: ca usas biomecânicas e causas bioquímicas
(Quadro 45-3) .
• ACHADOS CLÍNICOS
Os sinais e sintomas de co ndroma lacia da patela não são específicos;
não há sintoma patognomônico. A maioria dos pacientes com con-
dromalacia descreve um desconforto ou do lorimento no joelho que
é bem localizado na parte anterior do joelho e que é mais proemi-
nen te após ficar sentado em um a posição por um longo tempo. Isso
foi chamado de "sinal do cinema" ou "sinal do teatro''. A crepitação
na artic ul ação patelofemoral também varia. O paciente pode descre-
ver uma se nsação de travamento ou fa lseio com a atividade; a dor e
o fa lseio tendem a ser muito mais proeminentes ao desce r escadas.
É possível obse rvar edema ou inchaço, dependendo do grau de
sinovite prese nte.
A cartilagem articular é desprovida de terminações nervosas e,
portanto, não pode ser a fonte direta de dor. A sinóvia e o osso sub -
condral provavelmente são as duas áreas que produzem dor na con-
dromalacia da patela. Os restos de cartilagem articular que são
derramados na articulação com cond romalacia da patela podem pro-
duzir uma irritação química da sinóvia, resultando em inchaço e dor.
A dor na síndrome patelofemoral, com ou sem co ndromalacia, fo i
sugerida para se originar do osso subcondral. Uma hipótese é que a
fa lha biomecâni ca da ca rtilagem articular na condromalacia da patela
resulta em uma alteração da transferência de carga para o osso sub-
condral; outra é que o mau alinhamento do mecanismo extensor, em
vez das alterações articul ares em si, é responsável pela dor.
O exame artroscópico de 56 adu ltos jovens com dor anterior
no joelho confirmou a cond romalacia na patela em 45% e plica
sinovial em 45%. Nenh uma associação fo i enco ntrada entre a gravi-
dade da condromalacia patelar vista na artroscopia e os sintomas
clínicos de síndrom e de dor an terior no joelho, sugerindo que os
sintomas de síndrome de dor anterior no joelho não devem se r
utili zados como uma indicação para artroscopia do joelho.
• TRATAMENTO
O tratamento da cond romalacia da patela depend e da ca usa sub-
jace nte das alterações na superfí cie arti cular e deve se r direcio nado
para a causa em vez dos resultados. Mais frequ entemente, isso
envo lve medidas não cirúrgicas, como medi cações anti-inflam ató-
rias, exercícios para quadríceps e alongamento de isqui otibiais,
imobili zação, enfai..xamento e órtese. Além disso, a modificação da
atividade é encorajada para evitar avanços do qu adríceps, agac ha-
mentos, e leg press além de 90 graus; nenhum treinamento é per-
mitido em ter renos irreg ul ares.
O tratamen to cirúrgico é dividido em duas fases: (1) tratamento
direcionado ao mau alinhame nto e outras anorm alidades do meca-
nismo extensor e articulação patelofemoral e (2) tratamento da carti -
lagem doente. A cirurgia pode ser indicada para dor patelofemoral
crônica depois que todas as tentativas no tratamento não cirúrgico
fo ram esgotadas. Novamente, a cirurgia deve ser direcionada para a
causa, e um diagnóstico específico deve ser estabelecido.
A artroscopia comprovou ser extremamente confiável no diag-
nóstico de condrom alacia da patela. Os graus de fibrila ção e frag-
mentação da superfície podem ser palpados co m o probe sob visão
direta, e as áreas de am olecimento anorma l podem ser identificadas
por palpação cuidadosa com o probe.
 CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO

O mau alinhamento do mecanismo extensor é considerado

urna das causas mais comuns de dor patelofemoral e alterações de
condromalacia da articulação patelofernoral. O mau alin hamento
frequentemente resulta em subluxação ou deslocamento da patela.
Os procedimentos cirúrgicos para essas condições são descritos no
Capítulo 47. Os problemas de mau alinh amento relacionados com
as anormalidades ósseas, tais como excessiva anteversão femoral,
excessiva torção externa da tíbia e grave geno valgo, podem exigir a
osteotomia para realinhamento do esqueleto.
A liberação retinacular lateral por técnica aberta, subcutânea ou
artroscópica foi recomendada para síndromes de dor patelofemoral.
A liberação das fortes estruturas laterais de restrição provou ser eficaz
se o diagnóstico pré-operatório tiver sido preciso. Antes da liberação
retinacu.lar, no entanto, é necessário estabelecer nas radiografias axiais:
incongruência, inclinação lateral e orientação lateral da patela na arti-
culação pate.lofemoral. A cirurgia para condromalacia da patela foi
imprevisível em pacientes com estudos radiográficos axiais normais.
A liberação retinacular lateral em pacientes com condromalacia da
patela causada por patela alta é raramente bem-sucedida, e pode ser
mais apropriado um procedimento aberto que restabelece urna relação
mais normal entre o comprimento do tendão patelar e o comprimento
da patela que movem a inserção patelar dista.lmente. A B
Em qualquer cirmgia direcionada à superfície patelar com condro-
malacia, a cicatrização da cartilagem articular deve ser considerada. A Técnica de Maquet de avanço da tuberosidade
cartilagem é um tecido avascular com limitada capacidade de cicatriza- da tíbia por elevação da crista da tíb ia . A, Orifícios perfurados e
ção. Os defeitos que se estendem através da cartilagem articular, violando linha da osteotomia. B, Osteotom ia está aberta e apoiada com
o osso subcondral e abrindo um canal de acesso para os vasos sanguí- enxerto ilíaco . VEJA A TÉCNICA 45-28.
neos para a superfície, cicatrizam com um tecido fibroca.rtilaginoso ruim
que é desorganizado, fibroso e aparentemente propenso à deterioração. articulares na articulação patelofemoral. Este foi utilizado mais fre-
Essa capacidade limitada da cartilagem para cicatrizar ou substituir a si quentemente para art rite patelofemoral do que para condromalacia
própria é wna consideração importante no tratan1ento das irregularida- da patela. A patelectomia deve ser utilizada apenas em condroma-
des da superfície articular na condromalacia da patela. Os procedimen- lacia avançada e grave degeneração da articulação patelofemoral.
tos envolvendo a superfície articular incluem (1) raspagem artroscópica
patelar com o shaver, (2) excisão local dos defeitos com perfuração do AVANÇO DA TUBEROSIDADE DA TÍBIA
osso subcondra.l, (3) facetectomia, (4) descompressão mecânica da arti-
culação patelofemoral por elevação da tuberosidade anterior da tibia Maquet e Murray recomendaram o avanço anterior do tendão
(procedimento de Maquet), e (5) patelectomia. Recapeamento da patela patelar na tuberosidade da tíbia para aliviar o efeito de com-
e artroplastia patelofemoral foram utilizados para artrite patelofemoral pressão da patela nos côndi los do fêmur. Eles avançaram a
unicompa.t1imental e condromalacia grave da patela, e técnicas e implan- tuberosidade da tíbia anteriormente, elevando a crista da tíbia
tes mais novos resultaram no ressurgimento do interesse na artroplastia (Fig. 45-166) Em uma modificação da técnica, a parte proxi-
patelofemoral. Este procedimento é discutido no Capítulo 7. mal da t íbia é regula rmente ampliada, sem causar uma pro-
Historicamente, a raspagem patelar aberta foi limitada quase t uberãncia esteticamente significativa no nível da tuberosidade
exclusivamente ao tratamento da condromalacia da patela, e seus da tíbia. Um estudo de elementos finitos confirmou a eficácia
resultados foram no mínimo questionáveis. A maioria dos pesqui- deste proced imento em reduzir as forças de contato patelo-
sadores considera que o único benefício de raspagem da patela é a femoral, especia lmente nos ângu los de menor flexão; máximo
remoção artroscóp ica da cartilagem fibrilada, que diminui em estresse de contato fo i substancialmente reduzido na exten-
algum grau os produtos de degradação que podem ser liberados na são completa, mas aumentado em 90 graus. Efeitos substan-
articu lação e causar uma sinovite dolorosa . ciais da elevação da tuberosidade na cinemática da tíbia,
A excisão local do defeito acoplada com a perfuração do osso forças do ligamento cruzado, forças de contato tibiofemoral
subcondral tem sido um método popu lar de gerenciar a grave con- e braço de alavanca extensor também foram encontrados. Os
dromalacia da patela avançada. Neste procedimento, a área de autores alertaram que o efeito do procedimento em toda a
condromalacia é desbridada com um shaver artroscópico e toda articulação do joelho, não apenas no compartimento isolado,
cartilagem articular doente é removida do osso subcondral. O osso deve ser considerado.
subcondral é, em seguida, perfurado com múltiplos orifícios, per-
mitindo acesso para vascularização na superfície do defeito para TÉCNICA
produzir uma substituição com cobertura fibrocartilaginosa.
A remoção da faceta patelar medial ou lateral para condroma- (MAQUET)
lacia da patela foi recomendada para limitar a condição patológica
para uma única faceta. Não tivemos nenhuma experiência com este •Por meio de uma incisão parapatelar media l realizada
procedimento. distal à tuberosidade da tíbia no aspecto anteromedial da
O avanço anterior ou elevação da inserção do tendão patelar tíbia, contorne a tuberosidade. )
na tuberosidade da tíbia foi projetado para reduzir as pressões
MJijf» PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA
• Faça a dissecção do tendão patelar ao longo da sua
)
superfície posterior e solte a bolsa de gordura infrapatelar
suficientemente para permit ir que a patela se movimente
livre, sem restrição.
•Abra a articu lação mediaimente e corrija as anormalida-
des intra-articu lares, como indicado.
•Eleve cuidadosamente um fragmento de osso, composto
de tuberosidade da tíbia e da inserção do tendão patelar,
que é 2,0 cm de espessura, 2,5 cm de largura, e 11 ,5 cm
de comprimento, e eleve-o anteriormente, deixando a
sua inserção distal intacta. Isso pode ser cortado com uma
serra osci lante ou perfurando múltiplos orifícios e conec-
tando-os com finos cortes de osteotomia (Fig. 45-166 A).
•Remova um bloco de osso 2, 5 cm de largura, 2,5 cm de
espessura, e 5 cm de comprimento da crista il íaca anterior
na área do tubércu lo ilíaco através de outra incisão.
Observamos que o osso de banco é da mesma forma
satisfatório.
• Eleve o fragmento de osso e a tuberosidade da tíbia
cuidadosamente anteriormente à tíbia e insira o bloco de
osso ilíaco abaixo dele na sua parte mais proxima l (Fig.
45-1 66 B). Corte o bloco de osso para aproximadamente
2,5 cm em todos os lados antes da sua inserção final.
•Preferimos elevar a tuberosidade da tíbia apenas 1,5 cm.
A maior descompressão da articu lação patelofemoral
ocorre com essa quantidade de elevação, e as comp lica-
ções são reduzidas. Em gera l, a pressão do fragmento
ósseo da tíb ia va i manter este bloco no loca l de forma
segu ra, embora Murray tenha recomendado um único
parafuso de aço inoxidável de 5 cm de comprimento
inserido como um parafuso interfragmentário para maior
estabi lidade.
• Se a extremidade distal do pedaço de osso da tíbia for
fraturada , insira três parafusos ao longo do fragmento
para f ixação.
•Rea lize uma fasciotomia no compartimento anterior.
•Libere os tecidos subcutâneos extensivamente, se neces-
sário, para fechar a pele sem tensão. Insira um dreno de
sucção sob o tecido subcutâneo e feche a ferida.
Veja também, em inglês, o Vídeo 45-7.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A extrem idade é colo-
cada em uma tala imobilizadora de joelho. Ao paciente,
é permitido suportar o peso conforme o tolerado uti li-
zando muletas no dia seguinte. Exe rcícios do quadríceps,
exercícios de elevação da perna e elevação da panturrilha
são iniciados no dia após a cirurgia. Os exercícios de arco
de movimento com ou sem movimento passivo contínuo
(CPM) são iniciados, uma vez que a ferid a foi curada,
geralmente em 2 semanas. A imobilização não deve
exceder 6 semanas.
PATELECTOMIA
Em vez da patelap lastia, West e Soto- Hall e outros reco-
mendaram a patelectomia. Atualmente, a patelectomia é
utilizada ra ramente e apenas como um procedimento de
sa lvação por causa dos resu ltados ruin s e difícil reabilita ção
após o procedimento.
TÉCNICA
(SOTO-HALL)
• Por meio de uma incisão transversa l no nível do terço
inferior da patela, faça uma incisão na expansão do qua-
dríceps em linha com a incisão, de modo que a linha de
sutura no tendão esteja no nível da bolsa de gordura em
vez de ao longo dos côn dilos do fêmur.
•Por dissecção cuidadosa com bisturi, resseque a patela.
Como isso produz um alongamento relativo do meca-
nismo do quadríceps, a tensão adequada pode ser res-
taurada sobrepondo as bordas do corte em cerca de 1,5
cm e suturando-as juntas. De acordo com Soto-H all , desta
forma, a extensão completa ativa vai se recuperar mais
rapidamente após a cirurgia.
•Quando o mecan ismo do quadríceps estiver na posição
valgo e a instabi lidade lateral da patela tiver sido demons-
trada antes da cirurgia, estenda o braço media l da incisão
através do mecanismo um pouco mais proxima lmente e
remova ou faça uma plicatura em formato de V da
cápsula para restaurar o equilíbrio entre os músculos
medial e lateral, transferindo efetivamente uma parte da
inserção do vasto med ial distalmente.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os exercícios de contra -
ção do quadríceps que foram praticados antes da ciru rgia
são retomados dentro da primeira semana após a cirur-
gia. Os exercícios de resistência do quadríceps são inicia-
dos após 2 sema nas, com atenção particular dada para
os últimos 15 ou 20 graus de extensão.
ANQUILOSE EXTRA-ARTICULAR
DO JOELHO
A anquilose do joelho, seja intra-articular ou extra-articular, pode
ocorrer com o joelho em completa extensão, em flexão apenas, ou
em flexão, rotação externa e valgo. Quando a anquilose é extra-ar-
ticular, algum movimento pode ser preservado e as radiografias
podem revelar um espaço aparentemente normal da articulação.
Quando a anquilose e a contratura extra-articular, em flexão ou
extensão, limitam a mobilidade, um procedimento de liberação de
tecidos moles, como quadricepsplastia ou capsulotomia, geralmente
é indicado. O uso das transferências de tecidos livres foi recomen-
dado para reforço dos tecidos moles em pacientes que tiveram pro-
cedimentos de liberação da articulação para rigidez pós-traumática
do joelho para minimizar os problemas da ferida, como necrose da
borda da ferida, deiscência da ferida e infecção; para permitir o
início precoce de fisioterapia pós-operatória, que melhora os resul-
tados funcionais; e para obter um resultado estético mais aceitável.
ANQUILOSE EXTRA-ARTICULAR EM
EXTENSÃO
Após fraturas do fêmur ou extensas lesões de partes moles do aspecto
anterior da coxa, cicatrização ou fibrose de todo ou uma parte do
mecanismo do quadríceps pode resultar em anquilose extra-articular
do joelho em extensão. Essa deformidade pode ser causada por um
ou mais de um dos seguintes: (1) fibrose do músculo vasto intermédio

da cicatrização com aderências do reto femoral para o fêmur na bolsa
suprapatelar e proximalrnente, (2) aderências entre a patela e os côn-
dilos do fêmur, (3) fibrose e encurtamento das expansões laterais do
vasto e sua aderência aos côndilos do fêmur, e (4) encurtamento real
do músculo reto femoral. Q uadricepsplastia foi aconselhada para cor-
rigir a deformidade; o seu sucesso depende (1) se o músculo reto
femoral escapou da lesão, (2) quão bem este músculo pode ser isolado
das partes cicatrizadas do mecanismo do quadríceps e (3) quão bem
o músc ulo pode ser desenvolvido por uso ativo.
QUADRICEPSPLASTIA DE THOMPSON
TÉCNICA
(THOMPSON)
•Utilize um eletroca utério durante toda a operação.
•Faça uma incisão longitud inal anterior através da pele e
fásc ia superficia l a partir do terço proxim al da coxa ao
polo distal da patela, a localização exata da incisão
dependendo da posição de qualquer cicatriz.
• Divida a fáscia profunda ao longo de cada lado do
múscu lo reto femora l a partir da extrem idade proximal da
incisão da pele em direção à patela e separe este músculo
do vasto medial e lateral.
• Em seguida, divida a parte anterior da cápsula do joelho,
incluindo as expansões laterais do vasto em ambos os lados
da patela, longe o suficiente para superar a sua contratura.
• Resseque completamente o vasto intermédio, que geralmente
é uma banda cicatrizada conectando as superfícies posteriores
do reto femoral e patela ao fêmur, mas deixe uma cobertura
f ibrosa ou periosteal na superfície anterior do fêmur.
•Se o tendão do reto tiver sido destruído pela lesão, crie
um novo, fazendo incisões longitudinais através do tecido
cicatrizado no terço distal da coxa.
•Neste ponto, lentamente, flexione o joelho a 11 O graus
pa ra libera r as adesões intra-articulares remanescentes.
• Se o vasto media l e o lateral est iverem mal cicatri zados,
interponha o tecido subcutâneo e a gordura entre eles e
o reto. Se esses múscu los forem re lativamente norma is,
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO EJ@iM
Corno alternativa para minimizar os danos ao mecanismo do
quadríceps, uma liberação sequencial e proximal das estruturas intrín-
seca e extrínseca que limitam a flexão do joelho foi desenvolvida, e
várias modificações para a sua técn ica foram desenvolvidas. As três
fases descritas por Judet foram (1) liberação do retináculo medial e
lateral e liberação das aderências na bolsa suprapatelar e entre a patela
e côndilos do fêmur através de mna incisão longitudinal ou medial (ou
ambas) parapatelar; (2) liberação do vasto intermédio através de uma
longa incisão posterolateral estendendo-se do polo superior da patela
para o trocânter maior; (3) desinserção do reto femoral a partir da sua
inserção na espinha ilíaca anterior inferior através de uma extensão
proximal anterolateral da incisão posterolateral. A fase final foi utilizada
apenas se a flexão ainda tiver sido limitada após a manipulação subse-
quente para as primeiras duas fases. A maioria dos relatos deste proce-
dimento é pequena, com seguimento relativamente curto. Resultados
bons e excelentes foram relatados em aproximadamente 81 % dos
pacientes e resultados regulares em 19%.
QUADRICEPSPLASTIA MINI-INVASIVA
Técnicas percutâneas auxiliadas endoscop icamente e artros-
copicamente foram descritas pa ra quad ri cepsplastia, mas os
relatórios de acompa nhamento são poucos, e essas técnicas
não são bem estabelecidas. Wang, Zhao e He descreveram
uma quadricepsp lastia extra-articular " mini-invasiva"
segu ida por lise artroscópica intra-articu lar das aderências.
O seu procedimento é feito em cinco estágios; o grau de
flexão é medido após cada estágio de liberação, e o proce-
dimento é terminado quando o grau desejado de flexão
(idea lmente 120 graus) é obt ido . Atualmente, o único relat o
dos resultados desta técnica é o dos próprios desenvolvedo-
res; eles relataram 16 resultados excelentes, cinco bons
resultados, e um resultado regu lar em 22 pacientes com
joelhos gravemente artrofi bróti cos observados por uma
média de 44 meses. A flexão máxima média aumentou de
15 graus no pré-operatório para 115 graus no acompanha-
mento ma is recente; apenas um paciente teve um déficit
persistente de 15 graus na extensão. Não t ivemos experiên-
cia com esta técnica, mas ela parece se r uma al t ernativa
razoável para quadricepsplastia aberta e, certamente, pro-
duziria um resultado estético mais agradável.

______.....
suture-os ao reto tão longe distalmente como o terço dista l
da coxa. Se um torniquete t iver sido utilizado, remova-o e
obt enha hemostasia completa antes de fechar a ferida. TÉCNICA ;,...__

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A extremidade é colo- (WANG, ZHAO, HE)

cada em uma máquina de movimento passivo contínuo,
ESTÁGIO 1
que é util izada até alcançar 90 graus de flexão passiva.
•Com uma técn ica de dentro para fora, faça uma artroto-
Os exercícios de movimento passivo e ativo para o quadrí- mia percutânea parapatelar latera l, cortando o retinácu lo
ceps e isquiotibiais continuam e são de importância funda-
latera l da patela ao longo da sua borda latera l, a partir
mental para o sucesso deste procedimento. O joelho é do canto superola t eral da patela para o aspecto latera l
mantido em extensão completa du rante a noite e é exerci-
do seu polo inferior (Fi g . 45 -1 67 A*).
tado durante o dia com exercícios ativos e ativos assistidos.
• Para restaurar o recesso lateral, libere o retináculo latera l do
Se não for possível obter 90 graus de flexão após 3 meses,
côndilo femoral lateral e libere o tendão vasto lateral e a
pode ser necessária suave manipulação com o paciente sob
banda il iotibia l do terço distal do f êmur.
anestesia. O paciente deve esperar um retorno muito lento
da extensão ativa do quadríceps. A maioria dos pacientes ESTÁGIO 2
pode esperar a melhora no arco de movimento do joelho •Mobilize a bolsa suprapat elar, o compa rtim ento pat elofe-
após a quadricepsplastia , mas deve esperar grave fraqueza moral e o interva lo anterior, dividindo as aderências dentro )
do quadríceps por muitos meses. Se o paciente não for
esqueletalmente maduro, alguma melhora na flexão pode
ser perdida conforme o crescimento ocorre.
*Disponível, em inglês, em www.expertconsult.com.
MJPZI PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA
desses espaços (Fig. 45- 167 B*). O interva lo anterior é a
)
reg ião do joelho posterior à bolsa de gordura infrapatelar
e anterior ao aspecto anterossuperior do platô tibial.
•Separe o tecido tendíneo do vasto intermédio do tecido
do reto femoral e da superfície anterior do fêmur (Fig.
45-167 C*)
ESTÁGIO 3
•Com uma técnica percutânea de dentro para fora, libere
o retináculo patelar media l através da bolsa suprapatelar,
compa rtim ento patelofemoral e interva lo anterior que
foram restabelecidos no segundo estág io. Tome cuidado
para delinear a margem da artrotom ia media l, que
começa a partir do epicônd ilo medial do fêmur e se
inclin a latera lmente para o tubérculo da tíbia, para evitar
o descolamento do vasto medial da sua inserção no canto
superomed ial da patela (Fi g. 45-167 D*)
•Solte o retináculo medial do cônd ilo femora l medial, e
libere o vasto medial do terço dista l do fêmur pa ra res-
taurar o recesso medial.
ESTÁGIO 4
• Faça a transecção do vasto intermédio previamente mobi-
li zado em um nível próximo da sua junção musculotend i-
nosa (Fig. 45- 167 E* )
ESTÁGIO 5
•O quinto estág io consiste no alongamento do tendão do
quadríceps.
•Faça a transecção do reto femoral em um nível mais distal
que o vasto intermédio, adjacente à sua inserção patelar
(Fig. 45-167 E), e leve as extremidades tendíneas livres do
vasto intermédio e reto femoral através da ferida (Fi g.
45-167 F*).
• Manipule suavemente o joelho em flexão repetidamente
até que a máxima flexão seja alcançada.
• Em seguida, sobreponha a extrem idade tendinosa proxi-
mal do vasto intermédio e a porção dista l do tendão reto
femoral e suture-as com uma sutura Ethibond nº 2 não
absorvível com o joelho mantido em 90 graus de flexão
(Fig. 45-167 G e H*)
•Teste o arco de movimento passivo após o reparo do
te ndão do quad ríceps para garantir que o tendão alon-
gado esteja sob tensão substancial, mas permaneça com -
petente em 90 graus de flexão.
•Se o joelho pode ser fac ilmente flexionado além de 90
graus, aumente a sobreposição dos tendões por avanço
mais proximal do tendão vasto intermédio para reduz ir o
risco de criar um déficit na extensão.
•Se a flexão for restrita, diminua a sobreposição por uma
fixação mais distal do tendão vasto intermédio.
•Dura nte todo o procedimento, manipule o joelho em
flexão para liberar aderências intra-articu lares, para aval iar
o arco de fl exão do joelho e para determinar se existem
aderências intra-articu lares remanescentes. Uma vez que
a flexão de mais de 120 graus fo i alcançada, a porção
extra-articular do procedimento é terminada, drenas de
sucção fec hados são colocados e a pele é fechada. Em
joelhos com artrofibrose moderada , os primeiros quatro
estágios muitas vezes permitem a flexão do joelho de
*Disponível, em inglês, em www.expertconsult. com.
ma is de 120 graus. Com grave artrofibrose, o quinto
estág io (a longamen t o do quadríceps) gera lm ente é
necessário para obter mais de 90 graus de flexão. Após
a quadricepsplastia inici al mini-invasiva, o arco primário
de flexão do joe lh o deve ating ir 90 graus e a bolsa
suprapatelar, compartimento pate lofemoral, interva lo
anterior, recesso late ral e recesso media l são restabele-
cidos. Co m esses espaços restaurad os, a cirurgi a artros-
cóp ica pode se r seguramente feita para lise de quaisquer
adesões remanescentes (Cap. 51 ).
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um enfaixament o com-
pressivo com uma bandagem elástica é ap licado a partir
dos dedos do pé pa ra a coxa para diminuir o inchaço .
A fisioterapia é iniciada no dia após a cirurgia. Quando o
t endão do quadríceps é alongado, o prot ocolo de reabi-
litação é modificado para proteger o reparo durante as
primei ras 3 semanas. Uma máquina de movimento
passivo contínuo (CPM) é utilizada conforme tolerado; o
grau e a velocidade de movimento são aumentados gra-
dualmente se m exceder 90 graus de flexão durante as
primeiras 3 semanas após a ciru rgia. A flexão ativa (com
a mesma restrição de 90 graus de fl exão) e os exercícios
de mobi lidade patelar são in iciados no primeiro dia pós
-operatório. A flexão adicio na l e os exercícios de forta le-
cimento do quadríceps, inclu indo a elevação da perna em
extensão, exercícios isométricos do quadríceps, exercícios
de resistência e bicicleta estacionária, são aguardados até
4 a 6 semanas após a cirurgia. Se o tendão do quadríceps
não tiver sido alongado, o programa de reabi litação é
mais agressivo , sem restrição do arco de movimento. A
manipulação é necessária se, em 6 semanas após a cirur-
gia , for possível rea lizar menos de 90 graus de flexão.
ANQUILOSE EXTRA-ARTICULAR EM
FLEXÃO
A contratura em flexão do joelho é muito mais co mum que a co n-
tratura em extensão. Ela, muitas vezes, é complicada por subluxação
e rotação externa da tíbia sobre o fêmur porque os músculos isquio-
tibiais puxam a tíbia posteriormente e o músculo bíceps femoral e
banda iliotibial giram a tíbia externamente. Todos os tec idos moles
no espaço poplíteo estão contraídos.
As con traturas em flexão geralmente podem ser pelo menos
parcialmente cor ri gidas de forma conservado ra; a qu antidade de
correção possível depende da gravidade e da duração da deformi-
dade. Tração com suspensão balanceada, extensão de Buck e talas
estáticas ou dinâmicas, gessos ou órteses projetadas para estender
o joelho gradu almente são de valor. Essas med idas podem ser
utilizadas antes da cirurgia para tornar a operação menos extensa,
e após a cirurgia para aumentar a correção. Independ entemente de
como a contratura é corrigida, sempre deve ser lembrado que o
nervo fibu lar é mais suscetível à lesão por alongame nto do que a
artéria poplítea e seus ramos, e extremo cuid ado é indicado quando
os sin ais de irritação se desenvolvem ao longo de se u curso. Caso
contrário, uma paralisia prolongada ou permanente pode resu ltar
depois que um a contratura de flexão for corrigida tão pouco
qu anto 20 graus.

A distração gradual por um fixador externo circular de Ilizarov
ou um fixador externo monolateral Orthofix fo i relatada em melho-
rar a posição funciona l do arco de movimento, embora o arco de
movimento total permaneça essencialmente inalterado. A liberação
distal de isquiotibiais co m fixação externa femorotibial também foi
relatada para permitir a completa extensão ou contratura de flexão
residual de m enos de 10 graus.
CAPSULOTOMIA POSTERIOR
A capsulotomi a posterior é indicada para graves contratu-
ras de flexão do joelho que não podem ser corrig idas por
meios mais conservadores. A seguinte operação é a modi -
ficação de uma técnica descrita por Putti .
TÉCNICA
(PUTTI, MODIFI CADA)
•Posicione o paciente de bruços.
•Faça uma incisão curvilínea de 15 cm de comprimento
através da pele e fá scia superficial sobre o espaço
pop líteo .
• Exponha os aspectos med ial e latera l da parte posterior
da cápsu la de articulação por abordagens separadas
através das estruturas profundas como se segue.
•Faça a dissecção entre o tecido subcutâneo e fáscia pro-
funda para o aspecto lateral do espaço poplíteo e faça a
incisão da fáscia profunda longitud ina lmente. Isole e
retra ia latera lmente o tendão do bíceps femoral e nervo
fibular comum e exponha a cabeça latera l do gastrocnê-
mio; retraia mediaimente os vasos poplíteos e nervos que
se encontram na linha média.
•Sob visão direta, divida a cabeça lateral do gastrocnêm io,
a metade latera l da cápsula posterior e a inserção do
ligamento cruzado posterior.
•Agora faça a dissecção entre o tecido subcutâneo e a
fásc ia profunda para o aspecto medial do espaço poplí-
teo. Faça a incisão na fá scia profunda para expor o
aspecto lateral dos músculos semimembranoso e semi-
tendíneo, e ret raia esses músculos media ime nte; retra ia
os vasos poplíteos e nervos latera lmente.
•Divida a cabeça media l do gastrocnêmio e metade medial
da cápsula .
• Neste ponto, o joelho pode ser completamente estendido
por suave manipulação se os tendões isquiotibiais não
estiverem contraídos. Evite força excessiva. Durante a exten-
são do joelho, as aderências f ibrosas podem se romper de
forma audível.
• Isso também pode ser conseguido através de incisões
limitadas medial ou lateral, ou ambas. Isso permite
manter o paciente na posição de decúbito dorsa l durante
toda a operação, no caso de procedimentos adiciona is
(p. ex ., lise artroscóp ica das aderências) também serem
rea lizados.
•Ocasionalmente, os tendões do bíceps, sem itendíneo e
semimembranoso e a banda iliotibial estão gravemente
contraídos; nesses casos, alongue os tendões por Z-plas-
t ia e divida a banda il iotibia l e septo intermuscu lar lateral
como descrito por Yount.
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO
CAPSULOTOMIA POSTERIOR
TÉCNICA
(YOUNT)
•Exponha a fáscia lata através de uma incisão longitudinal
lateral im ediatamente proxima l ao côndi lo femora l.
•Divida a banda iliotibia l e fáscia lata posteriormente ao
tendão do bíceps e anteriormente à linha méd ia da coxa
em um nível 2,5 cm proxima l à patela.
•Agora, neste nível, resseque um segmento da banda ilioti-
bial e septo intermuscul ar de 5 a 8 cm de comprimento.
•Antes de a ferid a ser f echada , determine por palpação
que todas as bandas tensas foram seccionadas. Suture
apen as o tecido subcutâneo e a pele.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Uma órtese travada em
extensão é colocada , e exercícios de arco de movi mento
são iniciados. O uso de uma máquina de movimento passivo
contínuo pode ser benéfico. O paciente deve ser exami-
nado frequentemente para detectar qua lquer reco rrência
da co ntrat ura em fl exão, que pode exig ir gesso seriado
para recuperar a extensão.
FERIDAS ABERTAS DA
ARTICULAÇÃO DO JOELHO
Embora o tratamento das lesões abertas da articulação relacionadas
com guerra tenha sido revisado extensivam ente, há muito menos
informação disponível sobre o tratamento das feridas abertas da arti-
culação na população civil. Co mo a incidência de lesões por arma de
fogo em civis aumentou, as lesões por armas de fogo no joelho
também se tornaram m ais comuns. De todas as lesões abertas de
articulação, as do joelho são, de longe, as mais comuns (53% a 91 %).
Patzakis et ai. revisaram 140 pacientes com lesões penetrantes da
articulação tratados durante um período de 4 anos. Eles dividiram as
suas lesões em três tipos: aquelas associadas a fraturas, lesões abertas de
articulação sem fratura e lesões por arma de fogo. Todos os pacientes
foram tratados com antibióticos, desbridamento cirúrgico e irrigação,
incluindo a instalação de tubos de polietileno na articulação para irriga-
ção e sucção fechada. Os seus resultados foram notavelmente bons, com
infecção desenvolvendo em apenas três dos 140 pacientes (2,1 %). Uma
série de pacientes teve culturas positivas a partir dos tubos de drenagem
no período pós-operatório. Como esses mesmos pacientes não tiveram
culturas positivas no momento da cirurgia inicial, eles concluíram que
as culturas positivas desses tubos foram secundárias aos tubos em si e
que a irrigação fech ada e o sistema de sucção devem ser considerados
uma fonte potencial de contaminação. Portanto, eles recomendaram não
utilizar rotineiramente a irrigação fechada e a sucção para as lesões da
articulação aberta, mas apenas para aquelas com grave contaminação
inicial ou quando a lesão de tecidos moles tiver sido extensa e o fecha-
mento da articulação era desejável. Concordamos com essas recomen-
dações. Eles concluíram que as lesões abertas da articulação devem ser
tratadas com cobertura de antibióticos de amplo espectro antes, durante
e após a artrotomia, desbridamento cirúrgico aberto e irrigação e fecha -
mento primário da ferida na maioria dos pacientes. Na sua revisão dos
efeitos das lesões por arma de fogo nos tecidos musculoesqueléticos,
Bartlett et ai. desenvolveram um algoritmo para tratamento que é apli-
cável para as lesões por arma de fogo do joelho (Fig. 45-168).
 • ABSc de avaliação do trauma
• Profilaxia para tétano
• Desbridamento inicial
• Limpe com povidona e solução salina normal
• Curativo estéril
• Considere a dose inicial de cefazolina, 1 g
• Imobilize fratura instável

Lesão por arma de fogo em extremidade com

ferimento de alta energia, grave contaminação,
penetração articular, fratura instável , exigindo
estabilização cirúrgica, ou paciente clinicamente
instável com sinais e sintomas de lesão vascular?

Sinais de lesão vascular? Sinais de lesão vascular?

Lesão próxima?t Se houver lesão Exploração ou

próxima,t angiografia
angiografia intraoperatória
intraoperatória

Ferida definitiva e cuidado da fratura: Cuidado definitivo da ferida e da

• Desbridamento local em ED
•Irrigação da ferida
•Tala ou gesso, conforme a fratura
determina
• Ciprofloxacina, 750 mg PO, duas
vezes;dia x 3 dias (alternativa:
cefalexina ou dicloxacilina)
• Fechamento por segunda intenção
Exploração*
Alta hospitalar (se não
houver outra lesão)
fratura:
•Irrigação e desbridamento local
em centro cirúrgico
• Estabiliza conforme o padrão da
fratura determina
• Cefazolina , 1 g IV q8h x 48 a 72 h
• Fechamento por segunda intenção

Ferida definitiva e cuidado da fratura: Irrigação agressiva e desbridamento em Ferida de

•Irrigação e desbridamento local
emOR
• Estabilize conforme o padrão de
fratura determina
• Cefazolina, 1 g IV q8h x 48 a 72 h
• Fechamento por segunda intenção
- - - Ferida de
centro cirúrgico alta energia baixa
• Desbride tecido contaminado energia
• Explore o trajeto da ferida
•Fixação externa comum (passivei haste IM ,
raramente ORIF)
•Antibióticos IV de acordo com os protocolos Cuidado definitivo da ferida e da fratura:
de fratura exposta (tipo 1, li ou Ili) continuam • Irrigação e desbridamento local em
em pelo menos 48 a 72 h, mas também até centro cirúrgico
que as feridas estejam limpas (até 1 a 2 • Artroscopia ou artotomia para
semanas para contaminação grave) penetração da articulação
• Repita o desbridamento cirúrgico em 48 • Estabilize conforme o padrão de
horas até que as feridas estejam limpas fratura determinas
• Fechamento por segunda intenção (possível • Cefazolina, 1 g IV q8h x 48 a 72 h
enxerto de pele ou retalho) • Fechamento por segunda intenção

H[§l!;f4mml) Algoritmo para tratamento das lesões por arma de fogo. * Diretrizes para exploração: exploração é apropriada a menos
que a lesão envolva apenas um único vaso abai xo da trifurcação da artéria poplítea ou distal ao antebraço médio (esta lesão não
costuma ser explorada, a menos que haja um diagnóstico de síndrome compartimentai, fístula arteriovenosa ou pseudoaneurisma).
tAs lesões próximas são aquelas em que um trajeto de projétil pa ssa cerca de 2,5 cm de um grande vaso. :t:No caso de sinais "suaves"
de lesão vascular, pode-se considerar Doppler duplex em primeiro lugar. (De Ba rtlett CS, Helfet DL, Hausman MR, Strauss E: Bal listics and
gunshot wounds: effects on musculoskeletal tissues, J Am Acad Orthop Surg 8:2 1, 2000.)
 CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO flllm
Em pacientes com lesões por arma de fogo do joelho, a avaliação Os adultos com envenenamento por chumbo podem ser assintomá-
do estad o neurovascular é de fundamental importância (Fig. 45-169). ti cos ou podem ter náusea, diarreia, dor abdominal e fraqueza.
Uma vez que as lesões neurovasculares foram identificadas e tratadas, O envenenamento por chumbo deve ser considerado em um paciente
se necessário, as lesões do esqueleto podem ser avaliadas. As radio- com um a história de uma ferida intra-articul ar por ar ma de fogo
grafias anterop osteriores e laterais são cuidadosamente examinadas e anemia microcítica. O tratamento imediato, incluindo quelação e
para fraturas, ar no espaço articular, fragmentos de bala e fragmentos remoção dos fragmentos de bala, é essencial.
osteocondrais. A TC também pode fornecer informações valiosas
sob re a extensão e complexidade do padrão da fratura. Se as fraturas
intra-articulares não são evidentes, a aspiração da articulação do
joelho pode ajudar a determinar se a articulação foi penetrada; um
aspirado sanguíneo indica a necessidade de irrigação da articulação.
O tratamento de fraturas abertas causadas por armas de fogo
é discutido em detalhes no Capítulo 53.
Se a redução da fratura exposta não for necessári a, a irrigação e
o desbridamento podem ser feitos artroscopicamente, o qu e resulta
em uma internação hospitalar pós-operatória mais curta, menos dor
pós-operatória e resultados estéticos superiores, e podem ajudar a
identificar as lesões intra-articulares. O tratamento da fratura depende
da estabilidade do padrão da fratura e pode incluir imobilização ou
órtese, redução aberta e fixação interna, ou fixação externa. Fragmen -
tos osteocondrais grandes podem ser reinseridos e fixados com téc-
nicas artroscópicas (Cap. 51). A cobertura de tecidos moles pode
exigir enxertos ou retalhos (Cap. 63). As estruturas ligamentaresou
musculotendinosas danificadas devem ser reparadas ou reconstruídas
o mais rapidamente possível para restaurar a fun ção da articulação.
Uma rara complicação tardia das lesões intra-articulares por
arma de fogo, incluindo aquelas do joelho, é o envenenamento por
chumbo, que foi relatado de 2 dias a 52 anos após a lesão. Os frag-
mentos de chumbo nos tecidos moles geralmente se tornam encap-
sulados pelo tecido fibroso e são efetivamente inertes; no entanto,
os fragm entos intra-articulares de bala em contato com o fluid o
sinovial podem causa reações de corpo estranho, dano mecânico à O@ii;H rllrm) Visão anteroposter ior do fêmur distal direito de
cartilagem articular, sinovite proliferativa e artrite destrutiva. uma mulher de 18 anos de id ade com ferida de alta velocidade por
O chumbo pode ser absorvido na circulação sistêmica através rifle. Observe o padrão "tempestade de neve de chumbo" e grave
da membrana sinovial inflamada. A fragm entação da bala e a área de cominui ção. Arteriografia não revelou dano arterial . (De Bartlett CS,
superfície do chumbo exposta ao fluido sinovial se co rrelacionam Helfet DL, Hausman MR, Strauss E: Ballistics and gunshot wou nds: effects
com o aumento dos níveis de chumbo no sangue (Fig. 45 -170) . on musculoskeletal tissues, J Am Acad Orthop Surg 8: 21, 2000.)

A e B, Fragm entos intra-articulares de bala em um homem com 30 anos de idade, 14 anos após lesão por arma de
fogo . Foi encontrada anemia microcítica com altos níveis de chumbo no sangue e tratada com terap ia de quelação e remo ção dos
fragmentos. (De Rehani B, Wissman R: Lead poisoning from a gunshot wound, South Med J 104:57, 201 1.)
lllJE) PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA
REFERENCIAS
GERAL
Jung YB, Nam CH, Jung HJ, et al: The influence of tibial positioning on the
diagnostic accuracy of combined posterior cruciate ligament and poste-
rolateral rotatory instability of the kn ee, Clin Orthap Surg 1:68, 2009.
LaPrade RF, Heikes C, Bakker A), Jakobse n RB: The reproducibility and
repeatability of varus stress radiograph s in the assessment of isolated
fibul ar collateral ligam ent and grade- III posterolateral knee injuries: an
in vitro biomechanical study, ] Bane ]aint Surg 90A:2069, 2008.
Pritsch T, Blumberg N, Haim A, et al : The importance of the valgus stress
test in th e diagnosis of posterolateral instability of the knee, lnjury
37: 1011 , 2006.
MENISCO
Alford JW, Lewis P, Kang RW, et ai: Rapid progress ion of chond ral disease
in the lateral compartmen t of the knee following meniscectomy, Arthros-
copy 21:1505, 2005.
Bedi A, Kelly N, Baad M, et al: D ynamic contact mechanics of radial tears of
the lateral meniscus: implications for treatment, Arthrascopy 28:372, 2012.
Bed i A, Kelly N, Baad M, et ai : Dynam ic co ntact mechan ics of the m ed ial
m eniscus as a function of radial tear, repair, and partia] m eniscectomy,
] Bane ]aint Surg 92A:l398, 20 10.
Bernthal NM, Seeger LL, Motamedi K, et al : Can the repairability of m eniscal tears
be predicted with magnetic resonance irnaging? Am ] Sparts Med 39:506, 2011.
Chatain F, Robinson AH, Adeleine P, et ai: The natural history of the knee
foll owing arthroscopic medial m eniscectomy, Knee Sparts Trawnatal
Arthrosc 9:15, 2001.
Cole BJ, Carter TR, Rodeo SA: Allograft meniscal tran splantation: back-
ground, techniques, and results, ln str Caurse Lect 52:383, 2003.
Cole BJ, Dennis MG , Lee SJ, et ai: Prospective evaluation of allograft m enis-
cus transplantation: a minimum 2-year fo llow-up, Am ] Sparts Med
34:9 19, 2006.
DeFako RA, Ricci AR, Balduini FC: Osteonecrosis of the knee after arthros-
copic meniscectomy and cho ndroplasty: a case repor! and literature
review, Am ] Sparts Med 3 1:101 3, 2003.
Dürselen L, Võgele S, Seitz AM, et ai: Anterior kn ee laxity increases gapping
of posterior horn medial meniscus tears, Am ] Sparts Med 39: 1749, 20 11.
Englund M, Guermazi A, Roemer FW, et ai: Meniscal tears in knees without
surgery and the development of radiographi c osteoarthritis among
middl e-aged and elderly persons: th e Multicenter Osteoarthritis Study,
Arthritis Rheum 60:831, 2009.
Fahlgren A, Messner K, Aspenberg P: Meniscec tomy leads to an early incre-
ase in subchondral bone plate thickn ess in the rabbit knee, Acta Orthap
Scand 74:437, 2003.
Gu isasola !, Vaquero J, Forriol F: Knee immobilization on meniscal hea ling
after sutu re: an experimental study in sheep, Clin Orthap Relat Res
395:227, 2002.
Harris B, Miller MD: Biomedical <levices in meniscal repair, Sparts Med
Arthrasc Rev 14: 120, 2006.
Hegedus EJ, Cook C, Hasselbl ad V, et ai: Physical examination tests for
assessing a torn meniscus in th e knee: a systematic review with meta-
-analysis, ] Orthap Sparts Phys TI1 er 37:541 , 2007.
Karachali os T, Hantes M, Z ibas AH, et ai: Diagnostic accuracy of a new
clinicai test (the Thessaly test) for early detection of meni sca l tears, ] Bane
]aint Surg 87 A:955, 2005.
Kelly BT, Potter HG, Deng XH , et ai: Meniscal all ograft transplantation in
the sheep knee: evaluation of chondroprotective effects, Am ] Sparts Med
34: 1464, 2006.
Kim JM, Bin SE: Meniscal allograft transplantation after total m eniscecto my
of torn discoid lateral m eniscus, Arthroscopy 22: 1344, 2006.
Kui kka PI, Sillanpfüi P, Mattila VM, et ai : Magnetic resonance im aging
in ac ute traumatic and chronic m eniscal tears of the knee: a diagnostic
accuracy study in young adults, Am] Sparts Med 37: 1003, 2009.
Meserve BB, Cleland JS, Boucher TR: A meta-analysis exami ning clinicai test
utilities fo r assessing m eniscal injury, Clin Rehabil 22:143, 2008.
Messner K, Fahlgren A, Persliden J, et ai: Radiographic joint space narrowi ng
and histologic changes in a rabbit meni scectomy model of ea rly knee
osteoarthrosis, Am] Sparts Med 29:1 51, 200 1.
Munk B, Lundorf E, Jensen J: Lon g-term o utcome of m eniscal dege ne-
ration in the knee : poor associat ion be tween MRI and sy mptom s in
45 patient s followed more than 4 yea rs, Acta Orthap Scand 75:89,
2004.
Noyes FR, Barb er-Westin SD: Meniscus transpl antation: indications, techni -
ques, clinica] outcomes, lnstr Caurse Lect 54:341 , 2005.
Noyes FR, Barber-Westin SD, Rankin M: Meniscal transplantation in symp-
tom atic patients less than fifty years old, ] Bane ]ain t Surg 87 A(Suppl 1,
pt 2) :149, 2005.
Rath E, Richmond JC, Yassir W, et ai: Meniscal allograft transplantation:
two- to eight-year results, Am ] Sparts Med 29:410, 2001.
Rijk PC: Meniscal allograft transplantation, part !: background, results, graft
selection and preservation, and surgical considerations, Arthrascopy
20:728, 2004.
Rijk PC, deRooy TP, Coerkamp EG, et ai: Radiographic evaluation of the
knee joint after m eniscal allograft transplantation: an experimental study
in rabbits, Knee Surg Sports Traumatal Arthrasc 10:241, 2002.
Rijk PC, Tigch elaar-Gutter W, Bernoski FP, et ai : Functional changes in
articul ar cartilage after meniscal allograft transplantation: a quantitative
histochemi cal evaluation in rabbits, Arthrascapy 22:152, 2006.
Rijk PC, Van Eck-Sm it BL, Va n Noorden CJ: Scintigraphic assessment of
rabbit knee joints after meniscal allograft transplantation , Arthrascopy
19:506, 2003.
Sekaran SV, Hull ML, Howell SM: Nonanatomi c location ofth e posterior horn
of a medial meniscus autograft impl anted in a cadaver knee adversely
affects the pressure distribution on the tibial plateau, Am ] Sports Med
30: 74, 2002.
Sekiya JK, Ellington CI: Men iscal allograft transplantation, ] Am Acad
Orthop Surg 14:1 64, 2006.
Sekiya JK, West RV, Groff YJ, et ai: Clinicai outcomes following isolated
lateral meni scal allograft transplantation , Arthroscapy 22:77 1, 2006.
Shelbourn e KD, Dickens JF: Joint space narrowing after parti a! medial
meniscectomy in the anterior cruciate liga ment-i ntact knee, ] Am Acad
Orthop Surg 15:519, 2007.
Shri er l, Boudier-Revéret M, Fahmy K: Understanding the different physical
examination tests for suspected meniscal tears, Curr Sparts Med Rep
9:284, 201 o.
Trucker PU, von Campe A, Meyer DC, et ai: Clinicai and radiologi cal results
21 years following successful, isolated, open m eniscal repair in stable
kn ee joints, Knee 18:396, 2011.
Verdonk PC, Demuri e A, Almqvist KF, et ai: Transplantation of viable meni s-
cal allograft: survivorsh ip analysis and clinica] o utcome of one hundred
cases, J Bane jaint Surg 87 A:7 l 5, 2005.
Verdonk PC, Demurie A, Almqvist KF, et ai: Transplantation of viable menis-
cal allograft: surgical technique, ] Bane faint Su rg88A(Suppl ! , pt 1):109,
2006.
vo n Lewinski G, Kohn D, W irth CJ, Lazovic D: The influence of nonanato-
mical insertion and incongruence of men iscal transplants on th e articu-
lar cartilage in an ovine model, Am ] Sparts Med 36:841, 2008.
von Lewinski G, Pressel T, l-lurschler C, et ai: The in fluence of intraoperative
pretensioning on the chondroprotective effect of meni scal transpl ants,
Am f Sparts Med 34:397, 2006.
Wirth CJ, Peters G, Milachowski KA, et al: Long-term results of menisca l
allograft transplantatio n, Am ] Sparts Med 30: 174, 2002.
Yoldas EA, Sekiya JK, l rrgang )), et ai : Arthroscopically assisted menisca l
allograft transpl antation with and wi thout combined anterior cruciate
ligament reconstruction , Knee Surg Sparts Traumatal Arthrosc 11 : 173,
2003.
Yoo JC, Ahn JH, Lee SH, Yoon YC: Increasing incidence of m edial m enical
tears in no noperatively treated anterior cruciate ligament insufficiency
patients documented by serial magnetic resonance imaging studies, Am
J Sparts Med 37:1478, 2009.

LIGAMENTOS DO JOELHO
LIGAMENTOS COLATERAIS
Fanelli GC, Larson RV: Practical management of posterolateral instability of
the knee, Arthroscopy 18: l , 2002.
Halinen J, Lindahl), Hirvensalo E, Santavirta S: Operative and nonoperati ve
treatments of m edial coll ateral li gament rupture with ea rly anterior cru -
ciate ligament reconstruction: a prospective randomized study, Am f
Spo rts Med 34:1134, 2006.
Kamath GV, Redfrm JC, Burks RT: Femoral radiographic landmarks fo r
lateral collateral ligament reco nstruction and repair: a new method of
reference, Am f Sports Med 38:570, 2010.
Kurzweil PR, Kelly ST: Physical examination and imaging of the media l
collateral ligament and posteromedial comer of the knee, Sports Med
Arthrosc 14:67, 2006.
LaPrade RF, Engebretse n L, )ohansen S, et ai: 111e effect of a proximal tibial
m edial opening wedge osteotomy on posterolateral knee instability: a
biomechanical study, Am f Sports Med 36:956, 2008.
Narva ni A, Mahmud T, Lavelle ), Williams A: lnjury to the proximal deep
medial collateral ligament: a problematical subgroup of injuries, j Bane
foint Surg 92B:949, 20 10.
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Aglietti P, Giron F, Buzzi R, et ai: Anterior cruciate li gament reconstruction:
bone- patellar tendon-bone compared with double sem itendinosus and
gracilis tendon grafts. A prospective, randomized clinicai triai, j Bane
foint Surg 86A:2143, 2004.
Allen CR, Wong EK, Livesay GA, et ai : Importan ce of the medial meniscus
in the anterior cruc iate ligament-deficient knee, f Orthop Res 18:109,
2000.
Anderson AF, Dome DC, Gautam S, et ai: Correlation of anthropom etric
measurements, strength, anterior cruciate li gament size, and interco n-
dylar notch characteristics to sex differences in the anterior cruciate
ligament tear rates, Am f Sports Med 29:58, 200 l.
Battaglia MJ 2nd, Co rdasco FA, Hannafin )A, et ai: Results of revision ante-
rior cruciate ligament surgery, Am] Sports Med 35:2057, 2007.
Bedi A, Musahi V, O'Loughlin P, et ai: A comparison of the effec t of centra l
anatomical single-bundle anterior cruciate liga ment reconstruction and
doubl e- bundle anterior cruciate ligament reconstruction on pivot-shift
kinematics, Am j Sports Med 38: 1788, 2010.
Beynnon BD, )ohn so n RJ, Abate )A , et ai: Treatment of anterior cruciate
ligament injuries, part l , Am f Sports Med 33:1579, 2005.
Bush-Joseph CA: Evaluation of ACL injuries and indications fo r reconstruc-
tion. Presented at the American Academy of Orthopaedic Surgeons
Summer Institute, Toronto, September 2000.
Carson EW, An isko EM, Restrepo C, et ai: Revision anteri or cruciate
ligament reconstruction: etiology of failures and clini cai res ults, ] Knee
Surg 17: 127, 2004.
Cha PS, Brucker PU, West RV, et ai: Arthroscopic double-bundle anterior
cruciate ligament reconstruction: an anatomic approach, Arthroscopy
21 :1275, 2005.
Cho Y, )ang SJ, So n JH: Transphyseal anterior cruciate ligament reconstru c-
tion in a skeletally immature knee using anterior tibialis all ograft, Ortho-
pedics 34:397, 2011.
Colosimo AJ, Heidt RS )r, Traub )A, et ai: Revision anterior cruciate ligament
reconstruction with a reharvested ipsilateral patellar tend on, Am j Spo rts
Med 29:746, 2001.
Diamantopoulos AP, Lo rbach O, Paessler HH: Anterior cruciate ligament
revision reconstruction: results in 107 patients, Am] Sports Med 36:851,
2008.
Dunn WR, Lyman S, Lincoln AE, et ai: The effect of anterior cruciate ligament
recon struction on the risk ofknee reinjury, Am j Sports Med 32: 1906, 2004.
Dunn WR, Spindler KP, Amendola A, et ai: Which preoperative factors,
including bone bruise, are associated with knee pain/symptoms at index
anterior cruciate liga ment reco nstruction (ACLR)' A Mu lticenter Ortho-
paed ic Outcomes Network (MOON) ACLR cohort study, Am f Sports
M ed 38:1 778, 2010.
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO
Fanelli GC: Treatment of combined anterior cruciate ligament-posterior
cru ciate ligam ent- lateral side injuries of the knee, Clin Sports Med
19:493, 2000.
Fith ian DC, Paxton LW, Goltz DH: Fate of the anterio r cruciate
ligament-injured knee, Orthop Clin North Am 33:621, 2002.
Foster TE, Wolfe BL, Ryan S, et ai: Does the graft source really matter in the
outcome of patients undergoing anterior cruciate ligament reconstruc-
tion? An evaluation of autograft vers us allograft reconstruction results: a
systemati c review, Am f Sports Med 38:189, 2010.
Freedman KB, D'A mato MJ, Nedeff DD, et ai: Arthroscopic anterior cruciate
ligam ent reco nstruction: a metaanalysis comparing patellar tendon and
hamstring tendon autografts, Am f Sports Med 31:2, 2003.
Fu FH, Bennett CH, Lattermann C, Ma CB: Current trends in anterior cru-
ciate ligament reconstruction , part l: biology and biomechanics of
reconstruction, Am f Sports Med 28:124, 2000.
Fu FH, Bennett C H, Ma B, et ai: Current trends in anterior cruciate li gament
reconstruction, part II: operative procedures and clinicai correlations,
Am j Sports Med 28: 124, 2000.
Goldblatt JP, Fitzsmmons SE, Balk E, et ai: Reconstruction of the anterior
cruciate ligament: meta-analys is of patellar tendon versus hamstring
tendon autograft, Arthroscopy 21 :791 , 2005.
Goradia VK, Rochat MC, Kida M, et ai: Natural history of a hamstring
tendon autograft used for anterior cruciate ligament reconstruction in a
sheep model, Am j Sports M ed 38:40, 2000.
Grant )A, Mohtadi NG : Two - to 4-year fo ll ow- up to a comparison of
hom e ve rsus physica l therapy-s up ervised rehabilitation program s
after anterior cruciate li ga ment reconstruction, Am f Sports Med
38: 1389, 2010.
Gwinn DE, Wilckens )H, McDevitt ER, et ai : 111e relative incidence of ante-
rior cruciate ligament injur y in men and women at th e United States
Nava l Academy, Am f Sports Med 28:98, 2000.
Ham e SL, Markolf KL, Gabaya n A), et ai: The effect of anterior cruciate
ligament graft rotation on knee laxity and graft tension: an in vitro bio-
mechanical ana lys is, Arthroscopy 18:55, 2002.
Harner CD, Griffin JR, Dunteman RC, et ai: Evaluation and treatment of
recu rrent in stability after anterior cruciate ligament reconstruction,
j Bane foint Surg 82A:l652, 2000.
Harner CD, Poehlin g GG : Doubl e bundl e or double trouble' Arthroscopy
20:1013, 2004.
Hart Aj, Buscornbe J, Malone A, et ai: Assessment of osteoarthritis after
reco nstruction of the anterior cruciate ligament: a study using single-
-photon emission computed tomography at ten years, f Bane foint Surg
87B:1483, 2005.
Hem ing )F, Rand J, Steiner ME: Anatomical limitations of transtibial drilling
in anterior cruciate ligament reconstruction , Am f Sports Med 35:708,
2007.
Hewett TE, Ford KR, Hoogenboorn BJ, Myer GD : Understanding and
preventing acl injuries: cu rrent biom echanical and epidemiologic
consideratio ns- update 20 10, N Am f Sports Phys 771 er 5:234, 2010.
Hewett TE, Ford KR, Myer GD: Ante rior cruciate ligament injuries in fema le
athletes, part 2: a meta-anal ysis of neuromuscular interventions aimed at
injur y prevention, Am f Sports Med 34:490, 2006.
Hewett TE, Myer GD, Ford KR: Anterior cruciate ligament injuries in fe male
athletes. Part J, mechanisms and risk factors, Am f Sports Med 34:299,
2006.
Hewett TE, Myer GD, Ford KR, et ai: Biomechanical measures of neuromus-
cular contrai and valgus loading of the knee predict anterior cruciate
ligament injury risk in femal e athletes: a prospective study, Am f Sports
Med 33:492, 2005.
Holm !, Oiestad BE, Risberg MA, Aune AK: No difference in knee function
or prevalence of osteoarthritis after reconstruction of the anterior cru-
ciate li gament with 4-strand hamstring autograft versus patellar tendon-
-bone autograft: a randomized study with 10-year follow-up, Am f Sports
Med 38:448, 20 1O.
)ansso n KA, Linko E, Sandeli n ), et ai: A prospective randomized study of
patell ar versus hamstring tend on autografts for anterior cruciate ligament
reconstruction , Am j Sports 3 1:12, 2003.
Em> PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA
jarvela T, Kannus P, jarvinen M: Anterior knee pain 7 yea rs after an anterior
cruciate ligament reconstruction with a bone-patell ar tendon-bone
autograft, Scand f Med Sei Sports 10:22 1, 2000.
jarvela T, Paakkala T, Kannus P, et ai: The incidence of patell ofemoral osteo-
arthritis and associated findings 7 years after anterior cruciate ligament
reconstruction with a bone-patellar tendon-bone autograft, Am f Sports
Med 29:18, 200 1.
jarvela T, Paakkala T, Kannus P, et ai: Ultrasonographic and power Doppler
evalu ation of the patellar tendon ten years after harves ting its central
third for reconstruction of the anterior cruciate liga ment: comparison of
patients without or with anterior kn ee pai n, Am J Spo rts Med 32:39, 2004.
Keays SL, Bullock-Saxton), Keays AC: Strength and fun ction before and after
an terior cruciate liga ment reconstruction , Clin Orthop Relat Res 373:1 74,
2000.
Kessler MA, Behrend H , Rukavina A, et ai: Function and osteoarthritis after
ACL rupture: 12-year follow-up results after nan-aperative vs. apera tive
treatment, Presented before the 25th meeting of the Arthroscopy Asso-
ciation of North America, Hollywood, FL, May 18-2 1, 2006.
Kilger RH , Stehle ), Fisk JA, et ai: Anatomical doubl e- bundl e anterior cru-
ciate li ga ment reconstruction after va lgus high tibial osteotomy: a bio-
mechanical study, Am j Spa rts Med 34:96 1, 2006.
Koga H , Nakame A, Shima Y, et ai: Mechanisms for noncontact anterior cru-
ciate ligament injuries: knee joint kinematics in 10 injury situations from
fema le team han dball and basketball , Am j Sparts Med 38:2218, 20 10.
LaPrae RF, johansen S, Age! ), et ai: Outcomes of an anatom ic posterolateral
knee reconstruction , f Bane foi nt Surg 92A: l6, 20 10.
Leal-Bl anquet ), Alentorn-Geli E, Tun eu ), et ai: Anterior cruciate ligament
reconstruct ion: a multi ce nter prospec ti ve cohort study eva lu at ing 3
different grafts usin g sa rn e bone drilling method, Clin J Spart Med
21:294 , 20 11.
Lee )H, Bae DK, So ng SJ, et ai: Compar ison of clini ca i res ults and second -
-look arthroscopy findings after arthroscopic anter ior cruciate li ga-
me nt reconstruction using 3 d ifferent types of grafts, Arthrascopy
26:4 1, 2010.
Loh JC, Fukuda Y, Tsuda E, et ai: Knee stabi lity and graft function following
anterior cruciate ligament reconstruction: comparison between 11 o'clock
and 10 o'clock femoral tunnel placem ent, Arthroscapy 19:297, 2003.
Loh mander LS, Englund PM, Dahl LL, Roos EM: The long- term consequen-
ces of anterior cruciate ligam ent and meniscus injuries: osteoa rth ritis,
Am f Sparts M ed 35: 1756, 2007.
Lohm ander LS, Ostenberg A, Englu nd M, et ai: High prevalence of knee
osteoarthritis, pain, and fun ctional limi tations in female soccer players
twelve years after ante rior cruciate ligament injury, Arthritis Rheum
50: 3145, 2004.
Markolf KL, Hame S, Hunter DM, et ai: Effec ts of femoral tunnel placement
on knee laxity and fo rces in an anterior cruciate ligam ent graft, J Orthap
Res 20: 101 6, 2002.
Miura K, Woo SL, Brinkley R, et ai: Effects of knee fl exion angles for graft
fixation on force distribution in double-bundle anterior cruciate ligament
grafts, Am f Sparts M ed 34:577, 2006.
Nakamura N, Horibe S, Toritsuka Y, et ai: Acute grade III medial coll ateral
ligament inj ury of the knee associated with anterior cruciate ligament
tea r: the usefulness of magnetic reso nance imaging in determining a
treatment regimen, Am f Sparts Med 31:26 1, 2003.
Neuman P, Englund M, Kostogianni s ! , et ai: Preva lence of tibiofemora l
osteoarthritis 15 yea rs after nonoperative treatm ent of anterior cruci ate
li ga ment injury: a prospective cohort study, Am f Sparts Med 36:1717,
2008.
Nicholas SJ, D'Amato MJ, Mullaney MJ, et ai: A prospectively randomi zed
double-blind study on the effect of initi al graft tension on knee stability
after anteri or cruciate ligament reconstruction, Am f Spar ts Med 32: 188 1,
2004.
Noyes FR, Berrios-Torres S, Barber-Westin SD, et ai: Prevention of perma-
nent arthrofibrosis after anterior cruciate li gament reco nstruction alone
or co mbined with associated procedures: a prospec tive study in 443
knees, Knee Surg Sp orts Traumatal A rthrosc 8: 196, 2000.
O'Conn or DP, Laughlin MS, Woods GW: Factors related to additional knee
injuries after anteri or cruciate ligament injury, Arthrascopy 21:431, 2005.
Papannagari R, Gil! TJ, DeFrate LE, et ai: ln vivo kinematics of th e knee after
anterior cru ciate ligament reconstruction: a clinicai an d fun ction al
eva luation, Am j Sparts Med 34:2006, 2006.
Patel RR, Hurwitz DE, Bush-Joseph CA, et ai: Compa riso n of clinicai and
dynamic knee function in pati ents with anterior cruciate ligamen t defi-
ciency, Am J Sparts Med 31:68, 2003.
Paterno MV, Schmitt LC, Ford KR, et ai: Biomechan ical meas ures during
landing and postural stability predict second anterior cruciate ligam ent
injur y after anterior cruciate ligament reconstruction and return to sport,
Am J Sports M ed 38:1968, 2010.
Petersen W, Tretwo H, Weimann A, et ai: Biomechanical evalu ation of two
techniques for double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction:
one tibial tunnel versus two tibi al tunnels, Am f Sparts Med 35:228, 2007.
Pfeiffer RP, Shea KG, Roberts D, et ai: Lack of effect of a knee ligament injury
preve ntion program on the incidence of noncontact anterior cruciate
ligament injury, f Bane jaint Surg 88A :l 769, 2006.
Piasecki DP, Bach BR )r, Espinoza Orias AA, Verma NN: Anterior cruciate
liga ment reconstruction: can anatomic femo ral placement be achieved
with a transtibial technique? Am f Spa rts Med 39:1306, 2011.
Radler C, Wozasek GE, Se itz H , et ai: Dista l femora l fracture through the sc rew
hole of a ligament augmentation <l evice fixation , Arthroscopy 16:737, 2000.
Reider B, Arcand MA, Di ehl LH, et ai: Proprioception of the knee befo re and
after anterior cruciate ligament reconstruction, Arthroscapy 19:2, 2003.
Reinhardt KR, Hetsro ni !, Marx RG: Graft selection for anterior cruciate
ligament reconstruction: a levei 1 systematic review comparing fa ilure
rates and fun ction al outcomes, Orthap Clin Narth Am 41:249, 2010.
Risberg MA, Holm 1: Th e long- term effec t of 2 postoperative rehabili tation
programs after anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized
co ntrolled clinicai triai with 2 years of follow- up, Am f Sp orts Med
37:1 958, 2009.
Ri spoli DM, Sanders TG, Miller MD, Morrison WB: Magnetic reso nance
imaging at different time periods fo llowing hamstring harvest fo r ante-
rior cruciate ligament reconstruction, Arthrascapy 17:2, 2001.
Roe J, Pinczewski LA, Russell V). etal: A 7-year follow-up of patellar tendon and
hamstring tendon grafts for arthroscopic anterior cruciate ligament recons-
truction: differences and similarities, Am f Sparts Med 33:1337, 2005.
Ross G, DeConcillis GP, Choi K, et ai: Evaluation and treatment of acute
posterolateral com er/ anterior cruciate ligament injuries of the knee,
j Bane foint Surg 86A(Suppl 2) :2, 2004.
Rue JP, Ghodadra N, Lewis PB, Bach BR jr: Femoral and tibial tunnel posi-
tion using a transtibial drilled anterior cruci ate ligament technique,
j Knee Surg 21:246, 2008.
Sajov ic M, Vengust V, Kom adin a R, et ai: A prospective, randomi zed com-
parison of semitendinosus and gracilis tendon ve rsus patellar tendon
autografts for anterior cruciate liga ment reconstru ction: five-yea r fo llow-
-up, Am f Sparts Med 34: 1933, 2006.
Sekiya JK, Golladay GJ, Woj tys EM: Autodigestion of a hamstring anterior
cruciate ligament autograft following thermal shrin kage: a case repor!
and se ntinel of concern, f Ban e faint Surg 82A: l 454, 2000.
Seon )K, Park SJ, Lee KB, et ai: A clinica i compariso n of screw and suture
fixation of anterior cruciate ligame nt tibial avulsion fractures , Am f Spar ts
M ed 37:2334, 2009.
Seon )K, Song EK, Park SJ: Osteoarthritis after anterior cruciate li gament
reconstruction using a patellar tendon autograft, lnt Orthap 30:94, 2006.
Shelbourne KD, Gray T: Minimum lO-yea r results afte r anteri or cruciate
ligament reconstruction : how the loss of normal knee motion compou-
nds other facto rs related to the development of osteoarthriti s after
surgery, Am f Sparts Med 37:47 1, 2009.
Shelbourne KD, Gray T: Results of anterior cruc iate ligament reconstruction
based on meni sc us and arti cul ar cartilage status at the time of surgery:
five- to fifteen-year evaluations, Am j Sparts Med 28:446, 2000.
Shelbourne KD, Urch SE: Primary anterior cruciate ligament reconstruction
using the contralateral autogenous patellar tendon, Am J Sparts Med
28:65 1, 2000.
Siebold R, Branch TP, Freedberg Hl , jacobs CA: A matched pairs comparison
of single- versus double-bundle anterior cruciate ligament reconstruc-
tions, cl inica i results and manu al laxity testing, Knee Surg Sports Trau-
matal Arthrosc l 9(Suppl l):S4, 20 l l.

Singhal MC, Gardiner JR, johnson DL: Failure of primary anterior cruciate
ligament surgery using anterior tibialis allograft, Arth roscopy 23:469,
2007.
Snow M, Campbell G, Adlington ), Stanish WD: Two to five year results of
prim ary ACL recon struction using doubled tibi alis anterior allograft,
Knee Su rg Sports Traumatol A rthrosc 18: 1374, 2010.
Spindler KP, Kuhn )E, Freedman KB, et ai: Anteri or cruciate ligament recons-
truction autograft choice: bone- tendon-bone versus ham string. Does it
rea lly matter? A systematic review, Am f Sports M ed 32: 1986, 2004.
Spindl er KP, Warren TA, Ca llison JC, et ai: Clini cai outcom e at a minimum
of fi ve years after reconstruction of the anterior cru ciate ligament, ] Bane
Join t Surg 87 A:l673, 2005.
Strau ss EJ, Barker JU, McGill K, et ai: Can anatomic femoral tunnel place-
ment be achieved using a transtibial technique fo r hamstring anterior
cruciate ligament reconstruction? A m] Sports Med 39:1 263, 2011.
Tashiro T, Kurosawa H, Kawa kami A, et ai: Influence of medi al hamstring
tendon harvest on k.nee fl exor strength after anterior cruciate ligament
reconstruction: a detailed evaluation with comparison of single- and
doubl e-tendon harvest, A m f Sports Med 31:522, 2003.
Taylor DC, DeB erardino TM, Nelson BJ, et ai: Patellar tendon versus hams-
tring tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction: a
randomized controll ed triai using similar femo ral and tibial fixation
methods, Am ] Sports M ed 37:1946, 2009.
Thomas NP, Kankate R, Wandless F, et ai : Revision anterior cruciate ligam ent
reconstruction using a 2-stage technique with bone graftin g of the tibial
tunnel, Am f Sports Med 33: 1701 , 2005.
Todd MS, Lalliss S, Graci a E, et ai: The relationship between posterior tibial
slop e and anterior cruciate ligament injuries, A m f Sp orts M ed 38:63,
2010.
Tonin M, Saciri V, Veselko M, et ai: Progressive loss of knee extension after
injury: cyclops synd rome due to a lesion of the anteri or cruciate ligament,
Am ] Sports Med 29:545, 2001.
Van de Velde SK, DeFrate LE, Gill TJ, et ai: The effect of anterior cruciate
liga ment deficiency on th e in vivo elongation of the medial and lateral
collateral ligaments, Am f Spo rts Med 35:294, 2007.
Wu WH , Hackett T, Richm ond JC: Effects of meniscal and ar ticular surface
status on knee stability, fun ction, and symptoms after anterior cruciate
ligament reconstruction: a long-term prospective study, Am f Sports M ed
30:845, 2002.
Yag i M, Wong EK, Kanamori A, et ai: Biomechanical analysis of an anatomic
anterior cruciate ligament reconstruction , Am f Sports Med 30:660,
2002.
Yas uda K, Kondo E, Ichiya ma H, et ai: Clinicai evaluation of anato mic double-
-bundle anterior cruciate ligament reconstruction procedure using
hamstring tendon grafts: comparisons among 3 different procedures,
Arthroscopy 22:240, 2006.
Yoshiya S, Nagano M, Kurosa ka M, et al: Graft healing in th e bone tunnel in
anterior cruciate ligament reconstruction, Clin Orthop Relat Res 376:278,
2000.
LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
Anderson JK, Noyes FR: Principi es of posterior cruciate li gament reconstruc-
tion, Orthopedics 18:493, 1995.
Apsingi S, Nguyen T, Buli AM, et ai: Contrai oflaxity in knees with combined
posterior cruciate ligament and posterolateral corn er defici ency: compa-
rison of single-bundle versus double-bundle posteri or cruciate ligam ent
reconstruction combined with modified Larso n posterol ateral corner
reconstruction, Am f Sp orts Med 36:487, 2008.
Bergfeld )A, Graham SM, Parker RD, et al: A biom echani cal comparison of
posterior cruciate ligam ent reconstructions using single- and double-
-bundl e tibial inlay techniques, Am f Sports Med 33 :976, 2005.
Gil! TJ, DeFrate LE, Wang C, et ai: The effect of pos terior cruciate ligament
reconstruction on patellofe moral contact pressures in the knee joint
under simulated muscl e loads, Am J Sports M ed 32:109, 2004.
Harner CD, )anaushek MA, Ma CB, et ai: The effect ofkn ee fl exion angle and
application of an anterior tibi al load at the time of graft fixation on the
biomechanics of a posterior cruciate ligament-reconstructed knee, A m J
Spo rts Med 28:460, 2000.
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO
Kim SJ, Chang JH , Kang YH, et ai: Clinicai comparison of anteromedi al
versus anterolateral tibial tunnel direction for transtibial posterior cru -
ciate ligament reconstruction: 2 to 8 years' follow- up, Am ! Sports M ed
37:693, 2009.
Kim SJ, Park IS: Arth roscopi c reconstruction of the posterior cruciate liga-
ment using tibial-inlay and double-bundle technique, A rthroscopy
21:1 27 1, 2005.
LaPrade RF, Muench C, Wentorf F, et al: The effect of injury to the postero -
lateral structures of th e knee on force in a posterior cruciate ligament
graft: a biomechanical study, A m f Spo rts Med 30:233, 2002.
Logan M, William s A, Lavell e ), et ai: The effect of posterior cruciate ligament
deficiency on kn ee kin ematics, Am J Sports M ed 32:1915, 2004.
Ma CB, Kanamori A, Vogrin TM, et al: Management of posterior tibial
translation in th e posterior cruciate ligam ent- reconstructed knee: signi-
ficance of the shift in the reference position, Am ! Sports M ed 31 :843,
2003.
Margheritini F, Mauro CS, Rihn )A, et ai: Biomechanical comparison of tibial
inlay versus transtibi al techniques for posterior ligament reconstruction:
analysis of knee kinematics and graft in situ forces, A m J Sports Med
32:587, 2004.
Markolf KL, Feel ey BT, Jackson SR, et ai: Biomechanical studies of double-
-bundle posterior cruciate ligam ent reconstructions, ! Ban e ]oint Surg
88A:l 788, 2006.
Ma rkolf KL, Jackson SR, McA llister DR: Single- versus double-bundle pos-
terior cruciate li gament reconstruction: effects of femoral tunnel separa-
tion, Am J Sports Med 38:11 41, 2010.
May JH, Gillette BP, Mo rga n )A, et al: Transtibial versus inlay posteri or
cruciate ligament reco nstruction: an evidence-based systematic review, !
Knee Surg 23:73, 2010.
McAlliste r DR, Markolf KL, Oakes DA, et ai: A biom echanical comparison
of tibial inlay and tibi al tunnel posterior cruciate ligam ent reconstruction
techniques: graft pretension and knee laxity, Am J Spo rts M ed 30:312,
2002.
Min BH, Lee YS, Lee YS, et ai: Evaluation of transtibial double-bundle pos-
terior cruciate ligament reconstruction using a single-sling method with
a tibialis anterior allograft, Am f Sports Med 39:374, 2011.
Noyes FR: Anatomic reconstruction of the posterior cruciate ligament after
multiligament kn ee injuri es: a combination of the tibial-inlay and
two- femoral -tunn el techniques, Am J Sports Med 31:812, 2003.
Nyland ), Hester P, Caborn DN: Double-bundl e posterior cruciate ligament
reconstructi on with allograft tissue: 2- year postoperative outcomes, Knee
Surg Sports Traumatol A rth rosc 10:274, 2002.
Pa rk SE, St am os BD, De Frate LE, et ai : T h e effec t of po ste rior kn ee
ca p sul o tom y on pos te ri o r tibi al tran slati o n durin g po sterior cru -
ci ate li gam e nt tibial inlay rec onstruction , Am f Sp orts M ed 32 :151 4,
2004.
Petersen W, Lenschow S, Weimann A, et ai: Importance of femoral tunnel
placement in double- bundle posterior cruciate ligament reconstruction :
biomechani cal analysis using a robotic/ universal fo rce- moment sen sor
testing system , Am f Spo rts Med 34:456, 2006.
Sekiya JK, Haemmerle MJ, Stabil e KJ, et ai: Bi omechanical analysis of a
combined double-bundle posterior cruciate ligament and posterolateral
com er reconstructi on, Am f Sports M ed 33 :360, 2005.
Whiddon DR, Zehms CT, Mill er MD, et ai: Double compared with single-
-bundle open inlay posterior cruciate ligament reconstruction in a
cadaver model, J Bane joint Surg 90A:l820, 2008.
Wiley WB, Askew MJ, Melby A III, et al: Kinemati cs of the posterior cruciate
ligam ent/posterolatera l co rn er-injured knee after reconstruction by
single- and double-bundle intra-articular grafts, Am f Spo rts Med 34: 74 1,
2006.
Wiley WB, O we n JR, Peasron SE, et ai: Medial fe moral condyle strength after
tunnel placement fo r single- and double- bundle posterior cruciate liga-
ment reconstruction, f Knee Su rg 20:223, 2007.
LUXAÇÕES DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO
Azar FM, Brandt JC, Miller RH 3rd, Phillips BB: Ultra-low velocity knee
dislocations, Am f Spo rts Med 39: 2170, 2011.
Ili!!!) PARTE XIII MEDICINA ESPORTI VA
Bonnevialle P, Dubrana F, Galau B, et ai: Common peroneal palsy complica-
ting knee dislocation and bicruciate ligament tears, Orthap Traumatal
Surg Res 96:64, 20 10.
Chhab ra A, Cha PS, Rihn )A , et ai: Surgica l management of knee dislo-
cations: surgical technique, f Bane faint Surg 87A(Suppl l, pt 1):1,
2005 .
Engebretsen L, Risberg MA, Robertson B, et ai: Outcome after knee disloca-
tions: a 2-9 years follow-up of 85 consecutive patients, Knee Surg Sparts
Traumatal 17:1013, 2009.
Eranki V, Begg C, Wallace B: Outcomes of operatively treated acute knee
dislocations, Open Orthap J 4:22, 2010.
Eriksson E: Dislocation of the knee, Knee Surg Sparts Traumatal Arthrosc
12:1 , 2004.
Fanelli GC, Edson C), Reinh eimer KN: Evaluation and treatment of the
multiligament-injured knee, Jnstr Caurse Lect 58:389, 2009.
Fanelli GC, Stannard JP, Stuart M), et ai: Management of complex knee
ligament injuries, Instr Caurse Lect 60:523 , 20 11.
Giannoulias CS, Freedman KB: Knee dislocations: management of the
multiligament-injured kn ee, Am J Orthap 33:553, 2004.
Gray )L, Cindric M: Management of arterial and venous injuries in the
dislocated knee, Sparts Med Arthrosc 19:131, 20 11.
Halvorson )), Anz A, Langfitt M, et ai: Vascu lar injury associated with extre-
mity trauma: initial diagnosis and management, J Am Acad Orthap Surg
19:495, 2011.
Harner CD, Waltrip RL, Bennett CH, et ai: Surgical management of knee
dislocations, J Bane Jaint Surg 86A:262, 2004.
Hirschmann MT, Meier MD, Amsler F, Friederich NF : Long-term outcome
of patients treated surgically for traumatic knee dislocation: does the
injury pattern matter? Phys Spartsmed 38:82, 2010.
Hirschmann MT, Zimmerman N, Rhychen T, et ai: Clinicai and radiological
outcomes after management of traumatic kn ee dislocation by o pen single
stage complete reconstruction/repair, BMC Musculoskelet Disard 11:102,
2010.
Hollis )D, Daley Bj: 10-year review of knee dislocati ons: is arteriography
always necessary? J Trauma 59:672, 2005.
Howells NR, Brunton LR, Robinson ), et ai: Acute knee dislocation: an evi-
dence based approach to the management of the multiligament injured
knee, Injury 42:1198, 2011.
Kapur S, Wissman RD, Robertson M, et ai: Acute knee dislocation: review
of an elusive entity, Curr Probl Diagn Radial 38:237, 2009.
Kennedy JC: Complete di slocation of th e knee joint, J Bane foint Surg
45A:889, 1963.
King )) 3rd, Cerynik DL, Blair )A, et ai: Su rgica l outcomes after traumatic
open knee dislocation , Knee Surg Sparls Traumatol Arthrosc 17:1027,
2009.
Klineberg EO, Crites BM, Flinn WR, et al: The role of arteriography in
assessing popLiteal artery injury in knee dislocations, j Trauma 56:786,
2004.
Levy BA, Boyd )L, Stuart MJ: Surgical treatment of acute and chronic anterior
and posterior cruciate ligament and lateral side injuri es of the knee,
Sparts Med Arthrosc 19:110, 20 11.
Levy BA, Krych A), Shah JP, et ai: Staged protocol for initial management of
the dislocated knee, Knee Surg Spa rts Traumatal Arthrasc 18:1630, 2010.
Liow RY, McNicholas MJ, Keating JF, Nutton RW: Ligament repair and
reconst ruction in traumatic dislocation of the knee, J Bane jaint Surg
85B:845, 2003.
Medvecky MJ, Zazulak BT, Hewett TE: A multidisciplinary approach to the
evaluation, reconstruction and rehabilitation of the multi-ligament
injured athlete, Sparts Med 37:1 69, 2007.
Merritt AL, Wahl C: Initial assessment of the acute and chron ic multiple-
-ligament injured (dislocated) knee, Sparts Med Arthrosc 19:93, 2011.
Mills WJ, Ba rei DP, McNa ir P: The value of the ankle-brachial index for
diagnosing arterial injury after knee dislocat ion: a prospective study,
J Trauma 56:1 26 1, 2004.
Niall DM, Nutton RW, Keating JF: Palsy of the common peron eal nerve after
traumatic dislocation of the knee, J Bane jaint Surg 87B:664, 2005.
N icandri GT, Dunbar RP, Wah l CJ: Are evidence-based protocols which
identify vascular injury associated with kn ee dislocation underutilized'
Kn ee Surg Sparls Traumatal Arthrosc 18:1005, 20 10.
Nicandri GT, Slaney SL, Neradilek MB, et ai: Can magnetic reso nance
imaging predict posterior drawer laxity at the time of surgery in patients
with knee dislocation or multiple-ligament knee injury? Am J Spa rts Med
39:1053, 20 11.
Owens BD, Neau lt M, Benson E, Busconi BD: Primary repair of knee dislo-
cations: results in 25 patients (28 knees) ata mean follow-up of four years,
f Orthap Trauma 21:92, 2007.
Patteerson BM, Agel ), Swion tkowski MF, et ai: Knee dislocations with vas-
cular injury: outcomes in the Lower Extremity Assessment Project
(LEAP) study, 1 Trauma 63:855, 2007.
Peltola EK, Lindahl ), Hietaranta H, Koskinen SK: Knee dislocation in ove-
rweight patients, AJR Am J Raentgenal 192:101, 2009.
Peskun CJ, Levy BA, Fanelli GC, et ai: Diagnosis and management of knee
dislocations, Phys Spartsmed 38:101, 2010.
Peskun CJ, Whelan DB: Outcomes of operative and nonoperative treatment
of multiligament knee injuries: an evidence-based review, Sparts Med
Arthrosc 19: 198, 20 l 1.
Rajeswaran G, Wi lliams A, Mitchell AW: Radiology and management of mul-
tiligament injuries ofthe knee, Semin Muswlaskelet Radial 15:42, 2011.
Ranger P, Renaud A, Phan P, et ai: Evaluation of reconstructive surgery using
artificial ligaments in 71 acute knee dislocations, Int Orthap 35:1477, 20 11.
Rihn )A, GroffYJ, Harner CD, et al: The acutely dislocated knee: eva luation
and management, f Am Acad Orthap Surg 12:334, 2004.
Robertson A, Nutton RW, Keating JF: Dislocation of the knee, f Bane faint
Surg 88B:706, 2006.
Seroyer ST, Musahl V, Harner CD: Management of the acute knee disloca-
tion: the Pittsburgh exper ience, Injury 39:701, 2008.
Shelbourne KD, Klootwyk TE: Low-velocity knee dislocation with sports
injuries: treatm ent principies, Clin Sparts Med 19:443, 2000.
Stannard JP, Shei ls TM, Lopez-Ben RR, et ai: Vascular injuries in knee dis-
locations: the role of phys ical examination in determining the need for
arteriography, 1 Bane faint Surg 86A:9!0, 2004.
Stannard )P, Wilson TC, Sheils TM, et al: Heterotopic ossification associated
with knee dislocation, Arthrascapy 18:835, 2002.
Stefancin)), Parker RD: First-time traumatic patellar dislocation: a systema-
tic review, Clin Orthap Relat Res 455:93, 2007.
Tay AK, MacDonald PB: Complications associated with treatment of mu lti-
ple ligament injured (dislo cated) knee, Sparts Med Arthrosc 19:153, 2011.
Tocci SL, Heard WM, Fadale PD, et ai: Magnetic resonance angiography for
the evaluation of vascular injuri es in knee dislocations, f Knee Surg
23:20 1, 20 10.
Wascher DC: High-velocity knee dislocat ion with vascular injury: treatment
principies, Clin Sparts Med 29:457, 2000.
Wong CH, Tan JL, Chang HC, et ai: Knee dislocations: a retrqspective study
compar ing operat ive ve rsus closed immobilization treatment outcomes,
Knee Surg Sparts Trawnatal Arthrasc 12:540, 2004.
PLACA SINOVIAL
Boyd CR, Eakin C, Matheson GO: Infrapatellar plica as a cause of anterior
knee pain, Clin J Spart Med 15:98, 2005.
Calpur OU, Tan L, Gurb uz H, et al: Arthroscopic mediopatellar plicaectomy
and lateral retinacular release in mechanical patellofemoral diso rders,
Knee Surg Sparts Traumatal Arthrasc 10:1 77, 2002.
Christoforakis )), Sanchez-Ballester ), Hant N, et al: Synovial shelves of the
knee: association with chond ral lesions, Knee Surg Sparts Traumatal
Arthrosc 14:1 292, 2006.
Demirag B, Ozturk C, Karakayali M: Symptomatic infrapatellar plica, Knee
Surg Sparts Traumatol Arthrasc 14:156, 2006.
Garcia-Valtuille R, Abascal F, Cereza l L, et ai: Anatorny and MR imaging
appearances of synovial plicae of the knee, RadiaGraphics 22:775, 2002.
Griffith C), LaPrade RF: Medial plica irritation : diagnosis and treatment,
Curr Rev Musculaskelet Med 2:53, 2008.
Guney A, Bila! O, Oner M, et al: Short- and mid-term results of plica excision
in patients with mediopatellar plica and associated cartilage degenera-
tion, Knee Surg Sparts Traumatol Arthrasc 18:1526, 20 10.
Irha E, Vrdolj ak ): Medial synovial plica syndrome of the knee: a diagnostic
pitfall in ado lescent athletes, f Pediatr Ortlwp B 12:44, 2003.

Kent M, Khanduj a V: Synovial plicae aroun d the knee, Knee 17:97, 2010.
Ozcan M, Coporuglu C, Ciftdemir M, et ai: Does an abnormal in frapate llar
plica increase the risk of chondral damage in the knee, Knee Surg Sports
Traumato l Arthros 19:218, 2011.
Paczesny L, Kruczynski J: Medi al plica synd rome of the knee: diagnosis with
dynamic sonography, Radiology 25 1:439, 2009.
Weckstrom M, Niva M H, Lamminen A, et ai: Arthroscopic resection of
medial plica of the knee in young adults, Knee 17:103, 2010.
W hite SH: Bucket handle tear of medial pli ca, Knee 9:253, 2002.
Yilmaz C, Golpin ar A, Vurucu A, et ai: Retinacu lar band excision improves
outcome in treatment of plica synd rome, lnt Orthop 29:29 1, 2005.
LESÕES DA CARTILAGEM ARTICULAR,
OSTEOCONDRITE DISSECANTE
Aglietti P, Ciardullo A, Giron F, et ai: Results of arthroscopic excis ion of the
fragment in the treatment of osteochondriti s dissecans of the knee,
Arthroscopy 17:741 , 2001.
Ahmed TA, Hincke MT: Strategies fo r articular ca rtilage lesion repair and
fu nctional restoration, Tissue Eng Part B Rev 16:305, 2010.
Aroen A, Loken S, Heir S, et ai: Articular cartil age lesions in 993 consec utive
knee arth roscopies, Am f Sparts Med 32:211 , 2004.
Barth a L, Vajda A, Duska A, et ai: Autologo us osteochondral mosaicplasty
grafting, f Orthap Sparts Phys Ther 36:739, 2006.
Bartlett W, Skin ner )A, Gooding CR, et ai: Autologo us chondrocyte implan-
tation versus mat rix- induced autologo us chondrocyte implantation fo r
osteochondral defects of the knee: a prospective, randomized study,
f Bane faint Surg 87B:640, 2005.
Bedi A, Feeley BT, Will ia ms RJ 3rd: Manage ment of articular cartil age defects
of the knee, f Bane Jai nt Surg 92A:994, 2010.
Behrens P, Bitter T, Kurz B, et ai: Matrix-assoc iated autologous chondrocyte
transplantation/impl antation (MACT/MACI)-5-year fo llow- up, Knee
13: 194, 2006.
Bekkers )E, Inklaa r M, Saris DB: Treatment selection in articular ca rtil age
lesions of the knee: a systematic review, Am f Sparts Med 37(Suppl 1): l 48S,
2009.
Benthien JP, Schwaninger M, Behrens P: We do not have evidence-based
methods for the treatment of cartilage defects in the knee, Knee Surg
Sparts Trauma tal Arthrasc 19:543, 2011.
Bentley G, Biant LC, Ca rrington RW, et ai: A prospective, randomized com-
pa rison of autologous chondrocyte _implantati on versus mosa icplasty fo r
osteochond ral defects in the knee, f Bane faint Surg 85B:223, 2003.
Brittberg M: Cell ca rri ers as the next ge neration of cell therapy fo r cartilage
repair: a review of the matrix-induced autologous chondrocyte implan-
tati on procedure, Am f Sparts Med 38:1 259, 20 10.
Browne )E, Anderson AF, Arciero R, et ai: Clinica i outcome of autologous
chond rocyte implantati on at 5 years in US subjects, Clin Orthap Relat
Res 436:237, 2005.
Browne )E, Branch TP: Surgical alternatives for treatment of articular carti-
lage lesions, f Am Acad Orthap Surg 8:1 80, 2000.
Bugbee WD : Fresh osteochondral allografts, J Knee Surg 15: 191, 2002.
Cai n EL, Clancy WG: Treatment algori thm fo r osteochondral injuries of the
knee, Clin Sparts Med 20: 32 1, 2001.
Chambers HG, Shea KG, Anderson AF, et ai: D iagnosis and treatment of
osteochondritis dissecans, f A m Acad Orthap Surg 19:297, 2011.
Chambers HG, Shea KG, Ca rey )L: AAOS Clinicai Practice Guidelin e: d iag-
nosis and treatment of osteochond ritis d isseca ns, f Am Acad Orthap Surg
19:307, 201 1.
Chow )C, Hantes ME, Houle )B, et ai : Arth roscopic autogenous osteochon-
dral transplantation for treating knee ca rtilage defects: a 2- to 5-year
fo llow-up study, Arthrascopy 20: 68 1, 2004.
Cole BJ, Farr), Winalski CS, et ai: Outcomes after a single-stage procedu re
for cell -based cartilage repair : a prospective cl inicai safety triai with
2-year fo llow- up, Am J Sports Med 39:11 70, 20 11.
Dhollander AA, Verdonk PC, Lambrecht S, et ai: Short- term outcome of th e
second generation charac terized chond rocyte implantation fo r the treat-
ment of cartil age les ions in the knee, Knee Su rg Sports Trauma tol Arthrosc
2011 Nov 8. (Epub ahead of print].
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO E?im
Emmerson BC, Górtz S, jamali AA, et ai: Fresh osteochond ral allografting
in the treatm ent of osteochond ritis d issecans of the femoral condyle, Am
f Sports Med 35:907, 2007.
Farmer )M, Ma rtin DF, Boles CA, et ai: Chond ral and osteochondral injuries:
diagnosis and management, Clin Sparts Med 20: 299, 200 !.
Fazalare ]A, Griesser MJ, Sis to n RA, Flanigan DC: The use of continuous
passive moti on following knee ca rtilage defect surgery: a systematic
review, Orthopedics 33 :878, 201 0.
Fil ardo G, Kon E, Di Martino A, et ai: Arth roscopic second -ge neration
autologous chondrocyte im plantation: a prospective 7-year foll ow-up
study, Am f Sports Med 39:2 153, 2011.
Fu FH, Zurakowski D, Browne JE, et ai: Autologous chondrocyte implanta-
tion versus débridement for treatment of fu ll-th ickness chondral defects
of the knee: an observational cohort study with 3-year follow- up, Am f
Sports Med 33:1658, 2005.
Gigan te A, Calcagno S, Cecconi S, et ai: Use of collagen scaffold and auto-
logous bone marrow concentrate as a one-step cartilage repair in the
knee: hi stological results of seco nd -look biopsies at 1-year foll ow-up, Int
f Immunopathol Pharmacol 24(1 Suppl 2):69, 2011.
Gillogly SD, Myers TH: Treatment of full -thickness chondral defects with
autologous chondrocyte implantation, Ortlwp Clin North Am 36:433,
2005.
Gillogly SD, Myers TH , Re in old MM: Treatment of full- thickness chondra l
defects in the knee with autologous chondrocyte implantation, f Orthop
Sports Phys Th er 36:75 1, 2006.
Gobbi A, Kon E, Berruto M, et ai: Patellofemoral full -thickness chondral
defects treated with Hyalograft-C: a clinicai, arth roscop ic, and histologic
review, Am f Sports Med 34: 1763, 2006.
Gobbi A, Kon E, Berruto M, et ai: Patell ofemoral full -thickness chondral
defects treated with seco nd-generation autologous chondrocyte imp-
lantation: results at 5 years' fo ll ow-up, Am f Sports Med 37:1083,
2009.
Gobbi A, Nunag P, Malin owski K: Treatment of full thi ckness chondral
les ions of the knee with microfracture in a group of athletes, Knee Surg
Sports Traumatol Arthrasc 13:2 13, 2005.
Gomoli AH, Farr ), Gillogly SD, et ai: Surgical management of articular
cartilage defects of the knee, Jnstr Course Lect 60:46 1, 20 11.
Gooding CR, Bartlett W, Ben tley G, et ai: A prospective, ran domized study
comparing two techniques of autologous chond rocyte implantation for
osteochond ral defects in the knee: periosteum covered versus type I/III
collage n cove red, Knee 13:203, 2006.
Gudas R, Ka les in kas RJ, Kim tys V, et ai: A prospective, random ized
cl in icai study of mosaic osteochond ral autologous transplantation versus
microfracture fo r the treatment of osteochondral defect in the knee joint
in you ng athletes, Arth roscopy 21:1066, 2005.
Gudas R, Stankevicius E, Monas tyreckiene E, et al : Osteochondral autolo-
go us tra nsplantation versus micro frac ture fo r the treatment of articular
cartilage defects in the knee joint in athletes, Knee Surg Sports Traumatal
Arthrasc 14:834, 2006.
Harris JD, Brophy RH, Siston RA, Flan igan DC: Treatment of chondral
defects in the athlete's knee, Arthroscopy 26:84 1, 20 10.
Harris JD, Siston RA, Pan X, Flanigan DC: Autologous chondrocyte implan -
tatio n: a systematic review, f Bane foint Surg 92A:2220, 2010.
Hende rson 1, Gui ). Lavigne P: Autologous chondrocyte implantation:
natural hi story of postimplantation peri osteal hypertrophy and effects of
repair-s ite débridement on outcome, Arthroscopy 22:1 318, 2006.
Hj ell e K, Solheim E, Strand T, et ai: Articular cartilage defects in 1,000 knee
arth roscopies, Arthroscopy 18:730, 2002.
Horas U, Pelin kovic D, Herr G, et ai: Autologous chondrocyte implantation
and osteochondral cylinder transplantation in cartil age repair ofthe knee
join t: a prospective, co mparative triai, f Bane foint Surg 85A:l 85, 2003.
Jacobi M, Wahl P, Bouaicha S, et ai: Association between mechanical axis of
th e leg and osteochondritis d isseca ns of the knee: radiographic study on
103 knees, Am f Sports Med 38:1425, 20 10.
)akob RP, Fra nz T, Gautier E, et ai: Autologo us osteochondral grafting in the
knee: indication, results, and reflections, Clin Orthap Relat Res 40 1: 170,
2002.
)akobsen RB, Engebretsen L, Slauterbeck JR: An anal ysis of the quality of
ca rti lage repair studies, f Bane foint Surg 87A:2232, 2005.
E!D PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
Kaplan LD, Lu T, Snitzer ), et ai: The effect of early hyaluronic acid delivery
on the development of an acute articu lar cartilage lesion in a sheep
model, Am J Sparts Med 37:2323, 2009.
Karataglis D, Green MA, Learmonth DJ: Autologous osteochondral trans-
plantation for the treatment of chondral defects of the knee, Knee 13:32,
2006.
Karataglis D, Learmonth DJ: Management of big osteochondral defects of
the knee using osteochondral allografts with the MEGA-OATS techni -
que, Knee 12:389, 2005.
Kellett CF, Boscainos PJ, Gross AE: Surgical options for articular defects of
the knee, Expert Rev Med Devices 3:585, 2006.
Khan WS, Johnso n DS, Hardingham TE: The potential of stem cells in the
treatment of knee cartilage defects, Knee 17:369, 20 1O.
Kon E, Filardo G, Berruto M, et ai: Articular carti lage treatment in high -level
male socce r players: a prospect ive comparative study of arthroscopic
second-generation autologous chondrocyte implantation versus micro-
fracture, Am f Sparts Med 20 11 Sep 7. [Epub ahead of print].
Kon E, Filardo G, Condello V, et ai : Second-generatioin autologous chon-
drocyte implantation: results in patients older than 40 years, Am f Sparts
Med 39:1668, 2011.
Kreuz PC, Erggelet C, Steinwachs MR, et ai: Is microfracture of chondral
defects in th e knee associated with different results in patients aged 40
years or yo unger' Arthrascapy 22:11 80, 2006.
Krishnan SP, Skinner JA, Carrington RW, et ai: Collagen-covered autologous
chondrocyte implantation for osteochondritis di ssecans of the knee: two-
to seven-year results, f Bane faint Su rg 88B:203, 2006.
Lahav A, Brks RT, Greis PE, et ai: Clinicai outcomes fol lowing osteochondra l
autologous transplantation (OATS), J Knee Surg 19:169, 2009.
LaPrade RF, Botker JC: Donor- site morbidity after osteochondral autograft
transfer procedures, Arthrascapy 20:e69, 2004.
L0ken S, Heir S, Holme l , et ai: 6-year follow-up of 84 patients with cartilage
defects in the knee: knee scores improved but recovery was incompl ete,
Acta Orthap 81:6 11 , 2010.
Lu Y, Dhanaraj S, Wang Z, et ai: Minced cartilage without cell culture serves
as an effective intraoperative cell source for ca rti lage repair, f Ortlwp Res
24:1 261, 2006.
Ma HL, Hung SC, Wang ST, et ai: Osteochondral autografts transfer for
post-traumatic osteochondra l defect of the knee-2 to 5 years follow -up,
Injury 35:1286, 2004.
Magnussen RA, Ca ren JL, Spindler KP : Does operative fixation of an osteo-
chondritis dissecans loose body result in healing and long-term mainte-
nance of knee function' Am J Sparts Med 37:754, 2009.
Makino A, Muscolo DL, PuigdevalJ M, et al: Arthroscopic fixation of osteo-
chond ritis dissecans of the knee: clinicai, magnetic resonance imaging,
and arthroscopic follow-up, Am J Sparls Med 33:1499, 2005.
McCullo ch PC, Kang RW, Sobhy MH, et ai: Prospect ive eva luation of
prolonged fresh osteochondra l allograft transplantation of the
femoral condyle: minimum 2-year follow-up, Am f Sparts Med
35:411, 2007.
Mcllwraith CW, Frisbie DD, Rodkey WG, et ai: Evaluati on of intra-articular
mesenchymal stem cells to augment healing of microfractured chondral
defects, Arthrascopy 27:1552, 2011.
Michael JW, Wurth A, Eysel P, Ki:inig DP: Long-term results after operative
treatment of osteochondritis dissecans of the knee joint-30 yea r results,
lnt Orthap 32:217, 2008.
Micheli L, Curtis C, Shervin N: Articu lar cartilage repair in the adolescent
athlete: is autologous chondrocyte implantation the answer' Clin f Spart
Med 16:465, 2006.
Micheli LJ, Moseley JB, Anderso n AF, et ai: Artic ular ca rtilage defects of the
distal femur in children and adolescents: treatment with autologous
chondrocyte implantation, f Pediatr Orthap 26:455, 2006.
M illington KL, Shah JP, Dahm DL, et ai: Bioabsorbable fixation of unstable
osteochondritis dissecans lesions, Am f Sparts Med 38:2065, 2010.
Minas T, Bryant T: 111e role of autologo us chondrocyte implantation in the
patellofemoral joint, Clin Orthap Re/at Res 436:30, 2005.
Minas T, Chiu R: Autologous chondrocyte implantation, Am f Knee Surg
13:41, 2000.
Mithoefer K, McAdams T, Williams RJ, et ai: Clinicai efficacy of the micro-
fracture technique for articu lar cartilage repair in the knee: an evidence-
-based systematic analys is, Am f Sparts M ed 37:2053, 2009.
Mithoefer K, Williams RJ, Warren RF, et ai: 111e microfracture technique for
the treatment of articular cartilage lesions in the knee: a prospective
coho rt study, J Bane faint Surg 87 A:l91 l , 2005.
Mithoefer K, Williams RJ 3rd, Warren RF, et ai: Chondral resurfacing of
articu lar cartilage defects in the knee with the microfracture technique:
surgical technique, f Bane faint Surg 88A(Suppl 1 Pt 2) :294, 2006.
Miura K, Ishibashi Y, Tsuda E, et ai: Results of arthroscopic fixation of oste-
ochondritis di ssecans lesion of the knee with cylindrical autogenous
osteochondral plugs, Am J Sparts Med 35:216, 2007.
Nakamura N, Miyama T, Engeb retsen L, et ai: Cell -based therapy in articular
cartilage lesions of the knee, Arthroscopy 25:53 1, 2009.
Niemeyer P, Ki:istler W, Salzmann GM, et ai : Autologous chondrocyte
implantation for treatment of focal cartilage defects in patients age 40
years and older: a match ed-pair analysis with 2-year follow-up, Am f
Sparts Med 38:2410, 2010.
Nishimura A, Mo rita A, Fukuda A, et ai: Fu nct ional recovery of the donor
knee after autologous osteochond ral transplantation for capitellar osteo-
chondritis dissecans, Am J Sparts Med 39:838, 2011.
Ochs BG, Müll er-Horvat C, Albrecht D, et ai: Remodeling of articular carti-
lage and subchondral bone after bone grafting and matrix-associated
autologous chondrocyte implantation for osteochondritis disseca ns of
the knee, Am f Sparts Med 39:764, 2011.
O'Driscoll SW: Technical considerations in periosteaJ grafting for osteochon-
dral injuries, Clin Sparts Med 20:379, 2001.
Pascual-Garrido C, Friel NA, Kirk SS, et ai: Midterm results of surgical tre-
atment of adult osteochondritis dissecans of the knee, Am f Sparts Med
37(Suppl 1):1255, 2009.
Pearsall AW IV, Tucker JA, Hester RB, et ai : Chon drocyte viability in refri-
gerated osteochondral allografts used for transplantation within the
knee, Am J Sparts Med 32: 125, 2004.
Peterson L, Minas T, Brittberg M, Lindahl A: Treatment of osteochon-
dritis dissecans of the kn ee with autologous chondrocyte transplan-
tation: results at two to ten years, J Ban e faint Surg 85A(Suppl 2) : 17,
2003.
Robertson WB, Fick D, Wood D), et ai: MRI and clinicai evaluation of
col lagen-covered autologous chondrocyte implantation (CACI) at two
years, Knee 14:1 17, 2007.
Safran MR, Se iber K: The evidence for surgical repair of articular cart ilage
in the knee, J Am Acad Orthap Surg 18:259, 2010.
Saris DB, Van lauwe J, Victor J, et ai: Treatment of symptomatic cartilage
defects of the knee: character ized chondrocyte implantation results in
better clinicai outcome at 36 months in a random ized triai compared to
microfracture, Am f Sparts Med 37(Suppl l):lOS, 2009.
Schneider U, Rackwitz L, Andereya S, et ai: A prospective multicenter study
on the outcome of type I collagen hydrogel-based autologous chondro-
cyte implantation (CaReS) for the repair of articular cartilage defects in
the knee, Am J Sparts Med 20 11 Oct 7. [Epub ahead of print].
Sekiya JK: Bone grafting and matrix-associated autologous chondrocyte
implantation for osteochondritis dissecans of the knee, J Bane faint Surg
93A:l, 20 11.
Sgaglione NA, Chen E, Bert JM, et ai: Current strategies for nonsurgical,
arthroscopic, and minimally invasive surgical treatment ofknee cartilage
pathology, Instr Caurse Lect 59: 157, 2010.
Sledge SL: Microfracture techniques in the treatment of osteochondral inju-
ries, Clin Sparts Med 20:365, 2001.
Smolders JM, Kock N B, Koeter S, Van Susante JL: Osteochondral autograft
transplantation for osteochondritis dissecans of the knee: preliminary
results of a prospective case series, Acta Ort/10p Belg 76:208, 2010.
Steinhagen J, Bruns J, Deuretzbacher G, et ai: Treatment of osteochondritis
di sseca ns of the femoral condyle with autologous bone grafts and
matrix-supported autologous chondrocytes, Int Orthap 34:819, 2010.
Strauss E, Schacter A, Frenkel S, Rosen J: 111e efficacy of intra- articular
hyalu ronan inj ection after the microfracture technique for the treatment
of articu lar lesions, Am J Spa rts Med 37:720, 2009.

Szerb [, Hangody L, Duska Z, Kaposi NP: Mosaicplasty: long-term follow-up,
Buli Hosp Jt Dis 63:54, 2005.
Uozumi H, Sugita T, Aizawa T, et ai: Histologic findings and possible causes
of osteochondritis dissecans of the knee, Am J Sports Med 37:2003, 2009.
Van Assche D, Staes F, Van Caspel D, et ai: Autologous chondrocyte implan-
tation versus microfracture for k.nee cartilage injury: a prospective ra.n-
domized triai, with 2-year follow-up, Knee Surg Sports TrawnatolArthrosc
18:486, 2010.
Van Assche D, Van Caspel D, Vanlauwe J, et ai: Phys ical activity leveis after
characterized chondrocyte impla.ntation versus microfracture in th e knee
and the relationship to objective functiona l outcome with 2-year follow-
-up, Am J Sports Med 37(Suppl 1):42S, 2009.
Van lauwe ), Saris DB, Victor J, et ai: Five-year outcome of characterized
chondrocyte implantation versus microfracture for symptomatic carti-
lage defects of the knee: early treatment matters, Am f Sports Med 2011
Sep 9. [Epub ahead of print].
Williams RJ III, Dreese JC, Chen CT: Chondrocyte survival and material
properties of hypothermically stored cartilage: a.n evaluation of tissue used
for osteochondral allograft transplantation, Am] Sports Med 32:132, 2004.
Williams SK, Amiel D, Bali ST, et ai: Analysis of cartilage tissue o.n a cellular
in fresh osteocho.ndral allograft retrievals, Am J Sports Med 35:2022, 2007.
Wood Jj, Malek MA, Frassica FJ, et ai: Autologous cultured chondrocytes:
adverse events reported to the United States Food and Drug Administra -
tion, J Bane Joint Surg 88A:503, 2006.
DISTÚRBIOS DA PATELA
Atesok K, Dora! MN, Lowe ), Finsterbush A: Symptomatic bipartite patella:
treatment alternatives, J Am Acad Orthop Surg 16:455, 2008.
Azarbod P, Agar G, Patel V: Arthroscopic excision of a painful bipartite
patella fragme.nt, Arthroscopy 21:1006, 2005.
Canizares GH, Selesnick FH: Bipartite patella fracture, Arthroscopy 19:215,
2003.
Kavanagh EC, Zoga A, Omar !, et ai: MRI findings in bipartite patella, Ske-
letal Radio/ 36:209, 2006.
Okuno H, Sugita T, Kawamata T, et ai: Traumatic separation of a type I bipartite
patella: a report of four knees, Clin Ortlwp Relat Res 420:257, 2004.
Oohashi Y, Koshino T: Bone sci.ntigraphy in patients with bipartite patella,
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 15:1395, 2007.
Oohashi Y, Koshi.no T, Oohashi Y: Clinicai features and classification of bipar-
ti teor tripartite patella, Knee Surg Sports Trawnatol Arthrosc 18:1465, 2010.
Pihlajamaki HK, Kuikka PI, Leppanen VV, et ai: Reliability of clinicai fin -
dings and magnetic resonance imaging for the diag.nosis of chondroma -
lacia patellae, J Bane Joint Surg 92A:927, 2010.
Tauber M, Matis N, Resch H: Traumatic separation of an uncommo.n bipa-
rtite patella type: a case report, Knee Su rg Sports Traumatol Arthrosc
15:83, 2007.
ANQUILOSE EXTRA-ARTICULAR DO JOELHO
Ali AM, Vi llafuerte ), Hashmi M, et ai: judet's quadricepsplasty: surgical
technique and results in limb reconstruction, Clin Orthop Relat Res
415:214, 2003.
Aliei T, Buluc L, Tosun B, et ai: Modified judet's quadricepsplasty for loss of
knee fl exion , Knee 13:280, 2006.
CAPÍTULO 45 LESÕES NO JOELHO
Balen PF. Helms CA: Bony ankylosis followi.ng thermal a.nd electrical injury,
Skeletal Radial 30:393, 200 l.
Blanco CE, Leon HO, Guthrie TB: Endoscopic quadricepsplasty: a new sur-
gical technique, Arthroscopy 17:504, 200 1.
Dh illon MS, Panday AK. Aggarwal S, et ai: Extra articular arthroscopic
release i.n post-traumatic stiff knees: a prospective study of endoscopic
quadriceps a.nd patellar release, Acta Orthop Belg 71:197, 2005.
Hahn SB, Choi YR, Kang HJ, Lee SH: Prognostic factors and long-term
outcomes following a modified Thompso.n's quadricepsplasty for severely
stiff knees,] Bane Joint Su rg 928:217, 2010.
Hahn SB, Lee WS, Han DY: A modified Thompson quadricepsplasty for the
stiff k..nee, J Ban e ]oint Surg 828:992, 2000.
Martin JN, Vialle R, Denormandie P, et ai: Treatment of k..nee flexion con-
tracture due to central nervous system disorders i.n adults, ] Bane ]oint
Surg 88A:840, 2006.
Masse A, Biasibetti A, Demangos J, et ai: The judet quadricepsplasty:
long-term outcome of 21 cases,] Trauma 61 :358, 2006.
Tomak Y, Piskin A, Gulman B, et ai: Treatment of U-shaped bone ankylosis
of the knee with the Ili zarov method: a case report, ] Bane foint Surg
87 A:l104, 2005.
UIusai AE, UIusai BG, Lin YT, et ai: The advantages of free tissue transfer in
the treatment of posttraumatic stiff k..nee, Plast Reconstr Surg 119:203,
2007.
Wang JH, Zhao JZ, He YH: A new treatment strategy for severe arthrofibrosis
of the k..nee: a review of twenty-two cases, f Bane ]oint Surg 88A:l245,
2006.
Wang JH, Zhao JZ, He YH: A new treatment strategy for severe arthrofibrosis
of the knee: surgical technique, J Bane foint Surg 89A(Suppl 2):93, 2007.
FERIDAS ABERTAS DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO
Anglen )O: Comparison of soai and antibiotic solutio.ns for irrigation of
lower-limb open fracture wounds: a prospective randomized study,
] Bane ]oint Surg 87A:1415, 2005.
Anglen )O: Wound irrigation in muscul okeletal injury, J Am Acad Orthop
Surg 9:219, 2001.
Bartlett CS, Helfet DL, Hausman MR, Strauss E: Balhstics and gunshot
wounds: effects on musculoskeletal tissues, ] Am Acad Orthop Surg 8:21,
2000.
Dehne MG, Muhling J, Sablorzki A, et ai: Pharmacokinetics of antibiotic
prophlaxis in major orthopedic surgery and blood-savi.ng techniques,
Orthopedics 24:665, 2001.
DeMartini J, Wilson A, Powell JS, Powell CS: Lead arthropathy and systemic
lead poisoning from an intraarticular bullet, A]R Am f Roentgenol
176:1144, 2001.
Patel A, Calfee RP, Plante M, et ai: Meth ici llin -resistant Staphylococcus aureus
in orthopaedic surgery, ] Bane Joint Surg 90B:l401, 2008.
Prokuski L, Clyburn TA, Evans RP, Moucha CS: Prophylactic a.ntibiotics in
orthopaedic surgery, In str Course Lect 60:545, 20 11.
Rehani B, Wissman R: Lead poisoning from a gunshot wound, South Med !
104:57, 201 1.
T, et ai: Open dislocation of the knee, ] Orthop Trauma 9:135, 1995.
As referências completas estão disponíveis em www.
expertconsult.com.
LESÕES DO OMBRO 2207 Teste da Compressão ARTROPATIA DO MANGUITO
ANATOMIA E BIOMECÂNICA 2207 Abdominal 2212 ROTADOR 2228
APRESENTAÇÃO CLÍNICA Teste da Força de Rotação CAPSULITE ADESIVA 2229
E EXAMES FÍSICO 2208 Lateral 2213 Ombro Congelado Primário 2229
Manobra e Teste do Impacto Si nal Lag em Rotação Lateral 2214 TENDINITE CALCÁRIA 2230
de Neer 2209 Sinal da Queda (Drop Sign) 2214 Evolução Cronológica 2231
Teste de Hawkins-Kennedy 2209 Si nal Lag em Rotação Interna 2214 Tratamento Cirúrg ico 2231
Teste de Jobe 2209 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 2214 SÍNDROME DO ESPAÇO
Teste de Força para Rotação SÍNDROME DO IMPACTO 2215 QUADRANGULAR 2232
Interna 2209 Impacto Subcoracoide 2216 COMPRESSÃO DO NERVO
Teste do Impacto Impacto Intern o 2216 SUPRAESCAPULAR 2233
Subcoracoide de Gerber 2209 Complicações 2218 LESÕES DO COTOVELO 2235
Teste de Apreensão- RUPTURA DO MANGUITO TENOPATIAS DO COTOVELO 2235
Relocação de Jobe 2209 ROTADOR 2219 Epicondi lite Latera l 2235
Teste de Speed 2212 Rupturas Parciais e Tota is 2219 Epicondilite Medial 2239
Teste de Yergason 2212 Rupturas Extensas e Irreparáveis 2221 RIGIDEZ DO COTOVELO 2240
Teste de Lift-Off 22 12 Comp licações 2228 OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA 2241

LESÕES DO OMBRO a 90 graus de abdução. Como há pouca estabilidade óssea nos

ANATOMIA E BIOMECÂNICA
A articulação do ombro é composta de quatro articulações -
esternoclavicular, acromioclavicular, glenoumeral e escapuloto-
rácica - que, agindo em conjunto, permitem a função ideal, além
de proporcionar ao ombro a articulação que tem a maior ampli-
tude de movimento no corpo. Essa relação deve sempre ser con-
siderada no tratamento de disfunções do ombro. Para função
normal do ombro é necessário equilíbrio entre a mobilidade e
estab ilidade. Além das quatro articulações, a combinação óssea
esférica da cabeça umera l articulada com a cavidade glenoidal
plana e menor, além da cápsula volumosa, permite mobilidade
sem restrições até os movimen tos extremos . A anatomia óssea
contribui pouco na estabilidade e é comparada à bola de golfe em
relação ao pino (tee). A glenoide é circundada pelo labrum, um
tecido composto de fibrocartilagem , que aumenta a profundi-
dad e em 50% em torno da cabeça umeral, aumentando a estabi-
lidade. A combinação da superfíci e glenoidal e labrum, cria um a
profundidade de aproximadamente 9 mm na direção superoinfe-
rior e 5 mm anteroposterior respec tivamente. A presença do
labrum glenoidal amplia a cobertura da cabeça umeral 75% vertical-
mente e 57% horizontalmente. Os testes biomecânicos em amostras
de ombros de cadáveres mostraram que o labru m interfere a distri-
buição de forças quando aplicada uma carga compressiva no ombro
ombros, a mesma é compensada pelos músculos e ligamentos
circundantes.
Os ligamentos são os principais estabilizadores nos extre-
mos da mobilidade. O ligamento glenoumeral superior é o prin-
cipal estabilizador inferior, anterior e posterior a zero graus de
abdução. O tensionamento do intervalo rotador (que inclui o
ligamento glenoumeral superior) reduz o deslocamento posterior
e inferior. O ligamento glenoumeral médio limita a rotação
exte rna quando o ombro está em graus médio e inferior de
abdução, mas tem pouco efeito em 90 graus de abdução. O liga-
mento glenoumeral inferior é composto pela banda anterior que
é consideravelmente espessa e banda posterior menos espessa e
distinta, unidas pelo recesso axilar, criando um formato tipo
rede. Em rotação externa, a rede desliza no sentido anteroposte-
rior tensionando a banda anterior e relaxando a posterior. Em
rotação interna ocorre o contrário. O complexo ligamentar gle-
noumeral anteroinferior é o principal estabilizador nos sentidos
anterior e posterior em abdução de 45 graus ou mais.
Os músculos ao redor do ombro são divididos em extrínsecos
e intrínsecos. Os extrínsecos controlam primariamente os movi-
mentos da escápula e incluem o rombóide, elevador da escápula,
trapézio e serrátil anterior. Os intrínsecos controlam a articulação
glenoumeral e incluem os músculos do manguito rotador (subes-
capular,supraespinal, infraespinal e redondo menor), deltoide,
peitoral maior, redondo maior, grande dorsal e bíceps braquial.

2207
E!P PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
Os músculos agem de várias formas proporcionando estabilidade.
Primeiro, eles mantém dinamicamente a relação escápula-glenoide
em contato com a cabeça umeral nas diversas posições. Rowe com-
parou a relação da "foca equilibrando a bola com seu nariz". Con-
forme a bola (úmero) se movimenta, a foca (escápula e glenoide) se
movem para manter a relação. Assim, enquanto os ligamentos tra-
balham de modo estático a estabilidade é reforçada pela atividade
concomitante dos músculos. O manguito rotador e bíceps ajudam a
cápsula prevenindo a luxação glenoumera l. Por último, os músculos
intrínsecos e extrínsecos auxiliam na movimentação e força agindo
como dupla. O par de forças controla e direciona a força pela arti-
culação, contribuindo para a estabilidade.
Os tendões do manguito rotador, a cápsula articular, o liga-
mento coracoumera] e o complexo ligamentar glenoumeral se mis-
turam em uma folha confluente antes da inserção nos tubérculos do
úmero. Os tendões infraespinal e supraespinal se ligam aproxima-
damente 15 mm proximal a sua interseção e não podem ser separa-
dos pela dissecção romba. O infraespina] e redondo menor se
juntam próximo à junção musculotendinosa. O supraespinal e
subescapular se juntam como uma bainha envolvendo o tendão do
bíceps na entrada do sulco bicipital. O teto dessa bainha consiste de
uma parte do supraespinal e o assoalho por uma placa do subes-
capu]ar. Essa relação é relevante pois na ruptura do tendão subes-
capular é frequente a associação com lesões na cabeça longa do
bíceps. O ligamento coracoumeral é urna banda espessa de tecido
fibroso que se estende do processo coracóide juntamente com a
superfície da cápsula até os tubérculos, entre o supraespinal e
subescapular. O ligamento fica profundo na inserção tendinosa e se
mistura com a cápsula e o tendão supraespinal, fazendo parte do
teto na bainha do bíceps. Um tecido fibroso de 1 cm de espessura
se estende posteriormente da origem do ligamento coracoumeral no
coracoide até a margem posterior do infraespinal. Essa banda é uma
extensão do ligamento coracoumeral e passa entre a cápsula e os
tendões do manguito. Urna placa de tecido fibroso da origem do
ligamento coracoumera] também se estende posterior e lateral-
mente, formando urna placa sobre as inserções superficiais dos
tendões infra e supraespinais.
Estudos histológicos dos tendões infraespinal e supraespi -
nal identificaram cinco camadas distintas. A camada mais super-
ficia l (camada um) contém várias arteríolas e compreende fibras
do ligamento coracourneral. Essa camada tem 1 mm de espes-
sura e contém fibras que são orientadas de forma inclinada ao
longo eixo do ventre muscular. A camada dois tem entre 3 e 5
mm de espessura e representa a inserção tendinosa direta dentro
dos tubérculos. Feixes largos (1 a 2 mm de diâmetro) de fibras
tendinosas paralelas e densamente comprimidas compõem a
camada dois. A inserção tendinosa sub escapular exibe uma
estrutura similar, com feixes de fibras de colágeno paralelos ao
eixo longo do músculo, alargando-se antes da inserção. Um
grupo de feixe do subescap ular se articula com fibras do supra-
espinal servindo como assoalho da bainha do bíceps e o teto da
bolsa do bíceps é formada pelas fibras da camada dois do supra-
espinal. A camada três tem aproximadamente 3 mm de espessura
e compreende um feixe menor de colágeno com orientação
menos uniforme que na camada dois. As fibras nestas camadas
percorrem ângulos de 45 graus de uma para outra, formando
uma rede de malhas adequada que contribui com a fusão da
inserção do tendão do manguito. A camada quatro compreende
quatro tecidos de conexão soltos e bandas de colágeno espessas
que se mesclam com o ligamento coracoumeral nos limites mais
anteriores do supraespinal. A camada cinco (2 mm de espessura)
representa a cápsula do ombro e inclui uma placa de colágeno
mesclada que se estende do labrum glenoidal até o úmero.
A área de inserção do tendão do manguito rotador no tubér-
culo maior geralmente é definida como "pegada" (jootprint). Dugas
et ai. examinaram 20 amostras normais de manguitos rotadores de
cadáveres e mapearam o footprint usando um digitalizador tridi-
mensional. A largura na inserção de medial para lateral dos tendões
do supraespinal, infraespinaJ, redondo menor e subescapular foram
12,7 mm, 13,4 mm, 11,4 mm e 17,9 mm, respectivamente. A largura
mínima na inserção de todo manguito rotador ocorreu na porção
central do supraespinal e foi de 14,7 mm. A distância da superfície
articular à inserção do tendão foi menor que 1 mm ao longo da
inserção anterior de 2,1 cm do supraespinal e infraespinal. Essa
distância progressivamente aumenta para distância média de 13,9
mm no aspecto mais inferior da inserção do redondo menor. As
distâncias anteroposteriores médias das inserções supraespinal,
infraesp inal, redondo menor e subescapular foram de 1,63 cm, 1,64
cm, 2,07 cm e 2,43 cm, respectivamente.
O intervalo rotador é definido como a área triangular ante-
rior e superior do ombro onde não estão presentes os tendões do
manguito rotador. Desta maneira, o intervalo é interligado pelo
supraespinal superiormente, o subescap ular inferiormente e o
coracóide mediaimente. O vértice do triângulo é marcado late-
ralmente pelo ligamento transverso do úmero. O ligamento cora-
coumeral, os tendões do bíceps e o ligamento glenoumeral
superior estão no intervalo do rotador. O intervalo rotador está
alterado em casos patológicos ficando encurtado em pacientes
com capsulite adesiva, ou alongado e frouxo em indivíduos com
instabilidade do ombro.
O arco coracoacromial fica acima da articulação glenoumeral
e é composto pelo coracóide e acrômio anterior unidos pelo liga-
mento coracoacromial. A clavícula distal também é considerada
parte do arco. Os tendões do manguito rotador, bursa subacromial,
tendão do bíceps e úmero proximal passam sob esse arco. Qual-
quer processo congênito ou adqu irido que diminua este espaço
pode causar impacto mecânico. O arco coracoacromial também
serve como limitador da migração umeral proximal ou superior, e
sua ruptura é considerada etapa final na cascata de eventos que
culmina no "escape" anterossuperior nos distúrbios avançados
degenerativos do ombro associados a ruptura extensa do manguito
rotador. Neste "escape': a cabeça umeral se desloca anteriormente
e superiormente quando há tentativa da elevação do ombro. Como
resultado a cabeça umeral repousa em uma posição palpável e
visível na região subcutânea.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA E EXAMES FÍSICO
A avaliação do ombro doloroso é desafiador por muitas razões .
Condições clínicas diferentes como síndrome do impacto, ruptura
do manguito rotador (parcial e completa), tendinite calcária,
capsulite adesiva e síndromes de compressão nervosa têm histó-
rias, padrões de dores e exames fís icos similares. Essas condições
podem causar dor, fraqueza e perda de movimento na extremi-
dade afetada. A dor geralmente é desencadeada por atividades
acima da cabeça, piorando com movimentos ativos e não passi-
vos, e podem acordar o paciente durante a noite. Pode também

irradiar-se até área de inserção do deltoide. No exame físico
geralmente é impossível definir com precisão a causa da dor pela
proximidade anatômica destas estruturas. Vários testes são sen-
síveis para detecção das patologias no ombro, mas nenhum é
específico. A mesma manobra irritativa pode apresentar dor por
várias condições. A palpação tem benefício limitado, especial-
mente em pacientes musculosos ou obesos. É impossível palpar
o labrum ou a cápsula. Embora alguns autores descrevem ser
possível a palpação da ruptura do manguito rotador, não é essa
nossa experiência. Estalidos e crepitações n ão são específicos em
nenhuma condição patológica e sua localização geralmente
duvidosa.
Embora o exame físico seja geralmente inconclusivos é essen-
cial para avaliação do paciente com ombro doloroso e ajuda a
descartar outras causas potenciais de dor como distúrbios da
coluna cervical (hérnia de disco, espondilose, patologias do plexo
braquial), do tórax (tumor de Pancoast, pneumonia do lobo supe-
rior), região axilar e abdome (irritação no diafragma, disfunção da
vesícula biliar).
O exame físico começam com a inspeção. O paciente deve
estar sem roupa da cintura para cima. As mulheres podem vestir
avental. A exposição completa dos ombros permite observação
anterior e posterior do ombro. A comparação dos lados demons-
trar atrofias, tumorações ou deformidades. Hematoma ou equi-
mose pode sugerir contusões ou rupturas de estrutura como do
manguito rotador ou cabeça longa do tendão do bíceps. A palpa-
ção das estruturas ósseas superficiais pode identificar dores nas
articulações acromioclavicular, esternoclavicular, na clavícula ou
acrômio. A palpação ao redor do ombro pode sugerir outras
causas de dor, mas como citado anteriormente, não é confiável.
Articulações acima e aba ixo da área dolorosa devem ser exami-
nadas; no caso do ombro, a coluna cervical sempre deve ser
avaliada. O exame neurovascular de ambas extrem idades supe-
riores deve ser realizado, juntamente com avaliação da força
motora. A amplitude dos movimentos é determinada de forma
ativa e passiva, percebendo arcos dolorosos e tendências em subs-
tituir a função muscular.
Vários testes são conhecidos para detectar tendinite e ruptura
do manguito rotador. Os testes a seguir foram desenvolvidos para
reproduzir sintomas ou dor, sugerindo impacto do manguito rotador
ou tendinite.
• MANOBRA E TESTE DO IMPACTO DE NEER
Neer foi o primeiro a descrever a manobra de impacto em 1972
(Fig. 46- l A). Com o paciente sentado, o examinador movi-
menta o braço afetado em elevação enquanto estabiliza a
escápula, fa ze ndo com que o tubérculo maior faça atrito no
acrômio provocando dor quando houver lesão tipo impacto em
qualquer estágio. A manobra também produz dor em outras
condições como capsu lite adesiva, osteoartrite, tendinite calcá-
ria e lesões ósseas. Neer também descreveu o teste de impacto
com injeção subacromial de 10 mi de lidocaína 1%. A dor
causada pelo impacto geralmente diminui ou desaparece com-
pletamente após injeção mas a dor causada por outras condições
(com possível exceção da tendinite calcária) não alivia. Um
estudo demonstrou sensibilidade de 75% para bursite e 88%
para alterações no manguito, com especificidade de 48% e 51 %.
Os valores preditivos positivos foram 36% e 40%, e os valores
preditivos negativos de 83% e 89%. O teste foi positivo, contudo,
CAPÍTULO 46 LESÕES DO OMBRO E COTOVELO fl?m
em 25% dos pacientes com lesões de Bankart, 46% dos pacientes
com lesões do labrum anterior e posterior, e 69% dos pacientes com
artr ite acromioclavicular.
• TESTE DE HAWKINS-KENNEDY
Hawkins e Kennedy descreveram seu teste em 1980 como alternativa
para a manobra de Neer, mas não acreditaram que ele era confiável
(Fig. 46-lB) . O teste é realizado com elevação anterior do ombro em
90 graus forçando-o em rotação interna. Esse movimento produz
atrito do tubérculo maior contra o ligamento coracoacromial, pro-
duzindo dor. Sensibilidade de 92% na bursite e 88% nas alterações
do manguito foram demonstradas em 85 pacientes , com especifici-
dade de 44% e 43%. Os valores preditivos positivos foram 39% e
37%, e valores preditivos negativos de 93,l % e 90%. O teste foi
positivo, contudo, em 31 % dos pacientes com lesões de Bankart,
69% dos pacientes com lesões do labrum anterior e posterior, e 94%
dos pacientes com artr ite acromioclavicular.
• TESTE DE JOBE
Jobe descreveu o "teste do supraespin al" em 1983 (Fig. 46- l C).
É realizado colocando-se o ombro em 90 graus de abdução, 30
graus de flexão e rotação interna, de forma que o polegar do
paciente fique apontando para o chão. O teste do músculo
contra resistência mostra que a fraqueza ou insuficiência do
supraespinal devem-se a ruptur a ou dor associada ao impacto
do manguito rotador.
• TESTE DE FORÇA PARA ROTAÇÃO INTERNA
Zaslav descreveu o teste para diferenciar impacto interno do
externo clássico (Fig. 46-lD). O teste é realizado com paciente
sentado e o examinador em pé, atrás do mesmo. O braço do
paciente é posicionado em 90 graus de abdução no plano coronal
e aproximadamente 80 graus de rotação lateral. Um teste manual
isométrico do músculo é realizado na rotação lateral e é compa-
rado com um teste da rotação interna na mesma posição. Se o
paciente com sinal positivo para impacto tiver boa força de
rotação lateral e perda de força em rotação interna, o teste é
positivo. O resultado positivo do teste de força para rotação
interna sugere impacto interno, e o resultado negativo (menos
força na rotação lateral) sugere impacto externo clássico. Zaslav
relatou sensibilidade de 88%, especificidade de 96%, valor predi-
tivo positivo de 88%, e valor negativo preditivo de 94%. Todos os
pacientes testados foram selecionados, porém, pelo fato de terem
res ultado positivo na manobra de impacto de Neer, resultando
em população de "impactos" ao invés de população com anor-
mailidades não confirmadas no ombro.
• TESTE DO IMPACTO SUBCORACOIDE DE GERBER
Este teste foi descrito por Gerber para identificar impacto entre
o manguito rotador e o processo coracóide (Fig. 46-lE). É reali-
zado de forma similar ao teste de imp acto de Hawkins-Kennedy.
O braço é posicionado em 90 graus de fle xão anterior e aduzido
em 10 ou 20 graus em direção ao corpo para traze r o tubérculo
menor em contato com o coracóide. Dor nesta manobra sugere
impacto coracoide.
• TESTE DE APREENSÃO-RELOCAÇÃO DE JOBE
Jobe descreveu um teste combinado em 1989 para distinguir impacto
primário de impacto secundário à instabilidade anterior (Fig. 46-lF).
H@IJ;@E'19 Testes de impacto para reproduz ir si ntomas ou dor (ver texto). A, Manobra do impacto de Neer. B, Teste de Hawk in s
-Kennedy. C, Teste de Jobe. D, Teste de força para rotação Interna . E, Teste do im pacto subcoracóide de Gerber.

Com paciente em posição supina, o braço é abduzido a 90 graus e
rotado lateralmente, o que produz dor por impacto. Aplicando-se
força na cabeça umeral em direção posterior, recentralizando-a na
cavidade glanoidal não altera dor nos pacientes com impacto pri-
mário, mas alivia em pacientes com instabilidade (subluxação) e
CAPÍTULO 46 LESÕES DO OMBRO E COTOVELO
O[ijll;tfiGrJNg.J.IM F, Teste da apreensão-re-
locação de Jobe. G, Teste de Speed. H, Teste de
Yergason ("Sinal da supinação").
impactos secundários, que toleram rotação externa máxima com a
cabeça umeral mantida em posição reduzida. A avaliação deste teste
demonstrou que a dor na posição de 90 graus de abdução e rotação
lateral pode ser causada por várias alterações e deve diminuir pela
força direcionada posteriormente.
E» PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

avaliando a capacidade de se manter determinada posição (sinais de

• TESTE DE SPEED
Em 1966, Crenshaw e Kilgore descreveram um teste atribuído a Speed
(Fig. 46-lG). O teste de Speed é realizado com paciente flexionando o
ombro anteriormente em 90 graus com o cotovelo extendido e o ante-
braço supinado. Aplicando-se força no antebraço em direção ao chão
contra resistência o resultado positivo produz dor localizada na região
do sulco bicipital. Em análise artroscópica que demonstrou tendinite
do bíceps e lesões !abrais superiores anterior e posterior como resulta-
dos positivos, Bennet descreveu que o teste de Speed tem sensibilidade
de 90% e especificidade de 14%. O valor preditivo positivo foi de 23%
e o valor preditivo negativo de 83%. Um estudo de 2005 mostrou os
seguintes valores: sensibilidade de 38%, especificidade de 83%, valor
preditivo positivo de 81 % e valor preditivo negativo de 43%.
• TESTE DE YERGASON
Yergason descreveu o "sinal da supinação" em 1931 (Fig. 46-lH). O
cotovelo é fletido em 90 graus com antebraço pronado. O paciente
tenta ativamente supinar o antebraço contra resistência aplicada
pelo examinador no punho do paciente. A dor localizada na região
do sulco bicipital indica inflamação da cabeça longa do bíceps. Yer-
gason notou que esse teste pode ser negativo nas rupturas parciais
ou completas do tendão supraespinal.
Park et ai. avaliaram oito testes de impacto (Tabela 46-1) em
552 pacientes e demonstraram que se o resultado dos testes de
Hawkins-Kennedy, manobra do arco doloroso e infraespinal (Jobe)
fossem positivos, a probabilidade do paciente ter síndrome de
impacto em algum grau era maior que 95%, mas se os mesmos testes
fossem negativos, a probabilidade era menor que 24%.
Os testes descritos a seguir (Fig. 46-2) foram desenvolvidos
para avaliar a integridade do manguito rotador e se diferenciam em
dois tipos: testes que avaliam movimentos ativos e testes passivos
lag) . Os dados de exame físico em pacientes com rupturas completas
do manguito rotador dep endem de quais tendões estão rompidos,
qual porcentagem da espessura está rompida e há quanto tempo
ocorreu a ruptura. Durante o exame do paciente com dor, pode ser
difícil determinar se a perda de força se deve à dor ou à ruptura do
tendão. A perda de força associada a dor deve ser interpretada com
cuidado e nem sempre trata-se de ruptura completa.
• TESTE DE LIFT-OFF
Em 1991, Gerber e Krushell descreveram o teste de lift-off para
detectar ruptura do tendão sub escapular (Fig. 46-2A). Com o
paciente sentado ou em pé, o braço é rodado internamente e o dorso
da mão é posicionada contra região lombar. Se o paciente não con-
seguir afastar a mão das costas, o teste é positivo. Eletromiografias
confirmaram que o músculo subescapular é muito eficaz com a mão
na posição lombar média e com aplicação de resistência.
• TESTE DA COMPRESSÃO ABDOMINAL
Gerber et ai. descreveram o teste da compressão abdominal para
pacientes que têm a rotação interna diminuída (Fig. 46-2B). Neste
teste, o paciente pressiona o abdome com a palma da mão e tenta
manter o braço na rotação interna máxima. Se a rotação interna
ativa for eficiente e estiver forte, o cotovelo não muda de posição
para trás, permanecendo na frente do tronco. Se a força do subes-
capular estiver diminuída, a rotação interna máxima não poderá ser
mantida e o paciente sentirá fraqueza com o cotovelo desviando-se
para trás do tronco. O paciente exerce pressão no abdome ao exten-
der o ombro em vez de aplicar a rotação interna nele. Outros inves-
tigadores notaram que, quando o tendão subescapular está rompido,
os pacientes tendem a fletir o punho para comprimir o abdome e
não conseguem manter o cotovelo para frente.

• TESTE
46

Manobra de Neer
Teste de Hawkins-
_1 Testes

(%)
68
para Impacto Subacromial (Independente da Gravidade da Doença do
Manguito Rotador)

SENSIBILIDADE

71 .5
ESPECIFICAÇÃO
(%)
68.7
66.3
VALOR PREDITIVO
POSITIVO (%)
80.4
79 .7
VALOR PREDITIVO
NEGATIVO(%)
53 .2
55 .7
ACURÁCIA GERAL (%)
68.3
69 .7
Kennedy
Teste do arco 73.5 81.1 88 .2 61.5 76.1
dol oroso
Teste do músculo 44.1 89 .5 88 .4 46.8 60.2
Supraespina l
(Jobe)
Teste de Spe ed 38.3 83.3 80.5 42.9 54.4
Teste de adução 38.3 83.3 80.5 42.9 54.4
cruzada
Sinal da queda 26 .9 88.4 81 39.7 48 .6
("Drop sign")
Teste do músculo 41.6 90.1 90.6 45 .8 58.7
infraespinal
De Park HB, Yokota A, Gill HS, et ai: Diagnostic accuracy of clinicai tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome, J Bane Joint Surg
87A:1446, 2005.
 CAPÍTULO 46 LESÕES DO OMBRO E COTOVELO fDElll

Testes para avaliar a integridade do manguito rotador (ver texto). A, Teste de lift-off. B, Teste da compressão abdominal.
C, Teste de força para rota ção lateral. D, Sinal "/ag" em rotação lateral. E, Sinal da Queda ("Drop Sign") F, Sinal "/ag" em rotação interna.

• TESTE DA FORÇA DE ROTAÇÃO LATERAL
O teste da força de rotação lateral tem o objetivo de avaliar a inte-
gridade dos rotadores extern os do ombro, especificamente o infra-
espinal e redondo menor (Fig. 46-2C) . Co m os braços do paciente
ao lado do corpo em flexão e abdução neut ras, os omb ros são
rodados lateralmente em 45 ou 60 graus. O examinador aplica força
contra resistência no dorso das mãos do paciente no sentido de
ro dar os omb ros internamente retornando na posição neutra. Dor
e força diminuíd as sugerem inflamação ou ruptura do infraespinal,
redondo menor ou amb os.
- PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
• SINAL LAG EM ROTAÇÃO LATERAL
O teste de lag em rotação lateral foi desenvolvido para avaliar a
integridade dos tendões supraespinal e infraespinal (Fig. 46-2D).
O paciente é sentado com as costas voltadas para o examinador.
O cotovelo é fletido passivamente a 90 graus e o ombro é mantido
em 20 graus de elevação com rotação lateral quase em seu limite
máximo pelo examinador (rotação lateral máxima menos 5 graus
para evitar o retrocesso elástico do ombro). Pede-se que o paciente
mantenha a posição de rotação lateral ativa conforme o examinador
solta o punho, enquanto suporta o braço no cotovelo. O sinal é
positivo quando o desvio angular ou lag ocorre. Como em outros
testes, a realização e interpretação pode ser comprometida pelas
alterações patológicas no arco de movimentos passivo.
• SINAL DA QUEDA (DROP SIGN)
O sinal de queda ou drop sign tem o objetivo de avaliar a integridade
do infraespinal (Fig. 46-2E). Com paciente sentado e as costas vol-
tadas para o examinador o braço afetado é mantido em 90 graus de
elevação no plano escapular e rotação lateral quase completa com
cotovelo fletido a 90 graus. Pede-se ao pacien'te para manter essa
posição ativamente conforme o examinador solta o punho enquanto
segura o cotovelo, que é, principalmente, função do infraespinal.
O sinal é positivo se ocorre o a queda do punho em rotação interna.
• SINAL LAG EM ROTAÇÃO INTERNA
O teste de lag em rotação interna foi desenvolvido para avaliar a
integridade do tendão subescapular (Fig. 46-2F). O paciente fica
sentado com suas costas voltadas para o examinador. O braço
afetado é mantido pelo examinador em quase toda rotação interna.
O cotovelo é fletido em 90 graus e o ombro mantido em 20 graus de
elevação e extensão. O dorso da mão é afastado da região lombar
até que quase toda a rotação interna seja atingida. Pede-se que o
paciente mantenha essa posição ativamente conforme o examinador
solta o punho, enquanto segura o braço e o cotovelo. O sinal é posi-
tivo quando ocorre a queda da mão contra região lombar (lag).
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
A avaliação por imagem do paciente com dor no ombro deve ser
iniciada com radiografias, realizadas em dois planos, incluindo
incidência anteroposterior (AP), axilar e túnel do supraespinal
(outlet view). A incidência AP pode ser realizada com o ombro em
posição neutra, rotação interna ou lateral, dependendo do que se
deseja visualizar. A rotação interna é útil para demonstrar lesões
de Hill-Sachs e a rotação lateral oferece boa visualização do tubér-
culo maior e da fise umeral proximal em pacientes com esqueletos
imaturos. A radiografia em AP "verdadeiro" da articulação glenou-
meral (também conhecida como incidência de Grashey) permite
melhor avaliação das cartilagens articulares da glenoide e cabeça
umeral. A incidência axilar tem a vantagem de mostrar a anatomia
do rebordo glenoidal, acrômio, coracóide e úmero proximal. A
incidência em outlet ajuda na avaliação do túnel supraespinal nos
casos de patologia do manguito rotador. É realizada como perfil
da escápula com o tubo angulado 10 graus no sentido caudal.
Nessa incidência o acrômio pode ser classificado em três tipos
(plano, curvo ou ganchoso). Foi descrita associação entre acrômio
ganchoso e lesão do manguito rotador, mas a relação de causa entre
os dois não foi estabelecida. A classificação do tipo de acrômio tem
demonstrado pouca concordância entre observadores e pequenas
variações na forma como a radiografia é tirada pode comprometer
a avaliação do formato acromial. Pode ainda demonstrar exostoses,
cistos ou esclerose no tubérculo maior, e esclerose subacromial
("sinal da sobrancelha"), que pode indicar ruptura crônica do man-
guito. Adicionalmente a migração superior da cabeça do úmero
com diminuição do espaço acromiohumeral menor que 7 mm
sugere ruptura do manguito rotador e se menor que 5 mm ruptura
extensa. A incidência de Stryker ajuda na avaliação das lesões de
Hill-Sachs, e o West Point para avaliar lesões tipo Bankart ósseas.
Outras imagens podem ajudar no diagnóstico. Tradicional-
mente, artografias foram usadas para documentar rupturas com-
pletas do manguito rotador. O extravazamento do contraste para
os espaços subacromial e subdeltoide após injeção articular
indica ruptura da espessura total. Mais difícil, se não impossível,
é diagnosticar tendinopatia ou rupturas parciais pela artografia.
A mesma não oferece nenhuma informação adicional, como
tamanho da ruptura e a condição dos músculos do manguito
rotador. A artografia pode ser útil para pacientes com cotraindi-
cações da ressonância magnética (RM) como uso de marcapasso,
grampos em aneurismas cerebrais, metais intraoculares ou stent
cardíaco recente. A artografia pode ser ainda usada em associa-
ção com a RM para melhorar a precisão diagnóstica na avaliação
de reparos do manguito rotador por fa lhas ou rerrupturas em que
é difícil diferenciar tecido de cicatrização de tendão normal, bem
como avaliar outras lesões como rupturas do labrum, como lesões
de Bankart, Bankart reversa ou lesões do labrum anterior e pos-
terior (SLAP), quando informações adicionais são necessárias
ajudando nas decisões no tratamento.
A RM é atualmente o método diagnóstico mais comumente
usado para avaliar doen ças do manguito rotador. Tem alta precisão
e demonstra informações anatômicas detalhadas, incluindo o
tamanho da ruptura e o grau de comprometimento dos músculos
do manguito rotador. Além disso, rupturas parciais e tendinopatias
são detectadas pela RM. Paciente com sintomas de impacto suba-
cromial pode apresentar sinais aumentados no tendão infraespinal
na RM em T2 compatíveis com a tendinopatia. Aumento do fluido
na bolsa subacromial também é sinal de impacto subacromial. As
imagens da RM geralmente são feitas em várias direções, incluindo
coronal oblíqua, sagital oblíqua e axial. Imagens coronais oblíquas
ajudam na avaliação do tendão e músculo supraespinal, deline-
ando o tamanho da lesão, a extensão da retração, o tamanho e
qualidade do músculo supraespinal. A substituição gordurosa do
músculo e a fossa supraespinal indicam lesão crônica. O tamanho
da ruptura no sentido anterior e posterior pode ser determinada
com o estudo das imagens sequenciais. As imagens oblíquas sagi-
tais mostram a extensão anterior e posterior da ruptura supraes-
pinal e a qualidade de todos os músculos do manguito rotador. As
imagens axiais são usadas para mostrar a condição do tendão do
bíceps e dos tendões e músculos infraespinais e subescapular. Uma
desvantagem da RM é o potencial significativo de diagnósticos
falso-positivos. Consequentemente, as imagens devem sempre
estar correlacionadas com achados clínicos. Outro problema é seu
uso exagerado; indicações específicas raramente são discutidas.
Pacientes com sintomas iniciais insidiosos de dor ou disfunção no
ombro não precisam de RM até que o tratamento conservador
apropriado tenha falhado. Pacientes sem indicação de cirurgia não
precisam de RM, a menos que haja preocupações com outras pato-
lógicas, como infecção ou neoplasias. Foi demonstrado que a ultras-
sonografia oferece sensibilidade de 58 a 100% e especificidade de

Ili 46
_1 Evolutivos da
Smdrome do Impacto
Estágio 1: Edema e Hemorragia
Idade típica do paciente : < 25 anos de idade
Diagnóstico diferencial: sub luxação, artrite da articulação
acrom ioclavicular
Curso clín ico: reversível
Tratamento: conservador
Estágio 2: Fibrose e Tendinite
Idade típica do paciente: 25 a 40 anos de idade
Diagnóstico diferencial: ombro congelado, depósito de cálcio
Curso clínico: dor recorrente com a atividade
Tratamento: considerar bursectomia ou ressecção do liga-
mento coracoacrom ial
Estágio 3: Osteófitos e Ruptura do Tendão
Id ade típica do paciente: > 40 anos idade
Di agnóstico diferencial: radicu lite cervical, neoplasia
Curso clínico: perda progressiva da função
Tratamento: acrom ioplastia anteroinferior, reparo do man-
gu ito rotador
Modificado de Neer CS li: lmpingement lesions, Clin Orthop Relat Res 173:
70, 1983.
85% a 100%, com precisão geral de 80 a 94% no diagnóstico das
rupturas do manguito rotador. As vantagens da ultrassonografia
comparada a outros métodos é que trata-se de exame de realização
rápida, não invasiva e de baixo custo; suas desvantagens incluem
a depender muito da experiência do radiologista e da qualidade do
equipamento usado. Ultrassonografias dinâmicas também podem
ser úteis na confirmação da síndrome do impacto, na avaliação da
instabilidade ou hipermobilidade glenoumeral por fro uxidão capsu-
lar e na identificação de patologias no tendão do bíceps.
SÍNDROME DO IMPACTO
A compreensão da síndrome do impacto evoluiu consideravelmente
desde a primeira descrição da bursite subacromial por Jarjavay em
1867. Codman, em 1931, foi o primeiro a perceber que vários
pacientes com incapacidade de abduzir o braço tinham rupturas
completas ou parciais do tendão supraespinal e não apenas proble-
mas na bursa. Em 1972, Neer descreveu a síndrome do impacto,
caracterizada por uma proliferação de osteófitos e edema na super-
fíc ie infer ior do acrômio anterio r, aparentemente causados pelo
impacto repetido do manguito rotador e cabeça umeral contra o
arco coracoacromial. Neer também descreveu que o terço anterior
do acrômio e seu rebordo anterior pareciam irritar estas estruturas
na maioria dos casos. Ele apresento u o conceito da síndrome do
impacto contínuo (Quadro 46-1) . A inserção do supraespinal no
tubérculo maior que passava por baixo do arco coracoacromial
durante elevação anterior do ombro era suscetível à colisão (Fig.
46-3). Neer também descreveu o alívio temporário da dor com inje-
ções subacromiais de lidocaína como teste diagnóstico conhecido
como teste do impacto, sendo útil para diferenciar sintomas verda-
deiros do impacto com outros processos patológicos.
CAPÍTULO 46 LE SÕES DO OMBRO E COTOVELO f1Um
O@i!;f4 E19 Síndrome do impacto . O tendão supraespinal é
d emon stra do pa ssa ndo sob o arco coracoacromial.
Desde a descrição original de Neer, o conceito da síndrome do
impacto evoluiu, abrangendo quatro tipos principais: (1) impacto
primário, (2) secundário, (3) subcoracóide e (4) impacto interno.
O impacto primário é subdividido nos tipos intrínseco e extrín-
seco. O impacto primário é o tipo clássico e ocorre sem a contribui-
ção de outra patologia. O impacto secundário ocorre quando há
instabilidade da articulação glenoumeral permitindo contato do
manguito rotador contra o arco coracoacromial pela translação da
cabeça umeral. Quando as estruturas sob o arco coracoacroimal
estão aumentadas ou espessadas, resultando no maior contato
contra o arco, a causa do impacto é considerada intrínseca. Exem-
plos dessa condição incluem a espessura do manguito rotador,
camadas de cálcio dentro do manguito rotador e aumento da bursa
subacromial. Impacto extrínseco ocorre quando o espaço subacro-
mial está diminuído; os exemplos incluem osteófitos ou "esporões"
subacromiais, fraturas acromiais ou osso acromial (os acromiale)
patológico, osteófito inferior da articulação acromioclavicular e
exostose no tubérculo maior.
A morfologia acromial contribuiu com impacto. Bigliani, Mor-
rison, e April descreveram três tipos morfológicos do acrômio (Fig.
46-4) e notaram maior número de rupturas do manguito rotador
com acrômios do tipo III ou ganchoso. No estudo de 140 ombros
de cadáveres, um terço apresentou rupturas completas do man-
guito rotador, 73% dos quais tinham acrômios tipo III. Pacientes
com inclinação menor do acrômio tinham predisposição ao
impacto por estenose sub acromía l. O utro estudo com cadáveres
demonstrou ângulos inferiores significativos em ombros com
manguitos intactos ou com rupturas do manguito rotador. Baseado
nestas observações, o tratamento recomendado para a síndrome
impacto é a acromioplastia anteroinferior para remover as estru-
turas que causam o impacto. Outros autores sugerem que o formato
do acrômio e o ligamento coracoacromial não são os problemas
primários, mas sim a degeneração intrínseca do manguito rotador
como sendo a causa primária, evoluindo com alterações subacromiais
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
li
lj[rili;bH!ll• Três tipos morfológicos do acrômio definidos por Morrison e Bigliani . O tipo1 plano é o que menos compromete o
túnel do supraespinal e o tipo Ili "ganchoso" teve a maior associação com patologia do manguito rotador.
como consequência. O envelhecimento dos fibroblastros do tendão
resultando no desarranjo da arquitetura tendinosa é um achado
comum em manguitos com mais idade. Alterações degenerativas
relacionadas à idade incluem a diminuição da composição celular,
afinamento e rupturas fasciculares, acúmulo de tecido de granulação
e calcificação distrófica, todas foram descritas como sendo irre-
versíveis. Uma zona de relativa hipovascularidade também está
presente na superfície articular do manguito rotador. Forças de cisa-
lhamento diferentes dentro das camadas do tendão também foram
descritas como causa de rupturas nas fibras do tendão. Outros
autores sugerem que os tendões podem enfraquecer como resultado
da repetição de arremessos de bolas de beisebol ou outros esportes
acima da cabeça. Degeneração intrínseca leva ao desequilíbrio e
perda de força progressivamente, levando à ascensão ou translação
superior da cabeça umeral e ao impacto. Como suporte para teoria
do impacto como fenômeno secundário, autores citam a melhora
dos sintomas após reabilitação (alongamento capsular e fortaleci-
mento do manguito rotador). Recomendam acromioplastia conser-
vadora ou não fazê-la nos casos da cirurgia para reparo do manguito
rotador e preservação do ligamento coracoacromial em vez de sua
ressecção. Esta ressecção tem sido abandonada para evitar possível
"escape" anterior e superior da cabeça umeral sob o acrômio quando
a ruptura do manguito falha posteriomente ou é irreparável.
• IMPACTO SUBCORACOIDE
Goldthwait, em 1909, foi o primeiro a descrever dor no ombro
causado pelo contato entre o manguito rotador e o processo
coracóide. Gerber et ai. sugeriram que esse contato doloroso
pode ser causado pelo coracoide proeminente, o qual pode
ocorrer por várias condições idiopáticas e iatrogênicos . A forma
iatrogênica foi a mais comum nas séries sendo, observada em
pacientes que se submeteram à osteotomia do coracóide tipo
Trillat para tratamento da instabilidade anterior. Esse tipo de
impacto não foi estudado de forma extensiva e permanece como
diagnóstico de exclusão. Manobras clíncas atribuíram a essa con-
dição, incluindo a sensibilidade sobre o coracóide e o teste do
impacto coracóide positivo (Fig. 46-lE). Injeção de lidocaína na
região subcoracoide similar ao teste de Neer (Fig. 46-lA) foi
Ili
usada para avaliar pacientes com impacto coracoide. O alívio da
dor sugere o diagnóstico, mas a proximidade com múltiplas
estruturas na região subcoracoidal, incluindo a articulação gle-
noumeral, coloca em dúvida a precisão destas injeções. A tomo-
grafia computadorizada (TC) pode ser usada no diagnóstico do
impacto coracoide; a distância de 6,8 mm entre o ápice do cora-
coide e a porção cortical mais próxima ao úmero proximal sugere
haver impacto. Nos casos suspeitos a coracoidoplastia por via
artroscópica ou aberta é recomendada. Não temos experiência
com esse procedimento.
• IMPACTO INTERNO
Nesta condição o contato articular do manguito rotador ocorre
com o aspecto posterossuperior da glenoide quando o ombro está
em abdução, extensão e rotação lateral como na posição de arre-
messo. Esse contato provavelmente é um fenômeno normal, mas
se torna patológico em alguns pacientes. Geralmente ocorre em
arremessadores que perdem amplitude na rotação interna do
ombro fazendo com que o centro de rotação da cabeça umeral é
desviado proximalmente aumentando o contato entre o manguito
rotador e a inserção do tendão do bíceps. Achados artroscópicos
incluem ruptura parcial do manguito rotador, ruptura do labrum
superior e posterior e frouxidão capsular anterior. No início do
processo, fisioterapia agressiva principalmente para recuperação
da rotação interna e fortalecimento do manguito rotador geral-
mente são bem sucedidas. O tratamento antroscópico deste pro-
blema está apresentado no Capítulo 52.
O tratamento inicial dos pacientes com tendinopatia causada
por impacto extrínseco primário clássico é conservador bem orien-
tado e planejado, incluindo medicamentos anti-inflamatórios, uma
ou até duas injeções subacromiais de cortisona e um programa de
fisioterapia enfatizando ganho de mobilidade em todo ombro com
alongamentos além do fortalecimento do manguito rotador. Se o
paciente não responde bem após 3 a 4 meses com tratamento con-
servador, a cirúrgica pode ser indicada sendo direcionada para a
lesão específica.
Acromioplastia artroscópica ou aberta, quando indicada, é o
tratamento preferido para a síndrome do impacto. Resultados da

acromioplastia anterior aberta variam muito. Em mais de 20
grandes séries da acromioplastia aberta, a média de sucesso foi de
aproximadamente 85%. Falhas foram relatadas em diagnóstico
incorreto, técnica inadequada e outras complicações. Para o
sucesso da acromioplastia o impacto deve ser a causa da dor com
história clínica e exame físico adequados. Artrose acromioclavic u-
lar ou glenoumeral, instabilidade sutil em atletas arremessadores,
capsulite adesiva inicial e fibromialgia podem ser de difícil diag-
nóstico. Espondilose cervical com irritação de raíz nervosa ou
lesão do nervo supraescapular também podem simular sintomas
da síndrome do impacto.
Técnica inadequada tem sido descrita como causa de falhas na
acromioplastia. Osso adequado deve ser removido para aliviar a
estenose subacromial. Ressecção óssea inadequada parece ocorrer
com maior frequência na artroscopia comparada à acrom ioplastia
aberta. Além do rebordo anterior, a porção do acrômio anterior à
cortical anterior da clavícula deve ser removida para obtenção do
melhor resultado. Na descrição original da técnica recomenda-se
ressecção e remoção de parte do ligamento coracoacromial, evi-
tando que o mesmo cicatrize novamente no acrômio. Nossa prática
atual é liberar o ligamento. Acreditamos que o ligamento pode ser
parte do processo patológico e que ao cicatrizar novamente no
acrômio, restaura o arco coracoacromial evitando subluxação ante-
rossuperior da cabeça umeral.
Usamos a artroscopia e ocasionalmente a cirurgia aberta.
Acreditamos que tan to a acromioplastia aberta quanto artroscópica
sejam satisfatórias se os princípios da técnica original descrita por
Neer, forem seguidos como a seguir:
• Liberação (não ressecção) do ligamento coracoacromial
• Ressecção do rebordo anterior e lateral do acrômio
• Ressecção do acrômio anterior à cortical anterior da clavícula
• Ressecção de 1 a 1,5 cm da clavícula distal se houver alterações
degenerativas significativas
ACROMIOPLASTIA ANTERIOR ABERTA
TÉCNICA
• Posicionar o paciente na posição sem i-vertical, com a
cabeça elevada em 30 a 35 graus (posição em "cadeira
de praia"). Coloque um coxim ou uma bolsa intravenosa
medial à escápula para estabilizá-la. Esse grau de eleva-
ção da cabeça geralmente posiciona a superfície superior
do acrômio perpendicular ao solo, permitindo que a oste-
otomia acromia l seja rea lizada de modo perpendicu lar ao
solo. O preparo incluindo todo membro superior é impor-
tante para permitir manipulação livre do ombro.
•Identifique e desenhe os contornos ósseos do ombro,
incluindo o acrômio lateral, coracóide e articulação
acromioclavicular.
•Marque a incisão na pele segu indo as linhas de Langer
de 4 a 6 cm de comprimento e infiltre -a com epinefrina
em dilu ição de 1Oml / 1:500,000 para minimizar o
sangramento.
•Faça a incisão da porção lateral do acrômio anterior em
direção ao coracó ide lateralmente a ele (Fig . 46-5).
•Após mobilização do tecido subcutâneo, identifique a
rafe muscular entre o deltoide anterior e médio e sepa-
re-a distalmente até 5 cm ou menos do bordo lateral do
CAPÍTULO 46 LESÕES DO OMBRO E COTOVELO EDii
O!iji!@E19 Acromioplastia anterior. A incisão cutânea é
feita acompanhando a linha imaginária que passa pelo bordo
anterior do acrômio. O acrômio é exposto pela incisão entre as
porções do deltoide anterior e lateral. VEJA A TÉCNICA 46-1.
acrômio (evitar lesão do nervo axilar) em direção ao
acrômio anterolatera l (Fig. 46-6A).
•O deltoide pode permanecer inserido ou ser liberado do
acrômio anterolateral, dependendo da preferência do
cirurgião. Inicialmente preferimos deixar o deltoide inse-
rido, liberando-o posteriormente se for necessário.
•Para esse passo libere o deltoide com seu periósteo junto
com o periósteo do trapézio aproximadamente 2 cm
sobre o acrômia l superior (Fig. 46-68).
•Libere o folheto deltoide-periósteo med iaimente até
próximo da articulação acromioclavicular (sua cápsula
anterior geralmente faz parte do folheto) e 1 cm late-
ralmente ao acrômio latera l. Ocasionalmente, o periós-
teo fica frágil depois da desinserção, e o deltoide deve
ser separado, para depois ser reinserido no acrômio
através de orifícios ósseos. Observamos que a desinser-
ção com eletrocautério geralmente produz folhetos mais
espessos.
•A importância da desinserção cuidadosa do deltoide não
pode menosprezada. Por segurança o tecido deve ser
mantido com reparo para se identificar e corrigir eventu-
ais falhas, proporcionando reinserção correta no acrômio.
Sem a reinserção segura do deltoide os resultados da
acromioplastia podem ser comprometidos pela perda da
função do mesmo.
•Após desinserção completa do fo lheto anterior ressecar
o ligamento coracoacrom ial. Usamos eletrocautério neste
passo pois o ramo acromial da artéria coracoacromial fica
junto ao ligamento, e o uso do mesmo favorece exposi-
ção completa do espaço subacromial.
•Com espaço subacrom ial exposto, resseque a bursa e
qualquer aderência ou tecido da superfície inferior acro-
mial. A bursa pode ser bem espessa e faci lmente confun-
dida com o tendão do manguito rotador. A bursa pode )
lllllDD PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
H@IJ;tljCI19 A, Incisão centrada no bordo anterolateral do acrômio, evitando o nervo axilar, estendendo-se mediaimente sobre
superfície superior do acrômio. B, Origem do deltoide desinserida do acrôm io em continuidade com o periósteo do acrômio e a inserção
do trapézio. C, Proeminência anterior do acrômio a ser removida. VEJA A TÉCNICA 46-1.
ser identificada por sua continuidade com a superfície
)
inferior acromial e sua aparência uni laminar diferente da
aparência multilaminar do manguito rotador. Clark e Har-
ryman descreveram cinco camadas distintas com várias
interdigitações nos tendões do manguito.
•Após ressecção da bursa, use uma serra osci latória ou
pinça tipo "saca-bocado" para remover a porção de
acrômio que se projeta anteriormente à borda anterior da
clavícula (Fig. 46-6C). Isso remove a porção acromial que
causa o impacto e faci lita a conclusão da acromioplastia
com serra ou osteótomo. Preferimos a serra neste passo
pois oferece maior controle que o osteótomo, prevenindo
fratura no acrômio posterior.
•Comece a osteotomia na porção anterossuperior do
acrômio extendendo-se até a jun ção dos terços méd io e
anterior do acrômio, incluindo todo acrômio anterior de
medial para lateral.
•Use um afastador curvo tipo Hohmann ou lâmina male-
ável para deprimir a cabeça do úmero e proteger o man-
guito durante esse passo.
•Regularize a superfície inferior do acrômio com uma
raspa.
•Palpe a parte inferior da articulação acrômioclavicular e
remova qualquer sa li ência ou esporão ósseo.
•Se houver alterações degenerativas importantes, resseque
1,0 a 1,5 cm da clavícula distal. Radiografias pré-opera-
tórias e sintomas devem indicar a necessidade deste pro-
ced imento ad iciona l não devendo ser feito de rotina.
• Se a clavícula foi ressecada, preserve a cápsula acrômiocla-
vicu lar para facilitar o posterior reparo do deltoide nessa
área . Não estenda a ressecção clavicu lar além de 1,5 cm
mediaimente para evitar lesão dos ligamentos coracoclavi-
cu lares, o que causa instbi lidade da clavícu la distal.
•Inspecione cuidadosamente qualquer ruptura do man-
guito rotador em toda superfície antes do fechamento. A
área proximal à inserção do supraespina l é o local mais
frequente de ruptura. A palpação ajuda identificar áreas
de afinamento do manguito e pode indicar rupturas
parcia l da superfície articular.
•Se as imagens pré-operatórias demonstram degeneração
acentuada sem rupturas, excisão da porção tendinosa
doente com reparo direto ou reinserção no osso devem
ser considerados (Técnica 46-2)
•Faça rotação interna e lateral do ombro para inspeção
completa da superfície bursal do manguito.
•Irrigue cuidadosamente a área removendo qualquer tecido
ou fragmento do espaço subacromia l.
•Suture o periósteo do deltoide em toda extensão
desinserida e se necessário use perfurações no acrômio
com suturas não absorvíveis garantindo reinserção segura.
O reparo do deltoide com orifícios ósseos no acrômio é
o método preferido.
•Feche a ferida em planos como de rotina.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O braço é mantido em
tipoia simp les. Exercícios pendulares são iniciados no dia
segu inte à cirurgia. Exercícios passivos de abdução,
rotação interna e latera l são iniciados ao final de uma
semana. Após três semanas iniciam-se exercícios ativos.
A tipoia é descartada assim que o paciente se sentir
confortável.
• COMPLICAÇÕES
Complicações após acromioplastia incluem, mas não se limitam a,
infecções, formação de seroma, hematomas, fístula sinovial, ruptura
do bíceps, embolia pulmonar, fratura acromial e síndrome da dor
regional complexa. Falta de motivação pelo paciente, não cumpri-
mento da reabilitação ou programa inadequado da mesma também
podem levar a falhas por dor contínua ou rigidez.

Não há dúvida que a pior complicação que comumente ocorre
é a perda da função do deltoide anterior causada por lesão no nervo
axilar ou deiscência do deltoide do acrômio. Perda da função do
deltoide anterior produz resultado ruim apesar da ressecção óssea e
liberação do ligamento terem sido adequadas. Existem poucas alter-
nativas para recuperação da fun ção após deiscência e retração do
deltoide. Pelo fato de serem mais comuns após acesso com liberação
do deltoide, recomendamos reinserção direta no acrômio com
suturas firmes principalmente quando a qualidade do tecido não for
viável para reparo tendão-tendão.
RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR
A maioria dos pacientes com patologia do manguito rotador têm
início insidioso de dor e perda de força progressivas, com perda
concomitante de movimentos ativos. A dor geralmente ocorre à
noite e pode ser irradiada para região da inserção do deltoide.
A amplitude de movimento passiva se mantém completa inicial-
mente até a dor começar a limitar a mobilidade ativa suficiente para
o desenvolvimento de capsulite adesiva. A maioria dos pacientes
não se recorda de incidente traumático específico que se refira ao
início do problema. As recomendações do tratamento se baseiam
na idade do paciente, sintomas e demandas de atividade além da
história natural do manguito rotador.
A história natural da ruptura do manguito rotador nem sempre
é previsível. Por um lado muitos pacientes com ruptura completa
são assintomáticos ou respondem bem ao tratamento conservador.
Por outro lado estudos demonstram que algumas rupturas previa-
mente assintomáticas se tornaram sintomáticas ou aumentaram de
tamanho se tornando irreparáveis. A patologia no manguito rotador
é um problema comum com estudos anatômicos em cadáveres
demonstrando rupturas em 30% a 50%, sugerindo ser parte do pro-
cesso normal de envelhecimento.
Rupturas completas do manguito rotador são compatíveis com
a função normal. Em 1962, McLaughlin sugeriu cinco razões para
evitar reparo precoce de modo geral: (1) pelo menos 25% dos
ombros de cadáveres apresentaram ruptura ou degeneração do man-
guito, (2) 50% dos pacientes melhoraram espontâneamente, (3)
reparo imediato não tinham benefício pois sempre acontecia em
tendões doentes, (4) resultados do reparo precoce ou tardio foram
semelhantes, e (5) diagnósticos precoces eram difíceis. A resolução
dos sintomas foi descrita em 33% a 90% dos pacientes tratados de
forma conservadora, e recomendamos o tratamento inicial deste
modo para pacientes idosos com baixa atividade com suspeita de
ruptura do manguito rotador. Pacientes que não sentem dor ou não
têm limitação nas atividades diárias também devem ser tratados de
forma não operatória. Quando se decide pelo tratamento conserva-
dor, o mesmo deve ser iniciado prontamente e de forma agressiva.
A duração dos sintomas parece estar correlacionada de forma
inversa com o sucesso conservador a longo prazo pois pacientes com
sintomas por mais de 6 meses tiveram piores resultados.
A evolução natural das lesões do manguito rotador nem
sempre são previsíveis. Quando se or ienta o paciente com
ruptura deve sempre ser lembrado que algumas rupturas assin-
tomáticas se tornam sintomáticas ou podem progredir no
tamanho. Um estudo em pacientes com rupturas do manguito
rotador bilateral demonstrou que, embora todos os pacientes
fossem assintomáticos em um lado na época da apresentação
inicial, durante o acompanhamento metade desenvolveu sinto-
mas no lado previamente assintomático. A presença da ruptura
CAPÍTULO 46 LESÕES DO OMBRO E COTOVELO
QUADRO
46 _2 Classificação por Tamanho das
Rupturas Completas do
Manguito Rotador
Ruptura pequena: < 1 cm
Ruptura média: 1 a < 3 cm
Ruptura grande: 3 a < 5 cm
Ruptura extensa: 2'. 5 cm
do manguito rotador tem sido descrita como relacionada à
idade; após 66 anos há 50% de probabilidade de ruptura bilate-
ral. A duração dos sintomas também está relacionada à extensão
da lesão: quanto mais tempo com sintomas maior será a dege-
neração gordurosa no músculo do tendão rompido. Uma revisão
retrospectiva de 1.688 pacientes com ruptura do m<inguito
rotador demonstrou que a infiltração gordurosa moderada no
supraespinal estava presente em média 3 anos após início dos
sintomas e infiltração grave foi em média 5 anos. Em outro
estudo com ultrassonografia em 105 reparos do manguito
rotador, pacientes com reparos completos de rupturas extensas
tiveram resultados iguais às rupturas menores. De acordo com
o tamanho, quanto maior a lesão maior a perda de força, mobi-
lidade e função. Um estudo mais recente confirmou esses resul-
tados em um grupo de pacientes com idade de 65 anos ou mais:
aqueles em que as lesões cicatrizaram após reparo tiveram a
função similar aos pacientes sem rupturas da mesma idade e
estavam melhores que pacientes com rupturas não tratadas.
Esses achados indicam que cirurgia precoce, em que a maioria
das lesões é pequena e com menos degeneração do músculo, os
resultados são melhores.
As lesões do manguito rotador podem ser descritas de
várias formas, incluindo aguda ou crônica, completa ou parcial,
traumática ou degenerativa. É importante diferenciar os tipos
para planejamento do tratamento apropriado. Rupturas comple-
tas também são classificadas de acordo com o tamanho (Quadro
46-2). A classificação mais comum (Cofield) é baseada na maior
dimensão da ruptura. Também podem ser classificadas de acordo
com o número de tendões envolvidos. Além disso, o grau da
retração tendinosa e a qualidade do tecido são características
importantes e geralmente não são definidas nos esquemas de clas-
sificação. Rupturas crônicas podem ser classificadas de acordo
com a porcentagem de infiltração gordurosa no ventre muscular,
conforme avaliação na RM ou TC. Goutallier et ai. apresentaram
cinco estágios de degeneração gordurosa. A presença e grau da
infiltração gord urosa e da atrofia muscular afetam o sucesso do
reparo. Rupturas parciais foram descritas pela localização no
tendão, grau e área de ruptura (em mm 2 ). Achamos mais fácil
classificar as rupturas parciais de acordo com comprometimento
menor ou maior 50% da espessura do tendão, usando este parâ-
metro para o tratamento.
• RUPTURAS PARCIAIS E TOTAIS
Rupturas parciais podem ocorrer na superfície articular, bursal
ou intratendíneas. A incidência exata das rupturas parc iais não
é conhecida. A maioria das informações provém de estudos em
cadáveres, que refletem uma população idosa; a incidência em atletas
arremessadores jovens é desconhecida. Entre as rupturas parciais,
lllm:) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
um estudo de cadáveres dem onstra qu e rup turas intrate ndín eas
são m ais comuns que articulares ou bursais. Outro estud o
clínico, porém, demonstrou que rupturas artic ulares constitu-
íam 91 % de todas as rupturas parciais numa população de
atletas jovens. Esta discrepância entre es tud os cadavéri cos e
clínicos pode ocorrer p elo fato das ruptur as intratendíneas
serem de difícil di agnóstico com artroscopia, RM ou ultrasso-
nografia comparadas às ar ticulares ou bursais. A prevalência
real das rupturas parciais provavelmente é maior qu e a docu-
mentada na literatura.
A evolução natural das rupturas parciais não é completamente
conhecida. Imagens e estudos clínicos sugerem que as mesmas pro-
gridam em pelo menos 80% dos casos.
Nas rupturas parciais, o programa de tratamento inicial
conservador apropriado inclui mudança de háb itos nas ativida-
des, exercícios de fortalecimento e medicamentos anti -inflama-
tórios. Cirurgia é indicada quando há falha no tratame nto
conservador. A avaliação artroscópica é necessária para determi-
nar a extensão da lesão e a descompressão sub acro mi al está indi-
cada quando houver sinais de impacto. As causas da lesão devem
ser tratadas no ato cirúrgico. Debridamento ou reparo da lesão
parcial depende do seu grau, do nível de atividade e idade do
paciente. Atualmente, realizamos o debridamento artroscópico
da lesão parcial quando são encontra das em inspeções durante
as acromioplastias artroscópicas . Se a lesão envolve menos que
50% da espessura do mangui to, a acrom ioplast ia e o debrida-
m ento são suficientes. Se for de maior grau, a excisão elíptica e
reparo do tendão são indicados.
Os resultados do tratam ento conservador das rupturas par-
ciais são desconhecidos pois não existe na li teratura nenhum
estudo de acompanhamento por longo prazo utilizando-se proto-
colo de tratamento padronizado em populações de pacientes uni-
formes e bem definidas. Resultados bons e excelentes após
debridame nto artroscópico foram re latados em 80% a 90% dos
pac ientes, com melhora da dor, função, elevação anterior ativa e
força. Estud os também relatam não haver diferença significativa
nos resultados entre rupturas completas ou parciais ou entre
pacientes com rupturas parciais menores que 50% da espess ura
e pacientes sem rupturas.
O objetivo principal do tratamento cirúrgico é o alívio da dor
que é geralmente previsível. A melhora na fun ção é objetivo secun-
dário, porém importante. Esta não é tão previsível como o alívio da
dor e depende da idade do paciente, do tempo e tamanho da ruptura
(reflete a qualidade e condição do tendão e músculo) e reabilitação
pós-operatória. Pacientes idosos ou com pouca atividade inicial-
mente são tratados conservadoramente (de 8 a 12 semanas). Se
houver melhora o mesmo deve ser mantido, caso contrário indica-
mos cirurgia para evitar maior atrofia na musculatura do manguito
rotador. Cirurgia é recomendada nas lesões agudas em pacientes
jovens ou idosos (60 a 70 anos) bem definidas que subitamente
geram perda de força de rotação lateral contra resistência. De acordo
com nossa experiência esses pacientes ge ralmente recuperam de
modo excelente a força e função. A cirurgia é contraindicada em
pacientes com rigidez articular concomitante (secundária à capsulite
adesiva). Qualquer rigidez pré-operatória significante deve ser cor-
rigida antes do reparo do manguito para evitar rigidez pós-operató-
ria. É fundamental que a mobilidade seja ampla antes da cirurgia
para evitar rigidez pós-operatória grave.
Resultados clínicos do reparo do manguito rotador em pacientes
sintomáticos acompanhados por dez anos variam de bom à excelente
na maioria dos casos, embora a in cidência da rerruptura ocorra
em 20% a 65%. Quatro séries grandes (Hawkins et ai. , Neer et ai. ,
Ellman et ai., e Cofield et ai.) que incluem 476 pacientes apresentam
taxas de sucesso que variam entre 78% a 86%, sendo encontrados
resultados bons ou excelentes em 383 (80%) do total. Uma série com
vá rias revisões de reparos do manguito rotador, o alívio geral da dor
fo i obtido em 87% dos pacientes, com 77% classificados como satis-
fatór ios. Nossos resultados fora m similares, alcançando controle da
dor e retorno às fun ções em aproximadamente 80% dos pacientes.
Os resultados geralmente são melhores em pacientes com menos de
60 anos de idade, embora resultados clínicos sejam geralmente bons
independente dos resultados ruins das imagens.
Vários autores compararam a descompressão com e sem
reparo e encontraram resultados bem melhores com o reparo. Resul-
tados satisfatórios após descompressão variaram entre 8% a 59%, e
os mesmos deterioraram com o tempo. Antes do reparo do man-
gui to rotador, recomendamos artroscopia diagnóstica. A ruptura e
o tamanho podem ser confirmados, e outras patologias articulares
podem ser tratadas. Pode-se optar pelo reparo artroscópico ou por
incisão mínima ("mini-incisão") assitida pela artroscopia ou conver-
ter para procedimento aberto. Atualmente acreditamos que o reparo
artroscópico ou artroscópico assistido seja apropriado para lesões
parciais e completas pequenas, médias e algumas grandes. As van-
tagens descritas do reparo artroscópico incluem a inspeção glenou-
meral e tratamento de lesões intra-articulares, preservação evitando
desinserção do deltoide, menos dissecção de partes moles e incisões
menores. As técnicas artroscópicas permitem avaliação com segu-
rança do tamanho da lesão, qualidade e mobilidade do tendão, e
visão do ponto correto para inserção das âncoras ósseas para sutura.
Para técnicas do reparo ar troscópico, consulte o Capítulo 52.
A técnica artroscópica associada à cirurgia aberta foi descrita
para rupturas combinadas do tendão subescapular, supraespinal e
infraespinal. O reparo do manguito rotador posterossuperior é rea-
lizada artroscopicamente seguida pelo reparo aberto do subescapu-
lar. As vantagens deste método incluem a possibilidade do tratamento
das patologias associadas com reparo relativamente mais fácil com
fixação segura e confiável.
Reparos abertos do manguito rotador também podem ser
feitos por artrotomia mínima apenas divulsionando-se as fibras do
deltoide (deltoid-split) (Técnica 1-81).
REPARO ABERTO DA RUPTURA DO
MANGUITO ROTADOR
TÉCNICA
•Proceda a acromioplastia anteroinferior conforme des-
crito na Técnica 46-1. Esse passo é importante na cirurgia
do manguito rotador e os resultados do reparo sem a
descompressão não são tão bons quanto os resultados
do procedimento combinado.
• Após acromioplastia padrão avalie cu idadosamente a
lesão do mangu ito rotador.
• Gera lmente começam na região da inserção do supraes-
pinal ficando o coto retraído sob a região da articulação

acromioclavicu lar. A maioria das ru pturas além de trans-
versa is têm um componente longitudin al com formatos
ovais ou triangulares. Todas as rupturas, exceto as menores,
precisam ser avançadas anteriormente e lateralmente,
não apenas lateralmente, para restaurar a posição anatô-
mica e o comprimento correto da unidade tendão-mús-
culo. Rupturas menores que 2 ou 3 cm geralmente envolvem
o tendão infraespinal.
•Após identificar a falha e o tamanho da lesão, o passo
segu inte é o reparo . Geralmente é necessária li beração
para mobi lização do tendão.
•Inicie a liberação posteriormente ao infraespinal usando
descolador rombo os dedos para soltar a aderência das
faces interna e externa das articulação (Fig. 46-7A e B).
Não disseque distalmente ao redondo menor evitando
lesões no nervo auxi li ar no espaço quad rangular ou do
nervo supraescapu lar na área da incisura espinoglenoida l
próximo à superfície inferior do supraespina l.
•Continue a liberação anterior do supraespinal. Se neces-
sário pode-se conseguir exposição melhor ressecando-se
1,0 ou 1,5 cm distal da clavícula, mas isso deve ser feito
quando existe artrose acromioclavicular associada. A li be-
ração do li gamento coracoumera l nesta área permite
mobilização lateral do supraespinal.
•Se os tendões supra e infraespinais estiverem bem retra-
ídos impedindo a mobi lização, libere a cápsula articular
na inserção dela junto ao /abrum glenoida l (Fig. 46-7C
e D). Se for necessária proceda a liberação das oito horas
até as quatro horas posteriormente.
•Uma segunda incisão posterior acima da espinha escapu-
lar para melhorar a mobilização tem sido descrita mas
não temos experiência com essa técnica.
• Debride a extremidade do tendão liberado para obter um
coto cruento cuidando para não confundir o tendão com
a bursa. O objetivo da liberação é obter um tendão resis-
tente o suficiente para reinserção anatômica adequada
sem danificar inervação ou comprometer a função do
deltoide, além da descompressão subacromial evitando
impacto mecânico futuro sobre o manguito reparado
Após realizados estes passos, o reparo deve ser realizado.
Acred itamos que os melhores resultados são obtidos com
a sutura tipo dupla fi leira reinse rindo-se o tendão em uma
canaleta lateral em combinação com f ixação por âncoras
ósseas. Isso reduz a tensão no primeiro reparo e aumenta
a área de cicatrização entre o tendão e o osso.
• Com fio não absorvível nº 2 faça um ponto em U de supe-
rior para inferior e inferior para superior de modo horizon-
tal. Isso ajuda a aproximar o tendão dentro da canaleta.
•Use um saca-bocado ou broca para criar a canaleta e
cruentizar a área óssea exposta do tubérculo maior (Fig.
46-7E) para reinserção dos tendões supra e infraesp inal.
Regularize a extremidade proximal com broca ou raspa.
•Insira duas ou três âncoras ósseas mediaimente à cana leta
latera l em um ângulo de 45 graus, passando as suturas
através do tendão 3 a 5 mm media is às suturas laterais
(Fig . 46-7G)
•Perfure o tubércu lo maior 2 a 3 cm lateral à cana leta
com agulha Mayo nº 5,pinça Backhaus o u in strumento
CAPÍTULO 46 LESÕES DO OMBRO E COTOVELO f.m:llll
especializado (Concept, Largo, FL) (Fig. 46-7F). Cuidado
para não fraturar o osso cortical geralmente frágil nesta
área pe la osteoporose. Deixe um espaço de pelo menos
5 mm (de preferênc ia 1 cm) entre os orifíc ios na corti ca l
lateral umeral para melhor resistência sobre o qual os
nós serão apertados.
•Dê o nó dos fios das âncoras sob o coto do tendão com
quatro ou cinco nós para evitar impacto dos mesmos.
O uso de pontos de reparo nos tendões para sua mani-
pulação são prefeíveis que pinças tipo Kõcher ou hemos-
táticas pois evitam esmagamento ou esgarçamento dos
mesmos. Ocasiona lmente fazemos incisões longitudinais
nas extremidades do coto tendinoso permitindo adap-
tação do tendão na cana leta, que podem ser suturados
antes do fechamento.
• Em segu ida ama rre as suturas das âncoras mediais sobre
o tendão, terminando o reparo em dupla fileira.
•Se a cortica l umeral lateral fraturar durante o fechamento
dos pontos ou na perfuração dos túnei s ósseos, âncoras
podem ser usadas como correção. As âncoras parecem
ter resistência adequada nos osso esponjoso e oferecem
boa alternativa situações de maior dificuldade. Use essas
suturas para reforço adicional durante a sutura latera l, e
amarre-as na extrem idade do tendão com quatro nós,
evitando impacto dos nós.
• Feche a ferida como orientado para acromioplastia aberta.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Depois do reparo, deve-se
usar tipoia simples ou funcional com travesseiro de
abdução ou imobili zador de ombros por 6 se manas.
Deve ser removida para exe rcícios assistidos de eleva-
ção e rotação lateral com objetivo de se evitar aderên-
cias, atrofia por desuso e falha no reparo. O reparo é
mais fraco nas prime iras três semanas e a resistência
na sutura diminu i até os prim eiros três meses compa-
rada ao momento da cirurg ia. Empiricamente, inicia-
mos exercíc ios isométricos de rotação lateral com seis
semanas e mobilização at iva após 12 semanas. Pac ien-
tes são advertidos que esforço exagerado com membro
operado pode romper a sutura entre 6 a 12 meses,
dependendo do tamanho da lesão e qualidade do tecido
e do reparo.
• RUPTURAS EXTENSAS E IRREPARÁVEIS
Cordasco e Bigliani descreveram cinco fatores que melhoraram o
resultado do tratamento cirúrgico das rupturas grandes e extensas
do manguito:
1. Descompressão subacromial adequada
2. Manter a integridade do deltoide
3. Mobilizar os tendões e liberar o intervalo quando indicado
4. Reparo do tendão no osso
5. Reabilitação pós-operatória sob supervisão cuidadosa e em
estágios progressivos
Quando o reparo for adequado o braço pode ser levado para
baixo ao lado do paciente sem tensão na sutura. Ocasionalmente,
lllm) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

O@ihtgil?m Reparo do manguito rotador. A e B, Liberação e mobilização. Os músculos supraesp inal e subescapular têm inserções
fasciais na base do coracó ide através do ligamento coracoumeral. Mobilização lateral do manguito retraído é obtida pela liberação
destas inserções. C e D, Avanço lateral do manguito pode ser obtido com a liberação da cápsula da glenoide seccionando-se a inserção
da cápsula sob o /abrum gleno idal. E, Osteótomo é usado para criar uma "canaleta" óssea . F, Orifícios para suturas transósseas são
confeccionados de 2 a 3 cm distais à "cana leta". G, Âncoras ósseas são inseridas proximal mente à margem da "canaleta", com suas
suturas passando no tendão proximalmente às suturas da "canaleta" . VEJA A TÉCNICA 46-2.

apesar das tentativas de mobilização do tendão o mesmo permanece
tenso após o reparo. Neste casos mais difíceis há poucas opções. Se
o tendão puder ser aproximado até a canaleta óssea com braço em
abdução, o reparo é realizado e o ombro é imobilizado em órtese
mantendo abdução por 6 semanas para proteger e promover a cica-
tri zação do tendão no osso. Há muitos problemas com essa técnica
mas ainda acreditamos que seja uma boa opção.
Tensão excessiva no reparo resultando corte do tendão pelas
suturas tem sido citada como mecanismo mais comum de falha no
reparo do manguito rotador. A escolha do tipo e técnica de sutura
podem melhorar a resistência, além da proteção com a diminuição
do nível de atividade pós-operatória. A segunda opção depende,
porém, da colaboração do paciente. E difícil manter o uso da imo-
bilização com abdução por 6 semanas por dificuldades com higiene,
conforto e dirigir. Sem mobilizacão precoce, há a possibilidade do
desenvolvimento de capsulite adesiva podendo haver mau res ultado
comparado a antes da cirurgia ou falta de resistência do colágeno
causada pela imobilização. Os resultados gerais são consistentes com
alívio da dor e função; contudo, diminuição no arco de movimentos
e força pode persistir.
Na tentativa de diminuir a tensão e aumentar a resistência e
portanto melhorando a qualidade da cicatrização biológica no reparo
do manguito rotador, vários métodos de reforço foram desenvolvidos,
incluindo autoenxertos (bíceps, subescapular, redondo menor, grande
dorsal, ligamento coracoacromial) , aloenxerto (tendão, ligamento,
enxerto liofilizado do manguito rotador), xenoenxerto e enxerto
sintético. Os métodos mais usados para reforço são dispositivos
estruturais (scaffolds) , desenvolvidos em ácido polilático, poli (lác-
tideo-co-ácido glicolídio ), e politetrafluoretileno; matriz extracelular
(ECM) de humanos, suínos, bovinos e equinos (Tabela 46-2); quitina
e quitosana hialurônico. A maioria dos estudos publicados descreve
pesquisas biomecânicas ou animais envolvendo ECM com número
limitado de estudos com acompanhamento em pacientes humanos;
esses estudos têm demonstrado resultados cirúrgicos e taxas de
complicações variados. Alguns fatores influenciam o quanto os sca-
ffolds podem melhorar as propriedades mecânicas do reparo do
tendão, incluindo as propriedades mecânicas e de retenção de sutura
e os métodos cirúrgicos usados na aplicação do scaffold (p. ex, o
•
-
Dispositivos Estruturais de Matriz Extracelular Atualmente Aprovados pelo FDA para
46 - 2 Reparo do Manguito Rotador
PRODUTO TIPO
Restore SIS (submucosa intestinal
suína)
CuffPatch SIS (cruzado)
GraftJacket Derme
Conexa Derme
TissueMend Derme (fetal)
Zimmer Collagen Repair Derme (cruzado)
Bio-Blanket Derme (cruzado)
OrthADPAT Bioimplant Pericárdio (cruzado)
DISPOSITIVOS ESTRUTURAIS SINTÉTICOS
SoftMesh Soft-Tissue Poliuretano-ureia
Reinforcement
X-repair poli (ácido L-láctico)
De Derwin KA, Badylak SF, Steinmann SP, lannotti JP: Extracellular matrix scaffold <levices for rotator cuff repair, J Shoulder Elbow Surg 19:467, 2010.
CAPÍTULO 46 LESÕES DO OMBRO E COTOVELO fl!!lll
número, tipo e local de fixação; pré-tensionamento no momento do
reparo). Um estudo recente usando modelo analítico de reparo do
manguito rotador determinou que 70% a 80% da carga é distribuída
no tendão após o reparo, com 20% a 30% da carga exercida no tecido
de reforço. A resposta do hospedeiro e o remodelamento das estru-
turas biológicas também são afe tadas pelas espécies e tecidos de
origem e método de processamento e esterilização usados na prepa-
ração. Pela fa lta de dados clínicos para o embasamento das indica-
ções do uso de scaffods biológicos, Derwin et ai. desenvolveram um
sistema de classificação que correlaciona o tamanho da ruptura,
geometria e possibilidade de reparo com uso apropriado do scaffold
tipo ECM (Tabela 46-3). Temos experiência limitada no uso deste
método.
Estudos moleculares e celulares tiveram como alvo as inter-
faces entre tendão e osso, pesquisando o uso de fatores de cresci-
mento e scaffolds revestidos de células para melhorar a cicatrização.
O preparo de fator- b3 de crescimento com matriz de fosfato de
cálcio demonstrou melhora na cicatrização em modelos com ratos,
enquanto outros estud os com ratos demonstraram que o uso de
células tronco mesênquimais modificadas geneticamente para ove-
rexpress BMP-13 não melhorou a cicatrização, mas células tronco
modificadas para superexpress gene de desenvolvimento MTl-MMP
produzi u mais fibrocartilagem na interface e melhorou a resistên-
cia biomecânica.
Plasma ri co em plaquetas (PRP), usado de forma bem suce-
dida por muitos anos em outras especialidades médicas, se tornou
popular no tratamento de várias condições ortopédicas, incluindo
lesões agudas de partes moles e tendinopatias crônicas. O PRP é
definido como "volume de plasma que tem contagem de plaquetas
acima da média do sangue"; contudo, as preparações de PRP podem
variar bastante conforme a quantia de sangue usado e na eficiência
da recuperação das plaquetas, presença ou ausência de glóbulos
brancos ou vermelhos, ativação de plaquetas com trombina e o nível
de produção de fibrina. O efeito do PRP na cicatrização também
varia de acordo com as estruturas muscoesqueléticas diferentes, difi-
cultando a confirmação da sua eficácia. Há pouca informação sobre
o uso de PRP em reparos do manguito rotador. Um estudo prospec-
tivo com 14 pacientes apresentou melhora na pontuação das escalas
ORIGEM FABRICANTE
Suíno Depuy Orthopaedics (Warsaw, IN)
Suíno Organogenesis (Canton, MA)
Humano Wright Medical Technology (Arlington, TN)
Suíno Tornier (Edina, MN)
Bovino Stryker Orthopaedics (Mahwah, NJ)
Suíno Zimmer (Warsaw, IN)
Bovino Kensey Nash (E xton, PA)
Equino Pegasus Biologics (lrvine, CA)
Biomet Sports Medicine (Warsaw, IN)
Synthasome (San Diego, CA)
llll!!D PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

Ili _
46 3
Graus da patologia do manguito rotador com indicações de uso de matriz extracelular
no reparo

CARACTERÍSTICAS DA
GRAU RUPTURA TRATAMENTO(S) ATUAL(IS) RESULTADOS INDICAÇÃO
VI Ruptura extensa, retraída Artroplastia total reversa Função adequada, mas Não indicada
irreparável com patologia do ombro (agressiva) limitada
intra-articular
V Ruptura grande, extensa (3-5 Tentativa de reparo aberto Alta taxa de falha (2'. 50% de lnterposicição em
cm, 2-3 tendões); irreparável ou artroscópico, transferên- re-ruptura e/ou pontuação pacientes
(não pode ser reinserida no eia muscu la r, debridamento baixa nos escores) selecionados
tubérculo maior sem tensão) e/ou reparo parcial
IV Ruptura grande, extensa (3-5 Reparo aberto ou Ta xa de falha moderada Reforço para
cm, 2-3 tendões); reparável artroscóp ico (2'. 30 % de re-ruptura, 85% aumentar
livre da dor, mas com comprim ento
redução de função) ("Augmentation")
Ili Ruptura méd ia e pequena Reparo artroscópico Taxa de falha moderada (taxa Reforço para
(< 3 cm, 1 tendão) de re-ruptura de 5%-10%; aumentar
85 % livre da dor mas> 50 % comprimento
com redução da função) ("Augmentation")
li Ruptura parcial (>50% da Descompressão 40% de falhas dentro de 5 Não indicado
superfície articular ou bursal) artroscópica / anos quando é realizado
debridamento ou reparo apenas o debridamento, 95%
com acromioplastia curado quando reparado
Ruptura parcial (<50% da Descompressão artroscó- 95% curado quando Não indicado
superfície articular ou bursall) pica / debridamento ou reparado
reparo com acromioplastia
De Derwin KA, Badylak SF, Steinmann SP, lannotti JP: Extracellular matrix scaffold devices for rotator cuff repair, J Shou/der Elbow Surg 19:467, 201 O.

de UCLA e Constant após dois anos da cirurgia, enquanto outro

estudo randomi zada com 88 reparos com ou sem uso do PRP não
demonstraram diferença estatística significativa com escalas de
Constant ou de imagens por RM.
Ocasionalmente, apesar dos esforços do cirurgião em usar
A
todas as técnicas de mobilização, algumas rupturas são muito
grandes e/ou retraídas, sendo impossíveis de reparo anatômico.
Nesta situação, existem outras opções apesar de nenhuma ser a ideal.
Duas opções são o reparo não anatômico ou parcial. Transferência
muscular é outra opção. Finalmente ainda existe a possibilidade do
debridarnento simples da lesão sem reparo.
McLaughlin descreveu a sutura do tendão em canaleta reali-
zada sobre a cabeça umeral (Fig. 46-8) . Pode ser feita mais proxi-
mal (aproximadamente 2 cm) na área do colo anatômico. Embora
permita um fechamento da lesão, há perda na va ntagem mecânica
da unidade tendão-músculo com esse ava nço proximal. Reparo
parcial de rupturas extensa tem sido proposta corno alternativa ao
simples debridamento ou transferências tendinosas. O passo
inicial é o fech amento tip o tendão-tendão que resulta na "conver-
gência m arginal" ao redor do tubérculo maior, diminuindo a
tensão na margem livre da lesão, aume ntand o a resistência da
construção. A combinação do reparo tendão-tendão com reparo
tendão-osso pode melhorar a função do manguito ro tador. Este 1i(€iii@E'l19 Técn ica de Mclaugh lin . A e B, Suturas passam
reparo em sido descrito corno superior ao debridamento simples, pelos orifícios confeccionados no osso e o coto do manguito
à transferência tendinosa ou comparado aos procedimentos de rotador é reinserido dentro da "canaleta" .
reforço com scaffolds nas lesões irreparáveis. Debeyre et al. foram
os primeiros a descrever o avanço lateral (deslizamento) do
músculo supraespinal nas lesões grandes demonstrando melhora e introdução nos procedimentos atuais de transposição tendinosa.
com esse procedimento. Essa técnica causa perda da força muscu- Detalhes deste procedimento podem ser encontrados em edições
lar em pelo menos um grau sendo citada como interesse histórico anteriores deste livro. Transferências tendinosas para o tratamento
 CAPÍTULO 46 LESÕES DO OMBRO E COTOVELO fl!1ll
Músculo
supraespinal

Cavidade - - --;;;;,,;=-;----- Labrum

glenoidal
Músculo
redondo menor-- 7 médio
Recesso inferior

Ligamento
glenoumeral inferior

A B Posterior Anterior

e
H(ijll;fum!19 Transposição subescapular de Cofield. A, Incisão necessária para transposição superior do tendão subescapu lar. B, Linha
de incisão na cápsula articu lar. Os ligamentos glenoumerais médio e inferior e o tendão subescapular são separados da cápsula .
C, Reparo tendão-osso e tendão-tendão do subescapular transposto. (A e C de Cofield RH: Subscapular muscle transposition for repa ir of
chronic rotator cuff tea rs, Surg Gynecol Obstet 154:3, 1982; B de Cofield RH: Subscapu laris tendon transposition for large rotator cuff tears, Tech
Orthop 3:58, 1989).

das rupturas irreparáveis do manguito rotador podem envolver
transferência do próprio manguito ou outras unidades músculo-
tendinosas. Cofield descreveu a transposição tendão subescapular
para preencher lacunas da inserção supraespinal (Fig. 46-9). O
segmento de tendão para transferência é obtido com a separação
da porção bursal do subescapular da porção interna capsular. Após
desinserção do tubérculo menor, o segmento tendinoso é mobili-
zado superiormente para "cobrir" a cabeça umeral. Outros cirur-
giões preferem usar a metade proximal do tendão subescapular
transferindo-o proximalmente após separá-lo da cápsula anterior.
Essa tipo de reparo resulta em aumento na tensão durante abdução
e rotação externa e diminui a força do subescapular, diminuindo
o equilíbrio de forças anterior e posterior podendo prejudicar a
função do ombro.
Para rupturas anteroposteriores envolvendo subescapular e
supraespinal a transferência do peitoral maior tem sido descrita. O
arco coracoacromial deve estar intacto. A técnica consiste na libera-
ção da porção esternocostal do peitoral maior da sua inserção
comum no úmero separando-a da porção clavicular mais sup erfi-
cial. Deve-se tomar cuidado para não lesionar as terminações ner-
vosas. A cabeça esterno costal é passada por baixo da porção
clavicular e sob o tendão conjunto até o tub érculo menor. O nervo
musculocutâneo deve ser identificado e protegido; o tendão é
passado superficialmente ao nervo. A passagem do tendão sob o
tendão conjunto melhora os vetores posterior e inferior do tendão
transferido. Resch et al. demonstraram resultados em 12 pacientes
com ruptura subescapular isolada irreparável; quatro tinham sin-
tomas de instabilidade e todos tivera m resultado positivo para o
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTI VA
teste da compressão abdominal. Seis dos 12 pacientes tinham a
manobra negativa no pós-operatório, e os quatro pacientes com
instabilidade não tinham mais sintomas. Essa transferência também
é indicada para tratamento de deficiência anterior de partes moles
e instabilidade após artroplastia do ombro.
Para rupturas posterossuperiores envolvendo o supra e infra-
espinais a transferência do grande dorsal tem sido usada. Apesar
de resultados clínicos menores, mas estatisticamente significativos,
espera-se melhora quanto a mobilidade e força. Fatores associados
à melhora clínica incluem melhor da elevação anterior e rotação
lateral em relação ao pré-operatório, demonstrada com eletromio-
grafia em que a contração do grande dorsal ocorre simultânea-
mente; resultados ruins têm sido relacionados à perda de força
muscular ao redor do ombro e função ruins. Resultados insatisfa-
tórios após este procedimento podem ocorrer comprados à situa-
ção pré-operatória.
A transferência subcoracoide do peitoral maior nos casos de
ruptura extensa do manguito com subluxação anterossuperior tem
sido descrita, com aproximadamente 80% de resultados satisfató-
rios. Outros músculos menos frequentemente usados para transfe-
rência incluem o redondo menor, deltoide e trapézio, mas estão
associados à casos com função comprometida. Não temos experiên-
cias com essa técnica.
Outros autores descrevem o uso de enxertos livres (autólogos
ou autógenos), como a porção intrínseca do bíceps, ligamento
coracoacromial ou fáscia lata, ou sintéticos, para preencher ou
substituir a deficiência do manguito rotador. Com algumas publi-
cações a respeito, os resultados da maioria não são encorajadoras.
Contudo há um estudo relatando sucesso com reforço do man-
guito rotador em 14 fa lhas extensas relatados como "retalho de
tendão" derivados da cabeça longa do tendão do bíceps (Patch).
A desvantagem dos materias sintéticos é a possibilidade de reação
tipo "corpo estranho" ou rejeição ao tecido. Esses materiais não
substituem a musculatura atrofiada e fraca do manguito rotador
presente nas rupturas extensas crônicas.
TRANSFERÊNCIA DO GRANDE DORSAL
TÉCNICA
(GERBER ET AL.)
•Com o paciente em decúbito lateral, faça uma incisão na
pele de aproximadamente 8 cm superolateral no sentido
das linhas de Langer imediatamente lateral à articulação
acromioclavicular.
•Com bisturi proceda desinserção subperiostal do deltoide
lateral do acrômio sem deixar inserção no osso; alternativa-
mente, use osteótomo para isto, retirando-se um pequeno
fragmento de osso ("casca") na origem do deltoide.
•Não violar o deltoide anterior
•Após mobilização correta dos tendões retraídos, exponha
o manguito rotador e tente repará-lo diretamente na área
de inserção anatômica (footprint).
•Se a libera ção do sup raespinal, infraespinal e redondo
menor (incluindo o ligamento coracoumeral e capsulotomia)
não permitem o reparo direto, prossiga com a transferên-
cia do grande dorsal.
•Faça uma incisão de 12 a 15 cm na pele seguindo a borda
lateral do grande dorsal (Fig . 46-1 OA).
•Identifique o múscul o e libere-o da diáfise umeral (Fig.
46-1 OB), protegendo o nervo axilar imediatamente adja-
cente ao bordo proximal do tendão, e o nervo radial
circunda a diáfise imediatamente distal ao tendão.
•Identifique o feixe neurovascular do grande dorsal e libere
o grande dorsal distalmente.
•Passe duas suturas de poliéster nº 3 pelo tendão nas
bordas lateral e medial e, com uma pinça de reparo longa,
transfira o tendão pelo plano entre o redondo menor-
infraespinal e o deltoide (Fig. 46-1 OC)
•Inserir o tendão transferido em uma canaleta óssea criada
na superfície superior e lateral da cabeça umeral, saindo
com as suturas pelos tubérculos maior e menor onde são
amarradas (Fig. 46-1 OD) .
•Quando possível unir o manguito rotador remanes-
cente ao tendão transferido por sutu ra s. Se não for
possível apenas debride o manguito e reinsira o deltoide
com suturas transóssea s no acrômio. Feche a fáscia
deltopeitoral.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O braço é imobilizado
com 45 graus de abdução e 30 a 45 graus de rotação
lateral mantida em período integral por seis semanas.
Exercícios passivos sem a imobilização começam no
primeiro dia pós-operatório. Após se is semanas, a
imobilização é descontinuada e exercícios ativos de
abdução e rotação externa são iniciados . Fortaleci-
mento é permitido três meses sendo mantidos por seis
a nove meses.
Outra opção que recomendamos para pacientes com ruptu-
ras extensas sem possibilidade de reparo mesmo em abdução é o
debridamento com descompressão conservadora. Se possível man-
temos o bíceps já que é um depressor da cabeça umeral. O método
é simples, não interfere no equilíbrio das forças anterior e poste-
rior o pós-operatório tem reabilitação imediata. Acreditamos ser
uma boa opção, especialmente em pacientes idosos em que o
objetivo principal é o controle da dor. Muitos estudos de curto e
médio prazo demonstram resultados satisfatórios com o debri-
damento e descompressão nas rupturas extensas do manguito
rotador. Contudo, os trabalhos demonstram que o resultado geral-
mente piora com o tempo.
Também tivemos sucesso com transposição do subescapular
(Fig. 46-9); porém, a morbidade é maior neste procedimento com-
parado ao debridamento e descompressão, e os resultados são simi-
lares. A técnica de descompressão e debridamento não deve ser a
opção quando o reparara direto for possível.
Realizamos descompressão e debridamento nas rupturas exten-
sas artroscopicamente (Cap. 52). A técnica aberta também é descrita
como opção. Modificamos a técnica preservando o ligamento coraco-
acromial para evitar subluxação anterossuperior da cabeça umeral no
pós-operatório.
 CAPÍTULO 46 LE SÕES DO OMBRO E COTOVELO Em

A B

Redondo menor
D O@ihf4mlr!) Transferência do grande
Redondo maior dorsal. A, Incisão posterior na pele. B,
Grande Desinserção do músculo da diáfise umeral.
C, Suturas confeccionadas na ext remidade
do t endão. D, Tendão transferido e reinse-
rido na "ca naleta" óssea criada na cabeça
e umeral. VEJA A TÉCNICA 46-3.

modificamos esse passo liberando primeiro o ligamento

DESCOMPRESSÃO E DEBRIDAMENTO
DAS RUPTURAS EXTENSAS DO
MANGUITO ROTADOR
TÉCNICA
(ROCKWOOD ET AL.)
• Posicione o paciente em um posição tipo "cadeira de
praia".
•Faça uma incisão junto da borda latera l do acrômio acom-
panhando as linhas de Langer.
•Abra o interva lo entre as porções anterior e lateral do
deltoide, desinserindo com cu idado a parte anterior da
borda anterior do acrôm io.
• Desinserir também de 1 a 2 cm do deltoide lateral ao
acrômio .
• Com osteótomo, ressecar a porção do acrôm io anterior
à clavícula verticalmente; libere ligamento coracoacromial
junto com o acromial (como citado anteriormente, prefe-
rimos preservar o ligamento).
• Remova a porção anteroinferior do acrômio com ostótomo
e regu larize a superfície inferior com raspa. Geralmente,
para a segu ir fazer a acrom iopl astia com se rra, rein se-
rin do o ligamento ao acrôm io no final, prese rva ndo a
estab il idade do arco coracoacromial.
• Debride o tec id o avascular e tente mob ilizar, se pos-
sível, os tendões vascularizados do manguito rotador
para reparo no tubérculo maior ou em uma canaleta
criada na transição do tubércu lo e a superfície articu -
lar da cabeça umeral sem tensão e com braço ao lado
do paciente. Isso pode ser impossível nas lesões de 5
cm ou mais envolvendo os tendões supra e infraespi-
nais. Durante a mobilização, evite lesão do nervo
sup raescap ular.
•Se a mobilização adequada não for possível, debride o
manguito o suficiente para que não haja componentes
residua is dos tendões que possam causar impactado
entre a cabeça umeral e o acrôm io durante a elevação ou
rota ções do membro superi or. Sal iências ou exostoses
maiores no tubérculo maior devem ser regularizadas
também para evitar impacto subacromial.
•Pode-se usar cera óssea na região óssea ressecada para
diminuir sangramento ou evitar que a exostose volte a se
desenvolver. )
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

•Reinserir o deltoide e o ligamento coracoacromiail f irme- a mesma superiormente exercendo forças de cisalhamento pela cavi-
) dade glenoidal. A cartilagem articular tem pouca resistência às forças
mente no acrômio com suturas transósseas com fios não
reabsorvíveis nº2. do cisalhamento, levando a degeneração progressiva. Nee r também
•Feche a ferida por planos da maneira usual. definiu que fatores nutricionais contribuem para o processo degene-
rativo pela diminuição na pressão articular e redução da qualid ade do
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O braço é imobi lizado líquido sinovial levando à atrofia da cartilagem e osso. Achados radio-
em tipoia. Bloqueio interescalênico em dose ún ica ou por gráficos incluem o "sinal da sobrancelha" (Fig. 46-11) (e rosão da
três dias pode ser usadda controle da dor além de crio- superfície acromial inferior com a cabeça umeral se "articulando" com
terapia. O objetivo inicial é manter a amplitude normal o mesmo), osteófitos na cabeça umeral inferior e perda do espaço
de elevação anterior e rotações passivamente enquanto glenourneral (Fig 46- 12) .
o músculo deltoide cicatriza. Após recuperação da mobi-
lid ade, o fortalecimento do deltoide (especialmente
porção anterior), do manguito rotador remanescente e
estabi lizadores escapulares é o próximo objetivo na rea-
bilitação. Retorno às atividades normais geralmente leva
de 4 a 6 meses.

• COMPLICAÇÕES
Complicações após reparo do manguito rotador ocor rem em qual-
quer tamanho de lesão, mas principalmente nas grandes e extensas.
Tecidos friáve is e retraídos são difíceis de reparo, podendo ficar frágil.
Deve ser usado fio de sutura não absorvível para reparo do deltoide e
manguito rotador. As âncoras ósseas parecem ter resistência compa-
rada às suturas transósseas. Embora as novas gerações de âncoras
apresentarem qualidades favo ráveis, geralmente não as usamos isola-
Mdii;f4mlJI Radiografia demonstrando esclerose subacro-
mial, também cham ado de "sina l da so brancelha" (seta), pelo
damente mas em combinação com pontos transósseos.
contato crônico da superfície inferior do acrômio no processo do
Como o nervo supraescapulare está em média a 1,8 cm do
impacto . (De Matsen FA Ili, Arntz CT: Subacromial impingement. ln
labrum glenoidal posterossuperior, a profundidade da liberação não
Rockwood CA Jr, Matsen FA Ili, editors: The shoulder, Filadélfia, 1990,
deve exceder esta medida. Se mais mobilização for necessária, libe-
Saunders).
ração capsular deve ser associada.
Transposição da porção superior do tendão subescapular pode
resultar em instabilidade anterior e perda de força em rotação interna.
O redondo menor e a transposição do infraespinal pode resultar em
perda de fo rça em rotação lateral. Enxertos livres têm sido usados
com pouco sucesso e não são recomendados.
Apesar de resultados tecnicamente excelentes, alguns pacientes
não voltam ao mesmo nível de atividade prévia. Alguns pacientes
desenvolvem rigidez pós-operatória por imobilização ou tiveram
dor noturna persistente. Embora a seleção cuidadosa dos pacientes
possa diminuir a frequência destes problemas, apenas 80% dos
pacientes tiveram alívio completo da dor e retorno das funções
próximas do normal. No grupo especial de pacientes envolvidos
com benefícios trabalhistas geralmente se espera taxa de sucesso em
torno de apenas 40% a 50%.
A complicação que ocorre na deficiência do arco coracoacro-
mial com ruptura extensa do manguito resultando na subluxação
an terior e sup erior da cabeça umeral normalmente não tem trata-
mento eficaz. A preservação do arco coracoacromial é o melhor
método para prevenção dessa complicação.

ARTROPATIA DO MANGUITO ROTADOR O!iji!;f4E19 Radiografia demonstrando o "s ina l da sobra n-

O estágio final da doença do manguito rotador leva à entidade conhe-
cida como "artropatia por ruptura do manguito rotador". Devido à
ruptura extensa o efeito depressor normal da cabeça umeral pelo
supraespinal é perdido e o deltoide sem resistência traciona e subluxa
ce lha" (seta branca), perd a do espaço artic ul ar (seta longa preta),
e osteófitos da cabeça um era l (seta curta preta) na artro patia do
manguito rotador. (De Cofield RH: Degenera.tive and arthritic pro-
blems of the glenoumeral joint. ln Rockwood CA Jr, Matsen FA 111,
editors: The shoulder, Filadélfia, 1990, Saunders).

Tratamento cirúrgico da artropatia do manguito geralmente
envolve artroplastia de várias formas. Artroplastia da cabeça umeral
com manutenção do arco coracoacromial foi usada no passado
sendo uma solução durável, embora a melhora da dor e função
sejam menos confiáveis. Novos modelos protéticos contam com
extensão lateral sobre o tubérculo maior melhorando a articulação
com acrômio e evitando impacto. Pelas forças de cisalhamento men-
cionadas acima que causam desgaste e soltura da glenoide, é con-
traindicada artroplastia total convencional nas rupturas extensas e
irreparáveis do manguito rotador.
Artroplastia reversa total do ombro é outro tratamento em
pacientes com manguito rotadore irreparável e/ou artropatia do
manguito rotador. É particularmente benéfica aos pacientes com
"escape" anterossuperior ou subluxação da cabeça umeral. Necessita
deltoide funcionante para restaurar elevação anterior, resultando na
melhora importante quanto ao alívio da dor e melhora funcional.
O glenoide é substituída por um conjunto de base metálica (base-
plate) acoplada a uma esfera também metálica ("glenosferà'), e a
cabeça umeral por superfície de apoio à esfera geralmente em polie-
tileno, formando uma articulação semi-constrita. Dese modo o
"fulcro" estável do tipo "bola em soquete" é restabelecido e o deltoide
pode então promove r a elevação anterior. A técnica e os resultados
desse sistema estão descritos no Capítulo 12.
CAPSULITE ADESIVA
Muito do conhecimento atual sobre o ombro congelado ou capsulite
adesiva, vem dos trabalhos de Neviaser e Lundberg. Neviaser definiu
o termo "capsulite adesiva" ao descrever a cápsula articular mais
espessa e retraída em torno da cabeça umeral, com relativa perda
do líquido sinovial e alterações inflamatórias crônicas na camada
subsinovial da cápsula. Evidências sugerem que as mudanças pato-
lógicas subjacentes da capsulite adesiva são inflamações sinoviais
seguidas de fibrose capsular reacional. Citocinas e metaloproteinases
têm sido implicadas na etiologia do processo, mas o fator que desen-
cadeia o processo é desconhecido.
A incidência do ombro congelado na população gera l é de
aproximadamente 2%, mas várias condições estão associadas ao
aumento da incidência, incluindo o gênero feminino, idade acima
de 49 anos, diabetes melito (cinco vezes mais), doença no disco
cervical, imobilização prolongada, hipertiroidismo, derrames ou
infartos do miocárdio, presença de doenças autoimunes e traumas.
Indivíduos com idade entre 40 e 70 anos são mais comumente
afetados. Aproximadamente 70% dos pacientes são mulheres.
Vinte porcento de 30% dos indivíduos afetados desenvolvem cap-
sulite adesiva no ombro contralateral. Raramente é recorrente no
mesmo ombro. Comum na maioria dos pacientes é história de
período de imobilização, cujas causas são diversas; esse é, prova-
velmente, o fator mais significativo relacionado ao desenvolvi-
mento da patologia.
Lundberg desenvolveu um sistema de classificação para ombro
congelado com base na presença ou ausência de fator desencade-
ante. Ombros congelados sem história de fator desencadeante e sem
alterações clínicas (com exceção da perda do mobilidade) ou radio-
lógicas são definidos como "primários" e se associado a lesões trau-
máticas como etiologia como "secundários". Pacientes com rigidez
de ombros após cirurgias tecnicamente têm ombro congelado
"secundário'; mas a evolução clínica e tratamento são diferentes e
não são discutidos aqui. Essas condições talvez devessem ser con-
sideradas artrofibroses.
CAPÍTULO 46 LESÕES DO OMBRO E COTOVELO fl!m
Não há critérios universalmente ace itos para o diagnóstico do
ombro congelado. Temos observado que iniciamente há perda na
rotação interna, seguida pela elevação anterior e rotação lateral. Na
maioria dos casos nossos pacientes têm rotação interna apenas até
o sacro, com perda de 50% na rotação lateral e menos de 90 graus
de abdução. Incluímos esses pacientes no diagnóstico do ombro
congelado, mas não temos critérios de inclusão formais.
Testes diagnósticos em pacientes com ombro congelado
(incluindo radiografias) geralmente são normais, exceto em pacien-
tes com doenças associadas, como diabetes melito ou doenças da
tireoide. Cintilografia óssea têm sido descritos como positivas em
alguns pacientes, e estaria relacionado com valor preditivo positivo
para o tratamento com injeções de esteroides. A RM demonstra
aumento no flu xo de sangue pela sinovial, mas seu valor está na
avaliação de outras estruturas no ombro para eliminar outras con-
dições patológicas.
Artrografia caracteristicamente demonstra vo lume articu-
lar diminuído com rebordos irregulares. Melhora no quadro
clínico tem sido descrito após artrografia pela ruptura de ade -
rências ao injeção forçada de líquido na da articulação. Volume
menor que 10 mi e o não enchimento do recesso axilar atual-
mente caracterizam os achados artrográficos indicativas de
ombro congelado.
• OMBRO CONGELADO PRIMÁRIO
O ombro congelado primário (idiopático) é caracterizado por de
três fases clínicas. Os secundários podem não apresentar todas
as fases ou não seguir a mesma cronologia. Embora o tratamento
das duas condições ser muito similar, a causa secund ária do
congelamento também deve ser diagnosticada e tratada. As três
fases são :
Fase I-dor. O paciente geralmente tem início gradual de dor
difusa no ombro, que progride por semanas ou meses. Geral-
mente é pior à noite e exacerbada ao deitar sobre o lado
afetado. Conforme o paciente usa menos seu braço, a dor se
soma à rigidez.
Fase II-rigidez. O paciente busca alívio da dor restringido os movi-
mentos. Isso define o início da fase de rigidez, que normalmente
dura de 4 a 12 meses. Os pacientes descrevem dificuldade nas
atividades diárias; os homens têm dificuldade de alcançar os
bolsos traseiros para pegar suas carteiras e as mulheres para
abotoar o sutiã. Conforme a rigidez progride, a dor se mantém
em quase todo dia (especialmente à noite) geralmente acompa-
nhada por dores agudas aos movimentos principalmente no
final da amplitude.
Fase III-descongelamento. Essa fase dura semanas ou meses, e con-
forme a mobilidade melhora a dor diminui. Sem tratamento
(que não "negligência benigna") o retorno da mobilidade é
gradual na maioria, mas pode nunca retornar objetivamente ao
normal, embora a maioria dos pacientes se sinta subjetivamente
normal, talvez como resultado da compensação ou adaptação
na maneira de realizar as atividades diárias.
1TRATAMENTO
Tradicionalmente, o ombro congelado é considerado condição
autolimitada que dura entre 12 a 18 meses sem sequelas a longo
prazo. Porém, aproximadamente 10% dos pacientes apresentam pro-
blemas a longo prazo. Estudos com segmentos a longo prazo demos-
traram que pacientes subestimam a quantidade de mobilidade
perdida e que a duração dos sintomas antes da busca pelo trata-
mento médico podia estar relacionada à recuperação. Pacientes
lllm> PARTE XIII MEDICINA ESPORTI VA
que iniciam tratamento médico precoce geralmente se recuperam
mais rapidamente. Envolvimento do ombro dominante tem sido
descrito como preditivo para bom resu ltado, enquanto que a profis-
são e os programas de tratamento não são estatisticamente signifi-
cativos. O melhor tratamento para o ombro congelado é a prevenção
(ombros congelados secundários), mas seu início precoce é impor-
tante; o esclarecimento e entendimento do processo patológico pelo
paciente e pelo médico também são importantes.
As opções de tratamento descritas na literatura incluem negli-
gência benigna, fisioterapia supervisionada, antiinflarnatórios não
hormonais, corticosteroides orais, injeções articulares de corticói-
des, distensão hidráulica, manipulação fechada, liberação capsular
por cirurgia aberta ou artroscópica. O tratamento inicial é conser-
vador com ênfase no controle da dor e inflamação. A estimulação
nervosa elétrica transcutânea e ultrassom podem ser úteis, combi-
nadas com exercícios de mobilidade passivos e ativos. Abdução deve
ser evitada inicialmente para evitar impacto até que a mobilidade
artic ular melhore. Injeções articulares de corticoide foram compro-
vadas como benéficas na evolução clínica se realizadas nas fases 1
ou precocemente na fase 2.
Embora o ombro congelado geralmente ser autolimitado e
melhorar entre 12 a 18 meses, muitos pacientes não querem esperar
tanto tempo para melhora dos sintomas e solicitam alguma inter-
venção antes de 12 meses. A seleção correta dos pacientes tem
demonstrado melhora significativa em aproximadamente 70% dos
casos. Realizamos manipulação sob anestesia com bons resultados
por muitos anos e ainda acreditamos na sua eficácia. As falhas geral-
mente estão relacionadas à recorrência na perda da mobilidade
pós-operatória além das complicações intraoperatórias. Nos pacien-
tes em que a manipulação falha, liberação artroscópica é recomen-
dada. Se a liberação artroscópica também fa lhar, indica-se cirurgia
aberta, com liberação das aderências e contraturas e principalmente
liberação do ligamento coracourneral e intervalo entre o suraespinal
e subescapular (intervalo rotador) . Não ternos experiência recente
com liberação aberta, mas pode ser boa opção nos pacientes com
pouco estoque ósseo, fraturas recentes ou que passaram por cirur-
gias recente. Quando indicada liberação cirúrgica preferimos reali -
zá-la via artroscópica.
MANIPULAÇÃO ARTICULAR FECHADA
TÉCNICA
• Após anestesia geral associada ao bloqueio interescalê-
nico para controle da dor pós-operatória, manipule o
ombro usando braço de alavanca curto no úmero man-
tendo a escápula fixa.
• A sigla "FEAR" ("medo" em inglês) pode ser usada como
sequência segura para o procedimento: flexão, extensão,
abdução e adução, rotações interna e latera l.
•Liberação audível e palpável das aderências é bom sinal
prognóstico.
•Recomendamos radiografias intraoperatórias AP e axilar
após o procedimento para checar eventuais fraturas periar-
ticulares ou luxação.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Reabilitação após mani-
pulação é fund amental para prevenção de recorrência.
Realizamos manipulações no começo da semana e inicia-
mos fisioterapia no dia seguinte. Sessões supervisionadas
são realizadas diariamente por pelo menos 2 a 4 semanas.
O objetivo é o retorno precoce de todos os movimentos.
Em alguns pacientes indicamos órtese de abdução à noite
por 3 semanas para evitar novas aderências principal-
mente no recesso axilar.
1 COMPLICAÇÕES
Podem ocorrer complicações durante a manipulação fechada.
O úmero proximal pode fraturar ou luxar. Deve-se evitar manipu-
lação em pacientes com osteoporose ou fraturas recentes além
daqueles com rigidez muito resistente independente do trata-
mento conservador realizado. Quando há luxação a reabilitação
deve ser imediata, mas abducão e rotação lateral devem ser evi-
tadas no início.
A liberação artroscópica é uma opção quando a manipulação
falhar ou nos pacientes que tiveram capsulite adesiva prolongada ou
resistentes ao tratamento, com sucesso descritos em 80% a 90% dos
casos. Para descrição da técnica da liberação capsular artroscóp ica,
consulte o Capítulo 52.
TENDINITE CALCÁRIA
A tendinite calcificada ou calcária é uma patologia autolimitada
e muito dolorosa do manguito rotador em que os tendões são
infiltrados com depósitos de cálcio. O local mais comum de
depósito é no interior do tendão supraespinal de 1,5 ·a 2 cm de
distância da sua inserção no tubérculo maior. A tendinite calcária
geralmente acomete indivíduos com mais de 30 anos com inci-
dência em 10% da população. Em 10% dos casos é bilateral e as
mulheres parecem ser mais afetadas que homens. A maioria dos
pacientes é assintomática, mas a dor pode ser intensa em pacien-
tes sintomáticos .
Embora a evolução clínica e as alterações patológicas da ten-
dinite calcária sejam bem definidas, as causas são desconhecidas.
São sugeridas etiologia vascular com degeneração das fibras ten-
dinosas precedendo a calcificação, e o envelhecimento do tendão
com diminuição geral da vascularidade como evolução normal.
Estudos microangiográficos demostraram área de hipovasculari-
dade próxima à "zona crítica" de Codman, proximal à inserção
supraespinal no tubérculo maior. Ac redita-se que essa baixa perfu-
são produz alterações degenerativas, levando subsequentemente à
calcificação ou predisposição à ruptura conforme mencionado na
seção anterior das rupturas do manguito rotador. Outros estudos
histológicos não demostraram porém evidências de vascularização
inadequada e o supraespinal (incl usive na zona crítica) estava bem
suprido com uma rede vascular de anastomoses.

• EVOLUÇÃO CRONOLÓGICA
A tendinite calcária segue uma progressão defi nid a na maioria dos
pacientes e a resolução é observda na m aioria, com tempo necessá-
rio para isto ser a única variável real. A cronologia das três fases a
seguir descritas por Sakar e Uhthoff é útil no planejamento do
tratamento:
Fase !-estágio de pré-calcificação. No estágio de pré-calcificação o
local da predileção para a calcificação (possivelmente onde há
aporte sanguín eo diminuído) passa por metaplasia fibrocartilagi-
nosa. Neste estágio, os pacientes geralmente são assintomáticos.
Fase II-estágio de calcificação. Durante esse estágio o cálcio é
depositado em ves ículas principais qu e são expelidas pelas
células e se un em em depósitos m aiores de cálcio (Fig. 46-13).
Essa parte inicial do estágio de calcificação é conhecida como
fase de formação. Neste ponto os depósitos têm apecto seco
parecendo giz à inspeção. Conforme as vesíc ulas se un em em
depósitos m aiores, a fibrocartilagem é gradualmente substitu -
ída formando erosões. O paciente entra em fase de repouso,-
durante a qual a dor pode ser mínima e a aparência radiográfica
demo nstra camadas bem delineadas com aparência madura.
A fase de repouso tem duração variável e termina com o começo
da fase de reabsorção. Na fase de reabsorção canais vasculares
aparecem na periferia dos depósitos ocorrendo reabsorção do
cálcio. Essa fase pode ser extremamente dolorosa e a maioria
dos pacien tes busca tra tam ento neste momento. Nesta situação
os depósitos de cálcio têm aspecto de creme ou pasta de dente.
Conforme o cálcio é reabsorvido o espaço vaz io é preenchido
com tecido de gra nulação.
Fase III-fase de pós-calcificação. Nesta fase o tecido de granulação
se diferencia em colágeno maduro alinhado com as linhas de
tensão do eixo longitudinal do tendão, reco nstituindo o mesmo.
A dor diminui bastante nesta fase.
'i@IJ;f4C19 A, Rad iografia pré-operatória demonstrando depósitos de cá lcio. B, Rad iografia obtida 2 semanas após a cirurgia .
CAPÍTULO 46 LESÕES DO OMBRO E COTOVELO
Embo ra a maioria dos pacientes busque tratamento durante a
fase de reabsorção com dores agudas, alguns a descobrem aciden-
talmente ou fazem parte de uma síndrom e do impacto. Acreditamos
que apenas os pacientes na fase de reabsorção devem ter o trata-
mento d irecionado ao depósito de cálcio. Outros casos devem seguir
o protocolo de tratamento direcionado para a condição patológica
específica (po r exempl o, impacto) .
Conforme observado acima, norm almente todos os pacientes
com tendinite calcária melhoram do qu adro e o tratamento conser-
vador é a opção inicial. Gera[mente incluem fisioterapia, exercícios,
medicamentos antiinflam atórios e inj eções de corticóide. Contudo,
a eficácia de qu alquer destes métodos não é comprovada. Corticos-
teróides foram indicados para interromper a fase de reabso rção dei-
xando em repo uso os fatores responsáveis pela recidiva.
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
Gschwend et al. definiram as indicações do tratamento cirúrgico: (1)
progressão dos sintomas, (2) dor contínu a que interfere as atividades
diárias, e (3) ausência de melhora após tratamento conservador.
A técnica de pun ção percutânea guiada por ultrassom usada
em combinação com injeção de corticosteroide subacrom ial é des-
crita com sucesso nos res ultados em aproxi madamente 70% dos
pacientes. Es tudos co m seguim ento a longo prazo confirmam a his-
tória natural beni gna da patologia: embora pacientes tratados
tendem a melhorar no curto prazo (seguimento de 1 ano), não há
diferen ça se com parado a longo prazo.
Terapia extracorpórea por ondas de choques (TOC) também
tem sido desc rita para tratamento para tendinite calcária. Vários
estudos co mp arativos demonstram maior alívio da dor co m TOC
comparados ao placebo ou tratamento simulado, embora um do s
estudos refe re que metade dos pacientes necessitaram ciru rgia.
Atualmente preferimos a técn ica artroscópica quando cirurgia é
BD PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
necessária. A remoção do depósito de cálcio é feita com shaver
mecânico (aparelho para debridamente artroscópico) . Alguns
autores descreveram o uso de ultrassom no intraoperatório com
sucesso para identificar os depósitos que não são achados com visão
artroscópica. Acromioplastia é realizada nos pacientes com evidên-
cias pré-operatórias de estenose subacromial. Vários autores publi-
caram bons resultados em aproximadamente 90% dos pacientes
submetidos à remoção artroscópica dos depósitos de cálcio; a
importância da acromioplastia e a presenta de calcificações residuais
nas radiografias pós-operatórias permanece confusa. Para detalhes
cirúrgicos da técnica artroscópica, cons ulte o Capítulo 52.
SÍNDROME DO ESPAÇO QUADRANGULAR
A síndrome do espaço quadra ngualr é causada pela compressão do
nervo axilar e artéria circunflexa umeral posterior no espaço qua-
drangular delimitado pelos músculos redondos maior e menor,
diáfise umeral e cabeça longa do tríceps (Fig. 46-14).
A síndrome geralmente afeta o lado dominante em adultos
jovens, particularmente atletas envolvidos em esportes que usam
braço acima da cabeça, entre 20 e 35 anos, caracterizada por dor
discreta localizada na região lateral e anterior do ombro e um ponto
sensível sobre a região do espaço quadrangular próximo da inserção
do redondo menor. Os sintomas são reproduzidos mantendo-se o
braço em abdução e rotação lateral por 1 minuto. Perda de força e
atrofia são difíceis de detectar a menos que o envolvimento do
deltoide seja importantes. Atrofia seletiva do músculo redondo
m enor, que é inervado pelo nervo ax ilar pode ser observada na
RM e sugere a síndrome do espaço quadrangular. Arteriografia demons-
tra oclusão da artéria circunflexa umeral posterior com o braço em
abdução e rotação lateral, mas parecem normais com o braço ao lado
Músculo deltoide (cortado)
Músculo infraespinal
Músculo redondo menor
radial
..._____ Artéria
braquial
Cabeça lateral
--do músculo
tríceps
Cabeça longa
do músculo
tríceps
O@i@Hml Desenho da visão posterior do espaço
quadrangular.
do corpo. A compressão parece ocorre por bandas fibrosas oblíquas
quando ombro fica nesta posição. Essas bandas podem ser liberadas
ou seccionadas ciru rgicamente com acesso posterior com bons
resultados. Ocasionalmente a compressão do nervo pode ser causada
por um cisto na região do labrum posterior.
Tratamentos conservador incluindo modificação das ativida-
des, antinflamatórios não hormonais, inj eções de corticoides e
fisioterapia com forta lecimento dos músculos do manguito rotador
são indicadas inicialmente para todos os pacientes. Se os sintomas
persistirem após três a seis meses, tratamento cirúrgico com acesso
posterior e liberação da comp ressão geralmente resu lta no alívio
dos sintomas.
ACESSO POSTERIOR PARA
LIBERAÇÃO DA SÍNDROME
DO ESPAÇO QUADRANGULAR
TÉCNICA
(CAHILL E PALMER)
•Faça uma incisão paralela e inferior à espinha da escápu la,
cu rvando-a inferiormente sobre o úmero posterior para
permiti r dissecção lateral inferior (Fig. 46-1 SA). Crie dois
fo lhetos de pele e subcutâneo.
•Controlar o sangramento que pode ser im portante com
uso do eletrocautério; caso contrário, quando a fáscia
profunda for aberta, o sangramento se espalha para
dentro do plano areolar e atrapalha a visual ização do
fei xe neurovascular. A hemostasia é necessária antes da
abertura da fásc ia profunda.
•D isseq ue a fáscia da borda inferior do deltoide (Fig.
46-1 SB), começando inferolateralmente, prosseg uindo
superiormente e media imente.
• Desinserir o deltoide da espinha escapular com eletroca u-
tério deixando uma porção de tendão remanescente para
reparo no final.
• Liberar o redondo menor da sua inserção no manguito
rotador refletindo-o mediaimente, deixando uma pequena
abertura na cápsula glenoumeral posterior. Perda de força
em rota çã o latera l não tem sido descrita no pós-operató-
rio se o redondo menor não for reinserido.
• Faça a descompressão do espaço quadrangular com dis-
secção romba e cortante (Fig . 46-1 SC). O dedo inserido
no espaço em direção anterior localiza a resistência antes
da libe ração da banda fibrosa que cruza o espaço.
• Siga o feixe neurovascular em direção anterior até a sua
origem no vaso principal. Evite lesão das veias tributárias
que tendem a se romper e sa ngrar.
• Após liberação completa (Fig . 46-150), palpe a artéria
circunflexa posterior. Abduza o braço e teste o pulso para
confirmar a liberação adequada.
•Não precisa reinserir o redond o menor à cá psul a, aproxi-
mando apenas o deltoide.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Tipoia é mantida ape nas
para conforto do paciente . En corajamos movimentação
precoce para evitar capsulite adesiva .

;e Incisão
----
A B
COMPRESSÃO DO NERVO
SUPRAESCAPU LAR
O nervo supraescapular é derivado do tronco superior do plexo
braquial formado pelas raízes CS e C6 no ponto de Erb. Corre para-
lelo ao músculo omo-hioideo dorsal ao plexo braquial e sob o tra-
pézio na margem superior da escápula até a incisura supraescapular,
a qual pode terr várias configurações. O ligamento transverso da
escápula forma o teto da incisura. Após atravessar a incisura, inerva
o supraespinal e a cápsula articular do ombro e as articulações gle-
noumeral e acromioclavicular. O nervo passa pela margem lateral
na espinha escapular para inervar o infraespinal.
A maioria das compressões do nervo supraescapular ocorre a
região da incisura supraescapular. O nervo pode ser comprimodo
nesta região pelo ligamento transverso da escápula que fica sobre o
mesmo. Incisura estreita ou calcificação do ligamento têm sido des-
critos como associados ao maior risco de compressão. Lipomas e
cistos ganglionares têm sido descritos comprimindo o ramo infe-
rior do nervo supraescap ular levando a atrofia isolada d o supraes-
pinal. Geralmente são encontrados na incisura espinoglenoidal
podendo ser observado s na RM (Fig. 46- 16). O cisto ganglionar é
gealmente resultado de patologia intra-artic ular como a ruptura
do labrum posterior. O nervo pode ser comprimido pelo ligamento
espinoglenoidal, também conhecido como ligamento transverso
infer ior da escápula, que se estende da porção lateral da raíz da
espi nha da escápula até o rebordo da glenoide com fibras se esten-
dendo até a cápsula glenoumeral posterior. Esse ligamen to fica
CAPÍTULO 46 LESÕES DO OMBRO E COTOVELO fmllll
h@ii;Hml1L9 Técnica de Cahill e Palmer.
A, Incisão na pele . B, Afastador é colocado
sob a borda do deltoide. C, O redondo
menor é reparado com suturas e afastado
para esquerda, com a área circular na direita
representado a inserção do redondo menor.
A pinça está segurando a banda fibrosa que
cruza o espaço quadrangular e comprime o
fei xe neurovascular. O deltoide está refletido
para a direita. D, A dissecção está completa,
com a banda fibrosa dissecada para longe do
feixe neurovascular. (Redesenhado de Cahi ll
BR, Palmer RE: Quadrilateral space syndrome, J
Hand Surg 8:65, 1983.) VEJA A TÉCNICA 46-6.
tensionado na adução cruzada em frente ao tórax e rotação interna,
comprimindo o nervo.
O diagnóstico pode ser confirmado pela eletromiografia, mas
geralmente o cirurgião deve alertar o técnico sobre os achados clí-
nicos e o diagnóstico suspeito. Os pacientes geralmente se queixam
de dores profundas e difusas e pode haver diminuição de força de
rotação lateral e abdução com atividades acima da cabeça. A atrofia
muscular pode ou não estar presente. A atrofia indolor é mais
comum nas compressões ao n ível da incisura espinoglenoidal.
ACESSO POSTERIOR PARA
LIBERAÇÃO DO NERVO
-----
SUPRAESCAPULAR
TÉCNICA
(POST E MAYER)
• Posicione o paciente em decúbito lateral com o braço
livre.
• Faça uma incisão paralela e levemente proximal à espinha
da escápu la de 1O a 12 cm de comprimento (Fig . 46-17 A).
Desinserir o trapézio da espinha escapu lar usando eletro-
ca utério para controlar o sangramento. )
WJJll PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA
•Conforme as fibras do trapézio e do periósteo são
)
liberadas, uma fina camada de gordura pode ser vista
entre a superfície inferior do trapézio e o músculo
su praespinal. Não descole o supraesp inal de sua fossa .
Afaste o trapézio no sentido superior com afastador
largo e rombo.
•Usando dissecção romba com dedo um idecido no soro,
pa lpe o ligamento supraescapular sobre a incisura. O
afastamento distal mínimo do supraespina l é o suficiente
(Fig. 46-178).
•Use um descolador rombo para expor o liga mento supra-
escapu lar (Fig. 46-17C ). Evite a artéria supraescapular
e a veia imediatamente superficial ao li gamento.
•Seccione e libere o ligamento, proteg en do-se o nervo
supraescapu lar por bai xo. Exploração do nervo ou neu-
ró lise é desnecessária.
• Inspecione e palpe a reg ião ao redor para descartar
qualq uer massa anormal .
•Rei nserir o músculo trapézio na espinha da escápula
usando suturas não absorvíveis dispostas em vários ori-
fícios ósseos.
•Feche a ferida da maneira rotineira e mantenha o braço
em tipoia para imobilização.
H[rill;fri&rll Imagens de RM demonstrando a compres-
são do nervo supraescapular por cisto ganglionar. A, As
setas pretas mostram uma sombra pequena, de baixa inten-
sidade, posterior ao colo do glenoide. B e C, Cisto ganglio-
nar (setas) na região da incisura espinoglenoidal. O cisto
parece se originar do aspecto posterosuperior da articulação
glenoumeral. (De Cummins CA, Messer TM , Nuber GW: Supras-
capu lar nerve entrapment, J Bane Joint Surg 82A:415, 2000.)
RESSECÇÃO DE CISTO_ GANGLIONAR
PARA DESCOMPRESSAO DO RAMO
INFERIOR DO NERVO
SUPRAESCAPULAR
TÉCNICA
(THOMPSON, SCHNEIDER E KENNEDY)
• Desi nserir o músculo infraespinal e afastá-l o em direção
à extremidade vertebral da escápu la para expor a cápsula
e colo posteriores da glenoide (Fig . 46-18).
•Identifique e disseque o gângl io, deixando o nervo intacto.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Inicia-se mobilização ativa
dentro de 1O a 14 dias após a ci rurgia com aumento
progressivo conforme a dor permitir.
Recentemente, o tratamento artroscópico se tornou nosso
método de escolha para descompressão do nervo supraescapular na
incisura espinoglenoidal por cisto ganglionar. Como citado acima,
geralmente resulta de patologia intra-articular, como a ruptura do

A B
O@ihfüCllfl Acesso cirúrgico posterior. A, Incisão na pe le . B, Músculo supraespinal afastado para baixo expondo o nervo e a artéria
supraescapular. C, Artéria supraescapular e o ligamento transverso da escápula são identificados, permitindo a secção e ressecção segura
do ligamento. VEJA A TÉCNICA 46-7.
labrum posterior e o tratamento artroscópico da lesão e a descom-
pressão do cisto têm sido realizados com sucesso. Essa técnica está
descrita no Capítulo 52.
LESÕES DO COTOVELO
TENOPATIAS DO COTOVELO
• EPICONDILITE LATERAL
A epicondilite lateral ("cotovelo do tenista") é um termo fami liar
usado para descrever uma variedade de sintomas na região latera l
do cotovelo, ocorrendo mais frequentemente em não atletas que
atletas, com pico de incidência próximo aos 50 anos e com inci-
dência semelhante entre sexo. Pode ocorrer devido a diversas ati-
vidades que necessitam repetição de supinação e pronação do
antebraço com cotovelo em extensão quase completa. Runge fo i o
primeiro a descrever esta situação clínica em 1873, e desde então
quase 30 condições diferentes foram propostas como causas.
Embora originalmente descrito corno processo inflamatório, é
consenso atual de que a epicondilite lateral se origina como micro-
rupturas, mais cornumente na origem do extensor radial curto do
CAPÍTULO 46 LESÕES DO OMBRO E COTOVELO EDDlll
----Músculo trapézio
carpo. Achados microscópicos demonstram tecido de reparação
imaturo semelhante à hiperplasia angiofibroblástica. O processo
patológico envolve principalmente a origem do extensor radial curto
do carpo, mas pode envo lver tendões do extensor radial longo do
carpo e o extensor comum dos dedos.
O diagnóstico do cotovelo do tenista é feito localizando-se o
desconforto na origem do extensor radial do carpo. O local sensível
geralmente está localizado no epicôndilo lateral proximadamente 5
mm distal e anterior ao ponto médio do côndilo. A dor geralmente
aumenta pela resistência à dorsiflexão do pulso e supinação do ante-
braço, havendo dor também ao segurar objetos. Radiografias geral-
mente são normais podendo às vezes haver presença de tendinite
calcificada. A RM demonstra espessamento do tendão com aumento
de sinal em Tl e T2. Um estudo demonstrou correlação entre resul-
tados cirúrgicos excelentes com a presença de aumento de sinal nas
imagens T2 do extensor radia l curto do carpo.
Outras situações que podem produzir dor na região incluem
osteocondrite dissecante do capítulo, artrose do compartimento
latera l, instabilidade em varo e talvez, mais corn umente, a sín-
drome do túnel radial. A síndrome do túnel radial é uma neuro-
patia comp ressiva do nervo interósseo posterior causada por
quatro possibil idades de estruturas anatômicas no tún el radial,
incluindo a banda fibrosa na região anterior da cabeça radial, uma
ED PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA
guia vascular da artéria radial atual, o bordo distal do tendão exten-
sor radial curto do carpo ou o bordo do supinador na arcada de
Frohse. A dor da síndrome to túnel radial está localizada 3 a 4 cm
distais do epicôndilo lateral e pode ser reproduzida com a extensão
do dedo médio contra a resistência. Esta manobra clínica é incon-
sistente assim como alterações na eletromiografia. A epicondilite
lateral verdadeira e a síndrome do túnel radial podem estar associa-
das em 5% dos casos.
1TRATAMENTO
Independente da etiologia, o tratamento conservador é satisfatório
em 95% dos pacientes com cotovelo do tenista. O tratamento inicial
iâ@i@i1Il1E'9 Acesso cirúrgico para ressec-
ção do cisto ganglionar. VEJA A TÉCNICA 46-8.
inclui repouso, gelo local, injeções e fisioterapia com ultrassom,
iontoforese, estimulação elétrica, manipulação, mobilização das
partes moles, massagem por fricção, exercícios de alongamento e
fortalecimento ou órteses.
Em alguns pacientes uma ou duas injeções locais de corti-
coide na área de maior sensibilidade pode aj udar. No momento
da injeção após efeito anestésico local, pode-se manipular o
tendão com hiperflexão do punho na tentativa de "completar a
lesão" para estimular a cascata inflamatória induzindo a cicatri-
zação. Estudos iniciais foram promissores com terapia extracor-
pórea com ondas de choques (TOC) , mas os mais recentes têm
demonstrado resultados conflitantes. Um estudo não encontrou

diferença significativa entre o tratamento da epicondilite lateral
com TOC associada ou não com alongamento dos extensores.
Injeções de sangue autólogas têm sido demonstradas como efica-
zes em alguns pacientes. Edwards e Calandruccio obtiveram 79%
de sucesso no alívio da dor em pacientes que não melhoraram
após tratamento conservador. Mais recentemente, injeções de
plasma rico em plaquetas (PRP) têm sido descritas como eficazes
que injeções de corticosteroides aliviando a dor e função, embora
alguns estudos descrevem que injeção de sangue autólogo foi
melhor que PRP. Injeções de sangue autólogo também foram
descritas com maior eficácia comparadas às injeções de corticos-
teróides e TOC. Se o tratamento conservador prolongado (6 a 12
meses) fa lhar, a cirurgia pode ser conssiderada; é descrita com
sucesso em 90% quando os pacientes são corretamente seleciona-
dos. Manipulação sob anestesia, especialmente em pacientes com
contratura em flexão associada tem sido recomendada . A técnica
promove extensão repentina forçada e completa do cotovelo com
punho e dedos fletidos com antebraço pronado, tensionando o
extensor radial curto do carpo e os outros extensores. Rompi-
mento palpável e audível pode ser obtido e os resultados podem
ser excelentes. Não temos experiência com essa técnica em par-
ticular, mas parece ser mais agressiva comparada à tentativa de
manipulação previamente citada.
Várias técnicas cirúrgicas foram descritos para o tratamento
do cotovelo do tenista. Previamente utilizávamos a técnica popu-
larizada por Boyd e McLeod, como tentativa de eliminar todas
as causas possíveis da epicondilite lateral. Esse procedimento
inclui a excisão da porção proximal do ligamento anular, libera-
ção de toda origem extensora, excisão da bursa adventícia (quando
presente), e ressecção de sinovial h ipertrófica na articulação
radiocapitelar. Atualmente preferimos abordagem menos agres-
siva que consiste na exposição da origem alterada do extensor
radial do carpo, ressecção do tecido degenerativo e reparo direto
no osso.
Apenas alguns pacientes com epicondilite lateral (1 % a 2%)
não tiveram resultados satisfatórios após tratamento conservador
ou cirúrgico. Morrey dividiu essa situação em dois grupos baseado
nos sintomas pós-operatórios. Pacientes do primeiro grupo
tinham sintomas similares àqueles antes da cirurgia, enquanto
pacientes do segundo grupo referiam sintomas diferentes e com-
plexos após a cirurgia. As falhas no primeiro grupo ocorreram
pela liberação inadequada ou diagnóstico inicial incorreto, geral-
mente relacionado com a síndrome do túnel radial. No segundo
grupo havia insuficiência capsular ou dos ligamentos resultando
ou em fístu la capsular ou instabilidade posterolateral. Instabili-
dade do cotovelo pode ocorrer em pacientes de qua lquer grupo
(especialmente nos casos de dor lateral do cotovelo de origem
traumáticas) após liberação extensa com lesão da banda anterior
do ligamento colateral lateral. É importante obter história com-
pleta para determinar se os sintomas mudaram e reali zar exame
físico meticuloso para identificar instabilidade, dor na região do
epicôndilo ou síndrome do túnel radial. Devem ser complemen-
tados com artrografia para diagnóstico de fístu la ou insuficiência
capsular ou submetidos a artroscópica e exame sob anestesia para
detectar instabilidade ou artrose.
De acordo com a maioria dos autores a melhora do quadro
geralmente ocorre dentro de três a quatro meses. Acreditamos que
um ano é um período razoável para considerar a intervenção se os
sintomas não melhoraram.
CAPÍTULO 46 LESÕES DO OMBRO E COTOVELO
CORREÇÃO CIRÚRGICA DO COTOVELO
DO TENISTA
TÉCNICA
(NIRSCHL, MODIFICADA)
•Faça uma incisão levemente curva de 5 cm de compri-
mento centralizada sobre o epicôndilo latera l (Fig.
46-19A).
• Incise a fásc ia profunda em lin ha co m a incisão de pe le
afaste-as. Ident if ique o extensor rad ial longo e a origem
do extensor comum dos dedos que cobre parcialmente a
origem do extensor radial curto do carpo ma is profundo
(Fig . 46-198 e C).
•Descole a porção do extensor curto no tendão conjunto
da região média do epicôndilo latera l em direção à arti-
cu lação do cotovelo.
•Como as fibras de Sharpey também elevadas têm
aspecto norma l, remova o tendão com com aspect o
anorma l e patológ ico . O tecido pato lóg ico ge ralmente
está fibr il ado e sem coloração podendo conter depós i-
tos de cá lcio .
• Ocasiona lmente, o processo se estender até a origem do
extensor comum dos dedos, e uma porção dele pode ser
ressecada. Não vemos razão para acessar a articu lação a
menos que a avaliação pré-operatória indique processo
intra-articu lar, como corpos livres, doença degenerativa
articu lar, derrame ou espessamento sinovial.
• Decortique uma pequena área do epicônd ilo latera l com
saca-bocado ou osteótomo, tomando cu idado para não
penetrar na articu lação e lesar a cartilagem articu lar (Fig.
46-190).
•Suture o tendão norma l remanescente na fáscia ou peri-
ósteo ou reinsira-o com suturas não absorvíveis transós-
seas no ep icôndi lo. O uso de âncoras ósseas tem sido
descrito como eficaz para reinserção do tendão, mas não
acred itamos que seja necessário.
•Feche o interva lo do extensor radia l longo do ca rpo e
o extensor comum dos dedos com sutu ras absorvíveis
(que sepultem os nós feitos pa ra o reparo do extensor
radial curto do carpo no osso ou se âncoras foram
usadas).
•Feche a incisão da pele com suturas absorvíveis 4-0 e tiras
adesivas.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A imobilização é remo-
vida na primeira semana após a cirurg ia e exercícios de
mobi lização são iniciados. Após cicatrização da ferida (1 O
a 14 dias), a fisioterapia é mantida incluindo controle de
edema e exercícios para ganho de amplitude, seguidos
por fortalec imento. Atividades com esforço podem ser
rea lizadas após oito a dez semanas desde que a dor
perm ita, e liberação para força tota l somente depois de
três meses. O protocolo de reab ilitação não depende do
tempo, mas sim dos objetivos, sendo que os pacientes
pulam de uma fase para a outra após alcançarem deter-
minadas metas (Quadro 46-3) .
 A

Degeneração Deco rticação

do extensor do cô ndilo
radial curto lateral anterior
do
Epicôndilo
lateral-- - e=._- Exte nsor radial
longo do carpo

e
O@ll;fu&D Técnica cirúrgica para correção do cotovelo do tenista. A, Incisão na pele. B, As origens do extensor radial longo do
carpo e extensor comum dos dedos são ident ificadas. C, Afastamento do t endão extensor conjunto. D, Decorticação com osteótomo .
VEJA A TÉCNICA 46-9.

çw4.w.i 46-3 Protocolo de Reabilitação para Epicondilite

Fase 1: Aguda • Pronação e supinação do antebraço
Objetivos • Iniciar fortalecimento do ombro (se houver alguma
1. Reduzir a inflamação e dor deficiência)
2. Promover cicatrização dos tecidos • Continuar exercícios de flexibilidade
3. Evitar atrofia muscular • Pode-se usar órteses de fo rça contrária
• Uso contínu o da crioterapia depois de exercícios ou fu nções
Regime de tratamento
• Iniciar retorno gradua l às atividades com esforço
• crioterapia • Reintroduzir gradualmente os movimentos previamente
• Hidromassagem
dolorosos
• Alongamentos para aumentar a flexib il idade
• Extensão e flexão do punho Fase 3: Crônica
• Extensão e flexão do cotovelo Objetivos
• Supinação e pronação do antebraço 1. Melhorar a força e resistência muscular
• Estimulação ga lvânica de alta voltagem 2. Manter e aumentar a flexibi lidade
• Forioforese 3. Retorno gradua l do paciente aos esportes ou atividades
• Massagem de fricção de alto nível
• lontoforese (com drogas anti-inflamatóri as como a Regime de Tratamento
dexametasona) • Continuar exercícios de alongamento (ênfase em exercí-
• Evitar movimentos dolorosos (como segurar objetos) cios concêntricos e excêntri cos)
Fase 2: Subaguda • Continuar recuperando deficiências de fo rça no ombro e
Objetivos cotovelo.
1. Melhorar a flexibilidade • Exercícios contínuos de flexibilidade
• Diminuir gradualmente o uso de órteses de força contrária
2. Aumentar a força muscular e resistência
• Uso de crioterapia conforme necessário
3. Aumentar as atividades funcionais e retorno às funções
• Início de retorno gradual às atividades esportivas
Regime de Tratamento • Modificações recomendadas no equipamento (como
• Enfatizar o fortalecimento concêntrico e excêntrico tamanho do cabo da raquete, tensão das cordas, super-
• Concentrar ou envolver grupo ou grupos de múscu los fície de jogo)
• Extensão e flexão do punho • Enfatizar a manutenção do programa
De Wolk KE, Arrigo C, Andrews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing athlete, J Orthop Sports Phys Ther 17:305, 1993.
 CAPÍTULO 46 LESÕES DO OMBRO E COTOVELO fim

intermuscular
medial

A Músculo flexor
Músculo ulnar do carpo
palmar longo

Ressecção do
tendão flexor
comum
degenerado

e D E

O@m@ EE!J Técnica de Nirschl para epicondilite medial. A, Incisão na pele . B, Exposição long itudina l do tecido na origem do tendão
flexopronador. C, Ressecção do tecido patológico. D, Tecido norma l intacto na origem do pronador. E, Fechamento do defeito na origem
do tendão flexopronador com sutura absorvível. (Redesenhado de Dlabach JA, Baker CL: Lateral and medial epicondylitis in lhe overhead
athlete, Oper Tech Orthop 1146, 2001 ). VEJA A TÉCNICA 46-10.

Liberação percutânea lateral tem sido descrita com eficácia
semelhante à liberação aberta. Não temos experiência com essa técnica
que não remove o tendão doente, mas pode desencadear a cascata
inflamatória levando à resolução dos sintomas.
Liberação artroscópica tem demonstrado resultados iguais aos
abertos com várias vantagens. A lesão pode ser tratada sem sacrificar
a origem do extensor comum. A artroscopia promove o exame intra
-articular descartando-se outras alterações patológicas e permitem
período de reabilitação pós-operatório menor com retorno anteci-
pado ao trabalho. Três padrões diferentes de alterações patológicas
foram identificados na cápsula lateral e superfície interna do extensor
radial curto do carpo. Lesões do tipo I artroscopicamente demonstra
cápsula intacta; tipo II com rupturas lineares na superfície interna
da cápsula e lesões tipo III com rupturas completas da cápsula asso-
ciada a avulsão parcial ou completa do tendão do extensor radial
curto do carpo. Para a técnica artroscópica, consulte o Capítulo 52.
• EPICONDILITE MEDIAL
Epicondilite medial é similar à lateral, embora muito menos comum
e mais difícil de ser tratada. A origem do flexor radial do carpo e
pronador redondo (massa flexopronadora) geralmente estão envol-
vidas sendo menos comum envolvimento dos músculos flexor
superficial dos dedos e flexor ulnar do carpo. Essa patologia deve
ser diferenciada da neuropatia do nervo ulnar e instabilidade do
ligamento colateral medial.
A epicondilite medial frequentemente ocorre devido à repeti-
ção de movimentos acima da cabeça afetando atletas de esportes
com raquetes e outros que participam de atividades que forças o
cotovelo em valgo. O exame físico geralmente demonstra dor na
região medial do cotovelo que aumenta com resistência á pronação
do antebraço ou flexão do punho. A área de maior sensibilidade fica
aproximadamente 5 mm distal e anterior ao ponto médio do epicôn-
dilo medial. Perda no arco de movimento e contratura em flexão
podem estar presentes. A radiografia geralmente é normal, mas pode
demonstrar reações ósseas de tração ulnar medial tipo "esporões" ou
calcificações no ligamento colateral medial sugerindo lesão crônica
do ligamento colateral ulnar.
O tratamento conservador geralmente é o recomendado.
Medicações anti-inflamatórias, imobilização e injeções de corticoi-
des proporcionam alívio prolongado para a maioria dos pacientes.
Se o tratamento conservador falhar, a ressecção da área doente do
tendão na sua origem com reinserção do mesmo é bem sucedida.
As técnicas variam de liberações percutâneas até debridamento
com ou sem liberação na origem do tendão flexopronador. Vangs-
ness e Jobe descreveram a liberação da origem do tendão flexopro-
nador, ressecção do tecido patológico e reinserção no osso cruento.
Nirschl preferiu ressecar o tecido patológico da origem do fle-
xopronador sem desinserí-lo deixando tecido normal intacto,
reparando o defeito subsequente (Fig. 46-20). O nervo ulnar deve
ser liberado e transportado em pacientes que têm sintomas do
lll!II!> PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
mesmo antes da operação. Epicondilectomia também pode ser
feita, mas não se deve ressecar mais de 20% a 25% do epicôndilo.
Em geral os resultados não são tão satisfatórios comparados aos
procedimentos do epicôndilo lateral.
CORREÇÃO CIRÚRGICA DA
EPICONDILITE MEDIAL
TÉCNICA
(NIRSCHL)
•Faça uma incisão de 5 cm levemente curva começando
aproximadamente 1 cm proximal e posterior ao epicôn-
dilo medial (Fig. 46-20A). A localização posterior da
incisão evita os ramos sensitivos do nervo cutâneo medial
do antebraço, anterior e distal ao epicôndilo.
•Afaste o tecido subcutâneo e a pele sobre o epicôndilo
medial para expor a origem do flexor comum.
•Faça uma incisão longitudinal na ori gem do tendão,
começando na ponta do epicôndi lo medial, ampliando
distalmente por 3 a 4 cm para expor o tecido patológico
(Fig. 46-20B).
•Remova o tecido patológico de maneira elíptica, incluindo
a cápsula articu lar se necessário, enquanto deixa o tecido
normal inserido no epicôndi lo medial intacto (Fig . 46-20(
e D).
•Feche o defeito elíptico com sutura absorvível (Fig. 46-20E)
•Transponha o nervo ulnar em pacientes com sintomas ou
anatomia patológica encontrada durante a cirurgia.
•Feche o tecido subcutâneo com sutura absorvível e a pele
com sutura intradérmica contínua.
•Aplique o curativo e imob il ize com tala posterior man-
tendo cotovelo a 90 graus.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A tala é removida uma
semana após a cirurgia, e exercícios de mobilização do
cotovelo são iniciados. Fortalecimento começa quando a
amplitude de mobilidade for completa, gera lmente três
semanas após da cirurgia . Atividades com esforço podem
ser iniciadas quando o paciente tiver força normal sem
dor, o que geralmente acontece três meses após a cirur-
gia. Período mais longo de imobi lização e reabilitação
mais lenta são indicados para pacientes que fizeram
transposição do nervo ulnar.
RIGIDEZ DO COTOVELO
O arco de movimentos normal do cotovelo é de Oa 150 graus. Algumas
perdas no movimento estão associadas à maioria das lesões do coto-
velo com exceção das mais simples, mas precisamos de amplitude
completa para quase todas as atividades diárias. A amplitude consi-
derada funcional vai de 30 a 130 graus, um arco de 100 graus.
Contratura em flexão maior que 45 graus impede a habilidade de
posicionar a mão no espaço. Rigidez do cotovelo ocorre por de várias
causas incluindo traumas, ossificação heterotópica, queimaduras,
espasticidade, cicatrizes pós-operatórias e imobilização prolongada.
De todos o único que pode ser efetivamente prevenido é o último.
Acreditamos que a rigidez pode se tratada inicialmente sem
cirurgia, podendo alcançar bons resultados com fisioterapia e uso
de órteses. Ulrich et ai. descreveram a órtese estática para alonga-
mento progressivo usando princípios de "relaxamento do stress"
resultando em melhora média de 26 graus na flexão. Nosso objetivo
é restaurar o arco de movimento funcional (30 a 130 graus). Cirurgia
deve ser considerada para pacientes com arco inferior a 100 graus
depois do tratamento conservador, especialmente nas contraturas
em flexão maiores que 45 graus.
As causas da rigidez são classificadas como intrínsecas ou
extrínsecas. As causas extrínsecas incluem contratura dos ligamen-
tos colaterais capsulares, consolidação viciosa extra-articulares e
ossificação heterotópica. Causas intrínsecas incluem sequelas de
fraturas intra-articulares, como lesões de cartilagem, incongruência
articular ou aderências. Rigidez de causas extrínsecas primárias
pode ser tratada com a liberação das estruturas contraídas. Por outro
lado, rigidez de causas intrínsecas podem causar alteração na ana-
tomia articular. Causas extrínsecas (contratura capsular) estão quase
sempre associadas às causas intrínsecas primárias.
História clínica e exame físico, radiografias simples, RM e TC
com reconstrução tridimensional podem ser usados na determina-
ção do tipo da rigidez. Se a sup erfície articular estiver normal e a
rigidez é secundária por problemas capsulares, liberação artroscó-
pica ou aberta é indicada. Se a há alteração ou destruição articular
ou se houver grande quantidade de aderências, artroplastia por dis-
tração com ou sem interposição de fáscia é a indicação. Essas técni-
cas estão explicadas detalhadamente no Capítulo 12.
Embora a manipulação do cotovelo sob anestesia tem sido
descrita com sucesso no ganho de movimento, não a recomendamos
em pacientes com rigidez de longa data pela predisposição a fratura,
formação de hematoma, cicatrizes e ossificações heterotópicas.
Apesar disto manipulação após liberações cirúrgicas tem sido des-
crita como boa associação.
Várias técnicas de liberação cirúrgica foram descritas para o
tratamento da rigidez do cotovelo. Liberação anterior sem alonga-
mento do bíceps funciona bem em pacientes com contraturas em
flexão, mas é improvável que melhore a função nos pacientes com
alterações articulares associadas. Candidatos a esse tratamento devem
estar com a articulação ulnoumeral relativamente preservada e nenhum
ou poucos osteófitos na fossa do olécrano. Liberações anterior e
posterior combinadas, além das abordagens lateral e medial combi-
nadas, também foram descritas. Além de melhorar o movimento do
cotovelo, essas liberações melhoraram as medidas de saúde geral,
embora a pontuação não necessariamente esteja relacionada ao
ganho de movimento.
Abordagem lateral modificada foi descrita para liberação de
rigidez pós-traumática do cotovelo. A técnica é uma modificação no
procedimento de Nirsch usada na liberação e reparo da epicondilite
lateral permitindo exposição da articulação anterior do cotovelo sem
violar a origem do extensor comum ou dos ligamentos colaterais.
Quando indicado o acesso posterior através do tendão do tríceps
(triceps-splitting) é usado para expor a fossa do olécrano. Outra incisão
descrita para rigidez extrínseca pós-traumática permite a exposição
capsular anterior lateralmente pelo intervalo entre o braquiorradial e
extensor radial longo do carpo.
Acreditamos que o acesso lateral (chamado de procedimento
da "coluna") tem várias vantagens quando comparado ao acesso
anterior. Capsulectomia anterior e posterior podem ser realizadas,
com possibilidade de extensão adicional para debridamento da
foss do olécrano. Do mesmo modo a flexão pode ser liberada pela

tenólise posterior do tríceps. Problemas de pele são menos comuns
se mobilização passiva contínua for usada. Relatos de melhora no
arco de movimento médio de 40 e 50 graus, com resultados similares
nas lesões pós-traumáticas e em população de adolescentes.
Fixação externa articulada pode ser associada após liberação
da rigidez principalmente se o complexo ligamentar lateral estiver
lesado. Porém como o arco de movimento não melhora significati-
vamente e as complicações são frequentes, além do alto custo, reser-
vamos fixação externa quando há comprometimento na estabilidade
sem o uso do mesmo.
Geralmente fazemos a liberação da rigidez pela técnica artros-
cópica como primeira opção (Cap. 52). As técnicas abertas são des-
critas aqui para as situações que não podem ser tratadas por via
artroscópica. Abordamos a liberação aberta usando os métodos
descritos por Morrey.
LIBERAÇÃO ANTERIOR E POSTERIOR
DA RIGIDEZ NO COTOVELO
TÉCNICA
(MORREY)
• Posicione o paciente em decúbito dorsal na mesa cirúr-
gica com um coxim sob o ombro ipsilteral. Prepare a
extremidade livre e posicione o anteb raço transversal ao
abdome.
•Estenda o acesso de Kõcher fazendo uma incisão na pele
(15 cm) proximal à crista supracondil iana; continue a
incisão distalmente para o epicôndilo lateral, terminando
sobre a borda subcu tânea da ulna (Fig . 46-21 A).
•Aprofunde a dissecção proximal até a crista supracondi-
liana.
•Afaste cuidadosamente o braquial da cápsula articular
anterior (Fig. 46-21 B e C).
•Coloque afastadores profundamente ao braquiorradial e
braquial para expor a cápsula articular anterior (Fig .
46-21 D).
•Faça a capsulectomia de lateral para medial (Fig . 46-21 E).
Cuidado para preservar o ligamento colateral lateral e se
mantenha antes da sua origem.
•A segu ir descole o tríceps da face posterior do úmero
mantendo-se posterior à origem do ligamento colateral
lateral.
•Afaste o tríceps para expor a cápsula posterior.
•Para liberar a flexão, proceda a capsulectomia posterior
de lateral para medial. Não liberar muito medial evitando
lesão do nervo ulnar.
• Extender completamente o cotovelo. Se estiver incom-
pleta, debridar a fossa e ápice do olécrano observando
para qualquer osteofitose em suas bordas. Se a flexão de
135 graus não for possível, procure alguma possibilidade
de impacto anterior. Se for necessário remova qualquer
tecido cicatricial ou osteófito na fossa coronóide ou ao
redor da mesma.
•Examine o cotovelo conferindo se o arco de movimento
funcional foi obtido.
•Repare cuidadosamente a fáscia lateral. Mantenha uma
tala com cotovelo em extensão competa.
CAPÍTULO 46 LESÕES DO OMBRO E COTOVELO fJDllll
ijl!l11+N•l41J.>J1]Qâi?+iielijt1i Aplicação de máquina de
mobi lização contínua passiva (C PM) pode ser usada 12
horas por dia durante um semana, mas este método atu-
almente é motivo de controvérsia pelo estudo recente
que sugere não haver diferença em usar ou não CPM
após liberação. Após esta fase, exercícios de mobilização
ativa e passiva são feitos a cada hora, com cotovelo man-
tendo-se imobilizado entre as sessões de exercícios e à
noite. Fisioterapia supervisionada continuam por 6 meses,
duas a três vezes por semana. Após 6 semanas, a imobili-
zação é retirada embora deva ser mantida durante a noite
por mais 6 semanas.
OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA
Ossificação heterotópica (OH) no cotovelo continua sendo um pro-
blema desafiador com etiologia desconhecida. Embora ocorra mais
comumente em associação com trauma, queimaduras e lesões crania-
nas (Quadro 46-4), o mecanismo exato a nível histológico ainda precisa
se elucidado. Além disso, o aspecto e a localização da OH varia de
acordo com a patologia associada (Quadro 46-5), fazendo com que
padrão característico geral da patologia é difícil de se definir. Apesar
disso, a maioria dos autores concorda que se o osso ectópico ao redor
Fatores de Risco para
QUADRO 46-4 Desenvolvimento de Ossificação
Heterotópica no Cotovelo
Trauma
• Luxação exposta do cotovelo exigindo debridamentos
extensos ou múltipl os
• Luxação do cotovelo associado a fraturas que exigem
redu ção aberta e fixação interna (RAFI)
• Fraturas da cabeça do rádio tratadas com cirurgia > 24
horas após a lesão
Cirurgia
• Reparo do tendão do bíceps distal
• Procedimentos repetidos com exposição imprópri a nas
primeiras duas semanas
• Lesão do sistema nervoso central
• Lesão traumática do cérebro
•Trauma no cotovelo em pacientes com lesão traumática
do cérebro
Queimaduras
• Queimaduras de terceiro grau envolvendo mais que 20%
da área total do corpo
• Queimaduras de terceiro grau no cotovelo
• Longos períodos de confinação à cama
Conditições Genéticas
• Fibrod isplasia ossificante progressiva
• Histórico prévia de desenvolvimento de óssea heterotópica
Modificado de Morrey BF, Harter GD: Ectopic ossification about the elbow.
ln Morrey BF, Sanchez-Soteia J, editors: The e/bow and its disorders, ed 4,
Philadelphia, 2009, Elsevier.
llllDD PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

1
Crista
supracondiliana
avascular
A

Plano de

Margem lateral
do tríceps
e

O[§ii;f4!tlJI Acesso lateral (Morrey). A, Incisão na pele extendida de Kócher. B, A fásci a profunda é aberta seguindo-se a margem
lateral do tríceps proxima mente e no intervalo entre o acôneo e extensor ulnar do carpo distal mente. C, Para preservar a continuidade
periostal, o tendão do tríceps é refletido subperiosta lm ente da ponta do olécrano. D, O meca nismo extensor do cotove lo é afastado
mediaimente, a ponta do o/écrano é removida (detalhe) e a origem comum dos extensores do antebraço é liberada do epicôndilo
lateral e das estruturas adjacentes . Os músculos extensores são afastados para expor a parte anterior da cápsu la do cotove lo no inter-
valo entre o braquial e a cápsula. E, O ligamento colateral lateral é identificado e liberado mantendo uma base inserida distalmente
para ser reinserido posteriormente no local anatômico do úmero. Com o ligamento colateral lateral cuidadosamente afastado, a parte
anterior da cápsula pode ser exposta e ressecada no sentido medial. (Redesenhado de Morrey BF: Post-traumatic contracture of the elbow:
operative treatment, including distraction arthroplasty, J Bane Joint Surg 72A:601, 1990.) VEJA A TÉCNICA 46-11.

Localização da Ossificação
QUADRO 46-5 Heterotópica Relacionada ao
Processo Patológico Associado
Traumático
• Geralmente posterolaterais do cotovelo
• Ponte óssea entre o côndilo umeral latera l e olécrano
posterolateral
• Osso pode preencher a fossa do olécrano
• Compartimento anterolateral é o segundo local mais
comum
• O osso pode se estender do úmero distal para o rád io
e a ulna ao nível da tuberosidade bicipital
• Coronóide geralmente aumentado, bloqueando a
flexão do cotovelo
Relacionados a Queimaduras
• Geralmente posteromedial
•Túnel cubital geralmente obliterado
• Nervo ulnar pode estar completamente envolvido por osso
Neurogênico
• Geralmente anterior nos músculos flexores ou posterior
nos extensores
•A ossificação tende a envolver o músculo e segue um
único plano
• O antebraço e a articulação radioulnar proximal também
podem estar envolvidas
Modificado de Morrey BF, Harter GD: Ectopic ossification about the elbow.
ln Morrey BF, Sanchez-Soteia J, editors: The e/bow and its disorders, ed 4,
Philadelphia, 2009, Elsevier.
do cotovelo estiver causando ou contribuindo para perda funcional dos
movimentos, o procedimento cirúrgico garante a ressecção óssea e a
liberação da cápsula articular. Esse princípio se aplica sempre quando
há limitação parcial ou completa (anquilose) dos movimentos.
Embora o momento ideal para ressecção da OH seja contro-
verso, a tendência atual é a ressecção cirúrgica precoce. Estudos têm
demonstrado não haver evidência de taxas maiores de recorrência nas
ressecções precoces. Critérios sugeridos para ressecção precoce (três
a seis meses após lesão) incluem a consolidação de todas fraturas,
cicatrização das feridas iniciais e regressão da inflamação. A ressecção
da OH geralmente é feita com pelo acesso estendido de Kócher uma
técnica com múltiplas incisões também foi descrita para os casos de
lesões por queimadura, em que a preservação das partes moles é
fundamental para prevenção de infecções ou sofrimento de pele.
RESSECCÃQ CIRÚRGICA DA
OSSIFICAÇAO HETEROTÓPICA
TÉCNICA
(MORREY E HARTER)
•Geralmente se usa incisão posterior na pele, com dissec-
ção subcutânea e profunda lateral ou medial, depen-
dendo do local da OH. Deve-se cuidar na identificação e
proteção do nervo ulnar.
CAPÍTULO 46 LESÕES DO OMBRO E COTOVELO tfjf@
RESSECÇÃO POSTEROLATERAL
•Para ressecção posterolateral, afaste o tríceps mediai-
mente sem violar sua inserção e exponha o osso ectóp ico
subperiostal. Resseque a porção central da ponte óssea.
• Flexione o cotovelo e remova osso ectópico em contato
com úmero e olécrano. A libera ção capsular anterior não
é necessária.
•Ressecar todo osso ectópico da fossa do olécrano para
reduzir o impacto do olécrano.
RESSECÇÃO MEDIAL
•Quando o osso ectópico posterior se estende para região
medial do cotovelo, a transposição no nervo ulnar é
necessária.
•Identifique o nervo ulna que pode estar completamente
envolvido por osso.
•Exponha a expansão do tríceps liberando-a distalmente à
sua inserção.
•Exponha o osso ectópico subperiostal, ressecando-o em
segu ida.
•Se o osso ectópico interferir na função do nervo ulnar,
descompressão do mesmo ou transposição anterior é
necessária.
RESSECÇÃO ANTERIOR
•Se for necessária ressecção anterior, libere as origens do
músculo braquiorradial e braquial da crista supracondi-
liana lateral para expor o osso ectópico.
•Identifique o nervo radial e afaste-o lateralmente.
•Ressecar o osso subperiostal.
FECHAMENTO
•Retire o torniquete e confira hemostasia antes do fecha-
mento de rotina por planos deixando dreno de sucção.
Não é necessário fechamento da cápsula. Manter curativo
macio que permita mobilização pós-operatório imediata.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Se a OH envolve fibras
musculares, associa-se aplicação de baixas doses de radia-
ção (700cGy) na região operada. Caso contrário, usa-se
75mg de indometacina por 3 a 6 sema nas após da cirurgia.
O arco de movimento deve recuperar com uso de CPM e
órtese progressiva. Se a mobilidade desejada não for atin-
gida, manipulação sob anestesia pode ser realizada geral-
mente com 6 semanas após a cirurgia.
I REFERENCIAS
LESÕES DO OMBRO
Almenkinders LC: Impingement syndrome, Clin Sports Med 20:491 , 2001.
Aurora A, Gat ica JE, van den Bogert A), et ai: An analytical model for rotator
cuff repairs, Clin Biomech (Bristol, Avon) 25:751, 20 10.
Aval SM, Durand P jr, Shankwiler )A: Neurovascular injuries to the ath lete's
shoulder: part II, J Am Acad Orthop Surg 15:281, 2007.
Azar FM, Bernstein S, Kvitne RS, et ai: Shoulder and elbow injuries in the
throwing ath lete. ln Koval KJ, ed itor: Orthopaedic knowledge update 7,
Rosemont, IL, 2002, American Academy of Orthopaedic Surgeons.
Badhe SP, Lawrence TM, Smith FD, Lunn PG: An assessment of porcine
dermal xenograft as an augmentation graft in the treatment of extensive
rotator cuff tears, f Shoulder Elbow Surg l 7( 1 Suppl):35S, 2008.
Baumgarten KM , Gerlach D, Galatz LM, et ai: Cigarette smoking increases
the ri sk for rotator cuff tears, Clin Orthop Relat Res 468:1 534, 2010.
@jj§I PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA
Baysal D, Balyk R, Otto D, et ai: Functiona l outcome and hea lth -related
quality of life after surgi cal repair of full-thickn ess rotator cuff tear using
a mini-open technique, Am f Sparts Med 33:1345, 2005.
Bektaser B, Ocgüder A, Solak S, et ai : Free coracoacromial li ga ment graft for
augmentation of mass ive rotator cuff tears treated with min i-open repa ir,
Acta Orthap Trawnatal Turc 44:426, 20 10.
Bicos J, Nicholson GP: Treatment and results of sternoclav icular joint inju -
ries, Clin Sparts Med 22:359, 2003.
Blaine TA, Freehi ll MQ, Bigliani LU: Technique of open rotator cuff repair,
Instr Caurse Lect 50:43, 2001.
Boykin RE, Friedman DJ, Higgins LD, Warner )J: Suprascapular neuropathy,
! Bane faint Su rg Am 92:2348, 2010.
Brislin K, Rubenstein D, Wetzler M, et ai: Operative repair of anterior
instabi lity and rotator cuff tears in athletes, Oper Tech Sparts Med 10:64,
2002.
Budoff JE, Rodin D, Ochial D, et ai: Arthroscopic rotator cuff debridement
without decompression for the treatment of tendinosis, Arthrascapy
21:1081, 2005.
Capiola D, Ross G: An arthroscopic-plus-open method for repair for com-
bined tears of the subscapu lari s, supraspinatus, and in fraspinatus
tendons, Am J Orthap (Bel/e Mead NJ) 38:602, 2009.
Castricini R, Longo UG, De Benedetto M, et ai: Platelet-rich plasma aug-
mentation for arthroscopic rotator cuff repair: a randomized controlled
triai, Am f Sparts Med 39:258, 2011.
Chang EY, Moses DA, Babb JS, et ai: Shoulder impingement: objective 3D
shape analysis of acrom ial morphologic features, Radialagy 239:497,
2006.
Chen AL, Rokito AS, Zuckerman JD: The role of the acromioclavicu lar joint
in impingement syndrome, Clin Sparts Med 22:343, 2003.
Cheung EV, Silverio L, Sperling JW: Strategies in bielogie augmentation of
rotator cuff repair: a review, Clin Ortlwp Relat Res 468: 1476, 2010.
Chu rch ill RS, Fehringer EV, Dubinsky TJ, et ai: Rotator cuff ultraso nography:
diagnostic capabilities, f Am Acad Orthap Surg 12:6, 2004.
Cofield RH, Parvizi J, Hoffmeyer PJ, et ai: Surgical repair of chronic rotator
culf tears: a prospective long-term study, f Bane faint Surg 83A:7 1, 200 1.
Conway )E: The management of partia! thickness rotator culf tears in
throwers, Oper Tech Sparts Med 10:75, 2002.
Cordasco FA, Backer M, Craig EV, et ai: The partial-thickness rotator cuff
tear: is acromioplasty without repair sufficient? Am f Sparts Med 30:257,
2002.
Cothran RL )r, Helms C: Quadrilatera l space syndrom e: incidence of imagi ng
findings in a population referred for MRI of the shoulder, AJR Am f
Raentgenal 184:989, 2005.
Cummins CA, Messer TM, Nuber GW: Current concepts review : supras-
capular nerve entrapment, f Bane faint Surg 82A:415, 2000.
Daecke W, Kusnierczak D, Loew M: Long-term elfects of extracorporea l
shockwave therapy in chronic calcific tend ini tis of the shoulder, f Shaul-
der Elbaw Surg 11 :476, 2002.
dei Cura JL, Torre!, Zabala R, Legórburu A: So nographically guided percu -
taneous needle lavage in calcific tendinitis of the should er: short- and
long-term results, AJR Am f Raentgenal 189:Wl28, 2007.
Derwin KA, Badylak SF, Steinmann SP, Iannotti JP: Extracellul ar matrix
scaffold devices for rotator cuff repair, f Shaulder Elbaw Surg 19:467,
2010.
DodenholfRM, Levy O, Wilson A, et ai: Man ipu lation under anesthesia for
primary frozen shou lder : elfect on early recovery and return to activity,
f Shaulder Elbaw Surg 9:23 , 2000.
Dugas JR, Crockett HC, Eaton K, et ai: Anatomy and dimensions of rotator
culf insertions, 1 Shaulder Elbaw Swg 11 :498, 2002.
Duparc F, Coquerel D, Ozeel J, et ai: Anatomical basis of the suprascapular
nerve entrapment, and clinicai relevance of the supraspinatus fascia, Surg
Radial Anat 32:277, 2010.
Duralde XA, Bair B: Massive rotator culf tears: the result of partia! rotator
culf repair, f Shaulder Elbaw Surg 14:121, 2005.
Edwards TB, Walch G: Biceps tenodesis: indications and techniques, Oper
Tech Sparts Med 10:99, 2002.
Edwards TB, Walch G: Repair of tears of the subscapu laris tendon, Oper Tech
Sparts Med 10:86, 2002.
Fealy S, Apri l EW, Khazzam M, et ai: TI1e coracoacromial ligament: morpho-
logy and study of acromial enthesopathy, J Shaulder Elbaw Surg 14:542,
2005.
Fehringer EV, Sun ), Cotton J, et ai: Healed culf repairs impart normal shoul-
der scores in those 65 years of age and older, Clin Orthap Relat Res
468:1521, 2010.
Galatz LM, Griggs S, Cameron BD, et ai: Prospective longitudinal analysis
of postoperative shoulder function: a ten-year study of full-thickness
rotator cuff tea rs, f Bane fain t Surg 83A:l052, 2001.
Gartsman GM, Hasan SS: Specialty update: what's new in shoulder and elb ow
surgery, f Bane faint Surg 87 A:226, 2005.
Gerber C, Fuchs B, Hodler ): The results of repair of mass ive tears of the
rotator cuff, f Bane fai nt Swg 82A:505, 2000.
Gerber C, Maqu ieira G, Espinosa N: Latissimus dorsi transfer for the treat-
ment of irreparable rotator culf tears, f Bane faint Surg 88A: 113, 2006.
Gosk J, Urban M, Rutowski R: Entrapment of the suprascapular nerve:
anatomy, etiology, diagosis, treatment, Ortap Traumatal Rehabil 9:68,
2007.
Griggs SM, Ahn A, Green A: Idiopathic adhesive capsulitis: a prospective
functional outcome study of nonoperative treatment, f Bane faint Surg
82A:l398, 2000.
Gulotta LV, Kovacevic D, Montgomery S, et ai: Stern cells genetically modi-
fi ed with the developm ental gene MTl-MMP improve regeneration of
the suprasp inatus tendon -to- bone insertion site, Am f Sparts Med
38: 1429, 2010.
Gul otta LV, Kovacevic D, Packer )D, et ai: Adenoviral-mediated gene transfer
of human bone morphogenetic protein- 13 does not improve rotator culf
heali ng in a rat model, Am f Sparts Med 39:180, 20 11.
Halder AM, O'Drisscoll SW, Heers G, et ai: Biomechanical comparison of
effects of sup raspinatus tendon detachments, tendon defects, and muscle
retractions, J Bane Jaint Surg 84A:780, 2002.
Hannafin JA, Chiaia TA: Ad hesive capsulitis: a treatment approach, Clin
Orthap Relat Res 372:95, 2000.
Hayes PRL, Flatow EL: Techn ical note: attrition sign in impingement syn-
drome, Arthroscopy 18:E44, 2002.
Hearnden A, Desai A, Karmegam A, Flannery M: Extracorporeal shock wave
therapy in chronic calei fie tendonitis of the shoulder-is it effective? Acta
Orthap Belg 75:25, 2009.
Henkus JE, Cobben LP, Coerkamp EG, et ai: The accuracy of subacromial
inj ections: a prospective randomized magnetic resonance imaging study,
Arthroscopy 22:277, 2006.
Holtby R, Razmjou H: Acc uracy of the Speed's and Yergason's tests in detec-
ting biceps pathology and SLAP lesions: comparison with arth roscopic
findings, Arthrascopy 20:231, 2004.
Holtby R, Razmjou H: Validi ty of the supraspinatus test as a single clinicai
test in diagnosing patients with rotator culf pathology, f Orthap Sparts
Phys Ther 34: 194, 2004.
Hsu CJ, Wang DY, Tseng KF, et ai: Extracorporeal shock wave therapy
for calcifying tendiniti s of the shoulder, f Shaulder Elbaw Surg 17:55,
2008.
Hunt SA, Kwon YW, Zuckerman )D: TI1e rotator interval: anatomy, patho-
logy, and strategies for treatment, f Am Acad Orthap Surg 15:218, 2007.
Hurt G, Baker CL Jr: Caleifie tendinitis of the shoulder, Orthap Clin Narth
Am 34:567, 2003.
lannotti JP, Ciccone J, Buss DD, et ai: Accuracy of office-based ultrasono-
graphy of th e shoulder for the diagnosis of rotator cuff tears, f Bane Jaint
Surg 87 A:l305, 2005.
lannotti JP, Codsi )M , Kwon YW, et ai: Porcine small intestine submucosa
augmentation of surgi cal repair of chronic two-tendon rotator culf tears:
a random ized, controll ed triai, 1 Bane faint Su rg 88A: l 238, 2006.
lannotti JP, Hennigan S, Herzog R, et ai: Lati ssimus dorsi transfer for irrepa-
rable posterosuperior rotator cuff tears: factors alfecting outcome, f Bane
foint Swg 88A:342, 2006.
)acobs R, Debeer P: Calcifyi ng tendinitis of the rotator culf: functional
outcome after arthroscopic treatment, Acta Orthap Belg 72:276, 2006.
Kim KC, Rhee KJ, Shin HD, Kim YM: Estimating the dimensions of the
rotator interval with use of magnetic resonance arthrography, 1 Bane Jaint
Surg Am 89:2450, 2007.

Klepps SJ, Galatz LM: The treatment of anterior-superior instability with the
pectoralis major muscle transfer, Oper Tech Orthap 13:228, 2003.
Kovacevic D, Fox M, Bedi A, et ai: Calcium-phospate matrix with or without
TGF-beta 3 improves tendon -bone healing after rotator cuff repair, Am
f Spa rts Med 39:811, 2011.
Kowalsky MS, Keener JD: Revision arthroscopic rotator cuff repair: repair
integrity and clinicai outcome: surgical technique, f Bane faint Su rg
93A(Suppl 1):62, 2011.
Kurtz CA, Humble BJ, Rodosky MW, et al: Symptomatic os acromiale, f Am
Acad Orthap Surg 14:1 2, 2006.
Lee JC, Sykes C, Saifuddin A, et al: Adhesive capsulitis: so nographic changes
in the rotator cuff interval with arthroscopic correlation, Skeletal Radial
34:522, 2005.
Longo UG, Lamberti A, Maffulli N, Denaro V: Tendon augmentation grafts:
a systematic review, Br Med Bull 94:165, 2010.
Longo UG, Lamberti A, Maffuli N, Denaro V: Tissue engineered biological
augmentation for tendon healing: a systematic review, Br Med Bull 98:31,
2011.
Lo IKY, Bishop JY, Miniaci A, et ai: Multidirectional instability : surgical
decision making, ln str Caurse Lect 53:565, 2004.
Lo IKY, Burkhart SS: Arthroscopic biceps tenodes is: indications and techni-
que, Oper Tech Sparts Med 10:105, 2002.
Loew M, Heichel TO, Lehner B: Intraarticular lesions in primary frozen
shoulder after manipulation under general anesthesia, f Shaulder Elbaw
Surg 14:16, 2005.
MacDonald PB, Clark P, Sutherland K: An analysis of the diagnostic accuracy
of the Hawkins and Neer subacromial impingement signs, f Shau lde r
Elbaw Surg 9:299, 2000.
Malcarney HL, Bonar F, Murrell GAC: Early inflammatory reac tion after
rotator cuff repair with a porcine small intestin e submucosal implant: a
report of 4 cases, Am J Sparts iVIed 33:907, 2005.
Malkani AL, Sundine MJ, Tillett ED, et ai: Transfer of the long head of the
triceps tendon for irreparable rotator cuff tears, Clin Orthap Relat Res
428:228, 2004.
Matava MJ, Purcell DB, Rudzki JR: Partial-thickness rotator cuff tears, Am f
Sparts Med 33: 1405, 2005.
McAdams TR, DiUingham MF: Surgical decompression of the quadrilateral
space in overhead athletes, Am f Sparts Med 36:528, 2008.
McCallister WV, Parsons IM, Titelman RM, et ai: Open rotator cuff repair
without acromioplasty, f Bane Jaint Surg 87A:l 278, 2005.
McClelland D, Paxinos A: The anatomy of the quadril ateral space with refe-
rence to quadrilateral space syndrome, f Shaulder Elbaw Surg 17:1 62,
2008.
McFarland EG, Selhi HS, Keyurapan E: Clinicai evaluation of impingement:
what to do and what works, J Bane fai nt Su rg 88A:432, 2006.
Meister K, Buckley B, Batts ): The posterior impingement sign: diagnosis of
rotator cuff and posterior labral tears secondary to internai impingement
in overhan d athletes, Am J Orthap 33 :412, 2004.
Meli s B, DeFranco MJ, Chuinard C, Walch G: Natural history of fatty infil-
tration and atrophy of the supraspinatus muscle in rotator cuff tears, Clin
Orthap Relat Res 468: 1498, 20 l O.
Mellado JM, Calmet J, Olona M, et al: Surgically repaired massive rotator
cuff tears: MRI of tendon integrity, muscle fatty degeneration , and muscle
atrophy correlated with intraoperative and clinicai findings, AJR Am f
Roentgenol 184:1 456, 2005.
Millett PJ, Clavert P, Warner JJP: Current concepts review: open operative
treatment for anterior shoulder instability: when and why? f Bane ]oint
Surg 87 A:4 l 9, 2005.
Mouzopoulos G, Stamatakos M, Mouzopoulos D, Tzurbakis M: Extracorpo-
real shock wave treatment for shoulder calcifi c tendonitis: a systematic
review, Skeletal Radial 36:803, 2007.
Myers )B, Laudner KG, Pasquale MR, et al: Glenohumeral range of motion
deficits and posterior shoulder tightness in throwers with pathologic
internai impingement, Am] Sparts Med 34:385, 2006.
Nam EK, Synder SJ: The diagnosis and treatment of superior labrum, anterior
and posterior (SLAP) lesions, Am J Sparts Med 31:798, 2003.
Neault MA, Gunache CA: Arthroscopic rotator cuff repa ir, Oper Tech Sports
Med 10:93, 2002.
CAPÍTULO 46 LESÕES DO OMBRO E COTOVELO
Nho SJ, Delas D, Yadav H, et ai: Biomechanical and biologic augmentation
for the treatment of massive rotator cuff tears, Am] Sparts Med 38:619,
2010.
Nicholson GP: Treatment of anterior-superior shou lder instability with a
reverse bali and socket prosthesis, Oper Tech Orthop 13:235, 2003.
Nottage WM: Rotator cuff repair with or without acromioplasty, Arthroscopy
19(Suppl 1):229, 2003.
Ong BC, Sekiya )K, Rodosky MW: Open techniques for repair of large and
massive rotator cu ff tears, Oper Tech Sparts Med 10:69, 2002.
Paley KJ, )obe FW, Pink MM, et ai: Arthroscopic findings in the overhead
throwing athletes: evidence for posterior internai impingement of the
rotator cuff, Arthrascopy 16:35, 2000.
Park HB, Yokota A, Gil! HS, et al: Diagnostic accuracy of clinicai tests for
the diffe rent degrees of subacromial impingement syndrome, f Bone foint
Swg 87A: 1446, 2005.
Pearle AD, Kelly BT, Voos )E, et al: Surgical technique and anatomic study
of latissimus dorsi and teres major transfers,] Bone Jaint Surg 88A:l524,
2006.
Peters J, Luboldt W, Schwarz W, et al: Extracorporeal shock wave th erapy in
calc ific tendinitis of the shoulder, Skeletal Radial 33:712, 2004.
Piasecki DP, Rom er AA, Bach BR )r, Nicholson GP: Suprascapular neuropa-
thy, J Am Acad Orthop Swg 17:665, 2009.
Placzek )D, Roubai RJ, Kulig K, et ai: Theory and technique of translationa l
manipulation for adhesive capsuliti s, Am f Orthop 33: 173, 2004.
Pouliart N, Gagey O: Reconc iling arthroscopic and anatomic morphology of
the humeral insertion ofthe inferior glenohumeral ligament, Arthroscopy
21:979, 2005.
Randelli PS, Arrigon i P, Cabitza P, et ai: Autologous platelet rich plasma for
arthroscopic rotator cuff repair: a pilot study, Disabil Rehabil 30:1 584,
2008.
Resch H, Povacz P, Ritter E, et ai: Transfer of the pectoralis major muscle for
th e treatment of irreparable rupture of th e subscapularis tendon, 1 Bane
Join t Surg 82A:3 72, 2000.
Sabeti -Aschraf M, Dorotka R, Goll A, et al: Extracorporeal shock wave
therapy in the treatment of calcific tendinitis of the rotato r cuff, Am f
Sports Med 33:1365, 2005.
Sabeti -Aschraf M, Gonano C, Nem ecek E, et al: Intra-operative ultrasound
facilitates the locali zation of the calcific deposit during arthrosopic tre-
atment of calci fy ing tendinitis, Knee Surg Spa rts Traumatol Arthrosc
18:1792, 20 10.
Safran MR: Nerve injL1ry about the shoulder in athletes, part 1: suprascapular
nerve and axillary nerve, Am f Sparts Med 32:803, 2004.
Safran MR: Nerve injury about the shoulder in athletes, part 2: long thoracic
nerve, spinal accesso ry nerve, burners/stingers, thoracic outlet syn-
drome, Am j Sparts Med 32:1063, 2004.
Sanders TG, Mill er MD: A systematic approach to magneti c resonance
imaging interpretation of sports medicine injuries of the shoulder, Am J
Sparts Med 33: 1088, 2005.
Sano H, Min eta M, Kita A, Itoi E: Tendon patch grafting using the long head
of the biceps fo r irreparabl e massive rotator cuff tears, f Orthop Sei
15:310, 2010.
Schaefer O, Winterer ), Lohrmann C, et ai: Magnetic resonance imaging for
suprasp in atus muscle atrophy after cuff repair, Clin Orthop Relat Res
403:93, 2002.
Scheibel M, Magosch P, Pritsch M, et ai: 111e belly-off sign: a new
clinicai diagnostic sign for subscapularis lesions, Arthroscopy 21:1229,
2005.
Sclamberg SG, Tibone )E, ltamura )M, et al: Six-month magnetic resonance
imaging follow-up of large and massive rotator cuff repairs reinforced
with porcine small intestinal submucosa, J Sha ulder Elba w Surg 13:538,
2004.
Serafi ni G, Sconfienza LM, Lacelli F, et ai: Rotator cuff calcific tendonitis:
short-term and 10-yea r outcomes after two-needle US-guided percuta-
neous treatment-nonrandomized controlled triai, Radiolagy 252: 157,
2009.
Severud EL, Routolo C, Abbott DD, et ai: All-arthroscopic versus mini-open
rotator cuff repair: a long-term retrospective outcome comparison,
Arthrascapy 19:234, 2003.
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
Stetson WB, Phillips T, Beutsch A: The use of magnetic resonance arthro-
graphy to detect partial-thickness rotator culf tears, f Bane faint Surg
87 A(Suppl 2):81, 2005.
Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, et ai: Detection and quantilication of
rotator culf tears: comparison of ultrasonographic, magnetic resonance
imaging, and arthroscopic findings in seventy-one consecutive cases, f
Bane faint Surg 86A:708, 2004.
Tennent TD, Beach WR, Meyers JF: A review of the special tests associated
with shoulder examination, part I: the rotator culf tests, Am f Sparts Med
31:154, 2003.
Tennent TD, Beach WR, Meyers JF: A review of the special tests associated
with shoulder examination, part II: laxity, instability, and superior !abra!
anterior and posterior (SLAP) lesions, Am f Sparts Med 31:301, 2003.
Tokish JM, Decker MJ, Ellis HB, et ai: The belly-press test for the physical
examination of the subscapularis muscle: electromyographic valida-
tion and comparison to the lift-off test, J Shaulder Elbaw Surg 12:427,
2003.
Tytherleigh-Strong G, Hirahara A, Miniaci A: Rotator culf disease, Curr Opin
Rheumatal 13:135, 2001.
Visotsky JL, Basamania C, Seebauer L, et ai: Culf tear arthropathy: pathoge-
nesis, classilication, and algorithm for treatment, f Bane faint Surg
86A:35, 2004.
Walton JR, Bowman NK, Khatib Y, et ai: Restore orthobiologic implant: not
recommended for augmentation of rotator culf repairs, f Bane Jaint Surg
Am 89:786, 2007.
Williams GR Jr, Hassan A: Surgical management of failed anterior instability
surgery, Oper Tech Orthap 13:242, 2003.
Williams GR Jr, Rockwood CA Jr, Bigliani LU, et ai: The orthopaedic forum:
rotator culf tears: why do we repair them? f Bane Jaint Surg 86A:2764,
2004.
Wolf JM, Green A: Influence of comorbidity on self-assessment instrument
scores of patients with idiopathic adhesive capsulitis, J Bane Jaint Surg
84A: 1167, 2002.
Yamaguchi K: Mini-open rotator culf repair: an updated perspective, Instr
Caurse Lect 50:53, 2001.
Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WD, et ai: The demographic and mor-
phological features of rotator culf disease: a comparison of asymptomatic
and symptomatic shoulders, J Bane Jaint Surg 88A:l699, 2006.
Yoo JC, Koh KH, Park WH, et ai: The outcome of ultrasound-guided needle
decompression and steroid injection in calcific tendinitis, J Shaulder
Elbaw Surg 19:596, 2010.
Zaslav KR: Internai rotation resistance strength test: a new diagnostic test to
dilferentiate intra-articular pathology from outlet (Neer) impingement
syndrome in the shoulder, f Shaulder Elbaw Surg 10:23, 2001.
LESÕES DO COTOVELO
Aldridge JM 3rd, Atkins TA, Gunneson EE, et ai: Anterior release of the
elbow for extension loss, J Bane Jaint Surg 86A: 1955, 2004.
Aoki M, Wada T, lsogai S, et ai: Magnetic resonance imaging findings of
refractory tennis elbows and their relationship to surgical treatment,
] Shaulder Elbaw Surg 14:172, 2005.
Araghi A, Celli A, Adams R, Morrey B: The outcome of examination (mani-
pulation) under anesthesia on the stilf elbow after surgical contracture
release, J Shaulder Elbaw Surg 19:202, 2010.
Azar FM: Elbow. ln Miller MD, Cooper DE, Warner JJP, editors: Review af
sparts medicine and arthrascapy, Philadelphia, 2002, Saunders.
Azar FM, Andrews JR, Wilk KE, et ai: Operative treatment of ulnar colla-
teral ligament injuries of the elbow in athletes, Am J Sparts Med 28:1 6,
2000.
Azar FM, Bernstein S, Kvitne RS, et ai: Shoulder and elbow injuries in
the throwing athlete. ln Koval KJ, editor: Orthapaedic knawledge
update 7, Rosemont, IL, 2002, American Academy of Orthopaedic
Surgeons.
Brinsden MD, Carr AJ, Rees JL: Post-traumatic flexion contractures of the
elbow: operative treatment via the limited lateral approach, J Orthap Surg
Res 3:39, 2008.
Brouwer KM, Lindenhovius AL, de Witte PB, et ai: Resection of heterotopic
ossilication of the elbow: a comparison of ankylosis and partia! restric-
tion, J Hand Surg Am 35:1115, 2010.
Buchbinder R, Johnston R\I, Barnsley L, et ai: Surgery for lateral elbow pain,
Cachrane Database Syst Rev 3:CD003525, 2011.
Chung B, Wiley JP: Elfectiveness of extracorporeal shock wave therapy in
the treatment of previously untreated lateral epicondylitis: a randomized
controlled triai, Am J Sparts Med 33:461, 2005.
Clarke AW, Ahmad M, Curtis M, Connell DA: Lateral elbow tendinopathy:
correlation of ultrasound findings with pain and functional disability, Am
] Sparts Med 38:1209, 2010.
Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B: Efficacy and safety of corticosteroid
injections and other injection for management of tendinopathy: a
systematic review of randomixed controlled triais, Lancet 376:1751,
2010.
Creaney L, Wallace A, Curtis M, Connell D: Growth factor-based therapies
provide additional benelit beyond physical therapy in resistant elbow
tendinopathy: a prospective, single-blind, randomised triai of autologous
blood injections versus platelet-rich plasma injections, Br f Sparts Med
45:966, 2011.
Darlis NA, Kaufmann RW, Sotereanos DG: Open surgical treatment of
post-traumatic elbow contractures in adolescent patients, ] Shaulder
Elbaw Surg 15:709, 2006.
Dlabach JA, Baker CL: Lateral and medial epicondylitis in the overhead
athletes, Oper Tech Orthap 11:46, 2001.
Edwards SG, Calandruccio JH: Autologous blood injections for refractory
lateral epicondylitis, J Hand Surg 28:272, 2003.
Galvin R, Callaghan C, Chan WS, et ai: Injection of botulinum toxin for
treatment of chronic lateral epicondylitis: systematic review and meta-
-analysis, Semin Arthritis Rheum 40:585, 2011.
Gosens T, Peerbooms JC, van Laar W, den Oudsten BL: Ongoing positive
elfect of platelet-rich plasma versus corticosteroid injection in lateral
epicondylitis: a double-blind randomzed controlled triai with 2-year
follow-up, Am J Sparts Med 39:1 200, 2011.
Jupiter JB, O'Driscoll SW, Cohen MS: The assessment and management of
the stilf elbow, lnstr Caurse Lect 52:93, 2003.
Kazemi M, Azma K, Tavana B, et ai: Autologous blood versus corticosteroid
local injection in the soft-term treatment oflateral elbow tendinopathy:
a randomized clinica! triai of efficacy, Am J Phys Med Rehabil 89:660,
2010.
Lindenhovius AL, Doornberg JN, Ring D, Jupiter JB: Health status after open
elbow contracture release, J Bane ]aint Surg 92A:2187, 2010.
Lindenhovius AL, Linzel DS, Doornberg JN, et ai: Comparison of elbow
contracture release in elbows with and without heterotopic ossilication
restricting motion,] Shaulder Elbaw Surg 16:621, 2007.
Lindenhovius AL, van de Luijtgaarden K, et ai: Open elbow contracture
release: postoperative management with and without continuous passive
motion, J Hand Surg 34A:858, 2009.
Maender C, Sahajpal D, Wright TW: Treatment ofheterotopic ossilication of
the elbow following burn injury: recommendations for surgical excision
and perioperative prophylaxis using radiation therapy, ] Shaulder Elbow
Surg 19:1269, 2010.
Morrey BF: Surgical treatment of extraarticular elbow contracture, Clin
Orthap Relat Res 370:57, 2000.
Morrey BF: The post-traumatic stiff elbow, Clin Orthop Relat Res 431:26,
2005.
Nirschl RP, Ashman ES: Tennis elbow tendinosis (epicondylitis), Instr Caurse
Lect 53:587, 2004.
Ozturan KE, Yucel !, Cakici H, et ai: Autologous blood and corticosteroid
injection and extracorporeal shock wave therapy in the treatment of
lateral epicondylitis, Orthapedics 33:84, 2010.
Peerbooms JC, Sluimer J, Bruijn DJ, Gosens T: Positive elfect of an auto-
logous platelet concentrate in lateral epicondylitis in a double-blind ran-
domized controlled triai: platelet-rich plasma versus corticosteroid
injection with a 1-year fo llow-up, Am J Sports Med 38:255, 2010.
Ring D, Hotchkiss RN, Guss D, Jupiter JB: Hinged elbow externai lixation
for severe elbow contractures,] Bane Joint Surg 87A:l293, 2005.

Saccomanni B: Corticosteroid inj ection for tennis elbow or lateral epicon-
dylitis: a review of the literature, Curr Rev Musculoskelet Med 3:38,
2010.
Schipper ON, Dunn JH, Ochiai DH, et ai: Nirschl surgical technique for
concomitant lateral and medial elbow tendinosis: a retrospective review
of 53 elbows with a mean follow-up of 11.7 yea rs, Am ] Sports Med
39:972, 2011.
Solheim E, Hegna ), Oyen ): Extensor tendon rel ease in ten nis elbow: results
and prognostic factors in 80 elbows, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
19:1023, 2011.
CAPÍTULO 46 LESÕES DO OMBRO E COTOVELO
Ulrich SD, Bonutti PM, Seyler TM, et ai: Restoring range of motion via stress
relaxation and static progressive stretch in posttraumatic elbow contrac-
tures,] Shoulder Elbow Surg 19:196, 2010.
Van Hofwegen C, Baker CL 3rd, Baker CL Jr: Epicondylitis in the athl ete's
elbow, Clin Sports Med 29:5767, 2010.
Walz DM, Newman JS, ,Konin GP, Ross G: Epicondylitis: pathogenesis,
imaging, and treatment, RadioGraphics 30:167, 2010.
As referências completas estão disponíve is em www.
expertconsult.com.
PATELA 2249 OMBRO 2265 Tensionamento Capsular com
ASPECTOS CLÍNICOS 2250 ANATOMIA FUNCIONAL NORMAL 2265 Incisão
ASPECTOS RADIOGRÁFICOS 2251 ANATOMIA PATOLÓGICA 2267 Adjacente à Glenoide 2282
TRATAMENTO CONSERVADOR 2253 CLASSIFICAÇÃO 2268 INSTABILIDADE POSTERIOR
Luxação ou Subluxação 2269 DO OMBRO 2283
HISTÓRICO
Aguda da Patela 2253 Tratamento Conservador 2283
EXAME FÍSICO 2270
Desalinhamento Femoropatelar e Tratamento Cirúrgico 2283
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA 2272
Subluxação Recidivante da Patela 2254 CIRURGIA ARTROSCÓPICA 2290
EXAME SOB ANESTESIA E
TRATAMENTO CIRÚRGICO 2255 ARTROSCOPIA 2273 COTOVELO 2290
Luxação Aguda da Patela 2255 INSTABILIDADE ANTERIOR ANATOMIA 2290
Desa linhamento Femoropatelar e DO OMBRO 2274 FISIOPATOLOGIA 2290
Subluxação Recidivante da Patela 22 55 Tratamento Cirúrgico 2274 EXAME FÍSICO 2291
INSTABILIDADE PATELAR MEDIAL Reparos Cirúrgicos TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO 2292
IATROGÊNICA 2264 Malsucedidos para ARTROSCOPIA 2293
QUADRIL 2264 Instabilidade Anterior 22 80 TRATAMENTO CIRÚRGICO 2293
ARTICULAÇÃO INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO
ESTERNOCLAVICULAR 2264 DO OMBRO 2280 COLATERAL ULNAR 2294

Luxações recidivantes de uma articulação podem resultar de uma ou
mais luxações traumáticas, quando a cicatrização subsequente das
estruturas de sustentação da articulação é deficiente. Os fatores pre-
disponentes a seguir também podem estar presentes no membro ou
articulação: um contorno ou alinhamento anormal da própria articu-
lação (congênita ou traumática), relaxamento congênito das partes
moles de suporte da articulação e desequilíbrio muscular.
PATELA
A luxação recidivante da patela pode surgir após uma luxação inicial
violenta, mas ocorre mais frequentemente nos joelhos, com uma ou
mais anormalidades anatômicas subjacentes, que predispõem a pateta
à luxação ou subluxação. Nesses joelhos, um pequeno trauma é neces-
sário para que a luxação inicial ocorra. A causa patológica subjacente
provoca uma excursão anormal do mecanismo extensor sobre os côn-
dilos femorais. Vários fatores anatômicos devem ser considerados ao
avaliar um paciente com luxação recidivante da pateta.
Estudos an atômicos mostraram as contribuições das vári as
porções do músculo quadríceps para a extensão do joelho. O vasto
lateral traciona lateralmente ao plano frontal do fêmur a um ângulo
de 7 a 10 graus. O vasto medial é dividido em duas partes - o vasto
medial longo (com suas fib ras musculares tracionando a 15 a 18 graus
medialmente) e o vasto medial oblíquo (com suas fibras musculares
tracionando de maneira relativamente horizontal a 50 a 55 graus
mediaimente). A fun ção primária do músculo vasto medial oblíquo é
estabilizar a patela contra a força lateral do vasto lateral, fazendo com
que o vasto medial oblíquo seja o estabilizador dinâmico da patela.
Fatores estáticos, os estabilizadores primários da patela,
incluem o formato da patela, o sulco femoral, um tendão patelar de
comprimento adeq uado e uma cápsula m edial geralmente te n-
sionada, reforça da pelos ligam entos femorop atelar e patelotibial.
O principal fa tor que resulta em luxação recidivante é a incompe-
tência do ligamento fe moropatelar medial (LFPM). O LFPM é um
ligamento extrassinovial, assim como o ligamento colateral medial.
Sua lesão pode res ultar em danos mínimos a longo prazo, com
retorno completo da fun ção, frouxidão leve a moderada, ou
incompetência por avulsão ou fa lha interligamentar com instabi-
lidade res ultante. A RM é indicada na instabilidade para avaliar o
local e a extensão da lesão.
As fo rças estáticas e din âmicas tendem a luxar a patela late-
ralmente. Brattstrõm descreveu pela primeira vez o ângulo Q
como um ângul o fo rmado pela linha de tração do m ecanismo do
quadríceps e a do tendão patelar, à medida que elas se cru zam no
centro da patela. Clinicamente, esse ângulo é representado pela
intersecção de uma linha traçada a partir da espinha ilíaca ante-
rossup eri or ao centro da patela com uma segunda linha traçada a
partir do cent ro da tub erosidade da tíbia ao centro da patela (Fig.
47-1 ). Para qu e essa medição seja exata, a patela deve estar cen-
trada na tróclea, flexionando-se o joelho a 30 graus. Nos homens,
o ângulo Q geralmente deve ser de 8 a 10 graus; nas mulheres, o
ângul o norm al é de 15 graus± 5 graus. Esse ângulo valgo dá um
vetor de força lateral à articulação fem oropatelar confor me o
joelho é estendi do. Os fatores que podem aumentar esse ângulo
Q são geno valgo, anteversão femo ral aumentada, torção tibial
externa, tub erosidade da tíbia posicionada lateralmente e um reti-
n áculo lateral ten so. O ângulo Q também pode ser aumentado de
modo dinâmico por rotação interna do fê mur sobre uma tíbia fixa,
como em uma manobra de mudança de dire ção. Qualquer um
desses fato res qu e aumentam o ângulo Q p ode ser um fa tor que
contribui para a luxação recidivante da patela.

2249
M!Ji•I PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
Ângulo O
Para a
espinha ilíaca
anterossuperior - --,..-- - -- \
1- - - - - +- Centro
da patela
Tuberosidade
anterior da tíbia--- - - -1
Oldil;b'Ellt Ângulo Q (ver texto).
O próprio formato da patela também pode ser um fator con-
tribuinte. Uma patela anormalmente pequena ou displásica pode
interferir no movimento suave de deslizamento da patela no sulco
intercondilar. A patela alta é considerada por muitos autores como
a causa mais comum de luxação ou subluxação recidivante da patela.
A displasia do côndilo femoral também pode ser um fator contri-
buinte. Pacientes com hipoplas ia do côndilo femoral lateral perdem
um suporte ósseo que impede a subluxação lateral da patela do sulco
intercondilar.
ASPECTOS CLÍNICOS
Em pacientes com luxação ou subluxação recidivante da patela, uma
anamnese precisa ainda é uma das ferramentas de diagnóstico mais
importante. Problemas patelares podem simular vários "desarranjos
internos" do joelho. É fundamental um histórico preciso do meca-
nismo de lesão e do tipo e área da dor. Os pacientes que têm luxação
recidivante frequentemente referem dor difusa ao redor do joelho,
que piora ao subir e descer escadas ou ladeiras. A dor geralmente
tem localização anterior no joelho e, muitas vezes, é descrita como
uma dor constante com episódios intermitentes de dor aguda e forte.
Pode ocorrer a sensação de insegurança no joelho e, ocasional-
mente, de "sair do lugar" ou de instabilidade. Crepitação patelar e
edema do joelho são comuns. Os achados clínicos incluem os fatores
citados previamente que contribuem para o aumento do ângulo Q.
Além disso, a crepitação femoropatelar pode ser palpável e um
derrame pode estar presente.
O exame começa pela observação da altura patelar do paciente,
com o paciente em posição sentada. Uma inclinação superior indica
patela alta. A excursão patelar dinâmica é avaliada com o examinador
em pé em frente ao paciente sentado, enquanto o paciente estende
lentamente o joelho. Um sinal do J positivo (discreta subluxação
lateral da patela conforme o joelho se aproxima da extensão total)
indica algum grau de alteração da excursão. A excursão patelar ativa
também deve ser examinada com o joelho relaxado na posição
estendida. Quando o músculo quadríceps é contraído, o movimento
O!§il;Jdai. Teste da apreensão positivo com luxação da patela
(ver texto).
da patela é avaliado. Em geral, a patela deve se mover mais superior-
mente que lateralmente. Com o paciente em posição supina e o
joelho flexionado a 30 graus com um coxim atrás do joelho, o ângulo
Q é medido. A insuficiência do sulco femoral e do LFPM, que pro-
porcionam 60% da estabilização medial, é testada pela aplicação de
um estresse inferolateral durante palpação do ligamento. O teste do
grind patelar é feito por meio da aplicação de pressão à patela e o
deslocamento manual mediaimente, lateralmente, superiormente e
inferiormente no sulco troclear. Esse teste reproduz a dor anterior
no joelho quando uma patologia femorop atelar está presente.
Para o "teste de apreensão'; o examinador segura o joelho
relaxado em 20 a 30 graus de flexão e, manualmente, subluxa a patela
lateralmente. Quando o teste é positivo, o paciente se queixa repen-
tinamente de dor e resiste a qualquer movimento lateral adicional
da patela (Fig. 47-2). A mesma manobra controlada é feita durante
a lenta flexão e extensão do joelho do paciente. O examinador divide
visualmente a patela em quatro quadrantes, e move passivamente a
patela medial e, em seguida, lateralmente, medindo a distância de
excursão nos quadrantes patelares. Isso é feito com o joelho a Ograu
e a 20 graus de flexão. Em geral, o deslizamento patelar passivo é de
um a dois quadrantes medial e lateralmente. A tensão retinacular
lateral excessiva é indicada pelo deslizamento patelar passivo medial
limitado e por uma inclinação patelar negativa.
O teste da inclinação patelar é feito com o joelho em 20 graus
de flexão. Os dedos do examinador são apoiados na borda medial
da patela com o polegar no aspecto lateral. A incapacidade de elevar
a faceta lateral ao plano horizontal ou um pouco além indica tensão
retinacular lateral excessiva.
Pontos sensíveis podem ser palpados no quadríceps ou na
inserção do tendão patelar na patela ou no retináculo medial ou
lateral; defe itos no retináculo também podem ser palpáveis. Com a
palpação direta da faceta, é possível observar pontos sensíveis ao
longo das facetas medial ou lateral da patela, conforme a patela é
subluxada manualmente e rotacionada para expor essas superfícies
articulares. Essa sensibilidade patelar pode indicar uma patologia da
cartilagem articular.
Circunferências da coxa medidas proximais à patela frequen-
temente mostram atrofia do quadríceps no lado acometido. Com o
paciente sentado e os joelhos fletidos a 90 graus, um posicionamento
lateral ou superior da patela, às vezes, pode ser visto. Após um exame
cuidadoso do joelho sadio e do joelho lesionado, outras articulaçôes
 CAPÍTULO 47 LUXAÇÕES RECIDIVANTES

devem ser avaliadas para hiperfrouxidão. A hiperextensão dos Em uma revisão de 114 radiografias do perfil de joelhos normais,
joelhos ou cotovelos além de 10 graus, a capacidade de tocar passi- Insall e Salvati descobriram que o comprimento do tendão patelar
vamente o polegar no antebraço, a hiperextensão da articulação (LT) e o comprimen to diagonal da patela (LP) tinham uma proporção
metacarpofalangeana do dedo indicador, e a frouxidão multidirecio- de 1,0 (Fig. 47-4}, com uma variação inferior a 20%. Eles concluíram
nal da articulação do ombro são todos indicativos de frouxidão que é provável que a patela alta esteja presente se LT exceder LP por
ligamentar generalizada. Verificou-se que os pacientes com frouxi- mais de 20% (razão de 2'. 1,2). Dejour utilizou uma radiografia em
dão ligamentar generalizada têm menos lesões articulares associadas perfil verdadeiro com o joelho em 20 graus de flexão para avaliar a
a luxações em comparação com pacientes sem frouxidão ligamentar. insuficiência troclear. A profundidade troclear medida a 1 cm do
O ângulo coxa-pé é medido com o paciente em decúbito ventral e
o joelho fletido a 90 graus. Um ângul o de mais de 30 graus indica
deformidade de rotação significativa no membro inferior. A parte
final do exame é feita com o paciente em pé e consiste na observação
de desalinhamento (ou seja, anteversão femoral, geno valgo, torção
tibial externa e pé plano).

ASPECTOS RADIOGRÁFICOS (TABELA 47-1)

A radiografia anteroposterior raramente fornece qualquer informa-

ção sobre alterações femoropatelares. Pode revelar uma patela bipar-
tida, que é um a variante da normal. Ocasionalmente, uma fratura
osteocondral da borda medial da patela pode ser vista. Além disso,
corpos livres ou fraturas osteocondrais podem estar presentes. A inci-
dência do perfil do joelho é útil para determinar patela alta. Blumen-
saat mostrou que, com o joelho fletido a 30 graus, uma linha que se A B
estende através da fossa intercondilar deve to car o polo inferior da O@ii;@!fl9 A, Joelho normal. Polo inferior da patela na
patela (Fig. 47-3) . Vários autores, no entanto, entendem que a linha linha Blumensaat a 30 graus de flexão do joelho. B, Patela alta.
de Blumensaat é um índice inexato de patela alta. Patela significativamente proximal à linha de Blumensaat.

•@=H!+i 47-1 Medidas Radiográficas da Patela

TÉCNICA MEDIDAS CARACTERÍSTICAS

Linha de Blumensaat (Fig. 47-3)
Radiografia em perfil para
determinação de patela alta
Índice de lnsall-Salvati (Fig . 47-4}
Radiografia em perfil
Profundidade troclear (Dejour)
(Fig . 47-5) Radiografia em perfil
Altura patelar
(Caton-Deschamps)
Radiografia em perfil
Razão de Blackburne-Peel
Inclinação patelar (TC)
TA-GT (radiografia axial, TC)
Sinal de cruzamento (Fig. 47-6)
Bico da tróclea (bump}
(Fig . 47-6)
Com o joelho flexionado a 30 graus, a linha é Deve se aproximar do polo
desenhada pela fossa intercondilar inferior da patela
LT: LP = 1,0 Patela alta se razão 2'. 1,2
Profundidade troclear medida a 1 cm do topo Deve ser 2'. 5 mm
do sulco
Razão entre o comprimento da faceta articular da Razão AP/AT- normal 0,6-1,3
patela (AP) e a distância entre a faceta articular Patela baixa - razão < 0,6
da patela e o canto superior da epífise tibial Patela alta - razão > 1,3
superior (AT) . Joelho flexionado em 30 graus
Comprimento da superfície articular da patela Razão normal 0,54-1,06
para comprimento medido da superfície
articular da tíbia ao polo inferior da patela
Ângulo formado pela intersecçã o da tangente Ângulo normal : < 20 graus
dos côndilos posteriores e o ei xo maior da patela Ângulo > 20 graus: displasia
em uma incidência com flexã o de 20 graus
Duas linhas desenhadas perpendicularmente à > 20 mm = mau alinhamento
linha bicondilar posterior, uma linha pelo meio
do sulco troclear (GT) e uma segunda através da
tuberosidade tibial (TA) . A distância entre as
linhas é medida
O contorno cortical anterior do côndilo Sulco displásico
intersecta o contorno troclear
A linha troclear se estende anteriormente ao Sulco displásico
córtex femoral
1111!1) PARTE XIII MEDICI NA ESPORTI VA

,.. -- -- - ......
I
'---

A
3

O@ll;fdD19 A, Pontos de referênci a da incid ê ncia a xial cor-

O[rii@i&19 Método de lnsall para diagnosticar patela alta .
Comprimento do tendão patelar (LT) e comprimento da patela
(LP) têm uma razão normal LT/LP de 1. Uma variação de mais de
20% indica posição a normal.
relacionados com a incidência em perfil. A crista mediana da
patela geralmente é posterior à faceta patelar lateral. B, Aumento
progressivo na inclinação lateral da patela, como visto na incidên-
cia em perfil. Na posição normal (1), a crista mediana é posterior
à faceta lateral. O aumento da inclinação faz com que a crista
me diana se sobreponha à faceta lateral (2) e, por fim, se mova
para posterior à faceta lateral (3) .

ápice do sulco deve ser d e 5 mm ou mai s (Fig. 47- 5). Um "sin al do

cruzamento", qu and o o contorno d a cortical anterior do côndilo
intersecta o contorn o d a tróclea, indi ca um sulco displásico, assim
com o um bump trocl ea r quan do a linh a troclear se es ten de anterior-
m ente à cortical fe m oral (Fig. 47-6).
Blackburne e Peel d escreveram um a razão sem elhante entre o
co mprimento da sup erfície articular d a pateta e o comprimento
m edido a parti r da superfí cie articular d a tíbia ao pol o inferior d a
patela. Eles sugeriram que esses pontos d e referência po dem ser
vistos e repro d uzido m ais facilmen te em radiografi as. As razões
n ormais com essa m edida fo ram entre 0,54 e 1,06.
A incid ên cia habitual m ais imp o rtante da articul ação fe mo -
ropatelar é a in cidên cia axial d a p atela. Vá rio s m éto d os fo ram
d escritos p ara obter essa incidên cia axial (Fig. 47-7). Para que ess a
radiografia tenha valo r, am bos os joelhos d evem ser expos tos ao
m esm o temp o para comparação. O pla n o do film e d eve se r p er-
pe ndicular ao feixe d e raios X para evitar distorção; as p ern as devem
se r m a ntid as na verti cal par a evit ar a ro tação , que pode simular
cô ndilos fem o r ais late r ais ba ixos; os mú sc ulos qu a drícep s
d evem estar re laxa d os p ar a evit a r que a patela seja redu zida
qu ando a r a di ogra fi a fo r r eali zad a; e o joelho d eve se r fl etido
entre 20 e 45 gr aus d e fl exão, porqu e um a fl exão m aior geralmente
reduz a m aioria das alterações femoropatelares.
Quando a in cidência axial for realizad a, o fo rmato da patela
d eve ser avaliado, juntam ente co m a fo rma da tró clea fem oral e a
relação entre a patela e o fê mur. Em geral, a patela aparece unifor-
m em ente p osicionad a dentro do sulco troclear d o fêmur, com uma
distân cia igu al entre as duas face tas da patela e as superfí cies adja-
centes d o fêmur. As alteraçõ es inclu em in cl inação da patela o u
O@ii;f4CD Sina l do "cruzamento" e bico da tróclea
(bump).
subluxação e luxação co m pleta d a pateta (F ig. 47-8) . Medidas para
qua ntifi car a subluxação patelar fora m d escritas, m as, n a maioria
das circunstâncias, simples m ente olhar as rad iografi as é sufi c iente quando a subluxação fo r m ínima (Fig. 47-10). Para a instabilidad e
para diferenciar um sulco raso de um n o rmal (Fig. 47-9). Da m es m a femoropa telar crônica e recidiva nte, a TC ou RM é recomendada
maneira, a análise d a congruência fem orop atelar somente é necessária para ava liar a lateralização da tuberosidad e da tíbia. Uma distância

_ ...._
A 8
e
O@il;M! D Técnicas radiográficas para avaliação da articulação femoropatelar. A, Incidência infrapatelar. B, Incidência axial.
C, Incidência Skyline .
O@i@)lil• Inclinação lateral da patela na incidência axial.
entre a tuberosidade anterior da tíbia e o sulco troclear (TA-GT)
igual ou superior a 15 mm indica desalinhamento. Para instabilidade
recidivante, o realinhamento distal é indicado (Fig. 47-11) para uma
CAPÍTULO 47 LUXAÇÕ ES RECIDIVANTES EDii
..
...._ _ÍllillÍlillllilmllllllilli......
/
7
''
''
''
''
''
''
distância de TA-GT de mais de 20 mm; RM é indicada para luxações
agudas em atletas de alto nível e quando se suspeita de um frag-
mento osteocondral solto. Superfícies condrais e o local e a extensão
da lesão do LFPM devem ser documentados para potencial plane-
jamento cirúrgico.
TRATAMENTO CONSERVADOR
• LUXAÇÃO OU SUBLUXAÇÃO
AGUDA DA PATELA
Depois de uma luxação ou subluxação aguda da patela, o joelho é
imobilizado em um imobilizador comercial com um curativo com-
pressivo tipo fones, e muletas são usadas para deambulação. Se
hemartrose estiver presente, causando dor significativa e compres-
são, a aspiração sob condições estéreis é indicada antes de o membro
ser imobilizado.
Exercícios de contração isométrica do quadríceps e três séries
de 15 a 20 elevações da perna estendida são feitos quatro ou cinco
vezes por dia durante o período agudo. Gelo é aplicado durante 20
minutos, a cada 2 a 3 horas, para reduzir o edema. O imobilizador
de joelho e o curativo de compressão são interrompidos em 3 a 5
dias, após a reação aguda ter sido resolvida. As muletas são inter-
rompidas quando o paciente for capaz de fazer a elevação da perna
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

H@IJ;t+)m;D Incidência de Merchant evidenciando um ângulo do sulco largo.

-O+
l
1

iij@i!;MlflD Medidas de congruência femoropatelar descri-

tas por Merchant et ai. F, faceta; L, côndilo lateral; M, côndilo
medial; P, crista da patela; 5, sulco. O ângu lo MSL é o ângulo do
sulco {média, 137 graus e desvio padrão de 6 graus). A linha 50
é a linha de referência zero que bissecciona o ângulo do sulco.
O ângulo PSO é o ângulo de congruência (média -8 graus e desvio
padrão de 6 graus). A linha PF (faceta lateral) e a linha ML formam
o ângulo femoropatelar que deve divergir lateralmente.

estendida com um a caneleira de 2 kg e for capaz de caminhar com

uma marcha quase normal.
A reabilitação deve enfatizar exercícios de cadeia fechada,
H@i1$.i&ll Linhas eram usadas para calcular a lateralização
da tuberosidade tibial usando TC. A linha é desenhada na imagem
incluindo exercícios de parede, nos quais o paciente agacha cerca de
sobreposta entre as margens posteriores dos côndilos femorais
40 graus, mantendo as costas contra a parede por 15 a 20 segundos,
(AB). São traçadas duas linhas perpendiculares a essa, uma bissec-
em um total de 10 a 15 repetições. Exercícios de passos laterais e
cionando o sulco femoral troclear (CD) e uma bisseccionando a
frontais usando uma plataforma de 15 a 20 cm devem ser realizados
tuberosidade anterior da tíbia através do ponto escolhido no
após a reação inflamatória aguda for resolvida. Esses são seguidos
centro da inserção do tendão patelar (EF). A distância entre essas
por exercício de leg press de pouca amplitude e um fortalecimento
duas linhas (GH) é medida em milímetros. (De Jones RB, Barlett EC,
de resistência usando uma bicicleta ergométrica e um simulador de
Vainright JR, et ai: CT determination of tibial tubercle lateralization in
escadas (Stairmaster°). O paciente pode retornar às atividades espor-
patients presenting with anterior knee pain, Skeletal Radiol 24:505, 1995.)
tivas quando a força do quadríceps e dos músculos flexores estiver,
no mínimo, 85% do normal e a agilidade específica do esporte for
recuperada. Em geral, uma órtese estabilizadora da patela é prescrita
para as primeiras 6 a 8 semanas durante a reabilitação e em longo
prazo para a atividade esportiva. programa de reabilitação para fortalecer o músculo quadríceps é
fundamental. Um programa semelhante ao re_a lizado após a luxação
aguda, com a adição de mais exercícios de resistência, pode ser
• DESALINHAMENTO FEMOROPATELAR E iniciado precocemente, e uma órtese de estabilização patelar pode
SUBLUXAÇÃO RECIDIVANTE DA PATELA ser usada para aj udar a evitar a subluxação crônica recidivante. Com
A cirurgia não é necessária em todos os pacientes com desalinha- a falha do tratamento conservador em candidatos ativos e saudáveis,
mento femoropatelar ou subluxação recidivante da patela. Bons a correção cirúrgica da frouxidão medial ou a transferência da tube-
resultados têm sido obtidos com um programa de tratamento con- rosidade anterior da tíbia é necessária para ajudar a prevenir a dete-
servador com exercício em pessoas moderadamente ativas. Um rioração da articulação.
 CAPÍTULO 47 LUXAÇÕES RECIDIVANTES

TRATAMENTO CIRÚRGICO

• LUXAÇÃO AGUDA DA PATELA

A intervenção cirúrgica para uma primo-luxação aguda da patela
é indicada para pacientes com fratura osteocondral e formação de
corpo livre ou incongruência articular. A cirurgia também pode
ser indicada para at letas competitivos no final da temporada (ou
próximo), caso eles pretendam desenvolver atividades esportivas
de alto nível.
Estudos de um modelo de cadáver determinaram que o LFPM
é o principal estabilizador da patela e os ligamentos patelotibial e
patelomeniscal são estabilizadores secundários. Uma lesão do LFPM
próximo ao fêmur é frequente em pacientes com luxações patelares e
agudas, assim como a ruptura parcial do músculo vasto medial com
o músculo sendo separado do tendão do adutor magno. Essas lesões
geralmente podem ser reparadas por meio de uma pequena incisão
(4 cm) centrada sobre o tubérculo adutor; a reabilitação acelerada
sem imobilização é recomendada para evitar artrofibrose.

REPARO ABERTO DO
LIGAMENTO FEMOROPATELAR
H@IJ;f4D19 Proced imento três em um . (A) Liberaçã o lateral.
MEDIAL E MÚSCULO VASTO (B) Avanço do músculo vasto medial. (C) Transf erência do terço
MEDIAL OBLÍQUO medial do tendão patelar ao ligamento colateral medial, sutu-
rado com duas âncoras de metal.
TÉCNICA
•Após uma avaliação artroscópica aprofundada para iden-
tificar e corrig ir qualquer patolog ia intra-articular, um
reparo aberto é rea lizado.
fragmentos osteocondrais livres, condromalácia da patela e lesões e
• Faça uma incisão oblíqua de 4 cm sobre o tubérculo adutor
degeneração meniscais, tudo contribui para a deterioração progres-
em linha com o plano de clivagem da pele. Incise a fáscia em
siva da articulação do joelho. Com a luxação recidivante da patela, as
linha com a incisão da pele, evitando lesionar o ramo do
superfícies articulares se degeneram, não tanto pelo fato de a patela,
nervo safena.
às vezes ou frequentemente, estar luxada, mas porque as excursões da
• Identifique o ventre distal do múscu lo vasto med ial oblíquo,
patela são anormais durante qualquer movimento do joelho.
e afaste-o superiormente e anteriormente para ajudar a
Mais de 100 procedimentos cirúrgicos foram descritos para o
expor o LFPM.
tratamento de instabilidade femoropatelar. A chave para a interven-
•Se um fragmento de tecido mole residual estiver ligado
ção cirúrgica bem-sucedida é identificar e tratar corretamente a
ao tubérculo adutor, faça um reparo direto do ligamento
anatomia patológica que gera a instabilidade. Os exames físicos e de
com suturas não absorvíveis. Se o ligamento estiver avul-
imagem devem fornecer ampla informação para determinar as áreas
sionado do tubérculo, use âncoras de sutura para fixação
que necessitam de tratamento cirúrgico (Tabela 47-2). A complexi-
do ligamento. A inserção anatômica é ao longo do aspecto
dade do procedimento escolhido deve ser apropriada para o pro-
anterior do terço proximal do tubércu lo.
blema identificado, com foco em um procedimento reproduzível, de
baixo risco e alto benefício, com um histórico de elevada taxa de
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um programa de reabili-
sucesso (Tabela 47-3; Fig. 47-12).
tação acelerada é iniciado com movimentação pós-ope-
Procedimentos que envolvem o transplante da tuberosidade da
ratória imediata. Carga é perm it ida quando tolerada, e
tíbia são contraindicados até que a fise tibial proximal tenha fechado.
forta lecimento e movimentação precoce são permitidos
O fechamento prematuro da parte anterior desta fise pode levar a
conforme tolerado. Exercícios de cadeia fechada são enfati-
um genu recurvatum, exigindo osteotornia corretiva.
zados, assim como para o tratamento conservador das
Durante todos os procedimentos operatórios para luxação
luxações patelares.
recidivante ou subluxação da patela, é importante uma ínspeção
artroscópica aprofundada das superfícies articulares e estruturas
intra-articulares. Alterações condrais sintomáticas inferiormente e
• DESALINHAMENTO FEMOROPATELAR E lateralmente podem ser melhoradas por anteromedialização da
SUBLUXAÇÃO RECIDIVANTE DA PATELA tuberosidade, transferindo a carga para proximal e medial. Altera-
Se a luxação da patela persistir apesar do tratamento não operatório ções condrais sintomáticas da faceta medial são exacerbadas pelo
adequado, a cirurgia é indicada. Caso contrário, o paciente pode se tensionamento excessivo mediaimente.
tornar apreensivo e com medo de usar o joelho e, com a recorrência Nenhuma operação é universalmente bem-sucedida na corre-
contínua, a articulação pode ser gravemente danificada. Uma articu- ção da luxação e subluxação recidivantes. A operação deve ser esco-
lação femoropatelar anormal, uma tração anormal do quadríceps, lhida conforme o possível de acordo com as necessidades individuais
ifü@!!' Tratamento da Instabilidade Femoropatelar

PATOLOGIA ACHADOS DIAGNÓSTICOS PROCEDIMENTO

CONTENÇÃO
Patela alta Índice de lnsall > 1: 2 Distalização
Displasia troclear Sinal de cruzamento Reconstrução do LFPM
Bico da tróclea (bump) Ângulo do sulco Trocleoplastia *
> 140graus
Displasia patelar Wiberg tipo C Reconstrução do LFPM
ALINHAMENTO
Tuberosidade anterior da tíbia Ângulo Q > 20 graus, TA-GT > 20mm Anteromedialização da tuberosidade
Anteversão femoral Ângulo coxa-pé > 30 graus Osteotomia rotacional t
Torção tibial externa, genu valgum, Observação de mau alinhamento Órteses e reabilitação
hiperpronação
DESEQUILÍBRIO DAS PARTES MOLES
Dinâmico (disfunção do VMO) TA-GT < 20 mm Reabilitação
Estática
LFPM incompetente Deslizamento lateral de 3 quadrantes Imbricação medial quando há bons
Hiperfrouxidão generalizada Inclinação lateral (síndrome de pressão tecidos ou reconstrução do LFPM *
Retesamento excessivo lateral excessiva) Liberação lateral

*Trocleoplastia: risco/benefício excessivamente elevado.

1
0steotomia rotacional: alto risco/benefício.
*Se houver dúvida com relação à força das partes moles, reconstrução em paciente com esqueleto maduro.
LFPM, ligamento femoropatelar medial; GT. sulco troclear; TA, tuberosidade anterior da tíbia; VMO, vasto medial oblíquo.

it-'=H'4 Procedimentos Cirúrgicos para Tratamento da Instabilidade Patelar

BAIXO RISCO - BAIXO BENEFÍCIO
Imbricação/reparação medial
Liberação lateral
BAIXO RISCO - ALTO BENEFÍCIO
Reconstrução LFPM
Procedimento de Elmslie-Trillat
ALTO RISCO - ALTO BENEFÍCIO*
Realinhamento distal de Fulkerson
Osteotomia alta de rotação da tíbia
Trocleoplastia
Sulcoplastia
Procedimento 3 em 1 - realinhamento
do mecanismo extensor + avanço do
VMO + transferência do terço médio
do tendão patelar para o LCM (Fig.
47-12)
*Indicado em circunstâncias especiais, quando a relação risco/benefício é aceitável.
LCM, ligamento colateral medial; LFPM, ligamento femoropatelar medial; GT. sulco troclear; TA. tuberosidade anterior da tíbia; VMO, vasto medial
oblíquo.
30% de taxa de falha, aproximadamente o mesmo que o tratamento conservador
Indicação: primo-luxação + defeito condral reparável
Instabilidade no esqueleto maduro
Em combinação com o realinhamento distal
Síndrome da pressão lateral excessiva
Em combinação com o procedimento de realinhamento quando o retesamento
excessivo impede a centralização patelar
Pode aumentar o risco tanto para subluxação patelar medial quanto lateral
Indicado para deficiência de LFPM recidivante ± displasia troclear
Posicionamento femoral proximal ou anterior ou retesamento excessivo resulta em
sobrecarga da faceta medial
Pode combinar com o realinhamento distal
Indicado para instabilidade TA-GT > 20 mm +estruturas mediais fortes e reparáveis
Tempo de recuperação e risco de fratura da tíbia proximal por estresse ou por
trauma muito menor que o procedimento de Fulkerson
Indicado para faceta lateral sintomática ou artrose de polo distal + TA-GT > 20 mm
Contraindicado com artrose da faceta proximal/medial
Tempo de recuperação longo, aumento do risco de fratura da tíbia proximal por
esporte
Indicada para instabilidade + deformidade rotacional grave
Marcha mais normalizada em comparação com o realinhamento distal
Indicado para tróclea displásica
Baixo índice de recorrência
Aumento do risco de osteonecrose, gonartrose, artrofibrose
Côndilo lateral: aumento da pressão; aumento de artrose da faceta lateral
Aumento de artrose
Bons resultados com menos risco relatados com reconstrução do LFPM
Instabilidade recidivante, TA-GT > 20mm
Fise aberta

do paciente, como a consideração mais importante. A extensão do
desalinhamento, a idade do paciente, o nível de atividade e a condição
da articulação também são importantes. Para a instabilidade recidi-
vante da patela com uma patela hipermóvel, exames rad iográficos
nos planos anteroposterior e axial são importantes. Se existe um
sulco raso com uma tróclea po uco desenvolvida, a fisioterapia
prolongada é indicada por causa da alta taxa de fa lha após a cirur-
gia nesses pacientes. Quando a cirurgia é indicada, a melhor abor-
dagem é uma reconstrução do LFPM. O realinhamento distal é
realizado quando indicado. A razão risco-benefício de uma trocle-
oplastia não justifica seu uso nesse momento. Para instabilidade
recidivante com um ângulo Q de aproximadamente 20 graus, a
artroscopia do joelho é indicada para o tratamento de patologias
associadas e para observar a excursão fe moropatelar através de um
portal superolateral. Se as alterações condrais de grau 3 estiverem
presentes, uma osteotomia oblíqua para o realinhamento distal
deve ser considerada. Depois de concluir os procedimentos de
realinhamento, o ângulo Q, medido com goniômetro, deve ser
inferior a 15 graus, mas superior a 10 graus. A excursão patelar
pode ser reavaliada artroscopicamente através do portal sup erola-
teral para garantir a excursão adequada e posicionamento da patela
dentro da tróclea a 25 a 30 graus de fl exão. Quando as medidas do
índice Insall são sup eriores a 1,2 em radiografias pré-operatórias,
a tub erosidade da tíbia deve ser transferida distalmente e mediai-
mente para criar um índice de Insall de aproximadamente 1,2. As
luxações da patela congênitas ou secund árias a outras causas são
discutidas nos Capítulos 29 e 60.
1 LIBERAÇÃO LATERAL
Uma liberação lateral é indicada como um procedimento isolado
para dor parapatelar secundária à síndrome da pressão lateral
excessiva (o u seja, inclinação patelar negativa e menos que um qua-
drante de deslizame nto patelar medial passivo). Em um procedi-
mento combinado de realinhamento, a liberação lateral é indicada
quando as estruturas laterais tensas impedem a centralização patelar.
Marumoto et ai. mostraram que uma liberação lateral efetiva deve
incluir liberação do retináculo do terço distal do músculo vasto
lateral até a tuberosidade da tíbia para incluir os ligamentos femo-
ropatelar e patelotibial laterais. A maioria dos procedimentos de
realinhamento patelar inclui a liberação do retináculo lateral espes-
sado e contraído quando este impede a centralização.
A liberação lateral pode ser realizada como um procedimento
aberto ou artroscópico. Com os avanços da artroscopia, a maioria
dos procedimentos de liberação lateral agora é feita artroscopica-
mente. Isso possibilita a exploração completa da articulação do
joelho, o que é importante em qualquer operação de subluxação ou
luxação patelar. A técnica de liberação lateral artroscópica é descrita
no Capítulo 51.
LIBERAÇÃO LATERAL ABERTA
TÉCNICA
•Faça uma liberação lateral aberta após exame comp leto
artroscópico do joelho, estendendo-se o portal anterolateral.
•Use tesou ra do tipo Metcalf® para estender a liberação
retinacu lar dista lmente à tuberosidade da tíbia e, depois,
proximalmente à borda superolateral da patela.
CAPÍTULO 47 LUXAÇÕES RECIDIVANTES Em
•Libere apenas o terço latera l do t endão do vasto lateral,
e estenda a liberação obliquamente, em linha com o
músculo vasto lateral superiormente e latera lmente.
•Libere a cápsula latera l até a sinóvia.
• Para melhor identificar o vaso gen icu lar superolateral e
evitar algumas das comp licações de hemartrose associa-
das a li berações abertas e artroscóp icas, faça uma incisão
superior anterol ateral de 2 cm, começando imediata-
mente lateral ao polo proximal da pat ela.
•Faça a li beração com uma tesoura conforme descrito
anteriormente, e faça a hemostasia pela coag ul ação da
artéria gen icu lar superola teral.
• Posicione um dreno intra-a rti cular e aplique um curativo
de compressão de Jones com um coxim patela r lateral
reforçado.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O dreno é removido após
24 horas. Uma órtese de joelho é usada por aproximada-
mente 48 horas para reduzi r o edema, após o qual exercícios
de ganho de amplitude de movimento e de forta lecimento
progressivos são iniciados, começando com a elevação da
perna estendida e progredindo para forta lecimento em
cadeia fechada até os sintomas desa parecerem.
1 PROCEDIMENTOS PROXIMAIS DE PARTES MOLES
Indicações para procedimentos de partes moles incluem instabili-
dade secundária à frouxidão medial com ou sem displasia troclear,
aj ustes finais de procedim entos de realinhamento distal e instabili-
dade em pacientes com esqueleto imaturo. Em casos agudos, a lesão
isolada do LFPM no epicôndilo medial como encontrado na RM
deve ser reparada, se a lesão ocorrer perto do término da temporada
do atleta. Imbricação minimamente invasiva ou artroscópica deve
ser feita para frouxidão medial crônica leve a moderada, e a recons-
trução do LFPM deve ser feita para frouxidão medial crônica mode-
rada a grave. Para produzir uma articulação femoropatelar estável,
o local da lesão do LFPM deve ser identificado e reparado, reforçado
ou reconstruído com tecido suficiente para suportar a carga repeti-
tiva nas estruturas mediais.
AVANÇO MEDIAL
INVASIVO ,E LIBERAÇAO LATERAL
----=----
ARTROSCOPICA
TÉCNICA
(NAM E KARZEL)
• Examine o joe lho com o paciente sob anestesia, e regi stre
a amplitude de movi mento, a incli nação patelar e o des-
lizamento medial e lateral.
•Usando portais infero lateral e inferomed ial pad rão, faça
uma artroscop ia diagnóstica.
•Trate lesões condra is ou men iscais com condroplastia ou
meniscectomia parcia l.
•Faça um avanço medial minimamente invasivo. Faça uma
incisão de 4 cm, começando no nível do polo superior da
patela, 2 cm medial e para lelo à borda med ial da patela
que se prolonga distalmente. Continue a dissecção através
dos tecidos subcutâneos . )
11111!1) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

Avanço Liberação
medial lateral

lâ@i@i D19 Técnica de Nam e Karzel. A,

Liberação lateral artroscópica e procedimento
Medial Lateral medial minimamente invasivo. B, Sutura de col-
choeiro usada para unir o vasto medial e o reti-
A náculo medial. VEJA A TÉCNICA 47-3.

um LFPM amplamente danificado por meio de uma técnica com

•Identifique o vasto medial e o retináculo medial e inspe-
) enxerto de tendão semitendíneo.
cione cuidadosamente todas as áreas de separação. Segure
Várias técnicas foram descritas para a reconstrução do LFPM,
essas estruturas com um gancho e puxe-as manualmente
a maioria usando enxertos duplos de flexores autógenos em uma
lateralmente para avaliar a integridade da inse rção no
posição fisiométrica confirmada pela palpação dos pontos de refe-
tubérculo adutor.
rência e por imagem, e testados para avaliar isometria. A técnica
•Continue o avanço lateral até a patela . Incise cuidadosa-
que temos usado por mais de 6 anos envolve o posicionamento
mente o vasto medial e o retináculo medial ao longo da
adequado de um enxerto forte, fisiologicamente tensionado. Essa
borda medial da patela (mas sem transfixar) até a mem-
técnica resultou em baixos índices de recorrência com um baixo
brana sinovial.
risco de produzir artrose femoropatelar ou rigidez articular por
•Usando suturas de Ethibond nº 2 (Ethicon lnc., Johnson &
limitação excessiva.
Johnson, SomeNille, NJ), avance o retináculo medial até a
borda medial da patela, usando pelo menos quatro suturas .
•Antes que as suturas sejam amarradas, avalie a ampli- RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO
tude de movimento para determinar a excursão con-
gruente da patela e garantir pelo menos 90 graus de
FEMOROPATELAR MEDIAL
flexão do joelho.
TÉCNICA
•Reintroduza o artroscópio para confirmar a centralização
da patela no interior do su lco trocl ear e aumentar ou
(PHILLIPS)
diminuir a tensão da sutura, conforme necessário.
•Amarre as suturas com o joelho em extensão completa,
• Com o paciente em decúbito dorsal, posicione um
e feche a incisão de forma padrão.
garrote na coxa. Use um poste lateral à mesa de operação
para auxiliar no exame artroscópico.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Após a cirurgia, o joelho é
•Após a assepsia e o posicionamento do filme adesivo estéril,
imobilizado em extensão completa, e o paciente deve ser
examine artroscopicamente o joelho através de portais
autorizado a realizar carga conforme tolerado com uma
medial e lateral padrão para avaliar a excursão patelar
órtese de joelho. Em 2 a 3 semanas após a cirurgia, a
e procurar lesões intra-articulares e condrais na patela.
órtese é retirada e exercícios progressi vos de amplitude
Essa avaliação é essencial para determ inar o tratam ento
de movimento passivo e ativo e fortalecimento do qua-
apropriado.
dríceps são iniciados com um programa de fisioterap ia
•Faça uma incisão de 3 cm, 3 cm medial à porção inferior
formal. Os pacientes são autorizados a participar de da tuberosidade tibial, e extraia o tendão semitendíneo
esportes em 4 meses.
na forma padrão. Meça o enxerto de modo que o túnel
de tamanho apropriado possa ser feito posteriormente.
•Dependendo do tamanho do paciente e da patologia
presente, use uma incisão longitudinal de 4 cm centrada
Reconstrução do Ligamento Femoropatelar Medial. O LFPM deve entre a patela e o epicôndilo medial do fêmur ou duas
ser reparado fazendo uma incisão de 3 cm sobre o local da lesão, pequenas incisões, uma imediatamente ao lado da porção
conforme demonstrado por RM. Um ligamento incompetente com superior da patela e outra começando no tubérculo adutor
danos restritos à origem femoral pode ser reparado e reforçado pelo e estendendo-se distalmente ao epicôndilo medial do
uso do tendão do adutor magno (Fig. 47-14). É necessário tratar a fêmur, para expor o ligamento femoropatelar.
instabilidade crônica com um ângulo Q de menos de 20 graus ou

h!ijii#499 A, Ligamento femoropatelar media l desinserido do epicôndilo femora l med ial após luxação aguda da pat ela. B, Li ga-
mento femoropatelar med ial com borda firme do múscu lo vasto med ial oblíquo reinse ri do ao periósteo do epicônd ilo f emoral med ial e
o t endão do magno adutor seccionado. C, Tendão do adutor magno fixado perto da borda med ial da pat ela, e o retin áculo duplicado.
•Disseque subcutaneamente para expor o retináculo medial
proxima l em sua inserção na porção proximal da patela. Faça
uma incisão de 1,5 cm no retináculo.
•Faça uma dissecção romba para separar as camadas 2 e
3 (entre o LFPM e a cápsula), mantendo-se no plano extras-
sinovial e criando o plano com um Kelly curvo direcionado
ao epicôndi lo media l, dissecando entre as camadas para
criar um túnel de partes moles.
•Se duas incisões forem util izadas, faça a segunda incisão
de 3 cm na área da ponta do Kel ly, que está na área entre
o tubérculo adutor e o epicôndilo medial.
•Use um saca-bocados para fazer uma calha superficia l ao
longo do aspecto medial da patela em sua metade pro-
xima l. Centralize a calha entre a cortical e a superfície
articular (Fig. 47-15A).
• osicione duas âncoras de sutura dupla na calha, com o
joelho fletido a 45 graus para aj uda r a estabil izar a patela
durante a inserção. Posicione uma âncora imediatamente
proximal ao terço médio da patela e outra dista l à ponta
superior da patela, certificando-se de que ambos estão
posicionados de forma que eles entrem em osso espon-
joso firme.
•Selecione o loca l para o túnel femora l aproximadamente
1 cm dista l e 5 mm posterior ao tubércu lo adutor, lige i-
ramente proximal ao epicôndilo. Confirme a posição
correta com imagem (Figs . 47- 158 e 47- 16).
•Posicione um fio-gu ia de 4 furos no loca l escolh ido e
passe dois fios de sutura através do túnel de partes moles,
da âncora até a área do fio. Marque as suturas de modo
que a pistonagem das suturas possa ser identificada com
a amplitude de movimento do joelho.
• Faça o arco de movimento do joelho e observe as suturas,
que devem ter movimento mínimo entre O e 70 graus
CAPÍTULO 47 LUXAÇÕES REC IDIVANTE S fmllll
de flexão e leve frouxidão acima de 70 graus. Se a
tensão aumentar com a flexão, o loca l do túnel f emora l
está muito proximal (ma is comumente) ou possive l-
mente muito anterior. Se as sutu ras aperta rem excessi-
vamente em extensão, o túnel está muito distal ou
muito posterior. Se necessário, corrija a posição do f io-
guia e repita a ava li ação.
•Meça pelo menos 16 cm do semitend íneo ext raído e
remova qualquer excesso de comprimento; sutu re um
reforço em cada ponta do enxerto (Fig. 47-15C)
• Com o laço do enxerto posicionado na ca lha patelar, f ixe
o enxerto à pate la com uma das sut uras pa readas em
cada uma das âncoras na parte superior da pate la. Deixe
o segundo conjunto de suturas pa ra reparação do retiná -
culo sobre o enxerto, posteriormente .
•No local selecionado para o túnel femo ral, faça um túnel
de 22 mm, o diâmetro do tendão dobrado .
•Passe as pontas dos enxertos através do tú nel de pa rtes
moles até o túnel femora l. Puxe o enxerto tensionado e
rebata a patela de modo a possibilitar o deslizamento
lateral passivo de um a dois quadrantes. Quando a quan-
t idade f isiológ ica de tensão sobre o enxerto for determ i-
nada, faça uma marca sobre o enxerto, o que corres-
ponderá à abertura do túnel femo ral (Fig. 47- 15D)
•Corte o enxerto 20 mm distal a essa marca pa ra possibi-
litar que o enxerto seja posicionado 17 a 20 mm de ntro
do túnel.
•Passe as suturas absorvíveis nas pont as do enxerto, posi-
cione-os na ponta de um f io-gu ia e os tracione para fora
lateralmente .
•Antes da fixação com um parafuso absorvível, mobil ize o
joelho, ma is uma vez, certif ica ndo-se de que os tendões
não se tornem tensos em flexão e que o compri mento )
lll!1m> PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

O@i!;fiiD19 Reconstrução de Phillips do ligamento

femoropatelar medial. A, Calha centrada entre o
córtex e a superfície articular. B, Posição correta con-
firmada radiograficamente . C, Sutura posicionada
em cada ex-tremidade do enxerto. D, Ponta do enxerto
através do t únel de partes moles. E, Fechamento .
VEJA A TÉCNICA 47-4.

) do tendão é adequado para permitir que 1 a 2 quad ran -
tes deslizem passivamente em 30 graus de flexão, de
modo a não limitar muito a pate la.
•M antenha esse comprimento do enxerto enquanto ele é
fi xado com um parafuso absorvível 1 mm menor que o
tam anho do túnel escolhido . Mais uma vez , mobilize
o joelho para se certificar de que a amplitude de movi-
mento não é restrita.
•Repare o retin áculo sobre o ligamento femoropate lar
reconstruíd o com o segundo conjunto de pontos de cada
âncora. Suture o tecido subcutâneo com Vicryl 2-0® e a
pele com Monocryl® (Fig. 47 -1 SE). Aplique um curativo
pós-operatório e uma órtese de joelho.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A articulação do joelho é
imobilizada em extensão, com uma órtese simples por 3
dias após a ciru rgia . Exercícios de ga nho de amplitude de
movimento e marcha com mu letas são iniciados e gradual-
mente progredidos. A carga é permitida, conforme tolerada,
imediatamente após a cirurgia . Deambulação com carga
total costuma ser possível em 2 ou 3 semanas após a cirurgia.
A extensão durante a deambulação é mantida com uma
órtese durante 6 semanas. É incentivado alcançar pelo
menos 90 graus de flexão do joelho até o f inal da terceira
semana pós-operatória. Corridas leves são permitidas após 3
meses, e a participação na atividade esportiva original é
permitida 6 meses após a cirurgia, dependendo do paciente.

Proximal
Linha 2
Linha 3
Distal
mmJl'!· 91!1 Ponto de referência radiográfico de Schõttle et
ai. para posicionamento do túnel femoral na reconstrução do
ligamento femoropatelar medial. Duas linhas perpend icu lares à
linha 1 são desenhadas, cruzando o ponto de contato entre o
côndilo medial e o córtex posterior (ponto 1, li nha 2) e cruzando
o ponto mais posterior da linha de Blumensaat (ponto 2, linha 3).
Para a determinação da posição ve rtical, a distância entre a linha
2 e o centro do cônd ilo é medida como a distância e ntre a linha 2
e a linha 3. VEJA A TÉCNICA 47-4.
1 REALINHAMENTO DISTAL
Indicações para realinhamento distal incluem instabilidade patelar
secundária a desalinhamento indicado por um ângu lo Q de mais
de 20 gra us e distância da tuberosidade anterior da tíbia ao sulco
troclear de ma is de 15 mm e a instabilidade patelar com condro-
malác ia inferior e lateral. O realinhamento distal tem sido, talvez,
o método mais utilizado para controlar a luxação da patela. Hauser
descreveu, originalmente, a transferência da tuberosidade da tíbia,
na qual a tuberosidade transferida é posicionada em uma posição
relativamente posterior, aumentando a pressão de contato femoro-
patelar e a incidência de osteoartrose tardia da articula ção femo-
ropatelar. Essa técnica não deve ser utilizada em crianças com fise
proximal aberta e deixou de ser preferida pela maioria dos cirur-
giões ortopédicos. O método de Hauser foi modificado por vários
autores, incluindo Trillat et al., Cox e Brown et al. A anteromedia-
lização por exc ursão inadequada com alterações condrais associa-
das tem sido popularizada por Fulkerson. Provavelm ente, é melhor
evitar os procedimentos de realinhamento distal de partes moles
descritos por Roux, Goldthwait e Galeazzi . A instabilidade em
pacientes com esqueleto imaturo tem m elhor tratamento com um
procedimento proximal.
Operação de Elmslie-Trillat. Cox e Fulkerson descreveram
modificações do procedimento de Elmslie-Trillat que exigem deslo-
camento anterior da tuberosidade da tíbia no realinhamento do
mecanismo femoropatelar. Cox relatou 88% de resultados excelentes
e bons de 6 a 24 meses após a cirurgia, mas depois notou diminuição
para 66% de resultados satisfatórios em 1 a 7 anos. Brown et al.
relataram uma discreta modificação do procedimento de Elmslie-
Trillat, com 81% de resultados bons em um período de acompanha-
mento médio de 42 meses. O procedimento consiste na liberação
lateral retinacular, plicatura retinacular medial e transferência
medial da tuberosidade da tíbia. O joelho é examinado artroscopi-
camente, e qualquer patologia intra-articular é corrigida. A excursão
patelar é observada por meio de um portal superolateral antes e ao
fina l do procedimento.
CAPÍTULO 47 LUXAÇÕ ES RECIDIVANTES
Recomendamos o procedimento de Elmslie-Trillat modificado
para luxações com um índice de Insall inferior a 1,2 e grau 2 ou menos
de condromalácia observada na artroscopia. Descobrimos que a modi-
ficação descrita por Shelbourne, Porter e Rozzi é tão eficaz quanto a
técnica descrita por Cox, mas com morbidade significantemente
menor. Para obter o melhor resultado estético, realiza-se, primeira-
mente, um a liberação lateral artroscópica. Uma incisão anterolateral
distal de 6 a 7 cm é fe ita, começando imediatamente distal à inter-
linha articular. Para obter o realinhamento distal, a tuberosidade é
posicionada 8 a 10 mm mediaimente e fixada temporariamente com
urn a broca. A exc ursão é observada artroscopicarnente e, quando
congruente, a fixação distal é feita com parafusos de baixo perfil. Se
o realinhamento proximal for necessário, uma incisão parapatelar
medial proximal de 4 cm pode ser utilizada.
OPERAÇÃO DE ELMSLIE-TRILLAT
TÉCNICA
(MODIFICADA POR SHELBOURNE, PORTER E ROZZI)
•Faça uma incisão pa rapatelar lateral de 6 cm aproxim a-
damente 1 cm lateral ao tendão patelar.
• Faça uma li beração latera l da tuberosidade da tíbia até a
inserção do tendão do múscu lo vasto latera l na pateta
proximal. A liberação é considerada adequada quando a
superfície articu lar da patela pode ser evertida 90 graus
latera lmente.
•Aborde a tuberosidade da tíbi a através da mesma incisão
parapatelar, e identifique a inserção do tend ão patelar.
Utili zando um osteótomo plano de 2,5 cm, levante um
retalho osteoperiosta l plano co m espessu ra de 7 mm e
comp rim ento de 6 cm, afilado anteriormente e preso ao
periósteo distalmente. Não viole as partes moles.
•Rotacione o retalho ósseo mediaimente, quebrando o
córtex dista l mente e mantendo-o no lugar com um fio de
Kirsch ner, enquanto o joelho é mobilizado passiva mente
por sua amp litude completa de movimento para ava liar
a excursão patelar.
•Se a excursão for aceitável e a tuberosidade transferida
estiver al inh ada com a tíbia subjacente, fixe-a com um ou
dois parafusos esponjosos AO 4 mm. Use uma broca de
2, 7 mm pa ra perfurar a tuberosidade e a tíb ia. Posicione
a broca em direção à articul ação e avance-a até o córtex
posterior se r se ntido. A ngular a broca proximalmente
torna possíve l que a fi xação seja rea lizada no osso espon-
joso da tíbia proxima l. A fixação bicortical não é utilizada,
e o parafuso deve ser suficientemente longo (em gera l,
de 40 a 50 mm) para se aproxima r, mas não penetra r, o
córtex posterior.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A carga é permitida con-
forme tolerância, usando uma órtese de extensão do joelho
para a deambulação nas primeiras 6 semanas após a cirur-
gia. Em 1 semana após a cirurgia, o forta lecimento em
cadeia fechada é iniciado, com uma meta de alcançar 70%
da força em 6 semanas. Um programa de progressão fun-
ciona l que possibilita que o paciente volte a faze r esportes
sem restrições é iniciado 8 a 12 semanas após a cirurgia.
E!) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
A B
H@iht.)9!1 Osteotomia oblíqua da tuberosidade tibial (Brown et ai.). A-C, A vista axial da tíbia mostra que a osteotomia oblíqua
pode elevar (C) ou baixar (B) a origem da tuberosidade da tíbia; enquanto a osteotomia transversal (A) não faz nenhum dos dois.
1 OSTEOTOMIA OBLÍQUA DA TUBEROSIDADE
Em geral, preferimos uma osteotomia ligeiramente oblíqua da tube-
rosidade (Fig. 47-1 7), tal corno a descrita por Fulkerson e por Brown
et ai., que transfere a tuberosidade anteriormente e mediaimente. Esse
procedimento é indicado quando há condromalácia grau 3 ou 4 asso-
ciada a luxações recidivantes. Fulkerson et ai. usaram fios de Steinmann
passados através de um guia para cortar uma superfície de osteotomia
plana que angula de anteromedial imediatamente posterior à crista
anterior da tíbia em direção posterolateral (Fig. 47-l 7C) . Eles também
fizeram esse corte mais profundo que o descrito para possibilitar uma
transferência mais anterior da tuberosidade; no entanto, o corte mais
superficial evita um efeito de aumento de estresse e reduz o risco de
fraturas subsequentes através da osteotomia.
Embora seja descrito que essa técnica produza 86% de resulta-
dos bons a excelentes, as complicações incluíram aumento de estresse
e fraturas por estresse através da área alguns meses após a cura
clínica e radiográfica estarem presentes. Testes mecânicos mostraram
que a osteotomia plana (Elrnslie-Trillat) tinha taxas médias significa-
tivamente maiores de carga e total de energia para que ocorresse falha
em comparação com a técnica de osteotomia oblíqua. Em geral,
esse procedimento não é indicado para atletas e deve ser reservado
para pacientes com alterações degenerativas femoropatelares graves.
Para luxação recidivante e patela alta significativa com wn índice
de Insall de mais de 1.2, é indicada a transferência medial e distal da
tuberosidade. As radiografias pré-operatórias são utilizadas para deter-
minar a quantidade de transferência distal necessária e para garantir
que o polo inferior da patela não seja posicionado distalmente à linha
de Blumensaat, criando uma patela baixa. A tuberosidade é separada
distalrnente, e 5 a 10 mm do osso são ressecados a partir da ponta
distal da tuberosidade para possibilitar a transferência distal antes da
fixação segura.
OSTEOTOMIA DE FULKERSON
TÉCNICA
•Faça uma incisão parapatelar lateral de 9 cm, estendendo
do polo inferior da patela distalmente. A exposição é
similar ao procedimento de Elmsl ie-Trillat, sendo a dife-
rença a osteotomia oblíqua da tuberosidade.
•Estenda o corte distalmente em torno de 6 cm, com a
ponta medial do corte sendo mais superfi cial.
•Perfure o córtex distalmente, de modo que o fragmento
possa ser arqueado.
• Utilizando um osteótomo, complete a osteotom ia profunda
e imediatamente proximal à inserção do tendão patelar e
alavanque a tuberosidade mediaimente, de modo que o
ângulo Q seja corrigido para 1O a 15 graus. Isso geralmente
requer transferir a tuberosidade anteriormente de 8 a 1O mm.
•Fixe a tuberosidade transferida posicionando uma broca
proximalmente através da tuberosidade e da tíbia com o
joelho em 90 graus de flexão para diminuir o risco das
estruturas neurovasculares.
•Mobilize o joe lho em sua amplitude de movimento e
avalie a excursão patelar.
•Se a excursão for satisfatória, fixe a tuberosidade com
dois parafusos esponjosos de baixo perfil e cabeça acha-
tada (Fig. 47-18).
•Feche o retin ácu lo medial tipo jaquetão, plicando o lado
medial. Não feche o retináculo lateral.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Carga é permitida, con-
forme tolerada, após a cirurgia. A imobilização é mantida
por 4 a 6 semanas, momento em que são instituídos exer-
cícios para ganho de amplitude de movimento e fortaleci-
mento. Retorno ao esporte geralmente é permitido em 6
a 9 meses após a cirurgia. Em nossa opinião, há algum
risco a longo prazo de fratura após esse procedimento.
OSTEOTOMIA TIBIAL DERROTATIVA
ALTA
Para pacientes esqueleticamente maduros com instabilidade
associada à deformidade rotacional grave, descobriu-se que
uma osteotomia tibial derrotativa alta produz melhores resul-
tados funcionais e padrões de marcha mais normais que os
procedimentos de realinhamento proximal ou distal. Indica-
ções sugeridas para a osteotomia alta da tíbia incluem um
ângulo coxa-pé de mais de 30 graus e um ângulo tuberosi-
dade-sulco de mais de 1O graus, medido com o joelho flexio-
nado a 90 graus e pendurado fora da mesa de exame.
TÉCNICA
(PAULOS ET AL.)
•Depois da artroscop ia diagnóstica completa (an teri or e
posterior), trate qualquer processo patológico intra-arti-
cular identifi cado conforme necessário. Se uma inclin ação
patelar passiva negativa for evidenciada durante o exame
pré-operatório, faça uma liberação lateral por incisão do
retináculo lateral e sinóvia da tuberosidade tibial até o
múscu lo vasto lateral, sem inclui-lo.
 CAPÍTULO 47 LU XAÇÕES RECIDIVANTES

h@li;MrJIEI Procedimento de Fulkerson. A, Radiografia em perfil pré-operatória. B, Radiografia em perfil pós-operatória. C, Radio-
grafia anteroposterior. VEJA A TÉCNICA 47-6.

• Faça uma incisão inferolateral vertical de 4 cm na linha

média entre a tuberosidade t ibial e cabeça da fíbula pro-
xima l, e exponha o tendão patelar e a articulação tibiofi-
bular proximal.
•Identifique nervo fibular no colo da fíbu la proximal e
libere o nervo anteriormente ao longo de seu curso
periarticular.
• Exponha a articulação t ibiofibular anterior e resseque a
porção articu lar (3 mm) da cabeça fibular com um pequeno
osteótomo.
•Libere a cápsu la da cabeça fibular de modo que ela se
mova livremente da tíbia; esse passo é crítico para possi-
bi litar a rotação da tíbia proxim al e reduzir a tensão sobre
o nervo fibu lar.
• Exponha a área posterior ao tendão patelar e identifique
a parte superior da tuberosidade da tíbia.
•Passe um fio-guia de lateral para media l perpendicular ao
eixo da tíbia e superior à tuberosidade da tíb ia. Confirme
o posicionamento adequado com a escopia.
•Passe um segundo fio-guia, 2 cm posterior e paralelo ao
primeiro fio e verifique a sua posição com a escopia. O!dlhJ.jmJ Osteotomia derrotativa alta da tíbia. Tíbia pro-
•Use uma lâmina de serra osci lante fina para cortar o ximal reduzida sem subluxação posterior ou medial e fi xada usando
córtex tibial anterior e lateral, enquanto protege o tendão dois ou três grampos. Um grampo é posicionado perpendicular ao
patelar. outro para impedir a perda de rotação. VEJA A TÉCNICA 47-7.
• Não use a serra para cortar os córtices posteriores e med iais;
frature-os com uma osteotomia em cunha e depois torça o
osteótomo para expandir o local da osteotom ia. para determinar a quantidade de torção tibial, é necessário
•Antes da separação e rotação da tíbia distal, use o bisturi normalizar o valor do ângu lo coxa -pé ad icionando-se 15
elétrico ou uma caneta de marcação cirúrg ica para fazer graus ao ângu lo normal de coxa-pé). A tuberosidade tibial
uma marca perpendicular de superior a inferior, atraves- não deve ultrapassar o ponto médio do sulco femoral
sando o corte da osteotomia. (ângulo tuberosidade-su lco de O grau; Fig. 47-19)
•Gire internamente a tíbia distal uma quantidade predeter- •Se for necessária a rotação da tuberosidade t ibial para um
minada com base no exame físico e TC (em geral, de 1O ângulo tuberosidade-su lco negativo (geralmente necessá-
a 15 mm). A rotação interna da tíbia deve reduzir o ângu lo ria após um realinhamento dista l prévio), corte a tuberosi-
coxa -pé para 5 a 1O graus (se uma TC axial for utilizada dade e destaque-a do córtex anterior da tíbia; reposicione )
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

a tuberosidade com um ângu lo tuberosidade-sulco de Ograu

após a rotação e a fixação da tíbia distal serem concluídas.
• Uma vez verificada com escopia a posição correta da tíbia,
fixe os fragmentos proximal e distal da tíbia com um ou
dois grampos de compressão laterais posicionados perpen-
dicu larmente ao eixo tibial e corte da osteotomia. Posi-
cione um terceiro grampo de anterior para posterior e
perpendicular aos grampos laterais.
•Feche a incisão com sutura absorvível.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Uma órtese articulada

pós-operatória é posicionada com o joelho em 20 graus
de flexão. Elevações da perna estendida, exercícios isomé-
tricos e estimulação neuromuscular são iniciados o mais
precocemente possível. Muletas são utilizadas (ca rga parcial)
por 4 a 6 semanas ou até que o edema diminua. Exercícios
passivos de amplitude de movimento são iniciados na
segunda semana de pós-operatório, e extensão ativa é ini-
ciada na quarta semana. A flexão é aumentada lentamente
a cada semana, conforme tolerada. Exercícios aquáticos
são iniciados na terceira sema na, e exercícios de ciclismo B
são iniciados assim que o joelho tiver obtido 11 O graus de
flexão. Exercícios irrestritos em cadeia fechada são iniciados iâ(ril!;Melt!) Reconstru ção usando tendão pate lar. A, A tira
em 12 sema nas, e a prática de corrida e o retorno total às do quarto lateral do tendão patelar é criada. B, A tira está inse-
atividades geralmente são permitidos em 6 meses. Uma rida à tuberos idade tibial lateral por sutura do periósteo, ou
órtese de apoio lateral macia é recomendada durante ati- através do túne l ósseo .
vidades esportivas no primeiro ano após a cirurg ia.

(CE) de menos de 20 graus, um sinal de cruzamento e um ângulo

INSTABILIDADE PATELAR MEDIAL
IATROGÊNICA
A instabilidade patelar medial iatrogênica é diagnosticada quando a
subluxação medial manual recria os sintomas do paciente. O trata-
mento consiste em reparar o músculo vasto lateral, se liberado pre-
viamente, e revisar um realinhamento distal para uma posição mais
lateral. Se o procedimento inicial foi proximal, e os tecidos inade-
quados permaneceram, o reparo ou a reco nstrução usando a parte
lateral do tendão patelar é feita (Fig. 47-20).
QUADRIL
Com a evolução da artroscopia do quadril e da artro-RM do quadril,
o diagnóstico e o tratamento da instabilidade do quadril evoluíram
bastante. O diagnóstico é indicado por falseio recidivante, dor ou
estalido com extensão e rotação externa do quadri l durante ativida-
des como sair de um carro ou chutar, ou manobras rotacionais durante
a prática de esportes. O exame físico deve incluir a avaliação de
frouxidão ligamentar generalizada, ass im como o exame do quadril
não afetado para comparação. Os testes que podem indicar frouxi-
dão patológica incluem o dial test, a rotação externa passiva de mais
de 45 graus, especialmente se os sintomas forem reproduzidos.
Outros testes para reproduzir sintomas de instabilidade são o teste
de Ganz, no qual a extensão e a rotação externa do quadril produ-
zem dor capsular anterior. Finalmente, a tração axial direta pode
produzir apreensão. Mover o quadril de flexão, abdução e rotação
externa para extensão, adução e rotação interna pode recriar a res-
trição ou o estalido associados à patologia labral.
Radiografias simples anteroposteriores e em perfil são úteis
para avaliar displasia acetabular e impacto. Um ângulo centro-borda
de Sharp de mais de 42 graus também são indicativos de displasia
(Cap. 6). A artro-RM é usada para avaliar rupturas !abrais ou redun-
dância capsular que podem estar relacionados com instabilidade
recidivante.
A instabilidade do quadril pode ser categorizada como perda
de contenção óssea acetabular, ruptura do complexo capsulolabral
ou uma combinação de ambas. O trauma recorrente por estresse nos
extremos da amplitude de movimento pode resultar em deficiência
capsulolabral e instabilidade. Problemas no desenvolvimento ósseo
podem causar problemas de contenção, resultando em impacto ou
até mesmo instabilidade. Finalmente, articulações hiperfrouxas por
deficiências do colágeno, síndromes de Ehler-Danlos e Marfan e
frouxidão articular generalizada podem resultar em instabilidade
sintomática do quadril.
O tratamento dessas condições deve ser adaptado à patologia,
tal como em qualquer outra articulação. Muitos desses procedimentos
agora são feitos artroscopicamente e são descritos no Capítulo 51.
ARTICULAÇÃO
ESTERNOCLAVICULAR
A maioria das luxações recidivantes da articulação esternoclavicular
são anteriores e requerem apenas tratamento conservador; lu.xações
posteriores, embora incomuns, requerem redução, devido à proxi-
midade e o potencial comprometimento dos vasos subclávios,
esôfago e traqueia. Uma discussão completa das luxações agudas e
de se u tratamento é apresentada no Capítulo 60.
A subluxação anterior atraumática recidivante da articulação
esternoclavicular com a abdução e a extensão do ombro geralmente
ocorre em mulheres jovens. Frequentemente está associada à frou-
xidão de outras articulações e costuma ser uma condição autolimi-
tada. A maioria dos pacientes com luxação anterior recidivante da

articulação esternoclavicular deve ser tratada com um programa
generalizado de fortalecimento da extremidade superior e deve
evitar atividades que produzam estresse na arti culação esternocla-
vicular. A cirurgia é recomendada apenas se sintomas graves limi-
tarem as atividades da vida diária. Os procedimentos cirúrgicos
- que incluem reparo aberto da cápsula esternoclavicular, recons-
trução da articulação esternoclavicular e ressecção da extremidade
medial da clavícula e fixação da clavícula à primeira costela - são,
todos, repletos de complicações potencialmente graves, incluindo
lesão a grandes vasos, dor persistente, formação de cicatriz inesté-
tica e recorrência da luxação.
Um enxerto de semitendíneo forte é recomendado para a
reconstrução da articulação. A configuração em oito através de per-
furações no manúbrio e na clavícula média produz uma configura-
ção forte e estável que demonstrou, em testes mecânicos, restaurar
a rigidez articular nativa melhor que artroplastia de ressecção (Fig.
47-21). A reconstrução deve ser reforçada com o reparo do tecido
A nificativas em 50% dos indivíduos que tinham menos de 20 anos no
e estabilidade inerente. A fossa glenoide é uma estrutura achatada, em
l@@ilij4rJBI Reconstrução com semitendíneo em formato de
oito. A, Orifícios passados de anterior para posterior pe la parte
media l da clavícu la e manúbr io. B, Enxerto de tendão semitendí-
neo passados pelos orifícios, de modo que as bandas tendíneas
estejam paralelas entre si posteriores à articulação e se cruzando
anteriormente à articulação . C, Tendão amarrado com nó e fixado
com sutura.
CAPÍTULO 47 LUXAÇÕES RECIDIVANTES fllm
local, em particular, o importante tecido da cápsula posterior.
É aconselhável ter um cirurgião torácico disponível para o procedi-
mento devido às potenciais complicações associadas ao procedi-
mento. Em decorrência da possibilidade de migração do pino e das
complicações potencialmente graves, pinos ou fios não devem ser
posicionados através da articulação.
Após a reconstrução, o ombro é imobilizado em uma tipoia
por 6 semanas. No segundo dia, o paciente pode realizar exercícios
pendulares suaves, mas é advertido contra flexão ativa ou abdução
do ombro acima de 90 graus. Movimentos de empurrar, puxar e
levantar são evitados por 3 meses. Exercícios de fortalecimento são
iniciados em 8 a 12 semanas. O paciente é proibido de retornar ao
trabalho manual extenuante durante pelo menos 3 meses.
OMBRO
O ombro, em virtude de sua anatomia e biomecânica, é uma das
articulações mais instáveis e frequentemente luxadas no corpo, res -
pondendo por quase 50% de todas as luxações, com uma incidência
de 2% na população em geral. Fatores que influenciam a probabili-
dade de luxações recidivantes são: a idade, o retorno a esportes de
contato ou de colisão, a hiperfrouxidão e a presença de um defeito
ósseo significativo na glenoide ou na cabeça do úmero. Em um
estudo de 101 luxações agudas, a recorrência surgiu em 90% dos
pacientes com menos de 20 anos, em 60% dos pacientes de 20 a 40
anos, e em apenas 10% dos pacientes acima de 40 anos. Apesar de
terem sido relatadas altas taxas de recorrência de até 95% em pacien-
tes com menos de 20 anos, um estudo de seguimento a longo prazo
(média de 25 anos) não encontrou problemas de instabilidade sig-
momento de sua luxação inicial. A duração da imobilização também
não parece afetar a estabilidade; uma recente metanálise determinou
que não há nenhum benefício para imobilização convencional com
tipoia por mais de 1 semana da luxação anterior primária. Acredita-
se que a imobilização em rotação externa diminua as taxas de recor-
rência, mas isso não foi comprovado; metanálises encontraram um
risco de recorrência de 36% com a imobilização em rotação interna
em comparação com 25% com órtese em rotação externa, mas os
números eram pequenos e a diferença não foi significativa. Burkhart
e DeBeer, Sugaya et ai. , e Itoi et al. demonstraram que a perda óssea
da glenoide de mais de 20% resulta em instabilidade óssea e aumento
das taxas de recorrência. Isso ocorre porque o "arco de segurança"
que a glenoide fornece para a rotação do úmero é diminuído, resul-
tando em instabilidade quando a borda deficiente é submetida à
carga em amplitudes extrem as de movimento (Fig. 47-22).
ANATOMIA FUNCIONAL NORMAL
Uma compreensão da anatomia funcional normal do ombro é neces-
sária para compreender os fatores que influenciam a estabilidade da
articulação. A anatomia óssea da articulação do ombro não fornece
formato de prato. Apenas 1/4 da grande cabeça do úmero articula
com a glenoide em qualquer dado momento. Essa pequena e plana
glenoide não fornece a estabilidade inerente para a cabeça um eral
que o acetábulo faz para o quadril. A glenoide é aprofundada em
50% pela presença do labrum glenoidal. O labrum aumenta o contato
do úmero para 75%.
A inserção do tendão da cabeça longa do bíceps é integral-
mente no labrum da glenoide, que se insere no aspecto superior da
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

articulação e se funde para se tornar indistinguível do labrum
glenoide posterior. Matsen et ai. sugeriram que o labrum pode
servir como um "calço" para evitar excesso de rolamento da cabeça
do úmero. A cápsula articular do ombro é frouxa e fina e, por si
Glenoide normal Glenoide com lesão óssea
Perda óssea glenoidal encurta o "arco de segu-
rança" através do qual a glenoide pode resistir às forças axiais. <1> 2
(condição com lesão óssea) é menor que <1> 1 •
só, oferece pouca resistência ou estabilidade. Anteriormente, a
cápsula é reforçada por três espessamentos capsulares ou ligamen-
tos que são intimamente fundidos com a fixação do labrum ao
rebordo da glenoide.
O ligamento glenoumeral superior se insere na borda glenoi -
dal perto do ápice do labrum conjugado com a cabeça longa do
bíceps (Fig. 47-23). No úmero, está inserido no aspecto anterior
do colo anatômico do úmero (Fig. 47-24). O ligamento glenoumeral
sup erior é o restritor primário à subluxação umeral inferior em O
grau de abdução, e é o estabilizador primário ao estresse anterior e
posterior a Ograu de abdução. O estreitamento do intervalo rotador
(que inclui o ligamento glenoumeral superior) diminui a translação
posterior e inferior; a rotação externa também pode ser diminuída.
O ligamento glenoumeral médio tem uma ampla inserção que se
estende do ligamento glenoumeral superior, ao longo da margem
anterior da glenoide até a junção dos terços médio e inferior da
borda glenoide. No úmero, também está ligado ao aspecto anterior
do colo anatômico. O ligamento glenoumeral médio limita a rotação
externa quando o braço está nas amplitudes mais baixas e médias
de abdução, mas tem pouco efeito quando o braço está em 90 graus de
abdução. O ligamento glenoumeral inferior se insere à margem gle-
noide nas posições correspondentes a 2 a 3 horas anteriormente e a
8 a 9 horas posteriormente. A inserção no úmero está distal ao nível
da fise orientada horizontalmente no aspecto inferior do colo ana-
tômico e cirúrgico do úmero. A borda anterossuperior desse liga-
mento geralmente é bastante espessa. Há um espessamento posterior
menos distinto, um modelo tipo rede que consiste em bandas
anteriores e posteriores espessadas e uma redundância axilar mais
fina. Com a rotação externa, essa rede desliza anterior e superior-
mente. A banda anterior é tensionada, e as bandas posteriores
relaxam. Ocorre o oposto com a rotação interna. O complexo liga-
mentar glenoumeral anteroinferior é o principal estabilizador para

Cabeça longa do bíceps

Ligamento
coracoacromial
Processo

glenoumeral
superior
Ligamento glenoumeral
médio

Banda posterior do
ligamento

Redondo
menor----""

O@il;@lfl!I Cápsula glenoidal e circundante, ligamentos e tendões.


Ligamento
glenoumeral
'"T"
glenoumeral
Tuberosidade
- - Banda superior
Inserção do \ /
subescapular do ligamento
glenoumeral
Sulco
intertubercular
À inferior
A B
h@ihf4EI Parte superior do úmero esquerdo mostrando as inserções do ligamento glenoumera l nos aspectos anterior (A) e
medial (B) do co lo cirúrgico e anatômico.
estresse anterior e posterior quando o ombro está abduzido a 45
graus ou mais. O ligamento fornece uma restrição nos extremos da
amplitude de movimento e auxilia no rolamento da cabeça do úmero
na glenoide.
Os músculos da região do ombro também contribuem signifi-
cativamente para a sua estabilidade. A ação do deltoide (o principal
músculo extrínseco) produz forças de contenção a estresses prima-
riamente verticais, tendendo a transladar. a cabeça do úmero supe-
riormente. As forças musculares intrínsecas do manguito rotador
fornecem forças de compressão ou de estabilização. A compressão
da concavidade é produzida pela estabilização muscular dinâmica
do manguito rotador da cabeça do úmero, quando a concavidade do
complexo !abra! e glenoidal está intacta. A perda do /abrum pode
reduzir esse efeito estabilizador em 20%. Na concavidade do com-
plexo glenoide-labral, a desaceleração excêntrica sincronizada e a
contração concêntrica do manguito rotador e tendão do bíceps são
necessárias para a estabilidade do úmero durante amplitudes médias
de movimento do úmero. A fadiga assíncrona do manguito rotador
por excesso de uso ou suporte ligamentar incompetente pode resul-
tar em mais danos aos suportes estáticos e dinâmicos. Exames de
RM mostraram infiltração gordurosa e afinamento do tendão subes-
cap ular na instabilidade anterior recidivante.
Vários autores têm notado a importância da mobilidade sin-
cronizada da escápula e da glenoide para a estabilidade do ombro
e enfatizado a importância desse equilíbrio dinâmico para posicio-
namento adequado da superfície articular da glenoide para que a
força de reação articular produzida seja uma compressão em vez
de um cisalhamento. Com a função sincronizada normal dos esta-
bilizadores escapulares, a escápula e as estruturas artic ulares da
glenoide são mantidas na posição funcional mais estável. A reabi-
litação com fortalecimento dos estabilizadores escapulares (serrátil
anterior, trapézio, grande dorsal, romboides e elevador da escápula)
é especialmente importante em pacientes que participam de espor-
tes que envolvem, predominantemente, os membros sup eriores.
Embora a glenoide seja pequena, esta tem a mobilidade para per-
manecer na posição mais estável em relação à cabeça do úmero, com
movimento. Rowe comparou isso com uma foca equilibrando uma
bola em seu nariz. A glenoide também tem a capacidade de "recuar';
quando uma força súbita é aplicada à articulação do ombro, tal como
em uma queda sobre a mão estendida. Essa capacidade de "recuar"
diminui o impacto sobre o ombro, enquanto a escápula desliza ao
longo da parede torácica.
CAPÍTULO 47 LUXAÇÕES RECIDIVANTES flm
Ligame nto
--Margem
articulada
médio--(
axilar
A discinesia escap ular é uma alteração da posição ou do
movimento normal da escáp ula durante os movimentos pareados
escapuloumerais e pode ocorrer após uso excessivo e lesões repe-
tidas da articulação do ombro. Uma síndrome específica de fadiga
muscular por uso excessivo foi designada "escápula SICK": mau
posicionamento escapular, proeminência da borda medial inferior,
dor e mau posicionamento do coracoide, e discinesia do movi-
mento escapular (do inglês, scapular malposition, inferior medial
border prominence, coracoid pain and malposition, and dyskinesis
of scapular movement).
A demonstração de órgãos terminais de Ruffini e de corpús-
culos de Pacini na cápsula do ombro ajuda a solidificar o conceito
do treinamento neuromuscular proprioceptivo como uma parte
importante da estabilização do ombro. Outra força que tem menor
efeito sobre a estabilidade glenoumeral é a versão glenoidal. Esta
provavelmente não é um fator significativo para a instabilidade,
exceto em um ombro gravemente deformado. A coesão produzida
pelo fluido das articulações e o efeito de vácuo produzido pela
pressão intra-articular negativa em ombros normais desempenham
papéis menores na estabilidade articular.
ANATOMIA PATOLÓGICA
Nenhuma lesão patológica essencial é responsável por todas as
subluxações ou luxações recidivantes do ombro. Em 1906, Perthes
considerou a desinserção do labrum da borda anterior da cavidade
glenoidal como a lesão "essencial" em luxações recidivantes e des-
creveu uma operação para corrigir isso. Em 1938, Bankart publicou
seu trabalho clássico, em que ele reconheceu dois tipos de luxações
agudas. No primeiro tipo, a cabeça do úmero é forçada através da
cápsula na qual é mais fraca, geralmente anterior e inferiormente ao
intervalo entre a borda inferior do subescapular e a cabeça longa do
músculo tríceps. No segundo tipo, a cabeça do úmero é forçada
anteriormente para fora da cavidade da glenoide e rompe não só o
labrum fibrocartilaginoso de quase toda a metade anterior da borda
da cavidade da glenoide, mas também a cápsula e o periósteo da
superfície anterior do colo da escápula. Essa desinserção traumática
do labrum da glenoide é chamada de lesão de Bankart. A maioria
dos autores concorda que a lesão de Bankart é a lesão patológica
mais comumente observada em subluxações ou luxações recidivan-
tes do ombro, mas não é a lesão "essencial''.
111!1) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

A frouxidão excessiva da cápsula do ombro também provoca

instabilidade da articulação do ombro. A frouxidão excessiva pode
ser causada por uma deficiência congênita do colágeno, evidenciada
pela hiperfrouxidão de outras articulações, ou pela deformação plás-
tica do complexo capsuloligamentar resultante de um único evento
macrotraumático ou de repetitivos eventos microtraumáticos. A
hiperfro uxidão é apontada como um a das causas de falha na corre-
ção cirúrgica da instabilidade crônica do ombro. Um estudo artros-
cópico de luxações anteriores do ombro descobriu que 38% das
lesões agudas eram falhas ligamentares intrassubstanciais, e 62%
eram rupturas da inserção capsuloligamentar no colo da glenoide.
O "conceito do círculo" de danos estruturais nas estruturas capsula-
res fo i sugerido por estudos em cadáveres que mostraram que a
luxação do úmero não ocorre, a menos que as estruturas posteriores
capsulares sejam rompidas juntamente com as estruturas capsulares
anteriores. Alterações capsulolabrais posteriores associadas à insta-
bilidade anterior recidivante, muitas vezes, são identificadas por
artroscopia.
Uma fratura de impacto da cabeça do úmero pode ser produ -
zida conforme o ombro é luxado, e a cabeça do úmero é impactada
contra a borda da glenoide no momento da luxação. Essa lesão de
Hill-Sachs é um defeito no aspecto posterolateral da cabeça do
úmero. A instabilidade ocorre quando o defeito envolve a borda da
glenoide no arco func ional de movimento em 90 graus de abdução
e rotação externa. Em um modelo de cadáver, evidenciou-se que
defeitos na cabeça do úmero de 35% a 40% diminuem a estabilidade,
enquanto defeitos da glenoide de apenas 25% mostraram diminuir
a estabilidade. Fraturas na borda glenoidal também podem ocorrer
co m um a luxação anterior ou posterior. Se essas lesões envolvem
mais que 20% a 25% da glenoide, podem resultar em instabilidade
recidivante, apesar de ter uma excelente reparação de partes moles.
Essas lesões são difíceis de ver em radiografias simples; se um defeito •• A, TC tridimensional evidenciand o uma lesão
for visível em uma luxação aguda ou se a instabilidade recidivante grande de Hill Sachs e uma glenoide deficiente. B, TC tr idimen-
estiver sendo avaliada, uma TC trid imensional é o melhor método siona l com cabeça do úmero subtraída evidenciando a perda de
para a avaliação da extensão do defeito (Fig. 47-25) . su perfície da glenoide anterior.
Parece que nenhuma lesão "essencial" é responsável por todas
as luxações reciclivantes do ombro. A estabilidade desta articulação
inerentemente instável depende de um equilíbrio contín uo entre
mecanismos estáti cos e dinâmicos que influenciam no movi mento resultou em instab ilidade; e idade do paciente, situação mental e
e estabilidade. Além das várias deficiências primárias possíveis condições associ adas, tais como convulsões, distúrbios neuromus-
influenciando a instabilidade, deficiências secu ndári as podem ser culares, deficiências do colágeno e doenças congênitas.
causadas por luxações repetidas. Erosão da borda anterior da gle- A direção da instabilidade deve ser classificada como unidi-
noide, alongamento da cápsula anterior e do tendão subescapular e recional, bidirecional ou multidirecional. Luxações anteriores repre-
desgaste e degeneração do labrum glenoidal, tudo pode ocorrer com sentam cerca de 95% das luxações recidivantes e luxações posteriores
luxações repe tidas. A deficiência primária e as deficiências secundá- são responsáveis por aproximadamente 5%. Apesar do aum ento da
rias precisam ser consideradas no momento da cirurgia e na reabi- compreensão sobre a instabilidade do ombro, 50% das luxações
litação pós-operatória para corrigir a instabilidade. Pelo fato de posteriores do ombro podem ser negligenciadas, a menos que uma
nenhuma deficiência única ser responsável por todas as luxações avaliação fís ica adequada e radiografias apropriadas sejam fe itas .
recidiva ntes do ombro, nenhum procedimento operatório único Luxações inferiores e superiores são raras. A instab ili dade sup erior
pode ser aplicado a todos os pacientes. O cirurgião deve procurar geralmente surge secund ária à insuficiência grave do manguito
cuid adosamente e identificar as deficiências presentes para escolher ro tador.
o procedimento adequado. A instabilidade é classificada como subluxação quando há
separação parcial da cabeça do úmero com a glenoide ou luxação
quando há separação completa da cabeça do úmero com a conca-
CLASSIFICAÇÃO vidade da glenoide. A duração dos sintomas deve ser reg istrada
como aguda, subaguda, crônica ou recidivante. A luxação é classi-
O tratamento bem-sucedido da instabilidade do ombro baseia-se em ficada como crônica se a cabeça do úmero permanecer luxada por
um co nh ecimento aprofundado das várias lesões pós-traumáticas mais de 6 semanas.
que podem estar associadas a um complexo capsulolabral deficiente O tipo de trauma associado à luxação é importante para deter-
e em um a classificação correta das lesões primárias e secundárias do minar se o tratamento conservador ou operatório é apropr iado.
paciente. A classificação e o tratamento da instabilidade do ombro A instabilidade deve ser categorizada como macrotraumática, quando
baseiam-se na direção, grau e duração dos sintomas; traum a que um úni co evento traumático resulta em luxação, ou microtraumática

(adquirida), quando o trauma repetitivo nas amplitudes extremas
do movimento resulta na deformação plástica do complexo capsu-
lolabral. O trauma secundário ao manguito rotador e tendão do
bíceps pode causar função assíncrona do manguito rotador. Essas
lesões ocorrem mais comumente em arremessadores e rebatedores
de beisebol, ginastas, levantadores de peso, jogadores de tênis e
outros que praticam esportes de raquete, e nadadores, especialmente
com o nado de costas ou borboleta. A flexibilidade que permite que
um atleta compita em alto nível pode ser atribuída a uma frouxidão
ligamentar generalizada, que também predispõe o atleta a lesões. O
trauma pode causar descompensação de um complexo capsuloliga-
mentar anteriormente estável. É necessário que haja histórico deta-
lhado do evento inicial traumático, sintomas e histórico familiar e
análise aprofundada do ombro lesionado, ombro contralateral e
outras articulações.
A idade tam bém é importante para prever patologias e
prognósticos, com taxas de recorrência de mais de 90% relatados
em pacientes com menos de 20 anos em comparação com uma
taxa de recorrência de cerca de 10% em pacientes com mais de
40 anos.
Em vários estudos, a taxa de recorrência para ado lescentes
tratados com estabilização cirúrgica foi maior do que para os
pacientes de outras faixas etárias. Essas diferenças podem ser
explicadas pela maior elasticidade ligamentar em adolescentes, que
resulta em maior deformação plástica antes da falha do sistema.
Essa deformação deve ser considerada em abordagens de trata-
mento cirúrgico.
Apesar de a recorrência da luxação ser incomum em pacientes
de 40 anos ou mais, rupturas do manguito rotador associadas estão
presentes em 30%, e essas rupturas estão presentes em mais de 80%
dos pacientes com mais de 60 anos de idade. As fraturas da tubero-
sidade maior também são mais prevalentes em pacientes com mais
de 40 anos; algumas séries relatam uma incidência de 42%. Nessa
faixa etária, o tratamento cirúrgico de rupturas do manguito rotador
ou fraturas da tuberosidade maior geralmente tem prioridade sobre
o tratamento da lesão capsular.
O estado mental do paciente deve ser avaliado antes de o trata-
mento ser iniciado. Alguns pacientes com instabilidade posterior
aprendem a luxar seu ombro através de contrações musculares seleti-
vas. Embora a luxação voluntária não indique sobreposição patoló-
gica, alguns desses pacientes aprenderam a usar a luxação voluntária
para ganho secundário e, nesses pacientes, o tratamento cirúrgico está
fadado ao fracasso.
Em pacientes com transtornos primários neuromuscu lares
ou síndromes e luxações recidivantes, o tratamento conservador,
não operatório, deve ser a abordagem inicial. Se a instabilidade
permanecer após o tratamento médico adequado, a cirurgia pode
se r necessári a em conjunto com o tratamento não operatório
contínuo. Os pacientes com doenças primárias do colágeno,
síndrome de Eh lers-Danlos ou síndrome de Marfan devem ser
tratados com tratamento conservador supervisionado prolon-
gado. Se a intervenção cirúrgica se tornar necessária, a possibi-
lidade do tecido anormal se alongar e permitir que a luxação
recorra deve ser salientado para o paciente e para a família.
Quando uma deformidade glenoumeral traumática ou displásica
grave estiver presente, podem ser necessários procedimentos
capsulares e ósseos. Imagens de TC com reconstrução em 3D são
benéficas para determinar a necessidade de osteotomia ou de
enxertia óssea nesses pacientes .
O sistema de classificação simplificado de Matsen é útil para
categorizar os padrões de instabilidade: TUBS (traumática, unidire-
cional, lesão de Bankart, cirurgia; do inglês, traumatic, unidirectional
CAPÍTULO 47 LUXAÇÕES RECIDIVANTES
Macrotraumático Microtraumático ) Atraumático
Sistema de class ificação de Matsen.
Bankart surgery) e AMBRII (atraumática, multidirecional, bilateral,
reabilitação, alte ração capsular inferior, fechamento interno; do
inglês, atraumatic, multidirectional, bilateral, rehabilitation, inferior
capsular shift e internai closure). Lesões microtraumáticas ou de
desenvolvimento se situam entre os extremos de lesões macrotrau-
mática e atraumáticas, e podem se sobrepor a essas lesões extremas
(Fig. 47-26). A classificação de 168 ombros de acordo com quatro
sistemas utilizados para descrever a instabilidade do ombro revelou
var iações nos critérios que resultaram em variações acentuadas no
número de pacientes diagnosticados com instabilidade multidire-
cional (Tabela 47-4).
HISTÓRICO
O histórico é importante na instabilidade recidivante da articula-
ção do ombro. A quantidade do trauma inicial, se houver, deve ser
determinada. Esportes com colisões traumáticas de alta energia e
acidentes de veículos a motor estão associados a um risco aumen-
tado de defeitos ósseos na glenoide ou no úmero. A recorrência
com trauma mínimo durante o arco de movimento, muitas vezes,
está associada a lesões ósseas, qu e devem ser tratadas. A posição
na qual ocorre a luxação ou subluxação deve ser esclarecida. Nas
luxações completas, a facilidade com que o ombro é reduzido é
determinante. As luxações que ocorrem durante o sono ou com o
braço em uma posição acima da cabeça frequentemente estão asso-
ciadas a um defeito significante da glenoide, que requer o trata-
mento cirúrgico.
As luxações que são reduzidas pelo paciente, muitas vezes, são
subluxações ou luxações associadas à frouxidão ligamentar genera-
lizada. Os sinais e os sintomas de qualquer lesão do nervo devem
ser apontados. Mais importante ainda, as limitações físicas causadas
por essa instabilidade devem ser documentadas.
A subluxação recidivante do ombro comumente é negligen-
ciada pelos médicos, porque os sintomas são vagos e não há histó-
rico de luxação real. O paciente pode se queixar de sensação de que
o ombro sai e volta ao lugar, ou ele pode não estar ciente de qualquer
instabilidade do ombro. O paciente pode se queixar de ter um "braço
morto'; como resultado do estiramento do nervo axilar ou de sinto-
mas secundários do manguito rotador. É importante diferenciar o
impacto do manguito rotador primário do secundário. Sintomas do
manguito rotador desenvolvem-se secundariamente à disfunção
ligamentar. O impacto interno da superfície inferior do manguito
rotador posterior contra a glenoide e o labrum posterior é causado
pela subluxação anterior do úmero com o ombro rodado externa-
mente. Esse impacto secundário é mais comum que o impacto pri-
mário em pacientes com menos de 35 anos que estão envolvidos em
esportes de uso dominante dos membros superiores. A instabilidade
posterior do ombro pode se apresentar como dor posterior ou fadiga
com atividade repetitiva (p. ex., o bloqueio no futebol americano,
natação, supino, remo e esportes que exijam movimento do braço
acima da cabeça).
11111!1> PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

Ili 4 7-4
Distribuição dos Diagnósticos entre 168 Pacientes de Acordo com os Sistemas de
Classificação Existentes

Nº DE PORCENTUAL (INTERVALO DE
PACIEN- CONFIANÇA DE 95%) COM SIGNIFICÂNCIA
ESTUDO GRUPO NA CLASSIFICAÇÃO TES INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL DA DIFERENÇA*
Neer e Instabilidade multidirecional 2 1,2 (0,3-4,2) p = 0,004
Fostert p = 0,001
Matsen TUBS 80
et ai. AMBRll 7 4,2 (2,0-8,3)
Não se encaixa em nenhum dos tipos 81
anteriores
Allen Instabilidade anterior 108
Instabilidade posterior 10
Instabilidade multidirecional 13
Tipo 1 (global) 8
Tipo li (instabilidade anteroinferior com 5 7,7 (4,6-12,2) p = 0,004
hiperfrouxidão subjacente)
Tipo Ili (instabilidade posteroinferior O
com hiperfrouxidão subjacente)
Tipo IV (instabilidade anteroinferior) O
Não se encaixa em qualquer tamanho 37
Gerber Lu xação crônica com bloqueio o
Instabilidade unidirecional sem 113
hiperfrouxidão
Instabilidade unidirecional com 10
hiperfrouxidão multidirecional
Instabilidade multidirecional 14
Instabilidade multidirecional sem 10 8,3 (5,0-13,5) p = 0.001
hiperfrouxidão
Instabilidade multid irecional com 4
hiperfrouxidão
Instabilidade voluntária 2
Não se encaixa em nenhum dos tipos 29
anteriores
De McFarland EG, Kim TK, Park HB, et ai: The effect of variation in definition on the diagnosis of multidirectional instability of the shoulder, J Bane Joint
Sura 85A:2138. 2003.
*A significância das diferenças na proporção de pacientes diagnosticados com instabilidade multidirecional como resultado da reclassificação foi deter-
minada pelo método de análise de proporções em dois grupos independentes. As diferenças entre o sistema de classificação de Neer e Foster e a classi-
ficação de Allen e entre o sistema de classificação de Neer e Foster e a classificação da Gerber foram significativas (P = 0,004 e P= 0,001, respectivamente).
As diferenças entre os outros sistemas de classificação não foram significativas (P > 0,05).
1
No sistema de classificação proposto por Neer, a instabilidade multidirecional não foi definida como um grupo separado; apenas os fatores etiológicos
foram util izados como critério de definição para o sistema de classificação de três categorias: atraumática, traumática e adquirida. Nesta tabela, o número
de pacientes com um diagnóstico de instabi lidade multidirecional foi calculado com o uso dos critérios definidores descritos no seu artigo original.
AMBRll, atraumática, multidirecional, bilateral, reabilitação, tensionamento capsular inferior, intervalo rotador; TUBS, traumática, unilateral, lesão de
Bankart, cirurgia.

EXAME FÍSICO e passiva é avaliada com o paciente em pé e em posição supina para

O exame físico de um paciente com instabilidade se inicia pergun-
tando ao paciente qual posição do braço cria a instabilidade, para
qual direção o ombro subluxa, e se ele ou ela pode demonstrar com
seguran ça a subluxação. Ambos os ombros devem ser completa-
mente examinados, com o ombro normal utilizado como referência.
O exame inclui a avaliação de atrofia ou assimetria dos ombros,
seguido pela palpação para determinar a quantidade de sensibili-
dade presente na cápsula anterior ou posterior, no m anguito rotador,
e na articulação acromioclavicul ar. A amplitude de movimento ativa
registrar co m precisão o movimento em todos os planos. As forças
do deltoide, do manguito rotador e dos estabilizadores da escápula
são avaliadas, registradas e graduadas de O a 5, sendo 5 norm al. A
asa escapular ou disfunção deve ser observada durante a amplitude
de movimento ativa e durante o exa me de força. A escápula alada
pode indicar fraqueza escapular e pode ser avaliada faze ndo o
paciente pressionar a maca ou por um tipo de flexão dos braços
inclinado contra a parede.
A estabilidade é avaliada com o paciente em pé. Um teste de
"gavetas" é fe ito posicionando uma das mãos ao longo da borda da
 CAPÍTULO 47 LUXAÇÕES RECIDIVANTES

escápula para estabilizá-la e, segurando a cabeça do úmero com a

outra mão, aplicando discreta força de compressão. A quantidade de
translação anterior e posterior da cabeça do úmero na glenoide é
observada com o braço abduzido em O grau. A subluxação fácil do
ombro indica a perda da concavidade da glenoide, que deve ser
tratada cirurgicamente.
O teste do sulco é feito com o braço a O grau e a 45 graus de
abdução. Esse teste é realizado com o ortopedista tracionando o
membro distalmente e observando um sulco ou da ondulação entre
a cabeça do úmero e o acrômio que não reduz com 45 graus de
rotação externa. A distância entre a cabeça do úmero e o acrômio
deve ser graduada de O a 3, com o braço a O grau e a 45 graus de
abdução, com 1+ indicando subluxação, menos de 1 cm, 2+ indi-
cando 1 a 2 cm de subluxação, e 3+ indicando mais de 2 cm de
subluxação inferior, que não diminui com rotação externa. A sublu-
xação a O grau de abdução é mais indicativa de frouxidão no inter-
valo rotador, e a subluxação a 45 graus indica frouxidão do complexo
ligamentar glenoumeral inferior.
A apreensão anter ior é avaliada com o ombro a 90 graus de
abdução e o cotovelo a 90 graus de flexão, com uma discreta força
de rotação externa aplicada ao membro conforme o estresse ante-
rior é aplicado ao úmero. Isso geralmente produz reação de apre-
ensão em um paciente que tem instabilidade anterior. O controle
do úmero proximal deve ser mantido durante qualquer um dos
testes de apreensão ou de estresse para impedir a luxação durante
esses procedimentos. A instabilidade posterior pode ser avaliada
com um teste do "golpe", em que a extremidade abduzida em 90 lê[dll;t"GilD Teste de relocação de Jobe (ver
graus é trazida para uma posição de rotação interna e flexão, texto).
enquanto uma força de posteriorização é aplicada ao cotovelo. O
"golpe" é sentido quando a cabeça do úmero subluxa posterior-
mente, produzindo dor ou uma sensação de subluxação em um
ombro instável. avaliados enquanto o estresse anterior é exercido pela mão do
O teste de gaveta anterior no ombro deve ser realizado com o examinador à parte posterior do úmero. Se isso causar dor ou
paciente em posição supina e o membro em diferentes graus de apreensão, urna força de posteriorização é exercida ao úmero para
abdução e rotação externa no plano da escápula. Ao examinar o reduzir a cabeça do úmero na articulação glenoumeral, enquanto
ombro direito do paciente, a mão esquerda do examinador é usada o ombro é posicionado em abdução e rotação externa. O estresse
para agarrar o úmero proximal, enquanto a mão direita é usada para de posteriorização usado para reduzir o úmero é liberado. Uma
segurar o cotovelo levemente. O estresse anterior é exercido ao sensação de apreensão ou subluxação por parte do paciente indica
úmero proximal usando a mão esq uerda, e a quantidade de transla- instabilidade anterior.
ção e a presença de end point são avaliadas. Ao realizar esse e outros Uma deformidade óssea da glenoide ou do úmero é indicada
testes de instabilidade anterior ou posterior, a quantidade de insta- por apreensão ou instabilidade em baixas amplitudes de movi-
bilidade é graduada de O a 3. Grau 1 significa que a cabeça do úmero mento (< 90 graus de abdução) e quando a instabilidade inferior
desliza até a borda da glenoide, e grau 2 significa que desliza sobre for proeminente. A hiperfrouxidão é indicada por um teste do
o lábio, mas depois reduz espontaneamente. Grau 3 indica luxação. sulco positivo, um teste positivo de hiperabdução de Gagey, e pela
Urna instabilidade grau 3 não deve ser explicitada em um paciente escala de hiperfrouxidão de Beighton (Tabela 47-5). O teste de
acordado. O estresse anterior é exercido com o ombro em vários hiperabdução é realizado com a estabilização da escápula por uma
graus de abdução e rotação externa, e o estresse posterior é exercido mão posicionada superiormente enquanto o ombro é passivamente
para avaliar a instabilidade posterior com o braço a 90 graus de abduzido com a outra mão. Uma diferença entre lados de mais de
abdução e diferentes graus de flexão. Ao examinar o ombro direito 20 graus é sugestiva de frouxidão capsular inferior. Uma rotação
do paciente, o estresse posterior é exercido com a mão direita do externa de mais de 85 graus a O grau de abdução é indicativa de
examinador, começando a O graus de flexão e de rotação interna e hiperfrouxidão, o que pode precisar ser corrigido com fechamento
prosseguindo para 110 graus. A mão esquerda do examinador esta- do intervalo rotador.
biliza a escápula e palpa a parte posterior da articulação glenourneral É fundamental distinguir o impacto secundário do manguito
com a palma da mão. Ela também pode ser usada como um anteparo rotador do impacto primário. Os testes de relocação e apreensão
para assegurar que não ocorra luxação posterior durante esse pro- anterior são valiosos em jovens atletas de esportes que exigem
cedimento. A apreensão é avaliada com o estresse anterior e poste- arremesso ou movimentação do membro acima do nível da cabeça.
rior durante esses procedimentos. Também é imperativo descartar a disfunção escapular que pode
O teste de relocação de Jobe pode ser utilizado para avaliar ser corrigida com fisioterapia. Embora estejam raramente associa-
a instabilidade em atletas envolvidos em esportes que exijam movi- dos à instabilidade do ombro, problemas no pescoço também
mentação do membro acima do nível da cabeça (Fig. 47-27). Esse devem ser descartados, como discos degenerativos ou artrite dege-
teste é feito com o paciente em posição supina e o ombro a 90 graus nerativa que causa dor que se irradia para o aspecto posterior ou
de abdução e rotação externa. Diferentes graus de abdução são lateral do ombro.
lllDi) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

iTABELA _ de Hiperfrouxidão de
. . . . . 47 5 Be1ghton

CARACTERÍSTICA
Dorsiflexão passiva do
quinto quirodáctilo além de
90 graus
Aposição passiva do polegar
ao antebraço ipsilateral
Hiperextensão ativa do
cotovelo além de 1O graus
Hiperextensão aguda do
joelho além de 1O graus
Flexão do tronco com os
joelhos completamente
estendidos para que as
palmas das mãos repousem
apoiadas no chão
*Uma pontuação 4 pontos, em uma escala de 9 pontos, é diagnóstico
de hiperfrouxidão.
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
PONTUAÇÃO *
1 ponto para cada mão
ponto para cada mão
ponto para cada
cotovelo
1 ponto para cada
joelho
1 ponto
0!§11;f4G.111 Técnica radiográfica de Garth et ai. para a inci-
dência apical oblíqua do ombro. Com o paciente sentado e ombro
lesionado adjacente ao cassete vertical, o peito é rodado para uma
posição oblíqua a 45 graus. O feixe é direcionado 45 graus caudal-
me nte, passando longitudinalmente através da escápula, que fi ca
em um ângulo de 45 graus no tórax, e nquanto o membro está
aduzido. A origem do coracoide, centrada entre as margens ante-
rior e posterior da glenoide, auxilia na orientação na radiografia.

O diagnóstico de um ombro instável, muitas vezes, é feito pela

anamnese e exame físico, mas um ombro instável pode ser docu-
mentado por radiografi as habituais. O exa me radiográfico inicial
deve incluir incidências em perfil, anteroposteriores e axilares do
ombro. Se a aval iação radiográfica inicial for inconcl usiva, incidên-
cias especiais, ressonância magnética com gadolín io, ou artro-TC
podem ser usadas para evidenciar alterações pós-traumáticas não
detectadas de outra form a. As incidências especiais mais comuns
que podem ser ob tidas no consultório são a incidência anteroposte-
rior do ombro em rotação in terna, a incidência de West Point ou
Rokous e a incidência de Stryker. Uma rad iografi a anteroposteri or
•
do ombro em rotação interna, mu itas vezes, mostra uma lesão de
Hill-Sachs que pode não ser aparente nas incidências habituais.
Ga rth et ai. também descreveram uma radiografi a oblíqua apical qu e
frequentemente mostra defeitos posteriores da cabeça do úm ero
que podem não ser vistos em radiografias habituais (Fig. 47-28) . O@lhfi'rlfD Té cnica radiográfica para a incidência de West
A incidência de West Point é usada para evidenciar calcificação ou Point do ombro para mostrar lesões no labrum glenoidal. Com
pequenas fraturas na borda glenoidal anteroinferior. É uma incidên- o paciente e m decúbito ventral e um travesseiro sob o ombro,
cia modificada axilar lateral em pronação do ombro, obtida com o o cassete é posicionado superior ao ombro.
ombro abduzido a 90 graus e o cotovelo fl exionado com o braço
pendurado para o lado da mesa. O feixe de raios X é direcionado 25
graus mediaimente e 25 graus cefálico com o cassete posicionado
acim a do ombro, perpendicular à mesa (Fig. 47-29). A incidência
de Stryker é obtida com o paciente em posição supina e o cotovelo
elevado sobre a cabeça. O feixe de raios X é direcionado a 10 graus
cefálico (Fig. 47-30) .
Artrografia com duplo co ntraste padrão do ombro pode ser
útil se um a capacidade caps ular excessiva co m uma redundância
axilar alargada for notada. A TC, particularmente a com imagem
tridimensional, efetivamente mostra as lesões ósseas, tais como
lesões de Hill-Sachs, fratu ras da borda glenoidal, vers ão glenoidal e
algumas alterações de partes moles. Artro -TC com duplo contraste
é especialmente útil em pacientes sem sinais clínicos claros de sublu -
xação ou luxação, mas com dor, estalido e vago desconforto suges-
tivo de instabilidade. A artro-TC com duplo contraste é mais fácil H@il;J49I!) Técn ica rad iográfica para a incidência de Stryker
de realiza r que um a artrografia, e a dose de radia ção é de 5 a 10 vezes do úmero.

menor. Esse teste é particul arm ente útil para mostrar os defeitos de
partes moles e !abrais.
A RM com gadolínio forn ece a melhor visualização minima-
mente invasiva de lesões capsulares ou !abrais e é útil na detecção
de lesões por avulsão umeral do ligamento glenoumeral inferior
(HAGL) que exigem reparação. Relatórios rece ntes, compa rando a
RM e o exame artroscópico, têm demonstrado que a sensibilidade
da RM na detecção de defeitos !abrais é meno r que o relatado nos
artigos publicados anteri ormente.
A TC, particularmente a tridimensional, é o teste mais se nsível
para detectar e mensurar a deficiência óssea ou retroversão da gle-
noide ou do úmero. TC é indicada quando há apagamento do con-
torno cortical glenoidal ou um defeito ósseo evidente em radiografias
simples. TC tamb ém é indicada para avaliar as recidivas que ocorrem
com traumas triviais, instabilidade em baixas amplitudes e procedi -
mentos cirúrgicos ineficazes (Fig. 47-3 1').
A RM ou artro-RM é útil na avaliação de lesões de partes moles
associadas à instabilidade. A RM obtida logo após alguns dias da
luxação geralmente evidencia sangue na articulação, o que pode auxiliar
*Disponível, em inglês, em www.expertconsult. com.
lij@i@! D.im Angiografias por RM mostrando lesão HAGL.
CAPÍTULO 47 LU XAÇÕES RECIDI VANTES
na visualização e tornar desnecessária a artro-RM. Esta é útil na avalia-
ção de lesões de HAG L; no entanto, ocasionalmente, pode mostrar uma
ruptura, mas, na verdade, encobre os detalhes do local exato da ruptura
(Fig. 47-32). A consulta com um radiologista é recomendada para pro-
tocolos, incluindo incidências com abdução e rotação externa.
EXAME SOB ANESTESIA E ARTROSCOPIA
O exame com o paciente sob anestesia pode auxiliar o diagnóstico
clínico ou, às vezes, mostrar planos de instabilidade não suspeitados,
especialmente em padrões de instabilidade multidirecional. Para ins-
tabilidade anterior, o braço é abduzido. O estresse anterior e posterior
é exercido com a escápula estabilizada. Uma mínima translação ante-
rior da ca beça do úmero oco rre, a men os que haja instabilidade.
Os achados mais im portantes de instabilidade são demonstráveis a 40
e 80 graus de rotação externa. A tran slação de dois graus a mais que
o lado oposto não lesado res ultou em 93% de sensibilidade e 100% de
especific idade para a instabilidade. Para instabilidade posteri or, o
braço é empurrado posteriormente. Ombros normais podem permitir
o deslocamento posterior de 50% do diâmetro da glenoide sem ins-
tabilidade patológica.
EJ) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

A artroscopia pode ser combinada com exame sob anestesia e
é uma excelente técnica para confirmar a presença de instabilidades
do ombro. O examinador deve graduar a instabilidade em todos os
planos, conforme descrito anteriormente, lembrando que esse
exame sob anestesia é utilizado para auxiliar o histórico clínico e o
exame com o paciente acordado. Alguns autores usam fluoros copia
para avaliar a quantidade e a direção do deslocamento, mas não
entendemos que a fluoro scopia seja necessária. A artroscopia deve
ser realizada para identificar todas as patologias intra-articulares, de
modo que o tratamento possa ser feito adequadam ente. Portais
artroscópicos e o tempo da artroscopia devem ser limitados para
reduzir o extravasamento nas partes moles, o que pode tornar mais
difícil a exposição cirúrgica.
INSTABILIDADE ANTERIOR DO OMBRO
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
Mais de 150 operações e m uitas modificações foram criadas para
tratar a instabilidade anterior traumática do ombro recidivante. Não
há um único melhor procedime nto isolado. Fatores que têm sido
recidivante inclua os seguintes fatores: (1) tenha baixa taxa de
recorrência, (2) tenha baixa taxa de complicação, (3) tenha baixa
taxa de reoperação, (4) não seja prej udicial (artrite), (5) mantenha
o movimento, (6) seja aplicável na maioria dos casos, (7) possibilite
a observação da articulação (8), corrija a patologia e (9) não seja
muito difícil.
Os procedimentos cirúrgicos podem ser feitos aberto ou artros-
copicamente com resultados comparáveis. Quando o procedi-
mento adequado é realizado para restaurar a anatomia, os resultados
dos reparos de Bankart são afetados por aquilo que Balg e Boileau
descreveram como Índice de Pontuação para Instabilidade Grave
(ISIS; Tabela 47-6). Atualmente, nossos procedimentos cirúrgicos
preferidos são os procedimentos artroscópicos de Bankart o u pli-
catura capsul ar conforme indicado. Q uando um procedim ento
aberto for desejado, preferimos a reconstrução capsulolabral de
Jobe ou o tensionamento capsular de Neer para a instabilidade
anterior e um tensionamento com base na glenoide para a insta-
bilidade posterior. Para defeitos ósseos da glenoide que não podem

•
destacados como importan tes na obtenção de um bom resultado são
a exposição adequada e a técnica cirúrgica precisa. A patologia deve
ser definida e um procedimento deve corrigir essa condição mais
anatomicamente. O ideal é que o procedimento para a instabilidade Bankart traumático Reconstru çã o
capsulolabral de Jobe
Bankart ósseo agudo Fi xaçã o com parafuso ou
âncora
. Índice de Pontuação para
iTABELA 47 -6 Instabilidade Grave com Base em + Hiperfrouxidão Fechamento do intervalo
rotador
Questionário, Exame Clínico e
HAGL Reparo com âncora
Radiografias Pré-operatórios
Multidirecional Reparo de lesões de
FATORES PROGNÓSTICOS PONTOS Bankart/Kim
Idade na cirurgia (anos) Predominante posterior Tensionamento capsular
- lado glenoidal de Neer do lado umeral
< 20 2
Predominante posterior Tensionamento no lado
> 20 o - lado glenoidal glenoidal
Grau de participação esportiva (pré-operatório)
Perda óssea - glenoide
Competitiva 2
Perda óssea erosional > 25% Procedimento de Latarjet
Recreativa ou nenhuma o Perda óssea erosional > 40% Procedimento de
Tipo de esporte (pré-operatório) Eden-Hybinette
Contato ou força acima da cabeça Perda óssea - cabeça umeral
Outro o 20 % + defeito da Reconstru çã o capsular de
Hiperfrouxidão do ombro gleno ide ou Jobe
Hiperfrouxidão do ombro (anterior ou inferior) hiperfrouxidão + tensionamento
Frouxidão normal o capsular + fechamento
Lesão Hill-Sachs na radiografia do intervalo para
anteroposterior reduzir rotação ou
plicatura
Visível em rotação externa 2
25% (6 mm de Plicatura
Não visível em rota ção externa o profundidade)
Perda do contorno glenoidal em
40% Laterjet para aumentar o
radiografias anteroposteriores
arco rotacional da
Perda do contorno 2 glenoide
Sem lesão o Perda óssea - cabeça
Total (pontos) 10 umeral anterior
De Balg F, Boileau P: The instability severity index score: a simple preope- >30% Mclaughlin
rative score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabili sa- Incompetência capsular Reforço capsular com
tion, J Bane Joint Surg 89B:1470, 2007 . aloenxerto de Aquiles

ser reparados, reconstruímos os defeitos anteriores com um proce-
dimento de Latarjet e usamos um autoenxerto ósseo extracapsular
de crista ilíaca posteriormente. Defeitos da cabeça do úmero de
tamanho moderado (25%) são tratados com um procedimento
artroscópico de plicatura e reparo de Bankart, e defeitos maiores (de
35% a 45%) são tratados indiretamente pelo aumento do arco gle-
noidal utilizando um procedimento de Latarjet (Tabela 47-7).
1 OPERAÇÃO DE BANKART
Na operação de Bankart original, o subescapular e a cápsula do
ombro são abertos verticalmente. O retalho lateral da cápsula é
reconectada à borda anterior da glenoide. Um retalho medial da
cápsula é imbricado, e o subescapular é aproximado. A operação de
Bankart é indicada quando o labrum e a cápsula estiverem destaca-
dos da borda da glenoide ou se a cápsula for fina. A vantagem deste
procedimento é que ele corrige o defeito !abra! e imbrica a cápsula
sem a necessidade de qualquer dispositivo metálico de fixação interna.
A principal desvantagem do procedimento original é a sua dificul-
dade técnica.
Desde a descrição original do procedimento de Bankart, as
modificações permitiram que o procedimento fosse feito com mais
fac ilidade e menos trauma cirúrgico. O procedimento pode ser feito
através de uma divisão no subescapular ou, em indivíduos maiores
e mais musculosos, a divisão do subescapular pode ser estendida
superiormente em torno de 1 cm medial ao tendão do bíceps,
liberando o músculo subescapular em formato de L. Essa liberação
do tipo L oferece excelente exposição do intervalo rotador, e o
terço inferior do músculo subescapular pode ser afastado inferior-
mente para expor a cápsula inferior, ao mesmo tempo em que
protege o nervo axilar. A abordagem através do subescapular pre-
serva a função neuromuscular e minimiza a possibilidade de desin-
serção do tendão no pós-operatório. Tivemos sucesso utilizando
tanto a divisão do subescapular quanto a divisão em L, depen-
dendo do paciente, e com o procedimento de Bankart modificado
(Fig. 47-33). Usamos um procedimento semelhante ao descrito por
Montgomery e Jobe por mais de uma década para luxações trau-
máticas recidivantes e subluxações microtraumáticas recidivantes
com instabilidade anterior e inferior. Não achamos necessário
osteotomizar o coracoide para obter a exposição. As chaves para o
sucesso deste procedimento são: (1) maximizar o potencial de cura
A B
O@ii;H El!I Divisão do tendão do músculo subescapular. A,
O quarto inferior do tendão subescapular é deixado intacto para
proteger a artéria circunflexa anterior do úmero e o nervo axilar.
B, O músculo subescapular é dividido hori zonta lmente e afastado
superiormente e inferiormente para expor a cápsula subjacente.
CAPÍTULO 47 LUXAÇÕES RECIDIVANTES
através da abrasão do colo escapular, (2) restabelecer a concavidade
da glenoide, (3) garantir a fixação capsular anatômica na borda da
superfície art icular da glenoide (4), recriar a tensão fisio lógica cap-
sular pelo avanço e imbricação capsular superior e inferior, e (5)
realizar reabilitação supervisionada orientada ao objetivo.
REPARO DE BANKART MODIFICADO
TÉCNICA
(MONTGOMERY EJOBE)
•Faça uma incisão ao longo das linhas de Langer, come-
çando 2 cm dista l e latera l ao processo coracoide e indo
inferiormente à prega axi lar anterior.
• Faça o intervalo deltopeitora l, afastando o deltoide e a
veia cefá li ca lateralmente e o músculo peitoral maior
mediaimente. Deixe o tendão conjunto intacto, e afaste-o
mediaimente.
•Divida o tendão subescapular transversalmente de acordo
com as suas fibras na junção dos dois terços superiores e
o terço inferior do tendão, e cuidadosamente disseque-o
da cápsula anterior subjacente. Mantenha o intervalo do
tendão subescapular com um afastador de Gelpi modifi-
cado (Anspach, lnc, Lake Park, FL), e posicione um afas-
tador tridentado mediaimente no colo da glenoide.
•Faça uma capsu lotomia anteri or horizontal de acordo
com a divisão no tendão subescapular, da inserção umeral
lateralmente ao colo da glenoide anterior mediaimente
(Fig . 47-34A). Passe suturas nos retalhos capsulares supe-
riores e inferiores na margem da glenoide.
•Insira um afastador estreito na cabeça do úmero, e afaste
a cabeça lateralmente. Eleve a cápsula no colo anterior
subperiostea lmente. Deixe o labrum intacto se ele ainda
estiver inserido. Decortique a região do colo anterior até
que haja sangramento do osso com uma rugina.
•Perfure orifícios perto da borda glenoide aproximada-
mente nas posições de 3, 4 e 5:30 h, mantendo a broca
paralela à superfície da glenoide (Fig. 47-34B).
•Posicione âncoras de sutura em cada orifício e garanta a
firmeza das âncoras (Fig . 47-34C). Durante essa parte do
processo, mantenha o ombro em aproximadamente 90
graus de abdução e 60 graus de rotação externa para
atletas arremessadores. Mantenha o ombro em 60 graus
de abdução e 30 a 45 graus de rotação externa em atletas
que não sâo arremessadores e outros pacientes .
•Amarre o retalho inferior com sutura de colchoeiro, tra-
zendo a cápsu la superiormente mas não mediaimente
(Fig. 47-34D). As suturas ajudam a prevenir medialização
da cápsula . Traga o retalho superior inferiormente, sobre-
pondo e reforçando o retalho inferior (Fig. 47-34E).
•Feche frouxamente o espaço restante na cápsu la (Fig.
47-34F). A reconstrução tem duas camadas de cápsula
reforçada fora da articu lação.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A reabilitação pós-ope-
ratória é realizada conforme descrito no Quadro 47-1 .
lllDD PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA

A B

e D

E F

H@ii;f.SE I Técnica de Montgomery e Jobe . A, Incisão capsu lar fe ita no centro (posição de 3 horas) da g lenoide . A incisão é esten-
dida med iaimente sobre o co lo da g lenoide. Uma sutura é passada na cápsula para marcar o loca l de inserção na gleno ide. B, Orifícios
para âncoras são iniciados no co lo escapular adjacente à superfície articular da glenoide e dirig idos mediaimente distanciando-se da
superfície articular. Para a exposição do colo, um afastador de Hohmann é pos icionado ao longo do colo superior e inferior para a
retração capsu lar (não retratado) . C, Âncoras são posicionadas em cada orifício preparado. As suturas são puxadas para ajustar a âncora.
Cada sutura é trac ionada para assegurar o deslizamento da sutura na âncora. D, Aproximação da cápsula ao co lo renovado . Duas ou
três âncoras são usadas para f ixar a cápsula inferior firmemente ao colo escapular. Uma pinça de Allis é usada pe lo assistente para
avançar a cápsu la super iormente contra o colo enquanto as suturas são pos icionadas . E, Âncoras méd ias e super iores são usadas
para f ixar e avançar o retal ho superior inferiormente . F, A imbricação f inal da cápsu la é feita com suturas não absorvíveis indivi-
duais. A extremidade é mantida em 45 graus de abdução e 45 gra us de rotação externa durante o fec hamento pa ra evitar uma limitação
excess iva. Observação técnica: As âncoras devem estar na borda da superfície articular glenoidal e miradas media imente 20 graus.
VEJA A TÉCNICA 47-8.
 CAPÍTULO 47 LUXAÇÕES RECIDIVANTES flm
QUADRO 47 _1 Pro_grama de o proced imento Laterjet isoladamente costuma ser ade-
apos Reconstruçao quado para o tratamento dessa deficiência óssea combi-
Capsulolabral Anterior nada. O enxerto ósseo corrige a deficiência na glenoide de
modo que possa resistir às forças axia is através de um diâ-
Pós-Operatório (O a 3 semanas) metro expandido da glenoide. O enxerto também prolonga
Travesseiro de abdução o arco articular da glenoide para evitar que a lesão de Hill-
ADM passiva/ativa: abdução (90 graus), flexão (90 graus) e Sachs se engate e é utilizado quando uma grande (35 a
rotação externa (45 graus); sem extensão 45%) lesão da cabeça do úmero está presente (Fig. 47-35).
Abdução, adução horizontal e rotação externa isométricas
ADM do cotovelo TÉCNICA
Compressão manual de bola fisioterápica
Gelo (WALCH E BOILEAU)
Fase 1 (3 a 6 semanas)
Ti rar órtese/travesseiro •Com o paciente em uma posição de cadeira de praia e
Modalidades conform e necessário após a indução da anestesia endotraq ueal geral, posicione
A DM passiva e ativa progressiva, protegendo a cápsu la um travesseiro pequeno atrás da escápula para posicionar
anterior a superfície da glenoide perpendicular à mesa operatória.
Rotação interna ativa (completa) e rotação externa (neutra) Esterilize e isole com campos estéreis o pescoço, tórax, axila
usando cabos e pesos livres e o braço inteiro.
Extensão pronada (não posterior ao tronco) •Faça uma incisão de 4 a 7 cm na pele, começando sob a
Elevação de ombros aduzidos e abdução ativa ponta do processo do coracoide (Fi g. 47-36A) Abra o
Fortalecimento do supraespinal intervalo deltopeitoral e afaste a veia cef álica lateralmente
Gelo com o deltoide. Posicione um afastador com t rava no inter-
valo deltopeitoral e um afastador de Hohmann no topo do
Fase li (6 semanas a 3 meses) processo coracoide.
Continuar a ADM, aument ando gradua lmente a rotação
externa (o objetivo é ADM total em 2 meses) COLETA E PREPARO DO BLOCO ÓSSEO
Continuar a ADM, aumentando gradualmente a rotação • Posicione o braço do paciente em 90 graus de abdução
externa (o objetivo é ADM total em 2 meses) e rotação extern a e secc io ne o ligame nto coracoacrom ial
Adicionar flexão do ombro e exercícios de adução horizontal a 1 cm do coracoide.
Mobilização da articu lação •Aduza e gire internamente o braço para liberar a inserção
Inici ar ergometria do tronco e membros superiores para do peitoral menor do coracoide, e exponha a base do
endurance com ba ixa resistência coracoide com um descolador de pa rtes moles para pos-
Gelo sibilitar a visual ização do "joelho" do processo coracoide.
Fase Ili (3 a 6 meses) Use um osteótomo ou uma serra pequena angulada para
Continuar o alongamento capsu lar, o fortalecimento e a osteotom izar o processo coracoide de medial para
ergometria late ral na junção das pa rte s horizontais com as verticais
Pode-se inclu ir exercícios de fo rtalecimento e res istência (Fig. 47-36B)
isocinéticos para rotação interna e externa • Deixe o braço em abdução e rotação externa e libere o
Adiciona r flexões de braço (começa r com flexões contra a ligamento coracoumera l a parti r da parte latera l do
parede, com o corpo sempre posterior aos cotove los) coracoide.
Iniciar flexões de braço na barra em 4 a 5 meses •Segure firmemente o enxerto ósseo com uma pinça e
Condicionamento total do corpo libere-o cuidadosamente de suas inserções profundas. Dis-
Avançar para o programa de arremesso ou treinamento seque a parte lateral do tendão conjunto, evitando o aspecto
específico para a habilidade, conforme tolerado medial e potencial dano ao nervo musculocutâneo.
Gelo • Everta o enxerto ósseo e decortique sua superfície pro-
funda com uma rug ina cortante ou uma serra.
ADM, amplitude de movimento.d •Com uma broca de 3,2 mm, faça dois orifícios paralelos
De Montgomery WH, Jobe FW: Functional outcomes in athletes after modified na superfície profunda do enxe rto ósseo.
anterior capsulolabral reconstruction, Am J Sports Med 22:352, 1994. • Meça a espessu ra do enxerto ósseo com um calibrador e
posicione o enxerto sob o músculo peitoral maior para uti-
lização subsequente; mantenha-o no lugar com o afastador
com trava, que mantém o interva lo deltopeitoral aberto.

DIVISÃO DO SUBESCAPULAR,
ESTABIJ.IZAÇÃO ANTERIOR COM CAPSULOTOMIA E APRESENTAÇÃO
DEFICIENCIA ASSOCIADA DA •Com o membro superior em rotação externa máxima,
GLENOIDE (PROCEDIMENTO DE identif ique as margens inferior e superior do tendão do
subescapu lar. Use o bisturi elétri co e, então, a tesou ra de
LATERJET} Mayo para divid ir o múscu lo nos dois terços superiores ou
Em pacientes com uma glenoide em formato de pera inver- no terço inferior da junção, em linha com as suas fibras,
tida e uma lesão de Hill-Sachs que engate, verificou-se que obtendo cu idadosamente a hemostasia em cada etapa. )
EJZ!) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

iâ@ih§i tfla A, RM sagital pré-operatória do ombro com múltiplos corpos livres . B, Corpos livres e perda de 35% da superfície
articular glenoidal. C, Incid ência de West Point mostrando restaura ção da superfície glenoidal anterior após o procedimento de Laterjet.
D, Incidênc ia anteroposterior do procedime nto de Laterjet com fixação de parafusos paralelos. VEJA A TÉCNICA 47-9.

•Cuidadosamente. faça a divisão até a cápsula branca, e
)
depois a estenda med iaimente através da inserção de uma
esponja de 1O x 1O cm no plano de clivagem, expondo
assim a fossa subescapu lar. Estenda a divisão lateralmente
até a tuberosidade menor. Posicione um afastador de
Hohmann na fossa subescapular.
• Posicione o membro superior em rotação neutra para
proporcionar uma exposição total da cápsula e faça uma
capsulotomia vertical de 1,5 cm na altura da margem
anteroinferior glenoidal.
•Mova o braço em rotação interna máxima para permitir a
inserção de um afastador para a cabeça do úmero, na
margem posterior da glenoide.
•Afaste os dois terços superi ores do subesca pular superior-
mente com um fio de Ste inmann impactado na parte
superior do colo escapu lar; afaste para baixo a parte infe-
rior com um afastador de Hohmann posicionado sob o
colo da escápu la entre a cápsula e o subescapular.
•Com a borda anteroinferior da escápu la expost a, inspe-
cione o !abrum, a cartilagem e o local de inserção dos
ligamentos glenoumerais. Resseque o retalho capsular
medial juntamente com partes danificadas do labrum ou
fragmentos ósseos .
•Utilize um bisturi para expor a margem anteroinferior
glenoidal e a decortique com uma curet a ou osteótom o
(Fig. 47-36C)
 CAPÍTULO 47 LUXAÇÕES RECI DIVANTE S tjjp@

A B

Procedimento de Laterj et -Brist ow (Walch e Boil eau) . A, Incisão ve rt ical sob a po nta do processo co racoide . B, Co leta
do bl oco ósseo correspondente à parte ho ri zontal do processo coracoid e, mante ndo tend ão coracobra quial e ligamento co racoac romial
co njuntos. C, Di visã o do subescapular hori zontalmente. Borda gl eno idal ant ero inferior é decorti cad a. D, Fi xação bicorti cal do bloco
ósseo. O retalho capsular externo é suturad o ao rest ante do ligamento coracoacro mial. VEJA A TÉCNICA 47-9.

FIXAÇÃO DO BLOCO ÓSSEO
• Insira o bloco ósseo através das pa rtes moles e posicio-
ne-o rente à margem anteroinferior da glenoide. Verifi-
que a posição do bloco ósseo, com o braço em rotação
interna, tendo o cuidado de evitar qua lquer lateral ização;
uma discreta media lização (não mais que 1 a 2 mm) é
aceitável. Nunca aceite uma lateralização do coracoide na
articulação; isso pode levar a doenças degenerativas pre-
coces da articulação.
• Insira uma broca de 3,2 mm pelo orifício inferior no enxerto
ósseo e perfure o colo glenoida l em uma direção antero-
posterior e superi or. Verifiqu e a orientação da superfície
articu lar e direcione a broca para lela mente a esse plano .
Apoie tempora riamente o bloco ósseo para permit ir a
med ição da profu nd idade de perfuração com um med idor.
•Posicione um parafuso maleolar AO na corti ca l posterior
para prender o bloco ósseo à glenoide. Aperte esse pa ra-
fuso frouxamente para possibi litar fácil rotação e posicio-
namento adequado da parte superior do bloco ósseo.
Quando o posicionamento estiver correto, insira um
segundo parafuso maleolar AO através do orifício supe-
rior no bloco ósseo e aperte ambos os parafusos firme- )
mente (Fig. 47-360). Para evitar im pacto com a cabeça
do úmero, não use arru elas com os pa rafu sos.
@!J:(1) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
FECHAMENTO
)
• Com o braço em rotação externa, faça o reparo do res-
tante do ligamento coracoacromial ao retalho capsular
lateral com duas suturas absorvíveis individuais.
•Remova a esponja, posicionada previamente, da fossa
subescapu lar, e mobilize o membro por toda sua ampli-
tude de movimento para avaliar a mobilidade.
•Cubra a superfície cortada do coracoide com cera de
osso, posicione um dreno de sucção, e feche as camadas
superficia is de partes mo les.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pacientes precisam
de imob il ização com uma tipoia ou imobil izador de
ombro por 2 semanas após a cirurgia. A flexão é in iciada
a parti r deste momento, e a rotação externa é iniciada
com 6 semanas. Exercícios de forta lecimento são iniciados
8 semanas após a ci ru rg ia .
RECONSTRUÇÃO DA GLENOIDE
ANTERIOR USANDO AUTOENXERTO
ÓSSEO DA CRISTA ILÍACA
O procedimento de Eden -Hybbinette foi descrito original-
mente utilizando um autoenxerto de crista ilíaca para
reconstruir a glenoide anterior. A perda óssea da glenoide
anterior próxima aos 40% ou a perda óssea da glenoide
posterior de 25% com luxação posterior recidivante devem
ser reconstruídas com um enxerto autógeno ósseo da crista
ilíaca, ou, ocasiona lmente, para lesões posteriores, o aspecto
medial do acrômio pode ser utilizado como um enxerto.
Mais recentemente, Provencher et ai. descreveram utilizar
enxerto do aspecto lateral da tíbia distal para a reconstrução.
Atualmente, no entanto, um autoenxerto de crista ilíaca é
recomendado devido à sua disponibilidade, maior potencial
de cura e menor potencial de reabsorção do que um enxerto.
TÉCNICA
(WARNER ET AL.)
mm
• Colete um autoenxerto da crista ilíaca tricortical de 2 cm
de largura por 3 cm de comprimento e o contorne para
fazer uma boa continuação do arco da glenoide.
•Perfure dois orifícios no enxerto e use-os para alinhar o
enxerto de modo a formar um arco articular liso.
•Faça orifícios no colo da glenoide e marque-os com bisturi
elétrico para facilitar sua localização.
• Posicione suturas na cápsu la e passe-as ao redor da haste
do parafuso entre a glenoide e as suturas do enxerto. Fixe
o enxerto extracapsularment e.
• A posição adequada do enxerto é a vertical antes do
fechamento da extensão latera l da incisão capsular.
• Decortique o colo da glenoide e fixe o enxerto com dois
parafusos bicorticais canu lados de 4,0 mm .
• Anteriormente, posicione o enxerto intracapsularmente,
fi xando a cápsula em torno das cabeças dos parafusos.
•Posteriormente, faça uma plicatura medial.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O cuidado pós-operató-
rio é o mesmo descrito na Técnica 47-9 .
• REPAROS CIRÚRGICOS MALSUCEDIDOS PARA
INSTABILIDADE ANTERIOR
A falha na estabilização pode ocorrer pela falha em corrigir a pato-
logia, pela falha de cicatrização ou pela pouca colaboração do
paciente. Todas as causas potenciais de falha devem ser totalmente
avaliadas e incluir uma avaliação de TC tridimensional para defici-
ência óssea da cabeça do úmero e glenoide e, se necessário, uma
artrografia para identificar o local da falha capsular. Se for determi-
nado que a falha na estabilização é causada por uma falha de cica-
trização, o procedimento pode ser revisto artroscopicamente com a
opção de reparo aberto, caso seja vantajoso. A deficiência óssea da
cabeça do úmero geralmente é corrigida com um procedimento
artroscópico de plicatura. Uma deficiência da glenoide superior a
25% deve ser abordada com um procedimento de Latarjet aberto
(Tabela 47-7).
As complicações relatadas de instabilidade recidivante ou
perda de movimento, problemas neurovasculares, infecções e alte-
rações degenerativas pós-operatórias podem ser reduzidas signifi-
cativamente com o planejamento adequado no pré-operatório,
intraoperatório e pós-operatório. As expectativas do paciente e
quaisquer ganhos secundários devem ser compreendidos. O reparo
firme da lesão patológica é necessário para restaurar a estabilidade
e preservar o movimento. A perda excessiva de movimento e a lesão
na articulação glenoumeral por materiais de síntese têm sido apon-
tadas como causas de alterações degenerativas. A perda excessiva de
movimento pode ser tratada com uma liberação artroscópica
capsular (Capítulo 52). Se houver uma restrição grave à rotação
(isto é, < 15 gra us de rotação externa), um alongamento coronal
subescapular aberto deve ser considerado.
Os princípios básicos para abordar reparos que falharam são
os mesmos que para o procedimento primário: (1) criar um
ambiente de cicatrização/consolidação ideal, (2) recriar a concavi-
dade da glenoide, (3) garantir a fixação capsular anatômica na
borda articular (4), recriar a tensão capsular fisiológica e (5) rea-
lizar fisioterapia direcionada e supervisionada. Procedimentos nos
quais uma transferência de um bloco ósseo ou do coracoide é feita
podem resultar em alterações degenerativas, se o mau posiciona-
mento da transferência causar impacto sobre a cabeça do úmero.
As chaves para o reparo cirú rgico bem-sucedido incluem: seleção
adequada do paciente, escolha do procedimento adequado para
corrigir a patologia, profundo conhecimento da anatomia local,
identificação e proteção de estruturas neurovasculares importan-
tes, utilização de um programa de reabilitação pós-operatório de
acordo com o tipo de correção cirúrgica realizada e compreensão
dos objetivos do paciente.
INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL DO
OMBRO
Neer e Foster apresentaram o termo instabilidade multidirecional em
1980, que descreve a subluxação ou luxação glenoumeral em múlti-
plas direções. A deformidade primária na instabilidade multidire-
cional é uma frouxa redundância inferior. É importante distinguir
instabilidade multidirecional da luxação unidirecional habitual
porque o primeiro problema não é corrigível por um reparo padrão.
A cirurgia nestes pacientes não é indicada, a menos que a deficiência
seja frequente e significativa, uma tentativa adequada de tratamento
conservador enfatizando exercícios de reabilitação muscular e do
manguito rotador tenha fa lhado, e o paciente não seja um luxador
voluntário.
 CAPÍTULO 47 LUXAÇÕES RECIDIVANTES

1
Músculo
subescapular

A B
O@ll;f!imi,I Técn ica de Neer de ten-
sion amento capsular inferior para insta-
bilidade do ombro. A, Reforço dos retalhos
capsulares; cerca de metade da espessura
do tendão subescapular é dei xada inse-
rida para reforçar cápsula. B, Incisão cap-
sular. e, Preparação dos retalhos e do leito.
O braço é rodado externamente conforme
o reta lho inferior é desinserido. D, Reloca-
ção dos retalhos com o bra ço em discreta
fle xão e 1O graus de rota çã o externa . O
retalho inferior (b) é reinserido em primeiro
lugar e é tracionado para a frente e para
e D cima. O retal ho superior (a) é tracionado
pa ra bai xo, sobre o retalho inferior. VEJA
A TÉCNICA 47-11 .

O princípio do procedimento consiste em desinserir a cápsula do maior instabilidade . Sob anestesia gera l, a instabil idade
colo do úmero e transferir para o lado oposto do calcar (porção inferior do ombro é avaliada novamente. A instabi lidade anterior
do colo do úmero), não apenas para obliterar a redundância inferior e é testada com o braço em rotação externa e extensão
a redundância capsular no lado da via cirúrgica, mas também para em vários níveis de abdução. A instabilidade inferior é
reduzir a frouxidão do lado oposto. Para reduzir a frouxidão inferior testada com o braço em O grau e 45 graus de abdução.
com o braço em O grau de abdução, o fechamento do intervalo
A instabi lidade posterior é testada com o braço em rota ção
rotador é indicado. O fechamento interno também fo i demonstrado interna em vários níveis de flexão. Se esse exame e a
como eficaz em diminuir a translação posterior. A via pode ser ava liação pré-operatória se correlacionam com instabili-
anterior ou posterior, dependendo da direção de maior instabilidade. dade anteroinferior, use uma abordagem anterior.
Caso os achados clínicos evidenciem um sinal do sulco 3+ e sintomas
•Coloque o paciente em uma posição inclinada com as
relacionados com instabilidade inferior, associada à instabilidade
faces anterior e posterior do ombro expostas. Isole o braço
anterior ou posterior, um tens ionamento capsular anterior e fecha-
com campos estéreis. Conecte uma mesa de braço ao lado
mento do intervalo rotador permitem melhor correção da frouxidão
da mesa cirúrgica.
inferior. Se os achados forem instabilidade posterior com um sinal do
•Faça uma incisão de 9 cm nas dobras cutâneas da borda
sulco 1+ a 2+ e sintomas inferiores apenas leves, um procedimento
anterior da axi la ao processo coracoide.
capsular posterior é indicado.
•Progrida a via deltopeitoral medial à veia cef ál ica e
afaste latera lmente o deltoide. Divida a fáscia clavipe i-
toral e afaste os múscu los inseridos ao processo cora-
TENSIONAMENTO CAPSULAR coide mediaimente.
•Com o braço em rotação externa, divida a metade super-
TÉCNICA ficial da espessu ra do tendão subescapu lar transversal -
mente, 1 cm medial ao su lco do bíceps (Fig. 47-37A).
(NEER E FOSTER) Deixe a metade profunda do tendão subescapu lar inse-
rida para reforçar o aspecto anterior da cápsula, e prepare
• O paciente é cuidadosamente examinado e questionado a metade superficial do tendão com suturas e afaste-a
no pré-operatório para determinar a direção provável da mediaimente. É importante que essa parte superficial do )
WiJ:O PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
tendão com suturas e afaste-a media imente. É impor-
)
tante que essa parte superficial do tendão subescapular
esteja livre para que a ação do músculo subescapular
não esteja bloqueada.
•Feche o espaço entre os ligamentos glenoumeral médio
e superior com suturas não absorvíveis.
•Faça uma incisão em formato de T por entre os ligamen-
tos glenoumeral médio e inferior (Fig. 47-37B).
• Com um afastador plano para proteger o nervo axilar e
com o braço em rotação externa, faça um retalho capsular
desinserindo a parte reforçada da cápsula contendo o liga-
mento glenoumeral inferior do aspecto inferior do colo do
úmero em torno do aspecto posterior do colo do úmero
(Fig. 47-37C).
•Inspecione o interior da articulação, e remova quaisquer
fragmentos osteocondrais ou labrais.
•Avalie a instabilidade posterior com e sem tração anterior
no reta lh o capsu lar inferior para estimar o novo local para
o retalho.
•Usando curetas e uma pequena goiva, faça uma cana leta
superficial no osso, no sulco anterior e inferior do colo
do úmero, conforme mostrado na Figura 47-37C. Suture
o retalho capsu lar ao coto do tendão subescapu lar e à
parte da cápsu la que permanece no úmero, de modo que
o retalho da cápsula esteja em contato com a canaleta
de osso cruentado. Âncoras podem ser utilizadas para
fixar a cápsula e, em geral, são preferidas.
•A tensão sobre o retalho da cápsula que é selecionada
deve el imin ar a redundância inferior e reduzir a redun-
dância da cápsu la posterior (Fig. 47-370). Suture o retalho
inferior primeiro, traga o retalho superior sobre este e
suture-o, de modo a fazer com que o ligamento glenou-
meral médio reforce a cápsula anteriormente e aja como
uma contenção à sub luxação inferior.
•Segure o braço em discreta flexão e cerca de 1O graus de
rotação externa na mesa de mão, enquanto a porção
anterior da cápsula é reinserida com suturas não absorví-
veis. Big liani et ai. recomendaram reparar a cápsula com o
braço em aproximadamente 25 graus de rotação externa
e 20 graus de abdução. Para arremessadores, eles reco-
mendaram relativamente mais abdução e rotação externa,
para garantir a amplitude completa do movimento.
•Traga o tendão subescapu la r sobre a parte anterior rein-
serida, e reinsira o tendão na sua localização normal.
•Após o fechamento do interva lo deltopeitoral com suturas
absorvíveis e após o fechamento da pele, mantenha o
braço em flexo-extensão neutra e em cerca de 20 graus
de rotação interna com talas plásticas leves.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO No pós-operatório, o
membro é apoiado em um imobilizador de ombro com
o ombro em 30 a 40 graus de abdução e leve rotação
externa. Exercícios para ganho de amplitude de movi-
mento para o cotovelo, punho e mão são iniciados
imedi atamente, com exercícios de Codman para o ombro
sendo ad icionados no terceiro dia de pós-operatório. A
rotação externa de 1O graus, flexão a 90 graus, e exer-
cícios isométricos são iniciados após 1O dias. Por 2 a 4
semanas, o fortalecimento isométrico é continuado e a
rotação externa é aumentada para 30 graus e a flexão
a 140 graus. Após 4 a 6 semanas, os exercícios resistivos
são iniciados e a rotação externa é aumentada para 40
graus e a flexão a 160 graus. Em 6 semanas, a rotação
externa é aumentada para 50 graus e a flexão a 180
graus. Aos 3 meses, a rotação externa pode ser pro-
gredida . No ombro dominante de arremessadores, a
rotação externa deve ser progredida mais rapidamente;
no entanto, a progressão que é muito rápid a pode levar
à instabilidade recidivante, especialmente em pacientes
na adolescência tardia.
Os rotadores internos e externos contêm o desloca-
mento anterior e posterior, e o supraespina l e a porção
média do deltoide con têm o des locamento inferior.
A recuperação completa dos músculos provavelmente é
necessária para proteger o reparo porque a cápsula e os
ligamentos f uncionam normalmente apenas como uma
sustentação. Levantar mais de 9 kg e participar de esportes
são proib idos por 9 meses e até a força muscu lar ser
normal em testes manuais comparados com o lado con -
tralateral. A cura do ligamento é mais madura em 1 ano,
e os pacientes são aconselhados a não nadar o nado de
costas ou borboleta, não utilizar muito o braço envolvido
acima da cabeça e não participar deesportes de contato
durante o primeiro ano após a cirurgia .
• TENSIONAMENTO CAPSULAR COM INCISÃO
ADJACENTE À GLENOIDE
O'Brien, Warren e Schwartz descreveram uma técnica para um pro-
cedimento de tensionamento capsular em que a parte em T da incisão
é feita adjacente à glenoide. Essa técnica permite um reparo muito
mais fáci l de um labrum glenoidal desinserido se este estiver pre-
sente. Se a instabilidade for principalmente uma instabilidade infe-
rior sem ruptura do labrum da glenoide, no entanto, e for necessário
apertar bem ao redor da face posterior do úmero, entendemos que
a técnica de Neer possibilita um aperto posterior maior. Com a
técnica de Neer, a porção posterior do T pode ser mais estendida
conforme o úmero é rodado externamente.
Lesões de Hill-Sachs grandes com envolvimento de 20% a 30%
da cabeça do úmero podem ser tratadas por desimpactação e enxerto
ósseo na fase aguda. A transferência do tendão infraespinal é útil na
lesão crônica. Wolf descreveu um procedimento artroscópico para
suturar o tendão infraespinal na lesão e relatou bons resultados.
Lesões maiores de 30% a 40% podem ser tratadas indiretamente
com um procedimento de Latarjet, estendendo para a articulação da
glenoide; isso impede o engate do defeito de Hill-Sachs. Essa é a
nossa técnica preferida. O defeito da cabeça do úmero também pode
ser abordado diretamente e preenchido para evitar o engate. Uma
pequena série de reconstru ções com aloenxertos mostrou resultados
satisfatórios; contudo, alguns pacientes tiveram de remover os para-
fusos em uma data posterior. A utilização de um implante de metal
para preencher o defeito também pode ser uma opção. Alguns
centros têm alguma experiência precoce com o dispositivo HemiCap.
Resultados de bons a excelentes foram re latados em 90% dos 207
pacientes submetidos a uma osteotomia de rotação do úmero e a
imbricação da cápsula anterior e do tendão subescapular para o
tratamento de lesões de Hill -Sachs grandes (4 cm). Lesões maiores
que 45% devem ser tratadas por substituição protética.

INSTABILIDADE POSTERIOR DO OMBRO
A luxação posterior e a instabi lidade posterior recid iva nte do ombro
co nt abil iza m ape nas 2% a 4% de todas as lu xações d o ombro.
O s eventos traumáticos que resultam em luxação posterior muitas
vezes estão associados a alterações da consciência, co mo as que
oco rrem em convulsões, choques elétri cos e intoxicação. A luxação
posterior também pode ser ca usada po r um trauma direto anterior
no ombro ou por uma queda sobre o memb ro fl etido.
A subluxação posterior recidivante, atraumática ou adqu irida
como resultado de microtraumas repetitivos, é muito mais comum que
a recorrência após uma luxação posterior traumática. Esses pad rões de
instabilidade devem ser avaliados com cuidado e categorizados como
unidirecional, bidirecional ou multidirecional, e a direção das luxações
e subluxações sintomáticas deve ser determinada. O uso repetitivo
excessivo e lesões microtraumáticas que resultam em instabilidade
posterior incluem esportes que exigem movimento do braço acima da
cabeça, tais como arremesso no beisebol, tênis e natação (especial-
mente costas e peito), levantamento de peso (especialmente supino) e
bloqueios por jogadores da linha ofensiva de fu tebol americano, todos
os quais causam trall!11a repetitivo na cápsul a posterior. Andrews e
Phillips descreveram instabilidade poste rior recidivante do ombro
dominante em rebatedores de beisebol. Isso oco rre mais comumente
com um giro contido do bastão (check swing) ou buscando co m o
bastão uma bola lançada longe da base, que altera a mecânica normal
de giro do bastão síncrona e all!11enta as forças de arranque direciona-
das posteriormente no ombro.
Muitos pacientes com instabilidade de ori gem microt raumá-
ti ca ou atraumática aprendem a subluxar seu omb ro volu ntaria-
mente com adução horizontal e rotação interna; no entanto, isso não
signi fi ca que há um componente psicológico. Um paciente que tem
um tipo brando de afe to e que é capaz de subluxa r se u ombro com
a contração muscular por si só é mais propenso a ter algum compo-
nente psicológico e ganh o sec undário. Com o ombro em posição de
abdução, tais pacientes utili za m seletivamente os rotadores internos
para subluxar o ombro posteriormente. Esses pacien tes raramente
(ou nu nca) devem ser tratados cirurgicamente.
No passado, a versão da glenoide fo i implicada na instabilidade
posterior; no entanto, acreditamos qu e a versão da glenoide some nte
contribui signifi cativamente pa ra a instabilidade posterior em
pacientes com displasia congê nita grave ou quebra traum ática da
arquitetura óssea. Fuchs, Jos t e Gerb er afi rm aram qu e a osteotomia
da glenoide é indi cada quando houver m ais de 10 graus de retrover-
são. Devido aos elevados índices de complicações, osteotom ias têm
ent rado em desuso.
• TRATAMENTO CONSERVADOR
O tratamento inicial da instabilidade posterio r do ombro deve ser
co nservador. O tratamento incl ui fa ze r o pac iente evita r at ividades
provoca tivas e ensinar o paciente a evitar manobras voluntárias
específi cas qu e podem ca usa r a sublu xação pos terior. Um pro-
gram a de exercícios de for talecimento voltado para rotadores
ex ternos e a delto ide pos terior é reali zado. O movi mento normal
tamb ém deve se r obtido.
A m aioria dos pacientes com instabilidade poste rior responde
a um programa de exercícios ag ressivo, especialmente pacientes com
frouxidão ligamentar generali zada e instabilidade que ocorre como
resultado de m icrotraum as repetitivos. Em atletas qu e usam movi-
mento do braço acima da cabeça, a obse rvação e a instrução por um
treinador experi ente podem gera r pequenas alte rações na mecânica
que podem redu zir os episódi os de insta bilidade.
CAPÍTULO 47 LU XAÇ ÕES RECIDI VA NTES
Os pacientes com luxações traum áticas são menos propensos
a serem ajudados por um programa de exercícios. As luxações trau-
máti cas são mais co muns em atletas que têm fo rças rep etitivas dire-
cionadas posteriormente no ombro, com o jogadores da linha
ofensiva de futebo l ameri cano, jogadores de hóquei e os saltadores
de plataformas. Se ao me nos 4 a 6 meses de um program a de reabi-
li tação adequado ti ve rem fa lhado, se a luxação habitual fo r descar-
tada e se o paciente estive r emocionalmente estável, a cirurgia pode
ser indicada se a dor e a instabilidade impedirem a fun ção adequada
do ombro envolv ido.
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
Através dos anos, vários tipos de procedim entos foram propostos
para corrigir a instabilidade posteri or, incluindo os procedimentos
de tecidos mo les, ta is co mo proced imentos de Bankart "reverso" e
Putti-Platt, transferências musculares e capsulorrafias, blocos ósseos
e osteotomias da glenoide. Os resul tados do tratamento cirúrgico da
instabilidade posteri or do ombro têm sido tão variados quanto as
técnicas concebidas para corrigi-la. Em geral, os melhores resultados
com qualquer procedim ento reali zado para corrigir a instabilidade
pos terior são obtidos em pacientes com luxação posteri or traum á-
tica recidi va nte, não co m as sí nd romes de instabilidade posterior
ma is comu ns.
Não recomendamos a ciru rg ia em pacientes com esse tip o de
instabilidade atraum ática posterior, a menos qu e tenh am incapaci-
dade frequente e signi ficat iva e o tratamento conservador tenh a
fa lhado. A luxação não deve ser habitual, e o paciente deve ser
emocionalmente estável.
Em qua lquer paciente que tenha persistência de instabilidade,
um teste Jerk positivo, um a mud ança positiva no teste de carga e
de qualquer patologia do labrum, co nforme ind icado pelo teste do
"golpe" anter ior ou posterior, um es tudo aprofu ndado é indicado.
Isso incl ui uma RM ax ial ponderada em T2 co m contras te para
avaliar a lesão capsu lar e a perda de contenção !abra! condral,
como descrito po r Kim et ai. e Antoni ou e Harryman (Fig. 47-38).
Ambos os autores encontraram lesões na cavidade condrol abral
em mais de 80% dos pac ientes com erosão, fiss ura ou desinserção
parcial posterior e infe rio rm ente (o u seja, a lesão de Kim no
/abrum). Essas lesões devem ser avaliadas conform e observado
com a RM, m as, mais importan te ainda, artros copicamente, no
momento da estabilização. Se uma técnica aberta precisa ser feita, o
exame artroscóp ico dessas lesões é ind icado na maioria dos casos,
para avaliar o interva lo ro tado r anterio rm ente. Com um intervalo
rotador gra nde, um espaço m aior que 1 cm entre os ligamentos
gleno umera l superior e médi o na borda da gleno ide, o fechamento
do interva lo rotador deve ser feito artroscopicamente. Se um pro -
ced imento aberto precisa ser fe ito posteriorm ente, pode ser reali -
zado após a concl usão do exame artroscópico e fechamento do
intervalo anteriormente. Também deve ser avaliada por RM a retro -
versão grave da glenoide, que é bastante incomum, com o descrito
anteriormente, ou, mais co mume nte, a perda óssea da borda da
glenoide. No caso de um a fr atura que envolva a borda, um a fixação
artroscópica ou uma fixação aberta está indicada. Para um a fra tura
ma ior, um proced imento aberto é indicado.
O trata mento da instabilidade posterior é abordado da mesma
manei ra que a ins tab ilidade anteri or, restabelece ndo a anatomi a e
te nsionando a cáps ul a de mo do adequad a. Se a cirurgia fo rneces-
sária pa ra uma su bluxação poster ior incapacitante ou se o plano
mais signi ficat ivo em um a sínd ro me de instabilidade multidire-
cional for o pos teri or, o procedim ento qu e acreditamos se r o m ais
bem-sucedido é o de tens ioname nto caps ula r inferi o r por via
pos terior.
BD PARTE XIII MEDICIN A ESPORTI VA
b V
h!ijil@&I Mensuraçã o da ve rsão das porções condrolabral
e óssea da glenoide. a, linha de referência que representa o plano
da porção condrolabral da glenoide; b, linha de referência que
representa o plano do corpo escapular; e, linha de referência
que representa o plano da porção óssea da glenoide. O ângulo
entre a e b' (perpendicular a b) representa a versã o da porçã o de
condrol abral da glenoide. O ângulo entre c e b' representa a
versão da porção óssea da glenoide (Kim et ai.) .
Preferimos ou a técnica de tensionamento capsular de Tibone
ou a de Neer e Poster para instabilidade mu ltidirecional atraumática
em um paciente qu e não é um atleta que usa movimentos de arre-
messo ou acima da cabeça. Para um atleta com subluxação posterior
recidivante que requer movimento do braço acima da cabeça, pre-
fe rimos a técnica de divisão muscular com tensionamento medial,
como descrito por Tibone et ai. A técnica descrita por Hawkins e
Janda é melhor reservada para um trabalhador ou um atleta envol-
vido em es portes de contato, como futebol am ericano ou hóquei no
gelo, com subluxação posterior recidivante secundári a à lesão cap-
sular. com esse procedimento aberto, Temos observado res ultados
bons a excelentes e, atualmente, essa é a nossa técnica preferida para
esse grupo de pacientes.
PROCEDIMENTO DE TENSIONAMENTO
CAPSULAR INFERIOR DE NEER POR
VIA POSTERIOR
Neer e Foster descreveram um procedi mento de tensiona-
mento capsu la r inferior rea lizado por via post erior. Neste
proced imento, a cápsula posteri or é dividida long itudinal-
mente, e a inserção capsular ao longo do colo do úmero é
liberada inferior e anteriorm ente o quanto fo r possível. A
Músculo
infraespinal
e
h@m@riflD Capsulorrafia posterior de Neer e Fost er para
sublu xação posterior do ombro. A, Incisão tipo "golpe de sabre"
imediatamente posterior à articulação acromioclavicular em direção
à dobra axilar posterior. B, Músculo deltoide é dividido em linha
com suas fibras, começando 2 a 3 cm medial ao canto posterola-
teral do acrômio. C, Exposição dos músculos subjacentes infraes-
pinal e redondo menor. VEJA A TÉCNICA 47-12.
cá psula superi or é t ra zida inferiormente, e a cápsula infe rior
é levada superio rment e. O infraespinal é co rtado de modo
que seja sobreposto e encurtado, adicionando mais reforço
à cá psul a post eri or. Esse procedimento oblitera a redundân-
cia axilar. Este e outros procedimentos de t ensionamento cap-
sular são indicados em síndromes de subluxação posterior que
não são luxações posteriores verdadeiramente t raumáticas
recidivantes.
TÉCNICA
(NEER E FOSTER)
•Para a via posterior, posicione o pacie nte na mesa cirú r-
gica em decú bito lat eral com o ombro lesionado para
cim a. O paciente é manti do em posição com coxins.
•Faça uma incisão de 1O cm vertica lmente sobre o aspecto
poste rior do acrômio e da espinha da escáp ula (Fig .
47-39A).
•Disseque o teci do subcutâ neo para expor o músculo del-
toide. Divida o múscu lo deltoide a partir de uma região
sobre a espi nha da escápula, começa nd o 2 a 3 cm medial

ao canto posterolateral do acrômio e estendendo distal-
mente 5 a 6 cm (Fig . 47-39B). Para proteger o nervo
axila r, o músculo deltoide não deve ser dividido distal-
mente além do red ondo menor. Em um ind ivíduo mus-
cu loso, o músculo deltoide pode ser afastado da espinha
da escápula ou do acrômio.
• Exponha os músculos redondo menor e infraespina l, e
progrida o intervalo entre esses músculos (Fig. 47-39C).
• Desinsira o infraespinal obliq uamente para que a parte
superficial do tendão possa ser usada mais tarde para
reforça r a parte posterior da cápsula (Fig. 47-40) .
•Faça uma abertura em formato de T na redundância
posterior da cápsula (Fig . 47-41 A)
•Faça um reta lho capsular superior, desinserindo 1, 5 cm
de cápsula acima da incisão capsular long itu dinal inicial.
•Use um afastador plano para proteger o nervo axilar e, com
o braço em rotação interna progressiva, faça o retalho cap-
su lar inferior separand o a cápsu la do colo do úmero em
torno da porção anterior do calcar.
Músculo
infraespinal
1 para preservar a rotação externa ativa e cu idadosamente
O@ll;@&I!I Tensionamento capsular inferior de Neer e Foster
por via posterior. Desinserção do tendão infra esp inal . VEJA A
TÉCNICA 47-12.
A B
Parte superficial do
\ tendão infraespinal
e TÉCNICA 47-12.
CAPÍTULO 47 LUXAÇÕES RECIDIVANTES
•Destaque o redondo menor da cápsula, e deixe-o intacto.
•Distraia a articu lação (com a ad ministração de relaxantes
musculares, se necessário) para que o labrum gleno id al
possa ser inspecionado anteriormente. Se a porção anterior
do labrum glenoidal estiver desinserida, faça uma segunda
via anteriormente através da qua l o labrum é suturado ao
osso da glenoide (reparo de Bankart). Se a parte anterior
do labrum estiver intacta, leve a parte posterior da cápsula
para trás, para eliminar a redundância inferior e reduzir a
flacidez capsular anterior (Fig. 47-41 B).
•Com cu retas e uma pequena goiva, faça uma ca lha super-
ficia l no sulco do colo do úmero de modo que o retalho
da cápsu la seja aproxi mado ao osso cruentado. Segure o
braço em discreta extensão e rotação externa moderada
conforme a cápsula é re inserida (Fi g. 47-41 B).
• Durante o tensionamento dos retalhos, Bigliani sugeriu
manter a extremidade em 5 a 1O graus de rotação externa,
1O a 15 graus de abdução e flexão e extensão neutras.
Reinsira o reta lho superior primeiro, enquanto o puxa para
baixo para elim inar a redundância posterior. Em seguida,
traga o reta lho mais inferior sob re ele, e dobre a parte
excedente da cápsula para reforço posterior. Utilize a porção
superficial do infraespinal para refo rça r ainda mais a parte
posterior da cápsula (Fig. 47-41 C).
•Reinsira a parte profunda do infraespinal superfici almente
reinsira o deltoide, se tiver sido desinserido.
•Feche a incisão e imobilize o braço ao lado do corpo em
flexoextensão neutra e 1O graus de rotação externa por
meio de uma tala gessada que se prolonga do punho até
a parte média do braço e em torno da cintura, com o
cotovelo fletido 90 graus. É necessária uma imob ilização
externa ríg ida para garantir que 1O graus de rotação externa
sejam mantidos. )
O@il@alll Ten sionamento
capsular inferior de Neer e Foster por
via posterior. A, Incisão em formato
de T para form ar o retalho superior
(a) e o retalho inferior (b). B, Reloca-
ção dos retalhos. C, Reforço dos reta-
lhos capsulares. Parte superficial do
tendão infraespinal é trazida para
baixo e suturada contra osso cruen-
tado no colo escapular; a porção pro-
funda é suturada sobre isso. VEJA A
Mil:!$ PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
t • t 1 •1 O ombro é imobilizado
com o braço no lado do corpo em discreta abdução e
rotação neutra durante 6 semanas após a cirurgia. Uma
órtese plástica mantém essa posição, suporta o peso do
braço e impede o estresse inferior sobre o reparo. São
iniciados exercícios de ganho de amplitude de movimento,
com elevação no plano da escápula e rotação externa e
exercícios isométricos 6 semanas após a cirurgia, quando
a órtese é retirada. Esses exercícios são progredidos ao
longo dos próximos 3 meses até um programa de forta le-
cimento completo . A elevação de mais de 1 50 graus e
exercícios de rotação interna que podem estressar o reparo
são evitados por 3 meses . Atividades esportivas como
natação e arremesso não são permitidas durante 9 meses
a 1 ano após a cirurgia.
TÉCNICA DE BRADLEY E TIBONE
Tibone e Brad ley recomendaram uma variação do procedi-
mento de tensionamento capsular posterior, em que o inter-
va lo entre os músculos infraespinal e redondo menor é
dividido de modo a expor a cápsu la posterior. A cápsula é
deslocada no lado da glenoide para reduzir o volume da
cápsula posterior, de modo semelhante ao descrito por
Foster e Neer e Bigliani et ai. Shaffer et ai. descreveram uma
incisão de divisão do múscu lo infraespinal em que o múscu lo
bipenado é dividido entre suas duas inervações, resultando
em ausência de trauma a longo prazo para o múscu lo. Os
autores afirmam que isso pode permitir melhor exposição
da porção média da cápsula posterior e tornar mais fáci l o
tensionamento capsu lar. Se a divisão do infraespina l ou a
divisão entre o infraespinal e o redondo menor for usada,
os danos ao manguito rotador posterior são reduzidos.
A vantagem desta abordagem é que a imbricação da cápsula
posterior produz uma contenção mais espessa de tecido
mole posterior. Essa é nossa técnica preferida em atletas com
uma quantidade moderada de instabil idade posterior.
TÉCNICA
(TIBONE E BRADLEY)
•Posicione o paciente em decúbito lateral, e aborde o
ombro conforme descrito na técnica para o proced imento
de tensionamento capsular posterior de Neer.
•Quando a cápsu la estiver suficientemente separada dos
músculos que a sobrepõem, faça uma artrotomia trans-
versal na cápsula posterior, em uma direção de latera l
para medial até o labrum (Fig. 47-42A e B) e inspecione
a articu lação.
• Faça dois retalhos capsulares com uma incisão em formato
de T na cápsu la paralela à cavidade da glenoide e imedia-
tamente adjacente ao labrum. Marque esses reta lhos com
suturas para controlá-los (Fig. 47-42C ). O retalho capsu lar
inferior deve ser feito com cuidado devido à proximidade
do nervo axilar na superfície inferior da cápsu la. Em geral,
o labrum se encontra intacto.
•Se o labrum estiver roto, afaste-o de modo que orifícios
possam ser feitos na cavidade glenoida l posterior e suturas
possam ser passadas diretamente através do osso como
em um reparo anterior de Bankart típico (âncoras podem
ser utilizadas para fixar a cápsula ao colo adjacente à car-
ti lagem articular da glenoide).
•Quando o labrum estiver intacto, as suturas podem ser
aplicadas diretamente ao labrum.
•Avance o reta lho capsu lar inferior superiormente e media i-
mente, e insira-o ao labrum da glenoide com suturas não
absorvíveis (Fig. 47-420). Isso geralmente elimina a insta-
bilidade posterior e qualquer instabi lidade inferior.
•Sutu re o reta lho capsu lar superior sobre o reta lho inferior,
avançando-o inferiormente e media imente.
•Feche qualquer espaço transversal remanescente na cápsula
latera lmente com suturas individualizadas (Fig. 47-42E).
Os músculos redondo menor e infraespina l se unem e
gera lmente não necessitam de suturas.
•Feche a incisão em camadas.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O ombro é posicionado
em um travesseiro de abdução em discreta extensão e
rotação neutra para tirar o estresse do reparo. O traves-
seiro é removido após 3 semanas. Exercícios de amplitude
de movimento ativos e assistidos são in iciados. Neste
momento, a ênfase é aplicada na elevação do braço no
plano escapu lar do corpo, recuperando a rotação interna
e externa do ombro. Com 6 semanas, a flexão é permi-
tida. Com 12 semanas, o levantamento de peso é iniciado
e progredido para aumentar a força e a resistência . Aos
6 meses, o arremesso leve e esportes sem contato podem
ser retomados. Em 1 ano, um atleta de arremesso pode
voltar à competição.
RECONSTRUÇÃO DE TENSIONAMENTO
CAPSULAR COM OSTEOTOMIA DA
GLENOIDE POSTERIOR
A glenoplastia posterior raramente é indicada, embora
possa ser usada se uma retroversão da glenoide congênita
ou traumática grave de mais de 20 graus for confirmada
nas imagens de TC. As altas taxas de recorrência de até
53% foram relatadas com esse procedimento. Hawkins et ai.
relataram uma taxa de comp licação de 29%, incluindo
osteonecrose da glenoide e artrite degenerativa da articu-
lação glenoumera l, após esse procedimento. Atualmente,
um procedimen to semelhante, mas mais simples, usando
uma osteotom ia da glenoide é o preferido para displasia
grave da glenoide, tanto traumática como congênita.
TÉCNICA
(ROCKWOOD)
•Posicione o paciente em decúbito latera l com o ombro
lesionado para cima.
•Faça uma incisão na pele começando 2,5 cm medial ao
canto posterolateral do acrômio e estendendo-a para
inferior 1O cm até prega axilar posterior (Fig. 47-43A).
• Disseque e afaste os tecidos subcutâneos para expor as
fibras do deltoide.
 CAPÍTULO 47 LUXAÇÕES RECIDIVANTES e!lll

Labrum

A e

iê@il;tj9!1 Capsulorrafia posterior de Tibone e Bradley para sublu xação posterior do ombro. A, Criação do intervalo entre os
músculos redondo menor e infraespinal para expor a cápsu la . B, In cisão capsular de latera l para medial, até o /abrum da glenoide. C,
Incisão capsular vertical paralela ao /abrum da glenoide. D, Avanço medial e superior do retalho capsular inferior e inserção ao labrum .
Detalhe, sutura do retalho ao /abrum . E, Sutura do retalho capsu lar superior sobre o retalho inferior. VEJA A TÉCNICA 47-13 .

•Em um ponto 2,5 cm med ial ao canto posterior do acrômio,
divida o deltoide dista lmente 1O cm de acordo com as suas
fibras (Fig. 47-43B) . Afaste o deltoide mediaimente e late-
ralmente para expor os músculos infraespinal e redondo
menor subjacentes.
•Afaste o tendão do redondo menor inferiormente até o
nível da cápsula articu lar inferior, e divida o tendão infra-
espinal. Afaste-o med ial e lateralmente, evitando lesão
do nervo supraescapular (Fig. 47-43C).
•Faça uma incisão vertica l na cápsu la posterior para exp lo-
rar a articu lação. Faça a incisão entre o úmero e as inser-
ções na glen oide para que um fechamento em duas
camadas possa ser fe ito (Fig. 47 -430). O músculo redondo
menor deve ser suficientemente afastado para inferior de
modo que o corte vertica l na cápsula percorra todo o
caminho até o recesso mais inferior da cápsula.
•Passe um instrumento reto e rombo na articu lação gle-
noumeral, de modo que ele se apoie nas bordas anterior
e posterior da glenoide (Fig. 47 -43E). Posicione um oste-
ótomo intracapsularmente, e direcione-o paralelo ao ins-
trumento rombo. Isso é feito para reduzir o risco do corte
da osteotomia entrar na articu lação .
•O loca l da osteotomia não é mais que 0,6 cm medial à
superfície articu lar da glenoide. Se o local da osteotomia
for mais media l que isso, uma lesão ao nervo supraescapu-
lar é possível, uma vez que este passa em torno da base
da espinha da escápu la para inervar o múscu lo infraespi-
nal. Cada vez que o osteótomo é progredido, alavanque
para abrir o loca l da osteotomia; isso aju da a criar uma
deformação plástica lateral da glenoide posterior.
•A incisão para a osteotomia não deve sair anteriormente,
mas deve parar imediatamente antes do córtex anterior
da escápu la (Fig. 47-43 F). O córtex anterior, o periósteo
e as partes moles intactas agem como uma dobradiça,
que possibil ita que o enxerto esteja fixado na osteotomia,
sem a necessidade de uma fixação interna.
• Retire um enxerto ósseo de aproximadamente 8 mm x 30
mm do acrômio. Use osteótomos para abrir o local da oste-
otomia, e posicione o enxerto ósseo na posição (Fig. 47-43G).
•Posicione suturas não absorvíveis na borda da cápsu la
media l.
• Mantenha o braço em rotação neutra, e suture a cápsu la
medial lateralmente e superiormente sob a cápsu la lateral
(Fig. 47-43H). Suture a cápsula lateral med iaimente e supe-
riormente sobre a cápsu la medial (Fig. 47-431). Repare o
tendão infraespinal com o braço em rotação neutra. Se
o tendão for frouxo, suture-o em duas camadas (Fig. 47-43J).
• Feche as incisões em camadas. )
lliEm) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

Articulação
glenoumeral
posterior

\
A e D

ósseo
posicionado
E G

H J

H@!laj&9 Técnica de Neer de reconstrução do ombro posterior. A, Incisão. B, Separação do deltoide em linha com suas fibras. C
e D, Incisão capsular no ponto médio entre o úmero e as inserções da glenoide. E, Determinação do ângulo de inclinação da glenoide.
F, Osteotomia da glenoide. G, Enxerto ósseo posicionado. H, Sutura da cápsula medial. 1, Sutura da cápsula lateral J, Sutura do tendão
para reduzir frouxidão. VEJA A TÉCNICA 47-14.

t ' t1 '1 Durante as primeiras 24
horas, o braço é mantido em posição neutra e apoiado
por tração da pele. Quando o paciente puder ficar con-
fortavelmente em pé, um imobilizador modificado de gesso
é aplicado ao ombro, anexando um gesso axilopalmar a
uma faixa na barriga que fica em torno do abdome e
da crista ilíaca. O braço é conectado a essa faixa da
barriga através de suportes para manter o braço em 1O
a 15 graus de abdução e rotação neutra. O gesso é mantido
durante 6 a 8 semanas. Após a remoção do gesso, o
paciente é autorizado a usar o braço por 4 a 6 semanas
para as atividades do cotidiano. Um programa de rea-
bilitação é iniciado, incluindo exercícios pendulares, exer-
cícios isométricos e alongamento do ombro com o uso
de uma polia acima da cabeça. Depois disso, exercícios
resistidos são gradualmente aumentados.
 CAPÍTULO 47 LUXAÇÕES RECIDIVANTES

PROCEDIMENTO DE MCLAUGHLIN
Para a luxação posterior recidivante associada a uma
grande lesão de Hill-Sachs anteromedial, Mclaughlin des-
creveu a transferência do tendão subescapular para o
defeito. Subsequentemente, Neer e Foster descreveram a
transferência do subescapular com a tuberosidade menor
no defeito e fixando-a com um parafuso ósseo. Em uma
rara lesão de Hill-Sachs reverso com o envolvimento de
20% a 25% da superfície articular, mostrou-se que a trans-
ferência do subescapular com a tuberosidade fixada no A Normal
defeito produziu resultados satisfatórios em defeitos de
tamanho moderado; além disso, enxertos em casos envol-
vendo lesões maiores têm apresentado bons resultados.

TÉCNICA

(MCLAUGHLIN)

• Aborde anteriormente o ombro por via deltopeitoral.

•Afaste o tendão conjunto mediaimente, expondo o tendão
subescapular. Divida o tendão subescapular transversal-
mente o mais próximo possível à sua inserção.
•Alternativamente, conforme descrito por Neer e Foster, oste-
otomize a tuberosidade menor com a inserção do tendão.
O fragmento acrescentado da tuberosidade menor ajuda a
preencher o defeito no colo do úmero anteromedial.
• Desbride as superfícies do defeito no colo do úmero
anteromedial.
• Reinsira o tendão subescapular ao úmero no leito mais
profundo do defeito por suturas passadas por orifícios
perfurados no osso (Fig. 47-44). Alternativamente, con-
forme descrito por Neer e Foster, fixe a tuberosidade
menor juntamente com o tendão subescapular no defeito
com um parafuso ósseo (Fig. 47-45).
e Reduzido D Estabilizado
0@1;(4&19 Técnica de Mclaughlin para luxação posterior
do ombro. A, Corte transversal do ombro esquerdo visualizado
de cima. B, Deformidade na luxação posterior com engate da
borda glenoidal posterior no defeito do aspecto anterior da cabeça
do úmero. C, A luxação foi reduzida, mas a instabilidade perma-
nece; a reluxação ocorre com rotação interna, flexão ou adução.
O subescapular foi dividido. D, Estabilização por transposição medial
da inserção do subescapular na lesão. VEJA A TÉCNICA 47-15.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um imobilizador de ombro

é utilizado. Exercícios de pêndulo são iniciados após a
ferida ter cicatrizado, e a retomada gradual do uso
normal é incentivada. O paciente é protegido de quais-
quer forças de rotação externa forçadas durante pelo
menos 3 meses.

O@IJ;t;ilfl9 Modificação de Neer e Foster da técnica de

Mclaughlin. A tuberosidade menor, com o tendão subescapular
1 FALHAS CIRÚRGICAS inserido, é transferida para a lesão e fixada com um parafuso
Causas de falhas cirúrgicas estão listadas no Quadro 47-2. Um ósseo. VEJA A TÉCNICA 47-15.
exame físico completo e imagens de TC tridimensional são indica-
dos para avaliar defeitos ósseos (Fig. 47-25). Uma perda óssea gle-
noidal significativa tem sido identificada como um fator importante _ Causas de falha na cirurgia de
para falhas cirúrgicas, assim como ter hiperfrouxidão e lesões de QUADRO 47 2 reparo da instabilidade posterior
Hill-Sachs. Um procedimento de Latarjet, enxertos ósseos estrutu- do ombro
rados ou procedimentos de plicatura podem ser utilizados, como
descrito anteriormente, para cirurgias de revisão. Deficiências cap- •Cicatrização inadequada das partes moles
sulares podem ser tratadas com um procedimento de Latarjet ou • Frouxidão ligamentar
enxertia suplementar da cápsula com aloenxerto de tendão de •Cápsula defeituosa
Aquiles ou tibial posterior. A deficiência subescapular é reconstruída • Subescapular defeituoso
com uma transferência do peitoral. A perda excessiva de movimento • Glenoide defeituosa
após procedimentos artroscópicos geralmente pode ser corrigida •Lesão de Hill-Sachs
por liberações artroscópicas. Procedimentos abertos podem ser •Articulação constrita
necessários quando um procedimento aberto prévio foi utilizado •Disfunção nervosa
anteriormente.
1111!1> PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
CIRURGIA ARTROSCÓPICA
O reparo artroscópico da instabilidade do ombro é uma área de
crescente interesse e evolução contínua. Conforme a experiência
aumenta com essas técnicas, os resultados operatórios têm melho-
rado e podem ser comparados e, em alguns casos, ultrapassar os
resultados obtidos com as técnicas abertas mais convencionais. A
cirurgia artroscópica do ombro é discutida no Capítulo 52.
COTOVELO
A luxação aguda do cotovelo ocorre com relativa frequência, repre-
sentando 28% de todas as lesões no cotovelo. A luxação do cotovelo
geralmente é um episódio de alta energia com lesões graves de
partes moles, e a perda de movimento residual é comum. No
entanto, a luxação recidivante do cotovelo é relativamente rara e,
em geral, é posterior. Linscheid e Wheeler, em uma série de 110
luxações de cotovelo, encontraram apenas dois casos recidivantes.
A persistência da instabilidade posterolateral ou medial é mais
comum e, quando sintomática, deve ser corrigida cirurgicamente
em pacientes apropriados.
ANATOMIA
O ligamento colateral lateral do cotovelo surge a partir do epicôndilo
e se insere no ligamento anular (Fig. 47-46). Uma banda separada do
complexo ligamentar lateral, o ligamento colateral ulnar lateral, surge
no epicôndilo lateral e se mistura com fibras do ligamento anular antes
de se inserir no tubérculo na crista do supinador na ulna. Essa banda
tem sido descrita como a principal estabilizadora lateral, tensa em
flexão e extensão, com a ruptura dessa parte do complexo lateral
resultando em instabilidade rotatória posterolateral. O ligamento
O@lhfl m?!I Estruturas laterais das partes moles do cotovelo,
incluindo as partes radial e ulnar do ligamento colateral lateral,
ligamento anular e a cápsula.
colateral lateral contribui com apenas 14% da estabilidade em varo
do cotovelo, com a articulação em extensão completa e apenas 9%
da articulação em 90 graus de flexão. O restante da estabilidade é
dado pelas superfícies articulares ósseas e a cápsula anterior, com as
superfícies ósseas fornecendo a maior parte da estabilidade.
O ligamento colateral medial do cotovelo é um ligamento
bem desenvolvido que pode ser descrito como três porções distin-
tas (Fig. 47-47). Em contraste com o ligamento colateral lateral, o
ligamento colateral medial desempenha função importante na estabi-
lidade em valgo. A estabilidade em valgo é dividida igualmente entre
o ligamento colateral medial, a cápsula anterior e a articulação óssea
com o cotovelo em extensão completa. Em 90 graus de flexão, o liga-
mento colateral medial proporciona 55% da estabilidade ao estresse
em valgo, com o feixe anterior sendo o estabilizador primário.
FISIOPATOLOGIA
A instabilidade do cotovelo pode ser congênita, traumática ou de
atrito. Os estabilizadores primários do cotovelo são a banda anterior
do ligamento colateral ulnar medial e o complexo do ligamento cola-
teral lateral, que consiste no ligamento colateral lateral, ligamento
anular e o ligamento colateral ulnar lateral. Estabilizadores secundá-
rios consistem na cápsula, articulações ulnoumeral e radiocapitelar e
estabilizadores dinâmicos, que consistem em todas as unidades mús-
culo-tendão que cruzam a articulação do cotovelo (ou seja, bíceps,
braquial, tríceps, flexores do punho e extensores do punho). A insu-
ficiência de um ou mais dos estabilizadores pode resultar em um
espectro de instabilidade desde uma instabilidade sutil em valgo ou
rotatória posterolateral até uma luxação recidivante.
Em um estudo de acompanhamento a longo prazo sobre luxa-
ções simples do cotovelo, Anakwe et ai. descobriram que 60% dos
pacientes apresentavam rigidez residual com perda de extensão e
dor residual. Apenas 8% tiveram instabilidade funcional. Quando
fraturas estão associadas com a luxação, resultando na perda da
estabilidade óssea fornecida pelas articulações úmero-ulnar e radio-
capitelar, maior instabilidade e incapacidade podem ser previstas.
O'Driscoll et ai. descreveram o padrão típico de lesão para a
luxação traumática do cotovelo, com o indivíduo caindo com o
membro superior discretamente flexionado e uma força de rotação
interna em valgo do t'.unero em uma posição pronada fixa do antebraço.
!
m§i!ihiDli,I Ligamentos do cotovelo medial. 1, oblíquo ante-
rior; 2, oblíquo posterior; 3, oblíquo transverso.
 CAPÍTULO 47 LUXAÇÕ ES RECIDIVANTES

o 1 2 3
Reduzido PLRI Subluxado Luxado

Padrão de lesão para lu xa çã o traumáti ca do cotovelo descrito por O'Driscoll et ai. A, Três estágios de instabilidade do
cotovelo, de subluxação a luxa ção: estágio 1, a ruptura da parte ulnar do ligamento colateral lateral; estágio 2, a ruptura das outras
estruturas ligamentares laterais e cápsula poste rior; estágio 3A, ruptura parcia l do ligamento colateral ulnar medial e do ligamento cola-
teral ulnar med ial posterior isolados; e estágio 38, ruptura completa do ligamento colateral ulnar medial e do ligamento colateral ulnar
medial posterior. B, Lesões das partes moles progridem em um círcul o de late ral para medial, correlacionando com o evidenciado em A.

As estruturas são rompidas na face late ral, p rogredindo m edia i-

m ente confo rme mais força é aplicad a (F ig. 47-48) . Se houver reco r-
rên cia o u persistência n a instabilidad e, as estruturas posterolaterais
são as mais comumente afetadas, m as as estruturas m ediais também
po dem es tar envolvidas e causar instabilidade signifi cativa. Assim,
a ava li ação d e perto d e amb os os estabili zad o res prim ários é obri -
gatóri a. Rupturas isolad as do lado m edi al po r estresse em valgo
podem resultar d e bloqueios n o futebol americano, ginástica o u
arrem esso d e d ardos .
A instabilidade em valgo po r ruptura por atrito do feixe ante-
rior d o ligamen to colateral ninar m edi al é, d e lon ge, a for m a m ais
com um de instabilidade recidivante d o co tovelo. O feixe anterior é
dividid o em duas bandas n ão isom étricas: um a band a anterior, qu e
fica tensionad a d e O a 60 graus, e um a banda poste rior, que fica
ten sionad a d e 60 a 120 graus. Durante a fase d e aceleração do arre-
m esso, até 60 N d e fo rça são aplicados ao li game nto, qu e fi ca perto
do seu p onto de falha por tração. Cansaço d o arrem essador, m ecâ -
nica ru im , o u a uso excessivo por repeti ção pode resultar em falha
n o feixe d e fib ras, ruptura p arcial e possível ruptura completa. H@ii;tijEIJ> Teste de instabilidade do cotovelo.
Falha dos estabiliza dores primári os resulta em estresse aumen-
tad o sobre os estabilizantes secundários, levand o a contraturas cap-
sulares, con d rom alácia, osteófitos e corpos livres da articu lação
radiocapi telar e a ponta posteromedi al do olécran o. Sinto mas d o avaliad a, e es tresse em valgo é aplicad o ao cotovelo com o antebraço
n ervo nin ar podem se desenvolver a partir d e tração, cicatrizes o u em supi nação e em pro nação com o cotovelo em cerca de 30 graus
imp acto com osteófitos. d e flexão. A quantidade de abertura m edi al, a presença de end point
e a produção de dor m edi al d evem ser notadas quando valgo é
aplicad o com o antebraço pron ado (Fig. 47-49).
EXAME FÍSICO O tes te d e sobreca rga em valgo em extensão é feito m antendo
um estresse em valgo n o cotovelo, enqua nto o cotovelo é passiva-
O exame d o cotovelo com eça com uma inspeção visual para atrofia, m ente este ndido a partir d os 30 graus. D or ao longo do aspecto
ed em a, ou equimoses. A circunfe rên cia d o antebraço é m edid a 7 cm posterom edial do olécra no pod e ser produ zida caso uma instabili-
abaixo d o ep icôndilo medial para co m parar com a extrem id ad e d ad e subagud a o u crôni ca ten ha resultado em impacto posterom e-
oposta. Líquido po de ser palpado p osterolateralmente. A massa di al d o olécran o. O'Driscoll descreveu o teste ativo d e sobrecarga
flexora e pron ad o ra, o ligamen to colateral ulnare a ponta do olé- em va lgo em ex tensão, que ele acreditava ser o teste m ais preciso
cran o pos terom edialmente são cuidadosam ente palpados pa ra pes- para avali ar a co mpetência d o ligam ento colateral uln ar. Com o
quisar a zo na de maior sensibilidade. Se nsibilidad e e ed em a 2 a 3 ombro do paciente abduzid o e rod ad o externamente, um estresse
cm distal à ponta do olécran o po dem indicar um a fratura po r em valgo é aplicado no cotove lo conforme ele é passivamente esten-
estresse do olécrano. A amplitude d e m ovimento ativa e passiva é dido de 120 graus até 30 graus e, em seguid a, flexionado d e volta em
@Jtf) PARTE XIII MEDICI NA ESPORTIVA

um a sequ ência rápida. A ge ração d e dor media l po d e indicar incom -

petência ligam entar. A "mano bra da ord enha" é igua lmente reali -
zad a aplicando estresse em va lgo n o cotovelo através da tração d o
polegar do paciente, en q uanto estabili za o braço e m ovendo o coto-
velo entre 30 e 120 graus. Embora o estresse em valgo e a compressão
sejam aplicad os à articulação radiocapitelar, o antebraço é p ronado
e supinad o com o cotovelo em d iferentes graus de fl exão p ara avali ar
a crepitação radiocapitelar o u a pro d ução de d or, ind icativo de con -
drom alácia radi ocapitelar.
O pacien te é posicion ad o em decúbito ven tral, e o nervo uln ar
é avaliad o pelo teste d e T in e!. Com o om bro ab duzid o a 90 graus e A
o cotovelo fl exionado 90 graus, o nervo uln ar é avaliado para obser-
var se subluxa an teriorm ente d o se u sulco com o m ov imento pass ivo
do cotovelo o u com o estresse manual sobre o nervo. O estresse em
va lgo po de ser ap li cad o n ova men te ao cotovelo quand o a flexão for
m aior que 30 graus para detectar instabilid ad e m edial. A instabili -
dade posterolateral po de se r avaliad a p o r supin ação d o antebraço e
aplicação d e um mom ento em va lgo e força axial com o cotovelo
fl exio nado d e 20 a 30 graus. Uma se nsação d e im pacto p ode indicar
frouxid ão pos terolateral.
O m esm o tes te po d e ser feito com a ex tremidad e so bre a
cabeça d o p aciente e o o mb ro ro d ado totalm ente extern a mente.
Co m o antebraço compl etame nte sup inado e a aplicação d e es tresse
em valgo, o cotovelo é m o bi liza d o d a extensão completa a um a
p osição de fl exão. Co n forme o cotovelo é flex ionado em torn o de Subluxação
40 graus, urn a p roemin ên cia postero latera l é pro du zid a p ela sublu -
xação da cabeça d o rádi o; confor m e a ar ticu lação é fl exio nada
aind a m ais, um a d epressão aparece e acaba d esapa recendo co n - B
fo rme o rá dio e a uln a voltam ao luga r no úm ero (Fig. 47-50) . Um a
va riação d este exam e, qu e reprodu z instabilidad e po ste rolateral O@ih@EE!) Teste para insta bi lidade rotat ória posterolatera l
fun cion a l, é o teste de flexão de b raço na mesa o u assen to, q ue é do cotove lo. A, Com o braço ao lado do co rpo e o anteb ra ço em
fe ito co m o pacie nte rea liza ndo exercícios de fl exão d e braço, co m supinaçã o, ap licam-se moment os de supinação e valgo e fo rças
o anteb raço sup in ad o enqu an to o exami nad o r pa lpa e o bse rva a axiais ao cotovelo, q ue é fl exionado 20 a 30 gra us. A sub luxação
instabilidad e da cabeça d o rádio. Exercíc ios de fl exão de b raço n a post ero late ral é visíve l e pa lpave lm ente red uzida quando o coto-
pare de o u n o chão com o a ntebraço em sup in ação alcançam o velo é fl exionado ainda ma is. B, O mesmo procedimento é feit o
m es mo obj etivo. com mu ito mais fac ili da de, co m o bra ço do paciente sobre sua
Radi ografias diagn ósticas deve m incluir um a in cidência ante- ca beça . A rotação externa com pl et a do ombro fo rn ece força con -
rop osterio r e du as incid ências o blíquas d e 45 graus para aval ia r a t rá ria para sup inação do antebraço e dei xa uma das mãos do
articulação radi ocapitelar e a articu lação tro clear. Em pacientes co m examinador livre para contro lar momentos em val go .
sinto mas crô ni cos m ediais, uma in cidência d e Jon es do cotovelo é
indi cad a para d etermin ar se osteó fitos p osterom ed iais estão presen -
tes. Na presença d e subluxação ou luxação recen te d o cotovelo, o
"sinal d a gota': com alargamento d a arti culação ulnourneral, pode
rep resentar ruptura capsular signifi cativa e subl uxação persisten te.
Uma radiografia de estresse sob ação d a gravid ad e pode se r obti da TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO
com o paciente em posição supina, o ombro abduzid o a 90 graus e
em rotação exte rn a, o an tebraço em supinação e o co tovelo fl exio - Luxações simples com pletas agudas são classifica d as com o estáveis
n ado em 20 a 30 graus. Urna radiografi a em perfil é obtida para ou instáve is após a redu ção. Para cotovelos estáveis, mobilização
mos trar a aber tura d o lado medial do cotovelo ao est resse por gra- precoce é in dicada. Para cotovelos instáve is, uma tala axilopalrn ar é
vidade. Esse não é um tes te altam ente sensível, embo ra um teste usad a para controlar a a mplitude de m ovimento, bloqueando a exten -
pos itivo indiqu e de fato um a lesão significativa ao ligam en to co la- são a 45 graus durante 1 sem ana, 30 graus para a próxima se m an a,
teral ulnar. A RM com gad olínio o u a artrografi a são indicadas p ara permitin do o movimen to completo em seguida. Se uma contratura
ava liar rupturas completas ou incompletas na su perfíc ie inferior d o de ma is d e 30 graus ain da es tiver presente após 6 sem anas, uma tala
ligam ento colateral ulnar. T irnme rrn an e And rews descreveram o em extensão pode se r utilizad a para m elho rar a mobilização. Para
sinal de T com o um vazamen to de m aterial de cont raste em torn o lesões incompletas que envolvam rupturas d o lad o m edi al do coto-
d o úmero ou da ulna sem vazam ento extracapsular. Atualmente, o velo, o anteb raço é p os icion ado em supinação. Lesõ es laterais são
m elhor tes te de instabili d ade n o li ga mento co late ral ulnar é um a RM tratadas p os icionando o an tebraço em p ronação com o co tovelo
com gad olínio do cotovelo, para avaliar para o ext ravasamento de fl exionad o em 90 graus du ra nte 1 a 2 sem anas, seguido d a utilização
fl uid o (sinal de T) o u alterações degenerativas do ligamento colatera l d e uma órtese para o cotovelo. O reparo e a reconstrução primária
uln ar. Alguns ce ntros usam ultrassom p ara avali ar o ligam en to cola- com for tes enxertos d e tend ão do lad o m edial ou lateral, ou ambos,
tera l uln a r em pos ições em repouso e em estresse. No entanto, a RM dependend o d o pad rão de instabilidad e, são indicados qu ando a
torna possível m elh or visuali zação. instabil idade persiste o u se repete.

ARTROSCOPIA
A artroscopia do cotovelo pode ser usada para confirmar a presença
de instabilidade medial ou de corpos livres e para remover osteófitos
posteromediais. A instabilidade med ial pode ser associada à condro-
malácia da articulação radiocapitelar, sinovite da cápsula medial ou
formação de osteófitos no olécrano posteromedial. Andrews et ai.
descreveram um teste de estresse em valgo feito artroscopicamente
com o paciente sob anestesia geral. Usando o portal anterolateral
para visualizar o compartimento medial, o estresse em valgo é apli-
cado ao cotovelo, que está flexionado de 70 a 90 graus, e a abertura
entre a ulna e tróclea é medida. Uma abertura de mais de 1 a 2 mm
indica instabilidade medial. Uma descrição mais completa da artros-
copia do cotovelo é dada no Capítulo 52.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
A cirurgia geralmente não é indicada para luxações simples do coto-
velo, a menos que a luxação seja recidivante, apesar da imobilização.
Nesses casos, o exame e a avaliação da RM são usados para delinear
as partes moles e a anatomia óssea para identificar todas as estrutu-
ras danificadas. A intervenção cirúrgica é voltada para o lado de
maior instabilidade, geralmente o lado lateral ou, no caso de insta-
bilidade global, ambos os lados mediais e laterais podem precisar de
tratamento. O reparo da cápsula, a reconstrução ligamentar primá-
ria e a reinserção da origem do tendão normalme nte são necessários
para obter articulação estável. Fraturas significativas que resultem
em instabilidade articular devem sempre ser reparadas.
A reconstrução cirúrgica da ruptura ligamentar por atrito é muito
mais comw11 que a reconstrução primária por luxações.
Indicações sugeridas para reconstrução do ligamento colate-
ral uln ar são : (1) uma ruptura completa aguda em um atleta de
arremesso competitivo que deseja permanecer ativo e (2) dor ou
instabilidade crônica sem melhora após pelo menos 4 a 6 semanas
de tratamento conservador sup ervisionado. O tratamento conser-
vador consiste em repouso relativo com exercícios de fortaleci-
mento do antebraço e do ombro. Fortalecimento do core e
exercícios cardiovasculares e para membros inferiores são manti-
dos. Medicamentos e agentes anti-inflamatórios são prescritos
rotineiramente. Um programa de arre messo curto é iniciado em
4 a 6 semanas e progredido conforme o atleta tolerar. A recorrência
de dor medial com o arremesso, que impede a progressão hábil
do programa de arremesso monitorado do atleta, é indicativo de
incompetência ligamentar.
Jobe descreveu originalmente a técnica de reconstrução do
ligamento colateral ulnar em 1986. Desde então, um a série de modi-
ficações da técnica foi criada. Na técnica original, a massa flexora
fo i liberada a partir do epicôndilo, e túneis eram criados na ulna e
no côndilo medial do úmero (Fig. 47-5 1). Um enxerto de palmar
longo era usado para reconstruir o ligamento, e o nervo uln ar era
transferido anteriormente sob a massa muscular flexora. Posterior-
mente, Jobe modificou a técnica para envolver a divisão da massa
flexora comum para expor a ruptura do ligamento colateral ulnar,
usand o um túnel com fundo cego no epicôndilo medial, e trans-
ferir o nervo ulnar apenas se houver muito tecido cicatricial ao
redor do nervo ou se alterações crônicas estiverem presentes no
nervo ulnar. Andrews et ai. descreveram a dissecção do ventre
muscular do flexor ulnar do carpo, afastando o músc ulo anterior-
mente para expor o ligamento colateral ulnar. Eles não desinseri-
ram o músculo do epicôndilo e usaram túneis vazados. O enxerto
é suturado com seg uran ça ao epicôndilo posterior, e o enxerto de
CAPÍTULO 47 LUXAÇÕ ES RECIDIVANTES
H@ii#4ml Reconstru ção do ligame nto colate ral ulnar de
Jobe . Aspecto medial do cotovelo direito antes da reconstrução,
mostrando o coto do ligame nto co latera l ulnar e o posiciona-
mento adequado dos túneis ósseos na ulna e no cônd ilo medial
do úmero. Os orifícios são feitos na ulna a 5 mm da articulação.
O túnel ulnar e o túnel com fundo cego no epicôndilo medial
estão centrados sobre as inserções ósseas do ligamento . Altchek
et a i. usam a mesma configuração de túneis, exceto os túneis
umerais anter iores que são feitos com broca pequena para a
passagem de sutura. VEJA AS TÉCNICAS 47-16 E 47-17.
partes moles é fixado a si mesmo e ao ligamento colateral imbri-
cado. O nervo ulnar é transferido anteriormente, onde é mantido
por suportes fasciais. Cain avaliou 743 atletas que passaram por
reconstrução do ligamento colateral ulnar com um mínimo de 2
anos de acompanh amento. Oitenta e três por cento retornaram ao
mesmo nível ou um nível maior de competição em menos de 1 ano
da estabilização cirúrgica.
A ausência do tendão palmar longo ocorre em 15% a 20% dos
indivíduos. Quando o tendão palmar longo está presente em apenas
um lado, muitas vezes, ele tem músculo que se estende distal-
mente, sendo geralmente um tendão deficiente curto. É preciso
estar consciente e preparado para eventual necessidade de um
enxerto de flexores femorais com o paciente sendo informado
dessa possibilidade.
A reconstrução do ligamento colateral medial feita através de
uma abordagem com divisão do músculo e utili zação de um único
túnel com fundo cego do úmero foi reportada como permitindo que
39 dos 40 atletas voltassem ao se u nível anterior de competição.
Os benefícios deste "procedimento de ancoragem" incluem ( 1)
reconstruir através de uma divisão no músc ulo em uma zona segura,
(2) evitar a transferência obrigatória do nervo, (3) realizar a passa-
gem de enxertos de tendão em túneis ósseos, (4) reduzir o número
de túneis do úmero e (5) simplificar o tensionamento do enxerto
(o procedimento é descrito adiante no texto) . Houve interesse na
fixação do enxerto com parafusos de interferência. Estudos de arran-
camento têm mostrado que a utili zação de um "procedimento de
ancoragem" é superi or ao uso de parafusos. Com o potencial de rea-
bsorção óssea ao redor de parafusos absorvíveis, no momento, não
defendemos o uso do parafuso de interferência.
Mft@I PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
• RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO COLATERAL
ULNAR
TÉCNICA DE JOBE
Pontos técnicos importantes para se lembrar quando exe-
cutar este procedimento são (1) a calcificação deve ser
removida do li gamento (Fig. 47-52 ); (2) orifícios perfurados
devem corresponder aos locais de inserção do ligamento
colatera l ulnar; (3) o enxerto não deve atritar com o epi-
côndilo ou a ulna, e as extremidades do en xerto devem ser
enterradas nos túneis; (4) um enxerto com configuração de
figura em oito garante força e se aproxima da biomecânica
do ligamento colateral ulnar; e (5) é essencial a manipula-
ção meticulosa dos nervos cutâneos e ulnar do antebraço
medial, seus ramos e a sua vascu larização.
TÉCNICA
•Posicione um garrote pneumático. Posicione o braço em
uma mesa de mão com o cotovelo estendido e posicione
uma toalha enrolada embaixo dele . Se for o caso, prepare
o braço contralateral e perna ipsilateral para a coleta do
enxerto .
•Faça uma incisão de 1O cm sobre o epicôndilo medial.
•Proteja o nervo cutâneo medial do antebraço, e incise a
massa flexora e pronadora comum no terço posterior
para expor o ligamento co lateral ulnar.
O!§lhfd &lia Radiografia anteroposterior mostrando calcifi-
cação do ligamento colateral ulnar deficiente.
•D ivida o músculo, mas não o afaste para baixo, e incise
o ligamento colateral ulnar para aval iar a qualidade do
ligamento e articulação.
• Afaste levemente o nervo ulnar até que esteja afastado
do osso para permitir a perfuração dos orifícios. Não
transfira o nervo.
•U sando uma broca de 3,2 mm em baixa ve locidade com
um protetor de partes moles, faça orifícios anteriores e
posteriores na ulna proximal. Deixando uma ponte óssea
de 1 cm, perfure o túnel ao nível do tubércu lo coronoide
(Fi g. 47-51 ). No epicôndi lo medial, faça um orifício ante-
rior comum na origem do ligamento colateral ulnar por
1 cm, usando uma broca de 4 mm, e, em seguida, com
uma broca de 3,2 mm, faça túneis divergentes (" Y"
relaxado) saindo 0,5 cm anterior ao septo intermuscular
(Fig. 47-51).
•Col ete um enxerto de 15 cm de comprimento do tendão
palmar longo, tendão plantar ou tendão de Aquiles. Passe
um fio não absorvível 1-0 através de cada extremidade
do enxerto, e passe-o através dos túneis em um padrão
em formato de oito.
•Remova a toalha enrolada debaixo do cotovelo, e ten-
sione e suture o enxerto com o cotovelo em posição
neutra (varo-valgo) e 45 graus de flexão. Avalie a ampli-
tude de movimento. Suture o enxerto ao coto residual do
ligamento colateral ulnar.
•Se houver sintomas de lesão do nervo ulnar e de fibrose
cicatricial, a tran sposi ção do nervo ulnar pode ser neces-
sária. Eleve a musculatura flexora e pronadora, deixando
um ane l de partes moles no epicônd ilo medial. Fa ça
a descompressão do nervo proxima lmente à arcada de
Struthers e distalmente ao fina l do septo intermuscu-
lar, evitando a desvasc ul arização. Tra nsfi ra o nervo
anteriormente ao epicôndilo e reinsira a massa fle xora
e pronadora ao epicôndilo supe rficialmente ao nervo
transferido.
•Libere o garrote e faça a hemostasia. Banhe o nervo com
so lu ção de dexametasona (Decad ron ), e faça o fecha-
mento do subcutâneo e da pele. Posicione um a tala
posterior aco lchoada com o cotovelo em 90 graus de
flexão e rotação neutra, deixando o punho e a mão
livres.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O cotovelo é imobilizado
na ta la posterior durante 1O dias. Exercícios de aperto de
mão suave são iniciados assim que o paciente estiver
confortável. Exercícios de amplitude de movimento ativa
para o cotovelo e ombro são inici ados em 1O dias, e
exercícios para fortalecer os músculos do punho e do
anteb raço são inici ados em 4 a 6 semanas. Após 6
semanas, exercícios de fortalecimento do cotovelo são
iniciados, mas o estresse em valgo no cotovelo é evitado
até os 4 meses de pós-operatório.
Os atletas podem começar um programa de arremesso
progressivo e supervisionado. Eles permanecem em um
programa de fortalecimento prog ressivo para o antebraço
e o ombro e em um programa de condicionamento geral.
Eles são autorizados a retornar ao arremesso competitivo
em aproximadamente 1 ano.
 CAPÍTULO 47 LUXAÇÕES REC IDIVANTES fmllll
•Identifique o nervo mediano, e isole o tendão com uma
UCL- pinça de Kelly.
TECNICA DE ANDREWS ET AL • Faça incisões transversais em série proxima lmente em
interva los de 7 a 9 cm no nível da junção muscu lotendí-
O objetivo do procedimento descrito por Andrews et ai. é
nea. Em geral, são necessárias três incisões.
reconstruir o feixe anterior do ligamento colateral ulnar. No
• Libere o tendão distalmente, e passe-o através de cada incisão
pré-operatório, a presença ou a ausência do tendão palmar
proximalmente, e o divida imediatamente proxima l à junção
longo deve ser documentada. As fontes alternativas de
musculotendínea para dar um comprimento de 15 a 20 cm.
enxerto de tendão incluem o tendão palmar longo contra -
•Retire o músculo e prepare o enxerto de tendão.
latera l, o tendão grácil preparado, o tendão plantar ou o
•Passe uma sutura não absorvível 1-0 em ambas as extre-
tendão extensor do quarto dedo do pé.
midades do enxerto, com um ponto bloqueado para ajudar
na passagem do enxerto.
TÉCNICA • Se osteófitos do olécrano posterior estiverem presentes,
remova-os antes de passar o enxerto.
Isole o braço com campos estéreis de modo que todo o
Ili
•Faça uma artrotomia vertica l posteriormente para expor
antebraço até a pa lma da mão esteja exposto . Posicione
a ponta do olécrano. Use um pequeno osteótomo e uma
o garrote na parte superior do braço para a hemostasia.
rugina para remover a ponta do olecrânio, contando
Se uma ruptura media l aguda do cotovelo não estiver
cerca de 5 mm a 1 cm do osso e carti lagem.
presente, faça um exame artroscópico limitado através do
•Feche a artrotomia .
porta l anterolateral para ava liar estruturas intra-articula-
•Usando uma broca de 5/64 polegadas (3,2 mm para o
res e estabilidade em valgo .
enxerto palmar ou 3,5 mm para enxertos isqu iotibiais),
•Após a ava liação artroscópica, faça uma incisão centrada faça dois orifícios distalmente ao nível da inserção do feixe
sobre o epicôndilo media l, e estenda-o em torno de 3 cm
anterior do tuberosidade da ulna. Posicione os orifícios
proxima lmente e dista lmente.
imediatamente anteriores e posteriores à tuberosidade em
• Identifique o nervo cutâneo medial do antebraço, que é
ângulos retos entre eles, cerca de 5 mm distal à superfície
um ramo grande e único com um trajeto variável e, pos- articu lar. Conecte os orifícios com curetas e uma pinça de
sivelmente, outros ramos. Proteja o nervo durante todo Backaus. Proximalmente, perfure dois túneis convergentes
o procedimento.
de 5/64 polegadas (3,2 mm ou 3,5 mm) para encontrar a
• Eleve os retalhos de pele para expor a fáscia profunda inserção do ligamento no epicôndilo medial (Fig. 47-51)
que cobre os múscu los flexores e pronadores, e identifi - •Usando um passador de sutura Hewson, passe o enxerto
que o nervo ulnar.
através da ulna em um padrão em formato de oito através
• Incise o túnel cubita l para mobi lizar o nervo. Continue a da articulação (Fig. 47-53). Traga cada extremidade para
mobilização proximalmente para incluir a arcada de Stru- fora através dos dois túneis no úmero e, se o enxerto for
thers, e excise uma porção do septo intermuscular para suficientemente longo, passe uma extrem idade através
evitar impacto do nervo quando ele for transposto anterior-
dele uma segunda vez . )
mente. Incise o flexor ulnar do carpo distalmente ao longo
do trajeto do nervo. Se necessário, sacrifique os pequenos
ramos do nervo que inervam a articu lação do cotovelo, mas
proteja os ramos para os múscu los flexores e pronadores.
• Transponha o nervo ulnar anteriormente, e siga a divisão
do flexor ulnar do carpo até a inserção da banda anterior
do ligamento colatera l ulnar no tuberosidade da ulna.
•Faça a via entre o ligamento colateral ulnar e a massa
muscu lar flexora, começando na ulna, onde existe um
plano bom de tecido, e traba lhando proxima lmente ao
epicôndilo medial .
•Use pequenos afastadores de Hohmann para afastar os
múscu los flexores anteriormente para fornecer a exposi-
ção completa do ligamento. Essa exposição usa a divisão
do flexor ulnar do carpo, que é necessária para mobilizar
o nervo ulnar e evitar a desinserção da massa muscular
flexora e pronadora no epicôndilo medial.
•Após a exposição ser finalizada, ava lie o ligamento. Se ele
parecer normal, faça uma incisão longitudina l de acordo
com as fibras do feixe anterior para ava liar a degeneração
interna ou a desinserção da superfície inferior do ligamento
consistente com uma ruptura parcial. Preserve o coto do
ligamento, e anexe-o ao enxerto de tendão.
•Faça uma incisão transversal de 2 cm na dobra flexora H@l!;ffl riflil Técnica de Andrews de reconstrução do liga-
dista l do punho para coletar o tendão palmar (ou uma mento co latera l ulnar com autoenxerto de te ndão. As loca liza-
fonte alternativa de tendão). ções dos orifíc ios perfurados e a técn ica de sutura do enxerto são
mostradas. VEJA A TÉCNICA 47-17 .
@fftit PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
• Posicione o braço em 30 graus de flexão com um estresse
)
em varo aplicado no cotovelo para permitir o tensiona-
mento ideal do enxerto.
•Fixe o enxerto com sutura não absorvível 2-0 sobre o
epicôndilo medial, e suture o ligamento remanescente ao
enxerto para adicionar maior estabilidade. Não faça mais
suturas que o necessário, porque elas podem se tornar
sintomáticas sobre o epicôndilo medial.
•Feche frouxamente a divisão no flexor ulnar do carpo, e
evite a constrição do nervo ulnar.
•Transponha o nervo ulnar anteriormente ao epicôndilo,
fazendo um retalho na fáscia flexora e pronadora, dei-
xando inserções prox imalmente ao epicôndilo medial.
O retalho é de aproximadamente 3 cm de comprimento
x 1 cm de largura. Disseque o tecido muscular sem deixar
um retalho fascial fino.
•Feche o defeito na fáscia para evitar herniação, e transfira
o nervo subcutaneamente e anteriormente para ficar sob
o retalho fascial.
•Frouxamente, reinsira o retalho distalmente sobre o nervo
ulnar com sut uras não absorvíveis 3-0 para fornecer apoio
para manter o nervo na posição sem comprimi-lo.
•Posicione um dreno subcutaneamente, e feche a pele
com suturas absorvíveis 3-0 subcuticulares.
•Aplique uma tala posterior com o cotovelo em 90 graus
de flexão.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A tala é usada por 1
semana; quando esta for removida, uma órtese funcional
fixada em 30 a 100 graus é aplicada. Exercícios de aperto
para o punho são iniciados durante a primeira semana, e
exercícios de flexão e extensão isométricas do cotovelo são
iniciados durante a segunda semana. A órtese é progredida
para 15 a 11 Ograus na semana 3. Exercícios isotônicos leves
são iniciados na quarta semana, e a mobilização total deve
ser recuperada em 6 a 8 semanas. A partir das semanas 9
a 13, exercícios de fortalecimento avançados são iniciados,
com exercícios excêntricos do cotovelo e exercícios isométri-
cos e isotônicos. Um programa de arremesso intervalado é
iniciado durante a semana 14, e o retorno ao arremesso
competitivo é permitido em 22 a 26 semanas.
DE UCL -
TECNICA DE ALTCHEK ET AL
TÉCNICA
•Posicione o paciente em posição supina sobre a mesa, e
prepare e isole o braço com campos estéreis. Para auxiliar no
exame artroscópico, utilize um suporte de braço McConnell
para manter o antebraço contra o peito.
•Examine o cotovelo artroscopicamente para frouxidão liga-
mentar colateral ulnar, aplicando estresse em valgo com
o cotovelo em 90 graus de flexão. Remova corpos livres
e osteófitos posteromediais conforme necessário.
•Após a artroscopia ser concluída, solte o braço do suporte
de braço e o apoie na mesa de mão abai xo.
•Se uma reconstrução estiver planejada, colete o enxerto
neste momento. Em geral, o palmar longo ipsilateral é
coletado por uma incisão de 5 mm a 1 cm situada na dobra
do pulso distal. Em vez de fazer múltiplas incisões, use um
tendon stripper feito especialmente para essa finalidade.
•Faça uma sutura trançada não absorvível nº 1 usando uma
agulha Ethibond Excel OS-2 nº 1 (Ethicon, lnc, Johnson &
Johnson, Westwood, MA) no padrão de Krackow em uma
das extremidades do tendão. Após a coleta, apoie o
tendão em uma esponja úmida sobre a mesa cirúrgica.
•Para expor o ligamento colateral medial, use um gar-
rote para exsanguinar o braço.
•Faça uma incisão no terço distal do septo intermuscular
em todo o epicôndilo medial a um ponto 2 cm além da
tuberosidade da ulna. Durante a exposição da fáscia fle-
xora-pronadora, identifique e preserve o ramo cutâneo
antebraquial do nervo mediano, que muitas vezes atra-
vessa o campo operatório .
•Incise a fáscia do músculo flexor ulnar do carpo longitu-
dinalmente, e divida o ligamento subjacente (Fig. 47-54A).
• Posicione um afastador com trava profundo e rombo para
manter a exposição. Incise o feixe anterior do ligamento cola-
teral medial longitudinalmente, expondo a articulação. Neste
ponto, a frouxidão do ligamento colateral medial pode ser
confirmada pela observação de 2 mm ou mais de separa-
ção das superfícies articu lares com o estresse em valgo
(Fig. 47-54B).
•Exponha as posições do túnel para a ulna . Para o túnel
posterior, exponha subperiostealmente a ulna posterior
em todos os momentos e proteja meticulosamente o
nervo. Se o nervo subluxar anteriormente, de modo que
ele não possa ser protegido, transponha-o.
•Usando uma broca nº 3, faça túneis anterior e posterior-
mente à tuberosidade, de forma que exista uma ponte de
2 cm entre eles. Conecte os túneis usando uma pequena
cureta curvada. Não viole a ponte óssea. Faça uma volta
com sutura 2-0 com uma agulha Ethibond Excel OS-2 nº 1.
•A posição do túnel do úmero está localizada na metade
anterior do epicôndilo medial na posição anterior do liga-
mento colateral medial existente. Usando uma broca nº
4, crie um túnel longitudinal até o eixo do epicôndilo a
uma profundidade de 15 mm. Exponha a borda superior
do epicôndilo, imediatamente anterior ao septo intermus-
cular. Crie dois pequenos túneis separados por 5 mm a
1 cm com uma broca odontológica. Isso possibilita a pas-
sagem de sutura do túnel principal do úmero (Fig. 47-54C)
Utilize um passador de sutura de cada um dos dois túneis
superiores do úmero para passar uma volta de sutura para
a passagem do enxerto posteriormente.
•Com o cotovelo reduzido, repare a incisão longitudinal no
ligamento colateral medial com uma sutura absorvível 2-0
•Passe o enxerto através do túnel ulnar de anterior para
posterior (Fig. 47-54D). Passe o trecho do enxerto que já
tem suturas posicionadas no túnel do úmero, saindo em
um dos pequenos túneis superiores do úmero.
• Com o primeiro trecho do enxerto ancorado com segurança
ao úmero, reduza o cotovelo com supinação do antebraço
e estresse em varo suave. Mantenha a tensão sobre o
enxerto enquanto estiver flexionando e estendendo o coto-
velo, para evitar potencial movimentação dentro do enxerto.
•Meça o comprimento final do enxerto através do posicio-
namento do trecho livre do enxerto adjacente ao túnel
do úmero, estimando visualmente o comprimento do en-
xerto que pode ser ten sionado dentro do túnel do úmero. )
 CAPÍTULO 47 LUXAÇÕ ES RECIDIVANTES tmlll

A B

e D

O!§ii;Hm l Reconstrução do ligamento colateral medial de Altchek et ai . com a via com divisão muscular e usando um único túnel
do úmero com fundo cego. A, incisão através do flexor ulnar do carpo. B, Exposição submuscu lar do ligamento colateral medial. C,
Túnel ulnar e túnel único umeral e orifícios de saída para dois grupos de suturas. D, Passagem do enxerto pelo túnel ulnar de anterior
para posterior. E, Parte posterior do enxerto é fixado no túnel do úmero. O cotovelo é reduzido com o estresse em varo; e depois do
tensionamento final do enxerto, um ponto de Krackow é passado na parte anterior do enxerto usando uma agulha Ethibond Exce l
OS-2 nº1. VEJA A TÉCNICA 47-18.
l&D PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
) Marque esse ponto com corante e passe uma sutura tran-
çada não absorvível nº 1 no padrão Krackow. Fixe essa
extremidade do enxerto de forma segura no túne l do
úmero, com as suturas saindo do túnel superior pequeno
do úmero (Fig . 47-54E). O enxerto pode ser quad rupli cado
e fixado com uma sutura não absorvível trançada no
pad rão Krackow na extrem idade da volta, bem como em
ambas as pontas. Então, esses são dobrados e fixados na
posição de encaixe, tal como descrito por Paletta et ai.
•Faça o tensionamento f inal do enxerto, movendo o coto-
velo por sua ampl itude completa de movimento com o
estresse em varo ap licado no cotovelo.
•Quando estiver satisfeito com a tensão do enxerto, amarre
dois conjuntos de suturas de enxerto sobre a ponte óssea
no côndilo do úmero.
• Desinsufle o garrote, e lave copiosamente a ferida.
•Aproxime a fáscia do flexor ulnar do carpo, e faça o
fechamento subcutâneo e subcuticu lar.
•Imobilize o cotovelo em uma ta la de gesso em 60 graus
de fl exão .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Depois da primeira se-
mana de cirurgia, as suturas são removidas e o cotovelo é
posicionado em uma órtese articulada. O movimento é per-
mitido entre 45 graus de extensão e 90 graus de flexão.
Ao longo das próximas três semanas, a mobilidade é gradu-
almente avançada até ser completa. Um programa de fisio-
terapia formal é in iciado em 6 semanas, e o fortalecimento
gradual do antebraço e ombro é iniciado. É preciso tomar
cuidado para evitar uma carga em valgo no cotovelo durante
essa fase de reabil itação. Em 12 semanas, o prog rama de
fortalecimento é mais vigoroso e supino, com pesos leves a
moderados, é permitido. Em 4 meses, um programa de
arremesso é iniciado para atletas arremessadores.
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO
COLATERAL ULNAR LATERAL PARA
INSTABILIDADE ROTATÓRIA
POSTEROLATERAL
Para a instabilidade rotatória postero late ral que persiste
devido ao rompimento do ligamento colateral ulnar lateral
e à incompetência das estruturas capsu lares laterais, Nestor,
O' Driscoll e Morrey descreveram o uso de uma incisão lateral
de Kocher para o reparo ou a reconstrução do lado lateral.
TÉCNICA
(NESTOR, O'DRISCOLL E MORREY)
•Aborde o cotovelo através de uma incisão de Kocher modi-
ficada (Técnica 1-97)
•Por dissecção com bisturi, eleve cuidadosamente a origem
comum dos extensores, incluindo uma porção do exten -
sor radial do carpo para evidenciar a origem do complexo
do li gamento colateral radial no epicônd ilo lateral.
• Distalmente, afaste o múscu lo ancôneo posteriormente e
o extensor ulnar do carpo anteriormente. Afaste a exten-
são da origem do ancôneo ao aspecto latera l da fáscia
do tríceps o suficiente para expor o ligamento adequada-
mente. Identifique a crista do sup inador da ulna.
• Em geral, uma banda ulnar frouxa do ligamento colateral
radial é observada e a porção anormal do ligamento é pro-
ximal ao ligamento anu lar. O teste de pivot-shift revela frou-
xidão da parte anterior da cápsula sobre a cabeça do rád io
e da parte posterior da cápsu la na face posterior da articu-
lação radioumeral. A subluxação da articu lação mostra cla-
ramente a parte ulnar do ligamento colateral alongada.
•Entre na articulação e verifi que corpos livres e abrasão
das superfícies articulares.
•Aperte os aspectos anteri or e posterior da cápsu la com
suturas de plicatura, mas não amarre essas sutura s (Fi g.
47-55A, esq uerda). Se o complexo do ligamento colatera l
radial pa recer intact o, mas alongado ou desinserido da
sua origem, imbrique e avance-o com a técnica de sutura
de Bunnell. Suture e pliq ue as partes rad ial e ulnar do
complexo ligamentar colateral rad ial. Avance a sutura
através de orifícios perfurados no osso na origem anatô-
mica do ligamento no úmero (Fig. 47 -55A, dire ita).
•Se o tecido do ligamento colatera l for de baixa qualidade,
como gera lmente é, reconstrua a parte ulnar do ligamento
colatera l rad ial com um enxerto autógeno do tendão
palma r longo.
•Passe o tendão através de um tú nel ósseo criado por uma
pequena broca, imediatamente posterior ao tubércul o na
crista do supin ador. Faça os orifícios de entrada a cerca
de 7 mm de distância para diminuir a probab il idade de
ruptura do teto ósseo do túnel. Passe o tendã o através
de um túnel no úmero que emerge na origem dos li ga-
mentos. Determine a local ização do túne l no úmero, pas-
sando uma sutu ra temporária no túnel ulnar e segura ndo
as extrem idades da sutura con t ra o úmero com uma pinça
de Kelly enquanto o cotovelo é mobilizado. Dobre o
enxerto de tendão e passe-o de volta, cruzando a articu-
lação de novo, e insira-o em sua origem com suturas 1-0
não absorvíveis (Fig. 47-55B e C)
•Se o enxerto do tendão pa recer ser inadequado pa ra o
tamanho do braço ou para as atividades ou estresses
esperados, use um enxerto autógeno ou aloenxerto dos
tendôes isqu itibi ais para reforçar a reconstrução com os
mesmos loca is de inserção ao osso e atravessando a arti-
cu lação duas vezes.
•Amarre todas as suturas com o cotovelo fl exiona do a 30
graus e com o antebraço totalmente pronado .
•Após a conclusão da reconstrução, teste o cot ovelo para
a instabi lidade rotatória anterolateral. Permita que o
ancôneo e tríceps assumam suas posiçôes normais, e
feche o interva lo entre o ancôneo e o extensor ulnar do
carpo com sutu ras absorvíveis.
•Aplique uma tala com o antebraço flexionado em 90
graus e pronado.
Preferimos utilizar um túnel de fundo cego e um "pro-
cedimento de ancoragem" no úmero em comparação
àquela utilizada com o ligamento colateral ulnar. Quando
o pa lmar for deficiente, usamos uma porção com espes-
sura de 3,2 mm do tendão grácil . Um isquiotibial pode
ser dividido para reconstruçôes media l e lateral, no caso
de instabilidade global após a luxação. O túnel do úmero
é perfurado no ponto do epicônd ilo, onde a linha dese-
nhada ao longo do córtex umeral anterior intersecta uma
linh a através do centro do eixo radiocap itelar entre a
posição 3 :00 e 4:30 no epicônd ilo (Fi g. 47-56). Estabi li-
dade e isometria são menos afetadas pe la loca lização
dos túneis ulnares. O posicionamento de orifícios 4 mm )
 CAPÍTULO 47 LU XAÇÕ ES RECIDIVANTES

Cápsula anterior
plicada

): ''

A colateral ulnar

B e

H@il;1j1!fm Técnica de Nestor et ai. A, Imbricação e avanço da banda ulnar do ligamento colatera l radial e a parte radial do liga-
mento colateral radial com a técnica de sutura de Bunnell, realizada passando suturas através de orifícios na origem anatômica do
ligamento no úmero . B, Túnel ulnar posicionado no tubérculo na cr ista do sup inador e orientada para ter um ótimo al inhamento com
o ponto isométrico. C, Passagem do enxerto no túnel ulnar e criação do ponto de isometria. D, Tensionamento do enxerto após intro-
dução em túneis do úmero. E, Túnel é feito no úmero e expandido em direçã o posterossuperior para emergir posterior e superior ao
ponto de isometria. Segundo túnel do úmero sai posterior e inferior ao local de entrada comum . O tendão palmar longo é tracionado
através dos túneis ulnar e umeral, e é amarrado a si mesmo depois de recruzar a articulação. VEJA A TÉCNICA 47-19 .
 PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA
Inserção conjunta
Foi' Comp lexo ligamentar colatera l latera l e anu lar
do cotove lo . O li gamento colatera l latera l se origina do úmero
no ponto do ei xo de articulação ulnoumeral, que f ica na intersec-
ção da linha umeral anterior e eixo rad iocap ite lar. O li gamento
colatera l rad ial se mistura com o li gamento an ular para inserir de
forma conjunta na ulna proxima l. VEJA A TÉCNICA 47-19.
posteriores à cabeça do rádi o na crista do supin ador e
) nment after patellar dislocation, Clin Orthap Relat Res 377: 132, 2000.
no aspecto proxima l da inci su ra radi al forn ece marcos
reprodutíveis.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Com o antebraço em
pronação completa, o cotovelo é posicionado em 70 a 80
graus de fl exão e mantido nesta posição durante 1O a 14
dias. A mobilização protegido é permitida em uma órtese
articu lada 2 a 6 semanas após a cirurgi a. Após 6 semanas,
a órtese arti culada pode ser remov ida para atividades
leves . A órtese é completamente removida no fim de um
período adiciona l de 6 semanas, mas os pacientes são
encorajados a proteger o cotovelo de atividade pesada. A
atividade plena é permitida em 6 meses, e a participação
em esportes de contato é permitida em 1 ano. O paciente
é aconselhado a proteger o cotovelo de estresses durante
as atividades cotidi anas, tais como leva ntamento de pesos .
Recom endamos que os pacientes leva ntem pesos apenas
no plano de flexão e extensão do cotovelo, mantendo o
om bro aduzido e o cotovelo perto do corpo.
REFERÊNCIAS
PATELA
Ahmad CS, Stein BES, Matuz D, et ai : Im mediate surgical repair of th e medial
patellar stabilizers fo r acu te pateUar dislocation: a review of eight cases,
Am J Sparts Med 28:204, 2000.
Akin DM, Fithian DC, Marangi KS, et ai: Characteristics of patients with
primary acute lateral patell ar dislocation and their recovery within the
first 60 rnonth s of injur y, Am J Sparts M ed 28:472, 2000.
Amis AA, Senavongse W, Darcy P: Biomechanics of patellofemoral joint
prostheses, Clin Onhop Relat Res 436:20, 2005.
Barbe r FA, McGarry JE: Elrnsli e-Trillat procedure for the treatment of recur-
re nt patellar instabili ty, Arthrascopy 24:77, 2008.
Bedi H , Marzo ): The biomechanics of medial patellofemoral ligament repair
followed by lateral retin acular release, Am J Sparls Med 38:1462, 20 10.
Camp CL, Krych A), Da hm DL, et ai: Medial patellofemoral ligament
repair for recurrent patellar dislocati on, Am f Sparts Med 38:2248, 2010.
Carrillo n Y, Ab idi H, Dejour D, et ai: Patell ar instabi lity: assess ment on MR
images by measuring the lateral trochlear incl ination - initi al experience,
Radialogy 216:582, 2000.
Davis DK, Fithian DC: Techniques of m edi al retinacular repair and recons-
truction, Clin Orthap Relat Res 402:38, 2002.
Deie M, O chi M, Su men Y, et al: Reconstruction of the medial patellofemoral
ligam ent for the treatment of habitual or recurrent dislocations of the
patella in children, f Bane faint Surg 858:887, 2003.
Deie M, Ochi M, Sumen Y, et ai: A long-term fo llow- up study after m edial
patellofemoral ligam ent reconstruction using the transferred semitendi-
nosus tendon for patellar dislocation , Knee Surg Sparts Traumatal
Arthrasc 13:522, 2005.
Donn ell S: Patellofemoral dysfun ction -extensor m echanism malalignm ent,
Curr Orthap 20:103, 2006.
Donnell ST, Joseph G, Hing CB, Marshall T): Modifi ed Dejour trochleoplasty
fo r seve re d ysplasia: operative technique and early clinicai results, Knee
13 :266, 2006 .
D rez D )r, Edwards TB, Wil liams CS: Results of medial patell ofemoral liga-
m ent reconstruction in the treatm ent of patellar dislocation, Arthrascapy
17:298, 200 1.
Elias JJ, Cosgarea A): Technica l errors during m edial patellofemoral ligament
reconstruction could overload med ial patellofemoral carti lage: a compu -
tat iona l ana lys is, Am f Sparts iVIed 34:1 478, 2006.
Farr J, Schepsis AA: Reconstruction of the medial patellofemoral ligam ent
fo r recurrent patell ar instabili ty, f Knee Surg 19:307, 2006.
Garth WP, Di Chri stina DG, Holt G: Delayed proximal repair and distal realig-
Geary M, Schepsis A: Managem ent of first-time patellar dislocations, Ortha-
pedics 27:1058, 2004.
Grelsamer RP: Current concepts review : patellar malalignment, f Bane faint
Surg 82A:l639, 2000.
Günal I, Karatosun V: Patellectomy : an overview with reconstructive proce-
dures, Clin Orthap Relat Res 389:74, 200 1.
Koeter S, Pakvis D, van Loon C)M, van Kampen A: Trochlea r osteotomy for
patell ar instability: satisfactory minimum 2-year results in pat ients with
dysplasia of the trochlea, Knee Surg Sparts Traumatal Arthrasc 15:228,
2007.
Nakagawa K, Wada Y, Minamide M, et al: Deterioration of long- term cl ini ca!
results after the Elmslie-Trillat procedure fo r dislocation of the patell a,
f Bane fain t Surg 848:86 1, 2002.
Nam EK, Karzel RP : M ini -open m edial reefing and arthroscopic lateral
release for the treatm ent of rec urrent patellar dislocation: a medium -term
follow- up, Am J Sparts Med 33:220, 2005.
Nietosvaa ra Y, Paukku R, Palmu S, Donell ST: Acute patellar dislocation in
children and adolescents: surgical technique, f Bane faint Surg 91A(Suppl
2, pt 1):139, 2009.
Nom ura E, Horiuchi Y, Kihara M: A mid-term follow-up of medi al patello-
femoral ligament reco nstruction using an artificial ligament for recurrent
patellar dislocation , Knee 7:2 11 , 2000.
Oliva F, Ronga M, Longo UG, et ai: Th e 3-in-l procedure for rec urrent
di slocation ofthe patella in skeletally immature children an d adolescents,
Am J Sparts Med 37:1814, 2009.
Ostermeier S, J-lol st M, Bohnsack M, et ai: ln vitro measurement of patellar
kinematics fo llowing reconstructi on of th e medial patell ofemoral liga -
ment, Knee Surg Spo rts Traumatal Arthrosc 15:276, 2007.
Panni AS, Cerciell o S, Maffu lli N, et ai: Patellar shape ca n be a predisposing
factor in patellar instabili ty, Knee Surg Sparts Trauma tal Arthrasc 19:663,
2011.
Redfern), Karnath G, Burks R: Anato mica l confirmation of the use of radio-
graphic land marks in m edial patell ofemoral ligament reconstruction, Am
J Sports Med 38:293, 20 10.
Redziniak DE, Di duch DR, Mihalko WM, et ai: Patell ar instability, J Bane
]aint Surg Am 9 1:2264, 2009.
Sandmei er RJ-l , Burks RT, Bachus KN, et al: Th e effect of reconstruction of
the m edi al patellofemoral ligament on patellar tracking, Am J Sp arts Med
28:345, 2000.

Schõttle PB, Schm eling A, Rosenstiel N, Weiler A: Radiographic landmarks
for femoral tunnel placement in medial patellofemoral ligament recons-
truction, Am f Sports Med 35:801, 2007.
Sm irk C, Morris H: The anatomy and reconstruction of the medial patello-
femoral ligament, Knee 10:22 1, 2003.
Sm ith TO, Davies L, Toms AP, et al: The reliability and validity of radiological
assessment for patellar instability: a systematic review and meta-analysis,
Skeletal Radial 40:399, 2011.
Steensen RN, Dopirak RM, McDonald WG III: The anatomy and isometry
of the medial pateUofemoral ligament: implications for reconstruction,
Am J Sparts Med 32:1 509, 2004.
Steiner TM, Torga-Spak R, Teitge RA: Medial patellofemoral ligament
reconstruction in patients with lateral patellar instabi lity and trochl ear
dysplasia, Am J Sparts Med 34: 1254, 2006.
Tjoumakaris P, Forsythe B, Bradley JP: Patellofemoral instability in athletes:
treatment via modified Fulkerson osteotomy and lateral release, Am
J Sparts Med 38:992, 2010.
Tom A, Fulkerson JP: Restoration of native medial patellofemoral ligament
support after patella dislocation, Sports Med Arthrasc 15:68, 2007.
Teitge RA, Torga-Spak R: Medial patellofemoral ligament reconstruction ,
Orthapedics 27:1037, 2004.
Twwe JI, Tier M, Winge S, Nielsen PL: The medial patellofemoral ligament:
a dissection study, Knee Surg Sparts Traumatal Arthrosc 10:138, 2002.
Verdonk R, Jansegers E, Stuyts B: Trochleoplasty in dysplastic knee trochlea,
Knee Surg Sparts Traumatol Arthrosc 13:529, 2005.
von Knoch F, Bõhm T, Bürgi ML, et ai: Trochleaplasty for recurrent patell ar
dislocation in association with troch lear dysplasia: a 4- to 14-year fo llow-
-up study, J Bane faint Surg 88B:l33l, 2006.
QUADRIL
Aoki H, Nagao Y, Ishii S, et ai : Acetabu lar and proximal femoral alignment
in patients with osteoarthritis of the dysplastic hip and its influence on
the progression of disease, J Bane faint Surg 92B:l703, 2010.
Beaulé PE, O'Neill M, Rakhra K: Curre nt concepts review: acetabular !abra!
tears, J Bane faint Surg 91A:701, 2009.
Blakey CM, Field MH, Singh PJ, et ai: Secondary capsular laxity of the hip,
Hip Int 20:497, 2010.
Boykin RE, Anz AW, Bushnell BD, et ai: Hip instability, J Am Acad Orthop
Surg 19:340, 201 l.
Brunner A, Hamers AT, Fitze M, Herzog RE: The plain beta-angle measured
on radiographs in the assessment to femoroacetabular impingement,
J Bane faint Surg 92B:l 203, 2010.
Byrd JW, Jones KS: Hip arthroscopy in the presence of dysplasia, Arthroscopy
19:1055, 2003.
Field RE, Rajakulendran K: The labro-acetabular comp lex, f Bane faint Surg
93A(Suppl 2) :22, 20 1 l.
Kelly BT, Williams RJ, Philippon MJ: Hip arthroscopy: current indications, tre-
atment options, and management issues, Am J Sparts Med 31:1020, 2003.
Philippon MJ, Schenker ML, Briggs KK, et ai: Femoroacetabular impin ge-
ment in 45 professional athletes: associated pathologies and return to
sport following arthroscopic decompression, Knee Surg Sparts Traumatal
Arthrasc 15:908, 2007.
Philippon MJ, Zehms CT, Briggs KK, et ai: Hip instability in the athlete, Op
Tech Sports Med 15:189, 2007.
Rhee PC, Woodcock JS, Clohisy JC, et ai: The Shenton line in the diagnosis
of acetabular dysplasia in the skeletally mature patient, f Bane faint Surg
93A:35, 2011.
Safran MR, Giordan G, Lindsey DP, et ai: Strains across the acetabular labrum
during hip motion: a cadaveric model, Am J Sports Med 39(Suppl):92S, 20 11.
Sim B, Safran MR: Hip instability: anatom ic and clinica i considerations of
traumatic and atraumatic instability, Clin Sports Med 30:349, 201 l.
ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR/
ESTERNOCLAVICU LAR
Bostrõm Windhamre HA, von Heideken JP, Une-Larsson VE, Ekelund AL:
Surgical treatment of chronic acromioclavicular dislocations: a compa-
CAPÍTULO 47 LUXAÇÕES RECIDIVANTES Gmllll
rative study of Weaver-Dunn augmented with PDS-braid or hook plate,
f Shaulder Elbaw Surg 19:1040, 2010.
Fraschini G, Ciampi P, Scotti C, et ai: Surgical treatment of chronic acromio-
clavicular dislocation: comparison between two surgical procedures for
anatomic reconstruction, fnj ury 41:1 103, 2010.
Lee SU, Park!), Kim YD, et ai: Stabili zation for chronic sternoclavicular joint
instability, Knee Surg Sparts Traumatal Arthrosc 18:1795, 2010.
Spencer EE Jr, Kuhn JE: Biomechanical analysis of reconstructions for ster-
noclavicular joint instability, f Bane faint Surg 86A:98, 2004.
OMBRO
Alpert JM, Verma N, Wysocki R, et ai: Arthroscopic treatment of
multi-directional shoulder instability with minimum 270º !abra! repai r:
minimum 2-year follow-up, Arthrascopy, 24:704, 2008.
Antoniou ), Harryman DT 2nd: Posterior instabi li ty, Orthap Clin Narth Am
32:463, 200 !.
Arrigoni P, Huberty D, Brady PC, et ai: The value of arthroscopy before an
open modifi ed Latarjet reconstruction, Arthroscapy 24:514, 2008.
Bahu MJ, Vorys GC, Ahmad CS: Multidirectional instability: evaluation and
treatment options, Clin Sports Med 27:671, 2008.
Baker CL, Masca renhas R, Kline AJ, et ai: Arthroscopic treatment of multi-
directional shoulder instabi lity in athletes: a retrospective analysis of2- to
5-year clinicai outcomes, Am f Sparts Med 37:1712, 2009.
Balg F, Boi leau P: The instability severity index score: a simple preoperative
score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabilisation,
J Bane faint Surg 89B: 1470, 2007.
Boileau P, Bicknell RT, E! Fegou n AB, Chuinard C: Arthroscopic Bristow
procedure for anterior instability in shoulders with a stretched or defi-
cient capsul e: the "belt-and -suspenders" operative technique and preli-
minary results, Arthroscopy 23:593, 2007.
Boileau P, Villalba M, Henry JY, et ai: Risk factors for recurrence of shoulder
instabi li ty after arthroscopic Bankart repair, J Bane Joint Surg 88A:l755,
2006.
Boone )L, Arciero RA: Management of failed instability surgery: how to get
it right the next time, Orthap Clin North Am 41:367, 20 10.
Boselli KJ, Co dy EA, Bigli ani LU: Open capsular shift: there still is a role,
Orthap Clin Narth Am 41:427, 2010.
Bottoni CR, Smith EL, Berkowitz MJ, et ai: Arthroscopic versus open shoul -
der stabilization for recurrent anterior instability: a prospective rando-
mized clinicai triai, Am f Sparts Med 34:1730, 2006.
Buhler M, Gerber C: Shoulder instability related to epileptic seizures. f Shaul-
der Elbaw Surg 5:170, 2004.
Bui-Mansfield LT, Banks KP, Taylor DC: Humeral avulsion of the glenohu-
meral liga ments: the HAGL lesion, Am f Sparts Med 35:1960, 2007.
Burkhart SS: Internai impingement of the shoulder, Instr Caurse Lect 55:29,
2006.
Burkhart SS, DeBeer JF: Traumatic glenohumeral bone defects and their
relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of the
inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion ,
Arthroscopy 16:677, 2000.
Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB: The disabled throwing shoulder: spec-
trum of pathology, part !: pathoanatomy and biomechanics, Arthroscapy
19:404, 2003.
Charalambo us CP, Gullett TK, Ravenscroft MJ : A modification of the
McLaugh li n procedure for persistent posterior shoulder instability: tech-
nical note, Arch Orthap Trauma Surg 129:753, 2009.
Chen AL, Hunt SA, Hawkins RJ, et ai: Management ofbone loss associated with
recurrent anterior glenohumeral instability, Am J Sports Med 33:912, 2005.
Cho NS, Yi )W, Lee BG, Rhee YG: Revision open Bankart surgery after
arthroscopic repair for traumatic anterior shoulder instability, Am
f Sparts Med 37:2158, 2009.
deBeer JF, Roberts C: Glenoid bone defects-open Latarjet with congruent
are modification, Orthop Clin Narth Am 4 1:407, 2010.
Deitch }, Meh lman CT, Foad SL, et ai: Traumatic anterior shoulder disloca-
tion in adolescents, Am J Sports Med 31:758, 2003.
Diaz JA, Cohen SB, Warren RF, et ai: Arthrodesis as a salvage procedure
for recurrent instability of the shoulder, J Shaulder Elbaw Surg 12:237, 2003.
llll!D PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
Elkousy H, Gartsman GM, Labriola J, et al: Subscapularis function following
the Latarjet coracoid transfer for recurrent anterior shoulder instability,
Available online at http://www.orthosupersite.com/prin t.aspx?rid=76420.
Accessed September 2, 2011.
Farber AJ, Castillo R, Clough M, et ai: Clinica! assessment ofthree common
tests for traumatic anterior shoulder instability, ] Bane ]oint Surg
88A: 1467, 2006.
Finestone A, Milgrom C, Radeva-Petrova DR, et al: Imm obilization in an
externa! ar interna! rotation brace did not differ in preventing recurrent
shoulder dislocation,] Bane ]oint Surg 92A:l262, 2010.
Fuchs B, )ost B, Gerber C: Posterior-inferior capsular shift for the treatment
of recurrent, voluntary posterior subluxation of the shoulder,] Bane ]oint
Surg 82A: 16, 2000.
Gagey OJ, Gagey N: The hyperabduction test,] Bane ]oint Surg 83B:69, 2001.
Gerber C, Nyffeler RW: Classification of glenohumeral joint instability, Clin
Orthop Relat Res 400:65, 2002.
Ghodadra N, Gupta A, Romeo AA, et ai: Normalization of glenohumeral
articular contact pressures after Latarjet or iliac crest bone-grafting,
J Bane Joint Surg 92A:l478, 2010.
Goubier JN, Iserine A, Augereau B: The posterolateral portal: a new approach
for shoulder arthroscopy, Arthroscopy 17:1000, 2001.
Griffin HJ, Dunbar M, Boileau P: Is arthroscopic surgery for stabilisation of
chronic shoulder instability as effective as open surgery? J Bane foint Surg
89B:ll88, 2007.
Gumina S, Carbone S, Postacchini F: Scapular dyskinesis and SICK scapula
syndrome in patients with chronic type III acromioclavicular dislocation,
Arthroscopy 25:40, 2009.
Hale), Rokito AS, Chu ): Anterior capsulolabral reconstruction for traumatic
recurrent anterior shoulder dislocation, Buli Hosp ]oint Dis 62:94, 2005.
Hobby), Griffin D, Dunbar M, Boileau P: Is arthroscopic su rgery for stabi-
lisation of chronic shoulder instability as effective as open surgery? J Bane
]oint Surg 89B:l 188, 2007.
Hovelius L, Olofsson A, Sandstrom B, et al: Nonoperative treatment of
primary anterior shoulder dislocation in patients forty years of age and
younger: a prospective twenty-five-year follow-up, J Bane ]oint Surg
90A:945, 2008.
Iannotti JP, Antoniou), Williams GR, et ai: Iliotibial band reconstruction for
treatment of glenohumeral instability associated with irreparable capsu-
lar deficiency,] Shoulder Elbow Surg 11:618, 2002.
Itoi E, Hatakeyama Y, Kido T, et ai: A new method of immobilization after
traumatic anterior dislocation of the shoulder: a preliminary study,
J Shoulder Elbow Surg 12:413, 2003.
ltoi E, Hatakeyama Y, Sato T, et ai: Immobilization in externa! rotation after
shoulder dislocation reduces the risk of recurrence: a randomized con-
trolled triai, J Bane Joint Surg 89A:2124, 2007.
Itoi E, Lee S-B, Berglund LJ, et ai : The effect of a glenoid defect on anteroin-
ferior stability of the shoulder after Bankart repair: a cadaver study, J Bane
Joint Surg 82A:35, 2000.
)ia JH, Petersen SA, Freehill MT, McFarland EG: An analysis of shoulder
laxity in patients undergoing shoulder surgery, J Bane ]oint Surg 9 IA:2144,
2009.
Johnson SM, Robinson CM: Current concepts review. Shoulder instability in
patients with joint hyperlaxity,] Bane Joint Surg 92A:l545, 20 10.
)ost B, Gerber C: Pectoralis major transfer for subscapularis insufficiency,
Tech Shoulder Elbow Surg 5: 157, 2004.
Kaar SG, Fening SD, )ones MH, et al: Effect of humeral head defect size on
glenohumeral stability: a cadaveric study of simulated Hill-Sachs defects,
Am] Sports Med 38:594, 2010.
Kim DS, Yoon YS, Yi CH: Prevalence comparison of accompanying lesions
between primary and recurrent anterior dislocation in the shoulder, Am
] Sports Med, 38:2071, 20 10.
Kim SH, Ha KI, Cho YB, et ai: Arthroscopic anterior stabi lization of the
shoulder: two to six-year follow- up, J Bane Joint Surg 85A:l511 , 2003.
Kim SH, Ha KI, Kim SH: Bankart repair in traumatic anterior shoulder
instability: open versus arthroscopic technique, Arthroscopy 18:755,
2002.
Kim SH, Ha KI, Yao )C, et al: Kim's lesion: an incomplete and concealed
avulsion of the posteroinferior labrum in posterior or multidirectional
posteroinferior instability of the shoulder, Arthroscopy 20:712, 2004.
Kirch hoff C, Imhoff AB: Posterosuperior and anterosuperior impingement
of the shoulder in overhead athletes-evolving concepts, Int Orthop
34:1049, 2010.
Lafosse L, Boyle S: Arthroscopic Latarjet procedure, J Shoulder Elbow Surg
19:2, 2010.
Lafosse L, Lejeune E, Bouchard A, et al. The arthroscopic Latarjet procedure
for the treatment of anterior shoulder instabiHty, Arthroscopy 23: 1242,
2007.
Lazarus MD, Harryman DT li: Complications of open anterior stabilization
of the shoulder, J Am Acad Orthop Surg 8:122, 2000.
Lenters TR, Franta AK, Wolf FM, et ai: Arthroscopic compared with open
repairs for recurrent anterior shoulder instability: a systematic review and
meta-analysis of the literature,] Bane Joint Surg 89A:244, 2007.
Lynch )R, Clinton )M, Dewing CB, et al: Treatment of osseous defects associa-
ted with anterior shoulder in stability, J Shoulder Elbow Surg 18:3 17, 2009.
Matsen FA III, Chebli C, Lippitt S: Principles for the evaluation and mana-
gement of shoulder instability,] Bane ]oint Surg 88A:648, 2006.
Maynou C, Cassagnaud X, Mestdagh H: Function of subscapularis after
surgical treatment for recurrent instability of the shoulder using a bone-
-block procedure, J Bane Joint Surg 87B: l096, 2005.
McFarland EG, Kim TK, Park HB, et al: The effect ofvariation in definition
on the diagnosis of multidirectional instability of the sho ulder, ] Bane
Joint Surg 85A:2138, 2003.
Meuffels DE, Schuit H, van Biezen FC, et al: The posterior bane block pro-
cedure in posterior shoulder instability: a long-term follow-up study,
] Bane ]oint Surg 92B:651 , 2010.
Milgrom FA, Radeva-Petrova DR, Barchilon RE, et ai : Immobilization in an
externai or interna! rotation brace did no differ in preventing recurrent
shoulder dislocation, J Bane ]oint Surg 92A:l626, 2010.
Millett PJ, Clavert P, Hatch GFR 3rd, Warner J)P: Recurrent posterior shoul-
der instability, J Am Acad Orthop Surg 14:464, 2006.
Millett PJ, Clavert P, Warner JP: Current concepts review: open operative
treatment for anterior shoulder instability: when and why? ] Bane Joint
Surg87A:419, 2005.
Miniaci A, Gish M: Management of anterior glenohumeral instability
associated with large Hill-Sachs defects, Tech Shoulder Elbow Surg 5:170,
2004.
Mizuno N, Yoneda M, Hayashida K, et ai: Recurrent anterior shoulder dis-
location caused by a midsubstance complete capsular tear, ] Bane Joint
Surg 87 A:2717, 2005.
Montgomery WH, Wahl M, Hettrich C, et al: Anteroinferior bone-grafting
can restore stability in osseous glenoid defects, J Bane Joint Surg 87A: 1970,
2005.
Myers TH, Zemanovic )R, Andrews JR: The resisted supination externai
rotation test: a new test for the diagnosis of superior labral anterior pos-
terio r lesions, Am J Sports Med 33 :131 5, 2005.
N ho SJ, Strauss EJ, Lenart BA, et al: Long head of the biceps tendinopathy:
diagnosis and management,] Am Acad Orthop Surg 18:645, 2010.
Ogawa K, Yoshida A, Matsumoto H, Takeda T: Outcome of the open Bankart
procedure for shoulder instability and development of osteoarthritis: a
5- to 20-year follow-up study, Am J Sports Med 38:1549, 2010.
Owens BD, Dawson L, Burks R, Cameron KL: Incidence of shoulder dislo-
cation in the United States military: demographic considerations from a
high-risk population,] Bane ]oint Surg 91A:791, 2009.
Owens BD, Duffey ML, Nelson BJ, DeBerardino TM: The incidence and
characteristics of shoulder instability in at the United States Military
Academy, Am J Sports Med 35:1168, 2007.
Pearsall AW IV, )arrett CA: Case report: a salvage procedure for refractory
shoulder instability, Clin Orthop Relat Res 431:245, 2005.
Piasecki DP, Verma NN, Romeo AA, et ai: Glenoid bane deficiency in recur-
rent anterior shoulder instability: diagnosis and management, J Am Acad
Orthop Surg 17:482, 2009.
Pollock RG, Owens )M, Flatow L, et al: Operative results of the inferior
capsular shift procedure for multidirectional instability of the shoulder,
] Bane ]oint Surg 82A:919, 2000.
Ponce BA, Rosenzweig SD, Thompson KJ, Tokish ): Sequential volume reduc-
tion with capsular plications: relationship between cumulative size of
plications and volumetric reduction for multidirectional instab ility of the
shoulder, Am] Sports Med 39:526, 2011.

Porcelli ni G, Cam pi F, Pegreffi F, et ai: Predisposing factors for recurrent
shoulder dislocation after arthroscopic treatment, f Bane fa int Surg
91A:2537, 2009.
Provencher MT, Bhatia S, Ghodadra NS, et ai: Recurrent shoulder instability:
current co ncepts for evaluation and management of glenoid bone loss,
f Bane fain t Surg 92A:l33, 2010.
Provencher MT, LeClere LE, Ki ng S, et ai : Posterior instabili ty of th e shoul-
der: Diagnosis and management, Am] Sparts Med 39:874, 20 11.
Richards DP, Burkhart SS: Arthroscopic humeral avu lsion of the glenohu -
meral ligaments (HAGL) repair, Arthrascapy 20:134, 2004.
Rob inson CM, Aderinto ): Current concepts rev iew. Recurrent posterior
should er instability,] Bane ]aint Surg 87 A:883, 2005.
Rokito AS, Birdzell MG, Cuomo F, et ai: Recovery of shoulder strength and
proprioception after open surgery for recurrent anterior instability: a com-
parison of two surgical techniques,] Shaulder Elbaw Surg 19:564, 20 10.
Sekiya JK, Wickwire AC, Stehl e JH, Debski RE: Hill -Sachs defects and repair
using osteoarticular allograft transplantation: biomechan ica l analysis
using a joint compression model, Am J Sparts Med 37:2459, 2009.
Servien E, Walch G, Cortes ZE, et ai: Posterior bone block procedure fo r
posterior shoulder instability, Knee Surg Sparts Traumatal Arthrasc
15: 11 30, 2007.
Shafer BL, Mi hata T, McGarry MH, et ai: Effects of capsular plication and
rotator interval closure in simulated multidirectional shoulder instability,
f Bane faint Surg 90A:l 36, 2008.
Shin RD, Polatsch DB, Rokito AS, Zuckerman )D: Posterior capsulorrhaphy
for treatment of recurrent posterior glenohum eral instability, Buli Hasp
]aint Dis 63:9, 2005.
Sugaya H , Moriishi ), Dohi M, et ai: Glenoid rim morphology in recurrent
anterior glenohumeral instability, J Bane Jaint Surg 85A :878, 2003.
Tanino PM , Gerber C, ltoi E, et ai: Complex shou lder disorde rs: evaluation
and treatment, f Am Acad Orthap Surg 17:125, 2009.
Warner JJP, Gi ll TJ, O'Hollerhan JD, et ai: Anatomical glenoid reconstruction
for recurrent anterior glenohumeral instability with glenoid deficiency
using an autogenous tricortical iliac crest bone graft, Am f Sparts Med
34:215, 2006.
Warner JJ P, Venegas AA, Lehtinen JT, et ai: Management of capsul ar defi-
ciency of th e shoulder: a report of th ree cases, f Bane faint Surg 84A:1668,
2002.
Wellmann M, Petersen W, Zantop T, et ai: Open shoulder repair of osseous
glenoid defects: biomechanica l effectiveness of the Latarjet proced ure
versus a contoured st ructural bone graft, Am f Sparts Med 37:87, 2009.
Wiley WB, Beach WR, Pearson SE, Wolfe SM: Reverse rotator interva l
closure, Arthrascapy 23:104.e l, 2007.
Wolf BR, Strickland S, Williams RJ, et ai: Open posterior stabilization of
recurrent posterior glenohumeral instability, f Shaulder Elbaw Su rg
14:1 47, 2005.
Yamamoto N, Etoi E, Abe H, et al: Effect of an anterior glenoid defect on
anterior shoulder stability: a cadaveric study, Am f Sparts Med 37:949, 2009.
Young AA, Maia R, Berhouet), Walch G: Open Latarj et procedure for mana -
gement of bone loss in anterior instability of the glenohumeral joint,
j Shaulder Elbaw Surg 20:S6 1, 201 1.
COTOVELO
Ahmad CS, Lee TQ, El Attrache NS: Biomechanical eva luation of a new ulnar
coll ateral ligament reconstruction technique with interference screw
fixation, Am f Spa rts Med 31:332, 2003.
Altchek DW, Hyman ), Williams R, et al: Management of MCL injuri es of
the elb ow in throwers, Tech Shaulder Elbaw Surg 1:73, 2000.
Anakwe RE, Middleton SD, jenkins PJ, et ai: Patient reported outcomes after
simple di slocation of the elbow, J Bane Jaint Surg 93A:l220, 201 l.
Armstrong AD, Dunning CE, Faber KJ, et ai: Single-st rand liga ment recons-
truction of th e medial collateral ligament restares valgus elbow stability,
f Shaulder Elbaw Surg 11 :65, 2002.
Armstrong AD, Dunning CE, Ferreira LM, et al: A biomechanica l compari -
son of fo ur reconstruction techniques for the med ial collateral
ligament-deficient elbow,] Shaulder Elbaw Surg 14:207, 2005.
CAPÍTULO 47 LUXAÇÕES RECIDIVA NTES flI!!llll
Azar FM, An drews JR, W il k KE, et al: Operative treatment of ulnar collateral
ligament injuri es of the elbow in athl etes, Am ] Sparts Med 28:1 6,
2000.
Bernas GA, Thiele RAR, Kinnaman KA, et al: Defining safe rehabilitation for
ulnar collateral ligame nt reco nstruction of the elbow: a biomechanical
study, Am J Sparts Med 37:2392, 2009.
Cain EL, Dugas JR, Wolf RS, et al: Elbow injuries in throwing athletes: a
current concepts review, Am f Sparts Med 31 :62 1, 2003.
Chen FS, Rokito AS, jobe FW: Medial elbowproblems in theoverhead-throwing
athlete, ] Am Acad Orthap Surg 9:99, 200 1.
Cohen MS, Bruno RJ: TI1e coll ateral ligame nts of the elbow, Clin Orthap Relat
Res 383 :1 23, 200 1.
Conrad RW, Roush TF, Major NM, et ai: The drop sign, a radiographi c
warn ing sign of elbow instability, f Shaulder Elbow Surg 14:312, 2005.
DeSmet AA, Winter TC, Best TM, et ai: Dynam ic sonography with valgus
stress to assess elbow ulnar coll ateral ligament injury in baseball pitchers,
Skeletal Radial 31:67 1, 2002.
Dines JS, E!Attrache NS, Conway JE, et ai: Clinicai outcomes of the DANE
TJ technique to treat ulnar collateral ligament insufficiency of th e elbow,
Am f Sparts Med 35:2039, 2007.
Goren D, Budoff )E, Hipp )A: lsometric placement of lateral uln ar collateral
ligament reconstruction: a biomechanical study, Am] Sparts Med 38:153,
2010.
King GJW, Dunning CE, Za rzour ZDS, et ai: Single-strand reconstruction of
the lateral ul nar coll atera l ligament restares varus and posterolateral rota-
tory stability of the elbow, f Shaulder Elbaw Surg 11:60, 2002.
Lee BPH, Teo LHY: Surgical reconstruction for posterolateral rotatory ins-
tability of the elbow, f Shaulder Elbaw Surg 12:476, 2003.
McKee MD, Schemitsch EH, Sa la MJ, et ai: The pathoanatomy of lateral
ligamentous disruption in co mplex elbow instability, ] Shaulder Elbaw
Su rg 12:39 1, 2003.
Miller TT, Adler RS, Fr iedman L: So nography of injury of the ulnar co ll a-
teral ligament of the elb ow- initi al experience, Skeletal Radial 33 :386,
2004.
Moritomo H , Murase T, Arim itsu S, et ai: The in vivo isometric pint of the
lateral ligament of the elbow, f Bane fai nt Surg 89A:20 1 l, 2007.
Murthi AM, Keener )D, Armstrong AD, Getz CL: The recurrent unstable
elbow: diagnosis and treatment, lnstr Caurse Lect 60:2 15, 2011.
O'Driscoll SW: Class ifi cation and evaluation of recurrent instability of the
elbow, Clin Orthap Relat Res 370:34, 2000.
O'Driscoll SWM, Lawton RL, Smith AM: The "moving valgus stress test" for
medial collateral liga ment tea rs of th e elbow, Am f Sparts Med 33 :231,
2005.
Olsen BS, S0j bj erg )0: The treatment of recurrent posterolateral instability
of the elbow, f Bane faint Su rg 85B:342, 2003.
Paletta GA, Wright RW: TI1 e modifi ed docking procedure for elbow ulnar
collateral ligament reconst ruction: 2-year follow- up in elite throwers, Am
f Sparts Med 34: 1594, 2006.
Ramsey ML, Getz CL, Parson BG: What's new in shoulder and elbow surgery,
f Bane ]oint Surg 92A: l 047, 2010.
Ring D, )upiter JB: Reco nstruction of posttraumatic elbow instability, Clin
Orthap Relat Res 370:44, 2000.
Rohrbough JT, Altchek DW, Hyman ), et ai: Medial collateral ligament
reconstructi on of the elbow using the docking technique, Am J Sparts
Med 30:541, 2002.
Sanchez-Soteia), Mor rey BF, O'D ri scoll SW: Ligamentous repair and recons-
truction for posterolateral rotatory instability of the elbow, J Bane ]aint
Surg 87B:54, 2005.
Sasaki ), Takahara M, Ogino T, et ai: Ultrasonographic assessment of the
ulnar collateral ligament and medial elbow laxity in college baseball
player, ] Bane ]aint Surg 84A:525, 2002.
Yadao MA, Savoie FH, Field LD: Posterolateral rotatory instability of the
elbow, Instr Caurse Lect 53:607, 2004.
Zeier FG: Recurrent traumatic elbow dislocation, Clin Orthap Relat Res
169:211 , 1982.
As referências completas estão disponíveis em www.
expertconsult. com.
SÍNDROME Ruptura Crônica 2322 RUPTURA DO MÚSCULO
COMPARTIMENTAL 2305 Complicações 2328 ADUTOR LONGO 2339
ANATOMIA E RUPTURA DO MÚSCULO RUPTURA DOS TENDÕES DO
FISIOPATOLOGIA 2305 GASTROCNÊMIO 2328 GLÚTEO MÉDIO E M(NIMO 2340
Sf NDROME COMPARTI MENTAL TENDINITE DO MECANISMO RUPTURA DOS TENDÕES DO
AGUDA 2306 EXTENSOR DO JOELHO BÍCEPS BRAQUIAL 2340
Avaliação Clínica 2306 (JOELHO DO SALTADOR) 2329 Ruptura Proxima l do Tendão do
Tratamento 2306 Tendinite Patelar Crônica 2330 Bíceps 2340
Síndrome Compartimentai Fratura por Estresse ao Ruptura Distal do Tendão do Bíceps
Aguda da Coxa 2307 Longo da Patela 2330 2343
Síndrome Compartimentai RUPTURA DO MECANISMO RUPTURA DO MÚSCULO
Aguda da Perna 2309 EXTENSOR DO JOELHO 2330 PEITORAL MAIOR 2345
SÍNDROME COMPARTIMENTAL Anatomia e Fis iopatologia 233 1 RUPTURA OU AVULSÃO
CRÔNICA 2311 Avaliação Clínica 2331 DO TENDÃO DO TRÍCEPS 2345
Avaliação Clínica 2312 Tratamento da Ruptura Aguda do LUXAÇÃO DOS TENDÕES 2346
Tratamento 2312 Tendão Patelar 2331 TENDÕES FIBULARES 2346
RUPTURA DOS MÚSCULOS Tratamento da Ruptura Crônica do Classificação 2346
E TENDÕES 2315 Tendão Patelar 2334 Avaliação Clínica e Radiográfica 2347
RUPTURA DO TENDÃO DE AQUILES 2315 RUPTURA DO TENDÃO Tratamento 2347
Anatomia e Fisiopatologia 2315 QUADRÍCEPS FEMORAL 2338 Complicações 2349
Avaliação Clínica 2316 Ruptura Aguda 2338 TENDÃO DO BÍCEPS BRAQUIAL 2349
Tratamento 2316 Ruptura Crônica 2339 Avaliação Clínica 2350
Ruptura Aguda 2316 Complicações 2339 Tratamento 2350

halterofilistas, remadores, soldadores e outros que impõem grande

SÍNDROME COMPARTIMENTAL
A síndrome compartimentai é um aumento da pressão intersticial
em um compartimento osteofascial fechado que resulta em compro-
metimento microvascular. Compartimentos com estruturas ósseas
ou fasciais relativamente não complascentes estão mais comumente
envolvidos, especialmente os compartimentos anterior e posterior
profundos da perna (Fig. 48-1) e o compartimento volar do ante-
braço. No entanto, a síndrome compartimentai pode se desenvolver
em qualquer lugar onde o músculo esquelético estiver rodeado por
fáscia como, por exemplo, na nádega, coxa, ombro, mão, pé, braço
e nos músculos paravertebrais lombares.
As síndromes compartimentais podem ser classificadas como
agudas ou crônicas, dependendo da causa do aumento de pressão
e da duração dos sintomas. As causas mais comuns da síndrome
compartimentai incluem fraturas, trauma nos tecidos moles, lesão
arterial, compressão do membro durante consciência alterada e
queimaduras. Outras causas incluem o extravasamento de fluidos
intravenosos e anticoagulantes. Foram relatadas síndromes compar-
timentais por esforço agudas nos pés de corredores, jogadores de
basquete e outros atletas. A síndrome compartimentai crônica é a
recorrência do aumento de pressão, mais frequentemente nos com-
partimentos posterior e anterior profundos da perna. Também fo i
relatada a ocorrência em outras áreas, incluindo os antebraços em
esforço em suas extremidades superiores. Exercícios podem aumen-
tar o volume muscular em 20%, causando aumento na pressão em
um compartimento não complacente. A síndrome compartimentai
crônica da extremidade inferior é mais comum em corredores de
longa distância e recrutas militares que passam dos limites normais
de tolerância funcional.
ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
A fisiop atologia da síndrome compartimentai envolve um insulto à
homeostase normal do tecido, que resulta em uma pressão tissular
aumentada, diminuição do fluxo sanguíneo capilar e necrose teci-
dual local provocada pela privação de oxigênio. Evidências experi-
mentais sugerem que a necrose muscular significativa pode ocorrer
em pacientes com fluxo sanguíneo normal se a pressão intracom-
partimental fo r aumentada em 30 mmHg por mais de 8 horas.
Pressões mais elevadas mostraram ser responsáveis por um maior
comprometimento da viabilidade neuromuscular em períodos mais
curtos de tempo.
Hérnias fasciais têm sido associadas ao desenvolvimento de
sintomas compartimentais de esforço. Aproximadamente de 15 a
40% dos pacientes tratados de síndrome compartimentai crônica

2305
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
Compartimento
posterior
Compartimento superficial
anterior----.f#-
Compartimento
lateral
Compartimento
posterior
profundo
h@l!;@Ellt Quatro compartimentos da perna: seção trans-
versal através da porção média da perna esquerda.
aprese ntaram uma hérnia fasc ial, apesar de, muitas vezes, aprese ntar
exame fís ico normal.
SÍNDROME COMPARTIMENTAL AGUDA
• AVALIAÇÃO CLÍNICA
Os si nai s fís icos da síndrome compartim enta] incluem aumento da
tensão do compar timento envolvido, dor a mobilização passiva dos
músculos que passam através do compar timento e fraqueza mus-
cular. O sinal mais importante é a dor desproporcional à esperada
com a lesão. Hipes tesia ou parestesia devem ser avaliadas por meio
de testes com a ponta de uma agulha, to que leve e discriminação de
dois pontos. O di agnóstico de sínd ro me compartimentai agud a
pode ser tardio em pacientes com múltiplas lesões ou consciência
alterada e em crianças, nas quais as achados físicos não podem ser
do cumentados com precisão. Devido à variabilidade dos sinais e
sintomas clínicos da síndrome comp artimenta!, a sensibilidade
e o valor preditivo positivo das descobertas clínicas são baixos; no
entanto, a especificidade e o va lor preditivo negativo são altos.
A ausência de sinais clínicos associados à síndrome compartimen-
ta[ é mais útil para excluir o diagnóstico do que a presença des tes
é para confirmá- lo.
Se houver suspeita de síndrome compartimentai e um exame
adequado não puder ser realizado, os níveis de pressão devem ser
medidos. O monitoramento da pressão do compartimento também
é útil em pacientes com funçã o neurológica alterada causada por
lesões vasculares, anestesia peridural contínua, lesão do nervo peri-
férico ou paralisia do torniquete.
Uma var iedade de dispositivos invasivos está disponível para
medição da pressão do compartimento, incluindo um monitor de
pressão disponível comercialmente (Fig. 48-2 ), um m anômetro
de linha arterial, um equipo de três vias (método de Whitesides)
(Fig. 48-3A) e um monitor (Fig. 48-3B). No entanto, estudos têm
mostrado que as medi ções de pressão são errôneas em até 30% dos
pacientes e não devem ser utilizadas corno o principal determinante
a favo r ou co ntra a fasciotomia. Métodos mais recentes não invas ivos
de avaliação da pressão do compartimento incluem o uso de ultras-
sonografia para medir o deslocamento subrnicrométrico da parede
h@ii#yjalm Monitor portátil da pressão intracompartimental
Synthes.
da fáscia causado pela expansão do volume do compartimento mus-
cular, o que está relacionado com mudanças na pressão intramuscular.
Embora este método não tenha sido comprovado em estudos clíni-
cos, em um modelo de síndrome compartimentai nas pernas de
indivíduos saudáveis, tal técnica apresentou sensibilidade diagnós-
tica de 77% e especificidade de 93%. Imagens infravermelhas
também são utilizadas em pacientes com trauma para determinar as
diferenças de temperatura entre a sup erfí cie da pele proximal e
distal, com a finalidade de aj udar a fazer o diagnóstico de síndrome
compartimentai. Atualmente, nenhum desses métodos mostrou ser
tão preciso ou facilmente disponível como os métodos invasivos.
• TRATAMENTO
Há controvérsias a respeito de pressões compartimentais precisas
para realizar fasciotomias. Em nossa instituição, se as pressões com-
parti mentais forem maiores qu e 30 mmHg na presença de sinais
clínicos, a fasciotomia imedi ata é indicada. Leituras equivocadas
exigem um monitoramento contínuo e exames clínicos em série. Em
pacientes com grandes perturbações da circulação arterial persis-
tindo por mais de 4 horas ou queimaduras circunferenciais de espes-
sura total, a fasciotomia deve ser realizada no momento da cirurgia
inicial. Um algoritmo para pacientes com fraturas de tíbia vêm
sendo desenvolvido para determinar o papel da medição da pressão
tecidual e das descobertas clínicas (Fig. 48-4).
Em traumatismos em membros isolados, a divisão do gesso e
o preenchimento subjacente podem diminuir a pressão do compar-
timento de 50 a 85%. Quaisq uer ataduras co nstritivas circul ares
também devem ser liberadas. O posicionamento do membro é
importante; colocar o membro no nível do coração produz um gra-
diente arteriove noso mais elevado. Por outro lado, a elevação do
membro diminui o influxo arterial sem aum entar significativamente
o re torno ve noso, aumentando assim a isquemia local. Se os sinto-
mas não desaparecem em 30 a 60 minutos após o tratamento ade-
quado, a medição da pressão deve ser repetida e, se os resultados
fore m duvidosos, a fasciotomia é indi cada.
Síndrome compartimenta! associada a um a fratura da extremi-
dade inferior deve ser tratada no momento da estabilização da fratura.
A fixação intramedular não fresada é preferível para estabilização de
fraturas, pois estudos com an imais demonstraram maior propensão

300
250
200
-Manômetro
150
de mercúrio
100
50
Ar
1
Tubo extensor IV -Fechado
Equipo de três vias aberto para a
A seringa e para os dois tubos extensores
O@ihHB9 Técnica de Whitesides et ai. para determinação da pressão do tecido A, A pressão do tecido é medida através da
determinação da quantidade de pressão dentro do sistema fechado, necessária para superar a pressão intracompartimental e injetar
uma pequena quantidade de solução salina. B, Utilização de cateter para o monitoramento da pressão do compartimento.
para o desenvolvimento da síndrome compartimentai quando a
fixação tibial fresada é utilizada. No tratamento de fraturas tibiais
com síndrome compartimentai incipiente, as pressões devem ser
cuidadosamente monitoradas.
Se a fasciotomia for realizada em 25 a 30 horas após o início
do tratamento, o prognóstico será bom. Pode-se esperar pouco ou
nenhum retorno da função, caso o diagnóstico e o tratamento forem
atrasados. Nenhum benefício de fasciotomia foi relatado após o
terceiro ou quarto dia. Infecções severas na musculatura necrótica
têm sido descritas em muitos pacientes que realizam a fasciotomia
tardiamente.
• SÍNDROME COMPARTIMENTAL AGUDA DA COXA
A síndrome compartimentai da coxa é bem menos frequente que a
do antebraço ou a da perna; no entanto, ela está associada a um alto
nível de morbidade. Em um estudo com 23 pacientes com síndrome
compartimentai aguda da coxa, quatro pacientes (17%) precisaram
de amputações; enquanto, em outro estudo com 18 pacientes, mais
da metade não recuperou a força muscular da coxa por completo e
apresentou déficits funcionais a longo prazo. Fatores associados a
uma maior probabilidade de déficits funcionais foram altas pontu-
ações de gravidade da lesão, fratura de fêmur ipsilateral, intervalos
prolongados à descompressão, presença de mionecrose no momento
da fasciotomia e idade superior a 30 anos.
As causas mais comuns da síndrome compartimentai da coxa são
o trauma fechado (com ou sem fratura) e a lesão vascular; outras causas
citadas da síndrome compartimental aguda da coxa incluem politrau-
matismo, isquemia arterial, queimaduras, compressão do membro
secundária ao uso abusivo de drogas, uso de torniquete para cirurgia
de perna, uso de calça antichoque militar, uso excessivo do músculo
(overuse), ferimentos penetrantes por arma de fogo, ruptura do
CAPÍTULO 48 DISTÚRBIOS TRAUMÁTICOS fEm
tendão do quadríceps e contusão ou tensão, estiramentos muscu-
lares na coxa e ossificação heterotópica. A síndrome compartimen-
tai da coxa "idiopática" também tem sido descrita.
Os compartimentos miofasciais da coxa apresentam volume e
potencial capacidade consideravelmente maiores que os da perna ou
do antebraço, levando à infrequência relativa da síndrome do com-
partimento da coxa. A coxa está dividida em três compartimentos
distintos (anterior, medial e posterior) por extensões fasciais inter-
musculares (Fig. 48-5.); coletivamente, os compartimentos são reves-
tidos pela fáscia lata. Dentro do compartimento anterior estão o grupo
muscular do quadríceps e o músculo sartório, o nervo femoral e seu
ramo sensorial, o nervo e a artéria safenos e a veia femoral. O com-
partimento medial contém o grupo muscular adutor e seu suprimento
neurovascular, a artéria femoral profunda e artérias obturadoras e o
nervo obturador. No compartimento posterior, estão o bíceps femoral,
os músculos semimembranáceo e semitendíneo, os ramos da artéria
femoral profunda e o nervo ciático. As síndromes compartimentais
mais relatadas da coxa envolvem o compartimento anterior, pois é
cercado pelas paredes mais rígidas lateral e mediaimente (fáscia lata
e trato iliotibial) e é o mais vulnerável ao trauma.
O diagnóstico de síndrome compartimentai aguda da coxa
baseia-se nos critérios descritos anteriormente para a síndrome
compartimentai aguda. Os sinais mais comuns da síndrome com-
partimentai da coxa são dor e aumento da circunferência da coxa
em comparação com o lado oposto. Fraqueza dos músculos da
coxa envolvidos e déficits sensoriais ou motores na distribuição
anatômica dos nervos contidos em compartimentos específicos
podem ajudar a determinar quais compartimentos estão envolvi-
dos (Tabela 48-1).
Embora o tratamento conservador tenha sido defendido para
pacientes jovens com síndrome compartimentai anterior isolada
lllE!P PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

48-1 Critérios Diagnósticos Específicos de Síndrome Compartimentai Aguda da Coxa

COMPARTIMENTO ANTERIOR COMPARTIMENTO POSTERIOR COMPARTIMENTO MEDIAL

DOR COM Flexão passiva do joelho Extensão passiva do joelho com Abdução passiva do quadril com
ALONGAMENTO com quadril em extensão quadril em flexã o joelho em extensão
PASSIVO
DÉFICIT MOTOR Extensão do joelho Extensão do joelho, flexã o plantar Adução do quadril
(ramo tibial do ciático), dorsiflexão,
extensão do hálux (ramo fibular)
DÉFICIT Abdução passiva do Adução do quadril Proximal e medial na coxa
SENSORIAL quadril com joelho em (ramo cutâneo do nervo
extensão obturador)
Modificado de Mithoefer K, Lhowe DW, Vrahas MS, et ai: Functional outcome afte r acute compartment syndrome of the thigh, J Bane Joint Surg 88A:729,
2006.

Suspeita de
síndrome
compartimentai

Achados clínicos Paciente não alerta/pouco confiável

francamente Vítima de politraumatismo
positivos Descobe rta clínica inconclusiva

Medição da pressão
compartimentai

>30 mm Hg

Monitoramento contínuo
da pressão compartimentai
e avaliação clínica
em série O[dii;tfimD Três compartimentos da coxa: anterior, medial e
posterior.

<30
mm Hg
sugerindo que o nível de pressão afeta a janela de tempo em que
ocorre dano neuromuscular irreversível. Alguns estudiosos têm
sugerido que a fasciotomia não deve ser realizada quando a cirur-
gia é ad iada por mais de 12 horas por causa do risco de infecção
no tecido muscular isquêmico, recomendando que os pacientes
Fasciotomia sejam tratados clinicamente (reanimação rápida com fluid o) em
um cenário de terapia intensiva para administrar a rabdomiólise e
H@il;f;.im:D Algoritmo para diagnóstico e tratamento de sín- evitar fa lha renal aguda. Quando a condição dos músculos envol-
drome compartimentai aguda da pena após fratura tibial. (De vidos for desconhecida, uma pequena incisão é recomendada para
Bourne RB, Rorabeck CH: Compartment syndromes of the lower leg. possibilitar o acesso para o teste de viabilidade muscular antes da
Clin Orthop Relat Res 240:97, 1989.) incisão extensa para a fasciotomia ser realizada.

FASCIOTOMIA PARA
da coxa, a descompressão cirúrgica é, mais frequentemente, indi - SÍNDROME COMPARTIMENTAL
cada nesses casos. Uma revisão retrospectiva de 29 pacientes com AGUDA DA COXA
síndromes compartimentais da coxa revelou a frequência de com-
plicações correlacionadas com o tempo da fasc iotomia: um atraso TÉCNICA
de mais de 12 ho ras foi associado a um resultado ruim em um
estudo, e em outros pacientes do estudo que tiveram a descom- (TARLOW ET AL.)
pressão dentro de 8 horas apresentaram resultados significativa-
mente melhores que aque les com a cirurgia mais tardia. Altas • Prepare a coxa de forma estéril e a estenda, expondo o
pressões nos compartimentos da coxa causam déficits funcionais membro da crista ilíaca até a articulação do joelho.
de longo prazo, mesmo com curtos períodos de pressão elevada,

Compartimento
H(ri1!;?+1ml!J!t Descompressão dos compartimentos da coxa. A, Incisão da linha intertrocantérica até o epicôndilo lateral. B, Compar-
timento _anterior é aber_to incisão na fáscia lata, e o vasto lateral é retraído mediaimente para expor o septo intermuscular lateral,
que entao receb_e uma 1nc1sao para descomprimir o compartimento posterior. C, Desenho dos compartimentos da coxa e incisão apro-
priada . VEJA A TECNICA 48-1.
•Faça uma incisão lateral começando distalmente à linh a
intertrocantérica, estendendo-a até o epicôndilo lateral
(Fig. 48-6A).
•Disseque o tecido subcutâneo para expor a banda ilioti-
bial; em seguida, faça uma incisão reta em linha com a
incisão da pele através do trato iliotibia l (Fig . 48-68)
•Rebata cuidadosamente o vasto lateral para fora do septo
intermuscular lateral, certificando-se de coagular todos os
vasos perfurantes que forem sendo encont rados.
•Faça uma incisão de 1,5 cm no septo intermuscular e, com
o auxílio de uma tesoura de Metzenbaum, estenda o com-
primento da incisão proximal e distalmente (Fig. 48-6C).
•Após os compartimentos anterior e posterior serem libe-
rados, meça a pressão do compartimento medial. Se a
pressão estiver elevada, faça uma incisão medial separada
para liberar o compartimento adutor.
•Cubra a ferida aberta e aplique um curativo grande e
volumoso .
Ver também, em inglês, o Vídeo 48-1.
CUIDADO
. PÓS-OPERATÓRIO Em 48 a 72 horas, o pa-
ciente é levado à sa la de cirurgia para desbridamento de
todo o material necrosado. Fluoresceína intravenosa e uma
luz Wood podem ser úteis para avaliar a viabilidade muscular.
Se não houver evidência de necrose muscular, a pele é fechada
frouxamente. Alternativamente, um curativo a vácuo pode ser
utilizado. Se o fechamento não for possível, o desbridamento
é repetido após outro intervalo de 48 a 72 horas, após o qual
é possível realizar fechamento da pele ou enxerto de pele.
• SÍNDROME COMPARTIMENTAL AGUDA DA PERNA
A maioria das síndromes compartimentais agudas da perna (apro-
XImadamente 36%) está associada à fratura da tíbia; a segunda causa
CAPÍTULO 48 DISTÚRBIOS TRAUMÁTICOS
medial
Compartimento
e posterior
mais comum é o trauma fechado de partes moles. Durante um
período de 10 anos em um grande centro de trauma, 288 (2,8%) de
10.315 pacientes com trauma de extremidade precisaram de fascio-
tomia para a síndrome compartime ntai. A necessidade de fascioto-
mia variou muito de acordo com o mecanismo de lesão (< 1% após
acidentes de trânsito para quase 9% após feridas de arma de fogo) e
por tipo de lesão (2% com fratura fechada para 42% com lesão
vascular combinada). Sexo masculino e idade menor que 55 anos
estavam dentre os preditores independentes identificados. Um fator
de risco cada vez mais comum para o desenvolvimento da síndrome
compartimentai é o uso de terapia de anticoagulação em pacientes
idosos com trauma. Tal como acontece com todas as síndromes
compartimentais, o diagnóstico precoce e o tratamento são essen-
ciais para um bom resultado. Uma análise dos resultados da fascio-
tomia revelou que 68% dos pacientes tratados dentro de 12 horas do
início dos sintomas apresentavam função normal, em comparação
com apenas 8% naqueles tratados mais de 12 horas após o início dos
sintomas. Mesmo com a fasciotomia realizada dentro do intervalo
de tempo oportuno, muitos pacientes apresentam sequelas a longo
prazo, incluindo sensibilidade alterada, edema, dor, déficits funcio-
nais e preocupações estéticas.
Duas técnicas para a liberação dos compartimentos da perna
são comumente utilizadas: fasciotomia perifibular com incisão
simples e fasciotomia com incisão dupla. A incisão simples pode
ser útil se as partes moles do membro não apresentarem grandes
deformidades. Como isso raramente acontece, a técnica de incisão
dupla é mais segura e eficaz, e geralmente deve ser a técnica utili-
zada. O papel das liberações compartimentais seletivas permanece
obscuro. Trinta e oito pacientes com síndromes compartimentais
associadas à fratura da tíbia for am tratados de acordo com um
algo ritmo no qual liberações anteriores e laterais-padrão foram
realizadas por meio de uma incisão lateral ao longo de toda a
extensão da perna e, em seguida, as pressões do compartimento
posterior superficial e profundo foram medidas. Se a dife rença
entre a pressão do compartimento e a pressão sanguínea diastólica
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTI VA

iê[ril!;fr'mlm Técnica de Davey, Rorabeck, e Fowler para descompressão dos compartimentos da perna. A, Incisão lateral na pele a
partir do colo fibular estendendo-se até 3 a 4 cm proximalmente ao maléolo lateral. B, A pele é descolada anteriormente e a fasciotomia
dos compartimentos anterior e lateral é realizada. C, A pele é descolada posteriormente e a fasciotomia do compartimento posterior
superficial é realizada. D, O intervalo entre os compartimentos posterior e lateral é desenvolvido. O músculo fle xor longo do hálu x é
dissecado subperiostealmente da fíbula e rebatido posteromedialmente. A fi xação fascial do músculo tibial posterior na fíbula recebe
uma incisão para descomprimir o músculo. VEJA A TÉCNICA 48-2.

pré-operatória fosse maior ou igual a 30 mmHg, os compartimen-
tos posteriores não seriam liberados.
Residentes de ortopedia verificaram os pacientes a cada 2 horas
e realizaram medições repetidas da pressão do compartimento caso a
sintomatologia alterasse ou o paciente estivesse obnubilado. Embora
este protocolo de administração pareça seguro e eficaz (apenas 8% dos
pacientes precisaram de liberação posterior e nenhum paciente sem
liberação posterior desenvolveu sequelas de uma síndrome compar-
timentai negligenciada), os recursos para acompanhar de perto os
pacientes e permitir um rápido retorno à sala de cirurgia, se necessá-
rio, podem não estar disponíveis para a maioria das práticas. A libe-
ração de todos os quatro compartimentos parece ser uma abordagem
mais segura para a maioria dos pacientes.
•Identifique o intervalo entre os compa rtimentos superfi-
cial e lateral distalmente e desenvolva est e intervalo pro-
ximalmente, soltando o sóleo da fíbula.
•Disseque o extensor longo do hálux subperi ostea lmente
da fíbula.
•Retraia o múscu lo e os vasos fibulares posteriormente.
•Identifique a fixação fascial do músculo tibial posterior na
fíbula, e faça uma incisão nessa fásc ia long itudin almente
(Fig . 48-7D).
•Feche apenas a pele sobre um dreno de sucção ou um
dispositivo de ferida por pressão negativa.

FASCIOTOMIA COM INCISÃO SIMPLES

TÉCNICA
(DAVEY, RORABECK E FOWLER)
__ FASCIOTOMIA COM INCISÃO DUPLA
TÉCNICA
(MUBARAK E HARGENS)

•Faça uma incisão de 20 a 25 cm no compartimento ante-

• Faça uma incisão lateral longitud inal simples em linha com
a f íbu la, estendendo distalmente da cabeça da fíbula de 3
a 4 cm proximalmente até o maléolo latera l (Fig . 48-7 A).
•Descole a pele anteriormente e evite lesionar o nervo
fibular superficial.
•Rea li ze uma fasciotomia longitudina l dos compartimen-
tos anterior e lateral (Fig. 48-7B)
•Descole a pele posteriormente e real ize uma fasciotomia
do compa rtimento posterior superficial (Fig. 48-7C).
rior, centrada a meio camin ho entre o eixo fibular e a crista
da tíbia (Fig. 48-8A). Rea lize uma dissecação subcutânea
para ampla exposição dos compartimentos fascia is.
•Faça uma incisão transversal para expor o septo interm us-
cu lar lateral, e identifique o nervo fibular superficia l pos-
terior ao septo.
•Utilizando tesou ras de Metzenbaum, li bere o comparti-
me nto anterior proximal e distalmente em linha com o
músculo tibial anterior.
 CAPÍTULO 48 DISTÚRBIOS TRAUMÁTICOS GDllll

Fasciotomia +.
anterior-,
1
+
1
Fasciotomia
.
posterior
.._
.._ 'I'
"' F . t .
i- - - asc10 om1a
1 1 : posterior
Septo 1 1
1 , 1 profunda
intermuscu lar
Nervo '\
Tíbia

lateral
O!§l!;f.)m1!9 Fecham ento pnmano tardio após fasciotomia
com t écnica " laço de sapato". VEJA A TÉCNICA 48-3.

A B •Cubra a ferida aberta, e aplique uma tala gessada poste-

rior com o pé plantígrado.
•A administração de feridas de fasciotom ia incluiu fechamento
primário, cicatrização por segunda intenção ou enxerto de
pele de espessura parcial para cobrir defeitos, o que é neces-
sário em aproximadamente 50% dos pacientes. Uma alter-
nativa é um fechamento primário tardio, que pode ser
realizado utilizando a técnica de " laço de sapato" (Fig. 48-9)
ou dispositivos de fechamento comerciais. O fechamento de
feridas assistido a vácuo pode ser utilizado para reduzir o
edema pós-operatório, o que pode melhorar o fechamento
das feridas com ou sem terapia de pressão negativa.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Em 48 a 72 horas o pa-

O!ijiht.)EJl9 Método de Mubarak e Hargens para descom-
pressão dos compartimentos anteri o r e latera l da pern a. A, Incisão
anterolateral. B, Incisão posteromedial. C, Descom pressão de t odos
os quatro co mpartimentos da pern a. SEE TECHNIQUE 48-3.
ciente é levado à sala de cirurg ia para desbridamento de
todo o material necrosado. Fluoresceína intravenosa e
uma luz Wood podem ser úteis para avaliar a viabi lidade
muscular. Se não houver evidência de necrose muscular,
a pele é fechada frou xamente. Se o fechamento não for
realizado, o desbridamento é repetido após outro inter-
va lo de 48 a 72 horas, após o qual é possível reali zar o
fechamento da pele ou enxerto de pele.

•Realize uma fasciotomia do compartimento lateral proxi-

mal e distalmente em linha com o eixo da diáfise f ibular.
•Faça uma segunda incisão longitudinal 2 cm posterior à
margem posteri or da tíb ia (Fig. 48-8B). Faça uma disse-
cação subcutânea ampla para possibilitar a identificação
dos planos fasciais .
•Proteja a veia e o nervo safenos anteriormente.
•Faça uma incisão transversa para identificar o septo entre
os compa rtim entos posterior superficial e profundo.
Libere a fáscia sob re o comp lexo gastrocnêmio-sóleo para
a expansão do compartimento .
•Faça outra incisão na fáscia sobre o músculo extensor
longo dos dedos, e li bere todo o compartimento posterior
profundo. Conforme a dissecção é rea lizada proximal-
mente, se a vínculo do músculo sóleo se estender para
baixo na tíbia distal, libere essa origem estendida.
•Após a liberação do compartimento posterior, identifique
o compartimento muscu lar posterior profundo. Se o
aumento da tensão for evidente nesse compartimento,
libere-o sobre a extensão do ventre muscular (Fi g. 48-8C).
SÍNDROME COMPARTIMENTAL CRÔNICA
A síndrome compartimentai crônica por esforço (CECS) é definida
como uma isquemia reversível secundária ao compartimento oste-
ofascial que não responde à expansão do volume muscular que
ocorre com o exercício. Os fatores que, provavelmente, contribuem
para o aumento de uma pressão intracompartimental durante o
exercício incluem o aumento do volume do músculo esquelético
com esforço devido ao fluxo sanguíneo e edema (o volume muscular
pode aumentar em até 20% do seu tamanho de repouso durante o
exercício), fatores de contração dinâmica durante o ciclo da marcha
(apoio do retropé, hiperpronação) e hipertrofia muscular como res-
posta ao exercício. O uso de esteroides anabolizantes e de creatina
também aume nta o volume muscular.
A CECS é mais comum em adultos jovens, corredores recrea-
cionais, atletas de elite e recrutas militares. Os compartimentos late-
rais e anterior são os mais frequentemente afetados, e os sintomas
são bilaterais em cerca de 75% dos pacientes. Estudos indicam que
um atraso de 2 anos no diagnóstico é típico para a CECS.
EIE) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
QUADRO 48 _1 D_iagnóstico da
Smdrome Compartimentai
Crônica
• Síndrome do estresse tibial medial (canelite)
• Fratura por estresse
• Tenossinovite
• Periostite
•Trombose venosa profunda
•Síndrome de compressão nervosa
• Radiculopatia lombossacra l
•Claudicação neurogênica
•Síndrome da compressão da artéria poplítea
•Claudicação vascular
• Infecção
• Miopatia
•Tumor
• AVALIAÇÃO CLÍNICA
A importância de uma história precisa não pode ser subestimada na
avaliação de pacientes com dor na extremidade inferior. Um paciente
típico com CECS é um corredor competitivo, de 20 a 30 anos, que
descreve dor induzida por exercício e sensação de aperto que se
inicia após 20 a 30 minutos de corrida. A dor geralmente desaparece
em 15 a 30 minutos após a interrupção do exercício. Parestesias dos
nervos que atravessam o compartimento envolvido são frequente-
mente relatadas. Um exame físico pode revelar sensibilidade sobre
a musculatura do compartimento envolvido, e também uma hérnia
muscular pode ser palpada através dos defeitos na fáscia. Os pacien-
tes devem ser examinados após a conclusão do exercício que repro-
duz os sintomas. Outras causas possíveis dos sintomas do paciente
também devem ser consideradas (Quadro 48-1).
Se o exame físico não for diagnóstico, outros estudos podem
ser instituídos para chegar a um diagnóstico. A periostite é facil-
mente vista na cintilografia óssea, com a captação difusa frequen-
temente cobrindo 1/3 do osso. As fraturas por estresse mostram
uma captação intensa mais localizada do isótopo radioativo,
apesar do fato de que 90% das fraturas de estresse podem ser
diagnosticadas com radiografias simples. Reações de estresse, as
precursoras de fraturas por estresse, podem ser mais bem detec-
tadas por ressonância magnética em sequência de recuperação
de inversão Tl curta ou uma sequência fast spin-echo rápida
ponderada em T2 com supressão de gordura. A compressão do
nervo fibular pode ser determinada por testes provocativos em
que a pressão sobre o ponto em que o nervo fibular superficial
emerge da fáscia profunda produz dor durante dorsiflexão ativa
resistida e eversão do tornozelo. O sinal de Tine! também pode
ser positivo na mesma área.
Tal como acontece com a síndrome compartimentai aguda,
existe alguma controvérsia quanto aos valores para o diagnóstico de
CECS. Os valores mais comumente aceitos são a presença de um ou
mais dos seguintes critérios: (1) pré-exercício, pressão de repouso
de 15 mmHg ou mais; (2) pressão de 30 mmHg ou mais 1 minuto
após o exercício; e (3) a pressão de 20 mmHg ou mais 5 minutos
após o exercício. Outros autores têm sugerido o uso da ressonância
magnética pós-exercício, espectroscopia de infravermelho, cintilo-
grafia óssea trifásica, imagem de metoxi-isobutil-isonitrila (MIEI),
cintilografia de perfusão e cintilografia com cloreto de tálio.
• TRATAMENTO
1TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
As medidas conservadoras incluem repouso relativo (limitação da
atividade a um nível que evite todos os sintomas, exceto os sintomas
mínimos), medicamentos anti-inflamatórios, terapia manual, alon-
gamento e fortalecimento dos músculos envolvidos e órteses. Se os
sintomas persistirem, a pressão estiver extremamente elevada ou se
o atleta desejar continuar a atividade no mesmo nível, indica-se
então a fasciotomia dos compartimentos envolvidos.
1TRATAMENTO CIRÚRGICO
A fasciotomia do compartimento anterior tem uma taxa de sucesso
de 80 a 90%; as taxas de sucesso após a fasciotomia do comparti-
mento posterior profundo são mais baixas, de 50 a 70%. No entanto,
a maioria dos pacientes é capaz de voltar a correr sem sintomas
significativos dentro de 3 meses após a cirurgia.
Foram descritas técnicas subcutâneas e endoscópicas para a fas-
ciotomia. Mesmo com relatos de taxas de complicações e recorrência
dos sintomas elevadas com essas técnicas, uma técnica de "mini-inci-
são dupla'' produziu bons resultados em 18 atletas; 14 deles tiveram
liberação apenas do compartimento anterior e 4 tiveram liberação dos
compartimentos anterior e lateral. Em um acompanhamento de 2
anos, todos os 18 atletas tiveram suas atividades esportivas reiniciadas;
2 deles apresentaram sensação de fraqueza transitória, que foi resol-
vida dentro de 3 mês. Estudos relatam que a liberação do comparti-
mento endoscópico foi bem-sucedida em nove pacientes (14 pés), oito
dos quais foram capazes de retomar suas atividades pré-operatórias;
as únicas complicações relatadas foram dois hematomas pós-operató-
rios que foram resolvidos. Com a liberação do compartimento ante-
rior e posterior, o enfraquecimento extensivo e a identificação e o
isolamento cuidadoso do nervo li.bular superficial durante a liberação
anterior e do nervo e da veia safena durante a liberação posterior são
necessários. Acreditamos que a técnica de incisão dupla seja a melhor
para a liberação das estruturas posteriores.
A fasciotomia pode não ser bem-sucedida, resultando na
recorrência dos sintomas. A fasciectomia parcial tem sido defendida
por alguns autores, especialmente em pacientes com recorrência
após fasciotomia. Outras complicações incluem dormência, equi-
mose, infecção da pele, fraqueza e comprometimento vascular.
FASCIOTOMIA DE MINI-INCISÃO DUPLA
PARA SÍNDROME COMPARTIMENTAL
ANTERIOR CRÔNICA
TÉCNICA
(MOUHSINE ET AL.)
•Sem o auxíli o de um torniquete, faça duas incisões verti-
cais de 2 cm na perna sobre o compartimento anterior a
15 cm de distância um do outro (Fig. 48-1 OA)
•Identifique a fáscia e, cuidadosamente, confeccione um
túnel pelo subcutâneo com uma dissecção romba man-
tendo a "ponte" de pele e do tecido subcutâneo (Fig.
48-1 OB). Use afastadores para permitir uma visão clara
da fáscia profunda.
•Identifique o septo intermuscular anterior e o nervo
fibular superficial através da incisão distal (de 1O a 12 cm

A B
H@ii;ffl Dl!I Fasciotomia com mini-incisão dupla de Mouhsine et ai. para síndrome compartimentai anterior. A, Duas incisões ver-
ti cais de 2 cm. B, Realização de um retalho subcutâneo com disseca çã o romba. C, Afastamento da pele para permitir a fasciotomia sob
visão di reta . D, Após o fechamento da ferida. VEJA A TÉCNICA 48-4.
proxima lmente ao ma léolo lateral). Afaste a pele anterior e
posteriormente, pa ra possibilitar a fasciotomia anterior e/ou
latera l sob visão direta (Fig. 48- 1OC). Se necessário, util ize
o dedo para comp letar a li beração .
•Feche as duas incisões com monofi lamento 3 e fitas ade-
sivas estére is (Fig. 48- 1OD) e aplique uma ba ndagem
firm e do med iopé at é o joelho.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O membro deve fi ca r
elevado por 24 a 48 horas e é apl icado gelo na região.
Então iniciam-se os exercícios de ampl itude de movi -
ment o ativo e sustentação prog ressiva do peso. A maioria
dos pacientes precisa uti liza r mulet as por at é 1O dias. As
atividades esportivas são gradua lmente retomadas de 3
a 4 semanas após a cirurg ia.
FASCIOJOMIA COM INCISÃO SIMPLES
PARA SINDROME COMPARTIMENTAL
ANTERIOR E LATERAL
TÉCNICA
(FRONEK ET AL.)
•Faça uma incisão longitudina l de 5 cm a meio caminho
entre a fíbula e a crista da tíbia na porção intermediária
da perna (Fi g. 48-11 A), o u sobre o defeito fascial se uma
hérni a muscular esti ver prese nte na sa íd a do nervo fibul ar
superfi cia l (Fig. 48-11 B e C)
CAPÍTULO 48 DI STÚRBIOS TRAUMÁTICOS Gim
•Identifique o nervo e o septo int ermuscu lar, e faça uma
fasc iotom ia no compa rti mento anterior em linha com o
músculo ti bial anterior (Fig. 48- 11 D).
•No comparti mento latera l, rea lize a fasc iot omia posterior
ao nervo fibular em linha com a diáfise f ibular (Fig.
48-11 E).
•Não repare hérni as musculares.
•Feche a pele de fo rm a usual e aplique uma compressa
estéril.
FASCIOTOMIA COM INCISÃO DUPLA
PARA SÍNDROME COMPARTIMENTAL
CRÔNICA DO COMPARTIMENTO
POSTERIOR
TÉCNICA
(RORABECK)
•Faça duas incisões na perna 1 cm posterior à borda pos-
teromedia l da tíbi a (Fi g. 48-1 2A). Identifique a veia saf ena
na incisão proxima l e a proteja anteriormente junto com
o nervo.
• Entre e libere o compartimento superficial (Fig. 48- 12B).
•Faça uma incisão na f áscia profunda (Fig. 48- 12C).
• Exponha o com pa rtim ento profund o, in cluindo o músculo
extensor longo dos dedos e os músc ulos tibiais post eri o-
res, soltando a vín cula do sóleo. )
ED PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

Fasciotomia
anterior - -1
-f..
/
1 /
1 /

Septo
intermuscular
anterolateral ----'f----i'"!lt

Nervo cutâneo
dorsal intermediário

A B

1
Septo
intermuscular
anterolateral
Nervo
t;
2 1
1
fibular 1
superficial 1
1
1
1

,,.,
1

,,,,
,,
1

D E

H@li;h)EIJI Fasciotomia com incisão simples de Fronek et ai. A, Incisão entre a crista da tíbia e o ei xo fibular, sobre o septo intra-
muscular anterolateral, quando não houver uma hérnia fascial. B, Na presença de uma hérnia fascial , a incisão deve ser reali zada
diretamente sobre o defeito fascial. C, O defeito é aumentado através do septo intra muscular (1 ). D e E, Libera ção longitudinal completa
do compartimento anterior (2 e 3) e compartimento lateral (4 e 5) . VEJA A TÉCNICA 48-5.

A
B TENDÕES
e sendo a terceira ruptura tendinosa mais frequente. Alguns estudos
H@ii;f.!ml19 Liberação com incisão dupla da síndrome com-
partimentai posterior profunda crônica de Ro rabek. A, Duas inci-
sões verticais; a veia safena é identificada e rebatida anteriormente.
B, O compartimento posterior superficial é identificado e libe-
rado. C, A fáscia profunda recebe uma incisão e o compartimento
posterior profundo é liberado. VEJA A TÉCNICA 48-6.
• Identifique o feixe neurovascular e o tendão t ib ia l posterior,
)
e faça uma incisão proximal e distalmente na fáscia que
recubram o tendão. O tendão tibial posterior é a chave
para a descompressão do compartimento posterior e, em
geral, está constrito proximalmente entre as duas origens
do extensor longo do hálux; amplie a abertura entre essas
duas estruturas para verificar se há constrição .
• Libere o torniquete e obtenha uma hemostasia meticulosa.
•Feche a ferida aberta e coloque um dreno de sucção para
minimizar o risco de formação de hematomas.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Recomendam-se exercí-
cios precoces de amplitude de movimento e, no dia após
a cirurgia, é permitida a sustentação de peso com muletas
conforme o tolerado. O uso de muletas será interrompido
quando for possível cam inhar sem dificuldades. Uma
corrida leve será permitida após 2 a 3 semanas, caso o
edema e a dor estejam ausentes.
CAPÍTULO 48 DISTÚRBIOS TRAUMÁTICOS flJlll
• 48 - 2
Fatores de Risco para Ruptura
do Tendão de Aquiles
Intrínsecos: Predisposição Anatômica, Incapacidade
da Biomecânica do Corpo de Absorver Forças de
Modo Normal
• Hiperpronação Subtalar
• Retropé/antepé excessivamente varo /valgo
• Aumento da anteversão femoral
• Discrepância no comprimento dos membros inferiores
• Fraqueza muscular/desequilíbrio
•Alto índice de massa corporal
• Envelhecimento
Extrínsecos: Erros na Técnica de Treinamento,
Fatores Ambientais
• Duração e intensidade de corrida excessiva
• Superfície de corrida não familiar
• Fármacos: fluoroquinolonas, corticosteroides
RUPTURA DOS MÚSCULOS E
RUPTURA DO TENDÃO DE AQUILES
As lesões do tendão de Aquiles são relativamente comuns em atletas
de meia-idade, e a frequência dessas lesões está aumentando (de
2/ 100.000 em 1986 para 10/ 100.000 em 2010) à medida que mais
pessoas permanecem ativas em esportes recreativos por mais tempo.
Tendinite, tendinose e peritendinite são responsáveis por 11 % das
queixas nas extremidades inferiores em uma clínica de grandes cor-
redores, e as rupturas do tendão de Aquiles foram estimadas como
sugerem que a tendinopatia de Aquiles está presente em 24% dos
atletas competitivos e em até 50% dos corredores competitivos.
Estima-se que as rupturas ocorram em torno de 8% dos atletas com-
petitivos. O pico de idade para a ruptura do tendão de Aquiles, tanto
em homens quanto em mulheres, está entre os 30 e 40 anos de idade.
Vários fatores de risco intrínsecos e extrínsecos para a ruptura do
tendão de Aquiles foram identificados (Quadro 48-2). Uma pesquisa
com 154 pacientes com ruptura aguda do tendão constatou que, em
um acompanhamento de 4 anos, 6% deles sofreram ruptura no lado
contralateral; de acordo com os cálculos dos autores, pacientes com
uma ruptura aguda do tendão de Aquiles têm risco cerca de 200 vezes
maior de uma ruptura contralateral deste.
Os mecanismos mais comuns de ruptura do tendão de Aquiles
são a sustentação de carga no antepé com flexão plantar do tornozelo
e o joelho em extensão e a dorsiflexão súbita e inesperada de um
tornozelo que se encontrava em flexão plantar, como em queda de
alturas. O rompimento também pode ocorrer a partir de um trauma
direto no tendão contraído ou de uma laceração.
• ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
A ruptura do tendão de Aquiles está relacionada com uma área
relativamente hipovascular do tendão, mostrada pela angio grafia
como sendo de 2 a 6 cm ac ima da inserção do tendão no calcâneo.
A principal fonte de sangue do tendão é através de seu mesotendão,
com o fornecimento sendo maior através do mesentério anterior.
Com o aumento da idade, esse fornecimento do mesentério ante-
rior torna-se reduzido. Alterações idade-dependentes na ligação
lll!ID PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
0@11;@&1 Teste de Matles para ruptura do tendão de
Aquiles. Se o pé cair em neutro ou em leve dorsiflexão com esta
manobra, é bem provável que o tendão de Aquiles esteja rompido.
cruzada de colágeno resultam no aumento da rigidez e na perda
de viscoelasticidade, predispondo a lesões. Microtraumas de repe-
tição nessa área podem tornar impossível a manutenção do ritmo
do processo reparador, e um desgaste degenerativo poderia ser res-
ponsável por muitas rupturas do tendão de Aquiles. Outra teoria
para a causa da ruptura do tendão de Aqu iles é a incapacidade de
inibir mecanismos na unidade rnusculotendinosa corno resultado
da fadiga, com sobrecarga excêntrica resultante. A ca usa da ruptura
do tendão de Aquil es provavelmente é urna combinação de uma
área relativamente hipovascular e microtraurnas repetitivos que
provocam um processo reparador inflamatório incapa z de manter-
se com as tensões devido à diminuição da vascu larização. A sobre-
carga mecânica completa a ruptura.
• AVALIAÇÃO CLÍNICA
O diagnóstico de ruptura do tendão de Aquiles é feito de maneira
con fiável através de um defeito palpável no tendão, da incapacidade
de elevar-se na p onta do pé no lado afetado, e do teste de Thompson,
que é realizado fazendo uma compressão do músculo da panturrilha
distalmente à sua circunferência máxima enquanto o paciente está
propenso a provocar a flexão plantar da articulação do tornozelo. O
teste é positivo para ruptura completa quando não houver nenhuma
flexão plantar do tornozelo. Outro teste que pode ser benéfico é o
teste descrito por Matles. O paciente é colocado em decúbito ventral
com as pernas estendendo-se para fora da carna, e é solicitado a
flexionar os joelhos ativamente a 90 graus. A flexão ativa do joelho
deve fazer com que o gastrocnêrnio encurte, causando a flexão
plantar do pé. Se o pé cair em neutro ou com leve dorsiflexão, é
bem provável que o tendão de Aquiles seja rompido (Fig. 48- 13).
No ensaio de agulha descrito por O'Brien, uma agulha de calibre 25
é colocada percutaneamente na linha média do coto proximal do
tendão. A integridade do tendão é detectada ao se observar o movi-
mento da agulh a durante a mobilização passiva do pé.
• TRATAMENTO
A decisão de tratar as rupturas agudas do tendão de Aquiles de modo
conservador ou cirúrgico é um pouco controversa, com evidência
apo iando qualquer tipo de tratamento. Apesar do grande número de
artigos na literatura médica sobre a ruptura do tendão de Aquiles,
ainda não há consenso quanto ao melhor tratamento e poucos estudos
de alto nível apoiam várias recomendações. As recomendações da
Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (Q uadro 48-3) são
principalmente um consenso ou têm base em evidências fracas ou
inconclusivas. As considerações importantes incluem retorno ao
esporte e às atividades diárias (dor, amplitude de movimento, força),
taxa de reincidência de ruptura e riscos associados à cirurgia.
O tratamento conservador atual de rupturas do tendão de
Aqui les envolve órtese funcional e um protocolo de reabilitação
agressiva que torna possível mobilidade precoce (Tabela 48-2). As
sugestões de critérios com base em ultrassom para a escolha do
tratamento conservador incluem: (1) distância de menos de 5 mm
com flexão plantar máxima, (2) distância de menos de 10 mm com
o pé em posição neutra, e (3) mais de 75% de aposição do tendão
com o pé em 20 graus de flexão plantar.
Historicamente, o tratamento cirúrgico tem demonstrado
apresentar urna taxa de reincidência de ruptura significativamente
menor que o tratamento não cirúrgico, mas também está associado
a urna maior taxa de complicação.
Comparações mais recentes, no entanto, mostram menor dife-
rença nas taxas de reincidência de ruptura, nas taxas de outras
complicações e resultados funcionais, talvez pelo aperfeiçoamento
das técnicas cirúrgicas que diminuíram a frequência de complica-
ções pós-operatórias e do uso de órtese funcional e reabilitação
agressiva que melhoraram as taxas e a função de reincidência de
ruptura após o tratamento conservador. Urna revisão da literatura
publicada até 2004 determinou urna taxa de reincidência de ruptura
de 2,4% com órtese funcional e urna taxa de reincidência de ruptura de
3,5% com tratamento cirúrgico.
Independentemente do tratamento, de 30% a 50% dos pacientes
relatam limitações funcionais, incluindo dor, força reduzida e diminui-
ção da amplitude de movin1ento, de 1 a 5 anos após a lesão. Um estudo
de 31 jogadores da Liga de Futebol Norte-Americano (NFL) que tinham
uma ruptura aguda do tendão de Aquiles descobriu que apenas 21 deles
(64%) voltaram a jogar em urna média de 11 meses após a lesão, e todos
os 21 apresentaram reduções significativas no número de partidas
jogadas e em sua potência em comparação com as três temporadas
anteriores à lesão. Apesar da persistência de déficits funcionais e níveis
de atividade mais baixos, na maioria das populações de pacientes, os
resultados relatados por eles são relativamente bons, sugerindo que eles
aprendem a se adaptar a quaisquer deficiências.
As contraindicações para a correção cirúrgica de rupturas do
tendão Aquiles incluem insuficiência arte ri al, má qualidade da pele e
dos tecidos moles, comorbidades médicas mal controladas (p. ex.,
diabetes) e urna incapacidade de respeitar os protocolos de reabilita-
ção pós-operatória. A idade avançada por si só não é uma contrain-
dicação para correção cirúrgica; bons resultados foram relatados com
técnicas de reparo aberto e percutân eo em pacientes mais velhos.
• RUPTURA AGUDA
Uma variedade de técnicas e modificações foi descrita para a repa-
ração de rupturas agudas do tendão de Aquiles, incluindo reparação

•
_ fl_uoroquinolonas,
48 3
cort1costero1des
Força da Recomendação: Consenso
• O exame físico deve incluir dois ou mais dos seg uintes
testes para estabelecer o diagnóstico da ruptura aguda
do tendão de Aqu iles :
•Teste de Thompson (teste de aperto de Simmonds)
• Diminui ção da força de flexão plantar do tornozelo
• Presença de um defeito palpável (GAP, perda do con-
torno)
•Aumento da dorsiflexão passiva com manipu lação suave
• O tratamento cirúrg ico deve se r abordado com mais
cautela em pacientes com diabetes, neuropatia, imuno-
comprometidos, idade superior a 65 anos, uso de tabaco,
sedentarismo, obesidade (índice de massa corporal > 30),
doença vascu lar periférica ou doenças dermato lógicas
loca is/sistémi cas.
Força da Recomendação: Moderada
• Sustentação de peso (inclusive limitando a dorsiflexão)
protegida no pós-operatório precoce (s 2 semanas) para
pacientes com ruptura do t end ão de Aqui les que foram
tratados cirurgicament e
• Uso de um dispositivo de proteção que permita a mobi-
lização de 2 a 4 semanas de pós-operatóri o
Força da Recomendação: Fraca
•Trat amento conserva dor como uma opção para pacientes
com ruptura aguda do tendão de Aqui les
•Técnicas abertas, minimamente invasivas e percutâneas
como opções para o tratamento de pacientes com ruptura
ag ud a do tendão de Aqui les
• Em pacientes que participam de esportes a opção de voltar
à prática esportiva dentro de 3 a 6 meses após o trata-
mento cirúrg ico para ruptura aguda do tendão de Aqu iles
Força de Recomendação: Inconclusiva
• Uso rotineiro de RM, ultrassom e radiografia para confir-
mar o diagnóstico de rupt ura aguda do tendão de Aqu iles
• Uso de órtese fun ciona l imediata como tratamento con-
servador para pacientes com ruptura aguda do tendão de
Aquiles
• Imobi lização pré-operatóri a ou sustentação restrita de
peso antes do tratamento cirúrgico da ruptura aguda do
t endão de Aqui les
• O uso de aloenxerto, autoenxerto, xenoen xerto, tecidos
sintéticos ou adjuntos biológicos em rupturas ag udas do
tendão de Aqu iles que são tratadas cirurgicamente
• Uso de tratamento antitrombótico para pacientes com
ruptu ra ag uda do tendão de Aqui les
• Fisioterapia pós-opera tóri a para pacientes com ruptura
aguda do tendão de Aq uiles
Modificado de Ch ido CP, Glazebrook M, Bluman EM, et ai: American Academy
of Orthopaed ic Surgeons clinicai practice guide line on treatment of Achilles
tendon rupture, J Bane Joint Surg 92A:2466, 201O.
aberta, com ou sem reforço (transferência do tendão, abertura da
membran a fibrosa, aloenxertos), e reparação percutân ea ou mini-
mamente invasiva, com o u sem o uso de um dispositivo ou endos-
copia. Além disso, vários materiais de sutura e configurações têm
sido utili zados para a reparação, incluindo técnicas simples e duplas
CAPÍTULO 48 DISTÚRBIOS TRAUMÁTI COS
de Bunnell, Kessler e Krackow (Locking Loop) e várias outras modi-
ficações dessas técnicas. Embora os proponentes sugiram benefícios
para modificações variadas, n enhuma deles tem provado com efici-
ência ser superior. Um estudo recente em cadáveres não encontrou
nenhuma diferença de fo rça entre as suturas de Krackow, Bunnell e
Kessler quando todas foram realizadas com uma técnica de sutura
dupla. Um estudo de acompanhamento de longo prazo (12 anos)
relatou que a cola de fibrina produziu resultados funcionais iguais
aos obtidos com suturas, com menos complicações.
Os reparos de rupturas agudas do tendão de Aquiles têm sido
reforçados com retalho invertido da fáscia, tendões plantar delgado
e fibular curto e moldes biológicos ou sintéticos. Dois grandes
estudos não descobriram n enhum benefício dos retalhos invertidos
em relação à reparação de uma extremidade à o utra, observando
que o reforço precisava de uma incisão e um tempo de operação
maiores. Há relatos de que xe noenxertos de matriz extracelular
diminuem as alterações repentinas e aumentam a carga de falha
imed iatamente após a cirurgia em modelos cadavéricos de ruptura
do tendão de Aquiles, bem como em estudos em animais; no entanto,
esses benefícios n ão foram clinicamente comprovados.
Outra abordagem de tratamento "biológica" envolve o uso de
plasma r ico em plaquetas (PRP) injetado na área de ruptura do
tendão para rec rutar, teoricamente, fa tores de crescim ento das pla-
quetas e promover um a rápida cicatrização do tendão. Estudos em
an imais mostraram que a aplicação local de PRP estimula a repa-
ração do tendão, e estudos de cultura celular têm demonstrado que
o PRP pode estimular processos associados à cicatrização do tendão.
No entanto, dois estudos clínicos sobre o uso de PRP na reparação
aberta de lesões agudas do tend ão de Aquiles chegaram a conclu-
sões opostas - um relatan do uma recuperação mais rápid a do
movimento e um retorno mais rápido aos esportes com PRP e o
outro n ão relatando nenhum efeito sobre a função e sugerindo que
o PRP pode realmente ter um efeito n egativo sobre a cicatrização
do tendão. Até os m étodos de preparação e entrega, bem como a
seleção dos pacientes, são mais padronizados, e é difícil determinar
o efeito do PRP na cicatri zação do tendão.
ABERTA DA RUPTURA
DO TENDAO DE AQUILES
A reparação aberta de rupturas agudas do tendão de Aqui les
contin ua a ser o "padrão de ou ro " do tratamento cirúrgico,
especialmente pa ra indivíduos atléticos, devido à histórica
ba ixa taxa de reincidência de rupturas, alta taxa de retorno
ao esporte e diminuição da taxa de complicação com técn i-
cas mais recentes. Os defensores da reparação aberta argu-
mentam que as lesões do tendão de Aquiles mu itas vezes
resultam em rasgos orientados obliq uamente complexos
que não podem ser adequadamente apostos e reparados
com técn icas percutâneas ou minimamente invasivas.
TÉCNICA
• Com o paciente em decúbito dorsal, faça uma incisão longi-
tudinal posteromedial de 1O a 15 cm de comprimento;
faça-a 1 cm medial à borda medial do tendão e termine-a
distalmente onde a quina do sapato encontra o calcanhar. A
incisão na pele deve ser fora do centro para evitar a irritação
pelos sapatos diretamente sobre o tendão na linha média.
•Continue com a incisão através da pele, pelo tecido sub-
cutâneo e da bainha do t endão. )
lllDD PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

... 48
:i it Pro_tocolo
apos Reparaçao Clrurg1ca
Conservador da Ruptura do Tendão de Aquiles e Reabilitação

0-2 semanas Tala posterior; sem sustentação de peso com muletas (no pós-operatório imediato ou após a lesão)
2-4 semanas Bota imobilizadora para deambula ção com eleva ção do calcanhar de 2 cm *
Sustentação de peso protegia com muletas
Flexão plantar ativa e dorsiflexão até a posição neutra, inversão/eversão abai xo da posição neutra
Recursos para controlar o edema
Modalidades de mobilização da incisãot (p. ex., terapia manual, ultrassom, alongamento)
Exercícios de joelho/quadril sem envolvimento do tornozelo (p. ex., elevações da perna da posição
sentada, decúbito dorsal ou decúbito lateral)
Exercícios de aeróbicos/cardiovasculares sem sustentação de peso (p. ex.: andar de bicicleta com uma
perna, correr em águas profundas)
Hidroterapia (com limitações do movimento e de sustentação de peso)
4-6 semanas Sustentação de peso conforme tolerado *
Continuar as atividades conforme mencionado
6-8 semanas Remover a palmilha para elevação do calcanhar da bota
Sustentação de peso conforme tolerado *
Alongamento em dorsiflexão, lentamente
Exercícios de resistência graduais (cadeia cinética aberta e fechada, atividades funcionais)
Treinamento de marcha e propriocepção
Modalidades, incluindo gelo, calor e ultrassom, conforme indicado
Mobilização de incisãot
Exercícios aeróbicos/cardiovasculares, incluindo sustentação de peso conforme tolerado (p. ex., andar
de bicicleta , transport, andar e/ou correr em esteira elétrica, stairs)
Hidroterapia
8-12 semanas Retirar a bota
Retornar ao uso de muletas e/ou bengala, conforme necessário e interromper seu uso gradativamente
Progressão contínua da amplitude de movimento, força, propriocepção
> 12 semanas Progressão contínua da amplitude de movimento, força, propriocepção
Retreinar a força, potência, resistência
Aumentar o exercício dinâmico de sustentação de peso, incluir o treinamento pliométrico
Treinamento específico de esportes
*Os pacientes são orientados a usar a bota enquanto dormem; ela pode ser removida para tomar banho e se vestir, mas restrições de sustentação de peso
devem ser observadas.
' Se considerado necessário pelo fisioterapeuta (cicatriz aderida ou não se movendo bem)
(Modificado de Willits K, Amendola A, Bryant D, et ai: Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a multicenter randomi-
zed triai using accelerated functional rehabilitation, J Bane Joint Surg 92A:2767, 201 O.)

OC§li;J.'1BID Técnica de reparo do

tendão de Aquiles. VEJA A TÉCNICA 48-7.
 CAPÍTU LO 48 DISTÚRBIOS TRAUMÁTI COS

• Rebata a bainha do tendão com o tecido subcutâneo,

)
minim izando a dissecção subcutânea.
•Aproxime as extremidades romp idas do tendão com
sutura de tensão não absorvível nº 5, utilizando um ponto
Kessler modificado através do coto a 2,5 cm da ruptura.
Flexione o pé plantarmente de O a 5 graus, flex ione o
joelho a 15 graus, e aproxime as extremidades do tendão
amarrando a sutura de tensão.
•Utilize um extrator de tendão (tendon striper) e retire o
tendão plantar delgado, li berando-o proxima lmente.
Separe-o em uma compressa úm ida.
• Coloque as extrem idades esga rçadas do tendão na posição
mais normal possível, e repare a ruptura com suturas
absorvíveis mú ltiplas 2-0 anterior e posteriormente.
•Coloque o tendão planta r de lgado separado anterior-
mente em uma agulha fascia l, e passe-o circunferencial -
mente, primeiro através do posterior e, em seguida, da
parte anterior do tendão a 2 cm da ruptura.
•Util ize suturas absorvíveis 2-0 para fixar o tendão plantar
de lgado no tendão de Aqui les. O tendão distal gera l-
mente é longo o bastante para ser espa lhado e suturado h!êiii@&9 Técni ca de sutura de Krackow pa ra rupt ura do
sobre a área reparada, conforme descrito por Lynn . tendão de Aqui les . VEJA A TÉCNICA 48-8.
• Feche a bainha do tendão e os tecidos subcutâneos com
suturas absorvíveis 2-0.
• Feche a pele e aplique curativo estéri l sobre a ferida.
•Apl ique uma bota gessada com o pé em equino gravi-
tacion al.

ABERTA DA RUPTURA
DO TENDAO DE AQUILES -
KRACKOW ET AL.
TÉCNICA
•Com o paciente em decúbito dorsal, faça uma incisão
posteromedia l de aproximadamente 1O cm de compri -
mento distante 1 cm medial ao tendão, e termine-a dis-
talmente onde a borda do sapato encontra o ca lcanhar.
•Continue com a dissecção através da pele, do tecido
subcutâneo e da ba inha do tendão .
•Rebata a bainha do tendão com o tecido subcutâneo,
minimizando a dissecção subcutânea.
•Aproxime as extremidades ro mpidas do tendão com uma
sutura não absorvível 2-0 (Fig. 48-1 5)
•Verifique a estabi li dade do reparo após as suturas serem
amarradas. mma· . . Técn ica de Li nd ho lm para o reparo de rupturas
• Feche o peritendão e os tecidos subcutâneos com suturas do t endão de Aqui les. VEJA A TÉCNICA 48-9.
absorvíveis 4-0.
•Feche a pele e aplique um curat ivo estéril e uma ta la bota
ou uma bota gessada com o pé em equino gravitacional.
• Faça uma incisão na li nha média do peritendão, e exponha
a ruptura do tendão.
•Regu larize as bordas esgarçadas do tendão, e aponha os
REPAl!AÇÃO ABERTA DA RUPTURA DO cotos com uma sutura de co lchoeiro (matress suture) de
TENDAO DE AQUILES - LINDHOLM materia l não absorvível ou arame; utilize também suturas
finas interromp idas (Fig. 48-16).
TÉCNICA •Forme dois retalhos do tendão proxima l e da aponeurose
do gastrocnêm io, cada um com ap roximadame nte 1 cm
•Com o paciente em decúbito dorsa l, faça uma incisão de largura e de 7 a 8 cm de comprimento. Deixe os
posterior curvi línea que se pro longa do meio da pantur- reta lhos fixados em um ponto a 3 cm proximalmente do
ri lha até o calcâneo. local da ruptura. )
Em> PARTE XIII MEDI CINA ESPORTIVA

• Gire cada retalho 180 graus sobre si mesmo de modo que

)
sua superfície extern a lisa f ique próxima ao tecido subcut â-
neo conforme ele é girado dista lmente sobre a ru ptura .
• Sut ure cada reta lh o no coto dista l do tendão e a outro,
de modo que eles cubram o local da ruptura comp leta-
mente.
• Feche a fer ida, t oma ndo cuidado pa ra aproximar a bain ha
do t endão sobre o loca l do reparo .

ABERTA DA RUPTURA
DO TENDAO DE AQUILES - LYNN
Lynn descreveu um método de repara ção de ruptu ras do
t endão de Aqu il es em que o tendão plantar delgado é
aberto para fora para faze r um a membrana de 2,5 cm ou
mais ampl a para reforça r a reparação . O método é úti l pa ra A
as lesões com me nos de 1O dias; depois, o te ndão plantar
delgado f ica incorporado no tecido cicatricial e não pode
ser faci lment e identificado.

TÉCNICA
• Faça uma incisão de 12, 5 a 17,5 cm de comprimento
para lela à borda med ial do tendão de Aqui les .
• Abra a ba inha do t endão na li nha média e, com o pé f ixo
em 20 graus de fl exão planta r e sem retira r as bord as
irreg ulares, suture as extremidades do te ndão de Aquiles
junta mente com sutu ras absorvíveis 2-0 .
• Se o tendão plant ar estiver intacto (Fi g. 48- 17 A), divida
sua inserção no ca lcâ neo; em segu ida, utili zando uma
pinça e começando dist almente, abra o tendão para
forma r uma membrana .
• Coloque esta membrana sobre a reparação do tendão de
Aquiles e suture-a no local com suturas interrompidas
(Fig . 48-178). Quando possível , cubra o tendão de Aqui les B
2,5 cm t anto proximal quanto distalmente ao reparo .
• Se o te ndão planta r delgado também fo r romp id o, disse- iâ[riil;t!imlf.I Técnica Lynn para o reparo de ruptura aguda do
qu e-o do tendão de Aquiles por vários ce ntímet ros e tendão de Aqu iles. A, Tendão de Aquiles rompido foi suturado,
libere-o proxim amente, utili za ndo um extrato r de tend ão e o tendão plantar de lgado fo i dividido distalmente e é espa-
(tendon striper). lhado para fora para formar membrana . B, O tend ão plantar
•E m seg uida, puxe o tendão distalmente na incisão, espa-
espalhado é colocado sobre o reparo do tendão de Aqui les e
lhe-o como um enxerto livre e cubra o reparo conforme
suturado no local. VEJA A TÉCN ICA 48-10.
já descrito.
•Feche a bainha do tendão de Aqu iles estendendo-se o
mais dist al mente possível sem tensão e, em segu ida,
feche a feri da.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os cuidados no pós-ope- • Solte o tendão f ibular cu rto da sua inserção através de
rató ri o são os mesmos utilizados após o t rata mento da uma peq uena in cisão na base do quinto metat arso .
rupt ura aguda do tendão de Aqu iles (Técnica 48-11 ). •Libere o septo aponeu rótico, separando os compartimen-
t os lat eral e poste rio r, e pu xe o fi bular curto li berado para
prime ira in cisão .
•Disseque a t uberosidade do ca lcâ neo, e fa ça um f uro
ABERTA DA RUPTURA largo o bastante pa ra a passagem do ten dão através do
DO TENDAO DE AQUILES - TEUFFER diâmetro transversa l do osso.
•Passe o tendão fibular curto através deste furo e volte
, TÉCNICA lmlm___ proximalmente ao lado do tendão de Aquiles, reforçando
o loca l da ruptura e suture-o no própri o t endão fibular
•Expo nha o tendão de Aquiles e a t uberosidade do calcâ - curto, produzindo um circui to dinâm ico (Fig . 48-1 8).
neo at ravés de uma incisão longitud inal posterolatera l. Tu rco e Sp inella descreveram uma modificaçã o na qual
•I de ntifique e prot eja o nervo sura l na pa rte proximal da o tendão f ibular curto é passado através de uma fenda
f erid a. no cot o dista l do te ndão de Aqu iles. O enxerto é sut urado

Tendão de
O@ii;J.!ElJEI Sutura em laça da dinâmica do t endão fibul ar
curto sobre si mesmo, quando a sutura terminoterminal não é
possível. VEJA A TÉCNICA 48-11 .
medial e lateralmente ao coto e proximalmente ao tendão
com várias suturas interrompidas para evitar a divisão do
coto do tendão distal (Fig. 48-19). Essa modificação pode
ser benéfica se houver um coto distal longo.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é removido em
2 semanas, a lesão é inspecionada, e os grampos ou
suturas são removidos, a menos que suturas subcuticulares
tenham sido utilizadas para o fechamento da lesão. Oca-
sionalmente, mais uma semana é necessária para a cicatri-
zação adequada da lesão antes que as sutu ras sejam
removidas. Outro gesso curto para a perna com o pé
em equino gravitacional é utilizado por mais 2 semanas.
Em 4 semanas, o gesso será novamente trocado e o pé
será gradualmente trazido para a posição plantígrada durante
as próximas 2 semanas. O paciente poderá andar com sus-
tentação de peso parcial e apoiado em muletas durante
um período de 2 semanas. Entre 6 a 8 semanas, um gesso
curto para a perna é aplicado com o pé plantígrado e é
permitida a sustentação total de peso. Alternativamente,
uma cinta removível possibilitando apenas a flexão plantar
pode ser utilizada da quarta até a sexta semana após a
cirurgia. São iniciados exercícios leves de amplitude de movi-
mento ativa por 20 minutos, duas vezes por dia. Exercícios
isométricos do tornozelo, juntamente com o programa de
fortalecimento do joelho e quadril, podem ser instituídos.
Exercícios de levantamento dos dedos do pé, de resistência
progressiva e propri oceptivo, juntamente com um programa
geral de alongamento, constitu em o terceiro estág io da
reabilitação. Em pacientes confiáveis e bem supervisionados,
com bons reparos de tecido, este programa pode ser ace-
lerado com o uso, logo no início, de órteses para interromper
a dorsiflexão e com exercícios de amplitude de movimento
ativa. O retorno à atividade irrestrita e completa geralmente
requer pelo menos 6 meses ou mais.
CAPÍTULO 48 DISTÚRBIOS TRAUMÁTICOS
Tend ão de \
Tendão
Aquiles---
fibular
curto
O!ijll;MDD Modificação de Turco e Spinella . O tendão fibular
curto é passado através da f enda do plano médio coronal, no coto
distal do tendão de Aquiles, e é suturado ao coto e ao tendão.
VEJA A TÉCNICA 48-11.
REPARAÇJ\O MINIMAMENTE INVASIVA
E PERCUTANEA DA RUPTURA AGUDA
DO TENDÃO DE AQUILES
Diversas técnicas t êm sido desenvolvidas para possibilita r a
reparação através de incisões menores, para acelerar a
recuperação e minimizar as complicações, especialmente a
infecção e os danos no nervo sural. Devido ao risco das
lesões do nervo sura l com sutura "cega" do tendão,
algumas dessas técni cas uti lizam múltipl as incisões (p. ex. ,
técnica de três incisões), endoscopia ou dispositivos espe-
cialmente projetados.
Comparações de reparações abertas com técnicas mini-
mamente invasivas ou percutâneas têm mostrado result a-
dos funcionais comparáveis aos obtidos com reparação
aberta, mas com menos compl icações, sem aumento de
risco aparente de nova ruptura e melhores resultados esté-
ticos. As desvantagens cita das com relação às técnicas
minimamente invasivas incluem o risco de lesão do nervo
sural, a não aposição ou mau alinhamento das extremida-
des do tendão, além de uma repara ção realizada com
menor resistênc ia. Em um estudo com 2 11 pacientes com
repara ções minimamente invasivas, a lesão do nervo sura l
ocorreu em 41 (19 %) e novas ruptura s em 17 (8%).
TÉCNICA
(MA E GRIFFITH)
•Na sala de cirurgia, após apl icar a anestesia local, regional
ou geral no paciente, e com a extremidade preparada
para a cirurgia aberta, sinta o local do defeito no tendão
e faça pequenas incisões em cada lado do tendão de
Aqui les, a 2,5 cm da ruptura. )
- PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA

foi feita a pu nção na pele da mesma form a que o passo

anterior (Fig . 48-20, Passos 5 e 6)
• Utilizando uma agulha curva, passe a sutura pela ferida ope-
ratória mais distal do lado medial, saindo pela ferida média,
no mesmo lado do tendão rompido (Fig . 48-20, Passo 7).
•Com o tornozelo mantido em equino, ap li que tensão à
sutura de forma cru zada , e junte as extremidades do
tendão; amarre a sutura nessa posição e, com uma
pequena pinça hemostática, empurre o nó para um plano
profundo (Fig. 48-20, Passos 8 e 9).
2 3
•N ão é necessá ri o suturar a pele. Aplique um curativo
est éril nas lesões da incisão, e também uma bota gessada
na posição de equino gravitacional.

CUIDADO PÔS-OPERATÓRIO O gesso curto para perna

4 5
é utilizado sem sustentação de peso por 4 semanas e,
durante esse temp o, outro gesso curto e de sa lto baixo
(com o pé em posição equina) também é aplicado. Na
oitava sema na, o gesso é removido e é ini ciado um pro-
gram a de terapia com exercícios para os múscul os gas-
trocn êmio e sóleo para elevar o calcan ha r/dedos do pé.
6 O paciente, gradua lm ente, tem o pé levado para uma
posição neutra durante um período de 4 semanas. Em
seguida, ele iniciará os exe rcícios para alongar o tendão
do calcâneo por mais 4 sema nas.

Equino ..Y-
7 8 9
) •Utilize uma pequena pin ça hemost ática para soltar a
bainha do tendão subjacente do tecido subcutâneo;
passe uma sutura não absorvível nº O ou nº 1 em uma
agu lha de forma direta, a partir da lesão da incisão aberta
lateral através do corpo do tendão, e sa indo na lesão da
incisão media l (Fig. 48-20, Passo 1)
•Com uma ag ulh a reta passada em ca da uma das extre-
midades da sutura , cruze as agulhas no interior do corpo
do tend ão e perfure a pele imediatamente dista l ao local
da ruptura do tendão; amplie os locais de sa ída da agulha
com um bisturi (Fig. 48-20, Passo 2), e puxe a sutura
tota lmente através da in cisão; fixe a sutura dentro da
porção proximal do tendão rompido.
•Com a sutura latera l já inserida em uma ag ulha curva,
passe a sutura de volta, através da lesão da última incisão,
para sair quase na posição central do coto distal do
tendão rompido na face latera l (Fi g. 48-20, Passo 3).
Amplie o furo com um bisturi antes de puxar a sutura.
•Util ize uma pinça hemostática para soltar o tecido sub-
cutâneo da ba inha do tendão subjacente (Fig . 48-20,
Passo 4).
•Utili zando uma agu lha reta, passe a sutura latera l através
do corpo do coto distal do tendão; amp lie a lesão na qual
• RUPTURA CRÔNICA
A definição de uma ruptura "crônica" tem variado entre aqueles que
tiveram as lesões diagnosticadas e tratadas após mais de 48 horas e
aqueles que foram tratados até 2 meses após a lesão. Parece haver certo
consenso de que uma ruptura diagnosticada entre 4 a 6 semanas após
a lesão deverá ser considerada urna ruptura crônica, e que estas são
mais difíceis de tratar que as lesões agudas. Após uma semana da
ruptura do tendão de Aquiles, qualquer espaço entre as extremidades
do tendão é preenchido com tecido cicatricial. Se não for tratada, o
tendão é cicatrizado de forma alongada, deixando o paciente com
limitação da realização do movimento de flexão plantar contra resis-
tência no lado afetado. Atividades como correr, saltar e subir ou descer
escadas ficam gravemente comprometidas. A atrofia da panturrilha
geralmente está presente, o tendão de Aquiles frequentemente perde
o seu contorno normal e um defeito visível no tendão também pode
estar presente. A RM pode ser útil para estimar a distância entre as
extremidades rompidas do tendão (Fig. 48-21 ). As rupturas crôni cas
aparecem como uma área de sinal de baixa intensidade em imagens
ponderadas em Tl e com alteração de sinal em T2.
Se houver dor local, edema ou limitação funcional, indica-se a
realização de urna reconstrução ou reparação posterior. Em ad ultos
mais ativos, é preferível realizar a reparação, mas geralmente isso não
é possível. Para rupturas que ocorreram há mais de 3 meses, o trata-
mento dep ende dos seguintes fato res: idade, nível de atividade e grau
de comprometimento funcional. Várias técnicas têm sido descritas
para a reconstrução de um a ruptura do tendão de Aquiles negligen-
ciada (Q uadro 48-4). Se o rompimento for inferior a 3 cm após o
desbridamento e a lesão tiver ocorrido a menos de 3 meses, a repara-
ção direta muitas vezes é possível. Se, no entanto, a ruptura do tendão
for superior a 3 cm (casos mais comuns), devem ser utilizadas técnicas
adicionais, tais como a transferência de tecido local, o reforço com
outras estruturas, tecidos si ntéticos e aloenxertos.
A plastia em V-Y (Técnica 48- 17) e a fáscia do tríceps sural
inferior (Técnica 48- 16) podem ser utilizadas para reforço e trans-
ferências locais de tendão (flexor longo do hálux, flexor longo dos
 CAPÍTULO 48 DISTÚRBIOS TRAUMÁTICOS

descri tas para transfe rências de tendão, mas há poucos relatos sobre
QUADRO 48 _4 Técnicas par? de os seus resulta dos em longo prazo. Maffulli et ai. descreveram uma
Rupturas Cronicas do Tendao de técnica "menos invasiva" para a transferência do tendão fibu lar curto
Aquiles através de duas incisões em linha paramediana e recomendaram esta
técnica para os espaços do tendão com menos de 6 cm.
• Reparo primário (raro)
• Reforço
• Enxerto livre do tendão e fáscia TRANSFERÊNCIA DO TENDÃO FIBULAR
Fáscia lata CURTO PARA RUPTURAS _
Doação de tendões (tendão semitendíneo, fibular, NEGLIGENCIADAS DO TENDAO DE
grácil e tendão patelar) AQUILES
•Avanço da fáscia
Plastia em V-Y TÉCNICA
Rotação de enxerto da fásc ia do gastrocnêmio-sóleo
inferiormente (MAFFULLI ET AL.)
• Transferência loca l do tendão
Flexor longo do há lux •Faça uma incisão proxima l longitudinal de 5 cm e 2 cm
Flexor longo dos dedos mediaimente à extremidade pa lpável do coto proximal.
Tendão fibular cu rto • Faça uma segunda incisão long itudina l de 3 cm de com -
Tendão fibular longo primento distalmente à lesão, a 2 cm lateral à margem
Plantar delgado lateral do coto distal (Fig. 48-22A). Tenha cu idado para
Tibial posterior evitar lesões no nervo sural. Para isso, faça a incisão o mais
próximo possível do aspecto anterior da borda latera l do
• Reforço sintético ou por aloenxerto
tendão de Aquiles (posteriormente ao nervo sural).
• Filamentos de poliglicol
•Faça uma incisão long itudina l de 2 cm na base da quinta
• Tela de Marlex
metata rsa 1.
• Enxerto vascu lar de Dacron
• Mobilize o coto do tendão de Aqu iles dista l, liberando
• Fibra de carbono
todas as aderências peritendíneas, especialmente em seu
• Aloenxerto tendíneo
aspecto lateral. Resseque a extremidade do tendão rompido
Modificado de Coughlin MJ, Schon LC: Disorders of tendons. ln Coughlin MJ, até atingir o tendão saudável e aplique uma sutura para
Mann RA, Saltzman CL, editors: Surgery of the foot and ank/e, ed 8, Philadel- bloquear (Vicryl nº 1) ao longo da borda livre do tendão e,
phia, 2007, Elsevier. por consequência, imped ir a separação dos feixes.
• Mobilize o coto do tendão proximal através da incisão proxi-
mal, libere quaisquer aderências e solte os tecidos moles da
dedos, tendão fibular curto e longo, e plantar delgado) podem ser região anterior ao tríceps sural, para possibilitar a excursão
uti lizados para preencher defeitos maiores (Tabela 48-3). Técnicas máxima e minimizar a distância entre os cotos do tendão. )
m inimamente invasivas e endoscopicamente assistidas têm sido
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

• TENDÃO
48 - 3

Fibular curto
Comparação dos Tendões para a Transferência Tendinosa no Tratamento de Ruptura
Crônica do Tendão de Aquiles

FORÇA
COMPARADA
AO CSG
18 vezes
VANTAGENS
Em fase com o CSG durante marcha
PROBLEMAS
Perda de força de eversão
mais fraco normal A transposição de lateral para medial do
Compartilhou o papel como extensor enxerto não reproduz a inversão normal
plantar do tornozelo realizada pelo tendão de Aquiles
Relativamente próximo ao tendão de Lesão do nervo sural durante a retirada
Aquiles, mas em um compartimento do enxerto
muscular separado
Flexor longo dos 27 vezes Em fase com o CSG em marcha normal Déficit de flexão dos dedos do pé
dedos mais fraco Compartilha o papel como extensor Deformidades menores dos dedos
plantar do tornozelo Lesão do nervo ou artéria durante a
Relativamente próximo ao tendão de retirada do enxerto
Aquiles
Flexor longo do 13 vezes Em fase com o CSG em marcha Perda de força durante a fase de
hálux mais fraco Participa da flexão plantar do tornozelo desprendimento da marcha
Mais próximo do tendão de Aquiles Deformidade em garra do hálux
Metatarsalgia de transferência
Lesão do nervo ou artéria durante a
retirada do en xerto
GSC: complexo sóleo-gastrocnêmio.

sutura pa ra reparar a ext rem idade do te ndão antes de

soltá-l o da base metata rsal .
• Através da incisão distal sobre o t endão de Aqu iles, faça
uma incisão na fáscia profunda recobrindo o comparti-
mento muscula r f ibu lar e identifique o tendão f ibu lar
curto na base da incisão. Retire o tendão fi bular cu rto
através da incisão distal; traves tendinosas entre os dois
tendões fibulares dista lmente podem exigir grande força
para que o tendão seja retirado .
• Mobilize a parte muscu lar do fibular curto proximal mente
para aumenta r a sua excursão .
• Real ize uma tenotomia long itud ina l paralela às f ibras do
tendão, em am bos os cotos do tendão.
•Utili ze uma pinça pa ra desenvolver um plano, da part e
lat eral para a medi al, dist alm ente ao coto do tend ão de
Aqu il es, e passe o enxerto do te ndão fibul ar curto através
da t enotomi a.
• Com o torn ozelo em fl exão plantar máxima, suture o
t endão f ibular cu rt o para ambos os lados do coto dista l.
•Passe o tendão fib ular curto por baixo da ponte da pele
intacta para a incisão proxima l e, em seg uida, a parti r da
parte medial para a lateral, através da te not omia tra ns-
versa l no coto proxima l, e prenda-o com sut uras.
• Suture o te ndão f ibular curto de volta sobre si mesmo na
face lateral da incisão proxima l (Fig . 48-22 B).
•Feche as incisões de manei ra pad rão e aplique um gesso
A de f ibra de vidro removível previamente prepa rado com
B
o pé em máxima posição equ ina .

Ol§ihfiiEl!a Transferência do te nd ão f ibular curto para CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A sustentação de carga

ru ptura crônica do t en dão de Aquil es. A, Incisões long itudin ais.
B, Tra nsferê nci a completa . VEJA A TÉCNICA 48-13.
•Flexione plantarmente o tornozelo e meça a distância
)
entre as duas extremidades do tendão . Se ela estiver
aba ixo de 6 cm, o tendão fibu lar curto pode ser uti lizado
para preencher essa lacuna.
•Ident ifique o t endão f ibul ar curto através de uma incisão
na borda lateral do pé. Exponha o tendão e coloque uma
na cabeça dos metatarsos com uso de muletas é permitido
conforme o tolerável. A flexã o e a extensão ativa do
hálux e dos outros dedos são incentivadas, assim como
os exercícios isométricos dos músculos da panturri lha e
dos dedos dos pés. Na segunda semana, a parte de t rás
do gesso é removida e tem início a f isioterapia com foco
na propriocepção, na fl exão, inversão e eversão plantar,
com a parte da fre nte do gesso mantida para evit ar a
dorsiflexão do torn ozelo. A sustentação t ota l de peso é
 CAPÍTULO 48 DISTÚRBIOS TRAUMÁTICOS

permitida com a parte da frente mantida no lu gar; no

entanto, devido a dificuldades de equi líbrio, isso raramente
é possível e a maioria dos pacientes ainda precisa do apoio
de uma única mu leta com apoio para o cotovelo. A parte

I
da frente do gesso é removida após 6 semanas de fisiote-
rapia. Os pacientes gera lmente retomam a estabi lidade do
tornozelo durante as próximas 2 a 3 semanas.

REPARO DIRETO DE RUPTURAS

NEGLIGENCIADAS
TÉCNICA
Tendão

Aquiles
\
d e - --, f
•Faça uma incisão curvilínea e posteromedial, estendendo
proxima lmente o necessário para a mobilização do tendão.
• Solte os músculos gastrocnêmio e sóleo individualmente na
reg ião proximal da perna, com combinações de dissecção e
raspagem para fornecer uma mobi lização adicional.
•Resseque a ma ior parte do tecido cicatricial, e faça o
reparo conforme descrito para as rupturas agudas, através A
de suturas de tensão e de reforço com o tendão plantar.
•Mantenha o joelho flexionado e o pé em posição equina h@IJ;Mml!'I Técnica para a ruptura crônica do tend ão de
durante a reparação, para alivia r a tensão. Aq uil es. A, Exposição do tendão de A quiles e da tuberosidade
através de uma incisão posterolateral. O tendão fibular curto é
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O cu idado no pós- ope- passado através de um túnel na tuberosidade e é suturado ao
ratório é o mesmo descrito para a pós-reparação de uma tendão de Aqu il es. B, O tend ão plantar delgado é passado através
ruptura aguda do tendão de Aqu il es (Técnica 48-11 ). das extremidades rompidas do tend ão. VEJA A TÉCNICA 48-15.

para a anterior, através das extrem idades rompidas do

REPARAÇÃO DIRETA DE RUPTURAS
NEGLIGENCIADAS - WHITE E
KRAVNICK; TEUFFER, MODIFICADA
Talvez a reparação de lesões significativas no tendão em
pacientes ativos seja mais bem realizada através de uma
modificação da t ransferência loca l do tendão descrita por
Wh ite, Kraynick e Teu ffer.
TÉCNICA
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO
• Exponha o tendão de Aquiles e a tuberosidade do calcãneo
através de uma incisão posterolateral; identifique e proteja
o nervo sural na pa rte proximal da ferida operatória.
•Através de uma segunda incisão pequena, libere o tend ão
f ibu lar curto da base da quinta metatarsa l.
• Faça uma incisão no septo latera l, e puxe o tendão f ibular
curto através da primeira incisão.
•Faça uma incisão através da bainha do tendão de Aqu il es
para expor as extremidades rompidas.
•Resseque o tecido cicatricial e disseque proximalmente
para soltar o gastrocnêmio-sóleo.
•Identifique o tendão plantar delgado e solte-o com um
instrumento de corte apropriado.
•Passe o tendão fibular curto de lateral para medial através
de um furo realizado na tuberosidade do calcâneo, e
suture-o ao tendão de Aquiles com mú ltiplas suturas não
absorvíveis para formar um laço dinâmico (Fig. 48-23A).
•Coloque o tendão plantar ret irado em uma agu lha apro-
priada, e passe-o em formato de oito, da parte posterior
tendão (Fig. 48-23B)
•Deixe quantidade suficiente do tendão para ser rebatido
sobre a parte dista l do próprio tendão, e prenda-o sobre
a reparação para um fechamento mais suave do enxerto
de tendão (Fig . 48- 17.).
•Feche a bainha do tendão e os tecidos subcutâneos com
suturas não absorvíveis.
•Feche a pe le e ap li que uma compressa esteri lizada e um
gesso curto para perna, com esta em posição de equ ino
gravitaciona l.
O cu idado no pós- ope-
ratório é o mesmo descrito para a pós-repa ração de uma
ruptura ag uda do tendão de Aqu iles (Técn ica 48-11 ).
REPARAÇÃO DIRETA DE RUPTURAS
NEGLIGENCIADAS - BOSWORTH
TÉCNICA
•Faça uma incisão posterior longitud ina l na linha média,
estendendo-a a partir do ca lcâneo até o terço proxima l
da panturri lh a.
• Exponha o tendão romp ido através de uma dissecção; res-
seque o tecido cicatricial que está entre as extrem idades.
•Solte uma t ira central do tendão do músculo gastrocnê-
mio com 1,5 cm de largura e de 17,5 a 22, 5 cm de
comprimento, e deixe-a li gada apenas proxima lm ente ao
loca l da ruptura. )
 PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA
• Rebata a tira dista lmente, passe-a transversalmente através
)
do tendão proxima l (Fig. 48-24A), e insira-a no local com
sutura absorvível.
•Passe a t ira dist almente e tra nsversa lmente através da
extrem idade dista l do tendão; passe-a novamente através
desta extrem idade, da parte anterior para a posterior.
• Enquanto segura o joelho a 90 graus e o tornozelo em
flexão plantar, passe a tira de fáscia de forma justa pelo
coto priximal e sut ure-a com Catgut cromado.
• Traga a tira proxi mal mente e passe-a transversalmente
através da extrem idade proxima l do tendão; leve-a dista l-
mente e sutu re-a em si mesma (Fig . 48-248 e C).
• Feche a lesão e apl ique um gesso longo para a perna,
deixando o joelho em fl exão e o pé em fl exão plantar.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O cui da do no pós- ope-
rat óri o é o mesmo descrito para a pós-reparação de uma
ruptura ag uda do t endão de Aquiles (Técnica 48-7).
REPARO DIRETO DE RUPTURAS
NEGLIGENCIADAS - ABRAHAM E
PANKOVICH
Abra ham e Pankovich descreveram um retalho ten di noso
em V-Y pa ra a reparação de rupturas crônicas do tendão de
Aqu iles. O ava nço em V-Y pode ser necessário, caso ma is
de 80 % do tendão esteja envolvido. Ele t ambém é útil
quando de 1 a 3 cm de tendão devem ser ressecados.
TÉCNICA
• Com o paciente em decúbito dorsal e com o uso do
torn iquete, faça uma incisão em "S" a partir do aspecto
lateral da inserção do t endão de Aquiles até o me io da
pa ntu rrilha (Fig. 48-25A).
0!§1@."im.lm Técnica de Bosw orth para a
reparaçã o de rupturas crônicas do tendão de
Aquil es . VEJA A TÉCNICA 48-16.
• Identifique e proteja o nervo sural.
•Faça uma incisão na fáscia profunda. Ela deverá estar
ali nhada com a incisão na pele.
•Resseq ue o te cido cicatricial das extremida des do t endão.
• Meça o co mpri mento da lesão do tendão com o joelho
em 30 graus de flexão e com o tornozelo em 20 graus
de flexão plantar.
• Faça uma incisão em V invertido através da aponeurose
com o ápice ao longo de sua parte central. Deixe os
braços da incisão pelo menos 1,5 vez mais longos que a
lesão do tendão, para que uma configuração em Y seja
possível (Fig. 48-258).
• Puxe o reta lho distalmente e aproxime as extremidades do
tendão rompido com suturas não absorvíveis interrompidas.
•Feche a parte proxima l da incisão em um a co nfi guração
em Y (Fi g. 48-25C).
• Suture o peritendão com suturas não absorvíveis inter-
rompidas.
• Feche a fáscia profunda e o tecido subcutâneo da forma
rotineira, e aplique um gesso cruropodálico com o joelho
em 30 graus de flexão e o tornozelo em 20 graus de
flexão plant ar.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Entre a sexta e a oitava
semana, o gesso longo será removido e um mais curto será
aplicado e utilizado por 1 mês. A sustentação de peso é
perm iti da. Após a remoção do gesso, um salto de 3 a 5 cm
de elevação é utilizado por 1 mês, e exercícios de alonga-
mento progressivo são imediatamente iniciados.
REPARAÇÃO DIRETA DE RUPTURAS
NEGLIGENCIADAS - WAPNER ET AL.
Wapner et ai. descreveram a reparação de ruptu ras crôn i-
cas do tendão de Aqu iles com a transferê ncia do te ndão
do fl exor longo do hálux.
 CAPÍTULO 48 DISTÚRBIOS TRAUMÁTICOS

O@llifflEID Reparação com plastia em

V-Y de uma ruptura negligenciada do tendão
de Aquiles. A, Incisão. B, Desenho de um retalho
em V. C, Reparo em Y e anastomose termino-
A e terminal. VEJA A TÉCNICA 48-17.

A 8 e
h[êjil;f4E!m Reparação da ruptura do tendão de Aquiles com o flexor longo do hálux. A, Duas incisões são feitas. Incisão mediana
medial no médio pé é utilizada para liberar o tendão do flexor. Incisão posteromedial anterior ao tendão de Aquiles é utilizada para
expor o tendão. B, O túnel é feito profundamente à inserção calcânea do tendão e é direcionada plantarmente. O segundo túnel é
realizado de medial para lateral, para cruzar com metade do primeiro túnel, através do corpo posterior do calcâneo. C, O flexor longo
do hálu x é entrelaçado através da parte restante do tendão de Aquiles, com o objetivo de garantir a fixa ção e a suplementação de
tendão. VEJA A TÉCNICA 48-18.

TÉCNICA • Identifique o flexo r longo do hálux e os tendões do flexo r

•Deixe o paciente em decúbito ventral e aplique um
torniquete.
•Faça uma incisão longitudinal na borda medial do pé, um
pouco acima do músculo abdutor, este ndendo-se desde
a cabeça do primeiro metatarsal até o osso navicular (Fig .
48-26A).
•Realize a dissecção através do tecido subcut âneo até a
fáscia do músculo abdutor.
•Rebata o abdutor com o extensor curto do hálux na direção
plantar.
longo dos dedos, e divida o primeiro o mais distalmente
possível, permitindo um coto distal adequado para a
reparação no flexor longo dos dedos.
•Coloque uma sutura de marcação na extremidade proxi-
mal dividida do flexor longo do hálux.
•Suture a extremidade distal do flexor longo do hálux no
flexor longo dos dedos com os dedos em posição neutra.
•Faça uma incisão posteromedial cerca de 1 cm medial ao
tend ão de Aquiles, a partir de sua junção miotendínea
proximalmente, estendendo-se até 2,5 cm abaixo de sua
inserção no calcâneo (Fig. 48-26A). )
@Jfl:t PARTE XIII MEDICINA ESPORTI VA

•Faça uma incisão direta através da pele, dos tecidos sub- QUADRO 48 _5 de Complicações
)
cutâneos e da bainha do tendão, minimizando a dissec- apos o Reparo Aberto da
ção subcutânea. Inspecione a substância do tendão. Ruptura do Tendão de Aquiles
•Direcione a dissecção profunda ao paratendão, criando
retalhos de espessura total para evitar necrose na pele. A classificação de Wong et ai.
•Faça uma incisão na fásc ia profunda longitudinalmente leve
sobre o compartimento posterior, e exponha o extensor • Ferida operatória
longo do hálux. Puxe o tendão do flexor longo do hálux • Infecção superficial
do mediopé até a ferida operatória. • Hematomas na ferida
•Faça um túnel transversal imediatamente dista l à inserção • Atraso na cicatrização da lesão
do tendão de Aquiles, a meio caminho, da medial para a • Aderência da cicatriz
lateral (Fig. 48-26B). • Granuloma na sutura
•Faça um segundo túnel verticalm ente, profundamente à • Necrose na pele
inserção do tendão de Aqui les, para que ele seja unido •G era l
ao primeiro túnel. Ampli e o túnel com um grande grampo •Dor
de fechamento temporário. • Alterações de sensibilidade
•Puxe a sutura de marcação através do túnel , a partir da • Ruptura da sutura
posição proxima l até a distal, utilizando um passador de Grave
sutura. • Ferida operatória
•Passe o tendão do flexor longo do hálux através do túnel • Infecção profunda
e comece a tecer a partir da posição distal até a proximal, • Fístula crônica
através do tendão de Aquiles, utilizando instrumento • Geral
para tecer o tendão até que o comprimento total do •Trombose venosa profunda
tendão retirado tenha sido usado (Fig . 48-26C). •Alongamento do tendão
•Prenda o trançado com diversas suturas de Dracon 1-0. • Morte
• Se desejar, o reparo poderá ser reforçado usando o
tendão plantar delgado ou uma tira central do tendão de A classificação de Kocher et ai.
Aqu il es, conforme previamente descrito. Grave
•Feche o pa ratendão utilizando suturas absorvíveis. Fech e •Morte
os tecidos subcutâneos e a pele de ambas as incisões. • Embolia pulmonar
•Aplique compressas estéreis e coloque a perna em um •Trombose venosa profunda
gesso posterior, sem sustentação de peso, com a f lexão •Pneumonia
plantar em 15°. • Necrose na pele
• Formação sinusal
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é trocado em 4 • Fístu la
semanas para um que possibilite que o paciente ande, ou • Alongamento do tendão
uma prótese removível com o tornozelo em posição neutra; • Segunda cirurg ia
este deverá ser utilizado por mais 4 semanas. Um programa Moderado
de reabilitação é in iciado com o forta lecimento e exercí- • Atraso na cicatrização
cios de amplitude de movimento na oitava semana. O •Granuloma
paciente permanecerá com a prótese removível até que seja • Infecção clínica
obtido um grau de força entre 4 e 5 e 1O graus de dorsifle- • Lesão neurológica
xão. Atividades esportivas são restritas por 6 meses.
leve
•Aderência

• COMPLICAÇÕES
Wong et al. e Kocher et al. classificaram as complicações após a
reparação aberta de rupturas do tendão de Aqui les como leves,
moderadas ou graves (Quadro 48-5). A complicação mais comum
parece se r a ruptura recorrente. Taxas de rupturas relatadas após
o tratamento cirúrgico são de 3%, com as mais altas relatadas
após tratamentos feitos sem cirurgia. A RM é útil para delinear o
comprimento do defeito do tendão, avaliar a morfologia de suas
extremidades e identificar quaisquer processos patológicos. Lesões
no nervo sural foram relatadas em 3 a 40% de reparações percutâ-
neas e de O a 20% de reparações abertas. Problemas de cicatrização
da ferida operatória podem ocorrer após a cirurgia para rupturas do
tendão de Aquiles, variando de aderências a infecções profundas
associadas à deiscência de sutura e necrose do tendão. Os pacientes
com infecção profunda geralmente são mais velhos, com história de
uso crônico de corticosteroides que mantêm as atividades diárias
mesmo com a lesão no tendão e tiveram um atraso prolongado do
tratamento. Deiscências graves de sutura, perda de pele e necrose do
tendão podem exigir procedimentos reconstrutivos complexos,
incluindo retalhos do pedículo local e retalhos livres.
RUPTURA DO MÚSCULO GASTROCNÊMIO
A ruptura musculotendinosa do músculo gastrocnêmio geralmente
ocorre na inserção da cabeça medial na aponeurose do sóleo. É mais
comum em atletas do sexo masculino e de meia-idade, durante a sobre-
carga excêntrica com o joelho estendido e o tornozelo em dorsiflexão,
como ao jogar tênis ou correr. Embora seja raramente confundida com
a ruptura do tendão de Aquiles, esta condi ção pode ser confundid a
co m a ruptura do tendão plantar delgado ou, o que é mais importante,
 CAPÍTULO 48 DISTÚRBIOS TRAUMÁTICOS

com tromboflebite. Pacientes podem ser equivocadamente tratados Classificação do Joelho de

para tromboflebite com anticoagulantes, os quais podem causar outras TABELA t B-:;,4JJ1
. Saltador de Acordo com os
complicações, além de aumentar o sangramento do músculo gastroc- :i.•-f- Sintomas
nêmio rompido. Eles podem relatar que ouviram um estalo ou que se
sentiram atingidos na parte de trás da perna quando a lesão ocorreu. Estágio SINTOMAS
O edema e a equimose na perna podem se estender até o pé e o torno-
zelo. Uma lesão no músculo gastrocnêmio medial pode ser visível ou
o Não há dor
Há dor apenas depois de atividades esportivas
palpada. Se o diagnóstico for incerto, a RM exibe a área de rompimento
intensas; não há comprometimento funciona l
de forma mais eficiente que a TC ou ultrassonografia. Apenas tratamen-
tos conservadores são necessários para tratar rupturas do músculo gas- 2 Há dor no começo e após praticar atividades
esportivas; ainda pode realizá-las ·em um nível
trocnêmio. Eles incluem repouso relativo, gelo, compressas, elevação
satisfatório
(RICE) e sustentação de peso inicial conforme tolerado pelo paciente.
A imobilização do pé ou tornozelo com uma órtese que deixa o último 3 Há dor durante atividades esportivas;
dificuldade progressiva em realizá-las em um
em uma posição de máxima dorsiflexão tolerável pode ser útil, e alguns
nível satisfatório
estudos mostraram taxa maior de cicatrização com es te método.
A fisioterapia progride até que o paciente não sinta mais dores e tenha 4 Há dor durante atividades esportivas; não é
wna amplitude de movimento completa, forte e simétrica; só então capaz de realizá-las em um nível satisfatório
exercícios específicos do esporte poderão ser iniciados. Dependendo da 5 Há dor durante atividades esportivas; não é
gravidade da ruptura, o paciente só poderá voltar à prática esportiva capaz de realizá-las em nenhum nível
entre a primeira e a décima segunda semana de reabilitação. Modificado de Ferretti A, Conteduca F, Camerucci E, et ai: Patellar tendi-
nosis: a fol low-up study of surgica l treatment, J Bane Joint Surg 84A:2179,
2002 .
TENDINITE DO MECANISMO EXTENSOR
DO JOELHO (JOELHO DO SALTADOR)
A tendinite do mecanismo extensor ("joelho do saltador") é mais
comum em atletas de elite e em esportes de salto, mas pode afetar
atletas que praticam outros esportes. A prevalência do joelho de sal-
tador tem sido estimada em uma faixa de 40 a 50% em jogadores de
voleibol de alto nível e de 35 a 40% em jogadores de basquete de elite.
Este tipo de tendinite geralmente ocorre na junção osso-tendão,
no polo inferior da patela e é causada por uma tração rapetitiva ou
overuse durante a prática de esportes. Microtraumas repetitivos e pro-
longados resultam na degeneração mucoide focal, desgaste e micror-
rompimento das fibrilas de colágeno. Ocasionalmente, um único
episódio de sobrecarga excêntrica ou um golpe direto no tendão pode
causar o aparecimento dos sintomas. O exame físico geralmente revela
dor no polo inferior da patela e está frequentemente associado a
anormalidades da excursão da patela, contromalácia patelar, doença
de Osgood-Schlatter ou mau alinhamento mecânico do mecanismo
extensor. Essa dor é geralmente pior com a extensão do que com a H@ll;fflmllJI Alongamento do polo inferior da patela em um
flexão. Vistas anteroposteriores, laterais e oblíquas da patela podem jogador de tênis com longo histórico de tendinite patelar Uoelho
exibir a radiolucência do polo envolvido no começo do processo. Com de saltador) . (De Roeis J, Martins M, Mulior JC, Burssens A: Patellar
sintomas prolongados, o polo envolvido pode ficar alongado (Fig. tendinitis [jumper's knee]. Am J Sports Med 6:362, 1978.)
48-27). A reação periosteal da superfície anterior da patela ("sinal de
dente") e a calcificação do tendão podem ser evidentes, e devido a
longos períodos de pé, fraturas por estresse e ruptura do mecanismo inicialmente consi derado que o espessamento medial represen-
extensor podem ocorrer. tasse os maiores estresses ao longo da parte medial do mecanismo
Blazina et al. descreveram três estágios do joelho de saltador extensor. Avanços na ultrassonografia forneceram mais opções para
com base nos sintomas: fase 1: dor apenas após atividade; fase 2: dor o diagnóstico e o tratamento conservador da tendinite patelar.
durante e após a atividade, mas nenhum comprometimento funcional Pacientes com sintomas da fase 1 ou 2 geralmente respondem
significativo; e fase 3: dor durante e após atividades com dificuldade bem ao tratamento conservador com modificação de atividade, des-
progressiva em um desempenho satisfatório. A fase 4, estágio final da canso e medicação anti-inflamatória. Exercícios excêntricos e de salto
doença, com a fratura por estresse através da patela ou rompimento não são aconselháveis, embora agora alguns recomendem os excên-
do mecanismo extensor, fo i adicionada posteriormente. Ferretti et tricos para o tratamento do joelho de saltador. A fisioterapia funcional
al. classificaram os sintomas do joelho de saltador em seis estágios e sem dor é iniciada após o desaparecimento dos sintomas e é reali-
(Tabela 48-4) com base no sistema de Blazina et ai. A RM mostrou zado retorno gradual das atividades. Injeções de corticoide não devem
espessamento focal medial em quase todos os 11 joelhos e todos ser utilizadas, pois elas podem aumentar o risco de ruptura do tendão.
demonstraram um foco de intensidade de sinal anormal no terço pro- O mesmo protocolo não cirúrgico, com um período de descanso mais
ximal do tendão patelar. Esses resultados foram correlacionados com as longo, pode ser testado inicialmente em pacientes com sintomas de
descobertas intraoperatórias de mudanças patológicas dege nerativas, envolvimento da fase 3, mas o tratamento cir úrgico é indicado se os
as qu ais são compatíveis com a tendinite angiofibroblástica. Fo i sintomas persistirem. Pacientes no "estágio final" ou com sintomas da
WJH•J PARTE XIII MEDICI NA ESPORTI VA
fase 4 geralmente precisam realizar tratamento cirúrgico. Vários
estudos indicaram que os atrasos no tratamento cirúrgico resultam
em resultados piores, enquanto outros não encontraram tal correla-
ção. A partir de 2 semanas, mas mais comumente entre 4 a 8 semanas
após a ruptura do tendão do quadríceps, a retração do músculo de até
5 cm pode ocorrer, o que faz necessário o procedimento de alonga-
mento do quadríceps, transferência musc ul ar ou tendinosa, ou um a
combinação de todas essas técnicas. Para ruptu ras do mecanismo
extensor na fase final (fase quatro), a reparação ocorre conforme
descrito para a ruptura aguda do quadríceps (Técnica 48-26) ou do
tendão da patela (Técnicas 48-21 ou 48-22).
• TENDINITE PATELAR CRÔNICA
Alternativas sugeridas para abrir a tenotomia patelar de um joelho
de saltador crôn ico incluem o exercício excêntrico, inj eções de escle-
rosantes na área dos neovasos e nervos na lateral dorsal do tendão
patelar, injeções de PRP (plasma), raspage m artroscópica na mesma
área e terapia extracorpórea realizada através de ondas de choque.
Estudos sobre a eficácia do treinamento excêntrico tiveram resultados
conflitantes, com um deles relatando um estudo controlado e rando-
mizado que pode ser comparável à cirurgia, e outro relatando que não
houve nenhum efeito em um programa de treinamento excêntrico de
12 semanas. Um estudo controlado e randomizado comparando inj e-
ções de polidocanol esclerosante e o desbridamento astroscópico
descobri u que pacientes tratados com o desbridamento sentiram
menos dor, estavam mais satisfeitos com os seus resultados e retor-
naram mais rap idamente para a prática de esportes. O uso do PRP
fo i descrito em um pequeno estudo com 15 atletas com joelho de
saltador crônico, e fo i relatado que eles obtiveram melhoras, estatis-
ticamente significativas, na dor e função. Um estudo randomizado
e controlado comparando a injeção guiada por ultrassom de células
autólogas do tendão derivadas da pele e a injeção de plasma autólogo
só obteve um a resposta mais rápida e mais melhorias na dor e
função com a terapia celular. Resultados satisfatórios foram obtidos
em 74% dos 83 joelhos tratados com a terapia extracorpórea por
ondas de choque, com atletas retornando à atividade esportiva em
uma média de 6 semanas.
REPARAÇÃO ftDA TENDINITE
PATELAR CRONICA
TÉCNICA
•Faça uma incisão longitudinal na bainha do tendão, iden-
tifique e resseq ue a área de degeneração fazendo incisões
longitudinais no tendão.
•O polo inferior da patela pode ser curetado ou perfurado
para estimular uma resposta de cicatri zação.
• Suture o defeito do tendão com suturas Vicryl 2-0 inter-
rompidas, lado a lado.
• Feche o peritendão com suturas absorvíveis interrompidas,
e feche a pele e o tecido subcutâneo normalmente.
•Utilize um imobi lizador para o joelho.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O imobi lizador do joelho
será uti lizado por 3 a 4 semanas, e muletas são utilizadas
para a sustentação parcial de peso. A fase 1 da reabili -
tação deverá enfatizar a amp litude de movim ento e o
forta lecimento isométrico. A cadeia cinética f echada é
iniciada na fase 2, quando o edema e a dor já não estão
presentes. A fase 3 deverá ser composta de exercícios
específicos, evitando a sobrecarga excêntrica. O retorno
total às atividades pode ser fe ito quando 85% a 90% da
força e amp litude de movi mento total são alca nçados.
• FRATURA POR ESTRESSE AO LONGO DA
PATELA
A mesma carga sendo suportada rep etidamente pode causar tendi-
nite patelar ou até mesmo a ruptura do tendão patelar pode resultar
em uma fra tu ra por estresse da pateta, geralmente em atletas jovens.
Inicialmente, uma reação por estresse pode desenvolver sintomas de
baixo grau, que, se recon hecidos e tratados com restrição de ativi-
dades, poderão ser eliminados. Caso as atividades sejam mantidas,
uma fratura por estresse pode se desenvolver. O local mais comum
para a ocorrência da fra tura por estresse é na junção dos terços
médio e distal da pateta, onde as fibras do distais do tendão quadri-
ciptal e as proximais do tendão patelar fund em-se e se inserem .
TÉCNICA ......
• Para fratura por estresse ao longo do polo inferior da
patela (Fig . 48-28), faça uma incisão longitudinal na linha
média do joelho ou uma incisão transversa l cu rvi línea
pa ra expor a fratura .
• Se a fratura tiver ocorrido há várias semanas, curete as
superfícies fraturarias para reavivá-las e insira parafusos
esponjosos verticais (4,0) paralelos ao longo do polo infe-
rior. Se necessário, pode-se fazer um reforço com suturas
não absorvíveis passadas circunferencialmente através
dos furos do parafuso.
• Como uma etapa opcional, utilize uma serra osci lante
pa ra levar um bloco de enxerto de 1O mm de la rgura x
15 mm de comprimento e deslize-o distalmente ao longo
do local da fratura.
• Feche a lesão normalm ente e aplique um gesso circu lar.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é utilizado por 6
semanas; após este período, os exercícios de fortaleci -
mento e de amplitude de movimento poderão ser inicia-
dos. O retorno total às atividades gera lmente é possível
entre 1O a 16 sema nas .
RUPTURA DO MECANISMO EXTENSOR DO
JOELHO
A ruptura do mecanismo extensor do joelho é mais comumente
causada pela fratura da patela. A ruptura do tendão do quadríceps e
a ruptura do tendão patelar são as o utr as causas mais comuns.
O mecanismo da lesão é, em geral, uma sobrecarga excêntrica do
mecanismo extensor com o pé fixo no solo e o joelho parcialmente
flexionado. A ruptura ou avu lsão do tendão patelar é mais com um em
pacientes com menos de 40 anos, especialmente os atletas. A ruptura
do quadríceps é mais comum em pacientes mais velhos e naqueles
com alguma doença sistêmica ou que apresentam alterações degene-
rativas no tendão. Doenças sistêmicas, tais como lúpus eritematoso

....- ,..
- Enxerto
defe nda
sistêmico, diabetes, gota, hiperparatireoidismo, urem ia e obesidade,
têm sido associadas ao rompimento do meca nismo do quadríceps.
A relação entre a inj eção prévia de esteroides, bem como o uso de
corticosteroides ou antibióticos da classe fluoroquinolona com a
ruptura do tendão, tem sido documentada.
• ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
Muitos estud os têm indicado que a tendin opatia degenerativa está
presente antes da ruptura do tendão; no entanto, uma análise histo-
lógica mais recente de 22 ten dões do quadríce ps rompidos descobri u
alterações degenerativas em apenas 64%, com a frequência de ta is
alterações aumentando com a idade. Vár ios autores documentaram
um histórico de dor antes da ruptu ra. Ocasionalmente, com o no
caso de um atleta, nenhum históri co de dor é relatado. Isso é com -
patível com um processo subclíni co. Alterações degenerativas ("sinal
do dente"), como a observada em uma visão tangencial da patela,
podem indicar desarranj os significativos no m ecanismo do qu ad rí-
ceps (Fig. 48-29) .
• AVALIAÇÃO CLÍNICA
O diagnóstico da ruptura do mecanismo extensor pode ser difíc il e
frequentemente é atrasado, especialmente em pacientes com membros
infe riores grandes. A ruptura do mecanismo extensor deverá ser sus-
peitada em pacientes de m eia-idade ou idosos que apresentem edema,
dor e limitação funcional do joelho, principalmente se houver um
CAPÍTULO 48 DISTÚRBIOS TRAUMÁTI COS fl!m
Olijl!;MrJlm Fratura por estresse do polo inferior
da pate la em um jogador de basq uete do co legial. A
fratura é fi xada com parafusos para le los; en xerto cor-
ticoespon joso é colocado distalmente ao longo da
fratura . VEJA A TÉCNICA 48-20.
histórico de atividades com salto ou agachamentos. Por vezes, um
estalo pode ser ouvido no momento da lesão. O exame físico geral-
mente revela um defeito (gap) palpável no tend ão do quadríceps e a
patela pode ser infe ri ormente deslocada. Edema e equimose podem
ocorrer. A dific uldade ou a incapacidade de elevação da perna com o
joelho estendido (straight-leg raising) está presente. Isso pode ser
menos evidente com um meca nismo extensor intacto. A ruptura do
tendão patelar provoca resultados semelhantes, mas tem como adicio-
nal urna patela deslocada superiormente. Uma radiografia lateral pode
revelar uma patela deslocada superiormente, especialmente se o
joeU10 estiver flexio nado. Se houver dúvidas em relação ao di agnós-
tico, a RM ou ultrasso m podem ser úteis.
• TRATAMENTO DA RUPTURA AGUDA DO
TENDÃO PATELAR
A ruptura do tendão patelar geralmente ocorre no polo infe rior da
patela; a pateta é parte do segm ento proximal do tendão e pode ser
retraída de 3 a 5 cm proximalmente em relação à sua posição normal
devido ao do encurtamento do músculo do qu adríceps (Fig. 48-30).
Rupturas recen tes deve m se r reparadas caso as condições da pele
estejam adequadas para o procedimento. É importante ficar atento
à posição da patela no pl ano sagital, para evitar uma patela alta
demais ou baixa demais. É recomendado o tensionam ento da sutura
pa ra permitir entre 90 e 100 graus de flexão passiva.
E» PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

li@ll;t!im:lm A ltera ções degenerativas (sinal do dente) na vista tangencial da patela indicando alterações significativas no meca-
nismo do extensor.

Í[I

\
A B

li!ijii;@mllI!) Radiografias laterais e anteroposteriores da O@i@HIIJI Técn ica de reparo de uma ruptura aguda do
ruptura do tendão patelar. tendão patelar. VEJA A TÉCNICA 48-21.

paciente deverá ser informado antes da ciru rg ia que pro-

REPARAÇÃO COM SUTURA ATRAVÉS
DE FUROS NA PATELA
TÉCNICA
•Com o paciente em decúbito ventral e um torniquete em
torno da coxa, faça uma incisão longitudinal centrado
sobre a lesão.
• Através de uma dissecção subcutãnea cuidadosa, exponha
a área da ruptura. Identifique o ramo infrapatelar do
nervo safena e proteja-o durante o procedimento; o
vavelmente haverá uma área com anestesia permanente
na latera l da incisão.
• Faça uma dissecção cortante para abrir o peritendão longitu-
dinalmente na linha média de form a distal e proximal à lesão.
• Realinhe cuidadosamente a lesão, que é mais comum na
junção do osso com o tendão, recolocando o tendão em sua
posição anatômica para permitir a excursão patelar normal.
• Com uma rugina (goiva) óssea, faça uma pequena calha
horizonta l no polo inferior da patela, coloque três suturas
de colchoeiro horizontais nº 5 (não absorvíveis) ao longo

O!§l@HJ:l!I Reparo do tendão com laço Mersilene. A, Trajeto
dos túneis ósseos. B, Sutura do tendão rompido. VEJA A TÉCNICA
48-21.
longo do coto do tendão patelar, e passe-as através dos
furos na patela, puxando o tendão de forma segura para
o polo inferior da patela. Este procedimento pode ser
realizado com um passador de sutura ou pino "Beath".
•Flexione o joelho a 45 graus e coloque uma pinça hemos-
tática em paralelo ao teto da fossa intercondi lar, para
garantir que não haja patela baixa demais. O polo inferior
da patela deverá estar no mesmo nível ou ligeiramente
acima da pinça hemostática.
•Sepulte os nós da sutura não absorvíveis superiormente
à patela profundamente ao tendão do quadríceps e os
mantenha no local até o fechamento dos dois acessos
verticais no quadríceps com suturas absorvíveis nº O.
• O tendão deverá ser reparado de forma adjacente à
superfície articu lar e não na superfície anterior da patela.
Caso isso não seja feito, a patela poderá ser inclinada e
haverá aumento nas forças femoropatelares .
• Identifique a extensão total da lesão retinacular e repare-o
com suturas absorvíveis nº O ou suturas absorvíveis nº 2.
•Se o tendão patelar estiver muito esgarçado, duas suturas
não absorvíveis nº 5 entrelaçadas podem ser uti lizadas
para proteger o tendão, conforme será descrito posterior-
mente. Utilize um objeto para retirar a sutura ou um pino
Beath para passar as suturas através de túneis de 3 mm,
um deles horizonta lmente, na tuberosidade tibial, e dois
verticalmente, na patela (Fig . 48-32) . Caso não seja pos-
sível obter a fixação segura através deste método, reforce
a área de reparo com o tendão semitendíneo ou do grácil.
•As rupturas através da substância do tendão podem ser
reparadas com suturas entrelaçadas contínuas inseridas
nos feixes de base dista l e proxima l e podem ser presas
através de furos verticais para lelos na patela e um furo
transversal feito na tuberosidade tibia l (Fig . 48-33)
Repare os feixes individuais lado a lado, depois que o
comprimento adequado do tendão for determinado.
• Se necessário, após a conclusão do reparo, coloque uma
sutura de tensão circunferencial com fio não absorvível nº 5.
CAPÍTULO 48 DISTÚRBIOS TRAUMATICOS EJHM
iUffi);tjmEI Técnica de reparo de uma ruptura aguda do
tendão patelar. As suturas entrelaçadas são presas através de
furos vertica is paralelos feitos na patela, e de um furo transversa l
fe ito na tuberosidade tibia l. VEJA A TÉCNICA 48-21 .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Aplica -se um gesso cilín-
drico com o joelho em extensão ou uma órtese articulada
travada na extensão, e a sustentação de peso é permitida
de acordo com a tolerância do paciente. Exercícios de
elevação da perna reta são iniciados em 3 semanas. Após
6 semanas, o gesso é removido e uma órtese para controle
de movimento com uma amplitude de movimento entre O
a 45 graus é uti lizada . O movimento aumenta entre 1O a
15 graus a cada semana . Mu letas são utilizadas para a
locomoção com a órtese até que a força e movimento
suficientes tenham sido recuperados. Caso um fio de
tensão tenha sido utilizado para proteção, ele poderá ser
removido entre 1O e 12 semanas, com anestesia local.
REPARAÇÃO COM ÂNCORAS DE
SUTURA
TÉCNICA
(DEBERARDINO E OWEN S)
•Através de uma incisão longitudina l na linha média sobre
o tendão patelar, faça a incisão do peritendão longitudi-
nalmente e disseque-o para longe do tendão subjacente.
•Rea lize o desbridamento ou resseque qualquer tecido do
tendão que seja grosseiramente patológico.
•Para rupturas na substância média do tendão, exponha
toda a extensão do tendão e insira dois pontos em
Krackow em cada coto do tendão, uti lizando sutura não
absorvível nº 2 ou nº 5. Faça a reparação do retináculo
com suturas absorvíveis. Com o joelho tota lmente esten-
dido, una os quatro fios proximais com os distais.
•Para a avu lsão proximal do tendão patelar, exponha o
polo patelar inferior e insira três âncoras de sutura de )
W.Jill PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
A 8
de forma equidistante ao longo do sítio anatômico de inser-
) adequado do tendão.
ção do tendão. Puxe a sutura através do orifício de ancora-
gem pa ra produzir braços de sutura longos e cu rtos. Passe
o braço de sutura longo para baixo e atrás do coto do tendão
de acordo com o procedimento de Krackow, e utilize o braço
curto para reduzir o tendão até a patela (Fig. 48-34A).
Amarre firmem ente cada sutura de reparação.
•Para a avulsão distal do tendão, o mesmo procedimento é
utilizado, mas as âncoras de sutura são inseridas na tube-
rosidade da t íbi a e o tendão é reparado neste (Fig. 48-34B) .
• Flexione o joel ho para verifi car se há formação de espaços.
Feche o peritendão com sutura s absorvíveis.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A sustentação de peso é
permitida com o joelh o imobilizado totalmente estendido.
A esta bilidade da reparação do tendão determina o quanto
de fl exão pode ser permitido no início, com uma amp litude
de movimento ativa assistida. O movimento progride de
acordo com a tolerância do paciente, com o objetivo de
atingir uma fl exão de 90 graus entre 4 a 6 semanas, e o
movimento pleno entre 1O a 12 semanas. As contrações
isométricas do quadríceps podem ser realizadas imediata-
mente após a cirurgia, evoluindo para a elevação da perna
reta na 6ª semana. O pleno retorno às atividades não é
permitido por 6 meses.
• TRATAMENTO DA RUPTURA CRÔNICA DO
TENDÃO PATELAR
Quando uma ruptura do tendão patelar tiver ocorrido há mais de 6
semanas, a patela será retraída proximalmente e poderá exigir uma
liberação cirúrgica extensa para mobilizá-la distalmente ao nível
adequado. Mesmo que a tração pré-operatória através de um fio de
Kirschner inserido transversalmente na patela tenha sido recomen-
dada, acreditamos agora que melhores resultados podem ser obtidos
com a liberação proximal do tecido cicatricial e urn a quadriceps-
plastia de Thompson modificada (Cap. 45), se necessário. Antes da
cirurgia, radiografias laterais da extre midade não envolvida deverão
ser obtidas com o joelho flexionado a 45 graus, para que a altura da
patela seja avaliada; elas são comparadas com as radiografias do
iâtêJiljf4ml19 Reparação da avulsão do ten-
dão pate\ar com âncoras de sutura (ver texto).
A, Para avu lsões proximais, três âncoras de
sutura são inseridas no sítio de inserção ana-
tômico tendão. B, Para avulsões distais, âncoras
de sutura são inseridas na tuberosidade tibial.
VEJA A TÉCNICA 48-22.
joelho envolvido durante a cirurgia para determinar o comprimento
Diversos métodos de reconstrução do tendão patelar têm sido
descr itos. Se uma parte suficiente do tendão patelar estiver presente
para o reparo, um reforço com o tendão semitendíneo ou grácil pode
ser indicado. Se a ruptura tiver ocorrido há vários meses, um alo -
enxerto pode ser utilizado, e o aloenxerto do tendão de Aquiles tem
sido usado com sucesso nesses casos.
ALOENXERTO DO TENDÃO DE
AQUILES
TÉCNICA
•Faça uma incisão longitudin al começa ndo entre 3 a 4 cm
acima do po lo superior da patela estendendo-se distal-
mente à tuberosidade tibial.
•Através de uma dissecção subcutânea romba, exponha o
mecanismo extensor media l e lateralmente através do
plano da bolsa pré-patelar. Proteja med iaimente o ramo
infrapatelar do nervo safena, se possível.
•Faça uma incisão lo ngitudinal através da bainha do
tendão e do tecido cicatricial na parte central do tendão
patelar e exponha o resta nte do tendão. Se um a quanti-
dade suficiente de tecido estiver presente para ad icionar
força estrutura l à reparação, reavive as extremidades do
tendão pa ra que elas possam ser uti lizadas posterior-
mente, conform e descrito pa ra o procedimento de reforço
do tendão.
•Li bere o retin áculo lateral e faça uma dissecção romba
para libera r as goteiras lateral e medial no recesso supra-
patelar.
• Caso seja necessária maior mobilização, utili ze uma ele-
vação periostea l para li bera r o músculo vasto intermédio
do fêmur. Raramente uma liberação medial será necessá-
ria para completar o quadricepsp lastia conforme descrito
por Th ompson, e isso deve ser evitado, se possível, para
dimin uir a probabilidade de alterações avascu lares na
patela. A incisão latera l possibilita a in speção das estru-
turas intra -articu lares e da arti culação femoropatel ar.
 CAPÍTULO 48 DISTÚRBIOS TRAUMÁTICOS flllll

1
Contorno
do osso
para
A a calha B e
O@ll;@Ba Técn ica de reconstrução de uma ruptura crônica do tendão patelar utilizando aloen xerto do tendão de Aquiles. A,
Leito medindo 3 cm de comprimento, 2 m de largura e 1,5 cm de profundidade é realizado na tuberosidade; o enxerto é modelado
para encaixar corretamente. B, O braço centra l do enxerto é inserido através de um túnel longitudinal de 9 mm e, em seguida, através
da abertura vertical no tendão do quadríceps. O túnel é central mente inserido para evitar a penetração da cart ilagem articular. C, O
enxerto é preso com múltiplas sutura s. VEJA A TÉCNICA 48-23.

•Caso um aloenxerto seja necessário, tivemos bons resul -
tados utilizando o tendão de Aq uiles, assim como os
tib iais e dos t endões dos isquiotibiais. Insi ra o aloenxerto
sobre a tuberosidade tibial a uma distância de 4 cm dista l
à linh a da articular para estimar o comprimento ade-
quado da cana leta a ser feita nessa área.
•Utilize uma serra oscilante para fazer a canaleta entre 2,5
e 3,0 cm de comprimento, 1,5 e 2,0 cm de largura e 1,5
cm de profundidade.
•Modele o osso corticoesponjoso ligado ao tendão de
Aqui les para que ele seja bem enca ixado na calha (Fig .
48-35A). Após garantir o alinhamento adequado, pren-
da-o nessa posição com dois parafusos esponjosos de 4
mm, uti lizando uma técn ica de parafuso interfragmentar
ou dois parafusos esponjosos de 6,5 mm de rosca parcia l.
• Identifique a inserção do tendão patelar na área centra l
do polo inferior da patela e insi ra um fio de Kirschner
através do loca l, sa indo superiorm ente 3 mm posterior à
parte central do tendão do quadríceps.
•Passe uma broca de 8 ou 9 mm sobre o f io de Kirschner
e utilize uma lima para dar contorno às bordas do túnel.
•D ivida o tendão de Aquiles em três fe ixes, com o terço
central apresentando metade da espessura dos outros
dois terços do tendão. Esse feixe centra l deve ter entre
8 e 9 mm de diâmetro e deve ser li berado dista lmente
o suficiente para permitir que o enxerto seja mobilizado
até o po lo infer ior da patela sem alterar os dois ramos
laterais.
• Insira um chuleio não absorvível nº 2 na ramificação
central e passe-o da parte inferior para a superior, através
do túnel na patela, sa indo por uma f enda no tendão
quadríceps, imediatamente superior a sua inserção patelar
(Fig. 48-35B). Um passador de ligamentos pode ser útil.
• Prenda o tendão no local com mú lti plas suturas não
absorvíveis interrompidas através do enxerto nas partes
moles do polo inferior da patela e nas extremidades do
tendão do quadríceps, imediatamente acima do polo
superior da patela (Fig. 48-35C ).
•O comprimento adequado do enxerto é determinado ao
certificar-se de que o joe lho seja flexionado a 90 graus,
ava li ando o índice lnsa ll , e medindo o al inhamento do
polo inferior da patela, além de garanti r que ele fique
para lelo ao teto do intercôndi lo com o joelho a 45 graus.
Com o joelho estendido, deverá haver uma fo lga, em
torno de 1,5 cm no tendão patelar. Obtenha uma radio-
grafia em perfil para confirmar a altura patelar correta
comparada com a extrem id ade não envolvida.
•Quando a altura adequada da patela fo r determinada,
utili ze várias suturas interrompid as para prender o coto
do tendão patelar ao enxerto, o qua l passou através da
fenda da linha média do coto patelar.
• Feche a liberação lateral com o joelho flexionado a 30
graus e verifique cu idadosamente a excursão pate lar e o
ângu lo quadricipta l.
•Pre nda os feixes medial e lateral do enxerto ao retinácu lo
med ial e lateral através de suturas não absorvíveis nº O.
•Feche a bainha do tendão com suturas interrompidas
2-0, feche o tecido subcutâneo com suturas absorvíveis 2-0
e feche a pele normalmente.
•Alternativamente, insira as âncoras de sutura no polo
distal da patel a e do córtex anterior da patela e utilize-as
para segurar o tendão na patela. Estenda o tendão sobre
o tendão do quadríceps e a fáscia muscu lar e prenda-o
com suturas não absorvíveis.
•Se o reforço do reparo for necessário, utilize uma sutura
não absorvíve l nº 5, colocada através dos furos feitos na
patela e no tubércu lo da tíbia. Também é possível utilizar
um f io de aço ou cabos de cerclagem.
•Ap li que um gesso ci líndrico ou imobilizador de joelho
com o mesmo estend ido. )
llll!ID PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
A B
H@ii;Mmlit Técnica para a reconstrução tardia em um tempo do tendão patelar. A, O pino Steinmann através do furo transversal
na patela é utilizado para a tração distal. B, Tendões semitendíneos e do grácil proximalmente divididos são inseridos através de túneis
e o fio de fixação também é inserido. C, Com a patela na posição normal, o fio de fixação fica preso e os tendões semitendíneos e do
grácil são suturados entre si . VEJA A TÉCNICA 48-24.
1• 1 t ' • Entre 1O e 14 dias, o
gesso é removido para a avaliação da ferida operatória e
a remoção das suturas e grampos, se necessário. Um gesso
cilíndrico ou órtese é utilizado por 4 a 6 semanas. Exercícios
ativos e passivos de amplitude de movimento são iniciados
entre 4 a 6 semanas. A sustentação de peso com muletas
conforme o tolerado é permitida até que o movimento e
a força suficientes permitam locomoção sem auxílio . Um
programa progressivo de fortalecimento e exercícios de
amplitude de movimento é essencial para que a função
seja recuperada. O momento da reabilitação pode ser ajus-
tado de acordo com os achados intraoperatórios.
REFORÇO_ COM AUTOENXERTO
DE TENDOES FLEXORES
(SEMITENDÍNEO E GRÁCIL)
No passado, defendíamos o uso de enxertos autógenos dos
tendões flexores em um procedimento em dois estágios, no
qual o mecanismo extensor (quadríceps) era liberado e a
tração era aplicada na patela por meio de um fio de Kirs-
chner no primeiro estágio. O segundo estágio consistia na
reconstrução do tendão patelar com o tendão semitendíneo.
Agora acreditamos que um procedimento em um estágio
único é preferível, e que o uso de ambos os tendões flexores
(semitendíneo e grácil) é necessário para que o reforço
ocorra. O tendão semitendíneo é um enxerto adequado,
pois o tecido nativo é forte, não precisa de uma cirurgia
adicional para sua retirada e permite a mobilização imediata
após a cirurgia; a retirada dos tendões tem causado pouco
déficit funcional. Um estudo biomecânica mostrou que o
reforço da reparação do tendão patelar diminuiu a formação
de espaços no local da reparação após a carga cíclica.
TÉCNICA
(ECKER, LOTKE E GLAZER)
•Faça uma incisão começando proximal e lateralmente
à patela, estendendo-a distalmente, passando pela
linha média do membro inferior na patela e terminando
ligeiramente distal à tuberosidade anterior da tíbia .
Exponha a patela, o tendão do quadríceps e a tubero-
sidade tibial.
•Coloque um pino Steinmann transversalmente através da
parte média da patela para a tração distal (Fig. 48-36A).
• Remova todo o tecido cicatricial do restante do tendão
patelar.
•Agora, flexione o joelho e exponha as inserções do grácil
e do semitendíneo na pata anserina.
•Utilize um extrator de tendão (tendon stripper) para libe-
rá-los de suas junções miotendíneas proximalmente e
traga-os para até a incisão.
• Passe o tendão semitendíneo através de um túnel obl íquo
feito na tuberosidade tibial e através de um dos dois
túneis transversais perfurados na parte distal da patela.
•Em seguida, passe o tendão do grácil através do outro
túnel na patela (Fig. 48-36B).
• Passe um fio de aço através da patela e da tuberosidade
tibial e aperte-o para manter a distância entre a patela e
a tuberosidade tibial igual ao comprimento da patela.
•Suture os tendões do semitendíneo e do grácil sob tensão
(Fig. 48-36C).
• Remova o pino de tração transversal, feche a ferida ope-
ratória e aplique um gesso cilíndrico.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Após 2 semanas, o gesso
é removido para a avalia ção da ferida operatória e
 CAPÍTULO 48 DISTÚRBIOS TRAUMÁTICOS

Tendão patelar
vascularizado,
atenuado e
cicatrizado

A B

-' -Tendão do
)
1
músculo grácil
-Tendão do O@ii;f4mli) Técnica de reconstrução de
músculo rupturas negligenciadas do tendão patelar.
semitendíneo A, Encurtamento em Z do tendão patelar e
alongamento em Z do tendão do quadríceps.
B, As suturas presas são inseridas nos tendões.
C, Os tendões do semitendíneo e grácil são
retirados com os instrumentos e suturados
juntos. D, Tendões são passados através do
furo transversal na patela e suturados juntos
com a técnica de Krackow. E, Tendões são
presos ao tendão patelar subjacente. VEJA A
e D E TÉCNICA 48-25.

um novo gesso cilíndrico ou órtese é aplicado. Em 6
semanas, são instituídos vigorosos exercícios de elevação
da perna reta com pesos e flexão ativa.
REFORÇO COM AUTOENXERTO DE
FLEXORES - MANDELBAUM,
BARTOLOZZI E CARNEY
TÉCNICA
•Faça uma abordagem na linha média para o tendão
patelar. Faça uma artrotomia medial para a inspeção da
articulação e lise de aderências, se necessário.
•Faça uma incisão de alongamento em Z no tendão do
quadríceps e uma incisão de encurtamento em Z através
do tendão patelar, utilizando uma dissecção cuidadosa
para preservar o pedículo vascular nos retalhos proximal
e distal (Fig. 48-37A).
•Suture o tendão (Fig 48-378.) e obtenha uma radiografia
anteroposterior; compare-a com a imagem obtida antes
da cirurgia da extremidade não envolvida para determinar
a altura patelar adequada.
•Quando uma posição satisfatória for obtida, coloque múl-
tiplas suturas absorvíveis nos tendões do quadríceps e
patelar, para fi xar o reparo.
•Exponha a inserção distal da pata de ganso e retire os
tendões do semitendíneo e grácil com o auxilio de um
extrator de tendão (Fig. 48-37C).
•Una os tendões com múltiplas suturas absorvíveis inter-
rompidas.
•Passe os tendões através de um túnel transversal na parte
média da patela e através de um túnel transversal na
tuberosidade da tíbia, formando a figura de um oito.
• Utilize suturas entrelaçadas, conforme descrito por Krackow,
Thomas e Jones, para realizar a sutura do tendão em si
mesmo (Fig . 48-370).
•Fixe os enxertos ao tendão patelar subjacente (Fig. 48-37E),
e feche a lesão normalmente. )
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
1• 11 •1 O cuidado no pós-ope-
ratório é o mesmo descrito após a reconstru ção de uma
ruptura negligenci ada do tendão patelar (Técnica 48-23).
RUPTURA DO TENDÃO QUADRÍCEPS
FEMORAL
• RUPTURA AGUDA
Rupturas agudas do tend ão do quadríceps geralmente resultam
de uma contração excê ntrica do mecanismo exten sor contra uma
descarga súbita de peso corporal com o pé fixo no solo e o joelho
fl etido. O tendão do quadríceps geralmente se ro mp e transver-
salmente na junção osteotendínea em pacientes mais velhos e na
substância do tendão ou na junção miotendínea em pacientes
mais jovens. Um estudo com cadáveres identificou uma zona
hipovascular no tend ão do quadríceps situada de 1 a 2 cm do
polo sup erior da p atela, o que corresponde ao local de ruptura
es pontânea relatado n a literatura. A ruptura frequentemente se
estende através do tendão do vasto intermédio, ligeiramente pro-
ximal à ruptura do tendão do reto fe moral. Rupturas incompletas
geralmente podem ser tratadas conservadoramente, dependendo
da extensão da lesão e da ocu pação ou at ivid ade esportiva do
paciente, com a imobilização do joelho em extensão total durante
6 semanas, seguid o por exercícios protegidos de fortalecimento
e amplitude de movimento. Quando o b om controle do quadrí-
ceps é recuperado e o paciente pode realizar a elevação da perna
sem sentir desconforto a imobilização será progressivamente
descontinuada.
Para rupturas completas, a correção cirúrgica deve ser reali-
zada o mais cedo possível. Atrasos na correção cirúrgica podem
complicar o processo de reparação e levar a resu ltados insatisfató-
rios. Sem a sua inserção distal tendinosa intacta, o quadríceps
começa a retrair nos primeiros dias após a lesão. Após 72 horas, a
retração pode fa zer com que a aposição das extremidades do tendão
lesionado seja difícil e pode aumentar a tensão na linha de sutura.
Embora várias técnicas tenham sido descritas para a repara-
ção de rupturas do tendão do quadríceps, nenhuma fo i comprova-
damente a mais eficaz e confiável. A maioria das técn icas envolve
a reparação do tendão com suturas passadas através de túneis
perfurados na patela, embora âncoras de sutu ra tenham sido
usadas em seu lugar. Se uma técnica de retalho local for utilizada
para o reforço, o tendão proximal à ruptura deve ser avaliado
cuidadosamente para evitar a formação de mais uma área enfra-
quecida. A reparação pode ser protegida por um fio circunferen-
cial, suturas fortes não absorvíveis ou por uma técnica de Bunnell
através do retináculo medial e lateral.
REPARO DA RUPTURA AGUDA
DO TENDÃO DO QUADRÍCEPS
FEMORAL
TÉCNICA
•Faça uma incisão lon gitudin al na linha médi a de 15 a 20
cm de comprimento para expor a ruptura.
•Irrigue o hematoma e revive as extremidades do tendão.
da patela
A
'i[ijl!;fflml!EI Técnica de reparo de uma ruptura aguda do
quadríceps femoral. A, Duas suturas paralelas bloqueadas são
inseridas no tendão do quadríceps. Uma pequena calha é feita
no aspecto anterior do polo superior da patela. Suturas de col-
choeiro horizontais são posicionadas no coto vasto intermédio. B,
Suturas no vasto intermédio são puxadas anteriormente através
do reto e amarradas enquanto o tendão é mantido na posição
anatômica, através de suturas posicionadas distalmente através
de túneis; em seguida, as suturas são distal mente amarradas. VEJA
A TÉCNICA 48-26.
•Se quantidade suficiente de tendão for deixada dist al-
mente, faça um reparo t erminoterminal utiliza ndo diver-
sas suturas de colchoeiro não absorvíveis nº 2 ou nº 5 e
suturas absorvíveis nº O para a reparação do retináculo.
Alinhe cuidadosamente o tendão, e avalie a excursão e o
posicionamento patelar. Utilize um fio ou sutura circun -
ferencial para proteger a repara çã o.
• Em ruptura s na junção osteotendinosa, um coto de 8 a
1O mm do vasto intermédio muitas vezes fica aderido à
patela. Coloque suturas nº O não absorvíveis através do
coto, e deixe-as de lado para uso posterior.
• Com uma rugin a, faça uma pequena cana leta no polo
superior da patela.
•Perfure três túneis longitudina is a cerca de 1 cm de dis-
t ância entre si e centrados sobre a área prevista de fi xação
do tendão do quadríceps.
• Passe uma sutura não absorvível nº 5 proximalmente
através do tendão do quadríceps, utilizando uma su tu ra
entrelaça da de bloqueio para uma distância de 2,5 cm, até
que a aparência normal do tendão seja alcançada. Passe a
sutura distalmente de modo semelhante, terminando bem
lat eralmente à linha centra l do tendão rompido .
• Passe suturas semelhantes ao longo do lado medial do
tendão e distalmente, como descrito anteriormente.
•Passe a sutura distalmente com um instrumento para
resgatar suturas ou um pino Beath e segure-a com uma
pi nça hemostática.
•Rea li ze movimentos de fl exo-extensão, dentro do arco de
movimento normal, para ava liar o posicionamento e
excursão patelar.

A B
H@ihf4m'D Alongamento do tendão de Codivilla e reparo do tendão do
quadríceps.
•Se o posicionamento estiver satisfatório, leve as suturas
para anterior no coto do vasto intermédio, e prenda-as
através do tendão do quadríceps enquanto mantém a
posição anatôm ica .
•Amarre as suturas distal mente, levando o tendão para a
canaleta óssea.
•Faça a repara çã o no retináculo com suturas absorvíveis
interrompidas e feche a pele e o tecido subcutâneo nor-
ma lmente. Apl ique um gesso cilíndrico ou órtese com o
joelho em extensão.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso cilíndrico ou
órtese é utilizado por 6 semanas. A sustentação de
peso com muletas é permitida na terceira semana. O
gesso é retirado e uma órtese de bloqueio específica
é uti lizada, possibilitando uma amplitude de movimento
do joelho entre O e 60 graus; o arco é aumentado
de 1O a 15 graus a cada semana. Um programa de
fortalecimento agressivo é essencia l para uma boa
recuperação funcional.
• RUPTURA CRÔNICA
Quando uma ruptura do tendão do quadríceps não é tratada durante
meses ou anos, seu reparo se torna difícil. Um defeito de 2,5 a 5,0
cm ou mais pode estar presente entre as extremidades do tendão e
deverá ser reparado com fáscia lata. Se as extremidades puderem ser
apostas, a reparação é feita conforme descrito para a ruptura aguda
do tendão do quadríceps femoral.
Caso o encurtamento torne a aposição das extremidades do
tendão impossível, o alongamento poderá ser útil. Um corte em V
invertido é feito através da espessura total do segmento proximal do
tendão do quadríceps, com as extremidades inferiores do corte em
V terminando 1,5 a 2,0 cm proximalmente à ruptura (Fig. 48-39).
Dessa maneira, o retalho triangular é dividido em uma parte ante-
rior de um terço de sua espessura, e uma parte posterior de dois
terços. As extremidades do tendão são apostas com suturas inter-
rompidas, e a parte anterior do retalho é rebatida distalmente e
suturada. A parte superior aberta da incisão em V é fechada com
suturas interrompidas. Suturas feitas através da técnica de Bunnel
podem ser utilizadas para proteger a reparação, mas geralmente não
são necessárias.
CAPÍTULO 48 DISTÚRBIOS TRAUMÁTICOS
e
• COMPLICAÇÕES
A perda de movimento, principalmente de flexão, é uma compli-
cação comum após a ruptura do tendão do quadríceps. A fraqueza
do mecanismo extensor manifestada pela atrofia do quadríceps e
frouxidão deste pode ocorrer, embora isso possa ser corrigido com
o tempo e reabilitação apropriada. Infecções e problemas com a
ferida operatória podem ocorrer com a colocação subcutânea de
suturas ou fio s não absorvíveis e com uma incisão diretamente
sobre a tuberosidade da tíbia. Ocasionalmente, essas suturas ou fios
precisam ser removidos, especialmente quando ocorre a ruptura dos
mesmos. A patela alta ou baixa pode ser evitada ao se tomar bas-
tante cuidado com a posição da patela no plano sagital durante a
cirurgia. O alinhamento incorreto pode levar a alterações degene-
rativas na articulação femoropatelar, aumentando as forças reativas
conjuntas. Uma nova ruptura que exige outra reparação também
é uma complicação em potencial.
RUPTURA DO MÚSCULO ADUTOR LONGO
A ruptura do músculo adutor longo é caracterizada pelo apareci-
mento súbito ou gradual de edema no aspecto medial do terço
superior da coxa, com um histórico impreciso de trauma. Jogadores
de futebol, futebol americano e hóquei no gelo parecem propensos
a essa condição, e o mecanismo da lesão pode ser uma combinação
de ampla abdução das coxas com a flexão de um quadril e a rotação
interna de outro. A massa palpável torna-se mais proeminente
durante a contração do músculo adutor longo. Em 19 jogadores da
NFL com rupturas no adutor, quase a metade (9) relatou que sentia
dores abdominais ou dores crescentes.
Houve a descoberta de que a reparação de rupturas no adutor
longo é difícil quando elas ocorrem na junção miotendínea. O
tratamento conservador consiste em gelo, compressão na coxa uti-
lizando uma tira elástica e repouso relativo usando muletas, se
necessário. No geral, ele é bem sucedido. Quando a resposta infla-
matória aguda tiver diminuído, exercícios de alongamento e for-
talecimento muscular são iniciados para a reabilitação do quadril
e da musculatura da coxa, concentrando-se nos adutores. Déficits
fun cionais mínimos podem ser esperados com este tratamento. Foi
relatado que o tratamento conservador resultou em um retorno
significativamente mais rápido à atividade (6 semanas) em 14 joga-
dores da NFL comparado com a reparação cirúrgica (12 semanas),
fe ita em 5 jogadores.
W.JM·• PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
RUPTURA DOS TENDÕES DO GLÚTEO
MÉDIO E MÍNIMO
Frequentemente diagnosticada incorretamente como síndrome
dolorosa do trocânter maior ou bursite trocantérica, a avulsão ou
ruptura dos tendões do glúteo médio ou mínimo ("manguito
rotador do quadril") pode causar dor lateral prolongada no quadril.
A causa da tendinose e ruptura desses tendões é incerta, mas pode
estar relacionada com traumas mecânicos locais ou condições de
predisposição sistêmica. A incidência de ruptura do glúteo é des-
conhecida, mas a lesão do glúteo médio ou mínimo tem sido
relatada entre 4% a 20% dos pacientes submetidos à artroplastia
total do quadril e em 25% dos pacientes com fraturas do colo
femoral. A maior parte das rupturas relatadas do tendão do glúteo
médio foi em mulheres acima dos 50 anos de idade. Os dois sinais
mais fidedignos para o diagnóstico dessa ruptura são a marcha de
Trendelenburg e a dor na abdução resistida do quadril, ambas as
quais apresentam relatos de terem mais de 70% de sensibilidade e
especificidade. Em pacientes com lesões crônicas, radiografias
simples geralmente são inocentes, mas podem revelar esclerose,
borda irregular ou osteófitos na extremidade anterior do trocânter
maior. Uma RM (91 % de acurácia) e ultrassom podem ser utiliza-
dos para a confirmação do diagnóstico.
Se houver diagnóstico precoce, as rupturas do tendão do
glúteo podem ser tratadas de forma conservadora, retirando a carga
do quadril envolvido com muletas ou bengala, anti-inflamatórios e
fisioterapia assim que os sintomas agudos desaparecerem. Se os sin-
tomas persistirem, o tratamento cirúrgico pode envolver o desbri-
damento do tendão conjunto, a fixação transóssea e, possivelmente,
um reforço com enxerto de partes mole. A fixação transóssea pode
ser obtida com a fixação de sutura através de túneis ou âncoras de
sutura no local de inserção dos tendões no trocânter maior. A repa-
ração aberta foi considerada bem-sucedida para alívio da dor em
90% a 95% dos pacientes. Técnicas para a reparação endoscópica do
tendão do glúteo também têm sido descritas.
RUPTURA DOS TENDÕES DO BÍCEPS
BRAQUIAL
• RUPTURA PROXIMAL DO TENDÃO DO BÍCEPS
Mais da metade de todas as rupturas que envolvem o bíceps braquial
ocorre ao longo da sua cabeça longa. A ruptura geralmente é mais
ou menos transversal e é localizada no interior da articulação do
ombro ou dentro da parte proximal do sulco intertubercular. A
maioria das rupturas restantes ocorre na junção entre músculo e
tendão ou na fixação com a glenoide. Algumas rupturas ocorrem ao
longo do tendão da cabeça curta, no próprio músculo ou no tendão
distal do bíceps. A lesão é mais comum em indivíduos entre 40 a 60
anos e, muitas vezes, ocorre devido ao impacto ou microtraumas
crônicos no tendão, mas pode ocorrer também em indivíduos mais
jovens, durante o levantamento de grande quantidade de peso ou
outras atividades esportivas (p. ex., futebol americano, rúgbi, futebol,
snowboarding) ou em uma queda traumática.
A ruptura aguda proximal do tendão do bíceps está associada
a uma diminuição de 20% da força de flexão do cotovelo, e a força
de abdução do ombro com o braço em rotação externa é 17%
menor que a do lado oposto. Com uma lesão aguda, é possível
notar equimose e tumoração na face lateral do braço pela retração
do tendão. Quando as rupturas são identificadas tardiamente, no
geral, não há fraqueza significativa na flexão do cotovelo ou
abdução do ombro.
Uma dificuldade no diagnóstico da ruptura proximal do
tendão do bíceps é a de determinar se a ruptura está associada à
lesão concomitante do manguito rotador ou à instabilidade. A apre-
sentação clínica de um paciente com uma ruptura proximal do
tendão do bíceps é parecida com a de um paciente com uma lesão
do manguito rotador, e testes-padrão para lesão do manguito
rotador (Cap. 46) podem ser necessários para definir a lesão.
Rupturas proximais do tendão do bíceps são tradicionalmente
tratadas de forma conservadora, já que raramente causam incapaci-
dade funcional significativa. Preferimos a correção cirúrgica em
casos de ruptura aguda proximal do bíceps em pacientes jovens e
ativos que não estão dispostos a aceitar a deformidade ou uma
ligeira fraqueza de supinação. Ocasionalmente, o reparo é indicado
em pacientes de meia-idade, cuja profissão (p. ex., carpintaria)
requer força de supinação completa caso ele acredite que o tempo
fora do trabalho seja compensado por um pequeno aumento na
força de supinação obtido através da cirurgia.
A tendinite crônica do bíceps ou ruptura do tendão está asso-
ciada à síndrome do impacto. Em pacientes com histórico de sintomas
de síndrome do impacto e uma ruptura aguda, a artrografia ou resso-
nância magnética é utilizada para a avaliação da patologia do man-
guito rotador. O tratamento é direcionado para a síndrome do impacto
e reparação do defeito do manguito rotador. Em um paciente ativo
com menos de 40 anos de idade que tenha sofrido uma ruptura há
menos de 1 ano, a tenodese deve ser realizada no momento da acro-
mioplastia, ressecção do ligamento coracoacromial e reparo do man-
guito rotador. A tenotomia pode ser adequada para pacientes mais
velhos e menos ativos, os quais não tenham objeções à fraqueza de
supinação e deformidade estética. É um procedimento tecnicamente
mais simples, com um tempo de recuperação curto e que não requer
a imobilização pós-operatória.
Técnicas para a tenodese variam desde técnicas abertas a uma
abordagem subpeitoral minimamente invasiva até técnicas total-
mente artroscópicas (Cap. 52). A fixação pode ser realizada com
âncoras de sutura, parafusos de interferência ou túneis ósseos.
REPARO QA RUPTJ,JRA PROXIMAL
DO TENDAO DO BICEPS
TÉCNICA
•Faça uma incisão anterior e exponha o su lco deltopeitoral
e o tendão da cabeça longa do bíceps, abrindo o sulco
intertubercular e dividindo o ligamento transverso do
úmero.
• Remova a porção infrag lenoidal do tendão, e caso ele
esteja previamente intacto (como no caso da tendinite do
bíceps), coloque uma sutura de marcação nele para que
o comprimento adequado possa ser mantido.
•Faça uma abordagem axil ar inferior, centrada na borda
inferior do tendão do múscu lo peitoral maior.
•Identifique o bíceps e o coracobraqu ial e faça uma incisão
longitudina l na fáscia adjacente.
•Posicione um afastador de Hohmann sob o músculo pei-
toral maior e rebata o músculo proximal e lateralmente;
exponha a cabeça longa do bíceps dentro da incisão.
•No loca l em que a tenodese será realizada, adicione 25
mm ao comprimento do tendão do bíceps e resseque o
restante do tendão.

• Fixe o tendão ao osso com suturas através de túneis ósseos,
âncoras de sutura ou parafusos de interferência.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Após a cirurgia, o braço
é colocado em uma tipoia por alguns dias. O paciente é
encorajado a retomar as atividades, conforme tolerado.
A participação em esportes deve ser evitada por pelo
menos 12 semanas.
TENODESE SUBPEITORAL DO BÍCEPS
TÉCNICA
(MAZZOCA ET AL.)
•Com o paciente na posição de cadeira de praia, realize
uma artroscopia diagnóstica padrão.
•Identifique o interva lo dos rotadores entre os tendões do
supraespinal e do subescapular, e faça um portal anterior
padrão de dentro para fora ou de fora para dentro (Cap. 52).
•Com um instrumento de pa lpação (probe) introduzido no
portal anterior, puxe o tendão do bíceps para a articu la-
ção glenoumeral, avaliando a sua mobi li dade e quaisquer
lesões estruturais. Como os processos patológicos do
tendão do bíceps são ma is frequentes na porção do su lco
intertubercular, é fundamental que essa parte seja mobi-
lizada até a articulação .
•Ava lie o ligamento coracoumeral e os tendões do supraes-
pinal e subescapular para qualquer processo patológico.
•Com um instrumento de corte artroscópico ou de ablação
térmi ca inserido pelo porta l anterior, faça a tenitom ia do
tendão do bíceps em sua origem. Um shaver poderá ser
utilizado para o desbridamento da porção proxima l até
uma base estável.
• Com o braço abduzido e rodado internamente, pa lpe a
borda inferior do tendão do peitoral maior; no aspecto
medial do braço, fa ça uma incisão a 1 cm acima de sua
borda inferior e continue com ela até 3 cm abaixo desta
(Fig. 48-40A).
• Infiltre a incisão com uma anestesia local com epinefrina
para a hemostasia subcutânea e analgesia perioperatória.
•Disseque o tecido subcuticular, utiliza ndo o eletrocautério
para controlar o sangrame nto, e li mpe o tecido gorduroso
adjacente até a identificação da fáscia que recobre o
peitoral maior, o coracobraquia l, e o bíceps. Se esses
pontos de referência anatômicos não forem visua lizados,
a dissecção pode estar excessivamente lateral; caso a veia
cefálica seja visualizada no su lco deltopeitora l, a dissec-
ção estará excessivamente proximal e latera l.
•Assim que a borda inferior do peitoral maior for identifi-
cada, faça a incisão da fáscia ao longo do coracobraquial
e bíceps em uma direção de proxima l para dista l. É impor-
tante observar as fibras horizontais do músculo peitoral
e dissecar abaixo deste nível.
•Uti lize uma dissecção romba com o dedo abaixo da borda
inferior do músculo peitora l, palpando o úmero antero-
medialmente, para identificar a estrutura longitudinal e
fusiform e do tendão do bíceps.
CAPÍTULO 48 DISTÚRBIOS TRAUMÁTI COS
•Coloque um afastador de Hohmann no tend ão do peito-
ral maior e no úmero proxima l, para afastar a musculatura
proxima l e latera lmente (Fig. 48-40B)
•Posicione um retrator rombo de Chand ler no aspecto
medial do úmero, e afaste gentilmente o coracobraquial e a
cabeça curta do tendão do bíceps. Evite a mobilização medial
vigorosa, para evitar lesões no nervo musculocutâneo.
•Assim que o tendão do bíceps for identificado, coloque
uma pinça curvada para a direita nele e puxe-o para a
ferida operatória (Fig . 48-40C).
•A um centímetro proximal em relação ao tendão do peitoral
maior, rebata o periósteo em um retângulo de 2 x 1 cm.
•Para gara ntir o tensionamento adequado do tendão do
bíceps, resseque a parte proxima l pa ra deixa r de 20 a 25
mm de tend ão proxima l à junção miotendínea.
•Utilizando a sutura de Krackow ou ponto de colchoeiro,
faça uma sutura não absorvível nº 2 nos 15 mm proximais
do tendão (Fi g. 48-400). Suture tendão suficiente para
garantir a fixação óssea com parafuso de interferência, e
para posicionar a junção miotendínea do bíceps abaixo
da borda inferior do tendão do peitoral maior. Isso é
essencia l para o tensionamento adequado da un idade
musculotendínea, bem como para fins estéticos.
•Uti lize um fio-guia e uma broca de 8 mm para fazer um
túnel ósseo de 15 mm de profundidade na junção dos
terços médio e dista l do su lco intertubercular entre as
tuberosidades menor e maior (Fi g. 48-40E).
•Remova todos os debris do loca l através de irrigação.
•Prenda uma das pontas da sutura em uma chave de fenda
para biotenodese e no parafuso (8 x 12 mm) e enrole a
extremidade da sutura no suporte do parafuso.
•Coloque a chave de parafuso de tenodese no túnel ósseo
e avance com o parafuso sobre o tendão; quando o para-
fuso estiver nivelado com o túnel ósseo, remova a chave.
•Amarre as extremidades da sutura através do parafuso
para fornecer uma estabi lidade de âncora à sutura (Fig.
48-40F)
•Quando a fixação for concluída, a junção miotendínea
deverá estar situ ada sobre sua localização anatômica
exata, sob a borda inferior do tendão do peitora l maior.
•Finalize o procedimento com o fechamento de lesão
padrão.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Uma tipoia é utilizada
durante o sono nas 4 primeiras semanas e, enquanto o
paciente estiver acordado, é uti lizada apenas se ele tiver
difi culdade em manter o cotovelo passivamente flexio-
nado ou se ele sa ir em áreas públ icas. O uso da tipoia
será tota lmente desconti nuado após 4 semanas. As ativi-
dades geralmente são definidas de acordo com os proce-
dimentos rea lizados junto à tenodese do bíceps. Se
apenas tiver sido rea lizada a tenodese de bíceps, as ativi-
dades de fortalecimento deverão ser restringidas até 6
semanas após a cirurgia; muitos pacientes são capazes de
retomar a atividade conforme tolerado em 2 semanas,
mas eles deverão ser informados sobre os riscos.
A tenodese artroscópica do bíceps é descrita no Capítulo 52.
E9 PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

A B

r;tamlmI!I Tenodese subpeitoral do bíceps (ver texto). A, Incisão da pele. B, Afastamento do múscu lo peitoral. C, Tend ão do
bíceps puxado para a ferida operatória. D, Suturas de Krackow entrelaçadas ao tendão proximal. E, Fio-guia inserido no sulco bicipital
para a criação do túnel. F, Inserindo o parafu so de interferência . (Reformulado de Mazzocca AD, Rios CG, Romeo AA, Arciero RA: Subpectora l
biceps te nodesis with interference screw fixation, Arthroscopy 2 1:896, 2005.) VEJA A TÉCNICA 48-28.
 CAPÍTULO 48 DISTÚRBIOSTRAUMÁTICOS -

• RUPTURA DISTAL DO TENDÃO DO BÍCEPS

A ruptura distal do tendão do bíceps geralmente ocorre em
homens de meia-idade e durante levantamento de peso com o
cotovelo flexionado a 90 graus, ou quando o bíceps é contraído
contra uma resistência inesperada. Um estalo pode ser ouvido, o
que geralmente é seg uido por dor, ede ma e equimose na fossa
antecubital. A migração proximal do músculo é evidente, assim
como um defeito palpável. Inicialmente, há fraqueza durante a
_)
flexão e supinação. A
Um tes te bicipital, semelhante ao teste de Thompson para a
ruptura do tendão de Aquiles, pode ser utilizado para o diagnós-
tico de ruptura distal total do bíceps. O teste é realizado com o
paciente sentado e com o cotovelo em flexão entre 60 e 80 graus.
Este grau de flexão minimiza a tensão sobre o músculo braquial e
ajuda a isolar o bíceps como supinador do antebraço. O antebraço
é ligeiramente pronado para colocar tensão sobre o tendão bra-
quial do bíceps. O examinador ficará no mesmo lado que a extre-
midade a ser testada. O bíceps braquial é firmemente apertado com
ambas as mãos: uma delas na junção miotendínea distal e a outra
ao redor do ventre muscular. Conforme o bíceps é apertado, o
ventre muscular afasta-se do úmero subjacente, provocando mobi-
lização anterior do músculo. A falta de supinação do antebraço
com esta manobra é considerada positiva, indicando a ruptura do
tendão do bíceps braquial ou do ventre muscular. O valor positivo
previsto e relatado para este teste é de 95%, com um a se nsibilidade
de 100%. O teste de gancho (hook test) pode ser utilizado para o
diagnóstico de avulsões completas do tendão do bíceps: com o coto- H@ii;f.SIElll Hook test para a avulsão distal do bíceps. Com
velo ativamente flexionado e em supinação, o examinador deverá o cotovelo ativamente fle xionado e em supinação, o examinador
se r capaz de "enganchar" o dedo indicador so b uma estrutura deverá se r capaz de "enganchar" um dedo indicador sob uma
semelhante a um cordão na fossa antecubital, caso o tendão esteja estrutura semelhante a um cordão na fossa antecubital, caso o
intacto (Fig. 48-41). Foi relatado que este teste apresenta 100% de tendão esteja intacto.
sensibilidade e especificidade; no entanto, o examinador deverá se
certificar de "enganchar" a borda lateral do tendão do bíceps e não
a borda medial, pois o lacertus fibrosus poderá ser confundido com
um tendão do bíceps intacto. riscos da dissecção profunda na fossa antecubital. Um procedimento
A compressão do nervo mediano na região proximal no ante- endoscópico foi descrito, mas não recomendamos tal técnica.
braço pode resultar de uma ruptura parcial. Mesmo que rupturas Há certa preocupação sobre a formação de ossificação hetero-
completas sejam frequentemente dramáticas na aparência e relativa- tópica ou sinostose radioulnar em consequência da abordagem de
mente fáce is de diagnosticar, as parciais ou incompletas não o são, Boyd e Anderson; no entanto, nos nossos pacientes tratados com
e por diversas vezes exibem características semelhantes às de essa técnica, não consideramos isso um problema. Acreditamos que
rompido total, incluindo dor e fraque za à flexão do cotovelo e à o uso de osteótomo em vez de uma broca para criar o túnel ósseo
supinação do antebraço, tendo como diferença apenas o fato de que impede a liberação de partículas de osso no espaço interósseo, o que
o tendão do bíceps ainda pode ser palpável. pode levar à ossificação ectópica. Nós modificamos a técnica, subs-
A ressonância magnética pode ser útil na distinção de rupturas tituindo o túnel por uma canaleta. Além disso, uma pequena incisão
parciais e completas, bem como para definir tendinite, tenossinovite, é feita em vez da incisão curvilínea anterior.
hematoma e contusão no músculo braquial. A posição de flexão-ab- Uma técnica de duas incisões do tipo mini-open (pequena
dução -supinação (FABS) (90 graus de flexão do cotovelo, 180 graus abertura) foi descrita utilizando uma pequena incisão transversal (:o;
de abdução do ombro e supinação do antebraço) é recomendada 2 mm) na prega da flexão da fossa antecubital e uma incisão poste-
para obter uma visão longitudinal do tendão fidedigna. O ultrassom rolateral de 3 cm para a fixação transóssea.
é um método de imagem potencialmente mais rápido e barato, mas Bons resultados também têm sido relatados com técnicas de
seu res ultado é examinador-dependente. uma incisão que utili zam âncoras de sutura, parafusos de interferên-
As opi niões divergem quanto ao método e ao local adequados cia, botões e parafusos para tenodese. As vantagens relatadas das
para reinserir este tendão. A maioria dos autores concorda que, técnicas com uma úni ca incisão incluem uma exposição limitada da
teoricamente, ele deve ser recolocado em sua posição anatômica, na tuberosidade radial, melhor resultado estético, e a diminuição do
tuberosidade rad ial, para restaurar a potência de supinação do risco de ossificação heterotópica. As desvantagens incluem o
bíceps. Quando o cotovelo é estendido, o bíceps apresenta uma força aumento dos custos (equipamento caro), possibilidade de fixação
de supinação duas vezes maior que o músculo supinador do ante- menos segura, e nenhuma calha óssea para a revascularização do
braço, e essa força é ainda maior quando o cotovelo é flexionado. O tendão. No geral, as lesões nervosas são mais frequentes com as
tratamento cirúrgico de rupturas distais do tendão do bíceps pode técnicas de uma incisão e a ossificação heterotópica é mais comum
ser realizado com sucesso através da técnica com incisão única ou após técnicas que utili zam duas.
dupla. A técnica com du as incisões, pertencente a Boyd e Anderson, Estudos biomecânicos comparando métodos de fixação tiveram
restaura a potência de supinação para os bíceps, mas expõe aos conclusões conflitantes; alguns têm mostrado que a fixação do botão
lllm) PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

•Com uma pinça hemostática curvada e longa, mobilize o

tendão a partir da incisão anterior até a incisão postero-
lateral. Evite fazer várias passagens através da membrana
Rádio em para minimizar o risco de ossificação heterotópica e sinos-
tose subsequente.
•Aprofunde a incisão posterolateral, identifique o ancôneo
e disseque-o bem do osso. Deixe o antebraço pronado
para proteger o nervo interósseo posterior.
•Utilize um pequeno osteótomo curvo de 1 a 4 polegadas
para criar uma canaleta ou "alçapão" na tuberosidade.
Incisão •Faça dois furos no aspecto dorsal da canaleta, deixando
transversal uma ponte óssea de 10 mm entre eles (Fig. 48-42B).
Incisão
•Passe as suturas amarradas ao tendão e junto com elas
A dorsolateral
o próprio tendão, através da membrana interóssea.
• Utilize um passador de sutura para passar a sutura pri-
meiro através da canaleta e, depois, para fora do furo.
•Passe a segunda sutura com o passador de sutura através
da calha e para fora do furo.
•Puxe cuidadosamente as suturas no tendão e guie-o para
a canaleta óssea.
•Amarre bem as suturas sobre o osso e corte as extremi-
dades das suturas (Fig. 48-42B).
• Feche a incisão anterior com o cotovelo flexionado a cerca
de 60 graus.
•Solte o torniquete e feche a incisão posterolateral.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Com o cotovelo flexio-

O@il;tJmz9 Técnica de duas incisões para reparo distal do
tendão do bíceps. A, Incisões. B, O tendão do bíceps é passado
pelo "alçapão" na tuberosidade. VEJA A TÉCNICA 48-29.
apresenta uma força de arrancamento significativamente maior que
as âncoras de sutura ou fixação do túnel ósseo, enquanto outros mos-
traram que as suturas transósseas eram mais fortes que as âncoras de
sutura.
nado a 11 O graus e o antebraço em supinação moderada,
uma tala é aplicada. Em 2 semanas, a tala e as suturas
serão retiradas. Uma órtese articulada é aplicada e utilizada
durante 4 semanas . A flexão passiva é permitida, assim
como uma extensão ativa, progredindo entre 15 a 20 graus
por semana. Exercícios de arco de movimento de prono-
supinação são iniciados entre 4 a 6 semanas. Entre a 6ª e
8ª semana, uma gama comp leta de amp litude de movi-
mento deverá ser possível, mas o retorno total às atividades
deverá ser adiado para a 12ª a 16ª semana .

TÉCNICA DE DUAS INCISÕES

PARA A DISTAL
DO TENDAO DO BICEPS
TÉCNICA
(BOYD E ANDERSON)
•Faça uma incisão anterior transversal de 2 cm e uma
maior, posterolateral, de 6 a 8 cm sobre o aspecto radial
da borda ulnar (Fig. 48-42A).
•Abra a fáscia profunda e identifique o tendão do bíceps
através do toque.
•Localize o túnel original através da membrana interóssea.
•Insira pontos de bloqueio em Krackow na extremidade
do tendão. É importante manter cada ponto de blo-
queio em estreita proximidade com o anterior, para
evitar que o tendão se dobre e forme uma extremidade
vo lumosa no tendão, o que poderia impedi-lo de
repousar sobre o sulco ou "alçapão" criado na tubero-
sidade radial.
TÉCNICA DE ÚNICA INCISÃO
PARA A DISTAL
DO TENDAO DO BICEPS
TÉCNICA lmm_ _ _
•Faça uma incisão longitudinal anterior de 3 a 4 cm (abor-
dagem de Henry, ver Cap. 1). As veias antecubitais super-
ficiais podem exigir hemostasia. Identifique e preserve o
nervo cutâneo lateral do antebraço.
•Identifique o tendão proximal do bíceps que está rompido
e coloque-o em uma compressa úmida.
• Faça a ligação dos vasos recorrentes radiais.
•Os afastadores profundos de joelho possibil itam exce-
lente exposição da tuberosidade radial. Realize o desbri-
damento do restante da tuberosidade inserida no tendão
e eleve o periósteo do osso com uma cureta.
• Fixe o tendão à tuberosidade radial com suturas através
dos túneis ósseos, âncoras de sutura, botão ou parafusos
de interferência e tenodese.

•Assim que o tendão for aproximado, realize um movi-
mento completo de prono-supinação do antebraço para
garantir que o tendão esteja excursionando suavemente.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O cotovelo é im obili-
zado a 90 graus por 2 semanas . Após esse período, as
suturas são re movidas. Uma órtese de cotovelo articulada
é apl icada com uma extensão para que o cot ovelo pare
a 80 graus. A fl exão passiva completa é permitida com
pronação e supinação passivas a 90 graus. Em 6 semanas,
a extensã o progressiva da órtese é permitida em um a
evolução de 20 graus por sema na. Na 8ª semana, a flexão
ativa é iniciada e o fortalecimento começa na 12ª semana .
O uso irrestrito e completo é permitido após 16 semanas.
RUPTURA DO MÚSCULO PEITORAL MAIOR
A ruptura do músculo peitoral maior é mais comumente causada
pela abdução forçada, rotação externa e extensão do ombro contra
resistência. Já considerada um a lesão rara no passado, a ruptura
do peitoral maior tornou-s e mais comum nas últimas duas décadas,
especialmente em atletas que par ticipam de esportes como levan-
tamento de peso. Embora o exercício de supino seja a causa mais
frequ entemente citada para a ruptura, a lesão também ocorre em
outros esportes, incluindo rúgbi, snowboarding e esqui aquático,
futebol, luta livre e hóquei. Rupturas traumáticas ocorrem quase
que excl usivamente em homens, entre as idades de 20 a 40 anos.
Edema, equimoses e deformidade musc ul ar são evidentes no local
de ruptura, geralmente na junção miotendínea no úmero. A fra-
queza na adução do ombro e na rotação interna também está
presente. Um sinal mais específico da ruptura do músculo peitoral
maior, tanto a aguda quando a crônica, é a perda ou diminuição
da prega axilar anterior no lado da lesão. Um defei to na dobra
axilar freque ntemente é acentuado pela abdução ou adução contra
a resistência do ombro afetado. O defeito pode ser palpável quando
comparado com o tendão do p eitoral oposto em flexão. A resso-
nância magnética e o ultrassom são eficazes para determinar a
localização e a extensão das rupturas do músculo peitoral maior.
A reparação cirúrgica direta geralmente é indicada para rup-
turas recentes e traumáticas em adultos jovens, especialmente se for
necessária toda a potência muscular ou se o paciente rejeitar defor-
midades clínicas. O tendão, em geral, sofre avulsão óssea e a repa-
ração costum a ser realizada através de suturas transósseas não
absorvíveis, com ou sem âncoras de sutura, da mesma forma que a
reparação do manguito rotador é feit a (Fig. 48-43). A reparação
também pode ser realizada com sutura direta boca a boca do tendão,
através de múltiplas suturas de colchoeiro não absorvíveis. A repa-
ração tardia, caso seja justificada pelos sintomas, pode ser bem-
sucedida caso as extremidades da lesão não tenham sofrido retrações
significativas. Se o teste de adução do ombro e rotação intern a contra
a resistência indicar alguma função remanescente do tendão, a repa-
ração tardia pode ser bem-sucedida. Se a liberação circunferencial
do tendão não restaurar o comprimento suficiente deste para possi-
bilitar nova fixação, um aloenxerto de tendão de Aquiles ou o tendão
isquiotibial pode ser utilizado para fornecer o comprimento neces-
sário e permitir a reparação diretamente ao úmero. Um imobilizador
para o ombro deverá ser utilizado por 6 semanas após a cirurgia.
Exercícios de pêndulo são iniciados dentro da primeira ou segunda
semana, e exercíci os de resistência progressiva são iniciados em
aproximadamente 3 meses. A atividade sem restrições geralmente é
permitida 4 meses após a cirurgia.
CAPÍTULO 48 DISTÚRBIOS TRAUMÁTICOS
H(rill;@& I Reparo do peitoral maior com a técnica da ca lha
do osso . A, Suturas são passadas através da calha do osso, no sítio
anatô mico de inserção do tendão. B, A amarração das suturas puxa
o tendão rompido para dentro da calha do osso. (Reform ulado de
Petilon J, Carr DR, Sekiya JK, Unger DV: Pectoralis major muscle injuries:
eva luation and management, J Am Acad Orthop Surg 13:59, 2005.)
RUPTURA OU AVULSÃO DO TENDÃO DO
TRÍCEPS
A ruptura do tendão do tríceps é relativamente incomum. Ela
geralmente ocorre como uma avuls ão do tendão e um pequeno
pedaço de osso da ponta do olécrano. A ruptura do tendão do
tríceps também está associada a injeções de esteroides para bursite
do olécrano, e uma associação ao uso de esteroides anabolizantes
tem sido sugerid a.
Os pacientes apresentam dor e edema sobre o aspecto poste-
rior do cotovelo. O exame físico revela dor à palpação, edema e
equimose. Um defeito palpável pode estar presente proximalmente
ao olécrano. Embora a incapacidade de extensão ativa contra resis-
tência seja um sinal de ruptura completa, nem todas as rupturas
completas causam esse déficit. A ressonância nuclear magnética no
plano sagital é útil para a determinação da integridade do tendão do
tríceps. Rupturas parciais são caracterizadas por um pequeno defeito
permeado por líquido dentro do tendão distal, o qual aparece como
uma área brilhante nas imagens ponderadas em T2. Rupturas com-
pletas são caracterizadas por um grande espaço cheio de líquido
entre a extremid ade distal do tendão do tríceps e o olécrano.
O tratamento conservador das rupturas do tendão do tríceps
geralmente é reservado para pacientes idosos e com baixas deman-
das de atividade. A maioria das rupturas na inserção do olécrano
deve ser reparada com suturas não absorvíveis nº 2 ou nº 5, passando
por tún eis feitos no olécrano (Fig. 48-44). A tensão da sutura não
absorvível nº 5 pode ser utilizada para aliviar o estresse durante a
reparação. Âncoras de sutura também podem ser utilizadas. Yeh et
ai. desc reveram um a "reparação anatômica no local de inserção
nativo do tendão do tríceps" utilizando âncoras de sutura para criar
um a ponte de sutu ra e restaurar uma área mais ampla de contato
entre o tendão e o osso (Fig. 48-45) .
Para rupturas na junção rniotendínea, uma técnica de avanço
em V-Y do tendão do tríceps foi descrita, na qual o tendão plantar
 PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

reforço com au toenxerto livre de tendão plantar delgado ou isquio-

tibiais, e dispositivos de reforço ligamentar.
Após o reparo, recomendamos a imobilização durante 3
semanas, seguida de flexão ativa progressiva em uma órtese de
movimento con trolado. O fortalecimento ativo do tríceps é iniciado
em 3 meses. Exercícios isométricos podem ser iniciados antes,
dependendo da força do reparo e avaliação cuidadosa da cicatriza-
1 ção das partes moles.
Cabeça 1
1 Cabeça
longa do 1-lateral do
músculo---. 1 músculo
tríceps : tríceps
LUXAÇÃO DOS TENDÕES
1
1
1
TENDÕES FIBULARES
1
1

Tendão rr> \ 1
A subluxação e luxação dos tendões fibulares são incomuns e frequen-
temente são causas negligenciadas de dor lateral no tornozelo. Devido
do tríceps 1
ao fato de que a lesão aguda pode mimetizar a entorse lateral do
Epicôndi lo ) tornozelo e que ela pode ocorrer ao mesmo tempo de urn a lesão
medial ',' Ep1cônd1lo do ligamentar lateral do tornozelo, o diagnóstico pode ser difícil. Em
lateral um estudo, apenas 60% dos distúrbios dos tendões fibulares foram
Sutura diagnosticados com precisão na primeira avaliação clínica. Essas
- -----Olécrano lesões são mais frequentes em indivíduos atletas e jovens que partici-
A B pam de esportes corno esqui, futebol, basquete, rúgbi, patinação no
gelo, tênis, futebol americano e ginástica; a subluxação crônica foi
h@lhf4ml19 Reparo da av ulsão ou ruptura do tendão do relatada sem qualquer histórico de um evento traumático específico.
tríceps. A, Um pedaço da sutura Mersilene é passado através do furo O retináculo fibular superior é um restritor primário à insta-
no olécrano. B, Este pedaço é enroscado através de um a grande bilidade dos tendões fibulares no maléolo fibular. Ele estende-se a
agu lha e um laço é feito ao longo do tendão; em seg uid a, a agulha uma distância proximal de 3,5 cm a partir da ponta do maléolo
passa transversalmente através do tendão e outro laço é feito. lateral e fica posterolateralmente fixo no calcâneo e na fáscia pro-
funda adjacente ao tendão de Aquiles. Os tendões fibulares podem
ser deslocados dentro das bainhas dos tendões, mas são mais comu-
mente deslocados para fora delas e para fora do sulco do tendão.
A musculatura fibular é contraída e vence a resistência dos tecidos
moles. Os tendões deslocam-se anteriormente a partir da parte pos-
terior da fíbu la distal. Uma forte contração dos fibulares com o pé
em dorsiflexão pode causar fa lha do retináculo fibular superior,
resultando em subluxação ou deslocamento dos tendões. Uma
inversão com o pé em flexão plantar também pode estirar ou avul-
sionar essa estrutura.
Fatores anatômicos que podem predispor o deslo camento
recorrente incluem a insuficiência do retináculo superior, um sulco
raso ou uma superfície posterior convexa da fíbula distal. Deformi-
dades congênitas, como o tálus vertical congênito e pé plano-va lgo
também têm sido descritos como fatores de risco para a instabili-
dade do tendão fibular.

h!riiJ'iTl!mJm " Reparação anatômica do sítio de inserção (foot
print) do tendão do tríceps" utilizando âncoras de sutura para
fornecer uma área mais amp la para o contato entre o tendão e
o osso. (Reformulado de Yeh PC, Dodds SD, Smart LR, et ai: Distal
tri ceps rupture, J Am Acad Orthop Surg 18:31, 2010.)
delgado autólogo está entrelaçado com o coto proximal e distal do
tecido do tríceps, para aum entar a resistência do reparo.
Mú ltiplos procedimentos têm sido descritos para o tratamento
de rupturas crônicas, incluindo a rotação de retalho do ancôneo ou
• CLASSIFICAÇÃO
Lesões do tendão fibular foram classificadas primeiramente pela
localização. Em um sistema de classificação (Shawen e Anderson),
as lesões da zona I envolvem o sulco fibu lar e geralmente o tendão
fibular curto; as lesões de zona II estão locali zadas no tún el do
cuboide e envolvem principalmente o tendão fibular longo. Na
modificação do Oden em relação à classificação de Eckert e Davis
(Fig. 48-46.), as lesões são divididas em quatro categorias. Para
lesões de grau l , o padrão mais comum(> 50%), o retináculo fib ul ar
superior é elevado para fora da fíbula com os tendões fib ulares
situando-se entre o osso e o periósteo. Para lesões de grau 2, a pro-
eminência fibrocart ilaginosa atrás da inserção lateral do retináculo
fibular sup erior é avulsionada, juntamente com o retináculo e os
tendões, que são deslocados por baixo dessa crista. Para lesões de
*Disponível , em inglês, em www.expertconsu lt.com.
 CAPÍTULO 48 DISTÚRBIOS TRAUMÁTICOS

grau 3, está envolvida uma avulsão de um pequeno fragmento ósseo

cortical a partir da inserção fibular do retináculo fibular superior, QUADRO 48 _6 de
Subluxaçao/Luxaçao do
com os tendões deslocando-se por baixo do fragmento fib ular. Para
Tendão Fibular
lesões de grau 4, o tipo menos comum, está envolvida uma avulsão
ou ruptura completa do retináculo fibular superior, com os tendões • Lesão do complexo ligamentar do tornozelo após entorse
localizados na parte externa e na superfície do retináculo. Mais • Ruptura do tendão de Aqui les
recentemente, Raikin et al. propuseram uma subluxação dentro da • Fratura: maléolo, quinta metatarsal, cuboide
bainha do tendão, no sulco fibular, sob um retináculo fibular supe- • Fratura por estresse : ca lcâneo
rior anteriormente intacto, como um subgrup o de subluxação • Síndrome do seio do tarso
fibu lar. Foram descritos dois tipos de subluxação dentro da bainha: • Síndrome calcâneo-cuboidea
o tipo A, no qual não há lesão do tendão fibular e os tendões • Tendinopatia fibular
momentaneamente trocam de posição (o tendão fibular longo escor- • Doença degenerativa da arti cu lação
rega por baixo do tendão fibular curto) e o tipo B, no qual o tendão • Coalizão tarsal
fibu lar longo é subluxado através de uma ruptura longitudinal no • Lesão osteocondra l do tá lus
tendão fibular curto (Fig. 48-47'). • Corpos livres na articulação subtalar ou do tornozelo
• Neurite su ral
• AVALIAÇÃO CLÍNICA E RADIOGRÁFICA • Radiculopatia
O diagnóstico pode ser confirmado pelo estalido e ressalto na região •Tumores malignos ou benignos
lateral do tornozelo, especialmente ao subir escadas, e pelo teste de • Presença de múscu lo ou osso acessório
provocação no qual o pé é colocado em dorsiflexão, eversão e
rotação externa, enquanto resiste a uma força de inversão e flexão
plantar aplicada pelo examinador. O deslocamento do·tendão pode
ser detectado com a circundação do pé, enquanto o examinador
palpa a borda anterior do sulco fibular. Pacientes com subluxações
dentro da bainha podem não apresentar sinais clínicos reprodutí-
veis. O diagnóstico diferencial deve incluir causas degenerativas, movimentando-se a partir da dorsiflexão até a flexão plantar tem
traumáticas, e congênitas de dor lateral do tornozelo (Q uadro 48-6), sido sugerida como sendo superior à imagem estática, pois o pro-
especialmente a lesão por entorse do complexo ligamentar lateral do cesso patológico é posição-dependente. Também há relatos de que
tornozelo (Tabela 48-5). a ultrassonografia tem sido considerada efetiva para a avaliação
As radiografias geralmente são inocentes; em uma lesão de dinâmica da subluxação do tendão fibu lar.
grau 3, um pequeno fragmento ósseo pode ser visto destacado
posteriormente na fíbu la distal. A IRM pode ser utilizada para • TRATAMENTO
identificar uma lesão no retináculo fibular superior, nos tendões O tratamento depende se a lesão é aguda ou crônica, da anatomia
fibulares e nos tecidos moles de suporte, bem como para identificar óssea e dos tecidos moles, de quaisquer achados clínicos associados,
as estruturas anômalas, tais como o fibular quarto ou um ventre e a idade e o nível de atividade do paciente. O tratamento conser-
muscular baixo do fibular curto. A IRM dinâmica do tornozelo vador raramente é bem-sucedido, e o tratamento cirúrgico é prefe-
rível, especialmente em pacientes jovens e atletas. O reparo agudo
do retináculo fibular sup erior é recomendado. Deslocamentos crô-
nicos ou recorrentes sintomáticos do tendão devem ser tratados
"""','''l;::, o·t1 erença d a 1nsta b"l"d
1 1 ade d os
lien d-oes F"b cirurgicamente, exceto se contraindicados. Os procedimentos cirúr-
1 u1ares e da Lesao-
*" Ligamentar Lateral Pela Entorse gicos são divididos em cinco tipos: fixação periosteal, aprofunda-
mento do sulco, tenoplastia, procedimentos ósseos e os procedimentos
do Tornozelo
de transposição, como a incisão do ligamento calcaneofibular e a
INSTABILIDADE colocação dos tendões fibu lares profundos no ligamento. Em geral,
DOS TENDÕES ENTORSE DO preferimos a reconstrução de tecidos moles utilizando a fáscia pro-
SINAL/SINTOMA FIBULARES TORNOZELO funda ou periósteo em combinação com o aprofundamento do
Dor Pro ximal à ponta Distal à ponta sulco. Se a fáscia for suficiente, um procedimento ósseo de bloqueio
da fíbula da fíbula posterior pode produzir excelentes resultados. O uso de uma tira
Edema Postero lateral Anteroin fer ior lateral do tendão de Aquiles é uma alternativa, embora alguns de
Histórico Estalido Impreciso nossos pacientes tenham apresentados sintomas persistentes de ten-
Piora em Possíve l Prováve l dinite no tendão de Aquiles após esse procedimento. Outros proce-
terreno dimentos descritos para o tratamento da subluxação do tendão
irregular fibular incluem o uso de metade do tendão fibular curto para o
Piora com Sim Não reparo do retináculo, transposição do tendão fibular sob o ligamento
circundu ção calcaneofibular e várias técnicas de reconstrução do retináculo fibular
Pi or em Não Sim superior e aprofundamento do sulco fibular. Uma técnica endoscó-
inversão- pica para a reparação do retináculo fibular superior também foi des-
flexão crita. Procedimentos ósseos envolvem osteotomias da fíbula com o
objetivo de produzir uma crista óssea na fíbula distal, para ajudar a
evitar a subluxação; embora esses procedimentos possam apresentar
altas taxas de sucesso, eles também têm altas taxas de complicações
*Disponível, em inglês, em www.expertconsult.com. devido ao uso da fixação interna.
E9 PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA

•Libere os tendões de sua bainha e rebata-os anterior-

REPARACÃO DO RETINÁCULO FIBULAR mente, sobre o ma léolo.
SUPERIOR •Levante um retalho osteoperiostal cortica l com 3 cm x 1
cm ao longo do aspecto posteromedial da fíbula distal e
maléolo latera l, deixando a borda posteromedia l intact a,
para atuar como uma dobradiça (Fi g. 48-48A).
•Faça uma incisão longitudina l sobre a borda posterior do
•Abra o retalho posteriormente, e remova o osso espon-
terço distal da fíbula e estenda-o ao longo da borda
joso do aspecto posterior da fíbula, para aprofundar o
latera l do pé para o cuboide.
su lco entre 6 a 9 mm (Fi g. 48-48B)
•No maléolo lateral, eleve superficia lmente um retalho de
•Em seguida, o reta lho voltará para a posição, criando um
pele posterior, e a partir da fáscia profunda, forme um
sulco de 3 a 4 cm de comprimento . O leito do su lco
amplo retalho com sua base li gada à ponta do maléolo
deverá proporcionar uma superfície de deslizamento
lateral.
suave para os tendões f ibulares.
•Rebata anteriormente as ba inhas e os tendões dos mús-
• Retorne com os tend ões para o sulco, e mobilize o tor-
culos f ibulares.
nozelo ao longo de tod a a amplitude de movimento. Os
•Com um osteótomo, faça um su lco no aspecto posterior
tendões deverão permanecer bem assentados e não
do maléolo lateral e acomode os tendões fibu lares nele.
mostrarão tendência de subluxação ou deslocamento.
•Leve o retalho da fáscia sobre os tendões e suture-a com
•Se o retin ácu lo fibular superior for forte o suficiente pa ra
o restante do retin ácu lo ou ao periósteo ou tecido mole na
ser utilizado na reparação, co loqu e-o sobre o tendão. Se
latera l do calcâneo, para prender os tendões e mantê-los
o retin áculo for tênue, como geralm ente é o caso, levante
em sua posição normal.
um retalho periostea l ad icional (1 cm2) na superfície
lateral do maléolo, deixando-o articulado em sua face
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Com um gesso ou ta la,
posterolateral. Rebata o reta lho posteriormente e sutu -
o pé ficará imobi lizado em leve eversão e em um ângulo
re-o na parte medial do retinácu lo fibular (Fi g. 48-48C)
de 90 graus em relação à perna durante 4 sema nas, com
•Feche as lesões normalmente e ap li que um gesso curto.
sustentação de peso proteg ida. Entre 2 a 4 semanas, a
sustentação tota l de peso é permitida com um gesso ou
órtese removível.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Após 3 semanas, o gesso
inicial é substituído por um articul ado que permite exer-
cícios de dorsiflexão e fl exão plantar; este gesso será
usado por mais 3 semanas. Atividades esportivas ext en u-
APROFUNDAMENTO DO SULCO antes não são permitidas até que seja possível realizar
FIBULAR COM TRANSFERÊNCIA DE toda a amplitude de movimentos e que a força normal
TECIDO (RETALHO PERIOSTEAL) tenha sido obtida.

TÉCNICA
(ZOELLNER E CLANCY)

• Faça uma incisão curvilínea em formato de J com 7 cm no

maléolo lateral, ao longo do curso dos tendões fibu lares.

A e
O@ii;f4mll!!I Técnica para o deslocamento recorrente do tend ão fibular. A, Com os tendões afastados, o retalho cort ica l osteope-
riosteal é elevado ao longo do aspecto posterolateral da fíbul a distal, deixando intacta a margem posteromedial em forma de
dobradi ça . B, O retalho é posteriormente dobrado, e o osso esponj oso é re movido do aspecto posterior da fíbula para o su lco aprofundado.
C, O retalho periostea l é posteriormente girado sobre os tendões no sulco . VEJA A TÉCNICA 48-32.
 CAPÍTULO 48 DISTÚRBIOS TRAUMÁTICOS Gim
APROFUNDAMENTO
INDIRETO {IMPACTAÇÃO)
DO SULCO FIBULAR
TÉCNICA
(SHAWEN EANDERSON)

•Faça uma incisão long itudinal curvada de 6 a 8 cm ante-

riormente na ponta da fíbula, ao longo de sua borda
posterior.
•Faça os retalhos da pele com espessura tota l para evitar
h[iji@.im& Técnica de Jones para o instabilidade dos tendões
necroses.
fibulares. Verifique o ligamento formado pelo retalho do tendão
•Faça uma incisão de 4 a 5 cm na parte distal do retináculo
de Aquiles inserido através do furo no mal éolo lateral. VEJA A
f ibu lar superior a partir da fíbu la, deixando um coto de
TÉCNICA 48-34.
tecido de 3 mm para ajudar na reparação do tecido mole.
•Eleve o restante do coto na fíbula para fora do osso,
expondo o córtex latera l; cruente o córtex para gerar
sangramento ósseo. REPARO DO RETINÁCULO
•Resseque qualquer inserção baixa do ventre muscular do FIBULAR SUPERIOR_COM
múscu lo fibular curto e músculos supranumerários do
REFORÇO DE TENDAO DE AQUILES
rmm____
compa rtim ento da perna lateral (p . ex., o fibular quarto),
e remova qualquer tecido fibrinoso de dentro do sulco
fibu lar. TÉCNICA
• Exponha a ponta distal da fíbula e, a seguir, perfure a
(JONES)
fíbula dista l com um fio metálico tendo como ponto de
entrada a ponta da fíbula. Como alternativa, coloque um
•Faça uma in cisão long itudinal de 5 cm posteriormente ao
fio-guia intramedu lar a partir da parte distal para a pro-
maléolo lateral.
ximal dentro da fíbu la, tentando segu ir a cortica l posterior
•Sem causar danos em suas bainhas, reposicione os
e, em segu ida, alargue a perfuração até um tamanho tendões fibulares em sua posição normal, atrás do
adequado (gera lmente entre 7 e 8 mm).
maléolo.
•Utilize um impactar ósseo e martelo ci rúrg ico para impac- •Exponha o tendão de Aqui les e disseque, na sua borda
tar a cortica l posterior. Certifique-se de produzir uma
latera l, um retalho de 5 x 0,6 cm de largura e deixe-o
impactação suficiente na ponta distal da fíbula, evitando
inserido no calcâneo (Fig. 48-49).
que uma borda afiada possa se chocar contra o tendão
• Em segu ida, exponha o ma léolo lateral e faça um túnel
fibular.
através dele em uma direção anteroposterior.
•Após o aprofundamento do su lco e a finalização das
•Passe a extremidade livre do ret alh o do ca lcâneo através
reparações necessá ri as no tendão, faça também a repa-
do furo e suture-o em si mesmo e ao periósteo.
ração do retináculo fibu lar superior, ext irpando qua l-
quer tecido redundante. Avance com o retin áculo
TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO O tratamento pós-
fibular superior restante até o leito cortica l preparado
operatório é o mesmo da Técnica 48-32.
anteriormente e prenda -o através de furos ou de
âncoras de sutura.
•Faça a sutura do coto do tecido deixado na fíb ula com o
método pants-over-vest sobre o reparo, f eche a pele e o • COMPLICAÇÕES
tecido subcutâneo norma lmente e aplique um gesso com As complicações do tratamento cirúrgico da subluxação do tendão
a perna e tornozelo em posição neutra. fibular incluem lesões no sural e nervo superficiais; este risco pode
ser diminuído através de uma técnica cirúrgica cuidadosa. Aderên-
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente continua cias do tendão fibular podem se desenvolver e limitar o movimento;
sem sustentação de peso por 2 sema nas e, após esse exercícios precoces (4 semanas) de amplitude de movimento podem
período, o gesso e as sutu ra s ou grampos são removi- ajudar a evitar essa complicação. Um tensionamento excessivo da
dos e é ap li cado um gesso curto que possibi lita a bainha do tendão fibular pode causar tenossinovite estenosante. Um
deambulação. O paciente é autorizado a supo rtar o tensionamento insuficiente ou profundidade inadequada do sulco
peso, conforme tolerado. Em 6 semanas, o gesso é podem levar à instabilidade persistente. A excursão satisfatória do
removido e um Aircast (Summit, NJ) ou um dispositivo tendão com a amplitude de movimento do tornozelo e retropé deve
de apoio semelhante é ap li cado pa ra evitar a inversão ser documentada após a reparação do retináculo fibular superior.
do tornoze lo. Exercíc ios ativos de amp litude de movi-
mento são iniciados. Entre 8 e 1O semanas, é ini ciado
o fortalecimento fibular agressivo. O retorno comp leto TENDÃO DO BÍCEPS BRAQUIAL
às atividades ge ralm ente é possíve l entre 4 e 6 meses
após a cirurgia. A prevalência precisa do deslocamento isolado do bíceps, também
conhecida como síndrome bicipital, é desconhecida. Alguns autores
lllm!> PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
QUADRO 148 _7 da
lnstab1hdade do Tendao do
Bíceps
Direção da instabilidade
•Anterior
• Posterior
• Anteroposterior
Grau da instabilidade
•Nenhuma
• Subluxação
•Luxação
Grau de lesão
•O (normal)
• 1(lesão pequena)
• li (lesão maior)
Lesão/rompimento do manguito rotador
• A (intacto)
• B (espessura parcial)
•e (espessura total)
De Lafosse L, Rei land Y, Baier GP, et ai: Anterior and posterior instability of the
long head of the biceps tendon in rotator cuff tears: a new classification based
on arthroscopic observations, Arthroscopy 23:73, 2007.
acreditam que ela seja mais comum que a subluxação anterior do
ombro e que seja frequentemente diagnosticada de forma incorreta,
enquanto outros acreditam que ela seja extremamente rara. A sín-
drome do bíceps é mais frequentemente associada a uma grande
lesão do manguito rotador ou a uma fratura da tuberosidade menor,
resultando em uma incompetência do complexo sulco intertubercu-
lar - ligamento transverso do úmero que resulta no deslocamento
medial do tendão. Um estudo com 200 pacientes com lesões do
manguito rotador identificou a instabilidade do tendão do bíceps em
45% - destes, 80% foram subltu:ações. A instabilidade posterior era
a mais comum (53%), seguida pela instabilidade anteroposterior
(27%) e anterior (20%). As subluxações eram anteriores ou poste-
riores, enquanto as luxações eram apenas anteriores. Com base na
sua análise artroscópica desses pacientes, os autores desenvolveram
uma classificação artroscópica da instabilidade do tendão do bíceps,
de acordo com a direção e a extensão da instabilidade em relação ao
sulco bicipital (subluxação ou luxação) (Quadro 48-7).
• AVALIAÇÃO CLÍNICA
O diagnóstico baseia-se no histórico de dor anterior e estalidos no
ombro anterior e com o estresse do tendão do bíceps. Testes pro-
vocativos, como o teste de Yergason e a palpação do sulco bicipital
com o ombro abduzido a 90 graus, fazendo movimentos de rotação
e interna e externamente contra resistência moderada, podem
ajudar a fechar o diagnóstico. O teste de O'Brien e o "Speed Test"
não são confiáveis para detectar a instabilidade braquial do bíceps.
Uma radiografia do sulco bicipital pode mostrar um sulco raso,
um ângulo de parede medial de menos de 45 graus, formação de
osteófitos ou uma fratura consolidada da pequena tuberosidade. A
IRM ou artrografia é útil para confirmar o diagnóstico. A ruptura
do manguito rotador frequentemente é identificada, e a luxação
medial do tendão pode ser notada na vista do sulco bicipital em
rotação externa.
• TRATAMENTO
A cirurgia é indicada para um ombro persistentemente sintomático.
Com base na classificação artroscópica da instabilidade do bíceps, a
tenodese do bíceps foi recomendada para todas as luxações anterio-
res, caso não sejam redutíveis de forma confiável.
A tenodese do bíceps ao úmero pode ser realizada juntamente
com a excisão do tendão intra-articular proximal, através do intervalo
do manguito rotador e o reparo da lesão do manguito, conforme
indicado. Para lesão aguda envolvendo a fratura da tuberosidade
menor, a fixação da tuberosidade e o reparo do ligamento transverso
do úmero devem ser realizados. Os sintomas crônicos de fratura do
aspecto medial do sulco intertubercular deverão ser tratados com
tenodese, seguido da excisão do tendão intra-articular através de uma
pequena incisão no intervalo do rotador.
TRATAMENTO DO DESLOCAMENTO
DO TENDÃO BRAQUIAL DO BÍCEPS
TÉCNICA
• Em casos raros quando nenhuma condição patológica
existir no manguito rotador, utilize uma abordagem ante-
rior através do su lco deltopeitoral. Identifique a cabeça
longa do tendão do bíceps, depois faça uma incisão pelo
ligamento transverso do úmero, estendendo-a abaixo
através do terço proxima l do tendão do peitoral maior.
Raramente, o tendão do bíceps pode ser colocado de
volta no sulco e o ligamento transverso do úmero pode
ser reparado com sutu ras interrompidas. Mais comu-
mente, a tenodese deve ser rea lizada.
•Se um processo patológico do manguito rotador estiver
presente com o tendão do bíceps luxado, uti lize uma
abordagem anterossuperior, começando a incisão latera l
à articulação acromioclavicular e estendendo-a dista l-
mente alinhada com as fibras do deltoide.
•Com uma dissecção subcutânea ampla, exponha o del-
to ide e sua inserção.
•Divida o deltoide, começando latera l à articulação acro-
mioclavicu lar e continuando 5 cm dista lmente na crista
do deltoide. Não resseque o ramo acromial da artéria
toracoacromia l na dissecção proximal.
•Disseque cuidadosamente o deltoide do acrômio, ante-
riormente, uti lizando o eletrocautério; em seguida, realize
uma acromioplastia e, então, resseque o ligamento
coracoacrom ial.
• Fl exione o ombro, identifique a cabeça longa do tendão
do bíceps e faça uma tenodese deste no úmero, com
auxíl io de parafusos de interferência ou de tenodese ou
âncoras de sutura.
• Resseque a porção intra-articular do tendão e repare o
manguito rotador.
• Feche a ferida de modo usual.
•Como alternativa, libere a fixa ção do tendão do bíceps
proximal por via astroscópica (Cap. 52) e, em seguida,
realize o procedimento de tenodese . Uma técnica subpei-
tora l (Técnica 48-28) também pode ser uti lizada .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um imobilizador de ombro
deve ser utilizado por 2 semanas. Uma tipoia deve ser uti li-
zada por mais 2 semanas, e então deve-se dar início ao uso
ativo do ombro e aos exercícios. Se o manguito rotador for
reparado, a reabilitação depende do tamanho da lesão.

REFERENCIAS
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
Asgari MM, Spinelli HM: The vessel loop shoelace technique for closure of
fasciotomy wounds, Ann Plast Surg 44:225, 2000.
Bong MR, Polatsch DB, Jazrawi LM, Rokito AS: Chronic exertional
compartment syndrome: diagnosis and management, Buli Hosp Jt Dis
62:77, 2005.
Boody AR, Wongworawat MD: Accuracy in th e m easurem ent of compart-
ment pressures: a comparison of three commonly used <levices, J Bane
Joint Surg 87 A:2415, 2005.
Chiverton N, Redden RF: A new technique for delayed primary closure of
fasciotomy wounds, Jnjury 31:21, 2000.
Creighton RA, Kinder J, Bach BR )r: Compartment syndrome fo llowing
recurrent ankle inversion injury, Orthopedics 28:703, 2005.
Edmundsson D, Toolan en G, Sojka P: Chronic compartment syndrome also
affects nonathleti c subjects: a prospective study of 63 cases with exercise-
-induced lower leg pain, Acta Orthop 78:136, 2007.
Fraipont MJ, Adamson GJ: Chronic exertional compartment syndrome, f Am
Acad Orthop Surg 11 :268, 2003.
Frink M, Hildebrand F, Krettek C, et ai: Compartment syndrome of the lower
leg and foot, Clin Orthop Relat Res 468:940, 201 O.
Giannotti G, Cohn SM, Brown M: Utility of near-infrared spectroscopy in
the diagnosis of lower extremity compartment syndrome, f Trauma
48:396, 2000.
Gill CS, Halstead ME, Matava MJ: Chronic exertional compartment syn-
drome of the leg in athletes: evaluation and management, Phys Sportsmed
38: 126, 2010.
Gorczyca JT, Roberts CS, Pugh KJ, Ring D: Review of treatment and diag-
nosis of acute compartment syndrome of the calf: current evidence and
best practices, Instr Course Lect 60:35, 2011.
Govaert GA, van Helden S: Ty-raps in trauma : a novel technique of extremity
fasciotomy wounds, f Trauma 69:972, 2010.
Hutchinson MR, Bederka B, Kopplin M: Anatomic structures at risk during
minimal-incision endoscopically assisted fascial compartment releases in
the leg, Am f Sports Med 3 1:764, 2003.
Hynson JM: Role of heparin in compartment syndrome, f Bane foi nt Surg
82A:752, 2000.
)awed S, jawad AS, Padhiar N, Perry )D: Chronic exertional compartm ent
syndrome of the forearms secondary to weight training, Rheumatology
40:344, 2001.
Kanlic EM, Pinski SE, Verwiebe EG, et ai: Acute morbidity and complications
of thigh compartment syndrome: a report of 26 cases, Patient Saf Surg
4:13, 2010.
Katz LM, Nauriyal V, Nagaraj S, et ai : Infrared imaging of trauma patients
for detection of acute compartment syndrome of the leg, Crit Care Med
36:1 756, 2008.
Khan SK, Thati S, Gozzard C: Spontaneous thigh compartment syndrome,
West f Emerg Med 12:134, 2011.
Kitajima !, Tachibana S, Hirota Y, et ai: One-portal technique of endoscopic
fasciotomy: chronic compartment syndrome of the lower leg, Arthros-
copy 17:33, 200 1.
Koepplinger ME, Ellis LA, Davis KR: Complicated thigh compartment syn-
drome, Curr Orthop Prac 22:116, 2011.
Lee AT, Fanton GS, McAdams TR: Acute compartment syndrom e of the
thigh in a football athlete: a case report and th e role of vacuum-assisted
wound closure dressing, f Orthop Trauma 19:749, 2005.
Leversedge SJ, Casey PJ, Seiler JG 3rd, Xerogeanes )W: Endoscopically assis-
ted fasciotomy: description of technique and in vitro assessment
of lower-leg compartment decompression, Am f Sports Med 30:272,
2002.
Lohrer H, Nauck T: Endoscopically assisted rel ease for exertional compart-
ment syndromes of the lower leg, Arch Orthop Trauma Si11g 127:827,
2007.
Lynch )E, Lynch JK, Cole SL, et ai: Noninvasive monitoring of elevated
intramuscular pressure in a model compartment syndrome via quantita-
tive fascia l motion, f Orthop Res 27:489, 2009.
CAPÍTULO 48 DISTÚRB IOS TRAUMÁTICOS GDlllll
Masquelet AC: Acute compartment syndrom e of the leg: pressure measure-
ment and fasciotomy, Orthop Traumatol Swg Res 96:913, 2010.
Mithoefer K, Lhowe DW, Vrahas MS, et ai: Functional outcome after acute
compartment syndrome of the thigh, f Bane foint Surg 88A:729, 2006.
Mouhsine E, Garofalo R, Moretti B, et ai: Two minimal incision fasciotomy
for cluonic exertional compartment syndrome ofthe lower leg, Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 14:193, 2006.
Ojike NI, Roberts CS, Giannoudis PV: Compartment syndrome of the thigh:
a systematic review, Injury 41:133, 2010.
Olson SA, Glasgow RR: Acute co mpartment syndrome in lower extremity
musculoskeletal trauma, f Am Acad Orthop Surg 13:436, 2005.
Pandya NK, Ganley TJ: Single-incision endoscopically-assisted compart-
ment releases for exertional compartment syndrome in pediatric patients,
Curr Orthop Prac 21:2 13, 2010.
Pell RF IV, Khanuja HS, Cooley GR: Leg pain in the running athlete, f Am
Acad Orthop Swg 12:396, 2004.
Prayson MJ, Chen JL, Hampers D, et ai: Baseline compartment pressure
measurements in isolated lower extremity fractures without clinicai com-
partment syndrome, f Trauma 60: 1037, 2006.
Raikin SM, Rapuri VR, Vitanzo P: Bilatera l simultaneous fasciotomy for
chronic exertional compartm ent syndrome, Foot Ankle lnt 26:1007, 2005.
Reide U, Schmid MR, Romero) : Conservative treatment of an acute compart-
ment syndrome ofthe thigh, Arch Orthop Trauma Surg 127:269, 2007.
Roberts CS, Gorczyca JT, Ring D, Pugh KJ: Diagnosis and treatment of less
common compartment syndromes of the upper and lower extremities:
current evidence and best practices, Instr Course Lect 60:43, 2011.
Schepsis AA, Fitzgerald M, Nicol etta R: Revision surgery for exertional ante-
rior compartment syndrom e of the lower leg: technique, findings, and
resu lts, Am f Sports Med 33: 1040, 2005.
Shagdan B, Menon M, O'Brien PJ, Reid WD: Diagnostic techniques in acute
compartment syndrome of the leg, f Orthop Trauma 22:581, 2008.
Shagdan B, Menon M, Sanders D, et ai: Current thinking about acute com-
partment syndrome of the lower extremity, Can f Surg 53:329, 2010.
Shah SN, Miller BS, Kuhn JE: Chronic exertional compartment syndrome,
Am f Orthop 33:335, 2004.
Shuler MS, Reisman WM, Kinsey TL, et ai: Correlation between muscle
oxygenation and compartment pressures in acute compartment syn-
drome of the leg, f Bane foint Surg 92A:863, 20 10.
Singh N, Bluman E, Starnes B, Andersen C: Dynamic wound closure for
decom pressive leg fasciotomy wounds, Am Surg 74:2 17, 2008.
Slimmon D, Bennell K, Brukner P, et al: Long-term outcome of fasciotomy
with partia! fascectomy for chronc exertional compartment syndrome of
the lower leg, Am f Sports Med 30:581, 2002.
Stein DA, Sennett B): One-portal endoscopically assisted fasciotomy for
exertional compartment syndrome, Arthroscopy 21:108, 2005.
Tornetta P 3rd, Puskas B, Wang K: Compartment syndrome of the leg asso-
ciated with fracture: an algorilhm to avoid releasing the posterior compart-
ments, presented at Orthopaedic Trauma Association, October 16, 2008.
Available online at h ttp://hwbf.org/ ota/am/ o ta OS/ otapa/OTA0802 l 5.htm.
Accessed May, 2011.
Tucker AK: Chronic exertional compartment syndrome of th e leg, Curr Rev
Musculoskelet Med 3:32, 20 10.
Turnipseed WD: Diagnosis and management of chronic compartment syn-
drome, Surgery 132:613, 2002.
Uliasz A, Ishida )T, Flem ing JK, Yamamoto LG: Comparing the methods of
measuring compartment pressures in acute compartm ent syndrome, Am
f Emerg Med 21:143, 2003.
van den Brand JG, Nelson T, Ve rleisdonk E), van der Werken C: The diag-
nostic value of intracompartm ent pressure measurement, magnetic reso-
nance imaging, and near-infrared spectroscopy in chronic exertional
compartment syndrome: a prospective study in 50 patients, Am f Sports
Med 33:699, 2005.
van den Brand JG , Verleisdonk EJ, van der Werken C: Near infrared spec-
troscopy in the diagnosis of chronic exertional compartment syndrome,
Am f Sports Med 32:4352, 2004.
van Zoest WJ, Hoogeveen AR, Scheltinga MR, et ai: Chronic deep posterior
compartment syndrome of th e leg in ath letes: postoperative results of
fasciotomy, Inl f Sports Med 29:4 19, 2008.
E!} PARTE XIII MEDICINA ESPORTIVA
Verleisdonk EJ, van Gils A, van der Werken C: The diagnostic value of MRI
scans for the diagnosis of chronic exertional compartment syndrome of
the lower leg, Skeletal Radiol 30:32 1, 2001.
Wilder RP, Magrum E: Exertional compartment syndrome, Clin Spor ts Med
29:429, 2010.
Wittstein J, Moorman CT 3rd, Levin LS: Endoscopic compartment release
for chronic exertional compartment syndrome: surgical technique and
results, Am f Sports Med 38:1661, 2010.
Wood ML, Almekinders LC: Minimally invasive subcutaneous fasciotomy
for chronic exertional compartment syndrome of the lower extremity,
Am f Orthop 33:42, 2004.
Zannis J, Angobaldo ), Marks M, et al: Comparison of fasciotomy wound
closures using traditional dressing changes and the vacuum-assisted
closure <levice, Ann Plast Surg 62:407, 2009.
RUPTURA DOS MÚSCULOS E TENDÕES
RUPTURA DO TENDÃO DE AQUILES
Assai M, Jung M, Stern R, et ai: Limited open repair of Achilles tendon
ruptures: a technique with a new instruments and fü1dings of a prospec-
tive multicenter study, f Ban e faint Surg 84A:l61, 2002.
Bhandari M, Guyatt GH, Siddiqui F, et ai: Treatment of acute Achilles tendon
ruptures: a systematic overview and metaanalysis, Clin Orthop Relat Res
400: 190, 2002.
Calder JDF, Saxby TS: Early, active rehabilitation following mini-open repair
of Achilles tendon rupture: a prospective study, Br f Sparts Med 39:857,
2005.
Carmont MR, Matfulli N: Less invasive Achilles tendon reconstruction, BMC
Musculoskelet Disard 8:100, 2007.
Ceccarelli F, Berti L, Giuriati L, et ai: Percutaneous and minimally
invasive techniques of Achilles tendon repair, Clin Orthop Relat Res
458: 188, 2007.
Chiado CP, Glazebrook M, Bluman EM, et al: American Academy of Ortho-
paedic Surgeons clinicai practice guideline on treatment of Achilles
tendon rupture, f Bane faint Surg 92A:2466, 2010.
Cretnik A, Kosanovic M, Smrkolj V: Percutaneous versus open repair of the
ruptured Achilles tendon: a comparative study, Am f Sparts Med 33:1369,
2005.
Cretnik A, Kosir R, Kosanovic M: Incidence and outcome of operatively
treated Achilles tendon rupture in the elderly, Faot Ankle Int 31:14, 2010.
Davies MS, Solan M: Minimal incision techniques for acute Achilles repair,
Foat Ankle Clin Narth Am 14:685, 2009.
de Jonge S, de Vos RJ, Weir A, et al: One-year follow-up of platelet-rich
plasma treatment in chronic Achilles tendinopathy: a double-blind ran-
domized placebo-controlled triai, Am f Sparts Med 39:1623, 2011.
de Vos RJ, Weir A, Tol JL, et ai: No etfects of PRP on ultrasonographic tendon
structure and neovascularisation in chronic midportion Achilles tendi-
nopathy, Br f Sparts Med 45:387, 2011.
Elias !, Besser M, Nazarian LN, Raikin SM: Reconstruction for missed or
neglected Achilles tendon rupture with V-Y lengthening and fl exor hallu-
cis longus tendon transfer through one incision, Foot Ankle Int 28:1238,
2007.
Filardo G, Presti ML, Kon E, Maracci M: Nonoperative biological treatment
approach for partia! Achilles tendon lesion, Orthopedics 33:120, 2010.
Fortis AP, Dimas A, Lamprakis AA: Repair of Achilles tendon rupture under
endoscopic contrai, Arthroscopy 24:683, 2008.
Gigante A, Moschini A, Verdenelli A, et ai: Open versus percutaneous repair
in the treatment of acute Achilles tendon rupture: a randomized pros-
pective study, Knee Surg Sports Traumatol Arthrasc 16:204, 2008.
Goren D, Ayalon M, Nyska M : Isokinetic strength and endurance after per-
cutaneous and open surgical repair of Achilles tendon ruptures, Foat
Ankle Int 26:286, 2005.
Gorschewsky O, Pitzi M, Putz A, et ai: Percutaneous repair of acute Achilles
tendon rupture, Foot Ankle In t 25:219, 2004.
Henriquez H , Munoz R, Carcuro G, Bastias C: Is percutaneous repair better
than open repair in acute Achilles tendon rupture' Clin Orthap Relat Res
2011 Mar 2. [Epub ahead of print].
Jung HG, Lee KB, Cho SG, Yoon TR: Outcome of Achilles tendon ruptures
treated by a limited open technique, Foot Ankle Int 29:803 , 2008.
Kangas J, Pajala A, Siira P, et ai: Early functional treatment versus early immo-
bilization in tension of the musculoskeletal unit after Achilles tendon
repair: a prospective, randomized clinicai study, f Trauma 54:1171 , 2003.
Khan RJ, Carey Smith RL: Surgical interventions for treating acute Achilles
tendon ruptures, Cach rane Database Syst Rev (9):CD003674, 2010.
Khan RJ, Fick D, Keogh A, et ai: Treatment of acute Achilles tendon ruptures:
a meta-analysis of randomized, controlled triais, f Bane faint Surg
87 A:2202, 2005.
Kocher MS, Bishop J, Marshall R, et ai: Operative versus nonoperative mana-
gement of acute Achilles tendon rupture: expected-value decision analy-
sis, Am f Sports Med 30:783, 2002.
Kou J: AAOS Clinicai Practice Guideline: acute Achilles tendon rupture,
f Am Acad Orthop Swg 18:511, 2010.
Lansdaal JR, Goslings JC, Reichart M, et ai: The results of 163 Achilles tendon
ruptures treated by a minimally invasive surgical technique and functio-
nal aftertreatment, Injury 38:839, 2007.
Leslie HD, Edwards WH: Neglected ruptures of the Achilles tendon , Foot
Ankle Clin 10:357, 2005.
Lim J, Dalal R, Waseem M: Percutaneous vs. open repair of th e ruptured
Achilles tendon-a prospective randomized controlled study, Foot Ankle
Int 22:559, 2001.
Lin JL: Tendon transfers for Achilles reconstruction, Foot Ankle Clin North
Am 14:729, 2009.
Lyras DN, Kazakos K, Verettas D, et ai: The influence of platelet-rich plasma
on angiogenesis during the early phase of tendon healing, Foot Ankle Int
30:1101, 2009.
Maffulli N, Ajis A: Management of chronic ruptures of the Achilles tendon,
f Bane foint Surg Am 90:1348, 2008.
Maffulli N, Longo U, Maffulli GD, et al: Achilles tendon ruptures in elite
athletes, Foot Ankle Int 32:9, 2011.
Maffulli N, Longo U, Ronga M, et al: Favorable outcome of percutaneous
repair of Achilles tendon ruptures in the elderly, Clin Orthop Relat Res
468:1039, 2010.
Maffulli N, Spiezia F, Longo UG, Denaro V: Less-invasive reconstruction of
chronic Achilles tendon ruptures using a peroneus brevis tendon trans-
fer, Am f Sports Med 38:2304, 2010.
Magnussen RA, Glisson RR, Moorman CT 3rd: Augmentation of Achilles
tendon repair with exracellular matrix xenograft: a biomechanical analy-
sis, Am f Sports Med 39:1522, 2011.
Matles AL: Rupture of the tendo Achilles. Another diagnostic sign, Buli Hosp
faint Dis 36:48, 1975.
Metz R, van der Heijden GJ, Verleisdonk EJ, et al: Effect of complications
after minimally invasive surgical repair of acute Achilles tendon ruptures:
report on 211 cases, Am f Sparts M ed 39:820, 2011.
Metz R, Verleisdonk EJ, van der Heijden GJ, et al: Acute Achilles tendon
rupture: minimally invasive surgery versus nonoperative treatment with
immediate full weightbearing-a randomized controlled trial, Am f
Sports Med 36:1688, 2008.
Moller M, Movin T, Granhed H, et ai: Acute rupture of tendon Achillis: a
prospective randomised study of comparison between surgical and
non-surgical treatment, f Bane faint Surg 84B:843, 2001.
Molloy A, Wood EV: Complications of the treatment of Achilles tendon
ruptures, Foat Ankle Clin 14:745, 2009.
Nilsson-Helander K, Silbernagel KG, Thomeé R, et ai: Acute Achilles tendon
rupture: a randomized, controlled study comparing surgical and nonsur-
gical treatments using validated outcome measures, Am f Sports Med
38:2186, 2010.
Nilsson-Helander K, 1110meé R, Silbernagel KG, et ai: The Achilles tendon
Total Rupture Score (ATRS): development and va lidation, Am f Sparts
Med 35:42 1, 2007.
Nilsson-Helander K, Thurin A, Karlsson J, Eriksson BI: High incidence of
deep venous thrombosis after Achilles tendon rupture: a prospective
study, Knee Surg Spo rts Traumatal Arthrosc 17:1234, 2009.
Olsson N, Nilsson-Helander K, Karlsson J, et al: Major function al deficits
persist 2 years after acute Achilles tendon rupture, Knee Surg Sparts
Traumatal Arthrosc 19:1385, 2011.

Pajala A, Kangas J, Ohtonen P, Leppilahti ): Rerupture and deep infection
following treatment of total Achilles tendon rupture, ] Bane Jaint Surg
84A:2016, 2002.
Paj ala A, Kangas J, Siira P, et al: Augmented compared with nonaugmented
surgical repair of a fresh total Achilles tendon rupture: a prospective
randomized study, J Bane ]ain t Su rg 91A:l092, 2009.
Parekh SG, Wray WH 3rd, Brimmo O, et al: Epidemiology and outcomes of
Achilles tendon ruptures in the National Football League, Foat Ankle Spec
2:283, 2009.
Pneumaticos SG, Noble PC, McGarvey WC, et al: The effects of early
mobilization in the healing of Achilles tendon repair, Foat Ankle 21:55 1,
2000.
Reddy SS, Pedowitz D!, Parekh SG, et al: Surgical treatment for chronic
disease and disorders of the Achilles tendon, J Am Acad Orthap Surg 17:3,
2009.
Roberts C, Rosenblum S, Uhl R, Fetto }: Surgical treatment of Achilles
tendon rupture, Orthap Rev 18:513, 1989.
Rosenzweig S, Azar FM: Open repair of acute Achilles tendon ruptures, Foat
Ankle Clin Narth Am 14:699, 2009.
Rouvillain )L, Navarre T, Labrada-Blanco O, et al: Percutaneous suture of
acute Achilles tendon rupture: a study of 60 cases, Acta Orthap Belg
76:237, 2010.
Sánchez M, Anitua E, Azofra ), et al: Comparison of surgically repaired
Achilles tendon tears using platelet-rich fibrin matrices, Am J Sparts Med
35:245, 2007.
Schepull T, Kvist J, Norrman H, et ai: Autologous platelets have no effe ct on
the healing of human Achilles tendon ruptures: a randomized single-
-blind study, Am ] Sparts Med 39:38, 2011.
Suchak AA, Bostick GP, Beaupré LA, et al: The influence of early weight-
-bea ring compared with non-weight-bearing after surgical repair of the
Ach illes tendon , J Bane ]ain t Surg 90A:l876, 2008.
Takao M, Ochi M, Naito K, et al: Repair of neglected Achilles tendon rupture
using gastrocnemius fascial flap s, Arch Orthap Trauma Su rg 123:47 1,
2003.
Tang KL, Thermann H, Dai G, et al: Arthroscopically assisted percutaneous
repair of fresh closed Achilles tendon rupture by Kessler's suture, Am j
Sparts Med 35:589, 2007.
Taylor DW, Petrera M, Hendry M, Theodoropoulos JS : A systematic review
of the use of platelet-rich plasma in spo rts medicine as a new treatment
for tendon and ligament injuries, Clin j Sp arts Med 21:344, 2011.
Twaddle BC, Poon P: Early motion for Achilles tendon ruptures: is surgery
important? A randomized, prospective study, Am J Sp arts Med 35:2033,
2007.
Uchiyama E, Nomura A, Takeda Y, et ai: A modified operation for Achilles
tendon ruptures, Am] Sparts Med 35:1739, 2007.
Weber M, Niemann M, Lanz R, Muller T: Nonoperative treatment of acute
rupture of the Achilles tendon: results of a new protocol and comparison
with operative treatment, Am ] Sparts Med 31:685, 2003.
Wegrzyn ), Luciani )F, Philippot R, et al: Chronic Achilles tendon rupture
reconstruction using a modified flexor hallucis longus transfer, Int
Orthap 34: 11 87, 20 10.
Willits K, Amendola A, Bryant D, et al: Operative versus nonoperative treatment
of acute Achilles tendon ruptures: a multicenter randomized triai using acce-
lerated functional rehabilitation , ] Bane ]aint Su rg 92A:2767, 2010.
Wong ), Barrass V, Maffulli N : Quantitative review of operative and non-
operative m anagem ent of Achilles tendon ruptures, Am ] Sparts Med
30:565, 2002.
RUPTURA DO TENDÃO PATELAR
Bahr R, Fossan B, L0ken S, Engebretsen L: Surgical treatment compared with
eccentri c training for patellar tendinopathy (jumper's knee): a randomi-
zed, controlled triai, ] Bane ]ain t Surg 88A: 1689, 2006.
Bushnell BD, Byram IR, Weinhold PS, Creighton RA: The use of suture
anchors in repair of the ruptured patellar tendon: a biom echanica l study,
Am] Sparts Med 34: 1492, 2006.
Bushnell BD, Tennant )N, Rubright )H , Creighton RA: Repair of patellar
tendon rupture usi ng suture anchors, J Knee Surg 21:122, 2008.
CAPÍTULO 48 DISTÚRBIOS TRAUMÁTICOS f11illll
Capiola D, Re L: Repair of patellar tendon rupture with suture anchors,
Arthrascapy 23:906.el, 2007.
Casey MT )r, Tietjens BR: Neglected ruptures of the patellar tendon: a case
series of four patients, Am J Sp arts Med 29:457, 2001.
Chen SK, Lu CC, Chou PH, et ai: Patellar tendon ruptures in weight
lifters after local stero id inj ections, Arch Orthap Trauma Surg 129:369,
2009.
Chin KR, Sodl )F: Infrapatellar fat pad disruption: a radiographic sign of
patellar tendon rupture, Clin Orthap Relat Res 440:222 , 2005.
Clarke AW, Alyas F, Morris T, et al: Skin-derived tenocyte-like cells for the
treatment of patellar tendinopathy, Am j Sparts Med 39:614, 2011.
Coleman BD, Khan KM, Kiss ZS, et ai: Open and arthroscopic patellar
tenotomy for chronic patellar tendinopathy: a retrospective outcom e
study, Victorian lnstitute of Sport Tendon Study Group, Am] Sparts Med
28:183, 2000.
DeBerardin o TM, Owens BD: Repair of acute and chronic patellar
tendo n tears. ln Mill er MD, Weisel S, editors: Operative techniques
in sparts medicine su rgery, Philadelphia, 2011, Lippincott Williams
and W ilkins.
Ferretti A, Conteduca F, Camerucci E, Morelli F: Patellar tendinosis: a follow-
-up study of surgical treatment, j Bane ]aint Surg 84A:2179, 2002.
Filardo G, Kon E, Dell a Villa S, et ai: Use of platelet-rich plasma for the
treatmen t of refractory jumper's knee, In t Orthap 34:909, 2010.
Greis PE, Holmstrom MC, Lahav A: Surgical treatment options for patella
tendon supture, part !: acute, Ort/10pedics 28:672, 2005.
Greis PE, Lahav A, Holmstrom MC: Surgical treatment options for patella
tendon rupture, part II: chronic, Orthapedics 28:765, 2005.
Hardy )R, Chirnutengwende-Gordon M, Bakar !: Rupture of the quadriceps
tendon: an association with a patellar spur, ] Bane jaint Surg 87B:l361 , 2005.
Hoksrud A, Ohberg L, Alfredson H, Bahr R: Ultrasound-guided sclerosis of
neovessels in painful chronic patellar tendinopathy: a randomized con-
trolled triai, Am j Sparts Med 34: 1738, 2006.
Hoksrud A, Ohberg L, Alfredson H, Bahr R: Color Doppler ultrasound
findin gs in patellar tendinopathy (jumper's knee), Am j Sparts Med
36: 1813, 2008.
)onsson P, Alfredson H: Superior results with ecce ntric compared to concen-
tric quadriceps training in patients with jumper's kn ee: a prospective
randomised study, Br] Sparts Med 39:847, 2005.
Keelsey A, Bloomfield P, Cairns P, Moinar R: Iliotibial band release as an
adjunct to the surgical management of patellar stress fracture in the
athlete: a case report and review of the literature, Sparts Med Arthrasc
Rehabil Ther Technal 1:15, 2009.
Kettunen )A, Kvist M, Alanen E, Kujala UM: Long-term prognosis for jum-
per's knee in male athletes: a prospective follow-up study, Am f Sparts
Med 30:689, 2002.
Kon E, Filardo G, Delcogliano M, et al: Platelet-rich plasma: a new clinicai
application; a pilot study for treatment of jumper's knee, Inju ry 40:598,
2009.
Krushinski EM, Parks BG, Hinton RY: Gap formation in transpatellar patellar
tendon repair: pretensioning Krackow sutures versus standard repair in
a cadaver model, Am ] Sparts Med 38:171, 2010.
Labib SA, W ilczynski MC, Sweitzer BA: Two- layer repair of a chronic patellar
tendon rupture: a novel technique and literature review, Am f Orthap
(Belle Mead NJ) 39:277, 2010.
Lian OB, Engebretsen L, Bahr R: Prevalence of jumper's knee among elite
ath letes from different sports: a cross-sectional study, Am j Sparts Med
33:561, 2005.
Lighthart WA, Cohen DA, Levine RG, et ai: Suture anchor versus suture
through tunnel fixation for quadriceps tendon rupture: a biomechani cal
study, Orthapedics 3 1:44 1, 2008.
Lorbach O, Diamantopoulos A, Paessler HH: Arthroscopic resec tion of the
lower patellar pole in patients with chronic patellar tendinosis, Arthras-
copy 24: 167, 2008.
Massoud EI: Repair of fresh patellar tendon rupture: tension regulation at
the suture line, Int Orthap 34:1153, 2010.
McKinney B, Cherney S, Penna ): Intra-articular knee injuries in patients
with knee extensor mechanism ruptures, Kn ee Surg Sparts Trau matal
Arthrasc 16:633, 2008.
lll!D) PARTE XIII MEDIC INA ESPORTIVA
Nguene-Nye mb AG, Huten D, Ropars M: Chronic patellar tendon rupture
reconstruction with a sem itendinosus autograft, Orthop Traumatol Suig
Res 97:447, 20 11.
Ogon P, Maier D, jaeger A, Suedkamp NP: Arthroscop ic patellar release for
the treatment of chronic patellar tendinopathy, Arthroscopy 22:462, 2006.
Ramseier LE, Werner CM, Heinzelmann M: Quadriceps and patellar tendon
rupture, Injury 37:516, 2006.
Schlegel TF, Bushnell BD, Godfrey ), Boublik M: Success of nonoperative
management of adductor lon gus tendon ruptures in National Football
League athletes, Am f Sports Med 37:1 394, 2009.
Shelbourne KD, Darrneli o MP, Klootwyk TE: Patellar tendon rupture repair
using Dall-Miles cable, Am J Knee Swg 14:1 7, 200 1.
Vulpiani MC, Vetran o M, Savoia V, et ai: jurnper's knee treatment with
extracorporeal shock wave therapy: a long- term follow-up observational
study, f Sports Med Phys Fitness 47:323, 2007.
Wall ), Feller JE: Imaging of stress fractures in runners, Clin Sports Med
25:781, 2006.
West JL, Keene JS, Kaplan LD: Early motion after quadriceps and patellar
tendon repairs: outcomes with single-s uture augmentation, Am f Sports
Med 36:316, 2008.
Willberg L, Sunding K, Forssblad M, et ai: Sclerosing polidocanol inj ect ions
or arth roscopic shaving to treat patellar tendinopathy/jumper's knee? A
randomised controlled study, Br f Sporls Med 45:4 11, 20 11.
Yepes H, Tang M, Morris SF, Stanish WD: Relationship between hypovascu-
lar zones and patterns of ruptures of the quadriceps tendon, f Bone foint
Surg Am 90:213 5, 2008.
RUPTURA DO TENDÃO DO QUADRÍCEPS/MECANISMO
EXTENSOR DO JOELHO
Hak DJ, Sanchez A, Trobisch P: Quadriceps tendon injuries, Orthopedics
33:40, 20 10.
Hardy J, Chirnutengwende-Gordon M, Bakar !: Rupture of th e quadriceps
tendon: an association with a patell ar spur, f Bone Joint Surg 87B:l36 1,
2005.
Ilan D!, Tejwani N, Keschner M, et ai: Quadriceps tendon rupture, J Am Acad
Orthop Surg li: 192, 2003.
Shah MK: Outcornes in bilateral and simultaneous quadriceps tendon
rupture, Orthopedics 26:797, 2003.
RUPTURA DOS TENDÕES DOS GLÚTEOS MÉDIO E
MÍNIMO
Cvitani c O, Henzie G, Skezas N, et ai: MRI diagnosis of tears of the hip
abd uctor tendons (gluteus medius an d minimus), AJR Am J Roentgenol
182: 137, 2004.
Davies H, Zhaeentan S, Tavakkolizadeh A, )anes G: Surgical repair of chronic
tears of the hip abductor mechanism, Hip Jnt 19:372, 2009.
Domb BG, Nasser RM , Botser IB: Partial-thickness tears of the gluteus
rned ius: rationale and technique for trans-tendinous endoscopic repair,
Arthroscopy 26:1697, 20 10.
El-Husseiny M, Patel S, Rayan F, !-laddad F: Glu teus medi us tears: an
under-diagnosed path ology, Br f Hosp Med (Lond) 72: 12, 20 11.
Howell GE, Biggs RE, Bourne RB: Prevalence of abductor mechanism
tears of the hip in patients with osteoarthritis, J Arthroplasty 16:121, 200 1.
Lequesne M, Djian P, Vuill emin V, Mathieu P: Prospective study of refractory
greater trochanter pain syndrom e. MRI find ings of glu teal tendon tears
seen at surgery. Clini cai and MRJ results of tendon repair, foint Bone
Spine 75:458, 2008.
Lonner JH, Van Kleunen JP: Spontaneous rupture of the gluteus medius and
minirnus tendon, Arn f Orthop 31:579, 2002.
Voos JE, Shindle MK, Pruett A, et ai: Endoscopic repa ir of gluteus medius
tendon tears of the hip, Arn J Sports Med 37:743, 2009.
RUPTURA DOS TENDÕES DO BÍCEPS E DO TRÍCEPS
BRAQUIAL
Bain GI, Durrant AW: Sports-related injuri es of the biceps and triceps, Clin
Sports Med 29:555, 20 10.
Bain GI, Prem H, Heptinstall RJ, et ai: Repair of distal biceps tendon ru pture:
a new technique using the EndoButton, f Shoulder Elbow Surg 9: 120,
2000.
Balabaud L, Ruiz C, Non nemacher J, et ai: Repair of distal biceps tendon
ruptures using a suture anchor and an anterior approach , f Hand Surg
298: 178, 2004.
Barber FA, Field LD, Ryu RKN: Biceps tendon and superior labrum injuries:
decision making, Jnstr Course Lect 57:527, 2008.
Bernstein AD, Breslow MJ, jazrawi LM: Distal bi ceps tendon ruptures:
a historical perspective and current concepts, Arn f Orthop 30:193,
2001.
Busconi BB, DeAngeli s N, Guerrero PE: The proxim al biceps tendon: tricks
and pearls, Sports Med Arthrosc Rev 16:1 87, 2008.
Chavan PR, Duquin TR, Bisson LJ: Repair of the ruptured distal biceps
tendon: a systematic review, Am f Sports Med 36:1618, 2008.
Cohen MS: Complications of distal biceps tendon repairs, Sports Med
Arthrosc 16:1 48, 2008.
Frazier MS, Boardman MJ, Westland M, Irnbriglia JE: Surgical treatment of
partia! distal biceps tendon ruptures, f Hand Surg 35A:1111, 201 O.
Gea ney LE, Brennerman DJ, Cole MP, et ai: Outcomes and practical in for-
mation for patients choosing nonoperative treatment for distal biceps
rupture, Orthopedics 33:39 1, 201 O.
Greenberg )A, Fernandez JJ, Wang T, et ai: EndoButton-assisted repair of
distal biceps tendon ruptures,] Shoulder Elbow Surg 12:484, 2003.
!-Jamer MJ, Caputa AE: Operative treatment of chronic distal biceps tendon
ruptures, Sports Med Arthrosc 16: 143, 2008.
John CK, Field LD, Weiss KS, et ai: Single- incision repair of acute distal
biceps ruptures by use of suture anchors, J Shoulder Elbow Surg 16:78,
2007.
Kaplan FT, Rokito AS, Birdzell MG, et ai: Reconstruction of chronic d istal
biceps tendon supture with the use of fascia lata combined with a liga-
ment augmentat ion <levice: a report of 3 cases, J Shoulder Elbow Surg
li :633, 2002.
Kelly EW, Steinmann S, O'Driscoll SW: Surgical treatment of partia! distal
biceps tendon ruptures through a single posterior incision , f Shoulder
Elbow Surg 12:456, 2003.
Kettler M, Tingart ML, Lunder J, Kuhn V: Reattachment of th e distal tendon
of biceps: factors affecting the fa ilure strength of the repair,] Bone Joint
Surg 90B:103, 2008.
Klonz A, Loitz D, Wohler P, et ai: Rup ture of the distal biceps brachii tendon :
isokinetic power analys is and complications after anatomic reinsertion
compared with fixat ion to the brachi alis muscle, J Shoulder Elbow Surg
12:607, 2003.
Krushinski EM, Brown )A, Murthi AM: Distal biceps tendon rupture: bio-
mechanical an alysis of repair strength of the Bio-Tenodesis screw versus
suture anchors, f Shoulder Elbow Surg 16:218, 2007.
Madsen M, Marx RG, M illett PJ, et ai: Surgical anatomy of the tri ceps brachii
tendon: anatom ical study and clinicai correlation, Arn J Sports Med
34:1839, 2006.
Mair SD, Jsbell WM, Gill TJ, et ai: Triceps tendon ruptures in professional
football players, Am f Sports Med 32:43 1, 2004.
Mazzocca AD, Spang JT, Arciero RA: Distal biceps rupture, Orthop Clin
North Am 39:237, 2008.
McKee MD, Hirji R, Schemitsch EH, et ai: Patient-oriented functional
outcome after repair of distal biceps tendon ruptures using a single-
-incision technique, J Shoulder Elbow Swg 14:302, 2005.
Miyamoto RG, Elser F, Millett PJ: Current concepts review : distal biceps
tendon inju ries, f Bone Joint Surg 92A:2 128, 2010.
Pereira DS, Kvitne RS, Liang M, et ai: Surgical repair of distal bi ceps tendon
ruptures: a biomechanical com parison of two techniques, Arn f Sports
Med 30:432, 2002.
Pina A, Garcia !, Sabater M: Traumatic avulsion of the triceps brachii,
f Orthop Trauma 16:273, 2002.
Quach T, )azayeri R, Sherman OH, Rosen )E: Dista l bi ceps tendon injuri es:
current treatment options, Buli NYU Hosp Jt Dis 68: 103, 20 10.
Ru land RT, Dunbar SR, Bowen JD: The biceps squeeze test for diagnosis of
distal biceps tendon ruptures, Clin Orthop Relat Res 437:128, 2005.
Sa nches-Sotelo J, Morrey BF, Adams RA, et ai: Reconstruction of chronic
ruptures of the distal biceps ten don with use of an Achilles tendon allo-
graft, J Bone foint Surg 84A:999, 2002.
Schneider A, Bennett JM, O'Con nor DP, et ai: Bilateral ruptures of the d istal
bi ceps brachii tendon, J Shoulder Elbow Surg 18:804, 2009.

Sutton KM, Dodds SD, Ahmad CS, Sethi PM: Surgical treatment of distal
biceps rupture, J Am Acad Orthap Surg 18:139, 20 10.
van Reit RP, Morrey BF, Ho E, et ai: Surgical treatment of distal triceps
rupture, f Bane foint Surg 85A:l961, 2003.
Vardakas DG, Musgrave DS, Varitimidis SE, et ai: Partia! rupture ofthe distal
biceps tendon, f Shaulder Elbaw Surg 10:377, 2001.
Wolf JM, McCarty EC, Ritchie PD: Triceps reconstruction using hamstring
graft for triceps insufficiency or recurrent rupture, Tech Hand Up Extrem
Surg 12:174, 2008.
Yeh PC, Dodds SD, Smart LR, et ai : Distal triceps rupture, f Am Acad Orthap
Surg 18:3 1, 2010.
Yeh PC, Stephens KT, Solovyova O, et ai: The distal triceps tendon footprint
and a biomechan ical analysis of 3 repair techniques, Am f Sparts Med
38:1025, 2010.
RUPTURA DO MÚSCULO PEITORAL MAIOR
Aarimaa V, Rantanen ), Heikkila ), et ai: Rupture of th e pectoralis major
muscle, Am f Sparts Med 32:1256, 2004.
Antosh !), Grassbaugh )A, Parada SA, Arrington ED: Pectoralis major tendon
repairs in the active- duty population, Am J Orthap (Bel/e Mead NJ) 38:26,
2008.
Pochini Ade C, Ejnisman B, Andreoli CV, et ai: Pectoralis majo r
muscle rupture in athletes: a prospective study, Am f Sparts Med 38:92,
2010.
Provencher MT, Hardfield K, Bon iquit NT, et ai: Injuries to the pectoralis
major muscle: diagnosis and management, Am J Sparts Med 38: 1693,
2010.
Schepsis AA, Grafe MW, )ones HP, Lemos M j: Rupture of th e pectoralis
major muscle: outcome after repair of acute and chron ic injuries, Am f
Sparts Med 28:9, 2000.
LUXAÇÃO DOS TENDÕES
Adach i N, Fukuhara K, Tanaka H , et ai: Superior retinaculoplasty for recur-
rent dislocation of peroneal tendons, Foat Ankle Int 27:1074, 2006.
Armstrong A, Teefey SA, Wu T, et ai: The efficacy of ultrasound in the diag-
nosis of long head of the biceps tendon pathology, f Shaulder Elbaw Surg
15:7, 2006.
Castagna A, Mouhsine E, Conti M, et ai: Chondral print on humeral head:
an indirect sign of long head biceps tendon instability, Knee Surg Sparts
Traumatol Arthrosc 15:645, 2007.
Cerrato RA, Myerson MS : Peroneal tendon tears, surgical management and
its complicatio ns, Faot Ankle Clin 14:299, 2009.
Ferran NA, Oliva F, Maffuli N: Recurrent subluxation of the peroneal
tendons, Sparts Med 36:839, 2006.
CAPÍTULO 48 DISTÚRB IOS TRAUMÁTICOS flm
Gambill ML, Mologne TS, Prove ncher MT: Dislocation of the long head of
the biceps tendon with intact subscapularis and supraspinatus tendons,
] Shaulder Elbaw Surg l 5:e20, 2006.
Heckman DS, Reddy S, Pedowitz D, et ai: Operative treatment for pero neal
tendon disorders, J Bane ]aint Surg 90A:404, 2008.
Lafosse L, Reil and Y, Baier GP, et ai: Anterior and posterior instability of the
long head of the biceps tendon in rotator cuff tears: a new classification
based on arth roscopic observations, Arthrascopy 23:73, 2007.
Maffu lli N, Ferran NA, O liva F, Testa V: Recurrent subluxati on of the pero-
neal tendons, Am ] Sparts Med 34:986, 2006.
Mullaney PJ, Bleakney R, Tuchscherer P, et ai: Posterior dislocation of the
long head of the biceps tendon : case report and review of the literature,
Skeletal Radial 36:779, 2007.
Ogawa BK, Thordarson DB, Za lavras C: Peroneal tendon subluxation repair
with an indirect fib ular groove deepening technique, Foot Ankle Int
28: 11 94, 2007.
Ogawa BK, Thordarson DB: Current concepts review : peroneal tendon
subluxation and dislocation , Foat Ankle Int 28:1034, 2007.
Oliva F, Dei Frate D, Ferran NA, Maffulli N: Peroneal tendons subluxation,
Sparts Med Arthrasc Rev 17: 105, 2009.
Philbin TN, Landis GS, Smith B: Peroneal tendon injuries, ] Am Acad Orthap
Surg 17:306, 2009.
Porter D, McCarroll ), Knapp E, Torma ): Peroneal tendon subluxation in
athl etes: fibular groove deepen ing and retinacular reconstruction, Foat
Ankle Int 26:436, 2005.
Raikin SM: Intrasheath subluxation of the peroneal tendons: surgical tech-
nique, J Bane ]aint Surg 91A(Suppl 2 pt 1):1 46, 2009.
Raikin SM, Elias !, Nazarian LN : Intrasheath subluxation of the peroneal
tendons, f Bane foint Surg 90A:992, 2008.
Roth )A, Taylor WC, W halen ): Peroneal tendon subluxation: the other lateral
ankle injury, Br f Sparts Med 44:1047, 20 10.
Saxena A, Ewen B: Peroneal subluxation: surgical results in 31 athletic
patien ts, f Foat Ankle Surg 49:238, 2010.
Shawen SB, Anderson RB: Indi.rect groove deepening in the management
of chronic peroneal tendon dislocation, Tech Foat Ank/e Surg 3: 118, 2004.
Steel MW, DeOrio JK: Peroneal tendon tears: return to sports after operative
treatment, Foat Ankle Int 28:49, 2007.
Tan V, Lin SS, Okereke E: Superior peroneal retinarnloplasty: a surgical
technique for peroneal subluxation, Clin Ortl10p Relat Res 41 0:320, 2003.
Walther M, Morrison R, Mayer B: Retromalleolar groove impaction for the
treatment of unstable p ero neal tendons, Am f Sports Med 37: 191 , 2009.
As referências completas estão disponíveis em www.
expertconsult.com.
PARTE

1
INSTRUMENTOS E SISTEMAS DE IRRIGAÇÃO 2362 LESÃO DOS MENISCOS E DO COX IM
EQUIPAMENTO 23 58 TORNIQUETE 2363 ADIPOSO 2366
ARTROSCÓPIO 23 58 SUPORTES PARA PERNAS LESÃO NOS LIGAMENTOS
CÂMERAS DE TELEVISÃO 2359 (LEG HOLDERS) 2363 CRUZADOS 2367
INSTRUMENTOS ACESSÓRIOS 2359 ANESTESIA 2364 LESÃO DAS ESTRUTURAS
Probe 23 59 EXTRA-ARTICULARES 2367
DOCUMENTAÇÃO 23 64 2367
Tesoura 2360 Vasos Sa nguíneos
Pinça Tipo Basket 2360 VANTAGENS 2364 Síndromes Compartimenta is 2367
Pinça de Grasper (Tração) 2361 DESVANTAGENS 2365 Nervos 2367
Lâminas de Bisturi 236 1 INDICAÇÕES E Ligamentos e Tendões 2368
Shaver (Sistemas de Raspagem CONTRAINDICAÇÕES 2365 HEMARTROSE 2368
Motorizados) 236 1 TÉCNICAS ARTROSCÓPICAS TROMBOFLEBITE 2368
1nstrumentos Eletroci rú rgicos, BÁSICAS 2365 INFECÇÃO 2368
a Laser e de Radiofrequência 236 1 TÉCNICA DE TRIANGULAÇÃO 2365 PARESIA CAUSADA PELO USO DE
Implantes 236 1 COMPLICAÇÕES 2366 TORNIQUETE 2369
Equipamentos Diversos 2362 LESÃO DAS ESTRUTURAS HERNIAÇÃO SINOVIAL E
CUIDADOS E ESTERILIZAÇÃO INTRA-ARTICULARES 2366 FÍSTULAS 23 69
DE INSTRUMENTOS 2362 QUEBRA DE INSTRUMENTOS 2369

Durante as últimas cinco décadas, a artroscopia mudou radicalmente
a abordagem do cirurgião ortopédico no diagnóstico e tratamento de
diversas doenças articulares. Um alto grau de precisão clínica, com-
binado com a baixa morbidade, encorajou o uso de artroscopia para
auxiliar o diagnóstico, determinar o prognóstico e, frequentemente,
proporcionar o tratamento. Os procedimentos artroscópicos devem
servir como adjuvantes e não como substitutos de avaliação clínica; a
artroscopia não substitui as habilidades clínicas.
Aperfeiçoam entos progressivos n os sistemas de lentes dos
artroscópios e de fi bra óptica, na miniaturização e nos instru-
mentos cirúrg icos acessórios possibilitaram o avanço das técni-
cas artroscópicas para praticam ente todas as ar ti culações do
corp o, in cluin do o joelho, omb ro, quadril, tornozelo, cotovelo,
pé, punho e mão. Até os procedimentos da coluna são cada vez
mais realizados com técn icas endoscópicas. Embora muitos pro -
cedimentos artroscópicos ten ham se mostrado superi ores às téc-
nicas abertas precedentes, os resultados cir úrgicos não devem ser
sacrificados para que sejam expandi das as indicações dos proce-
dimentos artroscóp icos.
INSTRUMENTOS E EQUIPAMENTO
ARTROSCÓPIO
O artroscópio é um instru mento óptico. Três sistemas ópticos
básicos têm sido usados nos artroscópios rígidos: (1) o clássico
sistema de lentes finas, (2) o sistema de lentes em bastonetes
projetado pelo professor Hopkins, de Reading, Inglaterra, e (3)
sistema de lentes de índice graduado (GRIN). A tecnologia de fibra
óptica, o uso de lentes de aumento e os mo nitores digitais possibi-
litaram avanços na construção do artroscópio. Os novos artroscó-
pios oferecem maior campo de visão com diâmetros de escopo
menores, melhor profundidade de campo com óptica aperfe içoada
e melhor fluxo através da bainha.
Certos aspe cto s determinam as carac terísticas ópticas de
um artroscópio. Os m ais importantes são o di âm etro, o ângulo
de inclinação e o campo de visão. O ângul o de inclinação,
for m ado pelo eixo do art roscóp io e uma linha perp endicular à
superfície das lentes, varia de O a 120 gra us. Os artroscó pios
de 25 e 30 graus são os m ais usados. Os de 70 e 90 graus são
úteis para ve r ao redor de cantos, com o os compartimentos
posteriores do joelho através da fo ssa intercondilar, mas apre-
sentam a desvantage m de torn ar a orientação mais difíc il para
o obser vador.
O campo de visão refere-se ao ângul o de visão circund ado
pelas lentes e varia de acordo com o tipo de artroscópio. O alcance
de 1,9 mm tem um campo visual de 65 graus; o alcance de 2,7 mm ,
um campo de 90 graus; e o alcance de 4 mm, um campo de 11 5
graus. Os ângulos de visão mais amplos torn am a orientação muito
mais fác il ao observador. A rotação dos art roscópios de visão
oblíqua anterógrada (25 e 30 graus) permite uma área muito maior
da articulação a ser observada (Fig. 49 -1 ). A rotação dos artroscó -
pios de 70 gra us produz um campo de visão extremamente amplo,
mas pode criar um ponto cego central diretamente na fre nte do
escopo (Fig. 49-2).

2358

CÂMERAS DE TELEVISÃO
McGinty e Johnson foram um dos primeiros a introduzir uma câmera
de televisão ao sistema de artroscopia. As vantagens dessa incorpora-
ção incluíram uma posição operatória mais confo rtável para o cirur-
gião, a diminuição da contaminação da área operatória pelo rosto do
cirurgião e o envolvimento do restante da equipe no procedimento.
As câmeras antigas eram volumosas e inconvenientes, mas foram
desenvolvidas câmeras pequenas, sólidas e compactas, que podem ser
conectadas diretamente ao artroscópio. Nesses sistemas de câmeras,
o aperfeiçoamento de chips e de circuitos eletrônicos permitiram
reduções de tamanho e resolução digital de alta definição. Os sistemas
artroscópicos sem cabos também estão disponíveis, em que o sinal de
. . . . . . . . . . . . .:7
75º ·. : ...
"··.. ............. . v
i'à
. . .............................. .
O@ii;t!iml19 Rota ção do artroscópio com ângu lo de 30 graus
de inclinação causa um efe ito de varredura, aumentando o campo
de visão em cerca de três vezes . O círculo pontilhado mostra o
campo visual e é comparado abai xo à esquerda com o círculo
menor, que mostra o campo vi sua l do artroscópio de O grau .
li!!§il;ME!m Rota ção do artroscópio com ângu lo de incl inaçã o de 70 graus. Esse instrumento faz varred ura de um grande cí rcu lo,
mas cria uma área cega diretamente a sua frente onde nada pode ser visto .
CAPÍTULO 49 PRINC [PIOS GERAIS DA ARTROSCOPIA
vídeo é transmitido ao monitor a partir de um artroscópio que contém
a sua própria fo nte de luz em miniatura. As câmeras que usam a
tecnologia de três chips permitem uma resolução de cores ainda maior
e a digitalização do sinal de vídeo resultou em avanços em imagem
de alta qualidade.
INSTRUMENTOS ACESSÓRIOS
O conjunto básico de instrumentos consiste no seguinte: artroscó-
pios (30 e 70 graus); probe; tesoura; pinça tipo basket; pinça tip o
grasper; bisturi artroscópico; shaver; instrumentos eletrocirúrgicos,
a laser e de radiofrequência; e equipamentos diversos. Esses instru-
mentos são utilizados para realizar a maioria dos procedimentos
cirúrgicos artroscó picos de ro tina. Instrumentos adicionais estão
disponíveis e são usados ocasionalmente, em circunstâncias especí-
ficas, como a reconstrução dos ligamentos cruzados, o reparo
meniscal, o transplante osteocondral, a artroscopia do quadril e
artroscopia das pequenas articulações, entre outras. Cada cirurgião
tem preferências pessoais em relação ao tipo, modelo e fabricante
de cada ins trumento.
Muitos instrumentos novos foram remodelados para o uso em
procedi mentos avançados do ombro. Os instrumentos para passar,
recuperar e atar suturas aperfe içoaram de modo considerável os
procedimentos de reparação do tecido mole da cápsula, lábrum e
manguito rotador (Fig. 49-3) .
• PROBE
O probe é, talvez, o instrumento de diagnóstico mais usado e impor-
tante, depois do artroscópio. O probe se torn ou conhecido ao longo
dos anos como "a extensão do dedo do artroscopista''. Ele é usado
na artroscopia diagnóstica e operatória e é o instrumento mais
seguro qu e se pode utilizar no apre ndi zado de técnicas de triangu-
lação (Fig. 49-4). O probe é essencial para a palpação das estruturas
intra-ar ticulares e no planejamento da abordagem de um procedi-
mento cirú rgico. Desenvolve-se rapidamente uma sensibilidade tátil
em relação ao que é normal e o que é anormal. É melhor "ver e
E?m) PARTE XIV ARTROSCOPIA

H@l!;Wm!lll 1nstrumentos artroscópicos para procedimentos

do ombro.

lim'!m'! C!19 Instrumentos artroscópicos frequentemente usados

(ver texto).

mandíbulas tende a enganchar o tecido e puxá- lo por entre as bordas

O!dil;§1Ei19 Artroscópico
estruturas intra-articulares durante técnicas de triangula ção
artroscópica.
probe utilizado na exploração de
cortantes da tesoura, em vez de empurrar o material para longe das
mandíbulas, o que pode ocorrer com a tesoura reta. Os modelos
opcionais de tesouras incluem tesoura com curva direita e esqu erda
e tesoura de corte angular. A diferença entre estes dois modelos é
baseada no local da angulação. A haste da tesoura curva apresenta-
se com uma curvatura suave para acomodar o posicionamento
direito e esquerdo, enquanto que a tesoura angul ada, geralmente
com um tipo giratório de mecan ismo das m andíbulas possibilita
realmente cortes em ângulo com o corpo da teso ura. Esses modelos
acessórios são úteis para cortar fragmentos meniscais difíceis de
serem alcançados.

sentir" do que apenas "ver". O probe pode ser utilizado para sentir a
consistência de uma estrutura, como a cartilage m articular; deter-
min ar a profundidade de áreas de condromalácia; identificar e
palpar as estruturas soltas dentro da articulação, como as lesões dos
meniscos; manobrar os corpos livres até posições de tração mais
acessíveis; palpar o ligamento cruzado anteri or e determinar a
tensão nas estrutu ras ligamentares e sinoviais dentro da articulação;
retrair as estruturas dentro da articulação para a exposição; elevar
um menisco de modo que a sua superfície inferior possa ser vis ua-
lizada; e avaliar as fossas e recessos, tais como o hiato poplíteo
dent ro da articulação. A maioria dos probes possui ângulo reto, com
um a ponta de 3 a 4 mm, e esse tamanho conhecido de gancho pode
ser usado para medir as lesões intra-articulares. A ampliação ocorre
com o artroscópio, e quanto mais próxi mo o ar troscópio, maior a
ampliação. Deve-se tomar cuidado ao utilizar a ponta do probe, e a
maior parte da palpação dentro da art iculação é fe ita, na verdade,
com o can to (cotovelo) do probe, em vez de com a ponta ou o pé do
instrumento.
• TESOURA
As tesouras artroscópicas têm de 3 a 4 mm de diâmetro e estão
disponíveis em tamanhos pequenos e grandes. As mandíbulas da
tesoura podem ser retas ou do tipo gancho (Fig. 49-5). A tesoura
em forma de gancho é a preferida porque a co nfiguração das
• PINÇA TIPO BASKET
A pinça basket ou d e biopsia por punção é um do s instrum entos
cirúrgicos artro scópicos mais utilizados (Fig. 49-5) . A pinça tipo
basket padrão tem uma base aberta que permite que cada p unção
ou fragmen to de tecido se desprenda dentro da articulação e não
requer que o instrumento seja removido e limpo a cada corte. Tais
fragmentos podem ser removidos posteriormente por irrigação ou
sucção. Esse instrumento está disponível em tamanhos de 3 a 5
mm , com um eixo reto ou curvo. É útil para aparar a borda peri-
férica dos meniscos, ou pode ser utili zado no lugar de uma tesoura
para co rtar através do tecido meniscal ou outro tecido. As pi nças
basket largas e rasas são excelentes para a abo rdagem do menisco.
A co nfiguração das mandíbulas da pinça basket pode ser reta ou
do tipo gancho. Novamente, a configuração prefe rida é a do tipo
gancho. As pinças basket estão disponíveis em uma variedade de
ângulos, incluindo de 30, 45 e 90 graus, qu e são úteis principal-
mente para aparar as porções anteriores do menisco. Também
podem ser obtidas em curvas de 15 graus para ressecção de mate-
ri al para baixo ou para cima, o que faci lita contornar o côndilo
femoral durante a ressecção do co rno posterior do menisco. Assim
como acontece com outro s instrum entos artroscópicos, a técnica
adequada consiste em fazer peq uenos cortes para evitar a pressão
excessiva nas arti culações e nos pinos do instrumento e para evitar
a ruptura frequente.

Existem pulsionadores articulados e com mandíbulas para
sucção que servem para cortar de forma limpa pequenos fragmentos
do menisco ou outros tecidos e aspirá-los da articulação da articu-
lação através de um canal na haste do pulsionador. Isso evita que os
fragmentos de tecido flutuem na articulação e bloqueiem a visão,
garantindo a remoção de todos os fragmentos livres. Esse instru-
mento, porém, geralmente é muito grande para alcançar as áreas
posteriores de difícil acesso.
• PINÇA DE GRASPER (TRAÇÃO)
As pinças de grasper (Fig. 49-5) são úteis para recuperar materiais
da articulação, como corpos livres ou sinóvia, ou para colocar frag-
mentos meniscais e outros tecidos sob tensão durante o corte com
um segundo instrumento. A maioria das pinças de grasper possuem
algum tipo de travamento em seu cabo para prender o tecido dentro
das mandíbulas. As mandíbulas da pinça de tração podem ser de
ação individual e dupla, e podem ter dentes interdigitados serrilha-
dos regulares ou um ou dois dentes afiados para prender melhor o
tecido. A pinça de grasper de ação dupla, em que as duas mandíbulas
se abrem, são as preferidas principalmente para segurar um corpo
livre osteocartilaginoso, porque os tipos de ação individual frequen-
temente permitem que ele deslize por entre as mandíbulas.
• LÂMINAS DE BISTURI
A maioria das lâminas artroscópicas usadas atualmente são instru-
mentos descartáveis e de uso único. Há vários modelos de lâminas
descartáveis: do tipo gancho ou retrógradas; lâminas regulares de
corte para baixo (retas e curvas); e lâminas de corte terminal do tipo
Smillie. As propriedades magnéticas também são úteis para recupe-
rar a lâmina, se for quebrada inadvertidamente dentro da articula-
ção. Essas lâminas devem ser inseridas através dos revestimentos da
cânula ou envoltos dentro de um mecanismo de revestimento retrá-
til, de modo que a porção de corte da lâmina fique exposta apenas
quando entrar no campo de visão artroscópica, não quando entrar
através do portal de entrada.
• SHAVER (SISTEMAS DE RASPAGEM
MOTORIZADOS)
Os sistemas motorizados de raspagem (shaver) têm, basicamente,
modelo semelhante, que consiste de uma bainha externa, oca e uma
cânula interna, oca e giratória, com aberturas correspondentes (Fig.
49-6). A abertura da bainha interna funciona como uma lâmina de
dois gumes, cilíndrica, que gira dentro do tubo oco externo. A
sucção através do cilindro traz os fragmentos do tecido mole para a
abertura, e, durante a rotação da lâmina, os fragmentos são cortados,
aspirados e recolhidos num coletor de sucção. Várias pontas de corte
têm sido desenvolvidas para situações e funções específicas. O diâ-
metro da ponta de corte geralmente é de 3 a 5,5 mm, e muitas das
CAPÍTULO 49 PRINCÍPIOS GERAIS DA ARTROSCOPIA fm:llll
pontas têm tamanhos variáveis para permitir o acesso às articula-
ções menores ou mais compactas. Lâminas especiais foram projeta-
das para o corte ou a regularização meniscal, para a ressecção
sinovial e para a regularização da cartilagem articular. Brocas espe-
ciais e esmeris foram projetados para a acromioplastia artroscópica
e reconstruções do ligamento cruzado anterior. A maioria dos siste-
mas usa um pedal para controlar o motor e permitir velocidade e
direção variáveis. Inverter a rotação da lâmina de corte de forma
intermitente, em geral, melhora a eficiência do corte e minimiza o
entupimento com detritos. Os shavers têm sido desenvolvidos para
as articulações pequenas, com um aparador de 2 mm e broca.
Durante o uso do shaver, o efluxo proveniente do artroscópio
deve ser fechado, não apenas para reduzir a possibilidade de sucção
excessiva, mas também para evitar que ocorra uma sucção acidental
de líquidos de irrigação potencialmente contaminados de volta à
articulação. Por fim, a ponta de corte deve estar sempre dentro do
campo de visão e a posição da abertura deve estar localizada antes
de o movimento de rotação da lâmina ser ativado.
• INSTRUMENTOS ELETROCIRÚRGICOS, A LASER
E DE RADIOFREQUÊNCIA
O eletrocautério tem sido utilizado como uma ferramenta artroscó-
pica para o corte e a hemostasia com mais frequência após a sino-
vectomia artroscópica e descompressão subacromial. Também tem
sido utilizado para o corte e a hemostasia na liberação do retináculo
lateral para o mau alinhamento da patela.
Com um custo muito mais baixo, os sistemas de radiofre-
quência produzem energia térmica semelhante a de lasers, que
caíram em desuso. Os dois tipos disponíveis são o monopolar
e o bipolar. Os dispositivos monopolares usam uma proteção de
aterramente e extraem energia através do corpo. Nos dispositi-
vos bipolares, a energia é transferida entre os eletrodos no local
de tratamento. As discussões atuais incluem a profundidade de
penetração do tecido, a quantidade de morte celular e a capa-
cidade dos dispositivos de monitorar e controlar a temperatura.
As complicações relatadas da ablação do menisco por radiofre-
quência incluem lesões na cartilagem articular, osteonecrose e
lesão no tecido causado pelo irrigante.
• IMPLANTES
Vários implantes, de metal e biodegradáveis, têm sido desenvolvidos
para o uso em procedimentos artroscópicos, incluindo âncoras, dis-
positivos de reparo do menisco e dispositivos para a fixação do
tendão e do ligamento e reparo da cartilagem articular.
As âncoras são utilizadas para fixar os ligamentos e tendões ao
osso, sem a necessidade de criar um túnel ósseo para a passagem de
suturas. Em vez disso, as suturas são passadas por um orifício exis-
tente na âncora, inserida no osso.
Olriihf!jm!1'9 Shaver (sistemas de ras-
pagem motorizados).
mi) PARTE XIV ARTROSCOPIA

Segundo Barber e Richards, as características desejáveis de SISTEMAS DE IRRIGAÇÃO

uma âncora são: fixar a sutura ao osso, não soltar do osso, permitir
uma técnica cirúrgica simples (a capacidade de dar um nó corrediço A irrigação e distensão da articulação são essenciais para todos os
por via artroscópica) e não causar problemas a longo prazo. Outras procedimentos artroscópicos. A distensão da articulação é mantida
características adequadas incluem a biocompatibilidade, resistência pela solução de Ringer com lacta.to durante a artroscopia. O influxo
adequada, fácil inserção e capacidade de permitir a reabilitação pode passar diretamente pela bainha artroscópica ou por um portal
desde o início. As âncoras são usadas com mais frequência nos separado, por meio de uma cânula. Para o fluxo adequado, uma
procedimentos artroscópicos do ombro. As âncoras de bicomposto bainha de 6 ou 6,2 mm deve ser usada com o escopo. Normalmente,
poli-eter-eter-cetona (PEEK) ou de metal podem ser utilizadas e usamos a solução de Ringer com lactato porque é fisiológico e
ambas têm menor potencial para produzir reações osteolíticas, asso- resulta em mínimas alterações sinoviais e de superfície articular.
ciadas com implantes bioabsorvíveis. Shinjo et al determinaram que a solução de Ringer com lactato
Os dispositivos de reparo do menisco, de diferentes modelos preservam melhor a integridade das células do menisco do que uma
e materiais, permitem um reparo interno completo, sem a neces- solução isotônica de cloreto de sódio.
sidade de nó artroscópico, portais acessórios ou incisões. Os dis- Normalmente, duas bolsas plásticos de 5 L de solução de
positivos de reparo meniscal da primeira geração eram dispositivos Ringer com lactato, interligadas com um conector Y, são suspensas
flexíveis sólidos, colocados em toda a lesão para conter os frag- para serem utilizadas com a bomba artroscópica (Fig. 49-7). Uma
mentos do menisco no lugar. Os dispositivos atuais de quarta vez que o influxo e a saída de cânulas forem estabelecidos, a articu-
geração são de perfil baixo, proporcionam tensão de sutura e ofe- lação é lavada até que o líquido fique claro. Quando não se usa uma
recem poder de fixação muito maior. As técnicas para a utilização bomba, a distensão da articulação é aumentada por meio da eleva-
de dispositivos específicos de reparo do menisco são discutidas nos ção da bolsa de líquidos, utilizando um tubo de diâmetro extenso
Capítulos 45 e 51. ou diminuindo o tamanho e o número de portais de saída. Para cada
Dependendo do enxerto escolhido, os dispositivos de fixação 30 cm de elevação da bolsa de solução acima do nível da articulação,
de ligamentos cruzados podem ser utilizados para a fixação de osso é produzida uma pressão de 22 mmHg. A bolsa é colocada geral-
a osso ou de tecido mole ao osso. Eles podem ser feitos de materiais mente de 90 a 120 cm acima do nível da articulação, produzindo,
biodegradáveis ou não biodegradáveis. assim, uma pressão de aproximadamente 66 a 88 mmHg. As bombas
artroscópicas devem ser usadas com cuidado, e a tensão dos com-
• EQUIPAMENTOS DIVERSOS partimentos musculares e os espaços dos tecidos moles, como a
Uma variedade de bainhas e trocateres são necessários para a cirur- fossa poplítea, devem ser sup ervisionados de forma rigorosa. As
gia artroscópica, e devem acomodar o artroscópio e o material pressões da bomba devem ser variadas de acordo com a articulação
acessório a serem utilizados. Quando for possível, os instrumentos a ser tratada e o tipo de bomba a ser usada. Quando um sistema de
cortantes devem ser colocados nas bainhas para proteger os tecidos
moles dos portais da pele. Os instrumentos motorizados podem ser
utilizados com ou sem uma bainha. A perfuração inicial pelo tecido
capsular e sinovial pode ser feita com uma lâmina de bisturi nº 11
e trocater rombo ou com um trocater cortante cuidadosamente
passado pela bainha do instrumento apropriado. Alguns sistemas
permitem o uso de cânulas intercambiáveis para os sistemas de
influxo, artroscópio e de shaver. As cânulas de plástico descartáveis
com extremidades seladas reduzem o extravasamento de líquidos.
Como os procedimentos de cirurgia artroscópica avançaram
para mais articulações, instrumentos adicionais foram desenvolvi-
dos. Os "bastões de alternância" são hastes simples colocadas na
cânula para manter o portal enquanto a cânula é alternada. Um
dilatador é usado antes da troca para uma cânula cirúrgica maior.
barrão bastão de Wissinger foi concebido para ajudar a estabelecer
um portal no lado oposto de uma articulação a partir de um portal
previamente estabelecido. Dispositivos de tração foram desenvolvi-
dos para uso no ombro, cotovelo e tornozelo, para uma melhor
exposição (Caps. 50 e 52). Também houve um aumento de instru-
mentos de procedimentos específicos, muitos dos quais são descritos
nas seções de operação pertinentes nos Capítulos 50 a 52.

CUIDADOS E ESTERILIZAÇÃO DE
INSTRUMENTOS
O equipamento de artroscopia que é resistente ao aquecimento pode ser
esterilizado em autoclave. O equipamento sensível ao calor e à umidade
pode ser esterilizado com gás plasma de peróxido de hidrogênio de baixa Gravidade com sistema VAC de água. A gravi-
temperatura. Um processo de esterilização de baixa temperatura, a este- dade ou a bomba artroscópica podem ser usadas para fornecer o
rilização a gás, e o glutaraldeído ativado têm se demonstrado menos líquido . O influ xo pode ser por meio de bainha artroscópica ou
eficazes e têm mais possibilidade de efeitos colaterais. bainha de influ xo separado.
 CAPÍTULO 49 PRINC ÍPIOS GERAIS DA ARTROSCOPIA fI!llll
influxo de pressão é utilizado, as pressões de distensão articular no SUPORTES PARA PERNAS (LEG HOLDERS)
joelho geralmente devem ser de 60 a 80 rnmHg. A visão e a hernos-
tasia do ombro geralmente são melhores quando a pressão de dis- A maior vantagem de um suporte para pernas é que ele permite a
tensão é mantida em aproximadamente 30 mmHg abaixo da pressão aplicação de estresse principalmente para abrir o compartimento
sanguínea sistólica. Em pacientes saudáveis, a anestesia hipotensora posteromediaJ para urna melhor visualização, manipulação do
pode ser utilizada para reduzir a pressão sistólica para aproximada- menisco e cirurgia meniscal do corno posterior, especialmente em
mente 100 mmHg, em que a pressão da bomba de nível de 70 a 80 joelhos estreitos. Como a coxa é firmemente presa pelo suporte
mm Hg normalmente oferece distensão segura e visão clara. Ols- para pernas, o número de posições diferentes nas quais a perna
zewski et a!, em um estudo prospectivo, duplo-cego e randomizado, pode ser colocada é um pouco limitado. Uma alternativa de
descobriram que a adição de epinefrina (1 mg por litro de solução suporte para pernas abrangente é uma barra lateral fixada à grade
salina) aumentou significativamente a visibilidade e reduziu a neces- ao lado da mesa de operações (Fig. 49-8). A face lateral da coxa
sidade de inflar o torniquete em 50%, em comparação com os distal pode ser alavancada contra essa barra para a abertura do
pacientes do grupo placebo que não tinham recebido epinefrina. Em compartimento posteromedial. A barra não restringe ou impede
pacientes com hipertensão ou problemas cardíacos, deixamos de que o joelho seja posicionado em um número quase ilimitado de
usar a epinefrina. Karaoglu et ai também descobriram que a adição posições, incluindo a fle xão e a posição do número quatro, por-
de uma pequena quantidade de epinefrina (50 mg/ 10 mL) na tanto, tem muitas vantagens sobre muitos dos dispositivos de
mistura de anestésico local pouco antes da injeção no local do portal suporte para pernas comerciais caros. É usada na maioria dos
melhorou a visualização artroscópica. procedimentos reconstrutores de joelho.
Devido ao aumento da probabilidade de extravasamento, as Além disso, o uso rotineiro de um suporte para pernas, principal-
pressões de distensão no cotovelo e no tornozelo devem ser manti- mente um que incorpore um torniquete dentro dos limites do suporte,
das em aproximadamente 40 a 60 mmHg com o uso de influxo por pode apresentar outras dificuldades. Em tal disposição, podem ocorrer
gravidade. O cirurgião deve estar ciente das variações individuais de grandes variações nas pressões do torniquete quando o estresse for
diferentes mecanismos de fluxo de bomba e sensores. Não usamos aplicado na perna. No entanto, não tivemos complicações específicas
bombas para a distensão em articulações pequenas. relacionadas a isso. Ademais, o dispositivo de sustentação da perna
pode fixar o fêmur distal de maneira tão firme que a o estresse aplicado
pode resultar em fraturas ao redor do joelho ou lesão nas estruturas
TORNIQUETE ligamentares. Tais ocorrências têm sido relatadas.
Assim, se a avaliação clínica sugerir doença do menisco no com -
Durante os procedimentos artroscópicos de joelho, tornozelo, coto- partimento medial, um suporte para pernas pode ser um auxílio signi-
velo e outras articulações distais, um torniquete quase sempre é ficativo. Por outro lado, se um problema na articulação patelofemoral
aplicado e inflado, conforme necessário. As contraindicações para a ou no compartimento lateral for previsto, urna barra de estresse em
utilização de torniquete incluem um histórico de tromboflebite e valgo pode ser escolhida para tornar a visualização desses comparti-
doença vascular periférica significativa. As vantagens do uso de mentos mais fácil. Para o reparo endoscópico do ligamento cruzado
torniquete são o aumento da visibilidade e o aumento não significa- anterior, deve-se usar uma barra lateral ou a parte final da mesa deve
tivo de morbidade pós-operatória, com tempo de torniquete menor ser dobrada para permitir a flexão completa e livre do joelho.
do que 90 a 120 minutos. As desvantagens do uso rotineiro do
torniquete incluem a descoloração da membrana sinovial, o que
dificulta a diferenciação e o diagnóstico de várias desordens sino-
viais, e a possibilidade de lesões isquêrnicas no tecido muscular e
nervoso com tempo de uso de torniquete prolongado, acima de 90
a 120 minutos. Muitos dos suportes para pernas comerciais utili za-
dos na artroscopia do joelho exigem que o torniquete seja colocado
dentro dele. Esses suportes podem funcionar de forma satisfatória
com o torniquete inflado ou não.
Kirkley et ai, num ensaio clínico prospectivo e randomi-
zado, não encontraram diferenças significativas entre os pacien-
tes nos quais se utilizou um torniquete e aqueles nos quais não
se usou. Houve uma tendência de menos dor pós-operatória no
início e avaliação da força isocinética ligeiramente melhor em
duas semanas naqueles nos quais não houve o uso de torniquete,
mas a visibilidade foi avaliada pelos cirurgiões como três vezes
melhor com o seu uso. Esses autores concluíram que o uso de
um torniquete a 300 rnmHg não afetou significativamente o
resultado funcional global. No seu ensaio prospectivo e
randomizado, incluindo 109 pacientes que se submeteram à
cirurgia artroscópica de joelho, com ou sem torniquete, Johnson
et ai não encontraram diferenças significativas entre os dois
grupos no que se refere à visão operatória, duração da operação,
intensidade de dor, necessidade de analgésicos ou complicações.
Como o uso de torniquete não pareceu melhorar a visão
operatória, esses autores não recomendaram o seu uso rotineiro O@il;@mJt Barra latera l fixada na grade latera l da mesa de
para a cirurgia artroscópica do joelho. operação.
lll!ll PARTE XIV ARTROSCOPIA
ANESTESIA
A artroscopia diagnóstica pode ser realizada com o paciente sob
anestesia local, regional ou geral. Alguns procedimentos cirúrgicos
intra-articulares podem ser realizados usando os anestésicos locais
e regionais.
Em um paciente colaborativo, a anestesia local pode ser utili-
zada para muitos procedimentos artroscópicos em torno do joelho
e do tornozelo. A sedação intravenosa é utilizada para complemen-
tar a injeção local. Artigos recentes de Hansen et al, Chu et ai, Petty
et ai e muitos outros revelaram a condrotoxicidade da lidocaína e
bupivacaína, particularmente quando combinadas com a epinefrina,
que altera o pH local. Quando usadas, as injeções de menor volume
e menor concentração (ou seja, 1% de lidocaína e 0,25% de bupiva-
caína) são alternativas mais seguras. A presença prolongada de
agentes locais fornecidos pelas bombas para a dor intra-articulares
deve ser evitada.
A anestesia regional também pode ser usada em certas cir-
cunstâncias. Tanto a anestesia epidural quanto a espinhal têm sido
usadas com êxito nos procedimentos artroscópicos no membro infe-
rior. No entanto, com o uso prolongado de torniquete, os pacientes
podem sentir "dor ocasionada pelo torniquete". Geralmente não
usamos anestesias espinhais. Skyhar et ai relataram o uso bem-suce-
dido de bloqueios interescalenos para a artroscopia de ombro, e
Galinat et ai descreveram 100 artroscopias de ombro realizadas com
bloqueios interescalenos. Os procedimentos incluíram o desbrida-
mento, a descompressão subacromial e a estabilização do ombro.
Não houve complicações; no entanto, nove pacientes necessitaram
de anestesia geral devido a bloqueios incompletos. Bert et ai reexa-
minaram 1.945 pacientes de cirurgia ambulatorial que tiveram blo-
queios interescalenos. As complicações foram relatadas em 63% dos
pacientes. Onze pacientes necessitaram de internação hospitalar,
cinco por dor no braço intratável e seis por dificuldade em respirar.
Evitamos o uso de bloqueios em pacientes com distúrbios respira-
tórios preexistentes. Também informamos aos atletas de alto nível
sobre a possibilidade de desenvolver plexopatia. Os bloqueios peri-
féricos do nervo do plexo lombar, combinados com o bloqueio do
nervo ciático, podem ser usados para muitos procedimentos nos
membros inferiores. Os bloqueios de nervos periféricos mais utili-
zados são o bloqueio do nervo femoral, bloqueio "3-em-l " (nervos
cutâneo femoral lateral, obturador e femoral), bloqueio do nervo
cutâneo femoral lateral e bloqueio do compartimento da fáscia
ilíaca. As vantagens dos bloqueios dos nervos periféricos incluem o
relaxamento muscular adequado, a anestesia intensa e prolongada,
baixa incidência de retenção urinária e preservação da força da
perna contralateral, que permite a deambulação quase imediata com
muletas. As desvantagens são o tempo mais longo necessário se
comparado a outras técnicas de anestesia e a necessidade da pre-
sença de um anestesista experiente para administrar o bloqueio
usando a orientação do ultrassom.
A anestesia geral é empregada ou indicada mais frequente-
mente em um joelho agudamente lesionado, quando a dor é um
fator importante, quando a cirurgia intra-articular significativa é
prevista ou quando o paciente não é cooperativo ou está, sobretudo,
apreensivo. A alergia aos anestésicos locais, naturalmente, exige a
administração da anestesia geral. Cirurgiões artroscópicos menos
experientes e que não estão familiarizados com todas as técnicas
provavelmente deverão ser orientados a escolher a anestesia geral.
Se for antecipada a necessidade do torniquete para controlar o san-
gramento, como nas sinovectomias parciais ou completas ou na
excisão de aderências, recomenda-se a anestesia geral. A maioria dos
procedimentos artroscópicos nessa clínica é realizada com anestesia
geral.
Se a anestesia local for escolhida, o torniquete não é inflado.
Yoshiya et ai descreveram o uso de uma mistura de 1: 1 de lidocaína
a 1% e bupivacaína a 0,25% de. Habitualmente, 50 mL da mistura
foram injetados por via intra-articular antes do procedimento.
Quando se esperava um procedimento longo, uma pequena quanti-
dade de epinefrina era adicionada à mistura para ajudar a manter a
hemostasia e para aumentar o tempo de ação dos agentes anestési-
cos. Esses autores recomendaram cuidado com o uso de bupivaca-
ína, de modo a não exceder a dosagem máxima (2 mg/kg de peso
corporal) . Em cada portal antecipado, um adicional de 5 mL dessa
mistura foi injetada. Houve apenas um relato de náusea e nenhum
outro relato de reações tóxicas ou complicações cardiovasculares ou
do sistema nervoso central.
A dor pós-operatória pode ser diminuída pelo uso de medica-
ção anti-inflamatória não esteroide por via oral no pré e pós-opera-
tório, ou por administração intramuscular ou intravenosa no
intraoperatório. Também foi demonstrado que o uso de medicação
anti-inflamatória não esteroide reduz o inchaço e aumenta a ampli-
tude de movimentos no período pós-operatório inicial. O uso de
corticosteróides orais não se mostrou eficaz. Efeitos analgésicos
benéficos foram documentados para 30 mL de bupivacaína a 0,25%,
com ou sem a adição de 3 mg de morfina. Não recomendamos o uso
prolongado de cateteres intra-articulares de bomba para a dor
devido ao potencial de toxicidade dos condrócitos.
DOCUMENTAÇÃO
O exame sistemático da articulação operatória deve ser registrado
com fotografias digitais, vídeos ou ambos. As fotografias do pré e
pós-operatório são partes valiosas do registro de um paciente e
podem ser usadas para analisar criticamente e ensinar procedimen-
tos operatórios.
VANTAGENS
As vantagens dos procedimentos artroscópicos superam em muito
as desvantagens. Entre as vantagens, em comparação com a artroto-
mia, citamos as seguintes:
• Redução da morbidade pós-operatória. O paciente pode voltar ao
trabalho sedentário quase imediatamente, e às atividades de tra-
balho mais vigorosas dentro de duas a três semanas após a
maioria dos procedimentos simples;
• Incisões menores. Procedimentos artroscópicos diagnósticos e
operatórios podem ser realizados por meio de várias pequenas
incisões ao redor da articulação, que são menos propensas a
produzir cicatrizes antiestéticas;
• Resposta inflamatória menos intensa. As pequenas incisões por
meio da cápsula e da membrana sinovial resultam numa resposta
inflamatória muito menos intensa do que a artrotomia padrão.
Isso resulta em menos dor pós-operatória, reabilitação em
período mais curto e retorno mais rápido ao trabalho;
• Melhor visualização. A melhora na visualização é particular-
mente importante nos procedimentos de ombro em que a pato-
logia é comum e pode ser reparada de modo concomitante, por
meio da utilização de portais artroscópicos comuns;
• Ausência de efeitos secundários. Os efeitos secundários da artro-
tomia nas articulações, tais como a formação de neuroma, cica-
trizes deformantes dolorosas e potencial desequilíbrio funcional

(por exemplo, do mecanismo extensor do joelho) são eliminados
por meio de técnicas artroscópicas;
• Redução do tempo de hospitalização. A maioria dos procedimen-
tos artroscópicos é realizado em regime de ambulatório;
• Redução da porcentagem de complicações. Complicações em pro-
cedimentos artroscópicos são relatadas apenas esporadicamente;
• Melhor avaliação no acompanhamento. A mínima morbidade
associada à artroscopia permite que os efeitos de um procedimento
cirúrgico anterior, como o reparo do menisco, sejam reavaliados,
caso a persistência dos sintomas justifique uma reavaliação. Esses
procedimentos de reinspeção são muitas vezes designados como
"relook" ou "second-look" ("segunda olhadela");
• Possibilidade de realizar os procedimentos cirúrgicos de difícil ou
impossível realização através de artrotomia clássica. Uma série de
procedimentos cirúrgicos é realizada com mais facilidade com
técnicas artroscópicas do que por meio de incisões de artrotomia
aberta. Muitos meniscos que podem ser reparados são acessíveis
apenas com técnicas artroscópicas e não podem ser visualizados
de forma satisfatória por meio da artrotomia.
DESVANTAGENS
As desvantagens da artroscopia são poucas, mas podem ser signi-
ficativas para o cirurgião. Nem todo cirurgião tem o temperamento
necessário para realizar a cirurgia artroscópica, pois ela exige que
o traba lho seja feito por meio de pequenos portais, com instru-
mentos delicados e frágeis. A necessidade de manobrar os instru-
mentos no interior de estreitos limites do espaço intra-articular
pode produzir desgastes e cortes consideráveis nas superfícies arti-
culares, principalmente por um cirurgião inexperiente. Os proce-
dimentos podem ser extremamente demorados no início da
experiência com a artroscopia. Além disso, o equipamento espe-
cializado necessário é extenso e caro.
Embora essas desvantagens possam ser consideráveis, as van-
tagens para os pacientes geralmente as superam em grande medida.
INDICAÇÕES E _
CONTRAINDICAÇOES
Condições patológicas intra-articulares ou periarticulares podem
ser examinadas e tratadas por via artroscópica. No entanto, a expe-
riência anterior e as habilidades do cirurgião devem determinar se
é uma técnica artroscópica ou aberta que irá assegurar o melhor
tratamento possível para o paciente. As contraindicações são poucas.
A artroscopia não deve ser usada numa articulação minimamente
comprometida, que responderá aos métodos habituais de trata-
mento conservador. Além disso, o cirurgião não deve considerar a
artroscopia antes de concluir um processo cuidadoso de histórico,
exame físico completo e diagnóstico não invasivo padrão. A artros-
copia é contraindicada quando houver o risco de sepse articular em
decorrência de um problema cutâneo local, ou quando uma infecção
indireta puder se espalhar no campo operatório. Uma anquilose
parcial ou completa ao redor da articulação é uma contraindicação
relativa, embora o uso da artroscopia para a lise de aderências na
região do joelho, ombro, cotovelo e tornozelo possa ser benéfico.
Importantes rupturas capsulares ou de ligamento colateral na
articulação, que permitem excessivo extravasamento de líquidos
para os tecidos moles, são contraindicações relativas para artros-
copia . Nessa situação, deve-se permitir que a cápsula "cicatrize",
ou seja reparada, principalmente antes de qualquer procedimento
CAPÍTULO 49 PRINC ÍPIOS GERAIS DA ARTROSCOPIA
artroscópico. O influxo por gravidade deve ser usado, e a saída deve
ser mantida para ajudar a evitar o aumento de pressões de líquido
compartimentai.
TÉCNICAS ARTROSCÓPICAS
BÁSICAS
A proficiência nas técnicas artroscópicas exige uma grande dose de
paciência e persistência.
As técnicas são mais bem aprendidas quando se auxilia e
realiza os procedimentos cirúrgicos com um artroscopista expe-
riente durante a residência, fellowship ou na prática. As fontes de
aprendizagem prática da American Academy of Orthopaedic Sur-
geons e de sociedades da especialidade são excelentes maneiras de
aprender novos procedimentos. Os vídeos cirúrgicos da internet
também estão disponíveis em muitos sites de fornecedores.
As expectativas dos pacientes sobre o uso de técnicas artros-
cópicas têm criado enormes demandas sobre os cirurgiões
ortopédicos em prática. Um cirurgião não deve ceder a essas pressões
para realizar um procedimento artroscópico difícil, para o qual
ainda não tenha adquirido habilidade suficiente. Se um procedi-
mento artroscópico não está progredindo como o esperado, talvez
seja prudente interrompê-lo e retornar a um método aberto que deu
bons resultados no passado. Como as técnicas artroscópicas torna-
ram-se bem estabelecidas e os resultados continuam a melhorar, o
seu número está aumentando de forma constante. Há uma grande
curva de aprendizado para a conclusão bem-sucedida de procedi-
mentos complicados, como a estabilização do ombro e o reparo do
manguito rotador. O cirurgião praticante deve estar atualizado com
a literatura, participar de seminários e observar esses procedimentos
realizados por artroscopistas altamente qualificados. Os cirurgiões
ortopédicos devem realizar procedimentos de acordo com o seu
nível de habilidade e ter em mente que um procedimento realizado
de forma hábil por meio de uma artrotomia aberta é preferível a um
procedimento artroscópico deficiente.
TÉCNICA DE TRIANGULAÇÃO
A triangulação envolve o uso de um ou mais instrumentos inseridos
através de portais separados e conduzidos ao campo óptico do
artroscópio; a ponta do instrumento e o artroscópio formam o
vértice de um triângulo. O princípio da triangulação é a base para
a artroscopia operatória. A triangulação distancia o artroscópio do
instrumento cirúrgico, permitindo a visualização seja ampliada e
aumente o campo de visão. O ângulo de inclinação pode ser alte-
rado, a fim de proporcionar melhor acesso visual a mais áreas da
articulação. A separação entre os instrumentos e o artroscópio
melhora a percepção da profundidade e, talvez a vantagem mais
significativa, permite o movimento independente do artroscópio e
do instrumento cirúrgico, o que é essencial para a artroscopia
operatória.
Para iniciar a triangulação, o artroscópio deve estar a uma
distância da área a ser sondada para oferecer um campo de visão
amplo. Quando o instrumento estiver posicionado, o escopo e o
instrumento avançam juntos em direção à área pretendida, redu-
zindo o campo de visão enquanto aumenta a ampliação. Um erro
cometido com frequência por artroscopistas iniciantes é colocar o
escopo muito perto dos objetos, perdendo, assim, o maior campo de
visão necessário para manter a orientação visual constante.
@;til$ PARTE XIV ARTROSCOPIA
Se o cirurgião ficar desorientado e tiver difirnldade com a
triangulação, o instrumento acessório pode ser introduzido na arti-
rnlação para se conectar à cânula do artroscópio. Ao deslizar o
instrumento pela cânula até a ponta do artroscópio, o cirurgião pode
traze r o instrumento até o campo de visão. Com a prática, o cirur-
gião desenvolve urna percepção estereoscópica que permite a colo-
cação do instrumento no campo de visão de imediato.
COMPLICAÇÕES
As complicações durante ou após a artroscopia não são frequentes
e, felizmente, são de pouca importância. A maioria pode ser
evitada com um bom planejamento pré e intraoperatório e atenção
aos detalhes de técnicas básicas. A familiaridade com a anatomia
local e as novas técnicas mediante a participação em centros de
ensino, realização de operação com os colegas, exame de vídeos e
atualização por meio de periódicos especializados permitem que
o cirurgião obtenha informações valiosas com as experiências dos
outros colegas. Antes dos procedimentos cirúrgicos, ter todas as
anotações e radiografias do consultório disponíveis é igualmente
benéfico. Além disso, antes de entrar na sala de cirurgia, reavaliar
o procedimento cirúrgico com o paciente e fazer com que este
escreva a palavra "errado" no membro que não será operado são
ações que podem diminuir uma possível confusão num dia de
operação longo. O programa Sign Your Site da American Academy
of Orthopaedic Surgeons e as recomendações do Universal Proto-
col da Joint Cornmission on Accreditation of Healthcare Organi-
zations incluem a verificação pré-operatória do local da cirurgia,
assinalando o local da operação pelo cirurgião (Fig. 49-9), um
"intervalo" antes do procedimento para verificação e uma lista de
controle final.
H@iiif;)BJ!9 Membro operatório assinalado pelo paciente e
pelo cirurgião.
LESÃO DAS ESTRUTURAS
INTRA-ARTICULARES
É provável que a lesão a estruturas intra-articulares seja a complica-
ção mais comum da artroscopia de joelho. O desgaste das superfícies
de cartilagem artic ular causado pela ponta do artroscópio ou por
um instrumento cirúrgico ocorre mais frequentemente quando a
artroscopista é inexperiente, a articulação é exígua ou o procedi-
mento é longo e particularmente difícil. Forçar o artroscópio ou
outros instrumentos por entre as superfícies articulares, como os
côndilos fernural e tibial ou a cabeça do úmero e a cavidade glenoi-
dal, pode cortar gravemente as suas superfícies e levar a alterações
progressivas de condromalacia e artrite degenerativa. A articulação
deve ser aberta primeiro por meio de alavancagem ou tração, e o
artroscópio deve deslizar pelo espaço criado. O uso de um suporte
para pernas (leg holder) ou uma barra de alavancagem durante uma
cirurgia no joelho, bem como de dispositivos de tração ou distração
durante os procedimentos no ombro, quadril e tornozelo, é útil.
Uma vez que o artroscópio tiver sido inserido entre as superfícies
articulares, a distração deve ser mantida. Se a distração for desfeita
e o escopo for, então, retraído, a cartilagem artirnlar sofrerá grave
lesão. Por fim, um portal mal localizado muitas vezes torna a pas-
sagem e as manobras do instrumento mais difíceis. Nesse caso, é
melhor mudar o local do portal ou fazer um portal acessório do que
arranhar a superfície articular, forçando o instrumento.
LESÃO DOS MENISCOS E DO COXIM
ADIPOSO
O corno anterior de ambos os meniscos do joelho pode sofrer lesão
por incisão ou penetração se os portais anteriores estiverem situados
em locais muito inferiores (Fig. 49-10). Se os portais estiverem
muito próximos do tendão patelar, poderão atravessar a gordura. A
penetração repetida do coxim adiposo causa inchaço dessa proteção,
a obstrução da visão e também pode resultar em hemorragia, hiper-
trofia ou fibrose dessa estrutura.
Aqui não
H@IUf4mI!) Localização ideal da cânula. Se ela estiver posi-
cionada muito acima, o ângulo de obliquidade é tal que o corno
posterior que não pode ser visto; se for muito abaixo, a cânula
pode passar pelo menisco e limitar a visão ou a mobilidade.
O posicionamento ideal é diretamente na abertura entre o fêmur
e a tíbia.

LESÃO NOS LIGAMENTOS CRUZADOS
Os ligame ntos cruzado s podem ser danificados durante a
excisão do menisco quando uma inserção intercondilar for sec-
cionada. Com as reconstruções ligame n tares de joelho, o
cruzado intacto fica suscetível a lesões quand o os instrumentos
motori za do s estão desbridando a fossa intercond ilar. Ass im , a
lâmina d o aparador d eve sempre ser direcionada para longe do
li gamento intacto.
LESÃO DAS ESTRUTURAS
EXTRA-ARTICULARES
• VASOS SANGUÍNEOS
A lesão de vasos sa nguín eos na reg ião da ar tic ul ação pode ser a
complicação mai s grave e devastadora da artroscopia. A lesão
vasc ul a r na maioria das vezes ocorre pela penetração direta o u
laceração, mas pode ocorrer pela pressão causada pelo excesso
de extravasa m ento de líquidos. O artigo de Small, de 1986,
incluia 12 lesões vasc ulares, todas em cirurgias no joelho; não
foram relatadas com pli cações vasculares em seu estudo de 1988.
A artéria poplítea fi ca em risco durante a meni scectomia qu ando
as ligações intercond ilares são deccionadas, especialmente quando
o atroscopista usa ar tro scóp icos. Tanto a artéria quanto a veia
poplíteas já foram lesionadas durante reparos meniscais ao serem
aplicad as sutura s posteriormente. Atualmente, a maioria dos
cirurgiões recomenda uma in cisão posteromedial o u posterola-
teral , com a exposição da cáps ul a e a colocação de um afastador
ad equado à proteção de vasos poplíteos durante os reparos do
m enisco e para as reconstruções do li game nto cru zado posterior.
Na realização de procedimentos extensos e complicados, é neces-
sária um a atenção con stante com as est ruturas vasc ul ares pos-
te riores e a disponibilidade de um cirurgião vascular é conveniente.
Os vasos tamb ém ficam v ulner áveis se hou ver penetração des-
contro lada durante a execução dos portais posteromediais ou
posterolaterais do joelho. As si n ovectomias artroscópicas
abran ge nte s têm sido associadas com lesões nas artér ias gen i-
culares, com s ubsequente formação de fístula arteriovenosa ou
pseudoaneurisma.
A artéria tibi al anterior fica em risco durante vias d e acesso
anter iores para artroscopia d e tornozelo, principalmente com a
abordagem anterocentral. Do mesmo modo, não é recomendável
o uso de portais posteromediais devido à proximidade da artéria
posterior. Na artroscopia de co tovelo, a artéria braquial pode ser
lesionad a durante o estabelecimento do portal anterom ed ial ou
anterolateral. O extravasamento de líquidos também pode compr i-
mir esse vaso na fossa antecu bital. Na artroscopia de ombro, a
artéria axilar pode ser lesionad a por um instrum e nto ar tro scópico
cravado na bolsa axilar. A ocl usão do vaso axil ar é causada com
mais frequência pelo extravasamento de líquidos ou tração exces-
siva no braço.
Durante a artroscopia de ombro, o ramo acro mial da artéria
coracoacromial pode ser cortada imediatamente através da lateral
da articu lação acromioclav icu lar durante a resseção do ligamento
coracoacromial.
Veias sup erficiais importantes podem ser laceradas quando a
escolha do portal for inadequada. No joelho, a veia safena pode ser
penetrada por localização ineficiente do portal posteromedi al. No
ombro, a veia cefálica pod e ser penetrada por uma escolha in efi-
ciente do lo cal do portal anterior.
CAPÍTULO 49 PRINCÍPIOS GERAIS DA ARTROSCOPIA -
• SÍNDROMES COMPARTIMENTAIS
Pode ocorrer aumento de pressão no comp artim ento durante a
cirurgia pe lo extravasamen to de líquid os, o que d eve ser monito-
rado durante todos os procedimentos extensos. Com o uso de
influxo por grav idade ou pressões de bomba mais baixas e garan-
tindo um a saíd a adequada, a maioria d essas complicações pode se
evitada. Quando ocorre r excesso de extravasamento, é recomen-
dável interromper o influxo de líquidos, soltando qualquer cura-
tivo que compr im a ou torniquete e colocar o membro no n ível do
coração. Cobr ir com um a faixa de Esmarch, d a distal para a pro-
ximal e depois remover, pode ajudar a retirar o líquido extrava-
sado. A permanência na pressão elevada deve ser avaliada e tratada
seguind o-se as norm as estabelec idas para a síndrome comparti-
mentai (Cap. 53) .
• NERVOS
Lesões n os nervos podem ser ca usadas p o r traumatismo direto
co m um bisturi ou tro ca ter co rta nte , tração causada por distração
excessiva, compressão mecânica ou compressão ca usada por
extravasame nto d e líquido, isq uem ia causada por uso excess ivo
de torniquete o u por um mecanismo ainda pouco conhecido de
lesão no sistema nervoso autônomo que res ulta em distrofia sim-
pática reflexa. Muitas dessas com plicações podem se r evitadas
pela marcação apropriada dos portais, cer tificando- se d e que o
bisturi penetre apenas na pele, usando um a pinça hemostática
para alargar o espaço até a cápsula articul ar próxima a um nervo
e usando habitualmente trocar tes rombos. Manter a distensão e
a distração da articula ção adeq uadas , proteger o n ervo e as proe-
min ên cias ósseas, e posicionar adequadamente o paciente são
m edi d as que também redu zem as chances d e complicações do
nervo. A fami liaridad e com as técnicas e a anatomia poss ibilita
o posicionamento adeq uado do portal e melhora a técnica cir úr-
gica, reduzindo, ass im , o tempo de uso do torniquete.
Os nervos sensoriais e m otores próximos à articulação também
podem ser lesionados. Os ramos inferiores do nervo safeno ou ramos
para o sartorio do nervo femora l são os nervos cutâneos danificados
com mais frequência. A localização de cada um desses numerosos
ramos cutâ neos varia, e, portanto, a lesão ocasional a um deles pode
ser inevitável, principalmente se vários portais forem utilizados. Na
maioria dos casos, a hipestes ia gerada tem pouca consequência e não
causa nenhum problema. Ocasionalmente, um neuroma doloroso
pode necess itar de resseção posterior. No artigo de Small, foram rela-
tadas 229 lesões nervosas durante artroscopias de joelho. Trinta lesões
de nervo safeno e seis lesões do nervo fibular foram relatadas em 3.034
reparos de menisco. O aumento da experiência com reparos de
menisco, bem com o as técnicas melhoradas (especialmente as expo-
sições posteromedial ou posterolateral) reduziram de forma drástica
a incidênc ia de lesões nervosas (na segund a série de Small, ocor reu
uma lesão do nervo safena em 31 0 reparos meniscais).
Durante a ar troscop ia do ombro, os ramos do nervo axilar
locali zados ao lon go d a superfície profunda do d eltoide podem
sofrer lesão se os portais anteriores ou posteriores estiverem situados
muito in fer iormente. A neurapraxia por tração do plexo braquial
pode ocorrer quando a tração e distração forte do o mbro forem
utilizadas. A pos ição que parece res ultar na m aior tração no plexo
braquial é de 30 graus d e elevação e 70 graus de abdução. Em 1986,
Sm all relato u uma lesão no nervo axilar e três lesõ es no plexo bra-
quial em 14.329 artroscopias de om bro. Em 1988, não houve lesões
de nervos em 1.1 84 pro ced ime ntos de ombro. A artroscopia da
articulações menores, co tovelo e tornozelo, exige ainda mais atenção
aos detalhes e princípios gera is, comparada à artroscopia d e joelho,
Eml) PARTE XIV ARTROSCOPIA
que é mais familiar. A lesão neurovascular é o maior risco da artros-
copia de cotovelo: os portais anteriores colocam os nervos radial e
interósseo posterior em risco na parte lateral, e o nervo mediano em
risco no lado medial; os portais posteromediais colocam o nervo
ulnar em risco. No entanto, a paralisia de nervos após a artroscopia
de cotovelo geralmente é temporária e resulta da anestesia local, do
uso de torniquete ou de ferimento contuso. Kelly et al relataram 12
paralisias nervosas temporárias em 473 artroscopias de cotovelo e
identificaram a artrite reumatoide e as contraturas como fatores de
risco significativos para o desenvolvimento de uma neuropraxia.
Independentemente do local do procedimento artroscópico, uma
compreensão completa da anatomia local e a marcação precisa dos
tendões e estruturas neurovasculares são essenciais. A colocação
exata do portal e a distensão adequada antes da entrada na articulação
diminuem a vulnerabilidade do nervo. O uso cuidadoso de shavers
menos agressivos é importante no trabalho próximo a estruturas
neurovasculares.
• LIGAMENTOS E TENDÕES
O ligamento colateral medial pode ser lesionado por portais mediais
acessórios na região do joelho ou por excesso de estresse em valgo
na tentativa de abrir o compartimento medial. Essa é uma possibi-
lidade real, se um suporte para pernas rígido for utilizado e um forte
estresse em valgo for aplicado. Small relatou 160 lesões ligamentares
de joelho em 1986, dos quais 143 envolviam um suporte para pernas
(leg holder). Três fraturas femorais foram relatadas, mas, surpreen-
dentemente, nenhuma envolvia o uso de um dispositivo de suporte
para pernas. Em 1988, a frequência dessa complicação havia dimi-
nuído de forma drástica.
HEMARTROSE
A hemartrose é a complicação pós-operatória mais comum, ocor-
rendo com mais frequência após as liberações do retináculo lateral
e as sinovectomias. Os vasos geniculares laterais superiores geral-
mente são seccionados em liberações do retináculo lateral e os vasos
geniculares laterais inferiores podem ser lacerados em um local
imediatamente anterior ao hiato poplíteo durante a meniscectomia
lateral e a sinovectomia. Em 1988, Small relatou uma incidência de
hemartrose pouco superior a 1%. A incidência aumentou para 4,6%
durante os "releases" retinaculares laterais. Hemartrose persistente
e inexplicável justifica estudos vasculares e de coagulação hemato-
lógica para adoção do tratamento adequado.
TROMBOFLEBITE
A tromboflebite é potencialmente a complicação pós-operatória
mais perigosa. Felizmente, não é comum após procedimentos
artroscóp icos de rotina. A incidência foi de 0,17% na avaliação de
complicações descritas em 1986 por Small, e 0,13 % em 1988, em
todos os procedimentos artroscópicos nos membros inferiores.
Stringer et ai relataram trombose venosa profunda em 4,2% dos 48
pacientes avaliados com venografia após a artroscopia de joelho;
nenhum teve embolia pulmonar. Em um artigo publicado em 1998,
Schippinger et al, usando ultrassonografia, flebografia e cintilogra-
fia pulmonar no pré-operatório e cinco semanas de pós-operatório
em 101 pacientes, revelaram oito casos de trombose venosa pro-
funda (4 silenciosas e 4 sintomáticas). Nove êmbolos foram detec-
tados, dos quais oito eram silenciosos. Todos os pacientes haviam
recebido 5.000 UI de heparina debaixo peso molecular 12 horas
antes da cirurgia. Os autores encontraram uma tendência para o
desenvolvimento de trombose venosa profunda quando havia
diversos fatores de risco pré-operatórios. Não houve correlação
com o tempo de cirurgia, uso de torniquete ou anestésico. Demers
et ai estudaram 184 pacientes por ultrassonografia uma semana
após a artroscopia, sem emprego de profilaxia. Trinta e três pacien-
tes (17,9%) foram diagnosticados com trombose venosa profunda;
20 eram sintomáticas, e a maioria era proximal ou extensa. A trom-
bose venosa profunda aumentou consideravelmente com o tempo
de uso de torniquete de mais de 60 minutos. Numa meta-análise
de pacientes que não receberam medicação antitrombótica profi-
lática, Ilahi et ai encontraram uma taxa global de trombose venosa
profunda de 9,9% e de trombose venosa profunda proximal de
2,1 % após a artroscopia de joelho.
Alguns relatórios sugerem que o uso de torniquete reduz a
incidência de tromboflebite, enquanto outros sugerem que a inci-
dência é aumentada pelo seu uso associado a um suporte para
pernas. Poulsen et ai associaram o maior risco de trombose venosa
profunda ao tempo de uso de torniquete superior a 60 minutos,
idade acima de 50 anos e histórico anterior de trombose venosa
profunda. Reigstad e Grimsgaard descobriram que a duração da
cirurgia foi o único fator de prognóstico para as complicações pós
-operatórias; o uso de torniquete não aumentou a morbidade ou taxa
de complicações nos seus 876 procedimentos. A trombose venosa
profunda do membro superior é rara. Randelli et ai, numa pesquisa
na Internet, da Sociedade Italiana de Cirurgia de Joelho, Artroscopia
e Traumatologia do Esporte, encontraram seis de 9.385 pacientes
relatados. No entanto, usamos dispositivos de compressão de
membro inferior ao realizar uma cirurgia extensa de ombro nos
pacientes de risco. Minimizar o tempo de operação e de uso de
torniquete, evitar a imobilização pós-operatória e usar a trombopro-
filaxia (heparina de baixo peso molecular no pós-operatório) podem
ser medidas benéficas em pacientes suscetíveis a complicações
tromboembólicas.
INFECÇÃO
Apesar dos antigos receios de infecção, o seu número efetivo rela-
tado permaneceu extremamente baixo. Inúmeros pesquisadores
publicaram grandes séries, todas com porcentagens de infecção infe-
riores a 0,2%. Essa baixa incidência é, sem dúvida, resultado de
vários fatores, incluindo incisões limitadas, pacientes jovens e sau-
dáveis, tempo de operação curto e efeitos de irrigação e da ação
diluente das soluções de irrigação. Babcock et ai observaram, no
entanto, que quando tais infecções ocorrem, podem causar morbi-
dade considerável. Eles mencionaram como fatores de risco o uso
de corticosteróides intra-articulares, o tempo de uso de torniquete
prolongado, a idade do paciente de mais de 50 anos, a falta de novo
preparo do local da cirurgia quando convertido para artrotomia, a
complexidade do procedimento e o histórico de procedimentos
anteriores. Os autores observaram que surtos de infecção relatados
após artroscopia estavam relacionados a falhas no controle de infec-
ção ou a instrumentos contaminados.
O uso de antibióticos profiláticos ainda é controverso. Ao men-
cionar o desenvolvimento de artrite séptica em nove pacientes após
a artroscopia de joelho, D'Angelo e Ogilvie-Harris sugeriram que o
uso de antibióticos profiláticos pode ser economicamente vantajoso,
considerando a imprevisibilidade dessa complicação e as suas graves
consequências. No entanto, Bert et ai reava liaram 3.231 cirurgias
artroscópicas de joelho e encontraram taxas de infecção de 0,15%
em pacientes que foram tratados com antibióticos e 0,16% naqueles

que não o foram. Esses autores concluíram que não havia utilidade
na administração de antibióticos antes da cirurgia artroscópica de
joelho rotineira. Kurzweil observo u que os antibióticos profiláticos
podem ser apropriados para reduzir o risco de infecção em pacien -
tes de "alto risco", como aqueles com diabetes, problemas imuno-
lógicos e doenças de pele. Judd et al relataram uma taxa de infecção
de 0,68% em 1.615 reconstru ções artroscópicas de ligamento
cruzado anterior em pacientes com cirurgias prévias de joelho ,
principalmente, a reconstrução de ligamento cruzado anterior e a
fixaç ão de enxerto tibial com uma barra, com um aumento no risco
de infecção. O uso rotineiro de esteroides intra-articulares no pós
-operatório tem sido associado a uma maior incidência de infecção
pós-operatória.
As taxas de infecção após a artroscopia de outras articulações
são igualmente baixas. Clarke et ai relataram apenas um caso de
artrite séptica em 1.054 artroscopias de quadril consecutivas e as
infecções foram relatadas com ocorrência menos de 1% dos pacien-
tes após a artroscopia de ombro e a artroscopia de tornozelo. Kelly
et ai relataram uma taxa de infecção de 0,8% em 473 artroscopias
de cotovelo consecutivas.
Recomendamos que os locais de cirurgia sejam limpos e o uso
máquinas de cortar numa área pré-operatória para a remoção de
pelos. Os antibióticos são administrados conforme as recomenda-
ções da American Academy of Orthopaedic Surgeons para o total
de articulações em que o paciente recebe 1 g de cefazolina por via
intravenosa dentro de 1 hora da incisão na pele. Pacien tes com mais
de 80 anos recebem 2 g. Pacientes alérgicos a cefalosporinas recebem
profilaxia antibiótica alternativa.
PARESIA CAUSADA PELO USO DE
TORNIQUETE
A paresia temporária no membro tem sido observada após o uso de
torniquete para controle de sangramento tanto em artroscopia diag-
nóstica quanto operatória, geralmente após os procedimentos pro-
longados. Se for necessário o uso de torniquete, ele deve ser
despressurizado depois de 90 a 120 minutos. Monitorar cuidadosa-
mente a pressão e testar a precisão dos manômetros do torniquete
minimizam esses problemas. Felizmente, na maioria dos casos, a
paresia por torniquete é leve, desaparecendo dentro de poucos dias.
HERNIAÇÃO SINOVIAL E FÍSTULAS
Tecidos gorduroso e sinovial podem herniar através de qualquer um
dos portais artroscópicos. Geralmente, quanto maior o portal, maior
a probabilidade de ocorrência dessa complicação. Raramente, uma
grande herniação cística cheia de líquido pode ocorrer. Essas her-
niações de material adiposo e sinovial são pequenas, tornam-se
assintomáticas ao longo de algum as semanas e não requerem
nenhum tratamento específico. Se uma herniação persiste e perma-
nece sintomática, a excisão da hérnia com sutura cuidadosa da
cápsula pode ser necessária.
As fístulas sinoviais são raras, mas já foram diagnosticadas
depois de reações contra material de sutura ou os abscessos dos
pontos cirúrgicos. As fístulas estão mais frequentemente associadas
a portais posteromediais de joelho e tornozelo. Para melhorar o
fechamento, esses portais devem ser rotineiramente suturados em
vez de serem fechados com fitas adesivas. As fístulas normalmente
não causam infecções intra-articulares significativas, mas o paciente
deve receber antibióticos e o joelho deve ser imobilizado por sete a
CAPÍTULO 49 PRINC[PIOS GERAIS DA ARTROSCOPIA fl1m
dez dias, para permitir que a fístu la se feche espontaneamente. O
fechamento cirúrgico raramente é necessário.
QUEBRA DE INSTRUMENTOS
Os instrumentos artroscópicos, ocasionalmente, podem se quebrar
dentro da articulação. Em uma pesquisa com mais de 9.000 casos,
Mulhollan relatou uma incidência de 0,03% de instrumentos que-
brados; 0,01 % precisaram de artrotomia para a remoção da parte
quebrada. Small relatou incidências de 0,1 % em 1986 e 0,05% em
1988. As pinças basket podem se quebrar se o cirurgião tenta o corte
de um fragmento excessivamente grande de menisco ou de outro
tecido. O pino de fixação da extremidade cortante da pinça pode se
quebrar ou se soltar, fazendo com que a peça se solte dentro da
articulação. Urna quebra semelhante pode ocorrer com a tesoura.
Os instrumentos de corte com lâminas descartáveis, especialmente
os bisturis, não só podem se quebrar, mas podem se soltar do cabo
e cair dentro da articulação. Os instrumentos mais modernos estão
providos de pinos de tensão calibrada no interior do mecanismo de
corte, que se partem antes que o próprio instrumento se quebre.
Se um instrumento se quebrar, o cirurgião deve fechar imedia-
tamente a cânula de efluxi, mas manter o influxo aberto para que a
articulação permaneça distendida. A interrupção do efluxo reduz a
turbulência, e a articulação imóvel ajuda a evitar que o fragmento
desapareça do campo de visão, indo para outra parte da articulação.
Se o instrumento quebrado estiver dentro do campo de visão,
deve-se prestar total atenção para mantê-lo à vista para sua remoção.
Instrumentos quebrados tendem a gravitar dentro nas goteiras
medial e lateral do joelho, ocultam-se por baixo dos m eniscos ou
depositam-se, por gravidade, na parte posterior ou mais baixa da
articu lação. Se o fragmento não puder ser localizado por meio de
exame e sondagem da articulação, uma radiografia desta deve ser
feit a. Se a parte quebrada for localizada, um aparelho de sucção ou
um ímã podem ser introduzidos através de um portal supl ementar
para estabilizar e remover o pequeno fragmento quebrado, ou um
instrumento ad icional de captura pode ser inserido através de um
terceiro portal para prender e extrair o fragmento.
1 REFERENCIAS
Almazan A, Miguel A, Odor A, et ai: Intraoperative incidents and
complications in primary arthroscop ic anterior cruciate ligarnent
reconstruction, Arthroscopy 22:1211, 2006.
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Advisory statement:
recornmendations for th e use of intravenous antibiotic prophyla-
xis in prirnary total joint arthroplasty. Available online at www.
aaos.org/wordhtml/papers/advistrnt/1027.htm.
America n Acaderny of Orthopaedic Surgeons. Advisory staternent:
wrong-site surgery. Availab le online at www.aaos.org/wordhtrnl/
papers/advistmt/ 1O1 5.htm.
Babcock HM, Carrol! C, Matava M, et al: Surgical site infections
after arthroscopy: outbreak investigation and case contrai study,
Arthroscopy 19:172, 2003.
Babcock HM, Matava MJ, Fraser V: Postarthroscopy surgical site
infections: review of the literature, Clin Infect Dis 34:65, 2002.
Barber FA, Prudich JF: Acute traumatic knee hemarthrosis, Arthros-
copy 9:174, 1993.
Barber FA, Richards DP: Implants. In Miller MD, Cole BJ, editors:
Textbook of arthroscopy, Philadelphia, 2004, WB Saunders.
ED> PARTE XIV ARTROSCOPIA
Beredjiklian PK, Bozentka DJ, Leung YL, et al: Complications of
wrist arthroscopy, f Hand Surg 29A:406, 2004.
Bert JM, Giannini D, Nace L: Antibiotic prophylaxis for arthroscopy
of the kn ee: is it necessary? Arthroscopy 23:4, 2007.
Bishop JY, Sprague M, Gelber ], et al: Interscalene regional anesthe-
sia for arthroscopic shoulder surgery: a safe and effective techni-
que, f Shoulder Elbow Surg 15:567, 2006.
Bonutti PM, Seyler TM, Delanois RE, et ai: Osteonecrosis of the
knee after laser or radiofrequency-assisted arthroscopy: treat-
ment wit h minimally invas ive knee arthroplasty, f Bane ]oint Surg
88A(Suppl 3):69, 2006.
Brislin KJ, Field LD, Savoie FH III: Complications after arthroscopic
rotator cuff repair, Arthroscopy 23: 124, 2007.
Brooks S, Morgan M: Accuracy of clinicai di agnos is in knee ar thros-
copy, Ann R Call Surg Engl 84:265, 2002 .
Busfield BT, Lee GH, Carrillo M, et ai: Subacromial pain pump use
with arthroscopic shoulder surgery: a short-term prospective
study of co mplications in 583 patients, ] Shaulder Elbaw Surg 17:
860, 2008.
Bushnell BD, Anz AW, Bert JM: Veno us thromboembolism in
lower extremity arthroscopy, Arthrascopy 24:604, 2008.
Cannon WD Jr, Vitto ri JM: AIDS and arthrosco pic surgery, Arthros-
capy 8:279, 1992.
Carter CW, Moros C, Ahmad CS, Levine WN: Arthroscopic anterior
shoulder instability repair: techniques, pearls, pitfalls, and com-
plications, lnstr Course Lect 57:125, 2008.
Clarke MT, Arora A, Villar RN: Hip arth roscopy : complications in
1054 cases, Clin Orthap Relat Res 406:84, 2003.
Chu CR, Izzo NJ, Coyle CH, et ai: The in-vitro effects ofbupivacaine
on articular chondrocytes, J Bane foint Surg 90B:814, 2008.
Dragoo JL, Korotkova TA, Kanwar R, Wood B: The effect of local
anesth etics administered via pain pump on chondrocyte viabi-
li ty, Am f Sports Med 36: 1484, 2008.
Dragoo JL, Korotkova T, Kim HJ, Jagadish A: Chondrotoxicity of
low pH, epinephrine, and preservatives found in local anesthetics
contain ing epinephrine, Am f Sparts Med 38: 1154, 2010.
Elsaidi GA, Ruch DS, Schaefer WD, et ai: Co mplications associated
with traction on th e hip during arthroscopy, f Bane faint Surg
86B:793, 2004.
Fagan DJ, Martin W, Smith A: A randomi zed, double- blind triai of
pre-emptive local anesthesia in day-case knee arthroscopy,
Arthroscapy 19:50, 2003.
Fenn P, Hersch J: Posterior instability of th e shoulder fo llowing
thermal capsulorrhaphy for multidirec tional instability, Arthros-
copy 23:226, 2007.
Ferkel RD, Sm all H N, Gittins JE: Complications in foot and ankl e
arthroscopy, Clin Orthap Relat Res 381:89, 2001.
Forssblad M, Jacobson E, Weidenhielm L: Knee arthroscopy with
different anesthesia methods: a comparison of efficacy and cost,
Knee Surg Sparts Traumatal Arthrasc 12:344, 2004.
Graham NM, Shanahan MD, Barry P, et ai: Postoperative an algesia
after arthroscopic kn ee surgery: a randomized, prospective,
doubl e- blind study of intravenous regional analgesia versus intra-
-articular analgesia, Arthrascopy 16:64, 2000.
Gunja NJ, Athanasiou KA: Biodegradable mater ial in art hroscopy,
Sparts Med Arthrasc 14: 11 2, 2006.
Hansen BP, Beck CL, Beck EP, Townsley RW: Postarthroscopic
glenohumeral chondrolysis, Am J Sparts Med 35:1628, 2007.
Harris B, Mi ller MD : Biomedical <levices in meniscal repair, Sparts
Med Arthrasc 14:1 20, 2006.
Ilahi OA, Reddy ], Ahm ad I: Deep venous thrombosis after knee
arthroscopy: a meta-a nalysis, Arthroscopy 21 :727, 2005.
Jacobson E, Forssblad M, Rosenb erg ], et ai: Can local anesthesia
be recommended for routin e use in elective knee arthroscopy?
A comparison between local, spinal, and general anesthesia,
Arthroscopy 16:183, 2000.
Jense n KH, Werther K, Stryger V, et al: Arthroscopic shoulder
surgery with epinephrine saline irrigation, Arthrascopy 17:578,
2001.
Johnson DS, Stewart H, Hirst P, et ai: Is tourniquet use necessary for
knee arthroscopy? Arthroscopy 16:648, 2000.
Joshi W, Reuben SS, Kilaru PR, et ai: Postoperative analgesia for
outpatient arthroscopic kn ee surgery with intraarticular cloni-
dine and/o r morphine, Anesth Analg 90:1102, 2000.
Judd D, Botton i C, Kim D, et al: Infections fo llowing arthroscopic
anterior cruciate ligament reconstruction, Arthroscopy 22:375,
2006.
Karaoglu S, Dogru K, Kabak S, et a!: Effects of epinephrine in local
anesthetic mix tures on hemodynamics and view quality during
knee arthroscopy, Knee Surg Sparts Traumatal Arthrosc 10:226,
2002.
Karpie JC, Chu CR: Lidocaine ex.bibits dose-and time-dependent
cytotoxic effects on bovine art icular chondrocytes in-vitro, Am J
Sparts Med 35:1 621, 2007.
Kelly EW, Morrey BF, O'Driscoll SW: Complications of eJb ow
arthroscopy, f Bane faint Surg 83A:25, 200 1.
Khanduja V, Villar RN: Arthroscopic surgery of the hip: current
concepts and recent advances, f Bane faint Surg 88B: l 557, 2006.
Kim TK, Savino RM, McFarland EG, et al: Neurovascular compli-
cations of kn ee arthroscopy, Am f Sparts Med 330:619, 2002.
Kirkley A, Rampersaud R, Griffin S, et ai: Tourniquet ve rsus
no tourniquet use in routine knee arthroscopy: a prospective,
double-blind, randomized clinica! triai, Arthroscopy 16:121,
2000.
Klinger HM, Steckel H, Spahn G, et ai: Biomechanical comparison
of double-loaded suture anchors using arthroscopic Mason-
-Allen stitches versus traditional transosseo us suture technique
and modified Mason-Allen stitches for rotator cuff repair, Clin
Biamech 22:106, 2007.
Kurzweil PR: Antibiotic prophylaxis for arthroscopic surgery,
Arthroscopy 22:452, 2006.
Ladner B, Nester K, Cascio B: Abdominal fluid extravasation during
hip arthroscopy, Arthroscapy 26:1 31, 20 10.
Lee EW, Paulos LE, Warren RF: Complications of th ermal energy in
lmee surgery : II, Clin Sparts Med 21: 753, 2002.
Lu Y, Edwards RB III, Cole BJ, et ai: Thermal chondroplasty with
rad iofrequency energy: an in vitro comparison of bipolar and
monopolar radiofrequency <levices, Am f Sparts Med 29:42, 2001.
Malhi AM, Khan R: Correlation between clinicai diagnosis and
arthroscopic findings of the shoulder, Pastgrad Med 81:657, 2005.
Michot M, Conen D, Holtz D, et ai: Prevention of deep-vein throm -
bosis in ambulatory arth roscopic knee surgery: a randomized
tri al of prophylaxis with low-molecular weight heparin, Arthras-
copy 18:257, 2002.
Miskulin M, Maldini B: Outpatient arthroscopic kn ee surgery und er
multimodal analgesic regimens, Arth rascopy 22:978, 2006.
Muellner T, Me nth-Chiari WA, Rei hsner R, et ai: Accuracy of pres-
sure and flow capacities of four arthroscopic fluid management
sys tems, Arthrascapy 17:760, 2001.
Noonan TJ, Tolàsh JM, Briggs KK, et al: Lase r-assisted thermal
capsulorrhaphy, Arthrascopy 19:815, 2003.
Paribelli G, Boschi S: Complete subscapularis tendon visualization
and axillary nerve identification by arthroscopic technique,
Arthroscopy 21:1016, 2005.

Petty DH, Jazrawi LM, Estrada LS, Andrews JR: Glenohumeral
chondrolysis after shoulder arthroscopy: case reports and review
of the literature, Am J Sports Med 32:509, 2004.
Polousky JD, Hedman TP, Vangsness CT Jr: Electrosurgical methods
for arthroscopic meniscectomy: a review of the literature,
Arthroscopy 16:813, 2000.
Randelli P, Castagna A, Cabitza F, et ai: Infectious and thromboem-
bolic complications of arthroscopic shoulder surgery, J Shoulder
Elbow Surg 19:97, 2010.
Reigstad O, Grimsgaard C: Complications in knee arthroscopy, Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc 14:473, 2006.
Romeo AA, Ghodadra NS, Salata MJ, Provencher MT: Arthroscopic
suprascapular nerve decompression: indications and surgical
technique, l Shoulder Elbow Surg 19:11 8, 2010.
Shinjo H , Naka ta K, Shino K, et ai: Effect of irriga tion solution
for arthroscopic surgery on intraarticular tiss ue: comparison
in hum an meniscus-derived primary cell cultu re between
lactate Ringer's solution and salin e solution , f Orthop Res
20:1305, 2002 .
CAPÍTULO 49 PRINC[PIOS GERAIS DA ARTROSCOPIA
Syed HM, Gillham SB, Jobe CM, et ai: Fenestrated cannulae wi th
outflow reduces fluid gain in should er arthroscopy, Clin Orthop
Relat Res 468:158, 2010.
Takahashi T, Tanaka M, lkeuchi M, et ai: Pain in arthroscopic
knee surgery under local anesthesia, Acta Orthop Scand 75:580, 2004.
Weber SC, Abrams JS, Nottage WM: Complications assoc iated
with arthroscopic shouJder surgery, Arthroscopy 18(Suppl 1):88, 2002.
Werner CML, Necas T, Schneeberge r AG: Defects of camera covers
after arthroscopic surgery, f Shoulder Elbow Surg 15:199, 2006.
Woolf SK, Guttmann D, Karch MM, et ai: The superior-medial
shoulder arthroscopy portal is safe, Arthroscopy 23:247, 2007.
Yavuz-Kocaman A, Rencuzogullari E, Illa HB, Topaktas M: The
genotoxic effect of potassium metabis ulfite using chromosome
aberration , sister chromatid exchange, rnicronucleus tests in
hurnan lymphocytes and chrornosorne aberration test in bone
marrow cells of rats, Environ Mal Mutagen 49:276, 2008.
As referências co mpletas estão di sponíveis em www.
expertconsult. corn .
ARTROSCOPIA DE Síndrome dos Impactos Anterior e
TORNOZELO 2373 Posterior
COMPLICAÇÕES 2376 LESÕES OSTEOCONDRAIS
SÍNDROMES DO IMPACTO DO TÁLUS
NO TORNOZELO 2376 FRATURAS DO TORNOZELO
Síndrome do Impacto Anterior 2376 ARTRODESE DO TORNOZELO
Síndrome do Impacto Posterior 237 6 INSTABILIDADE DO TORNOZELO
ARTROSCOPIA DE TORNOZELO
As indicações atuais mais comuns da artroscopia de tornozelo são
o impacto de partes moles ou ósseas e o tratamento das lesões osteo-
condrais do tálus. Esses pacientes sentem dor contínua no tornozelo
após lesões como uma entorse que não respondeu ao tratam ento
conservador habitual, e ao exame físico a dor está localizada na linha
articular do tornozelo. O diagnóstico correto deve ser feito antes que
a artroscopia seja realizada; a artroscopia diagnóstica tem uma taxa
de êxito baixa. Se a ressonância magnética não ajudar no diagnóstico
correto, pode-se usar urn a injeção intra-articular diagnóstica. Um
alívio significativo a partir de uma anestesia intra-articular sugere a
presença de um processo patológico intra-articular, para o qual a
artroscopia de tornozelo e o desbridamento podem ser benéficos.
A artroscopia também tem sido utilizada no tratamento de instabi-
lidade de tornozelo, artrite séptica, artrofibrose e corpos livres.
EXAME ARTROSCÓPICO E
DESBRIDAMENTO DA ARTICULAÇÃO
DO TORNOZELO
TÉCNICA
•Para a art roscopia de tornozelo de rotina, coloque o
paciente em posição supina com o membro a ser operado
em um suporte para pernas de modo que o quadril e o
joelho fiquem flex ionados, e o pé, suspenso e solto, resul-
tando em uma distensão articular assistida pela gravi-
dade. Isso também permite a amplitude de movimento
livre do tornozelo, o que pode au xiliar o acesso a partes
diferentes do tornozelo (Fig . 50-1 ).
• Marque a localização do portal depois de estabelecer o trajeto
do nervo fibular superficial, que pode ser visto no subcutãneo
após a flexão plantar e a inversão do pé (Fig. 50-2).
• Marque os portais anterolateral e anteromedial na linha
de articulação, que pode ser pa lpada, ficando longe do
nervo fibular (Fig. 50-3).
•Após o dessangramento pelo método de Esmarch e da
insuflação do torniquete na coxa, estabeleça o portal
OUTRAS INDICAÇÕES 2380
237 9 Artrite Séptica 2380
Artrofibrose 2380
23 79 ARTROSCOPIA DA
2379 METATARSOFALANGEANA
2379 DO HÁLUX 2382
2379 TENDOSCOPIA 2383
anteromedial pela inserçã o de uma agu lha de calibre 18
no local marcado e insufle a articulação com solução salina
para assegurar a localização intra-articular e proporcionar
ma is espaço para a introdução do trocarte rombo (Fig.
50-4). A insuflação bem-sucedida ocorre quando existe
uma resistência mínima à introdução da solução sa li na
quando aco ntece a dorsiflexão do tornozelo, que ocorre
conforme a cápsu la articula r fica rígida, e quando existe
reflu xo da solução sa lina para dentro da seringa após a
articulação ser distendida ao máximo. O portal anterome-
dia l é estabelecido primeiro porque há menos estruturas
em risco do que com o portal anterolateral.
•Após a loca liza ção do portal anteromedia l com a agu lha,
faça uma incisão na pele, apenas o suficiente para inserir
a cânula. Uma incisão grande permite mais extravasa-
mento de líquido para os tecidos moles em volta e pode
tornar o procedimento mais difícil.
•Após isso, entre na articulação com uma pinça hemostá-
tica reta romba, evitando danos ao nervo safena, que está
em ri sco nessa área .
•Coloque um artroscópio de 2,7 mm de 30 graus no portal
anteromedial e estabeleça o portal anterolateral pela visu-
aliza ção direta de uma agu lha introduzida no local do
posicionamento previsto do porta l.
•Quando a localizaçã o adequada da agu lha for visuali-
zada, fa ça a incisão na pele para o portal antero latera l
e penetre na articulação com um instrumento rombo
(Fig. 50-5). Em seguida, introduza o shaver nesse porta l.
• Examine a parte lateral da articu lação e, com o uso de
instrumentos no portal anterolatera l, rea lize o desbrida-
mento necessário (Fig . 50-6); depois, alterne os portais
(câmeras no portal anterolateral e os instrumentos no
portal anteromedia l) para o tratamento do lado media l
da articu laçã o (Fig. 50-7).
• Uma distensão não invasiva pode ser usada se houver a
necessidade de acessar as partes mais profundas da articu-
lação (Fig . 50-8). Ocasionalmente, um portal posterolateral
pode ser necessário para tratar os processos patológicos na
face posterior do tornozelo que não pode ser alcançada
mesmo com o uso da distensão articu lar não invasiva.
)
2373
O@il;f41 E!19 Suporte para perna utilizado na artroscopia de O@il;fülI!IJI O trajeto do nervo fibular superficial marcado
tornozelo. VEJA TÉCNICA 50-1. no tornozelo. VEJA TÉCNICA 50-1.

O@l@.1im!19 A, Dois portais anteriores

para a artroscopia do tornozelo são mar-
cados em relação ao tendão tibial anterior
e outros tendões extensores onde eles
cruzam a parte anterior do tornozelo. B,
Local do portal anteromedial. C, Local do
portal anterolateral. D, Portais posteriores.
VEJA TÉCNICA 50-1.
 CAPÍTULO 50 ARTROSCOPIA DE PÉ ETORNOZELO Em

IU§i!@E!19 Estabelecimento do portal anteromedial com a O@il;ftim!19 Portal anterolateral feito com instrumento rombo
utilização de agulha de calibre 18. VEJA TÉCNICA 50-1 . seguido de inserção de shaver artroscópico. VEJA TÉCNICA 50-1.

O@il;@m!19 A, Sinovite na face lateral do tornozelo . B, Após o desbridamento. VEJA

TÉCNICA 50-1.

O[êiil;t.jm!m A, Sinovite na face medial do tornozelo. B, Após o desbridamento. VEJA

TÉCNICA 50-1.
 PARTE XIV ARTROSCOPIA
iâ[riii;tjm!19 Distensão não invasiva de tornozelo. VEJA
TÉ CNICA 50-1.
•Após a conclusão do procedimento, feche os portais com
)
sutura para evita r o desenvolvimento de uma fístu la, que
é uma complicação da artroscopia de tornozelo.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pacientes são coloca-
dos em uma bota su ropodá lica e podem aguentar peso
conforme o suportado, mas devem ser advertidos contra a
atividade excessiva, que pode levar a um processo inflama-
tório no tornozelo. A fisioterapia deve ser iniciada quando
as feridas cicatriza rem e a dor pós-operatória for mínima.
COMPLICAÇÕES
As taxas de complicações variam de 9% a 17%, com a lesão neuro-
lógica sendo a complicação mais comum. Outras complicações são
lesão vascular, fístula artic ul ar, infecção, síndrome dolorosa regional
crônica, quebra de instrumento, dano na superfície articul ar, trom-
bose venosa profunda e síndrome compartimentai.
SÍNDROMES DO IMPACTO NO TORNOZELO
• SÍNDROME DO IMPACTO ANTERIOR
O impacto anterior pode ser causado por osteófitos tibiais e talares
anteriores e por tecido mole anterior que é comprimido com a dor-
siflexão do tornozelo. Os pacientes apresentam dor localizada na
região anter ior do tornozelo e têm sensibilidade na linha articular
anterior. As radiografias laterais não podem mostrar os osteófitos.
Uma visão anteromedial do tornozelo geralmente é útil. A ressonân-
cia magnética pode mostrar os osteófitos, mas não é muito sensível
ao impacto nos tecidos moles. A artrorressonância magnética (artro-
-RM) ou a ressonância magnética com meios de contraste, supressão
de gordura, tridimensional (3D), gradiente ultrarrápido e radiofre-
quência (CE 3D-FSPGR) é mais sensível e específica, mas menos
prática. O exame físico cuidadoso e a injeção diagnóstica podem ajudar
a identificar o diagnóstico com precisão. O uso de injeções intra-ar-
ticulares tem sido questionado devido à citotoxicidade potencial aos
O@l!;tijE'!IJI Teste de fle xão plantar forçada para o diagnós-
tico de impacto posterior no tornoze lo .
condrócitos. No entanto, são todos estudos in vitro e não há nenhum
que comprove os efeitos no ambiente clínico.
Se os si ntomas persistirem apesar da modificação de atividade
e da imobilização, o desbridamento artroscópico pode ser útil no
alívio dos sintomas. As taxas de sucesso relatadas para esse proce-
dimento va riam de 73% a 96% em estudos de nível II. Os pacientes
com pior prognóstico são aqueles sem um diagnóstico claro e
aqueles com artrose no tornozelo avançada. Os osteófitos podem
reaparecer, mas geralmente não são sintom áticos. Atualmente, há
um grau de recomendação B (evidência razoável) para o uso da
artroscopia de tornozelo para o impacto no tornozelo, de acordo
com um a revisão sistemática de 2009.
• SÍNDROME DO IMPACTO POSTERIOR
Pacientes com impacto posterior no tornozelo apontam a parte de
trás do tornozelo como a área de dor e têm sensibilidade na parte
posterior profunda do tornozelo e dor durante um teste de flexão
plantar forçada (Fig. 50-9). Os estudos podem mostrar um os trigo-
num ou processo posterior do tálus hipertrofiado, e os pacientes
obtêm alívio com um a injeção guiada por fluoroscopia na área.
DESBRIDAMENTO POSTERIOR PARA
IMPACTO NO TORNOZELO
TÉCNICA
• Coloque o paciente em pronação com o pé no final da
cama e um suporte no 1/3 distal da perna de modo que o
pé paire livremente (Fig. 50- 1OA). Manter o pé na posição

neutra em relação à dorsiflexão/flexão plantar e varo/valgo
é a posição mais segura para evitar lesão neurovascular.
•Faça o porta l posterolateral lateral à borda do tendão do
calcâneo um pouco acima de uma linha que va i da ponta
do maléolo lateral ao tendão do ca lcâneo (Fig. 50-1 OB).
Insira uma pinça hemostática através de uma pequena
incisão na pele em direção ao primeiro espaço interdigital
até ating ir o osso (Fig. 50-1 OC).
•Faça o portal posteromedial no mesmo nível, justamedial
ao tendão de Aqui les, e insira uma pinça hemostática
pela incisão da pele, direcionando-a para o contato com
o artroscópio em um ângu lo de 90 graus (Fig. 50-1 OD).
Quando a pinça hemostática conta tar o artroscóp io,
mova-a para baixo, junto do artroscóp io, até que atinja
o osso e possa ser vista pela câmera. Se desejar, use a
fluoroscopia para confirmar a local ização adequada.
•Coloque o shaver neste portal e remova a cápsula subta-
lar posterior (Fig . 5-1 OE). Tome cuidado para ficar latera l
ao tendão flexor longo do hálux para evitar danos ao
f eixe neurovascular (Fig. 5-1 OF).
H[riil;fijBI!) Desbridamento para impacto posterior no torn oze lo. A, Po sicio namento do paciente . B, Portal
posterolateral.
CAPÍTULO 50 ARTROSCOPIA DE PÉ ETORNOZELO
•Para remover o os trigonum, desinsira parcialmente o
ligamento talofibular posterior e o lig amento t alocalcâ-
neo posterior e libere o retináculo flexor para expor o osso
a ser removido (Fi g. 50-1 OG).
•Se houver necessidade de distensão, pode-se utilizar uma
tração esquelética transca lcânea com um pino inserido
no calcâneo.
Com esse procedimento, há relatos de res ultados bons e
excelentes de 91 % a 100% dos pacientes. O desbridamento pos-
terior permitiu que todos os 27 jogadores de futebol profissionais
de eli te voltassem a treinar numa média de 5 semanas, e com
alívio significativo da dor. Os resultados após a artroscopia e o des-
bridamento posterior aberto são semelhantes, mas o retorno mais
rápido ao esporte é possível com o tratamento por via artroscópica.
As taxas de complicações variam de 4% a 20%. As complicações
incluem sintomas neurológicos dos nervos tibial e sural, infecção,
síndrome de dor regional crônica, rigidez do tendão de Aquiles e
problemas de feridas.
lllll!iD PARTE XIV ARTROSCOPIA

e D e A

Articulação
do tornozelo

O@lhbUi•luM!•l•l• e, Inserção de pinça he-

mostática, direcionada ao primeiro espaço inter-
digital. D, Inserção de artroscópio pelo portal
posteromedial. E, Inserção shaver. F, Identificação
de flexor longo do hálux. G, Exposição do os tri-
gonum. VEJA TÉCNICA 50-2.

Uma revisão sistemática sugeriu um grau de recomendação
grau c (evidência de baixa qualidade) para o tratamento artroscó-
pico do impacto posterior no tornozelo, dado o nível dos estudos
disponíveis na literatura.
• SÍNDROME DOS IMPACTOS ANTERIOR E
POSTERIOR
Se for necessário o acesso a ambas as faces, a anterior e a posterior
da articulação, mudar o paciente da posição supina para a em pro-
nação pode ser inconveniente. Uma alternativa é realizar a artros-
copia de tornozelo anterior, conforme a descrição anterior, e, em
seguida, girar a perna externamente para colocar dois portais pos-
teromediais. A artroscopia posterior também pode ser feita com o
paciente em pronação, e o joelho pode ser flexionado a 90 graus para
acessar o tornozelo anterior por via artroscópica.
LESÕES OSTEOCONDRAIS DO TÁLUS
As lesões osteocondrais do tálus podem ser tratadas por via artros-
cópica e o grau atual de recomendação é B (evidência razoável), de
acordo com a literatura disponível atualmente. A artroscopia de
tornozelo é realizada conforme a descrição anterior. Com frequên-
cia, há a necessidade de distensão articular não invasiva para per-
mitir espaço para os instrumentos e para a penetração subcondral.
Uma discussão mais aprofundada sobre as lesões osteocondrais do
tálus é apresentada no Capítulo 89.
FRATURAS DO TORNOZELO
A artroscopia pode ser utilizada para auxiliar na redução de fra-
turas do tálus, mas apenas relatos de caso e série de casos estão
disp oníveis na literatura, não havendo estudos sobre resultados
para comprovar a eficácia dessa técnica. O mesmo é verdadeiro
para as fraturas da tíbia distal, com apenas relatos de casos e série
de casos na literatura. Nesses relatos, a artroscopia foi utilizada
para auxiliar na redução de fraturas do pilão, maléolo posterior,
triplanar, e Tillaux.
O exame artroscópico da sindesmose pode ser mais sensível
para a detecção de instabilidade do que as radiografias em estresse
ou a ressonância magnética. Os pacientes com lesões crônicas na
sindesmose podem ser tratados com desbridamento artroscópico do
processo patológico intra-articular associado sem a fixação de para-
fusos se não houver deslocamento lateral do tálus. Os pacientes com
alargamento crônico da sindesmose podem se beneficiar do desbri-
damento artroscópico e da colocação percutânea de parafusos na
sindesmose após a redução.
A avaliação artroscópica da articulação antes da fixação de
uma fratura do tornozelo pode detectar lesões condrais e lesões da
sindesmose latentes. No entanto, existe alguma controvérsia na lite-
ratura sobre se o tratamento desses processos patológicos, que nor-
malmente passam desapercebidos, pode melhorar os res ultados;
portanto, há um grau Ide recomendação (incompleta) para comple-
mentar a fixação de fratura de tornozelo com a artroscopia.
ARTRODESE DO TORNOZELO
A artrodese do tornozelo pode ser feita por via artroscópica, evi-
tando-se incisões grandes em pacientes com envelope de tecidos
CAPÍTULO 50 ARTROSCOPI A DE PÉ ETORNOZELO fllllll
H@ii;Mm!119 Artrodese do tornozelo. Broca motorizada (burr)
usada para remover camada fina de osso subcondra l (aproxima-
damente 2 mm) .
moles ruim e deformidade mínima. Quand o os portais anterolateral
e anteromedial-padrão são estabelecidos e a distensão articular não
invasiva for aplicada, utiliza-se curetas e shaver para remover a car-
tilagem arti cular. Então, usa-se uma lãm ina burr para raspar o osso
subcondral (Fig. 50-11) . O preparo completo da articulação pode
demorar e ser cansativo, mas deve ser completo e eficiente. Parafusos
percutãneos de 6,5 mm ou 7 mm devem ser utilizados para a fixação
com o auxílio de fluoroscopia (Fig. 50-1 2).
As taxas de fusão são semelhantes àquelas da artrodese do tor-
nozelo aberta, e alguns estudos têm relatado tempos mais curtos para
a consolidação e menor morbidade. Os resultados podem ser menos
favoráveis em pacientes com maior deformidade, mas a artrodese do
tornozelo tem sido feita em pacientes com mais de 15 graus de defor-
midade com bons resultados. Embora os resultados sejam bons com
esse procedimento, a taxa de complicações pode ser tão elevada
quanto 55%, mas a maioria dessas complicações é menor.
Há um grau de recomendação B (evidência razoável) para a
artrodese artroscópica do tornozelo sem deformidade de mais de 15
graus. Há evidências incompletas para o seu uso em tornozelos com
deformidade maior.
INSTABILIDADE DO TORNOZELO
O encolhimento térmico capsular tem sido sugerido como sendo
útil para a instabilidade do tornozelo. No entanto, há raras evidên -
cias na literatura ortopédica que apoie esta intervenção, o que leva
a um grau de recomendação C (evidência de baixa qualidade) para
esse procedimento.
O auxílio da artroscopia no reparo dos li gamentos laterais
do tornozelo também tem sido descrito. As âncoras são colocadas
na fíbula por via artroscópica, e um portal anterolateral suple-
mentar é utili zado para a passagem das suturas pelo ligamento e
pela cápsula. Embora esses procedimentos corrijam apenas a
frouxidão do ligamento tibiofibular anterior, foram relatados
bons res ultados com o seu uso.
Como os processos patológicos intra-articulares concomitan-
tes muitas vezes estão associados com a instabilidade crônica do
tornozelo, a artroscopia é recomendada antes da cirurgia aberta do
ligamento do tornozelo lateral.
E!) PARTE XIV ARTROSCOPl A
O[ijll;f4E'!'ID Fixação com dois parafusos canulados de 6,5 mm.
OUTRAS INDICAÇÕES
• ARTRITE SÉPTICA
A literatura sobre o uso de artroscop ia para o tratamento de artrite
séptica de tornozelo é escassa. Num a série de 78 artic ulações infec-
tadas que incluiu cinco tornozelos, houve um a taxa de cura de 91 %.
Em ou tra sé rie de 89 articulações infectadas, das quais três eram de
tornozelos, houve 61% de resul tados funcionais bons/excelentes,
20% de satisfatórios e 19% de ruin s. Há um grau C (evidência de
baixa qualidade) para o uso de artroscopia para essa indicação.
• ARTROFIBROSE
Há apenas séries peq uenas (estudos de nível IV) sobre o uso de
artroscopia para tratar a artrofibrose de tornozelo; a maioria relata
resultados promissores. Há, no entanto, ape nas um grau de reco -
mendação e (evidência de baixa qualidade) para o uso de artrosco-
pia de tornozelo no tratamento de artrofibrose.
ARTROSCOPIA SUBTALAR
Os pacientes com a síndrome do seio do tarso ou sinovite
subt alar loca lizam a sua dor na face latera l do retropé e
têm sensibi lidade na articulação subta lar no exame. Assim
como no impacto no tornozelo, os estudos de imagem
podem ser negativos e o diagnóstico pode ser feito com
uma injeção subtalar, que alivia os sintomas do paciente .
TÉCNICA
• A configuração para a artroscopia subtalar é semelhante
à artroscop ia de tornozelo, com o membro a ser operado
colocado em um suporte para perna, o quadril e o joelho
flexionados, e o pé pairando solto. Como alternativa, o
paciente pode ser colocado na posição de decúbito latera l
com o pé pairando solto.
•Após a insuflação da articulação, estabeleça o portal
central e, em seguida, o portal anterolateral por visua li-
zação direta utilizando uma agulha (Fig. 50-13) .
•Muitas vezes, a vis ualização da articu lação é difícil quando
o art roscóp io é introd uzido na articul ação devido à sino-
vite que preenche o se io do tarso (Fig. 50-14A) Após a
triangu lação, continue com o desbridamento at é que a
arti cu lação possa ser visualizada.
• Desbride a face anterior da faceta posterior, incluindo o
ligamento talocalcâneo interósseo, frequenteme nte at e-
nuado (Fig. 50-1 48).
•Gire os instru mentos para a face lateral da faceta poste-
rior, onde o desbridamento da sinovite é muitas vezes
necessário (Fig. 50-15). Mude os porta is conforme neces-
sário para um melhor acesso. Ocasionalmente, um portal
posterolateral é indispensável para o acesso posteri or.
•A articu lação subta lar também pode ser abordada por
meio de portais posteriores semelhantemente ao descrito
para a artroscopia posterior do tornozelo .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O cuidado pós-operató-
rio é semelhante àquele após a artroscopia de tornozelo .
A artroscopia subtalar, quando feita para fins terapêuticos e
não de diagnóstico, alcança resultados bons ou excelentes em 86% a
94% dos pacientes, e 97% del es estão satisfeitos com o procedimento.
O desbridamento ar troscópico pode ser úti l para os sintomas após
 CAPÍTULO 50 ARTROSCOPIA DE PÉ ETORNOZELO

Veia safena ,- - - - Nervo fibular

superficial

O[ijll;f4E!ID Os portais da articulação subtal ar devem ser feitos com cuidado para evitar a lesão neurovascular. A, Portal anterola-
teral. B, Porta l central. C, Porta l posterol atera l. VEJA TÉCNICA 50-3,

H@ll@ B!ID Desbrid amento da subta lar anterior. VEJA TÉCNICA 50-3.

O!§ilm.iE!ID A, Sinovite na face lateral da faceta posterior. B, Após o desbridamento. VEJA TÉCNICA 50-3.
WJ!:f) PARTE XIV ARTROSCOPIA

as fraturas do calcâneo, com 80% de pacientes sentindo alívio con- ARTROSCOPIA DA

siderável da dor e 82% satisfeitos com os resultados. A artrosco-
pia subtalar pode ser utilizada em conjunto com a fluoroscopia
para a redução percutânea e a fixação das fraturas do calcâneo,
assim como para a artrodese da articulação subtalar, utilizando
a abordagem lateral ou posterior. As complicações são raras e,
com mais frequência, são neurológicas, que se resolvem com o
decorrer do tempo, semelhantemente às observadas após a
artroscopia de tornozelo.
METATARSOFALANGEANA
DO HÁLUX
A artroscopia da articulação metatarsofalangeana do hálux pode ser
utilizada para tratar as lesões osteocondrais da cabeça do primeiro
metatarso (Fig. 50-16), osteofitose inicial, condromalacia, corpos
livres, artrofibrose, sinovite e artrite gotosa. As técnicas artroscópicas

Ht§l!;ftiE!lll A, Lesão osteocondral da articulação metatarsofalangeana do hálu x. B, Após desbridamento e

microfratura .

fibular
A profundo
B

O@i!ifJEI!lla A, Distensão da articulação metatarsofalangeana do hálu x com malha chinesa (finger trap) estéril. B, Colocação dos
portais dorsal medial e dorsal lateral. VEJA TÉCNICA 50-4.
 CAPÍTULO 50 ARTROSCO PIA DE PÉ ETORNOZELO fjf:i@

OC§ii;tJ.iE!IEI Tendoscopia fibular. A, Colocação de portal a a proximadamente 4 cm de distância. B, Tendão fibular curto (a) medial
e profundo ao tendão fibular longo (b) como visto do portal proximal à fíbula. (De Ferkel RD, Hommen JP: Arthroscopy of the ankle and
foot. ln Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman CL, editors: Surgery of the foot and ank/e, ed 8, Philadelphia, 2007, Elsevier.)

ou auxiliadas p ela artroscopia foram desc ritas para a artrodese da

articulação m etatarsofalangeana do hálux e para a liberação de
tecidos moles para o hálux valgo antes de uma osteotomia distal do
primeiro metatarsal.

ARTROSCOPIA DA ,
METATARSOFALANGEANA DO HALUX
TÉCNICA
•Coloque o paciente em posição supina, e coloque uma
malha chinesa (finger trap) no hálux para a distensão;
suspenda o pé com uma torre de tra ção, como aquelas
uti lizadas para a artroscopia de punho (Fig. 50-17 A) li@ll;tJ.im!ID Tendoscopia do tendão do tibial posterior. O
•Faça porta is em ambos os lados do tendão extensor longo artroscópio está no portal distal, e o shaver está no portal proxi-
do hálux na linha da articulação (Fig. 50- 17B). mal, no tornozelo direito. (De Ferkel RD, Homme n JP: Arthroscopy
•U se um artroscópio de 1,9 mm e shaver de 2 mm, con- of the ank le and foot. ln Coughlin MJ, Mann RA, Sa ltzman CL, editors :
forme necessário. Surgery of the foot and ankle, ed 8, Philadelphia, 2007, Elsevier.)

TENDOSCOPIA sulco dos ti.bulares na luxação destes tendões. Os procedimentos

endoscópicos tamb ém podem ser úteis para as patologias ao redor
As tendoscopias dos tendões fibulares (Fig. 50-18) e do tendão do do tendão de Aquiles (Fig. 50-20). A calcaneoplastia endoscópica e
tibial posterior (Fig. 50-19) têm sido descritas e podem ser utilizadas o desbridamento do espaço retrocalcâneo alcançam bons a excelen-
para a tenossinovectomia para a tendinite e aprofundamento do tes resultados em 80% a 100% dos pacientes.
Wjf:'9 PARTE XIV ARTROSCOPIA
Veia
safena
A B
ht§l!;fiiE!E!) A, Portais da tendoscopia do tendão de Aqui les . B, Excisão da deformidade de Haglund com a ótica no portal medial
e a broca no lateral. (De Ferkel RD, Hommen JP: Arthroscopy of the ankle and foot. ln Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman CL, editors: Surgery of
the foot and ankle, ed 8, Philadelphia, 2007, Elsevier.)
REFERENCIAS
ARTROSCOPIA DE TORNOZELO
Allegra F, Maffulli N: Double posteromedial portais for posterior ankle
arthroscopy, Clin Orthop R elat Res 468:996, 20 10.
Aurich M, Bed i HS, Sm ith PJ, et al: Arthroscopic treatment of osteochondraJ
lesions of the ankle with matrix-associated chondrocyte implantation:
early clinica! and magnetic resonance imaging results, Am f Sports Med
39:3 11 , 20 11.
Baums MH, Kahl E, Schultz W, Klinger HM: Clinica! outcome of the arthros-
copic management of sports-related "a nterior ankle pain": a prospective
study, Kn ee Surg Sports Traum atol Arthrosc 14:482, 2006.
Beals TC, Junko JT, Amendola A, et ai: Minimally invasive distraction tech-
nique for prone posterior ankle and subtalar arth roscopy, Foot Ankle Int
31:3 16, 20 10.
Berlet GC, Saar WE, Ryan A, Lee TH: Thermal-assisted capsular modifi ca-
tion for functional ankle instabili ty, Foot Ankle Clin 7:567, 2002.
Boack DH , Manegold S: Peripheral talar fractures , Injury 35(Suppl 2):SB23,
2004.
Calder )D, Sexton SA, Pearce CJ: Return to training and playing after poste-
rior ankle arthroscopy for posterior impingement in elite professiona l
soccer, Am J Spo rts Med 38: 120, 2010.
Cameron SE, Ullrich P: Arthroscopic arthrodesis of the ankl e joint, Arthros-
copy 16:21, 2000.
Choi W J, Lee JW, Han SH, et al: Chron ic lateral ankle instability: the effect of
intra- articular lesions on clinicai o utcome, Am Sports Med 36:2167, 2008.
Esporão ósseo
Collman DR, Kaas MH, Schuberth JM : Arthroscopic ankle arthrodes is:
factors influencing union in 39 consecutive patients, Foot Ankle Int
27:1079, 2006.
Corte-Real NM, Moriera RM: Arthoscopic repair of chronic lateral an kle
instability, Foot Ankle lnt 30:2 13, 2009.
Cui Q, Milbrandt T, Millington S, et ai: Treatment of posttraumatic adhesive
capsuJitis of the ankle: a case series, Foot Ankle Int 26:602, 2005.
Dannawi Z, Nawabi DH, Patel A, et al: Arthroscopic ankle arthrodes is: are
results reproducible irrespective of pre-operative deformity? Foot Ankle
Surg 17:294, 201 1.
Deng DE, Hamilton GA, Lee M, et al: Complications associated with foot
and ankle arth roscopy, J Foot Ankle Surg 51 :281, 20 12.
Dodd A, Sim on D, Wilkinson R: Arth roscopically assisted transfibular talar
dome fixat ion with a headless screw, Arthroscopy 25:806, 2009.
Ferkel RD, Chams RN: Ch ron ic lateral instability: arthroscopic findings and
long-term results, Foot Ankle Int 28:24, 2007.
Ferkel RD, Hewitt M: Long-term results of arthroscopic ankle arthrodesis,
Foot Ankle In t 26:275, 2005.
Galla M, Loben hoffer P: Technique and results of arth roscopic treatm ent of
posterior ankle impingeme nt, Foot Ankle Swg 17:79, 20 11.
Glazebrook MA, Ganapathy V, Bridge MA, et al: Evid ence-based indicatio ns
for ankle arthroscopy, Arthroscopy 25:1478, 2009.
Gougoulias NE, Agathangelidis FG, Parsons SW: A rthroscopic ankle arthro-
desis, Fool Ankle Jnt 28:695, 2007.
Grishko V, Xu M, Wilson G, Pearsall AW 4th: Apoptos is and mitochondrial
dysfunction in human chondrocytes fo ll owing exposure to lidocaine,
bupivacain e, and ropivacaine, J Bane foi nt Surg 92A:609, 20 10.

Guo QW, Hu YL, Jiao C, et al: Open versus endoscopic excision of a symp-
tomatic os trigonum : a comparative study of 41 cases, Arthrascopy 26:384,
2010.
Han SH , Lee JW, Kim S, et al : Chronic tibiofib ular syndesmosis injury: the
diagnostic efficiency of magnetic resonance imaging and comparative
analysis of operative treatment, Foat Ankle lnt 28:336, 2007.
Hua Y, Chen S, Li Y, et al : Combination of modified Brostrom procedure
with ankle arthroscopy for chronic ankle instability accompanied by
int ra-articular symptoms, Arthrascapy 26:524, 2010.
Imade S, Takao M, Miyamoto W, et ai: Leg anterior compartment syndrom e
following ankle arthroscopy after Maisonneuve fracture, Arthrascopy
25:2 15, 2009.
Imade S, Takao M, Nishi H, Uchio Y: Arthroscopy-assisted reduction and
percutaneous fixation for triplane fracture of the distal tibia, Arthrascapy
20:e l 23, 2004.
Jacobs TF, Vansintjan PS, Roels N , et ai: The effect ofl idocaine on the viabili ty
of cultivated mature human cartilage cells: an in vitro study, Knee Surg
Sparts Traumatal Arthrasc 19: 1206, 2011.
Jang EC, Kwak BK, Song KS, et ai: Pseudoaneur ysm of the anterior tibi al
artery after ankle arthroscopy treated with ultrasound-guided compres-
sion therapy, J Bane faint Surg 90A:2235, 2008.
Kashir A, Kiely P, Dar W, D'Souza L: Pseudoa neurysm of the dorsalis pedis
artery after ankle arthroscopy, Foat Ankle Surg 16:151, 2010.
Kralinger F, Lutz M, Wambacher M, et al: Arthroscopically assisted recons-
truction and percutaneous screw fixation of a pilon tibial fracture,
Arthrascapy 19:E45, 2003.
Lee JW, Suh JS, Huh YM, et al: Soft tissue impingement syndrome of the
ankle: diagnostic efficacy of MRI and clinica! results after arthroscopic
treatment, Foat Ankle Int 25:896, 2004.
Leetun DT, Ireland ML: Arthroscopica lly assisted reduction and fixation of
a juvenile Tillaux fracture, Arthrascopy 18:427, 2002.
Leontaritis N, Hinojosa L, Panchbhavi VK: Arthroscopically detected in tra-
-arti cul ar lesions associated with acute ankle fractures, f Bane fain t Surg
91A:333, 2009.
Loren GJ, Ferkel RD: Arthroscopic assessment of occult intra-a rticular injury
in acute ankle fractures, Arthrascopy 18:412, 2002.
Lui TH: Arthroscopic-assisted lateral ligamentous reconstruction in combi-
ned an kle and subtalar instability, Arthroscapy 23:554.el, 2007.
Lui TH: Ankle arthroscopy with patient in prone position, Arch Orthap
Trauma Surg 128: 1283, 2008.
Lui TH, Chan WK, Chan KB : th e arthroscopic management of frozen an kle,
Arthrascapy 22:283, 2006.
Lui TH, Ip K, Chow HT: Comparison of radi ologic and arthroscopic diag-
noses of distal tibiofibular synd esmosis disruption in acute ankle frac-
ture, Arthroscopy 21 :1370, 2005.
Maiotti M, Massoni C, Tarantino U: The use of arthroscopic thermal
shrinkage to treat chronic latera l ankle instability in yo ung athletes,
Arthroscopy 21:751, 2005.
McGillion S, Jackson M, Lahoti O: Arthroscopically assisted percutaneous
fixat ion oftriplane fractures ofthe distal tibia, f Pediatr Orthap B 16:313,
2007.
Murawski CD, Kennedy JG: Anteromedial impingement in the ankle joint:
outcomes fo llowing arthroscopy, Am J Sparts Med 38:20 17, 20 10.
Nery C, Raduan F, Del Buono A, et al: Arth roscopic-assisted Brostrõm-
Gould fo r chronic ankle instability: a long-term follow-up, Am f Sparts
Med 39:238 1, 2011.
Nickisch F, Barg A, Saltzman CL, et al: Postoperative complications of
poster ior ankle and hindfoot arthroscopy, f Bane faint Surg 94A:439,
2012.
Nielsen KK, Linde F, Jensen NC: The outcome of arthroscopic and open
su rgery ankle athrodesis: a co mparative retrospective study on 107
patients, Foat Ankle Surg 14:153, 2008.
Okuda R, Kinoshita M, Mo rikawa J, et al: Arthroscopic findings in chroni c
lateral an kle instabili ty: do focal chondral lesions influence th e results of
ligament reconstruction? Am J Sports Med 33:35, 2005.
Ono A, Nishikawa S, Nagao A, et ai: Arthroscopically ass isted treatment of
ankle fractures: arthroscopic findin gs and surgical outcomes, Arthroscapy
20:627, 2004.
CAPÍTULO 50 ARTROSCOPIA DE PÉ ETORNOZE LO fji:f#
Panagopoulos A, van Niekerk L: Arthroscopi c assisted reduction and fixation
of a juvenil e Tillaux fracture, Knee Surg Sparts TraumatalArthrosc 15:4 15,
2007.
Piper SL, Kramer JD, Kim HT, Feeley BT: Effects of local anesthetics on
articul ar cartilage, Am J Sparts Med 39:2245, 2011.
Robinson P, White LM , Salonen DC, et al: Anterolateral ankle impingement:
MR arthrographic assessment of the anterolateral recess, Radialagy
22 1:1 86, 2001.
Schuberth JM, Jenning MM, Lau AC: Arthroscopy-assisted repair of latent
syndesmotic instability of the ankle, Arthrascapy 24:868, 2008.
Stutz G, Kuster MS, Kleinstuck F, Gachter A: Arthroscopic management of
septic arthritis: stages of infection and results, Knee Surg Sparts Traum a-
tal Arthrasc 8:270, 2000.
Subairy A, Subramanian K, Geary N P: Arthroscopically assisted interna!
fixat ion of a talus body fracture, Injury 35:86, 2004.
Takao M, Ochi M, Oae K, et al: Diagnosis of a tear of the tibiofibular syn-
desmosis: the role of arthroscopy of the ankle, ! Bane faint Surg 85B:324,
2003.
Takao M, Uchio Y, Naito K, et al: Di agnosis and treatment of combined
intra-articular disorders in acute distal fibu lar fractures, ! Trauma
57:1 202, 2004.
Tey M, Mo nllau JC, Centenera JM, Pelfort X: Benefits of arthroscopic tuber-
culoplasty in posterior ankle impingement syndrome, Knee Surg Sparts
Traumatal Arthrasc 15:1 235, 2007.
Thaunat M, Billot N, Bauer T, Hardy P: Arthroscopic treatment of a juvenile
Tillaux fracture, Knee Su rg Sparts Trau matal Arthasc 15:286, 2007.
Thordarson DB, Bains R, Shepherd LE: The role of ankle arthroscopy on the
surgical management of ankle fractures, Foat Ankle Int 22:123, 2001.
Tol JL, van Dijk CN: Etiology of the anterior ankle impingement syndrome:
a descriptive anatomical study, Foat Ank/e Int 25:382, 2004.
Tol jl, Verhagen RAW, Krips Retal: The anterior ankle impingement syn-
drome: diagnostic value of oblique radiographs, Foat Ankle Int 25:63,
2004.
Tol JL, Verheyen CP, Van Dijk CN: Arthroscopic treatment of anterior impin -
gement in the ankle: a prospec tive study with a five-to eight-year
fo llowup, J Bane faint Surg 83B:9, 200 1.
Urguden M, Cevikol C, Dabak K, et al: Effect of joint motion on safety of
portais in posterior ankle arthroscopy, Arthrascopy 25: 1442, 2009.
Utsugi K, Sakai H , Hiraoka H, et al: [ntra-articular fibrous tissue formation
fo llowing ankle fracture: the significance of arthroscopic debridement of
fibrous tissue, Arthrascapy 23:89, 2007.
van Dijk CN, Scholten PE, Krips R: A 2-portal endoscopic approach for
th e diagnosis and treatment of posterior ankle pathology, Arthrascopy
16:87 1, 2000.
Ventura A, Terzaghi C, Legnani C, Borgo E: Arthroscopic four-step treat-
ment for chronic ankle instability, Foat Ankle Int 33:29, 2012.
Vispo Seara JL, Barthel T, Schmitz H , Euler! ): Arthroscopic treatment
of septic joints: prognostic factors, Arch Orthap Trauma Surg 122:204,
2002.
Willits K, Son neveld H, Amendola A, et al : Outcome of posterior ankle
arthroscopy for hindfoot impingement, Arthrascopy 24:196, 2008.
Young BH, Fl anigan RM, DiGiovanni BF: Complications of ankle arthros-
copy utilizing a contemporary noninvasive distraction technique, J Bane
Jaint Su rg 93A:963, 2011.
Zvijac )E, Lemak L, Schurhoff MR, et ai: Analysis of arthroscopically assisted
ankle arthrodesis, Arthrascopy 18:70, 2002.
ARTROSCOPIA SUBTALAR
Ahn j H, Lee SK, Kim K), et al: Subtalar arthroscopic procedures for the
treatment of subtalar pathologic conditions: 115 consecutive cases,
Orthapedics 32:89 1, 2009.
Amendola A, Lee KB, Saltzman CL, Suh JS: Technique and early experience
with posterior arthroscopic subtal ar arthrodes is, Foat Ankle Int 28:298,
2007.
Lee KB, Bai LB, Song EK, et ai: Subtalar arthroscopy for sinus tarsi syndrome:
arthroscopic findings and clini ca! outcomes of 33 consecutive cases,
Arthrascapy 24: 1130, 2008.
WJMit PARTE XIV ARTROSCOPIA
Lee KB, Chung JY, Song EK, et ai : Arthroscopic release for painfu l subtalar
stilfness after intra-articular fractures of the calcaneurn, f Bane fai nt Surg
90B:l457, 2008.
Lee KB, Park CH, Seon JK, Kirn MS: Arthroscopic subtalar arthrodesis using
a posterior 2-portal approach in the prone position, Arthrascopy 26:230,
2010.
Rarnmelt S, Gavli k JM, Barthel S, Zwipp H: The value of sub talar arthroscopy
in the management of intra-articular calcaneus fractures, Foat Ankle Int
23:906, 2002.
Shazly OE, Nassa r W, Badrawy AE: Arthroscopic subtalar fusion for
post-traumatic subtalar arthritis, Arthrascopy 25:783, 2009.
Woon CY, Chong KW, Yeo W, et ai: Subtalar arthroscopy and fl uoroscopy in
percutaneous fixation of intra-articular calcaneal fractures: th e best of
both worlds, f Trauma 71:917, 2011.
ARTROSCOPIA DA METATARSOFALANGEANA DO HÁLUX
Ahn JH, Choy WS, Lee KW: Arthroscopy of the first metatarsophalangeal
joint in 59 co nsecutive cases, f Foat Ankle Surg 51:161, 20 12.
Debnath UK, Hemmady MV, Hariharan K: Indications for and techniq ue of
first metatarsophalangeal joint arthroscopy, Foat Ankle Int 27: 1049, 2006.
Lui TH: First metatarsophalangea l joint arthroscopy in patients with hall ux
valgus, Arthrascopy 24:11 22, 2008.
Michels F, Guillo S, de Lavigne C, Van Der Bauwhede ): The arthroscopic
Lapidus procedure, Foat Ankle Surg 17:25, 20 11.
Sicl ari A, Decantis V: Arthroscopic lateral release and percutaneous distal
osteotomy fo r hallux valgus: a preliminary report, Foat Ankle Int 30:675,
2009.
Vaseeon T, Phisitkul P: Arthroscopic debridement for first metatarsophalan-
geal joint arthrodesis with a 2- versus 3- portal technique: a cadaveric
study, Arthrascopy 26:1363, 2010.
ENDOSCOPIA
Bulstra GH, Olsthoorn PGM, van Dijk N: Tendoscopy ofthe posterior tibial
tendon, Foat Ankle Clin 11:421, 2006.
Jerosch J, Nasef NM: Endoscopic calcaneoplasty-rationale, surgical techni-
que, and early results: a prelirninary report, Knee Surg Sparts Traumatal
Arthrasc 11 :190, 2003.
Komatsu F, Takao M, Innami K, et ai: Endoscopic surgery for plantar fasciitis:
application of a deep-fascial approach, Arthmscapy 27: 1105, 2011.
Leitze Z, Sella E), Aversa JM : Endoscopic decompression of the retrocalca-
neal space, f Bane faint Surg 85A:l488, 2003.
Lui TH, Chan KB, Chan LK: Endoscopic distal soft-tissue release in
the treatm ent of hallux valgus: a cadaveric study, Arthroscopy 26: 1111 ,
2010.
Maquirriain ), Ayerza M, Costa- Paz M, Muscolo DL: En doscopic surgery
in chronic Achilles tendinopathies: a preliminary report, Arthroscopy
18:298, 2002.
Ogut T, Ayhan E: Hindfoot endoscopy for accessory flexor digitorurn longus
and flexor hallucis longus tenosynovitis, Foot Ankle Surg 17:e7, 2011.
Ortmann FW, McBryde AM: Endoscopic bony and soft-tissue decompres-
sion of the retrocalcaneal space for the treatment of Haglund deformity
and retrocalcaneal bursitis, Foot Ankle Int 28:149, 2007.
Scholten PE, van Dijk N: Endoscopic calcaneoplasty, Foat Ankle Clin
11 :439 -446, 2006.
Scholten PE, van Dijk N: Tendoscopy of the peroneal tendons, Foot Ankle
Clin 11 :415, 2006.
As referênci as completas estão disponíveis em www.
expertconsult.com.
JOELHO 2387 Cisto Meniscal 2401 Artroscopia em Fraturas em
TÉCNICAS BÁSICAS DE Reparo Artroscópico do Menisco Torno do Joelho 2442
DIAGNÓSTICO 2387 Lesionado 2401 Artrofibrose 2442
Princípios Gerais 2387 Lesões Radiais e Lesões das Desbridamento da Osteoartrose e
Posicionamento do Paciente 2388 Raizes Meniscais 2407 Artroplastia por Abrasão 2443
Posição do Portal 2389 Transplante de Menisco 2408 COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS
Inserção do Artroscópio 2391 CIRURGIA ARTROSCÓPICA PARA AARTROSCOPIA DO JOELHO 2443
EXAME ARTROSCÓPICO OUTRAS DOENÇAS 2410 QUADRIL 2444
DO JOELHO 2391 Corpos Soltos na Articulação INDICAÇÕES 2444
CIRURGIA ARTROSCÓPICA do Joelho 2410 CONFIGURAÇÃO GERAL 2444
DO MENISCO 2391 Plica Sinovial do Joelho 2412 PORTAIS 2445
Classificação das Lesões Osteocondrite Dissecante dos MANEJO ARTROSCÓPICO
Meniscais 2391 Côndilos Femorais e Patela 2413 DE LESÕES LABRAIS 2450
Tipos de Ressecções Meniscais 2394 Reconstrução do Ligamento Classificação das Lesões Labrais 2450
Princípios Gerais 2394 Cruzado 2418 IMPACTO
Cirurgia para Lesões Meniscais Condromalacia da Síndrome FEMOROACETABULAR 2451
Específicas 2395 Femoropatelar 2438 COMPLICAÇÕES DA
Menisco Discoide Lateral 2400 OUTRAS APLICAÇÕES DA ARTROSCOPIA DO QUADRIL 2455
ARTROSCOPIA DO JOELHO 2442

JOELHO
O joelho é a articulação em que a artroscopia tem a sua maior apli-
cação cirúrgica intra-ar ticular e diagnóstica. A utilidade das técnicas
de artroscopia no diagnóstico e tratamento da doença intra-articular
é bem documentada.
A artroscopia deve ser considerada wn auxiliar de diagnóstico
utilizado em conjunto com wn bom histórico, exame físico completo e
radiografias adequadas. Ela deve servir como wn adjuvante, não como
um substituto de wna avaliação clínica completa. Com o awnento da
experiência no exame dos membros inferiores e testes adjuvantes mais
precisos, tais como a ressonância magnética, nós raramente, ou nunca,
realizamos "artroscopia diagnósticà'. alternativas cirúrgicas simples são
discutidas exaustivamente com o paciente antes do procedimento, e o
procedimento cirúrgico definitivo é realizado no momento de um
exame artroscópico completo. Os princípios gerais, a instrumentação,
as indicações, as contraindicações e as complicações da artroscopia são
discutidos no Capítulo 49.
TÉCNICAS BÁSICAS DE DIAGNÓSTICO
• PRINCÍPIOS GERAIS
A artroscopia do joelho pode ser feita como o passo inicial essencial
antes de prosseguir para a artroscopia operatória ou antes de uma
artrotomia aberta. A anestesia pode ser local, de bloqueio regional,
ou geral. Se o procedimento for simples e de curta duração, ele pode
ser feito sob anestesia local em pacientes cooperativos, especial-
mente se o cirurgião for experiente em artroscopia. Se a anestesia
local for usada, para inj eção do portal, é preferível sedação intrave-
nosa com lidocaína a 1% e um bólus intra-articular de 30 mL de
bupivacaína e 15 mL de lidocaína 20 minutos antes de iniciar o
procedimento. A artroscopia diagnóstica antes da artrotomia ou
cirurgia intra -articular de grande porte geralmente é mais bem fe ita
com o paciente sob anestesia geral, a menos que este tipo de anes-
tesia seja contra indicado.
O procedimento é realizado em centro cirúrgico sob estritas
condições estéreis. A seriedade deste procedimento cirúrgico não
deve ser m inimizada. Embora as complicações como infecção sejam
raras (<l %), a fa lta de cuidado na lavagem cirúrgica, preparação ou
colocação de campos, manuseio in adequ ado de soluções de irri-
gação, artroscóp ios e instrumentos pode res ultar em infecções
intra-arti culares tão devastadoras quanto aquelas após a artro tomia.
A esterilização dos equipamentos de artroscopia e o uso de aventais
e campos impermeáveis de artroscopia são essenciais. A selagem da
extremidade proximal e distal ao local da artroscopia e o uso de uma
degermante de pele durável (DuraPrep) e um campo impregnado
de iodo no local cirúrgico podem ajudar a minimizar as infecções.
O instrumentador usa uma grande mesa para instrumentos.
Esta é posicionada para a sua conveniência, geralmente no mesmo
lado qu e a ci ru rgia do joelho. Uma mesa de Mayo é colocada sobre
a mesa de operações na parte superi or das coxas do paciente e os
instrumentos mais utilizados são colocados sobre ela. Os cabos de
energia e os cabos de luz ligados às fo ntes apropriadas são coloca-
dos em uma mesa lateral. Sacos de irrigação ficam suspensos em
um suporte de solução intravenosa na cabeceira da mesa e são
levantados de 90 cm a 120 cm acima do nível do paciente. A uti-
lização de uma bomba artroscó pi ca para influxo através da camisa

2387
WJJ:!:t PARTE XIV ARTROSCOPIA

do artroscópio ou uma cânula separada ajuda a manter o fluxo

constante de pressão. A bomba pode eliminar a necessidade de um
torniquete, tornando a artroscopia com anestesia local viável.
Um torniquete é colocado ao redor da coxa, mas na artrosco-
pia diagnóstica ele não é inflado, a menos que ocorram distúrbios
de coagulação. A pressurização do torniquete empalidece a mem -
brana sinovial e outros tecidos vascularizados, e torna a avaliação
diagnóstico destas estruturas mais difícil. A vascularização meniscal
e o potencial de cicatrização devem ser avaliados com o torniquete
esvaziado e baixa pressão hidrostática intra-articular. Geralmente, o
torniquete é inflado após sangramento do membro nas complica-
ções agudas traumáticas, ou se o cirurgião antecipa outra coisa que
não o procedimento cirúrgico intra-articular mais simples. O tempo
do torniquete deve ser minimizado e não exceder 90 minutos nos
procedimentos de rotina para evitar uma possível trombose venosa
profunda. Para os principais procedimentos complicados, o tempo
de torniquete pode ser de 2 horas, mas mais tempo do que isso deve
ser evitado para prevenir alterações neurovasculares isquêmicas.
É necessário forçar o joelho para abrir os vários compartimen-
tos para os procedimentos diagnósticos ou operatórios. Isto pode
ser feito por um assistente, um poste lateral acolchoado ou um
dispositivo de sustentação da perna (leg holder). O uso de um assis-
tente para realizar a abertura da articulação provavelmente é o
método menos eficiente por causa da fadiga e da inconsistência da
força, entre outros fatores. O uso de um poste lateral acolchoado
anexado à beira da mesa de operação pode ser eficaz para o estresse
em valgo ou próximo da extensão total, mas não controla a rotação. lij@i@)B19 Campo externo impermeável com vedação de
Os suportes de coxa comerciais são mais eficazes, mas é necessário abertura emborrachada central não esterilizada da coxa proximal
lembrar alguns dos seus possíveis perigos. Embora o uso de um a partir do campo operatório.
dispositivo de suporte de perna torn e o estresse e a abertura dos
compartimentos mais fáceis, especialmente o compartimento pos-
terior, esses dispositivos ficam no caminho quando se está traba-
lhando através dos portais sup eriores na articulação patelofemoral.
Além disso, o efeito potencial de torniquete dos dispositivos de
retenção das pernas deve ser verificado. No osso com osteoporose,
um estresse excessivo pode resultar em fratura na extremidade rigi-
damente suportada. Nós não tivemos problemas com o suporte de
perna comercial, e acreditamos que as vantagens de ser capaz de con-
trolar e abrir a articulação sup eram as potenciais desvantagens.

• POSICIONAMENTO DO PACIENTE
Quando o paciente é anestesiado e um suporte de perna e um tor-
niquete são aplicados, a parte do tornozelo para o torniquete é
completamente esfregada e preparada cirurgicamente como se fosse
para uma artrotomia aberta. Encontram-se disponíveis excelentes
sistemas comerciais de artroscopia e cobertura que isolam o pé da
perna e da coxa distal logo abaixo do suporte de perna e do torni -
quete (Fig. 51-1). Aventais impermeáveis também são fundamentais
para o ciru rgião e para o assistente para evitar a contaminação. O!ijll;ffll1a Técnica da posi ção da mesa pl ana. O cirurgião e
O paciente pode ser colocado em decúbito dorsal com o o assistente ficam ao lado da mesa .
membro preparado e envolto em ângulo para fora do aspecto
lateral da mesa. O uso de um suporte de perna ou um poste lateral
permite que o cirurgião permaneça no interior da perna abduzida, plana pode ser usada, com o cirurg ião e o assistente em pé ao lado
colocando o pé e o torno zelo do paciente na área do quadril e da da mesa (Fig. 51-2).
crista ilíaca do cirurgião. Colocar os pés para fora sobre uma O paciente também pode ser colocado em decúbito dorsal em
pequena plataforma geralmente ajuda a manter o pé do paciente uma mesa de operação-padrão, com a articulação do joelho posi -
na posição correta. Esta posição libera as duas mãos do cirurgião, cionada ligeiramente à frente do ponto de quebra distal da mesa.
e este pode pressionar a perna em valgo simplesmente encostando O fim da mesa é removido de modo que ambos os membros dobrem
a perna no suporte. Essa manobra abre o compartimento medi al 90 graus. O membro oposto deve ser bem acolchoado para evitar
para exame e inspeção. Quando o paciente está em decúbito dorsal, possíveis problemas de pressão. Abaixando o meio da mesa e colo-
o exa me do compartimento lateral requer que o assistente segure cando um reforço acolchoado, também se flexiona os quadris e tira
a perna na posição em forma do número quatro. A posição de mesa a tensão do nervo femoral, simultaneamente de ixando plana a

0@1!@619 A colocação de um poste lateral e a fi xação do
saco de soro fisiológico à mesa facilitam o posicionamento da perna
e uma gama completa de movimento durante a reconstru ção do
ligamento.
coluna lombar. O uso de um suporte de perna para o membro não
envolvido é outra técnica excelente. Com ambas as técnicas, reco-
menda-se a envolver a extremidade livre com um invólucro elástico
ou usar uma meia elástica para minimizar a estasevenosa (Fig. 51-3) .
• POSIÇÃO DO PORTAL
Para o sucesso da artroscop ia, são importantes iluminação, disten-
são adequada da articulação, e a localização precisa dos portais de
entrada para o artroscópio e instrumentos acessórios. Sem ilumina-
ção adequada, uma visão clara é impossível; sem a distensão ade-
quad a da arti culação, o coxim de go rdura, a sinóvia e outros
tecidos moles obliteram a visão; e sem uma localização precisa dos
portais de ent ra da, seria incapaz de ver adequadamente ou mano-
brar dentro de todas as partes da articulação. As tentativas para
forçar um ar troscópio ou um instrum ento mal colocado podem
resultar em raspagem articular, danos no instrumento e outros pro-
blemas. A iluminação adequada é assegurada pelo bom cuid ado
para com o artroscópio e os cabos de fibra óptica de luz, mudand o
a fo nte de luz das lâmpadas quando necessário, limpando freq uen-
temente as lentes do artroscópio ou o filme dos produtos de desin-
fecção, e mantendo um meio de irrigação hialino. Qualquer dano à
ponta do artroscópio, seja por instrumentação motorizada ou
manuseio descuidado, pode resultar em uma perda da regulação e
incapacidade de focar o artroscópio corretamente. A localização
precisa do portal de entrada pode ser mais bem assegurada dese-
nhando cuidadosamente as linhas da articulação e proeminências
ósseas e de tecidos moles com um a caneta de marcação de pele antes
da distensão articular. Todos os portais principais e opcionais são
marcados. Normalmente, os contornos da patela e do tendão patelar
são desenh ados, as linhas de articulação medial e lateral são apalpa-
das com a ponta do dedo e desenhadas, e os contornos posteriores
dos côndilos medial e lateral do fêmur são marcados. O cirurgião
deve reavaliar estes contornos após a distensão para assegurar o
posicionamento adequado.
Quando os portais são cuidadosamente marcados, uma câ.nula de
saída do tipo agulha para drenar pode ser colocada superomedialmente
CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES flllll
iê(êji!if!i1:l19 Marcas desenhadas no joelho antes de
distensão.
ou superolateralmente com entrada do soro através do artroscópio. Isso
geralmente é necessário para os grandes procedimentos, como a recons-
trução do ligamento cruzado anterior, quando a hemartrose está pre-
sente. Para os procedimentos menores, como uma meniscectomia, uma
câ.nula de saída pode não ser sempre necessária. Evitar passar pelo vasto
medial oblíquo pode aj udar a acelerar a reabilitação, como foi demons-
trado por Stetson e Templin. Em seu estudo, a reabilitação de pacientes
com três portais levou aproximadam ente o dobro do tempo da de
pacientes com dois porta.is nos quais se evitou passar pelo vasto medial
oblíquo.
A irrigação por meio do artroscópio parece dar uma visão
melhor para o manuseio do fluido no local da visualização. No sistema
de dois portais, a saída é realizada pelo raspador para a.rtroscopia.
1 PORTAIS-PADRÃO
Os porta.is-padrão para artroscopia diagnóstica são o a.nterolateral,
anteromedia.l, posteromedia.l e superolateral (Fig. 51-4).
Portal Anterola.teral. Se for permitida apenas uma abordagem para
artroscopia diagnóstica da articul ação do joelho, a maioria dos
cirurgiões de artroscopia escolhe o portal a.nterolateral. Com o uso
de wn a.rtroscópio de 4 mm de diâmetro e lentes dianteiras oblíquas de
30 graus através do portal a.nterolateral, quase todas as estruturas
dentro da articulação do joelho podem ser vistas. Entretanto, através
desse portal, o ligamento cru zado posterior, a parte anterior do
menisco lateral, e, em joelhos estreitos, a periferia do corno poste-
rior do menisco medial podem não ser vistos de forma adequada.
Este portal está localizado cerca de 1 cm acima da linha da arti-
cul ação lateral e aproxi madam ente 1 cm lateral ao tendão patelar.
A palpação do polo inferior da patela ajuda a assegurar que os porta.is
anteriores n ão sejam colocados muito alto; o portal deve estar
EJm) PARTE XIV ARTROSCOPIA
O@iiif4Ll19 Colocação de portal anterolateral. A introdução
do artroscópio através do portal colocado acima da linha articular
(A) tem as vantagens de evitar o coxim de gordura e ser fácil de
manipular. No e ntanto, é difícil de atingir o aspecto posterior da
articulação, onde se localiza a maioria das doen ças do menisco.
Com o posicionamento do portal baixo (B), o acesso posterior é
mais fácil, pois o côndilo femoral não entra no caminho, mas a
instrumenta ção através de almofada de gordura é mais difícil.
Deve ser feita compressão, dependendo da localizaçã o da doen ça
intra-articular e rigidez da articulação.
aproximadamente 1 cm inferior à patela. Se o portal for colocado
muito perto da linha articular, o corno anterior do menisco lateral
pode ser dilacerado ou então danificado. Além disso, um artroscópio
introduzido através desse portal pode passar tanto através quanto
por baixo do corno anterior do menisco lateral, resultando em danos
ao corno anterior ou dificuldade em manusear o artroscópio dentro
da articulação porque esta está ligada por baixo pelo menisco sobre-
jacente. Uma posição de portal muito superior à da linha de articu -
lação permite que o artroscópio entre no espaço entre os côndilos
femorais e tibiais, e impede a visualização dos cornos posteriores
dos meniscos e outras estruturas posteriores (Fig. 51-5) . Um artros-
cópio colocado imediatamente adjacente à extremidade do tendão
patelar pode penetrar no coxim de gordura, causando dificuldades
na visão e na manobra do artroscópio dentro da articulação.
Portal Anteromedial. O portal anteromedial é mais comumente
usado para uma vis ualização adicional do compartimento lateral
e para a inserção de um probe para a palpação das estruturas do
compartimento medial e lateral. Este portal está localizado de
forma semelhante ao portal anterolateral: 1 cm acima da linha
articu lar medial, 1 cm inferior à da ponta da patela e 1 cm medial
à borda do tendão patelar. A posição precisa pode ser confirmada
por meio da utilização de uma agulha espinhal percutânea, visua-
li zada a partir do portal antero lateral. Enquanto se faz o portal, é
visualizada uma lâm ina nº 11 com a borda corta nte apontada para
longe do menisco.
Portal Posteromedial. O portal posteromedial está localizado em
um pequeno ponto macio triangular formado pela borda postero-
medial do côndilo femoral e a borda posteromedial da tíbia. Antes
de distensão da articulação, este pequeno triângulo pode ser palpado
fac ilmente com o joelho flexionado a 90 graus. As marcas devem ser
desenhadas na pele antes de se começar a artroscopia diagnóstica.
O compartimento posteromedial é pequeno, mas qualquer artroscó-
pio pode ser inserido com cuidado e técnica adequada. Neste portal,
um artroscópio angulado de 30 graus oferece uma visualização ideal
de todas as estruturas no compartimento posteromedial. Três dire-
trizes aj ud am na criação deste portal: (1) O joelho deve ser maxi-
mamente distendido com solução irrigante para que o compartimento
posteromedial se comporte como uma bolha quando o joelho for
flexionado a 90 graus; (2) o joelho deve ser flexionado tão próximo
a 90 graus quanto possível; e (3) as proeminências ósseas devem ser
desenhadas antes de a articulação ser distendida. A localização dos
portais deve ser de aproximadamente 1 cm acima da linha articular
posteromedial e aproximadamente 1 cm posterior à margem pos-
teromedial do côndilo femoral. Este portal é útil para o reparo ou
remoção do corno posterior das lesões do menisco luxadas e para
a remoção de corpos livres posteriores que não podem ser deslo-
cados para o compartimento medial e removidos através de um
portal anterior.
Portal Superolateral. O portal superolateral é mais útil diagnosti-
camente para ver a din âmica da articulação patelofemoral. Também
é a melhor abordagem para a excisão da plica medial. Este portal
está localizado imediatamente lateral ao tendão do quadríceps e está
cerca de 2,5 cm superior ao canto superolateral da patela. Com o
artroscópio neste portal, a articul ação patelofemoral pode ser visu-
alizada com um artroscópio a 30 ou 70 graus, permitindo a ava-
liação da excursão da patela, congruência da patela, e sobreposição
lateral da patela conforme o joelho é conduzido da extensão para
diferentes graus de flexão.
1 PORTAIS OPCIONAIS
Portal Posterolateral. O joelho deve ser fl exionado a 90 graus e
a articulação deve ser maximamente distendida. O ponto de refe-
rência para o portal posterolateral é no ponto em que uma linha
desenhada ao longo da margem posterior da diáfise femoral
intercepta um a linha dese nh ada ao longo do aspecto posterior da
fíbu la. Este está cerca de 2 cm acima da linha artic ul ar postero-
lateral na borda posterior da banda iliotibial e a borda anterior
do tendão do bíceps femoral. Urna incisão na pele de 6 mm é feita
e a cáps ul a posterior distendida é penetrada utili zando-se a
camisa artroscópica e um trocater afiado. A borda posterior do
côndilo femora l é palpada com o trocater sendo escorregado
paralelamente ao côndilo posterior. Dirigida ligeiramente infe-
riormente, a camisa entra no compartimento posterolateral.
Devem ser tomados cuidados para não danificar a sup erfície
articular do côndilo fe mo ral posterior com es ta manobra. Além
disso, deve ser evitado progredir com um trocater afiado através
da cáps ula e dentro do espaço poplíteo por causa do risco de
danificar as estruturas neurovasculares. O fluxo de saída da
solução de irrigação na remoção do trocater afiado confirma a
entrad a n a arti culação. Este portal é útil para aj ud ar com o reparo
das lesões rneniscais laterais.
Portais Mediopatelar Proximal Medial e Lateral. As designações
do portal opcional mediopatelar não devem ser confundidas com
as do portal do tendão transpatelar central popularizado por Gill-
quist (mais adiante). Esses portais opcionais foram descritos por
Patel para melhorar a visualização das estruturas dos comparti-
mentos ante ri ores, das estruturas meniscocapsulares laterais e do
túnel poplíteo, e para minimizar a aglomeração de instrumentos
acessór ios com o artroscópio durante procedimentos que reque-
rem um a triangulação de vários instrumentos para esses compar-
tiinentos. A visualização dos cornos posteriores dos meniscos e da
fixação tibial do ligamento cru zado posterior pode ser difícil
através destes po rtais.

Esses portais estão localizados justapostos às bordas medial
e lateral da patela na parte mais ampla da patela . A escolha do
local é crucial. Um local que é muito longe superiormente ou
inferiormente pode impossibilitar uma visão apropriada . Um
artroscópio oblíquo de 30 gra us é idea l aqui. Estes são os nossos
portais acessór ios preferidos para pro cedim entos do comparti-
mento anterior.
Portais Acessórios Distantes Medial e Lateral. Esses portais
opcionais inferiores muitas vezes são usados para a triangulação
de instrumentos acessórios no joelho durante os procedimentos
cirúrgicos de artroscopia. Eles estão localizados cerca de 2,5 cm
mediais ou laterais aos portais-padrão anteromedial e anterola-
teral. Mediaimente, estes portai s estão perto da borda anterior do
ligam ento colateral tibial; lateralmente, eles devem estar bem
anteriores ao ligamento colateral fibular e ao tendão poplíteo.
Urna técnica excelente é inserir urna ag ulha espinhal através da
pele e da cápsula pa ra dentro do compartimento so b visão direta
com o artroscópio. A agulha deve entrar na articulação acima da
superfície superior do menisco, o que iria permitir a passagem para
o seu local desejado. Após a agulha ser direcionada ao local desejado
dentro da articulação, o instrumento acessório pode ser passado
para este local com facilidade. Se a agulha não puder ser passada para
o local desejado, o seu ponto de entrada é ajustado cuidadosa-
mente antes da incisão do portal ser feita. A margem de erro é menor
através destes portais lateral e medial acessórios; o menisco ou o
ligamento colateral podem ser dilacerados, ou a margem articu-
lar do côndilo femoral pode se r danificada.
Portal Central do Tendão Patelar (Gillquist). O portal do tendão
transpatelar central está localizado cerca de 1 cm inferior ao polo
inferior da patela, na linha média da articulação através do tend ão
patelar. Com a patela em locais mais elevados ou mais baixos do que
o normal ou se o tendão patelar está locali zado inteiramente lateral
à linha média da articulação, devem ser feitos ajustes no local do
portal. Achamos este portal mais útil nos procedimentos de recons-
trução do ligamento cruzado anterior após a colheita do enxerto ser
concluída, evitando danos ao tendão.
Se um portal tendão transpatelar for necessário para a ava-
liação do compartimento posterior ou triangulação do comparti-
mento anterior, ele é feito com o joelho em 90 graus de fle xão para
manter o tendão so b tensão. Uma incisão vertical de 6 mm a 7
mm é feita com um a lâmina cortante nº 11 através da pele, tecidos
subcutâneos e tendão patelar a cerca de 1 cm do polo inferior da
patela. No caso da fixação de fragmentos da osteo co ndrite disse-
cante, na qual pode ser necessário um portal mais distal, uma
agulha espinhal deve ser utili zada para localizar o portal antes de
se fazer uma incisão. Nós não defendemos o uso rotineiro deste
portal por causa dos danos ao tendão patelar subsequentes à
incisão e à instrum entação através do tendão. Em certos casos, este
portal permitiria uma melhor instrumentação de uma superfície
articular anterior e pode complementar os portais artroscópicos
convencionais.
• INSERÇÃO DO ARTROSCÓPIO
Se o torniquete não for insuflado, a menos que distúrbios de coagu-
lação ocorram, o portal deve ser infiltrado com 4 mL a 5 mL de um
agente anestésico local misturado com epinefrina, o que diminui o
sangramento e a dor pós-operatória. A utili zação de mais de 4 rnL
a 5 mL não é aconselhável, pois um bólus maior, especialmente nos
portais anterolateral e anteromedial, pode distender o coxim de
gordura o suficiente para tornar a visualização difícil. Se estiver
prevista a pressurização do torniquete, os portais normalmente não
são infiltrados.
CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES tJijl@
EXAME ARTROSCÓPICO DO JOELHO
A chave para o diagnóstico bem-sucedido, preciso e completo das
lesões dentro da articulação do joelho é uma abordagem sistemática
para vis ualização. A sequência metódica do exame deve ser desen-
volvida, progredindo de um compartimento para outro e sistemati-
camente reali zando esta sequência em todo joelho. A sequência
exata não é fundam ental, mas é importante desenvolver o hábito de
segui-la o tempo todo. A fa lha neste procedimento pode compro-
meter a precisão do diagnóstico e sua completude.
Rotineiramente, o joelho deve ser dividido nos seguintes com-
partimentos para o exame ar troscópico (Fig. 51-6):
1. Bolsa suprapatelar e articulação patelofemoral
2. Goteira medial
3. Compartimento medial
4. Fossa intercondilar
5. Compartimento posteromedial
6. Compartimento lateral
7. Compartimento posterolateral e goteira lateral
O compartimento posteromedial pode ser examinado pas-
sando-se o artroscópio posteriormente através da fossa intercondilar
ou através de um portal posteromedial separado. Geralmente, o
compartimento posteromedial pode ser examinado de forma ade-
quada a partir de um portal anterior; mas, se este compartimento
não for completamente visto, um portal posterolateral direto deve
ser escolhido.
CIRURGIA ARTROSCÓPICA DO MENISCO
• CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES MENISCAIS
A classificação dos tipos de lesões meniscais encontrado durante a
artroscopia diagnóstica do joelho é essencial para o planejamento
da ressecção artroscópica subsequente ou reparo. Embora existam
inúmeras classificações das lesões meniscais, a seguinte, proposta
por O'Connor, revelo u-se útil. O'Connor classificou os padrões de
lesões meniscais nas seguintes categorias: (1) lesões longitudinais;
(2) lesões horizontais; (3) lesões oblíquas; (4) lesões radiais (Fig.
51-7); e (5) as variações, que incluem lesões de borda livre ou jlap,
lesões complexas e lesões meniscais dege nerativas.
As lesões longitudinais ocorrem mais comumente como resul -
tado de trauma em um menisco razoavelmente normal. A lesão
normalmente é orientada ve rticalmente e pode estender-se comple-
tamente pela espess ura do menisco ou pode estender-se apenas par-
cialmente ou de forma incompleta através dele. A lesão está orientada
paralelamente à borda do menisco; se a lesão é completa, um frag-
mento interior deslocável frequentemente é produzido. Quando o
fragmento interior desloca-se mais para dentro da fossa intercondi-
lar, ela é geralmente referida como uma lesão em alça de balde (Fig.
51-8). Se a lesão está perto da inserção rneniscocapsular do menisco,
ela é geralmente referida como uma lesão perifél"ica. Uma lesão
periférica vertical na zona I, chamada de lesão verm elha-vermelha,
e uma lesão entre a zona I e a II, chamada de lesão vermelha-branca,
estão na porção vascularizada do menisco (Fig. 51-9). Estas lesões
periféricas devem ser reparadas quando for possível.
As lesões horizontais tendem a ser mais comuns em pacientes
mais velhos, com o plano de clivagem horizontal ocorrendo por
cisalharnento, dividindo as superfícies superior e inferior do
menisco. Estas são mais comumente vistas na metade do segmento
posterior do menisco medial ou no segmento médio do menisco
lateral. Muitas lesões com borda livre ou jlap e lesões complexas
começam com uma clivagem horizontal.
Wjijf) PARTE XIV ARTROSCOPIA

H@il;f!illm A, Bolsa suprapatelar com visão da superfície inferior do genu articular. B, Visão tangencial da articulação patelofe-
moral. C, Plica parapatelar medial normal. D, Compartimento posteromedial visto passando-se o artroscópio através da fossa intercon-
dilar após a exibição do compartimento medial. E, Compartimento posteromedial visto através de portal posteromedial, que é feito
após a conclusão do exame de rotina se a visão completa posteromedial for insatisfatória. F, Menisco medial e compartimento medial.
G, Ligamentos cruzados com sinóvia gorda cobrindo o ligamento cruzado posterior. H, Visão do menisco lateral e compartimento lateral.
1, Visão do corno posterior do menisco lateral e tendão poplíteo através do hiato . J, Visão posterolateral do joelho com artroscopia no
portal anterolateral mostrando inserção do tendão poplíteo no fêmur em hiato poplíteo.
 CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES

mfli!;@ Elm Os quatro padrões básicos de lesões meniscais:

/, longitudinal; //, horizontal; ///, oblíqua; e IV, radial .
lâ@ll;tJBID Diagrama das lesões oblíquas posterior (A) e
anterior (B).

O@il;H l:Illl Lesões radiais : a lesão radial incompleta envolve

Otijll;fdm9 Lesão em alça de balde parte da largura do menisco (A); a lesão radial completa estende-
lu xada centralmente.
se para a periferia (B); e a lesão incompleta estendendo-se pos-
teriormente ou anteriormente é chamado de lesão "bico de
papagaio" (C).

B As lesões oblíquas são aquelas de espessura total que correm

E
o o
F grau de envolvimento. Provavelmente, estas são semelhantes na pato-
Posterior
O@i!;f4E119 Classificação das zona do menisco (modificada
por Cooper et ai.). A zona mais anterior do menisco medial é rotulada
C, enquanto a zona mais anterior do menisco lateral é rotulada O. O
é a junção meniscossinovial; 1 é o terço externo, li é o terço médio,
e Ili é o terço interior de cada menisco.
obliquamente a partir da borda interior do menisco para dentro do
corpo do menisco. Se a base da lesão é posterior, ela é referida como
uma lesão oblíqua posterior; a base de uma lesão oblíqua anterior
situa-se no corno anterior do menisco (Fig. 51 -10).
As lesões radiais, semelhantemente às lesões oblíquas, são orien-
tadas verticalmente, estendendo-se da borda interna do menisco à sua
periferia, e podem ser completas ou incompletas, dependendo do
genia às lesões oblíquas (Fig. 51-11). As lesões posteriores ao tendão
poplíteo podem cicatrizar-se por conta própria ou com técnicas de
estímulo locais (Fig. 51-12).
As variações possíveis são lesões com jlap ou borda solta,
lesões complexas e lesões meniscais degenerativas. As lesões com
jlap são semelhantes às lesões oblíquas, mas geralmente têm um
elemento de clivagem horizontal ao invés de ser puramente vertical
MJ@I PARTE XIV ARTROSCOPIA
O[êiil;HlJm Corno posterior do menisco latera l
cicatr izado.
em orientação. As lesões que contêm um elemento horizontal
são, frequentemente, chamadas de lesões com bordas superiores
ou inferiores, dependendo de onde o jlap se baseia na superfície
do menisco.
As lesões complexas podem conter elementos de todos os tipos
de lesão mencionados e são mais comuns em lesões meniscais crô-
nicas ou meniscais degenerativas mais antigas. Geralmente, estas são
causadas por uma mecânica alterada do menisco de longa data, e a
lesão inicial que ocorre no menisco pode não ser identificável após
o surgimento de vários planos diferentes de lesão.
As lesões degenerativas muitas vezes referem-se às lesões com-
plexas. Elas ap resentam uma irregularida de acentuada e lesões
complexas dentro do menisco; são mais frequentemente obser-
vadas em pacientes mais vel hos.
• TIPOS DE RESSECÇÕES MENISCAIS
O'Connor discriminou as ressecções meniscais em três categorias
segundo a quantidade de tecido do menisco a ser removida (Fig.
51-13).
1 MENISCECTOMIA PARCIAL
Neste tip o de excisão meniscal, apenas os fragmentos soltos e
meniscais in stáveis são excisados, como a borda interna luxada
nas lesões em alça de balde, os flaps em lesões com flaps ou os
jlaps em lesões oblíquas. Nas meniscectomias parciais, um rebordo
periférico estável e balanceado de tecido meniscal sa ud ável é
preservado.
1 MENISCECTOMIA SUBTOTAL
Neste tipo de meniscectomia, o tipo e a extensão da lesão requerem
excisão de uma parte do rebordo periférico do menisco. Isto é mais
comum ente exigido nas lesões complexas ou degenerativas do corno
posterior de ambos os meniscos.
A necessária ressecção da parte envolvida se estende para fora
e inclui o rebordo periférico do menisco. Ela é denominada subtotal
porque, na maioria dos casos, a maior parte do corno anterior e uma
parte do terço médio do menisco não são ressecados.
O@il@B19 Tipos de excisão men isca l: meniscectom ia parcial
(A); men iscectom ia subtota l (B); e men iscectomia tota l (C).
1 MENISCECTOMIA TOTAL
A remoção total do menisco é necessária quando este está separado da
sua inserção meniscossinovial periférico e os danos e lesões intrame-
niscais são extensos. Se o corpo do menisco destacado perifericamente
é aproveitável, a meniscectomia total não se justifica e a sutura do
menisco deve ser considerada.
• PRINCÍPIOS GERAIS
A meniscectomia parcial é sempre preferível à meniscectomia sub-
total ou total. Deixar um rebordo periférico do menisco intacto e
equilibrado auxilia na estabilidade da articulação e protege as sup er-
fícies articulares por meio de suas funções de suporte de carga.
A meniscectomia total remove toda a proteção efetiva de suporte
de carga e redu z a estabilidade da articulação, especialmen te se
já existe uma concomitante frouxidão dos ligamentos. A menis-
cectomia parcial, embora desejável, não é sempre possível se a
lesão estende-se para a periferia do menisco. Em tais casos, a
excisão subtotal é preferível para completar a excisão, mesmo que
o tecido meniscal anterior deixado possa estar sujeito a lesão ou
degeneração subsequentes.
Para determinar com precisão o tipo de meniscectomia neces-
sária, a lesão meniscal deve ser cuidadosamente investigada e clas-
sificada. Falhar na classificação, inspeção e exploração precisa e não
avaliar completamente a extensão e os vários planos da lesão antes
de prosseguir com a ressecção do menisco geralmente resultam em
sacrifício de tecido meniscal saudável.
Quando a lesão meniscal for inspecionada e classificada, o
cirurgião deve formular mentalmente os métodos e etapas neces-
sárias para excisar a parte necessária do menisco. O cirurgião deve
ser capaz de visualizar os tecidos a serem removidos e o contorno
subsequente da borda posterior do menisco periférico. O objetivo
é remover a lesão, mover o fragmento do menisco e dar um bom
contorno ao rebordo periférico, deixando uma borda de tecido
meniscal equilibrada e estável.
A excisão do tecido patológico pode ser feita tanto com res-
secção em bloco do frag men to móvel quanto por morcelização dos
fragmentos e subsequente remoção. Nor malmente, para minimi-
zar a potencial presença de detritos no interior da articulação, é
preferível a excisão completa dos fragmentos móveis grandes à
morcelização. Quando a lesão foi removida, a borda periférica
restante deve ser cuidadosamente palpada para se assegurar de que

HMl!fhUl:mJ Posição em quatro, utilizada para aplicar a força
varo para o joelho flexionado para ampliar o compartimento
lateral.
não há lesões adicionais e que a borda está equilibrada e estável.
Quando uma borda periférica estável, contornada e equilibrada
estiver evidente, a articulação deve ser cuidadosamente lavada e
aspirada para remover todos os pequenos fragmentos meniscais
ou detritos que possam ter caído dentro da articulação como resul-
tado da ressecção.
• CIRURGIA PARA LESÕES MENISCAIS
ESPECÍFICAS
Como discutido anteriormente, as lesões meniscais podem ser (1)
longitudinal, seja intrameniscal ou periférica, completa ou incom-
pleta, luxada (em alça de balde) ou não luxada; (2) horizontal; (3)
oblíqua; (4) radial; (5) com aba ou flap; (6) complexa; ou (7) dege-
nerativa. Nenhuma técnica convencional pode ser usada em todos
os casos. As seguintes técnicas são úteis para lidar com cada um
desses tipos de lesões através do portal anteroinferior. Mesmo a
meniscectomia parcial demonstrou aumentar o desgaste articular;
um julgamento razoável deve ser utilizado no planejamento da
cirurgia meniscal para preservar funcionalmente o tecido meniscal.
O planejamento começa no período pré-operatório, garantindo-se
que o paciente seja totalmente informado sobre a possibilidade de
uma meniscectomia parcial versus reparo meniscal e sobre o pós-
-operatório de cada procedimento. Além disso, ter o equipamento
adequado e um profundo conhecimento das técnicas de incisão e
reparação são essenciais.
Como um todo, as lesões do menisco lateral são menos comuns
do que as lesões do menisco medial. A configuração da lesão radial
é quase exclusiva para o menisco lateral, ocorrendo raramente no
menisco medial. Além disso, o menisco discoide ocasional rara-
mente é encontrado no compartimento medial.
A maioria das ressecções do menisco lateral ou os reparos é
feita com o joelho na posição na forma do número quatro (Fig.
51-14), isto é, com o quadril levemente flexionado, abduzido e rota-
cionado externamente; o joelho flexionado de 30 a 90 graus; e a tíbia
rotacionada internamente. Esta posição pode ser conseguida com a
extremidade da mesa estendida ou flexionada. Com a extremidade
da mesa estendida, o tornozelo é colocado sobre a superfície da mesa
CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES fJm
ou sobre a parte inferior da perna oposta. Nesta posição, o quadril
cai em rotação externa, e uma tensão em varo pode ser aplicada
empurrando para baixo sobre o joelho em flexão. A posição em
quatro também pode reduzir a distensão global da articulação pelo
colapso das bolsas suprapatelares, tornando a visualização e o uso
de sucção e de cortadores motorizados e aparadores no comparti-
mento lateral mais difíceis. A entrada da irrigação através da camisa
artroscópica permite melhor visualização.
1 LESÕES LONGITUDINAIS VERTICAIS
(EM ALÇA DE BALDE)
Esta lesão comum geralmente ocorre em pacientes jovens como
resultado de um trauma significativo. Ela frequentemente está asso-
ciada a uma lesão do ligamento cruzado anterior, e o lado medial
é mais comumente envolvido do que o lado lateral (aproximada-
mente 3:1). As lesões longas que se estendem por pelo menos dois
terços da circunferência do menisco produzem um fragmento ins-
tável que trava na articulação por se deslocar em direção à fossa
(Fig. 51-15). Normalmente, o paciente passa por episódios de blo-
queio nos quais que o joelho não pode ser nem totalmente esten-
dido nem flexionado. O fragmento pode deslocar-se e reduzir com
um tinido audível e palpável. Há dor associada e efusão. Ocasional-
mente, o fragmento em alça de balde desloca-se permanentemente
na fossa intercondilar. Nessas situações, o paciente é gradualmente
capaz de retomar a maioria das atividades, mas sabe que algo está
errado com o joelho. O fragmento pode ficar distorcido e fixo no
lugar. Outras lesões em alça de balde têm sua parte central dividida,
criando dois fragmentos separados, um baseado anteriormente e
outro posteriormente.
Um paciente com suspeita de lesão em alça de balde que
pode ser um candidato ao reparo meniscal deve ter essa possibi-
lidade discutida antes da artroscopia. Os critérios mais comuns
para o reparo do menisco são (1) uma lesão longitudinal vertical
de mais de 1 cm de comprimento localizada dentro da zona vas-
cular, (2) uma lesão que é instável e deslocável para dentro da
articulação (Fig. 51-16A), (3) um paciente informado e coopera-
tivo, ativo e com menos de de 40 anos, (4) um joelho estável ou
que será estabilizado com uma reconstrução de ligamentos
simultaneamente, e (5) uma parte da alça de balde e um rebordo
meniscal restantes que estão em boas condições . Tradicional-
mente, meniscos deformados ou degenerativos não são bons can-
didatos para o reparo. A maioria dos pesquisadores relata que
apenas 10% a 15% das lesões meniscais podem ser reparadas e
que a maioria desses reparos é feita em associação com uma
reconstrução do ligamento cru zado anterior.
As lesões em alça de balde que não podem ser reparadas
podem ser tratadas com meniscectomia parcial. Os primeiros rela-
tórios sugeriram que a preservação de um rebordo meniscal levaria
a melhores resu ltados a longo prazo, especialmente nas articulações
estáveis com um eixo de carga normal.
As lesões pouco deslocáveis geralmente são mais curtas e
confinadas à metade posterior do menisco. Muitas vezes, essas
lesões mais curtas estão localizadas perifericamente e podem ser
reparadas. As lesões que são menores do que 5 mm a 7 mm em
comprimento e estáveis na palpação com o probe, durante a qual
a lesão não desloca mais de 1 mm, podem ter as bordas e a sinóvia
perimeniscal reavivadas com uma lima de menisco. Talley e Grana
relataram uma taxa de insucesso de 21 % a curto prazo em um
acompanhamento de 19 pacientes com lesões meniscais mediais
de espessura parcial estável que foram tratados com raspagem
perimeniscal. Quanto às lesões laterais, 4% falharam . Estes autores
recomendam o reparo das lesões mediais de espessura parcial. Nós
 PARTE XIV ARTROSCOPIA

A B
O@il;§il!IID A, Lesão em alça de ba lde do menisco medial que viro u na fossa intercondilar; nesta posição, o menisco pode causar
sintomas intermitentes. B, Lesão do menisco medial em alça de balde travada.

A B e
h!§ll;§i Lllrll A, Lesão instável periférica do menisco de 2 cm . O menisco está sendo reparado com sutura empilhada no leito vertica l.
B, Lesão incompleta abaixo da superfície do menisco medial; esta pode ser tratada com abrasão para estimular a cicatrização loca l
seg uida da co locação de um a ou duas suturas. C, Lesão completa de 2 cm na zona avascular do menisco; este tipo de lesão normalmente é
tratado com excisão; mas, se o reparo for tentado, a utilização de coágu los de fibrina e outros estímulos locais devem se r considerados.

também acred itamos qu e um tratamento agress ivo deve ser usado
para as lesões meniscais med iais.
Quando for tomada a decisão de realizar uma meniscectomia
parcial, a escolha deve ser feita quanto à possibilidade de utiliza r
uma técnica de dois ou três portais. Se o fragmento do menisco
deslocou-se para dentro da fossa, ele deverá ser reduzido utilizando-
se um probe ou um trocater sem corte. Se o fragmento de menisco
for grande ou crônico, o compartimento medial pode ter de ser
aberto com uma flexão e uma tensão em valgo para permitir a
redução do fragmento. A técnica para a ressecção de uma lesão em
alça de balde luxada e a técnica para a ressecção de uma lesão ver-
tical não luxada, curta e longitudinal são essencialmente as mesmas.
Em cada situação, o probe deve ser introduzido e as lesões devem
ser exam inadas com o probe para determinar as extensões anterior
e posterior O probe também pode ser usado para planejar os cortes
subsequentes. No geral, este exame é mais fac ilmente realizado com
o artroscópio no portal contralateral an terior à lesão e o probe no
portal ipsilateral.

RESSECÇÃO DE LESÃO EM
ALÇA DE BALDE
TÉCNICA
• Para a redução do fragmento do menisco, utilize um probe
ou um trocater sem corte para reduzir o fragmento para
a sua posição normal.
• Comece a técnica (Fig. 51-17 A) com a inserção posterior do
fragmento meniscal. Isto pode ser feito com um basket,
tesoura ou faca artroscópica. Tente cortar quase que comple-
tamente o fragmento posterior móvel na sua junção com o
rebordo do menisco normal remanescente (Fig. 51-178). Este
corte não deve ser feito às cegas para evitar danos ao menisco
normal ou à cartilagem articular normal, ou a ambos. A expo-
sição pode ser auxi liada pela passagem do artroscópio através
da fossa intercondilar para se poder olhar para baixo no corno
posterior do menisco durante o corte, ou um portal postero-
medial pode serfeito se for necessário olhar diretamente para
baixo no menisco para visualização ou para passar pelo com-
partimento posterior ao corte do menisco.
• Deixe uma pequena inserção de tecido meniscal intacta pos-
teriormente para prevenir que o menisco flutue livremente
no compartimento posterior depois da liberação anterior.
• Divida a inserção do corno anterior com uma tesoura artros-
cópica em ângulo, basket ou uma faca artroscópica. Faça a
liberação da inserção anterior com a borda anterior intacta
para que não se embarace ou reste uma "orelha de cachorro"
(Fig. 51-17C). Se a abordagem for difícil a partir do portal
ipsilateral, mudar o local do portal e se aproximar do
portal contralateral com o instrumento operatório muitas
vezes facilitam fazer este corte. Raramente, um portal medio-
patelar é necessário, de modo que ambos os portais anteriores
podem ser utilizados para a instrumentação.
•Utilize uma pinça hemostática para dilatar a incisão cap-
sular antes de tentar a remoção do menisco.
•Insira um grasper segurando através do portal ipsilateral
e segu re o fragmento meniscal tão perto quanto possível
de sua inserção posterior restante. Mantenha o fragmento
meniscal à vista, torça e gire o fórceps por pelo menos
duas voltas ao aplicar tração para avulsar a pequena ponte
criada anteriormente.
• Se o fragmento meniscal não ficar solto como planejado, use
uma pinça através do portal lateral para tração no menisco e
passe a tesoura artroscópica através do mesmo portal para
completar a ressecção posteriormente. Se ainda for difícil com
essa técnica, faça um portal acessório a 1 cm do portal anterior
utilizando a agulha espinhal. A outra opção é a de fazer um
portal mediopatelar acessório para o artroscópio e utilizar os
dois portais anteriores para a instrumentação.
•Observe toda a saída do fragmento para se assegurar da
remoção completa (Fig . 51-17D).
•Ocasionalmente, o fragmento é tão grande que se aloja
dentro dos tecidos subcutâneos. Nestas circunstâncias, a
incisão da pele pode ter de ser alargada para o fragmento
passar. Lesões longitudinais adicionais podem ser tratadas
tal como descrito anteriormente.
•Se não há mais lesões, use um raspador ou uma lâmina
motorizada no menisco para suavizar a borda restante.
•Antes de o processo ser completado, examine o compar-
timento posterior com um artroscópio inserido a 30 ou 70
CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES em
graus através da fossa intercondilar ou um artroscópio
oblíquo inserid o a 30 graus através do portal posterior
correspondente.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Somente carga com to-
que dos dedos do pé e com o uso de muletas é permitida
durante 48 horas até que o paciente esteja confortável.
Exercícios de levantamento de perna reta, movimento do
tornozelo e exercícios de amplitude de movimento são inicia-
dos na sa la de recuperação e repetidos a cada hora durante
o período pós-operatório imediato. Conjuntos de parede são
iniciados 3 a 4 dias após a cirurg ia. Bicicleta estacionária e
exercícios de fortalecimento progressivo de baixo impacto
são iniciados quando o inchaço pós-operatório terminar.
O retorno ao esporte é permitido em torno de 3 a 4 semanas.
1 LESÕES INTRAMENISCAIS LONGITUDINAIS
INCOMPLETAS
As lesões intrameniscais longitudinais incompletas podem estender-se
da superfície superior para dentro do corpo do menisco ou podem
entrar a partir da superfície inferior. Estas muitas vezes são extrema-
mente difíceis de ver e tratar. Este tipo de lesão fica comumente locali-
zado no corno posterior do menisco e pode ter apenas alguns milímetros
de comprimento. No momento em que uma lesão dessas estende-se
mais do que 1 cm ou 2 cm, geralmente torna-se completa e muitas vezes
deslocável. Normalmente, uma quantidade significativa de tensão deve
ser aplicada ao joelho para abrir o compartimento apropriado para
visualizar pequenas lesões. O primeiro sinal de uma lesão pode ser uma
fronteira meniscal interna enrugada ou empenada. Se a lesão incom-
pleta começa a partir da superfície superior, a ponta do probe passa por
dentro ela mas não através da superfície inferior. Lesões inferiores
incompletas são ainda mais difíceis de visualizar e explorar, especial-
mente em um joelho estreito. A ponta do probe passa por dentro da
lesão inferior, mas não através da superfície superior do menisco. As
tentativas vigorosas para enganchar o probe em uma lesão inferior não
visível devem ser evitadas por causa do perigo de estender a lesão. Se
uma lesão existe, uma suave palpação pode fazer a borda interior do
menisco empenar e revirar (Fig. 51-16B).
As lesões periféricas estáveis de um terço em meniscos relati-
vamente saudáveis devem ser tratadas por abrasão do local da lesão
e tecido sinovial meniscal para estimular a cicatrização preservando
a função meniscal. Se a estabilidade estiver em questão, a sutura
pode ser indicada para a maioria das lesões meniscais mediais
("Cirurgia Artroscópica do Menisco': anteriormente).
REMOÇÃO DA LESÃO DO CORNO
POSTERIOR
TÉCNICA
•Utilize um basket de perfil baixo de mordida de 15 graus
para cima para fazer a remoção mais fáci l de uma lesão
do corno posterior.
•Conduza a re ssecção através do portal ipsilateral , apa-
rando de volta a um rebordo periférico contornado estável
(Fig. 51-18).
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O pós-operatório é o
mesmo que o descrito para a Técnica de 51-1.
llllI!) PARTE XIV ARTROSCOPIA

A B

e D
0@1);§'1119 Técnica de dois portais para lesões em al ça de balde do menisco lateral . A, Lesão em alça de balde do menisco lateral
deslocada com probe . B, Após a redução da lesão em alça de balde luxada, a inserção posterior é parcialmente liberada com uma
tesoura artroscópica. C, A inserção anterior é liberada com uma tesoura artroscópica . D, A restante inserção posterior tênue é avulsada
com pinça e extraída. VEJA A TÉCNICA 51-1.

O!ijll;HEJIEI Técnica para lesões intrameniscais longitudinais incompletas. A, Inspeção da superfície inferior da lesão intrameni sca l
longitudina l incompleta . B, O fragmento é removido pouco a pouco com um basket. C, O rebordo é suavizado e contornado com
ajustador motorizado. VEJA A TÉCNICA 51-2.
1 LESÕES HORIZONTAIS, OBLÍQUAS, RADIAIS E
COMPLEXAS
Nas avaliações das lesões horizontais, oblíquas, radiais e complexas, é
necessário avaliar e remover o tecido danificado apenas mantendo o
tecido meniscal funcional saudável. Nas lesões horizontais de longa
duração, um cisto meniscal pode estar presente. Isso geralmente é
evidente na RM pré-operatória e deve ser procmado durante o exame
artroscópico. Na maioria dos casos, as folhas inferior e superior
são ressecadas de volta para o tecido es tável relativamente normal.
A fissura deve ser inspecionada e, se existir um cisto meniscal, uma
pequena cureta curvada pode ser colocada através da fissura e voltada
para a mão do cirurgião sobre a extensão externa do cisto meniscal.
Este pode ser aberto com uma pequena cureta e o cisto pode ser
drenado para o joelho. Um raspador ou aspiração sem raspador
também pode ser utilizado para abrir e descomprimir o cisto. A loca-
lização também pode ser auxiliada com a utilização de uma agulh a
espinhal colocada exteriormente ao entrar no cisto.
Ao avaliar lesões com abas ou flaps, deve-se inspecionar o
menisco no local da lesão cuidadosamente. Muitas vezes, um jlap
pode estar enrolado por baixo da parte normal do menisco, e o seu
tamanho e contorno não são aparentes. Da mes ma forma, o retalho
pode estar posterior ao côndilo femora l, e um exame cuidadoso dos
compartimentos posteriores é necessário para avaliar totalmente
essas lesões meniscais. No caso de um a lesão em aba ou jlap ou uma
lesão complexa, a ressecção jlap é, geralmente, realizada com um basket
para morcelizar a lesão, e é feita palpação cuidadosa para garantir
qu e o tecido meniscal remanescente tenha contorno relativamente
normal com uma trans ição suave nas suas bordas.
As lesões radiais podem ser di vididas em parciais e comple-
tas . A lesão parcial profunda do m eni sco é tratada com sauceri-
zação, balanceamento e contorno das ex tremidad es (Fig. 51-19).
As lesões radiais completas qu e vão para a junção meniscossinovial
são problemas difíceis. Alguns autores con sideram que o reparo
CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES
do leito horizontal da parte periférica do menisco é indicada, pois
a ressecção iria res ultar na perda do mecanismo de proteção fun-
cional do men isco. Isso é discutido mais adiante na seção so bre
reparos meniscais.
TRATAMENTO DAS LESÕES
MENISCAIS PARCIAIS PROFUNDAS
TÉCNICA
•Exa mine a lesões através do portal contralatera l e palpe
com um probe através do porta l ipsilateral.
• Ava lie a extensão da lesão.
•Uti lize um basket ou uma tesoura artroscóp ica para res-
secar a lesão e parte degenerativa do menisco.
•Palpe a borda do menisco estável para garantir que não
haja flap adiciona l que esteja invertido sob o menisco ou
invertido por trás do cônd ilo. Lesões do tipo horizontal
devem se r ressecadas de volta ao rebordo estável .
• Se um cisto meniscal foi observado na ressonância mag-
nética antes da cirurgia, abra esta área com uma pequen a
cureta curvada passada do portal contra latera l, dilate a
abertura, e descompacte o cisto. A loca lização pode ser
rea lizada com uma ag ulh a espi nh al
• Contorne o fragmento meniscal com um raspador após
a ressecção e remova pequen os fragmentos menisca is
morcelizados.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O pós-operatório é o
mesmo que o descrito para a Técnica de 51- 1.
MJM1I PARTE XIV ARTROSCOPIA
A B
O!ijil;@EllD Equil ibrando a ressecção do menisco. A, Com
lesão com aba .
• MENISCO DISCOIDE LATERAL
A maioria dos meniscos discoides é lateral; comparado com outras
entidades meniscais patológicas, o menisco discoide lateral é raro
(de 0,4% a 5%). Meniscos discoides bilaterais são geralmente relata-
dos em menos de 10% dos pacientes. Relata-se que o menisco dis-
coide medial está presente em menos de 0,3% das artroscopias do
joelho. Um menisco discoide lateral pode ser descoberto durante
um exame do joelho em que outra anormalidade pode estar produ-
zindo sintomas. A anormalidade causadora dos sintomas deve ser
devidamente corrigida e o menisco discoide lateral deve ser deixado
intacto, a menos que esteja lesionado ou degenerado. A avaliação
cuidadosa das superfícies inferior e superior do menisco é necessá-
ria para descartar uma lesão meniscal.
O método mais comum de classificação de menisco discoide
lateral é o de Wantanabe et ai., que descrevera três tipos: completo
ou incompleto, com base no grau de cobertura do planalto tibial
lateral, e a variante de Wrisberg com inserção tibial meniscal poste-
rior ausente ou anormal. Atualmente, o tratamento recomendado de
um menisco discoide lateral é baseado nesse sistema de classificação.
As lesões completas e incompletas com lesões do componente dis-
coide são parcialmente ressecadas até o rebordo periférico estável
do menisco lateral de 6 mm a 8 mm de comprimento. Quando o
tecido meniscal saudável estiver presente, o reparo do menisco
lateral do tipo Wrisberg é realizada.
Bons e excelentes resultados foram relatados em 55% a 94%
dos joelhos que passaram por uma meniscectomia central parcial
ou "saucerização". Alterações degenerativas preexistentes, sexo
feminino e idade superior a 20 anos estão associados a resultados
insatisfatórios. Em acompanhamentos de longo prazo, nós perce-
bemos que uma porcentagem significativa dos pacientes teve sin-
tomas articulares laterais após meniscectomia central parcial e
outros relataram ocorrências semelhantes. Tentamos preservar,
contornar, equilibrar e reparar o tecido meniscal saudável.
EXCISÃO PARCIAL DO MENISCO
DISCOIDE
Geralmente, o objetivo da excisão parcial do menisco dis-
coide é remover a parte centra l, deixando uma borda
e
lesão radial. B, Com lesão longi t udina l. C, Com
equilibrada de menisco sobre a largura do menisco
lateral norma l. A largura é determinada, no entanto,
pe la loca lização e extensão da lesão dentro do menisco.
Se a borda interna livre do menisco não for observada
na artroscopia diagnóstica sistemática do comparti-
mento lateral, um men isco disco ide latera l pode estar
presente. O planalto tib ial pode estar comp letamente
coberto pe lo men isco e o compartimento latera l pode
parecer estar desprovido de um menisco latera l; alterna-
tivamente, partes diferentes podem ser cobertas. Se
houver suspe ita de um menisco discoide, a exploração
cuidadosa deve ser princ ipa lmente focada no comparti-
mento latera l ou mais perto da eminência intercondi lar
em busca de uma borda menisca l.
TÉCNICA
• Em pacientes jovens com joelhos pequenos, utilize um
artroscópio de 2,7 mm e instrumentos articulares peque-
nos. Em indivíduos mais velhos, use um portal medio-
patelar medial para o artroscópio e portais anteromedia l
e lateral padrões para a instrumentação.
•Com a visão direta do men isco, planeje a ressecção de
modo que um menisco periférico saudável de aproxima-
damente 8 mm de largura permaneça.
•Com o joelho em posição de figura de quatro, utilize um
basket para iniciar a ressecção centra l do tecido discoide
(Fig . 51 -20A e B) .
•Quando a massa estiver ressecada, coloque a tesoura
artroscópica através do portal anterolatera l para fazer um
corte posterior radialmente dirigido que se estenda 8 mm
para fora do tecido menisca l (Fig . 51-20C) .
•A partir de um portal parapatelar latera l, coloque uma
faca artroscópica curvada na parte externa do corte
radial. Dirija a incisão anterior de uma forma semicircular,
preservando um rebordo periférico de 6 mm a 8 mm de
tecido. Comp lete o corte alterando a faca ou a tesoura
artroscópica para o portal medial.
•Quando a quantidade desejada de tecido meniscal for
removida e o rebordo estiver equilibrado, a espessura da

h!§'h@ IE!) Técnica para menisco discoide lateral. A, A parte anterior do menisco discoide lateral é retirada com um basket rota-
tivo. B, Contorno mais adiante do rebordo anterior com fórceps de basket rotativo de 90 graus. C, O fragmento discoide posterior é
retirado com um basket. VEJA A TÉCNICA 51-4.
bord a interna será muito maior do que após a excisão
parcial do menisco de rotina.
•Complete a lavagem e a sucção da articulação.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O pós-operatório é o
mesmo que o descrito para a Técnica de 51-1 .
• CISTO MENISCAL
Os cistos meniscais podem se desenvolver a partir de lesões menis-
cais mediais crônicas ou degenerativas laterais; eles mais comumente
envolvem o menisco lateral. Geralmente, o local do cisto pode ser
diferenciado intra -ar ticularmente por inspeção dos fragmentos de
lesão meniscal e por abertura da divisão horizontal do menisco com
uma pequena cureta curvada e passando-a através do corpo do
menisco na parte central do cisto. O cisto é curetado e a palpação
digital externa do cisto é usada para liberá-lo e descomprimi-lo
dentro da articulação. Mais adiante, a sucção pode ser utili zada para
retirar o conteúdo. Os fragmentos meniscais são removidos e são
limpos até o menisco estar saudável e relativamente estável.
Foram relatados bons a excelentes resultados com a meniscec-
tomia parcial artroscópica e descompressão do cisto. Se o cisto se
descomprimir durante a meniscectomia, nenhum tratamento adicio-
nal será necessário. Se o cisto não se descomprimir espontaneamente,
ele pode ser aspirado por via percutânea e não haverá necessidade de
excisão aberta.
• REPARO ARTROSCÓPICO DO MENISCO
LESIONADO
Embora a meniscectomia parcial tenha, funcionalmente, rendido
melhores resultados do que a meniscectomia total, o resultado final
da meniscectomia parcial permanece abaixo do ideal. Lynch et ai.
CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES
observaram que as mudanças de Fairbanks após as meniscectomias
parcial e total foram sete vezes mais frequentes do que após o
reparo meniscal, e Jaureguito et ai. encontraram deterioração fun-
cional significativa em um acompanhamento médio de 8 anos.
Vários autores verificaram que a deterioração das articulações após
a meniscectomia é acelerada sob as condições concomitantes de
condromalac ias femoral e tibial, instabilidade de grau II ou III do
ligamento cruzado anterior ou mau alinhamento tibiofemoral no
momento da meniscectomia inicial. As meniscectomias laterais
parciais tendem a uma pior evolução do que as meniscectomias
mediais parciais. O menisco lateral suporta aproximadamente 70%
do peso no compartimento lateral, enquanto que o menisco medial
suporta 50% do peso no compartimento medial.
A maioria dos pesquisadores relata que apenas 10% a 15% das
lesões meniscais podem ser reparadas e que a maioria desses reparos
é feita em associação com uma reconstrução do ligamento cruzado
anterior. As únicas outras correlações positivas com a cicatrização
foram encontradas em pacientes que têm um rebordo meniscal peri-
férico estreito ( <4 mm) e quando o reparo é feito dentro de 8
semanas da lesão. O comprim ento da lesão também está associado
às variações no processo de cicatrização.
No estudo de Cannon, os reparos em lesões de mais de 4 cm
de comprimento não conseguiram cicatrizar em 58% das vezes.
A idade do paciente não fo i um fa tor que influenciou neste
estudo. A adição dos coágulos de fibrina tendeu a aumentar a taxa
de cicatrização, embora não de forma significativa. Henning, obser-
vou que a taxa de cicatrização em 950 reparos meniscais laterais
aumentou de 59% para 90% com a adição de um coágulo de fibrina.
As técnicas de reparo artroscópico podem ser divididas em
quatro categorias: (1) reparos de dentro para fora; (2) rep aros de
fo ra para dentro; (3) reparos all-inside; e (4) reparações híbridas,
que combinam as técnicas anteriores. A técnica de dentro para fora
pode ser feita com cânul as de reparo de lúmen duplo ou lúmen
único específicos para cada zona, e com suturas absorvíveis ou não
Mjl1f) PARTE XIV ARTROSCOPIA

- para dentro
'51-1.
Suturas de fora
Técnicas de Reparo e Indicações
Lesões do corno anterior, lesões do
terço médio, lesões radiais, lesões
complexas, redução de lesões em alça
de ba lde
•
L-LOCALIZAÇÃO
A PARTIR DA
CÁPSULA
.
_
51 2
-
Reparo
Ressecçao*
<2 mm
2-3 mm
4-5 mm
versus

Suturas de dentro Lesões do corno posterior, lesões do
para fora terço médio, lesões em alça de balde
luxadas, lesões capsulares periféricas,
aloenxertos meniscais
Implantes dos Lesões do corno posterior, lesões com
dispositivos > 2 mm a 3 mm de largura do
rebordo, lesões verticais/
longitudinais, lesões do terço médio,
lesões radiais
Modificado de Sgaglione NA: lnstructional course 206. The biological
treatment of focal articular cartilage lesions in the knee: future trends?
Arthroscopy 19:154, 2003.
absorvíve is. A técnica se torna segura com o uso de um a incisão para
a exposição da cápsula e posicionamento dos afastadores para a recu-
peração segura das agulhas de sutura. A técnica de fora para dentro,
como descrita por Morgan e Casscells e Johnson, é a mais adequada
para o reparo do meio e dos terços anteriores do menisco.
As técnicas de reparo all-inside foram simplificadas pelo desen-
volvimento de suturas de fixação, que têm nós pré-atados. Esses
dispositivos proporcionam uma fixação segura e diminuem o poten-
cial de lesão condral presente nos dispositivos anteriores. Eles são
mais bem utili zados no sup orte de lesões que se situam 2 mm a 4
mm afastadas da inserção periférica do menisco. As indicações para
as diferentes técnicas de reparo estão listadas na Tabela 51-1.
Independentemente da técnica ar troscópica preferida pelo
cirurgião, os reparos artroscópicos do menisco consistem em três
passos importantes: (1) seleção do paciente apropriado - o paciente
deve ter uma lesão meniscal documentada que é capaz de cicatrizar,
na maioria das vezes um a única lesão longitudin al ver tical no terço
externo; (2) desbridamento da lesão e abrasão sinovial local, menis-
cal e capsular para estimular uma resposta de cicatrização fibroblás-
tica proliferativa; e (3) a colocação de sutura para reduzir e estabilizar
o menisco.
As lesões podem ser classificadas em (1) lesões que podem ser
raspadas e deixadas sozinhas, (2) lesões que definitivamente podem
ser reparadas, (3) lesões que podem ser reparadas em determinadas
circunstâncias, e (4) lesões que dever iam ser ressecadas. Weiss et al.
mostraram que as lesões periféricas de 7 mm ou menos cicatrizam
sem estabilização com sutura. Tais lesões deveriam ser inspeciona-
das para se assegurar de que haja menos de 3 mm de deslocamento,
e a lesão e a sinóvia do menisco devem ser raspadas para promover
a cicatri zação.
As lesões que definitivamente podem ser reparadas são as lesões
verticais únicas na parte vascular periférica do menisco, na zona ver-
melha-vermelha na junção meniscosinovial, ou na zona vermelha
-branca 3 mm dentro da junção. Estas lesões são deslocáveis, têm mais
do que 1 cm de comprimento, e causam danos mínimos para o corpo
do menisco. Geralmente, o reparo deverá ser limitado aos pacientes
com até 40 anos. A resposta em termos de cicatrização é estimulada
pela raspagem da lesão e do tecido perissinovial. As lesões que podem
ser reparadas em determinadas circ unstâncias são aquelas afastadas 3
mm a 5 mm da junção meniscossinovial. Estas lesões, semelhante-
mente a todas as lesões que podem ser reparadas, devem ser avaliadas
com o torniquete desinsufl ado para se determinar a vascularização.
o
2
A-IDADE <20 o
20-40 yr
>40 yr 2
5-TAMANHO 1-2 cm o
2-3 cm
>4 cm 2
T--QUALIDADE Excelente o
DO TECIDO Bom
Razoável 2
QUALIFICADORES Instável 2
Mal alinhamento
Grau de condromalácia Ili 1
Lesão radial 2
Reconstru ção do LCA ou -1
coágulo de fibrina
*As pontuações mais elevadas estão associadas a maior risco de falha .
LCA, ligamento cruzado anterior
Em pacientes jovens, ativos e com dano mínimo ao corpo meniscal,
o reparo de sutura em associação com o estímulo à cicatrização é mais
viável quando a reconstrução do ligamento cruzado anterior é reali-
zada concomitantemente. Se a raspagem produzir sangramento, o
potencial de cicatrização pode ser considerado. Os canais de acesso
vascular, alcançados por meio da trepanação ou perfuração do
menisco utilizando-se uma agulha espinhal de calibre 18 para pene-
trar da periferia do menisco para a sinóvia, podem estimular o san-
gramento. Quando as lesões isoladas forem reparadas, deve ser
considerada a adição do coágulo de fibrina (Técnica 51 -9). A ressec-
ção é necessária para um menisco com várias lesões, para lesões
envolvendo danos ou deformação do corpo, e para as lesões que estão
definitivamente em uma área avascular (branco-branco) (Fig. 5 l- 16C).
Embora as lesões radiais completas sejam raras, elas representam pro-
blemas particularmente complexos. Quando dentro do corpo menis-
cal, essas lesões rompem todas as fibras circunfere nciais. Emb ora as
lesões radiais perto da origem do corno posterior do menisco lateral
tenham se mostrado que podem ser tratadas, a funcionalidade bio-
mecânica destes reparos é duvidosa. No entanto, os resultados a longo
prazo do reparo podem ser melhores do que os de uma meniscecto-
mia subtotal, especialmente em pacientes jovens (Tabela 51-2).
Muitas vezes, nós combinamos duas ou três técnicas básicas
de artroscopia (fixação do menisco por sutura, técnica de dentro
para fo ra e técnica de agulha de fora para dentro) . Se um a gra nd e
lesão em alça de balde do menisco medial for apropriada para a
reparação, um a sutura inicial estabilizadora do leito hori zontal pode
ser feita com um a técn ica de cânula única ou cânula dupla no ponto
médio da lesão perto do canto posteromedial. Suturas adicionais
podem ser colocadas posteriormente utilizando-se a técnica de
cânula de dentro para fora ou com um dispositivo de fixação baseado
em sutura. A parte anterior da lesão, especialmente se ela se estende
para dentro da metade anterior do menisco, é muitas vezes mais bem
abordada com uma técnica de fora para dentro.
Se um pacien te tem um joelho instável causado por uma defi-
ciência do ligamento cruzado anterior e uma lesão meniscal que
pode ser reparada, em geral, um a reconstrução do ligam ento e um
reparo meniscal devem ser feitos ao mesmo tempo.
 CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES fmlll
TÉCNICA DE DENTRO PARA FORA
TÉCNICA
•Realize uma artroscopia diagnóstica sistemática e com-
pleta.
•Se uma lesão meniscal que pode ser reparada for obser-
vada após inspeção minuciosa para assegurar que nenhum
dano meniscal adicional está presente, exsanguine a extre-
midade e infle o torniquete.
•Tenha um suporte de perna no lugar para tensionar o
joelho. Isto abre o compartimento para tornar possível a
visualização da periferia do menisco.
• Para o reparo do menisco medial, insira o artroscópio de
30 graus de inclinação através do portal anterolateral e
palpe a extensão da lesão.
• Se a lesão for aguda e no interior da zona vermelha vas-
cu lar da periferia do menisco, prepare o rebordo gentil-
mente antes da sutura. Se a lesão está claramente dentro
da zona vermelha vascular, não resseque a parte periférica
da lesão. A ressecção deste material descomprime o
menisco do lado periférico e tem um efeito semelhante ao
da meniscectomia parcial pelo estreitamento do menisco. lj[ê\ll;ffl'1Bt Prepara ção de lesão meniscocapsular do me-
• Se a lesão for crônica, reavive e desbride as superfícies ni sco medial através do portal posteromedial acessório . VEJA A
lesionadas, especialmente na periferia. Limite a excisão a TÉCNICA 51-5.
não mais do que 0,5 mm de tecido do menisco, se pos-
sível. Este desbridamento e o preparo das superfícies lesio-
nadas podem ser feitos com um basket, um raspador, facas
meniscais curvadas, ou grosas pequenas anguladas intro- Tendão grácil
duzidas através do portal anteromedial, medial acessório
ou posteromedial, enquanto que a lesão é vista com o
artroscópio pelo portal anterolateral. Uma pequena ras-
pagem é indicada para escoriar e desgastar as superfícies
do menisco (Fig . 51-21 ) e as sinóvias parameniscais supe-
rior e inferior.
• Cânulas específicas são feitas para permitir a melhor abor-
dagem a lesões meniscais com base na sua localização.
Coloque a cânula em uma posição que faça com que o
ângulo da agulha fique longe das estruturas da linha média
posterior e coloque a agulha perpendicular ao local da lesão.
•Se uma lesão periférica está além do canto posterome- Lateral
dial do joelho, utilize um dispositivo de fixação a/1-inside
do menisco a/1-inside ou repare o menisco utilizando a
técnica de dentro para fora .
•Para a técnica de dentro para fora, primeiro faça uma
incisão de 5 cm a 7 cm sobre o aspecto posteromedial
do joelho dissecando através do tecido subcutâneo até o
canto posteromedial do joelho.
•Identifique o intervalo entre a cabeça med ial do gastroc-
nêmio e a cápsula posterior da articulação e retraia a H@il;fijBla Visão de cima da articulação com o artroscópio,
cabeça medial do gastrocnêmio posteriormente para fora a cânula da agulha e o afastador poplíteo no local para o reparo
da cápsu la posterior. do menisco medial. VEJA A TÉCNICA 51-5.
•Coloque um afastador poplíteo neste intervalo para pro-
teger os vasos poplíteos e para auxiliar a captura das agu lhas
(Fig. 51-22).
•Passe a cânula da instrumentação de sutura através do •Passe a agulha através da cânu la para entrar no menisco
portal anterolateral e coloque a sua ponta próxima do li mite a 3 mm a 4 mm da borda, apontando a agulha para uma
posterior da lesão. direção ligeiramente vertica l de modo a sa ir acima ou no
•Remova o suporte da agulha e tenha um assistente para centro da borda lesionada. Observe a agu lha à medida
passar a primeira agu lha. que ela é avançada através da parte externa da lesão . )
EI!J) PARTE XIV ARTROSCOPIA

H@ll;hHlll!I A, A maioria das suturas posteriores é colocada com a cânula no portal ipsilateral. B, Suturas anterolateral e medio-
medial são inseridas com a cânula através do portal contralateral. Empilhadas vertical ou obliquamente, as suturas no leito proporcio-
nam uma melhor força de suporte do que as suturas no leito horizontal retratadas. VEJA A TÉCNICA 51·5.

Utilize a agu lha para alinhar o menisco anatomicamente

)
antes de avançar através do rebordo externo . Se um bom
posicionamento for obtido, utilize o guia de agulha para
avançá-la 1 cm mais (Fig . 51-23).
•Passe a segunda agulha para entrar no menisco ou na
junção meniscossinovial periférica à primeira agulha, for-
mando um leito vertical empilhado ou uma sutura oblíqua
do leito (Fig. 51-24).
•Passe as agulhas através da cápsula com o joelho flexio-
nado de 15 a 20 graus, enquanto retrai a pata de ganso
e o nervo safena posteriormente.
• Fixe as suturas emparelhadas com uma pinça hemostática.
•As suturas verticais do leito são colocadas a partir de ambas
as superfícies do menisco de forma alternada a cada 3 mm
a 4 mm. Se for difícil manter a redução de uma lesão em
alça de balde, coloque a primeira sutura no leito anterior-
mente para ajudar a segurar o menisco no lugar enquanto O!ijlh@DEJ Reparo meniscal com suturas oblíquas no leito,
as suturas subsequentes são passadas. que são "empilhadas" para se obter uma fixação mais segura no
•A escolha do material de sutura é variada. Alguns cirurgiões tecido meniscal. VEJA A TÉCNICA 51-5.
temem que todas as suturas absorvíveis se degradem antes
da cicatrização adequada e causem uma reação inflamatória
ao redor do nó. Outros cirurgiões se preocupam com o nenhum estudo mostrou quaisquer efeitos deletérios do uso
fato de que as suturas não absorvíveis possam aumentar de suturas absorvíveis de meia-vida longa ou suturas não
o estresse dentro do menisco, provoquem desgaste abrasivo absorvíveis. Nós preferimos suturas não absorvíveis para as
da superfície articular do fêmur ou da tíbia, ou penetrem e lesões maiores e mais centralmente localizadas por causa do
capturem o ligamento colateral medial. Até o momento, tempo de cicatrização prolongado.

• Se a lesão envolve principalmente o terço médio do menisco
medial e a cápsula não tenha sido aberta posteriormente
para proteger os elementos neurovasculares, faça uma
incisão ao longo da linh a da articu lação medial antes de
empurrar a agu lha inicial através da cápsula e para o
tecido subcutâneo.
•Exponha a cápsu la paralela à lesão periférica do menisco
e em todo o seu comprim ento. Expor esta área antes de
passar a sutura através da cápsula diminui a probabi lidade
de cortar a sutura ao fazer a exposição.
•Quando todos os pontos são passados para essa incisão
media l, ama rre-os sobre a cápsula. Para assegurar a
redução do local da lesão sem deformação, é im po r-
tante visualizar artroscopicamente o menisco ass im que
as suturas são amarradas.
•A posição mais segura do joelho para sutu ra de lesões do
men isco lateral é próxima de 90 graus de fl exão. O nervo
f ibu lar cai mais inferiormente na flexão e fica protegido.
•Adicione uma incisão posterolateral na pele de 3 cm a 4
cm, estendendo-se distal mente imediatamente anterior à
ponta da fíb ula com dois t erços da extensão da incisão
distais à linha da articulação.
•D isseque o interva lo entre a banda iliotibia l e o bíceps, e
retraia o bíceps posteriormente. Faça a dissecção com
cuidado para afasta r a cabeça do gastrocnêmio lateral
pa ra fora da cápsu la posterior. Coloque uma alavanca,
uma sapata ou uma agul ha deflectora entre a cápsu la e
a cabeça do gastrocnêm io.
•Se a extensão posterior da lesão estiver perto da linha
média, proteja os vasos poplíteos antes de t razer as agu lhas
através da cápsula colocando um afastador metálico largo
entre eles e a cápsula posterior. O nervo f ibu lar comum
encontra-se logo posterior ao aspecto posterior do tendão
femo ral do bíceps; por isso, as agulhas sempre devem sair
anteriormente ao tendão do bíceps. É muito melhor, no
entanto, fazer a incisão na pele posterior e expor a área
da cápsu la posterior e o nervo fibular antes de trazer as
su turas através do aspecto posterior da cápsu la.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Não exist e um método
universalmente aceito de manejo no pós-operatório imediato
de reparos men iscais. Atu almente, após um reparo men iscal
isolado, colocamos o membro em um imobi lizador por 7 a
1O dias. Os exercícios de amplitude de movimento (20 a 80
graus) são iniciados imediatamente por 20 minutos quatro
vezes por dia. A carga na ponta dos pés é permitida nas
primeiras 2 semanas; a carga parcial, em 2 a 4 sema nas; e a
carga total, em 4 a 6 semanas. É permitido o jogging (trote
a pé) aos 3 meses, e o retorno a outros esportes é permi-
tido em 6 meses. Se o repa ro do menisco é realizado em
conj unto com uma reconstrução do ligamento cruzado
anterior, nós preferimos tratar em primeiro luga r o li ga-
mento. Isto envolve o imed iato posicionamento do joelho
em extensão completa e perm ite uma gama completa de
movimentos precocemente . A carga na ponta dos pés com
muletas é continuada durante as primeiras 6 semanas.
Quando o reparo estável na zona vermelha-verm elha for
obtido, permita que o paciente retorne aos esportes em
ap roximadamente 3 meses, desde que se tenha obtido o
resgate completo da função.
CAPÍTULO 51 ARTRO SCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES flI!m
TÉCNICA DE FORA PARA DENTRO
Morgan e Casscells e Warren descreveram uma técnica para
reparo artroscópico do menisco em que uma sutura é intro-
duzida com uma agu lha espinhal que é inserida a partir do
exteri or para o interior. Eles defendem essa técnica como
uma abordagem segu ra para os cornos meniscais posterio-
res. Nós achamos est a técnica mais adequada e mais segura
para as lesões loca lizadas no aspecto anterior dos meniscos.
Johnson usou uma técnica de recuperação de sutura em que
a sutura é passada com a agulha espinhal e uma seg unda
agulha é passada através do men isco em uma configuração
vertical. A alça do f io é usada pa ra recuperar a primeira sutu ra
e puxá-la de volta através do menisco, formando um repa ro
no leito (Figs. 5 1-25 e 51-26).
A lguns pontos sobre esta técnica devem ser enfatizados.
Para os reparos posteromed iais, o joelho deve ser flexionado
de 1O a 20 graus para a incisão e para a passagem da s
agu lhas, permitindo que o nervo sartório repouse anterior
ao local do reparo. Para repa ros anteromediais, o joelho deve
estar em 40 a 50 graus de flexão para a incisão e o reparo
pa ra perm it ir que o nervo sa rtó rio repouse posterior ao
local do reparo. Para reparos late rai s, o joe lh o deve se r
flexionado em 90 graus para permitir que o nervo esteja
posterior ao local do reparo. O menisco e o tecido parame-
niscal devem ser preparados com uma grosa antes do reparo.
Uma pequena cânu la de trabalho de 5 mm a 6 mm deve
ser colocada no lado ipsi lateral para o manejo da sutura.
TÉCNICA
(JOHNSON)
•Faça uma pequena incisão na pele e estenda-a através do
tecido subcutâneo até a cápsu la em frente ao local da
lesão meniscal.
•Sob observação artroscóp ica, introduza a agulha a partir
do exteri or para o interior, penetrando no rebordo e no
fragmento do menisco.
• Remova o estilete e introduza um passador de sutura espe-
cialm ente desenhado por dentro da agu lha e para dentro
da articul ação.
• Libere a extrem idade da sutura dentro da articu lação utili-
za ndo um instrumento de preensão especial, passado
através de um portal anterior. Coloque a sutura através da
alça de fio do passador de sutura . Retire a agulha e o
passador de sut ura simultaneamente, trazendo uma extre-
midade da sutura com eles para fora através da cápsula .
•Repita o processo, coloca ndo outra agulha 3 mm a 4 mm
afastada da primeira. In sira um passador de sutura através
da ag ulha e novamente traga a extremidade livre restan te
da sutura na articulação através do portal anterior e libe-
re-a através da alça de fio. Quando esta agulha e o passa-
dor de sutu ra forem retraídos, as duas extremidades da
sutura estarão agora no lado de fora da cápsu la e um a
sutura no leito hori zontal foi rea lizada.
•Amarre a sutura sobre a cápsula e repita o processo quantas
vezes forem necessá ri as para estab iliza r a lesão meniscal
com segurança. )
 PARTE XIV ARTROSCOPI A

O@i@H31D Técnica de Johnson. A sutura permanente é

trazida através do portal anter ior e colocada em alça de cabo de
fio. VEJA A TÉCNICA 51-6.

O@l!mi LllJ.I Colocação de sutura na parte média da grande

lesão em a lça de balde usando-se a técnica da cânula curvada .
VEJA A TÉCNICA 51-6.

•Para as grandes lesões periféricas do lado medial, como

)
uma lesão periférica luxada em alça de balde, uma com-
binação dos métodos de dentro para fora e de fora para
dentro pode ser usada.
•Coloque uma única sutura no leito horizontal usando
uma técnica com cãnulas na parte média da lesão ante-
rior ao canto posteromedial. Esta sutura fornece a esta-
bilidade necessária para o grande fragmento em alça de
balde e evita um deslocamento bruto quando a agu lha
espinha l carregada com o fio de sutura é colocada através
das regiões posterior e do corno anterior do fragmento
(Fig . 51-27) .

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O pós-operatório é o

mesmo que o descrito para a Técn ica 51-1.

SUTURA DO MENISCO LATERAL

TÉCNICA
• A técnica para o posicionamento da sutura sobre o lado
lateral é semelhante à descrita para o lado medial, havendo
B
maior risco ao nervo fibular comum quando o corno pos-
terior do menisco lateral é suturado.
O@l@!Dm Técnica de Johnson. A, Um a seg unda sutura é • Mantenha o joelho perto dos 90 graus de flexão quando
pu xa da até completar sua f ixação . B, As suturas são trazidas para suturar o corno posterior do menisco lateral, pois nesta
o lugar após as agu lhas e as a lças de cabo terem sido removidas. posição o nervo cai bem abaixo da linha articu lar postero-
VEJA A TÉCNICA 51-6.

lateralmente. Com o joelho em cerca de 90 graus de flexão
ou na posição em quatro, as suturas posterior e poste-
rolateral oferecem pouco risco de lesão ao nervo f ibu lar
se as agulhas entrarem e saírem da cápsula superior ao
tendão femoral do bíceps pa lpável.
•As suturas podem ser colocadas de dentro para fora ou
de fora para dentro com uma configuração de leito ver-
tical empilhado. Coloque as suturas a aproximadamente
3 mm da borda e dê espaços a cada 4 mm a 5 mm.
•Se forem alcançadas aproximação e estabilidade, amarre
as suturas uma à outra por cima de pontes apropriadas
da cápsula posterolatera l. Amarre as suturas com o joelho
em extensão comp leta .
•Imobilize o joelho em um imobi lizador de joelho comer-
cial com o joelho em extensão.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO No pós-operatório, a
carga parcial com mu letas é mantida durante 4 a 6
semanas, dependendo da estabi lidade da lesão e da dis-
tânncia da lesão do fornecimento de sangue periférico .
• LESÕES RADIAIS E LESÕES DAS RAIZES
MENISCAIS
As lesões radiais que se estendem até a cápsula podem ser reparadas
nos pacientes jovens com men iscos saudáveis. A raspagem sinovial
seguida do reparo longitudinal e composta por duas suturas lon-
gitudinais, uma na superfície superior e uma na superfície inferior,
é indicada aos pacientes jovens dispostos a seguir um protocolo
pós-operatório rigoroso (Fig. 51-28).
As lesões das raízes meniscais laterais podem ser benfeitas ras-
pando e permitindo-lhes a cicatrização in situ, conforme descrito
lp!Ciii;tijBIIt Reparo de lesão radia l comp leta do menisco lateral.
Observe que a primeira sutura no leito vertical reaproxima os frag-
mentos meniscais. Mais tarde, mais suturas no leito vertica l são adi-
cionadas para sut urar o aspecto posterior da cápsu la. No míni mo, são
co locadas duas suturas no leito vertica l, e muitas vezes uma te rce ira
sutu ra "emp il hada" no leito vertica l é necessária.
CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES -
por Shelbourne et ai. As lesões instáveis das raízes do corno posterior
do menisco medial podem ser reparadas em um leito ósseo posterior
cruentado usando-se uma guia de ligamento cruzado anterior para
perfurar da tíbia anterolateral até a origem da raiz. Um dispositivo é
usado para passar as suturas pelo leito do menisco e depois para fora
através do túnel do osso; as suturas são, então, amarradas anterior-
mente. O reparo pode também ser conseguido utilizando-se uma
sutura de ancoragem 4,5 colocada através de um portal posteromedial
elevado, conforme descrito por Koenig e Ranawat.
REPARO DE LESÃO RADIAL OU DA
RAIZ MENISCAL
TÉCNICA
•Três portais são util izados: anteromedial, anterolateral e
posteromedial elevado. Os portais med iais são porta is com
utilização de cânulas .
•Após preparar o leito de inserção, insira uma âncora pelo
portal posteromedial elevado e recupere as suturas por
fora do portal anteromedial. (Uma inserção angu lada e
uma broca flexível faci litam a colocação de uma âncora.)
•Penetre o menisco em 3 mm a 4 mm da borda com um
dispositivo passador de sutura .
•Recupere o passador através do portal anteromedial e
conduza uma das suturas através do menisco para sa ir na
sua superfície superior. Da mesma forma, recupere a
segunda sutura para originar uma sutura no leito, a qual
é conduzida através do porta l posteromedial. Uma âncora
carregada duplamente pode ser uti lizada para produzir
duas suturas no leito para uma maior segurança.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O pós-operatório é o
mesmo que o descrito para a Técn ica de 51-5.
1TÉCNICA ALL-INSIDE
Existem numerosos dispositivos de sutura no mercado neste momento.
A força de tensão e o acompanhamento de curto prazo da taxa de
cicatrização utilizando estes dispositivos aproximam-se da fixação
de sutura de dentro para fora. Nós usamos esses dispositivos para
corrigir pequenas lesões quando dois ou apenas um dispositivo é
suficiente para reparos posteriores seguidos pelo uso de suturas para
reparar as partes exterior e anterior da lesão. As vantagens destes
dispositivos é a facilidade de utilização e eliminação de incisões
cirúrgicas acessórias. As desvantagens são os danos ao menisco a
partir da implantação do dispositivo, a dificuldade na obtenção de
um reparo vertical e o custo.
Os mesmos princípios se aplicam ao uso de dispositivos all-inside
e às técnicas de dentro para fora. São necessários uma seleção adequada
e o preparo das lesões meniscais, assim como a prevenção de danos
vasculares orientando as agulhas para longe das estruturas neurovascu-
lares e estabelecendo a parada das agulhas em 14 mm ou 16 mm.
PREPARAÇÃO DO COÁGULO DE FIBRINA
Embora o papel exato do coágulo de f ibrina ou plasma
rico em plaquetas no reparo meniscal esteja desconhecido, )
llllJI!D PARTE XIV ARTROSCOPIA
) autores recomendam o seu uso ao reparar lesões meniscais
isoladas que ficam 3 mm a 5 mm da periferia. Quando a
reconstru ção do ligamento cruzado anterior é feita concomi-
tantemente, provavelmente o coágulo de fibrina é desneces-
sário por causa da hemartrose associada à reconstrução.
TÉCNICA
(PORT ET AL.)
•Usando punção venosa, obtenha 5 ml a 1O ml de sangue
total e transfira para uma seringa de plástico de 20 ml
ou 60 ml para formar um coágulo mais curto e grosso,
ou para uma seringa de 1O ml para um coágulo mais
comprido e fino.
•Utilizando uma haste de agitação de vidro fosco de 4 mm,
agite suavemente o sangue evitando o contato com a
parede exterior da seringa, o que iria provocar o despren -
dimento prematuro do coágulo em formação a partir da
haste de vid ro . Uma haste de vidro áspero pode também
ser uti lizada e preparada por meio de raspagem de uma
haste de vidro liso com lixa fina . Lave a haste de vidro
completamente antes de usar. Esta técnica de formação
do coágulo requer agitação em pequenos círculos. Use a
mão que não está agitando pa ra cercar a seringa e for-
necer calor para ajudar na velocidade de coagulação.
Insira o quinto dedo sobre a extremidade da seringa para
evitar a perda de sangue a partir da ponta.
•Dentro de 3 a 5 minutos, uma mudança na consistência
do sangue indicará que o coágulo começa a se formar
em torno da haste. Neste ponto, traga a haste suave-
mente para a parede da seringa e permita que o coágulo
entre em contato com a parede de plástico.
•Aplique uma força suave e dirigida radial mente, continu-
ando a fazer pequenos círcu los para apertar o coágulo
que está se formando.
•Depois de mais 1 a 2 minutos, remova a haste com o
coágulo em torno dele.
• Deslize o coágulo para fora da haste até uma gaze e remova
o soro. O coágulo pode ser colocado cirurgicamente ou
armazenado em uma gaze embebida em soro fisiológico.
•O coágulo pode ser esticado, manipulado e apertado com
força razoável sem perder sua integridade e é capaz de
suportar suturas.
•Coloque o coágulo entre as bordas lesionadas do menisco
utilizando um tubo e um empurrador de plástico, ou
insira-o através de uma seringa e uma agulha espinhal de
calibre 14 achatada .
•Alternativamente, coloque suturas de polidioxanona 0-0
em cada extremidade do coágulo e uti lize agu lhas de
reparo do menisco para passar estas suturas para baixo
de uma cânu la sob o corpo do menisco e para fora
através da cápsula, uma sutura sendo colocada na parte
anterior da lesão e a segunda na parte posterior da lesão.
•Gentilmente, insira o coágu lo no lugar entre as bordas
lesionadas do menisco utilizando as suturas.
•Durante a colocação do coágu lo por qualquer um destes
meios, desligue o flu xo e drene o joelho para evitar o
rompimento do coágu lo.
•Após o coágulo ser colocado entre as bordas lesionadas,
segure-o aproximando as bordas do menisco às suturas
de reparo no leito colocadas anteriormente.
• TRANSPLANTE DE MENISCO
O transplante de menisco continua a evoluir utilizando técnicas de
tarugos ósseos com indicações mais bem definidas e resultados mais
assintomáticos (>90%). A questão permanece quanto à função con-
droprotetora que o menisco transplantado produz. As taxas de insu-
ficiência do enxerto variam de 21 % a 60% em alguns estudos. Em
7,2 anos de acompanhamento de 100 procedimentos, Verdonk et ai.
descobriram que um terço passou por cirurgia adicional para lesões
meniscais ou de impacto, embora 70% tenham mantido alívio assin-
tomático com o transplante meniscal.
O alívio funcional fornecido pelo transplante de menisco é ofus-
cado ainda pelo fato de que muitos dos pacientes foram submetidos
a procedimentos concomitantes para realinhamento, estabilidade ou
transplante osteocondral no momento do transplante de menisco. Em
um estudo realizado por Sgaglione et ai., os meniscos criopreservados
tiveram desempenho semelhante aos meniscos frescos congelados e
tinham os mesmos riscos, em particular da síndrome da imunodefi-
ciência adquirida (AIDS; 1 em1,6 milhão). Os estudos de investigação
de arcabouços de tecidos biológicos para o transplante total ou parcial
do menisco estão em andamento. Estes enxertos podem fornecer
substitutos mais aceitáveis no futuro; mas, atualmente, os resultados
são de curto prazo e em número limitado.
O aloenxerto meniscal é indicado em um paciente que teve
uma meniscectomia anterior, com 50 anos ou menos e que tenha
sintomas localizados ao compartimento tibiofemoral e sem artrose
avançada, conforme evidenciado pelo achatamento dos côndilos ou
pela formação excessiva de osteófitos. É necessário um espaço de
articulação de 2 mm ou mais na visão posteroanterior em pé. As
contraindicações incluem mal alinhamento, instabilidade que o
paciente não deseja ter corrigida, condromalacia maior que grau III
e infecção articular prévia.
Além disso, o paciente deve estar motivado, bem informado e
disposto a diminuir as atividades de carga ou de impacto. Ao decidir
se um menisco fresco congelado ou um menisco criopreservado será
utilizado, deve-se estar familiarizado com a aquisição do aloenxerto
e garantir a qualidade do enxerto jovem e saudável. Os melhores
resultados são obtidos com um aloenxerto meniscal que tem um
bloco de osso ou uma ponte óssea inserida. O tamanho é mais bem
avaliado em radiografias anteroposterior e a ressonância magnética
pode ser usada para determinar a cobertura meniscal.
Já foi descrita uma técnica utilizada na Universidade de Pitts-
burgh. A técnica é dividida em quatro partes: preparo do enxerto,
confecção do túnel, inserção do enxerto e fixação do enxerto.
TRANSPLANTE DO MENISCO
TÉCNICA
PREPARO DO ENXERTO
•Após o posicionamento do paciente, a artroscop ia diag-
nóstica e o preparo do leito, obtenha uma radiografia
lateral verdadei ra do joelho envolvido.
• Meça o diâmetro anteroposterior do plana lto tibial ade-
quado levando em conta qualquer fator de amp li ação.
• Descongele o aloenxerto do menisco fresco congelado a
uma temperatura inferior a 40 ºC para evitar a desnatu-
ração do colágeno.
•Prepare cada local de inserção óssea do corno do menisco
para um tarugo ósseo cilíndrico de 7 mm (Fig. 51-29A).
•Coloque as suturas não absorvíveis através das raízes de
cada corno meniscal e respectivo tarugo ósseo para

e D
O!§ii;bill:m Técnica de duplo tarugo ósseo. A e B, Preparação do enxerto. C, Inserção de enxerto, incluindo redução de sutura. D,
Aparência e finalização. VEJA A TÉCNICA 51-10.
inserção meniscal, passagem e fixação em túneis ósseos
(Fig. 51-29B).
•Demarque a interface menisco-osso com uma caneta de
marcação estéril para uma ava liação precisa do comp leto
posicionamento do enxerto ao nível da junção do túnel
ósseo com o menisco.
POSICIONAMENTO DO TÚNEL
• Coloque o artroscópio e o guia artroscópico nos portais
anterolateral e anteromedial para proporcionar melhor
exposição e posicionamento do túnel para ambos os locais
de inserção óssea do menisco lateral. Os loca is de inserção
dos cornos anterior e posterior do menisco medial são mais
bem visualizados com o artroscópio nos porta is anterome-
dia l e posteromedial. É idea l a colocação do guia artroscó-
pico no portal anterior contra lateral para cada loca l de
inserção do corno meniscal medial.
•Após determ inar que o posicionamento intra-articu lar
do guia artroscóp ico está adequado, coloque a saída
CAPÍTULO 51 ARTROSCOP IA DOS MEMBROS INFERIORES fmlll
extra-articular sobre a parte contra latera l da metáfi se
t ibial na altu ra da cabeça fibular, na metade entre a
borda da tuberosidade da tíbia e a borda posteromed ial
ou posterolatera l da tíbia . A vantagem de perfurar túneis
a partir da metáfise contra lateral é que as divergências
do túnel se ri am maiores, proporcionando uma ponte
óssea maior entre os dois túne is (ou seja, menos chance
de o túnel "estourar").
• Faça uma incisão longitudinal de 3 cm na pele e eleve a
membrana do periósteo. Uma exposição suficiente é
necessária para o posicionamento paralelo de dois túneis
ósseos de 7 mm com uma ponte óssea de 1 cm entre eles.
•Perfure os túneis tibiais sob orientação artroscópica.
•Insira um gu ia de perfuração tibial através do portal ante-
rior apropriado e encaixe-o na " marca " do local da inser-
ção óssea do corno menisca l.
•Perfure com um fio guia através do gu ia tibial.
•Remova o guia e confirme a posição do f io gu ia antes de
criar o túnel tib ial. )
Em> PARTE XIV ARTROSCOPIA
•Perfure o fio guia tibial com uma broca canulada de 7 mm.
)
• Desbride o túnel tibial de todo o tecido mole, chanfre, e
alise com um raspador artroscópico para facilitar a inser-
ção do tarugo ósseo e prevenir a abrasão do enxerto na
interface túnel-planalto tibial.
INSERÇÃO DO ENXERTO
•Faça uma incisão acessória de 3 cm no canto posterola-
teral ou latera l, assim como seria feito se realizasse um
reparo meniscal de dentro para fora.
•Com uma dissecção cuidadosa, exponha latera lmente a
borda posterior do ligamento colateral latera l ou a junção
da borda posterior do ligamento colateral medial e o
ligamento ob líquo posterior mediaimente.
•Faça uma artrotomia de 1,5 cm na borda posterior do
ligamento colatera l lateral e do li gamento colateral medial
para a inserção do aloenxerto meniscal.
•Uti lizando o artroscópio, passe uma alça de fio maleável
retrógrado de calibre 18 através do túnel tibia l posterior
para fora do joelho através da incisão capsular vertical
localizada na borda posterolateromedial.
• Puxe as sutu ras que foram colocadas no corno posterior
e o tarugo ósseo do aloenxerto do menisco através do
túnel tibial posterior com o uso do fio em laço.
•Aplique tensão através dessas suturas para encaixar o
tarugo ósseo posterior dos aloenxertos meniscais medial
e lateral.
•Para evitar uma potencial fratura do tarugo ósseo ante-
rior, um processo de dois passos é utilizado para in se rção
e redução do corno anterior.
•Introduza o f io em alça de ca libre 18 através do porta l
anterior ipsilateral e traga-o para fora do joelho através
da incisão da cápsu la posterior (Fig. 51-29C)
•Puxe as suturas que ancoram a porção anterior do enxerto
para fora do portal anterior ipsilateral, guiando o tarugo
ósseo anterior na metade da frente do joelho através da
calha medial ou lateral.
• Passe cuidadosamente o bloco ósseo anterior ao longo da
ca lha e tome cuidado para evita r fraturar o tarugo ósseo.
•Passe o fio maleável retrógrado através do túnel tibia l
anterior dentro do joelho e traga-o para fora do portal
anterior ipsilatera l para acompanhar as suturas ancoradas
ao tarugo ósseo anterior.
•Passe as suturas através do fio em laço e as guie através
do túnel tibial anterior para a frente do joelho.
•Reduza o tarugo ósseo anterior no respectivo túnel ósseo
sob artroscopia. Isso assenta o enxerto meniscal na sua
posição anatômica com os tarugos ósseos anterior e pos-
terior em seus respectivos túneis ósseos.
FIXAÇÃO DO ENXERTO
• Coloque suturas não absorvíveis Ethibond 2-0 (Ethicon,
lnc., Somerville, NJ) no leito de forma vertical ou hori-
zontal.
•Insira as suturas a partir das superfícies superior e inferior
do menisco para aproximar completamente o menisco e
a cápsula.
•Depois de todas as suturas terem sido passadas, mas
antes de amarrar, aplique tensão na raiz meniscal perifé-
rica e na f ixação do tarugo ósseo das suturas enquanto
move o joe lho por uma gama completa de movimento.
• Observe atentamente as cinemáticas meniscais enquanto
faz a inspeção para avaliar a estabilidade e a redução .
Amarre as suturas periféricas na cápsu la.
• Amarre as suturas ancorando os tarugos ósseos da tíbia
sobre a ponte óssea que separa os túneis (Fig . 51-290).
•Realize um fechamento em camadas padrão para cada
incisão .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A extremidade opera-
da é colocada em um imobilizador de joelho articulado de
perna inteira. A amplitude de movimento de O a 90 graus
é iniciada imediatamente após a ci rurgia. Nas primeiras 6
semanas, o paciente é autorizado a suportar peso com
parcial apoio assistido com um imobilizador trancado em
extensão total. Após 6 semanas, a cinta é removida e o
paciente progride para o suporte do peso total. Exercícios
de cadeia fechada são enfatizados e flexão em altos graus
é evitada durante os primeiros 6 meses. Ciclismo, natação
e correr à meia velocidade são permitidos em 3 a 6 meses.
Corrida mais intensa, manobras de agilidade e agacha-
mento completo estão proibidos até 6 meses. Esportes
competitivos são proibidos em até 9 a 12 meses de
pós-operatório.
CIRURGIA ARTROSCÓPICA PARA OUTRAS
DOENÇAS
• CORPOS SOLTOS NA ARTICULAÇÃO DO JOELHO
A remoção de corpos soltos da articulação do joelho é especialmente
adequada para as técnicas de artroscopia. Um corpo solto pode ser
um problema singular isolado ou vários corpos soltos podem indicar
a presença de um processo patológico mais complexo, tal como con-
dromatose sinovial. Todos os esforços devem ser feitos para identificar
o processo subjacente para gerir a condição corretamente.
Os corpos soltos podem ser classificados nos seguintes tipos:
1. Osteocartilaginosos. Estes corpos soltos são compostos de osso
e cartilagem, e são detectáveis radiograficamente. Os corpos
soltos osteocartilaginosos podem ser provenientes de diversas
fontes, sendo as m ais comuns osteocondrite dissecante, frat u-
ras osteocondrais, osteófitos e osteocondromatose sinovial.
2. Cartilaginosos. Estes corpos soltos radiolucentes geralmente
são traumáticos e provenientes de superfícies articulares da
patela ou do côndilo femoral ou tibial.
3. Fibrosos. Estes corpos soltos rad iol ucentes ocorrem com
menor frequência e resultam de reações hialinizadas originá-
rias, geralmente, da sinóvia secundária a um trauma ou, mais
comumente, de condições inflamatóri as crônicas. As vilosida-
des sinoviais tornam-se mais espessas e fibrosas, podem tor-
nar-se pedunculadas, e podem soltar-se e cair na articulação
como corpos soltos. Inflamações crôn icas, como a tuberc ulose,
podem produzir vários corpos soltos fibrinosos conhecidos
como "corpos de arroz."
4. Outros. Tumores intra-articulares, como lipomas e sinovite
nodular localizada, podem ser pedunculados e, por palpação,
serem sentidos como corpos livres ou, em casos raros, caírem
livremente na articulação. Balas, agulhas e instrumentos de
artroscopia qu ebrados também podem aparece r como corpos
soltos externos dentro do joelho.
 CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES GDll
REMOÇÃO DOS CORPOS SOLTOS
TÉCNICA
•Duas técnicas são geralmente utilizadas com base no
problema enfrentado pelo cirurgião: (1) os pequenos
corpos soltos são removidos a partir da articulação do
joelho por sucção e lavagem da articulação, e (2) os
corpos soltos maiores são retirados utilizando-se técnicas
de triangulação.
•Insira o artroscópio de visualização em 30 graus através
do portal anterolateral. Raramente, o sangramento é um
problema na remoção do corpo solto; inflar o torniquete
é, geralmente, desnecessário.
•Realize uma artroscopia diagnóstica sistemática completa
movendo sequencialmente e sistematicamente através da
articulação. Se o corpo solto for grande e radiopaco,
radiografias pré-operatórias dão uma indicação da sua
localização; no entanto, pode ter se movido antes que a
radiografia foi feita.
• Pesquise a articulação sistematicamente em busca de
corpos livres adicionais, incluindo a bolsa suprapatelar, as O!ijii;frjlll!I Remoção de corpos soltos. O corpo solto é
calhas medial e lateral, os compartimentos medial e empalado com agulha e a pinça é inserida através de portal
lateral, o hiato poplíteo, a fossa intercondilar e os com- superolateral. VEJA A TÉCNICA 51-11.
partimentos posteriores.
• Se o corpo solto estiver na bolsa suprapatelar, ele pode
flutuar para longe do artroscópio ou agarrar o instru-
mento. Além disso, uma pequena turbulência nos fluidos
de irrigação ou um mínimo toque com a pinça frequente-
mente fazem ele mover-se para longe. Isso pode ser dedu-
zido desligando o fluxo de irrigação de solução e inserindo
uma pequena ponta de sucção. Frequentemente, o corpo
solto é atraído para a ponta de sucção, onde isto pode ser
segurado até que um terceiro instrumento seja trazido para
o joelho para agarrá-lo.
•O corpo solto também pode ser preso ou estabilizado por
meio da triangulação de uma agulha espinhal para ele,
perfurando-o com a agulha e segurando-o no lugar até
que uma pinça é inserida, geralmente através de um
portal superolateral ou superomedial (Fig. 51-30)
•Quando estiver dentro das maxilas da pinça, retire lenta-
mente o corpo solto para o portal de entrada.
•Se necessário, aumente a entrada de modo que o corpo
solto possa ser extraído . É melhor ampliar o portal do que
haver deslizamento do corpo solto da pinça e tornar-se ij!§IJ;f4m:IJI Corpo solto em compartimento posteromedial.
livre de novo dentro da articulação. A artroscopia completa do joelho deve sempre incluir o exame
• Se vários corpos soltos estão presentes, remova os menores do compartimento posteromedial. VEJA A TÉCNICA 51-11.
primeiro. A remoção dos maiores pode requerer alarga-
mento do portal e pode resultar em vazamentos significa-
tivos de soluções de irrigação a partir da articulação.
• Quando todos os corpos soltos que podem ser vistos forem
removidos, aspire a articulação, especialmente os compar- um portal central utilizando um artroscópio oblíquo de
timentos posteriores e a fossa intercondilar. Ocasionalmente, visualização de 70 graus (Fig. 51-31).
isso puxa pequenos corpos soltos ainda não vistos. •Triangular um instrumento de agarrar no compartimento
• Se possível, tente identificar o processo patológico que pro- posteromedial ou posterolateral com o artroscópio também
duziu os corpos soltos e trate-o de forma adequada (ou seja, em um portal posteromedial ou posterolateral pode ser
por meio de biópsia, sinovectomia ou condroplastia) . difícil devido à aglomeração e colisão de instrumentos.
•Os corpos soltos que gravitam em compartimento poste- •Passe um artroscópio oblíquo de visualização 70 graus
rior podem ser vistos com o artroscópio de visualização através da fossa intercondilar e no compartimento poste-
através de um portal posteromedial ou posterolateral, ou rior adequado, localize o corpo solto e triangule com um )
 PARTE XIV ARTROSCOPIA
instrumento de agarrar através de um portal posterome-
dial ou posterolateral para removê-lo.
• Corpos soltos também podem ser difíceis de encontrar no
compartimento anterior em torno do coxim de gordura,
sob os cornos anteriores dos meniscos. Se for difícil encon-
trar um corpo solto anterior, adicione um porta l mediopa-
telar para ver a área e permitir a instrumentação e inspeção
através de am bos os portais anteriores.
•Corpos soltos grandes o suficiente para exig ir uma grande
incisão para sua remoção podem ser removidos em peque-
nos fragmentos por morcelização, se desejar. Não use o
basket delicado ou outros instrumentos de artroscopia
para este fim ou graves danos ao instrumento seriam o
resultado. É melhor usar um rongeur de Kerrison ou uma
barra artroscópica para quebra r os corpos soltos maiores
para remoção .
•Remova os "corpos livres" pedunculados causados por
doenças como sinovite nodular usando técn icas de trian-
gulação-padrão após o pedículo de restri ção ser cortado
com uma tesoura artroscópica.
•A quebra do instrumento durante os procedimentos de
artroscopia pode ocorrer e partes de instrumentos que-
brados podem cair dentro da articulação. Nestas cir-
cunstâncias, mantenha a ca lm a, desligue a solução de
irriga ção, mova o joelho o menos possível e sempre
mantenha o fragmento sob visão. Não prossiga com o
procedimento cirúrgico pretendido até o peda ço do
in strumento ser removido .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O pós-operatório é o
mesmo que o descrito para a Técn ica de 51-1.
• PLICA SINOVIAL DO JOELHO
Embriologicamente, a articulação do joelho se forma a partir de três
compartimentos sinoviais. Normalmente, estes se fundem em uma
única cavidade sinovial com as partições sinoviais intervenientes
resolvidas. As plicas sinoviais importantes do joelho representam
restos não resolvidos destas partições. Estas plicas sinoviais são dobras
que geralmente são classificadas de acordo com sua relação anatômica
com a patela: plicas suprapatelar, infrapatelar, patelar medial e patelar
lateral. Elas variam em frequência, tamanho, espessura e significado
clínico. Jackson, Marshall e Fujisawa sugeriram qu e o termo plica ou
prateleira seja reservado para descrever urn a dobra sinovial normal; e
se a plica estiver contribuindo para os sintomas do paciente, deve ser
considerada como uma plica patológica.
A plica infrapatelar, ou ligamento mucoso, provavelmente
nunca causa sintomas, mas pode tornar difícil passar o artroscópio
de um compartimento para o outro; se for proeminente, a visuali-
zação do ligamento cruzado anteri or pode ser difícil. Ela pode variar
de um a banda fina de sinóvia, correndo a partir do lado detrás do
coxim de gordura na fossa intercondilar, a uma partição sinovial
quase completa, separand o os compartim en tos medial e lateral.
A plica suprapatelar está acima da pateta e divide parcialmente a
bolsa suprapatelar em dois compartimentos. Raramente, causa sin-
tomas no joelho. Já foi descrita uma prateleira lateral da patela ou
plica, mas é extremamente rara.
A mais comum dessas plicas que é clinicamente significativa
é a plica patelar medial. A sua incidência fo i relatada na faixa de
10% a mais de 50% no joelho normal. A frequência da plica patelar
medial e se u possível papel na causa de dor anterior do joelho
foram muito mais visados assim que a artroscopia diagnós ti ca se
desenvo lve u.
A plica patelar medi al começa logo superior à patela e, por
vezes, continua com a extensão distal da plica suprapatelar, correndo
distalmente ao longo da parede lateral medial da articulação e sobre
o côndilo femoral medial para se inserir no coxim de gordura. Essa
estrutu ra só causa sintomas se ela se tornar espessa e inelástica
devido a um trauma ou inflamação crônica. A causa precipitante
comum é um golpe direto na região anteromedial do joelho, trau-
matizando a plica. Isto res ulta em inchaço e alterações inflamatórias.
Em tais casos, a flexão repetitiva do joelho e sua extensão podem
causar espessamento e hialinização dentro da plica, levando à perda
de elasticidade. Se ela estiver acompanhada de aumento das ativida-
des, a estrutura estreita incompatível pode atuar como uma banda
abrasiva esfregando em todo o côndilo femoral medial, em vez de
deslizar suavemente sobre ele. Com o temp o, esta ação abrasiva pode
resultar em condromalacia do côndil o femoral medial. A plica
patelar medial patológica tem um a borda interna bastante engros-
sada, arredondada, fibróti ca e bra nca. À medida que o joelho é
movido a partir da extensão até 90 graus de flexão, esta plica pato-
lógica faz contato firme com o côndilo femoral subj acente em 30 a
40 graus de flexão. Tanto um a área amolecida da cartilagem articular
na extremidade do côndilo femoral médio como um pannus de
sinóvia crescente ao longo da borda do côndilo da calha medial são
pistas adicionais de que a plica pode ser patológica e responsável
pelos sintomas do paciente, desde que o exame e os sintomas com -
plexos sejam compatíveis.
Clinicamente, o paciente descreve o ati ngimento do aspecto
anterornedial do joelho por um objeto duro, urna queda no aspecto
anterior do joelho, ou algum golpe direto a esta região. Isto é
seguid o por urna doença crônica, dor e desconforto na região
anterior do joelho, o que é agravado pelas atividades. O paciente
també m pode sentir uma sensação de clique durante a flexão e
extensão da articulação. A efusão raramente é observada. No
exame, normalmente é encontrada urna área localmente delicada
bem acima da linha da articulação sobre o aspecto anteromedial
do joelho. Ocasionalmente, com a flexão ativa e extensão da arti-
culação, um estouro da plica so bre o côndilo fe moral medial pode
ser notado, o que acontece mais cornum ente em cerca de 30 a 40
graus de flexão. Às vezes, essa plica fibrótica espessa é palpável ao
longo da borda medial da patela.
O tratamento inicial da plica medial patológica deve ser con-
servador. Deve ser aconselhada a modificação das atividades para
reduzir os movimentos de fl exão e ex tensão repetitivos do joelho.
O paciente deve evitar manter o joelho flexionado por períodos
prolongados, e são aconselhados exercícios isométricos do quadrí-
ceps com pernas rígidas juntamente com um regime curto de medi-
camentos anti-inflamatórios. A imobili zação ocasional do joelho em
extensão por alguns dias ou um a inj eção local pode ser benéfica. Os
exercícios progressivos de resistência do quadríceps devem ser evi-
tados, pois esses movimentos de flexão e extensão repetitivos do
joelho agravam a plica. As medidas conservadoras geralmente são
benéficas nas síndromes da plica medial de curta duração. Se os
sintomas forem crônicos e as medidas conservadoras falharem,
podem ser necessários o exame artroscópico do joelho e a ressecção
da plica patológica.

RESSECÇÃO DA PLICA
TÉCNICA
•Realize uma artroscopia diagnóstica completa e sistemá-
tica para descartar outras doenças intra-articulares. Se
uma plica engrossada, inelástica, arredondada e esbran-
quiçada for observada, a ressecção artroscópica da plica
deve aliviar os sintomas.
•Examine a plica patelar medial com o artroscópio de visu-
alização de 30 graus pelo portal anterolateral-padrão.
•Confirme a natureza patológica da plica visualizando seu
aspecto superior através do portal superolateral.
•Se a plica for patológica, é melhor ressecar uma grande
parte dela em vez de simplesmente cortá-la. Com a visu-
alização do artroscópio no portal anterolateral, insira uma
tesoura artroscópica ou um basket através do portal supe-
rolateral (ou cestas de lado cortante podem ser utilizadas
através do portal anteromedial), avance as tesouras ou
pinças para a parede lateral medial e, começando no
aspecto superior da plica, excise 1 cm a 2 cm dela. Um
saucerização da plica para baixo da parede lateral sinovial
deve ser o objetivo do tratamento.
•Muitas vezes, a divisão inicial da plica é acompanhada
por um estalo para além da estrutura e por uma grande
separação das suas extremidades cortadas, o que indica
que a plica estava sob uma tensão considerável. Se neces-
sário, insira o raspador motorizado ou o ressector sinovial
através do portal superolateral e remova as marcas res-
tantes da sinóvia e da plica Para reduzir a sinovite pós-
operatória, evite uma ressecção sinovial excessivamente
agressiva.
• Complete a lavagem e a sucção da articulação para remover
qualquer resíduo.
• OSTEOCONDRITE DISSECANTE DOS CÔNDILOS
FEMORAIS E PATELA
A osteocondrite dissecante do joelho é uma doença comum de causa
desconhecida. Acredita-se que resulta de isquemia de uma área loca-
lizada do osso subcondral, precipitada por enfarte, traumatismo ou
por outras causas. Uma área de osso subcondral torna-se avascular,
com alterações posteriores na cartilagem articular sobreposta. A
osteocondrite dissecante deve ser diferenciada das fraturas osteo-
condrais verdadeiras e da ossificação irregular dentro dos côndilos
femorais. Embora esteja bem estabelecido que as lesões não luxadas
em crianças com esqueleto imaturo cicatrizam se imobilizadas, a
cirurgia geralmente é indicada para a osteocondrite dissecante em
pacientes maduros ou quase maduros e para pacientes que tenham
fragmentos parcialmente ou completamente isolados.
A osteocondrite dissecante dos côndilos femorais foi classifi-
cada radiograficamente segundo o tamanho e a localização da lesão.
As lesões do côndilo femoral medial são descritas como central,
laterocentral e inferocentral (Fig. 51-32). As visões-padrão postero-
anteriores de 45 graus de carga lateral e as visões da articulação
patelofemoral são úteis. As radiografias do joelho oposto também
são necessárias para avaliar as potenciais lesões contralaterais. Os
filmes de idade óssea para determinar a maturidade esquelética real
também são úteis. A RM é uma forma eficaz de avaliar o tamanho
e a integridade das lesões osteocondriticas, e pode ser necessária
CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES tZDll
H@ll;J4Ellfl Locais das lesões das osteocondrites dissecantes.
A, Locais das lesões do côndilo femoral medial (central, laterocen-
tral ou inferocentral) e do côndilo femoral lateral (inferocentral
e muitas vezes posterior). B, Visão lateral do côndilo femoral
medial mostrando a localização comum de lesões.
para determinar a cicatrização de uma lesão. Fluido sob a lesão (na
cratera) ou edema subcondral é uma evidência da RM da instabili-
dade da lesão.
As lesões em pacientes sintomáticos de esqueleto imaturo são
tratadas de forma conservadora por 3 meses, sendo a duração
determinada pela idade do paciente, o tamanho da lesão, e o envol-
vimento da zona de carga. Pequenas lesões em áreas de não carga
podem ser tratadas com restrição de atividades. As lesões de 1 cm
ou maiores em uma área de carga são imobilizadas e a carga parcial
é permitida até que alguma cicatrização seja observada em radio-
grafias subsequentes. As lesões com tendência à cicatrização
mostram alguns sinais de cicatrização ao longo de um período de
3 meses. O imobilizador é descartado após 4 a 6 semanas se os
sintomas permitirem. A carga parcial progride ao longo das 4 a 8
semanas subsequentes conforme a cicatrização progride. As lesões
que mostram nenhuma evidência de cicatrização são consideradas
para o tratamento cirúrgico aberto ou artroscópico. A intervenção
cirúrgica precoce deve ser considerada em lesões que permanecem
sintomáticas (efusão e dor da linha articular) mesmo que o pro-
grama seja conservador. Esse fato é especialmente verdadeiro em
crianças que se aproximam do fechamento da fise. Achados inci-
dentais de uma lesão osteocondral assintomática devem ser acom-
panhados por radiografias repetidas a cada 4 a 6 meses até que a
lesão tenha cicatrização ou até que a maturidade esquelética seja
atingida. A RM é valiosa no acompanhamento do processo de
cicatrização. Se após esse tempo a lesão ainda for assintomática e
os achados radiográficos forem benignos, o acompanhamento
deve ser continuado conforme necessário.
A avaliação e o tratamento artroscópicos são indicados em
todos os pacientes com 12 anos ou mais conforme determinado pela
radiografia de idade óssea e que tenham lesões maiores que 1 cm de
diâmetro localizadas, principalmente, em uma área de carga. As
lesões que são enormes(> 3 cm de diâmetro), as lesões com grandes
ou vários corpos soltos que se acredita serem substituíveis ou as
lll!ID PARTE XIV ARTROSCOPIA

lesões que são inacessíveis às técnicas de artroscopia são mais bem pesam grandemente nos resultados de longo prazo destas lesões. O
tratadas por artrotomia aberta. O tratamento da lesão é baseado no tabagismo e a obesidade afetam negativamente os resultados, assim
exame artroscópico. As lesões são classificadas em um dos seguintes como a idade maior que 30 a 45 anos.
grupos: (1) lesões intactas, (2) lesões que apresentam sinais de sepa-
ração precoce, (3) lesões parcialmente isoladas, e (4) crateras com
corpos soltos (recuperáveis ou irrecuperáveis) . PERFURAÇÃO ARTROSCÓPIÇA DE
Uma lesão intacta apresenta apenas uma menor irregularidade UMA LESAO INTACTA DO CONDILO
da superfície artic ular sem interrupção na continuidade da superfí-
FEMORAL
cie. Isso é determinado por palpação cuidadosa e inspeção artros-
cópica. Estas lesões são tratadas por meio de perfuração múltipla TÉCNICA
através da superfície articular e no fragmento subcondral e osso
vascular subjacente. A utilização de imagiologia e aperfuração retró- •Realize uma artroscopia dia gnóstica completa e sistemá-
grada distal para a placa de crescimento também podem ser usadas tica com o artroscóp io de visualização a 30 graus no
para preservar a superfíc ie articular. Como a sup erfície articular porta l anterolatera l.
vista artroscopicamente pode mostrar pouca ou nenhuma irregula- •Inspecione cu idadosamente a superfície articu lar do côndi lo
ridade da superfície, a palpação do defeito amolecido é o melhor femoral med ial, variando o grau de flexão do joelho entre
meio para identificar a lesão. Ter imagens pré-operatórias disponí- 20 e 90 graus para ver a extensão posterior da lesão.
veis e utilizar um intensificador de imagem durante este processo As superfícies articu lares parecem suaves, exceto por uma
podem ajudar a localizar o local para perfuração. irregularidade li ge iramente levantada nas bordas da lesão.
Uma lesão separada precocemente apresenta uma superfície •Insira um probe através do porta l anteromed ial e anal ise
articular lisa essencialmente intacta, mas com maior irregularidade atentamente essa linha irregu lar para garantir que não
do que a de uma lesão intacta. Em algum ponto, a superfície articu- haja interrupção na continu idade da superfície articular
lar mostra uma ruptura de uma pequena parte da periferia da lesão que recobre a lesão óssea subcondral.
e o fragmento move-se bastante quando inspecionado com probe. •Se a lesão estiver intacta, perfure-a com vários furos
Estas lesões devem ser tratadas com desbridamento e suavização da usando um fio de Kirschner de 0,045 polegada. Posicione
quebra da superfície articular, seguidos de estabilização do frag- o fio de Kirschner perpendicu lar à superfície articular, com
mento. O fragmento pode ser fixado com parafusos bioabsorvíveis os tecidos moles protegidos por uma manga ou uma
ou de metal. Os parafusos têm a vantagem de comprimir o frag- cãnu la sobre o fio (Fig . 51-33). O acesso para perfurar as
mento, o que pode ser útil em lesões maiores. A ausência de carga lesões inferoce ntrais do côndi lo femoral medial geral -
é necessária durante aproximadamente 6 semanas após a cirurgia. mente se dá através do portal anteromedial; as lesões
A maioria dos parafusos de metal precisa ser removida. laterocentrais podem ser mais bem abordadas trazendo
A lesão parcialmente isolada apresenta uma maior perturbação o fio de Kirschner através do porta l anterolateral enquanto
na superfície articular e, com a inspeção, a lesão pode ser deslocada se olha pelo porta l anterom ed ial. Se o paciente não ti ver
ou articulada em uma extremidade. Estas lesões devem ser articuladas um esqueleto totalmente maduro e a fise for aberta,
abertas e a cratera dever ser desbridada para remover o tecido fibroso tome cu idado para não penetrar muito profundamente e
e estimular a hemorragia petequial óssea. Ocasionalmente, é neces-
sário enxerto de osso esponjoso na base da cratera. Quando vistas
artroscopicamente, as lesões que já desenvolveram um corpo solto e
uma cratera são tratadas por meio de reconstrução da cratera, ou seja,
por curetagem e desbridarnento para sangramento do osso e pelo
contorno e suavização das bordas e das paredes da cratera. Se o corpo
solto foi isolado recentemente, o que seria indicado por hemorragia
ou um material fibroso pequeno no interior da cratera, e puder ser
substituído congruentemente, ele é segurado para trás na cratera e
estabilizado. Em um estudo realizado por Magnussen et ai., os corpos
soltos deslocados com cartilagem viável e algum osso subcondral
anexado foram recolocados com êxito e cicatrizaram em mais de 90%
dos pacientes. Os fragmentos foram aparados e o enxerto ósseo espon-
joso foi adicionado quando foi necessário o preenchimento da cratera.
Quando o fragmento não é aceitável, a cratera pode ser tratada por
microfratura ou transferência osteocondral autógena.
A osteocondrite dissecante da patela pode ocorrer na faceta
medial ou lateral e na cordilheira central ou no aspecto medial ou
lateral da tróclea. No caso de lesões localizadas, desbridamento e
microfratura são a primeira linha de tratamento. Para sintomas mecâ-
nicos persistentes com inchaço e dor que não respondem ao trata-
mento conservador ou à microfratura, urna segunda linha de tratamento
em um indivíduo maduro com essas lesões seriam a medialização
anterior da tuberosidade da tíbia e o transplante osteocondral autó- H[êji!iftUll'!'I Técni ca para a perfuração de lesão intacta de
geno como um procedimento aberto, se indicado (Cap. 45). É impor- ost eoco ndrite dissecante. Através do portal anteromedial, são
tante notar que a condição da cartilagem circundante, a viabilidade fe ita s várias perfurações na lesão do cô ndilo femoral medial com
do menisco, a estabilidade do joelho e o alinhamento da extremidade o fio de Kirschner. VEJA A TÉCNICA 51-13.

ferir a fise. A imagem radiográfica pode ser utilizada para
passar um fio de Kirschner de 0,045 polegada, come-
çando distalmente à placa de crescimento e terminando
imediatamente proximal à sutura articular, o que preserva
a cartilagem. Passar um fio através da carti lagem para sair
lateralmente pode servir como um guia para os fios serem
passados proximalmente à lesão.
•Complete a lavagem e a sucção da articulação e remova
os instrumentos.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O manejo pós-operató-
rio de imobilização consiste em um imobilizador de movi-
mentos restritos com o arco de movimento controlado
para evitar o contato da superfície articular da tíbia com a
lesão. O uso de muletas com carga parcia l é incentivado
até a cicatrização inicial ser observada radiograficamente.
Usualmente, são necessárias 4 a 6 semanas de imobiliza-
ção para pacientes jovens, enquanto os pacientes mais
velhos com lesões maiores devem continuar a imobilização
e evitar o levantamento de peso até a evidência radiográ-
fica de cicatrização definitiva ser observada. Os exercícios
de amplitude de movimento devem ser realizados de 15 a
20 minutos duas ou três vezes ao dia.
FIXAÇÃO l}E PARAFUSO _
ARTROSCOPICO PARA LESOES DE
OSTEOCONDRITE DISSECANTE NO
CÔNDILO FEMORAL MEDIAL
Para pequenas lesões relativamente estáveis (<2,5 cm), nós
normalmente preferimos a utilização de uma técnica de fixação
de parafuso absorvível. Os fragmentos instáveis são mais bem
protegidos com parafusos tanto de metal como bioabsorvível.
Os parafusos de meta l proporcionam maior segurança, mas
devem ser removidos. Parafusos bioabsorvíveis têm fixação
menos segura, têm absorção variável e, às vezes, causam
sinovite; no entanto, a remoção pode não ser necessária.
TÉCNICA
•Avalie o defeito e determine o melhor método de fixação.
Lesões deslocadas que exigem contorno provavelmente
são mais bem tratadas abertas através de uma incisão
parapatelar.
• Para lesões relativamente estáveis, desbride a base e fixe
a lesão com parafusos canulados bioabsorvíveis coloca-
dos perpendicularmente à lesão.
•Se o defeito for grande, utilize osso esponjoso obtido da
tíbia proximal pa ra encher a cavidad e.
•Fixe a lesão com pequenos parafusos de metal de 1,5 mm
a 2,7 mm.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Incentiva-se uma ime-
diata gama de movimentos. São necessários a ausência de
suporte de peso e o uso de muletas por 12 semanas
para a cicatrização e para proteger as superfícies articu-
lares até que os parafusos de metal sejam removidos por
via artroscópica.
CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES f%ll1ll
1 CORPOS SOLTOS OSTEOCONDRÍTICOS
Os corpos soltos osteocondríticos que já estão completamente
isolados e flutuando livremente dentro da articulação geralmente
não são adequados para a redução e fixação ou enxerto ósseo.
Apenas um corpo solto recentemente isolado com cartilagem,
osso e uma base de cratera fresca é adequado para substituição e
fixação. Mais frequentemente, o corpo ou corpos soltos ficam
arredondados para fora e podem não caber congruentemente de
volta dentro da cratera por métodos abertos ou fechados. Nesses
casos, os corpos soltos devem ser extraídos da articulação; a base
da cratera deve ser limpa de detritos fibrosos; o osso duro e
esclerótico subjacente, perfurado com vários furos ou desgastado
para o sangramento do osso esponjoso; e as bordas e as paredes
da cratera, contornadas e alisadas sem retirar a cartilagem arti-
cular adicional saudável.
No pós-operatório, são permitidos o movimento imediato e
carga. Nestas circunstâncias, a proteção prolongada não parece
melhorar a cobertura da base da cratera com tecido fibrocartilagi-
noso. O movimento passivo constante durante 6 semanas tem se
revelado eficaz.
Defeitos maiores (1 cm a 2,5 cm) em uma parte da carga e com
uma parede de cartilagem intacta em volta do defeito são tratados,
preferencialmente, pela utilização de uma transferência de autoen-
xerto osteocondral (OATS) do tipo de enxerto para tampar o defeito.
1AUTO ENXERTO OSTEOCONDRAL
Os primeiros relatos de transferência de autoenxerto osteocondral
foram feitos por Yamashita et ai. em 1985 seguindos por Fabbriciani
et ai. em 1992.
O método de transferência osteocondral para o material autó-
geno desenvolveu-se em dois processos semelhantes. Um método,
defendido por Bobic e Morgan do Reino Unido, foi desenvolvido
pela Arthrex Corporation e envolve o uso de núcleos de doadores
individuais de 5 mm a 10 mm de tamanho. Smith & Nephew, em
conjunto com Hangody, da Hungria, desenvolveram o sistema de
transferência usando tampões menores, variando de 2,7 mm a 8,5
mm. Eles acreditam que tampões menores causam menos trauma à
área doadora e podem ser conectados ao leito receptor para restau-
rar uma área de cerca de 2 cm de diâmetro.
O sistema Arthrex usa um grande enxerto que os proponentes
acreditam que preenche o local destinatário com mais cartilagem e
pode ser utilizado em defeitos de 1 cm a 2,5 cm. Muitos pesquisa-
dores acham que o tamanho do enxerto mais vantajoso é de 4,5 mm
a 6,5 mm. Quando vários enxertos são utilizados (mosaicoplastia),
Hangody et ai. sugeriram a utilização de uma técnica aberta para
permitir a restauração ideal da superfície da cartilagem articular.
Quando vários enxertos são pegos, verificou-se que o defeito pode
ser enchido com 60% a 80% de cartilagem hialina. Para maximizar
a transferência de cartilagem, uma pasta de osso cartilaginoso pode
ser utilizada para encher os pequenos defeitos entre as superfícies
de cartilagem.
A transferência de autoenxerto osteocondral é indicada
para pacientes com menos de 45 anos e que tenham um defeito
bem definido uma cartilagem hialina aparentemente normal em
torno das bordas do defeito. As lesões devem ser unipolares e,
geralmente, não têm mais do que 2 cm a 2,5 cm. As contraindi-
cações relativas ao procedimento são a idade do paciente acima
de 45 anos e presença de condromalacia óbvia da cartilagem
articular em torno do defeito. Para obter os melhores resultados
a longo prazo, são necessários o alinhamento mecânico normal
e um joelho estável.
BD PARTE XIV ARTROSCOPIA

TRANSFERÊNCIA DE AUTOENXERTO protetora de cartilagem na parte de trás do condutor.

OSTEOCONDRAL
TÉCNICA
•Inspecione o defeito osteocondral artroscopicamente e
meça o tamanho da lesão. Utilize um conjunto de OATS
sizerltamps com cabeças de 5 mm a 1O mm para deter-
minar com precisão o diâmetro do defeito. Os tamps codi-
ficados por cores correspondem em tamanho ao diâmetro
dos tubos colhedores (Fig. 51-34A) .
•Monte o tubo colhedor condutor/extrator.
•Coloque o tubo colhedor doador com o pino colar na base
do condutor e aperte o mandril . Enrosque uma tampa
Quando sentado, o pino colar se sobressai alguns milíme-
tros passando a ponta afiada do colhedor para proteger as
superfícies articulares (Fig. 51-348).
•Quando uma posição aceitável for estabelecida, conduza
o colhedor doador com um martelo no osso subcondral
ou a uma profundidade de aproximadamente 15 mm.
Evite girar o colhedor durante impactação.
• Retire o colhedor e o núcleo de osso conduzindo axialmente
o colhedor e gire o condutor 90 graus para a direita e
depois 90 graus para a esquerda (Fig. 51-34C).
•Insira completamente o colhedor receptor no condutor e
as tampas protetoras de forma semelhante . Durante a
criação do soquete, mantenha um ângulo de 90 graus em

-Haste de
alinhamento

D E F

lj@ii;@Ellm Transferência de autoenxerto osteocondral. A, Tamanho do defeito determinado. B, Extrator condutor colhedor
montado com tubo colhedor e pino colar carregado. C, Colhedor conduzido ao osso subcondral. D e E, Colheita de enxerto. F, Haste
de alinhamento OATS calibrado de diâmetro adequado utilizado para medir a profundidade do soquete receptor e alinhar o ângulo
do soquete receptor corretamente à posição do portal de inserção.
 CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES flDll

G H

H!§iJ;f!iHi§S;.J,iM G, Colhedor de doadores, pino colar e núcleo do autoenxerto reinserido no condutor. H, Colhedor do tubo
doador introduzido no soquete receptor. 1, Sizer tamp com diâmetro 1 mm maior do que o núcleo de osso posicionado sobre o núcleo
de osso. J, Núcleos colhidos e transferidos. VEJA A TÉCNICA 51-15.

rela ção à superfície articular para finalizar com uma lavagem
de transferên cia. Gire o colhedor de modo que as marcas
de profundidade sejam vistas. Mantenha um ângulo de
flexão constante durante a colheita (Fig. 51-34D).
• Depois de usar um martelo para conduzir o tubo colhedor
dentro do osso subcondral para uma profundidade de apro-
ximadamente 13 mm (2 mm a menos do que o comprimento
do núcleo doador), extraia o núcleo de osso destinatário da
mesma forma como o núcleo ósseo do dador, e meça e grave
a profundidade do núcleo (Fig. 51-34E)
•Quando se faz uma abordagem artroscópica, utilize a haste
de alinhamento OATS calibrada de diâmetro apropriado
para medir a profundidade de encaixe do destinatário e
alinhar o ângulo de encaixe do receptor corretamente em
relação à posição do portal de inserção, (Fig. 51-34F) .
•Rein si ra o colhedor doador, o pino colar e o núcleo do
au toen xerto no condutor. Desenrosque a tampa e retire
a T-handled midsection. Isto expõe a extremidade do pino
colar que é usado para avançar o osso no soquete do
destinatário . )
llllJIE) PARTE XIV ARTROSCOPIA
)
•Insira o pino calibrador sobre o pino guia e pressione
dentro da parte de trás aberta do condutor (Fig. 51 -34G).
Ins ira totalmente a borda chanfrada do tubo colhedor
doador no soquete do receptor. Estabilize o colhedor durante
a impactação do autoenxerto . Utilize um martelo para
bater a extrem idade do pino colar levemente e d irigir o
núcleo de osso ao soquete do destinatá rio (Fig. 51-34H)
• Mantenha estáveis o âng ulo de flexão do joelho e a posição
do colhedor durante esta etapa. Avance cu idadosamente
o pino colar até que a extremidade do pino esteja a linhada
com o ca li brador de pino na parte de trás do condutor/
extrator. Isso proporcio na um controle mecânico exato
para garantir uma apropriada inserção do núcleo ósseo.
O comprimento predeterminado do pino colar é projetado
para avançar o núcleo do osso de modo que 1 mm de
enxerto seja exposto a partir do soquete receptor quando
o pino é conduzido com a extremidade do pino de calibra-
dor. Pode-se ver a inserção do núcleo enquanto ela está
ocorrendo visualizando o núcleo e o avanço do pino colar
através das ranhuras no lado do colhedor.
•Alternativamente, o núcleo de extrusão é uma opção para
uti lizar o martelo para inserir o núcleo de osso no encaixe
do destinatário. Coloque o colhedor doador no mandril do
tubo colhedor condutor/extrator totalmente montado.
Conforme descrito anteriormente, insira a borda chanfrada
do tubo colhedor doador no soquete do receptor. Enquanto
mantém o colhedor tubo doador firmemente em posição,
rosqueie devagar o núcleo expelidor na parte trase ira do
condutor/extrator totalmente montado . Avance o núcleo
expelidor rodando-o no sentido horário, forçando o núcleo do
osso do colhedor tubo doador no soquete do recepto r.
Quando o extrusor núcleo estiver tota lmente encaixado, o
núcleo do osso deve ficar ligeiramente e levado.
•Remova o colhedor tubo doador e posicione um sizer
tamp com diâmetro pelo menos 1 mm ma ior do que o
diâmetro do núcleo de osso ao longo do núc leo de osso.
O assentamento final do núcleo ósseo nivelado com as
áreas da cartilagem é consegu ido tocando levemente o
tampo com o martelo (Fig. 51-341).
•Quando vários núcleos de vários diâmetros são escolh idos
para serem colhidos e transferidos para quadrantes espe-
cíficos do defeito, cada transferência de núcleo deve ser
concluída antes de se continuar com a criação do soquete
destinatário mais adiante. Isso evita a possível fratura da
parede do túne l receptor e permite que núcleos subse-
quentes sejam colocados d iretamente adjacentes a núcleos
ósseos inseridos anteriormente (Fig . 51 -34J).
1 ENXERTO ÓSSEO
Os enxertos ósseos esponjosos podem ser em balados na base da
cratera em lesões parcialmente isoladas antes da redução e fixação
para obliterar o passo. Um enxerto esponjoso pode ser obtido a
partir da tíbia proximal usando-se uma agulha de núcleo trefina ou
dispositivo semelhante para se obter a colheita. Este é colocado
artroscopicamente ou por técnica aberta atrás da lesão caudada por
osteocondrite dissecante embalando-o a uma superfície lisa antes da
fixação com um parafuso de uma cânula.
Sgaglione descreveu algumas alternativas de tratamento
para osteocondrite dissecante e fraturas osteocondrais localizadas
(Fig. 51-35). Nós preferimos a transferência de local de enxertos
osteocondrais ou, para as grandes lesões, tampões de aloenxerto
..
= 5 1-3
Carga Máxima de Ruptura e
Rigidez de Seleções Atuais de
Enxerto em Cirurgia de
Ligamento Cruzado
FO_RÇA
MAXIMA DE RIGID EZ
SELEÇÃO DO ENXERTO RU PTURA (N) (N/MM)
Native LCA (Woo et ai. ) 2160 242
Native PCL (Race, Amis) 1867
Te nd ão pate la r (Coo per et a i. ) 2977 455
Tendão isq ui oti b ial q uá d rupl o 4140 807
(semitend ino so e gráci l)
(Ha mner et a i.)
Tendão qu a d ríceps 2353 326
(Stã u b li et a i.)
LCA, liga mento cruzado anterior; LCP, ligamento cruzado posterior.
De Brand J, Weiler A, Caborn DNM, et ai: Graft fixation in cruciate ligament
reconstruction, Am J Sports Med 28:761, 2000.
ou implante autólogo de condrócitos. Para um reparo bem-sucedido
destas lesões, a técnica deve ser acompanhada de perto. As indica-
ções gerais devem estar presentes e sem contraindicações, conforme
listado na Figura 51-35. Os implantes de condrócitos autógenos das
lesões por osteocondrite dissecante devem ser isolados e devem ter
uma perda de massa óssea inferior a 8 mm. A perda óssea de mais
de 8 mm deve ser enxertada e um procedimento em etapas deve ser
realizado 6 a 12 meses mais tarde. Estas técnicas são discutidas no
Capítulo 45.
• RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO
As técnicas de artroscopia avançaram e foram refinadas para
ajudar na reconstrução dos ligamentos cruzados anterior e poste-
rior. A abordagem auxiliada artroscopicamente tem as vantagens
de possibilitar incisões capsulares e de pele menores, menos trauma
do mecanismo extensor, uma melhor visualização da fossa intercon-
dilar para a confecção do túnel e locais de inserção, menos dor pós
-operatória, menos aderências, movimentação precoce, e reabilitação
mais fácil. Os princípios gerais para a reconstrução dos ligamentos
cruzado anterior e posterior são discutidos no Capítulo 49 e apenas
partes pertinentes da técnica artroscópica são descritas aqui.
A seleção dos enxertos depende da preferência do cirurgião e
dos tecidos disponíveis. Entre os tecidos autógenos atualmente dis-
poníveis, os mais comumente utilizados são o terço central do tendão
patelar, o isquiotibial quadruplicado e, menos comumente, o enxerto
de tendão do quadríceps. Cada um destes enxertos demonstra ter
força suficiente de carga para sanar falhas e rigidez para substituir o
ligamento cruzado (Tabela 51-3). Outra consideração importante na
seleção de um enxerto adequado é o deslizamento do enxerto ou
relaxamento da tensão do enxerto ao longo do tempo, cuja ocorrên-
cia pode ser mais frequente com tendões isq uiotibiais do que
com os ligamentos, tais como o ligamento patelar ou o quadrícep s.
A força de fixação, incluindo a força de puxar, o deslizamento do
enxerto e a neoformação óssea também são importantes. A fixação
com parafusos de interferência, se realizada corretamente, fornece
força suficiente com enxertos ósseo patelar e osso-tendão. A utiliza-
ção do biaparafuso para fixação de enxertos de tecido mole é refor-
çada pela compactação do túnel e fixação secundária. O tempo de
incorporação do enxerto ao osso varia consideravelmente de estudo
 CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES

Côndilo Femoral/Lesões Focais da Tróclea

Indicações gerais satisfeitas*
Tamanho conforme determinado pela RM fast spin-echo ou artroscopia diagnóstica

Casos de salvamento
Defeitos pós-traumáticos
Defeitos ósseos

1 Desbridar 1 IAC ou plugue Aloen xerto

Paciente não Paciente do aloenxerto novo ou STM
disposto a disposto a
tolerar uma tolerar uma
recuperação recuperação
de longo prazo de longo

MCS
OAT
ACI
Falha
*Indicações gerais: sintomática, unipolar, não
artrítica, complacente, alinhada, sem
frouxidão patológica, mais de dois terços do
menisco intacto, menos de 55 anos, índice de
massa corporal inferior a 30, sem artrite
reumatoide ou doença cardiovascular.
Enxerto + IAC
!AC , implante autólogo de condrócitos; STM, Plugue do
transplante total do menisco; TCM, aloenxerto
transplante de células mesenquimais; TAO , STM
transplante autólogo osteocondral.

O@l!;@Ola Algoritmo clínico para o tratamento de lesão de cartilagem articular. (De Sgaglione NA, Miniaci A, Gi llogly SD, et ai: Update
on advanced surgica l techniques in the treatment of traumatic focal articular cartil age lesions in the kn ee, Arthroscopy 18[2 Suppl 1]:9, 2002 .)

para estudo, indo de 3 seman as para o tarugo ósseo a mais de 3
meses para tecidos moles. Geralmente, a incorpo ração do enxerto
tarugo ósseo ao tún el ocorre em ce rca de 6 sem anas, com enxertos
de tecidos mole oco rrendo em 2 a 3 semanas a mais.
A m orbidade do doado e a cosmética também deve m ser
co nsideradas na escolha de um enxe rto. A colheita osseopatelar e
osso- tendão está associada ao risco aum entado de tendinite patelar,
especialmente se enxe rtos m aiores fo rem colhidos. Fraturas de
pressão aguda e tardia da patela, res ultantes de pegar um enxerto
muito profund o, tamb ém fo ram relatadas. A fra queza da colheita
do isqu iotib ial é, em si, insignificante, mas a lesão do nervo safena
a partir da colheita do enxe rto pode se r prejudicial. Ainda estão
send o desenvolvidas técnicas ideais de enxerto e fixação do
enxe rto. Atu almente, o tend ão patelar e os enxertos isquiotibi ais,
quando fixos na linha da arti cula ção com fixação secundária sobre
a tíbi a, geram res ultados qu ase iguais. Wag ner encontrou resulta-
dos ligeiramente melhores com um isqui otibi al, mas a maioria do s
estud os mos tra res ultados comp aráveis com técnicas de fixação
mais recentes. Os obj etivos fi nais da cirurgia do ligamento cruzado
anterior é um enxer to com baixa morbidad e, excelente cosmética,
fo rça e rigidez, fixação segura precoce, e inco rporação perto da
linha articular.
Atualmente, cerca de 100 mil reconstruções do ligamento
cruzado anterior são feitas anualmente, e es te núm ero vem cres-
cendo. Além disso, o número de aloe nxe rtos utilizados para proce-
dimentos primários e de revisão está aumentando. As vantagens do
uso de aloenxertos são diminuição da m orbidade pós-operatória,
melhor cosmética, diminui ção do temp o de operação e manutenção
do mecanismo extensor, o que pode eliminar alguns sintomas pós-
operatórios de tendinite ou co ndrom alacia. Os argumentos contra a
utilização de aloenxertos são de qu e o período de tempo para a matu-
ração do enxe rto e a porcentagem de incorporação do enxerto na
estrutura ligamentosa vari am. Os estudos mostram taxas de insu-
cesso em atletas duas a qu atro vezes m aiores do que às do autoen-
xerto. O potencial de infecção é baixo, incluindo a infecção bacteriana
e a hepatite. A possibilidade de transmissão da AIDS é de aproxi-
madamente 1 em 1,5 milhão.
O custo e a disponibilidade de aloenxertos de comprimento
adequado bons e jovens tamb ém são um problem a. O aumento da
utilização de enxertos em procedim entos primários está torn ando
mais difícil obtê-los para revisão ou para vários procedimentos de
ligamento. Em nossa opinião, o uso de aloenxertos é m ais pertinente
para a cirurgia de revisão em pacientes qu e não desejam ter o tendão
patelar colhido da pern a contralateral e para pacientes com várias
lesões ligamentares, nos quais a morbidade pode ser aumentada a
partir da colheita de um enxerto em um joelho já gravemente
machu cado. Os aloenxe rtos também podem se r úteis para atletas
que são negativamente afetados pelos sintomas do local da colheita.
Na cirurgia de revisão, as taxas de fa lhas relatadas variam de 27% a
46%. Os melhores res ultados são obtidos com o uso de autoenxertos.
A primeira tentativa de reconstrução do ligamento cruzado anterior
deve se r a melhor tentativa.
 PARTE XIV ARTROSCOPIA

Divergência do parafuso mínima

<15º (fixação de 15 mm )
Crescime nto interno
(maxi miza o contato) Enxerto em túnel de
(minimiza o movimento) comprimento incompatível Insta bilidades não tratadas
(extremidade posterolateral)
Densidade Derrapagem Mau alinhamento
(dilatação) Enxertos de tecido mole Reabilitação irrestrita
mineral (Unrestricted Tensão excessiva no enxerto
óssea útil Rehabilitation) (Excessive graft stress)

A
Autoenxerto Aloenxerto Localização
ÓR 1
Organismos resistentes
(Resistant organisms)
Limitações cirúrgicas
(Surgical limitations)
Morbidade na Resposta Fixação (Infecção pós-ope ratória) Dano menis cal/condra l
colheita do en xerto imune não anatômica Rejeição ao enxerto
Tendinite Resposta de cicatrização
Fratura da patela Res posta Artrofibrose
Neuropatia imune Lesão por esforço re petitivo
Força
Rigidez
Deslizamento
(pretensão)
..J;•t_•1EIJI!I Ca usas das complicações da reconstrução do ligamento cruzado anterior.

Delay et ai. constataram que aproximadamente 85% das Preparação

reconstru ções do ligamento cruzado anterior foram realizadas co m •Ana lisar
uma técnica endoscópica de incisão única, com cerca de 12%, sendo (pacientes,
lite ratura, falhas)
de du as incisões e 3% sendo de técnicas parcialmente abertas. Pro-
• Simplificar
vavelmente, o uso de isquiotibiais aumentou em popularidade, m as •Priorizar
eles ainda são menos usados do que os tendões patelares. A recons-
trução do ligamento cruzado pode ser realizada como um procedi-
mento de feixe único ou feixe duplo. Uma revisão sistemática de Implementação Desempenho
ensaios controlados descobriu que todos, exceto um, relataram sig- •Corrigir e refina r técnicas •Conhecimento e habilidade
nificativamente menos frouxidão rotacional quando se utiliza técni- • Se não estiver • Aderê ncia a detalhes
funcionando , reparar • Prevenção, reconhecime nto
cas de feixe duplo em comparação com as técnicas de feixe único. da necessidade de inteNe nção
No momento, não há estudos de longo prazo comparando a recons- precoce nas complicações
trução do ligamento cruzado anterior de feixe único anatôm ico com
feixe duplo anatômico. A reconstrução com feixe duplo tem vári as
limitações: Avaliação
1. É adequada apenas para pacientes com o tamanho adequado •Avaliação honesta dos
do joelho. resultados cirúrgicos
• Radiografias, exame,
2. É tecnicamente exigente e requer m ais experiência. KT-1000
3. É mais cara do que a reconstrução do ligamento cruzado ante-
rior com feixe único, pois requer um m aior temp o de operação O@ll;@ lJl9 Chaves para o sucesso cirúrg ico .
e fixação adicional.
4. Existe um risco aumentado de mau posicionamento do túnel,
posterior ruptura, fratura e confluência dos túneis.
As chaves para o sucesso da cirurgia são amplo preparo mental, 1 RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO
conhecimento da li teratura recente e um a aval iação adequada do ANTERIOR
paciente, incl uindo a avaliação das te nsões potenciais, defi ciências Para frouxidão patológica do ligamento cruzado anterior em um indi-
ligamentares e obj etivos fi nais do paciente. Es ta avaliação deve víduo ativo e saudável que deseja permanecer ativo, o nosso trata-
aj ud ar a determin ar o que corrigir, com o e quand o proce der com mento preferido é a reconstrução endoscópica do ligamento cruzado
a cirurgia. Finalmente, priorizar a abord agem cir úrgica é necessá- anterior com autoenxerto de tendão patelar. A cirurgia é realizada em
rio, ass im co mo o alinhamento, a instab ilidade e a articul ação do regime am bulatorial ou internação em 23 horas após a reação infla -
m enisco. O preparo tamb ém inclui o conh ecim ento de possíveis m atória aguda ser resolvida. Nós usamos a fisioterapia para recuperar
complicações e a capacidade de reconhecê-los e resolvê- los (Figs. o tônus muscular e o m ovimento antes do procedimento cirúrgico, o
51-36 e 51-37) . que geralmente leva de 10 a 21 di as antes da cirurgia.

RECONsi:RuÇÃO ANATÔrJ!ICA
ENDOSCOPICA DE FEIXE UNICO DO
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
UTILIZANDO ENXERTO OSSO-TENDÃO
DO OSSO PATELAR
TÉCNICA
•Coloque o paciente em decúbito dorsal na mesa de ope-
ração.
•Após a administração da anestesia gera l endotraqueal,
exam ine o joelho não lesionado para obter um exame de
referência para frouxidão li gamenta r. Exam ine o joelho
les ionado e reg istre a instab ilid ade Lachman e pivot shift.
•Aplique um torn iqu ete em volta da coxa e use um poste
lateral bem acolchoado. Assegure-se de que há um saco
de solução sa lin a intravenosa de 5 L para a mesa para
atuar como uma parada para manter a 90 graus a flexão
do joelho (Fig. 51-38A)
•Prepare e cubra a extremidade com panos artroscópicos-
padrão e utilize um envoltório Esma rch para exsanguina-
ção. Infle o torniquete 100 mmHg acima da pressão
sistólica do paciente.
•Se o exame pré-operatório revelou frouxidão significativa,
proceda com a colheita do tendão patelar.
•Portais conjuntos de artroscopia podem ser feitos através
desta incisão inicial de pele. Se o estado do ligamento
cruzado anterior estiver em questão (Fig. 51-39) ou se mais
de 90 minutos de tempo de torniquete está previsto para
a conclusão do proced imento, os portais de artroscopia
devem ser feitos para aval iação da articulação e desbri-
damento da fossa antes de inflar o to rniquete e fazer a
in cisão na pele para a colheita do tendão patelar.
• Injete os porta is com lidoca ín a e epinefrina para ajudar a
controlar o sangramento e manter a anestesia hipoten-
siva. Uma bomba de art roscop ia pode ser utilizada para
manter a distensão das articu lações e para a redução do
sangramento do osso.
•A menos que contra ind icado, administre antibióticos e
ketorolac (Toradol) antes da pressurização do torniquete
(30 mg por via intravenosa em pacientes com menos de
65 anos; 15 mg em pacientes com mais de 65 anos ou
aqueles com pesos inferiores a 50 kg) . Duas doses ad icio-
nais podem ser dadas no pós-operatório, mas não exce-
dendo 120 mg ou 60 mg , respectivamente.
COLHEITA DO ENXERTO
•Com o joelho posicionado em 90 gra us de flexão, faça
uma incisão parapatela r medial de 4 cm a 6 cm iniciand o
infe ri or à patela e estendendo-se distalmente medial para
a tuberosidade da tíbi a. O comp rimento desta inci são
depende do tamanho do paciente.
• Exponha a patela e o tendão por dissecção subcutânea.
•Faça uma incisão de linha méd ia reta através do periten -
dão; e disseque o peritendão do t endão patelar levando
as abas media imente e lateralmente.
•Com o joelho flexionado para manter alguma tensão no
tendão patelar, meça a largura do tendão .
•Colha um grande enxerto de 1O mm ou um terço do
tendão, o qual for menor, a partir da parte central
CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES flDllll
do tendão, estendendo-se distalmente a partir da ponta
inferior palpável da patela. Mantenha em linha reta os
planos de incisões de fibra única enquanto colhe o
tendão. O tamanho do enxerto é individual izado. Para um
grande atacante de futebol americano, pode ser indicado
um enxerto de 11 mm ou enxerto de feixe duplo. Para
um paciente menor, um enxerto de 9 mm, ou possivel-
mente 8 mm, e túneis podem ser indicados.
• Ut ilize uma serra oscil ante com uma largura de 1 cm de
lâmina para fazer os cortes ósseos. Execute a lâm ina
da serra a 15 graus obl íquos a uma linh a perpendicular
ao córtex anterior da patela, mantendo 2 mm de
lâmina de serra visíve is pa ra fazer um corte de 8 mm
de profundidade. Medido da ponta óssea da patela,
este corte deve ser de cerca de 1O mm de largu ra x 20
mm de comprim ento.
•Faça cortes de 25 mm de co mprimento distalmente e
li berte o enxerto tibial com um osteótomo curvado.
•Vire o tampão e coloque-o de volta ao local da co lheita.
Faça um furo de 2 mm a 3 mm da ponta distal do tampão
e passe uma sutura nº 5 Tevdek (Deknatel OSP, Fali River,
MA). Um assistente deve segu rar isto em todos os momen-
tos para assegurar que o enxerto não esteja contaminado.
•Complete o corte da patela com a serra ou um osteótomo
colocado no polo inferior da patela a 7 mm a 8 mm de
profundidade e paralelo ao córtex ant erior.
PREPARAÇÃO DO ENXERTO
•Prenda o enxerto ao topo do pano sobre uma mesa pre-
viamente preparada que contenha provas de tarugo ósseo
de tamanho adequado, fórceps, uma broca de 2 mm, um
bloco Silastic, um marcador da pele, suturas Tevdek nº 5
sobre agu lhas de Keith, e um fio de aço de calibre 18.
• Quadros de preparação de enxertos disponíveis comercial-
mente facilitam o tensionamento e a preparação do enxerto.
•Contorne o enxerto com o fórceps para que ele se encaixe
através da prova de 1O mm, garantindo que o enxerto
completo passe pela prova.
•Perfure um único orifício no tampão patelar a cerca de 3
mm da extremidade.
•Fure a extremidade do t arugo ósseo para fazer a passa-
gem mais fáci l.
•Faça um furo no tarugo ósseo tibial. Este t ampão deve
ser de 20 mm.
• Coloque uma sutura não absorvível nº 5 através do
melhor tarugo ósseo para ser colocada dentro do túnel
femora l e um f io de calibre 18 através do outro tampão,
que é colocado no túnel tibial. O uso de um fio previne
o corte antes da fixação firme ser obtida.
• Marque a junção osso-tendão no lado esponjoso do enxerto
em ambas as extremidades com um lápis azu l de metileno
e meça o comprimento total do enxerto. Envolva -o em
uma so lu ção sa lin a estéril com uma esponja embeb ida e
co loq ue-o em um loca l de retenção segu ro.
•Utilize o eletrocautério para fazer uma aba em forma de
L invertido através do periósteo tibial, começando a cerca
de 2,5 cm distais à linha articul ar e este ndendo-se dista l-
mente 1 cm medial à tuberosidade da tíbia.
• Refl ita o retalho medial com um elevador periosteal para
expor a tíb ia proxima l para a posterior colocação do túnel
tib ial. )
E!} PARTE XIV ARTROSCOPIA

3cm
5cm

Limite do
D menisco lateral

iâ@lhH Ll19 A, O saco de artroscopia salina é fixado à mesa para ajudar a

manter a flexão do joelho. B, Aumento do ângulo da guia tibial. O comprimento
do túnel pode ser aumentado. C, Túnel tibial com borda interna do menisco
lateral e espinha tibial medial como pontos de referência. O túnel tibial deve ser
alargado dentro da borda da coluna medial e deve ser centrado apenas logo
anterior à borda interna do menisco lateral. D, Três pontos de referência borda
interna do menisco lateral, base da coluna medial e ligamento cruzado posterior
- são usados para o fio guia tibial. E, O túnel tibial deve estar posterior ao teto
da fossa intercondilar alterada para evitar choque de enxerto na extensão do
joelho . F, Observe a posição do túnel femoral de cerca de 3 mm fora da superfície
articular e 3 mm anterior ao ponto acima do topo . G, Com o joelho fle xionado
a mais de 100 graus, o fio guia é colocado acima do túnel femoral através de
cânula média. O parafuso de interferência é passado, garantindo que o fio guia
e a sutura de tração estejam em uma linha reta e garantindo divergência mínima
H entre o parafuso e o tampão ósseo. H, Uso de cânula para proteger o enxerto e
para ajudar a colocar o parafuso paralelamente ao enxerto. VEJA A TÉCNICA 51-16.

lê!§ll;t.) EllJ!I A, Coto calc ificado do li gamento cruzado anteri o r após lesão crô nica . B, Sinal da pare de lateral vaz ia ind icand o liga-
mento cru zado anterior do joelho defici ente; o ligamento cru zad o ante ri o r pode ser ligado ao ligamento cruzado posterio r, da ndo
indicação fal sa de ligamento fu nciona l. VEJA A TÉCNICA 51 -16.
• Faça portais artroscópicos anteromedial e anterolateral-
)
padrão tomando cuidado para não danificar a parte res-
tante do tendão patelar. Se uma entrada separada for
usada para a bomba de artroscopia, faça apenas um
portal med ial ao polo infe ri or da patela de modo que a
cânula possa ser colocada imediat amente superior ao
nível de um escoamento desimpedido.
• Sistematicamente, examine o joelho, e aval ie e trate qual-
quer condição patológica intra-articu lar associada.
• Rea lize a sutura meniscal antes de fixar o enxerto do
ligamento cruzado ant erior.
• Amarre as suturas menisca is após a conclusão da recons-
t rução do ligamento cruzado anterior.
• Com o artroscópio no porta l anterolateral e um ressector
de 5,5 mm de ra io completo no porta l anteromedial , solte
o liga mento mucoso e pa rcialmente resseq ue o coxim de
gordura pa ra pe rmitir a expos ição compl et a da arti cula-
ção dura nte o procedim ento
•Resseq ue o tecido mole a partir da fossa inte rcondilar e
do coto t ibial deslizando o ressector entre o coto rema-
nescente do ligame nto cruzado anterior e o ligamento
cruza do posterior. A abertura da lâmi na deve estar semp re
apontada su periormente ou lateralmente para evitar danos
no ligamento cruzado posterior.
• Deixe o contorno das pegadas tib ial e fe moral intact o
como um guia de referência (Fig. 51-40). Visua lize o cume
lateral intercond ilar, o cume bi f urcado lateral e a extensão
da pega da que cobre o t erço inferi or da parede da fossa.
Utilize um fu ra dor para faze r um orifício logo posteri or
ao centro da superf ície de modo que o t ún el te nha uma
pa rede post erior de 3 mm e esteja cerca de 3 mm superi or
à carti lagem articular. Depois de marca r adequadamente
a pegada durante a visua lização a parti r do porta l ante-
romedia l, o artroscóp io pode ser alterado para o porta l
anterolateral e uma pequena intercondiloplastia interna
pode ser rea lizada com a ajuda da colocação do enxerto.
• Com o joelho em 30 graus de fl exão para expor a aber-
t ura da fossa, ava lie o espaço disponível ent re o liga-
mento cruzado post erior, a parede latera l e a arquitetura
do teto. Ut ilize uma broca de 5,5 mm para amplia r a
CAPÍTULO 51 ARTROSCO PI A DOS MEMBROS INFERIORES fjfJM
fossa, como indicado. A fossa deve ser aberta para se
assemelhar a um U invertido. Não estenda a intercond i-
loplastia muito longe mediaimente ou superiormente, o
que interfere com a articu lação femoropat elar. Frequen-
tement e, a abert ura t em de ser alargada apenas 2 mm a
3 mm superiormente e lateral mente. A broca pode ser
colocada em se nti do inverso para ret irar a fra nja articul ar
e suavizar a int ercond ilop lastia in icial.
• Como a intercondiloplastia procede posteriormente, fle-
xione o joelho de 45 a 60 graus; quando o intercondilo-
plastia estiver completa, o joelho deve esta r em 90 graus
de flexão. Faça movimentos controlados com a broca de
posterior para anterior. Posteri orment e, abra a fossa o sufi-
ciente para acomodar o ala rgador endoscópico de 1O mm.
Alise as extremidades do t únel colocando a broca em
sentido inverso ou util izando um raspador artroscópico.
PREPARAÇÃO DO TÚNEL TIBIAL E
DETERMINAÇÃO DO COMPRIMENTO ADEQUADO
• Se a perfuração t ransóssea do túnel femora l est iver prevista,
o túne l ti bia l terá que ser colocado em um ângu lo sagita l
de 45 gra us, começando imediatame nte lateral ao liga-
mento colateral med ial. Ângulos ma is ag udos tendem a
minar a sutu ra articular t ibial e resultam em uma abertura
oblíqua não anatômica. Isto perm ite um túnel t ibial maior e
a pegada fe moral anatômica pode ser ala rgada com sucesso
por cerca de 60% do tempo através do túnel tibial. Um
porta l medial baixo pode ser preferid o pa ra, independente-
mente, alargar o fêmur de modo que o túnel tibial possa
ser colocado na vertical, assim como descrito mais adiante.
• Ao colocar o g uia t ibial intra-artic ul ar, esteja ciente do
comp ri mento do túnel e da direção pretendi da pa ra que
o enxerto possa ser fixado em uma posição sem impacto
anatôm ico. O comprimento e a direção adequados do
túne l requerem um ponto de partida de ce rca de 1 cm
próximo da pata de ganso e cerca de 1, 5 cm med ial à
tuberosidade t ibial, de modo a formar um ângu lo de 30
a 40 gra us com o eixo da tíbia . Um operador deve ve r
este f io q ue está sendo direcionado para abordar o furo-
pi loto femo ra l (Fig . 5 1-388). Os po ntos de refe rênc ia )
Mjfll PARTE XIV ARTROSCOPIA

h[§ll;fuEllI!I A, Visão da pegada do ligamento cruzado anterior usando um artroscópio de 30 graus através de um portal para-
patelar lateral. Observe a proximidade da pegada do ligamento cruzado anterior com a superfície articular do côndilo femoral. B,
A mesma pegada do portal parapatelar medial. A extensão inteira da pegada pode ser visualizada de forma mais adequada através
deste ponto de vista. C, A pegada femoral im ediatamente posterior ao centro da pegada do lig amento cruzado anterior é marcada
com um furador para ser usada como ponto de referência para o alargamento do túnel femoral. VEJA A TÉCNICA 51-16.

intra-articulares que podem servir de guias são o coto do
)
ligamento cruzado anterior, a borda interna do corno ante-
rior do menisco lateral, a espinha tibial medial e o liga-
mento cruzado posterior (Fig. 51-38( e D).
•Ao ava liar a posição do pino em uma imagem bidimen-
sional no plano anteroposterior, certifique-se de que o fio
guia saia logo anterior a uma linha de referência estendida
mediaimente a partir da borda interna do menisco lateral.
Este ponto deve estar cerca de 7 mm anterior ao liga-
mento cruzado posterior e 2 mm a 3 mm anterior ao pico
da espinha medial imediatamente anterior ao centro da
pegada do ligamento cruzado anterior. No plano medio-
lateral, garanta que o fio entre na base da espinha medial
ou logo medial ao centro da pegada do ligamento cruzado
anterior (Fig. 51-380).
• O teto inalterado da fossa intercondilar normalmente forma
um ângulo de 35 a 40 graus com o longo eixo do fêmur
(Fig . 51-38E). Para evitar colisão, uma intercondiloplastia
interna, assim como descrito anteriormente, pode ser neces-
sária, assim como é a posição adequada do túnel. Utilize os
marcos tibial e femoral descritos anteriormente e coloque a
guia a 55 a 60 graus em relação à superfície do planalto tibial
para obter um túnel de comprimento suficiente e um ângulo
que permita o ângulo do enxerto aproximar-se do original.
Meça o comprimento do túnel tibial diretamente fora das
calibrações do guia e aproxime o comprimento da parte
tendinosa do enxerto. O comprimento do túnel deve ser
suficiente para permitir que pelo menos 20 mm de osso
estejam garantidos no túnel tibial para uma fi xação estável.
•Se a parte tendinosa do enxerto ti ver 50 mm de compri-
mento ou menos, aumente o ângulo da guia para a pro-
dução de um túnel tibi al maior. O túnel pode ser facilmente
aumentado para 45 mm a 50 mm de comprimento para
acomodar o enxerto maior. Embutir o enxerto no túnel
femoral pode gerar mais folga . Rebaixe o enxerto con-
forme necessário para o túnel femoral e fixe o enxerto e
a abertura do túnel com um parafuso longo o suficiente
para envolver firmemente o tampão ósseo .
•Utilizando o guia, avance o fio cerca de 1O mm no joelho
enquanto observa através do artroscópio.

•Coloque um grampo sobre a extrem idade intra-articular
do fio de Kirschner para impedir o avanço. Alargue sobre
o fio com um alargador 2 mm menor do que o túnel
final pretendido.
•Deixe a extrem idade sa liente do alargador no túnel e
exam ine o túnel para uma posição livre de impacto ade-
quada, pois o joel ho é movido por uma gama comp leta
de movimento.
•Faça os ajustes necessários com o alargador de 8 mm.
• Previna o encordoamento do enxerto do ligamento cruzado
anterior acima do ligamento cru zado posterior deixando
uma parede posterior de 2 mm entre o túnel tibial e o
ligamento cruzado posterior. Dirigindo o túnel apenas late-
ralmente ao ligamento cruzado posterior, o enxerto aco-
moda-se no ligamento cruzado posterior sem se curvar ao
redor do ligamento.
• Alargue o túnel com um alargador do tamanho do enxerto
e use o ressector de raio completo para contornar as
bordas do túnel e ressecar qualquer tecido mole restante
que possa bloquear a extensão.
•Coloque um raspador no túnel para completar o con-
torno e assegure-se de que a parte externa do túnel está
livre de tecido mole.
PREPARAÇÃO DO TÚNEL FEMORAL
• Utilize uma agulha espinhal para identificar a melhor
posição para um portal medial baixo a cerca de 2,5 cm
medial ao ten dão patelar e um pouco acima do menisco.
A guia é colocada para assegura r que o túnel esteja apenas
anterior ao feixe anteromed ial, isto é, deixando uma parede
posterior de 3 mm e afastada cerca de 3 mm da superfície
articular femoral (Fig. 51-38F). Flexione o joelho em 120
graus e utilize um alargador hemisférico para evitar danos
articulares. Avance o alargador 1 mm e volte a verificar o
local do túnel. Se estiver no local desejado, faça um túnel
de 30 mm, se possível.
•Retraia com cuidado o ala rgador e retire-o da articulação
tomando cuidado para não ampliar o túnel e alargar a
parede posterior do fêmur.
•Alise as extremidades do túnel femora l com um ressector
de raio completo.
•Utilize o talhador de túnel para fazer uma ranhura de 25
mm de comprimento por fio gu ia.
PASSAGEM DO ENXERTO
•Utilize o fio guia para passar uma sutura com laço pelo
túnel femoral e para fora através da coxa latera l. Recu-
pere o laço através do túnel femoral. Utilize este laço para
passar o enxerto para cima através do túnel tibial e depois
guiá-lo para dentro do túnel femoral com um probe. A
superfície reticular do tarugo ósseo femoral é posicionada
para a face anteriormente.
•Quando o enxerto estiver no túnel femora l, passe um fio
guia de parafuso flexível através do porta l medial e, com
o fio paralelo ao enxerto, avance ambos para dentro do
túnel. Certifique-se de que pelo menos 2 cm do t arugo
ósseo permaneçam no túnel tibial para f ixação posterior;
se necessário, resseque o enxerto no túnel femora l e
esco lh a um parafuso de interferência mais longa para
corrigir o enxerto na abertura femoral.
CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES EJffW
FIXAÇÃO DO ENXERTO
• Prenda o enxerto com o parafuso de interferência com
uma cânula através do portal medial baixo para formar
uma linha reta com o túnel (Fig. 51-38G e H). O parafuso
deve engatar firmemente o osso e ficar alinhado com a
abertura femoral. A visua lização é auxiliada pelo posicio-
namento do artroscóp io na parte superior da fossa e
olhando para baixo no túnel.
• Mova o joelho por uma gama de movimentos mantendo a
tensão distal mente sobre o enxerto para se assegurar de que
não há nenhum choque ou pistonamento do enxerto. Se o
enxerto aperta mais de 2 mm com a flexão do joelho,
remova-o e mova o túnel femoral, ou ambos os túneis, logo
posterior util izando um raspador artroscópico convexo . Um
ligeiro aperto durante a extensão do joelho é normal.
•Gire o tarugo ósseo da tíbia em sentido anti-horário
Uoelho direito) para que o tampão esponjoso fiqu e late-
ra lmente, reproduzindo, assim , a orientação das fibras do
ligamento cruzado anterior.
• Se o não pistonamento do enxerto ou o impacto estiver
evidente, mantenha a tensão sobre o enxerto por cerca
de 3 minutos enquanto gira o joelho para permitir o
relaxamento da tensão da fibra de colágeno. Se a prótese
tende a colid ir em uma di reção, utilize o parafuso para
empurrar o enxerto ósseo na direção oposta.
•Tensão do enxerto com 8 a 1O lb de tração. Esticar demais
o enxerto pode causar uma fa lha por causa da captura
da articulação ou necrose do enxerto .
•Fixe o enxerto com um parafuso igua l ao tamanho do
intervalo mais 5 mm.
• Se o tendão for tão longo que o tarugo ósseo f ica com-
pletamente fora do túnel tibia l, como pode ser o caso de
um desfasamento do aloen xerto, então, um parafuso
biocomposto ou sem corte 1 mm menor do que o túnel
pode ser utilizado para a fi xação dos tecidos moles do
tendão patelar e do osso construído .
• Mova o joelho por uma gama completa de movimentos e
garanta que não haja evidência de captura da articulação
do joelho. Observe e pa lpe o enxerto artroscopicamente
para garantir que ele esteja bem esticado. O enxerto deve
ser ligeiramente ma is apertado do que um ligamento
cruzado anterior normal. Garanta também que não haja
impacto e que nenhum osso ou parafuso se projete para
dentro da articulação do túnel tibial ou do túnel femoral.
•Verifique a estabi lidade do joelho por mei de manobras
de Lachman e pivot shift. O joelho deve estar apenas um
pouco mais apertado do que o joelho não lesionado.
•Se a f ixação estiver segura, remova o fio de ca li bre 18 e
as suturas de tensão .
FECHAMENTO
•Suavemente, aproxime o tendão patelar com suturas
absorvíveis interrompidas simples através da parte ante-
rior da fibra do tendão .
•Coloque o osso poupado do contorno do tarugo ósseo
dentro do defeito patelar e feche o peritendão.
•Remova as suturas da coxa proximalmente (ta rug o ósseo
femoral) e do tarugo ósseo tibial distalmente.
•Remova qualquer osso protuberante, deixando uma super-
fície lisa distalmente. )
@jflit PARTE XIV ARTROSCOPIA
• Feche a aba do periósteo por cima do túnel.
)
• Feche o tecido subcutâneo com sutura interrompida Vicryl
2-0 e aproxime a pele com uma sutura subcuticular
Monocryl 4-0.
•Aplique fitas adesivas frou xamente sobre o fechamento
e aplique uma compressa esterilizada, uma manga de
arrefecimento e um envoltório elástico.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Para conhecer o proto-
colo de reabi litação do ligamento cruzado anterior, con-
sulte o Quadro 51-1.
TÉCNICA DE Q.UAS INCISÕES PARA
RECONSTRUCAO DO LIGAMENTO
CRUZADO AIQTERIOR lJTILIZANDO
ENXERTO OSSO-TENDAO DO OSSO
PATELAR
A técnica de duas incisões pode ser utilizada para revisões,
para recuperação de uma parede posterior e para pacientes
pediátricos.
TÉCNICA
•Os princípios básicos da técnica de duas incisões são os
mesmos da técnica endoscópica, exceto a necessidade de
uma exposição lateral .
EXPOSIÇÃO LATERAL
•Fa ça uma incisão lateral de 4 cm começando 1,5 cm
proximal ao alargamento do cõndilo lateral e centrando
diretamente sob re a banda iliotibial. Leve a dissecção até
a banda iliotibia l e expon ha-a com ampla dissecção
subcutânea.
• Divida a banda il iotibial em sua linha média e estenda-a pro-
ximalmente e distalmente a partir da incisão na pele. A borda
inferior da parte distal do vasto lateral pode ser sentida ao se
passar um dedo ao longo do septo intermuscular.
•Deslize um elevador periostea l sob a borda do vasto latera l
e levante o músculo anteriormente sobre a parte latera l
do fêmur sem ferir o ventre muscular.
•Coloque um afastador Z sobre o fêmur para segurar o
vasto lateral superiormente.
•Utilize o eletrocautério para fazer uma incisão long itudinal
através do periósteo logo proxima l ao alargamento do
côndilo e estendê-lo proximalmente em cerca de 2,5 cm .
Utilize um elevador periosteal para expor o osso e o local
acima do topo, onde o alargamento do côndilo e da metá-
fise do fêmur se encontra . Coagu le os vasos geniculares
laterais nesta área.
ENXERTO ISQUIOTIBIAL
QUÁDRUPLO ENDOSCÓPICO
TÉCNICA
COLHEITA DO ENXERTO
• Faça uma incisão de 4 cm anteromedialmente sobre a tíbia
começando aproximadamente 4 cm distais à linha da junta
e 3 cm med iais à tuberosidade da tíbia (Fig. 51-4 1A).
•Exponha a inserção pata de ganso com dissecção subcu-
tânea.
•Apalpe as bordas superior e inferior do tendão sartório e
identifique o gracil palpável e os tendões semitendinosos de
3 cm a 4 cm mediais para a inserção tendinosa (Fig. 51-4 1B).
• Faça uma pequena incisão na linha com a borda superior
do tendão grácil e rea lize a incisão apenas através da
primeira camada, tomando cuidado para não ferir o liga-
mento colatera l medial subjacente .
•Com uma tesoura Metzenbaum, realize a dissecção proxi-
mal até a coxa. Fique no mesmo plano e mantenha uma
exposição adequada usando afastadores devidamente
colocados. A observação cuidadosa das estruturas é neces-
sária para evitar ferir a veia safena ou nervo ao se afastar
do plano de dissecção.
•Com uma pinça hemostática curvada, disseque os tendões
grácil e semitendinoso dos tecidos moles circundantes
cerca de 3 cm mediais à sua inserção na tíbia.
• Depois de identificar cuidadosamente cada tendão, utilize
uma pinça vascu lar de ângulo direito para passar um dreno
de Penrose ao redor do tendão gráci l e liberar suas exten-
sões fibrosas para os músculos gastrocnêmio e semi mem-
branoso (Fig. 51-41 C). Estas extensões f ibrosas saem dos
tendões isquiotibiais a 6 cm a 7 cm proximais à sua inserção
distal. Subperiostealmente, disseque os tendões mediai-
mente à inserção e solte-os com força. Não danifique ou
libere o tendão sartório. Coloque uma costura não absorví-
vel Krackow nas extremidades do tendão uti lizando diferen-
tes suturas em colar para diferenciar os dois tendões (Fig.
51-41 D). Utilize um tubo calibrador de tendão para medir
com precisão a elasticidade do tendão quadruplicado.
•Palpe todos os lados do tendão para garantir que não
haja extensões fibrosas antes de liberá-lo com um deca-
pante de tendão de extremidade aberta. Se sentir uma
resistência firme, redisseque em torno dos tendões com
um elevador periostea l e uma tesoura Metzenbaum.
Libere o tendão proximalmente por tensão controlada
enquanto avança o decapante proximalmente. O músculo
deve deslizar para fora do tendão assim que o decapante
é avança do proximamente.
•Utilize o mesmo procedimento para liberar o tendão
semitendinoso.
•Numa mesa separada, separe o músculo do tendão com
uma lâmina nº 1O.
• Coloque um ponto de chicote do tipo Krackow em ambas
as extremidades de cada tendão com suturas não absor-
víveis nº 2. Dobre ambos os tendões ao meio para formar
quatro vertentes de tendão.
•Realize uma intercondi loplastia limitada e o posiciona-
mento do túnel conforme descrito para a técnica endos-
cópica osso-tendão-osso (Técn ica 51 -1 7).
•Alargue o túnel tibial em 50 graus em relação à superfície
articular da tíbia. O túnel é alargado a 2 mm menos que
o tamanho do enxerto e gradualmente dilatado para
produzir um ajuste confortável. Cain, Phillips e Azar mos-
tra ram que dilatar o túnel tibial aumenta significativa-
mente a força de puxar. O comprimento do túnel deve
ser de 30 mm a 35 mm para permitir a fixação perto da
superfície articular.
•Um portal anteromedial baixo é usado para alargamento
do túnel femoral. Utilize um EndoButton ou um disposi-
tivo similar para prender de 20 mm a 25 mm de tendão )
 CAPÍTULO 51 ARTRO SCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES GDll

Çll@.];{,] 51-1 Protocolo de Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior

Estágio 1: O a 2 Semanas Estágio li: 4 a 6 semandas

• Mob ilizações patelares (enfatizar desl iza mentos superior/ • Progresso para ROM comp leta na semana 6
inferior) • Começa r a progressão isq uiotibi al isocinética Kin-Com
• MCB a O a 90 graus (isotôn ica/isocinética)
• Conjuntos quadríceps/SLR em todos os planos (enfatizar • Começar a trabalhar com um dinamômetro Kin-Com de
SLR sem isocinética) quadríceps de 90 a 40 graus isotônicos com almofada
• Ondulação isquiotibial prona/em pé anticisalhamento
• Extensão passiva (enfatizar extensão completa) • Stairmaster (para frente e para trás)
• Suporte pronos • Progresso de exercícios de cadeia fechada
•Travesseiro embaixo do calcanhar • Em 6 semanas, começar a trabalhar com dinamômetro
• Flexão do joel ho ROM assistida, ativa, passiva assistid a Kin-Com de quadríceps de 94 a 40 graus isocinéticos
• Escorregas de pa rede (começar em velocidade maior e trabalhar a resistência)
• Escorregas de assentamento • Exercícios aquáticos
• Tração de toa lha prona Estágio li: 8 a 10 Semanas
• Controle de edema - bomba de compressão • Progresso dos exercícios acima listados
• Estimu lação elétrica para reeducação muscular se OS • Corrida lenta com cabo de esporte (para a frente e
precário para trás)
• PWB de 50% a 75% com mu letas ou WBTI sem muletas •Trabalho isocinético do quadríceps em velocidades dife-
se MCB bloqueada em extensão completa rentes (60, 90, 120 graus por segundo)
• Dormir na cinta bloqueada em extensão • Começar investidas
Metas • Em 1O semanas, começa r ajustador com placa corred iça
• Extensão completa do joelho ROM Estágio Ili: 12 a 16 Semanas
• Fl exão do joelho ROM de 90 graus • Isotônicos de ga ma completa sobre din amômetro Kin -Com
•Bom OS (início normal movendo almofada anticisalhamento para
• Enfatizar padrão de marcha baixo)
• Máquina de extensão do joelho com ba ixo peso/várias
Estágio li: 2 a 4 Semanas
repetições
• MCB comp leta ROM
• Brocas de cordão de esporte lateral (lenta e controlada)
• ROM progressiva para 120 graus na semana 4
• Teste isqu iotibial de dinamômetro Kin-Com, descontinuar
• Progresso SLR e ondu lação isq uiotibial com peso em
isocinética isqu iotib ial se 90%
prona/em pé
• Progredi r quadríceps isocinéti co para extensão tota l na
• Ciclismo para ROM , iniciar programa de bai xa res istência
semana 16
com ROM adeq uada
• Banqueta rápida Estágio IV: 16 a 18 Semanas
• FWB com muletas; descontinuar muletas quando deam- •Test e de dinamômetro Kin-Com para quadríceps, reteste
bular sem mancar isq uiotibi al sem o membro, se necessá ri o
• Começar BAPS com as duas pernas, progredir pa ra única • Começa r programa de pliometria com transporte, mini-
perna trampolim, pular corda se houver 65% da força do qu a-
• Começar pressão em du as pernas com bai xo peso/várias dríceps, sem efusão, ROM comp leta , joelho estável
repetições • Começar programa de corrid a, se houver 6 5% da força
• Sentar em parede em ângu lo de 45 graus com a t íbia ver- do quadríceps
tica l, progredir com o tempo Estágio V: 5 a 6 Meses
• Passos laterais (1O cm), quando capaz de rea lizar com perna •Treinamento de ag ilidade
única •Brocas específicas do esporte (p. ex., ca rioca, corte 45,
• Máquina de quadri l e máquina isqui otibi al quando capaz fi gura-de-o ito)
de rea lizar SLR com 4,5 kg . • Reteste o quadríceps, se necessá rio
• Esteira (para frente e para trás), com ênfase na marcha
norma l Estágio VI: 6 Meses
• Extensão do joelho de 90 a 60 graus (submáxima) com • Retornar ao esporte se:
resistência manual do terapeuta • Movimento > 130 graus
• lsquiotibia l > 90%
Metas • Ouadríceps > 85%
• ROM de O a 120 graus • Treinamento de agi lidade espcífico de esporte concluído
• ROM de O a 120 graus • Exercícios de manutenção duas a três vezes por semana

BAPS, sistema de plataforma do tornozelo biomecânico; FWB, ca rga completa; MCB, cinta de controle de movimento; PWB, carga parcial; QS, ajuste do quadriceps;
ROM, amplitude de movimento; SLR, perna reta levanta; WBTT, carga conforme a tolerância.
111111> PARTE XIV ARTROSCO PIA

A e

li(§l!;bJOlll En xerto isquiotibial quádruplo endoscópico. A, Uma incisão de 3 cm

é feita sobre os tendões pata de ganso. B, Retração inferior do tendão sartório, expondo
os tendões grácil e semitendinoso. C, Colocação do dreno de Penrose em torno do
tendão isquiotibial a ser colhido. D, Duas suturas de interbloqueio (Krackow) em
D execução. VEJA A TÉCNICA 51 -18.

no túnel femoral. Depois do tensionamento do enxerto por TÉCNICA

)
3 minutos durante o movimento cíclico do joelho, utilize
um parafuso biocompatível 1 mm menor do que o túnel
para a fixação tibial e use sutura secundária e pós-fixação.
Um dispositivo de fixação do tecido mole em cânula de
parafuso pode também ser utilizado para proteger a extre-
midade da tíbia do enxerto.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Veja o Quadro 51-1
para conhecer o pós-operatório de reabilitação do liga-
mento cruzado anterior. Geralmente, nós procedemos
bem mais lentamente com a reabilitação quando um
enxerto isquiotibial foi usado. Geralmente, permite-se que
o paciente volte à plena atividade em cerca de 9 meses.
RECONSTRUÇÃO ANATÔMICA DE
FEIXE DUPLO DO LIGAMENTO
ANTERIOR
A reconstrução anatômica de feixe duplo do ligamento
cruzado anterior coloca o enxerto femoral dentro da pegada
femoral do ligamento cruzado anterior congênito que mostrou
resultar em cinemática da articulação do joelho mais estreita
do que a posição femoral isométrica original. A técnica de
três portais adiciona um porta l medial acessório para criar o
túnel femoral.
(KARLSSON ET AL.)
•Uma abordagem de três portais utilizando portais antero-
lateral e central medial-padrão e um porta l anteromedial
acessório permite uma visão completa de todo o ligamento
cruzado anterior e seus locais de inserção femoral e tibial.
•Utilizando uma agulha espinhal, crie o portal central
olhando através do portal lateral. A agulha espinhal deve
estar no centro da fossa no sentido proximal para distal.
•Crie o portal anteromedial acessório superior à linha arti-
cular medial, aproximadamente 2 cm medial à borda
media l do tendão patelar. Os túneis femorais podem ser
perfurados através do portal medial acessório.
•Localize os locais ideais de inserção do ligamento cruzado
anterior para a confecção do túnel anatômico. Remanes-
centes do ligamento cru zado anterior podem ser usados
para determinar este local. No lado do fêmur, as referên-
cias ósseas, tais como a crista intercondilar latera l e a crista
bifurcante lateral, podem ser utilizadas, assim como a margem
posterior da cartilagem. Com o joelho flexionado em 90
graus, o local de inserção femoral abrange 30% a 35 % da
parte inferior da parede da fossa (Fig. 51-42).
•M arque os locais das inserções tibial e femoral do liga-
mento cruzado anterior e meça para determinar a locali-
zação e o tamanho do túnel. Se o local de inserção for
menor do que 14 mm em diâmetro, uma reconstru ção

"·... \\
Do 60% a 65% da pacodo da tos.a\
Crista intercondilar lateral
i vas em uma idade menor, a incidência de lesões do ligamento cruzado
iâ@l!ajE119 Joelho direito em 90 graus de flexão mostrando
toda a parede late ral da fossa. O local de inserção do ligamento
cruzado anterior femoral (LCA) é claramente demarcado pelo
cume intercond ilar lateral e pelo cume bifurcado lateral. Pode se r
visto que o ligamento cruzado anterior anexa menos de 30% a 35%
da área da parede lateral da fossa quando o joelho está em posição
de funcionamento. (De Karlsson J, lrrgang JJ, van Eck, et ai: Anatomic
single- and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction, part
2, Am J Sports Med 39:20 16, 2011.) VEJA A TÉCNICA 51-19.
de feixe duplo pode tornar-se difícil. A largura da entrada
da fossa e a sua forma irão determinar se uma técnica de
fe ixe duplo pode ser utilizada; mas, geralmente, uma
largura de fossa não menor do que 12 mm é o tamanho
mínimo necessário.
•Através do portal anteromed ial acessório, crie o túnel pos-
terolatera l femoral em primeiro lugar segu ido pelos túneis
anteromedial e posterolateral tibial. Coloque os túneis ante-
romedial e posterolateral no centro dos locais originais da
tíbia e das inserções femoral anteromed ial e posterolateral.
•Perfure o túnel anteromed ial femoral através do portal
medial acessóri o ou através do túnel anteromedial ou
posterolatera l da tíbia, se isto permitir a inserção femoral
local congênita ser atin gida.
• Para determinar o tamanho dos túneis, tente restaurar tanto
quanto possível o loca l de inserção orig inal enquanto mantém
uma ponte óssea de aproximadamente 2 mm entre os feixes.
•Depois de os túneis serem perfurados, prepare os enxer-
tos. O tamanho de enxerto deve ser igual ao diâmetro do
túnel. Tensione os enxertos anteromed ial e posterolateral
separadamente com o enxerto anteromed ial em aproxi-
madamente 45 graus da flexão do joelho e o enxerto
posterolatera l em extensão comp leta do joelho.
• Para a fixação, utilize a fixação suspensiva no lado femoral
para evitar a ruptura do local de inserção, o que pode
ocorrer com a fixação de parafusos de interferência de
abertura. Utilize a fixação de parafusos de interferência no
lado t ibial cortica l
CAPÍTULO 51 ARTROSCO PIA DOS MEMBROS INFERIORES fjf&#
Enxerto do Tendão do Quadríceps. Fulkerson e Langeland, Shelton,
e outros descreveram uma reconstrução do ligamento cruzado ante-
rior utilizando um tendão do quadríceps de 10 mm de largura com
uma peça contendo osso patelar. Raramente, nós utilizamos isso
como uma técnica de revisão, mas é uma alternativa atraente.
Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em Indivíduos com Esque-
leto Imaturo. Com as atividades esportivas cada vez mais competiti-
anterior em jovens com esqueleto imaturo aumentou rapidamente nas
últimas décadas. Estas lesões apresentam um problema particular-
mente desconcertante com o potencial de lesão da fise com alarga-
mento de túneis que é contrabalançado pela possibilidade de danos
meniscais recorrentes nestes jovens. Dois princípios devem ser segui-
dos: (1) se possível, preserve os meniscos; e (2) evite a recorrência. Em
alguns indivíduos menos ativos, com instabilidade média a moderada,
a redução do nível de atividade pode ser tudo o que é necessário até
que eles tenham um surto de crescimento adequado e amadureci-
mento da fise. Em meninos ativos, às vezes isso é muito difícil de
realizar. Nestas crianças, quando existe uma lesão meniscal ou doação
recorrente, um procedimento de enxerto de tecido mole de preser-
vação da fise é a melhor solução. Um pequeno túnel central feito na
tíbia, logo acima da fise e com preservação da fise no fêmur, parece
ser um procedimento seguro. A vantagem de estabilizar o joelho
parece compensar o pequeno potencial de perturbação do cresci-
mento, se esses procedimentos forem feitos corretamente. É neces-
sária a utilização de um enxerto de tecido mole para evitar a fixação
do osso ou do outro lado da fise. O túnel e a tíbia podem ser perfu-
rados acima da fise, mas um pequeno túnel central através da fise
pode ser aceitável, especialmente em pacientes em estágio Tanner
II, III e IV. Em pacientes mais jovens, um procedimento ao redor da
fise ou um procedimento acima do topo, como descrito por Ander-
son e Kocher, Garg e Micheli, é recomendado.
SUBSTITUIÇÃO TRANSEPIFISÁRIA DO
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
UTILIZANDO ENXERTOS ISQUIOTIBIAIS
QUÁDRUPLOS
O procedimento de substituição t ransepifisária do ligamento
cruzado anterior com enxertos isqu iotibi ais quádruplos des-
crito por Anderson é indicado em pacientes em estág io
Tanner 1, li ou Ili de desenvolvimento. O procedimento é
contraindicado em pacientes em estágio Tann er IV de desen-
volvimento, que podem ser submetidos à reconstrução do
ligamento cruzado anterior convencional. Os perigos deste
procedimento são resumidos no Quadro 51-2.
TÉCNICA
(ANDERSON)
•Coloque o membro inferior lesionado em um suporte
artroscópico de perna com o quadril fl exionado a 20 graus
para facilitar a visua lização fluoroscópica do joelho no
plano latera l com o braço C.
•Posicione o braço C no lado da mesa, em frente ao joelho
machucado, e coloqu e o monitor na cabeceira da mesa.
Veja as fises t ibial e femoral nos planos anteroposterior
e lateral antes de o membro ser preparado e coberto. )
WJJI•I PARTE XIV ARTROSCOPIA
Perigos da Substituição
QUADRO 51-2 Transepifisária do Ligamento
Cruzado Anterior Utilizando
Enxertos lsquiotibiais
Quádruplos
Fixação subótima de enxerto
•A f ixação ideal do enxerto é essencial para restau rar a
cinemática normal do joelho e evitar lesões fisá rias.
• Evitar localizar a perfuração tibia l ou femora l anterior-
mente; o posicionamento correto da perfuração é funda -
mental na prevenção do impingimento do enxerto.
•A ciru rgia não deve ser rea lizada se não houver visão
perfeita das fises nos planos anteroposterior e lateral por
meio da utiliza ção do braço C.
• Os f ios guias devem ser inseridos durante a visua lização
por meio do braço c
(em tempo rea l).
• Confirmar por meio de artroscópio que os fios guias entrem
nas articu lações no centro da pegada do ligamento cruzado
anterior no fêmur e na pegada do ligamento cruzado ante-
rior na tíbia.
Diâmetro Incorreto das Perfurações Transepifisárias
• Para fazer as perfurações transepifisárias, deve ser utili-
zada uma medida de broca que corresponda ao menor
espaço através do qual o tendão passaria facilmente .
• Uma medida menor de diâmetro oferece menos risco de
lesão às fises, e um ajuste confortável promove a cicatri-
zação do enxerto ao osso.
• A passagem do enxerto pode ser faci litada chanfrando a
perfuração femoral e empurrando o enxerto para dentro
da perfuração utilizando um instrumento cortante at ravés
de um portal anteromedial enquanto puxa uma sutura com
o f io cirúrgico FiberWire nº 5 amarrado a um EndoButton.
Falha da Fixação
• A carga de ruptura nessa técnica excede as cargas normais
de tração no ligamento cruzado anterior.
• Na fase inicial da cicatrização, a fa lha pode levar à
instabilidade.
• Conferir a fi xação latera l f emoral com o braço C para se
certificar de que a arruela EndoButton e o cônd ilo latera l
femoral estejam nivelados.
Deslizamento de Enxerto Associado à Sutura de
Fixação Secundária
• Minimizar o deslizamento por meio de uma fixação meti-
culosa dos pontos em chicote nas extremidades dos
tendões com laços apertados loca lizados proximamente.
• Enxertia com uti lização de Graftmaster (Smith & Nephew
Endoscopy, Andover, MA)
• Quando um enxerto de tendão estende-se através da
perfuração tibial, reforça r a fixa ção tibial suturando os
tendões através do periósteo.
Dados retirados de Anderson AF: Transepiphyseal replacement of the anterior
cruciate ligament using quadruple hamstring grafts in skeletally immature
patients, J Bane Joint Surg 86A:201, 2004.
Quando a parte dista l do fêmur for vista, ajuste o braço c
)
para que os côndi los femorais medial e lateral f iquem ali-
nhados perfeitamente com o plano lateral . Gire o braço C
para ver a extensão da fise tibial na tuberosidade da tíbia
na visão lateral da tíbia.
•Faça uma incisão oblíqua de 4 cm sobre os tendões semi-
tendinoso e grácil. Disseque esses tendões livres, tran-
secte na junção muscu lotendinosa com o uso de um
extrator de tendão-padrão, e retire distalmente.
•Dobre os tendões e co loque uma sutura FiberWire nº 5
(Arthrex, Naples, FL) nas extremidades dos tendões com
um ponto de chicote.
•Coloque os tendões duplicas sob 4,5 kg de ten são em
volta da mesa com a utilização do dispositivo Graftmaster
(Acufex-Sm ith Nephew, Andover, MA)
•Inserir o artroscópio para o portal anterolatera l e coloque
um probe através do portal anteromedia l.
•Execute o exame intra-articular da maneira usual.
•Remova os detritos da fossa intercond ilar e realize uma
intercond il op lasti a para ver a pegada anat ôm ica do li ga-
mento cruzado anterior no fêmur.
• Repare quaisquer lesões meniscais substanciais encontradas.
•Com o braço C na posição lateral, ajuste o membro para
mostrar uma visão lateral perfeita.
•Coloque a ponta do fio guia através do côndilo femoral
lateral correspondendo com a localização da pegada do
ligamento cruzado anterior do fêmur. Este ponto situa-se
a cerca de um quarto da distância de posterior para
anterior ao longo da linha de Blumensaat e a um quarto
da distância para baixo a partir da mesma linha (Fig .
51-43A). Faça uma in cisão latera l de 2 cm neste ponto.
•In cise o trato iliot ibial longitud inalm ente e extraia o peri-
ósteo de uma pequena área do côndi lo femora l lateral.
•Uti lize o braço C para ver o ponto de entrada do f io guia
nos planos anteroposterior e lateral. Com o braço C no
plano latera l e com a utilização de uma técnica de mão
livre, introduza um fio guia de 2 mm a 3 mm na ep ífise
femora l. Não angu le o pino anteriormente ou posterior-
mente, mas, sim, mantenha-o perpendicu lar ao fêmur no
plano corona l. Rotacione o braço C em relação ao plano
anteroposterior para garantir que o fio guia não esteja
angu lado superior ou inferiorment e.
• Conduza o fi o guia através da epífise femora l perpendi-
cu larmente ao f êmu r e distalmente à fise (Fig. 51-43A).
Através do artroscópio, veja a entrada do fio guia na fossa
intercondi lar. O fio guia deve entrar na articulação 1 mm
posterior e superior ao centro da superfície anatômica do
ligamento cruzado anterior do fêmur.
• Deixe o fio guia femoral no lugar e insira um segundo fio
guia no aspecto anteromedia l da tíbia através da epífise
com o auxílio de uma guia de perfuração da tíbia . A partir
da posição latera l direta, gire o braço c externamente por
cerca de 30 grau s para mostrar a fise estendendo clara -
mente na tuberosidade da tíbia. Perfu re o fio guia na
epífi se tibia l sob imagem fluoroscópica em tempo real
(Fig . 51-43B) A alça da guia de perfuração deve ser
levantada para o f io limpar a parte anterior da fise tibial.
O fio deve inserir a articulação ao nível do bordo livre do
menisco lateral e na pegada posterior do ligamento cruzado
anterior sobre a tíbia.
• Artroscopicamente, confirme a posição adequada de
ambos os fios guias neste momento.
•Util ize medidores de tendão para medi r o diâmetro do
enxerto de tendão quádruplo (que, normalmente, é de
 CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES fl!Dlll

H@ii;fiiml!I Substitui ção tran sepifisária do li gamento cruzado anterior de Andersen usando enxerto isquiotibia l quádrupl o. A,
Visão latera l graficamente reforçada do braço C após a perfuração do orifício femoral. B, Radiografia lateral da tíbia mostrando a
posição correta do fio guia tibial. Apesar de fio guia parecer entrar na tuberosidade da tíbia nessa visão, ele realmente entra na epífise
medial do tubérculo da tíbia . C, La ço contínuo Endobutton passado em torno do meio dos ten dões duplos e enrolado sobre si mesmo.
D, Tend ões semitendinoso e grácil puxados para cima através da tíbia e para fora do côndi lo femoral lateral com uso da sutura nº 5
no Endo Button . E, A arrue la EndoButton é colocada sobre o Endo Button e ela é puxada de volta para a superfície do côndilo femoral
lateral. F, En xertos isq uiotibiais quádruplos seg uros distal mente pr meio de ama rração com sutura FiberW ire nº 5 sobre o parafuso tibial
e o poste. G, Radiografia 4 meses após a cirurgia mostrando tibial transepifisária e buracos femorais colocados corretamente. VEJA A
TÉCNICA 51-20.

6 mm a 8 mm). Um ajuste apertado é importante; conse-
quentemente, uti lize a menor broca adequada para alargar
sobre ambos os fios guias.
•Chanfre a borda do buraco femoral intra-articularmente e
meça a largura do côndilo femoral lateral . Escolha o laço
contínuo EndoButton apropriado (AcufexSmith Nephew,
Memphis, TN) (2 cm a 3 cm) de modo que cerca de 2 cm
do enxerto do tendão isquiot ibial quádruplo permaneçam
dentro do côndilo femoral lateral.
• Passe o laço EndoButton contínuo em torno do meio dos
tendões duplos e lace em volta de si mesmo para segurar
os tendões proximalmente (Fig. 51-43C). Alternativamente,
os tendões podem ser colocados através do laço contínuo
antes que as suas extremidades sejam suturadas juntas. No
entanto, isso exige perfuração e medição do comprimento
do orifício femoral antes do preparo do enxerto. Caso con-
trário, é difícil determinar o comprimento do laço contínuo
EndoButton necessário para deixar 2 cm do enxerto de
tendão dentro do côndilo femoral lateral.
•Coloque uma sutura FiberWire nº 5 em uma extremi-
dade do Endobutton e passe um passador de sutura de
anterior para posterior através da tíbia e por fora do côndi lo )
M$!f) PARTE XIV ARTR OSCOP IA
femoral lateral (Fig. 51-43D). Puxe o EndoButton e os
)
tendões para cima através da tíbia e fora do orifício
femoral com o uso da sutura nº 5.
•Coloque uma arruela EndoButton (S mith & Nephew,
Memphis, TN) 3 mm a 4 mm maior do que o buraco
femoral sobre o EndoButton. Apl ique tensão nos tendões
dista lmente puxando o EndoButton e a arruela para
a superfície do côndi lo femora l lateral (Fig. 51-43E).
A arruela é necessária para ancorar o enxerto proximal-
mente devido ao fato de o buraco no côndi lo femora l
ser maior do que o EndoButton.
•Coloque o enxerto sob tensão e estenda o joelho para
determinar artroscopicamente se houve impacto do enxerto
na fossa intercondilar.
•Geralmente, uma intercon diloplastia anterior é desneces-
sária quando esta técnica é utilizada; no entanto, se a
saída anterior da fossa intercondilar toca ou fissura o
enxerto na extensão term inal, remova uma pequena parte
da sa ída anterior.
•Com o joelho em 1O graus de flexão, segure o enxerto
isqu iotibial quádrup lo dista lmente amarrando a sutura
Fibe rWire nº 5 sobre o parafuso tibial e o poste que
é colocado media l à apófise da tuberosidade da tíbia
e distal à fi se t ibia l proxima l (Fig. 51-43F e G).
•Se o enxerto de tend ão se estende através do furo
tibial, fixe-o ao periósteo da tíbia anterior com vá rias
suturas Ethibond nº 1 com o uso dos pontos em
figura de oito (Fig. 51-43F). Feche o tecido subcutâneo
e a pele de forma rotineira e ap lique um imob ilizador
articu lado.
RECONSTRUÇÃO FISÁRIA ESCASSA
DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
O proced im ento de Kocher, Garg e Micheli consiste nas
reconstruções intra-articular e extra-articu lar combinadas
fisárias escassas artroscop icamente assistidas do li gamento
cruzado anterior com o uso de enxerto autógeno de banda
iliotibial. É uma alteração das reconstruções intra-articular e
extra-articu lar combinadas descritas por Macintosh e Darby.
As modificações são a aplicação em pacientes com esque-
leto imaturo, assistência artroscóp ica, fi xação do enxerto e
reabi litação ace lerada . A reabilitaç ão deve ser orientada
segundo a idade do jovem paciente.
TÉCNICA
(KOCHER, GARG E MICHELI)
•O procedimento é rea lizado com o paciente sob anestesia
gera l, t al como um proced imento de observação durante
a noite.
*Disponível, em inglês, em www.expertconsu lt. com.
•Posicione a criança na mesa de operação com um torni-
quete pneumático em torno do aspecto proximal da coxa.
•Com o paciente sob anestesia, confirme a insuficiência
do ligamento cruzado anterior.
•Faça uma incisão de cerca de 6 cm obliquamente a partir
da linha articular latera l à borda superior da banda ilioti-
bial. Separe a banda iliotib ial proxima lmente a partir do
tecido subcutâneo com a uti lização de um elevador
periosteal sob a pele da parte lateral da coxa.
•Incise as bordas anterior e posterior da banda iliotibial e
transporte as incisões proximalmente por ba ixo da pele
com a utilização de um meniscótomo curvo.
•Separe a banda iliotibial proxim almente por bai xo da pele
com a utilização de um meniscótomo curvo ou um extra-
tor de tendão aberto.
•Deixe a banda ili otibia l li gada distal mente ao tubérculo
de Gerdy.
•Disseque dista lmente para sepa rar a banda iliotibial da
cápsula articu lar e do retináculo patelar latera l.
• Tubularize a extremidade proximal livre da banda iliotibial
com um uti liza ndo uma sutura ponto de ch icote Ethibond
nº 5 (Ethi con, Johnson & Johnson, Somervi lle, NJ).
•Examine o joelho com o art roscópio através dos portais
ant ero latera l e anteromedial -padrão, trate qualquer lesão
meniscal ou lesão condra l, e extirpe o resto do ligamento
cruzado anteri or.
•Identifique a posição acima do topo no fêmur e a posição
acima da frente sob o ligamento intermeniscal.
•Realize uma intercondi loplastia mínima para evitar lesão
iatrogênica ao anel pericondra l da fise do fêmur distal,
que está em estreita proxim idade com a posição acima
do topo.
•Traga a extremidade livre do en xerto da banda iliotibial
através da posição acima do topo com a utilização de
um grampo de comprimento completo ou duas incisões,
guia de entrada tra seira e por fora através do portal
anteromedia l.
•Faça uma segunda incisão de aproximadamente 4,5 cm
ao longo do aspecto medial proximal da tíbia na região
da pata de ganso. Leve a dissecção ao periósteo através
do tecido subcutâneo.
•Coloque um grampo curvo a partir desta incisão na junta
sob o ligamento intermeniscal.
•Adicione uma pequena ranhura no aspecto anteromed ial
da epífise da tíbia proximal, sob o li gamento intermen is-
ca l, com o uso de uma lima rabo de rato curvada para
trazer a posição do enxerto tibial para mais posterior.
•Traga a extrem idade livre do enxerto através da articu la-
ção sob o ligamento intermeniscal na ranhura ep ifisária
anteromedial e para fora através da incisão tibial medial.
•Coloque o joelho em 90 graus de flexão e 15 graus de
rotação externa. Para a reconstrução extra-articular, fi xe
o enxerto no lado femoral através da incisão lateral utili-
zando suturas no leito no côndilo femoral lateral na inser-
ção do septo intermuscular latera l.
•Corrija o lado tibia l med ial através da incisão com o joelho
flexionado em 20 graus e tensão ap licada ao enxerto.
•Faça uma incisão periosteal dista l à fise tibia l proximal ,
como confirmado por fluoroscopia .
•Faça uma ca lha no córtex metafisário tib ial medial proxi-
ma l e suture o enxerto ao periósteo nas margens ásperas
com suturas no leito.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO No pós-operatório, o
paciente é autorizado a praticar touch-down com carga
durante 6 semanas . t permitida a mobilização imediata
de O a 90 graus nas primeiras 2 semanas, seguida para a
amplitude completa de movimento. O movimento passivo
contínuo de O a 90 graus é praticado nas primeiras 2
semanas de pós-operatório para iniciar a movimentação
e superar a ansiedade associada ao movimento pós-ope-
ratório em crianças pequenas. Um imobilizador de joelho
com dobradiça de proteção é usado durante 6 semanas
após a cirurgia, com limites de movimento de O a 90
graus nas primeiras 2 semanas. A reabilitação progressiva
consiste em exercícios de amplitude de movimento, mobi-
lização patelar, estimulação elétrica, terapia em piscina (se
disponível), exercícios de propriocepção e cadeia fechada
de exercícios de fortalecimento durante os primeiros 3
meses de pós-operatório segu idos por jogging em linha
reta, exercícios pliométricos, exercícios de cabo esporte,
e exercícios de esportes específicos. Voltar à plena ativi-
dade, inclusive aos esportes que envolvem corte, geral-
mente é permitido em 6 meses de pós-operatório . Uma
joelheira feita sob medida é usada rotineiramente durante
as atividades de corte e giro nos primeiros 2 anos após o
retorno ao esporte.
Complicações da Reconstrução do Ligamento Cruzado Ante-
rior. Os estudos de acompanhamento de 5 anos de reconstruções
do ligamento cruzado anterior com utilização de enxertos osso-
tendão osso-pateta e enxertos isquiotibiais apresentaram resu lta-
dos semelhantes quando as taxas de estabilidade e de falha são
consideradas. A rigidez e a força tendem a ser um pouco melhores
nos enxertos osso-tendão osso-pateta, mas os resultados globais
são comparáveis. Os estudos de aloenxerto em 5 e 7 anos de acom-
panhamento mostraram resultados semelhantes àqueles com auto-
enxerto, especialmente desde que a incidência de efusão e rejeição
do enxerto aparente diminuiu e as técnicas de aquisição e esterili-
zação do enxerto e melhoraram. As taxas de falha parecem ter
estabilizado em 7% a 8%, em 5 anos de acompanhamento quando
a fa lha do enxerto é a causa dos resultados ruins. Outros estudos
mediram as falhas por meio de testes de KT-1000, enfatizando o
joelho ou a falha do paciente para voltar a uma atividade esportiva
anterior. Se estes parâmetros são utilizados para medir a fa lha
cirúrgica, a percentagem varia entre 5% a 52%. Embora a taxa de
falha tenha se estabilizado, o número de cirurgias de revisão con-
tinua a aumentar, provavelmente por causa de melhores protocolos
de acompanhamento; das demandas, expectativas e níveis mais
altos de atividade do paciente; e da idade precoce em que estes
procedimentos estão sendo realizados.
Economicamente, o custo da fa lha pode ser alto. Procedimen-
tos adicionais e reabilitação, perda de trabalho para o paciente, bem
como a perda potencial de uma bolsa de estudos para um atleta do
ensino médio podem ser financeiramente pesados.
A insuficiência do ligamento cruzado anterior pode também
gerar uma carga emocional sobre o paciente. O trauma psicológico
de uma cirurgia adicional, frustração causada por uma reabilitação
prolongada, perda de motivação e raiva podem ser os resultados.
As consequências fisiológicas incluem trauma cirúrgico adicional
de colheita do enxerto, possível dano art icul ar, e danos ad icionais
condral ou meniscal de instabilidade crônica, pois muitos pacientes
esperam algum tempo antes da cirurgia de revisão. Os danos ao
CAPÍTU LO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES fl!m
menisco ocorrem em cerca de 40% em 1 ano, 60% em 5 anos, e
aproximadamente 80% aos 10 anos, que é a mesma incidência da
doença degenerativa das articulações vista em 10 anos.
As causas das complicações da reconstrução do ligamento
cruzado anterior podem ser descritas pelas falhas, conforme des-
crito na Figura 51-36. A maioria das falhas pode ser prevenida por
meio de um planejamento e um preparo cirúrgico cuidadoso, ade-
rência à técnica, atenção aos detalhes e acompanhamento cuidadoso
no pós-operatório com o reconhecimento precoce e intervenção nas
complicações. Os cirurgiões devem estar bem informados sobre a
literatura atual e as possíveis complicações. Para fazer avançar o
aprendizado cirúrgico e diminuir o número de complicações, são
necessários a avaliação dos resultados cirúrgicos, a avaliação radio-
gráfica da colocação de túneis e parafusos, e exames KT-1000 e
físicos imparciais cuidadosos.
As complicações podem ser divididas em categorias pré, intra
e pós-operatórias. A avaliação radiográfica pré-operatória pode eli-
minar a maioria dos problemas de excesso de comprimento do
tendão patelar, ossículos de tuberosidade ou anormalidade da pateta.
As complicações intraoperatórias podem resultar de problemas de
enxerto, de fixação, ou de túneis, e são evitáveis pela atenção aos
detalhes. Os métodos para evitar essas complicações são discutidos
posteriormente. Os problemas menos comuns ou significativos são
apresrntados na Figura 51-36.
A falha cirúrgica pode ser causada pela posição não fis iomé-
trica do túnel, impacto do enxerto, um enxerto fraco, ou a fraca
fixação do enxerto. A observação cuidadosa dos marcos e o correto
posicionamento dos túneis são essenciais para evitar o estresse
excessivo do enxerto ou impacto. Geralmente, nós gostamos de
inicialmente alargar os túneis com um alargador que é aproxima-
damente 2 mm menor do que o túnel definitivo para que pequenos
ajustes possam ser feitos facilmente. A utilização de uma lima ou
alargador excêntrico para mover um túnel para um local adequado
é facilmente realizada. A pressão na patela pode ser diminuída
consideravelmente colhendo cuidadosamente o enxerto do tendão
patelar. É importante fazer cortes retos em linha com as fibras e se
assegurar de que os cortes de osso não sejam muito profundos, em
especial na patela, e que o comprimento do corte é de 20 mm a 23
mm. Para evitar fraturas por tensão mais tarde, os cortes devem
ser ligeiramente angulados e a patela deve ser enxertada do osso
por completo.
No momento do processo, são essenciais uma observação cui-
dadosa, uma intercondiloplastia interna, e uma cuidadosa visualiza-
ção do fio guia para garantir que ele não colida com o teto ou com
a parede do túnel na flexão e na extensão. Além disso, deve-se
garantir que ele não esteja muito longe posteriormente, onde ele iria
colidir com o ligamento cruzado posterior. Após a colocação e as
alterações forem feitas, o enxerto deve ser totalmente observado
novamente, particularmente na extensão do joelho.
Os problemas pós-operatórios incluem a artrofibrose, que
deve ser tratada com anti-inflamatórios não esteroides e terapia
supervisionada. Inicialmente, a terapia para reconstruir o tônus
muscular deve ser tentada para recuperar a extensão completa do
joelho. A terapia supervisionada é instituída três vezes por semana,
com o paciente trabalhando a amplitude de movimento três vezes
ao dia estirando suporte pronos para rec uperar a extensão total.
Se o movimentação não conseguir progredir ao longo de 4 a 6
semanas de tratamento e o paciente só conseguir menos de 90
graus de flexão após 6 semanas de tratamento físico supervisio-
nado, devem ser consideradas a manip ulação suave e possivel-
mente a avaliação artroscópica. As rad iografias pós-operatórias
são revistas para garantir que os túneis estejam corretamente colo-
cados e que um impacto óbvio não seja demonstrável.
lllJ!D PARTE XIV ARTROSCO PIA
Perda de extensão total, efusão persistente, dor anterior do
joelho, ou clique ou estalo na parte anterior do joelho que é doloroso
com a extensão terminal podem indicar impacto. Uma radiografia
lateral deve ser obtida com o joelho em extensão para se certificar
que o túnel tibial está posterior ao pé da fossa intercondilar e que a
posição do parafuso no fêmur está no aspecto posterior da fossa
intercondilar.
As infecções pós-operatórias são incomuns nas reconstruções
artroscópica do ligamento cruzado anterior, mas a persistência ou
recorrência de febre 5 a 6 dias após o procedimento com aumento
da dor, perda de movimento do joelho, e calor ou eritema no local
do joelho podem indicar infecção precoce e esta deve ser tratada de
forma adequada e agressivamente. Se a aspiração do joelho mostrar
uma co ntagem de leucócitos do sangue elevada (frequentemente
20,000/µL ), devem ser realizadas irrigação artroscópica e avaliação
do enxerto. Se o enxe rto ainda estiver intacto e em boas condições,
ele deve ser deixado no local, mas a articulação deve ser exaustiva-
mente lavada, e repetidas irrigações e desbridamento devem ser
feitos em 48 a 72 horas se os sintomas não melhorarem drastica-
mente. É necessária uma combinação de antibióti cos por via intra-
venosa durante 2 a 3 semanas seguida por an tibióticos orais para
completar um curso de 6 semanas de tratamento com antibiótico
específico de organismo.
Em qualquer infecção pós-operatória, encontrar a fonte é fun-
damental para prevenir infecções adicionais. Os procedimentos de
esterilização de equip amentos, as técnicas de preparação e de cober-
tu ra, o manuseio do enxerto pela equipe da sala de operação e as
técn icas cirúrgicas devem ser avaliados com cuidado. O local da
cirurgia de artroscopia deve sempre estar preparado com uma
solução antibiótica à prova d'água, ass im como deve estar coberto e
selado proximal e distalmente ao local da cirurgia.
1 RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO
POSTERIOR
O ligamento cruzado posterior é constituído por três componentes:
uma banda anteromedial, uma banda posterolateral e os ligamentos
meniscofemorais. A banda posterolateral tem aproximadamente
150% da resistência e da rigidez da banda anteromedial, e é apertada
na flexão do joelho. Todo o ligamento tem de 1,5 a 2 vezes a força
do ligamento cru zado anteri or, e a largura da pegada femoral é de
cerca de 3 cm 2• O grand e local de inserção dos ligamentos duplos
torna difícil a reconstrução fisiométrica .
Muitas lesões do ligamento cruzado posterior têm um a lesão
ligamentar associada, mais com um ente no canto posterolateral.
A hiperflexão é a causa mais comum de lesões do ligamento cruzado
posterior em atletas. Às vezes, ocorre uma lesão parcial do ligamento
cruzado posterior com 1+ a 2+ de frouxidão posterior. Shelbo urn e
e Muthukaruppan relataram bons resultados clínicos quando esses
ferimentos fora m tratados de forma conservadora, o que inicial-
mente consistind o em extensão de joelho e em um programa de
reabilitação protetiva sem o forta lecimento ativo do isquiotibial. Em
lesões isoladas, os resultados a longo prazo não se correlacionaram
com o grau inicial de instabilidade. As pontuações subj etivas não se
deterioram com o tempo.
Para as lesões do ligamento cruzado posterior mais significa-
tivas associadas a flacidez posterolateral e posterior, a reconstrução
tornou-se o tratamento indicado para os indivíduos ativos mais
jovens. O exame fís ico destas lesões do ligamento cruzado posterior
revela uma gaveta posterior de 1 cm que não melhora com rotação
intern a e pode revelar um aum en to de 10 graus em rotação externa
a 30 e 90 graus, um indicativo de lesão !abra! posterior associada .
A escolha das técnicas va ria e ainda está sendo debatida. A técnica
original de túnel único do ligamento cruzado posterior por si mesma
não parece estabilizar satisfatoriamente muitas dessas condições.
No entanto, quando a reconstituição de túnel único do ligamento
cruzado posterior fo i realizada e a reconstrução posterolateral fo i
utili zada para estabiliza r o componente posterolateral, Fanelli
mostrou que os resultados excelentes aumentaram de 48% para mais
do que 70%. Duas técnicas adicionais para reconstrução do liga-
mento cruzado posterior ganharam popularidade. O entusiasmo
aumentou em relação à técnica inlay do ligamento cruzado poste-
rior, como descrita por Burks e Schaffer e mais tarde por Miller et
al. A sua popularidade pode ser atribuída ao fato de que a fixação é
sólida perto da linha articular e que a "curva assassina" é removida
pela colocação do enxerto em urna calha tibial na pegada do liga-
mento cruzado posterior. As desvantagens desta técnica são a difi-
culdade com o posicionamento do paciente e o uso de incisões
posterior e an terior.
Para reconstrução isolada do ligamento cruzado posterior, nós
preferimos a técnica inlay tibial, como descrita por Burks et al., ou
transtibial com fixação de abertura. Para a maioria das lesões trau-
máticas de alto impacto, nós realizamos um reparo do canto poste-
rolateral ou um a reconstrução utilizando uma técn ica de reconstrução
do tendão em figura de oito. O túnel femora l pode ser simples ou
duplo; a técnica de túnel duplo, prática e biomecanicarnente, oferece
a melhor estabilidade. A técnica inlay de ligamento cruzado poste-
rior é descrita no Capítulo 45.
Em estudos clínicos, a técnica de dois túneis mostrou propor-
cionar um a maior estabilidade e preenche melhor a grande pegada
do ligamento cruzado posterior.
A técnica de túnel único, qu e nós usamos principalmente para
a reconstrução de vários ligame ntos do joelho em luxações do
joelho, é descrita posteriormente. A técnica de dois túneis é usada,
principalmente, na reconstrução isolada do ligamento cruzado pos-
terior. Um aloenxerto do tendão de Aquil es (transtibial fixo na aber-
tura ou inlay) é a nossa fonte de enxerto preferida para a reconstrução
do ligamento cruzado posterior.
Descrito por vários autores, um procedimento artroscópico
inlay completo utilizando um alargador retrocortante e um túnel tibial
de extremidade fechada com fixação de sutura anteri or mostrou pro-
duzir, como a fixação abertura de parafusos, uma menor e mais du ra
constru ção do enxerto.
RECONSTRUÇÃO DE TÚNEL ÚNICO DO
LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
TÉCNICA
• Coloque o paciente em decúbito dorsal e ap li que um
torniquete alto em torno da coxa. Utili ze um poste
late ral acolchoado para ajudar com o estresse de va lgo.
Co le um saco de soro fisiológico de 3 L à mesa antes da
cobertu ra para usar como um reforço de pé e para
ajudar a manter 80 a 90 graus de flexão do joelho
durante o procedimento.
•Realize um exame artroscópico sistemático de rotina do
joelho e repare quaisquer anorma lidades intra-articulares
associadas conforme necessário. Se o reparo meniscal for
realizado, as suturas devem ser amarradas após a conclu -
são da reconstru ção do ligamento.

•Utilizando portais anterolateral e anteromedial padrões,
desbride os tecidos moles e o ligamento cruzado restante
da fossa intercondilar.
•Execute uma intercondiloplastia óssea interna conforme
necessário.
•A visualização do local de fixação tibial do ligamento
cruzado posterior é melhorada utilizando-se um artroscó-
pio de visualização de 70 graus no portal anterolateral ou
colocando o artroscópio de visualização de 30 graus
através de um portal posteromedial.
•Usando um ressector de rádio completo, remova o coto
remanescente do ligamento cruzado posterior. Facas de
corte traseiro especialmente desenhadas, cu retas e raspa-
gem também devem estar disponíveis para auxiliar na
remoção dos restos.
•Eleve a cápsula posterior da sua inserção ao local plano
posterior na tíbia usando uma cureta curva ou um eleva-
dor periosteal passado através da fossa intercondilar ou
do portal posteromedial.
•Contorne um aloenxerto de tendão de Aquiles para fazer
um tarugo ósseo de 11 mm de largura com 20 mm de
comprimento.
•Coloque a parte tendinosa do enxerto sob tensão e role
o enxerto com uma sutura Vicryl. Coloque uma sutura de
tensão nº 5 distalmente 5 cm do enxerto utilizando
uma sutura contínua de bloqueio. Coloque o enxerto
em uma placa de tensão de enxerto mantida com 4,5 kg
de tensão por 15 minutos.
•Se um tendão patelar autógeno for escolhido como
enxerto, faça uma incisão de 7 cm na linha média come-
çando na patela inferior e estendendo-se distalmente
sobre a tuberosidade da tíbia.
•Colha o terço central do tendão patelar - 1O mm a 11
mm de largura e 25 mm de comprimento - com tampões
de osso de 8 mm de espessura.
•Contorne o enxerto para passar por uma prova de 1O mm
ou 11 mm. O tarugo ósseo a ser fixado no fêmur do túnel
deve ser reduzido para cerca de 20 mm para tornar mais
fácil a passagem intra-articular.
•Para fazer o túnel tibial, nós preferimos usar o sistema de
guia de perfuração Arthrex. Com o artroscópio a 70 graus
em relação ao portal anterolateral, insira a guia através
do portal anteromedial e passe-a através da fossa
•Coloque a ponta da guia 1O mm a 12 mm abaixo da linha
articular na faceta do ligamento cruzado posterior.
•Oriente a guia de perfuração a aproximadamente 60 graus
em relação à superfície articular da tíbia, começando logo
inferior e medial à tuberosidade da tíbia (Fig. 51-45A) Um
ângulo mais perpendicular criaria um ângulo muito mais
agudo na tíbia posterior que poderia raspar o enxerto. Um
túnel tibial, que é iniciado muito distal mente, pode alargar-
se para fora da plataforma tibial posterior. A utilização
simultânea de ampliação de imagem e de artroscopia
auxilia no posicionamento correto da guia de perfuração
antes e durante a perfuração. As calibragens no guia tibial
medem precisamente a distância entre o córtex anterior da
tíbia e a ponta da guia.
•Para ajudar a prevenir a perfuração, ajuste o pino guia de
modo que sobressaia da ponta da broca 1 cm menos do
que a distância medida no sistema de guia (Fig. 51-45A).
CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES tjFf#
O pino guia deve sair posteriormente na área da cicatriz
da fise.
•Bata o pino no final 1 cm para ajudar a prevenir a pene-
tração. Enquanto bate o pino, coloque uma cu reta através
do portal posteromedial para proteger as estruturas neu-
rovasculares de penetração do pino durante o avanço e
o alargamento. Se um desbridamento do tecido mole
adequado foi realizado, o pino guia pode ser observado
artroscopicamente à medida que sai da tíbia. Um amplia-
dor de imagem é utilizado para confirmar a posição apro-
priada do fio guia.
•O ponto fisiométrico femoral encontra-se 8 mm proximal
à cartilagem articular na posição de relógio de 1 hora no
joelho direito e na posição de 11 horas no joelho esquerdo
(Fig. 51-45B) Coloque a ponta do guia femoral do liga-
mento cruzado posterior através do portal anteromedial
durante a visualização com o artroscópio pelo portal
anterolateral.
•Exponha o córtex femoral através da incisão longitud inal
de 3 cm e eleve o vasto medial oblíquo superiormente .
•Insira o pino guia no meio do caminho, entre a margem
articular do côndilo femoral medial e o epicôndilo medial.
•Utilize um alargador de tamanho apropriado para o
enxerto disponível, deixando 1 mm a 2 mm de osso distal
na margem articular.
•Passe um suavisador Gore através do túnel tibial na arti-
culação e puxe-o através do portal central de almofada
de gordura (Fig. 51-45C). O suavizador é utilizado para
suavizar e remover os restos de tecidos moles posteriores.
Não amplie o túnel tibial excessivamente.
•Quando o suavizador passar sem resistência indevida, anexe
o enxerto na extremidade do suavizador e puxe as suturas
do enxerto e o tarugo ósseo dentro da articulação.
•A flexão extrema do joelho às vezes ajuda na passagem
do tarugo ósseo patelar a partir da abertura tibial posterior
dentro da articulação. Colocar uma vara de comutação
através do portal posteromedial permite que as suturas que
servem de guia sejam redirecionadas ao longo da vara para
ajudar na passagem do enxerto.
•Coloque uma pinça através do túnel femoral para pegar
as suturas. Utilize um probe ou uma pinça Allis para
ajudar o enxerto no túnel femoral.
• Coloque a parte esponjosa do tarugo ósseo posterior-
mente para reduzir a abrasão do enxerto.
•Antes da fixação tibial, verifique se o tampão do osso
femoral cabe adequadamente na abertura do túnel
femoral.
•Coloque o joelho através de uma amplitude de movi-
mento e garanta que não haja mais de 3 mm de enxerto
em pistonamento através da amplitude de movimento de
O a 100 graus. Se pistonamento excessivo for encontrado,
raspe a parede do túnel femoral proximal.
•Prenda o tarugo ósseo femoral com um parafuso de
interferência metálico.
•Mantenha a tensão do enxerto e coloque o joelho através
de uma amplitude de movimento por 20 ciclos para per-
mitir relaxamento da tensão sobre o enxerto.
•Fixe o enxerto com um parafuso de interferência. Se um
enxerto de tecido mole for utilizado, é indicado uma
fixação adicional sobre um poste. )
WJFiit PARTE XIV ARTROSCOPIA

e
O@ii@m Reconstrução do lig amento cruzado posterior. A, O finalizador de perfuração poplítea Arthrex impede o avanço do
pino guia passado na ponta do gancho de marcação durante a perfuração. B, Uma milimétrica marcação sobre o gancho de marcação
femoral Arthrex PCL permite a determinação da distãncia entre o túnel femoral e a margem da cartilagem articular. C, O passador de
sutura curvada Arthrex "Worm" facilita a passagem das suturas de enxerto através do túnel tibial dentro da fossa intercondilar. VEJA
A TÉCNICA 51-22.

da patela (8 mm de largura com 1O mm a 20 mm de

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A re abilitação depen-
com- primento).
de do material de enxerto selecionado, do tamanho do
•Coloque suturas Ethibond nº 5 em cada uma das extre-
) paciente, bem como de qualquer outra cirurgia feita .
midades do enxerto para fixação posterior.
Após a reconstrução isolada do ligamento cruzado pos-
•Alternativamente, o tendão semitendinoso pode ser colhido
terior, o joelho pode ser imobi li zado em extensão por 4
através de incisão inferior e duplicado sobre si mesmo para
semanas em um imobilizador de joelho removível. No
formar um enxerto de dupla resistência.
início, a amp litud e de movimento e os exercícios de
• Após o desbridamento do ligamento cruzado posterior rema-
quadríceps são incentivados, mas a flexão é limitada a
nescente do fêmur e o desbridamento do lado da inserção
90 graus ns primeiras 4 semanas. O fortalecimento do
tibial do ligamento cruzado posterior, crie o túnel tibial.
isquiotibial é ini ciado em 3 meses. Durante o movimento
•Quando o loca l de inserção do ligamento cruzado poste-
e a terapia de fortalecimento, toma-se cuidado para
rior for totalmente identificado, gire o pino guia a partir
evitar o estresse tibial posterior. O retorno ao esporte é
da tíbia anterior (12 mm a 1 5 mm distais ao local da
permitido aos 9 meses.
co lheita do enxerto do tubérculo da tíbia) para o centro
da inserção do ligam ento cruzado posterior. O ponto de
entrada do pin o guia na tíb ia é importante, pois cria um
túnel vertica l (o que fac ilita a passagem do enxerto na
RECONSTRUÇÃO DE TÚNEL DUPLO DO tíbia e o tensionamento do enxerto) e evita a cri ação de
LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR um orifício oblíquo no loca l de saída do túnel na fóvea.
A perfuração de um orifício que entra medial ou lateral
TÉCNICA
.. ao tubérculo da tíbia cria um orifício de sa ída oblíqua à
fóvea tibial e pode resultar em posicionamento medial ou
(CLANCY E BISSON) lateral excessivo do enxerto .
•Guie um alargador de 1O mm sobre o f io gu ia e, em
•Colha um tarugo ósseo de tendão patelar de 1O mm de seguida, um alargador de 12 mm. Deixe o artroscópio no
largura com 1O mm a 20 mm de comprimento a partir portal posteromedia l para garantir que nem o pino guia
do tubérculo da patela e da tíbia ou um tendão quadrí- e nem os alargadores penetrem na articulação do joelho
ceps através de uma pequena incisão sepa rada acima durante o alargamento.

h!§ll;f4LJ19 Locais ideais para o posicionamento dos túneis
femorais como visto do lado do joelho esquerdo com remoção do
côndilo femoral lateral (Bisson e Clancy) . VEJAA A TÉCNICA 51-23.
•Quando o túnel tibi al for alargado, desbride o sítio foveal
de qualquer tecido remanescente.
• Passe uma sutu ra Ethibond nº 5 através do orifício de
perfuração da tíbia e pa ra fora do portal centra l de almo-
fada de gordu ra. Esta sutu ra é utilizada durante a passa-
gem do enxerto dentro do túnel tibial.
•Para criar os túneis femorais, utilize as fib ras remanescen-
tes do ligamento cruzado posterior do côndi lo femoral
medial como um guia.
•Faça um túnel proximal anterior de 1O mm e um túnel
distal posterior de 8 mm , mantendo-os separados por
uma ponte óssea de 3 mm a 4 mm.
•Uma pequena cureta (OO) é usada para fazer marcas
no côndi lo femora l med ial nos loca is de túnel desejados.
O pino gu ia do túnel proximal anterior deve entra r na
fossa intracondilar em posição de relógio às 10:30 no
joelho esquerdo (posição de relógio à 1:30 no joelho
direito) aproximadamente 6 mm posterior à superfície
articu lar do cônd ilo femoral med ial (Fi g. 51-46)
•Coloque o túnel distal posterior aprox im adame nte 5 mm
posterior e 5 mm distal ao túnel proximal ante ri or, deter-
minando que os túneis permaneçam dentro do loca l
anatôm ico de origem do ligame nto cruzado posterior, e
que ambos os túneis estejam inteiramente ante ri ores ao
cume no cônd ilo femoral med ial. Noyes sugeriu posições
de 1 hora e de 3 horas e 6 mm e 8 mm fora da superfície
articular. El e utiliza um enxe rto de quadríceps de dois
membros.
•Faça uma incisão sobre o músculo vast o medial ao nível
do tubérculo adutor e eleve as fibras do múscul o vasto
medial anteriormente.
•Utilize um gu ia de vetor para co locar um pino a partir da
região do tubércu lo adutor dentro da posição desejada
do túnel proxi mal anterior e dirigir um alarg ador de 1O
mm ao longo desta guia.
• Conduza um segundo pino guia a partir de um local sepa-
rado no côndilo femoral medial para dentro do local desejado
do túnel distal posterior e guie um alargador de 8 mm sobre
este pino guia. Assegu re-se de que uma ponte óssea
adequada sepa ra estes dois túneis.
CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES flllll
•Passe duas sutu ras Ethibond nº 5, que serão utilizadas
posteri ormente para a passagem do enxerto através
desses tú neis e saída do portal centra l de almofada de
gordura.
•Se utilizar a técnica endoscópica, uma gu ia personalizada
projetada especialmente, pinos de guia fl exíveis e alarga-
dores devem ser uti lizados para ala rgar os dois túneis
dentro da fossa.
•Cada túnel é alargado a uma profundi dade de 25 mm a
30 mm com um alargador de tamanho adequado, e uma
broca de 4,5 mm é usada para perfurar o córtex medial
do f êm ur.
•Os enxertos são fi xados usando-se um dispositivo Endo-
Button, o que permite uma reconstrução totalment e
endoscópica.
•Passe os enxertos dentro dos túneis femorais usando as
suturas colocadas anteriormente através do porta l centra l
de almofada de gordu ra e dos túneis femo rai s.
•Coloque primeiro o enxerto semitend inoso ou o de qua-
dríceps e corrija-o no côndi lo f emoral medial utilizando
um simples botão (técn ica aberta) ou um EndoButton
(técnica endoscópica).
•Após a f ixação femoral deste enxerto, passe o tendão
patelar dentro do fêmur e corrija de forma semelhant e.
• Quando ambos os enxertos forem fixados no côndilo
femoral medial, passe-os através do portal central de almo-
fada de gordura e por dentro da tíbia usando a sutura
colocada previamente através do túnel tibial. Este passo
pode ser faci litado pelo uso de um passador de enxerto
especia lizado que fecha os enxertos e proporciona uma
superfície lisa pa ra deslizar através do túnel t ibial. A apli-
cação de uma manobra de gaveta anterior no momento
da passagem do enxerto dentro da tíbia ajuda o enxerto a
virar o canto na parte proximal do tún el tibial.
•A etapa final no proced iment o é a fixação de enxertos na
tíbia.
•Fixe o enxerto de tendão patelar em primeiro lug ar, e
tensione-o em 90 graus de fl exão com uma manobra de
gaveta anterior.
•Amarre as suturas a partir do tarugo ósseo patelar sobre um
parafuso e arru ela, e aperte no final do procedimento.
•Aperte o enxerto isqu iotibial ou o de quadríceps em 30
graus de fl exão, e ama rre essas suturas sob re o mesmo
parafuso assim como as do enxerto de tendão patelar.
Irrigue as fer idas e feche de forma rotineira.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O protocolo de reabili-
tação deve começa r no 1º dia de pós-operatório. No pós
-operatório imed iato, o paciente é incentivado a suportar
50% do peso, conforme tolerado, utilizando duas muletas
pa ra fazer exercícios de tornozelo e quadril e executar
extensões do joelho de 60 a O grau.
O suporte do peso total é permitido em 2 a 6 semanas
após a cirurgia; exercícios de quadríceps multiângulo e exer-
cícios isométricos em 60, 40 e 20 graus são executados.
São introduzidos leg press e agachamento de O a 60 graus
mais ciclismo. Na semana 4, a amplitude de movimento
deve ser de 90 graus e pode ser estimulado andar de
bici cleta para a amp litu de de movimento e resistência. Os
exercícios na piscina são in iciados na semana 5.
 PARTE XIV ARTROSCOPIA
Natação, reabilitação em ca deia ci nética fec hada e um
programa de alongamento são iniciados em 6 a 12 semanas
para aumentar a força do quadríceps. Na semana 12, o
paciente pode começar step-ups (exercício com passos)
laterais, andar de bicicleta para resistê ncia (30 minutos),
ondulações isquiotibiais de O a 60 graus com baixo peso
e um programa de caminhad a. Esses exercícios devem ser
mantidos até a semana 16. Por 5 a 6 meses após a cirur-
gia , o paciente deve ter a realização de exercícios pliomé-
tricos, de agilidade e equilíbrio. O paciente pode retornar
ao esporte quando o teste isocinético KT-2000 e os testes
funcionais apresentarem resultados satisfatórios.
Técnica Inlay. É uma técnica que permite a fixação direta de um
tarugo ósseo tibi al em uma calha tibial na inserção anatôm ica do
ligamento cru zado posterior ao longo da tíbia posterior e foi origi-
nalmente descrita por Ve rdonk na literatura europeia e mais tarde
por Burks e Schaffer. Ela tem a vantagem de eliminar as alterações
agudas de ângulo do enxerto e permitir uma fixação direta segura à
tíbi a posterior, possibilitando, assim, um enxerto mais curto e mais
rígido. A abordagem descrita por Burks e Schaffer permite exposi-
ção segura da área. A desvantagem desta técnica é que o acesso ao
joelho anterior e posterior é necessário durante o procedimento
cirúrgico. Miller et ai. descreveram uma técnica de posicionamento
do paciente em dec úbito lateral com o lado lesion ado para cima.
O quadril pode ser girado externamente para a parte artroscópica
do processo e, em seguid a, o joelho pode ser esticado e colocado
sobre um repouso acolchoado Mayo durante a exposição posterior.
Por outro lado, um método mais fác il para uma exposição posterior
é possível através da colocação de uma saliência sob o lado afetado e
a colocação do lado afetado num a posição em fi gura de quatro.
O cirurgião começa no lado oposto da mesa (ou seja, o lado não
afetado). Inclinar a mesa para perto ou para longe do cirurgião
permite uma melhor visualização durante as diferentes partes do
processo. Com os túneis femorais em posições de 1 hora e 3 horas,
respectivamente 1 mm e 3 mm são alargados para fora da superfície
articular antes da exposição posterior.
• CONDROMALACIA DA SÍNDROME
FEMOROPATELAR
A condromalacia, que significa amolecimento da cartilagem articu -
lar, tem várias causas (Fig. 51-47). Do ponto de vista artroscópico,
as alterações da cartilagem podem ser classificadas com base na
classificação modificada Outerbridge (Insall): grau I, amolecimento
e inchaço da cartilagem; grau II, fragmentação e fissuras em um a
área co m 1,3 cm ou menos de diâmetro; grau III, fragmentação mais
grave e fissuras envolvendo um a área de mais de 1,3 cm de diâmetro;
e grau IV, erosão da cartilagem abaixo do osso.
A condromalacia pode se r tratada de for m a conservado ra na
maioria dos pacientes, com ênfase na maximização da flexibilidade
da musculatura e for talecim ento muscu lar dos músculos vasto
medi al oblíquos. Os exercícios de cadeia ci nética fec had a são reco-
mendados e alguns estudos mostraram qu e taping e ór tese são
vantajosos. Avaliar cuidadosame nte o alinhamento da extrem i-
dade inferior, especialmente em busca de uma hiperpronação que
possa se r co rrigida com ortopedia, tamb ém pode diminuir o
es tresse patelofemoral.
h@ii;f+iDlfl Compartimento medial degenerado com con-
dromalacia de grau Ili do côndilo femora l, lesão meniscal dege-
nerativa e uma pequena área de condromalacia de grau IV na
superfície articular da tíbia logo aba ixo do probe.
Se o tratamento conservador prolongado falhar, então a inter-
venção cirúrgica pode ser necessária. A avaliação cuidadosa do indi-
víduo, incluindo alinhamento, alterações articulares associadas,
frouxidão ligamentar, objetivos futuros e potencial de reabilitação, é
necessá ri o para se obter um bom resultado cirúrgico. Nos casos da
condromalacia sem desalinhamento significativo e das alterações
precoces de grau II ou grau III, o desbridamento artroscópico da
articul ação patelofemoral e a reavaliação do programa de exercícios
podem ser tud o o que é necessário. O desbridamento artroscópico
da superfície articular pode ser fe ito de forma segura com instru -
mentação mecâni ca.
A liberação lateral é indicada para a síndrome da pressão lateral
excessiva não responsiva à terapia e para a artrite da faceta late ral em
combinação com a excisão de um osteófito da faceta lateral doloroso.
Para a instabilidade patelar, a liberação lateral isolada não demons-
trou ser efica z e pode agravar o problema causado pela persistente
fraqueza do quadríceps. Ko lowich et ai. descobriram que os melho-
res resultados foram obtidos em pacien tes com diagnóstico pré
-operatório de síndrom e de compressão patelar lateral e para os
qu ais a cirurgia para a instabilidade patelar não era prevista. Os
critérios mais previsíveis para o sucesso de uma liberação lateral
são um a inclinação patelar passiva negativa, um deslizamento
patelar medial e latera l de dois quadrantes ou menos, e um ângulo
tubérculo-s ulco normal com o joelho a 90 graus de flexão. O teste
de inclinação patelar passiva é realizado com o paciente em decúbito
dorsal, o joelho estendido e o quadríceps relaxado. O examinador
levanta a borda lateral da patela do côndilo femoral lateral. A patela
deve permanecer na tróclea. A restrição lateral excessivamente aper-
tada é indicada por um ângul o negativo ou neutro para a horizontal
(Fig. 51-48A). O teste de desli zamento patelar detecta aperto medial
ou retinacular lateral (Fig. 51-48B) . Este teste é realizado com o
joelho flexionado de 20 a 30 graus e o quadríceps relaxado. Esta
posição pode ser realizada pela colocação de uma pequena almofada
abaixo do joelho.
A patela é dividida em quatro quadrantes longitudinais e é fe ita
urn a tentativa para deslocá-la media imente e lateralmente. Um des-
li zamento patelar lateral de três quadrantes ou mais sugere uma
co ntenção medi al inco mp etente. Um deslizamento m edial de
um q uadrante é compatível com um limitador lateral apertado,
 CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES

e um deslize de três ou mais quadrantes sugere uma patela com

hipermob ilidade. O ângulo tuberosidade -sulco é determinado
medindo-se o ângulo Q com o joelho em 90 graus de flexão. O ângulo
é formado por um a linha traçada a partir do centro da patela para
o ce ntro da tuberosidade da tíbia e uma linha traçada a partir do
centro da pateta e que passa perpendicularmente ao eixo transepi-
condilar. Este âng ulo deve ser de O grau, e mais de 10 graus é
definitivamente anor mal. Da mesma forma, o ângulo tradicional
Q medido a partir da tub erosidade da tíbia ao centro da patela e
se estendendo até a espinha ilíaca sup erior anterior é uma medida
valiosa que deve ser avaliada quando se contempla os procedimen-
tos cirúrgicos para a patela.
Visões radiográficas anteroposteriores laterais a 45 graus e
Merchant a 45 graus são úteis na determinação da inclinação
patelar, subluxação e razão Insall, conforme descrito no Capítulo 45 .
A liberação lateral deve se es tender apenas ao vasto lateral e não
incluir essa estrutura.

LIBERAÇÃO RETINACULAR LATERAL

TÉCNICA
•Visualize a articulação patelofemora l com um artroscópio
de visua lização a 30 graus no porta l inferior ou superior
(ambos são adequados). Com o artroscóp io no portal
ant erolateral-padrão e avançado na articulação patelofe-
moral, gire a lente para cima e para baixo alternadamente
para ver as superfícies articu lares da patela e do sulco
troclear do fêmur distal (Fig . 51-49).
•Manipule a patela com o polegar e o dedo indicador para
um a visuali zação completa de toda a superfície da patela.
O rastreamento da patela e das dinâmicas da patela e da
articulação patelofemoral podem ser mais bem vistos a
partir de um portal superior (Fi g. 51-50). A patela natu-
O!ijil;fJEJ19 A, Teste de inclina ção patelar passiva. A borda ralmente anda lateralmente com o joelho em extensão,
lateral da patela é levantada a partir do côndilo femoral lateral e a observação dela nesta posição não confirma que a
(b). A patela deve permanecer na tróclea e não ser permitida patela está subluxada ou andando latera lmente. À medida
subluxação lateral. A restrição lateral excessivamente apertada é que o joelh o é movido da extensão tota l a 30 a 40 graus
mostrada pelo ângulo negativo ou neutro para a horizontal (a). de flexão, a patela entra no sulco troclear e deve tornar-se )
B, Teste de deslizamento da patela em 30 graus de flexão.

H@li;MBJD Visão da articulação pate-

lofemoral do portal anterolateral. A, O ras-
treamento lateral da patela é evidente,
assim como a condromalacia da faceta lateral
grau li. B, Condromalacia de grau IV da
tróclea com osso descoberto exposto. VEJA
A TÉCNICA 51-24.
 PARTE XIV ARTROSCOPIA
Curvas de incisão
u[ijii;fijLJm Vi são da articulação patelofemoral do portal
superolateral; é evidente a subluxação latera l da patela. VEJA A
TÉCNICA 51-24.
Hfüih!·$1:Jm Linha de insição profunda para a liberação lateral
da patela do joelho direito. VEJA A TÉCNICA 51-24.
Ofüii;f!imEJ Condromalacia de grau Ili da patela envolvendo
a aresta centra l e faceta lat eral. VEJA A TÉCNICA 51-24.
congruente e centrada neste grau de flexão . Uma incli-
)
nação lateral persistente ou uma sa liência da faceta
lateral ao longo da borda do côndilo femoral lateral com
o joelho nessa posição sugerem um fenômeno de rastre-
amento lateral. Observe os vários graus de condromalacia
das superfícies articu lares patelar e troclear e registre-os
(Fi g. 51-51 ).
•Antes de realizar a libera ção retinacular latera l, realize
um exame completo e sistemático do joelho em busca
de outras entidades patológicas, e apare e raspe as
alterações condromalácicas graves da supe rfície articular
pate lar onde for apropriado. A raspagem exte nsa das
áreas condroma lácicas na superfície patelar ou t roc lear
provave lmente tem apenas efeitos de cu rto prazo; a
raspagem deve ser mantida a um mínimo, enfatizando
a remoção apenas do material fibrilado degenerado. O
objetivo é a restauração da dinâmica adeq uada do
mecanismo extensor.
'J i.i. / R e t o femoral
,, e""'º ;,ie,médio
levemente
mediais à borda
superolateral
da patela para
cortar através - -
da inserção
do vasto lateral
Linha de
incisão
para--
liberação
lateral
•Quando um exame completo artroscópico for feito e
quaisquer áreas condroma lácicas forem raspadas, remova
os instrumentos de artroscopia da articul ação e evacue
os fluidos de irrigação.
•Tente apalpa r a borda inferior do músculo vasto lateral
do tendão e marque esta junção na sua inserção na
patela com uma agulha espinhal de cal ibre 18 no polo
superior da pateta. Se a borda do ten dão não puder ser
palpada, basta inserir a agu lh a no canto superolateral
da patela.
•Insira o artroscópio através do portal superolateral ou
anteromed ial. Inicialmente, in si ra o eletrocautério no
portal anterolateral.
•Sob a orientação artroscóp ica, divid a a sinóvia e o retiná -
culo latera l do canto supero latera l da patela marcada pela
agulha espin hal para a extensão inferior da borda lateral
do tendão patela r. Ocasiona lmente, a eletrocauterização
tem que ser colocada em um porta l superomedial ou
superolatera l para completar a parte mais inferior da libe-
ração. A liberação pode ser estend ida proximalmente ao
longo da borda lateral do tendão do vasto lateral.
• Se a via percutânea é escolhida, a articulação pode ser
red istendida ou esvaziada à esquerda . Por meio de uma
incisão de 1 cm na borda lateral da patela ou através do
porta l antero latera l, mine a pele e o tecido subcutâneo
ao longo de toda a borda latera l da patela, ao longo da
área retinacular lateral, dista lmente ao longo da borda
lateral do tendão patelar e proximalmente à inserção do
músculo vasto lateral dentro do polo superolateral da
patela (Fig. 51-52 )
•Coloque um dente de uma tesou ra de Mayo curva dentro
deste defeito retinacular e capsular e empurre a tesoura
superiormente ao longo da borda lateral da patela para
o vasto lateral. Neste ponto, eles podem ser virados
para segu ir a borda latera l do músculo vasto lateral por
uma curta distância .

•Repita esta manobra distalmente ao longo da borda
lateral da patela e do tendão patelar ao nível do planalto
tibial lateral.
•Quando essas estruturas forem liberadas proximal mente
e distalmente, remova a tesou ra e, com o joelho em
extensão completa, segure a patela entre o polegar e o
dedo indicador e incline-a 90 graus em relação ao plano
da superfície da tróclea.
•Se a patela não puder ser inclinada, inspecione cuidado-
samente a liberação e leve-a para mais longe, se neces-
sário, ou considere fazer uma plicatura medial.
•Coloque uma almofada de esponja espessa sobre o
aspecto superolateral da coxa distal imediatamente pro-
ximal ao tendão patelar para servir como uma almofada
de pressão ao longo dos vasos geniculados superolaterais
cortados. Isso redu z a incidência de hemartrose proble-
mática após a liberação.
•Um dreno pode ser colocado intra-articularmente e remo-
vido depois de várias horas.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O joelho é mantido
imóvel em posição estendida por 48 horas e, em seguida,
suaves exercícios de amp litude de movimento são inicia-
dos. A imobilização do joelho em extensão por mais de
72 horas pode fazer com que as bordas da liberação
retinacular latera l criem aderência e tornem-se ineficazes.
A precoce amplitude de movimento tende a espa lhar a
liberação. São incentivados os exercícios de quadríceps de
perna rígida e os isométricos. Suportar peso é permitido
conforme tolerado.
Plicação Parapatelar Medial Artroscópica. A plicação artroscópica
do retináculo medial é descrita para a instabilidade patelar. O pro-
cedimento descrito por Halbrecht usa uma agulha epidural Tuohy
de calibre 17 para passar uma sutura de polidioxanoma nº 1 perto
da borda medial da patela. A extremidade da sutura é obtida a partir
de um portal sup erolatera l. A agulha é apoiada ligeiramente para
permanecer sob o tecido subcutâneo e avançar posteriormente cerca
de 2 cm. A agulha é passada para trás através do retináculo e o laço
resultante da sutura é puxado superiormente, trazendo ambas as
CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES GDll
caudas para fora superiormente. Após a passagem de quatro ou
cinco suturas, elas ficam vinculadas artroscopicamente através do
portal anteromedial. Uma liberação lateral artroscópica é realizada.
Nós não fazemos esse procedimento e acreditamos que a mesma
técnica pode ser realizada de forma mais adequada com suturas não
absorvíveis e melhor imbricação através de uma pequena incisão
parapatelar medial.
SINOVECTOMIA
Relata-se que a sinovectom ia artroscópica na doença reuma-
toide, em outras cond ições inflamatórias crônicas e na
hemofilia produz menor morbidade, menor tempo de inter-
nação e retorno mais rápid o da função para a articulação.
TÉCNICA
•Quatro ou ci nco portais, incluindo os portais posterome-
dial e posterolateral, são usados rotineiramente. Aborde
o compartimento posterior com um artroscópio de visu-
alização a 70 graus colocado através da fossa intercondi-
lar e coloque um ressector de rádio completo através do
porta l posteromedia l ou posterolatera l correspondente.
• Preserve os meniscos, resseque a proliferação sinovia l infe-
rior aos meniscos e ao redor dos ligamentos cruzados,
preservando também as estrutu ras subjacentes (Fig. 51-53).
•Retire cuidadosamente a proliferação sinovial nos aspectos
medial e lateral do joelho para fora da ju nção da sinóvia e
da cartilagem articula r. O reposicionamento frequente do
artroscópio e raspadores motorizados são necessários para
evitar danos à cartilagem articular e para chegar a todas
as cavidades sinoviais.
•Após a sinovectomia, insira um dreno no joelho e conec-
te-o para sucção. Coloque o joelho em uma vestimenta
de Jones modificada.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Antes da alta, o dreno
é removido. É permitida carga com muletas conforme a
tolerância, e os exercícios de amplitude de movimento e do
fortalecimento do quadríceps são iniciados imediatamente.
lij@l!;f4Llm A, Sinovite nodular loca-
lizada do compartimento posteromedial
do joelho. B, Exc isão artroscópica da sino-
vite nodular localizada com artroscópio no
portal posteromedial e probe através da
fossa intercondilar para palpar o lig amento
cruzado posterior. A fi xação sinovial da si-
novite nodular está logo superior e poste-
rior ao probe . VEJA A TÉCNICA 51-25.
@•Uf) PARTE XIV ARTROSCOP IA
DRENAGEM E DESBRIDAMENTO
NA PIARTROSE
O desbridamento e a lavagem artroscópicos na piartrose
oferecem as vantagens de redução da morb idade e hospi-
ta lização encurtada. Com o artroscópio, o joelho pode ser
lavado com grandes volumes de flu ido, e qualquer material
f ibrinoide e detritos infectados podem ser removidos. Com
o su rgimento de organismos mais resistentes, são ind icados
o uso de cu lturas apropriadas e a utilização inicial de cober-
tu ra antibiótica de amplo espectro, inclu indo a cobertura
para Staphy!ococcus aureus resistente à metici lina. Quando
as culturas estão completas, devem ser usados antibióticos
específicos para o organismo.
TÉCNICA
•A configu ração artroscópica-padrão é usada para o des-
bridamento artroscópico. Não exsanguine a extremidade.
Uti lize uma cânula de grosso ca libre ou bomba artroscó-
pica para irrigação.
• Faça portais anteromedial e anterolatera l para examinar
e desbridar o exsudato fibrinoide como ind icado. Pegue
cu lturas bacterianas adequadas.
• Lave abundantemente todos os compartimentos - ante-
rior, posterior e suprapatelar - e as ca lhas med ial e lateral
uti lizando 9 a 1O L de líqu ido.
•Coloque os tubos de drenagem de sucção nas calhas
medial e lateral através da cânula artroscópica; em seguida,
ret ire a cânu la sobre o dreno. Frouxamente, aproxime os
portais com as suturas absorvíveis.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um curativo do tipo
Jones é ap licado para imobi lizar o joelho durante 36 a 48
horas enquanto os antibióticos apropriados são adm inis-
trados . Após 48 horas, os drenas são remov idos e a
amp litude de movimento é iniciada. Se a infecção não
responder ao t ratamento, considere repeti r o desbrida-
mento em 72 horas.
OUTRAS APLICAÇÕES DA ARTROSCOPIA
DO JOELHO
A seguir, são apresentadas outras e menos freq uentes aplicações da
artroscopia do joelho. Vários são os refinamentos dos princípios e
das técn icas descritas anteriormente neste capítulo, e a maioria deve
ser tentada apenas por cirurgiões com experiência considerável em
artroscopia. Muitas destas técn icas não foram suficientemente ava-
liadas para determinar seus resu ltados a longo prazo e não são
descritas em detalhe.
• ARTROSCOPIA EM FRATURAS EM TORNO DO
JOELHO
As técn icas de artroscopia são utilizadas para avaliar fraturas da
eminência intercondilar anterior da tíbia, para reduzir tais fraturas
e, após a redução, para corrigir a eminência com fixação interna
percutânea inserida. Além disso, a artroscopia é defendida para a
avaliação do grau de depressão da superfície articular e da adequa-
ção da redução após a fratura do planalto tibial.
Foram relatados bons resultados com a redução artroscopica-
mente assistida da fratura e fixação percutânea. Os padrões de
frat ura que são apropriados para o manejo artroscópico são aqueles
que podem ser fixados internamente com um parafuso esponjoso e
não requerem uma grande redução ou a utilização de uma placa de
reforço. Uma melhor avaliação da fratura, redução do tempo opera-
tório e da morbidade, menor tempo de internação e recuperação
mais rápida são citados como vantagens para a técnica artroscopi-
camente assistida.
REDUÇÃO ARTROSCOPICAMENTE
ASSISTIDA DE FRATURA E
FIXAÇÃO PERCUTÂNEA
TÉCNICA
(CASPARI ET AL.)
•Faça uma pequena incisão transversal na pele 3 cm a 4
cm aba ixo da lin ha articu lar e faça furos através do córtex
anterior.
•Com a utilização de um ampliador de imagem e sob orien-
tação artroscópica, insira um osteótomo de 0,25 polegada
através da janela cortica l e conduza-o sob a fratura para
eleva r os fragmentos. Ao manipular o osteótomo, e utili-
zando o córtex anterior como um fulcro, eleve os fragmen -
tos sob orientação artroscópica. Caspari et ai. denom inaram
isto "triangulação ind ireta". Eles recomendam maior ele-
vação dos fragmentos.
• Remova o estresse do joelho e mova -o por uma amplitude
de movimento. O côndi lo femoral serve para moldar a
superfície do planalto tibia l de volta à sua configu ração
anatôm ica. Se necessário, insira um enxerto ósseo sob a
fratura através da janela cortical.
•Obtenha a fixação interna por meio de técn ica percutâ-
nea ou aberta.
• Fowb le et ai. e Müezzinog lu et ai. - e outros - decrevem
o uso de uma gu ia artroscóp ica do li gamento cruzado
anterior pa ra coloca r um f io guia no loca l da fratura. Um
alargador é usado para faze r a janela cort ica l e uma
tampa, para elevar os frag mentos. Müezzinog lu et ai.
descreveram a uti lização de um alargador Arth rex de 15
mm "nucleando", preserva ndo o enxerto ósseo loca l. A
amp liação de imagem é utili zada para colocar os parafu-
sos can ulados percutâneas.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O manejo do pós-ope-
ratório é fe ito sob med ida para a lesão específica e a
adequação da redução e f ixação. Se a fratura for estável,
com fixação interna rígida, é iniciada a precoce amplitude
de movimento controlado.
• ARTROFIBROSE
Foram relatadas técnicas artroscópicas para a lise e excisão de ade-
rências pós-operatórias. O procedimento de artroscopia geralmente
é combinado com uma manipulação suave após a liberação. Sprague
relatou um ganho médio de flexão de 28 graus e melhoria da exten-
são de 6 graus após procedimentos de artroscopia. Ele descobriu que
os métodos artroscópicos foram mais bem-sucedidos em aumentar

a flexão do que no aumento da extensão. Se a síndrome de contra-
tura infrapatelar extensa se desenvolver, como evidenciado pelo
endurecimento peripatelar, assim como a mobilidade patelar restrita
e a perda de movimento do joelho, os meios conservadores devem
ser utilizados para reduzir a inflamação e recuperar o tônus muscular
e a extensão do joelho. Uma técnica aberta, incluindo a liberação
lateral e excisão do coxim de gordura, como descrito por Paulos et ai.,
pode ser necessária depois que a reação aguda diminuir.
USE ARTROSCÓPICA E EXCISÃO DE
ADESÕES
TÉCNICA
(SPRAGUE)
•Insira uma cânula artroscópica e um tro cat er sem corte
através de portais anterolateral e anteromedial padrões.
• Passe o trocater sem corte cuidadosamente por baixo da
patela e na bolsa suprapatelar. Utilize o trocater para romper
bruscamente quaisquer aderências na bolsa suprapatelar e
nas calhas medial e lateral.
• Insira o artroscópio e inspecione a articulaçâo de forma
rotine ira . Se as aderências são densas, a articulação pate-
lofemoral geralmente é poupada.
• Inicie o desbridamento da região peripatel ar e estenda-a
para fora.
•Quando a bolsa suprapatelar for restaurada, insira uma
cânula de influxo através de um portal superior.
•Continue a dissecção para bai xo nas ca lhas e nos com-
partimentos media l e lateral , e, fina lmente, na área inter-
condilar. Evite danos aos ligamentos cru za dos.
•Ocasiona lmente, ocorre proliferação de tecido fibroso da
fossa intercondi lar e reg iões anteriores; este tecido deve
ser rem ovido, pois pode limitar a extensão. A lguns pes-
quisadores recomendam uma liberação retin acular lateral
como parte do processo, caso a mobilidade patelar f ique
restrita após a liberaçâo artroscóp ica. Evite a fratura iatro-
gênica causada por manipulação excessiva.
• Após a sistemática lise das aderências, realize uma mani-
pulação suave. Se quaisquer outras adesões forem rom-
pidas, desbride-as artroscopicamente mais adiante .
•Irrigue o conjunto completamente, insira um dreno de
sucção e aplique um curativo compressivo volumoso.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Nós descobrimos que é
útil realizar esse procedimento com o paciente sob anes-
tesia peridura l contínua, que é mant ida por 2 a 3 dias após
a cirurgia. O paciente é colocado em uma máq uina de
movimento passivo contínuo imediatamente após a cirur-
gia e o dreno de sucção é retirado em 2 dias.
• DESBRIDAMENTO DA OSTEOARTROSE E
ARTROPLASTIA POR ABRASÃO
Inúmeros relatórios indicaram que a ressecção artroscópica de
partes móveis do menisco degenerado, a ressecção de frondes sino-
viais excessivas, a raspagem de alterações condromalácicas graves e a
remoção de corpos soltos têm seu lugar no manejo da artrite
CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES fllllll
degenerativa do joelho. Os melhores resultados podem ser esperados
quando os sintomas são relativamente agudos no início. Os pacien-
tes com alterações crônicas e progressivas e aqueles com alterações
degenerativas avançadas (evidentes em radiografias posteroanterio-
res em pé a 45 graus) não são suscetíveis de ter uma melhora signi-
ficativa com a cirurgia artroscópica. Os sintomas da condromalácia
de grau IV restrita a 1 cm ou menos da área do côndilo pode ser
melhorada pelo estímulo à cicatri zação da fibrocartilagem com
abrasão sup erficial, perfuração ou técnicas de microfratura. Esses
procedimentos são usados para estimular uma resposta vascular, a
qual deve estar evid ente quando o torniqu ete estiver esvaziado e
a pressão do fluido intra-articular estiver reduzida. A cicatrização
de defeitos co nd rais pode ser reforçada por carga protegida e movi-
mento passivo constante de 6 a 8 horas por dia durante 6 semanas;
no entanto, a relação custo -benefício do uso prolongado de movi-
mento passivo contínuo ainda é question ável. Geralmente, as lesões
maiores associadas à osteoartrite só devem ser levemente desbrida-
das. As técnicas de microfratura, transferências osteocondrais e con-
drócitos autógenos não são indicadas em pacientes com extensa
artrite degenerativa.
ÇOMPLICAÇÕES ASSOCIADAS
A ARTROSCOPIA DO JOELHO
Grande séries de complicações associadas à artroscopia do joelho
foram publicadas no final de 1980. As complicações relatadas em
uma série de 375.069 artroscopias e em uma série de 8.741 artros-
copias do joelho foram infecção, hemartrose, lesão vascular, lesão
do nervo, trombotlebite, joelho rígido, gramp os fa ltando e distrofia
simpaticorreflexa. As taxas de complicações após o reparo meniscal
foram de 2,4% e 1,29%, respectivamente, e, após os procedimentos
do ligamento cruzado an teri or, de 1,8% e 2%, respectivamente. Na
série menor, a taxa de complicação da meniscectomia medial foi de
1,78%. No geral, as taxas de complicações das artroscopias do joelho
des tas séries foram inferiores a 2%.
Atualmente, as complicações associadas à artroscopia do
joelho continuam a ocorrer a uma taxa semelhante. As complicações
aumentam com a dificu ldad e do caso, e lesões da safena e fibu lares
ainda estão sendo relatadas com os reparos artroscópicos. A inci-
dência da artrofi brose associada à reconstrução do ligamento
cruzado anteri or é maior quando o reparo meniscal é realizado. Da
mes ma forma, a incidência de in fecção associada à reconstrução do
ligamen to cruzado an terior é ligeiramente maior quando a recons-
trução é realizada em co njunto com o reparo do menisco. A expo-
sição adicio nal, o tempo de cirurgia e o potencial de contaminação
da ar ticul ação durante a passagem e a rec uperação de agulhas são
as prováveis as razões.
As compli cações cirúrgicas relacionadas com a reconstrução
ligamentar es tão associadas a vários fatores que foram relatados
(Figs. 51-36 e 51-37). A maiori a dessas causas de falha é discutida
na seção técnica.
A atenção cuidadosa aos detalhes durante a cirurgia, junto
com técn icas adequadas de esterili zação, manuseio do enxerto, e
preparação e co bertura adequadas, pode ajudar a prevenir infecções
pós-operatórias. Se um enxerto está contaminado por ter sido
deixado cair no chão, o cirurgião tem duas opções: mudança de
fonte de enxe rto (ou seja, um a fonte de enxerto autógeno diferente)
ou tentar a esterilização do enxerto que caiu. Molina et ai. relataram
os resultados de esterilizações de enxertos caídos em um a destas três
soluções: (1) um pequeno frasco de 1 mL contendo 40 mg de neo-
micina e polimixina em 1 L de soro estéril, (2) solução de
E!D PARTE XIV ARTROSCOPIA
iodo-povidona a 10%, ou (3) solução de gluconato de clorexidina a
4%. Após 90 segundos de imersão, seus resultados mostraram que
um dos 50 enxertos contaminados que foram embebidos em clorexi-
dina manteve-se positivo, três dos 50 embebidos em antibiótico
mantiveram-se positivos, e 12 dos 50 embebidos em solução de
iodo-povidona mantiveram-se positivos. Com isto em mente, deve
ser razoável recuperar imediatamente o enxerto do chão, lavá- lo
utili za ndo um a técnica estéril com um grande volume de solução
salina estéril, mergulhá-lo em solução de gluconato de clorexidina
a 4% por pelo menos 90 segundos (nós recomendamos 10 minutos)
e depois na solução de neomicina e polimixina B por pelo menos
mais 90 segundos (nós recomendamos 10 minutos) e, finalmente,
lavá- lo bem. Em um a pesquisa realizada por Izquierdo et ai., 196
cirurgiões de esportes treinados responderam a um questionário
sobre a contaminação do enxerto do ligamento cruzado anterior
(a partir de um a variedade de fontes). Quarenta e nove cirurgiões
tinham experimentado um total de 57 co ntaminações, 75% das
quais foram tra tados com limpeza do enxer to e depois foi realizada
a reconstrução. Em 18% das contaminação, o cirurgião colheu um
enxerto diferente, e em 7% foi utili zado um aloenxerto. Não houve
relatos de infecções. Sessenta e cinco dos 147 cirurgiões sem con-
taminações de enxerto responderam com tratamentos hipotéticos:
58 % purificariam o enxerto, 34% colheriam um enxerto diferente,
e 8% usariam um aloenxerto.
Quando ocorrem infecções pós-operatórias do joelho, no
início, são indicados a irrigação artroscópica completa e o desbrida-
mento, sendo estes dois repetidos em 48 a 72 horas se os sintomas
não forem resolvidos. Os enxertos do ligamento cruzado anterior
podem ser deixados no local, desde que nenhuma grande deterio-
ração esteja presente no momento da irrigação inicial. Os antibióti-
cos intravenosos apropriados, se suscetíveis, geralmente são
prescritos para 2 a 3 semanas, seguidos por ant ibióticos orais para
completar um cu rso de 6 semanas de tratamento com antibióticos.
As reações de cicatrização anormais, a artrofibrose, a distrofia
simpaticorreflexa e a insuficiência de incorporação do enxerto se
enquadram na categoria de limitações cirúrgicas, assim como as
lesões condrais ou meniscais. O controle cirúrgico sobre essas condi-
ções muitas vezes é limitado; mas, por vezes, a habilidade no planeja-
mento cirúrgico e o tempo podem gerar um efeito. A intervenção
cirúrgica precoce para lesões ligamentares antes da recuperação do
tônus muscular e do movimento está associada à artrofibrose, bem
como os procedimentos cirúrgicos de reparo ligamentar colateral
medial no lado fe moral e de reparo meniscal. Permitir o movimento
e que o joelho descanse antes da cirurgia mostrou diminuir conside-
ravelmente a rigidez pós-operatória e a artrofibrose.
A distrofia simpaticorreflexa é uma doença pouco conhecida
que poderia ser diminuída por meio de uma melhor seleção de
pacientes, dim inuição do tempo de operação e fisio terapia precoce.
Os primeiros relatórios afirmaram que o aperto excessivo do enxerto
do ligamento cru zado anterior pode resultar em fa lha de maturação
do enxerto, mas outros estudos não apoiaram esta conclusão.
QUADRIL
Durante a últ ima década, a artroscopia do quadril tornou-se mais
com um. Como as técnicas cirúrgicas e os equipamentos melhora-
ram, as indicações para a artroscop ia do quadril aumentaram. No
entanto, a artroscopia do quadril é um processo tecnicamente difícil
por causa da esfericidade da cabeça do fêmur, bem como da pre-
sença de cápsula densa e da musculatura que rodeiam a arti cul ação.
A artroscopia do quadril permite o acesso do cirurgião ao compar-
timento central e aos compartimentos periféricos do quadril. O
compartimento central inclui as superfícies articulares da cabeça do
fêmur e acetábulo, o labrum e o ligamento teres. O compartimento
periférico inclui o colo do fêmur e da cápsula circundante e a sinóvia.
Também foram desenvolvidos os procedimentos que envolvem os
espaços peritrocanterianos.
INDICAÇÕES
As lesões ]abrais permanecem como a indicação mais comum para
a artroscopia do quadril. Outras indicações são a remoção de corpos
soltos, impacto acetabular femoral, lesões condrais, anormalidades
si noviais, ruptura do ligamento teres, síndromes de estalo no quadril,
e sepse articular. De acordo com uma revisão da literatura realizada
por Stevens et ai., existem fartas evidências que apoiam a artroscopia
do quadril no tratamento do impacto femoroacetabular, mas apenas
parcas evidências suportam o seu uso para lesões ]abra is, lesões
extra-ar ticulares, sepse, corpos soltos e osteoartrite. Claramen te,
mais estudos de alta qualidade são necessários para definir melhor
as indicações para a artroscopia do quadril.
CONFIGURAÇÃO GERAL
A artroscopia do quadril é descrita com o paciente em decúbito
dorsal ou em posição lateral. Ambas as posições oferecem algumas
vantagens, mas a escolha depend e do cirurgião. A posição supina
oferece a facilidade de posicionamento do pac iente, a familiaridade
do cirurgiãi:J e a possibilidade de se usar uma mesa de fratura. A
posição lateral é mais fácil em pacientes obesos e pode permitir o
acesso mais fácil à articulação do quadril quan do osteófitos aceta-
bulares estão presentes. A posição lateral exige dispositivos de dis-
tração para a mesa de operação.
Ambas as técnicas requerem que a perna afetada seja colo-
cada em tração para o acesso à ar ticul ação, bem como para os
proced imentos que envo lvem a parte intra-articular ou o com-
partimento central do qu adri l. Alguns distratares es tão disponí-
ve is comercialmente, mas uma mesa de fratura regular pode ser
usada (Fig. 51-54A). Dez mm a 12 mm de distração são necessá-
rios para o posicionamento de cânulas de 4,5 mm ou 5,5 mm .
Com os dispositivos que têm tensiômetros, ce rca de 22 kg de
força são necessários. O temp o de tração deve ser limitado a
menos de 2 horas p ara reduzir a possibilidade de neurapraxias
de tração. Um poste perineal bem acolc hoado, muitas vezes de
grandes dimensões, é usado. O poste deve ser colocado lateral-
mente. Isso melhora o vetor da força de tração e diminui o risco
de neuropraxia (Fig. 5 l- 54B). Muitas vezes, menos tração é
necessária após a junta ser acessada, ali viando a pressão negativa.
Em ambas as posições, o amp liador de im agem é amplam ente
utilizado para o posicionamento do portal.
Após a conclusão do procedimento no compartimento central,
a perna é removida a partir da tração e o quadril é flexionado. Isto
relaxa a cápsula e dá um maior acesso ao compartimento periférico.
Ambos os artroscópios de 30 e 70 graus são utilizados para
visualização adequada. Instrumentos de artroscopia do quadril
comercialmente acessíveis estão disponíveis. Os instrumentos geral-
mente são mais longos do que o equipamento-padrão de artroscopia.
Vários dilatadores e cânulas de fen da são úteis para o posicionamento
do po rtal e troca de instrumentos dentro dos portais.
 CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES flllll

-Poste
perineal

8 distração

O[dli;f.)EIE:t A, Dispositivo de distração comercialmente disponível. B, Poste perineal para o posicionamento do quadril na perna
operatória. VEJA A TÉCNICA 51-29.

PORTAIS
A artroscopia de posição supina utiliza três portais padrões: o ante-
rolateral, o anterior e o posterolateral (Figs. 51-55 e 51-56). Normal-
mente, o portal anterolateral é colocado em primeiro lugar com o
auxílio de fluoroscopia. Este portal é feito aproximadamente l cm
superior e anterior à borda anterior do trocãnter maior. O portal
posterolateral é feito 1 cm posterior e superior ao trocânter maior.
A localização do portal anterior é determinada pela intersecção de
uma linha traçada a partir da ponta do trocânter maior e uma linha
que se estende inferiormente a partir da espinha ilíaca anterior supe-
rior. Os portais posterolateral e anterior são feitos sob observação
direta com a câmera no portal anterolateral. Inúmeros portais aces-
sórios adicionais podem ser colocados de acordo com o procedi-
mento (Fig. 51-57).
O portal anterolateral penetra o músculo glúteo médio e, em
seguida, a cápsula do quadril (Fig. 51-58A). As estruturas neurovas-
culares mais próximas são o nervo glúteo superior e o nervo ciático.
O portal anterior passa pelo sartório e o reto femoral e, em seguida,
pela cápsula do quadril. Este portal passa perto do nervo cutâneo H[riii;ljJlJl9 Marcas delineadas: artéria femoral, veia e nervo;
femora l lateral e do ramo ascendente da artéria circunflexa femora l trocânter maior do fêmur e espinha ilíaca anterossuperior.
lateral (Fig. 51-58B) . O portal posterolateral passa através dos
músculos glúteos médio e mínimo. A estrutura neurovascular mais
próxima é o nervo ciático (Fig. 51-58C). Um estudo em cadáver
determinou as distâncias dos portais de artroscopia das estruturas reside 2,2 cm a partir do nervo ciático, e o portal anterior está a 1,5
neurovasculares: o portal anterolateral situa-se a 6 cm do nervo cm do nervo cutâneo femoral lateral, embora vários ramos deste
glúteo superior e a 4 cm do nervo ciático, o portal posterolateral nervo possam estar mais pertos.
 PARTE XIV ARTR OSCOPIA
.
I
,, ' '-
/ I
1 ,_______ Portal anterolateral
1 quando estabelecer todos os portais artroscópicos. Se
' ' ( -
Portal posterolateral
lâ@ll;f;!ID Os três portais padrões: anterior, anterolateral e
posterolateral. VEJA A TÉCNICA 51-29.
lâ!§ii@Lllil Porta is acessórios adicionais. AL, anterolateral;
AP, anterior; MAP, portal médio anterior; PMAP, po rtal médio
anterior proximal; PALA, proximal acessório lateral; PSP, portal
posterosuperior. (De Robertson WJ, Ke lly BT: The safe zone for hip
arthroscopy: a cad averi c assessment of central, peripheral, and lateral
compartment portal placement, Arthroscopy 24: 1019, 2008 .)
__ ____
ARTROSCOPIA EM POSIÇÃO SUPINA
TÉCNICA ,,,____
(BYRD)
•Coloque o paciente em supino sobre a mesa de fratura
ou em uma mesa de operação regular com um dispositivo
de distração.
•Coloque um poste perineal fortemente acolchoado, late-
ralizando-o contra a coxa media l da perna operativa (Fig.
51-54B)
•Posicione o quadri l a ser operado em posição neutra, ligeira
abdução e rotação neutra. Uma flexão ligeira pode relaxar
a cápsula e fac ilitar a distração, mas também pode colocar
mais tração no nervo ciático e arrastá-lo mais para perto
da articulação, tornando-o mais vulnerável a lesões.
•Aplique tração à extrem idade a ser operada e conf irme a
distração da articu la ção flu oroscopiamente.
• Três portais pad rões são utilizados para este procedimento:
anterior, anterolatera l e posterolateral (Fig. 51-59A e B).
•Estabeleça o portal anterolateral primeiro utilizando uma
agulha de 6 polegadas e de ca libre 17 sob fluoroscopia.
O porta l deve ser fe ito na zona segura.
•Tome cu idado para que o labrum não seja penetrado
houver uma resistência excessiva durante a co locação da
agu lha, red irecione-a sob controle fluoroscópico um
pouco mais para lelo à cabeça femora l e longe da borda
do acetábu lo. Distenda a articu lação com soro f isiológ ico,
passe o fio gu ia através da agu lha e retire a agulha. Passe
a montagem operatória da cânula sobre o gu ia para
dentro da articu lação. Não fira a superfície articul ar da
cabeça ou penetre o labrum ao introduzir a câ nula.
• Faça o porta l anterior e o portal posterolateral, passe a
agulha esp inhal para dentro da articulação , observe se
a agu lha e a sua posição com um artroscópio de 70 graus.
Veri f ique o posicionamento corret o com fluoroscopia.
•C oloque o portal anterior na intersecção de uma linha
t raçada entre a espin ha ilíaca anteross uperior e uma linh a
transversal traçada a partir da margem superior do tro-
cânter ma ior (Fi g. 51-56). O porta l anterior penetra o
sartório e o femoral reto antes de entra r na cápsu la
anterior (Fig. 51-58B). Para evitar o nervo cutâneo femora l
lateral, faça a incisão só através da pele .
• Gire o artroscópio 70 graus posteriormente, e faça o portal
posterolateral sob controles artroscópico e fluoroscópico logo
superior à margem do trocânter maior na sua borda posterior.
O portal deve ser dirigido ligeiramente cefálico e anterior-
mente, convergindo para o portal anterolateral. É importante
ter o quadril em rotação neutra ao fazer este portal para se
assegurar de que o nervo ciático não está em risco.
•Depois de estabelecer os três portais, coloque a saída no
portal posterolateral.
•Para visualiza r o acetáb ulo, o labrum e a cabeça femoral
através de cada um dos t rês portais, alterne o artroscóp io
de 70 graus com o artroscópio de 30 graus entre os
portais anterolatera l e anteri or. Gire as lentes e gire o
quadril internament e e externamente. O artroscópio de
70 graus é o melhor para a visua lização do labrum e da
periferia do acetábu lo e da cabeça femo ral, e o artroscó-
pio de 30 gra us é usado para visua lização da parte centra l
do acetáb ulo, cabeça femoral e parte superi or da fossa
acetabula r (Fig. 51-60).
• Passe uma faca artroscópica através da cânu la e, ligeira-
mente, incise a cápsu la circundante t ransversa lmente para
permitir uma ma ior capacidade de manobra dos instru-
mentos (Fig. 51-61A e B).
•Utilize cânulas intercambiáveis e flexíveis com lâminas de
raspagem curvas para alcan çar a maior parte da cabeça
e o acetábu lo e instrumentação de comp rimento extra
pa ra remoção de fragmentos !abrais ou de corpos soltos.
• Remova maiores fragmentos de corpos soltos observando
cuidadosamente a retra ção através das cânu las.
• Depois de completar a artroscopia do compartimento central,
a perna sendo operada é liberada da tração e flexionada a
45 graus. Isto perm ite o relaxamento da cápsu la a fim de
proceder à análise do compartimento periférico. )
 CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES Gim

,
Caminho para o portal--./

1-------Caminho
' para o portal
Músculo
reto femoral

Nervo cutâneo
femoral l a t e r a l \
Ramo
ascendente
da artéria---
circunflexa
femoral lateral

A B
Portal anterolateral
Portal anterior

Músculo glúteo

1-------Caminho
' para o portal

e O!ijll;HDElt Portais padrões: anterolateral (A}, an-

terior (B) e posterolateral (C) . VEJA A TÉCNICA 51-29.
Portal posterolateral
Ili!!) PARTE XIV ARTROSCO PIA

Nervo cutâneo Múscu lo

femoral sartório

A B

O[dlhfflBm A e B, Diag ramas de in cisões artroscó picas ao redor da art icul ação do quadril e sua rel ação co m os nervos ao re dor.
VEJA A TÉCNICA 51-29.

O@IJ;@l:tm Vi são artroscóp ica da fossa acetabul ar. VEJA A

TÉCNICA 51-29.

A
• Os portais anterior origina l e anterolatera l podem ser redi-
)
recionados para o co lo do fêmur. A lternativamente, um
portal acessório pode ser estabelecido 4 cm a 5 cm distal
ao portal anterolateral. A fluoroscop ia é util izada para
guiar o posicionamento sobre o colo do fêmur (Fig. 51-62).

ARTROSCOPIA EM POSIÇÃO LATERAL

A posição de decúbito latera l para a artroscopia do quadri l
pode ser mais fami liar aos cirurgiões que rea lizam artro-
plastia total do quadril com o paciente nesta posição. Além
disso, em pacientes obesos, a gordura ao redor do quadril
tende a cair longe do loca l da cirurg ia. Em pacientes com
grandes esporas ósseas anterolaterais, a articu lação pode
ser faci lmente inserida através do porta l peri trocantérico
posterior. O@il@im l Capsul ot omi a. A, Portais anterolateral e ante-
ri or. B, Vi são do portal anterior. VEJA A TÉCNICA 51 -29.

TÉCNICA
(GLICK ET AL.)
• Coloque o paciente anestesiado em decúbito latera l com
o quadril afetado superior. Uma mesa de fratura ou um
dispositivo de distração especial izado pode ser utilizado.
Um poste perinea l bem acolchoado é colocado. O poste
deve ser co locado tão lateral quanto possível na perna
cirúrgica para proteger o nervo pudenda e melhorar o
vetor de tração no quad ril. O pé da perna afetada é
colocado no suporte de pé para aplicar tração.
•Abduza o quadril entre 20 e 45 graus e estenda-o. O
quadril é colocado em abdução leve, flexão e rotação
externa. Uti lize um amp liador de imagem para ava liar a
tração e para guiar os instrumentos. Ap li que tração sufi-
ciente para criar um espaço grande o suficiente para
acomodar um artroscópio de 5 mm e instrumentos.
•Prepare e cubra o quadril da forma estéril de rotina para
permitir o acesso tão anteriormente quanto a artéria
femora l e ligeiramente para além do aspecto posterior do
trocânter ma ior.
•Coloque a perna af etada em tração e obtenha uma
imagem fluoroscópica para ga ranti r a distração da articu-
lação de 8 mm a 1O mm. Se for necessária uma força
excessiva para distrair a articulação, uma agulha pode ser
inserida na articulação sob imagem. Uma pequena quan-
tidade de ar é, então, introduzida dentro da articulação,
quebrando, assim, o selo de vácuo do quadril. A força
necessária para a distração será reduzida.
•Marque os pontos de referência anatômicos, incluindo a
artéria femoral anteriormente, a espinha ilíaca anterossu-
perior e o li gamento ingu inal, e deli ne ie as partes supe-
rior, anterior e posterior do trocânter ma ior.
•A abordagem lateral uti liza um porta l peritrocantérico
anterior, um peritrocantérico posterior e um anterior
direto. Portais ad iciona is podem ser feitos de acordo com
o proced imento.
CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES
o@•@U119 Criação de um
porta l auxiliar. VEJA A TÉCNICA
51-29.
• Normalmente, o portal peritrocantérico anterior é estabe-
lecido primeiro. Insira uma agu lha espinhal de 6 polegadas
de ca libre 18 na articu lação do quadril sob orientação do
ampliador de imagem, começando imediatamente anterior
à borda anterior do t rocânter maior. Certifique-se de não
penetrar no labrum.
•Podem então ser injetados ar ou o fluido na articulação
para distensão. Com a agulha espinhal, um fio de nitinol é,
então, introduzido na articu lação do quadril. A ampliação
de imagem é util izada para assegurar o posicionamento.
•Faça uma incisão na pele no local da agulha. O artroscó-
pio da cânula é, então, colocado sobre o fio e introduzido
na articulação. Mais uma vez, um ampliador de imagem
é utilizado. Evite dobrar ou romper o fio de nitinol.
• Estabeleça um portal anterior para o influxo. O portal ante-
rior também é necessário para a visual ização dos cantos
anteriores da articulação do quadril.
•Insira uma agulha esp inha l em um ponto em que uma
linha longitud ina l através da espinha ilíaca anterior encon-
tre uma uma li nha horizontal entre a ponta proxima l do
trocânter maior. Angu le a agu lha 45 graus em sentido
cefá lico e 20 graus mediaimente usando o ampliador de
imagem e o artroscópio para ori entação. A agulha deve
entrar na articulação sob visão direta para garantir a pro-
teção da carti lagem articular e do labrum.
• Faça uma pequena incisão na pele no local da agulha e insira
uma cânula de influxo de 5,25 polegadas. Os ramos do nervo
cutâneo femora l lateral estão perto deste portal; evite-os inci-
sando apenas a pele e dissecando através dos tecidos sub-
cutâneos. A camisa e o trocater empurram o nervo para o
lado à medida que eles são conduzidos através dos tecidos.
•Estabeleça o portal peritrocantérico posterior de forma
semelhante, começando na extremidade posterior do tro-
cânter ma ior.
•Faça capsu lotom ias onde cada um dos porta is penetra na
cápsula. Dependendo do proced imento a ser realizado,
isso permite grande capacidade de manobra e boa visu -
alização alternando a câmera entre os porta is.
lllJD) PARTE XIV ARTROSCOPIA
MANEJO ARTROSCÓPICO DE LESÕES
LABRAIS
O labrum acetabular é uma estrutura fibrocartil aginosa que rodeia
a periferia do acetábulo e se insere no ligamento tran sversal aceta-
bular. O fornecimento de san gue para o acetábulo se dá principal-
mente através da artéria obturador, artéria glútea superior e da
ar téria glútea inferior. A periferia do labrum é mais vascularizada
do que a região articular.
As fun ções do labrum são aumentar a estabilidade da articu-
lação do quadril e vedá-la para impedir a fuga de fluido. Na presen ça
de uma lesão !abra!, esta última fun ção não acontece, o qu e pode
levar a um aumento da pressão de contato, que tem um papel no
desenvolvimento da do en ça degenerativa do quadril. Em um estudo
com 436 pacientes, 73% das pessoas com lesões !abrais ou desgaste
tiveram dano articular, com a maioria dos danos localizada na
mesma zona que o dan o labral. Além disso, a gravidade da lesão
condral foi m aior em pacientes com lesões !abrais do que em pacien-
tes que tinham um labrum intacto.
• CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES LABRAIS
Seldes et ai. descreveram dois tipos de lesões !abrais: a separação do
labrum da sua inserção articular e lesões em vários planos dentro
da substância do labrum. Lage et ai. conceberam uma classificação
artro scópica de lesões !abrais baseada na sua etiologia que discri-
mina lesões traumáticas, degenerativas, idiopáticas e congênitas. A
class ificação morfológica com base nos achados de artroscopia
abrange lesões de aba radial, lesões fibr iladas radiais, lesões perifé-
ricas longitudinais e lesões instáveis. Mais recentemente, foi suge-
rido que as causas das lesões !abrais (trauma, síndrom e do impacto
0(êjll;f4mJ Imagem do sinal "C".
do fêm ur acetabular, fla cidez, displasia e degeneração) estão relacio -
nadas com morfologi a articular e fun ção anormais.
Os pacien tes com lesões !abrais tipicamente apresentam dor
(geralmente na virilha) e sintomas mecânicos. Byrd descreveu o
sinal C: quando solicitados para localizar a dor, os p acientes colocam
a mão formando um C sobre o trocânter maior (Fig. 51-63) . A dor
pode depender da posição, com sintomas crescentes ao sentar,
dirigir, calçar sapatos ou cruzar as pernas. Ela também pode ser
mínim a com a marcha. O tratamento inicial é normalmente conser-
vador, com repouso, anti-inflam atórios e fisioterapia. A dor não
resolvida após o tratamento conservador é tratada com desbrida-
mento !abra! ou reparo.
Em 2009, Byrd e Jones relataram um acompanhamento de 10
anos de pacientes com lesões do labrum tratados com desbrida-
mento. Os quadris que não apresentavam quaisquer sinais de artrite
tiveram um aumento significativo no Harris Hip Score, uma melho-
ria que p ermaneceu significativa ao longo do período de 10 anos.
No entanto, se te dos oito pacientes com artrite associada necessita-
ram de artroplastia total do quadril. Larson e Giveans compararam
os resultados do desbridamento !abra! com os do reparo !abra! em
pacientes com choque acetabular femoral e descobriram que a
melhora no Harris Hip Score foi maior no grupo de refixação !abra!.
REPARO ARTROSCÓPICO DE
LESÕES LABRAIS
(KELLY ET AL.)
•Estabeleça os portais anteri or, antero latera l e posterola-
teral de forma típica com o paciente em decúbito dorsal
ou em decúbito lateral. Muitas vezes, um porta l médio
anterior é estabelecido. Este portal é úti l porque cria um
ângu lo mais fáci l para a colocação de âncoras na borda
acetabu lar sem penetrar na superfície articu lar.
• Desbride todo o tecido lesionado, deixando o máximo de
labrum sa udável intacto possível (Fig . 51-64).
•Quand o uma lesão labra l estiver bem identificada, deli-
neie as margens com um probe flexível. O uso de energ ia

de radiofrequência monopolar controlada através do mesmo
probe flexível pode contrair a parte lesionada do labrum e
deli near melhor as bordas.
•Utilize um formão de ligamento flexível para separar a
parte lesionada do /abrum a partir do labrum intacto,
deixando apenas uma pequena parte anexa.
•Complete o desbridamento e retire a parte lesionada do
labrum com um raspador motorizado.
•Se o labrum for destacado a partir do osso, estab il ize o
tecido fibrocartilaginoso atrás da borda do acetábulo com
uma âncora de sutura bioabsorvível. Normalmente, a
âncora deve ser colocada sobre a borda do acetábulo
mais para o lado da cápsula articular do que do labrum
para alcançar um ângulo apropriado que não resultará na
penetração da âncora na articu lação. Certifique-se do
posicionamento apropriado utilizando fluoroscopia. As
âncoras podem ser colocadas através de qualquer portal
(Fig. 51-65)
•Após a manga para a âncora ser colocada na posição
adequada, tape a âncora durante a visua lização da super-
fície articular do acetábulo para evitar uma lesão condral
iatrogênica.
•Quando a âncora estiver colocada, utilize um passador de
sutura para proporcionar uma parte da sutura através
de uma pequena parte da substância do labrum. Recu-
pere a sutura e passe-a através do /abrum uma segunda
vez, criando uma sutura no leito vertica l. Puxe a cânula
ligeiramente para trás para uma posição extra-articular e
amarre a sutura embaixo utilizando as técnicas padrões
de nó artroscópico.
•Uma divisão intrassubstancial no /abrum pode ser repa-
rada se for bem fixada no acetábu lo e tiver uma borda
externa estável. Defina e desbride totalmente o plano de
clivagem no /abrum de tecido inviável desgastado.
•Utilize um espectro para colocar uma sutura de monofi -
lamento laçado entre a junção da cartilagem articular e
o labrum de fibrocartilagem. Puxe a cânu la de trabalho
de volta para a cápsula e crie um bico através da bordo
externa do labrum periférico à lesão.
li@lhMgm Colocação de âncora no reparo labral. VEJA A
TÉCNICA 51-31.
CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMB ROS INFERIORES
•Segure a alça e traga-a para fora através da cânula de
trabalho. Passe uma sutura bioabsorvível em torno da
separação do labrum utilizando o monofilamento enro-
lado como um laço de sutura. Por meio de sensação tátil,
amarre o nó em uma posição extra-articu lar e utilize um
cortador de sutura automático para cortar a sutura res-
tante acima do nó.
•Após o reparo labral, ava lie a cápsu la e a junção cabeça-
colo do fêmur por meio de examinação dinâmica para
determinar se outros processos patológ icos estão presen-
tes e exijam plicação capsular, capsulorrafia térmica ou
osteoplastia de impacto femoroacetabular.
IMPACTO FEMOROACETABULAR
O impacto femoroacetabular é o contato anormal entre o fêmur
proximal e o acetábulo durante o movimento terminal. Esse contato
anormal causa danos ao labrum e à cartilagem articular do acetá-
bulo, e pode levar ao que se pensava anteriormente ser uma osteo-
artrite idiopática do quadril.
Com base em 600 deslocamentos cirúrgicos, Ganz et ai. des-
creveram dois tipos de impacto femoroacetabular e os mecanismos
pelos quais eles podem levar à osteoartrite: síndrome do impacto
cam, mais comuns em jovens do sexo masculino; e impacto pincer,
mais comuns em mulheres de meia-idade. O impacto cam resulta
de um a cabeça femoral não esférica de formato anormal, com dimi-
nuição da cabeça-colo deslocada, encostando no acetábulo. A inci-
dência ocorre normalmente em flexão e resulta em corte da superfície
art icular e avulsão do labrum (Fig. 51-66). O impacto pincer é o
contato anormal entre a borda do acetábulo e a junção cabeça-colo
do fêmur causado pela cobertura acetabular, que pode ser global,
como na coxa profunda, ou mais focal no acetábulo anterossupe-
rior, como na retroversão acetabular (Fig. 51-67). Esse contato causa
lesões intrassubstanciais do labrum. Assim que o impacto pincer
piora, a cabeça do fêmur pode ser alavancada do soquete, causando
danos condrais no acetábulo posteroinferior (lesão de contragolpe)
(Figs. 51-68 e 51-69).
Geralmente, os pacientes com impacto femoroace tabular se
queixam de dor na virilha com um início insidioso. A dor geral-
mente é agravada pelo exercício e depende da posição. Os pacien-
tes podem se queixar de dor ao sentar, dirigir, ou calçar meias e
sapatos.
O exame começa com a observação da postura e da marcha.
A palpação do quadril geralm ente não produz sensibilidade. As
amplitudes de movimento de ambos os quadris são verificadas e
a faixa assimétrica de movimento é observada. Geralmente, o
quadril afetado tem sua rotação interna diminuída. Um teste de
impacto pode reproduzir a dor do paciente: com o paciente em
decúbito dorsal e o quadril flexionado a 90 graus, o quadril é
aduzido e rotacionado internamente (Fig. 51 -70) . Um teste
FABER (flexão, abdução, rotação externa) pode mostrar aumento
da distância do joelho à mesa no lado afetado em pacientes com
impacto femoroacetabular.
A avaliação por imagem começa com radiografias simples, que
podem incluir visões pélvica anteroposterior, perfil falso, cruzada
lateral, perna de sapo lateral e Dunn do quadril. A visão pélvica
anteroposterior deve ser bem centrada, com a ponta do cóccix apon-
tando para a sínfise púbica. Em uma visão bem centrada, a distância
entre o cóccix e a sínfise deve ser de 1 cm a 2 cm. O acetábulo é
lllJi) PARTE XIV ARTROSCOPIA

Normal
Normal

Impacto
Impacto
cam
pincer

Cartilagem

-...
B
B

lj@il;fül:IID A, Impacto cam . B, Com a fle xão do quadri l, a

O@l!;f4Elm A, Impacto pincer da proem1nencia aceta bular
lesão cam desliza sob o labrum, envolvendo a borda da cartila-
anterior. B, O /abrum é emp urrado contra o co lo do fêmur, cau-
gem articu lar e causando falha ao longo do tempo.
sando fa lha ao longo do tempo .

avaliado em busca de coxa profunda, pro trusão ou retrove rsão

acetabulares. A coxa profund a é indicada quando a lesão acetabular
encontra -se medial à linha ilioisquiáti ca. Se a cabeça do fêmur se
encontra medial à linha ilioisquiática, está indicada a protrusão
acetabular. Com a retroversão acetabular, a parede anterior cruza
lateralmente a parede posterior, criando um "sinal do cruzamento"
(Fig. 51-71) . Determinadas medidas podem ser utilizadas para
avaliar a cobertura acetabular. O ângul o no centro da borda é o
ângulo fo rmado entre um a linha que é perpendicul ar ao eixo trans-
ve rsal da pelve que passa através do cent ro da cabeça do fêmur e
um a segunda linha do centro da cabeça do fêm ur à bord a lateral
do so urcil acetabular (Fig. 51-71) . Valores infer iores a 20 a 25 graus
podem indicar sub cobertura acetabular. Quaisquer alterações
osteoartríticas pré-operatórias do quadril são observadas. Sob
todos os pontos de vista, a esferi cidade da cabeça fe moral e o
deslocam ento da cabeça-colo do fêmur são ava liados. O ângulo
alfa é determin ado nas radiografias laterais. Este ângulo é for mado
po r uma linha que passa pelo centro da cabeça e do colo femorais, H@i!aj mJ A carti lagem articu lar é cortada a partir do
e uma segunda linha que vai do centro da cabeça fem oral até o acetábu lo.
po nto em que do raio da cabeça do fê mur sai um círculo concên -
trico desenhado em torn o da cabeça do fê mu r. Um ângulo alfa de
mais de 50 graus é típico nos quadris com perda de esfericidade
(Fig. 51-72) . A TC pode ajudar a definir melhor a anatomia óssea. artroscópico são tratar a doença !abra! e os danos condrais, remover
A RM é usada para avaliar lesões do labrum e condrais. os locais com impacto ósseo e restabelecer o deslocamento da
Inicialmente, o trata mento é conservador e inclui mo difica - cabeça-colo do fêm ur. Em um estudo em cadáver, Mardones et ai.
ção de atividade, anti-inflamatórios não es teroides e fisioterapia. mostraram que mais de 30% da junção da cabeça-colo do fê m ur
Os pacientes que não respondem ao tratamento conservador podem podem ser ressecados sem produzir um aumento significativo do
ser candidatos ao tratamento artroscópico. Os objetivos do tratamen to risco de fratura do colo do fê mur.
 CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES

lí@ll;f!i LtD Lesão labral.

iâ!CJl!;@Llm O "sinal de cruzamento" (à esquerda) é criado

quando a parede anterior cruza lateralmente a parede posterior
em retropulsão acetabular. O ângulo no centro da borda é criado
com uma linha desenhada perpendicular ao eixo horizontal da
pelve através do centro da cabeça femoral e uma segunda linha
desenhada à borda do sourcil.

OICJll;@EIE!I O teste de impacto é realizado provocando dor

com flexão, adução e rotação interna do quadril sintomático.

Philippon et ai. relataram que, em 24 meses de acompanha-

mento após o tratamento artroscópico do impacto femoro-acetabu-
lar, todos os 28 jogadores de hóquei profissional voltaram a patinar
(tempo médio de retorno ao esporte de 3,8 meses). A média no
Harris Hip Score modificado (mHHS) melhorou de 70 para 95.
Melhora semelhante foi observada em um grupo de atletas adoles-
centes tratados do impacto femoroacetabular; em um acompanha- TRATAMENTO ARTROSCÓPICO
mento médio de 1,36 ano, houve um aumento no mHHS de 35 DO IMPACTO PINCER
pontos. Em uma recente revisão da literatura, Botser et al. descobri-
ram que os pacientes com impacto femoroacetabular melhoraram TÉCNICA
com o tratamento artroscópico, luxação cirúrgica aberta, e artros-
copia combinada com procedimentos parcialmente abertos. No (LARSON)
entanto, mais atletas profissionais voltaram ao esporte após o trata-
mento artroscópico do que após luxação cirúrgica. Vários estudos • Estabeleça os portais artroscópicos padrões e exam ine o
mostraram pouca ou nenhuma melhora após o tratamento do quadril para confirm ar o impacto pincer. Um portal médio
impacto femoroacetabular em pacientes com preexistente osteoar- anterior pode ser utilizado para ajudar na colocação da
trite do quadril. âncora. )
 PARTE XIV ARTROSCOPIA
•Se a lesão pincer puder ser vista, deixe a junção labral
)
condral intacta e utilize uma broca para ressecar a proe-
minência óssea (Fig . 51-73A).
•Se a exposição da borda acetabular for necessária para
acessar a lesão pincer, coloque uma fo lha de banana
através do portal anterior e derrube o /abrum na junção
labral condral na área da lesão.
• Coloque uma broca no portal médio anterior e posicio-
ne-a na parede anterior ao nível da cobertura acetabular.
Confirme com fluoroscopia que a broca está logo distal
ao sinal de cruzamento, resseque a borda para o nível
apropriado e confirme a ressecção do cruzamento com
fluoroscopia. Para completar a ressecção da borda mais
superior, a câmera pode ser deslocada para o portal ante-
rior e a broca, para o portal anterolateral
•Refixe o /abrum à borda com âncoras de sutura. Coloque
1
a primeira âncora superiormente através do portal ante-
rolatera l utilizando fluoroscopia e observação direta para
garantir que a articulação não seja penetrada. Passe uma
sutura de membro na articulação entre o labrum e a
borda (Fig. 51-738).
•Passe um bico de pássaro ou uma pinça de outro tipo
penetrando através do labrum, recupere a sutura e amar-
re-a. Alternativamente, lace a sutura em torno do labrum,
em vez de perfurar o tecido (Fig. 51-73C).
H@ihHDm A, Lesão Pincer. B, Sutura
de membro passada dentro da articulação
entre o labrum e a borda. C, Sutura recuperada
com pinça bico de pássaro e amarrada. VEJA
A TÉCNICA 51 -32.
• Com a câmera no portal anterolateral, coloque as âncoras
restantes através do portal médio anterior de forma
semelhante.
• Remova a tração a partir da perna e mova o quadril
através de uma gama de movimento para se assegurar
de que não há invasão residual.
TRATAMENTO ARTROSCÓPICO
DO IMPACTO CAM
TÉCNICA
(MAURO ET AL.)
•Após o posicionamento do portal artroscópico-padrão e
o exame, conclua quaisquer proced imentos necessários
no compartimento central.
• Retire a perna da tração e flexione o quadril em aproxi-
madamente 45 graus.
•Com a câmera no portal médio anterior, introduza uma
lâmina artroscópica através de um portal anterolateral

acessório dista l e faça uma capsulotom ia em forma de T
para permitir a inspeção da lesão cam. A fl exão e a
rotação externa vão ajudar a expor as lesões mediais
inferiores, e a extensão e a rotação interna vão ajudar a
expor as lesões superolaterais. Tome cuidado para evitar
os vasos retinaculares quando tratar as lesões no colo
superolateral.
•Introduza uma broca e resseq ue a lesão cam para recriar
uma cabeça femoral esféri ca . Utilize a flu oroscopia para
ajudar e confirmar a ressecção.
•Realize uma aval iação dinâmica do quadril . O quadril é
flexionado e rotacionado inte rn ament e e extern amente
para garantir que não haja impacto residual.
•Repare o membro da capsulotomi a que se estende lado
a lado para baixo do co lo do fêmur.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pacientes são limi-
tados à ca rga de toque embaixo durante 2 semanas. Movi-
mentos extremos são ev itados por vária s semanas.
Fisioterap ia e amplitude de movimento são iniciadas nas
primeiras 24 a 48 horas. A bicicleta ergométri ca pode
ser usada imed iatamente. As atividades de impacto não
são recomendadas por 2 a 3 meses. O retorno ao esporte
pode demorar 4 a 6 meses.
COMPLICAÇÕES DA ARTROSCOPIA DO
QUADRIL
As taxas relatadas de complicações da artroscopia do quadril geral-
mente são baixas (1,4% em 1.054 artroscopias do quadril consecutivas).
Neurapraxia de tração afetando os nervos femoral, ciático, p udendo ou
cutâneo femoral lateral são a complicação mais comumente relatada.
Essas, geralmente, desaparecem espontaneamente. Muitas vezes, a neu-
rapraxia é causada p elo tempo em que a perna é colocada em tração ou
pela pressão excessiva do poste perineal. O nervo cutâneo femoral
lateral também pode ser danificado se o portal anterior for colocado
muito longe m edialmente. O desgaste por abrasão das superfícies arti -
culares pode ocorrer, e isso pode ser subestimado.
Outras complicações raras foram rel atadas após a artroscopia
d o quadril, entre as quais a síndrome compartimenta! abdominal.
Em um caso, acredita-se que a complicação estava relacionada ao
vazamento de líquidos para o espaço retroperitoneal após tenotomia
do músculo psoas; e, em o utro caso fatal, a síndrome compartimen-
ta! abd ominal ocorreu após a remoção artroscópica de um corpo
so lto depois de uma fratura acetabular. Também foi relatada osteo-
n ecrose d a cabeça fem oral após uma artroscopia do quadril.
O tratamento artroscópico do imp acto femoroacetabular pode
levar a complicações por causa da sobrerressecção ou baixa ressec-
ção ósseas. A instabilidade do quadril pode ocorrer se muita borda
d o acetábulo for ressecada. A baixa ressecção de deformidades
pincer ou cam pode propiciar apenas um alívio incompleto e leva à
necessidade de nova cirurgia. A sobrerressecção d e uma lesão cam
d o colo do fêm ur coloca o colo do fêmur em risco de fratura.
Tal como acontece com a cirurgia aberta de quadril, h á um
risco de ossificação heterotópica após a artroscopia do quadril. Um
relatório recente de 300 casos divulgou uma taxa de 1,6% de ossifi-
cação heterotópica, e todas elas ocorreram em um grupo controle
de 15 pacientes que n ão receberam profilaxia. Nenhum dos 285
pacientes que receberam anti-infl amatórios n ão esteroides durante
3 seman as desenvolveu ossificação heterotópica .
CAPÍTULO 51 ARTRO SCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES fJBlll
. REFERENCIAS
JOELHO
Adach i N, Och i M, Uchio Y, et ai: Torn discoid lateral meniscus treated using
partia! centra l meniscectomy and suture of the peripheral tear, Arthros-
copy 20:536, 2004.
Ah n JH, Ha CW: Posterior trans-septal portal fo r arthroscopy surgery of the
knee joint, Arthroscopy 16:774, 2000.
Ahn JH, Oh !: Arth roscopic partia[ meniscectorny of a medial rneniscus
bucket-handle tear using the posteromedial portal, Arthroscopy 20:e75,
2004.
Ahn JH, Yang HS, jeong WK, et ai: Arthroscopic transtibial posterior cru -
ciate ligarnent reconstruction with preservation of posterior cruciate
ligament fibers: clinicai results of minimum 2-year followup, Am f Sports
Med 34:194, 2006.
Alford JW, Cole BJ: Cartilage restoration, part 2: techniques, outcomes, and
future directions, Am f Sports Med 33:443, 2005.
Anderson AF: Transepiphyseal replacement of the anterior cruciate ligament
using quadruple hamstring grafts in skeletally immature patients, j Bane
foint Surg 86A:20 l, 2004.
Anderson K, Marx RG, Hannafin J, et ai: Chondral injury following meniscal
repair with a biodegradable impl ant, Arthroscopy 16:749, 2000.
Anderson-Molina H, Karlsson H, Rockborn P: Arth roscopic partia! and tota l
meniscectomy: a long-term fo llow- up study with matched contrais,
Arthroscopy 18: 183, 2002.
Arnoczky SP, McDevitt CA: The meniscus: structure, function, repair, and
replacement. ln Buckwalter )A, Einhorn TA, Simon SR, editors: Ortho-
paedic basic science, Rosemont, IL, 2000, American Academy of Ortho-
paedic Surgeons.
Barber FA: Flipped patellar tendon autograft anterior cruciate ligament
reconstruction , Arthroscopy 16:483, 2000.
Barbe r FA, Fanelli GC, Matthews LS, et al: The treatment of complete pos-
terior cruciate ligarnent tears, Arthroscopy 16:725, 2000.
Barber FA, Herbert MA: Menisca l repair <levices, Arthroscopy 16:613, 2000.
Barber FA, Herbert MA, Richards DP: Load to fai lure testing of new meniscal
repair <levices, Arthroscopy 20:45, 2004.
Barber FA, Spruill B, Sheluga M: The effect of outlet fixation on tunnel wide-
ning, Arthroscopy 19:485, 2003.
Bedi A, Feeley BT, Will iams RJ: Current Concepts Review. Management of
articular cartilage defects of th e knee, f Bane ]oint Surg 92A:994, 2010.
Bedi A, Kelly NH, Baad M, Fax AJS, et ai: Dynamic contact mechanics of
the medial meniscus as a function of radial tear, repair, and partia!
meniscectomy, f Bane foint Surg 92A: 1398, 20 10.
Bentley G, Biant LC, Ca rrington RW, et ai: A prospective, randomised com-
parison of autologo us chondrocyte implantation versus mosaicplasty fo r
osteochondra l defects in the knee, f Bane ]oint Surg 85B:223, 2003.
Bergfeld JA, Graham SM, Parker RD: A biomechanical comparisons of pos-
terior cruciate ligament reconstructions using single- and double-bundle
tibial inlay technique, Am J Sports Med 33:976, 2005.
Biau DJ, Katsahian S, Kartus J, et ai: Patellar tendon versus hamstring tendon
autografts for reconstructing the anterior cruciate ligarnent: a meta-analysis
based on individual patient data, Am J Sports Med 37:2470, 2009.
Bionx implants for osteochondral fragments from trauma or OCD lesions using
the SmartNail. Surgical technique manual, Blue Bell, PA, 2001 , Bionx
Implants, Inc.
Bobic V, Morgan CD: Osteochondral autograft transfer: surgical technique
manual, Naples, FL, 2000, Arthrex.
Boden BP, Sheehan FT, Torg JS, Hewett TE: Noncontact anterior cruciate
ligarnent injuries: mechanisms and risk factors, f Am Acad Orthop Surg
18:520, 2010.
Borchers JR, Pedroza A, Kaeding C: Activity levei and graft type as ri sk
factors for anterior cruciate ligament graft failure: a case-contrai study,
Am f Sports Med 37:2362, 2009.
Boughanem J, Ria z R, Patel RM, Sarwark JF: Functional and radiographic
outcomes of juvenile osteochondritis dissecans of the knee treated with
extra-articular retrograde drilling, Am f Sports Med 39:22 12, 2011.
 PARTE XIV ARTROSCOPIA
Brand JC, Pienkowski D, Steenlage E, et ai: lnterference screw fixation stren-
gth of a quadrupled hamstring graft is directly related to bone mineral
density and insertion torque, Am J Sparts Med 28:705, 2000.
Brand JC, Weiler A, Caborn DNM, et ai: Graft fixation in cruciate ligament
reconstruction, Am J Sparts Med 28:761, 2000.
Brophy RH, Wright RW, Matava MJ: Cost analysis of converting from single-
-bundle to double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction, Am
J Sparts Med 37:683, 2009.
Burkhart SS, Miller MD, Sanders TG, et ai: MRI-arthroscopy correlations of
the shoulder, elbow, hip and knee: a case-based approach, AAOS Instruc-
tional Course Lecture, Annual Meeting of the American Academy of
Orthopaedic Surgeons, San Diego, CA, February 2011.
Chatain F, Robinson AH, Adeleine P, et ai: The natural history of the knee
following arthroscopic medial meniscectomy, Knee Surg Sparts Trauma-
tal Arthrosc 9:15, 2001.
Chen CH, Chen WJ, Shih CH: Arthroscopic reconstruction of the posterior
cruciate ligament: a compar ison of quadriceps tendon autograft and qua-
druple hamstring tendon graft, Arthrascapy 18:603, 2002.
Cohen SB, Fu FH: Three-portal technique for ante rior cruciate ligament
reconstruction: use of a central medial portal, Arthroscapy 23:325, 2007.
Cole BJ, Carter TR, Rodeo SA: Allograft meniscal transplantation: back-
ground, techniques, and results, J Bane Jaint Surg 84A:l 235, 2002.
Cole Bj, Pascual-Garrido C, Grumet RC: Surgical management of articular
cartilage defects in the knee, J Bane jaint Surg 91A:l778, 2009.
Cooper DE, Stewart D: Posterior cruciate ligament reconstruction using
single-bundle patella tendon graft with tibial inlay fixation: 2- to 10-year
follow-up, Am J Sparts Med 232:346, 2004.
Delay BS, Smolinski RJ, Wind WM, et ai: Current practices and opinions in
ACL reconstruction and rehabilitation: results of a survey of the Ameri-
can Orthopaedic Society for Sports Medicine, Am] Knee Surg 14:85, 2001.
Fineberg MS, Zarins B, Shermann OH: Practical considerations in anterior
cruciate ligament replacement surgery, Arthrascapy 16:715, 2000.
Fleming BC, Spindler KP, Palmer MP, et ai: Collagen-platelet composites
improve the biomechanical properties of healing anterior cruciate liga-
ment grafts in a porcine model, Am J Sparts Med 37:1554, 2009.
Forsythe B, Harner C, Martins CAQ, et ai: Topography of the femoral atta-
chment of the posterior cruciate ligament, J Bane Jaint Surg9 1A:89, 2009.
Forsythe B, Kopf S, Wong A, et ai: lhe location of femora l and tibial tunnels
in anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction
analyzed by three-dimensional computed tomography models, J Bane
faint Surg 92A: l 418, 2010.
Fu FH, Bennett CH, Ma B, et ai: Current trends in anterior cruciate ligament
reconstruction, part II: operative procedures and clinicai correlations,
Am J Sparts Med 28:124, 2000.
Gadikota HR, Seon JK, Kozanek M, et ai: Biomechanical comparison of
single-tunnel-double-bundle and single-bundle anterior cruciate liga-
ment reconstructions, Am J Sparts Med 37:962, 2009.
Geib TM, Shelton WR, Phelps RA, Clark L: Anterior cruciate ligament
reconstruction using quadriceps tendon autograft: intermediate-term
outcome, Arthroscapy 25: 1408, 2009.
Gupte CM, Bull AMJ, Thomas R deW, et ai: A review of the function and
biomechanics of the meniscofemoral ligaments, Arthrascopy 19:161 ,
2003.
Haklar U, Kocaoglu B, Nalbantoglu U, et ai: Arthroscopic repair of radial
lateral meniscus [corrected] tear by double horizontal sutures with inside-
-outside technique, Knee 15:355, 2008.
Halbrecht JL: Arthroscopic patella realignment: an all -inside technique,
Arthroscapy 17:940, 200 1.
Hamada M, Shino K, Horibe S, et ai: Single versus bi-socket anterior cruciate
ligament reconstruction using autogenous multiple-stranded hamstring
tendons with EndoButton femoral fixation : a prospective study, Arthros-
capy 17:801, 2001.
Hara K, Mochizuki T, Sekiya !, et ai: Anatomy of normal human anterior
cruciate ligament attachments evaluated by divided small bundles, Am J
Sparts Med 37:2386, 2009.
Harner CD, Janaushek MA, Kanamori A, et ai: Biomechanical analysis of a
double-bundle posterior cruciate ligament reconstruction, Am J Sparts
Med 28:144, 2000.
Harner CD, Vogrin TM, Hoher J, et ai: Biomechanical analysis of a posterior
cruciate ligament reconstruction: deficiency of the posterolateral struc-
tures as a cause of graft failure, Am J Sparts Med 28:32, 2000.
Harris )D, Siston RA, Pan X, Flanigan DC: Autologous chondrocyte implan-
tation, J Bane Jaint Surg 92A:2220, 201 O.
Heir S, Nerhus TK, Rotterud JH, et ai: Focal cartilage defects in the knee
impair quality of life as much as severe osteoarthritis: a comparison of
knee injury and osteoarthritis outcome score in 4 patient categories sche-
duled for knee surgery, Am J Sparts Med 38:231, 2010.
Herbort M, Siam S, Lenschow S, et ai: Strategies for repair of radial tears
dose to the meniscal rim-biomechanical analysis with a cyclic loading
protocol, Am J Sparts Med 38:2281, 2010.
Higuchi H, Kimura M, Shirakura K. et ai: Factors affecting long-term results
after arthroscopic partia! meniscectomy, Clin Orthap Relat Res 377:161,
2000.
Hoser C, Fink C, Brown C, et ai: Long-term results of arthroscopic partia!
lateral meniscectomy in knees without associated damage, ! Bane Jaint
Surg 838:513, 2001.
Hunter RE: Meniscectamy is "OK" in many settings, Salida, CO, July 2009,
Boston University Sports Medicine Course.
Hunter RE: Osteachandritis dissecans: evaluatian and treatment, Salida, CO,
July, 2009, Boston University Sports Med icine Update Course.
lriuchishima T, Tajima G, Ingham SJN, et ai: Impingement pressure in the
anatomical and nonanatomical anterior cruciate ligament reconstruc-
tion , Am] Sparts Med 38:16 11, 2010.
Izquierdo R Jr, Cadet ER, Bauer R, et ai: A survey of sports medicine specia-
lists investigating the preferred management of contaminated anterior
cruciate ligament grafts, Arthrascopy 21:1348, 2005.
Johnson DH, Fanelli GC, Miller MD: PCL 2002: indications, double-
bundle versus inlay technique and revision surgery, Arthrascopy 18:40,
2002.
Johnson TC, Evans JA, Gilley JA, et ai: Osteonecrosis of the knee after
arthroscopic surgery for meniscal tears and chondral lesions, Arthrascapy
16:254, 2000.
Jung YB, Jung Hj, Tae SK, et ai: Reconstruction of the posterior cruciate
ligament with a mid-third patellar tendon graft with use of a modified
tibial inlay method: surgical technique, J Bane ]aint Surg 86A:1878,
2005.
Karlsson), Irrgang Jj, van Eck CF, et ai: Anatomic single- and double-bundle
anterior cruciate ligament reconstruction, part 2, Am ] Sports Med
39:2016, 20 11.
Kawamura S, Lotito K, Rodeo SA: Biomechanics and healing response ofthe
meniscus, Op Tech Sparts Med 11:68, 2003.
Kim SJ, Kim HJ: High portal: practical philosophy for positioning portais in
knee arthroscopy, Arthrascopy 17:333, 2001.
Kitamura N, Yasuda K, Tohyama H, et ai: Primary stability of three posterior
cruciate ligament reconstruction procedures: a biomechanical in vitro
study, Arthrascopy 21:970, 2005.
Kitamura N, Yasuda K, Yamanaka M, et ai: Biomechanical comparisons of
three posterior cruciate ligament reconstruction procedures with
load-controlled and displacement-controlled cycl ic tests, Am ] Sparts
Med 31:907, 2003.
Knutsen G, Engebretsen L, Ludvigsen TC, et ai: Autologous chondrocyte
implantation compared with microfracture in the knee: a randomized
triai,] Bane ]oint Surg 86A:455, 2004.
Kocher MS, Garg S, Micheli LJ: Physeal sparing reconstruction of the ante-
rior cruciate ligament in skeletally immature prepubescent children and
adolescents, J Bane ]aint Surg 87 A:2371, 2005.
Kopf S, Forsythe B, Wong AK, et ai: Nonanatomic tunnel position in tradi-
tional transtibial single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction
evaluated by three-dimensional computed tomography, J Bane Jaint Surg
92A:l427, 2010.
Kopf S, Martin DE, Tashman S, Fu F: Effect of tibial drill angles on bone
tunnel aperture during anterior cruciate ligament reconstruction,] Bane
Jaint Surg 92A:871, 2010.
Krych AJ, Pitts RT, Dajani KA, et ai: Surgical repair of meniscal tears with
concomitant anterior cruciate ligament reconstruction in patients 18
years and younger, Am] Sparts Med 38:976, 20 10.

Lee )H, Lim Y), Kim KB, et ai: Arth roscopic pullout suture repair of posterior
root tear of the medial meniscus: radiographic an d clinica! results with
a 2-year fo llow-up, Arthrascapy 25:951, 2009.
Lopes )r OV, Ferretti M, Shen W, Ekdah l M: Topography of the femoral
attachment of the posterior cruciate ligament, f Bane faint Surg 90A:249,
2008.
Magnussen RA, Carey )L, Spindler KP: Does operative fixation of an osteo-
chondritis dissecans loose body resu lt in healing and long-term mainte-
nance of knee function? Am J Sparts Med 37:754, 2009.
Man nor DA, Shearn )T, Grood ES, et ai: Two-bundle posterior cruciate
ligament reconstruction, Am f Sparts Med 28:833, 2000.
Marchant BG, Noyes FR, Barber-Westin SD, Fleckenstein C: Prevalence of
nonanatomical graft placement in a series of fa iled anterior cruciate
ligament reco nstructions, Am J Sparts Med 38:1987, 2010.
Margheritini F, Mancini L, Mauro CS, et ai: Stress radiography for quanti -
fying posterior cruciate ligament deficiency, A rthrascapy 19:706, 2003.
Margheritini F, Rihn )A, Mauro CS, et ai: Biomechanics of initial tibial fixa-
tion in posterior cruciate ligament reconstruction , Arthroscopy 21:1164,
2005.
Markolf K, Davies M, Zoric B, et ai: Effects of bone block position and
orientation within the tibial tunnel posterior cruciate ligament graft
reconstructions: a cyclic loading study of bone-patellar tendon-bone
allografts, Am f Sparts Med 31:673, 2003.
Markolf KL, Feeley BT, Jackson SR, et ai: Where should th e femoral tunnel
of a posterior cruciate ligament reconstruction be placed to best restore
anteroposterior laxity and ligament forces, Am J Sparts Med 10:1, 2005.
Martin )A, McCabe D, Walter M, et ai: N-acetylcysteine inhibits post- impact
chondrocyte death in osteochondral explants, J Bane faint Surg9 1A: l890,
2009.
Martins CAQ, Kropf E), Shen W, et ai: The concept of anatomic anterior
cruciate ligamen t reconstruction, Oper Tech Sparts Med 16:104, 2008.
McCarty EC, Marx RG, DeHaven KE: Meniscus repair: considerations in
treatment and update of clinica! results, Clin Orthap Relat Res 402:122,
2002.
Miller MD, Blessey PB, Chhabra A, et ai: Meniscal repair with the Rapid Loc
<levice: a cadaver study, J Knee Surg 16:79, 2003.
Miller MD, Hart )A: All-ins ide meniscal repair, Instr Caurse Lect 54:337,
2005.
Miller MD, Rodeo SL, Sgaglione NA, Noyes FR: Meniscus repa ir and trans-
plantatian: update an surgical techniques and clinicai autcames, AAOS
Instructional Course Lecture, Annual Meeting of the AAOS, San Diego,
California, February, 20 11.
Millington KL, Shah )P, Dahm DL, et al: Bioabsorbable fixation of unstable
osteochondritis dissecans les ions, Am f Sparts Med 38:2065, 2010.
Molina ME, Nonwe ill er DE, Evans )A, et al: Contam in ated anterior cruciate
ligament grafts: the effi cacy of three sterilization agents, Arthrascapy
16:373, 2000.
Moseley )B, Anderson AF, Browne )E, et ai: Long-term durability of autolo-
gous chondrocyte implantation: a multicenter, observations study in US
patients, Am f Sparts Med 38:238, 2010.
Nelson )D, Hogan MV, Miller MD: What's new in sports medicine, f Bane
Jaint Surg 92A:250, 2010.
Noyes FR, Barber-Westin SD: Repair of complex and avascular menisca l
tears and men iscal transplantation, f Bane Jaint Surg 92A:l0 12, 2010.
Noyes FR, Barber-Westin S: Posterior cruciate ligament replacement with a
two-strand quad riceps tendon-patellar bane autograft and a tibial inl ay
technique, J Bane faint Surg 87A:1241, 2005.
Noyes FR, Barber-Westin SD: Posterior cruciate ligament revision recons-
truction, part l: causes of surgi cal fa ilure in 52 co nsecutive operations,
Am J Sparts Med 33 :646, 2005.
Noyes FR, Barber-Westin SD: Posterior cruciate ligament revision recons-
truction, part 2: results of revision using a 2-strand quadriceps tendon-
-patellar bone autograft, Am f Sparts Med 33:655, 2005.
Noyes FR, Barber-Westin SD, Rankin M: Meniscal transplantation in symp-
tomatic patients less than fifty yea rs old, f Bane faint Surg 86A: 1392, 2004.
Paci )M, Schweizer SK, Wilbu r DM, et ai: Results oflaboratory evaluation of
acute knee effusion after anterior cruciate ligament reconstruction, Am
f Sparts Med 38:2267, 2010.
CAPÍTULO 51 ARTRO SCOPIA DOS MEMBROS INFERIORES
Paulos L, Swanso n SC, Stodd ard GJ, Barber-Westin S: Surgical correction of
limb malalignment fo r instability of the patella: a comparison of 2 tech-
niques, Am f Sports Med 37: 1288, 2009.
Peters TA, McLean !D: Osteochondritis dissecans of the patellofemoral joint,
Am f Sparts Med 28:63, 2000.
Petersen W, Lenschow S, Weimann A, et ai: lmportance of femoral tunnel
placem ent in double-bundle posterior cruciate ligament reconstruction ,
Am f Sparts Med 34:456, 2006.
Peterson L, Minas T, Brittberg M, et al: Two- to nine-year outcome after
autologous chondrocyte transplantation of the knee, Clin Orthap Relat
Res 374:212, 2000.
Purnell ML, Larson AI, Clancy W: Anterior cruciate ligament insertions on
th e tibia and femur and th eir relationships to criticai bony landmarks
using high-resolution vo lume-rendering computed tomography, Am J
Sparts Med 36:2083, 2008.
Rath E, Ri chmond JC, Yassir W, et al: Meniscal allograft transplantation:
two- to eight-year results, Am f Sparts Med 29:410, 2001.
Richmond ), Hunter D, Irrgang ), et ai: The treatment of osteoarthritis (OA)
of the knee, f Bane Jaint Surg 92A:990, 2010.
Rodeo SA: Arthroscopic menisca l repair with use of the outside-in techni-
que, Instr Caurse Lect 49: 195, 2000.
Rodeo SA, Seneviratne A, Suzuki K, et ai: Histological analysis of human
meniscal allografts: a preliminary report, f Bane faint Surg 82A:l071,
2000.
Safran MR, Seiber K: The evidence for surgical repair of articular ca rtilage
in the knee, f Am Acad Orthap Surg 18:259, 2010.
Samuelsson K, Andersson D, Karlsson ): Treatment of anterior cruciate liga-
ment injuries with special reference to graft type an d surgical technique:
an assessment of randomi zed controlled triais, Arthrascapy 25:1139, 2009.
Sanchis-Alfo nso V, Baydal- Bertomeu )M, Castelli A, et ai: Laboratory evalua-
tion of the pivot-shift phenomenon with the use of kinetic analysis: a
prelim in ary study, f Bane faint Surg 93A:l256, 201 1.
Scheller G, Sobau C, Bulow )U: Arthroscopic partia! lateral meniscectomy
in an otherwise normal knee: clinicaJ, functional , and radiographic
results of a long-term follow- up study, Arthrascopy 17:946, 2001.
Sekiya )K, Haemmerle M), Stabile K), et ai: Biomechan ical analysis of a
combined double-bundle posterior cruciate ligament and posterolateral
comer reconstruction, Am f Sparts Med 33:360, 2005.
Sekiya )K, Wh iddon DR, Zehms CT, Miller MD: A clinically relevantasses-
sment of posterior cruciate ligament and posterolateral comer injuries:
evaluation of isolated and combined deficiency, J Bane fai nt Surg
90A:l621, 2008.
Sgaglione NA: Articular cartilage repair 2000: indications, techniques, and
results. Paper presented at Specialty Day, American Academy of Ortho-
paedic Surgeons annual meeting, Orlando, FL, 2000.
Sgaglione NA, Steadman JR, Shaffer B, et ai: Curren t concepts in meniscus
surgery: resection to replacement, Arthroscopy 19:161 , 2003.
Shearn )T, Grood ES, Noyes FR, et ai: Two-bundle posterior cruciate liga-
ment reconstruction: how bundle tension depends on femoral place-
ment, f Bane faint Surg 86A: 1262, 2004.
Shelbourne KD, Carr DR: Men iscal repair compareci with meniscec tomy for
bucket- hand le medial meniscal tears in anterior cruciate ligament-
-reconstruction knees, Am f Sparts Med 31:718, 2003.
Shelbourne KD, Dersam MD: Comparison of parti a! meniscectomy versus
men iscus repair for bucket-handle lateral meniscus tears in anterior cru-
ciate ligament reconstructed knees, Arthrascapy 20:581, 2004.
Shelbourne KD, Heinrich ): 1l1e long-term evaluation of lateral menisc us
tears left in situ at the time of anterior cruciate ligament reconstruction,
Arthrascopy 20:346, 2004.
Shelbourne KD, Muthuka ruppan Y: Subj ective results of nonoperatively
treated, acute, isolated posterior cruciate li gament injuries, Arthrascapy
21:457, 2005.
Shellock FG, Shields CL: Radiofrequency energy-induced heating of bovine
articu lar cartilage using a bipolar radiofrequency electrode, Am f Sparts
Med 28:720, 2000.
Shen W, Forsythe B, Ingham SM, et al: Application of the anatomic double-
-bu ndl e reconstru ction concept to revision and augmentation anterior
cruciate ligament surgeries, f Bane faint Surg 90A:(Suppl 4):20, 2008.
 PARTE XIV ARTROSCOPIA
Simonian PT, Levine RE, Wright TM: Response of hamstring and patell ar
tendon grafts for anterior cruciate ligament reco nstruction during cyclic
tensile loadin g, Am f Knee Surg 13:8, 2000.
Sommer C, Friederich NF, Muller W: Improperly placed anterior cruciate
ligament grafts: correlation between radiological parameters and clinicai
results, Knee Surg Sparts Traumatal Arthrosc 8:207, 2008.
Song EK, Oh LS, Gil! TJ, et ai: Prospective comparative study of anterior
cruciate ligament reconstruction using the double-bundle and single-
-bundle techniques, Am f Sparts Med 37:1705, 2009.
Spiridonov SI, Slinkard NJ, LaPrade RF: lsolated and combined grade Ili
posterior cruciate ligament tears treated with double-bundle reco n-
struction with use of endoscopically placed femoral tunnels and grafts:
operative technique and clinicai outcomes, f Bane faint Surg 93A:l773,
2011.
Stãhelin AC, Südkamp NP, Weiler A: Anatomic double-bundle posterior
cruciate ligament reconstruction using hamstring ten dons, Arthrascopy
17:88, 2001.
Steadmen JR, Rodkey WJ, Briggs KK: Microfracture to treat full-thi ckness
chondral defects: surgical technique, rehabilitation, and outcomes, J Knee
Swg 15:170, 2002.
Stetson WB, Templin K: Two- versus three-portal technique for routine knee
arthroscopy, Am f Sparts Med 30:108, 2002.
Stollsteimer GT, Shelton WR, Dukes A, et ai: Meniscal allograft trans-
plantation: a 1- to 5-year follow-up of 22 patients, Arthroscopy 16:343,
2000.
Strickland JP, Fester EW, Noyes FR: Lateral, pos terior, and cruciate knee
anatomy. ln Noyes FR, editor, Nayes knee disarders su rgery, rehabilitatian,
clinicai autcames, Philadelphia, 2009, Saunders.
Tajima G, Nozak.i M, lriuchishima T, et al: Morphology of the tibial insertion
of the posterior cruciate ligam ent, 1 Bane faint Surg 91A:859, 2009.
Talley MC, Grana WA: Treatment of partia! menisca l tears identified during
anterior cruciate ligame nt reconstruction with limited synovial abrasion,
Arthrascapy 16:6, 2000.
Van Arkel ER: Survival analys is of human meniscal tra nsplantations, f Bane
Jaint Surg 84B:227, 2002.
Verdonk PC, Demuri e A, Almqvist KF, et ai: Transplantation of viable menis-
cal allograft: survivorship analysis and clinicai outcome of one hundred
cases, J Bane faint Surg 87 A:715, 2005.
Viola R, Marzano N, Vianello R: An unusual epidemie ofStaphylacaccus- negative
infections involving anterior cruciate ligament reconstruction with salvage
of the graft and fun ction, Arthroscapy 16: 173, 2000.
Wagner M, Kaab MJ, Schallock ], et al: Hamstring tendon versus patellar
tendon anterior cruciate ligament reconstruction using biodegradable fit
fixation: a prospective matched-group analysis, Am f Sparts Med 33 :1327,
2005.
Walcott, D, Shelton W, Bomboy L: ACL reconstruction: a comparison of
patellar tendon autograft and quadriceps tendon autograft at 2-year
follow-up, Arthroscopy 16:411 , 2000.
Whiddon DR, Zehms CT, Miller MD, et ai: Double- compareci with single-
-bundle open inlay poste rior cruciate li ga ment reconstruction in a
cadaver model, f Bane faint Surg 90A:l 820, 2008.
Wind WM, Bergfeld JA, Parker RD: Evaluation and treatment of posterior
cruciate ligament injuries, Am f Sports Med 32:1765, 2004.
Wirth CJ, Peters G, Milachowsk.i KA, et al: Long-term results of meni sca l
allograft transplantation, Am J Sports Med 30:1 74, 2002.
Woo SL, Kanamori A, Zeminsk.i ), et al: The effectiveness of reconstruction
of the anterior cruci ate ligament with hamstrings and patellar tendon: a
cadaver study comparing anterior tibial and rotation loads, f Bane Joint
Swg 84A:907, 2002.
Yagi M, Wong EK, Kanamori, A, et al: Biomechani ca l analys is of an anatomi c
anterior cruciate ligament reconstruction , Am] Sports Med 30:660, 2002.
Yamamoto T, Bullough PG: Spontaneous osteonecrosis of the knee: the
result of subchondral insufficiency fracture, f Bane foint Swg 82A:858,
2000.
Yoldas EA, Sek.iya )K, Irrgang )), et al: Arthroscopically assisted meniscal
allograft transplantation with and without combined anterior cruciate
ligament reconstruction, Knee Swg Sparts Traumatal Arthrosc 11:1 73,
2003.
Yoshiya S, Kuroda R, Mizuno K, et al: Medial collateral ligament reco nstruc-
tion using autogenous hamstring tendons: technique and results in in itia l
cases, Am f Sparts Med 33: 1380, 2005.
Zantop T, Dierm ann N, Schumacher T, et al: Anatomical and nonanatomical
double- bundl e anterior cruciate ligament reconstruction: importance of
femoral tunnel location on knee kinemati cs, Am f Sparts Med 36:678,
2008.
Zijl )A, Kleipool AE, Willems W): Comparison of tibial tunnel enlargement
after anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon
autograft or allograft, Am f Sports Med 28:547, 2000.
QUADRIL
Awan N, Murray P: Role of hip arthroscopy in the diagnosis and treatment
of hip joint pathology, Arthroscopy 22:215, 2006.
Bond )L, Knutson ZA, Ebert A, Guanche CA: The 23-point arthroscopic
examination of the hip: basic setup, portal placement, and surgical tech-
nique, Arthroscopy 25:416, 2009.
Botser IB, Smith TW )r, Nasser R, Domb BG: Open surgical dislocation
versus arthroscopy for femoroacetabular impingement and comparison
of clinica i outcomes, Arthroscopy 27:270, 2011.
Byrd )W: Hip arthroscopy, f Am Acad Orthop Surg 14:433, 2006.
Byrd )W: Hip arthroscopy by the supine approach, Instr Course Lect 55:325,
2006.
Byrd )W: Hip arthroscopy: surgical indications, Arthroscopy 22:1 260,
2006.
Byrd )W: Indications for hip arthroscopy. Presented at the annual meeting
of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, San Francisco,
2001.
Byrd JW, Jones KS: Hip arthroscopy for labral pathology: prospective analys is
with 10-year fo llow-up, Arthrascopy 25:365, 2009.
Clarke MT, Arara A, Villar RN: Hip arthroscopy: complications in 1054
cases, Clin Orthop Relat Res 406:84, 2003.
Clohisy )C, Ca rlisle )C, Beaulé PE, et ai: A systematic approach to the plain
radiographic eva luation of the young adult hip, f Bane Jaint Surg 90
(Suppl 4):47, 2008.
Domb BG, Brooks AG, Byrd )W: Clinicai exa mination of the hip joint in
athletes, f Sparts Rehabil 18:3, 2009.
Fowler J, Owens BD: Abdominal compartment syn drome after hip arthros-
copy, Arthrascapy 26: 128, 2010.
Ganz R, Parvizi J, Beck M, et al: Femoroacetabular impingement: a cause for
osteoarthritis of the hip, Clin Orthap Re/at Res 417:112, 2003.
Glick JM: Hip arthroscopy by the latera l approach, Instr Caurse Lect 55:317,
2006.
Horisberger M, Brunner A, Herzog RF: Arthroscopic treatment of femora l
acetabular impinge ment in patients with preoperative generali zed dege-
nerative changes, Arth rascapy 26:623, 2010.
Ilizaliturri VM )r, Byrd )W, Sampson TG, et al: A geographic zone method
to describe intra-a rticular pathology in hip arthroscopy: cadaveric study
and preliminary repor!, Arthrascopy 24:54, 2008.
Kamath AF, Componovo R, Baldwi K, et ai: Hip arthroscopy for labral tears:
review of clinicai outcomes with 4.8-year mea n follow-up, Am f Sparts
Med 37:1721, 2009.
Kelly BT, Weiland DE, Schenker ML, Philippon MJ: Arthroscopi c labral
repair in the hip : surgical technique and review of the literature, Arth ros-
capy 21 :496, 2005.
Kelly BT, Weiland DE, Schenker ML, et ai: Current concepts: arthroscopic
!abra! repair in the hip: surgical technique and review of the literature,
Arthroscopy 21:1 496, 2005.
Kelly BT, Wi lli ams R), Philippon M): I-lip arthroscopy: current indications,
treatment options, and management issues, Am f Sports Med 31:1020,
2003.
Khanduja V, Villar RN: Arthroscopi c surgery of the hip : current concepts
and recent advances, f Bane foint Surg 88B: 1557, 2006.
Kim KC, Hwang DS, Lee CH, Kwon ST: Influence of femoroacetabular
impinge ment on results of hip arthroscopy in patients with early osteo-
arthritis, Clin Orth ap Relat Res 456: 128, 2007.

Lage LA, Patel )V, Villar RN: The acetabular !abra! tear: an arthroscopic
classification, Arthroscopy 12:269, 1996.
Larson CM: Arthroscopic management of pincer-type impingement, Sports
Med Arthrosc 18:100, 2010.
Larson CM, Giveans MR: Arthroscopic debridement versus refixation of the
acetabular labrum associated with femoroacetabular impingement,
Arthroscopy 25:369, 2009.
Larson CM, Giveans MR, Taylor M: Does arthroscopic FAI correction
improve function with radiographic arthritis? Clin Orthop Relat Res
469:1667, 2011.
Mardones RM, Gonzalez C, Chen Q, et ai: Surgical treatment of femoroace-
tabular impingement: evaluation of the effect of the size of the resection,
] Bone Joint Surg 87 A:273, 2005.
Martin D, Tashman S: The biomechanics offemoroacetabular impingement,
Op Tech Orthop 20:248, 2010.
Mauro CS, Voos JE, Kelly BT: Femoroacetabular impingement surgical tech-
niques, Op Tech Orthop 20:223, 2010.
McCarthy JC, Lee )A: Hip arthroscopy: indications, outcomes, and compli-
cations, ] Bone ]oint Surg 87A:1138, 2005.
McCarthy JC, Lee )A: Hip arthroscopy: indications, outcomes and compli-
cations, Instr Course Lect 55:301, 2006.
McCarthy JC, Noble PC, Schuck MR, et ai: The Otto E Aufranc Award: the
role of labral lesions to development of early degenerative hip disease,
Clin Orthop Relat Res 393:25, 2001.
McCarthy MR, Wright ), Lee ): The watershed !abra! lesions: its relationship
to early arthritis of the hip, J Arthroplasty 16:81 , 2001.
O'Leary )A, Berend K, Vai! TP: The relationship between diagnosis and
outcome in arthroscopy ofthe hip, Arthroscopy 17:181, 2001.
Parvizi ), Leunig M, Ganz R: Femoroacetabular impingement, ] Am Acad
Orthop Surg 15:561, 2007.
Pennock AT, Philippon MJ, Briggs KK: Acetabular !abra! preservation: surgical
techniques, indications, and early outcomes, Op Tech Orthop 20:217, 20 1O.
Philippon MJ, Schenker ML: Arthroscopy for the treatment of femoroaceta-
bular impingement in the athlete, Clin Sports Med 25:299, 2006.
Philippon Mj, Schroder e Souza BG, Briggs KK: Labrum: resection, repair
and reconstruction sports medicine and arthroscopy review, Sports Med
Arthrosc 18:76, 2010.
CAPÍTULO 51 ARTROSCOPIA DOS MEMBROS INFERI ORES fim
Philippon MJ, Weiss DR, Kuppersm ith DA, et ai: Arthroscopic labral repair
and treatment of femoroacetabu lar impingement in professional hockey
players, Am f Sports Med 38:99, 2010.
Philippon MJ, Yen Ylv!, Briggs KK, et al: Early outcomes after hip arthroscopy
for femoroacetabular impingement in the athletic adolescent patient: a
preliminary report, f Pediatr Orthop 28:705, 2008.
Randelli F, Pierannunzil L, Banci L, et ai: Heterotopic ossifications after
arthroscopic management of femoroacetabular impingement: the role of
NSAID prophylaxis,] Orthop Traumatol 11:245, 2010.
Robertson WJ, Kelly BT: The safe zone for hip arthroscopy: a cadaveric
assessment of central, peripheral, and lateral compartment portal place-
ment, Arthroscopy 24:1019, 2008.
Roy DR: Arthroscopy of the hip in children and adolescents, l Chi/d Orthop
3:89, 2009.
Scher DL, Belmont PJ jr, Owens BD: Case report: osteonecrosis of the
femora l head after hip arthroscopy, Clin Orthop Relat Res 468:3121,
2010.
Seldes, RM, Tan V, Hunt ), et al: Anatomy, hi stologic features, and vascu-
larity of the adult acetabu lar labrum, Clin Orthop Relat Res 382:232,
2001.
Shindle MK, Voos )E, Heyworth BE, Kelly BT: Arthroscopic management of
labral tears in the hip, J Bone foint Surg 90A(Suppl 4):2, 2008.
Shindle lv!K, Voos )E, Heyworth BE, et al: Hip arthroscopy in the athletic
patient: current techniques and spectrum of disease, ] Bone foint Swg
89A:29, 2007.
Smart LR, Oetgen lv!, Noonan B, lv!edvecky M: Beginning hip arthroscopy:
indications, positioning, portais, basic techniques, and complications,
Arthroscopy 23:1348, 2007.
Stevens MS, Legray DA, Glazebrook MA, Am irault D: The evidence for hip
arthroscopy: grading the current indications, Arthroscopy 26:1370, 2010.
Vaughn ZD, Safran lv!R: Arthroscopic femoral osteoplasty-cheilectomy for
cam-type femoroacetabular impingement in the athlete, Sports Med
Arthrosc 18:90, 2010.
As referências completas estão disponíveis em www.
expertconsult.com .
OMBRO 2461 INSTABILIDADE POSTERIOR 2492 POSICIONAMENTO DO PACIENTE E
INDICAÇÕES 2462 INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL 2495 ANESTESIA 2529
POSICIONAMENTO DO PACIENTE E AVULSÃO UMERAL E/OU 2529
Pos ição em Decúbito Dorsa l
ANESTESIA 2462 GLENOIDAL DO LIGAMENTO 2529
Posição em Decúbito Ventra l
Posição Em Decúbito Latera l 2462 GLENOUMERAL INFERIOR 2497 2529
Pos ição em Decúbito Latera l
Posição "Cadeira de Praia" 2463 LESÃO DE HILL-SACHS 2498 POSICIONAMENTO DOS PORTAIS 2529
CONTROLE DO SANGRAMENTO Técnica de Latarjet 2499 AVALIAÇÃO ARTROSCÓPICA DO
DURANTE A ARTROSCOPIA 2464 SÍNDROME DO IMPACTO 2500 COTOVELO 2532
EXTRAVASAMENTO DA SOLUÇÃO IMPACTO E OS ACROMIALE 2501 CORPOS LIVRES 2535
DE IRRIGAÇÃO 2464 LESÕES DO MANGUITO ROTADOR DOENÇA DE PANNER E
POSICIONAMENTO DOS PORTAIS 2464 DE ESPESSURA PARCIAL 2503 OSTEOCONDRITE DISSECANTE 2536
Porta1Posterior 2465 LESÕES DO MANGUITO ROTADOR LESÕES DO ARREMESSADOR 2539
Portal Posteroi nferior ou DE ESPESSURA TOTAL 2511 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO DO LIGAMENTO
Portal 7 Horas 2467 LESÃO DO MANGUITO ROTADOR COLATERAL ULNAR 2539
Portal Anterior 2467 EXTENSA E RETRAÍDA 2517 IMPACTO POSTERIOR
Porta l Anteroinferior ou LESÕES DO TENDÃO NO COTOVELO 2539
Porta l 5 Horas 2468 SUBESCAPULAR 2517 SÍNDROME DA PLICA
Portal Superior 2468 ARTICULAÇÃO SINOVIAL POSTEROLATERAL 2539
Portal do Nervo Supraescapular ACROMIOCLAVICULAR 2520 RESSECÇÃO DA CABEÇA RADIAL 2540
como Descrito por Lafosse 2468 TENDINITE CALCÁREA DO ARTROFIBROSE 2541
Porta is Latera l, Posterolateral e MANGUITO ROTADOR 2522 OSTEOARTRITE 2542
Anterolatera l 2468 OSTEOARTRITE 2522 SINOVECTOMIA 2542
Portal de Wil mington 2469 OSSIFICAÇÃO POSTERIOR DO OMBRO COTOVELO DE TENISTA
ARTROSCOPIA DIAGNÓSTICA E (LESÃO DE BENNETT) 2523 (EPICONDILITE LATERAL) 2542
ANATOMIA ARTROSCÓPICA 2469 CISTO ESPINOGLENOIDAL 2523 BURSITE OLECRANIANA 2543
CORPOS LIVRES 2472 CONTRATURAS DO OMBRO 2523 AVALIAÇÃO ARTROSCÓPICA
SINOVECTOMIA 2473 COMPRESSÃO DO NERVO DE FRATURAS
DRENAGEM E DESBRIDAMENTO 2473 SUPRAESCAPULAR 2525 INTRA-ARTICULARES 2543
REPARO DE LESÕES LABRAIS 2473 COMPLICAÇÕES 2526 PIOARTRITE 2543
LESÕES DO TENDÃO DO BÍCEPS 2476 COTOVELO 2528 COMPLICAÇÕES 2544
INSTABILIDADE ANTERIOR 2484 INDICAÇÕES 2528 PUNHO 2544

As artroscopias diagnóstica e cirúrgica de membro superior tornou -
se muito mais comum à medida que os cirurgiões têm desenvolvido
maior habilidade com o artroscópio e com desenvolvimento de ins-
trumetais apropriados. É essencial um profundo conhecimento da
anatomia, dos distúrbios, das variações artroscópias, e dos achados
patológicos de cada articulação para realizar os procedimentos com
sucesso e para minimizar complicações. Este capítulo discute as
indicações para o tratamento por via artroscópica, a preparação do
paciente, a anatomia dos portais, os procedimentos artrocópicos
específicos, e as complicações após a artroscopia do ombro, da arti-
culação acromioclavicular e do cotovelo.
OMBRO
Síndromes dolorosas, alterações da função, sinais e sintomas de
instabilidade e distúrbios intraarticulares são frequentes no ombro
e eventualmente pode ser difícil comprovar a causa de tais distúr-
bios. No entanto, a causa geralmente pode ser estabelecida com um
histórico destalhado e por um exame físico cuidadoso associados a
uma avaliação radiográfica adequada da cintura escapular, da coluna
cervical e da cavidade torácica. Estudos diagnósticos especiais
podem ser úteis, tais como: radiografias de estresse, tomografia com-
putadorizada ou ressonância magnética com e sem contraste, eletro-
miografia e estudos de condução nervosa.
De acordo com a idade e os sintomas apresentados pelo
paciente, devem ser solicitadas incidências radiográficas apropria-
das. Em um atleta adolescente com dor no lado dominante durante
uma prática desportiva que exige movimentos acima da cabeça,
incidências anteroposteriores com o ombro em rotação interna e
externa devem ser incluídas para avaliar a lesão da fise. Para
adultos jovens com sintomas de instabilidade, devem ser solicita-
das incidências anteroposterior verdadeira, Westpoint, e Stryker
notch, bem como uma incidência anteroposterior com o ombro

2461
 PARTE XIV ARTROSCOPI A
em rotação interna, para avali ar alterações d a glenoide e da cabeça
umeral. Pa ra o s pacien tes de m eia- id ad e e mais idosos, d evem se r
solicita d as as incidên cias perfil escapula r, pe rfil axilar, e anteropos-
te ri o r ve rdad e ira.
Pa ra avaliar distúrbios traumáticos recorrentes, a resson ân cia
m agnéti ca o u a artrografi a por ressonâ nci a magnética (artrorresso-
n ânci a) é indi cada para delinear qualq uer pro cess o p atológico pa ra
um ad equ ado planejamento cir úrgico. Na instabilidad e aguda, a
hem art rose p roporcion a um bom m eio de contraste; portanto, a
artrorressonância p rovavelmente n ão é necessária. A ar tror resso-
n ânci a é útil n a avaliação d as lesões !abrais superiores anteroposte-
ri ores do bíceps (SLAP ) e pode delinear melh or a avulsão umeral
d o ligam ento glenoumeral (HAGL). Para instabil id ad e crô ni ca, ou
caso as radiografias indiquem lesões ósseas oriund as d a instabili-
d ad e, a TC tridimension al é o melho r m étodo para avaliar a possi-
bilidad e d o tratam ento cirúrg ico artroscópico ou a necessid ade de
reconstrução aberta.
Um pl an ejamento p ré-operatóri o minucioso é essen cial para
to dos os procedimentos cirúrgicos art roscópicos. O cirurgião
também d eve considerar po tenciais achados inesp erados, assim
com o preparar-se mentalmente caso seja necessária a co nversão
para um procedimen to aberto quando necessário p ara ob ter o
m elh o r resultad o.
INDICAÇÕES
Para os di stúrbi os progressivos, traum áti cos, degenerativos o u
inflam ató ri os d o ombro que gerem dor, instabilidade ou in cap aci-
d ad e, as quais não puderam se r contro ladas p or meio d e m edidas
co nse rva d oras, o tratam ento artroscóp ico realizadado po r um
cirurgião qua lificado res ulta em um p rocedim ento d e baixo risco,
reprodut ível e co m alto índice d e satisfação. As contraind icações à
art roscop ia do o mb ro in cluem as condições loca is d a pele, in fecções
rem otas que po dem se dissemin ar pa ra a artic ulação, e aum ento
d os r iscos devid o a com orbidad es prévias. Ao con siderarem a rea-
lização de p rocedimento s artroscópicos, os ciru rgiões d eve m respei-
tar as indicações apropriad as para a técn ica e sali entar aos pacientes
a possibilidad e de conversão para um p rocedim ento aberto se os
achad os artroscópicos assim justifica re m.
POSICIONAMENTO DO PACIENTE E
ANESTESIA
D uas pos ições básicas para a artroscopi a d o ombro foram descritas:
posição em d ecúbito lateral e a posição "cad eira d e praia". A posição
em d ecúbito lateral, provavelmente, é a m ais utilizada devid o a um
melh o r acesso à região posterior do omb ro e à relati va fa cilidad e e
seg uran ça d o posicio na mento. O s benefí cios d a posição "cadeira d e
praia" são a fac ilidade n a o rientação e manipulação cirúrgica n o
espaço sub acromial e a fac ilidade n a co nversão para um p rocedi -
m ento cirúrgico aberto. Co mplicações co m o acidente vasc ular cere-
bral e m orte fo ram relatad os em episódi os de h ipo tensão n a posição
"cadei ra d e praia"; a pressão ar terial aferid a no braço é men or d o
que no cérebro e ainda men or em caso d e d oen ça obstrut iva d a
ar téria ca ró tid a. De acordo com Papadoni kola ki s et ai., a pressão
arteria l m edida na panturrilha de um pac iente na posição de "cad eira
d e praia" po de ser fa cilmen te 40 mmHg m aior d o que a p ressão de
perfusão cerebral exata. Po rtanto, a pressão deve ser controlada n o
braço oposto ou com m onitores de pe rfusão cerebral sempre que
p ossível. Devido à util ização de an estes ia hip o tensiva, acreditamos
que a perfusão cerebral é m antid a de form a mais confiável na
posição em d ecúbito lateral do q ue na posição "cad eira d e p ra ià'.
• POSIÇÃO EM DECÚBITO LATERAL
O pacien te é posicio nado em dec úbito lateral com o ombro afetad o
exposto e mantido estável por sup ortes nas regiõ es ventral e d orsal.
Urn a cinta p eitoral é utilizada para obter apoio extra. A cabeça d o
paciente é apoiada sobre um travesse iro d e espuma, e os olhos e as
o relh as são protegidos por precaução. É frequentem ente solicitad o
pelos anestes io logistas a colocação d e um coxim axilar para m el ho-
rar a ventilação.
Os p ulsos periféricos e a oxim etria devem se r avaliados para
garantir que as estruturas axi lares não sejam comprometidas. Todos
os po ntos de pressão são pro tegidos, um travesseiro é posicion ado
sob a perna p ara p roteção d o nervo fib ular e d o m aléolo lateral, e
um ou m ais travesseiros d evem se r posicionad os entre os joelh os e
os torno zelos. Gross e Fitzgibb o ns modificaram esta posição em
d ecúbito lateral reto com uma inclinação posterior do paciente em
20 a 30 grau s, o qu e p osicion a a sup erfície glenoid al paralela ao solo.
Os autores relatam três vantage ns d esta m o dificação: (1) m eno r
tração d o plexo braquial, red uzindo o risco de neurapraxia; (2)
acen tuação d as lesões do lábi o gleno idal, uma vez que elas são tra-
cio nad as e afastad as de suas inserções em vez d e p ermanecerem
alin hadas a elas; e (3) m elho r acesso ar troscóp ico ao terço in fer ior
d o lábio glen oid al e d a cápsula.
Utilizando-se um disp ositivo d e tração d e braço estéril, é ap li -
cada uma tração d e 5 kg a 10 kg. D eve-se evitar o uso peso excess ivo,
qu e ocasion a distração exagerada. O princípio é a criação d e uma
susp ensão equilibrad a. Deve se r usada apenas a tração necess ári a
para uma visualização satisfatóri a. Paulos e Franklin relataram uma
incidência d e 30% d e pa restesia transitória na extremidade superi o r
após artroscopia do ombro com tração, e Klein et ai. relataram uma
incidên cia d e 10% d e paralisia e parestesia transitórias. Interrom per
o en faixam ento d e Coban (3M, St. Paul , MN) p roxi m almen te ao
pu nho evita lesões com pressivas ao nervo radial supe rficial. O cabo
d e tração p o de ser passad o por meio d e um di spos itivo de tração
com ercial liga do à m esa cirúrgica (F ig. 52- 1). As primeiras inves-
ti gações sugerem qu e a posição ap ro priad a do braço é a d e 70 graus
d e abdução e 20 a 30 graus d e fl exão anteri o r. Dev ido ao ri sco d e
n eurapraxia, Klein e t ai. es tuda ra m a ten são sobre o plexo braquial
com diversos graus d e abdução e flexão. Foi concluído que duas posi-
ções (45 graus de flexão anterior associada a 90 graus de abdução, e
45 graus de fl exão anterior associad a a O grau d e abdução ) propo r-
cion aram m áx im a visi bilidad e com m ínim a tensão sobre o p lexo
braqui al. No en tan to, muitos c iru rg iões ainda u tilizam _30 a 60
gra us d e abdução e 20 a 30 graus d a fl exão anteri o r, m as m antendo
g rand e cuidad o em relação à qu an tidad e d e peso e duração d o
p rocedim ento (Fig. 52 -2). Co m plicações após artros copi a d e
o mbro fo ram relatadas entre 23% e 30%, a m aioria causad a por
n eurap raxia após tração excessiva . Com exceção d e um úni co caso
d e p aralisia d o ne rvo m edi ano resolvida, n e nhuma o utra lesão
n eurovasc ular foi relatad a.
G ross e Fitzgibb ons d esc reve ram o uso de trações vertica l e
long itudinal aplicad as ao ombro com a m aior parte d a tração apli -
cad a verticalmente para distrair a articul ação gleno um eral sem
subluxá-la in fe rio rmen te (F ig. 52-2). He nnr ikus et ai. compararam
es te méto do com a tração lo ngitudinal simples pa ra ava li ar a
mudança na saturação de oxigê ni o para a extremid ad e tracion ad a.
Um grupo d e pacientes fo i subm etid o à tração lon gitudinal simples,
um segund o gru po teve o acréscim o d a tração vertical com o uso
de uma tip oia de 5 cm , e um te rce iro grupo teve o acrésc im o d a
tração vertical com o uso de um a tipoia d e 10 cm . Ambos os grupos

O!iji!;f4Efl9 Sistema de tração para artroscopia do ombro. O anestesiologista se posiciona em 90 graus em relação ao tórax do paciente.
15
O!ijll;fflm . Tração dupla para distração da articu lação gle-
noumeral com subluxação inferior mínima. Uma tipoia de 10 cm
deve ser uti li zada; a quantidade de tração e a duração do proce-
dimento devem ser monitoradas.
com a tração vertical adicionada tiveram a saturação de oxigênio
diminuída na extremidade; 25 de 30 pacientes que utilizaram a
tipoia de 5 cm e sete de 30 pacientes que utilizaram a tipoia de 10
cm tiveram saturação de oxigênio ablacionada. Apenas um de 30
pacientes com tração longitudinal simples teve saturação de oxigê-
nio diminuída. Se a tração vertical for adicionada à tração longitu-
dinal, uma tipo ia de 1O cm deve ser utilizada, e a duração do
procedimento assim como o peso da tração devem ser cuidadosa-
mente monitorados.
A posição do braço para as artroscopias do espaço subacromial
e da artic ul ação acromioclavicular é ligeiramente diferente. O braço
é mobilizado para baixo em 20 a 45 graus de abdução e em O grau
de flexão. Esta posição possibilita um a leve subluxação inferior da
cabeça umeral, ampliando, assim, o espaço subacrom ial.
A artroscopia do ombro pode ser realizada com o paciente sob
anestesia geral ou regional. Se a posição em decúbito lateral for
utilizada, é preferida a anestes ia geral. Após a indução anestésica e
CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR
antes de posicionar o paciente, ambos os ombros são examinados e
comparados, e a amplitude de movimento e a estabilidade são ava-
liadas. O paciente é posicionado sobre a mesa cirúrgica, e a mesma
é movida ou o anestesiologista posiciona-se de modo a ficar do lado
oposto ao rosto do paciente. Esse posicionamento permite o acesso
à região anterior do ombro.
O cirurgião, seu auxi lar e o instrumentador posicionam-se
posteriormente ao ombro do paciente. O monitor de vis ualização
e outros equipamentos são posicionados angulados em relação à
cabeceira da mesa de modo que o cirurgião possa visualizar dire-
tamente o monitor (Fig.52-1) . Um grande campo plástico autoa-
desivo em forma de U é ap licado ao longo da coluna vertebral do
paciente da base da linha capilar até o tórax. Esse campo protege
o rosto do paciente e ajuda a isolar o anestesiologista do campo
cirúrgico. O ombro e a região proximal do braço são preparados e
protegidos pa ra permitir o acesso às regiões anterior e posterior
da articulação. O ombro deve isolado com campos estéreis imper-
meáveis para isolá-lo de qualquer área não es téril. Uma esponja
estéril de 10 X 10 cm é posicionada sobre a axila e selada com um
campo plástico autoadesivo.
• POSIÇÃO "CADEIRA DE PRAIA"
Skyhar, Altchek e Warren relataram o uso da posição "cadeira de
praia "e da anestesia por bloqueio interescalênico em 100 artros-
copias de ombro. Eles obse rva ram posicionamento mais rápido e
fácil do paciente, redução do risco de neurapraxia, tendo em vista
que a tração não era utilizada, menor distorção da anatomia cap-
sul ar intra-articular, melhoria da mobilidade do braço do paciente,
e a conversão mais fácil para procedimentos abertos, pois o repo-
sicionamento e uma nova preparação não foram necessários (Fig.
52-3). As desvantagens desta técnica são a dificuldade em se tra-
balhar a partir de portais posteriores e a diminuição da perfusão
cerebral quando é utilizada anestesia hipotensora. Como mencio-
nado anteriormente, complicações como ac idente vascular cere-
bral e morte podem ocorrer devido a episódios de hipotensão
nesta posição.
 PARTE XIV ARTROSCOPIA
mBEI·!· L?l9 Posição "cadeira de praia" para artroscopia do
ombro.
Existe um dispositivo no mercado utilizado para um melhor
posicionamento da cabeça, do pescoço e do dorso que permite,
também, maior acesso à região posterior do ombro do paciente posi-
cionado em "cadeira de praia''. Um auxiliar pode controlar a posição
do braço, ou um suporte de braço estéril pode ser utilizado.
CONTROLE DO SANGRAMENTO DURANTE
A ARTROSCOPIA
O sangramento pode ser um obstáculo durante a artroscopia do
ombro porque os planos e os tecidos penetrados pelo artroscópio
e pelos instrumentais são muito mais espessos e mais vasculariza-
dos do que aqueles no joelho. Além da utilização de um dispositivo
artroscópico de eletrocauterização, três técnicas podem ajudar a con-
trolar o sangramento intra-articular. A primeira é a utilização de uma
bomba de artroscopia para infusão mantendo um fluxo de solução de
irrigação constante e pressão entre 60 a 70 mmHg. A infusão pode
ser realizada através da bainha do artroscópio se uma cânula de
infusão de 6 mm for utilizada. Ocasionalmente, é indicado o uso de
uma cânula de infusão adicional para a bomba de artroscopia em
acromioplastias. Lee et ai. mediram a pressão intramuscular do del-
tóide com um cateter de fenda em 24 pacientes submetidos à artros-
copia de ombro. Temporariamente, as pressões atingiram até 50 mmHg
com o uso da bomba de infusão. Em todos os pacientes, as pressões
retornaram ao normal dentro de 30 minutos após a cirurgia, embora
os ombros permanecessem clinicamente intumescidos e tensos por um
período mais prolongado. Ogilvie-Harris e Boynton, em um relato de
25 procedimentos artrocópicos no ombro (20 acromioplastias), inferi-
ram que as pressões se elevavam a partir de um basal de 12 mmHg até
um máximo de 120 mmHg; no entanto retornavam aos valores normais
4 minutos após o término do procedimento cirúrgico. Nenhum paciente
apresentou evidência eletromiográfica de lesão muscular. Dessa forma,
o uso de tuna bomba de infusão apresenta-se como ll!Tia opção segura
para a artroscopia do ombro.
Uma segw1da medida consiste em adicionar 1 mL de epinefrina
1:1.000 a cada bolsa de 3.000 mL de solução de irrigação, caso a pressão
arterial do paciente seja estável e o mesmo não apresente contraindi-
cações cardíacas. Em nossa experiência, nenhum inconveniente foi
vivenciado com esta solução. A técnica final, e talvez a mais eficaz, é a
utilização de anestesia hipotensora com o objetivo de manter a pressão
arterial sistólica entre 90 e 100 mmHg. Sempre que possível, deverá ser
mantido lll11 gadiente de pressão sistólica/pressão da bomba de aproxi-
madamente 30 rnmHg. A elevação das bolsas de solução de irrigação
90 cm acima do nível do ombro produz um gradiente de pressão de 66
mm de pressão de fluxo. Particularmente em pacientes idosos, se utili-
zado o posicionamento em "cadeira de praià; a administração de anes-
tesia hipotensora pode não ser aconselhável.
DA SOLUÇÃO DE
IRRIGAÇAO
O extravasamento da solução de irrigação é um transtorno maior
durante a artroscopia do ombro do que durante a artroscopia do
joelho. A distensão dos tecido adjacentes dificulta a reinserção das
cânulas. O tecido é traumatizado, ou falsos trajetos são criados com
as passagens subsequentes, e o extravasamento é agravado. Dessa
forma, os portais estabelecidos devem ser mantidos por meio de um
sistema de cânulas intercambiáveis ou por cânulas com diafragmas de
borracha que fecham durante as trocas de instrumentais. Em proce-
dimentos extra-articulares tais corno a descompressão subacromial, o
extravasamento da solução de irrigação pode ser considerável. Lo e
Burkhart avaliaran1 53 pacientes imediatamente após a artroscop ia do
ombro e encontraram um ganho de peso médio de 3,9 kg.
POSICIONAMENTO DOS PORTAIS
O número de portais artroscópicos descritos para o ombro aumen-
tou consideravelmente à medida que os procedimentos cirúrgicos
nessa articulação se tornaram mais complexos. A nomenclatura para
diversos portais é confusa, pois os pesquisadores utilizaran1 os mesmos
termos descritivos para portais anatomicamente diferentes. Para a
realização dos portais artroscópicos, é necessário um profundo
co nhecimento da anatom ia local para evitar danos às estruturas
neurovasculares (Fig. 52-4). O portal mais próximo de uma estru-
tura neurovascular é o portal anterior baixo posicionado cerca de 1
cm da veia cefálica. Durante a realização de portais anteriores, pos-
teriores e laterais, é importante o cuidado com o nervo axilar. Pos-
teriormente, o nervo supraescapular e a artéria escapular circunflexa
estão aproximadamente 2 cm do local do portal. Portais posteriores,
utilizados para trabalhar no espaço glenoumeral, devem ser direcio-
nados mediaimente ao arco rotador (Tabela 52-1).
Os portais artroscópicos podem ser estabelecidos na articulação
glenoumeral, subacromial e acromioclavicular. Os portais da articu-
lação glenoumeral podem ser realizados posteriormente, superior-
mente e anteriormente; os portais subacromiais são posicionados
anteriormente, posteriormente e lateralmente; e a articulação acro-
rnioclavicular pode ser abordada a partir do espaço subacromial ante-
riormente ou posteriormente. Ao posicionar os portais artroscópicos,
especialmente se houver necessidade de um portal acessório para o
uso de instrumentais, a angulação e o espaçamento apropriado dos
portais são fundamentais. Os nervos axilar e supraescapular são as
duas estruturas de maior risco durante a realização dos portais artros-
cópicos no ombro. Nassar et al. constataram que a distância entre a
articulação acromiclavicular e o nervo axilar é de 7,9 cm em homens
e de 6,37 cm em mulheres. Bigliani et ai. demosntraram que o nervo
supraescapular está localizado a 1,8 cm do lábio posterossuperior da
glenoide e a 2,5 cm do tubérculo glenoidal sup erior. Os portais
posteriores parecem mais seguros do que os portais anteriores.

Nervo
axilar
B a mão sobre o ombro, palpando o processo coracoide com o dedo
O[ijiJ;tJ.1Ef19 A, Reparos ósseos demarcados na pele. B, Estru-
turas neurovasculares anteriores. (B redesenhado a partir de Hulstyn
MJ, Fadale PD: Arthroscopic anatomy of the shoulder, Orthop Clin North
Am 26:597, 1995 )
A estrutura em risco mais próxima é a artéria supraescapular. O portal
de Neviaser pode ser utilizado com segurança desde que o braço não
esteja em abdução maior que 45 graus e sem flexão anterior durante
a introdução do trocarte. O portal de Neviaser não oferece risco à
artéria e ao nervo supraescapular. Os portais laterais oferecem baixo
risco ao nervo axilar; no entanto, o portal de Wilmington atravessa
o tendão supraespinal na transição miotendínea.
Os portais anterior e posterior são os principais para a artros-
copia da articulação acromioclavicular. Esses portais são posiciona-
dos anterior e posteriormente ao ligamento acromioclavicular
superior para preservá-lo. Se uma artroscopia da articulação acro-
mioclavicular está planejada, um a agulha de calibre 18 deve ser
inserida na articulação no início do procedimento, pois o extrava-
samento da solução de irrigação durante as artroscopias de ombro
e subacromial dificulta a identificação tardia desta estrutura.
• PORTAL POSTERIOR
O portal posterior é o ponto de entrada para a artroscopia de ombro.
Ele possibilita a visualização da maior parte da articu lação e auxilia
no posicionamento dos portais subsequentes. Portanto, antes de
realizá-lo, sua finalidade e funções devem ser bem estabelecidas
(Fig. 52-5) . Para visualização, o portal posicionado sobre o "soft spot"
funciona bem. Este portal está localizado 1,5 cm a 3 cm inferior e 1
CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR
Nervo supraescapular
ili' L?19 No portal posterior do ombro, existe o risco de
lesão do nervo supraescapu lar, se realizado muito medial, e do
nervo axilar, se muito infer ior ou lateral.
cm medial à borda posterolateral do acrômio. Nesta localização, o
portal é realizado através do "soft spot" posterior entre os músculos
infraespinal e redondo menor. Posicionando-se o portal 1 cm
mediaimente à borda posterolateral do acrômio, a orientação do
mesmo é estabelecida de forma paralela à superfície articular da
glenoide, facilitando o acesso dos instrumentais artroscópicos à
região anterior da articulação. Esse ponto é localizado colocando-se
indicador ou médio, e o "soft spot" posterior com o polegar. Movendo
o úmero com a mão oposta, pode-se palpar co m o polegar a linha
da articulação glenoumeral posterior. Se existir a necessidade de um
procedimento de estabilização, ou se dois portais posteriores forem
necessários, o portal é feito 1,5 cm a 2 cm inferiormente, em linha
com a borda do acrômio. Um segundo portal posterior pode ser
estabelecido sob visão direta . Quando um procedimento posterior
é o foco principal, alguns ci rurgiões preferem fazer primeiramente
um portal anterior e só depois o portal posterior sob visão direta.
ESTABELECENDO O
PORTAL POSTERIOR
, - -
TECNICA
•Um método para estabelecer o portal posterior consiste
na inserção de uma agulha de calibre 18 através do "soft
spot" posterior na articulação. Coloque o dedo indicador
ou médio na ponta do processo coracoide para orientar
a agulha anteromedialmente ao coracoide. A agulha
deverá encontrar pouca resistência ao entrar na articula-
ção; no entanto, às vezes ela se depara com a cabeça
umeral. Nesse caso, o red irecionamento da agulha ligei-
ramente superior à cabeça umeral permite ma ior pene-
tração, garantindo um posicionamento intra-articular. Se
a agulha for posicionada muito medial, irá chocar-se
contra a porção posterior da glenoide, que poderá ser
contornada, e ,assim, penetrando na articu lação. )
 's2:. 1'
"'
r Descrição dos Portais

ANTERIOR 5 horas A borda principal do ligamento O artroscópio é introduzido através do

(Davidson) glenoumeral inferior na posição · portal posterior "soft spot", retirado e
de 5 horas da borda da glenoide substituído por uma haste de Wissin-
(ombro direito) ger, que é passada através da cápsula
anterior enquanto o úmero é maxima-
mente aduz ido com uma agulha longa
or meio da técnica de fora para dentro,
Percutânea para melhor localização e
ângulo com a glenoide, Localização
percutânea de cerca de 1 cm inferior e
imediatamente lateral ao coraco ide e 1
cm da veia cefá lica entrando na
articulação superior ao ligamento
glenoumeral inferior através da junção
do terço médio e terceiro inferior do
tendão subescapular
Inferior anterior O artroscópio desliza para fora da O artroscópio é introduzido através do
(Wolf) borda inferior da ponta coracoide portal posterior "soft spot", e é
retirado e substituído por uma haste
Wissinger que passa através da cápsula
anterior
Central anterior Ponto da pele lateral ao coracoide Espaço lim itado pela: cabeça umeral
(Matthews) lateralmente, borda g len o id al medial-
mente, cabeça longa do tendão do
bíceps superiormente, tendão subes-
capular inferiormente
Superior anterior Distância média entre o coracoide e Entra na articulação logo anterior à
(Wolf) o acrômio cabeça longa do tendão do bíceps .
Superolatera 1 Lateral ao acrômio em uma linha Entra na articu lação obliquamente logo
(Laurencin) que liga o acrômio ao coracoide acima do tendão do bíceps, onde
perfura o tecido do intervalo rotador
Anterolatera l 2 cm abaixo da borda lateral do Mediaimente à bursa subacromia l
(Ellman) acrômio no prolongamento de
sua borda anterior
POSTERIOR Soft point 1,5 cm inferior e 2 cm medial a Em direção ao coracoide
borda posterolateral do acrômio
Posterior central 2 cm medial e 3 cm inferior à borda Em direção ao coracoide
(Wolf) postero lateral do acrômio
Posterolatera 1 2 cm abaixo da borda lateral do Mediaimente à bursa subacromia l, logo
(Elmann) acrômio no prolongamento de medial à borda do acrômio
sua borda posterior
Portal 7 horas 3-4 cm inferior e aproximadamente
(Davidson) 1 cm lateral à borda acromial
posterolateral
LATERAL Portal de 1 cm anterior e 1 cm lateral à borda 45 graus de ângulo de aproximação para
Wilmington posterolateral do acrômio o lábio glenoidal posterossuperior
Manguito 1 cm posterior e 2 cm lateral à Para a posição de 11 horas no lábio
transrotador borda anterolateral do acrômio glenoidal (ombro direito) medial ao
(O'Brien) arco rotador
SUPERIOR Portal Neviaser Superior ao "soft spot" cercado por: Para baixo em 30 graus lateralmente e
clavícula anteriormente, borda ligeiramente posteriormente na
medial do acrômio 1 cm medial- articulação glenoumeral
mente, e espinha da escápula
posteriormente
Portal superior Percutâneo, aproximadamente 7 cm
do nervo medial à borda latera l do
supraescapular acrômio, aproximadamente 2 cm
(Lafosse) medial ao portal Neviaser. Acesso
à incisura supraescapular.

) •Após a agu lha ser den.tro da cápsu la, injeta-se
30 ml a 40 ml de soluçao sa lina na arti cu lação; um
volu me muito menor de líquido poderá ser injetado caso
exista uma capsu lite adesiva sign ificativa. Deverá ocorrer
um fluxo e um refluxo livres na articula ção. A pré-insufla-
ção da articu lção promove a distração entre a cabeça
umeral e glenoide, o que fac ilita a entrada das cânulas
na articulação. No entant o, se a agulha estiver posicio-
nada extra-articularmente, todo o montante de solução
de irrigação é injetado nos tecidos moles, distorcendo a
anatomia. Alguns ciru rgiões preferem utilizar um trocarte
rombo para penetrar a arti cu lação sem antes distendê-la,
pois dessa forma o colo da glenoide e a cabeça umeral
são mais facilmente palpáveis. O trocarte rombo é utili-
zado para tatear o colo da glenoide e a cabeça umeral
antes de penetrar no triângulo imed iatamente superi or à
articul ação glenou mera l.
•Após a seleção do loca l para o portal posterior, injete nesta
área e nos loca is planejados para os outros portais anesté-
sico local com epinefrina pa ra reduzir o sang ramento.
• Rea lize uma incisão na camada cutânea superficial com
uma lâmina de bisturi nº 11 . Evite penetrar profunda-
mente, pois poderá precipitar um sangramento excessivo.
• Em seguida, insira uma cânu la e um t rocarte rombo ao
longo do trajeto da agul ha anterior e med iaimente em
direção à li nha articular anterior. Tateie o colo ósseo escapu-
lar e a glenoide com a ponta romba do trocarte para deter-
minar o ponto médio seg uindo numa direção superoinferior.
Deslize o trocarte lateralmente a fim de localizar a borda
da glenoide como uma pequena crista. Imediatamente
lateral a esta crista, encontra-se o ponto de entrada para
a cápsula articu lar. Esta posição assegura que o local de
entrada esteja situado o mais medial possível e cruze
através das porções musculares do manguito rotador em
vez de danificar as porções tendíneas.
• PORTAL POSTEROINFERIOR OU PORTAL 7 HORAS
Davidson e Rivenburgh descreveram um portal acessório posterior na
posição 7 horas para a artroscopia de ombro que permite acesso direto
à cápsula glenoumeral inferior e protege as estruturas vizinhas .
O portal é realizado pela técnica de dentro para fora usando-se uma
haste guia passada através do portal 3 horas e direcionada posteroin-
feriormente. A haste guia é exposta por meio de uma pequena incisão
na pele e depois deixada no lugar. O portal 7 horas realizado pela
técnica de fora para dentro é estabelecido por uma pequena incisão
na pele 2 cm a 3 cm inferior ao portal posterior. Uma haste de ponta
romba é então inserida na articulação glenoumeral sob visão direta.
• PORTAL ANTERIOR
Vários portais anteriores foram descritos tanto para a artroscopia
diagnóstica quanto para as técnicas de estabilização cirúrgica. Para
uma artroscopia diagnóstica completa do ombro, a realização de um
portal anterior é essencial, pois permite a observação da cápsula
posterior e do manguito rotador, assim como um a visão anterior dos
ligamentos glenoum erais e do tendão sub escapular. O local mais
com umente descrito para a rea lização do portal anterior situa-se
ligeiramente lateral ao ponto médio entre a borda anterolateral do
acrômio e o processo coracoide. Outros portais descritos são supe-
riores ou inferiores a este portal e laterais a uma linha traçada a
partir do coracoide em direção à região anterolateral do acrômio.
CAPÍTULO 52 ARTROSCO PI A DE MEMBRO SUPERIOR
O portal anteroinferior é realizado imediatamente lateral e levemente
superior à ponta palpável do processo coracoide. O portal anterolateral
descrito por Altchek localiza-se cerca de 1 cm lateral à borda anterola-
teral do acrôm io e penetra a articulação glenoumeral através do inter-
valo rotador. Se este portal for estabelecido, não deve ser utilizada uma
cânula de influxo muito grande para prevenir danos à musculatura do
manguito rotador. Quando os procedimentos de estabilização anterior
são considerados, os portais anteriores devem estar distantes entre si o
máximo possível dentro de w1rn margem segura para posibilitar a intro-
dução e o posicionamento dos insturnentais sem aglomeração ou obs-
trução da visão. Para o reparo de lesões !abrais superiores, pode ser
necessário um portal anterossuperior acessório localizado imediata-
mente anterior à articulação acromioclavicular.
O portal anterior é estabelecido após o portal posterior, e o
artroscópio introduzido posteriormente é utilizado para auxiliar visu-
almente no seu posicionamento. Dois métodos básicos são utilizados
para estabelecer o portal anterior: anterógrado (de fora para dentro)
e retrógrado (de dentro para fora). Qualquer que seja o método uti-
lizado, a cânula passa através do "soft spot" anterior, que corresponde
a um tri ângulo intra-articular delimitado superiormente pela porção
intra-articular do tendão do bíceps, inferiormente pela porção intra
-articular superior do tendão subescapular, e mediaimente pela borda
anterior da glenoide. Para a realização de portais acessórios, é utili-
zada uma agu lha longa para confirmar a posição adequada do portal,
permitindo, assim, o acesso à lesão. Em seguida, o portal é feito rea-
lizando uma técnica de fo ra para dentro (anterógrada).
MÉTODO ANTERÓGRADO
TÉCNICA
•Antes da distensão articu lar, quando os pontos de refe-
rência anatôm icos podem se r palpados, marque na pele
o loca l aproximado para a rea lização do portal anterior.
•Introduza o artroscópio em direção ao triângulo anterior
do soft spot formado pela superfície articu lar da glenoide,
o tendão do bíceps, e o tendão subescapu lar. Mantenha
o artroscópio contra a área da cápsu la articular e, com as
luzes do foco cirúrgico apagadas, transilumine a área
destinada à colocação do portal.
•Recue li geiramente o artroscópio, e pa lpe ext ernamente
o loca l pretend ido do portal ao mesmo tempo obser-
vando artroscop icamente a área do soft spot. Introduza
um a agu lha longa a partir do ponto exte rno até a articu-
lação. Man ipule a agu lh a no interi or da articula ção a fim
de assegurar a facilidade de instrumentação.
•Retire a agulha e com uma lâmina nº 11 estabeleça um
portal neste local escolhido.
• Introd uza uma cânu la com um trocarte rombo pela cápsula
articular. Antes da introd ução na cá psul a, movimente o
artroscópio superiormente para evitar que a lente não se1a
danificada enq uanto o trocarte adentra a articulação . Con-
t ro le com cuidado o trocarte para evitar danos às estrutu-
ras articulares ou ao artroscópio.
•Se houver necessidade de um portal anterior acessório, sua
loca lização deve ser definida antes da rea lização do portal
anterior inicial. Os portais acessóri os anteriores devem ser
separados por pelo menos 2 cm a 3 cm . A posição apro-
priada de um portal acessóri o também pode ser confir-
mada com uma agu lha longa.
 PARTE XIV ARTROSCOPIA
MÉTODO RETRÓGRADO
TÉCNICA
• Direcione o artroscópio, que se encontra no portal pos-
terior, diretamente até o soft spot. Em seguida, retire o
artroscópio da bainha mantendo a bainha posicionada
contra a cápsula anterior.
• Passe uma haste Wissinger ou pinos Steinmann grandes e
rombos pela cânula, e avance através das estruturas capsu-
lares anteriores até que a pele seja elevada anteriormente.
• Realize então uma incisão na pele sobre a ponta da haste, e
avançe a haste ultrapassando a pele. Em seguida, introduza
uma cânula sobre a haste de Wissinger, e avance-a em
direção à articulação. Finalmente, retire a haste para esta-
belecer o portal anterior. Este método é mais facilmente rea-
lizado em pacientes com articulações dos ombros maiores,
mas proporciona menor flexibilidade no posicionamento.
• O portal anterior atravessa a parte clavicular do músculo
deltoide e entra no intervalo do manguito rotador da cápsula
anterior. As estruturas em risco são a veia cefálica lateral-
mente, e o nervo musculocutâneo, o plexo braqu ial, e a
artéria e a veia axila res anteromed ialmente. Geralmente, o
nervo musculocutâneo passa 3 cm a 5 cm inferior à ponta
do coracoide, mas existem variações anatômicas descritas,
e ficar lateral ao processo coracoide é mais seguro. Perma-
necer superi or à borda do tendão subescapu lar evita lesão
no plexo braquial e nas estruturas vasculares.
• PORTAL ANTEROINFERIOR OU PORTAL 5 HORAS
Davidson e Tibone descreveram um portal an teroinferior na posição
5 horas em um modelo de cadáver. O ponto de partida intra-articu-
lar para o portal anteroinferior situa-se ao longo da borda do liga-
mento glenoumeral inferior na posição 5 horas ao longo do contorno
glenoidal. O portal viaja através do tendão subescapular e lateral-
mente ao tendão conjunto. Ambas a veia cefálica e a artéria cir-
cunflexa umeral anterior estão em risco neste portal, mas a passagem
de urna haste romba ou cânula pode efetivamente afastá-las. O po rtal
passa lateral ao nervo musculocutâneo, superolateral ao nervo
axi lar, e a cerca de 1 cm da veia cefálica. As distâncias medidas por
Davidson e Tibo ne entre o portal e os nervos musculocutâneo e
axilar foram de 22,9 + 4 mm (média + DP) e sw 24,4 + 5,7 mm ,
respectivamente. Eles observaram que a convexidade da cabeça
umeral deve ser afastada do ponto de entrada não só para visuali-
zação, mas também de modo que uma haste Wissinger possa ser
dirigida lateralmente. Quando o braço não está supenso, removido
da tração e posicionado ao longo do corpo, a convexidade da cabeça
urneral se move superiormente. Isso permite o acesso apropriado à
borda do ligamento glenoumeral. Colocar um objeto como um
campo enrolado ou o antebraço na axila distrai a articulação e
permite a visualização do ponto de entrada para o portal 5 horas.
Realizar o portal 5 horas por meio do método de fora para dentro
permite que o portal seja criado a partir de um ponto lateral e infe-
rior ao coracoide guiado por uma agulha longa para um melhor
acesso à glenoide inferior.
• PORTAL SUPERIOR
Neviaser foi o primeiro a descrever o portal superior (portal supra-
clavicular ou supraescapular). Esse portal é mais útil para a passagem
de dispositivos de recuperação de sutura durante o reparo do man-
guito rotador. Ele está limitado anteriormente pela clavícula, lateral-
mente pelo acrômio, posteriormente pela base do acrômio e a espinha
da escápula, e inferiormente pela borda posterossuperior da glenoide.
Esse portal penetra no músculo trapézio e atravessa o ventre do
músculo supraespinal. O nervo e a artéria supraescapulares se encon-
tram aproximadamente a 3 cm mediais ao portal superior no seu
ponto de maior proximidade
ESTABELECENDO O PORTAL SUPERIOR
TÉCNICA
(NEVIASER)
• O loca l de entrada é facilmente palpável como um soft spot.
Introduza uma agulha longa de calibre 18 1 cm medial ao
acrômio medial em um ângulo de 30 a 45 graus com a pele
e 1O graus posteriormente para penetrar na articulação na
margem superior da glenoide imediatamente posterior à
inserção da cabeça longa do tendão do bíceps.
• Observe a passagem da agulha artroscopicamente para
confirmar a posição adequada antes de fazer uma pequena
incisão cutanea.
• PORTAL DO NERVO SUPRAESCAPULAR COMO
DESCRITO POR LAFOSSE
O portal do nervo supraescapular está posicionado entre a clavícula
e a espin ha da escápula aproximadamente 7 cm mediais à borda
lateral do acrômio. Esse portal localaliza-se aproximadamente 2 cm
mediais ao portal de Neviaser.
• PORTAIS LATERAL, POSTEROLATERAL E
ANTEROLATERAL
O portal lateral é o principal portal operatório para o espaço suba-
crornial. Ele está localizado 3 cm laterais à borda lateral do acrôm io
e passa através do músculo deltoide. Deve-se ter certeza que os
instrumentais podem ser utilizados sem chocar-se com a borda
lateral do acrômio. Ao ava nçar a cânula, ela é inicialmente dirigida
para baixo em direçao à tuberosidade para penetrar na extensão
lateral da bursa, permitindo uma visão completa e faci litando a
instrumentação. Portais acessórios podem ser realizados anterior-
mente ou posteriormente, se necessário. O nervo axilar fica a cerca
de 5 cm distais à borda lateral do acrômio.
A artroscopia do espaço subacromial geralmente pode ser reali-
zada através do portal posterior inicial e do portal central anterior. As
cânulas são facilmente redirecionadas para cima na bursa pelas mesmas
incisões na pele após passarem através do músculo deltoide.
Ao passar a cânula anterior, uma palpação suave com a ponta
da cânula pode revelar a extensão do ligamento coracoacromial,
permitindo o redirecionamento da cânula imediatamente lateral ao
ligamento. Em um indivíduo muito musculoso ou caso o portal
posterior tenha sido posicionado muito inferiormente, um novo
portal 1,5 cm inferiormente ao acrôrnio posterior pode ser necessá-
rio. Burkhart descreveu dois portais laterais para o rep aro de lesões

SLAP. Dependendo do local da lesão, ele utiliza um portal anterola-
teral 1 cm lateral e posterior à borda anterolateral do acrômio ou
um portal posterolateral 1 cm anterior e lateral à borda posterolate-
ral do acrômio.
• PORTAL DE WILMINGTON
O portal acessório posterolateral é utilizado para reparar lesões
SLAP posteriores do tipo II, permitindo acesso ao lábio superior da
glenoide. A localização é 1 cm anterior e 1 cm lateral ao ângulo
acromial posterior. Cuidados devem ser tomados ao realizar este
portal de modo a não danificar o manguito rotador próximo de sua
inserção à tuberosidade maior.
ARTROSCOPIA DIAGNÓSTICA E
ANATOMIA ARTROSCÓPICA
Tal como acontece com a artroscopia de outras articulações, um
conhecimento profundo das principais estruturas anatômicas ao
redor do ombro é necessário. O cirurgião deve estar familiarizado
com a anatomia normal para identificar processos anormais ou
patológicos. Com o paciente em decúbito lateral, a maioria dos
cirurgiões prefere orientar a câmera de modo que a imagem no
monitor corresponda a esta posição com a glenoide horizontalizada.
Com o paciente na posição "cadeira de praia': a superfície articular
da glenoide geralmente é vista na posição vertical; a câmera artros-
cópica é mantida na sua posição vertical normal, fazendo a triangu-
lação dos instrumentais mais fácil. Para começar, um artroscópio de
4 mm e 30 graus é inserido através do portal posterior e o influxo
de soluçõa de irrigação é colocado através da bainha artroscópica.
Ao entrar na articulação, o tendão do bíceps é localizado e
utilizado como um ponto de referência para orientação durante o
procedimento artroscópico inicial. Ao manter a câmera na sua
posição vertical normal com o paciente em decúbito lateral, a gle-
noide é orientada em um plano horizontal. O exame artroscópico
do ombro deve ser feito de forma precisa, metódica e reprodutível.
Se o paciente está na posição de decúbito lateral, o exame inicia-se
com a observação da parte sup erior da articulação do ombro do
tendão do bíceps e da cartilagem articular da glenoide (Fig. 52-6A).
Conforme o artroscópio é avançado para dentro da articula-
ção, as cartilagens articulares da glenoide e a cabeça umeral são
vistas. A cabeça umeral pode ser vista melhor através das rotações
interna e externa do ombro na procura por sinais de condromalácia
ou lesões traumáticas na superfície art icular. Na superfície articular
da glenoide, um orifício em uma área de cartilagem articular delgada
no centro pode sugerir ser uma lesão, mas é um achado anatômico
normal. Conforme o artroscópio é avançado anteriormente, as
superfícies superior e inferior do tendão do bíceps e a inserção do
bíceps e do lábio superio, são avaliadas com cuidado em busca de
evidência de uma lesão parcial. O arco bicipital formado pelo liga-
mento glenoumeral superior e o ligamento coracoumeral devem ser
cuidadosamente avaliados para garantir que o bíceps está estável e
centrado no arco. Uma lesão SLAP pode ser vista e deve ser sondada
para determinar a estabilidade. Essa lesão na inserção do tendão do
bíceps na região !abra! superior é causada por tração oriunda do ato
de arremessar ou de uma queda sobre a extremidade que resulta na
translação superior do úmero contra o complexo !abra! do bíceps.
O artroscópio é avançado sobre o lábio anterior em direção ao soft
spot que é delimitado ao tendão do bíceps proximalmente, ao tendão
subescapular distalmente, e à superfície articular da glenoide infe-
riormente. Deve-se observar a presença de sinovite ou lasceracões
na cápsula anterior, que são indícios de traumas de repetição ou de
CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR fJm
patologia inflamatória. O tendão subescapular também pode ser
lascerado ou lesionado. O ligamento glenoumeral superior, que
geralmente é uma estrutura rudimentar, pode ser observado logo
inferior ao tendão do bíceps (Fig. 52-6B).
Dependendo do procedimento, um portal anterior é realizado
no soft spot utilizando a técnica de fora para dentro (anterógrada)
(Técnica 52-2). Se portais acessórios forem necessários, a sua posição
deve ser decidida antes de realizar o portal anterior inicial. A cânula
é posicionada dentro da articulação. Se uma cânula metálica for
usada, um trocarte rombo pode ser utilizado como um probe, ou
uma cânula descartável e um probe podem ser utilizados para palpar
e avaliar as estruturas anteriores. O complexo bíceps-labral é palpado
e avaliado, e o lábio anterior é examinado em busca de lascerações
ou desinserções indicando instabilidade do ombro. Um profundo
conhecimento da anatomia anterior é necessário para avaliar as
diversas complexidades do lábio glenoidal, que, de acordo com
Detrisac e Johnson, variam desde de um lábio delgado firmemente
aderido à borda da glenoide até um lábio do tipo meniscoide espes-
sado que se prolonga circunferencialmente em torno da articulação.
As variações podem incluir uma sobreposição parcial do lábio ante-
rior, posterior ou superiormente com um lábio do tipo cuneiforme
que se estende sobre a superfície articular, ou um orifício sublabral
em que o lábio acima da borda glenoidal média é separado da
margem da glenoide. Essas não são condições patológicas; segundo
Detrisac e Johnson, elas estão presentes em cerca de 80% dos pacien-
tes com lábio superior do tipo cuneiforme.
Snyder descreveu outra variante anatômica nesta área, o
chamado complexo de Buford. O ligamento glenoumeral médio
semelhante a um cordão, que normalmente atravessa o tendão
subescapular e se insere no colo glenoidal na posição de 2 horas,
insere-se diretamente no tendão do bíceps, deixando uma área des-
coberta na glenoide sem lábio superiormente (Fig. 52-6C e D).
O artroscópio é agora dirigido mais inferiormente para
avaliar a porção anterior do ligamento glenoumeral inferior e o liga-
mento glenoumeral médio. Normalmente, a porção anterior do
ligamento glenoumeral inferior se insere ao colo glenoidal entre as
posições de 2 horas e de 4 horas. A cápsula anterior consiste geral-
mente em três ligamentos diferentes com inserções distintas. Esse
padrão clássico tem sido descrito em dois terços dos pacientes exa-
minados. Outras variações incluem um cordão médio (Fig. 52-6E),
uma confluência do ligamento glenoumeral médio com o ligamento
glenoumeral inferior, e uma completa ausência dos ligamentos.
É importante notar o tamanho do intervalo no rotador. Uma
lacuna de mais de 1 cm adjacente à glenoide em associação com um
sinal de sulco de 2+ a 3+ deve ser reparada cirurgicamente quando
os sintomas justificarem tal procedimento.
Conforme o artroscópio é direcionado ao recesso inferior, os
ligamentos glenoumerais e o lábio podem ser examinados ao rota-
cionar as lentes em direção à glenoide superior (Fig. 52-6F). As
evidências de instabilidade são sinovite, desgaste, corpos livres, ou
destacamento do lábio. Ao se utilizar o trocarte e o obturador no
portal anterior, a cabeça umeral pode ser afastada suavemente da
glenoide para avaliar melhor os anexos capsulolabrais. Se a cápsula
e o lábio parecerem estar retraídos mediaimente sobre o colo, uma
palpação cuidadosa deve ser feita para descartar uma avulsão de
uma lâmina periosteal ligamentar labial anterior (ALPSA) como
descrito por Neviaser. Essa lesão ocorre quando uma sublu,xação
anterior resulta em um descolamento parcial e uma retração inferior
do complexo capsulolabial. Avaliação cuidadosa deve determinar se
este novo anexo está inserido mais distalmente no colo do que a
inserção normal do ligamento. Se for constatada uma lesão do com-
plexo capsuloligamentar indicativa de uma lesão de Bankart, a força
 PARTE XIV ARTROSCOPIA

h!dlhf4L?19 O paciente está posicionado em decúbito latera l e a glenoide está orientada hori zontalmente. A, Parte superior da
articu lação do ombro com o tendão do bíceps inserido no láb io superior. A cabeça umeral está na parte superior direita, e a glenoide
na inferior. B, Ligamento g lenoumera l superior e tendão subescapular à direita e ligamento g lenoumeral médio inferiormente. C,
Orifício sublabral normal. D, Comp lexo de Buford mostrando a inserção do ligame nto glenoumeral méd io diretame nte no bíceps âncora
(vej a texto) . E, Variante do cordão médio do ligame nto glenoumeral cruzando o tendão subescapu lar. F, Recesso inferior. Liga mentos
glenoumerais e o láb io são vistos. G, Inserção da cáps ula da cabeça umera l observada através do recesso inferior. H, Avalia ção do
manguito rotador em rel ação ao desgaste, lesões parciais o u calcif icação . O tendão supraespinal é visto su periormente com o tendão
do bíceps no centro da fotografia. 1, A superfície articul ar posterior, o lábio posterior, o recesso posterior e a cápsu la posterior obser-
vados com o artroscópio inserido anteriormente. J, Banda posterior do ligamento glenoumera l inferior. K, Banda anterior do ligamento
g lenoumeral inferior observada a partir do portal anteri or. A inserção umeral do lig amento está superi ormente. L, Inserção capsulolabral
à glenoide observada através de portal anterior. M, Vista do espaço subacromial com manguito aba ixo e acrômio acima .

e a integridade dos ligamentos devem ser determinadas, e deve ser
procurada qualquer evidência de estiramentos de repetição se qual-
quer tipo de procedimento artroscópico for considerado. A facili-
dade com a qual o artroscópio pode ser movido de superior a
inferior na articulação deve ser determinada. Se mover o artroscópio
anter iormente é fácil com o braço em discreta rotação externa, o
"sinal de drive-through" (atravessamento) de Warren indica frouxi-
dão ligamentar generalizada, que deve ser corrigida durante qual-
quer procedimento de estabilização. A inserção capsular à cabeça
umeral deverá ser avaliada (Fig. 52-6G). O artroscópio é recuado
ligeiramente para examinar a superfície articular posterior do úmero
em busca de condromalácia e de sinais de desgaste ou lesão parcial
do láb io, ambas lesões que indicam instabilidade no ombro. Final-
mente, o artroscópio é direcionado novamente para o tendão do
bíceps para completar o circulo.
As superfícies superior e inferior do tendão do bíceps são
avaliadas, tanto quanto possível, no intervalo do rotador. Utilizando
o probe através do portal anterior, uma porção do bíceps pode ser
tracionada na articu lação para avaliar sinais de sinovite ou lesões
parciais mais distalmente no braço. A flexão do cotovelo e a dimi-
nuição da tração ajudam a realização desta manobra. A lente é
direcionada superiormente no manguito rotador, e a inserção do
manguito na tuberosidade é cuidadosamente avaliada em busca de
lacerações, lesão parcial do manguito rotador, e sinais de calcificação
conforme o braço é suavemente rodado internamente e externa-
mente (Fig. 52-6H). O artroscópio acompanhará mediaimente o
tendão, avaliando a preseça de sinovite, lacerações ou lesões. Ime-
diatamente medial à inserção na tuberosidade, pode existir um a
crista semicircular de fibras; este é o arco do manguito rotador e é
um achado normal. Lacerações ou lesões parciais do manguito
rotador devem ser ava liadas ao se examinar a espessura do tendão
com um probe. As diretrizes gerais para a avaliação do manguito
artroscópica estão listadas no Quadro 52-1.
A lesão da superfície articular deverá ser marcada com a ajuda
de uma agulha longa e com uma sutura fio de PDS colocada a partir
de um portal lateral através do local da lesão para permitir um a
posterior avaliação da região da lesão sobre a superfície bursal para
garantir que não se trata de uma lesão completa. As lesões par-
ciais podem ser tratadas por desbridamento da área rompida para
um sangramento localizado, pontenciali zando, assim, a cicatrização.
•
_ Diretrizes Gerais para Avaliação
52 1 Artroscópica do Manguito
1. A espessura do tendão supraespinal é de 9 mm a 12 mm.
2. O local de inserção tem 22 mm de comprimento, par-
tindo anteriormente ao bíceps e estendendo-se poste-
riormente para sobrepor o infraespinal no vértice da
área descoberta.
3. A inserção de media l para lateral tem aproximadamente
17 mm, iniciando-se adjacente ou dentro de 1 mm da
superfície articular humeral.
4. O infraespinal abrange a área descoberta.
5. Uma lesão de espessura parcial de 50% mantém inse-
ridas fibras saudáveis a cerca de 8 mm da superfície
articular.
De Tierney JJ, Curtis AS, Scheller AD: The insertional anatomy of the rotator
cuff: an anatomic study. Paper presented at the Boston Shoulder Symposium,
Boston, October 27, 2000.
CAPÍTULO 52 ARTROSCO PIA DE MEMBRO SUPERIOR
O artroscópio é levemente recuado para observar a porção posterior
do mangu ito rotador e a área descoberta ou desnuda da cabeça
umeral, onde os pequenos vasos normais entram inferiores para o
manguito sem revestimento da cartilagem articular. Essa região
deverá ser distinguida de uma lesão de Hill-Sachs verdadeira, a qual
indica instabilidade anterior recorrente. A lesão de Hill-Sachs possui
cartilagens articulares superior e inferior para a área de lesão óssea,
enquanto que a área descoberta normal da cabeça umeral apresenta
apenas o manguito e pequenos vasos de aparência normal superior-
mente. Em atletas de esportes de arremesso, se lacerações da superfí-
cie inferior do manguito rotador posteriormente forem identificadas,
a tração deve ser liberada e o controle da extremidade deve ser
mantido. O braço é suavemente movido de uma posição de extensao
e rotação externa para uma posição de rotação interna e leve flexão.
A evidência de lesão do manguito rotador associada com uma "lesão
em espelho" no lábio glenoidal posterossuperior, como descrito por
Jobe, indica impacto interno no manguito rotador.
O artroscópio é introduzido pelo portal anterior, e o portal
posterior pode ser utilizado para a colocação do probe. O artroscó-
pio é inserido anteriormente para inspecionar a superfície articular
posterior, o lábio posterior, o recesso posterior e a cápsula posterior
em busca de redundâncias caps ul ares, sinovite, lesões decorrentes
de instabilidade, ou processos inflamatórios (Fig. 52-6I). Embora
não seja tão prevalente como a porção anterior do ligamento gle-
noumeral inferior, a porção posterior pode ser vis ível com rotação
interna à medida que se aproxima a sua inserção entre as posições
de 7 horas a 9 horas posteriormente (Fig. 52-6J). Após o exame da
área descoberta do úmero, o artroscóp io é movido anteriormente
com visão superior para avaliar o manguito rotador e com visão
inferior em direção à glenoide e ao complexo bíceps-labral. Con-
forme o artroscópio é movido mais anteriormente e direcionado de
volta para o recesso inferior ou axilar, os ligamentos glenoumerais
podem ser vistos a partir de suas inserções umerais até suas inser-
ções glenoidais. Uma observação cu idadosa para a inserção de liga-
mentos no úmero é indicada para descartar a ocorrência de avulsão
umeral do ligamento glenoumeral (HAGL), como descrito por Wolf.
A Figura 52-6K mostra um ligamento gleno umeral normal. Ao girar
o artroscópio mais inferiormente, a inserção do ligamento glenou-
meral anteroinferior e o anexo capsulolabral podem ser observados
(Fig. 52-6L). O ligamento glenoumeral médio, o tendão subescapu-
lar e o recesso sub escap ular também podem ser observados, e o
artroscópio pode ser movido inferio rmente no recesso subescapular
para avaliação do tendão e do músculo subescapular. Corpos livres
e fragmentos de material cirúrgico podem ser encontrados em
ombros previamente operados no recesso subescapular.
Para completar a artroscopia diagnóstica do ombro para sín-
drome do impacto, calcificações do manguito rotador e condições
inflamatórias, a bursa subacromial deverá ser examinada. A bursa
se estende a partir de pelo menos 2 cm anteriores em relação à borda
anterior do acrômio para aproximadamente a parte média do
acrômio posteriormente. Para ter acesso a este espaço, toda a dis-
tensão da articulação glenoum eral deve ser removida antes de
remover quaisquer cânulas. A cânul a posterior pode ser usada para
o acesso ao espaço subacromial. A cân ula é recuada a partir da sua
posição prévia e redirecionada de modo que a ponta romba do
trocarte entre em contato com a parte posterior da borda do acrômio
logo medial à borda posterolateral. Ela é redirecionada ligeiramente
inferior ao acrômio de modo a deslizar sob o acrômio sem penetrar
no tecido mole sob o osso. Na borda do acrômio, a cânula é direcio-
nada para o dedo do cirurgião, que é posicionado na borda anterola-
teral do acrômio. A cânula não deve ser direcionada para a articulação
acromioclavicular. O espaço subacromial pode ser aumentado, e a
E!i) PARTE XIV ARTROSCOPIA
abordagem pode ser feita mais fácil posicionando-se o braço em
aproximadamente 30 graus de abdução. Quando a ponta da cânula
toca a borda anterolateral do acrômio, é suavemente movimentada
para liberar espaço em meio à bursa. O artroscópio é introduzido
na bursa subacromial, e estruturas adjacentes são examinadas com
cuidado. Se a visão for limitada neste momento, podem ser feitas
tentativas de reinserir a cânula ou movimentá-la para trás e para
frente para abrir ainda mais espaço em meio à bursa. Durante esta
parte do processo, como em todos os procedimentos da artrosco-
pia do ombro, é de grande utilidade manter a pressão arterial sis-
tólica em não mais do que 30 mmHg acima da pressão da bomba
de infusão. Inicialmente, com a visão direcionada superiormente, a
superfície inferior do acrômio pode ser avaliada em relação à pre-
sença de irregularidades ou lacerações, como no caso de uma lesão
em espelho no manguito ro tador indicando impacto. O ombro é
rodado interna e externamente, e um aumento da abdução pode ser
aplicado para avaliar a área de impacto. O artroscópio é girado para
observar mediaimente a área da articulação acromioclavicular e o
ligamento coracoacromial em sua inserção sob o acrômio. Caso
existam sinais de impacto ou de inflamação no ombro, a visão pode
ser prejudicada, e um portal anterolateral pode ser realizado utili-
zando-se a técnica de fora para dentro. Um shaver é introduzido na
bursa sob visão direta, e uma bursectomia é realizada para permitir
uma melhor exposição do manguito rotador. O manguito rotador e
a bursa devem ser expostos a partir da área de inserção desde a
tuberosidade, que é a área habitual de atrito, impacto ou calcificação
(Fig. 52-6M).
Após a rotação do braço para avaliar o manguito através do
portal posterior, o artroscópio pode ser introduzido pelos portais
laterais e direcionado para a parede posterior da bursa. O mesmo
procedimento pode ser utilizado para visualizar diretamente o
acrômio superior e a clavícula para avaliar a presença de espícula
óssea ou lacerações indicando impacto.
O espaço subacromial deve ser ava liado minuciosamente, o
que pode exigir bursectomia parcial ou subtotal para avaliar o
manguito rotador e a superfície inferior do acrômio claramente.
Qualquer proeminência óssea do acrômio ou da articulação acro-
mioclavicular deve ser avaliada e ressecada. O próprio manguito
rotador deve ser palpado em busca de irregualridades, lacerações,
ou calcificação. Embora a calcificação possa ser difícil de delinear,
em geral ela pode ser palpada, ou pode ser observada uma ligeira
saliência ou rubor vascular no tendão.
Nas cirurgias na bursa subdeltoídea, Beals et ai. têm demons-
trado pontos de referência importantes. Eles observaram que a
extensão interna da bursa é de aproximadamente 4 cm da borda do
acrômio com o nervo axilar sempre lateral à bursa em média 0,8 cm.
Não se deve infringir a extensão lateral da bursa artroscopicamente.
Se uma técnica de reparo aberta for utilizada, a extensão palpável
interna da bursa pode ser usada como o limite da divisão segura do
deltoide.
A avaliação geral da articulação acromioclavicular pode ser
realizada através do portal subacromial. Se um esporão acrom io-
clavicular estiver presente, um eletrocautério e um shaver deverão
ser utilizados para a ressecção do tecido mole da superfície inferior
do acrômio; uma pressão direcionada inferiormente posiciona a
clavícula no inteiror da articulação, permitindo uma melhor visuali-
zação. A articulação acromioclavicular também pode ser vista dire-
tamente através do portal anterossuperior e do portal posterossuperior
utilizando-se agulhas longas em um ângulo de aproximadamente 45
graus na articulação acromioclavicular de anterior para posterior.
A avaliação da articulação deste modo é feita inicialmente com um
pequeno artroscópio de 2,7 mm. De um modo geral, nós preferimos
examinar a articulação acromioclavicular e o espaço subacromial,
como descrito anteriormente.
CORPOS LIVRES
Corpos livres ocasionalmente são encontrados durante a artroscopia
do ombro. Os menores, por vezes, podem ser removidos da articu-
lação com sucção aplicada em uma cânula de vazão de grande
calibre. Geralmente, ao se aumentar a taxa de influxo, a articulação
pode ser aspirada sem aplicação de sucção à cânula.
REMOÇÃO ARTROSCÓPICA DE
CORPOS LIVRES
TÉCNICA
•Remover os corpos livre maiores com pinças e técnicas
de triangulação. Corpos livres tendem a flutuar, e desli-
gar o influxo ou vazão diminui a turbulência e faz com
que seja mais fácil a preensão do corpo livre. Quando
firmemente preso, extrair o corpo livre com movimentos
lentos de torção para minimizar a chance do mesmo
escorregar das pinças. Se necessário, ampliar o portal
dilatando a cápsula articular e os tecidos moles com
pinças hemostáticas para evitar que o corpo livre seja
deslocado das garras da pinça.
•Corpos livres extremamente grandes podem ser quebra-
dos em pequenos fragmentos para que eles possam ser
extraídos através dos portais . Mantenha os corpos livres
em um espaço acessível e localizado para a quebra dos
fragmentos maiores. Se os corpos livres flutuarem para
longe, insira uma ponta de sucção ou aplique sucção na
cânula de vazão para puxar o corpo livre para a ponta
e estabilizá-lo. Insira um instrumento de preensão e
segure-o.
•Corpos livres tendem a gravitar no recesso axi lar do
ombro ou, ocasionalmente, no recesso subescapular.
Resíduos de material cirúrgico livre também podem ser
encontrados nessas áreas.Outros loca is de esconderijo
são o recesso posterior atrás da glenoide, as pregas
sinoviais atrás da inserção do tendão do bíceps na gle-
noide, e o local onde o tendão do bíceps deixa a articu-
lação. Se um corpo livre pode ser visua lizado em uma
radiografia, mas não é visível artroscopicamente e pro-
vavelmente está oculto dentro da bursa subescapular,
"ordenhe" o corpo livre da bursa palpando a área sub-
coracoide . A partir de um portal anterior, direcione o
artroscópio em direção à bursa subescapular para exa-
minar esta área totalmente.
• Além de remover o corpo livre, determine a sua fonte
porque a anormalidade subjacente pode precisar de cor-
reção. Corpos livres podem se formar a partir de lesões
de Hill-Sachs ou de fraturas da borda glenoidal em
pacientes que sofreram luxações. Eles também podem
ser produzidos em ombros com artrite avançada ou
osteonecrose onde os fragmentos da lesão tenham se
soltado.

SINOVECTOMIA
O artroscópio permite uma inspeção quase completa da articu-
lação do ombro e pode ser utilizado com êxito para a biópsia
seletiva da sinóvia. Uma sinovectomia quase completa é possível
usando-se o artroscópio se causar lesões no deltoide ou no man-
guito rotador. A posição em decúbito lateral com o braço afetado
suspenso em tração cutânea é a preferida, e a técnica com três
portais (anterior, posterior e sup erior) geralmente permite um
acesso completo. As porções superior e anterior da articulação
são alcançadas com instrumentais introduzidos através do portal
anterior e o artroscópio no portal posterior ou superior. Para
acessar o recesso inferior, portais operatórios acessórios poste-
riores e inferiores podem ser necessários. Shaver de tecidos moles
é necessário para uma sinovectomia artroscópica adequada. As
lâminas de grande diâmetro (> 5 mm) permitem ressecção mais
eficiente do tecido sinovial. É util para manutenção de uma vis u-
alização clara da articulação a manutenção da diferença entre a
pressão de infusão e a pressao sistólica de 30 mmHg ou menos,
ou a adição de uma ampola de epinefrina para cada bolsa de
solução de infusão de 3 litros.
DRENAGEM E DESBRIDAMENTO
Tal como no joelho, a drenagem e o desbridamento artroscópico da
articulação glenoumeral tem sido recomendado para o tratamento
da artrite séptica; no entanto, poucos estudos clínicos foram relata-
dos. O tratamento artroscópico (1) melhora a inspeção, a irrigação
e o desbridamento em comparação com aspirações múltiplas com
agulhas; (2) permite a ressecção de coleções multilobuladas intra-ar-
ticulares; (3) diminui a rigidez pós-operatória e as cicatrizes que
ocorrem após artrotomias formais; e (4) pode ser feito várias vezes,
se necessário. A contraindicação para o tratamento artroscópico é a
presença de abscesso em tecidos moles adjacentes.
REPARO DE LESÕES LABRAIS
O lábio glenoidal consiste em tecido fibrocartilaginoso denso e
algumas fibras elásticas. No lado interno, o lábio é contíguo com
a cartilagem hialina da glenoide; e no lado exterior, é contínuo
com o tecido fibroso da cápsula. A cápsula e os ligamentos do
ombro, incluindo o tendão do bíceps, estão ligados e se tornam
parte do lábio glenoidal, que se insere na glenoide. O lábio cir-
cunda a glenoide, aumentando a sua profundidade em torno da
cabeça umeral, oferecendo maior estabilidade. Saha tem demons-
trado que a presença do lábio glenoidal aumenta a superfície da
glenoide em 75% em relação à cabeça umeral verticalmente e em
57% horizontalmente. Karzel et ai., em testes biomecânicos em
ombro de cadáveres, evidenciaram que o lábio afeta a distribuição
de estresse de contato quando uma carga de compressão é aplicada
ao ombro a 90 graus de abdução. Os mecanismos mais comuns de
lesão no lábio superior (ou seja, lesões SLAP) são extrínsecos e
secundários à tração na extremidade superior ou intrínsecos durante
o movimento de arremesso, que também produz tração na inserção
bicipital. Um segundo mecanismo de lesão proposto por Burkhart
e Morgan é o peel-back torsional do lábio superior posterior
durante o momento de recuo do braço que antecede o arremesso.
Compressão, cisalhamento e alterações degenerativas associadas à
diminuição da vascularização periférica e à idade aumentam a pro-
babilidade de lesões !abrais.
CAPÍTULO 52 ARTROSCO PI A DE MEMBRO SUPERIOR GDlll
Posterior
Inferior
O!iji!;biEfm O lábio da glenoide pode ser dividido em se is
áreas.
Para auxiliar na localização da lesão labral, o lábio glenoidal
foi dividido em seis áreas: (1) o lábio superior, (2) o lábio anterior
acima da incisura glenoidal, (3) o lábio anterior abaixo da incisura
glenoidal, (4) o lábio inferior (5), o lábio posteroinferior, e (6) o lábio
posterosuperior (Fig. 52-7). As lesões localizadas acima do equador
da glenoide (uma linha traçada entre as posições de 3 horas e 9 horas
na glenoide) geralmente estão associadas a patologias do manguito
rotador ou do bíceps. As lesões localizadas abaixo do equador, mais
comumente lesões sem desinserção tanto anteriores quanto poste-
riores, são altamente sugestivas de instabilidade no ombro.
Andrews e Carson descreveram lesões !abrais superiores em
atletas arremessadores e relataram 88% de resultados bons e exce-
lentes com o desbridamento em curto prazo de acompanhamento.
Estudos com acompanhamento a longo prazo do tratamento por
desbridamento labral têm mostrado, no entanto, que os resultados
se deterioram ao longo do tempo. Altchek et ai., em um estudo de
lesões !abrais anteross up eriores, anteroinferiores e posteroinferiores,
verificaram que 72% dos pacientes notaram melhora dos sintomas
durante o 1° ano após a cirurgia; mas, em 2 anos de acompanha-
mento, apenas 7% tiveram melhora significativa.
Snyder ainda classificou as lesões !abrais superiores de anterior
a posterior e criou o termo lesões SLAP. Ele as categorizou em quatro
tipos básicos e um tipo complexo que envolve uma combinação de
duas ou mais lesões SLAP. Essas categorizações descritivas são
usadas para determinar as alternativas de tratamento e prever resul-
tados a longo prazo. As lesões do tipo I podem ser tratadas com um
simples desbridamento, são descritas como fibrilações do lábio
superior com uma fixação sólida da inserção do tendão do bíceps.
As lesões do tipo II envolvem deslocamentos patológicos do lábio e
da inserção do bíceps a partir da parte superior da glenoide (Fig.
52-8A). Essas lesões mais comumente progridem posteriormente ao
bíceps, mas podem progredir anteriormente ou ambos, anterior e
posteriormente, à inserção do bíceps no tubérculo supraglenoidal.
A instabilidade do bíceps e do lábio é evidenciada pelo desloca-
mento !abra! de 3 mm ou mais com tração no tendão do bíceps,
hemorragia ou tecido de granulação fibrosa na inserção associados
a lesões de longa data e alterações na cartilagem articular superior.
O teste de peel-back descrito por Burkhart é utilizado para avaliar a
Mjijl PARTE XIV ARTROSCOPIA

anteroposterior e superoinferior do ombro em um ambiente labora-

torial; no entanto, clinicamente, estas lesões não parecem produzir
instabilidade evidente, embora resultem em sintomas de instabili-
dade leves. As lesões do tipo II devem ser reparadas para evitar
uma maior desestabilização do ombro. O reparo artroscópico tem
sido descrito por Snyder, Burkhart, e Kim et ai., que utili zam uma
âncora de sutura e uma técnica de nós artroscópicos para o rea-
proximar o lábio. Kim et ai. relataram 94% de resultados satisfató-
rios em pacientes com 35 anos de idade ou menos. Os pacientes
com mais de 50 anos de idade têm menor potencial de melhora,
assim como maior potencial de rigidez e dor persistente. Esses
pacientes geralmente evoluem melhor com um procedimento de
tenodese do bíceps.
As lesões do tipo III, que ocorrem com o lábio do tipo menis-
coide, são lesões verticais no interior do lábio que resultam na for-
mação de fragmentos do tipo alça de balde (Fig. 52-SB). Elas podem
ser excisadas, desde que a inserção do bíceps esteja firmemente
fixada ao tub érculo supraglenoidal. As lesões do tipo IV são lesões
do tipo alça de balde que se estendem para o tendão do bíceps (Fig.
52-SC). Essas lesões também podem ser excisadas se forem menores
que 30% da espessura do tendão. Snyder sugeriu que, se aproxima-
damente um terço do tendão do bíceps está envolvido, o reparo do
segmento com suturas deve ser considerado. Nos pacientes mais
idosos, se mais do que um terço do tendão está envolvido, é sugerida
a tenodese do bíceps após ressecção da lesão !abra!. Lesões comple-
xas que envolvem uma combinação de duas ou mais das lesões
anteriormente descritas devem ser tratadas com o reparo da parte
do tipo II, se presente, e ressecção das outras lesões, desde que haja
uma inserção estável do bíceps.

FIXAÇÃO ARTROSCÓPICA DE LESÕES

SLAP DO TIPO li
TÉCNICA
(REVISADO DE BURKHART, MORGAN E KIBLER)

•Posicione o paciente em decúbito lateral, e mantenh a o

• Estabeleça um portal de visão 2 cm aba ixo da borda
lij@i!if;1m9 Lesões !abrais. A, Tipo li. B, Tipo 111. C, Lesão SLAP
do tipo IV com fragm ento lab ra l deslocado e lesão estende ndo-se
para a base do bíceps. A inse rção do bíceps estava est ável e o
lábio foi ressecado .
•Use um probe curvo para testar a estabilidade do bíceps
extensão porterior da lesão, removendo a tração do braço e colocan-
do-o em 90 graus de abdução. É observado o deslocamento medial do
lábio em relação ao colo da glenoide conforme o ombro é rodado
externamente. Em um estudo realizado por Pagnani et ai. , as lesões do
tipo II resultaram em um au mento significativo das translações
braço em 30 a 45 graus de abdução e 20 graus de flexão
anterior com 2,5 kg a 4,5 kg de tra ção. Admin istre anes-
tesia gera l, e utilize uma manta térmica pa ra evitar a
hipotermia. Utilize uma bomba de infusão para manter a
pressão intra-articu lar em 60 mmHg . Utilize dispositivos
de compressão nas extrem idades inferiores .
posterolatera l do acrômio e um portal de trabalho ante-
rior para a artroscop ia diagnóstica de rotina. Achados
como um su lco superi or a 5 mm de profundidade, uma
inserção luxável do bíceps, um sinal positivo de drive-
through, e um sinal positivo de peel-back são indicativos
de uma lesão SLAP (Fig . 52-9).
em sua inserção na região superior do lábio da glenoide.
Poderá ser visualizado um sulco na região sublabral supe-
rior coberto com cartilagem articu lar 5 mm media imente
abaixo do lábio. Se o su lco sublabral for mais profundo do
que 5 mm, ou se as inserçôes labrais no limite medial do
su lco forem frágeis, uma lesão SLAP pode esta r presente.
 CAPÍTULO 52 ARTROSCO PIA DE MEMBRO SUPERIOR flm
Cabeça umeral

H!ijii;@Eflll Lesão SLAP do tipo li. VEJA A TÉCNICA 52-6. O!ffii;@mJ!I Teste peel-back dinâmico . VEJA A TÉCNICA 52-6.

•Com um probe, ava liar se a inserção do bíceps é deslo-

cada com fac ilidad e. Uma inserção bicipital e um lábio
superior instáveis são facilmente deslocados mediaimente
no colo da glenoide. Ocasionalmente, a inserção do
bíceps é instável à palpação com o probe, mesmo que as
inserções labrais superiores, embora frágeis, estejam pre-
sentes. Esses casos representam lesões intersti ciais das
inserções mediais e exigem a cura das lesões, preparo do
leito ósseo e reparo.
•Mobi lize o artroscópio de superior para inferio r entre
glenoide e cabeça umeral para ava li ar se ele pode ser
facilmente conduzido através da articulação . Embora um
sinal positivo de drive-through seja um indicativo de ins-
tabilidade, "pseudofrouxidão" associada a lesões SLAP
també podem ser a causa .
•O sina l do peel-back positivo é diagnóstico para uma
lesão SLAP posterior; no enta nto, lesões SLAP anterio-
res iso ladas frequentemente t êm um teste de pee l- back
negativo, mas outros sina is artroscópicos, como des-
crito ante riorm ente, geralmente são positivos. Para h@l!;@l!.IJ:t Portal anterossuperior para acessar a glenoide
executa r o teste peel-back, retire o braço da t ração e superior para a colocação de âncora, passagem de sutura, e nó.
observe artroscopia mente o lábio superior confo rme O portal normalmente está localizado a 1 cm da borda anterola -
um auxiliar posiciona o braço a 90 gra us de abdução teral do acrômio. O portal anterossuperior proporciona um
e 90 graus de rotação ext erna (Fi g. 52-1 O). Realizar ângulo de 45 graus de aproximação da borda da glenoide supe-
esta manobra peel-ba ck dinâm ica em um ombro com rior. VEJA A TÉCNICA 52-6.
uma lesão SLAP posterior faz com que todo o complexo
labral do bíceps superior mova-se mediaimente sobre
a borda da glenoide. portal precisamente para que ele forneça um ângu lo de
•Quando é rea lizado o diagnóstico de uma lesão SLAP, o 45 graus para a abo rda gem da borda anterossuperio r
reparo da lesão deve se r imediato, pois pode ocorrer da glenoid e e permita a colocação adeq uada da âncora
distensão das estrut uras que obstru em o recesso supra- de sutu ra.
labral e compromentem a expos ição. Para o reparo da •Através do portal anterior, prepare o leito ósseo do colo
lesão SLAP, são necessários três portais: um portal pos- da região superior da glenoide, abaixo do lábio desta-
terior para visualização, um portal anterior loca lizado cado, usando um shaver (Fig. 52-12). Desbridar cu idado-
acima da borda lateral do tendão subescapular, e um samente os tecidos moles aba ixo do lábio para obter um
portal anterossu perior. O portal anterossuperior está leito sa ngrante, porém não remova o osso.
loca lizado lateralmente à borda anterolatera l do acrômio •Para a fixação das lesões SLAP, utilize âncoras de sutura
(Fig. 52-11 ). Use uma agu lha longa para localizar este de peque no porte e suturas simples ao redor do lábio )
@jfl$ PARTE XIV ARTROSCOPIA
H@ii;@Eflg Preparação do leito ósseo no colo superior da
glenoide. VEJA A TÉCNICA 52-6.
(Fig. 52-13A). O item mais importante para resistir às
)
forças de peel-back de uma maneira mecanicamente
eficaz é o posicionamento do nó imediatamente posterior
à inserção do bíceps, com a âncora de sutura posicionada
aba ixo da inserção do bíceps (Fig. 52-138).
•Para evitar impacto na sutura ou no nó, uma sutura ver-
tical através do lábio ou uma sutura horizontal atrás do
bíceps pode ser útil em alguns casos (Fig. 52-13C-E). A
resistência das diferentes configurações de sutura é seme-
lhante em análises laboratoriais. Âncoras de sutura sem
nós também podem ser usadas para ajudar a prevenir o
impacto no nó.
•Para lesões labrais superiores que se estendem posterior-
mente acima do quadrante posterossuperior, deve-se
inserir uma segunda âncora através de um portal poste-
rolateral (Fig. 52-14)
•Passe o guia cortante através do manguito rotador próximo
à transição miotendínea do músculo infraespinal. Devido
ao diâmetro do guia cortante ser de apenas 3,5 mm, ele
é preferível em relação à cânula artroscópica-padrão de
7 mm para a colocação da âncora de sutu ra através do
portal postero late ral. Para minimizar os danos ao man-
guito rotador na realização do portal, coloque o guia
cortante de 3,5 mm apenas através do portal postero-
lateral. Este portal é utilizado somente para a inserção
da âncora; a passagem da sutura e a confecção do nó
para a âncora posterior são realizadas através do portal
anterossuperior.
•Use os passadores de sutura Birdbeak (Arthrex, Naples,
FL) para passar o fio atra vés do lábio. O Birdbeak de 45
graus é o ideal para as suturas posteriores ao bíceps
através da cânu la anterossuperior, e o Birdbeak de 22
graus é melhor para as suturas anteriores ao bíceps
através da cânula anterior (Fig . 52-13F). Penetre no lábio
com o Birdbeak de superior para inferior e apanhe o fio
de sutura; retire o Birdbeak para puxar o fio de sutura
pela cânu la anterossuperior. Se a lesão SLAP se estende
anteriormente além da posição de 1 hora, posicione uma
âncora de sutura separada nessa posição para fi xação
daquela parte do lábio. Um passador de sutura também
pode ser utilizado, pois permite uma colocação mais
precisa e com menor dano aos tecidos (Fig. 52-13G).
•Amarre firmemente os nós. As suturas criam laços simples
ao redor do lábio, que devem ser firmes para neutralizar
as forças de peel-back. Use pontos e contrapontos amar-
rados com um knot-pusher para criar um nó seguro .
Como alternativa, use nós deslizantes suportados por três
contranós para fornecer a segurança adequda ao nó.
•Após o reparo, realize os testes de peel-back e drive-through
novamente para ter certeza que eles são negativos, o que
indica que o processo patológico foi corrigido (Fig. 52-15)
Se o sinal de drive-through permanecer positivo, considere
medidas adicionais para o tensionamento capsu lar.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O braço operado é posi-
cionado na tipoia com um pequeno coxim. Rotação externa
passiva do ombro com o braço próximo ao corpo (não
em abdução), e flexão e extensão do cotovelo devem se r
estimulados e iniciados imediatamente. Os pacientes
submetidos à capsulotomia posteroinferior iniciam
alongamentos capsulares posteroinferiores ("a longa-
mento em posição de dormir") no 1º dia de pós-ope-
ratório. A tipoia é liberada após 3 semanas, e a elevação
passiva é iniciada . Da 3ª à 6ª semana, movimentos passi-
vos progressivos, conforme tolerado, são permitidos em
todos os planos, e alongamentos em posição de dormir
são iniciados nos pacientes que não foram submetidos à
capsulotomia posteroinferior. Da 6ª à 16ª semana, os
exercícios de alongamento e de flexibilidade são manti-
dos. O alongamento capsu lar posteroinferior passivo é
contin uado, assim como o alongamento em rotação
externa em abdução. Exercícios de forta lecimento pa ra o
manguito rotador, e estab il izadores da escápu la e del-
toide são iniciados em 6 semanas. O fortalecimento do
bíceps é iniciado com 8 semanas de pós-operatório .
Aos 4 meses, os atletas iniciam o programa "interval
training" em uma superfície plana. Eles continuam um
programa de alongamento e de fortalecimento com ênfase
especialmente no alongamento capsular posterior. Aos 6
meses, arremessadores podem começar a arremessar com
toda a velocidade; e aos 7 meses, são perm itidos arremes-
sar com toda velocidade jogando do monte. Tod os os
atletas arremessadores são instruídos a continuar o alon-
gamento capsular posteroinferior indefinidamente. Uma
cápsula posteroinferior encurtada pode iniciar a cascata
patológica que tem como desfecho uma lesão SLAP, e é
esperado que a recorrência do encurtamento coloque o
reparo em risco em um atleta de arremesso (Tabela 52-2).
LESÕES DO TENDÃO DO BÍCEPS
As lesões do tendão do bíceps podem ser inflamatórias, degenerati-
vas ou traumáticas como resultado de microtraumas ou macrotrau-
mas repetitivos. O local ou locais da lesão podem ser a inserção ao
tubérculo supraglenoidal, SLAP, o tendão (intra-articular ou extra-
articular) e o arco bicipital. O arco bicipital consiste no conglome-
rado do ligamento glenoumeral superior e do ligamento coracoumeral
 CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR fjfiM

D E

O[ijll;tjm!I A, Âncora de 3 mm duplamente carregada . B, Colocação da ãncora na base do bíceps. C e D, Suturas passada s pelo
complexo da inserção do bíceps e recuperada posterior ao tendão do bíceps. E, Sutura recuperada anterior ao tendão do bíceps. F,
Posicionamento da cânula anterior. G, Passagem e transporte da sutura na base do bíceps. VEJA A TÉCNICA 52-6.
WJfl:t PARTE XIV ARTROSCOPIA

O@i!@Efl!J Portal posterolateral (portal de Wilmington) uti-

O@il;!ijl!ID Reparo da lesão de SLAP concluído. VEJA A
TÉCNICA 52-6.
lizado para posicionar âncora no quadrante posterossuperior da
glenoide. Portal localizado 1 cm lateral e 1 cm de anterior para
posterior do ângulo do acrômio. VEJA A TÉCNICA 52-6.

•@=Hhi 52-2 Protocolo de Reparo para Lesão Labral Superior Anteroposterior (SLAP)*

FASE 1-PÓS-CIRÚRGICO IMEDIATO

SEMANAS 0-2 DO PÓS-OPERATÓRIO (TIPO li E IV) OBJETIVOS (AO FINAL DE 2 SEMANAS)

1. P/AAROM com seguintes restrições 1. Independente com HEP
FL < 120 graus 2. PROM máximo de 120 graus FL no plano escapular
ER/IR < 30 graus 3. PROM de 30 graus ER/IR máxima
2. Escorregamento em mesa em FUpêndulos 4. AROM total da mão e punho
3. Exercícios de mobilidade escapular 5. EXT ativa do cotovelo a 30 graus, FL passiva total do
4. FL passiva do cotovelo cotovelo
5. Exercícios ativos de mão, ROM de punho e de preensão Precauções
6. Isométricos submáximos sem dor 1. Uso da tipoia
IR/ER 2. Não realizar contração ativa do músculo bíceps
ABD/ADD 3. EXT ativa total do cotovelo
Retração/depressão escapular

FASE 11-AROM/FORTALECIMENTO GRADATIVOS

SEMANAS 3-6 DO PÓS-OPERATÓRIO OBJETIVOS (AO FINAL DE 6 SEMANAS)

1. Mobilizações da articulação glenoumeral (graus 1 e li)
2. Progressão da PROM à tolerância
3. Progressão dos exercícios de mobilidade escapular (deitado de
lado)
4. Progress scapular mobility exercises (side lying)
5. FL do cotovelo-sem resistência
6. UBE com baixa resistência
7. Iniciar isometria ER/IR Theraband em posição neutra (passo
lateral)
8. Progressão da estabilização rítmica
9. PNF diagonais com resistência manual leve/moderada
1. Independente com HEP
2. Gradualmente restaurar PROM completa
3. Interromper o uso de tipoia conforme a dor diminui
e estabilidade proximal aumenta (3-4 semanas)
4. Restaurar a mecânica da cintura escapular correta
(ritmo escapuloumeral)
5. FL do cotovelo ativa total (sem dor)
6. EXT total em 4-6 semanas a critério médico
7. Capaz de pentear o cabelo (com o braço dominante)
8. Sono ininterrupto
Precauções
1. Sem elevação
2. Sem ER com ABD > 90 graus
 CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR

it-i:IH+i :·_'· Protocolo de Reparo para Lesão Labral Superior Anteroposterior (SLAP)*-cont.

SEMANAS 7-9 DO PÓS-OPERATÓRIO OBJETIVOS (AO FINAL DE 9 SEMANAS)

1. PROM continua a progredir - mobilizações mais agressivas, se 1. Independente com HEP
necessário (mobilizações da progressão articular de graus Ili e 2. AROM WNL
IV, conforme necessário) 3. Capaz de alcançar a carteira por trás
2. FL do cotovelo com pesos leves (0,5-2,2 kg) 4. Capaz de levantar placa em gabinete ao nível dos olhos
3. USE-aumentar a intensidade Precaução
4. Progressão de isotônicos conforme capacidade Sem levantamento > 2,2 kg
(Theraband/peso leve)
5. Progressão da estabilização/PNF rítmica diagonal
6. Progressão de exercícios de cadeia fechada (especialmente
flexões de parede)

SEMANAS 10-11 DO PÓS-OPERATÓRIO OBJETIVOS (AO FINAL DE 11 SEMANAS)

1. Progressão dos exercícios conforme tolerado 1. MMT cotovelo FL 4/5
2. ER/IR Theraband em 45 a 90 graus com aumento da velocidade/ 2. MMT ombro FL 4/5
intensidade (deve ser indolor e demonstrar mecânica correta) 3. MMT ombro ABD 4/5
3. Exercícios para estabilidade escapular de cadeia fechada 4. MMT ombro ER 4/5
(quadrúpede, tripé, deitado de lado) 5. MMT ombro IR 4/5
4. Progressão de treinamento proprioceptivo para incluir 6. Capaz de levantar 1,3 kg acima do armário
exercícios de suporte de peso progressivo sobre superfícies 7. Manter o ritmo escapuloumeral com atividades de
instáveis fortalecimento e funcionais
8. Capaz de dobrar camisa e prender o sutiã
Precaução
Sem levantamento unilateral sobre a cabeça > 2,2 kg

FASE Ili-FORTALECIMENTO AVANÇADO PARA RETORNAR AO ESPORTE

SEMANAS 12-15 DO PÓS -OPERATÓRIO OBJETIVOS (AO FINAL DE 15 SEMANAS)

1. Progressão de isotônicos e aumento da resistênc ia/repetição 1. MMT da musculatura do ombro 5/5
(exercícios, arremesso, investidas) 2. Capaz de colocar 4,5 kg no gabinete sobre a
2. Exercícios de Plyoball, se apropriado cabeça
Passe de peito
Lance sobre a cabeça
Lance lateral
Bola com uma mão na parede
3. Progressão do fortalecimento do ombro (puxadas laterais para
baixo, remada)
4 . Fortalecimento isocinético conforme necessário

SEMANAS 16-24 DO PÓS-OPERATÓRIO OBJETIVOS (AO FINAL DE 6 MESES)

1. Iniciar treinamento de arremesso (a critério médico) 1. Retorno ao esporte/atividade de escolha
2. Iniciar treinamento func ional/específico do esporte 2. Independente com a progressão dos exercícios
3. Teste isocinético, se solicitado
*O protocolo foi desenvolvido para pacientes após o reparo da lesão SLAP. A cirurgia e a reabilitação diferem dependendo do tipo de lesão. As dos tipos 1 e
Ili são geralmente tratadas com desbridamento. O tendão do bíceps é estável, de modo que a reabilitação pós-operatória geralmente pode progredir como
tolerado. As dos tipos 11 e IV indicam um tendão do bíceps instável exigindo reparos. Este protocolo focaliza as limitações da amplitude de movimento e o
trabalho ativo do bíceps limitado necessário para reparos do tipo 11/IV. Esta é uma diretriz e pode ser ajustada à apresentação clínica e à orientação médica.
ABD, abdução; ADD, adução; AROM, amplitude do movimento ativo; ER, rotação externa; EXT, extensão; HEP, programas de exercícios domiciliares; FL, flexão;
IR, rotação interna; MMT, teste muscular manual; P/AAROM, amplitude do movimento passivo ou ativo assistido; PNF, faci litação neuromuscular proprioceptiva;
PROM, amplitude do movimento passivo; ROM, amplitude de movimento; UBE, exercícios da parte superior do corpo; WNL, dentro dos limites normais.

inserido no sulco bicipital superior. Os ligamentos são reforçados
anteriormente pela fixação do tendão subescapular e posteriormente
pela inserção do tendão supraespinal. Em um estudo 200 pacientes
consecutivos submetidos à artroscopia de reparo do manguito, Lafosse
et ai. encontraram 45% deles apresentavam instabilidade anterior,
posterior, ou anterior e posterior. As lesões maiores estavam correla-
cionadas com maior incidência e maior grau de instabilidade do
bíceps. Lafosse et al. sugeriram rotações interna e externa do úmero
em Oa 30 graus de abdução para avaliação dinâmica do bíceps segui-
das de uma avaliação da estabilidade estática com o uso do probe.
Boileau et ai. descreveram um bíceps com deformidade em
ampulheta que estava associada a inflamação e gatilho na polia
proximal. A persistência do gatilho resulta em instabilidade da polia.
O tratamento é descridamento artroscópico do tendão ou tenodese.
Nos pacientes que apresentam impacto crônico e tendinite do bíceps
persistente com lesão maior que 50% do tendão ou com tendão do
Wji:l1) PARTE XIV ARTROSCOPIA

Normal Tipo 1
A B

Tipo2 Tipo 3
e D

Tipo 4 Tipo 5
E F

h[dllih'liflr!I Classificação da subluxação/instabilidade do bíceps. As setas representam a direção da subluxação/instabilidade do

bíceps . A, Normal. B, Tipo 1 com lesão do subescapular sem envolvimento da porção medial do ligamento coracoumeral. C, Tipo 2 sem
lesão do subescapular com o envolvimento da porção medial do ligamento coracoumeral. D, Tipo 3 com lesão do subescapular e com o
envolvimento da porção medial do ligamento coracoumeral. E, Tipo 4 com lesão do supraespinal e da porção lateral do ligamento cora-
coumeral. F, Tipo 5 com lesão do subescapular, e as porções medial e lateral do ligamento coracoumeral incluindo a borda do tendão
supraespinal. B, bíceps; L, porção lateral do ligamento coracoumeral; M, porção medial do ligamento coracoumeral; S, subescapular.

bíceps subluxado como descrito por Lafosse et al., Habermeyer et
al., e Bennett (Fig. 52-16), uma tenodese artroscópica ou por minia-
bertura pode ser realizada. Em pacientes mais jovens, ativos, um
parafuso de biotenodese ou âncoras de sutura são indicados para a
tenodese. Ambas as técnicas têm demostrando boa fixação para
resistir à movimentação cíclica. Para os pacientes de meia-idade,
uma tenodese em tecidos moles pode ser adequada. Em pacientes
mais velhos com consentimento prévio informado, os melhores
resultados são alcançados com uma tenotomia simples e desbrida-
mento do coto.
Osbahr et al. compararam os resultados de 80 pacientes (idade
média de 58 anos) submetidos à tenotomia artroscópica com 80
pacientes (idade média de 54 anos) submetidos à tenodese do bíceps.
Os resultados cosméticos, os espasmos musculares e a dor na região
anterior do ombro foram semelhantes nos questionários de acom-
panhamento. As indicações para tenotomia do bíceps incluem idade
maior do que 50 anos e ausência de atividades de carga. Esses
pacientes foram enquadrados em três categorias: (1) tendinite bici-
pital crônica com lesão, (2) subluxação medial, ou (3) lesão SLAP
degenerativa com lesão no bíceps. Walch et al. revisaram 307 pacien-
tes com tenotomia do bíceps: 87% estavam satisfeitos com os resul-
tados. A evolução desfavorável estava geralmente associada a
achados pré-operatórios de uma ascenção da cabeça umeral asso-
ciada a infiltração gordurosa no manguito rotador.

-
LIBERAÇÃO DO TENDÃO DO BÍCEPS
TÉCNICA
•Execute artroscopia do ombro através dos porta is-padrão
anteriores e posteriores .
•Libere o tendão do bíceps da sua inserção glenoidal
com um eletrocautério artroscópico ou tesoura artros-
cópica para permitir a formação de uma ponta espessa,
que deverá prender-se na goteira bicipital, evitando,
assim, uma grave deformidade em " Popeye".
• Desbride qualquer coto remanescente com um shaver.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO
Os pacientes devem usar
tipoia por 3 a 5 dias para conforto; a amp litude total de
movimentos é permitida. Nenhuma flexão do cotovelo
resistida é permitida por 1 mês.
TENODESE ARTBOSCÓPICA DO BÍCEPS
COM UM TENDAO INTRA-ARTICULAR
PERCUTANEO
Sekiya et ai . descreveram uma técnica que deve ser utilizada
nos pacientes de meia-idade que não praticam esportes de
alt o nível ou trabalho pesado . As indicações são as mesmas
para as demais patologias do tendão bicipita l com tendinite
crônica e uma lesão associada, para a subluxação media l, ou
para dor bicipital com uma lesão SLA P associada.
TÉCNICA
(SEKIYA ET AL.)
• Coloque o paciente em uma posição "cadeira de praia"
ou em decúbito lateral .
•Insira uma agu lha longa no aspecto anterior do ombro
dentro do sulco bicipital e através do ligamento do úmero
transversa l e do aspecto lateral da cápsu la interna.
•Sob visão direta, perfu re o tendão do bíceps com a
agulha . Passe um fio de PDS nº 1 (Ethicon, Cornel ia, GA)
através da agulha , e recupere-o através do portal anterior
com uma pinça .
•Insira uma segunda agul ha longa através do li gamento
transverso do úmero pela reg ião anterior do ombro, e
perfure o tendão do bíceps perto da primeira sutura.
Passe um segundo PD S nº 1 através da agulha, e recupe-
re-o para fora pelo portal anterior.
•Estas duas suturas são usadas para puxar uma sutura de
poliéster trançada nº 2 não absorvível (SURG IDAC; U.S.
Surgica l, Norwalk, CT) através do tendão do bíceps.
Amarre a sutura SU RGIDAC nº 2 a um fio de PD S, e
puxe-o pelo orifício de punção na região anterior do
ombro através do tendão do bíceps e para fora pela
cânu la anterior. Amarre a extremidade do fio de sutura
SURGIDAC que foi puxado através da cânula an t erior ao
outro fio de PDS, e puxe-o de vo lta pela cân ul a anterior
at ravés do tendão do bíceps e pelo orifício de punção na
região anterior do ombro. Isto cria uma sutura que
CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR
mantém o tendão do bíceps preso ao ligament o t ran sverso
do úmero no sulco bicipital.
•Repita essas etapas para criar uma segunda sutura a fim
de fixar o tendão do bíceps. Diferentes cores de suturas
podem ser usadas para simplificar o manejo das suturas.
•Após o tendão do bíceps estar adequadamente seguro,
use uma tesoura artroscópica ou mordedor para cortar
transversa lmente o tendão do bíceps proximal ao fio de
sutura.
• Desbride o coto da inserção do bíceps para obt er uma
superfície lisa e estável na borda do lábio superior.
•Neste ponto, introduza o artroscópio no espaço subacromial.
Estabeleça um portal lateral, e realize qualquer procedimento
concomitante, como a descompressão subacromia lou o
reparo do manguito rotador. Evite transecção das suturas
previamente realizadas. Nós preferimos realizar uma bursec-
tomia subacromial antes de realizar as suturas de tenodese.
• Localize as suturas fixadas no t endão do bíceps e no liga-
mento transverso do úmero no sulco bicipital no espaço
subacrom ial e recupere-as através do portal lateral.
•Sequencialmente, ama rre os fios utilizando as técnicas-
padrão de nós artroscópicos.
•Remova todo flui do e debris, e suture os portais normal-
mente. Cubra a incisão com um cu rativo, e coloque o
braço em uma tipoia.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Se foi realizada um a
tenodese artroscópica isolada do tendão bicipital, o paciente
pode iniciar imediatamente os exercícios pendulares passi-
vos e os movimentos ativos do punho e de amplitude de
movim ento da mão. Uma semana depois da cirurgia,
começam de forma suave e passiva os exercícios de ampli-
tude de movimento do cotovelo e do ombro em todos os
planos, sempre com a supervisão de um fisioterapeuta.
Passadas 12 a 16 semanas da cirurg ia, o paciente está livre
da fisioterapia e passa a fazer um programa de exercícios
em casa. O uso irrestrito da extremidade é perm itido a partir
de 4 a 6 meses depois da cirurgia.
TENODESE DO BÍCEPS: ARTROSCOPIA
OU TÉCNICA DA MINIABERTURA
A tenodese pode ser realizada com um parafuso de biote-
nodese bioabsorvível ou com duas âncoras de sutu ras de 5
mm . A resistência à carga cícl ica é comparável em ambas as
técnicas, sendo que a força final de arrancamento do para-
fuso de biotenodese é maior do que a das âncoras de
suturas . Sejam feitas artroscopicamente ou através de uma
t écn ica de miniabertura com uma pequena incisão anterior
ou uma pequena incisão subpeitoral, os resultados de longo
prazo são comparáveis, e a técnica deve ser escolhida com
base nas habilidades e experiência do cirurgião.
TÉCNICA
(ROMEO ET AL.)
• Coloque o paciente em posição "cadei ra de praia" com
o braço entre 30 e 60 graus de flexão anterior, 30 graus )
MJ!:f> PARTE XIV ARTROSCOPIA
de abdução, e 20 graus de rotação interna respousando
)
sobre um suporte acolchoado de Mayo.
•Passe uma agulha de ca libre 18 pela borda anterolateral
do acrômio através do manguito rotador e através do
tendão do bíceps.
•Passe uma sutura de monofilamento nº 1 através da
agulha de calibre 18, segure-a com uma pinça pelo portal
anterior, e recupere-a.
•Depois de o tendão ser reparado com uma sutura, use
um basket artroscópico para liberar o tendão de sua
origem logo latera l ao lábio superior. Isto completa a
preparação para a tenodese do bíceps durante a artros-
copia da articulação glenoumeral.
•Posicione um portal anterolateral 2 cm a 3 cm abaixo da
borda anterior do acrômio no centro do terço anterior do
mesmo. Apesar de a visua lização ser mantida através do
porta l lateral, o portal anterior deverá ser o porta l de
trabalho .
• Introduza um shaver artroscópico através do portal ante-
rior, e remova todo o tecido adjacente. As referências
anatômicas e a sutura de monofilamento são utilizadas
para localizar o tendão no sulco. O ligamento falciforme
do tendão do peitoral é um marco reprodutive l. O tendão
do bíceps está diretamente abaixo desta estrutura.
•Usando um basket artroscópico, identifique a bainha e
abra-a. Use o eletrocautério para remover os tecidos ao
redor, e com um probe libere o tendão. Estenda a dis-
secção proximalmente ao aspecto lateral do intervalo
rotador. Evite progredir muito mediaimente. Caso contrá -
rio, a dissecçã o para expor o tendão do bíceps na bainha
pode causar uma lesão parcial da inserção superficial do
tendão subescapular.
• Recupere o tendão por meio de um de dois métodos.
Capture a sutura de monofilamentos com a agu lha de
crochê pelo portal anterior, e extraia o tendão pelo portal
ou loca lize o su lco bicipital com uma agu lha longa no
quadrante anterolatera l do ombro. Depois de obter ângulo
e posição satisfatórios, posicione um portal, e recupere o
tendão com uma pinça hemostática. A excursão do bíceps
é relativamente pequena, mas pode ser aumentada através
da flexão do braço em mais de 90 graus. Uma distensão
excessiva dos tecidos moles também pode dificultar a
extração do tend ão do bíceps pela ferida operatória. Se
isto ocorrer, transfira o artroscópio para o portal anterior e
utilize o portal latera l modificado para extrair o tendão.
•Depois que o tendão é extraído através do portal antero-
lateral, posicione uma pinça hemostática no tend ão ao
nível da pele para evitar que ele retra ia debaixo da pele.
•A loca lização e a tensão da tenodese são importantes
para o reparo anatômico. Para aproximar a distância intra-
articu lar, remova 20 mm do tendão e realize uma sutura
em chuleio de 15 mm do tendão. Isto permite que o
direcionador de tenodese aprofunde o tendão com todas
as suturas e confirma a localização correta no túnel ósseo.
•Utilizando a técnica de Krakow, realize uma sutura com
fio trançado ou um Fiberwire nº 2 (Arthrex, Naples, FL)
que tenha 91,5 cm de tamanho total no final do tendão
•Realize um nó quadrado ao final da sutura para manter
tensão na sutura durante a inserção e posicionamento
correto do direcionador de tenodese .
•Permita que as suturas entrem no espaço subacromial.
•Posicione as câ nulas dentro dos portais anterior e ante-
rolateral, e recupere as suturas pelo porta l anterior para
que não interfiram na preparação do túnel ósseo.
•Uti lize um portal lateral para exposição, e identifique o
sulco bicipita l.
•Gentilmente, desbride os tecidos moles para que o sulco
bicipital seja visto com faci lidade. A borda latera l do
su lco bicipital deve ser evitada devido à travessia dos
ramos ascendentes dos vasos circunflexos anteriores ao
longo desta reg ião. O desbridamento da bainha e do
tecido em redor evita a interposição de tecidos moles
entre a broca na inserção do tendão no túnel ósseo e
na introdução do parafuso de interfe rência. O su lco deve
ser facilmente visual izado antes de se iniciar o procedi-
mento do túnel ósseo.
•Para a instrumentação, utilize uma cânu la transparente
de 8,25 mm através do portal anterior para aumentar a
exposição e minimizar a distensão dos tecidos moles.
Através do portal anterolateral, insira um fio guia ala rga-
dor e canu lado (2,4 mm) no centro do su lco bicipital 1O
mm a 15 mm abaixo da inserção do supraesp inal e lateral
à inserção do subescapu lar ao nível do ligamento trans-
verso do úmero. A profundidade do túnel é de 30 mm.
A perfuração do córtex posterior do úmero é desneces-
sária e pode aumentar o risco de compli cações durante
o procedimento cirúrgico. Para a maioria dos pacientes,
um alargador canu lado de 8 mm é adequado para per-
mitir a introdução do tendão dentro do túnel ósseo e
assegurar sua fixação com um parafuso de interferência
bioabsorvível de 8 mm.
•Afira o diâmetro do tendão com os orifícios de numera-
ção encontrados na base do guia de direcionamento.
Avance o alargador ca librado sobre o fio guia na marca
dos 30 mm. O tamanho-padrão do parafuso de bioteno-
dese proximal do bíceps é de 23 mm.
•Após a realização do orifício ósseo, o alargador e o f io
guia são removidos.
•Monte o guia e a chave do parafuso de tenodese, e
posocione o parafuso bioabsorvível na ponta do guia.
Tipicamente, um parafuso de 8 mm é utilizado para um
túnel ósseo de 8 mm.
• Recupere os fios através do portal anterolateral. Com um
passador de sutura, recupere um dos fios da sutura
através do guia e do cabo da chave (Fig. 52-17 A). Segure
o outro fio sem muita tensão. Puxe o fio que foi passado
através do guia até a ponta do tendão estar firmemente
fixada contra a ponta do guia. Mantenha o suporte
contra o cabo do guia para que não prejudique a inserção
do parafuso de interferência.
•Utilize a porta l lateral para vizualização, e introduza guia
direcionador da tenodese através da cânu la anterolateral.
Observe a extremidade do direcionador e o tendão à
med ida que eles saem da cânu la.
•Posicione a ponta do guia no aspecto superior do tunel
ósseo, e insi ra -a manualmente até que o tendão alcance
a base do túnel. Matenha o fio livre dentro do guia canu-
lado tracionando o fio com uma pinça hemostática.
Depois que o guia e o tendão tenham sido posicionados
no fundo do tunel ósseo, uti lize o suporte para manter o
 CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR EJ!:fM
tendão e a sutura no fundo do túnel ósseo. A inserção
apropriada do tendão é confirmada observando-se a
sutura desaparecer dentro do tunel ósseo.
•Coloque o parafuso de interferência bioabsorvível sobre
a extremidade do tendão até que a cabeça do parafuso
esteja abaixo do nível do topo das cristas intertubercula-
res medial e lateral. A cabeça do parafuso pode ser inse-
rida até estar nivelada com a base do sulco bicipital.
• Depois que o parafuso tiver sido propriamente assentado,
remova o guia do portal anterolateral.
•Utilize a agulha de crochê para recuperar ambos os fios
de sutura: um deles passando através do parafuso de
A interferência; e o outro, entre o parafuso de interferência
e o túnel ósseo.
•Confeccione um nó composto de diversas meias-voltas
sobre a extermidade do parafuso de interferência utili-
zando as técnicas de nós artroscópicos (Fig. 52-178 e C).
•Irrigue o espaço subacromial, removendo minuciosa-
mente quaisquer tecidos ou debris remanescentes.
•Rotacione o braço em ambas as direções para garantir
que não existe proeminência na extremidade do parafuso
e que nenhuma complicação relacionada ao procedi-
mento tenha ocorrido.

POSIÇÃO EM DECÚBITO LATERAL

•A posição em decúbito lateral também pode ser utilizada
para os procedimentos subacromiais, incluindo tenodese
B artroscópica do bíceps.
•Posicione o braço entre 30 e 45 graus de abdução com
tração longitudinal. A vantagem desta posição é que a
anatomia do ombro fica relativamente estável durante o
procedimento cirúrgico. A desvantagem é que a tração
não é facilmente removida. O cotovelo não pode ser fle-
xionado durante o procedimento cirúrgico, o que aumen-
taria o comprimento do tendão bicipital disponível no
espaço subacromial. Logo, na posição em decúbito lateral,
o comprimento do tendão bicipital rotineiramente é ina-
dequado para extração através do portal anterior.
• Romeo et ai. recomendam uma modificação da técnica em
posição " cadeira de praia" previamente descrita, a qual
permite que o tendão do bíceps permaneça no espaço
subacromial durante todo o procedimento.
•Depois de identificar o tendão do bíceps por palpação ou
visualização abaixo do ligamento transverso do úmero,
remova o tendão do sulco. Tranfixe o tendão com um
único fio Fiberwire nº 2 ut ilizando uma pinça do tipo
Viper (Arthrex, Naples, FL) 2 cm cefálicos ao local do orifí-
cio da tenodese .
•Recupere ambos as pontas do fio pelo portal anterior, e
O[riil;tiiE!lf» A, O guia do parafuso de tenodese e a chave são
utilize um nó deslizante sobre o tendão.
montados, e o parafuso bioabsorvível é posicionado sobre o final
•Realize o túnel ósseo, e conduza o tendão utilizando o
do guia. Um dos fios da sutura é passado através do guia, e o
mesmo método descrito para a posição "cadeira de praia".
outro fio estará fora da montagem. B, O parafuso de biotenodese
•Remova o excesso do tendão ao término da fixa ção.
com o tendão do bíceps ilustra a interface de encaixe. C, Nó com
diversos contranós amarrados sobre o parafuso de interferência.
(De Romeo AA, Mazzocca AD, Ta uro JC: Arthroscopic bi ceps tenodesis,
Arthroscopy 20:2 06, 2004.) VEJA A TÉCNICA 52-9.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O manejo pós-opera-
tório depende amplamente dos procedimentos executa-
dos juntamente com a tenodese do bíceps. Se somente
a tenodese do bíceps foi realziada, o procedimento
pós-operatório é o mesmo da acromioplastia artroscó-
pica (Técnica 52-17) As atividades de fortalecimen to )
WJH• PARTE XIV ARTROSCOPIA
relacionadas com a flexão do cotovelo ou elevação ante-
)
rior do braço com o cotovelo estendido devem ser evita-
das por até 6 semanas após o procedimento.
TENODESE SUBPEITORAL DO BÍCEPS
COM UM PARAFUSO DE
INTERFERÊNCIA
A tenodese do bíceps por miniabertura é feita por meio de
uma pequena incisão sobre o sulco bicipital no aspecto
anterior do deltoide ou por meio de uma incisão subdelto-
ídea conforme descrito por Mazzocca et ai. As indicações
para esta técn ica são as mesmas para a tenodese artroscó-
pica do bíceps (ou seja, 50% de tenopatia com persistência
da dor, lesão envolvendo 50% do tendão do bíceps, ou
instabi lidade do bíceps).
TÉCNICA
(MAZZOCCA ET AL.)
•Rea lize um portal posterior-padrão para a artroscopia
diagnóstica .
•Utilize uma sutura de tração através do tendão do bíceps
proxima l, e libere o tendão artroscop icamente.
•Com o braço abduzido e rodado internamente, palpe a
borda inferior do tendão do peitora l maior. Rea lize uma
incisão de 1 cm no aspecto media l do braço até a borda
inferior do tendão do pe itoral, e continue até 3 cm abaixo
da borda inferior (Fig. 52-1 SA)
•Infiltre o ponto da incisão com anestésico local mais
epinefrina para hemostasia subcutânea e ana lgesia perio-
peratória. A incisão pode ser rea lizada na axi la para
efeitos cosméticos caso o cirurgião esteja fami liarizado
com a anatomia loca l.
•Realize uma incisão através do tecido subcutâneo, e
uti lize um eletrocautério para controlar o sangramento.
Um afastador autoestático de Gelp i ou Weitlaner pode
ser utilizado para exposição .
•Remova o tecido gorduroso sobreposto até a identifica-
ção da fáscia sobreposta ao peitoral maior, coracobra -
qu ial e bíceps. Se estes reparos anatômicos não estiverem
visíveis, a dissecção pode estar muito lateral. Se a veia
cefálica for vista no sulco deltopeitoral, a dissecção está
muito proximal e mu ito lateral.
•Depois que a borda inferior do peitoral ma ior t iver sido
identificada, incise a fáscia sobreposta ao coracobraquia l
e ao bíceps de proximal para distal. É importante ver as
fibras horizontais do músculo peitoral e incisar abaixo
deste nível. Uma dissecção romba com o dedo aba ixo da
borda inferior do múscu lo peitoral e pa lpando a porção
anteromedial do úmero identifica a estrutura longitudinal
e fusiforme do tendão bicipita l (Fig . 52-1 SB)
• Poscione um afastador de Hohmann entre o tendão do
peitora l ma ior e o úmero proxima l para afastar o músculo
proxima l e latera lmente.
•Posicione um afastador rombo de Chand ler no aspecto
media l do úmero para afastar o coracobraquial e a cabeça
curta do bíceps. Um afastamento media l vigoroso deve ser
evitado para prevenir lesões no nervo muscu locutâneo.
•Assim que o tendão do bíceps for identificado, posicione
um probe abaixo do tendão, e puxe-o trazendo-o para a
incisão (Fig. 52-1 SC).
• Desinsira um retângulo de periósteo de aproximadamente
2 cm x 1 cm, 1 cm proximal ao tendão do peitora l maior.
•Para garantir tensão apropriada ao tendão do bíceps,
resseque a porção proximal do tendão para deixar 20 mm a
25 mm de tendão proximal na porção miotendínea do bíceps.
•Rea lize uma sutura do t ipo Krakow ou chuleio com um
fio Fiberwire nº 2 ou outro fio não absorvível nos 15 mm
proxima is do tendão (Fig. 52-1 SD). Prenda uma porção
suficiente do tendão para garantir uma fixação adequada
dentro do osso e para posicionar a porção miotendínea
do músculo do bíceps logo abaixo da borda inferior do
tendão do peitoral maior. Isto é crucial para o tensiona-
mento apropriado da unidade múscu lo-tendão e para
uma cosmética adequada.
•Com um f io guia e um alargador de 8 mm, estabeleça
um túnel ósseo de 15 mm de profundidade, e remova
todos os debris da incisão (Fig. 52 -1 SE)
•Passe um dos f ios da sutura através da chave e do para-
fuso de biotenodese Arthrex (8 mm x 12 mm), e posi-
cione uma pinça de hemostasia no final do f io.
•Coloque a chave com o parafuso dentro do túnel ósseo, e
avance o parafuso sobre o tendão (Fi g. 52-1 SF). Quando
o parafuso estiver nivelado ao túnel ósseo, remova a chave.
•Ama rre o fio da sutura próximo ao tendão e ao parafuso.
Essa construção fornece boa estabi lidade devido à fixação
ancorada do parafuso e da sutura (construção do tendão-
parafuso) (Fig . 52-1 SG). A transição miotendínea deve
estar local izada em sua posição anatômica abaixo da
borda inferior do tendão do peitoral maior ao fim do
proced imento (Fig. 52-1 SH).
•Complete o procedimento com o fechamento da incisão.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os cuidados pós-opera-
tórios são os mesmos que aqueles após a biotenodese
artroscópica (Técnica 52 -9)
INSTABILIDADE ANTERIOR
Desde que Detrisac e Johnson introduziram a capsulorrafia de grampo
nos anos 1970, os procedimentos para a estabilização artroscópica
de ombro evoluíram com o desenvolvimento da tecnologia e modi-
ficações dos procedimentos. Âncoras de suturas artroscópicas, pli-
catura capsular, e técnicas de fechamento do intervalo foram
desenvolvidas, e mostraram a mesma taxa de recorrência das técni-
cas abertas em pacientes apropriadamente selecionados.
Conforme a técnica foi evoluindo, também aumentaram as
indicações e as contraindicações. Em um estudo de 190 pacientes,
Burkhart e DeBeer notaram um aumento da taxa de recorrência (de
6,5% para 89%) em atletas de esportes de contato quando um defeito
de 25% da glenoide ou uma lesão de Hill-Sachs com engate isolados
ou combinados estavam presentes. Voos et ai. apresentaram uma
taxa geral de recorrência de 18%, a qual aumentou para 37,5% nos
pacientes com menos de 20 anos com hiperfrouxidão e uma lesão
 A B e

G H

O@il;f.) elEI Tenodese do bíceps aberta subpeitoral de Mazzocca et ai. A, Incisão da pele. B, Localização do tendão do bíceps realizada
por meio de dissecção da fáscia superficial usando dissecção romba para palpação do tendão. C, O probe é utilizado para retirar o tendão
da articulação e da incisão. D, Para garantir um tensionamento apropriado, 20 mm do tendão doente são resecados. E, O fio guia é posi-
cionado no centro do sulco bicipital, normalmente na junção entre o meio e o terço distal do sulco intertubercular entre as tuberosidades
menor e maior. Uma fresa esférica de 7 mm ou 8 mm é posicionada sobre o fio e perfurada cerca de 15 mm a 20 mm. F, A sutura é
introduzida através do guia Arthrex da tenodese, e uma sutura é mantida fora. G, Um parafuso de biotenodese é inserido no túnel ósseo,
e o fio que foi mantido externo ao guia é amarrado na sutura que está dentro da porção canulada do parafuso de tenodese. H, A tran-
sição miotendínea repousa em seu local anatômico abaixo da borda inferior do tendão peitora l maior. VEJA A TÉCNICA 52-10.
MJl:I$ PARTE XIV ARTROSCOPIA
Hill-Sachs maior que 25 mm 3. Boileau et al. observaram 91 pacientes
por 36 meses e relataram uma taxa geral de recorrência de 15,3%. Eles
desenvolveram um índice para a gravidade da lesão (Tabela 52-3 ")
e observaram uma taxa de recorrência de 75% nos paciente com
perda óssea na glenoide e hiperfrouxidão.
Neviaser descreveu a avulsão periosteal estável do lábio ante-
rior (ALPSA) e sugeriu a existência de benefício no reparo primário
destas lesões. Ozbaydar et al. avaliaram 99 pacientes submetidos ao
tratamento da instabilidade do ombro. Vinte e oito por cento apre-
sentavam ALPSA. Estes tinham menos que 21 anos. Comparados
aos pacientes com mais de 30 anos, eles apresentavam mais l\L""<ações
antes do ato cirúrgico (12,3 contra 4,9). As taxas de falha foram de
19,2% para ALPSA e de 7,4% para lesões de Bankart.
Barber et ai., Ide et ai., e Mazzocca et ai. relataram taxas de
recorrência de 11 %, 7%, e 11 % respectivamente, em atletas de
contato após procedimentos artroscópicos de reconstrução. Essas
taxas são favoravelmente comparáveis aos procedimentos de
Bankart abertos em atletas de contato (Uhorchak et ai., 23%;
Pagnani et ai., 3%; e Magn usson et ai., 11 % de luxações e 6% de
subluxações em 4 a 9 anos de acompanhamento). Sai to et ai. utili-
zaram a TC tridimensional para avaliar os defeitos ósseos da borda
da glenoide em luxações recorrentes. Em 123 ombros, a orientação
do defeito ósseo glenoidal encontrava-se na posição das 3 horas.
Esta informação foi útil para localizar e revisar o defeito ósseo de
Bankart artroscopicamente. As indicações para a TC estão listadas
no Quadro 52-2.
Até este momento, acreditamos que o procedimento artroscó-
pico com plicatura e fechamento do intervalo conforme indicado e
o reparo dos defeitos capsulolabrais produzem resultados compará-
veis aos procedimentos abertos. Os cirurgiões devem avaliar suas
habilidades e expertise técnica para escolher entre um procedimento
aberto ou uma artroscopia considerando qual o procedimento mais
adequado ao seu nível de expertise e a lesão existente.
As indicações para procedimentos de estabilização do ombro
incluem luxação primária nos pacientes de alto risco envolvidos com
esporte de contato em fim de temporada ou luxação do ombro
dominante em um atleta que realiza movimentos acima da altura da
cabeça. A recorrência da instabilidade apesar do tratamento conser-
vador também é uma indicação de estabilização cirúrgica do ombro
(Quadro 52-3). Uma das contraindicações é um paciente não coo-
perativo ou clinicamente instável. As contraindicações relativas
incluem 25% (aproximadamente 6 mm) de perda óssea glenoidal e
lesão de Hills-Sachs envolvendo 30% (aproximadamente 6 mm de
largura) do úmero, e uma lesão HAGL (Quadro 52-3) . A lesão
HAGL foi originalmente descrita por Nicola em 1942 e posterior-
mete por Bach, Wolf, e Baker et ai. Wolf descreveu a lesão HAGL
em 9,3% dos pacientes com instabilidade no ombro.
Ambas as avulsões umerais anterior e posterior com e sem
fragmento ósseo e um ligamento glenoumeral inferior flutuante
tanto anteriormente quando posteriormente foram relatados. Uma
RM pré-operatória no quadro agudo, bem como no exame através
de artroscopia, é necessária para identificar e tratar todos os pontos
de dano (Fig. 52-19). Reparos abertos e artroscópicos de lesão
HAGL têm sido descritos, e neste momento a maioria dos autores
acredita que um procedimento aberto é a a maneira mais fácil e
reprodutível de reparar estas lesões.
Os pontos técnicos pertinentes para o sucesso do reparo por
artroscopia são os seguintes:
1. Objetivos e prazos realistas do paciente.
*Disponível, em inglês, em www.expertconsult.com.
Indicações para a Realização de
52 -2 uma TC em Instabilidade
• Evidência rad iográfica ou por RM de perda óssea
•Trauma de alta energia
• Episódios múltiplos de instab ilidades
• Falha dos procedimento de estabilização
• Instabil idade aos pequenos movimentos
• Instabilidade inferior
• Instabilidade durante o sono
• Históri co de redução difícil
Indicações para Modificadores
52 -3 de Estabilização de Ombro
•Perda óssea > 25%
•Cabeça umeral > 6 mm de profundidade - Considerar
remplissage para atletas de esportes de impacto
• Instabi lidade multidirecional - Tensionamento capsu lar
artroscóp ico
• Avulsão de lâmina periosteal labroligamentar anterior -
Restaurar a anatomia anterior; considerar plicatura
• Avu lsão umeral anterior do ligamento glenoumera l infe-
rior - Reparo por miniabertura ou artroscopia
• Avulsão umeral posterior do ligamento glenoum era l infe-
rior - Reparo artroscópico
• Lesão SLAP - Reparo concom itante
• Lesão de manguito - Reparo concomitante
2. Ava liação cuidadosa e identificação de todas as condições
patológicas significativas, incluindo a RM pré-operatória ou a
TC tridimensional para avaliar defeitos ósseos significativos
associados à instabilidade recorrente. Um exame artroscópico
através do portal anterossuperior é feito para avaliar a perda
óssea da glenoide formando o denominado defeito da pera
invertida.
3. Liberação do complexo do ligamento capsular na posição
aproximada de 6 horas para que o músculo subescapular possa
ser claramente visualizado para permitir avanço apropriado
para a porção superior da cápsula.
4. Abrasão do colo da glenoide para promover um leito ósseo san-
grante e bem vascularizado para cicatrização capsular adequada.
5. Avanço superior do complexo glenoumeral para restaurar a
tensão fisiológica e eliminar qualquer possível sinal de drive-
through . Uma lesão no ligamento glenoumeral posteroinferior
geralmente está presente, e uma plicatura da cápsula poste-
roinferior é indicada na instabilidade recorrente em atletas de
esportes de contato. Nós temos plicado a cápsula posterior em
um alto percentual de nossos pacientes desde 2002.
6. Garanta fixação anatômica de 2 mm sobre a superfície articular
com um mínimo de três âncoras e assegure uma fixação com
laço e nó para comprimir o complexo capsuloligamentar até a
superfície óssea e garantir fixação adequada durante os estágios
iniciais de cicatrização.
7. Reparo dos defeitos significativos do intervalo de rotador, lábio
e manguito.
8. Reabilitação supervisionada e com orientação de objetivos.
 CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR fll!illl
TÉCNICA DE REPARO ARTROSCÓPICA
DE BANKART
TÉCNICA
•Posicione o paciente na mesa cirúrgica na posição em
decúb ito lateral com um pequeno travesseiro e coxins
de suporte . Cuidadosamente, proteja todas as proemi-
nências ósseas, bem como as áreas axi lares. Uti lize uma
manta térmica e dispositivos de compressão nas extre-
midades inferiores. Prepare o paciente para que haja
ampla exposição dos aspectos anterior, posterior e supe-
rior do ombro . Pos icione o braço em 4 5 graus de
abdução e em 20 graus de flexão anterior usando 4,5
kg a 5 kg de tração.
•Demarque os reparos anatôm icos ósseos e posicione os
portais na pele.
• Posicione o porta l posterior 2 cm inferior à borda poste-
rolatera l do acrômio.
•Antes de realizar qualquer outro porta l adicional ,
examine minuciosamente o ombro através do portal
poste rior para identificar os locais ma is apropriados
para a rea li zação do po rtal anterio r e pa ra qualquer
portal posterior que seja necessário. Cuidadosamente,
visualize completamente o lábio, os 360 graus da arti-
culação do ombro, e a inserção do ligamento glenou-
meral ao úme ro de ante ri or pa ra poste ri or. Ava li e
minuc iosamente a articul ação g leno ume ral e a pe rda
óssea da g leno ide ou da cabeça umeral. Defe itos da
cabeça umeral ma iores que 6 mm de profund idade
podem precisar de estab ili zação com um proced imento
do t ipo "remp li ssage" (Técnica 52- 15). Perda óssea da
glenoide maior que 6 mm deve ser reparada com um
procedimento aberto de Laterjet.
•Depois de identificar o quadrante ou quadrantes da
lesão labial, estabeleça os porta is planejados uti lizando
uma agu lha longa pa ra a local ização de acordo com a
aproximação do quadrante conforme mostra a Fi gura
52-20.
• Rea lize um portal anterossupe ri or com a cânu la inserida
no ombro logo posterior ao tendão do bíceps e anterior
ao eixo principal do tendão supraespinal. É o me lhor
portal para vi sualizar a extensão completa da lesão
capsuloligamentar e o melhor para identificar a lesão
(Fig . 52-21).
•Reali ze um porta l central anterior pa ra co locar uma
cânula translúcida de 8,25 mm logo acima da borda
superior do tendão subescapu lar em um ângu lo de apro-
ximadamente 45 graus em re lação à superf ície art icu lar
glenoide. Isto é ut ilizado para a co locação de âncoras e
pa ra a instrum entação co m o uso de um passado r de
sutura.
•Caso a lesão se estenda posteriormente, rea lize um
portal na posição 7 horas posteriormente uti lizando uma
agu lha longa para loca lização. Penetre na articu lação
O@ii;HmEJ A, Avu lsão umera l do liga mento glenoumera l em um ângulo apropriado para a co locação da ânco ra
com exposição do manguito posterior. B, Avulsão do ligamento na parte inferior da glenoide, se necessário, ou para a
glenoumeral post erior na glenoide do mesmo paciente . C, Avu lsão colocação do passador de suturas para passagem dos
umera l do li gamento glenoumeral flut uante reparada. VEJA A pontos ao longo do complexo capsu loligamentar. )
TÉCNICA 52-14.
EJI) PARTE XIV ARTROSCOPIA

e
O@il;@l!ll!I Método dos quatro quadrantes concebido por Seroyer et ai. A, No quadrante superior, lesões SLAP entre 2 e 10 horas
são acessíveis através dos portais anterior (AP). anterossupero latera l (ASL), e de Wilmington (PW). B, No quadrante anterior, as
lesões labrais anteroinferiores são acessíveis através do portal anterior (AP) e do portal S horas. C, No quadrante anteroinferior, as lesões
capsulolabrais anteroinferiores são acessíveis através dos portais 5 e 7 horas. D, No quadrante posteroinferior, as lesões labrais poste-
riores podem ser acessadas através do portal 7 horas.
 CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR flm

O(riilm.iEfBI A, Lesão de Bankart. B, Lesão óssea de Bankart. e, Avulsão pe riosteal labral anterior. D, Avulsão glenoidal do ligamento
glenoumeral. E, Lesão articular labral da glenoide. F, Avulsão glenoidal juvenil do ligamento glenoumeral. VEJA A TÉCNICA 52-11.
lllm> PARTE XIV ARTROSCOPIA
H@il;ffle&a Reparo de Bankart. A, Cápsul a e complexo labra l liberados. B, Âncora inserida na borda da articulação. C, Um segmento
capsu lar de 1 cm é laçado com a pinça de Spectrum distal a âncora. D, Nós amarrados recriando barreira de tecidos moles. VEJA A
TÉCNICA 52-11.
•Visualiza ndo através do portal anterossuperior, use um
)
descolador para liberar a cápsu la do músculo subescapu-
lar, o qual deve estar visível. Cruente o colo da glenoide
para estimu lar a cicatrização (Fig. 52-23A).
• Visual izando através do portal anterossuperior, se neces-
sário, rea lize um procedimento de plicatura capsular
est endendo ao longo da inserção da banda posterior do
ligamento glenoumera l inferior. Usando uma raspa,
cruente os tecidos e a região da plicatura para incitar
inflamação sem lesa r o tecido.
•Use um passador de sutu ra com f ios de PDS, iniciando na
posição de 6 horas aproximadamente e envo lve ndo uma
porção de 1 cm de cápsu la pela técnica pinçar e pen etra r,
de modo a garantir que a agulha sa ia através da cápsula
e passe abaixo do lábio em uma posição apropriada. As
suturas podem ser amarradas assim que forem realizadas,
mas pode ser mais fác il realizar por múltiplas suturas
primeiro, recuperá-las para a cânu la e amarrá-las tardia-
mente. Geralmente, três suturas são passadas com a
parte superior posicionada na inserção da banda posterior
do ligamento glenoumeral inferior.
•Agora rea lize a parte anterior do procedimento Bankart.
Cruente o colo anterior e li bere a cápsula e o complexo
labra l para que possam avançar superiormente (Fig.52-
22A). Planeje a posição das âncoras tentando obter três ou
quatro âncoras posicionadas abaixo da posição 3 horas.
•A âncora mais inferior é mais bem posicionada utilizando-
se um portal percutâneo 5 horas posicionado com a ajuda
de uma agu lha longa para a local ização. Insira a agulha
longa em ângulo de 45 graus com a superfície articu lar.
O guia cortante pode ser inserido na posição das 5 horas
e meia no colo, 1 mm a 2 mm sobre a superfície articular
para colocação e posicionamento da âncora. Para obter
a melhor área para perfuração óssea em um nível inferior,
o uso de um alargador angu lado e gu ia de âncora, como
a JuggerKnot (Biomet), pode ser feito percutaneamente.
Isto fornece excelente fixação nesta posição (Fig. 52-22B).
•A segunda e a terceira âncoras podem ser única ou dupla-
mente carregadas, mas geralmente são âncoras de bio-
decompostos duplamente carregadas. Com esta técnica,
recupere o f io mais inferior pela cânu la posteroinferior
usando um pegador de sutura. Obtenha uma boa porção
da cápsula e do lábio logo distal ao local de inserção da
âncora (Fig. 52-22C). Recupere este PDS fora da cãnula
posteroinferior e amarre-o ao redor do f io inferior da âncora,
e depois recupere-o pela cân ula anterior. Recupere os dois

fios não envolvidos com o primeiro nó pela cânula pos-
terior e guarde-os para amarrar futuramente. O nó artros-
cópico é, então, realizado.
•Tracione firmemente a primeira sutura que foi passada
através do lábio e da cápsula acima da borda da glenoide,
criando uma proem inência anterior. Recupere os fios supe-
riores daqueles que foram passados pela cânu la posterior
através da câ nula anteri or. Use um passador com um fio
PDS nº 1 para transpassar a cápsu la e o lábio. Recupere
esta sutura pela cânu la posterior e posicione a segunda
sutura através da cápsula e recupere-a pela cânula anterior,
amarrando-a firmemente na cápsula e no lábio, mais uma
vez obtendo uma f ixação segura da cápsu la.
•Coloque a terceira âncora única ou duplamente carre-
gada utilizando a mesma técnica. Algumas vezes, os
pontos inferiores podem ser usados tanto em um simples
reparo único ou como pontos em " U ", dependendo do
tipo de lesão e do tecido envolvido. Isto é determ inado
durante a cirurgia. Três ou quatro âncoras são posiciona-
das, cada uma separada da outra por 5 mm a 7 mm.
Amarre os nós firmemente, recri an do uma proeminência
de tecido mole (Figs. 52-220 e 52-23) . A essa altura, se
as suturas plicadas não tiverem sido amarradas, elas
devem ser amarradas pela cânula posterior. Na nossa
prática, nós geralmente as amarramos mais precoce-
mente no proced imento logo que são colocados, mas
alguns autores preferem amarrá-las posteriormente.
•Caso o paciente tenha hiperfrouxidão e um teste do
sulco sign ificativo associado a lesão de Banka rt, rea lize
CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR
H@IJ!!'lU!I!) A, Ab ras ão do colo da g lenoide
e liberação capsu lar para permitir ava nço do com-
pl exo caps ulolabral supe rior e lateralmente para
restaurar a ten são anatôm ica e f isio lógica . Artros-
cópio posicionado no portal anterossuperior. B e
C, Barre ira labral anterior restaurada . VEJA A
TÉCNICA 52-11 .
o fechamento do intervalo rotador e recue a cânula central
anterior logo após a cápsula. Utilize um passsador em forma
· de crescente através do ligamento glenoumeral inferior
alguns milímetros pelo ligamento em direção ao interior da
articulação. Mantenha um fio fora da cápsula enquanto o
fio no interior da articulação é recupe rado utilizando um
dispositivo penetrador através da câ nula centra l anterior.
Segure o fi o intra-articu lar ao nível do ligamento glenoume-
ra l superio r e recupere-o para amarração extracapsular
usando o nó SMC (Samsung Medical Center) (Fig . 52-56).
Geralmente, dois fios são passados para fechar o intervalo
rotador e uma mínima perda de rotação externa é esperada
e compensada pela estabi lidade adicional destas suturas
adicionais (Figs. 52-24 e 52-25).
•Terminado o procedimento, suture os portais com poli-
glecaprone 25 (Monocryl) intradérmico. Aplique um cura-
t ivo estéril e uma tipoia.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Uma t ipoia é util izada até
4 a 6 semanas de pós-operatório. A fisioterapia é in iciada
entre a 2ª e a 3ª semanas após a ci rurgi a. A movimenta-
ção ativa assistida é rea lizada entre a 2ª e a 8ª semanas,
e o fortalecimento isométrico é iniciado da 8ª até a 12ª
semana. É permitido ao atleta retornar aos programas de
condicionamento pré-lesão e aos treinamentos com
pesos em 12 semanas, e em 6 meses o atlet a já está apto
a realizar esportes de contato com base na ampl itude de
movimento e força comparados com o ombro contrala-
teral (Tabela 52 -4) .
@jpt) PARTE XIV ARTROSCOPIA
INSTABILIDADE POSTERIOR
A artroscopia de estabilização posterior do ombro tem recebido uma
rápida aceitação nos últimos anos à medida qu e os procedimentos
abertos vêm obtendo resultados pouco satisfatórios. Os reparos
artroscópicos têm demonstrado efetividade em pacientes atl etas e
H[dli@ieEJ Reparo de Bankart completo com três âncoras e
plicatura capsu lar inferiormente. O intervalo rotador é fechado.
VEJA A TÉCNICA 52-11.
não atletas. Em um estudo realizado por Bradley et ai. incluindo 100
procedimentos de correção da instabilidade posterior recorrente do
ombro, a pontuação na escala dos American Shoulder and Elbow
Surgeons melhorou de 50,36 para 85,66 em um acompanhamento
de 27 meses. No geral, 89% de seus pacientes puderam retornar aos
esportes e 67% puderam retornar ao mesmo nível de esportes pra-
ticados pré-operatoriamente. Nós também acreditamos que o reparo
artroscópico permite a completa exposição e correção da patologia
intra-ar ticular do ombro, e permite ao ci rurgião detectar as lesões
patológicas ocultas que não são evidentes na RM. Atualmente, nós
usamos o procedimento descrito por Kim et ai. e geralmente incor-
poramos o fechamento do intervalo rotador em atletas de contato
ou em qualquer paciente que tenha um componente inferior à sua
instabilidade posterior. Como na instabilidade anterior, a perda
óssea excessiva maior que 25% da glenoide, uma grande lesão de
Hill-Sachs anterior, retroversão excessiva da glenoide maior que
15%, ou síndrome com deficiência patológica do colágeno resultarão
em res ultados inferiores e são contraindicações relativas às técnicas
artroscópicas de tecidos moles.
ESTABILIZAÇÃO POSTERIOR DO
OMBRO
TÉCNICA ......
(KIM ET AL.)
• Posicione o paciente em decúbito latera l, e prepare o
ombro.
)
O!ril!;f4Efm A, Avulsão glenoidal do liga-
mento glenoumeral reparada. B, Avulsão glenoi-
dal juvenil reparada . C, Reparo ósseo de Bankart
finalizado .
 CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR fJa

- 52-4 Protocolode Reabilitação do Reparo de Bankart*

OBJETIVOS PRÉ-OPERATÓRIOS
1. Independente com programa de exercícios pós-operatórios
2. Independente com fortalecimento pré-operatório com isométricos e isotônicos em amplitude live de dor e estável

FASE 1

SEM PT FORMAL SE O PACIENTE ALCANÇOU OS OBJETIVOS

SEMANAS 1-2 DO PÓS-OPERATÓRIO PRÉ-OPERATÓRIOS
1. Exercícios pendulares
2. AROM de cotovelo, antebraço, punho
3. Isotônicos de punho e exercícios de preensão
4. Tipoia todo o tempo

SEMANAS 3-4 DO PÓS-OPERATÓRIO (PT QIW-TIW) OBJETIVOS (AO FINAL DE 4 SEMANAS)

1. Iniciar o PT aproximadamente 15 dias do pós-operatório 1. Independente com HEP BID
2. PROM com as seguintes restrições 2. PROM 150 graus máximo de FL
FL < 160 graus 3. PROM 150 graus máximo de elevação no plano escapular
Elevação no plano escapular até < 150 graus 4. PROM 40 graus máximo de ER
ER neutra para 30 graus em 3 semanas e 40 graus 5. PROM 60 graus máximo de IR em 45 graus de elevação
em 4 semanas no plano escapular
IR em 45 graus de elevação no plano escapular< 60 graus 6. Punho completo, cotovelo AROM
3. AAROM tênue com bastão Precauções
FL < 160 graus 1. Tipoia todo o tempo exceto PT
ER neutra conforme acima 2. Sem ABD PROM verdadeira
4. Tabela dispositiva em FL 3. Sem ER com braço abduzido do corpo
5. Exercícios de mobilidade escapular
Protrusão/retração
Elevação/depressão

SEMANAS 5-6 DO PÓS-OPERATÓRIO (PT QIW-TIW) OBJETIVOS (AO FINAL DE 6 SEMANAS)

1. PROM com as seguintes restrições: 1. Independente com HEP BID
FL < 170 graus 2. PROM 170 graus máximo de FL
Elevação no plano escapular < 160 graus 3. PROM 160 graus máximo de elevação no plano
ER de 45 graus, elevação no plano escapular < 60 graus escapular
IR de 45 graus, elevação no plano escapular para 60 graus 4. PROM 60 graus máximo de ER a 45 graus de elevação
ADD domiciliar para WNL no plano escapular
2. AAROM-bastão, pulley, andar com apoio em paredes 5. PROM 60 graus máximo de IR a 45 graus de elevação
3. Isométricas submáximas (25%) ao lado para IR e ER, no plano escapular
e ABD 6. ADD domiciliar para WNL
4. Protusão com resistência manual submáxima Precauções
escapular/retração e elevação/depressão 1. Uso de tipoia durante o sono e em aglomerações
5. AROM-EXT pronada e linhas, protrusão supina e 2. Sem ABD PROM verdadeira
Codman reverso 3. Sem ER com braço ABD do corpo > 45 graus

FASE 11-AROM GRADATIVO E FORTALECIMENTO

SEMANAS 7-8 DO PÓS-OPERATÓRIO (PT BIW) OBJETIVOS (AO FINAL DE 8 SEMANAS)

1. PROM com as seguintes restrições
FL para WNL
Elevação no plano escapular para WNL
ER de 70 graus, elevação no plano escapular para 70 graus
ao final da semana 7
ER de 90 graus, elevação no plano escapular para 70 graus
ao final da semana 8
IR para WNL
2. Atividades AAROM continuadas conforme necessário
3. AROM FL e elevação no plano escapular para 90 graus
4. Isotônicos quando disponíveis
FL e elevação no plano escapular com 0,5-0,9 kg
ER e IR com 0,5-0,9 kg (deitado de lado) ou Theraband (em pé)
EXT pronada, linhas, e ABD horizontal < 90 graus
Bíceps em cachos; tríceps EXT
5. UBE para resistência
6. Treinamento proprioceptivo (drible com bola de parece,
Codman reverso com peso, resistência submáxima manual PNF)
1. Independente com HEP QID
2. Descontinuar a tipoia a todo o tempo sem aumento
da dor
3. PROM FL para WNL
4. PROM elevação no plano escapular para WNL
5. PROM 70 graus máxi ma ER em 90 graus elevação no
plano escapular
6. PROM IR para WNL
7. AROM FL e elevação no plano escapular no mínimo
90 graus com mecânica escapular apropriada
8. Conseguir levantar 0,9 kg até armário ao nível dos olhos
9. Conseguir executar todas as atividades de cuidados
pessoais e vestir roupas independentemente e com
mecânica normal
1O. Alcançar carteira do bolso de trás
11 . Conseguir abrir/fechar porta de carro
Precauções
1. Evitar ER/ABD terminal
2. Isotônicos com peso leve/alta repetição
Continua
 PARTE XIV ARTROSCOP\A

52-4 Protocolode Reabilitação do Reparo de Bankart*-cont.

OBJETIVOS PRÉ-OPERATÓRIOS

SEMANAS 9-10 DO PÓS-OPERATÓRIO (PT BIW) OBJETIVOS (AO FINAL DE 10 SEMANAS)

1. PROM ER 90 graus, elevação no plano escapular para 1. PROM WFL todas as direções
WFL 2. AROM WFL todas as direções
2. Progredir todas AROM para WFL 3. MMT 4/5 FL
3. Progredir fortalecimento isotônico-programa de 4. MMT 4/5 elevação no plano escapular
rotador manguito de Jobe 5. MMT 4/5 ER
4. Iniciar isotônicos-pul/down lateral até o peito, 6. MMT 4 + /5 IR
flexão de braço na parede com cotovelos rentes ao 7. MMT 5/5 EXT
corpo, step-ups, guinadas de lançamento 8. Conseguir colocar galão de leite na geladeira
5. Treinamento proprioceptivo avançado para incluir 9. Conseguir levantar 2,26 kg até armário no nível do olho
suporte de peso progressivo em superfície instável 10. Conseguir levantar 0,9 kg até armário acima do nível
6. Treinamento de resistência avançado para a dos olhos
extremidade superior e o corpo inteiro Precaução
Avaliar para retração capsular posterior; alongar se
necessário

SEMANAS 11-14 DO PÓS-OPERATÓRIO (PT BIM) OBJETIVOS (AO FINAL DE 14 SEMANAS)

1. Progressão de isotônicos-aumentar resistência 1. Independente com HEP isotônico
2. Progressão de isotônicos ER e IR em direção aos 90 2. MMT 5/5 FL
graus de ABD (Theraband, pesos) 3. MMT elevação no plano escapular 5/5
3. Exercícios de plyobal/, se apropriados 4. MMT ER 5/5
Passe do peito; 5. MMT IR 5/5
Lançamento lateral; 6. Conseguir levantar 4,5 kg até armário no nível do olho
Lançamento sobre a cabeça; 7. Conseguir levantar 2,25 kg até armário acima do nível
4. Fortalecimento isocinético, conforme necessário dos olhos
8. Retorno completo ao trabalho vigoroso
Precaução
Sem bench press ou flies até 6 meses de pós-operatório
* O reparo de Bankart tem a intenção de estabilizar a porção anterior da cápsula do ombro que perdeu integridade após lesões repetitivas ou traumáticas.
É essencial proteger o tecido em processo de cicatrização da cápsula anterior durante as fases iniciais da reabilitação. Evitar ABD/ER terminal é crucial
durante este período. Este protocolo é um guia e pode ser ajustado de acordo com a apresentação clínica e a orientação médica.
AAROM, amplitude do movimento ativo assistido; ABD, abdução; ADD, adução; AROM, amplitude do movimento ativo; BID, duas vezes ao dia; BIW, duas
vezes por semana; BIM, duas vezes por mês; ER, rotação externa; EXT, extensão; FL, flexão; HEP, programa de exercícios domiciliares; IR, rotação interna;
MMT, teste muscular manual; PNF. facilitação neuromuscular proprioceptiva; PROM, amplitude do movimento passivo; PT, fisioterapia; QID, quatro vezes
por dia; QIW, quatro vezes por semana; TIW, três vezes por semana; UBE, exercícios da parte superior do corpo; WFL, dentro dos limites funcionais; WNL,
dentro dos limites normais.

•Mantenha o braço com tração lateral em 30 graus de
)
abdução e em 1O graus de flexão anterior.
•Crie um portal posterior 2 cm inferior ao ãngulo poste-
ro \ateral do acrômio . Esta posição, que é 1 cm lateral ao
portal g \enoumeral posterior-padrão, é utilizada para
melhorar o acesso ao aspecto posteroinferior do lábio da
glenoide e da cápsula.
•Crie dois portais anteriores logo distais à articulação acro-
m ioclavicular e proximais à borda do subescapula r com
no mínimo 1 cm de distância entre eles. Ao se observar
através do portal anterosuperi o r, se uma borda so lta do
aspecto posteroinferior do lábio for encontrada, desbride
o lábio.
•Introduza uma pequena raspa menisca l (Linvatec, Largo,
FL) através do portal posterior para cruentar a lesão
incompleta no aspecto posteroinferior do lábio e a parede
glenoidal correspondente. Se o aspecto posteroinferior
do lábio estiver desinserido de sua superfície interior e a
junção entre o lábio e a cartilagem articular da g\enoide
estiver intacta, sepa re completamente o lábio com o uso
de uma pinça cortante do tipo LiberatorTM (Linvatec,
Largo, FL).
• Desbride os aspectos inferior e posterior da cápsula para
otimizar o processo de cicatrização .
• Insira uma sutura em forma de âncora na superfície g le-
noide posteroinferior 2 mm internamente na margem da
g lenoide através do portal posterior. Se um ângulo apro-
priado para a inserção em âncora não for alcançado através
do portal posterior, utilize um portal posterior acessório
aproximadamente 1 cm inferior e lateral ao portal poste-
rior-padrão guiado por uma agu lha longa para manter um
âng ulo descendente em direção ao aspecto posteroinferior
da glenoide (Fig . 52-26).
•Recupere a ponta do fio através do portal anteri o r medio-
glenoidal.
• Introduza uma pinça de sutura em forma de gancho com
ângulo de 90 graus carregada com um passador de sutura
do tipo "Shutt\e Relay'' (Linvatec, Largo, FL) através do
portal posterior para penetrar na banda posterior do liga-
mento glenoumeral inferior ao mesmo nível da superfície
da glenoide. A banda posterior do ligamento glenoumeral
inferior é sempre incorporada na primeira sutura .
•Mova o gancho da sutura aproximadamente 1 cm supe-
rior, e passe-o abai xo do aspecto posteroinferior do

O@ll;ffll!ID A, Instabilidade posterior no
ombro de um arremessador resultando em lesão
capsulolabral. B, Aproximação do lábio com suturas
em âncoras. C, Fechamento do portal posterior
por meio da passagem de uma sutura através de
uma extremidade da cápsula até o lado oposto.
O nó é amarrado extracapsularmente e seccio-
nado com auxílio de um cortador artroscópico.
VEJA A TÉCNICA 52-12.
láb io. Recupere o Shuttle Relay através do portal anterior
medioglenoidal.
•Posicione o fio para dentro do Shuttle Relay, recupere-o
através do portal posterior, e amarre um nó SMC. Use
uma, duas ou três âncoras.
• Se a lesão labral posterior apresentar erosão condrolabra l
mas com a inserção preservada, realize uma plicatura cap-
su lar posterior sem âncoras. Introduza a pinça de sutura
em forma de gancho através do portal posterior, e penetre
através da banda posterior do ligamento glenoumeral infe-
rior. Realize outra sutura 1 cm proximal abaixo do lábio.
•Passe um fio nº 2 não absorvível com Shuttle Relay, e
amarre o ponto.
•Posicione e amarre pontos sucessivos para alcançar um
tensionamento capsu lar superior até que o ponto mais
superior esteja ao nível da inserção do bíceps. Em geral,
quatro pontos são utilizados (Figs. 52-27 e 52-28).
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO
O ombro é im obi lizado
por 6 semanas com uma tipoia de abdução com um coxim
para rotação externa. O braço é mantido posterior ao eixo
longitudinal do tronco. Exercícios pendulares e movimenta-
ção ativa assistida são iniciados com 3 semanas de pós-
operatório. Neste momento, elevação frontal no plano
escapular e exercícios de rotação externa são regu larmente
executados. A rotação interna com a mão atrás do dorso
é iniciada com 4 semanas de pós-operatório, mas a rotação
intern a com o braço elevado (a posição de adução de
cross-body) é proibida até 6 semanas de pós-operatório.
CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR Elm
Após 6 semanas, a rotação interna com o braço elevado
e exercícios de fortalecimento são iniciados. Quando o
resultado do teste da força manual for 4+ ou maior, os
atletas profissionais e colegiais podem iniciar exercícios
mais vigorosos de fortalecimento. Atividades esportivas
são perm itidas após 4 a 6 meses, dependendo da medição
isocinética com um dinamômetro Cybex 6000 (Cybex
lnternationa l, Medway, MA) (ou seja, as atividades espor-
tivas podem ser iniciadas quando a força em elevação
frontal, a rotação externa, e a rotação interna em 90
graus de abdução forem maior que 80% dos va lores do
lado contralateral).
INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL
A frouxidão capsular produzindo sintomas de instabilidades unidi-
recional e multidirecional pode ser tratada com sucesso artroscopi-
camente com a plicatura ou o procedimento de tensionamento em
um ou mais quadrantes do ombro. Os resultados da redução do
volume capsular têm se demonstrado comparáveis aos das técnicas
abertas, apesar de o reforço capsular por meio do tensionamento
aberto de uma camada sobre a outra não ser reprodutível. O sucesso
do procedimento artroscóp ico é comparável ao das técnicas abertas,
porém com menor morbidade. Quando existir instabilidade ante-
roinferior com um sinal de sutura de 2 a 3+, o fechamento do
intervalo rotador é realizado, e a cápsula é retensionada ao longo de
todo o ligamento glenoumeral inferior das 3 horas até as 9 horas.
 PARTE XIV ARTROSCOPI A

iâ!fti!imEf!Ja A, Lesão labral posterior demonstrada através da passagem fácil de um probe sob o lábio e abaixo do colo da glenoide.
B, O reparo com âncoras finalizado demonstra a tensão restaurada à banda posterior do ligamento glenoumeral. VEJA A TÉCNICA 52-12.

O@il;@m l A, Tecido labral posterior em um arremessador. B, Reparos terminados utilizando âncoras para garantir uma fi xação
firme. C e D, Lesão HAGL posterior reparada com âncoras no colo umeral e suturas capsulares lado a lado. VEJA A TÉCNICA 52-12.

TENSIONAMENTO CAPSULAR
TÉCNICA
•Depois de exam inar o paciente anestesiado e determinar
a dimensão da hiperfrouxidão presente, posicione o
paciente em decúbito lateral e mantenha a posição com um
travesseiro e coxins. Cuidadosamente, proteja as proem i-
nências ósseas. Coloque uma manta térmica e dispositivos
de compressão na extremidade inferior. Posicione o braço
em 45 graus de abdução e em 20 graus de flexão com 4,5
kg de tração. Durante este procedimento, é útil um assis-
tente posicionar o ombro para obter uma visão mais ade-
quada e aplicar uma suave pressão anteroposteriormente
sempre que uma pequena tração for necessária.
•Demarque os repa ros anatômicos ósseos e os locais dos
porta is na pele. Um portal posterior é posicionado apro-
xim adamente 3 cm dista l e levemente medial à borda
posterolatera l do acrômio para aval iar o ombro . Os portais
anteriores são os portai s anterossuperiores laterais e o
porta l anteri or central, que normalmente está 1 cm lateral
ao coracoide. Insira as cânu las de trabalho de 8,25 mm
após o posicioname nto dos portais posterior e anterior.
O portal anterossuperior é utilizado para visua lização.
•Utilize uma pequena raspa artroscópica para cruentar a
cápsu la e o lábio ao redor da área a ser plicada, que
geralmente se estende da inserção do ligamento glenou-
mera l, iniciando posteriormente na posição 9 horas, e se
estende anteriorme nte até a posição de 3 horas. Desbride
os tecidos moles.
•Iniciando no lado em que a maior instabilidade está pre-
sente, rea lize a plicatura da cápsula com pli caturas de 1
cm, dependendo do tamanho do paciente e do montante
da frouxidão capsu lar. As pl icaturas são iniciadas inferior-
mente e com cada nova plicatura a prega é avançada
superiormente e passada através do láb io com o auxílio
do dispositivo de sutura. Uma pinça do tipo spectrum de
45 graus pode ser usada como passador de su tura, ou
um dispositivo comercial com um ângulo de 45 graus
pode ser utilizado. Fios de PD S nº 1 simp les são passados
e amarrados com nós deslizantes, garantindo que os nós
sejam amarrados fora da borda da superfície articu lar.
•Se fios não absorvíveis fo rem utilizados, um dispositivo de
sutu ra deve ser utilizado por meio do método pinçar e
penetrar. Pince aproximadamente 1 cm de cápsu la, posi-
cionando a agulha para cima através da cápsula e sa indo
latera lmente ao lábio. Passe a agulha para cima e abaixo
do lábio enquanto realiza uma pressão direcionada para
cima na cápsula, avançando a cápsula superiormente .
Retire o passador de sutura pela cân ula posterior, e recu-
pere um fio não absorvível anteriormente através da cânu la
de trabalho.
•Se uma sutura em " U" for utilizada, use a técnica anterior
com o passador de sutura pinçando a cápsu la acima através
do lábio e recuperando o fio. Recupere o seg undo fio da
sutura pela cânula posterior e leve-o para a cânula anterior.
Amarre o ponto em "U". Um ponto em "8" também pode
ser utilizado . Passe o mesmo fio de sutura de anterior para
posterior através da cápsula e do lábio duas vezes, e depois
recupere-o anteriormente pa ra amarrá-lo.
CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR
• Realize a plicatura capsu lar inferiormen te tomando cuidado
para não se aprofundar excessivamente ou afastar-se do
lábio para não lesa r o nervo axilar. Estenda a plicatura para
próximo da posição 9 horas.
• Feche o intervalo rotador. Para a instabilidade multidire-
ciona l significativa, isto é feito utilizando-se uma pinça de
sutura do tipo spectrum após t er recuado a cânula ante-
rior logo anterior à cápsula. Passe um fio de PDS através
da porção superior do lig amento glenoumeral médio e
recupere-o com uma pinça do tipo grasper logo acima do
ligamento glenoumeral superior. Feche o intervalo com
dois pontos anteriorm ente . Complementando, fech e a
cápsu la posterior de forma simil ar por meio da passagem
de uma sutura em cada lado da fenda e ocluindo-a com
a cânula logo externa à cápsula. Estas técn icas podem ser
ma is faci lmente realizadas por meio da visua lização do
fechamento do intervalo anterior pelo portal posterior e
então movendo o artroscópio para o portal anterossupe-
rior para visua lizar o fechamento capsular posterior.
• Feche os portais de artroscop ia com pontos intradérmi cos
de Monocryl, e cubra com curativos estéreis.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Uma tipoia é colocada
no braço em rotação neutra. O braço é mantido em tipoi a
no pós-operatório por 6 semanas.
AVULSÃO UMERAL E/OU GLENOIDAL DO
LIGAMENTO GLENOUMERAL INFERIOR
(FIG. 52-19)
A avulsão umeral do ligamento glenoumeral inferior pode ser mais
facilmente reparada com uma técnica de miniabertura para lesões
anteriores. As lesões posteriores podem ser reparadas utilizando-se
portais posteriores duplos. A avulsão glenoidal do ligamento gle-
noumeral inferior anterior deve ser visualizada e reparada de volta
ao lábio, que normalmente está estável. A avulsão glenoidal do liga-
mento glenoumeral é reparada de volta a um lábio estável usando-se
uma pinça do tipo spectrum para passar um fio PDS nº 1 através da
cápsula. Repare a cápsula no lábio de modo similar ao procedimento
de plicatura. O reparo do ligamento glenoumeral posterior é reali-
zado conforme descrito na Técnica 52-14.
REPARO ARTROSCÓPICO DE AVULSÃO
UMERAL POSTERIOR DO LIGAMENTO
GLENOUMERAL
TÉCNICA
• Posicione o paciente em decúbito lateral mantido por um
travesseiro e coxin s de suporte . Mantenha o braço em 60
graus de abd ução e em 20 graus de flexão anterior
mantido em tração com 4,5 kg a 5,5 kg.
•Três porta is são utilizados para os reparos posteriores. Um
portal posterior, um porta l anterossuperio r e um portal
posterior 7 horas são gera lmente necessários.
•Avalie todo o ombro em busca de anormalidades pato-
lógicas. Se for observada uma avu lsão posterior isolada
do ligame nto glenoum era l e tanto a inserção capsular )
llilmI) PARTE XIV ARTROSCOP IA
como a inserção glenoidal estiverem estáveis, então um
)
reparo umeral é efetuado. Com o artroscópio no porta l
anterossuperior, posicione dois porta is posteriores e insira
uma cânula plástica de 6 mm em cada porta l. O portal
posteroinferior é util izado para a co locação de uma
âncora inferior. Cruente a área do colo da glenoide. Posi-
cione a âncora e recupere as suturas através do portal
posterossuperior. Com a pinça do tipo grasper mantida
no porta l superior para tensionar a cápsula, visualize a
loca lização aproximada da inserção anatômica. Mante-
nha tensão na cápsula e posicione uma pinça penetrante
através do porta l posteroinferior e através da cápsu la
aproximadamente 7 mm da sua borda . Recupere a sutura
mais inferior pela cânula inferior. A uti lização de uma
técn ica hand-off com um instrumento do portal superior
pode tornar esta técnica ma is fáci l.
• Use a mesma técn ica para recuperar o fio ma is superior,
novamente separando-o do fio previamente recuperado
por aproximadamente 7 mm. Coloque a pinça penetrante
através da cápsu la aproximadamente 7 mm da borda rota
e recupere o segundo f io e retire-o da cápsula . Mais uma
vez, o porta l superior é uti lizado para manter a tensão na
cápsula e uma técnica hand-off é utilizada para auxi liar na
obtenção da sut ura e trazê-la de volta através da cápsula.
Amarre os pontos em "U" gentil mente, mantendo a
porção inferi or rota junto ao colo da glenoide. Use a cânula
inferi or pa ra amarrar os nós artroscópicos do t ipo SMC.
• Posicione uma segunda âncora absorvível na parte mais
superior da inserção anatômica da cápsula na parte poste-
rior do colo. Introduza a pinça penetrante através da
cápsu la e segu re o f io inferior e retire-o através da cânula.
Apanhe o fio superior e novamente passe-o através da
cânu la. Amarre o ponto em "U" artroscópico através do
portal superior para obter uma excelente compressão da
cápsula contra o colo e garantir uma cicatrização ade-
quada. Se um reparo tendão-tendão do componente ver-
t ical da lesão for possível, uma pinça do tipo spectrum com
ponta em forma de gancho pode ser usada para passar a
sutura através da borda superior da lesão. O f io pode ser
recuperado com uma pinça penetrante passada através da
borda inferior da lesão e amarrado extracapsula rmente.
• Fi na lizado o procedimento, verifique a estabilidade e
sutu re os porta is com fios de Monocryl.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente deve utilizar
uma tipoia com o braço em leve rotação externa por 6
semanas .
LESÃO DE HILL-SACHS
REMPLISSAGE
A técn ica de remp lissage de Hill-Sachs é semelhante ao
reparo artroscópico de uma lesão de espessura parcia l da
superfície articu lar do manguito rotador. Ela consiste na
fixação do tendão infraespina l e da cápsula posterior à
superfície cruenta da lesão de Hi ll-Sachs (Fig. 52-29A) .
' TÉCNICA
(TÉCNICA DE PU RCHASE ET AL. [WOLF])
•Posicione o paciente em decúbito lateral e inclinado pos-
teriormente aproximadamente em 30 graus. Posicione o
ombro em 30 graus de abdução e em 15 graus de flexão
anterior. Suspenda o braço com 6,8 kg de tração.
• Penetre na articu lação glenoumera l através do portal
posterior posicionado no aspecto latera l da convexidade
da cabeça umera l para que esteja centralizado direta-
mente sobre a lesão de Hil l-Sachs (Fig . 52-29B). Este
portal posterior para remp li ssage possibi litará a visua li-
zação in icial e a avaliação da articu lação, assim como
acesso à lesão de Hill-Sachs. Estabeleça um portal ante-
roinferior posicionado no interva lo rotador que será o
porta l primário para o reparo labra l anterior. Estabeleça
um portal anterossuperior na margem anterior do
acrôm io. Este porta l deve estar posicionado imediata-
mente posterior ao tendão do bíceps. Desloque o artros-
cópio do porta l posterior para o portal anterossuperior,
e introduza uma cânu la através do porta l posterior.
•Visual izando através do portal anterossuperior, avalie a
lesão de Hi ll-Sachs, a perda óssea glenoidal e a lesão
labral anterior, bem como a localização do portal pos-
terior. A localização do porta l posterior correta é direta-
mente sobre a lesão de Hil l-Sachs em ângulo que permita
a inserção de duas âncoras. Se o porta l posterior não
estiver na posição correta, ajuste sua loca lização com a
assistência de uma agu lha.
•Genti lmente, desbride a superfície da lesão de Hill-Sachs
com um shaver em modo reverso com o cuidado de
remover o mínimo possível de osso da superfície. Des-
bride toda a superfície das cápsulas posterior e inferior
com um shaver do t ipo "whisker". Antecipando o reparo
de Bankart, o lábio anterior e o colo da glenoide devem
ser preparados antes da rea lização do remp lissage.
•Enquanto mantém a câmera no porta l anterossuperior,
cuidadosamente recue a cânula pelo portal posterior além
da cápsula posterior e do tendão infraespinal, mas não
através do de ltoide. A extrem idade da cânu la estará no
espaço subdeltoídeo . Através do porta l preexistente, intro-
duza a cânula para posicionamento da âncora com o
obturador através do tendão infraespinal e da cápsula
posterior. Posicione a primeira âncora no aspecto inferior
da lesão de Hill-Sachs (Fig. 52 -29C) . Para recuperar um
dos fios, passe a pinça penetrante através do tendão e
da cápsu la posterior 1 cm inferior ao loca l do portal
in icia l. Posicione uma segunda âncora no aspecto supe-
rior da lesão da Hi ll-Sachs. Utilize a pinça penetrante da
mesma forma para passar um segundo fio 1 cm superior
ao local do porta l inicia l (Fig. 52 -290). Amarre primei-
ramente o fio inferior com os nós remanescentes extra-
articulares no espaço subdeltoídeo . Amarre o fio superior
para completar o remp lissage. Os nós podem ser visu -
alizados através da abertura da reg ião posterior da bursa
subacromia l. Estes pontos em "U" comprimem as cáp-
sulas posterior e infraespina l para a superfície óssea
cruenta, preenchendo a lesão de Hill-Sachs. Um reparo
Bankart pode agora ser rea lizado (Fig. 52 -29E).

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os cuidados pós- opera-
tórios e a imobilização são individualizados e baseados
no histórico do paciente e nos achados patológicos. Em
geral, uma tipoia é utiliza da por 6 semanas. Os pacientes
são autorizados a remover a tipoia para as atividades
controladas de vida diária, como ali mentação, banho e
uso de computador, dentro de 1 a 2 dias. Eles podem remo-
vê-la para estas atividades desde que o braço não esteja
CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR fJmJlll
O@li;Hl!El) Reparo da lesão de Hill-Sachs.
A, Lesão de Hill-Sachs. B, Localização da agulha
de remplissage . C, Colocação da primeira âncora .
D, Colocação da segunda âncora. E, Remplissage
completo. VEJA A TÉCNICA 52-15.
abduzid o nem rod ado externamente além da posição
neutra. A amplitude de movimento ativa e resistida é ini-
ciada com 6 semanas. Nenhuma atividade de trabalho arris-
cada ou esporte de contato são permitidos por 6 meses .
• TÉCNICA DE LATARJET
Lafosse e Boyle descreveram o procedimento de Latarjet artroscó-
pico, no qual obtiveram bons resultados e mínimas complicações.
lliE!m> PARTE XIV ARTROSCOPIA

Este procedimento deve ser realizado somente por artroscopistas
experientes e após extensivo treinamento em ambiente laboratorial
para assegurar que o cirurgião possa reproduzir resultados compará-
veis aos excelentes resultados do procedimento aberto de Latarjet.
SÍNDROME DO IMPACTO
Na avaliação da síndrome do impacto, o médico deve estar atento à
sua causa, seja ela primária ou secundária, à duração, à extensão do
envolvimento e ao potencial de cura. Em pacientes jovens, o impacto
normalmente é secundário a uma instabilidade leve ou a uma con-
tratura capsular posterior, conforme descrito por Andrews et ai.,
Jobe et al., e Walch et ai. Walch et ai. descreveram o impacto interno
do manguito contra a glenoide posterior em atletas de arremesso e
correlacionou a função alterada do ombro ao desbalanço capsular.
O impacto primário do manguito contra a região inferior do acrômio
deve ser avaliado quanto a duração e extensão do envolvimento, seja
ele agudo causado por tendinite por uso excessivo ou por uma ten-
dinose. Deve ser avaliada a presença de alterações degenerativas no
tendão e se há lesão de espessura parcial ou espessura total, ou lesões
envolvendo um ou mais tendões.
As incidências radiográficas anteroposteriores do perfil
escapular e do perfil axilar são úteis na avaliação da anatomia e para
determinar o potencial para impacto primário causado pelo acrômio
ou uma alteração degenerativa na articulação acromioclavicular.
Bigliani et ai. classificaram a arquitetura acromial em três tipos: o
tipo I é basicamente achatado, o tipo II é curvo semelhante à cur-
vatura da cabeça umeral, e o tipo III possui um gancho na porção
anterior do acrômio e tem pontecial aumentado para desenvolvi-
mento de impacto. A avaliação adicional para a síndrome de impacto
crônica ou lesão traumática aguda do manguito rotador é realizada
através de RM. A avaliação por RM das lesões de espessura parcial
deve dividi-las em lesões articular (A), da superfície bursal (B), ou
intratendínea ou intrassubstancial (C), conforme descrito por
Ellman. Estas podem ser subdivididas em graus I, II ou III, sendo o
grau I com 3 mm ou menos, grau II com 3 mm a 6 mm, e grau III
acima de 6 mm. A avaliação é mais fidedigna durante a artroscopia.
Outra classificação excelente através da RM é a de Goutallier et ai.,
originalmente descrita para a avaliação por TC da degeneração gor-
durosa e das alterações na musculatura no manguito rotador envol-
vido (Tabela 52-5). Neste sistema, os estágios 3 e 4 indicam lesão
crônica do manguito de longo data, que possui portanto um maior
potencial de falhar no tratamento cirúrgico.
Utilizando a classificação de Ellman para lesões parciais de
manguito, Tasaki descobriu que o tratamento conservador de lesões
de manguito dos tipos Al e A2 foi melhor a curto e médio prazos
do que as lesões dos tipos Bl e B2 que tendem a permanecer sinto-
máticas apesar do tratamento conservador baseado em um pro-
grama de exercícios por mais de 6 meses. Quando a cirurgia é
considerada, a taxa de risco-benefício deve ser avaliada, com a pro-
babilidade dos resultados bons a excelentes sendo quantificados
individualmente. A revisão da literatura demonstra um maior
potencial de cicatrização em pacientes abaixo de 70 anos com lesões
aguda e equenas (< 3 cm), e tendão e interface óssea saudáveis, que
suportem o uso de tipoia durante o programa de reabilitação com
duração de 6 a 9 meses. O potencial de cicatrização é menor em
pacientes com idade fisiológica maior que 70 anos e em pacientes
com comorbidades signficativas ou lesões extensas e crônicas, par-
ticularmente ascensão da cabeça umeral, e estágios de Goutallier
entre III e IV. Comorbidades como a diabetes e a artrite degenerativa
de outras articulações, particularmente quando do uso de outros
dispositivos que sobrecarregam o manguito, também devem ser
consideradas. Um estudo recente realizado por Verma et ai. demons-
trou que pacientes selecionados cuidadosamente, ainda que com
mais de 70 anos, obtiveram bons resultados quando tratados das
suas lesões do manguito. Novamente, a individualização do trata-
mento é necessária, e a avaliação criteriosa do potencial de cicatri-
zação e dos riscos é também necessária para se obter melhores
resultados a longo prazo.
Os fatores que favorecem a cura de reparos de manguito
rotador incluem a qualidade do tendão e do osso, e a capacidade de
reinserir o tendão em sua posição normal na tuberosidade, normal-
mente descrita como 2,5 cm anteroposterior e 12 mm a 17 mm de
medial para lateral. A fixação firme do reparo é essencial para pre-
venir brechas no tendão durante a movimentação cíclica ou rotacio-
nal. Em particular, a porção anterior do tendão ou a inserção
anterior do arco rotador devem ser asseguradas a cada reparo.
Estimulantes locais, como plasma rico em proteínas, têm sido
tentados, mas atualmente não há dados científicos significativos
demonstrando que estas substâncias favorecem a cura. A estimula-
ção do osso medular local, conforme descrito por Snyder, permite
que elementos da medula óssea sejam envolvidos no reparo e tem
demonstrado algum potencial para o aumento de cura e deve, por-
tanto, ser considerada.
Reparos do manguito, sejam através de miniabertura ou
artroscópicos, devem ser decididos com base nas habilidades do
cirurgião e nos achados cirúrgicos. As técnicas por miniaberturas
têm demonstrado ser mais baratas e mais rápidas, mas provavel-
mente estão associadas com maior dor e cicatrizes subdeltoídeas,
assim como com perda de movimento, se comparadas com as téc-
nicas artroscópicas. A controvérsia reparo em fileira simples versus
reparo em fileira dupla, também chamado reparo equivalente à
técnica transóssea, na qual a segunda fileira é posicionada

iTABELA Estágios da Degeneração Gordurosa do lnfraespinal

.... de Acordo com o Tempo Corrido entre o Início do
Dano Funcional e a Operação

TEMPO ESTÁGI O O A 1 ESTÁG IO 1,5 A 2 ESTÁGIO 2,5 A 4

< 6 meses 2
6 meses a ano 2 2
1-2 anos 4 2
>2 anos 2 5
De Gouta llier D, Postei JM, Bernageau J, et ai: Fat muscle degeneration in cuff ruptures: pre- and
postoperative evaluation by CT scan, Clin Orthop Relat Res 304:78, 1994.

lateralmente à tuberosidade, tem sido estudada em ensaios clínicos
e laboratoriais. Em laboratório, o reparo em fileira simples recobre
aproximadamente 50% da inserção original do manguito. O reparo
em fileira dupla em diversos estudos tem demonstrado recobrir
quase 100% da inserção original. Em ensaios laboratoriais, o reparo
em fileira dupla tem demonstrado superioridade na resistência ao
arrancamento, compressão e resistência da cobertura da inserção
mesmo com rotação e movimentação cíclica, mais signicativamente
ao longo da borda anterior do reparo na qual o arco rotador se
insere. Resultados clínicos e de acompanhamento através da RM de
reparos em fileira dupla equivalentes à técnica transóssea têm
demostrado superioridade destes em relação aos reparos em fileira
simples em alguns estudos; porém, outros estudos, como o de
Snyder, têm apresentado resultados excelentes utilizando o reparo
em fileria simples com múltiplos pontos de fixação.
Clinicamente, não existe diferença significativa na cicatriza-
ção de uma lesão pequena ou média tanto com o reparo em fileira
simples como em fileira dupla. Grandes lesões extensas obtêm
melhores resultados quando é utilizado o reparo equivalente à
técnica transóssea, que apresenta um índice maior de cicatrização,
porém causa uma constrição excessiva no local qu e tem sido repor-
tada em reparos em fileira dupla quando é tentada a cobertura da
inserção normal do manguito. Trantalis et ai. reportaram diversas
lesões do reparo na transição musculotendínea devido a constrição
excessiva.
Em muitos indivíduos, o distanciamento entre as âncoras no
reparo em fileira dupla pode ser perigosamente pequeno e pode
resultar em fratura da tuberosidade. Logo, a fixação em fileira dupla
habitualmente é inviável em indivíduos menores, apesar de que o
reparo transósseo pode ser realizado por meio do posicionamento
das âncoras mais lateralmente à tuberosidade.
Outro inconveniente é o custo total dos reparos. Os estudos
demonstram que o reparo menos oneroso é a técnica por miniaber-
tura seguida do reparo artroscópico em fileira simples. O reparo equi-
valente à técnica transóssea possui o segundo custo mais elevado, e o
reparo em fileira dupla teve o maior custo devido ao tempo adicional
de cirurgia e ao maior número de implantes. O maior custo para o
paciente é a falha do tratamento cirúrgico devido a um reparo inade-
quado e necessidade de reoperação, repetindo o tempo de sala cirúr-
gica e o tempo de afastamento das atividades remuneradas. Logo, para
determinar qual técnica de reparo será utilizada, a melhor técnica
disponível para um paciente em particular com um processo patoló-
gico específico é a que deve ser escolhida.
Uma preparação cuidadosa é necessária antes de iniciar qual-
quer técnica. Estar familiarizado com o procedimento, estar enten-
dendo o processo patológico, e estar preparado para tratar outros
achados patológicos são fundamentais.
IMPACTO E OS ACROMIALE
O acrômio é formado a partir de quatro centros de ossificação que
habitualmente se fundem aos 18 anos de idade, e o acrômio funde-se
à espinha da escápula ao redor dos 20 a 25 anos. O local mais comum
para a não consolidação é entre o mesoacrômio e o metacrômio
(Fig. 52-30). Os acromiale está presente em aproximadamente
2,7% da população e é bilateral em 60% dos casos. A maior parte
dos casos de os acromiale é assintomática, apesar de alguns autores
terem sugeridos uma associação com a síndrome do impacto. Em
um estudo com 294 pacientes consecutivos com impacto tratados
com técnicas artroscópicas, Wolf encontrou os acromiale em
3,1 %. O autor não considerou o achado indicativo de aumento da
CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR fm::llll
Pré-acrômio
Metacrômio
H[ijilj@mlil Centros de ossificação do acrômio. O local mais
comum de falhas de ossificação fica entre o mesoacrômio e o
metacrômio.
prevalência de impacto sobre a pop ulação geral, e somente um
paciente com os acromiale tinha uma lesão completa do manguito.
Os nove pacientes com os acromiale do estudo foram tratados com
resecção artroscópica do os acromiale por meio do uso de um shaver
com preservação da fáscia deltopeitoral. Oito das nove cirurgias
foram consideradas de sucesso com base na escala de pontuação
UCLA. Nós preferimos avaliar o impacto com nossa série- padrão
de radiografias, incluindo visões anteroposteriores do perfil escapu-
lar e do perfil axilar. Os acromiale podem ser visualizados nas inci-
dências do perfil escapular e do perfil axilar. Se o acrômio apresentar
espessura normal, e o os acromiale estiver entre o mesoacrômio e o
metacrômio (Fig. 52-30), uma acromioplastia de ressecção da super-
fície inferior é indicada para aplainá-la. Se o os acromiale encontrar-
se entre o pré-acrômio e o mesoacrômio, é indicada a ressecção
completa do pré-acrômio, devendo-se preservar a inserção fibrosa
do deltoide e do trapézio.
ACROMIOPLASTIA ARTROSCÓPICA
TÉCNICA
•Após adm inistração da anestes ia geral, ava lie a amplitude
de movimento do ombro; gentilmente, recupere qualquer
mobilidade perd ida.
•Posicione o paciente em decúbito lateral utilizando um
travesseiro e coxins de suporte abaixo do dorso, o qual é
inclinado em aproximadamente 20 graus posteriormente.
O braço é mantido entre 20 e 40 graus de abdução em
dispositivo de tração equi librada.
•Cuidadosamente, demarque os pontos de referência ósseos,
incluindo acrômio, clavícula distal, articulação acromiocla-
vicular e processo coracoide.
•Inspecione a articulação glenoumera l primeiro em busca
de quaisquer evidências de lesões labrais, carti lagem arti-
cu lar ou lesão da superfície inferior do manguito rotador.
•Caso exista uma lesão parcial de manguito rotador, des-
bride a área da lesão com um shaver de raio completo
para obter uma superfície lisa e para incitar sangramento )
E!) PARTE XIV ARTROSCOPIA
Dtijl!;HmJI A espessura da lesão do manguito pode ser ava-
liado pela distância das f ibras remanescentes do manguito à
superfície articular. Neste caso, a lesão é de aproximadamente
8 mm quando se usa um shaver de 5,5 mm como referência. VEJA
A TÉCNICA 52-16.
petequia l na área. Ava lie a profund idade da lesão com-
)
parando-a com o tam anho do shaver (Fig . 52-31) . Nor-
malment e, a inserção do supraespinal est ende-se do
bíceps para a área descoberta posteriormente e da super-
fície articular med iaimente para aproximadamente 17 mm
lateralmente à tuberosidade.
• Posicione o braço entre 20 e 30 graus de abdução e,
utilizando uma grande cânula de 6 mm ou 6,2 mm,
adentre no espaço subacromial pelo portal posterior
• Avance um t rocarte rombo até tocar o aspecto posterior
da espinha da escápula, e avance-o anteriormente logo
abaixo do aspecto anterolateral do acrômio.
•Desfaça as aderências do espaço subacrom ial movimen-
tando a cãnu la med iaimente e lateralmente repetidas vezes.
• Palpe a reg ião inferior da superfície do acrômio pa ra
assegurar a correta local ização do trocarte e para pa lpar
a área de impacto.
• Direcione o artroscópio com a infusão conectada através
do porta l posterior. Oriente a câmera em uma posição
vertical e direcione a lente do artroscópio para visualizar
latera lmente o local no qual a agu lha longa será introdu-
zida através do portal mediolateral aproximadamente 3
cm distal ao acrômio alinhado ao aspecto posterior da
articu lação acrom ioclavicu lar. Introduza a agulha longa, e
ava lie sua orientação a fim de garantir que o movimento
no espaço subacromial não seja bloqueado por ca usa de
uma passagem muito próxima ao acrôm io.
• Após estabelecer o portal mediolatera l, rea lize a bursec-
tomi a com um shaver de raio completo para visualizar a
superfície superior do manguito até sua inserção na tube-
rosidade maior e para aval iar a região inferior da su per-
fície da articulação acrom ioclavicu lar.
• Posicione uma agu lha longa através da articu lação acrom io-
clavicu lar, e insira outra no aspecto anterolateral do acrômio
para identificar claramente estes reparos anatôm icos.
•Utilize um sonda térmica para remover o periósteo e a
superfície inferior do acrômio, liberando o ligamento
coracoacromial. Mantenha a hemostasia durante todo o
proced imento por meio do uso de eletrocautéri o e 1 ml
de epinefrina por bolsa de 3 L de solução de infusão, e
mantendo a diferen ça entre a pressão sistólica e a pressão
da bomba de infusão em 30 mmHg ou menos.
• Depois de descolar os tecidos moles da superfície inferior
do acrôm io, posicione um shaver de 5,5 mm de raio
completo através do portal lateral para remover os tecidos
moles da superfície inferior do acrômio após identificar
as bordas anterior, medial e lateral do acrômio a fim de
manter uma distância aproximadamente 1,5 cm posterior
(posição aproximada do shaver quando se encontra dire-
tamente perpendicular ao acrômio).
•Introduza um shaver ósseo de 5,5 mm através do portal
lateral , e ressequ e a borda lateral do acrômio logo media l
ao portal iniciando em uma profundidade de aproximada-
mente 5 mm anteriormente e afilando posteriormente.
• Depois de ressecar a borda lateral do acrômio, inicie a res-
secção de anterior a anteromedial em direção à articu lação
acromioclavicu lar trabalhando anterolatera lmente. Apro-
funde a ressecção através da borda anteri or do acrôm io em
aproximadamente 5 mm para ressecar o aspecto anterior
do acrômio logo posterior à clavícu la (Fig . 52-32A). Mante-
nha uma borda periosteal inserida, e use-a para avaliar o
montante da ressecção da região anterior do acrômio e para
proteger o deltoide. Aplicando golpes no sentido anteropos-
terior, afuni le a acromioplastia posteriormente, ressecando
aproximada mente 5 mm de acrômio anteriorm ente e afu-
nilando e aplainando posteriormente, removendo somente
uma quantidade mínima de osso. Movendo-se mediai-
mente, a articulação acromioclavicu lar pode ser localizada
por meio da agulha longa previamente inserida e do tecido
ad iposo existente sobre a articulação acromioclavicu lar.
Devido à vascularização e ao potencial de sangramento, esta
área é ressecada ao final do procedimento.
•Depois de concluída a acromioplastia, utilize um shaver
ósseo, um shaver de raio comp let o ou uma peq uena
raspa artroscópica para desbastar a superfíci e inferior
somente se os sintomas pré-operatórios e as radiografias
ind ica rem processo patológico significativo da articu lação
acrom ioclavicu lar.
• Ava lie a área da articulação acromioclavicular.
•Use um dispositivo térmico novamente para destacar os
tecidos moles da superfície inferior da clavícula, .que é
identificada por meio de uma agulha longa e por pa lpa-
ção superior da clavícula . Depois de ressecar os tecidos
moles, compa re o montante da superfície acromial infe-
rior que foi removida com a superfície inferior da clavícul a
como referência da quantidade de acrômio ressecada.
•Se as radiografi as pré-operatórias demonstrarem um
esporão ósseo da articulação acromioclavicu lar, use shaver
ósseo para ressecar a superfície inferior da cl avícula cerca de
8 mm mediaimente à articulação para mantê-la nivelada ao
acrôm io. Não resseque excessivamente a clavícu la, a menos
que um procedimento do ti po Mumford (Técn ica 52-24)
tenha sido considerado.
• Ao fim do procedimento, observe através do portal
ant erolateral e avalie a ressecção anteriormente quanto

IU§mt.)Eflg A, Impacto subacromial. B, Acromioplastia completada com a ressecção do esporão anterior. VEJA A TÉCNICA 52-16.
à profundidade de ressecção do acrôm io e para assegurar
que a superfície inferior da articulação acromioclavicu lar
esteja regularizada (Fig. 52-32B).
•Se uma lesão de espessura parcial da superfície articular
for identificada, posicione o artroscópio novamente através
da cânula ante rior, que fo i mantida na articulação gle-
noumeral.
• Passe um fio de PDS nº 2, por meio de uma agulha longa
de cal ibre 18, 3 cm lateralmente ao acrômio, e direcione-o
para a base da lesão do manguito. A lesão pode ser avaliada
claramente e palpada através dos t rês portais (porta l glenou-
meral anterior, e portais subacromiais posterior e lateral).
•Lesões de 50% de espessura devem ser reparadas em
in divíd uos ativos e saudáve is. Já o reparo em um atleta
que rea liza movimentos acima do nível da cabeça deverá
ser realizado em lesões grandes, ou seja, maiores que
70%, com um pequeno potencial de efetiva caso não
sejam reparadas. Um reparo tendão-tendão pode ser feito
artroscopicamente. Utilize uma agu lh a longa para intro-
duzir um fio de PD S em uma das bordas da lesão . Com
uma pinça de sutura, transpasse através do tendão ante-
riormente a agu lh a posicionada posteriormente e recupe-
re-a através da cânu la lateral de 8 mm.
•Confeccione um nó artroscóp ico deslizante no espaço
subacromial com ambas as extremidades do fio pela
cânula latera l e visua lizando através do portal posterior.
•Reavalie o reparo deslocando o artroscópio para o porta l
glenoumeral anterior.
_ ., ____
MÉTODO CHOCKBLOCK PARA
ACROMIOPLASTIA
TÉCNICA
• Sampson et ai. utilizam um shaver ósseo através do portal
posterior para realizar uma delicada acromioplastia da
superficie inferior. Posicione o artroscópio através do portal
lateral e o shaver ósseo pelo portal posterior que foi posi-
cionado 2 cm a 3 cm distal à superfície inferior do acrômio.
CAPÍTULO 52 ARTROSCO PIA DE MEMBRO SUPERIOR fDDlll
Introduza o shaver ósseo no espaço subacromial paralelo à
superfície inferior do acrôm io. Introduza o shaver ósseo
aba ixo da borda anterior do acrômio entre a bainha e a
concavidade do acrômio para determinar o montante de
osso a ser removido. Posicione-o novamente na borda pos-
terior do ápice sobre a curvatura, e, movendo-se de medial
para lateral, resseque o osso da parte posterior da curva em
direção ao aspecto anterior mantendo o shaver ósseo junto
ao acrômio. Utilizando uma lâmina de 4 mm, o cirurgião
consegue aval iar o montante ósseo a ser removido.
• Foi obtido grande sucesso iniciando-se o procedimento
com o shaver ósseo posicionado através do portal latera l
para ressecar as bordas anterior e lateral do acrôm io. O
shaver ósseo é posicionado no portal posterior para com-
pletar o proced imento conforme descrito anteriormente.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O braço é mantido em
um a tipoia, e exercícios pendulares de Codman são ini-
ciados no 1º dia de pós-operatóri o. A tipoia é liberada
assim que o paciente esteja confortável sem a mesma,
exceto quando um reparo do manguito tenha sido reali-
zado. Exercícios para amplitude de movimento ativos assis-
tidos e exercícios de forta lecimento isométrico para o
deltoide e o manguito rotado r são iniciados já na 1ª
semana. Exercícios leves res istidos utilizando elásticos tubu-
lares são in iciados na 2ª semana. A maioria dos pacientes
atinge amplitude de movimento completa em 3 semanas,
e exercícios progressivos supervisionados são instituídos e
continuados por 3 meses. As atividades cotidianas são
mantidas caso os sintomas permitam, e o retorno aos
esportes é postergado até que o forta lecimento e a resis-
tência estejam completos e a movimentação seja indolor.
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR DE
ESPESSURA PARCIAL
As lesões do manguito rotador de espessura parcial podem ser clas-
sificadas como lesões da superficie articular ou da superficie bursal
(Fig. 52-31). Conforme previamente apresentado, a lesão do man-
guito rotador de espessura parcial envolvendo 50% do tendão ou
. , PARTE XIV ARTROSCOPIA

mais é, na maior parte das vezes, mais bem tratada com reparo
cirúrgico. A área nebulosa se dá no tratamento das lesões de 30% a
50% de espessura, e isto precisa ser individualizado. Lesões envol-
vendo 50% ou menos da espessura do tendão são tratadas com
desbridamento, e lesões da superficie bursal são tratadas com des-
compressão, se indicado. Também deve-se estar atento para as lesões
do tipo delaminação na superficei articular, que normalmente
ocorrem em esportes de arremesso e naqueles que utilizam movi-
mentação acima do nível da cabeça. Se a delaminação estiver pre-
sente, um reparo transtendíneo é indicado. O reparo tendão-tendão
pode ser indicado para lesões de espessura parcial localizadas. Para
a lesão de espessura parcial da superfície articular do tendão supra-
espinal causada por avulsão, o reparo transtendíneo utilizando uma
ou duas ãncorsa, a ser descrito subsequentemente, geralmente é indi-
cado. Lesões envolvendo mais do que 80% podem ser mais efetiva-
mente retiradas e reparadas primariamente em vez da realização de
um reparo transtendíneo. Nestes casos, o tendão remanescente e suas
inserções podem ser de baixa qualidade; não é recomendado lesar as
inserções saudáveis do manguito.
Finalmente, as lesões intratendíneas que podem ser identifica-
das na RM precisam ser localizadas por meio de planejamento pré-
cirúrgico e uso de uma agulha longa para identificar o local lesado.
A lesão pode ser aberta usando-se uma lâmina artroscópica e as
bordas, desbridadas cuidadosamente para promover a cicatrização
local. Goodmurphy et ai. demonstraram que um desbridamento O@li;@Lil!t Localiza ção relativa de portais. O portal de tra-
extensivo é desnecessário. Estas lesões são reparadas com pontos balho central é localizado no centro da lesão do manguito
tendão-tendão utilizando-se a técnica artroscópica. rotador e 3 cm lateral à borda lateral do acrômio. O portal de
visualização posterior é posicionado na borda posterior da lesão
DESBRIDAMENTO DE LESÕES DO e 1 cm lateral à borda lateral do acrômio. O portal deve ser posi-
MANGUITO ROTADOR DE ESPESSURA cionado ao menos 2 cm do portal de trabalho central para evitar
PARCIAL aglomeração.

TÉCNICA
• Posicione o paciente em decúbito lateral com as proemi-
nências ósseas cu idadosamente protegidas e mantidas
com um travesseiro para suporte e uma faixa.
•Depois, gara nta o alinh amento correto do pescoço e a
proteção dos olh os do paciente, e enfa ixe o braço pa ra
expor a área dos omb ros. Tenha cu idado para que se
obtenh a ampla exposição antes de posicionar o braço em
um dispositivo de tração estéril com um dispositivo de
suspe nsão mantendo o braço em 45 graus de abdução e
em O grau de fl exão anterior.
•Os portais artroscópicos de trabalho são mostrados na
Figura 52-33. Ocasionalmente, é utilizado um portal ante-
rossuperior dependendo do lado e da loca lização da lesão .
Para um desbridamento simples, normalmente três portais
são suficientes. Identifique a lesão parcial do manguito e,
se esta for menor que 50% de espessura, desbride para
remover o tecido danificado e incitar sangramento pete-
quial da área desbridada. Isto pode ser feito com um shaver
de raio comp leto. Não se deve remover tecido em excesso.
•Cuidadosamente, palpe a lesão para garantir que não existe
delaminação que necessite de um reparo transtendíneo.
•Realize um a acromioplastia conform e necessário.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os cuidados pós-opera-
tórios são os mesmo para a acromiop lastia com ampl itude
de movimento precoce e fortalecimento conforme
tolerado .
REPAl!O DE DELAMINAÇÕES
E LESOES DO MANGUITO DE
ESPESSURA PARCIAL DA
SUPERFÍCIE ARTICULAR
TÉCNICA
• Posicione o paciente em decúbito latera l pa ra uma ava liação
artroscóp ica. Caso uma delam inação significativa ou uma
lesão parcial do manguito localizada na região inferior da
superfície arti cu lar envolvendo 50 % de espessura estiver
presente, um reparo transtendíneo poderá ser necessário.
• Desbride levemente a área do loca l da lesão, e identifique a
ext ensão da mesma. A profundidade da lesão poderá ser
determinada por meio da aferição da distância entre a
superfície articu lar do úmero até o tendão saudável inserido
na tuberosidade. Uma lesão de mais de 6 mm de profundi-
dade indicaria uma lesão de 50 % de espessura. Utilize a
ponta de um shaver de 4, 5 mm como ref erência.
•Terminado o desbridamento da lesão, analise o espaço suba-
cromial e real ize uma bursectomia subacromial utilizando
uma combinação de portais laterais posteriores e laterais posi-
cionados de 2 cm a 3 cm laterais e posteriores à borda
anterior do acrômio. Preoceda a acromioplastia, se indicado.
•Introduza o artroscóp io novamente na articula ção gle-
noumeral através do porta l posterior para visua lização.

• A proxime as bordas da delaminação dos seu s loca is de
inserçã o com a aj uda de uma pinça do ti po g rasper.
•Insira a agu lha longa latera lment e logo abaixo da borda
do acrô mio através do t endão norma l e através do loca l
da lesão . Passe um fi o de PDS nº 1 através da ag ulha longa,
e recupere-a pelo portal anteri o r. Passe um seg un do f io de
PDS nº 1 através da agulha longa no lado oposto do loca l
da lesão para que as duas suturas est ej am sepa radas por
aproximadament e 1 cm . Recupere am bas as suturas pelo
port al anterior, e use-as como passa do res de suturas .
• A marre um fi o nº 2 não absorvível em cada ext remidade do
PDS recupe rado pel a cânula anterior. Utilizando as extremida-
des percutâneas, puxe a sut ura para o interior da articulação
cui dadosament e para que ela não se embarace. Prenda as
extremidades do f io com uma pinça de hemostasia.
CAPÍTULO 52 ARTR OS COPIA DE MEMBRO SUPERIOR f!!m
• Repita est e procedim ento até um a aproxi maçã o t endão-
te ndão seg ura possa ser obtida.
• Insira o artroscóp io novamente no espaço subacrom ia l, e
ide ntifiqu e as extremid ades dos f ios. Posici on e uma
câ nula pl ásti ca t ra nsparente de 7 mm através do po rtal
mediolat eral, recupere os fi os indivi dualmente, e amarre-os
no espaço subacromial para aproximar a pa rte inferior, a
delam inação ou a lesão transversa.
• Após o té rmino do proce di mento, introd uza o artroscó pio
intra-articu larme nte para reava liar o reparo.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O braço do paciente é
mantido em t ipo ia por 3 semanas, seg uido de um pro-
gram a acelerado de rea bi litação para lesões do mang uito
peq uenas (Tabelas 52-6 at é 52-8) .

52-6 Protocolo de Reabilitação de Reparo do Manguito Rotador (Lesões Pequenas < 2 cm)*

OBJETIVOS PRÉ-OPERATÓRIOS
1. PROM WFL (ou seja, sem ombro congelado)
2. Independente em programa de exercícios no pó s-operatório
3. Entender os objetivos pós-operatório realísticos e os prazos

FASE 1-PROTEÇÃO E PROM PROGRESSIVA

IMEDIATAMENTE APÓS A CIRURGIA

1. Tipoia todo o tempo por 3 semanas, conforme necessário para o conforto
2. Pontos removidos entre 7-1 O dias (em visita ao médico)
3. Iniciar exercícios pendulares
4. AROM de punho e mão
5. Realizar programa de exercícios domiciliares duas a três vezes por dia

SEMANAS 1-3 DO PÓS-OPERATÓRIO (PT QIW-TIW) OBJETIVOS (NA 3ª SEMANA)

1. Continuar com os exercícios domiciliares 1. Independente com HEP BID
2. PROM-FL, elevação no plano escapular, ER, ER em elevação no plano 2. PROM > 150 graus FL
escapular disponível 3. PROM > 50 graus ER (neutra)
3. Deslizamentos na mesa-FL, elevação no plano escapular 4. PROM > 140 graus ABD eleva ção no plano
4. AROM-cotovelo, punho e mão escapular
5. Iniciar PNF escapular Precauções
6. Gelo, eletroestimulação para controle da dor, redução de edema 1. Tipoia todo o tempo, exceto durante
exercícios (3 semanas)
2. Sem A/AAROM-colocaria reparo em risco

SEMANAS 4-6 DO PÓS-OPERATÓRIO (PT QIW-TIW) OBJETIVOS (NA 6ª SEMANA)

1. Retirada gradual da tipoia 1. PROM 2: 160 graus de FL
2. PROM conforme acima . Iniciar alongamento ABD verdadeiro e 2. PROM 2: 65 graus de ER
alongamento IR suave 3. PROM 2: 160 graus de elevação no plano
3. AROM < 90 graus (5 semanas) escapular
4. Supino Theraband alongamento ER (conforme necessário) 4. PROM 50 g raus máximo para IR
5. Exercícios com bastão em supino-FL, elevação no plano escapular, ER 5. Conseguir pentear cabelo-com o braço
neutra, ER em 90 graus de elevação no plano escapular dominante
6. Pulley de ombro-FL elevação no plano escapular 6. Consegu ir abrir e fechar porta de carro
7. Graus 11-111 de mobilização capsular 7. Alcançar carteira no bolso de trás da calça
8. Caminhadas com ajuda da parede-FL, elevação no plano escapular Precauções
9. Isométricos submáximos (25 %) com o braço ao lado--ER, IR, FL, ABD, EXT 1. Não levantar nada mais pesado que um
copo de café
2. Sem alongamento agressivo de IR
Continua
 PARTE XIV ARTROSCOPIA

•@@•+i 52-6'. Protocolo de Reabilitação de Reparo do Manguito Rotador (Lesões Pequenas< 2 cm)*-cont.

FASE 11-AROM PROGRESSIVA E FORTALECIMENTO

SEMANAS 7-8 DO PÓS-OPERATÓRIO (PT QIW-BIW) OBJETIVOS (NA 8ª SEMANA)

1. Progredir AROM completa pela 8ª semana 1. A/PROM WNL FL
2. Isotônicos (peso leve/alta repetição) - ondas de bíceps, tríceps EXT, 2. A/PROM WNL ABD
encolhimento dos ombros, protrusão supina escapular, Codman reverso 3. A/PROM WNL ER
3. Resistência manual supina padrões PNF 4. PROM ;:: 60 graus IR
4. Dependurar roupa, colocação de objetos no armário 5. Conseguir levantar prato até armário na
5. UBE com resistência mínima altura dos olhos
6. Exercícios funcionais de acordo com os objetivos de atividades do 6. Conseguir se vestir com mecânica normal
paciente no pós-operatório Precauções
1. Levantamento unilateral limitado a:::; 1,3 kg
2. Prevenir retração capsular posterior
Guinadas de lançamento
PNF de pé

SEMANAS 9-10 DO PÓS-OPERATÓRIO (PT 1 x/2-3 SEMANAS) OBJETIVOS (NA 10ª SEMANA)
1. Isotônicos (peso leve/alta repetição) 1. MMT ;:: 4/5 FL
Em pé-FL e ABD a 90 graus, ER e IR com bastão 2. MMT 2: 4/5 ABD
Pronado-linhas, ABD horizontal em 90 e 120 graus, EXT 3. MMT ;:: 4/5 ER
Deitar de lado-IR e ER com toalha enrolada debaixo da axila 4. MMT 2: 4+/5 IR
2. Resistência aumentada com UBE 5. Alcance funcional nas costas para colocar
3. Iniciar flexões na parede com um adicional, gradualmente progredir para camisa para dentro da calça
níveis mais baixos (mesa, cadeira, banco, chão) 6. Conseguir colocar 0,9 kg em armário
4. PNF com padrões de peso D1 e D2 7. Conseguir colocar um galão de leite na
geladeira
Precauções
Levantamento unilateral limitado a 4,5 kg

FASE Ili-FORTALECIMENTO AVANÇADO PARA PACIENTES RETORNANDO AO ESPORTE

SEMANAS 11-16 DO PÓS-OPERATÓRIO (PT CONFORME NECESSÁRIO) OBJETIVOS (NA 16ª SEMANA)
1. Progredir com exercícios isotônicos 1. MMT 5/5 FL
2. Isotônicos adicionais (12ª semana) 2. MMT 5/5 ABD
Bench press (peso leve, curto alcance) 3. MMT 5/5 ER
Pu/1-downs laterais ao peito 4. MMT 5/5 IR
Chest press inclinado 5. MMT 5/5 EXT
Arco curto, alto Theraband ER e .IR em 90 graus ABD 6. Conseguir colocar 2: 4,5 kg em armário de
3. Pliométricos (3 meses) - passe peitoral, plyoball chop toss, lançamento despesas geraist
sobre a cabeça 7. Objetivos específicos do esporte
4. Retornar a arremessos/esportes com raquete em 3 meses com força
normal, mecânica glenoumeral normal, e sem dor
5. Avaliação isocinética, se necessária
*A reabilitação do pós-operatório de reparo de um manguito rotador é guiada amplamente pelo tamanho do reparo. Deixe o reparo cicatrizar adequada-
mente antes de forçar o tecido é essencial para uma reabilitação de sucesso.
A/AAROM, amplitude do movimento ativo/ativo assistido; ABD, abdução; AROM, amplitude do movimento ativo; BID, duas vezes ao dia; ER, rotação externa;
EXT, extensão; FL, flexão; HEP, programa de exercícios domiciliares; IR, rotação interna; MMT, teste muscular manual; PNF, facilitação neuromuscular pro-
prioceptiva; PROM, amplitude do movimento passivo; PT, fisioterapia; BIW, duas vezes por semana; QIW, quatro vezes por semana; TIW, três vezes por
semana; UBE, exercícios da parte superior do corpo; WFL, dentro dos limites funcionais; WNL, dentro dos limites normais.
 CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR f!!Dllll

lt4='iri' 52-7 Protocolo de Reabilitação de Reparo do Manguito Rotador (Lesão Moderada de 2-5 cm)

OBJETIVOS PRÉ-CIRÚRGICOS
1. PROM WFL (ou seja, sem ombro congelado)
2. Independente em programa de exercícios no pós-operatório
3. Entender os objetivos pós-operatório realísticos e os prazos

FASE !-PROTEÇÃO E PROM PROGRESSIVA

IMEDIATAMENTE APÓS A CIRURGIA

1. Tipoia todo o tempo por 3 semanas, conforme necessário para o conforto
2. Pontos removidos em 7-10 dias (em visita ao médico)
3. Iniciar exercícios pendulares
4. AROM de punho e mão
5. Realizar programa de exercícios domiciliares duas a três vezes por dia

SEMANAS 1-3 DO PÓS-OPERATÓRIO (PT QIW-TIW) OBJETIVOS (NA 3ª SEMANA)

1. Continue com os exercícios acimas 1. Independente com HEP BID
2. PROM-FL, elevação no plano escapular, ER, ER na elevação no plano 2. PROM > 130 graus FL
escapular disponível 3. PROM > 40 graus ER (neutra)
3. Deslizamentos de mesa-FL, elevação no plano escapular 4. PROM > 130 graus ABD elevação no plano
4. AROM-cotovelo, punho e mão escapular
5. Iniciar PNF escapular Precauções
6. Gelo, eletroestimulação para controle da dor, redução de edema 1. Tipoia todo o tempo, exceto durante
exercícios (3 semanas)
2. Sem A/AAROM-colocaria reparo em risco

SEMANAS 4-6 DO PÓS-OPERATÓRIO (PT QIW-TIW) OBJETIVOS (NA 6ª SEMANA)

1. Retirar gradualmente a tipoia 1. PROM 150 graus FL
2. PROM conforme citada anteriormente . Iniciar alongamento ABD 2. PROM 65 graus ER
verdadeiro e alongamento IR sem pressão excessiva 3. PROM 160 graus de elevação no plano
3. AROM < 90 graus (6 semanas) escapular
4. Supino Theraband alongamento ER (conforme necessário) 4. PROM 50 graus máximo para IR
5. Exercícios com bastão em supino-FL, elevação no plano escapular, ER 5. Conseguir pentear cabelo-com o braço
neutra, ER em 90 graus de elevação no plano escapular dominante
6. Pulley de ombro-FL, elevação no plano escapular 6. Conseguir abrir e fechar porta de carro
7. Graus 11-111 de mobilização capsular Precauções
8. Caminhadas com ajuda da parede-FL, elevação no plano escapular 1. Levantamento ::; 0,45 kg até 6 semanas do
9. Isométricos submáximo (25%) com o braço ao longo do corpo - pós-operatório
ER, IR, FL, ABD, EXT 2. Sem alongamento agressivo de IR

FASE 11-AROM PROGRESSIVA E FORTALECIMENTO

SEMANAS 7-8 DO PÓS-OPERATÓRIO (PT QIW-BIW) OBJETIVOS (NA 8ª SEMANA)

1. Progredir AA/AROM 1. AROM 140 graus FL
2. Isotônicos (peso leve/alta repetição)-ondas de bíceps, tríceps EXT, 2. AROM 130 graus ABD
encolhimento dos ombros, protusão supina escapular, Codman reverso 3. AROM 60 graus ER
3. Resistência manual supina padrões PNF 4. PROM FL WNL
4. Dependurar roupa, colocação de objetos no armário 5. PROM ABD WNL
5. UBE com resistência mínima 6. PROM ER WNL
7. PROM 60 graus IR
8. Conseguir levantar prato até armário na
altura dos olhos
9. Conseguir pegar carteira do bolso de trás
Precauções
1. Levantamento unilateral limitado a ::; 0,9 kg
2. Prevenir retração capsular posterior
Continua
Em) PARTE XIV ARTROSCOPIA

•@=Hh' 52-7 '· Protocolo de Reabilitação de Reparo do Manguito Rotador (Lesão Moderada de 2-5 cm)-cont.

SEMANAS 9-12 DO PÓS-OPERATÓRIO (PT 1 X/2-3 SEMANA) OBJETIVOS (NA 12ª SEMANA)
1. Isotônicos (peso leve/alta repetição) 1. AROM WFL para FL
Em pé-FL e ABD a 90 graus, ER e IR com bastão 2. AROM WFL para ABD
Pronado-linhas, ABD horizontal em 90 e 120 graus, EXT 3. AROM WFL para ER
Deitar de lado-IR e ER com toalha enrolada debaixo da axila 4. MMT 2 4/5 FL
2. Resistência aumentada com UBE 5. MMT 2 4/5 ABD
3. Iniciar flexões na parede com um adicional, gradualmente progredir para 6. MMT 2 4/5 ER
níveis mais baixos (mesa, cadeira, banco, chão) 7. MMT 2 4+/5 IR
4. PNF com padrões de peso D1 e D2 8. Alcance funcional nas costas para colocar
5. Exercícios funcionais de acordo com os objetivos das atividades pós- camisa para dentro da calça
operatórias do paciente 9. Conseguir colocar 0,9 kg em armário
Guinadas de lançamento 10. Conseguir colocar um galão de leite na
Padrões de PNF em pé geladeira
Precaução
Levantamento unilateral limitado a 4,5 kg

FASE Ili-FORTALECIMENTO AVANÇADO PARA PACIENTES RETORNANDO AO ESPORTE

SEMANAS 11-16 DO PÓS-OPERATÓRIO (PT CONFORME NECESSÁRIO) OBJETIVOS (NA 16ª SEMANA)
1. Progredir com exercícios isotônicos 1. MMT 5/5 FL
2. Isotônicos adicionais (3 meses) 2. MMT 5/5 ABD
Bench press (peso leve, curto alcance) 3. MMT 5/5 ER
Pull-downs laterais ao peito 4. MMT 5/5 IR
Chest press inclinado 5. MMT 5/5 EXT
Arco curto, alto Theraband ER e IR em 90 graus ABD 6. Conseguir colocar::: 4,5 kg em armário
3. Pliométricos (4 meses)-passe peitoral, plyoball chop toss, lançamento 7. Objetivos específicos do esporte
sobre a cabeça
4. Retornar a arremessos/esportes com raquete em 4 meses com força
normal, mecânica glenoumeral normal, e sem dor
5. Avaliação isocinética, se necessária
A/AAROM, amplitude do movimento ativo/ativo assistido; ABD, abdução; AROM, amplitude do movimento ativo; BID, duas vezes ao dia; ER, rotação externa;
EXT. extensão; FL, flexão; HEP, programa de exercícios domiciliares; IR, rotação interna; MMT. teste muscular manual; PNF, facilitação neuromuscular pro-
prioceptiva; PROM, amplitude do movimento passivo; PT, fisioterapia; QIW, quatro vezes por semana; TIW, três vezes por semana; UBE, exercícios da parte
superior do corpo; WFL, dentro dos limites funcionais; WNL, dentro dos limites normais.

estenda lateralmente tomando cuidado para não lesar a

TRANSTENDÍNEO D.E UMA inserção lateral do manguito. Mantendo a inserção lateral
LESAO PARCIAL DA SUPERFICIE intacta, a âncora pode ser posicionada mais medial para
ARTICULAR DO TENDAO _ obter uma fixação em fileira dupla (Fig. 52-34A)
SUPRAESPINAL POR AVULSAO •Insira a agulha longa logo lateral à borda do acrômio para

TÉCNICA mm
•Posicione o paciente em decúbito lateral, e realize uma
acromioplastia, se indicada. O braço posicionado em
aproximadamente 30 graus de abdução facilita a execu-
ção da acromioplastia e da bursectomia. Para a realização
de um reparo transtendíneo, posicione o braço gentil-
mente para aproximadamente 70 graus de abdução. Um
assistente poderá posicionar o braço para garantir a
melhor posição para inserção da âncora.
•Use os portais medioglenoidal anterior, anterolateral e
posterior para o reparo da lesão.
• Desbride a lesão para estimular a inflamação dos tecidos
moles e para remover o tecido desvitalizado. Raspe a tube-
rosidade com um shaver ou uma pequena raspa para
incitar o reparo ósseo. Inicie na superfície articular e
a identificação do local para a inserção da âncora. Posi-
cione a agulha longa transtendínea logo lateral ao terço
anterior do acrômio para obter um ângulo apropriado
para inserir a âncora logo lateral à superfície articular e
angulada de forma que não danifique a superfície articu-
lar (Fig. 52-348)
•Para a inserção da âncora, realize uma pequena incisão
na pele. Realize uma incisão no manguito no plano das
fibras usando uma lâmina artroscópica. Use um inicia-
dor para confeccionar um pequeno orifício inicial logo
lateral à superfície articular, garantindo que o ângulo
seja apropriado. Insira a âncora através da fenda e
dentro do orifício. Sob visão direta, a âncora é parafu-
sada firmemente. Garanta que os fios de sutura estejam
subcorticais .
•Insira uma agulha longa a partir da região lateral logo
posterior à âncora posicionada previamente, e passe um )
 CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR

52-8 Protocolo de Reabilitação de Reparo do Manguito Rotador (Lesões Extensas > 5 cm)*

OBJETIVOS PRÉ-CIRÚRGICOS
1. PROM WFL (ou seja, sem ombro congelado)
2. Independente em programa de exercícios no pós-operatório
3. Entender os objetivos pós-operatório realísticos e os prazos

FASE 1-PROTEÇÃO E PROM PROGRESSIVA

IMEDIATAMENTE APÓS A CIRURGIA

1. Tipoia todo o tempo por 4-6 semanas, conforme necessário para o conforto
2. Pontos removidos em 7-1 O dias (em visita ao médico)
3. Iniciar exercícios pendulares
4. AROM de punho e mão
5. Realizar programa de exercícios domiciliares duas a três vezes por dia

SEMANAS 1-4 DO PÓS-OPERATÓRIO (PT QIW-TIW) OBJETIVOS (NA 4ª SEMANA)

1. Continuar com os exercícios domiciliares 1. Independente com HEP BID
2. PROM-FL, elevação no plano escapular, ER, ER em s 45 graus 2. PROM 2 11 O graus FL
de elevação no plano escapular 3. PROM 2 30 graus ER (neutra))
3. AROM-cotovelo, punho e mão 4. PROM 2 11 O graus de elevação no plano escapular
4. Iniciar PNF escapular Precauções
5. Gelo, eletroestimulação para controle da dor, redução de edema 1. Tipoia todo o tempo, exceto durante exercícios
6. Graus 11-111 de mobilizações capsulares posterior e inferior (começar 2. Sem A/AAROM-colocaria reparo em risco
na 3ª semana, continuar conforme necessário durante a reabilitação) 3. Não alongar IR

SEMANAS 5-8 DO PÓS-OPERATÓRIO (PT QIW-TIW) OBJETIVOS (NA 8ª SEMANA)

1. Retirar gadualmente a tipoia após a 6ª semana 1. PROM 2 150 graus FL
2. AROM < 60 graus de elevação depois da remoção do tipoia 2. PROM 2 65 graus ER
3. PROM conforme acima. Iniciar IR sem pressão excessiva 3. PROM 2 160 graus de elevação no plano escapular
4. Supino Theraband alongamento ER (conforme necessário) 4. PROM 50 graus máximo para IR
5. Exercícios com bastão em supino--FL, elevação no plano escapu- 5. Conseguir pentear cabelo-com o braço dominante
lar, ER neutra, ER em 60 graus de elevação no plano escapular 6. Conseguir abrir e fechar porta de carro
6. Pulley de ombro-FL elevação no plano escapular Precauções
7. Isométricos submáximos (25%) com braço ao lado - IR, FL, 1. Levantamento s 0,45 kg até 8 semanas do
ABD, EXT pós-operatório
2. Sem alongamento agressivo de IR

FASE 11-AROM PROGRESSIVA E FORTALECIMENTO

SEMANAS 9-10 DO PÓS-OPERATÓRIO (PT QIW-BIW) OBJETIVOS (NA 10ª SEMANA)

1. AROM s 120 graus de elevação 1. AROM 2 110 graus FL
2. Isotônicos (peso leve/alta repetição) - ondas de bíceps, tríceps 2. AROM 2 110 graus de elevação no plano escapular
EXT, encolhimento dos ombros, protusão supina escapular, 3. AROM 2 60 graus ER
Codman reverso 4. PROM 2 160 graus FL
3. Dependurar roupa, colocação de objetos no armário 5. PROM 2 80 graus ER
4. UBE com resistência mínima 6. PROM para 60 graus IR
7. Conseguir levantar prato até armário na altura
dos olhos
8. Alcançar carteira no bolso de trás
Precauções
1. Levantamento unilateral limitado a s 0,9 kg
2. Prevenir retração capsular posterior

SEMANAS 11-14 DO PÓS-OPERATÓRIO (PT QIW) OBJETIVOS (NA W SEMANA)

1. Isotônicos (peso leve/alta repetição) 1. AROM WFL para FL
Em pé-FL e ABD a 90 graus, ER e IR com tubos 2. AROM WFL para ABD
Pronado-linhas, ABD horizontal em 90 e 120 graus, EXT 3. AROM WFL para ER
Deitar de lado-IR e ER com toalha enrolada debai xo da axila 4. MMT 2 4/5 FL
2. Resistência aumentada com UBE 5. MMT 2 4/5 ABD
3. Iniciar flexões na parede com um adicional, gradualmente 6. MMT 2 4/5 ER
progredir para níveis mais baixos (mesa, cadeira, banco, chão) 7. MMT 2 4+/5 IR
4. Resistência manual supina de padrões PNF 8. Alcance funcional nas costas para colocar camisa
para dentro da calça
9. Conseguir colocar 0,9 kg em armário de despesas
gerais
10. Conseguir colocar meio galão de leite na geladeira
Precaução
Levantamento unilateral limitado a 2 2,26 kg
Continua
Er!> PARTE XIV ARTROSCOPIA

52-8 Protocolo de Reabilitação de Reparo do Manguito Rotador {Lesões Extensas> 5 cm)*--<ont.

FASE Ili-FORTALECIMENTO AVANÇADO PARA PACIENTES RETORNANDO AO ESPORTE

MESES 3-6 DO PÓS-OPERATÓRIO (PT CONFORME NECESSÁRIO) OBJETIVOS (NA 20ª SEMANA)
1. Progredir com exercícios isotônicos 1. MMT 5/5 FL
2. Progredir com flexões de parede para o chão 2. MMT 5/5 ABO
3. Isométricos adicionais (3-4 meses) 3. MMT 5/5 ER
Bench press (peso leve, curto alcance) 4. MMT 5/5 IR
Pu/1-downs laterais ao peito 5. MMT 5/5 EXT
Chest press inclinado 6. Conseguir colocar 4,5 kg em armário
Arco curto, alto Theraband ER e IR em 90 graus ABO 7. Objetivos específicos do esporte
4. PNF com padrões de peso 01 e 02
5. Pliométricos (4 meses)-passe peitoral, plyoball chop toss,
lançamento sobre a cabeça
6. Retornar a arremessos/esportes com raquete em 4 meses com
força normal, mecânica glenoumeral normal, e sem dor
7. Avaliação isocinética, se necessária
*É importante enfatizar ao paciente que, depois de um reparo de rompimento massivo, AROM e força são limitadas.
A/AAROM, amplitude do movimento ativo/ativo assistido; ABD, abdução; AROM, amplitude do movimento ativo; BID, duas vezes ao dia; BIW, duas vezes
por semana; ER, rotação externa; EXT, extensão; FL, flexão; HEP, programa de exercícios domiciliares; IR, rotação interna; MMT. teste muscular manual;
PNF, facilitação neuromuscular proprioceptiva; PROM, amplitude do movimento passivo; PT, fisioterapia; QIW, quatro vezes por semana; TIW, três vezes
por semana; UBE, exercícios da parte superior do corpo; WFL, dentro dos limites funcionais.

O@ilij·Uil9 A, Lesão do manguito de espessura parcial com 8 mm e com tuberosidade desbridada e fibras laterais mantidas inse-
ridas. B, Localização transtendínea da âncora lateral à superfície articular. C, Reparo completo com nós amarrados no espaço subacro-
mial. D, Visão intra-articular do reparo completo com a inserção coberta sobre a borda articular. VEJA A TÉCNICA 52-20.
 CAPÍTULO 52 ARTROS COPIA DE MEMBRO SUPERIOR

) fio de PDS nº 1 através da agu lha e recupere-o utilizan do
um pegador de fios pela cânu la anterior para usá-la
como um passador de sutura. Realize uma lança da simples
com o PDS ao redor da extremidade do fio, e puxe-o de
vo lta através da cápsu la imediatamente posterior à âncora
e através da pele lateralmente ao acrômio .
• Introduza uma seg unda agu lha longa logo anterior à âncora,
e passe um fio de PDS a partir da região lateral, recupere-o
anteriorm ente, e utilize-o como um passador de suturas.
Utilizando um pegador de f ios, recupere uma extrem idade
do segundo grupo de fios através do portal anterior.
•Amarre o fio de PDS ao redor da extremidade anterior do
segundo grupo de suturas, e pu xe-o de volta para o
espaço subacromia l para formar o segundo ponto em " U".
Se necessário, o artroscópio pode ser posicionado ante-
riormente e uma segunda âncora, inserida na região pos-
terior de maneira similar.
•Adentre no espaço subacromial,e insira uma cânu la plás-
tica de 7 mm usando uma haste gu ia. Recupere o par de
sutura s através da cânula. Iniciando posteriormente e
trabalhando anteriorm ente, faça nós artroscópicos para
manter o mang uito fi xo à tuberosidade (Fig . 52-34C ).
• Finalizado o procedimento, reava lie a área int ra-articul ar
para garantir que haja boa aproximação do manguito à
tuberosidade (Fig. 52-340).
1997 e 2000. Com as técnicas de reparo em fileira dupla e a melhora
da experiência clínica, acredi ta-se que os reparos do manguito
possuem uma excelente chance de cicatrização. O reparo em fileira
dupla tem demonstrado ser biomecanicamente superior à fixação
em fileira simples, e tem demonstrado reestabelecer a inserção
normal do manguito rotador, aumentando a área de contato para a
cicatrização. Lo e Burkhart classificaram as lesões de manguito de
acordo com sua forma: crescen te, em U e em L (Fig. 52-35). O reparo
das lesões em for ma de U e de L envolvem a convergência das
margens com suturas começando mediaimente e estendendo-se
lateralmente ao longo da lesão, reduzindo seu tamanho e facilitando
a reaproximação das bordas à tuberosidade em uma técnica de fileira
dupla (Fig. 52-36). Lesões crônicas, com as em formato de L (Figs.
52-37 e 52-38) e as extensas, crônicas e retraídas em formato de
crescente, necessitam de liberação e desliza mento dos intervalos

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os cuidados pós-opera-

tórios são os mesmos que aqueles do reparo de uma lesão
pequena do manguito rotador (Técnica 52-19).

LESÕES DO MANGUITO ROTADOR DE A

ESPESSURA TOTAL
Boileau et ai. demonstraram que as lesões do manguito reparadas
artroscopicamente cicatrizam, sendo que Galatz et ai. encontraram
menos evidências de cicatrização nos procedimentos feitos entre
O@ii;M1:i19 Lesão do manguito rotador em forma de cres-
cente . A, Visão superior de lesão do manguito rotador em forma
de crescente envo lvendo os tendões supraespinal (SS) e infraespi-
nal (IS) . B, Lesão reparada.

O!flil;Hm?!t Lesão do manguito rotador em " U" . A, Visão superior da lesão do manguito rotador em "U" envolvendo os tendões
supraespinal (SS) e infraespinal (IS). B, As lesões em "U" demonstram excelente mobilidade de anterior para posterior e são inicialmente
r.eparadas com suturas de tendão-tendão utilizando-se o princípio de convergência das bordas. C, A borda reparada é reparada ao osso
livre de tensão .
ED PARTE XIV ARTROSCOPIA

B e
O@il;@ Efl!I Lesão aguda do manguito rotador em forma de L. A, Visão superior da lesão aguda do manguito rotador em formato
de L envolvendo o tendão supraespinal (SS) e o intervalo rotator (RI). B, As lesões devem inicialmente ser reparadas longitudinalmente.
C, A borda convergente é reparada até o osso. CHL, ligamento coracoumeral; IS, tendão infraespinal; Sub, tendão subescapular.

B e
O@il;J!iEflllt Lesão crônica em formato de L. A, Visão superior de lesão crônica em formato de L que evoluiu para lesão em formato
de U. B, A lesão em formato de L mostra excelente mobilidade anteroposterior; todavia, uma borda da lesão (normalmente a posterior)
é mais móvel. As lesões devem inicialmente serem reparadas utilizando-se suturas de tendão-tendão por meio do princípio da conver-
gência das bordas. C, As bordas convergidas são reparadas ao osso livre de tensão. CHL, ligamento coracoumeral; IS, tendão infra-espinal;
RI, intervalo rotator; SS, tendão supraespinal; Sub, tendão subescapular.

antes do reparo. Tais reparos podem ser feitos por meio de procedi-
mentos artroscópicos ou abertos, dependendo da habilidade do
cirurgião. Algumas vezes, o uso de suplementação estrutural pode
ser necessário para o reparo dessas lesões. Para as lesões menores
que 3 cm, um reparo em file ira simples tem demonstrado ser com-
parável a um reparo em fileira dupla, sendo que, para as lesões
maiores que 3 cm, um reparo em fileira dupla tem demonstrado ser
superior em diversos estudos. A cobertura da inserção original deve
ser obtida sob tensão fisiológica. Além disso, múltiplas suturas
através do tendão (três suturas em vez de duas) têm demonstrado
ser superiores, como esperado. Com isto em mente, geralmente é
utilizado o seguinte algoritmo de tratamento: uma âncora, fileira
simples e dois pontos para lesões de 1 cm; uma âncora, três pontos
para lesões de 1,5 cm; duas âncoras para lesões maiores que 1,5 cm;
e um reparo em fileira dup la para lesões maiores que 3 cm. Para as
lesões do manguito extensas, liberações e reparos para convergência
das margens são utilizados (Figs. 52-39 e 52-40). A fixação normal-
mente é em fileira simples logo lateral à superfície articular para
prevenir tensão em excesso e fa lha na transição musculotendínea.
REPARO DO MANGUITO ROTADOR
TÉCNICA
• Antes de levar o paciente para o centro cirúrgico, um
bloqueio interescalênico é admin istrado. Posicione o
paciente em decúbito latera l apoiado por um travesseiro e
coxins de suporte, garantindo o alívio de pressão na axila
e em todas as proeminências ósseas . Mantenha a extrem i-
dade em 30 graus de abdução e em 1O graus de fl exão
anterior usando t ração balanceada estéril. Aplique dispo-
sit ivos de compressão às extremidades inferiores para evitar
trombose venosa. Controle o sang ramento com o uso de
anestesia hipotensiva, com pressão sistólica geralmente em
torno de 100 mmHg e a pressão de influxo artroscópico a
30 mmHg da pressão arterial sistólica.
•Ampla cobertura com campos é necessária para garantir que
os mesmos não interfiram no procedimento. Além disso,
 CAPÍTULO 52 ARTROSCO PI A DE MEMBRO SUPERIOR GtEllll

A B e

D E

O[dl!;f.!EflD Lesão extensa do manguito rotador retraída em fo rmato de cresce nte. A, Visão superior. B, Um duplo deslizamento
de intervalo é realizado primeiramente efetuando um deslize anterior do interva lo e depois um deslize posterior do interva lo liberando
o interva lo entre o supraespinal (SS) e o infraespin al (IS). C, Após a liberação, melhora da mob ilidade (setas) dos tendões supraesp inal
e infraespin al, e do tendão redondo menor posteriormente. D, Tendão supraespina l reparado ao leito ósseo latera l livre de ten são, e
tendões infraesp inal e redondo menor avançados latera lmente. E, Defe ito residual reparado com suturas tendão-tendão. CHL, liga-
mento coraco umera l; Sub, tendão subescapu lar.

distância entre a cabeça do paciente e o ombro é fundamen-
tal. Posicione a cabeça al inhada ao corpo com o cuidado para
a posição não interferir no campo operatório. A anestesia é
posicionada em um ângulo de 90 graus com o tórax do
paciente também para liberar o campo operatório.
•Cuidadosa mente, delineie os marcos ósseos e porta is na
pe le (Fig. 52-33). Para indivíduos grandes e musculosos e
para lesões grandes, um porta l posterolateral acessório,
rotineiramente uti lizado para lesões menores ou indiví-
duos pequenos, pode ser necessário. O portal anterior
gera lmente é percutâneo, e é uti li za do para recuperar e
sepa rar os fios de sutura. A âncora será posicionada logo
lateral à borda do acrômio utilizando-se a agu lha longa
para loca lização e inserção percutânea.
•Um portal posterior 2 cm dista l à borda posterolateral do
acrômio é uti lizado para ava li ar por completo as estrutu-
ras intra-articu lares. Introduza a cânu la de observação no
espaço subacrom ial. Id entifi que o local e a configuração
da lesão. Posicione o porta l latera l de trabalho direta-
mente sobre o centro da lesão, gera lm ente 3 cm aba ixo
da borda lateral do acrômio e 2 cm a 3 cm posterior à
borda anterior do acrômio (Fig. 52-41 A). Distração latera l
aplicada por um asssistente aumenta o espaço, faci li-
tando a visua lização e a recupera ção dos fios.
•Realize uma bursectom ia comp leta para garantir boa
visua lização e facilitar a recupera ção dos fios, e rea li ze
uma descompressão subacromial quando in dicado. Cu i-
dadosamente, defina a profundidade da lesão e deter-
mine a configu ração da mesma (em crescente, em U, ou
em formato de L) (Fi gs. 52-35 a 52-39). Determ ine o
montante de retração e mobilidade do tendão, e tenha
certeza de que o tendão pode ser reinserido na sua
in serção anatômica ou, caso negativo, de que forma
pode ser reparado para propiciar a melhor fi xação com
mínima tensão no reparo.
•Prepare o loca l da inserção anatôm ica do mangu ito por
meio de desbridamento do local e evitando ressecção
excessiva de osso. A abrasão pode aumenta r o sa ngra-
mento e elementos da medula são li berados quando a
âncora é inserida; ambos favorecem a cicatrização.
•Defina a localiza ção das ânco ras mantendo uma distância
entre elas de 1, 2 cm a 1,5 cm para prevenir fraturas de
tuberosidade. Determine onde âncoras dup lamente ou
triplamente carregadas devem ser posicionadas para
obter um número apropriado de suturas atra vés do
tendão, e prepare-se para a realização de um reparo em
fi le ira simples, fi leira dup la ou reparo equ iva lente à
técnica transóssea. Repa ros em fileira dupla com âncora
podem causar aglomeração de âncoras; um reparo equ i-
va lente à t écn ica transóssea no qua l a fileira lateral é
posicionada abaixo da tuberosidade não produz tanta
ag lomeração. )
lllDI) PARTE XIV ARTROSCOPIA

está à direita. B, Localiza ção dos orifícios iniciais

para âncora medial. Note o ângulo de 45 graus
em relação à borda e a localização a 2 mm da
borda articular. C, Uso da pinça "Scorp ion" para
posicionar a sutura em "U" 16 mm medial à borda
da lesão. D, Finalização da sutura em "U" medial
localizada na cânula. As suturas podem ser utili-
zadas para puxar o tendão em direção à tubero-
sidade para ajudar a identificar a localização
apropriada das âncoras latera is. E, Reparos em
fileira dupla completos com o manguito segura-
mente reparado à inserção anatômica.

•Para lesões menores que 1,5 cm, gera lmente uma âncora
)
duplamente ou triplamente carregada é utilizada . Para
lesões maiores que 1,5 cm, duas âncoras devem ser pla-
nejadas separando os pontos iniciais por 1,2 cm a 1,5 cm.
Em lesões de 3 cm ou maiores, um reparo equiva lente à
tecn ica transóssea é realizado com as âncoras mediais
posicionadas 5 mm da li nha articular e a fileira lateral
aproxim adamente 5 mm lateral à tuberosidade, e então
separando-as por 1,2 cm a 1,5 cm .
•Após visualizar o local no qual as âncoras serão posicio-
nadas na fileira lateral, utilize o eletrocautério para resse-
car os tecidos moles e expor o loca l para inserção de uma
âncora de im pacção sem nó futuramente.
•A convergência das margens e as liberações para
reduzir a tensão dos reparos devem ser contemp ladas.
Particularmente para as lesões em formato de U, a
convergência das margens é sempre rea lizada para reduzir
o tamanho da lesão e repará-la com mais facilidade
à tuberosidade (Fig. 52-41 B e C)
• Para a convergência das margens de uma lesão em forma
de U ou a extensão medial de uma lesão em forma de L,
uti lize um passador de suturas grande com ponta em
forma de crescente, passando-o através de ambos os
fo lhetos; e depois recupere a sutura de fio nº 2 não
absorvível novamente através dos folhetos, separando-os
para amarrá-los futuramente.
• Inicie a convergência no ápice da lesão trabalhando de
medial para lateral. A linhe visualmente a lesão com sua
anatomia normal (Fig. 52-41 D-F).
•Para lesões maiores que podem ser reparadas na inserção
anatômica sem tensão, realize um reparo equ iva lente à
técnica transóssea. Posicione as âncoras gradua lm ente, )
 CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR GIEllll

O@lhfJU!IJI A, Portais para o reparo do manguito rotador. B, Convergência das bordas e liberação para reduzir tensão nos reparos.
C, Inserção das âncoras duplamente carregadas para suturas em "U" 3 mm lateral à superfície articular. D-F, A convergência é iniciada
no ápice da lesão trabalhando de medial para lateral. VEJA A 'TÉCNICA 52-21.
BD PARTE XIV ARTROSCOPIA
O@ilm:i1!19 Âncora inserida latera l à borda do acrômio através
de portais de inserção individuais. VEJA A TÉCNICA 52-21.
li!rii@:lm l Confecção de suturas em "U" para reparo do
manguito. VEJA A TÉCNICA 52-21.
iniciando pela âncora anterior e em seguida a âncora
)
posterior por meio de uma pequena incisão abaixo da
borda do acrômio para posicioná-la em um ângulo de 45
graus em relação ao eixo da diáfise (Fig. 52-42). Insira as
âncoras e assegure-se de que as bordas estão comp leta-
mente introduzidas no osso. A âncora anterior é posicio-
nada no local de inserção do arco rotador.
•Passe as suturas em "U" at ravés do tendão utilizando um
dispositivo do tipo "Scorpion" aproximadamente 4 mm
lateral à transição miotendínea e separadas por 7 mm
(largura aproximada do dispositivo "Scorpion") (Fig.
52 -43). Capture os fios e recupere-os através da pequena
O@il;f;'!Efl9 Reparo equivalente à técnica transóssea. VEJA A
TÉCNICA 52-21.
incisão anterior na qual serão pareados e reparados juntas.
Ao passar os pontos, inicie a partir dos pontos anteriores
e depois dos posteriores.
•Finalmente, após todos os pontos passadas e separadas
por meio da pequena incisão previamente utilizada para a
inserção das âncoras, amarre-as iniciando posteriormente e
depois realize a sutura anterior, que geralmente é amarrada
por último para garantir que a borda anterior do manguito
esteja em sua posição anatômica. Conforme cada ponto é
amarrado, o fio é armazenado externamente ou pela cânu la,
ou por meio de uma das pequenas incisões.
•Após todas as fi leiras mediais amarradas, realize um reparo
equivalente à técnica transóssea . Posicione o dispositivo de
fixação da fileira lateral aproximadamente 1,5 cm latera l à
fileira medial e aproximadamente 6 mm lateral à inserção
anatômica do manguito (Fig. 52-44). Use uma âncora de
impacção sem nó para manter a borda do manguito fir-
memente na inserção anatômica do manguito com cuidado
para não ap licar tensão excessiva, que pode causar ejeção
da âncora ou compressão excessiva no manguito, compro-
metendo seu suprimento vascu lar (Fig . 52-45).
• Finalizado o procedimento, movimente o braço para garan-
tir que não há brechas no reparo anterior ou impacto do
manguito contra o acrômio.
Veja também, em inglês, Vídeo 52-1.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O curso do pós-opera-
tório é fundamental para obtenção excelentes resultados.
O uso de tipoia é encorajado por 6 semanas na maioria
dos reparos. Os exercícios de fortalecimento normal-
mente não são feitos até 1O semanas de pós-operatório
para prevenir tensão excessiva no manguito durante a
fase inicial de cicatrização.

O@il;(JE!19 Reparo de manguito rotador comp leto . VEJA A TÉCNICA 52-21 .
LESÃO DO MANGUITO ROTADOR
EXTENSA E RETRAÍDA
REPARO DE LESÃO, GRANDE OU
E RETRAIDA UTILIZANDO A
TECNICA DE DESLIZAMENTO DO
INTERVALO
TÉCNICA
(TAURO ET AL.)
mm___
•Primeiramente, realize uma artroscopia diagnóstica de
rotina na articu lação glenoumera l para avaliar o tamanho
e o formato da lesão.
•Insira uma grasper atraumática através do porta l lateral
subacrom ial, e aval ie a mobilidade do manguito através
do lado articular. Se a mobilidade do tendão supraespinal
for pequena, libere a cápsula superior com um descolador
artroscópico ou eletrocautério inserido através do portal
lateral subacromial. A liberação é realizada cortando
através da cápsula entre o tendão do manguito e a borda
da glenoide no intervalo rotador anteriormente e da
espinha escapular posteriormente.
•Se uma lesão em forma de crescente não for redutível até
o osso ou uma lesão longitudinal não fechar com pontos
tendão-tendão, realize um deslizamento do intervalo
artroscopicamente. Este procedimento artroscópico é
sim plesmente uma adaptação do procedimento aberto.
• Visual izando através do porta l posterior intra-articular,
insira um basket pelo portal latera l subacromial através
da lesão no manguito e dentro da articulação (Fig .
52-46A) . Separe o interva lo entre a borda anterior do
supraespina l e a cápsula superior (intervalo rotador) de
lateral para medial. Isto também libera o tendão do liga-
mento coracoumera l retraído no lado bursal . Com o
bíceps intacto, realize a liberação distalmente ao tendão .
Se o bíceps estiver lesado, a li beração é iniciada próximo
ao polo anterossuperior da glenoide. A liberação também
CAPÍTULO 52 ARTROSCOP IA DE MEMBRO SUPERIOR
deve ser avaliada pela característica do tecido a ser
cortado. Na maioria dos casos, estabelecendo-se um
pequeno portal percutâneo próximo ao portal lateral
subacrom ial e durante a liberação, o uso de uma grasper
para auxiliar a mobilização latera l do tendão pode ser útil.
•Após o término da li beração, repare o manguito junto à
tub erosidade utilizando âncoras, ou repare-o com pontos
tendão-tendão para realizar a convergência das margens
segu ida do reparo na tuberosidade (Fig . 52-46B e C).
LESÕES DO TENDÃO SUBESCAPULAR
As lesões do tendão subescapular associadas a sobrecargas excêntri-
cas do manguito podem estar associadas ao impacto coracoide.
Durante a avaliação clínica do tendão, um teste de Napoleão posi-
tivo, um teste do lift-a.ff· ou Gerber positivo, e fraqueza generalizada
na rotação interna podem estar presentes. Um teste de Napoleão
positivo indica fraqueza do sub escapul ar quando o paciente tenta
pressionar seu abdômen com o auxílio da flexão do punho em 90
graus. A RM é importante para avaliar as lesões, em particular
para quant ificar os danos ao tendão e reconhecer uma possível
luxação o u subluxação medial do tendão do bíceps. A instabili -
dade do tendão bicipital deve ser tratada com tenotomia em pacien-
tes mais idosos, ou por tenodese aberta ou artroscopica em pacientes
mais ativos ou pacientes que desejam preservar uma função razoa-
velmente normal do tendão do bíceps. O procedimento para o
tendão bicipital é descrito nas Técnicas 52-8 a 52-10.
REPARO DO TENDÃO SUBESCAPULAR
TÉCNICA
(BURKHART E TEHRANY)
•Use quatro portais para o procedimento (Fig . 52-47): (1)
portal anterior para iserção da âncora e passagem dos )
 PARTE XIV ARTROSCOPIA

Anterior

e D

Posterior

O!dil;@mfa Portais de Burkhart e Tehrany para o reparo

artroscópico do tendão subescapular. O portal anterior é utilizado
para inserção da âncora e passagem da sutura (A) . O portal ante-
A rolateral é utilizado para mobilização do subescapular e prepara-
çã o do leito ósseo (B). O portal anterolateral acessório é utilizado
para as suturas de tração (C). O portal posterior é utilizado para
a visão artroscópica (D). VEJA A TÉCNICA 52-23.

interna é útil para melhorar a visua lização de lesões

B • Em lesões crônicas e retraídas do subescapular, a borda do
O!dihMEfll!t Técnica de deslizamento do intervalo de Tauro et ai.
para reparo de lesões extensas do manguito rotador. A, Pinça do
tipo basket inserida através do portal lateral subacromial para
iniciar a liberação do intervalo. B, Liberação do intervalo completa
para lesão em forma de crescente. VEJA A TÉCNICA 52-22.
(2) portal anterolateral para mobilização do subescapu lar
)
e preparo do leito ósseo, (3) portal anterolateral acessório
para suturas de tração, e (4) portal posterior para o artros-
cópio. Posicione o portal anterolateral logo anterior ao
tendão do bíceps e o portal acessório anterolateral logo
posterior ao bíceps.
•Ao indentificar uma lesão do subescap ular, repare-a antes
de reparar qualquer outro tendão. Isto é f eito para maxi-
mizar a exposição neste espaço restrito.
•Com o artroscópio posicionado no portal posterior, a
visão do tendão subescapular e do leito ósseo na tubero-
sidade menor é excelente.
•Para va ri ar o campo de visão, abduza ou rotacione inter-
namente ou externamente o ombro. Em geral, a rotação
parciais pois relaxa a porção inta cta do subescapular.
Para lesões parciais, a porcentagem lesada do tendão
pode ser estimada pela dimensão superointerior do leito
ósseo descoberto na tuberosidade menor na qual o
tendão rompeu-se.
tendão normalmente se localiza mediaimente, ao nível da
margem da glenoide, e pode ser difícil de reconhecê-la.
Use uma grasper de tendão para tracionar os tecidos
retraídos mediaimente até que seja passivei a identificação
da borda superior do subescapular, ou tente encontrar o
"sinal de vírgula" . Em lesões retraídas do subescapular, a
polia medial do bíceps, composta do ligamento glenou-
meral superior e de uma porção do ligamento coracou-
meral, é desinserida do úmero na borda superior da
inserção anatômica do subescapular e permanece anexa
à porção superolateral do subescapular, formando um
arco em formato de vírgula acima do canto superolatera l
do subescapular.
•Para lesões parciais do bíceps, realize desbridamento ou
tenotomia. Para luxação ou sub luxação do bíceps,
promova a tenotomia artroscópica ou tenodese .
•Com o subescapular tracionado por meio de suturas,
insira um descolador artroscópico através do portal ante-
rolateral para mobilizar os aspectos anterior e posterior
do subescapular (Fig. 52-48). Em lesões iso ladas do
subescapu lar, a unidade miotendínea geralmente não
requer mobilização. Todavia, a lesão extensa combinada
dos tendões subescapula r, supraesp inal e infraespinal
usualmente necessita de mobilização. Se não for possível

Sutura
de
tração
Sutura de
tração
Músculo}
subescapular
B depois puxe o fio de tração através do tendão para que
ji(êjlhbiEflllt Mobi lização do subescapular de Burkhart e
Tehrany utilizando um desco lador artroscópico. A, Visão superior.
B, Visão anterior. VEJA A TÉCNICA 52-23.
tracionar o tendão facilmente sobre o leito ósseo na
tuberosidade menor, mobilize-o nos aspectos anterior,
posterior e superior com um descolador artroscópico
enquanto traciona o tendão por meio de suturas. Evite a
borda inferior do tendão para minimizar a chance de
lesão neurovascular. Após toda a liberação, exceto da
borda inferior, a tração no ten dão rompe efetivamente
qualquer aderência inferiormente.
•Prepare o leito ósseo na tuberosidade menor usando um
shaver em alta velocidade através do porta l anterolateral
(Fig . 52-49). Para maximizar o contato tendão-osso,
realize a media lização do leito ósseo em 5 mm por meio
da remoção de cartilagem articular até uma base óssea
sangrante.
CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR EDDlll
h(êjl!;fijEflD Reparo do tendão subescapular de Burkhart e
Tehrany. Preparo do leito ósseo e da tuberos idade menor uti li-
zando o shaver ósseo em alta ve loci dade (visão superior). VEJA A
TÉCNICA 52-23.
FIXAÇÃO
•Para tendões que alcançam o leito ósseo porém não
podem ser puxados além deste ponto, utilize âncoras-pa-
drão do tipo parafu so (Corkscrew; Arthrex, Naples, FL)
seguido da passagem dos fios através do tendão utili-
zando passadores de sutura ou técnicas de lançamento
(Fig . 52-50) .
•Para lesões grandes e completas do subescapular que
necessitam de mobilização, utilize os fios de tração
como passadores de sutura : passe o fio da âncora
através do tendão através de laços nos fios de tração, e
o fio da âncora seja passado. Recupere os fios através
do portal anterolateral, pe lo qual um nó artroscópico
pode realizado.
•Para lesões completas, utilize duas âncoras; para lesões
da metade superior do tendão, utilize apenas uma .
•Após a passagem dos fios através do tendão, antes de
atar o nó, recuperar o fio do ponto transtendíneo pode
ser difícil devido à pequena exposição causada pela dis-
tensão do deltoide. Nestes casos, os fios podem ser pas-
sados através do lúmen de um empurador de nós, que
tran sporta rá os fios para o interior da articulação na qual
poderão ser faci lmente recuperados.
•Terminado o reparo do subescapular, nos pacientes com
lesões múltiplas do manguito rotador, realize a descom-
pressão subacromial preservando o ligamento coracoa-
cromia l seguida do reparo artroscópico com âncoras das
lesões remanescentes.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pacientes são imobili-
zados com uma tipoia acolchoada por 6 semanas com o
ombro em 30 graus de rotação interna. Rotação externa,
elevações acima da cabeça ativas ou passivas são evitadas )
lllmi> PARTE XIV ARTROSCOPIA
Músculo
Artroscópio
H@li;f;) EflI!I Reparo do tendão subescapular de Burkhart e
Tehrany. Visão superior da passagem da sutura através do t endão
subescapular enquanto o t endão é mantido sob tração. VEJA A
TÉCNICA 52-23.
por 6 semanas. A movimentação acima do nível da cabeça
) que a abordagem di reta possa lesionar os ligamentos capsulares
é iniciada com 6 semanas. O fortalecimento isotônico resis-
tido é iniciado com 1O semanas após a cirurg ia.
ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR
As patologias sintomáticas da articulação acromioclavicular geral-
mente respondem às medidas conservadoras, como repouso, anti
-inflamatórios, infiltrações de corticoesteroides intra-articulares e
afastamento das atividades que desencadeiem dor. Caso as medidas
conservadoras falhem, o desbridamento da articulação e a ressecção
da clavícula distal podem ser realizados.
A opção pelo desbridamento da art iculação acromioclavicular
se dá com base no exame físico pré-operatório e na avaliação radio-
gráfica. Uma excisão clavicular distal é indicada caso a articulação
acromioclavicular seja sensível à palpação e dor esteja presente na
articulação com adução horizontal do ombro (comprimindo a arti-
culação), juntamente com alterações degenerativas da articulação
em radiografias. A injeção na articulação acromioclavicular de lido-
caína a 1% sem epinefrina é um preditor confiável do sucesso da
cirurgia; o alívio de 80% a 100% da dor indica uma probabilidade
de bons resultados. Se nenhum sintoma estiver relacionado à arti-
culação acromioclavicular, apesar da alteração radiográfica, este
procedimento não é indicado.
Snyder et ai. relataram bons ou excelentes resultados a longo
prazo em 47 (94%) de 50 ressecções artroscópicas da clavícula distal
com o uso de uma abordagem subacromial e clavicular (Smith &
Nephew, Memphis, TN). Miller et ai. realizaram uma ressecção da arti-
culação acromioclavicular por artroscopia utilizando uma aborda-
gem direta e uma indireta em um modelo de cadáver. Não foi
observada nenhuma diferença na instabilidade da articulação acro-
mioclavicular entre as duas técnicas em testes biomecânicos após a
ressecção. Da mesma forma, em um estudo em cadáveres comparando
ressecções abertas com artroscópicas da articulação acromioclavicular,
Matthews et ai. não constataram nenhuma diferença significativa na
estabilidade das duas articulações, e observaram ambas significativa-
mente mais instáveis do que as articulações não manipuladas. Ness
estudo, foi observado que uma ressecção artroscópica de 5 mm previne
impacto ósseo na articulação acromioclavicular.
Em um estud o com 6 anos de acompanhamen to, Barber com-
parou três grupos de pacientes tratados com descompressão sub a-
crom ial associada ao nivelamento da clavícula, ressecção de 50%
da superfície inferior da clavícula, e ressecção da articulação acro-
mioclavicular. Todos os grup os foram avaliados com escalas fun-
cionais e sintomáticas, incluindo a escala da American Shoulder
and Elbow, a escala de Rowe, e a escala de Constant-Murley. Todos
os três grupos tiveram pontuação e alívio de sintomas sememe-
lhantes. Barber não acredita que o nivelamento da articulação
acromioclavic ul ar, a ressecção parcial da clavícula ou a ressecção
da articulação acromioclavicular alterem os resu ltados da acro-
mioplastia; e as complicações relacionadas à descompressão da
art iculação acrom ioclavicular, na opinião deste autor, são relacio-
nadas a uma descompressão inadequada.
Em um estudo de acompanhamento a longo prazo de 66
ombros tratados em 60 pacientes, Levine et ai. compararam a res-
secção da articulação acromioclavicular por artroscopias direta e
indireta. Quarenta e dois pacientes foram submetidos à abordagem
direta, dos quais quatro precisaram de reabordagens, dois para esta-
bilização da articulação acromioclavicular e dois para ressecção da
articulação acromioclavicular após 5 anos. Levine et ai. sugeriram
superiores, levando à instabilidade da clavícula distal. O acompa-
nhamento a longo prazo e os estudos em cadáveres não demonstra-
ram nenhum benefício adicional da ressecção da articulação
acromioclavicular direta; nós geralmente utilizamos uma aborda-
gem indireta e acreditamos ser mais rápida, de mais fácil avaliação,
e geralmente associada à descompressão subacromial.
ARTROSCÓPl,CA DA
REGIAO DISTAL DA CLAVICULA
(PROCEDIMENTO DE MUMFORD)
TÉCNICA
(TOLIN E SNYDER)
• Após administração da anestesia geral associada a um
bloqueio interesca lênico para controle da dor pós-opera-
tória, posicione o paciente em decúbito lateral com incli-
nação posterior de aproximadamente 30 graus e apoie o
dorso com um travessei ro.
•Utilizando um dispositivo de tração protegido por espuma
(STAR Sleeve; Arthrex, Nap les, FL), suspe nda o braço em
70 graus de abdução e em 15 graus de flexão anterior
com 4,5 kg de tração .
• Posicione os porta is posterior e anterior da forma padrão,
e realize uma varred ura comp leta de 15 pontos da arti-
culação glenoumeral.
•Avalie e repare quaisquer processos patológicos intra-ar-
ticulares envolvendo o tendão do bíceps, láb io, e super-
fície articular do mangu ito rotador.

B
O!ijl!;@lillt Artroscopia de ressecção da clavícula distal de Tolin e Snyder. A, A co rtica l superior da clavícula é ressecada. B, Técnica
de dois pinos para medir a extensão da ressecção. VEJA A TÉCNICA 52-24.
•Reposicione o ombro pa ra 20 grau s de abdução e 5 graus
de flexão anterior preparando-o para a artroscoia da
região bursal subacromia l.
•Utilizando os portais anterior e posterior da forma padrão,
exam in e a bursa subacromia l, a supe rfície inferior do
acrômio, o ligame nto coracoacromial, a superfície bursal
do manguito rotador e a articulação acromioclavicular.
Realize a descompressão subacrom ial seletiva . Se nenhuma
lesão por impacto estiver presente, limite a descompressão
à ressecção da faceta acromia l da articulação acromiocla-
vicular e remova o ligamento coracoacromial abaixo do
acrôm io. Resseque a faceta acromia l para expor a estreita
ou inclinada med iaimente articulação acrom ioclavicular
através do portal subacromia l posterior.
• Resseque a clavícul a distal após a artroscopia e a descom-
pressão subacrom ial. A decisão de prosseguir para uma
ressecção completa da clavícula distal deve ser feita no
início do proced im ento cirú rgico.
•Inicie a ressecção com o artroscópio no portal subacro-
mial posterior. Insira uma cânu la de escoame nto de 6 mm
de diâmetro para drenagem gravitacional no portal suba-
cromial anterior, e posicione um eletrocautério na região
subacromial através de uma cânu la no portal latera l. Use
o eletrocautério para cortar e morcelizar a cápsula inferior
e o periósteo da superfície inferior da articu lação acro-
mioclavicu lar e da região dista l da clavícu la.
•Insira uma raspa através do portal lateral para remover os
debris de tecidos moles remanescentes. Caso exista um
esporão grande, pode ser mais fáci l in iciar com o artros-
cópio lateralmente e a instrumentação posteriormente.
•Insira um shaver com lâmina ássea de 4 mm ou de 5,5
mm através do portal posterior para remove r a faceta
posterior e os esporões na clavícu la. Remova os debris
ósseos proven ientes da ressecção através da drenagem
gravitacional pela cânu la de escoamento no portal suba-
cromial anterior.
CAPÍTULO 52 ARTROSCO PIA DE MEMBRO SUPERIOR fm:llll
• Insira o shaver com lâm in a óssea de 4 mm ou 5,5 mm
com uma ba inha de fresa através do portal anterior em
direção à articulação acrom ioclavicula r. Inicie a ressecção
clavicu lar anteriormente em di reção à região posterior da
cáps ul a articu lar acrom ioclavicular. Observe e preserve a
cápsula. Uti lize a raspa para ressecar a margem superior
remanescente da clavícu la distal, evitando lesa r a cápsu la
superior (Fig . 52-51 A) . Remova a região superior da cla-
vícu la e qualquer cisto associado mantendo a ressecção
sim étrica à clavícu la inferior.
• Insira o artroscóp io pelo portal anterior para visualiza r a
reg ião da articu lação acrom ioclavicular ressecada. Remova
qua isquer esporões remanescentes ou irregu laridades ao
redor das margens tanto do portal lateral quanto poste-
rior. Desbrid e a superfície inferior da clavícula levemente
para remover bord as pontiagudas. Determine a largu ra
da ressecção do espaço acrom ioclavicu lar usando a técnica
de dois pinos. Com o artroscóp io através do portal ant e-
rior, posicione um pino verticalmente através da pele
para lela à porção distal da clavícul a. Posicione um segundo
pino pe rpendicu lar à borda medial do acrômio e paralelo
à porção central da faceta acromia l (Fig. 52-5 1B). Ad is-
tância entre estes dois pinos medida no nível da pele
corresponde à la rgura da ressecção. A ressecção deve ser
de 6 mm a 8 mm.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é imob ili-
zado com uma tipoia. Movimentos passivos e exercícios
pendu lares são iniciados imediatamente. Exercícios do ante-
braço, punho e mão são in iciados no 1º dia do pós-ope-
ratório com a ajuda de terapia com argila. As ati vidades
de elevação sobre a cabeça e as atividades que necessitem
puxar ou empurrar são restringidas por 1 o u 2 semanas,
com um retorno ao trabalho pesado e às atividades espor-
tivas após 2 a 3 meses do procedimento.
lllm) PARTE XIV ARTROSCOPIA

anestésicos de longa atuação no espaço subacromial. O uso de inje-

ABORDAGEM SUPERIOR ções de corticoides pode prolongar a dolorosa fase de reabsorção da
tendinite calcárea. Analgésicos orais normalmente são necessários
TÉCNICA durante a fase aguda.
Radiografias anteroposteriores do ombro em rotações interna
(FLATOW ET AL.) e externa e uma incidência axilar são úteis na identificação da área
de calcificação. O tendão supraespinal e o tendão subescapular são
•Posicione o paciente em "cadeira de praia", e administre comumente envolvidos. Se a cintervenção cirúrgica for necessária,
um bloqueio esca leno. a liberação artroscópica da calcificação pode ser benéfica.
•Utilize agu lhas para determinar a localização e a orienta-
ção da articulação antes de introduzir os instrumentais.
•Injete alguns milímetros de solução sal in a com uma
agu lha de calibre 18.
LIBERAÇÃO DA TENDINITE CALCÁREA
•Demarque dois locais para os portais, um anterior e um
posterior à linha da articulação. Utilize um artroscópio de
TÉCNICA
punho de 2,7 mm até haver espaço adequado para um
• Portais-padrão para artroscopia são utilizados para uma ava-
artroscópio padrão de 4 mm. Use eletrocautério para coa-
liação intra-articular detalhada. A parte inferior da superfície
gular pequenos sangramentos. Glicina ou sa lin a normal
do tendão supraespinal, quando acometida pela tend1n1te
com epinefrina a 1:300.000 e uma unidade de cauteriza-
calcárea, pode ter uma aparência de uma lesão de morango
ção de proteção podem ser usadas para irrigação.
ou área inflamada hiperemiada, e o tendão nesta área pode
•Usando uma lâmina de ressecção radial, real ize uma sino-
estar desgastado. Um abaulamento ou leve protuberância
vect omia completa, e remova os tecidos moles e qua lquer
no tendão também podem ser visíveis.
cartilagem remanescente da superfície articu lar da claví-
•Se identificado, desbride levemente a área com uma
cula distal com uma cureta.
lâmina de ressecção radial e marque a região com um f io
•Utilizando um eletrocautério, desbride o final da clavícula,
de PDS nº 1 introduzido através de uma agu lha longa e
mas preserve os tecidos moles contendo o ligamento
mantido no local após a agu lha ser removida. Observe a
acromioclavicular e a cápsula.
lesão através do portal subacrom ial, e utilize um portal
•Inicie a ressecção óssea com uma lâmina óssea pequena
acessório anterolatera l para a instrumentação. Li bere a
(2 mm) seguida de lâm inas maiores (3,5 mm a 4,5 mm).
calcificação dentro da bursa subacrom ial com a agu lha
Mude o shaver do portal anterior para o posterior pa ra
longa ou a lâmina artroscópica.
remover o osso sob visão direta . Realize o desbridamento
•Para lesões maiores, utilize uma cureta pequena para
final utilizando raspa s.
abrir a área em linha com suas fibras para liberar a ca lci-
•Cuidadosamente, examine a articu lação com o artroscópio
ficação. Posicione um shaver pequeno de ressecção radial
através dos portais anterior e posterior para garantir remoção
sobre a lesão para suga r o material do interior do man-
óssea adequada e ava liar se existem fragmentos de osso ou
gu ito, e desbride levemente esta área para estimular uma
cartilagem remanescentes. Palpe as bordas para assegurar
resposta saudável. O reparo do rompimento parcial
que nenhuma espícula permaneça . A abordagem direta
pequeno geralmente é desnecessário.
permite excelente exposição para ressecção final.
• Se houver evidências de impacto com desgaste da parte
•Depois da remoção dos instrumentos, injete bupivacaína
inferior da superfície do acrôm io e do manguito rotador,
(marcaína) a 0,25 % sem epinefrina no interior da articu-
proceda uma acrom iop lastia artroscóp ica .
lação para conforto pós-operatório. Suture os porta is com
•Aborde a calcifi cação do tendão subescapu lar através de
fi os reabsorvíveis de forma subcutânea.
um portal anterolateral para visua lizar a bursa e o tendão
subescapulares. Utilize o portal anterior-padrão para
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Movimentos passivos são
inserir uma lâmina de ressecção radial no interior da bursa
permitidos no 1º dia de pós-operatório. Exercícios ativos
no loca l da infl amação do tendão subescapu lar, e leve-
são permitidos ass im que o desconforto do pós- opera-
mente desbride e libere a ca lcifi cação.
tório cessar, o que acontece normalmente em 3 a 5 dias.
Uma tipoia é uti lizada para conforto por 1 a 2 dias do
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Exercícios com movi-
pós-operatório.
mentos ativos assistidos são utiizados para ganhar ampli-
tude completa o mais rápido possível. Conforme os
sintomas forem diminuindo, os exercícios progressivos de
fortalecimento para o manguito são efetuados, evitando-
TENDINITE CALCÁREA DO MANGUITO se os exercícios na posição de impacto.
ROTADOR
Apesar da causa exata da tendinite calcárea do manguito rotador ser
desconhecida, vários investigadores acreditam que a hipóxia do tecido OSTEOARTRITE
local e a degeneração resultam nos depósitos de cálcio. Durante a fase
aguda de reabsorção da tendinite calcárea, os pacientes podem ter dor, Weinstein et al. relataram 25 pacientes submetidos à artroscopia de
inflamação e diminuição da amplitude dos moviemntos do ombro, desbridamento para a osteoatrite degenerativa. O tratamento con-
todos os quais mimetizam uma infecção aguda. O tratamento conser- sistia em lavagem, remoção de corpos livres, desbridamento de
vador desta condição dolorosa consiste em compressas de gelo, medi- lesões !abrais e condrais, e desbridamento de lesões do manguito
camentos anti-inflamatórios e, ocasionalmente, uma injeção local de rotador. Foram reportados 80% de bons resultados e 20% de

O@l!;ffleml Artroscopia de desbridamento para osteoartrite.
insatisfatórios em relação a alívio da dor, função e amplitude de
movimento. A média de acompanhamento foi de 34 meses, e 76%
dos pacientes tiveram alívio da dor.
Esta técnica (Fig. 52-52) pode ser benéfica em pacientes em
que a terapia conservadora tenha falhado e que não são candidatos
a uma artroplastia total. Os melhores resultados podem ser espe-
rados nos pacientes que tenham uma exacerbação recente dos
sintomas, ao contrário dos pacientes que tiveram piora progressiva
e gradual a longo prazo. Poucos estudos específicos da microfra-
tura da glenoide e da cabeça umeral estão disponíveis, Mas, como
em outras articulações, os melhores resultados podem ser espera-
dos para os defeitos locais unipolares em pacientes mais jovens qu e
50 anos de idade. Pequenos defeitos da cabeça umeral evoluem
melhor do que os defeitos da glenoide. Para os defeitos da glenoide
associados à lesão de Bankart, avanços do lábio para recobrir ou
reduzir a extensão do defeito podem ser realizados. As microfra-
turas agressivas causam aumento do estresse na glenoide e devem
ser evitadas.
OSSlflCAÇÃO POSTERIOR DO OMBRO
(LESAO DE BENN ETT)
Acreditava-se que a lesão de Bennett era originalmente uma calcifi-
cação causada pela tração na área de inserção do tendão do tríceps.
Ferrari et ai. descreveram achados da artroscopia em sete arremes-
sadores com lesão de Bennett, todos os quais apresentavam altera-
ções intra-articulares posteriores, incluindo lesão !abra! posterior e
lesão posterior da superfície do manguito rotador. A calcificação
extra-articular vista em radiografia não era visível artroscopica-
mente e não era tratada. O lábio e o manguito rotador foram des-
bridados, e um programa de reabilitação, iniciado. Seis dos sete
atletas puderam voltar aos seus níveis de competição pré-lesão.
Warren sugeriu que alguns atletas com evidência de lesão !abra!
posterior podem ter uma cápsula posterior parcialmente desinse-
rida. Esta lesão pode estar no espectro de lesões descrito por
Burkhart e Morgan como lesões de peel-back associadas a extrema
rotação externa em esportes que exigem movimentos sobre a cabeça.
CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR
Eles sugeriram a reinserção desta cápsula posterior na glenoide pós-
desbridamento ósseo. Caso a reinserção capsular seja necessária, a
glenoide pode ser desbridada com uma lâmina de ressecção radial
através do portal posterior com o artroscópio através do portal
anterior. A cápsula pode ser reparada à glenoide artroscopicamente
com técnicas de sutura com âncora absorvível utilizando portais
acessórios posteriores para instrumentação e o portal anterior ou
um portal posterolateral 1 cm anterior e lateral ao canto posterola-
teral do acrômio para visualização
CISTO ESPINOGLENOIDAL
No passado, o tratamento do cisto espinoglenoidal com sintomas
associados ao nervo supraescapular se baseava na excisão do cisto
com reparo do lábio. A maioria dos cistos é secundária a lesões
marginais. Dez pacientes submetidos à descompressão artroscópica
do cisto e ao reparo !abra! foram avaliados em uma série de casos
de Youm, Matthews, e E! Attrache. Todos os pacientes se mostraram
satisfeitos com o tratamento e oito dos dez obtiveram evidências por
RM de que o cisto se resolveu por completo. Seis pacientes que
apresentavam fraqueza de rotação externa recuperaram função
normal e obtiveram estudos eletromiográficos normais. Essa série
demonstra que a descompressão deve ser realizada desde que possa
ser feita de forma segura desde que o colo glenoidal seja decorticado
e seja realizada uma pequena punção no cisto, descomprimindo-o
durante o reparo. Entetanto, a parte mais importante do tratamento
tem demonstrado ser o reparo !abra!, e os resultados são excelentes
quando associados ao reparo da lesão SLAP.
CONTRATURAS DO OMBRO
As contraturas do ombro podem ser causadas por trauma, cirur-
gia ou inflamação. Muitas destas condições são preveníveis ou
tratáveis por meio de fisioterapia intensiva com objetivo especí-
fico. Uma forma particularmente problemática de contratura está
associada ao diabetes melito. A apresentação se dá com uma pro-
gressão gradual da capsulite adesiva idiopática evoluindo com um
marcante espessamento e perda de propriedades viscoelásticas do
complexo capsuloligamentar da articulação. Scarlat e Harryman
observaram que pacientes sintomáticos por mais de 6 meses eram
menos responsivos à manipulação do que os pacientes com enri-
jecimento pós-traumático ou pós-cirúrgico. Em nossa experiên-
cia, os pacientes com sintomas de mais de 4 meses de duração
combinados com rotação menor que 30 graus e flexão menor que
100 graus geralmente respondem mal à terapia. Estes pacientes e
todos os pacientes com capsulite devem ser monitorados de perto
durante a terapia. Caso o paciente não esteja evoluindo com
ganho significativo de amplitude de movimento (10 a 15 graus
após 2 semanas) após um período de 4 semanas, manipulação ou
intervenção cirúrgica deve ser contemplada imediatamente.
Scarlat e Harryman recomendaram programas profiláticos de
amplitude de movimento para os pacientes com diabetes, parti-
cularmente a do tipo l, e tratamento precoce com manipulação
ou liberação artroscópica para prevenir sintomas crônicos dolo-
rosos. Neste estudo, aproximadamente 20% de seus pacientes
necessitaram de remanipulação precoce, e estes pacientes evoluí-
ram melhor quando o segundo procedimento foi realizado entre
3 e 4 anos após o primeiro. As diretrizes listadas no Quadro 52-4
podem ser usadas para abordar as dificeis condições associadas às
contraturas do ombro.
Wffjl PARTE XIV ARTROSCOPIA
• _
52 4
Diretrizes para Tratamento de
Contraturas do Ombro
1. O paciente deve compreender integral mente o poten-
cial do procedimento cirúrgico, incluindo as técnicas
abertas, e o difícil processo pós-operatório.
2. Os portais iniciais são posicionados superiormente 1,5
cm abaixo do acrômio e 1,5 cm abaixo da articulação
acromioclavicular. Trocartes cortantes podem ser neces-
sários para penetrar cuidadosamente na cápsu la espes-
sada e contraída.
3. Liberações artroscópicas seletivas podem atingir os seguin-
tes ganhos de movimento (Bennett):
• Intervalo do rotador: rotação externa
• Cápsula inferior: rotação externa, flexão, rotação interna
• Cápsula posterossuperior: rotação interna
4. Os pacientes com diabetes requerem liberação circun-
ferencial comp leta se a manipulação não restaurar a
movimentação completa.
5. Contraturas pós-operatórias normalmente necessitam
de uma combinação de artroscopia e liberação aberta .
Um alongamento do subescapular pode ser necessário
para restaurar a rotação externa.
6. Se a visualização artroscópica for ruim, mude para um
procedimento aberto. Se a liberação artroscópica for rea-
lizada na posição de 5 horas às 7 horas na cápsula infe-
rior, mantenha-se a até 1 cm do lábio e cu idadosamente
sepa re a cápsula do músculo para proteger o nervo axilar.
7. O controle de dor no pós-operatório é obtido com blo-
queio interescalênico, amplitude de movimento passivo,
acompanhamento cuidadoso, e reintervenção precoce
entre 3 e 4 semanas com procedimentos artroscópicos
quando indicados.
- ---
LIBERAÇÃO CAPSULAR
TÉCNICA
(SCARLAT E HARRYMAN)
• Inicie realizando um exame bilateral da amplitude de
movimento com o paciente sob anestesia, e tente uma
manipulação gentil.
•Realize um portal posterossuperior após demarcar a ana-
tomia cirúrgica .
•Insi ra um trocarte cortante através do soft spot na regão
posterossuperior da articulação glenoumeral. Utilize um
trocarte afiado para perfurar a espessa cápsu la posterior
se necessário, mas retorne com a ponta romba antes de
avançar para o interior da articulação.
• Avance o artroscópio em direção ao intervalo rotador. Em
ombros muito rígidos, não há espaço abaixo do tendão
do bíceps, mas o artroscópio pode ser avançado acima
do tendão do bíceps em direção à cápsu la do interva lo
rotador.
•Use uma haste de Wissinger para criar um portal ante-
rossuperior de dentro para fora. Alternativamente, este
portal pode ser realizado de fora sendo posicionado 1,5
cm anterior à articulação acromioclavicular e passando-se
um trocarte cortante através da cápsula do intervalo
rotador sob visão direta. Insira um artroscóp io de 30
graus através do portal anterossuperior para observar a
cápsula posterossuperior adjacente ao lábio glenoidal.
•Recue a cânula posterior para liberar a cápsula posteros-
superior contraída utilizando um fórceps de liberação
capsular. Estes fórceps são especialmente desenhados
para liberar a cápsula da musculatura subjacente do man-
guito rotador e libera r amplamente a cápsula espessa.
O lábio deve permanecer intacto. A lguns autores prefe-
rem eletrocautério para esta liberação.
•Depois do quadrante posterossuperior ter sido liberado,
libere a cápsula posterior em direção inferior até onde a
visua lização permitir.
•Altere a posição do artroscópio, e libere a cápsula anteros-
superior do intervalo rotador. Para evitar sa ngramento ad i-
ciona l, não utilize o shaver para o desbridamento, exceto
para sugar as partes da cápsula. Depois li bere a cápsu la
anterior mais além inferiormente, continuando através do
ligamento glenoumeral médio e estendendo em direção
ao ligamento glenoumeral anteroinferior. Alternativamente,
um artroscópio de 70 graus pode ser utilizado para auxiliar
na visão da liberação na região inferior.
•Retraia o artroscópio posteriormente para visualizar a
cápsula posteroinferior intacta e contraída.
•Utilize uma agulha longa para posicionar um segundo
portal posteroinferior e para a passagem de uma segunda
cânu la posterior.
•Quando o acesso ao portal é estabelecido, insira o fórceps
de liberação capsular e recue a cânula. Feche o fórceps de
liberação capsular, e sepa re a musculatura do manguito
rotador e das estruturas neurovasculares da superfície
externa da cápsula contraída antes de cortar o tecido
capsular. Insira e retraia a cânula alternadamente com o
fórceps de liberação capsular. Utilize um shaver com aspi-
ração para efetivamente extrair fragmentos de tecido.
Direcione os orifícios de cortes do shaver em direção ao
lábio para evitar lesões neurovascu lares.
• Realize a liberação inferior capsu lar a não mais que 1 cm do
lábio inferior para evitar risco às estruturas neurovascu lares.
Use o comprimento máximo do fórceps de liberação cap -
sular angulado para continuar a liberação da cápsula.
Conforme a liberação continua de posterior para anterior,
a borda inferior do subescapular é encontrada. Continue
a liberar dentro do quadrante anteroinferior. Nesta localiza-
ção, o ligamento glenoumeral inferior é bastante espesso.
• Posicione o artroscópio para visualizar a borda superior arre-
dondada do tendão subescapular, e posicione um segundo
portal anteroinferior de fora para dentro logo acima do
tendão subescapu lar. Assim que o portal é estabe lecido,
utilize o portal anterossuperior para a visão artroscópica e
posicione o fórceps de liberação capsu lar através do portal
anteroinferior para liberar o ligamento glenoumeral inferior
da superfície profunda do múscu lo subescapu lar.
•Libere completamente as estruturas capsu loligamenta res
espessas até que uma conexão direta entre as liberações
anterior e posterior seja realizada . A cabeça umeral não cai
inferiormente e não rotaciona completamente até o liga-
mento glenoumeral inferior ser completamente seccionado.

• Depois que a liberação tinha sido conectada circunferencial-
mente ao redor da articulação, finalize a sinovectomia e a
ressecção ampla das margens capsulares para prevenir forma-
ção de cicatrização precoce e restringir o volume capsular.
•Quando a liberação capsular intra-articular for completada,
visualize o espaço subacromial . Normalmente, contraturas e
aderências significativas na interface do movimento umero-
escapular são vistas nos pacientes com intervenções cirúrgi-
cas prévias. Estas aderências conectam a superfície profunda
ao manguito rotador, e prejudicam a rotação e o desliza-
mento, limitando a amplite de movimento do ombro.
•,Por meio de uma abordagem axilar deltopeitoral, realize
uma lise completa das aderências entre a superfície bursal
ao redor do úmero proximal e as superfícies de todo o
manguito rotador, arco coracoacromial, base do cora-
coide, e tendão conjunto.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um cateter supraclavicu-
lar é colocado antes da cirurgia debaixo do guia de ultras-
som. É mantido no local para controle da dor nas primeiras
48 a 72 horas depois da cirurgia. Depois da cirurgia, o
paciente e os membros da família são instruídos sobre os
exercícios de amplitude dos movimentos ativos assistidos
imediatos a serem repetidos continuamente durante o dia.
A fisioterapia para a amplitude dos movimentos passivo e
ativo assistido é iniciada em 24 horas.
Nós recomendamos um reexame após 3 semanas.
Os exercícios de alongamento devem ser feitos em todos
os quatro quadrantes, cinco vezes por dia, com cinco
repetições de cada manobra de alongamento.
COMPRESSÃO DO NERVO
SUPRAESCAPULAR
A compressão do nervo supraescapular tem atraído atenção na litera-
tura mais recente como causa de dor persistente paraescapular e poste-
rior no ombro associada a lesões extensas de manguito e à tração sobre
o nervo causada pelo manguito retraído. Outras causas da compressão
do nervo supraescapular são gânglios dentro ou ao redor da incisura
supraescapular e alteração da anatomia da incisura envolvendo espes-
samento do ligamento transverso e anatomia óssea estreira da incisura.
Lafosse et al. sugeriram que dor crônica e evidência eletrodiagnóstica
de compressão do nervo supraescapular refratária a tratamentos con-
servadores são indicações para a liberação cirúrgica do nervo.
__ ___
LIBERAÇÃO DO NERVO
SUPRAESCAPULAR
TÉCNICA :;....__ ...........
(LAFOSSE, TOMASI E CORBETT)
• Posicione o paciente em "cadeira de praia" com um braço
mantido em flexão com 3 kg de tração longitudinal. Posi-
cione o portal do nervo supraescapular entre a clavícula e
a espinha escapular aproximadamente 7 cm medial à
borda lateral do acrômio. Este portal está localizado apro-
ximadamente 2 cm medial ao portal de Neviaser. Warner
et ai. descobriram que a incisura supraescapular está a
CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR
aproximadamente 4,5 cm do acrômio posterolateral. Este
portal é criado sob visualização direta por meio da técnica
de fora -para-dentro.
•Depois da inspeção da articulação glenoumeral através
do porta l posterior, introduza o artroscópio no espaço
subacromial através do portal lateral. Use um shaver e um
dispositivo de radiofrequência através do portal posterior
para remover a bursa anteromedial e permitir o acesso à
incisura supraescapular. Devido ao inchaço durante o pro-
cedimento aumentar significativamente a dificuldade de
obter exposição adequada para o lig amento escapular
transverso, uma ressecção distal clavicular ou uma des-
compressão subacromia l, se indi cada, deve ser feita após
a descompressão do nervo supraescapular.
•Uma vez que a bursectomia anteromedial tenha sido
realizada, mude o artroscópio para o portal lateral. Crie
um portal anterolateral na borda anterolateral do acrômio.
Este portal é ótimo para completar a dissecção da incisura
escapular com o uso de um shaver e de dispositivo de
radiofrequência.
•Primeiro, identifique o ligamento coracoacromial e siga
seu curso até a base do coracoide. Depois, identifique os
ligamentos coracoclavicu lares (conoide e trapezoide)
avançando a dissecção posteriormente e mediaimente. A
borda medial destes lig amentos na base do coracoide
define a inserção latera l do ligamento escapular trans-
verso superior. O ligamento escapular transverso é iden-
tificado como a continuidade medial do ligamento
conoide sobre a incisura escapular (Fig. 52-53A).
•Uma vez que a visua li zação do ligamento escapular
transverso seja adequada, utilize uma agulha longa de
calibre 18 para guiar a localização do novo portal do
nervo supraescapu lar através do trapézio em um ângu lo
ortogona l para a fossa supraescapu lar e levemente ante-
rior em direção à incisura escapu lar transversa. O portal
é localizado aproximadamente 7 cm medial à borda
lateral do acrômio . O portal localiza-se aproximadamente
2 cm medial ao portal de Neviaser. Se a agulha espinal
for orientada corretamente, a ponta dela deve ser visua -
lizada imediatamente anterior à borda do músculo supra-
espina l. Tome cuidado para não lesionar o nervo espinal
acessório na região em que ele atravessa a borda medial
da escápu la; o portal deve estar mais de 5 cm medial ao
nervo supraescapu lar.
•Uma vez que a agulha tenha sido apropriadamente posi-
cionada, use uma lâmina para incisar a pele e realize uma
dissecção romba através do trapézio e dos tecidos moles
ao redo r do nervo supraescapular com um trocarte. O
trocarte rombo é utilizado para dissecar o tecido gordu-
roso que envolve o nervo supraescapular dentro da incisura
escapular e para identificar melhor as bordas do ligamento
escapular transverso. A artéria supraescapu lar é facilmente
visua lizada superior ao ligamento, e o nervo supraescapular
é identificado conforme ele atravessa abaixo deste liga-
mento (Fig . 52-538). Se necessário, utilize radiofrequência
ou shaver para aumentar a dissecção, mas tenha certeza
de que os instrumentos sejam mantidos superior e late-
ra lmente à inserção do ligamento conoide na base do
coracoide para evitar lesões à artéria supraescapular. )
@ffj$ PARTE XIV ARTROSCOPIA

O@i@ig ) A, Visão superior dos portais

para descompressão do nervo supraescapu-
lar. B, Portais no ombro direito. C, Portais e
posicionamento dos instrumentais. Visuali-
zando através do portal lateral, todos os
outros dispositivos são passados através do
portal do nervo supraescapular. (De Lafosse L,
Tomasi A, Corbett S, et ai: Arthroscopic release of
suprascapular nerve entrapment at the supras-
capular notch: technique and preliminary results,
Arthroscopy 23 :34, 2007 .) VEJA A TÉCNICA 52-28.

• Uma vez que o ligamento e o nervo estejam identificados, COMPLICAÇÕES

)
posicione a ponta romba do trocarte lateral ao nervo supra-
escapular dentro da incisura escapular transversa para pro-
teger o nervo supraescapular durante a secção do ligamento.
Para efetuar a liberação do ligamento, realize um segundo
portal aproximadamente 1,5 cm lateral ao portal do nervo
supraescapular para introduz ir as tesouras artroscópicas.
Libere o ligamento escapular transverso (Fig. 52-53C).
•Depois de liberar o ligamento escapular transverso, ava lie
a descompressão com man ipulação gentil do nervo supra-
escapu lar dentro da incisura escapular. Se existir compres-
são residual do nervo normalmente resultante de hipertrofia
óssea dentro da incisura supraescapu lar, realize uma inci-
surop lastia junto à borda lateral da incisu ra supraescapu-
lar com um shaver.
•Suture subcutaneamente os portais com fio absorvível.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pacientes são dispen-
sados no dia da cirurgia. Eles são instruídos a usar uma
tipoia durante as primeiras 48 a 72 horas para conforto,
apesar de não haver razão estrutura l para restringir a
atividade. Exercícios pendulares e movimento ativo são
encorajados no 1ª dia de pós-operatório, e os pacientes
são permitidos a progredir com suas atividades sem res-
trições. Os retornos devem acontecer em 6 semanas e
depois em 6 meses.
As complicações depois do diagnóstico e da operação de artroscopia
de ombro são menos frequentes em comparação com as complica-
ções em outras articulações. Todavia, o uso menos frequente de
artroscopia de ombro pelo cirurgião ortopédico médio pode contri-
buir para um aumento na incidência de complicações. A localização
do portal para a artroscopia de ombro é mais difícil do que para o
joelho porque há menos marcos ósseos e mais massa muscular para
ultrapassar. Manusear o artroscópio é mais difícil no ombro do que
no joelho porque a articulação está envolvida por camadas grossas
do manguito musculotendíneo e de tecido capsular. Novos procedi-
mentos avançados estão sendo feitos por mais cirurgiões, e em
alguns procedimentos a curva de aprendizado pode ser bastante
íngrime. Isto em si resulta em aumento de falhas no procedimento
e aumento de danos intra-articulares.
Várias complicações artroscópicas em potencial podem ser
eliminadas antes de ocorrerem por meio de um exame minucioso
das causas de recorrência. Tratar de lesões ósseas e hiperfrouxidão
com técnicas-padrão de artroscopia certamente resultará em uma
alta taxa de falha. Em pacientes apropriadamente selecionados nos
quais o reparo foi obtido com boa técnica artroscópica, a chance de
instabilidade recorrente é comparável à das técnicas abertas. Igual-
mente, articulações muito constritas podem ser evitadas por meio
de cuidadosa avaliação e escolha dos pacientes nos quais serão feitos
procedimentos de fechamento de intervalo e plicaturas.

Lesões neurológicas podem ocorrer da tração ou da pressão, e
são normalmente transitórias. Lesões ao nervo supraescapular
também podem ocorrer, pois o mesmo localiza-se a menos de 2 cm
medial à superfície articular glenoide junto ao colo escapular; e o
nervo axilar também pode ser lesionado porque está a 3 cm ou mais
da maioria dos portais. O cuidado no posicionamento dos portais é
fundamental. Finalmente, a veia subclávia está cerca de 1 cm do
portal 5 horas; logo, para preservar a veia e a integridade do músculo
subescapular, o portal é praticamente um portal percutâneo para loca-
lização da âncora. Apesar das estruturas neurovasculares estarem em
risco devido à localização do portal anterior muito medial ou inferior,
complicações neurológicas tendem a resultar mais vezes de tração
excessiva no ombro e posição imprópria. Paulos e Franklin reporta-
ram aproximadamente 30% de incidência de parestesia transitória
na extremidade superior depois da artroscopia de ombro com
tração. Klein et al. relataram 10% de incidência de parestesia e para-
lisias transitórias combinadas. Eles também usaram ombros de
cadáver para estudar a tensão no plexo braquial que resulta da carga
de tração aplicada em várias posições do braço e para correlacionar
isto com a visibilidade através do artroscópio. A posição de artros-
copia de ombro mais comum é a de 30 graus de flexão anterior e 70
graus de ab dução produzida pela maior média de tensão no plexo
braquial. Eles recomendaram colocar o ombro em 45 graus de flexão
anterior e 90 graus de abdução ou em 45 graus de flexão anterior e
Ograu de abdução para maximizar a visibilidade com tensão mínima
ao plexo braquial. Nós tradicionalmente colocamos o ombro em 30
a 70 graus de abdução com 4,5 kg a 5,9 kg de tração e não tivemos
nenhuma sequela neurológica significativa.
Infecção é uma complicação pouco frequente por causa da
exposição limitada, da rica vascularização ao redor da articulação e
do efeito diluidor da solução irrigadora. Todavia, infecções podem
ocorrer por causa de violações da técnica estéril. Preparação cuida-
dosa e colocação adequada dos campos minimizam o vazamento de
fluidos e a contaminação através dos campos para áreas não estéreis.
Condrólise pode ser uma complicação debilitante e grave.
O fator de risco é a infusão de anestésico local após a artroscopia,
particularmente em pacientes jovens quando âncoras são usadas.
Eventos tromboembólicos têm sido reportados em pacientes
após artroscopia de ombro. Kuremsky et al. reportaram uma preva-
lência de 0,31 % em pacientes após artroscopia de ombro. Trombose
venosa profunda ocorreu em ambas as extremidades ipsilaterais
superior e inferior. Quatro de seis pacientes sofreram embolia pul-
monar e três de seis tinham fatores de risco identificáveis. O uso
rotineiro de dispositivos de compressão dos membros inferiores
pode ser benéfico, particularmente se fatores de risco estiverem
evidentes.
Lo e Burkhart reportaram a retenção de fluidos e ganho de
peso como uma complicação comum, apesar de transitória, após a
artroscopia de ombro. Em um estudo de 53 pacientes, a média de
ganho de peso causado por causa do fluido da artroscopia foi de 1,9
+/- 1,72 kg (faixa: O a 6,5 kg). Todo esse problema de retenção de
fluidos resolve-se rapidamente no pós-operatório, mas pode ser uma
preocupação em pacientes com comprometimento cardíaco. Atual-
mente, a complicação mais frequente da artroscopia do ombro é a
falha do procedimento. Técnicas prévias de estabilização com
suturas transglenoides tiveram taxas de falha de 4% a 40%. Para
prevenir o afrouxamento de suturas e a instabilidade subsequente,
tensão apropriada deve ser colocada nas suturas e técnicas meticu-
losas de confecção de nós intra-articulares devem ser usadas. O
cirurgião deve ser habilidoso na confecção de dois tipos básicos de
nós - nó não deslizante e nó deslizante. O nó não deslizante pode
ser utilizado para qualquer aplicação. A variação deslizante é uma
CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR ftfJI
Poste Novo poste Poste
A 8 e D E F
lj@li;fflml Nó não deslizante de Revo. Posicione o knot-
pusher no poste. A, Faça o primeiro nó por baixo do poste, e leve
o laço para o interior do ombro alternando a tensão em cada
extremidade até o primeiro nó estar apertado contra o tecido. B,
Retire o knot-pusher enquanto mantém o poste sob tensão, e
faça outro nó por debaixo do mesmo poste. Empurre-o para o
interior da articulação até que o nó esteja assentado. C, Mante-
nha tensão no poste, e desta vez faça o nó por cima do mesmo
poste e empurre-o para baixo. Tensione os nós através de passa-
gem do knot-pusher além do local do nó e aplique tensão em
ambos os fios enquanto mantém o knot-pusher em uma posição
além do nó . O knot pusher é alterado para o outro fio, que é
designado o segundo poste. O, Faça um nó por debaixo do novo
poste e tensione-o. E, Altere o knot-pusher para o poste original
e faça um nó por debaixo do poste e tensione-o. F, Uma alterna-
tiva é empurrar os nós para o interior da articulação por meio da
colocação do knot-pusher no fio laçado em frente e levar o laço
até sua posição. Aperte o nó passando o knot-pusher além de
cada ponto a cada laçada . Corte a extremidade da sutura a 3 mm
a 4 mm do nó.
boa escolha quando a sutura desliza facilmente através da âncora e
dos tecidos moles. Uma variedade de nós de artroscopia pode ser
utilizada, mas o nó do cirurgião ou de Revo é o nó-padrão, sendo
mais seguro com um laço apertado na sutura e sem deslizamento
(Fig. 52-54). De acordo com um estudo realizado por Lo e Burkhart
de avaliação do laço e da segurança do nó, o nó deslizante de Duncan
travado com laço (Fig. 52-55), o nó SMC (Fig. 52-56), e o nó de
Roeder (Fig. 52-57) são seguros quando três contranós reversos são
feitos alternando o poste e amarrados sobre o nó. Os nós de Roeder
e SMC são nós deslizantes travados.
Ao amarrar os nós intra-articulares da artroscopia, o nó inicial
deve ser uma laçada com duas meias-voltas realizadas na mesma
direção sobre o mesmo poste ou um nó de pescador (laço de
Duncan). A laçada inicial é segura por três contranós sobre postes
alternados. A sutura do poste é mantida sob tensão enquanto o
knot-pusher é utili zado para segurar a laçada para baixo com segu-
rança; a sutura atada é empurrada para o lado do nó e passada para
além do nó, travando a laçada de modo seguro. O poste muda de
uma ponta do fio para o outro com cada laçada do nó. Isto pode ser
alcançado alternando a tensão nas duas extermidades da sutura; a
extremidade do fio sob pressão serve como o poste da sutura. As
recomendações de Loutzenheiser et al. são as seguintes: ( 1) sempre
altere o poste após cada laçada depois de assegurar o primeiro nó
seguido de uma laçada, (2) sempre reverta a direção do nó, sobre e
depois abaixo do poste, para cada laçada do contranó, (3) use no
mínimo três contranós em postes alternados, e (4) contranós para
travar os nós. Eles também recomendam praticar e examinar os nós
deslizantes antes de tentá-los clinicamente.
WJfJ:t PARTE XIV ARTROSCOPIA
Poste Novo poste
A B e D E F
O[iji!;b)elD Nó deslizante de Duncan . Verifique se a sutura
está livre para deslizar e que não existam evidências de torções
ou de tecidos moles entre o fio e o tecido a ser suturado. Inicie
com dois fios paralelos de tamanhos diferentes e com o poste
sendo mais longo que o fio do laço. A, Segure os fios entre o
polegar e o dedo indicador, criando um pequeno laço através da
passagem do fio do nó sobre o poste. B, Faça quatro voltas ao redor
do poste. C, Passe a extremidade do fio do nó através do laço
originalmente criado e puxe a extremidade do nó para apertá-lo.
D, Quando estiver apertado, gentilmente avance o nó através da
tração do poste. Mantenha a tensão no poste durante o trava-
mento do nó. Faça alguns contranós para travar este nó. E, Faça o
primeiro contranó passando o fio por debai xo do mesmo poste. F,
Mude de poste e faça o contranó por cima do novo poste. Tencione
e avance nesta posi ção. Continue a sequência alternando postes e
direção do laço para obter um total de três ou quatro contra nós
sobre o nó deslizante para prevenir a soltura deste nó.
A B e A artroscopia do cotovelo tem sido útil nas seguintes situações: (1 )
O@l@>iEfm Nó SMC. A, Nó realizado por debaixo do poste.
B, Segundo nó com laçada por debai xo do poste . C, Nó com laço
po r debai xo do poste e por trás do segundo fio . (De Kim SH, Ha
KI: The SMC knot-a new sl ip knot with locki ng mechanism, Arthros-
copy 16:563, 2000.)
Outros pontos importantes para assegurar a amarração dos
nós são os seguintes: ( 1) o fio deve deslizar através do laço da ânco ra,
permitind o um nó deslizante inicial; (2) o knot pusher deve ser
passado totalmente abaixo do poste da sutura sem obstrução; e (3)
nenhuma tensão excessiva deve ser colocada nos tecidos suturados.
A tensão pode ser aliviada por meio da diminu ição da tração e
internam ente rotacionando o ombro e mantendo uma sutura de
tração ou grasper no tecido enquanto amarra o nó. Um monofila-
mento de PDS absorvível mantém 40% a 50% da força em 6 semanas,
O@il;Ml!IJI Nó de Roeder.
mas pode alongar até 30% quando colocado sob tensão. Apesar do
PDS ser mais fácil para passar e am arrar nós, ele também escorrega
e alonga mais fa cilmente que as suturas não absorvíveis. Nós reser-
vamos seu uso para as técnicas de plicatura e para auxiliar na pas-
sagem de suturas através da cápsul a.
Os níveis de habilidade e de entendimento da patoanatomia
têm aumentado, e as taxas de falha têm se comparado às das técnicas
abertas.
COTOVELO
A avaliação e o tratamento artroscópicos do cotovelo têm avançado
em popularidade e sofisticação. Novos portais e técnicas cirúrgicas
avançadas têm sido descritos, e um melhor entendimento dos
achados patológicos tem sido obtido.
INDICAÇÕES
avaliação e remoção de corpos livres; (2) avaliação e tratamento da
osteocondrite dissecan te do capítulo; (3) avaliação e tratamento de
lesões condrais ou osteocondrais da cabeça radial; (4) excisão de
osteófitos do úmero e do olécrano; (5) sinovectomia parcial, espe-
cialmente em doenças reumatológicas; (6) desbridamento e lise de
aderê ncias ao redor do cotovelo em doen ças dege nerativas pós-
traum áticas; (7) liberação do cotovelo do tenista (epicondilite
lateral); e (8) ava liação de cotovelo doloroso quando out ros testes
diagnósticos são inconcl usivos. O uso de um artroscóp io também
tem sido descrito para o desbridamento de bursa inflamada do
olécrano, procedimentos de estabili zação, e tratam ento de algumas
fr aturas intra-articulares.
As contraindicações são poucas, mas incluem a anquilose
óssea ou fibrosa grave qu e impede a intro dução segura do artroscó -
pio. Cirurgia prévia que altera a anatomia normal do cotovelo, como
a transposição anterior do nervo uln ar, também elimina alguns
portais e pode ser uma contraindicação relativa para a artroscopia.
Como em outras articulações, a artroscopia do cotovelo não deve
ser feita na presença de uma infecção periarticular.

POSICIONAMENTO DO PACIENTE E
ANESTESIA
A artroscopia do cotovelo pode ser feita com o paciente em de cú-
bito dorsal, ventral ou lateral em uma mesa cirúrgica-padrão. Um
garrote é utili zado para controlar o sangramento e é posicionado
o mais alto possível no braço para evitar aglomeração no campo
cirúrgico. Normalmente, a anestesia geral é usada porque possibi-
lita relaxamento completo dos músculos e elimina o desconforto
intraoperatório do paciente.
Com o paciente em decúbito dorsal, anestesia local ou regional
(p. ex., interescalênica, axilar, ou bloqueio de Bier) pode ser utili-
zada. Uma desvantagem do bloqueio interescalênico e do bloqueio
axilar é que um exame neurovascular preciso não pode ser realizado
após a cirurgia. Alguns pacientes sentem dor na região do garrote
com um bloqueio axilar, e no bloqueio de Bier o garrote duplo
algumas vezes compromete o campo cirúrgico.
• POSIÇÃO EM DECÚBITO DORSAL
Com o paciente em decúbito dorsal, a mão e o antebraço são posi-
cionados em um dispositivo de tração de malha estéril à prova de
água conectado a uma corda e a um sistema de roldanas com 2,2 kg
a 2,7 kg para susp ensão balanceada. Este paciente é posicionado para
que os braços movam-se livremente ao lado da mesa com o ombro
em posição neutra e em 90 graus de abdução (Fig. 52-58). O cotovelo
é flexionado em 90 graus. Esta posição fornece acesso a ambos os
lados do cotovelo e relaxa as estruturas neurovasculares na fossa
antecubital. O cirurgião posiciona-se sentado em um banco com
rodinhas com o cotovelo ao nível do peito para que possa mover-se
mais facilmente para qualquer dos lados do cotovelo (Fig. 52-58).
O monitor é posicionado no lado oposto ao que será abordado,
e artroscópios de 4 mm, de 30 graus e 2,7 mm, e de 70 graus com
ângulo aberto são utilizados. Manter portais estabelecidos com
cânul as intercambiáveis ou cânulas com diafragmas de borracha é
essencial para reduzir o risco de danos nas estruturas neurovascu-
lares adjace ntes com a passagem repetida de instrumentos, além de
diminuir o extravasamento de fluidos com seu risco de compressão
na fossa antecubital. O uso de um artroscópio com vídeo dedicado
também é recomendado para diminuir o embaçamento. O influxo
pode ser por gravidade ou por uma bomba de infusão com baixa
O!§lh!·!EfE!I Configuração para o paciente em decúbito
dorsal com o cotovelo mantido a 90 graus de flexão e ombro a
90 graus de abdução por tração acima da cabeça .
CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPER IOR
pressão em 40 mm a 50 mm. Durante o procedimento, o montante
de extravasamento de fluidos e a tensão nos tecidos moles, especial-
mente na fossa antecubital, devem ser cuidadosamente monitora-
dos. Se o extravasamento se tornar excessivo, o procedimento deve
ser interrompido.
• POSIÇÃO EM DECÚBITO VENTRAL
Poehling et ai. introduziram o uso do decúbito ventral para a artros-
copia do cotovelo em 1989. Eles recomendaram o uso desta posição
cirúrgica com base na impressão de melhora da mobilidade artros-
cópica, facilitação da manipulação da articulação, melhor acesso ao
aspecto posterior da articulação, e uma visão completa das estrutu-
ras intra-articulares. O paciente é posicionado ve ntralmente com
coxins para o tórax, e um garrote é aplicado na região proximal do
braço. Um suporte de braço é posicionado paralelo à mesa cirúrgica
ao nível do braço. O ombro e o braço proximal são elevados em um
travesseiro posicionado no suporte de braço. Nenhuma tração é
utilizada, e o braço é mantido com o ombro em rotação neutra e em
90 graus de abdução. O cotovelo é flexionado em 90 graus com a
mão apontada em direção ao chão. O cirurgião mantém a mesa
cirúrgica ao nível do tórax para prevenir contaminação da mão
pendente. O monitor e outros equipamentos são posicionados do
lado oposto ao cirurgião (Fig. 52-59).
Depois da indução an estésica, o braço é preparado de forma
padrão e campos impermeáveis são aplicados. Depois que o braço
é exsanguinado e o garrote inflado, os reparos ósseos e os locais
dos portais são delimitados com uma caneta de marcação: lateral-
mente, o epicôndilo lateral e a cabeça radial; mediaimente, o epi-
côndilo medial; e posteriormente, a ponta do olécrano. Os portais
mais comumente utilizados são o lateral dire to, o anterolateral, o
anteromedial, o medial proximal, o posterolateral, e o posterior
direto (Fig. 52 -60).
• POSIÇÃO EM DECÚBITO LATERAL
A posição em decúbito lateral para a artroscopia do cotovelo foi
desenvolvida como uma modificação da posição em decúbito ventral.
O posicionamento do paciente em decúbito lateral permite fác il
acesso ao compartimento posterior e mantém mobilidade do paciente
para indução e manutenção da anestesia durante o procedimento.
O paciente é mantido na posição em decúbito lateral com a ajuda de
um travesseiro e coxins para o abdome. O garrote é aplicado em local
alto em torno do braço, e o braço é posicionado sobre um suporte de
apoio anexo à mesa cirúrgica. O suporte deve ser pequeno o suficiente
para estar fora do campo cirúrgico e permitir que o cotovelo fique
solto em 90 graus de fl exão com acesso sem obstrução para os portais
anterior e posterior. Takahashi et ai. advogam a aplicação de tração
para ajudar na visualização da articulação. Nós não usamos tração,
mas um pequeno montante de distração manual pode melhorar a
exposição em algumas situações.
POSICIONAMENTO DOS PORTAIS
O portal lateral direto está localizado no soft spot lateral onde as
efusões do cotovelo estão visíveis, palpáveis e normalmente aspira-
das. O portal é localizado no centro do triângulo formado pelo
epicôndilo lateral, cabeça radial e a ponta do olécrano. Este local
pode ser precisamente localizado por palpação da região posterior da
articulação radiocapitelar. O portal é posicionado logo posterior e pro-
ximal a esta articulação. Os instrumentos neste portal atravessam
pele, um pequeno montante de tecido subcutâneo, o músculo ancôneo
@\jI1J PARTE XIV ARTROSCOPIA

Cirurgião

Epicôndilo
_ intermuscular medial

I
7

Bolsas de
irrigação

Gravador Monitor Controle Bomba

digital de luz e
A de câmera B

Artéria braquial

e D

O!ijii;Hml A, Configuração da sala cirúrgica com o paciente em decúbito ventral com coxins torácicos. Para uma mob ilidade
adicional, ombro e braço proximal são elevados com ajuda de um travesseiro. O garrote é posicionado na região proximal do braço.
Todo o equipamento é montado na plataforma portátil com rodas. B, O portal proximal medial é localizado 2 cm proximal ao epicôndilo
umeral medial, logo anterior ao septo intermuscular medial. C, Visão do portal proximal medial através da secção tranversa do braço.
Bainha e trocarte rombo são inseridos anteriores ao septo intermuscular e em contato com a porçã o anterior do úmero, e direcionados
à cabeça radial, evitando, assim, lesão às estruturas neurovasculares. D, O portal proximal medial fornece visão completa da articulação
anterior. A gravidade protege o nervo mediano e a artéria braquial.

e a cápsula articular. O cotovelo é distendido inicialmente através
deste portal.
O portal anterolateral, tradicionalmente o portal-padrão para
diagnóstico, normalmente é o primeiro estabelecido depois da dis-
tensão do cotovelo. O portal anterolatera l pode incluir ( 1) o tradi-
cional portal anterolateral distal, 2 cm a 3 cm dista l e 1 cm anterior
ao epicôndilo lateral, (2) o portal anterolatera l médio, logo proximal
e aproximadamente 1 cm anterior à articulação radiocapitelar pal-
pável, e (3) o portal anterolateral proximal, 2 cm proximal e 1 cm
anterior ao epicôndilo lateral, conforme descrito por Field et al.
Estes autores acreditam que este portal proximal é o tecnicamente
mais fácil de estabelecer e que permite exposição da articu lação
superior comparável com outros portais anterolaterais. O portal
anterolateral proximal fornece a distância mais segura do nervo
radial, mas pode fazer a instrumentação no compartimento medial
mais difícil do que o portal anterolateral m édio. Não usamos mais
o portal anterolateral distal devido à sua proximidade com o nervo
radial, mas preferimos o portal anterolateral médio (Fig. 52-61). O
portal anterolateral atravessa o músculo extensor radial curto do
carpo e passa abaixo do nervo radial. Lynch et ai. reportaram que
os instrumentos podem passar aproximadamente 4 mm do nervo
radia l quando o cotovelo não está adequadamente distendido.
Todavia, se o cotovelo estiver flexionado em 90 graus e distendido
maximamente, a distância entre o nervo radial e a cânula é, em
média, de 11 mm. Field et ai. avaliaram a distância da cânula ao
nervo radial com todos os três portais anterolaterais. Eles encontra-
ram a maior distância entre o portal anterolateral proximal, com
média de 13,7 mm com o cotovelo flexionado; o nervo estava, em
média, a 7,2 mm do portal anterolateral distal e a 10,9 mm da porção
do portal anterolateral médio. Todos os autores enfatizam a impor-
tância dos 90 graus de flexão do cotovelo e a distensão da articulação
para mover o nervo rad ial anterio rm e nte para fora do caminho do
 CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR tm:lll

O@il;tJ.im!D) A, Os portais são demarcados na pele para artroscopia com o paciente em decúbito ventral. Lateralmente, os portais
anterolateral médio e anterolateral proximal são demarcados. O portal lateral direto também é indicado logo posterior à articulação
radiocapitelar. Mediaimente, o nervo ulnar e o epicôndilo medial são cuidadosamente demarcados. A fossa dos fle xo res do cotovelo é
observada. O portal medial proximal é realizado 2 cm proximal ao epicôndilo. Os portais lateral direto e posterolateral situam-se 2,5
a 3 cm proximal à ponta do olécrano com o cotovelo em 30 graus de flexão e o paciente em decúbito dorsal. B, Configuração da sala
cirúrgica para artroscopia do cotovelo com o paciente em decúbito ventral.

trocarte ao entrar na articulação. A incisão na pele deve ser feita
cuidadosamente com uma lâmina nº 11, evitando penetração pro-
funda para proteger os nervos cutâneos lateral e posterior do ante-
braço. Uma pequena pinça de hemostasia é utilizada para ampliar a
incisão na cápsula antes de usar um trocarte rombo para adentrar a
articulação.
O portal anteromedial está localizado 2 cm distal e 2 cm ante-
rior ao epicôndilo medial. Este portal se aproxima da extensão
medial da prega flexora do cotovelo (Fig. 52-60A). Ele passa através
da porção tendinosa no pronator redondo e no aspecto radial do
flexor superficial dos dedos antes de penetrar na cápsula medial.
Lynch et a!. demonstraram que as cânulas passam a uma distância
média de 14 mm posterior ao nervo mediano e 17 mm posterior à
artéria braquial com o cotovelo flexionado em 90 graus e a articu-
lação completamente distendida. O nervo cutâneo medial do ante-
braço e a veia basílica são vulneráveis a uma incisão mais profunda
que a camada cutânea. Estas estruturas normalmente podem ser
transiluminadas com o artroscópio no portal lateral antes de se
estabelecer o portal medial.
O portal medial proximal (ou portal anteromedial supracondi-
lar) (Fig. 52-60A) com o paciente em decúbito ventral tem sido reco-
mendado por Poehling et ai. Este portal é localizado 2 cm proximal e
anterior ao epicôndilo medial. É imperativa a palpação da posição do
nervo ulnar antes de estabelecer este ou qualquer outro portal medial.
Para evitar lesôes em diversos nervos cutâneos, somente a pele é
cortada longitudinalmente com a ponta de uma lâmina nº 11. A
cânula é inserida anterior ao septo intermuscular para evitar lesões ao
nervo ulnar e deve manter contato com o úmero anterior para prote-
ger o nervo mediano e a artéria braquial. A câ.nula é direcionada para
a cabeça radial durante a inserção. Este portal permite uma melhor
visualização do cotovelo do que o portal anteromedial tradicional. Se
uma condição patológica anterior for identificada, instrumentos
cirúrgicos são introduzidos através de um portal anterolateral.
Para estabelecer os dois portais posteriores com o paciente em
decúbito dorsal, o cotovelo é flexion ado em 45 a 60 graus para
relaxar o músculo tríceps e permitir distensão do aspecto posterior
da articulação do cotovelo. O portal posterolateral é localizado 2 cm
a 3 cm proximal à ponta do olécrano logo lateral à borda do tendão
do tríceps junto ao ângu lo lateral supracondilar (Fig. 52-60A). Se o
aspecto posterior da articu lação rad iocapitelar necessitar de visua-
li zação e instrumentação, o portal para localização do artroscópio
deve ser feito logo proximal à ponta do olécrano em linha com a
calha radial, sendo que a instrumentação deve ser realizada através
de um portal lateral direto. Com o paciente em decúbito dorsal, o
cotovelo está em aproximadamente 90 graus de flexão e o portal é
feito 2 cm a 3 cm proximal à ponta do olécrano. Os nervos cutâneo
posterior do antebraço e cutâneo lateral do braço estão em risco com
incisôes profundas. O nervo ulnar está 2,5 cm medial ao centro da
articulação do cotovelo e pode ser danificado se a cânula passar
muito mediaimente.
O portal posterior direto é realizado 2 cm a 3 cm proximal à
ponta do olécrano e aproximadamente 2 cm medial ao portal pos-
terolateral com o paciente em decúbito dorsal e o cotovelo em 45
graus de flexão. Com o paciente em decúbito ventral e o cotovelo
em 90 graus de flexão, os portais são feitos 2 cm a 3 cm proximais
à ponta do olécrano centrados no tendão do tríceps (Fig. 52-60A).
Ele é utilizado se um segundo portal for necessário posteriormente.
O nervo ulnar está em risco se o portal é posicionado muito medial.
O portal é estabelecido sob visão direta com um artroscópio no
portal lateral direto ou posterolateral. O posicionamento apropriado
do portal pode ser confirmado por meio da inserção de uma agulha
longa. Em cotovelos com artrofibrose grave, algumas vezes o portal
BD PARTE XIV ARTROSCOPIA

Epicôndilo lateral Nervo radial

Nervo cutâneo
---=--1+-- - - posterior do
antebraço
.r- - - - Ramo superficial
do nervo radial

A / 11f1----___ Nervo interósseo posterior

Nervo cutâneo
medial do

Nervo

Portal
posterocentral

Portal
anteromedial

B e
H[riii;MeEJ Locais dos portais nos aspectos lateral (A), medial (B) e posterior (C) do cotovelo.

posterior direto pode ser estabelecido mais facilmente que o portal
posterolateral, e o uso de um artroscópio de 2,7 mm pode ajudar
adentrar ao compartimento posterior mais facilmente. Um portal
acessório posterior para retração 2 cm mais proximal pode ser feito
para introduzir um elevador de Howorth. Da mesma forma, portais
anteromedial ou anterolateral para retração podem ser feitos 2 cm
a 3 cm proximais a seus locais de origem.
AVALIAÇÃO ARTROSCÓPICA DO
COTOVELO
EXAME ARTROSCÓPICO DO COTOVELO
TÉCNICA
PORTAL ANTERIOR
•Inicie distendendo a arti cu lação do cotovelo. In sira uma
agulha longa de ca libre 18 no porta l lateral direto, dire-
cionando o mesmo ao centro da articu lação. A ag ulh a
passa entre o olécrano, a cabeça radial e o úmero distal.
Evite penetrar muito anteriormente nos tecidos moles
na fossa antecubital. Um edema extra-articu lar da infil-
tração da so lu ção de irriga ção nesta região anterior
pode reduzir o espaço da articulação anterior. Utili zando
uma seringa de 60 ml, distenda o cotove lo com o fluido.
Um fluxo contrário livre do flu ido con firma a loca lização
intra-articular aprop ri ada da agulha. Disten da ao máximo
a articula ção com 20 ml de fluido para deslocar as
estruturas neurovasculares anteriormente na fossa ante-
cub ital e para aumentar o espaço disponível no aspecto
anterior da arti cu lação.
•Deixando a primeira agulha no interior da articulação e
mantendo a distenção, insira uma segunda agu lha longa
de ca libre 18 através do portal anterolateral médio. Dire-
cione esta agu lh a ao centro da articulação; um refluxo de
solução confirma a loca lização intra-a rticular.
•Rem ova a agu lh a e in cise a pele com a ponta da lâmina
nº 11 puxando a pele contra o eixo cortante. Use uma
pinça hemostática tipo mosquito para a dissecção romba
da fáscia para min im izar as chances de lesão aos nervos
cutâneo ou radial (Fi g. 52-62).

Ol§IJ;ffleB Pinça hemostática sendo ut.ilizada para a dissec-
ção romba da cápsula articular com distensão do cotovel o at ravés
do portal lateral direto . VEJA A TÉCNICA 52-29.
•Passe uma cãnula artroscóp ica com um trocarte rombo
ao longo do mesmo curso da agu lh a bem proximal e
anterior à articulação rad iocapitelar. Utilize o trocarte para
alcança r a cápsu la articu lar lateralmente; aumente o
ângu lo de inserção para ap roxim adamente 70 graus em
relação à horizontal movendo-o em direção ao centro da
articu lação. É importante prevenir o trocarte de deslizar
mais mediaimente antes de penetrar na cápsu la articu lar.
Se isto ocorrer, a visão e a instrumentação pelo porta l
anterolateral estarão comp rom etidas.
•Insira o artroscópio através desta cãnula com infl uxo
através do artroscópio. Este portal permite exame do pro-
cesso coronoide da ulna e da crista troclear (Fig. 52-63A).
•Examine a cápsu la medial da arti cu lação . Ti mmerman e
Andrews demonstraram que 10% a 15 % da porção ante-
rior da banda anterior do ligam ento colateral ulnar pode
ser vista em alguns cotovelos . Sinovite ou lesão capsular
nesta área podem indicar instabi lid ade media l. Confirme
a instab ili dade por meio de liberação da tração, supi-
nando o antebraço, e ap licando estresse va lgo ao coto-
velo em graus variáveis de flexão de 30 a 90 graus. De
acordo com Andrews e Baumgarten, a abertura da arti-
culação mediaimente em mais de 1 mm indica frouxidão
medial. Flexionar e estender o cotovelo também permi-
tem visual izar a tróclea. Retrair o artroscópio permite
visua lizar a cabeça rad ial e a articulação radioulnar é vista
conforme o anteb raço é pronado e supinado.
•Vire o artroscópio para observa r a cápsula e sua inserção
no úmero dista l. Observe a patência da fossa coronoide.
Corpos livres, osteófitos e aderências podem impactar
com o coronoide quando o cotovelo estiver completa -
mente flexionado.
•O portal anteromed ial pode ser estabelecido com a técnica
com haste de Wissinger ou sob visão direta artroscópica
pelo portal anterolateral. Alguns autores acreditam que
o portal anteromedia l ou o proximal medial devem ser
CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR tfji@
primeiramente estabelecidos na maneira descrita para o
porta l anterolatera l.
•Com a técnica com a haste de W issinger, empurre o
artroscópio em direção à cápsu la medial no loca l desejado
para o portal medial, rem ova o artroscópio, e mantenha
a cãnu la contra a cápsu la. Insi ra a haste de W issinger,
avance até tocar a pele mediaimente, corte a pele, e
empurre a hast e através da pele . Introduza uma cãnula
sobre a haste, e insira-a na articulação. Remova a haste,
e o portal está est abelecido.
•Alternativamente, uma agu lha longa de calibre 18
pode ser in serid a através do local do portal anterome-
dial na articulação enquanto se confirma uma posição
satisfatória artroscopicamente. Depo is que a pele é
in cisada e a fáscia é alcançada com uma pinça hemos-
tática, insira um tro carte rombo seg uindo o mesmo
curso que a agulha em direção ao ce ntro da articula-
ção. Empurre o trocarte rombo contra a cápsu la onde
a posição do po nto de entrada pode se r co nfirm ada
proximal e ante riorm en t e à articulação, permitindo
man obrab ilid ade. Ret ire o artroscópio do caminho
antes de recuar a cãn ul a enq uanto movimenta a mesma
para trás e para a frente para penetrar na cápsula da
articulação. Este método previn e a cãnula de deslizar
anteriormente sob re a cáps ul a da articul ação e lesionar
as estruturas neurovasculares.
• Mantendo a cãnula no portal anterolateral, o artroscó-
pio pode ser altera do para o portal antero medial para
visualizar as articu lações radiou lnar e radiocapitelar mais
o ligamento anu lar (Fig. 52-638). A extensão do coto-
velo expõe mais o capítulo e, pronando e supin an do o
antebraço, expõe mais da cabeça radial. A condromalá-
cia da articulação radiocapitelar pode ser o resu ltado de
traumas rep etitivos por arremesso ou esporte com
raquete. Osteófitos e corp os livres também podem se
formar. Por meio da aplicação de estresse varo na arti -
culação, a superfíci e articular do capítulo pode se r vist a
me lhor conforme o cotove lo é estendido (Fi g. 52-63C).
O ligamento anu lar pode ser exam in ado usando-se a
ponta do shaver ou uma cã nul a romba para elevar a
cápsula anteri or e distalmente sobre a cabeça radia l. A
cápsu la anterolateral e o recesso devem ser examinados
em busca de sinovite. De acordo com And rews e Baum-
garten, uma plica si novial no recesso latera l pode repre-
sentar um achado normal. Com traumas de repetição,
esta banda pode tornar-se mais espessa e fibrótica, e
necessitar ser liberada. Recua ndo cuida dosamente o
artroscópio e rotacionando a lente em direção à ulna, é
visua lizado o processo coronoide.
PORTAL LATERAL DIRETO
•Este portal é posicionado proximal e posterior à articulação
rad iocapitelar, e logo posterior ao portal anterolatera l pre-
viamente estabelecido (Fig . 52-60A). Util ize um trocarte
rombo pa ra adentrar na arti cu lação cuidadosamente, evi-
t ando, assim, lesões na cartilagem articular. Oriente-se
localizando as duas articulações e o aspecto posterior das
articu lações radiocap itelar e radioulnar (Fig. 52-63D).
• Examine a concavidade da cabeça radial articulando na con-
vexidade do capítul o. Vire a lente para olhar anteriormente,
e gentilmente mova o cotove lo de flexão para extensão )
Mfi" PARTE XIV ARTROSCOPIA

mi A, Visão do lado medial do cotovelo com o processo coronoide à direita e a tróclea à esquerda. B, Aspecto anterior
do cotovelo visto através do portal medial com coronoide e tróclea ao fundo e a articulação radiocapitelar. O ligamento anular é visto
claramente. C, Articulação radiocapitelar com aplicação de estresse em varo para expor a região inferior da cabeça radial. D, Com o
cotovelo flexionado em 90 graus, o paciente em decúbito dorsal, e um artroscópio de 2.7 mm no portal lateral direto, a articulação
dos três ossos é visualizada. A cabeça radial está acima e à esquerda, a ulna está acima e à direita, e o capítulo está abaixo. E, A área
descoberta do olécrano está do lado direito e a tróclea à esquerda. O artroscópio está localizado no portal lateral direto. F, Comparti-
mento posterior observado através do portal posterolateral. A ponta do olécrano está acima, a tróclea está abaixo, e a fossa do olécrano
está ao fundo. G, Recesso medial visualizado através do portal posterolateral com o aspecto posterior do ligamento colateral ulnar à
direita e o úmero distal à esquerda. VEJA A TÉCNICA 52-29.

examinando a superfície do capítulo . Procure por sinais
)
de condromalácia ou qualquer defeito condral produ-
zindo instabilidade ou incongruência. Palpe lesões oriun-
das de osteocondrite dissecante através de um portal
acessório, e avalie a estabilidade da cartilagem articular.
Posicione o artroscópio de volta posteriormente para a
área das duas articulações.
•Examine a articulação entre o olécrano e a tróclea. Peque-
nos corpos livres podem estar escondidos nessa área .
Uma área descoberta normal existe na articulação do
olécrano no local da cicatriz fisária (Fig . 52-63E). Siga a
articulação proximalmente para observar a extremidade
posteromedial do olécrano. A condromalácia da extremi-
dade do olécrano pode progredir para formação de oste-
ófito, o que é um indicativo de impacto posteromedial no
cotovelo . Este espectro de lesão é uma continuação da
resposta patológica relacionada à frouxidão medial do
cotovelo devido a arremessos repetidos.
• Posicione o artroscópio mais proximalmente, e vire a lente
para observar o local do portal posterolateral.
PORTAL POSTEROLATERAL
•O portal posterolateral pode ser estabelecido sob a orien-
tação artroscópica com o artroscópio no portal lateral
direto e a lente direcionada posteriormente . Primeiro
insira uma agulha de calibre 18 em direção à fossa do
olécrano, e confirme a posição. Se o portal lateral direto
for utilizado como portal de trabalho para tratamento de
uma lesão orirunda de osteocondrite dissecante, o portal
posterolateral deve ser realizado logo proximal à ponta
do olécrano em linha com o recesso radial. Um artroscó-
pio de 70 graus é inserido e direcionado para a articula-
ção radiocapitelar. Isto permite a separação do artroscópio
e do portal de trabalho, facilitando a triangulação.
•Incise a pele e utilize uma pequena pinça hemostática
para divulsionar a cápsula . Utilize um trocarte rombo para
adentrar a articulação . A visão artroscópica abrange a
fossa e a ponta do olécrano, a tróclea posterior (Fig.
52-63F) e uma porção da banda posterior no ligamento
colateral ulnar (Fig. 52-63G). Com o paciente em decú-
bito ventral, os procedimentos artroscópicos no compar-
timento posterior são tecnicamente mais fáceis e a
orientação é facilitada . Corpos livres frequentemente
gravitam para o compartimento posterior, e osteófitos
são formados na extremidade posteromedial do olécrano.
Palpar o nervo ulnar localiza-o logo superficial a este
osteófito posteromedial, separado somente pela cápsula
articular.A proximidade do nervo deve ser considerada
quando se utilizar instrumentos motorizados ou osteóto-
mos posteriormente .

H@ii;@m» A, A radiografia em perfil do cotovelo demons-
tra grande corpo livre anterior e defeito da cabeça radial. B, A
radiografia anteroposterior demonstra grande corpo livre na
fossa coronoide. C e D, Depois da remoção dos corpos livres e
ressecção do defeito da cabeça rad ial.
• Se um segundo portal for necessário, estabeleça um porta l
posterior direto sob visão direta, conforme descrito.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A reabilitação inicia-se
imediatamente. O paciente é encorajado a mover o coto-
velo mesmo com curativos pós-operatórios assim que a
dor e o edema permitirem. Os exercícios de fl exibili dade
e de forta lecimento são ini ciados quando a dor e o edema
permitirem.
CORPOS LIVRES
A remoção de corpos livres provavelmente é a indicação mais
comum para artroscopia do cotovelo. Quando os sintomas de dor,
CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR
crepitação e amplitude de movimentos limitada persistem, um
exame artroscópico completo é indicado. De acordo com Andrews
e Carson, somente pouco menos de 38% de corpos livres são evi-
denciados em radiografias simples enquanto as artrografias por TC
detectam 72% (Fig. 52-64).
Além de localizar o corpo livre, o local de origem deve ser
identificado. Corpos livres osteocartilaginosos normalmente resul-
tam de lesões de osteocondrite do capítulo, de fraturas osteocondrais
como resultado de lesões de compressão lateral, e de doenças sino-
viais como a condromatose sinoviaL Os corpos livres podem ser
incorporados ao tecido fibroso nas fossas coronoide, radial ou do
olecrano, e podem passar despercebidos em uma artroscopia se estas
áreas não forem minuciosamente examinadas e palpadas. A libera-
ção dos tecidos moles com um shaver ou tesouras artroscópicas
pode ser necessária para liberar e remover estes corpos livres. Peque-
nos corpos livres podem ser encontrados na articulação olecrano-
troclear ou na articulação radiocapitelar. Quando grandes corpos
@fjJ:'I PARTE XIV ARTROSCOPIA

Olijii;tfimD A, LGrande corpo livre no compartimento anterior do cotove lo. B, Compartimento anterior após a remoção do corpo
li vre.

são localizados em um local de difícil acesso, eles devem ser movidos

para uma área de acesso mais fácil. Isto pode ser feito através de um
portal acessório ou por meio de desacoplamento do artroscópio e
sua bainha rotacionando e recuando o artroscópio alguns milíme-
tros para dentro da bainha, e utilizando a bainha do artroscópio para
empurrar os corpos livres para um local acessível. Se a turbulência do
fluxo dificulta a preensão dos corpos livres, o influxo pode ser redu-
zido ou desligado. Ocasionalmente, os corpos livres são grandes
demais para serem extraídos através dos portais artroscópicos; estes
podem ser quebrados usando-se um shaver e removidos em fragmen-
tos, ou podem ser deixados no lugar até que o resto do procedimento
artroscópico seja finalizado e então removidos por meio da ampliação
longitudinal da incisão capsular com uma pinça de Kocher (Fig.
52-65). Isto previne extravasam ento de fluido nos tecidos moles ante-
riores durante o restante do procedimento da artroscopia e diminui o
risco de comprometimento neurovascular.

DOENÇA DE PANNER E OSTEOCONDRITE

DISSECANTE
A do ença de Panner é uma osteocondrose idiopática com envolvi-
mento difuso do capítulo que normalmente ocorre em pacientes de
6 a 8 anos de idade. Com tratamento conservador, esta doença é
autolimitante, e normalmente nenhum problema articular residual
ocorre. A osteocondrite dissecante se desenvolve em uma área mais
localizada e acomete adolescentes ou pré-adolescentes na fase em
que o capítulo está mais próximo da maturidade e possui menor
potencial de cura e remodelação (Fig. 52-66). A osteocondrite dis-
secante tem sido rel acionada às ações de compressão repetitiva e
cisalhamento da articulação radiocapitelar em atividades tais como
ginástica, basebol, esportes com raquete e levantamento de peso.
A osteocondrite dissecante geralmente está presente na popula-
ção de 10 a 17 anos, sendo mais frequente em homens. O sintoma é
uma dor na região lateral do cotovelo exacerbada por atividades de
carga repetitivas, como basebol ou ginástica. O exame físico revela
sensibilidade sobre o capítulo com dor a testes de compressão ativa.
Testes de compressão ativa são realizados por meio da extensão do
Osteocondrite d issecante do capítu lo parcia l-
mente desv iada.
cotovelo resistida enquanto realiza pronação e supinação com o
punho cerrado. O'Driscoll também descreveu o teste do cisalhamento
radial com estresse valgo aplicado durante a flexão e extensão do
cotovelo produzindo dor do lado lateral ou crepitação. A presença de
edema e perda de 20 graus são sinais de prognósticos ruins, de acordo
com Takahara et ai. O exame fica completo com um teste de estresse
em valgo para avaliar a estabilidade do ligamento colateral uln ar.
O exame radiográfico de cotovelos adolescentes deve incluir
incidências anteroposteriores com o cotovelo a 45 graus de flexão,
extensão, e uma visão de perfil. Incidências comparativas do cotovelo
oposto também podem ser úteis para avaliar as superfícies articulares.
A RM é o exame de imagem de escolha para determinar o curso do
tratamento e avaliar dor persistente do cotovelo que não pode ser
diagnosticada com radiografias simples. Os achados por RM de uma
 CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR

lesão instável de osteocondrite do capítulo são descritos por Kijowski

e DeSmet como (1) uma linha de alto sinal profundamente ao frag-
mento conforme visto na imagem em T2, (2) uma fratura articular
indicada por alto sinal atravessando a sup erfície óssea subcondral,
(3) um defeito focal osteocondral, e (4) um cisto de 5 mm ou um
cisto preenchido de líquido profundo em relação à lesão.
Para determinar se será realizada uma intervenção conserva-
dora ou cirúrgica, as lesões podem ser divididas em estáveis ou
instáveis conforme Takahara et al. delinearam em seu estudo de 106
pacientes com osteocondrite dissecante. As lesões estáveis cicatriza-
das completamente se apresentaram inicialmente com a li.se de cres-
cimento do capítulo aberta, com achatamento localizado ou
radiolucência do osso subcondral, e boa movimentação do cotovelo.
Nas lesões instáveis para as quais a cirurgia forneceu melhores resul-
tados, foram observados pelo menos um dos seguintes achados: um
capítulo com a li.se de crescimento fechad a, fragmentação, ou movi-
mentação restrita do cotovelo em 20 graus ou mais.
Nossa diretriz cirúrgica para lesões instáveis depende da ava-
liação artroscópica, dos achados da RM, e das lesões artroscopica-
mente avaliadas de 1 a 5 conforme Baumgarten, Andrews e O@ii;hiezD Microfratura da lesão de osteocondrite disse-
Satterwhite: grau 1, amolecimento da cartilagem articular; grau 2, cante menor que 1 cm com borda lateral estável.
desgaste ou fissura mas com a cartilagem intacta; e graus 3 a 5, graus

•
de lesão da cartilagem articular, com grau 5 sendo uma lesão desta-
cada. Da mesma forma, a Sociedade Internacional de Pesquisa de
Cartilagem graduou as lesões de cartilagem da osteocondrite disse-
cante de 1 a 4, com grau 1 sendo cartilagem intacta, grau 2 sendo Estável (Takahara; DeSmet Descansar, imobilização
parcialmente destacada, grau 3 sendo destacada mas localizada -RM) para controle de
dentro do defeito, e grau 4 sendo deslocada do defeito. Durante a movimento, aguardar
avaliação artroscópica da lesão, tamanho, conteúdo e engate da cicatrização em 6
cabeça radial na lesão são fatores prognósticos importantes. Defeitos semanas, RM em 3
da superfície articular do capítulo maiores que 50%, perda da con- meses, retorno às
tenção lateral de mais de 6 mm ou 7 mm, ou engate da cabeça radial atividades quando
após desbridamento da lesão são fatores de prognósticos ruim, de curado e assintomático
acordo com Ahmad et ai. Eles sugeriram que, durante a avaliação Instável-sistema de
do engate da cabeça radial, o cotovelo deve ser posicionado em gradação ICRS 1-4
extensão, pronado e supinando, e depois promovido o arco de movi- Grau 1 Perfurar com fio Kirs-
mento completo para avaliar se a cabeça radial é engatada ao efeito chner de 1,5 mm
capitelar depois do desbridamento. Com o engate, perda de suporte Gra u 2-4 Lesão contida, Microfratura
lateral, ou mais de 50% de envolvimento do capítulo, tanto a fixação articulação estável
do fragm ento quanto o transplante osteocondral são adequados para Grau 2-4 Articulação Considerar fixação com
prevenir sintomas adicionais e reduzir o potencial de alterações instável, cartilagem e parafuso; cicatrização
degenerativas articulares adicionais. osso de excelente mais difícil
Os estud os de acompanhamento de paciente submetidos à qualidade
Grau 2-4 Articulação Transplante osteocondral
fixação de fragmentos demonstram resultados variáveis. A maior
instável, lesão
parte dos fragmentos tende a apresentar alterações degenerativas
unipolar
condrais ou uma quantidade óssea mínima para fornecer uma
Grau 2-4 Articulação Desbridamento e
fixação segura, e é mais comumente tratada com microfraturas (Fig. microfratura, modifica-
instável, lesão bipolar
52-67) ou transplante osteocondral, dependendo do tamanho e do ção de atividade
conteúdo da lesão. Nosso algoritmo para um protocolo de trata-
mento é demonstrado na Tabela 52 -9.
•Distenda o cotovelo através do portal soft spot antes de
rea liza r quaisquer portais. Gera lmente, cinco portais são
TRATAMENTO ARTROSCÓPICO DA necessários para visualizar por comp leto e tratar o coto-
OSTEOCONDRITE DISSECANTE velo nesta co ndi ção .
•Realize um portal anterolateral médio utilizando uma
TÉCNICA agulha longa para adentrar na articulação e uma lâmina
nº 11 para criar o portal. Um artroscópio de 4 mm é
•Posicione o paciente em decúbito dorsa l com o braço utilizado para visualizar a porção anterior da articulação
mantido em tração balan ceada, com 2,2 kg a 2,7 kg de à procura de corpos livres e para visualizar a extensão da
tração, o ombro em 90 graus de abdução, e o cotovelo lesão da osteocondrite disseca nte; ela pode ser visuali-
em 90 graus de flexão. zada se o cotovelo for posicionado próximo à exten são. )
Wfjl:t PARTE XIV ARTROSCO PIA
) Um portal anteromedial pode ser rea lizado para palpar o
defeito, se necessá rio. Procu re uma plica patológica
acima da in cisura latera l que possa ca usa r crepitação na
borda do capítu lo, e ela deve ser liberada com um shaver.
• Realize um portal posterolateral logo lateral à ponta do
olécrano e introduza uma cânu la pequena com um obtura-
dor rombo para posicioná-la na área radiocapitelar. Ut ilize
um artroscópio de 70 graus para visualizar a articulação.
• Com uma agu lha longa, identif ique o loca l para um porta l
lateral direto, que deve ser posicionado em um ângu lo que
permita a melhor manipulação, desbridamento ou f ixação
da lesão de osteocondrite dissecante. Realize um porta l
acessório lateral 1 cm em direção ulnar ou 1 cm distal ao
portal lateral direto, se necessário.
• Resseque a sinóvia e o coxim gord uroso, bem como qua l-
quer plica junto à articulação radiocapitelar, com uma lâmina
de ressecção radial. Visual ize por completo, palpe o defeito
e avalie a fragmentação da cobertura carti laginosa. Se a
lesão estiver firme, estável e com um leve amolecimento da
cartilagem, a perfuração artroscópica pode ser efetuada
através de um dos dois portais latera is.
• Use um f io Kirschner de 1,5 mm para perfurar a superfície
e um pequeno guia para proteger os tecidos moles enquanto
efetua a perfuração. As perfurações são espaçadas em 3
mm entre elas, e todo o defeito deve ser perfurado.
• No caso de uma lesão instável, avalie minuciosamente a inte-
gridade da cartilagem articular, o montante do capítulo envol-
vido, se a lesão está contida por um suporte lateral, e se há
osso de boa qualidade suficiente para fixação com parafuso.
Nas raras ocasiões em que há tecido de boa qualidade de
tamanho suficiente para f ixar o parafuso, um parafuso canu-
lado bioabsorvível pode ser inserido para segurar a lesão.
• Para os defeitos de graus li a IV com uma lesão contida e
articulação radi ocapitelar estável, desbride o defeito até uma
borda estável seguido de microfraturas. Se houver algum
defeito envolvendo mais que 50% do capítulo associado ao
engate da cabeça radial dentro do defeito que resu lte em
travamento e crepitação durante a pronação e supinação
com o cotovelo próximo da extensão completa ou durante
a flexão e extensão, então realize um procedimento de trans-
plante osteocondral conforme descrito na Técn ica 52-3 1.
O procedimento de t ran splante osteocondral deve ser reali-
zado utilizando-se um autoenxerto da fossa intercondilar ou
do aspecto lateral do côndi lo femoral lateral. Isto geralmente
deve ser rea lizado como um procedimento aberto para obter
a localização precisa dos enxertos no capítulo.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO No caso de perfuração
ou microfratura do cotovelo, a ampl itude de movimento
precoce é iniciada. Nenhuma atividade de carga ou exer-
cício de fortalecimento é iniciado até que a amplitude de
movimento do cotovelo seja completa em no mín imo de
6 semanas após o procedimento. O reto rn o às atividades
após ambos os procedimentos acontece em 3 a 4 meses
assim que os sintomas estejam resolvidos e a força tenha
sido recuperada. Para os procedimentos de transplante
osteocondral de autoenxerto, os exercícios para ganho de
amplitude de movimentos são iniciados imediatamente; o
forta lecimento é iniciado com 6 semanas; e o retorno às
ati vidades, entre 4 e 6 meses assim que o enxerto t iver sido
incorporado.
TRANSPLANTE DE AUTOENXERTO
OSTEOCONDRAL
Tsuda et ai. descreveram o transplante osteocon dral aberto
assistido por artroscopia em três não atletas com osteo-
condrite dissecante do cotovelo. lwasaki et ai. utilizaram
uma abordagem da coluna posterol ateral descrita por
Mansa t e Morrey para executar uma mosa icoplastia em
oito pacientes que eram jogadores de basebol. Sete dos oito
pacientes obtiveram resu ltados bons o u ótimos no acom -
panhamento de 24 meses. Eles utilizaram a escala de
Timmerman e Andrews, e seus pacientes melhoraram, em
média, de 140 para 183 em um a esca la de 200 pontos,
sendo 200 o normal. Yamamoto et ai. reportaram em um
acompa nhamento de 2 anos de 18 joga dores de basebol
jovens com osteocondrite dissecante que fi zeram o pro-
cedimento de transplante osteocondra l. Nove tinham
lesões de grau Ili, e nove t inham lesões de grau IV. Seis
dos nove pacientes com lesões de grau Ili e oito dos nove
com lesões de grau IV puderam retorn ar ao seu níve l
anterior de esportes. El es também notaram que três das
lesões de níve l IV com amp los defeitos tiveram evidências
persistentes de irregu lari dades articulares no acompanha-
mento por RM. No acompan hamento a curto prazo, estas
lesões, que estão associadas a compressão e forças cisa-
lhant es devido ao esporte, foram tratadas sa tisfa tori a-
mente co m tran splantes osteocondrais autólogos.
TÉCNICA
(YAMAMOTO ET AL.)
•Realize uma artroscopia da articulação do cotovelo
através do portal medi al, e inspecione a articulação.
•Observe a lesão da osteocondrite dissecante por meio de
uma abordagem posterolateral ou abordagem posterior.
•Na abordagem posterolateral, separe o músculo ancôneo
do ext ensor ulnar do ca rpo e preserve o ligamento cola-
teral lateral o máximo possível. Separe a cápsu la articular
anterior, e exponha a arti culação radioum eral.
• Na abordagem posterior, flexione completamente o coto-
velo e incise a pele posterior longitudinalmente. Separe o
músculo ancôneo e a cápsu la articular para visu aliza r a
lesão da osteocondrite disseca nte.
•O Sistema de Transp lante de A utoenxerto Osteocondral
(Arthrex lnc., Naples, FL) é utilizado para colher e trans-
ferir o autoenxerto osteocondra l.
• Para lesões de gra u IV ou pequenas de grau Ili, deter-
m in e o tamanho (usando medidores) e números de
enxertos osteocondrais que recobririam adequadamente
o defeito.
•Crie cavidades receptoras na lesão com o instru mental de
retirada de enxertos. Um perfurador ca nulado pode ser
utilizado para criar as cavidades receptoras na lesão co m
alterações escleróticas por meio da perfuração da base
da cavidade antes da inserção do enxerto pa ra estimular
a medula óssea.
• Artroscopicamente, retire os enxertos ost eocondrais de
aproximadamente 1O mm de comprimento da fossa inter-
condi lar do cônd ilo fe moral latera l ou reg ião lateral da
art icu lação patelofemoral.
 CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR

•Afira a profundidade da cavidade receptora com fio guia

graduado, compare o comprimento do en xerto osteocon-
dral, e transfira o enxerto. Em lesões de grau IV com um
defeito osteocondra l amplo, somente parte da superfície
articular pode ser restaurada com esta técn ica. Para as
lesões de grau Ili, enxertos osteocondrais apropriados são
transferidos com o propósito de estabilizar a lesão .

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Após a cirurgia, um apa-

relh o gessado o u uma tala macia é mantida por 2
seman as. Os exercícios para ganho de ampl itude de movi-
mento são iniciados em 3 semanas. Os pacientes podem
arremessar com o braço baixo 2 meses após a cirurgia, e
suavemente com o braço elevado após 3 meses. A rrem es-
sos com pletos são permitidos depois de 6 meses .

LESÕES DO ARREMESSADOR
H@ii;f.SmJ Exame artroscópico demonstrando instab ilidade
As lesões no cotovelo do arremessador incluem compressão e lesões medial durante o exame de estresse em 70 graus de flexão . Note
cisalhantes da articulação radiocapitelar no lado lateral do cotovelo, a abertura de 2 mm entre o corono ide e a tróclea.
incompetência e lesão do ligamento colateral ulnar, e impacto pos-
teromedial com formação de osteófitos conforme descrito por Cain e posterolateral é indicada. Avaliação cuidadosa e completa do coto-
et ai. e outros. Corpos livres podem ser encontrados anteriormente velo é indicada conforme previamente descrito. Sobre a excisão do
ou posteriormente; pequenos corpos livres podem ser encontrados osteófito do olécrano, estudos realizados por Kamineni et ai. têm
junto à articulação radiocapitelar posterior e à articulação troclear. demonstrado que é seguro remover o osteófito e não mais do que
Se o cotovelo doloroso não responder ao tratamento sintomático e 3 mm de osso na ponta do olécrano. Remoções mais agressivas na
ao repouso, a RM é indicada. O meio de contraste de gadolínio pode ponta do olécrano resultam em sobrecarga do ligamento colateral
ser adicionado para uma avaliação completa da lesão parcial do ulnar e potenciais complicações futuras.
ligamento colateral ulnar. Nos pacientes mais jovens, as rad iografias
do cotovelo podem mostrar osteocondrite dissecante ou não conso-
lidação fisária do olécrano. Nos pacientes mais velhos, fraturas de RESSECÇÃO OSTEÓFITOS E DA
estresse do olécrano podem ser encontradas em radiografias ou RM. PONTA DO OLECRANO
A artroscopia é indicada quando um processo patológico é encon-
trado na RM ou quando a dor ou a incapacidade de arremessar
persiste apesa r das medidas conservadoras.
• Posicione o paciente em decúbito dorsal, ventra l ou latera l
conforme desejado.
• Observe o compartimento anterior através dos portais
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO DO LIGAMENTO
anterolatera l proximal e anteromed ial. Os portais poste-
COLATERAL ULNAR
rolatera l e posterior são usados para a realiza ção do pro-
cedimento (Técnica 52-2 9)
A integridade funcional da banda anterior do ligamento colateral
•Após visualizar completamente o compartimento anterior,
ulnar pode ser avaliada liberando a tração do braço, supinando o
direcione a atenção para o compartimento posterior. Observe
antebraço, e flexionando o cotovelo em 70 graus durante a artroscopia.
os recessos posteromedia l e posterolateral e a articulaçã o
Estresse em valgo é aplicado na articulação conforme a articulação
rad iocap itelar para garantir que não existam corpos livres.
ulnoumeral é observada através do portal anterolateral. Normal-
• Remova quaisquer osteófitos identificados na ponta do
mente, a articulação ulnoumeral abre menos que 1 mm sob estresse.
olécrano utilizando um pequeno osteótomo artroscóp ico
Aberturas de mais de 1 mm a 2 mm, de acordo com Andrews e
ou com um shaver com lâmin a pequena (Fig . 52-69). Não
Baumgarten, indicam instabilidade funcional (Fig. 52-68). Lesões
mais que 2 mm a 3 mm de osso devem ser removidos.
incompletas da superfície inferior do ligamento colateral ulnar, con-
• Desbride as lesões condrais da superfície articular e, se
forme descrito por Timmerman e Andrews, podem não gerar insta-
osso exposto for encontrado, utilize uma técnica de
bilidade durante o estresse em valgo. Dano ligamentar ou capsular na
microfraturas.
região do ligamento colateral ulnar pode estar presente em conjunto
com estas lesões. O tratamento depende nos sintomas e dos objetivos
futuros do atleta e está descrito no Capítulo 47.
SÍNDROME DA PLICA SINOVIAL
POSTEROLATERAL
IMPACTO POSTERIOR NO COTOVELO
Dor na região posterolateral do cotovelo, dor persistente, e crepitações
Quando uma radiografia ou RM demonstra um osteófito postero- durante a extensão podem ser causadas por osteocondrite dissecante,
medial, a remoção artroscópica através dos portais posterior direto condromalácia, ou possivelmente síndrome da plica sinovial. Apesar
 PARTE XIV ARTROSCOPIA
H@ii;MmmJ A e B, Osteófito na ponta do olécrano supe-
riormente; troclea está inferior neste paciente em decubito
dorsal. C, Ponta do olécrano após ressecção do osteófito. VEJA
A TÉCNICA 52-32.
de rara, é uma entidade que ocorre em atletas devido a traumas de
repetição na região externa do cotovelo, como nos esportes de arre-
messo ou no golfe. Dor posterolateral e sensibilidade na art iculação
radiocapitelar e na região da fossa do ancôneo e dor durante a exten-
são do cotovelo com crepitações intermitentes são mais bem tratadas
conservadoramente inicialmente com medicações anti-inflamatórias,
repouso relativo, e um programa de alongamentos. Infiltração intra
-articular de corticoesteroides nesta região também pode ser útil. Dor
persistente, apesar do tratamento conservador, é uma indicação para
avaliação artroscópica desta área caso uma RM demonstre evidências
de espessamento capsular de 3 mm em cortes axiais indicando uma
plica patológica no compartimento posterolateral.
RESSEÇCÃO DA PLICA SINOVIAL
PATOLOGICA E ESPESSADA
TÉCNICA
•Visua lize o cotovelo anteriormente e posteriormente uti-
lizando vá ri os portais. O aspecto anterolatera l do cotovelo
é visua lizado através de um porta l anteromed ial.
•Se travamento ou crepitação patológica de uma plica
forem evidenciados durante a ava liação da arti cu lação
rad iocapitelar, desbride a articu lação e resseque a plica
espessada através de um portal anterolat era l. Ava lie o
compartimento posterior da articulação radiocap itelar
através de um portal posterolatera l com um artroscópio
de 70 graus e 2,7 mm. Resseque o tecido pato lóg ico
espessado usando um shaver ou uma peq uena pinça do
tipo basket através de um porta l latera l direto.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO No pós-operatóri o, o
paciente utiliza uma tipoia por 3 a 5 dias para manter
o cotove lo em repouso, e os exercícios para ganho de
amp litude de movimento são iniciados precocemente
seguidos de um prog rama de fortalecimento progressi vo,
in iciado após 3 semanas . O retorno aos esportes gera l-
mente é permitido em 2 a 3 meses.
RESSECÇÃO DA CABEÇA RADIAL
A ressecção da cabeça radial pode ser indicada para fraturas de
cabeça com consolidação viciosa ou com alterações degenerativas
dolorosas. A cabeça radial e uma porção do colo podem ser resse-
cadas usando-se um shaver com lâm ina óssea através do portal
anterolateral e com o artroscópio através do portal anteromedial.

Coronoide
O!§mf;iem!) A, Articulação artrofibrótica com coronoide à esquerda, tróclea à direita e extensa fibrose acima. B, Após ressecção
do tecido fibrótico e liberação da inserção capsular distal no úmero. Fossa coronoide preenchida por grande osteófito. C, Fossa coro-
noide após ressecção de osteófito e recriação da fossa para permitir flexão do cotovelo. VEJA A TÉCNICA 52-34.
A cabeça radial é fragmentada e removida até o nível da fossa sigmoide
da ulna. Uma sinovectomia parcial pode ser necessária para examinar
adequadamente a cabeça radial e o ligamento anular, que deve perma-
necer intacto. Ao término da ressecção, o antebraço é pronado e supi-
nado conforme o cotovelo é movimentado através de toda a amplitude
de movimento para garantir que nenhw11 impacto ocorra.
ARTROFIBROSE
Artrofibrose é uma complicação relativamente comum de fraturas e
luxações do cotovelo. Para os pacientes com sintomas leves, um tra-
tamento conservador agressivo incluindo fisioterapia e ortoses pode
ser suficiente; todavia, nos pacientes com envolvimento grave, a ci..rur-
gia geralmente é indicada. Bons resultados podem ser obtidos utili-
zando o tratamento artroscópico. Todavia, em cotovelos artrofibróticos,
a habilidade para distender a cápsula articular e identificar os marcos
anatômicos normais pode estar comprometida. Gallay et al. descobri-
ram que a capacidade normal dos cotovelos é de 15 rnL a 25 mL de
salina e que a dos cotovelos artrofibróticos é de apenas 6 mL. Quando
se fazem procedimentos em cotovelos artrofibróticos, uma familiari-
dade detalhada com a artroscopia de cotovelo e a anatomia do coto-
velo é necessária. O médico deve preparar-se para realizar um
procedimento aberto caso a visão adequada não possa ser obtida.
ARTROSCOPIA NA ARTROFIBROSE
TÉCNICA
(PHILLIPS E STRASBURGER)
• Após os porta is usuais terem sido estabelecidos, distenda
a articulação com uma solução Ringer lactato estéril
através do portal soft spot (lateral direto) no centro do
triângulo formado pela cabeça radial, o epicôndilo lateral
e a ponta do olécrano.
•Insira uma agulha longa medial e posteriormente em
direção ao centro da articulação do cotovelo para confir-
mar o portal anterolateral médio.
CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR fm:llll
•Utilize uma lâmina nº 11 para incisar a pele e use peque-
nas pinças de hemostasia para divulsionar os tecidos
moles na região da cápsula articular, evitando, assim,
lesões ao nervo cutâneo antecubital.
•Adentre na articulação com um trocarte rombo. Usando
o trocarte, prenda a cápsu la logo anterior e proximal ao
capítu lo com a cânula direcionada ao centro da articula-
ção. Palpe a articulação com o trocarte para confirmar a
entrada na articulação. Em uma articu lação artrofibrótica,
a área de visão pode estar bastante limitada inicialmente,
e a posição do portal e a localização intra-articu lar do
trocarte devem ser cuidadosamente avaliadas.
•Realize o portal medial sob visão direta utilizando uma
agu lha longa. Para aumentar a visibilidade, posicione
uma lâmina de resecção radial de 4,5 mm através do
portal anteromedial e, cuidadosamente, resseque o tecido
f ib rótico da parte anterior da articu lação (Fig. 52-70A).
• Remova quaisquer corpos livres e desbride completa-
mente o tecido fibroso anterior, utilizando ambos, lâmin a
de ressecção radial e eletrocautério, através dos portais
anteromedia l e anterolaterais (Fig. 52-70B).
•Recrie a fossa coronoide usando o shaver e, se necessário,
remova a área de hipertrofia óssea também com um shaver.
Alivie o impacto no coronoide através da ressecção parcial
seu ápice (Fig. 52-70C). Garanta que a articulação radiou-
lnar esteja livre de impacto ósseo ou tecidos moles e que
todos os corpos livres tenham sido removidos.
•Use o shaver para desbridar a cápsu la proximalmente ao
redor do úmero distal por aproximadamente 2,5 cm pro-
xima l à fossa do olécrano até as fibras posteriores do
músculo braquial serem identificadas proxima lmente.
Proteja o músculo e o nervo mediano. Complete a libe-
ração utilizando um pequeno descolador e uma pinça do
tipo basket; para efetuar uma liberação adequada, uma
capsulotomia de 1 cm da região anterior de medial para
lateral é necessária. Não desbride distalmente na região
em que o nervo radial está mais exposto.
• Desbride o compartimento posterior, e remova os corpos
livres através de um portal posterior direto e um portal
posterolateral fe ito sob visão direta. )
 PARTE XIV ARTROSCOPIA

• Depois de ressecar o tecido cicatricial da fossa do olécrano

)
para melhorar a visibilidade, mude o artroscópio para o portal
posterolateral e posicione o shaver através do portal posterior
direto para completar o procedimento. Cuidadosamente,
libere a contratura com uma lâmina de ressecção radial e
utilize dissecção romba para liberar os recessos posterolateral
e posteromedial. Não use o shaver na área do nervo ulnar,
que está em extremamente próximo mediaimente.
• Neste momento, se deseja rexpor o nervo ulnar por meio de
uma pequena incisão medial, utilize um portal posterior para
um afastamento de aproximadament e 2 cm proximal ao
portal posterior direto. Um pequeno afastador ou descola-
dor pode ser inserido pelo portal e utilizado para aumentar
a visualização e ajudar a prevenir lesões no nervo ulnar.
•Utilize um osteótomo para remover qualquer local de
impacto na ponta do olécrano na fossa ou osteófitos, e
complete a ressecção com um shaver.
•Para evitar qualquer hipertrofia óssea causando impacto
na fossa do olécrano, amplie a fossa com um shaver.
•Quando o procedimento estiver completo, insira um dreno
no portal posterior direto e suture os portais com fios de
h@l!;!;il!IJI Extensa sinovite do compartimento anterior em
arremessador aposentado de um grande clube com dor persis-
náilon.
tente, crepitação e edema do cotovelo. Sinovectomia parcial e
•Manipule o cotovelo para ganhar o máximo de amplitude
remoção de corpos livres foram realizadas.
de movimentos e coloque uma tala em extensão máxima.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A tala é deixada por 24
horas. Os exercícios de ganho de amplitude de movimen-
tos suaves ativo e passivo do cotovelo são iniciados. Uma
extensão removível da tala é utilizada entre os períodos de
exercício. Em pacientes com extensa artrofibrose pós-trau-
mática e perda grave de flexão e extensão, o uso de uma
máquina de movimento contínuo do cotovelo pode ser útil
para manter a amplitude de movimento durante as 3 pri-
meiras semanas após a cirurgia. Uma semana após a cirur-
gia, uma braçadeira do Sistema Ativo Articular (Sistema
Ativo Articular, Effingham, IL) é utilizada por 30 minutos três
vezes ao dia para extensão e flexão. Os exercícios para
ganho de amplitude de movimentos ativo e passivo são
realizados por 20 minutos quatro a cinco vezes por dia, e
fisioterapia supervisionada é mantida três vezes por semana.
Medicação anti-inflamatória é prescrita para as 3 primeiras
semanas para reduzir a inflamação e o risco de miosite.
OSTEOARTRITE
O desbridamento artroscópico para osteoartrite é semelhante ao
descrito para a artrofibrose. Corpos livres e osteófitos são removidos
dos compartimentos anterior e posterior focando no restabeleci-
mento do formato normal do coronoide e do olécrano. Savoie et ai.
demonstraram que a ressecção artroscópica da cabeça radial produ-
ziu bons resultados, alívio da dor e movimentação funcional em
pacientes com artrite radiocapitelar, e pode ser seguramente reali-
zada por um artroscopista experiente.
ressecção radial (Fig. 52-71). Uma visão adequada deve ser mantida
durante todo o procedimeto utilizando-se afastadores, quando neces-
sário. Todo cuidado deve ser tomado ao se trabalhar anteriormente
para prevenir danos às estruturas neurovasculares porque normal-
mente a cápsula é fina. Posteromedialmente, um shaver do tipo whisker
deve ser utilizado caso um shaver motorizado seja necessário. Lee e
Morrey reportaram 93% de resultados de bom a excelentes em curto
prazo em 14 sinovectomias artroscópicas em 11 pacientes. Todavia,
em 42 meses, somente 57% mantiveram estes resultados. Quatro
necessitaram de artroplastia total do cotovelo. Estes autores aponta-
ram a importância de balancear os ganhos a curto prazo com as
complicações sérias em potencial deste procedimento.
COTOVELO DE TENISTA (EPICONDILITE
LATERAL)
Kuklo et ai. demonstraram em um modelo cadáver que a libera-
ção de uma epicondilite lateral pode ser realizada de forma
segura. Baker e Cummings reportaram o acompanhamento de 1 ano
de 33 de 35 pacientes submetidos à liberação lateral artroscópica.
Os pacientes puderam retornar ao trabalho em uma média de
2,2 semanas, e a força de preensão retornou a 95% quando compa-
rada ao lado oposto. Não houve complicações.
ARTROSCOPIA PARA LIBERAÇÃO
DE COTOVELO DE TENISTA

SINOVECTOMIA
TÉCNICA mm
(BAKER E CUMMINGS)

Quando indicada para artrite reumatoide ou outra condição infla- •Depois da intubação, posicione o paciente em decúbito
matória do cotovelo, a sinovectomia artroscópica pode ser realizada ventral na mesa cirúrgica. Coloque dois coxins longitudi-
utilizando todos os portais-padrão. Toda a articulação pode ser ava- nalmente abaixo do tórax do paciente. Proteja todas as
liada, e uma sinovectomia subtotal pode ser feita com uma lâmina de

proeminências ósseas. Posicione a extrem idade afetada
com o ombro ipsilateral abduzido em 90 graus, e apoie
o braço em um suporte de espuma pré-cortado .
•Após demarcar os reparos anatômicos e os locais para
portais, distenda a articulação com 20 ml a 30 ml de
sal ina por meio de uma agu lha de calibre 18 introduzida
através do porta l late ral direto.
•Estabeleça o portal proximal medial ou superomed ial , que
está localizado aproximadamente 2 cm proximal ao epi-
côndilo medial e 1 cm anterior ao septo intermuscu lar.
Introduza o trocarte e a bainha anterior ao septo inter-
muscular mantendo contato com o aspecto anterior do
úmero a todo momento enquanto o trocarte é direcio-
nado para a cabeça radial. Insira um artroscópio de 2, 7
mm e 30 graus no interior da articulação, e realize a
artroscopia diagnóstica.
•Após a identificação do tecido patológico, estabeleça o
portal superolateral com uma agulha de calibre 18 através
da lesão. Usando um lâmina de ressecção radial, resseque
a cápsula para identificar a parte inferior da superfície do
tendão extensor radial curto do carpo. Oberve a origem
do extensor radial curto do carpo.
• Utilizando uma cureta e shaver, desbride a cápsu la e a
inserção patológica do tendão do extensor radia l curto
do carpo, e desbride o epicôndi lo lateral. O desbrida-
mento do epicônd ilo lateral e da sua crista pode ser feito
com um shaver, instrumentos manuais, ou eletrocautério.
Apesar de um artroscópio de 30 graus ser adequado para
visualizar todos os pontos durante a maioria dos proce-
dimentos, um artroscópio de 70 graus pode ser necessá-
rio em algumas poucas situaçôes.
•Após a liberação do tendão extensor radial curto do carpo
e desbridamento do epicôndilo lateral, veja o ventre mus-
cular sobreposto da musculatura do extensor. Proteja o
ligamento colateral ulnar latera l limitando o montante de
ressecção posterior.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO No pós-operatório, o
braço é mantido em uma tipoia com o cotovelo em 90
graus de flexão. Os exercícios para ganho de ampli-
tude de movimentos passivo e ativo são encorajados .
O paciente progride para os exercícios de fortalecimento
de extensão do punho e exercícios para reabilitação geral
de toda a extremidade superior.
BURSITE OLECRANIANA
A bursite crônica recorrente do olécrano pode muitas vezes ser
tratada eficazmente por uma pequena incisão quando necessária.
Alguns cirurgiões tentaram bursectomia artroscópica com o obje-
tivo de evitar problemas de cicatrização. Kerr reportou um acompa-
nhamento de 6 meses de cinco paciente submetidos à bursectomia
artroscópica. Uma infecção pós-operatória afetou um paciente imu-
nossuprimido. Savoie reportou bursectomia artroscópica em seis
pacientes, um dos quais desenvolveu uma fístula crônica no portal
de drenagem. Com um pequeno número de estudos e com compli-
cações similares às das técnicas abertas, o valor relativo da ressecção
bursal artroscópica ainda precisa ser determinado.
CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR
BURSECTOMIA ARTROSCÓPICA
TÉCNICA
1
(BAKER E CUMMINGS)
•Depois da intubação, posicione o paciente em decubito
ventral na mesa cirúrgica. Realize três portais artroscópi-
cos: lateral, proximal central, e distal central. Utilize uma
lâmina cirúrgica-padrão nº 11 e uma pinça hemostática
para divulsionar os tecidos moles. Não utilize os portais
mediais devido ao risco de lesão ao nervo ulnar.
• Realize uma bursectomia completa, mudando os portais de
operação e de visualização conforme necessário. A remoção
do tecido bursal é completa quando um aumento na luz
pode ser visto através da pele, e o tendão do tríceps e os
músculos podem ser visualizados. Resseque somente o
mínimo de gordura subcutânea. Remova os esporões na
ponta do olécrano com um shaver.
•Suture os portais da artroscopia com fios de náilon 3-0.
•Injeções anestésicas no pós-operatório raramente são uti-
lizadas por causa da necessidade de avaliação neurológica
imediata . Aplique um curativo compressivo.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O curativo compressivo é
removido em 7 a 1O dias de pós-operatório. A mobilização
do membro deve ser iniciada imediatamente.
AVALIAÇÃO ARTROSCÓPICA DE FRATURAS
INTRA-ARTICULARES
Existem poucos relatos de caso sobre o tratamento de fraturas intra
-articulares assistido por artroscopia. Mais comumente, a artrosco-
pia tem demonstrado benefício na remoção de pequenos fragmentos
capitelares ou da cabeça radial. A ressecção da cabeça radial pode
ser realizada caso não exista lesão significativa da cápsula articular
medial que cause extravasamento excessivo de fluido. A fixação
interna pode ser realizada com os parafusos canulados. Em fraturas
mais extensas envolvendo lesões significativas dos tecidos moles, o
risco-benefício da artroscopia é avaliado. Caso o tratamento artros-
cópico da fratura seja indicado, o médico deve estar inteiramente
preparado para abortar o procedimento caso a visibilidade seja ruim
ou o extravasamento de fluido seja significativo.
PIO ARTRITE
A irrigação artroscópica e o desbridamento de tecidos periarticula-
res podem ser utilizados para o tratamento precoce da pioartrite.
Quando edema excessivo e distensão dos marcos anatômicos estão
presentes, um procedimento aberto é preferível. Culturas devem ser
colhidas durante o desbridamento, e antibióticos apropriados devem
ser introduzidos. Um dreno é posicionado nos compartimentos
anterior e posterior. Os drenos são removidos em 48 horas, e exer-
cícios para amplitude de movimentos ativos são iniciados se os
sinais de infecção estiverem retrocedendo. Caso a infecção não
involua, irrigação e desbridamento deverão ser repetidos.
lllllDD PARTE XIV ARTROSCOPIA
COMPLICAÇÕES
As complicações da artroscopia do cotovelo são as mesmas das de
outros procedimentos artroscópicos, o que inclui infecção, quebra
de instrumental, lesão iatrogênica da superfície articular, problemas
relacionads ao garrote, e lesões neurovasculares. Em uma avaliação
na Clínica Mayo, Kelly et ai. observaram 1% de complicações que
afetaram negativamente o resultado. Eles reportaram 10% de com-
plicações menores que aumentaram a morbidade pós-operatória
sem causar sequelas a longo prazo.
Problemas neurológicos são as complicações mais frequente-
mente reportadas. Savoie e Field reportaram aproximadamente 3% de
prevalência de complicações neurológicas em uma revisão de 465
procedimentos artroscópicos. A maior parte destes eram lesões tran-
sitórias. Jones e Savoie reportaram uma lesão do nervo interósseo
posterior devido a uma liberação artroscópica. Eles recomendaram
um portal lateral mais proximal para aumentar a distância do nervo
radial. Horiuchi et ai. reportaram sinovectomias artroscópicas em 29
cotovelos. Eles notaram que deve ser tomado cuidado adicional quando
se trabalha anteriormente devido à espessura do músculo braquial,
como também cuidado especial posteromedialmente. Não foi tentada
uma sinovectomia completa nesta região e também não foi efetuada a
liberação capsular. Eles iniciaram os exercícios para amplitude de
movimento no pós-operatório imediato. Conforme descrito, a proxi-
midade dos nervos associados à delicada cápsula aumenta o risco de
lesão neurológica com este procedimento, e o mesmo deve ser reali-
zado somente após proficiência em artroscopia do cotovelo.
Lynch et ai. reportaram paralisias transitórias do nervo radial
distal e no nervo mediano distal, e um neuroma do nervo cutâneo
medial do antebraço. Casscells descreveu danos irreparáveis ao nervo
ulnar durante uma artroplasia de ressecção do cotovelo. Thomas et ai.
descreveram lesão do nervo radial, e Guhl reportou lesão do ramo
sensitivo do nervo radial. Andrews e Carson reportaram uma paralisia
transitória do nervo mediano que se acredita ser resultado do extrava-
samento do anestésico local da articulação. Haapaniemi et ai. reporta-
ram lesão completa dos nervos mediano e radial durante a liberação
artroscópica de uma contratura pós-traumática. Parestesias pós-opera-
tórias e disestesias também têm sido reportadas, provavelmente causa-
das pelo garrote, extravasamento de fluido, trauma ou tração.
Para prevenir complicações graves durante a artroscopia do
cotovelo, os cirurgiões devem estar familiarizados com a anatomia e
realizar os procedimentos de acordo com suas habilidades. As reco-
mendações previamente descritas neste texto são relevantes. É impor-
tante a leitura da excelente revisão de Morrey sobre as complicações
da artroscopia do cotovelo. As recomendações para evitar complica-
ções incluem demarcar as referências anatômicas cuidadosamente,
palpar e localizar o nervo ulnar, obter distensão capsular adequada,
posicionar o cotovelo em 90 graus de flexão, realizar portais mais
proximais, não utilizar infusão pressurizada (baixo fluxo de 40 mL a
45 mL/min ou por gravidade pode ser utilizado de forma segura),
proteger o nervo interósseo posterior por meio de pronação, utilizar
um afastador para manter a cápsula longe dos instrumentos de des-
bridamento, manter as pontas dos instrumentos sob visão a todo
instante, evitar sucção ao redor dos nervos, e evitar anestesia local que
possa atrapalhar uma avaliação no pós-operatório.
PUNHO
As indicações e as técnicas para a artroscopia do punho estão des-
critas no Capítulo 69.
REFERÊNCIAS
OMBRO
Abrams JS: Arthroscopi c approach to massive rotator cuff tears. ln Sperling
JW, editor: AAOS In structional Course Lectures shoulder and elbow
volume 2, Rosemont, IL, 20 10, American Academy of Orthopaedic
Surgeons.
Abrams JS, Bradley JP, Angelo RL, Burks R: Arthroscopic management of
shoulder instabilities: anterior, posterior, and multidirectional. ln
Sperling JW, editor: AAOS lnstructional Course Lectures shoulder and
elbow volume 2, Rosemont, IL, 20 10, American Academy ofürthopaedic
Surgeons.
Abrams JS, Savoie FH, Tauro JC, et ai: Recent advances in the evaluation and
treatment of shoulder instability : anterior, posterior, and multidirectio-
nal, Arthrascopy 18:1 , 2002.
Accousti KJ, Flatow EL: Technical pearls on how to maximize hea ling ofthe
rotator cuff. ln Sperling JW, editor : AAOS Instructianal Cau rse Lectures
shaulder and elbaw volume 2, Rosemont, IL, 2010, American Academy
of Orthopaed ic Surgeons.
Adams CR, Schoolfield JD, Burkhart SS: Accuracy of preoperative magnetic
resonance imaging in predicting a subscapularis tendon tear based on
arthroscopy, Arthrascapy 26:1 427, 20 10.
Alberta FG, Elattrache NS, Mihata T, et ai: Arthroscopic anteroinferior
suture plication resulting in decreased glenohumeral translation and
externai rotation: study of a cadaver model, f Bane fain t Su rg 88A: l 79,
2006.
Alpert JM, Verma N, Wysocki R, et ai: Arthroscopic treatment of multidi -
rectional shoulder instability with minimum 270º labral repair: minimum
2-year follow-up, Arthroscapy] Arthrasc Relat Surg 24:704, 2008.
Antoniou ), Duckworth DT, Harryman DT II: Capsulolabral augmentation
for the management of posteroinferior instability of the shoulder, ] Bane
]aint Surg 82A:l220, 2000.
Antoniou ), Harryman DT II: Arthroscopic posterior capsular repair, Clin
Sparts Med 19: 101 , 2000.
Antuna SA, O'Driscoll SW: Snapping plicae associated with rad iocapitellar
chondromalacia, Arthrascapy 17:491, 2001.
Arciero RA, Mazzocca AD: Mini-open repair technique ofHAGL (humeral
avulsion of the glenohumeral ligament) lesion, Arthroscopy ] Arthrosc
Relat Surg 21:11 52.e l, 2005.
Athwal GS, Sperling JW, Rispoli DM, Cofield RH: Deep in fection after
rotator cuff repair, J Shaulder Elbow Surg 16:306 , 2011.
Bahk MS, Karzel RP, Snyder SJ: Arthroscopic posterior stabilization and
anterior capsular plication for recurrent posterior glenohumeral instabi-
lity, Arthroscopy f Arthrosc Relat Surg 26:11 72, 2010.
Balg F, Boileau P: The instability severity index score: a simple preoperative
score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabilization,
J Ban e foint Surg 89B:l470, 2007.
Barber FA: Long-term results of acromioclavicular joint coplaning, Arthros-
copy 22: 125, 2006.
Barber FA, Field LD, Ryu RKN: Biceps tendon and superior labrum injuries:
decision making. ln Sperling JW, editor: AAOS Instructional Course
Lectures shoulder and elbow volume 2, Rosemont, IL, 2010, American
Academy of Orthopaedic Surgeons.
Barber FA, Herbert MA, Hap O, et ai: Biomechanical analysis of pullout
strengths of rotator cuff and glenoid anchors: 2011 update, Arthroscopy
J Arthrosc Relat Surg 27:895, 20 11.
Barnes C), Gentleman M H, Snyde r SJ: Results of arthroscopic revision ante-
rior shou lder reconstruction, Am f Sports Med 37:715, 2009.
Barth JR, Burkhart SS, DeBeer JF: The bear-hug test: a new sensitive test for
d iagnosing a subscapularis tear, Arthroscopy 22: 1076, 2006.
Barwood SA, Burkhart SS, Lo IKY: Arth roscopic suprascapular nerve release
at the suprascapular notch in a cadaveric model: an anatomic approach,
Arthroscopy] Arthrosc Relat Su rg 23:22 1, 2007.
Bedi A, Dines ), Dines DM, et ai: Use of the 70° arthroscope for improved
visualization with common arthroscopic procedures, Arthroscopy
] Arthrosc Relat Surg 26: 1684, 2010.

Bennett WF: Addressing glenohumeral stiffness while treating the painful
and stiff shoulder arthroscopically, Arthroscopy 16: 142, 2000.
Bennett WF: Arth roscopic repair of anterosuperior (supraspinatus/subs-
capularis) rotator cuff tears: a prospective cohort with 2- to 4-year
followup: classification of biceps subluxation and instability, Arthroscopy
19:21, 2003.
Bennett WF: Visualization ofthe anatomy ofthe rotator interval and bicipital
sheath, Arthroscopy 17:107, 2001.
Bhatia DN, DeBeer JF, van Rooyen KS: Th e "subscapularis-sparing" appro-
ach: a new mini- open technique to repair a humeral avulsion of the
glenohumeral ligament lesion, Arthroscopy f Arthrosc Relat Surg 25:686,
2009.
Bishop J, Klepps S, Lo IK, et ai: Cuff integrity after arthroscopic versus open
rotator cuff repair: a prospective study, J Shoulder Elbow Surg 15:290,
2006.
Boileau P, Ahrens PM, Hatzidakis AM: Entrapment of the long head of the
biceps tendon: the hourglass biceps. A cause of pain and locking of th e
shoulder, f Shoulder Elbow Surg 13:249, 2004.
Boileau P, Bicknell RT, El Fegoun AB, Chuinard C: Arthroscopic Bristow
procedure for anterior instability in shoulders with a stretched or
deficient capsule: the "belt- and-suspenders" operative technique and
preliminary results, Arthroscopy 23:593, 2007.
Boileau P, Brassart N, Watkinson DJ, et al: Arthroscopic repair of fu ll -
thickness tears of the supraspinatus: does the tendon really heal, f Bane
]oint Surg 87 A:l229, 2005.
Boileau P, Krishnan SG, Coste JS, Walch G: Arthroscopic biceps tenodesis:
a new technique using bioabsorbable interference screw fixat ion, Arthros-
copy 18:1002, 2002.
Boileau P, Villalba M, Héry J-Y, et al: Risk factors fo r recurrence of shoulder
instability after arthroscopic Bankart repair, f Bane foint Surg 88A:l755,
2006.
Bottoni CR, Smith EL, Berkowtz MY, et al: Arthroscopic versus open sho ul -
der stabilization for recurrent anterior instability: a prospective rando-
mized clinicai triai, Am f Sports Med 34: 1730, 2006.
Bottoni CR, Wilckens JH, DeBerardino TM, et ai: A prospective, randomized
evaluation of arthroscopic stabilization versus nonoperative treatment
in patients with acute, traumatic, first-time shoulder dislocations, Am
f Sports Med 30:576, 2002.
Boykin RE, Friedman D), Higgins LO, Warner )JP: Suprascapular neuropa-
thy, f Bane foint Surg 92A:2348, 20 10.
Bradley JP, Baker CL 3rd, Kline AJ, et al: Arthroscopic capsulolabral recons-
truction for posterior instability of the shoulder: a prospective study of
100 shoulders, Am f Sports Med 34:1061, 2006.
Brady PC, Arrigoni P, Burkhart SS: Evaluation of residual rotator cuff defects
after in vivo single- versus double-row rotator cuff repairs, Arthroscopy
22: 1070, 2006.
Braun S, Kokmeyer D, Millett PJ: Shou lder injuries in the throwing athlete,
f Bane Joint Surg 91A:966, 2009.
Brittberg M, Winalski CS: Evaluation of cartilage injuri es and repair, f Bane
Joint Surg 85:58, 2003.
Burkhart SS, Barth JR, Richards DP, et ai: Arthroscopic repair of massive
rotator cuff tears with stage 3 and 4 fatty degeneration, Arthroscopy
23:347, 2007.
Burkhart SS, Brady PC: Arth roscop ic subscapularis repair: surgical tips and
pearls A to Z, Arthroscopy 22:1014, 2006.
Burkhart SS, DeBeer JF: Traumatic glenohumeral bone defec ts and their
relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: sign ificance of the
inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion,
Arthroscopy 16:677, 2000.
Burkhart SS, DeBeer JF, Barth JR, et ai: Results of modified Latarjet recons-
truction in patients with anteroinferior instability and significant bone
loss, Arthroscopy 23: 1033, 2007.
Burkhart SS, DeBeer JF, Tehrany AM, Partin PM: Quantifying glenoid bone
loss arth roscopically in shoulder instab ility, Arthroscopy 18:488, 2002.
Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB: The disabled throwing shoulder: spec-
trum of pathology, part II: evaluation and treatment of SLAP lesions in
throwers, Arthroscopy 19:53 1, 2003.
Burkhart SS, Tehrany AM: Arthroscopic subscapularis tendon repair: tech-
nique and preliminar y results, Arthroscopy 18:454, 2002.
CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR fZLlll
Burks RT, Crim ), Brown N, et ai: A prospective randomized clinicai triai
comparing arthroscopic single- and double-row rotator cuff repair: mag-
netic resonance imaging and early clinicai evaluation, Am J Sports Med
37:674, 2009.
Buss DO, Lynch GP, Meyer CP, et ai: Nonoperative management for in -sea-
son athletes with anterior shoulder instability, Am f Sports Med 32:1 430,
2004.
Caprise PA, Sekiya JK: Open and arthroscopic treatment of multidirectional
instability of the shoulder, Arthroscopy f Arthrosc Relat Surg 22:1126,
2006.
Carreira OS, Mazzocca AD, Oryhon J, et al: A prospective outcome evalua-
tion of arth roscopic Bankart repairs: minimum 2-year follow-up, Am
f Sports Med 34:77 1, 2006.
Carter CW, Moros C, Ahmad CS, Levine WN: Arthroscopic anterior shoul-
der instability repair: techniques, pearls, pitfalls, and complications. ln
Sperling JW, editor: AAOS In structional Course Lectures shoulder and
elbow volume 2, Rosemont, IL, 2010, American Academy of Orthopaedic
Surgeons.
Castagna A, Garofalo R, Conti M, et ai : Arthroscopic rotator cuff repair using
a triple- loaded suture anchor and a modified Mason-Allen technique
(Alex st itch), Arthroscopy 23:440, 2007.
Castagna A, Snyder SJ, Conti M, et ai: Posterior humeral avulsion of the
glenohumeral ligament: a clinicai review of9 cases, Arthroscopy f Arthrosc
Relat Surg 23:809, 2007.
Castoldi F, Blonna D, Hertel R: Externai rotation lag sign revisited: accuracy
for diagnosis of full thickness supraspinatus tear, f Shoulder Elbow Surg
18:529, 2009.
Chen AL, Hunt SA, Hawkins RJ, Zuckerman JD: Management of bone loss
associated with recurrent anteri or glenohumeral instability, Am f Sports
Med 33:912, 2005.
Chhabra A, Diduch DR, Anderson M: Arthroscopic repair of a posterior
humeral avulsion of the inferior glenohumeral ligament (HAGL) lesion,
Arthroscopy f Arthrosc Relat Surg 20:73, 2004.
Cho NS, Yi JW, Rhee YG: Arthroscopic biceps augmentation for avoiding
undue tension in repair of massive rotator cuff tears, Arthroscopy 25: 183,
2009.
Cicak N, Klob ucar H, Bicanic G, et ai: Arthroscopic extracapsular plication
to treat multidirectional instability ofthe shoulder, Arthroscopy 21 :1278,
2005.
Ciccotti MG, Kuri JA, Leland JM, et ai: A cadaveric analysis of the arthros-
copic fixation of anterior and posterior SLAP lesions through a novel
lateral transmuscular portal, Arthroscopy f Arthrosc Relat Surg 26:12,
2010.
Ciccotti MG, Neuman B, Boisvert CB, et ai: Paper #196: Results of arthros-
copic repair of type II slap repairs in overhead athletes: assessment of
return to pre-injury playing levei and satisfaction, Arthroscopy
f Arthrosc Relat Surg 27:e20 1, 20 11.
Cohen SB, Valko C, Zoga A, Dodson CC: Posteromedial elbow impingement:
magnetic resonance imaging findings in overhead throwing athletes and
results of ar throscopic treatment, Arthroscopy 27:1364, 2011.
Cohen SB, Wiley W, Goradia VK, et ai: Anterior capsulorrhaphy: an in vitro
comparison of volume reduction-arthroscopic plication versus open cap-
sular shift, Arthroscopy 21:659, 2005.
Cole BJ, EI Attrache NS, Anbari A: Arthroscopic rotator cuff repairs: an
anatomic and biomechanical rationale for different suture-anchor repair
configurations, Arthroscopy 23:662, 2007.
Creighton RA, Romeo AA, Brown FM jr, et ai: Revision arthroscopic shoul-
der instability repair, Arthroscopy f Arthrosc Relat Surg 23:703, 2007.
Cummins CA, Murrell GA: Mode of failure for rotator cuff repair with suture
anchors identified at revision surgery, J Shoulder Elbow Su rg 12:1 28, 2003.
Davidson J, Burkhart SS: 111e geometric classification of rotator cuff tears: a
system linking tea r pattern to treatment and prognosis, Arthroscopy
J Arthrosc Relat Surg 26:4 17, 2010.
Davidson PA, Rivenburgh DW: The 7-o'clock posteroinferior portal for
shoulder arthroscopy, Am f Sports Med, 30:693, 2002.
DeFranco MJ, Cole BJ: Current perspectives on rotator cuff anatomy,
Arthroscopy f Arthrosc Relat Su rg 25:305, 2009.
Denard PJ, Burkhart SS: Arthroscopic revision rotator cuff repair, J Am Acad
Orthop Surg 19:657, 2011.
. , PARTE XIV ARTROSCOPIA
Denard PJ, Uidermann A, Burkhart SS: Prevention and management of sti -
ffness after arthroscopic rotator cuff repair: systematic review and impli -
cations for rotator cuff healing, Arthroscopy 27:842, 2011.
DeOrio JK, Cofield RH: Results of a second attempt at surgical repair of a
failed initial rotator-cuff repair, J Bane foint Surg 66A:563, 1984.
DiFelice GS, Williams RJ, Cohen MS, Warren RF: The accessory posterior
portal for shoulder arthroscopy, Arthroscopy J Arthrosc Relat Surg 17:888,
2001.
Dines DM, Moynihan DP, Dines JS, McCann P: Irreparable rotator cuff tears:
what to do and when to do it: the surgeon's dilemma. ln Sperling )W,
editor: AAOS Instructional Course Lectures shoulder and elbow volum e 2,
Rosemont, IL, 2010, American Academy of Orthopaedic Surgeons.
Dines JS, EI Attrache NS: Horizontal mattress with knotless anchor to better
recreate the normal superior labrnm anatomy, Arthroscopy 24;1422, 2008.
Djurasovic M, Marra G, Arroyo JS, et ai: Revision rotator cuff repair: factors
influencing results, J Bane Joint Surg 83A:l849, 2001.
Duquin TR, Buyea C, Bisson LJ: Which method of rotator cuff repair leads
to the highest rate of strnctural healing? A systematic review, Am J Sports
Med 38:835, 2010.
Duralde XA, McCleUand WB: The clinica! results of arthroscopic transten-
dinous repair of grade III partia! articular-sided supraspinatus tendon
tears, Arthroscopy J Arthrosc Relat Surg 28:160, 2012.
Dzugan SS, Savoie FH, Field LD, O'Brien MJ: Arthroscopic treatment of
combined lateral epicondylitis and posterolateral rotatory instability of
the elbow (SS-51), Arthroscopy 27:e57, 2011.
Edwards TB, Walch G, Sirveaux F, et al: Repair of tears of the subscapularis,
J Bane Joint Surg 87 A:725, 2005.
Edwards TB, Walch G, Sirveaux F, et al: Repair of tears of the subscapularis:
surgical technique, f Bane foint Surg 88A:l, 2006.
Fabbriciani C, Milano G, Demontis A, et ai: Arthroscopic versus open tre-
atment of Bankart lesion of the shoulder: a prospective randomized
study, Arthroscapy 20:456, 2004.
Farber AJ, El Attrache NS, Tibone )E, et al: Biomechanical analysis compa-
ring a traditional superior-inferior arthroscopic rotator interval closure
with a novel medial-lateral technique in a cadaveric multidirectional
instability model, Am J Sparts Med 37:1178, 2009.
Forsythe B, Guss D, Anthony SG, Martin SD: Concomitant arthroscopic
SLAP and rotator cuff repair, J Bane Jaint Surg 92A:l362, 2010.
Forsythe B, Scott D, Martin MD: Concomitant arthroscopic SLAP and
rotator cuff repair: surgical technique, J Bane Jaint Surg 93A:l:2011.
Franceschi F, Ruzzini L, Longo UG, et ai : Equival ent clinica! results of
arthroscopic si ngle-row and double-row suture anchor repair for rotator
cufftears: a random ized controlled triai , Am f Sparts Med 35:1254, 2007.
Freedman KB, Smith AP, Romeo AA, et ai: Open Bankart repair versus
arthroscopic repair with transglenoid sutures or bioabsorbable tacks for
recurrent anterior instability ofthe shoulder: a meta-analysis, Am f Sparts
Med 32:1520, 2004.
Galatz LM, Ball CM, Teefey SA, et al: The outcome and repair integrity of
completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears,
J Bane Jaint Surg 86A:219, 2004.
Gamradt SC: Short-term positive effects of platelet-rich plasma in arthros-
copic rotator cuff repair, J Bane Joint Surg 93A: l, 20 11.
Gartsman GM, Roddey TS, Hammerman SM: Arthroscopic treatment of
anterior-inferior glenohumeral instability, J Bane fo int Surg 82A:99 l, 2000.
Gartsman GM, Roddey TS, Hammerman SM: Arthroscopic treatment of
anterior-inferior glenohumeral instability: two to five-year followup,
J Bane foint Surg 83A:621, 2001.
Gerber C, Nyffeler RW: Classification of glenohumeral joint instability, Clin
Orthop Relat Res 400:65, 2002.
Ghodadra N, Gupta A, Romeo AA, et ai: Normalization of glenohumeral
articular contact pressures after Latarj et or iliac crest bone-grafti ng,
f Bane faint Surg 92A:l478, 201 0.
Ghodadra N, N ho SJ, Verma NN, et ai: Arthroscopic decompression of the
suprascapular nerve at th e spinoglenoid notch and suprascapular notch
through the subacromia l space, Arthroscopy J Arthrosc Relat Surg 25:439,
2009.
Glenn RE, McCarty LP, Cole BJ: The accessory posteromedial portal revisi-
ted: utility for arthroscopic rotator cuff repair, Arthroscopy J Arthrosc
Relat Surg 22:1133.el, 2006.
Goodmurphy CW, Osborn ), Akesson EJ, et ai: An immunocytochemical
analysis of tom rotator cuff tendon taken at the time of repair, J Shoulder
Elbow Surg 12:368, 2003 .
Goubier )N, Iserin A, Duranthon LO, et ai: A 4-portal arthroscopic stabili-
zation in posterior shoulder instability, f Shoulder Elbow Surg 12:337,
2003.
Grumet RC, Bach BR, Provencher MT: Arthroscopic stabilization for first-
time versus recurrent shoulder instability, Arthroscopy J Arthrasc Relat
Surg 26:239, 2010.
Habermeyer P, Magosch P, Pritsch M, et ai: Anterosuperior impingement of
the sho ulder as a result of pulley lesions: a prospective arthroscopic study,
J Shoulder Elbow Surg 13:5, 2004.
Handoll HH , Almaiya MA, Rangan A: Surgical versus non-surgical treat-
ment for ac ute anterior shoulder dislocations, Cochrane Database Syst
Rev l :CD04325, 2004.
Heyworth BE, Williams RJ: Internai impingement of the shou lder, Am
J Sports Med 37:1024, 2009.
Ide J, Maeda S, Takagi K: Arthroscopic Bankart repair using suture anchors
in athletes: patient selection and postoperative sports activity, Am f Sports
Med 32:1899, 2004.
Itoi E, Lee SB, Amrami KK, et ai: Quantitative assessment of classic anteroin-
ferior bony Bankart lesions by radiography and computed tomography,
Am f Sports Med 31:112, 2003.
Itoi E, Lee SB, Berlund LJ, et ai: The effect of a glenoid defect on anteroinfe-
rior stabi li ty ofthe shoulder after Bankart repair: a cadaveric study, J Bane
Joint Surg 82A:35, 2000.
Jost B, Koch PP, Gerber C: Anatomy and functional aspects of the rotator
interval, f Shaulder Elbaw Surg 9:336, 2000.
)ost B, Pfirrmann CW, Gerber C: Clinicai outcome after structural fa ilure of
rotator cuff repairs, f Bane foint Surg 82A:304, 2000.
Jost B, Zumstein M, Pfirrmann CW, Gerber C: Long-term outcome after
structural failure of rotator cuff repairs, J Bane foint Surg 88A:472, 2006.
Kamineni S, E! Attrache NS, O'Driscoll SW, et ai: Medial collateral ligament
strain with partia! posteromedial olecranon resection: a biomechanical
study, J Bane Jaint Surg 86A:2424, 2004.
Kang HJ, Park MJ, Ahn JH, Lee SH: Arthroscopic synovectomy for the
rheumatoid elbow, Arthroscopy 26:1195, 2010.
Kang RW, Frank RM, N ho SJ, et ai: Complications associated with anterior
shoulder instability repair, Arthroscopy f Arthrosc Relat Surg 25:909, 2009.
Kaplan K, EI Attrache NS, Vazquez O, Chen YJ : Knotless rotator cuff repai r
in an externa! rotation model: the importance of medial-row horizontal
mattres sutures, Arthroscopy 27:471, 2011.
Karas SG, Creighton RA, DeMorat GJ: Glenohumeral volume reduction in
arthroscopic shoulder reconstruction: a cadaver analysis of suture plica-
tion and thermal capsulorrhaphy, Arthroscopy 20:179, 2004.
Keener )D, Wei AS, Kim HM, et ai: Revision arthroscopic rotator cuff repair:
repair integrity and clinica! outcome, f Bane foin t Surg 92A:590, 2010.
Kelly AM, Drakos MC, Fealy S, et al: Arthroscopic release of the long head
of the biceps tendon: functional outcome and clinicai results, Am J Sports
Med 33:208, 2005.
Kelly EW, Bryce R, Coghlan ), Bell S: Arthroscopic debridement without
radial head excision of the osteoa rthritic elbow, Arthroscopy 23:151,
2007.
Khazzam M, jordanov MI, Cox CL, et ai: SARL: Shoulder acronyms: a review
of the literature, Arthroscopy J Arthrosc Relat Surg 27:542, 2011.
Kim SH, Ha KI: Arthroscopic treatment of symptomatic shou lder with mini-
mally displaced greater tuberosity fracture , Arthroscopy f Arthrosc Relat
Surg 16:695, 2000.
Kim SH, Ha Kl: The SMC knot-a new slip knot with locking mechanism,
Arthroscopy 16:563, 2000.
Kim SH, Ha Kl, Ahn )H, et ai: Differe ntial arthroscopic portal placement for
rotator cuff repair, Arthroscopy 18:1, 2002.
Kim SH, Ha Kl, Cho YB, et ai: Arthroscopic anterior stabilization of the
shoulder: two to six-year follow-up, f Bane foint Surg 85A:l 511 , 2003.
Kim SH, Ha KI, Kim SH: Bankart repair in traumatic anterior shoulder
instability: open versus arthroscopic technique, Arthroscopy 18:755,
2002.
Kim SH, Ha Kl, Kim SH, et ai: Results of arthroscopic treatment of superior
!abra! lesions, J Bane foint Surg 84A:98 1, 2002.

Kim SH, Ha KI, Kim YM: Arthroscopic revision Bankart repair: a prospec-
tive outcome study, Arthroscopy 18:469, 2002.
Kim SH, Ha K!, Park JH , et ai: Arth roscopic posterior !abra! repair and
capsular shift for traumatic unidirectional recurrent posterior subluxa-
tion of the shoulder, ] Bane ]oint Surg 85A: 1479, 2005.
Kim SH , Kim HK, Sun J, et ai: Arth roscop ic capsulolabroplasty for poste-
roin fer ior multidirectional instability of the shoulder, Am ] Sports Med
32:594, 2004.
Kim SH , Kwak JH, Shin JH, Lee MS: Arthroscopic repair of combined
capsular and Bankart lesions in traumatic anterior shoulder instability
(SS-17), Arthroscopy] Arthrosc Relat Surg 25:e9, 2009.
Kim SH, Noh KC, Park JS, et ai: Loss of chondrolabral containment of the
glenohumeral joint in atraumatic posteroinferior multidirectional insta-
bility, ] Bane ]oint Surg 87 A:92, 2005.
Koh KH, Kang KC, Kim TK, et ai: Prospective randomized clinicai triai of
single versus double-row suture anchor repair in 2- to 4-cm rotator cuff
tears: clinicai and magnetic resonance imaging results, Arthroscopy
f Arthrosc Relat Su rg 27:453, 2011.
Kowalsky MS, Keener JD : Revision arthroscopic rotator cuff repair: repair
integrity and clinicai outcome: surgical technique, ] Bane ]oint Surg
93A:62, 2011.
Kuhne M, Boniquit N, Ghodadra N, et al: The snapping scapula: diagnosis
and treatment, Arthroscopy ] Arthrosc Relat Surg 25:1298, 2009.
Kuremsky MA, Cain EL, Fleischl JE: Thromboembolic phenomena after
arthroscopic shoulder surgery, Arthroscopy j Arthrosc Relat Surg 27:1614,
2011.
Lãdermann A, Denard PJ, Burkhart SS: Mid-term outcome of arth roscopic
revision repair of massive and nonmassive rotator cuff, Arthroscopy
27:1620, 2011.
La fosse L, Baier GP, Leuzinger J: Arthroscopic treatment of acute and chronic
acrom ioclavicular joint dislocation, Arth roscopy 21:1 01 7, 2005.
Lafosse L, Baier GP, Jost B: Footprint fixation fo r arthroscopic reconstruction
in anterior shoulder instability: the Cass iopeia double-row technique,
Arthroscopy] A rthrosc Relat Surg 22:23 l. el , 2006.
Lafosse L, Boyle S: Arthroscopic Latarjet procedure, j Shoulder Elbow Surg
19:2, 2010.
Lafosse L, Boyle S, Gutierrez-A ramberri M, et ai: Arthroscopic Latarj et pro-
cedure, Orthop Clin No rth Am 41:393, 2010.
Lafosse L, Brozska R, Toussaint B, Gobezie R: The outcome and structural
integrity of arthroscopic rotator cuff repa ir with use of the double-row
sutu re anchor techn ique,] Bane ]oint Surg 89A: l 533, 2007.
Lafosse L, Brzoska R, Toussaint B, Gobezie R: The outcome and structural
integrity of arthroscopic rotator cuff repair with use of the double-row
suture anchor technique: surgical technique, j Bane ]oint Surg 90A:275,
2008.
Lafosse L, Jost B, Re iland Y, et ai: Structural integrity and clinicai outcomes
after arthroscopic repa ir of isolated subscapularis tears, j Bane foint Su rg
89A:ll 84, 2007.
Lafosse L, Lanz U, Sai ntmard B, Campens C: Arthroscopic repair of subs-
capularis tear: surgical technique and results, Orthop Traumatol Surg Res
96S:S99, 2010.
Lafosse L, Lejeune E, Bouchard A, et ai: Th e arthroscopic Latarj et procedure
for the treatment of anterior shoulder instability, Arthroscopy j Arthrosc
Relat Surg 2:1 242.e l , 2007.
Lafosse L, Reiland Y, Baier GP, et ai: Anter ior and posterior instability of the
long head of the biceps tendon in rotator cuff tears: a new classification
based on arthroscopic observations, A rthroscopy ] Arthrosc Relat Surg
23:73, 2007.
Lafosse L, Schnaser E, Haag M, Gobezie R: Primary shoulder arthroplasty
performed entirely thru the rotator interval: technique and minimum
two-year outcomes, f Shoulder Elbow Surg 18:864, 2009.
Lafosse L, Tomasi A, Corbett S, et al: Arthroscopic release of suprascapul ar
nerve entrapment at the suprascapular notch: technique and preliminary
results, Arthroscopy f Arthrosc Relat Surg 23:34, 2007.
Larrain MV, Montenegro HJ, Mauas DM, et ai: Arthroscopic management
of traumatic anterior shoulder instability in collision athletes: analysis of
204 cases with a 4- to 9-year follow-up and results with the suture anchor
technique, Arthroscopy 22: 1283, 2006.
CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR f2Dll
Lazar MA, Kwon YW, Rokito AS: Snapping scapula syndrome, ] Bane joint
Surg 91A:225 1, 2009.
Levine WN, Soong M, Ahmad CS, et al: Arthroscopic distal clavicle resec-
tion: a comparison of bursal and direct approaches, Arthroscopy 22: 516,
2006.
Lo IK, Bishop JY, Miniaci A, et al: Multidirectional instab ility: surgical deci -
sion making, Jnstr Course Lect 53:565, 2004.
Lo IK, Burkhart SS: Arthroscopic revision of failed rotator cuff repairs:
technique and results, Arthroscopy 20: 250, 2004.
Lo IK, Bu rkhart SS: The interval slide in continuity: a method of m obilizing
the anterosuperior rotator cuff wi thout disrupting the tear margins,
Arthroscopy 20:435, 2004.
Lo IKY, Barwood S, Hollinshead R, et ai: Arth roscopic suprascapular nerve
release at the suprascapular notch: an anatomic approach (SS-1 7),
Arthroscopy ] Arthrosc Relat Su rg 22:e9, 2006.
Lo IKY, Burkhart SS: Arthroscopic biceps tenodesis using a bioabsorbable
interference screw, Arthroscopy Arthrosc Relat Res 20:85, 2004.
Lo IKY, Burkhart SS: Arthroscopic coracoplasty through the rotator interval,
Arthroscopy 19:667, 2003.
Lo IKY, Burkhart SS: Arthroscopic repair of massive, contracted, immobile
rotator cuff tears using single and double interval slides: technique and
preli minary results, Arthroscopy] Arthrosc Relat Surg 20:22, 2004.
Lo IKY, Bu rkhart SS: Current concepts in arth roscopic rotator cuff repair,
Am f Sports Med 31:308, 2003.
Lo IKY, Burkhart SS: Double-row arthroscopic rotator cuff repair:
re-establishing the footprint of the rotator cuff, Arthroscopy 19:1035,
2003.
Lo IKY, Burkhart SS: Immediate postoperative fluid retention and weight
gain after shoulder arthroscopy, Arthroscopy] A rthrosc Relat Surg 21:605,
2005.
Lo IKY, Burkhart SS: Th e comma sign: an arthroscopic guide to the torn
sub sca pularis tendon , Arthroscopy ] Arthrosc Relat Surg 19:334,
2003.
Lo IKY, Burkhart SS: The et iology and assessment of subscapularis tendon
tears: a case for subcoracoid impingement, the roller-wringer effect, and
tufflesion ofthe subscapularis, Arthroscopy f Arthrosc Relat Su rg 19:1142,
2003.
Lo IKY, Burkh art SS: Transtendon arthroscopic repair of partial-thickness,
articul ar surface tears of the rotator cuff, A rthroscopy 20:2 14, 2004.
Lo IKY, BurkJrnrt SS, Parten PM: Surgery about the coracoid: neurovascular
structures at risk, Arthroscopy j Arthrosc Relat Surg 20:59 1, 2004.
Lo IKY, Gonzalez DM, Burkhart SS: The bubble sign: an arthroscopic indi-
cator of an intratendinous rotator cuff tear, Arthroscopy ] Arthrosc Relat
Surg 18: 1029, 2002.
Lo IKY, Lind CC, Burkhart SS: Glenohumeral arthroscopy portais esta-
blished using an outside-in technique: neurovascular anatomy at risk,
Arthroscopy f Arthrosc Relat Res 20:596, 2004.
Lo JKY, Parten PM, Burkhart SS: The inverted pear glenoid: an indicator of
sign ifica nt glenoid bane loss, Arthroscopy ] Arthrosc Relat Surg 20: 169,
2004.
Lorbach O, Kieb M, Raber F, Busch LC: Comparable biomechanical results
for a modified single-row rotator cuff reconstruction using triple-loaded
suture anchors versus a suture-bridging double-row repair, Arthroscopy
28:1 78, 2012.
Lu Y, Hayashi K, Edwards RB, et ai: Th e effect of m onopolar radiofrequency
treatment pattern on joint capsular healing: in vitro and in vivo studies
using an ovine model, Am] Sports Med 28:711, 2000.
Lyons RP, Green A: Subscapu laris tendon tears, ] Am Acad Orthop Su rg
13:353, 2005.
Ma CB, Comerford L, Wilson j, Puttlitz CM: Biomechan ical evaluation of
arthroscopic rotator cuff repairs: double- row compared with single-row
fixation , ] Bane ]oint Surg 88A:403, 2006.
Ma CB, MacG illivray JD, Clabeaux ), et ai: Biomechanical evaluation of
arthroscopic rotator cuff stitches, j Bane ]oint Su rg 86A:l 21 l, 2004.
MacDonald PB, Altamimi S: Principies of arthroscopic repair of large and
massive rotator cuff tears. ln Sperling )W, editor: AAOS Jnstructional
Cou rse Lectures shoulder and elbow volum e 2, Rosemont, IL, 2010,
American Academy of Orthopaedic Surgeons.
111119 PARTE XIV ARTROSCOPIA
MacDonald P, McRae S, Leiter ), et ai: Arthroscopic rotator cuff repair with
and without acromioplasty in the treatment of full -thi ckness rotator cuff
tears, f Bane foint Surg 93A: 1953, 20 l l.
Magnusson L, Kartus ), Ejerhed L, et ai: Revisiting the open Bankart expe-
rience: a four- to nin e-yea r fo ll ow-up, Am f Sport Med 31 :636, 2003.
Malcarney HL, Bonar F, Murrell GAC: Early inflammatory reaction after
rotator cuff repair with a porcine small intestine submucosal implant: a
report of 4 cases, Am J Sports Med 33 :907, 2005.
Mali NA, Kim M, Keener JD, et ai: Symptomatic progression of asymptoma-
tic rotator cuff tears, f Bane foi nt Surg 92A:2623, 2010.
Mallon WJ, Misamore G, Snead DS, Denton P: The impact of preoperative
smoking habits on the results of rotator cuff repair, j S/10ulder Elbow Surg
13:129, 2004.
Marquardt B, Garmann S, Schulte T, et ai: Outcome after failed traumatic
anterior shoulder instability repair with and without surgical revision,
f Shoulder Elbow Surg 16:742, 2007.
Marquardt B, Witt KA, Liem D, et ai: Arthroscopic Bankart repair in trau-
matic anterior shoulder instabiLi ty using a suture anchor technique,
Arthroscopy 22:931, 2006.
Matsen FA III, Chebli C, Lippitt S: Principi es for the evaluation and mana-
ge ment of shoulder instability, j Bane foint Surg 88A:648, 2006.
Matsui Y, Omachi T: New sec ure suture relay technique for arthroscopic
Bankart repair without making an additional working portal, Arthros-
copy 21 :113, 2005.
Mazzocca AD, Bicos ], Santangelo S, et ai: The biom echanical evaluation of
four fixation techniques for proximal biceps tenodesis, Arthroscopy
21:1296, 2005.
Mazzocca AD, Bollier M, Fehsenfeld D, et ai: Biomechanica l evaluation of
margin convergence, Arthroscopy f A rthrosc Relat Surg 27:330, 20 11.
Mazzocca AD, Brown FM, Ca rreira DS, et ai : Arthroscopic anterior shoulder
stabilization of collision and contact athletes, Am f Sports Med 33:52,
2005.
Mazzocca AD, Rios CG, Romeo AA, Arciero RA: Subpec toral biceps teno-
desis with interference screw fixation, Arthroscopy 21:896, 2005.
McCallister WV, Parsons IM, Titelman RM, et ai: Open rotator cuff repair
without acromioplasty, f Bane Join t Surg 87 A:l278, 200 5.
McFa rland EG, Selhi HS, Keyurapan E: Clinicai evalu ation of impingement:
what to do and what works. ln Sperling JW, ed itor: AAOS Instructional
Course Lectures shoulder and elbow volume 2, Rosemont, IL, 20 10,
American Academy of Orthopaedic Surgeons.
McLaughlin RE, Savoie FH, Field LD, Ramsey JR: Arthroscopic treatment of
the arthritic elbow due to primary radiocapitellar arthriti s, Arthroscopy
22:63, 2006.
Meyer M, Graveleau N, Hardy P, Landreau P: Anatomi c risks of shoulder
arthroscopy portais: anatomic cadaveric study of 12 portais, Arthroscopy
J Arthrosc Relat Surg 23:529, 2007.
Miller CA, Ong BC, )azrawi LM, et ai: Assessm ent of clavicular translation
after arthroscopic Mum fo rd procedure: direc t versus indirect resec-
tion-a cadaveric study, Arthroscopy 21:64, 2005.
Mi llstein ES, Snyder SJ: Arthroscopic management of partia!, full-thickness,
and complex rotator cuff tears: indications, techniques, and complica-
tions, Arthroscopy f Arthrosc Relat Su rg 19:1 89, 2003.
Min iaci AF, Gish M: Management of anterior glenohumeral instability asso-
ciated with large Hill-Sachs defects, Tech S/10ulder Elbow Swg 5:170,
2004.
Mizuno N, Hayashida K, Nakagawa S, et ai: Recurrent anterior shoulder
dislocati on caused by a midsubstance complete capsul ar tear, f Bane Joint
Surg 87 A:27 17, 2005.
Mologne TS, Zhao K, Hongo M, et ai: 'TI1 e addition of rotator in terval closure
after arthroscopic repair of either anterior or posterior shoulder instabi -
lity: effect on glenohumeral translation and range of moti on, Am J Sports
Med 36:11 23, 2008.
Montgomery W H )r, Wahl M, Hettrick C, et ai: Anteroi nfe rior bone grafting can
restore stability in osseous glenoid defects, f Bane foint Surg 87 A: l 972, 2005.
Motamedi AR, Urrea LH , Hancock RE, et ai: Accuracy of magnetic reso-
nance imaging in determining the presence and size of recurren rotator
cuff tears, J Shoulder Elbow Surg 11 :6, 2002.
Nassar JA, Wirth MA, Burkhart SS, Schenck RC: Morphology of the axillary
nerve in the anteroinferior shoulder arthroscopy portal, A rthroscopy
5:600, 1997.
Neri BR, Vollmer EA, Kvitne RS : Isolated type II superior labral anterior
posterior lesions: age-related outcome of arthroscopic fixation, Am
f Sports Med 37:937, 2009.
Nho SJ, Brown BS, Lyman S, et ai: Prospective analysis of arthroscopic rotator
cuff repa ir: prognostic factors affecting clinicai and ultrasound outcome,
f Shoulder Elbow Su rg 18:13, 2009.
N ho SJ, Delos D, Yadav H , et ai: Biomechanical and biologic augmentation for
the treatment of massive rotator cuff tears, Am f Sports Med 38:619, 2010.
Nho SJ, Ghodadra N, Provencher MT, et al: Anatomic reduction and next-
generation fixation constructs for arthroscopic repair of crescen t, L-sha-
ped, and U-shaped rotator cuff tears, Arthroscopy: f Arthrosc Relat Surg
25:553, 2009.
Nord KD, Brady PC, Yazdani RS, Burkhart SS: The anatomy and fun ction of
the low posterolateral portal in addressing posterior labral pathology,
Arthroscopy f Arthrosc Relat Surg 23 :999, 2007.
Ochoa E, Burkhart SS: Glenohumeral bone defects in the treatment of ante-
rior shoulder instability. ln Sperling )W, editor: AAOS Jnstructional
Course Lectu res shoulder and elbow volume 2, Rosemont, IL, 2010, Ame-
rican Academy of Orthopaedic Surgeons.
O'Connor RL: Arthroscopy, Philadelphia, 1977, Lippincott.
Oh JH , Kim SH, Mi HM, et ai: Prognostic facto rs affecting anatomic outcome
of rotator cuff repair and correlation with functional outcome, Arthros-
copy f Arthrosc Relat Surg 25:30, 2009.
Oh JH, Kim SH, Shin SH , et ai: Outcome of rotator cuff repair in large-
to-massive tear with pseudopara lysis: a comparative study with propen -
sity score matching, Am J Sports Med 39:1413, 20 11.
Osbahr DC, Diamond AB, Speer KP: The cosmetic appearance of the biceps
mu scle after long-head tenotomy versus tenodesis, Arthroscopy 18:483,
2002.
Ozbaydar M, Dlhassan B, Dill er D, et ai: Results of arthroscopic capsulolabral
repair: Bankart lesion versus anterior labroligamentous periosteal sleeve
avulsion lesion, Arthroscopy 24: 1277, 2008.
Papadonikolakis A, W isler ER, Olympio MA, Poehling GG: Avoiding catas-
trophi c complications of stroke and death related to shoulder surgery in
th e sitting position, Arthroscopy f Arthrosc Relat Surg 24:48 1, 2008.
Park MC, EI Attrache NS, Ahmad CS , Tibone )E: "Transosseous-equivalent"
rotator cuff repair technique, Arthroscopy 22:1360.e l, 2006.
Park MC, El Attrache NS, Tibon e )E, et ai: Foot print contact characteristics
for transosseous-equivalent rotator cuff repair technique compared with
a double-row repair technique, f Shoulder Elbow Surg 16:46 1, 2007.
Park MC, Pirolo JM, Park CJ, et ai : The effect of abduction and rotation on
footpr int contact for single-row, double-row, and modified double- row
rotator cuff repair techniques, Am J Sports Med 37:1599, 2009.
Park MC, Tibone JE, El Attrache NS, et al: Biomechanical assessment for a
footpr int-restoring transosseo us-equivalent rotator cuff repair technique
compared with a double-row repair technique, J Shoulder Elbow Surg
16:469, 2007.
Park MJ, Tjoumakaris FP, Garcia G, et ai: Arth roscopic remplissage with
Bankart repair for th e treatment of glenohumeral instab ility with Hill-
Sachs defects, Arthroscopy J Arthrosc Relat Surg 27:11 87, 20 11.
Penningto n WT, Gibbons DJ, Bartz BA, Dodd M: Compa rative analysis of
single-row versus double-row repair of rotator cuff tears, Arthroscopy
26: 1419, 2010.
Peruto CM, Ciccotti MG, Cohen SB: Shoulder arth roscopy position ing:
lateral decubitus versus beach chair, Arthroscopy j Arthrosc Relat Surg
25 :89 1, 2009.
Peters KS, Lam PH, Murrell GAC: Repai r of partial-thickness rotator cuff
tea rs: a biomechanical analysis of footpr int contact pressure and strength
in an ovine model, Arthroscopy J Arthrosc Relat Swg 26:877, 20 10.
Piasecki DP, Verma NN, Nho ST, et al: Outcomes after arthroscopic revison
rotator cuff repair, Am J Sports Med 38:40, 2010.
Ponce BA, Hosemann CD, Raghava P, et ai: Biomechanical evalu ation of 3
arthroscopic self-cinch ing stitches for shoulder arthroscopy, Am f Sports
Med 39:188, 2011.

Provencher MT, Arciero RA, Burkhart SS, et ai: Key factors in primary and
revision surgery for shoulder instability. ln Sperling )W, editor: AAOS
Instructional Course Lectures shou/der and elbow volume 2, Rosemont, IL,
2010, American Academy of Orthopaedic Surgeons.
Provencher MT, Bell SJ, Menzel KA, Mologne TS: Arthroscopic treatment of
posterior shoulder instability: results in 33 patients, Am j Sports Med
33: l, 2005.
Provencher MT, Detterline A), Ghodadra N, et ai: Measurement of glenoid
bane loss: a comparisons of measurement error between 45 degrees and
O degrees bone loss models and with different posterior arthroscopy
portal locations, Am f Sports Med 36:1132, 2008.
Provencher MT, Ghodadra N, LeClere L, et ai: Anatomic osteochondral
glenoid reconstruction for recurrent glenohumeral instability with
glenoid deficiency using a distal tibia allograft, Arthrascopy f Arthrosc
Re/at Surg 25:446, 2009.
Provencher MT, McNickle A, J.:Heureux DR, Romeo AA: Post-surgical gle-
nohumeral arthritis in young adults (SS-13), Arthroscopy j Arthrosc Relat
Surg 25:37, 2009.
Provencher MT, Mologne TS, Romeo AA, Bradley )P: The use of rotator
interval closure in the arthroscopic treatment of poste rior shoulder ins-
tability, Arthroscopy f Arthrosc Relat Surg 25: 109, 2009.
Provencher MT, Verma N, Obopilwe E, et al: A biom echanical analysis of
capsu lar plication versus anchor repair of the shoulder: can the labrum
be used as a suture anchor? Arthrascopy j Arthrasc Re/at Surg 24:210,
2008.
Purchase RJ, Wolf EM, Hobgood ER, et ai: Hill-Sachs "remplissage": an
arthroscopic solution for the engaging Hill-Sachs lesion, Arthroscapy f
Arthrosc Relat Surg 24:723, 2008.
Rains DD, Rook GA, Wah l C): Pathomechanisms and complications related
to patient positioning and anesthesia during shoulder arthroscopy,
Arthroscopy j Arthrosc Relat Surg 27:532, 201 l.
Rhee YG, Ha JH, Cho NS: Anterior shou lder stabilization in colli sion athle-
tes: arthroscopic versus open Bankart repair, Am j Sports Med 34:979,
2006.
Richards RR: Mini-open rotator cuff repair improved quality of life at 3
months, f Bane foint Surg 91A:494, 2009.
Richards DP, Burkhart SS: Arthroscopic humeral avulsion of the glenohu-
meral ligaments (HAGL) repa ir, Arthroscopy j Arthrasc Relat Surg 20: 134,
2004.
Rob inson CM, Aderinto ): Current concepts review: recurrent posterior
shoulder instability, j Bane faint Surg 87 A:883, 2005.
Romeo AA, Larson RV: Arthroscopic treatment of in frapatellar tendonitis,
Arthroscapy j Arthrosc Relat Surg 15:341, 1999.
Romeo AA, Mazzocca AD, Tauro )C: Arthroscopic biceps tenodesis, Arthros-
copy 20:206, 2004.
Ruotolo C, Nottage WM: Current concepts: surgical and nonsurgical mana-
gement of rotator cuff tears, Arthroscopy 18:527, 2002.
Sahajpal DT, Blonna D, O'D riscoll SW: Anteromedial elbow arthroscopy
portais in patients with prior ulnar nerve transposition or subluxat ion,
Arthroscopy 26:1045, 2010.
Saito H, ltoi E, Sugaya H, et ai: Location of the glenoid defect in shoulders
with recurrent anterior dislocation, Am j Sports Med 33:889, 2005.
Saridakis P, )ones G: Outcomes of single-row and double-row arthroscopic
rotator cuff repair: a systematic review, j Bane faint Surg 92A:732, 2010.
Savoie FH: Guidelines to becoming an expert elbow arthroscopi st, Arthros-
copy 23:1237, 2007.
Savoie FH III, Holt MS, Field LD, Ramsey JR: Arthroscopic management of
posterior instability: evolution of technique and results, Arthrascopy
24:389, 2008.
Scarlat MM, Harryman DT II: Management of the diabetic stiff shou lder,
Instr Course Lect 49:283, 2000.
Sekiya JK: Arthroscopic !abra! repair and capsu lar shift of the glenohumeral
joint: technical pearls for a multiple pleated plication through a single
working portal, Arthroscopy 21:766, 2005.
Sekiya )K, Elkousy HA, Rodosky MW: Arthroscopic biceps tenodesis using
the percutaneous intra-articu lar transtendon technique, Arthrascopy
19: 1137, 2003.
CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SUPERIOR flJm
Sekiya )K, Willobee )A, Miller MD, et ai: Arthroscopic multi -pleated capsular
plication compared with open inferior capsu lar shift for reduction of
shoulder volum e in a cadaveric model, Arthroscopy f Arthrosc Relat Surg
23:1145, 2007.
Seroyer ST, Nho SJ, Provencher MT, Romeo AA: Four-quadrant approach to
capsulolabral repair: an arthroscopic road map to the glenoid, Arthros-
capy f Arthrasc Relat Surg 26:555, 2010.
Sherman SL, Lyman S, Loulouvaris P, et ai: Risk factors for readmission and
revison surgery following rotator cuff repair, Clin Orthap Relat Res
466:608, 2008.
Shin S): A comparison of 2 repair techniques for partial-thickness
articular-sided rotator cuff tears, Arthroscopy J Arthrosc Relat Surg 28:
25, 2012.
Silberberg )M , Moya-Angeler ), Martin E, et ai : Vertical versus horizontal
suture configuration for the repa ir of iso lated type II SLAP lesion through
a single anterior portal: a randomized controlled triai, Arthroscopy f
Arthrosc Relat Swg 27:1605, 201 l.
Siparsky PN , Kocher MS: Current concepts in pediatric and adolescent
arthroscopy, Arthmscopy 25:1 453, 2009.
Slabaugh MA, Nho S), Grumet RC, Wilson )B: Does the literature confirm
superior clinicai results in radiographically healed rotator cuffs after
rotator cuff repair? Arthroscopy 26:393, 2010.
Smirk C, Morris H: The anatomy and reconstruction of the medial patello-
femoral ligament, Knee 10:221, 2003.
Solomon D), Navial e M, Sted ie-Larsen ET, et ai: Glenohumeral chondrolysis
after arthroscopy: a systematic review of potential contributors and
causal pathways, Arthroscopy f Arthrosc Relat Surg 25:1329, 2009.
Sonnabend DH, Howlett CR, Young AA: Histological evaluation of repair of
the rotator cuff in a primate model, J Bane foint Surg 92B:586, 2010.
Strauss E), Sa lata MJ, Kerch er ): The arthroscopic management of partial-
thickness rotator cuff tears: a systematic review of the literature, Arthras-
copy f Arlhrosc Relat Surg 27:568, 2011.
Sugaya H , Kon Y, Tsuchiya A: Arth roscopic repair of glenoid fractures using
suture anchors, Arthroscopy 21:635, 2005.
Sugaya H, Moriish i ), Dohi M, et ai: Glenoid rim morphology in recurrent
anterior glenohumeral instability, j Bane joint Surg 85A:878, 2003.
Sugaya H, Moriishi), Kanisawa !, Tsuchiya A: Arthroscopic osseous Bankart
repair for chronic recurrent traumatic anterior glenohumeral instability,
j Bane foint Surg 87A:1752, 2005.
Sugaya H, Moriish i), Kanisawa I, Tsuchiya A: Arthroscop ic osseous Bankart
repair for chronic recurrent traumatic anterior glenohumeral instability:
surgical technique, J Bane joint Surg 88A:l59, 2006.
Tasaki A: The clinicai symptams and features of partia/ thickness ratatar wff
tear-comparison of conservative treatment accarding to marphalagy.
Presented at the 11 th Jnternational Congress on Shoulder and Elbow,
Edinburgh, UK, September 5-8, 2010.
Tauro )C: Arthroscopic repair of large rotator cuff tears using interval slide
technique, Arthroscopy 20: 13, 2004.
Thal R, Nofziger M, Bridges M, Kim )): Arthroscopic Bankart repair using
Knotless or BioKnotless suture anchors: 2- to 7-year res ults, Arthroscopy
23:367, 2007.
Thomas R, Savoie FH, Field LD: Compli cations of elbow arthroscopy
(SS-67), Arthroscopy 23:e34, 2007.
Thomazeau H, Courage O, Barth ), et ai: Can we improve the indication for
Bankart arthroscopic repair? A preliminary clinicai study using the ISIS
score, Orthap Trawnatal Surg Res 96:S77, 2010.
Tierney )), Curtis AS, Schell er AD: The insertianal anatomy af the rotator cufj:
an anatomic study, Boston, Oct 27, 2000, Paper presented at the Boston
Shoulder Symposium.
Tischer T, Vogt S, Kreuz PC, lmhoff AB: Arthroscopic anatomy, var iants, and
pathologic findings in shoulder instability, Arthroscopy f Arthrosc Relat
Su1g 27:1434, 201 l.
Tonino PM, Gerber C, ltoi E, et ai: Complex shoulder disorders: evaluation
and treatment, j Am Acad Orthop Surg 17:125, 2009.
Toussaint B, Schnaser E, Bosley), et ai: Early structural and fw1ctional out-
comes for arthroscopic double-row transosseous-equivalent rotator cuff
repair, Am j Sports Med 39:12 17, 2011.
lllm> PARTE XIV ARTROSCOPIA
Trantalis )N, Boorman RS, Pletsch K, Lo IK: Media l rotator cuff failure after
arthroscopic double-row cuff repair, Arthroscopy 24:727, 2008.
Tsuji H, Wada T, Oda T, Iba K: Arthroscopic, macroscopic, and microscopic
anatomy of the synovial fold of the elbow joint in correlation with the
common extensor origin, Arthroscopy 24:34, 2008.
Tung GA, Yoo DC, Levine SM, et ai: Subscapu laris tendon tear : primary and
associated signs on MRI, J Compu Assis Tomogr 25:417, 2001.
Tuxoe JI , Teir M, Winge S, N ielsen PL: The medial patellofemoral ligament:
a dissection study, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 10: 138, 2002.
Uggen C, Wei A, Glousman RE, EI Attrache N: Biomechanical comparison
of knotless anchor repair versus simple suture repair for type II SLAP
lesions, Arthroscopy 25:1085, 2009.
Uhorchak JM , Arciero RA, Huggard D, et al: Recurrent shoulder instability
after open reco nstru ction in athletes in collision and contact sports, Am
] Sports Med 28:794, 2000.
Van den Ende KIM, Mclntosh AL, Adams JE, Stein mann SP: Osteochondritis
dissecans of the capitellum: a review of the literature and a distal ulnar
portal, Arthroscopy 27:122, 201 1.
Verma NN, Bhatia S, Baker CL, et ai: Outcomes of arthroscopic rotator cuff
repair in patients aged 70 years or older, Arthroscopy f Arthrosc Relat Surg
26:1273, 2010.
Verma NN, Ghodadra NJ, Goldstein J, Gupta A: Normali zation of glenohu-
mera l articu lar contact pressu res after either Latarj et or iliac crest bone
grafting procedure: impact of graft type, position , and coracoid orienta-
tion (SS-12), Arthroscopy] Arthrosc Relat Surg 25:e7, 2009.
Voos JE, Livermore RW, Feeley BT, et ai: Prospective evaluation of arthroscopic
Bankart repairs for anterior instability, Am] Sports Med 38:302, 2010
Walch G, Boileau P: Latarj et-Bristow proced ure for recurrent anterior insta-
bility, Tech Shoulder Elbow Swg 1:256, 2000.
Walch G, Edwards TB, Boulahia A, et ai: Arthroscopic tenotomy of the long
head of the biceps in the treatment of rotator cuff tears: clinicai and
radiographic results of 307 cases,] Shoulder Elbow Surg 14:238, 2005.
Waltrip RL, Zheng N, Dugas JR, et ai: Rotator cuff repair: a biomechanica l
comparison of three technigues, Am] Sports Med 31:493, 2003.
Warner )), Gil! T), O'Holl erhan JD, et ai: Anatomica l glenoid reconstruction
for recurrent anterior glenohumeral instabili ty with glenoid deficiency
using an autogenous tricortical iliac crest bone graft, Am J Sports Med
34:205, 2006.
Weber SC, Abrams JS, Nottage WM: Complications associated with arthros-
copic shoulder surgery, Arthroscopy J Arthrosc Relat Surg 18:88, 2002.
Weber SC, Payvand i S, Martin DF, Harrast )): SLAP lesions of the shoulder:
incidence rates, complications, and outcomes as reported by ABOS part
II candidates (SS-19), Arthroscopy f Arthrosc Relat Swg 26:e9, 2010.
Weinstein DM, Bucchieri JS, Pollock RG, et ai: Arthroscopic debridement of
the shoulder for osteoarthritis, Arthroscopy 16:47 1, 2000.
Werner CM, Steinmann PA, Gilbart M, Gerber C: Treatment of painful
pseudoparesis due to irreparable rotator cuff dysfunction with th e Delta
III reverse-ball-and-socket total shoulder prosthesis, ] Bane Joi nt Surg
87:1476, 2005.
Westerheide K), Dopirak RM, Snyder S): Arthroscopic anterior stabil ization
and posterior capsular plication for anterior glenohumeral instability: a
report of 71 cases, Arthroscopy f Arthrosc Relat Surg 22:539, 2006.
Westerheide K), Dopirak RM, Karzel RP, Snyder SJ: Suprascapular nerve
palsy secondary to spinoglenoid cysts: results of arthroscopic treatment,
Arthrascopy] Arthrasc Relat Swg 22:721, 2006.
Wiater BP, Neradilek MB, Polissa r NL, Matsen FA: Risk factors for chon-
drolysis of the glenohumeral joint: a study of three hundred and seventy-
five shoulder arthroscopic procedures in the practice of an indi vidual
community surgeon , J Bane faint Surg 93A:615, 2011.
Wiley WB, Goradia VK, Pearson SE: Arthroscopic capsular plication-shift,
Arthroscopy 21:119, 2005.
Wolf EM, Pennington WT, Agrawal V: Arthroscopi c side-to -side rotator cuff
repair, Arthroscopy 21:88 1, 2005.
Wolf EM, Pollack M, Smalley C: Hill-Sachs "rempl issage": an arthroscopic
solution for the engaging HiJl -Sachs lesion, Arthrascapy 23(Suppl):e l , 2007.
Wolf EM, Siparsky PN: Glenoid avulsion of the glenohumeral ligaments as
a cause of recurrent anterior should er instability, Arthrascapy] Arthrosc
Relat Surg 26:1263, 20 10.
Yamakado K, Hayashi S, Katsuo SI: Histopathology of the residual tendon in
high-grade articular-sided partial-thickness rotator cuff tea rs (PASTA
les ions), Arthrascopy f Arthrasc Relat Surg 27:e34, 201 1.
Yeoh KM, King GJW, Faber KJ, Glazebrook MA: Evidence-based indications
for elbow arthroscopy, Arthroscapy 28: 1422, 2008.
Yiannakopou los CK, Mataragas E, Antonogiannakis E: A comparison of the
spectrum of intra-articular lesions in acute and chronic anterior shoulder
instability, Arthrascopy J Arthrasc Relat Surg 23:985, 2007.
Yoo JC, Ahn JH, Lee SH, Kim )H: Arthroscopic full-layer repair of bursal-
si de partial-thickness rotator cuff tears: a small window technigue,
Arthrascapy f Arthrosc Relat Surg 23:903.el, 2007.
Youm T, Matthews PV, E! Attrache NS: Treatment of patients with spinogle-
noid cysts associated with superior !abra! tears with out cyst aspiration,
debridement, or excision, Arthrascopy 22:548, 2006.
Zheng N, Harris HW, Andrews )R: Fai lure analysis of rotator cuff repair: a
compri so n of three double-row techniques, ] Bane Jaint Surg 90A:l034,
2008.
COTOVELO
Ahmad CS, Co nway )E: Elbow arthroscopy: valgus extension overload, Jn str
Caurse Lect 60: 191 , 2011.
Ahmad CS, Vitale MA: Elbow arthroscopy: setup, portal placement, and
simple procedures, Instr Caurse Lect 60:1 71, 2011.
Ahmad CS, Vitale MA, EI Attrache NS: Elb ow arthroscopy: capitellar oste-
ochondritis dissecans and radiocapitellar plica, In str Caurse Lect 60:181,
201 1.
Baker CL, Romeo AA, Baker CL: Osteochondritis dissecans of the capi-
tellum, Am f Sparts Med 38: 1917, 2010.
Cain EL Jr, Dugas JR, Wolf RS, Andrews JR: Elbow injuries in
throwing athletes: a current concepts review, Am J Sports Med 31:621, 2003.
Chen AL, Youm T, Ong BC, et al: Imaging of the elbow in the overhead
throwing athlete, Am f Sparts Med 31;466, 2003.
Cohen AP, Redden JF, Stanley D: Treatment of osteoarthri tis of the elbow: a
comparison of open and arthroscopic debridement, Arthrascapy 7:70 1,
2000.
Coonrad RW, Roush TF, Major NM, Basamania CJ: The drop sign, and
radiographic Warner sign of elb ow instability, ] Shoulder Elbow Surg
14:312 2005.
Davis JT, Idjadi JA, Siskosky MJ, El Attrache NS : Dual direct lateral portais
for treatment of osteochondritis dissecans of the capitellum: an anatomic
study, Arthrascapy 23:723, 2007.
Dines JS, EI Attrache NS, Conway JE, et ai: Clinicai outcomes of the DANE
TJ technique to treat ulnar collateral ligament insufficiency of the elb ow,
Am f Sparts Med 35:2039, 2007.
Horiuchi K, Momohara S, Tomatsu T, et ai: Arthroscopic synovectomy of the
elbow in rheumatoid arthritis, J Bane Jaint Surg 84A:342, 2002.
lwasaki N, Kato H, Ishikawa), et ai : Autologous osteochondral mosaicplasty
for osteochondritis dissecans of the elbow in teenage athletes, f Bane ]aint
Surg 91A:2359, 2009.
lwasaki N, Kato H, lshikawa ), et ai: Autologous osteochondral mosaicplasty
for osteochondritis dissecans of the elbow in teenage athletes: surgical
technique, f Bane ]ain t Surg 92A:208, 2010.
lwasaki N, Kato H, lshikawa J, et ai: Autologous osteochondral mosaicplasty
for capitellar osteochondritis di ssecans in teenaged patients, Am J Sparts
Med 34: 1233, 2006.
lwasaki N, Kato H, Kamishima T, Minami A: Sequential alterations in
magnetic resonance imaging findings after autologous osteochondral
mosaicplasty for young athletes with osteochondritis dissecans of the
humeral capitellum , Am] Sparts Med 37:2349, 2009.
Jwasaki N, Kato H, Kamishima T, et ai: Donor site evaluation after autologous
osteochondral mosaicplasty for ca rtilaginous lesions of the elbow joint,
Am J Sports Med 35:2096, 2007.
)upiter JB, O'Driscoll SW, Cohen MS: The assessment and managem ent of
the stiff elbow, In str Caurse Lect 52:93, 2003.
Kamineni S, Hirahara H, Pomianowski S, et ai: Partia! posteromedial olecra-
non resection: a kinematic study, J Bane foint Surg 855:1 005, 2003.

Kelly EW, Morrey BF, O'Driscoll SW: Complications of elbow arthroscopy,
J Bane ]oint Surg 83A:25, 200 l.
Kij owski R, DeSmet AA: MRI findings of osteochondritis dissecans of the
capitellum and surgica l correlation , Am f Roentgenol 185:1953, 2005.
Kim DH, Gambardella RA, El Attrache NS, et ai: Arthroscopic treatment of
posterolateral elbow impingement from lateral synovial plicae in
throwing ath letes and golfers, Am f Sports Med 34:438, 2006.
Larsen MW, Pietrzak WS, DeLee JC: Fixation of osteochondritis dissecans
lesions using poly (L- lactic acid)/poly (glyco lic acid ) copolymer bioab-
sorbable screws, Am f Sports Med 33 :68, 2005.
Matsuura T, Kashiwaguchi S, lwase T, et ai: Conservative treatment for oste-
ochondrosis of the humeral cap itellum , Am J Sports Med 36:868, 2008.
Miura K, lshibashi Y, Tsuda E, et ai: Results of arthroscopic fixation of oste-
ochondritis dissecans lesion of the knee with cylindrical autogenous
osteochond ral plugs, Am J Sports Med 35:216, 2007.
Mommma D, lwasaki N, Oizu mi N, et ai: Long-term stress distribution
patterns across the elbow joint in baseball players assessed by computed
tomography osteoabsorptiometry, Am f Sports Med 39:336, 20 11.
Moritomo H , Murase T, Arimitsu S, et ai: TI1e in vivo iso metric point of the
lateral ligam ent of the elbow, f Bane ]oint Surg 89A:20 1 I, 2007.
Murthi AM, Keener JD, Armstrong AD, Getz CL: The recurrent unstable
elbow: diagnosis and treatment, ln str Cou rse Lect 60:215, 2011.
Nishitan i K, Nakagawa Y, Gotoh T, et ai: lntraoperative acoustic evaluatio n
of living human cartil age of the elbow and kn ee during mosa icplasty fo r
osteochondritis dissecans of the elbow: an in vivo study, Am f Sports Med
36:2 345, 2008.
Noonburg GE, Baker CL: Elbow arthroscopy. ln Sperling JW, editor: AAOS
lnstructional Course Lectures s/10ulder and elbow volume 2, Rose mont, IL,
2010, America n Academy of Orthopaedic Surgeons.
O'Driscoll SW: Classification and evaluation of recurre nt instability of the
elbow, Clin Orthop Relat Res 370:34, 2000.
O'D riscoll SW, Lawton RL, Sm ith AM : The "moving valgus stress test" for
medial collateral ligament tears of the elbow, Am f Sports Med 33:23 1,
2005.
O'Holleran )D, Altchek DW: Elbow arth roscopy: treatment of the thrower's
elbow. ln Sperling JW, editor: AAOS Jnstructional Course Lectures shoul-
der and elbow volume 2, Rose mont, IL, 2010, Ameri can Academy of
Orthopaedi c Surgeons.
Osbahr DC, Dines JS, Breazeale NM, et ai: Uln ohumeral chondral and liga-
mentous overload: biomechanical correlation for posteromedial chon-
dromalacia of the elbow in throwing athletes, Am J Spo rts M ed 38:2535,
20 10.
CAPÍTULO 52 ARTROSCOPIA DE MEMBRO SU PERIOR
Paletta GA jr, Wright RW: The modified docking procedure for elbow ulnar
collateral ligament reconst ruction: 2-year follow-up in elite throwers, Am
J Sports M ed 34:1594, 2006.
Peterson L, Minas T, Brittberg M, Lindahl A: Treatment of osteochondritis
dissecans of the knee with autol ogo us chondrocyte transplantation:
results at two to ten years, J Bane ]oint Surg 85A:l 7, 2003.
Raphael BS, Weiland AJ, Altchek DW, Gay DM: Revision arthroscopic con-
tracture release in the elbow resulting in ulnar nerve transection: how to
avoid complication s: surgical technique, J Bane ]oint Surg 93A:l00, 201 1.
Ruchelsman DE, Hall MP, Youm T: Osteochondritis dissecans of the capi-
tellum: current concepts, J Am Acad Orthop Surg 18:557, 2010.
Sardell i M, Tashjian RZ, MacWilliams BA: Functional elbow range of motion
fo r contemporary tasks, f Bane ]oint Surg 93A:471, 2011.
Savoie FH 3rd, Field LD: Arthro fibrosis and complications in arthroscopy of
th e elbow, Clin Sports Med 20:1 23, 200 1.
Savoie FH III, Nunley PD, Field LD: Arthroscopic management ofthe arthri -
tic elbow: indi cations, technique, and results, J Shoulder Elbow Surg
8:21 4, 1999.
Steinmann SP, King GJW, Savo ie FH: Arthroscopic treatment of the arthritic
elbow, J Bane Jo int Swg 87 A:2 l l 4, 2005.
Steinmann SP, King GJW, Savo ie FH: Arthroscopic treatment of arthritic
elbow. ln Sperling )W, editor: AAOS lnstructional Course Lectures shoul-
der and elbow volume 2, Rosemont, IL, 2010, American Academy of
Orthopaedi c Surgeons.
Takahara M, Mura N, Sasaki J, et ai: Classification, treatment and outcome
of osteochondritis dissecans of the hum eral capitellum,] Bane ]oint Surg
89A: 1205, 2007.
Takahara M, Mura N, Sasaki j, et ai: Classification, treatment, and outcome
of osteochondritis dissecans of the humeral capitellum: surgical techni-
que, f Bane ]oint Swg 90A:47, 2008.
Takahashi T, !ai H, Hirose D, et ai: Distraction in th e lateral position in elbow
arth roscopy, A rthroscopy 16:221 , 2000.
Tsuda E, lshibashi Y, Sto H, et ai: Osteochondral autograft transplantation
for osteochondritis dissecans of the capitellum in nonthrowing athletes,
Arthroscopy 2 1:1 270, 2005.
Yamamoto Y, Ishibashi Y, Tsuda E, et ai: Osteochondral autograft transplan-
tation for osteochondritis dissecans of the elbow in juvenil e baseball
players: minimum 2-year fo ll ow-up, Am J Sports Med 34:7 14, 2006.
As referências completas es tão disponíveis em www.
expertconsult.co m.
PARTE
CLASSIFICAÇÃO DE PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO FIXAÇÃO POR PARAFUSO E PLACA 2589
FRATURAS 2555 CIRÚRGICO 2580 Placas Bloqueadas 2592
CLASSIFICAÇÃO DE LESÕES INDICAÇÕES GERAIS FIXAÇÃO COM HASTE
DE PARTES MOLES 2555 PARA REDUÇÃO E INTRAMEDULAR 2593
PRINCÍPIOS ESTABILIZAÇÃO CIRÚRGICA 2580 Tipos de Hastes lntramedu lares 2594
TRAUMATOLÓGICOS 2559 CONTRAINDICAÇÕES Hastes lntramedulares Fresadas
FRATURAS EXPOSTAS 2561 PARA REDUÇÃO E Versus Não Fresadas 2595
Fraturas Expostas Causadas ESTABILIZAÇÃO CIRÚRGICA 2581 FIXAÇÃO EXTERNA 2595
por Armas de Fogo 2561 DESVANTAGENS DA REDUÇÃO E 259 5
Vantagens
Amputação Versus ESTABILIZAÇÃO CIRÚRGICA 2581
Desvantagens 2596
Preservação do Membro 2563 OPORTUNIDADE DO
Complicações 2596
Antibioticoterapia 2564 TRATAMENTO CIRÚRGICO 2581
Indicações 2597
TRATAMENTO DE LESÕES DE PRINCÍPIOS DE LAMBOTTE
Modelo e Aplicação de
PARTES MOLES 2567 PARA O TRATAMENTO
Fixadores Externos 2599
DESBRIDAMENTO 2569 CIRÚRGICO DE FRATURAS 2581
REABILITAÇÃO 2603
TRATAMENTO DE LESÕES BIOMATERIAIS DE FIXAÇÃO
ÓSSEAS 2572 DE FRATURAS 2582 TRATAMENTO DE
METAIS 2582 COMPLICAÇÕES A PARTIR
Estab ilização da Fratura 2572 DO TRATAMENTO
Ç>E FRATURAS MATERIAIS BIOABSORVÍVEIS 2583 CIRÚRGICO DE FRATURAS 2603
(REGENERAÇAO OSSEA) 2572 Compl icações 2583 INFECÇÃO 2603
ESTIMULAÇÃO DA CONSOLIDAÇÃO BIOMECÂNICA DO MODELO GANGRENA GASOSA 2604
DA FRATURA 2574 DE IMPLANTE E FIXAÇÃO
TÉTANO 2605
Enxerto ósseo DE FRATURA 25 84
2574 COMPLICAÇÕES DOS TECIDOS
Substitutos de Enxerto Ósseo 2576
FIXAÇÃO POR PINOS E FIOS 2585
MOLES 260 5
Estimulação Elétrica e FIXAÇÃO POR PARAFUSO 2586
COMPLICAÇÕES
Ultrassom 2579 Parafusos-Máquina 2587
TROMBOEMBÓLICAS 2606
Fatores que Afetam Negativamente a Parafusos AS IF 2587
COMPLICAÇÕES DAS CONTRUÇÕES
Conso lidação Óssea 25 80 Técnicas de Fixação por Parafusos 2587 BIOMECÂNICAS 26 06

Lesões acidentais são responsáveis pelo maior índice de morte nos
Estados Unidos em indivíduos com idades entre 1 e 45 anos (Tabela
53- 1). Neste mes mo país, era a quarta causa mais fre quente em 1980,
caindo para quinta em 2007. Em homens, continua sendo a terceira
causa mais comum de morte; enquanto, em mulheres, é a sexta.
Após os 65 anos de idade, as quedas são responsáveis por muitas
lesões, sendo que uma em três pessoas nesta faixa etária sofre uma
queda qu e resulta em ferimentos graves ou morte; respondem por
87% das fra turas e constituem a razão mais comum para intern a-
ções. A cada ano, as qu edas entre os idosos custam mais de US$ 20
bilhões em custos médicos diretos. O custo do Medi care para fratu-
ras de quad ril foi estimado em mais de US$ 3 bilhões em meados
de 1990, e está previsto para chegar a US$ 30 bilhões nos próximos
10 anos. Em 2009, mais de 8,7 m ilhões das lesões por quedas aci-
dentais (não in tencionais) não fata is foram relatadas para Medicare,
uma taxa de 2.83 1 por 100.000 pessoas por ano; no entanto, essa é
provavelmente apenas uma fração das lesões que ocorreram. Como
a expectativa de vida passo u a ser maior, a taxa de lesões acidentais
aumentou dramaticamente.
As fra turas fo ram ide ntifica das como problemas de saúde
ao longo da história. Muitos dos ensaios médicos de Hipócrates
descreviam o trata mento de lesões, esp ecialmen te as fraturas.
O conhecimento dos as pectos biológicos do tratamento das fratu-
ras expandiu enormemente durante o século 20. As expectativas
dos pacientes alcançaram níveis sem precedentes, e grandes indús-
trias multinacionais expandi ram- se no campo do tratame nto
clínico e cirúrgico de fra turas.
A irrigação vascular do tecido ósseo é a base de qu alquer
consolidação de fratura. Em 1932, Girdlestone adver tiu que "há
perigo inerente na eficiência mecânica dos nossos métodos moder-
nos, perigo presente, a me nos que o profi ssional esqueça que a
consolidação não pode ser imposta, mas sim encorajada. On de o
osso é uma planta, com suas raízes nas partes moles, e quando suas
conexões vasculares estão lesionadas, freq uentemente, uma situação
que exige não a técn ica de um marceneiro, mas os cuidados com o
paciente e a compreensão de um jardineiro''.
Os ciru rgiões ortopédicos estão sentindo o impacto das palavras
proféticas de Girdlestone. O ci rurgião ortopédico deverá combinar o

2554
 CAPÍTULO 53 PRINCÍPIOS GERAIS DE TRATA MENTO DE FRATURA flm
e implantes deve estar prontame nte disponível e bem conservado.
TABELA
53 _1 Causas mais co'!luns de morte
nos Estados Unidos em Há necessidade de anestesia eficaz e monitoramento intraopera -
tório completo do paciente, para que a fratura possa ser tratada
indivíduos entre 25 a 44 anos
com segurança. Para que qualquer m éto do de tratamento seja
bem-sucedido, é fundamental que o paciente es teja bem in for-
1980 2003 2009
mado a respeito dos benefícios e riscos dos métodos cirúrgicos
Lesões Acidentais Lesões Aciden t ais Lesões Acidentais escolhidos e disponha-se a cooperar no processo de reabilitação
Câncer Câncer Câncer depois da cirurgia.
(todos os tipos) (todos os tipos) (todos os tipos) O sucesso do tratamento de fraturas depende de uma avaliação
Doenças Doenças Doenças minuciosa do paciente, não apenas das partes lesadas, e também de
do Coração do Coração do Coração um plano terapêutico formulado, específico para as necessidades do
Homicídio Suicídio Su icíd io paciente. O tratamento deve basear-se na terapia com maior proba-
Suicíd io Hom icíd io Hom icídio bilidade de resultar em cicatrização de tecidos moles e ósseo, com
Doença crônica HIV HIV menor número de complicações.
do fígado/cirrose
Doença Doença hepát ica Doença hepática
cerebrovascu lar crôn ica/ci rrose crôn ica/cirrose CLASSIFICAÇÃO DE FRATURAS
Diabetes me lito Doença Doença
cerebrovascu lar cerebrovascular Quando com binada com uma estimativa da habilidade do cirurgião
e condições das instalações e recursos disponíveis, e também com
Pneumonia e Di abetes m elito Diabetes melito
influenza uma avaliação do perfil do paciente, a classificação da extensão e do
tipo de fratura e das lesões das partes moles ocorridas simultanea-
Anomal ias Pneumonia e Pneumonia e
mente possibilita determinar o melhor tratamento. A análise do
congên itas influenza influenza
padrão de fratura revela a quantidade de energia transmitida para a
De the National Center for Health Statistics: Hea/th, United States, 2010. extremidade e a estabilidade da fratura após a redução, além de
Disponível em http://www.cdc.gov/nchs/hus.htm. alertar o cirurgião para padrões de maior risco da lesão. A clas-
sificação também torna possível que o cirurgião monitore os
resultados e compare-os com os de outros cirurgiões e pesquisa-
dores; além disso, fornece base para a avaliação de novos métodos
terapêuticos.
conhecimento dos efeitos sistêmicos do trauma, incluindo compro- A classificação ampliada da Orthopaedic Trauma Association
metimento imunológico, desnutrição, lesão neurológica e disfunção (OTA) (Fig. 53- 1) correlaciona a codificação da fratura com os
pulmonar e gastrointestinal ao planejar tanto o momento como o tipo códigos CID -1 Oampliados para diagnóstico e tratamento. Quando
de intervenção cirúrgica necessária. A escolha do tratamento da fra- possível, incorpora sistemas de classificação mais conhecidos,
turas não é uma decisão clara, devido ao número de opções terapêu- como a Judet e Letournel para fraturas do acetábulo, e a de Neer
ticas disponíveis, cada uma com seus benefícios e complicações para as lesões proximais do úm ero. Sistemas de ava liação de segui-
potenciais. Logo, é essencial um conhecimento completo dos princí- mento foram criados para possibilitar avaliações pós-operatórias
pios subjacentes, para que seja determinado o procedimento correto consistentes. A mais recente atualização de 2007 da classificação
e o momento adequado para sua realização. OTA inclui a classificação AO. A classificação alfanumérica AO é
O objetivo do tratamento das fraturas é obter consolidação na o resultado do trabalho internacional de diversos profissionais,
posição mais anatômica compatível com o retorno funci onal com base em informações do Centro de Documentação AO e suas
máximo da extremidade. Devido à impossibilidade de intervir cirur- experiências clínicas. Tal sistema baseia-se nas características mor-
gicamente sem acrescentar prejuízos para a extremidade, a técnica fológicas e na localização da fratura. Foi aplicado a 2.700 fraturas
escolhida deve minimizar os danos às partes moles e a lesão óssea. da diáfise tratadas cirurgicamente, com correlação da ideologia do
A redução anatômica obtida às custas de desvascularização total da sistema; foi especificamente ava liado em 400 fraturas da diáfise
fratura não é um procedimento bem planejado e bem executado. As tíbia e da fíbula. Com o aumento da gravidade do padrão de
tensões mecâni cas que serão aplicadas à extremidade e a fixação fr atura, houve correlação en tre os danos resultantes e a progressão
prevista também devem ser consideradas. Finalmente, o estado de do tipo e grupo. Ambos os sistemas de classificação são detalhados
saúde geral do paciente e os riscos da cirurgia devem ser pensados e complexos, e o leitor deve rá consultar as refe rências, para discus-
para determinar a melhor terapia. sões complementares.
Qualquer tipo de fixação é, na melhor das hipóteses, um
dispositivo de imobilização com uma vida útil limitada. Há uma
corrida contínua entre a falha de fixação e a consolidação óssea. CLASSIFICAÇÃO DE LESÕES DE
O problema consiste em identificar a terapia que resultará na união PARTES MOLES
da fratura mais previsível e ace itável, com um número mínimo
de complicações. Antes de tentar redução aberta e fixação interna Do mesmo modo que a lesão óssea precisa ser classificada para
complicada, os cirurgiões devem considerar a sua própria forma- avaliar a fratura adequadamente e confirmar os resultados para estudos
ção e habilidade cirúrgica, além de estarem familiarizados com comparativos, também devemos avaliar as lesões de partes moles.
o procedimento proposto. A instituição em que o procedimento Ferimentos abe rtos foram classificados de várias maneiras. Gustilo
será realizado também deverá ser considerada. É imprescindíve l e Anderso n, em 1976, desc reveram seus tratamentos de 1.025
que a equipe esteja familiarizada com a técnica proposta e a ins- fraturas expos tas, com a aplicação de um sistema de classificação
trumentação, e um conjunto completo de todos os inst rum entos que oferecia informação prognóstica com relação ao resultado de
 PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM ADULTOS

Linear

Transverso Oblíquo Espiral

Cominuídas

Cominuição < 50% Cominuição ;:,, 50% Cunha < 50% Cunha ;:,, 50%

Segmentares

Dois Níveis Três Níveis ou Mais Divisão Longitudinal Cominuída

Perda Óssea

Perda Óssea < 50% Perda Óssea ;:,, 50% Perda Óssea Completa

O@ilifüliJ9 Classificação das fraturas de ossos longos (ver texto) Orthopaedic Trauma Association (OTA). (De Gusti lo RB: The fracture
classification manual, St. Louis, 1991, Mosby.)
 CAPÍTULO 53 PRINCÍPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA tlifll

O@ll;ffllim Classificação de Gustilo-Anderson de feridas de fraturas exposta. A, Fratura exposta da patela do tipo 1 e fratura
exposta da diáfise da tíbia do tipo li. B, Fratura exposta do tipo lllA com laceração extensa da pele e dos músculos envolvendo quase
toda perna. C, Fratura exposta do tipo lllA da tíbia com extensa remoção do periósteo, mas sem contaminação maciça. D, Fratura
exposta do tipo lllB da tíbia estabilizada com fixação externa. E, Fratura exposta do tipo lllC do terço proximal do úmero.

fraturas infectadas. Em 1984, este sistema foi modificado e seus
resultados, atualizados. A classificação modificada baseia-se no
tamanho do ferimento, lesão das partes moles periosteais, desnuda-
mento periosteal e lesão vascular (Fig. 53-2).
• Tipo I: ferimento limpo menor que 1 cm de comprimento.
• Tipo II: laceração maior que 1 cm de comprimento, mas não
apresenta grandes danos de tecidos moles, retalhos de pele ou
avulsões.
• Tipo IIIA: extensas lacerações nos tecidos moles ou ambas, mas
mantendo adequada cobertura óssea com tecidos moles; ou
aquelas que resultam de traumas de alta energia, independente-
mente da dimensão da ferida (segmentares, cominuição grave) .
• Tipo IIIB: extensa perda de tecidos moles, com desnudamento
periosteal e exposição óssea; em geral, são maciçamente
contaminadas .
• Tipo IIIC: fraturas expostas com lesão arterial que exige repara-
ção, independentemente do tamanho do ferimento.
Esta classificação tem significado prognóstico e será discutida
com detalhes mais adiante, na seção de fraturas expostas. Outras
classificações incluem a de Tscherne e Gotzen, que é amplamente
utilizada na Europa . As fraturas fechadas são divididas em graus O
até 3 (Fig. 53-3). As fraturas expostas são divididas em graus 1 até
4 (Tabela 53-2). Esse sistema inclui danos nos tecidos moles e
síndrome compartimentai, que não estão incluídos em outros
esquemas de classificação. O grupo AO-ASIF acrescentou à sua clas-
sificação ampliada de fraturas um esquema de classificação para
partes moles que se assemelha ao de Tscherne e Gotzen. Esta clas-
sificação inclui lesões fechadas e abertas, lesões musculotendíneas e
lesões neurovasculares (Quadro 53-1). Foi proposta uma série de
outros sistemas de pontuação de trauma, incluindo o Trauma Score
(TS), Revised Trauma Score (RTS), Injury Severity Score (ISS),
Modified Abbreviated Injury Severity Scale (MISS), Pediatric
Trauma Score (PTS), Nerve Injury, Ischemia, Soft Tissue Injury,
Skeletal Injury, Shock, and Age of Patient Score (NISSA) e Hanover
lllm) PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADULTOS

h[dlhfül!m Sistema de classificação de lesões dos tecidos moles em fraturas fechadas. A, Grau O - pouca ou nenhuma lesão dos
tecidos moles. B, Grau 1 - abrasão superficia l com contusão local da pele ou músculo. C, Grau 2 - Abrasão contaminada profunda com
contusão local da pele e músculo. D, Grau 3 - contusão extensa ou esmagamento da pele ou destruição de músculo .

• Grau 1

Grau 2
_
53 2
Classificação Tscherne para
Fraturas Tibiais Expostas
Lacerações da pele através de um
fragmento ósseo (de dentro para fora),
pouca ou nenhuma contusão da pele
Qualquer tipo de laceração da pele com
Ili
Scale
1
2-4
5
53
_1 Classificação AO-ASIF das Lesões
de Partes Moles

Normal (exceto fraturas expostas)

Gravidade crescente da lesão
Situação especial
contusão circunscrita da pele ou partes
moles e contaminação moderada; pode Lesões Cutâneas (Fraturas Fechadas)
ocorrer com qualquer tipo de fratura IC 1 Sem lesão cutânea
Grau 3 A fratura deve apresentar grave lesão das IC 2 Sem lacera ção cutânea, mas com contusão
partes moles, frequentemente com IC 3 Desen luvamento circunferencia l
importante lesão vascular e/ou nervosa: IC 4 Desen luva mento fechado extenso
todas as fraturas acompanhadas de IC 5 Necrose por contusão
isquemia e grave cominuição óssea
Lesões Cutâneas (Fraturas Expostas)
pertencem a esse grupo, e também
10 1 Ruptura da pele de dentro para fora
aquelas associadas à síndrome
10 2 Ruptura da pele < 5 cm , bordas contusas
compartimentai
10 3 Ruptu ra da pele > 5 cm, bordas desvitalizadas
Grau 4 Amputação subtotal e total, definida
10 4 Contusão em toda espessura, avulsão, defeito das
como separação de todas as estruturas
partes moles, lesão muscu lotendínea
anatômicas importantes, especialmente
vasos principais com isquemia total; as LesãoMusculotendínea
partes moles remanescentes podem não MT 1 Sem lesão muscular
exceder 1/4 da circunferência da MT 2 Lesão circunferencial, apenas um compartimento
extremidade (qualquer revascularização é MT 3 Lesão considerável, dois compartimentos
classificada como lesão de grau 3) MT 4 Defeito muscu lar, laceração do tendão, contusão
extensa
MT 5 Síndrom e compartimentai/lesão por esmagamento
Lesão Neurovascular
Fracture Scale-97 (HFS-97) . Esses sistemas de classificação tentam NV 1 Sem lesão neurovascular
quantificar o grau de lesões dos tecidos moles em relação à fratura NV 2 Lesão nervosa isolada
e o potencial de infecção ou outros problemas que afetam a con- NV 3 Lesâo vascular loca lizada
solidação. Um a avaliação do sistema de classificação de fratura NV 4 Lesão vascular segm entar extensa
AO/OTA, no entanto, descobriu que os pacientes com fraturas do NV 5 Lesão neurovascular combin ada , inclusive amputa-
tipo e tiveram desempenho funci onal e limitação signifi cantemente çã o subtotal ou comp leta
piores, quando comparados com pac ientes com fraturas do tip o B, De German G, Sherman R, Levin LS: Decision-making in reconstructive surgery
mas não foram acentuadamente diferentes dos pacientes com fratu- upper-extremity, New York, 1999, Springer-Verl ag.
ras do tipo A, sugerind o que a classificação AO/OTA pode não ser
um bom indicador de desempenho funcional e diminui ção da capa-
cidade em pacientes que tenham fra turas unilaterais e isoladas da
extremidade inferi or.
Em 2010, o comitê de classificação da OTA recomendou um Isso proporciona uma abordagem sistêmica para classificação no
novo esquema de classificação para as fra turas expostas. Este novo momento do atendimento inicial, antes do tratamento defi nitivo. Tal
sistema utiliza cinco categorias de avaliação: lesões na pele, lesões mus- como acontece com a maioria dos sistemas de classificação, sua
culares, lesões arteriais, contaminação e perda óssea (Quadro 53-2). complexidade pode torn á-la menos reprodutível para uso geral.
 CAPÍTULO 53 PRINCIPIOS GERAIS DE TRATAM ENTO DE FRATURA
•
_ Classificação proposta de fraturas
53 2 expostas (OTA 2010)
Pele
1 . Pode ser aproximada
2. Não pode ser aproximada
3. Desenluvamento extenso
Músculo
1. Nenhum músculo na área, sem necrose muscular apre-
ciável, algumas lesões musculares com a função muscu-
lar intacta
2. Perda de massa m uscu lar, mas o múscu lo permanece
funciona l, algumas necroses loca lizadas na zona da lesão
que requerem excisão, unidade músculo-tendão intacta
3. Músculo morto, perda da função muscular, excisão do
compartimento tota l ou parcial, ruptura completa de
uma un idade múscu lo-tendão, defeito muscular não
aproxima
Arterial
1. Nenhuma lesão
2. Lesão da artéria sem isquem ia
3. Lesão da artéria com isquem ia
Contaminação
1. Contam inação ausente ou mín ima
2. Contaminação superficial (faci lmente removida, não
incorporada no osso ou tecidos moles profundos)
3. a. Incorporada nos ossos ou tecidos moles profundos
b. Condições ambientais de alto risco (p. ex., curral,
matéria fecal, água suja)
Perda Óssea
1. Nenhuma
2. Falta de osso ou desvascularizada, mas ainda existe algum
contato entre fragmentos proximal e distal
3. Perda óssea segmentar
De Orthopaedic Tra uma Associati on: Open Fracture Study Group: A new clas-
sification scheme for open fractures, J Orthop Trauma 24:457, 201 O.
PRINCÍPIOS TRAUMATOLÓGICOS
O tratamento de pacientes politraumatizados depende de recursos
adicionais, os quais, muitas vezes, não estão disponíveis em peque-
nos hospitais comunitários. Talvez não haja recursos de equipamento
e de pessoal de apoio médico e de enfermagem para estabilização
aguda de fraturas e ossos longos, da pelve e da coluna vertebral, em
conformidade com os atuais protocolos dos centros traumatológi-
cos. Foi documentado que o tratamento realizado em um centro
traumatológico de nível 1 e 2 melhora as condições e a sobrevida
dos pacientes politraumatizados. Além disso, o tempo de interna-
ção e os custos do tratamento são, significativamente, menores em
pacientes que são tratados inicialmente em centros traumatológi-
cos em relação aos transferidos de outros locais para um centro de
referência em traumatologia. No entanto, pacientes transferidos
para centros de trauma a partir de serviços não especializados
apresentam menor taxa de mortalidade nos primeiros 30 dias. Para
pacientes com lesões múltiplas, a melhor gestão, em termos de
qualidade dos cuidados e de economia, é a transferência, o mais
breve possível, para um centro especializado em atendimento de
politraumatizados.
Desde o início da década de 1990, a ênfase tem sido na assis-
tência rápida e total de pacientes politraumatizados, incluindo a
estabilização de fraturas. A frequência de complicações pulmonares,
como a síndrome de angústia respiratória do adulto, síndrome de
embolia gordurosa e pneumonia, foi correlacionada com o tempo e
o tipo de tratamento de fraturas de ossos longos. Foi relatado
aumento estatisticamente significativo na morbidade, nas complica-
ções pulmonares e no tempo de permanência hospitalar em pacien-
tes nos quais a estabilização de grandes fraturas foi adiada. Um
grande estudo multicêntrico também relatou redução da mortali-
dade quando o cuidado precoce total foi implementado.
Mais da metade dos pacientes politraumatizados tem fraturas
e/ou luxações, e o cirurgião ortopédico desempenha papel funda-
mental na equipe de trauma. O tratamento das lesões ortopédicas
pode ter efeito significativo na recuperação funcional do paciente, e
pode salvar o membro lesionado ou a vida do paciente, como no
caso da aplicação de um fixador externo anterior em um paciente
com lesão pélvica em livro aberto que permanece hemodinamica-
mente instável, apesar da reposição inicial agressiva de líquido e
sangue. Fraturas expostas, lesões pélvicas ou acetabulares com lesões
geniturinárias associadas e fraturas das extremidades acompanha-
das de lesões vasculares são outros exemplos de situações em que a
comunicação e a coordenação entre os diversos membros da equipe
são essenciais.
Para diminuir as complicações pulmonares e outras sequelas de
decúbito forçado, é necessário que haja a estabilização precoce de
fraturas da coluna vertebral, pelve e acetábulo, assim como fra-
turas em grandes articulações; no entanto, o tratamento dessas
fraturas requer habilidades cirúrgicas mais complexas, equipamentos
especiais e, frequentemente, monitoramento neurológico. O "controle
de danos ortopédico" na forma de imobilização rápida das fraturas
com fixador externo para obter estabilidade e recuperar compri-
mento, enquanto possibilita avaliação completa da extremidade, é
agora o tratamento padrão (Fig. 53-4). O tratamento cirúrgico não
deve ser realizado se a estabilização hemodinâmica não for obtida,
se as condições potencialmente fatais não foram resolvidas ou se as
avaliações laboratoriais e radiográficas forem inadequadas para a
formulação de um plano cirúrgico satisfatório.
As medidas de controle de danos ortopédicos podem ser rea-
lizadas no departamento de emergência ou área de reanimação, em
circunstâncias especiais. Embora as complicações de infecção nos
trajetos dos pinos e, em menor grau, a trombose venosa profunda
tenham ocorrido com o uso de controle de danos ortopédicos, con-
sistindo em fixação externa de emergência, muitos cirurgiões con-
tinuam usando essa fixação até a consolidação da fratura. Uma
redução significativa na frequência da síndrome da angústia respi-
ratória do adulto tem sido observada em pacientes com fratura de
fêmur fixada externamente, em comparação com pacientes com
fixação por hastes. Em um estudo prospectivo, randomizado e mul-
ticêntrico, citocinas inflamatórias foram medidas nas fraturas do
fêmur tratadas com haste imediata e com fixação externa imediata.
Uma resposta inflamatória foi observada com a fixação intramedu-
lar, mas não com a fixação externa. Não houve diferença nas com-
plicações clínicas, e o número total de participantes era pequeno.
O conceito de controle de danos em cirurgia do trauma é atualmente
objeto de intensa avaliação. Temos achado que este conceito é útil
no tratamento de fraturas complexas em uma situação de emergên-
cia. As complicações ocorreram, principalmente, em pacientes que
não apresentaram melhora clinica suficiente que possibilitasse a
conversão para JLxação definitiva.
lllm!> PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
Politraumatismo e procedimentos de reanimação, muitas vezes
necessários em pacientes com múltiplas lesões, resultam na ativação
de fatores celulares com efeitos sistêmicos, incluindo fatores inflama-
tórios, imunológicos e hemodinâmicos, os quais são mediados por
substâncias químicas conhecidas como citocinas. A elevação de cito-
cinas está associada à disfunção orgânica. O politraumatismo também
está associado a uma síndrome da resposta imune sistêmica, uma
reação inflamatória difusa mediada por citocinas e outras substâncias
químicas em resposta às lesões dos tecidos maciços. O controle de
danos ortopédicos é um método utilizado para manejar o duplo
insulto causado pelas lesões e pela cirurgia, a qual pode potencializar
ainda mais a resposta inflamatória.
Estima-se que 5 a 20% dos pacientes co m politraumatismo têm
lesões que não são reconhecidas durante o exame físico inicial,
devido a fatores como alteração do nível de consciência ou instabi-
lidade hemodinâmica, os quais impossibilitam um exame ortopé-
dico completo, uma lesão mais evidente na mesma extremidade e
radiografias iniciais inadequadas. Um novo exame ortopédico
depois da estabilização das lesões mais graves deve identificar qual-
quer lesão que tenha passado despercebida e possibilitar seu trata-
mento imediato. Estudos têm indicado que a avaliação tomográfica
da coluna cervical e da pelve diagnosticam mais lesões em relação
à triagem inicial e a radiografi as simples.
O acompanhamento de um paciente que sofreu várias lesões
requer métodos de avaliação e tratamento que sejam muito específicos.
H@l@imlt Contro le de da nos ortopé-
dicos. A, Fratura tibia l exposta do tipo lllA. B,
Estabi lização com fixação externa .
O sistema Advanced Trauma Life Support (ATLS), desenvolvido
pelo Colégio Americano de Cirurgiões, é o método mais utilizado
para a avaliação de pacientes politraumatizados. A avaliação baseia-
se no mnemônico ABCDE:
Vias aéreas (Airways), que devem estar livres e desobstruídas.
Respiração (Breathing), que deve ser o mais normal possível, dadas
as circunstâncias, com oxigenação normal.
Circulação (Circulation), tanto central como periférica; o objetivo é
um bom preenchimento capilar de todas as extremidades e a
manutenção de uma pressão sanguínea normal.
Incapacidade (Disability), que inclui lesões neurológicas, musculo-
esqueléticas, urológicas e reprodutivas. Essas lesões, embora
raramente fatais, podem resultar em incapacidade grave a longo
prazo.
Ambiente (Enviroment). Muitas dessas lesões não ocorrem em uma
situação isolada e podem resu ltar em contaminação, o que pode
expor os cuidadores à doença.
Do ponto de vista ortopédico, os protocolos de avaliação mus-
culoesqueléticos e neurológicos são extremamente importantes na
determinação do tipo e extensão da lesão. Alguns problemas mus-
culoesqueléticos que ameaçam o membro e a própria vida do
paciente incluem hemorragia por ferimentos e fraturas, infecções
por fraturas expostas, perda de membro a partir de lesão vascular e
síndrome compartimentai, e perda da função por lesões neurológi-
cas medulares ou periféricas. Sangramento oculto e perda sanguínea
 CAPÍTULO 53 PRINCÍPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA
sem causa aparente a partir de vários locais, com instabilidade
hemodinâmica concomitante, são os principais fatores de preocu-
pação no que diz respeito à avaliação da circulação. A hemorragia
decorrente de múltiplas fraturas, especialmente de ossos longos e
da pelve, exige estabilização precoce de lesões para minimizar o
sangramento.
O que deve ser considerado primeiro no tratamento é o estado
geral do paciente. São necessárias medidas emergenciais para com-
bater a dor, a hemorragia e o choque. A hemorragia deve ser con-
trolada com pressão local. Torniquetes raramente são recomendados,
em virtude do risco de a lesão expandir-se para nervos e por todo
o membro. Também não é recomendável o uso às cegas de uma
pinça hemostática na ferida, por causa do risco de lesão a nervos
periféricos situados nas proximidades dos vãos. Desde o momento
da lesão até o paciente ser preparado para a cirurgia, a ferida deve
ficar protegida por um curativo estéril, e a extremidade deve ser
imobilizada para evitar lesões adicionais das partes moles com o
movimento dos fragmentos ósseos cortantes.
O histórico médico deve constar quando e em que local
ocorreu a lesão. O exame deve determinar a extensão e o tipo de
ferimento de partes moles, e também a existência de qualquer lesão
vascular ou neurológica. A lesão vascular ou síndrome comparti-
mentai deve ser tratada rapidamente para evitar a isquemia tecidual,
que, se presente por 8 horas ou mais, pode causar lesão muscular e
neurológica irreversível (Cap. 48). Um estudo experimental canino
verificou que os danos irreversíveis do músculo ocorreram com
pressões teciduais 10 mmHg inferiores à pressão arterial diastó-
lica, ou com pressões dentro da faixa de 30 mm Hg da pressão
arterial média. Este estudo enfatizou que, em vez de um valor de
pressão absoluta do tecido, uma diferença entre a pressão tecidual
e pressão diastólica de 10 a 20 mm Hg é indicação para realização
imediata de fasciotomia.
Devem ser obtidas radiografias para determinar a extensão
e as características da lesão óssea. A extensão da lesão dos tecidos
moles, por vezes, não pode ser determinada até a exploração
cirúrgica. O tempo transcorrido desde a lesão, o tipo e a extensão
dos danos dos tecidos moles têm uma relação direta com a escolha
do tratamento. Traumas de alta velocidade ou de alta energia resul-
tam em lesão mais extensa, tanto para os tecidos moles quanto
para o osso, trazendo consigo um prognóstico muito mais incerto
de cura em relação aos traumatismos de baixa velocidade ou de
baixa energia . A condição geral do paciente, a presença de lesões
associadas e vários outros fatores influenciam no tratamento e no
resultado final.
FRATURAS EXPOSTAS
As fraturas expostas são emergências cirúrgicas que, talvez, deve-
riam ser encaradas como amputações incompletas. Tscherne descre-
veu quatro períodos de tratamento de fratura exposta: preservação
da vida, preservação do membro, prevenção de infecção e preserva-
ção funcional. O primeiro período, ou pré-antissético, durou até o
século XX. A era de preservação do membro abrangeu duas guerras
mundiais, mas foi marcada por uma alta incidência de amputações
e resultante interesse em projetos protéticos de membros artificiais.
A terceira era durou até meados dos anos 1960, época na qual a
atenção concentrou-se em evitar infecções e uso de antibióticos.
A quarta era - preservação funcional - foi caracterizada por desbri-
damento agressivo da ferida, estabilização definitiva da fratura com
fixação interna ou externa e retardo no fechamento da ferida.
A quinta era atual é um produto de atendimento ao trauma rápido
fm:llll
e de alto valor. Estudos recentes confirmaram que o fechamento da
ferida pode ser feito na maioria das fraturas expostas (até Gustilo
-Anderson, tipo IIIA), sem risco significativo e com diminuição da
morbidade e permanência hospitalar. Além disso, os requisitos para
utilização de antibioticoterapia profilática estão sendo questionados.
Uma recente revisão da literatura sobre o uso de antibióticos profi-
láticos revelou má qualidade e conclusões questionáveis nos estudos
utilizados para desenvolver as atuais recomendações. Alguns autores
têm questionado a rápida administração de antibioticoprofilaxia,
dentro de 2 horas após a admissão de um paciente com uma fratura
exposta, bem como o tipo de antibiótico e o período de tempo que
este é administrado. Por fim, vários estudos têm demonstrado ser
desnecessária a exigência estrita de desbridamento formal e irriga-
ção de todas as fraturas expostas dentro de 6 horas da chegada, pelo
menos para fraturas tipos I, II, e IIIA de Gustilo-Anderson.
• FRATURAS EXPOSTAS CAUSADAS POR ARMAS
DE FOGO
A avaliação de um paciente com uma fratura exposta causada por
arma de fogo deve incluir radiografias anteroposteriores e laterais
da área lesionada, incluindo as articulações situadas acima e abaixo.
A artrografia pode ser necessária para identificar a penetração da
articulação por um projétil. Tomografia computadorizada (TC) deve
ser utilizada para determinar a localização precisa do projétil em
casos de envolvimento da coluna ou da pelve, além de ser útil na
avaliação de fraturas articulares. Se houver suspeita de lesão vascu-
lar, a angiografia ou arteriografia pode ser necessária para confirmar
o diagnóstico. Na prática clínica civil, os ferimentos por armas de
fogo são de três tipos distintos: (1) ferimentos de pistola de baixa
velocidade ou rifle, (2) ferimentos de rifle de alta velocidade, e (3)
feridas de espingarda de curto alcance. Em feridas de pistola e rifles
de baixa velocidade, os danos nos tecidos moles geralmente são
mínimos, e o desbridamento extenso é desnecessário (Fig. 53-5). Os
ferimentos de entrada e saída são pequenos. Em geral, eles não reque-
rem fechamento, e apenas suas bordas cutâneas necessitam de desbri-
damento. Em ferimentos causados por projéteis de baixa velocidade,
a irrigação e o desbridamento local, a profilaxia do tétano, e uma dose
única intramuscular de uma cefalosporina de ação duradoura têm
sido tão eficazes quanto a antibioticoterapia endovenosa por 48 horas.
Além disso, as vias de administração oral e endovenosa de antibióti-
cos mostraram-se igualmente efetivas para a profilaxia contra a
infecção. A infecção neste tipo de ferida é rara. Um protocolo de
tratamento proposto para fraturas intra-articulares inclui 1 a 2 dias
de profilaxia antibiótica para lesões em que o projétil atravessou a
pele "limpa" ou roupas, e 1 a 2 semanas de antibiótico de amplo
espectro para feridas em que o projétil penetrou o pulmão, intestino
ou pele e/ou roupas grosseiramente contaminadas. Os ferimentos
civis por projéteis foram classificados de acordo com energia, estru-
turas vitais envolvidas, características do ferimento, fraturas e grau
de contaminação. Essa classificação, no entanto, é complexa, não foi
validada e não oferece diretrizes para o tratamento.
Alguns ferimentos por arma de fogo podem ser tratados com
antibióticos orais ambulatoriais após uma dose única de cefalospo-
rina intravenosa. Dickson et ai. reportaram que urna infecção super-
ficial ocorreu em apenas 1 dos 41 pacientes (44 fraturas) com
fraturas expostas tipo I ou II de Gustilo, causadas por projéteis de
baixa velocidade, que foram tratadas seguindo o protocolo ambula-
torial: toxoide tetânico (0,5 mL), irrigação e desbridamento local da
ferida, redução fechada (se necessário), colocação de um curativo
ou tala, 1 g de cefazolina endovenosa e 500 mg de cefalexina por via
oral, 4 vezes por dia, durante 7 dias.
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
h@lhfflE!m Ferimento com projétil de alta ve locidade
no úmero.
Em ferimentos causados por rifle e espingarda de alta veloci-
dade, os da.nos aos tecidos moles e osso são enormes, e a necrose
tecidual é extensa (Fig. 53-6). Essas feridas devem ser tratadas do
mesmo modo que os ferimentos de guerra; exigindo ampla exposição
li!§i@i1i19 Ferimento com projétil de baixa velocidade
no fêmur; observe o mínimo de interrupção dos tecidos moles.
e desbridamento de todos os tecidos moles desvitalizados, devendo
ser deixadas abertas para fechamento primário ou secundário, depen-
dendo da natureza da lesão. Em situações que envolvem rifles de curto
alcance, o dano aos tecidos mole e ósseo é extenso. A menos que a
ferida transpasse a parte atingida de um lado ao outro, o material de
preenchimento do cartucho fica retido em seu interior. Nesses casos,
todos os resíduos do projétil devem ser encontrados e retirados, e os
tecidos moles desvitalizados, excisados. Não há necessidade de
remover todo o chumbo do cartucho; ao que parece, esse material
causa pouca reação, e as tentativas de removê-lo podem causar danos
maiores. Contudo, projéteis e fragmentos de bala devem ser removi-
dos de locais intra-articulares ou intrabursais, visto que podem causar
complicações de desgaste mecânico, sinovite ou intoxicação sistémica
por chumbo. Esta pode ocorrer em 2 dias e, no máximo, 40 anos após
a lesão intra-articular por arma de fogo. Essas feridas também devem
ser deixadas abertas e, mais tarde, fechadas .
A utilização de hastes intramedulares bloqueadas em fraturas
de fêmur apresenta êxito semelhante, independentemente da reali-
zação imediata ou tardia. Contudo, em casos de fraturas por arma
de fogo, o tratamento imediato com este tipo de implante está asso-
ciado a menor tempo de internamento e diminuição significativa de
despesas hospitalares, sem causar prejuízos nos resultados clínicos
em relação ao tratamento tardio. Atualmente, preferimos a fixação
intramedular com bloqueio estático para a maioria das fraturas de
diáfise femoral de baixa e média velocidade, inclusive a maioria
das fraturas subtrocantéricas e supracondilares. As fraturas do
fêmur de alta velocidade podem ser temporariamente estabilizadas
com fixação externa, até que a cicatrização das partes moles seja
satisfatória; então, cerca de 2 semanas após a lesão, faz-se a fixação
intramedular com hastes. Algumas fraturas causadas por projéteis
de alta velocidade podem ser imediatamente tratadas com a apli-
cação de hastes intramedulares não fresadas . Pode haver necessi-
dade de amputação primária em casos de lesões graves de partes
moles que envolvam lesão vascular e/ou neurológica. Em uma
série de 52 fraturas femorais acompanhadas de lesões arteriais tra-
tadas no nosso centro traumatológico local de nível l, a preservação
 CAPÍTULO 53 PRINCÍPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA
iê!§ii;tijlila A, Fratura tibial exposta do tipo lllB com lesão vascular. B, Aparência radiográfica. C e D, Após fixação com haste
intramedular bloqueada .
do membro fo i bem-sucedida em 32 casos (61,5%) . Foram salvos
todos os 22 membros nos quais as fraturas femorais foram estabili-
zadas com hastes intramedulares, tanto inicialmente (16) quanto
depois da tração ou fixação externa. A amputação primária foi
necessária em 8 membros com lesões por projétil de alta velocidade,
amputações secundárias em 9, e 3 pacientes morreram em consequên-
cia de outras lesões. Nenhuma interrupção da anastomose ocorreu
em pacientes nos quais a reparação vascular precedeu a fixação da
fratura (Fig. 53-7).
A fixação externa pode ser apropriada para lesões graves (tipo
III de Gustilo). A fixação de Ilizarov e o fechamento primário retar-
dado têm apresentado baixa taxa de complicação global e de infec-
ção nessas fraturas complexas.
Em um relatório sobre lesões por arma de fogo no quadril,
o melhor teste de diagnóstico para detectar penetração articular
foi aspiração da articulação, seguida de artrograma. Apesar de os
pacientes selecionados terem sido tratados com sucesso com
f.lm
antibioticoterapia sem artrotomia, todas as lesões transabdomi-
nais necessitaram de artrotomia imediata. Os projéteis deixados
em contato com líquido articular resultaram na destruição da
articulação ou infecção. Tendo em vista que todas as fraturas do
colo femoral deslocadas tratadas com fixação interna tiveram
resultados insatisfatórios, a artroplastia de quadril ou artrodese
foi recomendada para tratamento definitivo dessas lesões.
• AMPUTAÇÃO VERSUS PRESERVAÇÃO DO
MEMBRO
O desenvolvimento de protocolos sofisticados para tratamento de
fraturas expostas possibilitou a criação de técnicas que resultam em
extremidades preservadas, mas não funcionais. Há preocupação
quanto à chamada "técnica acima da ra zão': não importando
apenas o resultado final de um membro inútil, mas também os
efeitos físicos, psicológicos, financeiros e sociais sobre o indivíduo.
 PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM ADULTOS

ifü=hf4 53-3 Escore de Gravidade para Extremidades Lesionadas

TIPOS CARACTERÍSTICAS LESÕES PONTOS

PARTES MOLES/OSSO
1 Baixa energia Facadas, fraturas fechadas simples, ferimentos por projéteis de pequeno calibre 1
2 Média energia Fraturas expostas ou de vários níveis, luxações, lesões por esmagamento 2
moderadas
3 Alta energia Tiro de espingarda (à queima roupa), feridas de alta velocidade 3
4 Esmagamento intenso Acidentes em madeireira, plataforma de petróleo e ferrovia 4
CHOQUE
Hemodinâmica Pressão arterial estável no local do acidente e na sala de cirurgia o
normotensa
2 Transitoriamente Pressão sanguínea instável no local do acidente, mas responde a
hipotensa líquidos intravenosos
3 Prolongadamente Pressão sanguínea sistólica inferior a 90 mm Hg no local do acidente 2
hipotensa e responde a líquidos intravenosos apenas na sala de operações
ISQUEMIA
Nenhuma Membro pulsátil sem sinais de isquemia O*
2 Leve Pulsos diminuídos sem sinais de isquemia 1*
3 Moderada Sem pulso por Doppler, preenchimento capilar lento, parestesia, 2*
diminuição da atividade motora
4 Avançada Sem pulso, frio, paralisado e dormente, sem enchimento capilar 3*
FAIXA ETÁRIA
1 <30 anos o
2 30-50 anos
3 > 50 anos 2
*Se o tempo de isquemia > 6 horas, adicione 2 pontos.
De Helfet DL, Howey T, Sanders R, Johansen K: Limb salvage versus amputation: preliminary results of the mangled extremity severity score, Clin Orthop
Re/at Res 256:80, 1990.

A amputação inevitável é frequentemente adiada por muito tempo,
resultando em aumento das despesas pessoais e sociais e, mais impor-
tante, morbidade e mortalidade. Em um estudo de fraturas expostas
da tíbia, os pacientes que tiveram o membro preservado apresentaram
mais complicações, foram submetidos a maior número de procedi-
mentos cirúrgicos, permaneceram internados por períodos maiores,
além de custos hospitalares elevados em relação aos submetidos a
amputações precoces abaixo do joelho. Foi maior o número de pacien-
tes com preservação do membro que se co nsideraram incapacitados,
comparados com aqueles tratados com amputação imediata.
Várias tentativas têm sido feitas para avaliar de modo mais
apropriado e identificar padrões de lesões que seriam tratadas mais
adequadamente por amputação imediata. O escore de gravidade de
extremidade lesionada (MESS) tem como base um sistema de quatro
grupos: lesões dos tecidos mole e ósseo, choque, isquemia e idade
(Tabela 53-3) . Alguns estudos descobrira m que os membros com
pontuação de 7 a 12, em última instância, necessitam de am putação;
enquanto pontuação de 3 a 6 resu ltou nos membros viáve is, ao
passo que outros não encontraram qualquer utilidade preditiva
do MESS, Índice de Preservação do Me mbro (LSI) ou Índice de
Preservação Preditiva (PSI). A alta espec ificid ade desses métodos
de ava li ação confirmou que as pontuações baixas poderiam ser
usadas para prever o potencial de preservação do membro, mas
as baixas sensibilidades não apo iaram a validade dos pontos como
indicadores de amp utação. Esses sistemas de pontuação parecem
ter utilidade lim itada e não podem ser usados co mo único critério
para determ inar se a amputação é indicada; além disso, os escores
de gravidade de lesões nas extremidades in feriores situados no
limiar de amputação (o u acima desse limiar) devem ser utilizados
com cautela na determinação do potencial de preservação de uma
extremidade inferior que sofreu lesão de alta energia.
Mais recentemente, Rajasekaran et ai. propuseram um sistema
de pontuação para fraturas expostas da tíbia do tipo IIIA e IIIB de
Gusti lo, que avaliou a cobertura da pele, as estruturas esqueléticas,
lesão de tendões e nervos e comorbidades (Q uadro 53-3). Usando
este sistema, eles div idi ram 109 fraturas expostas de tíbia do tipo III
em qu atro grupos, para avaliar as possibilidades de preservação do
membro. O grupo 1 teve pontuação de 5 ou menos, o grupo 2 teve
pontuação de 6 a 10, o grupo 3 teve pontuação de 11 a 15 e o grupo
4 teve pontuação de 16 ou mais. Uma pontuação de 14 ou mais,
como um indicador para a amputação, teve sensibilidade de 98%,
especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100% e va lor
preditivo negativo de 70%. Estes foram semelhantes às pontuações
de MESS de 99% de sensibilidade e 97% de valor preditivo positivo,
mas ainda melhor qu e a especific idade de 17 e 50% de valor predi-
tivo negativo. A alta especificidade deste novo sistema de pontuação
pode torná-lo um indicador de am putação muito melhor. Atual-
mente, no entanto, o poder de previsão de todos os pontos de lesão
de extrem idade permanece baixa.
• ANTIBIOTICOTERAPIA
O tratamento de uma fer ida de fratura exposta é, na verdade, um
exercício de microbiologia aplicada. Uma vez que a barreira da pele
é interrompida, as bactérias entram a partir do meio ambiente local
e tentam se anexar e crescer (Fig. 53-8). Quanto m aior a zona da
lesão e mais necrótico o tecido, maior será o potencial para suporte
 CAPÍTULO 53 PRIN CÍPIOS GERAIS DE TRATAM ENTO DE FRATURA

Ç114i.l;M 53-3 Pontuação de Gravidade de Lesão de Gustilo para Fraturas Tibiais Expostas do Tipo lllA e lllB

Cobrindo Estruturas: Pele e Fáscia Danos irreparáveis às unidades musculotendíneas, perda

Ferid as sem perda de pele parcial de um compartimento, ou lesão completa do
Feri da não está loca lizada sobre a fratura: nervo tibia l posterior: 3
Expondo a fratura: 2 Perda de um compartimento de unidades musculotendí-
Feridas com perda de pele neas: 4
Feri da não está local izada sobre a fratura : 3 Perda de dois ou mais compartimentos ou amputações
Ao longo da fratura: 4 subtota is: 5
Ferid a circunferencial com perda de pele: 5
Condições de Comorbidade: adicione 2 pontos para
Estruturas Esqu eléticas: Ossos e Articulações cada condição presente
Fratura oblíqua ou transversa ou fragmento em asa de Lesão levando a interva lo de desbridamento > 12 h
borboleta < 50% circunferência: 1 Contaminação de esgoto ou orgânica ou lesões em
Fragmento grande em asa de borboleta > 50% circunfe- fazendas
rência: 2 Idad e > 65 anos
Fratura segmentar ou cominutiva sem perda óssea: 3 Diabetes melito dependente de drogas ou doenças cardior-
Perda óssea < 4 cm: 4 respiratórias leva ndo ao aumento do risco anestésico
Perda óssea > 4 cm: 5 Politrau matism o envolvendo tórax ou abdome com a gra-
Tecidos Funcionais: Unidades Musculotendíneas e vidade da lesão pontuação > 25 ou embolia gordurosa
Nervosas Hi potensão com pressão arterial sistól ica < 90 mm Hg na
Lesão parcia l da unidade musculotendínea: 1 ap resentação
Lesão completa, mas rep arável, para unidades muscu loten- Outro grande prejuízo para o mesmo membro ou síndrome
díneas: 2 compartimenta i

10.000 r-- Fi xação _ _ _ Adesão _____ . Agregação __ ____._ _ _ Dispersão - -

15 1"-"
1 B }
E' "- /

-S
<ll /. - ,,.
·e:; 10 I
B }
e 1,_
/
<<ll
tí 1
o Adesão
'

A A A
Oh 24 h 48 h
) Substrato

H!§ii;J.)Li19 Sequência molecular em fixação, aderência, agregação e dispersão bacterianas (B) na superfície do substrato. Várias
poss íveis interações podem ocorrer, depende ndo das características das bactérias e sistema de substrato (nutrientes, contami nantes,
macromoléculas, espécies e materiais). (Modificado de Gristina AG: Biomaterial-centered infection: microbial adhesion versus tiss ue in tegration,
Science 237: 1588, 1987)

nutricional das bactérias. Com a diminuição da circulação no local
da lesão, o sistema imunológico do corpo está comprometido em
sua capacidade de utilizar as defesas celulares e humorais. Uma
co rrida então segue entre as bactérias, para estabelecer uma infec-
ção, e do corpo, para mobilizar os mecanismos imunitários suficien-
tes para combater a infecção.
A viru lência do organismo infectante depende da sua capaci-
dade de aderir ao substrato hospedeiro (p. ex., pele necrosada, fáscia,
músculo e osso), da sua patogenicidade e do seu desempenho agres-
sivo para neutralizar as defesas do hospedeiro pelos próprios fatores
humorais e mecânicos das bactérias. A reação de corpo estranho é
agora reconhecida como uma complexa interação da glicoproteína
bacteriana, qu e protege as bactérias dos leucó citos fagoc itários
(Fig. 53-9). Depois que as bactérias invadiram o corpo, ader iram
ao substrato celular do hospedeiro e secretaram seu escudo protetor
humoral e de glicoproteína, podem então prosseguir com a replicação
celular, estabelecendo a infecção clínica. Em seguida, o crescimento
das bactérias procede de forma logarítmica até que os nutrientes
disponíveis estejam esgotados, o hospedeiro morto ou após as defesas
do hospedeiro neutrali zarem a infecção com sucesso. Se o último caso
ocorrer e o hospedeiro sobreviver, as bactérias serão erradicadas ou
suprimidas e isoladas, ocasionando osteomielite crônica (Fig. 53-10).
 PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕES EM ADULTOS

Membrana
citoplasmática -,-
Peptidoglicano _ ''.J
Polímero de
expolissacarídeo _ 1_

Forças de
van der Waals -1-

Superfície
de substrato

Antagonistas,
$ defesas do
hospedeiro
T Receptor
y Ligante

h@il;f4 Li19 Em distâncias específica s, forças repulsivas negativas de bactérias e cargas de superfície do substrato iniciais são supe-
radas por meio das forças de at ra çã o de van der Waals. Também há interações hidrofóbicas entre moléculas. Sob co ndições apropriadas,
desenvolve-se extenso polímero exopol issacarideo, ajudando as interações receptoras-lig antes, aderê ncia bacteriana e adesão ao subs-
trato. (De Gristina AG, Oga M, Webb LX, et ai: Adhere nt bacteria l co lonization in the path ogenesis of osteomyelitis, Science 228 :990, 1985.)

Cavidade medular -

Sequestro
em extrusão

O[dii;HmD Sequência da f isiopatogen ia na osteomielite. Na parte superior esquerda, trauma inicial produz destruição de tec idos
moles, fragmentação do osso e contam inação por bactérias. Em feridas fechadas, a contaminação pode ocorrer por dissem inação
hematogênica. Na parte superior direita, assim que a infecçã o progride, a co lon ização bacteriana oco rre dentro do biofilme exopo lis-
sacarideo de proteção, o que é especialmente abundante no fragmento ósseo desvit ali zado, que atua como substrato passivo para a
colonização . Na parte inferior esquerda, as defesas do hospedeiro são mobi li zadas contra a infecção, mas não podem penetrar o
biofi lme. Na parte inferior direita, inflamaçã o prog ress iva e formação de abscesso resultam no desenvolvimento do tra çado sinusa l e,
em alguns ca sos, extrusão fina l de sequestro, que é foco de infecção resistente . (De Grist ina AG, Ba rth E, Webb LX: M icrob ia l adhesi on an d
the pathogenesis of biomaterial-centered infections. ln Gust ilo RB, Gruninger RP, Tsukayama DT, editors: Orthopaedic infection : diagnosis and tre-
atment, Philadelphia, 1989, Saunders.)
 CAPÍTULO 53 PRINCÍPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA
Em geral, o tratamento de fraturas expostas envolve antibioti-
coterapia sistêmica pós-operatória. Uma revisão sistemática do
Cochrane em 2004 confirmou o benefício de antibióticos em pacien-
tes com fraturas expostas. Esta aval iação mostrou que a administra-
ção de antibióticos após fratura exposta reduz o risco de infecção
em 59%. Os dados revisados apoiaram a conclusão de que um curso
curto de cefalosporinas de primeira geração, iniciado assim que
possível após a lesão, reduz significativamente o risco de infecção
quando usado em combinação com uma abordagem imediata das
lesões da fratura, de acordo com os princípios atuais da ortopedia.
As provas foram insuficientes para apoiar outras estratégias comuns
de tratamento, tais como cursos prolongados ou cursos de curta
duração repetidos de antibióticos, cobertura antibiótica para bacilos
Gram-negativos ou espécies clostridianas, ou o uso de terapias anti-
bióticas locais, tais como contas.
A maioria dos protocolos recomenda a utilização de um anti-
biótico de amplo espectro, normalmente uma cefalosporina de pri-
meira geração, com a adição de um aminoglicósido, como gentamici.na
ou tobramicina, para feridas altamente contaminadas, nos quais há
risco de contaminação por bactérias Gram-.negativas (Gustilo tipo III).
Se houver possibilidade de existir microrganismos anaeróbicos, como
Clostridium, são recomendadas altas doses de penicilina. A duração
do tratamento com antibiótico deve ser limitada, pois, na maioria das
séries, os organismos infectantes são adquiridos em hospitais. Gustilo
recomendou a administração de 2 g de cefalosporina na adm issão e
1 g a cada 8 horas, por 3 dias, apenas em fraturas expostas dos tipos
I e II. Nas fraturas expostas tipo III, ele recomendou um aminoglico-
sídeo em doses de 3 a 5 mg/kg por dia, acrescentando penicilina, 10
a 12 milhões U diárias para os ferimentos ocorridos na zona rural.
Gustilo mantém a antibioticoterapia dupla por apenas 3 dias e repete
o mesmo esquema de antibióticos no momento de fechamento das
feridas, fixação interna e enxerto ósseo. Mais recentemente, Okike e
Bhattacharyya recomendaram a administração de cefazoli.na, 1 g, por
via endovenosa, a cada 8 horas até 24 horas após o ferimento ser
fechado, com gentamicina endovenosa (com a dosagem de peso ajus-
tada) ou levofloxacina (500 mg a cada 24 horas) adicionado para
fraturas do tipo III. Devido ao seu efeito .negativo sobre a cura, as
fluoroquinolonas não devem ser usadas para a profilaxia antibiótica
em pacientes com fraturas expostas.
Apesar de existir um consenso geral sobre a eficácia do trata-
mento com antibiótico nas fraturas expostas, o debate está em curso
sobre a duração, o modo de administração e o tipo de antibióticos. Um
estudo prospectivo duplo-cego mostrou taxa de infecção de 13,9%, sem
antibióticos, em comparação com uma taxa de infecção de 2,3% com o
tratamento de cefalosporina, mas esses resultados têm sido questiona-
dos, e o número de estudos confiáveis nesta área é muito limitado.
Outro estudo descobriu que um regime diário, com altas doses de
antibióticos, foi tão eficaz quanto um regime de baixa dose dividido.
O momento adequado para obter culturas de feridas abertas
também é controverso. Acredita-se que um pequeno número de
bactérias presentes antes do desbridamento, eventualmen te, cause a
infecção, o que sugere que as culturas bacterianas feitas antes ou
após o desbridamento são essencialmente de nenhum valor. Os
organismos mais comuns i.nfectantes parecem ser Gram-negativos
e Staphylococcus aureus (MRSA) resistentes à meticilina, que pode
ser adquirida no hospital ou comunidade. Nós recomendamos a
obtenção de culturas quando achados clínicos evidentes de infecção
estão presentes no segundo desbridamento. Mais recentemente, uma
melhora significativa foi observada nas taxas de infecção utilizando
culturas obtidas após o desbridamento e irrigação, para determinar
a necessidade de irrigação formal repetida e desbridamento, embora
tenha havido aumento na taxa de retorno para a cirurgia com esse
fim
raciocínio. A administração empírica rápida e precoce de antibióti-
cos, conforme determinado por protocolos, tem mostrado ser o
meio mais eficaz de prevenir a infecção em fraturas expostas.
TRATAMENTO DE LESÕES DE
PARTES MOLES
O tratamento inicial de feridas abertas antes do transporte para uma
instituição médica deve consistir em pressão sobre a ferida, imobili-
zação de fraturas e aplicação de curativos estéreis. O transporte rápido
para um centro médico apropriado é essencial, porque pode ocorrer
mais contaminação bacteriana com a exposição do tecido ao ar. Índice
de 3,5% de infecção foi encontrado em pacientes que foram tratados
em w11 centro traumatológico no espaço de tempo de 20 minutos, a
contar da ocorrência da lesão, comparado com 22% de infecção em
pacientes que chegaram ao centro traumatológico provenientes de
outro hospital, dentro de 10 horas da ocorrência da lesão.
Na sala de emergência, a rápida avaliação da condição do
paciente, o desbridarnento imediato e a irrigação da ferida são essen-
ciais. O desbridarnento e a irrigação têm sido usados na prevenção
de infecções pós-traumáticas apenas desde a Primeira Guerra
Mundial. DePag, um cirurgião belga, introduziu o conceito de des-
bridarnento de tecido desvitalizado e fechamento da ferida tardio
com base em urna avaliação bacteriológica da ferida. Desde então,
essa estratégia tem sido combinada com irrigação, constituindo-se
no principal pilar do tratamento de ferimentos abertos, especial-
mente os associados a fraturas.
Os passos seguintes são recomendados para lesões abertas:
1. Tratar as fraturas expostas como emergências.
2. Fazer uma avaliação inicial completa para diagnosticar lesões
que ameacem a vida e o membro do paciente.
3. Iniciar antibioticoterapia adequada no departamento de emer-
gência ou, no máximo, na sala de cirurgia, e continuar o tra-
tamento por 2 ou 3 dias apenas.
4 . Desbridar imediatamente a ferida retirando o tecido contami-
nado e desvitalizado, irrigar copiosamente a área e repetir o
desbridamento dentro de 24 a 72 horas.
5. Estabiliza r a fratura com o método determinado na avaliação
inicial.
6. Deixar o ferimento aberto (controverso).
7. Realizar enxerto ósseo esponjoso autógeno cedo.
8. Reabilitar a extremidade envolvida de forma agressiva.
Em geral, a incidência relatada de infecção da ferida é de O a
2% nas fraturas tipo I, 2% a 7% nas fraturas tipo II, 10% a 25% em
todas as fraturas tipo III, 7% nas fraturas tipo IIIA, 10% a 50% nas
fraturas tipo IIIB e 25% a 50% nas fraturas tipo IIIC. Taxa de ampu-
tação de 50% ou mais foram relatadas nas fraturas tipo IIIC.
As lesões dos tecidos moles associadas a fraturas fechadas
podem ser mais graves, embora sejam menos evidentes qu e as de
fraturas expostas. Nos casos em que o cirurgião não reconhece
essas lesões e, portanto, deixa de considerá- las nas decisões tera-
pêuticas, poderão ocorrer complicações graves, que variam desde
o retardo na cura do paciente até esfacelamento parcial ou total do
tecido e infecção maciça. Uma lesão deste tipo que frequentemente
passa despercebida é a síndrome Morel-Lavallée, que ocorre
quando a pele é separada da fáscia. Essa situação cria um bolsão,
no qual, em sua parte inferior, poderá ocorrer sangramento con-
siderável. Em geral, forma-se um hematoma subcutâneo, que pode
aum entar a ponto de ameaçar seriamente a viabilidade da pele
sobrejacente (Fig. 53-11). Essa síndrome ocorre com frequência
em pacientes com fraturas de pelve, especialmente em indivíduos
&!) PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕES EM ADULTOS

O[riihMmJI Lesão de Morel-Lavallée. A e B, Aparência clínica de grande lesão de Morel-Lavallée na coxa após a fratura pé lvica .
C, Aparência de grand e lesão de Morel- Laval lée na nádega. D, Na exposi ção cirúrgica, exibindo a profundidade da lesão.

obesos, nos quais houve um componente de cisalhamento para
ocorrência da lesão. A ressonância magnética e a ultrass onografi a
têm sido recomendadas para confi rmar o diagnóstico.
Vá rias opções de tratamento têm sido sugeridas para sín-
drome de Mo rel-Lavallée, incluind o incisão radical, que muitas
vezes deixa uma ferid a enorme e métodos menos invasivos, como
a drenagem da ferida. A principal recomendação é a de tratar o
problema dos tecidos moles ao mesmo tempo em que a fra tura é
estabilizada. Inicialmente, preferim os es perar e observar em vez de
proce der com descompressão imediata devido ao risco de devas-
cularização de maio r área de pele, res ultando em abertura da
feri da. Temos alguma experiê ncia com punção percutânea, mas
fre quentemente ocorre reco rrência do inchaço. A coxa está espe-
cialmente em risco por causa do curso errático de seu suprimento
sanguíneo (Fig. 53 -12). Esta lesão deve ser tratada no momento da
fixação intern a. A drenagem do hematoma com uma pequ ena
 CAPÍTULO 53 PRINCÍPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA
AL p AM
l
l.D.
2'. 0.25
+ mm
h[iji@H!l!I Rastreamento dos vasos das coxas com diâmetro
interno de 0,25 mm. AL, anterolateral; AM , anteromedial; P, pos-
terior. (De Cormack GC, Lamberty BGH: Th e blood supply of thigh skin,
P/ast Reconstr Surg 75:342 , 1985.)
1nc1sao, seguida pela aplicação de um a bandagem compressiva,
tem sido recom endada. Temos utilizado um a técnica de drenagem
se melh ante; no entanto, observamos aumento na incidência de
infecção quando ocorre necrose da pele ou esfacelamento da ferida.
Mais recentemente, Tseng e Tornetta descreveram bons resul-
tados em 19 pacientes com lesões de Morel-Lavallée, usando uma
técnica p erc utânea de drenagem realizada dentro de 3 dias da inter-
nação. Em seis cirurgias do acetábulo e duas cirurgias do anel
pélvico, houve um atraso de pelo menos 24 horas antes de o dreno
ser retirado. Apenas 3 dos 19 pacientes tinham uma cultura positiva
n o momento da drenagem; sendo que, em um destes, foi necessária
exploração ci rúrgica devido à drenage m persistente. Não houve
infecções profundas em 6 m eses de acompanhamento.
DRENAGEJVI PERCUTÂNEA DE ,
UMA LESAO DE MOREL-LAVALLEE
TÉCNICA
(TSENG E TORNETTA)
•Posicione o paciente de modo a possibilitar a exposição
da área envolvi da .
• Faça uma incisão de 2 cm ao longo do aspecto distal da lesão.
•Faça uma segunda incisão de aproximadamente 2 cm na
exten são superior e posterior da lesão .
•Determine a extensão da lesão colocando uma ponta de
aspiração através da lesão (Fig . 53-13A *) .
• Incisões ad icionais podem ser necessá ri as, dependendo
da extensão da lesão.
•Envie o fluido da lesão para cultura e antibiog rama .
•Drene o hematoma com sucção.
•Uti lize uma escova de plástico (usada para o preparo do
canal em artroplastias articulares) para desbridar a gordura
solta (Fig . 53-13B*).
*Disponível, em inglês, em www.expertconsult. co m.
•Lave a cavidade com lavagem pulsada. Continue a lavagem
até que o fluido esteja claro e nenhum resto de gordura
possa ser removido.
• Coloq ue um dreno de sucção médio fechado na ferida para
drenar tod a a cavidade.
•Feche as in cisões de modo a não sobrar espaços.
• Anexe o dreno de sucção na parede, até que a drenagem
esteja inferior a 30 ml em 24 horas (isso pode exigir 8 dias).
•C ontinue com cefalosporina ou antibióticos específicos
por via endovenosa durante 24 horas após a retirada do
dreno.
DESBRIDAMENTO
As característi cas individu ais dos pacientes devem ser consideradas
para determinar a extensão exata do desbridamento necessário; no
entanto, em ge ral, a pele deve ser desbridada até que apresente
bordas sangrantes. Isso não deve ser feito sob o controle do torni-
quete, pois a viabilidade da pele não pode ser conhecida.
O desbridamento muscular deve rem over todo o músculo
inviável que n ão é contrátil ou grosseiramen te contaminado. Extre-
midad es de tendões completamente lesionados que apresentam con-
tam inação in te nsa tamb ém podem necessitar de excisão, embora
es ta prática seja muito mais questionável se a unidade musc uloten-
dinosa estiver intacta. A remo ção da contaminação com a preserva-
ção do própri o tendão pode ser possível. Cuidados devem ser
tom ados para man ter a umidad e em torno de tais estruturas, pois,
um a vez que o tendão torn a-se seco, acaba tornando-se inviável e a
excisão será n ecessária. A colocação imediata de retalhos ou de um
curativo impermeável pode evitar o ressecamento desses tecidos
frágeis. Ao lidar com os músc ul os, os quatro "C" devem ser obser-
vados: consistência, cor, contratilidade e circulação. A contração
muscular normal deve ser con siderada quando o músculo for com -
primido ou es timul ado eletricamente. Deve ter consistência norm al,
não ceroso ou enso pado, além de uma cor normal avermelhada, e
não m arrom. Circulação eficiente deve ser visível dentro das bordas
sangrantes.
O padrão empírico de desbridamento em tempo útil tem sido
a "regra das 6 horas", embora poucos estudos tenham mostrado qu e
as taxas de infecção diminuíram quando o desbridamento foi fe ito
dentro das 6 horas, resultando no ques tionamento da validade desse
padrão por alguns deles. Alguns autores têm sugerido que o desbri-
damento operatório pode se r desnecessário para fraturas expostas
de baixo grau. No entanto, co nsideramos o desbridamento operató-
rio minucioso (feito o m ais cedo possível após a lesão) o padrão de
atendimento para todas as fraturas expostas.
Depois que os tecidos mortos contaminados e necróticos
foram removidos, o próximo passo é a irrigação abundante. Algun s
es tudos experim entais, mas poucos es tudo s clínicos, avaliaram a
eficácia da irrigação (Tab ela 53-4) . O irrigante mais comum ut ili -
zado é uma solu ção salina norm al, que pode se r aplicada com um a
se ringa, vertendo o líquido de irri gação, ou por lavagem de baixa
ou de al ta pressão. Cada m étodo tem seus benefícios. A irrigação
de al ta pressão remove m ais bactérias e tecido necrosado qu e um a
se rin ga e pode ser mais eficaz quando houver contamin ação
m aciça ou demora no atendimento. No entanto, observo u-se dimi-
nui ção na formação de osso novo na primeira semana após a
irrigação de alta pressão, quando comparada com os locais de cont role,
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

1hNih1 5'.fif'· Variáveis de Irrigação

VARIÁVEL EFEITO RECOMENDAÇÃO

Volume Em estudos com animais, o aumento do volume remove mais Fraturas grau 1, 3 L
matéria particulada e bactérias, mas o efeito faz um platô em um Fraturas grau 2, 6 L
nível dependente no sistema Fraturas grau 3, 9 L
Pressão O aumento da pressão remove mais detritos e bactérias; no Use um sistema de irrigação
entanto, regulagens mais altas de pressão lesionam o tecido ósseo, elétrico que possibilite diversas
atrasam a consolidação da fratura e podem aumentar o risco de regulagens; selecione uma
infecção, ao lesionarem partes moles. regulagem na faixa baixa ou média
Pulsação Em teoria, a pulsação melhora a remoção de detritos de superfície Não estabelecido
por meio de elasticidade do tecido; estudos limitados não
confirmaram o efeito ou sugeriram diminuição da eficácia.
De Anglen JO: Wound irrigation in musculoskeletal injury, J Am Acad Orthop Surg 9:219, 2001.

it-i@ij 53-5
•• t- .,

Aditivos de Irrigação

CLASSE EXEMPLOS VANTAGENS DESVANTAGENS RECOMENDAÇÃO

Antissépticos lodo-povidona, Amplo espectro de atividade
Tóxicos para as células Achados de estudos em
clorexidina, peróxido contra bactérias, fungos,hospedeiras, podem animais e clínicos são
de hidrogênio vírus; exterminam patógenos
comprometer a função contraditórios; toxicidade é
na ferida celular imune e atrasar ou mais claramente estabelecida
atenuar a cicatrização da que os benefícios; Não deve
ferida ser usado
Antibióticos Bacitracina, Atividade bacteriostática ou Custo; raramente ocorre Eficácia clínica na prevenção
polimixina, neomicina bacteriana na ferida, caso toxicidade ou reação da infecção ainda não
esteja na concentração e alérgica, aumento da comprovada; não deve ser
duração adequadas resistência bacteriana usados rotineiramente
Su rfa cta ntes Sabão de Castela, Interferir na adesão Toxicidade moderada das Eficácia clínica não provada;
sabão-verde, cloreto bacteriana às superfícies; células do hospedeiro considerar o uso em feridas
de benzalcônio emulsificam e removem os altamente contaminadas;
detritos primeiras irrigações
De Anglen JO: Wound irrigation in musculoskeletal injury, J Am Acad Orthop Surg 9:219, 2001.

e contaminação foi encontrada de 1 a 4 cm de distância da ferida
após lavagem pulsátil, bem como alguma propagação da contami-
nação pelo canal ósseo. Além disso, a posição da ponta d e irri gação,
próxima ao tecido, pode afetar o grau de limpeza. Mais recente-
mente, Draeger e Dhaners observaram m ais danos no tecido mole
em um modelo experim ental in vitro, em que a lavagem de alta
pressão pulsátil foi usada, do que quando a sucção com seringa fo i
utili zada. Eles também observaram que a lavagem de alta pressão
removeu menos contaminante que outros métodos de desbrida-
mento, e postularam que a lavagem pode condu zir contaminantes
mais profundamente no tecido. Outros autores também mostraram
aumento de danos nos tecidos moles com a lavagem de alta pressão
em comparação com a lavagem de baixa pressão. O consenso atual
parece inclinar-se para o alto volume, a lavagem de baixa pressão
repetida um número suficiente de vezes para efe tuar a melhor cura
e a prevenção da infecção.
A quantidade de líquido utilizada varia de acordo com o
método de ap licação. Nosso protocolo tem sido usar 9 L de irriga-
ção pulsátil. Existe também uma questão a respeito de possíveis
benefícios que aditivos podem trazer para a so lu ção de irrigação.
Os aditivos são, em geral, de três tipos: antissépticos, que incluem,
dentre outros, iodo-povidona, gluconato de clorexidina, hexacloro -
feno e peróxido de hidrogên io; antibióticos, tais como bacitracina,
polimixina e neomicina; e surfactantes, como sabão de Castela ou
cloreto de benzalcônio (Tabela 53-5). Bhandari et al. observaram
que a combinação de uma lavagem de baixa pressão e 1% de sabão
líquido foi a solução d e irrigação m ais eficaz para remoção de bac-
térias in vivo . Em um ensaio mais recente, prospectivo, experimen-
tal, randomizado e controlado, Anglen comparou sabão de Castela
não esterilizado com uma solução de bacitracina para a irrigação de
398 fraturas expostas de membros inferiores. Anglen não encontrou
diferenças significativas no que diz respeito à infecção e cicatrização
óssea, mas problemas de cicatrização de feridas foram mais comuns
no grupo da bacitracina.
Todos esses aditivos têm vantagens e desvantagens, mas nenhum
mostrou ser clinicamente efetivo. Muitos cirurgiões preferem usar
algum tipo de aditivo, e o protocolo exige que se use um irrigante
geniturinário. Independentemente do tipo de irrigação, a parte mais
importante de limpeza de feridas é o desbridamento cirúrgico de
tecido morto e contam in ado.
 CAPÍTULO 53 PRINCÍPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA
A controvérsia também envolve o fechamento de feridas após a
irrigação. Historicamente, tem sido recomendado deixar o ferimento
aberto, mas, com o desenvolvimento de potentes antibióticos e des-
bridamento precoce agressivo, mais instituições estão relatando
sucesso com fechamento fro uxo de feridas, com ou sem drenagem.
Se o desbridamento não resultar em uma ferida cirúrgica limpa, o
fechamento não deve ser feito. Além disso, a pele não deve ser fechada
sob tensão, pois isso pode resultar em necrose cutânea e isquemia.
A tensão adequada tem sido descrita como uma ferida, que pode ser
fechada com náilon de 2-0 sem arrebentá-lo. As estruturas devem
ser mantidas úmidas com curativos oclusivos. O uso de uma "bolsa
de pérolas': em que metilmetacrilato impregnado com antibióticos em
pó, tais como a vancomicina ou tobramicina, é enrolado em pequenas
pérolas que são colocadas em um fio e depositadas na ferida, tem
mostrado ser muito eficaz em controle de infecção profunda.
O fechamento precoce da ferida tem diminuído a incidência
de infecção, consolidação viciosa e pseudoartrose. Uma variedade
de métodos pode ser usada para o fechamento de feridas, incluindo
a sutura direta, enxerto de pele de espessura parcial e retalhos mus-
culares livres ou locais. O método escolhido depende de vários
fatores, incluindo o tamanho e a localização do defeito e lesões
associadas. Em um estudo multicêntrico de 195 fraturas de tíbia, que
exigiam cobertura com retalhos, as lesões ASIF/OTA de classe C,
que foram tratadas com rotação de retalho, eram 4,3 vezes mais
propensas a ter uma complicação da ferida exigindo intervenção
cirúrgica em relação às lesões que foram tratadas com retalhos livres.
Uma inovação relativamente recente, o fechamento assis-
tido por vácuo (KCI, San Antonio, Texas), foi relatada como
sendo útil na aceleração da cicatrização de feridas, mediante a
redução do edema crônico, aumentando o fluxo sanguíneo local
e formação de tecido de granulação. Os poucos relatos do uso de
curativo a vácuo no tratamento de lesões ortopédicas têm sido
geralmente favoráveis, mas a sua eficácia ainda não foi claramente
comprovada. O dispositivo de fechamento assistido por vácuo,
em geral, é aplicado ao final de cada sessão de irrigação e desbri-
damento, até que a ferida seja considerada limpa; é utilizado, em
geral, durante 10 a 20 dias.
IRRIGAÇÃO DE DESBRIDAMENTO
DE FERIDAS ABERTAS
Nossa estratégia terapêutica consiste em repetir o desbri-
damento de todas as fraturas expostas do tipo Ili de Gustilo,
dentro de 36 a 72 horas após a primeira abordagem.
Também repetimos o desbridamento e a irrigação de todas
as feridas que são questionáveis, independentemente da
classificação de Gustilo. O desbridamento e a irrigação são
repetidos com intervalos de 48 horas, até que seja obtida
uma ferida limpa . Isso pode exigir a remoção de qualquer
fixação interna ou externa, para permitir a exposição com-
pleta do osso.
TÉCNICA
•Inicie o procedimento garantindo a proteção individual
adequada, incluindo proteções contra respingos, óculos,
botas e luvas de proteção adicionais.
•Prepare o paciente e a pele, e aplique um torniquete
estéril, se possível, mas não infle o torniquete.
•Lave e isole a ferida com campos estéreis e impermeáveis
como um procedimento cirúrg ico normal, permitindo
ampla exposição da área envolvida (membro inteiro, pos-
sivelmente estendendo-se até o tronco).
•Inicie o desbridamento da pele e proceda ordenada-
mente. Retire as áreas desvitalizadas até as bordas torna-
ram-se sangrantes. É recomendável a remoção progressiva
da pele ao longo de margens amplas .
• De modo semelhante, remova o tecido subcutãneo,
incluindo toda a região contam inada.
•Seccione e coagule as veias.
• Preserve os nervos superficiais se estiverem intactos, o
que é pouco frequente.
•Remova a gordura desvitalizada sob os retalhos até tecido
subcutâneo lim po e sangrante.
•Abra a fáscia para possibilitar a exposição do tendão do
músculo e remoção de todo o múscu lo desvitalizado, com
atenção para os quatro "C" (cor, contratilidade, circula-
ção e consistência).
•Apare os tendões tota lm ente desvitali zados até alcan-
çar um tendão viáve l. Os tendões intactos devem ser
limpos e não excisados, pelo menos no primeiro desbri -
damento.
•Ampli e a ferida para possibilitar o desbridamento e a
exposição adequada da fratura. Na maioria dos casos,
remova o osso desvascularizado, especia lmente se ele
estiver altamente contaminado. Remova contaminação
no cana l medular progressivamente no osso com uma
serra ou saca-bocado. A curetagem do cana l medular
deve ser evitada para prevenir a migração proximal do
material infectado.
•Após remoção de todo o tecido desvitalizado, irri gue a
ferida com uma solução sa lin a normal e um aditivo
apropriado.
• Se o ferimento puder ser fechado, suture primeiro a ferida
cirurgicamente criada. Frouxamente, feche a ferida res-
tante sobre um dreno, se necessário, desde que não haja
excesso de pressão ou de tensão sobre a pele. Se o fecha-
mento não for possível, deixe a ferida aberta . Manter as
estruturas como ossos, nervos e tendões úmidos. A "bolsa
de pérolas" pode ser usada, assim como um curativo
impermeável para manter a umidade.
•A decisão de utilizar fixação interna ou externa é tomada
depois de concluído o desbridamento e pode influenciar
o fechamento da ferida e o curativo que será utilizado
em seguida. Nós, no entanto, preferimos preparar e
paramentar o paciente novamente, descartar todos os
instrumentos uti lizados durante o desbridamento e
trocar as roupas e as luvas cirúrgicas antes de aplicar
fixação interna ou externa.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os antibióticos são con-
tinuados de acordo com o grau de gravidade da ferida
(ver seção sobre fraturas expostas).
• PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
TRATAMENTO DE LESÕES ÓSSEAS
Pequenos fragmentos ósseos completamente livres de inserções
de partes moles e que, portanto, não estão vascularizados, são
removidos. É provável que pequenos fragmento s visivelmente
contaminados com material estranho também devem ser removi-
dos, pois raramente haverá possibilidade de se fazer uma limpeza
adequada. A remoção de fragmentos grandes avasculares é con-
troversa. Em geral, é melhor remover qualquer osso não vascula-
rizado, planejando sua reposição mais tarde com a aplicação de
enxerto ósseo autógeno. Os fragmentos avascu lares acumulados
são uma fonte de aderência para as bactérias e, provavelmente,
são a causa mais frequente de infecção persistente após fraturas
expostas. Quando grandes segmentos de osso cortical são reti-
rados, a esterilização destes segmentos tem sido feita experi-
mentalmente, com o uso de iodo-povidona, autoclave e soluções
antibióticas de clorexidina-gluconato. O uso de técnicas de histo-
gênese por distração de Ilizarov para perdas de grandes segmentos
de osso também tem sido avaliada. Nesse aspecto do tratamento
das fraturas expostas, deve-se ter critério. Os pequenos fragmen-
tos ósseos com periósteo intacto e tecidos moles devem ser man-
tidos, pois eles podem agir como pequenos enxertos e estimulam
a cicatrização da fratura.
Além da contaminação das fraturas expostas, a ruptura do
periósteo reduz a vascularização e a viabilidade do osso e dificulta
o tratamento de fraturas expostas, em comparação com fraturas
fechadas. Rupturas mais graves de partes moles em torno da fratura,
em geral, produzem mais instabilidade da fratura e tornam a esta-
bilização da fratura mais difícil.
• ESTABILIZAÇÃO DA FRATURA
Uma fratura exposta geralmente deve ser estabilizada com o
método que proporcione uma estabilidade adequada, com mínimo
dano subsequente à vascularização da zona lesionada e às partes
moles associadas. Para feridas do tipo I, essencialmente, qualquer
técnica que seja adequada para o tratamento de fratura fechada
será satisfatória. O tratamento de feridas dos tipos II e III é mais
controverso, com defensores de tração, fixação externa, haste intra-
medular não fresada e, ocasionalmente, placa e parafuso de fixação.
Em geral, é preferível usar fi xação externa para fraturas metafisá-
rias-diafisárias, com uso ocasional de uma fixação interna limitada
por meio de parafusos. Na extremidade superior, os métodos
populares de estabilização são aplicação de aparelho gessado,
fixação externa e fixação por placa e parafusos. Na extremidade
inferior, fraturas expostas da diálise femoral e tibia l têm sido tra-
tadas com êxito por fixação intramedular com hastes, e os resulta-
dos publicados encorajam o uso de hastes intramedulares não
fresadas em fraturas dos tipos I, II e IIIA.
Nossa experiência com fraturas de fêmur e tíbia, tratadas
no Elvis Presley Regional Trauma Center, confirma a eficácia da
fixação intramedular bloqueada não fresada dessas fraturas. De
125 fraturas expostas do fêmur, tratadas com hastes não fresadas
e fresadas, ocorreu consolidação em todas , e apenas 5 (4%)
desenvolveram infecção. Das 50 fraturas expostas de tíbia (3 tipo
I, 13 tipo II, 22 tipo IIIB e 12 do tipo IIIB de Gustilo), ocorreu
consolidação em 48 (96%), infecção em 4 (8%) e consolidação
viciosa em 2 (4%). Para que fosse obtida consolidação, 18 (36%)
necessitaram de dinamização e/ ou aplicação de enxerto ósseo.
Para lesões do tipo IIIB e IIIC que sejam passiveis de salvação,
a fixação externa é ainda o principal método de tratamento. Tão
importante quanto qualquer outro fator, é a familiaridade do
cirurgião com a técnica de estabilização cirúrgica escolhida,
contanto que seja minimizada a desvascularização subsequente.
O método utilizado para reduzir e imobilizar a fratura depende
do osso envolvido, do tipo de fratura, da eficácia do desbrida-
mento e da condição geral do paciente. Quando é desejável
limitar o traumatismo subsequente causado pela cirurgia e a
fratura é estável, esta poderá ser reduzida e, em seguida, um
aparelho de gesso pode ser aplicado, como em um caso de fratura
fechada. O molde deve ser bivalve ou com janelas para possibilitar
a inspeção da ferida. A fixação externa viabiliza uma fácil avaliação
da pele e tecidos moles e pode ser preferível até mesmo para fraturas
estáveis com tecidos moles instáveis, como fraturas de pilão tibial.
As fraturas expostas envolvendo a diálise do úmero, tíbia, fíbula ou
pequenos ossos podem ser reduzidas e imobilizadas por esse
procedimento. Se técnicas sofisticadas es tiverem indisponíveis,
a tração esquelética proporciona estabilidad e suficiente e possi-
bilita um a exposição adequada da maioria das feridas. Quanto
mais instável for a fratura, mais se justifica algum tipo de esta-
bilização cirúrgica.
As fraturas envolvendo articulações ou fises podem exigir
fixação interna para manter o alinhamento das superfícies articula-
res e fises. Em geral, fios de Kirschner ou fixação interna limitada,
com ou sem fixação externa, são suficientes para alcançar este obje-
tivo, sem a introdução de muito material estranho. Se possível, nós
tratamos os tecidos moles e da ferida, possibilitando que as partes
moles cicatrizem e, então, prosseguimos com a redução aberta e
fixação interna de fraturas intra-articulares através de uma ferida
cirúrgica limpa. Métodos específicos de fixação da fratura são dis-
cutidos mais ad iante neste capítulo.
pE FRATURAS
(REGENERAÇAO OSSEA)
A multiplicidade de fatores envolvidos na consolidação da fratura
foi investigada em diversos estudos clínicos, biomecânicos e labora-
toriais, mas ainda não está totalmente definida. A compreensão das
vias celulares e moleculares que governam o processo de consolida-
ção aumentou, mas está longe de ser completa. A consolidação da
fratura pode ser considerada a partir de qualquer um dos vários
pontos de vista, incluindo biológico, bioquímico, mecânico e clínico.
Está além dos objetivos deste livro a discussão de todos os aspectos
da consolidação das fraturas; assim, na busca de mais informações,
o leitor deve consultar os excelentes artigos científicos e manuais
especializados referentes a esse tópico.
A consolidação da fratura é um processo complexo, que requer
o recrutamento de células apropriadas (fibroblastos, macrófagos,
condroblastos, osteoblastos, osteoclastos) e a expressão subsequente
dos genes apropriados (aqueles que controlam a produção e organi-
zação da matriz, fatores de crescimento, fatores de transcrição) no
tempo certo e na localização anatômica adequada. A fratura inicia
uma sequência de inflamação, reparação e remodelação, que pode
restaurar o osso lesionado ao seu estado original dentro de alguns
meses se cada etapa desta cascata interdependente complexa pros-
seguir imperturbável. A consolidação clínica ocorre quando a rigidez
progressivamente crescente e a resistência proporcionada pelo pro-
cesso de mineralização tornam o local da fratura estável e livre de
dor. A consolidação radiográfica está presente quando radiogra-
fias planas mostram o trabeculado ósseo ou osso cortical cru-
zando o local da fratura. Estudos isotópicos mostraram aumento da
atividade em locais de frat ura após estabelecimento de consolidação
clínica e radiográfica, indicando que o processo de remodelação
continua por anos.
 CAPÍTULO 53 PRINCÍPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA
Tecido mole
Wdll;f.!IJ9 Tipos de tecidos que contribuem para as quatro
principais respostas de consolidação da fratura. (Redesenhado de
Einhorn TA: The cell and molecular biology of fract ure healing, Clin
Orthop Re/at Res 355[Suppl]:7, 1998.)
Na fase inflamatória de consolidação da fratura, um hematoma
é formado a partir dos vasos sanguíneos rompidos pela lesão. As
células inflamatórias invadem o hematoma e iniciam a degradação
lisossomal de tecido necrosado. O hematoma pode ser uma fonte de
moléculas de sinalização, tais como fatores de crescimento transfor-
mante beta e fator de crescimento derivado de plaquetas
(PDGF), que iniciam e regulam as cascatas de eve ntos celulares que
resultam na consolidação da fratura. A fase de reparação, que geral-
mente começa em 4 ou 5 dias após a lesão, é caracterizada pela
invasão de células mesenquimatosas pluripotentes, que se diferen-
ciam em fibroblastos, osteoblastos e condroblastos, e formam um
calo mole de fratura. A proliferação de vasos sanguíneos (angiogê-
nese) dentro dos tecidos periosteais e canal medular ajuda a enca-
minhar as células apropriadas para o local da fratura e contribui para
a formação de uma camada de tecido de granulação. A transição do
calo de fratura para o tecido ósseo e o processo de mineralização,
que endurece e fortalece o osso recentemente formado, sinalizam o
início da fase de remodelação, o que pode durar meses ou até mesmo
anos. O tecido ósseo é substituído por osso lamelar, o canal medular
é restaurado e o osso restabelece sua morfologia e resistência mecâ-
nica normais, ou praticamente normais. Cada uma dessas fases se
sobrepõe ao fim da fase precedente; portanto, a consolidação da
fratura é um processo contínuo.
Einhorn descreveu quatro respostas de consolidação distintas,
caracterizando-os por localização: medula óssea, córtex, periósteo
e tecidos moles externos (Fig. 53-14). Ele sugeriu qu e, talvez, a
resposta mais importante na consolidação da fratura seja a do
periósteo, em que as células osteoprogenitoras comprometidas e
células mesenquimais indiferenciadas e não acometidas contri-
buem para o processo por meio de uma recapitulação da ossificação
intramembrano sa embrionária e formação óssea endocondral.
A resposta do periósteo foi demonstrada ser mais rápida e capaz de
preencher a lacuna tão grande quanto a metade do diâmetro do
osso; que é reforçado pelo movimento e inibido pela fixação rígida.
A resposta do tecido mole externo também depende fortemente de
fatores mecânicos e pode ser deprimida por imobilização rígida.
Esta resposta envolve uma rápida atividade celular e o desenvolvi-
mento de ponte de calo precoce, que estabiliza os fragmentos da
fratura. O tipo de tecido formado evolui por meio de ossificação
endocondral, em que as células mesenquimais indiferenciadas são
recrutadas, aderem-se, proliferam e, eventualmente, se diferenciam
em células de formação de cartilagem.
EffiM
Estresse de
compressão Ossificação
intermitente - endocondral
ou cisalhamento
Estresse tênsil Ossificação
intramembranar
Estresses compressivos
constantes (estresse
hidrostático) inibem Cartilagem
a ossificação
endocõndrica
Estresses de
cisalhamento altos
=======> tecido
Formação de
fibroso
H[iji@UilD Mecanismo de formação óssea hipotética sob
diferentes tipos de estresse mecânico, como proposto por Carter
et ai. (De Carter DR, Beaupré GS, Giori NJ, et ai: Mechanobiology of
skeletal regeneration, Clin Orthop Relat Res 355[Suppl]:41, 1998)
Durante o processo complexo de reparação de fratura, ocorrem
quatro tipos básicos de formação de osso novo: ossificação osteo-
condral, ossificação intramembranosa, formação de osso novo opo-
sicional e migração osteonal (substituição rastejante). O tipo, a
quantidade e a localização de osso formado podem ser influenciados
pelo tipo de fratura, estado da lacuna, rigidez da fixação, carga e
ambiente biológico. As células submetidas à compressão e baixa
tensão de oxigênio diferenciam-se em condroblastos e cartilagem,
enquanto aquelas sob tensão e alta tensão de oxigênio diferenciam-
se em fibroblastos e produzem tecido fibroso, o que sugere que o
tipo de tensão aplicada para tecido imaturo ou indiferenciado deter-
mina o tipo de osso formado (Fig. 53-15).
Uthoff listou uma série de fatores sistêmicos e locais que afetam
a consolidação da fratura (Quadro 53-4) e classificou-os como estando
presentes no momento da lesão, causada pela lesão, dependentes de
tratamento ou associadas a complicações. Os fatores identificados
como preditivos de complicações, especialmente a infecção, i11cluem
condição dos tecidos moles e nível de energia do trauma, tal como
evidenciado pela classificação AO; índice de massa corporal de 40 ou
mais; e comorbidades comprometedoras, como idade de 80 anos
ou mais, tabagismo, diabetes, doença maligna, insuficiência pulmonar
e imunodeficiência sistêmica. As infecções foram analisadas como
sendo quase oito vezes mais frequentes em pacientes com três ou mais
fatores comprometedores em relação aos que não apresentam nenhum.
Descobrimos também que, em geral, a saúde de um paciente e
os hábitos, a situação socioeconômica e o histórico neuropsiquiátrico
são bons indicadores do risco de complicações após fraturas expostas.
Levando em consideração as diversas variáveis do paciente, desenvol-
vemos uma classificação de hospedeiros (Quadro 53-5) que tem sido
útil. Em uma revisão retrospectiva de 87 pacientes com fraturas
expostas da tíbia, descobrimos que as complicações desenvolvidas em
48% dos hospedeiros do tipo C, em 32% dos hospedeiros do tipo B e
em 19% dos hospedeiros do tipo A. Especificamente, as infecções
ocorreram em 32% dos hospedeiros do tipo C, em 17% dos hospe-
deiros do tipo B e em 11 % dos hospedeiros do tipo A. Pelo fato de a
classificação de hospedeiros poder ser determinada na primeira con-
sulta, ela possibilita uma previsão precoce de complicações, diferen-
temente da classificação de Gustilo (que muitas vezes pode ser
determinada definitivamente apenas no desbridamento). Utilizada
como um complemento para o sistema de Gustilo, a classificação de
hospedeiros também pode ajudar a determinar na avaliação inicial se
uma ferida pode ser fechada após o desbridamento.
WfiZI PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADULTOS
53-4 Fatores que Influenciam a Consolidação da Fratura
1. Fatores Sistêmicos
A Idade
B. Nível de atividade, incluindo
1. Imobilização geral
2. Voo espacia l
e. Estado nutricional
D. Fatores hormonais
1. Hormônio do crescimento
2. Corticosteroides (osteonecrose microvascular)
3. Outros (tireoide, estrogênio, androgênio, calcito-
nina, hormônio da paratireoide, prostaglandinas)
E. Doenças: diabetes, anemia, neuropatias, tabes
F. Deficiências de vitaminas A, C, D, K
G. Drogas: fármacos anti-inflamatórios não esteroides
(AINEs), anticoagulantes, fator XIII, bloqueadores dos
canais de cá lcio (verapam il), citotoxinas, difosfonatos,
fenitoína, fluoreto de sód io, tetraciclina
H. Outras substâncias (nicotina, álcool)
1. Hiperoxia
J Fatores de crescimento sistêmico
K. Temperatura ambiente
L. Trauma do sistema nervoso central
li. Fatores Locais
A Fatores independentes da lesão, tratamento ou
complicações
1. Tipo de osso
2. Osso anormal
a. Necrose de radia ção
b. Infecção
e. Tumores e outras condições patológicas
3. Denervação
De Uhthoff HK: Fracture healing. ln Gustilo RB, Kyle RF, Templeman DC: Fractures and dislocations, St Louis, 1993, Mosby.
ESTIMULAÇÃO DA CONSOLIDAÇÃO DA
FRATURA
• ENXERTO ÓSSEO
1 ENXERTOS ÓSSEOS AUTÓLOGOS
Os enxertos ósseos autólogos contêm os três componentes necessá-
rios para a formação de osso: osteocondução, osteoindução e oste-
ogênese celular. A osteocondução refere-se a um andaime, o que
possibilita o crescimento ósseo. A osteoindução é a capacidade para
induzir a produção de osteoblastos. Osteócitos primitivos são neces-
sários para formar os osteoblastos.
Os enxertos autólogos são obtidos a partir de várias áreas.
O osso local removido no momento da artrodese pode ser reutili-
zado depois de remover todo o tecido mole e, em seguida, moendo
esse osso em pedaços muito pequenos. Um moedor de osso também
pode ser utilizado para esta finalidade. Isso aumenta o número de
células vivas e as proteínas para osteoindução.
A crista ilíaca é a segunda área mais comum para coleta de
autólogo. A crista ilíaca posterior oferece mais osso para enxerto que
a superfície anterior, e pode servir de fonte para o osso moído ou
estrutural, tal como um enxerto tricortical. Infelizmente, a coleta de
.
B. Fatores dependendo da lesão
1. Grau de dano local
a. Fratura exposta
b. Cominuição da fratura
e. Velocidade de lesão
d. Baixos níveis circulatórios de vitam ina K,
2. Extensão da interrupção do suprimento vascular
para o osso, seus fragmentos (osteonecrose macro-
vascu lar), tecidos moles; gravidade da lesão
3. Tipo e loca lização da fratura (um ou dois ossos,
por exemplo, tíbia e fíbu la ou tíbia sozinha)
4. Perda óssea
5. Interposição de partes moles
6. Fatores de crescimento locais
e. Fatores dependentes do tratamento
1. Extensão do trauma cirúrgico (fornecimento de
sangue, ca lor)
2. Flu xo sang uíneo alterado induzido por implante
3. Grau e tipo de rigidez da fixação interna ou externa
e influência do tempo
4. Grau, duração e direção de deformação induzida
por carga de tecidos ósseos e moles
5. Extensão do contato entre os fragmentos (lacuna,
deslocamento, excesso de distração)
6. Fatores estimulantes de osteogênese pós-traumá-
tica (enxertos ósseos, proteína morfogenética óssea,
estimulação elétrica, técnica cirúrgica, estase venosa
intermitente [Bier])
D. Fatores associados a complicações
1. Infecção
2. Estase venosa
3. Alergia à metal
osso da crista ilíaca é propensa a complicações, tais como dor no local
doador, neuromas, fratura e formação de osso heterotópico. As técni-
cas de coleta de enxertos ósseos ilíacos são descritas no Capítulo 1.
A fíbula pode ser utilizada como enxerto estrutural, assim como
as costelas nas formas triturada ou estrutural. Também é possível
utilizar a tíbia como área doadora de enxertos estruturais corticoes-
ponjosos; no entanto, essa modalidade apresenta-se em declínio
devido ao advento da fixação interna rígida e aloenxertos confiáveis.
A coleta de medula óssea femoral, utilizando as técnicas de
haste femoral e um alargador especializado/irrigador/aspirador
(RIA) (Synthes), é um método mais recente para a obtenção de
quantidades significativas de medula do fêmur (Fig. 53-16). O RIA
foi desenvolvido para diminuir a pressão intramedular e embolia
gordurosa durante o alargamento do canal medular; além disso,
foram documentadas reduções significativas na pressão intramedu-
lar e na quantidade de gordura na veia femoral com seu uso. Nesse
processo, o material oriundo do alargamento (fresagem) e efluentes
são capturados, e uma quantidade considerável de medula pode ser
aspirada para enxerto ósseo. Dependendo do paciente e da fonte
óssea, é possível obter de 25 a 90 mL. Esses fragmentos ósseos são
ricos em células-tronco mesenquimais. Além disso, o sobrenadante
é rico em fator de crescimento de fibroblastos (FGF)-2, fator de
 CAPÍTULO 53 PRINCÍPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA

Clipe de travamento
1

Fluido de irrigação alimentado por

gravidade em direção à cânula do
eixo de acionamento

óssea e ossos
moídos em
pedaços finos
Tela para capturar osso
moído e medula óssea

Filtro de enxerto
100 cc de capacidade

Fonte de
vácuo
H!§IJ;f4li19 Fresador, irrigador,
aspirador (RIA) para a obtenção da
Tubo de aspiração " crian90
medula durante a fresagem femoral;
conectado sucçao
a medula aspirada pode ser usada
recipiente de sucção ""'" "
para o enxerto do osso.

crescimento semelhante à insulina (IGF)-b., e fator de crescimento

QUADRO
53 _5 de _Hospedeiros
Determinar o Risco de Complica-
transformante latente (TGF)-b,, mas não a proteína-2 morfogené-
tica de osso (BMP-2). Como resultado, o RIA é uma fonte potencial
ções de Fraturas Expostas de osso autólogo, células estaminais mesenquimais e fatores de cres-
cimento de osso. Quando utilizado como um enxerto para coluna
Hospedeiro Tipo A
vertebral, no entanto, tal técnica pode exigir a coleta prévia, com um
Nenhuma doença sistêm ica (p. ex., diabetes melito depen-
posicionamento diferente do paciente na mesa cirúrgica.
dente de insulina, artrite reumatoide, infecção ativa)
Esta técnica não está livre de complicações. Fraturas do osso
Nenhuma imunossupressão (farmacológ ica ou doença)
do doador têm sido relatadas, algumas exigindo fixação adicional.
Nenhum uso abusivo de substâncias (tabaco, álcool, drogas
ilícitas) Perfuração do córtex do osso fresado, necessitando de fixação intra-
Situação socioeconôm ica estável (nutrição, habitação, medular profilática, também tem sido descrita, assim como perda
assistência médica) significativa de sangue de aspiração. Para evitar ou minimizar esses
História neuropsiquiátrica normal problemas, várias ações foram sugeridas.
• Radiografias pré-operatórias do osso do doador devem ser ava-
Hospedeiro Tipo B
liadas em busca de deformidades e o istmo deve ser medido para
Uma doença sistêm ica - controlada (p. ex., diabetes melito
determinar os limites de fresagem.
controlada, anticoagulante a longo prazo ou terapia
antip laquetária) • Sangue deve estar disponível para substituir o sangue aspirado e
Nenhuma imunossupressão (farmacológ ica ou doença) medula.
Tabaco isolado ou uso de drogas • O aspirador deve ser desligado quando o alargamento não estiver
Estado socioeconôm ico prejud icado (falta de al imentação sendo realizado, para evitar a perda desnecessária de sangue.
adequada, habitação, assistência médica) • O osso do doador deve ser cuidadosamente avaliado após a fre-
Histórico de comprometimento neuropsiquiátrico - t ratado sagem para verificar se há perfurações. Uma haste intramedular
deverá estar disponível para fixação profilática, em caso de ocor-
Hospedeiro Tipo C
rência de perfuração cortical.
Doenças sistêmicas não controladas ou múltiplas
lmunossupressão (farmacológica ou doença) • A deambulação pós-operatória deve ser protegida para evitar
Uso abusivo de polissubstâncias fraturas do osso do doador.
Situação econômica instável (desnutrido, sem teto, sem • O nível de hernatócrito do paciente deve ser verificado no fina l
assistência médica) do procedimento e durante as próximas 24 horas, para detectar
Histórico de comprometimento neuropsiquiátrico sem perda significativa de sangue.
tratamento • Por fim, os pacientes com doença óssea metabólica conhecida, tal
Combinação de qua lquer destes fatores como osteoporose ou osteopenia, mesmo leve, do osso envolvido,
podem não ser os melhores candidatos para este procedimento.
Wffl$ PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM ADULTO S
COLETA DE ENXERTO ÓSSEO
TIBIAL OU FEMO_RAL COM A
INSTRUMENTAÇAO RIA
TÉCNICA
PRÉ-OPERATORIAMENTE
•Selecione o comprimento do t ubo e a montagem correta
para o osso ser fresado.
•Confirme o diâmetro de fresagem com med ição radiog rá -
fica da di áfi se (Fig. 53-17 A).
• Para a coleta de osso, selecione uma fresa com diâmetro
at é 1,5 mm superior ao diâmetro do istmo medido.
OPERATORIAMENTE
•Posicione o paciente como para inserção de haste intra-
medular padrão (supina ou lateral para o f êmu r e supina
para a tíbia).
•Obten ha acesso ao osso como um proced imento padrão
pa ra haste intramedular (Figs. 53-178 e C)
• Insira o fio-guia (fio de fresagem) até a cicatriz da fise e
confirme a colocação de inten sifi cação de imagem, tanto
anteroposterior quanto latera l.
• Monte o RI A de acordo com as instruções do fab ri can te.
•An exe o eixo de transm issão ao RIA e cubra a co nexão
com o clipe de travamento.
• Anexe o selo do eixo de transmissão à extremid ade
proximal do eixo de transm issão.
• Anexe a unidade de transmissão (condutor do alargador).
•C onecte a irrigação, presa de modo fechado até a irri-
gação começar à porta menor marcada " I ''.
•C onecte a aspi ra ção (sucção) para a porta maior.
•C ertifique-se de que o filtro de enxerto esteja nesta tubu-
lação para coletar o osso aspirado.
•Conecte o tubo de aspiração à sucção.
•Faça deslizar o RIA sobre o fio-gu ia (Fig. 53-170).
•C omece a irrigação e a asp iração pa ra confirmar o fun-
cionamento antes da inserção.
•Insi ra o fresador dentro do osso (Fig. 53-17E) e conf irme
a sua posição com intensificador de im agem.
•Um flu xo de osso deve ser visível no tubo de asp iração
assim que o fresador for avançado sob potência. Nunca
fresar quando não houver irrigação ou aspiração.
•Frese de 20 a 30 mm e, em segu ida, retire de 50 a 80
mm , de modo a possibilitar que o fluido de irriga ção
preencha o espaço (Fig. 53-17F).
•Repita este avanço lento até sentir resistência.
•Rep ita a manobra de retração com a reinserção até que
o ponto fin al desejado seja alcançado na intensificação
de imagem.
• O fresador pode ser revertido se a fresagem fi car difícil.
•Pare de irrigar após a remoção do RIA do cana l medular.
•Desligue a sucção ou engate o tubo de sucção.
•Seg ure o f iltro de enxerto verti ca lmente e comprima o
enxerto com um êmbolo; registrando a medição do
volume.
•C om o êmbolo inserido, inverta o f iltro e retire o fil tro
pa ra o interior da vasilha exterior.
• Segure o filtro de entrada sob re um recipiente apropriado
e empurre para fora o enxerto ósseo (Fig . 53-17G).
• Verifique cu idadosamente o osso doador para áre as de
fraqueza ou perfu ração do fresador.
• Feche a feri da em planos como em hastes intramedulares.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Embora os estudos em
cadáveres tenham constatado que o RIA não diminui
drasticamente as propriedades mecânicas do fê mur e não
exige restrições de ca rg a no pós-operatório, preferimos
proteger o osso do doador pelo uso de mu letas e limitar
a sustentação de peso até que a consolidação seja con-
fi rmad a em uma radiografia.
• SUBSTITUTOS DE ENXERTO ÓSSEO
Apesar de o material autógeno, como a crista ilíaca, continuar sendo
o padrão exemplar para o preenchimento de defeitos ósseos causa-
dos por trauma, infecção, tumor ou cirurgia, seu uso aumenta a
morbidade do procedimento cirúrgico, torna maior o tempo de
anestesia e a perda sanguínea e, muitas vezes, causa complicações
significativas no sítio doador no período pós-operatório (p. ex., dor,
defeito cosmético, fratura por fadiga, formação de osso heterotó-
pico). A quantidade de osso autógeno disponível para enxerto
também é limitada. Devido a essas limitações, fo i desenvolvida uma
série de substitutos de enxertos ósseos.
Um sistema de classificação de substituto de enxerto ósseo
proposto por Laurencin et ai. divide em cinco categorias princi-
pais: com base em aloenxerto, com base em fator, com base em
células, com base em cerâmica e com base em polímero (Tabela
53-6). Aloenxertos substitutos utilizam aloenxertos ósseos com ou
sem outros elementos e podem ser usados como enxertos estrutu-
rais ou de preenchimento. Substâncias com base em fato r incluem
ambos os fatores de crescimento naturais e recombinantes e podem
ser utilizadas isoladamente ou em combinação com outros produ-
tos. Substitutos com base em células utilizam estas para produzir
um novo osso. Substitutos com base em cerâmica utilizam vários
materiais cerâmicos, como um andaime para o crescimento do
osso, e substitutos com base em polímeros utilizam polímeros
biodegradáveis isoladamente ou com outros materiais. Um grupo
diverso inclui tecido de fo ntes marinhas, tais corno corais e espon-
jas esqueleto.
1 SUBSTITUTOS DE ENXERTOS ÓSSEOS COM BASE
EM ALOENXERTO
O aloenxerto vem em muitas formas e é preparado de várias manei-
ras, incluindo liofilização, irradiação (feixe de elétrons e raios gama)
e descalcificação. Enxertos que passaram pelo processo de liofilização
ou irradiação podem ser usados para suporte estrutural, quando a
fonte é osso cortical. Algumas formas podem ser moídas para apli-
cações especiais, tais como a utilização em cages intervertebrais ou
moídos como expansores ósseos. A matriz óssea desmineralizada
(DBM, demineralized bane matrix) é a forma de aloenxerto descal-
cificada que contém as proteínas osteoindutoras que estimulam a
formação óssea. É fornecido como uma massa de vidraceiro, gel
injetável, pasta, pó, tiras ou misturas destes. Algumas dessas formas
podem ser misturadas com a medula óssea para adicionar células
pluripotentes osteogênicas. Há uma variabilidade considerável na
estim ulação óssea entre os diferentes produtos DBM, que pode
ser devido a vários fatores, incluindo a origem (banco de ossos
e/ou doador), processos de transformação, forma e tipos de suporte.
O aloenxerto desmineralizado é geralmente misturado com um
 CAPÍTULO 53 PRINCf PIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA EfjiM

A B

aspiração

D E F

H@l!;MLlJg Coleta de enxerto ósseo femoral ou tibial com instrumentação RIA (ver texto). A, Confirmação do diâmetro de fresa-
gem . B e C, Acesso e fresagem do canal medular. D, Inserção do fresador. E, Fresagem do canal . F, Remoção do material de enxerto. G,
En xerto ósseo empurrado para fora do filtro interno. VEJA A TÉCNICA 53-3.
Wfjl:t PARTE XV FRATURAS E LUXAÇ ÕES EM ADULTOS

- CLASSE
Autoenxerto
53-6 Enxertos ósseos e Substitutos de Enxerto Ósseo

uso
Uso sozinho
EXEMPLO
ICBG
PROPRIEDADES
Osteoindutora
Osteocondutora
Osteogênica
TRANSPORTADOR
Não

Aloenxerto Sozinho ou em Osso seco congelado Osteocondutora Sim

combinação DBM Osteoindutora
Com base Combinação necessária rhBMP-7 Osteoindutora Não
em fator
Com base Sozinho ou em Células-tronco mesenquimais Osteogênica
em célula combinação
Cerâmico Sozinho ou em Fosfato de cálcio, sulfato de cálcio Osteocondutora Sim
combinação Bioactive glass
Polímero Combinação Polímeros não degradáveis e Osteocondutora Sim
biodegradáveis
Diversos Sozinho ou em Hidroxiapatita coralina Osteocondutora Sim
combinação
DBM, demineralized bane matrix; ICBG, iliac crest bane graft.

inclui o grupo das inibidora/ativadora, o grupo das substâncias inibi -

'6NH4 53-7
TGF-p1
TGF-P Família de Ligantes
TGF-p2
TGF-p1,2,3 TGF-p2!1,2
TGF-p1,2 TGF-p3
TGF-p1/1,2 TGF-pS
transportador, tal como o glicerol, o sulfato de cálcio em pó, o hialu-
ronato de sódio e a gelatina. Esterilização de DBM por irradiação
gama e exposição ao óxido de etileno diminui o risco de transmissão
de doenças, mas também pode diminuir a atividade osteoindutora do
produto. Todos esses fatores adicionam variabilidade significativa na
eficácia da ativação do osso por essas substâncias.
A DBM é contraindicada para pacientes com doença vascu-
lar grave ou doença neurológica, febre, diabetes descompensada,
doença grave degenerativa dos ossos, gravidez, hipercalcemia,
insufi ciência renal, doença de Pott, osteomielite ou sepse no local
da cirurgia.
A transmissão da doença a partir do doador é um risco raro, mas
documentado. Outras complicações dos aloenxertos incluem resistên-
cia variável osteoindutora e infecção do enxerto. Mesmo com o rastreio
rigoroso do doador e vários métodos de esterilização, a remoção com-
pleta de agentes infecciosos virais e bacterianos pode não ser total-
mente alcançada. Grandes enxertos para substituição estrutural têm
maiores riscos de transmissão de doenças. As infecções bacterianas e
hepatite B e C têm sido relatadas em pacientes que receberam aloen-
xertos. A DBM apresenta uma probabilidade muito menor de trans-
missão de infecção a partir do doador para o receptor.
1 SUBSTITUTOS DE ENXERTOS ÓSSEOS COM BASE
NO FATOR DE CRESCIMENTO
Urist descobriu a proteína morfogenética óssea (BMP, bane morpho-
genetic protein) em 1965, quando reconheceu a sua capacidade de
induzir a formação de osso endocondral. Desde então, numerosas
proteínas foram isoladas a partir deste grupo. Elas fazem parte de um
grupo muito grande de citocinas e metabógenos agrupados como
fatores de crescimento e que ajudam no desenvolvimento de vários
tecidos. A maioria das BMP usadas atualmente pertence à classe das
transformadoras do fator de crescimento beta Essa classe
doras müllerianas e o grupo das decapentaplégicas (Tabela 53-7).
A maioria das proteínas da classe não aj uda na formação de
osso, mas está envolvida na produção, regulação e modulação de
outros tecidos (Tabela 53 -8). Atualmente, apenas duas proteínas
têm sido isoladas, produzidas e aprovadas para utilização em seres
humanos. Por elas serem produzidas pelo processo recombinante, são
designadas rhBMP-2 e rhBMP- 7. Outros BMP que demonstraram ter
propriedades osteogénicas são BMP-4, -6, e -9. O Food and Drug
Administration (FDA) dos Estados Unidos aprovou a rhBMP-2 para
uso em artrodese lombar anterior com uma cage de titânio. O uso de
rhBMP-7 ou OP-1 é limitado pelas Humanitarian Device Exemptions
às revisões de artrodeses de coluna vertebral pelo FDA.
BMP-2 e BMP-7 são solúveis em água e requerem um carrea-
dor para permanecerem na área operatória e serem eficazes. São
fo rnecidos juntamente com um transportador ou podem sem adi-
cionados a estes. Ao escolher um transportador que também tenha
propriedades osteocondutoras, o poder do processo indutivo é
ampliado. Cuidad os devem ser tomados na escolha do transporta-
dor para evitar a perda do BMP.
Complicações têm sido relatadas com o uso de BMP em cirur-
gias de coluna vertebral e estas são discutidos no Capítulo 39.
Outras proteínas com potencial para formação óssea incluem
o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e o fator de
crescimento endotelial vascular (VEGF).
1 SUBSTITUTOS DE ENXERTOS ÓSSEOS COM BASE
EM CÉLULAS
As células podem ser usadas para estimular ou para semear para novos
tecidos. Atualmente, o enxerto com base em células mais utilizado é
medula óssea autólogo. No futuro, as células-tronco embrionárias e
adultas, células-tronco somáticas, tais como células estromais da medula
óssea, células-tronco dérmicas e as células do sangue do cordão wnbi-
lical fetal poderão ser cultivadas para uso como enxertos.
O colágeno em sua forma desnaturada é um material osteoin-
dutivo. As formas usuais deste material são bovinas (xenoenxerto)
e colágeno humano tipo 1. Ele é utilizado como um transportador
para BMP. Tanto rhBMP-2 quanto rhBMP-7 utili zam colágeno de
osso para evitar o problema da compressibilidade e perda potencial
do BMP encontrado em tendão colágeno do ligamento.
 CAPÍTULO 53 PRINC[PIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA

53-8 Proteínas Morfogenéticas ósseas

FUNÇÕES CONHECIDAS LOCUS DO GENE

BMP1 BMP1 não pertence à família de proteínas. É uma metaloprotease que atua sobre Cromossomo: 8
pró-colágeno 1, li, e Ili. Ele está envolvido no desenvolvimento da cartilagem. Localização: 8p21
BMP2 Atua como um homodímero ligado por dissulfureto e induz a formação de osso e Cromossomo: 20
cartilagem. É um candidato como um mediador retinoide e desempenha um papel Localização: 20p 12
fundamental na diferenciação dos osteoblastos.
BMP3 Induz a formação de osso Cromossomo: 14
Localização: 14p22
BMP4 Regula a formação dos dentes, membros e ossos da mesoderma. Ele também Cromossomo: 14
desempenha um papel na reparação de fraturas. Localização: 14q22-q23
BMPS Desempenha funções no desenvolvimento da cartilagem Cromossomo: 6
Localização: 6p12 .1
BMP6 Desempenha um papel na integridade articular em adultos Cromossomo: 6
Localização: 6p12.1
BMP7 Desempenha um papel fundamental na diferenciação dos osteoblastos. Ele também Cromossomo: 20
induz a produção de SMAD1 e é chave no desenvolvimento e reparação renal. Localização: 20q 13
BMP8a Envolvido em osso e desenvolvimento de cartilagem Cromossomo: 1
Localização: 1p35-p32
BMP8b Expresso no hipocampo Cromossomo: 1
Localização: 1p35-p32
BMP10 Pode desempenhar um papel na trabeculação do coração embrionário Cromossomo: 2
Localização: 2p14
BMP15 Pode desempenhar um papel no oócito e desenvolvimento folicular Cromossomo: X
Localização: Xp 11.2

1 SUBSTITUTOS DE ENXERTOS ÓSSEOS COM BASE
EM CERÂMICA
Substitutos ósseos de cerâmica e colágeno podem fornecer osteo-
condução sem o risco de transmissão de doenças. As cerâmicas
disp oníveis incluem sulfato de cálcio, fosfato de cálcio e de vidro
bioativo. Além de osteocondução, esses produtos são osteointegré-
veis, tendo a capacidade de formar laços íntimos com o tecido. São
quebradiços e podem ser utilizados com outros produtos, como um
transportador ou para a proteção (tais como cages). As cerâmicas de
fosfato de cálcio vêm em diversas variedades, incluindo fosfato tri-
cálcico e hidroxiapatita sintética. Esses produtos estão disponíveis
em diferentes apresentações, tais como pastas, matrizes sólidas,
massa e grânulos. O vidro bioativo tem como base o silicato que é
biologicamente ativo. Atualmente, ele é utilizado com o polimetil-
metacrilato para melhorar a ligação. Esses produtos não são reco-
mendados para suporte de carga individualmente, sem modificação
ou uso com produtos mais fortes. Alguns podem ser utili zados com
DBM ou como transportadores para BMP.
1 SUBSTITUTOS DE ENXERTOS ÓSSEOS COM BASE
EM POLÍMEROS
Os polímeros disponíveis para substitutos de enxertos ósseos podem
ser naturais ou sintéticos e biodegradáveis ou não biodegradáveis.
Alguns naturais e sintéticos não biodegradáveis são compostos de polí-
mero e de uma cerâmica, podendo ser utilizados em áreas de suporte
de carga. Os materiais naturais e sintéticos biodegradáveis incluem o
ácido poliglicólico e o ácido poli (láctico-glicólico). A reabsorção
desses produtos limita o seu uso em suporte de carga.
1 SUBSTITUTOS DE ENXERTOS ÓSSEOS DIVERSOS
A hidroxiapatita coralina é uma das primeiras substâncias utilizadas
como um substituto do osso. Ela é reabsorvida muito lentamente e
pode ser usada como uma transportadora para BMP. Este material
é forte em compressão, mas fraco em cisalhamento, limitando a sua
utilização em aplicações na coluna vertebral. Quando usada como
um agente de preenchimento, também pode migrar devido à com-
pressão do osso em consolidação por causa da sua reabsorção lenta.
Q uitosana e esqueleto esponja são outros substitutos de enxer-
tos potenciais que parecem promissores, mas ainda têm que ser
comprovados de forma confiável e eficaz. Eles exigem proximidade
com o osso hospedeiro para alcançar a condução óssea.
• ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA E ULTRASSOM
A estimulação eletromagnética tem sido usada desde o início da
década de 1970 no tratamento de retardo de consolidação e pseu-
doartrose, com taxas de sucesso relatadas de 64% a 85%, mas não
foi comprovado que esse procedimento é efetivo no tratamento de
fraturas recentes. Estudos prospectivos duplo-cegos demonstraram
efeitos positivos da estimulação eletromagnética na consolidação de
osteotomias femorais e tibiais. Os efeitos da estimulação eletromag-
nética nos processos celulares de consolidação da fratura não são
bem compreendidos, mas a exposição in vitro de osteoblastos a
campos eletromagnéticos estimulou a secreção de vários fatores de
crescimento, incluindo BMP-2 e BMP-4, e IGF-2.
Apesar de estudos em animais e clínicos confirmarem a capa-
cidade do ultrassom de melhorar a consolidação da fratura, não foi
estabelecido o mecanismo físico exato. Tem sido demonstrado que
o ultrassom de baixa intensidade aumenta a incorporação dos íons
de cálcio em culturas de cartilagem e células ósseas e estimula a
expressão de numerosos genes envolvidos no processo de consoli-
dação, incluindo IGF e Em um modelo murino, a exposição
a ultrassons aumentou a formação de calo mole e resultou no sur-
gimento precoce de ossificação endocondral. Estudos com animais
(de fraturas recentes em ratos e coelhos) demonstraram aceleração
Wfi:I1) PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADU LTOS
no processo de consolidação de 1,5 vez no grupo tratado com ultras-
so ns. Estudos comparativos clínico s demonstraram um tempo
de consolidação menor, de aproximadamente 40% em fraturas
tibiais e radiais com tratamento ultrassom. A baixa intensidade
do ultrassom também tem sido sugerida para melhorar a cicatri-
zação de fraturas em fum antes, um grupo de risco para o retardo
da consolidação; em pacientes com doenças, tais como diab etes,
insuficiência vascular e osteoporose; e naqueles que fazem uso de
medicamentos como corticoides, anti -inflamatórios ou bloquea-
dores dos canais de cálcio.
• FATORES QUE AFETAM NEGATIVAMENTE A
CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA
Inúmeros fatores têm mostrado ter efeito negativo sobre a consoli-
dação óssea. O tabagismo é o mais notável desses fatores. Estudos
animais e clínicos mostraram que tabagismo, histórico prévio de
tabagismo ou até mesmo uso de fumo com menor teor de tabaco
atrasam, significativamente, a consolidação da fratura. O uso do
tabaco também atrasa a cicatrização de feridas simples. Fumar pode
dobrar o tempo para um a fratura consolidar e aumenta significati-
vamente o risco da pseudoartrose. Fármacos anti-inflamatórios não
esteroides (ciclo-oxigenase-1 e ciclo-oxigenase-2) podem atrasar ou,
no caso do ibuprofeno, parar a cascata de consolidação óssea. Esses
efeitos variam de acordo com as características individuais de cada
fármaco. O uso de antibióticos da família das fluoroquinolonas tem
sido associado a retardo de consolidação óssea, embora esses fárma-
cos sejam eficazes no tratamento amb ul atorial de infecções ósseas
profundas. Outros fatores incluem a falta de carga ou estimulação
muscular no local da fratura e a presença de algumas comorbidades,
como diab etes (Quadro 53 -3).
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO
CIRÚRGICO
INDICAÇÕES 9ERAIS, PARA REDUÇÃO E
ESTABILIZAÇAO CIRURGICA
Antigamente, as linhas de pensamento ortopédico enquadravam-
se em um dos dois grupos. Aqueles que preferem os métodos não
cirúrgicos (como redução fechada, gesso e técnicas de tração)
foram referidos como os defensores do "tratamento conservador".
A segunda escola de pensamento incluía defensores do tratamento
cirúrgico para todas as fraturas. Tal como acontece com a maioria
dos rótu los, essas distinções se tornaram obsoletas; todos os cirur-
giões ortopédicos são membros de um "consenso ortopédico con-
servador" que tem por objetivo conservar o máximo possível o
potencial funcional da extremidade lesionada.
Em algumas ci rcunstâncias, um procedimento complexo de
redução aberta e fixação interna de uma fratura intra-articular comi-
nutiva pode ser a única chance de o paciente recuperar uma extre-
midade funcional; portanto, seria o tratamento conservador. Por
outro lado, uma fratura no terço méd io da tíbia ou fíb ula, isolada,
simples, estável e fechada pode ser tratada com aparelho gessado,
placas, hastes intramedulares ou fixação externa; no entanto, atual-
mente, a maioria dos cirurgiões prefere um aparelho gessado longo
deambulatório aplicado à perna, seguido por algum tipo de órtese,
como a opção mais conservadora. Contudo, para a mesma fratura
tibial ou fibular com uma fratura femoral ipsilateral, fratura do
platô tibia l ou fratura maleolar, seria considerado o reparo cirúr-
gico com uma haste intramedular, fixação externa ou placa e parafusos,
dependendo da lesão das partes moles, grau de gravidade da lesão
do paciente, lesões sistêmicas e da extremidade superior associadas,
e proximidade das fraturas adjacentes e seu efeito combinado na
mobilidade e potencial de recuperação das articulações adjacentes.
Nesta situação, é mais provável que o tratamento conservador da
fratura da diáfise da tíbia seja cirúrgico.
Mais que um a listagem de indicações absolutas para redução
e estabilização cirúrgicas, são descritas aquelas situações em que é
elevada a probabilidade de se recorrer ao tratamento cir úrgico, para
que seja obtido um resultado satisfatório:
1. Fraturas intra-articulares com desvio, apropriadas para a
redução e estabilização cirúrgica.
2. Fraturas instáveis, em que fracassou uma tentativa apropriada
de tratamento não cirúrgico.
3. Importantes fraturas por avulsão associadas à interrupção de
unidades musculotendínea ou grupos ligamentares importan-
tes que, conforme demonstrado, têm resultado insatisfatório
com tratamento não cirú rgico.
4. Fraturas patológicas com desvio em pacientes não iminente-
mente terminais.
5. Fraturas para as quais o tratamento não cirúrgico é conhecido
por produzir resultados funcion ais insatisfatórios, como fratu-
ras de colo femora l, fraturas-luxações de Galeazzi e fraturas
-luxações de Monteggia.
6. Lesões fisárias deslocadas que têm uma propensão para a
parada do crescimento (Salter-Harris tipos III e IV).
7. Fraturas com síndromes compartimentais que exijam fascio-
tomias.
8. Pseudoart roses, especialmente aquelas com reduções imper-
feitas, em que fracassaram os tratamentos prévios (não cirúr-
gicos ou cirúrgicos).
A seguir, fraturas nas quais a redução cirúrgica e estabilização
têm probabilidade moderada de resultar em melhora da fun ção:
1. Lesões instáveis na coluna vertebral, fraturas de ossos longos
e fraturas pélvicas instáveis, especialmente em pacientes
politraumatizados.
2. Consolidações retardadas, após uma tentativa apropriada de
tratamento não cirúrgico.
3. Fraturas patológicas iminentes.
4. Fraturas expostas instáveis.
5. Fraturas associadas a lesões complexas de partes moles (fratu-
ras expostas tipo 3B de Gustilo, queimaduras em áreas fratu-
radas ou dermatite preexistente).
6. Fraturas em pacientes nos quais a imobi lização prolongada
levará a um aumento das complicações sistêmicas (p. ex.,
fraturas de quadril e de fêm ur em idosos e múltipl as fra-
turas em pacientes com escores de gravidade de lesão infe-
riores a 18).
7. Fraturas infectadas instáve is ou pseudoartroses sépticas
instáveis.
8. Fraturas assoc iadas a deficiências vascu lares ou neurológicas
que necessitam de reparo cirúrgico, incluindo fraturas de ossos
longos em pacientes com lesões na medula espinal, cone ou
raízes nervosas proximais.
A seguir, situações com pouca probabilidade de melhor res ul-
tado funcional depois da cirurgia:
1. Melhora estética de deformidades por fraturas que não com-
prometem a função.
2. Estabilização considerando-se o fator econômico, para possi-
bilitar alta mais rápida de uma unidade de terapia intensiva,
sem melhora funcional significativa em comparação com
métodos não cirúrgicos.
 CAPÍTULO 53 PRINCÍPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA
PARA REDUÇÃO E
ESTABILIZAÇAO CIRURGICA
Boyd, Lipinski, e Wiley afirmaram que o bom julgamento cirúrgico
é decorrente da experiência, e que esta resulta do mau julgamento
cirúrgico. Não há indicações nem contraindicações absolutas para
tratamento cirúrgico de uma fratura. Contudo, se houver dúvidas
qüanto à possibilidade de um resultado bem-sucedido com a cirur-
gia em razão de possíveis complicações e de insucesso, será reco-
mendado o tratamento não cirúrgico. A seguir, situações em que há
grande probabilidade de tratamento cirúrgico malsucedido:
1. Osso osteoporoso, frágil demais para possibilitar estabilização
por fixação interna ou externa.
2. Partes moles suprajacentes à fratura, ou à via de acesso cirúr-
gica planejada, de tão baixa qualidade (por causa de tecido
cicatricial, queimaduras, infecção ativa ou dermatite), que a
fixação interna resultaria em destruição do revestimento teci-
dual ou exacerbação da infecção; nessa situação, é preferencial
a fixação externa.
3. Infecção ativa ou osteomielite. Atualmente, o tratamento pre-
ferido é a fixação extern a, combinada com um método bioló-
gico para o controle da infecção. Ocasionalmente, utiliza-se
com êxito uma estratégia de estabilização com haste intrame-
dular combinada com controle biológico da infecção, para
obter estabilidade da fratura; essas fraturas infectadas são tra-
tadas por especialistas em técnicas de fixação intramedular
com hastes como último recurso; essa via de acesso não pode
ser rotineiramente recomendada.
4. Fratura cominutiva acentuada que não possibilita reconstru-
ção bem-sucedida. Esse quadro é observado mais comumente
em fraturas intra -articulares graves, nas quais algum impacto
destruiu a superfície articular.
5. Estado clínicos gerais que são contraindicações para anestesia
também o são, em geral, para tratamento cirúrgico de fraturas.
6. Fraturas impactadas sem deslocamento ou estáveis em uma
posição aceitável não exigem exposição ou redução cirúrgica,
mas podem ser beneficiadas com fixação profilática em cir-
cunstâncias especiais (p. ex., fraturas do colo femoral impac-
tadas ou sem desvio).
7. Equipamento, pessoal, treinamento e experiência inadequados.
DA ,REDUÇÃO E
ESTABILIZAÇAO CIRURGICA
O tratamento cirúrgico aumenta o tr aumatismo em qua lquer
lesão. O desafio consiste em melhorar o resultado geral da lesão. Se
houver necessidade de redução aberta, a técnica deve minimizar os
perigos de infecção e da subsequente destruição vascular dos tecidos
lesionados, para diminuir a possibilidade de inativação da biologia
do reparo da fratura, o que resultará em consolidação retardada ou
até mesmo pseudoartrose. Qualquer dissecção cirúrgica produz
tecido cicatricial para a cura da incisão, mas a própria dissecção
pode causar contratura e debilitação das unidades musculotendí-
neas responsáveis pela reativação funcional da extremidade. Vias de
acesso devem acompanhar planos internervosos e evitar transec-
ção das unidades musculotendíneas. Qualquer que seja a via de
acesso cirúrgica, a possibilidade de lesão nervosa e vascular é
constante. O tratamento cirúrgico também envolve o uso de
anestesia, com todos os seus riscos.
Os riscos de infecção transmitida pelo sangue para o paciente
e a equipe cirúrgica são cada vez mais valorizados. As transfusões
f!Illll
de sangue transportam os riscos de hepatite, síndrome de imunode-
ficiência adquirida (AIDS) e reações imunológicas. A equipe cirúr-
gica deve minimizar a perda de sangue e a contaminação sanguínea
(Cap. 1). A Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos publicou
recomendações para a prevenção da transmissão do vírus da imu-
nodeficiência human a (HIV) na prática da cirurgia ortopédica.
A força-tarefa recomendou que todos os profissionais da saúde
façam voluntariamente testes em intervalos regulares e procurem
tomar conhecimento do estado do HIV dos pacientes, após orien-
tação apropriada e consentimento voluntário dos portadores. Essa
força-tarefa observou que, "teoricamente, se os pacientes apresenta-
rem infecção avançada pelo HIV, o estado imunológico pode estar
comprometido a tal ponto que será maior o risco de infecção noso-
comial, caso tenha que ser realizada alguma cirurgia".
Frequentemente, devem ser removidos implantes ou sistemas
de fixação externa, o que implica em risco de um segundo procedi-
mento cirúrgico. Foi relatada a ocorrência de fraturas após a remoção
de implantes e sistemas de fixação externa.
OPORTUNIDADE DO TRATAMENTO
CIRÚRGICO
A melhor época para o tratamento cirúrgico após uma lesão depende
de vários fatores. Os procedimentos cirúrgicos podem ser divididos
em três categorias: de emergência, urgentes e eletivos. Lesões que
necessitem de procedimentos de emergência incluem fraturas expos-
tas, luxações irredutíveis de grandes articulações, fraturas com lace-
rações ou escoriações profundas no campo operatório, lesões na
coluna vertebral com a deterioração das deficiências neurológicas,
fraturas-luxações que prejudicam a vascularização do membro ou das
partes moles suprajacentes, e fraturas com síndrome compartimentai.
Nessas situações, os atrasos na cirurgia podem levar à infecção, lesão
neurológica, amputação e, possivelmente, perda da vida. Os procedi-
mentos de urgência são aqueles que devem ser feitos no prazo de 24
a 72 horas após o trauma, tais como redesbridamento de fraturas
expostas graves e estabilização dos ossos longos em pacientes poli-
traumatizados, fraturas de quadril e fraturas-luxações instáveis. As
cirurgias eletivas em traumatologia são aquelas que podem ser adiadas
por 3 ou 4 dias e até 3 ou 4 semanas. Lesões que podem ser tratadas
com ci rurgia eletiva incluem lesões esqueléticas isoladas que foram
inicialmente reduzidas e estabilizadas com técnicas não cirúrgicas,
mas que alcançarão melhor resultado com a cirurgia, como as fraturas
de ossos no antebraço, fraturas com lesão das partes ou com flictenas
suprajacentes ao local da abordagem cirúrgica planejada, e fraturas
intra-articulares que necessitam de nova avaliação radiográfica para
um planejamento pré-operatório adequado.
Se uma redução aberta for adiada por um período superior a
4 a 6 semanas, ocorrerão encurtamento das unidades musculoten-
díneas, ausência de planos teciduais nitidamente definidos na zona
lesionada e reabsorção das superfícies fraturadas, dificultando ainda
mais a cirurgia. No caso de atraso da operação, pode ser desejável a
aplicação de enxerto ósseo autógeno como, por exemplo, no trata-
mento de pseudoartrose.
PRINCÍPIOS DE LAMBOTTE PARA O
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS
Quatro princípios de Lambotte para o tratamento cirúrgico das
fraturas são tão aplicáveis atualmente, assim como o eram nos anos
1700. Com base nesses princípios, o AO-ASIF formulou quatro
Wfi:f) PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADULTOS
diretrizes de tratamento para o tratamento de fraturas: (1) redução
anatômica dos fragmentos da fratura, especialmente nas fraturas
articulares, (2) fixação interna estável para atender as demandas
biomecânicas locais, (3) preservação do suprimento sanguíneo à área
lesionada da extremidade, e (4) mobilização ativa e indolor de mús-
culos e articulações adjacentes para impedir o desenvolvimento da
doença da fratura. Esses princípios todos foram validados pelo tempo,
mas os métodos de aplicação foram bastante aperfeiçoados.
1. Exposição da fratura. Com técnicas abertas, os planos extensíveis
internervosos devem ser usados sempre que possível. Dissecção
limitada, ligamentotaxia, afastadores e mesas de fratura com
aparelho para redução são ferramentas que, sem exceção, auxi-
liam na exposição cirúrgica e diminuem o grau de desvascula-
rização na fratura. Um intensificador de imagem com capacidade
de armazenamento de imagens, frequentemente, possibilita
abordagens cirúrgicas sem dissecção das partes moles no local
fraturado, como nas técnicas fechadas de fixação intramedular.
No entanto, a exposição adequada viabiliza o desenvolvimento
de uma perspectiva tridimensional da configuração da fratura,
suas partes moles aderidas e seu grau de deslocamento mul-
tiplanar. Isso deve ser aperfeiçoado com um planejamento
pré-operatório adequado.
2. Redução da fratura. Uma vez compreendida a anatomia e a
mecânica da fratura, frequentemente, a recriação da força
deformante e o realinhando da fratura por meio de tração
resultam em redução. Essa é a base do tratamento fechado
de fraturas e luxações. Essa manobra depende da compe-
tência dos anexos ligamentares e musculares associados aos
fragmentos da fratura. Quando esses aliados musculoliga-
mentosos são perdidos, a redução aberta deve ser utilizada.
O posicionamento e a aplicação dos instrumentos e distrato-
res mecânicos devem ser planejados de modo a minimizar a
força necessária e os danos aos tecidos lesionados na fratura.
Ao avaliar a adequação da redução, é necessário considerar
a localização anatômica e a tolerância à má redução. Uma
fratura intra-articular em local de sustentação do peso no
côndilo femoral exige redução anatômica, enquanto uma
fratura cominutiva fechada do terço médio da diáfise do
fêmur pode possibilitar deslocamento significativo dos frag-
mentos intermediários, se for tratada com uma haste intra-
medular bloqueada. A adequação de uma redução da diáfise
ou fratura metafisária é medida por quatro critérios de ordem
decrescente de importância:
a. O alinhamento do eixo do osso deve ser corrigido em planos
anteroposterior e mediolateral. Desvios excessivos de ali-
nhamento causam deformações anormais de carga sobre
as articulações que suportam o peso, com potencial para
osteoartrose pós-traumática ou alterações na marcha que
podem alterar a transmissão de força para outras articula-
ções ou para a coluna vertebral.
b. A rotação do eixo do osso deve ser corrigida para que
fique o mais parecido possível com a extremidade oposta
normal. A ocorrência de má rotação apresenta melhor
tolerância na extremidade superior que na extremidade
inferior, por causa da maior amplitude de movimentos
do ombro, comparada ao do quadril. A má rotação
externa parece mais bem tolerada que a má rotação
interna na extremidade inferior. Embora não existam
orientações concretas para graus aceitáveis de má
redução, podem ser funcionalmente tolerados de 5 a 10
graus de deformidade angular e 10 a 15 graus de defor-
midade rotacional.
e. A correção de comprimento é difícil em casos com perda
óssea, e até 1 cm de encurtamento ou alongamento é bem
tolerado, caso não comprometa a biologia de regeneração
da fratura.
d. Se o alinhamento, a rotação e comprimento forem res-
taurados, o deslocamento dos fragmentos da fratura será
bem tolerado, e a chamada consolidação óssea secundá-
ria ocorrerá depois do tratamento fechado de fraturas ou
com técnicas de redução indireta e fixação intramedular
com hastes.
3. Estabilização provisória da fratura. Quando a fratura é aceitavel-
mente reduzida, a estabilização provisória, geralmente com
fios de Kirschner ou parafusos, possibilita a confirmação
radiográfica da redução, a escolha da fixação definitiva e a
determinação da necessidade de aumento de enxerto ósseo. Se
a fixação provisória não for usada, a redução pode ser perdida
quando a fixação definitiva for aplicada. A colocação provisó-
ria da estabilização requer um planejamento pré-operatório
cuidadoso de modo que não interfira no posicionamento da
fixação definitiva.
4. Estabilização definitiva da fratura A fixação definitiva deve
alcançar a estabilidade mecânica estabelecida pelo plano
pré-operatório, para que seja incentivado o tipo selecionado
de consolidação óssea. O construto mecânico (haste, placa e
parafusos ou fixador externo) deve dispor de suficiente vida
útil sem ocorrência de fadiga para apoiar a extremidade lesio-
nada até que a regeneração óssea possa assumir cargas pro-
gressivamente maiores. A fixação ideal deve possibilitar uma
gama de movimento das articulações adjacentes e unidades
musculotendíneas relativamente livres de dor, de modo que as
contraturas secundárias e a rigidez sejam evitadas ou minimi-
zadas. A fixação deve possibilitar algum compartilhamento de
carga, se isso não comprometer a estabilidade da fixação ou
prejudicar a biologia da regeneração óssea.
BIOMATERIAIS DE FIXAÇÃO
DE FRATURAS
METAIS
No tratamento de fraturas, os metais são os principais pilares de
materiais, em virtude de sua resistência e ductilidade. No artigo
de Venable, Stuck, e Beach, publicado 1937, foi relatado que alguns
metais produzem um potencial elétrico quando banhados com o
ambiente salino dos tecidos moles e causam necrose local do
tecido, corrosão do metal e afrouxamento resultante dos implantes.
Assim, metais com menor coeficiente eletrolítico foram avaliados
e testados e, atualmente, a maioria dos implantes ortopédicos é
construída em aço inoxidável 316 L (composto de ferro, cromo e
níquel), ligas de titânio-alumínio-vanádio ou em titânio comer-
cialmente puro (titânio e oxigênio).
Um material mais novo, o tântalo, é um composto de metal
trabecular composto por substrato de carbono com tântalo em
sua superfície. Este chamado trabeculado metálico poroso de
tântalo forma um andaime biológico para formação de osso novo.
O tântalo pode ser fabricado em uma forma altamente porosa, que
tem um módulo de elasticidade mais próxima daquela do osso que
do aço inoxidável ou das ligas à base de cobalto. Esferas de tântalo
são utilizadas em estudos que têm exigido marcadores ósseos; o
material, no entanto, não foi utilizado na fabricação de implantes até
recentemente. Por causa de sua notável resistência à corrosão, o
 CAPÍTULO 53 PRINCÍPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA

tântalo parece bem adequado para uma condição biológica no cres-

Fatores que Afetam as
cimento, mas estudos de longo prazo são necessários para confirmar
QUADRO 53-6 Propriedades Biomecânicas de
a sua utilidade.
Polímeros Bioabsorvíveis
Há dúvidas com relação à sensibili zação aos metais, devido à
presença de cromo e níquel. Desconhecemos a incidência de com- Composição Química
plicações por sensibilização metálica proveniente de dispositivos de Peso molecular
fixação interna que efetivamente causam alteração na regeneração Viscosidade
da fratura; contudo, ao que parece, essa incidência é bastante baixa. Relação molar de copolímeros
Todos os metais e ligas sofrem corrosão em ambientes salinos, Sequência de cadeias
o que aumenta significativamente com o desgaste por atrito, causado Crista linidade
pelo movimento entre componentes metálicos (placas, hastes ou para-
fusos) . Na maioria dos casos, os implantes são inativados para resistir Processos de Fabricação
à corrosão. Cuidados devem ser tomados para não arranhar os Usinagem
implantes durante a inserção e evitar o uso de metais diferentes, de Extru são
modo a minimizar os efeitos da corrosão e potenciais eletrolíticos. Moldagem por derretimento
Moldagem por compressão
Moldagem por injeção
MATERIAIS BIOABSORVÍVEIS Reforço de fibra
Esterilização
O ácido poliglicólico (PGA) foi o primeiro fio de sutura totalmente Dimensões Físicas
bioabsorvível sintético desenvolvido, seguido de Vicryl, um copolí- Diâmetro
mero de 92% de PGA e ácido poliláctico de 8% (PLA) e polidioxanona Projetos mecânicos
(PDS). O PDS foi o primeiro material bioabsorvível a ser transfor- Ambiental
mado em parafusos. Atualmente, PGA, PDS, ácido polilevoláctico
Temperatura
(PLLA) e ácido poli (D, L)-láctico racêmico (PDLLA) são os poliés-
pH
teres alfa primários utilizados para implantes bioabsorvíveis. O PGA
Fluxo sanguíneo
é degradado por hidrólise, principalmente para ácido pirúvico, e é Taxa de remoção do polímero degradado
excretado na forma de dióxido de carbono e água. O PDLLA é simi-
Oxidação/exposição ar
larmente hidrolisado pelo ciclo do ácido tricarboxílico para o dióxido Ação enzimática
de carbono e água, e excretado pela respiração. O PDS também é
hidrolisado, mas é excretado, principalmente, na urina. Os implantes Tempo
biodegradáveis não podem ser modelados intraoperatoriamente, por Viscoelasticidade
terem elevada temperatura de transição vítrea - a temperatura em que Taxa de degradação
o composto fica com dureza igual à do vidro. Pode-se dar maior força
de tensão e resistência flexural pela orientação das fibras no implante De Hovis WD, Watson JT, Bucholz RW: Biochemical and biomechanical
no seu eixo longitudinal (autorreforço). properties of bioabsorbable implants used in fracture fixation, Tech Orthop
Esses polímeros absorvíveis estão sujeitos a relaxamento de 13:123, 1998.
arrasto e de pressão. Claes demonstrou que os parafusos autorrefor-
çados de PLA (SR-PLA) e PDLLA-PLLA perderam 20% da sua força
de compressão dentro de 20 minutos. Em um ambiente salino mais
natural, essa perda foi mais rápida. Do mesmo modo, por serem O uso ortopédico mais comum dos implantes bioabsorvíveis é
absorvíveis, esses implantes perdem a resistência de forma relativa- para a fixação das partes moles ao osso, como ocorrem em cirurgias
mente rápida. Hastes de SR-PGA ficam com 50% da resistência de ombro e joelho; são poucos os artigos sobre fixação de fratura
depois de transcorridas duas semanas, e com apenas 13% depois de por dispositivos bioabsorvíveis. Em um estudo de mais de 2.500
4 semanas. A degradação mais lenta e a perda de força são exibidas fraturas corrigidas com implantes bioabsorvíveis, houve ocorrência
pelo PLLA. As propriedades biomecânicas desses polímeros também de infecção bacteriana em 3,6%, de reação não específica de corpos
são afetadas por sua composição quimica, processo de fabricação, estranhos em 2,3% e falhas de fixação em 3,7%.
dimensões físicas, fatores ambientais e tempo (Quadro 53-6). Em um estudo de 3.111 fraturas do tornozelo, a infecção foi
ligeiramente menos frequente com fixação bioabsorvível (3,2%), com-
• COMPLICAÇÕES parada com fixação metálica (4,1%). Em uma comparação prospec-
O PGA foi implicado na inflamação asséptica e formação de trato tiva e randomizada entre parafusos de PLA com parafusos de aço
sinusal. O PLLA não tem sido implicado com tais problemas, inoxidável para fixação de fraturas do maléolo medial deslocadas, não
possivelmente em decorrência de sua degradação mais lenta, que constaram diferenças estatisticamente significativas nas complicações
deixa menos resíduo local para ser removido pelo corpo. Também operatórias e pós-operatórias. Um estudo mais recente de fixação de
foi descrita a ocorrência de osteólise em torno de PGA; acredita-se fraturas do metacarpo com placas e parafusos absorviveis, no entanto,
que tenha sido uma reação de corpo estranho inespecífica. Foi relatou reações de corpo estranho em 4 dos 12 pacientes, e os quatro
também relatada a ocorrência de sinovite grave com o uso de necessitaram ser submetidos a desbridamento cirúrgico.
implantes bioabsorvíveis de PGA e PLLA, para fixação de lesões Implantes bioabsorvíveis oferecem as vantagens de transferên-
osteocondrais. Também nesse caso, acredita-se que tenha sido o cia gradual da carga para o tecido em processo de consolidação,
resultado da quantidade presente de detritos resultantes da biode- menor necessidade de remoção dos implantes e radiolucência, o que
gradação; a reabsorção mais lenta de PLLA de alta concentração facilita a avaliação radiográfica pós-operatória. Atualmente, implan-
pode evitar esses problemas. tes ósseos bioabsorvíveis devem limitar-se ao uso em que haja mínima
WJ1:it PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADU LTOS

• Indicações para Dispositivos

53 - 7 de Fixação Absorvíveis

Osteotomias do metatarso (hálux va lgo)

Artrodeses de metaca rpo e metatarso
Fraturas maleolares
Osteoco ndrite disseca nte
Fraturas do rádio e olécran o
Fraturas epifisárias
Rupturas do ligamento colateral ulnar do polegar
Não carregado Tensão
f
Compressão Flexão
Fi xação artroscópica das lesões de menisco
Oclu são do canal f emoral para restri ção de cimento
Transporte de fárm acos
Transplante de células (p. ex., Dermagraft®)
Recon strução do nervo (p. ex. , Neurotubo®)
Prevenção das aderências

aplicação de carga até que a consolidação esteja evidenciada; por

exemplo, fraturas periarticulares que estejam imobilizadas (Quadro
Cisalhamento Torsão Combinação de
53-7). Implantes bioabsorvíveis se dissolvem, mas a maioria não é torsão-compressão
substituíd a por osso. Tomografia computadorizada de ossos com
implantes bioabsorvíveis no pós-operatório não mostram crescimento
ósseo no local do parafuso depois que as fraturas foram consolidadas.
H@il;Mm9 Vários modos de carregamento (ver t exto) .
(Redesenh ado de Frankel VH, Nordin M: Basic biomechanics of the
Quando eles se desfazem em uma articulação, poderá ocorrer artro-
skeletal system, Philadelphia, 1980, Lea & Febiger.)
patia, ou pode ser necessário retirar cirurgicamente as peças quebra-
das. Implantes bioabsorvíveis têm sido usados como transportadores
para BMP2 e outros bioquímicos e, em última análise, essa pode ser
a melhor aplicação para essa tecnologia.

BIOMECÂNICA DO MODELO
DE IMPLANTE E FIXAÇÃO DE
FRATURA Elástica Plástica
Os fatores normalmente citados na avaliação de falha de osso são
o tipo, a dimensão, a taxa de carga e as propriedades materiais e
estruturais do osso. O osso é um material anisotrópico, que exibe
diferentes relações de tensão-deformação, dependendo do sentido
em que a tensão é ap licada. Ossos corticais e esponj osos também
diferem pela porosidade e di âmetro de suas respectivas seções
transve rsais. Ossos corticais sofrem fratura in vitro quando a
tensão é superior a 2% do comprimento original, enquanto o osso
esponj oso não falha até a tensão ultrapassar os 7%. Ao analisar os o
•Cll
cn
padrões de fratura, o modo de carregamento oferece uma visão e
Q)
sobre o mecanismo da lesão e possíveis lesões associadas. As cargas 1-
geralmente são descritas como tensão, compressão, flexão, cisalha-
mento, torção ou um a combinação destes (Fig. 53- 18). O modo de
Módulo de
falha óssea pode prever a lesão dos tecidos moles e a estabilidade
elasticidade
da fratura (Tabela 53-9).
Os dispositivos usados para estabilizar o esqueleto estão sujei-
tos a uma carga e fo rças de deformação que raramente causam falha
para carga aguda, como ocorre com a fratura, mas esses dispositivos
podem fa lhar devido à fadiga se o osso não se regenerar para aco -
modar a carga. As propriedades dos materiais, como observado, são
expressas por curvas de força-deformação (Fig. 53- 19), e as proprie-
dades estruturais são expressas por curvas de deformação à carga Força
(Fig. 53-20). As propriedades estruturais da área do momento de
inércia e do momento polar de inércia são modificadas para obter a O[ijil;Hml!I Curva de tensão-deformação mostra as proprie-
rigidez desejada e a resistência dos implantes. A maioria dos dades dos materiais em ciclo de estresse até a falha. Testes, em
implantes funciona dentro da fase elástica de deformação da curva geral, são realizados em amostras fi xas com estresse aplicado sob
de deformação à carga. Teoricamente, há uma fa ixa elástica de defor- tensão. (De Russel l TA: Biomechani ca l concepts of femoral intrame-
mação de implantes que favorece a regeneração óssea, mas essa faixa du llary nai li ng, J lnt Orthop Trauma 1:35, 199 1.)
 CAPÍTULO 53 PRINCrPIOS GERAIS DETRATAM ENTO DE FRATU RA

'M=h!!i 53-9 Resumo da Biomecânica de Fratura de Ossos Longos

LOCALIZAÇÃO DA DOBRADI ÇA
PADRÃO DE FRATURA MECAN ISMO DA LESÃO DO TECIDO MOLE ENERG IA
Transversal Envergame nto Con cavidad e Ba ixa

Espira l To rção Segment o vert ica l Bai xa

ru
Oblíq u a transversal o u Compressão + Co ncavid ade o u lado de M o derada
bo rb o leta enve rgament o borbo leta
(?
Oblíq ua Compressão + Co n cav idade (muitas vezes M od erada
en vergame nto destruíd o)
li '
I

Co minut iva Torção Destruída A lta

ái
Compressão metafisária V ariá ve l com pressão V ar iável Variável

De Gozna ER, Harri ngton IJ : Biomechanics of musculoskeletal injury, Balti more, 1982, Williams & Wilkins.

Elástica Plástica FIXAÇÃO POR PINOS E FIOS

Küntscher descreveu as diferenças biomecânicas entre os pinos, as
barras e as hastes utilizados para fixação da fratura. Pinos resistem
apenas às mudanças no alinhamento, barras resistem a desvios no
alinhamento e translação e hastes resistem a mudanças no alinha-
mento, translação e rotação. Fios de Kirschner e pinos de Steinmann
Limite Carga frequ entemente são empregados na fixação provisória e também
proporcional para
definitiva de fraturas. Em razão da baixa resistência desses implantes
falha
C1l às cargas de envergamento, os casos em que forem utilizados isolada-
2' mente deverão ser complementados por órtese ou aparelho gessado.
C1l
ü Se forem utilizados como fixação definitiva, devem ser inseridos por
via percutânea ou com redução aberta limitada. Para evitar lesão
térmica do osso e das partes moles, os implantes devem ser inseridos
Inflexibi lidade lentamente com a ajuda de perfuradores, com interrupções frequentes
da perfuração. O uso de fios lisos é preferível por facilitar sua remoção
após a consolidação da fratura.
Fios rosqueados são mais eficazes em manter a redução em
fixações provisórias, mas os fragmentos devem ser mantidos redu-
zidos durante a inserção do fio para evitar a distração. Há também
um risco de quebra do pino se o osso cortical for duro. A fixação
com pinos ou fios, em geral, é adequada para pequenos fragmen -
Deflexão tos nas regiões metafisária e epifisária, especialmente nas fraturas
nas regiões distais do pé, antebraço e mão, tais como fraturas de
H[riiJ;tJ.iliE!J Curva de defl exão de ca rga mostra as proprie - Colles e fraturas de metacarpo e fa langes deslocadas após a redução
dades materi ais e estrutura is. Observe a fase elástica, que é a área de fechada. Na maioria das vezes, os pinos são inseridos sob o controle
traba lho do implante intramedul ar. (De Russell TA: Biomechanical con - do intensificador de imagem. Isso protege os tecidos moles de mais
cepts of femoral intramedullary nailing, J lnt Orthop Trauma 1:35, 1991.) danos, teoricamente possibilitando a máxima regeneração óssea; no
entanto, cuidados deve m ser tomados para que os tendões e nervos
não se enrolem em torno do pino durante a inserção. Fixação por
é diferente para as formas direta e indireta de consolidação óssea. fio é utilizada isoladamente ou em combinação com outros implan-
Quando é utilizada uma haste intramedular, placa e parafusos, ou tes para a fixação definitiva de algumas fraturas metafisárias, tais
fixador externo, o planejamento pré-operatório deve prever as forças como na extremidade proximal do úmero, patela e coluna cervical.
que incidirão sobre a fixação (interna ou externa) e a vida útil do O chanframento do fio deve ser evitado, pois reduz a vida do implante.
implante até ocorrência de fadiga; essa providência também é neces- O uso exclusivo do fio dificilmente proporciona estabilidade sufi-
sária na determinação do programa de reabilitação pós-operatória. ciente para a reabilitação funciona l da extremidade.
@fi:l$ PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

FIXAÇÃO POR PARAFUSO tais princípios forem observados, qualquer tipo de parafuso poderá
ser utilizado como implante interfragmentário. Qualquer parafuso
Os parafusos são dispositivos complexos, constituídos de quatro que atravesse a linha de fratura deve ser inserido com técnica inter-
partes: cabeça, talo, rosca e ponta. A cabeça serve como um anexo fragmentar. Parafusos que fixam um implante ao osso são conheci-
para a chave de fend a, que pode ser hexagonal, em cruz, de fenda dos como de fixação ou neutralização.
ou do tipo Phillips. A cabeça também serve como contraforte à
compressão gerada quando o parafuso atua no osso. O talo ou
haste é a parte lisa do parafuso entre a cabeça e a porção rosqueada.
A rosca é definida pelo seu diâmetro da raiz (ou alma), seu diâmetro
de rosca (ou exterior), passo (ou a distância entre espiras) e avanço
(ou ataque que ele avança no osso a cada volta completa). A área do --Diâmetro da rosca
núcleo determina a resistência do parafus o às forças de arrancha-
mento, e tem relação com a área de osso na interface entre a rosca
e a área do núcleo na rosca aberta. O modelo de rosca visto em
secção transversal é em contraforte (parafusos ASIF) ou V (em geral,
são os convencionais) (Fig. 53-21). A ponta do parafuso pode ser
redonda (necessitando, portanto, de preparo da rosca com macho) ou
autorrosqueante (estriada ou em trocar). Clin icamente, se houver
dúvida com relação à possibilidade de arranchamento do parafuso
devido à presença de osso menos consistente, é preferível utilizar
parafuso com rosca mais larga. Nos casos de osso resistente, em
que a preocupação maior é a fadiga, é preferível um parafuso com
maior di âmetro de núcleo, por resistir melhor à quebra por fa diga.
Em geral, os parafusos são classificados em convencionais e ASIF.
Existem outros fabricantes de parafu sos e também de placas, que se
assemelham aos modelos produzidos pelo grupo ASIF.
O uso de um parafuso para converter as forças de Iorque em
forças de compressão através de uma fratura é uma técnica valiosa.
O sucesso exige a aplicação do parafuso de uma maneira que possi-
bilite o deslizamento da parte proximal do parafu so no osso próximo
-- - - - - Área da raiz

1-- da rosca furada

(canal de rosca), e que a "pega" da rosca ocorra na cortical oposta,

de modo que a cabeça do parafuso exerça carga e force a consolida-
ção dos dois fragmentos fraturados. A seleção do ângulo do para- H[riihtijLi&I Pa râmetros de desenho do parafuso de osso
fuso com relação à fratura deve ser cuidadosa, para que não ocorra ortopédico (ver texto). (De Gonza ER, Ha rri ngton IJ: Biomechanics of
deslizamento dos fragmentos du ran te sua compressão (Fig. 53-22). Se musculoskeletal injury, Baltimore, 1982, Wi lliams & Wilki ns.)

B e
O[riii;t.)E!l!I Princípios da técnica de parafuso de compressão A, Para que seja determinada a melhor loca li zação e incl inação, uma
pinça comprim e temporariamente a fratura . B, Parafuso de compressão substitui a pinça, considerando a localização e posição (incli-
nação). C, O parafuso de compressão f ica mais satisfatoriamente em âng ulo reto com o plano da fratura . O uso do âng ulo bissector é
correto apenas para fraturas com menos de 40 graus de inclinação . Se a inclinação for de 60 graus, a fratura é deslocada por causa da
inclinação insuficiente do parafuso de compressão . (Redesenhado de Mül ler ME, Allgówe r M, Schneider R, et ai: Manual of internai fixation:
techniques recommended by the AO-ASIF group, ed 3, Berlin, 1990, Springer-Verlag.) VEJA A TÉCNICA 53-4.
 CAPÍTULO 53 PRINCÍPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA
iê@li;M B&I Exemplos de parafusos corticais e esponjosos
para fi xação da fratura. (De Bechtold JE: Biomechanics of fracture
fixation devices. ln Gusti lo RB, Kyle RF, Templeman DC, editors: Fractures
and dis/ocations, St. Louis, 1993, Mosby. )
• PARAFUSOS-MÁQUINA
Parafusos-máquina são rosqueados em toda sua extensão e podem ser
autorrosqueantes ou dependentes de prévia abertura de roscas para
sua inserção. Em sua maioria, são autorrosqueantes; a ponta do
parafuso tem um entalhe cortante que prepara as roscas, para que
o parafuso seja inserido. Estes parafusos são principalmente utiliza-
dos para fixar dispositivos de compressão parafusados à diáfise do
fêmur. O diâmetro do orifício feito para parafusos-máquina é de fun-
damental importância. Um orifício demasiadamente calibroso resul-
tará na pega insegura das roscas, e um orifício muito pequeno poderá
impossibilitar a inserção do parafuso ou resultar em fragmentação
do osso, caso o parafuso seja inserido. A broca selecionada deve ser
ligeiramente menor que o corpo do parafuso menos sua rosca.
No caso de ser utilizado um parafuso autorrosqueante, a broca usada
para fazer o orifício no osso cortical deve ser 0,3 mm maior que a
usada em osso esponjoso. Os diâmetros dos parafusos e brocas devem
ser rigorosamente conferidos antes da cirurgia.
• PARAFUSOS ASIF
Estes parafusos são projetados para as técnicas e princípios de oste-
ossíntese desenvolvidos pelo grupo ASIF na Suíça e amplamente uti-
lizados. As roscas são mais horizontais que as dos parafusos-máquina
e, com raras exceções, estes parafusos não são autorrosqueantes; o
orifício deve ser preparado com macho, antes da inserção do parafuso.
Os parafusos modelo ASIF são para uso em osso cortical, esponjoso
e maleolar. Miniparafusos para fixação de pequenos fragmentos e
pequenos ossos, bem como parafusos para osso esponjoso e cortical
mais comuns, podem ser obtidos em vários comprimentos e diâme-
tros (Fig. 53-23). As cabeças dos parafusos esponjosos e corticais
padrão têm um recesso hexagonal para encaixe de uma chave de fenda
especial, enquanto os parafusos menores têm cabeça do tipo Phillips.
1 PARAFUSOS CORTICAIS
Os parafusos corticais ASIF têm rosca em todo seu comprimento e
estão disponíveis nos seguintes diâmetros: 4,5; 3,5; 2,7; 2,0 e 1,5 mm.
Os parafusos corticais podem funcionar tanto como parafusos de
fixação ou como parafusos de compressão interfragmentar, se o
orifício da cortical mais próxima estiver alargado.
1 PARAFUSOS ESPONJOSOS
Esses parafusos têm roscas maiores, proporcionando mais pega no osso
esponjoso, sendo mais utilizados nas áreas metafisárias; seus diâmetros
são 6,5 mm, com roscas de 16 mm e 32 mm. Eles são rosqueados apenas
para esses dois comprimentos, independentemente do comprimento
fl1m
do parafuso. O parafuso maleolar, de 4,5 mm, também está incluído
neste grupo, mas tem ponta autorrosqueante em forma de trocarte.
A seleção adequada do diâmetro da broca para perfuração e do macho
para rosqueamento são essenciais para que a pega do parafuso seja
firme. Frequentemente, junto a esses parafusos, utilizam-se arruelas
plásticas ou metálicas para fixação de avulsões de ligamentos ou para
aumentar a compressão interfragmentar, proporcionando maior área de
superfície da cortical para compressão contra a cabeça do parafuso.
1 PARAFUSOS AUTORROSQUEANTES E
AUTOPERFURANTES
Os parafusos autoperfurantes estão disponíveis nos mesmos tama-
nhos que os parafusos corticais. Esses parafusos têm uma pequena
broca para remover pequenos fragmentos ósseos. Parafusos autor-
rosqueantes têm menor força de arrancamento por causa de sua
construção; eles são mais usados em pinos de fixação externa.
1 PARAFUSOS BLOQUEADOS
Os parafusos bloqueados são autorrosqueantes com um sistema de
travamento na cabeça. Exigem pré-perfuração precisa para viabilizar
a fixação adequada com uma placa de bloqueio, e chaves de fenda
especializadas são necessárias para a implantação.
• TÉCNICAS DE FIXAÇÃO POR PARAFUSOS
Para fraturas oblíquas transversais ou curtas, os parafusos devem ser
combinados com placas ou outras formas de fixação interna. O uso
de técnica de compressão interfragmentar sempre é mais desejável
que o uso de um parafuso como dispositivo de fixação. Se um para-
fuso tiver rosca em todo o seu comprimento, poderá funcionar apenas
como fixação, a menos que a cortical próxima à cabeça seja alargada,
de modo que as roscas se fixem apenas na cortical oposta; então, quando
o parafuso é apertado, é criada compressão através da linha de fratura.
Se o parafuso for rosqueado apenas em parte do seu comprimento,
sendo o talo desprovido de rosca, a compressão através da linha de
fratura poderá ser obtida sem necessidade de alargamento da cortical
proximal, mas a parte responsável pela pega não deve atravessar a
linha da fratura, ou a compressão interfragmentária não será possível
(Fig. 53-24) . Para obter compressão interfragmentar através da linha
de fratura, o grupo AO recomenda a técnica descrita a seguir.
FIXAÇÃO POR PARAFUSO
TÉCNICA
• Inicial mente, a fratura é reduzida e a redução é mantida
com uma pinça adeq uada ou fi xada provisoriamente com
fios de Kirschner.
•A posição do parafuso deve ser planejada para que este seja
inserido no meio do fragmento, em posição equidistante
das bordas da fratura e direcionado perpendicularmente ao
plano da fratura. Se isso não for observado, forças de cisa -
lhamento serão introduzidas à medida que forças do para-
fuso produzem compressão na linha de fratura, havendo
desvio e perda da redução (Fig. 53-22).
•Fure a cortical ma is próxima com uma broca de 4,5 mm.
• Insira a luva de redução de perfuração para a broca de 3,2
mm e perfure o córtex oposto com uma broca de 3,2 mm.
• Escareie o furo de 4,5 mm para possibilitar o contato
máxim o com a cabeça do parafuso, para melhor distri-
buição da carga na corti ca l. )
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

O uso exclusivo de fixação por parafuso s interfragmen tários é

•Determine o comprimento do parafuso com um medidor
) apropriado para reparo de fraturas por avulsão e em fratura s intra-
de profundidade, e o macho 4,5 mm é utilizado para
articulares epifisárias e metafisárias provocadas por forças de cisa-
fazer a rosca apenas no orifício da cortical oposta, para
lhamento (Fig. 53-25).
pega da rosca do parafuso.
• Insira um parafuso de comprimento adequado e observe
a compressão interfragmentária ocorrendo por intermé- TÉCNICA DE PARAFUSO ESPONJOSO ASIF
dio do efeito do deslizamento no canal da rosca. A fixação A técnica de parafuso esponjoso ASIF deve ser uti lizada para
provisória ou a pinça que está mantendo os fragmentos a f ixação do parafuso por meio de uma placa, utilizando o
unidos deve ser mantida até que o parafuso tenha sido parafuso cortical ASIF de 4,5 mm. Se o parafuso for utilizado
completamente apertado . apenas para fixação (sem compressão interfragmentar), sele-
cione uma broca de 3,2 mm e perfure as duas corticais. Deter-
mine o comprimento do parafuso com um medidor de
profundidade; em seguida, com um macho de 4,5 mm, con-
feccione as roscas ao longo do furo da broca e insira um
parafuso cortical de 4,5 mm de comprimento apropriado. A
inserção de parafusos esponjosos é semelhante à de parafusos
corticais, sem alargar a cortical próxima, pois o córtex próximo
à cabeça do parafuso é liso e não se prenderá à cortical.

Parafusos
interfragmentários
O@il;tJ.ilim Inserção do parafuso de compressão . Para ap licar
a compressão, a rosca deve ser rosqueada apenas no fragmento dis-
tante, resu ltando em aproximação do fragmento distante para o mais
próximo, cria ndo compressão no local da fratura . (De Bechtold JE:
Biomechanics of fracture fixation devi ces. ln Gustilo RB, Kyle RF, Tem-
pleman DC, editors: Fractures and dislocations, St. Louis, 1993, Mosby.)
TÉCNICA
•Quando o osso esponjoso em que esses parafusos são
usados for mole, uma arruela deve ser colocada sob a
cabeça do parafuso para aumentar a área de contato e
impedir que, durante o aperto, a cabeça seja tracionada
em demasia e afunde na cortical.
•Se o osso metafisário estiver firme e rígido, o macho para
o parafuso esponjoso deve ser passado somente na cor-
tica l próxima.
•Use uma broca de 2,5 mm e um macho de 3,5 mm para
o parafuso esponjoso de 4 mm, e utilize uma broca de
3,2 mm com um macho de 6,5 mm para o parafuso
esponjoso de 6,5 mm.
• Se o osso for osteoporótico e mole, não é necessário o
uso do macho.
•Se houver necessidade de compressão interfragmentar, a
parte rosqueada do parafuso de ser escolhida adequada-
mente, de modo que todas as espiras fiquem no frag-
mento distante e nunca no fragmento próximo.

A B D

iâ[iji!itJ.iLim Fratu ras epifisária e metafisária intra-articulares reconstruídas com parafusos de compressão. A, Parafuso esponjoso
(6,4 mm) para a fratu ra do ma léo lo posterior do tornoze lo. B, Do is parafusos esponjosos 4 mm de pequenos fragmentos com rosca
parcia l ut il izados para fraturas de ma léolo medial. C, Do is pa rafusos esponjosos 4 mm de pequenos fragmentos com rosca pa rcia l ut ili zados
para fraturas de ma léo lo media l do t ipo A. D, Dois parafusos esponjosos 4 mm de pequenos fragmentos com rosca parcia l ut ilizados como
parafusos de comp ressão uti lizados para f ixação da epífise e do cônd il o na metáfise do úmero dista l. (Redesenhado de Müller ME, Al lg õwer
M, Schneider R, et a i: Manual of internai fixation: techniques recommended by the AO-ASIF group, ed 3, Berlin, 1990, Springer-Verlag.)
 CAPÍTULO 53 PRINCÍPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA
O@mHL!m Vários parafusos canulados estão disponíveis de
vários fabricantes.
Parafusos canulados (Fig. 53-26) estão disponíveis a partir de
vários fabricantes . Para pequenos fragm entos de fra tura, frequen-
temente, a fixação definitiva e idea l por parafuso se situa no mesmo
local de fixa ção provisória. A diferença com a técnica co nvencional
por parafuso de compressão é que a perfuração so bre o fio-g uia
deve ser com broca canulada. Nesse caso, devem ser seguid os os
princípios da fixação interfragmentar por parafuso de compressão
quanto ao planejamento da orientação do parafuso, fixação provi-
sória e necessidade de pega das roscas apenas no fragmento ósseo
e na cortical oposta. A Figura 53-27 mostra técnica e instrumen-
tação utilizadas.
Parafus os para qu ad ril (Fig. 53-28) são utili zados para corri-
gir os vários tipos de fraturas do colo femoral. Os principais
modelos de parafuso para quadril, como hastes de Jewett, consis-
tiam em um a haste ou parafuso fixado na cabeça do fêmur e
introduzido em uma placa lateral fixada ao fêmur. Modelos mais
recentes possibilitam o desli zamento do parafuso ou haste no inte-
rior de um tambor acoplado à placa lateral, possibilitando o des-
lizamento e o colapso necessários à consolidação da fratura. Esses
parafusos de comp ressão do quadril atuam de acordo com o prin -
cípio da banda de tensão, submetidos à tração, e o osso, no local
da fratura, permanece em compressão. O momento de enverga-
mento aplicado e, portanto, a resistência à fadiga desses implantes
dep endem do ângulo entre a placa lateral e o parafu so ou haste.
Estudos biomecânicos demonstraram qu e ângulos maiores com
braços de momentos mais curtos resultam em envergamento
menores que placas de menor ângulo com braços de movimentos
mais longos (Fig. 53-29). A utili zação desses dispositivos para
fixa ção de fraturas do colo femoral é discutida no Capítulo 54.
FIXAÇÃO POR PARAFUSO E PLACA
Os modelos de placa e parafusos têm sido modificados e aperfei-
çoados continuamente. Pauwels foi qu em primeiro definiu e aplicou
o princípio da band a de tensão na fixação de fraturas e pseudoar-
troses. O princípio mecâni co aplica-se à conversão das forças de
tração em forças de compressão no lado convexo de um osso
subm etido à carga excêntrica . Isso é conseguido pela colocação de
uma ban da de tensão (placa) sobre a fratura no lado de tensão (ou
convexo) do osso. As força s de tensão são neutrali zadas pela band a
de tensão nessa pos ição e convertidas em forças de compressão.
Se a placa for ap licada no lado de compressão (ou côncava) do
osso, ela envergará, sofrerá fadiga e qu ebrará. Portanto, o princípio
básico do uso de placa como banda de tensão é aplicá-la na face de
tensão do osso, de modo qu e o osso receba as forças compressivas.
Assim, o instrumento que va i servir como banda de tensão não
precisa ser muito vo lumoso ou rígido (Fig. 53-30). Os princípios da
banda de tensão também são empregados em algumas fr aturas do
olécrano e da patela com pinos ou parafusos e fios; essas técnicas
são discutidas nos Capítulos 54 e 57. Os princípios da banda de
tensão e compressão axial frequentemente são combinados pelo uso
de placas e parafusos.
Embora o uso de compressão axial na fixação de fraturas de
osso esponjoso seja atualmente bem aceito, os efeitos de compressão
no osso cortical são controversos. Uma série de placas de compres-
são tem sido desenvolvida e alterada várias vezes desde a sua intro -
dução, em 1963 (Fig. 53 -31).
As placas oferecem os benefícios de redu ção anatômica da
fratura com técnicas abertas e estabilidade para um retorno mais
rápido da fun ção das unidades musc ulotendíneas e articulações;
no entanto, deve-se evitar sustentação de peso precoce. As des-
va ntagens da fi xação com placas incluem o risco de refratura após
sua rem oção, proteção contra as forças incidentes e osteoporose
sob a placa, irritação causada pela placa e, raramente, reação
imunológica .
As placas n eutralizam as forças deformantes que nã o podem
se r contrabalanceadas pelo uso apenas de parafuso e devem ser
moldadas para obter es tabilidade da fratura após a redu ção. A
aplicação dos parafu sos é um detalhe importante, pois a coloca-
ção ou a sequência incorretas result arão em deslocamento ou
cisalhamento e perd a da redu ção (Fig. 53-32) . Para que a fixação
com placas de qualquer tipo funcione, deve h aver pega adequada
dos parafusos no osso em seis a oito co rticais acima e abaixo da
fratura, exceto qu ando do uso das placas de apo io. Um dos erros
mais comuns é a utili zação de uma placa de comprimento insu-
fi ciente. Quanto maio r o osso e as forças incidentes, mais longas
devem ser as placas. O uso de enxe rto de osso esponjoso pod e
ser feito em fratur as intensamente comin utivas, caso a cominui-
ção envolva mais de 1/3 da circunferência do osso. O torque em
excesso sob re os parafusos deve ser evitado durante a inserção.
Antes do fechamento da ferida, todos os p arafusos devem ser
reapertados, possibilitando relaxamento da tensão na interface
de parafuso-osso.
Os tipos específicos de placas são: semitubulares, placas 1/3 e
1/4 de tubo, placas T e L, placas em formato de colher, placas de
compressão dinâmi ca e placas-cobra para artrodese. Em ossos
maiores como o fêmur, são utilizadas as placas largas, com orifícios
dispostos alternadamente, minimizando a concentração das tensões.
Os diversos tipos e modelos de placas podem ser agrupados funcio-
nalmente em quatro categorias: de neutralização, de compressão, de
apoio e em ponte.
Ei> PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕES EM ADULTOS

A B e

D E F

O@l!;HLim Inserção de pequenos parafusos canulados para osso esponjoso. A, Após a redução dos fragmentos, um fio-guia de
1,25 mm é inserido usando um perfurador pneumático e luva de proteção. A posição do fio-guia é confirmada por radiografias em
três projeções; a luva de proteção é removida e um segundo fio é inserido paralelamente ao primeiro fio. B, A profundidade de inserção
do fio-guia deve ser determinada pelo medidor diretamente sobre o fio; a profundidade de perfuração é 5 mm menor que a leitura do
instrumento, para que não ocorra penetração na cortical oposta. C, A broca canulada é introduzida no guia de perfuração, até que seu
engate encoste no guia. A broca é inserida no medidor, a porca serrilhada é afrouxada, o guia de perfuração é girado até que o compri -
mento da broca corresponda à profundidade de perfuração e a porca é apertada . Esta montagem para perfuração é aplicada sobre o
fio-guia e a perfuração terá continuidade até que a extremidade do engate toque o guia de perfuração. D, Um escarificador canulado é
aplicado sobre o fio-guia para que seja criado um rebaixo para a cabeça do parafuso (se houver necessidade, pode-se usar uma arruela).
E, Na cortical próxima, é feita rosca usando um macho. F, O parafuso ósseo canulado, de comprimento igual à profundidade perfurada,
é inserido sobre o fio-guia, que é removido, e o procedimento repetido para os demais parafusos. (Redesenhado de Müller ME, Allgõwer M,
Schneider R, et ai: Manual of internai fixation: techniques recommended by the AO-ASIF group, ed 3, Berl in, 1990, Springer-Verlag.)

Placas de neutralização são util izadas juntamente com fixa ção
interfragmentar por parafusos e neutralizam as forças de torção,
envergamento e cisalhamento; utili zadas em fraturas com fragmen-
tos em asa de borboleta ou do tipo em cunha, depois da fixação
interfragmentar da parte cuneifo rme da fr atura com parafusos (F ig.
53-33). A estabilidade da placa melhora significativamente com o
uso de parafuso interfragmentário. Fraturas comuns fixadas com
placas de neutralização são fraturas da cunha do tipo B do úmero,
rádio, ulna e fíbula. A técnica para fixação de placa de neutralização
é, essencialmente, a mesma utilizada para fixação por placa de com-
pressão, sem a aplicação de parafu sos de compressão nos furos.
As placas de compressão anulam as fo rças de torção, enverga-
mento e cisalhamento e criam compressão através do foco de fratura,
por meio de dispositivos de compressão extern a, ou por furo s de
autocompressão especialmente projetados na placa de compressão
din âmica; esses furos exercem compressão através da translação da
placa, à medida que o parafuso é apertado. Placas de compressão
din âmicas são utilizadas em fr aturas diafisárias do tipo A, transver-
sais ou oblíquas curtas, ou fraturas do tipo B após a fixação inter-
frag mentar do frag mento em cunha. Va riações da técnica incluem
a inserção do parafuso interfragmentar fora da placa, aplicação de
compressão através da placa pelos dois parafusos mais próximos à
fra tu ra e, em seguida, aplicação dos parafusos restantes excentrica-
mente de forma alternada a partir da fratura e da metade da placa.
Uma placa semitubular também pode ser utilizada como uma placa
de compressão, geralmente na fixação das fraturas fibul ares.
 CAPÍTULO 53 PRINCÍPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA f.mll

I
I
I
I
I
I
I
I
I
i L, t tt
t 11 t tt
1
1
1
1
1
1
1
\1

A B e D

O@i!;MmI!) A-D, Princípio de placa em ba nda de tensã o .

A B
0@11;(.!LlEll Exemp los de parafusos e hastes para quadr il f ixos
e des li za ntes; os imp lantes des li za ntes possib ilitam que o local da
fratura co lapse. (De Bechtold JE: Biomechanics of fractu re fixation
devices. ln Gustilo RB, Kyle RF, Templeman DC, editors: Fractures and
dislocations, St. Louis, 1993, Mosby. )
Tendo em vista que aos ossos longos estão sujeitos à incidência de
cargas excê ntricas, a placa aplicada no lado externo (ou convexo)
co ntrabalança as forças de tensão e proporcio na fixação interna
rígida, enquanto a placa aplicada na superfície interna (ou côncavo)
proporciona pouca fi xação, a lém de f icar submetida a forças de
envergamento excessivas, ap resentando precocemente fraturas
por fadiga. (Redesenhado de Müller ME, Al lgõwer M, Willenegger H:
Manual of internai fixation, New York, 1970, Springer-Verlag.)

O sistema de placa de compressão dinâmica de baixo contato

F AO -ASIF fo i projetado para solu cionar problemas com a compati-

i
bilidade biológica . A placa é moldada para melhorar a circulação
sob a placa e para possibilitar uma pequena área de formação de
calo circunferencial para regeneração da fratura. Os furos na placa
são uni fo rmemente posicionados para otimizar a aplicação do implante
M nas proximidades da fratura. O entalhe inferior dos furos possibilita mais
opções de inclinação e inserção dos parafusos em ângulo de até 40 graus.
1
1 A característica compressiva dos orifícios para parafusos também possi-
1
1 bilita a compressão bidirecional através dos furos. A placa está disponível
1 com ercialmente em titânio puro, bem como aço inoxidável.
1
1 Placas de apo io anulam as forças de compressão e cisalhamento
1

___ e 1 que frequentemente ocorrem em fraturas metáfi.so-epifisárias, como as

d correta, e os parafusos devem ser inseridos de modo a se apoiar ao
M =F X d
OCiji!;fülim Influência do ângu lo entre a haste e a p laca no
momento de envergame nto : um ângu lo mais a lto resu lta em
menor momento, pe la distância mais curta (d); por outro lado,
um ângu lo ma is baixo res ul ta em menor mov imento, por ma ior
d istância. (De Bechtold JE: Biomechanics of fract ure fixat ion devices. ln
Gustilo RB, Kyle RF, Templeman DC, editors: Fractures and dislocations,
St. Lou is, 1993, Mosby.)
fraturas do platô e do pilão tibial. Em geral, essas placas são utilizadas
em conj unto com fixação por parafusos interfragmentares. Elas diferem
de outros tipos de placas funcionais porque, nesse caso, o implante é
firmemente fixado ao principal fragmento estável, mas não necessaria-
mente ao fragmento que está apoiando. É fund am ental uma moldagem
"ombro" do orifício do parafuso mais próximo à linha da fratura, para
que não ocorra deformação axial durante a aplicação da carga.
Placas em ponte são utilizadas para abranger fraturas cominu -
tivas instáveis ou defeitos ósseos quando a redução anatômica e a
estabilidade absoluta não puderem ser obtidas. Essa função é a mai s
difícil de se r mantida por uma placa. Em geral, há n ecessidade de
co mplementos biológicos aos métodos de fixação, na forma de enxerto
ósseo autógeno. As técnicas de redução indiretas são recomendadas
para m aximizar o potencial de regeneração do osso no local da lesão.
Após regeneração óssea adequada, pode ser necessário remover
o implante, por preferência do paciente ou pa ra restaurar a resistên-
cia do esqueleto. O risco de refratura após remo ção de uma placa
pode ser minimi zado pela ava liação da fratura em vári as projeções
radiográficas. A restauração do canal m ed ular e a obliteração de
lllm) PARTE XV FRATURAS E LUXAÇ ÕES EM ADU LTOS

1 1
1 1
H!§il;tljE!IJI A, Quando é uti-
1 1
1 1
1 1 lizada uma placa pré-tensionada,
' L'> L 1
1

1
a Si!1
1

1
a os parafusos inte rnos são ap lica-
dos em primeiro lugar, seguidos
1 1 pelos parafusos externos. B, Se os
1
1 1
1
parafusos externos forem ap lica-
ir 1 --
dos em primeiro lugar, a cortical
próxima se abre, porque a placa é
longa demais em relação ao osso
existente entre os orifícios de
parafusos externos. (Redesenhado
de Müller ME, All gõwer M, Schnei-
der R, et ai: Manual of internai fixa -
tion. techniques recommended by
the AO-ASIF group, ed 3, Berlin, 1990,
A 8 Sp rin ger-Ve rlag.)

53-10 Tempo de Remoção de Metal

TEMPO APÓS A
FRATURA ÓSSEA IMPLANTAÇÃO (meses)
Fraturas maleolares 8-12
Pilão tibial 12-18
Diáfise da tíbia
Placa 12-18
Haste intramedular 18-24
Tíbia proximal 12-18
Patela, banda de tensão 8-12
Côndilos femorais 12-24
Diáfise do fêmur
Placa única 24-36
Placas duplas A partir de 18, em
duas etapas (inter-
valo de 6 meses)
Haste intramedular 24-36
Peritrocantérica e fraturas 12-18
do colo femoral
Pelve (somente em caso A partir de 1O
de quei xas)
O@ll@E!m A placa pode ter mais de uma função. Esta placa Membro superior 12-18
está funcionando não só como placa de proteção, mas também (opcional)
como placa de compressão. Para que uma placa de compressão
funcione como placa de neutralização, ela deve ser perfeitamente Esses dados referem-se, essencialmente, às fraturas recentes com proces-
sos de consolidação sem complicações e não se aplicam para osteossín-
moldada e os parafusos devem ser inseridos a partir da fratura em
teses em pseudoartroses, para grandes fragmentos, ou após infecções, que
direção às extremidades da placa . (Redrawn after Mü ller ME, Allgõwer devem ser considerados de forma individual.
M, Sch neider R, et ai: Manual of internai fixation.- techniques recommen-
ded by the AO-ASIF group, ed 3, Berlin, 1990, Springer-Verlag.)

todas as linhas da fratura sugerem a consolidação adequada, embora
ainda possa ocorrer refratura através dos furos dos parafusos. O grupo
AO-ASIF publicou um conjunto de orientações gerais para remoção
de implantes, que pode ter utilidade práti ca (Tabela 53-10).
• PLACAS BLOQUEADAS
Placas bloqueadas são disposi tivos híbridos que viabilizam a inser-
ção em ponte (percutânea) e a utilização da parafusos bloqueados
com ângulo fixo. Possibilitam suporte de carga maior em relação às
placas convencionais. O Sistema de Estabilização m enos Invasivo
(LISS, Less Invasive Stabilization System) (Synthes, Inc., West Ches ter,
PA) utiliza parafusos de bloqueio unicorticais, tornando possível
maior deformação elásti ca em relação às placas convencionais. As
placas bloqueadas tamb ém podem ser utilizadas de forma h íbrida
com parafusos bloqueados e não bloqueados, mantendo as funções
mecânicas dos implantes que utiliza m so mente parafu sos bloqueados.
As placas bloq ueadas fun cion am m elhor em osso osteoporótico, nos
quais o arrancham ento das placas convencionais ocorre com fre-
quência. Em decorrê ncia de sua estabilidade, p ermitem a utilização
de apenas uma placa (lateral ou medial) em fraturas de fêmur distal,
tíbia proximal e platô tibi al (Fig. 53-33).
 CAPÍTULO 53 PRINCÍPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA
FIXAÇÃO COM HASTE INTRAMEDULAR
Desde meados dos anos 1950, as técnicas para fixação intramedular
com hastes das fraturas vêm ganhando aceitação universal. Na
maioria dos centros traumatológicos da América do Norte, a fixação
fechada por hastes bloqueadas é o procedimento de escolha para
fraturas da diáfise femoral, especialmente em pacientes politrauma-
tizados. Esse método de tratamento vem sendo objeto de controvér-
sia desde sua introdução, por causa de preocupações com a possível
lesão à circulação medular, possibilidade de embolia gordurosa e
complicações decorrentes da aplicação inadequada da técnica, em
razão da não compreensão dos princípios biomecânicos de fixação
com hastes intramedulares. Uma a uma, essas preocupações foram
respondidas pela pesquisa científica, tornando as hastes intramedu-
lares o tratamento padrão para muitas fraturas.
A estabilização satisfatória de uma fratura por fixação intra-
medular é possível sob as seguintes circunstâncias:
1. Hastes não bloqueadas podem ser consideradas quando uma
fratura não cominutiva ocorre através da parte mais estreita do
canal medular; não apenas são eliminadas as forças laterolate-
rais ou de cisalhamento, mas as forças rotacionais também
estão bem controladas. Se o canal medular for muito mais
calibroso em um fragmento que no outro, não será obtido o
controle satisfatório das forças rotacionais; nessas situações, é
necessário recorrer às técnicas de bloqueio. Em geral, os para-
fusos de bloqueio devem ser posicionados pelo menos a 2 cm
da fratura, para proporcionar estabi lidade suficiente e possibi-
litar atividades func ionais no pós-operatório. Fraturas axial-
mente instáveis são mais adequadamente tratadas com hastes
estáticas ou de duplo bloqueio.
2. A curvatura do osso deve ser considerada na escolha do tipo de
haste e determinará o grau de fresamento necessário. Biome-
canicamente, hastes não bloqueadas alcançam estabi lidade por
H@l!;fdlil!t A e B, Fixação de fratura comi-
nutiva do fêmur distal com placa de tipo Less
ln vasive Stabilization System (LISS) e parafuso de
fi xação no côndilo femoral.
uma incongruência en tre a curvatura do osso e da haste,
levando a um encaixe por interferência longitudinal. Se a
incongruência entre as curvaturas for muito grande, haverá
necessidade de mais fresamento. O ponto de entrada das hastes
é decisivo, devendo se localizar em uma região que minimize
as forças de inserção. No fêmur, esse local se situa na fossa
piriforme, em linha com o canal medular. Para a tíbia e o
úmero, a diferença entre a entrada e o alinhamento do canal
pode gerar forças excessivas nas corticais posterior e medial.
A colocação da haste na tíbia, na altura da cabeça da fíbula,
minimizará as forças para inserção na tíbia.
3. Diâmetro suficiente e continuidade do canal medular são
pré-requisitos para as técnicas de fixação intramedular com
hastes. Deve-se evitar fresamento excessivo, por enfraque-
cer significativamente o osso e aumentar o risco de necrose
térmica.
4. Técnicas de utilização de hastes intramedulares bloqueadas
deve possibilitar fixação de fraturas dentro de 2 a 4 cm da
articu lação. Essas técnicas requerem o uso de parafusos de
bloqueio ou parafusos de "Poller" (Fig. 53-34).
A haste intrarnedular perfeita ainda não foi projetada. Os con-
tornos diferentes dos ossos tornam impossível a confecção de uma
haste ideal; mesmo assim, a evolução do modelo das hastes intra-
medulares continua. Estas podem ser projetadas para cada osso,
cada tipo de fratura ou para fraturas em diferentes regiões do
mesmo osso. Uma haste intramedular deve atender aos seguintes
requisitos:
1. Ser suficientemente forte e estável para manter o alinhamento e a
posição e evitar rotação; além disso, deve permitir a inserção
de parafusos de bloqueio quando necessário.
2. Ser construída de modo que as forças de contato- compressão
possam impactar as superfícies de fratura, um estímulo fisio-
lógico desejável para consolidação.
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
iê!§ii;J.UilII Parafusos de bloqueio ou Poller podem a umen-
tar a estabilidade de hastes intramedulares utilizadas para fratu-
ras proximais ou distais, especialmente em hastes com diâmetro
pequeno.
3. Ser inserida de modo acessível para a fácil remoção; anexos são
fornecidos para facilitar a remoção.
Antes de selecionar essa técnica, o cirurgião deve perceber
que as complicações são possíveis com fi xação intramedular, assim
como com qualquer outro meio de fi xação interna. Não é uma
técnica para ser utilizada casualmente. Recomendamos as seguin-
tes considerações:
1. O planejamento pré-operatório adequado é necessário para asse-
gurar que a fratura possa ser devidamente estabilizada dentro
da zona de trabalho da haste.
2. O paci ente deve ser capaz de tolerar um procedimento cirúrgico
extenso. Uma atenção especial deve ser dada a pacientes com
lesão pulmonar grave, pois a embolia gordurosa gerada a partir
do procedimento pode intensificar os problemas pulmonares.
3. Hastes de comprimento e diâmetro adequados deve m es tar dis-
poníveis e identificadas antes da cirurgia.
4. Instrumentos adequados, assistentes treinados e as condições
hospitalares ideais são necessários para a inserção bem-suce-
dida de hastes intramedulares.
5. As hastes de metal não são substitutas para consolidação e enver-
gamento, ou se quebrarão se forem submetidas a tensões inde-
vidas durante a recuperação (Fig. 53-35).
6. As técnicas de fixação intramedulares devem ser, sempre que
possível, feitas a foco fechado. Foram publicadas porcenta-
gens mais altas de consolidação e um menor número de casos
: ; , Envergamento
Haste e osso
suportam a carga
(compartilhamento
de carga)
Apenas a haste
suporta a carga
(preservação de carga)
H@ihtziBla Comparti lhamento de carga entre haste intra-
medular e osso no envergamento; a maior parte da carga de
envergamento é suportada pela haste, especia lmente ser houver
perda de segmento ósseo. (De Bechtold JE: Biomechanics of fracture
fixation devices. ln Gustilo RB, Kyle RF, Templeman DC, editors: Fractures
and dislocations, St. Louis, 1993, Mosby.)
de infecção com o uso dessas técnicas. Contudo, o cirurgião
precisa estar familiarizado tanto com técnicas abertas quanto
com técnicas fechadas. À medida que for adquirida mais expe-
riência com as técnicas fechadas, diminuirá cada vez mais o
número de fraturas que necessitam de redução aberta.
• TIPOS DE HASTES INTRAMEDULARES
Como ocorre com as placas, hastes intramedulares têm nomes ana-
tômicos e funcionais definidos. As hastes centromedulares penetram
no osso em linha com o canal medular. Elas fazem contato com o
osso através de vários pontos de interferência longitudinal. Depen-
dem da restauração do contato ósseo e da estabilidade, para que seja
evitada deformação axial e rotacional da fratura. São exemplos
de hastes centro medulares as hastes clássicas (em folha de trevo)
e de Sampson. As hastes condilocefálicas penetram no osso nos côn-
dilos da metáfise, e cornumente penetram na área metáfisária-epifi-
sária oposta; são inseridas em grupos para aumento da estabilidade
rotacional. Exemplos de hastes condilocefálicas são os pinos de
Ender e de Hackenthall. As hastes cefalomedulares apresentam uma
parte centromedular, mas também possibilitam a fixação até o inte-
rior da cabeça femora l. São exemplos desse tipo a haste de Küntscher
em Y e a haste subtrocantérica de Zickel.
As técnicas de bloqueio modificaram esses implantes clássicos,
mediante adição de hastes de bloqueio dos tipos cefalomedular e
centromedular, por torn arem possível uma área de trabalho mais
longa do implante, pela adição de parafusos bloqueantes que resis -
tem à deformação axial e rotaciona l da fratura. Credita-se a Modney
o proj eto da primeira haste bloqueada. Küntscher também projetou
urna haste intramedular bloqueada (a haste distensora), que foi
modificada por Klemm e Schellman e, mais tarde, por Kempf e
Grasse e outros. Esses pioneiros desenvolveram as técnicas e implan-
tes que formam a base de diversos modelos e técnicas atualmente
 CAPÍTULO 53 PRINCrPIOS GERAIS DETRATAM ENTO DE FRATURA
Bloqueio Bloqueio
dinâmico estático
u[ijii;f;iE!m Bloque io dinâmico (A) e estático (B) de haste
intramedular. (De Bechtold JE: Biomechanics of fracture fixation
devices. ln Gustilo RB, Kyle RF, Templeman DC, editors: Fractures and
dis/ocations, St. Louis, 1993, Mosby.)
em uso. Hastes cefalomedulares com bloqueio foram projetadas para
tratar as fraturas complexas estendendo-se até a região proximal do
fêmur, que eram axial e rotacionalmente instáveis, como as fraturas
subtrocanterianas complexas, fraturas patológicas, fraturas do quadril
e diálise ipsilaterais. Essas hastes possibilitam fixação com parafusos
com porca, hastes e parafusos de compressão especiais, conforme
exemplificado pela haste de reconstrução de Russell-Taylor, haste de
Williams em Y e haste Uniflex. Atualmente, as hastes intramedulares
desenhadas para fixação de fraturas femorais refletem sua área de
inserção. Haste femoral anterógrada pode ser inserida através de um
portal na fossa piriforme ou na região trocantérica. Hastes femorais
retrógradas são introduzidas através de um ponto de entrada confec-
cionado entre os côndilos do fêmur.
A fixação bloqueada pode ser dinâmica, estática e dupla. A fixação
dinâmica controla a deformação por envergamento e rotacional, mas
possibilita a transferência de cargas axiais para o osso. Esta fixação é
utilizada em fraturas axial.mente estáveis e algumas pseudoartroses (Fig.
53-36A). A fixação estática controla as cargas rotacionais, de enverga-
mento e axiais, e torna o implante um dispositivo capaz de sustentar
mais carga às custas de redução do potencial de vida útil até a fadiga.
Esta fixação é especialmente útil em fraturas diafisárias cominutivas e
não ístmicas do fêmur e da tíbia. O bloqueio duplo controla as forças
de envergamento, rotacionais e parte da deformação axial; no entanto,
devido à possibilidade de deslizamento do parafuso no interior da haste,
é possível a ocorrência de algum encurtamento (Fig. 53-36B). Esse
modo de fixação é utilizado em fraturas do úmero e, ocasionalmente,
em retardas de consolidação e pseudoartroses.
A dinamização de hastes bloqueadas era descrita, originalmente,
como forma de evitar comprometimento da consolidação da fratura,
supondo que o bloqueio estático retardasse esse processo. A técnica
prevê a conversão do modo estático para um modo dinâmico, remo-
vendo os parafusos a partir do fragmento mais longo. A dinamização
aumenta efetivamente a vida útil da haste até a ocorrência, por reduzir
sua sustentação de carga e também aumentando as forças de compres-
são no local da fratura; contudo, se a estabilidade cortical ou a rege-
neração óssea adequada não existir antes da dinamização, poderá
levar a encurtamento residual. A dinamização raramente é usada nos
dias atuais. As técnicas específicas de aplicação de hastes intramedu-
lares são discutidas nos capítulos apropriados.
• HASTES INTRAMEDULARES FRESADAS VERSUS
NÃO FRESADAS
Existe controvérsia no tratamento das fraturas de ossos longos em
pacientes politraumatizados sobre a fresagem ou não do canal para
aplicação de hastes intramedulares. Estudo que valorizam o uso de
hastes não fresadas enfatizam os efeitos fisiológicos adversos da fre-
sagem, como a embolização de gordura da medula óssea até os
pulmões, e evidências experimentais sugerem que a fresagem afeta
adversamente a função pulmonar. Na maioria dos pacientes, esse pro-
blema não é clinicamente significativo, e alguns autores sugeriram que
o desenvolvimento de complicações pulmonares pode estar mais inti-
mamente relacionada com a gravidade de uma lesão torácica asso-
ciada do que com a fresagem medular. Estudos favoráveis à fixação
fresada, em geral, não evidenciam diferença estatisticamente signifi-
cativa em complicações pulmonares entre pacientes submetidos à
colocação de hastes com ou sem fresagem. Tendo em vista o enorme
número de fatores que contribuem para a ocorrência de SARA, torna-
se difícil definir em quais pacientes a fresagem pode ser prejudicial.
Outro tópico controverso é saber se a frequência de infecção
aumenta ou não nas fraturas de ossos longos submetidas à fixação
com hastes fresadas. Atualmente, os dados clínicos disponíveis não
revelam nenhuma diferença nas taxas de infecção após aplicação de
hastes com ou sem fresagem. Nossa experiência com fixações com
hastes intra.medulares confirma isso. Nas 125 fraturas femorais expos-
tas fresadas (95 fraturas) ou não (30 fraturas), ocorreu infecção em
4% de todas elas, em 3,2% das fraturas tratadas por fixação com haste
fresada e em 6,4% das fraturas tratadas com fixação com haste não
fresada; das 50 fraturas tibiais expostas tratadas com hastes não fre-
sadas, ocorreu infecção em quatro (8%); todas eram lesões do tipo III.
FIXAÇÃO EXTERNA
A fixação externa é útil no tratamento de lesões traumáticas, desde o
controle de danos até o tratamento definitivo. Apesar de a fixação
externa exigir um acompanhamento clínico e radiográfico mais cui-
dadoso em relação à fixação interna, os princípios gerais de aplicação
e tratamento são relativamente simples, e sua versatilidade torna pos-
sível sua utilização em uma ampla variedade de fraturas. Contudo, a
fixação externa não é adequada para todas as fraturas, e não deve ser
usada quando outras formas de fixação (p. ex., parafusos, placas ou
pregos) são mais adequadas.
• VANTAGENS
A fixação externa fornece fixação rígida dos ossos nos casos em que
outras formas de imobilização, por uma razão ou outra, são inade-
quadas. Mais comumente, esses casos são fraturas expostas e graves
dos tipos II e III, em que métodos utilizados como aparelho de gesso
ou tração não possibilitariam acesso para tratamento dos ferimentos
nas partes moles, e fraturas nas quais a exposição e a dissecção para
implante de algum dispositivo de fixação interna iriam desvitalizar
e contaminar áreas maiores, além de aumentar significativamente o
risco de infecção ou até mesmo de perda do membro.
BD PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADULTOS
1. É possível obter compressão, neutralização ou distração fixa dos
fragmentos da fratura com o uso de fixação externa, conforme
determinado pela configuração da fratura. As fraturas transversas
não cominutivas podem ser comprimidas de maneira favorável,
o comprimento pode ser preservado em fraturas cominutivas por
meio de pinos nos fragmentos proximal e distal principais (modo
de neutralização), ou pode-se obter distração fixa em fraturas com
a perda de tecido ósseo em w11 dos ossos pareados, tais como o
raio ou ulna, ou em procedimentos de alongamento da perna.
2. O método possibilita avaliação direta do membro e da ferida,
tornando possível o acompanhamento da cicatrização, quadro
neurovascular, viabilidade dos retalhos cutâneos e tensão em
comparti men tos musculares. O tratamento associado (p. ex.,
troca de curativos, enxerto de pele, enxerto ósseo e irrigação)
é possível sem que ocorram alterações no alinhamento ou na
fixação da fratura . A fixação externa rígida possibilita um tra-
tamento agressivo e simultâneo de osso e de tecidos moles.
3. O movimento imediato das articulações proximal e distal é per-
mitido. Isso ajuda na redução do edema e nutrição das super-
fíc ies articul ares, e retarda a fibrose caps ul ar, a rigidez articular,
a atrofia muscular e a osteoporose.
4. A extremidade é elevada, sem exercer pressão sobre as partes
moles posteriores. Os pinos e estruturas de fixação podem ficar
suspensos por cordas montadas em armações existentes acima
do leito; isso ajuda na resolução do edema e alivia a pressão
sobre a parte posterior das partes moles.
5. A mobilização precoce do paciente é permitida. Tratado com
fixação rígida, o membro pode ser mobilizado e posicionado
sem o temor de perder a posição da fratura. Em fraturas não
cominutivas estáveis, costuma ser possível iniciar logo a deam-
bulação; esse pode não ser o caso se tais fraturas forem tratadas
por tração ou aparelho de gesso. O uso de fixação externa
também possibilita a mobilização de alguns pacientes com
fraturas pélvicas.
6. Se houver necessidade, a inserção pode ser realizada com o
paciente sob anestesia local. Se o estado clínico geral do
paciente contraindicar o uso de um anestésico espinhal ou
geral, o fixador poderá ser inserido usando anestesia local,
embora este não seja o procedimento ideal.
7. A fixação rígida pode ser usada em infecções, fraturas recentes ou
pseudoartroses. Fixação rígida dos fragme ntos ósseos em fra-
turas infectadas ou em pseudoartroses infecta das é um fator
fundamental no controle e na eliminação da infecção. Rara-
mente isso será possível com os métodos de aparelho de gesso
ou de tração, e frequentemente é desaconselhável a implanta-
ção de dispositivos de fixação interna. Em tais casos, os fixa-
dores externos modernos podem possibilitar um a rigidez que
não é proporcionada por outros métodos.
8. Pode ser obtida a fixação rígida de artroplastias infectadas e mal-
sucedidas, nas quais não é possível a reconstrução da articula-
ção e a artrodese é desejada.
• DESVANTAGENS
1. Para que não ocorra infecção no trajeto dos pinos, há necessidade
de usar uma técnica meticulosa de inserção desses implantes;
além disso, a pele e o trajeto dos pinos devem receber cuidados
adequados.
2. Para cirurgiões ainda inexperientes, pode ser mecanicamente
difícil montar os pinos e a estrutura do fixador.
3. A estrutura pode ser incômoda e rejeitada pelo paciente por
razões estéticas.
4. Fraturas através de trajetos de pinos podem ocorrer.
5. A refratura após a remoção da estrutura pode ocorrer, a menos
que o membro seja adequadamente protegido até o osso habi-
tuar-se novamente às tensões incidentes.
6. O equipamento é caro.
7. Um paciente que não colabora pode prejudicar os ajustes do
fixador.
8. Pode ocorrer enrij ecimento da articulação se a fratura exigir que
o aparelho fixador imobilize a articulação adjacente. Isso
ocorre mais co mumente em casos de fraturas envolvendo os
limites proximal e distal do osso, em que o fragmento prin -
cipal não possibilita uma "pega" satisfatória do pino.
9. Os componentes de fixadores externos podem interferirna realiza-
ção de ressonância magnética. A indução de correntes elétricas,
que podem ser produzidas, e a possibilidade de aquecimento do
dispositivo de fixação externa são duas preocupações; no entanto,
não existem dados clínicos confiáveis de qualquer um destes fenô-
menos e, atualmente, não há um padrão da indústria para o que
é clinicamente "seguro" no uso da ressonância magnética em
pacientes com dispositivos fixadores externos. Outras preocupa-
ções incluem a possibilidade de danos ao aparelho de ressonância
magnética e de interferência de componentes de fixadores exter-
nos na qualidade das imagens do exame.
• COMPLICAÇÕES
O uso difundido dessa técnica resultou em uma série de complica-
ções específicas. Contudo, como ocorre com qualquer outra técnica,
a fid elidade aos princípios básicos e o uso da técn ica apropriada
podem manter as complicações em um nível mínimo.
l INFECÇÃO NO TRAJETO DO PINO
Se não houver técnica adequ ada para a inserção dos pinos e cuidado
meticuloso do seu trajeto, essa pode ser a complicação mais comum,
ocorrendo em cerca de 30% dos pacientes. A infecção varia desde uma
inflamação pequena remediada pelo tratamento local da ferida, que
passa à infecção superficial tratada com antibióticos, cuidados locais
com a ferida e ocasional remoção do pino, até a ocorrência de osteo-
mielite necessitando de sequestrectomia. Uma ampla revisão de estudos
sobre cuidados com pinos encontrou um estudo randomizado e con-
trolado, que demonstrou menores índices de infecção com a utilização
de solução salina ou álcool para limpeza; outro estudo não encontrou
nenhuma diferença entre os cuidados com pinos diários e semanais.
Sabendo que a irritação no local do pino pode conduzir à inflamação,
que resulta em infecção, pode ser mais importante minimizar o movi-
mento da pele adjacente aos pinos na prevenção da infecção, do que
o agente de limpeza específico ou programado.
1 EMPALAMENTO NEUROVASCULAR
O cirurgião deve estar familiarizado com a anatom ia transversal do
membro e com as zonas relativamente seguras e as perigosas para a
inserção do pino (Fig. 53-37). Manuais de anatomia transversal
estão disponíveis e devem ser estudados como parte do planeja-
mento pré-operatório para a fixação externa. O nervo rad ial na
metade distal do braço e metade proxi mal do antebraço, o nervo
sensitivo radial dorsal pouco acima do punho, a artéria tibial ante-
rior e o nervo fibular profundo na junção do terceiro e quarto
quartos da perna são as estruturas mais comumente envolvidas.
Também foram observadas penetração de vasos, trombose, erosão
tardia, físt ulas arteriovenosas e formação de aneurismas.
1 EMPALAMENTO DO MÚSCULO OU TENDÃO
Os pinos inseridos através de tendões ou ventres musculares limitam o
músculo em sua excursão normal, e podem levar à ruptura do tendão
 CAPÍTULO 53 PR INCÍPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA

da carga incidente no osso cortical pela fixação rígida resulta no

"esponjamento" da cortical; é possível que ocorra refratura em

03
.-1-------;
e.,.
seguida à remoção do fixador, a menos que o membro seja ade-
quadamente protegido por muletas, aparelhos de gesso comple-
mentares ou suportes.
04 1--- -- ----j
1 LIMITAÇÃO DE ALTERNATIVAS FUTURAS
No caso de ocorrer infecção do trajeto dos pinos, será difícil ou
quase impossível realizar métodos como a redução aberta.
06 ! - - - -- -----<
07 \--_ _ __ ____, • INDICAÇÕES
As indicações para fixação externa são relativamente específicas e
infrequentes, mas não absolutas. Cada caso deve ser individualizado.
O uso rotineiro do fi xador externo não se justifica em pacientes nos
quais sejam aplicáveis outros métodos convencionais e já devida-
mente aprovados pelo uso, como aparelho de gesso ou redução
aberta e fixação interna. As indicações podem ser consideradas em
três categorias: (1) aceitáve is, (2) possíveis e (3) questionáveis.

l INDICAÇÕES ACEITAS
A B 1. Fraturas expostas graves dos tipos II e III.
2. Fraturas associadas a queimaduras graves.
Otiji!;f!imi.I A, Onze seções transversais de perna, dispostas 3. Fraturas que necessitam de subsequente aplicação de retalhos
em cinco grupos correspondentes às áreas mais comumente ut i- cruzados entre pernas, enxertos vascularizados livres ou outros
lizadas para a fixação externa: 01 a 03, epífise e metáfise prox i- procedimentos reconstrutivos.
mais; 04 e 05, d iáfise proxima l; D6 e 07, diáfise média; 08 e 09, 4. Certas fraturas que devem ser tratadas com distração (p. ex., as
diáf ise distal; 01 O e 0 11, metáfise e epífise distais. B, Anatomia da associadas à perda óssea significativa, ou aquelas em ossos
secção tra nsversal da perna: 1, tíb ia; 2, tuberos idade da tíbia; 3, pareados de uma extremidade, em que é importante a manu-
colo da fíbu la; 4, ligamento colateral t ibial do joelho, sem itend i- tenção de igual comprimento dos ossos pareados).
noso e grácil; 5, sartório; 6, poplíteo; 7, t ibia l anterior; 8, extensor 5. Alongamento do membro.
longo dos dedos; 9, fibular longo; 1O, sóleo; 11, cabeça lateral do 6. Artrodese.
gastrocnêmio; 12, cabeça media l do gastrocnêmio; 13, vasos tib iais 7. Fraturas ou pseudoartroses infectadas.
anteriores (ramos); 14, vasos tibiais posteriores; 15, ve ia safena 8. Correção de consolidação viciosa.
curta; 16, veia safena longa; 17, nervo fibu lar comum; 18, nervo
t ibial. (De Faure C, Merloz PH: Transfixation: atlas of anatomical sections l INDICAÇÕES POSSÍVEIS
for the externai fixation of limbs, Berlin, 1987, Springer-Verlag.) 1. Certas fraturas e luxações pélvicas.
2. Pseudoartroses pélvicas infectadas, abertas.
3. Osteotomia pélvica reconstrutiva (p. ex., extrofia da bexiga).
ou fibrose muscular. É frequente o enrijecimento do tornozelo, se forem 4. Fixação após excisão radical de tumor com substituição porauto-
utilizados diversos pinos transfixantes em fraturas da tíbia. Os membros enxerto ou aloenxerto.
devem ser posicionados de maneira que evitem contrações, antes de os 5. Osteotomias femorais em crianças (o uso desse método descarta
fios e pinos serem inseridos empalando os tendões e músculos. a necessidade da subsequente remoção de implantes de fixação
interna, como placas e parafusos).
1 CONSOLIDAÇÃO RETARDADA 6. Fraturas associadas a reconstruções ou reparos vasculares ou
Os pinos e estruturas rígidas podem "tirar cargà' do local fraturado, nervosos.
através do processo de "esponjamento" e enfraquecimento da corti- 7. Reimplante do membro.
cal, de maneira semelhante à que ocorre em casos de fixação com
placas de compressão rígida, se o fixador permanecer aplicado no 1 FIXAÇÃO DE MÚLTIPLAS FRATURAS FECHADAS
local durante várias semanas ou meses. O calo que se forma é intei- A fixação externa pode ser uma alternativa em pacientes politrau-
ramente endosteal. Consolidações retardadas em 20% a 30% (e em matizados com fraturas que poderiam ser tratadas, isoladamente,
até 80%) de fraturas têm sido relatadas na literatura em casos de uso por tração, aplicação de aparelho de gesso ou redução aberta e
prolongado de fixadores rígidos. fixação interna, mas que, quando combinadas, podem dificultar a
imobilização. Essa técnica de redução e fixação rápida abrangendo
1 SÍNDROME DO COMPARTIMENTO as fraturas periarticulares (Fig. 53-38) é denominada controle de
Pode ocorrer aLm1ento nas pressões intracompartimentais de vários milí- danos ortopédicos.
metros de mercúrio em um compartimento de músculo tenso por causa
de pinos que atravessam o compartimento. Isso pode levar à ocorrência 1 FRATURAS GRAVEMENTE COMINUTIVAS
de Lrma sindrome de compartimento completamente desenvolvida. A fixação externa pode ser usada para complementar a fixação
interna com estabilidade relativa, por exemplo, em fraturas cominu-
1 REFRATURA tivas em que os fragmentos principais foram fixados com parafusos
Em grande parte, a consolidação resultante da fixação rígida é do e fios de Kirschner, mas não são suficientemente firmes para imobi-
tipo endosteal, com pouquíssima formação periférica. A supressão lização definitiva (Fig. 53-39).
llllD PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
A e
O@il;ME!ID A, Fratura cominutiva do platô tibial pro ximal,
estendendo-se até a diáfise tibial. B e C, Reconstrução da articulação
e fi xação com parafusos de compressão simples, seguido por distra-
ção moderada abrangendo o joelho. A distração é proporcionada
por uma estrutura unilateral anterior, para estabilização das partes
moles por ligamentotaxia. (De Mast J, Jakob R, Ganz R: Planning and
reduction technique in fracture surgery, Berlin, 1989, Springer-Verlag.)
1 LIGAMENTOTAXIA
O termo ligamentotaxia, comum na literatura europeia, sugere que
certas fratu ras intra-articulares podem ser tratadas por fixaç ão
extern a utili zando tração exercida pelo fixador sobre as fr aturas
capsulares e ligamentares que envolvem a articulação (Fig. 53-39).
Esse conceito é fun cional em fraturas intra-articulares cominutivas
da extremidade distal do rádio; nesse caso específico, é comum o
uso de pinos e gesso.
1 DE FRATURAS EM PACIENTES COM
LESOES CRANIANAS
É possível usar fixação extern a rígida na imobilização temporária de
fraturas em pacientes com graves lesões cranianas e que estejam
sofrendo convulsões ou espasmos contínuos, tornando impraticável
e aplicação de tração, aparelho de gesso ou outras fo rm as de imobi -
lização. A menos que seja fixada rigidamente, a fratura pode com -
plicar-se por convulsões ou espasmos musculares graves e fre quentes.
Assim qu e melhorar a lesão craniana, é possível remover o fixad or
externo e utilizar outras fo rmas de tratamento da fratura.
o@•i;ML!EI Fixação externa abrangente utilizada
para fi xação de fratura periarticular.
1 FIXAÇÃO DE FRATURAS EM PACIENTES QUE
REQUEREM TRANSPORTE FREQUENTE PARA TESTE
DE DISGNÓSTICO, TERAPIA OU OUTROS
PRECEDIMENTOS CIRÚRGICOS
A fixação extern a possibilita o transporte sem afetar a redu ção da
fratura nos casos em que a tração não permite mobilizar adequ ada-
mente o paciente.
1 FIXAÇÃO DE FRATURAS DE JOELHO FLUTUANTES
Uma fixação externa de fraturas femorais e tibiais ipsilaterais não
apropriadas para redução aberta e fi xação interna possibilitará o
rápido fun cionamento do joelho.
1AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE LIGAMENTAR DO
JOELHO COM FRATURAS DA PARTE SUPERIOR DA
TÍBIA OU PARTE INFERIOR DO FÊMUR EM
PACIENTES CUJA INTEGRIDADE DOS LIGAMENTOS
DO JOELHO É DIFÍCIL DE AVALIAR
O uso de um fixa dor extern o para estabilizar a fratura adj acente
torna possível a avaliação da presença ou ausência de ruptura asso-
ciada de ligamento do joelho. Quando há necessidade de reparo ou
reconstru ção de ligamento do Joelho em casos com fra turas associa-
das, pode-se usar um fixador externo para imobiliza r a fratura e
também para o reparo do ligamento. Nesses casos, provavelmente,
serão necessárias não mais qu e 3 a 4 semanas de imobilização rígida
da articulação do joelho; depois desse período, a instalação de um a
dobradiça poderá possibilitar movimento da articulação. Frequen-
temente, a imobilização total da articulação durante 6 a 8 semanas
resulta em certo grau de anquilose articular.
l INDICAÇÕES OCASIONAIS
A utilização da fixação externa em fraturas fechadas, para as quais os
métodos convencionais mostraram-se bem-sucedidos, deve ser questio-
nada. Embora os problemas potenciais de infecções do trajeto dos pinos,
consolidação retardada e refraturas possam ser diminuídos, se observados
os princípios básicos, essas complicações realmente ocorrem.
A técnica de fixação extern a é válida no tratamento de fraturas
de ossos longos, mas deve ficar reservada para pacientes nos quais
a redução e a imobilização não podem ser obtidas com seguran ça
por técnicas convencionais.
As técnicas gerais para utilização de fixadores externos requerem
experiência, independentemente do fixador específico selecionado.
Atenção aos detalhes é absolutamente essencial para que seja obtido
máximo proveito com o dispositivo e minimizadas as complicações
potencialmente graves. Deve-se considerar primeiro o tratamento
inicial do problema para o qual foi escolhido o fixador: irrigação, des-
bridamento e redução da fratura exposta grave; drenagem, desbrida-
mento e sequestrectomia da fratura ou pseudoartrose infectada;
remoção dos componentes e do cimento na artroplastia malsucedida e
infectada etc. Nessa e em outras condições, o tratamento inicial deve
ser administrado de fo rma adequada antes da aplicação do fixador.
 CAPÍTULO 53 PRINCÍPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA fmlllll

O@l!m:imI!) A-C, Exemplos de d ispositivos de fixação externa : AO, Unifix, Orthofix. (De Bechtold JE: Biomechanics of fracture fixation
devices. ln Gustilo RB, Kyle RF, Templeman DC. editors: Fractures and dis/ocations, St. Louis, 1993, Mosby.)

1-Uniplanar 2-Biplanar
Estruturas unilaterais

1-Uniplanar 2-Biplanar
Estruturas bilaterais

O[ril!;f.)1!111 Quatro configurações básicas de fixador. (De Behrens F, Searls K: Externai fixation of the tibia: basic co ncepts and prospective
evaluation, J Bane Joint Surg 688:246, 1986.)

• MODELO E APLICAÇÃO DE FIXADORES EXTERNOS
Fixadores externos são compostos de um sistema de ancoragem dos
ossos na forma de fios ou pinos, articulações e suportes longitudinais.
São encontrados em dois tipos básicos: pino e anelares. Fixadores
de pinos são subdivididos em fixadores simples, que possibilitam
aplicação independente de pinos simples, e fixadores de grampos,
que possibilitam o uso de conjuntos de pinos especialmente delimi-
tados (Fig. 53-40). Frequentemente, grampos para pinos são conecta-
dos para apoiar os membros por meio de articulações "universais" que
possibilitam ajustes depois da aplicação. Fixadores de pinos podem ser
utilizados em quatro configurações básicas (Fig. 53-41). Uma estrutura
unilateral com um membro de sustentação e meios-pinos em um plano
constitui uma configuração uniplanar unilateral (Fig. 53-42). A adição
de um segundo membro de sustentação e um segundo plano de pinos
forma wna configuração biplanar unilateral. Pinos transfixantes conec-
tados a membros de sustentação nos dois lados são utilizados para
formar a configuração unilateral. O acréscimo de um segundo plano de
pinos ou, possivelmente, de pinos transfixantes, forma uma configura-
ção biplanar bilateral.
Em> PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
Hfüihljim!I A e B, Fixação externa com estrutura unilateral.
Fixadores anelares consistem em anéis completos ou parciais
co nectados por barras ou memb ros articul ados (Fig. 53-43) .
Os anéis são fixados ao osso co m meios- pinos ou por meio de
fios metálicos com 1,5 a 2,0 mm de di âmetro, subm etidos à gran de
tensão. Além da fixação de fraturas agudas, podem se r criadas est ru-
turas articuladas bastante co mplexas para tratamento de pseudoar-
troses ou consolidações viciosa.
Para evitar os problemas de afrouxamento de pinos, infecção do
trajeto dos pino e possível lesão neurovascular durante a inserção dos
mes mos, foi projetado o fixador extern o sem pinos, que deve ser preso
por grampos firm emente fixad os na cortical, em vez de ser preso por
pinos que penetram no canal medular. Estudos realizados em anim ais
e cadáveres demostraram que esse dispositivo é resistente o suficiente
para fixação temp orária de fratu ras, e é descrito como uma ferramenta
ideal para a estabilização de emergência, pois a técnica de aplicação é
fácil de aprender, o dispositivo pode se r aplicado rapidamente (média
de 20 minutos em seus estudos), e não se opõe à utili zação de quais-
quer outros métodos de tratamento (desbridam entos repetidos,
cobertura de tecidos moles e fixação interna ou externa da fratu ra) .
Técnicas de fixação extern as híbridas têm sido desenvolvidas
- elas combinam a fixa ção por fios metálicos e fixação por meios- pi -
nos (Fig. 53-44). Esses disp ositivos têm sido utili zados com mais
frequ ência para fraturas da tíbia prox imal ou distal em que tenh a
ocorrido co mp rometimento das partes moles, extensão diafisá ri a e
cominuição articular mínima. Vários autores têm relatado bons
resultados com a fixação extern a híbrida de frat uras de tíbia proxi-
mal, mas todos enfatizam que a redução exata das sup erfíc ies arti-
culares, aberta ou percutânea, é obrigató ri a. Indi cações e técn icas de
fixação externa híbrida são disc utidas no Capítul o 54.
As combinações de fixação interna e externa também são refe -
ridas como efetivas para a estabilização de fraturas gravemente comi-
nuídas, com as vantagens citadas de fix ação estável anatômica, menos
dissecção de partes moles e sem utili zação de implantes volumosos.
Bons res ultados foram relatado s com a fi xação interna limitada
combinada com a fixação externa no tratamento de fraturas com ple-
xas do platô tibial, pilão tibial distal e fraturas expostas da diálise da
tíbia. Um estu do, no entanto, não encontrou d iferenças estatísticas no
tempo tra nscorrido até a sustentação co mpleta do peso, tempo trans-
co rrido até a consolidação ou frequência de consolidações retardadas,
osteo mielite, consolidação viciosa, infecção ou afrouxamento de pinos
entre fraturas expostas de tíbia tratadas apenas com fixação externa e
aquelas tratadas com fixação externa co mbin ada com parafu sos inter-
fragmentári os. As refraturas e a necessidade de aplicação de enxerto
ósseo para obter consolidação tiveram frequência superior ao dobro
no grupo tratado com fixação co m parafuso de tração. Foram obtidos
bons resultados com a fixação de frag mentos articul ares por parafu-
sos, combin ada com fixação extern a (Fig. 53-45), mas não a temos
utilizado em fraturas diáfisárias, que comumente podem ser estabili-
zadas de modo adequado com métodos de fixação interna ou externa.
Com o uso de fixação externa, observa-se um espectro de res-
postas das fraturas, desde consolidação primária, passando pela con-
solidação da lacuna, até formação de calo secundário fusiforme.
Embora os estágios iniciais da consolidação de uma fratura melhorem
com a estabilidade, os estágios mais avançados desse processo, inclu-
sive a estimul ação de calo indicativo de consolidação óssea secundá-
ria, podem se r benéficos com a redução da estabilidade ofe recida pela
fra tu ra. Pode ser especialmente benéfica a micro mobilização ou di na-
mização axial. A maioria dos autores recomenda pelo menos a sus-
tentação parcial após a cura da fe rida. A sustentação do peso deve ser
dosada em fun ção do aumento da estabilidade da fratura. Em casos
de defeitos segmentares ou fratu ras co minutivas, a sustentação do
peso deve ser mínima, de modo a não exceder a pressão crítica na
interface pino-osso, pois isso pode causar reabsorção e afrouxamento.
Nos estágios mais avançados de consolidação da fratura, vári os
autores reco mendam, além da dinami zação axial, um a modificação
na "desconstrução" gradual da estrutu ra, para que tenha continuidade
a estimulação da consolidação da frat ura.
1 MÉTODOS GERAIS PARA FIXADORES COM PINOS
A pele e outras partes moles devem ser manipuladas com muito
cuidado. É necessário fa zer incisões cutâneas longitudinais curtas com
um bisturi, ao longo de zonas seguras. Chega-se ao osso por meio
de uma divisão cuidadosa, quando não estive r sendo utili zada a borda
sub cutânea da tíbia. Du ra n te a perfura ção, a abertura de roscas
(quando indicado) e a inserção de pinos, devem ser utilizadas luvas
de proteção. Para cada procedim ento, deve ser usada uma nova broca.
É preferível utilizar perfuração manual ou com equipamento elétrico
de baixa velocidade com pausas. Os pinos deve m ser manualmente
inseridos, através de luvas prote toras próprias. Necrose térmica pode
ser o eve nto deflagrador do afrouxamento do pino e da infecção.
A pré-perfu ração reduz a temperatura óssea em cerca de 50%.
Os locais de inserção dos pinos devem se r limpos diariamente;
para tanto, usa-se um pano limpo e sabonete, comumente duran te
o banho de chuveiro. Em seguida, o local deve ser protegido com
um curativo (so b leve pressão), para minimizar a movimentação
entre a pele e o pino.
1 MÉTODOS GERAIS PARA FIXADORES CIRCULARES
COM FIO
Em geral, caso sejam utili zados fios de 1,5 mm e 1,8 mm, não have rá
necessidade de fazer incisão ou de usar luvas protetoras para perfu-
ração. Fios grandes de 2 mm podem ser inse ridos com um a bainha
de proteção e incisão. Se o ci rurgião optar pelo uso de fi o olivado,
se rá fe ita somente uma pequ ena incisão através da pele. Alguns fios
são autofresantes. Novamente, deve rá ser usado um perfurador elé-
tri co de baixa velocidade co m pausas frequ entes (ou, de preferência,
um a broca oscilante) ou um a broca m anu al. Depois de ter sido
 CAPÍTULO 53 PRINCÍPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA
lfüii!;f4619 Fi xação externa híbrida para tratamento de fra-
turas de tibial e fíbula distai s.
H@ii;tgili!JD A-D, Fi xado r anular utili-
zado para o tratamento de fratura tibial seg-
mentar aguda.
determinado o ângulo seguro para o fio de transfixante em dado
nível de secção transversal, o fio deve ser percutido através da pele e
músculo, até chegar ao osso. Em seguida, usando tun perfurador de
baixa velocidade, o fio é introduzido através das duas corticais do osso.
Ao emergir da cortical oposta, o cirurgião faz o fio atravessar as partes
moles restantes com um martelo apropriado. É necessário cuidado para
fazer o pino atravessar as partes moles exatamente na situação anatô-
mica, sem causar pressão ou tensão na interface pino-pele. Os fios
devem ser fixados à estrutura externa sem que haja necessidade de
envergá-los para alcançar a estrutura. Para tanto, ocasionalmente,
haverá necessidade de usar pequenos espaçadores. Em geral, os grandes
fragmentos de fratura requerem dois níveis de fixação, com dois fios em
cada nível. Fragmentos curtos podem ser fixados com um anel e um fio
pendente, ou com um fio desviado alguns centímetros do anel principal.
A estabilidade fica maior com o aumento do ângulo entre os fios em
cada nível, dentro das limitações anatômi cas.
E!D PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM ADULTOS
O!ijii;§i619 Fi xação de um fragmento articular por parafusos, em combinação com
fi xaçã o externa.
TÉCNICA
•Faça uma incisão longitudinal curta.
•Introduza a luva de perfuração e o trocarte no grampo
de fixa ção do pino, avançando até a cortical.
• Remova o trocarte da luva de proteção.
•Perfure as duas camadas corticais usando a broca apro-
priada para o pino. Em geral, pinos de 4 mm são utiliza-
dos para a extremidade superior e pinos de 5 mm ou 6
mm para f êmur e tíbia.
•Utilize o medidor de profundidade através da luva de
perfuração para a medição de profund idade.
• Insira o pino apropriado através da luva e certifique-se de que
as roscas se fixaram nas duas corticais; esse procedimento
torna-se fácil se o cirurgião utilizar intensificador de imagem.
•Aperte as conexões dos pinos; se necessário, acrescente mais
pinos e suportes longitudinais para obter maior estabilidade.
• Fraturas femorais devem ser estabilizadas com pelo menos
seis pinos. Utilizar pelo menos três pinos em uma configu-
ração multiplanar para fixação de um fragmento curto no
quadril ou joelho.
1 FIXADOR EXTERNO ILIZAROV
Ilizarov foi pioneiro no desenvolvimento de técnicas para trata-
mento de diversos problemas ortopédicos, tais como fraturas, pseu-
doartroses e deformidades, utilizando um fixador externo circular
modular inovador, juntamente com fios sob tensão. Nos últimos
anos, ocorreram muitas mudanças nos modelos e na aplicação da
fixação externa; a mais importante é a transferência do interesse para
as estruturas com pinos e a manutenção do fixador externo até
ocorrer consolidação de fraturas instáveis. Há um meio-termo entre
a necessidad e de obter rigidez inicial para manter o alinhamento da
fratura e diminuir o risco de infecção em fraturas expostas, e a neces-
sidade da micromobilidade axial para estimular a consolidação da
fratura e evitar a ocorrência de pseudoartrose. Embora ofereça
rigidez de apenas 25% dos fixadores unilaterais, o fixador externo
de Ilizarov é semelhante aos fixadores de pino quanto à rigidez de
forças de flexão e cisalhamento. Diâmetro e tensão do fio são os
fatores mais importantes que afetam a estabilidade da estrutura.
Outros fatores que influenciam a rigidez da estrutura incluem diâ-
metro, número e localização dos anéis, divergência dos fios transfi-
xantes, uso de fios olivados e cargas de distração ou compressão
incidentes na fratura ou pseudoartrose. Os fatores biomecânicos
intrínsecos peculiares a cada paciente são peso, continuidade corti-
cal e integridade dos tecidos moles.
O fixador externo de Ilizarov possibilita a estabilização de fra-
turas de alta energia com mínimo traumatismo cirúrgico das partes
moles, preservando a irrigação sanguínea crítica (Fig. 53-40). O uso
precoce do membro, incluindo suporte de peso, é permitido e incen -
tivado. Frequentemente, a técnica de Ilizarov elimina a necessidade
de procedimentos muito demorados nas partes moles, dispensando
também a aplicação de enxerto ósseo. Fixadores com fios sob tensão
são especialmente úteis no tratamento de consolidação viciosa e
pseudoartrose crônica, com ou sem infecção. Podem ser corrigidas
as deformidades de angulação, translação, rotação e de compri-
mento, e obtida consolidação em muitas dessas situações difíceis.
Outra aplicação do dispositivo de Ilizarov é na artrodese de
preservação do joelho, tornozelo e parte posterior do pé.
A mais recente adaptação do conceito de Ilizarov pino-anel
é a estrutura espacial. Este dispositivo utili za um programa de
computador para identificar a localização espacial da fratura e,
com cálculos matemáticos (também usando um programa de com-
putador), as deformidades podem ser corrigidas e as fraturas redu-
zidas sem retornar à sala de cirurgia. Temos também utilizado este
dispositivo para reduzir a fraturas agudas sob intensificação de
imagem (Fig. 53-46). As aplicações específicas de fixa ção externa
para respectivas fraturas são discutidas nos capítulos apropriados
(Caps. 54, 56, 57 e 58).
 CAPÍTULO 53 PRINCÍPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA
REABILITAÇÃO
A reabilitação do paciente e da extremidade deve começar imediata-
mente, dependendo da fratura e da estabilidade das partes moles.
Acreditamos qu e as articulações adj acentes devem ser mobilizadas
logo que possível; no entanto, nas fraturas expostas, o movimento das
unidades musculotendíneas sobre as superfícies da fratura pode
causar irritação das partes moles, ocasionando diminuição da resis-
tência à infecção. Nós, geralmente, incorporamos a imobilização de
articulações adj acentes com talas e órtese ortopédica ou incluímos o
pé nos sistemas de fixação extern a, para evitar contraturas. A fisiote-
rapia deve incluir exercícios ativos e ativo-ass istidos para a mobiliza-
ção da articulação, assim que a cicatrização dos tecidos moles permitir.
Devem ser avaliadas deficiências neurológicas que resultem em perda
de movimento ativo, e as articulações apropriadas devem ser imobi-
li zadas em posições funcionais, para evitar contraturas.
O suporte de peso deve ser limitado de acordo com a estabilidade,
o tipo e a fadiga da fixação, assim como condições sistêrnicas do
paciente. A progressão do suporte de peso deve ser monitorada radio-
graficamente, de acordo com as evidências de estabilidade e regenera-
ção óssea. Em geral, possibilitamos o suporte de peso touch-down
quando utilizamos hastes intramedulares bloqueadas para fixação de
fraturas sem extensão intra-ar ticular. Com fraturas intra-articulares,
o suporte de peso não é permitido por 3 meses, mas o movimento
antecipado é encorajado. Exercícios de amplitude de movimento e de
fortalecimento devem ser monitorados e dirigidos pelo médico e fisio-
terapeuta; no entanto, o paciente deve ser orientado quanto à sua res-
ponsabilid ade para o retorno funcional máximo da extremidade.
O aconselhamento de reabilitação vocacional deve ser iniciado mais
cedo, para possibilitar um retorno produtivo para a sociedade.
TRATAMENTO DE COMPLICAÇÕES
A PARTIR DO TRATAMENTO
CIRÚRGICO DE FRATURAS
INFECÇÃO
Infecções ocorrem em 5% a 10% das fraturas do fêmur e da tíbia
fixadas com hastes intramedu lares e no trajeto dos pinos em 0,5% a
o@•@UilII Aplicação de fixador externo de
armação espacia l com uso de intensificador de imagem .
42% dos casos tratados com fixação extern a. Relata-se que as infec-
ções do sítio cirúrgico prolongam as estadias hospitalares por 2
semanas, em média. Também são respo nsáveis pela duplicação das
taxas de re-hospitalização, assim como aumento de mais de 300%
nos custos de cuidados de saúde. Além disso, pacientes com infec-
ções do local cirúrgico ortopédico apresentam substancialmente
maiores limitações físicas e redução da qualidade de vida. Logo, é
importante evitar essas infecções quando possível e administrar o
tratamento ráp ido e adequad o qu ando elas ocorrem.
Uma preocupação relativamente recente é a frequência de
in fecções por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)
em pacientes poli traumatizados; a taxa de infecções por MRSA neste
gr upo de pacientes é de aproximadamente 11 %, quase o dobro do
percentual em pacientes ortopédicos em geral (4% a 5,6%). Um
estud o concluiu que o estado de portador de MRSA no momento
da ad missão, fraturas de qu adri l e idade avançada (com aumento de
quase 2% no risco relativo por ano) foram associados a taxas mais
elevadas de infecção em pacientes com trauma ortopédico, enquanto
outro grande estudo de caso-control e, mostrou qu e doença vasc ular,
doença pulm onar obstrutiva crôni ca, internam ento em unid ade de
cuidados in tensivos, feridas abertas e idade avançada foram fato res
de risco para o desenvolvimento de uma infecção profunda com
MRSA no sítio cirúrgico. A aferição dos níveis de proteína C reativa
é considerada valiosa no diagnóstico da infecção após a fixação
interna de fraturas . Em todos os pacientes estudados, os níveis de
proteína C reativa aumentara m após a cirurgia, com um pico no
seg undo dia pós-operatório, após o qual os níveis diminuíram. Nos
pacientes sem infecção, os níve is de proteína C reativa continuaram
a diminuir, mas naqueles com in fecções, urna elevação secundária
nos níveis de proteína C reativa fo i notada a partir do quarto dia
após a cirurgia. Um valor de proteína C reativa superior ou igual a
96 mg/L no quarto di a após a cirurgia foi o preditivo da infecção.
Essas infecções devem ser tratadas ag ressivamen te, com desbrida-
rnentos cirú rg icos repetidos e cobertura de antibióticos apropriados
(em geral, por via endovenosa) . Quando a in fecção ocorre na pre-
sença de um aparelho de fixação (placa, haste, fixador extern o),
existe um compromisso entre a estabilidade óssea e a resposta ao
co rpo estranho. A es tabilidade é necessária para eliminar a infecção,
mas os organismos podem permanecer aderentes ao implante orto-
pédico, resultando em uma infecção persistente. Se um implante não
E!:D PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADU LTO S
for necessário para manter a estabilidade óssea, ele deve ser remo-
vido. Implantes necessários para a estabilidade devem ser mantidos
até que a estabilidade óssea ocorra ou devem ser substituídos por
outro tipo de fixação (p. ex., remoção de uma placa e substituição
por um fixador externo). Um estudo em 121 pacientes que tiveram
infecções pós-operatórias precoces, após a fixação interna de fra-
turas, relatou fraturas consolidadas em 71 % com desbridamento
cirúrgico, manutenção do implante e tratamento com antibióticos
específicos após cultura. As variáveis significativamente associadas
ao sucesso na obtenção de consolidação foram fratura exposta (58%
de sucesso vs. 79% nas fraturas fechadas) e utili zação de hastes
intramedular (46% vs. 77%, com placas e parafusos); outros fa tores,
incluindo o uso do tabaco (66 vs. 76% em usuários sem tabaco) ,
infecção por Pseudomonas (44% vs. 73% sem infecção por Pseudomo-
nas) e infecção por MRSA (65 vs. 74%, sem infecção por MRSA).
Se as infecções não forem tratadas de forma agressiva, a fixação
cirúrgica será comprometida. Contudo, é mais fác il tratar uma
fratura consolidada com osteomielite que uma pseudoartrose instá-
vel infectada. Para infecções após inserção de hastes intramedulares,
a maioria dos autores recomenda deixar o implante no local até a
consolidação da fratura, em seguida, remover a haste e fresar o canal
medular. Se a sequestrectomia for necessária, a troca da haste geral-
mente é necessária.
De 1.520 hastes femorais e tibiais realizadas no Elvis Presley
Regional Trauma Center, entre 1984 e 1993, 34 (2,2%) evoluíram
com infecção (17 femoral e 17 tibial). O desbridamento e a irrigação
com retenção da haste até a consolidação da fratura, seguidos por
remoção do implante e fresagem do canal até a região de consolida-
ção da fratura, levaram a 100% de co nsolidação e 100% de erradi-
cação da infecção em 17 fraturas infectadas do fêmur. Já as fraturas
infectadas da tíbia (17) tiveram mais complicações. Duas amputa-
ções abaixo do joelho foram necessárias devido a problemas de
partes moles. Todas as fraturas consolidaram mantendo-se a haste
in situ ou com conversão para fixa dores externos; no entanto, as
fraturas tratadas com fixação externa levaram o dobro do tempo
para consolidar. Quando a revisão da fixação for necessária para
alcançar estabilidade, a troca da haste pode ser preferível à fixação
externa, devido a maior velocidade de consolidação.
GANGRENA GASOSA
O termo gangrena gasosa implica em uma infecção por bactérias
anaeróbica da espécie Clostridium, mas muitas in fecções necrosan-
tes de partes moles são causadas por bactérias aeróbias e anaeróbias
mistas Gram-negativas e Gram-positivas. O Clostridium pode ser
cultivado a partir de cerca de 30% das infecções profundas, mas
apenas alguns casos evoluem para mionecrose. Espécies de Clostri-
dium, mais comumente C. pe1fringens, C. novyi e C. septicum,
causam infecções mais dramáticas e são as mais mortais, com taxas
de mortalidade relatadas de 40%. No entanto, estud os mais recentes
observaram taxas de sobrevivência superiores a 90%.
O C. perfringens, que causa aproximadamente 90% das infec-
ções de gangrena gasosa, contém quatro toxinas principais: alfa,
beta, epsilon, e teta. A toxin a alfa mostra-se hemolítica, destruindo
plaquetas e leucócitos polimorfonucleares, e causam danos capilares
generalizados. Essa toxina é importante nas infecções que progri-
dem para a gangre na gasosa.
A gangrena gasosa é historicamente associada a ferimentos de
guerra. Durante a Primeira Guerra Mundial, esta complicação
ocorreu em 6% das fraturas expostas e em 1% de todas as feridas
abertas; essa frequência diminuiu para 0,7% durante a Segunda
O!rii!zjm:fl Gangrena gasosa.
Gue rra Mundial, 0,2% durante a Guerra da Coreia, e 0,002%,
durante a Guerra do Vietnã. Atualmente, nos Estados Unidos, são
relatados anualmente de 1.000 a 3.000 casos de gangrena gasosa.
Apesar de a gangrena gasosa geralmente estar associada a fraturas
expostas ou outros traumas graves dos tecidos moles, pode ocorrer
depois de cirurgia, ou sem que tenha havido qualquer traumatismo
antecedente.
Comumente, as infecções clostridiais envolvem partes moles,
e apenas raramente afetam tecido ósseo. Essas infecções podem
causar diversos problemas: contaminação simples de um feri-
mento, infecção localizada da pele e das partes moles sem sintomas
sistêm icos, celulite e fasciite disseminadas com toxicidade sistê-
mica e mionec rose clostridial (ga ngrena gasosa) . Comumente, as
infecções localizadas disseminam- se lentamente e causam pouca
dor ou edema; enquanto celulite e fasciite disseminadas progr i-
dem rapidamente; quando está presente supuração, gás nas par tes
molese toxe mia, geralmente a afecção é fata l dentro de 48 horas.
A gangrena gasosa costuma ter início com o súbito surgi -
mento de dor na região na fer ida; ao contrário do que ocorre com
a celulite disseminada, a dor permanece localizada nas regiões
infectadas e se alastra apenas com a disseminação da infecção; a
infecção pode avançar até 10 cm por hora. A frequência de pulso
pode estar elevada, mas, em ge ral , a temperatura se mantém
normal, embora possam ocorrer febre, sudorese e ansiedade ou
delírio; choque profundo e toxemia sistêmica podem desenvol-
ver-se rapidamente. Comumente, a pele suprajacente à área es tá
tensa, branca e mais fria que o normal; mais tarde, evolui para
uma cor vermelho -escura ou purpúrea (Fig. 53-47). Quase
sempre o envolvimento muscular é mais amp lo que o indicado
pelas alterações cutâneas.
O diagnóstico pode ser confirmado pela exploração local da
ferida e por radiografias, TC ou ressonância magnética; no entanto,
a cirurgia não deve ser adiada em um paciente no qual haja forte
suspeita de gangrena gasosa e cuj os sintomas estão piorando. Há
necessidade de remoção cirúrgica (por desbridamento) do tecido
morto, lesionado e infectado. Pode haver necessidade de fascioto-
mia, em caso de síndrome compartimentai. Amputação de um braço
ou perna pode ser indicada para controle do alastramento da infec-
ção. Embora a penicilina G seja eficaz contra espécies de clostridium,
as infecções mistas são comuns e a antibioticoterapia deve incluir
aminoglicosídeos, penicilinas resistentes a penicilinases ou vanco-
micina. Para os pacientes que são alérgicos à penicilina, as escolhas
alternativas incluem clindamicina, cefalosporinas de terceira
geração, metronidazol e cloranfenicol. Deve ser assegurada a profi-
laxia do tétano. A antitoxina polivalente não se revelou efetiva e não
é mais utilizada.
 CAPÍTULO 53 PRINCÍPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA
A oxigenoterapia hiperbárica, como adjuvante da cirurgia e
antibióticos, tem conseguido resultados variáveis no tratamento da
gangrena gasosa. Em geral, a terapia é efetuada com oxigênio a 100%
a 3 atm de pressão durante 1 a 2 horas a cada 8 a 12 horas, para um
total de seis a oito tratamentos. Os adeptos dessa modalidade tera-
pêutica sugerem que a elevação da tensão de oxigênio na região de
capilares funcionantes na ferida infectada interrompe a produção de
alfa-toxina, e o tecido necrosado pode ser desbridado de forma mais
conservadora, preservando mais tecido viável do que seria possível
de outra forma. Vários estudos clínicos têm relatado porcentagens
de morbidade e mortalidade mais baixas com início rápido da terapia
com oxigênio hiperbárica, enquanto outros têm contestado o valor
de uma terapia logisticamente difícil.
Os fatores mais importantes no sucesso do tratamento da
gangrena gasosa são o diagnóstico precoce e o tratamento ime-
diato. Para minimizar a morbidade e mortalidade, o tratamento
agressivo, incluindo desbridamento cirúrgico e antibióticos intra-
venosos - com ou sem terapia de oxigênio hiperbárico, deve ser
instituído prontamente.
TÉTANO
Em decorrência dos grandes programas de vacinação, o tétano é
uma complicação rara de fraturas expostas na maioria dos países
desenvolvidos. De acordo com o Centro de Controle e Prevenção de
Doenças (CDC), em 2001 e 2008, uma média de 29 casos de tétano
foi notificada a cada ano, entre aproximadamente 1/4 de bilhão de
pessoas nos Estados Unidos, resultando em uma incidência anual
de 0,10 caso por milhão de habitantes. A taxa de mortalidade global
entre os casos relatados foi de 13%; contudo, a taxa de mortalidade
em pessoas com 65 anos ou mais foi quase três vezes maior. O CDC
também relatou a cobertura da vacinação contra o tétano em 57%
dos indivíduos entre 18 e 64 anos e em apenas 44% das pessoas com
65 anos ou mais.
Quando estão ativamente imunizados com toxoide tetânico,
os pacientes necessitam apenas de uma dose de reforço. Aqueles
não imunizados, ou com ferimentos favoráve is à ocorrência de
tétano, necessitam de imunoglobulina antitetânica humana, 250
U para a maioria das feridas. O subcomitê do Suporte Vital Avan-
çado para Traumatizados (ATLS, Advanced Trauma Life Support)
do Amercin College of Surgeons, identificou várias características
de feridas propensas à ocorrência de tétano: mais de 6 horas
transcorridas depois do evento; configuração estrelada, de avulsão
ou abrasão com profundidade superior a 1 cm; mecanismo de
lesão por míssil, esmagamento, queimadura ou congelamento;
sinais de tecido infeccionado, desvitalizado, denervado ou isquê-
mico; e contaminantes (p. ex., sujeira, fezes, terra, saliva). Uma
série de imunização ativa contra o tétano toxoide também deve
ser iniciada. A imunoglobulina humana do tétano não interfere
na imunização ativa simultânea com o toxoide; contudo, para cada
aplicação, devem ser utilizadas seringas e locais de injeção dife-
rentes. O nível de proteção de anticorpos proporcionado pela
imunoglobulin a antitetânica humana perdura por mais tempo que
o proporcionado pela antitoxina tetânica equina; na ocasião em
que esse nível de proteção estiver diminuindo, a imunização ativa
comumente será efetiva. A segunda dose do toxoide tetânico deve
ser administrada 4 semanas depois da primeira dose, e uma ter-
ceira dose, 6 a 12 meses mais tarde. Se houver necessidade de
manipulação da ferida ou da fratura por volta de 1 a 2 meses
depois da lesão, a dose de imunoglobulina antitetânica humana
deverá ser repetida.
f!!Dlll
O!§l@i Li19 Flictena hemorrágica .
Anteriormente, para os pacientes que haviam sido imuniza-
dos com toxoide tetânico, mas não haviam recebido uma dose de
reforço durante os 4 anos anteriores, recomendava-se a adminis-
tração de antitoxina tetânica para fer imentos graves do tipo III.
Atualmente, sabe-se que a proteção assegurada pela imunização
ativa se prolonga por muito tempo, e que a dose de reforço é efetiva
para na reativação do mecanismo imune durante 6 anos, no
mínimo, e provavelmente durante 10 anos. Uma fratura exposta
antiga que consolidou e está isenta de material drenante há muitos
meses ou anos pode ainda conter esporos viáveis de Clostridium
tetani. Consequentemente, um processo reconstrutivo, tal como
enxertia óssea, não deve ser realizado até que o paciente esteja
ativamente imunizado com toxoide tetânico.
De acordo com o relatório do CDC de 2011, 96% das pessoas
que procuraram atendimento com feridas propensas à ocorrência de
tétano não receberam profilaxia apropriada. Os profissionais de
saúde foram encorajados a avaliar periodicamente o estado de vaci-
nação contra o tétano de seus pacientes, especialmente aqueles pro-
váveis que sejam inadequadamente vacinados ou com risco
aumentado de tétano, como indivíduos com mais de 65 anos de
idade, pessoas com diabetes e os usuários de drogas injetáveis.
COMPLICAÇÕES DOS TECIDOS MOLES
A deiscência da ferida pode ser sinal de infecção oculta ou iminente.
Também nesse caso, o tratamento consiste em desbridamento cirúrgico
de todo tecido necrosado; pode ser útil consultar um cirurgião plástico.
Muitos pacientes traumatizados estão subnutridos e adquirem deficiên-
cias nutricionais durante sua hospitalização, o que pode dificultar a
cicatrização da ferida e causar infecção. O tratamento consiste em uma
alimentação balanceada por nutrição entérica ou parenteral.
Flictenas ou vesículas de fratura podem ocorrer em casos de
traumatismo de alta energia ou em fraturas adjacentes a artic ulações
ou áreas em que ocorre restrição da mobilidade da pele (Fig. 53-48).
São designadas como sangrentas ou claras. As sangrentas são mais
suscetíveis à infecção; logo, o procedimento cirúrgico deve ser
evitado nessas áreas. As flictenas claras são menos suscetíveis de
serem infectadas, e essas áreas podem tolerar a intervenção cirúr-
gica. Pode-se deixar que desapareçam, o que pode levar de 10 a 14
dias, e adia-se o tratamento cirúrgico; ou então as flictenas serão
tratadas agressivamente.
Histologicamente, assemelham-se a queimaduras de segundo
grau. Aplicamos um protocolo de tratamento de queimaduras para
&) PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADULTOS
Oldlhfdm:ri) A, Haste intramedular femoral quebrada, resul-
tando em pseudoartrose que exigiu tratamento com enxerto ósseo
e fixação com placa. B, A ocorrência de parafusos quebrados, tanto
proximal e distalmente, não impediu a consolidação óssea.
flictenas, consistindo em excisão cirúrgica usando técnica estéril e
tratamento da base da ferida com curativos diários com pomada
Silvadene'. Com esse protocolo, acreditamos ser mais seguro obter
um epitélio estável com maior rapidez (dentro de 5 a 10 dias) e com
menor probabilidade de infecção superficial.
O inchaço pode não possibilitar o fech amento da ferida. Pre-
ferimos atrasar a cirurgia até que a pele apresente aspecto enrugado
ao exame, que normalmente indica a elasticidade adequada para
suportar a intervenção cirúrgica.
COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS
Apesar de a embolia pulmonar fatal ser rara em vítimas de múltiplos
traumatismos, quando esta ocorre, pode complicar ainda mais as
demandas sistêmicas no paciente. A dificuldade é que não existe
tratamento para complicações tromboembólicas sem risco significa-
tivo de morbidade ou mortalidade, seja por complicações hemorrá-
gicas decorrentes da anticoagulação ou por migração ou estase
venosa crônica em decorrência dos filtros na veia cava. Frequente-
mente, métodos físicos, como o uso de meias elásticas e compressão
intermitente, não são aplicáveis em pacientes com fraturas na extre-
midade inferior. Atualmente, preferimos filtros de veia cava para
pacientes politraumatizados que apresentam grande risco de embolia
pulmonar, especialmente aqueles com fraturas da coluna vertebral
ou da pelve e acetábulo.
Os protocolos para a profilaxia e tratamento de trombose
venosa profunda e embolia pulmonar, atualmente, estão sob avalia-
ção. A combinação de dispositivos de compressão mecânica e de
heparinas de cadeia curta demonstra ser mais segura para a profi-
laxia de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. O uso de
dispositivos de compressão mecânica possibilita a profilaxia precoce
após a lesão e a cirurgia, enquanto as heparinas de cadeia curta são
utilizadas mais tarde, quando o sangramento é menos provável.
COMPLIÇAÇÕES DAS CONTRUÇÕES
BIOMECANICAS
Todos os implantes e sistemas de fixação externa falham se a rege-
neração óssea não ocorrer em tempo hábil (Fig. 53-49). Se possível,
é melhor aumentar a regeneração de fraturas com enxerto ósseo
autógeno e métodos que permitam carga o mais cedo possível, para
maximizar a vida útil da construção da fixação da fratura até ocor-
rência de fadiga. Outras opções de tratamento para consolidações
retardadas e pseudoartroses são descritas nos capítulos seguintes.
O tratamento da fratura pode ser um dos problemas mais dramáti-
cos e desafiadores que um médico enfrenta. Há uma abordagem
estratégica e tática.
Gill afirmou: "Estudar os princípios em vez de métodos. Uma
mente que se agarra a princípios irá conceber os seus próprios
métodos" (citado em Bick).
REFERENCIAS
GERAL
Bedi A, Karunakar MA: Physiologic etfects of intramedullary reaming, Jnstr
Course Lect 55:359, 2006.
Crich low RJ, Andres PL, Morrison SM, et ai: Depression in orthopaedic
trauma patients. Prevalence and severity, J Bane Joint Surg 88A:l927,
2006.
Davidson GH, Hamlat CA, Rivara FP, et ai: Long-term survival of adult
trauma patients, }AMA 305: 1001 , 2011.
Evans DC, Stawicki SP, Davido HT, Eiferman D: Obesity in trauma pati ents:
correlations of body mass index with outcomes, injury patterns, and
complications, Am Surg 77:1003, 2011.
Fairbanks GA, Murphy RX Jr, Wasser TE, et ai: Patterns and implications of
lower extremity injuries in a community levei 1 trauma center, Ann Plast
Surg 53:373, 2004.
Fulkerso n EW, Egol KA: Tim ing issues in fracture management: a review of
current concepts, Buli NYU Hosp jt Dis 67:58, 2009.
Garwe T, Cowan LD, Neas B, et ai: Survival benefit of transfer to tertiary
trauma centers for major trauma patients initially presenting to nonter-
tiary trauma centers, Acad Emerg Med 17:1 223, 2010.
Gillespie WJ, Walenkamp GH: Antibiotic prophylaxis for surgery for proxi-
mal femoral and other closed long bone fractures, Coch rane Da tabase
Syst Rev (3):CD000244, 2010.
Hallab N, Merritt K, Jacobs )): Current concepts review : metal sensitivity in
patients with orthopaedic implants, j Bone Join t Surg 83A:428, 2001.
Holtom PD: Antibiotic prophylaxis: current recommendations, J Am Acad
Orthop Surg 4:598, 2006.
Humphrey CA, Dirschl DR, Elli s TJ: Interobserve r reliability of a CT-based
fracture classifi cation system, j Orthop Trauma 19:61 6, 2005.
Karunakar MA, Shah SN, Jerabek S: Body mass indexas a predictor of com-
plicatio ns after operative treatment of acetabular fractures, J Bone }oint
Surg 87A: 1498, 2005.
Ly TV, Travison TG, Castillo RC, et ai: Ability of lower-extremity injury
extremi ty scores to predict functional outcome after limb salvage, j Bone
Joint Surg 90A:l738, 2008.
 CAPÍTULO 53 PRINC[PIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA
MacKenzie EJ, Weir S, Rivara FP, et ai: The value of trauma center care,
f Trauma 69:1, 2010.
Marsh JL, Slongo TF, Age!), et ai: Fracture and dislocation compendium-2007:
Orthopaedic Trauma Association classification, database and outcomes
committee, 1 Orthap Trauma 21(10 Suppl):Sl, 2007.
Scalea TM: Optimal timing of fracture fixation : have we learned anything in
the past 20 years? f Trauma 65:253, 2008.
Schluter PJ: The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised, Injury
42:90, 2011.
Slobogean GP, O'Brien PJ, Brauer CA: Single-dose versus multiple-dose anti-
biotic prophylaxis for the surgical treatment of closed fractures, Acta
Orthap 81:256, 2010.
Starr AJ: Fracture repair: successful advances, persistent problems, and the
psychological burden of trauma, 1 Bane faint Surg 90A(Suppl 1):132,
2008.
Stevens JA, Corso PS, Finkelstein EA, et ai: The costs of fata l and nonfatal
falis among older adults, Injury Preventian 12:290, 2006.
POLITRAUMATISMO
Clancy TV, Maxwell G, Covington DL, et ai: A statewide analysis of levei 1
and II trauma centers for patients with major injuries, f Trauma 51:346,
2001.
DeLong WG Jr, Born CT: Cytokines in patients with polytrauma, Clin Orthap
Relat Res 422:57, 2004.
Lerner A, Chezar A, Haddad M, et ai: Complications encountered while
using thin-wire-hybrid-external fixation modular frames for fracture
fixation: a retrospective clinicai analysis and possible support for
"Damage Control Orthopaedic Surgery;' Injury 36:590, 2005.
Nahm NJ, Como)), Wilber JH , Valli er HA: Early appropriate care: defini tive
stabilization of femoral fractures within 24 hours of injury is safe in most
patients with multiple injuries, J Trauma 71:175, 2011.
Pallister !, Empson K: The effects of surgical fracture fixation on the systemic
inflammatory response to major trauma, f Am Acad Orthap Surg 13:93, 2005.
Pape HC, Giannoudis PV, Krettek C, Trentz O: Timing of fixation of major
fractures in blunt polytrauma: role of conventional indicators in clinicai
decision making, J Orthap Trauma 19:551, 2005.
Pape HC, Tornetta P 3rd, Tarkin ! , et ai: Timing of fracture fixation in mul-
titrauma patients: the role of early total care and damage contrai surgery,
1 Am Acad Orthap Surg 17:541, 2009.
Pryor JP, Reilly PM: lnitial care of the patient with blunt polytrauma, Clin
Orthap Relat Res 422:30, 2004.
Rittmeister M, Lindsey RW, Kohl HW III: Pelvic fract ure among polytrauma
decedents: trauma-based mortality with pelvic fracture - a case series of
74 patients, Arch Orthap Trauma Surg 121:143, 200 1.
Schreiber VM, Tarkin IS, Hildebrand F, et ai: The timing of defini tive fixation
for major fractures in polytrauma-a matched-pair comparison between
a US and European levei 1 centres: analysis of current fracture manage-
ment practice in polytrauma, Injury 42:650, 2011.
Stannard JP, Lopez-Ben RR, Volas DA, et ai: Prophylaxis against deep-vein
thrombosis following trauma: a prospective, randomized comparison of
mechanical and pharmacologic prophylaxis, J Bane Joint Surg 88A:261, 2006.
White TO, Clutton RE, Salter D, et al: The early response to major trauma
and intramedullary nailing, J Bane Jaint Surg 88B:823, 2006.
LESÕES DE PARTES MOLES
Anglen )O: Wound irrigation in musculoskeletal injury, J Am Acad Orthap
Surg 9:2 19, 2001.
Dickson K, Watson TS, Haddad C, et ai: Outpatient management of
low-velocity gunshot-induced fractures, Orthapedics 24:951, 2001.
Draeger RW, Dahners LE: Traumatic wound debridement: a comparison of
irrigation methods, 1 Orthap Trauma 20:83, 2006.
Gugala Z, Lindsey RW: Classification of gunshot injuries in civilians, Clin
Orthap Relat Res 408:65, 2003.
Herscovici D )r, Sanders RW, Scaduto JM, et ai: Vacuum- assisted wound
closure (VAC therapy) for the management of patients with high-energy
soft tissue injuries, f Orthap Trauma 17:683, 2003.
Tej wani SG, Cohen SB, Bradley JP: Management of Morel-Lavallée lesion of
the knee: twenty-seven cases in the National Football League, Am J Sparts
Med 35:1162, 2007.
Tran W, Foram J, Wang M, Schwartz A: Postsurgical bleeding following
treatment of a chronic Morel-Lavallée lesion, Orthapedics 31:814, 2008.
Tseng S, Tornetta P III: Percutaneous management ofMorel-Lavallée lesions,
f Bane Jaint Surg 88A:92, 2006.
Webb LX, Dedmond B, Schlatterer D, Laverty D: The contaminated high-
-energy open fracture: a protocol to prevent and treat inflammatory
mediator storm-induced soft-tissue compartment syndrome (IMSICS),
f Am Acad Orthap Surg 14(10 Spec No.):S82 , 2006.
FRATURAS EXPOSTAS
Al-Arabi YB, Nader M, Hamidian-)ahromi AR, Woods DA: The effect of
timing of antibiotics and surgical treatment on infection rates in open
long-bone fractures: a 9-year prospective study from a district general
hospital, Injury 38:900, 2007.
Anglen )O: Comparison of soap and antibiotic solutions for irrigation of
lower- limb open fracture wounds: a prospective, randomized study,
f Bane faint Surg 87 A:l415, 2005.
Atesalp AS, Yildiz C, Basbozkurt M, et al: Treatment of type Ilia open frac-
tures with Ilizarov fixation and delayed primary closure in high-velocity
gunshot wounds, Mil Med 167:56, 2002.
Berkes M, Obremskey WT, Scannell B, et ai: Maintenance of hardware after
early postoperative infection fo llowing fracture internai fixation, J Bane
faint Surg 92A:923, 20 10.
Bhandari M, Adil i A, Schemitsch EH: The efficacy of low-pressure lavage
with different irrigating solutions to remove adherent bacteria from
bone, f Bane faint Surg 83A:4 12, 2001.
Bosse MJ, MacKenzie EJ, Kellam JF, et ai: A prospective evaluation of the
clinicai utility of the lower-extremity injury-severity scores, J Bane Jaint
Surg 83A:3, 2001.
Bosse MJ, McCarthy ML, Jones AL, et ai: The insensate foot following severe
lower extremity trauma: an indication for amputation? f Bane faint Surg
87 A:2601, 2005.
Bowen TR, Widmaier )C: Host classification predicts infection after open
fracture, Clin Orthap Relat Res 433 :205, 2005.
Boyd )1 III, Wongworawat MD: High-pressure pulsatile lavage causes soft
tissue damage, C/in Orthap Relat Res 427:13, 2004.
Brown KV, Ramasamy A, McLeod ), et al: Pred icting the need for early
amputation in ballistic mangled extremity injuries, f Trauma 66(4
Suppl):S93, 2009.
Busse )W, )acobs CL, Swiontkowski MF, et ai: Complex limb salvage or early
amputation for severe lower-limb injury: a meta-analysis of observatio-
nal studies, f Orthap Trauma 21 :70, 2007.
Crowley DJ, Kanakaris NK, Giannoudis PV: Irrigation of the wounds in open
fractures, f Bane faint Surg 89B:580, 2007.
Dougherty PJ, van Holsbeeck M, Mayer TG, et al: Lead toxicity associated
with a gunshot-induced femoral fracture: a case report, f Bane faint Surg
91A:2002, 2009.
Furste W: Tetanus: a new threat, f Trauma 51:416, 2001.
Gosselin RA, Roberts !, Gillespie WJ: Antibiotics fo r preventing infection in
open limb fractures, Cachrane Database Syst Rev (l):CD003764, 2004.
Harwood PJ, Giannoudis PV, Probst C, et al: 111e risk of local infective com -
plications after damage control procedures for femoral shaft fracture,
f Orthap Trauma 20:1 81, 2006.
Hassinger SM, Harding G, Wongworawat MD: High-pressure pulsatile
lavage propagates bacteria into soft tissue, Clin Orthap Relat Res 439:27,
2005.
Hauser CJ, Adams CA )r, Eachempati SR, et ai: Surgical Infection Society
guideline: prophylactic antibiotic use in open fractures: an evidence-
-based guideline, Surg Infect (Larchmt) 7:327, 2006.
Hohmann E, Tetsworth K, Radziejowski MJ, et ai: Comparison of delayed
and primary wound closure in the treatment of open tibial fractures, Arch
Orthap Trauma Surg 127:131, 2007.
Hoover T), Siefert JA: Soft tissue complications of orthopedic emergencies,
Emerg Med Clin Narth Am 18:115, 2000.
lll!!D PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
Korhonen K: Hyperbaric oxygen therapy in acute necrotizing infections,
wi th a special reference to the effects on tissue gas tensions, Ann Chir
Gynaecol 89(Suppl 214):7, 2000.
Lenarz CJ, Watson JT, Moed BR, et ai: Timing of wound closure in open
fractures based on cultures obtained after debridement, j Bone ]oint Surg
92A: l 921, 2010.
Levin LS: Early versus delayed closure of open fractures, Injury 38:896,
2007.
McQuillan GM, Kruszon-Moran D, Deforest A, et ai: Serologic immuni ty to
diphtheria and tetanus in the United States, Ann Intern Med 136:660, 2002.
Melvin JS, Dombroski DG, Torbert JT, et ai: Open tibial shaft frac tures: !.
Eva luation and initial wound management, j Am Acad Orthop Surg 18:10,
20 10.
Neumaier M, Scherer MA: C- reactive protein leveis for ea rly detection of
postoperative infection after fracture surgery, Acta Orthop 79:428, 2008.
Okike K, Bhattacharyya T: Current concepts review: trends in the manage-
ment of open fractures: a criti ca i analysis, j Bone ]oint Surg 88A:2 739,
2006.
Olson SA, Schemitsch EH: O pen fractures of the tibial shaft: an update, Instr
Course Lect 52:623, 2003.
Orthopaedic Trauma Association: Open Fracture Study Group: A new
class ification scheme for open fractures, j Orthop Trauma 24:457, 2010.
Parrat BM, Matros E, Pribaz JJ, et ai : Lower extrem ity trauma: trends in the
management of soft- tissue reco nstruct ion of open tibia-fibula fractures,
Plast Reconstr Surg 11 7:1315, 2006.
Pollak AN: Timing of debridement of open frac tures, j Am Acad Orthop Surg
14(10 Spec No.):S48, 2006.
Pollak AN, Jones AL, Castillo RC, et ai: The relationship between time to
surgical debridement and incidence of infection after open high-en ergy
lower extremi ty trauma, J Bone joint Surg 92A:7, 2010.
Pollak AN, McCarthy ML, Burgess AR: Short-term wou nd complications
after application of flaps for coverage of traumatic so ft tissue defec ts
abou t the tibia. The Lower Extremity Assess ment Proj ect (LEAP) Study
Gro up, f Bone faint Surg 82A: l 68 1, 2000.
Poyanli O, Unay K, Akan K, et ai: No ev idence of in fect ion after retrograde
nailing of supracondylar fem ur fracture in gunshot wounds, J Trauma
68:970, 2010.
Prasarn ML, Zych G, Ostermann PA: Wound management for severe open
fractures: use of antibiotic bead pouches and vacuum -assisted closu re,
Am f Orthop 38:559, 2009.
Rajasekaran S, Dheenadhayalan ), Babu JN, et ai: lmmediate primary skin
closure in type-III A and B open fractures: res ults after a minimum of 5
yea rs, f Bone fo int Surg 9!8:217, 2009.
Rajasekaran S, Naresh Babu J, Dh eenadhaya lan), et ai: A sco re for predicting
salvage and outcome in Gustilo type-lllA and type IIIB open tibial frac-
tures, f Bane foint Surg 88B:l351, 2006.
Rehman S, Slemenda C, Kestner C, Joglekar S: Management of gunshot
pelvic fractures with bowel injury: is fracture debridement necessary?
f Trauma 71:577, 20 11.
Stannard JP, Volgas DA, Stewart R, et ai: Negative pressure wound therapy
after severe open fractures: a prospective randomized study, ] Orthop
Trauma 23:552, 2009.
Swiontkowski MF, Agel J, McAndrew MP, et ai: Outcome validation of
the AO/OTA fracture class ification system, ] Orthop Trauma 14:534,
2000.
Takahira N, Shindo M, Tanaka K, et ai: Treatment outcome of nonclostridial
gas gangrene ata levei I trauma ce nter, f Orthop Trauma 16:12, 2002.
Tejwani NC, Hak D), Finkemei er CG, et ai: High- energy proximal tibial
fractures: treatm ent options and decision making, ln str Course Lect
55:367, 2006.
Thomas DB, Brooks DE, Bice TG, et ai: Tob ramycin-impregnated calcium
sulfate prevents infection in co ntaminated wounds, Clin Orthop Relat Res
44 1:366, 2005.
Valenziano CP, Chattar-Cora D, O'Neill A, et ai: Efficacy of primary wound
cultures in long bane open extre mity fractures: are they of any value?
Arch Orthop Trauma Surg 122:259, 2002.
Volgas DA , Stannard JP, Alons JE: Current orthopaedic treatm ent ofba llistic
injuries, Inj ury 36:380, 2005.
Weitz-Marshall AD, Bosse MJ: Timing of closure of open fractures, f Am
Acad Orthop Surg 10:379, 2002.
Werner CM, Pi erpont Y, Pollak AN: The urgency ofsurgical debridement in
th e management of open fractures, ] Am Acad Orthop Swg 16:369, 2008.
Whitehouse JD, Friedman ND, Kirkland KB, et ai: The impact of surgical-site
infections fo llowing orthopedic surgery at a community hospital and a
university hospital: adverse quality of life, excess length of stay, and extra
cost, Infect Contrai Hasp Epidemiol 23:183, 2002.
Yang EC, Eisler J: Treatment of isolated type 1 o pen fractures: is emerge nt
operative débridement necessary? Clin Orthap Relat Res 410:289, 2003.
Yildiz C, Atesalp AS, Demiralp B, et ai: High- velocity gunshot wounds of the
tibial plafond managed with Ilizarov externai fixation: a report of 13
cases, f Ortl10p Trauma 17:42 !, 2003.
Zalavras CG, Marcus RE, Levin LS, Patzakis MJ: Management of open frac-
tures and subsequent cornplications, Instr Course Lect 57:51, 2008.
Zalavras CG, Patzakis M): Open fractures: evaluation and management,
f A m Acad Orthop Surg 11 :2 12, 2003.
Zalav ras CG, Patzakis MJ, Holtom P: Local antibiotic therapy in the treat-
ment of open fractures and osteomyelitis, Clin Orthop Relat Res 427:86,
2004.
ESTIMULAÇÃO DA CONSOLIDAÇÃO DA FRATURA
Adie S, Harris IA, Naylor JM, et ai: Pulsed electromagnetic field stirnulation
for acute tibial shaft fractures: a multice nter, double-blind, randomi zed
triai, f Bone foi nt Surg 93A: 1569, 2011.
Balaburski G, O'Connor JP: Determination of variations in gene expression
during fracture healing, Acta Orthop Sca nd 74:22, 2003.
Barnes GL, Kakar S, Vara S, et ai: Stimul ation of fracture -healing with sys -
temic intermittent parathyroid hormon e treatment, f Bon e ]oint Surg
90A(Suppl 1):120, 2008.
Bauer TW, Muschl er GF: Bane graft materiais: an overview of the basic
science, Clin Orthop Relat Res 37 1:10, 2000.
Bhandari M, Schemitsch EH: Stimulation of fracture healing: osteobiologics,
bane stimulations, and beyo nd, f Orthop Trauma 24(Suppl l ):S l , 2010.
Borden M, Attawia M, Khan Y, et ai: Tissue engineered microsphere-based
matrices for bane repair: design and evaluation, Biomaterials 23:55 1,
2002.
Bucholz RW: Nonallograft osteoconductive bane graft substitutes, Clin
Orthop Relat Res 395:44, 2002.
Carofino BC, Lieberman JR: Gene therapy applications for fracture- hea ling,
f Bone ]oint Surg 90A(Suppl 1):99, 2008.
De Long WG Jr, Einhorn TA, Koval K, et ai: Bane grafts and bone graft
substitutes in orthopaedic trauma surgery: a criticai ana lysis, f Bone joint
Surg 89A:649, 2007.
Desai BM: Osteobiologics, Am f Orthop 36(4 Suppl): 8, 2007.
Finkemeier CG: Current concepts review: bone-grafting and bon e-graft
substi tutes, f Bane foint Surg 84A:454, 2002.
Flem ing )E Jr, Cornell CN, Muschler GF: Bane cells and matrices in ortho-
pedic tissue engineering, Orthap Clin North Am 31:357, 2000.
Garrison KR, Shemilt !, Donnell S, et ai : Bane morphogenetic protein (BMP)
for fracture healing in adults, Cochrane Database Syst Rev (6):CD006950,
20 10.
Goldstein C, Sprague S, Petri so r BA: Elec tri cal stimulation for fra cture
healing: current evidence, j Orthop Trauma 24(Suppl 1) :562, 2010.
Goodman SB: Allograft alternat ives: bane substitutes and beyond, Orthope-
dics 33:661 , 2010.
Govender S, Cs mimma C, Genant HK, et ai: Recombinant human bane
morphogeneti c protein-2 for treatment of open tibial fractures: a pros-
pective, controlled, randomi zed study of fo ur hundred and fifty patients,
j Bone foint Surg 84A:2 123, 2002.
Greenwald AS, Boden SD, Goldberg VM, et ai: Bone-graft substitutes: facts,
fictions, and appli cations, f Bone foint Su rg 83A(Suppl 2, pt 2):98, 2001.
Guerkov HH, Lohmann CH, Liu Y, et ai: Pulsed electromagnetic fields incre-
ase growth factor release by nonunion cells, Clin Orthop Relat Res
384:265, 2001.
Hak D): The use of osteoconductive bane graft substitutes in orthopaedic
trauma, ] Am Acad Orthop Swg 15:525, 2007.
 CAPÍTULO 53 PRINCÍPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE FRATURA
Hanouche O, Petite H, Sedei L: Current trends in the enhancement of frac-
ture healing, J Bane faint Surg 83B:l5 7, 200 1.
Harvey EJ, Age! J, Selznick HS, et ai: Deleterious effect of smoking on
bea lin g of open tibia -sbaft fractures, Am J Orthap 31: 518, 2002 .
lwata H , Sakano S, Itob T, et ai: Deminerali zed bon e matrix and nati ve
bon e mo rph ogenetic protein in orthopedi c surgery, Clin Orthap Relat
Res 395:99, 2002.
johnson EE, Urist MR: Human bone morphogenetic protein allografting
for reconstruction offemoral nonunion , Clin Orthap Relat Res 371:61,
2000.
Karladani AH, Granhed H, Karrholm ), et ai: The influence of fracture
etiology and type on fracture healing: a review of 104 consecutive tibial
shaft fractures , Arch Orthop Trauma Surg 121:325, 2001.
Kelly CM, Wilkins Rlvl, Gitelis S, et ai: The use of a surgical grade calei um
su lfate as a bon e graft substitute: results of a multicenter triai, Clin
Orthap Relat Res 382 :42, 2000.
Khan S, Bostrom MPG, Lane JM: Bone growth factors , Orthap Clin No rth
Am 31:375, 2000.
Khan SN, Tomin E, Lane JM: Clinica i applications ofbone graft substitutes,
Orthap Clin Narth Am 31:389, 2000.
Kinney RC, Zira n BH, Hirshorn K, et ai: Demineralized bon e matrix for
fracture healing: fact o r fiction? f Orthap Trauma 24(Suppl 1):552,
2010.
Larsson S, Bauer TW: Use of inj ectable calcium phosphate cement for
fracture fixation: a review, Clin Orthop Relat Res 395:23 , 2002.
Laurencin C, Khan Y, El-Amin SF: Bone graft substi tutes, Expert R ev Med
Devices 3:49, 2006.
Le AX, Miclau T, Hu D, et ai: Molecular aspects of healing in stabil ized and
non- stabilized fractures, f Orthap Res 19: 78, 200 1.
McKee MO: Management of segmenta i bony defects: the rol e of osteocon-
ductive orthobiologics, J Am Acad Orthop Swg 14:5 163, 2006.
Nauth A, Miclau T 3rd, Li R, Scbemitsch EH: Gene therapy for fracture
healing, f Orthap Trauma 24(Suppl l ):S l 7, 2010.
Nords letten L: Recent developments in the use of bone morphogenetic
protein in orthopaedic trauma surgery, Curr Med Res Opin 22(Suppl
l ):Sl3, 2006.
Perry AC, Prpa B, Rouse MS, et ai: Levofloxacin and trovafloxacin inhibi -
tion of experimental fracture-healing, Clin Ortl10p Relat Res 4 14:95,
2003.
Peterson B, Whang PG, Iglesias R, et ai: Osteoinductivity of commercially
available demin erali zed bone matrix, f Bane Jaint Surg 86A:2243,
2004.
Puzas JE, Houck J, Bukata SV: Accelerated fracture healing, J Am Acad
Orthap Surg 14(10 Spec No.):5145, 2006.
Seeherman HJ, Azari K, Bidic S, et ai: rhBMP-2 delivered in a calcium
phosphate cement accelerates bridging of critica l-sized defects in rabbit
radi i, f Bane Jaint Surg 88A:l553, 2006.
Seeherman H, Li R, Bouxsein M, et ai: rhBMP- 2/calcium pho sphate matrix
acceletrates osteotomy-site healing in a nonhuman primate model at
multi pie treatment times and concentrations, f Bane faint Surg 88A: 144,
2006.
Sloan A, Hu ssain 1, Maqsood M, et ai: The effects of smoking on fracture
healin g, Surgean 8: 111, 2010.
Swiontkowski MR, Aro HT, Donell S, et ai : Recombinant human bone
morphogenetic protein-2 in open tibial fractures: a subgroup analys is
of data combined from two prospective randomized studies, J Bane
Jaint Surg 88A: l 258, 2006.
Wang Z, Clark CC , Brighton CT: Up-regulation of bone morphogenetic
proteins in cultured murin e bone cells with specific electric field s, f
Bane faint Surg 88A:l053, 2006.
Warden SJ, Bennell KL, McMeeken JM, et ai: Acceleration of fresh fracture
repair using the sonic accelerated fracture healing system (SAFHS): a
revi ew, Calcif Tissu e Int 66: 157, 2000.
Watanabe Y, Matsushita T, Bhandari M, et ai: Ultrasound for fracture healing:
current evidence, J Orthap Trauma 24(Suppl 1):556, 2010.
Watson JT, Moed BR, Karges DE, et ai: Pilon fractures: treatment protocol
based on severity of soft tissue injury, Clin Orthop Relat Res 375:78,
2000.
FIXAÇÃO INTERNA
Barber FA, Dockery WD: Long-term absorption of poly-L-lactic acid inter-
ference sc rews, A rthroscopy 22:820, 2006.
Bong MR, Kummer FJ, Koval KJ, Ego! KA: Intramedullary nailing of the lower
extremity: biomechanics and biology, J Am Acad Orthap Swg 15:97, 2007.
Brundage SI, McG han R, jurkovich Gj, et ai: T iming of femur fracture fixa-
ti on: effect on outcome in patients with thoracic and head injuries, J
Trauma 52:299, 2002.
Ciccone WJ II, Motz C, Bently C, et ai: Bioabsorbable implants in orthopa-
edics: new developments and clinicai applications, f Am Acad Orthop
Surg 9:280, 200 l.
Gardner Mj, Griffith MH, Demetrakopoulos O, et ai: Hybrid locking plating
of osteoporotic fractures of th e humerus, J Bane faint Surg 88A: 1962,
2006.
Gosling T, Schandelmaier P, Marti A, et ai: Less invasive stabilization of
complex tibial plateau fractures: a biomechanical evaluation of a unilateral
locked screw plate and double plati.ng, J Orthap Trauma 18:546, 2004.
Hak O), Toker S, Yi C, Toreson ): The influence of fracture fixation biome-
cban ics on fracture healing, Orthapedics 33:752, 2010.
Handoll HH, Farrar MJ, McBirnie ), et ai: Heparin, low molecular we ight
heparin and physical methods for preventing deep vei.n thrombosis and
pulmonary embolism following surgery for hip fractures, Cachrane Data-
base Syst Rev (4):CD000305, 2002.
Kato M, Namikawa T, Terai H, et ai: Ectopic bone formation in mice asso-
ciated with a lactic acid/dioxaone/ethylene glycol copolymer- tricalcium
phosphate composite with added recombinant human bone morphoge-
netic protein -2, Biamaterials 27:3927, 2006.
Malik MH, Harwood P, Diggle P, et ai: Factors affecting rates of infection
and nonunion in intramedullary nailing, J Bane faint Swg 86B:556, 2004.
Marti A, Fankhauser C, Frenk A, et ai: Biomechanical evaluation of the less
invasive stab ili zatio n system for the internai fixation of distal femur frac-
tures, J Orthap Trauma 15:482, 2001.
Marumo K, Sato Y, Suzuki H, et ai: MRI study ofbioabsorbable poly-L-lactic
acid <levices used for fixation of fracture and osteotomies, ] Orthop Sei
11:1 54, 2006.
McGarry S, Morgan SJ, Grosskreuz Rlvl, et ai: Serum titanium leveis in
individuais undergoi.ng intramedullary femoral nailing with a titanium
implant, f Trauma 64:430, 2008.
Patton MS, Lyon TO, Ashcroft GP: Leveis of system ic metal ions in patients
with intramedull ary nails, Acta Orthop 79:820, 2008.
Pihlajamaki H , Bóstman O, Tynninen O, Laitinen O: Long-term tissue res -
ponse to bioabsorbable poly- L-lactide and metallic screws: an experi-
mental study, Bane 39:932, 2006.
Sassmannshausen G, Gukay M, Mair SD: Broken or dislodged poly-L-lactic
acid bioabsorbable tacks in pati.ents afte r SLAP lesion surgery, Arthras-
capy 22:615, 2006.
Young H , Topliss C: Complications associated with the use of a ti.tanium
tibial nail, Injury 38:223, 2007.
FIXAÇÃO EXTERNA
Kumar A, Whittle AP: Treatment of complex (Schatzker type VI) fractures
of the tibial plateau with circular wire externai fixation: retrospective case
review, f Orthap Trauma 14:339, 2000.
Lerner A, Fodor L, Soudry M: Is staged externa i fixation a valuable strategy
for war injuries to the limbs' Clin Orthap Relat Res 448:217, 2006.
Moss DP, Tejwani NC: Biomechanics of externai fixation: a review of the
literature, Buli NYU Hosp Jt Dis 65:294, 2007.
Oh JK, Hwang JH , Sahu D, jun SH: Complication rate and pitfalls of tempo-
rary bridging externai fixator in peri.articular comminuted fractures, Clin
Orthap Surg 3:62, 2011.
Ziran BH, Smith WR, Anglen )O, Tornetta P 3rd: Externai fixation: how to
make it work, f Am Acad Orthap Surg 89:1620, 2007.
As referências completas estão disponíveis em www.
expertconsult.com.
TORNOZELO 2612 Gesso Articulado 2642 FIXAÇÃO COM PLACA
CLASSIFICAÇÃO 2612 Fixação com Placa e Parafuso 2642 E PARAFUSO 2685
FRATURAS ISOLADAS DOS Fixação com Parafusos 2644 FIXAÇÃO CO NDILAR DINÂMICA
MALÉOLOS MEDIAL E LATERAL 2613 Fixação lntramedular 2644 COM PARAFUSO 2685
Maléolo Medial 2613 Fixação Externa 2652 HASTE INTRAMEDULAR 2686
Maléolo Lateral 2614 Tratamento do Retardo da FIXAÇÃO EXTERNA 2688
FRATURA BIMALEOLAR 2614 Consolidação 2662 FRATURAS NOS CÔNDILOS
LESÃO DE SINDESMOSE 2615 Fixação da Fíbula para DO FÊMUR 2688
LESÃO DO LIGAMENTO DELTOIDE E Fratura da Tíbia 2662 Fraturas Unicondilares
FRATURA MALEOLAR LATERAL 2619 DEFORMIDADES DE PÉ E DEDOS do Fêmur 2688
FRATURA IRREDUTÍVEL OU APÓS FRATURA DA TÍBIA 2662 Fraturas lntercondilares
FRATURA-LUXAÇÃO 2620 FRATURA DO do Fêmur 2691
FRATURA TRIMALEOLAR 2621 PLATÔ TIBIAL 2662 Fraturas Supracondilares
FRATURA DO REBORDO CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS do Fêmur 2696
TIBIAL POSTERIOR 2622 (SCHATZKER)) 2663 DIÁFISE DO FÊMUR 2696
FRATURA DO REBORDO TIBIAL CLASSIFICAÇÃO DAS TRAÇÃO E IM OBILIZAÇÃO
ANTERIOR NA ARTICULAÇÃO FRATURAS-LUXAÇÃO COM GESSO 2696
DO TORNOZELO 2623 (HOHL E MOORE) 2665 FIXAÇÃO EXTERNA 2696
FRATURAS DO TORNOZELO EM AVALIAÇÃO 2667 FIXAÇÃO CO M PLACAS
PACIENTES COM DIABETES 2624 TRATAMENTO 2667 E PARAF USOS 2696
FRATURAS EXPOSTAS Fratura do Côndilo Lateral 2670 FIXAÇÃO INTRAMEDULAR 2698
DO TORNOZELO 2624 Lesão Ligamentar com Haste lntramedular Aberta 2701
FRATURA-LUXAÇÃO Fratura Condilar 2671 Haste lntramedular Fechada 2702
INSTÁVEL DO TORNOZELO 2624 Redução Assistida Artroscopicamente Haste Femoral Anterógrada
FRATURA DO PILÃO TIBIAL 2625 e Fixação de Fraturas do (TRIGEN) 2702
Redução Aberta e Fixação Platô Tibial 2672 Haste Retrógrada do Fêmur 2708
com Placa 2628 Fratura do Côndilo Medial 2673 Erros e Complicações da
Redução Aberta Tardia em dois Fraturas Proximais Cominuídas 2673 Fixação lntramedu lar 2709
Estágios e Fixação Interna 2628 Autoenxertos Osteocondrais para FIXAÇÃO INTRAMEDU LAR
Abordagem Posterolateral Fraturas do Côndilo Tibial EM FRATURAS PATOLÓG ICAS 2712
para Fraturas do Pi Ião 2631 Lateral Cominuídas 2675 FRATURA SUBTROCANTÉRI CA
Fixações Externa e 1nterna PATELA 2675 DO FÊM UR 2713
Mínima Combinadas 2632 TRATAMENTO 2676 FRATURA DO FÊMUR
Fixação Externa e Fixação de Fratura FRATURAS PATELARES COM LUXAÇÃO DO
com Placa na Fíbula 2633 COMINUÍDAS 2680 QUADRI L 2713
Artrodese Primária 2638 FRATURA OSTEOCONDRAL FRATURA DO FÊMUR COM
FRATURA DA TÍBIA 2638 DO JOELHO 2682 UMA PRÓTESE
TRATAMENTO 2642 FÊMUR DISTAL 2684 DA CABEÇA DO FÊM UR 2714

Este capítulo discute o tratam ento cirúrgico de fra tu ras comuns
n os membros in fe ri ores em adultos. As indicações e as técnicas
de fixação da fr atura com placa, has te intramedul ar e fixação
extern a estão con stantem ente send o aperfeiçoadas. As técn icas
bás icas de fixaçã o são discutidas no Capítulo 53. O tratamento
das fr aturas dos m embros inferi ores em cri anças é discutido no
Capítulo 36.
O tratamento conservador, ge ralmente, se restringe às fratu-
ras minimamente deslocadas estáveis ou às fratur as em pacientes
com com orbid ades signi fica ti vas qu e imp edem a ci rurgia. A
has te int ra medul ar torn ou-se o tratamento de escolha para a
m aiori a das fr atu ras fe morais e da diáfise tibial, incluindo
algum as fra tu ras com envolvimentos m etafisários proximal e
distal; a fixação com placa é mais comumente indicada para as
fra turas periarti cul ares; e a fixação externa é mais comumente
indicada para fraturas peri arti culares, fra turas com lesão grave de
tecidos moles e fixação prov isória antes da fixação defi nitiva com
outro método. As indicações, as contraindicações e as limitações

2611
 PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕES EM ADULTOS
dessas técnicas são discutidas para cada tipo de fratura dos
membros inferiores. O tratamento cirúrgico de fraturas do quadril
e da pelve é discutido nos Capítulos 55 e 56. As fraturas e as
luxações do pé são discutidas no Capítulo 88.
TORNOZELO
As lesões em torno do tornozelo causam a destruição não só da
arquitetura óssea, mas também, muitas vezes, dos componentes dos
tecidos moles e ligamentos. O tratamento dos componentes dos
tecidos moles e dos ligamentares é discutido no Capítulo 82. Com
fraturas de tornozelo, apenas uma ligeira variação do normal é com-
patível com boa função articular. As radiografias após a redução
devem ser estudadas com esses requisitos em mente: (1) as relações
normais do encaixe do tornozelo devem ser restauradas, (2) o ali-
nhamento do suporte de peso do tornozelo deve estar a um ângulo
reto com o eixo longitudinal da perna e (3) os contornos da super-
fície articular devem ser satisfatoriamente reduzidos. Os melhores
resu ltados são obtidos por meio de restauração da articulação ana-
tômica e o método utilizado para alcançar esse objetivo pode ser
tanto a manipulação fechada quanto a redução aberta e fixação
interna (RAFI). Para a maioria das fraturas, o último método, mais
frequentemente, assegura a restauração da articulação anatômica e
sua consolidação.
CLASSIFICAÇÃO
As fraturas de tornozelo podem ser classificadas puramente ao longo
das linhas anatômicas como monomaleolar, bimaleolar ou trimale-
olar. A classificação de Lauge-Hansen tentou associar os padrões de
fratura específicos com o mecanismo de lesão e propôs um arranjo
detalhado, com cada classe ampla subdividida em quatro grupos
(Quadro 54-1). De acordo com essa classificação, a maioria das
fraturas são lesões de supinação-eversão, supinação-adução, prona-
ção-abdução, e pronação-eversão. Neste sistema de classificação, o
termo "eversão" é um equívoco; mais corretamente deveria ser
"rotação externa ou lateral". A primeira palavra na designação
refere-se à posição do pé no momento da lesão; a segunda palavra
refere-se à direção da força de deformação.
O mecanismo mais comum é o de supinação-eversão (supina-
ção-rotação externa). Sua apresentação característica é a de uma
fratura oblíqua espiral da fíb ula distal e uma ruptura do ligamento
deltoide ou fratura do maléolo medial. O tipo lesão de supin ação-a-
dução é caracterizado por uma fratura transversal da fíbula distal e
uma fratura relativamente vertical do maléolo medial. O mecanismo
de pronação-abdução produz um a fratura transversal do maléolo
medial e uma fratura oblíq ua curta da fíbu la, que aparece relativa-
mente horizontal na radiografia lateral. O mecanismo de pronação
-eversão (pronação-rotação extern a) é caracterizado por uma
ruptura do ligamento deltoide ou um a fratura do maléolo medial e
um a fratura oblíqua espiral da fíbula relativamente elevada acima
do nível da articulação do tornozelo. A anál ise da configuração da
fratura e, portanto, o mecanismo das forças que produzem a fratura
são especialmente importantes se a red ução fechada e a imobilização
forem planejadas como tratamento definitivo. Geralmente, o meca-
nismo das forças que produzem a fratura é invertido pela manipu-
lação de redução fechada; por exemplo, se a fratura foi produzida
por um mecanismo de supinação, eversão ou rotação externa, a
redução é alcançada por uma pro nação, inversão ou manipulação
de rotação interna.
GllM·'«·' 54-1 Classificação Lauge-Hansen*
Supinação-Adução (SA)
Fratura transversal do tipo avulsão da fíbula abaixo do
nível da articulação ou lesão dos li gamentos colaterais
laterais
Fratura vertica l do maléolo medial
Supinação-Eversão (Rotação Externa) (SER)
Ruptura do li gamento tibiofibu lar anterior
Fratura oblíqua espiral da fíbula distal
Ruptura do ligamento cruzado posterior tibiofibular ou
fratura do maléolo posterior
Fratura do maléolo medial ou ruptura do ligamento
deltoide
Pronação-Abdução (PA)
Fratura transversal do maléo lo medial ou ruptura do liga-
mento deltoide
Ruptura do ligamento de sindesmose ou fratura por avu lsão
de suas inserções
Fratura oblíqua, curta e horizontal da fíbula acima do nível
da articulação
Pronação-Eversão (Rotação Externa) (PER)
Fratura transversal do maléolo medial ou ruptura do liga-
mento deltoide
Ruptura do ligamento tibiofibular anterior
Fratura oblíqua cu rta da fíbula acima do nível da
articulação
Ruptura do ligamento cru zado posterior tibiofibular ou
fratura por avulsão da tíbia posterolateral
Pronação-Dorsiflexação (PD)
Fratura do maléolo medial
Fratura da margem anterior da tíbia
Fratura suprama leolar da fíbul a
Fratura transversal da superfície posterior da tíbia
*Grupos de classificação com estágios de lesão.
De Geissler WB, Tsao AK, Hughes JL: Fractures and injuries of the ankle. ln
Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, et ai, editors: Rockwood and Green 's
fractures in adults, ed 4, Philadelphia, 1996, Lippincott-Raven.
Alguns autores advertem contra a utilização somente da clas-
sificação de Lauge-Hansen para determinar o tratamento e reco-
mendam que o tratamento seja baseado em uma determinação
clínica da estabilidade. O'Leary e Ward descreveram um meca-
ni smo de abdução -rotação externa que resultou em fratura do
maléolo medial e avulsão do ligame nto deltoide enfati zando a
dificuldade em deter minar a extensão da lesão após o impacto de
alta velocidade. Essa lesão res ulta de abdução inicial e rotação
externa seguidas pela ad ução violenta que fratura o maléolo
med ial. Whitelaw et ai. recomendaram a avaliação da estabilidade
articular do tornozelo pelo teste de gaveta anterior e teste de incli-
nação talar após estabilização óssea e reparo cirúrgico de qualquer
ruptura ligamentar concomitante.
A classificação de Danis-Weber (Fig. 54-1) é baseada na loca-
lização e aparência da fratura da fíbula. Uma fratura do tipo A é
causada pela rotação interna e adução que produzem uma fratura
transversal do maléolo lateral aba ixo da sindesmose com ou sem
uma fratura oblíqua do maléolo medial. A fratura do tipo B é

Tipo A Tipo B
Tipo C-1 Tipo C-2
O@ii;HL?19 Classificação de Danis-Weber das fraturas do
tornozelo com base no mecanismo de lesão e na loca lização e
aparência de fratura da fíbula (veja texto) . (Redesen hado de Weber
BG: Die Verletzu ngen des oberen Sprunggelenkes. ln Aktuelle Prob/eme
in der Chirurgie, Bern, 1966, Ve rlag Hans Hu ber.)
causada pela rotação externa que resulta em uma fratura oblíqua
do maléolo lateral iniciando na sup erfície anteromedial e esten -
dendo -se proximalmente ao aspecto posterolateral. A lesão pode
incluir ruptura ou avulsão do ligamento anterior tibiofibular ante-
roinferior, fratura do maléolo medial ou ruptura do ligamento
deltoide. Cerca de 80% a 90% das fraturas maleolares laterais se
enqua dram na categoria Danis-Weber do tipo B. As fraturas do
tipo C são divididas em lesões de abdução com fratura oblíqua da
fíbula proximal aos ligamentos interrompidos tibiofibulares (C-1) e
lesões de abdução-rotação externa com uma fratura mais proximal
da fíbula e ruptura mais extensa da membrana interóssea (C-2). As
lesões do tipo C podem constituir-se em uma fratura maleolar
medial ou uma ruptura do ligamento deltoide. A fratura do maléolo
posterior pode acompanhar qualquer um dos três tipos. A classi-
ficação AO divide os três tipos de Dan is-Weber adiciona lmente em
lesões mediais associadas (Q uadro 54-2). Malek et al. relataram
alta confiabilidade interobservadores e intraobservadores na utili-
zação do sistema de classificação de Danis-Weber de 78% e 85%,
respectivamente.
Os autores demonstraram que existe uma variabilidade inte-
robservadora considerável entre os sistemas de classificação para
fraturas de tornozelo. Além disso, embora as classificações de
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFER IORES
Ili 54 -2
Classificação AO das
Fraturas Maleolares*
Tipo A: Fratu ra da Fíbula abaixo da Sindesmose
(lnfrassi ndesmose)
A 1- isolada
A2-com fratura do maléolo medial
A3-com uma fratura posteromedia l
Tipo B: Fratura da Fíbu la no Nível da Sindesmose
(Transsindesmose)
B1-isolada
B2-com lesão media l (maléolo ou ligamento)
B3-com uma lesão medial e fratura da tíbia
posterolateral
Tipo C: Fratura da Fíbula acima da Sindesmose
(S uprassindesmose)
e 1-fratura da diáfise da fíbula simples
C2-fratura da diáfise da fíbula comp lexa
C3-fratura proximal da fíbu la
*Classificação em tipo de fratura (A a C) e grupo (1 a 3) .
De Geissler WB, Tsao AK, Hughes JL: Fractures and injuries of the ankle. ln
Rockwood CA Jr, Green DP. Bucholz RW, et ai, editors: Rockwood and Green's
fractures in adults, ed 4, Philadelphia, 1996, Li ppincott-Raven.
Lauge-Hansen e Danis-Weber tenham provado ser úteis para a com-
preensão dos mecanismos de lesão e para o plano de tratamento,
nenhuma tem demonstrado que tem importância prognóstica. Além
disso, o esquema de classificação de Lauge-Hansen tem demons-
trado limitações na previsão de lesões de tecidos mol es associadas
quando avaliados com RM.
FRATURAS ISOLADAS DOS MALÉOLOS
MEDIAL E LATERAL
• MALÉOLO MEDIAL
As fraturas não deslocadas do maléolo medial geralmente podem
ser tratadas com imobilização em gesso; no entanto, em indivíduos
com altas demandas funcionais, a fixação interna pode ser apro-
priada para apressar a cicatrização e a reabilitação (Fig. 54-2). Hers-
covici et al. obtiveram um alto índice de consolidação e resultado
funcional com tratamento conservador de fraturas maleolares
mediais isoladas. As fraturas deslocadas do maléolo medial devem
ser tratadas ciru rgicamente, pois o deslocamento persistente faz o
tálus inclinar em varo. As fraturas em avulsão envolvendo apenas a
ponta do maléolo medial não são tão instáveis como as fraturas
envolvendo a axila do encaixe e não necessitam de fixação interna,
a menos que o deslocamento seja significativo. A fixação interna
tardia pode ser feita se houver condição clínica favorável. A fixação
do maléolo medial geralmente consiste em dois parafusos interfrag-
mentários esponjosos de 4 mm orientados perpendicularmente â
fratura. Alguns autores têm defendido a fixação com parafusos
bicorticais in terfragmentários de 3,5 mm em vez de parafusos
esponjosos de 4 mm, pois os dados biomecânicos sugerem aumento
da força de construção (Fig. 54-2A).
Os fragmentos menores podem ser fixados com um parafuso
interfragmentár io e um fio de Kirschner para impedir a rotação
@jij@I PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕE S EM ADULTOS
A e
O[dihf;iLl:m Fixação de fraturas maleo lares med ia is. A, Parafuso interfragme ntár io único através do fragme nto gra nde . B, Comb i-
na ção de parafuso in terfragme ntá rio de 4 mm e fio de Kirschner para fragme nto pequ e no. C, Fiação de banda de tensão para frat ura
t ransversal ba ixa. D, Parafuso interfragme ntário de 4 mm vertica l escareado pa ra fra tu ra t ransversa l bai xa. E, Fixação de placa com
parafuso de fi xação hor izo nta l.
(Fig. 54-2B). Os fragmentos que são mui to pequenos ou cominutos
para fixação com parafuso podem ser estabilizados com dois fios de
Kirschner e um a banda de tensão (Fig. 54-2C). As fraturas verticais
do maléolo medial exigem parafusos dirigidos horizontalmente ou
técnicas de fixação da fra tura com placa antideslizante (Fig. 54-2D
e E). D umigan et ai. demonstraram que a fixação das fra turas male-
olares mediais verticais com placa de neutralização é biomecani ca-
mente va ntajosa. Embora os implantes de aço inoxidável sejam mais
comumente usados para as fraturas maleolares mediais, a segurança
e a efi cácia dos implantes bioabsorvíve is fora m in vestigad as. A prin -
cipal vantagem teórica destes implantes é que eles redu zem a inci-
dência de remoção tardi a do materi al resul tante da proeminência
persistente ou sensibilidade em to rn o das cabeças dos parafusos.
Embora os implantes bioabsorvíveis tenh am sido usados com
sucesso com nenhuma di ferença nos resultados observados entre o
aço inoxidável e o poliglicolido, a drenagem de seios estéreis tem
sido relatada em 5% a 10% dos pacientes, possivelmente relacionada
com a quebra de poliglicolido. Além disso, em um a série de 2.528
pacientes, um a taxa de 4,3% de reação do tecido inflamatório local
clinicamente significativa foi relatada. Os implantes bioabsorvíve is
são discutidos em mais detalhes no Capítulo 53 .
1 FRATURA POR ESTRESSE DO MALÉOLO MEDIAL
As fraturas por es tresse do maléolo medial geralmente se apresen-
tam como dor localizada, edema e sensibilidade no tornozelo
medi al. Ini cialmente, elas não podem estar aparentes na radiografi a,
mas ge ralmente podem ser demonstradas com cintilografia óssea,
tomografi a computadorizada ou ressonância magnéti ca. Muitas
vezes, as fratu ras por estresse torn am-se aparentes em ra diografias
de acompanh amento. Shelbourne et ai. recomendaram a fixação
in tern a para as fraturas qu e são imediatamente aparentes nas radio-
grafias e imobilização por gesso para aquelas apenas ap arentes na
cintilografi a óssea. As fr aturas por es tresse do maléolo medial têm
um alto risco de progressão para frat ura completa, retardo da con-
solidação ou pseudoartrose. Muitas vezes, o tratamento agressivo,
incluindo cirurgia, é necessário. Se as frat uras po r es tresse forem
tratadas cirurgicamente, um período de atividade res trita de 4 a 5
meses será necessário.
• MALÉOLO LATERAL
Emb ora as fr aturas do maléolo lateral sem lesão medial significativa
sejam comuns, as indicações para a redução aberta destas fraturas
E
ainda são co ntrove rsas. O deslocamento máxi mo aceitável da fí bula
relatado na literatu ra variou de O mm a 5 mm . Na maior ia dos
pacientes, de 2 mm a 3 mm de deslocamento é aceitável, depen-
dend o das exigências fun cionais do paciente. O deslocam en to do
tálus tem sido mostrado aco mpanh and o o deslocamento do maléolo
lateral em fraturas do torn ozelo bimaleolar; portanto, é necessári a,
nes tes ferimentos, a redu ção anatômica do maléolo lateral. Os
estud os bio mecânicos mostraram qu e as fraturas isoladas do maléolo
lateral não perturbam a cinemáti ca articular ou causam desloca-
mento talar com carga axial, enquanto os estudos de acompanha-
mento clínico de longo prazo de tratamento fechado de fratu ras de
estágio II de supinação-rotação externa demonstraram bons res ul-
tados fun cionais de 94% a 98%, mesmo com 3 mm de deslocamento
fibular. Os res ultados após o tratamento operatório são semelhantes
aos do tratamento fec hado de lesões de estágio II de supin ação-ro -
tação ex tern a independenteme nte se a redu ção anatôm ica foi
obtida. Se a estab il idade de uma fr atu ra de maléolo lateral é incerta,
radi ografias de es tresse podem ser obtidas para detectar desloca-
men to do tálus indicativo de lesão medial. Koval et ai. ava liaram
se um teste de esforço positivo prevê a necessidade de fi xação
cirúrgica de fraturas maleolares laterais. Em se u estudo, todos os
pac ientes com achados positivos de radiografi as de estresse dos
torn ozelos fo ram submetid os a um a ressonância magnética para
ava liar a integridade do comp lexo do liga mento deltoide. Somente
as rupturas completas necessitaram de estabili zação cirúrgica. Os
doe ntes com perturbações parciais ti veram tratamento não cirúr-
gico bem -s ucedido com um mínim o de 1 ano de acompanha-
mento. Outros propuseram a ava liação ultrassonográfi ca do
ligamento deltoide para diferenciar entre um a fra tura equ ivalente
bimaleolar e um a lesão maleolar lateral isolada. No enta nto, a
moda lidade de diagnóstico pré-operatória ideal para avaliar urna
lesão do lado media l para tomada de dec isão em relação ao trata-
mento cirúrgico ou não cirúrgico per man ece obsc ura.
FRATURA BIMALEOLAR
As fr atu ras bimaleolares de tornozelo comprometem a estabilidade
das estruturas medi al e latera l da articul ação do tornozelo. O deslo-
camento reduz a área de contato tibiotalar e altera a cinemática da
articu lação. A redução fec hada muitas vezes pode ser feita, mas não
man tida em posição anatômica assim que o edema desaparece.
 CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES Eld'*

A E F

O!§ii;@m9 Fi xação de fraturas maleolares latera is. A, Fixação-padrão de fratura da fíbula com um terço de placa semitubular de
3,5 mm e parafusos. B, Vár ios parafusos interfragmentários de 3,5 mm . C, Dois parafusos interfragmentários para fratura ob líqua longa.
D, Parafuso maleo lar único de 3,5 mm para fratura transversal baixa. E, Fiaçã o de banda de tensão; observe a fi xação de parafuso
interfragmentário de 4 mm de fratura maleolar medial associada. F, Fixação com parafuso intramedular de 3,5 mm .

Pseudoartroses têm sido relatadas em aproximadamente 10% das fra -
turas bimaleolares tratadas por métodos fechados, embora elas nem
sempre sejam sintomáticas. Vinte por cento das fraturas bimaleolares
envolvem lesões intra-articulares do tálus e da tíbia; essas lesões não são
tratadas quando os métodos fechados são usados. Estudos de acompa-
nhamento randomizados, prospectivos e de longo prazo de fraturas
bimaleolares de tornozelo ou equivalentes às bimaleolares mostraram
resultados superiores da cirurgia sobre o tratamento conservador. Um
estudo de acompanhan1ento de longo prazo realizado por Bauer et ai.
também apresentou resultados superiores após o tratan1ento cirúrgico
de fraturas de estágio IV de supinação-rotação externa. Tile e o grupo
AO recomendaram redução aberta e fixação interna de ambos os malé-
olos para quase todas as fraturas bimaleolares.
Para a maioria das fraturas bimaleolares d es locadas, nós
também recomendamos redução aberta e fixação interna de ambos
os maléolos. A maioria das fraturas maleolares laterais de Weber do
tipo B e tipo C é estabilizada com placa e parafuso d e fixação. Em
alguns pacientes, o materi al de osteossíntese na região lateral no
tornozelo pode tornar-se sintomático; no entanto, em um estud o,
apenas metade dos pacientes obteve alívio da dor após a remoção
do material. A fixação posterior de fraturas do maléolo lateral do
tipo B de Weber usando uma técnica antidesli zante tem sido defen-
dida para evitar a possibilidade do uso de parafusos intra-articulares
e para diminuir a incidência de estrutura palpável, além de propor-
cionar uma construção mais forte. Em uma série prospectiva de 32
pacientes, não houve fraturas não consolidadas, pseudoartroses,
complicações na cicatrização de feridas, perda de fixação ou para-
fusos intra-articulares ou palpáveis. Quatro pacientes tiveram ten-
dinite peroneal transitória e em dois pacientes as placas foram
removidas por causa dos sintomas causados por um parafuso inter-
fragmentário mal colocado. Weber et ai. documentaram lesões do
tendão peroneal precipitadas por fixação da fratura antidesli zante
posterior do maléolo lateral. Em sua série, 30% dos pacientes
demonstraram lesão do tendão peroneal no momento da remoção
do material de osteossíntese. No entanto, apenas 22% destes pacien-
tes apresentavam sintomas no pré-operatório. Os autores concl uí -
ram que as lesões do tendão correlac ionavam-se com a colocação
de placa distal e inserção do parafuso através do furo mais distal da
placa e, portanto, defenderam evitar a colocação distal de m aterial
de osteosíntese ou remoção precoce do material de osteossíntese.
A proeminência do material de o steossíntese também pode ser
diminuída em a lgumas fraturas maleolares laterais usando apenas
uma técnica de parafuso interfragmentário (Fig. 54-3). Vários
autores têm relatado o sucesso do tratam ento de fraturas maleolares
laterais co m apenas a fixação de parafuso interfragmentário sem
pse udoartrose, perda d e redução ou complicações de tecidos moles.
Eles citam menos proeminência do material de osteossíntese e dor
em comparação ao que acontece com os pacientes que tiveram a
fixação de placas para lesões semelhantes. Os pacientes com menos
de 50 anos com uma fratura maleolar lateral ob líqua simples e comi-
nuição mínima que permite a colocação de doi s parafusos interfrag-
mentários a pelo menos l cm de distân cia são os candidatos ideais.
Aumentar a fixação de placas com fios de Kirschner intrame-
dulares em fraturas da fíb ul a osteopên icas foi recomendado em um
estudo; 89% ti ve ram pouca ou nenhuma dor. Em um estudo biome-
cânica, as placas suplementadas pelos fios de Kirschn er mostraram
uma resistência 81 % maior à flexão do que as placas sozinhas e duas
vezes mai s resi stê ncia ao movimento nos testes de torção. O trata-
mento cirúrgico das fraturas periarticulares em geral e das fraturas
de tornozelo em particular provavelmente é limitado a dois períodos
de tempo - início e final. A RAFI pode ser possível nas primeiras
12 horas após a lesão, mas pode não ser possível de novo por 2 a 3
semanas devido ao inch aço excessivo. O fechamento tardio e até
mesmo enxe rto de pele podem ser necessários quando existir muito
inchaço no momento da cirurgia. Resultados func ionais igualmente
bons foram alcançados com RAFI imediata e tardia de fraturas
bimaleolares de tornozelo ou equivalentes às bimaleolares do tipo B
de Danis-Weber, sem diferenças em complicações, adequação da
redução, amplitude de movimento, ou tempo de cirurgia, embora a
internação tenha sido mais breve e a dor tenha sido diminuída com
a cirurgia imed iata em um estudo. Embora a cirurgia tardia possa
ser tecnica mente mais difícil, é justificada em pacientes com graves
lesões fechadas dos tecidos moles ou bolhas de fratura. Se a redução
aberta de uma fratura-luxação for tardia, a redução fechada imediata
do deslocame nto e talas são obrigatórias para evitar necrose da pele.
LESÃO DE SINDESMOSE
As lesões de sindesmose são mais comumente causadas por mecanis-
mos de pronação-rotação externa, pronação-abdução e, raramente,
supinação-rotação externa (lesões de Danis-Weber do tipo C e do
MJ$(it PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕES EM ADULTOS
tipo B). Essas forças fazem o tálus abdu zir ou rod ar externamente no
encaixe, levando ao rompimento dos ligamentos de sindesmose.
A restauração anatômica da sindesm ose tibiofibular distal é
essencial. Se a fratura fibu lar situa-se acima do nível da articul ação
tibiofibular distal, essa articul ação se presume ser interrompida e
deve ser anatomicamente reduzida. No passado, a fixação interna de
todas as lesões de sindesmose era considerada obrigatória, mas
Boden et al. mostraram em um estudo de cadáver que o rompimento
da sindesmose não causa instabilidade no torn ozelo se nenhuma
lesão medial estiver envolvida. Se um a lesão medi al estava presente,
as lesões de sindesmose com extensão superior a 4,5 cm proximais
à articulação do tornozelo alteraram a mecânica da articulação, mas
as lesões de sindesmose com extensão menor que 3 cm proximais à
artic ulação não alteraram. Ru pturas de sindesmose de 3 cm a 4,5 cm
produziram resultados variáveis. A partir destes resultados, Boden
et ai. sugeriram que a fixação de sindesmose era desnecessária se o
rompimento estendia-se menos que 3 cm acima da sindesmose ou
se as lesões medial e lateral foram estabilizadas por fixação do
maléolo medial ou reparação do ligamento deltoide.
Kennedy et ai., em um estudo prospectivo que aval iou a fixação
de sindesmose por parafuso de fraturas do tornozelo do tipo e de
Weber nas quais a fratura maleolar lateral estava localizada dentro de 5
cm da articulação do tornozelo, descobriram que a fixação de sindes-
mose por parafuso não era necessária se a fratura fosse anatomicamente
reduzida e fosse imobilizada por 6 semanas pós-operatórias. No entanto,
isso ainda não foi extensivamente avaliado clinicamente.
Há um co nsenso de que a fixação de sindes mose é indicada
para (1) lesões de sindesmose associadas a fraturas da fíbula proxi-
mal para as quais a fixação não é planejada e que envolvem um a
lesão medial que não pode ser estabilizada, bem como para (2)
lesões de sindesmose se estendendo mais de 5 cm proximal à si n-
desmose. Permanece controverso se a fixação de sindes mose deve
ser utili zada em fraturas m aleolares laterais situadas de 3 cm a 5 cm
da articulação do tornozelo em que a lesão medi al (ligamento del-
toide) não é reparada. Se a fratura alta da fíbul a associada a uma
lesão de sindesmose não está fixada, a restauração do comprimento
fibular pode ser difícil para ser determinada com precisão. Além
disso, a fixação de fraturas da fí bula da diáfise média com lesões de
sindesmose associadas demonstra melhores ca racterísticas biome-
cânicas quando comparada com a fixação de sindesmose sozinh a.
A integridade da sindesmose pode ser avaliada intraoperato-
riamente por meio da reali zação de um teste de esforço de rotação
externa e do teste de Cotton. ( Cotton desc reve u esse teste para
determinar a incompetência da sindes mose do tornozelo no intra-
operatório. A tração é aplicada à fíbula com um gancho ósseo para
tentar separá-la da tíbia na qual tenha sido ap licada uma força de
oposição para impedir o movimento da tíbi a. Se nenhum movi-
mento significativo for observado entre a tíbia e a fíbula distal, os
ligamentos de sindesmose estão intactos.) Se ocorrer m ais de 3 mm
a 4 mm de deslocamento lateral, a fixação de sindes mose é necessá-
ria. As radiografias intraoperatórias devem mostrar um espaço livre
de menos de 5 mm entre a parede medial da fíbu la e a parede lateral
do maléolo tibial posterior. O alargamento persistente indica uma
sindesmose não reduzida. Em um estudo de cadáver, Xenos et al.
mostraram qu e o rompimento de sindesmose, medido como deslo-
camento posterior da fíbula em uma radiografia lateral de estresse
de rotação externa, co rrelacionou-se mais estreitamente com a di ás-
tase anatômica do que o deslocamento em radiografias de estresse
de encaixe. Stark et ai. recomendaram a avaliação de estresse de
rotação externa intraoperatória para fraturas instáveis B de Weber
após a identificação de um a incidência de 39% de instabilidade de
sindesmose após a fixação maleolar lateral.
Vários métodos têm sido utilizados para fixar a sindesmose,
mais comumente parafu sos ou pinos oblíquos inseridos através do
maléolo lateral e na tíbia distal. Esses pinos ou parafu sos não só
seguram a articulação anatomicamente reduzida, mas também esta-
bilizam e fixam a parte lateral do encaixe do tornozelo. Se a fixação
por parafuso for escolhida, um ou dois parafusos corticais de 3,5
mm ou 4,5 mm são necessá rios; ambos foram considerados biome-
canicamente equivalentes. Dois parafusos fornecem mais segurança
do qu e a fixação com um parafuso e a reparação por sutura tem
menor força mecânica. Vander Griend, Michelso n e Bone sugeriram
o uso de dois parafusos na sindesmose em pacientes de maior esta-
tura ou não compatíveis. O parafuso da sindesmose deve se r colo-
cado através de ambas as co rticais da fíbul a e em uma ou du as
corticais da tíbia. Em uma recente pesquisa reali zada com membros
da Orthopaedic Tra uma Association e da American Orthopaedic
Foot and Ankle Society, Bava et ai. buscaram identificar o estado
atual do manejo de lesões de sindes mos e. Cinquenta e um por
cento utili za ram parafusos corticais de 3,5 mm, 24% usa ram para-
fusos corticais de 4,5 mm e 14% rotineiramente usaram um dispo-
sitivo de fixação de sutura. Quarenta e quatro por cento utili zaram
um para fu so, ao passo qu e outros 44% utili zaram dois parafusos e
o restante estava indeciso. A construção m ais comum foi o uso de
parafusos de 3,5 mm engaj ando quatro corticais, que eram rotin ei-
ramente removidas em 3 meses. Os parafusos bioabsorvíveis também
têm sido utili zados para a fixação da sindesmose e demonstraram
resultad os co mparáveis aos implantes metálicos.
Se e quando os parafusos de sindesmose precisam ser remo-
vidos, são ass untos controversos. As recom endações na literatura
var iam de remoção de rot ina do parafuso antes da sustentação de
peso se r permitida (em 6 a 8 semanas) à remoção após a fratura
ter se consolidado so mente se surgiram sintomas. Os defenso res
da retirada do parafuso alegam que a fixação de sindesmose atra-
palha a mecâ nica do tornozelo ao rest rin gir a rotação extern a
normal da fíbula qu e ocorre com a dorsiflexão. Retirar o parafuso
muito cedo, no entanto, pode permitir diástase recorrente da sin -
desmose. O deslocamento da sindesmose foi relatado quand o o
parafuso foi removido antes da sustentação de peso ser permitida e
uma queb ra do parafuso foi relatada com a sustentação de peso co m
o parafuso no lugar. Se fi xação tricortical for utili zada, o parafu so,
geralmente, começa a afro uxar em vez de quebrar e pode não
atrapalhar a mecânica norm al do tornozelo. Se a fixação por meio
de quatro corticais for utilizada, ambas as extremidades do para-
fu so podem ser removidas fac ilmente se ocorrer a ruptura. Em
geral, a diástase tardia da si ndesmose cria um problema clínico
muito mais difícil do que a quebra de parafusos; é aconselhável
deixar o parafuso no local por pelo menos 12 semanas. Além disso,
um outro es tudo revelou que, em 1 ano de acompanh amento, não
houve diferença na evolução clínica de pacientes com parafusos de
sindesmose intactos ou removidos. Na verdade, o subconjunto
co m parafusos qu ebrados obteve melhores resultados clínicos;
portanto, os autores recom endaram não remover os parafusos de
sindesmose intactos ou qu ebrados. Nós temos orientado em
direção à não remoção rotineira da fi xação de sindesm ose, a menos
que o torno zelo esteja si ntomático.
A sindesmose deve ser anatomicamente reduzida e segura com
fios de Kirschner provisó rios ou com um grampo de redução antes
de os parafusos de sindesmose serem inseridos. Miller et al. obser-
varam um a diminuição signifi cativa na má redu ção de sindes mose
em um grupo de pac ientes em que a sindesmose foi diretamente
visualizada durante a redução. Nós defendemos também a redução
aberta da sindesmose com visualização direta. O parafuso deve ser
posicionado de 2 cm a 3 cm proximal à sindesmose da tíbi a e

O!ijihHB19 Fratura da f íbul a acima do nível da sindesmose,
perturbação da sindesmose tibiofibular dista l e ruptura de liga-
mento de ltoide. O li gamento de lto ide foi reparado . Uma p laca
de pequenos fragme ntos fo i co locada na fibu la, e a sindesmose
fo i reposicionada e segura por parafuso transfixante através do
orifício distal da placa fibular.
dirigido paralelamente à superfície da articulação em ângulo de 30
graus anter iormente de modo que esteja perpendicular à articulação
tibiofibular. Se o parafuso for colocado muito longe proximalmente,
ele pode deformar a fíbula e fazer com que o encaixe se amplie. Se
o parafuso não estiver paralelo à articulação, a fíbula pode descolar-
se proximalmente. Se o parafuso não estiver perpendicular à articu-
lação tibiofibular, a fíbula pode permanecer deslocada lateralmente.
O grupo AO recomendou um parafuso de sindesmose totalmente
rosqueado em um modo de neutralização ou posição; no entanto,
outros sugeriram que um parafuso interfragmentário proporciona
uma fixação mais seg ura. Tradicionalmente, isso fo i recomendado
para dorsiflexionar maximamente o tornozelo durante a fixação de
sindesmose para evitar a limitação de movimentos no pós-operató-
rio; no entanto, não há dados refutando essa conclusão e revelando
que dorsiflexão máxima pode induzir a um risco de má redução no
momento da rotação externa. Um estudo em cadáver não achou
perda de dorsiflexão quando parafusos interfragmentários foram
uti lizados para a fixação da sindesmose com o tornozelo em flexão
plantar. Outros têm apontado que as medições radiográficas pós
-operatórias são marcadores não co nfi áveis da redução de sindes-
mose, que é mais bem avaliada por TC.
Se uma pequena placa foi utilizada para corrigir a fratura da
fíbula, esse parafuso transfixante pode ser um dos parafusos utilizados
para segurar a placa ao lado lateral da fíbu la (Fig. 54-4). A fíbula redu-
zida e fixada deve cumprir os três requisitos para uma fLmção satisfató-
ria listados anteriormente nesta seção. Ocasionalmente, os ligamentos
de sindesmose podem avulsionar wn pequeno fragmento ósseo. Se esse
for o caso, a estabilização da sindesmose pode ser alcançada por fixação
do parafuso interfragmentário através deste fragme nto.
Ego! et ai. avaliaram os resultados após fraturas de tornozelo
instáveis com relação aos efeitos da fixação de sindesmose. Eles
afirmaram que, em 1 ano de acompanhamen to, os pacientes que se
submeteram à fixação de sindesmose tiveram resultados piores do
que aqueles que tiveram apenas a fixação da fratura maleolar.
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERI ORES Eldf"
O!êJll;f4el9 Fratura no to rn oze lo bimaleolar com fratura
ob líqua da fibu la inferior tratada com fixa ção de parafuso inter-
fragmentár io. Fios de Kirschner foram utilizados para a fixação
interna do maléolo medial. VEJA A TÉCNICA 54-1.
FIXAÇÃO DO MALÉOLO
LATERAL
TÉCNICA
• Se a fíbu la fraturada for parte de um padrão de fratura
bimaleolar, nós costumamos reduzir e fixar internamente a
fratura da fíbula ou maleolar lateral antes de fixar o com-
ponente maleolar media l. A exceção a isso é um maléolo
latera l com inuído como parte de um padrão bimaleolar ou
trimaleolar. Ocasionalmente, se a cominuição for grave, o
maléolo lateral pode ser mais reduzido no plano coronal,
o que inibe a redução anatômica do componente maleolar
medial da lesão. Nesta circunstância, pode ser aconselhável
proceder inicialmente com a fixação maleolar medial.
•Exponha o maléolo lateral e a diáfise fibu lar distal por
meio de uma incisão longitudinal lateral. Proteja o nervo
fibular superficia l. A lternativamente, uma incisão poste-
rolateral pode ser uti lizada, e a placa pode ser inserida
com uma técn ica antideslizante posterior.
• Se a fratura for suficientemente oblíqua, se o estoque ósseo
for bom e se não houver pulverização, fixe a fratura com
dois parafusos interfragmentários inseridos de anterior para
posterior para estabelecer a compressão interfragmentária.
Coloque os parafusos a cerca de 1 cm de distância (Fig.
54-5). O comprimento dos parafusos é importante; os para-
fusos devem ultrapassar a cortical posterior para uma fixação
segura, mas não devem se projetar muito além da cortical
posterior e invadir as bainhas dos tendões fibulares .
• Se a fratura for transversal, pode ser utilizado um dispositivo
intramedular. Exponha a ponta do maléolo lateral dividindo
as fibras do ligamento calcaneofibular longitudinalmente. )
@jijf:t PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
•Insira uma haste de Rush, uma haste fibular de bloqueio
)
ou outro dispositivo intramedular do outro lado da linha
de fratura no canal medular do fragmento proxima l. Se
estiver usando um dispositivo intramedular, não incline o
maléolo lateral em direção ao tálus. O ponto de inserção
para a fixação intramedular tende a ser a superfície lateral
da ponta maleolar; devido à aplicação intramedular ser
reta, o maléolo lateral pode ser inadvertidamente incli-
nado na direção do tálus, resultando em estreitamento
do enca ixe do tornozelo e movimento reduzido . Esse erro
pode ser evitado pelo contorno do pino intramedular.
•Se a fratura estiver abaixo do nível da sindesmose, se o
fragmento distal for pequeno e se o paciente tiver um
bom estoque ósseo, utilize um parafuso maleolar de 3,5
mm intramedularmente para fixação. Um parafuso inter-
fragmentário de 4,5 mm pode ser utilizado em pacientes
grandes. Alternativamente, direcione o parafuso maleolar
ligeiramente oblíquo para envolver a cortica l medial da
fíbula proximal à fratura .
•Nos pacientes com má qualidade óssea, coloque fios de
Kirschner ob liquamente de lateral para medial através dos
fragmentos fibulares proximal e distal e prenda-os mais à
frente com um fio de banda de tensão.
•A redução anatômica e a manutenção do comprimento
fibu lar são necessárias.
•Se a fratura estiver acima do nível da sindesmose, use um
pequeno fragmento e uma placa tubular de um terço
para fixação após a redução anatômica ter sido obtida;
uma placa de compressão dinâmica de 3,5 mm pode ser
utilizada nos indivíduos maiores ou para as fraturas mais
proximais. As placas podem ser utilizadas para comple-
mentar a fixação dos parafusos interfragmentários ou para
abranger um segmento cominuído. Em geral, coloque
três parafusos corticais na diáfise da fíbula acima da
fratura e dois ou três parafusos distais à fratura. Parafusos
esponjosos unicorticais são colocados abaixo do nível da
sindesmose. Se a placa for colocada posterolateralmente,
ela atua como uma placa antideslizante . Várias placas de
bloqueio fibular distal de ângulo fixo pré-contornadas
disponíveis comercialmente fornecem opções alternativas
de fixação distal; no entanto, muitas vezes à custa do
aumento da proeminência do material de osteossíntese .
O@i@SBD A, Técnica AO para fixação
interna de maléolo medial. Um furo (3,2 mm)
é feito enquanto o fragmento distal é mantido
reduzido com dois fios de Kirschner dobrados
para ficar fora do caminho. O comprimento
do furo é medido. B, Inserção de parafuso
maleolar sem bater. Os fios de Kirschner são
removidos depois de apertar o parafuso. Se o
fragmento tende a girar, um parafuso menor
adicional ou uma fiação de compressão podem
ser adicionados. VEJA A TÉCNICA 54-2.
•Para as fraturas em pacientes com osteoporose ou pacien-
tes com cobertura precária de tecidos moles, reduza e
estabi lize a fratura com f ios de Kirschner colocados ob li-
quamente através do fragmento distal da fíbula e na tíbia .
A fixação de sindesmose, se necessária, pode ser feita
como descrito na seção sobre lesões de sindesmose .
FIXAÇÃO DO MALÉOLO MEDIAL
TÉCNICA
• Realize uma incisão anteromedial que comece aproximada-
mente 2 cm próximo da linha de fratura , que se estenda
distalmente e ligeiramente posterior e termine aproximada-
mente 2 cm distal à ponta do maléolo med ial. Nós pre-
ferimos essa incisão por duas razões: (1) o tendão tibial
posterior e sua bainha f icam menos suscetíveis a serem
danificados; e (2) o cirurg ião é capaz de ver as superfícies
articulares, especialmente no aspecto anteromedial da arti-
culação, o que permite um al inhamento preciso da fratura.
No entanto, essa incisão não pode ser feita extensível dis-
talmente se lesões nos pés associadas devem ser tratadas.
• Manipule a pele com cuidado, refletindo a aba intacta com
seu tecido subcutâneo subjacente. O suprimento de sangue
para a pele dessa região é ruim, e a manipulação cuidadosa
é necessária para evitar descamação da pele. Proteja a veia
safena magna e o nervo que a acompanha.
• Normalmente, o fragmento distal do maléolo medial está
deslocado distalmente e anteriormente e uma pequena
dobra de periósteo geralmente está interposta entre as
superfícies da fratura. Remova essa dobra do local da
fratura com uma cureta ou um elevador periosteal, expondo
as pequenas serrilhas da fratura.
• Desbride o pequeno osso solto ou fragmentos condrais;
grandes fragmentos osteocondrais devem ser preserva-
dos e suportados com um enxerto ósseo .
•Com uma pinça de redução óssea, traga o maléolo des-
tacado para a posição normal e, mantendo-o lá, fixe-o
internamente com dois fios lisos de Kirschner de 2 mm,
perfurados em todo o local da fratura como dispositivos
temporários de fi xação.

O@mf4D:m A, Fratura maleo lar latera l com amp li ação assoc iada do espaço livre media l e rompimento de sindesmose . B e e, Após
estabil ização cirú rgica . A fíbu la é anatomicamente reduzid a e a redução tibiotalar concêntrica é resta urad a e mantida com um ú ni co
parafuso quadcortical d e sindesmose.
•Verifique a redução da fratura com radiografias antero-
posteriores e laterais . Se a redução estiver satisfatória,
remova um dos fios de Kirschner e insi ra um parafuso
interfragmentário de 4 mm ; remova e substitua o outro
f io de Kirschner (Fig. 54-6). Alternativamente, uma broca
com um bit de 2,5 mm e de 3,5 mm pode ser utilizada
para criar um caminho para os parafusos; uma broca
pélvica longa será necessária se a fixação por parafusos
interfragmentários bicorticais for escolhi da .
•Cuidadosamente, inspecione o interior da articulação, par-
ticularmente no canto superomed ial, para assegurar que o
parafuso não tenha atravessado a superfície articula r.
•Tire radiografias para verificar a posição do parafuso e da
fratura.
•Se o fragmento maleolar medial for muito pequeno ou
cominuído, a fixação de um parafuso pode ser impossível;
nestes casos, use vários fios de Kirschner ou fiação de
banda de tensão para fi xação . As fraturas vertica is grandes
do maléolo medial que envolvem cominu ição proximal
muitas vezes exigem uma placa de reforço para evitar a
perda da redução; uma pequena placa tubular de um
terço é geralmente suficiente. Para evitar complicações na
cicatriza ção da ferida, deve-se tomar extremo cuidado
na aplicação de material de osteossíntese volumoso nessa
área de cobertura de pele deficiente.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O tornozelo é imobil i-
zado em uma tala de gesso posterior em posição neutra e
elevada. Se a qualidade óssea for boa e a fixação estiver
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES
segura, o gesso pode ser removido na primeira visita de pós-
operatório e substituído por uma tala removível ou bota de
fratura. Os exercícios de amplitude de movimento são inicia-
dos. A sustentação de peso é restringida durante 6 semanas,
após as quais carga parcial pode ser iniciada se a fratura
estiver cicatrizando bem e progredindo em conformidade.
Se as condições da pele, a qualidade óssea ou outros
fatores impedirem a f ixação segura, a fratura deverá ser
mais protegida. O paciente é colocado em um gesso do
tipo bota ou em um ingnopédico sem suporte de peso,
dependendo da estab ilidade da fixação. Se um gesso
ingnopédico for uti lizado, ele pode ser convertido para
um gesso do tipo bota em 4 a 6 sema nas. O paciente
não tem permissão para suportar peso sobre o t ornozelo
até que a consolidação da fratura esteja progredindo bem
(8 a 12 semanas). Um gesso do tipo bota é usado e a
sustentação de peso é iniciada gradualmente. O gesso é
removido quando a fratura estiver unida.
LESÃO DO LIGAMENTO DELTOIDE E
FRATURA MALEOLAR LATERAL
A ruptura do ligame nto deltoide acompanhada po r uma fratura do
maléolo lateral é causada pelo mesmo mecanismo que produ z fra-
turas bimaleolares, isto é, supinação com rotação externa do pé. Em
vez de o maléo lo medial ser fraturad o, o ligamento deltoide é
rasgado, fazendo com que o tá lus se desloque lateralmente (Fig.
54-7) . Normalmente, a cápsula anterior da articulação do tornozelo
@Jf11J PARTE XV FRATURAS E LU XAÇ ÕES EM ADU LTOS
também é rompida. O ligamento deltoide, especialmente sua porção
profunda, é importante para a estabilidade do torn ozelo, pois evita
o deslocamento lateral e a rotação externa do tálus. A ruptura do
ligamento deltoide deve ser suspeitada se um a fratura do maléolo
lateral estiver acompanhada de sensibilidade, edema e hematoma no
lado medial do tornozelo. Historicamente, a sensibilidade do lado
m edial do tornozelo levaria o médico a suspeitar de uma ruptura do
ligamento deltoide na presença de uma fratura m aleolar lateral. No
entanto, fo i estabelecido que não há relação estatisticamente sign i-
ficativa entre a se nsibilidade medial e a ruptura do ligamento del-
toide profundo. Uma radiografia de rotina anteroposterior pode
mostrar nenhum deslocamento lateral do tálus, mas um a radiografia
feita quando o tornozelo é estressado em supin ação e rotação externa
mostra deslocamento e inclinação do tálus no encaixe do tornozelo e
um amplo espaço livre m edial (> 4 mm). Essa radiografia deve ser
obtida com o tornozelo em posição neutra. Com o tornozelo em flexão
plantar, a porção mais estreita do tálus fica dentro do encaixe, o que
pode parecer ser grande, mesmo sem lesão. Alternativamente, uma
radiografia de estresse de rotação externa de gravidade pode ser obtida.
Nós temos pouca experiência com a utilização da artrografia do torno-
zelo para determirntr a extensão das lesões Ligamentares em torno do
tornozelo. O tratamento fech ado dessas lesões é difícil, pois o tálus tende
a se deslocar no encaixe. Um deslocamento lateral do tálus de 1 mm
pode reduzir a área de suporte de peso efetiva da articul ação talotibial
por 20% a 40%, e w11a mudança de 5 mm pode reduzir por 80%. Se o
tratamento fechado for escolhido, o paciente deve ser acompanhado de
perto para o deslocamento. O tratamento ideal desta lesão é controverso.
Desde que a condição da pele, a idade do pacien te e as condições gerais
permitam, w11a redução aberta e wna fixação interna da fíbula, com ou
sem reparação do ligamento deltoide, podem ser fe itas. O tratamento
conservador também é possível, mas requer Lilll acompanham ento
radiográfico cuidadoso para garantir a manuten ção de um encaixe do
tornozelo congruente. Se apenas a ruptura do ligamento deltoide for
reparada, é provável que o tálus se torne lateralmente deslocado após a
cirurgia, apesar da utilização de w11 gesso. Se apenas a fratura da fíbu.la
for reparada, o ligamento deltoide pode ficar preso entre o maléolo
medial e o tálus, impedindo a redução exata, ou o ligamento pode sofrer
frouxidão ligamentar após a cicatrização. Os resultados fwicionais de l
ano após o tratamento não cirúrgico são equivalentes entre redução
aberta e fixação interna das fraturas maleolares laterais por estresse.
Muitos cirurgiões defendem a fixação da fíbu.la sem a exploração
de rotina do lado medial, a menos que a red ução esteja bloqueada. Nós
achamos, no entanto, que algw1ias fibras do Ligamento deltoide podem
ficar presas entre o maléolo medial e o tálus, mesmo com uma redução
aparentemente aceitável, o qu e pode levar a um deslocamento tard io.
A exploração do lado medial exige pouca dissecção cirú rgica adiciona l
ela permite que o cirurgião assegure-se de que o ligamento deltoide fo i
eliminado do encaixe e proporciona acesso para a reparação do liga-
mento deltoide, se desejado. Nós não costwnamos reparar o ligamento
deltoide e explorar o lado medial apenas em casos selecionados.
As fraturas do maléolo lateral pod em se r estabilizadas por
meio de vá rios métodos diferentes, sendo o mais com um o uso de
urna placa tubul ar de um terço e parafusos co rticais de 3,5 mm. As
frat uras oblíquas longas podem ser estabili zadas com parafusos
interfragrnentários sozinhos. As fraturas aba ixo da sindes mose tibial
(fratura do tipo A de Danis-Weber) podem ser estabili zadas por um
parafuso interfragmentário rna leolar ou com fio s de Kirschner e
fixação de banda de tensão. Nós ternos tamb ém utilizado fios de
Kirschner oblíquos colocados a partir do fragmento di stal da fíbula
na tíbi a. Hastes intramedulares de Rush podem ser usadas para
estabiliza r as fraturas rnaleolares transversais late rais, mas essas
hastes não impedem a rotação. Hastes intramedulares de bloqueio
foram desenvolvidas para a fixação de fraturas da fíbul a.
REPARO DO LIGAMENTO DELTOIDE E
FIXAÇÃO INTERNA DO MALÉOLO
LATERAL
TÉCNICA
•Faça uma incisão curva anteromedial semelhante, mas
um pouco mais distal, à incisão descrita para a fixação
interna do maléolo medial (Técnica 54-2).
•Identifique o ligamento deltoide, que é composto por
duas partes: uma porçã o superficial em forma de leque
e uma porção profunda, curta e pesada . A parte superfi -
cial é quase sempre divid ida em todo o seu meio ou é
avulsada a partir do maléolo medial ; a fi xação inferior
ventilada desta porção superficial faz com que uma lesão
inferior seja menos provável.
•Abra a bainha do tendão t ibial posterior e desloque o
tend ão para explora r e reparar a porção profund a e mais
importante do ligamento deltoide. Essa porçã o profunda
pode ser rompida a partir da ponta do maléolo, estar
avulsada a partir do lado do tálus ou rompida ao meio.
•Se a porçã o profunda t iver sido avu lsada a partir do
aspecto medial do tálus, coloq ue duas suturas não absor-
víveis nº O através dos ligamentos e passe-as através de
orifícios perfurados diagonalmente ao longo do corpo e
do colo do tálus pa ra saírem na área do seio do tarso . Deixe
essas sutu ras desatadas até que a fratura da fíbula tenha
sido anatomicamente reduzida e fi xada internamente.
•Faça uma incisão longitudinal lateral e exponha o maléol o
lateral e a área do seio do tarso.
• Anatom icamente, reduza e fi xe a fratura do maléolo
lateral assim como descrito anteriormente (Técnica 54-1 ).
•Quando a fratura maleolar lateral ti ver sido fi xa da rigida-
mente, amarre as suturas confortavelmente já colocadas
no ligamento deltoide e passadas pelo tálus.
• Feche a incisão lateral.
• Volte para o lado medial do tornozelo, recoloque o
tend ão tib ial posterior em sua bainha e fec he a bainha.
•Repare a parte superficial do li gamento deltoide com
suturas múltip las não absorvíveis interrompidas.
•Se to do o ligamento deltoide tiver sido avu lsado a partir
do maléolo medial, perfure dois ou três pequenos f uros
no maléolo e coloque as suturas interrompidas através
deles e na extremidade avulsada do ligamento; em alter-
nati va, âncoras de sutura podem ser utilizadas.
•Coloque as suturas no ligamento, mas não as amarre
antes de concluir a f ixação do maléolo lateral, pois elas
podem ser afrouxadas durante esse procedimento . Se o
ma léolo lateral for fixado antes que essas suturas sejam
co locadas, reparar o ligamento fi ca muito mais difícil.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O pós-operatório é o
mesmo que o descrito para a Técnica 54-2.
FRATURA IRREDUTÍVEL OU
FRATURA-LUXAÇÃO
A redu ção anatômica das fra turas ao redor do tornozelo é essencial
para resultados fun cionais aceitáveis. Uma lesão que parece ino-
cente, mas é, no entanto, incapac itante se não tratada, é o encaixe
 CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES

O@lhfdlJl9 O ligamento deltoide após ser avulsado a partir

do maléolo medial pode ficar preso entre o maléolo e o tálus.

do tornozelo alargado. Especificamente, um encaixe do tornozelo

alargado é o deslocamento lateral do tálus e da fíbula que deixa um
intervalo entre o tálus e o maléolo medial intacto. Nesta lesão, o
ligamento deltoide foi avulsado ou rasgado e tanto a fíbula distal foi
fraturada quanto os ligamentos tibiofibulares distais foram rasgados.
H@l!;f4''1m Prisão do tendão tibial posterior entre o maléolo
medial e o tálus. Observe o alargamento do encaixe do tornozelo
Pode ser impossível reduzir o espaço por métodos fechados. A extre-
e a fratura por avu lsão do maléolo medial.
midade de um ligamento deltoide avulsado pode ficar presa entre o
maléolo medial e o tálus (Fig. 54-8). Menos frequentemente, uma
lesão do ligamento deltoide ou uma fratura por avulsão da ponta do
maléolo medial pode liberar o tendão tibial posterior e, às vezes, o
nervo tibial e os vasos tibiais posteriores e fazer com que eles fiquem
presos entre o maléolo medial e o tálus (Fig. 54-9). Essas obstruções
devem ser removidas cirurgicamente e, então, a ruptura do liga-
mento deltoide ou a avulsão e qualquer fratura do maléolo lateral
poderão ser reparadas (Técnica 54-1).
Ocasionalmente, o tendão tibial posterior se interpõe entre
as partes rompidas do liga mento deltoide e prejudica a cicatrização
(Fig. 54-10). Em fraturas-luxação mais graves, o tendão tibial pos-
terior pode ser deslocado distal lateralmente entre a tíbia distal e
a fíbula.
Uma lesão descrita por Bosworth (Fig. 54-11) pode ser a causa
da fa lha para reduzir a fratura-luxação posterior do tornozelo.
A extremidade distal do fragmento proximal da fíbula pode ser
deslocada posteriormente à tíbia e travada pelo cume posterolateral
da tíbia; o osso não pode ser liberado por manipulação por causa da
iâ@li;HeJI!» Quando o ligamento deltoide foi avulsado a
tração da membrana interóssea intacta. A fíbula é exposta e um
partir de sua inserção distal, ele pode tornar-se refletido proxi-
elevador periosteal é usado para libertar o osso; força considerável
malmente e fazer com que o tendão tibial posterior torne-se
pode ser necessária. A fratura da fíbula é fixada conforme descrito
interposto como mostrado. A cicatrização espontânea do liga-
na Técnica 54-1.
mento é prejudicada.

FRATURA TRIMALEOLAR

As fraturas trimaleolares exigem redução aberta mais frequente do trimaleolares geralmente são causadas por uma lesão de abdução
que qualquer outro tipo de fratura do torno zelo. Os res ultados ou rotação externa. Além das fraturas do maléolo medial e da
do tratamento das fraturas trimaleolares geralmente não são tão bons fíbula, o lábio posterior da superfície articular da tíbia é fraturado
quanto os resultados obtidos nas fraturas bimaleolares. As fraturas e deslocado, permitindo deslo camento posterior e lateral e rotação
Mf;fft PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
B e
externa com supinação do pé. O maléolo medial pode permanecer
intacto, com uma lesão do ligamento deltoide ocorrendo em vez
de uma fratura maleolar.
Os mesmos princípios e indicações para a redução aberta
como anteriormente traçados para as fraturas bimaleolares apli-
cam-se às fraturas trimaleolares. As indicações para a redução
aberta do maléolo posterior ou do fragmento tibial posterior
dependerão, principalmente, dos seus tamanhos e deslocamento.
Uma visualização da rotação externa de 50 graus pode ser utili-
zada para uma avaliação mais precisa do tamanho e do desloca-
mento do fragmento maleolar posterior. Se o fragmento do
maléolo posterior envolver mais do que 25% a 30% da superfície
do suporte de peso, ele deve ser redu zido anatomicamente e
seguro com fixação interna. Se o fragmento consiste em menos
de 25% da superfície articular, ele geralm ente não terá qua lquer
consequência se a parte anterior da superfície articular da tíbia
for suficientemente grande para proporcionar uma superfície de
suporte de peso estável com o qual o tálus pode ser seguro em
relação apropriada. Muitas vezes, a redução satisfatória do frag-
mento tibial posterior ocorre com a fi xação anatômica e rígida
da fíbula, pois esse fragmento está mais frequentemente postero-
lateral e anexado à fíbula pelo ligamento tibiofibular posterior.
Gardner et ai. mostraram em um modelo cadáver que a fixação
do maléolo posterior confere estabilid ade de sindesmose para
uma extensão maior do que os parafusos de sindesmose. Se o
fragmento tibial posterior for pequeno, uma posição proximal-
mente deslocada n ão gera nenhuma consequência, mas até
mesmo a menor subluxação posterior do tálus na superfície arti-
cular da tíbia é inaceitável. Se há um recuo resistente ou espaço
de mais de 2 mm a 3 mm, ou instabilidade posterior persistente,
a redução aberta se justifica. Os deslocamentos proximal e pos-
terior do fragmento tibial criam um deslocamento na fratura.
Com o pé deslocado posteriormente, essa irreg ularidade na
superfície articular da tíbia é trazida contra a superfície do
suporte de peso do tálus; e com movim ento e sustentação de peso,
urna artrite traumática grave se desenvolve.
Nas fraturas com fragmentos maleolares posteriores que cons-
tituíam 25% ou mais da articulação, Harper e Hardin não acharam
diferenças clínicas entre frat uras que foram redu zidas e fixadas e
fraturas que não foram fixadas. Eles observaram que a redução do
fragmento maleolar posterior geralmente era satisfatória quando a
fratura maleolar lateral foi redu zida e fixada. Esta redução foi mais
lfüii@U:?lll Fratura de Bosworth com aprisiona-
mento da fíbula atrás da tíbia. A, Vista anteroposterior.
B e C, Vista lateral.
bem mantida e uma posterior subluxação do tálus não ocorreu com
um ou outro método.
FRATURA DO REBORDO
TIBIAL POSTERIOR
As fraturas do rebordo posterior da tíbia geralmente estão associa-
das às fraturas dos maléolos medial e lateral e a abordagem ao
maléolo posterior pode depender de quais reduções adicionais
abertas são necessárias. Na maioria das vezes, uma incisão antero-
medial é feita para corrigir um rnaléolo medial fraturado e urna
incisão posterolateral é usada para corrigir a margem posterior da
tíbia e a fratura maleolar lateral. Se o fragmento posterior estiver
localizado mais mediaimente, uma abordagem posteromedial pode
ser usada para tratar as fraturas maleolares medial e posterior. Alter-
nativamente, uma incisão separada posteromedial ou posterolateral
pode ser feita adjacente ao tendão de Aquiles para permitir redução
indireta ou direta.
Tomografias computadorizadas pré-operatórias são obrigató-
rias para avaliação da morfologia da fratura, o que inclui o tamanho,
a localização e qualquer impactação marginal associada ao frag-
mento maleolar posterior. A fratura do rebordo posterior muitas
vezes se reduz após a redução da fíbula. Se isso não ocorrer e a
fixação interna for necessária por causa do tamanho do fragmento
ou presença de instabilidade posterior, a fratura do rebordo poste-
rior deve ser reduzida e fixada internamente antes da redução do
maléolo lateral ou medial. O objetivo é restaurar anatomicamente a
superfície articular da tíbia distal. A redução e a fixação de qualquer
rnaléolo reduz a tração das superfícies articulares talar e tibial, tor-
nando a exposição mais difícil. A tração da articulação tibiotalar
pode ser aumentada pela inserção de um grande pino de Steinmann
transversalmente através do calcâneo, ao qual uma curva de tração
é aplicada. Um assistente pode tracionar a articulação tibiotalar
significativamente usando essa técnica se nenhum maléolo tiver sido
recolocado. Alternativamente, um grande elemento de tração pode
ser benéfico. Se o fragmento maleolar posterior for pequeno, um
parafuso dirigido a partir de posterior para anterior ou um parafuso
parcialmente rosqueado colocado usando-se a técnica interfrag-
mentária deve ser usado, pois um parafuso parcialmente rosqueado
colocado de anterior para posterior pode deixar roscas cruzando o
local da fratura.

Ve ntral
A Dorsal B •Recolha o tendão de Aqu iles med iaimente e os tendões
Ventral
e Dorsal D terior para anterior na metáf ise t ibial, ou, alternativamente,
Ol§IJ;ffleJg Fi xação de fraturas mal eo lares posteri o res. A,
Parafuso interfragmentá ri o antero p ost erior de 4 mm; o parafuso
in terfragme ntário t ambém é usa d o p ara fi xa r fratu ra por avu lsão.
B, Vi st a latera l do parafuso interfragmentá ri o anteroposteri o r d e
4 m m. C, Fi xação de fratu ra co minuída porvá ri os parafusos interfrag-
m entári os. D, Fixação co m paraf uso interfragmentário de fratura
p o r avul são de inserção do ligamento tibi of ibul ar anterio r a parti r da
t íb ia d ist al. (De Johnson EE, Davl in LB: Open ankle fractures: the indica-
tionsfor immediate o pen reduction and internai fixation, Clin Orthop Relat
Res2921 18, 1993.)VEJAATÉCNICA54-4.
REDUÇÃO E FIXAÇÃO DE FRATURA
DO REBORDO POSTERIOR
• Manipule o fragmento do rebordo posterior por meio de
uma incisão tanto latera l quanto medial e confirme a
red ução da sua superfície articu lar anatôm ica pela tração da
articu lação. O ma léolo posterior pode ser exposto por meio
de uma incisão posteromedial incisando-se a bainha do
tendão tibial posterior adjacente à borda posterior da tíbia.
•Desloque o fragmento ma leolar medial e disseque subpe-
riostea lmente pa ra ganhar acesso ao ma léolo posterior
• Insira dois f ios de Kirsc hner de 1 cm a 3 cm acima da
margem t ibial anterior, di rigindo de anterior para poste-
rior, para envolver o fragmento posterior.
• Quando essa f ixação temporá ri a t iver sido obtida, faça
um furo de anterior para posterior com uma broca de
tamanho adequado através de ambos os fragmentos;
meça com um medidor de profund idade; e insira um
pequeno fragmento esponjoso ma leolar ou outro para-
fuso adequado apertando os fragmentos em conjunto
para produzir compressão interfragme ntária (Fi g. 54-12).
• Se um parafuso convenciona l for usado, sobreperfure a
cortical anterior de modo que um efeito de retenção seja
alcançado.
•Reti re os fios de Kirsc hner e reduza anatom ica mente e
f ixe internamente o maléolo lateral e, em seguida, o
ma léolo med ial.
• Se a f ixação da margem posterior por meio de uma incisão
separada for a preferida, incise a pele e a gordura superficial
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBR OS INFERIORES
medial ao tendão de Aqu iles por 7, 5 cm; retraia o tendão
latera lmente e continue a dissecção na lin ha média ba ixa
para a porção posterior da cápsula da articu lação.
•Retraia med iaimente o t endão fl exor longo do hálux, que
atravessa a cápsu la post erior de latera l pa ra med ial.
•Se o fragmento maleolar posterior estiver localizado mais
lateralmente, use uma incisão posterolatera l. Faça uma incisão
lateral de 7,5 cm ao tendão de Aqui les. Proteja o nervo sural.
peroneais latera lmente pa ra expor o maléolo posterior.
•Estabe leça a re lação articu lar normal entre o tá lus e a tíb ia
por meio de tração anterior sobre o pé e por adução e
inversão.
•Corrija o deslocamento proxima l do rebordo posterio r da
t íbia por meio da colocação de uma pinça de redução ou
de controle de man ipulação e fixe o fragmento pela inser-
ção de um ou dois parafusos interfragme ntá ri os de pos-
coloque uma placa posterior antidesl izante.
•Após a fratura post erior te r sido fi xada, repa re as fratu ras
dos ma léolos media l e lateral como descrito ant erior-
mente (Técnicas 54- 1 e 54-2)
•Verifique cui dadosa mente a superfíc ie articu lar da t íbia
por meio de incisão anteromedial para confirmar a
redução anatômica da superfície articu lar; isso é essencial,
po is uma imperfeição é po uco to lerada.
•Verifique a posição de todos os fragme ntos com radio-
grafias antes de fechar as incisões.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O pós-operatório é o
mesmo que para a fixação interna de fraturas bimaleola-
res (Técnicas 54-1 e 54-2).
FRATURA DO REBORDO TIBIAL ANTERIOR
NA ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO
O tratamento de fraturas do rebordo anterior da tíb ia é aproxima-
damente o mesmo que o descrito para o rebordo posterior, embora
no sentido inverso. As fraturas diferem em um aspecto, no entanto.
Devido às fraturas do rebordo anterior serem, normalmente, causa-
das por uma queda de uma altura que resulta em pé e tornozelo
forçosamente dorsifletidos, o esmagamento da superfície articular
da tíbia é suscetível a ser mais grave nessas fraturas. A restauração
perfeita da superfície articular da tíbia pode ser impossível. Quando
necessário, as fraturas associadas dos maléolos medial e lateral são
tratadas como descrito ante riormente. Essas fraturas situam-se no
espectro da gravidade entre as fraturas maleolares simples e as fra -
turas do pilão. A cirurgia deve ser realizada nas primeiras 24 horas
ou adiada até os tecidos moles estarem em boas condições. A TC é
instrumental na modelagem pré-operatória a ser preparada para o
tratamento de segmentos de impactação marginal.
REDUÇÃO E FIXAÇÃO DE FRATURAS
DO REBORDO TIBIAL ANTERIOR
TÉCNICA
• Exponha a fratu ra por me io de uma incisão ante rolateral
de 7,5 cm a 1O cm de comprimento (Cap. 1), retraia os )
@Ji'fjl PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADU LTOS
tendões extensores mediaimente e continue a dissecção
) de fratura afetaram os resultados e 83% dos pacientes com pulsos de
até que a toda a superfície anterior da articu lação do
tornozelo tenha sido exposta.
•Remova os pequenos fragmentos ósseos soltos preser-
vando intacto o máximo da superfície articular possível.
• Reduza a subluxação anterior do tálus, aponha o fragmento
triangular anterior grande à diáfise da tíbia na sua posição
normal e transfixe-o com um ou dois parafusos ou com fios
de Kirschner com rosca se os fragmentos forem pequenos.
Se o fragmento estiver cominuído, pode ser necessário
apl icar um perfil baixo, uma placa de reforço de fragmento
pequeno ou prender o tornozelo temporariamente com um
fixador externo. A elevação dos segmentos articu lares depri-
midos pode ser apoiada com enxertia.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O pós-operatório é o
mesmo que para a fixação interna de fraturas bima leola-
res (Técnica 54-2).
FRATURAS DO TORNOZELO EM PACIENTES
COM DIABETES
Embora as fraturas maleolares geralmente sejam consideradas lesões
relativamente benignas, o tratamento operatório em pacientes diabé-
ticos está associado a complicações significativas. Esses doentes,
muitas vezes, são mais idosos e podem ter doença vascular periférica
ou neuropatia periférica, o que complica seus cuidados. As complica-
ções foram relatadas como sendo tão elevadas quanto 43% em com-
paração com 15,5% em doentes sem diabetes. As complicações
podem incluir infecções profunda e superficial, perda da fixação, má
consolidação, necrose na cicatrização da ferida e amputação. Embora
os pacientes diabéticos tratados não cirurgicamente tenham mos-
trado uma alta frequência de perda de redução e má consolidação,
eles são minimamente sintomáticos. O tratamento não cirúrgico é
recomendado para as fraturas maleolares em pacientes diabéticos
mais idosos e com demandas funcionais baixas. No entanto, se o
tratamento cirúrgico da fratura do tornozelo for indicado, não deve
ser adiado ou evitado simplesmente porque o paciente é diabético.
Uma imobilização inadequada pode levar à rápida evolução da neu-
ropatia. Se a fratura do tornozelo não for deslocada ou minima-
mente deslocada, e tiver uma configuração estável, o manejo fechado
com imobilização prolongada é uma alternativa aceitável, mas
somente com uma supervisão de perto. Se a fratura for deslocada, e
tanto uma manipulação considerável for necessária para reduzi-la
quanto uma moldagem for necessária para manter a redução, uma
abordagem aberta com fixação interna é recomendada. Independen-
temente do método de tratamento, a imobilização prolongada muitas
vezes é necessária para impedir o desenvolvimento de neuropatia.
Em contraste, um estudo recente realizado por Guo et ai. com-
parou pacientes com diabetes do tipo 2 negligenciado no pré-ope-
ratório com um grupo de não diabéticos e não encontrou nenhum
aumento significativo na infecção pós-operatória após a estabiliza-
ção cirúrgica imediata de fraturas de tornozelo fechadas. Jones et ai.
demonstraram que as fraturas de tornozelo tratadas cirurgicamente
em pacientes diabéticos sem comorbidades tiveram taxas de com-
plicações comparáveis às dos pacientes não diabéticos. A presença
de comorbidades diabéticas e, em particular, de um histórico de
artropatia de Charcot aumentou a probabilidade de complicações.
Em uma série grande, Costigan et ai. relataram 84 pacientes que se
submeteram à RAFI para fratu ras agudas fechadas do tornozelo.
Fraturas expostas, dependência de insulina, idade do paciente e tipo
pedais ausentes e 92% dos pacientes com neuropatia pré-operatória
desenvolveram complicações. Outros estudos mostram que as fratu-
ras de tornozelo tratadas cirurgicamente em pacientes diabéticos
estão associadas a maiores taxas de mortalidade e tempo de interna-
ção hospitalar, bem como aos encargos totais do hospital. Ayoub
relatou os resultados de artrodese tibiotalar em 17 pacientes diabéti-
cos com fraturas de tornozelo bimaleolares instáveis complicadas por
artropatia de Charcot. Os resultados foram melhores com cirurgia em
3 a 6 meses após o início do problema, com ausência de neuropatia
periférica densa e nos pacientes com oxigenação satisfatória no
membro. A amputação foi necessária em 17,6% dos pacientes.
Nós, normalmente, empregamos as técnicas de fixação-padrão
nos pacientes com diabetes e fraturas de tornozelo instáveis. No
entanto, em alguns pacientes que são considerados de risco aumen-
tado de falha da fixação, a estratégia de fixação pode ser modificada
na perspectiva da obtenção de fixação rígida. Isso inclui fixação
maleolar medial bicortical, colocação de vários parafusos de posição
de sindesmose transfibular ou transtibial e o uso da tecnologia de
placa de bloqueio (Fig. 54-13).
FRATURAS EXPOSTAS DO TORNOZELO
As fraturas expostas do tornozelo causadas por uma lesão indireta
possuem de duas a quatro vezes mais chances de serem abertas
mediaimente do que lateralmente. Vários estudos têm demonstrado
as vantagens da fixação primária interna de fraturas expostas do
tornozelo, incluindo as incisões do tipo III de Gustilo, em comparação
com qualquer imobilização fechada com fixação tardia ou fixação
provisória imediata com fios de Kirschner. Nós também preferimos a
fixação interna imediata após o desbridamento cirúrgico. Se a incisão
estiver gravemente contaminada, um fixador externo temporário
pode ser colocado cobrindo o tornozelo e a redução aberta pode ser
feita quando a incisão for julgada limpa e o inchaço tiver diminuído.
Ngcelwane observou terra e grama na sindesmose em algumas inci-
sões mediais, possivelmente sugadas pelo vácuo criado pela luxação
do tornozelo; ele recomendou uma incisão lateral para irrigação em
cruz, especialmente para as fraturas deslocadas dos tipos B e C de
Danis-Weber, com sombras de gás. Além disso, para a fixação interna,
um fixador externo temporário que cubra a articulação do tornozelo
pode ser usado para facilitar o tratamento durante o processo de
cicatrização da ferida. O fixador pode ser removido quando a cicatri-
zação dos tecidos moles estiver completa.
Embora a maioria dos pacientes (80%) tenha a expectativa de
voltar ao trabalho depois que a fratura estiver consolidada, Wiss et
ai. apontaram que apenas 18% retornaram ao seu nível recreativo
pré-lesão. A taxa de infecção profunda nas fraturas expostas do
tornozelo é de aproximadamente 5%. Nós descobrimos que as fra-
turas expostas do tornozelo, especialmente as fraturas- luxação em
pacientes diabéticos e naqueles com neuropatia, são problemáticas
e muitas vezes tornam-se infectadas ou têm fal ha de material de
osteossíntese, o que às vezes resulta em amputação. A fixação externa
suplementar é aconselhável nestes pacientes.
FRATURA-LUXAÇÃO INSTÁVEL DO
TORNOZELO
Childress descreveu um método que pode ser útil para as fraturas-
luxação instáveis do tornozelo quando o tratamento hab itual não for

0!§mf4m:EI A, Paciente idoso com osteoporose, diabetes melito e neuropatia periférica que sofreu uma fratura- luxação aberta
cominuída bimaleo lar do tornozelo . B, Após o desbridamento, a fratura é definit ivamente tratada com fixação interna. Por causa da
fraca qua lidade do osso do paciente, vários parafusos transfibu lares/transtibiais foram usados para aumentar a aqu isição de fixação.
aconselhável. Essa situação surge, na maioria das vezes, quando uma
abrasão ou infecção superficial está presente onde uma incisão nor-
m almente seria feita para a redução aberta. Childress recomendou
essa técnica apenas como um último recurso, mas várias vezes a
achou útil. O tornozelo é estabilizado por um pino inserido através
do calcâneo no canal m edular da tíbia. Além di sso, em tais cir-
cunstâncias, Laskin defendeu a redução fec hada com um pino de
Steinmann liso inserido transversalmente através do calcâneo e um
segundo pino inserido através da tíbia proximal. Os pinos são, então,
incorporados em um molde de gesso. Nosso método preferido de
estabilização é a aplicação de um fixador externo uniplanar com a
inclusão do antepé se isso garantir que evitar a postura de antepé
equino seja necessário para o manejo definitivo. O uso de um pino
tibiotalocalcâneo percutâneo tem sido reservado para os casos muito
raros nos quais o material de osteossíntese existente impede a coloca-
ção do fixador externo e a estabilidade seja necessária para a proteção
dos tecidos moles. Nós ternos modificado o procedimento de modo
que o pino seja dirigido para sair da metáfise tibial distal anterior para
facilitar a extração mais tarde caso o implante falhe.
DE FRATURA-
LUXAÇAO INSTAVEL DO TORNOZELO
TÉCNICA
(CH ILDRESS)
•Coloque um fio de Kirschner longitudinalmente no lado
medial do tornozelo exatamente na linha média.
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES
•Reduza a fratura-luxação e obtenha radiografias antero-
posterior e latera l do tornozelo.
•Usando o fio de Kirschner como um guia conforme visto
na radiografia, insira um pi no de Steinmann suave de 2,8
mm na linha média na sola 2,5 cm posterior à articu lação
ca lcaneocuboide e aponte-o na direção do centro da tíbia.
•Avance o pino por cerca de 1O cm na tíbia distal e veri-
fique a posição dele e dos fragmentos por radiografias.
Deixe 1,3 cm do pino sa liente através da sola e preen-
cha -o bem.
•Aplique um gesso ingnopédico que não incorpora a extre-
midade do pino.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é removido em
4 a 6 sema nas e um gesso do tipo bota é aplicado. O pino
é removido em 4 a 8 semanas, dependendo da fase de
cicatrização e da estabilidade in icial da fratura. A susten-
tação de peso não é permitida até que o pino tenha sido
removido e apenas quando a cicatrização progred ir.
FRATURA DO PILÃO TIBIAL
As fraturas do pilão tibial abrangem um espectro de lesões esquelé-
ticas que va ri a de fraturas causadas por forças rotacionais de baixa
energia àquelas precipitadas por forças de compressão axial de alta
energia, estas ge ralm ente decorrentes de acidentes automobilísticos
ou quedas de altura. As variantes de rotação, normalmente, têm um
prognóstico mais favorável, ao passo que as fraturas de alta energia
estão frequentemente associadas a incisões abertas ou traum a grave
@Jzl$ PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
1. Metafisária simples 2. Metafisária em cunha
1. Divisão pura 2. Depressão dividida
e dic Trauma Association (OTA) . A, Tíbia/fíbu la,
1. Articular s imples, 2. Articular simples,
metáfise simples metáfise
multifragmentar
e fechado de tecidos moles. A fratura pode ter com inuição metafi-
sá ri a ou articular significativa, ou extensão da diálise. A classificação
destas fraturas é importante para determinar o prognóstico e esco-
lher o tratamento ideal. A fíbula é fraturada em 85% desses pacientes
e o grau de lesão talar varia.
A fratura de rotação do tornozelo pode ser vista como uma
continuidade, progredindo de fraturas maleolares individuais para
fraturas bimaleolares e daí para fraturas envolvendo a superfície
articular di stal da tíbia. Lauge-Hansen descreveu uma lesão de pro-
nação-dorsiflexão que produz um a fratura maleolar oblíqua medial,
um a fratura do lábio anterior grande, uma fratura da fíbula supra
-articular e uma fratura tibial posterior. Giachino e Hammond des-
creveram uma fratura causada por uma combinação de rotação
externa, flexão dorsal e abd ução que consistiu em uma fratura
oblíqua do maléolo medial e um a fratura de si ndesmose da tíbia
anterolateral. Essas fraturas, geralmente, têm pouca fragmentação,
não havendo um envolvimento metafisário significativo, e lesão
mínima dos tecidos moles. Elas podem ser tratadas de forma seme-
lhante às de outras fraturas do tornozelo com fixação interna da
fíbula e fixação de parafuso interfragmentário na superfície articular
tibial distal por meio de abordagens cirúrgicas limitadas.
Os sistemas de classificação foram cri ados para descrever com
ma is precisão a ampla gama de fraturas da tíbia articular distal.
3. Metafisária complexa
3. Depressão
multifragmentar
OCriil@ m:I Classificação da Orthopae-
dista l extra-articular. B, Tíbia/fíbu la, distal,
articu lar parcial. C, Tíb ia/fíbula, articular
completa. (De Orthopaedic Trauma Association
3. Articular
multifragmentar Committee for Coding and Classification: Frac-
ture and dislocation compendium, J Orthop
Trauma 1O(Suppl 1): 1, 1996 )
O sistem a de classificação AO/OTA fornece uma descrição deta-
lhada da fratura distal. Fraturas do tipo A são as fraturas tibiais
distais extra -articulares, que são subdivididas nos grupos Al, A2 e
A3 com base na quantidade de cominuição metafisária. As fraturas
do tipo B são as fraturas articulares parciais nas quais uma porção
da superfície articular permanece em continuidade com a diáfise;
essas são subdivididas nos grupos Bl, B2 e B3 com base na quanti-
dade de impactação articular e cominuição. As fraturas do tipo C
são as fraturas metafisárias completas com envolvimento articular;
essas são subdivididas nos grupos C l , C2 e C3 com base na extensão
das cominuições metafi sária e articular (Fig. 54-14).
Outro sistema utilizado foi o proposto por Rüedi e Allgõwer,
que divide as fraturas de sindesmose em três categorias. As fraturas
do tipo I são as fraturas de clivagem não deslocadas que envolvem
a superfície ar ticular; as fraturas do tipo II têm linhas de fratura do
tipo clivagem com deslocamento da superfície ar ti cular, mas comi-
nuição mínima; e as fraturas do tipo III estão associadas a cominui-
ções metafisária e articular.
Os estudos têm demonstrado que esses sistemas d e classifi-
cação têm apenas confiabilidade interobservadora moderada; no
entanto, eles provaram ter algum va lor prognóstico. O trata-
mento das fraturas com pouco deslocamento ou cominuição (fra-
turas em espiral Rü edi e Allgõwer do tipo I e do tipo II) tem rendido

resultados funcionais muito melhores e com muito menos compli-
cações do que o tratamento dos padrões de fraturas mais graves
(Rüedi e Allgower do tipo III, AO dos tipos B3 e C3).
As fraturas intra-articulares da tíbia distal foram tratadas por
meio de uma variedade de métodos, incluindo a imobilização por
gesso, tração, fixação de parafusos interfragmentários, RAFI com
placas e fixação externa com ou sem fixação interna limitada. Uma
variedade de fixadores externos tem sido utilizada: fixadores de
meio-pino tradicionais que cobrem o tornozelo, fixadores de meio-
pino articulados que permitem o movimento do tornozelo, fixado -
res de meio-pino que não abrange m o tornozelo e fixadores
híbridos que combinam fios tensionados com meio-pinos na
diáfise da tíbia e não cobrem a articulação do tornozelo. As arma-
ções híbridas podem ser compostas por anéis proximalmente e
distalmente (llizarov, Monticell-Spinelli) ou podem usar uma barra
para conectar os meio-pinos proximalmente a um anel ou a anéis
e fios distalmente. Se essa última concepção for usada, escoras de
suporte adicionais são necessárias para reduzir as forças de flexão
em cantiléver.
Mais recentemente, protocolos em estágios têm sido defendi-
dos consistindo em fixação temporária externa que cobre a articu-
lação do tornozelo seguida por RAFI com placas e parafusos após a
condição dos tecidos moles ter melhorado, o que acontece normal-
mente em 2 a 3 semanas após a lesão. Foram desenvolvidas técnicas
de fixação de fratura com placa percutânea ou minimamente inva-
sivas. A artrodese primária fo i realizada em selecionadas fraturas
expostas graves com grande cominuição articular e lesão talar.
Nestes pacientes, os res ultados funcionais são suscetíveis a serem
insuficientes e a amp utação é uma alternativa. Há alguma sobrepo-
sição nas indicações para esses métodos diferentes de tratamento. A
preferência e a experiência do cirurgião devem desempenhar um
papel na tomada de decisão pré-operatória.
Diversas variáveis devem ser consideradas quando se elabora
uma estratégia de tratamento. É preciso entender o mecanismo da
lesão, pois isso pode se refletir na quantidade de danos associados de
tecidos moles. O tipo de fratura deve ser determinado de acordo com
a quantidade e a localização do deslocamento, cominuição, compac-
tação e envolvimento da diáfise. A extensão da fratura na diáfise tibial
e as fraturas ipsilaterais do pé ou da tíbia podem influenciar a escolha
do tratamento. Alguns autores têm defendido a fixação limitada
precoce das extensões da fratura na região da diáfise para certas fra-
turas com o objetivo de fac ilitar a reconstrução por estágio mais tarde.
As radiografias contralaterais do tornozelo podem ser benéficas como
um modelo para a reconstrução articular.
Além das radiografias simples, a tomografia computadorizada
é extremamente útil para determinar com precisão a direção das
linhas de fratura, o tamanho e o deslocamento dos fragmentos arti-
culares e a extensão da cominuição ar ticular e da impactação.
As tomografias também são úteis no planejamento de incisões cirúr-
gicas e na colocação de parafusos interfragmentários ou fios finos.
As tomografias e as radiografias simples obtidas com tração são espe-
cialmente úteis no planejamento pré-operatório. A tração pode ser
aplicada usando-se um pino de tração do calcâneo e uma armação de
Bohler, ou um fixador externo de expansão. As radiografias de tração
mostram a extensão na qual a sup erfície articular pode ser reduzida
por ligamentotaxia. Por isso, nós normalmente preferimos que a TC
seja realizada após a aplicação de um fixador externo. Quaisquer
segmentos impactados restantes têm que ser reduzidos por métodos
abertos ou abertos limitados. A redução anatômica pode ser impos-
sível em algumas fraturas gravemente cominuídas.
É importante definir claramente a quantidade de lesões dos
tecidos moles. As lesões abertas podem ser classificadas de acordo
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES ftifJH
com o sistema de Gustilo. Embora menos óbvias do que as incisões
abertas, as lesões fechadas dos tecidos moles podem ser muito
graves e podem afetar negativamente o resultado funcional, espe-
cialmente se não fo rem reconhecidas.
A extremidade deve ser examinada cuidadosamente em
busca de sinais de lesão vascular, edema, bolhas de fratura, esma-
gamento dos tecidos moles, desluvamento e síndrome do com-
partimento fechado. Bolhas de fratura cheias de sangue indicam
danos cutâneos mais extensos do que bolhas cheias de líquido
claro. O sistema de classificação de Tscherne pode ser usado para
descrever a lesão fechada de tecido mole. As peculiaridades dos
pacientes, tais como tabagismo, alcoolismo, doença vasc ular peri-
férica e diabetes, também devem ser consideradas.
Os principais objetivos do manejo das fraturas do pilão
tibial são restaurar uma sup erfície articular anatômica, restaurar
o alinhamento mecânico, manter a estabilidade ar ticular conse-
guindo a consolidação da fratura e recuperar o movimento e a
sustentação de peso funcional livre de dor e evitando complica-
ções. Os resultados ideais não são atingíveis em alguns pacientes
devido à gravidade da cominuição articular e da lesão dos tecidos
moles. Os indicadores de mau prognóstico são cominuição arti-
cular (fraturas AO do tipo C3 e Rüedi-Allgower do tipo III), lesão
talar, ferimentos graves nos tecidos moles, má redução da super-
fíc ie articular, fixação instável e infecção pós-operatória na cica-
trização da ferida.
Muitos investigadores têm relatado resultados piores nos
padrões de fratura mais graves. A redução anatômica tem um prog-
nóstico melhor do que uma redução regular ou ruim, mas não
garante um bom resultado. Algum grau de artrose se desenvolveu
em reduções anatômicas; no entanto, nas reduções regulares ou
insuficientes (> 2 mm de deslocamento), uma artrose mais grave
pode ser esperada. Em uma série de 37 fraturas AO dos tipos B3 e
C3 tratadas com fixação externa e fixação interna tardia da superfí -
cie articular, Dickson, Montgomery e Field identificaram um sub-
grupo de pacientes com cominuição "chão de vidro", que foi definida
como a existência de mais de três pedaços de superfície articular
menores de 2 mm de tamanho vistos na tomografia computadori-
zada. A artrite pós-traumática se desenvolveu em 10 (38%) dos 26
tornozelos com cominuição e em nenhum dos tornozelos sem ela.
Em geral, 17% das fraturas red uzidas anatomicamente (cinco de 29)
desenvolveram artrite, enquan to que cinco das sete fraturas reduzi-
das não anatomicamente desenvolveram artrite.
Nos últimos anos, tem havido uma maior ênfase no resultado
funcional. Embora não haja uma discordância de que a redução
anatômica é desejável, o impacto da redução anatômica no resultado
geral está menos claro. DeCoster et ai. analisaram o efeito da gravi-
dade dos ferimentos e a redução da fratura no resultado clínico e
não encontraram nenhuma correlação com a pontuação clínica do
tornozelo. Além disso, não foi encontrada nenhuma correlação entre
artrose radiográfica e resultados clínicos. Williams et ai. constataram
que, embora a artrose radiog ráfica tenha sido relacionada com a
gravidade da lesão e a qualidade da redução, não houve relação
significativa entre essas variáveis e a pontuação SF-36, pontuação
clínica do tornozelo, ou retorno ao trabalho. O resultado funcional
foi mais relacionado a fatores socioeconómicos. Os pacientes com
um maior nível de ed ucação foram mais propensos a voltar ao tra-
balho e tiveram pontuações do tornozelo mais elevadas. Os predi-
tores dos resultados clínicos parecem ser multifatoriais e não estão
totalmente compreendidos.
Pollak et ai. e Marsh et al. descobri ram que as fraturas do pilão
têm um efeito negativo a longo prazo sobre a saúde em geral como
medida pelo SF-36. Rigidez, edema, dor persistente e a utilização de
@ji!f}:t PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
uma aj uda ambulatória foram alguns dos motivos. Quarenta e três por
cento dos doentes anteriormente empregados já não estavam empre-
gados; e, desse subgrupo, 68% atribuíram sua incapacidade de traba-
lho à fratura do pilão. Os piores resultados foram correlacionados com
a presença de duas ou mais comorbidades e com o tratamento com
fixação externa. As fraturas tratadas com fixação externa apresenta-
ram maior comprometimento da amplitude de movimento e pior
pontuação de dor do que as fraturas tratadas com RAFI. A fixação
externa tendeu a ser utilizada em lesões mais graves (AO do tipo C).
Os fatores a serem considerados na fo rmulação de um plano
de tratamento incluem o padrão de fratura, lesão dos tecidos
moles, comorbidades dos pacientes, recursos de fixa ção e experi-
ência cirúrgica. O grau de cominuição articular, o dano ao tálus e
a lesão de tecido mole são ditados pela lesão; no entanto, o cirur-
gião não tem nenhuma influência sobre outros fatores prognósti-
cos. O objetivo deve ser o de obter melhores alinhamento articular
e redução axial possíveis respeitando-se os tecidos moles. Se a
superfície articular não se redu zir por liga mentotaxia, alguma
forma de redução aberta geralmente é indicada após os tecidos
moles se recuperarem. A consolidação da fratura pode ser refor-
çada por áreas de impactação de enxerto ósseo, perda óssea ou
extensa cominuição metafisária. A frequência de problemas na
cicatrização de feridas e na infecção pode ser diminuída pelo reco-
nhecimento de lesões abertas e fechadas de tecido mole e não
operando através dos tecidos moles comprometidos. Em alguns
casos, o cirurgião deve alcançar um equilíbrio entre as metas de
redução anatômica e de prevenção de complicações na cicatrização
da ferida. A redução anatômica é, muitas vezes, mais difícil de
atingir após um atraso de 2 a 3 semanas; no entanto, por meio
de incisões cirúrgicas inchadas, os tecidos moles contundidos podem
levar a resultados desastrosos qu e podem requerer a transferência
de tecido livre ou até mesmo amputação.
As fraturas não deslocadas, como as AO dos tipos Al, Bl e Cl,
foram tratadas com sucesso com métodos cirúrgicos e não cirúrgi-
cos. Esses são os únicos tipos de fratura na qual a imobilização por
gesso por si só pode ser adequad a. Se for escolhido gesso, o paciente
deve ser observado de perto em busca de ocorrência de desloca-
mento, e a sustentação de peso deve ser restringida por, pelo menos,
8 semanas se a articulação for não artrítica. A tração do calcâneo
sozinha é frequentemente útil na estabilização temporária de fratu-
ras associadas graves com inchaço dos tecidos moles, mas raramente
é utilizada para o tratamento definitivo. A fixação externa realiza o
mesmo objetivo de redução da fratura por meio de ligamentotaxia
e permite que o paciente seja mobilizado. A fixação limitada com
parafusos de 3,5 mm ou 4 mm inseridos após redução percutânea
ou aberta limitada combinada com imobilização por gesso pode ser
um tratamento adequado para as fraturas dos tipos Bl e B2 e Cl
estáveis. Se a estabilidade da fratura for incerta, no entanto, um
fixador externo deve ser usado em vez de um gesso.
• REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO COM PLACA
Para as fraturas deslocadas, descobriu-se que o tratamento cirúrgico
é superior ao tratamento conservador. Rüedi e Allgõwer populari-
zaram a técnica RAFI com placas e parafusos para as fraturas do
pilão tibial em 1960. Essa técnica segue os princípios AO de redução
anatômica, estabilização rígida e movimento precoce. A fíbula é
reduzida em primeiro lugar e estabilizada com uma placa. Em
seguida, a superfície articular da tíbia é red uzida e fixada proviso-
riamente com fios de Kirschner por meio de uma incisão anterome-
dial. Os defeitos metafisários são preenchidos com enxerto ósseo e
a fratura é estabilizada com uma placa de reforço medial. Rüedi e
Allgõwer relataram 70 resultados bons ou excelentes em 75 fraturas
tratadas com esse método. Apenas três fraturas estavam abertas, e
qu ase a metade era de baixa energia, lesões relacionadas ao esporte.
Na década de 1980 a meados de 1990, séries que envolveram as
maiores percentagens de lesões abertas e de alta energia relataram
muito menos resultados de sucesso e uma alta incidência de compli-
cações com essa técnica, especialmente nas fraturas Rüedi e Allgõwer
do tipo III (AO do tipo C3). Q uando ocorrem complicações, elas
podem ser devastadoras. A transferência de tecido livre muitas vezes
é necessária para salvar a extremidade, e o resultado final, em alguns
casos, é a amputação. Os resultados satisfatórios nas fraturas de
Rüedi e Allgõwer dos tipos I e II têm sido relatados como sendo
entre 60% e 82% e entre 37% e 40% em fraturas do tipo III tratadas
com RAFI, respectivamente. As taxas de infecção após as fraturas
do tipo III têm sido referidas como sendo de 12,5% a 37%. McFerran
et ai. investigaram as complicações em 52 fraturas de sindesmose da
tíbia, a maioria das quais foi tratada por RAFI. Em geral, houve urna
incidência de 54% de complicações locais e oito de 11 fraturas
expostas foram associadas a complicações.
A fixação com placa e parafuso tem sido associada a compli-
cações na cicatrização da ferida e a infecção com mais frequência
do que a fixação externa em fraturas semelhantes. Watson et ai.
relataram mais resultados excelentes e bons em 5 anos de acompa-
nhamento com fixação externa (8 1%) do que com fixação da fratura
com placa aberta (75%) em 94 fraturas do pilão. Eles basearam suas
escolhas de tratamento na gravidade da lesão dos tecidos moles: as
de grau O e as de grau I de Tscherne foram tratadas com fixação da
fratura com placa, enquanto as fraturas expostas de grau II e grau
III foram tratadas com fixação externa.
• REDUÇÃO ABERTA TARDIA EM DOIS ESTÁGIOS
E FIXAÇÃO INTERNA
A alta incidência de complicações na cicatrização da ferida após
RAFI de fraturas do pilão relatada na década de 1980 e no início e
meados da década de 1990 é atr ibuída à realização de operações
através de uma cobertura de tecidos moles insuficiente. Em um
esfo rço para melhorar os resultados globais, protocolos para RAFI
em estágios foram desenvolvidos, e eles diminuíram a frequência de
complicações na cicatrização das feridas e infecções associadas à
fixação de fraturas do pilão com placa. Inicialmente, a fíbula é fixada
com placa e um fixador externo é colocado, cobrindo o tornozelo.
No pré-operatório, a incisão proposta para a redução tibial é planada
e a incisão fibular é colocada de modo que a ponte de pele entre as
duas incisões seja de pelo menos 7 cm. Se os tecidos moles que
recobrem a fíbula estiverem comprometidos, a fixação com placa da
fratura fibul ar deve ser adiada. Pinos de fixação externa devem ser
colocados bem distantes das incisões planejadas.
Watson et al. desenvolveram um sistema de tração com w11 tipo
de fixador externo de dois pinos que é útil nesta situação. Sirkin et ai.
recomendaram uma armação delta AO abrangendo o tornozelo ou um
fixador de meio-pino meclial composto por um meio-pino no tálus, wn
meio-pino no calcâneo e dois meio-pinos na diáfise tibial. A redução do
pilão tibial é feita após os tecidos moles terem melhorado e o inchaço
diminuído (geralmente entre 10 e 21 dias). O enrugamento da pele e a
cicatrização das bolhas da fratura são indicadores clínicos de melhoria
na condição dos tecidos moles. A manipulação cuidadosa dos tecidos
moles e placas de perfil baixo são recomendadas. Quando o edema dos
tecidos moles tiver diminuído de forma significativa, a redução anatô-
mica e a fixação interna podem ser feitas com menos complicações na
cicatrização da ferida do que uma RAFI precoce.
Vários autores têm recomendado protocolos em estágios para o
tratamento das fraturas complexas do pilão com lesões graves nos

tecidos moles. Patterson e Cole descreveram uma fixação fibular ime-
diata e uma colocação de um fixador externo medial abrangente
seguidas, em uma média de 24 dias mais tarde, pela remoção do
fixador e RAFI. De 22 fraturas do pilão do tipo C3, 21 foram cicatri-
zadas em 4,2 meses em média e com nenhuma infecção ou compli-
cações de tecidos moles. Esses autores citaram como vantagens deste
protocolo (1) o melhor manejo dos tecidos moles, pois a primeira
etapa visa à obtenção do realinhamento fibular anatômico e à restau-
ração do comprimento anatômico da tíbia distal com pouca interrup-
ção dos tecidos moles; e (2) a capacidade de obter realinhamento
anatômico da superfície articular sob visão direta no segundo estágio.
As desvantagens são a necessidade de uma grande dissecção dos
tecidos moles inicialmente, a qual não é recomendada, e a dificuldade
das técnicas e das manobras de redução de uma fratura de 3 semanas
ou mais após a lesão. Patterson e Cole também advertiram da criação
de grandes dissecções de tecidos moles e remoção óssea.
Blauth et ai. compararam três diferentes métodos de tratamento
em 51 pacientes com as fraturas do pilão predominantemente AO do
tipo C. Eles não encontraram nenhuma diferença significativa entre
os métodos em relação à infecção dos tecidos moles. Não houve cor-
relação estatística entre artrite e lesões dos tecidos moles ou grupo de
tratamento. Houve uma tendência de melhoria na amplitude de movi-
mento, menos dor, retorno mais frequente à ocupação anterior e
aumento da capacidade de retornar às atividades de lazer no grupo
de tratamento encenado; no entanto, isso não foi estatisticamente
significativo. Com base nesses resultados, os autores afirmaram a sua
preferência pelo procedimento em estágios em pacientes com com-
prometimento grave dos tecidos moles que envolve a fixação limitada
com parafuso da superfície articular por meio de incisões e abrange
a fixação externa seguida por uma técnica de fixação da fratura com
placa menos invasiva após a cicatrização dos tecidos moles.
A maioria das lesões do pilão é tratada em estágios devido ao
decréscimo registrado nas complicações associadas. No entanto, a
investigação continua a aumentar nossa compreensão destas fratu-
ras difíceis em um esforço para minimizar as complicações dos
tecidos moles e maximizar os resultados do tratamento. Graves et ai.
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES flfp@
O!ijll;fi'm9 Fixação com placa e parafusos de
fratur as distal tibial e fibular.
revelaram que a cobertura de tecidos moles maior associada à obesi-
dade resultou em uma tendência de aumento de complicações na
cicatrização da ferida. Em um estudo recente, os autores publicaram
seus resultados de fixação precoce definitiva das fraturas do pilão
tibial. White et ai. avaliaram 95 fraturas do pilão tibial OTA 43 do tipo
C, 88% das quais geridas em 48 horas após o trauma, e citaram resul-
tados comparáveis aos publicados anteriormente. A abordagem lateral
tem sido defendida no tratamento de certos padrões de fratura de
forma estagiada, como as abordagens combinadas posteromediais e
posterolaterais. Boraiah et ai. reportaram resultados de fraturas
abertas do pilão tratadas com RAFI de forma estagiada. Apesar das
taxas de infecções profunda e superficial de 3% e 5%, respectivamente,
a pontuação do resultado funcional para a maioria dos pacientes foi
insuficiente. Em outro estudo, Harris et ai. determinaram que os
doentes com uma fratura do tipo C3 desenvolveram mais complica-
ções, requereram intervenções secundárias e tiveram pontuação fun-
cional pior em um acompanhamento de 98 meses em média.
1 TÉCNICA DE FIXAÇÃO DE FRATURA COM PLACA AO
A redução anatômica aberta e a fixação rígida com dispositivos de
placa e parafuso podem ser utilizadas de forma eficaz para o trata-
mento de fraturas do pilão tibial se estrita atenção for dada à redução
da fratura e ao manejo dos tecidos moles. Essa técnica é adequada
para as frat uras de baixa energia com grandes fragmentos deslo-
cados, po uca cominuição e nenhuma extensão diafisária (Fig.
54- 15). Uma extremidade com inchaço mínimo e uma boa cober-
tura de tecidos moles é de suma importância se complicações
precisarem ser evitadas. O enr ugamento da pele é uma boa indi -
cação de que o edema diminuiu. A manipulação dos tecidos moles
deve ser minuciosa e rigorosas técnicas de "não toque" têm sido
defendidas. O mais prudente é a temporização com a colocação de
um fixador externo até que os tecidos moles possam ser tratados
definitivamente. As técnicas abertas formais de fixação de fratura
com placa devem ser usadas com cautela em fraturas expostas e
fraturas Rüedi e Allgõwer do tipo III (AO tipo C3) por causa dos
altos índices de maus resultados reportados e de complicações.
@{fitJ PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕES EM ADULTOS
1 TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA DE FIXAÇÃO
DE FRATURA COM PLACA
Em um esforço para diminuir as complicações associadas à cicatriza-
ção da ferida nas técnicas tradicionais de fixação de fratura com placa
aberta, foram desenvolvidos métodos menos invasivos de fixação de
fratura com placa. A fratura é reduzida principalmente por ligamen-
totaxia e outra redução e fixação da fratura com placa são realizadas
por meio de incisões limitadas. A fixação de fratura com placa medial
aberta interrompe o fornecimento de sangue da tíbia distal por uma
extensão maior do que a fixação de fratura com placa percutânea, que
pode predispor a consolidação ou pseudoartrose.
Borens et ai. relataram seus resultados em 17 pacientes trata-
dos com fixação minimamente invasiva de fraturas do pilão tibial
selecionadas com uma placa medial de baixo perfil. Todas as fraturas
se consolidaram. Os resultados foram classificados como excelentes
em oito pacientes (47%), regular em sete pacientes (41 %) e insufi-
cientes em dois pacientes (12%). Os autores concluíram que a
técnica foi eficaz e reduziu as complicações de tecidos moles asso-
ciadas à fixação com placa das fraturas do pilão. Eles defendem o
uso desta técnica em um protocolo em estágios.
FIXAÇÃO COM PLACA MINIMA!'JIENTE
INVASIVA DE FRATURA DO PILAO TIBIAL
As técnicas minimamente invasivas de f ixação de fratura
com placa foram ainda mais reforçadas com o desenvol-
vimento generalizado da tecnologia de placa de bloqueio
pré-contornada, particularmente aquelas com estabiliza-
dores para atingir a f ixação proximal. Nós não costuma-
mos realizar a redução aberta do componente fibular
durante a configuração inicial e preferimos manter o com-
primento por meio da aplicação de um fixador externo
sozinho. Alternativamente, uma abordagem cirúrgica
anterolatera l pode ser realizada pela redução articular e,
em seguida, a fixação pode ser realizada de forma sub-
muscular. Isso pode ser feito com um grande distratar
baseado mediaimente para faci litar a redução. A aborda-
gem anterolateral é descrita no Capítu lo 1. Cuidados
devem ser aplicados para assegurar a transição adequada
dos tecidos moles se uma incisão separada for necessária
para tratar a fíbula. Quando se utiliza a abordagem ante-
rolateral, uma incisão separada ocasionalmente é neces-
sária para colocar uma pequena placa medial percutânea
se o padrão da fratura exig ir.
TÉCNICA
ESTÁGIO 1
•Coloque o paciente em decúbito dorsal em uma mesa
radiotransparente. Adm inistre antibióticos no pré-opera-
tório e coloque um torniquete
•Para uma RAFI, faça uma incisão posterolateral padrão.
•Reduza a fratura e f ixe a fíbula com uma placa tubular
de um terço.
•Feche a incisão com náilon 3-0.
•Coloque um fixador externo triangular abrangendo a arti-
cu lação do tornozelo.
•Coloque dois pinos proximal mente no aspecto anterome-
dial da tíbia e um pino rosqueado através do calcâneo.
• Usando ligamentotaxia e com a coluna lateral restabelecida,
a fratura do pilão é temporariamente reduzida (Fig. 54-16).
A B
O@lh@LlJ9 A, Fratura do pilão cominuída com fratura da
fíbula. B, O comprimento da fíbula é restaurado e fixado com
placa de seis furos como primeiro passo para a reconstrução da
fratura do pilão. (De deSouza LJ: Fractures and dislocations about the
ankle. ln Gusti lo RB, Kyle RF, Templeman DC, editors: Fractures and
dislocations, St. Louis, 1993, Mosby.) VEJA A TÉCNICA 54-7.
ESTÁGIO 2
•A reconstrução definitiva pode ser feita assim que a cica-
trização dos tecidos moles permitir.
•Coloque o paciente em decúbito dorsal sob re uma mesa
radiotransparente com um torniquete. Se o planejamento
pré-operatório mostrou que a fixação da fratura com
placa percutânea é impossível, reduza as superfícies arti-
cu lares por me io de uma artrotomia anterior limitada, o
que perm ite o enxerto ósseo ou a apl icação de uma
pequena placa anterior, ou ambos .
•Se uma placa percutâ nea for possível, estim e o compri-
mento da placa com base nas imagens pré-operatórias.
Coloque a placa sobre a pele enquanto verifica a posição
com fluoroscopia.
•Contorne a placa para enca ixá-la no aspecto anterome-
dial da tíbia distal. Depois da flexão e da torção da placa
utilizando cu rvadores de placa, verifiqu e a posição ante-
cipada usando fluoroscopia.
• Faça uma incisão anteromedial na extremidade proximal da
posição da placa antecipada e uma na extremidade distal.
•Faça um túnel que ligue essas duas incisões de forma
extraperiostea l avançando um grampo de distal para pro-
ximal ou de proximal para dista l.
•Amarre uma sutura forte (p. ex., Ethibond nº 5) através do
primeiro orifício na placa. Use uma pinça Kelly para ajudar
a puxar a placa através do túnel subcutâneo sob controle
radiográfico. Por meio de pequenas incisões, fixe a placa
com parafusos corticais de baixo perfil de 3,5 mm. Os
parafusos de travamento podem ser uti lizados, se uma
construção de placa de ponte fo r considerada necessária.
•Coloque um parafuso interfragmentário de nâo trava-
mento através da porção média da placa. Como a placa
é flexível, um bom contato ósseo-placa pode ser alcan-
çado (Fi g. 54-17).
•Quando o controle rad iográfico final mostrar a redução
e a fixação adequadas, remova o fixador externo.
•Esvazie o torniquete e obtenha a hemostasia. Feche a
incisão sobre drenos em forma de camadas-padrão.
 CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES t&fl@

O@IJ;tgieJEI A, Fratura cominuída fechada envolvendo o pi lão tib ial e a fíbul a. B e C, A ap li cação de f ixação externa uniplanar e
fibular à RAFI facilita a redução indireta da cominuição dista l tibi al. D-G, Após a cicatrização dos tecidos mol es, o paciente retorn ou
para a fixação definitiva com redu çã o aberta limitada e placa de osteossíntese minimamente invasiva. VEJA A TÉCNICA 54-7.

• Coloque um curativo de algodão volumoso com uma tala de

gesso posterior para manter o tornozelo em posição neutra.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO No pós-operatório, o
membro é imobil izado com a uti lização de uma tala. Os
drenos de sucção fechados são normalmente removidos no
1º ou no 2° dia de pós-operatório. Dependendo da ri gidez
da fixação, a tala de imobilização é interrompida assim que
a cicatrização da ferida permitir. Os exercícios de amplitude
de movimentos passivo e ativo são, então, iniciados. As
suturas são removidas em 2 a 3 semanas de pós-operatório.
A sustentação de peso tota l não é permitida até que a
cicatri zação óssea completa seja confirmada por rad io-
grafia, o que geralm ente acontece em 12 sema nas.
• ABORDAGEM POSTEROLATERAL PARA
FRATURAS DO PILÃO
Alternativas para a abordagem anteromedial tradicional para RAFI
de frat uras do pilão têm sido defendidas em uma tentativa de reduzir
a incidência de complicações dos tecidos moles. Konrath e Hopkins
relataram o uso de um a abordagem posterolateral em do is pacientes.
O intervalo situa-se entre os tendões peroneais e o flexor longo do
hálux. Os res ultados foram bons em ambos os pacientes. Foi pos-
sível estabilizar a tíb ia e a fíbu la por meio da mesma incisão. Uma
cobertura de tecidos mol es mais espessa sobre a placa (músc ulo
flexor longo do hálux) foi pensada para potencialmente dim inuir
problemas de cicatrização de feridas e infecção profunda. A des-
vantagem dessa abordagem é a má exposição da articulação do
tornozelo, o que limita a sua utilidade em fraturas com cominuição
anterior. Os autores afirmam que a abordagem posterolateral deve
@{$fj PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

ser considerada como uma opção cirúrgica alternativa em fraturas

que podem ser eficazmente reduzidas posteriormente.
Bhattacharyya et al. examinaram as complicações associadas
ao uso da abordagem posterolateral para fraturas do pilão em 19
pacientes. As complicações ocorreram em nove destes 19 pacientes.
Seis pacientes (31 %) tiveram problemas de cicatrização das feridas
(três infecções superficiais e três infecções profundas) . Quatro
pacientes (21 %) tiveram não consolidação (duas assépticas e duas
infectadas), três pacientes necessitaram de artrodese do tornozelo, e
um paciente teve um recuo de 3 mm. Os autores concluíram que a
abordagem posterolateral não reduziu a incidência de complicações
na cicatrização da ferida em comparação com outras abordagens.
Eles recomendaram essa abordagem cirúrgica apenas para as fratu-
ras do pilão em que o deslocamento articular e a fragmentação estão
predominantemente localizados posteriormente ou quando uma
abordagem anterior não é recomendada por causa da condição dos
tecidos moles.

ABORDAGEM
PARA FRATURAS DO PILAO
TÉCNICA
• Com o paciente sob anestesia gera l, remova o fixador
externo temporário que foi previamente colocado. Admi -
nistre antib ióticos no pré-operatório.
•Coloque o paciente deitado, faça expressão do membro
e encha o torniquete.
• Faça uma incisão posterolateral na tíbia distal entre os
tendões f ibu lares e o flexor longo do há lux. A abordagem
pode ser realizada proximalmente se isto for necessário.
• Identifique e proteja o nervo sural.
•Ap lique um distratar femora l, se necessário, para ga nhar
comprimento ou visualizar a articulação. Aplique o distra-
tar por meio de novos pinos na tíbia para o calcãneo (Fig.
54-18)
•Se necessário, coloque uma placa na fíbula por meio da
mesma incisão e fixe com uma placa tubu lar de um terço
de 3,5 mm.
•Obtenha redução articular pela man ipulação direta dos
fragmentos da fratura através dos locais da fratura sob
exposição direta. Confirme a redução com fluoroscopia.
•Fixe os fragmentos articulares com parafusos interfrag-
mentários de 3,5 mm ou parafusos esponjosos de 4 mm.
•Para o componente metafisário da lesão, aplique uma
placa adequada para o t ipo da lesão . As lesões do t ipo C
normalmente requerem uma placa de 3,5 mm, na maioria
das vezes uma placa periarticu lar pré-contornada. As
lesões do t ipo B podem ser tratadas com imp lantes de
perfi l baixo colocados de forma antideslizante.
•Para grandes defeitos ósseos causados por cominuição,
considere o uso de enxerto ósseo da crista ilíaca ou subs-
titutos ósseos adequados.
• Execute o fechamento da incisão na forma de camadas-
padrão após a inserção de um dreno de sucção subfascial
fechado .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A perna é engessada e
elevada por 48 horas . Nós, rotineiramente, co locamos
um dreno de sucção fechado no pós-operatório para
lj!ijii;f!ieD A bordagem post eri o r. Um d ist rat a r f em ora l fo i
ap licado e o nervo sural é d issecado li vre. VEJA A TÉCNICA 54-8.
abordagens posterolatera is. O movimento antecipado do
tornozelo é incentivado com a f isioterap ia uma vez que
a cicatrização da ferida perm ita e as suturas tenham sido
retiradas. A sustentação de peso começa em 12 semanas,
quando as rad iografias mostram a formação de calos.
• FIXAÇÕES EXTERNA E INTERNA MÍNIMA
COMBINADAS
Em resposta aos relatos de resultados inaceitáveis com a fixação com
placa de fraturas de alta energia do pilão tibial com as técnicas tradicio-
nais, a fixação externa combinada com a fixação interna limitada da ffüula
e da superfície articular da tfüia tem sido defendida como luna aborda-
gem alternativa. Os relatos de fixação externa combinada com fixação
interna mínima para as fraturas do pilão tibial mostraram uma diminui-
ção na incidência de infecção em comparação com fraturas semelhantes
tratadas com dispositivos de placa e parafuso. No entanto, wna incidência
de 20% de complicações no pino e problemas de cicatrização de feridas
sobre a incisão fibuJar foram observados em wn estudo.
Em um estudo de acompanhamento de longo prazo (5 a 12
anos) realizado por Marsh et ai. de 35 fraturas do pilão tratadas com
fixação externa monolateral abrangente, a redução foi classificada
como boa em 14, regular em 15 e insuficiente em seis. A osteoartrose
foi de grau O em três, grau 1 em seis, grau 2 em 20 e grau 3 em seis.
A artrose correlacionou-se com a gravidade da lesão e a qualidade da
redução, mas não se correlacionou com o res ul tado clínico (15 exce-
lentes, 10 bons e sete insuficientes). Quinze pacientes avaliaram seus

resultados como excelente; 10, como bons; sete; como justos; e um,
como insuficiente. A maioria dos pacientes (27 de 31) não fo i capaz
de correr.
Outro estudo realizado por Dickson et ai. de 37 fraturas do
pilão tibial de alta energia (AO, B3 e C3) tratadas por fixação externa
abrangente e redução aberta de segundo estágio da superfície arti-
cular em 10 a 21 dias relatou 81% de bons e excelentes resultados.
As complicações foram infecção em 8%, perda da redução em 11 %,
artrose secundária em 8% e um a (3%) amputação em um paciente
diabético com uma artrodese que falhou.
Os estudos têm mostrado resultados bons a excelentes com o uso
de fixado r externo híbrido em 67% a 69% das fraturas intra-articulares
ou fraturas Rüedi-Allgõwer do tipo II e 75% a 97% de bons resultados.
As complicações foram relatadas em 23% a 66% dos pacientes e inclu-
íram infecções profundas e superficiais e más consolidações.
• FIXAÇÃO EXTERNA E FIXAÇÃO DE FRATURA
COM PLACA NA FÍBULA
Embora seja uma parte integrante dos princípios AO para RAFI de
fraturas do pilão tibial, o papel da fixação da fratura fibular com placa
é controverso quando a fixação externa for usada como tratamento
definitivo. As vantagens potenciais da fixação da fratura fibular com
placa incluem o aumento da estabilidade mecânica, o que ajuda na
redução do fragmento articular anterolateral e restaura o comprimento
e o alinhamento da tíbia. As desvantagens potenciais incluem o aumento
de tempo cirúrgico, as possíveis complicações na cicatrização da ferida
e a eventual necessidade de remoção do material de osteossíntese. Além
disso, a fixação da fratura fibular com placa restringe a capacidade do
fixador de ser dinamizado e pode provocar atraso na consolidação ou
má consolidação em varo se os defeitos metafisários não receberem
enxerto ósseo. A redução fibular pode ser difícil em algumas fraturas e
a má redução prejudica a capacidade de reduzir a tíbia.
Em um estudo realizado por Williams et ai. de pacientes tratados
com fixação da fratura fibular com placa, as complicações foram infec-
ções na cicatrização das feridas fibulares (23%), não consolidações fibu-
lares (9%) e mau alinhamento angular (4,5%). As complicações em
pacientes sem fixação da fratura fibul ar com placa incluíram más con-
solidações angulares (19%) e infecção na cicatrização da ferida tibial
(3%). Não foi encontrado aumento na frequência do retardo da conso-
lidação ou má consolidação em varo nas fraturas com fixação da fratura
fibular com placa; no entanto, os autores concluíram que a fixação com
placa na fíb ula em fraturas do pilão tibial tratadas com fixação externa
que cobre o tornozelo está associada a complicações significativas e que
bons resultados podem ser obtidos sem a fixação da fíbula. O estudo
foi limitado porque incluiu um pequeno número de pacientes.
Watson et ai. analisaram 39 fraturas do pilão tibial que foram
tratadas com uma variedade de dispositivos de fixação externa e
foram consideradas insucessos de tratamento. Eles descobriram que
64% das falhas consistiram em má consolidação ou pseudoartrose da
articulação diafisária-metafisária em fraturas com fíbulas que recebe-
ram placas ou intactas e perda óssea não reconhecida ou cominuição
da tíbia que nunca recebeu osso enxertado. Os autores afirmaram que
essa complicação pode ser evitada por meio da identificação precoce
e da enxertia óssea da perda óssea tibial ou da cominuição antes da
dinamização da armação. Alternativamente, o enxerto ósseo pode
potencialmente ser evitado pela não fixação da fratura da fíbula com
placa e por meio de um parafuso ou fio para manter a redução fibular
no encaixe do tornozelo. Não há atualmente nenhuma evidência defi-
nitiva para apoiar ou condenar a fixação da fíbula em fraturas do pilão
tibial tratadas com fixação externa. Os riscos e os benefícios da fixação
fibular devem ser pesados para cada fratura individual. Nós não
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES
costumamos estabilizar a fratura da fíbula no momento da aplicação
do fixador externo inicial, particularmente se o manejo definitivo será
com fixação externa. No entanto, o que fazemos é tratar a fratura da
fíbula precocemente se uma abordagem posterolateral for usada para
tratar um fragmento de sindesmose posterior e, então, retornar de
forma gradativa uma vez que a cobertura de tecidos moles permita a
fixação dos componentes restantes da lesão.
Embora as técnicas de fixação externa tenham sido reconhecidas
em reduzir a incidência de complicações na cicatrização da ferida e de
infecção profunda em comparação com a redução aberta e fixação da
fratura com placa, as más consolidações e as infecções do local do pino
continuam problemáticas. Além disso, Wyrsch et ai. e Pugh et ai. relata-
ram, em séries comparativas, que a redução articular foi melhor no grupo
de redução aberta do que no grupo de fixação externa, embora a fixação
externa fosse usada mais comumente para as fraturas mais graves.
1 FIXAÇÃO EXTERNA TRANSARTICULAR
A fixação externa tradicional por tubo a tubo que abrange a articu-
lação do tornozelo tem as vantagens de exigir menor dissecção do
tecido mole e de não deixar grandes implantes em posição subcutâ-
nea, o que, teoricamente, deveria levar a menores complicações na
cicatrização da fe rida e a menos infecções, principalmente nas fra-
turas expostas ou fraturas com graves lesões fechadas dos tecidos
moles. Uma redução aberta minimamente invasiva pode ser neces-
sária, no entan to, se a fratura não se redu zir por ligamentotaxia.
A fixação externa pode ser usada para estabilizar quase qualquer
fratura da tíbia distal, independentemente de cominuição, e é espe-
cialmente útil nas fraturas com extensão diafisária. Os fixadores
externos tubo a tubo são relativamente fá ceis de aplicar, e a maioria
dos cirurgiões está fa miliarizada com essa técnica. As desvantagens
potenciais são infecção no trajeto do pino e frouxidão, que são
comuns a qualquer tipo de fixa dor externo; perda de redução, que
pode ocorrer se a fixação for removida antes da consolidação da
fratura; e rigidez do tornozelo, que pode ocorrer devido a os fixa-
dores tub o a tub o abrangerem o tornozelo e as articulações subtala-
res. Geralmente, pelo menos um pino é inserido no calcâneo, o que
torna essa técnica mais di fíc il se uma fratura do calcâneo ipsilateral
estiver envolvida. O pino no retropé se solta com o tempo e um
enxerto ósseo pode ser necessário nas fraturas cominuídas para
promover a consolidação da fratura antes da remoção do fixa dor.
O fixador externo articulado com uma dobradiça para permi-
tir o movimento do tornozelo foi desenvolvido para evitar a imobi -
lização da articulação tibi otalar. A diáfise da dobradiça é alinhada o
mais próximo possível da verdadeira diáfise do tornozelo e a dobra-
diça articulada pode ser solta para permitir o movimento do torno -
zelo. Não foi provado, no entanto, que a característica da articulação
melhora os resultados funcionais globais.
Marsh et ai. compararam 19 pacientes com fraturas do pilão
tratadas com um fixa dor externo abrangente sem movimento do
tornozelo com 22 pacientes tratados com um fixa dor extern o abran-
gente articulado e amplitude de movimento do tornozelo precoce
(em um período de 2 semanas após a cirurgia). Os pacientes foram
colocados em um gesso do tipo bota sem apoio ou bota com apoio
por 4 a 6 semanas após a remoção do fixador. Os autores não encon-
traram diferenças significativas entre os grupos em amplitude de
movimento, dor ou pontuações fun cionais. Os autores advertem que
o acompanhamento foi curto e que os números podem ter sido
muito pequenos para detectar diferen ças.
Os meio-pinos são colocados no calcâneo e no tálus e ligados
aos meio-pinos na diáfise. A fratura é reduzida por tração e por liga-
mentotaxia. A fíbula pode ser fixada com placa se os tecidos moles
sobrejacentes não tiverem sido danificados. A superfície articular é
M.tiHI PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADU LTOS
h[dll;!ijmD A e B, Fratura-luxação grave da tíbia distal e da fíbu la . C, A tomografia computadorizada mostra o padrão da fratura .
D e E, Após a fixação com placa e parafusos na fíbula, parafusos interfragmentários na tíbia e fi xa dor articulado para manter a redu ção.
ainda mais red uzida por via percutânea sob orientação fluoroscópica
ou por meio de incisões limitadas feitas diretamente sobre as linhas
da fratura. A redução articular é fixada com parafusos de 3,5 mm ou
4 mm (Fig. 54-19). Um enxerto ósseo do defeito metafisário é neces-
sário em 25% a 60% das fraturas; ele pode ser realizado de forma
agud a se a cobertura de tecido mole for boa ou pode ser adiado por
4 a 6 semanas até que os tecidos moles tenham cicatrizado.
FIXAÇÃO EXTERNA TJIANSARTICULAR
DE FRATURA DO PILAO TIBIAL
TÉCNICA
(BONAR E MARSH)
•Coloque um fixador em delta com dois pinos distal mente,
um no calcâneo e um no tálus, e dois pinos proximal-
mente na tíbia . Insira todos os pinos após a pré-perfura-
ção. Para proteger os tecidos moles, realize todas as
perfurações e a inserção por pino através de cân ulas para
proteção dos tecidos moles.
•Coloque pinos ca lcanea is e talares, conform e in dicado na
Figura 54-20, para fi car em cima do feixe neurovascular.
•Usa ndo fluo rosco pia, coloque o pino ta lar primeiro sem
usar o modelo de fixador. Locali ze a ponta do pino ta lar
no colo medial distal do tálus (Fig. 54-20A); coloque o pino
para lelo à cúpula do tálus, como visto fluoroscopicamente
em uma visão anteroposterior do tornozelo (Fig . 54-208),
e aproximadamente perpendicular à diáfise longa do pé
(Fig. 54-20C). A colocação e a direção deste pino são
im portantes, pois elas alinham o molde usado para inserir
o resto dos pinos.
•Garanta a f ixação bicortica l certificando-se de que dois
segme ntos penetram na lateral do tálus em uma visão
flu oroscópica anteroposterior.
• Coloque os pinos no calcâneo e na tíbia por meio do modelo
com base no pino talar. O pino do calcâneo pode ser colo-
cado em alto ou baixo na tuberosidade do calcâneo pela
rotação da dobradiça articulada. A posição elevada permite
mais dorsiflexão no pós-operatório e é recomendada.
•Confirme a fixação bicortical do pino calcanea l em uma
visão fluoroscópica axial do retropé . O centro da dobradiça
do fixador articulado deve estar próximo do meio do tálus.

A
8 fixador for removido. O movimento da articu lação do tor-
e podem auxiliar na redução e fixação dos fragmentos articulares.
H@l!;J4DE!) A, Colocação de pinos calcaneais e talares para
evitar feixe neurovascular e articulação subtalar. B, O pino talar
está paralelo à cúpula talar em visão anteroposterior (as linhas
tracejadas indicam a imprecisa colocação do parafuso). e, o pino
está perpendicular à longa diáfise do pé e dois parafusos rosque-
ados devem se sobressair através da cortical distal do tálus. VEJA
A TÉCNICA 54-9.
• Depois que os pinos ti verem sido colocados, remova o
modelo, aplique o fixador e bloqueie a articulação pro-
ximal. Use um aparelho de compressão-tração para tra-
cionar a articu lação do tornoze lo e ava liar a redução
fluoroscopicamente.
•Baseando-se no planejamento pré-operatório e na apa-
rência intraoperatória após a tração, faça incisões limita-
das para ajudar na redução exata da superfície articular
e obter a fixação com parafusos de pequenos fragmen-
tos. Escolha os locais de incisão que coincidem direta-
mente com as principais linhas da fratura para fornecer
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES
uma visão da superfície articu lar usando a fratura como uma
janela. Uma pinça de redução grande pode ajudar a reduzir
os grandes fragmentos .
•Use a fixação com parafuso para os fragmentos articula-
res apenas; não tente obter a fixação com parafuso ao
longo da fratura metafisária. Placas tibiais não são utili-
zadas. Use parafusos canulados para inserção percutãnea
e mantenha a remoção do periósteo ao mínimo.
•Aplique en xerto ósseo ao defeito metafisário por meio da
mesma incisão ou por meio de uma incisão separada, se
necessário.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O membro é mantido
elevado até que a cicatrização dos tecidos moles permita
a mobilização . A maioria dos pacientes é mantida sem
sustentação de peso e não é autorizada a suportar mais
de 20 kg de peso durante as primeiras 6 semanas. O
fixador externo é dinamizado (a porca de travamento é
libertada para permitir o deslizamento do corpo telescó-
pico) em 4 a 12 semanas, período durante o qual a sus-
tenta ção de peso aumenta. O fixador é removido quando
a consolidação da fratura é evidente nas radiografias e o
paciente pode caminhar sem sentir dor quando o corpo
nozelo é iniciado quando as condições dos tecidos moles
permitirem, geralmente em 1 a 2 semanas. Uma tala
Orthoplast (Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ) é
usada para manter o tornozelo na posição neutra, exceto
durante os exercícios de amplitude de movimento.
1 FIXAÇÃO EXTERNA HÍBRIDA
Fixadores externos híbridos consistem em fios tensionados no frag -
mento epifisário da tíbia conectados aos meio-pinos colocados na
diáfise. Semelhantemente aos fixadores de meio-pino, esses disposi-
tivos oferecem maior preservação dos tecidos moles e maior facili-
dade em abranger as linhas da fratura da diáfise do que os dispositivos
de fixação da fratura com placa. Os fios tensionados, os quais podem
ser utilizados de um modo semelh ante aos parafusos de rosca,
Confinar a fixação acima da articulação do tornozelo tem vantagens
e desvantagens. As articulações tibiotalar e subtalar não são imobi-
lizadas, o que, teoricamente, deveria diminuir a rigidez nestas áreas.
O cirurgião deve estar familiarizado com a biomecânica desses
fixadores para garantir uma construção estável. Em wn estudo biomecâ-
nica, Yang et ai. descobriram que o fixador lubrido de barra de anel, que
consiste em um corpo fixador unilateral ligado a LUTI anel/fio de monta-
gem, é muito flexível. A adição de suportes colocados diagonalmente
melhorou significativamente a estabilidade desta construção. Um fixador
híbrido de dois anéis parecia ter o melhor desempenho mecânico. No
entanto, nas fratmas com extrema cominuição articular, os fios podem
não fornecer tuna fixação adequada. Os fios de fixação podem ter que ser
colocados intracapsularmente para wna fixação adequada; e, embora a
artrite séptica causada por infecção no trajeto do pino seja wna compli-
cação potencial, isso não tem sido wn problema no tornozelo assim como
tem sido no joelho. Lesão neurológica, vascular ou tendinosa pode
ocorrer se corredores segmos para a colocação do fio não são reconheci-
dos. As fratmas associadas a instabilidade tibiotalar também não são
devidan1ente estabilizadas com esse método. Muitos cirmgiões não têm
experiência com as técnicas de fios tensionados. Os fixadores híbridos são
mais adequados para as fraturas AO do tipo A, tipo C l e tipo C2.
@j@f$ PARTE XV FRATURAS E LU XAÇ ÕES EM ADULTOS

Com base na revisão de mais de 150 tomografias destas lesões,

A
Watson desenvolveu uma abordagem de quatro quadrantes para a
inserção de fios (Fig. 54-21). As incisões são feitas para se correspon-
derem anatomicamente com os corredores "seguros" para a colocação
e do fio de transfixação para estabilizar os fra gme ntos rnetafisários.
A única região inacessível para fixação do fio de tensão é urna linha
de fratura que é exatamente transversal no plano coronal. Devido a
B restrições anatômicas, fios olivados não podem ser colocados direta-
mente de anterior para posterior, e as linhas de fratura nesta orienta-
\
\
ção são mais bem estabilizadas com pequenos parafusos canulados.
\
\
\
\
\
\
\
FIXAÇÃO HÍBRIDA DE
\
\ FRATURA DO PILAO TIBIAL
'
TÉCNICA
(WATSON)

•Coloque o paciente em uma mesa radiotransparente sobre

O@i@)L?IJI Configurações de fratura encontradas na TC de
fratura do pi lão: fragmentos antero latera l, postero latera l, ante-
romed ial ou posteromedial com impactação centra l ou compres-
são. Com base em corredores anatomicamente seg uros, os f ios
podem ser passados obliquamente através das zonas de segu-
rança A e D ou B e C; os fios não podem ser passados de forma
segura diretamente de anterior para posterior. As zonas seguras
A, B, C e D correspondem às incisões. (Redesenhado de Watson JT:
Tibial pilon fractures, Tech Orthop 11: 150, 1996.)
Watson enfatizou a importância de se alcançar a redução precoce
por ligamentotaxia para fechar grandes lacunas de fraturas e para
reduzir a hemorragia da fratura e a tensão na cobertura tênue de tecidos
moles. Um atraso de mais do que alguns dias pode tornar impossível a
desimpactação dos fragmentos rnetafisários e o realinhamento de qual-
quer extensão da diáfise e da corninuição fica difícil; ele também torna
difícil a redução indireta e pode haver a necessidade de urna incisão
maior ou mais extensível. Watson recomendou que a tração do calcâneo
fosse aplicada imediatamente após avaliação no departamento de emer-
gência ou, no caso de fraturas expostas, na sala de cirurgia durante
irrigação de emergência e desbridamento. Ele descreveu o uso de um
dispositivo de tração que consiste em um pino de Steinmann de 6 mm
rosqueado centralmente através da tuberosidade do calcâneo e um pino
semelhante através da tíbia proximal ao nível da cabeça da fíbula. Um
quadro de fixador externo quadrilátero sin1ples é construído por meio
da aplicação de barras de fixação externa radiotransparentes medial e
lateral e urna tração manual é feita para se obter urna redução por
ligamentotaxia. Uma tomografia computadorizada da extremidade em
tração permite a formulação de um plano cirúrgico. Se a ligamentotaxia
tiver obtido uma redução relativa, fios olivados percutâneos podem ser
usados com ou sem parafusos canulados. Se o conjunto não for redu-
zido, é indicada uma abordagem aberta limitada.
um coxim para posicionamento . Reforce o coxim para elevar
toda a extremidade inferior e para permitir a colocação de
um fixador circular sem colidir com a mesa . Mantenha a
tração do calcâneo através de uma extensão da mesa com
uma curva tração estéril. Se um fixador externo de dois
pinos estiver no lugar, use-o para manter a tração.
•Estabilize a fíbula em primeiro lugar. Se a condição dos
tecidos moles permitir utilize uma técnica de redução aberta
limitada pa ra aplicar uma placa de quatro fu ros ou de seis
furos . Se os tecidos moles ao longo do aspecto lateral da
fíbula estiverem comprometidos, uti lize um fórceps de tena-
cu!um percutâneo para puxar a fíbula para fora em compri-
mento e parafusá-la temporariamente na tíbia lateral com
um fio de Kirschner percutâneo, que é posteriormente subs-
tituído por um fio olivado tensionado.
•A armação da fixação externa consiste, geralmente, em
três ou quatro anéis . Comece a armação com um anel
baseado distalmente localizado ao nível da articulação do
tornozelo. Loca lize o segundo anel apenas proximal para
qualquer extensão da diáfise. Se houver uma grande zona
de extensão diafisária-metafisária, um anel medial adicio-
nal será necessário. Conecte os dois ou três anéis proxi-
mais acima da fratura por meio de hastes longas e
rosqueadas. Deixe o anel distal livre .
•Abra a construção do anel proximal e coloque-o sobre a
diáfise da tíbia . Coloque um fio de referência transversal
paralelo à articu lação do joelho e nivelado com a cabeça
da fíbula e anexe o anel proximal a esse fio . Obtenha uma
folga adequada de tecidos moles e posici one o anel pro-
ximal do membro para assegurar que ele esteja para lelo
à articulação do joelho e colinear com a diáfise proxima l
da tíbi a intacta.
•Coloque um pino de Schanz na diáfise da tíbia proxi mal
e anexe-o ao anel mais proximal. Neste ponto, a constru-
ção do anel proxima l está firmemente fixada à tíbia acima
da fratura. Coloque os fios de transfixação adicionais ou
pinos de Schanz nos anéis proximais adicionais para obter
dois níveis de fi xação em cada anel da diáfise proximal
intactos. Não coloque ainda os fios olivados através de
qualquer área de cominuição.
•A fixação articular é realizada em seguida. Se a ligamen-
totaxia foi bem-sucedida, estabilize a fratu ra por meio da

iâ@ll;@Llm A, As linhas da fratura são redu zidas
e compactadas com vários fios clivados com ba se nos
dados da TC pré-operatória. B, Um anel distal é colo-
cado paralelamente à articulação do tornozelo. C,
Postes de várias alturas são usados para anexar os fios
ao anel. (De Watso n JT: Tibial pi lon fractu res, Tech Orthop
11 •150, 1996.) VEJA A TÉCNICA 54-10.
colocação de f ios olivados percutâneos ao longo dos frag-
mentos principais em conform idade com os dados da TC
pré-operatória (Fig . 54-22A). Essa abo rd agem difere das
técnicas híbridas nas quais o padrão normalizado de colo-
cação de f ios de transfixação é utilizado. Nesta técnica,
os fios de tra nsfi xação são colocados o nde os padrões da
fratura ditarem . No caso de fraturas do plano corona l,
use parafusos canulados para facilitar a f ixação dos f ios.
•Se a ligamentotaxia não fo i bem-sucedida, é indicada
uma abordagem abert a.
• Com base nos dados da TC, selecione um corredor apro-
priado e faça uma incisão de 4 cm a 6 cm, evitando que
prejudique quaisquer abas cutâneas grandes. Se o posiciona-
mento da incisão tiver sido cuidadosamente selecionado, ele
deverá conduzir diretamente à linha de fratura principal.
CAPÍTULO 54 FRATU RAS DE MEMBROS INFERIORES flDllll
C
• Uma decapagem periosteal mínima é necessá ria e a linha
da fratura é aberta como um livro para revelar a articula-
ção. Os fragme ntos articul ares impactados também são
visíveis, pois a articulação é distendida.
•Use um pequeno osteótomo para desimpactar a superfí-
cie articul ar e redu za -a sob visão direta.
• Use fios de Kirschner para segurar os fragmentos temporaria-
mente e aplique qualquer enxerto ósseo necessário para
manter o segmento em posição e preencher eventuais defeitos
esponjosos. Reduza os fragmentos metaf isários e mantenha-os
com f ios de Kirschner de fixação temporária. Use um parafuso
canulado para a fixação articular definitiva de todas as linhas
da fratura coronária. Como alternativa, para a maioria das
linhas da fratura, coloque f ios olivados por via percutânea, ou
diretamente através da incisão, para fixar os fragmentos. )
_, PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADU LTOS
) •Pelo menos três ou .quatro fios oliva dos são necessários
para se obter uma fixação adequada das superfícies arti-
culares . Se a articulação tibiofibular dista l tiver sido inter-
romp ida, use um fio olivado para reduzir a diástase,
passando-o a partir da fíbula através da tíb ia. Se a fíbu la
não tiver sido fixada com placa, verifique se ela está
puxada para fora em toda a sua extensão e que uma
rotação apropriada é mantida antes de co locar o fio de
transfixação fíbula-tíbia. Co loque o fio final, um f io
de referência transversal, apenas anterior à fíbula. Passe
o fio somente através da tíbia para se assegurar de que
esteja para lelo à articulação aproximadamente 1 cm pro-
xima l à articulação do tornozelo. Em seguida, faça a
abertura do anel distal e coloque-o ao redor dos f ios,
posicionando-o sobre o fio de referência (Fig. 54-228).
Isso assegura que as articulações do joelho e do torno -
ze lo estejam para lelas quando os anéis proxima l e dista l
tiverem sido conectados.
•Anexe o restante dos fios ao anel livre . Como os fios
podem não estar diretamente em posição para o anel,
construa o anel usando vários postes de alturas diferentes
(Fig. 54-22C)
•Aplique tensão nos fios olivados opostos simetricamente
usando dois tensores de fio . Real ize essa tensão sob con-
tro le fluoroscópico para evitar a compressão assimétrica
das linhas da fratura.
•Anexe o anel dista l aos anéis proximais com hastes ros-
queadas com arruelas cônicas permitindo alguma varia-
bilidade na redução e manutenção da diáfise mecânica
gera l.
•Use o anel ao nível da extensão da diáfise proximal para
reduzir a com inuição da diáfise proxima l. Use fios oliva-
dos ou lisos para manipu lar e manter o alinhamento da
diáfise e para reduzir quaisquer grandes linhas da fratura
nesta área. Anexe esses f ios ao anel médio dista l e ten-
sione-os sob fluoroscopia de modo que a redução possa
ser observada.
•Para as lesões AO do tipo C com amplo envo lvimento
da articulação e grandes áreas de cominuição metafi-
sária, é út il pré-construir uma armação de quatro
anéis com uma armação de pé anexada para manter
a tração na articu lação do tornoze lo. A construção da
tração pode ser tão simples quanto um pino do calcâ-
neo ou fio anexado a um ane l calcaneal dista l ou tão
extensa quanto uma armação completa anexada ao
anel t ibial dista l.
•Use uma armação de tração semelhante à descrita ante-
riormente e anexe os anéis tibiais proximais primeiro,
proporcionando folga adequada de tecidos moles.
•Coloque a armação do pé ou o pino do calcâneo e realize
a ligamentotaxia de tração através da articulação do tor-
noze lo ajustando as barras rosqueadas .
• Se a redução da ligamentotaxia estiver inadequada, faça um
proced imento aberto conforme descrito anteriormente.
•Quando a redução for satisfatória, posicione o anel dista l
da tíbia ao nível da fratura; passe os fios de fixação entre
os fragmentos da fratura, anexe-os ao anel e tensione-os
como descrito anteriormente. A única diferença desta
técn ica é que o anel distal da tíbia já está anexado à
armação e, portanto, não é necessário "clamshell" o anel
para colocá-lo em torno dos f ios.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Nas fraturas com cominui -
ção periarticular significativa ou fragmentos com f ixação
mínima de tecido mole, Watson recomendou manter a
tração através do tornozelo durante 6 semanas. Quando a
tentativa de cicatrização tiver ocorrido na linha da articula-
ção, a armação do pé ou o pino do calcâneo são removidos
em um procedimento ambu latorial. A fisioterapia é iniciada
para aumentar a amplitude de movimento e a força geral.
A não sustentação de peso total é mantida em doentes com
fraturas gravemente com inuídas (AO do tipo C3). Nas fra-
turas com extensão da diáfise, a tentativa de suportar peso
é iniciada quando um calo precoce e algu ns sina is de cica-
trização forem vistos em radiografias, o que acontece geral-
mente em 8 a 1O semanas. O suporte progressivo de peso
é iniciado e, por 12 a 14 semanas, o paciente gera lmente
anda com a ajuda de uma muleta ou bengala.
• ARTRODESE PRIMÁRIA
A artrodese primária tem sido sugerida como um método de trata-
mento das fraturas do pilão tibial gravemente cominuídas. Vários
investigadores têm observado, no entanto, que uma lesão óssea
grave e uma redução não anatôm ica não eliminam um resultado
clínico satisfatório. Nós recomendamos a estabilização destas fratu-
ras com um fixador externo para manter o alinhamento e permitir
a consolidação óssea. A artrodese pode ser fe ita tardiamente, se o
paciente estiver suficientemente sintomático. A artrodese primária
pode ser considerada para lesões expostas graves com extensa perda
de cartilagem das superfícies articulares da tíbia e do tálus (Fig.
54-23). A incisão é desbridada e a cartilagem remanescente é remo-
vida do tálus e da tíbia. Um fixador externo pode ser usado para
estabilizar a fratura. Um enxerto ósseo pode ser necessário quando
os tecidos moles tiverem cicatrizado. Nestas lesões expostas graves,
os resultados funcionais muitas vezes são insuficientes e a amputa-
ção pode ser uma alternativa.
FRATURA DA TÍBIA
As fraturas da diáfise da tíbia não podem ser tratadas seguindo-se
um conjunto simples de regras. Devido à sua localização, a tíbia está
exposta a lesões frequentes; e é o osso longo mais comumente fra-
turado. Como um terço da superfície da tíbia é subcutâneo ao
longo da maior parte do seu comprimento, as fraturas expostas são
mais comuns na tíbia do que em qualquer outro osso longo principal.
O suprimento de sangue para a tíbia é mais precário do que o para
ossos fechados por músculos pesados. A fratura da tíbia de alta
energia pode estar associada à síndrome compartimentai ou neural
ou à lesão vascular. A presença de articulações de dobras no joelho
e no tornozelo não permite o ajuste da deformidade rotativa após a
fratura e um cuidado especial é necessário durante a redução para
corrigir tal deformidade. Retardo da consolidação, pseudoartrose e
infecção são complicações relativamente comuns das fraturas da
diáfise da tíbia.
A avaliação das fraturas da tíbia deve incluir histórico deta-
lhado e exame físico. O membro é inspecionado para incisões
abertas e esmagamento dos tecidos moles ou contusão e um exame
neurovascular completo é realizado. Um déficit de puls·o ou um
déficit neurológico podem ser um sinal de síndrome compartimen-
ta i ou de lesão vascu lar, ambas devendo ser identificadas e tratadas
imediatamente. O fêmur ipsilateral, o joelho, o tornozelo e o pé

hl§lhHeBI A, Fratura cominuída do pi lão tib ial depo is de uma queda de altura. O paciente teve fratura talar anterior resultando
em artrite pós-traumática das articulações tibiotalar e subtalar. B, Manejo definitivo com artrodese tibiotalocalcaneana primária com
imp lante intramedu lar retrógrado secundário para artrose preexistente.
tamb ém devem ser examinados. Quando o exame for concluído, o
membro é realinhado suavemente e colocado em tala. Incisões
abertas são irrigadas com cuidado, é fe ito curativo em condições
estéreis, e um a adequada profilaxia ant ibiótica de tétano é adminis-
trada. Radiografias anteroposteriores plana e lateral que incluem o
joelho e o tornozelo são obtidas. Visualizações de radiografias oblí-
quas em 45 graus às vezes são necessárias para detectar uma fratura
espiral não deslocada. E, ocasionalmente, radiografias da tíbia con-
tralateral são também necessárias para avaliar o comprimento nas
fraturas com cominuição grave ou perda óssea.
As indicações para os tratamentos cirúrgico e não cirúrgico
das fraturas da diáfise da tíbia continuam sendo aperfeiçoadas.
Embora comumente defendido no passado, o tratamento conserva-
dor agora é, geralmente, reservado às fraturas isoladas fechadas está-
veis minimamente deslocadas e causadas por trauma de baixa energia
e a algumas fraturas estáveis por bala de revólver de baixa velocidade.
O tratamento cirúrgico é indicado para a maioria das fraturas da tíbia
causadas por trauma de alta energia. Essas fraturas são, geralmente,
instáveis, com inuídas e associadas a diferentes graus de trauma
dos tecidos moles. O tratamento cirúrgico permite mobilização
precoce, proporciona acesso aos tecidos moles e evita complicações
associadas à imobilização. Os objetivos do tratamento são a obten-
ção de uma frat ura consolidada e bem alinhada, sustentação de peso
sem dor e amplitude de movimento funcional de articulações do
joelho e do tornozelo. O método de tratamento ideal deve ajudar no
cumprimento dessas metas, além de minimizar as complicações,
especialmente as infecções. Esses objetivos podem não ser atingidos
nos membros gravemente feridos.
Sarmiento, Nicoll e outros descobriram que o tratamento
fechado com gesso ou órtese funciona l é um método eficaz de tra-
tamento para muitas fraturas da diá fise da tíbia, além de evitar as
potenciais complicações da intervenção cirúrgica. Para que o trata-
mento fechado tenha sucesso, o gesso ou a cin ta devem manter um
alinhamento aceitável da fratura e o padrão da fratura deve permitir
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES
a sustentação de peso precoce para evitar retardo na consolidação
ou pseudoartrose. Tentativas repetidas de man ipulação devem ser
evitadas. Se a fratura não puder ser bem alinhada, um método
alternativo de tratamento deve ser escolhido. O mau alinhamento
axial ou rotacional e o enc urtamento causam deformidades estéticas
e alteram as características de cargas em articulações adjacentes, o
que pode acelerar o desenvolvimento de artrite pós-traumática.
A quantidade de mau alinhan1ento e o enc urtamento considera-
dos aceitáveis também são controversos. Tarr et al. e Puno et al. demons-
traram que o mau alinhan1ento tibial distal pode ser pior tolerado do
que um maior mau alinhamento proximal. As recomendações da litera-
tura variam muito: de 4 a 10 graus de mau alinhamento va.ro-valgo, de
5 a 20 graus de mau alinhamento anteroposterior, de 5 a 20 graus de mau
alinhamento rotatório e de 10 mm a 20 mm de encurtamento. Em geral,
nós estamos de acordo com as recomendações de Trafton e nos esforça-
mos para alcançar menos de 5 graus de angulação varo-valga, menos de
10 graus de angulação anteroposterior, menos de 10 graus de rotação e
menos de 15 mm de encurtamento. Manter o alinhamento é difícil em
certos tipos de fratura; e, se repetidas tentativas de realinhamento
tiverem sido sem sucesso, a fixação cirúrgica é indicada.
Os fatores importantes em termos de prognóstico são (1) a
quantidade de deslocamento inicial, (2) o grau de cominuição, (3)
o desenvolvimento de infecção e (4) a gravidade da lesão de tecido
mole exclu indo in fecção. As fraturas de torção com ou sem com i-
nuição simples têm tido um melhor prognóstico do que os padrões
de alta energia, como as fraturas oblíquas ou transversais curtas com
ou sem cominuição. As fraturas de torção tendem a criar um rasgo
longitudinal do periósteo e podem não interromper os vasos endos-
tais, enquanto as fraturas transversais, geralmente, rasgam o periós-
teo circunferencial mente e completamente in terrompem a circulação
end osteal. A redução é difícil em fraturas em espiral deslocadas do
terço distal da tíbia.
Hoaglund e States classificaram as fraturas da tíbia como se ndo
causadas por traumas tanto de alta energia como de baixa energia e
@Jj(.) PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM ADULTOS
acharam essa classificação útil no prognóstico. As fraturas no grupo
de alta energia são aquelas resultantes de acidentes como colisões de
veículos motorizados e lesões por esmagamento. Esse grupo inclui
mais de metade do total das fraturas e 90% das fraturas expostas; as
fraturas neste grupo se consolidam em uma média de 6 meses. As
fraturas no grupo de baixa energia resultam de acidentes como quedas
no gelo e durante a esquiação; elas cicatrizam em uma média de 4
meses. Esses pesquisadores descobriram que o nível da fratura não é
significativo para o prognóstico, ao contrário da quantidade de
contato ósseo. As fraturas em que o contato entre os fragmentos após
a redução foi de 50% a 90% normal se consolidam significativamente
mais rápido do que as fraturas em que o contato era menor.
O deslocamento de mais de 50% da largura da tíbia no local
da fratura tem sido observado como uma causa significativa de
retard o de consolidação ou pseudoartrose. As frat uras com mais
de 50% de fragmentação são consideradas instáveis e, geralmente,
estão associadas a trauma de alta energia e lesão significativa dos
tecidos moles aberta ou fechada. A presença ou ausência de um a
fratura fibular não influencia o prognóstico, embora a consolidação
inibida das fraturas fechadas da tíbia associadas às fíbulas intac tas
tratadas com imobilização por gesso tenha sido relatada.
As características dos pacientes também podem influenciar o
sucesso do tratamento fech ado de fraturas da diáfise tibial. O alinha-
mento pode ser difícil de manter com gessos ou aparelhos nos pacien-
tes com extremidades edemaciadas ou obesas. A perda de redução
pode ocorrer nos pacientes não compatíveis com o tratamento
fechado, enquanto que o retardo de consolidação e a pseudoartrose
são comuns em pacientes nos quais a sustentação de peso deve ser
limitada por um tempo prolongado. As exigências funcionais do indi-
víduo também devem ser consideradas ao planejar o tratamento.
Em estudos comparativos de haste intramedular e gesso para o
tratamento de fraturas fechadas isoladas da diáfise da tíbia, a haste intra-
medular alcançou taxas mais elevadas de consolidação e melhores taxas
funcionais. Embora esses estudos mostrem a superioridade das hastes
intramedulares sobre o gesso para fraturas fechadas instáveis da diáfise
da tíbia, outros estudos comparativos são necessários para confirmar
esses resultados e estabelecer diretrizes de tratamento mais rígidas.
Nicoll, um defensor do tratamento fechado, listou as seguintes
indicações para a fixação interna: (1) fratura exposta exigindo cirurgia
plástica complicada, (2) fratura associada do fêmur e outras lesões
graves, (3) paraplegia com perda sensorial, (4) fratura segmentar com
fragmentos centrais deslocados e (5) lacunas resultantes de fragm en-
tos ósseos faltantes. Bone e Johnson recomendam fixação interna para
as fraturas segmentares instáveis, cominu ídas ou segmentares; fratu-
ras bilaterais da ttbia; e fraturas ipsilaterais do fêmur. O tratamen to
cirúrgico também é priorizado atualmente para as fraturas mais
abertas, fraturas com lesões fechadas dos tecidos moles graves, fratu-
ras associadas à síndrome compartimenta], fraturas envolvendo lesão
vascular e fraturas em pacientes com politraumatismo.
As fraturas em que o tratamento fechado é inadequado podem
ser tratadas com fixação com placa e parafuso, fixação intramedular
(hastes intramedulares de bloqueio) e fixação externa. As hastes
intramedulares de bloqueio, atualmente, são o tratamento preferido
para a maioria das fraturas da diáfise da tíbia que exijam fixação
cirúrgica. A fixação da fratura com placa é usada, principalmente,
para as fraturas na junção metafisária-diafisária ou proximal a ela.
A fixação externa é útil para as fraturas com extensão periarticu lar
e para as fraturas expostas graves. Em extremidades gravemente
mutiladas, a amputação deve ser considerada.
Para as fraturas de alta energia expostas da tíbia, os resultados do
tratamento melhoraram significativamente por causa das importantes
co ntribuições feitas pelos grand es serviços de trauma. Vários fa tores
são importantes para um bom resultado nestas fraturas . O desbri-
damento agressivo e repetido de todo o tecido desvitalizado,
incluindo grandes fragmentos ósseos, é essencial. Como os tecidos
moles vascul ares e o osso são essenciais para a resistência à infecção
e para proporcionar um leito para a reconstrução, a tíbia deve ser
estabilizada com a mínima desvascul arização adicional possível.
Gustilo e outros salientaram a importância de deixar a incisão aber ta
e repetir o desbridamento a cada 24 a 48 horas até o fechamento em
5 a 7 dias por fechamento primário tardio, enxerto de pele ou reta-
lhos de pele. Nosso protocolo é repetir desbridamento e irrigação
em 48 a 72 horas se houver evidência de demarcação contínua da
zo na da lesão. Todas as fraturas de Gustilo do tip o III, rotineira-
mente, têm repetição de desbridamento (Cap. 53). Os antibióticos
devem ser usados rotinei ramente com fraturas expostas. Os amino-
glicosídeos são adicionados às cefalosporinas para fraturas expostas
do tipo III e a penicilina é usada para as fraturas com contaminação
grave. A cobertura de tecido mole de 5 a 7 dias deve ser obtida por
fechamento tardio, enxerto de pele ou cobertura com retalhos.
Embora não haja dúvida de que o manejo dos tecidos moles é
o fator mais importante na determinação do resultado de fraturas
expostas da tíbia, o melhor método de fixação ainda está sendo deba-
tido. A estabilidade suficiente dos fragmentos da fratura e dos tecidos
moles, geralmente, só pode ser obtida por hastes intramedulares de
bloqueio ou fixação extern a. A fixação com placa tem sido associada
a uma incidência inaceitavelmente elevada de infecção. Para as fratu-
ras expostas de Gustilo do tipo I, tipo II e tipo IIIA, a maioria dos
traurnatologistas ortopédicos prefere a haste intramedular.
Estudos comparando a fixação externa com a haste não fresada
têm mostrado que as fraturas da tíbia tratadas com haste não fresada
necessitam de menos operações adicionais e alcançaram melhores
resultados funcion ais com menos infecções superficiais do que as
fraturas tratadas com fixação externa. As comparações de haste
fresada com haste não fresada (dois estudos com 132 pacientes)
mostraram uma redução do risco de reoperação na técnica fresada.
As fraturas da tíbia do tipo IIIB têm sido associadas a uma
incidência relativam ente alta de infecção quando tratadas com fixação
externa e com haste não fresada. Alguns autores desencorajaram o uso
de haste não fresada nas fraturas da tíbia do tipo IIIB. No entanto, os
números destas séries foram pequenos e uma investigação mais apro-
fundada é necessária para determinar o melhor tratamento das fra-
turas da tíbia do tipo IIIB. Existem , no entanto, fraturas expostas
específicas para as quais o tratamento agudo com haste intramedular
certamente não é a melhor opção. As fraturas expostas secundárias a
ferimentos de guerra; as fraturas com contaminação grave, especial-
mente envolvendo o canal medular; e as fraturas da tíbia do tipo IIIC,
especialmente aquelas em qu e a preservação do membro é questioná-
vel, todas são mais tratadas com fixação externa.
O tempo para o desbridamento para as fraturas expostas da tíbia
não foi demonstrado como sendo preditivo de infecção; no entanto,
a gravidade da fratura, sim. A terapia de cicatrização de feridas por
pressão negativa está send o usada mais frequentemente para o trata-
mento das incisões abertas, embora tenh am sido relatadas taxas seme-
lhantes de infecção e de pse udoartrose entre a terapia de cicatrização
de feridas por pressão negativa e os controles históricos.
Nós preferimos a haste intramed ul ar para a maioria das frat u-
ras expostas da tíbia. Nosso protocolo (Fig. 54-24) inclui o planeja-
mento de manejo pós-operatório para diminuir a frequência de
retardo da consolidação e de fa lha de material de osteossíntese. Com
esse protocolo, a consolidação foi obtida em 48 (96%) de 50 fraturas
expostas da tíbia. Os procedimentos adicionais para promover a
consolidação foram feitos em 18 pacientes em uma média de 4
meses após a lesão.
 CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES tmllll
Cominuição < 50% Fratura inicial com Perda óssea > 50%
cominuição > 50%

Bloqueio estático

Bloqueio dinâmico Bloqueio estático

Se não unida aos 4-6 meses,

3-4 meses* mudar a haste

Progredindo para a consolidação Calo Mínimo

Diafisário Metafisário

Mudar a haste
6 meses Axialmente estável Não estável axialmente
Consolidada

Mudar a haste
Mudar a haste Se houver bloqueio Se houver
estático, dinamizar bloqueio
dinâmico, Enxerto ósseo
mudar a haste

Enxerto ósseo

Mudar a haste

O[ijil;f;il?m Protocolo para tratamento inicial com haste não fresada e para tratamento pós-operatório de fraturas expostas da
tíbia. *O enxerto ósseo pode ser indicado em 6 semanas nas fraturas expostas do tipo 1118. (De Wh ittle AP: Clinicai resu lts of unreamed
nailing of tibial and femoral fractures, Tech Orthop 11 :67, 1996).

Extremidades mutiladas são fraturas expostas graves, muitas
vezes associadas a lesões vasculares ou à ruptura do nervo. Os cirur-
giões que tratam essas lesões enfrentam a difícil decisão de tentar o
salvamento do membro ou executar a amputação precoce. O salva-
mento, muitas vezes, é tecnicamente possível, mas pode resultar em
consequências médicas, sociais, psicológicas e financeiras desastro-
sas para o paciente.
Lange et ai. propuseram duas indicações abso lutas para a
amputação primária: interrupção anatômica completa do nervo
tibial em adultos e lesões por esmagamento com um tempo de
isquemia quente de mais de 6 horas. Eles também listaram indica-
ções relativas, incluindo politraumatismo associado grave, trauma
no pé ipsilateral grave e um longo percurso projetado para a recu-
peração total. Outros fatores são a idade, ocupação do paciente e sua
condição médica; o mecanismo de lesão; corninuição da fratura;
perda óssea; extensão e localização da lesão neurológica e vascular;
e a gravidade e duração do choque. Vários autores têm tentado
formu lar uma pontuação prevendo a probabilidade de salvamento
ou a amputação, mas nenhuma se mostrou inteiramente correta.
Georgiadis et ai. examinaram os resultados funcionais de longo
prazo e a qualidade de vida em pacientes com fraturas da tíbia
graves tratadas com salvamento ou amputação. Eles concluíram
que o tempo de recuperação e a incapacidade a longo prazo foram
reduzidos com a amputação precoce abaixo do joelho. Trabulsy et ai.
informaram, no entanto, um alto índice de preservação de um
membro de suporte de peso funcional em pacientes com fraturas da
tíbia do tipo IIIB tratadas com o manejo agressivo da incisão e
cobertura precoce dos tecidos moles.
Em um esforço para resolver as questões sobre as indicações para
salvamento de membro ou a amputação de wna extremidade mutilada,
o grupo de estudo Projeto de Avaliação de Lesão da Extremidade Infe-
rior (PALEI) foi formado. Em um estudo multicêntrico, prospectivo e
longitudinal, os pesquisadores identificaram nos grupos de salvamento
e amputação os fatores de risco que predispõem os pacientes a maus
resultados. Os indicadores de mau prognóstico foram atribuídos ao
baixo nível educacional, renda abaixo do nível da pobreza, passado
racial não caucasiano, falta de seguro, falta de rede de apoio social,
tabagismo e pendência de ação judicial. Os pacientes com membros
recuperados e sem fatores de risco para resultados insuficientes tiveram
resultados equivalentes aos resultados dos amputados em 2 e 7 anos,
mas necessitaram de mais procedimentos cirúrgicos e mais reinterna-
ções. Os pacientes com lesão do nervo tibial e pés insensíveis tiveram
prejuízo significativo aos 12 e 24 meses; no entanto, os resultados não
foram diferentes nos pacientes com membros amputados ou salvos. O
grupo de estudo PALEI também constatou que lesão muscular, ausência
de sensibilidade, lesão arterial e lesão da veia foram fatores que tiveram
o maior impacto sobre a decisão do cirurgião de amputar ou salvar o
membro. No entanto, o grupo de pacientes com membros sem sensibi-
lidade recuperou a sensibilidade em 67%, o que põe em dúvida a insen-
sibilidade como urna indicação absoluta para a amputação.
1111!) PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM ADULTO S
TRATAMENTO
• GESSO ARTICULADO
A utilização de um gesso do tipo bota ou de uma cinta funcional
para o tratamento de uma fratura da diálise da tíbia resultou em
uma taxa de consolidação de 97% em estudo feito por Sarmiento et ai.
A incidência de pseudoartrose variou de 0% a 13%. Sarm iento
estreitou suas indicações de cintas para fraturas fechadas e fraturas
expostas de baixa energia. Outros estudos resultaram em recomen-
dações para algum tipo de tratamento fechado.
Apesar de bons resultados funcionais sem deformidade terem
sido relatados em mais de 95% dos pacientes, a imobilização necessá-
ria com tratamento fechado pode afetar de forma adversa o movi-
mento do tornozelo. A rigidez do tornozelo tem sido relatada em 20%
a 30% de pacientes que tiveram tratamento fechado. A deformidade
angular de mais de 5 graus ocorre em 10% a 55% das fraturas tratadas
com gesso ou cinta, e um encurtamento de pelo menos 12 mm a 14
mm ocorre em 5% a 27% dos pacientes. As séries de Sarmiento de
fraturas cuidadosamente selecionadas tiveram os melhores resultados,
enquanto as séries com fraturas mais instáveis relataram resultados
insuficientes. A perda de redução necessitando de tratamento cirúr-
gico tem sido relatada em 2,4% a 9,3% dos pacientes em várias séries
maiores. A redução anatômica e a imobilização rígida são altamente
vantajosas para a consolidação de urna fratura; mas, geralmente, não
em risco de infecção e consolidação tardia. O método de tratamento
fechado de sustentação de peso precoce muitas vezes acarreta com-
plicações menores que compensam uma taxa de consolidação previ-
sivelmente alta e sem grandes complicações. É um método aplicável
a muitos tipos de fraturas da diáfise da tíbia, mas exige uma boa dose
de paciência e tempo por parte do médico e um paciente cooperativo.
Nós preferimos a redução fechada e o gesso para fraturas da tíbia de
baixa energia estáveis, exceto para as fraturas bilaterais, lesões no
joelho flutuante, extensão intra-articular das fraturas e fraturas em
que a redução inicial não é atingida ou se perde.
• FIXAÇÃO COM PLACA E PARAFUSO
A fixação com placas tem sido recomendada para o tratamento das
fraturas da tíbia que são inadequadas para tratamento não cirúrgico.
A redução aberta e a fixação da fratura com placa proporcionam
uma fixação estável, permitem o movimento precoce do joelho e do
tornozelo e mantêm o comprimento e o alinhamento. A maior des-
vantagem da fixação da fratura com placa é que ela requer a remoção
de tecidos moles, o que pode levar a complicações e infecção na
cicatrização da ferida. Antes da década de 1960, a fixação de fraturas
expostas e fechadas da tíbia com placa muitas vezes era complicada
pelo retardo da consolidação e pela pseudoartrose, falha do implante,
descamação dos tecidos moles e infecção, principalmente se reali-
zada na l ª semana após a lesão.
O grupo AO, posteriormente, desenvolveu técnicas de fixação
de fratura com placa de compressão e implantes que hoje permane-
cem em uso. Bons resultados funcionais foram relatados em 98%
das fraturas fechadas, que tiveram uma taxa de complicação de 6%;
e 90% de bons resulta dos foram obtidos nas fraturas expostas, no
entanto com urna taxa de complicação de 30%. Um aumento signi-
ficativo de complicações foi observado em fraturas de alta energia
progressivas que foram tratadas por RAFI e as complicações aumen-
taram de 9,5% para as fraturas de torção para 48,3% para as fraturas
cominuídas. Da mesma forma, fo i observado o aumento das taxas
de infecção de 2,1 % para as fraturas de torção para 10,3% para as
fraturas cominuídas. Além disso, a pseudoartrose foi duas vezes
mais comum; e a infecção, cinco vezes mais suscetível quando as
fraturas expostas foram tratadas com placas.
Outros pesquisadores também relataram aumento de complica-
ções quando usaram placas em fraturas expostas da tíbia (infecção em
1,9% das fraturas fechadas e em 7,1 % das fraturas expostas, insuficiência
de material de osteossíntese em 0,6% das fraturas fechadas e em 10,3%
das fraturas expostas). A maioria dos autores recomenda a fixação de
fratura com placa para as fraturas da diálise da tíbia associadas a fraturas
intra-articulares deslocadas do joelho e do tornozelo. Cuidados adicio-
nais na fixação da fratura com placa e na redução indireta devem ser
tomados quando se usarem placas em fraturas da diáfise estendida e a
manipulação dos tecidos moles deve ser meticulosa.
Em um esforço para diminuir a frequência do retardo de conso-
lidação, pseudoartrose e infecção após fraturas da diáfise da tíbia, a
fixação com placa percutânea foi desenvolvida para se obter uma
fixação estável preservando o ambiente da fratura. Essa técnica envolve
a fixação de qualquer fratura da fíbula associada com placa, pré-
dobrando uma placa de compressão dinâmica de 3,5 mm para combi-
nar com a anatomia tibial, e a colocação da placa e dos parafusos por
meio de pequenas incisões. As indicações atuais para a fixação da
fratura com placa percutânea são: ( 1) fratura da diálise da tíbia com
cominuição metafisária peria.rticular que impede o uso de hastes intra-
medulares bloqueadas, (2) danos nos tecidos moles de tal gravidade que
proíbam o uso das incisões-padrão e (3) fraturas da diálise abaixo dos
componentes da artroplastia do joelho. A fixação da fratura com placa
percutânea é tecnican1ente desafiadora, e o mau alinhamento é mais
frequente do que com os outros métodos de fixação.
PLACA DE COMPRESSÃO BLOQUEADA E
FIXAÇÃO COM PARAFUSO BICORTICAL
TÉCNICA
(SYNTHES, PAOLI, PA)
•Faça uma incisão longitudinal 1 cm lateral à crista da tíbia,
exponha a fratura e retraia os músculos lateralmente. Não
tire o periósteo circunferencialmente; subperiostea lmente,
eleve somente tecido necessá rio para uma redução precisa
da fratura.
•Determine o comprimento da placa e uti lize instrumentos
de flexão para o contorno anatômico da placa . Para as
fraturas da diáfise da tíbia nas quais a fixação por placas
possa ser usada, nós temos empregado mais comumente
imp lantes de 3,5 mm para diminu ir a proeminência do
material de osteossíntese.
•Posicione a placa sobre o local da fratura e mantenha-a
temporariamente no lugar com uma pinça de redução
segurando a placa-padrão. Alternativamente, pinos de
placa rosqueados podem ser usados para posicionar a placa
sobre o osso.
• Use a broca de 2,5 mm e um guia para uma inserção excên-
trica (compressão) ou neutra (contraforte) dos parafusos de
cortical. Para a compressão dinâmica e a inserção excêntrica
de um parafuso de cortical, coloque a guia de perfuração
na borda da unidade da porção da compressão dinâmica do
orifício da placa sem aplicação de pressão. Apertar os para-
fusos corticais resulta em compressão dinâmica.
• Anatom icamente, reduza e fixe a fratura com parafusos
interfragmentários, se necessário, antes de introdu zir
o primeiro parafuso de bloqueio. Após a inserção dos
parafusos de bloqueio, a compressão ou ajustes para a
 CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES

Rosca de bloqueio se
encaixam nas placas

Recesso StarDrive Perfi l de rosca cortical

D
OMll;§iL?m Placa de compressão de bloqueio de grande fragmento (LCP) . A, Placa tibial proximal de 4,5 mm . B, Seção de furos
rosqueados (A) para parafusos de bloqueio e seção de furos de unidade de compressão dinâmica (B) para parafusos convencionais.
C, Parafuso de bloqueio em seção rosqueada (C) e parafuso cortical na seção de compressão (D). D, Desenho do parafuso de bloqueio.
(De Large fragment locking compression plate: techn ique guide, Paoli, PA, 2003, Synthes.) VEJA A TÉCNICA 54-11.

redução já não são possíveis sem desengatar as roscas de

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO
bloqueio da placa.
• Parafuse o guia de perfuração rosqueado adequado na
placa até que esta esteja totalmente encaixada. Use a
broca adequada para perfurar até a profundidade dese-
jada. Use o medidor de profundidade ou calibrações de
perfuração para determinar o comprimento do parafuso.
•Verifique a colocação sob intensificador de imagem
•Insira o parafuso de bloqueio sob potência com o adap-
tador de limite de torque apropriado. O parafuso está
bem travado à placa quando um clique audível for ouvido.
Se a fixação da fratura
rígida tiver sido alcançada, o membro ferido pode ser
imobilizado com uma tala para proteção dos tecidos
moles com conversão precoce para uma cinta removível.
A sustenta ção de peso protegida deve ser aplicada até
que a consolidação radiográfica precoce seja percebida,
o que acontece normalmente em um mínimo de 6
semanas. Fraturas cominuídas seguras com uma moda-
lidade de fixação de fratura com placa de ponte podem
exigir longos períodos de imobilização e sustentação de
peso protegida.
lllm) PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM ADULTOS

O!êtlhHeD A, Paci e nte com fratura mediaimente aberta da tíbia distal extra-articular e com fratura fibular. B e C, No momento
da aplicação de fixação externa uni planar, a estabilidade do plano coronal foi d ifícil de controlar e resultou em comprometimento dos
tecidos moles contínuos à estaca des locada metafisária tibial sobrejacente. Redução anatômica da tíbia e fixação interfragmentar de
parafuso interfragmentário como medida de contemporização para fornecer estabílídade como adjuvante ao fi xador externo.

• FIXAÇÃO COM PARAFUSOS

Os parafusos interfragmentários podem ser usados para a fixação
de fraturas longa oblíqua ou fraturas em espira l que se estendem até
a metáfise, embora essas fraturas sejam mais com um ente tratadas
usa ndo -se outros métodos. Esses parafusos interfragmentários uni -
formemente colocados são orientados perpendicularmente à fratura
e são colocados distalmente às extrem idades das fraturas estreitas.
Raramente é suficiente apenas a fixação com parafusos, mas essa
técnica pode ser útil para complementar a fixação externa de fratu-
ras expostas por meio da estabilização de grandes fragmentos em
asa de borboleta para um dos fragmentos principais. Além disso,
nós achamos essa técnica útil para as fraturas expostas com segmen-
tos periarticulares curtos que são difíceis de controlar com apenas
fixação externa antes da fixação definitiva (Fig. 54-26). Maus resul-
tados podem ser obtidos com a fixação interfragmentar completa de
fraturas da diáfise abertas neutrali zadas por fixação externa. Nós
preferimos não misturar esses dois sistemas, exceto nas fraturas
intra-a rticulares com extensão da diáfise, onde os parafusos são
colocados apenas na região periarticular.

• FIXAÇÃO INTRAMEDULAR
As hastes intramedulares bloqueadas, atualmente, são consideradas
o tratamento de escolha para a maioria das fraturas expostas e fecha-
das da diálise tibial do tipo I, tipo II e tipo lIIA (Fig. 54-27) e são
especialmente úteis para as fraturas segmentai e tibial bilateral.
Busse et ai. consultaram cirurgiões de trauma ortopédico no que diz
respeito ao manejo da frat ura da tíbia. Oitenta por cento preferiram
o tratamento ci rúrgico para as fraturas fechadas. A haste intrame-
dular preserva o envelope de tecidos mol es ao redor do local da
fratura e permite mobilização precoce das articulações adjacentes.
A capacidade de bloquear as hastes proximalmente e distalmente
fornece o co ntrole do comprimento, do alinhamento e da rotação
em fraturas instáveis e permite a estabilização de fraturas localizadas
abaixo do tub érculo tibial ou 3 cm a 4 cm proximais à articulação
do tornozelo. A haste não é recomendada para os pacientes com fise
O!ri'h!J l?IJ,I Fratura exposta da tíbia estab il izada com haste
intramedular.
aberta, deformidade anatômica, queimaduras ou cicatrização das
feridas ao longo do portal de entrada, ou para a maioria das fraturas
expostas do tipo me.
Küntscher desenvolveu sua haste em forma de V na década de
1930, mas apenas 50 anos mais tard e a haste intramedular rígida
tornou-se um tratamento amplamente ace ito para as fraturas da
di áfise da tíbia, com bons resultados em 98% das fraturas fechadas

e em 97,5% das fraturas expostas tratad as com hastes de Küntscher
retas não fresadas. Herzog modificou a haste de Küntscher reta para
acomodar o portal proximal excêntrico. Alguns autores propuseram
o alargamento do canal medular para melhorar o encaixe da haste
e aumentar seu controle de rotação e força . Slatis e Rokkanen des-
cobriram em suas séries que 50% das fraturas com hastes necessita-
ram de gesso para co ntrolar a rotação. Dados biomecâni cos recentes
sugerem melhoria substan cial na mobilidade do local da fratura
(30% a 59%) quando se aumenta o di âmetro de um impl ante de 9
mm para 11 mm.
Na década de 1970, Grosse e Kempf e Klemm e Schellmann
desenvolvera m hastes com parafusos de bloqueio qu e expandiram
as indicações para haste incluindo as fraturas instáveis mais proxi-
mais e distais. Os primeiros relatos de hastes bloqueadas inseridas
com fresagem mostraram bons resultados (97% de taxa de consoli-
dação e 2,2% de taxa de complicação), especialmente nas fraturas
fechadas. Ekeland et al. também relataram bons res ultados com
hastes bloqueadas, mas advertiram da sua utilização no modo des-
bloqueado dinâmico ou simples, observando que a maioria das com-
plicações em sua série ocorreu com hastes bloq ueadas din âmicas;
eles também não recomendaram dinamização de rotina.
1 HASTES FRESADAS VERSUS NÃO FRESADAS
Estudos publicados em 1970 e 1980 rel ataram taxas de infecção ina-
ceitavelmente elevadas (13,6% a 33%) em pequenas séri es de fraturas
expostas de tíbia tratadas com haste fresada . Esses relatórios levaram
à conclusão de que a fresagem medular é contraindicada em fraturas
expostas da tíbia, especialmente as de Gustilo do tipo II e tipo III. Os
estudos de fraturas expostas de tíbia tratadas com pinos de Ender não
fresados e hastes Lottes durante o mesmo período de tempo relataram
taxas de infecção de 6% a 7%. Experiências em animais mostraram
que a inserção de hastes fresadas interrompe o fluxo de sangue cortical
em maior medida do que a inserção de hastes não fresadas, o que
possivelmente aumenta a suscetibilidade à infecção. Raramente, a fre-
sagem pode estar associada a complicações catastróficas. Torniquetes
não devem ser usados qu ando a fresagem é realizada. Esses fatores
levaram ao desenvolvimento de hastes intramedulares bloqueadas
adequadas para a inserção não fresada.
Em nossa série de 50 hastes tibiais não fresadas em três fraturas
expostas do tipo I, 13 do tipo II e 34 do tipo III ( 11 do tipo IIIA e
seis do tipo IIIB) , houve quatro infecções, todas nas fraturas do tip o
III. Duas infecções ocorreram nas fraturas do tipo IIIB após falha
de rotação inicial ou retalhos livres. Uma infecção em uma fratura
exposta do tipo IIIA se desenvolveu em 10 meses, imediatamente
após enxerto em um defeito ósseo. Todas as infecções se resolveram
sem osteomielite crônica. Essa série e estudos posteriores relataram
consolidação em 96% a 100% das fraturas, infecção em 2% a 13%,
fa lha da haste em 0% a 6%, fa lha de parafuso em 6% a 41% e cirurgia
secund ária para alcançar a consolidação em 35% a 48%.
A fa lha do material de osteossíntese, na maioria das vezes, está
associada a hastes menores (8 mm), fraturas axiais instáveis, fratu-
ras metafisárias, fraturas de tíbia bilaterais, consolidação retardada
ou pseudoartrose, fraturas expostas e cominuição grave. A fa lha da
haste pode exigir uma cirurgia adicional. Em um estudo, a falha
ocorreu mais frequentemente no parafuso de bloqueio proximal
transversal qu ando um único parafuso foi usado. As fraturas no
terço distal da tíbia tiveram a maior frequência de quebra de haste.
Os problemas com retardo de consolidação e fa lha de mate-
rial de osteossíntese com os implantes menores usados em hastes
não fresadas levaram alguns pesquisadores a voltar para o uso de
hastes fresadas em fraturas expostas da tíbia. Com o uso de antibióticos
perioperatórios e modernas técnicas de fe chamento na cicatrização
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES
da ferida, as taxas de infecção foram relatadas em 1,8% nas fraturas da
tíbia do tipo I, 3,8% nas do tipo II e 9,5% nas do tipo III (5,15% nas
do tipo IIIA e 12,5% nas do tipo IIIB) tratadas com hastes fresadas.
Esses resultados são semelhantes aos resultados obtidos com as
hastes tibiais bloqueadas não fresadas.
Keati ng et al. relatara m um estudo prospectivo randomizado
comparando hastes de bloqueio fresadas com não fresadas em fr a-
turas expostas da tíbia. No geral, não houve diferença estatistica-
mente significativa nos resultados do tratamento de fraturas expostas
da tíbia com hastes fresadas e hastes não fresadas, exceto uma maior
incidência de fa lha do parafuso nas hastes não fresadas.
O utros pesquisadores ainda alertam contra as hastes fresadas em
fraturas expostas da tíbia, especialmente em fraturas expostas de alto
grau, relatando uma ocorrência de 21% de infecção profunda nas fra-
turas de tipo I e tipo II tratadas com haste fresada. A gravidade da lesão
dos tecidos moles e um desbridamento e uma cobertura de tecidos
moles adequados são mais importantes na prevenção de infecção do
que o tipo de implante utilizado. Atualmente, a maioria dos traumato-
logistas ortopédicos na América do Norte aceita a utilização de hastes
fresadas em fraturas expostas do tipo I e tipo II; no entanto, o uso de
hastes fresadas em fraturas expostas do tipo III é controverso.
O sucesso do uso de hastes não fresadas em pacientes com fratu-
ras expostas da tíbia tem levado alguns investigadores a recomendar
essa técnica para as fraturas fechadas também. As vantagens potenciais
da haste não fresada sobre a técnica fresada são menor tempo cirúrgico,
menor perda de sangue e menos interrupção do fornecimento de
sangue intraósseo nos pacientes com graves lesões fechadas dos tecidos
moles. Ne nhuma diferença significativa fo i encontrada em termos de
resultados e complicações entre as hastes fresadas e não fresadas
de fraturas da diálise tibial fechadas. No entanto, uma tendência para
a melhoria da consolidação tem sido observada com a haste fresada.
Em um estudo, os parafusos significativa mente falharam mais nas
hastes não fresadas do qu e nas fresadas. Esses e outros estudos
parecem indi car que a frat ura e as características dos tecidos moles
são mais importantes na determinação do resultado da fratura do que
a escolha do tratamento e a haste fresada é recomendada para a
maioria das fraturas fechadas instáveis da diáfise tibial.
Uma recente metanálise mostrou uma taxa de pse udoartrose
menor com hastes intramedulares fres adas para lesões fechadas .
Além disso, os resultados de alguns estudos ilustram um possível
benefício da fresagem quando comparada com os dispositivos não
fresados. Eles também apontaram que a reop eração atrasada por
pelo menos 6 meses pode dimin uir a necessidade de intervenções
secundárias para as fraturas da tíbia. Lefaivre et al. avaliaram os
res ultados fun cionais de longo prazo (média de 14 anos) após o uso
de hastes tibiais intramedul ares. Eles encontraram resultados com-
paráveis aos da população normal, mas com algumas sequelas insig-
nificantes ainda presentes.
1 HASTE INTRAMEDULAR EM FRATURAS DO TERÇO
PROXIMAL DA DIÁFISE DA TÍBIA
O entusiasmo com a haste bloqueada em fraturas da diálise da tíbia
tem levado alguns cirurgiões a amp liar as indicações para incluir
mais fraturas proximais e distais. O mau alinhamento tornou-se um
problema comum nas fraturas do terço proximal tratadas com hastes
bloqueadas por causa da grande discrepâ ncia de tamanho entre a
haste tibial e a largura da rnetáfise tibial. A angulação em valgo e o
deslocamento anterior do fragmento proximal são as deformidades
mais comuns. A deformidade em valgo pode ser causada por um
portal que começa distal e mediaimente e é dirigido lateralmente.
Uma incisão parapatelar med ial e a invasão a partir da patela podem
causar um portal sendo diri gido des ta for ma.
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
'1E!I
A e B, Fratura da tíbia proximal tratada com
IUl.li:.i.:&.t.i;"
haste intramedular e placa lateral.
Em um estudo biomecânico, Henley et ai. descobriram que
parafusos de medial para lateral em um plano podem permitir que
a haste desl ize sobre os parafusos. O ápice de angulação anterior ou
o deslocamento anterior podem ser causados por um portal que
começa muito distalmente ou é dirigido muito posteriormente.
Henley et ai. também descobriram que uma haste com uma curva
proximal que é igual ou inferior ao local da fratura pode causar
translação anterior do fragmento proximal quando a haste forçar
contra a cortical. Bloquear a haste proximal com o joelho flexionado
causa extensão do fragmento proximal devido à tração do tendão
patelar. O refinamento da técnica, que incluiu um a colocação mais
precisa do portal de entrada e a utilização de alguma form a de
fixação suplementar, tais como parafusos de bloqueio, placas uni-
corticais (Fig. 54-28) e fixação externa medial de dois pinos, reduziu
muito a frequência desta complicação.
Algumas fraturas do terço proximal da tíbia podem ser mais
tratadas por out ros métodos. Bono et al. desenvolveram um algo-
ritmo que é útil na tomada de decisão em relação ao tratamento
(Fig. 54-29). Tornetta et al. descreveram uma técnica de haste com
o joelho em uma posição semiestend ida com um a artrotomia para-
patelar medial para mitigar a deformidade da extensão do frag-
mento proximal. Mais tarde, a técnica foi revista para incluir uma
incisão superomedial menor, que foi fac ilitada pela disponibili-
dade de uma nova instrumentação que permite essa aplicação de
uma maneira mais percutânea. As investigações estão em curso no
que diz respeito ao efeito dessa técnica na articulação patelofemo-
ral. Uma taxa de lesão artic ular na tróclea de 22% foi relatada em
um estudo após o uso da haste semiestendida; no entanto, os
pacientes estavam no início da série e os resultados foram atribu-
ídos a erros na técnica. Em um a investigação recente em cadáver,
as pressões de contato patelofemoral foram examinadas e conside -
radas mais elevadas no portal suprapatelar em comparação com as
abordagens tradicionais. Os autores acharam que a pressão exer-
cida foi inferior à necessária para a lesão da cartilagem e, portanto,
concluíram que a abordagem cirúrgica é viável. Novas investiga-
ções são necessárias para determinar as implicações funcionais a
longo prazo para a articulação patelofemoral.
Atualmente, nós utilizamos essa técnica para as fraturas do
terço proximal difíceis selecionadas com base em casos individuais.
Temos notado a sua utilidade para as fraturas distais nos pacientes
que são altos; flexioná-los sobre um reforço triangular para as téc-
nicas de haste tradicionais prejudica a restauração do comprimento,
pois os triângulos são muito curtos.
1 HASTE INTRAMEDULAR EM FRATURAS DA TÍBIA
DISTAL
O uso da haste intramedular em fraturas mais distais é possível,
mas a capacidade de manter uma redução mecanicamente estável
se torna mais difícil quanto mais distalm ente a fratura se estende.
Essa técnica não é apropriada para as fraturas do pilão com envol-
vimento artic ular significativo e causadas por um mecanismo de
carga axial. Robinson et al. iden tificaram dois padrões distintos de
fratura. Forças de flexão direta produziram fraturas transversais
simpl es e tibiais oblíquas com fraturas da fíbula do mesmo nível e
sem extensão intra-articular. As lesões dos tecidos moles foram
mais graves neste grupo. Fo rças de torção causaram fr aturas em
espiral, geralmente com frat uras da fíbula de níveis diferentes, e
quase a metade teve envolvimento intra-articular tanto do maléolo
medial quanto do posterior. O maléolo medial foi envolvido em
17% das fraturas de torção e parecia ser uma continu ação do
padrão espiral. O maléolo posterior foi fraturado em 32% das
lesões de torção e não parecia se comunicar com a fratura em
espiral. Nen huma fratura articular foi deslocada durante a coloca-
ção da haste. É preciso também estar ciente do potencial de exten-
são da fratura distal à sindesmose tibial ou de uma associada
patologia do tornozelo. Stuermer e Stuermer identificaram que, na
presença de certos marcadores de lesão, ou seja, os mecanismos de
pronação-eversão, fraturas espirais, fraturas da fíbula proximal ou
uma fíbu la intacta, foram diagnosticadas lesões associadas no tor-
nozelo em 20,l % dos pacientes. Hou et al. encontraram uma in ci-
dência mais elevada (9,7%) de fraturas maleolares posteriores
associadas do que se pensava anteri ormente. Curiosamente, apenas
nove das fraturas maleolares posteriores foram percebidas na
radiografia pré-operatória. Como resultado, os autores defende-
ram a TC de rotina quando não houver preocupação com o envol-
vimento maleolar posterior.
Dois parafusos de bloqueio distal são necessários para evitar
a deformidade recurvada de rotação em torno de um único para-
fuso de fixação distal. Parafusos interfragmentários espo nj osos são
usados para estabilizar as fraturas maleolares medial e posterior.
A redução aberta é feita se houver deslocamento intra-articular.
A fíbula é revestida apenas se isto for necessário para a estabilidade
da articulação do tornozelo ou se ela estiver gravemente deslocada.
Apesar de a tese não ser defendida por Robinson et ai., algu ns
pesq uisadores acred itam que a fixação de fraturas da fíbula do
mesmo nível com placa ajuda a prevenir o mau alinhamento em
fraturas da tíbia distal tratadas com haste intramedular. Nós anali-
samos a influência das fraturas da fíbula na manutenção do alinha-
mento em 40 fraturas do quarto distal da tíbia tratadas com haste
intramedular bloqueada. Cinco fraturas de tíbia com fíbulas intactas
e quatro frat uras com fixação da fíbula cicatrizaram todas em ali -
nhamento anatômico. Todas as 11 fraturas da fíbula não fixadas
localizadas em níveis diferentes em relação à fratura da tíbia estavam
em ali nhamento anatômico, enquanto 12 (60%) das 20 fraturas da
fí bula não fixadas que ocorreram no mesmo nível qu e a fratura
da tíbia estavam mal alinhadas. Esse estudo sugere que a fixação
 CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES faDlll
Fratura da tíbia proximal

Lesão mínima dos tecidos moles Lesão grave dos tecidos moles

Fratura exposta, Fratura fechada,

síndrome compartimentai, sem condição de
reparo vascular ameaça para o membro

Fragmento
proximal longo Estabilização Estabilização
de emergência de emergência

Perda de Fixação externa Haste intramedular

redução (preferencialmente) (preferencial) Fragmento Fragmento Fragmento
ou fixação ou fixação externa ou proximal curto proximal longo proximal curto
com placas fixação com placa

Fixador Se intacto para Curativo grande,

externo de haste portal, tala e observação
estabilização fixação externa ou ou fixador externo
haste intramedular de estabilização
imediata (para fraturas
muito instáveis)
Tecidos moles
cicatrizados,
osso coberto

Fixação externa Inchaço diminuído,

ou fixação com -------------1 bolhas
placa ou fixação resolvidas
unilateral composta

li@il;f4L?m Algoritmo de tratamento para fraturas da tíbia proximal com lesão mínima ou grave dos tecidos moles. (De Bono CM,
Levine RG , Rao JP, Behrens FF: Nonarticular proximal tibia fractures: treatment options and decision making, J Am Acad Orthop Surg 9: 176, 2001.)

interna de algumas fraturas da fíbula melhora a estabilidade em fra-
turas do quarto distal da tíbi a tratadas com hastes intramedulares.
Taxas globais de consolidação de 96% têm sido relatadas após o
uso de haste fresada em fratura da tíbia distal. Um estudo biomecânica
determinou que a força de fixação conseguida nas fraturas de 4 cm a
partir da articulação com uma haste encurtada (1 cm removido) foi
comparável à das hastes intramedulares-padrão de 5 cm nas fraturas a
partir da articulação. Eles alertaram, no entanto, que em nenhuma
co nstrução a fixação era forte o suficiente para resistir a cargas de flexão-
compressão moderadas e que os pacientes com fratura da tíbia distal
tratados com hastes intramedulares deve m seguir as restrições de sus-
tentação de peso até uma significativa consolidação da fratura ocorrer
para se evitar o mau alinhamento do plano coronal. É evidente que a
fixação de fraturas da tíbia distal por haste intramedular seja um desafio.
Os projetos de implantes mais novos com conjuntos de parafusos mais
distais e bloqueados têm facilitado o tratamento dessas lesões sem a
necessidade de modificação do implante.
1 DOR ANTERIOR NO JOELHO APÓS HASTE
INTRAMEDULAR
A dor anterior no joelho é a complicação mais cornurnente relatada
após a colocação de urna haste intramedular da tíbia. Cinquenta e
seis por cento dos pacientes têm algum grau de dor crônica no
joelho. A causa dessa dor no joelho ainda é incerta. Os prováveis
fatores contribuintes são os pacientes jovens mais ativos, proemi-
nência da haste acima da cortical tibial proximal, rasgo meniscal,
lesão articular não recon hecida, aumento da pressão de contato na
articulação patelofernoral, danos ao nervo infrapatelar e formação
de cicatri z induzida cirurgicamente.
Alguns autores têm sugerido que uma abordagem transpate-
lar está assoc iad a às dores anteriores no joelho mais frequente-
m ente do que uma abordagem paratendinosa medial, embora
outros discordem . As inves tigações mostraram que não houve
diferença na dor ante ri or no joelho se uma abordagem cirúrgica
transte ndinosa ou paratendinosa foi reali zada. A dor anterior no
joelho melhora com o tempo, mas a fraqueza do quadríceps e os
baixos pontos funcionais do joelho se correlacionaram com a dor
no joelho a longo prazo.
1 HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADA
Atualmente, uma vari edade de hastes tibiais bloqueadas está dispo-
nível. A maioria pode ser inserida usando-se uma técnica fresada
ou não fresada. Há diferenças na composição da haste (aço inoxidá-
vel, titânio) e na localização da curva proximal. Algumas hastes têm
 PARTE XV FRATURAS E LU XAÇ ÕES EM ADULTOS
parafusos de bloqueio direcionados de medial para lateral e outras
têm orifíc ios de parafu sos adicion ais proxirnais oblíquos e furos
de parafuso distal anteroposterior. As hastes com mais parafusos de
bloqueio dista l colocadas dista lrnente melhoram a capacid ade
de tratar as fraturas de tíbia muito distais. O cirurgião deve es tar
familiarizado com os pontos fortes e as limitações dos diversos sis-
temas de haste para escolher o implante adequado para um a fratura
específica. As fraturas estáveis do istmo (transversais e as fraturas
não cominuídas oblíquas curtas) podem ser tratadas sem parafusos
de bloqueio. As fraturas proximais ao istmo exigem dois parafusos de
bloqueio proxirnais e as fraturas mais distais devem ser bloqueadas
com dois parafusos distais. Todas as fraturas instáveis devem ser
bloqueadas com dois parafusos dista lmente e dois proximalmente
para manter o comprimento e impedir a rotação. Rotineiramente,
nós bloqueamos estaticamente a maioria das fraturas. Uma guia de
perfu ração proximal permite a inserção precisa da haste e a coloca-
ção de parafusos proximais e os proj etos atuais já permitem a fi xação
intramedular das fraturas da diáfise da tíbia, incluindo as fraturas
gravemente cominuídas ou segmentares.
Planejamento pré-operatório. As radiografias pré-operatórias da
tíbia não lesionada podem ser usadas para estab elecer o diâmetro
adequado das hastes, a qu antidade esperada de fresagem e o com-
primento da haste final para fraturas corninuídas graves. (Modelos
radiográficos estão disponíveis para o planejamento pré-operatório.)
O comprimento da haste deve perm itir que a extremidade proximal
seja precipitada com a extremidade distal centrada na epífise distal.
As fraturas da diáfise devem ser um po uco distraídas com tração
antes de receberem a haste medul ar anteróg rada fechada .
Mais impactação ocorre ocasionalmente quando as fraturas
grave mente cominuídas são posteriormente dinamizadas. Esse risco
deve ser considerado durante a seleção do comprimento da haste
para evitar a migração da haste mais tarde na protrusão de tornozelo
ou haste fora da tíbia proximal.
A medi ção é especialmente importante para os pacientes com
muita ou pouca estatura, que podem exigir uma haste mais longa
ou mais curta das qu e são comumente mantidas em estoque. Colen
e Prieskorn descobr iram que o modo mais preciso para determinar
o comprimento correto da haste dos quatro métodos testados
(escanograrnas de comprimento compl eto, spotograms, sobreposi-
ções de molde de acrílico e distância rnaléolo medial-tub érculo
tibial [TMD]) foi o que se baseia na TMD. A TMD é determinada
pela medição do comprimento entre os pontos mais elevados (mais
proeminentes) no rnaléolo medial e no tubérculo da tíbia . Onze das
14 hastes selecion adas pelo esca nograma eram inco rretas, se is
das 14 selecionadas por spotograms eram também incorretas e 14 das
14 selecionadas pelos moldes eram muito pequenas. O método pela
TMD selecionou corretam ente 10 dos 14 comprimentos de haste.
Os autores sugeriram que usar a TMD como referência é um método
fácil, barato e preciso de determin ação pré-operatória do compri-
mento correto da has te. O diâmetro da has te é avaliado por medição
da tíbia no seu ponto mais estreito, o qu e é mais bem avaliado nas
radiog rafias laterais.
A decisão para inserir a haste com ou sem fresagem deve ser
feita no pré-operatório. "Fresada" e "não fresada" referem-se à técn ica,
em vez de aos implantes. A inserção da haste não fresada geralm en te
requ er hastes com diâmetros que var iam de 8 mm a 10 mm, depen -
dendo do di âmetro do canal, e ela não pode ser usada em pacientes
com canais medulares mais estreitos do qu e 8 mm. A fresagem
perm ite a inserção de implantes mais fortes com diâmetros maiores.
Embora a qu estão da fresagem seja um assunto de debate conside-
rável, a maioria dos traumatologistas recomenda a inserção da haste
fresada para as fraturas expostas ou fechadas com menores lesões
O!êJlhffie:E!I O paciente é posicionado em decúbito dorsa l e
a tração é ap li cada por meio do pino de tração do calcâneo ou
suporte especia l de pé. VEJA A TÉCNICA 54-12.
nos tecidos moles e a inserção da haste não fresada para as fraturas
com lesões mais extensas nos tecidos moles.
A colocação da haste pode ser feita utilizando-se um a mesa de
fratura ou uma mesa radiotransparente-padrão de cirurgia. Urna
mesa de fratura pode ser preferível se não houver um assistente
especializado disponível ou se a fratura não recebeu haste de modo
preciso. As desvantagens de urna mesa cirúrgica são o tempo mais
longo necessário para o posicionamento do paciente, o aumento do
risco de lesão do nervo a partir da tração ou pressão sobre o poste-
rior da coxa a parti r da barra e a possibilidade de elevação da pressão
do compartimento com tração prolongada. Lesões múltiplas são
mais fac ilmente tra tadas em uma mesa cirúrgica-padrão. Outras
vantagens da mesa cirúrgica-padrão incluem menor risco de lesão
nervosa iatrogênica e maior flexibilidade na manipulação do local
da fratura e na mudança de posição da extremidade conforme
necessário. Sem tração esqu eléti ca, no entanto, a redução da fratura
é mais difícil de se manter, e um ass istente é necessário para ajudar
a estabilizar o membro.
HASTE INTRAMEDULAR EM FRATURAS
DA DIÁFISE DA TÍBIA
TÉCNICA
......
MESA DE FRATURA
• Se uma mesa de fratura for usada, coloque um pino de
tra ção do calcâneo antes de posicionar. Coloque o
paciente em decúbito dorsal com o quadri l fl exionado a
45 graus e o joelho fl exionado a 90 graus (Fig. 54-30).
•Coloque uma barra proximal bem almofadada para a
fossa poplítea para apoiar a coxa na posição flexionada.
Almofadar adequadamente deve reduzir o risco de neu-
ropatia de comp ressão.
• Anexe o pino do ca lcâneo ao aparelho de tração na mesa
de fratura, ap lique tração e reduza a fratura sob orienta-
ção flu oroscópica.
•Para diminuir o risco de lesão por tração às estruturas
neurológicas, li bere a tração após a redu ção da fratura
ter sido confirmada.
•Prepare e arme o membro, permitindo a exposição com -
pleta do joelho acima da patela e acesso suficient e para
a t íbia dista l para a colocação do parafu so de bloqueio.
Rea pl ique tração após o portal de entrada ser feito.

MESA CIRÚRGICA-PADRÃO
•Se uma mesa cirúrgica-padrão for utilizada, coloque o
paciente em decúbito dorsal com a coxa apoiada em uma
posição de flexão sobre um reforço acolchoado.
•Um assistente qualificado é necessário para ajudar na
redução da fratura e ajudar a apoiar o membro durante
o procedimento.
•Um distrator femoral ou fixador externo de dois pinos
pode ser usado para ajudar a manter a redução. Coloque
um pino de Schanz 1 cm distal à articulação do joelho e
coloque um segundo pino 1 cm proximal à articulação do
tornozelo. O pino proxima l deve ser colocado na porção
posterior do côndilo tibial para evitar o caminho da haste.
MEDIÇÃO DA ROTAÇÃO
•Antes de colocar a haste, meça a rotação segundo o
método descrito por Clementz. Meça a quantidade de
torção tibial na extrem id ade não lesionada com o joelho
iitijll;ffleEI Abe rtura do
VEJA A TÉCNICA 54-12.
completamente estendido e um intensificador de imagem
de braço em C colocado na posição lateral com o feixe
paralelo ao chão .
• Rotacione a perna até que uma visão lateral perfeita do fêmur
distal seja obtida com os côndi los exatamente sobrepostos.
Segure o joelho e o pé nesta posição enquanto o braço em
C é levado para a posição anteroposterior com a viga perpen-
dicular ao chão para uma imagem do tornozelo.
•Rotacione o braço em C até que uma imagem tangencial
da superfície interior do maléolo medial seja vista. Essa é
a linha de referência no tornozelo .
•Incline o feixe cranialmente em 5 graus para obter uma
melhor imagem do tornozelo. Centralize os fixadores
externos a serem examinados no campo radiográfico.
•A quantidade de torção tibial é igual à diferença entre a
linha de referência no tornozelo e uma linha perpendicular
ao chão. Se a visão tangencial do maléolo medial for obtida
com o braço em C rotacionado lateralmente em 1O graus
a partir de perpendicular, a torção tibial é de 1O graus.
•Como alternativa, obtenha o alinhamento rotacional al i-
nhando a crista ilíaca, a patela e o segundo raio do pé.
•Muita atenção à técnica cirúrg ica pode diminuir conside-
ravelmente o risco de complicações após a colocação da
haste tibial.
COLOCAÇÃO DA HASTE
• Inicie o portal de entrada fazendo uma incisão de 3 cm
ao longo da borda media l do tendão patelar que se
estende desde o tubérculo tibia l em uma direção proxi-
mal. Isso pode ser necessário para estender a incisão mais
proximalmente através da pele e do tecido subcutâneo
apenas para proteger os tecidos moles em torno do
joelho durante a fresagem e a inserção da haste.
•Insira anteriormente um fio guia de ponta rosqueada
através da metáfise para ganhar acesso ao canal medular
(Fig. 54-31 ). Com uma cânula adequada para tecidos
moles, avance o fio guia ao portal de partida correto
como observado em imagens multiplanares. Isso normal-
mente está loca li zado ao longo da encosta med ial da
eminência tibial lateral na visão anteroposterior e logo
anterior à margem articular na imagem latera l.
•Confirme a posição correta nas visões fluoroscópicas ante-
roposterior e lateral antes da inserção do fio guia . Obtenha
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES fl!m
cana l med ul ar com furador curvo.
uma visão anteroposterior verdadeira da tíbia ao avaliar o
posicionamento do fio guia . Se o membro estiver rotacio-
nado externamente, o portal pode ser colocado muito
mediaimente e violar o planalto tibial, além de feri r o liga-
mento intermeniscal. Um porta l colocado muito distalmente
pode danificar a inserção do tendão patelar ou fazer com
que a haste entre na tíbia em um ângulo muito íngreme, o
que pode dividir a tíbia ou fazer com que a haste penetre
na cortical posterior. Verifique o processo de inserção sob
visões fluoroscópicas laterais. A zona de segurança para a
colocação da haste tibial está apenas medial à espinha tibial
lateral na visão anteroposterior e imediatamente adjacente
e anterior à superfície articular na visão lateral.
•Dirija o fio guia quase perpend icu lar à diáfise quando ele
penetrar primeiro a cortical, mas gradualmente traga-o
para baixo, para uma posição mais paralela à diáfise, assim
que for inserido mais profundamente para evitar a violação
da cortical posterior. Uma vez que uma trajetória adequada
do fio guia provisório foi alcançada, o portal de entrada é
criado usando-se o fresador de entrada canu lado com a
harmonização da cânu la de proteção dos tecidos moles.
Alternativamente, o portal de partida pode ser iniciado por
meio da utilização de um furador curvo canu lado.
• Insira um fio guia com ponta de esfera através do portal de
entrada no canal tibial e passe-o sob orientação fluoroscó-
pica através do local da fratura dentro da tíbia (Fig. 54-32).
A haste guia deve ser centra lizada dentro do fragmento
distal sob visões anteroposterior e lateral e avançada para
dentro 0,5 cm a 1 cm da articulação do tornozelo.
• Se uma técnica fresada for escolhida, frese o canal em
incrementos de 0,5 mm começando com um fresador
menor do que o diâmetro medido do canal tibial (Fig.
54-33). Frese com o joelho em flexão para evitar a fresagem
excessiva da cortical anterior. Segure a fratura reduzida
durante a fresagem para diminuir o risco de fragmentação
iatrogênica. Impeça a haste guia de ser parcialmente retirada
durante a fresagem. Nós preferimos a fresagem "mínima"
com não mais de que 2 mm de fresagem após o contato
cortical ("chatter") ser iniciado pela primeira vez.
•Escolha um diâmetro de haste que seja 1 mm a 1,5 mm
menor do que o último fresador usado. Frese um local de )
ED> PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADU LTOS

•O diâmetro do canal também pode ser medido por radio-

grafia, mas isso é menos preciso. Nunca insira uma haste
com um diâmetro maior do que o do canal. Também é
importante não diminuir o tamanho da haste, pois uma
haste folgada seria menos estável e os implantes menores
não são tão fortes e podem estar mais propensos às
fa lhas de material de sín tese. Em geral, o maior implante
adequado para um determinado paciente deve ser usado.
•Quando a fresagem estiver completada, determine o com-
primento da haste usando o sistema específico de medição
de profundidade para determinar com precisão o compri-
mento do implante necessário. Alternativamente, coloque a
ponta de um fio guia de mesmo comprimento na borda
mais distal do portal de entrada. Subtraia o comprimento
das porções sobrepostas da haste guia de todo o compri-
mento da haste guia para determinar o comprimento da
haste, garantindo que a fratu ra seja mantida fo ra do com-
primento durante essa medição. As fraturas cominuídas
podem exigir medição rad iog ráfica pré-operatória da tíbia
contralateral para se avaliar o comprim ento corretamente.
• Conecte o dispositivo de inserção e o guia do parafuso de
O[êjii;Mm!a Redu ção de fratura com haste-guia . VEJA A
bloqueio proximal à haste. Direcione o ápice da curva
TÉCNICA 54-12.
proximal na haste posteriormente. A lguns sistemas de
haste usam parafusos de bloqueio oblíquos proximais, que
são direcionados de anteromed ial para posterolateral e de
anterolatera l para posteromedia l. Insira a haste com o
joelho em flexão (exceto em algumas fraturas do terço
proximal) para evitar impacto sobre a patela. Avalie o ali-
nhamento rotacional pelos alinhamentos da crista ilíaca, da
patela e do seg undo raio do pé. Não deve ser necessá ri a
mu ita força para inseri r a haste. Uma pressão manual
moderada com um movimento de vaivém de torção suave
'' geralmente é suficiente para a inserção da haste. Se um
'' martelo for usado, a haste deve avançar com cada golpe.
'' Se a haste não avança r, retire-a e faça mais fresagem ou
''
'' insira uma haste de diâmetro menor. É importante manter
' ' _,
' a fratura bem alinhada durante a inserção da haste para
'' evitar a fragm enta ção iatrogênica e o mau alinhamento.
''
' ' ', • Quando a hast e ti ver passado bem para o fragmento
distal, remova o fio guia para evitar um encarceramento;
e durante o assentamento final da haste, libere a tração
para permitir a compactação da fratura. Não encurte as
l?D
• ..i' Alargamento de tíbia em incrementos de 0,5 fraturas excessivamente com cominu ição segmentar.
mm usando-se alargadores com cânulas sobre a haste guía . VEJA Quando a haste estiver totalmente inserida, a extremi-
A TÉCNICA 54-12. dade proximal deve situar-se 0,5 cm a 1 cm aba ixo da
abertura cortical do portal de entrada. Essa posição é mais
bem vista sob visão fluoroscópica lateral. Se a haste se
entrada suficie ntemente grande para aceitar o diâmetro projetar muito proximamente, dores no joelho e dificul-
)
proximal da haste escolhida. É importante nunca fresar dades podem ser o resultado. O reba ixamento excessivo
com o torniquete inflado, pois isso pode levar à necrose também deve se r evitado, pois faz a remoção da haste
térm ica do osso e tecidos moles, especialmente nos ind i- ser mais difícil. A ponta distal da haste deve situar-se 0,5
víduos com canais medulares de diâmetro pequeno. cm a 2 cm a partir do osso subcond ral da articulação do
• Se uma t écn ica não fresada for escolhida, frese apenas o tornozelo. As fraturas distais exigem a inserção da haste
osso esponjoso do portal de entrada para acomodar a perto da extremidade mais distal desta faixa.
porção proxima l da haste. O diâmetro do cana l pode ser • Insira parafusos de bloqueio proximal usando uma giga
determ inado nas fraturas expostas após o desbridamento anexada ao dispositivo de inserção da haste. Coloque a
passando sons de diferentes volumes através do local da cânula de perfuração por meio de uma pequena incisão
fratura e através do istmo. aba ixo do osso. Meça o comprimento do parafuso a partir
• Alternativamente, as fresas flexíveis podem ser empurradas das calibrações na broca. O número de parafusos de blo-
manualmente, sem energia, através do portal de entrada e queio depende das características da fratura. Aperte todas
através do istmo. A maior fresa que puder ser inserida sem as conexões entre o dispositivo de inserção, o gu ia de
força excessiva corresponde ao diâmetro correto da haste. perfuração e as hastes antes da inserção do parafuso.

•Execute o bloqueio distal usando uma técnica de mão
livre depois que "círcu los perfeitos" forem obtidos por
flu oroscopia . Na posição lateral, ajuste o fe ixe fluoroscó-
pico até que seja direcionado diretamente através dos
orifícios dos parafusos dist ais e os furos pareçam perfei-
tamente redondos.
• Coloque uma broca por meio de uma incisão pequena
cobrindo o furo e centralize a ponta no furo. Tome cuidado
para não mover a localização da ponta, trazer a broca em
linha com o feixe de fluoroscopia e perfurar através da cortical
(medial) próxima. Retire a broca do bit e verifique sua posição
com fluoroscopia para garantir que ela esteja passando
através do orifício do parafuso. Quando a posição correta for
confirmada, dirija a broca através da cortical (lateral) distal.
• Meça o comprimento do parafuso usando cânulas de perfu-
ração e brocas ca libradas ou verifique isto sob visão antero-
posterior na tela fluoroscópica usando o diâmetro conhecido
da haste como uma referência para o comprimento.
•Após a inserção do pa rafuso, obten ha uma imagem latera l
para se asseg urar de que os parafu sos foram inseridos
através dos furos dos parafusos. Na maioria das fraturas,
dois parafusos de bloqueio dista l são utilizados.
• Alguns sistemas de hastes of erecem a opção de coloca-
ção de pa rafu sos de bloqueio distal anteroposterior. "Cír-
culos perfeitos" são obtidos na visão fluoroscóp ica
anteroposterior. Não lesion e o tendão tibial anterior, o
extensor longo do hálux ou as estruturas neurovascu lares
próximas. A atenção meticulosa à t écnica pode minimizar
as comp licações do bloqueio dist al antero posterior. A pro-
teção cuidadosa dos tecidos moles e ambas as retrações
durante a perfuração e a inserção do parafuso são fun-
damentais para evitar lesões de tecidos moles ou amar-
ração assim qu e a cabeça do parafuso engata-se na
cortica l tibia l anterior. Uma luva de perfuração pode ser
va liosa para a proteção dos t ecidos moles associados
du rante essa parte do procedimento.
•Antes do bloqueio, inspecione o local da fratu ra para uma
possível tração. Se a fratura estiver com distração, coloque
os parafusos de bloqueio dist al primeiro. Alguns implan-
tes intramedulares têm agora a ca pacidade de fornecer
compressão axia l para pad rões de fratura devidamente
selecionados durante o processo de colocação da haste.
•Depo is que o bloqueio distal estiver comp leto, impacte
a fratura dirigindo com cu idado a hast e para trás enquanto
observa o loca l da fratura sob fluoroscopia. Mantenha
o joelho fl exionado até que os instrumentos de inserção
da haste sej am rem ovidos para evitar danos aos tecidos
moles ao redor da patela.
•A maioria das hastes é est aticamente bloqueada. Fraturas
transversais da diáfise minimamente cominu ídas podem
ser bloqueadas de forma dinâmica; no entanto, as fratu-
ra s metafisárias com inuídas devem ser estaticamente blo-
queadas. Se houver qualquer dúvida sobre a estabi lidade,
real ize o bloqueio estático. Devido a haste não poder
im pedir o mau alinh amento de fraturas instáveis antes de
ser bloqueada, é crucial manter uma redução precisa até
que os bloqueios proxim al e distal estejam completos.
•Modificações na técnica diminuíram a incidência de mau
alinhamento em fraturas do terço proxima l. A redução
pod e ser manipulada mais livremente se a hast e nã o for
feita sob re uma mesa de fratu ra.
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEM BROS INFERI ORES
• Para preven ir valgo, inicie o portal de entrada em linha com
a eminência intercondilar latera l e centralize-a no canal
medu lar na imagem fluoroscópica anteroposterior. Uma
incisão latera l ao tendão patelar pode ser utilizada.
• Para evitar a angulação anterior e o deslocamento, mova o
portal mais proximalmente e posteriormente e dirija-o mais
verticalmente em uma linha mais paralela com a cortical tibial
anteri or. Bloquear a haste proximalmente com o joelho esten-
dido relaxa a tração do tendão patelar e impede a angulação
anterior. No entanto, muitos sistemas de hastes exigem a
remoção da guia da giga de inserção para se estender o
joelho para evitar o impacto sobre os tecidos moles.
• Tornetta et ai. recomendaram a colocação da haste de fratu -
ras do terço proximal da tíbia em uma posição semiestendida
(15 graus de flexão) usando-se dois terços de uma artrotomia
parapatelar medial para retrair a patela lateralmente. Essa
técnica evita que a patela faça o portal ser angulado de
medial para lateral e permite que o bloqueio proximal seja
realizado com o joelho estendido. Usar uma haste com uma
curva localizada mais proximalmente diminui o risco de des-
locamento anterior do fragmento proximal. Uma haste com
parafusos de bloqueio proximal orientada obliquamente em
90 graus um ao outro oferece mais resistência à angulação
varo-valgo do que parafusos medial-a-lateral de um plano.
• Em co ntraste com as fraturas da diáfise, a haste não reduz
"automaticamente" a fratura, pois ela é inserid a através
da metáfise da tíbia larga. A redução precisa da fratura
antes da inserção da haste ajuda a diminu ir o risco de
mau alinhamento . A redução pode ser rea liza da usando-
se um distratar AO med iaim ente ou por meio de uma
redução aberta lim itada e ap licação de uma placa unicor-
tica l, como descrito por Benirschke et ai. Essa t écnica
pode ser particu larmente útil em fraturas expostas.
•Aval ie a estab ilidade da fratura após a cirurgia. Se a
fratu ra for tão proxima l que apenas um parafuso de
bloqueio proximal possa ser colocado, considere os
métodos alternativos de fixação.
•Se houver instabil idade, use um fi xado r externo medial
de dois pinos para aumentar a estabi li dade durante as
fases iniciais de cicatrização.
•O mau alinhamento também pode ser imped ido por meio
de pa rafusos de bloqueio tal como descrito por Krettek
et ai. Corrija a deformidade e insi ra parafusos de bloqueio
de anterior para posterior no lado côncavo da deform i-
dade. Os parafusos reduzem eficazmente o diâmetro da
metáfise e f isicamente bloqueiam a haste, impedindo a
angu lação. Use parafusos de bloqueio para evitar o mau
alinh amento nas fraturas metafisárias distais (Fi g. 54-34).
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente, in icialmente,
é colocado em uma tala removíve l e os exercícios precoces
de am plitude de movimento são iniciados. Pacientes não
colaboradores ou pacientes com fixação de fraturas inst á-
veis são colocados em uma cinta de sustentação do tendão
patelar ou órtese até que uma suficiente consolidação
ocorra para garantir a estab ilidade. Padrões de fraturas
estáveis no plano axia l (ou seja , diafisária transversal)
podem permitir a sustentação de peso sem restrições. A
sustentação de peso é restrita até que o calo precoce
ocorra (4 a 6 semanas) e depois é progredida con -
forme tolerado nas fraturas se m estab ilidad e ax ial e
naquelas que estão na articulação proximal ou metafisária )
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
O[dii;He:ID O mau alinhamento após a colocação de hastes
intramedulares pode ser evitado por meio da utilização de para-
fusos de bloqueio somados aos parafusos de aperto convencio-
na is. VEJA A TÉCNICA 54-12.
distal. A remoção da haste não é rotineiramente neces-
)
sária, mas pode ser necessária para aliviar a dor nos
pacientes com material de osteossíntese proeminente. A
remoção da haste geralmente é adiada por 12 a 18 meses
após a lesão, quando todas as linhas de fratura estiverem
obliteradas e houver remodelação cortical comp leta.
• FIXAÇÃO EXTERNA
A fixação externa é uma ferramenta útil e versátil no tratamento de
fraturas da tíbia. Três tipos distintos de fixadores são comumente
usados: fixadores tubo a tubo, fixadores de fios e anéis, fixadores
híbridos que combin am pinos e fios. Embora comumente usados
no passado, os pinos de fixação atualmente são utilizados princi-
palmente no calcâneo ou como parte de um fixador de dois pinos.
Esses dispositivos podem ser utilizados para estabilizar quase qualquer
fratura exposta ou fechada ao longo do comprimento da tíbia. A fixação
externa proporciona uma fixação estável, preserva os tecidos moles
e a vascularização do osso, deixa as incisões acessíveis e causa pouca
perda de sangue. Os projetos de armações mais recentes fornecem
fixação uniplanar ou multiplanar e podem ser modificados para
permitir a compressão axial com sustentação de peso, o que estimula
a consolidação da fratura. Os fixadores externos que usam fios esti-
cados para a fixação estendem as indicações para fixação externa
para incluir as fraturas periarticulares (F ig. 54-35). No entanto, a
infecção no local do pino, a má consolidação, a rigidez articular, a
aceitação do paciente e o retardo na consolidação continuam a ser
os maiores problemas associados à fixação externa.
A fixação externa geralmente é indicada para as fraturas expos-
tas graves (tipo IIIB e tipo C), especialmente as fraturas com grande
contaminação do canal medular ou se a qualidade do desbridamento
inicial (tiro de espingarda, lesões por esmagamento) for uma preo-
cupação. A fixação externa pode também ser usada no tratamento
tardio de fraturas com perda de massa óssea tanto por meio de
fornecimento de estab ili zação ao enxerto ósseo autógeno quanto por
meio da cr iação de osso regenerado com fixadores de fios circulares.
Os fixadores externos também são preferíveis em pacientes com
canais medulares muito pequenos, fraturas associadas a queimadu-
ras ou incisões ao lon go do portal de entrada da haste tibial, fraturas
expostas que receb eram tratamento tardio (> 24 horas), fraturas
gravemente contaminadas, fraturas com lesão vascu lar em que o
salvamento pode ser questionável, ferimentos de guerra e em alguns
pacientes com trauma de sistemas múltiplos em que a perda de
sangue deve ser mantida a um mínimo (Testemunhas de Jeová).
A fixação externa pode ser indicada para os pacientes com
fraturas fechadas instáveis, fraturas complicadas pela síndrome
compartimentai, fraturas da diáfise com extensão periarticular, fra-
turas segmentares com um componente periarticular e ferimentos
na cabeça ou sensib ilidade prejudicada. Os fixadores podem ser
usados para abranger as articulações para a fixação temporária antes
da redução aberta definitiva ou para adicionar estabilidade à placa
instável ou construções de haste intramedular, principalmente nos
pacientes com fratura do terço proximal da tíbia.
A cicatrização inicial da fratura, especialmente de uma fratura
exposta cominuída, depende do fornecimento de sangue a partir dos
tecidos moles adjacentes. A fratura e a estabilidade dos tecidos moles
devem ser mantidas para permitir a continuação do crescimento
capil ar nas áreas lesadas. Se a fixação externa for utili zada para as
fraturas expostas da tíbia, deve ser considerada a fixação temporária
do pé para eliminar o movimento do tornozelo e dos tecidos moles
no local da fratura. Se a fixação do pé não for importante para a
estabilidade da fratura, ela é removida quando os tecidos moles esti-
verem cicatrizados e o movimento do tornozelo for incentivado.
A quantidade de rigidez que fornece a condição mais favorável para
a consolidação de fraturas em wn fixador externo é desconhecida. As
armações mais rígidas são as preferidas inicialmente dmante a fase de
cicatrização do tecido mole e, geralmente, têm menos problemas no local
do pino. As fraturas com maior instabilidade inerente exigem armações
mais rígidas do que os padrões de fratura mais estáveis. Há evidências de
que graduaLnente desestabilizar o fixador externo a fim de permitir mais
sustentação de peso pelo osso estimula a cicatrização da fratma. A deses-
tabilização, geralmente, inclui converter a armação de uma construção
estática a uma construção dinâmica soltando os grampos de pino para a
barra de Lm1 lado da fratura. A compressão axial é permitida enquanto se
mantêm os alinhamentos angular e rotacional. As armações também
podem ser feitas menos rígidas aumentando-se a distância entre a barra
e o osso e removendo a barra exterior em wna armação de barra dupla.
A fratma deve ser suficientemente estável para resistir ao encurtamento
excessivo ou à angulação antes da sua desestabilização.
Embora a longa fixação externa tenha sido proposta para os
cuidados provisórios para com os tecidos moles, um número cres-
cente de relatórios a defende para o cuidado para com as fraturas
definitivas, especialmente para as fraturas de alta energia com diás-
tase significativa ou dissociação da tíbia e da fíbula e pouca estabi-
lidade intrínseca. Esses relatórios citam altos índices de complicações,
especialmente de más consolidações, na conversão de fraturas de alta
energia de fixação externa para o gesso. Os fixadores externos agora
geralmente são mantidos até a consolidação da fratura. A fixação
externa também proporciona estabilidade para as fraturas que
exigem enxerto ósseo posterior. Embora as fraturas abertas com
perda óssea claramente exijam enxerto ósseo ou transporte ósseo
com fixadores de anel, as fraturas expostas com desnudamento
periosteal (tipo IIIB) também frequentemente necessitam de enxerto
 CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES flDllll

Hiijil;HeD A e B, Imag em clínica e radiografia inicial de pedestre atingido por um veícu lo em alta velocidade. O paciente apre-
sentava fraturas expostas fibular proximal e tibial do tipo 3B de Gustilo. Observe o grande defeito ósseo. C e D, Fratura tratada com
fi xador externo de anel multiplanar secundário à recobertura da lesão dos tec idos moles que exig iu enxerto de pele. Defeito ósseo
manejado com enxerto ósseo autógeno em massa e compressão/encurtamento agudo de fratura na armação de fio após a remoção
de grande espaçador antibiótico.
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
ósseo autógeno para a consolidação. Essas fraturas especialmente
difíceis levaram alguns autores a recomendar o enxerto ósseo
precoce de todas essas lesões. Lawyer e Lubbers descobriram que as
fraturas expostas de grau I precisam de 4, 7 meses para se consolidar
após serem submetidas à fixação externa de Hoffmann; 8% delas
precisaram de enxerto ósseo secundário.
Para evitar problemas intrú1secos de retardo da consolidação,
pseudoartrose, afrouxamento do pino e infecção no trajeto do pino,
Rommens et ai. sugeriram a conversão para a fixação interna após os
tecidos moles e todos os locais de pino terem cicatrizado. Eles propu-
seram 8 a 12 semanas como sendo o tempo ideal para essa conversão.
Behrens e Searls utilizaram o fixador externo AO para 75 fraturas
em 73 pacientes e descobriram que 80% das fraturas poderiam ser tra-
tadas com w11 fixador mliplanar Lmilateral. O enxe110 ósseo foi usado
em 67% das fraturas. Edwards afirmou que 90% das tíbias com fratmas
graves do tipo III podem ser restauradas para a função útil sem infecção
com w11 manejo cuidadoso e atenção aos detalhes na fixação externa.
Ele advertiu contra a remoção precoce do fixador nas fraturas de alta
energia com rompimento da membrana, com inuição ou perda óssea. Ele
recomendou o uso precoce de parafusos interfragmentários para restau-
rar a congruência articular e, ocasionalmente, para estabilizar as fraturas
da diáfise. Assim que a cicatrização começa a progredir, parafusos sele-
cionados podem ser removidos para permitir a compressão da fratura e
a carga axial. Burgess et ai. relataran1 uma diminuição no tempo de
consolidação de 58,4 semanas para 37,6 semanas nas fraturas da tibia do
tipo III durante a evolução do seu protocolo. Kimmel relatou o trata-
mento de 27 fraturas de tíbia graves com o fixador externo de Hoffmann
que resultou em wna taxa de pseudoartrose de 13% e uma taxa de má
consolidação de 39%, com 45% necessitando de enxerto ósseo. Em uma
avaliação prospectiva de 78 pacientes, Brãten et ai. demonstraram que
os tempos para a consolidação e a completa sustentação de peso foram
semeUrnntes enti·e as hastes intramedulares e a fixação externa. No
entanto, o grupo que recebeu uma haste alcançou a sustentação de peso
desprotegida mais cedo. A fixação externa resultou em mais reoperações,
ao passo que 64% dos pacientes com hastes intra.medulares tiveram dor
anterior do joelho em 1 ano. Outros avaliaram os fatores que influenciam
a consolidação da fratura com a fixação externa e encontraram dispari-
dades significativas de cicatrização associadas a falta de técnicas de
fixação suplementares e infecções no trajeto do pino.
1 FIXADORES EXTERNOS
Várias marcas de fixadores externos estão disponíveis. O fixador esco-
lhido deve fornecer estabilidade adequada, permitir uma progressiva
sustentação de peso e permitir a dinamização e a desestabilização
assim que a fratura se consolidar. Sistemas de fL"Xadores que possibili-
tem o posicionamento do pino em mais de um plano e tenham a
capacidade de incluir o pé são mais úteis. Menos peso, menos custo
e menos interferência na visualização do osso em radiografias também
são atributos desejáveis se eles não comprometerem a estabilidade e a
versatilidade do sistema. Fixadores de unidades únicas com grandes
articulações universais facilmente permitem aj ustes para a redução da
fratura após a armação ser aplicada. Esses fixadores tendem a ser
menos estáveis, pois eles não permitem um espaçamento amplo entre
pinos e tornam mais difícil de adicionar um segundo plano de fixação.
Os fixado res modulares permitem uma maior liberdade na colocação,
mas são mais difíceis de ajustar quando a armação estiver concluída.
A remoção do pino e sua substituição podem ser necessárias para
melhorar a redução. Grampos de pinos mais recentes modelados
como uma articulação em esfera ou mecanismos pivotantes aumen-
tam o ajuste destas construções em certa medida.
Planejamento Pré-Operatório. A armação inicial deve ser rígida o sufi-
ciente para minimizar o movimento no local da fratura. A estabilidade
pode ser aumentada de várias maneiras como se segue: aLm1entar o diâ-
metro do pino, aLU11entar a distância entre os pinos, aw11entar o número
de pinos, mll11entar o m'.unero de barras de estabilização, diminuir a dis-
tância entre a barra e o membro, adicionar um segundo plano de fixação.
Os fixadores tibiais usam pinos com 4,5 mm a 6 mm de diâmetro. O pino
deve ser menor de w11 terço do diâmetro do osso para evitar a fratura.
Fraturas não cominuídas exigem Lll11 mÚ1imo de dois pinos para cada
fragmento maior (incluú1do os grandes fragmentos segmentares).
Uma construção uniplanar geralmente proporciona uma estabili-
dade suficiente. A adição de um terceiro pino para um fragmento
aumenta significativamente a rigidez, especialmente se for no outro
plano. Um quarto pino num único fragmento proporciona estabilidade
adicional mínima e, geralmente, é desnecessário. As fraturas cominuí-
das exigem três pinos por fragmento grande e a fixação em dois planos
é a preferida. A fixação em dois planos pode ser conseguida ligando os
pinos em diferentes planos a uma única barra. Em alternativa, os pinos
colocados em um segundo plano podem ser anexados a Lm1a segunda
barra, e as barras podem ser conectadas com grampos de barra-a-barra.
A rigidez pode ser aumentada em uma construção uniplanar ligando
os pinos a duas barras empilhadas uma em cima da outra.
Pinos muito espaçados em cada fragmento proporcionam
estabilidade no plano de fixação e em um plano perpendicular ao
mesmo. Os fragmentos curtos não permitem pinos espalhados
amplamente, no entanto. Dois pinos colocados no mesmo plano em
um fragmento curto proporcionam estabilidade no plano dos pinos,
porém são menos estáveis no plano perpendicular aos pinos. Adi-
cionar um pino em um plano diferente aumenta a estabilidade.
Devido a os principais momentos de flexão na tíbia ocorrerem no
plano sagital, a fixação neste plano é mais estável. As fraturas da tíbia
associadas a lesões no tornozelo ipsilaterais instáveis ou com graves
ferimentos nos tecidos moles da perna distal exigem a extensão da
fixação para o pé para facilitar a cicatrização dos tecidos moles.
..___
FIXAÇÃO EXTERNA PARA
FRATURAS DA TÍBIA
TÉCNICA
•Antes da aplicação do fi xado r, reveja a anatomia secciona l
para confirmar as "zonas de segurança" para a colocação
de pinos e para minimizar o risco de lesões neurológicas,
vasculares ou tend inosas.
•Coloque pinos através da cortical anterior e da cortical
anteromedia l ao longo da borda subcutânea da tíbia para
evitar a amarração dos tecidos moles. Dirij a os pinos
perpendicularmente à diáfise longa do osso e paralela-
mente às superfícies articulares e insi ra-os por meio de
pequenas incisões longitudinais.
•Faça uma dissecção romba dos tecid os moles ao osso
•Coloque um a cânu la de proteção contra o osso e pré-
perfure o furo do pino com uma broca de tamanho
apropriado. A pré-perfuração reduz o ri sco de necrose
térmica e de afrouxamento dos pinos.
•Insira um pino com o comprimento de linha correto através
da cânula com a mão e no osso. A aquisição bicortical é
necessária para evitar o afrouxamento. Os fios não devem
projetar-se através da pele no local da inserção, pois isso
pode causar irritação local. Alguns pinos têm porções de
rosca cônicas, em vez de cilíndricas, para criar uma pré-
carga radial com o aperto . Esses pinos não podem ser

retrocedidos depois da inserção sem causar afrouxamento.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO
Não os insira mu ito profundamente.
•Alguns sistemas têm designs de fios diferentes para o
osso cortical e para o esponjoso, que utilizam diferentes
brocas. O que se seg ue é uma técni ca para a ap licação
de um fixador modu lar genérico.
•Segure a fratura em um alinhamento adequado por meio
de redução manua l (fratura fechada) ou por grampos
ósseos colocados através de uma incisão aberta .
• Coloque os pinos mais proximais e distais em primeiro lugar.
Eles devem estar no mesmo plano, perpendiculares à diáfise
longa da tíbia e paralelos às articulações do joelho e do t or-
nozelo. Se o comprimento dos segmentos permitir, coloque
os pinos mais proximais e distais na articulação metafisária-
diafisária, onde o osso é mais espesso e a melhor aquisição
do pino é obtida no osso esponjoso da metáfise. Proximal-
mente coloque o pino pelo menos 15 mm a partir da arti-
cu lação para evitar a penetração na cápsula articu lar e evitar
os tendões da pata de ganso e patelar.
• Coloque o número predeterminado de conexões de pinos
na barra fixado ra e aperte-os provisoriamente no lugar.
•Solte as conexões de pinos superiores e inferiores e anexe
à articulação montada aos pinos proxima l e distal. A barra
f ixadora deve ser de comprimento adequado, mas não
tão longa que restrinja a dorsiflexão do tornozelo.
•Confira a redução da fratura e, se isso for aceitável,
aperte as conexões de pino com segurança para os pinos
e a barra. Após o segu ndo pino ser inserido em cada
segmento, os ajustes são mais difíceis de fazer.
•Coloque o pino interno em cada fragmento a pelo menos
1 cm do local da fratu ra, evitando áreas não deslocadas
de cominuição . O loca l da fratura poderia tornar-se
secundariamente infectado a uma infecção do local do
pino se este estiver muito próximo. Se o comp rim en to do
segmento permitir, coloque pinos internos a 2 cm a 3 cm
de distância do local da fratura . Tenha em mente que um
espa lhamento amplo de pinos aumenta a estabil idade.
•Para inserir os pinos internos, coloque as conexões de
pinos internos na posição desej ada e aperte-os no lu gar
na barra. Co loque a cânu la de proteção através da
conexão do pino, faça o furo e insira o pino. Aperte
todas as conexões de forma segura. Se for considerado
necessário para a estabilidade, insira um terceiro pino
em cada fragmento ent re os pinos colocados ante ri or-
mente no mesmo ou em um plano diferente.
•Barras adicionais podem ser usadas. Para incluir o pé,
insira pinos de 3 mm ou 4 mm através da borda subcutâ-
nea do primeiro ou do quinto metatarso ou , alternativa-
mente, através da base do segundo metatarso dorsal mente
para plantarme nte, evitando estrutura s neurovascu lares e
tendinosas. Se necessário, coloque pinos de transfi xação
ou meio-pinos ma iores na tuberosidade posterior do cal-
câneo. Evite equ ino, inversão e eversão do pé.
•Conecte os pinos dos pés à armação tibial usando cone-
xões de pinos especializadas ou barras adicionais e conec-
tores tub o a tubo.
•Obtenha radiografias anteroposterior e latera l de todo o
comprimento para confirmar a redução adequada antes
de deixar a sala de cirurgia.
• É desencorajado combinar a f ixação externa com a fi xação
de parafusos interfragmentários da diáfise.
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERI ORES
Os cuidados no loca l do
pino são iniciados após o curativo pós-operatório inicial ter
sido removido. Os locais dos pinos são limpos diariamente
usando-se uma solução de peróxido de hidrogênio diluída
ou sabão antibacteriano e água. Os pacientes são examina-
dos a cada 2 a 4 semanas até a cica trização da fratura.
Os locais dos pinos são inspecionados em busca de infecção
e todas as conexões no fixador são verificadas para garantir
que elas estão bem apertadas. Nas primeiras 4 a 6 semanas,
apenas o suporte de peso de toque embaixo é permitido .
A amplitude de movimento do quadril e do joelho e os
exercícios isométricos do quadríceps são realizados. Se o pé
tiver sido incluído na armação para proteger uma incisão de
tecidos moles, os pinos são retirados do pé depois da cica-
trização dos tecidos moles (geralmente em 4 a 6 semanas).
Nos pacientes com lesões no tornozelo instáveis, os pinos de
pé podem necessitar de serem mantidos mais tempo (até o
tornozelo ser julgado esta r estável). Os exercícios de ampli-
tude de movimento do tornozelo são iniciados mais cedo se
a armação não incluir o pé. A tala removível é usada para
prevenir equino. O enxerto ósseo é feito em aproximada-
mente 6 semanas, geralmente por meio de uma abordagem
posterolateral, se houver perda óssea sign ificativa (> 50% da
cortical) ou se existirem fatores de risco para o retardo da
consolidação (fraturas expostas graves, lesões mú ltiplas).
Após 6 semanas, a sustentação de peso é progredida
assim que o calo se desenvolver. Assim que a cicatrização
ocorre, a armação pode ser convertida para uma configura-
ção dinâmica, permitindo ao osso suportar peso. O aumento
da sustentação de peso e a dinam ização podem ser feitos
mais cedo em fraturas axiais transversais estáveis minima-
mente cominuídas com boa posição óssea. Se a quantidade
de calos não tiver aumentado ao longo de um período de
3 meses, uma nova intervenção, como enxerto ósseo ou
estimulação eletromag nética, é necessá ria para promover a
cicatri zação. Estudos diagnósticos para excl uir a possibi li-
dade de infecção também podem ser necessários. Pinos que
se tornam soltos ou locais de pinos que estão grosseiramente
infectados (drenagem purulenta persistente, luscência radio-
gráfica em torno do pino) exigem remoção e curetagem, e
os pinos são deslocados para uma área diferente se forem
necessários para manter a estabilidade da constru ção. Os
antibióticos orais podem ser necessários periodicamente
para tratar a infecção do local do pino menor.
O tempo de consolidação va ria dependendo da gravi-
dade da fratura. As armações, geralmente, são mantidas até
a consolidação final da fratura para se evitar uma má con-
solidação. Quando a fratura estiver cl inicamente e radiogra-
ficamente consolidada, ela pode ser manualmente testada
e, em seguida, uma visão de estresse pode ser obtida pelo
afrouxamento dos conectores do pino à barra e o desliza-
mento da barra para fora através dos conectores sobre um
dos lados da frat ura. Se fo r detectado movimento, a barra
é substituída em sua posição anterior. Se a fratu ra parecer
estar consolidada, o fixador externo é removido. O membro
geralmente é protegido por cinta ou gesso e a sustentação
de peso é perm itida conforme tolerado com muletas.
Quando o suporte do peso total for consegu ido sem ajuda
ambulatória, o gesso ou a cinta podem ser interrompidos e
exercícios de forta lecimento progressivo podem ser adicio-
nados . Atividades vigorosas geralmente não são permitidas
durante aproximadamente 6 meses após a remoção do
fixador, quando o local da fratura estiver sólido e os locais
do pino tiverem cicatrizado.
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADU LTOS

Complicações. Q uando as técnicas d e tecidos mol es previamente

d escritas forem utilizadas, e as zonas d e segurança d a tíbia fo rem
obse rvadas, especialmente com a fixação de um m eio-p ino na borda
tibial subcutân ea, as com plicações imediatas são ra ras. A lesão vas-
cular é o resultado m ais freq uente da erosão tard ia de um vaso do
que a lesão direta; no e nta nto, a lesão direta é possível, espec ial-
mente com pinos de transfLxação em armações uniplanares bilater ais.
O sangramento persistente n o momento da ci rurgia o u o sang ra-
m ento espontâneo tardio devem ser inves tigados para descartar a
ocorrência de lesão direta, erosão tardia ou pseudoa neurisma de um
grande vaso. Temos visto sangramento p ersistente em torn o d os
pinos a partir de pequenas a rtéri as do periósteo em crianças.
A maioria das complicações ocorre tardiam ente. A irritação do
traço do pino é comwn e requer cuidados diários com limpeza com água
e sabão e curativos de pressão suave. Os antibióticos orais podem ser
necessários para a celulite secundária. A drenagem persistente do local
do pino, especialmente com afrouxamento, deve ser tratada por meio da
remoção dos pinos, curetagem do traj eto do pin o e a adição de um n ovo
pino em um local diferente, se necessário para a estabilidade.
A remoção do fixa d or ex terno e a apli cação de um gesso antes
da consolidação em fraturas da tíbia de alta energia podem res ultar
em má con solidação ou pseudoartrose. O uso de haste intram ed ul ar
após a fixação externa, especialmente com um hi stórico d e um a
H!ê\l!@iLtll'll A, A infecção após fratura exposta da tíbia foi
infecção no trajeto do pino, resulta em um a alta taxa d e infecção,
tratada com ressecção óssea e transplante ósseo llizarov com
ap esar de um a baixa taxa de m á consolidação ou pseudoartrose. Em
en xe rto ósseo no local de enca ixe. B, Após a remoção do f ixador.
nossa experiência, com um at raso m édi o na colocação da has te de
7 se m anas após a rem oção d o fixa d or, a haste intra medular de con -
solidação ou pse ud oartrose d a tíbia tardia te m sid o extrem amente
bem-su cedida. G ustilo reco m endou adiar qual qu er cirurgia reco ns-
trutiva para fraturas expostas graves d e tíbia, incluindo enxerto
ósseo, e adiar a has te até que todas as in cisões estejam revitalizadas.
Embora possa have r pouca vantagem no enxerto ósseo precoce de
fraturas da tíb ia d o tipo I e do tipo II tratadas com fixadores de
meio -p ino, 40% a 60% das fr aturas do tipo III exige m en xerto autó -
geno subsequente e podem be nefi ciar-se do enxerto ósseo precoce.

1 DISPOSITIVO DE FIXAÇÃO EXTERNA ILIZAROV

O fixador externo de fio tensionado tem provado seu valo r n o
cuidado para co m as fraturas tibiais aguda e subagud a. Isso tem sido
usado com m ais frequência para as fraturas difíce is, especialmente
as fratura s m etafis á rias com extensão signifi cativa d a diáfise. A
fixação externa de fio tensio nado para configurações mais simples
de fraturas da diáfise pode ser tão eficaz e segura quanto os métodos
m ais tradiciona is, m as a expe riência com ela é muito limitada para
determinar seu papel neste m om ento. Pse udoartroses difíceis com
perda óssea, deformidade ou infecção também são manejad as de
forma eficaz com esse tipo de fixação (F ig. 54-36) . O planej am ento
e a co nstrução d e quadros pré-operatórios a mobilização precoce do
paciente, a limpeza diária da pele e da arm ação e o acompa nh a-
m ento d e perto minimi zam as complicações. 01§1J;f4e:D O fixador externo llizarov proporciona um
Nossa experiência com o fixador extern o llizarov tem sido prin- efeito trampolim por causa dos fios altamente tensionados que
cipalmente com a fratura d a tíbia. A estabilização dos frag mentos são suportados em circunferência .
periarticulares curtos é poss ível co m esse aparelh o. Q uatro fios co m
diâm etro d e 1,8 mm utilizados para estabili zar um a fratura planalto A armação espacial de Taylor (Smith & Neph ew, Memphis, TN)
tibial bicondilar proporcionam uma transecção efetiva de fixação de é um anel ú nico e fixado r de fios constituídos por d ois anéis conecta-
7,2 mm. Quatro fios também fornecem oito interfaces corticais e, dos por seis estacas oblíquas (Fig. 54-38). A sua aplicação é si mil ar à
devido à orientação multiplanar, eliminam virtu alm ente qualqu er da llizarov, exce to pelas escoras que são utili zadas, e a redução é rea-
deslocamento d e fragmentos mais adiante. Um a vez que os fios forem li zada manualmente sob intensificação de im agem até que as m elh o-
altamen te tensionados e apoiados circun ferencialmente, uma fixação res escoras são, então, bloqueadas n o loca l. Podem ser ad icionados
adequada é conseguida (Fig. 54-37). Abranger o joelho ou o tornozelo anéis o quanto necessár io e o pé pode ser inco rporado. Co m o
durante 4 a 6 semanas ocasionalmente é necessário, especialmente auxíli o de um software de com putador-prescrição gerada, as es tacas
após a elevação de uma superfíc ie comum e enxerto ósseo. podem se r aj ustadas po r m eio de um procedimento ambu latorial
 CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES

h@il;tijeD A, A armação espacial de Taylor é aplicada antes da redução da fratura. B, As escoras FastFx permitem a redução sob
visão d ireta ou controle de braço C. Se a redução for satisfatória, não são necessários ajustes; se não, ajustes graduais podem ser feitos
uti liza ndo-se o programa de computador de correção de deformidades. C, As escoras FastFx têm ações duplas. Com a cânula de bloqueio
liberada, o comprimento das escoras pode ser mudado para efetuar a redução da fratura . (Cortesia de Smith & Nephew, Memphis, TN.)

para efetuar a redução anatômica no local da fratura . Parâmetros
radiográficos são inseridos em um comp utador. O comprimento, a
rotação, a translação e os alinh amentos coronal e sagital podem ser
corrigidos por meio da alteração dos comprimentos das seis escoras,
como ditado pelo programa de computador. Nós usamos esse
fixador principalmente para corrigir as más consolidações, mas ele
pode ser útil no tratamento de fraturas agudas também.
As fraturas expostas com extensa perda óssea são outra indi-
cação para o método Ilizarov. Fraturas instáveis, defeito dos tecidos
moles e perda de massa óssea são todos controlados com sucesso
com um dispositivo e método. O primeiro passo no tratamento das
fraturas complexas é determinar se o membro pode ser salvo. Oca-
sionalmente, essas lesões são mais fac ilmente manejadas por ampu-
tação precoce, especialmente na presença de grande lesão do nervo
arterial. Um membro com vascularização inadequada e sem sensi-
bilidade não func iona melhor do que uma prótese. O número de
operações, a duração do tratamento e os fato res psicológicos asso-
ciados ao resgate de um membro gravemente fer ido devem ser con-
siderados. O utras indicações relativas para o fixador Ilizarov em
trauma agudo são as fraturas expostas, as fraturas fechadas instáveis
e a síndrome compartimentai.
Até 100% de taxas de consolidação têm sido relatadas com essa
técnica. Foram examinadas 40 fraturas instáveis da tíbia tratadas
com o fixador externo Ilizarov, 37,5% das quais eram fraturas expos-
tas; 12 das 15 fraturas expostas eram fraturas Gustilo de grau III.
Dezenove fraturas eram fraturas do planalto tibial bicondilares com
vasta extensão da diáfise. Quatro enxertos ósseos autógenos foram
necessários para as fr aturas expostas com perda óssea. Uma fratura
não se uniu e necessitou de reaplicação de um a armação, após o que
a consolidação fo i obtida. A média ativa de amplitude de movimento
do joelho após a consolidação da fratura foi de 110 graus.
Tal como acontece com os fixadores de meio-pino, o tempo de
consolidação está provavelmente relacionado com a qualidade da
redução e com a restauração do alinhamento normal. Nós preferi-
mos uma posição precisa e o alinhamento na aplicação inicial de
uma armação de trauma mais simples em vez do uso de armações
articuladas e subsequente redução. A maioria das fraturas é tratada
para consolidação no fixador externo, mas as fraturas mais estáveis
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇ ÕES EM ADULTOS
e
O@i!;fueJD A, Retalho livre ou retalho de rotação. B e C,
Corticotom ia e p reparação de fragmento para o tra nsporte n o
defeit o ósseo.
d e baixa energia podem ser conver tidas em órtese funcional ass im
que a cicatri zação d os tecidos moles permitir.
Método de Ilizarov em Fraturas Expostas. Nas fraturas expostas com
perda óssea, o fixador externo Ili za rov deve ser fortemente considerado
como o tratamento primário. O tratam ento convencional consiste em
desbridamento e cobertura tardia com uma rotação ou retalho livre
seguidos de enxerto ósseo autógeno. O fixador de fio tensio nado
permite o desbridamento em série de todo o tecido necrosado. Se não
houver osso exposto, um enxerto de pele de espessura dividida pode
ser colocado sobre o músculo remanescente. Mais tarde, uma cortico-
tom ia é reali zada com o transporte do osso para dentro da lacu na. A
tendência dos tecidos moles é mover-se com o osso transportado e a
tendência normal do enxerto de espessura dividida é contrair e encher
os tecidos moles e defeitos ósseos, eliminando a necessidade de wna
rotação mais difícil ou retalhos livres. Se um comprimento ósseo vas-
culai· insignificante e exposto estiver presente após o desbridamento, o
encmtarnento mais tarde das extrem idades dos fragmentos d everá se r
considerado para evitar a necessidade de cobe rtura do retalho. Em
seguida, um enxerto de pele simples pode ser usado corno descrito.
Se urn a quantidade signifi cativa de osso vasc ul ar perman ecer
d escoberta após o desbridamen to, retalh o ou rotação do reta lho livre
devem ser usad os (F ig. 54-39A). Na cobertura do retal ho, um a cor-
ti cotomia é feita e u m fragmento é preparado pa ra o transporte para
dentro do defeito ósseo (Fig. 54-39B e C). Apesar de Ilizarov ter
recom endado uma corticotornia metafisária para o transporte ósseo,
nós temos utilizado com sucesso a corticomia d iafi sá ria e o trans-
porte dos fragm entos m ais curtos.
Procedimentos Reconstrutivos. Os procedimentos reconstrutivos
dos tecidos moles são possíveis com fixadores de fios circulares
tensionados. As armações de fraturas típicas são compostas de
quatro hastes rosqueadas ligando quatro an éis completos. A remoção
temporári a de urna haste permite o acesso à perna em 180 g raus
O@l!;Mel?i) Ane l de seção a berta usado para o ane l mais
prox ima l na mo ntage m t ibia l e a nexado ao ane l comp leto.
para o enxerto ósseo no retardo das consolid ações ou para enxertos
de retalhos livres. A remo ção d a haste anterolateral permite o acesso
a um doador dorsal do pé, e a remoção d a h aste posteromedi al
permite o acesso à artéria tibial posterior.
Planejamento Pré-Operatório. A preparação é esse ncial para o
sucesso com o fixador d e Ili zarov. Nós modifi camos o m étodo -pa-
drão Ili zarov com montagem da armação n o pré-operatório, o que
reduz bas tante o tempo int raoperatório. Radiografias são usad as
para de term inar as pos ições corretas do anel e o tamanho do anel é
determinado p ela extremidade não lesionada. Dois dedos de largura
da abertura são necessári os para as m ontage ns de tíbia (F ig. 54-40).
Anéis qu e são mu ito grandes não suportam os fio s tran sfixantes d e
forma ad equada e a osteogê nese é prejudicada. Por causa das limi-
tações anatômicas para um a colocação de fio segura, a divergênci a
de 90 graus gera lm ente é inalcançável. Um segundo nível d e fixação
em cada segmento melhora a rigidez da armação para u ma curva
anteroposterior e torção. Dois anéis são utili zados para os grand es
fragmentos; e um anel, para os fragmentos meno res.
O fêmur médio é o nível mais proximal para acomodar wn anel
completo confortavelmente. A fixação ao fêmur proximal é realizada
geralmente com armações hfüridas e m eios- pinos. Toda a extremidade
inferior pode ser tratada com um fixador externo circular simples do
fêmur médio para o tornozelo. A coxa dita o tamanho do anel, normal-
mente w11a ou duas vezes maior do que o normal.mente utilizado para a
tíbia. A armação deve ser colocada paralelamente à tfüia sob visões ante-
roposterior e lateral. O fêmur é centralizado ao nível da patela e inclinado
em valgo anatômico em relação à armação. Um anel de seção aberta pode
ser utilizado como o anel femoral distal para permitir a flexão completa
no joelho (Fig. 54-41). Esse anel pode ser anexado a wn anel completo
com soquetes pesados para torná-lo mais resistente à deformidade
quando os fios esticados forem aplicados ao anel de seção aberta. Da
mesma forma, o anel mais proximal em Lm1a montagem da tíbia pode
ser wn anel de seção aberta anexado a w11 anel completo, permitindo a
flexão máxima e fornecendo dois níveis de fixação (Fig. 54-40).
Nas fraturas expostas da tfüia, o pé deve ser incluído no fixador
externo para evitar o movimento dos tecidos moles na fratu ra. As fra-
turas do pi lão também podem exigir a fixação do pé para a estabilidade

O@li;HBJ:I Anel de seção aberta femoral distal.
M§fi;f4B1:9 Montagem estável do pé composto por dois
meio-a néis unidos por placas .
da fratura. A armação do pé é removida após os tecidos moles terem
cicatrizado, a menos que ela seja necessária para a estabilidade da
fratura. Se o nervo fibular ou o compartimento anterior ou lateral
estiver lesionado, pelo menos a incorporação temporária do pé deve ser
considerada para prevenir a contratura. O pé pode ser incluído em um
alongamento tibial ou transporte ósseo para prevenir equino. Uma
montagem estável do pé é constituída por dois m eio-anéis unidos por
placas com rosca em wna extremidade (Fig. 54-42). Essas placas espe-
ciais previnem a distorção da armação do pé quando os fios estiverem
tensionados. Meio-anéis do mesmo tamanho dos utilizados para a
armação da tíbia são geralmente utilizados para a armação do pé.
O inchaço e o edema dependente criam mudanças de última
hora nas dimensões das extremidades e devem ser antecipados.
Maior clareamento é necessário posteriormente para a extremidade
inferior e a coxa requer mais espaço para o inchaço do que a perna.
FIXAÇÃO EXTERNA ILIZAROV PARA
FRATURAS DA DIÁFISE DA TÍBIA
TÉCNICA
•Coloque o paciente em uma extensão de mesa radio-
transparente utilizando o f ixador externo para a tração e
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES
Otijil;Mm!I Armação remontada em torno da tíbia e ali-
nhada paralelamente à crista da tíbia no plano anteroposterior.
VEJA A TÉCNICA 54-14.
redução subsequente. A t ra ção longitudina l reduz a
maioria das fraturas em 1O a 15 graus de alinhamento
anatômico . Em nossa experiência, a adição de dobradiças
à armação do trauma tem sido desnecessária. Tração
excessiva ou prolongada deve ser evitada para evitar lesão
neurológica ou vascular.
•Depois de preparar e armar a extremidade, desconecte os
parafusos das conexões do anel de um dos lados da
armação pré-montada e abra a armação.
•Coloque a armação em torno da extremidade, remonte-a
com uma fo lga adequada de tecidos moles e alinhe-a
com parafusos de acoplamento paralelamente à crista da
tíbia nos planos anteroposterior e lateral (Fig. 54-43).
•Se for utilizado para tratar a fratura mostrada na Figura
54-44A, seg ure o fixador externo nesta posição com fios
de referências transversal distal e proximal colocados
paralelamente ao joelho e ao tornozelo (Fig. 54-44B).
Assim que os fios são presos à armação (Fig . 54-44C) e
a tensão é aplicada, a correção adiciona l da fratura no
plano coronal é alcançada (Fig. 54-44D)
•Como alternativa, suspenda a armação com tubos de
sucção ordinários colocados ao redor da extremidade e
f ixados à armação com cl ipes de toa lha. Incline excentri -
camente os anéis proximais e distais até que eles estejam
paralelos ao joelho e ao tornozelo. Após a fixação segura
com pelo menos dois fios aos anéis proximal e distal, leve
esses dois anéis paralelamente às suas contrapartes para
o centro da armação para uma maior redu ção da fratura.
• Use fios olivados em arco para a redução da fratura final
(Fig. 54-44E). Para a correção final do plano coronal do
deslocamento residual (Fig. 54-44F), coloque um fio olivado
em uma forma transversal (se for mais seguro) (Fig . 54-44G)
e aplique tensão, sem apertá-lo firmemente à armação, para
puxar o fragmento para o tensor. Use intensificação de
imagem para assegurar-se da redução adequada.
•Após a correção adequada ser obtida neste plano, fixe o
fio à armação do lado do fio olivado . Se for necessária )
lllm> PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕES EM ADULTOS
---- ---
A B e D
O!fti!;f;1'119 A-J, Fraturas das diáfises t ibial e fibular tratadas com o fixador llizarov. Veja o texto para conhecer as etapas
na aplicação. VEJA A TÉCNICA 54-14.
O(riii;f;1B19 Tra ção residual eliminada. VEJA A TÉCNICA 54-14.
uma correção no plano sagital, conecte esse fio olivado
)
em uma forma arqueada (Fig. 54-44H) e t ensio ne o fio
para obter a correção definitiva (Fig . 54-441 e J) Elimine
qualquer tração residual (Fig. 54-45).
•Em casos raros, dois fio s o livados inseridos a partir de
lados opostos perpendiculares ao plan o da fratura
E
podem efetuar a redução e aplicar compressão à
fratura (Fig. 54-46). Esse padrão de co locação de fio s
pode não ser sempre seguro, no entanto. Essas fratura s
deve m ser fixadas com um ou mais parafusos interfrag-
mentários seguidos pela co locação do fixador externo
(Fig. 54-47) TC axiais pré-operatórias ajudam a deter-
minar o método adequado de fixação Parafusos inter-
fragmentários ou fios na região diafi sá ria gera lm ente
deve m ser evitados, pois eles impedem a flexib ilidade
axia l do fi xa dor externo lli zarov, que, idea lmente,
promove a cicatrização secundária da fratura. Nós evi-
tamos os parafusos interfragmentários ou fios na diáfi se,
pois temo s presenciado retardo da conso li dação ou
pseudoartrose com o seu uso .
•Segure a pe le e outros tecidos moles com cuidado. Em
geral, fios de 1,5 mm e 1,8 mm não precisam de incisão
ou bainha de perfuração. Se desejado, utilize uma bainha
e uma incisão para a inserção dos fios de 2 mm maiores.
Papel Glove pode facilitar no agarro do fio perto do local
de inserção para maior controle.
•Use uma pequena incisão na pele para os fios ol ivados.
A pré-perfuração não é necessária para a inserção do fio .
Use uma furadeira de baixa velocidade com pausas fre-
quentes ou uma broca de mão para perfurar os fios
através do osso.

0!§1hf;im9 Inserção de do is fios c livados a partir de lados
opostos perpend icu lares ao plano da fratura . VEJA A TÉCNICA 54-14.
H(êjilfSB!I Fixação com um ou mais parafusos interfrag-
mentários e aplicação de fixador externo. VEJA A TÉCNICA 54-14.
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES f!m
•Após a determinação do ângu lo seguro para os fios de
transfixação em um nível dado, enfie o fio através da
pele e do músculo até o osso. (Várias referências para a
transfixação segura usando anatom ia secciona l estão
disponíveis.)
• Use uma broca de baixa velocidade para inserir o fio através
de am bas as corticais ósseas. Quando o fio emerge a partir
da cortical distal, coloque-o através dos tecidos moles res-
tantes para reduzir o risco de lesão neurovascular. Evite a
pressão indevida ou tensão na interface pino-pele.
•Anexe os fios aos anéis sem curvá-los para encontrar a
armação; isso pode exigir pequenos espaçadores para
construir os conectores de parafusos fora da armação.
Complicações. Com a determinação cuidadosa das zonas seguras
pelo níve l de fixação, a lesão neurovascular aguda com fios de
transfixação é rara . o período pós-operatório imediato, um fio
extraordinariamente doloroso deve ser suspeitado de passar
através de um nervo maior e deve ser removido. Lesões neurovas-
cula res tardias são extremamente raras, a menos que o transporte
ósseo ou o movimento relativo dos fragmentos existem, e geral-
mente ocorrem durante um procedimento de reconstrução, em vez
de durante a imobilização de fratura simples. As contraturas em
flexão do joelho e do tornozelo ocorrem com menos frequ ência
com o tratamento da fratura do que com o alongamento e podem
ser prevenidas com exercícios at ivos e sustentação de peso em
armação. A irritação do pino é comum, embora a infecção grave
no trajeto do pino seja incomum. A interface fio-pele deve ser
limpa diariamente com ág ua e sabão. Após a cicatrização das inci-
sões, os banhos são incentivados e nadar em piscinas com cloro
é permitido com uma lavagem com água limpa depois. Curativos
de pressão suave evitam o movimento do pino e da pele. Um fio
solto deve ser suspeitado nos primeiros sinais de dor e inflamação.
Os fios soltos deve m ser retensionados. A celulite generalizada
deve ser tratada por meio de avaliação de todos os locais dos pinos
e administração de antibióticos por via ora l até que ela se resolva.
A infecção no trajeto de pino que não responde a essas medidas
deve ser tratada por troca do fio.
Os pacientes com lesões na cabeça podem ter edema excessivo,
pois elas raramente são removidas o suficiente para ajudar o bom-
beamento linfático. Se a pele colidir com a armação ao fim do tra-
tamento (Fig. 54-48A), uma cartolina pode ser encaixada para
acomodar quaisquer fios e deslizada entre a pele e o fixador externo
para impedir a necrose por pressão (Fig. 54-48B). Se a pele colidir
com a armação no início do tratamento, a armação tem que ser
modificada. Quando existirem problemas em segmentos de arco
curto de vários anéis, a armação pode ser deslocada em direção ao
impacto, recolocando todos os parafusos de fixação do fio em novos
furos, longe do impacto. Se a pele colidir com um único anel, esse
anel pode ser modificado por meio da introdução de duas placas
curtas entre as extremidades dos semianéis para criar uma elipse
com o se u eixo principal em direção ao impacto. Alternativamente,
uma serra pode ser utili zada para remover um segmento de um anel,
se a estabilidade permanecer suficiente. Os principais problemas
com o choque circunferencial em vários níveis podem ser resolvidos
por meio da construção de uma armação maior em torno da pri-
meira armação. Os anéis desta armação maior são posicionados
exatamente nos mesmos níveis. As extremidades dos fios enrolados
são endireitadas e os fios são anexados à armação externa em ambas
as extremidades. Finalmente, os parafusos de fixação do fio sobre a
lllm) PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADULTOS
A
B
li@ii:tijm9 A, Impacto de pele na armação . B, Cartolina
usada para evitar necrose por pressão .
armação menor são afrouxados e a armação menor é desmontada.
Os parafusos de fixação do fio canul ado da armação menor podem
ser colocados na nova armação. Essa modificação pode ser feita sem
afrouxamento dos fios ou perda de redução.
• TRATAMENTO DO RETARDO DA CONSOLIDAÇÃO
O retardo da consolidação após colocação de haste não fresada pode
se r tratado por troca de haste, ou por remoção da haste e inserção de
uma haste maio r utilizando-se uma técnica fresada. Essa técnica é
indicada para o retardo das consolidações de fraturas com pequenos
(8 mm) implantes soltos, fraturas instáveis axialmente e fraturas peri-
metafisárias. A técnica não é bem-sucedida em fraturas com perda
óssea de mais de um terço para um qu ar to da ci rcun ferênc ia cor-
tical e pode precipitar a infecção em fraturas expostas do tipo IIIB.
O enxerto ósseo percutâneo e o método de tempo testado para retard o
da consolidação ou pseudoartrose da tíbia são usados mais frequ en-
temente para as fraturas expostas do tipo IIIB e fraturas com perda
óssea significativa e após outros procedimentos falharem. Outros
métodos para o tratamento do retardo da consolidação são a estimula-
ção óssea externa e a contínua dinam ização da haste para permitir a
compactação axial da fratura e para estimular a cicatrização, desde que
a fíbula tenha cicatrizado. A perda de redução fo i relatada em 16% das
fraturas proximais e distais após a dinamização.
• FIXAÇÃO DA FÍBULA PARA FRATURA DA
TÍBIA
A fixação interna da fíbul a é desnecessária no tratamento de fr a-
turas da di álise fibu lar, mas pode se r útil na es tabilização de outros
fixadores externos. A fixação de um a fratura da fíb ula por uma
placa e parafusos ou por uma haste intramedular inse rida através
do maléolo lateral estabiliza parcialmente as fraturas da diálise da
tíbia distal ou da metáfi se quando danos dos tecidos mol es ou a
contaminação na cicatrização da ferida faz a fixação intern a da
tíbia ser desaconselhável. Além disso, a fixação interna da fíbula
pode se r co nsiderada como um adj uvante nas fraturas da tíbia
muito distais tratadas com fixação intrame dul ar para evitar a
deformidade em valgo.
DEFORMIDADES DE PÉ E DEDOS APÓS
FRATURA DA TÍBIA
McKeever descreveu um a deformidade do dedo grande do pé que
pode ocorrer após a fratura do terço di stal da tíbia. O flexor do
músc ulo longo do hálux ade re ao calo na fratura, com o se u tendão
fo rmand o uma corda en tre esse ponto e o local de inserção do
tendão no dedo grande do pé. Quando o torno zelo é dorsifl exio -
ado, o dedo grand e do pé é flexionado ace ntu ad ame nte; mas,
quando o tornozelo está em fl exão plantar, a articulação in terfa-
langeana se es tende completamente. A pressão da sup erfí cie
plantar do dedo grande do pé contra a sola do sapato na dorsifle-
xão do tornozelo produz um calo doloroso. Se fo r impossível
liberar o músc ulo no terço dista l da pern a após a fratura ter se
unido, o tendão é alongado no pé. A defo rmidade do pé em garra
ou cavo tem sido relatada após fratu ras da di álise da tíbia e acre-
dita -se se r o resultado da contração fibros a dos músculos do com-
partimento profundo a partir de trauma no músculo e isquemia
no co mpartimento posterior profundo d a pern a. Essa deformi-
dade pode se r interpretada co mo um a má rotação para dent ro da
fratura da tíbia.
FRATURA DO PLATÔ TIBIAL
Fraturas ar ticul ares tibi ais proximais causadas por mecani smos de
alta energia podem se r associadas a lesão neurológica e vascu lar,
síndrome compartimentai, trombose venosa profunda, contusão,
lesão por es magamento dos tecidos moles ou incisões abertas.
Tscherne e Lobenhoffer enfatiza ram a importância de se distingu ir
entre o padrão de fratur a do platô "puro" e o padrão de fratur a- lu -
xação. Em sua revisão de 190 fraturas articu lares tibi ais proximais,
67% das lesões meniscais ocorreram em padrões de frat ura do
platô, ao passo que 96% das lesões cru zadas e 85% das lesões do
ligamento colateral medial ocorreram em padrões de fratura-luxa-
ção. A lesão do nervo fibu lar foi duas vezes mais comum em
padrões de fratura-luxação. Esses autores também introduziram o
termo trauma de joelho complexo para desc rever as lesões associa-
das a danos significativos a dois ou mais dos seguintes comparti-
mentos: a cobertura de tecidos moles do joelh o, os estabi lizadores
ligamentares e os fi xadores externos ósseos do fêmur distal e da
tíbia proximal. As fraturas co mplexas envolvendo as superfíc ies
arti culares do fêmur e da tíbia tiveram um a incidência de 25% de
lesão vascular e 25% de incidência de síndrome compartimentai.
Em 19 fr aturas complexas com lesão grave dos tecidos moles, a
lesão vasc ul ar ocorreu em 31 %; a síndrome compartimentai, em
31%; e a lesão do nervo fibular, em 23%. A determinação exata do
padrão de fr atura e da lesão dos tecidos moles é necessária quando
se desenvo lve um plan o de tratamento.
As fraturas articulares tibiais proximais podem ser causadas
por acidentes de veícu los ou lesões de ataque amortecedoras. No
entanto, lesões espor tivas, quedas e outros traumas menos violentos
freq uentemente as produzem, especialmente nos pacientes idosos
com osteopenia. Schul ak e Gunn relacionaram a frequência do tipo
de fratura produzida e a frequência de lesão do ligamento colateral
ao tipo e mecanism o de forças aplicadas ao joelho (Fig. 54-49).
Considerando-se os padrões de fraturas "puros", as lesões liga men-
tares ocorrem mais frequentemente em fraturas minimamente des-
locadas, por compressão de divisão e por compressão local, e é
importante ob ter rad iografias de estresse do joelho para avali ar esses
fixadores externos.
 CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES f&@M

Intacto para
Divisão
aumento de "Fratura final
força em valgo por valgo"

Frequente

Força
em
valgo
l Depressão
local
Força de
compressão

Força de
compressão
frequente na
extensão Força em valgo Frequente
::::

Frequente

Força em Força de Força de Força de

valgo de compressão compressão compressão
compressão
l

Depressão total Bicondilar

H@ii:tijeD Relação de forças para as fraturas do côndilo tibial. As lesões do ligamento colateral tibial comumente ocorrem em
divisão e fraturas mistas do platô lateral. Nas fraturas mistas, a fíbula é frequentemente fraturada. Nas fraturas totais de depressão,
ocorre fratura da fíbu la proximal ou diástase tibiofibular proxima l.

A classificação das fraturas intra-articulares da tíbia proximal,
originalmente propostas por Hohl e mais tarde modificada por
Moore e Hohl, é comumente usada para descrever as fraturas do
platô tibial (Fig. 54-50). A classificação distingue cinco padrões de
fratura primária e cinco padrões de fraturas-luxação, com fraturas
-luxações ocorrendo um sétimo tão frequentemente quanto as fra -
turas. Os padrões de fratura do platô tibial, de acordo com Hohl e
Moore, são o tipo l, minimamente deslocada; tipo 2, por compres-
são local; tipo 3, por compressão de divisão; tipo 4, côndilo total; e
tipo 5, bicondilar. (Os padrões de fraturas- luxação são descritos em
uma seção posterior.) Hohl observou que essa classificação pode ser
um passo intermediário na evolução de uma classificação que separa
as lesões ligamentares miríades e dos tecidos moles que, juntamente
com a lesão óssea, determinam o resultado. Nosso envolvimento
com um centro de trauma nível 1 tem mostrado várias fraturas que
desafiam os métodos de classificação e os tratamento convencionais.
Essas fraturas de altíssima energia, frequentemente expostas, geral-
mente, incluem cominuição bicondilar e extensa cominuição de
diáfise com dissociação da metáfise da diáfise, assim como nas
Schatzker do tipo VI. A classificação de Schatzker corresponde aos
padrões de fratura de Hohl e Moore, com a adição do tipo VI, o de
dissociação metafisária-diafisária. Schatzker, McBroom e Bruce, em
uma revisão de 94 fraturas de côndi lo tibial, propuseram os seguin -
tes métodos de classificação e tratamento quando a fratura estiver
deslocada de forma significativa ou quando a instabilidade art icular
sign ificativa estiver presente.
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS
(SCHATZKER)
Tipo I - clivagem pura (Fig. 54-51A). Um fragmento típi co não
cominuído em forma de cunha é separado e deslocado lateral-
mente e para baixo. Essa ratura é com um em pacientes mais
jovens e sem osteoporose. Se deslocada, pode ser fixada com
dois parafusos esponjosos transversais.
Tipo II - clivagem combinada com depressão (Fig. 54-51B). Uma
cunha lateral é dividida; mas, em adição, a superfície articular
@jd@t PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕES EM ADULTOS

2 5

Minimamente Compressão Compressão Côndilo Bicondilar

deslocada local de divisão total

O[diiifüeB Classificação das fraturas do platô t ibial, como descrito por Hohl e Moore: tipo 1, minimamente deslocada; tipo 2, por
compressão loca l; tipo 3, por compressão de divisão; tipo 4, cônd ilo total; e tipo 5, bicondilar.

A B

Tipo IV

e D

Tipo V Tipo VI

E F

H[dihf4e::E:I A, Tipo 1, fratura de clivagem pura. B, Tipo 11, clivagem combinada com depressão . A redu ção requer elevação dos
fragmentos com enxerto ósseo do furo resultante em metáfise. A cunha lateral está defasad a na cortical lateral e é protegida com
placa de reforço . C, Tip o Ili, depressão central pura. Não há cu nha lateral. A depressão t ambém pode ser anterior ou posterior, ou
envolver todo o platô. Após elevação de depressão e enxerto ósseo, a cort ica l latera l é mais bem protegida com pl aca de reforço. D,
Tipo IV. O côndi lo med ial é separado como uma cunha (tipo A), tal como ilustrado, ou pode ser desintegrado e deprimido (tipo B), o
que é característico dos pacientes ma is idosos com osteoporose (não ilustra do). E, Tipo V. Note a co ntinuidade da metáfise e da diáfise.
Na fixa ção interna, ambos os lados devem ser protegidos com placas de reforço . F, Tipo VI. A essência desta fratura é a linha da fratura
que dissocia a metáfise da diáfise. O padrão das frat uras dos côndilos varia, e todos os tipos podem ocorrer. Se ambos os côn dil os
estiverem envo lvidos, a tíb ia proximal deve ser apoiada em ambos os lados.

Divisão Côndilo Avulsão
inteiro das bordas
h@ii;@e:D Class ificação de Hohl e Moore das fraturas-luxa ção da tíbi a proximal. (Redesen hado de Hohl M, Moore TM: Articu lar
fractures of the proximal tibia. ln Evarts CM, editor: Surgery of the musculoske/eta/ system, ed 2, New York, 1990, Churchill Livingstone.)
é pressionada para baixo na metáfise. Isso tende a ocorrer em
indivíduos de mais idade e, se a depressão é maior que 5 mm a
8 mm, ou a instabilidade está presente, a maioria deve ser
tratada por redução aberta, elevação do platô deprimido "em
massa': enxer to ósseo da metáfise, fixação da fratu ra com para-
fusos esponjosos e fixação da fratura com placa contraforte da
cortical lateral.
Ti po III - depressão central pura (Fig. 54-5 1C) . A superfície arti-
cular é co nduzida para dentro do platô. A cortical lateral está
intacta. Essas tendem a ocorrer no osso com osteoporose. Se a
depressão for grave, ou se a instabilidade puder ser mostrada
em estresse, os fragmentos arti culares devem se r elevados e
enxertados com osso e a cortical latera l é suportada com urna
placa de reforço.
Tipo IV - fraturas do côndilo medial (Fig. 54-51D). Essas podem
estar divididas como urna única cunha ou podem estar corni-
nuídas e deprimidas. As espinhas tibiais muitas vezes são envol-
vidas. Essas fraturas tendem a se angular em varo e devem ser
tratadas com redução aberta e fixação com uma placa de reforço
medial e parafusos esponjosos.
Tipo V - fraturas bicondilares (Fig. 54-5 1E) . Ambos os platôs
tibiais estão separados. A característica distintiva é que a metá-
fise e a diálise mantêm a continuidade. Ambos os côndil os
podem se r fixados com placas contraforte e parafusos espon -
josos. É melhor evitar a es tabili zação dos côndil os com grandes
implantes volumosos. Em uma revisão de sua expe riência com
fraturas do pl atô tibial, Moore, Patzakis e Harvey encontraram
296 fraturas bicondil ares em um grupo de estudo de 988 fra -
turas do platô. Dessas fraturas bicondilares, 95 foram tratadas
por RAFI e apenas 11 necessitaram de fixação da fratura co m
placa medial e lateral. Nove (82%) das fraturas tratadas com
fi xação com placa medial e lateral sofre ram deiscên cia ou
ficaram infec tadas. Além disso, 23% das fraturas bicondilares
do tipo V ficaram infectadas. Geralm ente, o côndil o mais
deslocado e triturado pode ser estabilizado com um a placa
de reforço, enq uanto o côndilo menos envolvido é reduzido
por liga men totaxia ou com técnicas percutâneas e estabi li-
zado co m grandes parafusos esponjosos. Alternativamente, o
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES
Compressão Quatro partes
das bordas
côndilo menos envolvido pode ser estabilizado com uma
pequena placa anti deslizante colocada no ápice da fratura e
com dissecção mínima dos tecidos moles.
Tipo VI - fratura do platô com dissociação da metáfise da
di áfise (Fig. 54-51F). Uma fratura transversal ou oblíqua da
tíbi a proximal está presente, além de uma fratura de um o u
de ambos os côndil os tibi ais e superfícies articulares. A dis-
sociação d a diáfise da metáfise torna essa fr atura inadequ ada
para o tratamento em tração e a m aioria deve ser tratada com
placas de reforço e parafusos esponjosos, um de cada lado se
am bos os côndilos estiveram fragmentados. Fixadores de
pinos e fios tamb ém têm sido defe ndidos para a fixação
des tas fraturas difíceis.
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS-LUXAÇÃO
(HOHL E MOORE)
Os padrões de fratura-luxação classificados por Hohl e Moore (Fig.
54-52), além de oco rrerem com uma maior incidência de lesões
ligamentares associadas, ocorrem com mais frequência com lesões
meniscais, que normalmente não podem ser reparadas, e uma inci-
dência muito maior de lesão neurovascular, passando de 2% no tipo
I e de 50% no tipo V, com uma média global de 15%, aproximada-
mente aquela da luxação clássica do joelho.
Tipo I - fratura de divisão coronal. Essas fraturas são responsáveis
por 37% das fraturas- luxações do platô tibial. A fratura envolve
o lado medial, é aparente na vista lateral e tem urn a linha de
fratura em 45 graus em relação ao platô medial em um plano
coro nal transversa l oblíquo. A fratur a pode estend er-se para o
lado late ral e as fraturas por avulsão do es tiloide da fíbula,
inserção dos cruzados e tubérculo de Gerdy são com un s.
Metade dessas fratur as-luxação é estável nas visões de es tresse;
e, embora elas pudessem teoricamente se r manejadas em um
gesso em extensão ou tra ção com limitação dos movimentos,
nós frequente mente usamos a redução fech ada e a fi xação com
parafuso percutâneo para melhorar a redução e permitir a
ampli tud e de movimento precoce em uma cinta. O suporte do
@Md$ PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕES EM ADULTOS
o@•i;Melil A, Fratura-luxação do t ipo li do platô tibial fixada com placa e parafusos (B).
peso protegido é continuado durante 8 a 10 semanas. Se for
necessária a redução aberta, o fragmento geralmente redu z em
exte nsão e pode ser fixado com parafusos interfragmentários.
As lesôes ligamen tares associadas podem ser reparadas ao longo
da ruptura caps ular invariável.
Tipo II - fratura de todo o côndilo. Esse tipo de fratura-l uxação pode
envolver o platô medial ou lateral e se distingue da fratura do tipo
IV por uma linha de fratura que se estende para dentro do com-
partimento oposto abaixo da emin ência intercondilar (Fig.
54-53). O ligamento colateral oposto está envolvido em metade
das fraturas, resultando em fratura ou luxação da fíbula proximal.
Esse tipo constitui 25% de todos as fraturas-luxação e 12% resul-
taram em lesões neurovasculares. Um teste de estresse é necessá-
rio para determinar a lesão oculta do ligamento. As fraturas
estáveis podem ser manejadas por cinta, acompanhamento fre-
quente e sustentação de peso adiada. As fraturas instáveis ou mal
reduzidas podem ser fixadas com parafusos interfragmentários
após redução fec hada ou aberta mais reparação de qualquer lesão
ligamentar, gesso e sustentação de peso adiada.
Tipo III - fratura por avu lsão do aro. Constituindo 16% das fra-
turas-luxação esse tipo envolve quase que exclu sivamente o
platô lateral, com fragmentos de av ulsão do anexo capsular, o
tubérculo de Gerdy ou o platô. A ruptura de um ou ambos os
ligamentos cruzados é comum. Apesar de a lesão menisca l ser
rara, as lesões neurovasculares oco rrem em 30% destas fratu-
ras e quase todas as fraturas do tipo III são instáveis. Uma
abordagem lateral permite a fixação do parafuso do aro arti-
cular e a reparação dos ligamentos colaterais e da banda
iliotibial av ulsada. A reparação do ligamento cruzado ou o seu
aumento pode ser necessário.
Tipo IV - fratura por compressão do aro. Essa lesão é responsável
por 12% de todas as fraturas- luxação. É quase sempre instável.
O complexo do ligamento colateral oposto e geralmente (75%
dos pacientes) os liga mentos cruzados são avu lsionados ou ras-
gados, fazenco com que a tíbia sofra uma subluxação na medida
em que o côndil o femoral comprime uma porção das faces
anterior, posterior ou "média" do aro articular. As lesões estáveis
podem ser tratadas por gesso até que os ligamentos estejam
cicatrizados. Se a cirurgia for necessária, uma abordagem para-
patelar permite desbridamento dos pequenos fragmentos, ele-
vação e estabilização dos fragmentos maiores e reparação do
ligamento cruzado e colateral oposto. A mobilização pós-ope-
ratória é, em grande medida, ditada pela natureza da lesão e da
reparação dos ligamentos.
Tipo V - fratura de quatro partes. Constituindo 10% de todas as
fraturas-luxação essa lesão é quase sempre in stável. A lesão
neurovascular ocorre em 50% das fraturas; a artéria poplítea
e o nervo fib ular são lesionados em mais de um terço. Os doi s
complexos de liga mentos colaterais são romp idos com a
fratura bicondilar e a estabili zação proporcionada pelos cru-
zados é perdida, pois a eminência intercondilar é um frag -
mento sepa rado. Embora tenha sido recomendada uma
abordagem bicondilar, outros pesquisadores foram mais cau -
telosos e recom endaram a fixação da fratura com placa do
platô mais cominuído e a fixação com parafu so interfragmen-
tário do cônd ilo mais in tacto. Perceba a alta incidência de

infecção e deiscência na fixação da fratura com placa bicondi-
lar e a extensa exposição necessária. Um método de fixação da
fratura com placa do platô lateral com fixação temporária
medial externa foi descrito por Mast. Nós temos usado a
redução aberta limitada e a fixação percutânea com fixação
externa neutra por fixadores de pinos em uma configuração
delta ou um fixador externo Ili za rov. Tal como acontece com
as fraturas bicondilares de Schatzker do tipo V, extremo
cuidado deve ser tomado com os tecidos moles. O movimento
não é permitido até que a pele tenha cicatrizado. A sustentação
do peso é adiada de acordo com o método de fixação; com a
fixação Ilizarov, a sustentação de peso precoce é permitida na
medida do tolerado.
AVALIAÇÃO
Um histórico completo deve ser obtido, incluindo a determinação
do mecanismo da lesão e o estado de saúde geral do paciente, sua
idade e suas demandas funcionais e econômicas. Um exame físico
detalhado é necessário para detectar lesões ligamentares concomi-
tantes, lesões neurovasculares, síndrome compartimenta!, fraturas
ad icionais e outros ferimentos. As pressões compartimentais devem
ser medidas com um método preciso se houver suspeita clínica de
síndrome compartimentai. Uma arteriografia deve ser obtida nas
fraturas com suspeita de lesão vascular ou nos pacientes com fratu-
ras-luxação. Os pacientes com lesões vasculares óbvias devem ser
levados imediatamente para a sala de cirurgia para a exploração
vascular e revascu larização.
Radiografias e tomografia computadorizada anteroposterior,
lateral e oblíqua são necessárias para avaliar essas fraturas. A ava lia-
ção do grau e o tamanho dos fragmentos articulares deprimidos
pode ser possível apenas com a TC. Muitas vezes, a classificação da
fratura feita a partir de radiografias-padrão é alterada para um outro
tipo após as tomografias serem avaliadas. A superfície articular tibial
superior normalmente está inclinada posteriormente em 10 a 15
graus e uma radiografia anteroposterior com o feixe em âng ulo
caudal de 10 a 15 graus proporciona melhores vistas dos platôs. As
radiografias de estresse para a lesão do ligamento colateral foram
mencionadas anteriormente. Colletti, Greenberg e Terk analisaram
os resultados de RM em 29 fraturas do platô tibial e encontraram
lesões tibiais colaterais em 55%, lesões do menisco lateral em 45%,
lesões do ligamento colateral fibular em 34%, lesões do ligamento
cru zado anterior em 41 %, lesões do ligamento cruzado posterior em
28% e lesões do menisco medial em 21%. Esse estudo mostrou o
espectro das lesões dos tecidos mo les associadas à fratura do platô
tibial; no entanto, a RM não é indicada rotineiramente. Mustonen
et ai. demonstraram uma incidência de 42% de achados de menisco
anormal na RM em pacientes que sofreram fraturas do platô tibial
e 88% dos pacientes com lesões meniscais tiveram lesões instáveis.
O papel exato da RM na avaliação de pacientes com fratura do platô
tibial ainda está evoluindo.
Seja qual for a lesão, o dano à articulação geralmente é mais
extenso do que as rad iografias indicam. Os anexos ósseos de um
ou ambos li gamen tos cruzados podem ser av ulsionados e deitar
como fragmentos livres na articulação. Os fragmentos cominuí-
dos da superfície articular mu itas vezes se encontram angulados
em relação ao seu plano norma l e podem estar de cabeça para
baixo. O menisco frequentemente es tá rasgado na sua periferia,
e uma parte ou todo ele pode situar-se entre os fragmentos
triturados.
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento das fraturas articulares da tíbia proximal
são a restauração da co ngruência articular, o alinhamento axia l, a
estabilidade da articulação e a movimentação funcional. Caso o
tratamento cirúrgico seja escolhido, a fixação deve ser suficiente-
mente estável para permitir a movimentação precoce e a técnica
deverá minimizar as complicações na cicatrização da ferida. O tra-
tamento cirúrgico geralmente é recomendado para as fraturas asso-
ciadas a instabilidade, lesão ligamentar e deslocamento articular
significativo; para as fraturas expostas; e para as fraturas associadas
à síndrome compartimentai. Após as superfícies articulares de uma
articulação terem sido fraturadas, a fun ção articular, geralmente, é
proporcional à precisão da red ução. Para as fraturas deslocadas, a
maioria dos autores aponta que o fator mais importante que influen-
cia os resultados de longo prazo e, portanto, a abordagem de trata-
mento é o grau de deslocamento e de depressão.
O grau de deslocamento articular aceitável é controverso.
Alguns autores recomendam a redução cirúrgica para um recuo
articular de mais de 2 mm, enquanto outros defendem a redução
cirúrgica para 5 mm ou mais de depressão articu lar ou desloca-
mento de mais de 5 graus de alinhamento a,'<.ial. Ainda outros têm
relatado resu ltados clín icos semelhantes com tratamentos cirúr-
gico e não ci rúrgico de fraturas com 8 mm de depressão. A maioria
dos autores concorda que, se a depressão ou o deslocamento
exceder 10 mm, a cirurgia pa ra elevar e restaurar a superfície
articular é indi cada. Se a depressão for menor de 5 mm em fraturas
estáveis, o tratamento não cirúrgico, que consiste em movimenta-
ção no início com uma órtese articulada e sustentação de peso
adiado, geralmente, é satisfatór io. Se a depressão for de 5 mm a 8
mm, a decisão por tratam ento não cirúrgico ou cirúrgico depende
em grande parte da idade do paciente e da atividade que o joelho
exige. Se o paciente for idoso e sedentário, o tratamento não cirúr-
gico geralmente é adequado. Se um paciente for jovem ou ativo, as
tentativas de reconstru ção cirúrgica da superfície articu lar são
justificadas.
Os estudos de acompanhamento de longo prazo têm mostrado
que a artrite pós-traumática está associada à instabilidade residual
ou ao mau alinhamento axial, e não ao grau de depressão articular.
A instabilidade é outra ind icação de tratamento cirúrgico. A insta-
bilidade pode res ultar em ruptura ligamentar depressão óssea da
superfície articular ou deslocamento de translação de um fragmento
de fratura. As lesões ligamentares ocorrem em 10% a 33% das fra-
turas do platô tibial. A principal indicação para a cirurgia não é a
medida de depressão do fragmento ou da superfície articular, mas
a presença de instabilidade em varo ou em va lgo de 10 graus ou mais
com o joelho flexionado a menos de 20 graus.
Os métodos de tratamento propostos para as fraturas dos côn-
dilos tibiais incluem a exposição extensível com artrotomia e recons-
truçã o da superfície articular com placa e fixação com parafuso (Fig.
54-54); artroscop ia ou artrotomia limitada e fixação de parafuso
percutâneo ou fixação externa com pinos ou fios fixadores; manipu-
lação fechada e gesso, especialmente com um molde de cinta; e
tração com movimentação precoce. As técnicas de fixação da fratura
com placa mais recentes são capazes de fixação com menor elevação
iatrogênica dos tecidos moles e empregam abordagens minima-
mente invasivas. Se mais do que uma incisão for utilizada, uma
grande ponte de tecidos moles é deixada entre elas. Nenhum método
pode ser usado rotineiramente para todas as fraturas e cada paciente
deve ser avaliado individualmente. A cirurgia extensa em uma
fratura cominuída grave pode resultar em menos fixação interna
@lijff:t PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM ADULTOS
O[iji!;ful!m A fratura do platô tibial por depressão de divisão latera l pode ser controlada com redução anatômica da lesão articular
e parafusos rafting subcondrais para apoiar a elevação articular. O côndi lo lateral é apoiado com uma construção de placa de reforço .
Os parafusos de abrigo subcondral podem ser acop lados com a placa para a cominuição do aro periférico lateral agir como uma
lavadora.
ideal e uma necessidade de imobilização pós-operatória, resultando,
muitas vezes, em articulação não estável e nem livremente móvel.
Nas fraturas não deslocadas, após a integridade dos liga mentos
colaterais estiver estabelecida, o tratamento deve consistir de alguns
dias de imobilização seguida de movimentação at iva precoce do
joelho. A sustentação de peso deve ser adi ada até que a consolidação
da fratura esteja evidente, o que acontece em geral em 8 a 1O
seman as. Oitenta e nove por cento de bons resu ltados têm sido
relatados em fraturas tratadas com redução fechada e gesso, havendo
pouca correlação entre a aparência radiográfica subsequen te e o
resultado funcional. A redução e o alinhamento foram perdidos na
maioria das vezes nas fraturas do côndil o medial e bicondilares.
Sarmiento et ai. descobriram que, muitas vezes, a condição da
fíbula, se fraturada ou intacta, determina o comportamento angular
destas fraturas sob condi ções funcionais e de sustentação de peso.
As fraturas isoladas do côndil o lateral com uma fí bula íntegra não
entraram em colapso ainda mais por causa do apoio da fíb ul a. Por
outro lado, as fraturas do cô ndilo lateral com fraturas da fíbula
associadas mostraram a tend ência de sofrerem colapso em va lgo por
causa da perda de apoio ti.bular. As fraturas de ambos os côndilos
não en traram em colapso ainda mais ou angularam quando a fíb ula
proximal fo i fraturada e deslocada. Se a fíbula estiver in tacta, no
entanto, o côndilo medial geralmente entra em colapso, crian do uma
deformidade em varo.
As fra turas de divisão lateral podem ser reduzidas abertas ou
percutaneamente usando-se tração e pinça de redu ção sob controle
ar troscópico ou fluoroscópico. Se o aro deslocado do côndilo não
puder ser reduzido a uma posição de apoio no âmbito do côndilo
femoral usand o-se a manipulação fechada, é necessária a redução
aberta. Tem sido recomendada a avaliação artroscópica de todas as
fraturas de Schatzker do tipo I que são tratadas cirurgicamente para
se assegurar que o menisco lateral não está retido dentro do local
da fra tura. Mui tas fraturas de divisão lateral podem ser estabilizadas
de forma adequada por grandes parafusos esponjosos percutâneos.
Se a fratura do côndilo lateral estiver associada a um a fratura da
cabeça da fíbula, uma placa de reforço lateral proporciona estabili-
dade adi cional.
Segmentos articula res deprimidos não podem ser redu zidos
apenas por liga mentotaxia e requerem elevação através de uma
janela co rtical, enxerto ósseo e IL-x:ação com parafusos esponjosos
grandes ou um a placa de reforço. Patil et ai. relataram dados biome-
cânicos que sugeriram que quatro parafuso s de 3,5 mm foram mais
adequados qu e dois parafu sos de 6,5 mm para a compressão axial.
Tradicionalmente, a redução tem sido observada por meio de uma
artrotomia e um a incisão submeniscal; no entanto, os investigadores
têm usado com sucesso a redução assistida fluoroscópica ou artros-
copicamente, enxerto ósseo ou substituto de enxerto ósseo e fixação
por parafusos percutâneos para tratar as fraturas do platô tibial com
depressão art icular (Schatzker do tipo II e tipo III). As fraturas
deslocadas do côndilo medial (Schatzker do tipo IV) muitas vezes
são bastante instáve is e, geralmente, são mais bem tratadas com
redução aberta e fixação com um a placa de reforço medial, que é o
mais biomecani camente sonoro.
O tratamento das fraturas do platô tibial graves ou "complexas"
pode ser bastante difícil. As fraturas do platô tibi al graves ou com-
plexas são as fraturas bicondilares (Schatzker do tipo V); as fraturas
do platô tibial com desco ntinuidade metafisári a- diafisária (Schat-
zker do tipo VI); e as fraturas com incisões abertas, abrasões dos

O!§lhf4L?m A, Tomografia computadorizada de fratura exposta do platô tibial. B e C, Fixação com fixador externo híbrido. D,
Após a remoção do fixador.
tecidos moles fechadas graves, contusões ou lesões por es maga-
mento (Tscherne do tipo II ou III) , síndrome compartimentai ou
lesão vascular. Os métodos fechados de tratamento com tração ou
gesso geralmente são malsucedidos em manter a redução articular
e o alinhamento axial. Os métodos tradicionais de redução aberta e
fixação de fratura com placa exigem extensa exposição, o qu e pode
comprometer os tecidos moles posteriormente e devascular izar os
fragm entos ósseos, levando à infecção.
Foram fe itas tentativas para reduzir a incidência de complica-
ções nestas fraturas por meio de exposições menos extensíveis e
técnicas de redução indireta e por fixação com placa de reforço
lateral suplementar com um fixador externo medial de dois pinos
ou pequena placa antideslizante em vez de uma segunda placa de
reforço medial volumosa. Mills e Nork sugeriram que um a dupla
fixação da fratura com placa poderia ser alcançada com dissecção
mínima de tecidos moles utilizando-se uma incisão na pele mais
anterior e dissecção com limitação subp eriosteal para fraturar as
margens e a área da placa de aplicação prevista. O uso de placas em
T AO/ ASIF para pequenos fragmentos (parafusos de 3,5 mm) tem
sido relatado para a fixação das fraturas do platô tibial. Reduções
anatômicas ou quase anatômicas foram obtidas em 86,7% delas sem
infecções ou complicações de tecidos moles. O diâmetro menor e
uma maior maleabilidade da placa em T para pequenos fragmentos
forneceram melhor justaposição dos fragmentos osteocondrais do
qu e as placas em T AO/ASIF pré-contornadas e as placas em L
(parafusos de 6,5 mm ).
Outros investigadores têm obtido bons resultados sem infecção
nas fraturas do platô tibial expostas complexas de grau II e grau III
(Schatzker de tipos V e VI) tratadas por cirurgiões experientes com
um protocolo-padrão de desbridamento completo, fixação interna
rígida imediata e fe chamento adiado por 5 dias. Tscherne e Lobe-
nhoffer recomendaram abranger temporariamente o joelho com um
fixador externo nos pacientes com lesão grave dos tecidos moles.
A fixação interna pode ser feita após o inchaço ter diminuído.
A fixação externa usando-se tanto fixadores de meio-pinos
qu anto anéis e fixadores de fios também tem sido defendida como
uma fixação definitiva para as fraturas do platô tibial complexas.
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES EMOOM
Parafusos canulados podem ser utili zados como fixadores acessórios
da sup erfície articular. Um fixador externo colocado abaixo do
joelho pode manter a red ução arti cular e o alinhamento axial, além
de permitir uma movimentação inicial (Fig 54-55). Uma dissecção
mínima do tecido mole é necessári a para a aplicação de um fixad or
externo, o que, teoricamente, deveria reduzir as complicações na
cicatrização da ferida.
Ne m todas as fraturas se reduze m apenas com ligamentotaxia
e uma redução aberta limitada com enxerto ósseo às vezes é neces-
sária. Uma desvantagem potencial da fixação externa é o risco de
infecção no local do pino. As infecções no local do pino geralmente
são pequenas e podem ser tratadas com antibióticos orais. A artrite
séptica tem sido relatada como res ultado de uma in fecção em torno
dos pinos peri articulares e dos fios. Os estudos anatômicos têm
mostrado que os pinos ou os fios colocados 14 mm dentro da arti-
culação do joelho podem ser intracapsulares. Para prevenir a artrite
séptica, a colocação intracaps ular de pinos e fios deve ser evitada.
Os estudos clínicos têm demonstrado qu e a fixação por anel e por
fio é um método aceitável de tratamento para as fraturas do platô
tibial complexas (87% a 88% de res ultados bons ou excelentes com
6,5% a 12% de in fecções superficiais). Uma constru ção de quatro
fios tem sido mostrada como forn ecendo uma estabilidade compa-
rável àquela obtida pela dupla fixação de fratura com placa.
Nós, frequentemente, usamos a fixação por anel e fio para o
tratamento das fraturas do platô tibial complexas (Fig. 54-56). Em
57 pacientes com fraturas Schatzker do platô tibial do tipo VI,
tratadas com fi xação Ilizarov, quatro fraturas foram infectadas
(7%), incluindo duas com artrite séptica. Vinte e duas fraturas
(38%) eram expostas. Em 45 fraturas (84%) com reduções aceitá-
ve is, a amplitud e de movimento do joelho alcançou 115 graus. Em
nove pacientes ( 16%) com reduções ruins, a movimentação do
joelho foi de 79 graus.
A fixação externa por meio-pino monolateral colocado abaixo
do joelho é um a outra técnica qu e tem sido usada para tratar fraturas
do platô tibial complexas. Parafusos esponjosos acessórios são utili-
zados para manter a redução articular. Isso é tecnicamente mais fácil
para os cirurgiões que não estão familiarizados com as técnicas de
MlfitJ PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕES EM AD ULTOS
H@ii;f4Bm A e B, Fratura do platô t ibial. C, Estabilização com fi xado r lli zarov externo circular. D, Após a remoção do fi xador.
fixação por anel e por fio; no entanto, os meio-pinos podem não
obter uma fixação tão segura assim como os pequenos fios esticados
no osso metafisário cominuído.
Ocasionalmente, uma fratura do platô tibial é tão cominuída
ou a lesão dos tecidos moles é tão grave qu e a redução precisa e a
fixação estável são impossíveis no quadro agudo. Nesta situ ação, o
joelho pode ser coberto por um fixador externo de meio-pino como
uma fixação temporária ou definitiva. Essa técn ica permite que o
paci ente seja mobilizado mantendo o alinhamento axial do membro.
A imobilização do joelho durante 6 semanas não parece afetar
adversamente a amplitude de movimento fin al do joelho.
• FRATURA DO CÔNDILO LATERAL
Uma compreensão dos mecanismos que produzem as fraturas do
côndilo latera l da tíbia é necessária para um tratamento inteligente.
Essa fratura, ge ralmente, é produzida por uma tensão em valgo no
joelho com os ligamentos e os músculos do lado medial resistindo
à se paração de tíbia e cô ndilos fe morais. O côndilo femoral lateral
é dirigido para baixo, para a sup erfíci e de suporte de peso do
côndilo lateral da tíbia, pressionando a parte central da superfície
articu lar n a metáfise esponj osa para bem abaixo do seu nível
no rmal. Além disso, a margem lateral da superfície articular da
tíbia explode lateralm ente e uma ou mais fraturas se estendem
longitudinalmente para dentro da metáfise da tíbi a, produzindo
um fragmento lateral. Esse fragmento, normalmente, é rel ativa-
m ente grande e, quando visto a partir do lado lateral, muitas vezes
é triangular com a base do triângulo proximal. Normalmente, o
fragmento é seguro ao nível da ar ticul ação pelo impacto da fíbul a.
Menos frequ entemente, o côn dilo lateral fratura a fratura em se u
colo e pode ser deslocado como um fragmento grande com apenas
uma ligeira depressão central e comi nui ção. O tratamento aberto
de fraturas do platô tibial é facilitado pelo uso do distrator femora l
AO. Para as fraturas do platô latera l, um pino bicortical é inserido
imediatamente anterior ao epicôndilo femoral late ral paralela-
mente à articulação. Um segundo pino é inserido na co rtical tibial
lateral distalmente em relação ao local de fixação proposto no
plano coronal médio e perpendicularmente à tíbia. À medi da que
o distrator é alongado, grande parte da red ução é conseguida por
ligamentotaxia. Devido a o pino femoral es tar locali zado perto do
centro de rotação do côndilo fe moral, a fr atura é minimamente
rompida por flexão e extensão do joelho nas tentativas de localizar
as linhas de fratura e corrigir o platô. Se for tornado cuidado para
não tracionar em excesso os tecidos moles, o distrator femoral é
um assistente incansável.
REDUÇÃO ABERTA FIXAÇÃO DE
FRATURA DO PLATO TIBIAL
TÉCNICA
•Ap liqu e um torniquete, exceto nos pacientes com lesão
grave dos tecidos moles.
• Para as fratu ras do côndilo lateral, faça uma incisão ant ero-
latera l em linha reta ou ligeiramente curvilínea a partir de 3
cm a 5 cm proximalmente acima da linha articu lar e esten-
dendo dista lmente abaixo da ma rg em inferior do local da
fratura imediatamente anterior ao epicônd ilo femora l lateral
ao tubérculo de Gerdy. Essa incisão proporciona uma boa
exposição, evitando complicações de pele. Alternativa-
mente, uma incisão em forma de L pode ser usada.
•Faça a incisão fascial em li nha com a incisão na pele. Não
destrua retalhos de tecidos moles mais do que o necessá-
rio. Se necessário para a exposição, reflita uma porção ou
a totalidade da banda iliotibial da sua inserção no tubér-
culo de Gerdy. Ganhe exposição intra-articular por meio de
incisão do ligamento coronário ou inframeniscotib ia l e
retraia o menisco superiormente após a colocação de
suturas de marcação men iscoca psular não absorvíveis.
• Inspecione e desbride ou repare quaisquer lesões menisca is
para preservar o máximo de men iscos possível. Para expor

O@ihM eli,I Um elevador periosteal ou instrumento similar
é introduzido abai xo do nível do fragmento do platô tibi al depri-
mido. Com uma pressão ascendente cuidadosa e suave, os frag -
mentos articulares são elevados. VEJA A TÉCNICA 54-15.
a fratura longitud inal do cônd ilo latera l, eleve a origem dos
músculos extensores do aspecto anterolatera l do côndilo
de forma extraperiosteal. Libere a origem muscu lar lateral-
mente até que a linha de fratura esteja exposta.
• Retraia o fragmento lateral para obter acesso à parte centra l
do côndi lo tibial. Esse fragmento lateral muitas vezes dobra
aberto como um livro, expondo a superfície articu lar depri-
mida e o osso esponjoso da depressão centra l.
•Alternativa mente, faça uma janela corti cal aba ixo da área
da depressão que permita a redução deste fragmento.
Essa abordagem, gera lmente, requer dissecção menor
dos tecidos moles do que o dobramento aberto do frag -
mento do côndil o lateral.
•Insira um elevador periosteal bem aba ixo dos fragmentos
articulares deprimidos e, por meio de pressão lenta e meti-
cu losa , eleve os fragmentos articulares e o osso esponjoso
comprimido em uma grande massa (Fig. 54-57). Isso
produz uma grande cavidade na metáfise, que deve ser
preench ida com enxerto ósseo ou um substituto. Se isso
não for feito, o reposicionamento e a sedimentação podem
ocorrer. Vá rios tipos de enxertos foram propostos a partir
de suportes transversais co rti ca is para enxertos ilíacos de
espessura tota l. Nós preferimos substitutos ósseos injetá-
veis, tais como sulfato de cálcio ou cimentos ósseos de
fosfato para o manejo do defeito metafisário subcond ra l
após a elevação dos segmentos articula res deprimi dos.
•A abordagem lateral-padrão dá apenas uma visão li mitada
do platô posterolateral e não fornece acesso à pa rede
posterior do platô tibial lateral. Certas fratu ras loca lizadas
no platô posterolatera l requerem uma abordagem mais
extensível. Nesta situação, a incisão fascia l seg ue a inserção
dos músculos extensores e continua sobre a fíbula subca-
pita l. A camada inteira é despida distalmente conforme
necessário. Exponha o nervo fibular e corte o colo fibular
com uma serra osci lante. Isso permite a retração do seg-
mento superi or para a parte de trás ou a rota ção da cabeça
fibular para cima, expondo o platô posterolatera l e o alar-
gamento lateral e posterior da tíbia proximal.
•Se o deslocamento do aro periférico for ligeiro, e a
depressão centra l do côndi lo for a deformidade principal,
remova uma janela cortical anterior com a sua borda
proximal distalm ente à superfície articular.
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES f{ifj@
• Insira um pequeno osteótomo fino, um elevador periosteal,
ou uma tampa óssea curva através da janela cortical ou da
linha da fratura no osso esponjoso subcondral e eleve ao nível
normal os fragmentos deprimidos da superfície articular. À
medida que os fragmentos são elevados e reduzidos, fixe-os
temporariamente com vários fios de Kirschner pequenos.
Estabi lize com fixação de parafuso raft subcondral.
•Apl ique uma placa de reforço à tíbia proximal anterolateral.
Placas peri articu lares pré-contornadas projetadas para fra-
turas do platô tibial estão prontamente disponíveis, nor-
malmente em dimensões de 3, 5 mm ou 4,5 mm (Fig.
54-58). Dependendo do ajuste do implante, pode-se optar
por colocar parafusos raft sepa rados antes de fixar a placa
para assegurar o suporte subcond ra l de segmentos articu-
lares recém-elevados. Normalmente, para apenas fraturas
simples do côndilo latera l (S hatzker 1e li), implantes de não
travamento de 3,5 mm são suficientes.
•Aumente o defeito com osso esponjoso ou substituto
ósseo.
• Se o menisco tiver sido destacado perifericamente, sutu-
re-o com cu idado de vo lta para se u anexo de li gamento
coronário. Se a banda iliotib ial tiver sido refletida a parti r
de sua inserção no tubérculo Gerdy, reanexe-a.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O joelho é colocado em
um imobilizador de joelho removível. Em 1 a 2 dias de
pós-operatóri o, a fi sioterapia é iniciada com exercícios de
quadríceps e exercícios ativo-assistidos suaves são in iciados,
ou uma máquina de movimentação passiva pode ser usada.
A caminhada com mu leta é iniciada, mas nenhuma susten-
tação de peso é permitida durante 12 semanas. Se uma
sutura extensa da periferia do menisco fo r necessária, a
imobi lização por aproximadamente 3 semanas é necessária
antes de os exercícios de movimento serem permitidos.
• LESÃO LIGAMENTAR COM FRATURA CONDILAR
As lesôes ligamentares cruzada e colateral que ocorrem com frat uras
de côndilo tibial são muito mais com uns do que se pensava ante-
riormente e, se não tratadas, podem ser responsáveis pela instabili-
dade e um mau res ultado fina l, apesar de uma fratura de côndilo
bem consolidada. Um aumento na incidência de artrite pós-traumá-
tica tem sido encontrado após fratura do platô tibial com lesão
ligamentar concom itante. Lesões ligamentares foram relatadas em
4% a 33% das fraturas do platô tibial e em 60% das fraturas-luxação.
O ligamento colateral medial é o mais com umente ferido, geral-
mente com fratur as de dep ressão locais e não deslocadas do
côndilo lateral da tíbia. Radiografi as de estresse são úteis para fazer
o d iagnóst ico. Em um est udo prospectivo de 30 fra turas do platô
tibial submetidas à correção cirúrgica, Benn ett e Browner re lata-
ram uma incidência de 56% de lesões dos tecidos moles adicionais;
20% das fraturas foram associadas a lesões meniscais, 20% tinh am
lesão ligamentar colateral medial, 10% apresentavam lesão ligamen-
tar cruzada, 3% tinham lesão ligamentar colateral lateral e 3% apre-
sentaram lesão do nervo fibular. A lesão ligamentar colatera l medial
ocorreu na maioria das vezes com fraturas Schatzker do tipo II,
enquanto a lesão meniscal ocorreu na maioria das vezes com fra tu -
ras Schatzker do tipo IV.
Exames de estresse pré-operatório e pós-operatório do joelho são
recomendados para se detectar lesão ligamentar. A frouxidão residual
após redução anatômica do platô tibial indica lesão ligamentar.
WW» PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM AD ULTOS
HMll@B!I A, Lesão por frat ura-luxação do platô da tíb ia medial. B, Redução e estabilização do cô ndil o tibial medial deslocado
por meio de abordagem posteromedial para fo rn ecer fi xação por placa de refo rço. VEJA A TÉCNICA 54-15.
Delamarter, Hohl e Hopp destacaram o mau prognóstico da lesão
cruzada ocorrendo com fratura do platô tibial e a frequência de
flacidez residual significativa. Se as eminências intercondilares da
tíbia forem fraturadas e deslocadas, elas devem ser substituídas e
fixadas no momento da redução aberta do côndil o. A fixação pode
ser feita com suturas passadas através de túneis ósseos ou com um
pequeno parafuso de fragmento se o fragmento da eminência for
grande o suficiente. As lesões de média substância do ligamento
cruzado anterior devem ser reconstruídas mais tarde, se a frouxidão
sign ificativa permanecer após a consolidação da fratura. Lesões de
média substância agudas do ligamento colateral medial geralmente
cicatrizam satisfatoriamente com tratamento conservador. Devido
ao aumento da exposição cirúrgica necessária para reparar o liga-
mento e à imobilização pós-operatória que é necessária para levar
ao aumento da rigidez do joelho, a reparação aguda do ligamento
colateral médio é raramente indicada. As lesões ligamentares cola-
terais devem ser protegidas com uma órtese art iculada. Se o liga-
mento colateral medial for reparado, uma incisão medial separada
é necessária, como descrito para a reparação do ligam ento colateral
medial (Cap. 45) . Quando o ligamento tiver sido reparado e a fratura
do côndilo, fixada, o joelho é imobilizado em um molde de gesso
ingnopédico com o joelho flexionado em 45 graus. Embora a
movimentação precoce após a fixação das fraturas do côndilo da
tíbia seja desejável, a movimentação deve ser adiada se a reparação
de uma lesão ligamentar colateral aguda também estiver envolvida.
Nós descobrimos que a utilização de um gesso ingnopédico mantido
durante 2 semanas até que as sutu ras sejam removidas segu ido de
uma cinta femoral com um batente de extensão que permite a
flexão, mas impede a extensão completa, é um compromisso eficaz
no pós-operatório. A cinta é usada durante 4 semanas. Quando o
gesso é removido, exercícios ativos são iniciados.
• REDUÇÃO ASSISTIDA ARTROSCOPICAMENTE E
FIXAÇÃO DE FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL
As técn icas de red ução e de fixação artroscopicamente assistidas estão
para ser utilizadas com maior frequênc ia no tratamento de fraturas
do platô tibial Schatzker do tipo I, tipo II e tipo III. Técnicas artros-
cópicas requerem dissecção mínima de tecido mole, proporcionam
excelente exposição da superfície articular e podem ser utilizadas para
diagnosticar e tratar a lesão do menisco concomitante.
Buchko e Johnson descreveram uma técnica artroscópica em
que a extremidade afetada é colocada em um suporte da coxa, um
torniquete é inflado e um portal artroscópico anterolateral é colo-
cado aproximadamente 2 cm acima da linha de articulação para
permitir ao cirurgião olhar para baixo sobre o platô tibi al. Uma
ava li ação diagnóstica completa é realizada. Uma bomba artroscó-
pica de baixa pressão pode se r usada, mas não é obrigatória, apesar
de melhorar a exposição e facilitar a lavagem articular. Se a bomba
for utilizada para fraturas extracapsulares (Schatzker tipo I, tipo III
e tipo IV), a porção metafisária do local da frat ura deve ser exposta
para impedir o extravasamento do líquido de irrigação para os
tecidos moles. Essa incisão pode ser usada posteriormente para criar
um a janela óssea para redução e enxerto ósseo. Fraturas Schatzker
do tipo III ge ralmente são intra-a rticulares e o extravasamento é
uma preocupação menor. A art iculação deve ser cuidadosamente
lavada para evacuar a hemartrose e remover ossos soltos e fragmen-
tos condrais. Quando a avaliação diagn óstica tiver sido completada,

a redução pode ser realizada com a bomba ou com uma técnica
artroscópica seca. Se o menisco latera l estiver retido no local da
fratura, ele pode ser retirado com um ganch o. Lesões do men isco,
geralmente, podem ser reparadas e devem ser tratadas como tal. As
técnicas para o reparo meniscal são descritas no Capítulo 45.
Os fragmentos deprimidos podem ser elevados através de uma
pequena janela cortical. O fragmento deprimido pode ser localizado
por meio de um guia tibial do ligamento cruzado anterior para colocar
um fio de Kirschner no fragmento deslocado. O fragmento pode ser
elevado utilizando-se um impactador canulado. A redução pode ser
avaliada com precisão por meio do artroscópio e o defeito resultante
pode ser preenchido com enxerto ósseo autógeno ou substituto de
enxerto ósseo. A fixação é reali zada com parafusos corticais percutâ-
neos de 3,5 mm. Devido a fixação da fratura com placa de reforço ser
necessária nos pacientes com ossos com osteoporose, a redução
artroscopicamente assistida é menos adequada para essa população
de pacientes. Pequenas séries clínicas usando técnicas de redução e
fixação artroscopicamente assistidas em fraturas do platô tibial, pre-
dominantemente as Schatzker do tipo I, tipo II e tipo III, têm mos-
trado bons ou excelentes resultados em 80% a 100% dos pacientes.
• FRATURA DO CÔNDILO MEDIAL
Se a redução aberta, a elevação e a fixação interna do cô ndilo tibial
medial forem necessárias, uma técnica semelhante à descrita ante-
riormente para o côndilo lateral da tíbia é praticada. A frat ura pode
ser abordada por meio de uma incisão reta anterior, anteromedial
ou posteromedial. Para a compactação da divisão e a dep ressão total
de fraturas do côndilo tibial medial, além de elevar o fragmento
ósseo deprimido e embalar o osso abaixo dele, uma placa de reforço
medial deve ser aplicada. Isso pode ser dobrado para se alcançar um
contorno preciso para se ajustar à metáfise tibial e ao côndilo tibial
e a fratura pode ser fixada com parafusos de fixação ou un icorticais
esponjosos na região proximal da placa e com parafusos corticais
-padrão na porção distal (Fig. 54-58). Fraturas mais complexas do
platô medial podem necessitar de uma exposição mais extensível.
EXPOSIÇÃO MEDIAL
TÉCNICA
•Avalie criticamente a imagem pré-operatóri a, bem
como a cobertura de tecidos mo les do paciente para
assegurar uma reso lução sat isfatória do edema antes
de prosseg uir.
•A local ização da extensão dista l da fratura do côndilo
medial vista na TC ajuda a determ inar o loca l idea l para
a incisão cirúrgica .
•O objetivo da aplicação de fixação interna deve ser uma
construção de reforço estável. Para ating ir esse objetivo,
a f ixação intern a deve ser posicion ada sobre o ápice da
fratura distalmente.
•Mu itas fraturas do côndi lo posteromedia l e media l podem
ser fi xadas por meio de uma abord agem cirú rgica poste-
romedial .
•Marque a incisão na pele proposta com tinta ci rúrgica inapa-
gável apenas posterior e paralela à borda t ibial med ial.
• Divi da a pele e os tecidos su bcutâneos de forma acentu-
ada e mobi lize a borda inferior ou os tend ões da pata de
ganso, e, em seguida, utilize o intervalo cri ado com a
cabeça medial do gastrocnêmio.
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFER IORES tJifj@
•Às vezes, a mobil ização da borda superior dos tendões da
pata de ganso pode ser necessária para a fixação da fratura.
•Realize a redu ção e a fi xação interna uti lizando uma placa
de fragmento pequena de 3,5 mm centrada sobre o áp ice
da extensão da fratura distal. Essa abordagem pode ser
utilizada em co njunto com a fixação do côndi lo latera l
por meio de uma abo rdagem anterolatera l para tratar
lesões bicondilares .
•A incisão pode se r colocada mais dista l anteriormente se
o padrão da fratura ditar. Embora ra ramente necessárias,
as abordagens mediais extensíveis têm sido defendidas
através de incisões de linha méd ia anterior de fraturas do
cônd ilo media l da tíbia proximal. Os leitores podem con-
su ltar as edições anteriores deste texto para uma discus-
são mais aprofundada desta técn ica.
• FRATURAS PROXIMAIS COMINUÍDAS
No passado, a redu ção anatômica por meio de exposições extensas
e a fixação rígida com várias placas de fragmentos grandes eram
preconizadas para o tratamento de fraturas do platô tibial bicondi-
lares. A incidência inaceitável de complicações infecciosas e na cica-
tri zação das feridas muitas vezes associadas a essas técnicas tem
levado ao desenvolvimento de estratégias alternativas de tratamento.
As técnicas atualmente aceitas incluem redu ção indireta, exposições
cirúrgicas menos extensas, fi xação com placa de reforço da maioria
dos côndilos comin uídos e fixação do côndilo menos envolvido com
implantes menores, tais como parafusos canulados, placas antides-
lizantes e fixadores externos monolaterais de dois pinos. Fixadores
de anel e fio e fixadores monolaterais de meio-pino, com ou sem
red ução abe rta limitada, também estão sendo usados para tratar
essas fra turas difíceis. Exames de TC pré-operatórios são essenciais
ao planejamento de uma estratégia para o tratamento. A RAFI é
adiada por 7 a 10 dias (às vezes mais) até que o edema e as lesões
dos tecidos moles tenham diminuído. Se a cirurgia for adiada, a
fixação externa uniplanar temporária abrangendo o joelho é uma
técnica valiosa ta nto para a estabili zação do tecido esquelético
quanto dos tecidos moles até que a fixação definitiva possa ocorrer.
REDUCÃO ABERTA E FIXACÃO
INTERNA DE LESÕES BIC01'1DILARES
A abordagem cirúrgica de fratu ras comp lexas do platô
tibial deve ser individua lizada com base na configuração
específi ca da fratura. O que se segue é uma abordagem
gera l apl icável a mu itas destas fratu ras.
TÉCNICA
•Coloque o paciente em decúbito dorsal sobre a mesa
fluoroscó pica.
•Com base nos estudos de imagens, assim como no pla-
nejamento cuidadoso pré-operatório, marque as incisões
cirúrgi cas propostas tanto mediaimente quanto latera l-
mente, o que aj uda a confirmar que um a ponte suficiente
de tecido mole esta rá presente para minimizar o potencial
de comp licações dos tecidos moles.
•Tipicamente, a abordagem med ial ou posteromedial é
rea lizada como descrito anteriormente. Isso perm ite a
redu ção e a estabi lização do segmento cond il ar medial )
@lijt PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

da lesão, convertendo efetivamente, assim, a lesão para

)
uma fratura unicondilar. Pequen as placas de fragmentos
(3,5 mm; um terço tubular, reconstrução ou placas em T)
são comumente usadas.
•Exponha o componente cond ilar latera l, como descrito
anteriormente, por meio de uma abordagem anterolate-
ral com manipulação meticulosa dos tecidos moles, como
também descrito anteriormente. Corrija a com inuição
articular ou a depressão e qualquer processo patológico
men isca l e estabi lize a fratura provisoriamente. Grandes
grampos periarticulares mu itas vezes são utilizados para
efetuar a compressão entre os côndilos media l e lateral.
•Execute a fixação anterolateral definitiva com uma placa
tibia l proximal pré-contornada cuja f ixação proximal
permita a captura do segmento condilar medial .
• Qua lquer vácuo esponjoso residual da elevação da depres-
são articular pode, então, ser tratado como descrito
anteriormente.
•A fi xação condilar medial pode ser aplicada como uma
placa de reforço antideslizante verd adeira sem a fixação
com parafuso proximal, particularmente quando uma
com inuição estiver ausente. Quando uma com inu ição
estiver presente, a fixação proximal pode ser necessária
para manter a redu ção. Nós consideramos os parafusos de
f ixação unicorticais temporários um benefício. Essa t écnica
previne que os parafusos mais longos interfiram na redução
latera l. Uma vez que a redu ção latera l e a f ixação estejam
completas, esses parafusos unicorticais podem ser trocados
A B
por implantes mais longos, se necessário.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Drenos de sucção fecha-

ij@ii;@E!E!I A, Elevação de pl at ô deprimido. B, Coloca ção de
fios o livados opostos e parafuso canula do após enxerto ósseo.
dos são colocados media imente. Após 1 a 2 dias de pós
VEJA A TÉCNICA 54-18.
-operatório, exercícios ativos e ativo -assistidos suaves,
incluindo movimentação passiva controlada, são instituí-
dos. A sustentação de peso não é permitida por 12
sema nas de pós-operatório. Todos os prob lemas associa-
dos dos tecidos moles podem retardar o início da movi-
mentação ag ressiva, como fazem certos padrôes de
fratura como os que envolvem o tubérculo tibial.
FIXAÇÃO EXTERNA CIRCULAR
TÉCNICA
(WATSON)
•Posicione o paciente em uma mesa de fratura ou mesa
cirúrgica rad iotransparente.
•Aplique tração do pino calcanea l ou tibial distal. Certifi-
que-se de que existe espaço suficiente em torno do
membro pa ra a co locação de anéis ci rculares de tamanho
adequado. Anéis fixadores devem permitir 1,5 cm de
folga sobre a crista anterior da tíbia e 3 cm a 4 cm de
espaço ao redor da panturrilha posterior.
•Quando o paciente estiver posicionado, aplique tração e
obtenha a redução utilizando ligamentotaxia.
•Consiga uma manipu lação ma is fechada usan do uma
pinça de redução grande.
•Se qua lquer depressão arti cu lar não for reduzida apenas
por ligamentotaxia, use uma abordagem li mitada por
meio de uma incisão dirigida por TC para garanti r dissec-
ção mínima de tecido mole e redução da superfície arti-
cu lar (Fi g. 54-59A)
•Realize a enxertia óssea.
•Após a redução dos cônd ilos, use f ios olivados (fios de
Kirschner de 1,8 mm com um cordão de 4 mm loca lizado
excentricamente no f io) para efetua r a compressão inter-
fragmentária da superfície cond ilar (Fig . 54-598). Coloque
os fios olivados contrapostos através dos fragmentos vindo
a partir de lados opostos das principa is linhas da fratura
condilar para manter a redução condi lar. Parafusos canu-
lados podem ser substituídos por f ios olivados se os frag-
mentos não estiverem extensivamente cominuídos. Use
fluoroscopia para colocação e direção dos f ios olivados
periarticulares e para o tensionamento dos fios. Três ou
quatro fios olivados são normalmente necessários para a
estabilização dos fragmentos condi lares e metafisários.
•Abra a armação por meio da remoção dos parafusos de
ligação anteriores de ca da anel e coloque a armação
sobre a perna.
• Reconecte os parafusos de ligação anteriores.
•Temporariamente, coloque o anel proxim al abaixo do
nível de envolvimento do côndilo. Após a redução condi -
lar, ele é desl izado proximalmente nas hastes rosqueadas
para o nível da cabeça fibula r e, eventua lm ente, todos os
fios proximais são ligados a esse anel de f ixação. Posicione
o meio-anel imediatamente distal a qua lquer compo-
nente de fratura da diáfise e coloque o anel distal ao nível

da articulação do tornozelo. Se uma cominu ição extensa da
diáfise estiver presente, aplique um anel adicional para a
porção média da diáfise para completar uma armação de
quatro anéis . Un a o anel proxima l aos fios proxima is tendo
o cuidado de que o anel proximal esteja paralelo à articula-
ção. Passe um fio de transfixação distal ao nível da t íbia
distal e paralelamente à articu lação do tornozelo. Quando
esse fio estiver anexado e tensionado ao anel distal, asse-
gure o a linhamento apropriado do eixo mecânico forçando
os anéis proximais e distais para tornarem-se paralelos uns
aos outros; as articulações são paralelas também.
•Também é possível uti li zar a cabeça da fíbula como uma
placa de reforço. Ao colocar um fio olivado através da
cabeça da fíbula obliquamente ao côndilo late ral e ten -
sionar esse fio o livado, a cabeça da fíbula é comprimida
no côndilo latera l.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A sustentação de peso
é adiada por cerca de 3 meses para que todas as linhas de
fratu ra intra-articulares e os enxertos ósseos se consolidem .
Quando tiver ocorrido a consolidação radiográfica, a armação
da fi xação externa pode ser removida. O paciente é colocado
em uma órtese articulada para ajudar na reabilitação.
• AUTOENXERTOS OSTEOCONDRAIS PARA
FRATURAS DO CÔNDILO TIBIAL LATERAL
COMINUÍDAS
Wilso n e jacobs descreveram um método original para o tratamento
de fraturas do côndilo latera l gravemente cominu ídas e deprimidas:
a patela é removida e é utilizada para substituir a superfície articular
do côndilo. A cirurgia não é indicada para fraturas de divisão do
cô ndil o ou para a depressão habitual ou fragmentação de sua super-
fície articular, m as, sim, para as fraturas em que a restauração de
um a superfície articular satisfatória é impossível por causa da
grande com inuição. Esse procedimento serve principalmente para
as frat uras do côndilo gravemente deprimidas e cominuídas, e não
deve ser usado rotineiramente. A osteonecrose do enxerto patelar
ou o côndilo deprimido têm sido observados.
Kumar et ai. usaram um auto enxer to da cabeça da fíbula para
o tratamento de cinco fraturas bicondilares grave mente cominuídas
da tíbia com resultados excelentes ou bons. As técnicas para os
autoenxertos lateral da patela e osteocondral da cabeça da fíbula
podem ser encontradas na nona edição deste texto.
PATELA
As fraturas da patela constituem quase 1% de todas as lesões ósseas
decorrentes de trauma direto ou indireto. A localização subcutânea
anterior da patela torna- a vuln erável ao trauma direto, como o
joelho batendo no painel de um veícu lo motori zado ou uma queda
no joelho anterior. Essas lesões são frequentemente cominuídas ou
deslocadas e podem incluir lesão co ndral no fêmur distal ou na
patela. As fraturas causadas por mecanismos indiretos resultam de
uma contração violenta do quadríceps com o joelho flexionado.
Essas fraturas geralmente são transversais e podem estar associadas
a lesões das expansões retinac ulares medial e lateral. A maioria das
fraturas patelares é causada por um a combinação de forças diretas
e indiretas. Os efeitos mais significat ivos da fratura da patela são a
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES
Não des locado
o
Transversal
o CJ
Polo inferior Não deslocado
ou superio r cominuído
QL)
ÇJ
Deslocado Vertical Osteocondral
co minuído
H@ll@eB Classifica ção das frat uras da patela . (Redese-
nhado de Wiss DA, Watson JT, Johnson EE: Fractures of the knee. ln
Rockwood CA Jr, Green DP. Bucholz RW, et ai, editors: Rockwood and
Green 's fra ctures in adults, ed 4, Philadelphia, 1996, Li ppincott-Raven.)
perda de continuidade do meca nism o extensor do joelho e a poten-
cial incongruência da ar ticul ação fe m oropatelar.
As fraturas da patela podem ser classificadas como não deslocadas
ou deslocadas e subclassificadas de acordo com a configuração da
fratura (Fig. 54-60). As fraturas transversais geralmente envolvem o
terço central da patela, mas podem envolver também os polos proximal
(apical) ou di stal (basal) . Uma quantidade variável de cominuição dos
polos pode estar presente. A maioria das fraturas em séries relatadas é
transversal. As fraturas verticais geralmente envolvem os terços médio
e lateral da patela. Se apenas a borda medial ou lateral da pateta for
afetada, a fratura é chamada marginal. As fraturas verticais são mais
bem vistas em radiografias axiais da patela; deslocamento e ruptura
retinacular raramente ocorrem em fraturas verticais. Outro padrão de
fratura comum é a fratura da patela cominuída ou estrelada, que está
associada a uma quantidade va riável de deslocamento.
As fraturas da patela são geralmente associadas a uma hemar-
trose e à sensibilidade locali zada. Nas fraturas que são deslocadas ou
têm lesões retinacu lares concomitantes, um defeito palpável pode
estar presente. A incapacidade do paciente de estender o joelho
afetado ativamente geralmente indica uma ruptura do mecanismo
extensor e um retináculo rasgado, que requerem tratamento cirúrgico.
Ocasionalmente, se a extensão ativa do joelho fo r limitada por dor, a
hemartrose pode ser aspirada sob condições estéreis seguida por
injeção intra-articular de anestésico local. Nos pacientes sem compro-
metimento significativo do mecanismo extensor, a extensão ativa do
joelho deve ser restaurada. Uma incisão aberta nas imediações de uma
fratu ra da patela pode ser um sinal de uma fratura exposta, que é uma
emergência cirúrgica. Se existe incerteza quanto a saber se a incisão
aberta se comunica com a articulação, o teste de infiltração com soro
pode ser usado. Esse teste pode não ser 100% confiável em fraturas
expostas com artrotomias traumáticas muito pequenas.
As fraturas da pateta devem ser radiograficamente avaliadas sob
visualizações anteroposterior, lateral e axial (Merchant) . As fraturas
transve rsais ge ralmente são ma.is bem vistas em urna visão lateral,
enquanto as fraturas verticais, as fraturas osteocondrais e a incongru-
ência articular são mais bem avaliadas sob visões axiais. Uma visão
comparativa do joelho oposto por vezes é necessária para diferenciar
uma fratura aguda de uma patela bipartida, que é urna falha da fu são
da porção superolateral da patela e é, geralmente, bilateral.
@#iflit PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
e VEJA A TÉCNICA 54-21.
TRATAMENTO
O tratamento inicial das fraturas patelares agudas deve consistir de
talas na extremidade em extensão ou ligeira flexão e aplicação de
gelo no joelho. Para evitar danos aos tecidos moles, o gelo não deve
ser aplicado diretamente na pele. As fraturas fechadas com desloca-
mento mínimo, incongruência articular mínima e um retináculo
extensor intacto podem ser tratadas com sucesso de modo não
operatório. O tratamento conservador consiste em imobilizar o
joelho em extensão em um gesso cilíndrico do tornozelo à virilha
por 4 a 6 semanas e com sustentação de peso permitida conforme o
tolerado. Bostróm considerou a separação do fragmento de 3 mm a
4 mm e a incongruência articular de 2 mm a 3 mm como sendo
aceitáveis para o tratamento conservador; se qualquer separação ou
incongruência articu lar for maior, o tratamento cirúrgico é o indi-
cado. Em seu estudo de acompanhamento de longo prazo, as fratu-
ras tratadas não cirurgicamente tiveram os melhores resultados. Em
um estudo de acompanhamento por 30 anos de 40 pacientes,
Edwards, Johnell e Redlund- Johnell descobriram que dois terços dos
pacientes com mais de 2 mm de diástase ou 1 mm de incongruência
tinham queixas e forças do quadríceps reduzidas.
Fraturas associadas a lesões retinaculares, fraturas expostas e
fraturas com mais de 2 mm a 3 mm de deslocamento ou incongru-
ência são mais bem tratadas de modo cirúrgico. O objetivo é a restau-
ração da congruência articular e a reparação do mecanismo extensor
com fixação segura o suficiente para permitir a movimentação
precoce. Quando a pele estiver normal, a operação deve ser realizada
assim que ela for prática. O atraso retarda a convalescença e, em certa
medida, afeta desfavoravelmente o resultado. Se a contusão ou a lace-
ração da pele estiverem presentes geralmente é melhor executar a
operação indicada imediatamente na admissão ao hospital ou pouco
depois. Quando as lacerações ou as abrasões estiverem superficial-
mente infectadas, a cirurgia deve ser adiada por 7 a 10 dias até que o
perigo de contaminação da incisão cirúrgica seja mínimo.
As opiniões divergem quanto ao melhor tratamento das fratu-
ras da patela. Os métodos aceitos incluem uma variedade de técnicas
de fiação, fixação com parafuso, patelectomia parcial e patelectomia
total. As fraturas expostas da patela são uma emergência cirúrgica e
devem ser tratadas com desbridamento imediato e irrigação. A
cobertura precoce dos tecidos moles (dentro de 5 dias) deve reduzir
a incidência de infecção. As mesmas técnicas cirúrgicas utilizadas
para o tratamento das fraturas da patela fechadas podem ser usadas
com sucesso para as fraturas expostas. Duas séries relataram 77% de
resultados bons ou excelentes após o tratamento cirúrgico de fratura
da patela exposta. Nas fraturas expostas, os tecidos moles despidos
devem ser mantidos ao mínimo necessário para estabilizar a fratura
de forma adequada. Torchia e Lewellen desencorajaram o uso de fios
de cerclagem nas fraturas expostas por causa dos potenciais efeitos
adversos na vascularização.
H@il;Me:DI Tipos de fixação patelar. A, Banda
de tensão modificada . B, Fiação de banda anterior
longitud inal de Lotk e (LAB). C, Fia ção de Magnusson.
As técnicas de fiação são usadas com mais frequência nas
fraturas transversais. Elas também podem ser utilizadas nas fraturas
cominuídas se os fragmentos forem grandes o suficiente para ficar
em conjunto com parafusos, convertendo-as para uma fratura trans-
versal. Muitas técnicas de fiação diferentes foram descritas, incluindo
a fiação por cerclagem isolada ou em combinação, a fiação de banda
de tensão isolada ou modificada com fios de Kirschner longitudinais
ou parafusos, a fiação de Magnusson e a fiação de banda anterior
longitudinal de Lotke (Fig. 54-61) .
Em estudos experimentais, a fixação mais segura foi obtida
com a fiação de banda de tensão modificada. Isso é especialmente
útil nas fraturas osteopênicas e cominuídas. Weber et al. recomen-
daram o ancoramento da fiação de fixação diretamente no osso em
vez de rosqueá-lo através dos tecidos moles em torno da patela, se
o movimento precoce for iniciado. Além disso, foi comprovado que
um segundo fio de banda de tensão através do tendão proporciona
uma melhor fixação.
Apenas dois parafusos fornecem a fixação adequada nas fratu-
ras com bom estoque ósseo; no entanto, o deslocamento de frag-
mentos é ligeiramente maior com apenas parafusos sem fiação de
banda de tensão. Carpenter et ai., em um estudo de cadáver, cons-
tataram que espécimes fixados com a banda de tensão por meio de
parafusos canulados falhou sob uma maior carga.
Berg descreveu a fixação de fraturas de patela deslocadas
transversais com fiação em figura de oito por meio de parafusos
de compressão canulados paralelos em 10 pacientes, sete dos quais
obtiveram resultados excelentes ou bons. As vantagens sugeridas
desta técnica foram a realização de uma construção de baixo perfil
que causou menos irritação do implante de fixadores externos
locais de tecidos moles, a possibilidade de movimentação precoce
restrita, e a sua utilização como método de salvamento após fal ha
da fiação de banda de tensão tradicional (três pacientes). Atual-
mente, nós preferimos uma banda de tens ão modificada com fios
de Kirschner ou parafuso para fraturas transversais com grandes
fragmentos. Se a cominui ção estiver presente, um fio de cerclagem
pode ser adicionado. Os resultados das técnicas de fiação de banda
de tensão geralmente são bons (81 % de bons resultados; Lotke e
Ecker), embora os resultados não tenham sido tão bons na série
relatada por Smith et al.: 22% das 51 fraturas tratadas com fixação
de banda de tensão e movimentação precoce deslocaram-se mais
de 2 mm. Os autores citaram não conformidade e erros técnicos
corno razões para o deslocamento. Poliéster trançado e cabo tran-
çado têm sido utilizados e parecem fornecer fixação semelhante
ao fio de aço inoxidável.
A fixação por parafusos percutâneos artroscopicamente assis-
tida também tem sido descrita para fixação de fraturas da patela
deslocadas transversais com bons resultados. Se a quantidade de
fragmentação e o dano articular impedem o salvamento de toda a
patela, a patelectomia parcial ou total pode ser indicada. Embora

Brooke ten ha proposto em 1937 que a patela não é um órgão fun -
cional, estudos posteriores de Haxton (1945) e Kaufer (1971) refu-
taram essa alegação. Haxton estudou pacientes com e sem pateta e
mostrou que o poder de extensão do joelho aumenta ass im que a
art iculação se estende; ou seja, o poder de extensão é maior com o
joelho a 30 graus de flexão do qu e a 60, 90, ou 120 gra us. Kaufer
comparou joelhos de cadáveres intactos e patelectomizados e desco-
briu que 15% a 30% a mais de força do quadríceps eram necessários
para estender completamente os joelhos patelectomizados do que os
joelhos intactos. O efeito da patelectomia fo i eliminado por meio da
elevação do tubérculo tibial por 1,5 cm. Devido a extensão ser a
função mais importante do joelho, deve-se concluir que a patelec-
tomia prejudica definitivamente a eficácia do mecanismo do quadrí-
ce ps. Isso pode não ser suficiente para interferir com as atividades
normais, e nós temos achado ser raramente necessária a elevação do
tubércul o tibial após a patelectomia. Peeples e Marga descobriram
que 15% de 49 pacientes com patelectomias tinham um atraso
extensor e 50% relataram uma fraqueza que afetava o movimento
de subir escadas. Em duas séries separadas com um acompanha-
mento de longo prazo, Jakobsen et ai. e Edwards et al. relatam
redução na força do quadríceps de 33% e 44%, respectivamente,
após a patelectomia. Marya, Bhan e Dove compararam a fixação de
ban da de tensão anterior com patelectomia e encontraram 80% de
excelentes resultados após a osteossíntese em comparação com 50%
de excelentes resultados após a patelectomia.
Em um esforço para m anter o comprim ento da patela e
permitir o movimento anterior, têm sido desenvolvidas técnicas
para preservar em vez de excisar o polo infer ior da patela em
fr aturas cominuídas. Yang e Byun relataram bons resultados fun -
cionais e ausência de falha no material de osteossíntese, infec-
ções, retardo de con solidações, ou fraturas não consolidadas em
25 pacientes tratados com a técnica de fi ação ver tical para fratu-
ras cominuídas do polo inferior da patela. A técnica de fio ve r-
ti cal também provou ser mais eficiente do que uma p atelectomia
parcial e suturas de tração em testes biomecânicos em cadáveres.
Matejcic et ai. descreveram o uso de uma placa para fixação de
fr aturas cominuídas do polo inferior da patela. Em 51 pacientes,
os res ultados foram excelentes em 30, bons em 16 e satisfatóri os
em cinco. Não houve maus resultados . Nós não temos nenhuma
experiência com essas técnicas.
Por causa das objeções à patelec tomia, tentamos salvar
todas as patelas ou, pelo menos, o terço proximal ou distal, se
isso for praticável . Se o polo distal ou proximal da patela estiver
cominuído, os pequenos fragmentos são removidos, mas o maior
fragmento é preservado. Quando a cominuição for extensa e a
reconstrução da superfície articular for impossível, a patelecto-
mia completa é real izada. Apesar da ocorrência frequente de
fraqueza no qu ad ríceps e atrofia, bons ou excelentes res ultados
são notados após a pateiectomia em 78% dos pacientes em longo
prazo de acompan hamento.
Quando a patelectomia parcial for escolhida, a maior quanti-
dade de patela possível deve ser salva. Os pedaços maiores podem
ser presos em conjunto com parafusos interfragmentários para
aumentar o tamanho do remanesce nte patelar. Os fragmentos comi-
nuídos são removidos e o mecanismo extensor é recolocado à patela
através de furos. O tamanho do fragmento patelar que possibilita o
salvamento é controverso. Marder et ai. mediram as áreas de contato
patelofemoral e as pressões patelofemorais em joelhos de cadáveres
antes e depois da patelectomia parcial. Eles acharam alterações mar-
cantes na área de contato patelofemoral em algumas amostras após
patelectomia de 60% com uma área de contato menor de 50% de
controle. Saltzman et ai. descobriram que a área do fragmento
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES
recuperado media 11,8 cm 2 e que apenas uma amostra era inferior
a 4,1 cm 2 . Em uma média de 8 anos de acompanhamento, 78% dos
pacientes tiveram resultados bons ou excelentes, as amplitudes de
movimento alcançaram 94% do normal e a força média foi de 85%
do normal. Artrite patelofemoral se desenvolveu em 53%. O
tamanho do fragmento retido não se correlacionou com o resul-
tado. Hung et ai. constataram que 95% dos pacientes recuperaram
a força total, 92% tiveram m ais do que 120 graus de flexão do
joelho e 14% relataram dor, mas o tamanho do fragmento retido
não fo i observado.
O local adequado da inserção do tendão patelar na patela
re manescente após patelectomia parcial também tem sido contro-
verso. A reinserção do tendão patelar anteriormente à patela tem
sido demonstrada como causa da inclinação excessiva do polo
infer ior da pateta na direção da superfície articular femoral e de
art rite patelofemoral. Saltzman et ai. recomendaram a religação do
tendão patelar perto da borda ar ticul ar da patela. No entanto,
Marder et ai. desco briram qu e o anexo posterior do tendão patelar
perto da superfície articular causou inclinação do polo proximal
da patela na direção da superfíc ie articular femoral e qu e a religa-
ção anterior do tendão patelar restaurou um padrão m ais normal
de contato patelofemoral. Zhao et ai. reportaram resultados satis-
fató rios em 21 pacientes nos quais o tendão patelar foi reinserido
na cortical anteri or. Em um modelo de cadáver, as forças necessá-
rias para estender o joelho foram significativamente elevadas
quando o tendão patelar fo i recolocado perto da superfície articu-
lar, mas as forças foram aumentadas quando o tendão foi recolo-
cado na co rti cal anteri or.
Seja qual fo r o local escolhido de reinserção, as radiografias
intraoperatórias devem ser avaliadas com cuidado para garantir que
o mecanismo extensor não seja excessivamente reduzido e que a
patela restante não está inclinada. Günal et ai. compararam os resul-
tados da patelectomia simples (16 pacientes) com os resultados da
patelectomia com avanço do vasto medial oblíquo (1 2 pacientes).
Em um mínimo de 3 anos de acompanhamento, os resultados foram
significativamente melhores nos pacientes com o vasto medial
oblíquo avançado.
A redução aberta e a fixação externa utilizando pinos superio-
res e infer iores colocados transversalmente adjacentes aos polos
proximal e distal, e conectados externamente aos grampos de com-
pressão, têm sido usadas com sucesso para tratar fraturas transver-
sais e cominuídas. Liang e Wu recomendaram salvar todos os
fragmentos principais começando a movimentação em 2 semanas e
removendo a fixação externa em 4 semanas. Outros têm defendido
a aplicação de fixação externa circular sob controle artroscópico.
Nós não temos nenhuma experiência com esses métodos.
TÉCNICAS E ABORDAGENS
COMUNS PARA FRATURAS
PATELARES
TÉCNICA
•Faça uma incisão em linha méd ia longitudinal ou parapa-
telar lateral, especia lmente se a fratura for cominuída ou
se um a fu t ura substitui ção da articu lação for antecipada .
Como alternativa, uma incisão transversal curvada pode
ser feita com ap roximadamente 12,5 cm de comprimento
com o ápice da curva no frag mento distal, o que possi-
bi lita exposição suficiente para a redução da fratura e )
W@:t PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADU LTOS
reparação da expansão do extensor rompido e da sinóvia.
)
Se uma área de pele estiver gravemente contundida, tente
evitá-la ou excise uma pequena parte, pois o fechamento
da pele não produz nenhuma dificu ldade significativa .
•Afaste a pele e os tecidos subcutâneos proxima l e distal
para expor a superfície anterior inteira da patela e do
quadríceps ma is os tendões patelares. Se os fragmentos
da fratura estiverem muito separados, presume-se que
lesões na expansão do extensor possam estar presentes
e essas devem ser cuidadosamente buscadas med iai-
mente e lateralmente.
• Remova todos os pequenos fragmentos ósseos destaca-
dos e inspecione o interior da articu lação, e especia l-
mente o su lco femoropate lar, em busca de uma fratura
osteocondral.
• Irrigue completamente o interior da articu lação para remove r
coágulos sanguíneos e pequenas partícu las ósseas.
• Anatomicamente, reduza os fragmentos da fratura
usando grandes cl ipes de toa lha ou fórceps adequados
de segurar ossos e fixe os fragmentos internamente pelo
método preferido pelo cirurgião. Inspecione a superf ície
articular após a fixação para se assegu rar de que a redução
está anatõmica .
•Repare cuidadosamente com suturas interromp idas a
membrana sinovia l, a cápsula romp ida e o mecanismo
extensor de suas extremidades externas em direção à
lin ha méd ia da articu lação.
FIXAÇÃO POR CERCLAGEM
CIRCUNFERENCIAL
A f ixação por cerclagem circunferencial era, antigamente, a
técnica mais popular. Com o laço rosqueado através dos tecidos
moles em torno da patela, uma fixação rígida não é alcançada;
então, um adiamento de 3 a 4 semanas para o início do movi-
mento do joelho é necessário se essa técnica for utilizada . Ela
tem sido amplamente substituída por técnicas de f ixação mais
rígidas para permitir a movimentação precoce da articulação,
embora possa ser utilizada em conjunto com outras técnicas
para a f ixação de fraturas cominuídas.
.TÉCNICA
(MARTIN)
•Comece enfiando um fio de aço inoxidável nº 18 na
borda superolatera l da patela passando-o transversa l-
mente imediatament e ao lado do polo superior da patela
através do tendão do quadríceps.
•Passe o fio através do tecido uti lizando uma agulha ma ior
de Ga ll ie ou enfie-o por meio de de uma agulha lntracath
inserida com a ponta afiada saindo no local onde a
próxima sutura é desejada.
•Co loque o fi o nº 18 dentro da ext rem idade afiada da
agu lha lntracath e, quando a agulha for retirada, passe o
fio nº 18 ao longo do seu caminho dentro da agulha. Isso
é gera lmente mais fáci l do que uti lizar a agul ha de Ga llie
grande por causa da rigidez do fio nº 18.
•Passe a extremidade med ial do fio de um modo simi lar
ao longo da borda medial de ambos os fragmentos a
meio cam inho entre as superfícies anterior e posterior.
•Passe a extremidade media l do f io tra nsversa lmente
através do tendão patelar, do lado medial para o lado
lateral, ao redor da borda dista l da patela e, em seguida,
prox ima lme nte ao longo do lado latera l da pate la para
a borda supero late ral. O f io deve se r colocado próximo
à patela, especialment e acima e abaixo; se ele for inse-
rido através dos tendões d ista is dos fragmentos, a
fixação f ica insegura, pois o fio se rompe dentro dos
tecidos mo les quando estiverem sob tensão, pe rmitindo
a separação dos fragmentos. Centralize o fio a me io
caminho entre as superfícies anteri o r e posterior, man -
tenha a li nha de frat ura a partir da abertura anterior-
mente ou posteriorme nte assim que o f io circunferencial
fo r apertado.
•Aproxime os fragmentos e mantenha-os em posição com
uma pin ça de red ução; puxe as duas extrem idades do fio
até que elas estejam apertadas e torça-as junt as.
•Confirme a posição dos fragmentos, especialment e a
relação entre as superfícies art icu lares, por rad iografias
do joelho nos planos anteroposterior e lateral, e por ins-
peção direta e pa lpação, antes de as lesões capsulares
se rem reparadas.
• Corte o fio excedente e deprima as extrem idades torcidas
no tendão do quad ríceps.
•Repare as lesões capsu lares com sutura interrompida.
•Um f io pré-torcido que é apertado por torções em dois
pontos opostos uns aos outros fornece ma is pressão e
fixação em todo o loca l da fratura. Colocar a primeira
torção no f io antes de in iciar sua inserção perm ite a ele
um loca l adiciona l pa ra o aperto.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Uma ta la posterior da
vi ri lha ao tornozelo fornece imob il ização suf iciente durante
o período pós-opera tório. O paciente é encorajado a
real iza r exercícios de ajuste do quadríceps e, em alguns
dias, deve levantar a pe rn a para fora da cama. Em 1O
a 14 dias, as suturas são removidas e um molde de
cilindro ou imob il izador de joe lho é apli cado com o
joe lh o em exte nsão. Ao pac iente é pe rm it ido andar
usando mu letas quando o controle muscu lar ativo da
perna for obtido. Nas fraturas transversa is, a imobiliza-
ção pode ser abo li da em 3 semanas e exercícios ativos
e ativo-assistidos suaves são iniciados. Assim que a
energia muscu lar retorna, as mu letas são descartadas,
o que aco ntece norm alme nte em 6 a 8 sema nas. Após
a consol idação da fratura, na maioria dos casos o fio
deve ser removido; se não, eventualmente pode romper-se,
tornando-se do loroso e difícil de remove r. As extrem i-
dades torcidas geralmente podem ser local izadas por
meio de uma pequena incisão sob anestesia loca l; o fio
é cortado próximo das extrem idades e é retirado com
pouca dificu ldade. Nós temos usado suturas sintéticas
pesadas em vez de fios, mas essas não são tão satisfa-
tórias quanto os fios; elas tendem a ser um pouco elás-
ticas e não fixam os fragmentos de forma segura. Além
disso, uma bursite pate lar crõnica se desenvolve ocasio-
na lmente, possivelmente a parti r de uma reação alérg ica
ao material sintético.

FIXAÇÃO POR FIO DE BANDA
DE TENSÃO
O grupo AO tem usado e recomendado a fiação de banda
de tensão para fi xação das fratura s de patela Por meio da
colocação adequada dos f ios, as fo rças de tração ou de
cisalhamento tendem a separar os frag mentos, que são
convertidos em forças de compressão em todo o local da
fratura (Fig. 54-61 ), o que resulta em consolidação precoce
e permite a movimentação im ediata e exercícios do joel ho.
Gera lmente, dois conjuntos de f ios são utilizados. Um é
passado transversa lmente através da inserção do tendão
quad ríceps imed iatamente adjacente ao osso do polo supe-
rior e, em segu ida , passado anteriormente sobre a super-
fície superficial da patela e de um a forma si milar através
da inserção do tendão patelar. Esse fio é apertado até que
a fratura esteja ligeiramente so brecorrigida ou aberta na
superfície articula r. O seg undo fio passa através de orifícios
transversa is perfurados nos polos superior e inferior da
superfície anterior da patela e é apertado.
As lesões capsulares são repa rad as da maneira habitual.
O joelho é im obilizado em fl exão e a flexão ativa precoce
produz forças compressivas para manter as bordas da
superfície articular da rótul a comprimidas em conjunto.
Exercícios precoces de flexão ativos são essenciais para o
princípio da banda de te nsão fun ciona r. Schauwecker des-
creveu uma técnica semelh ante na qual o fi o é cortado em
forma de oito ao longo da superfície ant erior da patela (Fig.
54-62). Parafusos interfragmentários suplementares ou fios
de Kirschner podem ser usados para aumenta r a fixação
nas fraturas cominuídas (Fig . 54-63).
O@i@ieJD Técn ica de Schauwecker de fiação de band a de
t ensã o da patela . VEJA A TÉCNICA 54-21.
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES
TÉCNICA
•Aborde a fratura da patela da forma usual.
• Limpe cuidadosamente as superfícies da fratura de coá -
gu los de sa ngue e pequenos fragmentos.
•Exp lore a extensão das lesões retin acu lares e inspecione
o sulco troclear do fêmur em busca de danos.
•Lave a arti cu lação completamente.
•Se os principais fragmentos proximal e distal forem
grandes, reduza-os com precisão, com especial at enção
para a restauração de uma superfície articular lisa.
•Com a fratura reduzida e mantida firmemente com
grampos perfu re dois fios de Kirschner de 2 mm de infe-
rior para superior através de cada fragmento. Coloque
esses fios a cerca de 5 mm de profund idade em re lação
à superfície anterior da patela ao longo das linhas que
dividem a rótula em terços media l, central e lateral. Insira
os f ios tão para lelamente qua nto possível. Em alguns
casos, é mais fácil inserir os fios através do local da fratura
no fragmento proxima l de uma forma retróg rad a antes
da redução. Isso é facilitado pela inclinação da fratura
anteriormente em cerca de 90 graus.
• Retire os fios até que eles estejam al inhados com o local
da fratura, reduza precisamente a fratura e segu re-a com
grampos, e conduza os fios através do fragm ento dista l.
Deixe as pontas dos fios longos projetando-se para além
da patela e anexos do tendão do quadríceps para os
fragmentos infe riores e superiores.
• Passe um fio de ca libre 18 transve rsalmente através da
fi xação do tendão do q uadríceps , tão perto quanto
possíve l do osso, profundamente aos f ios de Kirschner
sa li en tes, sob re a sup erfíci e anterior da pate la red u-
zida, transversa lmente através da fixação do tendão
pate lar sobre o fragmento in ferior e profundamente
aos fios de Kirschner sa li ent es e de vo lta sobre a sup er-
fíc ie patelar anterior; aperte-o na extremi dade superior.
Em alternativa, co loqu e o fio em um a forma de figura
de oito.
•Verifique a redução por meio da palpação da superfície
inferior da patela com o joelho estendido. Se necessá rio,
faça uma pequena incisão longitu dinal no retináculo para
permitir a inserção do dedo.
• Dobre as extremidades superiores dos dois fi os de Kirs-
chner anteriormente de forma precisa e corte-os curtos.
•Quando eles forem cortados, gire os fios de Kirschner em
180 graus; com um impactador, incorpore a extrem idade
curva na margem superi or da pate la posterior aos laços
de fios. Corte as pontas sal ientes dos f ios de Kirschner
curtos inferiormente.
)
O@i!;f;i ESD A-C, Método de Schauwecker de
fiação de compressão da pate la com parafusos suple-
mentares para frat ura com inuída (C) . Os fragmentos
cominuídos (A) são transformados com parafusos em
fratura bifragm entai (B) . VEJA A TÉCNICA 54-21.
@jfl:t1I PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM AD ULTOS

U@IJ;f;U:JB A e B, Fratura t ransversa l deslocada da patela fi xa da com fios de banda de tensão usand o-se duas alças de fios ante-
riores e dois parafusos longitudinalmente dirigidos. VEJA A TÉCNICA 54-21 .

•Repare as lesões retinaculares com várias suturas interrom- voltarem, normalmente em 18 a 24 semanas. Nos pacien-
)
pidas. tes com fi xação menos estável ou extensas lesõesretinacu-
•Alternativamente, parafusos canulados de 4 mm parcial- lares, a movimentação ativa deve ser adiada até que a
mente rosqueados podem ser utilizados em vez dos fios consolidação da fratura tenha ocorrido. Iniciar os exercícios
de Ki rschner (Fig. 54-64). Parafusos interfragmentários de amplitude de movimento pela 6ª semana pós-operató-
para minifragmentos também podem ser colocados hori- ria é desejável, mas não é sempre possível. Uma joelheira
zontalmente para juntar os fragmentos de fratura comi- de movimento controlado pode ser uti lizada, permitindo a
nuída, convertendo a fratura cominuída a um padrão de extensão e a flexão em grau permitido pela fi xação, tal
fratura transversal. A técnica anterior da banda de ten são como determinado intraoperatori amente .
modificada pode ser utilizada. Se a cortical anterior for
dividida a partir da superfície articu lar no plano coronal,
o fragmento normalmente pode ser protegido com o fio
Se a fixação for perdida e os fragmentos, separados em 3 mm
de banda de tensão anterior. Se isso não for bem-suce-
a 4 mm, ou 2 mm a 3 mm de incongruência articular estiverem
dido, o fragmento pode ser extirpado.
presentes, uma cirurgia de revisão pode ser necessária. Se a redução
melhorar com o joelho em extensão completa, o paciente pode ser
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O membro é colocado
tratado por 6 semanas com talas ou gesso com o joelho em extensão
em extensão em uma tala de gesso posterior ou joelheira
completa. Se a redução não melhorar, deve ser considerada a revisão
removível . O paciente é autorizado a deambular, assim
da fixação ou uma patelectomia parcial. O fixador externo pode ser
como a sustentação de peso dentro do nível de tolerân-
removido após a consolidação da fratura, se provocar si ntomas.
cia, no 1ºdia de pós-operatório. Os exercícios isométricos
e de pern a rígida são incentivados e começa m também
no 1° dia de pós-operatório. A extensão do movimento
ativo permitido no período pós-operatório imediato é deter-
FRATURAS PATELARES COMINUÍDAS
minada no intraoperatório com base na estabilidade do
Muitas vezes, apenas o polo distal da patela está fragmentado, dei-
reparo da fratura. Exercícios ativos de amplitude de movi-
xando um fragmento proximal substancial e relativamente normal.
mento podem ser realizados quando a ferida estiver cica-
Esse fragmento é uma parte importante do mecanismo extensor e
trizada, o que ocorre em 2 a 3 semanas. Os exercícios de
deve ser preservado. A possibi li dade de que ele possa produzir
resistência progressivos podem ser iniciados e a cinta,
artr ite femoropatelar posteriormente tem sido subestimada. Os
interrompida em 6 a 8 semanas se a cicatrização for
detalhes da sutura do tendão patelar para o fragmento devem ser
evidente na radiografia. As atividades sem restrições podem
observados com cuid ado para evitar um a inclinação do fragmento,
ser retomadas quando as fo rças completas do quadríceps
o que pode causar a erosão do sulco patelar.

Ot§il;t.)B:ID Patelect o mi a pa rci al (vej a texto) . A, O fragmento retido é aproximado ao te ndão co m sutu ra s não absorvívei s
gra ndes. B, Faça fu ros o ri entados pa ra reco loca r te ndão pe rto da superfície art icul ar. C, As expansões do quad ríce ps são com p let a-
mente repa radas. VEJA A TÉCNICA 54-2 2.
PATELECTOMIA PARCIAL
TÉCNICA
•Exponha a fratura como descrito anteriormente. Se pelo
menos um terço do terço proxima l da patela estiver
int acto, preserve-o.
• Limpe a articulação de fragmentos ósseos soltos e carti-
lagens. Apare as bordas da cápsula e do tendão. Corte
os fragmentos cominuídos. Pequenos fragmentos ósseos
podem ser deixados dentro do tendão patelar para faci-
litar a ancoragem. Apare a borda articular do fragmento
proximal e alise-a com uma lima.
•Começando na superfície da fratura do fragmento proxi-
ma l presisamente anterior à cartilagem articular, uti lize
um fio de Kirschner de 2 mm ou uma broca de 2,5 mm
para fazer três furos para lelos em uma direção proximal
(um furo no centro, um no terço medial e outro no terço
latera l).
• Teça duas suturas não absorvíveis espessas através do
tendão patelar: uma através da metade medial e outra
através da metade latera l do tendão (Fig. 54-65) Use um
passador de sutura para passar as extremidades proximais
livres das suturas através dos orifícios na patela. Coloque
cada uma das extrem idades da sutura através dos furos
medial e latera l e através do furo central.
•Com o joelho levemente hiperestendido, amarre as
suturas de forma segu ra através do polo superior da
patela. O tendão patelar deve virar e deita r contra a
superfíc ie fraturada crua do resta nte da patela perto da
superfície articular. Isso impede a inclinação do fragmento
e o contato da superfície crua com o fêmur.
•Ocasionalmente, o polo proximal da patela é cominuído,
deixando um único fragmento distal que consiste em
metade ou mais do osso. Desde que contenha uma
superfície articu lar lisa, esse fragmento também deve ser
preservado por meio da aplicação dos princípios descritos
na técnica que acabamos de descrever. Grande parte do
polo inferior em seus lim ites inferiores é descoberta pela
carti lagem articu lar.
CAPÍTU LO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIOR ES fDm
PATELECTOMIA PARCIAL USANDO
FIO OU CABO DE PARTILHA DE
CARGA EM FIGURA DE OITO
Por causa das forças potentes geradas pelos mecanismos
do quadríceps, a proteção da reparação é, muitas vezes,
necessária. Isso pode ser conseguido por um f io ou cabo
em f igura em forma de oito de partil ha de ca rga, conforme
descrito por Perry et ai. O cabo protege a reparação do
tendão patelar por meio da transmissão de cargas de
tração diretamente do tendão do quadríceps ou polo pro-
ximal da patela ao tubércu lo tibial. Essa técnica também
pode ser usada para proteger a fixação interna de fraturas
patelares tênues e permitir uma melhor recuperação.
TÉCNICA
(PERRY ET AL.)
•Após a f ixação interna ou a patelectomia pa rcial com
reparo do mecanismo extensor ter sido feita, faça um
furo de 2 mm transversa lmente através do polo proxima l
da patela e um segundo furo transversalmente através
do tubérculo tibial.
• Hiperestenda o joelho para re laxar o tendão patelar.
•Passe um fio de sutura trançada grossa ou um fio de
aço inoxidável de calibre 16 através de cada um dos dois
furos (Fig. 54-66). Alternativamente, passe o f io o u o
cabo proxima lmente através da inserção do quadríceps
adjace nte à patela em vez de através do polo proximal
da pate la.
•Atravesse as suturas ou f ios anteriormente ao tendão
patelar e aperte-os e ondule-os uns aos outros para
formar uma figura de oito. Como os fios estão aperta-
dos, a pate la rastreia dista lmente; o tendão patelar deve
ser completamente relaxado durante essa etapa. Evite a
patela baixa.
•Suavemente, fl exione o joelho em 90 graus para confir-
mar que o deslocamento da fratura não ocorreu. É impor-
tante atravessa r os f ios anteriormente sobre o tendão )
E!) PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM AD ULTOS
O@ii;fljl:?m Após a redução e a fixação interna da fratura da
patela, dois cabos são inseri dos através de orifícios transversa is
perfurados no tubérculo tib ial e no polo proximal da patela; eles
são cruzados anteriormente ao ligamento patelar para formar uma
figura de o ito e são dobrados uns aos outros. VEJA A TÉCNICA 54-23.
) patelar; de outro modo, a flexão do joelho faz com qu e
o f io desloque-se posteriormente, o que impede a parti lha
da carga ao longo da fratura. O f io pode ser removido
por meio de um procedimento ambu latoria l ou cerca de
3 meses depois da cicatrização da fratura.
PATELECTOMIA TOTAL
Nas fraturas em que a frag mentação é tão grave que não
há fragmentos grandes o suficiente para serem recupera-
dos, uma patelectomia total pode ser indicada.
TÉCNICA
• Excise todos os fragmentos preservando o máximo pos-
sível da patela e dos tendões do quadríceps.
•Limpe a articulação de fragmentos ósseos e resíduos por
meio de irri gação abundante.
•Coloque uma sutura não absorvível espessa em fo rma de
uma bolsa ao longo das margens dos tendões patelares
e quadríceps e através das expa nsões caps ul ares media l
e lateral.
•Puxe a sutura limpa e projete a extremidade do tendão
completamente fora da articulação. Quando a sutu ra
t iver sido apertada até que ela faça um círculo de cerca
de 2 mm de diâmetro, amarre-a de forma segura.
• Embora pequena , essa roseta de tendão pode ter a apa-
rência de uma pequena patela. Uti lize suturas interrompi-
das suplementares para reparar a ruptura capsular e
aponha as extremidades do tendão do quadríceps e patelar
mais adiante. A sutura em bolsa encurta o mecanismo do
quadríceps e ajuda a preven ir o atraso extensor, que é
comum após a patelectomia.
•A técn ica de aperto do quadríceps pode ser usada se
tendão insufic iente estiver disponível pa ra sutu rar os
tendões do quadríceps e patelares principa lmente. Tal
técnica é a plastia em V invertida do tendão do quadrí-
ceps descrita por Shorbe e Dobson.
FRATURA OSTEOCONDRAL DO
JOELHO
A Força Aérea do Exército realizou uma pesquisa com cerca de 186
pacientes com corpos soltos no joelho. Em 21 deles, os corpos soltos
foram o resultado de fraturas osteocondrais quer do fêmur quer da
patela. Rosenbe rg descobriu que as fraturas osteocondrais do
côndilo femoral lateral são mais com uns em adolescentes do sexo
masculino e sugeriu que, muitas vezes, elas foram causadas por
lLLxação da patela, que corta fora um fragmento do côndilo em muito
da mesma maneira como as fraturas osteocondrais da patela são
produzidas. As fraturas osteocondrais do côndilo femoral também
podem ser causadas por um golpe direto ou movimento de torção
em um a sustentação de peso com o joelho flexionado.
Segundo Milgram, o mecanismo de lesão da patela é o seguinte.
A patela é momentaneamente subluxada sobre o côndilo lateral com
força sufi ciente para marcar as superfíc ies articulares da patela e do
fêmur. A borda medial da patela é pega contra a borda proeminente
do côndilo femora l. Assim que o músculo quadríceps encaixar a
patela de volta no lugar, a borda do côndilo fe moral corta um frag-
mento osteocondral a partir das bordas inferior e medial da patela.
Um mecanismo semelhante com rotação interna forçada do fêmur
contra a tíbia tem sido descrito resultando em luxação da patela e
fratura do côndilo femoral lateral.
As fraturas osteocondrais do joelho ocorrem mais comurn ente
em adolescentes e adultos jovens, alguns deles com um histórico de
luxação da patela ou um a lesão de torção no joelho associada a uma
pressão dolorosa. Uma hemar trose está prese nte nas lesões agudas
e o indicativo de sensibilidade da lesão retinacular medial é comum.
As fratu ras osteocondrais da patela são estimadas em ocorrer em 5%
das luxações patelares agudas em adolescentes. O diagnóstico e o
tratamento das fraturas osteocondrais do joelho são necessários para
obter os melhores resultados. Alguns pacientes relatam bloqueio ou
urna sensação de um corpo solto no interior da articulação do
joelho. Em outros casos, o diagnóstico é mais sutil. Um alto índice
de suspeição em relação a essas lesões deve ser mantido em adoles-
centes ou jovens ad ultos que procuram tratamento para uma hemar-
trose aguda do joelho. Rad iografias anteroposterior, lateral, em
perfil, em túnel e oblíquas de alta qualidade devem ser obtidas se
houver suspeita de uma fratura osteocondral.
As fraturas osteocondrais não deslocadas em crianças muitas
vezes podem ser tratadas com sucesso com métodos conservadores
(Cap. 36). As frat uras osteocond ra is deslocadas devem ser tratadas
cirurgicamente. A cirurgia deve ser realizada imediatamente para
evitar mais danos à articulação. Frequentemente, os fragmentos são
tão pequenos que, tecnicamente, fixá-los de volta ao se u leito é
impossível; esses devem ser excisados. Os fragmentos maiores
devem ser recolocados em se us leitos e estabilizados. O tratamento
cirúrgico de adolescentes com fraturas osteocondrais como resul-
tado de luxação agud a da patela deve incluir a reparação medial dos
tecidos moles para melhorar o alinhamento patelar.

Nervo
A fibular
lij!ijm!·)DD A, Anatom ia e exposição cirúrg ica. B e C, Radiografias intraoperatórias posteroanterior e latera l. (De Taitsman LA,
Mi lls WJ, et ai: Osteochondral fracture of the distal latera l femoral condyle: a report of two cases, J Orthop Trauma 20:358, 2006.)
Uma variedade de m étodos de fixação tem sido defendida
para fra turas osteocondrais do joelho, tais como pinos de metal,
pinos ósseos corticais de aloenxer to, parafusos Herbert (Zimmer,
Varsóvia, IN), parafusos côn icos Acutrak (Ac um ed, Braverton,
OR), sutu ras absorvíveis e hastes absorvíveis. O dispositivo de
fixação não deve sobressair através da superfície articular para a
lesão articular; caso con trário, pode causar dan os graves. Os pinos
de metal, geralmente, exigem a rem oção após a consolidação da
fratura devido à sua tendência para mi grar. As pesquisas sob re os
di spositivos de fixação reabso rvíveis têm prod uzido evidências
clínica e experimental de que as hastes polidioxanone reabsorví-
ve is fornecem fixação satisfatóri a de fraturas os teoco ndrais. Pritsch
et ai. propuseram uma fixação de fraturas osteocond rais da patela
por suturas absorvíveis qu e consiste em grandes fragmentos co n-
d ra is anexados a lascas ósseas fin as. O fragmento é reduzido em
seu leito e três furos são fe itos co m um pequeno fi o de Kirsch ner
através do fragmento e da patel a em um padrão triangular. Três
suturas Vicryl (Ethicon, Johnso n & Johnson , Somerville, NJ) são
colocadas de modo qu e cada fi o de su tura passe através de dois
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES
Frank JB,
orifíc ios e cada furo contenha dois fios de material de sutura. As
ex trem idades li vres das suturas são amarradas sobre a borda an te-
rior da patela. O pós-operatório para as fraturas osteocondrais
fixa s cirurgicamente consiste em 3 a 6 sem anas de imobilização e
6 a 12 sema nas de sustentação de peso protegido, dependendo da
adequação da fixação e do local da fratura.
Taitsman et ai. relataram du as fraturas osteocondrais do
côndi lo femora l posterolateral tratadas com sucesso com RAFI com
parafusos. A TC é útil para determinar o tamanho, a localização e
o local de orige m do fragmento. Uma incisão anteromedial é feita para
recuperar o fragmento e reparar o retináculo medial. Uma segunda
incisão é feita posterolateralmente se estendendo do epicôndilo lateral
do fêmur ao colo da fíbula. O nervo fibular é identificado e a fásc ia,
incisada ent re o tendão do bíceps anteri ormente e o nervo fibu lar
posteriormente. Uma capsulotomia longitudinal é feita a partir da
fixação meniscal à reflexão capsular proximal. O fragmento é redu -
zido e fixado provisoriamente com fios de Kirschner. Dois parafusos
de 2 mm o u 2,4 mm são usados para esta bilizar os fr agmentos
de fo rm a d efiniti va e as cabeças d os parafuso s são preci pitadas
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADU LTOS
A A1 A2
B 81 82
e C1 C2
por 2 mm a 3 mm. No pós-operatório, a amplitude de movimento
é permitida no 1º dia de pós-operatório. O suporte de peso de toque
baixo somente é permitido nas primeiras 12 semanas. Os autores
recomendaram a fixação interna do s fragmentos osteocondrais que
envolvem a superfície do sup orte de peso do côndilo femoral, que
tem osso suficiente ligado para permitir a cicatrização (Fig. 54-67).
Se o diagnóstico e a cirmgia forem adiados, as extremidades do
fragmento e o defeito ficam arredondados e w11 encaixe exato fica impos-
sível. O fragmento deve ser excisado, o leito esponjoso onde o fragmento
de origem deve ser suavizado e qualquer borda destacada ou desgastada
de cartilagem deve ser excisada de forma acentuada e verticalmente, em
vez de chanfrada ou raspada para baixo. Se a área envolvida for pequena
e não envolver uma superfície de suporte de peso, pouca, se algtm1a,
deficiência geralmente resulta da remoção do fragme nto.
FÊMUR DISTAL
As fraturas supracondilares e intercondilares do fêmur distal histo-
ricamen te têm sido difíceis de tratar. Essas fraturas muitas vezes são
instáveis e cominuídas e tendem a ocorrer em pacientes idosos ou
com várias lesões. A incidência é maior em mulheres com mais de
75 anos, em adolesce ntes do sexo masculino e em homens de 15 a
24 anos de idade. Devido à proxi midade des tas fraturas com a arti-
culação do joelho, rec uperar o movimento completo do joelho e sua
A3
83
mêjil;fr'Bm Classifica çã o das fraturas do fêmur
distal descrita por Müller et ai. (Redesenhado de Müller ME,
Nazaria n J, Koch P, Schatzker J: The comprehensive classifica-
C3 tion of fractures of long banes, Berl in, 1990, Springer-Ve rlag.)
fu nção pode se r difícil. As incidências de má co nsolidação, pse udo-
artrose e infecção são relativamente elevadas em muitas sé ries rela-
tadas. Nos pacientes idosos, o tratamento pode se r complicado por
uma ar troplas ti a ante rior.
A classificação das fraturas do fêmur distal descrita por Müll er
et ai. e estendida para a classificação AO/OTA é útil para determin ar
o tratamento e o prognóstico. Ela baseia-se na localização e no
padrão da fra tura e considera todas as fraturas dentro da largura
tra nsepicondilar do joelho (Fig. 54-68). As fraturas do tipo A envol-
vem a di áfi se distal apenas com diferentes graus de cominuição. As
fraturas do tipo B são as fraturas do cônd ilo: o tipo Bl é uma divisão
sagital do côndilo lateral, o tipo B2 é uma divisão sagital do côndil o
medial e o tipo 83 é um a fratura no plano coronal. As fraturas do
tip o C são fraturas condil ares em T e em Y: as fraturas do tipo C l
não têm cominuição, as fraturas do tipo C2 têm uma fratura da
diáfise cominuída com dois fragmentos articulares principais, e as
frat uras do tipo C3 têm co minuição in tra-articul ar.
Na década de 1960, os métodos de tratamento conservador, como
a tração e o engessamento, produziram melhores resultados do que o
tratamento cirúrgico por causa da fal ta de dispositivos adequados de
fixação interna. Com o desenvolvimento de melhores dispositivos de
fixação interna pelo grupo AO, as recomendações de tratamento come-
çaram a mudar e o tratamento cirúrgico passou a produzir melhores
resultados do que o tratamento conservador, especialmente para as
fratu ras intercondilares e extra-articulares. As fraturas intra-arti culares

iâ[dmt!ieJD Paciente com fratura com inuída supracondi lar
do fêmur deslocada internamente fixada com placa de lâmina
supracondi lar AO e vários parafusos.
tiveram resultados insatisfatórios mais gerais e os resultados dos trata-
mentos cirúrgico e não cirúrgico foram iguais.
O tratamento cirúrgico é reco mendado para todas as fraturas
do fê mur distal, com a exceção das fraturas simples não deslocadas.
A mobilização precoce do joelho é importante na obtenção de um
bom resultado.
FIXAÇÃO COM PLACA E PARAFUSO
A placa de lâm ina proj etada pelo grupo AO na Suíça fo i um dos
primeiros dispositivos placa-e-parafu so a ganhar ampla aceitação
para o tratamento de fraturas do fêmur distal. Embora fo rneça fixação
estável à maioria das fraturas (Fig. 54-69), a técnica é tecn icamen te
exigente; os problemas iniciais foram infecção e fixaçã o inadequada
no osso co m osteoporose e refraturas após a remoção da placa.
Co mo a experiência com as técnicas de fixação de fra tura com
placa AO aumentou e a utili zação de antibióticos periop eratórios se
tornou ro tin a, os res ultados aprese ntados com esses dispositivos
melhoraram. Em 1989, Siliski, Mãhring e Hofer relataram bons ou
excelentes resultados em 81 % das fra turas, com in fecção oco rrend o
em 7,7%, encu rtamento não intencional em 7,6% e mau alinha-
mento em 5,8%. Os resultados foram melhores nas fra turas do tipo
C l (92% de bons ou excelentes res ultados) do que nas fra turas dos
tipos C2 e C3 (77% de bons ou excelentes res ultados).
As técnicas mais biológicas de fixação de fratura com placa têm
sido defendidas com o uso de técnicas indiretas de redução, re moção
mínima de tecidos moles e retração suave. Distrata res femorais ou
fixadores externos são usados para recuperar o comprimento e o
alinhamento da fra tura e a cominuição metafisária é deixada in situ
co m nenhum a tentativa de reduzir fragmentos cominuídos anatomi-
camente. Devido a os tecidos m oles serem deixados relativamente
intactos, o enxerto ósseo é menos frequentemente necessário.
FIXAÇÃO CONDILAR DINÂMICA COM
PARAFUSO
Uma alternati va menos tecni camente exigente para a placa de lâmina
é o parafu so condilar dinâmico (Fig. 54-70). A placa de lâmina requ er
CAPÍTULO 54 FRATU RAS DE MEMBROS INFERIORES fim
lij[êjil;tijBIZ!) Fixação de fratura do côndi lo medial com para-
fuso condilar d inâ mico .
um a inserção precisa em três planos simultaneamente, enquanto o
pa rafuso co ndilar dinâmico permite a liberdade no plano de flexão
-extensão. Um m ínimo de 4 cm ósseos não cominuídos nos cô ndilos
femorais ac ima do entalhe intercondilar é necessário para um a
fixação bem-sucedida. A principal desvantagem do parafuso condi -
lar din âmi co é qu e a inse rção do parafu so co ndilar interfrag mentá-
ri o requer a remoção de um a grande quantidade óssea, o que deixa
a cirurgia de revisão, caso seja necessária, m ais difí cil. Os res ultados
relatados das fraturas distais do fêmur tratadas com o parafuso
condilar din âmico fo ram semelhantes aos res ultados obtidos co m
placas de lâmina, alcançand o 87% de resultados excelentes ou satis-
fató rios. A pseudoartros e ocorreu em 0% a 5,7%, infecção em 0% a
5,3% e má consolidação em 5,3% a 11%. O enxer to ósseo foi utili-
zado em ce rca de um terço das fra turas. Em um estudo, todos os
maus resultados ocorreram em pacientes idosos e osteopênicos com
fra turas intra-ar ticulares co minuídas. Essa técnica pode se r apro-
priada para os pacientes co m os teoporose.
As propriedades mecâ nicas do parafuso condi lar din âm ico e
da placa de lâmin a condilar são semelhantes sob ca rga axial qu ando
nenhum defeito medial está prese nte. No entanto, quando um
defeito medi al está presente, o movimento interfragmentário sobre
os ossos fixa dos com a placa condil ar é maior do que nos ossos
fixa dos pelo parafu so condilar dinâmi co.
As placas de lâmin a e os parafu sos condilares são inadequados
para utilização em fr aturas ósseas com menos de 3 cm a 4 cm do
côndilo femoral intacto e em fraturas com urna grande quantidade de
co minuição articular. Para essas frat uras, a placa de reforço condilar
é o implante mais utilizado. Os vá rios orifícios na extremidade distal
da placa permitem que vá rios parafu sos sejam dirigidos para os
. , PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
fragmentos cominuídos. As fraturas com um reforço medial comi-
nuído e perda óssea segmentar ou as fraturas muito baixas transcon-
dilares podem angular em varo por causa da movimentação na
interface parafuso-placa. Os dispositivos desenvolvidos para blo-
quear os parafusos na placa aumentam a estabilidade do fixador
externo e evitam a deformação em varo. Alguns autores têm utili-
zado metacrilato de metila para melhorar a aquisição do parafuso
pelo osso osteopênico. Tradicionalmente, se a instabilidade medial
estiver presente após a aplicação de uma placa de reforço lateral, é
recomendada a adição de uma placa medial. Um grande fragmento
invertido de placa em T inserido por meio de uma incisão medial
subvastus separada, a fixação dupla da fratura com placa com
enxerto ósseo e uma técnica de fixação dupla de fratura com placa
bloqueada foram todas elas técnicas recomendadas. Bolhofner et ai.
defenderam a fixação da fratura com placa percutânea. Eles trataram
57 fraturas supracondilares femorais com redução aberta e fixação
com placa usando métodos indiretos e todas as fraturas se consoli-
daram. Usando a pontuação de Schatzker, relataram bons resultados
em 84%, mas admitiram que a habilidade cirúrgica foi um fator
importante. Nós concordamos que essa é uma boa técnica para
pontear uma fratura altamente cominuída e isso pode ser feito
mediaimente ou lateralmente no fêmur.
Placas condilares com parafusos que estão bloqueados à placa
têm sido utilizadas (Fig. 54-71). Essas placas proporcionam estabili-
dade semelhante ao parafuso condilar dinâmico e mitigam a angula-
ção em varo que pode ocorrer com um defeito femoral medial. Essa
fixação pode eliminar a necessidade de uma placa femoral medial.
A técnica de estabilização menos invasiva (LISS) da placa, que
utiliza parafusos bloqueados e fixação percutânea, também fo i intro-
duzida. As propriedades biomecânicas deste dispositivo de fixação
têm sido comparadas com as propriedades do parafuso condilar
dinâmico e da placa de reforço condilar. A LISS permitiu maior
deformação elástica do que os outros sistemas, colocando-a entre a
fixação rígida e a haste intramedular. Nossa experiência com esse
método tem sido satisfatória, mas a nossa preferência de implante
são os sistemas de fixação de fratura condilar com placas bloquea-
das. Implantes de bloqueio mais novos com capacidade poliaxial
estão surgindo, o que pode trazer utilidade para certas fraturas,
especialmente as lesões periprotéticas.
HASTE INTRAMEDULAR
A haste intramedular tem recebido maior atenção para o tratamento
das fraturas do fêmur distal. Esses dispositivos obtêm maior fixação
"biológica" do que as placas, pois eles são implantes de partilha de
carga em vez de limitação de carga. Eles oferecem maior preservação
dos tecidos moles e o enxerto ósseo é necessário com menos fre-
quência. A principal desvantagem da fixação com haste é que ela
fornece estabilização menos rígida de fraturas do fêmur distal do
que a fixação com placas em testes biomecânicos. A fa lha do mate-
rial de osteossíntese tem sido relatada em 15% das fraturas do fêmur
do terço distal tratadas com haste bloqueada anterógrada. A inci-
dência de falha do material de osteossíntese aumenta se a fratura
estiver 5 cm dentro do orifício do parafuso mais proximal. Tem sido
sugerido que a falha do material de osteossíntese pode ser prevenida
pela condução da haste no osso subcondral, adiando a sustentação
de peso total e aumentando a espessura da parede da haste. Ao usar
esses princípios, a haste intramedular tem sido usada com sucesso
para tratar as fraturas do fêmur distal.
Tornetta e Tiburzi usaram hastes intramedu lares bloqueadas
anterógradas e descobriram que, quando a haste foi colocada com o
paciente em decúbito lateral, o peso da perna causou angulação em
valgo. Quando o paciente estava em decúbito dorsal, no entanto,
a força dos músculos gastrocnêm io causou angulação posterior.
Eles sugeriram a inserção de pinos de Steinmann lisos no fêmur
distal, medial e lateralmente à patela, para manipular o fragmento
e manter o alinhamento adequado. Leung et ai. defenderam o uso
de um pino de tração colocado na parte anterior do fêmur distal
para evitar angulação posterior quando a posição supina for usada.
No geral, 95% de excelentes ou bons resultados foram relatados
após a haste anterógrada .
Nós usamos a haste intramedular bloqueada estática para a
maioria das fraturas AO do tipo A e muitas dos tipos Cl e C2 dentro
de 4 cm a 5 cm da fossa intercondilar. As fraturas dos tipos Cl e C2
não deslocadas com divisão intercondilar podem ser convertidas em
padrões do tipo A com fixação com parafuso percutâneo dos cõn-
dilos, normalmente parafusos canulados de 6,5 mm. As fraturas
intercondilares deslocadas podem ser reduzidas por meio de uma
incisão parapatelar anterior e estabilizadas por parafusos coloca-
dos anteriormente e posteriormente à trajetória esperada da haste.
A haste de bloqueio anterógrada fechada pode ser colocada. A ponta
da haste pode ser cortada, se necessário, para se obter urna melhor
fixação nas frat uras mais distais. O diâmetro da haste deve preencher
o istmo do canal femoral. Um prego subdimensionado pode causar
angulação no local da fratura, levando a má consolidação. O com-
primento dos parafusos de bloqueio distal deve ser verificado usan-
do-se imagens oblíquas de fluoroscopia. Os parafusos que são muito
longos podem irritar os tecidos moles na região medial do joelho e
impedir o movimento do joelho.
Nós avaliamos os resultados de 57 fraturas supracondilares e
intercondilares do fêmur tratadas com haste de bloqueio anteró-
grada em nossa instituição. Esse conjunto incluía oito fraturas AO
do tipo A2, 13 do tipo A3, oito do tipo Cl, 25 do tipo C2 e três
fraturas do tip o C3; 44% das fraturas eram expostas. Todas as fratu-
ras uniram-se e 3,5% necessitaram de enxerto ósseo. A má consoli-
dação ocorreu em 7% das fraturas e duas fraturas expostas do tipo
IIIB (3,5%) foram infectadas. Uma haste (1,7%) falhou, mas não
exigiu reoperação. A amplitude de movimento variou 115 graus.
Maus resultados ocorreram em todas as três fraturas AO do tipo C3,
um causado por uma infecção e dois pela má redução da linha da
fratura coronal não reconhecida.
Se a haste anterógrada for considerada para o tratamento de
uma fratura femoral intercondilar, as radiografias pré-operatórias
devem ser examinadas com cuidado em busca da presença de linhas
de fratura coronais. As frat uras AO do tipo C3, geralmente, são mais
tratadas com técnicas de fixação com placa, enquanto a haste anteró-
grada, provavelmente, é preferível para as fraturas do fêmur distal
com vasta extensão da diáfise. Krettek et ai. recomendaram parafu-
sos de bloqueio medial anteroposterior e laterais para aumentar a
estabilidade primária destas fraturas.
As hastes femorais retrógradas, inseridas através da fossa inter-
condilar, tornaram-se um método popular de tratamento de fraturas
supracondilares AO do tipo A e tipo B. Similar às hastes anterógra-
das, essas hastes "supracondilares" e "de joelho" têm as vantagens
teóricas de serem dispositivos de partilhamento de carga, exigindo
pouca dissecção dos tecidos moles e raramente necessitando de
enxerto ósseo. A haste retrógrada das fraturas do fêmur distal é
preferível à haste anterógrada em determinadas situações. A haste
retrógrada é tecnicamente mais fácil de manusear do que a haste
anterógrada em pacientes obesos. As fraturas do fêmur distal abaixo
de implantes de quadril ou acima de implantes totais do joelho com
um design de entalhe aberto também podem ser tratadas eficaz-
mente com a haste retrógrada. A haste retrógrada pode também ser

utilizada para es tabilizar fraturas femorais distais associadas a fratu-
ras do quadril ipsilaterais, permitindo que a fratura do quadril seja
estabilizada com um dispositivo separado.
Em um teste mecân ico co mparando a haste anterógrada com
a haste retrógrada nas fraturas da di áfise do fêmur com e sem
contato ósseo, nenhuma diferença foi enco ntrada nas hastes quando
utilizadas para as co nfig urações de fraturas estáveis; mas, em
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES fI!lllll
Olffl@Hl&t A, Fratura com inuída do fêmur
distal com extensão intra-articu lar. B e C, A fixação
interna de redução aberta por me io de artrotomia
parapatelar latera l para ver a redu ção anatômica do
componente articu lar e a placa submuscu lar é, então,
posicionada por via percutânea .
configurações de fraturas instáve is, o tamanho d a haste (maior), não
o método de inserção, determinou a estabilidade. O parafuso con -
dilar dinâmico com um padrão de parafuso disperso apresentou
maior rigidez à torção que a haste supracondilar, enquanto a haste
supracondilar com uma configuração de parafuso agrupad a absor-
veu mais energia duran te a carga axial. lto et al. também compara-
ram a haste supracondilar com uma placa de lâmina condilar,
BD PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
concluindo que a haste supracondilar proporcionou estabilidade igual
à de uma placa, exceto quando as cargas de torção foram maiores.
Relatórios sobre a haste supracondilar retrógrada têm mostrado
resultados aceitáveis (90% a 100% de consolidação; amplitude de
movimento do joelho de 100-116 graus) . As complicações relatadas
foram infecção em 0% a 4%, má consolidação em 0% a 8%, falha do
material de osteossíntese em 4% a 10%, fratura da has te em 0% a 8%
e impacto da haste sobre a patela em 0% a 12%, o que pode ser evitado
pelo rebaixamento adequado da haste. Implantes intramedulares fle-
xíveis, tais como o dispositivo supracondilar de Zickel, hastes de
Ender e hastes de Rush, também têm sido usados com algum sucesso
para tratar fraturas do fêmur distal. No entanto, desde o desenvolvi-
mento da placa mais rígida e dispositivos de parafuso bloqueio e
hastes intramedulares, as indicações para a sua utilização são limita-
das. Nós temos usado dispositivos intramedulares flexíveis com mais
frequência em pacientes idosos com fraturas supracondilares mini-
mamente cominuídas. Historicamente, no entanto, modelos mais
recentes de implantes com técnicas de inserção minimamente invasi-
vas têm antiquado a utili zação dos dispositivos flexíveis.
FIXAÇÃO EXTERNA
A fixação externa pode ser usada tanto como fixação temporária
quanto definitiva nas fraturas expostas graves do fêmur distal, espe-
cialmente nas fraturas associadas à lesão vascular. Se a fratura tiver
um componente intercondilar significativo, o joelho deve ser coberto
pelo fixador externo. Devido ao potencial de infecção no trajeto do
pino e à rigidez do joelho, essa técnica deve ser reservada para as
fraturas expostas mais graves. Nós usamos essa técnica para fornecer
tração local enquanto se permite a mobilidade dos pacientes com
politrauma. Essa técnica também possibilita uma melhor avaliação
por TC da fratura do fêmur distal. A conversão para fixação interna
deve ser feita dentro de 14 dias antes de ocorrer infecção no trajeto
do pino. A conversão precoce de um fixador externo abrangente para
uma haste intramedular é segura em pacientes com múltiplas lesões.
Se wn paciente for colocado em um fixador externo abrangente
e não estiver medicamente pronto para a haste intramedular dentro do
tempo de armação de segurança, o fixador pode ser convertido para
um fixador de fio pequeno ou fixador híbrido. Esse método é reservado
para recuperação em ferimentos graves. Ele está associado a Luna taxa
de 1%a 10% de ii1fecção e rigidez significativa do joelho, que é causada
pela natureza da lesão em vez de pelo método de fixação.
FRATURAS NOS CÔNDILOS DO FÊMUR
• FRATURAS UNICONDILARES DO FÊMUR
As fraturas unicondilares (AO do tipo B) ocorrem com menos fre-
quência do que as fraturas do fêmur supracondilares ou intercondi-
lares. Lesões concomitantes à extremidade ipsilateral es tão presentes
em cerca de um terço dos pacientes. Uma avaliação radiográfica
cuidadosa, o que inclui visualizações anteroposterior, lateral, patelar
tangencial e em túnel, é necessária para diagnosticar precisamente
as lesões associadas a as fraturas do joelho e coronais do côndilo
posterior (AO do tipo B3 ou fraturas de Hoff). Uma tomografia
computadorizada, ocasionalmente, é necessária para determinar a
fratura com mais precisão. As fraturas não deslocadas podem ser
tratadas conservadoramente, mas devem ser acompanhadas de
perto por causa da perda de redução. As fraturas unicondilares
deslocadas exigem fixação cirúrgica para evitar as complicações de
mau alinhamento axial, artrite pós-traumática, rigidez do joelho e
instabilidade, frequentemente relatadas após o tratamento não
cirúrgico. Algumas fraturas minimamente deslocadas podem ser
tratadas com redução e fixação percutânea, mas a redução aberta é
normalmente necessária para se obter uma reconstrução articular
anatômica. Nos pacientes com bom estoque ósseo, parafusos inter-
fragmentários esponjosos de 6,5 mm proporcionam uma fixação
segura o suficiente para permitir a movimentação depois de alguns
dias. Nos pacientes com osso osteoporótico, uma placa de reforço
pode ser necessária para impedir a migração cefálica do côndilo.
Ostermann et ai. relataram excelentes resultados em 83% dos
pacientes em 6 meses de acompanhamento com RAFI de fraturas
unicondilares do fêmur. Todas as fraturas que não tiveram excelen-
tes resultados foram em pacientes com lesões associadas.
Fl2CAÇÃO DE FRATURA DO
CONDILO MEDIAL
Se apenas um côndilo estiver fraturado, a operação é rela-
tivamente simples, e, devido a diáfise não estar envolvida,
a fixação interna gera lmente é suficientemente segura para
permitir a movimentação depois de alguns dias . Muitas
vezes, as fraturas de côndi lo podem ser reduzidas com
tração em uma mesa cirúrgica ou em uma mesa radiotrans-
parente com topo achatado e mantidas provisoriamente
com vários grampos periarticulares. A fratura pode ser
fixada com um parafuso interfragmentário percutâneo, um
parafuso de compressão sem cabeça côn ica ou por meio
da colocação de uma placa de reforço. A redução aberta
é indicada para as fraturas de côndilo irredutíveis.
TÉCNICA
•No aspecto anteromedial do joelho, inicie uma incisão
longitud ina l 1O cm proxima l à linha da articu lação e
que se estenda distalmente até abaixo do nível da arti-
cu lação . Incise a cápsula e a sinóvia no nível da arti-
cu lação em linha com a incisão na pele e alargue a
incisão proxima lmente ao longo da borda latera l do
músculo vasto medial na sua junção com o tendão do
quadríceps. Estenda essa incisão proximalmente o sufi-
ciente para expor o côndilo femora l medial, o sulco
patelofemoral e a área intercond ilar.
• Exponha os fragmentos soltos de côndi lo - tanto o
cônd ilo inteiro quanto apenas uma parte dele.
•Insira um pino de Steinmann ou um parafuso no frag-
mento grande de modo que ele possa ser usado como
uma alavanca durante a redução.
•Limpe a articu lação de todos os detritos e ossos soltos
por meio de uma irrigação abundante e reduza a fratu ra
sob visão direta com o pino ou o parafuso servindo como
uma alavanca.
• Insira vários fios de Kirschner através dos fragmentos da
fratura no côndilo femoral lateral intacto.
•Coloque dois parafusos esponjosos perpendiculares ao
local da fratura para fixar o fragmento do côndi lo femoral
media l no côndi lo femoral latera l intacto (Fig. 54-72)
O tamanho do implante depende do tam anho do frag-
mento e esta variação determina o uso de parafusos de
3,5 mm a 6,5 mm. Se o osso estiver osteoporótico, uma
lavadora sob a cabeça do parafuso ou pino impede a
cabeça de afundar através da cortica l.

h@ii;@ l:Im Fratura do cô ndil o med ial fixada co m parafusos
esponjosos de 6,5 m m. VEJA A TÉCNICA 54-25.
•Retire os vários fios de Kirschner utilizados para a fixação
temporária e confirme a redução com radiografias feitas
em dois planos. Certifique-se de que as extremidades dos
pinos ou dos pa rafusos esponjosos penetraram na cortica l
femoral lateral, pois o osso com osteoporose no côndi lo
não tem boa assimilação. O efeito interfragmentário
tardio dos pinos ou dos parafusos esponjosos deve pro-
duzir boa fixação e compressão interfragmentária.
• Em alguns pacient es com osso com osteoporose, a f ixação
apenas com parafusos pode ser inadequada; no entanto,
uma placa de reforço é contornada para se adaptar ao
côndilo medial.
•Uma alternativa para a fixação com parafusos canulados
é o uso da fixação de fragmentos pequenos em que a
compressão interfragmentária pode ser consegu ida com
parafusos interfragmentários de 3,5 mm e ainda ser mais
estabilizada com a adição de uma pequena placa de
reforço de fragmentos.
•Qua lquer que seja o sistema de fixação interna selecio-
nado, o princípio fundamenta l continua se ndo a redução
articular anatôm ica.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é colocado
em uma tala ingnopédica removível ou é usado um cura-
tivo macio vol umoso com um envoltório de compressão
leve e imob ilizador de joelho. A movimentação passiva
contínua pode ser iniciada imediatamente após a cirur-
gia, se isso for desejado. Exercícios ativo-assistidos
suaves são iniciados quando o inchaço desaparecer. A
deambulação com um andador ou muletas é iniciada no
2º ou 3° dia de pós-operató ri o, perm itindo apenas o
suporte de peso de toque em ba ixo. Os exercícios de
amplitude de movimento e do quadríceps e os exercícios
isquiotibiai s são aumentados gradualmente. Se a fratura
estiver cicatrizando de forma satisfatória, a carga parcial
pode ser permit ida em 8 a 1O semanas. Em 12 a 14
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES fniDI
semanas, o paciente norma lmente tem evolução gradua l
para a sustentação de peso tota l. A incapacidade residua l
após as fraturas isoladas do côndilo femora l medial geral-
mente é pequena, e uma boa amplitude de movimento
pode ser recuperada quando a redução e a f ixação são
satisfatórias e o movimento da articu lação é iniciado cedo.
FIXAÇÃO DE DA PARTE
POSTERIOR DO CONDILO MEDIAL
Se a parte posterior do côndilo femoral media l for cortada
fora, é recomendada uma RAFI com um parafuso interfrag-
mentário. Embora essas fraturas pareçam inofensivas nas
rad iografias, elas podem prod uzir uma deficiência mar-
cante. Inicialmente, as fraturas não deslocadas frequente-
mente se deslocam se forem tratadas de forma conservadora.
Como observado na visão lateral, o fragmento solto con-
siste em, aproximadamente, metade posterior do côndilo .
O fragmento tem um mínimo de anexos de tecidos moles
e pode ser desprovido de supri mento de sangue. Quase
toda a sua superfície é coberta com ca rtilagem articular. A
quantidade de deslocamento pode ser mínima. Se o frag-
mento não for reduzido adequadamente, a rugosidade da
superfície articular e a osteonecrose ocorrem. Origina l-
mente, o fragmento não deve ser removido, pois é uma
parte importante da superfície arti cular quando o joelho é
flexionado em 90 graus. O tratamento consiste na fixa ção
da fratura na posição adequada.
TÉCNICA
•A exposição adequada pode exig ir incisões ant eromed ial
e posteromedial . A redução anatômica da superfície arti-
cu lar é de suma importância.
• Recoloque a porção posterior do côndilo femoral medial
por meio de uma incisão posteromedial de Hende rson
(Cap. 1) e f ixe-a t emporariamente com vá ri os f ios de
Kirschner.
• Dependendo do tamanho do fragmento, insira dois parafu-
sos interfragmentários chanfrados adequadamente de 3,5
mm ou 4,5 mm de anterior pa ra posterior. Nós também
temos usado a fixação com parafusos de compressão sem
cabeça can ulados diferenc iais. Coloq ue os parafu sos mediai-
mente à articulação patelofemoral , se possível, e encaminhe
-os perpendicularmente ao local da fratura.
•Rebaixe todos os parafusos que forem colocados através
da superfície articular. Inspecione para ver que o parafuso
não penetra a superfície articu lar posteriormente.
•Retire os f ios de Kirschner transfixantes. Ocasionalmente,
uma porção da cabeça medial do gastrocnêm io pode exigir
reflexão lateralmente para uma exposição adequada.
•Depois que os parafusos forem inseridos, verifique a
redu ção e a posição dos parafusos por radiografias e
feche a incisão.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O pós-operatório é o
mesmo que o recomendado após a fixação do côndilo
femora l media l (Técnica 54-25).
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

O@ll;@e:&I A e B, Fratu ra do côndilo do fêmur lateral com o componente de fratura de corte corona l do cônd ilo do fêmur latera l
posteri or. C e D, Após RAFI com fixação do fragmento pequeno. Note os parafusos interfragmentários anteroposteri ores para estabi-
li zação da fratura corona l do côndi lo do fêmur posterior.

Tendão do
quadr íceps
/;
1
lateral--
/
Retináculo , )/ parapatelar
lateral
lateral Y J
A B
u(dmt•)l?m Técnica swashbuckler. A, A fáscia que sobrepõe o quadríceps é inc isada longitudinalmente e levantada lateralmente
fora do músculo subjacente. B, Mais lateralmente, a fáscia sobre o quadríceps se torna confluente com a banda iliotibial. A artrotomia
parapatelar lateral é realizada . Proximalmente, a incisão da artrotomia é feita entre o músculo vasto latera l e o retináculo lateral do
joelho. C, A libera ção proxi mal das fibra s do vasto lateral a partir do septo intermuscu lar lateral permite uma maior mobilização do
quadríceps. Os vasos perfurantes podem ser controlados com cautério. VEJA A TÉCNICA 54-27.
1 FRATURA DO CÔNDILO LATERAL
Pa ra a expos ição do côndilo lateral do fêmur, consulte a Técnica
54-25. A técn ica é similar àquela usada n o tratam ento de fraturas
do cô ndilo do fê mur medial (Fig. 54-73).
• FRATURAS INTERCONDILARES DO FÊMUR
A RAFI d e fraturas intercondilares e supraco ndilares co minuídas do
fêmur exige experiência e habilidade cirúrgica. Um conjunto com-
pl eto de instrumentos e a familiaridade com se u uso são necessári os
para esse método de fixação. O cumprimento rigoroso dos princípios
básicos e da técnica são necessários pa ra evitar resultados insatisfató-
rios. A RAFI destas fraturas difíceis só se justifica se (1) as superfícies
arti cul ares puderem ser restauradas anatomicamente, (2) a fixação for
suficientemen te rígida de modo que a imobili zação externa não seja
necessária, (3) a rigidez da fixação for sufi ciente para permitir um a
imediata movimentação ativa da articul ação do joelho e (4) a pele e
os tecidos moles forem satisfatórios para uma grande cirurgia.
Tradicionalmente, a inserção de uma placa de lâmin a cond il ar
d e 95 graus é tecnicamente difícil e exigente . A ampla área da super-
fície da placa proporciona excelentes fixação e resistência à flexão e às
forças d e torção. Se a lâmina estiver inser ida corretamente nos côndi-
los, o alinham ento anatômico do fêmur pode se r obtido por meio d a
fixação d a placa à diáfise do fêmur. Se a lâmina estiver inserida incor-
retamente, o mau alinhamento ocorre. A difi culdade de aplicação e
os avanços nos designs têm, em grand e parte, eliminado o uso de
placas e parafusos de lâmina e parafusos condilares dinâmicos como
di spositivos de fixação de primeira linha. A evolução dos dispositivos
de fixação de fraturas do fêmur distal tem levado a implantes mais
extramedul ares realizados com placas condilares com a m esma capa-
cidade dos parafusos de bloqueio, por vezes poliaxiais, e, normal-
m ente, com alguma forma de direcion amento da instrumentação que
tem perm itido consi deravelm ente men os dissecção dos tecidos moles.
Consulte as edições anteriores deste texto para conhecer técnicas
detalhad as de uso da placa de lâmina femoral distal ou d e inserção do
implante com parafuso condilar dinâ mico.
A m orfologia da fratura vai ditar a abordagem cirúrgica necessá-
ri a para a redução adequada e a estabili zação da fratura. A necessidade
de exposição extensível proximal signifi cativa é rara, particularmente
com a moderna instrumentação de direcionamento. As fraturas sup ra-
condilares ou intercondilares simples, muitas vezes, podem ser trata-
das por m eio de abordagens cirúrgicas laterais diretas distalmente.
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES fm:llll
Tendão do /".:)
quadrícep / •--Patela
mediaimente
evertida
e
Aquelas com acometimento articular mais extenso exigem exposição
direta para a redução anatômica ser garantida. Essa é mais frequente-
mente realizada por m eio de urna abordagem anterior com artrotomia
parapatelar lateral. Em fraturas específicas, urna pequena incisão medial
acessória pode ser necessária para a manipulação da fratura ou a colo-
cação de parafuso. Na maioria das vezes, nós usa.mos a abordagem
descrita a seguir (abordagem swashbuckler) para aquelas que necessitam
de redução anatômica de lesões articulares corninuídas.
Para proporcionar urna melhor exposição da superfície articu-
lar distal do fêmur, Starr, Jones e Reinert usaram urna abordagem
anteri o r modifi cada, que eles cham aram de abordagem "swashbu-
ckler". As vantagens citadas d essa abord agem, além de maior expo-
sição, são a preservação dos ventres do músculo quadríceps e urna
cicatriz cirúrgica que n ão interfere com a subsequente artroplastia
total d o joelho. Essa abordagem é útil para a fixação das fraturas d o
fê mur distal com envolvim ento intra-articular.
ABQRDAGEM SWASHBUCKLER PARA
O FEMUR DISTAL
TÉCNICA
(STARR ET AL.)
• Coloque o paciente em decúbito dorsal, de preferência
em uma mesa radiotransparente.
•Use um torniq uete estéril apenas se for necessário para
evitar a retração medial do quadríceps.
•Col oq ue um rolo ou um tri ângulo sob o joelho. Faça uma
incisão na linha média a partir de cima da fratura e late-
ra lmente para cruzar a patela (Fig. 54-74A).
•Este nda a incisão diretamente até a fáscia do quadríceps.
Faça uma incisão na fáscia do quadríceps em linha com
a incisão na pele. De modo afiado, disseque a fáscia do
quadríceps fora do músculo vasto lateral lateralmente à
sua inclusão com a banda iliotibial.
•Retire a banda iliotibial e a fáscia latera lmente, continu-
ando a dissecção para baixo até a linha áspera.
•Incise o retináculo patelar lateral, separando-o do vasto
lateral (Fig . 54-74B). )
ED PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

•Faça uma artrotomia parapatelar lateral para expor os

)
cônd il os femorais.
•Coloque um retrator sob os vastos lateral e medial,
expondo o fêmur distal e deslocando a patela mediai-
mente (Fig. 54-74C).
•Ligue os vasos perfurantes e eleve o vasto lateral, expondo
todo o fêmur dista l.
• Prossiga com a fixação interna, conforme necessário.
•Feche a incisão suturando a fáscia de volta no lugar.

1 FIXAÇÃO COM PLACA CONDILAR DE BLOQUEIO

A fixação com placas condilares de bloqueio é ind icada para as
fraturas intra-articulares e extra-articulares do côndilo, reforçar as
fraturas do fêmur distal multifragmentárias, fazer uma ponte nas
fraturas do fêmur distal altamente cominuídas e tratar as más con-
solidações do fêmur distal. Os implantes correntes permitem a esta-
bilidade dos dispositivos de ângulo fixo com a possibilidade de
serem colocados de uma forma biologicamente apropriada, e, por
isso, são a escolha atual para a maioria das fraturas AO/OTA dos
tipos A e C que requerem placa de osteossíntese.

APLICAÇÃO SUBMUSCULAR
MINIMAMENTE INVASIVA DE
PLACA CONDILAR DE BLOQUEIO
TÉCNICA mm
• Posicione o paciente em decúbito dorsal sobre uma mesa
radiotransparente. Realize uma elevação bem acolchoada sob
o quadril ipsilateral para manter o fêmur em rotação neutra.
Prepare e arme o membro de forma normal. Posicione o
membro sobre uma elevação estéril ou reforço triangular.
•Exponha o fêmur distal como descrito anteriormente
(Técnica 54-27). Tipicamente, apenas a extensão distal da
abordagem é necessária com artrotomia parapatelar
lateral para redução articu lar. Alternativamente, uma
abordagem lateral direta pode ser utilizada nas fraturas
extra-articulares ou naquelas com componentes articu la-
res simples (Fig. 54-75).
•Reduza os fragmentos do côndilo com fios de Kirschner
e fórceps de redução .
•Coloque a placa condilar gu ia na cortical lateral para
determinar a posição apropriada para a colocação dos
parafusos interfragmentários para manter a redução con -
dilar sem interferir com a placa.
•Usando referências anatôm icas e imagem de braço em C,
coloqu e a placa de forma submuscu lar sobre os côndilos
reconstruídos sem tentar reduzir os fragmentos proximais
e insira um fio guia de 2,5 mm por meio do furo guia do
fio central paralelo à linha femorotibial. Obtenha uma
imagem para confirmar o posicionamento paralelo . Para
essa parte do processo, a colocação do fio é fundamental
, pois "define" a posição distal da placa no plano coronal.
O posicionamento não paralelo deste fio de referência
inicial pode inadvertidamente induzir a um mau ali nha-
mento em varo ou em valgo do plano coronal. Cuidado
com as variações anatômicas, como a hipoplasia do
côndi lo lateral, que pode deixar a reconstrução e o
O@ilif!il:m Inserção minimamente invasiva de placa para a
fi xação de fraturas supraco ndil a res ou intercond il ares do fêmur
distal usando-se estabilizadores especia lmente concebidos para o
direcionamento da f ixação proximal. Isso permite uma fixação
exata, m inimizando o dano biológico às zonas metafisárias comi-
nu idas. Note a tração do pino tibial proximal e a curva utili za da
para ma ior controle do comprime nto ax ial e a linhame nto rota-
cional. VEJA A TÉCNICA 54-28.
posicionamento do implante bastante difíceis. Um exame
minucioso de imagens contra laterais do joelho pode faci-
litar a identificação de nuances anatômicas quando a
modelagem pré-operatória for realizada.
•No plano fluoroscópico latera l, confirme se o posiciona-
mento distal da placa está paralelo à cortical posterior do
fêmur para garantir a flexão e a extensão adequadas do
plano corona l. Uma vez que o posicionamento apro-
priado foi observado, coloque fios-guia adicionais através
do guia de placa para prender a placa no segmento distal.
•Uma tração longitudinal pode ser aplicada e a instrumen-
tação de direcionamento, utilizada para permitir a colo-
cação de um fio guia provisório no furo mais proximal da
placa escolhida. É fundamental que o comprimento e a
redução da rotação sejam observados antes deste passo.
Além disso, em fraturas particularmente cominuídas da
metáfise distal do fêmur, um fio proximal único não pode
fornecer suficiente manutenção do comprimento sozinho.
•Uma vez que o comprimento e o alinhamento rotacional
estejam "definidos", coloque um coxim por baixo da
parte metafisária da fratura para determinar a flexão e a
extensão.
•Muitas placas periarticulares não se encaixam na anato-
mia de cada paciente e, consequentemente, pode ocorrer

um variável deslocamento da placa na diáfise femoral.
Como resu ltado, a incapacidade de reco nh ecer isso pode
induzir ao mau al inhamento em varo ou em va lgo quando
a instrumentação de redução rosqueada ou de parafusos
corti ca is sem bloqueio é usada para assentar a placa no
osso. Quando um deslocament o for identificado, a placa
deve ser aplicada como um "fixador interno-externo"
com a f ixação de parafusos de bloqueio pa ra manter a
redução anatôm ica do plano coronal.
• Parafusos de fixação podem ser inseridos em qualquer
ordem, mas geralmente é mel hor inseri r o parafuso
central de 7 ,3 mm em prime iro lugar seguido pelos
outros parafusos canu lados de 5 mm no segmento
distal. A f ixação proxima l é consegu ida com a colocação
de pa rafusos corti ca is de 4,5 m m o u pa rafusos corticais
de bloqueio de 5 mm por meio da instrumentação de
segmentação. Um mínimo de oito corticais deve ser
usado no sentido proxim al.
•Tome cuidado ao colocar a fixação proximal na diáfise.
Considere encher o furo mais proximal na construção
com um pa rafuso de f ixação uni cortica l ou um pa rafuso
sem bloqueio bicortica l pa ra minimizar a formação de
elevadores de estresse.
• Idea lme nte, deve-se buscar uma construção de placas
longas com f ixação bem espaçada. A f ixação do parafuso
de bloqueio em estreita proximidade com a cominuição
metafisá ria pode resulta r nu ma construção muito rígida,
que pode contrib uir para a fo rmação de calo inconsis-
tente e deve ser evitada, se possível.
•Aperte bem todos os parafusos novamente antes do
fecha mento da incisão.
• Execute os fechamentos da pele e fáscia na forma-padrão.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Movimentação passiva
precoce com alguma movimentação ativa é in iciada con-
forme tolerado. Também são adm inistrados exercícios de
extensão passiva pa ra mini mizar a formação de contrat ura.
A sustentação de peso é evitada por 1O a 12 semanas. As
amplitudes ativa e passiva de movimento devem ser incen-
t ivadas durante esse tempo.
1 SISTEMA MENOS INVASIVO DE ESTABILIZAÇÃO
(LI SS)
A técn ica para a utilização do sistema LISS é, em mui tos aspectos,
m ui to semelhante à aplicação da placa condilar de bloqueio de uma
forma minimamente invasiva (Fig. 54-76). Pode-se remeter à técnica
anterior. No entanto, várias diferenças importantes devem ser men-
cionadas. O sistema LISS é constru ído em titânio e, por consegui nte,
o seu módulo de elasticidade é diferente do de muitos sistemas
condilares de fixação de fratura com placa disponíveis e perm ite
mais flexibilidade. Considerando que o design de muitas placas con-
dilares de bloq ueio permite o uso das técnicas de redução com placa,
o LISS baseia-se na red ução alcançada antes do posicionamento do
implante. Além disso, ele realmente é um "fixador interno-externo':
e, portanto, a fixação com parafusos de fixação perto e distal à
fratu ra fornece a maior estabilidade. Isso é mais bem tolerado com
o LISS em comparação com as placas condilares de bloqueio por
causa do aumento da flexibilidade no LISS. Além disso, a fixação do
parafuso é unicortical.
CAPÍTULO 54 FRATU RAS DE MEMBROS INFERI OR ES
FIXAÇÃO COM PLACA DUPLA
As fratu ras do fêmur distal muito ba ixas com vastas comi -
nuições articular e metafisária não podem ser estab ilizadas
de forma adeq uada por meio da f ixação com placa lateral
apenas. Se a instabil idade persisti r após a f ixação com placa
latera l, é sugerida a apl icação de uma placa media l adicio-
na l. Uma incisão méd ia separada é adeq uada para reduzir
a quantidade de remoção de tecido mo le exigida pa ra a
aplicação da placa.
TÉCNICA
(CHAPMAN E HENLEY)
•Após a fixação lateral, aval ie se a estab il ização da fratu ra
é suficiente para perm it ir o início da amplitude de movi-
mento funciona l. Se não, continue com a ap li cação da
f ixação medial por meio de uma abordagem media l lon-
gitudinal separada.
•Alternativamente, as fraturas muito distais pode m exigir
uma abordagem med ial acessória para fins de redução
em adição à intervenção lateral e antes da f ixação
definit iva.
• Faça uma incisão anteromedia l na margem anterior da
pata de ganso segu indo o canal adutor (Fig. 54-77 A). A
dissecção profunda segue a abordagem subvastus (sul).
Faça uma incisão na cobertura fascial rodeando o vasto
medial ao longo da margem posterior do músculo.
•Use dissecção romba para eleva r o músculo fora do peri-
ósteo e do septo intermuscular do tubércu lo adutor à
diáfise femoral proxi mal intacta.
• Distalmente, incise acentuadamente a ampla inserção
tendinosa de 2 cm a 3 cm do múscu lo vasto med ial na
cápsula medial.
•Exponha a articulação por meio de uma artrotomia para-
pa telar media l. Essa abordagem não req uer a dissecção
fo rmal da artéria femora l superficia l, pois a artéria é reco-
lhida posteriormente com o múscu lo sartório.
•Proteja a artéri a genicu lar descende nte e o nervo safeno
pela dissecção romba da ma rgem posterior do múscu lo
vasto medial e retra indo a artéria e o nervo anterior-
me nte. Deixe as f ibras superf iciais e prof undas do liga -
mento colateral media l anexadas ao côndi lo f emora l.
•Se um fragmento cond ilar medial posterior estiver pre-
sente, faça uma artrotomia ad iciona l imed iata mente pos-
terior ao li gamento co lateral medial para permiti r o acesso
a essa porção da superfície articu lar. A flexão do joelho e
a posterior retração do sartório e do adutor lo ngo tornam
isso ma is fác il .
• Inspecione o compartimento med ial, incluindo o men isco,
e remova todos os fragmentos soltos da art icu lação.
•Continu e a exposição posterior até que a diáfi se femora l
med ial intact a esteja visível , minimizando a remoção de
tecidos moles durante a dissecção e a retração.
• Red uza e estabilize provisori amente como descrito cada
um dos cônd ilos femo rais para a ap licação de uma placa
condilar de bloqueio e reduza e fixe os cônd ilos femo rais
mediais e late rais uns aos outros in cluindo quaisque r frag -
mentos interca lares. )
lllD PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

Vista lateral

Incisão
B

O[riii;J.ieD Técnica menos invasiva de estabilização (LISS) com placa . A, As

letras são usadas para identificar os orifícios da placa distal ; os números são usados
para identificar os orifícios da placa da d iáfise. B, Incisão lateral. C, Nas fraturas
intra-articulares comp lexas, o acesso parapate lar lateral é necessário. D, O guia de
inserção tem a tendência de se inclinar para o chão . Quando posicionado co rreta-
mente no côndilo lateral, o guia de inserçã o é rodado internamente em aproxim a-
damente 1O graus na diáfise femoral. A posição da placa é ajustada, se necessário.
E, Fi o de Kirschner inse rido por meio do parafuso de estabi li zação. (Redesenhado de
E Less lnvasive Stabilization Technique (USS): technique guide, Paoli, PA, 200 1, Synthes.)

•Use fios de Ki rschner, redução pontiaguda do tenácu lo
)
ou grandes grampos periarticulares para uma estabiliza-
ção temporária.
•Reduza o bloco articular distal reconstruído e fixe-o pro-
visoriamente à diáfise femoral. Coloque uma placa lateral
e temporariamente fixe-a ao fêmur distal.
•Quando a redução for satisfatória, prenda-a com dois ou
quatro pa rafusos proxima is e distais inseridos sob orien-
tação de imagem intensificada.
• Dobre a placa de reforço medial para correspon der exa-
tamente ao contorno do fêmur medial. Nós preferimos a
fixação do fragmento pequeno norma lmente.
• Coloque a porção transve rsal da placa d istal mente
de modo que os orifícios dos parafusos permitam a
colocação de parafusos nas porções anterior e pos-
terior dos côndi los femorais. O parafuso anter ior
deve permitir a fixa ção transcondilar-bicondi lar (Fig .
54-77B).
 CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES

A B Medial

O@ii;f!iDm Fixação de fratura do fêmur distal com placa dupla. A, Abordagem subvastus (su l) (veja texto). B, Ap li cação de placa
em T do fragmento grande. VEJA A TÉCNICA 54-29.

O!ffl!;Hm A, Fratura do fêmu r d ista l altamente cominuída em pedestre atingido por um veícu lo em alta ve locidade . Observe o
envo lvimento muito baixo da fratura do côndilo femoral medial. Construções latera is baseadas, norma lmente, não fornecer iam a f ixação
adequada para esse fragmento. B, Fixação de pequeno fragmento do cônd ilo femoral medial por me io da abordagem subvastus como
adjuvante para a construção da típica f ixação baseada mais lateral. VEJA A TÉCNICA 54-29.

•Para a extremidade proximal da placa medial, utilize pelo enxertia. Repare a artrotomia e feche a abordagem media l
menos quatro corticais de fixação (Fig. 54-78). de forma rotineira.
• Depois de os parafusos estarem colocados, considere o
preenchimento dos defeitos ósseos com enxerto autólogo CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O pós-operatório é o
nas lesões fechadas . Caso contrário, espaçadores de mesmo daquele para a fixação com placas condilares de
cimento antibióticos podem ser aconselháveis para feri- bloqueio, com início da movimentação baseado na esta-
mentos abertos e como preparação para uma futura bilidade da reparação da fratura.
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
• FRATURAS SUPRACONDILARES DO FÊMUR
A maioria das fraturas supracondilares do fêmur pode ser tratada com
dispositivos de bloqueio intramedular ou placa mais parafuso. Mesmo
aquelas com compon entes de fratura intra-articulares simples muitas
vezes podem ser tratadas com fixação com haste intramedular. As
configurações do parafuso distal variam e são, muitas vezes, determi -
nantes para se saber se uma fratura supracondilar do fêmur pode ser
devidamente estabilizada com um dispositivo intramedular. Nos
pacientes que apresentam poucos riscos cirúrgicos, o tratam ento con -
servador com tração esquelética aguda seguida de gesso é uma opção.
Historicamente, os implantes intramedulares flexíveis com órtese
suplementar têm sido utili zados em alguns pac ientes idosos de baixa
demanda; no entanto, as técnicas atu ais e a fixação minimamente
invas iva de fratura com placa têm as vantagens de minimiza r o trauma
cirúrgico e proporcionar uma fixação estável, a qual, tipicamente, não
requer nenhuma órtese adjuvante. Remete-se às técnicas de fixação
com haste intramedular retrógrada e à inserção minim amente inva-
siva de placa condilar de bloqueio.
DIÁFISE DO FÊMUR
As fraturas da diáfise do fêmur estão entre as fraturas m ais comuns
encontradas na prática ortopédica. Uma vez que o fêmur é o maior osso
do corpo e um dos principais ossos de suporte de carga na extremidade
inferior, as fraturas podem causar morbidade prolongada e grande defi -
ciência, a m enos que o tratamento seja adequado. As fraturas da diálise
do fêmur, muitas vezes, são o resultado de w11 trauma de alta energia e
podem estar associadas a várias lesões do sistema. Várias técnicas já
estão disponíveis para o seu tratamento e o cirurgião ortopédico deve
estar ciente das vantagens, desvantagens e limitações de cada lll11a para
escoLI1er o tratamento adequado para cada paciente. O tipo e a locali-
zação da fratura, o grau de fragm entação, a idade do paciente, as
demandas sociais e econômicas do paciente e outros fatores podem
influenciar no método de tratamento. Os m étodos de tratamento pos-
síveis para as fraturas da diálise femora l são os seguintes:
• Redução fechada e imobilização em gesso.
• Tração esqu elética
• Gesso femoral
• Fixação externa
• Fixação interna
• Haste intramedular com técnica aberta ou fechada
• Haste intramedular anterógrada de bloqueio com ou sem fresagem
• Haste intramedular retrógrada de bloqueio
• Fixação co m placa
A fixação com hastes intra.medulares bloqueadas atualmente é
considerada o tratamento de escolha para a maioria das fraturas da
d iálise do fêmur. Indepe ndentem ente do método de tratam ento
escolh ido, os seguintes princípios co nvergem para: (1) a restauração
de alinhamento, rotação e comprimento; (2) a preservação do supri-
m ento de sangue para ajudar a co nsolidação e prevenir a in fecção;
e (3) a reabilitação da extremidade e do paciente.
TRAÇÃO E IMOBILIZAÇÃO COM GESSO
Os métodos de tração esqu elética, na maioria das vezes, são uma fase
preliminar para outros métodos defi nitivos do manejo da fratura da
di álise femoral, por exe mplo, antes da fixação da fratura co m placa ou
haste intram ed ular fechada. Os métodos de tração esqu elética são
raramente usados como métodos defin itivos em adultos. Esses são
m encionados por uma questão histórica apenas. A duração do confi-
namento no leito, com seu potencial para complicações, e as conse-
quências econômicas de várias semanas ou meses no hospital fazem
deste um método pouco prático quando utilizado sozinho.
FIXAÇÃO EXTERNA
Embora sejam recomendáveis o desbridamento imediato, a irrigação e
a haste intra.medular de bloqueio para a maioria das fraturas expostas da
diáfise femoral, os fixadores de meio-pinos provaram ser eficazes, espe-
cialmente para as fraturas muito contaminadas e as fraturas que exigem
uma rápida estabilização para reparação vascular. As infecções ocorre-
ram em alguns dos nossos pacientes após o uso de haste em fraturas
previam ente tratadas com fixação externa, como foi relatado por outros
autores. Após a cobertura da incisão, a conversão antecipada (2 semanas)
da fixação externa para fixação intra.medular pode diminuir a incidência
de infecção. A fixação externa rápida temporária de fraturas do fêmur
pode ser usada nos pacientes politraumatizados instáveis gravemente
ferido s, especialm ente se a perda de sangue é tm1a grande preocupação
(p. ex., as Testemunhas de Jeová). A fixação externa pode ser mantida
até a consolidação, mas isso é raro. Mais comwnente, Lm1 fixador externo
uniplanar é aplicado anteriormente ou anterolateralmente nos pacientes
politraumatizados ou nos pacientes com enormes incisões contamina-
das como uma fo rma de estabilização esquelética temporária para o
manejo posterior definiti vo. Nas fraturas da diálise, a articulação do
joelho raramente é imobilizada; no entanto, as fraturas supracondilares
e intercondilares mais distais requerem fixação para a tíbia.
FIXAÇÃO COM PLACAS E PARAFUSOS
Desde os anos 1960, os cirurgiões AO na Suíça têm usado tanto a
fixa ção intramedular quanto a fixaç ão com p laca de compressão
para quase todas as fraturas da diálise do fêmur. Seus m étodos têm
muitos defenso res. Uma redução mais precisa das fraturas da diálise
do fêmur pode se r obtida com compressão interfragmentária e fixação
com placa e parafuso.
Esse tratam ento permite a movimentação precoce e boa
funç ão, mas o risco de infecção (2% a 5%), falha de fixação (6% a
10%) e um retardo na consolidação (até 19%) têm sido re latados em
níve is inaceitáve is. Ma.geri et ai. observaram que as complicações são
mais comuns se o objetivo da cirurgia (ou seja, a fixação interna
rígida com compressão interfragmentária) não foi atingido. Se esse
objetivo foi alcançado com sucesso, as complicações foram poucas.
Rüedi e Lüscher e outros têm recomendado a aplicação de
rotina de um enxe rto ósseo medial em todas as fratura s cominuí-
das fi xa das com p lacas AO ou se a fi xação rí gida não for obtida.
A fixação de fraturas da diálise do fêmur com placa exige experiên-
cia e um bom ju lgamento. A má utili zação do método produ z resul-
tados mais precá rios do que qualqu er outro.
Aparentemente, a maioria das fraturas da diálise do fêmur tra-
tadas com redu ção anatômi ca e compressão interfragm entári a conso-
lida-se com calo em vez de com cicatri zação primária. Excelentes
resultados têm sido obtidos com a lixação com placa das fraturas da
di álise cominuídas sem enxerto ósseo medial quando a redução
indireta de fragmentos intermedi ários, a prese rvação dos anexos de
tecidos moles ao osso especialm ente mediaim ente e a compressão
fi nal tiverem sido obtidas. A fixação femora l da fratura co m placa
nos pacientes com politraum a sem corte tem sido recomendada, espe-
cialmente nos pacientes co m colo femoral ipsilateral e fraturas da
diáfi se, lesõ es art eriais ou lesões na coluna vertebra l instáveis.

H!§ii;Me&I Paciente politraumatizado com lesões pulmonares
extensas e com fratura da diáfise femoral tratada com RAFl usando
fi xação de fratura com placa de compressão de fragmento grande .
A técnica envolve redução indireta, apli cação de placa posterolateral
e enxerto ósseo medial. Riem er et ai. relataram seus resultados na
fixação femoral da fratura com placa com aço inoxid ável em 141
fraturas causadas por trauma contuso, um terço d as quais era exposto.
O tempo m édio de consolidação foi de 18 semanas e 99% dos pacien-
tes recuperaram a extensão completa e, pelo m enos, 130 graus de
flexão do joelho. Dez fraturas (7%) apresentaram falha do implante
(sete placas, trés parafusos) associada ao retardo da consolidação e
um a pseudoa rtrose persistente ocorreu. Uma infecção profunda (2%)
ocorreu em uma fratura exposta do tipo IIIC, mas nenhuma infecção
profunda ocorreu nas fraturas fechadas.
A fixação de fratura com placa não exige uma mesa de fratura
pesada ou o intensificador de im agem fluoros cópico que é necessário
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES f.?m
O@ii;Mm!I!) Fratura da diáfise do fêmur estabilizada com
placa e parafusos interfragmentários.
para a haste femoral fechada. A fixação de fratura com placa preserva
o suprimento d e sangu e endosteal; no entanto, a cortical subj acente à
placa é d esvitali zada. Placas de compressão dinâmica de baixo contato
com recessos recortados permitem m enos dano iatrogênico para o
suprim en to de sangue do periósteo (Fig. 54-79).
Seligson et ai. analisaram os resultados da fixação femoral da
fratura com placa em l 5 pacientes com politrauma. Eles observaram
uma redução d a morbidade pós-operatória de síndrome da an gúst ia
respiratór ia do adulto a partir da rep osta após a fixação da fratura com
placa intram ed ul ar. As complicações na consolidação das fraturas, no
entanto, foram significativam ente maiores (3 0%) após a fixação da
fratura com placa do que ap ós a haste intramedular (12%).
Se placa e parafuso de fixação forem indicados, nós preferimos a
placa de compressão dinâmica de 4,5 mm. Em geral, a placa ampla deve
ser usada com cerca de oito corticais (quatro buracos) de aquisição de
parafuso em ambos os lados de uma fratura tran sversal (Fig. 54-80). Se
placas e parafusos forem utili zados para a fixação interna de fraturas da
diáfise do fêmur, a sustentação de peso e a deambulação sem proteção
geralmente não são possíveis logo após as hastes intramedulares.
Uma abordagem anterolateral (Cap. 1) é usada para as frat uras
da di álise do fêmur quando as placas e os parafusos forem utiliza dos
para fixaçã o. É essenci a l que a placa seja suficien temente longa de
um modo que quatro ou cinco pa rafusos fiquem proximais e distais
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADULTOS
aos limites da fratura. Parafusos esponjosos na extremidade distal
do fêmur melhoram a assimilação, especialmente se o osso for oste-
oporótico. As placas podem ser removidas após 2 a 3 anos da lesão,
desde que a consolidação esteja completa; no entanto, a remoção da
placa não é rotineiramente necessária. Osso cortical sob uma super-
fície rígida de placa AO remodela mais como osso esponjoso. Para
a cortical resgatar a sua resistência e fixação externa normais, o
estresse tem de ser reaplicado gradualmente após a remoção da
placa. Quando duas placas em 90 graus em relação uma à outra
forem usadas, ambas as placas não devem ser removidas ao mesmo
tempo, pois o osso fica duplamente fraco, e, assim, é provável que
refrature. A seg unda placa pode ser removida 6 meses após a pri-
meira. O osso deve ser protegido contra o estresse excessivo por,
pelo menos, 6 semanas após a retirada da placa.
FIXAÇÃO COM PLACA E PARAFUSO
DE FRATURAS DA DIÁFISE FEMORAL
TÉCNICA
•Coloque o paciente em decúb ito dorsa l sobre uma mesa
rad iotransparente se a fluoroscopia estiver prevista para
o proced imento.
•Coloque uma elevação bem acolchoada sob o quadril
ipsi lateral.
•Prepare a perna inteira, inclu indo a crista ilíaca e a viri lha.
•Faça um a incisão na pele, no tecido subcutâneo e na
fáscia lata por meio de uma abordagem lateral.
• Faça uma incisão na fásc ia e eleve o músculo vasto latera l
anteriormente para fora do septo intermuscular, o que
pode ser faci lmente conseguido com um elevador.
•Os vasos perfurantes correm perpendicula res à diáfise do
fêmur aproximadamente a cada 3 cm. Id entifique e ligue
os vasos perf urantes antes da tra nsecção . Clipes vascu la-
res pequ enos ou médios são úteis nesta fase da exposi-
ção. A cauterização sozinha, muitas vezes, é inadequada,
pois a retração pode causar o rompimento do coágu lo.
• Use apenas garras como afastadores e evite que os afasta-
dores sejam colocados mediaimente, pois isso pode ferir os
anexos de tecidos moles dos fragmentos da fratura e, teo-
ricamente, aumentar o risco de dificu ldade de cicatrização.
• Eleve apenas uma quantidade mínima de periósteo para ver
a redução da fratura. Cuidados devem ser tomados para
expor a lateral do fêmur de uma forma extraperiostea l e
apenas o suficiente para permitir a colocação do implante.
•Sobreponha as extremidades da fratura e desloque-as em
varo para permitir uma visão direta do cana l medular
• Desb ri de as extremidades da fratura de tecidos moles
desgastados que estão empalados em bordas ósseas
afiadas e irrigue.
• Segu re os ossos com pinças de suporte ósseo do tipo Ver-
brugge f ino, que va i deixar uma "pegada" biológica mínima.
Se o instrumento tiver que ser reposicionado, remova-o e
substitua-o para evitar a remoção do periósteo.
•Traga as bordas mediais dos fragmentos principais em
contato com a fratura ainda em va ro e, por alavanca
contra o osso medial , reduza a fratura.
•Aplique uma placa para a supe rfície posterolatera l plana.
•.Primeiro insira dois parafusos corticais sem bloqueio total -
mente rosqueados adjacentes à fratura, e, em seguida,
insira os parafusos mais proximais e distais na placa segui-
dos pelos parafusos restantes. In sira com a técn ica AO de
fixação de fratura com placa de co mpressão-padrão .
Alternativamente, a fixação com parafusos de bloqueio
pode ser colocada em construções que estão em ponte
entre segmentos com inuídos ou f êmur osteoporótico.
• Riemer et ai. tentaram obter 1O corticais acima e abaixo da
fratura. Os únicos fragmentos em asa de borboleta que
foram substituídos foram os fragmentos necessários para
determinar o comprimento anatômico, a diáfise e a rotação .
Eles não tenta ram reduzir a cortical medial perfeitamente.
• De acordo com Riemer et ai., se as placas de compressão
dinâm icas de aço inoxidável forem uti lizadas, o enxerto
ósseo a partir da metáfise da tíb ia proximal lat era l é
necessário para evita r a fa lh a do material de osteossíntese
e pseudoartrose. Embora em nossa instituição a fixa ção
com placa de compressão de fraturas da diáfise femora l
seja ra ra, não necessitamos de enxertia óssea medial se
a manobra de redu çã o indireta for empregada.
• Não repare o vasto latera l; coloq ue-o de volta no lugar
sobre drenas de sucção.
• Repare a fáscia lata com uma sutura corrida ou uma
sutura absorvível interrompida.
•Execute o fechamento subcutâneo e da pele na fo rma-
-padrão.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pacientes são auto-
rizados a se senta r no dia da cirurgia. Drenas são deixados
no loca l por 24 a 48 horas. A profilaxia antibiótica pós- opera-
tória de rotina é administrada por 24 horas tanto no caso de
fraturas expostas como no de fechadas. Os pacientes são
autorizados à sustentação de peso de toque em baixo e são
incentivados a realizar exercícios de amplitude de movimento
do joelho ativos e passivos. Os exercícios de forta lecimento
são adiados até que os sintomas agudos do pós-operatório
melhorem devido à força excessiva que pode ser aplicada à
interface placa-osso ou parafuso-osso. Quando a consolida-
ção da fratura estiver progredindo radiograficamente, a sus-
tentação de peso parcial por 1 mês é permitida e os exercícios
de fortalecimento agressivos são iniciados. A sustentação de
peso irrestrita é, então, permitida.
FIXAÇÃO INTRAMEDULAR
A fixação interna de fraturas da diáfise do fêmur se tornou popul ar
após a Segunda Guer ra Mundial, quando as hastes intramedulares
abertas foram introduzidas. Em um paciente adulto jovem com uma
fratura não cominuída através da parte mais es treita do canal
medular, uma haste intramed ul ar, salvo complicações, proporciona
o tratamento fina l para fraturas da diáfise do fêmur. O sucesso das
hastes intramedulares resulta em uma estadia curta hospitalar, um
rápido retorno do movimento em todas as articulações, o retorno
imediato à deambulação e um tempo total de deficiência relat iva-
mente curto. As fraturas nos terços proxi mal ou distal da diálise ou
as fraturas com cominuição grave são menos adequadas, no entanto,
para essa for ma de fixação inte rn a. A infecção ou a pseudoartrose
que ocorre após a haste intramed ular desbloqueada aberta podem
ser complicações graves. Na maioria das pseudoartroses do fêmur
que se desenvolveram depois da haste in tramedu lar aberta nesta
clínica, tanto a fratura era inadequada para a fixação intramed ular
quanto a técnica de haste era ruim.

Tipo 1 Tipo li
cominuída cominu ída
Transversal Oblíqua Cominuída
proximal proximal proximal
O@il;ML?IJI Classifica ção de W inqu ist-H ansen de cominu ição (veja texto). (Redesenhado de Winquist RA, Hansen RT, Clawson DK: Closed
intramedu llary nailing of femoral fractures: a report of five hundred and twenty cases, J Bone Joint Surg 66A:529, 1984.)
Embora Kuntscher tenha introduzido a haste intramedular
fechada na década de 1940, ela não ganhou popularidade na América
do Norte até os anos 1970. Com melhorias na técn ica e, especial-
mente, com a disponibilidade dos intensificadores de imagem, a
haste fechada quas e substituiu a técnica aberta. Embora os métod os
fechados ten ham reduzido o risco de infecção, os problemas com
fraturas grave mente cominuídas e com as dos terços proximal e
distal permaneceram quando se usam hastes desbloqueadas. As
melhorias no design de tempos para cá têm expandido as indicações
de haste nas fra turas proximais e distais, por exemplo, para as hastes
intramedulares de bloqueio e hastes cefalomedul ares, que fornecem
comprimento e controle. Nós recomendamos que todos os joelhos
ipsilaterais sejam examinados com o paciente sob anestesia após a
fixação da fratura por causa das lesões ligamentares do joelho que
ocorrem frequ entemente com fraturas do fêmur. Uma variedade de
disposi tivos intramedulares está disponível para o cirurgião ortop é-
di co encarregado de cuidar do fêmur fraturado. Os mais usados hoje
são as hastes intramedulares de bloqueio através das quais os para-
fusos transversais ou transfixantes oblíquos podem ser inseridos
para controlar os grandes fragmentos proximal e distal, proporcio-
nando comprimento e es tabilidade rotacional. A haste pode ser
inserida tanto do modo anterógrado como do retrógrado.
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES
Transversal Espiral
segmentai
Transversal Oblíqua Cominuída
distal distal distal
Historicamente, a fixação de fraturas do fêmur com placa tem
maiores taxas de infecção e pseudoartrose do que as hastes intrame-
dulares fechadas. Devido à existência de alguma preoc upação de que
as hastes de bloqueio possam revelar-se "máquinas de pseudoartrose':
foi feito um esforço para tratar o mínimo de fraturas possível com o
bloqueio estático (parafusos colocados proximalmente e distalmen te
à fratura). A classificação de Winquist-Hansen de cominuição (Fig.
54-8 1) foi rotineiramente usada para determinar se o bloqueio está-
tico era necessário. Winquist e Hansen classificaram as fraturas nas
seguintes categorias: (1) fratura do tipo I, uma fratura cominuída em
qu e um pequeno pedaço ósseo foi quebrado, não afetando a estabili-
dade da fratura; (2) fratura do tipo II, em que pelo menos 50% do
contato das co rticais adjacentes se mantêm para impedir o encurta-
mento e aj udar a rotação de controle, e em que é possível os contatos
co rticais proximal e distal suficientes da haste para evitar a translação
e o encurtamento; (3) fratura do tipo III cominuída, qu e tem menos
do que 50% de contato cortical ou na qual a aquisição da haste seria
ruim ta nto no fragmento proximal quanto no fragmento distal, cau-
sando rotação, translação e encurtam ento; e (4) fratura do tipo IV
cominuída, em que o reforço circunferencial do osso foi perdido e não
existe nenhum contato fixo entre os fragmentos proximal e distal
principais para evitar o encurtamento.
mm> PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
No passado, as recomendações de Grosse e Kernpf foram
seguidas para determin ar onde os parafusos seriam colocados para
o bloqueio dinâmico (parafusos colocados proxirnalmente ou dis-
talmente à fratura para co ntrolar a rotação) e a din ami zação
(remoção dos parafusos proximal ou di stal, ou ambos) foi recomen-
dada para todas as hastes bloq ueadas es tati ca mente, normalmente
de 6 a 12 semanas. As taxas de co nsolidação ocorreram m esmo nos
pacientes que não retorn aram para a dinamização, o que sugere que
a fixação da haste intramed ular com bloqueio estático pode condu-
zir a resultados aceitáveis.
O tempo ideal para as hastes intramed ul ares de fraturas fecha-
das e expostas tem sido uma área de controvérsia, particularmente
nos casos de existência de politrauma; no entanto, os dados atu ais
apoiam o uso da haste precoce (até 24 horas) na maioria das fraturas
do fêmur. Outros autores dem onstraram reduções signifi cativas na
morbidade do paciente, porém com a estabili zação das fraturas do
fêmur no prazo de 24 horas em comparação com a fixa ção tardia
após 48 horas, especialmente nos pacientes co m várias lesões. Outra
sé ri e suger iu que a fixação femoral tardi a para além de 12 horas nos
pacientes com politrauma pode res ultar na redução da m ortalidade
em aproximadamente 50% . Pape et al. suge riram que a haste fem oral
fresada imediata pode precipitar a síndrome da angús tia respiratór ia
do ad ulto nos pacientes com trauma torácico fechado. Em estu dos
clínicos de aco mpanh amento, os pac ientes fo ram subclassificados a
fim de ava liar o risco de compli cações após a haste femoral fresada.
Os identifi cados corno pacientes limítrofes, ou aqueles com várias
lesões que estavam em ri sco de complicações após a colocação da
haste intramedular fresada precoce, ti veram uma m aior incidência
de co mpli cações pulmonares co m a interve nção definitiva precoce.
Os autores defend eram que, na prese nça de várias lesões, a condição
pré-operatória deve se r considerada no momento de decidir sobre
as modalidades de trata mento para as fra turas da diáfise do fêmur
para minimizar as complicações.
Ou tros estud os não co nfirmaram os achados de Pape et al. A
cont rové rsia permanece sobre o impacto da fixação com haste int ra-
medular fresada de fraturas do fêm ur em pacientes com politrauma.
O co nsenso atua l parece se r o de que a imedi ata fixação das fraturas
do fêmur co m haste intramed ul ar fresada não aum enta o risco de
complicações pulmonares clinicamente significativas na m aioria dos
pacientes. No entanto, aqueles que são identifi cados como se ndo
limít rofes ou em risco muito elevado de complicações podem se r
mais bem se rvidos com urna abordagem usando "ortop edia de con-
tro le de danos" para proporcionar a estabilização necessá ria, mini-
mizando o dano cirúrgico precoce. Em nossa instituição, a maioria
das fraturas da diáfise do fêmur que podem ser tratadas com fixação
com haste intramedular é tratada com fixação interna precoce. Os
pacientes considerados de ri sco, consideração essa baseada princi-
palmente na existência de lesões multissistêmicas conco mitantes e
em parâm etros fisiológicos, são temporizados com qualquer fixação
externa ou tração esquelética, se nd o que ambas têm demonstrado
ser efici entes como medidas iniciais.
Winquist e outros têm mostrad o qu e a elevação das pressões
intramedulares e o dano térmico causados pela fresagem podem ser
diminuídos usando-se fresadores afia dos co m fl autas de corte pro-
fund as e diáfises estreitas e usando-se o mínimo de força durante a
inserção de fresados. Além de causa r a emboli zação de medula, a
fresagem também danifi ca o endosteum e diminui a força de torção
dos frag mentos do fêmur.
Devido aos possíveis efeitos da fresagem m ed ular, a haste não
fresada te m recebido m aior atenção. As has tes intrarnedulares de
bloq ueio se m fresagem requ erem implantes menores, capazes de
não so mente manter o suporte de peso, mas também de suportar o
tempo de consolidação prolongado geralmente exigido para as fra-
turas expostas graves. As hastes delta de Russell-Taylor têm fun cio -
nado bem nesta situação. Wieck et al. revisaram nossas primeiras
100 hastes fe morais delta de fraturas agudas em 93 pacientes, das
quais 35 eram expostas, incluindo todo s os graus. Em urn a popula -
ção qu e anteriormente teria sido tratada com hastes com 13,5 mm
de di âmetro em m édia, hastes 62 com 10 mm e hastes 38 com 11
mm foram utili zadas. Não foram observadas infecções desenvo lvi-
das nas 100 fraturas. Um parafuso qu ebrou em um paciente co m um
reta rdo de consolidação, e, assi m, a recolocação da haste foi neces-
sária antes da consolidação. Um outro retardo de consolidação
também exigiu recolocação da haste an tes da consolidação.
Os estudos descobriram resultados semelhantes entre a haste
fresada e não fresada, com nen huma diferença no tempo cirúrgico,
necessidade de transfusão ou complicações pulmon ares. Embora não
tenha havido diferença global no tempo de consolidação, os retard as
de consolidações têm sido relatados com mais frequência após a haste
não fresada do que a fresada. Quand o as fraturas distais foram anali-
sadas separadamente, as fraturas com haste fresada consolidaram-se
mais rap idamente. Tornetta e Tiburzi concluíram que não havia
nenhuma vantagem para a inserção da haste não fresa da. Em con-
traste com a tíbia, o fêmur é circundad o por tecido mole vascular e a
infecção de fraturas do fêmur é uma preocupação m enor.
Embora a in cidência de infecção com haste aberta de fraturas
fechadas tenha sido de ce rca de 10% em algumas séries, a incidência
com haste fechada de fraturas fechadas geralmente foi inferior a 1%. A
incidência de infecção após a haste fresada fechada de fraturas femorais
expostas foi de 2% a 5%. No passado, a haste tardia foi recomendada
para prevenir a infecção; no entanto, relatóri os recentes indicam qu e a
colocação imediata de haste nas fraturas femorais expostas não aumenta
significativam ente o risco de infecção, embora Brumback et al. tenham
observado um aumento de infecções nas fraturas do tipo IIIB.
Em nosso uso inicial de hastes intramedulares bloqueadas,
seguimos as reco mendações de Winquist e Chaprnan para as frat u-
ras segm entalrnente corninuídas e tentamos atrasar a fixação intra -
medular definitiva por 2 a 3 semanas até que os tecidos moles
tenh am teoricamente se estabili zado e a granulação do tecido em
torn o da fratura sirva como um melhor leito para a fre sagem . Em
nossas primeiras 100 fr aturas tratadas com haste de Russell-Taylor
(1 985-1986), entre as qu ais 23 fraturas expostas de todos os graus,
nós fomos forçados a intervir mais cedo; no entanto, para evitar um a
maior deterioração dos pacientes com vá rias lesões e o atraso médio
para a colocação de haste em fr aturas expostas foi de apenas 8,4 di as.
Duas das três infecções após a haste das fraturas do fêmur expostas
em nossa séri e ocorreram nos pacientes com cicatrização de feridas
iniciais persistentes (20 e 24 dias após a lesão) qu e tiveram a haste
fresada ad iada. Em nossas primeiras 125 fraturas expostas do fêmur
tratadas co m haste Ru ssell-Taylor co m fixação imediata ou tardi a,
co m ou sem fresagem, a taxa global de infecção foi de 4%.
Atua lmente, nós nos esforçamos pa ra tratar cirurgicamente
todas as fraturas expostas em até 8 horas após a lesão. As fratur as
femora is expostas são tratadas com o início imediato de cobertura
antibi ótica intrave nosa, dependendo do tipo de incisão, seguida de
desbridam ento urge nte e irrigação. O fê mur é estabilizado com urna
haste intramed ul ar fresada bloqueada estaticamente. O di âme tro do
ist mo é aproximado radi ografica rnente co mo parte da modelage m
pré-operatória. A incisão traumática é fechada, se cirurgicame nte
limpa, sob re drenos de sucção fec hados em lesões abertas de baixo
grau. As incisões abertas mass ivas ou aqu elas que estão totalmente
contamin adas são dei,xadas abertas ou cobertas com curativos de
fechamento de cicatri zação de fe rid a ass istida por vác uo. Repetidos
desbridarnentos são reali zados a cada 24 a 48 horas, dependendo

das características do ambiente da incisão, até que o fec ham ento
primário tardio possa ser obtido d e fo rm a segura. Caso contrário,
nosso objetivo é obter o fechamento da incisão por 2 a 7 dias uti li -
zando enxerto de pele ou, ocasionalmente, a aba de cobertura.
Nós também achamos que a haste intra.medul ar bloqueada é um
tratamento seguro e eficaz para as fraturas do fêmur com lesão vascular.
Embora Connolly e King tenham mostrado qu e o reparo da artéria
poplítea pode suportar 18 kg de tração, n ós preferimos corrigir a fratura
do fêmur no momento da reparação vascular, se possível, pois pouca
exposição cirúrgica adicional é necessária para a haste fechada. A
fixação precoce permite os benefícios da mobilização precoce. Também
verificamos que a haste intramedular é mais fác il de executar cedo, pois,
geralmente, menor tração é necessária e os fragmentos são mais fáce is
de reduzir. Em w11a revisão de fraturas do fêmur com lesões vasculares
atendidas em nossa instituição entre 1986 e 1994, 17 fraturas tratadas
com haste intramedular imediata ou tardia foram todas tratadas com
sucesso. Ferim entos de bala causaram a maioria das lesões e apenas um a
fratura foi colocada em haste antes da reparação vascular. Idealmente,
um paciente com uma fratura de fêmur e suspeita de lesão vascular deve
se r levado para a sala d e cirurgia para arteriografia depois de haver
imagens suficientes para avaliar com precisão a morfologia da fratura
para fins de planejamento pré-operatório, e, é claro, para identificar
quaisquer lesões no membro ou que acarretem risco de vida. O tempo
é fundamental no trato dessas lesões e o tempo necessário para a obten-
ção de urna arteriografia na sala de radiologia atrasa desnecessaria-
mente o tratamento. A estreita coordenação entre as unidades de
trauma geral e os serviços de cirurgia vascular é um pré-requisito e a
fixação externa rápida pode ser apl icada para fornecer uma condição
esquelética estável para o reparo vascular. Alternativamente, um
shunt vasc ular temporário po d e se r colocado enquanto a fixação
esqueléti ca é realizada, o que permite a reparação vasc ular sem a
impedâ ncia potencial que um fixador externo pode impor. Em nossa
exper iência, uma orientação anterolateral do fixador externo é a
preferida, pois não interfere com o acesso medial e não coloca os
trajetos de pinos em linha co m qualquer abordagem latera l potencial
ou incisões de bloqueio.
A haste intramedular retrógrada tem sido defendida para os
pacientes com obesidade mórbida, fraturas ipsilaterais do colo do
fêmur e da diáfise, fratura femoral ipsilateral e fratura da tíbia (lesões
flutuantes no joelho), gravid ez e politraumatismo. As técnicas atuais
recomendam usar um portal na fossa interco ndilar. As colocações de
hastes femorais retrógrada e anterógrada em fratu ras d a diáfise do
fêmur foram comparadas. A consolidação, o retardo da consolidação
e a má consolid ação foram quase idênticas nos dois grupos. Os
pacientes do grupo anterógrado relataram mais dores no quadril (9%)
no acompanhan1ento, enquanto os pacientes do grupo retrógrado
relataran1 m ais dores no joelho (36%). A haste retrógrada também é
urna opção viável para as fraturas expostas do fêmur. A incidência de
infecção do joeU10 associada foi de 1,1 % em uma série de O'Toole et ai.
A haste fechada das fraturas do fêmur agudas, quer utilizando
um distratar femoral quer tração manual sem uma m esa de fratura,
tem sido defendida. Nós continuam os a usar uma mesa de fratura
rotineiramente. As mesas de fratura mais recentes permitem uma
imagem corporal total sem mover o paciente, diminuindo o risco para
o paciente e minimizando o tempo de exposição.
Nós recomendamos a haste bloqueada estática precoce com
fresagem d as fraturas expostas e fechadas do fêm ur o mais rápido
possível. As contraindicações relativas à haste são a presença de
dispositivo de fixação inserido anteriormente, deformidade preexis-
tente, enormes incisões abertas con tam in adas o u parâmetros limi-
tantes do paciente. As contraindicações absolu tas, mas corrigíveis,
para a haste femoral são hip ovolem ia, hipotermia e coagulopatia.
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEM BROS INFERIORES fm:llll
A maioria das fraturas d a d iáfise do fêmur, em nossa institui-
ção, é tratada com o paciente de itado em uma mesa d e fratura. A
posição latera l, normalmente, é reservada para as fraturas proximais
subtroca ntéricas, para as quais o posicionamento lateral é muito
mais propício para a redução da fratura em oposição à posição
supina. O bloqueio distal é realizado utilizando-se um a técnica de
"círculo perfe ito" à m ão livre. Co mo essa técn ica pode ser realizada
rapidamente, nós rotine iramente usa mos dois parafusos de bloqueio
distal, principalmente nas fraturas com inuídas que exigem não só
estabilid ade rotacional mas também estabilidade de comprimento.
Grover e Wiss et ai. não encontraram n enhum a diferença quando
um o u dois parafusos fora m utilizados pa ra o bloqueio. Acredita-
mos, no entanto, que a sustentação de peso pode, potencialm ente,
começar mais cedo quando dois parafusos de bloqueio d istal são
usados em vez de um.
Nós não costum amos realizar a dinami zação d as fraturas que
demonstram dificuldades d e consolidação. Para o retardo da conso-
li dação de 6 a 8 meses n as fraturas comin u ídas Winquist -H anse n de
gra u 3 o u grau 4, nós preferimos enxe rto ósseo in situ o u troca da
haste fresada fechada. Os pequenos e m od erados defeitos ósseos,
geralmente, se preenchem esponta neamente.
• HASTE INTRAMEDULAR ABERTA
A haste intramedular aberta do fêm ur envolve a inserção de haste
depois de expo r a fratura. É m enc io nad a principalmente para fins
hi stóricos. A indicação principal é o tratamento de pseudoartroses
ou das frat uras que precisam de fixação intramedular na face de um
dispos itivo de fixação interna existente. Os benefícios e os perfis d as
compli cações das técnicas d e haste fechada têm em muito ultrapas-
sado os da haste aberta para o tratam en to primário d e fratur as da
d iáfise fe m ora l. Resumidamente, as técni cas de hastes aberta e
fechada são detalhadas para fin s de comparação. As vantagens d o
método aberto são as seguintes:
1. Os equipamentos necessários para o método aberto são menos
caros d o que os necessários para a haste fechada.
2. Nen hum a mesa especial de fratura o u cirúrgica é necessária.
3. Nenhum intensificador de im agem é necessário.
4. Nenhum período de tração prelimin ar é necessário para tra-
cion ar a fratura.
5. Uma red ução anatômica absoluta é mai s fácil de se obter do
que com as técnicas fechadas.
6. A obse rvação direta do osso p od e identificar a cominuição n ão
deslocada e não detectada radiograficamente.
7. Uma in terdigitação precisa dos fragmentos da frat ura m elhora
a estabilidade rotacional.
8. Nas fraturas segmentares, o segmento méd io pode ser estabi-
lizado, impedindo o torque e a torção associados à redução
fechada e à fresagem medu lar.
9. Nas fraturas não consolidadas, a abertu ra dos canais medul a-
res do osso esclerosado é mais fácil.
1O. O mau alinh amento rotacional é raro após a redu ção aberta.
As d esvantagens do método aberto em comparação com a
haste intramedular fech ada são as seguintes:
1. Possíve is cicatr izes na pele.
2. O hematoma da frat ura, que é importante na consolidação da
frat ura, é evac uado.
3. As raspas ósseas criadas pe la fresagem do canal m ed ul ar
muitas vezes são perdidas.
4. A taxa de infecção é maior.
5. A taxa de co nsolid ação é menor.
6. Se uma haste de bloq ueio for u til izada, o bloqueio é difícil sem
intensificação de imagem.
E!» PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EMAD ULTOS
1 PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO
Depois de se decidir que a fratura é adequada para hastes intra-
medulares, é necessário um planejamento cuidadoso antes da
ciru rgia. Não existe um a correlação entre o comprimento do osso
e o tamanho ou contorno do seu canal. Jovens atletas com ossos
fortes costum am ter um pequeno canal medular no istmo, onde as
corticais grossas invadem o canal. Em contraste, pacientes idosos,
geralmente, têm grandes canais; mesmo uma haste de 15 mm pode
não ser grande o suficiente. Em um paciente médio, o menor diâ-
metro do canal situa-se na parte distal do terço proximal da diáfise.
O canal, gradualmente, amplia-se proximal e distalmente. As fra-
turas através de uma parte ampliada do canal são menos firme-
mente fixadas por uma haste intramedular-padrão do que as
fraturas através da parte mais estreita .
O comprimento apropriado da haste deve ser determinado no
pré-operatório; isso é mais benfeito por radiografia para garantir a
variedade adequada de tamanhos que estão disponíveis no intraope-
ratório. Mesmo com essa informação, o diâmetro adequado da haste
é mais bem determinado no momento da cirurgia devido aos erros
de medição inerentes que possam estar presentes no software de
imagem eletrônica se nenhuma ferramenta de cal ibração for utili-
zada. Independentemente do seu diâmetro, o canal em um ad ulto
deve ser preparado de modo que passe a ter um diâmetro 1 mm a
1,5 mm maior do que o diâmetro da haste planejada.
A instrumentação de inserção para os procedimentos com
haste fechada é comum, com os conceitos gerais sendo um padrão.
Diferentes fabr icantes podem ter uma variedade de características
que permitam, por exemplo, várias opções de bloqueio. Portanto, a
familiar idade com os sistemas de implantes disponíveis sinaliza
diretamente para o entendimento do cirurgião sobre sua utilidade
em circunstâncias especiais ou inesperadas no intraoperatório.
Gara nti r a disponibilidade e a presença dos implantes e da instru-
mentação é um dos passos mais importantes no planejamento
pré-operatório para o sucesso do procedimento.
Devem-se também considerar as vantagens e as desvantagens
da utilização de uma mesa de fratura no tratamento destas lesões.
McFerran e Johnson relataram que a prática da técnica com haste
femoral sem um a mesa de fratura é vantajosa em várias situações.
As mesas de fratura podem ser de configuração demorada, a tração
co ntínua gerada por um a mesa de fratura pode levar à paralisia dos
nervos no pós-operatório e as mesas de fratura representam dificul -
dades para outros cirurgiões que podem precisar operar lesões asso-
ciadas. Suas principais indicações para essa técnica foram uma
frat ura acetabular ipsilateral ou fratura pélvica de corte vertical,
lesões instáveis associadas na coluna vertebral e lesões bilaterais de
membros. McFerran e Joh nson, inicialmente, excluíram os pacientes
obesos ou muito musculosos, muito pequenos ou com esqueleto
imaturo, e os pacientes com fraturas do colo ipsilateral e da diáfise;
no entanto, ass im que eles ganharam experiência, apenas os pacien-
tes com fraturas do colo ipsilateral e da diáfise e com fraturas com
mais de 24 horas foram excl uídos.
McFerran e Johnson recomendaram escanogramas pré-opera-
tórios do fêmur não envolvido no departamento de emergência para
avaliar seu comprimento. Devido ao seu sucesso na realização de
haste femoral com uma tração femora l, suas técnicas evoluíram para
haste femora l sem uma mesa de fratura usando apenas a tração
manual. Essa técnica reduz o tempo que é necessário para colocar o
distratar femoral. Um assistente qualificado é necessário para reali-
zar essa técn ica. A redução de fraturas não cominuídas pode ser
difícil. A redução de fraturas cominuídas é mais fácil, mas é mais
difícil de julgar o comprimento e a rotação. Karpos, McFerran e
Johnson relataram 32 hastes femorais rea lizadas sem uma mesa de
fratura, usando-se apenas a tração manual. Eles não relataram com-
plicação e acharam essa técnica segura, simples e eficaz.
Em nossa instituição, as fraturas mais graves são tratadas com
o uso de uma mesa de fratu ra para os procedimentos intramedulares
com haste anterógrada. Não achamos o tempo adicional de posicio-
namento do paciente ou de configuração da mesa como sendo
excessivo e achamos fácil o uso de imagem para compensar as des-
vantagens da mesa.
• HASTE INTRAMEDULAR FECHADA
A colocação de haste em fraturas da diáfise de ossos longos sem
exposição do local da fratura foi defendida pela primeira vez por
Kuntscher em 1940 e surgiu como a base do tratamento para a maioria
das fraturas do fêmur nos Estados Unidos e no mundo. Várias grandes
séries concluíram que a taxa de consolidação da fratura, o retorno à
sustentação de peso, o retorno às atividades e a função do quadril e
do joelho são excelen tes após a fixação de haste intramedular fechada.
A colocação de haste fechada é uma técnica exigente. Um
conj un to completo de hastes, fresadores, extratores e equipamentos
relacionados, mais um intensificador de imagem, deve estar dispo-
nível. Além disso, uma mesa de fratura radiotransparente achatada
ou uma mesa de fratura adequada que permita a rotação livre do
intensificador de imagem para a visualização da fratura é um pré-re-
quisito. As radiografias pré-operatórias do fêmur não lesionado
podem ser usadas para estabelecer o diâmetro adequado das hastes,
a quantidade esperada de fresagem e o comprimento da haste final
nas fraturas gravemente cominuídas. Modelos rad iográficos estão
disponíveis para o planejamen to pré-operatório. O comprimento
adequado deve ser atingido com tração antes da colocação da haste
intramedular anterógrada fechada. O comprimento da haste deve
permitir que a extremidade proximal fique alinhada com a ponta do
trocânter maior e com a extremidade distal para deitar-se entre o
polo proximal da patela e a cicatriz da epífise femoral distal.
• HASTE FEMORAL ANTERÓGRADA (TRIGEN)
O Trigen (Smith & Nephew, Memphis, TN) é wn sistema de haste de
terceira geração para o tratamento de todas as fraturas de ossos longos
de todas extremidades inferiores que podem ser tratadas por hastes
intramedulares. Esse sistema permite a utilização de uma haste no
modo de bloqueio normal ou em um modo de reconstrução com
ângulo de 130 graus, fixação por parafuso duplo e pode ser utilizado a
partir da porção subcapital do colo do fêmur a 4 cm do entalhe femoral.
A haste é feita de titânio 6AL4V com um revestimento especial para
minimizar o anexo ósseo ao metal. As hastes são codificadas por cores
para o lado adequado. Elas são oferecidas em 10 mm, 11,5 mm e 13
mm de diâmetro. As hastes proximais de 7 cm de 10 mm e de 11,5 mm
são expandidas para 13 mm para proporcionar a fo rça adicional para a
fixação de os parafuso proximal. Parafusos ósseos de 5 mm totalmente
rosqueados, autoperfurantes e batedores são usados para os bloqueios
proximal e distal para permitir a fixação bicortical e para reduzir a
possibilidade de os parafusos saírem. Nós recomendamos o bloqueio
estático (proximal e distal) para todas as fraturas do fêmur. As hastes
de 8,5 mm de diâmetro estão disponíveis no sistema, mas diferem no
seu portal de partida, geometria de bloqueio e tamanho do parafuso de
bloqueio. Elas são indicadas para fraturas em adolescentes e, às vezes,
para ad ultos com canais intramedulares muito pequenos que não
podem acomodar um tamanho maior. Se o canal medular for sufi cien-
temente grande, as hastes podem ser inseridas sem fresagem. As indi-
cações e contraindicações são as mesmas para essa haste assim como
para as outras hastes femorais anterógradas. A técnica cirúrgica, embora
específica para esse implante, é aplicável à maioria dos sistemas moder-
nos de hastes atualmente disponíveis.

O@mtJBl!EI Técn ica de Ru sse ll-Taylor de co locação de haste de bloque io. A, Pacient e na posição supina. B, Paciente em decúbito
lat eral. VEJA A TÉCNICA 54-31.
HASTE FEMORAL ANTERÓGRADA
TÉCNICA
PREPARAÇÃO E POSICIONAMENTO DO PACIENTE
•Com base em modelos pré-operatórios e planejamento
cirúrg ico, escolha uma mesa radiotransparente achatada
ou uma mesa de fratura e a posição do paciente. Nós
preferimos a utilização de uma mesa de fratura.
•Nós usamos as posições laterais e sup ina extensivamente
e cada uma delas tem suas indicações relativas (Fig.
54-82). A posição supina é mais usada. Ela fornece acesso
fácil para o anestesiologista, especialmente nos pacientes
com lesões graves. Os enfermeiros que circu lam e os
técnicos radiológicos também ficam mais confortáveis
com o paciente nesta posição. É ma is úti l para as fraturas
bilaterais do fêmur, fraturas do terço dista l do fêmur e
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS IN FERIORES
fraturas do fêmur com fraturas do acetábulo contralate-
ral. Identificar o portal de entrada correto do fêmur pro-
ximal geralmente é apenas um pouco mais difícil com o
paciente em decúbito dorsa l, principa lmente nos pacien-
tes obesos.
•Se o paciente estiver em decúbito dorsal, aduza o tronco
e o membro afetado. Flexione o quadri l afetado em 15 a
30 graus.
•Apl ique tração por meio de um pino esquelético ou pelo
pé com uma bota de tração bem acolchoada. Um poste
perineal bem acolchoado é posicionado e a extremidade
ilesa é colocada em uma bota de tração bem acolchoada .
Os membros inferiores são posicionados em uma confi-
guração de tesoura.
•Estime o ali nhamento rotaciona l correto com respeito à
anteversão normal do quadril, tal como determinado com
o intensif icador de imagem. Isso pode ser feito obtendo-se
visualizações fluoroscópicas do joelho ileso e do quadril na )
PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM ADULTOS

mesma rotação do intensificador de imagem e sa lva ndo-se

as imagens para consulta posterior. Portanto, visualizações
fluoroscópicas anteroposteriores comparáveis do membro
lesionado, tanto o joelho quanto o quadril, podem, então,
permit ir a correção da rotação com base no perfil do tro-
cãnter menor. Da mesma forma, a diferença angula r entre
uma latera l radi ográfica verdadeira do joelho e uma do
quadri l representará a anteversão do quadril.
•Gire o pé e o fragmento dista l do fêmur para coincidir
com o fragmento proximal observando a imagem de
braço em C. Ao conseguir sucessivas visualizações com o
braço em C, é possível obter uma visão lat era l do f êmur
proximal na qual o colo do fêmur e a diáfise estão para-
lelos, mas deslocados em cerca de 1 cm . O ângulo do
braço em C necessário para obter essa "lateral verda-
deira" geralmente pode ser lido diretamente fora do
braço em C. Leva ndo em conta a anteversão femoral
normal de 15 a 20 graus, é possível determinar com
exatidão o ângulo no qual colocar o pé . Por exemplo, se lí@lll;t!'mD Porta l de partida trocantérico para procedimen-
o colo do fêmur e da diáfise estiverem sobrepostos tos com hastes intramedulares anterógradas do f êmur. VEJA A
c
quando o braço em foi inclinado em 40 graus a partir TÉCNICA 54-31.

de horizontal, assum indo uma anteversão femora l de 20

graus, seria necessário rodar o pé externamente em 20
graus para combinar os fragmentos proximais e distais.
•Se o paciente estiver na posição de decúbito lateral com
o poste perineal, assegure-se de que a ma ior parte do
peso do tronco está no descanso trocantérico do quadril
afetado.
•Coloque o lado fraturado em 15 a 30 graus de flexão do
quadril. O lado normal f ica em posição neutra para a
extensão ligeira do quadril. Use o intensificador de
imagem para visualizar todo o fêmur nas projeções ante-
roposterior e latera l a partir do joelho até o quadril.
•Prepare o paciente da maneira-padrão . Cubra as nádegas
e a coxa latera l até a prega poplítea. Cubra o braço
intensificador de imagem com uma cortina de isolamento
estéril.

PREPARAÇÃO DO FÊMUR
•Faça uma curta incisão ob líqu a na pele começando 2 cm
a 3 cm da ponta proxi ma l do trocânter ma ior e continu -
ando proximalmente e mediaimente. Uma longa incisão
pode ser necessária nos pacientes obesos.
•Faça uma incisão na f áscia do múscu lo glúteo máximo de
acordo com as suas fibras.
•Identifique o plano subfascial do músculo glúteo máximo
e palpe a fossa piriforme ou o portal trocantérico.
•Avance a ponta rosqueada do fio guia ao nível aproximado
da fossa piriforme. Se uma técnica anterógrada trocanté-
rica for usada, o ponto de entrada situa-se ao longo da
inclinação med ial do trocânter maior (Fig. 54-83)
•Obtenha uma imagem da reg ião trocantérica para ajustar
a posição do guia de tal modo que a trajetória perm ita a
colocação no centro do canal medular distalmente.
• Verifiqu e a posição do pino com imagens anteroposterior
e latera l. Se o pino não estiver centra l no canal femora l,
mas adequado em um plano de imagem, então a gu ia
de tecidos moles com inserção com múltiplos pinos pode
ser utilizada. Esse dispositivo permite o aj uste fino do fio
guia de partida para a posição correta por meio da adição
de um segundo pino .
h!ijii;i·!eD Inserção do fresador de ca nal na metáfise femoral
proxima l pa ra a criação de um portal de partida pa ra a haste
anterógrada. VEJA A TÉCNICA 54-31.
• Quando o pino estiver devidamente colocado, avance-o
para abaixo do trocânter menor.
PREPARAÇÃO DO PORTAL DE ENTRADA PROXIMAL
•Remova a guia de tecidos moles deixando o f io guia e a
ferram enta do portal de entrada na incisão. Se a inserção
não for necessária, coloque a cânula de tecidos moles
antes de criar o portal de entrada para proteger a inserção
do músculo abdutor.
• Coloque a montagem do fresador de entrada, que consiste
em um fresador de cana l de 14 mm, um conector de fresa-
dor de entrada e um fresador de entrada (Fig. 54-84), na
ferramenta do portal de entrada e sobre o fio guia.
•Frese o conjunto no fêmur até que ele encoste na ferra-
menta do portal de entrada.
 CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES

j )

A B

e D

O@l!;tJ.imlm Haste femora l anterógrada. Quando o redutor estiver no cana l medular e t iver capturado o fragme nto dista l, a haste
de guia com ponta de esfera é inserida através dele com o uso de uma pinça no fêmur distal, na região da antiga cicatriz epifisária.
(Redesenhado de Femoral antegrade nailing: technique manual, Memphis, TN, 2001, Smith & Nephew Richards) VEJA A TÉCNICA 54-31.

• Verifiqu e a posição do fresador durante a inserção com
imagens anteroposterior e lateral.
•Remova o fresador de entrada e o fio guia deixando o
tubo do porta l de entrada e o fresador do cana l no lugar.
• Alternativamente, o fresador do canal não pode ser utili-
zado. O fresador de entrada canulado pode ser posicio-
nado sobre o fio guia de partida . Para as fraturas simp les
da diáfise, o fresador do cana l gera lmente não é neces-
sário. As vantagens do dispositivo tornam -se evidentes
nas fraturas mais proximais como um meio de controlar
externamente a deformidade característica muitas vezes
vista nos pad rões de fratura subtrocantérica .
REDUÇÃO E INSERÇÃO DO FIO GUIA
•Coloque a ferram enta de redução, que consiste em um
redutor e um suporte em T, no alargador do canal e no
conector no fêmur (Fig . 54-85)
• Ava nce a ferramenta de redu ção para o local da fratura.
Utilize a ferramenta para manipu lar o fragmento proxi -
ma l e envolva o fragmento distal com a ponta da ferra-
menta. Alternativamente, se a ferramenta de redução
intramedular não for usada, a redução unicortical per-
cutânea em "joysticks" pode ser utilizada para facilitar
a redução ou os dispositivos de redução externa também
estão disponíveis. )
mzm, PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADU LTOS
O@l!;Mml:!I Fi o guia int ramed ul ar com ponta de ta lão inserido
de forma co ncê ntrica com o fêmur dista l no nível da cicatri z fisária
dista l do f êmur ou porção média da patela. VEJA A TÉCNICA 54-31 .
h@ll;!;imiJI Fresagem do ca nal femo ral sob re a haste gui a
de 3,2 mm. VEJA A TÉCNICA 54-31.
) •Quando o fragmento distal for atingido e reduzido,
avance o fio guia com ponta de esfera de 3 mm em toda
a fratura. Use o dispositivo de aperto vice para fazer
avançar o f io guia (Fig. 54-85)
•Confirme a redução e a posição do fio guia com imagens
anteroposterior e lateral em vários níveis. O objetivo deve
ser a colocação central concêntrica do f io dista l ao nível
da cicatriz epifisária (Fig. 54-86)
•Retire a ferramenta de redução com o suporte em T se
usado.
PREPARAÇÃO DO CANAL
•Remova o redutor e frese o cana l sequencia lmente em
intervalos de 0,5 mm até que haja "vibração" moderada
ou até a fresagem exceder o diâmetro da haste selecio-
nada por 1 mm a 1,5 mm. O fresador do cana l deve ser
substituído por fresadores maiores do que 12,5 mm (Fig.
54-87) .. um obturador é usado para evitar a remoção
1nadvert1da do fio com ponta de esfera a partir da posição
correta dentro do segmento distal do fêmur. Isso deve ser
feito durante a retirada do fresador com cada passagem.
Se o fio for retirado, reposic ione e confirme a localização
na fluoroscopia antes da fresagem.
•Conf irme o comprimento apropriado da haste pelo
posicionamento do fio guia no ponto da posição dista l
desejada, norma lmente entre o po lo supe rior da
rótula e o níve l da cicatriz epif isária distal na imagem
anteroposterio r.
•O comprimento apropriado da haste pode ser determ i-
nado por qua lquer um de vários métodos.
•Use o método de f io guia com a extremidade dista l da
haste entre o polo proximal da pate la e a cicatriz ep ifisária
femoral distal, sobreponha uma segunda haste guia sobre
a porção da haste guia de redução que se estende proxi -
ma lmente à redução a partir do portal de entrada femoral.
A diferença de comprimento dos dois f ios guias é o
comprimento desejado da haste.
• Em alternativa, a maioria dos sistemas de hastes agora
fornece calibres profundos canulados projetados para
serem colocados sobre o f io de 3 mm, permit indo a deter-
minação do comprimento. Esse é o método preferido.
• Insira a régua sobre o fio-guia e coloque-a ao nível da
inserção femoral.
•Verifique isso em uma imagem anteroposterior. Leia a
med ição fora do dispositivo de medição.
INSERÇÃO DA HASTE
•Anexe a montagem do guia de perfu ração para a haste
selecionada.
• Retire o tubo do portal de entrada e o fresador do cana l
deixando o fio guia no lugar.
•Coloque a haste no fêmur e avance manua lmente. A
haste pode exigir impactação suave para se assentar
tota lmente.
•Se houver res istência sign ificat iva, remova a haste e frese
o canal em mais 0,5 mm.
•Assente a haste completamente assim como confirmado
na intensificação de imagem mu lt iplanar.
BLOQUEIO DA HASTE
•Para os bloque ios proxima l e dista l, use parafusos de
bloqueio de 5 mm. Dependendo da configuração do
implante esco lhida, as opções de bloque ios proxima l e
dista l podem variar. O bloqueio estático-padrão com esse
implante se dá a pa rt ir do trocânter ma ior dirig ido ob li -
quamente ao trocânter menor.
•Coloque a cânula de perfuração dourada no gu ia proxi-
mal e perfure a pele.
• Faça uma incisão neste ponto e espalhe o tecido para o osso.
• Insira a cânula de perfuração dourada com o revesti -
mento interior de prata e use a broca-piloto longa para
ir à cortica l interna, mas não através dela.
• Meça o comprimento da broca ca li brada no topo do gu ia
prateado. Em seguida, penetre na cortical distal. Remova
a broca e a cânula prateada.
• Insira um parafuso de comprimento adequado e avance-o
manualmente a ou t ra cortical.
•Verifique a posição com uma imagem anteroposterior.
•Aval ie se o compriment o satisfatório e o alinhamento
rotaciona l foram restaurados antes de prosseguir com o
bloqueio distal.
TÉCNICA DE MÃO LIVRE PARA DIRECIONAMENTO
DISTAL
•Coloque o intensificador de imagem na posição latera l e
obtenha imagem da metáfise dista l do fêmur. Uma
imagem lateral verdadeira deve ser buscada. Isso é con-
fi rmado com a visualização dos furos de bloqueio distal
aparecendo como círculos livres perfeitos. Se os furos
parecerem ob longos ou com dupla densidade, a imagem
 CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES flZ!llll
•Traga a broca paralela e em linha com o feixe de fluoros-
copia. Tenha o cuidado de manter pressão constante para
evitar o movimento da ponta da broca.
•Insira na cortical lateral. Retire a broca do condutor e
confirme na imagem lateral a broca colocada dentro do
furo de bloqueio. Se não estiver, faça os ajustes apropria-
dos no alinhamento. Em seguida, reco loque o condutor
e insira na cortical medial.
A •Brocas calibradas são usadas nessa parte do processo, e
elas aumentam em muito a fac il idade de determinar o
comprimento do parafuso. Alternativamente, um medidor
de profundidade-padrão pode ser usado. Coloque à mão
o parafuso de bloqueio de comprimento adequado, o que
confirma a aquisição satisfatória.
•Repita se parafusos adicionais de bloqueio distal forem
desejados.
•As imagens anteroposterior e lateral devem confirmar a
B posição apropriada do parafuso e o comprimento.
•Irrigue e feche as incisões da forma em camadas
tradicional.

AVALIAÇÃO FINAL
•Antes de deixar a sala de operação, vários elementos-
chave devem ser ava liados.
• Em primeiro lugar, se a haste t iver sido bloqueada na
forma-padrão, avalie o colo do fêmur com imagem fluo-
roscópica multiplanar para se assegurar de que nenhuma
e fratura oculta do colo do fêmur seja identificada.
•Em seguida, confirme o comprimento e as reduções de
rotação e compare com o membro ileso para garantir a
simetria.
•Avalie os compartimentos da coxa e, se existirem preocu-
pações clínicas, então obtenha medições objetivas do
compartimento.
•Examine os ligamentos do joelho ipsilatera l.
D • Uma radiografia pós-operatória da pelve anteroposterior com
ambos os quadris rotacionados internamente fornece a visão
de perfil ideal do colo do fêmur como mais uma forma de
O@mMmD Técni ca de mão livre. A, O furador é co locado verificar as fraturas ocultas do colo do fêmur e ela deve ser
sobre o o rifíci o do parafuso proxima l com o se u identificado r em
obtida e revista antes de a anestesia ser interrompida.
ângu lo de 45 graus. B-D, O fura dor é ajustado na intensificação
de imagem até o ponto em que esteja ce ntral izado no buraco do
parafuso e, em seg ui da, é oscilado perpendicul armente à diáfise
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A sustentação de peso
depende da estabi lidade da fixação da fratu ra. A susten-
do osso (C) e co nduzido para o lado lat eral da hast e (D). VEJA A
tação de peso no nível tolerado é permitida imediatamente,
TÉCNI CA 54-31 .
independentemente do tamanho da haste, se o contato
cortical satisfatório foi atingido. Na rara circunstância em que
adequada não foi obtida. Assegure que isso represente uma haste de adolescente é usada em um adu lto, a susten-
uma imagem lateral verdadeira da haste e não necessa- tação de peso protegida deve ser iniciada até que a consoli -
riamente do fêmur distal. dação radiográfica precoce seja observada. A sustentação
•Quando os furos estiverem completamente circulares, parcial de peso ou de toque em baixo é permitida nas lesões
centra lize um fó rceps de ane l ou a ponta de um bisturi cominuídas. A amplitude de movimento do quadril e do
ao longo do orifício do bloqueio escolhido no lado lateral joelho é incentivada. Os exercícios de elevação do quadríceps
da perna. Faça uma incisão longitudinal através da pele, e de perna reta são iniciados antes da alta hospitalar. Os
do tecido subcutâneo e da banda iliotibial centrada em exercícios de abdução do quadri l são iniciados após a cicatri-
cima do furo de bloqueio na haste. zação das feridas. A sustentação de peso é progredida assim
•Coloque uma broca de ponta trocânter sobre o furo do que ocorrer a formação de calos. Ajudas ambulatoriais, tais
parafuso em ângulo de aproximadamente 45 graus para como muletas ou andador, são usadas para as primeiras 6
perm it ir a visualização sob fluoroscopia (Fig. 54-88). Faça semanas. Os exercícios de amplitude de movimento e de
os ajustes apropriados até que a ponta esteja centrada forta lecimento do quadri l e joelho são recomendados
sobre o furo desejado; cada ajuste deve ser acompanhado durante esse tempo. A deambu lação não assistida é permi-
por uma imagem fluoroscópica até que a posição ade- tida assim que a recuperação da força e a consolidação
quada seja obtida. radiográfica prog redi rem.
MHil:t PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕES EMADU LTOS

• HASTE RETRÓGRADA DO FÊMUR

A colocação de haste femoral retrógrada pode ser benéfica nas seguin -
tes situações clínicas: (1) pacientes obesos nos quais a obtenção de um
portal de entrada anterógrada é difícil; (2) pacientes com fraturas do
colo ipsilateral e da diáfise do fê mur para permitir a utilização de
dispositivos de fixação separados para as fraturas da di áfise e do colo;
(3) pacientes com lesões flutuantes no joelho para permitir a fixação
das fra turas do fêmur e da tíbia po r meio da mesma incisão longitu-
dinal anterior; (4) pacientes de trauma com vári os ferimentos para
diminuir o tempo operatório pelo não uso de urna mesa de fratura, o
que permite tratar várias lesões por meio da preparação e da cobertura
simultaneamente; e (5) pacientes grávidas, de tal modo que a flu oros-
copia intraoperatóri a é min imizada em torno da pelve. Um portal
intercondilar é favorecido para a inserção. É importante lembrar que
a haste retróg rada é mais confiável no controle das fraturas da diáfise
distal, enquanto a haste anterógrada proporciona melhor controle das
fraturas da diáfise proxim al. Resultados satisfatórios fora m relatados
por Moed e Watson e Herscovici e Whiteman em ensaios iniciais desta
técnica e têm sido relatados em séri es mais recentes. As fraturas supra-
condil ares obtêm taxas de consolidação in feriores (80% a 84%) com
essa técnica do que as fraturas da di áfise do fêmur (85% a 100%). No
entanto, a colocação de haste retrógrada do fêm ur não acontece sem
complicações frequ entes, tais como dor no joelho (1 3% a 60%) e
cirurgia secundária (12% a 35%). Já a taxa de in fecção é ace itável (0%
a 14%). A má consolidação em varo-valgo, comum com o local de
entrada extra-articular inicial (12% a 29%), é menos comum com o
atual local de entrada intercondilar.
No entanto, a estabilização da haste intramedular retrógrada
proporciona benefí cios signifi cativos em certas circunstâncias clíni-
cas e tem um perfil de risco aceitável em comparação com os pro-
cedimentos anterógrados.
O(dl@SDm Haste femoral retrógrada (veja texto). A, Vista
anteroposterior do pino guia que está sendo passado 1O cm para
HASTE FEMORAL RETRÓGRADA dentro do cana l medular através da fossa intercondilar. B, Na
visualiza ção latera l, o cana l medular afuni la d ista lmente (setas)
TÉCNICA para formar um V; o pino gu ia é co locado no ápice do canal. (De
Herscovici D, Wh iteman KW: Retrograde nailing of the fem ur using an
•Coloque o paciente em uma mesa radiotransparente
intercondylar approach, Clin Orthop Relat Res 332:98, 1996.) VEJA A
achat ada. Um coxi m pode ser posicionado sob o quadril
TÉCNICA 54-32.
ipsil atera l para impedir a rotação ext ern a do fêmur pro-
ximal. A preparação ci rúrgica e a cobertura devem incl uir
o quadril.
•Posicione a pern a sobre uma elevação est éril ou um t ri- • Simi larment e à técn ica anterógrada, a inserção do pino
ân gu lo. A t ração tib ial pode ser uti lizada e afixada ao mú ltiplo pode auxiliar no aperfei çoa mento do posiciona-
suporte do arco de tração. Em altern ati va, um pino de mento do gui a de pino. Se for usada, remova a inserçã o
t raçã o tib ia l e um arco de t ra ção podem ser ut iliza dos em favo de mel e coloque o fresador de ent rad a ca nu lado
como uma "alça " para um co ntrole mais exato do seg- sobre o f io gui a in icia l.
mento dista l quando a tração manual fo r usada . • Avance pelo fêmur até que o fresador esteja dentro do
•Faça uma incisão através do te ndão pat elar lateral, med ial fê mu r dista l e tendo o cuidado especia l pa ra manter a
patelar o u t ranspat elar basea ndo-se na preferência do câ nula de proteção dos tecidos moles no lugar para evitar
cirurgi ão . A go rdura retropat elar deve ser incisa da e uma lesões int ra-art icul ares iatrogênicas. (Não use o fresador
artrotomi a, rea lizada. Insira um fi o gui a de 3,2 mm na do ca nal e o conector do fresador de entrada para esse
fossa intercon dilar. Posicione o pino centra lme nte di rigido proced imento.)
para dentro do canal medu la r em imagem ant ero poste- •Tome cuida do pa ra ga ranti r a trajetóri a adequada do pin o
rior. Conf irme sua posição e trajetória em imagem latera l; no segmento distal, especialmente nas fraturas envol-
a co locação do pino deve estar em co nsonância com o ve ndo a metáfi se distal do fêmur. Caso co ntrário, maus
can al medul ar na extensão anteri or da linha de Blumen- alinhame ntos nos planos coronal e sag ital podem resulta r
saat (Fig. 54-89). em incompatibi lidade secu ndária do ca nal da haste. Os
• Ava nce o f io guia até a metáfi se dist al do fê mu r. Coloq ue parafusos de bloqueio podem ser ind ica dos para manter
a cânu la de proteção dos tecidos moles sobre o fio guia o alinhamento.
para a proteção das superfícies arti culares e do tendão •Remova o fresador e o fi o guia e insira um fio guia com
patelar. ponta de 3 mm no frag mento dista l.

O!§l!;tJ.iE!m A haste é assentada no nível do trocânter distal.
(De Herscovici D, Whiteman KW: Retrograde nailing of t he femur using
an intercondylar approach, Clin Orthop Relat Res 332 :98, 1996.) VEJA
A TÉCNICA 54-32.
•Reduza a fratura e avance o f io guia para o segmento
proximal no nível do trocânter menor. Uma ferramenta
de reduçâo canulada ou dispositivos externos tais como
um distrator grande podem ser usados para as manobras
de redução em comb inação com a tração axial. Pequenas
saliências ou reforços podem ser colocados ao longo da
superfície posterior da coxa, ta l como determinados pela
fluoroscopia, pa ra ajudar na redução no plano sagital.
•Prepare o cana l medular por meio da introd ução de fresa-
dores canulados sobre o f io guia para se obter um diâme-
t ro 1 mm a 1,5 mm maior do que a haste a ser utilizada.
•Verifique novamente a posição do fio guia para confirmar
sua posição no trocânter menor.
•Aplique tração para a perna para se assegurar do tamanho
adequado. Meça em busca do comprimento adequado da
haste com uma rég ua colocada sobre o f io guia. Verifique
para se assegurar de que a régua está rebaixada. Isso é
mais facilmente rea lizado no plano de imagem lateral.
•Remova a fe rramenta de portal de entrada e insira a haste
ligada ao gu ia de direcionamento, assentando-a no nível
do trocânter menor (Fig. 54-90).
•Mantenha a tração na perna para evitar o encurtamento .
•Verifique a imagem lateral para garantir que a haste
esteja devidamente inserid a.
• Quando a haste estiver no nível adequado, remova o f io
guia.
• Prossiga com o bloqueio distal da haste usando o guia.
•Insira a cânu la de perfuração e trocânter através do guia
de di recionamento e perfure a pele.
•Faça uma incisão no local e amplie o fu ro com dissecção
romba ao osso.
• Recoloque o guia de perfuração no osso. Avance a broca
até que a corti ca l distal seja encontrada e leia a med ição
fora das ca li brações da broca para a aproximação do
comprim ento. Comp lete a penetração na cortical.
•Insira o parafuso com a mão até que esteja totalmente
encaixado.
•Verifique o comp rimento e a posição dos parafusos com
imagens anteroposterior e lateral.
•Repita esse procedimento até que a quantidade desejada
de parafusos de bloqu eio tenha sido posicionada.
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERI OR ES f1lim
•Verifique novamente o alinhamento e o comprimento do
fêmur usando um cabo de Bovie a partir da crista ilíaca ante-
rossuperior no meio da cabeça femoral, do meio do joelho e
do meio da sindesmose tibial. Verifique a redução lateral.
•Quando a redução f inal e o comprimento forem aceitá-
veis, mova pa ra o orifício de bloqueio proximal, que deve
ser colocado no plano anteroposterior, no nível do tro-
cânter menor, para evitar lesões nervosas e vascu lares.
Identifique o furo pela técnica de círculo perfeito.
• Usando o intensificador de imagem, loca lize os furos de
bloqueio proxima lmente, pois isso va i ajuda r no posicio-
namento da incisão. Faça uma incisão longitudinal na
pele acentuadamente dividindo o tecido subcutâneo e a
fáscia profunda e disseque bruscamente o osso. Evite
danos nos ramos do nervo femoral.
•Fure o fêmur quando a posição for aceitável pela técn ica
de círculo perfeito.
•Use a mesma técnica para determinar o comprimento do
parafuso, assim como descrito anteriormente.
• Coloque o parafuso de bloqueio usando a chave de fenda
capturada.
•Verifique novamente o alinhamento e a redução com
várias visual izações anteroposte ri ores e late rais.
•Obtenha uma imagem do quadril no modo de fluorosco-
pia completo com rotações interna e extern a e puxe e
empu rre para verificar se há uma fratura do colo do fêmur
oculta.
•Feche as incisões da forma -pad rã o em camadas e apl ique
um curativo.
•Realize a mesma séri e de verifi cações, assim como des-
crito para o proced imento com haste anterógrada.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A reabil itação pós- ope-
ratória depende da estab ilid ade da fixação e do padrão
de fratura e deve ser individua lizada para ca da paciente.
Todos os pacientes são, inicialmente, colocados em um
imob ilizador de joelho. Os pacientes com f ixação estável
podem ser in iciados em um programa de movimento
passivo contínuo nas primei ras 24 a 48 horas após a
cirurgia. As fraturas com fixação menos segura podem
necessitar de um reforço articu lado. A sustentação inicial
de peso depende da estab ili dade da fratura após a
fixação. Os pacie ntes com fraturas intercond ilares ou
fraturas supracondi lares exigem sust entação de peso
proteg ida até que a prog ressão radiográfica permita o
avanço na sustentação de peso (geralmente entre 1O e
12 semanas).
• E COMPLICAÇÕES DA FIXAÇÃO
INTRAMEDULAR
Dadas as indicações corretas para haste intramedul ar, o equip a-
mento necessário, a assistência e a formação adequada, a segui r estão
as dificuldades mais comuns na colocação de haste de bloqueio.
Apesar de a haste femoral bloqueada geralmente ser considerada por
produzir bons resultados funcionais, muitos pacientes relatam sin -
tomas relacionados com a sua fratura e fixação em mais de 1 ano
após a lesão. Em um estudo realizado por Bernischke et a!., a dor
relacionada com mudanças no clima ocorreu em 37% dos pacientes,
dificuldade em andar ou em ficar de pé ocorreu em 39% e 9%
tiveram de substituir ou modificar os se us emp regos anteriores. Em
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
um estudo realizado por Bain et ai. 2 anos após a lesão, a dor tro-
cantérica foi relatada em 40%, dor na coxa em 10%, 13% mancavam,
e 10% tiveram dificuldade em caminhar e escalar. Uma redução
significativa na força do abdutor do quadril também foi observada.
A presença de ossificação heterotópica, encurtamento femoral ou de
proeminência da haste proximal não se correlacionou com essa
perda de força do abdutor. Postula-se que a fraqueza do abdutor no
pós-operatório foi causada por uma lesão no glúteo médio e no
músculo mín imo ou no nervo glú teo superior durante a criação do
portal ou pela reabilitação pós-operatória inadequada. Esses pesqui-
sadores sugeriram retrair os glúteos médio e mínimo anteriormente
ao expor o local da inserção da haste para se evitarem danos a esses
músculos e a seus suprimentos nervosos. Os pacientes devem ser
orientados sobre a recuperação pós-operatória esperada.
1 POSICIONAMENTO DO PACIENTE E TRAÇÃO
A colocação da haste femoral em decúbito dorsal utilizando um a
mesa de fratura é a técnica mais com umen te relatada em séries mais
recentes. Nesta técnica, o quadril é ad uzido para melhorar o acesso
à fossa piriforme, ou o portal de entrada trocantérico e a tração
intraoperatória são utilizados. A adução do quadril aumenta a
pressão sobre o nervo pudendo, resultando em paralisia deste nervo.
A tração deve ser minimizada para evitar essa complicação. Usar um
poste perineal bem acolchoado e minimizar o tempo operatório e a
tração foram recomendados.
Nós recomendamos as seguintes modificações na técnica para
limitar a adução intraoperatória do quadril e a tração ao se usar uma
mesa de fratura. O paciente é colocado sobre a mesa de fratura e a
tração é ap licada com o quadril em posição neutra para confirmar
a capacidade de reduzir a fratura. A tração é liberada du rante a
preparação e a cobertura da extremidade e durante a criação do
portal de entrada. O quadril é aduzido para se ter acesso ao local de
inserção da haste, mas é trazido de volta para a posição neutra
quando o portal de entrada tiver sido criado. A tração é reaplicada
para a redução da fra tura.
Nós identificamos dois padrões de lesão em que a tração exces-
siva pode ser necessária para a redução da fratura, levando a uma
maior incidência de paralisias dos nervos pudendo e fibular: fraturas
segmentares do fêmur e lesões flutuantes no joelho (que necessitam
de haste femoral anterógrada). Devido à remoção dos tecidos moles
que muitas vezes ocorre com as fraturas segmentares do fêmur, o
fragmento segmentar pode não se redu zir com a aplicação de até
mesmo grandes quantidades de tração. Nestes casos raros, nós pre-
ferimos uma redução aberta limitada ou manipulação joystick per-
cutânea para o uso da tração excessiva. Para as lesões flutuantes no
joelho, nós preferimos a colocação de haste no fêmur em primeiro
lugar, aplicando tração por meio de um pino inserido em qualquer
extrem idade distal do fêmur ou da tíbia proxi mal, fl exionando o
joelho e apoiando a fratura da tíbia com uma tala para redu zir a
tensão no nervo fibular.
A colocação precoce da haste é tecnicamente mais fácil do que
a colocação tardia da haste. É necessária menos força de tração e a
redução do fragmento é mais fácil. Se a colocação da haste fo r ad iada
por mais de 12 horas, o fêm ur deve ser estabilizado com tração, o
que pode facili tar a manutenção do comprimento em antecipação à
fixação defi ni tiva.
Carlson et ai. relataram a síndrome compartimentai ou para-
lisia do nervo fibular em pernas não tratadas mas feridas como
resultado da elevação em um supo rte de perna e de apoio da pan-
turrilha. Nós também observamos essa complicação e recomenda-
mos colocar a perna não operada, independentemente do prejuízo
sofrido, na posição supina estendida na mesa de fratura.
1 ERROS NA INSERÇÃO DA HASTE
Nós recomendamos a posição supina por muitas razões. As visões
laterais verdadeiras do quadril e do fêm ur proximal são facilmente
obtidas e é imperativo que o portal de partida esteja diretamente em
linha com o centro da diálise em ambas as visões. Esse está, geral-
mente, na fossa piriforme perto da parede med ial do trocânter
maior, às vezes ligeiramente dentro do trocânter maior. Determinar
o portal de partida correto vale tempo e esforço extras. Um portal
excêntrico pode causar fragmentação e perda de fixação. As fraturas
do colo do fêmur também foram relatadas ocorrendo após a remoção
do fresador e uso indevido de um furador.
Se existir dificuldade na passagem do fio guia fresador, várias
técnicas podem ser utili zadas. A ferramenta de redução in tramedu-
lar canulada pode ser inestimável em efetuar uma redução difícil de
uma forma fechada. Se não estiver disponível, o segmento proximal
pode ser fresado para acomodar um a pequena haste intramedular,
que pode, então, ser colocada no lugar de uma ferramenta de
redução para obter o mesmo objetivo. O fragmento proximal geral-
mente deve ser estendido e, dependendo do nível da fratura com
relação ao poste perineal, ser ad uzido ou abduzido. A contenção do
fio guia deve ser confirmada sob visualizações ortogonais. Se um fio
guia é, inadvertidamente, retirado parcialmente com o fresador, sua
posição deve ser imediatamente verificada sob uma visão anteropos-
terior; se corretamente localizado, ele pode ser inserido na cicatriz
epifi.sária. Se o fio guia for reinserido após uma retirada parcial sem
se verificar o seu nível de retirada sob urna visão anteroposterior, é
necessário confirmar sua posição sob visualizações anteroposterior
e lateral. A passagem da haste através da fratura deve ser vista nas
visualizações ortogonais para se evitar o choque na cortical.
As complicações de fresagem são eliminadas por meio da
técnica não fresada . As hastes de seção fechada podem ser condu-
zidas sobre o fio guia inicial. Para evitar a extensão da fratura, os
fragmentos distais curtos devem ser apoiados assim que a haste
estiver sendo conduzida. O fio guia deve entrar no fragmento distal
bem centrado e deve permanecer centrado na fossa intercondilar
para os fragmentos distais muito curtos para evitar o mau alinha-
mento em varo ou em valgo. Todas as fraturas devem ser bloqueadas
estaticamente (parafusos proximal e distal) e parafusos de bloqueio
podem ser indicados para proporcionar uma cortical artificial para
contenção das hastes quando existir incompatibilidade metafi.sária
has te-canal (parafuso poller).
Uma haste que seja maior do que o canal medular pode torn ar-
se firmemente encarcerada e resistir a todos os esforços para dirigi-la
para mais longe ou para extraí-la. Para remover a haste, uma
pequena incisão é feita latera lmente no nível do encarceramento,
dois orifícios de 5 mm a 6 mm são feitos na cortical lateral 3 cm a
4 cm distantes um do outro e são conectados com uma serra ou
osteótomo. A haste pode ser retirada. Se o portal de partida estiver
correto, uma haste menor deve ser utili zada ou a secção de constri-
ção do canal deve ser fresada para se obter um diâmetro maior.
A modelagem pré-operatória cuidadosa e o preparo do canal devem
praticamente eliminar a complicação de encarceramento da haste.
1 HASTES TORTAS OU QUEBRADAS
As hastes do fêmur em uso comum hoje têm uma ponta de direção
em forma de bala para facilitar a inserção e são ligeiramente inclinadas
anteriormente. Esse arco anterior pré-formado deve ser dirigido ante-
riormente quando a haste for inserida. A seleção imprópria (inserção
de uma haste "retà' em um fêmur esquerdo) resulta em alinhamento
impróprio do orifício do parafuso de bloqueio proximal.
Uma haste torta geralmente indica um ato imprudente por
parte do paciente ou que a haste era muito pequena (Fig. 54-91).

O@ih!ljeEI Curvatura da haste intramedu lar femoral após
trauma secundário repet ido.
A haste em forma de diamante entorta mais faci lmente do que a
haste de trevo. Uma haste torta não é uma indicação para a mani-
pulação; ela só consegue se enfraquecer ainda mais. Em vez disso, a
haste torta deve ser removida e uma nova deve ser inserida. Quando
a dobra da haste tiver ocorrido, é desejável esperar que a consolidação
ocorra antes da dobra ou quebra da haste, uma situação muito mais
complicada. Pouco antes de uma haste torta ser extraída, a perna deve
ser manipulada o mais próximo do alinhamento normal possível.
Uma haste quebrada quase sempre pode ser extraída através da
incisão da nádega usando- se uma variedade de ganchos de extração
para envolver a ponta distal e entregar as duas metades. Se um gancho
não for bem-sucedido, a metade proximal é removida por meio de
seu extrator condutor normal. Em seguida, um fio guia de ponta de
esfe ra é colocado através da metade distal da haste e enroscado em
posição com outros fios guias. O fio guia inicial é retirado com o
segmento distal da haste.
EXTRAy\O DE UMA HASTE FEMORAL
ANTERÓGRADA NÃO QUEBRADA
TÉCNICA
•Coloque o paciente em posição de decúbito latera l linear
utilizando um coxim ou outro dispositivo de posiciona-
mento sobre uma mesa radiotransparente.
• Prepare toda a perna, a nádega lateral e do torso para as
costelas . Arme a perna para permitir o movimento do
quadril e joelho completo para o posicionamento.
•Flexione o quadril em quase 90 graus.
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES flDll
•Remova os parafusos de fixações proxima l e dista l na
forma-padrão
•Coloque um fio guia na coxa e obtenha uma imagem por
fluoroscopia do quadril proximal. Ajuste o fio de forma a
coincidir com a haste do fêmur na visão lateral. Desen he
um a linha ao longo do fio, estendendo-a para a nádega.
Externamente, gire a coxa e, utilizando imagem por flu-
oroscopia, marque uma linha de uma forma similar para
determinar a posição anteroposterior da haste. A interse-
ção das duas linh as indica o local da incisão para a colo-
cação do extrator. A incisão pode ser diferente da que foi
in icialmente utilizada para inserir o disposit ivo, especial-
mente se tiver sido originalmente colocada com o paciente
em sup ino.
•Se osso heterotópico foi removido, a incisão terá que ser
maior.
•Insira um fio guia de 3,2 mm ao longo das tesouras até
tocar na haste.
•Ajuste o pino guia até que ele avance na haste.
•Obtenha imagens anteroposterior e lateral do quadril
para confirmar o posicionamento do fio guia na haste.
•Insira o extrator femoral em forma de cone na barra de
extração para dentro da incisão sobre o pino guia.
Parafuse o extrator na ha ste . Se hou ve r osso coberto,
utilize uma cânula de proteção de tecidos moles e
coloque um fresador de entrada canu lada sobre o fio-
guia para remover a tampa óssea antes da inserção do
extrator de haste. A primeira passagem pode não engatar
a haste tota lmente, mas ele remove a ma ior parte dos
tecidos moles interpostos.
•Reinsira o extrator sobre o pino gu ia ou fio e aperte-o na
haste com força suficiente para exigir o uso de chaves .
•Use o martelo com fenda para martelar a haste para fora.
Irrigue e feche a inci são na forma -padrão.
EXTRAÇÃO DE UMA HASTE FEMORAL
ANTEROGRADA QUEBRADA
TÉCNICA
•Posicione o paciente conforme descrito anteriormente.
• Remova todos os parafusos de fixação.
•Aproxime-se do fêmur proximal como descrito anterior-
mente com um pino guia longo de 3,2 mm.
•Insira o pino na haste.
• Remova o osso heterotópico com curetas ou um fresador.
• Remova o pino guia e insi ra um fio guia na forma de um
gancho e faça-o avançar para a ponta da haste quebrada .
•Force o f io guia com vários fios guia menores. Isso deve
alinhar as pontas quebradas para fazer a haste quebrada
torn ar-se uma peça única e evitar a captura dos lados do
fêmur. A manipulação do fêmur pode ser necessária se
uma deformidade estiver presente para permitir a remoção
retilínea .
•Aperte os vários fios guia por meio de bloqueio com
alicates ligados a um extrator deslizante universal.
•Extraia cuidadosamente a haste com golpes suaves. Se
não for bem-sucedido, uma abordagem aberta pode ser
necessária .
@ijf» PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM ADULTOS
Ot§iiij·Hm'.B A e B, Fratura de fêmur em um paciente com doença de Paget que foi fixada com placas dup las. C e D, Uma fratura
ocorreu abaixo das placas; as placas foram removidas e o fêmur foi estab ilizado com haste intramedular.
1 INFECÇÕES
Uma infecção profunda após um a fixação intramedular aberta ou
fechada é uma complicação grave. A literatura relata taxas de infec-
ção de 1,5% a 10% após a redução aberta e fixação intramedular;
após a redução fechada e colocação de haste, a maioria dos autores
relata menos de 1% de taxa de infecção profunda. Isso por si só é
uma justificativa para dominar a técnica de haste fechada.
Se uma infecção profunda ocorrer após a colocação de hastes
intramedulares, o local envolvido - normalmente o local da fratura
- deve ser aberto cirurgicamente e amplamente drenado. Todo o
tecido desvitalizado, os pequenos fragmentos ósseos, o tecido de gra-
nulação e o hematoma devem ser removidos e o local cirúrgico pode
exigir vários desbridamentos, dependendo da virulência do orga-
nismo. No entanto, a haste intramedular pode ser deixada no local se
ela estiver proporcionando fixação, pois a remoção da haste resulta,
geralmente, em uma pseudoartrose infectada. Às vezes, as infecções
que são difíceis de controlar podem exigir a remoção precoce do
material profundo de osteossíntese e inserção da haste de cimento
antibiótico temporária antes da fixação definitiva em um esforço para
erradicar a infecção. Culturas devem ser obtidas e os antibióticos
apropriados devem ser iniciados. Nós costumamos dar antibióticos
intravenosos ao paciente durante 6 semanas após a cirurgia. É admi -
nistrado ao paciente, então, um antibiótico supressivo oral, muitas
vezes até a co nsolidação se o material de osteossíntese for mantido.
O progresso do paciente é monitorado pela medição repetida da velo-
cidade de sedimentação globular e proteína e-reativa.
A infecção, geralmente, permanece restrita ao local da fratura
e, apesar de a dren agem poder continuar indefin idamente e um
sequestro medular poder se formar, a haste deve se r deixada no
local, se isto for possível. Invólucro e calo se for mam apesar da
infecção se a fixação permanecer bastante rígid a. A haste não deve
ser removida até que a cicatrização es teja suficientemente forte
para suportar a fratura. Neste momento, é realizada um a seques-
trectomia e a haste é removida. Raramente, a infecção se estende
de uma extremidade do cana l medular para a o utra e pode seguir-
se à colocação da haste em urna fratura exposta do fêmur. Essa
complicação é grave e, ge ralmente, resulta em drenagem por um
longo período de tempo, havendo exacerbações e remissões. A haste
é deixada no lugar apesar da infecção até que a fratura se una,
desde que a fixação seja suficientemente firme.
Se a fratura estiver infectada e a haste estiver quebrada ou
proporcionando pouca estabilidade, ela pode ser removida no
momento do procedimento de drenagem aberta e urna haste maior
pode ser inserida ou um fixador externo, aplicado. Em uma ou outra
escolha, os fragmentos devem ser imobilizados, a incisão pode ser
deixada em aberto e um regime antibiótico apropriado é iniciado.
Em nossa experiência, a infecção ocorre após a colocação de haste
fechada em fraturas fechadas em cerca de 0,5% dos pacientes. Das
fraturas do fêmur que tratamos, 25% eram expostas e a infecção ocorreu
após a haste fechada de fraturas expostas em 2% a 3% dos pacientes.
Até o momento, em mais de 2.500 hastes de fêmur, todas as infecções
foram controladas com desbridamento e antibióticos durante a cicatri-
zação da fratura. Após a cicatrização da fratura, as hastes foram remo-
vidas e os canais medulares, submetidos a abrasão e irrigação. Não há
evidência do retorno da infecção após a remoção da haste.
INTRAMEDULAR EM FRATURAS
PATOLOGICAS
Para as fraturas patológicas resultantes de tumores metastáticos, a
fixação intramedular geralmente é rígida o sufic iente para permitir
que o paciente se recupere em relativo conforto nos meses de vida
restantes. Se o depósito metastático estiver descoberto antes da
fratura, a haste intramedular profilática fechada é justificada se a
fratura patológica for iminente. Se a fratura ocorrer através de um
grande tumor metastático, uma grande haste intramedular comple-
mentada por metacrilato de metila pode oferecer boa fixação. Pode
até ocorrer consolidação. A desvantagem teórica de que a passagem
de um a haste intramed ul ar através do tumor pode desaloj ar as
células tumorais e acelerar a propagação metastática não justifica a
condenação deste método. Nestas fraturas, devido ao osso estar
muitas vezes gravemente osteoporótico, a fixação, geralmente, é

O!ffll;bJeEI A, Paciente politraumatizado com fratura da diáfise femoral esquerda e lu xa ção femoracetabular associada. Observe
também o anel pélvico complexo concom itante e a lesão acetabular do lado esquerdo . B, O fê mur proximal fo i reduzido utilizando
pino de Schanz percutâneo posicionado no momento da laparotomia e xploratória do paciente . O pino foi então incorporado no fi xador
e xterno uniplanar para a estabilização temporária da fratura femoral secund ária à condi ção geral do paciente na apresentação.
m ais segura ap ós a haste intra medular d o que após a aplicação d e
pl acas e parafu so s. A terapia d e radiação loca l pod e se r d ad a após a
haste se m efe ito de d oença.
Grundy relatou 63 fraturas do fêmur em pacientes com a doença
de Paget. O local mais comum da fratura foi a área subtrocan térica,
com a diáfi se superior a próxim a mais comum (Fig. 54-92). Ele reco-
m endou o tratam ento d as fraturas da di áfise com tração segui da por
imobilização em gesso. Para as fraturas subtrocantéricas, ele sugeriu
o uso de uma pequena haste intram ed ul ar, ressaltan do que há, no r-
m alm ente, curvatura e que uma longa haste se tornar ia encarcerad a
ou iri a cortar-se por causa da d efo rmidade. A fixação de haste curta
permitiu que as fraturas cicatr izassem e im pediu a deformidade em
varo progressiva, que tende a ser o resultad o d o tratamento conser-
vador de fratu ras subtrocantéri cas na doença de Page t.
As lesões metastáticas com frequência estão na região subtro -
cantéri ca e podem ser multicêntricas. Elas são lentas na cicatrização
po r causa de perda d e m assa óssea, extensão do tumor e terapia de
rad iação. No entanto, os implantes intram edul ares são bem adequa-
dos para o tratam ento d e processos patológicos secu nd ários por causa
d a capacidade d e tolerarem a susten tação d e peso imediata. Além
disso, as hastes cefalom edulares m odern as fo rnecem fixação rígid a de
tod o o fêmur do colo do fê mur à fossa intercondilar e a rotação e o
comprimento são mantidos pelos parafusos de bloqueios proxim al e
distal. Em um estudo prospectivo multicêntri co, 25 lesões m etastáti-
cas do fêmur em 22 pacientes foram tratadas com a reconstrução com
hastes Russell -Taylor. As fraturas patológicas haviam ocorrido em 15
fêmures e 10 tiveram fraturas patológicas iminentes. Vinte e quatro
das 25 lesões produziram dor incapacitante e o alívio da dor era evi-
d ente imed iatamente após a cirurgia em tod as elas. Em um acompa-
nhamento de 1 ano em m édia, a fixação não tin ha sido perdid a em
qualquer paciente e 16 dos 22 pacientes ainda estavam vivos.
FRATURA SUBTROCANTÉRICA DO FÊMUR
As melhorias no design das h as tes intram edul ares d e bloqueio per-
miti ram que esta técnica se tornasse nosso tratam ento d e esco lha
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES EBFM
para qu ase todas as fraturas d a diáfise d o fêmur do trocânter menor
para os cô ndilos do fêmur. As fraturas proxi mais envolve ndo o tro -
cân te r m en o r exige m uma has te cefalom edula r, além do travam ento
d istal-padrão n a metáfise distal. Co minuição envolve ndo a fossa
piriform e apresenta alguns probl em as para as hastes intramedulares,
m as esses po dem ser sup erad os se a redução d o principal fragm ento
da cabeça e d o colo proxim a l é m an ti da em relação à diáfi se. A RAFI
com con struções de placa e parafu so continua a ser a o utra opção
de tratamento p r im ário. O tratam ento d as frat uras subtrocan téricas
está in cl uído no Capítulo 55 .
FRATURA DO FÊMUR COM LUXAÇÃO DO
QUADRIL
Anterio rmente, acreditava-se qu e o m esmo mecanismo que produz
uma fra tura d o colo do fêmur com uma fratura da diá fise também
pod ia pro duzir u m quadril d eslocad o. Em cad áve res, H elal e Skevis
puderam pro duzir a comb inação d e luxação do quadril e fratura da
diáfi se apenas po r duas fo rças di stintas. Segundo eles, o quad ril é
d eslocado p or uma fo rça ap li cada em linha com a diáfise enquanto
o joelho e o qu adril estive rem fl exionad os em 90 graus e o quadril
estiver aduzido; a di áfise fem oral é fraturad a po r outra força aplicad a
ao aspec to lateral da coxa. O fato de qu e nesta lesão a fratura d a
diáfise ge ralm ente é tran sve rsal apoia as suas co nclusões. Eles obser-
varam qu e, em 50% d e to d os os ferim ento s relatados na literatu ra,
a luxação do quadril não foi inicialm ente reconhecida. A adução d o
fragmento prox imal, com o visto nas radiografias do fêmur, é um a
forte ev idência d e que o qu adril está d eslocad o; Helal e Skevis obser-
varam que, em 85% d as fratu ras da di áfise d o fêmur sem luxação d o
q uadr il, o frag m en to p roxima l é abd uzido. Isso ilustra e apoia a
importância d e uma ava liação sistem ática radiog ráfi ca completa n o
cenário d e um trauma d e alta energia para incluir, no mínimo, um a
im agem ortogonal das arti cul ações adj acentes à área anatôm ica d a
lesão pr imária. Nós tem os uma regra absoluta d e que, em todas as
fraturas d a diáfise do fêmur, um a radiografia da p elve d eve ser
obtida. Desd e a instituição d essa regra, nós temos diagnostica dos
MJIGI PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM ADULTOS
vários deslocamentos precoces do quadril que de outro modo não
poderiam ter sido reconhecidos.
Nesta lesão combinada, a luxação do quadril é uma emergên-
cia e deve ser reduzida rapidamente, para evitar a osteonecrose
da cabeça femoral (Fig. 54-93). Nós preferimos tratar a fratura da
diálise femoral em definitivo no mesmo ambiente se a condição do
paciente permitir um cuidado total imediato. Ingram e Turner rela-
taram um paciente com lesões bilaterais no qual um pino de
Steinmann pesado foi inserido de anterior para posterior através do
trocânter maior, uma grande curva de tração foi aplicada ao pino e
o deslocamento foi reduzido por manipulação. Em seguida, a fratura
da diáfise femoral pôde ser tratada com fixação interna. Em outro
método, o paciente é levado imediatamente para a sala de cirurgia
e a fratura da diálise, se adequada, é estabilizada por fixação intra-
medular; a luxação do quadril é desconsiderada até que essa parte
da operação esteja concluída. A luxação é, então, reduzida por mani -
pulação; no entanto, isso atrasa claramente o tempo de redução e,
portanto, outros métodos de redução fechada devem ser esgotados
antes de se usar esse método.
FRATURA DO FÊMUR COM UMA PRÓTESE
DA CABEÇA DO FÊMUR
Fratu ras da di áfise do fêmur após um a artroplastia total do quadril
ou inserção de uma prótese da cabeça do fêmur são comuns. Sob
trauma, as forças concentradas na di áfise femoral na ponta distal de
urna prótese ou perto dela resultam, frequentemente, em um a
fratura nesse nível. Essas fraturas podem ser classificadas em três
tipos: tipo I, fraturas em espiral que se iniciam proximalmente à
ponta da prótese de modo que a posição dos fragmentos é mantida
pela parte distal da haste; tipo II, fraturas no nível da ponta da haste
da prótese; e tipo III, fraturas abaixo da ponta da haste da prótese.
O tratamento depende da morfologia da fratura, da e
dos parâmetros do paciente.
Nós ternos tratado as fraturas do tipo I, aquelas que ainda estão
estabilizadas pela haste da prótese, com tração esquelética durante 6
a 8 semanas. Normalmente, nesse momento, o calo já é suficiente para
permitir a deambulação protegida; uma cinta femoral com uma banda
pélvica pode ser necessária. Problemas com mau alinhamento angular,
longas internações e complicações consideráveis têm sido relatados.
As medidas conservadoras podem ser possíveis para as fraturas do
tipo II, mas substituir a prótese anterior por uma com haste mais
longa deve ser considerado. As fraturas do tipo III podem ser tratadas
de forma conservadora ou por RAFI usando-se fixação da fratura com
placa de compressão. As fraturas do tipo III ocorrem no terço distal
do fêmur e também podem ser tratadas com haste intramedular retró -
grada ou inserção de placa subm uscular percutânea. Nós temos usado
a fixação femoral da fratura com placa com tiras de aloenxerto femoral
adicionais e placas especiais que permitem a fiação por cerclagem para
a fixação primária das fraturas periprotéticas abaixo de urna haste
femoral. Cuidados devem ser tomados para evitar danos às estruturas
neurovasculares mediaimente e inferiormente. Dennis et ai. compa-
raram as características biomecânicas de dois suportes de aloenxerto
e fio de cerclagem com a fixação de placas com parafusos distalmente
e fios de cerclagem proximalmente (construção Ogden). Eles conclu-
íram que "a construção Ogden era mais rígida do que o suporte de
fixação do enxerto:'
As fraturas periprotéticas acima de uma artrop lastia total do
joelho podem ser tratadas com uma haste intramedular retró-
grada, desde que o componente femoral tenh a um design em "caixa
aberta" de largura intercondilar sufi ciente para permitir a colocação.
O conhecimento do fabricante e o uso dos componentes de artroplas-
tia são fundamentais se a fixação intramedular estiver planejada. No
entanto, se a haste intrarnedular retrógrada for impossível, uma placa
submuscular minimamente invasiva pode ser usada se houver osso
adequado para a fixação de um parafu so distal e os designs poliaxiais
mais recentes podem proporcionar uma melhor utilidade neste
cenário. Se a fratura estiver muito perto da interface osso-cimento ou
um nítido afrouxamento do componente for observado, a artroplastia
de revisão com uma prótese de haste pode ser a única opção.
REFERÊNCIAS
GERAIS
Swiontkowski MF, MacKenzie E), Bosse MJ, et ai: Factors influencing the
decision to amputate or reconstruct after high-e nergy lower extrem ity
trau ma, f Trauma 52:641, 2002.
TORNOZELO (FRATURAS DO PILÃO)
Alexandropoulos C, Tsourvakas S, Papchristos), et ai: Ankle fracture classi -
fication: an evaluation of three cl assilication systems: Lauge-Hansen,
A.O. and Broos-Bisschop, Acta Orthap Belg 76:521, 2010.
Amorosa LF, Brown GD, Greisberg ): A surgical approach to posterior pilon
fractures, f Ortlwp Trauma 24:188, 2010.
Ayoub MA : Ankle frac tures in diabetic neuropathic arthropathy: can tibio-
talar arthrodesis salvage the limb? f Bane faint Surg 90B:906, 2008.
Bava E, Charlton T, Thordearson D: Ankle fracture syndesmos is lixation and
management: the current practice of orthopaedic surgeons, Am j Orthap
39:242, 2010.
Bhattacharyya T: Case controve rsy. Pos iti on: open reduction and internai
lixation, f Orthap Trauma 20:5 12, 2006.
Bhattacharyya T, Crichlow R, Gobezie R, et ai: Complications associated with
the posterolateral approach for pilon fractures, f Orthap Trauma 20:104,
2006.
Blauth M, Bastian L, Krettek C, et ai: Surgical options fo r the treatment of
seve re tibial pi lon fractures: a study ofthree techniques, f Orthap Trauma
15: 153, 200 1.
Boden BP, Osbahr DC: Hi gh-ri sk stress fractures: evaluation and treatment,
f Am Acad Orthap Surg 8:344, 2000.
Boraiah S, Kemp TJ, Erwteman A, et ai: Outcome fo llowing open reductio n
and intern l lixation of open pilon fractures, j Bane faint Swg 92A:346,
20 10.
Borens O, Kloen P, Richmond j, et ai : Minimally invasive treat ment of pilon
fractures with a low prolile plate: prel iminary results in 17 cases, Arch
Orthap Trauma Surg 129:649, 2009.
Borrelli j )r, Ellis E: Pilon fractures: assessment and treatment, Orthap Clin
Narth Am 33:23 1, 2002.
Borrelli ), Prickett W, Song E, et ai: Extraosseous blood supply of the tibia
and effects of different plating techniques: a human cadaver study,
j Orthap Trauma 16:691, 2002.
Bõstman OM, Pih lajamake HK: Adverse tissue reac tions to bioabsorbable
fixation <lev ices, Clin Ortl10p Relat Res 371:2 16, 2000.
Brown OL, Dirschl DR, Obremskey WT: Incidence of hardware-related pain
and its effect on fun ctio nal o utcomes after ope n reduction and internai
fixation of ankle fractures, j Ort /10p Trauma 15:27 1, 2001.
Candal-Couto J), Burrow D, Bromage S, et ai: Instabi lity of the tibio-libular
sy ndesmosis: have we been pulling in the wrong direction? Injury Int j
Care 35:8 14, 2004.
Cannada LK: The no-touch approach for operative treatment of pilon frac -
tures to minimize soft tissue complications, Orthapedics 33:734, 2010.
Casey D, McConnell T, Parekh S, et ai: Percutaneous pin placement in the
medial cakaneus: is anywhere safe? f Orthap Trauma 16:26, 2002.
Chen PY, Wang TG, Wang CL: Ultrasonographic exam ination of the deltoid
ligament in bimalleolar equivalent fractures, Foot Ankle In t 29:883, 2008.

Collinge CA, Sanders RW: Percutaneous plating in the lower extremity, f Am
Acad Orthop Surg 8:2 11 , 2000.
Costigan W, Thordarson DB, Debnath UK: Operative management of
ankle fractures in patients with diabetes mellitus, Foot Ankle Int 28:32,
2007.
DeAngelis NA, Eskander MS, French BG: Does medial tenderness predict
deep deltoid ligament incompetence in supinati on-external rotation type
ankle fractures? f Ort/10p Trauma 21:244, 200 7.
Dickson KF, Montgomery S, Fiel d j: 1-ligh energy plafond fractures treated
by a spann ing externai fixator initially and fo llowed by a second stage
open reduction internai fixation of the articular surface-preliminary
repor!, Injury 32(Suppl D):92, 2001.
Donatto KC: Ankle fractures and syndesmosis injuries, Orthop Clin North
Am 32:79, 2001.
Dumigan RM, Bronson DG , Early JS: Analysis of fixation methods for ver-
tical shea r fractures of the m ed ial malleolus, f Orthop Trauma 20:687,
2006.
Dunbar RP, Barei DP, Kubiak EN , et ai: Early limited internai fixation of
diaphyseal extensions in select pilon fracture s: upgrading AO/OTA type
C fractures to AO/OTA type B, J Orthop Trauma 22:426, 2008.
Egol KA, Pahk B, Walsh M, et ai: Outcome after unstable ankle fracture: effect
of syndesmotic stabilization, f Orthop Trauma 24:7, 2010.
Egol KA, Weisz R, 1-liebert R, et ai: Does fibular plating improve alignment
after intramedullary nailing of distal m etaphyseal tibia fractures?
f Orthop Trauma 20:94, 2006.
Egol KA, Wolinsky P, Koval KJ: O pen reduction and internai fixation of tibial
pilon fractures, Foot Ankle C/in 5:873, 2000.
El-Shazly M, Dalbyu Bali ), Burton M, et ai: The use of transarticular and
extraarticular externai fixation for managem ent of distal tibial intraarti-
cular fractures, Injury 32(Suppl 4):99, 2001.
French B, Tornetta P III: 1-lybrid externai fixation of tibial pilon fractures,
Foot Ankle Clin 5:853, 2000.
Gardner Mj, Brodsky A, Briggs SM, et ai: Fixa tion of posterior mall eolar
fractures provides greater syndesmotic stabili ty, Clin Orthop Relat Res
447:165, 2006.
Gardner MJ, Demetrakopoulos D, Briggs SM, et ai: The ability of the Lauge-
- Hansen classification to predict ligament injury and mechanism in ankle
fractures: an MRI study, f Orthop Trauma 20:267, 2006.
Gardner MJ, Demetrakopoulos D, Briggs SM, et ai: Malreduction of
the tibiofibular syndesmosis in ankle fractures, Foot Ankle Int 27:788, 2006.
Gougmtlia N, Knanna A, Sakellariou A, Maffulli N: Supination-external rotation
ankle fractures: stability a key issue, Clin Orthop Relat Res 468:243, 2010.
Graves ML, Porter SE, Fagan BC, et ai: Is obesity protective against wound
healing complications in pilon surge ry? Soft tissue envelope and pilon
fractures in the obese, Orthopedics 11:33, 2010.
Grose A, Gard ner MJ, 1-lettrich C, et ai: Open reduction and internai fi xation
oftibial pilon fractures using a lateral approach,f Orthop Trauma 21:530,
2007.
Guo Jj, Yang 1-1, Xu Y, et ai: Results after immediate operations of closed ankle
fractures in patients with preoperatively neglected type 2 diabetes, lnjury
40:894, 2009.
1-lamid N, Loeffl er BJ, Braddy W, et ai: Outcome after fixation of ankle frac -
tures with an injury to the syndesmosis: th e effect of the syndesmosis
sc rew, f Bane foint Surg 91B:l069, 2009.
1-larris AM, Patterson BM, Sontich JK, Vallier !-IA: Results and outcomes
after operative treatment of high-energy tibi al plafond fractures, Foot
Ankle Int 27:256, 2006.
1-lerscovici D jr, Scaduto JM, Infante A: Conservative treatment of isolated
fractures of the medial malleolus, f Bane foint Surg 89B:89, 2007.
I-lo JY, Ren Y, Kelikian A, et ai: Mid-diaphyseal fibular fra ctures with syn-
desmotic di sruption : should we plate the fibul a? Foot Ankle Int 29:587,
2008.
1-lovis WD, Kaiser BW, Watson JT, et ai: Treatment of syndesmotic disrup-
ti ons of the ankle with bioabsorbabl e screw fixation , f Bane foin t Surg
84A:26, 2002.
)ones KB, Maiers-Yelden KA, March JL, et ai : Ankl e fractures in patients with
diabetes mellitus, f Bane Joint Surg 87B:489, 2005.
Kao KF, 1-luang PJ, Ch en YW, et ai: Postero-medio-anterior approach of the
ankle for the pilon fra cture, Injury 3 1:71 , 2000.
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES
Kaukonen JP, Lamberg T, Korkala O, Paj arinen ): Fixation of syndesmotic
ruptures in 38 patients with a malleolar fracture: a randomized study
comparing a metallic and a bioabsorbable screw, f Orthop Trauma
l 9B:392, 2005.
Ke nnedy JG , Soffe KE, Dalla Vedova P, et ai: Evaluation of the syndesmotic
screw in low Weber C ankle fractures, f Orthop Trauma 14:359, 2000.
Koval KJ, Ego! KA, Cheung Y, et ai: Does a positive ankl e stress test indicate
the need for operative treatm en t after lateral malleolus fracture? A pre-
liminary report, f Orthop Trauma 21:449, 2007.
Loren GJ, Ferkel RD: Arthroscopic assessment of occult intraarticu lar injury
in acute ankle fractures, Arthroscopy 18:412, 2002.
Makwana NK, Bhowal B, 1-larper WM, et ai: Conservative versus operative
treatment for displaced ankle fracture in patients over 55 years of age:
a prospec tive, randomized study, f Bane foint Swg 83 B:525, 2001.
Malek IA, Machani B, Mecha AM, Hyder NI-1: lnter-observer reliability and
intra-observer reproducibili ty of the Weber classification of ankl e frac -
tures, f Bane foint Surg 88B: 1204, 2006.
Marsh JL, Muehling V, Dirschl D, et ai: Tibial plafond fractures treated by
articulated externai fixation: a random ized triai of postoperative motion
versus nonmotion , f Orthop Trauma 20: 536, 2006.
Marsh JL, Weigel DP, Dirschl DR: Tibial plafond fractures: how do these
ankles function over time? f Bane foint Su rg 85A:287, 2003.
McKenna PB, O'Shea K, Burke T: Less is more: lag screw only fixation of
lateral malleolar fracture s, Int Orthop 31:497, 2007.
Miller AN , Carroll EA, Parker RJ, et ai: Direct visualization for syndesmotic
stabili zation of ankle fractures, Foot Ankle Int 30:419, 2009.
Okcu G, Aktuglu K: Intra-articular fractures of the tibial plafond: a compa-
rison of the results using articu lated and ring externai fixators, f Bane
foint Swg 86B:868, 2004.
Park JW, Ki m SK, Hong JS, et ai: Anterior tibiofibular ligament avulsion
fra cture in Weber type B lateral malleolar fracture , f Trauma 52:655,
2002.
Park SS, Kubiak EN , Ego! KA , et ai: Stress radiographs after ankle fracture:
the effect of ankle position and deltoid ligament status on m ed ial clear
space measurements, f Orthop Trauma 20: 11 , 2006.
Petrisor BA, Poolm an R, Koval K, et ai: Management of displaced ankle
fractures, f Orthop Trauma 20:5 15, 2006.
Pollak AN, McCarthy ML, Bess RS, et ai: Outcomes after treatment of high -
-energy tibial plafond fractures, f Bane foint Su rg 85A:l 893 , 2003.
Pollard )D, Deyhim A, Rigby RB, et ai : Co mparison of pullout strength
between 3.5 mm full y threaded bicortical screws and 4.0 mm partially
threaded, cancellous screws in th e fixation of medial malleolar fractures,
f Foot Ankle Surg 49:248, 20 1O.
Rokkanen PU, Bóstman O, 1-lirvensa lo E, et ai: Bioabsorbable fixation in
orthopaedic surgery and traumatology, Biomaterials 21:2607, 2000.
Sanders DW, Tieszer C, Corbett B: Operative versus nonoperative treatment
of un stable lateral malleolar fractures: a randomized multicenter triai ,
f Orth op Trauma 26:129, 2012.
Shariff SS, Nathwani DK: Lauge- Hansen classification-a literature review,
Injury 37:888, 2006.
Sirkin M, Sa n ders R: 'füe treatment of pilon fractures, Orthop Clin No rth Am
32:91 , 2001.
Sta rk E, Tornetta P 3rd, Creevy WR: Syndesmotic instability in Weber B
ankle fractures : a clinicai evaluation, f Orthop Trauma 21 :643, 2007.
Stufkens SA, Knupp M, Lampert C, et ai: Long-term outcome after supina-
tion externai rotation type-4 fractures of the ankle, f Bane foint Surg
91B: l 607, 2009.
Tejwani NC, McLaurin TM , Wal sh M, et ai: Are outcomes of bimalleol ar
fractures poorer than those of lateral malleolar fractures with med ial
ligamentous inju ry, f Bane foint Surg 89A:l438, 2007.
Topliss CJ, Jackson M, Atkins RM: Anatomy of pi lon fractures of the dista l
tibia, J Bane foint Su rg 87B:692, 2005.
Vives MJ, Abidi NA, lshikawa SN, et ai: Soft tissue injuries with the use of
safe corridors for transfision wi re placem ent during externai fi xation of
distal tibia fractures: an anatomical study, f Orthop Trauma 15:555, 200 1.
Watson JT, Karges DE, Cramer KE, et ai : Analysis offailure of hybrid externai
fixation techniques for lhe treatment of distal tibial pilon fractures. Paper
presented at the annual meetin g of the Orthopaedic Trauma Association,
San Antonio, TX, October 14, 2000.
MUI$ PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
Watson JT, Moed BR, Karges DE, et ai: Pilon fractures : treatment protocol
based o n severity of soft tissue injury, Clin Orthap Relat Res 375:78, 2000.
Weber M, Krause F: Peroneal tendon lesions caused by antiglide plates used
for fixation of lateral malleolar fract ures: the effect of plate and screw
pos ition, Foat Ankle Int 26:281, 2005.
White TO, Guy P, Cooke Cj, et ai: 1l1e results of ea rly primary open reduction
and interna i fixation for treatment of OTA 43.C-type tibial pil on fractu -
res: a cohort study,] Orthap Trauma 24:757, 20 10.
Will iams TM, Nepola JV, DeCoster TA, et ai: Factors aflecting outcome in
tibial plafond fractures, Clin Orthap Relat Res 423:93, 2004.
Xe nos JS, Hopkinson WJ, Mu lli gan ME, et ai : The tibiofibular syndesmosis,
f Bane ]aint Surg 77 A:847, 1995.
Yang L, Nayagam S, Saleh M: Stiffness characteristics and inter-fragmentary
displacements with different hybrid externai fixato rs, Clin Biam ech
18: 166, 2002.
HASTE TIBIAL
Alemdaroglu KB, Tifti kci V, lltar S, et ai: Factors affecting the fracture
healing in treatment of tibial shaft fract ures with circu lar externai fixator,
lnjury 40:1151, 2009.
Archdeacon MT, Wyrick JD : Reduction plating for provisional fracture fixa-
tion,] Orthap Trauma 20:206, 2006.
Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF, et ai: Treatment of open fractu -
res of the shaft of the tibia: a systematic ove rview and meta-analysis,
] Bane faint Surg 83B:62, 200 1.
Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P 3rd, et ai: Randomized triai of reamed and
unreamed intramedullary nailing of tibial shaft fractures, f Bane faint
Surg 90A:2567, 2008.
Bhandari M, Torn etta P III, Sprague S, et ai: Predictors of reoperatio n
fo llowing operat ive managem ent of fractures of the tibial shaft, f Orthap
Trauma 17:353, 2003.
Bhandari M, Zlowodzki M, Tornetta P, et ai: lntramedullary nailing following
externai fixation in femoral and tibial shaft fract ures, f Orthop Trauma
19:140, 2005.
Bono CM, Levine RG, Rao JP, Behrens FF: Nonarticular proximal tibia
fractures: treatment options and decision m aking, f Am Acad Orthap
Surg 9:1 76, 200 1.
Bosse MJ, MacKenzie EJ, Kell am JF, et ai: An analysis of outcomes of recons-
truction or amputation after leg threatening injuries. N Eng/ f Med
347:1924, 2002.
Bosse MJ, McCarthy ML, Jones AL, et ai: Lower Extrem ity Assessment
Project (LEAP) Study Group: the inse nsate foot fo llowing severe lower
ext remity trauma: an indicat ion for amputation ? f Bane fai nt Surg
87 A:260 l , 2005.
Brâten M, Helland P, Grontvedt T, et ai: Externai fixation versus locked
intramedullary nailing in tibial shaft fractures: a prospective, randomised
study of 78 patients, Arch Orthap Trauma Surg 125:2 1, 2005.
Busse JW, Morton E, Lachetti C, et ai: Current management of tibial fractu -
res: a survey of 450 Canadi an orthopaedic trauma surgeons, Acta Orthap
79:689, 2008.
Can nada LK, Jones AL: Demographic, socia l and econom ic variables that
affect lower extremity injury outcomes, lnjury 37: 11 09, 2006.
Colen RP, Prieskorn DW: Tibial tubercle-medial malleolar distance indeter-
mining tibial nail length , f Orthap Trauma 14:345, 2000.
Collinge C, Sa nd ers RW: Percutaneo us plating in the lowe r extremity, f Am
Acad Orthap Surg 8:2 11 , 2000.
Collinge C, Sanders RW, DePasq uale T: Treatment of compl ex tibial periar-
ticular fractures using percutaneous techniques, Clin Orthop Relat Res
375:69, 2000.
Dedmond BT, Kortesis B, Punger K, et ai: 1l1e use of negative-pressure
wound therapy (N PWT) in the temporary treatment of soft tissue inju -
ries associated with high energy open tibial shaft fractures, f Orthap
Trauma 21:11 , 2007.
Dogra AS, Ruiz AL, Thompso n NS, et ai: Dia-metaphyseal distal tibial
fractures-treatment with a shortened intramedullary nail: a review of
15 cases, lnjury 3 1:799, 2000.
Drosos G, Ka rn ezis IA, Bi shay M, et ai: lnitial rotationa l stabili ty of dista l
tibi al fractu res nailed with out proximal locking: the importance of frac-
ture type and degree of co rtical contact, lnjury 32: 137, 2001.
Eijer H, HaukeC, ArensS, etal: PC-Fixand local infection resistance-influence
of implant design on postoperative infections development, clinica i and
expe rim ental results, lnjury 32(Suppl B):38, 200 l.
Fin kemeier CG, Schmidt AH, Kyle RF, et ai: A prospective, random ized study
of intrarn ed ullary nail s in serted with an d without rea ming for the treat-
ment of open and closed fractures of the tibi al shaft, f Orthap Trauma
14:187, 2000.
French B, Tornetta P Ili: High-energy tibial shaft fractures, Orthap Clin
Na rth Am 33:2 11 , 2002.
Gorczyca JT, McKale J, Pugh K, et ai: Mod ified tibial nails for treating distal
tib ia fractures , f Orthap Trauma 16: 18, 2002.
Hou Z, Zhang Q, Zhang Y, et ai: Occult and regular combination injury: the
posterior malleolar fracture associated wi th spira l tibial shaft fracture,
f Trauma 66: 1385, 2009.
Khatod M, Botte M, Hoyt DB, et ai: Outcom es in open tibia fractures: rela-
tionship between delay in treatment and infection, J Trauma 55:949,
2003.
Larn SW, Terna M, Leene n LP, van der Heijden GJ: Systematic review shows
lowered risk of non-union after reamed nailing in patients with closed
tibial shaft fractures, Injury 41:671, 2010.
Lefa ivre KA, Guy P, Ch an H , Blachut PA: Long-term fo ll ow-up of tibial shaft
fracture s treated with intramedullary nailing, J Orthap Trauma 22:525,
2008.
MacKenzie EJ, Bosse MJ, Kellam JF, et ai: Characteri zation of patients with
high- energy lower extremity trauma, f Orthap Trauma 14:455, 2000.
MacKenzie EJ, Bosse MJ, Po llak AN, et ai: Long-term persistence of disability
fo llowi ng severe lower-limb trauma: results of a seven year follow-up,
f Bane faint Surg 87 A:l 80 1, 2005.
McConnell T, Tornetta P III, Til zey ), et ai: Tibial portal placement: the
radiographic correlate of the anatomical safe zone, J Orthop Trauma
15:207, 200 l.
McKee MO, DiPasquale D), Wild LM , et ai: The effect of smoking on clinicai
outcome and complicati on rates following rlizarov recon structio n,
f Orthop Trauma 17:663 , 2003.
Nass if JM, Gorczyca JT, Cole JK, et ai: Effect of acute rea med versus unrea-
med intramedullary nailing o n compartment pressure when treating
closed tibial shaft fractures: a randomi zed prospective study, f Orthop
Trauma 14:554, 2000.
Penzkofer R, Maier M, Noite A, et ai: ln fluence of intramedullary nail dia-
meter and locking mode on the stabili ty of tibial shaft fracture fixation,
Arch Orthap Trauma Surg 129:525, 2009.
Ricci WM , O' Boyle M, Borrelli ), et ai: Fractures of the proximal third of the
tibial shaft treated with intramedullary nails and blocking screws,
f Orthap Trauma 15:264, 200 1.
Reuss BL, Co le )D: Etfect of delayed treatment on open tibial shaft fractures,
Am J Orthap 36:2 15, 2007.
Ru iz AL, Kea ley WDC, McCoy GF: Impl ant fa ilure in tibial nai ling, lnjury
31:359, 2000.
Samuelson MA, McPherson EJ, Norris L: Anatomical assessment of th e
proper insertion site for a tibial intramedullary nail, f Orthap Trauma
16:23, 2002.
Shannon FJ, Mullett H, O'Rourke K: Unreamed intramedullary nail versus
externai fi xa tion in grade Ul open tibial fractures, J Trauma 52:650, 2002.
Stuerm er EK , Stuermer KM : Tibial shaft fracture and ankle joint injury,
f Orthop Trauma 22: 107, 2008.
Toivanen, Vfüstii O, Kannus P, et ai: Anterior knee pain after intramedullary
nailing of fractures of the tibial shaft: a prospective, randomi zed study
comparin g two ditferent nail -i nsertion techniques, J Bane faint Surg
84A:580, 2002.
Tornetta P 3rd, Ryan S: Tibial metaphyseal fractures : nailing in extensian .
Paper presented at 24th annual meeting of the Orthopaedic Trauma
Associatio n, October 16- 18, 2008, Denver, Colorado.
Tripuraneni K, Ganga S, Quinn R, Gehlert R: 1l1e effect of tim e delay to
surgical debridement of open tibia shaft fractures on infection rate,
Orthapedics 3 1:12, 2008.

Vãistõ O, Toivanen J, Kannus P, Jarvin en M: Anterior knee pain after intra-
medullary nailing of fractures of the tibial shaft: an eight year follow-up
ofa prospective, randomi zed studycomparing two different nail-insertion
techniques, f Trauma 64: 15 11 , 2008.
Vaistõ O, Toivanen J, Kannus P, Jiirvinen M: Anterior knee pain and
thigh muscle strength after intram edu llary nailing of tibial shaft fractu-
res: an 8-year follow- up of28 consecutive cases, J Orthap Trauma 21 :165,
2007.
Vallier HA, Le TT, Bedi A: Radiographic and clinicai comparisons of distal
tibia shaft fractures (4 to 11 cm proximal to plafond): plating versus
intramedullary nailing, f Orthap Trauma 22:307, 2008.
W-Dahl A, Toksvig-La rsen S, Lindstrand A: No difference between daily and
weekly pin site care: a randomized study of 50 patients with externai
fixation, Acta Orthap Scand 74:704, 2003.
Zarnorano DP, Robicheaux GW, Law J, Mercer J: Semi-extended nailing: is
the patellofemoral joint safe? Paper #58, presented at the annual meeting
of the Orthopaedic Trauma Association, 201 O.
CÔNDILO TIBIAL E PLATÔ TIBIAL
Ali AM, Saleh M, Bolongar S, et ai: The strength of different fixation techni -
ques for bicondylar tibial plateau fractures-a biorn echanical study, Clin
Biamech 18:864, 2003.
Ali AM, Yand L, Hashmi M, et ai: Bicondylar tib ial plateau fractures managed
with the Shef!ield Hybrid Fixator: biomechanical study and operative
technique, Injury 32(Suppl D) :86, 2001.
Ballmer FT, Hertel R, Nõtzli HP: Treatment of tibial plateau fractures with
small fragment internai fixation : a preliminary report, j Orthap Trauma
14:467, 2000.
Barei DP, Nork SE, Mills WJ, et ai: Complications associated with internai
fixation ofhigh-energy bi condylar tibia l plateau fractures utili zing a two-
-i ncision technique, J Orthap Trauma 18:649, 2004.
Barei DP, Nork SE, Mills WJ, et ai: Functional outcomes of severe bicondylar
tibial plateau fractures trea ted with dual incisions and medial and latera l
plates, J Bane ]aint Surg 88A:17 13, 2006.
Berkson EM, Virkus WW: High-energy tibial plateau fractures, f Am Acad
Orthap Surg 14:20, 2006.
Bhattacharyya T, McCarty LP, Harris MB, et ai: The posterior shearing tibial
plateau fracture : treatment and results, f Orthap Trauma 19:305, 2005.
Cole PA, Zlowodzki M, Kregor PJ: Less invasive stabili zation systems (LISS)
for fractures of the proxim al tibia: indications, su rgica l technique and
preliminary results of th e UMC clini ca i triai, lnjury lnt J Care lnjured
34:S-A l6, 2003.
Cole PA, Zlowodzki M, Kregor PJ: Treatment of proximal tibia fractures
using the less invasive stabi li zation system: surgical experience and early
clinicai results in 77 fractures, J Orthap Trauma 18:528, 2004.
Ego! KA, Su E, Tejwani NC, et ai: Treatment of compl ex tibial plateau
fractures using the less invasive stabilization system plate: clinicai expe-
rience and a laboratory compariso n with double plating, f Trauma
57:340, 2004.
Ego! KA, Tejwani NC, Capla EL, et ai: Staged management of high-energy
proximal tibia fractures (OTA types 4 1): the results of a prospective,
sta ndardi zed protocol, f Orthap Trauma 19:448, 2005.
French B, Tornetta P: High-energy tibial shaft fractures, Orthap Clin Narth
Am 33:211, 2002.
Kregor PJ: Distal femur fractures with complex articu lar involvement: mana-
gement by articular exposure and submuscular fixation, Orthap Clin
Narth Am 33: 153, 2002.
Mills WJ, Nork SE: Open red uction and internai fixation of high-energy
tibial plateau fractures, Orthap Clin Narth Am 33: 177, 2002.
Mueller CA, Eingartner C, Schreitmueller E, et ai: Primary stability of various
forms of osteosynthesis in the treatment of fractures of the proximal tibia,
f Bane Jaint Surg 87B:426, 2005.
Muell er KL, Karunakar MA, Frankenburg EP, et ai: Bicondylar tibial plateau
fractures: a biomechanical study, Clin Orthap Relat Res 412:189, 2003.
Mustonen AO, Koivikko MP, Lindahl J, Koskinen SK: MRJ of acute meniscal
injury associated with tibia l plateau fractures: prevalence, type and loca-
tion. AJR Am j Raentgenal 191:1002, 2008.
CAPÍTULO 54 FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES
Nork SE, Barei DP, Sch ildhauer TA, et ai: Intramedullary nailing of proximal
quarter tibial fractures, f Orthap Trauma 20:523, 2006.
Patil S, Mahon A, Green S, et ai: A biomechanical study co mparing a raft of
3.5 mm cortical screws with 6.5 mm cancellous screws in depressed tibial
plateau fractures, Knee 13:231, 2006.
Peindl RD, Zura RD, Vincent A, et ai : Unstable proximal extraa rticular tibia
fractures: a biom echanical eva luation of four m ethods of fi xation,
J Orthap Trauma 18:540, 2004.
Ricci WM, Rudzki JR, Borrelli J: Treatment of complex proximal tibi a frac-
tures with the less in vasive skeletal stabilization system, j Orthap Trauma
18:52 1, 2004.
Sirkin MS, Bono CM, Reilly MC, et ai: Percutaneous methods of tibial
plateau fixation, Clin Orthap Relat Res 375:60, 2000.
So mm er C, Müller M, Hanson BD: Lock ing compression plate loosening and
plate breakage: a report of four cases, f Orthap 11-ai1111a 18:572, 2004.
Watson JT, Ripple S, Hoshaw SJ, et ai: Hybrid externai fixation for tibial
plateau fractures : clinicai and biomechanical correlation, Orthap Clin
Narth Am 33:199, 2002.
Weigel DP, Marsh JL: High-energy fractures of th e tibial plateau, J Bane jain t
Swg 84A: 1541, 2002.
Zeng ZM, Luo CF, Putnis S, Zeng BF: Biomechanical analysis of posterome-
dial tibial plateau split fracture fixation. Knee 18:51, 2011.
PATELA
Chang MA, Rand JA, Trousdale RT: Patellectomy after total knee arthro-
plasty, Clin Orthap Relat Res 440:175, 2005.
Gosal HS, Singh P, Field RE: Clinicai experience of patellar fracture fixation
using metal wire or non-absorbable polyester-a study of37 cases, lnjury
32:129, 200 1.
Günal !, Karatosun V: Patellectomy: an overview with reconstructive proce-
dures, Clin Orthap Re/at Res 389:74, 2001.
Makino A, Aponte-Tinao L, Muscolo DL, et ai: Arthroscop ic-assisted surgi-
cal technique for treating patella fractures, Arthroscopy 18:67 1, 2002.
Matejcic A, Sm iljani c B, Bekavac-Beslin M, et ai: The basket plate in the
osteosynthesis of comminuted fractures of distal pole of the patella,
lnjury 37:525, 2006.
Patel VR, Parks BG, Wang Y, et ai: Fixation of patella fractures with braided
polyester suture: a biomechanical study, lnjury 31 :1 , 2000.
Tandogan RN, Demirors H, Tuncay CI, et ai: Arthroscopic-assisted percu-
taneous screw fixation of select patellar fractures, Arthroscapy 18: 156,
2002.
Turgut A, G unal 1, Acar S, et ai: Arthroscopic-assisted percutaneous stabi li-
zation of patellar fractures, Clin Orthap Re/at Res 389:57, 200 1.
Yang KH, Byun YS: Separate vertical wiring for the fixation of comminuted
fractures of the inferior pole of the patella,] Bane Jaint Surg 85B:ll55,
2003.
Yanmis I, Oguz E, Atesalp AS, et ai: Applicatio n of cirmlar externai fixator
under arthroscopi c control in co mminuted patella fractures : technique
and early results, f Trauma 60:659, 2006.
FÊMUR
Ali F, Saleh M: Treatment of isolated complex distal femoral fractures by
externai fixation, lnjury 31:139, 2000.
Arazi M, Mem ik R, Ogun TC, Yel M: llizarov externai fixation for severely
comm inu ted supracondylar fractures of the distal femur, j Bane faint Swg
83B:663, 200 !.
Barazi M, Mem ik R, Ogun TC, et ai: Ilizarov externai fixation for severely
comrninuted supracondylar and intercondylar fractures of th e distal
femur, j Bane jaint Surg 83B:663, 2001.
Bell abarba C, Ricci WM, Bolhofner BR: Indirect reduction and plating of
distal femoral nonunions, J Orthap Trauma 16:287, 2002.
Brumback RJ, Virkus WW: lntramedullary nailing of the femur: rea med
versus nonreamed, j Am Acad Orthap Swg 8:83, 2000.
Dennis MG, Simon JA, Kummer F), et ai: Fixation of periprosthetic femoral
shaft fractures occurring at the tip of the stem: a biomechanical study of
five techniques, j Arthroplasty 15:523, 2000.
WJll:I PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EMAD ULTOS
Dennis MG, Simon )A, Kummer FJ, et ai: Fixation ofperiprosthetic femoral
shaft fractures: a biomechanical comparison of two techniques, J Orthop
Trauma 15:177, 2001.
DiCicco )D III, )enkins M, Ostrum RF: Retrograde nailing for subtrochan-
teric femur fractures, Am J Orthap 29(Suppl 9):4, 2000.
Hossam E, Morsey A, Eid E: Ipsilateral fracture of the femoral neck and shaft,
treated by reconstruction interlocking nail, Arch Orthop Trauma Surg
121:71, 2001.
Hutson)) Jr, Zych GA: Treatment of comminuted intraarticular distal femur
fractures with limited internai and externa] tensioned wire fixation,
J Orthap Trauma 14:405, 2000.
jaarsma RL, Pakvis DFM, Verdonschot N, et al: Rotational malalignment
after intramedullary nailing of femoral fractures, J Orthop Trauma
18:403, 2004.
)azrawi LM, Kummer FJ, Simon )A, et ai: New technique for treatment of
unstable distal femur fractures by locked double-plating: case report and
biomechanical evaluation, J Trauma 48:87, 2000.
Kããb MJ, Frenk A, Schmeling A, et al: Locked interna! fixator: sensitivity of
screw/plate stability to the correct insertion angle of the screw, J Orthap
Trauma 18:483, 2004.
Krupp RJ, Malkani AL, Goodin RA, et al: Optimal entry point for retrograde
femoral nailing, J Orthop Trauma 17:100, 2003.
Kumar A, jasani V, Butt MS: Management of distal femora l fractures in
elderly patients using retrograde titanium supracondylar nails, Injury
31:169, 2000.
Leggon RE, Feldman DD: Retrograde femoral nailing: a focus on the knee,
Am] Knee Surg 14:109, 2001.
Less lnvasive Stabilization System (LISS): technique guide. Paoli, PA, 2000,
Synthes.
Locking Condylar Plate: technique guide. Paoli, PA, 2001, Synthes.
Markn1iller M, Konrad G, Südkamp N: Femur-LISS and distal femoral nail
for fi:xation of distal femora l fractures: are th ere differences in outcome
and complications, Clin Orthap Relat Res 426:252, 2004.
Marti A, Fankhauser C, Frenk A, et al: Biomechanical evaluation of the less
invasive stabilizat ion system for th e internai fixation of distal femur frac-
tures,] Orthop Trauma 15:482, 200 1.
Martinet O, Cordey ), Harder Y, et al: The epidemiology of fractures of the
distal femur, Injury 3l:C62, 2000.
Morshed S, Miclau T 3rd, Bembom O, et ai: Delayed interna! fixation of
femora l shaft fracture reduces mortality among patients with multisys-
tem trauma,] Bane Jaint Surg 91A:3, 2009.
Nasr AM, McLeod !, Sabboubeh A, et ai: Conservative or surgical manage-
ment of distal femora l fractures: a retrospective study with a minimum
5-year follow-up, Acta Orthop Belg 66:477, 2000.
Norris BL, Patton WC, Rudd JN )r, et ai: Pulmonary dysfunction in patients
with femoral shaft fracture treated with intramedullary nailing, J Bane
Joint Surg 83A:ll62, 2001.
Noumi T, Yokoyama K, Ohtsuka H, et al: lntramedullary nailing for open
fractures of the femora l shaft: evaluation of contributing factors on deep
infection and nonunion using multivariate analysis, Injury Int J Care
Injured 36:1085, 2005.
Nowotarski PJ, Turen CH, Brumback RJ, et ai: Conversion of externa! fixa-
tion to intramedullary nailing for fractures of the shaft of the femur in
multiply injured patients, J Bane Jaint Surg 82A:781, 2000.
O'Toole RV, Riche K, Cannada LK, et al: Analysis of postoperative knee
sepsis after retrograde nail insertion of open femoral shaft fractures,
] Orthop Trauma 24:677, 20 10.
Ostrum RF, Agarwal A, Lakatos R, et ai: Prospective comparison of retro-
grade and antegrade femoral intramedullary nailing, J Orthop Trauma
14:496, 2000.
Papadokostakis G, Papakostidis C, Dimitriou R, et ai: The role and efficacy
of retrograding nailing for the treatment of diaphyseal and dista l femora l
fractures: a systematic review of the literature, Injury Int J Care Injured
36:813, 2005.
Pape HC, Hildebrand F, Pertschy S, et ai: Changes in the management of
femoral shaft fractures in polytrauma patients: from early total care to
damage control orthopedic surgery, f Trauma 53:452, 2002.
Pape HC, Rixen K, Morely ), et ai: Impact of the method of initial stabilization
for femoral shaft fractures in patients with multiple injuries at risk for com-
plications (borderline patients), Ann Surg246:491, 2007; discussion 499-501.
Ricci WM, Bellabarba C, Evanoff B, et ai: Retrograde versus antegrade
nailing of femora l shaft fractures, J Orthap Trauma 15:161 , 2001.
Ricci WM, Bellabara C, Lewis R, et ai: Angular malalignment after intrame-
dullary nailing of femoral shaft fractures, J Orthap Trauma 15:90, 2001.
Ricci WM, Devinney S, Haidukewych G, et al: Trochanteric nail insertion
for the treatment of femoral shaft fractures, ] Orthop Trauma 19:511,
2005.
Ricci WM, Loftus T, Cox C, et ai: Locked plates combined with minimaUy
invasive insertion technique for the treatment of periprosthetic supra-
condylar femur fractures above a total knee arthroplasty, ] Orthop
Trauma 20:190, 2006.
Ricci WM, Schwappach ], Tucker M, et ai: Trochanteric versus piriformis
entry portal for the treatment of femoral shaft fractures, f Orthop Trauma
20:663, 2006.
Russell GV, Kregor PJ, jarrett CA, Zlowodzki M: Complicated femoral shaft
fractures, Orthop Clin North Am 33: 127, 2002.
Salminen ST, Philajamaki HK, Avikainen V), et al: Population based epide-
miologic and morphologic study of femora l shaft fractures, Clin Orthap
Relat Res 372:241, 2000.
Scannell BP, Waldrop NE, Sasser HC, et al: Skeletal traction versus externa!
fi:xation in the initi al temporization of femora l shaft fractures in severely
injured patients, f Trauma 68:633, 2010.
Schm idt AH, Kyle RF: Periprosthetic fractures of the femur, Orthop Clin
North Am 33:143, 2002.
Seligson D, Mulier T, Keirsbilck S, et al: Plating of femora l shaft fractures: a
review of 15 cases, Acta Orthap Belg 67:24, 2001.
Sims SH: Subtrochanteric femora l fractures, Orthop Clin North Am 33:1 13,
2002.
The Canadian Orthoped ic Trauma Society: Reamed versus unreamed intra -
medullary nailing of the femur: of the rate of ARDS in
multiple injured patients, J Orthap Trauma 20:384, 2006.
Zlowodzki M, Williamson S, Cole P, et al: Biomechanical evaluation of the
less invasive stabilization system, angled biade plate, and retrograde
intramedull ary nail for the interna! fixation of distal femur fractures,
J Orthap Trauma 18:494, 2004.
As referências completas estão disponíveis em www.
expertconsult.com.
FRATURAS DO COLO CLASS IFI CAÇ ÃO 2731 Hastes lntramedulares 2745
DO FÊMUR 2719 TRATAMENTO 2732 Fixação com Placa 2749
CLASSI FICAÇÃO 2719 Tratamento com Dispositivo LUXAÇÕES DO QUADRIL E
DIAGNÓSTICO 2720 Placaparafuso Deslizante 2732 FRATURAS DA CABEÇA
TRATAMENTO 2720 Tratamento com Hastes FEMORAL 2753
Tratamento Cirúrgico 2722 Intra medulares 2736 MANOBRAS DE REDU ÇÃO DA
RESULTADOS E COMPLICAÇÕES 2727 Fixação com Placas Comparada à LUXAÇÃO POSTERIOR DO QUADRIL 2756
Fa lha da Fixação 2727 Fixação com Haste lntramedular 2742 MANOBRA DE REDU ÇÃO PARA
Osteonecrose e Pseudoartrose 2727 LUX AÇÃO ANTERIOR DO QUADRIL 2759
FRATURAS FEMORAIS
ARTROPLASTIA 2730 SUBTROCANTÉRICAS 2744 FRATURAS DO COLO
FRATURAS CLASS IFI CAÇÃO 2745 E DIÁFISE FEMORAL
INTERTROCANTÉRICAS IPSILATERAL 2761
TRATAMENTO 2745
DO FÊMUR 2731

Enquanto o número de fraturas do quadril continuar a aumentar nos
Estados Unidos (com uma estimativa de 458.000 a 1.037.000 de fra-
turas de quadril por ano até 2050, em pacientes com 45 anos ou mais),
cirurgiões ortopédicos continuarão a cumprir um importante papel
nesta iminente crise de saúde pública. Embora a maioria das fraturas
do quadril ocorra na população geriátrica, cada vez mais os pacientes
jovens sobrevivem a acidentes automobilísticos e apresentam lesões
decorrentes de traumas de alta energia sobre o quadril. As fraturas do
quadril nessas duas populações apresentam características muito
diferentes, e a compreensão de tais diferen ças irá ajudar a determi-
nar o tratamento adequado para se restaurar o estado funcional que
o paciente apresentava antes de ocorrer a lesão.
FRATURAS DO COLO DO FÊMUR
As fraturas do colo do fêmur ocorrem predominantemente em idosos,
geralmente secundárias a quedas de baixa energia, e podem ser asso-
ciadas à osteoporose. As fraturas do colo do fêmur em pacientes
jovens são totalmente diferentes e são tratadas de man eiras variadas.
Fraturas do colo femo ral em pacientes jovens costumam ser resultado
de um mecanismo de alta energia, e as lesões associadas são comuns.
A maioria das fraturas do colo do fêmur é intracapsul ar e pode com-
prometer o tênue forn ecimento de sangue para a cabeça femoral (Fig.
55-1). Fraturas basocervicais são extracapsulares e frequentemente
são consideradas como fraturas in tertrocantéricas.
CLASSIFICAÇÃO
As fraturas do colo femoral podem ser classificadas pela localiza-
ção da linha da fratura (subcapital, transcervical, ou basocervical
[Fig. 55-2]), pela class ificação de Garden ou pela classificação de
Pauwels. A classificação de Garden (Fig. 55- 3) é o sistema de clas-
sificação mais utili zado e base ia-se no grau de desvio:
Estágio I: linha de fra tura incompleta (impactada em va lgo)
Estágio II: linha de fratura completa; não desviada
Estágio III: linha de fratura completa; parcialmente desviada
Estágio IV: linha de fratura completa; completamente desviada
Os Estágios III e IV podem ser diferenciados radiografica-
mente ao se examinar cuidadosamente os padrões trabec ulares da
cabeça do fêmur e do acetábulo. Em fraturas Estágio III, há contato
entre o colo e a cabeça do fêmur, e os padrõ es trabeculares entre a
cabeça e o acetábulo não estão alinhados. Fraturas do Es tágio IV
não mantêm contato entre o colo e a cabeça do fêmur, e os padrões
trabec ulares entre a cabeça e o acetábulo apresentam-se realinhados.
A confiabilidade interobservadora entre os estágios é baixa; no
entanto, a maioria dos cirurg iões é capaz de diferenciar entre fratu -
ras do colo do fêmur não desviadas (Fases I e II) e desviadas (Está-
gios III e IV).
A class ificação de Pauwels (Fig. 55-4) foi inicialmente des-
crita em 1935, na literatura alemã, e foi dese nvolvida para des -
cre ver o padrão dos veto res das forças prese ntes no local da
fratura. A classificação tem sido citada erroneam ente n a litera -
tura através dos anos, causando alguma confusão, m as a pre-
m issa básica p erm anece: o aum ento da vertica lidade da linha de
fratura do colo do fêmur es tá associado ao aumento da ocorrên -
cia de cisalharnento no local da fratur a. A class ificação baseia-se
no ân gulo entre a linha da fr atura e o plano horizontal. A linha
em uma fratura de Pauwels do tipo I está entre O e 30 graus em
referência à hori zo ntal; a do tipo II es tá entre 30 e 50 graus; e a
do tip o III é m aior que 50 g raus (Fig. 55- 5). A classificação é
relevante, pois o tratamento ideal provavelmente varia de acordo
com o ângulo de Pauwels.

2719
@pj1) PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
cervica is
ascendentes
Artéria circu nflexa - /
femoral medial -
iâ(riiht.)'119 Suprimento de sangue para a cabeça femora l.
Grupo arterial epifisá ri o lateral. Ane l arterial intracapsu lar subsi-
novial. Artér ias cerv icais asce ndentes . Anel arteria l ext racapsular.
Artér ia circunflexa femora l medial.
·1:-- -f-- - - - - - Basocervical
O@IJ;tJ.im. Classificação das fraturas do co lo f emora l por
loca lização: su bca pita l, transcerv ical, basocervica l.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de urna fratura do colo do fêmur tem como base
histórico, exame físico e avaliação das radiografias. A maioria do s
pacientes com fraturas do colo femoral tem um histórico de evento
traumático, com exceção dos pacientes com fraturas por estresse.
Além disso, muitos pacientes jovens com fratur as de alta energia
têm lesões associadas, incluindo lesões na cabeça, e podem não ser
capazes de prover um histórico. O índice de suspeita de uma
fratura do colo do fêmur deve ser extremamente alto, visto que as
consequências de uma fratura negligenciada podem ser desastro -
sas. O exame físico geralmente revela uma extremidade encurtada
e rodada externamente.
Estágio 1 Estágio li
Estágio Ili Estágio IV
iâ@l!;fljnJ9 Cl assificação de Garden para as fratu ras do co lo
femo ral.
Incidências radiográficas a.nteroposteriores da pelve e perfil tipo
cross table do quadril são necessários. Uma visão com tração e rotação
interna também é útil nesta avaliação. Todo o fêm ur deve ser radiogra-
fado. A ressonância magnética tem se tornado o estudo de imagem de
escolha para avaliar as fraturas ocultas do colo femoral. Embora não
seja rotina a solicitação de tomografias para se avaliar as fratmas do colo
femoral, imagens tomográficas do tórax, abdome e pelve frequente-
mente estão disponíveis e podem fornecer informações úteis.
TRATAMENTO
Uma redução satisfatória é fundamental para se minimi za r as com-
plicações associadas ao tratamento de fraturas do colo do fêmur,
incluindo a pse udoartrose e a osteonecrose. A redução fincruenta
pode ser tentada em todo paciente para o qual a fixação interna é
planejada. A técn ica de Whitman envolve a aplicação de tração com
o quadril abduzido e estendido, saindo de rotação externa e tra-
zendo o quadril para rotação interna. Tentativas de redução não
devem ser forçadas e nem repetidas mais que duas ou três vezes.
Uma vez que a redução foi ap licada, a angulação e o alinhamento
devem ser avaliados criteriosamente. O índice de ali nhamento de
Garden (Fig. 55-6) pode ser utilizado para avaliar a angulação e
alinhamento do colo femora l. O alinhamento trabecular padrão
(Fig. 55-7) é ava liado com radiografias ou fluoroscopia através de
incidências anteroposterior e perfil. Na imagem anteroposterior, o
ângu lo entre o eixo medial e o eixo central das trabéculas de com-
pressão medial deve medir entre 160 e 180 graus. Um ângulo menor
que 160 graus indica alinhamento em varo, enquanto um ângulo
maior que 180 graus indica va lgo excessivo. Na imagem em perfil, a
angu lação deve ser de aproximadamente 180 graus e o desvio m aior
que 20 graus indica anteversão ou retroversão excessiva.
 CAPÍTULO 55 FRATURAS E LUXAÇÕES DO QUADRIL

Tipo 1 Tipo li Tipo Ili

0t§l!;f;.1El19 Classificação de Pauwels para as fraturas do colo femoral.

lê!§lhHE119 Radiografia (A), tomografia computadorizada (B e C) e uma fotografia da apresentação clínica (D) de fratura
do colo do fêmur de alto ângulo de Pau wels.
@pj) PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADU LTOS

H@ihf!iliJ.19 Índi ce de alinhamento de Garden .

deambular confortavelmente ou são demasiadamente enfermos para

o tratamento operatório.

1 ESCOLHA DO IMPLANTE
A escolha do implante e da técnica operatória dep ende em grande
parte da idade fisio lógica do paciente. Pacientes mais idosos com
frat uras desviadas são mais bem tratados com hemiartroplastia
ou ar troplas tia total do quadril. Os pacientes mais jovens são
tratados com fixação interna. Por algum tempo, em nossa institui -
ção, pacientes idosos com fra tura do colo do fêm ur desviada foram
tratados com hemiartroplas tia. Existem certas controvérsias com
relação à utili zação de hastes cimentadas ou não cimentadas, bem
como próteses unipolares ou bipolares. Dados recentes de vários
estudos indicam que pacientes deambuladores comunitários apre-
sentam melhores resultados quando tratados com artroplastia total
de quadril do que quando tratados com hemiartroplastia, o que pode
exigir a reavaliação da abordagem de tratamento nesses pacientes.
Embora a maioria dos procedimentos de hemiartroplastia e artro-
plas tia total do quadril em nossa instituição seja realizada através
de uma abordagem posterior, existem preocupações quanto a luxação
da prótese, fazendo com que as abordagens anterior ou anterola-
teral devam também ser consideradas.

FIXAÇÃO DAS FRATURAS DO COLO

H@ii;t!iEmf9 Radiografia anteroposterior mostra o ângu lo
entre o osso trabecular medial na cabeça femoral e córtex medial
da diáfise femoral. (De Garden RS: Reduction and fixation of subca-
pital fractures of the femur, Orthop Clin North Am 5:683, 1974.)
Lowell et ai. descreveram a aparênc ia radiográfica ou fluoro s-
cópica do colo do fêmur anatomicamente reduzido como "curvas
em formato de Sou S reverso" (Fig 55-8.); essas "curvas" podem ser
mais úteis que o índice de alinhamento de Garden para avaliação
intraoperatória do alinhamento.
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
A maioria das fraturas do colo femoral requer tratamento cirúrgico.
Possíveis exceções incluem fraturas por estresse no lado da compres-
são do colo do fêm ur e fraturas em pacientes que são capazes de
DO FEMUR COM PARAFUSOS
CANULADOS
TÉCNICA
• Posicione o paciente em decúbito dorsal sobre uma mesa
de fratura. Ten te a redução fechada com a técnica de
redução de Whitman ou outra técn ica de redução. Nós
normalmente posicionamos as extremidades inferiores
em configuração de tesoura (quadril não afetado esten-
dido em relação ao lado lesionado), mas um bom suporte
de perna pode também ser usado.
•Em geral, usamos três parafusos de rosca parcial (6 ,5 ou
7 mm) em uma configuração de triângu lo invertido (Fig.
55-9A e B).
 CAPÍTULO 55 FRATURAS E LUXAÇÕES DO QUADRIL fh@

A B

IUêjiJ;@ Li19 Contorno côncavo do colo do fêmur encontra o contorno convexo da cabeça femoral em curva "S" ou "S" reversa
superiormente, inferiormente, anteriormente e posteriormente; restauração desses sinais de "S" é indicativo do alinhamento anatômico .
(Redesenhado de Lowel l JD: Results and comp lications of femoral neck fractures, Clin Orthop Relat Res 152 : 162, 1980.)

• Use fluoroscopia em ambos os planos para guiar a inserção

do fio central e inferior. Faça uma incisão na pele estendendo
de 2 a 3 cm proximal. Dividir a fáscia em linha com a incisão
da pele e usar um elevador de Cobb para gentilmente dividir
as fibras do músculo vasto lateral no sentido longitudinal.
• Insi ra o fio central e inferior na posição ideal nos dois planos.
A colocação de um fio-guia ao longo do colo do fêmur
anterior pode ser útil para se determinar a anteversão ade-
quada. Certifique-se de não perfurar abaixo do trocânter
menor e continue proximalmente ao longo da calcar.
•Uma vez inserido o fio-guia , utilize um guia paralelo para
inserir primeiramente o fio posterossuperior e, em seguida,
o anterossuperior, a fim de obter-se apoio cortical posterior
e anterior ao longo do colo do fêmur. Avance os fios-guia
rosqueados até pouco abaixo da superfície articular. Tenha
muito cuidado para não viola r a superfície articular.
•Para determinar o adequado comprimento do parafuso,
meça o comprimento do fio-guia e subtraia 5 mm. Para-
A fu sos autoperfurantes e autorrosqueantes são geralmente
utilizados, mas, por vezes, a pré-perfuração do córtex
externo é necessária em pacientes com osso denso. Arro-
elas são utilizadas quando houver espaço sufuciente.
•Um quarto parafuso (configuração de diamante) pode ser
necessário em pacientes com cominuição posterior signi-
ficativa (Fig. 55-9C).
•Como alternativa, coloque os fios-guia através da pele e,
em seguida, faça uma incisão de aproximadamente 1 cm
em torno de cada fio-guia .

B \ É necessário extremo cuidado na inserção dos fios-guia, pois

li!ijii;@Ba Para fixação das fraturas do colo do fêmur, três
parafusos de rosca parcial podem ser inseridos em uma configu-
ração de triãngulo invertido (A e B) . Quatro parafusos podem ser
inseridos em uma configuração em diamante quando fragmenta-
ção significativa estiver presente (C). (Redesenhado de Tornetta P:
Trauma lnstructional Course Lectures, Rosemont, IL, 2006, American
Academy of Orthopaedic Surgeons.) VEJA A TÉCNICA 55-1.
a perfuração imprecisa da cortical lateral do fêmur (várias tentativas
ou tentativas abaixo do nível do trocânter menor) tem sido associada
a fraturas subtrocantéricas. Em um modelo biomecânica, foi demons-
trado que a configuração dos parafusos tem influência sobre a inci-
dência de fraturas subtrocantéricas do fêmur. Diferentes configurações
do triângulo (com ápice distal ou proximal) foram estudadas em
outro modelo de colo do fêmur. As fraturas fixadas com uma con-
figuração com ápice distal apresentaram ou precisaram de maior
WJfjl PARTE XV FRATU RAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
O[êill;fflml!I A p inça de redução (Fa rabeuf) pod e se r usada para obter co m pressão na frat ura d o co lo d o fê mur. A, Frat u ra d esviada.
B, Fratura reduz ida. VEJA A TÉCNICA 55-2.
carga para falhar (antes de ocorrer fratura femora l subtrocantérica)
em comparação com aquelas fixadas com uma configuração ápice
proximal. Sempre qu e possível, arroelas são usadas, pois a sua utili-
zação tem sido associada a um menor índice de falha do implante.
A fixação com os parafusos canulados pode ser realizada apenas
depois que uma redução satisfatória for obtida. Se a redução incruenta
não for satisfatória, a redução aberta (ou artroplastia, em um paciente
idoso) está indicada. Uma redução incruenta inadequada não deve ser
aceita. A red ução cru enta pode ser feita por meio de uma abordagem
de Watson Jones (Técnica 1-56) ou Smith-Petersen modificada (Técnica
55-2). Fraturas do colo femoral subcap itais ou transcervicais podem
ser mais bem visualizadas e mais fac ilmente redu zidas por meio de
uma abordagem de Smith-Petersen modificada; no entanto, essa abor-
dagem exige uma segunda incisão para a fixação da fratura.
REDUÇÃO ABERTA E
FIXAÇÃO INTERNA
TÉCNICA
(SMITH-PETERSE N MODIFICADO)
•Posicione o paciente em decúb ito dorsal em uma mesa
cirúrgica comum ou mesa de fratura. A mesa de fratura
fac ilita o con trole fluoroscópico em perfil.
• Faça uma incisão longitud ina l começan do na espi nha ilíaca
anterossuperior e estenda aproximadamente 1O cm dis-
tal mente em direção ao bordo lateral da patela.
•Faça uma incisão no tensor do fáscia lata e desenvolva o
intervalo entre este músculo e o múscu lo sartório. Cau-
terize os ramos ascendentes da artéria circunflexa femora l
latera l na medida em que forem encontrados.
•Identifique e marque a cabeça direta do reto femoral e
em segu ida, libere-o da espinha ilíaca an t eroinferior.
•Rebata a cabeça indi reta do múscu lo reto femoral a pa rt ir
da cápsula, junto com o múscu lo iliocapsularis, se presente.
• Realize uma capsu lotom ia em fo rmato de T, T invertido ou
H. A nossa preferência é a ca psu lotomia em formato de T.
A anatomia vascular do fêmur proxi mal deve ser conside-
rada. Dependendo da localização, a extensão da capsuloto-
mia deve ser cu idadosamente rea lizada (p. ex., no caso de
uma capsulotomia em formato de T invertido ou H, a exten-
são posterior do corte transversa l, que é real izada na base
do colo do f êmur, deve ser evitada para que não haja aci-
dentes com o supri mento sa nguíneo da cabeça do fêmur).
• Insira um pino de Schanz de 5,0 mm conectado a um
manipulador" em T" na diáfise femora l proxima l para auxi-
liar na manipulação e controle do fragmento distal.
• Insira dois f ios de Kirschner rosqueados de 2,0 mm no frag-
mento da cabeça e utilize-os como joysticks para se reduzir a
fratura. Temos também usado uma pinça de redução (Fara-
beuf) para obter a compressão na fratura do colo do fêmur,
tal como descrito por Moinar e Routt (Fig. 55-1 O)
• Uma vez confirmada a redução satisfatóri a visua l e radio-
graficamente, proceda com a fixa ção através de parafu-
sos canulados (Técnica 55- 1), placa-parafuso deslizante
com um parafuso antirrotatório, ou placa bloqueada de
fêmur proximal .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pacientes com fratu-
ras do colo femora l de alta energ ia são orientados a manter
apoio em touch-down (somente o peso do membro) por
1O a 12 semanas. Já pacientes com idade mais avançada
são orientados a realizar sustentação de peso protegida
com um andador, se o equilíbrio e outras comorbidades
méd icas possibilitarem . Pacientes que não conseguem
deambular com segurança são estimu lados a permanecer
em cadeira de rodas, a fim de se min imiza r a incidência de
complicações pulmonares.

Existem controvérsias sobre o melhor método de fixação para
fraturas subcapitais e transcervicais desviadas. Os tipos de fixação
incluem parafusos canulados (Fig. 55-11) e placa-parafuso desli-
zante. Estudos biomecânicos sugerem que, para o tratamento de
fraturas basocervicais instáveis, a placa-parafuso deslizante asso-
ciada a um parafuso antirrotatório (Fig. 55- 12) provê maior rigidez
h@i@SmlJ Fixação de fratura desv iada do colo do fêmur
com parafuso canu lado após a redução aberta.
O@i!;HE:1:9 Frat ura do co lo femoral desv iada (A), neste caso fr atura ipsilatera l à fratura da diáfise femoral , fixada com placa-pa-
raf uso deslizante e parafuso ant irrotatór io (B).
CAPÍTULO 55 FRATURAS E LU XAÇÕ ES DO QUADRI L
que três parafusos canulados. Um estudo clínico retrospectivo que
comparou dispositivos de fixação para fraturas do colo femoral do
tipo III de Pauwels não encontrou nenhuma evidência definitiva
indicando o dispositivo de fixação ideal. Houve maior taxa de pseu-
doartrose com parafusos canulados do que com dispositivos de
ângulo fixo (placa-parafuso deslizante, haste cefalomedular, placa
-parafuso 95 graus); no entanto, essa diferença não foi estatistica-
mente significativa. Dados biomecânicos recentes em um modelo de
fratura do colo femoral de Pauwels tipo III sugerem que a placa
bloqueada do fêmur proximal pode ser superior a ambos (parafusos
canulados e placa-parafuso deslizante). No entanto, nenhuma
grande série clínica relatou resultados funcionais em pacientes com
fraturas do colo femoral tratadas com este dispositivo. Nós geral-
mente reservamos a utilização de placas bloqueadas do fêmur pro-
ximal (Fig. 55-13 ) para fraturas com cominuição significativa do
colo (Fig. 55-14).
A técnica para a fixação com placa-parafuso deslizante é des-
crita na seção sobre fratura femoral intertrocantérica (Técnica 55-4).
Cuidados devem ser tomados com parafusos de compressão de
grande diâmetro em pacientes com osso não osteoporótico. Deve-se
considerar a utilização de dreno como rotina, bem como a associa-
ção de um parafuso antirrotatório.
A influência da restauração do comprimento do colo do fêmur
no resultado funcional tem sido enfatizada em vários estudos recen-
tes. Zlowodzki et ai. avaliaram retrospectivamente o efeito do encur-
tamento do colo do fêmur (Fig. 55-15) no resultado funcional em
70 pacientes com fraturas consolidadas, de quatro instituições.
Desta amostra, 64% das fraturas estudadas eram intracapsulares
sem desvio. Todos os pacientes foram tratados com parafusos
canulados e 69 dos 70 apresentaram reduções aceitáveis de acordo
com o índice de alinhamento de Garden. Curiosamente, dos 70
pacientes estudados, 46 (66%) apresentaram encurtamento de
mais de 5 mm e 27 (30%) apresentaram mais de 5 graus de varo.
@pJit PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
O[ijii@m!I Rad iografias anteroposterior (A) e perfil (B) de uma fratura desv iada do co lo do fêmur, em processo de conso lidação,
com cominuição sign ifi cativa tratada com uma placa bloqueada do fêmur proxima l.
iâ@il;fflml Tomografia computadorizada de fratura do colo
do fêmur com cominu ição significativa de região posterior.
A análise da capacidade funcional através do SF-36 sugeriu que há
relação entre o grau de encurtamento do colo femoral e piores
res ultados funci onais.
Boraiah et ai. relata ram os resu ltados do tratamento de 54
fraturas in tracapsulares do colo femoral nas quais foram rea lizadas
redução anatômica, compressão do foco da frat ura, e fixação com
implantes de estabilidade absoluta. Foram usadas várias técnicas de
redução aberta, dependendo do padrão da fratura e idade fisioló-
gica. A técnica envolveu compressão intraoperatório seguida de
fixação com placa-parafuso deslizante (ou lâmina helicoidal) e para-
fusos de rosca total. A taxa de consolidação foi de 94%, com um
encurtamento médio do colo do fêmur de 1,7 mm. O índice médio
de capacidade func ional pelo SF-36 foi de 42, e a Harris Hip Score
foi 87. O subitem "Dor no Corpo" do SF-36 teve correlação com o
"braço de alavanca abdutora" (distância a partir do centro da cabeça
fe moral até urna linha tangencial ao longo do trocânter maior) .
Pacientes com maio res diferenças no braço de alava nca abdutora
entre o lado normal e acometido apresentaram piores resultados no
subitern "Dor no Corpo".
Ape nas pequenas mudanças na técnica são necessári as para
estabiliza r as fraturas do colo do fêmur e manter o comprimento.
Obviamente, a redu ção é primordial. A utilização de implantes que
estabilizam o comprimento do colo em fr aturas qu e não são bem
reduzidas irá provavelmente resultar em pseudoartroses. Feliz-
mente, a consolidação e a man utenção do comprimento do colo
femoral podem se r conseg uidos. É possível tentar a redu ção
incruenta de fratur as desviadas, seguida por redu ção aberta através
de uma abordage m de Smith-Petersen ou de Watson-Jon es nos
casos em qu e não se consegue a redução anatômica. Em pacientes
mais idosos e em fratur as com menor desvio, redução aberta com
incisões limitadas pode ser realizada com a ajuda de punçores tipo
ball-spike, elevadores Cobb e fios de Ki rschner. Após a redução ter
sido obtida, parafusos canulados de rosca parcial podem ser inse-
ridos para compressão da fratura. Uma vez que a compressão
adequada é alcançada, os parafusos canulados são substituíd os um
por um por parafu sos de rosca total com arroelas. Nos casos em
que se utilizam placa-parafu so deslizante para uma fratura de alto
ângulo de Pauwels, um fio-gu ia é colocado perpendicular à linha
de fratura, e um parafuso canulado de rosca parcial é inserid o,

0@1!;?4m:D Encurtamento significativo do co lo do fêmur após o tratam ento com parafusos canu lados de rosca parcial em fratura
minimamente desviada . A, Vista fluoroscópica intraoperatória anteroposterior. B, Radiografia anteroposterior reve lando encurtamento
sign if icativo do co lo do fêmur.
seguido pelo parafuso de compressão do quadril. O parafuso de
rosca parcial é então substituído por um de rosca total (Fig. 55 -16).
Dois parafusos de rosca total também podem ser usados. Uma
placa bloqueada de fêmur proximal pode ser usada para manter o
comprimento do colo do fêmur. Geralmente escolhemos este tipo
de implan te qu ando existe grave cominuição do colo do fêmur.
A literatura ainda requer grandes séri es que demonstrem a efeti-
vidade dessas técnicas.
RESULTADOS E COMPLICAÇÕES
• FALHA DA FIXAÇÃO
A fi xação interna pode falh ar devido a muitos fatores, incluindo
redução in adequada, má seleção ou posição do implante, pseu-
doartrose, osteonecrose e infecção. Dete rmin ar a causa da fal ha de
fixação é extremamente importante no plan ejamento da cirurgia
de revisão. Em paci entes jovens, o reconhecimento precoce da
red ução inadequada ou má seleção ou posição do implante pode
ser tratado com redução aberta e fixação interna (Fig. 55-17). É
possível trata r a pse udoartrose ou a consolid ação viciosa do colo
do fê mur com osteotomia valgizante intertro cantérica (Fig. 55-18) .
A pseudo artrose, a consolidação viciosa e a osteonecrose em
pacientes idosos podem ser tratadas com artroplastia total do
quadril. In fecção após o tratamento de frat uras do colo femoral
pode ser bastante problemática. O objetivo é sup rimir a infecção
com debridamento e ant ibi óticos específicos guiados por cultura
dos germes, mantendo os implantes até que haj a consolidação,
quando então podem ser removidos. Falha dos implantes na vigên-
cia de infecção requer a sua remoção e, possivelmente, artroplastia
de ressecção.
CAPÍTULO 55 FRATURAS E LUXAÇÕES DO QUADRIL
• OSTEONECROSE E PSEUDOARTROSE
Osteonecrose (F ig. 55- 19) e pseudoartrose são dois grandes
problemas que levam à cirurgia de revisão após tratamento de
fr aturas in tracapsulares do colo femoral. Em uma metaná lise de
18 estudos envolvendo pacientes mais jovens (idades en tre 15 e
50 anos) com fra turas do colo fe moral, a incidência de osteon e-
crose fo i de 23% e a de pseudoartrose fo i de 9% . O estudo incluiu
564 pacientes com fraturas do colo do fê mur, tanto desviadas
como não desviadas. Em uma série de 73 fraturas do colo fe moral
em pacientes entre as idades de 15 e 50 anos atendidos em uma
única institui ção, Haidukewych et ai. encontraram incidência de
osteonecrose de 23% e 8% de pse ud oartrose. A osteonecrose
ocorreu em 27% das fraturas desviadas e 14% das fraturas n ão
desviadas. Treze pacientes (18%) fo ram submetidos à conversão
para artroplastia; 11 destas artroplastias foram fe itas excl usiva-
m ente devi do à osteonecrose. Desvio da fratura inicial e a qua-
lidade de re du ção foram identifi cados como fatores de risco para
maus resu ltados. Em outra séri e incluindo 62 fraturas do colo
femoral do tipo III de Pa uwels, a osteonecrose ocorre u em 11 %
e pseud oa rtrose em 16%. A m édia de id ade dos pac ien tes desta
série fo i de 42 anos (variando de 19 a 64 anos) . A maior taxa de
pseudoartrose neste estudo é provavelmente explicada pela
maior difi culdade no tratamento das fraturas com maior ângulo
de Pauwels.
A osteonecrose continua a ser um pro blema, até mesmo em
fraturas não desv iadas. Na verd ade, maiores pressões intracapsu-
lares têm sido demonstradas em fraturas do colo femora l sem
desvios quando comp aradas a fraturas desviadas. A capsul otomi a
de rotin a é controversa. Ela é provavelmente mais efetiva em fra-
turas de Garden dos tip os I e II, em que a cápsula pode não ter
sido completam ente lesada e o tamponamento pode ser a causa
MJIJ:t PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

O@il;HmD Em uma tentativa de se minimizar o encurtamento do colo do f êm ur, o parafuso de rosca parcial normalmente utili-
zado para a compressão é alterado para parafuso de rosca total. A, Radiografia no momento da lesão. B e C, Após redução operatória
e fixação.

CAPSULTOMIA DO QUADRIL GUIADA

principal para o desenvolvimento de osteonecrose. Costumamos POR FLUOROSCOPIA
realizar capsulotomias em pacientes jovens com fraturas sem
desvio e fazê-la apenas ocasionalmente na população geriátrica. TÉCNICA
Embora não haj a nenhum estudo conclusivo provando que a cap-
sulotomia diminui a frequência de osteonecrose, trata-se de um • Depois da f ixação da fratura do colo fem oral, prepare
procedimento que pode ser feito rapidamente e de maneira segura uma lâmina de bisturi de número 1O, colocando uma tira
e que, teoricamente, reduz o risco de osteonecrose.

Htijil;f4mf» Má redução da frat ura do colo femo ral, res ultando em varo (A) e retrocurvato (B) . C e D, Após revisão co m redução
aberta e f ixação interna.
de aproximadamente 2 cm de loban em torno da junção
da lâmina/cabo (Fig . 55 -20) pa ra diminui r a probabilidade
de dissociação da lâmina durante a manipulação.
•Através da incisão lateral feita para fixação com parafusos,
placa-parafuso deslizante ou placa bloqueada de fêmur
proximal, utilizando-se uma sensação táctil e orientação
fluoroscópica, avance o bisturi ao longo da porção anterior
do colo do fêmur com a lâmina voltada inferiormente.
•Uma vez que a cabeça do fêmur é encontrada, gire a
lâmina 90 graus e retire o bisturi, aplicando força no
sentido posterior para completar a capsulotom ia.
CAPÍTULO 55 FRATURAS E LUXAÇÕES DO QUADRI L EUJi+
Christa et ai. Mostraram, em um estudo de cadáveres, que a
capsulotomia guiada por fluoroscop ia é segura e efetiva para fins de
se diminuir a pressão intracapsular. Dissecções de cadáveres após a
capsulotomia revelaram que as distâncias médias da artéria femora l
e do ramo mais lateral do nervo femora l até o corte na cápsula foram
de 40,3 e 19,5 mm, respectivamente. As distâncias mínimas foram de
36 mm da artéria femoral e 15 mm do ramo mais lateral do nervo
femoral. A pressão intracapsular foi substancialmente diminuída
após a caps ulotomia.
Uma metanálise de 106 estudos sobre fraturas desviadas do colo
do fêmur em pacientes idosos (65 anos ou mais) reportou incidências
de osteonecrose e pseudoartrose de 16% e 33%, respectivamente.
MflJ1) PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕES EM ADULTOS
HtijlhMm:EI Pseudoartrose de fratura do co lo do fêmur. Rad iografia anteroposterior (A) e tomografia co mputadorizada (B).
C, Conso lidação após f ixação com uma p laca- lâmi na. (Cortesia de David Templeman, MD, Minneapolis, MN.)
A taxa de reoperação em 2 anos variou entre 20% e 36% após fixação
interna, a qual foi maior quando comparada à hemiartroplastia.
ARTROPLASTIA
A decisão de prosseguir com fixação ou artroplastia depende das
características da fratura e da idade fisiológ ica do paciente. Fratu-
ras do colo femora l com desvio em pacientes mais jovens ( < 65
anos) devem ser tratadas com redução anatômica e fi xação interna
estável. Fraturas do colo femora l desviadas, em pacientes mais
idosos, devem ser tratadas com artroplastia. Uma metanálise de
alta qualidade que incluiu nove estudos randomizados mostrou
que a artroplastia reduziu substancialmente o risco de cirurgia de
revisão em comparação com fixação interna no tratamento de fra-
turas do colo femoral desviadas em pacientes com 65 anos ou mais.
Artroplastia, no entanto, foi associada à maior perda de sangu e,
maior tempo operatório e infecções mais frequentes . Hudson et ai.
encontraram maior taxa de reoperação após fixação interna do que
após hemiartroplastia, em pacientes com mais de 80 anos; no
entanto, não encontraram diferença nas taxas de reoperação em
pacientes entre 65 e 80 anos de idade. Em um estudo randomizado,
Rogmark et ai. compararam fixação interna e artroplastia para o
tratamento de fraturas do colo femoral desviadas em pacientes
ambulatoriais com idade de 70 anos ou mais. Houve falha, defi nida
como a perda de redução precoce, pseudoartrose, osteonecrose
com colapso, ou infecção, em 43% dos pacientes tratados com
fixação interna e em 6% dos pacientes tratados com artroplastia
em 2 anos. Um estudo mais recente que acompanhou a mesma
coorte revelou que, após 10 anos, esses res ultados mantiveram-se
estáveis ao longo do tempo: em nenhum mom ento os pacientes
com fixação interna bem-sucedida mostraram melhores resultados
no que diz respeito à dor no quadril ou mobilidade do que os
pacientes com artroplastia bem-sucedida.
Uma vez tomada a decisão de proceder com art roplastia,
vários temas polêmicos ainda precisam ser considerados: tipo de
artroplastia (hemiartroplastia ou ar trop lastia total do quadril), uni-
polar ou bipolar (caso a hemiartroplastia seja escolhida) , haste
femora l cimentada ou não cimentada e abordagem cirúrgica. Ao
longo dos últim os anos, tem se intensificado o debate sobre a pro-
babilidade de artroplastia total do quadril (Fig. 55-21) ser superior
à hemia rtroplastia (Fig. 55-22) para fraturas desviadas do colo
femoral em pacientes ativos, fisio logicamente mais velhos. Histori-
camente, é rara a utilização de artroplastia total do quadril para fra-
turas desviadas do colo femoral. Estudos mais recentes, no entanto,
têm identificado vários benefícios potenciais da artroplastia total de
quadril sobre hemiartroplastia, incluindo pontuações superiores do
resu ltado func ional, diminuição da dor, melhora da deambulação e
 CAPÍTULO 55 FRATURAS E LUXAÇÕES DO QUADR IL tm:llll

H@ii@mD Osteonecrose após tratamento de

fratura do co lo do fêmur, Rad iografia anteroposte-
rior (A), TC axial (B) e TC coronal (C) .

menores taxas de reoperação. Uma desvantagem da artroplastia total

do quadril parece ser uma maior taxa de luxação. Na comunidade
de deambuladores com mais de 5 anos de expectativa de vida, a
artroplastia total do quadril pode ser a melhor escolha.

i' y, Mueller
-
FRATURAS INTERTROCANTÉRICAS
DO FÊMUR
CLASSIFICAÇÃO
Muitas classificações para fraturas peritrocantéricas e intertrocanté-
ricas do fêmur foram propostas ao longo dos anos. Boyd e Griffin,
H[ril!;Hml!J Fa ixa de Joban co locada ao redor da junção da inicialmente, descreveram quatro tipos de fraturas femorais peritro-
lâmina com o cabo do bisturi para evitar a dissoc iação da lâmina cantéricas em 1949 (Fig 55-23.):
e do cabo durante a capsulotomia. VEJA A TÉCNICA 55-3. Tipo 1: fraturas que se estendem ao longo da linha intertrocantérica
lllDD PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

muito útil para avaliar os res ultados do tratamento de fraturas inter-

trocantéricas do fêmur, possibilitando comparações entre os relatos
na literatura.

TRATAMENTO

O tratamento não cirúrgico de fraturas intertrocantéricas do fêmur

é raro, mas pode ainda ter um papel em pacientes incapazes de
deambular, nos quais o controle adequado da dor pode ser alcan-
çado sem cirurgia. A fixação interna é a opção mais adequada para
a maioria das fraturas intertrocantéricas do fêmur. O princípio
de fixação baseia-se na estabilidade da fratura. A base do trata-
mento é fixação com placa-parafuso deslizante (Fig. 55-25) ou dis-
positivo intramedular (Fig. 55-26).

• TRATAMENTO COM DISPOSITIVO PLACA-

PARAFUSO DESLIZANTE
As placas-parafusos deslizantes do quadril são uma boa opção para
o tratamento das fraturas intertrocantéricas estáveis (AO/OTA 31Al
e muitas fraturas 31A2). O custo do implante é menor que com
hastes intramedulares, e o método de aplicação é familiar à maioria
dos cirurgiões ortopédicos experientes; no entanto, cirurgiões orto-
pédicos que tenham concluído a sua formação nos últimos 5 anos
podem não ser tão familiarizados com o procedimento.

O@ii;MmJI Artroplastia tota l do quadril para tratamento de
fratura do co lo femoral. A, Radiografia anteroposterior pré-ope-
ratória . B, Um ano após a artroplastia total do quadril. (Cortesia
de Andrew Schmidt, MD, Minneapolis, MN. )
Tipo 2: fraturas cominuídas, com a linha principal de fratura ao
longo da linha intertrocantérica, mas com múltiplas linhas de
fraturas secundárias (pode incluir linha de fratura coronal vista
em radiografia de perfil)
Tipo 3: fraturas que se estendem ou são distais ao trocânter menor
Tipo 4: fraturas da região trocantérica e da diálise proximal com
traços em pelo menos dois planos
É provável que a classificação mais útil de fraturas intertrocan-
téricas do fêmur seja a classificação AO/OTA (Fig. 55-24):
31Al: traços simples, sem cominuição
31A2: fraturas cominutivas, em var iados graus de fragmenta ção
31A3: fraturas com obliquidade reversa ou padrões de extensão
subtrocantérica
Cada grupo contém subgrupos para descrever ainda mais as
características de cada fratura. A classificação AO/OTA tem sido
FIXAÇÃO DE FEMORAIS
INTERTROCANTERICAS COM PLACA-
PARAFUSO DESLIZANTE
TÉCNICA
POSICIONAMENTO DO PACIENTE
•Coloque o paciente em uma mesa de fratura com um
poste perineal .
• Posicione o pé do membro inferior contralatera l em uma
bota e coloque a perna em posição de tesoura (quadril
não afetado estendido em relação ao lado lesionado) (Fig.
55-27) ou use um bom suporte para a perna.
• Posicione a extremidade afetada em uma bota depois que
a manobra de redução ti ver sido realizada (ver a seguir).
Nós normalmente colocamos a extremidade afetada em
20 a 30 graus de flexão do quadril.
• Posicione o fluoroscópio no lado contralatera l ou entre as
pernas do paciente, dependendo da posição da perna
não lesionada. Boas imagens fluoroscópicas devem ser
alcançadas antes de se prosseguir.
REDUÇÃO
•A redução da extremidade afetada costuma ser feita com
tração e rotação interna. A deformidade típica do plano
sagital (desvio posterior) pode exigir correção com uma força
aplicada no sentido anterior ao fragmento distal, antes de
se completar a redu ção com tra ção e rotação interna.
•Uma vez reduzida a fratura provisoriamente, posicione a
perna afetada na bota e obtenha visualizações fluoroscó-
picas nos planos sagita l e coronal. Faça qualquer ajuste

O!êJll;füm!t Hem ia rt rop lasti a pa ra tratame nto de frat uras do co lo do fêmur. A e B, Radiog rafi as no pré-operat ório anteropost erio r
e perfi l. C, Depo is da hemiartrop lastia .
necessário, aumentando ou diminuindo a tração ou alte-
rando abdução/adução e rotação interna/externa. Exa mine
cuidadosamente as imagens fluoroscópicas para evitar os
maus ali nhamentos mais comuns: deform idade em varo,
desvio posterior e rotação interna excessiva.
•O mecanismo de fratura (bai xa ou alta energia) deve ser
aval iado previamente, porque as manobras de redução
padrão podem não ser bem sucedidas para fraturas de
alta energia (Fig. 55-28). Uma redução aberta através
de abordagem de Watson -Jones provavelmente será neces-
sária para este t ipo de fraturas.
CAPÍTU LO 55 FRATU RAS E LUXAÇÕES DO QUAD RIL
EXPOSIÇÃO
•Comece a inc isão na origem do vasto e a estenda dis-
tal mente. Continue a dissecção através da banda ili o-
t ibial e divida a fáscia do múscu lo vasto latera l long itu -
d inalmente.
• Eleve o vasto lateral anteriormente ao septo intermuscu-
lar, enquanto procede a coagu lação dos ramos da artéria
femora l profunda à med ida que forem encontrados.
•Complete a exposição incisando a origem do vasto latera l
para permiti r seu afastamento e subsequente colocação
da placa. )
@jíH PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
Tipo 1 Tipo 2
Tipo 3 Tipo4
O@il;Hnl!'I Classificação de fraturas trocantéricas, segundo
Boyd e Griffin.
ESTABILIZAÇÃO
)
•Insira um fio-guia através do guia angulado em direção
ao centro da cabeça do fêmur (Fig . 55-29A). Um fio-guia
pode ser colocado anteriormente ao longo do colo
f emora l para auxiliar a reconstituição do ângulo de ante-
versão. Insi ra o fio-gui a até aproximadamente 5 mm da
superfície articular e meça (Fig . 55-298).
•Ajuste a broca tríplice para cortar 5 mm a menos que a
medida acima (Fig. 55-29C). É necessário cu idado para
não avançar o fio-gui a através da pelve enquanto estiver
perfurando. Um dreno poderá ser utilizado em pacientes
com boa qualidade óssea (Fig. 55-290)
• Selecione um parafuso que seja do mesmo comprimento que
a medida da broca. Se uma impacção significativa for dese-
jada, escolha um parafuso 5 mm mais curto que a medição
da broca. Certifique-se de que o parafuso é suficientemente
longo para que ele tenha boa cobertura óssea. Não insira um
parafuso menor que 5 mm que a medição da broca.
•Com a chave de inserção, insira o parafuso com a placa
até o comprimento apropriado (Fig. 55-29E). Note que
cada 90 graus de rotação do parafuso resulta em O, 75 mm
de avanço no osso. Quando o avanço for concluído, aten-
te-se para que o cabo da chave de inserção esteja perpen-
dicular em relação ao eixo do fêmur, e não ao eixo do chão.
•Adapte a placa na face lateral do fêmur. Use um tampo
para encaixar a placa no parafuso (Fig. 55-29F). Desco-
necte a haste de retenção do parafuso, remova a chave
de inserção e, em seguida, o fio-guia.
A1 .1
A2 .1
A3 .1 .2
h@ll;f!imzl Classificação da AO para fraturas trocantéricas.
Grupo A 1, fratura simples em duas partes; grupo A2, fratura se
estende ao longo de dois ou mais níveis do córtex medial; grupo
A3, fratura estende-se através da cortical lateral do fêmur. (Rede-
senhado de Müller ME, Nazarian S, Koch P, et ai: The comprehensive
classification of fractures of /ong banes, Berlin, 1990, Springer-Verlag.)
•Aproxime a placa do osso utilizando um parafuso cortical
ou uma pinça óssea (Fig. 55-29G) Insira um total de 2
ou 3 parafusos bicorticais na diáfise, geralmente através
de uma placa de dois a quatro furos (Fig. 55-29H). Caso
um parafuso seja utilizado para aproximar a placa ao
osso, o parafuso inicial geralmente deve ser alterado
porque ficará longo.
• Solte a tração e insi ra o parafuso de compressão, se
desejar (Fig. 55-291); alternativamente, aplique a com-
pressão manual. Obtenha imagens fluoroscópica s para
avaliar a redução e a posição do implante.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pacientes com fra'tu-
ras intertroca ntéricas do fêmur tratadas com placa-para-
fuso deslizante podem suportar o peso conforme tolerado
na maioria das circunstâncias, visto que este dispositivo é
utilizado em padrões de fraturas mais estáveis.
O posicionamento adequado do parafuso é importante para
evitar a falha do implante (cut out). A distância ponta-ápice (Fig.
55-30) é calc ul ada a partir da soma das distâncias entre a ponta

do parafuso até o áp ice da cabeça femoral em amb as as visuali -
zações, anteroposterior e lateral. Quando a dis tâ ncia ponta-ápice
for maior qu e 25 mm , o risco de falha aumenta expo nencia lmen te
(Fig. 55 -31*) .
A integridade da parede lateral do trocânter é outro ponto a
ser considerado no tratamento de fraturas intertrocantéricas do
fêmur com placa-parafuso desli zante. Em um a sé ri e de fraturas tra-
tadas com este tipo de implante, 22% dos pacientes com um a parede
lateral fraturada (fraturas A3 ou fraturas iatrogênicas em fraturas Al
e A2) necessitaram de uma segunda operação no prazo de 6 meses;
74% das fraturas da parede lateral ocorreram no intraope ratório
*Di sponível, em inglês, em www.expertconsult.com.
CAPÍTULO 55 FRATURAS E LUXAÇÕES DO QUADRIL Gim
O[riil;@m Fixação de fratura intertrocantérica
com placa-parafuso desli za nte . A, Radiografia antero-
posterior pré-ope ratória . B e C, Depois da fi xação.
(fraturas Al e A2). Curiosamente, apenas 3% dos pacientes com
fraturas Al. l , A l.2, A 1.3 e A2. l tiveram fraturas intraoperató rias da
parede lateral, enquanto 31% dos pacientes com fraturas A2.2 e A2.3
tiveram esse tipo de intercorrência. Em outro estudo que avaliou
fatores associados ao insucesso no tratamento de fraturas estáveis
(3 1Al ) com placa- parafu so deslizante, Im e Chung identificaram a
fratura iatrogênica da parede lateral como o preditor mais signifi-
cante para a ocorrência de perda de redução. Esses autores sugeri-
ram a utilização de uma placa com estabi li zação tro cantérica (Fig.
55-32) ou fixação com implante alternativo (haste intramedular)
caso uma cominuição iatrogênica seja identificada no intrao perató-
rio. Esses estudos suge rem ca utela ao se utilizar placa-parafuso des-
lizante em fraturas mais complexas que A2.l e que a parede lateral
 PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM ADULTOS
H@il;ijmz!I Fixação de fratura intertrocantérica com Gama-nail. A, Radiografia anteroposterior pré-operatória.
B e C, Depois da fixa ção.
li!§il;@nfa Posição "tesoura" para fi xação de fratura fe-
moral intertrocantérica com placa-parafuso deslizante. VEJA A
TÉCNICA 55-4.
seja cuidadosamente avaliada qu ando este tipo de implante for con-
siderado para padrões de fratura mais estáve is.
Outro dispositivo que tem a intenção de diminuir o risco de
fratura iatrogênica da parede lateral é a placa de Go tfried (placa
de compressão percutânea), que é fixada com dois parafusos inseridos
percutaneamente no colo e na cabeça do fêmur. Os dois parafusos
proporcionam compressão intraoperatória, mas também permitem a
compressão dinâmica enquanto os pacientes deambulam. Os primei-
ros resultados publicados referentes a esta placa incluíram 97 fraturas
intertrocantéricas do fêmur (fraturas 21 Al, 18 A2.l, e 58 A2.2), nas
quais poucas complicações foram relatadas. Mais recentemente, dois
estudos randomi zados compararam a placa de compressão percutâ-
nea à placa-parafuso deslizante; ambos relataram diminuição na
perda de sangue intraoperatória, e um deles relatou a diminuição do
tempo operatório. Em 6 semanas, os pacientes tratados com a placa
de compressão percutânea tiveram significativamente menos dor e
podiam suportar mais peso na extremidade lesada em comparação
com os tratados com placa-parafuso deslizante. Eles também relata-
ram menos dor para a realização de atividades em todas as ocasiões
medidas; no entanto, apenas aos 3 meses essa diferença foi es tatisti-
camente significativa. Outros benefícios potenciais da placa de com-
pressão percutânea incluem menor risco de fratura da parede lateral
e melhor estabilidade de rotação. Até onde sabemos, a placa de
Gotfried não é indicada, e não tem sido usada para fraturas mais
instáveis tipo 31 A3. Nós não temos experiência com esta técnica.
• TRATAMENTO COM HASTES INTRAMEDULARES
Fraturas intertrocantéricas instáve is do fêmur (A3 e provavelmente
algumas fraturas A2) são mais bem tratadas com um implante intra-
medular. Já há algum tempo, a segunda geração de dispositivos cefa-
lornedulares, tais como o dispositi vo intramedular Gamma (IMHS),
tem sido utili zada com sucesso.
Teo ri camente, os benefícios das hastes intramed ulares sobre as
placas incluem melhor biomecânica (menor braço de alavanca), dimi-
nuição da perda de sangue, incisões menores e diminuição da inci-
dência de encurtamento do colo do fêmur. A maior metanálise
comparando os dois implantes, a partir da base de dados Cochrane,
concluiu que as placas laterais são superiores às hastes intramedulares
no tratamento de fraturas intertrocantéricas do fêmur. A metanálise, no
entanto, incluiu versões mais antigas de hastes cefalomedul ares, qu e
 CAPÍTULO 55 FRATURAS E LU XAÇÕ ES DO QUADRIL fmllll

h(ril!í@a l Fratura intertroca ntéri ca de alta energ ia. A, Rad iog rafia pré-operató ri a. B e C, Visuali zações f luo roscópicas no intra-
operat ó rio. VEJA A TÉCNICA 55-4.

tiveram problemas com fraturas femorais na ponta da haste. •Posicione o paciente em uma mesa de fratura com um
Embora esta complicação ainda ocorra, é muito menos frequente com poste perinea l.
os designs mais recentes das hastes. • Posicione a extrem idade inferior contra latera l em uma
bota e a perna em posição de tesoura (quadri l em exten-
FIXAÇÃO DE FEMORAIS são em re lação ao lado contralatera l).
INTERTROCANTERICAS COM HASTE •Posicione a extremidade afetada em uma bota depois que
a manobra de redução tiver sido real izada. Em gera l,
INTRAMEDULAR co locamos a extremidade afetada em 20 a 30 graus de
TÉCNICA flexão do quadril.
•Aduza o dorso do paciente e fixe o braço ipsilateral sobre
POSICIONAMENTO DO PACIENTE seu tórax.
• O posicionamento do paciente é semelhante ao descrito •Posicione o fluoroscópio no lado contralateral. Fl uorosco-
na Técnica 55-4. Em geral, preferimos colocar o paciente pia adequada deve ser alcançada antes de proceder.
em supino, mas o decúb ito latera l pode ser benéfico em
certos padrões de fratura e em pacientes portadores de REDUÇÃO
obesidade mórbida. •Reduza a fratura como descrito na Técn ica 55-4. )
mml PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM ADU LTO S

A B e

E F

O@ihMm:J Fi xação de fratura intertrocantérica com p laca-parafuso des lizante . (Modificada de Baumgaertner MR: Compression hip
screw plates: technique manual, Memphis, TN, 2000, Smith & Nephew.) VEJA A TÉCNICA 55-4.
 CAPÍTULO 55 FRATURAS E LUXAÇÕES DO QUADRIL f.Dm

=
iâ@'hflnlI!) Cálculo da distância ponta-ápice (TAD). Distân-
cias da ponta do implante ao áp ice da cabeça femoral em visões
anteroposterior (esquerda) e perfil (direita) são somadas (X + X
AP Lat) . TA O menor que 25 mm deve ser atingida. (Redesenhado
de Powel l J, Dirschl DR: Fractures of the proxima l femur. ln Baumgaert-
ner MR, Tornetta P, editors: OKU Trauma 3, Rosemont, IL, 2005, American
Academy of Orthopaedic Surgeons; and Lindskog DM, Baumgaertner
MR: Unstable intertrocha nteric hip fractures in the elderly, J Am Acad
Orthop Surg 12 179, 2004.) iâ@il;M m!I Pl aca com estab ilização trocantérica pode ser
utilizada como adjuvante ao parafuso deslizante. (Redesenhado de
Synthes [USA]: Trochanter stabilization p/ate for DHS: technique guide,
Paol i, PA, 2000, Synthes.)
PONTO DE ENTRADA
)
• Para a f ixação das fratu ras intertrocantéricas do fêmur,
uti lizamos um porta l trocantérico medial modificado (Fig.
55-33). O portal trocantérico medial está local izado na
face media l do trocânter maior na visua lização anteropos-
terior e em linha com a diáfise femoral na visão em perfil.
Em um estudo em fêmures de cadáver, Perez et ai. não
encontraram danos ao tendão do glúteo médio com este
porta l, que pode estar associado à menor fraqueza abdu-
tora que o porta l trocantérico padrão.
•Faça uma incisão de aproximadamente 3 cm, começando
3 cm proxima l ao ápice do trocânter maior e a estenda
proximalmente (esta incisão pode precisar ser estendida
dependendo do biotipo do paciente).
•Faça uma incisão na aponeurose do múscu lo glúteo
máximo.
• Posicione um fio-guia na face medial do trocânter maior
(portal trocantérico medial modificado). Insira o fio-guia
entre 2 e 3 cm no fragmento proximal (Fig. 55-34A).
Neste ponto, use fluoroscopia para ava liar a posição do
f io-guia em ambos os planos. Faça as correções da
posição do fio-guia utilizando técnica com dois fios ou
com um gu ia tipo "favo de mel". Acred itamos que o uso
da técnica com dois fios diminu i de maneira significante
o tempo de fluoroscopia na sala de ciru rgia. 0@11;(4a l Portal trocantérico medial modificado. VEJA A
• Use a broca ini cial proximal para alargar o espaço ao TÉCNICA 55-5.
redor do f io-guia até um nível pouco abaixo do trocânter
menor (Fig . 55-348). Corrija qualquer má redução antes
deste passo. colocação de uma haste ma ior pode aumentar o risco de
•Insira o fio-guia com ponta esférica (ba/1-tip) em direção perfuração da cortical anterior.
à diáfi se do fêmur até ele alcançar a cicatriz fisári a, e •Frese o fêmur até um diâmetro de 1,5 mm maior que o
meça o f io-guia para determin ar o comprimento ade- diâmetro da haste intramedula r. Preste muita aten ção à
quado da haste intramedular. curvatura anterior do fêmur e, se necessário, frese 2 mm
• Em geral, utilizamos uma haste de 1O mm de diâmetro a mais que o diâmetro da haste.
para fraturas intertrocantéricas do fêmur. Acreditamos •Depo is de selecionar o comprimento e o diâmetro ade-
que, na ma ioria das situações, não há benefício sign ifica- quados da haste, monte a haste e o gu ia para as perfu-
ti vo em se colocar uma haste de diâmetro maior e que a rações (Fi g. 55-34C ). )
BD> PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADU LTOS

A e

0!§1i;bim9 Fi xação de fratura intertrocantérica com haste intramedular. A, Localização do fio-guia no aspecto media l do trocânter
maior e inserção de 2 a 3 cm no frag mento proxima l. B, Uso da broca inicia l para alargar ao níve l de trocânter menor. C, Montagem
da haste e guia da broca. D, Ava nço do fio-guia até a distância de 5 mm do osso subcondral. E, Medição do comprimento do parafuso
através do gu ia.
 CAPÍTULO 55 FRATURAS E LUXAÇÕES DO QUADRIL fmllllll

Parada
positiva

l#@i@U}J§I(.],\ F, Fresagem para inserção do parafuso (broca ajustada com 5 mm a menos que a medição de fio-guia). G,
Inserção do parafuso seg uido pela guia de centralização (H). 1, Inserção de parafuso de compressão após soltar a tração. (Modificado de
Albert JS: Compression hip screw nails: technique manual, Memphis, TN, 2000, Smith & Nephew.) VEJA A TÉCNICA 55-5.

• Insira a haste com o guia rodado anteriormente, uti -
)
li zando a curvatura da haste para fac il itar a introdução.
Gire o guia na direção posterior depois de a haste
ter sido inserida cerca de metade do caminho do cana l
intramedular. Durante a inserção da haste, ava lie o
se u posicionamento com fluoroscopia em perfil para
evitar a perfuração da cortical anterior.
• Insira a haste a uma profundidade que possibi lite o posi-
cionamento do fio-guia no centro da cabeça do fêmur.
Remova o fio-guia com ponta esférica (ball-tip).
•Avalie a versão da haste na visão fluoroscópica em perfil;
a versão estará correta quando haste, gu ia, colo e cabeça
femoral estiverem todos alinhados.
• Faça uma pequena incisão lateral através da pele e da
fáscia e avance o protetor de partes moles da broca
até o aspecto lateral do fêmu r.
• Insira um fio-guia até 5 mm do osso su bcondral (Fig.
55-340). Confirme a posição do fio-guia, que deve estar
no centro da cabeça femoral.
•Meça o comprimento do parafuso (Fig. 55-34E).
•Frese ao redor do fio-guia para a apropriada inserção
do parafuso (Fig. 55-34F)
•Use um dreno caso o paciente não tenha osso osteo-
porótico.
•Insira o parafuso (Fig. 55-34G); utilize guia para auxiliar
a inserção e centra lização do parafuso (Fig. 55-34H) )
E» PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕES EM ADULTOS

• Depois de soltar a tração, comprim a a fratura conforme

)
desejado, utilizando o parafuso de compressão (Fig. 55-341)
• Insira os parafusos de bloqueio distal como desejado.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pacientes com fratu-

ras intertrocantérica s femorais tratadas com um dispo-
sitivo intramedular podem supo rtar o peso conforme
tolerado na maioria das circunstâncias; no entanto, este
dispositivo pode ser utilizado em padrões de fraturas mais
instáveis e, ocasionalmente, o status de suporte de peso
pode ser modificado com base em cada padrão de fratura.

• FIXAÇÃO COM PLACAS COMPARADA À

FIXAÇÃO COM HASTE INTRAMEDULAR
A decisão de se utilizar uma placa-parafuso deslizante ou um a haste
intramedular é rnultifatorial e tem corno base o treinamento e a pre-
ferência do cirurgião, custo e características do paciente e da fratura .
Os defensores da fixação com haste intramedular argumentam
que ocorre menor encurtamento com este dispositivo em compara-
ção com a placa-parafuso deslizante (Fig. 55-35). Em um estudo
recente, foi encontrado um mínimo encurtamento (média de 5,9
mm) após a consolidação da fratura em uma série de fraturas con-
sideradas "estáveis" e tratad as com placa-parafuso deslizante; encur-
tamento semelhante (5,3 mm) foi encontrado em fraturas "instáveis
" tratadas com haste intramedular. A fin alidade do estudo não foi
comparar o encurtamento em fraturas estáveis e instáveis tratadas
O@ll;@m Encurtamento significativo (pseudoartrose) após
com dispositivos diferentes, mas mostrar que os cirurgiões expe-
o tratamento de fratura intertrocantérica com placa-parafuso
rientes podem identificar fraturas intertrocantéricas estáveis e que
deslizante.
elas podem ser tratadas com placa-parafu so desli zante com mínimo
encurtamento. Quando se tratam de fraturas do colo femora l, iden -
tificou-se uma correlação entre o comprimento do colo do fêmur A primeira série de pacientes tratados com esta haste, relatado por
(encurtamento) e piora dos resultados funcionais, e a mesma corre- Ruecker et ai., incluiu 100 casos (32 fraturas AO/OTA Al-1, 54
lação pode existir com fraturas intertrocantéricas. Embora maior fraturas A2.l -3 e 14 fraturas de obliquidade reversa), com 48 pacien-
encurtamento ocorra com a utilização de placa-parafuso deslizante, tes disponíveis para acompanhamento em 1 ano. Nenhuma conso-
a quantid ade de encurtamento que é funcionalmente relevante ainda lidação viciosa ou pseudoartrose ocorreu, 73% das fraturas não
não está bem definida. apresentaram encurtamento pós-operatório, 27% tiveram encurta-
Existem algumas evidências na literatura de que os resultados mento inferior a 5 mm, e 58% dos pacientes havia retornado ao se u
funcionais em pacientes com certos tipos de fraturas podem ser estado funcional pré-fratura em l ano de acompanhamento. Embora,
influenciados pela escolha do implante. Utrilla et aL publicaram um nes te estudo, não tenha havi do relato de fratura de fêmur, a fratura
estudo randomizado, em que não houve diferença nos resultados fim- do fêmur distal à ponta da haste tem sido relatada por outros autores,
cionais em pacientes com 65 anos de idade ou mais, com uma fratura principalmente com a utili zação de hastes curtas.
intertrocantérica do fêmur tratada com haste tipo Gama ou com pla- Benefícios teóri cos desse dispositi vo são promissores e ele tem
ca-parafuso deslizante. No entanto, quando os pacientes portadores de sido utilizado para fraturas intertrocantéricas instáve is do fêmur,
fraturas instáveis foram analisados, aqueles tratados com haste intra- apresentando bons res ultados. Atualmente, não existe nenhum
medular tiveram melhor capacidade de deambulação aos 12 meses estudo nível I avaliando a eficácia deste dispositivo.
quando comparados aos tratados com placa-parafuso deslizante. Paja-
rinen et aL compararam resultados da haste cefalomedular com placa
-parafuso deslizante no tratamento das fraturas AO/OTA 31A. Aos 4
FIXACÃO DE FRATURAS FEMORAIS
meses após a ci rurgia, uma porcentagem muito maior de pacientes
INTERTROCANTÉRICAS COM HASTE
(76%) tratados com fixação através da haste intramedular havia retor- INTRAMEDULAR COM PARAFUSOS
nado à sua capacidade de deambulação pré-lesionai quando compara- INTEGRADOS DE BLOQUEIO
dos aos pacientes tratados com placa-parafuso deslizante (54%). A PROXIMAL (INTERTAN)
média do encurtamento do colo femoral tamb ém foi muito menor nos
pacientes tratados com haste intramedular (1,3 mm) quando compa- ·TÉCNICA
rados aos tratados com placa-parafuso deslizante (6,1 mm).
Um dispositivo intramedular mais mod erno (InterTAN) •O posicionamento do paciente, a redução da fratura e o
(Fig. 55-36) utiliza dois parafusos integrados de bloqueio proxima l estabelecimento do portal de entrada são os mesmos
que possibilitam a compressão intraoperatória linear. A geometria previamente descritos para a haste intramedular em fra-
da haste e o bloqueio proximal integrado, pelo menos teorica- turas intertrocantéricas do fêmur (Técnica 55-5).
mente, melhoram a estabilidade rotacional no segmento proximal.

h[riii;Qm?ll Dispositivo lnterTAN usa dois parafusos de bl oqueio prox ima l integra dos que perm item co mpressão li near no intra-
operató ri o . A, Radi ograf ia pré-ope rató ri a. B, Após f ixação .
• Uma vez localizado o fio-guia sob fluoroscopia, introduza
a fresa inicial de 12, 5 mm/broca de fresa de cana l 16-mm
através do guia de partes moles (guia do portal de
entrada) Insi ra a fresa do ca nal at é o níve l do trocâ nter
menor (com stop no guia do porta l de entrada) (Fig.
55-37 A). Em gera l, utiliza mos um a lnterTAN longa e,
nesse momento, removemos a fresa inicia l e o f io-gu ia,
deixando a fresa de cana l no lu gar.
•I ntroduza o fio-guia com ponta esférica (ou o redutor e, em
seguida, o fio-guia) e avance até o nível da cicatriz f isá ria.
• Meça o comprimento da haste intramedular.
• Se necessário, frese sequencialment e até um diâmetro
1, 5 mm maior que a haste a ser usada (Fig. 55-37B). Nós
normalmente usamos uma haste de 1O mm de diâmetro
e fresamos sequencialmente até 11 ,5 mm.
• Monte a haste e a introduza no fêmu r. Tal como acontece
co m todas as hastes femorais anteróg radas in se ridas
através de um portal trocantérico ou troca ntérico modi-
f icado, co loq ue a haste co m o guia voltado anteri or-
mente, com o objetivo de usar a curvatura da haste para
fac ilitar a inserção (Fig. 55-37C) Gire o guia posterior-
mente depois que a haste tiver sido inserida até cerca de
metade do canal intramedu lar. Mon itore a inserção da
haste com fluoroscop ia em perfil para evitar perfuração
da cortical anterior.
• Antes de introduzi r a hast e comp letamente, aval ie a ante-
versão com fluoroscopia em perfil, e gire a haste pa ra
CAPÍTULO 55 FRATURAS E LUXAÇÕ ES DO QUADRI L f.iJJll
certificar-se de que o fio-guia que passa pelo cabo de
inserção seccione a haste e ca beça/colo fe moral.
•Confirme a profundidade apropriada da haste através do
ali nhamento na f lu oroscop ia no plano anteroposteri or.
•Retire o f io-gu ia de ponta esf érica.
•Faça uma pequena incisão lateral através da pel e e da
f áscia , e coloque a cam isa protetora para perfura ção ade-
quada na face lateral do fêm ur (Fi g. 55-37 0 ).
•I nsira os dois parafusos integ rados de bloqueio proxima l.
Use a broca de 4,0 mm pa ra inserir o fio-guia de 3,2 mm
e o avance até a porção central da cabeça femora l, a 5
mm do osso subcond ral (Fig. 55-37 E). Meça o compri -
mento do pa rafuso, subtra indo de 5 a 1O mm do com-
primento do fio-guia , de acordo com a quantidade de
comp ressão desejada.
•Use a broca de 7,0 mm na posição inferi or ao fio-guia
pa ra perfura r o loca l da barra ant irrotatória e do subse-
quente pa rafu so de compressão (Fig . 55-37 F). Insi ra a
barra antirrotató ri a.
• Use a broca de 10,5 mm pa ra perfura r ao redor do f io-
guia de 3,2 mm (Fig. 55-37G), e insira o parafu so de
comprimento adequado (Fig. 55-37 H).
•Remova a ba rra antirrotatória e insira o parafu so de com-
pressão integrado (Fig. 55-371). Retire a tração antes de
comprimi r completamente a fratura.
•I nsira um ou mais parafusos distais para bloq ueio dinâ-
mico ou estáti co, conforme desejado. )
_, PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADULTOS

• ' • t ' t Os pacientes com fratu-

ras femorais intertrocantéricas tratados com um dispositivo
lnterTAN t êm permissão para suportar o peso conforme
tol erado na maioria das circunstâncias; no entanto, este
dispositivo pode ser utilizado em padrões de fraturas mais
instáveis e, ocasionalmente, o suporte de peso precisa ser
modificado com base nesse aspecto.
FRATURAS FEMORAIS
SUBTROCANTÉRICAS
As fraturas que ocorrem na área definida entre o trocânter menor
e o istmo do canal femoral são consideradas fraturas subtro canté-
ricas. Essas fr aturas também foram descritas como aquelas que
oco rrem dentro dos primeiros 5 cm distais ao trocânter menor.
Inicialmente descrito por Boyd e Griffin como uma va riante das

A
e

«
,rsmm

h@l!;Mm:fl Fixação de fratura intertrocantérica com lnterTAN. A, Inserção de fresa inicial/alargador de cana l ao nível do trocânter
menor. B, Fresagem sequencial através do alargador de canal. C, Inserção de haste começando com guia voltado anteriormente. D,
Inserção da camisa da broca através de pequena incisão. E, Inserção de fio-guia na posição de centro-centro na cabeça femoral. F,
Perfuração para barra antirrotatória e parafuso de compressão subsequente.
 CAPÍTULO 55 FRATURAS E LUXAÇÕES DO QUADRIL fJZm

· •i}Jfi(.].i G, Perfuração para parafuso de comp ressão com barra antirrotatória posicionada. H, Inse rção do parafuso de
compressão. 1, Inserção de parafuso de compressão integrado . (Modificado de Ruecker AH, Russell TA, Sanders RW, Tornetta P: TRIGEN lnter-
TAN: surgical technique, Memphis, TN, 2006, Smith & Nephew. ) VEJA A TÉCNICA 55-6.

fraturas intertrocantéricas do fêmur co m uma alta incidência de TRATAMENTO

res ultados insatisfatórios, o tratamento dessas fraturas continua a
ser um desafio.
CLASSIFI CAÇÃO
Muitas classificações foram descritas desde Boyd e Griffin em 1949,
mas nenhuma delas foi provada a ser sup erior a qualquer outra.
Continuamos a usar a classificação de Russell-Taylor (Fig. 55-38), a
qual considera a integridade do trocânter menor e extensão das
linhas de fratura para fossa piriforme.
Tipo I: fraturas não se estendem até a fossa piriforme.
IA: trocânter menor intacto.
IB: trocânter meno r fraturado
Tipo II: fraturas se estendem até a fossa piriforme.
IIA: trocânter menor intacto.
IIB: trocânter menor fraturado.
A classificação é descritiva e ainda orienta o tratamento, embora em
menor grau que em outras épocas, devido aos avanços nos implantes
e técnicas de hastes intramedulares.
Com base em se u comportamento, as fraturas de obliquidade
reversa geralmente são consideradas fraturas do tipo IB de Russell-
Taylor.
O pilar do tratamento para fraturas subtrocantéricas do fêmur é a
haste intramedular. Há evidências de que os implantes intramedu-
lares são superiores aos implantes extramedulares no tratamento da
maior parte das fraturas nessa difícil região.
Certamente, há circunstâncias em que as placas-lâmina e as
placas bloqueadas do fêmur proximal são úteis, e usamos ambos
dispositivos.
• HASTES INTRAMEDULARES
É fund amental compreender as forças deformantes (Fig. 55-39),
para evitar os típicos maus alinhamentos e a consolidação viciosa,
associados a fraturas subtrocantéricas do fêmur. O fragmento pro-
ximal é desviado pela tração dos abdutores, rotadores externos e
iliopsoas. O fragmento distal é desviado pela tração dos adutores.
Os resultados dessas inserções musculares incluem abdução, rotação
externa e flexão do fragmento proximal e medialização do frag-
mento distal. Fraturas mais proxima is são in fluenciadas por essas
forças em graus muito maiores que as fraturas mais distais ao tro-
cânter menor. A combinação das forcas do quadríceps e isquiotibiais
resulta em encurtamento da ext remidade. A integridade do trocân-
ter menor também afeta as forças deformantes: as fraturas que
envolve m o trocânter menor podem não ser afetadas pela força do
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADULTOS
A B
llA ll B
e D
O(ciii;tiH;!II> Classificação das fraturas subtrocantéricas do
fêmu r segundo Russe l-Taylor.
iliopsoas e, portanto, são menos desviadas nos se ntidos da flexão e
rotação extern a.
A escolha do posicionamento do paciente na hora da fixação
pode também ser influenciada pelas características da fratura. A haste
intramedular para fraturas subtrocantéricas do fêmur pode ser reali-
zada com o paciente em decúbito dorsal ou lateral. Nós preferimos a
posição supina com um portal trocantérico medial modificado para
a maioria das fraturas femorais subtrocantéricas, e reservamos a
posição em decúbito lateral para pacientes obesos e para algumas
fraturas com padrões mais complexos. Em geral, utilizamos uma mesa
de fratura, mas urna mesa comum também pode ser efetiva se um
número ad equado de ass istentes estiver disponível. Em geral, utiliza-
mos um sistema de haste que permite bloqueio proximal padrão, bem
corno o bloqueio no modo de reconstrução (dois parafusos cefalome-
dulares). As fraturas IB, IIA e IIB de Russel -Taylor são proxirnalmente
bloqueadas no modo de reconstrução (Fig. 55-40). Fraturas IA de
Russell -Taylor podem ser bloqueadas no modo padrão ou de recons-
trução; no entanto, nas fraturas IA mais perto do trocãnter menor,
tend emos a bloquear proximalmente a haste no modo de reconstru-
ção. Com base em dados biomecãnicos, sugere-se que todas as fratu-
ras subtrocantéricas do fêmur devem se r bloqueadas no modo de
reconstrução. Pacientes com estoque ósseo inadequado da cabeça
femoral podem ser tratados com um dispositivo tipo haste Gama
(haste Gama, parafuso intramed ular de quadril) ou InterTAN.
Defendemos, também, o "controle de traj etó ria" (F ig. 55-41)
no tratamento dessas fraturas. Tal controle envo lve a criação precisa
do portal de entrada da haste sob orientação fluoroscópica (Fig.
55-41A), obtenção de suporte cortical anterior e lateral , e fre sagem
através do canal (Fresa de Canal, Smith & Nephew, Memphis, TN)
O[ijli;ffll:ilD Forças deformantes que agem em fratura s sub-
trocantéricas do fêmur.
(Fig. 55-4 1B), que acred itamos resultar em menores taxas de fresa-
ge m excêntrica e mau alinhamento. Um estudo retrospectivo de
nossa instituição revelou menores taxas de mau alinh am ento após
o conceito de "controle de traj etóri a" ter sido implementado e uma
fresa de ca nal ter sido usada rotineiramente no tratamento de fra-
turas subtrocantéricas do fêmur.
HASTES INTRAMEDULARES NO
MODO DE RECONSTRUÇÃO
TÉCNICA
• Posicione o paciente em decúbito dorsal (ou lateral) em
uma mesa de fratura, com a extremidade lesada em tração
(através de um pino transesquelético ou bota de tração),
com o quadril flexionado entre 30 e 40 graus (Fig. 55-42A) .
•Use fluoroscopias anteroposterior e em perfil para ca lcu-
lar a quantidade de rotação do fragmento proximal. Este
cá lculo baseia-se em uma imagem em perfil verdadeiro
do colo femoral em que a inclinação da ampola do flu-
roscópio fica a 15 graus com o eixo do solo (média de
anteversão). Um método alternativo e que apresenta
maior precisão é a determinação da anteversão do lado
contralateral, pela obtenção de uma imagem em perfil
verdadeiro do quadril e joelho do lado não lesionado. Este
valor mais preciso de anteversão é, então, subtraído do
grau de inclinação da am pola em relação à horizontal na
incidência em perfil verdadeiro do lado lesionado. )
 CAPÍTULO 55 FRATURAS E LUXAÇÕES DO QUADRIL fDm

O!§il;@m:JII Fratura femoral subtrocantérica tratada com haste anterógrada proximal b loqueada no modo de reconstrução. A,
Radiografia pré-operatória. B e C, Depois da fixação com haste intramedular.
E9 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADU LTOS
A evitando a fresagem excêntrica.
O@i!;fdmJI "Controle de Trajetór ia" (ver texto). Estabe leci-
mento de porta l de entrada preciso (A) e proteção do porta l
através da fr esagem do cana l (B) . (Modifi cado de Ruecker AH, Russell
TA, Sanders RW, Tornetta P: TRIGEN lnterTAN: surgica! technique,
M emphis, TN, 2006, Smith & Nephew.)
) •Rode externamente o fragmento distal através do pino
transesquelético ou bota de tração, para alinhar à rotação
do fragmento proximal. Esta angu lação geralmente fica
entre 5 e 15 graus.
•Depois de real izar a incisão (Fig. 55-428), posicione um
fio -guia no fêmur proximal para confecção do porta l
trocantérico medial modificado (ou fossa piriforme) e
insira o f io-guia (Fig. 55-42C) Se a localização do f io-
guia for difícil por conta da abdu ção, flexão e rotação
externa do fragmento proximal, ampl ie a incisão lateral
proposta para a co locação dos parafusos de reconstru-
ção e uti lize uma pinça óssea para corrigir a deformi-
dade do segmento proximal e simplificar a colocação do
fio -guia
•Se uma haste com entrada na fossa piriforme for usada,
o fio-guia deve ser posicionado aproximadamente 5 mm
anteriormente na vista lateral para permitir a colocação
dos dois parafusos cefalomedu lares.
•Corrija as deformidades típicas do fragmento proximal e
mantenha-os reduzidos antes da fresagem. Corrija qua l-
quer abdução e flexão residual com uma combinação de
forças aplicadas no punçor e no elevador, que pode ser um
Cobb (Fig. 55-43). Alternativamente, coloque uma pinça
óssea tipo clamp através da mesma incisão que vai ser
utilizada para a inserção dos parafusos cefalomedu lares.
Se a instabilidade persistir após a retirada do c/amp, um
fio de cerclagem pode ser utilizado para estabiliza r as
deformidades corrigidas (Fig. 55-44) .
•Use a combinação fresa inicia l proxima l/fresa de canal
(Fig. 55-42D) para alarga r o fêmur proxima l (Fig. 55-42E),
•Use o instrumento de redução (Fig. 55-42F) para ajudar
a redução da fratura (Fig. 44-42G).
• Ins ira o fio-gu ia com ponta esférica através da fratu ra
(Fig . 55-42H).
•Meça o comp ri mento da haste intramedu lar (Fig. 55-42 1).
•Alargue o cana l da diáfise do fêmur sequencialmente
através da fresa de cana l (Fig. 55-42J).
• Insira a haste intramedular de tamanho apropriado e a blo-
queie proximalmente no modo de reconstrução (Fig. 55-42K).
• Perfure o local em que será inserido o parafuso ma is
dista l, logo acima do ca lcar. Deixe a broca no lugar
durante a perfuração do local do segundo parafuso. Da
mesma maneira, não retire a segunda broca. Insira pri -
meiramente o parafuso dista l e depois o parafuso mais
proximal, posicionando os dois parafusos no centro da
cabeça femora l na visão latera l.
•B loqueie a haste dista lmente util izando técn ica de mão
livre (Técnica 54-31)
•Verifique a rotação para avaliar a presença de qua lquer
mau al inhamento em rotação interna ou externa. Mobi-
lize o quadril até 90 graus de flexão e compa re esta
amplitude de movimento com o lado contra lateral . Uma
diferença sign ificativa entre os dois lados pode ser corri-
gida através da remoção dos parafusos de bloqueio distal,
corrig indo a rotação, e depois reb loqueando a haste.
Veja também, em inglês, o Vídeo 55- 1.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pacientes com fra-
turas subtrocantéri cas do fêmur tratados com dispositivo
intramedula r costumam ser autorizados a rea lizar susten-
tação de peso tipo touch-down durante as primeiras 6
semanas, progredindo de acordo com a evolução do calo,
mostrado em radiografias de acompanhamento.
Um erro comum ao fixar fraturas femorais subtrocantéricas
com hastes é a confecção de um portal de entrada mais lateral, o que
levará ao desvio em varo (Fig. 55-45). Os defensores das hastes com
entrada na possa piriforme argumentam que esse tipo de haste pro-
porciona menor probabilidade de o portal de entrada ser posicio-
nado latera lmente, e teoricamente menor probabilidade de mau
alinhamento em varo. Não há evidências que comprovem que as
hastes com entrada na fossa piriforme tenham menor taxa de ali-
nhamento em varo do que hastes com entrada trocantérica medial.

Se um portal imperfeito for reali zado, ele pode ser corrigido por
meio da colocação de uma pequena placa dentro do espaço lateral
alargado e realizando a nova fresagem, de um portal mais medial
(Fig. 55-46), ou através do portal original posicionando-se um para-
fu so no se ntido anteroposterior, para corrigir a entrada para uma
trajetória mais medial (Fig. 55-47).
CAPÍTULO 55 FRATURAS E LUXAÇÕ ES DO QUADRIL EJ4PM
• FIXAÇÃO COM PLACA
Embora muitas fraturas tipos IIA e IIB de Russel-Taylor possam ser
tratadas com haste intramedular, o procedimento pode ser tecnica-
mente muito mais difícil. Algumas fraturas femorais subtrocantéri-
cas co m extensão proximal que comprometem a integridade do
portal de entrada são mais adequadamente tratadas com uma placa

j)

A B

Conector de entrada
1

-----= Alargador de entrada

Alargador de canal
de 12,5 mm
e D

E F

G H

O!ijii;Hm!I Fixação de fratura subtrocantérica com haste intramedular bloqueada anterógrada no modo de reconstrução. A,
Paciente colocado em decúbito dorsal (ou lateral) na mesa de fratura. B, Pequena incisão começando aproximadamente 3 cm proximal
ao trocânter maior e ampliada proximalmente. C, Cria ção de portal de entrada preciso (portal medial trocantérico ou na fossa piriforme,
dependendo da haste selecionada) . D, Introdução da combinação fresa inicial proximal/fresa de canal e (E) alargamento proximal. F,
Ferramenta de redução utilizada para reduzir a fratura (G). H, Inserção do guia da haste com ponta esférica através da fratura.
lllEm> PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADU LTOS
li!dl!zjUjfj+!.i I, Medição do tamanho da haste. J, Fresagem da diáfise femoral sequenc ialmente através da fresa de cana l.
K, Inserção de haste intramedular com bloqueio proximal no modo de reconstru ção. VEJA A TÉCNICA 55-7.
bloqueada de fêm ur proximal (Fig. 55-48). Algu ns estud os clínicos
em fases iniciais questionaram a efetividade da placa bloqu eada de
fêmur proximal de um fabricante específi co, devido a frequentes
fa lhas precoces; no entanto, dados biomecânicos recentes compa-
rando placas bloq ueadas com placas lâm ina são promissores. A fixação
com placa bloqueada de fêm ur proximal pode ser tecnicamente mais
fáci l que a fixação com placa-lâmina. Esses implantes podem ser
inseridos com técnica percutânea ou técnica aberta, com base nas
características da fratura. Uma placa- lâmina pode ser inserida por
meio de técnicas diretas ou indiretas de red ução; no en tanto, a forma
percutânea não é uma opção. A placa-lâmina pode ser muito útil
em situações de revisão (Fig. 55-49).
FIXAÇÃO DE F,RATURAS FEMORAIS
SUBTROCANTERICAS COM PLACA
BLOQUEADA DE FÊMUR PROXIMAL
TÉCNICA
•Posicione o paciente em decúbito dorsal sob re uma mesa
de fratura, conforme descrito na Técnica 55-7.
• Caso o trocânter menor no lado afetado esteja intacto,
obtenha uma visão anteroposterior flu oroscóp ica do
quadri l co ntra lateral com a patela em rotação neutra (esta
posição pode ser confirmada através de uma incidência
em ant eroposterior verd adeira do joelho). Sa lve essa
imagem no fluoroscópio para usar o contorno do trocân-
ter menor como referência (Fig. 55-50).
• Obtenha uma imagem em perfil verdadeiro do quadril
afetado e calcule a quantidade de rotação externa do
fragmento proximal, conforme descrito na Técnica 55-7.
•Faça uma abordagem lateral para o fêmur proximal
(Técn ica 1-56).
•Divida a fáscia lata em linha com a incisão na pele. Divida
a fáscia do músculo vasto latera l, e eleve o músculo do
septo intermuscu lar. Solte a origem do vasto lateral, que
se situa na linha áspera no trocâ nter mai or.
•Com base na imagem pré-operatória, esco lh a entre a
técnica de placa em ponte ou redução direta com fixação
interfragmentária e placa de neutralização. Em gera l,
usamos uma técnica de placa em ponte e contamos com
moldes pré-operatórios do lado contra latera l para ava liar
o comprimento .
•Uma vez alcançado o alinhamento apropriado, intro-
duza a placa através da incisão proximal em uma altura
que permita a inserção de um fio-guia imediatamente
proximal ao ca lcar (Fi g. 55-51 A). Em gera l, utilizamos
uma placa longa que permite a fixação com quatro ou
cin co parafusos bem espa ça dos (mo ntage m de baixa
densidade).
•Fixe a placa proxima l e dista lmente com fios provisórios
(Fig . 55-51 B). Um parafuso cortica l pode ser colocado
para aproximar a placa ao osso, se necessário.
• Insira o parafuso de bloqueio imediatamente acima do calcar
(Fig. 55-5 1C) e, em seguida, insira um parafuso cortical distal
à fratura, na diáfise, a fim de aproximar a diáfise à placa, com
especial atenção para o alinhamento da fratura.
•Insi ra um parafuso cortica l no orifício mais distal na placa.
Evite colocar um parafuso de bloqueio bicortica l no orifí-
cio mais distal da placa, devido à possível criação de uma
área com aumento significativo de estresse. Alternati va -
mente, insira um parafuso de bloqueio unicortical na
parte mais dista l da placa.
•Fixe a porção proximal da placa com o maior número de
parafusos possível, com base na anatomia do paciente.
Se, inicialmente, um parafuso cortica l proxima l tiver sido
inserido, troque-o por um parafuso de bloqueio.
•N este momento, aval ie a rotação. Caso o trocânter menor
est eja intacto, alinhe o pé com a patela direcionada ante-
riorm ente . Compare o contorno do trocânter menor ao )
 CAPÍTULO 55 FRATURAS E LUXAÇÕES DO QUADRIL fJDllll

O(rill;f.Sm!I Uso de elevador e punçor para correção da deform idade residual do segmento proximal. A, Deformidade pré-opera -
tória. B, Imagem fluoroscópica intraoperatória em perfil sem ajuda de redução . Fluoroscopia anteroposterior intraoperatória (C) e em
perfil (D) mostrando elevador e punçor utilizados para corrigir deformidades no plano sagital e coronal. E, Após redução. (Cortesia de
Richard Kyle, MD, Minneapolis, MN .) VEJA A TÉCNICA 55-7.
llllJiD PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

lij(§ihfüLi19 Uso de fio de cerclagem para manter a correção da deformidade do segmento proximal. Radiografia s pré-operatórias
(A) e pós-operatórias (B). (Cortesia de Wil liam Albers, MO, Memphis, TN.) VEJA A TÉCNICA 55-7.

iâ!§l!;ME1I!9 Pa ra corrigir o portal mal-posicionado, uma

pequena placa pode ser adaptada no espaço lateral alargado e
um portal mais medial pode ser estabelecido. (Redesenhado de
O@i@)m:LI Mau alinhamento em varo com falha do implante, Gardner MJ, Henley HB: Harborview illustrated tips and tricks in fracture
devido ao posicionamento mais lateral do ponto de entrada. surgery, Philadelphia, 201 O, Lippincott Williams and W ilkins.)

li@i!;tjmia Ma u alinhamento devido ao mau posicionamento
do porta l pode ser corrigido por ad ição de parafuso de bloqu eio no
sentido anterior para posterior.
outro lado, usando a imagem fluoroscópica obtida no início
> do procedimento. A ava liação cuidadosa da rotação é
importante porque, no momento da redução da fratura e
inserção da placa, o fragmento proximal (ti picamente
rodado externamente) pode ter sido rodado internamente.
•I nsi ra dois ou três parafusos ad icionais na diáfise para
completar fixação (Fig. 55-51 D). A decisão de se usar
parafusos de bloqueio ou convencionais na diáfise é
influenciada pela qualidade óssea do paciente.
•Depois de todos os parafusos inseridos, fec he a incisão
de maneira padrão.
• Ava lie clin icamente o compriment o e rotação antes que
o paciente seja despertado da anestesia.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Suporte de peso touch-
down é permitido durante as primeiras 6 semanas e a
progressão da carga é realizada com base na evidência
da cicatri zação nas radiografias de acompanhamento.
FIXAÇÃO DE F,RATURAS FEMORAIS
SUBTROCANTERICAS COM
PLACA-LÂMINA
TÉCNICA
....
•O planejamento pré-operatório para a fi xação com uma
placa-lãmina é extremamente importante. Mesmo com a
CAPÍTULO 55 FRATURAS E LUXAÇÕES DO QUADRI L flDlll
disponib ilidade de radiografias computadorizadas, utiliza-
mos radiografias impressas para criar um modelo exato.
•Posicione o paciente em decúbito dorsal sobre uma mesa
de fratura, conforme descrito na Técnica em 55-7. Realize
uma incisão lateral, semelhante à usada para a inserção de
placa bloqueada de fêmur proximal (Técn ica 55-8). No
entanto, neste caso, a incisão deve ser significativamente
mais distal, que ultrapasse o comprimento previsto da placa.
•Posicione um fio Kirschner no aspecto lateral do fêmur
proximal em um ângulo de 95 graus em relação à diáfise
e com base na programação pré-operatória. Avalie a
posição do f io de Kirschner e anteversão do quadril em
ambos os planos na incidência fluoroscópica em perfil.
Alguns sistemas têm guias disponíveis que simplificam a
preparação para assentament o do cinzel.
•Use uma broca de 3,2 mm para preparar um ponto de
entrada pa ra o cin zel im ediatamente dista l ao fio de
Kirschner no córtex lateral .
• Avance o cinzel no aspecto latera l do fêmur em direção ao
colo usando o fio de Kirschner como guia . Certifique-se
que o cinzel está orientado com base no alinhamento do
fragmento proximal, e não em relação ao fragmento distal.
•A cada 1O a 15 mm, retire o cinzel alguns milímetros para
evitar encarceramento. Avance o cinzel para a posição ade-
quada determinada a partir de programação pré-operatória.
•Introduza a placa-lâmina.
•Após a adaptação da placa, utilize-a para reduzi r a
fratura. Pinças de redução, como fórceps ósseo, podem
ser usadas para aproximar provisoriamente a placa ao
osso enquanto os parafusos são inseridos. Insira um pri-
meiro parafuso excêntrico. Se a compressão proporcio-
nada por este parafuso for insuficiente, um distratar/
comp ressor pode ser utilizado.
• Ava li e a rotação conform e descrito na técn ica de fi xação
com placa bloqueada de fêmur proximal (Técn ica 55-8) .
Qualquer deformidade em rotação pode ser corrigida
removen do-se o parafuso dista l, corrigindo-se o alinha-
mento e reinserindo-se os parafusos.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O pós-operatório é rea-
lizado da mesma maneira preconizada para as placas de
bloqueio de fêmur proxima l (Técnica 55-9).
LUXAÇÕES DO QUADRIL E
FRATURAS DA CABEÇA FEMORAL
Luxações do quadri l e frat uras da cabeça femoral normalmente são
relacionadas com um trauma de alta energia. O mecanismo mais
comum de lesão é o acidente automobilístico. Lesões associadas do
joelho ipsilateral são com uns na vigência de luxação coxofemoral
isolada ou associada à frat ura da cabeça. Um estudo observou inci-
dência de 89% de lesões associadas no joelho ipsilateral na avaliação
da ressonân cia magnética. Um alto índice de suspeita é necessário
para não se negligenciar lesões no joelho ou em outras áreas do
corpo. Lesões sistêmicas assoc iadas foram documentadas em 40% a
75% dos pacientes. Lesões do nervo ciático também são comuns
com luxações posteri ores do quadr il e foram documentadas em 10%
a 15% dos pac ientes.
_, PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

l;Cijil;@ m:Ill Fi xação de placa bloqueada de fêmur prox ima l em fratura femoral su btrocantér ica com extensão proxima l. A, Radio-
grafia pré-operatória . B, TC axial no pré-operatório mostra extensão proximal envo lven do a fossa piriforme. C e D, Após fi xação com
placa bl oqueada.
 CAPÍTULO 55 FRATURAS E LU XAÇÕES DO QUADRIL

O@ll;f4E:ID Fixação de pseudoartrose subtrocantérica com placa-lâmina. A, radiografia pré-operatória. B e e, Depois da fi xação.
(Cortesia de David Templeman, MD, Minneapolis, MN .)

A B e D

O!§m!ijlm!I Rota ção pode ser ava liada pela comparação do contorno do trocânter menor afetado com o do quadril contra lateral.
(Redesenhado de Krettek C: Fractures of the distal femu r. ln Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, et ai, editors: Skeletal trauma, ed 4. Ph iladelphia,
2009, Elsevier.) VEJA A TÉCNICA 55-7.

A apresentação clínica do membro lesionado pode fornecer
importantes informações sobre o tipo e a direção da luxação do
quadril. A maioria das luxações do qu ad ril é posterior, situação em
que a extremidade lesionada apresenta-se com encurtamento, rotação
interna e adução. Luxações anteriores são muito mais raras (< 10%) e
se ap resentam com o membro encurtado e rodado externamente.
Um tipo raro de fratura-luxação do quadril inclui uma luxação
coxofemoral pura associada à fratura da cabeça do fêmur. Este padrão
de lesão ocor re unicamente quando o qu adril e o joelho estão ligeira-
mente fletidos e o quadril em rotação neutra (Fig. 55-52). Mehta e
Routt descreve ram este padrão de lesão e advertiram sobre as conse-
quências da tentativa de redu ção fechada.
@fl1iJ PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADU LTO S

A B D

O@ii;tginEJ Fi xação de fratura subtrocantérica com placa de bloqueada de fêmur proxi mal (ver te xto). A, A placa é introduzida
através da incisão proxima l e avançada distalmente até o nível que permite a co locação do fio-guia imed iatamente proximal ao calcar
e no centro da cabeça femoral na visão em perfi l. B, Pla ca é fi xada proximal e distalmente, uma vez que a posi ção ideal tenha sido
atingida . C, Parafuso de bloqueio é co locado imed iatamente proxima l ao calcar. D, Construção fina l após inserção dos pa rafusos pro-
xima is e distais. (Modificado de Peri-Loc /ocked plating system: surgical technique, Memphis, TN, 2011, Smith & Nephew.) SEE TECHNIQUE 55-8.

A avaliação de um paciente com suspeita de luxação do quadril
não deve ser demorada, iniciando-se com um a radiografia pélvica
na incidência anteroposterior antes de qualquer tentativa de redução.
O tamanho da cabeça femoral e a projeção do trocânter menor em
comparação com o lado contralateral fornecem informações impor-
tantes sobre a direção da luxação.
Em caso de uma luxação posterior, a cabeça femora l geral-
mente aparenta ser menor, e o trocânter menor pode não ser visto
por conta da rotação interna da extre midade (Fig. 55-53). Já em
uma luxação anterior, a cabeça femora l costuma aparentar ser
maior, e o trocânter menor pode ser visto na sua totalidade por
causa da rotação externa da ext remidade. A perda de concentrici-
dade da cabeça do fêmur com o acetábulo é também considerada
uma luxação.
A luxação pura do quadril deve ser reduzida o mais rapida-
mente possível para minimi zar o risco de osteonecrose. Houve
alguma discussão recentemente sobre o local (departamento de
emergência ou sala de cirurgia) onde as reduções devem ser reali-
zadas; esta decisão deve basear-se nos recursos individuais dos hos-
pitais. O risco de osteonecrose claramente aumenta com o aumento
do tempo até a redução da luxação. A osteonecrose pode ocorrer em
1 a 22% das luxações posteriores do quadril. É necessário evitar
várias tentativas de redução incruenta, a fim de se minimizar o risco
de lesão iatrogênica da cabeça femoral. Radiografias simples e tomo-
grafia comp utadorizada da pelve devem ser obtidas após a redução
incruenta. Fragmentos intra-articulares da parede posterior ou da
cabeça femoral que resultam em uma redução incongruente são
indicação para tratamento cirúrgico. Pacientes com incongru ência
articular devido à presença de fragmentos intra-articulares (Fig.
55-54) após redução fec hada são submetidos à tração esquelética
femoral distal. O tamanho e a localização dos fragmentos intra-ar-
ticulares são avaliados com tomografia computadorizada (Fig.
55-55). Os pacientes são então tratados em caráter de emergência
ou urgência, dependendo do tamanho do fragmento e a condição
do paciente.
MANOBRAS DE REDUÇÃO DA LUXAÇÃO
POSTERIOR DO QUADRIL
Muitas manobras de redução incruenta têm sido descritas, incluindo
a manobra de elevação East Baltimore e manobras de Allis, Bigelow
e Stimson . A elevação de East Baltimore (F ig. 55-56) é conve-
niente para o cirurgião, e nós a consideramos extremamente
efetiva. O cirurgião que rea li za a manobra de redução fica no lado
da extremidade afetada do paciente. O quad ril e o joelho do paciente
são flexionados a 90 graus. O braço mais cefálico do cirurgião é posi-
cionado por baixo da região proximal da panturrilha do paciente e
apoiado no ombro de um assistente. O assistente retribui colocando
a sua mão no ombro do cirurgião para dar estabilidade. O braço m ais
caudal do ciru rgião é usado para controlar a rotação da extremidade
através da posição do tornozelo. Um segund o assistente estabiliza a
 CAPÍTULO 55 FRATURAS E LUXAÇÕES DO QUADRIL flm

O@ll;§inE» Luxação pura do quadri l com fratura da cabeça femoral concomitante . A e B, Característica da posição assumida pe la
extremidade. C, Radiografia no pré-operatório. Imagens da TC pré-operatória axial (D e E) e coronal (F). G, Radiografia anteroposterior
pélvica mostra conso lidação.
- PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

pelve. Em seguida, o c1rurgiao e o primeiro assistente ficam em

posição (estendendo-se sobre os quadris e joelhos), res ultando em
uma força anteriormente direcionada para reduzir a luxação.
A manobra de Allis (Fig. 55-57) pode ser reali zada com um
assistente a menos que a de East Baltimore. O paciente é posicionado
em dec úbito dorsal, um assistente estabiliza a pelve, e o cirurgião
aplica tração na direção oposta à deformidade. Enquanto a tração
está sendo aplicada, o quadril é flexionado a 90 graus e a extremidade
é rodada interna e externamente con fo rme necessário para se obter
a redução.
A manobra de Bigelow (Fig. 55-58) requer o mesmo número
de pessoas que a manobra de Allis. O paciente é posicionado em
dec úbito dorsal, e um assistente estabiliza a pelve. O cirurgião posi-
ciona o braço por baixo da região proximal da panturrilha do
paciente e segura o tornozelo com seu outro braço. O cirurgião
aplica tração na direção oposta da deformidade e, em seguid a, fle-
xiona o quadril a 90 graus. A tração é mantida a 90 graus de flexão,
mantendo a extremidade aduzida e em rotação interna. A cabeça
femoral é então alavancada para dentro do acetábulo com uma
combinação de abdução, rotação externa e extensão do quadril.
h!§lhrjm l Luxação posterior do quadril.

mmim• mi Art icula ção incongruente após redução incru enta devido a fragmentos intra-articu lares. A, Radiog rafia pré-redução.
B, Radiografia após a redução. Imagens de TC Ax ial (C) e corona l (D) após a redu çã o.
 CAPÍTULO 55 FRATURAS E LUXAÇÕES DO QUADRIL EA1i*

H[Ciii;füE:m Incongruência sutil em uma radiografia simples (A) pode ser melhor avaliada em tomografia computadorizada (B).

h[Ciii;Hnl?!I Elevação de East Baltimore para a redução da

lu xação posterior do quadril.

A manobra de Stimson (Fig. 55-59) não é muito prática porque

o paciente deve ser posicionado em decúbito ventral com a extre-
midade afetada para fora da mesa.
Caso a redução não seja obtida por métodos incruentos com
sedação adequada, uma análise imediata de TC é realizada para se
determinar a presença de qualquer bloqueio de redução. Uma ten -
tativa adicion al de redução incruenta pode ser feita na sala de cirur-
gia com o paciente sob anestesia geral, procedendo com redução
aberta, se necessário.

MANOBRA DE REDUÇÃO PARA LUXAÇÃO

ANTERIOR DO QUADRIL
Em geral, luxações anteriores do quadril podem ser reduzidas com ·•ma Manobra de redução de Al lis para lu xação pos-
tração longitudinal, translação lateral da coxa, e rotação interna para terior do quadri l.
@ijd1) PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
O!§il;funE.ll Manobra de redução de Bigelow para luxação
posterior do quadril.
completar a redução. Se a redução in cruenta falhar, a abordagem de
Smith-Petersen, é utilizada para redução cruenta.
REDUÇÃO ABERTA DA LUXAÇÃO,
POSTERIOR DO QUADRIL ATRAVES
DE UMA ABORDAGEM POSTERIOR
TÉCNICA
.......
•Coloque o paciente em decúbito lateral, com o quadril
estendido e o joelho flexionado para al iviar a tensão no
nervo ciático. Considere o uso de tração, se houver um
fragmento intra-articular.
•Faça uma abordagem Kocher-Langenbeck para o quadril
(Técnica 1-67).
• Identifique o nervo ciático, o que pode ser difícil por causa
da anatomia que se encontra alterad a. Tente localizar o
nervo no aspecto posterior do músculo quadrado femoral.
•Para evitar o dano potencia l ao suprimento de sangue para
a cabeça do fêmur, não libere o quadrado femoral da coxa;
libere os tendões piriforme e obturador a pelo menos
1 5 mm de suas respectivas inserções, e realize toda a
extensão necessária da capsulotomia na borda acetabular.
O(riihf4mli) Manobra de Stimson para redução de luxação
do quadril.
•Remova qualquer bloqueio para redução coxofemoral,
incluindo fragmentos osteocondrais ou labrum.
•Oriente a cabeça do fêmur na direção do acetábulo,
enquanto protege o nervo ciático.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Após a redução da luxação
pura do quadril, o suporte de peso é permitido com muletas
conforme tolerado, com a progressão de acordo com a dor.
Pacientes com luxações posteriores do quadril são orienta-
dos quanto às precauções que devem ter e segui-las por
um período mínimo de 6 semanas. Os pacientes são acom-
panhados de perto nos primeiros 2 anos, porque, caso a
osteonecrose se desenvolva, isso provavel mente vai se
apresentar neste período de tempo.
A associação das luxações posteriores do quadril à fratura da
parede posterior acetabular é comum; o tratamento é descrito no
Capítulo 56. Fraturas da cabeça do fêmur estão associadas a 5% a
15% das luxações do qu adril. O sistem a de classificação de fraturas
da cabeça do fêmur mais frequentemente usado é a classificação de
Pipkin (Fig. 55-60):
Tipo I: fratura da cabeça femora l caudal à fóvea
Tipo II: fratura da cabeça femoral cranial à fóvea
Tipo III: fratura da cabeça femoral (caudal ou cranial à fóvea, Pipkin
I ou II) associada à fratura do colo femoral
Tipo IV: fratura da cabeça do fêmur (Pipkin I, II ou III) associada à
fratura acetabular
Assim como nas luxações puras do quadril, a redução da
luxação associada a uma fratura da cabeça femoral (Pipkin tipos I e II)
deve ser realizada im ediatamente. Após a redução, a TC deve ser
utilizada para avaliar o tamanho, a localização e a redu ção do frag-
mento da cabeça. A maioria dos autores defende que g randes frag-
mentos da cabeça femoral do tipo I de Pipkin, especialmente os que
apresentam d esvio, deve m ser rigidamente fixados. Com fragmentos
maio res d a cabeça femoral, a probab ilidade de instabilidade aumenta.
Há mais co ntrovérsia sobre pequenos fragmentos da cabeça. Alguns
autores recomendam a exc isão aguda, enquanto outros acreditam
que a fratura possa ser tratada conservadoramen te.

B semanas. Uma exceção a essa conduta é o paciente que foi submetido
e D
Classificação de Pipkin de luxação posterior do
quadril com fratura da cabeça femoral. A, Tipo 1-fratura da cabeça
femoral caudal à fóvea capitis. B, Tipo li - fratura da cabeça do
fêmur cefálica a fóvea cap itis. C, Tipo Ili - fratura tipo 1ou li asso-
ciada à fratura do co lo do fêmur. D, Tipo IV - fratura do tipo 1, li
ou li com acetabular associada .
A avaliação da redução com TC é essencial. Qualquer fratura
do tipo II de Pipkin que não esteja anatomicamente reduzida deve
ser tratada cirurgicamente. A redução e fixação podem ser realizadas
através de uma abordagem anterior (Smith-Petersen) ou posterior
(Kocher-Langenbeck), ou uma abordagem posterior com luxação
cirúrgica controlada. A nossa preferência é a abordagem de Smith
-Petersen para fraturas da cabeça femoral do tipo I e II de Pipkin.
As fraturas geralmente são fixadas com parafusos corticais sep ulta-
dos, de 2,7 mm ou 3,5 mm, ou parafusos de compressão sem cabeça.
Fraturas do tipo III de Pip kin são raras, e os dados disponíveis
para orientação do tratamento dessas lesões são escassos. Em
pacientes jovens, geralmente procedemos com redução aberta e
fixação interna. Pacientes com idade mais avançada são tratados
com artroplastia.
Fraturas do tipo IV de Pipkin consistem em uma fratura da
cabeça femora l assoc iada à fratura acetabular, geralmente da parede
posterior.
Esta combinação pode ser mais bem tratada com lu xação
cirú rgica (Fig. 55 -61). O tratamento costuma ser ditado pela
fratura acetabular. Um recente estudo multicêntrico avaliando as
complicações associadas à luxação cirúrgica do quadril concluiu
que o proced imento é seguro, com baixa incidência de complica-
ções. De 334 quadris tratados com luxação cir úrgica do quadril
devido a diversos processos patológicos do quadril, nenhum desen-
volveu osteonecrose. A taxa de pseudoartrose trocantérica foi de
1,8%. Embora o número de quadris nesta série seja grande, apenas
um paciente foi submetido à luxação cirú rgica controlada para tra-
tamento de condições relacionadas com trauma. Osteonecrose
CAPÍTULO 55 FRATURAS E LUXAÇÕES DO QUADRIL EJMM
também não foi relatada como com plicação em uma série na qual
esta abordagem foi utilizada para tratamento da fratura da cabeça
femoral, debridamento artic ular ou fratura acetabular. A técnica
para luxação cirúrgica do quadril (Ganz) é descrita no Capítulo 6
(Técnica 6-1). A luxação cirúrgica possibilita uma excelente visua-
lização para redução aberta e fixação interna dos fragmentos
grandes da cabeça femora l ou debridamento e excisão de pequenos
fragmentos .
Luxações do quadril com fratura da cabeça femora l associadas
são conduzidas com sustentação de peso touch-down durante 12
à excisão da cabeça femoral, que tem permissão para sup ortar o
peso, em muletas, conforme a tolerância. Os pacientes também são
orientados sobre as precauções gerais quanto à reabilitação do
quadril, e são orientados a segui-las pelo período mínimo de 6
semanas após a cirurgia.
A redução incruenta da luxação posterior do quadril pode ser
complicada pela presença de uma fratura do colo ou da diáfise
femoral ipsilateral. Uma incidência radiográfica anteroposterior da
pelve deve ser obtida e revisada antes de qualquer tentativa de
redução, porque as manobras de redução, em vigência de uma
fratura do colo associada, podem resultar em maior desvio do colo
femoral e maior lesão da vascularização que nutre a cabeça femoral.
Pacientes mais idosos com boas condições clínicas devem ser trata-
dos com artroplastia. Os pacientes mais jovens devem ser tratados
com redução cruenta da fratura do colo femoral (se houver desvio)
e, em seguida, com a redução da luxação do quadril. Nós não ten-
tamos redução incruenta do quadril luxado com fratura do colo do
fêmur associado, a menos que a fratura do colo não apresente desvio
e possa ser estabilizada provisoriamente com fios-guia. Luxação do
quadril associado à fratura da diáfise do fêm ur é tratada de forma
distinta, e uma tentativa de redução fechada deve ser realizada. Se
houver dificuldade, o paciente é encaminh ado à sala de cirurgia e
um pino de Schanz pode ser inserido no aspecto proximal da diáfise
femoral para auxiliar a redução.
FRATURAS DO COLO E DIÁFISE
FEMORAL IPSILATERAL
As fraturas do colo femora l ipsilateral à diáfise ocorrem em 1% a 9%
vezes. O momento do diagnóstico da fratura do colo tem um impor-
tante impacto sobre os resultados, sendo que diagnósticos tardios
podem ter complicações desastrosas. As radiografias devem ser cui-
dadosamente analisadas para se evitar que uma fratura do colo
femoral associada passe despercebida. A avaliação das fraturas do
fêmur inclui incidências anteroposterior e perfil do fêmur, assim
como um a incidência anteroposterior da pelve e coxofemoral em
perfil do lado acometido. Devido à dificuldade encontrada para se
realizar uma imagem em perfil do quadril com boa qualidade em
pacientes com fratura da diáfise femoral, uma TC de pelve é obtida
em todo paciente vítima de fratura da diáfise secundária a trauma
direto. A tomografia deve incluir imagens com reconstrução dos
planos coronal e sagital, além de imagens axiais padrão.
Se a fratura do colo do fêmur for diagnosticada ainda no
período pré-operatório, o seu tratamento é a prioridade, seguido por
tratamento da diáfise femoral. Caso haja desvio do colo, a redução
aberta é reali zada através de uma abordagem de Smith-Petersen ou
Watson-Jo nes, e a estabilização é obtid a com parafusos canulados
ou com placa-parafuso desli zante (Fig. 55-62). Se o colo do fêm ur
não estiver desviado, poderá também ser estabilizado destas duas
maneiras. Corno previamente mencionado na seção sobre fraturas
WBf» PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADULTOS

mmiu· a i Luxação cirúrgica do quadril para tratamento de fraturas Pipkin tipo IV (redução aberta e fixação interna da fratura
acetabular da parede posterior e debridamento da fratura da cabeça femora l infrafovea l) . A, Radiografia pré-operatória. B, Radiografia
pós-operatória. TC axia l pós-operatório (C) e coronal (D). E, Radiografia pé lvica pós-operatória.

H@ii;f;im9 Fixação de fraturas do colo e d iáfise do fêmur ipsilateral. A, Radiografia
pós-operatórias .
do colo femoral , a redução e a fixação são rea li zadas com o paciente
na mesa de fratura, a fim de possibilitar imagens em perfil de maior
qualidade. Fraturas sem desvio do colo e diáfise femoral ipsilateral
podem ser tratadas com um único implante (haste intramedular
anterógrada); tal técnica, no entanto, pode se mostrar difícil e com
maior potencial de complicações.
Para evita r que fraturas do colo femoral associadas sejam
negligenciadas, imagens fluoroscópicas são obtidas na sala de
cirurgia, com o paciente ainda anestesiado, após a inserção da haste
intramedular. Uma incidência anteroposterior da pelve com as
extremidades em rotação interna é obtida. Mesmo com este proto-
colo, é possível que uma fratura do colo do fêmur passe desperce-
bida, e caso o paciente apresente alguma queixa de dor no quadril,
é indicado repetir a imagem radiográfica.
Se uma fratura do colo do fêmur for diagnosticada após a
inserção de uma haste intramedular (Fig. 55-63 ), o tratamento
CAPÍTULO 55 FRATURAS E LU XAÇÕ ES DO QUADRIL f.mlll
pré-operatória . B e C, Rad iografias
baseia-se na quantidade de desvio do fragmento e do tipo da haste
que foi utilizada. Se a fratura do colo do fêmur não tiver sido diag-
nosticada até este ponto, a fratura é provavelmente não desviada ou
minimamente desviada. Se a fratura do fêmur for sem desvio e o
sistema da haste tiver um a opção de bloqueio em direção à cabeça
femoral, o parafuso de bloqueio padrão proximal pode ser removido
e dois parafusos cefalomedulares colocados. Em geral, a posição da
haste deve ser aj ustada cefálica ou caudalmente para possibilitar a
inserção dos dois parafusos cefalomedulares. Se este ajuste forneces-
sário, dois fios-guia são posicionados através do colo do fêmur para
evitar o desvio da fratura. Caso o sistema da haste não permita a
opção do parafuso cefalomedular, parafusos canulados podem ser
inseridos em torno da haste.
Pacientes com fraturas da diáfise e colo femoral ipsilateral são
orientados a realizar descarga de peso somente touch-down durante
as primeiras 1O a 12 semanas após a cirurgia.
 PARTE XV FRATURAS E LU XAÇ ÕES EMADULTOS

Olijl!;Hm l Fratura do colo femoral ipsilateral descoberta no intraoperatório após a fi xação com haste intramedular. A, Radiografia
pré-operatór ia. B, Fluoroscopia intraop eratória após a inserção de haste intramedular. C, Fluoroscopia intraoperatória após mobilização
do quadril sob fluoroscopia. D, Fluoroscopia intraoperatória após a remoção do parafuso de bloqueio proximal padrão e a inserção de
parafusos de reconstru çã o.

)erre R, Doshe A, Ka rlsson ): Preoperative skin tracti on in patients with hip

REFERENCIAS
GERAL
Cornwa ll R, Gilbe rt MS, Kova l K), et ai: Functiona l ou tcomes and mortali ty
vary among different types of hip fractures: a function of patient charac-
teristics, Clin Orthap Relat Res 425:64, 2004.
Endo Y, Aharonoff GB, Zucker rn an )D, et ai: Gender d iffe rences in patie nts
with hi p fracture: a greater risk of morbidity and mortali ty in men,
f Orthap Trauma 19:29, 2005.
Gautier E, Ganz K, Kr ügel N , et ai: Anatomy of the medial femora l circum-
flex arte ry and its surgical implicatio ns, j Bane jaint Surg 828:679, 2000.
Gdalevich M, Cohen D, Yosef D, et al: Morbid ity and mortality after hip
fracture: the impact of operative delay, Arch Orthop Trauma Surg L24:334,
2004.
Haentjens P, Auti er P, Boonen S: Cl in ica i risk factors for hip fract ure in
elde rly women: a case-co ntrai study, f Orthop Trauma 16:379, 2002.
Harrison T, Robinson P, Cook A, Parker M) : Factors affecting the incidence
of deep wound infection after hip fracture surge ry, j Bane foint Surg
948:237, 2012.
fractures is not useful, Clin Orthop Relat Res 378: L69, 2000.
Kanis JA, Odén A, McCloskey EV, et al : A systematic review of hip fracture
incidence and probabi lity of fracture worldwide, Osteoporos lnt 2012.
[Epub ahead of print].
Kirn SM, Moon YW, Lim SJ, et al: Pred iction of survival, second frac tu re,
and functional recovery fo llowing th e first hip fracture surgery in elderly
patients, Bane 50:1343, 20 12.
Koval KJ, Chen AL, Aharonoff GB, et ai: C lini cai pathway fo r hip fra ctures
in the elderly : the Hospital fo r Joint Diseases experience, Clin Orthop
Relat Res 425:72, 2004.
Liporace FA, Ego! KA, Tejwan i N, et ai: W hat's new in hi p fractures? C urrent
concepts, Am j Orthop 34:66, 2005.
McGuire K), Be rnstein ), Polsky D, et ai: The 2004 Ma rshall Urist award :
delays until surgery after hip fracture inc reases mortality, Clin Orthop
Rela! Res 428:294, 2004.
McLo ughli n SW, W heeler D L, Rider J, et ai: Biom echani cal evalu ation of the
dynamic hi p screw with two- and fo ur- hole side pl ates, f Orthop Trauma
14:318, 2000.
Moran CG, Winn RT, Sikand M, et ai: Early mortality after h ip fracture : is
delay before surger y im portan t? f Bane foint Swg 87 A:483, 2005.

Palm H, Krashenin nikoffM, Holck K, et ai: A new algorithm for hip fracture
surgery, Acta Orthap 83:26, 2012.
Richmond ), Aharonoff GB, Zuckerman )D, et ai: Morta lity risk after hip
fracture, f Orthap Trauma 17:53, 2003.
Rosen )E, Chen FS, Hiebert R, et ai: Efficacy of preoperative skin traction in
hip fracture pati ents: a prospective, randomized study, f Orthap Trauma
15:81, 2001.
Shah MR, Aharonoff GB, Wolinsky P, et ai: Outcome after hip fra cture
in individuais ninety years of age and older, f Orthap Traum a 15:34,
200 1.
Southwell-Keely )P, Russo RR, March L, et ai: Anti biotic prophylaxis in hip
fracture surgery: a meta-analysis, Clin Orthap Relat Res 419:1 79, 2004.
Su H, Aharonoff G B, Zuckerman )D, et ai: The relation between discharge
hemoglobin and outcome after hip frac ture, Am f Orthap 33 :576, 2004.
Zuckerman )D, Koval KJ, Aharonoff GB, et ai: A fun ctional recovery score
for elderly hip fracture pati ents, part I: development, f Orthap Trauma
14:20, 2000.
Zucke rm an )D, Koval K), Aharonoff GB, et ai: A function al recovery sco re
for elderly hip fracture patients, pari II: va li d ity and reliability, f Orthap
Trauma 14:26, 2000.
FRATURAS DO COLO FEMORAL
Amini an A, Gao F, Fedoriw WW, et ai: Verti call y oriented femora l neck
fractures: mechanical analysis of fo ur fixa tio n techniques, f Orthap
Trauma 21:544, 2007.
Asnis E, Wanek-Sgaglion e L: L lntracapsular fractures of the femoral neck:
results of can nulated screw fixatio n, f Bane fain t Surg 76A:l 793, 1994.
Baker RP, Squires B, Gargan MF, Banni ster GC: Total hip arthroplasty and
hemi arthroplasty in mobile, independent patients with a displaced intra-
capsul ar fracture of the femoral neck: a randomized, controlled tri ai,
f Bane faint Swg 88A:2583, 2006.
Bartonicek ): Pauwels' classification of femoral neck fractures: correct inter-
pretatio n of the origin al, f Orthap Trauma l 5:358, 200 l .
Bedi A, Karunakar MA, Caron T, et ai: Accuracy of reduction of ipsilateral
femoral neck and shaft fractures-a n analysis of various internai fixation
strategies, J Orthap Trauma 23:249, 2009.
Berkes MB, Little MT, Lazaro LE, et ai: Catastrophic fa ilure after open reduc-
tion internai fixation offemoral neck fractures with a novel locking plate
implant, f Orthap Tra uma 2012. [Epub ahead of print] .
Bhandari M, Devereaux PJ, Swiontkowski MF, et ai: Internai fixa ti on com-
pareci with arthroplasty for di splaced fractures of the femoral neck: a
meta-ana lysis, f Ban e fain t Surg 85A: 1673, 2003.
Bhandari M, Devereaux PJ, Tornetta P III , et ai: Operative manageme nt of
displaced femoral neck fractu res in elderly pati ents: an international
study, f Bane faint Surg 87 A:2122, 2005.
Bhandari M, Tornetta P III, Hanson B, Swiontkowski MF: Optimal internai
fixation fo r femo ral neck frac tures: multiple screws or sliding hip screws?
f Orthap Trauma 23:403 , 2009.
Bjorgul K, Reikeras O: Low interobse rver reli ability of radiographic signs
predicting healing disturbance in displaced intracapsular fracture of the
femoral neck, Acta Orthap Sca nd 73:307, 2002.
Blomfeldt R, Tornkvist H , Ponzer S, et ai: Compariso n of internai fixat ion
with tota l hip replacement for displaced fe mo ral neck fractu res: rando-
mi zed, controlled tri ai performed at fo ur years, f Bane Jaint Surg
87 A:l680, 2005.
Boraiah S, Paul O, Hammond S, et ai: Predi ctable healing of femoral neck
fractures treated with intraoperative compression and length -stable
implants, f Trauma 69:142, 2010.
Cannada LK, Viehe T, Cates CA, et ai: A retrospective review of high-energy
femora l neck-shaft fractures, f Orthap Trauma 23:254, 2009.
Christal AA, Taitsman LA, Dunbar RP jr, et ai: Fluoroscopically guided hip
capsulotomy: effective or not? A cadaveric study, f Orthap Trauma
25:2 14, 201 1.
Chu a D, Jaglal SB, Schatzker ): Predicto rs of ea rly fa ilure of fixation in the
treatm ent of displaced subcapital hip fra ctures, f Orthap Trau ma 12:230,
1998.
CAPÍTULO 55 FRATURAS E LUXAÇÕES DO QUADRIL EH\W
Clayer M, Bruckner): O ccult hypoxia after femora l neck fracture and elective
hip surgery, Clin Orthap Re/at Res 370:265, 2000.
Cod y DD, Hou FJ, Divine GW, et ai: Fem oral structure and stiffness in
patients with femoral neck fracture, f Orthap Res 18:443, 2000.
Damany DS, Parker MJ, Choj nowski A: Complications after intracapsular
hip fractures in young adults: a meta-analysis of 18 published studies
involvin g 564 fractures, lnjury 36: 131, 2005.
Davidovitch RI, Jordan CJ, Ego! KA, Vra has MS : Challenges in the treatment
offemoral neck fractures in the nonelderly adul t, f Trauma 68: 236, 2010.
Davi so n JNS, Calder SJ, Anderso n GH, et ai: Treatment for displaced intra-
capsu lar fracture of the proximal fem ur: a prospective, randomised triai
in patients aged 65 to 79 yea rs, f Bane faint Surg 83B:206, 200 1.
Deangelis JP, Ademi A, Staff 1, Lewis CG: Cemented versus un cemented
hemiarthroplasty for d isplaced fe moral neck fractures: a prospective ran-
domized triai with ea rly follow- up, f Orthap Trauma 26:1 35, 2012.
Duckworth AD, Bennet SJ, Aderinto ), Keating JF: Fixation of intracapsular
fra ctures of the femoral neck in yo ung patients: risk factors fo r fai lu re,
f Bane faint Surg 93B:81 I, 2011.
Eriksso n F, Mattsson P, Larsso n S: The effect of implant design and bone
density o n m aximu m Iorque and holding power for femoral neck frac-
ture <lev ices, Ann Chir Gynaeca/ 89: 11 9, 2000.
Frihagen F, Nordsletten L, Madsen JE: Hemi arthroplasty or intern ai fixation
for in tracapsul ar di splaced femoral neck fractures: random ised control-
led triai, BMJ 335:1 251, 2007.
Gjertsen JE, Vinje T, Engesaeter LB, et ai: Internai screw fixation compareci
with bipolar hemiarthroplasty fo r treatment of displaced femoral neck
fractures in elderly patients, f Bane faint Surg 92A:619, 20 10.
Goh SK, Samuel M, Su DH, et ai: Meta-analysis comparing total hip arthro-
pl asty with hemiarthroplasty in the treatment of displaced n eck of femur
fracture, f Arthraplasty 24:400, 2009.
Goldstein C, Petrisor BA, Ferguson T, Bhandari M: Implants for fixatio n of
femora l neck fract ures, Tech Orth ap 23:301, 2008.
Gu rusamy K, Parker MJ, Rowlands TK: The co mplications of displaced intra-
capsular fractures of the hip: the effect of screw positioning and angula-
tion o n fracture healing, f Bane faint Surg 878:632, 2005.
Haidukewych GJ, Rothwell WS, )acofsky D), et ai: Operative treatment of
femora l neck fractures in patients betwee n the ages of fifte en and fifty
years, f Bane faint Swg 86A: 17 1 l , 2004.
Heetveld MJ, Rogmark C, Frihagen F, Keating ): Internai fixat ion versus
arthroplasty for displaced femora l neck fractures: what is the evidence?
f Orthap Trauma 23:395, 2009.
Hopley C, Stengel D, Ekkernkamp A, Wich M: Primary total hip arthroplasty
versus hemiarthroplasty for displaced intracapsular hip fractures in older
patients: a systemat ic review, BM] 340: c2332, 20 10.
Hossa m EIShafie M, Adel Morsey H, Emad Eid Y: Ipsilateral fract ure of the
fe moral neck and shaft, treatment by reconstruction interlocking nail,
Arch Orthap Trauma Surg 12 1:71, 2001.
jain R, Koo M, Kreder HJ , et ai: Comparison of ea rly and delayed fixation of
subcapital hip fractu res in patients sixty years of age or less, f Bane faint
Surg 84A: 1605, 2002.
Johansso n T, Jacobsson SA, lva rsson ! , et ai: Internai fixation versus total hip
arth roplasty in the treatment of displaced femoral neck fractures: a pros-
pective rando mi zed study of 100 hips, Acta Orthap Scand 71 :597, 2000.
Karanicolas PJ, Bhandari M, Wa lter SD, et ai: lnterobserver reliabili ty of
classification systems to rate the guality of femora l neck fracture reduc-
tio n, f Orthap Trauma 23:408, 2009.
Kh an RJ, MacDowell A, Cross man P, et ai: Cemented or uncemented hemiar-
lh roplasty fo r displaced intracapsul ar fe moral neck fractures , Jnt Orthap
26:229, 2002.
Kim YM, Kim HJ: Pathological fracture of the femoral neck as the firs t
manifestation of osteonecrosis of the femora l head, f Orthop Sei 5:605,
2000.
Kloen P, Rubel !, Lyden JP, Helfet DL: Subtrochanteric fracture after cannu-
lated screw fixation of fem oral neck fractures: report of fo ur cases,
f Orthap Trauma 17:225, 2003.
Kuokkan ed H , Korkala O, Antt i-Poika !, et ai: Three cancellous bon e screws
ve rsus a screw-angl e plate in the treatment of Garden 1 and ll fra ctures
of th e femoral neck, Acta Orthap Belg 57:53, 1991.
*61$ PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADULTOS
Lee YH , Chen SH, Tsuang YH, et ai: Internai fixation of undisplaced femoral
neck fractures in the elderly: a retrospective comparison of fixat ion
methods, f Trauma 64:155, 2008.
Leonardsson O, Sernbo !, Carlsson A, et ai: Long-term fo llow-up of replace-
ment compared with internai fixation for displaced femoral neck fractu-
res: results at ten years in a randomised study of 450 patients, J Bane faint
Surg 92B:406, 2010.
Liao L, Zhao JM, Su W, et ai: A meta- analysis of total hip arthroplasty and
hemiarthroplasty outcomes for displaced femoral neck fractures , Arch
Orthap Trauma Surg 2012. [Epub ahead of print] .
Liporace F, Gaines R, Collinge C, Haidukewych GJ: Results of internai fixa-
tion of Pauwels type-3 vertical femoral neck fractures, f Bane faint Surg
90A:l654, 2008.
Ly TV, Swiontkowski MF: Treatment of femoral neck fractures in young
adults, f Bane faint Surg 90A:2254, 2008.
Mabry TM , Prpa B, Haidukewych GJ, et ai: Long-term results of total hip
arthroplasty for femoral neck fracture nonunion, f Bane fain t Surg
86A:2263, 2004.
Macaulay W, Mellans KW, Garvin KL, et ai: Prospective randomized clinicai
triai comparing hemiarthroplasty to total hip arthroplasty in the treat-
ment of displaced femoral neck fractures: winner of the Dorr Award,
J Arthraplasty 34(6 Suppl 1):2, 2008.
McKinley JC, Robinson CM: Treatment of displaced intracapsular hip frac-
tures with total hip arthroplasty: comparison of primary arthroplasty
with early salvage arthroplasty after failed internai fixation, f Bane faint
Surg 84A:2010, 2002.
M iyamoto RG, Kaplan KM, Levine BR, et ai: Surgical management of hip
fractures: an evidence-based review of the literature, part I: femoral neck
fractures, f Am Acad Orthap Surg 16:596, 2008.
Moinar RB, Routt ML Jr: O pen reduction of intracapsular hip fractures using
a modified Smith-Petersen surgical exposure, f Orthap Trauma 21:490,
2007.
Muldo on MP, Padgett DE, Sweet DE, et ai: Femoral neck stress fractures and
metabolic bone disease, f Orthap Trauma 15:181, 2001.
Oakey JW, Stover MD, Summers HB, et ai: Does screw configuration affect
subtrochanteric fracture after femoral neck fixation? Clin Orthap Relat
Res 443 :302, 2006.
Parker MJ, Raghavan R, Gurusamy K: Incidence of fracture-healing compli -
cations after femoral neck fractures, Clin Orthap Relat Res 458: 175, 2007.
Porter SE, Russell GV, Sledge JC, et ai: A novel way to prevent lost scalpel
biades during percutaneous placement of iliosacral screws, J Orthap
Trauma 24:194, 2010.
Probe R, Ward R: Internai fixation of femoral neck fractures, f Am Acad
Orthap Surg 14:565, 2006.
Ravikumar KJ, Marsh G: Internai fixation versus hemiarthroplasty versus
total hip arthroplasty for displaced subcapital fractures of femur-13 year
resu lts of a prospective randomised study, Injury 31:793, 2000.
Rogmark C, Carlsson A, Johnell O, et ai: A prospective randomised triai of
internai fixation versus arthroplasty for di splaced fractures of the neck
of the femur: functional outcome for 450 patients at two years, J Bane
faint Surg 84B:l83, 2002.
Rogmark C, Flensburg L, Fredin H: Und isplaced femo ral neck fractures-no
problems? A consecutive study of 224 patients treated with internai fixa-
tion, lnjury 40:274, 2009.
Rudelli S, Viriato SP, Meireles TL, Frederico TN: Treatment of displaced neck
fractures of the femur with total hip arth roplasty, J Arthraplasty 27:246,
2012.
Schmidt AH: Putting it ali together: what can we learn from meta-a nalysis
rega rding femoral neck fractures? Tech Orthap 23:317, 2008.
Souder CD, Brennan ML, Brennan KL, et ai: The rate of contra lateral proxi-
mal femora l fracture following closed reduction and percutaneous
pinning compared with arthroplasty for the treatment of femoral neck
fractures, f Bane faint Surg 94A:418, 20 12.
Stiasny J, Dragan S, Kulej M, et ai: Comparison ana lysis of the operative
treatment results of the femora l neck fractures using side-plate and com-
pression screw and cannu lated AO screws, Ortap Traumatal Rehab 4:350,
2008.
Swain DG, N ightinggale PG, Patel )V: Blood transfusion reguirements in
femoral neck fracture, Injury 31:7, 2000.
Tidermark J, Ponzer S, Svensson O, et ai: Internai fixation compared with
total hip replacement for displaced femoral neck fractures in the elde rly,
J Bane faint Surg 85B:380, 2003.
Tornetta P Ill, Kain MSH, Creevy WR: Diagnosis of femoral neck fractures
in patients with a femoral shaft fracture: improvement with a standard
protocol, f Ban e ]aint Surg 89A:39, 2007.
Upadhyay A, Jain P, Mishra P, et ai: Delayed internai fixation of fractures of
the neck of the femur in young adults: a prospective, randomised study
compar ing closed and open reduction, f Bane faint Surg 86B:l035, 2004.
Yu L, Wang Y, Chen J: Total hip arthroplasty versus hemiarthroplasty for
displaced femoral neck fractures: meta-analysis of randomi zed triais,
Clin Orthap Relat Res 2012. [Epub ahead of print].
Zi-Sheng A, You-Shui G, Zhi -Zhen J, et ai: Hemiarthroplaslty vs primary
total hip arthroplasty for displaced fracture of the femoral neck in the
elderly: a meta-analysis, J Arthraplasty 27:583, 20 12.
Zlowodzki M, Ayieni O, Petrisor BA, Bhandari M: Femoral neck shortening
after fracture fixation with multiple cancellous screws: incidence and
effect on function, f Trauma 64:163, 2008.
Zlowodzki M, Brink O, Switzer J, et ai: Th e effect of shortening and varus
collapse of the femora l neck on function after fixation of intracapsular
fracture of the hip: a multi-centre study, f Bane Jaint Surg 90B: 1487, 2008.
Zlowodzki M, )õnsson A, Paulke R, et ai: Shortening after femoral neck
fixation: is there a solution? Clin Orthap Relat Res 461:213, 2007.
Zlowodzki M, Weening B, Petrisor B, et ai: The value of washers in cannu-
lated screw fixation of femoral neck fractures, J Trauma 59:969, 2005.
FRATURAS INTERTROCANTÉRICAS
Adams CI, Robinson CM, Court-Brown CM, et ai: Prospective randomized
controlled triai of an intramedullary nail versu s dynamic screw and plate
for intertrochanteric fractures of the femur, J Orthap Trauma 15:394,
2001.
Ahrengart L, Tornkvist H, Fornander P, et ai: A randomized study of the
compression hip screw and Gamma nail in 426 fractures, Clin Orthap
Relat Res 401:209, 2002.
Alam A, Wi llett K, Ostlere S: The MRI diagnosis and management ofincom-
plete intertrochanteric fractures of the femur, f Bane ]aint Surg 878: 1253,
2005.
Angle,n JO, Weinstein JN: Nail or plate fixation of intertrochanteric hip
fractures: changing pattern of practice: a review of the American Board
of Orthopaedic Surger y database, f Bane ]aint Surg 90A:700, 2008.
Aros B, Tosteson ANA, Gottlieb DJ, Koval KJ: Is a sliding hip screw or IM
nail th e preferred implant for intertrochanteric fracture fixation? Clin
Orthap Relat Res 466:2827, 2008.
Barquet A, Francescoli L, Rienzi D, et ai: lntertrochanteric-subtrochanteric
fractures : treatment with a long Gamma nail, J Orthap Trauma 14:324,
2000.
Barton TM , Gleeson R, Topliss C, et ai: A comparison of the long Gamma
nail with the slidi ng hip screw for the treatment of AO/OTA 31-A2
fracture s of th e proximal part of the femur: a prospective randomized
triai, J Bane faint Surg 92A:792, 20 10.
Bellabarba C, Herscovici D, Ricci WM: Percutaneous treatment of peritro-
chanteric fractures using the Gamma nail, Clin Orthap Relat Res 375:30,
2000.
Bhandari M, Schemitsch E, )õnsson A, et ai : Gamma nails revisited: Gamma
nails versus compression hip screws in the management of intertrochan -
teric fractures of the hip: a meta -analysis, J Orthap Trauma 23:460, 2009.
Bienkowski P, Reindl R, Berry GK, et ai: A new intramedullary naiJ <levice
for the treatment of intertrochanteric hip fractures: perioperative expe-
rience, J Trauma 61:1458, 2006.
Bold in C, Seibert FJ, Fankhauser F, et ai: The proximal femoral nail (PFN)-a
minimal invasive treatment of unstable proximal femoral fractures: a
prospective study of 55 patients with a follow- up of 15 months, Acta
Orthap Scand 74:53, 2003.
Bong MR, Patel V, lesaka K, et ai: Comparison of a sliding hip sc rew with a
trochanteric lateral support plate to an intramedullary hip screw for
fixation of unstable intertrochanteric hip fractures: a cadaver study, J
Trauma 56:791 , 2004.

Chaim SH, Mukherjee DP, Ogden AL, et ai: A biomechanical study of
femoral neck frac ture fixa ti on with the VHS Vari-angle hip fixa tion
system, Am f Orthap 31 :22, 2002.
Crawford CH, Malkani AL, Cordray S, et ai: The trochanteric nail versus the
slid ing hip screw for intertrochanteric hip frac tures: a review of93 cases,
J Trauma 60:325, 2006.
Damany DS, Parker MJ, Chojnowski A: Compli cations after intracapsular
hip frac tures in young adults: a meta-analysis of 18 publi shed studies
involving 564 fractures, Injury 36:13 1, 2005.
Dobbs RE, Parvizi ), Lewallen D G: Perioperative morbidi ty and 30-day mor-
tali ty after intertrochanteric hip fractures treated by internai fixa tion or
arthroplasty, f Arthroplasty 20:963, 2005.
Efstathopoulos NE, Nikolaou VS, Lazarettos )T: lntramedullary fixation of
intertrochanteric hip fractures: a comparison of two implant designs, Jnt
Orthop (SICOT) 3 1:71, 2007.
Elder S, Frankenburg E, Goulet ). et a[: Biomechanical eva luation of calcium
phosphate cement-augmented fixation of unstable intertrochanteric frac -
tures, J Orthap Trauma 14:386, 2000.
Erez O, Dougherty PJ: Early complications associated with cephalomedullary
nail for intertrochanteric hip fractures, f Trauma Acute Care Surg
72:El0 1, 2012.
Forte ML, Vi rnig BA, Eberly LE, et al: Provid er fac tors associated with in tra-
medu llary nail use for intertrochanteric hi p fractures, J Bane faint Surg
92A:l 105, 2010.
Gard ner MJ, Briggs SM, Kopjar B, et a[: Rad iographi c o utcomes of intertro-
chanteric hip fractures treated with th e trochanteric fixa ti on nail, Jnjury
38: 11 89, 2007.
Gardner M), Suk M, Pearle A, et al: Surgical dislocation of the hip for frac-
tures of th e femora l head, f Orthop Trauma 19:334, 2005.
Gotfr ied Y: Percutaneous co mpress ion plating of intertrochanteric hi p frac-
tures, f Orthap Trauma 14:490, 2000.
Habernek H, Wall ner T, Aschauer E, et al: Com parison of Ender nai ls,
dynamic hip screws, and Gamma nails in the treatment of peritrochan-
teric femora l fractures, Orthapedics 23: 121, 2000.
Haidukewych GJ: lntertrochanteric fractures: ten tips to improve results,
] Bane faint Surg 9 1A:712, 2009.
Haidukewych GJ, Berry D): Salvage of fai led interna[ fixation of intertro-
cha nteric hip fractures, Clin Orthap Relat Res 4 12: 184, 2003.
Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ: Reverse obliquity fractures of the
intertrochanteric region of the fe mur, f Bane jaint Surg 83A:643, 200 1.
Hardy DC, Drossos K: Slotted intramedullary hip screw nails reduce proxi-
mal mechanical unloading, Clin Orthap Relat Res 406: 176, 2003.
Herrera A, Dom ingo L). Calvo A, et ai : A co mparative study of trochanteric
fractures treated with the Gam ma nail or the proximal femoral nail,
lnt Orthap 26:365, 2002.
Hong JY, Su h SW, Park JH , et ai: Compariso n of soft- tiss ue serum markers
in stable intertrochanteric fracture: dynamic hip screw versus proximal
femora l nai l-a preliminary study, lnjury 42:204, 20 11.
Hornby R, Grimley Evans ). Vardo n V: Operative or conservative treatment
fo r trochanteric fractures of the femur: a randomised epidemiological
triai in elderly patients,] Bane foint Surg 71 8 :6 19, 1989.
Hwang LC, Lo WH , Chen WM , et ai: lntertrochanteric fractures in
adu lts younger than 40 years of age, Arch Orthap Trauma Surg 121:1 23,
200 1.
Tm G l, Shin YW, Song YJ: Potentially unstable intertrochanteric fra ctures,
J Orthap Trauma 19:5, 2005.
)anzing HM, Ho uben BJ, Brandt SE, et ai: TI1e Gotfried perc utaneous com-
pression plate ve rsus the dynamic hip sc rew in the treatment of pertro-
chanteri c hip fractures: minimal invasive treatment redu ces operative
time and postoperative pain, j Trauma 52:293, 2002.
Joseph TN, Chen AL, Kummer F), et ai: The effect of posterior sag on the
fixation stabili ty of intertrochanteric hip fractures, j Trauma 52:544,
2002.
Kaplan K, Miyamoto R, Levine BR, et al: Surgica l managem ent of hip frac-
tures: an evidence- based review of the literature, part li: Intertrochante-
ric fractures, J Am Acad Orthap Surg 16:665, 2008.
Kosyga n KP, Mohan R, Newm an RJ: The Gotfried percutaneous compression
plate compareci with the conve ntional hip screw fo r the fixation of inter-
trochanteric fractu res of the hip, J Bane jaint Surg 84B:l 9, 2002.
CAPÍTULO 55 FRATURAS E LUXAÇÕES DO QUADRIL
Kouvidis GK, Sommers MB, G iannoudis PV, et ai: Comparison of migration
behavior between singl e and dual lag screw implants for intertrochante-
ric fracture fixation, j Orthap Surg Res 4:16, 2009.
Kova l KJ, Zuckerman JD: Hip fractures, part Il: evaluation and treatment of
in tertrochanteric fractures , J Arn Acad Orthap Su rg 2:1 50, 1994.
Kregor PJ, O bremskey WT, Kreder HW, et ai: Evidence-based orthopaedic
trauma working group, j Orthop Trauma 19:63, 2005.
Kubiak EN, Bong M, Park SS, et ai: Jntramedullary fixation of un stable
intertrochanteric hip fractures: one o r two lag screws, f Orthap Trauma
18:1 2, 2004.
Kukla C, Heinz T, Gaebler C, et ai: The standard Gamma nail: a critica i
analysis of 1000 cases, j Trauma 5 1:77, 200 1.
Kuzyk PRT, Lobo ]. W helan D, et ai: Bio mechanical evaluati on of extrame-
dullary versus intramedullary fixation for reverse obliquity intertrochan -
teric frac tures, J Orthap Trauma 23:31, 2009.
Kyle RF, Ell is TJ, Templeman DC: Surgica l treatment of intertrochanteric hip
fractures with associated femora l neck fractures using a sliding hip screw,
j Orthap Trauma 19: l , 2005.
Langford]. Pillai G, Ugliailoro AD, Yang E: Perioperative lateral trochanteric
wall frac tures: sliding hip sc rew ve rsus percutaneous compression plate
for intertrochan teric hip fractures, J Orthop Trauma 25: 19 1, 2011.
Lee YS, Huang HL, Lo TY, Huang CR: Dynamic hip screw in the treatment
of intertrochanteric frac tures: a comparison of two fixation methods,
lnt Orthap (SICOT) 3 1:683, 2007.
Li ndskog DM, Baumgaertner MR: Unstable intertrochanteric hip fractures
in the elderly, j Am Acad Orthap Surg 12:1 79, 2004.
Lorich DG , Gell er DS, Nielson JH: Osteoporotic pertrochanteric hip fractu-
res: management and current controversies, Jn str Caurse Lect 53:44 1,
2004.
Lunsjo K, Ceder L, Tho rngre n KG, et ai: Extramedullary fixation of 569
unstable intertrochanteric fractures: a rando mi zed multicenter triai of
th e Medoff sliding plate versus three other screw- plate systems, Acta
Orthap Scand 72: 133, 200 1.
Mahomed MN , Harrington IJ, Hearn TC: Biomechanical analysis of the
Medoff sliding plate, j Trauma 48:93, 2000.
McConn ell T, Tornetta P 3rd, Benson E, et ai: Gluteus medius tendon injury
du ring reaming fo r Gamma nail insertion, Clin Orthap Relat Res 407:199,
2003.
Miedel R, Ponzer S, Tornkvist H, et ai: The standard Gamma nail o r the
Medoff sliding plate fo r unstable trochanteri c and subtrochanteric frac-
tures: a randomised, co ntroll ed triai, ] Bane foint Surg 87B:68, 2005.
Mi n WK, Kim SY, Kim TK, et ai: Proxi mal femo ral nail for the treatment of
reverse obliquity intertrochanteric fractures compareci with Gamma nail,
f Trauma 63: 1054, 2007.
Moroni A, Faldini C, Pegreffi F, et ai: D ynam ic hip sc rew compareci
with externai fixation for treatment of osteoporotic pertrochanteric
frac tures: a prospective, rando mized study, J Bane ]aint Surg 87 A:753,
2005.
Ol sson O: Alternative techniques in trochanteric hip fracture surgery, Acta
Orthap Scand 7 1:4, 2000.
Olsson O, Ceder L, Hauggaard A: Femoral shortening in intertrochanteric
fractures: a comparison between th e Medoff sliding plate and the com -
pression hip screw, J Bane jaint Surg 838:572, 200 1.
Osn es EK, Lofthus CM, Falch )A, et ai: More postoperative femora l fractures
with the Ga mma nail than the slid ing screw plate in the treatment of
trochanteric fractures, Acta Orthop Scand 72:252, 2001.
Pajarinen j, Lindahl J, Michelsso n O, et ai: Pertrochanter ic femora l fractures
treated with a dynamic hip screw ora proximal femora l nail: a random i-
sed study comparing postoperative rehabili tati on , J Bane Jai nt Surg
878:76, 2005.
Palm H , )acobsen S, Sonne- Holm S, et ai: lnteg rity ofthe lateral femora l wall
in intertrochanteric hip fractures: an important predictor of a reopera-
tion, j Bane jaint Surg 89A:470, 2007.
Park SY, Ya ng KH , Yoo JH , et ai: The treatment of reverse obliquity inter tro-
chanteri c fractures with the intramedullary hip nail, J Trauma 65:852,
2008.
Parker MJ, Bowers TR, Pryor GA : Sliding hip sc rew versus the Targon PF
nail in th e treatment of trochanteric fractures of the hip: a rando mised
tria i of 600 fra ctures, f Bane fain t Surg 948:39 1, 201 2.
@Jlij:t PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM AD ULTOS
Parker MJ, Handoll HH: Gamma and other cephalocondylic intramedull ary
nails versus extramedull ary impl ants for extracapsular hip fractures,
Cachrane Database Syst Rev 4:CD000093, 2002.
Perez EA, jahangir AA, Mashru RP, Russell TA: Is there a gluteus m ed ius
tendon injury during rea ming through a modified m edial trochanteric
portal? A cadaver study, f Orthap Trauma 22:S21 , 2008.
Peyser A, Weil Y, Brocke L, et ai: Percutan eous compression plating versus
compression hip screw fixation for th e treatment of in tertrochanteric hip
fractures, Injury 36: 1343, 2005.
Peyse r A, Weil Y, Brocke L, et ai: A prospective, randomised study comparing
the percutaneous compression plate and the compression hip screw for
the treatment of intertrochanteric fractures of the hip, J Bane Jaint Surg
88B:l210, 2007.
Ropars M, Mitton D, Skalli W: Minimally invasive screw plates for surgery
of unstable intertrochanteric femoral fractures: a biomechani cal compa-
rative study, Clin Biamech 23:1012 , 2008.
Ruecker AH, Rupprecht M, Gruber M, et ai: The treatment ofintertrochanteric
fractures: results using an intrameduLlary nail with integrated cephalocer-
vical screws and linear compression, J Orthap Trauma 23:22, 2009.
Russell TA, Mir HR, Ston eback J, et ai: Avoidance of malreductio n of proxi-
mal femoral shaft fractures with th e use of a minimally invasive nail
insertion technique (MIN IT), f Orthap Trauma 22:39 1, 2008.
Sadowski C, Lubbeke A, Saudan M, et ai: Treatm ent of reve rse oblique and
transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail
or a 95 degree screw-plate: a prospective, rand omized study, J Bane faint
Surg 84A:372, 2002.
Saudan M, Lubbeke A, Sadowski C, et al: Pertrochanteric fractures: is there
an advantage to an intram edullary nam A randomi zed, prospective study
of 206 patients comparing the dynam ic hip screw and proximal femoral
nail, J Orthap Trauma 16:386, 2002.
Schipper IB, Steyerberg EW, Castelein RM , et ai: Reliabili ty of th e AO/ ASIF
classificati on for peritrochanteri c fem o ral fractures, Acta Orthap Scand
72:36, 2001.
Stann ard JP, Harris HW, Volgas DA, et ai: Functional outcome of patients
with femoral head fra ctures associated with hip dislocation s, Clin Orthap
Relat Res 377:44, 2000.
Strauss E, Frank J, Lee J, et ai: Helical biade versus sliding hip screw for
treatment of unstable intertrochanteric hip fractures: a biomechanical
evaluation , Injury 37:984, 2006.
Su BW, Heyworth BE, Protopsaltis TS, et ai: Basicervical versus intertrochan-
teric fractures: an analysis of radiographic and fun ctional outcomes,
Orthapedics 29:919, 2006.
Su ET, DeWal H, Ku mmer FJ, et ai: The effect of an attachable lateral support
plate on the stabili ty of in tertrochanteric fracture fixation with a sliding
hip screw, f Trauma 55:504, 2003.
Utrilla AL, Reig LS, Munoz FM, Tufanisco CB: Trochanteric Gamm a nail
and compression hip screw for trochanteric fractures: a randomzed,
prospecti ve, comparative study in 210 elderly patients with a new design
of the Gamma nail, f Orthap Trauma 19:229, 2005.
Wong TC, Chiu Y, Tsa ng WL, et ai: A double- blind, prospective, randomised,
controlled triai of minim ally invasive dynami c hip screw fixation of inter-
trochanteric fractures, Injury 40:422, 2009.
Yang E, Qureshi S, Trokhan S, Joseph D: Gotfried percutaneous compression
plating compared with sliding hip screw fixat ion of intertrochanteri c hip
fractures: a prospective randomi zed study, / Bane faint Swg93A:942, 2011.
Yetkin ler DN, Goodman SB, Reindel ES, et ai: Mechanical eva luation of a
ca rbonated apatite cement in th e fixation of unstable intertrochanteric
fractures, Acta Orthap Scand 73: 157, 2002.
FRATURAS SUBTROCANTÉRICAS
Afsa ri A, Liporace F, Lindvall E, et ai : Clamp -assisted reductio n of high
subtrochanteric fractures ofth e femur, f Bane faint Su rg9 1A: l 9 13 , 2009.
Bedi A, Toan Le T: Subtrochanteri c femur fracture, Orthap Clin Na rth Am
35:473, 2004.
Bredbenner TL, Snyder SA, Mazloomi FR, et ai: Subtrochanteri c fixation
stability depends on discrete fracture surface points, Clin Orthap Relat
Res 432:217, 2005.
Ceder L: The difficult extracapsul ar hip fracture (including subtrochanteric),
Cu rr Ortlwp 14:93, 2000.
Crist BD, Ka hl afi A, Hazelwood SJ, Lee MA: A biomechanical comparison
of locked pia te fixation with percutaneous inse rtion capabili ty versus the
angled bi ade plate in a subtrochanteri c fra cture gap model, f Orthap
Trauma 23:622, 2009.
DiCicco JD III, Jenkins M, Ostrum RF: Retrograde nailing for subtrochan-
teric femur fractures, Am f Orthap 29:4, 2000.
Floyd JCP, O'Toole RV, Stall A, et ai: Biomechan ical comparison of proximal
locking plates and biad e plates fo r the treatment of co mminuted subtro-
chanteric femoral fractures, f Orthap Trauma 23:628, 2009.
Forward DP, Doro CJ, O'Toole RV, et ai: A biomechanical comparison of a
locking pia te, a nail, an d a 95º angled biade plate for fixation of subtro-
chanteric femoral fractures, f Orthap Trauma 26:334, 2012.
Gardner MJ, Henl ey HB: Harbarview illustrated tips and tricks in fracture
surgery, Philadelphia, 20 10, Lippincott Williams and Wilkins.
Grisell M, Moed BR, Bledsoe JG: A biomechanica l comparison of trochan-
teric nail proximal screw configurati ons in a subtrochanteric fra cture
model, f Orthap Traum a 24:359, 20 10.
Herscovici D, Pistel WL, Sanders RW: Evaluation and treatment of high
subtrochanteric femur fractures, Orthapedics 29:27, 2000.
Kloen P, Rubel IF, Lyden JP, et ai: Subtrochanteri c fracture after cannulated
screw fixation of femoral neck fractures: a report of four cases, f Ortlwp
Trauma 17:225, 2003.
Kuzyk PRT, Bhandari M, McKee MD, et ai: Intramedullary versus extrame-
dullary fixation for subtrochanteric fem ur fracture s, f Orthap Trauma
23:465, 2009.
Lee PC, Hs ieh PH , Yu SW, et a i: Biologic plating versus intramedull ary
nailin g for comminuted subtroch ante ric fra ctures in young adu lts:
a prospec tive, randomi zed s tudy of 66 cases, f Trauma 63: 1283,
2007.
Miedel R, Ponzer S, Tiirnkvist H , et ai : The sta ndard Gamma nail or the
Medoff sliding plate for unstable trochanteri c and subtrochanteric frac-
tures: a randomised, co ntrolled triai, f Bane faint Surg 87B:68, 2005.
Neher C, Ostrum RF : Treatm ent of subtrochanteric femur fractures using a
submusc ular fi xed low-angle plate, Am f Orthap 32:29, 2003.
Ostrum RF, Marcantonio A, Ma rbu rger R: A criticai ana lysis of th e eccentric
starting point for trochanteric intramedullary femoral nailing, f Orthap
Trauma 22:S25, 2008.
Rahme DM, Harri s IA: Intram edullary nailing versus fixed angle biade
plating for subtrochanteric femoral fra ctures: a prospective randomised
co ntrolled triai, f Orthap Swg 15:278, 2007.
Ricci WM , Schwappach J, Tucker M, et ai: Trochanteric versus piriformis
entry portal for the treatment of femoral shaft fractures, f Orthap Trauma
22(3 Suppl):S9 , 2008.
Roberts CS, Nawab A, Wang M, et ai: Second generation intramedullary
nailing of subtrochanteric femur fractures: a biomechanical study of frac-
ture site motion , f O rthap Trauma 16:231, 2002.
Robinson CM, Hou shian S, Kahn LAK: Trochanteric-entry long cephalome-
dullary nailing of subtrocanteric fractures caused by low-energy trauma,
J Bane faint Swg 87 A:22 17, 2005.
Saarenpiiii !, Heikkinen T, jalovaara P: Treatment of subtrochanteric
fractures: a comparison of th e Gamma nail and the dynamic hip
screw: short-term outcome in 58 patients, lnt Orthap (SICOT) 31:65,
2007.
Streubel PN, Wong AHW, Ricci WM, Ga rdn er MJ: Is there a standard tro -
chanteric entry site for nailing of subtrochanteri c femur fra ctures?
J Orthap Trauma 25:202, 2011.
Van Doorn R, Stapert JW: The long Gamma nail in the treatment of 329
subtrochanteric fractures with major extension into th e femoral shaft,
Eur f Swg 166:240, 2000.
FRATURA, LUXAÇÃO E FRATURA-LUXAÇÃO DO QUADRIL
Alonso JA, Shaw DL, Maxwell A, et ai: Scattered radiation during fixati on of
hip fra ctures: is dista nce alo ne enough protection? f Ban e faint Swg
83B:81 5, 2001.

Alonso )E, Volgas DA, Giordana V, et ai: A review of the treatment of hip
dislocations associated with acetabular fra ctures, Clin Orthap Relat Res
377:32, 2000.
Brooks RA, Ribbans WJ: Diagnosis and imaging studies of traumatic hip
dislocations in the adult, C/in Orthap Relal Res 377:15, 2000.
Cornwall R, Radomisli TE: Nerve injury in traumatic dislocation of the hip,
Clin Orthap Relat Res 377:84, 2000.
Droll KP, Broekhuyse H, O'Brien P: Fracture of the femoral head,] Am Acad
Orthap Surg 15:716, 2007.
Foulk DM, Mullis BH: Hip dislocation : evaluation and management, f Am
Acad Orthap Surg 18:199, 2010.
Ganz R, Gil! TJ, Gautier E, et ai: Surgical di slocation of the adult hip: a
technique with fui! access to the femoral head and acetabulum without
the risk of avascular necrosis,] Bane faint Surg 83B:l l 19, 2001.
Gardner Mj, Suk M, Pearl e A, et ai: Surgical dislocation of the hip for frac-
tures of the femoral head, J Orthap Trauma 19:334, 2005.
Goddard Nj: Classification of traumatic hip dislocation, Clin Orthap Relat
Res 377: 11, 2000.
Keel MJB, Bastian JD, Büch ler L, Siebenrock KA: Surg ical dislocation of the
hip for a locked traumatic posterior dislocation with associated femoral
neck and acetabular fractures, ] Bane foint Surg 92B:442, 201 O.
Mehta S, Routt MLC )r: Jrreducible fracture-dislocations of the femoral head
without posterior wall acetabular fractures, ] Orthap Trauma 22:686,
2008.
Pape HC, Rice J, Wolfram K, et ai: Hip di slo cat ion in patients with mul-
tiple injuries: a follow-up investigation, Clin Orthap Re/at Res 377:99,
2000.
Phillips AM, Konchwalla A: The pathologic features and mechanism of trau -
matic dislocation of the hip, Clin Ort/10p Relat Res 377:7, 2000.
Rodriguez-Merchan EC: Coxarthrosis after traumatic hip dislocation in the
adult, Clin Orthop Relat Res 377:92, 2000.
Rodriguez-Merchan EC: Osteonecrosis of the femora l head after traumatic
hip dislocation in the adult, Clin Orthop Relat Res 377:68, 2000.
CAPÍTULO 55 FRATURAS E LUXAÇÕES DO QUADRIL
Sahin V, Karakas ES, Aksu S, et ai: Traumatic dislocation and fracture-dislocation
of the hip: a long-term follow-up study, J Trauma 54:520, 2003.
Schmidt GL, Sciull i R, Altman GT: Knee injury in patients experiencing a
high-energy traumatic ipsilateral hip dislocation, ] Bane foint Surg
87 A:l200, 2005.
Siebenrock KA, Gautier E, Woo AKH, Ganz R: Surgical dislocation of the
femoral head for joint debridement and accurate reduction of fractures
of the acetabulu m, f Orthap Trauma 16:543, 2002.
Sink EL, Beaulé PE, Sucato D, et ai: Multicenter study of complications
following surgi cal dislocation of the hip, f Bane Jaint Surg 93A:l 132, 201 1.
Solberg BD, Moon CN, Franco DP: Use of a trochanteric flip osteotomy
improves outcomes in Pipkin IV fractures, Clin Orthop Relat Res 467:929,
2009.
Stannard JP, l-larris HW, Volga! DA, et ai: Functional outcome of patients
with femoral head fractures associated with hip dislocations, Clin Orthop
Relat Res 377:44, 2000.
Szpalski M, Descamps PY, l-layez JP, et ai: Prevention of hip lag screw cut out
by cement augmentation: description of a new technique and prelimi-
nary clinicai results, J Orthap Trauma 18:34, 2004.
Tabuenca ), Truan j R: Knee injuries in traumatic hip dislocation, Clin Orthop
Relat Res 377:78, 2000.
Tannast M, Pleus F, Bonel H, et ai: Magnetic resonance imaging in traumatic
posterior hip dislocation, J Orthop Trauma 24:723, 2010.
Toms AD, Williams S, White SH: Obturator dislocation of the hip,] Bane
Joint Surg 83B:l l 3, 2001.
Westrich GJ-1, Rana AJ, Terr y MA, et ai: Tluomboembo lic disease prophyla-
xis in patients with hip fracture: a multimodal approach, ] Orthop
Trauma 19:234, 2005.
Yang EC, Cornwall R: lnitial treatment of traumatic hip dislocations in the
adu lt, Clin Orthop Relat Res 277:24, 2000.
As referências completas estão disponíveis em www.
expertconsu lt.com.
FRATURAS ACETABULARES 2771 Momento da Cirurgia 2781 MANEJO INICIAL 2794
TRATAMENTO INICIAL 2771 Escolha da Abordagem Cirúrgica 2782 ANATOMIA 2795
ANATOMIA 2771 Padrões Específicos de Fratura 2783 CLASSIFICAÇÃO 2795
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA 2774 CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS 2789 AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA 2799
CLASSIFICAÇÃO 2777 RESULTADOS E COMPLICAÇÕES 2789 TRATAMENTO 2803
TRATAMENTO 2778 ARTROPLASIA TOTAL DO Tratamento Inicial 2803
Indicações para Tratamento QUADRIL COMO TRATAMENTO Fase Reconstrutiva 2808
Conservador 2778 PARA FRATURAS ACETABULARES 2792
Indicações para Tratamento FRATURAS PÉLVICAS 2793
Cirúrgico 2781

FRATURAS ACETABULARES os pacientes necessitam de tração esquelética se o quadril estiver

O tratamento de fraturas do acetábulo é uma área complexa da
ortopedia que está sendo continuamente aperfeiçoada. Isso envolve
uma necessária curva de aprendizado, provavelmente melhor
documentada em um trabalho realizado por Matta e Merritt sobre
as primeiras 100 fraturas acetabulares tratadas cirurgicamente por
Matta. O agrupamento cronológico das reduções cirúrgicas em
grupos de 20 demonstrou claramente que a experiência melhorou a
capacidade de evitar reduções insatisfatórias e realizar reduções ana-
tômicas (Fig. 56-1). Kebaish, Roy, e Rennie demonstram esse mesmo
conceito ao comparar as reduções obtidas por cirurgiões experientes
em trauma pélvico com aquelas obtidas por cirurgiões menos expe-
rientes, que tinham uma taxa bem menor de redução anatômica
(Fig. 56-2).
TRATAMENTO INICIAL
As fraturas acetabulares são geralmente causadas por traumas de alta
energia, e lesões associadas são frequentes. O manejo de todo o
paciente deve seguir o protocolo Advanced Trauma Life Support
(ATLS), com o tratamento ortopédico da fratura acetabular devida-
mente integrado no plano de tratamento. No geral, o tratamento
cirúrgico de uma fratura acetabular não deve ser interpretado como
uma emergência, exceto quando faz parte do manejo de uma fratura
exposta ou for realizado para uma fratura associada a uma luxação
irred utível do quadril. No último caso, a redução aberta urgente da
luxação do quadril seguida por tratamento da fratura associada é
necessária para diminuir o risco de complicações de osteonecrose e
dano cartilaginoso contínuo na cabeça femoral.
A redução fechada das lu.xações do quadril deve ser realizada
com sedação no serviço de emergência o u com anestes ia geral e
fluoroscópia. O paciente pode, então, ser colocado em tração
esquelética, se necessário, para manter a redução e uma possível leve
distração do quadril, enquanto as outras lesões agudas são tratadas e
estudos radiográficos da pelve são obtidos. Evidentemente, nem todos
estável com o paciente em uma almofada ortopédica para abdução.
No entanto, temos a tendência de colocar a maioria dos pacientes com
fraturas potencialmente cirúrgicas em tração esquelética de 20 a 35
libras (de 9 a 16 kg) enquanto eles estão na área de reanimação
para minimizar mais lesões na cabeça femoral causadas pelas
superfícies afiadas da fratura. Se a tração for utilizada, recomen-
damos o uso de pinos de tração distal no fêmur para facilitar a flexão
do joelho durante a cirurgia subsequente.
Historicamente, a fratura com luxação central do quadril fo i
usada para descrever qualquer fratura acetabular com subluxação
medial da cabeça femoral. Embora essa terminologia tenha sido
substituída por sistemas de classificação de fratura mais descri-
tivos, uma fratura com luxação central do quadril verdadeira com
a cabeça femoral completamente luxada mediaimente na pelve é
uma lesão incomum que requer tratamento urgente (Fig. 56-3).
A cabeça femoral pode ser travada entre os fragmentos da fratura,
tornando a redução extremamente difícil. Deve-se tentar uma
redução fechada com anestesia geral e assistência fluoroscópica.
Após a redução, a cabeça femoral fica extremamente instável e se
desloca facilmente de novo na pelve se a tração esquelética não
for mantida.
Se a redução fechada de uma luxação do quadril associada a
uma fratura acetabular não for bem-sucedida, o tratamento ime-
diato do quadril depende da experiência do cirurgião. Uma rápida
tomografia computadorizada da pelve com cortes de 3 mm pode
demonstrar a obstrução à redução da luxação do quadril e do padrão
de fratura acetab ular, o que tornará possível a formulação de um
plano cirúrgico para redução aberta e fixação interna (RAFI) (Fig.
56-4). Se indicada, a transferência para uma instalação capaz de
administrar tais lesões deve ser realizada prontamente.
ANATOMIA
O acetábulo pode ser descrito como uma cavidade hemisférica
incompleta com uma superfície articular invertida em formato de

2771
WW) PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

1-20 20-40 40-60 60-80 80-1 00
Grupos de 20
A B
O!ijli;f!im'19 A, Porcentagem de
reduções anatômicas por grupo
de 20 para os 100 primeiros casos. B,
Número de reduções insatisfatórias
de fraturas acetabulares desviadas
por grupo de 20 para os 100 primeiros
casos cirúrgicos de Matta. (De Matta
JM , Merritt PO: Di splaced acetabul ar
1-20 20-40 40-60 60-80 80-1 00
fractures, Cfin Orthop Relat Res 230:83,
Grupos de 20
1988 )

100
=Cirurgião experiente
=Cirurgião menos experiente
80

60

40

Anatômica Leve Moderada Grave

H!iji!;tgiEm Qualidade da redu ção de fraturas acetabulares

obtidas por cirurgiões experientes em trauma pélvico em relação
aos cirurgiões menos experientes. A leve incongruência é definida
como até 4 mm de desvio da fratura; a incongruência moderada
de 4 a 10 mm e a incongruência grave como mais de 10 mm. (De
Kebaish AS, Roy A, Rennie W: Displaced acetabular fractures: long-te rm
fo llow-up, J Trauma 31:1539, 199 1.)
h[riii;HE!19 Fratura acetabular transversa com fratura com
luxação central do quadril verdadeira; a cabeça femoral intrapél-
vica pode ficar bloqueada entre os fragmentos superiores e infe-
riores da fratura.

O@ihHEIJt Radiografia pélvica anteroposterior (A) e tomografia computadorizada (B) de luxação do quadril irredutível com
fratura acetabular da parede posterior. Fragmento da parede posterior está preso, bloqueando a redução.

- Coluna -
Coluna anterior Coluna
posterior posterior
O!§li;HEl19 Conceito de duas colunas de Letournel e Judet
utilizado na classificação de fraturas acetabulares (ver texto).
O@lhMEa Cúpula superior do acetábulo.
ferradura que rodeia a fossa cotiloide não articular. Esta cavidade
articu lar é composta e sustentada por duas colunas de ossos, descri-
tas por Letournel e Judet como um Y invertido (Fig. 56-5). A coluna
anterior é composta pela metade anterior da crista ilíaca, as espinhas
ilíacas, a metade anterior do acetábulo e o púbis. A coluna posterior
é composta pelo ísquio, a espinha isquiática, a metade posterior do
acetábulo e o osso denso que forma a incisura isquiática. A coluna
posterior mais curta termina na sua intersecção com a coluna ante-
rior no topo da incisura isquiática. O conceito de coluna é utilizado
na classificação dessas fraturas e é fundamental para a discussão dos
padrões de fratura, abordagens cirúrgicas e fixação interna.
A cúpula, ou teto do acetábulo, é a porção de sustentação de
peso da superfície articular que suporta a cabeça femoral (Fig. 56-6).
A restauração anatôm ica da cúpula com redução concêntrica da
cabeça femoral abaixo desta cúpula é o objetivo de ambos os trata-
mentos cirúrgicos e conservador. A superfície quadrilátera é uma
placa plana de osso que forma a borda lateral da cavidade pélvica
verdadeira; portanto, encontra-se adjacente à parede medial do ace-
tábulo (Fig. 56-7). A eminência iliopectínea é a proeminência na
coluna anterior que fica diretamente sobre a cabeça femoral. Tanto
a superfície quadrilátera como a eminência iliopectínea são finas e
encontram-se adjacentes à cabeça femoral, o que limita os tipos de
fixação que podem ser utilizados nessas regiões.
As estruturas neurovasculares que passam através da pelve
ficam em risco durante a lesão original e tratamento subsequente,
e as várias abordagens cirúrgicas são projetadas em torno dessas
CAPÍTULO 56 FRATURAS DO ACETÁBULO E DA PELVE fmllll
Eminência
iliopectínea
A B
O@ll;MEIJt A, Eminência iliopectínea sobrepõe a cúpula do
acetábulo. B, Superfície quadrilátera localizada adjacente à parede
medial do acetábulo.
Artéria e nervo
0!ijilmim9 Piriforme dividindo a incisura isquiática maior,
sendo fundamental para esta região. O nervo isquiático é mos-
trado de ixa ndo a pelve abaixo deste músculo; a artéria glútea
superior, a veia e o nervo estão acima dele.
estruturas. O nervo isquiático, que parte da incisura isquiática maior
inferior ao músculo piriforme, frequentemente é lesado com fratu-
ras com luxação posterior do quadril e fraturas com deslocamento
posterior (Fig. 56-8). O funcionamento dos componentes tibiais e
fibulares comuns do nervo isquiático deve ser cuidadosamente
documentado no serviço de emergência e depois das intervenções
subsequentes (incluindo a redução de uma luxação do quadril e as
mudanças na tração). O nervo isquiático apresenta variação fre-
quente em sua relação com o músculo piriforme à medida que ele
sai da incisura isquiática, com separação comum dos ramos tibiais
e fibulares neste nível. A artéria glútea superior e o nervo saem da
incisura isquiática maior em sua porção mais superior e podem
estar presos ao osso nesse nível por fixações fasciais variáveis .
As fraturas que entram na porção superior da incisura isquiática
maior podem estar associadas à hemorragia significativa, possivel-
mente exigindo angiografia com embolização da artéria glútea supe-
rior. Antes de realizar as abordagens estendidas que dependem de um
pedículo vascular com base na artéria glútea superior, recomenda-se
a confirm ação angiográfica pré-operatória de sua patência. O conhe-
cimento das relações intrapélvicas do tronco lombossacral, dos
vasos ilíacos comuns e externos e dos vasos epigástricos inferiores,
bem como da artéria e nervo obturadores, torna-se crucial à medida
que afastadores, pinças de redução, brocas e parafusos são utilizados.
_, PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
Músculo
reto
l
abdominal
O@mtljE a Anastomose venosa e a rterial entre sistemas
obturadores e ilíacos e xternos . Nest e exe mplo, a conexão se origina
de vasos epigástricos inferiores e passa so bre o ramo superior.
Uma relação an atômica particularmente notável é a grande anas -
tomose ocasiona l entre a artéria ilíaca externa ou artér ia ep igás -
tri ca inferior e a artéria obturatória conh ecida como caron a mortis
(F ig. 56-9). Falh a na li gadura dessa co nexão vascular durante a
abordagem ilioinguinal pode levar à hemor ragia significativa, que
é d ifíc il d e ser co ntro lada à m ed ida que os vasos ilíacos externos
estão mobilizados.
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
O acetáb ulo é avaliado rad iograficamente com uma incidência pélvica
anteroposterior, bem como com as incidências oblíq uas de 45 graus
da pelve descritas por Judet e Letournel, comum en te denominadas
incidências Judet. Na incidência ilíaca oblíqua, o feixe rad iográfico
fica quase perpendicular à asa ilíaca. Na projeção obturatriz oblíqua,
o feixe radiográfico fica quase perpendicu lar ao forame obturador.
A inclusão do quadril oposto no campo radiográfico nas incidências
anteroposterior e incid ências Judet é essencial para a avaliação dos
contornos simétricos que podem apresentar variações individuais
leves e para d eterminar a larg u ra da cartil age m a rtic ular normal em
cada projeção. O espaço livre med ial entre a cabeça fem ora l e a
lágr im a radiográfica nos quadris lesio nad os e não lesionado s deve
ser comparado na incidência anteroposterior como uma indicação
d e subluxação da cabeça femoral.
Os marcos radiográficos observados em cada incidência são
representados nas Figuras 56-10 e 56-11. Fraturas que atravessam a
colu na an terior interrompem a linh a iliopectínea, enquanto as fra-
turas q ue atravessa m a colun a posterior interrompem a linha iliois-
quiát ica. Cada pa d rão de fratura na class ificação de Letournel
e Judet apresen ta características radiográficas típicas em relação à
interrupção ou integr id ade dos m arcos radiográficos, con forme
mo strado por um a fratura da colun a posterior na Figura 56- 12.
A avaliação d os diversos tip os de fratura nas radiografias-padrão
h@i!;tljEII!) Marcos de radiografia padrão anteroposterior
do quadril. 1, Linha iliopectinea inici ando-se na incisura isqui ática
maior do ílio e estendendo-se até o tubérculo púbico. 2, Linha
ilioisquiática formada por quatro quintos posteriores de superfí-
cie quadrilateral do ílio. 3, Lágr im a radiográfica composta late-
ralmente da porção mais infer ior e interior do acetábulo e medial
à pa rte plana anterior da superfície quadrilateral do osso ilíaco.
4, Teto do acetábulo. 5, Borda do lábio a nterior do acetábulo. 6,
Borda do lábio posterior do acetábu lo.
exige compreensão d as impli cações tridimensionais do estado de
cada um dos m arco s radiográficos, bem como compreensão tridi-
m ensio na l da anatomia óssea pélvica e das variações possíveis das
linh as da fratura dentro de um d eterminad o p adrão de fratura. Na
sala de cirurgia, as três in cid ências-padrão pod em ser obtidas com
fluoroscopia. A restauração dos marcos rad iográfi cos é um gui a para
a adequação d a redução d a fratura . Borrelli et ai. d escreveram o uso
de radiografias da incidência de Jud et geradas a partir de dados de
tomografia computad o rizada que eles descobriram serem tão bons
ou melhores que as rad iografias convencionais na identificação de
características e classificação de fraturas.
A cúp ul a anatômica é uma est rutura tridimensional composta
pelo osso subcondral e sua cartilagem sob rejacente que se articula
com a porção de sustentação de peso da cabeça femoral. Vários
estudos concluíram que o fator m a is imp or tante que afe ta o resul-
tado a longo prazo em fraturas do acetábul o, tratadas tanto de modo
cirúrgico corno conse rvador, é a manutenção de urna redução con-
cên trica da cabeça femoral abaixo de urn a cúp ul a intacta ou anato -
rnicarnente reconstruída. A cúpula, ou teto, pode se r observada nas
incidências anteroposterior e Judet da pelve, mas o osso subcondral
mostrado em cada um a dessas incidências tem apenas de 2 a 3 mm
de largura e representa apenas aquela peq uena porção d a superfície
de sustentação de peso articular rea l que está tangente ao feixe de
raios X. Matta et ai. d esenvo lveram um sistema para quantificar
aproxim adam ente a cúp ula acetabular após a fratura, que eles cha-
maram de m edi ções d o "arco do te to". Essas m edições envolvem a
 CAPÍTULO 56 FRATURAS DO ACETÁBULO E DA PELVE

Margem
posterior do
ílio e da
incisura
isquiática

Coluna
iliopúbica

Lábio
posterior
do acetábulo
Lábio
anterior do
acetábulo

A B

h(dll;Jdmll 1ncidências de Judet do quadril. A, incidência oblíqua obturatriz. B, inci-

dência oblíqua ilíaca.

deter minação da quantidade do teto qu e permanece intacta em
cada um dos três padrões de incidência radiográficas: anteropos-
terior, ob líqua obturatriz e oblíqua ilíaca. O arco medial do te to é
medido na incidência anteroposterior, desenhando uma linh a ver-
tical através do teto do acetábulo até o seu centro geom étrico. Uma
seg unda linha é então desenhad a através do ponto em que a linha
da fratura intersecta com o teto do acetáb ul o e, novamente, até o
centro geométrico do acetábulo. O ângulo assim formado representa
o arco medial do teto (Fig. 56-13 A). Os arcos anteriores e posterio-
res do teto são determinados da mesm a maneira com as incid ên-
cias oblíqua obturatriz e ilíaca oblíqua, respectivamente (Fig. 56-13
B e C) . Embora estas sejam quantificações aprox imadas, elas são
útei s na avali ação de fraturas da coluna posterior ou anterior,
fraturas transversas, fraturas tip o T e fr aturas hemitransve rsas
associadas a fraturas da coluna anterior e posterior; apresentam
utilidade limitada para ava liação das fraturas de dupla coluna,
assim como d e fraturas qu e envo lvam a parede posterior. De
acordo com Matta et ai., se alguma das medições do a rco do teto
em fraturas desviadas for inferior a 45 g rau s, o tratam ento cirúr-
gico deve ser considerado.
A tomografia computadorizada (TC) é imprescindível no
tratamento de fraturas acetabulares . Os cortes axiais devem ser
reali zados com intervalos finos (3 mm) e espessuras de corte cor-
respondentes. Em geral, é incluída a pelve inteira para evitar perda
de uma porção da fratura e a comparação com o quadril oposto é
realiza da rotin eiramente. O cirurgião deve aprender a interpretar
a partir d e uma imagem à outra, seguindo as linhas de fratura e
visualizando as obliquidades e deslocamentos das linhas de frat ura
mostradas. Um modelo plásti co da pelve é útil para treinar e, pos-
teriormente, para o entendimento de fraturas mais complexas dire-
tamente no modelo. No geral, as linhas de fratura transversais e
fraturas das paredes anterior e posterior estão no plano sagital,
encontrando-se paralelas à superfície quadrilátera quando são vistas
em imagens axiais de TC (Figs. 56-14 e 56-15). Fraturas da coluna
anterior e posterior geralmente se estendem através da superfície
quadrilátera e no forame obturador co m uma orientação mais
coronal; contudo, tipos de fratura variantes podem não seguir essas
generalidades.
Alguns autores sugerem que as imagens axiais de TC superes-
timam a extensão da cominuição d as frat u ras acetabulares; no
entanto, na verdade, apenas as linh as de fratura s existentes são mos-
tradas nas im agen s. Por exemp lo, em fraturas transversais, movendo -
se prox imamente em cortes sucessivos, pequenos fragmentos das
paredes anterior e posterior se a mpliam e coalescem através do teto,
tornando-se o corte transversal axial do ílio. O que pode parecer se r
fragmentos separados d a parede anterior e posterior em co rtes
m a is inferiores é, na verdade, a extensão d istal de um único frag-
mento proximal. Uma linh a de fratura oblíqua divide o acetábulo,
d e modo que os cortes mais infe riores da TC pareçam ter três
fragmentos, quando, n a verdade, existem apenas dois. Ao estudar
os fragmentos individuais em múltiplos cortes sucessivos, toda a
fratura pode ser apreciada, fornecendo uma imagem tridimensional
MHZ$ PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADULTO S

H@l!;hU':I111 Fratura da co luna posterior do acetá-

bulo. A, In cid ê nci a anteroposterior mostra linh a iliopec-
tínea intact a, com a linha ili o isq ui át ica interrompida . B,
Incid ê nci a (Judet) ilíaca ob líqua mostra co luna posterior
interrom pida e parede anterior intacta . C, In cid ê ncia (Judet)
obturatriz ob líqu a mostra coluna anterior intacta de perfil.

0<:>
,_....,<0,..

00 ....
· j-0 ........

Feixe de Roentgen
......................................... Arco anterior ,i;.·....

....(. ......... Arco medial

J
. ... .7.::J. .. do teto VJ · _ .......... Arco posterior
doteto
"·· Â' .
··· ..
---- ")>º
•••
··.. &
···...··...e,.,

A B e
H@l!;fflm!I Medi ção do "arco do teto", co nforme descrito por Matta et ai. A, Arco medial do teto é medido na incidência ante-
roposterior. B, Arco ante rior do teto é medido em uma incid ê ncia ob líq ua obt urat riz com ângulo de 45 graus. C, Arco posterior do teto
é medido em uma inc id ê ncia ilíaca ob líqu a com â ngulo de 45 graus.

mental verdadeira. As reconstruções coronal e sag ital da fratura de
alta resolução são úteis na avaliação pré-operatória de fraturas com-
plexas d elineand o fraturas que se encontram diretamente no p lano
de uma determinada imagem axial de TC.
Exames de TC podem fornecer a mesma informação sobre a
cúpula acetabular como as medidas do arco do teto nas radiografias
oblíqua e anteroposter ior. Exames de TC axiais mostram que os
10 mm superiores ao teto acetab ular estão intactos e correspondem
às medições radiográficas do arco do teto com ângulo d e 45 graus.
A fratura da fossa cotilo id e parece não prejudicar a estabilidad e da
cabeça femora l sob a cúp ula se a fossa se estender para dentro de
10 111111 do ápice do teto e a superfície articular estiver intacta.

As reconstruções tridimensionais de TC (Fig. 56- 16) de uma
fratura se tornaram sofisticadas e podem ser projetadas em várias
vistas diferentes, com subtração da cabeça do fêmur que mostra carac-
terísticas únicas dos vários padrões de fratura. Alguns cirurgiões que
tratam fraturas acetabulares consideram bastante útil o uso rotineiro
dessas reconstruções. Nós obtemos, ocasionalmente, reconstruções
tridimensionais em fraturas complicadas, mas geralmente depende-
mos de TC axiais com reconstruções coronal e sagital correlacionadas
com as vistas de radiografia padrão tridimensionais.
CLASSIFICAÇÃO
A classificação das fraturas acetabul ares descritas por Letournel e
Judet (Fig. 56-17) é o método de classificação comumente utilizado.
Neste método, as fra turas acetabulares estão divididas em dois
grupos básicos: fraturas simples e os tipos mais complexos, fraturas
associadas. As fraturas do tipo simples são fraturas isoladas de uma
parede ou colun a juntamente com frat uras transversais; esse tipo
inclui frat uras da parede posterior, coluna posterior, parede anter ior
Fraturas transversais e da parede
)
- Fraturas da coluna
h[rill;b'Ll19 Orientação das linhas de fratura at ravés do ace-
tábulo, como observada na tomografia computadorizada.
CAPÍTULO 56 FRATURAS DO ACETÁB ULO E DA PELVE
ou coluna anterior e fraturas transve rsa. Os tipos de fraturas asso-
ciadas apresentam geometrias de fraturas mais complexas e incluem
as fraturas do tipo T, fraturas combinadas da coluna e parede pos-
terior, fraturas combinadas transversas e parede posterior, fraturas
da coluna anterior com uma frat ura hemitransversa posterior e fra-
turas de dupla coluna.
Embora vários dos tipos de fratura associadas envolvam ambas
as partes da coluna do acetáb ulo, a designação de fratura de dupla
coluna nessa classificação indica que nenhum dos fragmentos da
fratura articu lar do acetábulo mantém a continuidade óssea com o
esqueleto axial: uma linha de fratura divide o ílio, de modo que a
articulação sacroilíaca não fique ligada a qualquer segmento articular.
iâ@ii;ME!ID A, Fratura da coluna a nter ior com orientação de
fratura típ ica . B, Frat ura da parede posterior.
iâ[riii;@E19 A-C, Reconstru ção tridimen-
sional por TC de fratura de dup la coluna .
WW:t PARTE XV FRATURAS E LUXAÇ ÕES EM ADULTOS

Tipos de fratura simples

A B e D E

Tipos de fratura associada

F G H J

0(dll;MD9 Classificação de Letournel e Judet de fraturas acetabulares. A, Fratura da parede posterior. B, Fratura da coluna pos-
terior. C, Fratura da parede anterior. D, Fratura da coluna anterior. E, Fratura transversa. F, Fratura da coluna posterior e da parede
posterior. G, Fratura transversa e da parede posterior. H, Fratura tipo T. 1, Fratura hemitransversa posterior e da coluna anterior. J,
Fratura completa de dupla coluna.

O sinal de esporão, mostrado na incidência obliqua obturatriz é um

sinal patognomônico de uma fratura de dupla coluna. Ele representa
a porção restante do ílio que ainda está ligada ao sacro e é observado
projetado lateralmente ao acetábulo mediaimente luxado (Fig. 56- 18) .

TRATAMENTO

Com aco mp anhamento por período prolongado das fr aturas ace-

tabulares tratadas cirurgicamente, fico u claro que as fraturas, mesm o
com pequenas incongruências residuais da porção crítica do acetá-
bulo, levara m à artrite com m aior frequ ência qu e as fra turas sem e-
lhantes com reduções mais anatômicas. Com base nessas informações,
as indicações para RAFI de fra tu ras ace tabulares torn aram -se m ais
ampli adas.

• INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO

CONSERVADOR

1 FRATURAS NÃO DESVIADAS E LEVEMENTE

DESVIADAS
Fratu ras qu e cru zam a cú pula de sustentação de peso, m as estão
desviadas menos de 2 mm, podem se r tratadas se m carga por 6 a 12
semanas, dependendo das características da fra tura. As rad iografias
deve m ser obtidas imediatamente após o paciente ser mobili zado, e
depois peri odicamente, para assegurar que não haja desvio. Ocasio-
nalmente, isso requer um exam e repetid o de TC para avaliar a
m anutenção da redução.
· •BEi Sinal de esporão em fratura de acetábulo de dupla
coluna.
1 FRATURAS COM DESVIO SIGNIFICATIVO, MAS NAS
QUAIS A REGIÃO DA ARTICULAÇÃO ENVOLVIDA
NÃO É CONSIDERADA IMPORTANTE PARA O
PROGNÓSTICO
Esta determinação é reali zada com as m edi ções do arco do teto em
45 graus para cada arco: medial, anterior e posterior (Fig. 56-13).
 CAPÍTULO 56 FRATURAS DO AC ETABU LO E DA PELVE fDm
Vrahas, Widding e Thomas questionaram se o valor de 45 graus é o
mais apropriado para cada arco do teto. Em um estudo de quadris em
cadáveres, propuseram as seguintes medições aceitáveis do arco do
teto: 25 graus para o arco anterior do teto, 45 graus para o arco medial
e 70 graus para o arco posterior. Como orientação, eles recomendaram
a RAFI de fraturas desviadas que saem da coluna.posterior acima da
borda superior da espinha isquiática, bem como de fraturas que saem
da coluna anterior através da asa do ilíaco.
As fraturas desviadas que envolvem a área de sustentação de
carga, cúpula acetabular, devem ser tratadas com RAFI, indepen-
dentemente de como elas possam se "mostrar reduzidas na tração".
Essas fraturas tendem a desviar, levando a resultados inferiores.
Pouquíssimas fraturas são tratadas definitivamente por tração para
manter uma redução envolvendo a cúpula acetabular. Estas tendem
a ser realizadas em pacientes com contraindicações incontroláveis
para cirurgia, como veremos mais ad iante.
As fraturas da parede posterior associadas a fraturas de luxação
posterior do quadril exigem consideração à parte, e são avaliadas
após a redução fechada. Os fragmentos maiores da parede posterior
leva m à instabilidade posterior do qu adril e exigem fixação. Estudos
de caso mostraram que as fraturas da parede posterior que envolvem
mais de 40 a 50% da parede levam à instabilidade posterior do
quadril. Qualquer paciente que tenha indiação de tratamento co n-
servador de uma fratura pequena da parede posterior deve ter uma
avaliação clínica da estabilidade do quadril, realizando flexão de 90
graus com o paciente sedado ou sob anestesia geral.
Tornetta realizou exames radiológicos com flu oroscopia em
"estresse" em 41 quadris com fraturas acetabulares, nas quais a
RAFI não foi indicada por medi ções do arco do teto ou pelo
tamanho da pare de posterior em exames de tomo grafia comp ut a-
dorizada. Ele sedou ou anestesiou pacientes e forçou as fraturas na
direção da força deformante para cada padrão de fratura, obser-
vando com a fluoro scopia as fraturas em todos as três incidências
radiográficas. Ele encontrou três desses quadris subluxando nas
projeções em "estresse", sem qu e fosse observada fr anca instabili-
dade clínica, e essas fraturas passaram por RAFI. Esses quadris
passaram no tradicional teste clínico de es tabilidade com flexão do
quadril a 90 graus. A mes ma preferência por exames dinâmicos
com fluoroscopia em "estresse" foi sugerida por outros autores
quando se comparam os critérios de TC para a estabilidade nas
fraturas da parede posterior com os exames fluoro scópicos sob
anestesia. Adotamos esta técnica de fluoros copia sob "estresse"
quando indicamos o tratamento conservador para pacientes com
pequenos fragmentos da parede posterior. Visualizamos a pelve na
incidência oblíqua obturatriz, fl exionando o quadril em 90 graus
com pressão direcionada posteriormente suficiente para balançar
a pelve. As radiografias fluoroscópicas locais obtidas durante a
exec ução desta manob ra são examinadas para avaliar subluxação
(Fig. 56-19). Quadris estáveis são tratados de maneira semelhante
às luxações puras do quadril, com a mobili zação em muletas e com
restrições da amplitude de movimen to e sustentação de peso pro-
gressiva por aproximadamente 2 semanas. H@ihf4EID A, TC da parede posterior esquerda levemente
desviada. B, Vista obturatriz oblíqua obtida fluoroscopicamente
1 CONGRUÊNCIA SECUNDÁRIA EM FRATURAS sem aplicação de tensão, mostrando redução concêntrica. C, Mesma
DESVIADAS DE DUPLA COLUNA vista com ap li cação de força para posterior mostrando sub lu xação
Uma fratura do tipo dupla coluna, por definição, tem todos os seus do quadril. Foi realizada uma RAFI.
fra gmentos livres para se mover independentemente do segmento
restante do ilíaco fixado ao esqueleto axial. Ocasionalmente, os
fragmentos cominutivos da fratura de dupla coluna assumem uma
posição articular de "congruência secundária" em torno da cabeça
femoral, mesmo que a cabeça femoral esteja luxada mediaimente e
que possa haver espaços entre os fragmentos de fratura (Fig. 56-20) .
Em> PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM ADU LTOS
O conceito de congruência secundária foi descrito por Letournel e
o tra tamento fechado dessas frat uras produziu res ul ta dos razoáveis
e, ocasionalmente, excepcionais. O conceito se aplica ap enas a este
subconjunto específico .de fraturas, em qu e todos os fragmentos
art iculares são livres para se posicionar em torno da cabeça femoral
luxada e não pode ser aplicado a outros tipos de frat ura.
1 CONTRAINDICAÇÕES MÉDICAS À CIRURGIA
Em pacientes com múltiplos traumas, as contraindicações médicas
como lesão de múltiplos sistemas são comuns, até mesmo em
pacientes previamente saudáveis. Embora a fixação e a mobilização
precoce das fraturas sejam os princípios básicos dos protocolos de
tratamento do politrauma, fraturas complexas podem exigir proce-
dimentos cirúrgicos longos com perda significativa de sangue. Oca-
sionalmen te, a gravidade da condição médica ordena que a
intervenção cirúrgica seja adiada. Se possível, a carti lagem articular
do quad ril deve ser protegida durante esses atrasos, com o paciente
em tração esquelética. No caso, um trauma grave no crânio com um
espectro tênue envolvente da lesão pode impedir um procedimento
cir úrgico. No entanto, um a lesão no crânio não é necessariamente
uma contraindicação para cirurgia. A eve ntu al evolução neurológica
frequentemente não pode ser avaliada de modo confiável logo após
o período posterior à lesão, quando uma RAFI acetab ular pode ser
realizada de maneira mais confiável.
H@i!;tljEE!J A e B, O quadril direito apresenta fratura
acetabular cominutiva em ambas as colunas com congruência
secundária. O quadril esquerdo apresenta fratura do tipo T
com impactação medial da cúpula medial. C, Três anos após
tratamento fechado em tra ção esquel ética. O quadril esquerdo
apresenta perda mínima de espaço de cartilagem. O quadril
direito desenvolveu artrite pós-tra umáti ca, exigindo substitui-
ção total do quadril.
A fixação com parafusos percutâneos com o auxílio da fluoros-
copia tem sido recomendada para fraturas em pacientes gravemente
lesionados e em pacientes com comorbidades médicas graves. Embora
não seja um substituto para RAFI forma l, ela pode ser considerada
em pacientes selecionados para permitir a mobili zação (Fig. 56-22).
1 PROBLEMAS LOCAIS DOS TECIDOS MOLES, TAIS
COMO INFECÇÕES, FERIMENTOS E LESÕES NOS
TECIDOS MOLES DECORRENTES DE TRAUMA
CONTUSO
Um ferimen to aberto no provável local do campo cirúrgico é um a
contraindi cação, pois é uma infecção sistêmica. A lesão de Morel-La-
vallée é um a área localizada de necrose da gordura subcutânea na face
lateral do quadril, causada pelo mesmo trauma que provoca a fratura
acetabular (Cap. 53) . O tam anho e a extensão da lesão são variáveis,
e operar através dela tem sido associado a uma maior taxa de infecção
pós-operatória, com taxas de infecção de até 12% sendo relacionadas
com repetidos desbridamentos, preenchimento com compressas e
cicatrização da ferida pós-operatória por segunda intenção. Alterna-
tivamente, algumas fraturas podem ser tratadas por meio de aborda-
gens anteriores, evitando-se assim a área afetada. A existência de uma
lesão de Morel-Lavallée sign ificativa pode ser suspeitada pela hiper-
mobilidade da pele e tecido celular subcutâneo na área afetada a partir
da separação do tipo "cisalhamento" do tecido subcutâneo da fásc ia

O@li;MEIJ:I O "sinal de Gaivota" nesta fratura transversa indica
impactação da porção media l da cúpula de sustentação do peso.
lata subj acente. Tseng e Tornetta desc reveram um a técnica percutânea
para desbridamento de lesões de Morel-Lavallée através de pequenas
incisões de 5 cm, sem infecção, em um acompanh amento com duração
de 6 meses em 19 pacientes (Técnica 53 - 1).
Em geral, a presença de um cateter suprapúbico é considerada
contraindicação para RAFI acetabular pela abo rdagem ilioinguinal.
Há relatos de que a coloni zação bacteriana do cate ter au menta a taxa
de infecção. O melh or m étodo para evitar esta situação é discutir
com o urologista a possibilidade de evitar a drenagem sup rapúbi ca
da bex.iga, com possível reparo primário da lesão da bex.iga e drena-
gem co m cateter de Foley. A cirurgia costum a se r atrasada por um a
abordagem ilioinguinal até que uma ruptura da bexiga ou reparação
seja fechada e, ocasionalmente, adia-se a cirurgia para permitir que
o trajeto do cateter sup rapúbico anterior esteja fec hado antes de
prosseguir com o procedim ento.
1 PACIENTES IDOSOS COM OSSO OSTEOPORÓTICO
Nqs QUAIS A REDUÇÃO ABERTA PODE NÃO SER
VIAVEL
Uma publicação de RAFI em uma série de pacientes com mais de
60 anos questionou a indicação de tratamento conservador, pois
apenas uma fratura perdeu sua redu ção devido à fa lha de fixação, e
as co mpli cações foram semelhantes àquelas dos pacientes mais
jove ns. Em outro grupo de pacie ntes com idade médi a de 71 anos,
apenas 60% apresentaram res ultados radiog ráfi cos bons ou excelen-
tes em um acompanhamento de 3 anos. A impactação da região
sup eromedial da cúpula, ou o "sinal de gaivota'; está particularmente
relacionada com um mau resultado (F ig. 56-21). Em nossa prática,
algum as fratu ras co minutivas e impactadas em pacientes idosos
os teopên icos não são tratadas por RAF I padrão. As opções para
esses pacientes incluem mobili zação sem fixação, fixação percutân ea
co m mobilização e artroplastia total primária do quadril. Embora
cada fratura e paciente sejam úni cos, com diferentes considerações,
procuramos evitar um a tração prolongada.
CAPÍTULO 56 FRATURAS DO ACETÁBULO E DA PELVE ta
• INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO
1 CARACTERÍSTICAS DA FRATURA
Uma fratura acetabular com 2 mm ou mais de desvio na cúp ula do
acetáb ul o, co nfor me definida por quaisquer medições do arco do
teto de menos de 45 graus, é um a indicação para intervenção cirúr-
gica, assim como qualquer subl uxação da cabeça femoral em um a
fratura acetabular desviada observada em qu alquer um a das três
projeções rad iográficas. Além disso, o tratamento cirúrgico deve ser
considerado para fraturas da parede poste ri or com mais de 50% de
envo lvimento da superfície art icular da parede posterior, ou insta-
bilidade clínica com flexão do qu ad ril a 90 graus. Como afirmado
anteriormente, as fraturas da parede posterior co m m ais de 50% da
parede envolvida são, em geral, consideradas instáveis e não neces-
sitam de qualquer teste de es tabilidade. No entanto, as fraturas da
parede posterior, que envo lve m menos do 50% da parede, podem
se r instáve is e são avaliad as clinicamente por flexão do quadril a 90
graus com o paciente sedado ou anes tesiado, bem como p or exame
de "estresse" dos casos duvidosos sob anestesia com fluoro scopia.
1 FRAGMENTOS ENCARCERADOS NO ACETÁBULO
APÓS REDUÇÃO FECHADA DE UMA LUXAÇÃO NO
QUADRIL
Os pequenos fragmentos avu lsionad os do ligam ento redondo que
permanecem sequestrados na fossa co tiloide e que não afetam a
congruência do quadril provavelmente não n ecessitam de excisão.
Os frag mentos obse rvados no TC alojados entre as sup erfíci es arti -
cul ares da cabeça femora l e o ace tábulo justificam a excisão.
1 PREVENÇÃO DE PSEUDARTROSE E RETENÇÃO DE
ESTOQUE OSSEO SUFICIENTE PARA CIRURGIA
RECONSTRUTIVA POSTERIOR
Esta última indicação para RAFl está ultrapassada e deve ser apli-
cada apenas em casos de ex trema deform idade, pois a artroplast ia
total do quadril após a RAF I malsucedida de um a fratura acetab ul ar
pode ser mais difícil que a artroplastia do quadril após o trata mento
conservador. Cicatri zes de cirurgias anteriores, materiais de síntese
e a ossificação heterotópica podem complicar essa reconstrução
secundária. Ocasionalmente, utili zamos um a fixação percutânea em
pacientes idosos com fraturas co minutivas que resultarão em um a
artr ite pós-traumática. Uti li zam os essa técn ica para mobili zar esses
pacien tes, usando fixação limitada da coluna para evitar desvio gros-
seiro da fratura . Após a cicatrização da fratura, a conversão para a
artroplastia total do qu adr il pode ser reali zada caso os sintomas do
paciente justifiquem (Fig. 56-22). A artroplastia primári a total do
qu adr il é defendida em pacientes idosos em fraturas com mau prog-
nóstico. Nós temos utilizado essa técnica em alguns pacientes que
ap resentam fraturas que podem ser devidam ente estabilizadas para
dar estabilidade imediata da cavidade acetab ul ar. Este tópi co será
disc utido em detalh es mais adiante (Artroplastia Tota l do Quadril
co mo Tratam ento de Fratura Acetabular).
• MOMENTO DA CIRURGIA
As fraturas acetabulares assoc iadas à luxação irredutível do quadri l,
fratura exposta, comprometimento vascular ou agravam ento do
déficit neurológico são todas situações que exigem intervenção cirúr-
gica urge nte. Na mai oria dos casos, a cirurgia de fratura acetabular
somente deve ser reali zada após o paciente estar clinicamente melhor
e o cirurgião ter estudado a fratura em detalhes com o planejamento
pré-opera tório adequado e mon tage m de uma equ ipe cir úrgica
experiente. Idealmente, a RAFI de fraturas do acetábulo deve se r reali-
zada dentro de 5 a 7 dias após a lesão.
mi) PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
O@il;§iEl!I Artrop lastia tota l de quadril após a fixa ção percutânea da frat ura acetabu lar em um paciente idoso.
A redução anatômica torna-se mais difícil depois desse período, pois
a organização do hematoma, a contratura dos tecidos moles e a for-
mação subsequ ente e precoce de calo dificultam o processo de redução
da fratura, especialmente se exposições mais limitadas forem utiliza-
das. Madh u et aJ. encontraram uma diminuição da capacidade de
atingir reduções anatômicas em padrões de fratura associados após 5
di as e em padrões elementares após 15 dias. Após um atraso de mais
de 3 semanas, uma exposição estendida pode se r necessária para obter
a redução cirúrgica em fraturas que poderiam ter sido tratadas por
m eio de exposições mais limitadas.
• ESCOLHA DA ABORDAGEM CIRÚRGICA
Se a es tabilização cirúrgica for indi cada, a avaliação detalhada da
co nfiguração e a classificação da fratu ra são necessá rias para pla-
nejar a abordagem cirúrgica. Algun s padrões de fratura são roti-
n eiramen te redu zidos por m eio de uma abordagem ilioinguin al
anteri or ou de Stoppa, en quan to a abo rd age m pos terior de Kocher
-Langenbeck é mais apropriad a para outros padrões. Deixa r o
p aciente em dec úbito ven tral pode aj ud ar na redução de algumas
fr aturas acetabulares tratadas através da abordagem de Ko cher
-Lange nb eck, pois ela não p ermite qu e o peso da perna ca use
desloca mento na fratura. No caso de fraturas transversas, a escolha
de um a abordagem anterior ou posterior é determinada por qual
exposição p er mitir acesso à lateral da fratura co m o máximo de
desvio. A os teo tom ia do trocânter também pode aj udar na expo-
sição d e fraturas transve rsas ou de extensão supra-acetabular na
colun a e pa rede posteriores. Essa osteotomia não parece afetar a
vasc ulari zação da ca beça femoral e tem alta taxa de união. Sie-
benroc k et ai. de screve ram a os teotom ia trocanté rica tipo flip,
deixando o vasto lateral ligado ao fragmento trocantérico. Tal osteo-
tomia ta mb ém foi combinada co m luxação cirúrgica da cabeça
femora l no tratamento de fr aturas selecion adas, e tem sido descrita
para fr aturas acetabu lares associadas a fraturas de Pipkin na cabeça
femora l.
Fraturas mais complicadas podem n ecessitar de abordagens
es tendidas, como a abordagem iliofemoral estendida descrita por
Letournel e Jude t, a abordagem trirradiada de Mears e Rubash ou a
abordage m em T descrita por Reinert et ai. Caso um a exposição
exten sível seja utilizada, a confirmação da patência da artéria glútea
superior co m angiografia tem sido recom endada, visto qu e este pode
ser o úni co pedículo vascu lar promovendo fornecimento para os
músculos abdutores. Essa reco mendação foi primeiramente baseada
na obse rvação clínica dos pacientes com exposições extensíveis,
assi m co mo nas preocupações sobre a circul ação colateral da massa
do músculo abdutor, e teve um suporte maior devido a estudos em
cadáveres. Tal recomendação não é universalmente aceita, e um
estudo de cães não conseguiu sustentar essa teoria, com a ligação da
artéria glútea superi or seguida de diversas abordagens cirúrgicas,
mostrando isquemias sem necrose franca com as abordage ns exten -
síve is. Mesmo assim, ainda recome nd a-se ter atenção ao consid erar
o uso de uma abordage m es tendid a com uma suspeita de lesão da
artéria glútea superior.
Para evitar complicações de exposições es tendidas, exposições
limitadas e técnicas de red ução indi reta têm sido reco mend adas,
ass im como as abordagens anterior e poste rior para algumas fratu-
ras. As abo rd agens anterio r e posterior podem ser feitas de fo rm a
sequencial ou simultânea, com o paciente em uma posição "lateral
solta". As modificações da abo rd agem il io in guin al para perm itir
o acesso à face late ral da asa ilíaca tamb ém têm sido de sc rita s.
A abord agem de Stoppa modificada utiliza um a incisão na linha
média p ara expor a superfície intern a da pelve e a superfície qua -
dri látera. A combinação das abordagens ilioinguin al e de Stoppa foi

suge rid a para melhorar o acesso e a fixação da sup erfície qu adril á-
tera em padrões de fratura anterior.
Tradicionalmente, a maior parte dos cirurgiões tem preferido
utili za r a tração esquelética em uma mesa de tração radiotranspa-
rente para a m aioria das fraturas. Al gun s cirurgiões p referem cada
vez mais deixa r o membro livre para permitir o pos icionamento
des te e fac ilitar a exposição. As abordage ns cirúrgicas-padrão estão
descritas no Capítulo 1.
• PADRÕES ESPECÍFICOS DE FRATURA
As recomendações cirúrgicas detalhadas e as técnicas para a estabi -
li zação da fratura acetabular são num erosas demais para serem
incluídas aqui, e recomenda-se que o leitor consulte os textos- pa-
drão de Letourn el e Judet e de Tile et ai. Instrum entai s especializa-
dos para a pelve, implantes e instal ações são necessá rios para o
tratamento ideal dessas fraturas, incluindo um a mesa de fratura
radiotransparente, um conjunto completo de parafu sos com diferen-
tes co mprimentos (até 110 mm ) e pl acas de reconstrução que podem
ser moldadas em três dimensões, con fo rme exigido pela con figura-
ção co mplexa da pelve óssea (F ig. 56-23) . Pinças pélvicas desenvo l-
vidas pelo grupo AO/ASIF para a redução dos fragmentos da fratu ra
são es pecialmente úteis. As es tratégias de tratamento para fraturas
específicas são exibidas na Figura 56-24.
1 FRATURAS DA PAREDE POSTERIOR
A fr atura mais comum tratada pelos ortopedistas é a fratur a d a
parede pos teri or. Essas fratur as são tratadas po r m eio d e um a
abo rd age m d e Ko cher-Langenb eck (Técni ca 1-67), co m o pac iente
em dec úbito ve ntral ou em de cú bito lateral, so bre um a mesa pa ra
fra turas ou co m a pern a li vre. Para evitar a os teo necrose da parede
posterior, os seus fragmentos não devem ser separados da cápsul a pos-
terior du rante a exposição. Se a fra tura estender-se superi ormente
para dentro do teto acetabular, uma osteo tomia tro cantérica pode
se r realizada para permitir uma exposição adicional. A osteo tomi a
com flip trocantérico, deixa ndo o músc ulo vasto lateral anexado ao
fra gm ento tro ca ntéri co, além do glúteo m édio , pode se r utili zad a.
CAPÍTULO 56 FRATURAS DO AC ETÁBULO E DA PELVE fJZ!!m
h@l;fülm&» Instrumentos especiali-
zados e implantes para o tratamento de
fratura s do acetábulo .
O frag mento trocantéri co é deslocado anteriormente para expor a
superfície supra- acetabular do ílio. O quadril é tracionado pa ra
lim pa r qu aisqu er fragm entos encarcerad os, antes da redu ção dos
fra gmentos de parede. Um a inspeção cuidadosa é feita para identi -
fica r fragmentos arti cul ares impactados na margem da coluna pos-
teri or intacta. Segmentos impactados são elevados e enxerto ósseo é
utili zado. Frequ entemente utili za mos a técnica descrita por Gian-
noudis, Tzioupis e Moed pa ra reconstrução em dois níveis de fra tu -
ras da pa rede posteri or co minutivas co m fragmentos marginais
presos por mini parafusos subco ndrais (F ig 56-25) . Após a red ução
dos fragm entos de parede, a fixação provisória com fio s de Kirs-
chner pode se r utilizada enqu anto a fixação definitiva é reali zada
com parafusos interfragmentári os e um a placa de reconstrução
mold ada, instalada a partir do ísqui o, ao longo da superfície retro-
acetabular e até o íli o lateral (Fig. 56-26).
O uso de placas em mola tem sido defendid o para melhorar a
estabilidade em fraturas co minutivas. Estas podem se r fe itas de
placas tubul ares de um terço de ca na, por corte da placa através do
último furo de parafu so e curva nd o a extremidade em dentes, qu e
são utili zados para prender os fragmentos ósseos que não podem
ser facilmente fixa dos com parafusos. Placas em mol a previamente
moldadas tamb ém estão di sponíveis. A placa em mola é levemente
contornada em excesso, para que, qu ando a placa de reconstrução
fo r aplicada sobre a pl aca em mola, os fragm entos capturados sejam
mantidos firm emente em sua posição. A técnica é útil em fraturas
com múlti plos fra gmentos e fraturas qu e se es tendem perto da borda
acetabular (Fig. 56-27) .
Emb ora a fratura d a parede pos terior seja o padrão de fratura
m ais fác il de se r redu zido, os res ultados a longo prazo relatados
após a frat ura variaram . A osteo necrose da cabeça femoral com o
co nsequência do d eslocam ento do qu ad ril associado, da impacção
marg inal, m últiplos frag mentos da fratura e lesões osteoco ndrais
da cabeça fe moral afetam negativamente o resultado dessas fraturas.
Evite coloca r o parafuso intra-a rticul ar. A fluoro sco pia intraope-
ratória co m mú ltiplas posições deve se r utili zada para garantir qu e
todos os parafu sos es tejam extra- arti culares.
BD PARTE XV FRATURAS E LUXAÇ ÕES EM ADULTOS

A B

f
e D \

O!§ihME I A, Fratura da parede posterior multifragmentada com cominuição intra-articular. B, Fratura da coluna posterior com
parafuso interfragmentário alcançando a coluna anterior. C, Fratura transversa com parafuso interfragmentário alcançando a coluna
anterior. D, Fratura associada da parede posterior e transversa. E, Fratura acetabular associada do tipo T. Parafusos interfragmentários são
inseridos em ambas as partes da coluna anterior e posterior. F, Fratura da coluna anterior. Vários parafusos interfragmentários são colo-
cados entre as tábuas interna e externa do osso inominado. G, Fratura associada da coluna anterior e hemitransversa posterior. Parafusos
inseridos a partir da borda pélvica devem chegar distalmente à linha da fratura e se encai xar na coluna posterior. H, Fraturas de dupla
coluna operada através da abordagem ilioinguinal. Parafusos inseridos a partir da borda pélvica chegam até a coluna posterior.
 CAPÍTULO 56 FRATURAS DO ACETÁBULO E DA PELVE

li!ijlhMBfJM!•l1IM 1, Fratura de dupla coluna. A fi xação interna é realizada através da abordagem iliofemoral estendida. Dois
parafusos muito longos são inseridos na coluna anterior e chegam até o ramo púbico superior.

O(dil;HE'm Reconstrução em dois níveis da fratura

da parede posterior.
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTO S
O@ii;f.!E!IB Fratura da parede posterior fixada com placa de
reconstrução pélvica moldada de 3,5 mm.
mzll A, Fratura da co luna posterior do acetábu lo. B, Rad iografia pós-operatória mostrando fixação definitiva e também
oss ificação heterotópica de Brooker de grau Ili.
1 FRATURAS DA COLUNA POSTERIOR
Fraturas da coluna posterior são relativamente incomuns e, se desloca-
das significativamente, precisam da indicação de RAFI; ou seja, redução
abe rta e fixação interna (Fig. 56-28). A abordagem de Kocher-Lan-
genbeck é rotineiramente utilizada. A deformidade rotacional, além do
deslocamento, deve ser corrigida através da inserção de um pino de
Schanz no ísquio para controlar a rotação enquanto a fratura é reduzida
com um pequeno grampo de redução )ungbluth. Um exemplo típico é
Fratura acetabu lar da parede posterior tratada
com placa em mola e placa de reconstru ção pé lvica moldada.
a fixação com um parafuso interfragmentário combinado com uma
placa de reconstrução moldada ao longo da coluna posterior.
1 FRATURAS DA COLUNA ANTERIOR E DA PAREDE
ANTERIOR
Fraturas da parede anterior isoladas são raras e algumas vezes asso-
ciadas à luxação no quadril anterior. Fraturas qu e precisam de ciru rgia
são fixadas por meio de um a abordagem ilioinguinal ou abordagem

O@ii;MmJ Fi xação da fratura da coluna anterior inferior
com placa moldada ao longo da borda pélvica. Perceba a fratura
da diáfise femoral associada fixada com haste intramedular.
iliofemoral. Fraturas da coluna anterior são abordadas da mesma
maneira, com a fixação através de Llll1a placa moldada ao longo da
borda pélvica (Fig. 56-29) . No nível da eminência iliopectínea, a
parede medial do acetábulo é fina, e os parafusos geralmente não
devem ser colocados nessa região. Fraturas da colu na anterior que
saem superiormente através da asa do ilíaco exigem fixação também
ao longo da cri sta ilíaca.
1 FRATURAS TRANSVERSAS
Estas fra turas, embora aparentemente simples, aprese ntam um
espectro de dificuldade. A escolha da abo rdagem apropriada é
cru cial, pois principalmente as fraturas com desvio anteri or podem
ser difíce is de reduzir através de uma abordagem posterior. Fratu-
ras transtectais, ou aquelas qu e oco rrem acima da fossa cotiloide,
têm pior prognóstico e a redu ção precisa é essencial. Fraturas
justatectais são aquelas que ocorre m na junção da fossa cotiloide
com a sup erfície articul ar, e tamb ém costumam exigir redu ção,
enquan to as frat uras infratectais frequentemente podem ser trata-
das co nse rvadoram ente.
A redução, na maioria das vezes, ocor re através de uma abor-
dage m posterior com o pac iente em decúbito ve ntral. Se o pac iente
for colocado em decú bito lateral, o peso da perna tend e a d eslo -
car o fragmento ísquiopúbico mediaimente. Em ge ral, utili zam os
um pequeno grampo de Jungbluth para reduzi r a fratura, enquanto
a rotação é controlada por um parafuso de Schan z no ísquio. A redução
intra-artic ular pode se r avaliada direta mente ao manter o membro
em tração e ao apalpar a redução da sup erfície quadr ilátera através
da incisura isqui ática maior. A fi xação posterior geralmente ocorre
com um a placa de reforço ao longo da coluna pos terior com fixação
anterior e através do uso de um parafu so interfrag mentário de 3,5 mm
CAPÍTULO 56 FRATURAS DO AC ETÁBULO E DA PELVE fJZm
colocado na colun a anterior a partir de um a posição por cima do
acetábul o. Deve-se ter cuidado ao coloca r o parafuso in terfragmen-
tário anteri or, devido à proximidade dos vasos ilíacos.
A partir da abordagem ilioingu inal, a redução é geralmente feit a
por meio do uso da placa de red ução ao longo da coluna anterior, para
fechar as fraturas; uma grand e pinça de redução presa na superfície
qu adril átera e na superfície lateral do ílio na região da espinha ante-
roinferior controla o deslocamento medial e a rotação do fragmento
caud al. A fixação típica é um a placa m odelada ao longo da borda
pélvica com parafusos interfragmentários direcionados para a parte
de baixo da coluna posterior (Fig. 56-30). Quando isso for realizado,
abordage ns combinadas ou estendidas serão necessárias para fraturas
transversais mais compl exas.
1 FRATURAS DA COLUNA POSTERIOR COM
FRATURAS DA PAREDE POSTERIOR ASSOCIADAS
Uma abordagem de Kocher-Langenbeck é utilizada, com ou sem uma
osteotomia troca.ntérica. Primeiramente, a fratura da colLma é reduzida,
e LLma placa de reconstrução curta é colocada posteriormente ao longo
da borda posterior da coluna. Uma placa separada é utilizada para o
fragmento da parede. Quando este é pequeno, placas em mola podem
ser utili zadas em vez de placas de parede separadas (Fig 56-31).
1 FRATURA TRANSVERSA COM FRATURA DA PAREDE
POSTERIOR ASSOCIADA
Essa fratura comum geralmente é tratada através da abordagem de
Kocher-Langenbeck com o paciente em decúbito ventral. Esta posição
impede que o peso da perna desloque a fratura, assim como na
posição lateral. A parte intra-articul ar da fratura transversa pode ser
visuali zada através do defeito cri ado pela retração do fragmento da
parede posterior. É necessário tomar cuidado para não lesionar o
nervo isquiático quando uma pinça de redução está sendo colocada
através da incisura ciática maior, para reduzir o componente transver-
sal dessa fratura. O controle rotacional do segmento distal é realizado
ao coloca r um pino de Schan z no ísquio. Em geral, o componente
tran sversal é fixado com parafusos interfragmentários na coluna ante-
rior, enq uanto a parede posterior recebe uma placa, o que estabiliza
ainda mais a parte posterior da fratura transversa (Fig. 56-32).
1 FRATURAS DO TIPO T
As fraturas do tipo T abrangem um a va riedade de dificuld ades que
exigem diferentes métodos de re du ção e fi xação. Essas fraturas
geralmente podem ser tratadas com o paciente em decúbito ve ntral
através de uma abordagem de Kocher-Langenbeck. A linha de fratura
da colun a anterior pode ser reduzida através da incisura isquiática
após a redução da parte da coluna posterior ou primeirame nte
reduz ida através do desvio da coluna posterior, facilitando a fixação
da pin ça. A coluna anterior é fixada com parafusos colocados para
baixo na coluna anterior, a partir de uma posição acima do ace tá-
bu lo; a parte posterior da coluna pode ser fixa da com um parafuso
interfrag mentário e um a placa de reco nstrução. Essas fraturas
pod em ocasionalmente se r tratadas por meio de uma abordagem
ilioinguinal com um a placa moldada colocada ao longo da borda
pélvica e parafusos interfragmentários estendendo-se até a coluna
posterior. Se ambos os componentes anterior e posterior da fratura
estiverem significati vam ente desviados, as abordagens combi nadas
ou es tendidas poderão se r necessárias para ob ter um a redu ção.
Algum as vezes com frat uras do tip o T ou em outras fraturas asso-
ciadas, um fragmento medial separado poderá estar prese nte. Se for
proximal o suficiente para afetar a estabilidade, uma abord agem de
Stoppa pode se r uti lizada para colocar uma placa ao longo da super-
fí cie qu adrilateral (Fig. 56-33) .
@Jl:f:t PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADULTOS
li!@ll;MEII!I A -E, Fratura acetabular transversa com deslocamento anterior primário, fi xada a part ir da abordagem ilioinguinal
anterior.
1 FRATURAS HEMITRANSVERSAS
POSTEROANTERIORES DA COLUNA
Estas fratura s freq uentemente apresentam um mínimo de deslo ca-
mento do co mp onente hemitransve rsal e podem se r tratadas através
da abordagem ilio inguin al co m fixação típica d a fratura da colun a
anterior e parafusos interfrag mentários separados a partir da fossa
ilíaca adjacente à borda pélvica, estendendo -se para baixo da co lun a
poste rior. Fratura s com desvio posterior significati vo ou cominuição
intra-articular co m ou sem fragmento s impactad os po d em exigir
abordagens combinadas ou estendidas.
1 FRATURAS DE DUPLA COLUNA
Por definição, fraturas d e dupla co luna não apresentam segme ntos
a rticulares d o acetábul o em co ntinuid ad e com o es qu eleto axia l.
Elas apresentam diferentes graus de co minui ção e podem se r extre-
mamente complexas e difíce is de tratar. M uitas fraturas de dupl a
coluna podem ser tratadas com uma abordagem ilioinguinal anterior
(Fig. 56-34), mas uma exposição posterior o u estendida será necessá-
ria para o envolvimento da a rticul ação sacroilíaca, uma fratura sig ni -
ficat iva da parede poster ior, ou co minuição intra-articul ar que exige
redução sob visão direta. Em ge ral, a redução com eça a partir da
parte mai s proximal da fratura e prossegue em direção à articulação.
Cada pequeno fragmento deve ser anatomicamente reduzido, porque
as p eq uenas m ás- red uções n o ílio, ac im a da fr atura, torn am -se
ampli adas no nível da articu lação. Abordage ns anteriores e posterio-
res combin adas são d efendi das por alguns para limitar a morbid ade
associada a abordagens estendidas. A fixação é tão variada qu anto os
padrões de fratura e as abordagens utili zadas.
 CAPÍTULO 56 FRATURAS DO ACETÁBULO E DA PELVE

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIO S

No pós-operatório, a drenagem de sucção fechada é utilizada, a terapia

com antibióticos deve ser continuada por 24 horas e movimentos pas-
sivos do qu adril são iniciados no segundo ou terceiro dia. O movimento
com toque do membro com muletas progride conforme a tolerância do
paciente, dependendo de outras lesões. Este estado mínimo de susten-
tação de peso deve ser continuado durante 8 semanas em pacientes com
fraturas simples e durante 12 semanas na maioria dos outros pacientes.
A reabilitação do grupo do músculo abdutor é essencial após a aborda-
gem de Kocher-Langenbeck e exposições estendidas. A profilaxia para
trombose venosa profunda e a ossificação heterotópica é realizada con-
forme discutido no item "Resultados e Complicações''.

RESULTADOS E COMPLICAÇÕES
As taxas gerais de mortalidade relatada após fraturas do acetábulo
va riam entre O a 2,5%. Na série clássica de Letournel, a mortalidade
em pacientes com idade acima de 60 anos foi de 5,7%. Mais recen -
temente, uma revisão dos dados do National Trauma Data Bank
envolvendo 8.736 pacientes com fraturas do acetábulo indico u m or-
talidade intra- hos pitalar de 1,5%, enquanto a metanálise da litera-
tu ra revelou uma taxa de 3%.
O@l!;fdmJ:t Fratura acetabular da parede posterior e da
A sé ri e de Letoumel com 940 pacientes com fraturas do ace-
coluna posterior fi xada com duas placas. A primeira placa recons-
táb ulo continua se ndo a maior publicada na literatura. D os 569
trói a coluna posterior, e a segunda placa de reconstru ção (placa
pacientes qu e se submeteram à RAFI nos primeiros 21 dias da lesão,
em mola suplementar) fixa fragmentos da parede posterior.

H@i!;ME:i19 A-D, Fratura acetabular da parede posterior tran sversa fi xada por meio da abordagem de Kocher-Langenbeck com
osteotomia trocantérica associada.
llllD> PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕES EM ADULTOS
O@m@E:ID Fratura da coluna anterior com com inui çã o da superfície quadrilátera tratada através de uma abordagem ilio inguinal
com o intervalo de Stoppa utilizado para estabi lizar a superfície quadrilateral.
17% dos observados por pelo menos 1 ano tiveram artrite pós- trau-
máti ca. Após a redução perfeita de 4 18 fraturas, a taxa de artrite
pós-traumática foi d e 10,2%; e d epois d a red ução imp erfeita de 151
fraturas, a taxa foi de 35,7%. As fraturas transversas com parede
posterior e dupla coluna tiveram res ultados piores que os outros
tipos d e fratu ras associadas, p rin cipalmente devido à redução
imp erfeita. Fraturas d a parede posterior, embora redu zidas quase
perfeitam ente em 98% dos casos, resultaram em artrite pós-t ra umá-
tica em 17% dos casos. A m etanáli se m ais rece nte encontrou
uma in cidência geral d e osteoartrite em 27% de 1. 2 11 pacie ntes ,
com incidência de 13% com redução satisfatóri a ('.S: 2 mm) e 43% com
redução insati sfatória. Um estudo epidemiológico prospectivo de 16
anos, envolvendo 351 pacientes, relatou qu eda na taxa de os teoar-
trite (de 31 para 14%) durante o p eríodo do estudo.
Um dos motivos para a progressão d e alguns pacientes com
reduções anatôm icas em radiografias simples para artrite pós-trau-
mática é a falta de sensibilidade que as radiografias simples tê m em
detectar pequenas incongru ências na redu ção. Moed et ai. mostra-
ram que, apesar das reduções anatôm icas obtidas em 97% de suas
fraturas da parede posterior, 16% tiveram in congru ência de 2 mm
ou mais quando m edidas pela TC. Outros estudio sos também têm
alegad o que a TC é mais se nsível em mostrar as falhas ou d eg raus
no pós-operatório d as redu ções obtidas em diversos padrões d e
fra tura e recomendaram que a TC pós-operatória deveria ser consi-
derada para a avaliação da redução operatória.
A osteonecrose ocorre mais frequentemente após fraturas
associadas à luxação posterior. As taxas relatadas d e Letournel sobre
a osteonecrose após luxação posterior foram de 7,5%. Para outras
fraturas em sua sé ri e, a osteonecrose ocorreu em 1,6% dos casos.
Mais recentemente, uma metanálise relatou uma incidência geral d e
osteon ecrose de 5,6% em 2.010 pacientes; a incidência era de 9%
naqueles com luxação posterior e 5% nos que não apresentava m
luxação posterior. A osteon ecrose é radiograficam ente aparente em
lesões de até 2 anos, na ma ioria dos pacientes. A osteonecrose d a
parede posterior po d e ser causada por lesão ou po r exposição exces-
siva do lo ca l da fratura, pois o úni co fornecimento vascul ar d esses
fragmento s é a cáps ul a posterior les ion ada do quadril.
Infecções ocorrem em 1 a 5% dos pacientes e elas podem des-
truir a articu lação do quadril. Alguns fatores são considerados para
aumentar o ri sco de infecção, incluindo a presença de mn cateter
suprapúbico em abordagens ilioinguinais e a lesão de Morel -Lavallé
na abordagem de Kocher-Langenbeck e abordagens estendidas. Tem
sido mostrado que a obesidade aumenta a taxa de várias complica-
ções, incluindo infecções. Estudos demonstram que pacientes com
índi ce de massa co rporal superior a 40 têm risco cinco vezes maior
de infecção com a cirurgia acetabu lar, bem como compli cações de
 CAPÍTULO 56 FRATURAS DO AC ETÁBULO E DA PELVE Gm

h@l!;f.Sm:I A-F, Fratura do acetábulo tipo dupla co luna, tratada através da abordagem ilioinguinal com redução indireta do
acetábulo e fixação nas superfícies internas da pelve.
BD PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
cicatrização de lesões gerais mais frequentes (46% versus 12% para
pacientes com índi ces < 40) .
A parali sia do n ervo isquiático res ultante da lesão inicial
ocorre entre 10 a 15% dos pacientes com fr at uras acetabulares.
A lesão do nervo isq uiático resultante da cirurgia ocorre entre 2
a 6% dos pacientes e é mais freq uentemente assoc iada a padrões
de fratura posterior tratada através da abordagem de Kocher
-Langenbeck e exposiçõ es extensíve is. Muitos autores têm pro-
posto o monitoram ento intraoperatório de potenciais evocados
somatossensoriais como fo rma de diminuir a incidência de lesão
do ner vo isquiático intraoperatória, especialmente com aborda-
gens posteriores. Outros autores, no entanto, descobriram que,
com exper iência, suas taxas de lesão ner vosa iatrogênica sem
monito ra mento fora m semelhantes aos níve is citados em estudos
qu e recomendam o monitoramento de rotina; eles não recomen-
dam o monitoramento intraoperatór io e questionaram a utili -
dade deste quando o cirurgião tem experiência sufi ciente. Uma
pesquisa com 181 membros da Orthopaedic Traum a Associati on,
os quais comum en te realizam cirurgia acetabular, revelou que
ape nas 15% ut ilizaram rotineiramente o monitoramento do
nervo durante a cirurgia acetab ul ar.
Em um relatório com 14 pacientes apresentando lesões do
nervo isq ui ático, o componente fibular do nervo isquiático foi mais
frequentemente envolvido que o componente tibial, e este tinha
chance maior de rec uperação; paralisias fibul ares completas tiveram
o pior prognóstico. A recuperação funcional tem sido demonstrada
em 65% dos pacientes, e a função pode melho rar em até 3 anos após
a lesão.
A ossificação heterotópica ocorre depois da maio ria das abor-
dagens estendidas, com a mesma entre moderada a grave ocor-
rendo entre 14% a 50% dos pacientes quando a profilaxia não é
utilizada; ela ocorre após a abo rd agem de Kocher-Langenb eck em
25% dos pacientes nos quais a profilaxia não é utilizada (Fig.
56-35). A ossificação heterotópica é rara após a abord agem ilioin-
guinal, exceto se a sup erfície extern a do ílio fo r desperiosti zada. A
eficácia e a escolha de m edidas profiláticas para evitar a ossifi cação
heterotópica permanecem controve rsas. Diversos autores desco-
briram que a indometacina é eficaz na redução da ossificação hete-
rotópica significativa após cirurgia de fratura acetabular, mesmo
que isso tenha levan tado a questão por outros qu e acreditam que
O@li;b)Ela A ossifica ção heterotópica de Brooker de grau
IV ocorreu mesmo após a radiação nos pós-operatório.
ela não é eficaz em sua séri e prospectiva. Uma dose baixa de irra-
diação demonstrou ser efi caz na redução da incidência de ossifi-
cação significativa heterotópica, e um efeito aditivo fo i observado
quando os dois regimes foram combinados.
Para a maioria dos pacientes tratados com a abordagem de
Kocher-Langenb eck, utilizamos a indometacina (25 mg, três vezes
por dia, de 4 a 6 semanas) ou, ocasionalmente, a terapia de radiação
com um a dose única de 700 cGy em pacientes nos quais a indome-
tacina é contraindicada. Utilizamos a terapia de radiação mais fre-
quentemente em pacientes com exposições estendidas. Temos a
tendência de não utilizar a te rapia de radiação de rotina em pacien -
tes muito jovens. Desbridamos o músculo glúteo mínimo que está
desvitalizado, conforme defendido por Rath et ai.
Complicações trombo embólicas podem ser devastadoras; o
risco relatado de embolia pulmonar va ria entre 2% a 6% . Há relatos
de que a trombose venosa profunda ocorre entre 8% a 61 % dos
pacientes com fraturas ace tabulares; no entanto, isso depende do
método utilizado para detectar a trombose. Exame com Doppler
venoso pode subestimar a presença de coágulos significativos
devido à incapacidade qu e o ultrassom tem de detectar uma trom-
bose ven osa intrapélvica confiável em comparação com estudos
venográficos mais invasivos.
A venografia por ressonância magnética (MRV) tem demo ns-
trado ser mais sensível que a venografia na detecção de coágulos nas
veias intrapélvicas e na extremidade contralateral, detectando a
trombose venosa profunda assintomática em 34% dos pacientes,
sendo que, destes, 49% estavam acima do nível do ligamento ingui-
nal. No entanto, outros autores descobriram que a MRV e a TC com
contraste tiveram altas taxas de falso-positivos para a detecção de
trombose venosa profunda quando correlacionados com a venogra-
fia seletiva, e recomendaram que, caso uma destas fosse utili zada
como teste de triagem para a tromb ose venosa profunda assintomá-
tica, a venografia seletiva associada deveria ser utilizada antes de se
optar por tratamentos profiláticos agressivos, tais como filtros de
veia cava inferior. Slobogea n et ai. realizaram uma metanálise da
literatura disponível envolvendo recomendações para a profilaxia
tromboembólica em pacientes com fraturas acetabulares e da pelve,
e não conseguiram identificar evidências suficientes para apoiar um
método em detrimento de outro.
Nosso protocolo atual envolve o uso de heparina subcutânea
ou enoxaparina, bem como botas de compressão intermitente
enquanto os pacientes aguardam a cirurgia. Realizamos o Doppler
Scan Duplex na triagem pré-operatória em qualquer paciente no
qual a lesão tiver ocorrido há mais de 4 dias e em pacientes que
não receberam profilaxia. Utilizamos filtros de veia cava Greenfield
em pacientes com anormalidades no Scan Duplex e também , oca-
sionalmen te, em outros grupos de alto risco. Esses grupos de alto
risco identificados incluem pacientes acima dos 60 anos, pacientes
com contraindicações para anticoagulação e pacientes nos quais
obesidade mórbida, tum ores m alignos ou históri co anterior de
trombose ve nosa profunda sejam um fator. No pós-operatório, a
anticoagulação com enoxaparina seguida de va rfarin a é utili zada
continu amen te durante 6 a 12 semanas, a menos qu e seja medi ca-
mente co ntraindi cada.
ARTROPLASIA TOTAL DO QUADRIL
COMO TRATAMENTO PARA FRATURAS
ACETABULARES
A artroplastia total do quadril tem sido utili zada para o tratamento
de algumas fraturas do acetábulo com prognósticos extremamente

ruins, com o uso da fixação associada da fratura acetabular com placas
ou cabos de fixação com múltiplos parafusos. Utilizamos esta técnica
para o resgate de função do quadril em indivíduos mais velhos com
indicações semelhantes (Fig. 56-36). Uma preocupação com esta
técnica é o fato de que o componente acetabular sem cimento poderia
não ser incorporado de maneira adequada na cicatrização da região
acetabu lar. Em sua série com 57 pacientes, Mears e Velyvis descobri-
ram que os acetábulos podem migrar rotineiramente entre l a 3 mm
durante a consolidação da fratura e, em seguida, estabilizarem-se nor-
malmente. Eles enfatizaram que se deve evitar abordagens estendidas
para diminuir o risco de infecções.
Foi descoberto que a artroplastia total de quadril realizada
em artrite pós-traumática após um a fratura acetab ular requer
tempo maior de cirurgia, com maior perda de sangue e mais trans-
fusões quando comparada com a artrop lastia total de quadril rea-
li zada para artrite degenerativa. Cada uma dessas descobertas foi
maior nos pacientes que haviam sido submetidos à RAFI para suas
fraturas acetabulares quando em comparação com aqueles que
realizaram um tratamento conservador inicial em suas fraturas.
A taxa de sobrevivência de 10 anos para esses quadris foi de 97%,
O@lj;Mm:1I!9 Fratura transversa e da parede posterior em um homem idoso tratado com fixação da fratura combinada com a
artroplastia primária tota l de quadril.
CAPÍTULO 56 FRATURAS DO ACETÁBULO E DA PELVE
correlacionando-se bem com uma taxa de 6% de afro uxamento
radiográfico de 10 anos relatada mais tarde em uma população
semelhante de pacientes.
FRATURAS PÉLVICAS
As fraturas pélvicas em adultos, excluindo o acetábulo, geralmente
são fraturas estáveis resultantes de traumas de baixa energia (como
quedas de idosos) ou fraturas causadas por traumas de alta energia,
os quais resu ltam em morbidade e mortalidade significativas. Como
é o caso com fraturas em outros ossos, traumas de baixa energia na
pelve geralmente produzem fraturas estáveis que podem ser tratadas
sintomaticamente com muletas ou com andador e que se espera
consolidação sem problemas na maioria dos pacientes. As fraturas
da pelve de alta energia muitas vezes requerem cirurgia, com o
método de tratamento determinado pelo grau de estabilidade
pélvica remanescente após a lesão. O foco aqui está nessas lesões de
alta energia, como tratá-las tanto nas fases de reanimação quanto
nas de reconstrução, e as suas complicações em potencial.
@}ijt PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
Artéria ilíaca
comum
Arté ri a il íaca /
externa - - ; - - - - - - - - -____,
Arté ria il íaca
intern a
Artéria
vesical
superior
Artéria
obturatória
Fraturas de alta energia da pelve resultam mais comumente de
acidentes com veículos, motos, quedas, colisão entre automóvel e
pedestre e lesões por esmagamento industrial. As complicações em
potencial de fraturas pélvicas de alta energia incluem lesões de
grandes vasos e nervos da pelve (Fig. 56-37) e as principais vísce-
ras, tais como intestino, bexiga e uretra. O desluva mento das lesões
nos tecidos moles circundantes, tanto abertos quanto fechados,
também pode acompanhar essas fraturas e complicar o seu trata-
mento. A mortalidade relatada para fraturas pélvicas graves varia de
10% a mais de 50% em algumas séries iniciais das fraturas pélvicas
abertas. Os fatores de risco para o aumento da taxa de mortalidade
incluem a idade do paci ente e o ISS (Injury Severity Score), trauma-
tismo craniano ou lesão visceral, se há perda de sangue, hipotensão,
coagulopatia e instabilidade ou se são fraturas pélvicas abertas.
A mortalidade precoce mais comumente resulta de lesão com hemor-
ragia ou traumatismo craniano fechado ; a mortalidade tardia ocorre
por sepse ou falência múltipla de órgãos.
MANEJO INICIAL
A manejo imediato de um paciente com urn a fratura pélvica e
hemorragia incessante continua sendo um desafio para o cirurgião
ortopédico. Uma abordagem multidisciplinar com cirurgiões orto-
pédicos, cirurgiões gerais, anestesiologistas é fundamental para oti-
mizar os resultados. Os exames iniciais de trauma, incluindo TC do
tórax e abdome, lavagem peritonial supraumbilical e ultrassom
abdominal, deve rão excluir outras fontes de sangrarnento. Ao reco-
nhecer uma lesão do anel pélvico instável, aplicamos rotineiramente
uma cinta pélvica circunferencial (Fig. 56-38) . Descrita pela pri-
meira vez na literatura por Routt et ai., a técnica engloba envolve r
um lenço l (ou uma cinta disponível no mercado) ao redor da pelve
e dos trocânteres maiores. Depois de apertar circunferencialmente,
o lençol será preso com grampos. A cinta, assim corno a fixação
extern a, reduz teoricamente o vo lume pélvico, es tabili za as sup er-
fícies da fratura e auxilia o ta mponamento. Preferimos a cinta
pélvica circunferencial à fixação externa no estágio de reanimação
aguda, devido a sua facilidade e rapidez de aplicação. Croce et al.
demonstraram diminuição na necessidade de transfusões quando
um dispositivo ortopédico pélvico foi usado para aplicar pressão
o@•l;Mmlil Pl exo il íaco interno das art érias e
veias .
circunferencial em pacientes com fraturas instáveis e complexas,
mas Ghaemmaghami et al. não acharam que cintas pélvicas redu-
ziam a hemorragia ou a mortalidade associada a fraturas pélvicas.
Um estudo recente observou um posicionamento inadequado,
acima do nível dos trocânteres maiores, associado à redução insufi-
ciente da fratura.
Assim que estiver em um ambiente controlado, na sala de
cirurgia, o fixador externo pode ser aplicado para manter a estabi-
lidade da pelve, ao mesmo tempo em que permite o acesso ao
abdome e ao períneo. A redução das necessidades de transfusão tem
sido relatada em pacientes com fraturas pélvicas instáveis que foram
tratados com fixação externa imediata em comparação com aqueles
que não foram submetidos à fixação imediata. Lesões com desloca-
mento posterior significativo podem se beneficiar de um fixador
externo tipo clampe em e, que é idealmente aplicado na sala de
cirurgia, quando a situação assim o permitir (Técnica 56-3).
O paciente com uma lesão do anel pélvico qu e apresente
hipotensão persistente após uma cinta pélvica circunferencial e
que não tenha nenhuma outra fonte de hemorragia deve ser
considerado para reali zar a arteriografia. A hemorragia frequen-
temente resulta de superfícies de fratura e pequenos vasos no
retroperitônio. Somente 5% a 10% dos pacientes com fraturas
pélvicas sangram a partir de fontes arteriais identificadas p ela
angiografia e são tratados com embolização. Taxas maiores de
hemorragia arterial foram identificadas na população geriátrica
por Henry et al. Um algoritmo por O 'Brien e Dickson (Fig.
56-39) tem sido proposto; no entanto, os autores recomendaram
que cada instituição desenvolva o seu próprio protocolo, dep en-
dendo dos recursos e instalações . Mais recentemente, resultados
favoráveis foram relatados com tamponamento associado à
fixação extern a. Esta técnica é muito popular na Europa e tem
sido uti li zada em alguns centros nos Estados Unidos. Embora a
técnica e o algoritmo sejam intrigantes, a sua utilização requer
investigação mais aprofundada nos Estados Un idos, onde a
implementa ção de cuidados de trauma é mu ito diferente.
Fraturas pélvicas abertas são lesões extremamente difíceis de
manejar, com taxas re latadas de mortalidade de até 50%. Se o
espaço retrop eritoneal for aberto, o efeito de tamponamento não
ocorre para evitar o sangramento excessivo. A sepse causada pela
contaminação fecal é uma das principais causas de mortalidade

O@ll;tfi&I A, Radiografia inicial anteroposterior de fratura
pélvica de livro aberto. B, Após a aplicação da cinta pélvica (C).
com esta lesão, e a colostomia de derivação imed iata é indicada em
pacientes com feridas perineais. Faringer et ai. classificaram anato-
micamente ferimentos pélvicos abertos em zo nas e reco mend aram
a derivação fecal seletiva para pacientes com feridas abertas envol-
vendo o reto o u o ân us, feridas de partes moles perto do ânus, ou
grandes áreas avulsionadas com tecido pélvico isqu êmico asso-
ciado (F ig. 56-40).
Exames vaginais e retais de rotina devem ser realizados em
pacientes com fraturas pélvicas abertas porque fragmentos da mesma
fratura podem penetrar nessas est ruturas, com consequências devas-
tadoras se o desbridamento não for realizado a tempo e de forma
adequada. A fixação externa pode minimizar o movimento da fratura
e mais lesões das partes moles.
ANATOMIA
A pelve é composta anterio rm ente pelo anel dos ramos púbicos e
ísquiáticos conectados com a sínfise púbica. Um disco fibrocarti-
laginoso separa os dois corpos púbicos. Posteriormente, o sacro e
os doi s ossos inominados unem-se na articu lação sacroilíaca pelos
ligamentos sacroilíacos interósseos, os ligamentos sacroilíacos ante-
rior e posterior, os ligamentos sacrotub era is, os li gamentos sacro-
espinais e os ligamen tos iliolombares associados (Fig. 56-41 A).
Este complexo ligamentar proporciona estabilidade ao complexo
CAPÍTULO 56 FRATURAS DO ACETABULO E DA PELVE faillll
sacroilíaco posterior porque a própria artic ulação sacroilíaca não
apresenta estabilidade óssea intrínseca. Tile comparou esta relação
das estruturas liga mentares e ósseas da pelve posterior a uma ponte
suspensa com o sacro suspenso en tre as duas espinhas ilíacas pos-
teross uperiores (Fig. 56-41 B) .
A es tab ilidade pél vica é determi nada por estru tu ras ligamen-
tares em vá rio s planos. As rest rições primárias para rotação
extern a da hemipelve são os ligamentos da sínfise, o ligamento
sacroespinal e o ligamen to sacroilíaco anterior. A rotação no plano
sagita l é resistida pelo ligamento sac rotuberoso. O deslocamento
ve rtical da hemipel ve é controlado por todas as estruturas ligamen-
tares mencionadas, mas se o utros ligamentos estiverem ausentes,
ele pod e se r controlad o por ligamentos sacroilíacos interósseos e
posteriores juntamente com o ligame nto iliolombar íntegro. Fre-
quentemente, uma hemipel ve rotacionalmente in stável pode per-
manecer vert icalmente estável devido a essas estruturas ligamentares
intactas. Isso tem implicações significativas na classificação, prog-
nósti co e tratamento.
CLASSIFICAÇÃO
Bucholz, em um estudo clássico de 150 vítimas consec utivas de
ac identes fatais com veícu los automoto res, descobriu fraturas da
pelve em 31% dos casos . El e os separo u em três grupos: o grupo I
 PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕES EM ADULTOS

Paciente com suspeita de fratura do anel pélvico

Avaliação primária - ABCs

Acesso intravenoso proximal ao diafragma
Transfusão de sangue precoce
Radiografia AP da pelve

Hemodinamicamente instável Hemodinamicamente estável

Compressão circunferencial da pelve Avaliação secundária completa

Incidência inlet e outlet
TC pélvica

Permanece in extremis Responde a cristaloides, mas

mesmo com requer transfusão contínua para
reanimação agressiva manter pressão sanguínea Manejo definitivo
da fratura pélvica

Sala de operação para laparotomia*

Controle da hemorragia intraperitoneal , Avaliação secundária completa
tamponamento pélvico e fixação externa, Ultrassom abdominal ± TC ,
redução aberta e fixação interna para incidências inlet e outlet
todos os padrões de fraturas instáveis

Exigência de
transfusão contínua
Hemodinamicamente instável

Laparotomia*
Fixação externa pélvica Angiografia
Hemodinamicamente estável
ou redução aberta e
fixação interna

Manejo definitivo da fratura pélvica

Pressão Sem sangramento

*Cinta pélvica ou fixação externa deve sanguínea intraperitoneal
permanecer no lugar durante a laparotomia estável

Angiografia

Fi xação externa ou
Manejo definitivo da fratura pélvica

H[riii;tijm!ID Avaliação e manejo iniciais do paciente com fratura do anel pé lvico. Os protocolos devem ser individualizados de
acordo com os recursos e instalações . (De O'Brien PJ, Dickson KF: Pelvic fractures: evaluation and acute management. ln Tornetta P 111, Baum-
gaertner M, editors: Orthopaedic know/edge update, trauma 3, Rosemont, IL, 2005, Ame ri can Academy of Orthopaedic Surgeons.)

teve lesões do anel anterior com desvio mínimo, fraturas sacrais
es táveis ou rotura incompleta do ligamento sacroilíaco anterior; o
grupo II teve lesões anteriores associadas à abertura rotac ional da
articulação sacroilíaca, com rompim ento apenas dos ligamentos
sacroilíacos anteriores, poupando o complexo sacroilíaco poste-
rossuperior; e o grupo III teve o rompim ento completo da hemi -
pelve anterior e posterior.
Pennal et ai. desenvolveram uma classificação mecanicista na
qual as fraturas da pelve são descritas como lesões de compressão
anteroposterior, lesões por compressão laterais ou lesões por cisalha-
mento vertical. Tile modificou o sistema de Pennal para torná-lo um
alfanumérico e composto por três grupos com base no conceito de
estabilid ade pélvica (Quadro 56- 1): A, estável; B, rotacionalmente ins-
tável, mas verticalmente estável; e C, rotacional e verticalmente instá -
veis. Esta classificação é amplamente utilizada na literatura atual.
As fraturas do tipo A (es táveis) são subdivididas em três
grupos. As fraturas do tipo A I não envolvem o anel pélvico, com o
fraturas por avulsão das espinh as ilíacas ou da tuberosidade isquiá-
tica e fraturas isoladas da asa do ilíaco. As fratu ras do tipo A2 são
fraturas estáveis do anel pélvico com deslocamento mínimo, co m o
as que comumente resultam de quedas de baixa energia em pacien-
tes idosos. As fraturas do tipo A3 são lesões transversas do sacro e
cóccix; estas são consideradas lesões na coluna vertebral em vez de
lesões do anel pélvico.
 CAPÍTULO 56 FRATURAS DO ACETÁBULO E DA PELVE

QUADRO 56-1 Classificação das Lesões do Anel

Pélvico

Tipo A: Estáveis (arco posterior intacto)

Litotomia A1 Lesão por avulsão
A2 Frat ura da asa do il íaco ou arco anterior ca usa da por
um impacto direto
D Zon a 1
D Zona li A3 Fra t ura tra nsversa sacrococcígea
D Zona Ili
Tipo B: Parcialmente estáveis (ruptura incompleta do
arco posterior)
B1 Lesão em livro aberto (rotação ext ern a)
B2 Lesão po r compressão latera l (rotação intern a)

• B2-1 Lesões ips ilate rais anteriores e poste ri ores

B2-2 Lesões contra laterais (a lça de bal de)
B3 Bi lat era l

Posição anterior Posição posterior Tipo C: Instáveis (ruptura completa do arco posterior)
C1 Unil at erais
O@mfrjEIIi) Três zonas de lesão que guiam d ecisões com C 1- 1 Fratura do ilíaco
rela ção à necessidade de colostomia em fraturas pél vicas abertas, C 1-2 Fratura-luxação sacroilíaca
de acordo com Faringer et ai. Lesões na Zona 1 geralmente exigem e 1-3 Frat ura sacra l
colostomia, enquanto a derivação é raramente necessária para C2 Bilaterais, com um lado do t ipo B e o outro do tipo C
lesões na Zona Ili. Lesões na Zona li são d erivadas seletivamente, C3 Bilat eral
com lesões no subcutâneo da virilha anterior ou na coxa medi al
possivelmente precisando de colostomia .(Retirado de: Faringer PD, De Til e M: Acute pelvic fractures, part 1: Causation and classification, JAm Assoe
Mu llins RJ, Feliciano PD, et ai: Selective fecal diversion in complex open Orthop Surg 4: 143, 1996.
pelvic fractures from blunt trauma, Arch Surg 129:958, 1994.)

Ligamento
sacroilíaco

Bordo
(
"- - -·- L"1gam ento
}- sacrotuberoso
Pelve

Ligamento
sacrotuberoso - - - - - \ sacroespin al
sacroespinal
A

,__-"-.,-----Ligamento
iliolombar H!dll;frjEIJI A, Estruturas estabiliza-
--Espinha doras posteriores principais do anel pél vi co
ilíaca (vista posterior e sagital). B, Tile comp ara
posterossuperior a rela çã o entre os ligamentos pél vicos pos-
teriores e as estruturas óssea s a uma ponte
su spensa, com o sacro suspenso entre as
duas espinhas ilíacas posterossuperiores.
(De Tile M: Acute pelvic fractures, part 1. Cau -
sation and classification, J Am Assoe Orthop
B
Surg 4143, 1996)
111!1) PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADULTOS

o@•i;Mml!I Classificação de Til e das fraturas pélvicas com base nas forças que agem sobre a pelve. A, Tipo B1: rotação externa
ou compressão anteroposterior através do fêmur esquerdo (setas) rompe os ligamentos da sínfise, pelve e sacroilíaco anterior até
que o íli o impacte cont ra o aspecto posterior do sacro. Se a força parar neste nível, uma estabil idade parcial da pe lve é mantida
pelos ligamentos sacroilíacos interósseos. B, Tipo 82-1: uma força em compressão lateral (rotação interna) implode a hem ipelve . Os
ramos podem ser fraturados anteriormente, e a impacção posterior do sacro pode ocorrer com alguma lesão de estruturas poste-
riores, mas a estabilidade é parcialmente mantida pelo assoalho pélvico intacto e pela compressão do osso sacro . C, Tipo C: força
em cisalhamento (translacional) rompe a sínfise, o assoalho pélvico e as estrut uras posteriores, dei xa ndo a hemipelve completamente
instável . (De Tile M: Acute pelvic fra ctures, part 1. Causation and classificat ion, J Am Assoe Orthop Surg 4: 143, 1996.)

As fraturas do tipo B são rotaciona lmente instáveis. As fraturas
do tipo Bl incluem fraturas em "livro aberto" ou lesões por com-
pressão anteri or, nas quais a pelve anterior abre através de uma
diás tase da sínfise ou de um a frat ura do anel pélvico anterior (Fig.
56-42 A) . Os ligamentos sacroilíacos posterior e interósseo conti-
nu am intac tos. Tile descreveu as etapas desta lesão. Na primeira fase,
a separação da sínfise é inferi or a 2,5 cm, e o ligam ento sacroespinal
permanece intacto. No segundo estágio, a diástase é maior que 2,5
cm, com ruptura dos ligamentos sacroes pinal e sacroilíaco anterior.
No terceiro estágio, as lesões são bilate rais, cri ando uma lesão do
tipo B3. Fraturas do tipo B2- l são lesões por compressão lateral com
fraturas ipsilaterais (Fig 56-428); as do tipo B2-2 têm um compo-
nente de co mpressão lateral, mas as fra turas são contralaterais -
lesão do tipo "alça de balde''. As estrutu ras ligame ntares, em geral,
não são rompidas pela rotação interna da hemipelve.
As frat uras do tipo C (Fig. 56-42 C) são instáveis tanto rota-
cional quanto verticalmente. Estas incluem lesões por cisalharnento
ve rtical e lesões de co mpressão anterior com rompimento do com-
plexo ligamentar posterior. Fraturas do tipo C l incluem fraturas
unil aterais do complexo anterior e posterior, subdivididas pela loca-
li zação da fratura posterior. Fraturas do tipo C2 inclu em lesões
bilaterais com uma hemipelve verticalmente estável e a outra instá-
vel. Fraturas do tipo C3 são as fraturas bilaterais que estão instáveis
verti cal e rotacionalmente. A classificação de Tile para fraturas do
anel pélvico se relaciona diretamente com o tipo de tratamento
indicado e com o prognósti co da lesão.
Young e Burgess propuseram um a mod ificação diferente da
classificação de Pennal original, criando uma nova categoria de
lesões por mecanismo combinado (Ta bela 56- 1). A classificação
também é mecanicista, com os principais vetores de energia sendo
a compressão anteroposterior, a compressão lateral e o cisalham ento
verti cal. Uma das conclusões originais do seu trabalho foi a de que
a classificação pélvica pode ser utili zada para detectar outras mor-
bidades em um paciente politraumatizado. No entanto, o sistema se
encaixa muito bem com os concei tos de estabilidade rotacional e
ve rtical desc ritos por Tile. As fraturas AP I (tipo de compressão
anteroposterior do tipo I) e a LC I (compressão lateral do tipo I) são
rotacional e verticalmente estáveis (Tile A) . As fraturas AP II (F ig.
56-43) e LC II (Fig. 56-44) são rotacionalmente instáveis, mas ver-
ticalmente estáveis (Tile B). A fraturas AP III (Fig. 56-45) e muitas
vezes as LC III (Fig. 56-46) são rotac ional e verticalmente instáveis
(Tile C). Em uma série contínua, lesões de compressão lateral eram

56-1 Relação dos Sistemas de Classificação para Fraturas do Anel Pélvico
BUCHOLZ TILE OTA/AO
ANEL PÉLVICO A1, B2 61A, 61B2
ESTÁVEL
INSTABILIDADE li B1 61B2
PARCIAL
INSTABILIDADE Ili c 61C
COMPLETA
* Pode estar associada a todos os tipos de instabilidade.
OTA, Orthopaedic Trauma Association.
Retirado de: Olson SA, Burgess A: Classification and initial management of patients with unstable pelvic ring injuries,
o padrão de lesão mais comum, respond end o por 41 % dos pacie n-
tes, seguidas por lesões de compressão anteropos terior (26%), fra-
tu ras ace tabulares (18%), lesões po r mecan ismo combinado (10%),
e lesões de cisalhamento vertical (5%). O choque hipovolêmico e
grandes requisitos de sangue eram mais comu ns em pacientes com
lesões ve rticalmente instáve is tip o AP III do que naqueles com
compressão anteroposterior verticalmente estável ou lesões de com-
pressão lateral. Na série de Young e Burgess, pacientes com as m ais
graves lesões por compressão lateral (do tipo III) não ap resentavam
traum atismo craniano, enquanto aqueles com lesões por compres-
são lateral menos graves apresentaram taxas de traumatismo cra-
niano semelhantes aos de pacientes com outros padrões de lesões
pélvicas. Acreditam os que esta class ificação seja útil para descrever
e comunica r lesões do an el pélvico.
Fraturas sacrais fo ram classifica das separadamente por dive r-
sos autores. Atualmente, a classificação mais utilizada é a proposta
por Denis, Davis e Corn fo rt (Fig. 56-47): fratu ras do tip o I que
ocorrem lateralmente ao forame neural através da asa sacra!; fra tu ras
do tipo II são transforaminais; as do tipo III ocorrem medial ou
centralmente em relação ao forame neural. Fraturas tra nsversais do
sacro são classificadas como lesões do tip o III, pois envolvem o canal
espi na l e mu itas vezes têm fo rm ato em H ou em U (chamada fratura
do "sui cida': devido a sua associação com quedas de alturas eleva-
das). Essas fratu ras podem ter translação significat iva observada na
rad iografia sacra! lateral. Como essas fraturas do tipo III podem
fac il mente passar despercebidas em radiografias convencionais e em
TC axiais, uma radiografia sacra! latera l e/ou TC com reconstru ção
sagital da pelve deve ser cuidadosamente analisada.
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
As projeções radiográfic as-padrão necessári as para a avaliação das
fra turas pélvicas são uma incidência anteroposterior da pelve, uma
incidênc ia in let caudal de 40 graus e um a outlet cefálica de 40 graus
descritas por Pennal et ai. (Fig. 56-48). A incidência inlet mostra a
defo rmidade ro tacional o u desvio anteroposteri or da hemipelve.
A incidência outlet mostra o deslocamento verti cal da hemipelve,
fraturas sacrais e alargamento ou fratura da pelve anterior.
A TC, uma parte essencial da avaliação de qu alquer lesão
pélvica significativa, possibilita a avaliação da parte posterior do anel
CAPÍTULO 56 FRATURAS DO ACETÁBULO E DA PELVE EV:P*
YOUNG-BURGESS LETOURNEL DENIS
Compressão anteroposterior 1 * *
Compressão lateral 1
Lesão por mecanismo combinado *
Compressão anteroposterior li * *
Compressão lateral li
Lesão por mecanismo combinado *
Compressão lateral Ili
Compressão anteroposterior Ili * *
Compressão lateral Ili
Cisalhamento vertical
Lesão por mecanismo combinado *
lnstr Course Lect 54:383, 2005.
pélvico qu e pode não ser vista corre tamente em radiografias-padrão.
Antes do uso generalizado da TC, mui tas fraturas pélvicas eram
consideradas corno lesões pu ramente anteri ores, embora as lesões
anteriores isoladas sejam, de fato, raras. A TC também pode revelar
linhas de fratura minimamente desviadas qu e entram no acetábulo
e possivelmente afetam o planejamento do tratamento.
Diversos sinais radi ográficos devem ser procurados como
indicações de estabilidade da fr atura. O alargamento de mais de
2,5 cm da sí nfise é correlac ionado com a ruptura do ligamento
sacroespinal e uma pelve ro tacionalmente instável. As fr atu ras por
avulsão da porção lateral do sacro e espinha isqu iática também são
sinais de instab ilidade rotacional. O alargamento da pelve anterior
resulta na ruptura do ligamento sacroilíaco anterior, faze ndo com
que a art iculação sacroilíaca aparente esteja alargada na incidência
an teroposterior. No entanto, co nfo rme mostrado por imagens de TC
axiais, os ligamen tos posteri ores da articulação sacroilíaca podem
permanecer intactos, mantendo a estabilidade verti cal da pelve (Fig.
56-49). Fraturas impac tadas do córtex anteri or do sacro são comuns
nas lesões por compressão latera l e geralmente são estáveis, mas uma
fratu ra sacra! com uma fa lha ge ralmente indica instabilidade verti -
cal. Em sua revisão de fra turas por compressão lateral tratadas sem
cirurgia, Bruce et ai. desco briram qu e mais da metade (68%) das
fratu ras sacrais completas com fra tu ras de ramos bilaterais desviou,
enquanto nenhuma fratu ra sacra! incompleta com uma fratura de
ramos ipsil atera is desviou. Descarga de peso protegida e moni tora-
mento adequado são essenciais para essa pop ulação de pacientes.
A instabilidade ve rtical geralmente é defini da como 1 cm ou
mais de mi gração cefálica de um a hemipelve. Em algum as lesões
pélvicas, a instabilid ade ve rti cal é aparente; mas se a estabilidade
ve rtical for qu es ti onável, tes tes so b es tresse podem ser benéficos.
Q uando a es tabilidade pélvica é qu es tionada, a avaliação sob an es-
tesia pode ser útil. A rotação intern a e externa da pelve pode
de monstra r a instabil idade rotacio nal. Sagi et ai. descreve ram um
exame sob estresse do anel pélvico utilizand o fluoroscopia din â-
mi ca in traopera tória na qual a rotação interna e externa e mano-
bras de emp urrar-puxar eram aplicadas a ambas as extremidades.
Utilizando este método, eles iden tificaram a instabilidade na metade
das frat uras do anel pélvico que supostamente eram lesões estáveis,
ti po AP- I. Suzuki et ai. relatara m o uso da medição da diás tase da
sín fise em radiografi as sob estresse para dife renciar entre as lesões
AP- I e AP- II. Sob o co nt ro le radiográfico, o examinador empur ra
lll!m> PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

h!Cliht.)EI!) Lesão do ane l pélvico por compressão antero-

posterior tipo li (AP li) de You ng e Burgess com diástase púbica
tratada com fixação anterior. A e B, Incidências pré-operatórias.
C-E, Incidências anteroposterior, inlet e outlet pós-operatórias.
 CAPÍTULO 56 FRATURAS DO ACETÁBULO E DA PELVE tm

Lesão do anel pélvico do tipo compressão lateral li (LC li) de Young e Burgess com fratura em crescente posterior. A-D,
Incidências pré-operatórias em anteroposterior, outlet, inlet e oblíqua, respectivame nte.
@}:t.p) PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

H[êill;bi,iiGM!.J•IM E, TC pré-operatória. F e G, Após a redução aberta e fixação interna com placa de reconst rução de 3,5 mm e
dois parafusos interfragmentários entre as tábuas corticais do ilíaco .
 CAPÍTULO 56 FRATURAS DO ACETABU LO E DA PELVE flm

Oldll;füE'!ll Lesão do anel pé lv ico do tipo anteroposterior Ili (AP Ili) de Young e Burgess com diástase púbica e fratura dos ramos
púbicos bilaterais. A-C, Incidências pré-operatór ia s anteroposterior, inlet e outlet, respectivamente. D, TC pré-operatória.

para cima em uma extremidade, enquanto puxa a outra para baixo.

Essa manobra é então invertida, novamente sob controle radioló-
gico, e o deslocamento máximo entre as duas imagens é determi-
GliM·l;N 56-2 Controle de Danos Pélvico

Redução fechada da pelve na admissão

nado. Se mais de 1 cm de deslocamento cefálico for possível com
Fixação externa
este teste, a fratura é verticalmente instável. Esse teste deverá ser
Compressão da pelve com lençóis com rotação interna e
feito apenas uma vez, com imagens permanentes obtidas para a
medição precisa da migração cefálica. O teste de "empurrar-puxar" leve flexão dos joelhos
não deve ser feito em pacientes com lesões agudas e com instabi- Fixador externo
lid ade hemodinâmica em curso ou em fraturas sacrais nas zonas Clampe pélvico em C
II ou III nas quais uma lesão neurológica em potencial pode Vestimenta antichoque pneumática
ocorrer. Conforme o cirurgião adquire experiência em lesões pél- Controle de hemorragia
vicas, a necessidade para este teste diminui. Tamponamento pélvico
Angiog rafia
Controle de contaminação
TRATAMENTO Reparo de lesões retai s e geniturinárias
Desbridamente do tecido necrótico em caso de lesões abertas
• TRATAMENTO INICIAL (QUADRO 56-2)
De Ertel WK: General assessment and management of the polytrauma patient.
1 FIXAÇÃO EXTERNA ln Ti le M, Helfet DL, Kellam JF, ed itors: Fractures of the pelvis and acetabulum,
A fixação externa pélvica anterior é uma opção de tratamento versátil ed 3, Philadelphia, 2003, Lippincott Williams & Wilkins.
que pode ser utilizada na fase aguda do tratamento para proporcionar
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
0(dll;f4'11kl(.],\M E-G, Incidências pós-operat órias ant eropost erior, inlet e outlet, res pecti va mente.
estabi lidade pélvica temporária e permitir o acesso ao abdome e
períneo. Ela também pode ser utilizada como fixação definitiva em
alguns pacientes ou em conjunto com a fixação interna em outros.
As fraturas que envolvem a asa do ilíaco, o acetábulo, ou ambos,
geralmente são contraindicações para a fixação extern a pélvica.
O ideal seria dois pinos de 5 mm colocados entre as tábuas corticais
ilíacas e com o posicionamento confirmado na fluoro scopia. Quando
um fixador é aplicado a um paciente gravemente ferido durante o
atendimento da emergência, utilizamos três pinos em cada asa do
ilíaco para garantir a fixação exata dos pinos. Uma simples estrutura
modular qu e permite o acesso abdominal é desejável; no entanto,
muitas variações de fixadores extern os de pelve estão disponíveis.
Fraturas verticalmente instáveis também costumam ser tratadas
com tração esquelética femoral dista l ipsilateral, até que a fi xação
interna definitiva possa ser feita. A instalação do pino supra-acetabu-
lar para a fixação pélvica externa utiliza um ponto de entrada na
espi nha ilíaca anteroinferior. A inserção desses pinos requer orien-
tação fluoroscópica e compreensão da anatomia pélvica. A principal
va ntagem é uma excelente fi xação do pi no na pelve; uma desvan -
tagem é a flexão limitada do quadril em alguns pacientes. Utilizamos
com frequência essa montagem quando a protuberância abdomi-
nal é significativa.
FIXAÇÃO EXTERNA
TÉCNICA
•Posicione o paciente em decúbito dorsal em uma mesa
radiotra nspa rente.
•Tente alcançar e manter a redução com tração ou cinta
pélvica posicionados distalmente antes da colocação do
fixador externo.
• Palpe a asa do ilíaco entre 2 a 4 cm proxima lmente à
espinha ilíaca anterossuperior. Esta é a proção mais larga
do osso que permite a inserção do pino.
•Fa ça uma incisão perpend icu lar à asa do ilíaco.
•Coloque um f io-gu ia ao longo da táb ua interna para
fornecer orientação da inclinaçã o pélvica.
• Perfure ao longo do terço interno da asa do ilíaco.
 CAPÍTULO 56 FRATURAS DO ACETÁBULO E DA PELVE fJmt#

O[ril!;@m?ll Lesão por compressão lateral do tipo Ili (LC Ili) de Young e Burgess com marca do deslocamento do ramo do púbico direito.
O tratamento foi feito com redução aberta e fixação interna (RAFI) da articulação sacroi liaca esquerda e RAFI da sínfise púbica e das fraturas
do ramo púbico direito. A-C, Incidências pré-operatórias anteroposterior, inlet e outlet, respectivamente. D, TC pré-operatória.

•Há uma sobreposição significativa latera lmente, e um

ponto de entrada lateral pode sair da pelve.
•Depois de perfurar um ponto de entrada manu almente,
coloque o pino de 5 mm entre as tábuas utilizando sua
sensib il idade para manter o pino dentro das tábuas cor-
tica is ilíacas. Aponte para a arti cu lação do quadril para
uti lizar a co luna de osso acima do acetábulo (Fig . 56-50).
•Coloque um segundo pino em um padrão convergente.
•Confirme o posicionamento do pino com a fluoroscopia.
•Conecte os conjuntos de pinos às barras.
•Caso a redução seja necessária, comprima a pelve nas
asas ilíacas ou no trocânter maior e, em seguida, aperte
o f ixador externo .
•Nas fraturas instáveis verticalm ente, a t ração deve ser
uti lizada até que a f ixação da fra tura seja definitiva.
FIXAÇÃO EXTERNA
SUPRA-ACETABULAR
TÉCNICA
• Palpe e marque o pulso ilíaco externo.
•Pa lpe a esp inha ilíaca anterossuperi or. A incisão será feita
em linha direta com a espinha ilía ca anterossuperior dis-
talmente em 2 a 3 cm; confirme o ponto de entrada
proximal-distal em uma incidê ncia fluoroscópica ob líq ua
do ilíaco (Fig. 56-51 ).
•Afaste delicadamente as partes moles, ent re 20 a 30 graus
mediaimente.
• Confirme o ponto de entrada na espinha ilíaca anteroinferior
f luoroscopicamente, em uma incidência oblíqua do ilíaco )
@}:lir$ PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADULTOS

iâ@lhM '1iJ!.j(.],\4 E-G, Incidências pós-operatórias anteroposterior, inlet e out/et, respectivamente.

Ili

iâ[riil;f4E!19 Classifica çã o de Denis para fraturas sacrais, na qual três zonas de lesão são diferenciadas: zona 1, a asa sacra!; zona li,
região foramin al; e zona Ili, canal espinal. A extensão mais medial da fratura é utilizada para classificar a lesão. (Retirado de: Den is F,
Davis S, Comfort T: Sacra! fractures: an important problem-retrospect ive analysis of 236 cases, Clin Orthop Re/at Res 227:67, 1988.)
 CAPÍTULO 56 FRATURAS DO ACETABULO E DA PELVE

mSl!IIl·l\• E!19 A, Incidência inlet da pelve com incl inação ca udal · m:D
A, Lesão pé lvica tipo Til e 81 com diástase da
sínfise e alargamento anterior da articu lação sacro ilíaca. B, TC
de 40 graus. B, Incidência outlet da pelve com inclinação cefáli ca de
mostra que os ligamentos posteriores da articul ação sacroilíaca
40 graus.
estão intactos.

[DmJR· . . Colocação de pino na hemipelve em rela ção ao

corpo . (De Poka A, Li bby EP: lndications and techniques for externai
f ixation of the pelvis, Clin Orthop Relat Res 329:54, 1996.) VEJA A
TÉCNICA 56-1.

.,..:::.1o:.1-111'111
• mi
Ponto de entrada para a fi xação externa supra -
acetabular. VEJA A TÉCNICA 56-2.
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADULTOS
O@'hME'm Fixador pélvico "antichoque" de Ganz para esta-
bilização imediata e provisória de frat uras pélvicas.
Se o pino estiver sobre o ápice da espinha ilíaca anteroin-
)
fe rior na incidência ob líqua do ilíaco.então o ponto de
entrada mediolateral está correto.
•Com o uso de pinos autoperfurantes, faça furos de 2 o u
3 cm, tomando cuidado para não sair med ial ou lateral.
•Confirme o posicionamento nas incidências oblíqua ilíaca,
ob líqua obturatriz e obtu ratri z outlet.
•Avance o pino até a incisura isquiática, que é a área de
osso denso. Confirme isso nas incidências obl íquas ilíaca
e obturatriz.
•Conecte os pinos à barra transversal.
CUIDADO PÔS-OPERATÓRIO Se for usado pa ra trata-
mento defin itivo da fratura pélvica, o f ixador é mantido por
entre 8 e 12 semanas, dependendo do tipo e da redução
da fratura. O cuidado com o local dos pinos deve ser meti-
cu loso, com a limpeza fe ita usando peróxido duas vezes por
dia, para remoção do transudato que frequentemente se
forma. O curativo ao redor dos pinos deve apl icar alguma
compressão à pele para minimizar a movimentação na área
dos pinos. Se um pino estiver infectado e frouxo, deve ser
substituído, e o trajeto do pino original deve ser curetado.
1 CLAMPES PÉLVICOS
Como em fraturas verticalmente instáveis um fixador externo apli-
cado anteriormente não controla o movimento no complexo posterior
sacroilíaco, dois clampes pélvicos foram desenvolvidos para ajudar a
controlar a pelve posterior na fase de reanimação: o clampe em C de
Ganz (Fig. 56-52) e o estabilizador pélvico desenvolvido por Browner
et al. Esses dispositivos utili zam pinos grandes posicionados percuta-
neamente e fixados sobre a região da articulação sacroilíaca poste-
riormente. Acreditamos que uma fratura da asa do ilíaco perto da
articulação sacroilíaca é uma contraindicação para o uso deste dispo-
sitivo, e utilizamos apenas como um dispositivo de estabilização tem-
porária que deve ser retirado no prazo de 5 dias, se possível.
CLAMPES PÉLVICOS
TÉCNICA
(GANZ ET AL.)
•Com o paciente em decúbito dorsa l, palpe a espinha ilíaca
posterossuperior e desenhe uma linha imaginária entre ela
e a espinha ilíaca anterossuperior. Insira o pino nesta linha,
de 3 a 4 dedos anterolateralmente à espinha posterossu-
perior (Fig . 56-53 A) Não faça o ponto de entrada mu ito
distalmente, para evita r colocar em perigo os vasos glúteos
ou o nervo isqu iático.
• Faça uma in cisão generosa em cada ponto de entrada,
insira os pinos de Stein mann, e certifique-se de que o
braço lateral pode deslizar livremente (Fig. 56-53 B).
•Avance os pinos até que o osso seja tocado e, em segu ida,
utilize um martelo para inserir os pinos 1 cm dentro do
osso (Fig. 56-53 C) .
• Deslize os dois braços laterais mediaimente na direção um do
outro até as extremidades dos parafusos rosqueados, desli-
zando ao longo dos pinos e entrando em contato com o osso.
•Conduza os parafusos rosqueados para dentro com uma
chave, pa ra apl icar compressão à hemipelve instável. Isso
fecha a diástase e estab ili za o anel pé lvico posterior (Fi g.
56-53 D) .
•Corrija o deslocamento cran ial da hem ipelve aplicando
tração na perna ipsilateral antes de aplica r a compressão.
•Corrija o deslocamento dorsal através da t ra ção manual,
utilizando o mandri l em T ap licado a um pino de Schanz
fixad o na espinha il íaca anterossuperior. Realize outras
manipu lações, se necessário, de forma similar.
•Verifi que as manobras de redução radiograficam ente ou,
caso ou tros procedi mentos sejam necessá rios imediata-
mente, obtenha uma rad iografia o ma is breve possível.
•O dispositivo pode ser aplicado em uma configuração
ob líqua através da colocação do pino de Stein mann, na
latera l da hemipelve estável na espinha ilíaca anterossu-
perior. Quando o parafuso é apertado, um componente
do vetor de força do lado in stável é direcionado anterior-
mente, o que ajuda a redu zir uma hem ipelve posterior-
mente deslocada.
•Assim que o clampe estiver em posição, proced imentos de
diagnósticos ou terapêuticos adicionais podem ser realiza-
dos. Se uma laparotomia for necessá ria, gire a barra ao redor
do eixo f ixo dos pinos de Steinmann para longe do abdome,
para que ela encoste distalmente nas coxas. Se for necessá-
rio um procedimento no fêmur proximal , gire a barra cefá-
lica para posicioná-la sobre o abdome (Fig. 56-53 E).
•Deixe o clampe em posição até que a f ixação interna
definitiva possa ser rea lizada. Assim que a fratura poste-
rior ti ver sido exposta e pinças de red ução ou pinos
estejam no lugar, remova o clampe em C.
• Se a hemorragia não for controlada após a aplicação do
fixador externo anterior ou clampe pélvico, uma avaliação
angiográfica é recomendada. Em aproximadamente 10%
dos pacientes, uma grande lesão arterial pode ser identifi-
cada e tratada através da embolização. Considere também
o tamponamento retroperitoneal, conforme descrito por
Osborn et ai, para controlar hemorragias nesses pacientes.
• FASE RECONSTRUTIVA
Fraturas pélvicas sem desvio e estáveis (do tipo A de Tile, tipos LCI e
API de Young e Burgess) não precisam de estabilização cirúrgica e
podem ser manejadas adequadamente com mobilização precoce e anal-
gésicos. Estudos históricos que descrevem o tratamento conservador
 CAPÍTULO 56 FRATURAS DO ACETABULO E DA PELVE flB

H@ii;f4'1m Aplicação do fixador de Ganz (ver texto): A, Local de inserção do prego . B, Os pinos de Steinma nn são inseridos, e o
deslizamento livre do braço lateral é garantido. C, Os pinos são direcionados 1 cm dentro do osso. D, Parafusos rosqueados são dire-
cionados para dentro e aplicam compressão para fechar a diástase e estabilizam o anel pélvico posterior. E, A barra pode ser girada
para possibilitar a laparotomia ou acesso ao fêmur proximal. (Cortesia de R. Ganz, MD.) VEJA A TÉCNICA 56-3.

das fraturas pélvicas deslocadas (dos tipos B e C de Tile) com tração
ou um balancim pélvico têm mostrado resultados decepcionantes,
especialmente em pacientes com fraturas sacrais deslocadas e luxa-
ções sacroilíacas. Na m aioria dos relatos dessas lesões, quase metade
dos pacientes apresentou dor moderada a grave após o tratamento
conservador.
A morbidade significativa associada ao tratamento conservador
de fraturas pélvicas instáveis e desviadas levou a uma abordagem
cirúrgica mais agressiva. A redução e a estabilização cirúrgica têm
sido defendidas para fraturas rotacionalmente instáveis, mas vertical-
mente estáveis (tipo B de Tile, e tipo AP II de Youn g e Burgess, Figs.
56-42 e 56-43), com uma diástase da sínfise púbica de mais de 2,5 cm,
fraturas de ramos púbicos com mais de 2 cm de desvio, ou outras
lesões pélvicas rotacionalmente instáveis com discrepância significa-
tiva no comprimento dos membros de mais de 1,5 cm ou deformi -
dades rotacionais pélvicas inace itáve is. O tratamento cirúrgico de
fraturas pélvicas rotacionalmente instáve is pode ser reali zado com um
fixador externo anterior utilizado para tratamento definitivo ou RAFI
com placa anterior. Parafusos para o ramo púbico retrógrado, coloca-
dos por via percutânea ou com uma técnica aberta, tamb ém foram
descritos para a fixação anterior, mas uma taxa de 15% de perda de
redução tem sido relatad a co m o uso destes, especialmente em pacien-
tes idosos e com parafusos colocados de forma retrógrada.
A fixação externa tem sido amplamente desc rita para o trata-
mento definitivo de lesões do tipo B de Tile (tipo AP II de Young e
Burgess), com a fun ção mantida normal em pacientes nos quais uma
redução adequada (< 1 cm de deslocamento) foi obtida. Este método
pode se r especialmente útil em pac ientes com lesões geniturinárias
associadas ou lesões gastrointestinais com contaminação significativa,
ou outros problemas das partes moles qu e podem impedir a RAFI
anterior. A base do tratamento para as lesões dos tipos APC-II ou
APC-III é a RAFI da sínfise púbica quando a situação clínica permite.
Tornetta, Dickson e Matta relataram ausência de dor ou dor
apenas com atividade extenuante em 96% de seus pacientes após a
fixação interna anterior de fraturas instáveis rotacionalmente, mas
verticalmente estáveis. Eles recomend aram o uso de uma única placa
de reco nstrução com quatro ou seis furo s de 3,5 mm; placas de dois
furos demo nstraram elevadas taxas de insucesso. Em co ntraste
com muitos outros autores, Matta não citou um cateter suprapúb ico
como urna contraindicação para a fixação interna anterior de fraturas
pélvicas, e defe nde o reparo primário precoce de lesões da bexiga
para evitar a contaminação do hem atoma da fratura pélvica. Ele não
mm> PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADU LTOS
relatou infecção em sete pacientes com cateteres suprapúbicos e com
fixação interna pélvica anterior. Tile defendeu o uso de duas placas
na sínfise em lesões do tipo C, quando a fixação posterior é con-
traindicada por problemas de partes moles.
REDUÇÃO E redução pélvica colocando um parafuso de 4,5 mm ante-
INTERNA DA SINFISE PUBICA
TÉCNICA
•Posicione o paciente em decúbito dorsal em uma mesa
rad iotransparente.
•Mantenh a as pernas em rotação interna para auxiliar nas
reduções (Fig. 56-54 A).
•Prepare a área distal aos tubérculos púbicos.
•Faça uma incisão de Pfannenstiel (Técnica 1-73).
•Faça uma incisão no reto lo ngitudinalmente, na interse-
ção das fibras. Não seccione as cabeças do reto.
•Utilize um afastador ma leável no espaço de Retzius para
proteger a bexiga (Fig. 56-54 B)
•Co loque afastadores estre itos e afiados de Hohmann
embaixo do reto e sobre o púbis, para expor a sínfise púbica
e
(Fig. 56-54 e D)
O!rilltt'!E:EI Fi xação interna anterior da fratura pé lvica (ver texto). A, Posicionamento do pac iente . B, Afastador co locado . C e D,
Di ástase da sínfise do tipo li é reduzida com a pinça de Weber colocado anteriormente ao músculo reto .
•Coloque uma pinça de redução de Weber com ponta
anteriormente sobre o corpo do púb is, para a redução
(Fig. 56-54 E e F).
• Nas fraturas com deslocamento cefá lico da hemipelve,
aplique tração. Em casos mais graves, uti lize uma pinça de
riormente, em cada lado da sínfi se. O uso de uma placa e
uma porca no lado desviado perm itirá grande vantagem
mecân ica, sem o risco do parafuso se soltar (Fig. 56-54 G).
•Após a redução satisfatóri a, coloque uma placa de recons-
trução curva de seis furos de 3 mm sobre a superfície
superior da sínfise (Fig . 56-54 H).
•Faça um furo excêntrico para produzir uma pequena
quantidade de compressão.
•Confirme a redução e a fixação com a fluoroscopia.
•Para as lesões do t ipo C nas quais a fixação posterior não
é possível, ap li que duas placas .
•Coloque um dreno de sucção fechado no espaço de Retzius.
•Em casos de fraturas nos ramos púbicos nas quais uma
abordagem de Pfannenstiel não é suficiente para a RAFI,
utilize um acesso ilioinguinal ou um acesso de Stoppa
modificado.

G gem. VEJA A TÉCNICA 56-4.
Lesões pélvicas do tipo C de Tile (tipos AP III, LC III e cisa-
lhamento vertical de Yo ung e Burgess; Figuras 56-45 e 56-46) exigem
fixação posterior para recuperar a estabilidade vertical. A fixação
externa exclusivamente não é recomendada como tratamento defi-
nitivo de fraturas pélvicas verti calmente instáveis, pois a instabili-
dade posterior não pode se r controlada por meio deste método de
tratamento. Na série de Kellam, após a redução adequada de fraturas
do tipo e, apenas 50% dos pacientes ficaram livres da dor sem
mudanças de emprego ou de estilo de vida. Após a redução inade-
quada de lesões do tipo e, apenas 33% dos pacientes retornaram às
suas ocupações anteriores. Nas fraturas do tipo C que envolvem a
articulação sacroilíaca, Kellam recomenda a redução anatômica da
lesão posterior e a fixação interna com fusão da articulação sacroilí-
aca. Mullis e Sagi observaram resultados piores em pessoas com
luxações sacroilíacas puras que foram reduzidas incorretamente do
que naquelas com reduções anatômicas.
Alguns autores, no entan to, são céticos sobre o fato de que
a redu ção anatôm ica das lesões do tipo C tem efeito considerável
CAPÍTULO 56 FRATURAS DO AC ETÁBULO E DA PELVE fj:UM
h@iif+ifil$1%•ul• E e F, As pontas
da pinça são colocados no mesmo nível
no corpo púbico, para que, com o fecha-
mento, qualquer rotação em plano sag ital
da sínfise seja reduzida. G e H, Visão das
partes interna e externa da pelve mostra
o posicionamento da pinça de Jungbluth
com furo deslizante e placa de ancora-
no res ultado fin al do paciente. Uma comparação de resultados
em 80 pacientes com fraturas pélvicas, dos quais 61 % foram
tratados com fixação ex terna e 39% foram tratados conservado-
ramente, re ve lou taxas similares de retorno à ocupação anterior
para lesões do s tipos A, B e C de Tile (75 a 81 %). O deslocamento
ve rti cal resi dual médio da hemipel ve em lesões do tipo Cera de
21 mm. O núm ero de pacientes que percebiam a dor como a pior
sequela da lesão fo i se melhante entre os três grupos, independen-
tem ente do tratamento.
Para fraturas do tipo C de Tile (rotacional e verticalmente ins-
táveis), o anel anterior pode ser fixado com um fixador externo ou
uma placa anterior, conforme desc rito anteriormente. O tratamento
posterior geralmente é determinado pela parte do anel posterior que
foi romp ida. Para fraturas sacrais e luxações sacroilíacas, a fixação com
parafuso direcionado por intensificador de imagens a partir do ílio
posteriormente até o corpo sacra! (Fig. 56-55) tem sido recomendada.
Esta técnica tem como risco danificar as raízes nervosas de L5 e S1 e
os vasos ilíacos anteriores ao corpo do sacro e as raízes nervosas
@}:lf) PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕES EM ADULTOS
h@il;fflEm Fi xação com parafuso iliossacral para fratura
sacral ou sacroilíaca.
B
H@ii;fiim& Fi xação da haste tran silíaca para fraturas sacra is.
A, Pino de Ste inm ann grande (8 a 1O mm) é perfurado a partir
do aspecto externo de um íli o através do ílio oposto. B, Segunda
haste é inserida a 1,5 cm d ista l e paralelamente à primeira.
sacrais dentro de seus limites ósseos, e isso exige excelente técnica
radiográfica e um profundo conhecimento da anatomia tridimensio-
nal da pelve. Como lesões neurológicas ocorrem em 30% das fraturas
sacrais transforaminais (fraturas da zona II de Denis), alguns autores
defendem a RAFI dessas fraturas com a descompressão do forame
neural envolvido. A fixação com barra transilíaca tem sido relatada
por vários autores para lesões sacrais, embora haja risco de lesão
neurológica com compressão do sacro (Fig. 56-56). A placa em banda
de tensão também pode ser utilizada entre as duas cristas ilíacas pos-
teriores (Fig. 56-57) . A placa anterior da articulação sacroilíaca pode
ser inserida através de uma abordagem retroperitoneal anterior, a qual
O@il;fiil:lm A e B, Apl icação da placa em banda de
tensão.
possibilita a observação direta da articulação (Fig. 56-58). Para fratu-
ras na asa do ilíaco, são utilizadas as técnicas de redução aberta e
fixação com placa de reconstrução pélvica, bem como a fixação com
parafusos interfragmentários entre as tábuas pélvicas. Para fraturas
-luxações da artic ulação sacroilíaca (a chamada fratura em crescente;
tipo LC II de Young e Burgess), a fratura pode ser reduzida e fixada
anteriormente ou posteriormente, com ou sem material transfixando
a articulação sacroilíaca.
Foi relatado que a fixação posterior com parafuso iliossacral
para fraturas do tipo C (Tile) após a redução aberta posterior de
fraturas sacrais, fraturas -luxações da articulação sacroilíaca e luxa-
ções puras da articulação sacroilíaca possibilitou que dois terços
dos pacientes retornassem às suas ocupações prévias à lesão.
Lesões neurológicas associadas comprometeram o resultado final
em 35% dos pacientes. A redução da lesão posterior para menos
de 10 mm parece ser adequada para resultados funcionais, mas o
desvio residual pode levar a alterações artrós icas no acompanha-
mento a longo prazo.
Bons resultados tamb ém têm sido relatados com a fixação de
parafusos iliossacrais percutâneos nas fraturas do tipo C; no entanto,
a obtenção de redução fechada em luxações isoladas da articulação
sacroilíaca pode ser difícil, e a redução aberta da articulação sacroilí-
aca pode ser necessária antes da fixação do parafuso percutâneo. Em
um grupo de pacientes com fraturas pélvicas verticalmente instáveis
tratadas com parafusos iliossacrais percutâneos, Griffin et ai. mos-
traram alta taxa de falha (13%) em fraturas por cisalhamento vertical
através do sacro. Starr e Reinert desenvolveram um dispositivo de
redução que perm ite que forças direcionadas sejam aplicadas para
 CAPÍTULO 56 FRATURAS DO ACETÁBU LO E DA PELVE fJ:IF@

H!§ii;@ E!E> A e B, Aplicação da placa anterior na articulação sacroilíaca.

lnlet

Htrill;Mm l Posicionamento do paciente e inclinações angu-

lares médias a partir da posição perpendicular para obter as
incidências ideais inlet e outlet. (Reformu lado de Graves ML, Routt
MLC Jr: lli osacral screw placement: are uniplanar changes realistic based
on standard fluoroscopic imaging7 J Trauma 71 :204, 2011.)

FIXACÃO INTERNA: FIXACÃO

0!§11;f4Em Dispositivo de redução de Starr e Reinert (ver
POSTERIOR COM PARAFUSO eM
texto).
FRATURAS SACRAIS LUXACOES
ajudar na redução (Fig. 56-69). A fixação transilíaca percutânea SACROILIACAS (DECUBITO
também é utilizada para lesões no anel pélvico posterior em um
pequeno número de pacientes para os quais a fixação com parafuso TÉCNICA
iliossacral não foi factível.
Independentemente do método de fixação escolhido, o cirur- (MATTA E SAUCEDO)
gião deverá estar familiarizado com as variações da anatomia sacra!
•Posicione o paciente em decúbito ventral em uma longa
superior e imagens fluoros cópicas, incluindo a incidência sacra!
mesa radiotransparente para perm itir projeções antero-
lateral, que deverá ser excelente. Graves e Routt gravaram a inclina-
posteriores, cauda is e cefálicas com um intensificador de
ção no plano sagital no fluoroscópio a partir do ponto vertical neces-
imagens (Fig. 56-61)
sário para obter as incidências inlet e outlet durante a fixação dos
•Faça uma incisão vertica l posterior padrão, iniciando 2 cm
parafusos iliossacrais (Fig. 56-60). O grau médio da inclinação
latera l à espinha ilíaca posterossuperior, para luxações
necessário para obter a incidência inlet ideal era de 25 graus e, para
sacroilíacas, fraturas luxações ou fraturas sacrais. )
a incidência outlet, o ideal era de 42 graus.
@}:IGI PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕES EM ADULTOS

40 graus - caudal Anteroposterior 40 graus - cefálica

h@l!;ijmJ Fixação posterior com parafuso em fraturas sacra is e luxações sacroil íacas - posicionamento do paciente. Projeções
anteroposterior, caudais e cefá li cas com um intensificador de imagens mostram a posição do furo e do parafuso. (Reformu lado de Matta
JM, Saucedo T: Internai fixatio n of pelvic ring fractures, Clin Orthop Relat Res 242:83, 1989; origina l by Zilbert.) VEJA A TÉCNICA 56-5.

•Afaste a ?arte postenor dos músculos glúteos a partir da
) ILIOSSACRAL PARA LUXAÇÕES SACROILÍACAS E
asa do rl1aco posterior e a origem do glúteo máximo a
partir do sacro (Fig. 56-62 A e B).
•Exponha a incisura isquiática maior para ava liar a redução.
Para fratura s sacrais, eleve os músculos multífidos para
expor a fratura da lâm ina sacra l posterior (Fig. 56-62 C).
•Para luxações sacroilíacas, coloque uma pinça de redução
com ponta a partir do sacro até a asa do ilíaco, para a
redução. Palpe através da incisura isquiática maior e
também observe diretamente para ava liar a redução.
•Sob o controle do intensificador de imagens, insira para-
fusos perpendiculares à asa do ilíaco, através da articu -
lação sacroi líaca até a asa sacra l, direcionando-os para
a corpo vertebral de S1. Cuidadosamente, marque os
locais de perfuração dos parafusos através de mú ltip las
projeções fluoroscópicas em anteroposte riores, caudais
e cefálicas .
•Para fraturas sacra is, realize a redução da mesma maneira,
verificando a redução com palpação através da incisura
isquiática maior e observando a lâmina sacral posterior.
•Insira um ou dois parafusos no corpo vertebral de S1
fixado a partir da superfície lateral da asa do ilíaco. Se
necessário, apliq ue uma placa de reconstrução de 3,5 mm
ao longo do sacro posterior entre os ílios, como um a
banda de tensão (Fig . 56-57) logo acima da incisura isqui-
ática maior.
•Suture a fáscia glútea à espinha sacral.
•Feche as incisões da maneira convencional sob re os
drenos de sucção.
1 FIXAÇÃO PERCUTÂNEA COM PARAFUSO
FRATURAS SACRAIS (DECUBITO DORSAL)
Routt et al. descreveram esta técnica, relatando seus resultados e com-
plicações, e estudaram as variações anatômicas e radiográficas das
características morfológicas das porções superiores do sacro que afetam
a técnica cirúrgica. Suas séries de artigos são leituras essenciais para
ajudar cirurgiões de trauma a realizar esta técnica. Eles enfatizam o fato
de que a asa sacra! normal apresenta w1rn superfície anterossuperior
inclinada, a inclinação alar sacral, que se estende da parte proximal-pos-
terior até a distal-anterior (Fig. 56-63). Anterior à asa sacra! nesta região,
passa a raiz nervosa de L5 e os vasos ilíacos. O córtex da inclinação alar
forma a fronteira anterior da "zona de segurança" para a passagem dos
parafusos iliossacrais no corpo de Sl. A fronteira posterior da zona de
segurança é formada pelo forame da raiz nervosa de Sl.
A inclinação da asa do sacro (slope) pode ser estimada em urna
incidência fluoroscópica lateral ve rdadeira do sacro através da iden-
tificação da densidade co rtical ilíaca (DCI), a qual demarca o espes-
samento cortical anterior da porção ilíaca da articulação sacroilíaca
(Fig. 56-64). A angulação da inclinação alar pode ser mais aguda em
pacientes com displasia sacra!, estreitando a zona de segurança para
a passagem do parafuso. Routt et ai. detectaram displasia sacra! em
28 de 80 pacientes com fraturas pélvicas avaliadas por incidências
laterais verdadeiras, inlet e outlet. Em 94% dos pacientes com seg-
mento sacra! superior não displásico, a DCI coincidiu com a incli-
nação alar, conforme visto na TC pré-operatória. Isso a torna um
marco radiográfico útil para determinar a borda anterior da zona de
segurança (Fig. 56-65). No entanto, 6% das asas sacrais não displá-
sicas exibiram concavidade ou recesso anterior quando visualizadas
no plano axia l, projetando a DCI anterior para a inclinação alar na
 CAPÍTULO 56 FRATURAS DO ACETÁBULO E DA PELVE

lij@ii;O EID A-C, Fixação posterior com parafuso. VEJA A

TÉCNICA 56-5.

Raiz

nervosa
de 81

h!§il;@m t Inclinação alar e localizações das raízes nervosa de LS e de 51 e suas relações com a asa.
W}:H$ PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
h!§ii;ftim l A densidade cortica l ilíaca (DC I) pode ser identificada
nação a lar sacra l.
O@ii;MmD TC confirma a zona segura estreita (setas sólidas)
resu ltante do segme nto sacra l superior disp lásico . Supe rfíc ies arti-
cu la res a nteriores das art iculações sacroilíacas parecem ser bilate-
ra lmente planas. Partes onduladas t ipo tongue-in-groove são
situa d as posteriormente . A DCI é bi latera lmente notada (setas
abertas) . (Retirado de Chip M, Chip LJr, Simonian PT, et ai: Radiographic
recognition of the sacral alar slope for optimal placement of iliosacral
screws: a cadaveric and clinicai study, J Orthop Trauma 1O:171, 1996.)
incidência lateral verdadeira. A TC pré-operatória foi útil para
determinar as dimensões da zona de segurança e para identificar os
recessos na s asas sacrais (Fig. 56-66). Um recesso na asa sacra!
possibilita a entrada de parafusos in-out-in, os quais podem les io-
nar a raiz nervosa de L5 (Fig. 56-67). Routt et al. enfatizaram que
a pelve posterior deverá ser precisame nte reduzida para permitir
a superimpo sição das in cis uras isqu iáticas maiores e ambas as
DCI na incidência lateral verdadeira. Com isso sendo um critério
necessário para a passagem do parafuso, o uso da DCI como mar-
cador anterior para a zona de seg urança e estando atento ao recesso
sacra! anterior, nenhum erro de colocação de parafusos foi notado
na radiografia latera l (A) e na TC (B) para a esti mativa da incli-
O@ii;HEm Asa sacra l re ba ixa da (setas sólidas) re lacio nada
com osso il íaco de nso adjacente à arti cu lação sacroilíaca - dens i-
dade cortica l ilíaca (DC I) (seta aberta) . TC ex ibe me lh or essas
situações incomu ns. As ra ízes nervosas podem se r ce rcadas por
gordura dentro das asas reba ixadas, especia lme nte no lado
d ire ito do pacient e que não estiver les ionado . (Retirado de Routt
MLC Jr, Simonian PT, Agnew SG, et ai: Radiographic recognition of the
sacral alar slope for optima l placement of ili osacral screws: a cadaver
and clinicai study, J Orthop Trauma 1O:171, 1996.)
em 5 1 pacientes consecutivos. Os parafusos utilizados para fixa r as
luxações da articulação sacroilíaca são colocados perpendicular-
mente à articulação, enquanto os parafusos utilizados para fixar as
fraturas sacrais são colocados mais transversalmente, para possibi-
litar a passagem do parafuso para a asa contralateral.
U ma avaliação minuciosa das características morfológicas
sacrais superiores deve rá ser realizada para garantir que haja um
corredor seguro para a colocação de um parafuso iliossacral. Um
sacro displ ásico pode ter uma inclinação alar sacra! atípica, bem
como um pequeno corredor, e isso, por consequência, colocaria as
estruturas neurais em risco (Fig. 56-68) .
 CAPÍTULO 56 FRATURAS DO AC ETÁBULO E DA PELVE

O[§ll;fflmD Parafusos inseridos sem o uso

da incidência sacra l latera l e DCI. Parafu sos apa-
rentam estar intraósseos nas radiografi as pélvi-
cas em inlet (A) e outlet (B); no entanto, a TC no
pós-operatório (C) mostra que o para fu so ilios-
sacra l nº 2 anterior cefálico no lado esquerdo do
paciente está extraósseo . A raiz nervosa LS foi
les io nada. (Retirado de: Routt MLC Jr, Simonian PT,
Agnew SG, et ai: Radiographic recognition of the
sacra l alar slope for optimal placement of iliosacra l
screws: a cadaver and cl inicai study, J Orthop Trauma
10:17 1, 1996.)

•Coloque a fluoroscop ia no lado oposto ao da hemipelve

lesionada.
• Obtenha incidências anteroposteriores, inlet, outlet e sacrais
DCI
·" laterais para ga rantir a visualização adequada . As posições
inlet e outlet facilitam a mudança de incidência durante a
1-;::::::::- -:;-::::=:=----.::--=::::::::...
-tSffí'iié
J/
\,/ •
abordagem do caso (Fig. 56-69A e B)
•Reduza primeiro a pelve posterior. Manobras de redução
incluem a tração, pin os de Scha nz nas asas do ilíaco,
montagem de fi xador externo ant erior e f ixação interna
pélvica anterior prévia.
• Na incidência fluoroscópica sacra ! lateral, identifique os
porta is anterior e posterior do primeiro segmento sacra!.
O ponto de entrada exato depende do número de pa ra -
fusos planejado e o tipo de lesão: fraturas sacra is preci-
sam de um parafuso transversa l; enquanto, em luxações
O[dmf.Hml!EI Estrutura va ri áve l do sacro superior em incidên- sacroil íacas, passam de posteroinferior pa ra proxima l e
cia o utlet. DCI, densidade co rtical ilíaca. anterior (e precisam de um pa rafuso perpe ndicular para
a articu lação sacroilíaca).
•Marque o ponto de entrada na pele e faça uma incisão
FIXAÇÃO PERCUTÂNEA COM de 1 cm.
PARAFUSO ILIOSSACRAL PARA •Avance com um guia canu lado no ílio (Fig. 56-69 C e D).
LUXAÇÕES SACROILÍACAS, E •Na incidência latera l, coloque a ponta do guia no loca l
FRATURAS SACRAIS (DECUBITO ideal de entrada e impacte-o na posição com um martelo
para evitar que escorregue (Fig. 56-69 E).
DORSAL) •Com o uso de imagens biplanares (incidências inlet e
TÉCNICA outlet), ajuste a trajetória do guia para ent rar com segu-
rança no primeiro seg mento sacra ! (Fig. 56-69 F e G).
•Posicione o paciente em decúbito dorsal em uma mesa •Avance com o fio-guia, confirm ando que a passagem é
rad iotransparente. Coloque um suporte macio aba ixo da segura t anto na incidência inlet quant o na outlet (Fig.
coluna lombossacral para elevar o paciente da mesa. 56-69 H a J) )
W}:li:t PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADU LTOS

Otd!l;MmJ A-P, !Fi xação com parafuso iliossacral (veja texto e Técnica 53-6).
CAPÍTULO 56 FRATURAS DO ACETÁBULO E DA PELVE
lll!n> PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM AD ULTOS
(
A B
•Verifique a incidência sacral latera l para certificar-se de
)
que o pino esteja dentro do corpo sacral.
•Meça o comprimento do parafuso.
•Perfure sob re o f io-gu ia (Fig. 56-69 K)
•Avance com o parafuso sobre o fio-guia; verif ique a posição
nas incidências inlet e outlet (Fig . 55-69 L e M)
•Confirme a posição do parafuso nas incidências antero-
posteriores, inlet e outlet (Fig. 56-69 N a P).
ABORDAGEM ANTERIOR E
ESTABILl?AÇÃO DA ARTICULAÇÃO
SACROILIACA
Simpson et ai. descreve ram uma técnica de f ixação ante-
rior que inicialmente utilizava grampos, mas agora util iza
placas de compressão dinâmica, placas de reconstrução
ou placas com quatro furos. Enfatizam a proximidade da raiz
nervosa de L5 com a articulação sacroi líaca durante a expo-
sição. Estudos subsequentes em cadáveres têm mostrado
que a raiz nervosa de L4 e o tronco lombossacra l estão
próximos à articulação sacroilíaca, especia lmente em seu
t erço inferi or, e deverão ser cu idadosamente protegidos.
TÉCNICA
(SIMPSON ET AL.)
•Coloque o paciente em decúbito dorsal e faça a metade
superior de uma incisão de Smith-Petersen ao long o da
crista ilíaca anterior (Fi g. 56-70A). Estenda a incisão até a
parte ma is superio r da crista anteriormente e até a esp inha
ilíaca ant eroinferior inferiormente.
• Subperiostea lmente, disseque o múscu lo ilíaco e afaste-o
mediaimente, bem como os conteúdos abdom inais para
expor a articulação sacroilíaca. Tenha cuidado para não
O@lhtJ.im!Z!) Abordagem anterior e estabi-
li zação da articula ção sacro ilíaca. A, Incisão
para a abordagem anterior. B, Após a redu ção,
a asa sacral é fi xada ao ílio com duas placas de
co mpressão dinâmica de dois furos. VEJA A
TÉCNICA 56-7.
lesar a raiz nervosa de L5 que descansa a 2 a 3 cm mediai-
mente à articu lação.
•Ancore dois afastadores de Hohmann de ponta f ina dentro
da asa sacra l para afastar os conteúdos abdominais med iai-
mente. Utilize com cu idado e afastamento intermitente
para evitar neura lgias ilioingu inais e das raízes nervosas
lombossacra is.
• Uma vez exposta a articulação sacroil íaca através da dissec-
ção retrofascial, manipule a hemipelve com uma pinça óssea
pesada apl icada na crista ilíaca, enquanto o assistente mani-
pu la a perna. Rotação interna da hemipelve e tração distal
da perna geralmente são necessárias para redução.
•Não debride as superfícies cartilaginosas da arti cu lação .
•Após a redução, f ixe a asa sacra l ao ílio com placas de
compressão dinâm ica de dois ou três fu ros e parafusos
de 4,5 mm (Fi g. 56-70 B) .
•Feche as partes moles sobre drenos.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Quando a dor do paci-
ente permiti r, a deambu lação é in iciada com muletas ou
andador, sem ca rga no lado afetado.
Fraturas da asa do ilíaco podem ser abordadas por um acesso
retroperitoneal similar. A redu ção é realiza da com uma pinça de
redução com ponta, e a fixação é obtida com uma placa d e recons-
trução de 3,5 mm e uma técnica com parafu so interfragmentário
padrão (Fig. 56-44).
REFERENCIAS
FRATURAS ACETABULARES
Anglen )0, Burd TA, Hendricks KJ, et ai: Th e "gull sign": a harbinge r of
fai lure for internai fixation of geriatric acetabular fractures, 1 Orthop
Trauma 17:625, 2003.

Beaule PE, Griffin DB, Matta JM: The Levine anterior approach for total hip
replacement as the treatment for an acute acetabular fracture, f Orthap
Trauma 18:623, 2004.
Bellabarba C, Berger RA, Bentley CD, et ai: Cementless acetabular recons-
truction after acetabular fracture, J Bane faint Surg 83A:868, 2001.
Berry DJ, Halasy M: Uncemented acetabular components for arthritis after
acetabular fracture, Clin Orthap Relat Res 405:164, 2002.
Boraiah S, Ragsdale M, Achor T, et ai: Open reduction internai fixation and
primary total hip arthroplasty of selected acetabular fractures, J Orthap
Trauma 23:243, 2009.
Borrelli J Jr, Goldfarb C, Catalano L, et ai: Assessment of articular
fragment displacement in acetabular fractures: a comparison of compu-
terized tomography and plain radiographs, J Orthap Trauma 16:449,
2002.
Borrelli J Jr, Goldfarb C, Ricci W, et ai: Functional outcome after isolated
acetabular fractures, f Orthap Trauma 16:73, 2002.
Borrelli j jr, Ricci WM, Steger-May K, et ai: Postoperative radiographic
assessment of acetabular fractures: a comparison of plain radiographs
and CT scans, f Orthap Trauma 19:299, 2005.
Burd TA, Lowry KJ, Anglen JO: Indomethacin compared with loca-
lized irradiation for prevention of heterotopic ossification following
surgical treatment of acetabular fractures, J Bane faint Surg 83A:l 783,
2001.
Genuario J, Koval KJ, Cantu RV, Spratt KF: Does hospital surgical volume
affect in-hospital outcomes in surgi cally treated pelvic and acetabular
fractures? Buli NYU Hasp ft Dis 66:282, 2008.
Giannoudis PV, Brotz MRW, Papkostidis C, Dinopoulos H: Operative treat-
ment of displaced fractures of the acetabulum: a meta-analysis, J Bane
Jaint Surg 87B:2, 2005.
Giannoudis PV, Tzioupis C, Moed BR: Two-level reconstruction of commi-
nuted posterior-wall fractures of the acetabulum, f Bane faint Surg
89B:503, 2007.
Harris AM, Althausen P, Bellam JF, Bosse MJ: Simultaneous anterior and
posterior approaches for complex acetabu lar fractures, f Orthap Trauma
22:494, 2008.
Karunakar MA, Shah SN, Jerabek S: Body mass indexas a predictor of com-
plications after operative treatment of acetabular fractures, f Bane faint
Surg 87A:l498, 2005.
Karunakar MA, Sen A, Bosse MJ, et ai: Indomethacin as prophylaxis for
heterotopic ossification after the operative treatment of fractures of the
acetabulum, J Bane faint Surg 88B:l613, 2006.
Laird A, Keating JF: Acetabular fractures: a 16-year prospective epidemiolo-
gical study, f Bane faint Surg 87B:969, 2005.
Lefaivre KA, Starr AJ, Reinert CM: Reduction of displaced pelvic ring
disruptions using a pelvic reduction frame, f Orthap Trauma 23:299,
2009.
Luitse JS: Internai fracture fixation using the Stoppa approach in pelvic ring
and acetabular fractures: technical aspects and operative results,
J Trauma 61:662, 2006.
Madhu R, Kotnis R, Al-Mousawi A, et ai: Outcome of surgery for recons-
truction of fractures of the acetabulum: the time dependent effect of
delay, f Bane Jaint Surg 88B:l 197, 2006.
Matta JM: Operative treatment of acetabular fractures through the
ilioinguinal approach: a 10-year perspective, J Orthap Trauma 210:S20,
2006.
Malta )M, Ferguson TA: Total hip replacement after acetabular fracture,
Orthapedics 28:959, 2005.
Mears DC, Velyvis )H: Primary total hip arthroplasty after acetabular frac-
ture, Instr Caurse Lect 50:335, 2001.
Mears DC, Velyvis )H: Acute total hip arthroplasty for selected displaced
acetabular fractures: two to twelve-year results, J Bane faint Surg 84A:l,
2002.
Mears DC, Velyvis JH, Chang CP: Displaced acetabular fractures managed
operatively: indicators of outcome, Clin Orthap Relat Res 407: 173,
2003.
Moed BR, Ajibade DA, Israel H: Computed tomography as a predictor ofhip
stability status in posterior wall fractures of the acetabulum, f Orthap
Trauma 23 :7, 2009.
CAPÍTULO 56 FRATURAS DO ACETÁBULO E DA PELVE
Moed BR, Carr SE, Gruson KI, et ai: Computed tomographic assessment of
fractures of the posterior wall of the acetabulum after operative treat-
ment, f Bane fain t Surg 85A:512, 2003.
Moed BR, Yu PH, Gruson KI : Functional outcomes of acetabular fractures,
J Bane faint Surg 85A: 1879, 2003.
Morgan SJ, Jeray KJ, Phieffer LS, et ai: Altitudes of orthopaedic trauma sur-
geons regarding current controversies in the management of pelvic and
acetabular fractures, f Orthap Trauma 15:526, 2001.
Naranje S, Shamshery P, Yadav CS, et ai: Digastric trochanteric flip osteotomy
and surgi cal dislocation ofhip in the management of acetabular fractures,
Arch Orthap Trauma Surg 130:93, 2010.
Pagenkopf E, Grose A, Parta! G, Helfet DI: Acetabular fractures in the
elderly: treatment recommendations, HSS J 2:161, 2006.
Pascarella R, Maresca A, Reggiani LM, Boriani S: Intraarticular fragments in
acetabular fracture-dislocation, Orthapedics 32:402, 2009.
Porter SE, Russell CV, Dews RC, et ai: Complications of acetabular fracture
surgery in morbidly obese patients, f Orthap Trauma 22:589, 2008.
Qureshi AA, Archdeacon MT, )enkins MA, et ai: Infrapectineal plating for
acetabular fractures: a technical adjunct to internai fixation, f Orthap
Trauma 18: 175, 2004.
Rath EM, Russell GV jr, Washington W), Rourt MI Jr: Gluteus minimus
necrotic muscle debridement diminishes heterotopic ossification after
acetabular fracture fixation, Injury 33 :751 , 2002.
Rubel IF, Potter H, Barie P, et ai: Magnetic resonance venography to evaluate
deep venous thrombosis in patients with pelvic and acetabular trauma,
J Trauma 51:622, 2001.
Siebenrock KA, Gautier E, Ziran BH, et ai: Trochanteric flip osteotomy
for cranial extension and muscle protection in acetabular fracture fixa-
tion using a Kocher-Langenbeck approach, f Orthap Trauma 20:S52,
2006.
Slobogean GP, Lefaivre KA, Nicolaou S, O'Brien PJ: A systematic review of
thromboprophylaxis for pelvic and acetabular fractures, f Orthap Trauma
23:379, 2009.
Solberg BD, Moon CN, Franco DP: Use of a trochanteric flip osteotomy
improves outcomes in Pipkin IV fractures, Clin Orthap Relat Res 467:929,
2009.
Stannard JP, Riley RS, McClenney MD, et al: Mechanical prophylaxis against
deep-vein thrombosis after pelvic and acetabular fractures, l Bane faint
Surg 83A:l047, 2001.
Starr A), )ones AL, Reinert CM, et ai: Preliminary results and complications
following limited open reduction and percutaneous screw fixation of
displaced fractures of the acetabulum, Injury 32:SA45, 2001.
Starr AJ, Watson JT, Reinert CM, et ai: Complications following the "T
extensile" approach: a modified extensile approach for acetabular frac-
ture surgery-report of forty-three patients, J Orthap Trauma 16:535,
2002.
Stover MD, Morgan SJ, Bosse MJ, et ai: Prospective comparison of contrast-
-enhanced computed tomography versus magnetic resonance venogra-
phy in the detection of occult deep pelvic vein thrombosis in patients
with pelvic and acetabular fractures, f Orthap Trauma 16:613, 2002.
Tile M, Helfet DL, Kellam JF, editors: Fractures af the pelvis and acetabulum,
ed 3, Philadelphia, 2003, Lippincott Williams & Wilkins.
Tseng S, Tornetta P 3rd: Percutaneous management of Morel-Lavallée
lesions, f Bane faint Surg 88A:92, 2006.
Vallier HA, Cureton BA, Ekstein C, et ai: Early definitive stabilization of
unstable pelvis and acetabulum fractures reduces morbidity, J Trauma
69:677, 2010.
Vanderschot P: Treatment options of pelvic and acetabular fractures in
patients with osteoporotic bone, lnjury 38:497, 2007.
Wolf H, Wieland T, Pajenda C, et ai: Minimally invasive ilioinguinal appro-
ach to the acetabulum, Injury 35:2270, 2007.
FRATURAS PÉLVICAS
Arrington ED, Hochschild DP, Steinagle TJ, et ai: Monitoring of somatosen-
sory and motor evoked potentials during open reduction and internai
fixation of pelvis and acetabular fractures, Orthapedics 23:1 081, 2000.
@j:fj) PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM ADULTOS
Atlihan D, Tekdemir !, Ates Y, et ai: Anatomy of the anterior sac roiliac joint
with reference to lumbosac ral nerves, Clin Orthap Relat Res 376:236,
2000.
Bellabarba C, Ricci WM, Bolhofner BR: Distraction externa i fixation in
lateral compression pelvic fractures, f Orthap Trauma 14:475, 2000.
Bellabarba C, Stewart JD, Ricci WM, et ai: Midline sagitta l sacra! fractures
in anterior-posterior compression pelvic ring injuri es, f Orthap Trauma
17:32, 2003.
Bonner TJ, Eardley WGP, Newell N, et ai: Accurate placement of a pelvi c
binder improves reduction of unstable fractures of the pelvic ring, J Bane
Jaint Surg 93B:l524, 2011.
Borer DS, Starr AJ, Reinert CM, et ai: The effect of scree ning for deep vein
thrombosis on the prevalence of pulmonary embolism in patients with
fractures of the pelvis or acetabulum: a review of 973 patients, J Orthap
Trauma 19:92, 2005.
Bottlang M, Krieg JC, Mohr M, et ai: Emergency management of pelvic ring
fractures with use of circumferent ial compression, f Bane fain t Swg
84A:43, 2002.
Bottlang M, Simpson T, Sigg J, et ai: Non invas ive reduction of open-book
pelvic fractures by circumferential comp ression, J Orthap Trauma 16:367,
2002.
Bruce B, Reilly M, Sims S: Predicting future di splacement of nonoperatively
managed lateral compression sacra! fractures: can it be done? J Orthap
Trauma 25:523, 2011.
Collinge C, Tornetta P: Soft tissue injuries associated with pelvic fractures,
Orthap Clin Narth Am 35:45 1, 2004.
Croce MA, Magnotti LJ, Savage SA, et ai: Emergent pelvic fixation in patients
with exsanguinating pelvic fractures, f Am Call Surg 294:935, 2007.
Eastridge BJ, Starr A, Minei JP, et ai: The importance of fracture pattern in
guiding therapeutic decision -making in patients with hemo rrhagic shock
and pelvic ring disrupti ons, J Trauma 53:446, 2002.
Ertel WK: General assessment and management of the polytrauma patient.
In Tile M, Helfet DL, Kell am JF, editors: Fractures af the pelvis and ace-
tabulum, ed 3, Philadelphia, 2003, Lippincott Wi lli ams & Wilkins.
Ertel W, Keel M, Eid K, et ai: Control of seve re hemorrhage using C-clamp
and pelvic packing in multiply injured patients with pelvic ring disrup-
tion, f Orthap Trauma 15:468, 2001.
Gardner MJ, Rout ML Jr: Transiliac-transsacral sc rews for posterior pelvic
stabili zation, J Orthap Trauma 25:378 , 2011.
Ghaemmaghami V, Sperry J, Gunst M, et ai: Effects of ea rly use of externai
pelvic compression on transfusion requirements and mortality in pelvic
fractures, Am J Surg 194:720, 2007.
Graves ML, Routt MLC Jr: Iliosac ral screw placement: are uniplanar
changes realistic based on standard fluoroscop ic im aging? J Trauma
71 :204, 20 11.
Griffin DR, Starr AJ, Rei nert CM, et ai: Vertically unstable pelvic fractures
fixed with percutaneous ili osacral screws: does posterior injury pattern
predict fixation fai lure? J Orthap Trauma 20:S30, 2006.
Hak DJ, Sm ith WR, Suzuki T: Management ofhemorrhage in life-threaten ing
pelvic fracture, 1Am Acad Orthap Surg 17:447, 2009.
Henry SM, Pollak AN, Jones AL, et ai: Pelvic fracture in geriatric pati ents: a
distinct clinicai entity, f Trauma 53: 15, 2002.
Kabak S, Halici M, Tuncel M, et ai: Functional outcome of open reduction
and internai fixation for completely unstable pelvic ring fractures (type
C): a report of 40 cases, f Orthap Trauma 17:555, 2003.
Lafaivre KA, Starr AJ, Barker BP, et ai: Ea rly experience with reductio n of
displaced disruption of the pelvic ring using a pelvic reduction fran1e,
f Bane faint Surg 91B:l201, 2009.
Manson T, O'Toole RV, Whitney A, et ai: Young-Burgess classification of
pelvic ring fractures: does it predict mortality, transfusion requirements,
and non -o rthopaed ic injuries? f Orthap Trauma 24:603, 2010.
Miller AN, Routt ML Jr: Vari ations in sacra! morphology and implications
for ili osacral screw fixation , f Am Acad Orthap Swg 20:8, 2012.
Moed BR, Fissel BA, Jasey G: Percutaneous transiliac pelvic fracture fixation:
cadaver feasibili ty study and preliminary clinicai res ults, J Trauma
62:357, 2007.
Mullis BH, Sagi HC: Minimum 1-year fo llow- up for pati ents with vertical
shea r sacroiliac joint di slocations treated with iliosacral screws: does joint
ankylosis or anatomic reduction contribute to fun ctional outcome?
f Orthap Trauma 22:293, 2008.
Osborn PM, Sm ith WR, Moore EE, et ai: Direct retroperitoneal pelvic
packing versus pelvic angiography: a comparison of two management
protocols for haemodynamically unstable pelvic fractures, Inju ry 40:54,
2009.
Routt MLC, Copeland CC: Pelvic fractures: definitive treatment and expec-
ted outcomes. l n Tornetta P III, Baumgaertner M, editors: Orthopaedic
knawledge update, trauma 3, Rosemon t, IL, 2005, American Academy
of Orthopaedic Surgeons.
Routt MLC Jr, Nork SE, Mills WJ: Percutaneous fixation of pelvic ring dis-
ruptions, Clin Orthap Relat Res 375:15, 2000.
Sagi HC, Co niglione FM, Sta nford JH: Examination under anesthetic for
occult pelvic ring instability, f Orthap Trauma 25:529, 2011.
Sagi HC, Papp S: Comparative radiographic and clinicai outcome oftwo-hole
and multi-bole symphyseal plating, J Ortlwp Trauma 22:373, 2008.
Sarin EL, Moore JB, Moore EE, et ai: Pelvic fracture pattern does not always
predict the need for urgent embolization, J Trauma 58:973, 2005.
Sathy AK, Starr AJ, Smith WR, et ai: The effec t of pelvic fracture on mortality
after trauma: an analysis of 63,000 trauma patients, f Bane Jaint Surg
91A:2803, 2009.
Schulman )E, O'Toole RV, Castillo RC, et ai: Pelvic ring fractures are an
independent risk factor for death after biuni trauma, f Trauma 68:930,
2010.
Schweitzer D, Zylberberg A, Córdova M, Gonzalez J: Closed reduction and
iliosacral percutaneous fixation of unstable pelvic ring fractures, Injury
39:869, 2008.
Shapiro M, McDonald AA, Knight D, et ai: 111e role of repeat angiography
in the management of pelvic fractures, J Trauma 58:227, 2005.
Smith WR, Moore EE, Osborn P, et ai: Retroperitoneal packing as a resusci-
tation technique for hemodynamically unstable pati ents with pelvi c fra c-
tures: report of two representative cases and a description of technique,
J Trauma 59:1 510, 2005.
Smith W, Williams A, Agudelo J, et ai: Early predictors of mortality in hemo-
dynamically unstabl e pelvis fractures , f Orthap Trauma 21:31, 2007.
Spanjersberg WR, Knops SP, Schep NWL, et ai: Effectiveness and complkations
of pelvic circumferential compression <levices in patients with unstable pelvic
fractures: a systematic review of the Hterature, Injury 40: 1031, 2009.
Stannard JP, Riley RS, McClenney MD, et ai: Mechan ical prophylaxis aga inst
deep-vein thrombosis after pelvic and acetabular fractures, f Bane faint
Surg 83A: l047, 2001.
Starr A), Nakatani T, Reinert CM, Cederberg K: Superior pubic ramus frac -
tures fixed with percutaneous screws: what pred icts fixation fa ilure?
1 Orthap Trauma 22:8 1, 2008.
Starr AJ, Walter JC, Harris RW, et ai: Percutaneous screw fixation of fractures
of th e iliac wing and fracture -dislocatio ns of the sacro- iliac joint (OTA
types 61-B2.2 and 61-B2.3, or Young-Burgess "lateral compression type
II" pelvic fractures) , f Orthap Trauma 11 6:1 16, 2002.
Suzuki T, Mo rgan SJ, Smith WR, et ai: Stress radiograph to detect true extent
of symphyseal disruption in presumed anteroposterior compression type
I pelvic injuries, f Trauma 69:880, 2010.
Tornetta P Ill, Templeman DC: Expected outcomes after pelvic ring injury,
Instr Caurse Lect 54:40 1, 2005.
Vallier HA, Cureton BA, Ekstein C, et ai: Early defin itive stabilization of
unstable pelvis and acetabulum fractures reduces morbidity, f Trauma
69:677' 20 lo.
Van Zwienen CMA, va n den Bosch EW, Snijders CJ, et ai: Biomechanical
comparison of sacroiliac screw techniques for unstable pelvic ring frac-
tures, f Orthap Trauma 18:589, 2004.
Yasum ura K, Ikegami K, Kamohara T, et ai: High in cidence of ischem ic
necrosis of the gl utea l muscle after transcatheter angiographic emboliza-
tion for severe pelvi c fracture, f Trauma 58:985, 2005.
Ziran BH, Chamberli n E, Shuler FD, et ai: Delays and difficulties in the
diagnosis of lower urologic injuries in the context of pelvic fractures ,
f Trauma 58:533, 2005.
As referências co mpletas es tão dispo níveis em www.
expertconsult.com.
CLAVÍCULA 2823 FRATURAS PERIPROTÉTICAS DA FRATURAS DA CABEÇA DO RÁDIO OU
OPÇÕES DE TRATAMENTO 2824 DIÁFISE DO ÚMERO 2855 COLO COM LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO
Fixação com Placa e Parafusos 2824 FRATURAS DO ÚMERO DISTAL 2856 RADIOULNAR DISTAL
Fixação lntramedular 2826 FRATURAS, LUXAÇ{>ES E (FRATURA-LUXAÇÃO
FRATURAS LATERAIS FRATURAS-LUXAÇOES DE ESSEX-LOPRESTI) 2878
DA CLAVÍCULA 2830 DO COTOVELO 2864 FRATURAS DO TERÇO PROXIMAL
FRATURAS DA CABEÇA DA ULNA COM LUXAÇÃO
FRATURAS DO OMBRO 2830
DO RÁDIO 2864 DA CABEÇA RADIAL
FRATURAS DA ESCÁPULA 2830
Tratamento Cirúrgico 2864 (FRATURA-LUXAÇÃO
Opções de Tratamento 283 1 DE MONTEGGIA) 2878
FRATURAS DO PROCESSO
FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL 2832
CORONOIDE 2866 FRATURAS DAS
Classificação 2833 LUXAÇÕES ISOLADAS DO COTOVELO 2867 DIÁFISES DO RÁDIO
Avaliação Radiográfica 2834 FRATURAS-LUXAÇÕES E ULNA 2881
Tratamento Não Cirúrgico 2834 DO COTOVELO 2867 FRATURAS DO TERÇO DISTAL
Tratamento Cirúrgico 2835 Tratamento 2867 DO RÁDIO COM LUXAÇÃO DA
Complicações 2845 LESÕES "TRÍADE TERRÍVEL" ARTICULAÇÃO RADIOULNAR
FRATURAS DA DO COTOVELO 2868 DISTAL (FRATURA-LUXAÇÃO
DIÁFISE DO ÚMERO 2846 Tratamento 2869 DE GALEAZZI) 2882
TRATAMENTO CIRÚRGICO 2847 Complicações 2872 FRATURAS DO RÁDIO
OSTEOSSÍNTESE COM PLACA 2847 FRATURAS DA CABEÇA E
DISTAL 2884
Escolha do Implante 2847 COLO DO RÁDIO ASSOCIADAS CLASSIFICAÇÃO 2886
Abordagem 2848 À LUXAÇÃO DO COTOVELO 2873 AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE 2886
Cuidados Pós-Operatórios 2848 FRATURAS E OPÇÕES DE TRATAMENTO 2887
Complicações 2849 FRATURAS-LUXAÇÕES Tratamento Fechado 2887
FIXAÇÃO INTRAMEDULAR 2850 DO OLÉCRANO 2873 Redução Aberta e Fixação
FRATURAS DA DIÁFISE DO ÚMERO Fraturas 2873 com Placa 2892
COM LESÃO DO NERVO RADIAL 2855 Fraturas-Luxações 2873 COMPLICAÇÕES 2899

Traumatismos nas extremidades superiores frequentemente repre-
sentam um desafio difícil para os cirurgiões ortopédicos se o pro-
blema encontrado fo r uma fratura, fratu ra-luxação ou lesão grave
aos tecidos moles ou aos elementos neurovasc ul ares. Os resultados
funci onais fin ais após as lesões na extremidade sup erior muitas
vezes dependem das condições dos tecidos moles adjacentes, bem
como do(s) osso(s). Uma fratura da extremidade infe rior pode con-
solidar com encurtamento, alguma perda de movimento das articu-
lações adj acentes ou outro comprometimento dos tecidos moles,
mas, ainda assim, produz bom resultado fun cional; enquanto, na
extremidade sup erior, frequentemente ocorrerá grave comprometi-
mento fun cional se a consolidação da fratura for acompanhada por
essas sequelas, embora o próprio osso tenha co nsolidado de form a
satisfa tória. Es te capítulo discute o tratamento cirúrgico das fraturas
e fraturas- luxações da extremidade superior e cintura escapular. O
cirurgião também precisa estar atento às lesões aos tecidos moles.
CLAVÍCULA
A fratura da clavícula é um a das mais comuns do corpo; na maioria
das vezes, a fratura é resultante de um traumatismo direto ou queda
com a mão espalmada. A maioria das fraturas da clavícula consolida
sem interco rrências ou sérias consequências com tratamento não
cirúrgico. Historicamente, as deformidades ósseas res ultantes foram
co nsideradas sendo preferíve is a uma cicatriz inestética da redução
aberta e fixação interna (RA FI). As diretri zes do tratamento tiveram
como base du as grandes séri es de Nee r e Rowe, qu e mostraram taxas
de não consolidação de menos de 1% em fraturas tratadas não
cirurgicamente em comparação com cerca de 4% em fraturas ciru r-
gicamente tratadas. Esses res ultados es tabeleceram o conceito de
qu e as taxas de consolidação e fun ção eram excelentes com trata-
mento conservador de fraturas da clavícula, e eram melhores que
aqu elas após o tratamento cirúrgico. Os estudos mais recentes ques-
tionaram as taxas de consolidação, recuperação func ional e a mor-
bidade das consolidações viciosas após o tratamento conservador.
Um estudo observacional prospectivo de 868 pacientes com fraturas
da clavícul a tratadas não cirurgicamente descobriu uma taxa de
pse udoart roses de 6,2%. Os fa tores de risco identificados fo ram
idade avançada, sexo feminino, 100% de desvio (falta de contato
co rti cal) e presença de cominuição. Uma metanálise incluindo 2.1 44
fraturas mostro u uma taxa de não consolidação de 15% para fra tu ras
da clavícul a desviadas tratadas não cirurgicamente; enquanto a taxa
de pseudoartrose para RAF I foi de apenas 2% (Tabela 57-1). Dessa

2823
_, PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM AD ULTOS

Resultados do tratamento , :. Complicações e resultados

TABELA 57 -1 cirúrgico e não cirúrgico das ifABELA 57-2 após o tratamento cirúrgico
fraturas agudas do terço médio e não cirúrgico das fraturas
da clavícula da clavícula

% DE TRATAMENTO
TRATAMENTO PSEUDOARTROSE TRATAMENTO NÃO
FRATURAS DESVIADAS E NÃO DESVIADAS CIRÚRGICO CIRÚRGICO
(N = 62) (N = 49)
Não cirúrgico (1 .145 fraturas) 5,9%
COMPLICAÇÃO/EVENTO ADVERSO
Placas (635 fraturas) 2,5%
Pseudoartrose 2 7
Fixação intramedular (364 fraturas) 1,6%
Consolidação viciosa que O 9
Todas as fraturas (2.144) 4,2%
requer tratamento adicional
FRATURAS DESVIADAS
Infecção da ferida/deiscência 3 o
Não cirúrgico (159 fraturas) 15%
Incômodo pelo implante, 5 o
Placas (460 fraturas) 2,2% exigindo remoção
Fixação intramedular (152 fraturas) 2,0% Síndrome da dor complexa O
Todas as fraturas desviadas (771) 4,8% regional
Dados de Zlowodzki M, Zelle BA, Cole PA, et ai : Treatment of acute Cirurgia para fratura com O 2
midshaft clavicle fractures: systematic review of 2144 fractures. On behalf exposição iminente
of the Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group, J Orthop Sintomas transitórios do 8 7
Trauma 19:504, 2005. plexo braquial
Anormalidade da 2 3
articulação AC ou SC
fo rma, parece haver um subgrup o de pacientes - aqueles com fra- Falha mecânica precoce do o
turas com desvio - que não respondem tão bem ao tratamento não implante
cirúrgico como se pensava anteriormente. Outros 2 2
Essas preocupações levaram a Sociedade Canadense de Trauma TOTAL 23 (37%) 31 (63%)
Ortopédico a iniciar um estudo multicêntrico prospectivo randomi- APARÊNCIA DO OMBRO
zado para comparar o tratamento não cirú rg ico com o tratamento
Ombro caído O 10
cirúrgico com fixação interna com placa de fraturas desviadas da
Protuberância e/ou O 22
clavícula. Eles concluíram que o tratamento cirúrgico levou a resul-
assimetria
tados fu ncionais melhores e menores taxas de consolidação viciosa
e pseudoartrose. As complicações ocorreram em 23 (37%) dos 62
Cicatriz inestética 3 o
pacientes tratados cirurgicamente, em comparação com 31 (63%) Local da fratura 9 10
dos 49 tratados não cirurgicamente (Tabela 57-2). doloroso e/ou sensível
Incômodo e/ou saliência 11 o
do implante
OPÇÕES DE TRATAMENTO Parestesias na incisão 18 o
Satisfação com a 52 (84%) 26 (53%)
A maioria das fraturas da clavícuJa ainda é tratada não cirurgica- aparência
m ente. O tratam ento, no entanto, não deve ser uma abordagem "tudo Resultados funcionais
ou nada': mas deve ser individualizado para cada paciente e lesão, com
AC, acromioclavicular; SC, esternoclavicular.
o objetivo de fornecer os m elhores resultados. Os trabalhos recentes Pontuações dos escores Constant e DASH de aproximadamente 1Opontos
da literatura ajudaram a prever de forma mais precisa as complicações melhor no grupo cirúrgico em todas as reavaliações (6, 12, 24 e 52 semanas).
após as fraturas desviadas e permitir uma discussão franca com o Dados da Sociedade Canadense de Trauma Ortopédico: Nonoperative
paciente para escolher a forma apropri ada de tratamento. treatment compared with plate fi xation of displaced midshaft clavicu-
O tratamento não cirúrgico co nsiste no uso de uma tipoia para lar fractures : a multicenter, randomized clinicai triai, J Bane Joint Surg
conforto. Nós raramente utilizamos im obilização no formato de o ito 89A:1, 2007.
por causa do desconforto do paciente e a falta de benefício compro-
vado. O tratam ento cirúrgico norm alme nte con siste em RAFI com
fixação com placas e parafusos o u hastes intramedulares. A fixação
externa foi descrita, mas raramente é necessária - exceto em situa- faci lmente moldadas, mas podem ser muito fracas para manter a
ções específicas. As indicações relativas para o tratamento ci rúrgico redução. Atualmente, a técnica mais comumente utilizada é a colo-
são mostradas no Quadro 57-1. cação superior da placa (Fig. 57-1), mas quando a configuração da
fratura permite, prefere-se a colocação da placa na cortical antero in-
• FIXAÇÃO COM PLACA E PARAFUSOS ferior, em virtude da trajetória segura do parafuso e menor irritação
As técni cas de fixação com placas continuam a evoluir. As placas do implante (Fig. 57-2) . Ind epend entemente da técnica de colocação
mais n ovas pré-moldadas possibilitam encaixe mais preciso, man- da placa, deve-se preservar o periósteo e ter cuidado p ara evitar a
tendo grande resistência tênsil; no entan to, as complicações foram lesão dos pulmões e vasos subcláv ios; um parafuso interfragm entá-
relatadas com placas de reconstrução de 3,5 mm, que podem se r rio deve ser utilizado quando possível.
 CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO

ij11fü•liltJ 57-1 Indicações relativas para fixação primária das fraturas do terço médio da clavícula

Específicos da fratura Lesões associadas

• Desvio > 2 cm •Lesão vascular que exige reparo
• Encurtam ento > 2 cm •Déficit neurológico progressivo
•Frat ura cominutiva (> 3 fragmentos) •Lesões/fraturas ipsi laterais da extremidade superior
•Fraturas segmentares • Múltiplas fraturas ipsilaterais das costelas superiores
• Fraturas expostas •"Ombro flutu ante"
•Frat uras com comprometimento dos tecidos moles e imi- •Fratu ras bilaterais da clavícul a
nê ncia de expos ição
•Deformidade clíni ca óbvia (gera lmente associada a desvio
Fatores do paciente
e encurtamento)
• Pol itrauma com exigência para uso do membro superior
•M au posicionamento da escápula ou escápula alada no
para auxíli o na deambulação do paciente
exame inicial
•Motivação do pac iente pa ra reto rno ráp ido da fun ção
(p. ex., atleta de elite ou prof issional autônomo)

De McKee MD: Clavicle fractures. ln Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P 3rd, editors: Rockwood and Green's fractures in adults, 7th ed,
Phil adelphia, 201 O, Lippincott Williams & Wilkins.

O@ihHEf19 Fratura da clavícula (A) fixada com placa na cortical superior (B).

O@il;J4m. Fratura da clavícu la (A) fi xa da com placa na cort ical anterior-inferior (B) .
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADULTOS

REDUÇÃO ABERTA E INTERNA

-
DAS FRATURAS DA CLAVICULA
TÉCNICA
(COLLINGE ET AL, MODIFICADA)
FIXAÇÃO ANTEROINFERIOR COM PLACA E
Acr

PARAFUSOS
• Coloque o paciente em decúbito dorsa l com um grande
SN-- ------
--- ---
r.._)

coxim colocado entre as escápu las, possib ilitando que a

cintura escapu lar lesionada caia posteriormente, o que
ajuda a restaurar o comprimento e melhora a exposição
da clavícu la.
• Faça uma incisão ce ntralizada sob re a fratura em uma
li nha a partir do manúbrio esterna l para a borda anterior
do acrômio (Fig. 57-3A)
• Libere o platisma lateral e identifique o nervo supraclavi-
cu lar que atravessa o aspecto anterior da clavícula.
• Faça uma incisão da f áscia clavipeitora l ao longo da sua A
ligação com a clavícula anterior e eleve-a cuidadosamente
de modo inferior.
• Faça uma dissecção em primeiro lugar ao longo do frag -
mento medial, que geralmente está flexionado para longe
das estruturas infraclavicu lares vitais. Para fratu ras agudas,
somente mínima dissecÇão dos tecidos moles é necessária.
• Red uza a fratura e segure-a com pinças de redu ção.
• Utilize um parafuso interfragmentário, se possível, para
fixação provisória; como uma alternativa, considere utili-
zar um parafuso de minifragmento como fixação provi -
sóri a para viabi liza r o perfeito contorno da placa.
•Molde uma placa de 3,5 mm para se ajustar ao longo da
borda antero inferior da clavícula. Em gera l, uma placa
com oito orifícios se ajusta bem quando contornada em
um formato S (Fig. 57-3B) .
• Aponte os parafusos para f ixação da placa posterior-
mente e superiormente (Fig . 57-3C). Se houver fratura
obl íqua, um parafuso interfragmentário pode ser colo-
cado através da placa ou diretamente no osso em um
âng ulo de 90 graus à linha da fratura.

FIXAÇÃO SUPERIOR B
• Para fixa ção superior, molde a placa para ajustar a borda
superior da clavícula (Fig. 57- 1). Insira os parafusos a partir
da extrem idade superior para a inferior, toma ndo cuidado
para evitar a lesão das estruturas neurovasculares.

«l[J Veja também, em inglês, o Vídeo 57-1.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A extremidade operada é

colocada em uma tipoia para conforto. Os exercícios pen-
dulares são ensinados e o paciente é encorajado a uti lizar
o braço, mas deve evitar traba lho pesado e movimentos
de puxar ou empurrar. O retorno completo das atividades
é permitido quando há consolidação da fratura, geral- e
mente em 2 a 3 meses.
H(dll;fflli19 Redu ção aberta e fixa ção interna da fratura da
clavícu la. A, Incisão. B, Pré-curvatu ra da placa para adaptar-se à
• FIXAÇÃO INTRAMEDULAR anatomia clavicular no rmal. C, Colocação do parafu so direcio-
As hastes intramedulares das fraturas da clavícula estão disponíveis nado posteriormente e superiormente. VEJA A TÉCNICA 57-1.
há mais de 50 anos, com uma variedade de dispositivos, incluindo
pinos de Rockwood, fios de Kirschner, pinos de Küntscher e pinos
de Rush (Fig. 57-4). As vantagens sugeridas da fixação intramedular
 CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO
O@lljfflii19 Fratura da clavícu la (A) tratada com fixação intramed ul ar (B).
incluem pequena incisão na pele, menos desgaste do periósteo e
estabilidade relativa para possibilitar a formação do calo. No entanto,
as frequentes complicações - tais como migração intratorácica,
quebra do pino e danos às estruturas subjacentes - limitaram o uso
desta técnica. Um estudo biomecânico comparando a fixação das
osteotomias da clavícula com placas de compressão de 3,5 mm e
hastes intramedulares de 3,8 ou 4,5 mm também mostrou que as
placas foram superiores em resistir as forças de deslocamento. Mais
recentemente, hastes intrarnedulares elásticas de titânio estão sendo
utilizadas, com bons resultados em vários estudos clínicos. No
entanto, as taxas de complicação relatadas variaram de 9% a 78%
com esses dispositivos, principalmente a migração medial ou lateral
e perfurações. Frigg et al. relataram urna redução nas complicações
de 60% para 17% com o uso de um tampão de proteção na extremi-
dade da haste, convertendo para redução aberta após duas tentativas
fracassadas na redução fechada, utilizando passagem manual cuida-
dosa do pino, obtendo radiografias oblíquas intraoperatórias para
evitar a perfuração lateral da clavícula, e limitando a amplitude de
movimento pós-operatória até 90 graus de elevação por 6 semanas.
FIXAÇÃO INTRAMEDULAR COM UM
PINO ROSQUEADO ORIENTADO
DISTALMENTE (PINO DA CLAVÍCULA
DE ROCKWOOD)
TÉCNICA
•Coloque o paciente em uma posição semissentada em
uma mesa cirúrgica radiotranspa rente com um intensifi-
cador de imagem no lado ipsi latera l. Ao girar a imagem
45 graus caudamente e cefal icamente, é possível obter
imagens ortogonais da clavícula.
• Faça uma incisão de 2 a 3 cm sobre o canto posterolateral
da clavícula 2 a 3 cm medial à articu lação acromioclavi -
cular. Há pouco tecido subcutãneo nesta região; assim,
tome cu idado para não lesionar o músculo do platisma
subjacente.
•Utilize tesouras para liberar o múscu lo do platisma da
pele sobreposta; divida o múscu lo na di reção de suas
fibras. Tome cuidado para não lesionar o ramo interme-
diário do nervo supraclavicular, que geralmente é encon -
trado diretamente abaixo do múscu lo do platisma, perto
da clavícula média. Identifique e retraia o nervo.
•Utilize uma pinça de redução para elevar a extremidade
proximal da clavícu la media l através da incisão (Fig. 57-5A).
•Tomando cuidado para não penetrar a cortical anterior,
prenda a broca de tamanho apropriado ao cabo T e
perfure o canal medu lar (Fig. 57-5B).
• Remova a broca do fragmento medial, coloque uma fresa
de tamanho apropriado no cabo T, e frese o canal medu lar
até a cortical anterior (Fig. 57-5C). A exp loração com a
mão é recomendada, especialmente para pacientes
menores e pinos da clavícula de menor diãmetro.
•Eleve o fragmento latera l através da incisão; girar externa-
mente o braço e o ombro ajuda a melhorar a exposição.
•Insira a broca de mesmo tamanho uti lizada no fragmento
media l ao cabo T, e perfure o cana l medular (Fig. 57-50).
•Sob a orientação da fluoroscopia, passe a broca através do
córtex posterolatera l da clavícu la (Fig. 57-5 E). A posição da
broca deve ser posterior e media l à articulação acrom iocla-
vicu lar, em torno do nível do coracoide. Deixe a broca sair
não mais que o equador da clavícula posterolatera l.
• Remova a broca do fragmento latera l, insira a fresa de
tamanho apropriado ao cabo T, e frese o cana l medular
de modo que toda a porção rosqueada da fresa seja
avançada completamente no canal (Fig. 57-5F) . Se a fresa
estiver difíc il de passar, considere perfu rar novamente
com o próximo maior tamanho de broca. Mais uma vez,
a perfuração manual é recomendada.
•Ao segurar o fragmento distal com uma pinça de redução,
remova as porcas do conjunto do pino e passe a extrem i-
dade distal do trocarte do pino no cana l medular do
fragmento distal. O pino deve sair através do orifício )
perfurado anteriormente no córtex posterolatera l.
@J:f}:t PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM AD ULTOS

•Uma vez que o pino sai da clavícula, a sua ponta pode ser
)
sentida subcutaneamente. Faça uma pequena incisão sobre
a ponta palpável, e afaste o tecido subcutãneo com uma
pinça hemostática (Fig. 57-5G). Coloque a ponta da pinça sob
a ponta do pino da clavícula para facilitar a sua passagem
através da incisão. Em seguida, remova o pino lateralmente
até os passos mediais do pino encostarem na cortical.
•Insira o mandril de Jacobs e cabo T na extremidade do
pino sa li ente lateralmente (tome cuidado para não colocar
o mandri l sobre os passos do pino, tanto lateral como
medial), e retraia com cuidado o pino no fragmento
lateral (Fig . 57-5H) Assegure que o pino seja inserido
corretamente.
• Reduza a fratura e passe o pino no fragmento medial.
Avance o pino até que todos os passos mediais do pino
passem o local da fratura. Devido ao peso, o braço
geralmente é puxado para baixo - levantar o ombro vai
facilitar a passagem do pino no fragmento medial.

A B

e D

E F

O!§ihHgm Fi xação intramedular da fratura da clavícula. A, Elevação da extremidade proximal da clavícula medial. B, Perfuração
do canal medular. C, Fresagem do canal medular. D, Perfuração do canal medular. E, Passag em da broca através da cortical posterolateral.
F, Fresagem do can al medular.
 CAPÍTULO 57 FRATU RAS DO OM BRO, BRAÇ O EANTEBRAÇ O flm

h[êjihf4,jU;.J,\ G, Incisão sobre a ponta da haste intramedu lar. H, Retra ção do pino no fragmento late ral. 1, Posi ção fin al da
hast e intramedu lar. (Redesenho de Lippert S: Rockwood clavicle pin surgical tech nique, Warsaw IN, DePuy.) VEJA A TÉCNICA 57 -2.

• Coloque a porca medial sobre o pino, seguido pela menor

• Uti lize um pino de corte lateral pa ra cortar o pin o perto
porca lateral. Faça a soldagem a frio das duas porcas, segu-
rando a porca medial com um condutor de agulha ou alicates
de bico f ino e apertando a porca lateral contra a porca medial
com a chave da porca lateral. Utilize o cabo T e a chave na
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO
porca lateral para avançar mediaimente o pino para baixo do
fragmento medial até que ele entre em contato com o córtex
anterior. Confirme a posição com fluoroscopia.
• Quebre a so lda a fri o entre as porcas, seg ura ndo a po rca
medial com um condutor de agu lh a ou alicates, e vire
rapidame nte a porca lateral no sentido anti-horário com
a chave de inserçã o. Avance a porca med ial até que ela
esteja contra o córtex latera l da clavícu la. Aperte a porca
lateral até que ela encaixe na porca medial (Fig. 57-51).
•Uti lize a chave medial pa ra afasta r o pino 1 cm ou mais
para expor as porcas do tecido mole. Assegure que os
passos do pino ainda estejam envolvidos no osso cortical
do fragmento medi al da clavícul a.
o máximo possível da porca lateral. Avance novamente o
pino da clavícula uti lizando a chave da porca lateral.
O braço é colocado em
uma tipo ia pad rão para confo rto, e exe rcícios pendula-
res suaves são pe rmitidos. Em 1O a 14 dias, as suturas
são removidas e, se a consolidação fo r vist a nas ra dio-
grafi as, a t ipoia é descon t inu ada; são permitidos exe rcí-
cios da amp litu de de movimento sem rest ri ções, mas
sem fo rta lecime nto, exercícios res ist idos ou atividades
esportivas. Se as rad iografias em 6 se manas mostrarem
união, as atividades de forta lecimento são iniciadas. Os
esportes de con tato (p. ex., f utebo l, hóque i) devem ser
evitados por 12 semanas após a cirurgia. Se a fratura
estiver consolidada em 12 semanas, o pino pode ser
removido.
lllEll> PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

Tipo 1 Tipo llA Tipo llB

Ligamentos intactos mantêm Ligamentos conoide e Ligamento conoide está rompido,
os fragmentos no lugar trapezoide estão no fragmento distal ; o ligamento trapezoide permanece
fragmento proximal, sem estruturas intacto no fragmento distal, o
A B ligamentares, está deslocado e fragmento proximal está deslocado

H@ii;'41:i9 Classificação de Neer para as fraturas da clavícula lateral. A, Tipo 1, ligamentos intactos mantêm os fragmentos no
lugar. B, Tipo llA, ligamentos conoide e trapezoide estão no fragmento distal ; fragmento proximal, sem estruturas ligamentares, está
deslocado. C, Tipo llB, ligamento conoide está rompido, o ligamento trapezoide permanece intacto no fragmento distal, o fragmento
proximal está deslocado .

• TIPO
1

li
_
57 3

DESCRIÇÃO
Classificação de Neer para
fraturas laterais da clavícula

Ligamentos coracoclaviculares intactos, ligados ao

fragmento medial
Ligamentos coracoclaviculares desinseridos do
fragmento medial, mas o ligamento trapezoide
intacto ao segmento distal
llA Conoide e trapezoide inseridos ao segmento
distal
llB Conoide roto
Ili Fratura intra-articular com acometimento da
art iculação acromioclavicular

FRATURAS LATERAIS DA CLAVÍCULA H@ii;frjmJt Fixação da sutura complementar a partir da cla-

Neer descreveu cinco tipos de fraturas laterais da clavícula (Tabela
57-3 e Fig. 57-6). Os tipos I e III são laterais aos ligamentos coraco-
claviculares e são inerentemente estáveis. As fraturas do tipo II
ocorrem mediaimente aos ligamentos coracoclaviculares (tipo IIA)
ou com ruptura dos ligamentos (tipo IIB). O trapézio pode ser uma
força de deformação, e causa desvio das fraturas do tipo II. O trata-
mento ainda é controverso, com bons resultados relatados com
ambos os tratamentos - cirúrgico e não cirúrgico -, mesmo com
consolidação viciosa. O desafio é obter fixação segura nos fragmen-
tos laterais. As estratégias incluem placas sobre o acrômio para obter
maior fixação, fixação complementar com suturas a partir da claví-
cula e sob o coracoide (Fig. 57-7) e utilização de placas em gancho
subacrom ial (Figs. 57-8 e 57-9). Altas taxas de união (95% ou supe-
rior) e boa função do ombro foram relatadas com o uso de placas
em gancho, mas o desconforto do paciente e osteólise acromial
geralmente requerem a remoção da placa tão logo a união ocorra.
vícula ao coracoide sobre o acrômio para fratura lateral da
clavícula.
FRATURAS DO OMBRO
FRATURAS DA ESCÁPULA
As fraturas da escápula correspondem a 3% a 5% de todas as fraturas
sobre o ombro; na maioria das vezes, são causadas por trauma de
alta energia e são frequentemente associadas a trauma múltiplo
(aproximadamente 90% dos pacientes com fraturas da escápula
têm lesôes associadas). O tratamento das fraturas da escápula fo i
tradicionalmente descrito como "negligência benigna" e, assim
como as fraturas da clavícula, a maioria das fraturas da escápula
fica bem com o tratamento conservador. Embora os resultados
 CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO -

O[rilhtj019 A, Fratu ra da clavícul a fi xada com placa gancho (B).

[TJ\tici J\ Resultados do tratamento

- jfj/f cirúrgico e não cirúrgico das
fraturas da escápula

CIRÚRGICA: NÃO CIRÚRGICA:

TIPO DE FRATURA EXCELENTE/BOA EXCELENTE/BOA
Glenoid e isolada 82% (45/55) 67% (6/9)
Colo com ou sem 92% (23/25) 79% (110/140)
outras fraturas da
escápula associadas
(excluindo a
glenoide)
Acrômio e/ou 88% (7/8) 77 % (80/104)
processo coracoide
(com/s e m fratura s
da escápu la
associadas)
Apenas corpo 100% (2/2) 86% (6/7)
(incluindo esp inh a
da escápu la)
O@ii;@EilJI Fratura da clavícu la conso lid ada após a remoção
da placa . Dados de Zlowodzki M, Bhandari M, Zelle BA, et ai: Treatment of scapu la
fractures: systematic review of 520 fractures in 22 case series, J Orthop
Trauma 20:230, 2006.

sejam geralme nte bons, nem todas as fraturas da escápul a consoli -

dam sem intercorrências, e houve ressurg im ento do in teresse em
determinar quais p ac ientes se beneficiariam do tratamento cirú r-
gico. Na sua revisão sistemática da literatura sobre as fraturas da
escápul a, Zlowodzki et al. d escobriram q ue, d o total de 520 fraturas
relatadas, 82% tinham resultados funcionais bons a excelentes.
Quase todas as fraturas do corpo da escápula foram tratadas n ão
cirurgicamente, com 86% de resultados bons a excelentes; colo d a
escápula e fraturas da glenoide isoladas foram, na maiori a das vezes,
tratadas cirurgicamente (83%), com resultados bons a excelentes em
76% e 82%, respectivamente. Embora os números d e fraturas espe-
cíficas tenham sido pequenos, os resultados gerais após o tratamento
cirúrgico fora m m elh o res que aqueles após o tratam ento não cirúr-
gico em todos os tipos (Tabe la 57-4). Em um a revisão s istemática
de tratamento cirúrg ico d as fraturas d a escápu la, Lantr y et ai.
t ambém relataram que re sultados fun cion ais bons a excelentes
foram encontrados e m aproximadamente 85% dos pacientes.
Embora a literatura ainda seja carente de evidência suficiente para
concreti zar as diret ri zes d o tratam ento, essas duas revisões ainda
continuam evoluind o.
• OPÇÕES DE TRATAMENTO
Q uase tod as as fraturas do colo e corpo d a escápula ainda são tra-
tad as n ão cirurgicam ente. Nós im obilizamos o ombro por 2 a 3
semanas e, poste riormente, in iciamos um protocolo de ganho de
amplitude d e movimento com exercícios ativo -assistidos conforme
a dor. Um programa ativo de amplitude de movimento é, então,
ini ciado, e os exercícios de fortalecimento são permitidos quan do a
consolidação da fratura é confirmada clínica e radiograficamente.
A mob il idade do ombro é pred itiva d a fun ção em muitos
pacientes co m um a frat ura d a escápula; no entanto, ainda h á um
pequen o g rupo de pacientes em qu e RAFI provavelm ente é ind i-
cado. O obje tivo do tratam ento é preservar a função do ombro,
ev itando mau alinh amento, artrose, discines ia escapulotorácica e
dor da síndrome do impacto.
lllE!D PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
h!§ll;Hml!I Ângulo glenopolar normal (A) e anormal (B). O ângulo é medido entre a linha que conecta o ponto mais cranial ao
mais caudal da cavidade glenoide (a) e linha que conecta o ponto mais cranial da cavidade glenoide com o ponto mais caudal do corpo
da escápula (b) . O ângulo glenopolar normal varia de 30 a 45 graus.
1 FRATURAS DA GLENOIDE
As fraturas da glenoide devem ser tratadas como todas as outras
fraturas intra-articulares e reduzidas e estabilizadas quando há
desvio significativo (> 4 mm) através da superfície articular, levando
à subluxação ou incongruência da articulação. A abordagem cirúr-
gica de escolha é a de Judet ou Judet modificada (Técnica 1-85). As
abordagens anteriores ocasionalmente são necessárias.
1 FRATURAS DO COLO OU CORPO DA ESCÁPULA
As fraturas do colo ou corpo da escápula - tão significativamente
desviadas, que a consolidação viciosa e a dor são motivos de
preocupação - devem ser consideradas para o tratamento cirúrgico.
A medialização da glenoide foi questionada por Zuckerman et ai.,
que recomendaram a avaliação de lateralização da borda da escápula.
A avaliação por TC também constatou que, em pacientes com
fraturas no colo da glenoide, a translação medial pura da glenoide
relativa ao esqueleto axial foi rara; em vez disso, houve tipicamente
um componente de encurtamento da largura da escápula combi-
nada com a lateralização do corpo da escápula. As decisões do
tratamento devem ser baseadas na quantidade de desvio. Alguns
autores utilizam o ângulo glenopolar como um critério para deter-
minar o tratamento. Tal ângulo é fo rmado por uma linha dese-
nhada a partir do polo inferior da fossa glenoide até o polo
superior, e uma segunda linha desenhada a partir do polo superior
da fossa glenoide abaixo, através do ângulo mais inferior do corpo da
escápula (Fig. 57-10). O ângulo glenopolar normal varia de 30 a
45 graus. Anavian et ai. sugeriram que a TC tridimensional é mais
confiável do que a radiografia simples na avaliação do desvio da
fratura extra-articular da escápula.
Cole et ai. listaram vários critérios para o tratamento cirúrgico
de fraturas da escápula:
• Uma compensação da borda lateral de 2 cm (lateralização)
• Quarenta e cinco graus da angulação do corpo da escápula,
medido em uma incidência lateral da escápula
• Ângulo glenopolar de 22 graus ou menos
• Fratura do corpo da escápula com lesão da clavícula ou do com-
plexo acrômio-clavicular.
Esses critérios de tomada de decisão ainda não mostraram
produzir melhores resultados; o nível de habilidade do cirurgião e
I
I
I
I
I
I
I
/1
//
/ I
/ I
I
I
I
I
I
/ I
/
/ I
/ I
/ I
// I
b/ / ª' I
// I
/ I
/ I
/ I
// I
B / I
os problemas do paciente devem contribuir para a decisão do trata-
mento cirúrgico. Em geral, favorecemos o tratamento conservador,
mas esta é uma decisão ativa do tratamento, e não "negligência
benigna".
FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL
Utilize radiografias adequadas para entender a lesão traumática; seja
cuidadoso ao negar aos pacientes mais velhos um tratamento efetivo;
utilize uma abordagem cirúrgica segura e simples; conheça as opções
para fixação interna; reconheça o valor das artroplastias; evite os erros
técnicos; supervisione completamente o atendimento do paciente no
pós-operatório.
H. Cofield (1988)
O resumo de Cofield do tratamento das fraturas do úmero proximal
é uma indicação da dificuldade de tratar estas lesões - desde a pri-
meira avaliação ao resultado final. Muita controvérsia e confusão
ainda existem, e nenhum protocolo de tratamento único ou algoritmo
foi comprovado ser universalmente eficaz. Como indicado por
Cofield, as áreas ainda em questão incluem diagnóstico radiográfico,
tratamento cirúrgico ou não cirúrgico, consideração da idade do
paciente na tomada de decisão do tratamento, abordagem cirúrgica,
fixação da fratura ou hemiartroplastia, tipo de fixação interna, e pro-
tocolo de reabilitação. Inúmeros autores sugeriram que o tratamento
não cirúrgico pode ser preferido para fraturas do úmero proximal de
duas, três ou quatro partes em pacientes idosos, mas dor e perda
de função foram relatadas em altas porcentagens nesses pacientes
após esta abordagem de tratamento. Court-Brown et ai. relataram
resultados bons ou excelentes; no entanto, em 81 % das fraturas impac-
tadas em valgo em pacientes idosos tratados não cirurgicamente, e em
uma comparação do tratamento cirúrgico e não cirúrgico de fraturas
de duas partes desviadas, esses autores descobriram resultados seme-
lhantes nos dois grupos de tratamento. Em um estudo da incidência
geográfica e variação do tratamento de fraturas comuns em pacientes
idosos, Sporer et ai. descobriram grandes variações na porcentagem
de fraturas do úmero proximal tratadas cirurgicamente, variando de
6,4% a 60%. Em oito regiões dos Estados Unidos, pelo menos 40%
foram tratados cirurgicamente, enquanto em 35 regiões, menos de
 CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO -

2-partes 3-partes 4-partes

Colo
anatômico

Colo
cirúrgico

Tubero-
sidade
maior
O!iji!ajEilJI A terminologia de Neer
pa ra a classifica ção de quatro partes das fra-
turas desviadas e fraturas-lu xações se rela-
Tubero-
ciona com o padrão de desvio (duas partes,
sidade
menor três partes ou quatro partes) e principais
fragmentos desviados. Em cada padrão de
duas partes, o segmento chamado é deslo-
Superfície
cado. As fraturas de duas partes do colo são
articular
Fratura- impactadas (A), não impactadas (B) e comi-
luxação nutivas (C) . Todo padrão de três partes tem
desvio da diáfise, e a tuberosidade desviada
Anterior identifica o tipo de fratura de três partes. No
Posterior padrão de quatro partes, todos os fragmen-
tos estão desviados. As fraturas-luxações são
identificadas pela posição anterior ou poste-
rior do fragmento articular. Os grandes defei-
tos da superfície articular exigem identificação
diferente.

20% foram tratados cirurgicamente. O fato de que 10 diferentes téc-

nicas de fixação foram avaliadas para um único tipo de fratura (fra-
turas do colo cirúrgico do úmero) é a indicação da complexidade de
tratar fraturas do úmero proximal.
Vasos do
• CLASSIFICAÇÃO manguito rotador - -
O sistema de classificação mais comumente utilizado para fraturas
Artéria circunflexa
do úmero proximal é a de Neer (Fig. 57-11 ). Ainda que confiabili- posterior do úmero
dade limitada, reprodutibilidade entre os observadores e consistên-
cia pelo mesmo observador em di fere ntes momentos terem sido
citadas como limitações do sistema de Neer, ele permanece útil em Artéria circunflexa
orientar o tratamento. A classificação baseia-se na an atomia de
quatro partes do úmero proximal: cabeça do úmero, menor e maior
tuberosidades e diálise do úmero proximal. O critério para desvio é
ser maior que 1 cm de separação de uma parte em relação à outra
ou angulação de 45 graus. As fraturas de três partes e quatro partes
desviadas notavelmente alteram a congruidade articular da articu-
lação glenoumeral e têm a maior probabilidade de lesar o principal
suprimento sanguíneo par a o úmero proximal (Fig. 57- 12). A osteo-
necrose é mais provável após fraturas de quatro partes desviadas. H@ii;@Eflm Irrigação sanguínea do úmero proximal.
BD PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM ADU LTOS

A B

O[êjil;ijli19 A e B, Incidência radiográfica especial perpendicular ao plano da escápula pa ra mostrar a articu lação g lenoume ra l em
anteroposterior (A) e parale lo ao plano da escápu la para mostrar o desvio anterior e posterior (B) .

fíl úmero .
TC de uma fratura com divisão da cabeça do

0[§11;'1ml9 Método de obter incidência ax ilar da articulação

g lenoumeral. Esta incidência pode ser obtida com o paciente
deitado, em decúbito dorsal ou ventral, ou em pé . Abdução
mínima do braço lesionado é necessária para determinar as rela-
ções anteroposteriores.
• AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
Para avaliar uma fratura do úm ero prox.imal, é necessário que haja
em todos os pacientes, inicialmente, um a incidência anteroposterior
do ombro no plano da escáp ula, uma incidência lateral da escápula
(incidência em Y) (Fig. 57- 13) e uma incidência axilar em decúbito
dorsal (Fig. 57- 14) . Se a quantidade do desvio da cabeça do úmero
ou de frag mentos da tuberosidade não estiver clara nas rad iografias,
uma TC axial com seções de 2 mm é indicada (Fig. 57- 15).
• TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
O tratamento não cirúrgico pode obter uma extremidade funcional,
indolor na maioria das fraturas do úm ero proximal. A amplitude de
movimento da articul ação do ombro acomoda uma defo rm idade
angular moderada sem perda fun cional significativa . Neer descreveu
a angul ação aceitável como menos de 45 graus e menos de 1 cm de
desvio. Embora esses critérios não sejam absolutos, eles forn ecem
um gui a. Um paciente idoso co m múltiplas comorbidades pode
tolerar melhor um a perda fun cional do qu e um paciente jovem
ativo. A primeira etapa na tomada de decisão do tratamento é deter-
minar se o desvio (< 66%) e a angulação (varo é mal tolerado) são
aceitáveis para um paciente em particular; a segunda é determinar
se a cabeça do úm ero e a diálise se movem como uma unidad e. Se
ambas as condições estiverem presen tes, a fratura é estável e em uma
 CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO fll1ll
TABELA '!antagens e das técnicas utilizadas para tratar fraturas desviadas dos
umeros prox1ma1s

TÉCNICA VANTAGENS DESVANTAGENS

Tratamento não Função tão boa como o tratamento cirúrgico Consolidação viciosa inevitável:
cirúrgico para muitas fraturas Disfunção do manguito rotador/rigidez
Baixo risco de infecção e outras complicações mais provável
cirúrgicas Cirurgia tardia para tratamento mais
difícil
Risco maior de pseudoartrose
Técnicas minimamente Menor Lesão reduzida dos tecidos moles Curva de aprendizado maior
invasivas Menor risco de infecção Risco de lesão nervo/artéria axilar
Fixação menos estável
Pino intramedular Técnica mais estável de fixação metafisária Disfunção do manguito rotador após a
no osso osteoporótico inserção anterógrada
Mínima dissecção exigida para inserção Resultados ruins nas fraturas de várias partes
Alta taxa de retirada tardia do implante
Redução aberta e Possível redução anatômica da fratura Abordagem cirúrgica aberta necessária :
fixação da placa Resultado funcional melhor Aumento do risco de infecção
Cirurgia de revisão mais fácil Aumento do risco de osteonecrose
Fixação mais estável em fraturas de múltiplas
partes
Implantes rígidos
Possível enxerto ósseo adjuvante
Hem iartroplastia Risco de não união, osteonecrose, Resultado funcional ruim
consolidação viciosa sintomática é evitada Complicações tardias da artroplastia difíceis
Baixa taxa de reoperação de tratar em pacientes idosos
De Robinson CM: Proximal humerus fractures. ln Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P 3rd, editors: Rockwood and Green 's fracture in
adults, ed 7, Philadelphia, 201 O, Lippincott Williams & Wilkins.

posição aceitável. Uma tipoia é utilizada para o conforto, e trata-
mento com fisioterapia com exercícios pendulares é iniciado geral-
mente dentro de 1 semana. Se a cabeça do úmero e a diáfise não se
movem como uma unidade, o início da fisioterapia pode ser adiado
para 2 a 4 semanas em pacientes que são candidatos cirúrgicos ruins
por causa da idade, baixas exigências funcionais ou comorbidades
que impedem a participação na reabilitação. Em pacientes jovens e
ativos, a fixação cirúrgica precoce deve ser considerada. Em geral,
quanto maior o período de imobilização, maior o período de trata-
mento e maior a incapacidade. Um estudo randomizado controlado
envolvendo 74 pacientes com fraturas impactadas do úmero proxi-
mal descobriu que a mobilização passiva inicial (dentro de 72 horas
de lesão) foi segura e mais efetiva em restaurar a função do que a
imobilização convencional (3 semanas) seguida por fisioterapia.
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
A decisão de que o tratamento cirúrgico é apropriado é complicada
pelas inúmeras e variadas técnicas descritas para fixação de fraturas
do úmero proximal. Em geral, o desvio da fratura é utilizado como
o indicador de estabilidade. O objetivo é a restauração da anatomia
do úmero proximal com fixação estável que permite movimentação
funcional precoce. As consolidações viciosas crônicas e pseudoar-
troses que são subsequentemente tratadas cirurgicamente estão
associadas a resultados ruins. Consequentemente, é imperativo criar
novamente a anatomia do úmero proximal normal com relação à
redução das tuberosidades e a relação cabeça-colo. As indicações
para o tratamento cirúrgico incluem fraturas de duas partes do colo
cirúrgico desvidas, fraturas da tuberosidade maior desviadas (>5
mm), fraturas de três partes desviadas e fraturas de quatro partes
desviadas em pacientes jovens. O tipo de fixação - fixação com
sutura transóssea, fios percutâneos, haste intramedular ou fixação
com placa - utilizado depende da idade, nível de atividade e quali-
dade do osso do paciente; tipo de fratura e fraturas associadas e
habilidade técnica do cirurgião (Tabela 57-5).
Antes de considerar a cirurgia, é importante determinar se a
irrigação sanguín ea e a qualidade óssea são adequadas. Os critérios
radiográficos de Hertel para perfusão da cabeça do úmero (Fig.
57-16) podem ser utilizados para prever a isquemia: extensão meta-
fisária da cabeça do úmero menor que 8 mm e desvio da dobradiça
medial maior que 2 mm são previstas da isquemia. A combinação
da extensão metafisária da cabeça do úmero, desvio da dobradiça
medial maior que 2 mm e padrão de fratura do colo anatômico tem
um valor preditivo positivo de 97% para a isquemia da cabeça do
úmero. De acordo com o sistema de classificação AO/ ASIF, as fra-
turas extra-articulares do tipo A têm a irrigação sanguínea intacta,
enquanto as fraturas do tipo B têm uma possível lesão na irrigação
sanguínea e as fraturas articulares do tipo C têm alta probabilidade
de osteonecrose. A espessura cortical da diáfise do úmero foi suge-
rida ser um indicador confiável e reprodutível de densidade mineral
do osso e o sucesso da fixação interna. A espessura cortical combi-
nada é a média da espessura cortical medial e lateral em dois níveis
(Fig. 57- 17). Em geral, uma espessura cortical menor que 4 mm
impede a fixação interna porque a pega adequada do parafuso não
pode ser obtida; imobilização com tipoia, suturas transósseas ou
hemiartroplastia podem ser melhores opções.
As técnicas de fixação com suturas transósseas são bem-defi-
nidas na literat ura ortopédica. Park et al. relataram 78% de resul-
tados excelentes em pacientes com fraturas de duas partes e três
partes do úmero proximal tratadas com fixação através de suturas.
A utilização de fortes suturas não absorvíveis fornece a vantagem de
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADU LTOS

\ metafisária
(mín ima)
B

Tuberosidade

medial
\ (não desviada)
e D

O!ijll;fflm:lll Critérios
rad iográficos de Herte l para viabi lidade da vascular ização da cabeça do úmero. A, Exte nsão metafisária da
cabeça do úmero maior que 9 mm . B, Extensão met afisária da cabeça do úmero menor que 8 mm . C, Dobradiça medi al não desviada .
D, Dobradiça medial com desvio medial maior que 2 mm .

Níve l 2

O(dl!;f4mfl Dois níve is utilizados para med ir a espessura co rtica l da d iáfise do úmero. Nível 1, aspecto mais proximal da diáfise
do úmero, está no nível em que as bordas end ostea is dos có rtex medial e lat era l são para lelas . Nível 2 está 20 mm dista l ao níve l 1.
Exemp los de pacientes com baixa densidade minera l do osso (A) e alta densidade mineral do osso (B) . (De Tingart MS, Apprelexa M, von
Stechow D, et ai: The cortical th ickness of the proximal humeral diaphysis predicts bone mineral density of the proximal humerus, J Bane Joint Surg
858:6 11, 2003.}

H(êjmH EflEI Suturas não absorvíve is tran sósseas,incluindo o
manguito rotador para aumentar a fi xação e ajudar a control ar
os fragmentos de tuberosidad e.
inco rporar a inserção do m anguito ro tad or au mentando a fixação
em pacientes com má qualidade óssea (Fig. 57- 18) . A dissecção dos
tecidos moles não é grande, e taxas relativam ente baixas de osteo-
nec rose foram relatadas com esta técnica. As preoc up ações incluem
a capacidade do paciente em mover a articulação do ombro e a perda
de redução secundári a à fixação não rígi da. Mais rece ntemente,
Dimakopoul os et ai. relataram bons resultados em 188 fraturas des-
viadas do úm ero proxi mal tratadas com fixação transóssea (F ig.
57-19 } Eles suge riram como vantagens desta técnica: m enos dis-
secção dos tecidos moles, baixa taxa de os teonecrose da cabeça do
úmero, fixação sufic iente para permitir movi men tação passiva
precoce da articulação, além do fa to de evitar a utilização de im plan -
tes caros e vo lumosos.
Fios percutâneos têm a vantagem de evita r dano ao envelope
dos tecidos m oles e ao suprimento sanguíneo para a cabeça do
úmero (F igs. 57-20 e 57-21). Tamb ém é uma técnica relativamente
barata, e vári as séries relataram bons resultados em fraturas de du as
par tes, três partes e quatro partes impactadas em valgo. O proced i-
mento é tecnicamente desafiador e requer um a red ução fechada
satisfatória, es toque ósseo adequ ado, mínima co minui ção (particu -
larmente das tuberosidades), um paciente com calcar medi al intacto
e um pacien te cooperativo. Em sua série de 74 pac ientes idosos
(idade m édi a, 71 anos), Calvo et ai. demonstraram que a redu ção
estava associada ao resultado. Se uma redu ção fec hada satisfatória
não pode ser obtid a, outro tipo de redução e fixação deve ser utili-
zado. Perd a de fixação, infecção do trajeto dos fi os e lesões do nervo
axilar são complicações comuns. Os pinos de Schan z rosqueados e
pinos bicorticais inseridos desde a maior tub erosidade até a diáfise
*Disponível, em inglês, em www.expertco nsult. co m.
CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OM BRO, BRAÇ O EANTEBRAÇO fl!m
med ial do úm ero geralmente adi cionam estabilidade para a fixação.
Em fra turas co m cominuição metafisária, a fixação percutânea é
contraindicada.
Haste intramedular (Técnica 57-3) fo rnece fixação mais estável
que os fios percutâneos, embora m enos qu e a fixaçã o com placa
bloqueada. A haste Polari s (Accumed, Por tland, OR) m ostro u fo r-
necer maior es tabilidade biomecâ nica que a fixação com fi os, e bons
resultados clínicos foram relatados com este dispositivo. O modelo
das hastes ma is novas com parafusos ortogonais têm m aior estabi-
lidade que as hastes mais ant igas, e a adição de buchas de polietileno
pode aum en ta r a estabilidade e evitar a soltura dos parafu sos (Fig.
57-22). A inserção de uma haste intramedular no úmero proximal
viola o manguito rotador, o que pode levar à dor pós-operatória no
ombro. As va ntage ns da técnica incluem preservação dos tecidos
moles e as propriedades biomecânicas teóricas das hastes in tram e-
dul ares. Uma corti cal lateral co minuída ou fraturas envolve nd o as
tub erosidades podem ser uma contraindicação para as hastes
int ra medul ares.
Fixação com placa e parafusos forn ece a fixação mais estáve l
dos três métodos de fixação (F ig. 57-23). As placas bloqueadas adi -
cionam estabilidade, especialmente no osso osteoporótico. Uma
redu ção aberta e fixação rígi da possibilitam a redu ção precisa e a
estabilização das tuberosidades, o que é importante, porque a con-
solidação viciosa das tub erosidades é mal tolerada e está associada
a resultados ruins em art roplasti a do ombro pós- traum ática. Um
estudo rece nte prospectivo randomizado por Zhu et ai. desco briu
que, no acompa nh amento de 1 ano, os pacientes tratados co m placas
bloqueadas ti veram melhores res ultados em comparação com
aqu eles tratados co m has te intramedul ar bloqueada; no entanto, no
acompanh am ento de 3 anos, os resultados foram iguais. O grup o
tratado com hastes bloqueadas teve um a taxa de complicação signi -
fi cativame nte menor (4%) do que o grupo com placa de bloqueio
(13%). Konrad et ai. também relataram resultados sem elhantes em
fraturas de três partes do úm ero proximal tratadas com has tes intra-
medulares (58 fraturas) ou fix ação com placa (1 53 fraturas).
Historicam ente, a fi xação do úmero p roxim al co m pl aca
es tava cheia de co mpli cações, com co nsolidaçã o viciosa e pse u-
d oa rtrose ca usadas po r fi xação ruim d a cabeça do úm ero (Fig.
57-24). Além di sso, a extensiva dissecção dos tecidos moles aum enta
a possibilidade de osteonec rose da cabeça do úm ero, levando a
uma articulação dolo rosa e um ombro fun cionalm ente limitad o.
O d ese nvo lvime nto d as pl acas bloquead as do úme ro p roxi m al
melhoro u o tratamento d essas lesões muito compl exas. A va nt a-
gem da RAFI com um a placa blo quead a é a capacidade de redu zir
os fragm entos d a fr atura em um a pos ição anatô mi ca e es tabilizá
-los rigidam ente para p ermitir a movimentação precoce. Inúme-
ros es tu dos estão atu almente d isp oníve is, visto qu e a placa
blo qu eada do úm ero p roxim al foi ampl am en te utili zada por mais
de 10 anos; no en tanto, co m o fo i apontado em uma revisão da
Coc hran e, há po uca ev id ência de nível I o u II. Um rece nte es tud o
rand omi zad o controlad o comparand o as placas blo queadas com
o tratam e nto co nse rva dor de fraturas d e três e qu atro partes em
pacie ntes idosos não enco ntrou di ferença em res ultad os no
ac ompanh amento de 1 ano. Ap esa r da fa lta de suporte na litera-
tura, a pl aca bl oqu ead a do ú mero p roximal é considerad a, pela
mai ori a dos cirurgiões d e tra um a, um grand e avan ço no tra ta-
mento d as fr aturas do úm ero proxim al, e tornou -se o implante
d e escolha para essas fra turas.
Algum as ques tões co m relação à redução aberta e fixação com
placas bloqueadas incluem a exposição extensa necessária para apli-
cação da placa que carrega um ri sco de dano às estruturas neuro-
vasculares, especialmente o ramo as cendente da artéria circunfl exa
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

O@ihljJlJll!J Co locação dos fios percutâneos para fixa ção da

fratura. Dois são passados na região lateral da diáfise, imediata-
mente abai xo da inserção da deltoide (a), e um fio é co locado
através do córtex anterior (b); se a maior tuberosidade for fratu-
rada e desviada, dois fios são inseridos de forma retrógrada (c) O@mf4E!l!I Fixação de uma fratura segmentar do úmero
para reduzir este componente da fratura. proxima l com haste intramedular bloqueada .

latera l. As taxas de complicação e reope ração permanecem altas

co m esta técnica. A perfuração do parafuso através da cabeça do
úmero é a complicação mais freq uentemente relatada. A perfura-
ção pode ocorrer como cutout por acomodação no processo de
consolidação da fratura ou da técnica ruim inicial. O utras compli-
cações incluem artrofibrose, sí ndrome do impacto, consolidação
viciosa, pseudoartrose, osteonecrose, infecção e falha do implante.
Os res ultados ruins estão associados a desvio inicial em varo de
fraturas de três e qu atro partes.
Em um a tentativa de diminuir as complicações com a fixação
com placa, Gardner et al. utilizaram um a abo rdagem acrom ial ante-
rolateral (Mackenzie) em que o nervo axilar é identificado e prote-
gido, a dissecção anterior próxima da região crítica responsável pela
irrigação sanguínea é evitada, a retração substancial do músculo é
minimizada, e a zona para fixação da placa lateralmente é direta-
mente acessada (Técnica 57-5). Laflamme et al. não relataram lesões
no nervo axilar e na perda de redu ção em fraturas tratadas com
placas do úm ero fi xadas percutaneamente através de duas mínimas
incisões (uma divisão do deltoide latera l e um a incisão na região
diafisária mais distal.) Conforme o nosso entendimento da anatomia
do úmero proximal e nossos instrumentos melhoram, técn icas
menos invasivas parecem promissoras.

1 FIXAÇÃO DOS TIPOS ESPECÍFICOS DE FRATURA

Fraturas de duas partes da tuberosidade maior têm historica-
mente sido tratadas cirurgicamente quando o desvio é maior
H!rii@Hf.IJI Fratura de du as partes do úmero proximal esta- que 1 cm. Recentemente, muitos autores suger iram que o om bro
bilizada com fios percutâneos. tem baixa tolerância para o desvio das tuberosidades e defenderam

O[ijiiimm!I A, Fratu ra desviada de duas partes do colo cirú rgico com extensão para as tuberosi dades ma ior e menor. B e C, Após
a fi xação com p laca bloqueada . Observe o parafuso na reg ião inferior da cabeça por causa da cominuição media l.
Estudo de micro-TC do trabecu lado do osso
esponjoso da cabeça do úmero mostra a grande porosidade na
reg ião da tuberosidade maior e osso mais denso imed iatamente
abai xo da cabeça do úmero . (De Meyer DC, Fucentese SF, Kol ler B,
et ai: Association of osteopenia of the humeral head w ith full-thickness
rotator cuff tears, J Shoulder Elbow Surg 13:333, 2004.)
CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO fl!lllll
o tratamento cir úrgico para desvios de mais de 5 mm por causa da
perda func ional e complicações sec undárias com a síndrome do
impacto. Em geral, essas fra turas são estabilizadas com suturas
transósseas (Fig. 57-25; veja também a Fig. 57-18) ou, ocasional-
mente, co m parafusos em fr agmentos maiores. O intervalo dos
rotadores também deve se r reparado.
Fraturas de duas partes do colo cirúrgico com desvio têm resul -
tados ruins com o tratamento não cir úrgico. A redução fechada e a
fixação percutânea foram re latadas co mo bem-sucedidas em fratu-
ras redutíveis e não co minuídas. As complicações como perda de
fixação, migração do pino, infecção e consolidação viciosa fizeram
as hastes intramed ulares rígidas da nossa técnica preferida, no
entanto, para fraturas que podem ser reduzidas fechad as e para
fraturas segmentares (Fig. 57-22). A violação do manguito rotador
é compensada pelas vantagens da diminuição da violação dos tecidos
moles e diminuição da perda sa nguínea em comparação com RCFI.
As fraturas ampl amente desviadas, fraturas com comi nuição, e fra-
turas irred utíveis são estabilizadas com uma placa bloqueada (Fig.
57-23). A fi xação proximal desses sistemas aumentou a estabilidade,
de modo que a amp litude de movimento imediata no pós-operatório
é permitida. Para pacientes extremamente osteopênicos, Banco et ai.
descreveram uma técnica em "paraquedas'; qu e incluiu uma osteo-
tomia de impactação em valgo e fixação em banda de tensão incor-
porando suturas transósseas (Fig. 57-26). A consolidação fo i obtida
em todos os 14 pacientes idosos, e a satisfação do paciente e a função
foram excelentes.
Fraturas de três partes do úmero proximal em pacientes
idosos com osso osteopênico podem exigir hemi ar troplastia;
contudo, para a m aioria dessas fraturas , a fi xação da placa é o
procedimento prefe rido. O realinh amento de ca beça e diáfise,
E!I> PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
combinado com a redução da tub erosidade, fornece a melhor
chance para um bom resultado. A fi xação rígida fornecida pelas
placas bloqueadas possibilita movimentação precoce, um do s
objetivos do tratamento cirúrgico.
Fraturas de quatro partes do úmero proximal tratadas não cirur-
gicamente geralmente têm resultados ruins; no entanto, a má quali-
dade do osso torna a fixação difícil e a lesão do suprimento vascular
para a superfície articular aumenta o risco de osteonecrose da cabeça
do úmero. A osteonecrose sozinha não leva a um resultado ruim se
as relações anatômicas da cabeça do úmero, tuberosidades e diáfise
forem reestabelecidas. Wijgman et ai. relataram osteonecrose em 22
(37%) de 60 pacientes com fraturas de três partes e quatro partes do
úmero proximal tratados com placas T ou fios de cerclagem, mas 17
dos 22 pacientes tiveram resultados funcionais bons ou excelentes. Em
pacientes jovens e ativos, a redução aberta e a fixação com placa
geralmente são bem-sucedidas se a agressão cirúrgica aos tecidos
moles for mantida em um mínimo para evitar o dano ao forneci-
mento sa nguíneo da cabeça do úmero. A fixação rígida com placas
bloqueadas é atualmente o nosso procedimento de escolha para
fraturas de quatro partes do úmero proximal em pacientes jovens e
ativos. O deslocame nto inicial em varo foi mostrado como sendo
associado a resultados ruins, como as más reduções em varo. Redução
fechada e uso de fios percutâneos têm bons resultados relatados, mas
não temos experiência com esta técn ica para fraturas de quatro partes.
Hemiartroplastia (Cap. 12) é uma opção viável em pacientes idosos
com baixa demanda funcional.
H@ii;flEfla A-C, Fratura da tuberosidade maior reduz ida
e repa rada com suturas transósseas.
HASTE PARA
FRATURAS DO UMERO PROXIMAL
TÉCNICA
•Posicione o paciente em uma mesa· cirúrgica radiotrans-
parente com o tórax elevado a 30 a 40 graus. Coloque a
unidade do intensif icador de imagem no lado da mesa
oposto ao cirurgião; rolar a unidade para trás permite
uma incidência anteroposterior adequada (Fig. 57-27 A e B),
e rolar para a frente permite uma incidência latera l ade-
quada do ombro e úmero (Fi g. 57-27C e D)
•Faça uma incisão diagonal a partir do canto anterolateral
do acrôm io, divid indo o deltoide de acordo com as suas
fibras na rafe entre os terços anterior e médio do deltoide
(Fig. 57-28) . Para proteger o nervo axi lar, evite a divisão
da deltoide mais de 5 cm dista l ao acrômio.
•Sob observação direta, faça a incisão do manguito rotador
em linha com suas fibras. Utilize suturas de reparo para
proteger o mangu ito de dano ad iciona l durante o alarga-
mento do cana l do úmero.
•Util ize um pino rosqueado como um joystick na cabeça
do úmero posteriormente para colocar a cabeça em uma
posição reduz ida (Fig. 57-29A e B)

li[ijl!;fflmllll Técn ica de pa raquedas uti liza ndo a osteotomia de impactação e m va lgo e fixa çã o com banda de tensão incorporando
as suturas transósseas.
•Coloque o f io-guia in icial posterior ao tendão do bíceps,
)
e avance-o sob orientação fluoroscópica na posição apro-
priada, como mostrado nas incidências anteroposterior e
lateral (Fig. 57-29C)
•Avance cuidadosa mente o alargador proximal, prote-
gendo o mangu ito rotador.
•Utilize o dispositivo de redução para redu zir a fratura, e
passe o fio-guia com ponta esférica .
•Com alargadores sequencialmente maiores, alargue o
úmero para o diâmetro predeterminado, geralmente 1,0
a 1,5 mm maior que o diâmetro da haste.
• Quando o alargamento é concluído, passe a haste pelo
canal do úmero, evitando a distração da fratura (Fig .
57-30); assegure que a haste esteja abaixo da superfície
articular da cabeça do úmero.
•Com o uso do gui a de bloqueio, insira os parafusos de
bloqueio proximal (Fig . 57-29 0 ). Afaste cuidadosa mente
os tecidos moles para evitar a lesão ao nervo axi lar.
• Repare o manguito rotador com suturas de espessura
tota l sob visão direta (Fig. 57-31 ).
•Confirme a redução, a colocação e o comprimento dos
parafusos nas imagens de fluoroscopia anteroposterior e
lateral.
•A reabilitação precoce é iniciada com exercícios da ampli -
tude de movimento ativos.
CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO
REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO
INTERNA DAS FRATURAS DO ÚMERO
PROXIMAL
TÉCNICA
•Posicione o paciente em uma mesa cirúrg ica rad iotrans-
parente com um coxim paraescapu lar e elevação do tórax
de 30 a 40 graus. Coloque o braço em C da fluoroscopia
no lado da mesa oposto ao cirurgião; rolar a unidade
para trás permite uma incidência anteroposterior ade-
quada (Fig. 57-27 A e B), e rolar para a frente permite
uma incidência lateral adequada do ombro e úmero (Fig .
57-27C e D)
• Faça uma abordagem de ltope itora l (Cap. 1) para o úmero
proximal.
• Libere a porção anterior do deltoide para expor o foco da
fratura.
•Se necessá ri o, util ize um pino rosqueado como um joys-
tick na cabeça do úmero posteriormente, para colocar
a cabeça em uma posição reduzida (Fi g. 57-29) . Suturas
colocadas através do tendão do manguito rotador
(supraespina l) também podem ser úteis para mobilização
(Fig. 57- 18). )
BD PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

Eil!I Coloca ção do inte nsificador de imagem para fixação da fratura do úmero prox im al com haste intramedular (A e C).
O posionamento para trás (A) torna possível a visualização anteroposterior (B), enquanto o posicionamento para a frente permite a visua-
li zação lat eral (D) do ombro e úmero . VEJA AS TÉCNICAS S7-3 E 57-4.
 CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO f.mmlll
•Para fraturas de três ou quatro partes, passe suturas nos
)
tendões do manguito rotador ligados às tuberosidades
desviadas para auxilia r na redução (Fig. 57-32).
• Para padrões de fratura mais simples, reduza a fratura e, pro-
visoriamente, fixa-a com f ios de Kirschner; confirme a redução
com fluoroscopia. Se a cominuição medial estiver presente,
verif ique que uma má redução em varo não ocorreu.
•Coloque a placa na maior tuberosidade, posterior ao
tendão do bíceps, e, provisoriamente, fixe-a no loca l com
fios de Kirschner; confirme a posição correta da placa
com a fluoroscopia . Uma placa colocada muito alta pode
causar síndrome do impacto, e uma placa colocada muito
próxima ao tendão do bíceps pode lesar a artéria ci rcun-
flexa anterior do úmero.
•Coloque dois parafusos de bloqueio através dos orif ícios
da placa no segmento da cabeça do úmero e um ou dois
parafusos na diáfise. Confi rme a colocação subcond ral
dos parafusos proximais e a qualidade da redução com
fluoroscop ia; isto é ma is fác il com a un idade de flu oros-
copia no lado da mesa oposto ao cirurgião.
•Quando a redução precisa é confirmada, insi ra os para-
fusos remanescentes sob orientação fluoroscópica direta.
•Para fraturas com com inuição med ial, fixe a placa ao
segmento proximal com parafusos e reduza o segmento
da diáfise em relação à placa. Isso ajuda a evita r a má
posição em varo, a qual está associada a maiores taxas
de falha. A f ixação do parafuso infero med ial na cabeça
do úmero também ad iciona estabilidade para fratu ras
com com inui ção med ial (Fig. 57-238).
• Em fraturas de três ou quatro partes, as suturas inseridas
nos tendões supraespina l e subescapular aj udam a con-
trolar os fragmentos da fratura (Fig. 57 -32).
• Reduza as tuberosidades em re lação à superfície articular
e uma em relação à outra com fios ou suturas, ou ambos
(Fig. 57-33); A observação ou pa lpação através do interva lo
rotador pode ajudar na redução da tuberosidade menor
em rela çã o à cabeça do úmero. Muitas vezes, há um
pequeno fragmento da superfície articu lar com a tubero-
sidade menor que é a chave para redução. A fl uoroscopia
é útil durante uma difíci l redução do úmero proxima l.
• Fixe a placa da mesma forma que para a fratu ra de duas
partes. As suturas do manguito rotador podem ser incor-
poradas na placa para adicionar estabi lidade.
•Confirme a redução e a colocação dos parafusos nas
imagens de fluoroscop ia anteroposterior e latera l.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um programa de reabil i-

tação precoce é iniciado com exercícios da amplitude de
movimento ativos.

IU§il;fumllll Portal de entrada pa ra as hastes intramedulares ABORDAGEM ACROMIAL

para fi xação das frat uras do úmero proxima l. A, Incisão diago nal
no ângulo anterolateral do acrôm io divide o de ltoide de acordo
ANTEROLATERAL PARA FIXAÇ[\O
com as su as f ibras na rafe entre os terços anterior e médio. INTERNA DAS FRATURAS DO UMERO
B, Loca lização da incisão. C, Estabe lecimento do porta l. VEJA A PROXIMAL
TÉCNICA 57 -3.
TÉCNICA
(GARDN ER ET AL.)
•Posicione o paciente em posição de cadei ra de pra ia ou
na posição sem ilateral de decúb ito dorsa l. )
llEID PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADULTOS

OC§lhtgiml!I Haste intramedular fixando a fratura do úmero proximal. A, Fratura de duas partes do colo cirúrgico. B, Fio roscado
utilizado como "joystick" para reduzir a fratura. C, Co locação do fio-guia inicial. D, Após a inserção da haste e colocação dos parafusos
de bloqueio. VEJA AS TÉCNICAS 57-3 E 57-4.

lâ[ê\il;§'liflI!I Inserção anterógrada da haste no úmero para

fi xação da frat ura do úmero proximal. VEJA A TÉCNICA 57-3.
OC§ii;!JEflJI Reparo do manguito rotador após a inserção da
haste intramedular. VEJA A TÉCNICA 57-3.

•Faça uma incisão na pele de 1O cm a partir da borda
)
anterolatera l pa lpável do acrômio distalmente de acordo
com as f ibras do deltoide.
•Identifique a fáscia do deltoide e rafe do deltoide anterior
entre as cabeças méd ias anteri ores do deltoide (Fig.
57-34A) e divi da a rafe de acordo com as suas fibras por
vários centímetros. Para máxima exposição, divida o del-
toide até a margem do acrômi o, mas não o divida dista l-
mente mais de 5 cm a partir da sua origem, para evitar
O@m@ Eflg Redu ção aberta e fi xação interna de um a fratu ra
do úmero proximal. As suturas colocadas no manguito rotador
podem ser utilizadas para auxiliar na redu ção das tuberosidades.
VEJA A TÉCNICA 57-4.
O!ijil;@ Lil!I Redu ção aberta e fi xação interna de uma fratura do úmero proximal (veja o t exto). A e B, Fios de suturas são utilizados
para redu ção e fi xação dos fragmentos das tuberosidades. VEJA A TÉCNICA 57-4.
CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇ O
o dano ao nervo axilar. Co loq ue uma sutura na borda
inferior da rafe do deltoide pa ra evitar o dano ao nervo
axi lar da sua dissecção dista l.
•Se o nervo estiver próximo a um tra ço da fratura, exp lo-
re-o gentilmente . Se estiver enca rcerado na fratura,
solte-o suavemente.
•Reduza os fragmentos da fratura com técnicas de redução
indireta, trabalhando com os traços de fratura da tube-
rosidade prese ntes. Se for necessá ri a uma abordagem do
intervalo subdeltoide anteriorm ente, tome cu idado ao
manusear os tecidos mo les.
•Com a fratu ra reduz ida e o nervo axila r protegido, deslize
a placa de proximal a distal sob o nervo axilar em um nível
em que o nervo axi lar passe sobre à junção da cabeça
umeral e a diáfise (Fig . 57-34B) Ao posicionar a placa,
certif iq ue-se de permanecer no "bare spot " no córtex
latera l posteri or ao sulco bicipita l (Fi g. 57-34C) para evitar
lesão dos vasos penetrantes na cabeça do úmero.
•Fixe a placa na diáfise do úmero atra vés da pequena
janela de tecidos moles, distal ao nervo axil ar.
•Após a irrigação completa, feche as camadas do rafe e
fásc ia do deltoide com sutura absorvível. Coloque um
dreno de sucção e f eche o tecido subcutâ neo em ca madas.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O cuidado pós-operató-
rio é o mesmo que aquele realizado após a Técnica 57-4.
• COMPLICAÇÕES
A complicação mais com um das fraturas do úmero proximal é a
perda de movimento (rigidez). A fis ioterapia precoce está associada
à melhor movimentação, mas muitos pacientes não recuperam o
movimento completo mesmo com a fisioterapia precoce. A presença
de tub erosidades elevadas ou de aderências subacromiais também
pode limita r a movimentação. A pseudoartrose também é bastante
comum, mas as taxas de não uni ão foram diminuindo com o uso de
novas tecnologias como placas bloqueadas e hastes intramed ulares
melhores. A consol idação viciosa pode resultar da fixação da fratura
instável ou tardia, os fatores do paciente e técnica cirúrgica ruim.
Em pacientes mais velh os com demandas funcionais limitadas, a
consolidação viciosa costum a ser bem tolerada, mas ela pode ser
debilitante em pacientes mais jovens por causa da função ruim
do ombro, síndrome do impacto, ou lesões do manguito rotador.
@}:$($ PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕES EM ADULTOS

e
lâ!§il;MEfla Fixação interna de uma fratu ra do úmero pro ximal através da abordagem acromia l anterol atera l. A, Incisão entre o
deltoide anterior e médio é desenvolvida. B, Com o nervo axi lar protegido, a placa é deslizada profundamente ao nervo. C, "Bare spot"
na região lateral do úmero, posterior ao sulco bicipita l; posi ção da placa evita os vasos penetrantes na cabeça umeral. (De Gardner MJ,
Lorich DG, Werner CM L, Helfet DL: Second-generation concepts for locked plating of proxima l humeral fractures, Am J Orthop 36:460, 2007.)
VEJA A TÉCNICA 57-5 .

A osteonecrose é relativamente incomum após as fraturas não des-
viadas ou não operadas de duas e três partes; o resultado funcional
é melhor se a anato mia do úmero proximal tiver sido restaurada.
A presença de osteonecrose nem sempre leva a um resultado ruim;
a osteonecrose pode ser evidente radiograficarnente, mas causa sin-
tomas mínimos. Pelo fato de a herniartroplastia tardia ter resultados
muito piores que a herniartroplastia precoce, é importante ter
certeza de que RAFI pode estabilizar adequadamente as fraturas de
quatro partes e restaurar a anatomia do úmero antes que esta opção
seja escolhida.
FRATURAS DA DIÁFISE DO
ÚMERO
As fraturas da diáfise do úmero correspondem a aproximadamente
3% de todas as fraturas; a maioria pode ser tratada não cirurgica-
mente. Charnley declarou: "Dos principais ossos longos, talvez seja
o mais fáci l de tratar por métodos conservadores". A amplitude de
movimento garantida pelas articulações do ombro e cotovelo,
juntamente com uma tolerância para pequenos encurtamentos,
possibilita imperfeições radiográficas que causam mínimo déficit
funcional e são bem toleradas pelo paciente. Historicamente, os
métodos do tratamento conservador incluíram tração esquelética,
pinça de confeiteiro, Velpeau e gesso pendente, cada um com suas
próprias vantagens e desvantagens.
A órtese funcional substitu iu essencialmente todos os outros
métodos conservadores e tornou-se o "padrão-ouro" para tratamento
não cirúrgico devido à sua fac ilidade de aplicação, adaptabilidade,
viabilidade de movimentação do ombro e cotovelo, custo relativa-
mente baixo e resultados reprodutíveis. Inicialmente popularizada por
Sarmiento em 1977, a órtese funcional atua sobre os princípios do
efeito biomecânico da imobilização, contração ativa dos músculos,
e efeito benéfico da gravidade. As taxas de consolidação de 90%
a 100% foram relatadas com esta técnica. Atualmente, utilizamos
uma pinça de confeiteiro ou gesso pendente para os primeiros 7
a 10 di as, para possibilitar que a dor diminua e, então, converter
para urn a órtese fun cional pré-fabricada. O uso de uma tipoia é
desencorajado para evitar as deformidades em varo e rotação
interna. Os exercícios pendulares são iniciados precocemente, e o
uso da extremidade é encorajado conforme tolerado, evitando a
abd ução ativa do ombro. A órtese é utilizada até que o paciente
esteja livre de dor e haja evidência radiográfica da consolidação.
A maceração da pele é uma preocupação; assim, a higiene diária é
encorajada. A obesidade mórbida pode aumentar o risco de defor-
midades em varo; no entanto, tais deformidades são mais uma
questão estética do que uma questão funcional, e muitas vezes não
são evide ntes em um braço obeso.
Um estudo não randomizado conduzido por Jawa et ai. com-
parou resultados em 21 fraturas diafisárias do terço distal tratadas
com órtese funcional com 19 tratadas com fixação com placa e
parafusos. O tratamento cirúrgico resultou em alinhamento mais pre-
visível e consolidação mais rápida, mas fo i associado a mais compli-
cações, tais corno lesão iatrogên ica do nervo, perda de fixação e
infecção. A fixação com placa e parafusos foi realizada em dois
pacientes inicialmente tratados com órtese por causa de complica-
ções em relação ao alinhamento. As complicações associadas ao uso
da órtese incluíram lesões da pele e consolidação viciosa. As vanta-
gens, as desvantagens e os riscos de ambos os tratamentos cirúrgico

QUADRO 57 _2
c1rurg1co pnmano das fraturas
diafisárias do úmero
Indicações de fratura
•Falha para obter e manter a redução fechada adequada
Encurtamento > 3 cm
Rotação > 30 graus
Angulação > 20 graus
• Fratura segmentar
•Fratura patológica
• Extensão intra-articular (a rticul ação do ombro, articul ação
do cotovelo)
Lesões associadas
• Fratura exposta
•Lesão vascular
•Lesão do plexo braquia l
• Fratura ipsi latera l do antebraço
•Fratura ipsilatera l do ombro ou cotovelo
•Fraturas bilaterais do úmero
•Fratura dos mem bros inferiores, exigindo que o peso do
paci ente seja suportado pela extremidade superior
• Queimaduras
• Lesão por arm a de fogo de alta velocidade
•Rigidez prévia da articulação do cotovelo ou ombro
Indicações do paciente
•Múltiplas lesões, politrauma
•Traumatismo cran ioen cefál ico (pontuação na escala
Glasgow Coma = 8)
•Trauma do tóra x
• lntolerãncia do paciente
• Biotipos desfavoráveis (obesidade mórbid a, seios grandes)
De McKee MD: Fractures of the shaft of the humerus. ln Bucholz RW, Heckman
JD, Court-Brown CM, ed itors: Rockwood and Green 's fractures in adults, ed 6,
Phi ladelphia, 2006, Lippincott Wi lliams & Wilkins.
e não cirúrgico devem ser discutidos com o paciente antes de uma
decisão se r tomada.
Reservamos o uso de um gesso pendente para pacientes em
que as condições financeiras impedem o uso de um a órtese funcio-
na l. As diretrizes para uma redução aceitável incluem menos de 3
cm de encurtamento, angulação de menos de 20 graus e rotação de
m enos de 30 graus.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
A escolh a do tratamento cirúrgico para um a fratura da diáfise do
úmero depende de vá rios fatores. McKee dividiu as indicações para
o tratamento cirúrgico em três categorias: (1) indicações da fratura,
(2) lesões associadas e (3) indicações do paciente (Q uadro 57-2) .
Algumas indicações são mais absolutas que outras. Falh a do trata-
mento conservador, fratura patológica, exten são intra-articular da
fratura com desvio, lesão vascu lar e lesão do plexo braquial quase
sempre exigem cirurgia. Outras condições, tai s como fraturas seg-
m entares minim am ente desviadas e obesidade, são ape nas indi -
cações relativas. Nossa indicação mais com um para o tratamento
cirúrgico é a mobilização precoce de pacientes co m politraum a.
CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO
As dec isões do tratamento devem levar todos os fatores em consi-
deração, ajustando o tratamento ao p aciente específico.
O obje tivo do tratam ento cirúrgico d as fraturas do di áfise
do úm ero é restabelecer comprimento, alinham ento e rotação com
fixação estável que p ermite a movi m entação precoce e, ideal-
mente, suporte do peso precoce na extremidade fraturada. As opções
para fixação incluem os teoss íntese com p laca, hastes intramedu-
lares e fixação externa. A fixação externa geralmente é reservada para
lesões por armas de fogo de alta energia, fraturas com lesões signifi-
cativas nos tecidos moles e fraturas com contamin ação exten sa.
Suzuki et ai. sugeriram q ue a fixação externa imediata com conversão
planej ada para a fixação com placa dentro de 2 seman as é um a estra-
tégia segura e efica z para o tratamento de fraturas da diáfise do úmero
em pacientes selecionados com múltiplas lesões ou graves lesões nos
tecidos moles que impedem a fixação precoce com placa; no entanto,
2 dos 17 pacientes, ambos com fraturas expostas, desenvolveram
infecções profundas após a conversão da fixação externa para placas.
OSTEOSSÍNTESE COM PLACA
A osteossíntese co m placa permanece o "padrão-ouro" para fixação
das fraturas da diáfise do úmero. As placas podem ser utili zadas para
fraturas com extensão proximal e distalmente e para as frat uras
expostas. Ela fornece estabilidade sufici ente para permitir carga
precoce na extrem id ade superior em pacientes com politrauma e
produ z mínima morbidade no ombro o u cotovelo, como mostrado
por Tingstad et ai. Inúmeros es tudos na literatura citam altas taxas
de consolidação, baixas taxas de complicação e rápido retorno da
fun ção após a fixação das fraturas da diáfise do úmero com placa.
Cin co grand es séries (Foster et ai., McKee et ai., Vander Griend et
ai., Bell et ai., e Ti ngstad et ai.) incluindo 361 fraturas tiveram um a
taxa m éd ia de consolidação de 96,7%.
Uma comparação prospectiva, randomizada de fixação com
placa e fixação com haste intramedular nas fraturas da diáfise do
úmero não encontrou diferenças sign ificativas na fun ção do ombro
e co tovelo, mas a síndro me do impacto do ombro ocorreu mais
frequentemente com as hastes intramedulares e um segundo proce-
dimento cirúrgico foi necessário em mais pacientes com hastes intra-
medulares do que com uma placa. Outro estudo comparando hastes
int ramedul ares anterógrados com placas descobriu que, embora os
pacientes tenham apresentado ligeiramente mais dor no ombro após
as hastes intramedulares do que após as placas, não houve diferença
na função de articulação do ombro, exceto para flexão, que foi melhor
em pacientes com placas. Uma metanálise da literatura incluindo 155
pacientes descobriu que um a segund a cirurgia e a síndrome do
impacto do ombro eram significativamente mais comuns após as
hastes intramedulares do que após as placas de compressão. Em sua
metanálise atualizada, Hein eman et ai. concluíram que os dados eram
insuficientes para mostrar superioridade da técnica.
• ESCOLHA DO IMPLANTE
A placa m ais comumente utilizada para fixação de fraturas do diáfi se
do úm ero é 4,5 mm larga, uma placa de compressão dinâmi ca com
contato limitado (Fig. 57-35); ocasion almente, um a estreita (3,5 mm
ou 4,5 mm) placa de compressão dinâmica limitada com co ntato
limi tado é ut ili zada para ossos menores. A zona de transição meta-
fisária e diafisária di stal pode exigir placas dupl as de compressão
din âmi ca de contato limitado de 3,5 mm (Fig. 57-36), o u placas mais
n ovas projetadas especificamente para a m etáfise. Para fratura s em
espiral o u oblíquas, a fi xação ideal consiste em um p arafuso inter-
fragm entári o com uma placa de n eutralização; enquanto as fraturas
1111!) PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
ijtêil!;f4 Efla Fixação de uma fratura da diáfise do úmero com
placa de compressão dinâmica de contato limitado no modo neutra-
lização com parafuso interfragmentário localizada anteriormente.
Dm!JDl:ill!I Pl acas duplas para fixação de uma fratura do
úmero distal metafisária-diafisária.
transversais são adequadas para uma técnica de placas de compres-
são. Nestas fraturas, fixe a redu ção provisória com um parafuso
interfragm entário, fio de Kirschner, ou placa de minifragmento
(técnica de Eglseder), possibilitando a observação direta da redução
e uma aplicação da placa relativamente simples na diálise do úmero
reduzida (Fig. 57-37); acreditamos que isso também limita a remoção
do periósteo por pinças de redução.
As fraturas comin utivas podem exigir uma técnica de placas
em ponte. A redução anatômica de cada fragmento da fratura é
desnecessá ria. A fixação com alinhamento, rotação e comprimento
corretos, sem lesar os tecidos moles adjacentes aos fragmentos comi-
nuídos, muitas vezes leva à consolidação bem-sucedida. Livani et ai.
relataram 15 pacientes tratados com placas em ponte feitas através de
duas pequenas incisões proximal e distal à fratura; todas as fraturas
consolidaram dentro de 12 semanas, exceto uma fratura exposta de
grau III com uma lesão associada do plexo braquial.
Em pacientes com má qualidade óssea, implantes maiores devem
ser utilizados para melhorar a estabilidade (Fig. 57-38). As placas
bloqueadas e o uso do parafuso com metacrilato de meti! foram rela-
tados para acrescentar maior estabilidade à fixação. Em geral, pelo
menos oito córtices (quatro parafusos) acima e abaixo da fratura são
necessários para evitar a soltura dos parafusos. O comprimento da
placa é tão importante quanto o número de parafusos. Mais parafusos
e placas maiores para uma área mais extensa de trabalho do implante
podem ser necessários para tra tar a instabilidade causada por má
qualidade do osso ou cominuição da fratura. O uso de parafusos de
bloqueio é reservado para má qualidade óssea e segmentos curtos.
Como a osteossíntese com placa através de técnica minima-
mente invasiva tornou-se popular em outros ossos longos, o seu uso
para fraturas da diálise do úmero foi sugerido; no entanto, o risco de
lesão do nervo radial foi uma preocupação. Um estudo com cadáveres
determinou que, com osteossíntese com placa através de técn ica mini -
mamente invasiva, a placa está 2 a 4,9 mm (média 3,2 mm) do nervo
radial. A pronação do antebraço move o nervo radial mais perto da
placa em 3 mm. Essa técnica ainda não foi provada em quaisquer
grandes séries de pacientes, e não temos experiência com isso.
• ABORDAGEM
Inúmeras abordagens podem ser utilizadas para fixação da placa no
úmero. As fraturas dos terços médio ou proximal geralmente são mais
bem abordadas através de uma abordagem anterolateral (abordagem
com divisão do braquial). Uma abordagem posterior (divisão do tríceps
ou abordagem posterior modificada) é melhor para fraturas que são do
terço médio da diálise ou que se estendem no terço distal do úmero
(Fig. 57-39). Gerwin, Hotchkiss e Weiland descreveram tmrn aborda-
gem posterior modificada em que o tríceps é refletido mediaimente a
partir do septo intermuscular lateral (Técnica 57-6). Esta abordagem
expôs tm1a média de 10 cm a mais da diáfise do úmero do que a abor-
dagem padrão posterior. Menos frequentemente, pode ser apropriada
uma abordagem lateral ou anteromedial direta.
• CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
No período pós-operatório, a amplitude de movimento do ombro e
cotovelo é iniciada dentro da primeira semana, e o suporte de peso
geralmente é permitido se a fixação for estável. Um estudo biomecãnico
descobriu que tanto as placas de grandes fragmentos (4,5 mm) quanto
as de pequenos fragm entos (3,5 mm) apresentariam deformação plás-
tica durante o suporte de peso utilizando muletas bilateralmente em
pacientes pesando 50 kg (- 110 libras) ou mais. As placas de grandes
fragmentos não falharam co m cargas de 90 kg (quase 200 libras) ou
menos, enquanto a de pequenos fragmentos foi prevista falhar em
pacientes pesando 70 kg (aproximadamente 150 libras) ou mais.
 CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO Gim

O@ii;f4&il A, Fratura desviada da diáf ise

do úmero. B, Após a fixação com a placa de
minifragmentos (técnica de Egelseder) e p laca
de compressão.

H@ilajmlll A, Fratura d iaf isária segmentar com extensão para o úmero proximal. B e C, Placa longa uti li zada para obter f ixação
adequada.

• COMPLICAÇÕES aplicação da p laca para evitar a lesão iatrogênica do nervo radial.

A complicação mais frequ e ntemente relatada após a fixação com Posteriormente, o tecido mole que se conecta ao nervo radial pode
placa nas fraturas da diáfi se do úmero é a para lisia do nervo radial. levar à lesão iatrogênica em abordagens posteriores. Isso pode ser
Ao utilizar uma abordagem anterolateral (divisão braquial), é remediado por liberação adequada dos tecidos moles ao redor do
essencial garantir que o nervo não esteja sob o implante durante a nervo radial. A infecção é relatada após 1% a 2% das fraturas
 PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM ADU LTO S
O@l!;fflEflli) A, Fratura do terço distal da diáfise do úmero.
B, Após a fixa ção com placa através de uma abordagem com
divisão posterior do tríceps.
fechadas do úm ero e 5% das fraturas expostas. As refraturas ocorrem
em aproximadamente 1% dos pacientes. A não co nsolidação das
fraturas da diáfise do úmero não é frequ ente. O tratamento da pse u-
doartrose é discutido no Capítulo 59.
REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO
INTERNA DA DIAFISE DO UMERO
ATRAVÉS DE UMA ABORDAGEM
MODIFICADA {ELEVAÇÃO
DO TRICEPS)
TÉCNICA
•Coloque o paciente em uma posição de decúbito lateral.
•Utilize uma ampla preparação proximal e estenda para
possibil itar o uso de um torniqu ete estéri l.
•Faça uma in cisão a parti r do garrote para a ponta do
olécrano de acordo com o úmero (Fig. 57-40A).
• Real ize a dissecção abaixo da fáscia do t ríceps, faça a incisão
da fáscia e realize a dissecção latera lmente ao septo inter-
muscular (Fig . 57-40B).
•I dentifiqu e o nervo cutâneo braqu ial lateral e siga-o de
modo proximal onde se encontra o nervo rad ial, ond e ele
perfura o septo (Fi g. 57-40C). Isso gera lmente está no
níve l do garote. Libere o garote.
•Identifique o nervo rad ial.
•Descole o múscu lo do tríceps de modo proximal ao septo
intermu scu lar.
•Libere o nervo radia l de modo proxima l, distal mente,
anteriormente e posteri orme nte, inclu indo a incisão do
septo intermuscu lar lateral por 3 cm para possibilitar a
mob il ização do nervo (Fig. 57-40D).
• Descole o tríceps do periósteo pa ra expor o úmero; pre-
serve o máximo possível o periósteo .
• Proxim almente, eleve a borda posterior do deltoide ante -
riormente, se necessá rio para exposição.
•C oloque uma única pinça de redução nos frag mentos
proximal e dista l, o mais longe da frat ura , para controlar
os fragm entos e eleva r o tríceps (Fi g. 57-40E). Evite a
remoção circunferencial dos tecid os moles com as pinças.
•Após o debridamento do loca l da fratura, insira um para-
fuso interfragmentário para fixação provisória (Fi g. 57-40F).
Alternativamente, para fraturas transversa is em que a
fi xação do parafuso interfragmentário é difícil , uma técn ica
de placas de compressão pode ser utilizada, ou uma placa
de minifragmento (técnica de Eglseder) pode ser utilizada
para fixação provisória, seguida por fixação com a placa.
•Utilize placas de grandes fragmentos nos modos de neu-
tralização, compressão ou placas em ponte (Fi g. 57-40G).
•Confirme o alinhamento do úmero e a re dução dos frag-
mentos com a fluoroscopia .
•Realize o f echamento de rotina da pele sobre um dreno.
FIXAÇÃO INTRAMEDULAR
O sucesso das hastes intramedulares nas extremidades inferiores
levou a um entusiasmo inicial para has tes int ramedulares da diáfise
do úmero. Embora existam muitos trabalhos na literatura com bons
resultados com técn icas com hastes, os problemas como a morbi-
dade no local da inserção e taxas de união diminuíram o en tu-
siasmo inicial para este modo de tratamento. A dor no ombro foi
relatada após a fixação com hastes int ramedulares anterógradas em
16% a 37% dos pacientes em estudos mais recentes, e Bhandari et ai.
descobriram que uma ciru rgia adicional e a síndrome do impac to
do ombro foram significativamente mais comuns após as hastes
in tramedulares do que após a fixação com placa . As variáve is de
co nfusão - tais como pinos flexíveis ou rígido s, inserção anteró-
grada ou retrógrada e portal lateral, anterolateral ou extra-art icular
para inserção anterógrada - tornam as conclusões difíceis de inter-
pretar. Um grande estudo bem controlado é necessário.
Os pinos flexíveis iniciais, como Rush e Enders, forn eciam
pouca estabilidade axial ou rotacional e exigiam formas adicionais de
estabilização (fixação com cerclagem ou imobilização prolongada) em
frat uras cominuídas ou instáveis (Fig. 57-41). Mesmo com estabiliza-
ção adicional, a fixação resultante geralmente não era estável o sufi-
ciente para possibilitar movimentação precoce ou suporte de peso em
pacientes com m últiplas lesões e lesões concomitantes da extremidade
infe rior. O desenvolvimento das hastes bloqueadas melhorou a esta-
bilidade e o controle rotacional, mas os resultados ainda não atingi-
ram os resultados bem-sucedidos obtidos nas fraturas da extremidade
inferior. Como os tamanh os das hastes eram limitados, o alargamento
era necessári o para inserção da maioria das hastes bloqueadas, e a
distração da fratura era um problema, especialmente em pequenos
canais medulares. Os pinos mais novos vêm em menores tamanhos
(7, 8 ou 9 mm) para que possam se ajustar aos ossos menores, e
podem ser inseridos com ou sem fresagem.
 CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO

Uma abordagem anterógrada é mais comumente utilizada para
fixação da haste intrarnedular das fraturas da diáfise do úmero em
adultos. No entanto, a colocação específica do portal é controversa.
Tradicionalmente, uma incisão lateral na região mediana do acrômio
foi utilizada, o que tende a colocar a haste através da região posterior
da cabeça do úmero. Além disso, a incisão através do manguito rotador
não está de acordo com as fibras do tendão (Fig. 57-28). Um portal de
início anterolateral está de acordo com o canal medular do úmero, e a
incisão está de acordo com as fibras do manguito rotador. Vários
autores postularam que a dor no ombro após a haste anterógrada é
causada pela incisão transversal através do manguito rotador. Alterna-
tivas para a haste anterógrada do úmero (p. ex., osteossíntese com
placa) devem ser consideradas em pacientes com patologia do ombro
preexistente ou que exigem suporte do peso pela extremidade superior
para deambulação (pacientes paraplégicos ou quadriplégicos).
Devido à frequência de dor no ombro após a inserção anteró-
grada, a inserção retrógrada foi defendida para evitar esta compli-
cação; no entanto, a inserção retrógrada foi associada à propagação
distal da frat ura do úmero. O ponto de início tradicional para pino
retrógrado do úmero é na linha média, 2 cm acima da fossa do
olécrano. Mais recentemente, a inserção através do aspecto sup erior
da fossa do olécrano foi recomendada. As vantagens propostas do
local na fossa do olécrano incluem aumento no comprimento da
área de trabalho eficaz do segmento distal da fratura e alinhamento
direto com o canal medular; no entanto, os estudos biomecânicos
mostraram menos resistência ao torque e redução da força para fa lha
do implante com esta abordagem, em comparação com o portal
mais superior.
Embora os pinos flexíveis para o úmero tenham sido bem-
sucedidos em obter a união das fraturas, a morbidade no local da

w::ww.·m;i' l!flDRedução aberta e fixação interna da fratura da diáfise do úmero através da abordagem posterior modificada (elevação
do tríceps) . A, Incisão . B, In cisão da fáscia para expor o septo intramuscular. C, Identifica ção do nervo cutâneo lateral do braço.
D, Mob ilização do nervo radial.
Wj:fj) PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADULTOS

u@ilitlffll•M;.J.i• E, Pinça de redu ção utilizada para controlar os fragmentos. F, Após o debridamento, fixação com parafuso
interfragmentá rio. G, Após a fi xaçã o da placa . VEJA A TÉCNICA 57-6.

inserção e sua adequação apen as aos padrões de fratura mais estáveis

H@lhfJ'Eflll Fratura diafisária do úmero tratada com múlti-
plas hastes intramedulares fle xíveis (Ender).
limitam o seu uso. Um estudo com cadáver descobriu que o nervo
axilar está em risco significativo durante a inserção dos parafusos de
bloqueio e tensão de um pino d e titânio fl exível do úmero; dissecção
romba através do deltoide, observação direta do córtex do úmero e
uso de um protetor de tecidos moles durante a pré-perfuração e colo-
cação dos parafusos podem ajudar a evitar esta complicação.
As h astes expan síveis de autobloque io mais novas são rela-
tadas como mais fáceis de ins erir, fornecendo rigidez à torção e
ao en curvamento igual assim como as h astes bloqueadas. Alguns
estudos clínicos estão disponíveis para possibilitar a avaliação
desses pinos. Franck et ai. descreveram o uso de um pino expan-
sível (Fixion ; Disc-o-Tech, H erzliya, Israel) para fixação de 25 fra-
turas instáveis da diálise do úmero em pacientes idosos com osso
osteoporótico; todas as fraturas consolidaram sem complicações.
Stannard et ai. utilizaram um pino de bloqueio fl exível (Synthes,
Paoli, PA) inserido através de um portal ante rógrado ou retrógrado
extra-articular para fixação de 42 fra turas da diálise do úmero, com
consolidação em 39; 86% tiveram amplitude de movimento com-
pleta, e 90% não tiveram dor. Cinco complicações ocorreram em
quatro pacientes: duas não uniões, duas falhas no implante e uma
infecção da ferida. Todas as complicações ocorreram em pacientes
cujas fraturas eram fixas com pinos de 7,5 mm, e os autores reco-
mendaram que os pinos flexíveis devem ser utilizados com precau-
ção nos canais medulares com um diâmetro de 8 mm ou menor.
A técnica é tecnicamente exigente.
Atua lmente, preferimos hastes bloqueadas e rígidas inseridas
através de uma abordagem anterógrada quando as h astes intra-
medulares são indicadas, como para fraturas segmentares (F ig.
57-22), para fraturas na jun ção dos terços proximal ao médio,
para fraturas patológicas, para fraturas com co ber tura ruim dos
tecidos moles, para fraturas em pacientes obesos e para fratura s
 CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO fla

iâ[§ihflli19 Fratura diafisária do úmero tratada com haste intramedu lar (veja o texto). A, Fratura diafisária transversa em um
paciente com múltiplo trauma. B e C, Após a fixação com haste intramedular. D, Fratura segmentar da diáfise. E e F, Dispositivo de
redução é utilizado para reduzir a fratura . G, Fresagem é feita 1,0 a 1,5 mm maior que o diâmetro da haste.
_, PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADULTOS
pmlJ'lm,fjfi(,],\4 H, Um guia é util iza do para inserção de parafusos de bloque io proximais. 1, Red uçã o e co loca ção dos parafusos
co nfirm adas co m fluorosco pi a. (D-1 courtesy of Thomas A. Russell, MD, Memphis, TN .) VEJA A TÉCNICA 57-7.
em certos pacientes com politrauma (Fig. 57-42A a C). Nós utilizam os
uma incisão an terolateral com inspeção d ireta e reparo do manguito
rotador. A lesão do nervo radial iatrogênico fo i relatada, e o cuidado
deve ser tomado durante a redução da fratura, fresagem , inserção da
haste e colocação do parafuso de bloqueio. As hastes intramed ulares são
contraindicadas em pacientes com canais medulares muito estreitos.
HASTES INTRAMEDULARES
ANTERÓGRADAS PARA FRATURAS
DA DIÁFISE DO ÚMERO
TÉCNICA
• Ava lie cui da dosa mente as rad iografias pré-operatóri as (Fig.
57-420) para garantir que o diâmetro diafisário seja ade-
quado pa ra acomodar a haste intramedular; se o diâmetro
for mu ito pequeno, a fixação com placa é ind icada.
• Posicione o paciente em uma mesa cirúrgica radiotrans-
pa rente com o t órax elevado a 30 a 40 graus. Coloq ue
a unidade do intensificador de imagem no lado da
mesa oposto ao cirurgião (Fig. 57-27); ro lar a unidade
para trás possi bi lita uma incidê ncia anteropost eri or ade-
quada, e rolar para a frent e permite uma incidência
lateral adequada de ombro e úmero.
•Faça uma incisão diagonalmente a pa rtir do ca nto ante-
ro lateral do acrôm io, dividindo o deltoide de acordo
com suas f ibras na rafe entre os terços anterior e méd io
do deltoide (Fig. 57-28) . Para proteger o nervo axilar,
evite dividir o deltoide mais de 5 cm distal ao acrômio.
• Sob observação di reta, faça a incisão do manguito
rotador de acordo com as suas fibras (Fig. 57-28A).
Repare o ma nguito rot ador com suturas de espessu ra
co mpleta para protegê-lo do dano durante o alarga-
mento do cana l do úmero.
• Coloqu e o fi o-gui a inicial posteri or ao tend ão do bíceps,
e ava nce-o sob ori entação flu oroscópica na posição
apropriada, co mo mostrado nas incidências anteropos-
teri or e lateral (Fig . 57-27).
• Avance cu idadosamente a fresa proxima l inicial, prote-
gendo o manguito rotador.
•Uti lize o dispositivo de redução para reduzir a fratu ra
e passe o fio-guia com ponta esférica (Fig. 57-42E e
F). Com fresas seq uencialmente maiores, alargue o úmero
pa ra o diâmetro predeterminado, geralmente 1,0 a 1,5
mm maior que o diâmetro da haste (Fig. 57-42G) Nas
fraturas do terço médio da diáfise, um a pequena incisão
pode ser fei ta no loca l da fratura para ga ranti r manu-
almente que o nervo radial não seja aprisionado na
fra tura antes da red ução e fresagem.
• Quando a fresagem do ca nal é concluída, passe a haste
para ba ixo no ca nal med ular do úmero, evita ndo a
distração da frat ura; assegure que a haste est eja abaixo
da superfície articu lar da cabeça do úmero.
• Co m o uso do gu ia de bloq ueio, in sira os parafusos
proxima is de bloqueio (Fi g. 57-42 H). Afaste cu idado-
samente os tecidos moles pa ra evit ar a lesão do nervo
ax il ar.
• Co loque os parafusos de bloque io dist ais em uma
direção de ante ri or pa ra posterior para evitar o nervo
rad ial. Faça uma incisão de 4 a 5 cm ant eri orm ente
para expor a musculatura do bíceps; divida delicada -
mente o músculo para evit ar dano iat rogê nico à arté ria
braquia l.
• Repare o manguito rotador com sutu ras de espessura total.
• Confi rme a redução e o comprimento dos parafu sos
nas imagens de fluoroscopia anteroposterior e latera l
(Fig. 57 -42 1).
•I nicie um progra ma de reab ilitação precoce com exe r-
cícios da am pl itu de de movime nto ativo-assistid os.

Vista
anterior
direita
Úmero--
( foram úteis para diagnosticar os nervos radiais encarcerados e lace-
Fáscia do
compartimento
posterior-"'
- Fásciado
Septo compartimento
intermuscular anterior
lateral--
Rádio-- - -Ulna
A B
ifüii!;t!Ll19 Ap risionamento do nervo rad ia l entre fragmen-
tos em um a fratura es pira l do terço d ista l do úmero. A, Nervo é
menos móvel em sua passagem at ravés do septo intermuscular
late ra l no terço distal do braço. B, Fratura oblíqua é tipicamente
angulada latera lmente, e o fragmento d ista l é des locado de modo
proximal. O nervo rad ia l, fixo ao fragmento proximal através do
septo latera l intermuscu lar, é apris ionado entre os fragmentos
quando a redução fec hada é tentada.
FRATURAS DA DIÁFISE DO ÚMERO COM
LESÃO DO NERVO RADIAL
O nervo radial é o nervo mais frequentemente lesionado nas fraturas
da diáfise do úmero, por causa do seu curso espiral através da região
posterior do terço médio da diáfise e sua posição relativamente fixa
no braço distal à medida que ele penetra no septo intermuscular
lateral anteriormente (Fig. 57-43). Em geral, a lesão do nervo rad ial
é uma neuropraxia, com taxas de recuperação de 100% em lesões de
baixa energia e de até 71 % em lesões abertas de alta ene rgia; Bum-
basirevic et ai. relataram a recuperação em 94% das 16 fraturas
expostas. Embora seja possível que o nervo seja seccionado pela
borda afiada de um fragmento de osso, isso raramente ocorre. Nós
tratam os a fratura da diáfise do úmero da forma usual não operató-
ria e com uma tala dinâmica para apo io dos dedos e punho, e
reservamos a exploração do nervo para casos quando a função não
retornar em 3 a 4 meses e a fratura tiver consolidado. Uma vez que
o nervo costuma ser apenas contudido ou estirado, podemos esperar
que a função possa retornar espontaneamente. A exploração de
rotina do nervo submeteria muitos pac ientes a uma operação des-
necessária e pode aumentar a frequência de complicações. A explo-
ração precoce e o reparo de um nervo seccionado não comprovaram
produzir quaisquer melhores resultados do que o reparo em uma
data posterior.
Se a paralisia do nervo radial ocorrer em uma fratura exposta
da diáfise do úmero, o nervo deve ser explorado no momento da
CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO
irrigação e debridamento da ferida. Se for encontrado intacto,
apenas a observação é necessária enquanto a fratura se consolida. A
exploração precoce é necessária caso haja evidências que sugerem
que o nervo radial está transpassado em um fragmento ósseo ou está
encarcerado entre os fragmentos. Os avanços em ultrassonografia
rados. Se esta ferram enta de diagnóstico provar ser reprodutível em
grande número de pacientes, as indicações para exploração do nervo
serão mais especificamente definidas.
Em pacientes com lesão do nervo radial, nos quais o trata-
mento cirúrgico de uma fratura da diáfise do úmero é indicado, o
nervo deve se r explorado no momento da fixação da fratura . Shao
et ai. revisaram 21 artigos científicos que incluíram 4.517 fraturas da
diáfise do úmero e encon traram prevalência geral da paralisia do
nervo radial de quase 12% (n = 532). A lesão do nervo radial foi
mais frequente com fraturas da diáfise do úmero dos terços médio
e médio distal , e foi mais com um com fraturas transversas e espirais
do qu e em fraturas oblíquas ou co minutivas. Em geral, a recupera-
ção ocorreu em 88% . A transecção completa do nervo radial geral-
mente ocorre em fraturas expostas do úmero e requer o reparo ou
o enxerto de nervo; a maioria das paralisias do nervo que ocorre
com uma fratura fechada se recupera sem tratamento. Com base na
sua revisão, Shao et ai. dese nvolveram um algoritmo para o trata-
mento da lesão do nervo radial associada às fraturas da diáfise do
úm ero (F ig. 57-44).
FRATURAS PERIPROTÉTICAS DA DIÁFISE
DO ÚMERO
As fraturas periprotéticas da diáli se do úmero após a artroplastia do
ombro ou cotovelo são raras, mas podem ser difíceis de tratar. O
estoque ósseo ruim decorrente de osteoporose, osteomalácia ou
artrite reumatoide é o principal fator de contribuição, e uma varie-
dade de padrões de fratura pode resultar de traumas diretos de baixa
energia, lesões torcionais leves, quedas da própria altura, ou erros
técnicos intraoperatórios. As fraturas em torno das artroplastias do
úmero podem ocorrer nas tuberos idades, na metáfise ou na diáfise
em torno da haste ou distal à ponta da haste. As frat uras em torno
do componente umeral das artroplastias totais do cotovelo também
podem ocorrer em qualqu er nível partindo da coluna medial ou
lateral até proximalmente à ponta da haste.
As fraturas pós-operatórias estáveis sem afrouxamento dos
componentes podem ser tratadas de forma conservadora com imo-
bi lização. As fraturas estáveis com afrouxamento do componente
exigem revisão imediata ou após a consolidação da fratura se ainda
estiver dolorosa. As fraturas instáveis com ou sem afrouxamento do
componente exigem fixação cirúrgica com ou sem revisão do com-
ponente. Se a revisão for necessária, os princípios gerais de revisão
das artrop lastias devem ser seguidos (Cap. 12). A qua lidade óssea
determina a necessidade para aloenxerto complementar, enxe rtos
autólogos, cimento ortopédico de metacrilato de meti! ou enxerto
ósseo autógeno. A maioria dos pacientes que necessita de uma
hemiartroplastia ou artroplastia total do ombro ou artroplastia do
cotovelo tem osteoporose relacionada co m a idade.
Ao tratar frat uras periprotéticas instáveis da diáfise do úmero
com co mpon entes bem fixo s, encontramos as seguintes diretri zes
úteis, conforme descrito por Cameron e Iannotti: (1) fraturas des-
viadas da tuberosidade devem ser fixadas com fios ou sutura tran-
sósseas, e lesões do manguito rotador associadas devem ser tratadas;
(2) fraturas instáveis diafisárias em torno ou abaixo da prótese
Mj:fjij PARTE XV FRATURAS E LUXAÇ ÕES EM ADULTOS

Lesão fechada Lesão aberta Múltiplas lesões

Fratura segmentar
Cotovelo flutuante
Lesão vascular
Coma
Observar

Ultrassom dentro Exploração Tratamento da fratura

de 3 semanas, do nervo !+-------_, Reparo vascular etc.
se possível

Roto
Parcialmente roto

Observar Soltura Reparo Extensão da lesão Reparo cirúrgico

cirúrgico indistinguível impossível

Intervalo do tempo de Repare o nervo

espera calculado Segunda exp loração
em 2 a 3 meses

Transferência tendínea
após a consolidação
da fratura

Sem ENMG antes

exploração da exp loração
cirúrgica

1i@lhijili19 Algoritmo de tratamento para paralisia do nervo radial assoc iada à fratura d iafisária do úmero (Shao et ai.) . ENMG,
eletroneuromiografia .

requerem RAFI. A fixação com fios d e ce rcl agem ou parafusos iso-
lad am ente é insatisfatória. Uma placa com fios d e cerclagem proxi-
m ais e parafusos distais é preferida. Pelo menos quatro fio s de
cerclagem proximais e quatro parafusos distais, envolvendo oito
corticais, são necessários. Recomendamos utilizar fio s de 2 mm em
vez dos fios habituais de 1,6 mm . U ma redução anatômica é neces-
sária para a união, e o enxerto ósseo n o local da fratura deve ser
considerad o.
Quando há má qualidade óssea, a fixação pode ser complemen-
tada com cimento ortopédico de metacrilato de m eti!. O cimento
d eve se r mantido fora do local da frat u ra . Se houver osteopenia
grave, reco mendamos adic ionar um aloen xerto co rtical de espes-
sura completa, aplicado com fios d e cerclage m a dicion a is d e 90
g raus para o ele m e nto da placa-cabo-parafu so. O en xe rto ósseo
autólogo d eve se r aplicado no local da fr atura. Nós não ac re dita -
mo s qu e uma boa artrop lastia be m fi xa e funci o nal do ombro ou
co tovelo deve se r revisada para u m impl a nte d e haste longa para
o rep aro d e uma fra tura da di áfise no pós-operatório. Os res ul-
tados com artropl as tia de revisão do ombro e co tovelo n ão são
tão sat isfa tó rios co mo a a rtroplast ia primária. Em vez disso, acre-
dita mo s qu e ca d a esforço d eve se r feito pa ra alcan ça r a união
primária da fratura.
As fraturas intraoperatórias durante a artroplastia do o mb ro
podem ser evitadas por atenção cuidad osa para detalhar e respeitar
o osso osteopênico. As fraturas int raoperatórias d eve m ser repa radas
no mom ento da cirurgia por fixação interna ou revisão por um
implante da haste mais longa.
Os princípios gerais d e tratamento das fraturas periprostéti cas
do úmero em torno do componente umeral das artroplastias totais d o
cotovelo são os m esmos. As fraturas d a colun a medial ou latera l com
um implante firmemente fixo podem ser tratadas com imobili zação.
A união d a fratura das colunas é desnecessári a para um bom resu l-
tado func ional.
FRATURAS DO ÚMERO DISTAL
As fraturas do úmero distal permanecem um problema d esa fi ador
apesa r dos avanços na técnica e implantes. Estas lesões muitas vezes
envolvem co minuição articular, e muitas ocorrem em pacientes mais
velh os com osso osteoporótico. A função da articulação muitas
vezes é comprometid a por causa d a rigid ez, dor e fraqueza. Rara-
m ente é um cotovelo "normal" o resultad o após essas fraturas, mas
os resultados foram melh o rados com avanços na tecnologia dos
implantes, as abord age ns cirúrgicas, e protoco los de reabilitação,
com resultados bons a excelentes relatados em aproximadamente
87% dos pac ientes. A m aioria d as fraturas do úmero distal em
adultos d eve ser tratada cirurgicam ente, em co ntraste com as fratu-
ras do úmero proximal ou diálise do úmero. O tratamento não
cirúrgico co m a técnica "saco de ossos" pode ser razoável em um
paciente idoso com comorbidades m éd icas significativas.
A complexidade d as fraturas do úmero distal em adu ltos é
refletida nas tentativas de class ificar a varied ade de lesões possíveis
nesta locali zação. A classificação AO/OTA, se todas as classifi cações

A Talta 8 T baixa
e D
E Lambda medial F Lambda lateral
O@ii;@fil9 A-F, Classifica çã o de Mehne e Matta das fraturas
do úmero d ista l.
de subgrupo fo rem utilizadas, define 61 tipos, embora os três tipos de
envolvimento articular sejam as designações geralmente utilizadas: A,
extra -articular; B, parcialmente articular; C, completamente articular.
Um sistema mais recente de classificação sugerido por Jupiter e Mehne
é mais simples: ele descreve apenas 25 tipos. Este sistema de classifi-
cação tem como base os conceitos de "duas colunas" e tie-arch da
estabilidade do cotovelo. Mehne e Matta descreveram fraturas com-
plexas do úmero distal bicolunar de acordo com a configuração
formada pelas linhas de fratura (Fig. 57-45): fraturas em T altas ou
baixas, fraturas em Y, fraturas em H e fraturas em L medial e lateral.
Em geral, preferimos utilizar o sistema de classificação de Jupiter
porque ele é úti l para o planejamento pré-operatório.
O objetivo do tratamento é a restauração anatômica da super-
fície de articulação com fixação intern a estável que possibilita movi-
mentação precoce. As fraturas da coluna latera l ou medial (AO/OTA
tipo B) (Fig. 57-46) geralmente podem ser reduzidas através de uma
abordagem direta e fixadas com placas de supor te simples. As fra-
turas intra-articulares (AO/OTA tip o C) variam muito. Em geral,
quanto menor o componente transversal, mais di fíc il obter fixação
estável. De igua l modo, quanto maior a com inuição, mais difícil
ob ter redução anatôm ica.
Uma variedade de abordagens fo i descrita para redução e fixação
de fraturas do úmero distal (Tabela 57-6) . A abordagem posterior
mais comumente utili zada é com uma osteotomia do o lécrano
CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO
(Técnica 57-8), mas as preocupações como consolidação da osteoto-
mia e implantes sintomáticos levaram ao uso mais frequente da ele-
vação do tríceps (Bryan-Morrey [Fig. 57-47] ou abordagem de
elevação do tríceps com um pedículo do ancôneo (Fig. 57-48]), corno
defendido por Bryan e Morrey e O' Driscoll, ou uma abordagem de
divisão do tríceps (Campbell [Fig. 57-49]), como defendido por
McKee et al. A melhor exposição da fratura é fornecida por uma
abord agem com osteotomia do olécrano. Conforme a maior familia-
ridade é obtida com padrões de fratu ra e técn icas de redução, uma
abordagem com elevação do tríceps ou divisão do tríceps pode ser
selecionada para reduzir as complicações. Com todas as abordagens
posteriores, o nervo ulnar deve ser dissecado cuidadosamente sem
exploração excessiva e pode ser transposto anterior ao epicôndilo
medial no final do procedimento. Os trabalhos recentes têm questio-
nado o benefício da transpos ição do nervo, observando que a fre-
quência de neurite ulnar em pacientes com transposição do nervo
ulnar fo i quase quatro vezes do que em pac ientes sem transposição.
A técnica padrão cham a atenção para as placas a se rem
colocadas no s ângul os ortogonais (placas 90-90) (Fig. 57-50).
Os estudos mostraram que as placas diretas medial e lateral são
biomecanicamente rígidas (Fig. 57-5 1), e os estudos clínicos co n-
firmaram a fixação estável e altas taxas de consolidação com
placas em paralelo (180 graus). Sanchez-Soteia et ai. listaram vári os
princípios para fi xação da fratura dista l do úmero qu e temos
incorporado em nosso protocolo de tratamento (Quadro 57-3).
Os pequenos fragmentos os teocondrais podem ser fixos com para-
fusos sem cabeça, parafusos escareados de minifragmentos, ou
parafusos absorvíveis (Fig. 57-52).
A reconstrução do úmero distal pode ser feita de acordo com
duas estratégias: ( 1) redução e fixação das sup erfícies articulares
seguidas por fixação a d iáfise do úmero ou (2) redução e fixação do
côndilo medial ou lateral com a diáfise, então, a reconstrução da
superfície articular (va ntajosa quand o a superfície articul ar é comi-
nuída ), seguid a pela redução e fixação do côndilo contra lateral.
O cuidado deve ser tomado para não diminuir a tróclea com um
parafuso interfragmentário quando há perda óssea porque isso não
permitiria a movimentação adequada do cotovelo. Como a área para
parafusos é limi tada no segmento distal, a fixação provisória pode ser
utilizada na articulação, com parafusos de fixação definitivos pas-
sando através da placa para garantir que os parafusos no segmento
distal contribu am para a estabilidade geral do elemento (Fig. 57-52).
As placas mais novas que são pré-moldadas ou placas de compressão
de 3,5 mm são preferíveis a placas de reconstrução de 3,5 mm ou de
um terço tubular por causa da falha por fad iga no último grupo em
fraturas com cominuição metafisária. Para fraturas do tipo baixa, as
placas adicionais de minifragmentos podem fornecer fixação adicio-
nal (Fig. 57-52). As placas de bloqueio mostraram fornecer estabili-
dade adicional e podem permitir reabilitação precoce.
Se o objetivo da fixação estável que possibilita a movimentação
precoce for alcançado, a reabilitação pode começar dentro de 3 dias
da cirurgia. Waddell et ai. mostraram que a rigidez se desenvolve se
o cotovelo fo r imobili zado por mais de 3 semanas. As sessões de
fisioterapia supervisionadas são programadas três vezes por semana,
juntamente com um programa diário de exercícios. Órteses de flexão
dinâmica e de extensão são prescritas quando os objetivos de movi-
mentação precoce não são obtidos.
As taxas de consolidação para as frat uras do úm ero distal
melhoraram de forma significativa ao longo dos anos. A complica-
ção mais frequente é a rigidez, o que muitas vezes requer um
segun do proced imento. McKee et ai. relataram um arco de movi-
mento de 108 graus, 74% de força em comparação com o lado
oposto, e uma pontuação média do DASH (incapacidade do braço,
@}:fi:t PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕES EM ADU LTOS

W=4iiiliW'.,. Ei19
A e B, Fratura do côndilo lateral isol ado fi xa da com parafuso interfragmentário e placa de mini-
fragmentos de suporte.

O@ii;@Li19 A e B, A plica çã o da pla ca através da abordagem com el eva çã o do tríceps.

Çlit7i·*·' 57-3 Objetivos técnicos para fixação das fraturas do úmero distal
•Todo pa rafuso deve passar através da placa.
• Cada parafuso deve envolver um fragmento no lado oposto
que também é fixado a uma placa .
• O máximo possível de parafusos deve ser colocado nos
fragmentos distais.
• Cada parafuso deve ser o mais longo possível.
• Cada parafuso deve envolver o máximo de fra gmentos
articu lares.
• As placas devem ser aplicadas de modo que a compressão
seja alcançada no nível supracondilar para ambas as colu nas.
• As placas uti lizadas devem ser fortes e ríg idas o suficiente
para resistir à quebra ou torção antes que a un ião ocorra
no nível sup raco ndilar.

De Sanchez-Sotelo J, Torchia ME, O'Drisco ll SW: Principle-based internai fi xati on of dista l hum eru s fractures, Tech Hand Upper Extremity Surg 5:179, 2001.
 CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO fj:fj8

•M:i!'+i 57-6 Abordagens cirúrgicas utilizadas para o tratamento das fraturas do úmero distal

ABORDAGEM
CIRÚRGICA INDICAÇÕES CONTRAINDICAÇÕES VANTAGENS DESVANTAGENS
POSTERIOR Osteotom ia RAFI para frat u ras ATC Bom acesso às Não un ião e falha da
do envo lvendo superfícies fixação da
olécrano ambas as co lunas art icu lares osteotomia
e a superfície posteriores para Acesso ruim para
articu lar reconstrução região anterior
(capítulo)
Divisão do RAFl/ATC Abordagem da Evita complicações Acesso ruim à
tríceps para fraturas osteotom ia do associadas à superfície articu lar
envolvendo olécrano anterior osteotomia do para f ixação
ambas as co lunas Pacientes com olécrano interna
e a superfície problemas de Risco de rotura do
articular cicatrização tríceps
El evação do Fraturas que ex igem RAFI Evita comp licações Risco de rotura do
tríceps ATC Osteotomia do associadas à tríceps
olécrano prévia osteotomia do
Pacientes com olécrano
problemas de
cicatrização
Desprendi- RAF l/ATC para Abordagem da Evita comp licações Acesso ruim para as
mento do fraturas osteotom ia do associadas à superfícies
t ríceps envolvendo olécrano anterior osteotomia do articu lares para
ambas as co lunas Pacientes com olécrano fixação interna
e a superfície prob lemas de Risco de rotura do
articu lar cicatrização tríceps
MEDIAL Fraturas do Co luna latera l
ep icôndilo medial inacessíve l
Fraturas da coluna
media l
Koher Fraturas da co luna Fratura suspeita da Nervo radial Co luna media l
lateral superfície articular protegido inacessível
Fraturas do mais complexa
ep icôndi lo latera l
Fraturas capitulares
LATERAL Koeber Risco de lesão do
nervo radia l
Co luna med ial
inacessível
Jup iter Fraturas comp lexas Envolvimento Co luna media l
da superfície significativo das inacessível
articular colunas
ANTERIOR Henry Lesão vascular Fixa ção com placa das Bom acesso à artéria Acesso limitado às
colunas ou braquial co lunas
reconstru ção da
superfície articular
RAFI, redução aberta e fixação interna; ATC, artroplastia total do cotovelo.
Modificado por Robinson CM : Fractures of the distal humerus. ln Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, editors: Rockwood and Green's fractures in
adults, ed 6, Ph iladelphia, 2006. Lippincott Williams & Wil kins.

ombro e mão; do inglês, disability of the arm, shoulder and hand) de

20 (O = perfeita e 100 = incapacidade completa) em 25 pacientes REDUÇÃO E FIXAÇÃO
com uma média de 3 anos ap ós a fixação com placas medial e lateral INTERNA DO UMERO DISTAL COM
nas fra tu ras intra-articulares do úmero distal. Outras complicações
incluem neuropatia do nervo uln ar, ar trite pós-traum áti ca, osteone-
OSTEOTOMIA DO OLÉCRANO
crose e implante sintomáti co (Fig. 57-50). Estima-se que 1 em 8 TÉCNICÁ
pacientes com fixação cirúrgica de um a fratura distal do úm ero
eve ntualmente requer um segundo procedimento. Muitas complica- • Pos icio ne o paci ente em dec úbit o lat eral. Um po si cio -
ções podem se r evitadas pela escolha apropriada do procedimento namento em decúbito ventral ou em decúbito dorsal )
e atenção meti culosa aos detalhes técnicos.
@}:tij1) PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM ADULTOS

r
Flexão

\ do triceps
'

A B

iâ!iji!;Hm:I!I Abordagem com elevação do tríceps e de um pedículo do ancôneo . A, Abordagem lat era l modificada de Koc her é
co mbinada com a abordagem de elevação medial do tríceps. B, Acesso ao úmero distal é sim il ar ao fornecido por uma osteotomia do
o lécra no .

iâ[dihtijl!flD Abo rd agem através divisão do t ríceps para o úmero distal. A, Incisão do tríceps. B, Incisão estend ida para a borda
transcutânea da ul na. (De Frankle MA: Tri ceps split technique for total elbow arthroplasty, Tech Shoulder Elbow Surg 3:23, 2002.)
 CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEB RAÇO fJ:jj@

li@ll;tglEfE!I A,Fratura supracondilar com extensão intra-articu lar. B, Fi xação com placas bloqueadas 90-90 através de uma abor-
dagem com osteotomia do olécrano. C, Após a remoção do implante sintomático.

também pode ser uti lizado. Uma vantagem do posiciona-

)
mento em decúbito dorsal é uma melhor exposição anterior
da articulação, o que é útil nas fraturas mu ito baixas e fra-
turas com com inuição anterior. A fixação de fraturas com
extensão para a diáfise pode ter redução difíci l com o
paciente em decúbito dorsal. Quando a posição em decú-
bito dorsal é escolh ida, utilizamos um suporte de braço
(Elbow LOC, Symmetry Medical lnc., Warsaw, IN) para auxi-
liar com o posicionamento do braço (Fig . 57-53).
• Prepare e coloque campos sobre todo o dorso para per-
mitir a co locação de um torniquete estéril na reg ião pro-
xima l do braço.
• Faça uma incisão na linha média, com ou sem uma curva
sob re a ponta do olécrano, e desenvolva reta lhos de
espessura completa media imente e latera lmente.
•Libere o nervo ulnar da borda medial do tríceps e do
epicônd ilo medial. Preserve as estruturas vascu lares que
irrigam o nervo ulnar (Fig. 57-54A).
• Lateralm ente, faça a dissecção do tríceps do septo latera l
intermuscula r. Faça uma incisão no intervalo entre os
músculos tríceps e ancôneo para expor a articulação.
Alternativamente, preserve a inervação do ancôneo uti-
lizando o interva lo entre o ancôneo e o curto radia l exten-
sor do carpo e eleva ndo o ancôneo com o tríceps .
•Assegure que a superfície arti cula r do olécrano medial e
lateralmente possa ser vista .
• Perfure os orifícios para fixação do olécrano antes de fazer
O!§lhflEilJI A, Fratura distal do úmero com exte nsão intra- a osteotomia. Nós utilizamos rotineiramente a f ixação com
articular. B, Após a fixa ção direta com placas medial e latera l.
placa. )
W.J:tz) PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕES EM ADULTOS
H@ll;fdDEI Suporte do braço (Elbow LOC, Symmetry Medical,
Warsaw IN) ajuda no posicionamento do braço durante a cirurgia.
VEJA A TÉCNICA 57-8.
• Faça uma osteotomia chevron distalmente orientada com
)
uma serra oscilante direcionada para o sulco da superfície
articular do olécrano (Fig. 57-548). Utilize um osteó-
tomo para completar a osteotomia cu idadosamente.
Se a osteotomia for forçosamente aberta com o oste-
ótomo, um grande retalho carti lag inoso pode ser criado
inadvertid amente.
líliji!;ijEflia A, Fi xação do pequeno frag-
mento osteocondral com parafuso absorvível.
B, Fratura intercondilar muito distal fixada com
parafusos sem cabeça e placas de minifragmen-
tos através de uma abordagem com osteotomia
do olécrano.
•Leva nte o tríceps com o olécrano proximal e eleve a
musculatura do tríceps do úmero, preservando o peri-
ósteo (Fig. 57-54C).
• Desbride as bordas da fratura para limpar suas super-
fícies.
•Utilize fios rosqueados de Kirschner como joysticks para
manipular os cônd ilos medial e lateral.
•Se a fratura articular for simples, reduza a fratura com
os joysticks e um grampo Weber e insira os fios de
Kirschner para fixação provisória (Fig . 57-55A).
• Fixe a coluna com a redu ção mais fácil em primeiro
lugar, em segu ida, a coluna oposta (Fig . 57-558).
•Se a fratura articular for complexa e o côndilo medial
ou lateral tiver uma redução fácil com a diáfise, reduza
os côndi los com a diáfise. Um parafuso sem cabeça
interfragmentária de minifragmento (2 mm ou 2,4 mm)
pode ser utilizado para fixação provisória porque o
seu perfil baixo não interfere no posicionamento da
placa. Alternativamente, a placa pode ser colocada ao
longo da coluna com parafusos unicorticais provisórios
distalmente.
•Reconstrua a superfície articu lar "em torno do relógio";
provisoriamente, fixe os fragmentos reconstruíveis e reduza
o côndilo remanescente à diáfise e aplique a fi xação
com a placa.
•Utilize parafusos sem cabeça, parafusos de minifragmento
ou parafusos absorvíveis para fixação dos fragmentos
com inuídos articula res (Fig. 57-558).
• Placas medial e lateral e 90-90 são aceitáveis.
• Ava lie cada parafuso para garantir que ele não cruze
a superfície articular.
•Repare a osteotomia do olécrano (Fig. 57-55C), considere
transpor o nervo ulnar e feche a incisão em camadas
com dreno de sucção colocado .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O cotovelo é imobilizado
por tala em extensão. O dreno é removi do 2 dias após a
cirurgia, e a amplitude de movimento é iniciada 3 dias
após a cirurgia. Nenhuma órtese é utilizada.
 CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO

---Tríceps
Ot§il;@1i.E9 Abordagem
através uma osteotomia do olé-
crano. A, Osteotomia do olé-
crano é marcada no formato de
um V raso ou chevron. B, Serra
oscilante com lâmina fina é uti-
lizada para iniciar a osteotomia .
C, Fragmento osteotomizado
do olécrano proximal é elevado
de modo proximal; nervo ulnar
é isolado, mobilizado e prote-
gido. SEE TECHNIQUE 57-8.
A B

OM'l;MEf.ID Redu ção aberta e fixação in-

terna do úmero distal através de uma aborda-
gem com osteotomia do olécrano. A, Fios de
Kirschner utilizados como joysticks para redução
da fratura. B, Após a aplicação da placa . C, Após
a fixação da placa da osteotomia do olécrano.
VEJA A TÉCNICA 57-8.
@H@t PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADU LTOS

Tipo 1 Tipo li

Tipo Ili Ti po IV

h!§i!@gm Classificação de Mason das fraturas

da cabeça e co lo do rád io.

FRATURAS, LUXAç_ÕES E
FRATURAS-LUXAÇOES DO
COTOVELO
FRATURAS DA CABEÇA DO RÁDIO

As fraturas da cabeça do rádio pod em oco rrer isolad as ou corno parte

de uma luxação do cotovelo m ais com plexa (veja a seção "tríad e
terrível", adi ante) ou lesão d e Essex-Lopresti. Quando confirmado
que a fratura está isolada, o obj etivo do tratam ento é um arco d e
movimento livre de dor, estável em flexão e extensão e pronação e
supina ção. O sistema de classificação d e Mason é amplam ente utili-
zado para descrever essas fraturas (Fig. 57-56) . A m aiori a d as fraturas
d a cabeça radial é tratada de for ma co nse rvadora (Mason tipos I e
II) . A não união e o desvio da fratura são raros. A rigidez, no entanto,
pode ser uma compli cação. Se o paciente não tive r nenhum bloqueio
d a amplitude de m ovimento, um a tipo ia e a movimentação precoce
(conforme a dor permitir) produzem previsivelmente bons resulta-
dos. Lindenhovius et ai. relataram que os resultad os do tratam ento
cirúrgico em acompanh am ento a longo prazo (22 a nos) não demons-
tra ram vantagem apreciável sobre os resultados de longa duração
relatados com o tratam ento não cirúrgico. De 49 pacientes com fra-
turas do tipo II de Mason (2 a 5 mm d e d eslo cam ento), Akesson et
ai. relataram que 80% estavam livres d e do r e tive ra m amplitudes d e
m ovimento similares à extremidade não lesionada após o tratamento
não cirúrgico primário. Aqueles com m aus resultad os m elh oraram
com a ressecção tardi a da cabeça radial. A estabilidade geral do
co tovelo deve ser co nfirmada antes d e tratar fra turas d o ti po de
Supinada
Mason de fo rma con servadora; a avaliação cu id adosa pode revelar B
um a fratura Mason do tip o IV. Fundam ental para tomar a decisão
sobre o tratamento cirúrgico é determinar se (1) a lesão é isolada e O@il;hilim "Zona segura" (área da cabeça radial que não
não parte de um a lm,ação do cotovelo e (2) se não há bloqu eio para articula com a ulna) para f ixa ção . VEJA A TÉCNICA 57-9.
fl exão e exten são ou pronação e supin ação.

• TRATAMENTO CIRÚRGICO
As fraturas d esviad as Mas on tipos II e II I que faze m pa rte de uma
luxação do cotovelo (M ason do tipo IV) ou qu e leva m a urn a limi-
tação do movimento exigem tratam ento cirúrgico.
1 TRATAMENTO DAS FRATURAS TIPO li DE MASON
RAFI é a fo rma usual d e tratam ento para estas lesões quando a
cirurgia é indicada. O uso d os parafu sos d e mini fragm entos, com
ou sem uma placa de supor te colocad a na "zona seg ura" (área d a
cabeça radial que n ão articula com a ulna [Fig. 57-57]) , teve bons
res ul tad os. Além di sso, a ressecção parcial d a cabeça radial foi mo s-
trada tendo resultados satisfatórios. Se a superfície articular rem a-
nescente for pequena, ressecção com a substituição d a cabeça radial
é necessária como um estabilizad or primário do cotovelo em uma
fratura- luxação.
 CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO

O@mMml Redução aberta e fi xação interna das fraturas da cabeça do rádio. A, Fratura Mason do tipo li estabilizada com dois
pequenos parafusos. B·D, Frat ura Mason do tipo Ili estab ilizada com placa e parafusos. VEJA A TÉCNICA 57-9.

1 TRATAMENTO DAS FRATURAS TIPO 111 DE MASON
Estas fraturas, muitas vezes, fazem parte de uma lesão mais grave e
podem ocorrer com a luxação do cotovelo e outras lesões do cotovelo.
Elas são frequ entemente menos apropriadas para RCFI do que as
fraturas do tipo II. A ressecção da cabeça radial pode ser uma boa
opção para fraturas isoladas em pacientes idosos, mas foi associada a
resultados variáveis em pacientes mais jovens. As lesões concomitan-
tes não provavelmente diagnosticadas desempenham um papel no
resultado de longo prazo. Artrose tardia, instabilidade do cotovelo em
valgo e instabilidade longitudinal do antebraço levaram muitos a
evitar a ressecção radial em pacientes mais jovens. Em um grupo de
cinco pacientes, no entanto, os resultados satisfatórios foram relatados
no acompanhamento de 16 a 21 anos. Antes da ressecção, é necessário
descartar a instabilidade da cabeça radial, cotovelo e antebraço.
É possível realizar RAFI com bons resultados em pacientes sele-
cionados; Ikeda et al. relataram maior força e melhor fun ção em 15
pacientes com RAFI do que em 13 pacientes com ressecção da cabeça
radial para fraturas do tipo III de Mason. A fratura ideal para RAFI tem
três ou menos fragmentos, cada um dos quais grande o suficiente para
aceitar um parafuso para fixação, com mínima perda óssea metafisária.
Caso contrário, é necessário considerar excisão ou substituição. A subs-
tituição protética com implantes metálicos forneceu bons resultados no
acompanhamento de curta duração. A técnica cirúrgica pode ser desa-
fiadora, com a principal complicação sendo o preenchimento excessivo
da articulação radiocapitular levando à erosão, dor e diminuição do
movimento (Cap. 12). A vantagem primária da substituição protética é
a manutenção da relação radiocapitular para a estabilidade do cotovelo
e estabilidade longitudinal radioulnar.
REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO INJERNA
DA FRATURA DA CABEÇA DO RADIO
TÉCNICA
•Exponha a cabeça e o colo radial com uma abordagem
Kocher ou Kaplan (Cap. 1).
•Tenha cuidado para preservar o ligamento colateral lateral.
Em lesões "tríade terrível", o ligamento será reinserido no
fin al do proced imento.
FRATURA TIPO li DE MASON
•Reduza a fratura parcial, com cu idado para não lesar o
periósteo; descoladores, pequenos ganchos ou elevado-
res de Freer podem ser utilizados quando necessário.
• Estabilize a redução com um ou dois pequenos parafusos
(Fig. 57-58A). Ocasionalmente, uma placa de suporte pode )
@Hdit PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

)
ser útil se o ápice da fratura estiver com inuído e um grande Classificação da fratura coronoide
defeito permanece sob o fragmento articular. -. (O' Driscoll et ai.)
• Se uma fixação confiável não puder ser obtida (como nas
fraturas-luxações), considere a artroplastia da cabeça radial. FRATURA SUBTIPO DESCRIÇÃO
Tipo 1: Ápice 1 :Q mm da a ltura do processo
FRATURAS TIPO Ili DE MASON
coronoide (ou seja, lasca da
•Se for necessária melhor exposição, libere a origem do
fratura)
ligamento colateral lateral; que será reparado no fina l do
2 >2 mm da altura coronoide
procedimento.
•Reduza e, provisoriamente, fixe a superfíci e articular com Tipo li: Borda anteromedial
fios de Kirschner. Ocasionalmente, remover os fragmen- Anteromedial
tos e montá-los sobre a mesa podem facilitar a redução. 2 Borda anteromedial + ápice
•Proteja o nervo interósseo posterior pronando o ante- 3 Borda anteromedial + apófise
braço. coronoide (± ápice)
•Ap li que uma pequena placa ao longo da superfície latera l Tipo Ili : Basal Corpo e base do processo
do rádio proxima l com o punho em neutro (zona segura) coronoide
(Fig. 57-57) e f ixe-a com parafusos interfragmentários 2 Fratura d a base do processo
quando necessário (Fig . 57-588). coronoide transolecra n iana
•Enxerto ósseo no defeito, se necessário.
•Verifique a pronação e a sup inação do antebraço.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O braço é colocado em

uma ta la de gesso moldada, posterior a 90 graus. Em 3
a 7 dias, a tala é removida, e o braço é suportado em uma
faixa. Neste momento, os exercícios ativos são iniciados.
O paciente deve descontinuar a faixa em 3 semanas,
aumentando gradua lmente conforme tolerado. A manipu-
lação forçada do cotovelo nunca é permitida.

FRATURAS DO PROCESSO CORONOIDE

As fraturas do processo coronoide ocorrem em 10% a 15% das luxa-

ções do cotovelo.
Historicamente, foram classificadas em três tipos, conform e
descrito por Regan e Morrey: tipo I, fratura intra-articular da
ponta do coronoide (sem instabilidade d e longa duração); tipo
II, fratura envolvendo metade ou menos do coronoide (pode
afetar de forma significativa a estabilidade do cotovelo); e tipo
III, fratura envolvendo mais da metade do processo coronoide
(muitas vezes associada à instabilidade posterior) (Fig. 57-59) . h@ll;f4Efm Classificação das fraturas do processo coronoide.
Mais recentemente, o sistema de classificação desenvolvido por
O' Driscoll et al. (Tabela 57-7 e Fig. 57 -60) demostrou prever de
modo mais confiável as lesões associadas e orientar as decisões
do tratamento (Fig. 57-61).
Em virtude da possibilidade de um fragmento da fratura do
processo coronoide parecer pequeno em uma radiografia lateral ou
ser confundido com uma fratura da cabeça do rádio, TC é recomen-
dada quando uma fratura do coronoide é suspeita.
As fraturas desviadas do coronoide devem ser reduzidas e
estabilizadas com fixação. A avaliação cuidadosa é obrigatória para
garantir que a fratura do coronoide não seja parte de um a lesão mais
séria (veja adiante a seção de lesões "tríade terrível") . As sutu ras
podem ser utilizadas para fixação dos pequenos fragmentos da
fratura do coronoide (F ig. 57-62A) e parafusos interfragmentários
podem ser utilizados para fragmentos maiores (Fig. 57-62B). Um
tipo distinto da fratura do coronoide, fratura da faceta anterome- Classificação da fratura do processo coronoide
dial (Fig. 57-63), ocorre devido a um a força em varo no cotovelo baseada no padrão de fragmentação (O' Driscoll et ai.). A, Tipo 1,
e, se não for tratado, pode resultar em instabilidade rotatória poste- fratura transversal na ponta do processo co ronoide. B, Tipo 2, fratura
romedial. Recomenda-se o reparo do ligamento colateral lateral e da faceta anteromedial do processo coronoide. C, Tipo 3, fratura da
RAFI do coronoide (Fig. 57-64). base do processo coronoide.
 CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇ O EANTEBRAÇO

Instabilidade rotatória Instabilidade rotatória

posterolateral em valgo posteromedial em varo

Fratura da faceta
anteromedial,
subluxação/luxação,
lesão do LCL
Artroplastia da cabeça RAFI da cabeça
radial planejada radi al planejada
Abordagem posterior

Abordagem lateral Abordagem única

posterior ou vias
separadas medi a l
e lateral
Reparo das estruturas
profundas para superficiais
1. coronoide,
2. Cabeça do rádio, 3. LCL Abordagem medial Abordage m lateral ou
ou ja nela medi a l jane la lateral da
da abordagem abordagem posterior
posterior para pa ra cabeça
reparo do rad ial + LCL
processo coronoide Reparo da cápsula? Placa de
Considerar suporte
tratamento anteromed ia l
não operatório
Repa ro da Fi xação Fragmento Fragmento Reparo da
cáps ula com ma ior maior cápsul a
pa rafuso

O@li;fdLillt Algoritmo para conduta nas fratura s dos tipos 1 e li de O' Drisco ll do corono ide e lesões associadas. RAFI, Redu ção

aberta e fi xaçã o interna; LCL, ligamento co lateral latera l. (De Manidakis N, Sperelakis 1, Hackney R, Kontak is G: Fractures of the ulna r coronoid
process, lnjury 43:989, 2012.)

pode resultar em avulsão do epicôndilo medial, que é muito mais

LUXAÇÕES ISOLADAS DO COTOVELO
As luxações isoladas do cotovelo são luxações das articulações radio-
capitulares e da umerouln ar. São denominadas "simples" ou isoladas
porque não há fratura assoc iada. O tratamen to é quase sempre con-
servador, co m redução fechada após um exame neurovasc ular com-
pleto. A propensão parauma nova luxação é avaliada após a redução
e observada. As radiografias devem confirmar uma redução concên-
trica. Inicialmente, o cotovelo é colocado na tala em 90 graus de
flexão, e a amplitude de m ovimento é iniciada em 5 a 10 dias após
a lesão se o cotovelo es tiver estável após a red ução. As lesões mais
instáveis podem exigir talas por até 2 ou 3 semanas com um pro-
grama de amplitude de movimento pro teg ida.
com um em adolescentes. O ligamento colateral medial e o complexo
ligame ntar colateral lateral são lesados invariavelmente.
As fraturas- luxações posteriores do cotovelo em ad ultos
geralmente são tratadas cirurgicamente, porque a fratura e a lesão
dos componentes ligamentares tornam instável a maioria destas
luxações. A fra tura do processo coronoide ou cabeça radial, ou
ambos, pode tornar o cotovelo significativamente instável após a
redução (Fig. 57-65). A lesão não tratad a do complexo ligamentar
colateral latera l e ligamento colateral medial após o reparo do
componente ósseo da lesão pode deixar uma instabilidade residual.
A imobilização prolongada aum enta a rigidez, e é necessário fa zer
a redução aberta e a fixa ção estável para possibilitar a movimen-
tação precoce.

FRATURAS-LUXAÇÕES DO COTOVELO • TRATAMENTO

As fraturas- luxações do cotovelo geralmente resultam de um a queda
com a mão estendida com um componente de cisalhamento para
ocorrer a lesão; fraturas da cabeça radial, colo radial, ou processo
coronoide, ou combinações destes, ocorrem conforme o complexo
ulnorradial é deslocado posteriormente. A força de tensão em valgo
A red ução fec hada deve se r feita ass im que possível. Muitas vezes,
as radiografias são necessári as após a redu ção para definir a lesão
óssea completamente. A TC trid im ensional pode ser necessária
para identifi ca r todos os componentes desta lesão. O cotovelo deve
se r cuidadosamente movido através do arco de movimento de
flexão- extensão. A sublu xação ou luxação iminente em 30 graus
M}:tfl:t PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM ADULTO S
8 fixada com placa. (De Steinmann SP: Coronoid process fractures, J Am
O!§m@EfJD A, Pequenos fragmentos do processo coronoide
podem ser fixos com suturas através de tunéis transósseos. B, Para-
fusos interfragmentários pod e m ser uti li zados para fragmentos
maiores.
h@ii;@m l TC trid imen siona l da fratura ante romedial do
processo corono ide; seta indica o fragmento da fratura. (De
Steinman n SP: Coronoid process fractures, J Am Acad Orthop Surg
16519, 2008)
lp!§i!;t;Jm l Fratura anteromedial do processo coronoide
Acad Orthop Surg 16:519, 2008.)
o u mais a partir da extensão total indica instabilidade, e a estabi-
li zação cirúrgica é n ecessária. Na rara situação de um a red ução
estável e con cê ntrica, o paciente pode iniciar os exercícios ativos
precoces em 2 a 3 semanas, com acompanham ento rigoroso; caso
ocorra subluxação ou nova luxação espontân ea, o cotovelo é ci rur-
gicamente estabili zado.
LESÕES "TRÍADE TERRÍVEL" DO COTOVELO
Originalmente descrita por Hotchkiss, a "tríade terrível" consiste em
uma luxaçã o do cotovelo em conjunto com fraturas da cabeça radial
e processo coronoide. Historicamente, os resultados ruins levaram
à designação desta combinação de lesões como "terrível:' A lesão
essencial é a lesão d o ligamento colateral lateral com progressão das
lesões em direção às estruturas m ed iais (Fig. 57-66) . A lesão do
ligamento colateral lateral ocorre como uma avul são de sua origem ,
juntamente com uma quantidade variável d a mu sc ulatura extensora
com um , a partir do úm ero distal lateralmente, d eixando a típica
aparênc ia de um po nto nu no úmero distal (Fig. 57-67B). As lesões
da cabeça rad ial e coronoide varia m em tamanhos dos fragmen tos
e complexid ade.
Os primeiros estud os com as luxações e as fratura s- luxações
do cotovelo indicaram que as lesões tipo tríade terrível tinham uni -
formeme nte resultados ruin s, Ring et ai. relataram resultados regu-
lares e ruins em quatro dos seus oito pacientes. Mais recentemente,

lj@i@HiJD Fratura-luxação do cotovelo. A, Fratura-luxação
posterior com fraturas da cabeça e colo do rádio irreparáveis. A
fratura do tipo li do processo corono ide não é aparente. Essas
lesões do paciente foram b il aterais e quase idênticas. B, Um dos
cotove los lu xou novamente, mesmo imobilizado com tala poste-
rior a 90 graus de flexão do cotove lo. O grande fragmento da
cabeça radial e a fratura do processo coronoide são visivelmente
aparentes. A fratura do coronoide teve de ser reparada para
fornecer estabilidade antes que a cabeça radial pudesse ser res-
secada. (De Crenshaw AH: Adult fract ures and complex joint injuries
of the elbow. ln Stanley D, Kay NRM, editors: Surgery of the elbow:
practical and scientific aspects, London, 1998, Arno ld )
no entanto, res ultados excelentes ou bons foram relatados em 70%
de 105 pacientes em quatro estudos (Pugh et ai., Ego! et ai., Fo r-
thman et ai. , e Linden hovius et ai.). McKee et ai. relataram res ul-
tados bons a excelentes em 78% de 36 lesões "tríade terrível"
tratadas com um protocolo cirúrgico padroni zado (Quadro 57-4),
e Lindenhovi us et ai. relataram res ultados bons a excelentes em 15
(83%) do s 18 pacientes.
CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO fJm
QUADRO 57 _4 Princípios do cirúrgico
da fratura-luxaçao do cotovelo
"tríade terrível"
•Restaure a estabi lida de do processo coronoide através da
fixação da fratura (tipo li o u Ili) ou através do reparo da
cápsu la ante rior (tipo 1)
•Restaure a estabi li dade da cabeça radial através da fixação
da fratura o u substitui ção com um a prótese metálica.
•Restaure a estabi lidade lat era l através do rep aro do com-
plexo li gamentar colateral late ra l, bem como dos restrito-
res secundá ri os e como a o rig e m comum dos extensores
do antebraço e a cáps ula posterolatera l.
•Repare o ligame nto colateral medial em pacientes com
instabilid ade residual posterior.
•Aplique um fixador externo a rticulado quando o reparo
convenciona l não esta belece estabi li dade de a rticul ação
sufici e nte para perm itir o movimento precoce.
De Pugh DMW, Wild LM, Schemitsch EH, et ai: Standard surgical protocol to
treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures, 1 Bane Joint
Surg 86A: 1122, 2004.
• TRATAMENTO
Vá rias vias ci rúrgicas para o cotovelo foram descritas, e a melhor
abordagem para o tratamento das lesões "tríade terrível" permanece
co ntroversa. A escolha da via cirúrgica depende principalmente do
padrão da fratura, tipo de instabilidade, lesão dos tecidos mol es e
experiência do cirurgião. Uma abordagem lateral direta ou uma
incisão na linha médi a posterior com retalhos sub cutâneos para o
intervalo Kocher geralmente é utili zada; a última permite um segundo
intervalo mediaimente, se necessá rio. Em geral, a estratégia de fixação
é das estruturas mais profundas para sup erficial conforme visto a
partir da abordagem lateral (coronoide, em seguida a cápsula ante-
rior, a cabeça radial e, na sequência, o ligamento colateral lateral e
a origem comum dos extensores). Independentemente da aborda-
gem selecionada, todo esforço deve ser fe ito para operar através dos
planos traum atizados e minimizar a dissecção cirúrgica.
A fi xação do coronoide depende do tamanho do fragm ento.
As pequenas avulsões da ponta geralmente são reduzidas e fixas
com suturas através de orifícios perfurados no olécrano posterior-
m ente. Isso, efetivamente, prende a cápsula anterior ao coronoide.
Os m aiores fragmentos são es tab ili zados com parafusos interfrag-
m entários a partir do olécrano posteriormente. A fixação do coro-
noide é mais fac ilmente observada quando a lesão da cabeça radial
necessita de excisão e substituição.
O tratamento da fratura da cabeça radi al é determinado pela
capacidade em obter a red ução e se a qualidade do osso permitir que
a redução seja mantid a. Se a fratura não puder ser reduzida e estabi-
lizada adequadamente, a substituição com uma prótese metálica é
indicada. Embora esta decisão seja feita inicialmente no processo de
tratamento, geralmente colocamos a prótese da cabeça radial após a
fixação da fratura do co ronoide, visto que a remoção da cabeça radial
fornece boa exposição do fragmento do coronoide.
Após a es tabili zação ou substituição do coronoide e cabeça
radial, o ligamento colateral lateral é reinserido na sua origem, como
é a origem comum dos extensores. O restabelecimento dos apoios
de tecidos mol es adiciona muito para a estabilidade geral na articu-
lação do cotovelo.
@J:fl1) PARTE XV FRATURAS E LUXAÇ ÕES EM ADULTOS

O@il;Hm!I!I A, Lesão do cotovelo " t ríade t erríve l" . Há

uma des inserçã o característica do comp lexo li ga mentar co late-
ral lateral a partir do úmero dista l. A orige m co mum dos
extensores/comp lexo ligame nta r latera l est á so lta aba ixo do
côn dil o lateral. O fragm ento do processo co ro no ide é enca rce-
rado na articu lação (cabeça da seta). A fratura da cabeça rad ial
pode ser vista atrás do fragme nto do processo coro no ide. B e
C, Imagens rad iog ráfi cas da lesão "tríade t errível" . D, Após a
ressecção da cabeça radia l, o cot ove lo estava ai nda inst áve l. E,
A pós o reparo do processo corono ide, sub luxação do cot ove lo
menos grosseira ain da estava presente. F, A estab ili da de fo i
obtida com reparo do processo coro no ide e ligamento latera l
co latera l. (A De Pugh DM, Wild LM, Schem itsch EH, et ai: Stand ard
surg ica l protocol to treat elbow dislocations w ith radial head and
coronoid fractures, J Bane Joint Surg 86A: 1122, 2004.)

E
 CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO

e D

OMll;@m!fl Tratam ento da lesão d o cotovelo " tríade terríve l" . A, Abordagem latera l. B, Cápsula anterior reparada com fios de
sutura não absorvíveis através de orifícios perfurados no loca l de redução da fratura do coro no ide . C, Redução e fixação com dois para-
fusos tipo Herbert. D, Complexo ligamentar latera l avulsio nado reparado no cônd il o latera l. (De McKee MD, Pugh DM, Wild LM, et ai:
Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures, J Bane Joint Surg Am 87 Suppl 1(Pt 1):22, 2005.) VEJA
A TÉCN ICA 57-10.

• Ident ifique o ba re spot deixado pela desinserção do com-

FIXAÇÃO DAS FRATURAS-LUXAÇÕES
DO COTOVELO "TRÍADE TERRÍVEL"
(MCKEE ET AL.)
•C oloque o paciente em decúbito dorsa l com o braço em
uma mesa de mão, e faça uma incisão lateral direta no
cotovelo (Fig. 57-67 A). Alternativamente, se uma abor-
dagem posterior for escolhida, coloque o paciente em
decúbito lateral com o lado afetado para cima e o braço
repo usando sobre um coxim. Esta posição também é
utilizada se a co locação de um fixador externo articulado
ou uma via medial separada fo r antecipada.
plexo ligamentar colatera l latera l da região posterolatera l
do côndilo lateral. Tome cu idado para trabalhar através das
lesões dos tecidos moles criadas pelo trauma (com ampl ia-
ção da via cirúrg ica proximalmente e dista lmente, con -
forme necessá rio), preservando as estruturas intactas tanto
quanto possíve l.
• Identifique o complexo ligamentar lateral solto para reparo.
Também identifique a origem comum dos extensores se
ela estiver rompida.
• Inspecione o processo coronoide para determ inar o padrão
da fratura e sua gravidade; a visualização do coronoide é
melhorada removendo uma cabeça rad ial irreparavelmente
danificada (que ocorre em 60% destas lesões)
•Se um grande fragmento (fratura do tipo li ou Ili do pro-
cesso coronoid e) fo r enco ntrado, reduza-o e co loque um )
W}:ff) PARTE XV FRATU RAS E LUXAÇÕ ES EMAD ULTOS
H@il;tgim!Ill Fixação do processo coronoide com placa. VEJA
A TÉCNICA 57-10.
ou dois pequenos parafusos interfragmentários (3,0 ou
)
3,5 mm) de fragmentos a partir da superfície posterior da
ulna. Insira um fio-gu ia a partir da superfície dorsal da ulna
e verifique o seu ponto de saída do processo coronoide
visualmente; reduza o fragmento sob visão direta.
•Fragmentos maiores do coronoide podem ser fixos com
placas projetadas especificamente para o coronoide (Fi g.
57-68), mas isso requer uma abordagem medial direta.
• Para fraturas com inutivas, tente f ixar o maior fragmento pos-
sível (em geral, a porção articu lar) para restaurar a estabil i-
zação anterior da articulação devido ao processo coronoide e
evitar a subluxação posterior da articulação do cotovelo.
•Fragmentos do tipo 1 do processo corono ide são mu ito
pequenos para ser fixados com pa rafusos. Repare os
fragmentos passando suturas do tipo laço em torno do frag-
mento e a cápsu la anterior, amarrando as suturas na base
do coronoide através de orifícios transósseos perfurados
fe itos com um fio de Kirschner (Fig. 57-678) .
•Ava lie a fratura da cabeça do rádio. Se houver um ou dois
fragmentos, redu za -os e mantenha a redução com
pequena pinça de redução, inserindo pequenos fios de
Kirschner para f ixação temporária. Insira pequenos para-
fusos de pequenos fragmentos ou parafusos sem cabeça
(p. ex., parafusos de Herbert), f ixando-os aba ixo da super-
fície articu lar (Fig . 57-67C).
•Se a fratura for com inutiva (três o u mais fragmentos),
houver dano à cartilagem irreparável ou uma fratura asso-
ciada do colo radial ind ica ndo que uma redução anatô-
mica estável não é viável, faça a excisão da cabeça rad ia l.
•Insira os componentes de prova de uma prótese metá lica
modular radial e mova o cotovelo através de uma ampli-
t ude de movimento que possa determ inar o tamanho que
melhor resta ura a estabilidade da articu lação, em segu ida,
insira os componentes definitivos.
•Uma vez que a fi xação da fratura for concluída, repare o
complexo li gamentar latera l solto com suturas não absor-
víveis colocadas através dos orifícios perfurados no osso
ou com âncoras (Fig. 57-670).
•Antes do fechamento, examine o cotovelo para estabil i-
dade e confirme a redu ção concêntrica com nenhuma
subluxação ou lu xação posterior ou posterolateral do
cotove lo observada através de um arco de flexão-exten-
são de 20 a 130 graus.
O@il;MLim Ossifica ção heterotópica extensa após o deslo-
camento da fratura da excisão do cotovelo e cabeça radial.
•Se uma instab ilidade residual posterior ou posterolateral
estiver evidente, verifique a qualidade da redução e fixação
da fratura do coronoide e da cabeça rad ia l e o reparo do
ligamento colateral latera l. Se isso parecer satisfatório, as
opções são reparar quaisquer estruturas mediais rompidas
(ligamento colateral medial e a massa pronadora-fl exora)
ou apl ique um fixador externo articulado.
• Feche a pele e o t ecido subcutâneo no modo pad rão e
aplique uma t ala posterior bem acolchoada com o coto-
velo na posição mais estável, gera lmente 90 graus de
flexão e pronação comp leta.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A tala é deixada no loca l
por 1 a 1O dias, dependendo da estabi lidade obtida e de
outras lesões associadas. Na maioria dos pacientes, os exer-
cícios de amplitude de movimento são iniciados no primeiro
dia do pós-operatório. Os exercícios ativos são permitidos
para recrutamento dos grupos musculares que atuam como
estabilizadores dinâmicos (massa pronadora-flexora e origem
comum dos extensores). A completa rotação do antebraço
é permitida com o cotovelo flexionado a 90 graus. Os exer-
cícios irrestritos do ombro e pulso são encorajados. Em geral,
os pacientes devem evitar o terminal de 30 graus de extensão
(a posição mais instável) por 4 semanas.
• COMPLICAÇÕES
As complicações das fraturas- luxações do cotovelo incluem infec-
ção, sinostose, artrofibrose, implante sintomático e instabilidade
res id ual. A redução anatômica das fraturas intra-articulares é neces-
sária para evitar as alterações artríticas. Perda de algum grau de
extensão é esperada.
A calcificação ectópica é comum, incluindo deposição de
cálcio nos ligamentos colaterais e cápsula; no entanto, esta condição
raramente requer tratamento.

A Transversal B Transversal impactada
D Cominutiva E Oblíqua distal
O[§mf4'1.IZ!I A-F, Classificação de Schatzker para as fraturas do olécrano .
A ossificação heterotópica pode causar quase anquilose do
cotovelo se for grave o suficiente (Fig. 57-69); é comum após as
fraturas- luxações e pode ser vista nas radiografias de 3 a 4 semanas
após a lesão. A sua gravidade parece estar associada à magnitude da
lesão e ao tempo de imobilização.
FRATURAS DA, CABEÇA _E COLO DO RÁDIO
ASSOCIADAS A LUXAÇAO DO COTOVELO
O tratamento das fraturas da cabeça e colo do rádio associadas às
luxações do cotovelo é controverso. A cabeça do rádio, similar ao
processo coronoide, é um estabilizador importante da articulação do
cotovelo. RAFI das fraturas da cabeça radial é preferível à excisão se
a cabeça radial for viável. Se a cabeça radial não puder se r preservada,
o ligamento colateral medial e a massa flexo ra-pronado ra devem ser
reparados. O cotovelo deve ser imobilizado em 90 graus ou mais por
3 a 4 semanas, e acompanhado de perto para evitar nova luxação.
Broberg e Morrey recomendaram excisão completa precoce da cabeça
radial para fraturas do tipo III e imobilização por um período não
superior que 4 semanas. O uso de urna prótese metálica da cabeça
radial após a excisão da cabeça radial é controverso, mas deve ser
considerado se a instabilidade ainda estiver presente após o ligamento
colateral medial e a massa flexora -pronado ra serem reparados.
Se a excisão da cabeça radial for necessária, a cabeça é reco ns-
truíd a no campo cirúrgico para garantir que todos os fragmen tos
sejam removidos. Se a cabeça radi al for ressecada, o ligamento
medial colateral e a massa fl exo ra- pronado ra são reparados. Se o
cotovelo ainda estiver instável para o estresse em valgo, uma prótese
da cabeça radi al é aj ustada como um espaçador permanente ou
temporári o. O objetivo da intervenção cirúrgica é um cotovelo
estável e, se necessário, todas as estruturas devem se r reparadas para
alcançar isso.
E FRATURAS-LUXAÇÕES DO
OLECRANO
• FRATURAS
As fraturas do olécrano podem ser causadas por trauma di reto,
como cair sobre a ponta do cotovelo, ou por trauma indireto, como
cair com o cotovelo parcialmente flexionado com forças indiretas
geradas pelo músculo tríceps causando avulsão do olécrano. Essas
CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO f}:Q@
e Oblíqua
F Fratura- lu xação
fraturas foram classificadas por Schatzke r com base no padrão da
fratura e considerações mecâ nicas como o tipo de fixação interna
necessá ria para o tratam en to (Fig. 57-70) .
O obj etivo do tratamento das fraturas do olécrano é a restau-
ração da função sem dor. Nas fraturas desviadas, a perda da extensão
ativa é comum. A redução anatômica e a fixação interna estável são
vitais para tanto para a fun ção quanto para a prevenção da artrose.
A implementação de um program a de amplitude de movimento
precoce vai diminuir as chances de artrofibrose pós- traumáti ca, qu e
fazem a fi xação interna estável obrigatória para tolerar a movimen-
tação precoce. As fra turas não desviadas ou minimamente desviadas
com man utenção da extensão ativa podem ser tratadas não ciru r-
gicamente. O cotovelo é colocado em tala a 90 graus de flexão por
3 a 4 semanas, seg uido por movimento pass ivo com progressão para
o movimento ativo assistido e, em seguida, ativo.
As compli cações como da ferida cirúrgica e implante sinto-
m ático se deve m à pequ ena co bertura de partes moles na reg ião
olecraniana. Além disso, as forças de di stração através d a fl exão
ou exte nsão ati va no foco de fratura podem contribuir para a nã o
uni ão.
A maioria das fraturas d o olécrano é desviada e exige cirur-
gia. Assim como em todas as fraturas cirurgicamente tratadas, é
necessário que haja uma ava li ação pré-operatória apropriada e
planejamento. O tratamento co rreto deve ser escolhido para cada
tipo de fratura para garantir um resultado bem-sucedido. Funda -
mental para o manejo é o reco nh ecimento de lesões e luxações do
cotovelo concom itantes.
1 TRATAMENTO
Excisão. A excisão do olécrano e o avanço do tríceps não são, na
maioria das vezes, necessá rios, visto que a redução e a fixação
interna geralmente são atin gíveis. Nos casos com grave cominuição
proxi mal, baixa demand a e pacientes com múltiplas comorbidades,
ou revisão após a fa lha da fixação, a excisão do frag mento proximal
com fixação da sutura do tríceps no olécrano distal foi relatada co mo
sendo bem- sucedida. Os dados recentes biomecânicos sugerem qu e
a reinse rção posterior, ao invés da anterior, do tríceps no olécrano
leva a um a m aior fo rça do tríceps.
Banda de tensão. A técnica de banda de tensão foi pretendida para
criar uma compressão na extremidade articular de uma fratura do olé-
crano quando a cortical dorsal é tensionada sob a flexão do cotovelo;
no entanto, os estudos biomecânicos não foram capazes de demonstrar
a conversão de forças de tração para forças de compressão. A band a
@}:ijl PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADULTOS

O@ihJ4lilll Fratura-luxação do olécrano fi xada com placa e

parafusos de compressão .
H@IJ:t+iEilJI Fratura-luxação do olécrano .

de tensão foi comprovada sendo uma técnica útil em fratura s simples

transversas do olécrano sem corninuição. É contra indicada em fratu-
ras oblíquas, cominuíd as ou distais à incisura sigmoide. O procedi-
m ento é cheio de complicações, implante comumente sintomático
requer a remoção, o que é necessário em até 80% dos pacientes em
algun s trabalhos. Os piores resultados foram observados em pacientes
com instabilidade do cotovelo e fraturas do coronoide e cabeça radial.
Os fios de Kirschner foram historicamente utilizados para fL"Xar
a banda d e tensão. Os ri scos des ta técnic a incluem lesã o das
estruturas neurovasc ulares do antebraço. O uso de um parafuso
intramedular em co njunto com a banda d e tensão foi recomen-
dado, e a colocação tran sco rtica l em vez da intramedular dos fios
de Kirschner foi relatada para aumentar a es tabilidad e e diminuir
as complicações. Rara mente utili zamos a técnica de banda d e tensão
para fraturas d esviad as do olécrano, por causa da alta taxa de com-
plicações e taxas de reoperação em co mparação com outras técnicas.
A sua principal va ntagem cons iste no baixo custo e na mínima
ocupação d e espaço em pacientes com tecidos moles ruin s.
Fixação com placa e parafusos. A fixação com placa tem a vanta-
gem de m anter a fixação em fraturas com cominuição, fraturas
distais, e fratura s- luxações complexas. Gera lm ente utili zada no
modo d e neutralização, a técnica d e placas possibilita a fixação do
parafuso interfragm entário no olécrano e/ou coronoide para recons-
truir anatomicamente a ulna proximal (Figs. 57-7 1a57-73) . A placa,
em seguida, fornece a estabilidade geral n ecessária para obter a
união e iniciar um programa de amplitude de movimento precoce
para promover a máxima fun ção.
A d esvantagem m ais frequentemen te citada da fixação da placa
se refere aos problem as decorrentes do implante sintomático. Os
estudo s mais recentes, no entanto, refutam isso. As placas pré-con- iâ[dl!;f4'Ef.lil Fratura-luxação do olécrano fixada com p laca e
tornad as mais novas são men o res em perfil, fornecem mais opções parafusos de compressão.
de parafuso para o fragmento proximal, têm possibilidade da utili-
zação de parafusos bl o queados e po dem conter uma curvatura para
combinar com a anatomia da região prox im al do olécrano (Fig.
57-74). Estas placas produ ziram resultados favoráveis em até 80% • FRATURAS-LUXAÇÕES
dos pac ientes, e testes biomecânicos d escobriram que elas fornecem As fratura s- luxações do o lécrano geralmente ocorrem como luxa-
maior compressão significativa mente em relação à banda d e tensão ções anterio r ou posterior. Na luxação anterior, o úmero distal
no tratam ento das fraturas transversas do oléc rano. As placas d e implode através do olécrano (fratura -luxação tran solécrano). Há
recons tru ção e placas de um terço tubula r foram utili zadas com uma luxação umeroulnar, enquanto a articulação radioulnar pro-
algum sucesso, mas não recomendamo s isso. As compli cações d a x imal é preservada, bem co mo os li gamento s co laterais. Variando
fer ida são a m aio r preocupação com fixação co m placa, porque a em complexidade, a co minuição pode ser exten sa e o coronoide
uln a proxim al tem um envelope de tecido mole restrito, além d e ser pode se r envolvido. Rotineiramente, tratamo s es tas lesões co m
colocada em tensão com a flexão do cotovelo. reconstrução anatômi ca da superfície articular e fixação com placa.

iâC§ihMmzl A, Fratura-lu xaçã o do olécrano, B e C, Fi xaçã o com placa de perfil baixo.
O coronoide é redu zido e estabilizado com parafusos interfragmen-
tários, seguido por redu ção articu lar com fi xação provisória e/ou
fixação com parafu so interfragmentário e, em seguida, a fixação da
placa abrangendo toda a lesão (Figs. 57-75 e 57-76).
As luxações posteriores são um erouln ar e radioulnar e podem
ser consideradas variantes das fraturas-luxações de Monteggia
Bado tipo II. As fraturas do coronoide, fraturas da cabeça radial,
e lesões do ligamento lateral colateral são comuns, e estas lesões
são semelhantes às lesões "tríade terríve l". Essas lesões desafiadoras
CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO
exigem diagnóstico preciso, um entendim ento das múltiplas lesões
presentes e um plano de tratamento sólido para um resultado bem-
sucedido. Beingessner et al. relataram bons resultados em 16 pacientes
com um protocolo cirúrgico específico do fragmento: (1) fixação ou
substituição da cabeça radial; (2) redu ção da diálise ninar, incluindo
o fragmento corti cal anterior oblíquo se presente; (3) redução e esta-
bilização do processo coronoid e com parafusos ou suturas tran -
sósseas; ( 4) redução e fixação do processo do olécrano em rela ção
à diálise uln ar e fixação definitiva do componente da diálise ninar;
PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM AD ULTOS

(5) reparo da inserção ulnar do ligamento colateral medial e/o u

ligamento colateral lateral; e (6) reparo da origem umeral do liga-
mento colateral lateral.

1 HASTE INTRAMEDULAR
Houve um interesse recente n o uso de hastes intramedu lares para
o tratamento de fraturas do olécrano. Rodriquez e Eglsede r des-
creveram uma técni ca em que um parafuso intramedul ar é com-
binado com um a placa de mini frag m ento de baixo p erfil na
periferia. Os seus resu ltados foram sem elh antes aos relatados após
a fixação com placas de compressão dinâmicas de contato limitado
de 3,5 mm. Nijs et ai. utilizaram uma has te de osteotomia do olé-
crano (OleON, Synthes, Wes t Ch ester, PA) em 21 pacientes com
bons res ultados. Edwards et ai relataram o uso de uma haste intra-
medu lar de bloqueio multiplanar (O lecraNail, Mylad Orthopaedic
Soluti o ns, McLean, VA) para o tratamento de fraturas proximais
do olécrano, incluindo aquelas com padrões complexos de insta-
bilidade (F ig. 57-77).

H[dll;HEflD Fratura- lu xação do olécrano .

O@il;@mz!I A-C, Fi xaçã o com parafusos e placa que

abrange toda a lesão.
 CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇ O flm

H@ll;tlEflil A e B, Fratura-lu xação do cotovelo . C e D, Fi xação com haste intramedular com bloqueio multiplanar.

REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO, FRATURAS SIMPLES

INTERNA DA FRATURA DO OLECRANO •Inspecion e a superfície articular e reduza a fratura co m
uma pinça de redução (Fig. 57-7 8A).
TÉCNICA lillll •Insira a fixação provisória com f ios de Kirschner, fora do
plano em que a placa vai fi ca r; considere a fi xação com
•Posicione o paciente em decúbito dorsal ou na posição parafuso interfragmentário, se possível (Fig. 57-788).
de decúbito lateral. •Posicione a placa (idea lmente pré-contornada para o olé-
• Faça uma incisão posterior na pele a partir da ponta do crano) sobre o fragmento proximal no topo da inserção
olécrano para uma distância adequada distalmente para do tríceps.
realizar a fixação. •Coloque o parafuso proximal no modo intramedular para
•Faça uma dissecção e proteja o nervo ulnar, se necessário, atravessar o local da fratura, se possível.
na maioria das lesões comp lexas. •Utilize um número adequado de parafusos de modo pro-
• Cuidadosamente, desbride as bordas da fratura, certifi- xima l e dista lm ente.
cando-se de preserva r o periósteo e tecidos moles nos •Confirme a redu ção e a passagem do parafuso com )
fragmentos cominuídos. flu oroscop ia.
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM AD ULTOS
A
O(dil;ijjemll Redução aberta e fi xação interna da fratura do
olécrano . A, Redu çã o com pinça de redu çã o. B, Fios de Kirschner
pa ra fi xaçã o provisória . VEJA A TÉCNICA 57-11.
•Feche a ferida em camadas, e a tala do cotovelo em
)
extensão com uma ta la de gesso anterior.
FRATURAS COMINUTIVAS OU COMPLEXAS
• Seq uencia lmente, reduza e estabilize com pequenos para-
fusos interfragmentários um fragmento da fratura de cada
vez. Se um grande fragmento oblíquo anterior estiver pre-
sente, estabilize-o com a diáfise. Isso vai ajudar a estabi lizar
a articulação do cotovelo e facilitar a redução sequencial .
• Onde o uso de parafusos interfragmentários não é possí-
ve l, utilize fios de Kirschner provisórios.
• Reduza segmentos subcondra is impactados e estabil ize-os
com fi os de Kirschner, com ou sem enxerto de osso de apoio.
• Reduza o seg mento proxi mal e, provisori amente, fi xe-o
com os fios de Kirschner.
•Aplique a placa. Se a fi xação for questionável por causa do
tamanho ou qualidade do osso, considere utilizar parafu-
sos bloqueados.
• Confirme as redu ções e a colocação dos parafusos com
fluoroscopia.
•Feche a ferida em camadas, e aplique a tala com o cotovelo
em extensão.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A ta la é utilizada por 2
a 5 di as; se o cotovelo esti ver estável, os exercícios de
amplitude de movimento protegidos são iniciados e avan-
çados como tolerado.
FRATURAS DA DO RÁDIO ou_
COLO COM LUXAÇAO DA ARTICULAÇAQ
RADIOULNAR DISTAL (FRATURA-LUXAÇAO
DE ESSEX-LOPRESTI)
Um a queda forte sobre a mão espa lm ada pode resultar em um a
fratura da cabeça radial ou colo, lesão da articulação radioulnar di stal
tn --+-- - R uptura da
membrana
interóssea
-Fratura deslocada
da cabeça radial
iê@ii;ML'fm Fratura-luxa ção de Essex- Lopresti (ver t exto).
e ruptu ra d a membrana interóssea por uma distância considerável
proximalmente (Fig. 57-79). O efeito de contenção das fibras o ri en-
tadas em direção proxima l e rad ia l da membrana interóssea é
perdido; se a cabeça radia l for ressecada, pode ocorrer rápida migra-
ção proximal do rádio, resultando em do r no pun ho por impacto
uln ar do carpo e dor no co tovelo a partir do impacto radiocapitular.
A a lteração da arti culação radiou ln ar distal d eve se r reconhecida
ced o, antes d e a migração radia l oco rrer. Q uan d o a mi gração
ti ver ocorrido, a r eco n strução tardia muitas vezes é ins atisfa tória
(Fig. 57-80). A dor na articu lação radiou ln ar dista l co m um a fra tura
desviada da cabeça radial ou colo deve alertar o cirurgião para a
possibilidade d esta combinação de lesão. É necessári o realizar RAFI
da fra tu ra radial proximal e a fixação com fios da artic ulação rad iou-
lnar distal; os fios são d eixad os n o local por 6 semanas. Edwa rds e
Jupiter aconselh aram a substituição da cabeça radial se a fratura da
cabeça radial não puder ser fixada. Os fios da articu lação radioulnar
distal ainda são necessários para permitir a cicatr ização da mem-
brana interóssea.
FRATURAS DO TERÇO PROXIMAL DA
ULNA COM LUXAÇAO DA CABEÇA RADIAL
(FRATURA-LUXAÇAO DE MONTEGGIA)
A comb in ação de lesões conhecidas como fratura-luxação de Mo n-
teggia é um problem a frequentemente traiçoeiro com relação ao
tratamento. De acordo com Watson-Jones, "Nenhuma fratura apre-
senta tantos problemas, nenhuma lesão é envolvida com tantas difi-
culdades, nenh um tratamento é caracterizado por tantas fa lh as em
geral''. Esta combinação de fra tura d a ulna com luxação da ex trem i-
d ade proximal do rádio com ou sem fratura do rádio gera lmente
 CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO f.?illll

H@il;@mD A-D, Frat ura-luxação de Essex-Lopresti. E, A pós a fixação externa, o encu rtamento rad ial é evidente. F, Revisão com a
prótese da cabeça radial restaura o compr imento radial.
lllE!I> PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
A B
e D
O@i@imD Fratura-luxação de Monteggia . A, Tipo 1. B, Tipo 2.
pode ser tratada de form a conservadora em crianças, mas rotinei-
ramente requer a redução aberta em adultos.
Bado sugeriu a classificação em quatro tipos (Fig. 57-81): tipo
1, fratura do terço médio ou proximal da ulna com luxação anterior
da cabeça radial e angulação com ápice anterior característico da
ulna; tipo 2, fratura do terço médio ou proximal da ulna (o ápice
geralmente é angulado posteriormente) com luxação posterior da
cabeça radial e muitas vezes uma fratura da cabeça radial; tipo 3,
fratura da ulna imediatamente distal ao processo coronoide com
luxação lateral da cabeça radial; e tipo 4, fratura do terço proximal
ou médio da ulna, luxação anterior da cabeça radial, e fratura do
terço proximal do rádio abaixo da tuberosidade bicipital. Em todas
as séries, tipo 1 excede todas as outras em frequ ência, embora as
lesões das crianças estejam incluídas na maioria das séries. Vários
mecanismos de lesão provavelmente existem, incluindo golpes
diretos para o aspecto ulnar do antebraço e queda com hiperprona-
ção ou hiperextensão, com a forte força de supinação do bíceps
puxando a cabeça radial anteriormente conforme a fratura da ulna
é produzida pelas forças de compressão da queda.
Historicamente, o tratamento desta lesão, especialmente da
lu xação da cabeça radial, foi controverso. Os primeiros trabalhos
declaram que todas as fraturas-luxa ções de Monteggia poderiam
ser tratadas não cirurgicamente, enquanto in ves tigações poste-
riores determinaram que os melhores resu ltados foram obtidos
durante a redução aberta da cabeça radial com reparo ou recons-
trução do ligamento anular e fixação interna da ulna. Um traba-
lho realizado por Boyd e Boals, com 159 lesões do tipo Monteggia,
recomendou a fixação rígida interna da ulna fraturada com placa
de compressão ou uma haste intram edular e redução fechada da
cabeça radial. Bons resultados em aproximadamente 80% dos
pacientes foram relatados com este protocolo de tratamento. Um
melhor entendimento da lesão e uma consciência da necess idade
de tratar os processos patológicos associados levaram a melhores
e, Tipo 3. D, Tipo 4.
resultados. Ring e Jupiter relataram 83% de res ultados bons e
excelentes com redução aberta e fixação estável. Os resultados
ruins são mais frequentes em fraturas Bado do tipo 2, que são
lesões mais complexas com luxações do cotovelo e fraturas do
processo coronoide e cabeça radial e maior comprometimento
dos tecidos moles.
Os deslocamentos da fratura de Monteggia com fratura da
cabeça radial associada podem representar um difícil problema .
Reynders et ai. reconheceram a ressecção da cabeça radial como
um fator de contribuição para o retardo de consolidação ou pseu-
doartrose da fratura ulnar pelo aumento das forças angulares na
fixação da fratura ulnar. Eles recomendaram que as fraturas da
cabeça radia l sejam fixadas, substituídas com uma prótese ou dei-
xadas no local até a união da fratura ulnar. Ring e Jupiter recomen-
daram a artroplastia da cabeça radial para fraturas cominutivas da
cabeça rad ial. Embora o tratamento fechado seja usual em crian-
ças, As lesões de Monteggia em adultos precisam de intervenção
cirúrgica. RAFI anatômica da ulna com fixação estável qu ase
sempre (90%) possibi li ta a redução fechada da luxação da cabeça
radial. A instabilidade radiocapitular persistente frequentemente é
causada por má redução da ulna. A cominuição da fratura ninar
pode tornar a redução anatôm ica difícil. Uma má redução com ápice
dorsal pode forçar a cabeça radial posteriormente. Jupiter e Kellam
recomendaram uma placa dorsal nesta situação. Nós também
observamos que, com as fraturas mais proximais, o contorno da
placa deve combinar com o arco ulnar proximal. Uma placa reta
(não moldada) não vai reduzir a fratura e não permite que a cabeça
radial fiqu e redu zida.
Quando a subluxação ou a luxação da cabeça radial persistem
mesmo com redução anatômica da fratura ulnar, a articulação
radiocapitular deve ser exposta e inspecionada.
Muitas vezes, a cápsula e os tecidos moles (podendo se r o
nervo interósseo posterior) estão interpostos e devem ser liberados.

H(ijl!;t.)mD A e B, Fratura dos ossos do antebraço. C e D, Fi xação com placas e parafusos.
A articul ação radi ocapitular pode se r exposta, estend endo a abor-
dage m de Boyd-Thompso n ou utili zando um a abor dagem de
Kocher (Cap. 1). A reconstru ção do ligamento anul ar raramente é
necessá ria. Ro tineira mente utiliza mos placas de compressão din â-
mi cas de co ntato limitado de 3,5 mm para fixação ulnar. Se a
co m inui ção estive r presente, tentam os redu zir e co rri gir a fratura
co m parafu sos de pequenos diâmetros em todos os fra gmentos
poss íveis, co m o obj etivo de obter redu ção anatômi ca qu e va i
produzir um a articulação radiocapitular es tável. Para lesões mais
proximais, desco brimos qu e as placas do olécrano pré-contorn adas
fac ilitam a fi xação estável. Uma avali ação flu oroscópica completa
da arti cul ação radi ocapitul ar é fund amental após a fixação uln ar.
Qualquer subluxação obse rvada pede reavaliação da redu ção uln ar
ou consideração de exploração da arti cul ação radi ocapitular para
ve ri ficar interposição de tecidos.
As co mplicações das fra turas de Mon teggia incluem artro fi -
brose, sinos tose, não união, consolidação vi ciosa, infecção e lesão
neurológica. Em 20 pacientes com lesões va ri adas de Monteggia,
Ego! et ai. descobriram qu e nove tinh am res ultados ruins ou regu-
lares no aco mpanh amento de 2 anos; em geral, sete tiveram ossifi-
cação heterotópica, 14 tive ram alterações artríti cas em radiografias,
e oito tiveram cirurgia de revisão necessári a.
FRATURAS DAS DIÁFISES DO
RÁDIO E ULNA
A relação entre o rádio e ulna no antebraço é fund amental para a
fun ção, especialmente da pronação e supinação. Esta relação é tão
fundamental que o antebraço foi chamado de "articulação funcional:'
As fraturas não consolidadas corretamente podem prejudicar esta
CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇ O fm:llll
articul ação fun cional, com consequ ente comprometimento da prona-
ção e supinação. É importante restabelecer o comprimento, o alinha-
mento e a rotação para o antebraço manter a sua função din âmi ca.
O tratamento cirúrgico é indicado para quase todas as fraturas
dos ossos do antebraço em adultos. O objetivo é restabelecer a
relação anatômica entre o rádio e uln a com fixação rígida. Não há
qu ase nenhum papel para o tratam ento fechado, exceto nos pacien-
tes mais enfermos e, apesa r de as hastes intramedulares do antebraço
terem suas indicações, a form a mais comum de estabilização é a
fixação co m placa e parafu sos. Os relatos desta clínica em 1975
(And erson) encontraram resultados excelentes ou satisfatórios em
86% dos pacientes, com taxas de união de 98% e 96% do rádio e
uln a, respec tivamente. Chapman et ai. relataram resultados seme-
lhantes com placas de 3,5 mm. Estes e outros relatos na literatura
estabeleceram que a RAFI do rádi o e da uln a previsivelmente leva à
consolidação óssea e a bons resultados.
Rotinei ramente, utili zam os a fixação com placa para ambas as
fraturas do osso do antebraço em adultos (Fig. 57-82). A abordage m
volar de Henry (Cap. 1) é utilizad a qu ase sempre, mas nas fraturas
mais proximais do rádio, uma abordage m dorsa l de Thompson é
utilizada. As placas de compressão din âmi ca de contato limitado de
3,5 mm são as mais comumente utili zadas. Se um fragm ento em asa
de borboleta estiver presente, a fixação com parafu so interfragmen-
tário (co m pa rafu sos de 2,4 ou 2,7 mm ) é utili zada para obter a
redução anatômi ca, seguida por aplicação de um a placa de neutra-
li zação. Para fraturas transve rsais ou oblíquas curtas, um a técnica
de placas de compressão é utili zada. Para fraturas da ulna distais ou
fratur as do rádio proximal, em qu e urna placa de 3,5 mm pode ser
muito grande, as placas de 2,7 mm e parafusos de bloqueio podem
se r utilizados para redu zir o tam anho do implante, forne cendo esta-
bilização rígida.
 PARTE XV FRATU RAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
As fraturas expostas com contaminação relativamente minima
são tratadas com debridamento, irrigação e RAFI imediata. Nas lesões
totalmente contaminadas, após o debridamento e a irrigação, uti -
liza-se imob ilização ou fixação externa temporár ia, com repetição
do debridamen to e irrigação seguida por RAFI em segundo tempo
se a aparência dos tecidos for satisfatória. O uso de m icroesferas de
PMMA impregnadas de antibiótico é considerado para fraturas
totalmente contaminadas. Se os tecidos moles impedirem o uso de
fixação interna, as hastes intramedul ares são utilizadas para mini-
mi zar a zona de lesão e exposição dos implantes metálicos.
HASTE INTRAMEDULAR PARA AS
FRATURAS DO ANTEBRAÇO
Historicamente, as hastes intramedu lares para as fraturas do
antebraço t iveram resu ltados ru ins com os disposit ivos como
fi os de Kirschne r e hastes de Ru sh. O pino Sage abordou a
questão do arco radia l, possibil itando melhores resu ltados
f uncionais e uma diminu ição da taxa de pseudoartrose. O
pino ForeS ight (Smith e Nephew, Memphis, TN), uma hast e
bloq ueada que pode ser moldada para recriar o arco rad ial,
teve resultados satisfatórios em muitos estudos. Apesa r dos
result ados satisfatórios com hastes intramedula res moder-
nas, os resulta dos da redução aberta e f ixação com placa
permanecem superi ores. Reservamos o uso de hastes intra-
medu lares pa ra lesões em que o envelope de tecidos moles
é tão t raumatizado, que a aplicação segu ra da placa não é
possível. Os ri scos de amplitude de movimento diminuída e
taxas reduz idas da un ião são compensa dos pelo risco de
salvamento do membro. Muitas vezes, uma haste intrame-
dular pode ser utilizada pa ra um osso (em gera l, a ul na) com
fixação com placa na outra (em geral, o rádio) para limitar
as complicações dos tecidos moles. Também utilizamos esta
t écn ica pa ra frat uras segmenta res da ulna.
REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO
INTERNA DE AMBAS AS FRATURAS
DO OSSO DO ANTEBRAÇO
TÉCNICA
•Após a ava liação das radiografias, planeje a sequência de
f ixação
Se a red ução anatômica for possível, comece com a f ixação
do rád io.
Se ambas as fraturas forem extensivamente cominuti vas,
comece com a fixação do rádio .
Se o rád io fo r com inuído e a fratu ra ulnar for mais simp les,
red uza e estabi lize a primeira ulna.
•Para a maioria das fraturas, faça uma abordagem de Henry
valar para o rád io dista l (Fig. 57-83A) Caso uma fratura
requeira fixação proxima l à tuberosidade do bíceps, faça
uma abordagem dorsa l de Thompson (Técnica 1-102)
• Preserve o periósteo juntamente com os segmentos pro-
xima l e distal (Fig. 57-838, C)
• Desbride as bordas da fratura (hematoma e detritos).
•Avalie a necessidade para ganhar comprimento no foco de
fratura; as opções para obter o comprimento incluem para-
lisia química, distração utilizando um parafuso na diáfise do
rádio e um afastador de lâm ina (spreader), e as liberações
do tecido mole se a fratura estiver em uma posição encur-
tada por um período de tempo prolongado.
• Para fraturas transversais, apl ique uma placa de compres-
são de con t ato limitado de 3,5 mm. Se houver um frag -
mento em asa de borboleta, estab il ize-o com parafusos
interfrag mentários de 2,0 ou 2,4 mm antes da ap licação
da placa (Figs . 57 -84 e 57-85)
•Para fraturas ob líquas, reduza a fratu ra e est abi lize-a com
um pa raf uso interfragmentá ri o de 2,0, 2,4 ou 2, 7 mm,
segu ido po r uma placa de compressão de contato li mi-
tado de 3,5 mm.
• Para fraturas extensivamente cominuídas, utilize uma placa
em ponte no compri mento apropriado. Se a extensão da
placa fo r maior que 6 ou 7 orif ícios, mo ldar o contorno
latera l da placa va i ajudar a aj ustar ao arco rad ial.
•Após a f ixação da fratura radial, a abordagem da ulna
através do interva lo entre o fl exor ulnar do carpo e do
extensor ulnar do ca rpo (Fig. 57-83 0 , E). As estratég ias das
placas utilizadas pa ra o rád io são aplicáveis para a fratu ra
ulnar. Nós t entamos evitar a colocação ulnar direta da placa
por causa da irritação do implante proem inente.
•O aspecto volar ou dista l da ulna é escolhido para dissec-
ção com intu ito de ser menos t raumático. Tome cuidado
pa ra preservar o peri ósteo.
•Após a estabilização do rádio e da ulna, confirme a redução
adequada e a fixação com fluoroscopia (Fig. 57-86).
• Feche as fe ri das no modo padrão.
Veja também o Vídeo 57-2.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Em gera l, apenas um
curativo macio é necessário. A imobi lização é util izada se
a art icu lação do cotovelo ou punho estiver envolvida ou
se a estab il idade da f ixação fo r questionável. Os exercícios
de amplitude de movimento são iniciados em 3 a 7 dias
após a ci rurg ia; o trabalho pesado é evitado até que a
consol idação da frat ura seja evidente.
FRATURAS DQ TERÇO DISTAL D9 RÁDIO
COM LUXAÇAO DA ARTICULAÇAO _
RADIOULNAR DISTAL (FRATURA-LUXAÇAO
DE GALEAZZI)
A combinação da fratura do terço distal ou médio da diáfise do rádio
e da luxação da artic ulação radioulnar distal foi chamada de "a
fratura da necessidade" por Campbell.
Semelhante à fratura-luxação de Monteggia, fratura-luxação de
Galeazzi muitas vezes passa despercebida. As frat uras isoladas da
diáfise do rádio são raras; mais freq uentemente, há algum envolvi-
mento da articulação rad ioulnar distal. A luxação da articulação
radioul nar distal no momento da lesão deve ser suspeitado com uma
fratura desviada do terço distal da diáfise do rádio. Os achados radio-
gráficos que sugerem urna lesão na articulação radioulnar d istal
incluem (1) fratura na base do estiloide ulnar, (2) alargamento da
articulação radioul nar dista l na incidência anteroposterior, (3) deslo-
camento da ulna relativo ao rádio em uma radiografia lateral verda-
deira do punho, e (4) mais de 5 mm de encurtamento do rádio relativo
à ul na em comparação com o punho contralateral. Os deslocamentos
da fratura de Galeazzi foram classificados com base na direção do
deslocamento radial (Fig. 57-87).

D
O@ilj@ Lil!I Redução aberta e fi xação interna das fraturas dos ossos do antebraço. A, Abordagem volar. B e C, Dissecção profunda .
D e E, Abordagem à ulna. VEJA A TÉCNICA 57-12.
O tratamento com redução fechada e imobilização com gesso
tem alta taxa de resultados insatisfatórios. A redução aberta da
fratura da diálise do rádio através de uma abordagem anterior de
Henry (Cap. 1) e fixação interna com uma placa de compressão
din âmica AO de 3,5 mm é o tratamento de escolha em adultos (Figs.
57-88 e 57-89). A fixação anatômica rígida da fratura da diálise do
rádio geralmente reduz a luxação da articulação radioulnar distal.
O antebraço deve, em seguida, ser imobilizado na posição de maior
estabilidade, geralmente em supinação, por 6 semanas, embora os
trabalhos recentes indiquem que a imobilização em posição neutra
por 2 semanas é muito efetiva. Se esta articulação ainda estiver
instável, ela deve ser temporariamente fixada com dois fios de
CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO fl!l!m
radial do carpo
B Pronador redondo
ulnar
do carpo
Kirschner (quatro córtices para possibilitar a remoção em caso de
quebra) com o antebraço em supin ação (Fig. 57-90). Os fios de
Kirschner são removidos após 6 semanas, e a rotação do antebraço
ativa é iniciada. Alternativamente, o processo estiloide da uln a pode
ser fixado ou o complexo da fibrocartilagem triangular pode ser
reparado (Fig. 57-91). A fratura da diálise do rádio geralmente é
muito distal para possibilitar a fixação com um dispositivo intrame-
dular. Uma articulação rad ioulnar distal irredutível geralmente
indica a interposição de tecidos moles e requer tratamento aberto.
Em um acompanhamento de 7 anos de 40 pacientes com instabili-
dade da articulação radioulnar dista l após a fixação da fratura da
diálise do rádio, Korompilias et ai. descobriram que a instabilidade
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
O@ii;fum l Fratura dos ossos do antebraço. VEJA A TÉCNICA
57-12 .
O!rii!ih.imD Fixação da fratura dos ossos do antebraço com
placa e parafusos . VEJA A TÉCNICA 57-12.
0!dlJ;f4ml?!I Redução e colocação da placa confirm ada na
f luoroscop ia. VEJA A TÉCNICA 57-12.
foi significativamente mais frequente com as fraturas do tipo I do
qu e com as fraturas do tipo II ou III. Eles sugeriram que a localiza-
ção da fratura radial pode servir como um indicador da probabili-
dad e de instabilidade após a fixação da fratura.
FRATURAS DO RÁDIO DISTAL
(. ..) vai em algum período remoto desfrutar novamente da liberdade
pe1feita em todos os seus movimentos e ser completamente isento de dor.
Abraham Colles, 1814
O tratamento das fraturas do rádio distal alterou significativa-
mente desde a afirmativa de Colles em 1814. Embora a fratura do
rádio distal responda por até 20% de tod as as fr aturas tratadas nos
departamentos de emergência, muitas não são "completamente
isentas de dor" após o tratamento. Desde a última edição deste
texto, mais de 1.000 es tudos foram publicados sobre o assunto;
mesmo assim, não há consenso so bre o melhor tratamento ou
diretrizes firm es para as decisões de tratamento. Muitas va riáveis
de confusão existem: o nível em que a anatom ia deve ser restau-
rada, a qualidade óssea, o surgimento de novas técnicas e implan -
tes, a experiência e a capacidade do cirurgião e os resultados em
pop ulações mais idosas.
O desejo de restauração anatômica da articulação do rádio
dista l muitas vezes é a justificativa para o tratamento cirúrgico.
Muitos estudos associam tão pouco como 1 mm de incongruência
da sup erfície arti cular com piores res ultados, enquanto outros
estudos não encontraram nenhuma associação entre a artrose
radiográfica e os res ultados clínicos. Uma das qu estões qu e mais

B mento dorsal da ulna distal.
com plicam é a distribuição bimoda l dos pacientes é: o qu e torna
jove ns e idosos tão dife rentes? Múltiplos trabalhos recentes
indicam que os pacientes mais velhos de baixa dem anda tende m a
tol erar a in co ngru ência, defo rmid ade e a co nsolidação viciosa; no
entanto, Madh ok et al. obse rvaram que, em pacientes idosos tra -
tados não cirurgicamente, 26% rela taram comprometim en to fun -
cional. Essencialm ente, sabem os qu e os pac ientes idosos vão
tolera r m aior desvio (e tratamento fec hado) que os pacientes mais
jove ns, m as alguns ainda têm res ultados ruins. Ain da não se sabe
qu ais pac ientes se beneficiariam da restauração anatômica cirú r-
gica. Os pacientes de alta dem anda representam ap enas um a
pequ ena porcentage m na maioria das séries e, emb ora faça bem
para a m aiori a dos pacientes, a res tauração da anatomia do rádio
dista l é impor tante para minimizar as co mplicações de artrose e
co mprom etimento funcion al nestes pacientes.
CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO
O@ii;Mm!ia Classifi cação da fratura de Galeazzi
baseada na direção do desvio do rádio. A, Tipo 1, ápice
volar, fraturas sã o causadas por compressão axia l do
antebraço em supinação, que resultam em desloca-
mento dorsal do rádio e deslocamento vo lar da ulna
distal. B, Tipo li, ápice dorsal, fraturas são causadas por
compressão axial do antebraço em pronação, resu l-
t ando em deslocamento anterior do rádio e desloca-
O[êjlhQmD A, Fratura-luxação de Galeazzi.
B e C, Após a fixação com a placa de compressão
dinâmica AO de 3,5 mm e parafusos. A estabiliza -
ção temporária da articu lação radioulnar distal com
fio transversal de Kirschner foi desnecessária.
A qualidade do osso tamb ém é uma va ri ável de confusão pre-
sente na tentativa de determinar o melhor tratamento para um
paciente pa rticular. A qualidade do osso está diretamente relacio-
nada com a capacidade de obter e manter a redução. Em pacientes
co m má qu alidade óssea, o trauma de baixa energia pode produzir
desvio signi ficativo e cominuição. Ketter et ai. sugeriram que a
osteoporose deve ser incluída em sistemas de classificação para fr a-
turas do rádi o distal.
Urn a co nstante na literatura recente é que determinada téc nica
específica não é tão importan te como a obtenção da redução anatô-
mi ca. Tanto os res ultados clínicos co mo estudos biornecânicos
demonstram que a manutenção da inclinação palmar (em geral, 11
graus), da va ri ação uln ar (e m geral, -2 mm) e da altu ra radial (em
geral, 12 mm ) é o fa tor mais importante em obter bons resultado s.
Inúmeras técnicas estão disponíveis (p. ex., redução fechada e pino
 PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM ADULTOS

Fratura de
Galeazzi

RAFI do rádio com placa

Avaliação intraoperatória da ARUD

Reduzida, 1rredutível
estável

Fragmento grande Nenhum fragmento Exploração

do processo do processo da ARUD
estiloide da ulna estiloide
da ulna

RAFI do Exploração Liberação da

processo do CFCT interposição e
estiloide e reparo reavaliação
da ulna da ARUD

Tala de proteção
com movimentação
precoce
Estabi lização da
ARUD com fio K da
uln a para o rádio
h[dl!;f4l:JID Algoritmo de tratamento para fra-
Imobilização em supinação com turas de Galeazzi em adultos. RAFI, Redução aberta
gesso acima do cotovelo por e f ixação interna; ARUD, articulação radioulnar distal;
4 a 6 semanas CFCT, complexo da fibrocartilagem triangular.

lTA oc 1 A Critérios radiográficos para CLASSIFICAÇÃO

iiiíiiiii. redução aceitável da fratura
Mais de 20 sistemas de classificação foram propostos para fra turas
radial distal
do rádio di stal. Ass im como a maioria das classificações de fratura ,
CRITÉRIO NORMAL ACEITÁVEL as taxas de concordância intraobse rvador e interobservador ge ral-
Variação ulnar ±2 mm Não mais de 2 mente são ape nas moderadas na m elhor das hipóteses. Tais classifi-
(comprimento comparando o mm de cações podem , no entanto, aj udar a entender a frat ura e conceitualizar
radia l) níve l de fossa do encurtamento algun s dos desafios no tratamento. O sistema de Gartland e Werl ey
semilunar com o relativo ao enfati zaram a cominuição metafisária, extensão intra-articular e
estiloide da ulna estiloide da ulna desvio do fragmento. Frykman acrescentou o envolvimento das arti-
Altura radial 12 mm ???? culações radioulnar e radiocarpal para ava liação do envolvimento
Inclina ção 11 graus de int ra-arti cular e extra -a rticul ar, e Melone avaliou os quatros princi-
Neutro
pa lmar (lateral) inclina ção volar pais componentes da fratura. Fernandez baseou o se u sistema de
classificação no mecanismo de lesão (Tabela 57-9).
Inclinação radial 20 graus como Não menos de 1O
medido a partir graus
da fossa do
semilunar para o AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE
estiloide radial
A maioria das fraturas do rádio di stal é tratada com imobilização
Desvio Nenhum Menos de 2 mm
intra-articular após a redução fechada; infeli zmente, muitas destas fraturas perd em
a redução ou a redução inicial não fo i aceitável, e os res ultado s são
ruin s. LaFontain e et ai. identificaram os cinco fatores indicativos de
percutâneo, fixação extern a, placa dorsal, placa bloqueada valar, instabilidade: (1) angulação inicial dorsal maior que 20 graus (incli-
hastes intramedulares), cada ums com suas complicações específicas nação va lar), (2) com inuição metafisária dorsal, (3) envolvimento
e curva de aprendi zado (Tabela 57-8) . int ra-articular, (4) uma fratura uln ar associada e (5) idade do
Por causa das questões não respon did as sobre o tratam ento de paciente superior a 60 anos. Outros indicadores sugeridos de insta-
fraturas do rádio distal em um grupo heterogêneo de pacientes, o bilidade incluem inclinação va lar, angulação dorsal, cominui ção e
tratamento deve se r individualizado para cada paciente com base em : encurtam ento inicial. Não há critérios ou diretrizes definitivos para
expectativas, nível de demand a, idade, qualidade óssea, características orientar a deci são do tratam ento, e uma série de fatores deve ser
da fratura, além de experiência e capacidade do cirurgião. considerada para desenvolver um plano de tratamento - incluindo

O@ii;MBD A e B, Fratura-luxação de Galeazzi. e e D, Fixação
do rádio com a placa de compressão dinâmica; fix ação da artic u-
lação radioulnar distal com dois fios de Kirschner paralelos.
características iniciais da lesão, alinhamento após a red ução, idade
do paciente, qualidade do osso, exigência do paciente e resultado espe-
rado. Se o tratamento fechado for escoUlido para LUna fratura com esta-
bilidade questionável, o monitoramento é aconselliável. É importante
CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO
k
1;
(;
I
I
Banda de
A B e
O@mfümJI Redução aberta e fi xação interna da fratura do
esti loi de ulnar com parafuso interfragmentário (A}, fios (B}, e
técnica de banda de tensão (C). (Adaptado de Katolik LI , Trumble T:
Dista l radiouln ar joint dysfunction, J Am Soe Surg Hand 5:8, 2005. )
observar qualquer alteração na redução em um acompanhamento
radiográfico qu e indique instabilidade ou desvio da fratura, podendo
alterar o tratamento quando necessári o. As fraturas consideradas
potencialmente instáveis devem ser avaliadas com radiografias
seriadas até que a consolidação da fratura resulte em estabilidade.
OPÇÕES DE TRATAMENTO
• TRATAMENTO FECHADO
As fraturas es táveis podem se r tratadas com sucesso com redução
fechada e imobilização, inicialmente com uma tala seguida por um
gesso, e avaliação radiográfica se manal por 3 semanas. As alterações
significativas no comprimento radial, inclinação palmar ou inclina-
ção rad ial devem ser levadas em consideração para o tratamento
ci rúrgico. Em pacientes com múltiplas comorbidades e de baixa
demand a, o tratamento fechado muitas vezes é apropriado mesmo
com fatores indicativos para o tratamento cirúrgico na maioria do s
pacientes ativos. Em um estudo prospectivo randomizado compa-
rando o tratamento não cirúrgico com a fixação com placa valar
bloqueada em 73 pacientes com idade de 65 anos ou mais, Arara et
ai. não encontraram diferenças na amplitude do movimento ou níve l
de dor com 1 ano de seguimento; embora a força de preensão tenha
sido melhor naqueles tratados cirurgicamente, a reconstrução ana-
tômica não melhorou a capacidade dos pacientes de reali za r ativi-
dades da vida diária. Ego! et ai. também verificaram que pequenas
limitações na amplitude de movimento do punho e força de preen-
são diminuída após o tratamento não cirúrgico não limitam a recu-
peração funcional em 90 pacientes com mais de 65 anos de idade.
Os achados destes estudos foram sem elhantes daqueles de Diaz-
Garci a et ai., cuja revisão sistem ática sugeriu qu e, apesar dos piores
resultados radiográficos após o tratamento com gesso, os resultados
funci onais não são diferentes daqueles pacientes tratados cirurgica-
mente com 60 anos ou mais.
1 FIXAÇÃO PERCUTÂNEA
A fixação percutânea após a redu ção fec hada é útil para fraturas do
rádio distal com instabilidade metafisária ou desvio intra-articular
mais simples. Uma redu ção anatôm ica deve ser obtida em primeiro
lugar e, então, a estabilidade é fornecida pelos fios de Kirschner. Em
geral, os primeiros fio s são colocados a partir do processo estiloide
do rádi o, cruzando para a metáfise e diáfise radial medial. Em geral,
utilizam os pelo menos dois fios e confirmamos a redução ad equada
lllll!!D PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

Classificação das fraturas do rádio distal

""' >

GARTLAND E WERLEY (1951)

Grupo 1 Fratura simples de Colles
Grupo 2 Fratura cominutiva de Colles, fragmento intra-articular não desviado
Grupo 3 Fratura cominutiva de Colles, fragmento intra-articular desviado
FRYKMAN (1967)
Grupo 1 Extra-articular, sem fratura da ulna distal
Grupo 2 Extra-articular, com fratura da ulna distal
Grupo 3 Intra-articular, envolvendo a articulação radiocarpal sem fratura da ulna distal
Grupo 4 Intra-articular, envolvendo a articulação radiocarpal com fratura da ulna distal
Grupo 5 Intra-articular, envolvendo a articulação radioulnar distal sem fratura da ulna distal
Grupo 6 Intra-articular, envolvendo a articulação radioulnar distal com fratura da ulna distal
Grupo 7 Intra-articular, envolvendo ambas as articulações radiocarpal e radioulnar distal sem fratura da ulna distal
Grupo 8 Intra-articular, envolvendo ambas as articulações radiocarpal e radioulnar distal com fratura da ulna distal
MELONE (1986)
Tipo 1 Não deslocada, mínima cominui ção, estável
Tipo 2 Instável, deslocamento do complexo medial, cominuição moderada a grave
Tipo 3 Deslocamento do comple xo medial como uma unidade mais um pico anterior
Tipo 4 Ampla separação ou rotação do fragmento dorsal e rotação do fragmento palmar
FERNANDEZ (1987)
Tipo 1 Flexão: uma cortical metafisária falha devido à força de tensão; cortical oposta com alguma cominuição
Tipo 2 Cisa/hamento.· fratura da superfície articular
Tipo 3 Compressão : fratura da superfície articular com impactação do osso subcondral e metafisário, cominuição
intra-articular
Tipo 4 Avulsão.· fratura por avulsão dos ligamentos do processo estiloide radial ou da ulna, fratura-luxação
radiocarpal
Tipo 5 Combinação: lesões de alta velocidade
COONEY (1990) CLASSIFICAÇÃO UNIVERSAL
Tipo 1 Extra-articular, não desviada
Tipo 2 Extra-articular, desviada
Tipo 3 Intra-articular, não desviada
Tipo 4 Intra-articular, desviada
AO MODIFICADA
Tipo A Extra-articular
Tipo B Parcial articular
B1-Fratura do estiloide radial
B2-Fratura da borda dorsal
B3-Fratura da borda valar
B4-Fratura die punch
Tipo e Articular completa

nas incidências anteroposterior e lateraL A fa ceta do semilunar

pode, então, ser fixada na posição, se necessá rio. Os fio s intrafocais REDUÇÃ9 FECHADA E FIXAÇÃO
(técnica de Kapanji ) podem se r adicionados para forn ece r uma esta- PERCUTANEA DA FRATURA DO
bilização dorsal. RÁDIO DISTAL
Um a série de es tudos relatou sucesso com es ta técnica. Glickel
et aL relataram bons resultados de longa du ração com redução TÉCNICA
fechada e fixaç ão com fio s percutâneos de todas as lesões mais com -
plexas. O pino percutâneo tende a fun cionar melhor quando colo- (GLICKEL ET AL.)
cado no osso sub condral, no qu al a qu alidade e a densidade do osso
geralmente são melhores. A imobilização ou imobilização por gesso • A pós a preparação est éril, coloque os dedos poleg ar e
costuma ser necessária após a fixação percutânea. Algumas compli- indicado r em suporte para dedos para tração longitu-
cações relatadas para a técnica de fixação percutânea incluem dina l (em geral , 4 kg). Manipul e e reduza a fratura (Fig.
tendão, lesão ou ruptura, migração do pino, nervo lesão e infecção 57-92 A)
do sítio do pino.
 CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO

lij@ii;f!jEfl!I Redução fechada e fixação percutânea das fraturas do rádio distal. A, Redução da fratura. Tração pelos dedos possi-
bilita a desimpactação da fratura, seguida por pressão aplicada com o polegar sobre o fragmento distal. B, Incisão longitudinal. C, Pino
percutâneo confirmado fluoroscopicamente. D, Configuração do pino cruzada. (De Wolfe SW: Distal radius fractures. ln Wolfe SW, Hotchkiss
RN, Pederson WC, Kozin SH, editors: Green's operative hand surgery, ed 6. Philadelphia, 201 1, El sevier.) VEJA AS TÉCNICAS 57-13 E 57-14.

•Avalie a redução fluoroscopicamente; se adequada, pros-
siga com a fixação percutânea. Se a redução não for
anatômica, se houver grave cominuição, técnicas alterna-
tivas como RAFI podem ser indicadas.
•Faça uma incisão de 1,5 cm longitudinalmente, come-
çando no processo estiloide do rádio e prosseguindo dis-
talmente (Fig. 57-92B).
• Identifique os ramos do nervo radial superficial , mobilize-os
com dissecção romba e retra ia-os.
•Identifique o primeiro compartimento do extensor, e
coloque dois fios de Kirschner de 1,6 mm (0,062 polega-
das) sequencialmente do processo estiloide do rádio cru-
zando o local da fratura fixando-os na cortical ulnar do
rádio proximal ao traço da fratura. Coloque estes fios
dorsalmente ou volarmente ao primeiro compartim ento
do extensor, dependendo do padrão da fratura e varia-
ções anatômicas.
•Coloque um fio de Kirschner de 1,6 mm percutanea-
mente 90 graus ortogonalmente a estes fios, começando
na borda dorsal do rádio distal imediatamente distal ao
tubérculo de Lister. Confirme o ponto de início correto
com fluoroscopia, e oriente o fio em uma direção proxi-
mal e volarmente cruzando o local da fratura e fixando-o
na cortical valar do rádi o proximal à fratura (Fig. 57-92C).
•Se houver cominuição dorsal, um segundo fio dorsal pode
ser colocado na extremidade dorsal do rádio distal ou
utilizando-o como um fio intrafocal. Se houver cominuição
radia l e na pré-redução da fratura ocorrer translação rad ial
do fragmento distal, um f io de estabilização ad icional pode
ser colocado no aspecto radial da fratura e fixado na cor-
tical ulnar proximal do rádio. Uma configuração de f ios
cruzados, em que os f ios são colocados a partir da cortica l
distal ulnar radial e passados fixando na cortical intacta
radialmente, tam bém pode ser útil (Fig . 57-920) )
lllm> PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM ADULTOS

o@•i;Mml A, Do is meio-p inos de 3 mm introduz idos na base do segu ndo metacarpo e do is no rádio distal. BR, braqu iorradial;
ERCC, exte nsor radi al curt o do carpo; ERLC, extensor rad ial longo do carpo. B, Barra de co nexão ún ica para fixação externa da fratura
do rád io dista l (De Wolfe SW: Distal radius fractures. ln Wo lfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH, editors: Green's operative hand surgery,
ed 6. Philadelphia, 2011, Elsevier.) VEJA A TÉCNICA 57-14.

em ponte ou não (não cruza a articulação do punho), com ou sem

•Coloque fios ad icionais conforme necessário para fixar os
) estabilização complementar. Em geral, a tração linear não restaura
fragmentos da fratura adicionais.
completamente a inclinação volar; no entanto, a inclinação neutra é
•Dobre e corte os fios, deixando-os superficial à pele.
aceitável e Wei et ai. relataram bons resultados com a fixação externa
Feche a incisão do processo estiloide do rádio com suturas
quando a redução satisfatória é obtida. Como a fixação externa
absorvíveis ininterruptas. Aplique uma tala em U.
sozinha pode permitir o encurtamento e a perda de redução ao
longo do tempo, a fixação complementar com fio s de Kirschner
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A tala é uti liza da por 2
percutâneos é muitas vezes uti lizada (Fig. 57-93). O fixador é, então,
semanas para controlar a rotação e min imiza r a irritação
utili zado para neutralizar os fios de Kirschner. Nós raramente apli-
nos locais dos fios e, em seguida, um gesso antebraquio-
camos a fixação definitiva externa sem o uso de fio s de Kirschner
palmar é aplicado. O gesso e os fios são removidos entre
complementares. A adição de enxerto ósseo também pode ser útil
5 e 6 semanas, dependendo do padrão da fratura, idade
com a fixação externa.
do paciente, qua lidade do osso e extensão da consolidação
A fixação externa foi relatada por vários autores com bons res ul-
visua lizada nas radiografias. Quando a consolidação da
tados em fraturas do rád io distal. Em uma comparação com o tra-
fratura é confirmada por ausência de dor sobre o foco da
tamento gessado em 46 pacientes de 65 anos ou mais, Aktekin et ai.
fratura e evidência radiográfica de ca lo em ponte através
descobriram que extensão do punho, desvio ulnar, inclinação palmar
da fratura, inicia-se terapia ocupacional supervisionada -
e ai tura radial foram melhores naqueles tratados com fixação
inclu indo o tratamento da ferida e 1 a 2 semanas de uso
externa. Em urna comparação se melhante à RAFI, melhor força de
de órtese. Conforme o edema e a dor dim inuem, os pro-
preensão e amp litude de movimento, assim como poucas consolida-
tocolos de mobilização dos tecidos moles e da articu lação
ções viciosas, foram encontrad as com a fixação interna. Uma meta-
são instituídos, e os exercícios para ganho de amplitude de
nálise com estudos clínicos comparativos concluiu que a RAFI
movimento ativos e ativos assistidos são iniciados. O uso
produz resultados funcionais significativamente melhores, supina-
funciona l e as atividades são fortemente encorajados por
ção do antebraço e restauração da inclinação volar do rádio;
8 a 1O semanas após a cirurgia.
enquanto os resultados da fixação exte rn a são melhores na força de
preensão e flexão do punho. A qualidade da redução parece ser o
fator determinante no resultado.
1 FIXAÇÃO EXTERNA A fixação externa não em ponte consiste em um grupo de pi nos
A fixação externa pode ser útil como tratamento primário ou adju- distais inseridos no fragmento distal sem cruzar a articulação do
van te em certas fraturas do rádio distal. O fi xa dor externo neutrali za pulso. McQueen relatou extensivamente esta técnica para as fraturas,
a carga axial colocada no rádio distal através da atividade fisiológica demonstrando que o osso distal é suficiente para aceitar os pinos do
da musculatura do antebraço. Ele pode ser colocado em uma técnica fixador externo. Em fraturas extra-articulares, os resultados foram

H@ll;hJm l Fixação com fios de Kirschner percutâneos com f ixação externa complementar.
excelentes. Apesar do número de relatórios de uso bem-suced ido, a
fixação externa não se tornou uma técnica utilizada frequentemente
para a fixação da fratura radial distal.
Há uma variedade de dispositivos de fixação externa transarticu-
lar e não transarticular disponíveis, e as técnicas de aplicação diferem
ligeiramente de acordo com o dispositivo específico escolhido.
FIXAÇÃO EXTER,NA DA
FRATURA DO RADIO DISTAL
. TÉCNICA
FIXAÇÃO EXTERNA TRANSARTICULAR
• Com o uso do bloqueio do plexo braquial ou anestesia
ge ral, prepare e este nda a extremidade superior e
ap lique um garrote no braço . Redu za a fratura manu al-
mente ou com o auxílio de dispositivo de tração (Fig.
57-92 A)
•Fa ça uma incisão de 2 a 3 cm sobre o aspecto dorsorradia l
da base do segundo metacarpo, e utilize a dissecção
romba com tesoura para expor o metacarpo. Tome
cuidado para preservar e afastar os ramos do nervo se n-
sorial radial dorsal.
•C oloque um protetor de partes moles no metacarpo, e
insira meio-pino de 3 mm em um ângulo dorsa l de 30 a
45 graus ao plano frontal da mão e antebra ço. Confir me
a posição do pino e o comprimento com flu oroscopia.
CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO
• Faça uma incisão de 4 cm na pele, 8 a 1O cm proximal à
articu lação do punho e imediatam ente dorsal à linha média.
•Com dissecção romba, expon ha os ramos superficiais do
nervo cutâneo latera l do antebraço e o nervo sensorial
rad ial, este último perfura a f áscia no meio do antebraço
entre o braquiorradial e exte nsor radial longo do carpo
(Fig . 57-93A)
•Insira dois pinos de 3 mm, 1,5 cm de distância, através
de um protetor de tecidos moles entre os exte nsores do
punho em um ângulo dorsa l de 30 graus para o plano
frontal do antebraço (Fig. 57-93B). Os pinos devem per-
furar o córtex medial do rád io. Conf irme a posição do
pino e o comprimento com fluoroscopia.
• Irrigue e feche ambas as incisões com suturas de náilon 4-0.
•Aplique a estrutu ra de fixação externa selecio nada de
acordo com as instru ções do fabricante. Para fraturas rela-
t ivamente estáveis e ao uti lizar os fios de Kirschner como
adjuvante da fi xação, uma estrutu ra simples com uma barra
única geralmente é suficiente (Fig . 57-94); fi xa dores mais
complexos permitem translação palmar do carpo indepen-
dentemente para ajustar a inclinação valar do rádio.
FIXAÇÃO EXTERNA NÃO TRANSARTICULAR
•Se a fixação externa não transarticular for escolhida para
uma fratura minimamente cominutiva extra-articular
ou arti cular sim ples em um paci ente com bom estoq ue
ósseo, insira os pinos proxima is confo rm e descrito ante-
riormente. )
@}:pt) PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
•Insira os pinos distais no fragmento dista l. Coloque um
) ções. Em certas situações, tais como fraturas die-punch dorsais ou
pino no lado radia l através de uma pequena incisão dorsa l
radia l entre os extensores do punho na metade radial do
fragmento distal. Direcione o pino de dorsal para palmar,
para lelo à superfície articular ao plano sagita l.
• Insira um segundo pino no aspecto ulnar do fragmento
distal através da incisão limitada entre o quarto e quinto
compartimento extensor. Também oriente este pino dorso
palmarmente, mas direcione-o um pouco de modo oblíquo
para fixá -lo na cortical ulnar palmar do fragmento distal.
•Utilize os pinos distais como joysticks para reduzir a fratura
e restaurar a inclinação volar.
•Monte os pinos com clampes e hastes separadas para
criar uma estrutura triangular.
ADJUVANTES DA FIXAÇÃO EXTERNA
• Para todas as fraturas extra-articulares minimamente comi -
nutivas, o uso de fixação complementar à fixação externa é
recomendado para fornecer suporte adicional para os frag-
mentos individuais da fratura e aumentar a estabilidade.
•Para fraturas instáveis sem fragmentos articula res afun-
dados, introduza os fios de Kirschner de 1,4 ou 1,6 mm
nos fragmentos da fratura; uma configuração cruzada
pode ser uti lizada para aumentar a estabilidade (Fig.
57-95A e B). Introduza um ou dois fios no fragmento do
processo estiloide do rádio e um através do fragmento
ulnar dorsal com direção à diáfise do rádio, para produzir
a máxima estabi lidade. Os fios devem perfurar a cortical
ulnar do rád io, mas não penetrar na diáfise da ulna.
•Corte os fios 1 cm externamente à margem da pele e
dobre-os em um ângulo agudo.
•Ap li que o fixado r externo de acordo com as instruções
do fabricante (Fig. 57-95C e D). Alguns fixadores contêm
componentes para acomodar os fios de Kirschner.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O punho permanece imo-
bilizado em uma posição supinada com uma tala em U
por 1O dias até que a dor e o edema tenham diminuído.
Isso promove a estabil idade da articulação rad iou lnar
dista l e facil ita a recuperação da supinação comp leta . A
estrutura do fixador externo geralmente é removida em
6 semanas; quaisquer pinos complementares são manti-
dos no local por 8 semanas. O movimento dos dedos
ativo e passivo é iniciado assim que o efeito da anestesia
desaparece, e é estimu lado durante todo o tempo que a
estrutura estiver no local. A supinação e a pronação do
antebraço são iniciadas no primeiro retorno pós-operató-
rio. A terapia ocupaciona l supervisionada é recomendada
para pacientes relutantes ou incapazes de mobilizar os
seus dedos e antebraço de forma independente.
• REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO COM PLACA
1 PLACA DORSAL
A maioria das fraturas do rádio distal resu lta em uma angulação com
ápice volar e cominuição da cortical dorsal. A primeira geração de
placas dorsais foi uma solução lógica, mas havia muitas complicações
secundárias como alterações funcionais e ruptura tendíneas, o que
levou a uma mudança com o uso de placas volares após o desenvol-
vimento de parafusos de ângulo fixo. Ainda há um papel para placa
dorsal, e novas placas de perfil baixo podem diminuir as complica-
fraturas com fragmentos dorsais da faceta do semilunar desviados,
uma abordagem dorsal com uma placa de perfil baixo específica para
o fragmento parece funcionar bem. Neste momento, a maior parte das
placas dorsais é utilizada para fixação de um fragmento específico,
muitas vezes em conjunção com outras formas de fixação.
1 PLACA VOLAR
A popularidade da utilização da placa radia l distal volar bloqueada
continua a levar ao desenvolvimento de novos dispositivos. Capo et
al. demonstraram a superioridade biomecânica da placa volar sobre
a placa dorsal e fixação em dupla coluna, e vários estudos clínicos
relataram melhores resultados funcionais com placa va lar do que
com placa dorsal ou fixação externa e pino percutâneo; no entanto,
a taxa de complicação de aproximadamente 15% também foi rela-
tada com placa volar, principalmente problemas como rupturas ten-
díneas e tenossinovite pelos parafusos proeminentes. A penetração
do parafuso da articulação radiocarpal ocorreu em 11 de 40 pacien-
tes descrita por Knight et ai. Uma placa valar de baixo perfil não
produziu rupturas tendíneas em 95 pacientes relatados por Soong
et al. A colocação da placa volar precisa na área metafisária do rádio
distal pode diminuir os problemas de irritação do tendão flexor e
eventual ruptura (Fig. 57-96).
FIXAÇÃO COM VOLAR DA
FRATURA DO RADIO DISTAL
TÉCNICA
(CH UNG)
•Faça uma incisão de 8 cm sobre o antebraço entre a
artéria radia l e o flexor radia l do carpo. A extensão da
incisão dista lmente na dobra do punho em um formato
em V pode fornecer maior exposição da fratura e ajudar
a evitar a contratura da cicatriz. A incisão distal não
precisa cruzar para a região pa lmar (Fig. 57-97 A* ).
• Realize a incisão ao longo da bainha do flexor radial do carpo
(Fig. 57-97B* ). Abra a bainha e faça a incisão da fáscia
profunda do antebraço para expor o flexor longo do polegar.
•Coloque um dedo ind icador na ferida e faça a liberação
do flexor longo do polegar e desloque-o ulnarmente.
Solte parcia lmente o músculo flexor longo do polega r do
rádio para obter exposição completa do pronador qua-
drado (Fig. 57-97C* ).
• Faça uma incisão em formato de L sobre o estiloide radial
e ao longo da borda radial do rádio para expor o pronador
quadrado, e utilize um elevador Freer para elevá-lo a partir
do rádio (Fig. 57-970* ). Toda a linha da fratura através
do rádio distal agora é totalmente exposta (Fig. 57-97E* ).
• Insira um elevador Freer ou pequeno osteótomo na linha
da fratura para servir como uma alavanca para reduzir a
fratura. Insira o elevador ou osteótomo através da linha
da fratura em todo o caminho para o córtex dorsal para
possibi litar a desimpactação e a redução do fragmento
distal. Ap lique a pressão do dedo para o córtex dorsal
para reduzir os fragmentos dorsais.
*Disponível, em inglês, em www.expertconsult.com.
 CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO

O@il;M ela A e B, Fratura do rádio distal fixada com fios de Kirschner cruzados e fixador externo (C e D). (De Wo lfe SW: Distal
radius fractures. ln Wolfe SW, Hotchkiss RN, Ped erson WC, Kozin SH, ed itors: Green's operative hand surgery, ed 6. Phi ladelphia, 2011, Elsevier.)
VEJA A TÉCNICA 57-14.

•Com a fratura deslocada do estiloide radial, o braquior-
radial pode evitar a redu ção, puxando o estilo id e radial.
Para aliviar a força de deformação, o braqui orradi al pode
ser transacionado ou separado do rádio distal.
•Se necessá rio, utilize um fio de Kirschn er para reduzir
temporariamente o fragm ento distal em relação ao frag-
mento proxima l. Isso geralmente não é necessário, visto
que a tração dista l deve manter a redu ção, enquanto a
placa volar é colocada.
*Disponível, em inglês, em www.expertconsult.com.
•Faça a desim pactação e red uza a fratura através da liga-
mentotax ia com a tração dos dedos por um assiste nte.
Após a redução bem-sucedida da fratura, posicione a placa
volar sob orientação fluoroscóp ica e insira um parafuso no
orif íci o deslizante para possibilitar o ajuste do posiciona-
mento proximal-distal da placa (Fig. 57-97F*). Utilize uma
broca de 2,5 mm para perfurar no centro do orifício des-
liza nte, e insira um parafuso autoperfurante de 3,5 mm. )
@}:@t PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
•Confirme a colocação adequada da placa valar com flu-
)
oroscopia. Se necessário, mude a placa de modo proximal
ou distal mente para fornecer a melhor colocação para os
parafusos distais.
•Utilize uma broca de 2,0 mm para perfurar os orifícios
distais. Meça os orifícios para o comprimento adequado dos
parafusos e insira os parafusos de bloqueio. Utilize um para-
fuso que seja 2 mm menor que o comprimento medido, a
f im de evitar que um parafuso distal proeminente perfure
a cortica l dorsal; em geral, parafusos de 20 a 22 mm são
ideais, exceto para parafusos direcionados ao estiloide
radial, que são significativamente menores. Os parafusos
podem obter melhor osso dorsalmente; no entanto, pinos
podem ser suficientes quando a qualidade do osso é ruim.
•Uma vez que o primeiro parafuso é inserido, a tração
distal nos dedos pode ser liberada, visto que a fratura
geralmente é reduzida e fixada de forma apropriada (Fig.
57-97G* ).
•Por causa do projeto de ângulo fixo, os parafusos podem
perfurar a articu lação radiocarpal se a placa for colocada
mu ito distalmente. Obtenha as incidências tangenciais
fluoroscópicas para o osso subcondral em ambos os
planos sagital e coronal, a fim de avaliar a penetração
intra-articular. Ajuste a placa ou os parafusos, ou ambos,
como indicado.
•Após a colocação dos parafusos distais, coloque os para-
fusos proximais remanescentes (Fig. 57-97H * ).
*Disponível, em inglês, em www.expertco nsult.com.
•Suture o pronador quadrado com suturas absorvíveis.
Observe que o pronador não será capaz de cobrir toda a
placa; a porção distal deve ser coberta quando possível
para reduzir o contato tendão flexor-placa. Para melhor
resu ltado, o pronador quadrado pode ser sutu rado para
a borda do braquiorrad ial (F ig . 57-97 1*).
•Se o processo estil oide ulnar for fraturado e desviado, e
a articulação radiou lnar distal estiver instável, fixe o esti -
loide com um ou dois fios de Kirschner percutâneos (Fig .
57-98). Uma abordagem valar pode ser úti l para obter a
redução do processo esti loide ulnar. Fragmentos menores
geralmente não precisam de tratamento; no entanto, se a
articu lação radiouln ar distal estiver instável após a fi xação
da fratura radial, os fragmentos do esti loide podem ser
ressecados e o complexo da fibrocartilagem triangular deve
ser fixado na base do estiloide ulnar com sutura não absor-
vível através de orifícios transósseos.
•Feche a ferida em camadas e ap li que a tala.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Em 1 semana, as suturas
são removidas e o movimento ativo do punho é ini ciado
quando há confiança na estabilidade da fratura. Uma
tala Orthoplast remo vível é utilizada por 6 semanas.
A maioria dos pacientes recebe um programa de trata-
mento domiciliar, mas os pacientes idosos podem preci-
sar de tratamento domiciliar supervisionado 2 vezes por
semana.
*Disponível, em ingl ês, em www.ex pertconsult.com.

FIXAÇÃO DA PLACA DE DISTRAÇÃO
Como uma alternativa para a fi xação externa das fraturas
intensamente cominutivas do rádio distal, Burke e Singer des-
creveram o uso de uma placa de distração como um fixador
interno. A placa é apl icada à superfície dorsal da mão, punho
e antebraço distal, utilizando três pequenas incisões. Os pro-
blemas loca is dos fios da fixação externa são evitados, e a
placa pode permanecer no local o tempo necessário para a
união. Procedimentos secundários de enxertia óssea também
são feitos mais facilmente sem um fi xador externo sobre-
..
posto. Ruch et ai. relataram resultados bons a excelentes em
90% de 22 pacientes utilizando esta técn ica .
TÉCNICA
(BURKE E SINGER COMO MODIFICADO POR RUCH ET AL.)
• Faça uma incisão long itudina l de 4 cm sobre o aspecto
dorsal da diáfise do metacarpo do terceiro dedo. Exponha
o osso afastando os tendões extensores dos dedos.
•Faça uma segunda incisão dorsal de 4 cm pelo menos
4 cm proximal da fratura cominutiva do rádio, e exponha
o osso.
•Faça uma terceira incisão dorsal de 2 cm sobre o tubér-
culo Lister, expondo o tendão do extensor longo do
polegar.
•Passe uma placa de 3,5 mm com 12 a 16 orifícios, a partir
da incisão distal em uma direção proximal utiliza ndo o plano
entre os tendões extensores (quarto compartimento dorsal)
e a cápsula articu lar e periósteo. Mobilize os tendões exten-
sores, se necessário.
CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO fJmm
•Fixe a placa na diáfise do terceiro metacarpo com três
parafusos bicorticais de 3,5 mm .
•Sob orientação fluoroscópica, aplique tração distal para
obter o comprimento normal rad ial . Com a mão em 60
graus de supinação, prenda a placa ao rád io com uma
pinça de redução.
•Confirme que a rotação comp leta do antebraço é possíve l
e, em segu ida, fi xe a placa com três parafusos bicortica is
de 3 a 5 mm (Fig. 57-99).
• Reduza e fixe os fragmentos diafisários com parafusos
interfragmentários, se possível.
•Eleve a fossa do semilunar através da incisão sobre o
tubérculo de Lister.
•Insi ra um parafuso de 3,5 mm através da placa e sob a
fossa sem ilunar elevada para servir como suporte .
•Fragmentos da superfície articu lar podem ser estab iliza-
dos utilizando fios de Kirschner.
•Coloque enxerto ósseo nos defeitos através da incisão
média utilizando autoenxerto, aloenxerto ou substituto
de enxerto ósseo.
• Avalie a estabilidade da articulação radiou lnar distal. Se
for instável, imobilize o punho com uma ta la em U.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os exercícios com os
dedos e outras articulações da extremidade superior são
iniciados imediatamente. Se a tala tiver sido aplicada, ela
deve ser removida em 3 semanas. Os fios percu tâneos de
Kirschner devem ser removidos em 6 semanas. As ativi -
dades da vida diária são perm itidas, mas a elevação deve
se r restrita a 2,5 kg. Ao obter a un ião, a placa de distração
é removida e os exercícios pa ra ganho de ampl itude de
movimento são iniciados.
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM AD ULTOS

O@ii;M HJ*Mi·],\# D e E, Redução e colocação dos f ios de Kirsch ner para f ixação provisória. F e G, Ap licação da pl aca . H e 1, Pl aca
no loca l após a remoção dos f ios de Kirschne r.

lâ!dll;HE ) A-C, Fi xador interno com placa de distra ção . (De
Ruch DS, Ginn TA, Yang CC, et a i: Use of a distraction plate fo r dista l
radial fractures with metap hyseal and diaphyseal comm inution, J Bone
Joint Surg 87A:945, 2005.) VEJA A TÉCNICA 57-16.
Envergamento
Angulação
A a lém di sso, adiciona estabilização para o
1 REDUÇÃO ABERTA FIXAÇÃO INTERNA PARA
FRAGMENTO ESPECIFICO DE FRATURAS
COMINUTIVAS DO RÁDIO DISTAL
Reconhecendo as armadilhas tanto da fixação por fios de Kirschner
como da fixação com placa e p arafu sos, quando utilizada isolada-
m ente para reparo das fraturas intra-articulares cominutivas do
rádio distal, Medoff d esenvolve u um sistem a d e fixação do punho
que combina ambos os métodos para reconstru ção estável do rádio
di stal. Cinco potenciais fragmentos da fratura são possíveis, espe-
cialmente no osso o steopênico: coluna radial, parede cortical dorsa l,
divisão ulnar do rsal, borda va lar e fragmento intra-articul ar central
(Fig. 57- 100). A fixação do fio de Kirschner do estiloide do rádio
por fio s de Kirschn er não impede o assenta mento ou desvio radial
dos fragmentos da fr atura do rád io dista l (Fig. 57-101).
O osso cortical metafisário delgado, esp ecialmente o osso
osteopênico, não segura bem os parafusos, e as placas convencionais
n ão podem ser aplicadas facilmente n o aspecto dorsa l do rádio distal
CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO
Coluna radial
/ Parede dorsal
Intra-articu lar /
G " 7
Borda vola r
Coluna
radial
O@i@iEflI!I!) Elementos da fratura do rádio distal.
iâ!ljil;f4am!D A, Fio de Kirschner tran-
sesti loide tem apenas um único ponto de
fixação. Pequeno e nvergame nto ou ang ula -
ção do fio no local da "pega" pode resultar
em perdas significati vas do posicionamento
da fratura da coluna radial. B, Ao adicionar
o segundo ponto de fi xaçã o, a placa-pino
melhora muito a fi xação do fio de Kirschner;
fragmento da coluna radi al.
por ca usa da espessura da placa, potencial irritação e ruptura even -
tual dos tendões dorsa is do punho.
A adição de um a peque na placa de apoio a um fio n o esti-
loide radial impede o colapso e a migração rad ial do rádio distal
(Fig. 57-102). O fio do estilo ide radi al agora tem dois pontos de
fixação - o primeiro através da extrem id ade di stal d a placa e o
segundo através do córtex radi al media l intacto.
O fragme nto uln ar dorsa l é es tabilizado com uma placa-pino
ulnar de modelo semelhante. Esta placa-pino mantém o compri-
mento d a coluna uln ar e a redução d a articulação radioulnar distal
(Fig. 57- 103). Os implantes na forma de fio são utilizados para
estabilizar a parede cort ical dorsal, o fragmento intra-articular e
qualquer en xerto ósseo estru tural utilizado para apoiar o fragmento
articular. Três diferentes impl antes n a forma d e fio são utilizad os,
d ependendo dos fragme ntos fraturados presentes (F ig. 57- 104).
O fragmento d a borda valar-faceta do semilunar é fixado com um a
p laca de supo rte de perfil baixo semelh ante à utilizada para reparo
d as fraturas valares de Barton (F ig. 57-105).
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

O!ijiiltjlm:I!!) Placa-pino rad ial possibilita que fios de Kirschner Ht§il@mr!D Placa-pino ulnar. Aplicação da placa-pino ulnar
transest il o ides façam f ixação com do is pontos, melhorando a esta- para estab ili zação do fragmento por divisão ulnar dorsal. Com
bil idade. A placa adiciona apoio para a coluna radia l e ajuda a res istir uma mode lagem adeq uada, a p laca pode fec har lacu nas no plano
ao torque dorsal incidente na fratura da coluna rad ial. (Redese- sagital.
nhado por Dr. R. Medoff.)

A e
h[rill;!ijmr!D A, Grampo para fragmento pequeno. O fragmento da parede cortical dorsal foi estabi lizado pelo grampo para frag-
mento pequeno que fornece aperto do tipo pinçamento com o implante de f io extraósseo e endosteal. B, Pino de suporte. Os fragmentos
intra-articulares são estabi lizados ao ser efetuada a reconstrução cort ica l periférica em torno do fragmento, além de adicionar apoio
endosteal, como mostrado aqui . C, O uso do grampo para fragmento pequeno/pino de apo io comb ina as funções desses dois imp lantes
em um mesmo dispositivo, para fornecer estabi li zação simu ltânea do fragmento da parede dorsal e componente intra-articular.

H(rii!;füEflI!D A placa L fornece estab ilização volar para a

borda volar da faceta lunar e ainda possibilita a fixação radia l
percutânea do fragmento proximal .'
 CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO fJ:pp@

A e B, Fratura do rádio distal. C e D, Fixação específica do fragmento.

Medoff relatou 20 resultados bons a excelentes em 21 pacientes COMPLICAÇÕES

com fraturas intra-articulares cominutivas do rádio distal tratadas
com o sistema TriMed (TriMed Inc., Valência, CA). Nós temos O tipo e a frequência das complicações do rádio dista l variam bastante
obtido resultados bons semelhantes (Fig. 57- 106). entre as séries relatadas. Na sua revisão de literatura, McKay et ai.
Wjirn1) PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

li
foram identificadas em 23%; a freq uência das complicações dimi-
nuiu com o aumento da experiência do cirurg ião. A revisão siste-
mática da literatura das fraturas instáveis do rád io distal em pacientes
idosos (60 anos ou mais) identificou a ruptura ou a aderência do
INCIDÊNCIA Nº DE
COMPLICAÇÃO (%) ESTUDOS * tendão flexor longo do polegar, extensor longo do polegar, ou
Artrite/artrose ambos, como a complicação mais comum que exige cirurgia após
7% a 65% 4
a placa valar bloq ueada. Em urn a comparação com pacientes mais
Perda de movimento 0% a 31 % 10
jovens (20 a 40 anos) e mais velhos (60 anos ou mais) tratados com
Complicações relacionadas 1,4% a 26% 14 placa va lar de bloqueio, Chung não encontro u aumento nas taxas
com o implante
de complicação em pacientes mais velhos. Hanel et al. relataram
Compressão do nervo/ 0% a 17% 11 16 complicações (12 %) em 144 fraturas tratadas com placa de
Osteomielite
distração do rsal, observando que os pacientes cujas placas foram
Osteomielite 4% a 9% 2 deixadas no local por mais de 16 semanas tiveram uma taxa de
Contratura de Dupuytren 2% a 9% 4 complicação geral de 21 %, em comparação com a taxa de compli-
Dor persistente/síndromes 0,3% a 8% 11 cação de 8,5% naquelas placas que fo ram removidas precocemente.
de dor (SDCR) Rhee et a!. listaram vá rias medidas para evitar as lesões tendíneas,
Tend ão (ruptura, 0% a 5% 3 incluind o a colocação da placa volar proximal a watershed line,
engatilhamento, fechame nto do pronador quadrado sobre uma placa volar, e uso
tenossinovite) de parafusos uni corticais menores ou pinos não ros qu eados nas
União tardia/não uni ão 0,7 % a 4% 4 placas valares. Uma incidência tangencial dorsal do punho é útil
Radioulnar (sinostose, lesão) 0% a 1,3 % 2 para detectar a penetração dos parafusos no córtex dorsal durante
a fixação de uma placa volar.
*Número de estudos dos quais as frequências foram determinadas para
A síndrome compartimentai associada às fraturas do rád io
calcular a incidência.
distal é rara, ocorrendo em aproximadamente 1% dos pacientes,
SDCR, síndrome da dor complexa regional.
(Dados de McKay SC, MacDermid JC, Roth JH, Richards RS : Assessment of principalmente em pacientes mais jovens com lesões de alta energia.
complications of distal radius fractures and development of a complication A sí nd rome de dor complexa regional (SDCR) ocorre mais comu-
checklist, J Hand Surg 26A:916, 2001.) mente em pacientes idosos e naqueles com condi ções psicológicas
ou psiquiátricas, e foi relatada em 8% a 35% dos pacientes com
fraturas do rádio distal. Um estudo randomizado, controlado, mul-
ticêntrico envolvend o 416 pacientes com 427 fraturas do rádio distal
descobriram taxas de complicação geralmente va riando de 6% a 80% determinou que a vitamina C (SOO mg por dia) pode reduzir a
e taxas de artr ite pós-traumática que variaram de 7% a 65% (Tabela prevalência de SDCR, e isso foi listado como tendo "evidência ade-
57-10). Jupiter e Fernandez identificaram a consolidação viciosa quada para apoiar seu uso" nas diretrizes da prática clínica AAOS
com uma deformidade intra-articular ou extra-articular como a recente para fraturas do rádio distal.
complicação mais freq uente. A incidência relatada de consolidação O nervo mediano é o mais freq uentemente lesionado (0% a
viciosa do rádio distal é de aproximadamente 17%,e é mais comum 17%), seguido pelos nervos radial e ulnar, principalmente por causa
após o tratamento não cirúrgico do que o cirúrgico. As deformida- da sua proximidade com a fratura e seu trajeto dentro do túnel do
des mais comuns após a frat ura do rádio distal extra-articular são carpo. As síndromes do túnel do carpo leves ocorrem em até 20%
encurtamento, rotação do fragmento distal, perda de inclinação dos pacientes, mas a maioria se resolve sem tratamento. A síndrome
valar e perda de inclinação ulnar. As osteotomias e outros procedi- do túnel do carpo aguda que precisa de liberação imediata é mais
mentos cirúrgicos para o tratamento destes problemas após a fratura provável após as fraturas de alta energia e gravemente cominuídas.
radial distal são discutidos no Capítu lo 69. A neuropatia mediana tardia pode estar associada à consolidação
Outras complicações menos frequentemente relatadas incluem viciosa, desvio palmar residual, formação de calo da fratura compri-
pseudoartrose, complicações do implante, ruptura ou aderências mindo o nervo ou imobilização prolongada com o punho em flexão
tendíneas e lesões neurológicas. A pseudoartrose das fraturas do e desvio ulnar. A lesão dos nervos radial e ulnar é menos comum
rádio distal é incomum, ocorrendo em menos de l % dos pacientes, (0% a 10%). É necessário evitar a imobilização com o punho em
e é mais frequente após o tratamento cirúrgico do que o tratamento flexão excessiva (mais de 20 graus) e desvio ulnar, visto que isso
não cirúrgico. Os fatores sugeridos para predispor a não uni ão aumenta a pressão do túnel do carpo.
incluem fraturas expostas cominutivas, infecções, lesões patológi- Independentemente da estratégia de tratamento escolhida para
cas, interposição de partes moles, fi xação inadequada, distração as fra tu ras do rádio distal, as complicações podem ocorrer mesmo
excessiva com um fixador externo e uma fratura concomitante da quando o cuidado apropriado é realizado. A seq uela das complica-
ulna dista l. ções pode ser reduzida por meio de um a intervenção rápida e espe-
As complicações tendíneas são mais freq uentes após a placa cífica do problema.
valar bloqueada quando a placa é colocada muito distal ou distante
da cortical óssea ou quando os parafusos utili zados são muito
grandes, resultando em impacto sobre os tendões fl exores. A colo- REFERÊNCIAS
cação da placa va lar além da watershed line, em que os tendões
fl exores estão mais próximos da cortical óssea e da placa, também ÚMERO PROXIMAL
foi implicada como uma causa de ruptura dos tendões flexores por
abrasão. As rupturas dos tendões flexores foram relatadas em até Anavian ), Conflitti JM , Khanna G, et ai: A reliabl e radiographic measure-
12% dos pacientes com placa volar bloqueada. Em uma série de 96 ment techn iqu e for extra-articular scapular fract ures, Clin Orthop Relat
fraturas do rádio distal tratadas com placa volar, as complicações Res 469:3371, 2011.

Anavian J, Khanna G, Plocher EK, et al: Progressive displacement of scapula
fractures, J Trauma 69:156, 2010.
Anavian J, Wijdicks CA, Schroder LK, et al: Surgery for scapula process
fractures: good outcome in 26 patients, Acta Orthap 80:344, 2009.
Anderson K: Evaluation and treatment of distal clavicle fractures, Clin Sparts
Med 22:319, 2003.
Armitage BM, Wijdicks CA, Tarkin IS, et ai: Mapping of scapular fractures
with three-dimensional computed tomography, f Bane faint Surg 91A:
2222, 2009.
Assobh i JEH: Reconstruction plate versus minimal invasive retrograde tita-
nium elastic nail fixation for displaced midclavicular fra ctures, f Ortha-
paed Traumatal 12:185, 2011.
Bachoura A, Deane AS, Kamineni S: Clavicle anatomy and the applicability
of intramedullary midshaft fracture fixation, J Shaulder Elbaw Surg 20 12.
[Epub ahead of print].
Bachoura A, Deane AS, Wise JN, Kamineni S: Clavicle morphometry revi-
sited: a 3-dimensional study with relevance to operative fixation, f Shaul-
der elbaw Surg 2012. [Epub ahead of print] .
Badhe SP, Lawrence TM, Clark D!: Tension band suturing for the treatment
of displaced type 2 lateral end clavicle fractures, Arch Ortl10p Trauma
Surg 127:25, 2007.
Banerjee R, Waterman B, Padalecki ), Robertson W: Management of distal
clavicle fractures, J Am Acad Orthap Surg 19:392, 20 11.
Bartonicek J, Fric V: Scapular body fractures: results of operative treatment,
lnt Orthap 35:747, 20 11.
Bozkurt M, Can F, Kridemir V, et ai : Conserva tive treatment of scapular neck
fracture: the effect of stabililty and glenopolar angle on clinicai outcome,
Injury 36:1176, 2005.
Canadian Orthopaedic Trauma Society: Nonoperative treatment compared
with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures : a multicen-
ter, randomized clinica! triai, f Bane faint Su rg 89A: l, 2007.
Cole PA, Gauger EM, Herrera DA, et al: Radiographic follow- up of 82 ope-
ratively treated scapula neck and body fracture s, lnjury 43:327, 2012.
Cole PA, Gauger EM, Schroder LK: Management of scapular frac tures, f Am
Acad Orthap Surg 20: 130, 2012.
Collinge C, D evinney S, Herscovici D, et ai: Anterior-inferior plate fixation
of middl e- third fractures and nonunions of the clavicle, f Orthap Trauma
20:680, 2006.
DeFranco MJ, Patterson BM: The floating shoulder, f Am Acad Orthap Su rg
14:499, 2006.
Denard PJ, Koval KJ, Cantu RV, Weinstein JN : Managem ent of midshaft
clavicle fractures in adults, Am J Orthap (Belle Mead NJ) 34:527,
2005.
Dimitroulias A, Molinero KG, Krenk DE, et ai: Outcomes of nonoperatively
treated displaced scapular body fractures, Clin Orthap Relat Res 469: 1459,
201 1.
Duan X, Zhong G, Cen S, et ai: Plating versus intram edull ary pin or
conservative treatment for midshaft fracture of clavicl e: a meta-
-analysis of randomized controlled trials, f Shaulder Elbaw Su rg 20: l 00 8,
2011.
Edwards SC, Whittle AP, Wood GW: Nonoperative treatment of ipsi-
lateral fractures of the scapula and clavicle, J Bane faint Surg 82A: 774,
2000.
Ferran NA, Hodgson P, Vannet N, et ai: Locked intramedullary fixation vs
plating for displaced and shortened mid-shaft clavicle fractures: arando -
mized clinicai triai, J Shaulder Elbaw Su rg 19:783, 2010.
Flinkkilã T, Ristin iemi ), Hyvõnen P, et ai: Surgical treatment of unstable
fractures ofthe distal clavicle: a comparative study ofKirschner wire and
clavicular hook plate fixation , Acta Orthap Scand 73:50, 2002.
Flinkkila T, Ristiniemi ), Lakovaara M, et ai : Hook-plate fixation of un stable
lateral clavicle fractures: a report on 63 patients, Acta Orthap 77:644,
2006.
Frigg A, Rillmann P, Perren T, et ai: Intram edull ary nailing of clavicu lar
midshaft fractures with the titanium elastic nail: problems and compli-
cations, Am J Sparts Med 37:352, 2009.
Frigg A, Rillmann P, Ryf C, et ai: Can complications of titanium elastic
nailing with end cap for clavicular fractures be reduced? Clin Orthap
Relat Res 469:3356, 201 1.
CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO f.mllll
Gauger EM, Cole PA: Surgica l technique: a minimally invasive approach to
scapula neck and body fractures, Clin Orthap Relat Res 469:3390, 20 11.
Goo d DW, Lui DF, Leonard !vi, et ai: Clavicle hook plate fixation for displaced
lateral-third clavicle fractures (Neer type II): a functio nal outcome study,
f Shaulder Elbaw Su rg 2l:1045, 2012.
Gosens T, Speigner B, Minekus J: Fracture of the scapular body: functional
outcome after conservative treatm ent, J Shaulder Elbaw Surg 18:443,
2009.
Grassi FA, Tajana MS, D'Angelo F: Management of midclavicular fractures:
comparison between nonoperative treatment and open intramedullary
fixation in 80 patients, f Trauma 50: 1096, 200 l.
Haidar SG, Krishn an KM, Deshmukh SC: Hook plate fixation for type II
fractures of the lateral end of the clavicle, f Shaulder Elbaw Surg 15:4 19,
2006.
Harvey E, Audigé L, Herscovici D jr, et ai: Development and validation of
the new international cl assification for scapula fractures, l O rthap
Trauma 26:364, 20 12.
Herrera DA, Anavian ), Tarkin IS, et ai: Delayed operative management of
fractures of the scapula, f Bane faint Surg Br B:619, 2009.
Houwert RM, Wijdicks FJ, Steins Bisschop C, et ai: Plate fixation verus
intramedullary fi xation for displaced mid-shaft clavicle fractures: a sys-
tematic review, lnt Orthap 36:579, 2012.
jain S, Altman GT: Lateral clavicle fractures, f Hand Surg 36A:l213, 2011.
jeray KJ: Acute midshaft clavicular fracture, f Am Acad Orthap Surg 15:239,
2007.
jeray KJ, Cole PA: Clavicle and scapula fracture problems: functional asses-
sment and current treatm ent strategies, lnstr Caurse Lect 60:51, 2011 .
)ones CB, Cornelius JP, Sietsema DL, et al: Modified Judet approach and
minifragment fixation of scapular body and glenoid neck fra ctures,
] Orthap Trauma 23:558, 2009.
jones CB, Sietsem a DL: Analysis of operative versus nonoperative treatment
of di splaced scapular fra ctures, Clin Orthap Relat Res 469:3 379, 2011.
)ubel A, Andemahr J, Bergmann H, et ai: Elastic stable intramedullary nailing
of midclavicular fractures in athletes, Br f Sparts Med 37:480, 2003.
Jubel A, Andemahr), Schiffer G, et ai: Elastic stable intramedullary nailing
of midclavicular fractures with a titanium nail , Clin Orthap Relat Res
408:279, 2003.
judd DB, Pallis MP, Smith E, Bottoni CR: Acute operative stabili zation ve rsus
nonoperative management of clavicle fractures, Am f Orthap (Bel/e M ead
NJ) 38:341, 2009.
Kettler !vi, Schieker M, Braunstein V, et ai: Flexible intram eduLlary nailing
for stabilization of displaced midshaft clavicle fracture s: technique and
results in 87 patients, Acta Orthap 78:424, 2007.
Khalil A: lntramedullary sc rew fixation for midshaft fractures of the clavicle,
Jn t Orthop 33: 142 1, 2009.
Khan LA, Bradnock TJ, Scott C, Robinson CM: Fractures of the clavicle,
] Bane faint Surg 91A:447, 2009.
Kleweno CP, )awa A, Wells JH, et al: Midshaft clavicular fractures: compari-
son of intram edullary pin and plate fixation, f Shaulder Elbaw Surg
20:1114, 2011.
Lambotte A: Chirurgie aperataire des fractures, Paris, 1913, Masson & Cie.
Lantry )!vi , Roberts CS, Giannoudis PV: Operative treatment of scapular
fractures: a systematic review, lnju ry 39:271 , 2008.
Lapner PC, Uhthoff HK, Papp S: Scapula fracture s, Orthap Clin Narth Am
39:459, 2008.
Liu HH, Chang CH, Chia WT, et ai: Comparison of plates versus intrame-
dullary nails for fixation of displaced midshaft clavicular fractures, J
Trauma 69:E82, 20 l O.
McKee MD: Clavicle fractures in 2010: sling/swathe or open reduction and
internai fixation? Orthap Cli n N arth Am 4 1:225, 20 10.
Meda PV, Machani B, Sinopidis C, et ai: C lavicular hook pia te for lateral end
fractures: a prospec tive study, Injury 37:277, 2006.
Meier C, Grueninger P, Platz A: Elastic stable intramedullary nailing for
midcl avicular fra ctures in athletes: indications, technical pitfalls and
early restuls, Acta Orthap Belg 72:269, 2006.
M illett PJ, Hurst )!vi , Horan MP, Hawkins RJ: C omplications of clavicle
fractures treated with intramedullary fixation , ] Shaulder Elbaw Surg
20:86, 201 1.
Mpnf) PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM ADULTOS
Mudd CD, Quigley KJ, Gross LB: Excessive complications of open intrame-
du ll ary nailing of midshaft clavicle fractures with the Rockwood Clav icle
Pin, Clin Orthap Relat Res 469:3364, 20 11.
Mueller M, Rangger C, Striepens N, Burger C: Mini mally invasive intrame-
du ll ary nai li ng of midshaft clavicular fractures using titani um elastic
nails, j Trauma 64:1528, 2008.
Nork SE, Barei DP, Gardner MJ, et ai: Surgical exposure and fixation of
displaced type IV, V, and VI glenoid fractures, ] Orthap Trauma 22:487,
2008.
Nowak J, Holgersso n M, Sarsson S: Can we pred ict long-term seque lae
afte r fractures of the clavicle based on in itia l findings< A prospective
study with nine to ten years of fo llow-up, ] Shaulder Elbaw Surg
13:479, 2004.
Obremskey WT, Lyman JR: A modified Judet approach to the scapu la,
] Orthap Trauma 18:696, 2004.
Oh JH, Kim SH, Lee JH, et ai: Treatment of distal clavicle fracture: a syste-
matic review of treatme nt modalities in 425 fractures, Arch Orthap
Trauma Surg 131:525, 2011.
Patterson JM, Galatz L, Streubel PN, et ai: CT evaluation of extra-articular
glenoid neck fractures: does the glenoid medialize or does the scapu la
lateral ize?] Orthap Trauma 26:360, 2012.
Payne DE, Wray WH, Ruch DS, et al: Outcome of intramedullary fixation of
clavicular fractures, Am j Orthap (Belle Mead Nj) 40:E99, 20 11.
Renger RJ, Roukema GR, Reurings JC, et ai: The clavicle hook plate for Neer
type II latera l clavicle fractures,] Orthap Trauma 23:570, 2009.
Rija! L, Sagar G, Joshi A, )osh i KN: Modified tension band for displaced type
2 lateral end clavicle fractures, Int Orthap 36:1417, 2012.
Robinson CM, Cairns DA: Primary nonoperative treatment of displaced
lateral fractures of the clavicle, ] Bane ]aint Surg 86A:778, 2004.
Schandelmaier P, Blauth M, Schneider C, et ai: Fractures of the glenoid
treated by operation: a 5- to 23-year fo llow-up of 22 cases, j Bane ]aint
Surg 84B: 173, 2002.
Schofer MD, Sehrt AC, Timmesfeld N, et ai: Fractures of the scapula:
long-term resu lts after conservative treatment, Arch Orthap Trauma Surg
129:1511, 2009.
Smekal V, Irenberger A, Attal RE, et ai: Elastic stab le intramedu llary nailing
is best for mid-shaft clavicular fractures without comminution: results in
60 pati ents, Injury 42:324, 2011.
Smekal V, lrenberger A, Struve P, et ai: Elastic stab le intramed ullary nailing
versus nonoperative treatment of displaced midshaft clavicul ar
fractures-a randomized, controlled, clin icai triai, ] Orthap Trauma
23:106, 2009.
Strauss EJ, Ego! KA, France MA, et ai: Compli cations of intram edullary
Hagie pin fixation for acute midshaft clavicle fractures,] Shaulder Elbaw
Surg 16:280, 2007.
Tadros AM, Lunsjo K, Czechowski ), Abu-Zidan FM: Causes of delayed
diagnosis of scapular fractures , Injury 39:314, 2008.
Tambe AD, Motkur P, Qamar A, et ai: Fractures of the distal third of the
clavicle treated by hook plating, Int Orthap 30:7, 2006.
Tiren D, van Bem mel AJ, Swank D), van der Linden FM: Hook plate fixat ion
of acute displaced lateral clavicle fractures: mid-term resu lts and a brief
literature overview, j Orthap Surg Res 7:2, 20 12.
van Noort A, van Kampen A: Fractures of the scapu la surgi cal neck: outcome
after conservative treatment in 13 cases, Arch Orthap Trauma Surg
125:696, 2005.
Wu K, Chang CH, Yang RS: Comparing hook plates and Kirsch ner tension
band wiring for unstable lateral clavicle fractures, Orthapedics 34:e718,
20 11.
Zlowodzki M, Bhandari M, Zelle BA, et ai: Treatment of scapula fractures :
systematic review of 520 frac tures in 22 case series, 1 Orthap Trauma
20:230, 2006.
Zlowodzki M, Zelle BA, Cole PA, et ai: Treatment of acute midshaft
clavicle fractu res: systematic review of 2 144 fractures. On behalf of th e
Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group,] Orthap Trauma
19:504, 2005.
Zuckerman SL, Song Y, Obremskey WT: Understa nding the concept of
medialization in scapu la fractures, j Orthap Trauma 26:350, 2012.
ÚMERO PROXIMAL
Adedapo AO, Ikpeme JO: The results of internai fixation of three- and four-
-part proximal humeral fractures with the Polarus nail, lnjury 32: 11 5,
2001.
Age! ), )ones CB, Sanzone AG, et ai: Treatment of proximal humeral fractures
with Polarus nail fixation , j Shaulder Elbaw Surg 13:191, 2003.
Agudelo JF, Schürmann M, Stahel P, et ai: Analysis of efficacy and failure in
proximal humerus fractures treated with locking pi ates, j Orthap Trauma
2 1:676, 2007.
Anglen J, Kyle RF, Marsh JL, et ai: Locking plates for extremity fractures,
1 Am Acad Orthop Surg 17:465, 2009.
Badman BL, Mighell M : Fixed-angle locked plating of two-, three-, and
four-part proximal humerus fractures, J Am Acad Orthap Surg 16:294,
2008.
Banco SP, Andrisani D, Ramsey M, et ai: The parachute technique: va lgus
impaction osteotomy for two-part fractures of the surgical neck of the
humerus, J Bane faint Surg 83A(Suppl 2, pt 1):38, 2001.
Bell )E, Leung BC, Spratt KF, et ai: Trends and variation in incidence, su rgical
treatment, and repeat surgery of proximal humeral fractures in the
elderly, J Bone Jaint Surg 93A: l 21, 20 11.
Bhatia DN, van Rooyen KS, du Toit DF, et ai: Surgical treatm ent of commi-
nuted, displaced fractures of the greater tuberosity of the proximal
humerus: a new technique of double-row suture-ancho r fixa tion and
long-te rm results, lnjury 37:946, 2006.
Bogner R, Hübner C, Matis N, et ai: Minimally-invasive treat ment of three-
and four-part fractures of the proximal humerus in elderly patients,
1 Bane Jaint Surg 90B:l602, 2008.
Boileau P, Penn ington SD, Alami G: Proximal humeral fractures in younger
patients: fixat ion techn iques and arthroplasty, j Shaulder Elbaw Surg 20(2
Suppl):S47, 20 11.
Bono CM, Renard R, Levine RG, et ai: Effect of displacement of fractures of
the greater tuberosity o n the m echanics of the shoulder, 1 Bane Jaint Surg
83B: 1056, 200 1.
Brorson S, Frich LH, W inther A, Hrobjartsson A: Locking plate osteosyn-
thesis in displaced 4-part fractures ofthe proximal humerus: a systematic
review of benefits and harms, Acta Orthap 82:475, 2011.
Brunner F, Sommer C, Bahrs C, et ai: Open reduction and internai fixation
of proximal humerus fractures using a proximal humeral locked plate: a
prospective multicenter analysis, J Orthap Trauma 23:163, 2009.
Cadet ER, Ahm ad CS: Hemiarth roplasty for three- and four-part proximal
humerus fract ures, j Am Acad Orthap Surg 20: 17, 2012.
Ca lvo E, de M iguel!, de la Cruz Jj, López-Martin N: Percutaneous fixatio n
of displaced proximal humeral fractures: indications based on the corre-
lation between clinicai and radiographic results, 1 S/10ulder Elbow Surg
16:774, 2007.
Castoldi F, Bonasia DE, Blonna D, et al: The stabili ty of percutaneous fixation
of proximal humeral fractures, J Bane Joint Surg 92A(Suppl 2) :90, 20 10.
Catalano L 3rd, Dowling R: Valgus impacted frac ture of the proximal
hum erus, J Hand Surg 36A:l843, 2011.
Clavert P, Adam P, Bevort A, et ai: Pitfalls and complications with locking
plate for proximal humerus fra ctures, f Shaulder Elbaw Surg 19:489,
2010.
Clinton J, Franta A, Polissar NL, et ai : Proximal humeral fracture as a risk
factor for subsequent hip fractures, J Bane faint Surg 91A:503, 2009.
Court-Brown CM, Cattermole H , McQueen MM: Impacted valgus fractures
(Bl. l) of the proximal humerus: the results of non-operative treatment,
1 Bane ]aint Surg 84B:504, 2002.
Court-Brown CM, Garg A, McQueen MM : The translated two-part fracture
of the proximal humerus: epidemiology and outcome in the older patient,
1 Bane Jaint Surg 83B:799, 2001.
D eF ranco MJ, Brems )), Wi lliams GR jr, et al: Eva luation and m anagemen t
of valgus impacted four-part proximal humerus fractures, Clin Orthap
Relat Res 442:109, 2006.
Dimakopoulos P, Panagopoulos A, Kasimatis G: Transosseous suture fixation
of proximal humeral fractures : surgical technique, ] Bane Jaint Surg
91A(Suppl 2, pt 1):8, 2009.

Edwards SL, Wilson NA, Zhang LW, et al: Two-part surgical neck fractures
of the proximal part of the humerus: a biomechanical eva luation of two
fixation tech nique, f Bane faint Surg 88A:2258, 2006.
Ego! KA, Ong CC, Walsh M, et ai: Earl y compli cations in proximal humerus
fractures (OTA types 11) treated with locked plates, f Orthap Trauma
22:159, 2008.
Fankhauser F, Bold in C, Schippinger G, et ai: A new locking plate for un sta -
bl e fractures of the proximal humerus, Clin Ortl10p Rela t Res 430:1 76,
2005.
Farmer KW, Wright TW: Three- and four-part proximal humerus fractures:
open reduction and internai fixat ion versus arthroplasty, f Hand Surg
35A:l 88 1, 2010.
Fen ichel 1, Oran A, Burstein G, et ai: Percutaneous pinning using threaded
pins as a treatment option for unstable two- and three-part fractures
of the proximal humerus : a retrospective study, Jnt Orthap 30:153,
2006.
Fjalestad T, Hole M0, Hovden IA, et ai: Surgica l treatment with an angular
stable plate for complex displaced proximal humeral fractures in elderly
pati ents: a randomized controlled tri ai, f Orthap Trauma 26:98, 20 12.
Foruri a AM, de Gracia MM, Larso n DR, et ai: The pattern of the fracture
and displacem ent of the fragments predict the outcome in proxima l
humeral fractures, f Bane faint Su rg 93B:3 78, 201 1.
Gallo RA, Hughes T, Altman G: Percutaneous plate fixation of two- and
three-part proximal humerus fractures, Orthapedics 31:237, 2008.
Gall o RA, Sci ulli R, Daffner RH, et ai: Defining the relationship between
rotator cuff injury and proxim al humerus fractures, Clin Orthap Relat
Res 458:70, 2007.
Gardner M), Boraiah S, Helfet DL, Lo rich DG: 1he anterolateral acromia l
approach fo r fractures of the proxi mal humerus, f Orthap Trauma 22:132,
2008.
Gardner M), Griffith MH, D em etrakopoulos D, et ai: Hybrid locked plating
of osteoporotic fractures of the humerus, f Bane fai nt Surg 88A:l 962,
2006.
Gardner MJ, Griffith MH , Dines JS, et ai: A minimally invasive approach fo r
plate fixation of the proximal humerus, Buli Hasp Jt Dis 62:18, 2004.
Gardner MJ, Griffith MH, Dines JS, et ai: The extended anterolateral acromial
approach allows minimally invasive access to the proximal humerus, Clin
Orthap Relat Res 434: 123, 2005.
Gardner MJ, Voos )E, Wanich T, et ai: Vascul ar implications of minimally
invasive plating of proxim al humerus fractures, f Orthap Trauma 20:602,
2006.
Gerber C, Werner CM L, Vienne P: In ternai fixation of co mplex fractures of
the proximal humerus, f Bane faint Surg 86B:848, 2004.
Gibson )NA, Handoll HHG, Madhok R: lnterventions for treatment of pro-
ximal humeral fractu res in ad ults, Cachrane Database Syst Rev
4:CD000434, 2003.
Hanson B, Neidenbach P, de Boer P, Stengel D: Fun ctional outcomes after
nonoperative management of fractures of the proximal humerus, f Shaul-
der Elbaw Surg 18:6 12, 2009.
Hardeman F, Bollars P, Donnelly M, et ai: Predictive factors for functiona l
outco me and fa ilure in angu lar stable osteosynthesis of the proximal
hum erus, Injury 43:153, 2012.
Hatzidakis AM, Shevlin MJ, Fenton D L, et ai: Angular-stable locked intra-
medullary nailing oftwo-part surgical neck fractures ofthe proxi mal part
of th e humerus: a multicenter relrospective obse rvational study, J Bane
fai nt Surg 93A:L2172, 20 11.
Hertel R, Hempfing A, Stiehler M, et ai: Predictors of hum eral head ischemia
after intracapsu lar fracture of the proxima l humerus, J Shaulder Elbaw
Surg 13:427, 2004.
Hirschmann MT, Fa llegger B, Amsler F, et ai: Clini cai longer-term results
after internai fixatio n of proximal humerus fractures with a locking com-
pression plate (PHILOS), J Orthap Trauma 25:286, 20 11.
Iyengar jj, Devcic Z, Sproul RC, Feeley BT: Nonoperative treatment of proxi-
mal humerus fractures : a systematic review, / Ortl10p Trauma 25:612, 20 1 l.
Keener JD, Parsons BO, Flatow EL, et ai: Outcomes after percutaneous reduc-
tion and fixat ion of proximal humeral fractures, f Shaulder Elbaw Surg
16:330, 2007.
CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO f!m
Kõnigshausen M, Kübler L, Godry H, et ai: C lini cai outcome and complica-
tions using a polyaxial locking plate in the treatment of displaced proxi-
mal humerus fractures: a reliable system? lnjury 43:223, 2012.
Konrad G, Audigé L, Lambert S, et ai: Similar o utcom es for nail versus plate
fixation of three-part proxima l humeral fractures, Clin Orthap Relat Res
470:602, 20 12.
Ko nrad G, Bayer J, Hepp P, et ai: Open reduction and internai fixation of
proximal humeral fractures with use of th e locking proximal humerus
plate: surgical technique, f Bane faint Su rg 92A(Suppl 1, pt 1):85, 2010.
Koukakis A, Apostolou CDM, Taneja T, et ai: Fixation of proximal humerus
fractures using the PHILOS plate: early experience, Clin Orthap Relat Res
442: 11 5, 2006.
Krappi nger D, Bizzotto N, Riedmann S, et al: Predicting failure after surgical
fixation ofproximal humerus fractures, lnjury 42:1 283, 2011.
Laflamme GY, Rouleau DM, Berry GK, et ai: Percutaneous humeral plating
of fractures of the proximal hum erus: results of a prospective multicenter
clinicai triai, f Orthap Trauma 22:153, 2008.
Lanting B, MacDenn id ), Drosdowech D, Faber KJ: Proximal humeral frac-
tures: a systemati c review of trea tment m odalities, ! Shaulder Elbaw Su rg
17:42, 2008.
Lau TW, Le ung F, C han CF, C how SP: Minim ally invasive plate osteosynthe-
sis in the treat ment of proximal humeral fracture, Int Orthap 31:657,
2006.
Lefevre-Colau MM, Babinet A, Fayad F, et ai: lmm ediate mobilization com-
pared wi th convention al immobi lization fo r the impacted nonoperatively
treated proximal humeral fracture : a randomized controlled triai, f Bane
faint Surg 89A:2582, 2007.
Levy J, Frankle M, Mighell M, et ai: The use of the reverse sho ulder prosthesis
for the treatment of fa iled hemiarthroplasty for proximal humeral frac-
ture, f Bane faint Surg 89A:292, 2007.
Magovern B, Ramsey M L: Percutaneous fixatio n of proximal humerus frac-
tures, Orthap Clin Narth Am 39:405, 2008.
Martin C, Guillen M, Lo pez G: Treatment of 2- and 3- part fractures of the
proximal hum erus using externai fixation: a retrospective eva luation of
62 patients, Acta Orthap 77:275, 2006.
McLaughlin HL: Posterior dislocation of the shoulder, ! Bane faint Swg
34A:584, 1952.
Meier RA, Messm er P, Regazzoni P, et ai: Vnexpected high complication rate
fo ll owing internai fixation of unstable proximal humerus fractures wi th
an angled biade plate, f Orthap Trauma 20:253, 2006.
Murray IR, Amin AK, White TO, Robinson CM: Proximal hum era l fractures:
current concepts in classification, treatment and o utcom es, f Bane faint
Surg 93B: l , 2011.
Neviaser AS, Hettrich CM, Din es JS, Lo rich DG: Rate of avascular necrosis
following proximal humerus fractures treated with a lateral locking plate
and endosteal impl ant, Arch Orthap Trau ma Su rg 131:1617, 2011.
N ho S), Brophy RH, Barker JV, et ai: Innovations in the management of
displaced proximal humerus fractures, f Am Acad Orthap Su rg 15: 12,
2007.
Nolan BM, Kippe MA, Wiater JM, Nowi nski GP: Surgical treatment of
displaced proximal humeral fractures with a short intram edullary nail ,
f Shaulder Elbaw Surg 20: 124 1, 2011.
Ogawa K, Kobayashi S, lkegami H: Retrograde intramedullary m ultiple
pinning through the deltoid "V" fo r va lgus- impacted four-part fractures
ofthe proximal humerus, f Trauma 71:238, 20 11.
O lerud P, Ahrengart L, Ponzer S. et ai: Hemiarthroplasty versus nonoperative
treatm ent of displaced 4-part proximal humeral fractures in elderly
patie nts: a randomized controll ed triai, f Shaulder Elbaw Surg 20: l 025,
20 11.
O lerud P, Ahrengart L, Ponzer S, et ai: Internai fixat ion versus nonoperative
treatment of displaced 3-part proximal humeral fractures in elderly
patients: a random ized controll ed trial, f Sl10ulder Elbaw Surg 20:747,
2011.
O lerud P, Ahrengart L, Sõderqvist A, et ai: Quality of life and functional
outcome after a 2-part proximal humeral fracture: a prospective cohort
study on 50 patients treated w ith a locking plate, ! Shaulder Elbaw Surg
19:8 14, 2010.
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
Owsley KC, Gorczyca JT: Displacement/screw cutout after open reduction
and locked plate fixation of humeral fractures, j Ban e }aint Surg 90A:233 ,
2008.
Park MC, Murthi AM, Roth NS, et ai: Two-part and three-part fractures of
the proximal humerus treated with suture fixation , j Orthap Trauma
17:3 19, 2003.
Reitman RD, Kerzhner E: Reverse shoulder arthroplasty as treatment for
comminuted proximal hum era l fractures in elderly patients, Am J Orthap
(Bel/e Mead NJ) 40:458, 2011.
Resch H, Hübner C, Schwaiger R: Minimally invasive reduction and oste-
osynthesis of articular fractures of the humeral head, Injury 32(Suppl
l):SA25, 2001.
Robinson CM, Amin AK, Godl ey KC, et ai: Modem perspectives of open
reduction and plate fixat ion of proximal humerus fractures, j Orthap
Trauma 25:6 18, 2011.
Robinson CM, Wylie JR, Ray AG, et ai: Proximal humeral fractures with a
severe varus deformity treated by fixation with a locking plate, j Bane
jaint Surg 92B:672, 2010.
Rõderer G, Erhardt ), Graf M, et ai: Clinicai results for minimally invasive
locked plating of proximal humerus fractures, J Orthap Trauma 24:400,
2010.
Rõderer G, Erhardt J, Kuster M, et ai: Second gene ration locking plating of
proximal humerus fractures-a prospective multicentre observational
study, Int Orthap 35:425, 20 11.
Ruchholtz S, Hauk C, Lewan U, et al: Minimally invasive polyaxial locking
plate fixation of proximal humerus fractures: a prospective study,
f Trauma 71:1 737, 2011.
Sanders RJ, Thissen LG, Teepen )C, et ai: Locking plate versus nonsu rgical
treatment for proximal hum era l fractures : better midterm outcome with
nonsurgical treatment, f Shaulder Elbaw Su rg 20:111 8, 2011.
Schulte LM, Matteini LE, Neviaser RJ: Proximal periarticu lar locking plates
in proximal humeral fractures: functional o utcomes, f Shaulder Elbaw
Surg 20: 1234, 2011.
Siffri PC, Peindl RD, Coley ER, et ai: Biomechanical analysis of biade
plate versus lock.ing plate fixation for a proximal humerus fracture:
comparison using cadaver and synthetic humeri, j Orthap Trauma 20:
547, 2006.
Smith AM, Sperling )W, Cofield RH: Complications of operative fixatio n of
proximal hum era l fractures in patients with rheumatoid arthritis,
f Shaulder Elbaw Surg 14:559, 2005.
Solberg BD, Moon CN, Franco DP, Paiement GD: Locking plating of 3- and
4-part proximal humerus fractures in older patients: th e effect of initial
fracture pattern on outcome, f Orthap Trauma 23:113, 2009.
Solberg BD, Moon CN, Franco DP, Paiement GD: Surgical treatment ofthree
and four-part proximal humeral fractures, f Bane jaint Su rg 91A:l689,
2009.
Sosef N, van Leerdam R, Ott P, et ai : Minimal invasive fixation of proximal
humeral fractures with an intramedullary nail: good results in elderly
patients, Arch Orthap Trauma Swg 130:605, 20 10.
Sporer SM, Weinstein )N, Koval K): The geographi c incidence and treatment
variation of common fractures of elderly patients, f Am Acad Orthap Surg
14:246, 2006.
Sproul RC, Iyengar )), Devcic Z, Feeley BT: A systematic review of locking
pia te fixation of proximal humerus fractures, Injwy 42:408, 2011.
Strohm PC, Kostler W, Sudkamp NP: Locki ng plate fixation of proxi mal
humerus fractures, Tech Shaulder Elbaw Surg 6:8, 2005.
Südkamp N, Bayer ), Hepp P, et ai: Open reduction and internai fixation of
proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus
plate: results of a prospective, multicenter, observational study, j Ban e
faint Surg 91A:l320, 2009.
Thanasas C, Kontakis G, Angoules A, et ai: Treatment of proximal humeral
fractures with locking plates: a sys tematic review, f S/10ulder Elbaw Swg
18:837, 2009.
Tingart MJ, Apreleva M, von Stechow D, et ai: The cortical thi ckness of the
proximal humeral diaphysis predicts bane mineral density of the proxi-
mal humerus, J Bane Jaint Surg 85B:6 1 l , 2003.
Torchia ME: Technical tips fo r fixation of proxima l humeral fractures in
elderly patients, lnstr Caurse Lect 59:553, 2010.
Torrens C, Corrales M, Vila G, et ai: Functiona l and quality-o f-life results of
displaced and nondisplaced proximal humeral fractures treated co nse r-
vat ively, f Ortl10p Trauma 25:581, 20 11 .
Vallier HA : Treatment of proximal hum erus fractures, f Orthap Trauma
21:469, 2007.
van den Broek CM, van den Besselaar M, Coenen JM, Vegt PA: Displaced
proximal humeral fractures: intramedullary nailing versus conservative
treatment, Arch Orthap Trauma Swg 127:459, 2007.
Wijgman Aj, Roolker W, Patt TW, et ai: Open reduction and internai fixat ion
of three- and four-part fractures of the proximal part of the hum erus,
f Bane }aint Swg 84A: 1919, 2002.
Wild JR, DeMers A, French R, et ai: Functional outcomes for surgically
treated 3- and 4-part proximal humerus fractures , Orthapedics 34:e629,
20 11.
Wu CH, Ma CH, Yeh J), et ai: Locked plating for proximal humeral fractures:
d ifferences between the deltopectoral and deltoid-splitting approaches,
f Trauma 7 1:1 364, 20 11.
Yang H, Li Z, Zhou F, et ai: A prospective clinica i study of proximal humerus
fractures treated with a locking proximal humerus pia te, f Orthap Trauma
25:11, 20 11.
You ng AA, Hu ghes JS: Locked intramedullary nailing for treatm ent of
displaced proximal humerus fractures, Orthap Clin Narth Am 39:4 17,
2008.
Yüksel HY, Yilmaz S, Aksahin E, et ai: The results of nonoperative treatment
for three- and fou r-part fra ctures ofthe proximal humerus in low-demand
patients, j Orthap Trauma 25:588, 2011.
Zhu Y, Lu Y, Shen ), et ai: Locking intramedullary nails and locking plates in
the treatment of two-part proximal humeral surgical neck fractures: a
prospective randomized triai with a minimum of three years of fo llow-
-up, j Bane faint Swg 93A: 159, 2011.
Zlotolow DA , Catalano LE Ili, Barron OA, et ai: Surgical exposures of the
humerus, j Am Acad Ortlwp Swg 14:754, 2006.
DIÁFISE DO ÚMERO
Albritton MJ, Barnes CJ, Basamania C), et ai: Relationship of the axillary
nerve to the proximal sc rews of a flexible humeral nail system: an ana-
tomic study, f Ort/10p Trauma 17:411, 2003.
Apivatthakakul T, Arpornchayanon O, Bavornratanavech S: Min imally inva-
sive plate osteosynthesis (M lPO) of the humeral shaft fracture: is it
possible' A cadaver study and preliminary report, Injury 36:530, 2005.
Bh andari M, Devereaux PJ, McKee MD, et ai: Compression plating versus
intramedullary nailing of humeral shaft fractures-a m eta-analysis, Acta
Orthap 77:279, 2006.
Bishop ), Ring D: Management of radial nerve palsy associated with humeral
shaft fracture: a decision analysis model, f Hand Swg 34A:991, 2009.
Bodner G, Buchberger W, Schoke M, et ai: Rad ial nerve palsy associated with
humeral shaft fracture : evaluation with US-initial experience, Radialagy
2 19:811, 200 1.
Bumbasirevic M, Lesic A, Bumbasirevic V, et ai: The management ofhumeral
shaft fractures with assoc iated radial nerve palsy: a review of 11 7 cases,
Arch Orthap Trauma Swg 130:5 19, 2010.
Chapman JR, Henley B, Age! ), et ai: Random ized prospective study of
humeral shaft fracture fixation: intramedullary nails versus plates,
f Orthap Trauma 14:1 62, 2000.
Cox MA, Dolan M, Synnott K, et ai : Closed interlocking nailing of humeral
shaft fractures with th e Russell-Taylor nail, f Orthap Trauma 14:349,
2000.
Ekholm R, Ada mi J, Tidermark ), et ai: Fractures of the shaft of the hum erus:
an epidemiological study of 40 1 fractures, f Bane ]aint Surg 88B: 1469,
2006.
Ekholm R, Ponzer S, Tõrnkvi st H, et ai: Primary radial nerve palsy in patients
with acute humeral shaft fractures, J Ort/10p Trauma 22:408, 2008.
Ekholm R, Tidermark j, Tõrnkvist H, et ai: Outcome after closed functional
treatment of humeral shaft fractures, f Orthap Trauma 20:591, 2006.
Fernandez FF, Matschke S, Hül senbeck A, et ai: Five years' clinicai experience
with th e unrea med hum eral nail in the treatment of humeral shaft frac-
tures, lnjury 35:264, 2004.

Fjalestad T, Stromsoe K, Sa lvesen P, et al: Functional results of braced
humeral diaphyseal fractures: why do 38% lose externai rotation of th e
shoulder? Arch Orthop Trauma Surg 120:281, 2000.
Flinkkila T, Hyvõne n P, Siira P, et al: Recovery of shoulder joint fun ction after
humeral shaft fracture : a comparative stud y bet:wee n antegrad e intram e-
dullary n ailing and plate fixation, A rch Orthop Trauma Surg 124:537,
2004.
Franck WM, Olivieri M, jannasch O, et a l: Expandable nail system for oste-
oporotic hume ral shaft frac tures: preli minary results, f Trauma 54:1152,
2003 .
Gosler MW, Testroote M, Morrenhof JW, janzing HM: Surgical ve rsus
non -surgica l interventions for treating humeral shaft fractures in adults,
Cachrane Database Syst Rev (l) :CD008832, 201 2.
Heine man D, Poolman RW, Nork SE, et al: Plate fixation or intramedullary
fixation of humeral sh aft fractures: a n updated m eta -an alys is, Acta
Orthap 81:2 16, 20 10.
Hollister AM, Saulsbery C, Odom JL, et al: New technique for humerus shaft
frac ture retrograde intramedullary nailing, Tech Hand Up Extrem Surg
15:138, 2011.
Idoi ne JD, French 8G, Opalek JM, DeMott L: Plating of acute humeral dia-
physeal fractures through an anterior approach in multiple trau ma
pati ents, f Orthap Trauma 26:9, 2012.
jawa A, McCarty P, Doornberg J, et ai: Extra-a rticular distal -third diaphyseal
fractures of the humerus: a comparison of functional bracing and plate
fixat ion, f Bane faint Surg 88A:2343, 2006.
Kobayashi M, Watanabe Y, Matsushita T: Early fui! ran ge of shoulder and
elbow motion is possible after minimally invas ive plate osteosynthesis for
humeral shaft fractures, f Orthap Trauma 24:212, 20 10.
Koch PP, Gross DFL, Gerber C: "Tile results offunctional (Sarmien to) bracing
of humeral sha ft fractures, f Shaulder Elbaw Surg 11:143, 2002.
Lin J, Shen PW, Ho u SM: Complications of locked nailing in hum eral shaft
fractures, f Trauma 54:943, 2003.
Livan i 8, Belangero WD, Castro d e Medeiros R: Fractures of th e distal third
of the hume rus with palsy of the radial nerve: m anagem ent using
minimally- invasive perc utaneous plate osteosynthesis, f Bane faint Surg
888:1625, 2006.
Lori ch DG, Geller DS, Yacoubi an SV, et al: Intramedullary fixation of humeral
shaft fractures using an inflatable nai l, Orthapedics 26:1011 , 2003.
McCormack RG, 8rien D, Buckley RE, et al: Fixation of frac tures of the shaft
of the humerus by dynami c compressio n plate or intramedulla ry na il: a
prospective, randomized triai, f Bane fai nt Surg 828:336, 2000.
McKee MO: Fractures of the shaft of the hume rus. ln 8ucholz RW, Heckman
JD, Court-8row n CM, editors: Rackwaad and Green's fractures in adults,
Philadelphia, 2006, Lippincott Williams & Wilkins.
Mills Wj, Chapman JR, Robin so n LR, et ai: Somatosensory evoked potential
monitoring during closed humeral nailing: a preliminary report, f Orthap
Trauma 14: 167, 2000.
Patel R, Neu CP, Curtiss S, et ai: Crutch weightbearing on comminuted
hum eral shaft fractures: a biomechanical comparison of large versu s
small fragment fixation for humeral shaft fractures, f Orthap Trauma
25:300, 2011.
Pehliva n O: Functional treatment of the dis tal third humeral shaft frac tures,
Arch Orthap Trauma Surg 122:390, 2002.
Ring D, C hin K, jupiter JB: Radial nerve palsy associated with hi gh -energy
humeral sh aft fractures, f Hand Surg 29 :1 44, 2004.
Rosenberg N, Soudry M: Sh oulder impairment following treatment of dia-
physeal fracture of humerus by functional brace, A rch Orthop Trauma
Surg 126:437, 2006.
Ruland WO: Is there a place fo r externai fixation in humeral shaft fractures?
lnjury 31:27, 2000 .
Rutgers M, Ring D : Treatme nt of diaphyseal fractures of the humerus using
a functional brace, f Orthap Trauma 20:597, 2006.
Sanzana ES, Dümmer RE, Castro JP, et ai: Intra m edullary nailing of hurneral
shaft fractures, Int Orthap 26:211 , 2002.
Sarmi ento A, Zago rski }8, Zych GA, et ai: Functional bracing for the treatme nt
of fractures of the humeral diaphysis, f Bane Jaint Surg 82A:478, 2000 .
Schoots IG, Simons MP, Nork SE, et ai: A ntegrade locked nailing of open
hum eral shaft fractures, Orthapedics 30:49, 2007.
CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO
Sh ao YC, Harwood P, Grotz MR, et ai: Radi al nerve p alsy associated with
fractures of th e shaft of the humerus: a syste matic review, f Bane faint
Surg 878:1647, 2005.
Shin Sj, Sohn HS, Do N H: Minimally invasive plate osteosynthesis of
hum era l sh aft fractures: a technique to aid frac ture reduction and mini-
mize cornplications, f Orthap Trauma 2012. [Epub ahead of print].
Stannard )P, Harris HW, McGwin G )r, et ai: Intramedullary nailing of
humeral shaft fractures with a locking fl exible nail, f Bane fa int Surg
85A:2 103, 2003.
Strothm an D, Templeman D C, Varecka T, et ai: Retrograde nailing of
hum eral shaft fra ctures: a biomechanical study of its effects on the stren-
gth of the distal hum erus, f Orthap Trauma 14:101 , 2000.
Suzuki T, Hak DJ, Stahel PF, et ai: Safety and efficiency of co nversion from
externai fixation to plate fixation in hum eral shaft fractures, f Orthap
Trauma 24:4 14, 20 10.
Tingstad EM, Woli nsky PR, Shyr Y, et ai: Effect of irnmediate weightbearing
on plated fractures of the humeral shaft, f Trauma 49:2778, 2000.
Toivanen )AK, N ieminen ), Laine H), et ai: Functional treatment of closed
humeral shaft frac tures, In t Orthap 29:10, 2005 .
Zhiquan A, 8ingfang Z, Yerning W, et ai: M inirnally invasive plating oste-
osynthes is (M IPO) of middle and distal third humeral shaft fractures,
f Orthap Trauma 21:628, 2007.
Zlotolow DA, Catalano LW 3rd, Barron OA, G li ckel SZ: Surgical exposures
of othe humerus, f Am Acad Orthap Surg 14:754, 2006.
ÚMERO DISTAL
Archdeacon MT: Com bined olecranon osteo tomy and posterior triceps split -
ting approach fo r complex fractures of th e distal hum erus, f Orthap
Tra uma 17:368, 2003 .
A rmstrong AD, Yamaguch i K: Total elb ow arthroplasty and distal humerus
elbow fractures, Hand Clin 20:475, 2004.
Arnander MWT, Reeves A, MacLeod !AR, et ai: A biorn echanical compari-
son of pia te configuration in distal humeru s fractures, f Orthap Trauma
22:332, 2008.
Aslarn N, W ille tt K: Functional outcome following intern ai fixation of intra-
articu lar frac tures of the distal humerus (AO type C), Acta O rthop Belg
70:118, 2004.
Athwal GS, Hoxie SC, Rispoli DM, Steinmann SP: Precontoured parall el
plate fixation of AO/OTA type C distal hum erus fractures, ! Orthap
Trauma 23 :575, 2009.
8 urg A, 8erenstein M, Engel), et ai: Fractures of th e distal hum erus in elderly
patients treated with a ring fixator, Int Orthap 35:101 , 2011.
8urkhart KJ, N ij s S, Mattyasovszky SG, et ai: Distal hum erus hemiarthro-
plasty ofth e elbow for co mrninuted distal hum eral fractures in the elderly
patient, f Trauma 7 1:635, 2011.
C hen G, Liao Q, Luo W, et ai: Tri ceps-sparing versus olecra non osteotomy
for ORIF: analysis of 67 cases of intercondylar fractures of the distal
hurn erus, Injury 42 :366, 2011.
C hen RC, Harris D), Leduc S, et ai: Is ulnar nerve transpos ition beneficial
during open reduction inte rn ai fixatio n of distal humerus fractures?
f Orthap Trauma 24:39 1, 2010.
Coles CP, 8arei DP, No rk SE, et ai: The olecranon osteoto my: a six-yea r
experience in th e treatment of intraarticular fractures of the distal
hurnerus, f Ortl10p Trauma 20:164, 2006.
Dalal S, G ibso n R): Pathological fracture of the distal hume rus treated wi th
Nan cy nail s, lnjury 35:327, 2004.
Doornbe rg ), Lindenhovius A, Kloen P, et ai: Two- and three- dimensional
computed tomography for the classification and managem ent of distal
humeral frac tures: evaluatio n of reliability and diagnostic accuracy,
f Bane faint Surg 88A:1795, 2006.
Doornberg JN, van D uijin PJ, Linzel D, et ai: Surgical treatrnent of
intra-articular fractures of the d istal part of the humerus: fun ctional
outcome aft er twelve to thirty years, f Bane fai nt Swg 89A:l5 24,
2007.
Erpelding JM, Mallander A, High R, et ai: Outco mes following distal hum eral
fracture fixation with an extensor mechanism -on approach, f Bane faint
Surg 94A:548, 20 12.
m:D PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
Fabre KJ: Coronal shear fractures of the distal humerus: the capitellum and
trochlea, Hand Clin 20:455, 2004.
Frankl e MA: Triceps split technique fo r total elbow arth roplasty, Tech Shoul-
der Elbow Su rg 3:23, 2002.
Fran kl e MA, Herscovici D )r, DiPasquale TG, et ai: A co mparison of open
reduction an d internai fixatio n and primary total elbow arthroplasty in
the treatment of intraarticul ar distal hum erus fractures in wo men older
than age 65, f Orthop Trauma 17:473, 2003.
Fratti ni M, Soncin i G, Corradi M, et ai: Mid-term results of complex distal
humeral fractures, Musculoskelet Surg 95:205, 20 l l.
Galano GJ, Ahmad CS, Levine WN: Current treatment strategies for
bicolumnar distal humerus fractures, f Am Acad Orthop Surg 18:20,
2010.
Garcia )A, Mykul a R, Stanley D: Complex fractures of th e distal humerus in
the elderly: the role of tota l elbow rep lacement as primary treatment,
f Bane Jaint Surg 84B:812, 2002.
Gofton WT, Macdermid JC, Patterson SD, et ai: Functional outcome of AO
type C distal hum era l fractures, J Hand Surg 28A:294, 2003.
Greiner S, Haas NP, Bail H): Outcome after open reduction and angular
stable internai fixation fo r supra-intercondylar frac tures of the distal
humerus: preliminary results with the LCP distal hum erus system, Arch
Ort/10p Trauma Surg 128:723, 2008.
Harrington !), Sekyi-O ut A, Barrington TW, et al: The functiona l outcome
with metalli c radial head implants in th e treatment of unstable elbow
fractures: a long-term review, f Trauma 50:46, 200 1.
Hausman M, Panozzo A: Treatment of d istal humerus fractures in the elde rly,
Clin Orthap Relat Res 425:55, 2004.
Hewsin EA, Gofton WT, Dubberly ), et ai: Plate fixation of olecranon osteo-
tomi es, J Orthap Trauma 21:58, 2007.
Hu ang )!, Paczas M, Hoyen HA, Vallier HA: Functional outcom e after open
reduction internai fixati on of intra-articul ar frac tures of the distal
humerus in the elderly, f Orthap Trauma 25:259, 2011.
Huang TL, Chiu FY, Chuang TY, et ai: Surgical treatment of acute displaced
fractures of ad ult distal humeru s with reconstruction plate, Inj ury 35:
l l43, 2004.
Hutchinson DT, Horwitz D, Ha G, et ai: Cyclic loadi ng of olecranon fracture
fixation constructs, J Ban e faint Surg 85A:831 , 2003.
)awa A, McCar ty P, Doornberg ), et ai: Extra -articular distal-third diaphysea l
fractures of the hum erus: a comparison of functional bracing and plate
fixation, f Bane fai nt Surg 88A:2343, 2006.
Kaise r T, Brunner A, Hoh end orff B, et ai: Treatment of supra - and intra-
-articu lar fractures of th e distal humerus with the LCP distal humerus
plate: a 2-yea r foll ow- up, f Shaulder Elbaw Surg 20:206, 2011.
Kam ine ni S, Morrey BF: Distal humeral fract ures treated with noncustom
total elbow replaceme nt, f Bane faint Surg 86A:940, 2004.
Korner J, Lili H , Muller LP, et ai: 111e LCP-concept in th e operative treatment
of distal humerus fractures-biologica l, biomechan ical and surgical
aspects, Injury 34(Suppl 2) :B20, 2003.
Korner), Lili H, Muller LP, et ai : Distal hum erus fra ctures in elderly patients:
results after o pen reduction and internai fixation , Osteaporos Int J 6(Suppl
2):S73, 2005.
Laporte C, 111iongo M, )egou D: Postero medial approach to the distal
humerus for fracture fixation , Acta Orthap Belg 72:395, 2006.
Lewicky YM, Sheppard )E, Ruth JT: 111e co mbin ed olecranon osteotomy,
lateral paratri cipital sparing, deltoid in se rtion splitting approach for con-
co mitant distal intra-articular an d humeral shaft fractures, f Orthap
Trauma 21 :133, 2007.
McKee MD, Pugh DM, Wi ld LM, et ai: Standard surgical protocol to treat
elbow dislocat ions with radial head and coronoid fractures: surgical tech -
nique, J Bane faint Surg 87 A(S uppl 1, pt 1):22, 2005.
McKee MD, Ve ill ette CJ, Ha ll )A, et ai: A mu lticenter, prospective, randomi-
zed, controlled triai of open reducti on -internal fixation versus total
elbow arthroplasty for displaced intra-articular di stal hum eral fractures
in elderly patients, J Shaulder Elbaw Surg 18:3, 2009.
McKee MD, Wi lson TL, Winston L, et ai: Functi onal outcome fo llowing
surgical treatm ent of intraarticular distal hum eral fractures through a
posterior approach, J Bane Jaint Surg 82A:170 1, 2000.
Min W, Di ng BC, Tejwan i NC: Co mparative functional outcome of AO/OTA
type C distal humerus fractures: open injuries do worse than closed
fractures, f Trauma Acute Care Su rg 72:E27, 20 12.
M in W, Ding BC, Tejwani NC: Staged versus acute defi nitive management
of ope n d istal humerus fractures, f Trauma 71:944, 2011.
Nauth A, McKee MD, Ri stevski B, et ai: Distal humeral fractures in adults,
J Ban e faint Surg 93A:686, 2011.
O'Driscoll SW: The triceps-reflecting anconeus pedicle (TRAP) approach for
distal humeral fractures and nonunions, Ortl10p Clin No rth Am 31:91, 2000.
O'Driscoll SW: Parallel plate fi xation of bico lumn distal humeral fractures,
Instr Cau rse Lect 58:52 1, 2009.
O'Driscoll SW, jupite r JB, Cohen MS, et ai : Difficult elbow fra ctures: pearl s
and pitfa lls, Instr Cau rse Lect 52:11 3, 2003.
Paryavi E, O'Toole RV, Frisch HM, et ai: Use of 2 column screws to treat
transcondylar distal humeral fractures in geriatric pati ents, Tech Hand
Surg 14:209, 2010.
Popovic D, King GJ: Fragility fractu res of th e distal hum erus: what is the
optima l treatment? f Ban e faint Su rg 94B:l6, 2012.
Prasarn ML, Ahn ), Pau l O, et ai: Dua l plating for fractures of the distal third
of the humeral shaft, j Orthap Trauma 25:57, 2011.
Puchwein P, Wildburger R, Archan S, et ai: Outcome of type C (AO) distal
hum eral fractures: follow-up of22 patien ts with bi colu mnar platin g oste-
osynthesis, f Shou lder Elbow Surg 20:631, 20 11.
Ring D, Gulotta L, Chin K, et ai: Olecranon osteotomy for exposure of fractures
and nonunions of the distal humerus, J Orthap Trauma 18:446, 2004.
Ring D, )upiter JB: Fractures of the distal hum erus, Orth ap Clin North Am
31:103, 2000.
Ring D, )upiter JB, Gulotta L: Articul ar fractures of the distal part of the
hum erus, f Bane faint Surg 85A:232, 2003.
Sanchez-Sotelo ), Torchia ME, O'Driscoll SW: Principle- based internai fixa-
tion of distal hum erus fractures, Tech Hand Upper Extremity Surg 5: 179,
200 1.
Sanchez-Sotelo ], Torchia ME, O'Driscoll SW: Complex distal hum eral frac-
tures: internai fixat ion with a principle-based parall el-pl ate technique,
j Bane foint Swg 89A:961 , 2007.
Sarmiento A, Zagorski JB, Zych GA, et ai: Fun ctional bracing for the treatment
of fractures of th e humeral diaphysis, J Bane faint Surg 82A:478, 2000.
Schuster !, Korner ), Arzdorf M, et ai: Mechanical comparison in cadaver
specimens of three different 90-degree doubl e-plate osteosyntheses for
simul ated C2-type distal humerus fractures with varying bone densities,
f Orthap Trauma 22:11 3, 2008.
Stamati s E, Paxinos O: The treatment and functiona l outcome of type IV
coronal shear fractures of the distal humerus: a retrospective review of
five cases, f Orthap Trauma 17:279, 2003.
Strauss E), Alaia M, Ego! KA: Management of distal humeral fractures in the
elderl y, lnjury 38(Suppl 3) :S10, 2007.
1111'ockmorton T W, Za rkadas PC, Steinmann SP: Distal humerus fractures,
Hand Clin 23:457, 2007.
Tyllianakis M, Panagopoulos A, Papadopoulos AX, et ai: Functional eva lua-
tion of comminuted intra -articular fractures of the distal humerus (AO
type C): long-term results in twenty- six patients, Acta Orthop Belg
70:123, 2004.
Vazquez O, Rutgers M, Ring DC, et ai: Fate of the uln ar nerve after opera ti ve
fixation of distal humerus fra ctures, J Orthop Traum a 24:395, 20 10.
Zalavras CG, McAllister ET, Singh A, ltamura JM: Operative treatment of
intra-articular distal humerus fractures, Am f Orthap (Bel/e Mead) 36(12
Suppl 2) :8, 2007.
Zalavras CG, Vercillo VT, )un BJ, et ai: Biomechanical eva lu ation of parallel
versus orthogonal plate fixation of intra -a rticular distal humerus fractu-
res, f Shaulder Elbaw Surg 20: 12, 20 11 .
LUXAÇÃO DO COTOVELO; FRATURA DO ANTEBRAÇO;
PROCESSO CORONOIDE, FRATURA DO OLÉCRANO
Ada ms )E, Hoskin TL, Morrey BF, Steinman n SP: Manage ment and outco me
of 103 acute fractures of th e co ronoid process of the ulna, J Bone ]aint
Swg 91B:632, 2009.

Akesson T, Herbertsson P, Josefsson PO, et ai: Primary nonoperative treat-
ment of moderately displaced two-part fractures of the radial head,
J Bane fa in t Su rg 88A:l909, 2006.
An tuna SA, Sanchez-Marquez JM, Barco R: Long-term results of radial head
resection following isolated radial head frac ture in patients younger than
for ty years old, 1 Bane faint Su rg 92A: 558, 2010.
Atesok KI , Jupiter JB, Weiss AP: Galeazzi fracture, f Am Acad Orthap Su rg
19:623 , 2011.
Beingessner DM, Nork SE, Age!), Viskontas D: A frag ment- speci fi c approach
to type IID Monteggia elbow fra cture-dislocations, f Orthap Tra uma
25:414, 2011.
Beutel BG: Mo nteggia fractures in pediatric and adult populations, Orthape-
dics 35:1 38, 201 2.
Bot AGJ, Dornberg JN, Lindenhovius ALC, et ai: Long- term outcomes of
fractures of both bones of the forearm, f Bane fai nt Su rg 93A:527, 2011.
Capo JT, Kinchelow T, Brooks K, et ai : Biomechanical stability of fo ur fixa-
tion constructs for distal radius fractures, Hand (NY) 4:272, 2009.
Chung KC, Sauitieri L, Kim HM: Comparative outcomes study using the
volar locking plating system for distal rad ius fractures in both young
adults and adults older than 60 years, f Hand Su rg 33A:809, 2008.
Crenshaw AH Jr, Staton K: Intra medullary nailing affa reann f ractures. Paper
presented at the American Academy of Orthopaedic Surgeons, lnstruc-
tional Course Lectures, Orlando, FL, March 24-28, 2000.
Crenshaw AH , Zinar DM, Pickering RM: Intramedullary nailing of forearm
fractures, In str Caurse Lect 51 :279, 2002.
Della Rocca GJ, Beuerlein MJ: Fractures and di slocations of the elbow. ln
Schmidt AH, Teague DC, editors: Orthapaedic knawledge update: trauma
4, Rosem ont, IL, 2010 , Am eri can Academy of Orthopaedic Surgeons.
Doornberg JB, Parisien R, van Duij n PJ, Ring D: Radial head arth roplasty
with a modular metal spacer to treat acute traum atic elbow instability,
f Bane fa int Surg 89A: 1075, 2007.
Doornberg JB, Ring DC: Fracture of the anteromedial face t of the coron oid
process, f Bane faint Surg 88A:22 16, 2006.
Droll KP, Perna P, Potter J, et ai: Outcomes followin g pl ate fi xation of frac-
tures ofboth bones ofthe foreann in adults, f Bane Jaint Surg 89A:26 19,
2007.
Edwards SG, Argintar E, Lamb J: Management of comminuted proximal ulna
fracture-dislocations using a multiplanar locking intramedullary nail,
Tech Ha nd Up Extrem Surg 15:106, 2011.
Ego! KA, Tej wani NC, Bazzi J, et ai : Does a Monteggia variant lesion result
in a poor functional outcome' A retrospective study, Clin Orthap Relat
Res 438:233, 2005.
Forthman C, 1-Ienket M, Ring D C: Elbow di slocation with intraarticular
fracture: the results of operative treatment without repair of th e medial
collateral ligament, f Hand Surg 33A:809, 2008.
Garrigues GE, WrayWH 3rd , Lindenhovius AL, et ai: Fixation ofthe coronoid
process in elbow fra cture-dislocations, f Bane Jaint Surg 93A:l 873, 2011.
Gian noulis FS, Sotereanos DG: Galeazzi fractures and di slocati ons, Hand
Clin 23:1 53, 2007.
Grechenig W, Clement H, Pichler W, et ai: The influence oflateral andante-
rior angulation of th e proxim al ulna on the treatm ent of a Monteggia
fracture: an anatomi cal cadaver study, f Bane Jaint Swg 89B:836, 2007.
Grewal R, MacDermid JC, Faber KJ, et ai: Comminuted radial head fractures
treated with a modul ar metallic radial head arthroplasty: study of outco-
mes, J Bane Ja int Surg 88A:2 l 92, 2006.
Gui tton TG , Ring D, Kloen P: Long- term evaluation of surgica lly treated
anterior Monteggia fractures in skeletally mature patients, f Hand Swg
34A:161 8, 2009.
Harrington !), Sekyi-Ou t A, Barrington TW, et ai : The fun ctional outcome
with metallic radial head implants in the treatment of unstable elbow
fractures: a long-term review, f Tra uma 50:46, 2001.
Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R, et ai: Fractures of the radial head
and neck treated with radial head excision, f Bane faint Surg 86A:l925,
2004.
Hong G, Cong-Feng L, Chang-Qing Z, et ai: Internai fixation of diaphyseal
fractures of the forea rm by interlocking in tram edullary nail: short-term
results in eighteen patients, f Orthap Trauma 19:384, 2005.
CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO
Ikeda M, Sugiya ma K, Ka ng C, et ai: Comminuted fr actures of the radial
head: comparison of resection and internai fixati on , f Bane faint Su rg
87 A:76, 2005.
)upiter JB, Kellam JF: Di aphyseal fractures of the forearm. ln Browner BD,
)upiter JF, Levine AM, editors: Skeletal trauma, ed 3, Philadelphia, 2003,
W B Saund ers.
Karlsson MK, 1-Ierbertsso n P, Nordqvist A, et ai: Long- term outcome of
di splaced radial neck fractures in adulthood: 16-2 1 year follow-up of 5
patients treated with radial head exc ision , Acta Orthap 80: 368, 2009.
Kettler M, Kuhn V, Schi eker M, Melone CP: Do we need to include osteo-
porosis in today's class ification of distal radius fractures? f Orth ap
Traum a 22:579, 2008.
Ko nrad GG, Kundel K, Kreuz PC, et ai: Monteggia fractures in adults:
long-term results and prognostic fac tors, f Bane fai nt Su rg 89B: 354, 2007.
Korompilias AV, Lykissas MG, Kostas-Agnantis IP, et ai: Di stal radioulnar
joint instability (Galeazzi type injury) after internai fixation in relation
to the radius frac ture pattern , f Hand Surg 36A:847, 2011.
Lee YH , Lee SK, Chung MS, et ai : Interlocking contoured intramedullary
nail fixation fo r selected diaphyseal frac tures of the forearm in adults,
f Bane faint Swg 90A:l 89 l , 2008.
Lindenhovius AL, Felsch Q, Doornberg JN, et ai: Open reduction and inter-
nai fixation compared with excision for unstable displaced frac tures of
the radial head, f Hand Surg 32A:630, 2007.
Lindenhovius AL, Felsch Q, Ring D, Kloen P: The long-term outcom e of
open reducti on and in te rnai fixation of stable displaced isolated partia!
articular fractures of the radi al head, 1 Trauma 67:143, 2009.
Lindenhovius AL, )upi ter JB, Ring D: Comparison of acute versus subacute
treatment of terribl e triad injuries of the elbow, J Hand Surg 33A :920,
2008.
Llusa Perez M, La mas C, Ma rtinez ! , et ai: Monteggia frac tures in adults:
rev iew of 54 cases, f Orthap Trau ma 16:438, 2002.
McKee MD, Pu gh DMW, Wild LM, et al: Standard surgical protocol to treat
elbow dislocations with radial head and coronoid fra ctures: surgical tech-
nique, f Bane faint Surg 87 A(S uppl I , pt 1):22, 200 5.
McQu een MM: Nonspanning externai fixation ofthe distal radius, Hand Clin
211:375, 2005.
Moed BR, Ede DE, Brow n TD: Fractures of th e olecranon: an in vitro study
of elbow joint stresses after tension-band wire fixati on versus proximal
fracture fragment excision, f Trauma 53:1088, 2002.
Moro JK, We rier J, MacDermid JC, et ai: Arthroplasty with a metal radial
head for unreconstructible fractures of th e radial head, f Ban e jaint Surg
83A:l201 , 2001.
Morrey BF: General deep approaches to the elbow: posterior approaches,
Tech Shaulde r Elba w SLllg 3:6, 2002.
Neumann M, Nyffeler R, Beck M: Comminuted fractures of the radial head
and neck: is fixation to the shaft necessary' f Bane Jaint SL11g 93B:223, 2011.
Nij s S, Graeler H, Bell emans ) : Fixing sim pie olecranon fractures with Ol e-
cranon Osteotomy Nail (OleON), Oper Orthap Trawnatol 23:438, 2011.
O'Driscoll SW, jupiter JB, Kin g GJW, et al: The unstable elbow, f Bane fa int
Surg 82A:724, 2000.
Park MJ, Pappas N, Steinberg DR, Bozentka DJ: lmmobilization in supina-
tion versus neutral fo ll owing surgical treatment of Galeazzi frac ture-
dislocations in adults: case series, 1 Hand Surg 37A:528, 20 12.
Popovic N, Gillet PH, Rod riguez A, et ai: Fracture of the radial head with
associated elbow dislocation: results of treatment using a floating radial
head prosth esis, J Orthap Trauma 14:1 71, 2000.
Pugh DMW, Wil d LM, Schemitsch EH , et ai: Standard surgical protocol to
treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures, f Bane
Ja int Surg 86A :l 122, 2004.
Richard MJ, Ru ch DS, Aldridge JM 3rd: Malunions and nonuni ons of the
forearm , Hand Clin 23 :235 , 2007.
Ring D, Jupiter JB, Zilberfa rb ): Posteri or dislocation of th e elbow with frac-
tures of th e radial head and coronoid, f Bane Jaint Su 1g 84A:547, 2002.
Ring D, Quin tem J, )upiter JB: Open reducti on and internai fixation of frac-
tures of th e radi al head, J Bane faint Surg 84A :1811 , 2002.
Ring D, Tavakolian J, Kloen P, et al: Loss of alignment after surgical treatment
of posterior Monteggia fractures: salvage with dorsa l contoured plating,
f Hand Surg 29A:694, 2004.
@prn:t PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
Rodriguez EK, Eglseder A: A technique for low-profile intramedullary fixa-
tion of intraarticular proximal ulnar fractures, J Surg Orthap Adv 17:252,
2008.
Sanchez-Sotelo ), O'Driscoll SW, Morrey BF: Medial oblique compression
fracture of the coronoid process of the ulna, j Shau/der Elbaw Surg 14:60,
2005.
Smith AM, Morrey BF, Steinmann SP: Low profi le fixation of radial head and
neck fractures: surgical technique and clinicai experience, f Orthap
Trauma 21:718, 2007.
Sotereanos DB, Darlis NA, Wright TW, et ai: Unstable fracture-dislocations
of the elbow, ln str Caurse Lect 56:369, 2007.
Steinmann SP: Coronoid process fracture, f Am Acad Orthap Surg 16:519,
2008.
Weckbach A, Blattert TR, Weisser CH: Interlocking nailing of forearm frac-
tures, Arch Orthap Trauma Surg 126:309, 2006.
FRATURA DO RÁDIO DISTAL
Aktekin CN, Altay M, Gursoy C, et ai: Comparison between externai fixation
and cast treatment in the management of distal radius fractures in
patients aged 65 years and oider, f Hand Surg 35:86, 20 l O.
Arora R, Lutz M, Dem l C, et ai: A prospective randomized triai comparing
nonoperative treatment with volar locking plate fixation for displaced
and unstable distal radial fractures in patients sixty-five year of age and
older, J Bane faint Swg 93A:2146, 2011.
Azzopardi T, Ehrendorfer S, Coulton T, et ai: Unstable extra-articular frac-
tures of the distal radius: a prospective, randomized study of immobili-
zation in a cast versus supplementary percutaneous pinning, j Bane fain t
Swg 87B:837, 2005.
Bales JG, Stern PJ: Treatment strategies of distal radius fractures, Hand Clin
28:177, 2012.
Chappuis ), Bouté P, Putz P: Dorsally displaced extra-articular distal radius
fractures fixation: dorsal IM nailing versus volar plating. A randomi zed
controlled triai, Orthop Traumatal Surg Res 97:471, 20 11.
Cherubino P, Bini A, Marcolli D: Manageme nt of dista l radius fractures:
treatment protocol and functional results, lnjury 41:1120, 2010.
Chou YC, Chen AC, Chen CY, et ai: Dorsal and volar 2.4-mm titanium
locki ng plate fixation for AO type C3 dorsally comminuted distal radius
fractures, f Han d Surg 36A:974, 2011.
Cui Z, Pan J, Yu B, et ai: Internai versus externai fixat ion for unstable distal
radius fractures: an up-to-date meta-analys is, lnt Orthop 35:1333, 2011.
Diaz-Garcia Rj, Chung KC: Com mon myths and evidence in the manage-
ment of distal radius fractures, Hand Clin 28:127, 20 12.
Diaz-Garcia RJ, Oda T, Shauver Mj, Chung KC: A systematic review of
outcomes and complications of treating unstable distal radius fractures
in the elderly, J Hand Surg 36A:824, 2011.
Ego! KA, Walsh M, Romo-Cardoso S, et al: Distal radi al fractures in the
elderly: operative compared with nonoperative treatment, f Bane }oint
Swg 92A:l851, 2010.
Eichenbaum MD, Shn EK: Nonbridging externai fixation of distal radius
fractures, Hand Clin 26:381, 20 10.
Fujitani R, Omokawa S, Akahane M, et ai: Predictors of distal radioulnar
joint instability in distal radius fractures, j Hand Swg 36A: l919 , 2011.
Glickel SZ, Catalano LW, Raia FJ, et al: Long- term outcomes of closed reduc-
tion and percutaneous pinning for the treatment of dista l radius fractu-
res, J Hand Surg 33A:1700, 2008.
Gofton W, Liew A: Distal radius fracture s: nonoperative and percutaneous
pinning treatm ent options, Hand Clin 26:43, 2010.
Grewal R, MacDermid JC: The risk of adverse outcomes in extra-artic ular
distal radius fractures is increased with malalignment in patients of ali
ages but mitigated in older patients, j Hand Surg 32A:962, 2007.
Grewal R, MacDermid JC, King Gj, Faber Kj: Open reduction and internai
fixation versus percutaneous pinning with externai fixation of distal
radius fractures: a prospective, randomized clinicai triai, f Hand Surg
36A: 1899, 2011.
Gyuricza C, Carlson MG, Weiland A), et ai: Remova! of locked volar plates
after distal radius fractures, J Hand Surg 36A:982, 20 11.
Hakimi M, jungbluth P, Windolf ), Wild M: Functional results and compli-
cations following locking palmar plating on the distal radius: a retros-
pective study, f Hand Surg Eur Val 35:283, 2010.
Hanel DP, Ruhlman SD, Katolik LI, Allan CH: Complications associated with
distraction plate fixation of wrist fra ctures, Hand Clin 26:237, 2010.
Hull P, Baraza N, Gohil M, et al: Volar locking plates versus K-wire fixation
of dorsally displaced distal radius fractures-a functiona l outcome study,
j Trauma 70:El25, 2011.
Ilyas AM, Jupiter JB: Distal radius fractures-classificat ion of treatment and
indications for surgery, Hand Clin 26:37, 2010.
jeudy j, Steiger V, Boyer P, et ai: Treatment of complex fractures of the distal
radius: a prospective randomized comparison of externai fixation versus
locked volar plating, lnjury 43:174, 2012.
jupiter JB, Fernandez DL: Complications following distal radial fractures,
f Bane faint Surg 83A: l 244, 2001.
jupiter JB, Marent Huber M, LCP Study Group: Operat ive management of
distal radial fractures with 2.4-millimeter locking plates: a multicenter
prospective case series. Surgical technique, J Bane faint Swg 92A(Suppl
1, pt 1):96, 2010.
Knight D, Hajducka C, Will E, McQueen M: Locked valar plating for unsta-
ble distal radial fractures: clinicai and radiological outcomes, lnjury
41:184, 2010.
Koenig KM, Davis GC, Grove MR, et al: Is early internai fixation preferred
to cast treatm ent for well -reduced unstable distal radial fractures? J Bane
faint Surg 91A:2086, 2009.
Kural C, Sungu !, Kaya !, et ai: Evaluation of the reliability of classification
systems used for distal radius fractures, Orthapedics 33 :801, 2010.
Landgren M, jerrhag D, Tagil M, et ai: Externa] or internai fixation in the treat-
ment of non-reducible distal radial fractures, Acta Orthap 82:610, 2011.
Lattmann T, Meier C, Dietrich M, et al: Results of volar locking plate oste-
osynthesis for distal radial fractures, J Trauma 70:1510, 2011.
Lee YS, Wei TY, Cheng YC, et al: A comparative study ofColles' fractures in
patients between fifty and seventy years of age: percutaneous K-wiring
versus volar locking plating, Int Orthap 36:789, 2012.
Lichtman DM, Bindra RR, Boyer MI, et ai: Treatment of distal radius frac-
tures, J Am Acad Orthap Surg 18:180, 2010.
Lichtman DM, Bindra RR, Boyer MI, et ai: Arnerican Academy of Orthopa-
edic Surgeons clinicai practice guideline on the treatrnent of distal radius
fracture s, J Bane Jaint Surg 93A:775, 2011.
Martineau PA, Berry GK, Harvey E): Plating for distal radius fractures, Hand
Clin 26:61, 2010.
Matschke S, Marent-Huber M, Audigé L, et ai: The surgical treatment of
unstable d istal radius fractures by angle stable implants: a rnulticenter
prospective study, f Orthap Trauma 25:312, 2011.
Matschke S, Wentzensen A, Ring D, et ai: Cornparison of angle stable
plate fixation approaches for distal radius fractures, Injury 42:385, 2011.
McKay SD, MacDermid JC, Roth JH , Richards RS: Assessment of complica-
tions of distal radius fractures and development of a complication che-
cklist, f Hand Surg 26A:916, 2001.
Mehta )A, Bain GI, Heptinstall Rj: Anatomical reduction of intraarticular
fractures of the distal radius, J Bane fai nt Surg 82B:79, 2000.
Moriya K, Saito H, Takahashi Y, Ohi H: Locking palmar plate fixation for
dorsally di splaced fractures of the distal radius: a preliminary report,
Ha nd Surg 16:263, 2011.
Nana AD, joshi A, Lichtman DM: Plating of th e distal radius, J Am Acad
Orthop Surg 13:159, 2005.
Neidenbach P, Audigé L, Wilhelmi -Mock M, et ai: The efficacy of closed
reduction in displaced distal radius fractures, lnjury 41:592, 2010.
Nesbitt KS, Failla JM, Les C: Assessme nt of instability factors in adult distal
radius fractures, J Hand Surg 29A:l 128, 2004.
N ishiwaki M, Tazaki K, Shimizu H, llyas AM: Prospec tive study of distal
radial fractures treated with an intramedullary nail, J Bane faint Surg
93A:l436, 20 11.
Orbay JL, Fernandez DL: Volar fixation for dorsally displaced fractures of
the distal radius: a preli minary report, J Hand Surg 27 A:205, 2002.
Orbay JL, Fernandez DL: Volar fixed-angle plate fixation for unstable radius
fractures in the elderly patient, f Hand Surg 29A:96, 2004.

Ozer K, Toker S: Dorsal tangential view of the wrist to detect screw penetra-
tion to the dorsal cortex of the distal radius after volar fixed-angle plating,
Hand (NY) 6:190, 2011.
Patel VP, Paksima N: Complications of distal radius fracture fixation, Buli
NYU Hasp ]t Dis 68:112, 2010.
Payandeh JB, McKee MD: Externai fixation of distal radius fractures, Hand
Clin 26:55, 2010.
Rampoldi M, Paolmbi D, Tagliente D: Distal radius fractures with diaphyseal
involvement: fixation with fixed angle volar plate, ] Orthap Traumatal
12:137, 2011.
Rhee PC, Dennison DG, Kakar S: Avoiding and treating perioperative com-
plications of distal radius fractures, Hand Clin 28:185, 2012.
Richard MJ, Katolik LI, Hanel DP, et al: Distraction plating for the treatment
of highly comminuted distal radius fractures in elderly patients, ] Hand
Surg 37 A:948, 20 12.
Richard MJ, Wartinbee DA, Riboh ), et al: Analysis of the complications of
palmar plating versus externai fixation for fractures of the distal radius,
] Hand Surg 36A:l614, 2011.
Riddick AP, Hickey B, White SP: Accuracy of the skyline view for detecting
dorsal cortical penetration during volar distal radius fixation , ] Hand Surg
Eur Val 37:407, 2012.
Ruch DS, Ginn TA, Yang CC, et ai: Use of a distraction pi ate for distal radial
fractures with metaphyseal and diaphyseal comminution, ] Bane ]aint
Surg 87 A:945, 2005.
Soong M, Earp BE, Bishop G, et al: Volar locking plate implant prominence
and flexor tendon rupture,] Bane ]aint Surg 93A:328, 2011.
Soong M, van Leerdam R, Guitton TG, et ai: Fracture of the distal radius:
risk factors for complications after locked volar plate fixation,] Hand Surg
36A:3, 2011.
CAPÍTULO 57 FRATURAS DO OMBRO, BRAÇO EANTEBRAÇO
Souer JS, Ring D, )upiter), et al: Comparison of intra-articular simple com-
pression and extra-articular distal radial fractures, J Bane ]aint Surg
93A:2093, 201 1.
Tan V, Bratchenk W, Nourbakhsh A, Capo ): Comparative analysis of intra-
medullary nail fixation versus casting for treatment of distal radius frac-
tures,] Hand Surg 37A:460, 2012.
Turner RG, Faber KJ, Athwal GS: Complications of distal radius fractures,
Hand Clin 26:85, 2010.
Ward CM, Kuhl TL, Adams BD: Early complications of volar plating of distal
radius fractures and their relationship to surgeon experience, Hand
6:185, 2011.
Wei DH, Poolman RW, Bhandari M, et ai: Externai fixation versus internai
fixation for unstable distal radius fractures: a systematic review and
meta-analysis of comparative clinicai triais, ] Orthap Trauma 26:386,
20 12.
Young BT, Rayan GM: Outcome following nonoperative treatment of displa-
ced distal radius fractures in Jow-demand patients older than 60 years, ]
Hand Surg 25A:l9, 2000.
Yu YR, Makhni MC, Tabrizi S, et ai: Complications of Jow-profile dorsal
versus volar locking plates in the distal radius: a comparative study,
J Hand Surg 36A:ll35, 2011.
Zollinger PE, Tuinebreijer WE, Breederveld RS, Kreis RW: Can vitamin C
prevent complex regional pain syndrome in patients with wrist fractures?
A randomized, controlled, multicenter dose-response study,] Bane ]aint
Surg 89A:l424, 2007.
As referências completas estão disponíveis em www.
expertconsult.com.
PÉ 2912 DIÁFISE FEMORAL 2933 Olécra no 2948
FALANGES DOS DEDOS Consolidação Viciosa Terço Proxi mal da Ulna com
DOS PÉS 2912 Femoral em Crianças 2937 Luxação Anterior da Cabeça
METATARSOS 2912 REGIÃO TROCANTÉRICA Radial (Fratura de Monteggia) 2948
TARSOS 2913 DO FÊMUR 2938 Sinostose entre o Rádio e a Ulna 2949
TÁLUS 2913 Osteotomia Subtroca ntérica pa ra DIÁFISE DO RÁDIO E ULNA
Consolidação Viciosa do Coxa Vara e Deform idades EM ADULTOS 2950
Colo do Tálus 20 13 Rotaci onais 2938 Consolidação Viciosa do
Consolidação Viciosa do REGIÃO CERVICOTROCANTÉRICA Antebraço com Instabilidade
Corpo do Tálus 29 14 DO FÊMUR 2939 Articular Radioulnar Distal 2952
CALCÂNEO 291 4 PELVE 2940 Di áfise da Ulna 2953
TORNOZELO 2920 RECONSTRUÇÃO EM TRÊS TEMPOS REGIÃO DISTAL DO RÁDIO 2953
ARTRODESE PARA FRATURAS PARA CONSOLIDAÇÃO VICIOSA AVALIAÇÃO CLÍNICA 2953
CONSOLIDADAS VICIOSAMENTE PÉLVICA 2941 AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA 2954
DO TORNOZELO 2924 CLAVÍCULA 2941 TRATAMENTO OPERATÓRIO 2954
PERNA 2924 CONSOLIDAÇÃO VICIOSA MÉDIO- CONSOLIDAÇÃO VICIOSA COM
DIÁFISE DA TÍBIA E FÍBULA 2924 DIAFISÁRIA DA CLAVÍCULA 2942 ANGULAÇÃO DORSAL
CÔNDILOS DA TÍBIA 2930 ÚMERO 2943 EXTRA-ARTICULAR 2956
Fratu ras Invertidas em Y dos AVALIAÇÃO 2944 Osteotomia e Enxertia do Rádio 2956
Côndilos Tibiais 2932 TRATAMENTO 2945 CONSOLICAÇÃO VICIOSA
Fratura da Eminência lntercondi lar COLO ANATÔMICO 2947 COM ANGULAÇÃO VOLAR
da Tíbia 2932 COLO CIRÚRGICO 2947 EXTRA-ARTICULAR 2958
PATELA 2932 TERÇO PROXIMAL 2947 CONSOLIDAÇÕES VICIOSAS
FÊMUR E QUADRIL 2932 TERÇO MÉDIO 2947 INTRA-ARTICULARES 2962
CÔNDILOS DO FÊMUR 2932 REGIÃO DISTAL DO ÚMERO 2947 Procedimentos de Salvamento 2963
Côndilo Femoral Latera l 2932 ANTEBRAÇO 2947 INCONGRUÊNCIA DA
Côndilo Femoral Medial 2933 TERÇO PROXIMAL DO RÁDIO E ARTICULAÇÃO RADIOULNAR
Ambos os Côndilos Femorais 2933 DA ULNA 2947 DISTAL E ARTROSE 2964
SUPRACONDILIANA Cabeça Radi al 2947 CARPO 2967
DO FÊMUR 2933 Colo Radi al 2948 MÃO 2967

Uma fratura co nsolidada viciosamente aprese nta a co nsolidação dos
fragmentos em uma posição não anatômica. Independentemente de
a defo rmidade ser, ou não, desagrad ável à vista, ela pode prej udicar
a fun ção de várias maneiras: (1) urn a superfície articul ar anorma l
pode causar a transferência irregul ar de peso e artrite da art iculação,
principalmente nos membros inferi ores; (2 ) rotação ou angul ação
dos frag mentos pode interferir no equi líbrio ou na marcha adequada
nas extremidades inferiores ou no posicionamento das extremida-
des sup eri ores; (3) excesso de fr agmentos ou perd a óssea podem
resultar em encurtamento pe rceptível; e (4) os movimentos das arti-
culações vizinhas podem ser bloqueados. As consolidações viciosas,
por definição estrita, em geral, são a reg ra no tratamento fechado de
fra tu ras; no entanto, elas são, fre qu entemente, compatíve is com a
fun ção. Uma fratura viciosamente consolidada tem importância
cirúrgica apenas quando há comprom etimento da função.
As consolidações viciosas costumam ser causadas por um a
red ução inadequada ou urn a imobi lização insufi ciente durante a
consolidação. A maiori a das consolidações viciosas poderia ser
evitada po r meio do tratamento hábil das fratu ras recentes; contudo,
às vezes elas ocorrem, apesar do tratamento do especialista. É
comum a ocorrência de consolidação viciosa em pacientes politrau-
rn atizados nos quais se priorizo u as lesões que ameaçavam a vida.
Especialmente em pacientes com trauma craniano, a negligência da
redução das fraturas pode resultar em deform idades e limitação da
capacidade fu ncional quando o pac iente se recupera.
Ao tratar as co nsolidações viciosas os segui ntes fatos devem
ser considerados. Das quatro característi cas qu e determinam a ace i-
tabilidade de redu ção da fratura, a primeira em importância é o
alinhamento; a segu nda é a rotação; a terceira é a restauração de
comprimento normal e a quarta e menos importante, a posição real
dos frag mentos. Uma leve deformidade pode ser seriamente inca-
pacitan te quando a co nsolidação viciosa envolve uma articulação ou
es tá em sua proxim idade. Se uma consolidação viciosa provoca
apenas uma leve defic iência, a função, por vezes não pode ser

2911
@pif) PARTE XV FRATURAS E LUXAÇ ÕES EM ADULTOS
LAT
\ na visualização anteroposterior, CAB é o ângulo
/ mostrado na visualização lateral, e CAE é o
/
/
\ z
\
A B
melhorada o bastante para justificar uma operação; no entanto, uma
deformidade de rotação pode ser tão limi ta nte a ponto de ser neces-
sária uma correção. A deformi dade do alinhamento axial em crian-
ças menores de 9 anos pode se corrigir espo ntaneamente com o
crescimento, especialmente se ela estiver perto de um a articulação
e no plano de se u movimento. Um deslizamento epifisário, em geral,
também se co rrige espontaneamente em uma criança se a li.se não
tiver sido lesada.
A análise da deformi dade deve leva r em consideração que a
maioria das deformidades pode ser descri tas em um plano com
relação à deformidade anteroposterior, varo ou valgo. Ries e O' Neil!
desenvolveram uma análise trigonométrica da deformida de e con-
ceberam um gráfico para determinar a verdadeira defo rmidade
máxima com base nas visualizações radiográficas verdadeiras ante-
roposteri or e lateral (Fig. 58-1 ). Outras análises trigonométricas de
angulação das osteotomias também fo ram relatadas.
O objetivo da cirurgia para a consolidação viciosa é restaurar
a fun ção. Embora a melhora da ap arência do membro possa ser
igualmente importan te para o pacien te, a cirurgia raramente é jus-
tificada apenas por razões estéticas. O tratamento cirúrgico da con-
solidação viciosa da maioria das fraturas não deve ser considerado
até 6 a 12 meses após a fratura ocorrer. Em fr aturas intra-artic ulares,
a cirurgia pode ser necessária antes se fo r a forma de se alcançar
uma função satisfatória. Ao considerar a ciru rgia, deve ser avaliado
o grau de osteoporose e de atrofia dos tecidos moles, e uma decisão
deve ser fe ita se a cirurgia precoce seria preferível a uma reab ilitação
ativa seguindo-se então a intervenção operatória. A ciru rgia corre-
tiva no local da consolidação viciosa nem sempre é viável.
Em alguns casos, um procedimento alternativo pode ser neces-
sário para res taurar a fun ção; em outros, a dor pode ser o sintoma
predom inante, o que pode exigir a fusão de uma articulação. Ilizarov
foi o pioneiro no trabalho sobre a regeneração de membros interca-
lares com o uso de técnicas de fixação externa circulares e várias
construções ar ticul adas. Esses desenvolvimentos torn am possível a
AP
H!rill;t!im9 Método de Ries e O ' Neill para
9T determinar deformidade óssea a partir de radio-
grafias anteroposteriores e late rais. A, Fratura da
_1 tíbia angulada no plano entre os planos antero-
posterior (AP) e (LAT) lateral. B, Ângulos forma -
dos por fratura de tíbia . CAD é ângulo mostrado
ângulo no plano verdadeiro (T) da deformi-
dade. (Redesen hado de Ri es M, O' Neill D: A method
to determi ne the true angulation of long bane
deform ity, Clin Orthop Relat Res 218: 191, 1987.)
restauração simultânea de alinhamento, rotação e extensão. Essas
técnicas requerem um conhecimento profundo do desenh o da
armação e construção, aconselhamento intensivo do paciente e fisio-
terapia intensiva. Resultados impressionantes fo ram relatados em
algumas das situações mais desafiadoras, especialmente nas pseu-
dartroses infec tadas e problemas de perda óssea. As técnicas de
fixação circulares têm um papel determinante na cirurgia da pseu-
dartrose para a restauração do comprimento e qu ando a infecção
prévia fa z as técnicas de redu ção abertas convencionais inadequa-
das. Instruções pormenorizadas e experiência com essas técnicas são
necessárias; no entanto, para que sejam utilizadas para a reconstru-
ção das consolidações viciosas complexas.
PÉ
FALANGES DOS DEDOS DOS PÉS
A consolidação viciosa de fra tu ras das fa langes dos dedos, rara -
mente, causa deficiência sufic iente para justifica r a cirurgia. Uma
deformidade que provoca dor pode ser fac ilmente co rrigida, mas
por meio de um a incisão lateral ou dorsal qu e não cause lesão aos
tend ões. A osteotomia e o alinhamento dos fragmentos podem ser
sufi cientes. Para a correção completa, no entanto, a ressecção ampla
pode ser necessária; isso pode ser feito sem problemas, pois os
movimentos hábe is dos dedos não são necessári os.
METATARSOS
Se a consolidação viciosa do colo ou do eixo de um metatarso for
incapacitante, os fragmentos quase sempre são angulad os na
di reção da sup erfí cie plantar, pro duzindo uma massa óssea; se a
fratura foi severamente cominutiva, a massa pode simular um tumor.

A cirurgia não deve ter corno objetivo restaurar a aposição perfeita
e o alinhamento, mas ape nas a angulação correta para que a susten-
tação de peso não cause pressão dolorosa na planta.
CORREÇÃO DA ANGULAÇÃO DO
METATARSO
TÉCNICA
•Faça uma incisão no dorso do antepé, paralelo com o eixo
dos ossos afetados; muitas vezes, uma incisão na pele dá
acesso a dois ossos.
•Exponha as velhas fraturas e divida-as com um pequeno
osteótomo . Em alguns casos, uma cunha de osso deve
ser removida para permitir a elevação dos fragmentos,
mas a ressecção não deve ser grande o suficiente para
resu ltar em não uni ão.
•Levante os fragmentos em uma posição ligeiramente
sobrecorrigida, pressionando por baixo e forçadamente
flexionando os dedos.
•Fixe os fragmentos com um pino intramedular, como
descrito para fraturas recentes (Cap. 88).
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um gesso é apl icado a
partir do tubérculo tibial para os dedos dos pés; a parte
inferior do gesso deve ser bem moldada para manter a
posição sobrecorrig ida. Em 3 semanas, qualquer pino
intramedular ou pinos e o gesso são removidos, e uma
bota de gesso é aplicada; uma almofada de feltro é inse-
rida debaixo das fraturas para segurar os dedos dos pés
em flexão plantar. Em 6 semanas, o gesso é substituído
por um sapato resistente, equipado com um arco de
apoio e almofada de metatarso.
TARSOS
As consolidações viciosas dos tarsos, exceto o tálus e calcâneo, podem
ser discutidas em conjunto. Pelo fato de a maioria das fraturas nesta
região ser causada por trauma violento, vários ossos podem ser envol-
vidos, e talvez gravemente rnultifragmentados, e urna ou mais articula-
ções do tarso podem ser luxadas. O fragmento distal ou fragmentos,
em geral, são deslocados em direção dorsal e, às vezes, os ossos se
sobrepõem ligeiramente; nesses casos, o fragmento dista] produz urna
proeminência no dorso do pé e o fragmento proximal abaixo forma
urna massa na planta. Ocasionalmente, os movimentos laterais do pé,
podem ser preservados em certa medida por osteotomia através da
antiga fratura e redução dos fragmentos. Mesmo quando a ressecção
das superfícies articulares é desnecessária, no entanto, os movimentos
laterais normalmente são perdidos. A ressecção total ou parcial e artro-
dese de uma ou mais das articulações do tarso frequentemente são
necessárias, não apenas para corrigir a posição dos ossos, mas também
para aliviar a dor e evitar artrite traumática. Em decorrência que os
movimentos laterais muitas vezes já estarem parcial ou completamente
perdidos, a artrodese, que elimina totalmente o movimento lateral, não
acrescenta muito à deficiência, especialmente entre os jovens. Quando
a articulação subtalar não está envolvida, seu movimento deve ser pre-
servado por meio da fusão somente das articulações mecliotársicas.
A menos que a deformidade e a dor sejam graves, as operações
para a correção da consolidação viciosa nessa região não são aconse-
lháveis até que o suporte de peso tenha sido tentado por 6 a 12 meses.
CAPÍTULO 58 FRATURAS VIC IOSAMENTE CONSOLIDADAS f.Ji)F@
CORREÇÃO DE MÁ UNIÃO DO TARSO
TÉCNICA
•Faça uma incisão tanto latera l aos tendões extensores
sobre o dorso do pé quanto media imente em li nha com
o terceiro metatarso; reflita o periósteo e exponha a
antiga fratura.
•Se a lesão tiver apenas alguns meses, divida os ossos com
osteótomo na fratura; se os fragmentos sobrepõem
excessivamente, remova uma pequena seção de cada um.
•Usando um desl izador de osso ou elevador periosteal,
alavanque os fragmentos para a posição.
•A redução é geralmente estável; se desejado, no entanto,
os grampos de ossos ou fios de Kirschner cruzados podem
ser utilizados para manter a posição .
•Se a má união estiver presente há vários meses ou anos,
o tarso pode ser comp letamente fundido e a linha da
fratura antiga pode ser invisível; nesses casos, osteoto-
mize os ossos sem levar em consideração as articulações,
ou para o possível local da fratura antiga . Se a deformi-
dade for grave, a redução é impossível sem a ressecção
ampla dos ossos.
•Se a má união causar tenossinovite dos tendões extenso-
res e contratura dorsal dos dedos dos pés, as deformida-
des podem ser corrigidas posteriormente por uma
operação para dedos em garra (Cap. 86) .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Com o pé em um ângulo
reto com a perna, um molde de gesso é aplicado a partir
dos dedos dos pés até um pouco abaixo do joelho. Após 1
semana, radiografias são feitas através do gesso para con-
firmar a posição. Em 2 semanas, o gesso e as suturas são
removidas, o pé é inspecionado e, se necessário, qualquer
deformação residual é corrigida com o paciente sob anes-
tesia geral. Um gesso de perna curta é aplicado e é usado
por 1 mês. Impressões para suporte de arco são feitas, e
uma bota de gesso é aplicada; o molde é bem moldado por
baixo dos pescoços do metatarso e do arco longitudinal, e
é usado durante 4 semanas. O gesso é removido e o
paciente é instruído em exercícios de pé e dedo do pé; os
suportes de arco são usados de 4 a 6 meses.
TÁLUS
A consolidação viciosa de urna fratura do tálus é sempre gravemente
incapacitante. O colo, corpo ou ambos podem estar envolvidos na
consolidação viciosa, e podem produzir uma irregularidade da arti-
culação do tornozelo ou articulação subtalar ou talonavicular.
• CONSOLIDAÇÃO VICIOSA DO COLO DO TÁLUS
Fraturas viciosamente consolidadas do colo do tá lus são análogas às
fraturas intracapsulares do colo do fêmur, em que elas muitas vezes
prejudicam a circulação e podem causar degeneração ou até mesmo
osteonecrose da cabeça ou corpo do tálus, e consequente irregulari-
dade de uma ou mais superfícies articulares. A união pode ocorrer
com o fragmento distal em rotação ou em desvio lateral ou medial,
produzindo urna deformidade varo ou valgo; em geral, a deformi-
dade é em va lgo, com a cabeça do tálus desviada medial e dorsal-
mente. O tratamento da consolidação viciosa em varo do colo do
wpa1 PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕES EM ADULTOS
tálus tem sido limitado à artrodese tríplice, com resultados impre-
visíveis. O encurtamento da coluna latera l ou alongamento da
coluna medial, para corrigir a rotação do an tepé, também é sugerido.
É possível fazer a osteotomia do colo do tálus no ápice da deformi-
dade, com um enxerto ósseo autógeno tricortical da crista ilíaca
impactada em forma de romboide, dentro da osteotomia, para
manter a correção; no entanto, é necessário cuidado para conservar
o fornecimento de sangue extraósseo ao tálus para impedir a oste-
onecrose. Quando o corpo do talo é avascu lar, o tratamento é tal
como descrito no Capítulo 84. A artrodese tríplice, com ressecção
de cunhas adequadas de osso, pode ser necessária para corrigir a
inversão do calcanhar e antepé varo (Cap. 84).
Uma fratura consolidada viciosamente da base do colo ou da
parte anterior do co rpo, com o deslocamento dorsal do fragmento
distal, pode bloquear anteriormente e dolorosamente a articulação
do tornozelo. A excisão da parte saliente do osso pode restaurar o
movimento do tornozelo, emb ora a artrite traumática possa se
desenvolver. Se os sintomas de artrite traumática forem incapacitan -
tes, a artrodese de tornozelo é indicada.
• CONSOLIDAÇÃO VICIOSA DO CORPO DO TÁLUS
As fraturas do corpo do tálus, embora raras, muitas vezes unem-se
em má posição. A deficiência é extrema quando a fratura envolve a
articu lação subtalar ou do tornozelo ou ambos. Artrodese ou talec-
tomia é o tratamento preferido. Se uma superfície ar ticul ar do tálus
for grosseiramente distorcida e o osso es tiver viáve l e não estiver
infectado, a artrodese é o procedimento indicado. Quando as sup er-
fícies articulares superiores e inferiores do tálus são irregulares, a
artrodese posterior do tornozelo (Cap. 11 ), incluindo a articulação
subtalar, é preferível. Quando o corpo estiver inviável, a artrodese
calcaneotibial (Cap. 84) é indicada, pois o movimento nas articula-
ções mediotársicas pode ser preservado.
A artrite traumática pode ser limitada à articulação do tornozelo
ou articulação subtalar. Nesses casos, a artrodese do tornozelo (Cap.
11) ou fusão subtalar pode ser indicada. Bons resultados seguem a
fusão subtalar sem artrodese das articu lações mediotársicas.
Ocasionalmente, uma fratura cominutiva consolidada viciosa-
mente do corpo ou do colo do tálus pode ser tratada por artrodese
pantalar. Artrodeses pantalar e calcaneotibial são operações difíceis
e extensas.
Para fraturas expostas complicadas por infecção e fístulas
secretantes e sequestro do tálus, a talectomia foi recomendada no
passado. A técnica de excisão do tálus é semelhante ao descrito para
a tuberculose deste osso (Cap. 23). Para preservar o comprimento
do membro, utili zamos técnicas de fixação circular de Ilizarov e
transporte do segmento ósseo após corticotomias da região distal da
tíb ia, para facilitar a ar tro dese calcaneotibial, especialmente após a
perda do corpo do tálus de fraturas expostas ou sepse. Esta técnica
requer um paciente compatível, desbridamento radical do osso
infectado e terapia antibiótica adequada.
CALCÂNEO
A dor e a incapacidade muitas vezes persistem após fraturas do
calcâneo, mesmo que a lesão original tenha sido tratada com habi-
lidade; isto é especialmente provável caso a ocupação do paciente
requeira andar em terreno acidentado. As deformidades associadas
a tratamento não cirúrgico de fratu ras do calcâneo incluem alarga-
mento calcanhar, incongruência subtalar, perda de altura do calcâ-
neo (diminuição do ângulo de Bõhler) e alinhamento em varo. O
alargam ento do calcanhar pode levar a um impacto da porção
in ferior da fíb ula e disfunção dos tendões fibulares . A diminuição
da altura do calcâneo resulta em um tálus mais orientado horizon-
talmente, o que provoca impacto an terior tibiotalar, diminuição da
dorsiflexão e força de impulso diminuída. Prejuízo da articulação
calcâneo-cuboídea pode ocorrer a partir da saliência da parede ante-
rolateral do calcâneo. A defo rmidade em varo leva ao estresse exces-
sivo na região lateral do pé, enquanto a incongruência subtalar
provoca artrose pós-traumática.
Pelo fato de a dor após fra turas do calcâneo poder melhorar
em 1 a 2 anos após a lesão, o tratamento cirúrgico costuma ser
adiado, desde qu e o paciente esteja progredindo na reabilitação. Se,
no entanto, a função de um paciente não progredir durante este
tempo a intervenção cirúrgica é necessária. A avaliação pré-opera-
tória deve incluir a análise da localização da dor. A dor lateral geral-
mente é causada por impac to da parede lateral ou tendinite peroneal;
enquanto a dor mais circunferencial é provavelmente causada pela
ar trose subtalar. A dor anterior do tornozelo pode ser causada por
impacto, já a dor na regi ão posterior do tornozelo, por um espi nh o
de osso calcâneo posterior atrás da face ta. Uma inj eção de lidocaína
de J % na articulação subtalar pode ser útil para diferenciar a origem
da dor. O tratamento cirúrgico pode consistir em osteotomia, artro-
dese ou ressecção de uma proeminência do calcâneo lateralmente,
para liberar os tendões peroneais ou uma combinação dessas técni-
cas. Uma osteotomia de cunha aberta com base lateralmente para
fraturas extra-articulares viciosamente consolidadas tem sido rela-
tada com bons resultados para pacientes com um calcanhar valgo
sintomático, an tes do início da artrite subtalar. Se a artrodese fo r
considerada, fazer com qu e o paciente use um imobilizador ou um a
bota imobilizadora com salto em acrílico para marcha, por 8
semanas, com movimento limitado, pode ser útil em predizer o
sucesso do procedimento.
Apesar de o tabagismo não ser um a contraindicação absol uta
para tratamento cirúrgico, ele aumenta a incidência de pseudartrose
após artrodese subtalar e a probabilidade de complicações da fe rida.
Os fumantes devem ser encorajados a parar no pré-operatório e
aconselhados sobre as possíveis complicações.
A avaliação radi ográfica inclui ra diografias laterais padrão
e latera is com suporte de peso e visuali zações do calcâneo. Uma
in cidência de Broden pode fo rn ecer informações so bre a ar ti cu-
lação subtal ar; no entanto, um a tomografia com putadorizada
mostra com mais precisão o alinhamento e a congruência subta-
lar. Tomografias computadorizadas são obtid as no plano trans-
ve rso e coronal.
Stephens e Sanders usaram TC para identificar três tipos de
consolidações viciosas do calcâneo (Fig. 58-2) e desenvolver diretri-
zes de tratamento (Tabela 58-1). Usando essas diretrizes em 26 con-
solidações viciosas, eles obtiveram 18 excelentes, 5 bons e 3 resultados
regul ares. Apesar dos resultados deteriorarem na medida que a com-
plexidade das consolidações viciosas aumentaram, a melhora clínica
significativa foi obtida até mesmo nas deformidades mais graves. Em
um estudo de acompanhamento, Clare et al. reportaram que a abor-
dagem lateral extensível possibilitou a descompressão adequ ada dos
tendões fibulares, a artrod ese do bloco ósseo, a osteotomia do cal-
câneo, tudo através da mesma incisão, o que não é possível com
outras abordagens propostas (Gallie, Ollier) . Em 93% das artrodeses
consolidadas, todos os pés fora m plantígrados, e 93% estavam em
alinhamento neutro ou valgo. Vinte e quatro por cento tinham
at raso na cicatrização, mas apenas um a infecção profunda ocorreu
e nenhuma enxertia foi necessária. Uma tendência não significativa
de aum ento de problemas de feridas e pseudartrose foi observada
em fumantes, e a dor residual leve es tava presente em 64% dos
pacientes, geralmente laterais. Não houve falhas de implantes, o que

O@ii;bJE!m Três tipos de consolidações viciosas do calcâneo:
1, exostose grande da parede lateral, sem artrite subtalar; li, exos-
tose grande da parede lateral, artrite subtalar significativa; e Ili,
exostose lateral, artrite subtalar significativa, mau alinhamento
do corpo do calcâneo de mais de 10º de varo do retropé.
iTABELA 58 _1
.Wíilílíi Consohdaçoes V1c1osas do
Calcâneo
de
Tipo 1 Exostectomia lateral através de
incisão lateral extensível em
formato de L
Tipo li Exostectomia lateral com artrodese
subtalar utilizando exostose
ressecada como enxerto
Tipo Ili Exostectomia lateral com artrodese
subtalar, além de osteotomia do
calcâneo
Adaptado de Stephens HM, Sanders R: Calcaneal malunions: results of
prognostic computed tomography classification system, Foot Ankle /nt
17:395, 1996.
os autores atribuíram ao uso de grandes parafusos (7,3 ou 8,0 mm)
de titânio, colocados com uma técnica interfragmentária.
Flemister et ai. descobriram que os resultados foram seme-
lhantes, independentemente do procedimento de reconstrução -
osteotomia de cunha de fechamento do calcâneo lateral, artrodese
do bloco ósseo, fusão in situ -, mas as consolidações viciosas ou
pseudartroses foram mais frequentes após os procedimentos de
bloco ósseo (15%) do que após fusões in situ (5%). Eles recomenda-
ram fusão in situ, a menos que o impacto do tornozelo anterior
requeira uma fusão mais complicada de bloco ósseo.
Se apenas a articulação subtalar estiver envolvida, osso sufi-
ciente é ressecado para corrigir o alinhamento do suporte de peso
e a articulação é artrodesada. Se as articulações mediotársicas
também estiverem envolvidas, a artrodese tríplice (subtalar, talo-
navicular e calcâneo) é aconselhável. Romash descreveu uma oste-
otomia reconstrutiva do calcâneo com artrodese subtalar para
fraturas do calcâneo consolidadas viciosamente com resultados
satisfatórios. Segundo ele, a osteotomia reconstrutiva, que recria a
fratura primária, possibilita o reposicionamento da tuberosidade
para estreitar o calcanhar, alivia o choque e retorna a altura do cal-
canhar; a artrodese subtalar alivia os sintomas de artrite pós-trau-
mática. Resultados bons ou excelentes também foram relatados com
artrodese de realinhamento de distração subtalar, usando descom-
pressão lateral, capsulotomia subtalar medial e distração e realinha-
mento da articulação subtalar com um enxerto ósseo de cunha
afiado (Fig. 58-3). A abordagem lateral tem várias vantagens sobre
CAPÍTULO 58 FRATURAS VICIOSAMENTE CONSOLIDADAS
O@i!;f4E19 Artrodese de realinhamento de distração subta-
lar para consolidações viciosas do calcâneo. A, Distração Subtalar
com pinça em lâmina para abertura . B, Artrodese com distração
subtalar com enxerto ósseo de cunha anterior e parafuso
interfragmentário.
a abordagem posterolateral tipo Gallie, incluindo menos dissecção
dos tecidos moles, boa visão da articulação subtalar, acesso mais
fácil para a cápsula medial subtalar e sustentáculo do tálus, e dimi-
nuição do risco de dano ao nervo sural.
Várias técnicas de fusão de blocos ósseos para restaurar a
altura do calcanhar e melhorar a inclinação talar foram descritas
com taxas de união de 80 a 100% sem consolidações viciosas em
varo. No entanto, um estudo relatou bons resultados em apenas 7 de
14 pacientes, e outro estudo relatou consolidações viciosas em varo
da artrodese em 4 dos 15 pacientes. Trnka et ai. relataram 29 com-
plicações após a artrodese subtalar do bloco ósseo. Quatro das cinco
pseudartroses em suas séries foram em pacientes nos quais foram
utilizados aloenxertos, e eles advertiram contra o uso do aloenxerto.
A fusão do bloco ósseo, em vez de fusão in situ, é recomendada para
pacientes com perda da altura do calcanhar; no entanto, resultados
satisfatórios são relatados, mesmo com a perda da altura do calca-
nhar, usando a artrodese subtalar sem enxerto ósseo de interposição.
A artrodese de distração deve ser considerada apenas para pacientes
com menos de 10 graus de flexão dorsal do tornozelo e dor incapa-
citante. Para uma grave fratura de esmagamento do calcâneo, a
artrodese tríplice recente ou consolidada viciosamente foi recomen-
dada, pois, além de desarranjo da articulação subtalar, há também
uma subluxação do calcâneo e articulações talonaviculares causadas
pela depressão do tálus. Com a fusão subtalar apenas, a cabeça e o
colo do tálus são deixados projetando para a frente sem apoio, e
formam uma alavanca constante no suporte de peso que interfere
na fusão. De acordo com Conn, a artrodese tríplice é preferível à
fusão subtalar, pois as articulações talonaviculares, calcâneas e sub-
talares têm uma ação recíproca, e a artrodese tríplice não adiciona
à deficiência, uma vez que pouco movimento mediotársico perma-
nece após a lesão original. Outros, no entanto, acreditam que a
artrodese tríplice não tem nenhuma vantagem na maioria dos
pacientes com consolidações viciosas do calcâneo. Acreditamos que,
a menos que as articulações mediotársicas estejam envolvidas, a
artrodese deve ser limitada à articulação subtalar; movimentos nas
articulações mediotársicas podem aumentar com a atividade e
devem ser preservados.
@%11$ PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

--incisão
/ colocada Através do
lateralmente seio transverso
ao tendão (
calcâneo

Enxerto ósseo
retirado
da superfície
íl
anteromedial - - em dois
da tíbia

D F G

H@ii;f4'1l19 Fusão subtalar de Gallie para fratura consolidada viciosamente do calcâneo. A, Linha de incisão na pele. B e C, Encaixe
removido a partir da articulação subtalar, que se estende a partir da superfície posterior para o seio transverso. D-G, Enxertos na tíbia
inseridos para preencher encaixe.

•Localize a articulação subtalar por movimentos lateral e

ARTRODESE SUBTALAR POSTERIOR
Gallie aconselhou a artrodese da articulação subtalar a
partir do aspecto posterior, pois o processo é mais
simples do que o normalmente empregue (Fig. 58-4);
no entanto, isso não possibilita correção de posição de
varo ou valgo do calcâneo ou de qualquer outra defor-
midade do pé. De acordo com Gallie, uma posição valga
leve do calcanhar geralmente pode ser desconsiderada.
Sua operação não é adequada se a deformidade primá-
ria for de um dos varos, pois o excesso de peso seria
suportado na cabeça do quinto metatarso e causaria um
calo doloroso.
TÉCNICA
(GALLIE)
•Com o paciente deitado, faça uma incisão longitudinal
ao longo da borda lateral do tendão de Aquiles por 6 a
8 cm e faça a incisão transversal da cápsula posterior do
tornozelo e da articulação subtalar.
medial do calcâneo.
• Sonde a articulação subtalar para determinar a sua direção
geral, corte um encaixe no calcâneo e t álus, aproximada-
mente 1,3 cm de largura, 0,6 cm de profundidade, e com
distância distal até o seio do tarso.
• Flexione o joelho e remova um enxerto de 6,2 cm de com-
primento x 1,3 cm de largura, a partir da superfície ante-
romedial da tíbia proximal. Divida o enxerto em duas partes
e faça o chanframento de uma extremidade de cada.
•Embale o osso esponjoso na profundidade do encaixe.
Com suas superfícies corticais apostas, conduza os dois
enxertos no encaixe. Se os enxertos forem do tamanho
adequado, as suas superfícies esponjosas pressionam fir-
memente contra as paredes laterais do encaixe. Tiras de
tecido ósseo esponjoso do ílio provavelmente são prefe-
ríveis aos enxertos utilizados por Gallie tibial; eles são
embalados hermeticamente no interior da cavidade.
•Feche somente as camadas subcutâneas e pele sobre um
dreno de sucção.
•Aplique um curativo volumoso seguido por um gesso de
perna curta.

- - - - A e B, Artrodese de distração. (De Robinson JF, Murphy GA: Arthrodesis as salvage for calcaneal malunions, Foot Ankle Clin
7 107, 2002.) VEJA A TÉCNICA 58-4.
ARTRODESE DE DISTRAÇÃO
TÉCNICA
(CARR ET AL.)
• Coloque o paciente em decúbito lateral com o lado afetado
para cima. Prepare e disponibilize a crista ilíaca posterior.
•Sob o uso do torniquete, faça uma abordagem longitu-
dinal posterolateral tipo Ga llie, para a articulação subta-
lar. Não deve haver extensão horizontal dessa incisão para
evitar tensão indevida sobre a ferida.
•Exponha a parede calcânea lateral subperiostea lmente e
excise-a até uma largura ma is próxima do normal (des-
compressão da parede lateral). Esta etapa deve garantir
a descompressão peronea l e fibu lar.
•Identifique a articulação subtalar e aplique um distratar
femoral apoiado em um fio de Schanz fixado na região
medial da tíbia e outro na região medial do ca lcâneio. A
apl icação medial ajuda a corrigir o varo do retropé.
•Aplique distração e desnude a articu lação subtalar poste-
rior ao osso subcondra l. Use um distratar para auxil iar na
exposição da articu lação subta lar.
•Corrija qualquer varo ou valgo do ca lcanhar por mani-
pulação.
• Obtenha radiografias intraoperatórias para garantir a cor-
reção do ângulo taloca lcâneo lateral (em gera l, de 25
graus a 45 graus). A visão do suporte de peso do pé
oposto, obtida no pré-operatório, é útil na confirmação
de um ângulo talocalcâneo normal.
• Meça a abertu ra da articulação subtalar e colete um enxerto
da crista ilíaca posterior tricortical de tamanho adequado.
Um bloco de 2,5 cm de altu ra pode ser necessário para uma
CAPÍTULO 58 FRATURAS VIC IOSAM ENTE CONSOLIDADAS GDll
deform idade grave. Duas partes sepa radas podem ser
necessárias para preencher a abertura completamente e
ajudar a evitar o colapso f inal em varo ou va lgo.
•Após inserir o enxerto, libere as forças de distração .
•Insira dois parafu sos esponjosos AO totalmente rosquea-
dos de 6,5 mm através de incisões no ca lcanhar, para
corrigir o calcâneo e o tálus firmemente. Dois parafusos
proporcionam a fixação rígida e ajudam a evita r movi-
mentos rotatórios em torno do eixo de movimento sub-
talar. Parafusos totalmente rosqueados são usados para
ajudar a evitar o colapso posteriormente (Fig. 58-5).
•Obtenha radiografias finais para confirmar a posição
antes do fechamento da ferida.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O dreno é removido em
24 horas. O pé é elevado por 72 horas e o gesso não é
bivalvado se o estado neurovascu lar for satisfatório. Andar
com muleta sem suporte de peso é permitido. Em 2
semanas, o gesso e as suturas são removidos e um gesso
curto bem-moldado é aplicado e usado por 4 semanas.
Exercícios ativos dos dedos do pé são incentivados durante
este tempo. Du rante as primeiras 6 semanas, se a adesão
do paciente a respeito de suporte de peso for questionável,
aplica-se um gesso de perna inteira, com o joelho fl etido.
Em 6 semanas, um gesso suropodálico é aplicado e o
suporte de peso que tolerar é permitido. Radiografias da
artrodese são obtidas em 6 e 12 semanas. Em gera l, um
sapato com laços de couro com uma haste rígida pode ser
usado após 12 semanas, em conjunto com um imobiliza-
dor de tornozelo com laços de couro para controlar o
edema para outras 4 a 6 semanas. O paciente deve ser
informado no pré-operatório que o inchaço ao redor do
retropé pode persistir por 6 a 9 meses após a ciru rgia.
Em) PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕES EM ADULTOS
h!ijlhf4''1m Tenogram a fibular em fratura aguda do calcâ-
neo. Bainhas fibl ares falham no preenchimento do meio de con-
traste do fragmento deslocado lateralmente oposto do calcâneo .
(Cortesia de Daiji Kashiwagi, MD.)
RESSECCÃO DA PROEMINÊNCIA
LATERA( DO CALCANEO
De acordo com Kash iwagi, a dor nas fraturas viciosamente
consolidadas do ca lcâneo, por vezes, é ca usada por mudan-
ças em torno dos t endões peronea is. Os tendões podem
ser enterrados em calos, capturado por fragmentos ósseos,
afetados por aderências ou deslocados superiormente por
uma proeminência óssea. Kashiwag i recomendou tomo-
grafia peroneal para mostrar as mudanças em torno dos
tendões e suas bainhas (Fig. 58-6) . Se a dor for causada
por tais mudanças, ele aconselhou liberar os tendões e
bainhas, ressecar a proeminência óssea lateralmente e, se
necessário, a artrodese subtalar.
TÉCNICA
(KASHIWAGI, MODIFICADA)
•Faça uma incisâo de Kocher, mas estenda a sua metade
distal um dedo de largura superior à planta e termine-a
na base do quinto metatarso.
• Identifique os tendões fibulares longo e curto e, sem abrir
suas bainhas, aprofunde as incisões para a superfície lateral
do ca lcâneo 0,6 cm inferiores ao tendão do fibular longo.
Estenda a dissecção superiormente, próxima ao osso e pro-
fundo aos tendões, separando o retinácu lo fibu lar do osso .
• Retraia os tendões superiormente, sobre a ponta do
ma léo lo lateral. Libere a origem do extensor curto dos
dedos a partir do ca lcâneo, e recolha-o superiormente
também. A superfície lateral do ca lcâneo é exposta,
incluindo o aspecto lateral das articulações subtalares e
calcaneocuboide.
• Com um osteótomo grande, faça uma osteotomia sag ital
através do ca lcâneo, estendendo-se desde a articu lação
calcaneocuboide anteriormente à tuberosidade do osso
posteriorm ente, e a partir da articu lação subta lar supe-
riormente à superfície plant ar infer iormente.
• Descarte o osso ressecado. O lado lateral do calcâneo
deve agora consistir em uma parede vertical, tendo sido
removido todo o osso excessivo lateral para a articulação
subta lar e inferior ao maléolo lateral.
•Os aspectos latera is das arti culações subtalares e ca lcane-
ocuboide estão agora expostos; se necessário, artrodese
essas articulações.
•Recoloque os tend ões f ibulares e bainhas inferiores ao
ma léolo lateral, e suture o retináculo fibular à fáscia plantar.
•Feche a ferida.
•Com o joelho flexionado a 30 graus, ap lique um gesso
de perna inteira
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Em 1Oa 14 dias, o gesso
e as suturas são removidos. Se a operação inclu ir uma
artrod ese, um gesso de meia perna é ap licado, e os cu i-
dados no pós-operatório são os mesmo que os da artro-
dese tríp lice (Cap. 84).
CORREÇÃO DA CO!'JSOLIDAÇÃO,
VICIOSA DO CALCANEO ATRAVES DA
ABORDAGEM LATERAL EXTENSÍVEL
TÉCNICA
(CLARE ET AL.)
• Coloque o paciente na posição de decúbito lateral sobre
um coxin de suporte, com a perna normal para baixo e
na frente da extremidade lesionada.
• Coloque um torniquete na coxa. Prepare e campeie a
perna e faça a exsanguinação da extremidade com a
utilização de uma faixa de Esmarch. Infle o torniquete a
350 mm Hg.
•Faça uma incisão lateral extensível sobre o calcâneo e
levante um retalh o subperiostea l de espessura total. O
membro vertical da incisão deve ser apenas anteri or ao
t endão de Aquil es e posterior ao nervo sura l, possibi li-
tando que o nervo seja elevado com o reta lho de espes-
sura total posteriormente . Evite a violação do nervo na
porção terminal do membro horizontal da incisão .
•Coloque três f ios de Kirschne r de 1,6 mm, um na região
distal da fíbu la, um no colo do tá lus e o terceiro no
cuboide, para a retração dos tendões fibulares e o retalho
subperiostea l.
•Cuid adosamente, libere a parede lateral do ca lcâneo de
todo o tecido mole adjacente, chegando distalmente até
a articu lação calcaneocuboidea. Em todos os três tipos de
consolidação viciosa do ca lcâneo, a exostose da parede
lateral deve ser ressecada.
• Coloque um retrator de Hohmann no aspecto plantar
do calcâneo e um sobre o processo anterior do calcâ-
neo ; execute uma exostectomia usando uma serra de
osteotomia AO de lâmina fina (Sy nthes EU A, Pao li , PA)
Começan do no posterior, angu le a lâm in a da serra
ligeiramente medial em rela ção ao eixo longitudinal do
ca lcâneo , deixando o osso mais res idu al plantarmente
e proporcionando a descompressão da área de imp acto

na reg ião subfibu lar (Fig. 58-7A*). Não vio le a articu la-
ção talofibular.
•Continue a exostectomia no nível da articulação calcaneo-
cuboide, pois a saliência residua l da parede latera l, mu itas
vezes, resulta em um bloqueio ósseo para o movimento
dessa articulação. Remova a saliência e o quarto latera l do
aspecto dista l do ca lcâneo, pois a articu lação desta porção
latera l com o cuboide é quase sempre artrítica.
•Complete a exostectom ia dista lmente com osteótomo,
para evitar danos de serra de lâm ina ao cuboide, e
remova o fragmento em bloco (Fig. 58-7B*). O frag-
mento de parede lateral extirpado deve ser mantido
como um único fragmento, se possível, para poste ri or
util ização como um bloco ósseo de enxe rto autó logo em
má união dos tipos li e Ili.
• Nas consolidações viciosas do ca lcâneo dos tipos li e Ili, a
atenção é dirigida para a articu lação subtalar. Se for artrítica,
rea lize uma artrodese subtalar. Coloque um distrator dentro
da articulação e desbride a superfície articular remanescente
usando um elevador periosteal afiado ou osteótomo.
• Prepare as superfícies ósseas inferior do tálus e superior do
ca lcâneo com uma broca de 2,5 mm, criando várias per-
furações no osso subcond ral para o crescimento vascu lar.
•Com o distrator tota lmente expandido dentro da articu-
lação subta lar posterior, verifique por fl uoroscopia qual
altu ra precisa ser obtida. A cabeça do tálus deve ser al i-
nhada anatomicamente com o navicu lar, indicando a res-
tauração da coluna med ial, o ângu lo normal da declinação
do tá lus e o ângu lo ta loca lcâneo.
•Quando o ali nhame nto est iver confirmado radiografica-
mente, meça as dimensões do defeito com uma régua,
permitindo que o bloco de autoenxerto de osso seja
contornado pa ra coincidir com o def eito. Se a articu lação
estiver excessivamente apertada med iaimente, coloque
distratores no seio do tarso e da faceta posterior da arti-
culação subtalar. Um distrator femora l não é util izado
med iaimente, pois é pesado e não tão efetivo quanto à
distração intra-articu lar di reta. Evite a incisão do liga-
mento deltoide a pa rti r do interior da articu lação subta lar,
pois isso torna a articulação instável e pode resu ltar em
distração excessiva do enxerto.
•Co loque o fragmento de parede latera l anteriormente
exti rpado dentro da articu lação como um bloco ósseo de
autoen xerto (Fig. 58-7C*). Este osso pode ser dobrado
sob re si mesmo para que seja obtida ma is altura, se
necessário, mas deve preencher a articu lação subtalar,
pois a altura do calcâneo latera l (e o enxerto) é gera l-
mente igual à largu ra da faceta posterior. Frag mentos de
aloenxerto esponjosos ad icionais podem ser colocados no
seio do tarso desbridado para auxil iar a fusão.
•Se uma artrodese subta lar for necessária isoladamente
(consolidação viciosa t ipo 11), use a fixação neste momento.
Com a articulação subta lar posicionada em alin hamento
neutro a li geiramente va lgo, coloque dois pinos gu ias
rosqueados na ponta 3,2 mm, percutaneamente a part ir
da borda posterior plantar do ca lcâneo, e avance pela
arti cu lação subtalar perpendicu lar ao plano da faceta pos-
terior e para dentro da cúpula do tálus. Angule o pino
guia de forma divergente, dentro da cúpula do tálus para
*Di sponível, em inglês, em www.expertconsult.com.
CAPÍTULO 58 FRATU RAS VICIOSAM ENTE CONSO LIDADAS
ma ior estabilidade. Evite co locar um pino no aspecto
lateral da articu lação do tornozelo.
•Obtenha imagens fluoroscópicas em anteroposterior e
ob líqua do tornozelo, e obten ha uma radiog rafi a axia l do
ca lcâneo, pa ra verifica r o posicionamento correto do pino
e al inhamento do retropé.
•Se for necessária f ixação mais estável, coloque um ter-
ceiro pino de gu ia a partir da margem plantar do processo
anterior do ca lcâneo, dentro do aspecto dista l do colo e
da cabeça do tá lus, para a f ixação ma is estável. Evite
violar a articulação ta lonavicu lar.
•Coloque parafusos interfragmentários de grandes frag -
mentos parcialmente rosqueados (7,3 ou 8 mm) no modo
interfragmentá rio pa ra f ixação defin it iva.
• Em pacientes com uma consolidação viciosa do t ipo Ili, a
correção do mau ali nhament o axial também é necessária .
Como a rotação do médio-pé no plano corona l em torno
de um eixo anteroposterior (pronação-sup in ação) não
corrige uma tuberosidade do ca lcâ neo ma l- posicionada
cicatrizada em varo ou va lgo, a osteotom ia do ca lcâ neo
é real izada antes da co locação da f ixação pa ra artrodese
subta lar. Para mau alinhamento em varo, rea lize uma
osteotomia de cunha de fechamento latera l de Dwyer,
posterior à faceta posterior (Fig. 58-7 0 *). Use uma oste-
otomia do calcâneo de deslocamento med ial com rotação
para pacientes com mau al inhamento em valgo.
•Quando for concluída a osteotom ia, in sira os pin os-g uia,
da maneira descrita anteriormente. Deste modo, a oste-
otomia e a fusão podem ser comp ri midas simulta nea-
mente. Se o osso fo r remov ido du rante a osteotom ia de
cunha de fechamento, isso também pode ser usado como
materia l para enxerto.
• Remova os f ios de Kirschner e exam ine se os tendões não
estão luxados. Em mu itos tornozelos com óbvia subluxação
do tendão pré-operatório, a remoção da exostose possibilita
que os tendões caiam para trás da f íbu la e nenh um t rata-
mento adicional é necessário. A bainha do tendão f ibular
deve ser inserida distalmente, com um elevador de Freer, no
enta nto, para avaliar a estenose proximal da bainha.
•Se a estenose for encontrada, incise a ba inha sobre um
comprimento de 2 a 3 cm ao longo da superfície inferior
do reta lho subperiostea l, de modo que uma tenó lise possa
ser rea lizada.
•Se uma luxação do tendão f ibular for identificada, recons-
trua o retinácu lo f ibul ar superior através de uma peq uena
incisão separada no retalho.
•Coloque um dreno profundo sa indo na ponta proxima l
do membro verti ca l da incisão, e fec he o reta lho subpe-
riostealmente em camadas.
•Suture as camadas profundas do reta lho subperiostea l
com pontos simp les de Vicryl O, tracionando de modo
que o reta lho seja avançado para o ápice da incisão.
• Grampeie as sutu ras até que todas as suturas profundas
sejam colocadas . Quando co ncluída, aperte as suturas
manualmente, em sequência, a partir das extremidades pro-
ximais e distais e trabal hando em direção ao ápice da incisão.
• Feche a camada subcuticu lar de modo semelhante com
pontos simples de Vicryl 2-0. Feche a pele com sutura de
náilon 3-0, começando nas extremidades e progredindo para )
*Disponível, em inglês, em www.expertcon sult.com.
@.pf11J PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM AD ULTOS
o ápice. Se a restauração da altura impedir o fechamento da
)
ferida, a porção vertica l da incisão pode ser este ndido
proxima lmente para possib il itar que o reta lho seja deslo-
cado e girado para ba ixo, com a ferida proximal sendo
deixada aberta para granular.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Pacientes com consoli-
dações viciosas do tipo 1 são mantidos sem suporte de
peso até que a incisão tenha cicatri zado, e fi siote rap ia
(com as primeiras atividades de amp litude de movimento
e treino de marcha com suporte de peso total) é in iciada
depois, geralmente por três semanas. Pacie ntes com con-
soli dações viciosas dos tipos li e Ili são mantidos sem
suporte de peso, com a perna engessada por 12 semanas
(com tro ca de gesso a cada quatro a seis semanas). Isto
é seguido pela progressão de suporte do peso e o início
da fisioterapia, após ser confirmada a evidência radiográ-
fica de união da massa de fusão subta lar.
CORREÇÃO DA CONSOLIDAÇÃO
VICIOSA EM VALGO DE FRATURA DO
CALCÂNEO EXTRA-ARTICULAR
Para fraturas extra-articu lares viciosamente consolidadas,
Aly descreveu uma osteotomia de cunha de abertura com
base lateralmente para deformidade em valgo sintomática
do ca lcân eo em 34 pacie ntes. Ele obteve bons ou exce len-
tes resultados em 91 % e resu ltados insatisfatórios em 9%
em um acompanhamento médio de 56,2 meses. A média
de pontuação AOFAS do retropé e tornozelo melhorou,
passando de 57 no pré-operatório para 90 no pós-opera-
tório. Nos pacientes com maus resultados, fraturas bilate-
rais e artrite subtalar contribuíram para suas anormal idades
da marcha e movimento restrito do retropé.
TÉCNICA
(ALY)
•Aborde o calcâneo através de uma in cisão latera l ob líqua
Proteja e retra ia os ramos superficiais do nervo f ibul ar.
•Identifique o sustentácu lo do talo, sondando sobre o
dorso do ca lcâneo exposto.
•Raspe a borda lateral do calcâneo alargado. Faça a incisão
do periósteo de acordo com a osteotom ia planejada,
começando lateralmente em torno de 2,5 cm proximal à
arti culação ca lcaneocuboide no interva lo entre as facetas
média e posterior da articulação subta lar.
•Faça uma osteotomia oblíqua lateral para medial. A linha
de osteotom ia deve ser feita li geiramente oblíqua, a parti r
de proxima l lateral para distal-medial. A profund idade
necessária da osteotom ia deve ser calculada a partir das
rad iografias axiais pré-operatórias do calcâneo.
•Abra a osteotomia com um grande osteótomo. Preserve
o periósteo do calcâneo medial para evitar o desloca-
mento medial do fragmento posterior.
•Pegue um enxerto ósseo tricortical adequado da crista
ilíaca posterior e coloque-o no loca l da osteotomia e
adicione os fragmentos de osso.
•Com uma abordagem posterior, coloque um pa rafu so
interfrag mentar através do eixo longo do calcâneo.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO No pós-operatório, o
paciente é mantido sem suporte de peso em um gesso
durante 6 semanas, e, em segu ida, coloca do em um
gesso para marcha por um adicional de mais seis semanas.
Depo is disso, o paciente pode usar sapatos norm ais .
TORNOZELO
Ocasionalmente, a consolidação viciosa ocorre até mesmo após uma
redução acurada de fraturas fechadas de tornozelo ou, mais com u-
mente, após fraturas "estáveis" que as deslocam com alargamento da
mortalha por causa do rompimento sindesmótico. A consolidação
viciosa também pode se desenvolver se a fixação da fíbula estiver
inadequada e a fíbula puder encurtar e girar. A deficiência de um a
fratura no tornozelo consolidada viciosamente pode ser tão extrema
que o alívio somente pode ser obtido por cirurgia. Até mesmo uma
deformidade menor em varo ou valgo da articulação produz um
alinhamento do suporte de peso anormal e artrite pós-traumática.
Embora um estudo em cadáver ten ha sugerido qu e a magnitude das
tensões de contato normais seja um fator de importância na pato-
génese da artrite pós-traumática, outro estudo em cadáver concluiu
que 2 mm ou mais de encurtamento ou deslocamento lateral e 5
graus ou mais de rotação externa aumentam significativamente as
pressões de contato nos quadrantes posterolateral e mediolateral da
cúp ula do tá lus, observou-se também uma diminuição correspon-
dente das pressões de contato nos quadrantes mediais da cúpula do
tálus. Recomenda-se a redução anatômica das fraturas em rotação
latera l e pronação do maléolo lateral para diminuir o risco de artrite
pós-traumática .
As osteotomias para correção de deformidades não complica-
das causadas por fraturas recentemente viciosamente consolidadas
do tornozelo, em geral, são satisfatórias, mas o deslocamento do
tálus da mortalha do tornozelo por mais de 3 meses pode res ultar
em alterações patológicas na cartilagem articular, com um potencial
de diminuição de resultado satisfatório com osteotomia. Alguns
auto res, no entanto, relataram melhora nos pacientes com cirurgia
adequada após luxações com mais de 3 meses.
No entanto, todos concordam que quando a deformidade for
recente e tive r sido corrigida com um mínimo de trauma para as
superfícies articulares, a boa função, em geral, pode ser obtida se o
alinhamento do suporte de peso normal da extremidade inferior e
as relações normais entre as superfícies articulares da tíbia, fíbu la
e tálus forem restaurados (Fig. 58-8). A luxação e a inclinação resi-
dual do tálus são associados a maus resultados, assim como a técni ca
cirúrgica ruim e a redução imprecisa.
As osteotomias são menos bem suced idas no tratamento das
consolidações viciosas das fraturas bimaleolaes, associadas à artrite
moderada a grave. Uma osteotomia pode restaurar o alinhamento
do suporte de peso do tornozelo, mas a dor e o inchaço podem
persistir por causa da deterioração da artrite. Alguns autores reco-
mendam osteotomias de realinhamento como o tratamento inicial
de todas as consolidações viciosas do tornozelo sintomáticas, inde-
pendentemente da idade do paciente, do tempo da lesão inicial, da
gravidade da consolidação viciosa ou da presença de alterações ar trí-
ticas. No entanto, embora a artrite não seja uma contraindicação para
a osteotomia, danos condrais foram encontrados como um indicativo
de um resul tado ruim. A artrodese do tornozelo ou artroplasti a de

O@ii;Mml19 A e B, Consolidação viciosa de fratura no torno-
zelo b imaleo lar fixada com parafusos interfragmentares em
paciente idoso. C e D, Fi xação de rev isão com placa de sustentação
um terço de tubo e enxerto de hid roxiapat ita no maléo lo medial
e fixação em banda de tensão do maléolo lateral.
tornozelo devem ser consideradas em pacientes com alterações artrí-
ticas graves e função gravemente prejudicada ou em pacientes que
permaneçam significativamente sintomáticos após a osteotomia. É
importante lembrar que a caminhada em terreno acidentado é difícil
após a artrodese, especialmente se a articulação subtalar for secu nda-
riamente fibrosada ou anquilosada. Altos índices de complicações
tanto quanto 30% foram relatadas após artrodese do tornozelo,
incluindo consolidações viciosas e pseudartroses.
Paley et ai. trataram consolidações viciosas após a artrodese do
tornozelo com reconstrução por Ilizarov. Eles concluíram que o
aparelho de Ilizarov pode simultaneamente tratar a deformidade do
pé, a discrepância de comprimento e a infecção, alcançando uma
união sólida e pé plantígrado. No entanto, 20 complicações maiores
que necessitaram de cirurgia ocorreram durante o tratamento e 7
ocorreram após a remoção do aparelho, 4 das quais necessitaram de
cirurgia adicional.
Há três requisitos para a restauração anatômica da articulação
do tornozelo: (1) um espaço articular perfeitamente equidistante e
CAPÍTULO 58 FRATURAS VICIOSAMENTE CONSOLIDADAS GDll
O@ii;t!im!IJI Tomografia computadorizada de consolidação
viciosa ocu lta. Tornozelo direito (à esquerda) está normal; torno-
ze lo esquerdo (à direita) mostra o alargamento da articulação
tibiofibular distal, ind icando encurtamento da f íbu la e rotação
externa do ma léolo latera l. (De Yablon IG, Leach RE: Reconstruction
of malunited fractures of the lateral malleolus, J Bane Joint Surg
71A:521, 1989.)
paralelo; (2) a extremidade distal da fíbula na sua posição normal,
que aponta exatamente ao nível do osso subcondral dista l da tíbia,
o que indica que o comprimento da fíb ula está correta e (3) um
contorno normal na parte lateral da superfície artic ular do tálus, em
continuidade corno uma curva contínua para o recesso da região
distal da fíbula onde os tendões fibu lares estão.
Até 78% de bons resultados foram relatados com osteotomia da
fíbula e alongamento para a consolidação viciosa do tornozelo. Os
critérios para a osteotomia incluem a confirmação radiográfica da
consolidação viciosa (Fig. 58-9), um espaço articular demonstrável
em uma visão anteroposterior e AP verdadeiro, e cartilagem articular
restante cobrindo o teto tibial e o tálus. As contraindicações incluem
anquilose, perda de estoque ósseo e artrite degenerativa grave.
As operações para corrigir as fraturas consolidadas viciosa-
mente do tornozelo são : ( 1) osteotomia da fíbu la fraturada ou
maléolo medial ou ambos, com a restauração do comprimento da
fíbu la e fixação interna da osteotomia, (2) osteotomia supramaleolar
quando é necessário apenas o realinhamento da extremidade infe-
rior, e (3) artrodese do tornozelo com ou sem osteotomia suprama-
leolar. Embora possa ocorrer uma variedade de consolidações
viciosas, os processos descritos aqui podem ser modificados para
tratar a maior parte das consolidações viciosas.
OSTEOTOMIA PARA FRATURA
BIMALEOLAR
TÉCNICA
•Faça uma incisão lateral longitudinal sobre a fratura
fibu lar antiga, curvando ligeiramente anteriormente na
sua extremidade distal.
•Com um osteótomo ou serra oscilante, faça uma osteo-
tomia transversa l ou uma osteotomia obl íqua da fíbu la
na área da fratura antiga.
•Faça a excisão da cicatriz do tecido entre a fíbula e a tíbia,
para permitir o posicionamento correto da fíbula no
enta lh e. O comprimento e a rotação da fíbula podem ser
restaurados com a técnica descrita por Weber. )
W&fJ.; PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
HtêijiifiiEII!I Técn ica de alongamento fibu lar (ver texto) . A, Pl aca de cinco furos é presa à fíbu la com dois parafusos distais, e a
osteotomia é feita . B, A longament o é obtido com dispositivo de d istração . C, Enxerto corticoesponjoso da tíbia é co locado na osteo-
tom ia e compressão é ap licada; os parafusos restantes são inseridos pa ra anexa r a placa à fíbu la. VEJA A TÉCNICA 58-8.
•Fixe uma placa de compressão dinãmica de 3,5 mm de
)
cinco ou seis furos ao fragmento distal da fíbula com dois
parafusos (Fig. 58-1 OA). Antes da aplicação da placa, faça
um pequeno recesso na reg ião distal da fíbula para que
a placa não fique proeminente. Posicione a placa ligeira-
mente posterior ao fragmento distal, para possibilitar a
rotação interna do fragmento. Corrija a rotação do frag-
mento distal, rodando-o internamente em 1O graus.
• Fixe o dispositivo de tensionamento articu lado a partir de
um sistema de fragmento pequeno AO à extremidade
proximal da placa (Fig. 58- 1OB) . Aplique distração até que
a fíbu la distal seja reduzida anatomicamente para suas
articu lações com a tíbia e o tá lus.
•Confirme a redução com radiog rafias ou fluoroscopia.
•Se uma osteotom ia transversa tiver sido feita, preencha
o espaço criado pela distração com um enxerto de osso
corticoesponjoso, a partir da metáfise tibial media l acima
do ma léolo medial (Fig. 58-1 OC)
•Altere o dispositivo de tensão AO para o modo de compres-
são e aplique compressão para o local da osteotomia. Fixe
a placa à região proximal da fíbula por meio de três parafu-
sos corticais de 3,5 mm. Yablon e Leach recomendaram a
adição de um parafuso de sindesmose se a membrana
interóssea for desinserida durante a dissecção da fíbu la. Em
fraturas muito distais, isso pode ser necessário para estabi-
lizar a fíbu la com fios de Kirschner transfixantes.
•Alternativamente, Ward et ai. descreveram o uso do
pequeno distratar AO para restaurar o comprimento fibular
e a rotação. Exponha a fíbu la, resseque o tecido da cicatriz
e osteotomize a fíbula, como descrito anteriormente.
•Insira dois pinos de 2, 5 mm, parcialmente rosqueados ,
no fragmento fibu lar distal anterior em 1O graus de
rotação externa .
•Corrija a rotação do fragmento distal e insira dois pinos
de 2,5 mm na fíbula proximal no mesmo plano.
•Fixe o pequeno distratar AO, e distra ia a fíbula até que
esteja anatomicamente alinhada.
•Preencha o espaço com enxerto ósseo e aplique a com-
pressão com o distratar.
•Aplique uma placa de um terço de tubo para estabi lizar
a fíbula.
QE DIASTASE
DA TIBIA E FIBULA
As operações para diastase da tíbia e fíbu la devem permitir
uma mudança do tálus mediaimente e reposicionamento
do maléolo latera l.
TÉCNICA
• Yablon e Leach re lataram que uma dissecção ma is extensa
é norma lmente necessária para restaurar o alinhamento
anatômico da consolidação viciosa da fíbu la associada ao
desvio latera l do tá lus.
•Faça uma osteotomia da fíbula, e a rotacione distalmente
em 180 graus para possibi litar a remoção de uma quan-
tidade adequada de cicatriz da área da sindesmose.
• Faça uma segunda incisão sobre o aspecto anterior do
maléolo media l, e faça a excisão da cicatriz do tecido
entre o maléolo medial e o tá lus.
•Reduza o tálus e coloque um pino de Steinmann a partir
da tíbia dentro do tálus, para manter a redução tempora-
riamente, enquanto a fíbula é reduzida e colocada a placa,
como descrito para consolidações viciosas bimaleolares.
•Se o maléolo medial também t iver se unido em uma
posição ruim, faça uma segunda incisão longitudinal pro-
xima l à sua base e dirija um osteótomo de cima através

de 4/5 do diâmetro do maléolo medial, distalmente e
latera lmente. Faça essa osteotomia através da parte
medial da tíbia logo acima da fratura antig a para obter
uma superfície óssea mais ampla. Refrature o osso ao
aduzi r o pé forçadamente .
• Estabilize o maléolo medial com parafusos interfrag men-
tares de pequenos fragmentos para lelos e fios de Kirs-
chner, conforme necessá ri o.
•Caso uma lacuna tenha sido criada pela redução do
maléolo medial, insira um enxerto ósseo para impedir o
colapso futuro. Use uma placa semitubular de pequeno
fragmento como um contraforte, se necessário.
•Obtenha radiografias intraoperatórias para confi rmar a
redução anatôm ica do tornozelo.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um gesso é ap licado a
parti r da tuberosidade tibi al aos dedos dos pés, com o pé
em posição neutra. O gesso é trocado em 2 sema nas, a
suturas são removidas e um novo gesso é colocado por
ma is 1O a 12 semanas. Se a fixação estável for obtida em
um paciente cooperativo, uma órtese removível que não
permite a rotação pode ser utilizada, para viabilizar a
reabilitação sob supervisão da fisioterapia. Um imobiliza-
dor de tornozelo com uma correia em T e um suporte de
arco podem ser necessários durante um período adicio nal
de 1O a 12 semanas e podem ser usados de 3 a 6 meses
após reconstruções difíceis. A fisioterapia deve ser usada
para restaura r os tecidos moles e possibilitar o fortaleci-
mento do osso .
OSTEOTOMIA SUPRAMALEOLAR
Ocasionalmente, uma consolidação viciosa da região distal da
tíbia e fíbula ocorre mesmo nos casos em que as relações
tibi ota lares normais são preservadas, mas o tornozelo está em
valgo ou varo. Uma osteotomia supramaleolar é recomen-
dada para esta consolidação viciosa . Osteotomias de cu nha
de abertura, de cu nha de fechamento ou em cúpula podem
ser utilizadas. Pelo fato de as osteotom ias de cúpula não
sacri fi carem o comprimento para ganhar a correção da
deformidade, elas podem ser preferidas em consolidações
viciosas associadas a encurtamento. As osteotomias em
cúpula são mais efetivas; no entanto, para corrigir a defor-
midade no plano frontal (varo-valgo) do que no plano sagital
(flexão-extensão). Uma osteotomia de cunha posicionada
corretamente pode ser usada para corrigir as deformidades
mu ltiplanares. Osteotomias de cunha de fechamento forne-
cem superfícies ósseas amplas para a consolidação, mas
causam algum encurtamento da extremidad e. As osteoto-
mias de cunha de abertura mantêm o comprimento, mas o
enxerto ósseo é necessário para preencher a abertura criada.
O método lliza rov de correção da deformidade progressiva
com osteogênese de distração também pode ser usado.
TÉCNICA
•Para criar uma osteotom ia em cúpu la, exponha a região
dista l da tíbi a por meio de uma abordagem anterolatera l
de Henry (Cap. 1).
CAPÍTULO 58 FRATURAS VICIOSAM ENTE CONSOLIDADAS
A
O@il;!ijmJI Osteotomia supramaleo lar. A, Osteotom ia em
cúpu la é cr iada de 1,0 a 1,5 cm proximal à articulação do torno-
ze lo. Pinos rosqueados estão inseridos paralelos às linhas articu-
lares do tornozelo e joelho. B, Osteotomia é concluída, e os pinos
são trazidos em paralelo para corrigir a deformidade varo ou
va lgo. VEJA A TÉCNICA 58-10.
•Utilize uma broca de 3,2 mm para criar uma série de furos
na metáfise distal tibial no formato de um arco, convexo
superiormente. As bordas medial e lateral do arco devem
ser de 1 a 1,5 cm proximal ao da articula ção do tornozelo,
e a altura do arco deve ser de 1 a 1,5 cm (Fig . 58-11 A).
•Através da mesma incisão ou um a incisão lateral sepa-
rada, exponha a fíbula e faça uma osteotomia, no mesmo
nível que a osteotom ia tibial. Se a fratura tiver sido curada
em varo, resseque de 1 a 3 cm da fíbula para corrigir a
deformidade. Se a fratura tiver sido curada em va lgo, faça
uma osteotomia oblíqua da fíbu la. Utilize uma serra osci-
lante para conectar os furos perfurados anterior, medial
e lateralmente na tíbia.
•Com controle fluoroscópico, insira um pino rosqueado de
4 ou 5 mm transversalmente, a partir de medial para
lateral, no fragmento distal da tíbia, paralelo à linha arti-
cu lar. M antenha o pino fora da articula ção, do loca l da
osteotom ia e do feixe neurovascul ar.
•I nsira um segu ndo pin o rosqueado de 4 ou 5 mm bicor-
tical, de 6 a 1O cm proxima l à osteotomi a e paralelo à
articul ação do joelho.
•Com um osteótomo, complete a osteotomia da tíbia
através do córt ex posterior. Corrija a deformidade varo
ou valgo fazendo os pinos para lelos (Fig . 58-11 B)
• Se a redução completa não for obtida, pode ser necessá-
rio ressecar mais da fíbula ou liberar mais tecidos moles,
incluindo a membrana interóssea .
•Quando a redução for aceitáve l, conecte os pinos com
uma barra f ixa dora externa e ap lique compressão . Pinos )
lllD PARTE XV FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM ADULTOS
) de fixação extern a adicionais podem ser colocados na
t íbia e no tá lus.
•Alternativamente, se a cobertura de partes mo les for
adequada, estabil ize a osteotomia com uma placa de
compressão dinâmica de 3,5 mm e remova os dois pinos
de fi xação extern a. A fíb ul a pode também ser estabi lizada
com uma placa de 1/3 de tubo, se desejado. O enxerto
ósseo é deixado ao critério do cirurg ião.
• Uma osteotomia de cunha de abertura ou fechamento
pode ser feita da seg uinte man eira. Através de uma
incisão longitudina l lateral, exponha e osteotomi ze a
fíbula como descrito anteriormente, para corrigir defor-
midades em varo ou valgo.
•Através da mesma incisão, exponha a superfície lateral da
tíbia 1,3 cm proximal à linh a articular e insira um amplo
osteótomo transversa lmente, quase através do osso;
rea lize uma osteoclasia manual. Insira o osso ilíaco espon-
joso ou use um enxerto em formato de cu nha, retirado
da diáfise da tíbia para o lado latera l da osteotomia,
impactando-o com a fe rida ainda aberta.
•Estabilize a osteotomia com um fixador externo apl icado
na forma padrão, com pinos através da tíb ia e do t álus.
•Se as fratura s foram consolidadas em posição varo, uma
osteotom ia de cunha de fecham ento da tíb ia pode se r
feita de form a semelhante ou fi xação interna com uma
placa e parafusos pode ser usad a em co njunto com enxer-
tos de osso il íaco autólogo.
•Feche a f erida em camadas e ap li que um cura ti vo com-
pressivo se um f ixador externo for usado.
•Se não, apliq ue um gesso a part ir da tuberosidade tibi al
até os dedos.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Em 2 semanas, qualquer

gesso é trocado e as suturas são removidas. O suporte de
peso não é permitido por 6 semanas. A fixação externa
é removida em 6 a 8 semanas, e uma bota gessada para
marcha é ap lica da. O suporte de peso progride de acordo
com a tolerância e o gesso é removido quando as osteo-
tomias estiverem consolidadas (de 12 a 16 semanas após
a cirurgia). A reabi litação da extremidade inferior é ini-
cia da por fisioterapia.
iê[dihfJ.iE19 A, Consol idação viciosa de frat ura bima leo lar do
tornozelo com conso li dação viciosa preex istente da região d ista l
da tíb ia. B, Correção de consolidação viciosa foi alca nçada; no
entanto, a artr ite se desenvolveu, causando dor e incapacidade.
C e D, Artrodese tib iotalar fo i realizada usando grampos de com-
pressão . O tornozelo está agora indo lor e estáve l.

ARTRODESE PARA FRATURAS

CONSOLIDADAS VICIOSAMENTE DO
TORNOZELO
A artro dese é indicada como um procedimento primário nos seguin-
tes tipos de fraturas do tornozelo consolidadas viciosamente:
1. Fraturas bimaleolares viciosamente consolidadas, com ou sem
deformidade significativa, em qu e as radiografias mostram
alterações artríticas traumáticas defi nidas como sendo a causa
de dor persistente e da deficiência (Fig. 58- 12)
2. Fraturas trimaleolares consolidadas viciosamente de longa
duração, com luxação posterior e proximal do tálus
3. Fraturas consolidadas viciosamente em que a deformidade não
pode ser completamente corrigida por reconstrução co nserva-
dora ou em que tal cirurgia extensa é necessária para a corre-
ção, mas as alterações artríticas no tornozelo são inevitáveis.
Quando o mau alinhamento é marcante, este deverá sempre
ser corrigido por osteotomia no momen to da artrodese; caso
contrário, um esforço do pé pode ser gravemente incapacitante
posteriormente. Este procedim en to adicional não complica
muito a operação ou atrasa a rec up eração. Consulte o Capítulo
11 para técnicas de artrod ese do tornozelo.
PERNA
DIÁFISE DA TÍBIA E FÍBULA
Em consolidações viciosas das diáfises da tíbia e da fíbula, o grau de
deformidade que requer ci rurgia não é claramente definido. Acre-
dita-se amplamen te que as deformidades angulares da diáfise da
tíbia causam alterações nas pressões de contato das articulações do
joelho e tornozelo, e os predispõem ao desenvolvimento de osteo-
artrite. No entanto, séries clínicas, com longo prazo de acompanha-
mento, nem sempre apoiaram esta hipótese. Um estudo descobriu
que a arti cul ação do tornozelo é mais afetada que o joelho e que o
 CAPÍTULO 58 FRATURAS VIC IOSAMENTE CONSOLIDADAS Gm
local da fratura tem importância. Escores fun cionais mais baixos do
tornozelo foram correlacionados com o grau de mau alinhamento e
a proximidade da deformidade à art iculação. As deformidades em
varo foram mais mal toleradas que as deformidades em valgo. Pos-
teriormente, um estudo descobriu justamente o oposto - que os
sintomas no joelho estavam correlacionados com alterações artríti-
cas, mas n ão os sintomas no tornozelo. Além disso, nenhuma relação
foi mostrada en tre o local da fratura e o desenvolvimento de osteo-
artrite do joelho ou tornozelo. A deformidade rotacional também
não foi assoc iada a alterações artríticas.
Milner et ai. demonstraram que a consolid ação vic iosa da
fratura n ão causa maior incidên cia ips ilateral de artrite do tornozelo
e subtalar. Houve um a tendência a uma maior prevalência de osteo-
artrose do compartimento medial do joelho, em pacientes com mau
alinhamento em varo do membro e encurtamento de 10 mm ou
m ais, correlacionado com queixas subjeti vas de dor no joelho.
Embora a osteoartri te ocorra com maior freq uência no lado da
fratura, acreditava-se qu e outros fatores, não o mau ali nh amento,
contrib uíssem mais para o desenvolvimento de osteoartrite.
O grau de deform.idade aceitável observado por vários autores é
extremam ente variável. A cirurgia foi recomendada para deformidade em
valgo de mais de 12 graus, a deformidade em varo de mais de 6°, a defor-
midade em rotação externa de mais de 15 graus, ou a deformidade em
rotação interna de mais de 10 graus. O encurtamento de 20 mm ou
menos cosnm1a ser bem tolerado com modificações no sapato, mas mais
de 25 mm de encurtamento pode causar incapacidade significativa.
Quando a cirurgia for indicada para a correção de uma conso-
lidação viciosa tibial, o grau da deformidade, os sin tomas do paciente,
as condições da extremidade lesada e a demanda funcional do paciente
devem ser levados em consideração. Incapacidade funcional prove-
niente de uma consolidação viciosa diafisária da tíbia é produ zida,
principalmente, pela deformidade rotacional, deformidade angular
lateral e posterior, e, comumente, algum grau de encurtamento.
Muitas vezes, uma contratura resultante do tendão de Aquiles provoca
uma deformidade em equino do pé. Os sintomas podem incluir dor
no tornozelo, joelho ou nas costas; distúrbios da marcha; e uma defor-
midade esteticamente inaceitável. O membro deve ser avaliado pelo
histórico de lesão neurológica ou vascular, adequação da cobertura de
tecidos moles e presença de infecção. Havendo uma história de lesão
vascular, arteriografias pré-operatórias podem ser úteis para determi-
nar a abordagem operatória. Se os tecidos m oles na área do local da O@il;Mm:ID A e B, Consolidação viciosa em varo da reg1ao
operação planejada forem de baixa qualidade, uma rotação simultâ- distal da tíbia. C, Osteotomia da tíbi a e fíbula, com redução
nea ou uma transferência de retalho de tecido livre vasculari zado mantida por fixador externo. D e E, Consolidação tibi al obtida
pode ser necessário para promover a cicatrização óssea e evitar com- com o alinh amento norm al; pseu dartrose assintomática da oste-
plicações da ferida. Em um paciente co m uma in fecção anterior, cin- otom ia de fíbula persi st e.
tilografias pré-operatórias de leucócitos m arcados com In di um,
cintilografia de Gálio ou Tecnécio podem aj udar a determinar a ati-
vidade da infecção. Em geral, é desejável tratar a infecção antes da deformidade uniplanar em um plano oblíquo (F ig. 58- 13). O grau
osteotomi a para a consolidação viciosa. As co nt raturas em equino de deformidade máxima é maior que as medições angul ares em
devem ser corrigidas pelo alongamento do tendão de Aquiles. ambas as radiografias, anteroposterior o u lateral. O plano de defor-
Ao planejar um a osteotomia, é necessári o determinar a quan- midade máxima pode ser encontrado através da rotação da perna
tidade de deformidade an gular, rotacional, discrepância de compri- sob fluoroscopia, até o grau máx.imo de deformidade ser visto. Uma
mento dos membros e a translação. Osteotomias de cunha de abertura radiografia obtida em 90 graus neste plano não deverá mostrar
simples, cunha de fec ham ento ou osteotomias em formato de cúpula deformidades. A osteotomia oblíqua deve ser feita perpend.i cular ao
podem ser utilizadas para corrigir relativamente pequenos graus de plano de deformidade máx ima. A deformidade rotacional pode ser
consolidação viciosa; no entanto, osteotomias de cunha de fecha- avaliada com TC ou cl inicamente, através da med ição do âng ulo
m ento podem criar encurtamento adicional e, muitas vezes, osteoto- intermaleolar. O planejamento pré-operatório deve incluir desenhos
mias de cunha de abertura exigem enxerto ósseo. Osteotornias das extremidades lesadas, o local e a configuração da osteotomia
oblíquas podem ser usadas para corrigir deformid ades multiplanares. planejada, e o tipo de dispositivo de fixação interna a ser usado. Para
Essas osteotomias proporcionam amplas áreas de superfície para a evitar complicações neurológicas, potenciais evocados somatossen-
consolid ação, e o alongamento pode ser obtido deslizando a osteoto- soriais devem ser usados durante a correção de uma deformidade
mia d.istalmente. Deformidades angul ares nos planos frontal (varo- grave, especialmente se o alonga mento estiver envo lvido. Apesar de
valgo ) e sagital (fl exo-exte nsão) podem ser co nve rtidas em um a a osteotomia geralmente se r realizada no local da fratura antiga, um a
 PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS
osteotomia supramaleolar (Técnica 58-10) pode ser preferível se a
fratura anterior tiver sido demorada para consolidar, coberta com
tecidos moles pobres ou conter osso esclerótico extremamente
denso. Russell et al. descreveram uma osteotomia em cúpula para o
tratamento de fraturas complexas não consolidadas da diáfise tibial
ou femora l, e observou que é especialmente útil em consolidações
viciosas que têm um segmento longo mal-alinhado.
O alinhamento satisfatório após a osteotomia é difícil de
manter sem algum tipo de fixação interna, como uma placa de
compressão ou haste intramedular ou fixador externo. Se uma haste
intramedular for usada, o canal medular deve ser aberto em ambas
as extremidades da fratura antiga, e quaisquer lacunas criadas pela
osteotomia devem ser preenchidas com osso esponjoso. A haste
intramedular bloqueada fresada é recomendada para a estabilização
de osteotomias feitas para corrigir consolidações viciosas tibiais. Nós
preferimos usar hastes estaticamente bloqueadas para aumentar a
estabilidade da osteotomia. As pequenas incisões utilizadas para a
osteotomia são fechadas após a abertura dos canais medulares em
ambos os fragmentos e a passagem do fio-guia de fresagem, mas
antes da fresagem e inserção da haste. O bloqueio estático pode ser
convertido para o bloqueio dinâmico em algumas semanas, se
necessário, para promover a consolidação. Se a liberação de uma
grande quantidade de partes moles for necessária para corrigir a
deformidade, outros métodos de fixação são preferíveis às hastes
intramedulares, pois a fresagem intramedular, frequentemente,
devasculariza ainda mais o segmento de osso exposto. Uma história
de fixação externa anterior, especialmente se associada à infecção do
trajeto do pino, também é uma contraindicação relativa às hastes
intramedulares, devido a um risco aumentado de infecção.
Osteotomias oblíquas tibiais, estabilizadas com placas de com-
pressão dinâmica e parafusos in terfragmentares, são indicadas para
o tratamento das deformidades da tíbia multiplanares, com bons
resultados (Fig. 58-14). Sanders et al. recomendaram essa técnica
para deformidades diafisárias da tíbia, que exigem menos de 25
mm de alongamento. As contraind icações para este procedimento
incluem a cobertura de partes moles inadequada e infecção ativa.
A incapacidade de restaurar o comprimento tota l, o retardo de con-
solidação, a insuficiência da placa, a infecção, a lesão vascular e a
deiscência da ferida são as complicações possíveis.
Osteotomias para consolidações viciosas tibiais infectadas e
consolidações viciosas associadas a um envelope pobre de tecidos
moles, podem ser mais bem tratadas pela técnica de Ilizarov de
corticotomia, e a correção gradual da deformidade com o uso de um
fixador com fios e anéis. Essa técnica é descrita no Capítulo 54.
OSTEOTOMIA OBLÍQUA TIBIAL
TÉCNICA
(SANDERS ET AL.)
•Coloque um torniquete sobre a parte proxima l da coxa.
Prepare e campeie ambas as pernas, para que possam ser
comparadas após a correção.
•Se o alongamento axial estiver planejado, coloque eletrodos
para medição de potenciais somatossensoriais evocados.
•Sob o controle de fluoroscopia, insira um pino de Schanz
de 6 mm na metáfise proximal da tíbia absolutamente
paralelo à sua superfície proximal (Fig. 58-15A). Da
mesma forma, co loque um pino de Schanz de 6 mm na
metáfise distal tibial, absolutamente para lelo ao pil ão
tibial.
•Se o alongamento estiver planejado ou se a fíbula inter-
ferir na correção da tíbia, faça uma osteotomia oblíqua
da fíbula, idealmente no nível do local proposto para a
osteotom ia da tíb ia .
• Exsanguine a perna com uma bandagem de pressão, infle
o torniquete a 300 mm Hg (39,99 kPa) e remova a ban-
dagem de pressão.
•Faça uma incisão anterior extensível padrão para expor a
tíbia.
•Identifique a área da consolidação viciosa e, subperioste-
almente, disseque todos os tecidos moles da região.
Coloque os afastadores de Hohmann para proteger as
estruturas neurovasculares.
•Esculpa o osso para remover o excesso de calo enquanto
a tíbia ainda estiver intacta; poupe o osso que é removido
para ser utilizado mais tarde como um enxerto local.
•Coloque um distratar femoral (Synthes EUA, Paoli, PA)
nos pinos de Schanz, com a articulação universal bloque-
ada, deixando a articulação rotacional aberta (Fig. 58-15B) .
Faça a osteotomia tibial com um único corte perpendicular
ao plano da deformidade máxima (Fig. 58-15B) Se o alon-
gamento não for necessário, mantenha a serra em um
ângulo de 30 a 45 graus no plano coronal do osso, sufi-
ciente para possibilitar que, em ambos os lados do corte,
se sobreponham e sejam desfasados em conjunto.
• Se for necessário maior alongamento, a quantidade
exata, em milímetros, a ser obtida com o alongamento
axial já foi determinada pelo planejamento pré-operató-
rio. Obtenha esse comp rim ento, diminuindo o ângulo
entre a osteotomia e o eixo da tíbia no plano corona l, de
modo que os ossos possam deslizar longitudina lmente
para além do corte, permanecendo em contato. O ângu lo
do corte no plano corona l é determinado no pré-opera-
tório e marcado no osso com uma caneta de marcação,
e angule o modelo a partir do conjunto de instrumentos
de placa de lâmina angu lada (Synthes EUA, Paoli, PA)
Gire a serra para este ângu lo no plano coronal e faça o
corte tibial em conformidade. Os cortes feitos em ângu los
de menos de 20 graus em re lação ao eixo coronais são
impossíveis de rea lizar.
•Assim que o distratar femoral é alongado, o alongamento
se translaciona em correção angu lar. Deixar a articulação
rotacional aberta (Fig. 58-15B) perm ite a correção simu l-
tânea da deformidade multiplanar, girando os dois seg-
mentos da tíbia em torno de um eixo perpendicular à
superfíci e do corte. Continue essa correção até que os
dois pinos de Schanz fiquem paralelos (Fig . 58-15C).
•Se o corte não for perfeito, o osso adicional pode ser
raspado a partir das superfícies do corte, para corrigir o
alinhamento.
•Se o alongamento axial não for necessário, coloque um
parafuso interfragmentar, perpendicular à superfície do
corte e o aperte. Se o alongamento axial for necessário,
use uma pinça redutora com pontas pontiagudas para
manter as duas superfícies do corte juntas, até que a
correção angular seja obtida e, em segu ida, bloqueie a
articulação rotacional do distratar. O alongamento adicio-
nal do distratar, agora, alonga a t íbia axialm ente . Delica-
damente, solte o grampo de osso, mas o mantenha no )
 CAPÍTULO 58 FRATURAS VIC IOSAMENTE CONSO LI DADAS

0
®
/

O[riil;HEilfl A, Osteotomia mu ltip lanar da t íb ia para conso li da-

ção viciosa da diáfise. B, Deformidade grave: 45 graus em varo, 50
graus de curvatura anterior, 15° de rotação interna, 1,4 cm de encur-
tamento e sinostose tib iofibu lar dista l. C-E, Após a osteotom ia, a
correção da deformidade. Vista latera l mostra supercorreção míni ma
no plano sag ita l. (De Johnson EE: Multiplane correctiona l osteotomy of the
tibia for diaphyseal malunion, Clin Orthop Relat Res 215 223, 1987.)
Ili!) PARTE XV FRATURAS E LUXAÇÕES EM ADULTOS

o
1
Pino Schanz
paralelo ao
conjunto

1- -,,+ Área de

osteotomia
Jr Osteotom1a

"º'°'''
b
Correção
angular

.. _ _ proposta
Osteotomia_J
Schanz pino
da fíbula
ªf conjunto

- -
----r a
Porca
A B rotacional
aberta

:f
'(
:1 (")
§ 1
l
Parafuso : ';:;

' b
Alonganpento
da perna
interfragme Jlta r
da diá ise :
1

\
16
g'
-º

1 /!
1
1
1

a
Correção angular
e alcançada: apertar a porca D

h@ihf4E:B Osteotomia ob líquas para consol idação viciosa tibial (ver texto) . A, Visualizações anterior e lateral, mostrando a colo-
cação de pinos de Schanz, paralelo aos planos das articulações proximal e distal e para o local de osteotom ia proposta. B, Vista anterior
(à esquerda) após o distratar femoral tiver sido aplicado; o dispositivo de rotação (a) é deixado aberto para possibilitar a correção
angular lateral. Osteotomia oblíqua (b) é feita para corrigir a angulação em varo e procurvatum; a correção axial ocorre assim que a
porca (c) é torcida para alongar o distratar. Vista lateral (à direita). Marcações no distratar indicam que correção angular não foi obtida.
C, Após a correção angul ar ser obtida, o dispositivo rotacional é bloqueado e o alongamento do distratar mais adiante resulta em puro
alongamento axial. Marcações (à direita) indicam agora que a correção angular foi obtida. D, Visualizações anterior e lateral após a
co rreção; parafuso interfragmentàrio foi inserido perpendicular à osteotomia.
 CAPÍTULO 58 FRATU RAS VICIOSAM ENTE CONSO LI DADAS

1
1
_____ J ______ _ de pós-operatório. O dreno é removido quando menos
de 1O m l de drenagem ocorrer em um período de 8
horas, em geral, até ao segundo dia após a cirurgia . O
curativo é retirado em 3 dias e, se a ferida parecer satis-
fatória, um gesso sintético curto é ap licado permitindo-se
apoio proprioceptivo. O paciente recebe alta do hospital
quando for capaz de andar independentemente. As
suturas são removidas em 1O a 14 dias e o gesso é

\
1
\
r A exostose
é removida
trocado. Em 1O a 12 semanas, o gesso é removido e uma
órtese t ibial removível é encaixada. Se a ponte trabecu lar
através da osteotomia estiver visível nas radiografias ante-
roposterior e latera l, o suporte de peso parcial é perm it ido
\
1 1 e é progredido o quanto tolerado. Exercícios de treino de
/ 1 9 fu ros LC/DCP marcha, de ampl itude de movimento e de forta lecimento
1
1 co locados são iniciados. Ao fina l de 16 semanas, se a osteotomia
1
1
neutralmente
da tíbia estiver conso lidada cl ínica e rad iograficamente, o
uso da órtese é interrompido e as atividades da vida diária
e o suporte de peso total são incentivados. O paciente é
examinado a cada seis meses, durante dois anos. A placa
é removida, se solicitado pelo paciente, por causa da dor,
mas não antes de 12 meses após a cirurgia .

h@m@R§bll(.],\ E, Resu ltado fin al com p laca de neutra- OSTEOTOMIA EM CONCHA

lização no lu gar. (De Sanders R, Anglen
Russel l et ai. descrevera m uma osteotom ia em concha em
JO, Mark JB : Oblique osteotomy for the correction of tibial malunion, J
1O pacientes para o tratamento de consol idações viciosas
Bane Joint Surg 77 A:240, 1995.) VEJA A TÉCNICA 58-11 .
diafisárias comp lexas, em que o segmento consol idado
viciosamente é osteotomizado perpendicular à diáfise
normal, proxima l