Prof. Dr.

Abrahão Quadros
Prof. Dr. Abrahão Quadros
ENCEFALOPATIAS

MIELOPATIAS

DMD

DOENÇAS DA UM
 DOENÇAS NEUROMUSCULARES
TOPOGRAFIA
NEURONOPATIAS
MOTORAS

RADICULOPATIAS

NEUROPATIAS

JNM

MIOPATIAS DMD
 CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

MIOPATIA – Desordem muscular em que a

patologia está confinada no próprio músculo.

Qualquer distúrbio que cause alterações

patológicas, bioquímicas ou eletrofisiológicas nas
fibras musculares ou no tecido intersticial dos
músculos esqueléticos.
Desde que não haja evidência de que esses
distúrbios serem secundários a processos
orgânicos ou funcionais do SNC ou do SNP.
 CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

DISTROFIA MUSCULAR – Tem sido tradicionalmente

definida como um grupo de miopatia cuja desordem é
geneticamente bem determinada e definida com
degeneração progressiva do músculo esquelético - leva à
morte prematura e ao desaparecimento das fibras
musculares.

CLASSIFICAÇÃO – As distrofias são divididas em vários

tipos com base:
Distribuição Clínica da fraqueza muscular;
Severidade da fraqueza;
Padrão de herança.
 CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

Doença Herança Anormalidade

Distrofia Muscular de Duchenne LXR Distrofina
Distrofia Muscular de Becker LXR Distrofina
Distrofia Cintura Membros AR/AD Adalina
Distrofia Muscular Congênita AR
Distrofia muscular Distal AR/AD Α2 laminina; Merosina
Distrofia Muscular Emery- LXR Emerina
Dreifuss
Distrofia Facioescapuloumeral AD
Distrofia Escapuloumeral AD
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD)

doença de herança recessiva, ligada ao X,

que afeta músculos esqueléticos, coração
e cérebro, com evolução progressiva até o
óbito, geralmente provocado por eventos
cardiorrespiratórios

Yiu EM, Kornberg AJ. Duchenne muscular dystrophy. Neurol India.2008;56:236-47

 PADRÃO FRAQUEZA MUSCULAR

A) Distrofia Muscular de Duchenne e Becker

B) Distrofia de Emery-Dreifuss
C) Distrofia de Cinturas
D) Distrofia Facio-escápulo-umeral
E) Distrofia Distal
F) Distrofia óculo-faríngea

contraturas tendíneas do TA e das faixas iliotibiais levam à

marcha sobre artelhos (ponta dos pés)

contraturas e deformidades nos tecidos moles,

principalmente de flexores de quadris, feixe iliotibial e
músculos da panturrilha, conduzem o paciente de forma
mais precoce ao confinamento na cadeira de rodas.
 ASPECTOS HISTÓRICOS DA DMD

Primeira descrição da distrofia muscular –

Guillaine Benjamin Amand Duchenne em
1861 com o nome de “Paraplegia Hipertrófica
da Infância de causa cerebral”

1868 – Melhor compreensão da doença –

Estudo de 13 casos – Nome alternativo de
“Paralisia Muscular Pseudo-hipertrófica”
 ASPECTOS HISTÓRICOS DA DMD

Duchenne – Foi o primeiro a usar fotografia e ilustração dos casos

estudados.
 ASPECTOS HISTÓRICOS DA DMD

1879 – William Gowers

descreve características de 21
casos da “Paralisia Muscular
Pseudo-hipertrófica” .

– Gowers também observou e

ilustrou em seu artigo a
maneira anormal como os
garotos se levantavam do
chão escalando-se em suas
pernas.
 EPIDEMIOLOGIA E GENÉTICA
INCIDÊNCIA
1 CASO PARA CADA 3.500 meninos
nascidos vivos.

HERANÇA
Autossômica Recessiva ligada
ao cromossomo X .
Locus – Braço curto Xp21
Gene Distrofina-producente
Gene alelo – Proteína de
membrana denominada
DISTROFINA.
 FISIOLOGIA

No músculo humano fetal, a distrofina é detectada com 9 semanas

de gestação.
No músculo do organismo humano maduro, a distrofina é
encontrada nos seguintes locais:
❖Superfície da membrana plasmática das fibras musculares
esqueléticas;
❖Superfície da membrana plasmática e túbulos transversos das
fibras musculares cardíacas;
❖Membranas dos músculos lisos, nestes, juntamente com a
caveolina;
❖ Em menor quantidade no tecido cerebral.
 FISIOLOGIA

Imunorreação – imunofluorescência
 FISIOPATOLOGIA
DELEÇÃO DE DISTROFINA

Proteína da membrana externa da fibra muscular.

Imunofluorescência
para distrofina em
paciente com DMD
com ausência de
fluorescência nas
membranas
externas das fibras.
 FISIOPATOLOGIA
DEFICIÊNCIA DE DISTROFINA

Proteína da membrana externa da fibra muscular.

Imunofluorescência para
distrofina em paciente com
DMD com algumas fibras
isoladas com fluorescência
positiva.

Proteína severamente
truncada (não funcionante)
FISIOPATOLOGIA
 FISIOPATOLOGIA

DISTROFINA

- Constitui 0,002% do total das

proteínas musculares;

- Papel de Suporte (característica

de proteína estrutural);

- Ligação, funcionamento e
estabilização das proteínas
contráteis à membrana celular;
 FISIOPATOLOGIA
DISTROFINA

- Função principal:
❖ Estabilizar o sarcolema
❖Proteger a fibra muscular do Complexo
dano causado pela contração Tríade

❖Homeostase da fibra
❖Transdução de força – liga a
força de contração produzida
no domínio intracelular para o
extracelular
❖ Regula a entrada de íons
de Ca
 FISIOPATOLOGIA
DISTROFINA

Alteração na Distrofina:
➢ Lesão muscular local
➢ intracelular de Ca.
➢ Protease –
Dissolução das membranas
internas;
➢ Necrose das miofibrilas;
➢ Substituição por tecido
fibrótico e adiposo.
 Ck / CPK
Crianças : - Abaixo de 1 ano : 24 a 290 U/L - 1 a 11 anos : 24 a 200 U/L
Crianças : - Abaixo de 1 ano : 24 a 290 U/L - 1 a 11 anos : 24 a 200 U/L

CK-BB - Cérebro
CK –MB – Músculo cardíaco
CK – MM – Músculo esquelético
Função - desempenha importante papel regulador no
metabolismo intracelular dos tecidos contráteis.

Diagnóstico – Lesão da musculatura esquelética e IAM

Valor referência:
•Mulheres: 22,0 a 199,0 U/L;
•Homens: 22,0 a 334,0 U/L.
•Crianças : - Abaixo de 1 ano : 24 a 290 U/L
- 1 a 11 anos : 24 a 200 U/L
 CASO CLÍNICO

4 meses – possível distrofia muscular

CPK – 1.500 u/L
 CASO CLÍNICO

4 1/2 meses – Biópsia

Degeneração e Necrose da fibra muscular
Regeneração da fibra muscular
 CASO CLÍNICO

1 1/2 meses
Atividade motora normal

CK – 28.890 u/l
 CASO CLÍNICO

Degeneração e Regeneração
 CASO CLÍNICO

1 ano

Início da Pseudo-hipertrofia
 CASO CLÍNICO

5 anos

Proeminente pseudo-hipertrofia
 Variação de
tamanho de fibras.

Proliferação de
tecido conectivo
endomisial.

Fagositose (necrose).

Regeneração

1 ANO E 11 MESES
Primeiros sinais de dificuldade motora
Irmãos
10 meses
05 meses
02 anos
2 anos
 Necrose

Proliferação
endomisial e
perimisial

Fibras
separadas por
tecido adiposo
focal
3 ANOS
 Segmentação
fusão

4 ANOS
9 ANOS
9 ANOS
9 ANOS
9 ANOS
CARACTERÍSTICA
CLÍNICA
• Fraqueza muscular simétrica de predomínio
proximal;
• Cintura pélvica - fraqueza muscular + intensa
• Cintura escapular - fraqueza muscular - intensa
• Pseudo-hipertrofia de panturilhsa e deltoides;
• Sensibilidade normal;
• Marcha anserina;
• CK elevada (10X nl);
• ECG alterado (cardiomiopatia);
• Alteração do tecido muscular
• Alteração cognitiva (30% retardo mental)
CARACTERÍSTICA CLÍNICA
Cardiomiopatia

➢ Subclínica ~ 6 anos
➢ Clínica após 10 anos
➢ Eletrocardiograma
- Taquicardia sinusal
- Arritmia ventricular
➢ Ecocardiograma
- Dilatação VE
- Redução da ejeção de sangue
- Movimentação diminuída das
paredes cardíacas
- Insuficiência da válvula mitral
➢ Óbito.
 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
➢ Início dos sintomas – dificuldade de se manter em
ortostatismo;

➢ Dificuldade para deambular:

26% - antes dos 2 anos;
74% - antes dos 4 anos.

➢ Perda da marcha (± 12 anos);

➢ Insuficiência respiratória (± 18 anos);

➢ Falência respiratória;

➢ Complicação cardíaca (cardiomiopatia).

SINAL DE GOWERS
SINAL DE GOWERS
 SINAL DE GOWERS

1 1/2 meses
Atividade motora normal

CK – 28.890 u/l
 SINAL DE GOWERS

1 1/2 meses
Atividade motora normal

CK – 28.890 u/l
 SINAL DE GOWERS

1 1/2 meses
Atividade motora normal

CK – 28.890 u/l
 SINAL DE GOWERS

1 1/2 meses
Atividade motora normal

CK – 28.890 u/l
 SINAL DE GOWERS

1 1/2 meses
Atividade motora normal

CK – 28.890 u/l
 SINAL DE GOWERS

1 1/2 meses
Atividade motora normal

CK – 28.890 u/l
SINAL DE GOWERS
SINAL DE GOWERS
SINAL DE GOWERS
 SINAL DE GOWERS

1 1/2 meses
Atividade motora normal

CK – 28.890 u/l
 SINAL DE GOWERS

1 1/2 meses
Atividade motora normal

CK – 28.890 u/l
 SINAL DE GOWERS

1 1/2 meses
Atividade motora normal

CK – 28.890 u/l
 SINAL DE GOWERS

1 1/2 meses
Atividade motora normal

CK – 28.890 u/l
 SINAL DE GOWERS

1 1/2 meses
Atividade motora normal

CK – 28.890 u/l
 SINAL DE GOWERS

1 1/2 meses
Atividade motora normal

CK – 28.890 u/l
SINAL DE GOWERS
SINAL DE GOWERS
SINAL DE GOWERS
➢ 3 – 4 anos: Início dos sinais
➢ 6 anos: Dificuldade para andar

➢ 7 anos: Dificuldade para correr

➢ 8 anos: Aumento das dificuldade do dia a dia

Dificuldade para levantar da cadeira
Dificuldade para levantar do chão

➢ 9 anos: Dificuldade para manter o ortostatismo

MMSS menos comprometido

Marcha de curtas distâncias ➢ 10 – 12 anos:

Cadeira de rodas
MMSS comprometidos
Escoliose instalada ➢ 13 anos:

Dificuldade musculatura distal de MMSS ➢ 14 - 18 anos:

Dificuldade para tossir
Disfunção respiratória
 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA

F
O
R
Ç 100%
A

M
U
S
C
U
L
A
R
0%
0 1 2 3 4 5 6 10 - 12 14 - 18 .....

IDADE - ANOS

Fraqueza MMII e MMSS

Fraqueza musculatura respiratória
Cardiomiopatia (CMP) - As alterações electrocardiográficas estão já
presentes antes dos 10 anos de idade. A partir dos 10 anos,
desenvolve -se o processo cardiomiopático; aos 14 o ecocardiograma
mostra CMP dilatada em 50% dos doentes. Acima dos 18 anos de
idade praticamente todos os doentes apresentam CMP (57%
sintomáticos)
Os músculos respiratórios são afetados, e após
os 10 anos observa-se o desenvolvimento de um
distúrbio ventilatório restritivo, com redução da
capacidade vital forçada entre 8 e 12% ao ano
A escoliose está presente em praticamente todos
os pacientes e se acentua após a perda da
deambulação, contribuindo bastante para a
redução da capacidade vital respiratória
A fraqueza motora é mais exuberante nos
membros inferiores e se expressa através da
dificuldade de correr, subir escadas, pular, marcha
na ponta dos pés e quedas frequentes. A paresia é
progressiva até a perda da marcha, por volta de
11-12 anos
As fraturas de ossos longos ocorrem geralmente
devido à queda em 21-44% dos meninos
PADRÃO FRAQUEZA MUSCULAR

A) Distrofia Muscular de Duchenne e Becker

B) Distrofia de Emery-Dreifuss
C) Distrofia de Cinturas
D) Distrofia Facio-escápulo-umeral
E) Distrofia Distal
F) Distrofia óculo-faríngea

contraturas tendíneas do TA e das faixas iliotibiais

levam à marcha sobre artelhos (ponta dos pés)

contraturas e deformidades nos tecidos moles,

principalmente de flexores de quadris, feixe iliotibial e
músculos da panturrilha, os quais conduzem o paciente
de forma mais precoce ao confinamento na cadeira de
rodas.
 ombros e braços
são retraídos
ao caminhar
Abdômen abaulado devido a
fraqueza dos músculos
Hiperlordose (dificuldade para levantar)

músculos glúteos
fracos Coxas atrofiadas e fracas
(especialmente parte frontal -
joelho pode ser recurvatum Quadríceps)
por aumento de peso

Panturrilha hipertrófica falta de equilíbrio;

(adiposidade, músculo fraco) - Quedas frequentes
pseudo-hipertrofia

Tendão do calcanhar (Tendão de

Aquiles) encurtado criança pode
andar na ponta dos artelhos músculo tibial anterior fraco causa
"queda do pé" e contraturas na ponta do
pé (antepé)
 FASES DA DOENÇA

Progressão – classificação por fases

Fases Evolução
Estágio 1: Marcha possível, lordose suave.
Consegue subir e descer degraus e meios-fios com grande esforço.
Estágio 2: Marcha possível, lordose moderada.
I
Consegue subir e descer degraus e meios-fios com grande esforço,
Até 10 anos
Não pode correr,
Levanta-se do chão com manobra de Gowers,
Levanta da cadeira sozinho.
Estágio 3: Marcha ainda possível, lordose grave,
Não consegue subir e descer degraus e meios-fios,
Não levanta-se do chão,
II
Levanta da cadeira sozinho.
Entre
Estágio 4: Marcha com auxílio (pessoal ou órteses joelho-tornozelo-pé),
10 – 12 anos
Não pode levanta da cadeira sozinho,
Cadeira de rodas
Auxílio nas AVD’s (higiene)
 FASES DA DOENÇA

Progressão – classificação por fases

Fases Evolução
Estágio 5: Capaz de transferir peso para MMII com auxilio de órteses e apoio,
Realiza transferência para cadeira de rodas,
Independênca nas AVP’s – Dependência nas AVD’s (higiene),
III Uso de cadeira e ou poltrona,
De 12 a Mantem atividades de MMSS.
16/18 anos Estágio 6: Limitado nas AVD’s,
Necessita suporte para tronco em cadeira de rodas,
Independência na locomoção apenas em cadeira de rodas motorizada,
Mantem atividades de MMSS.
 FASES DA DOENÇA
Progressão – classificação por fases
Fases Evolução
Estágio 7: Não pode manter-se em sedestação na posição correta,
Utiliza os 2 membros superiores para troca postural quando deitado,
Utiliza órteses funcionais para AVP’s e AVD’s (alimentação)
Independência na locomoção apenas em cadeira de rodas motorizada
Estágio 8: Mesmo que o estágio 7
Mantem atividades de MMSS – o que realizada com uma mão é realizado com
IV as duas mãos,
Acima de Utiliza órteses funcionais adaptadas para AVP’s simples – mesa na altura do
16/18 anos ombro,
Instabilidade da cintura escapular,
Locomoção apenas em cadeira de rodas motorizada,
Estágio 9: Restrito ao leito
Necessita suporte ventilatório (VNI) durante a noite,
VNI intermitente durante o dia.
Estágio 10: Restrito ao leito
Necessita Suporte ventilatório 24 horas,
Necessita de cuidados 24 horas.
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
Arq Neuropsiquiatria 2018;76(7):481-489