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Acesso público HHS

Manuscrito do autor
Plast Reconstr Surg. Manuscrito do autor; disponível no PMC 2015 08 de abril.
Publicado na forma final editada como:
Plast Reconstr Surg. julho de 2010; 126(1): 286-294. doi:10.1097/PRS.0b013e3181dc54ee.

Como praticar a medicina baseada em evidências

Jennifer A. Swanson, BS, MEd1, DeLaine Schmitz, RN, MSHL2 e Kevin C. Chung, MD, MS3

1Associado Sênior de Projetos Baseados em Evidências, Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos;

Arlington Heights, Illinois

2Diretor Sênior de Iniciativas de Qualidade, Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos; Arlington

Alturas, IL

3Professor de Cirurgia, Seção de Cirurgia Plástica, Departamento de Cirurgia, Universidade de

Sistema de Saúde de Michigan; Ann Arbor, MI

Abstrato
A medicina baseada em evidências (MBE) é definida como o uso consciente, explícito e criterioso da melhor
evidência atual, combinado com a experiência clínica individual e as preferências e valores do paciente, na
tomada de decisões sobre o cuidado de pacientes individuais. Em um esforço para enfatizar a importância da
MBE na cirurgia plástica, ASPS e PRS lançaram uma iniciativa para melhorar a compreensão dos conceitos da
MBE e fornecer ferramentas para a implementação da MBE na prática. Por meio de uma série de artigos
especiais destinados a educar os cirurgiões plásticos, nossa esperança é que os leitores sejam compelidos a
aprender mais sobre MBE e incorporar seus princípios em suas próprias práticas. Como o primeiro da série, este
artigo fornece uma breve visão geral da evolução, aplicação atual e prática do EBM.

Palavras-chave

Medicina baseada em evidências; avaliação crítica; níveis de evidência; Polícia da saúde

A medicina baseada em evidências (MBE) está enraizada nas palavras de Archie Cochrane (1909-1988), um
epidemiologista britânico, que entendeu a importância de sintetizar evidências de alta qualidade para informar
as decisões clínicas. (1) Em 1979, ele escreveu: “É certamente uma grande crítica à nossa profissão que
não tenhamos organizado um resumo crítico, por especialidade ou subespecialidade, adaptado
periodicamente, de todos os ensaios clínicos randomizados relevantes”. No entanto, foi somente no início da
década de 1990 que o termo “medicina baseada em evidências” apareceu pela primeira vez na literatura
médica. Em um artigo do JAMA de 1992 , (2) o Grupo de Trabalho de Medicina Baseada em Evidências
apresentou a MBE à comunidade médica mais ampla:

Autor correspondente: Kevin C. Chung, MD, MS, Seção de Cirurgia Plástica; Departamento de Cirurgia, Sistema de Saúde da Universidade de Michigan, 1500
E. Medical Center Drive; 2130 Taubman Center, SPC 5340, Ann Arbor, MI 48109-5340, Telefone: 734-936-5885; Fax: 734-763-5354, kecchung@med.umich.edu.

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Os autores não possuem conflitos de interesse relacionados ao conteúdo deste artigo.
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“Um novo paradigma para a prática médica está surgindo. A medicina baseada em evidências
não enfatiza a intuição, a experiência clínica não sistemática e o raciocínio fisiopatológico como
fundamentos suficientes para a tomada de decisões clínicas e enfatiza o exame de evidências
da pesquisa clínica. A medicina baseada em evidências requer novas habilidades do médico,
incluindo a busca eficiente da literatura e a aplicação de regras formais de evidência avaliando a
literatura clínica.”

Pouco tempo depois, a série User's Guides to the Medical Literature foi publicada pelo JAMA,(3) a
Cochrane Collaboration, um grupo destinado a publicar um banco de dados de revisões sistemáticas, foi
fundada, e a EBM estava a caminho de se tornar a próxima revolução na Medicina moderna. (4;5)

Em um esforço para enfatizar a importância da MBE na cirurgia plástica, ASPS e PRS lançaram uma
iniciativa para melhorar a compreensão dos conceitos da MBE e fornecer ferramentas para a implementação
da MBE na prática. Desde 2007, a ASPS publicou duas diretrizes práticas baseadas em evidências e seis
documentos consultivos de segurança do paciente baseados em evidências. Em 2009, “Outcomes” apareceu
no cabeçalho do PRS, e o editorial, Introducing Evidence-Based Medicine to Plastic and Reconstructive
Surgery,(6) foi publicado. No futuro, ASPS e PRS colaborarão em uma série de artigos especiais destinados a
educar cirurgiões plásticos sobre vários tópicos de EBM, como design de pesquisa, viés de pesquisa,
bioestatística, diretrizes de relatórios de pesquisa e avaliação crítica de estudos de pesquisa. Além disso,
ASPS e PRS estão em parceria com o Conselho Americano de Cirurgiões Plásticos para escrever uma série
de artigos de Manutenção da Certificação (MOC) sobre uma variedade de tópicos comuns de cirurgia plástica,
fazendo com que cada um dos Diretores sintetize as melhores evidências disponíveis na literatura para prática
de guia. Esses esforços apresentarão artigos de alta qualidade e revisões sistemáticas sobre vários tópicos em
cirurgia plástica. Nossa esperança é que os leitores sejam compelidos a aprender mais sobre EBM e incorporar
seus princípios em suas próprias práticas, através destes artigos EBM.

Evolução da EBM

A MBE moderna é composta por 5 componentes principais (Tabela 1) (7) e é definida como o uso
consciente, explícito e criterioso da melhor evidência atual, combinado com a experiência clínica individual e
as preferências e valores do paciente, na tomada de decisões sobre o cuidado de um indivíduo. pacientes.(8)
Embora a MBE possa ser considerada um conceito relativamente moderno na área da saúde, a prática está
longe de ser nova. Um exemplo das primeiras práticas de EBM é o tratamento de James Lind (1716-1794) ao
escorbuto, uma doença que frequentemente atormentava os marinheiros durante o século XVIII. Em seu artigo
de 1753, Tratado do escorbuto, Lind descreve sua experiência como cirurgião do navio a bordo do HMS
Salsbury , onde projetou um estudo para comparar seis remédios usados para tratar o escorbuto. Ele escolheu
12 homens com casos semelhantes da doença e os dividiu em seis grupos de dois. Cada grupo recebeu um
tratamento particular: cidra, elixir de vitríolo (ou seja, ácido sulfúrico), vinagre, água do mar, frutas cítricas
(laranjas e limões), noz-moscada ou uma mistura de alho, semente de mostarda e outras ervas. Os grupos
foram tratados por 14 dias.
Embora este teste tenha sido pequeno, os resultados de Lind sugeriram que os cítricos eram superiores aos
outros tratamentos contra o escorbuto, mesmo aqueles recomendados pelo Royal College of Physicians (ácido
sulfúrico) e pelo Almirantado (vinagre). (9;10) Assim, este julgamento serve não apenas como um relato inicial

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de randomização e um período de tratamento definido, mas também como um exemplo de teste justo que
refutou a opinião de especialistas.

Os primeiros métodos científicos também são encontrados em referências cirúrgicas. No século XVIII, o cirurgião
britânico William Cheselden (1688-1752), introduziu um novo método de litotomia, um procedimento cirúrgico
usado para remover cálculos na bexiga, e foi creditado com outra característica importante de evidência válida -
grupos de tratamento comparáveis. Cheselden fez um esforço considerável para manter registros precisos de suas
operações. No que agora seria considerado uma série de casos, ele incluiu as idades e datas de operação para
todos os pacientes submetidos à litotomia entre março de 1727 e julho de 1730. Em 1740, ele escreveu:

“O sucesso que tive em meu consultório particular não contei, porque não tinha intenção de publicá-lo,
não sendo suficientemente testemunhado. Publicamente no Hospital St. Thomas, cortei duzentos e
treze; dos primeiros cinquenta, apenas três morreram; do segundo cinqüenta, três; do terceiro cinqüenta
e oito e dos últimos sessenta e três, seis”.

Avaliando o aumento das taxas de mortalidade ao longo do tempo, Cheselden notou que a idade média dos
pacientes nos grupos operatórios posteriores era maior do que nos grupos anteriores, observando que nos grupos
posteriores: “… ser salvo por ela.” Após a constatação de Cheselden de que diferenças na idade dos pacientes
poderiam contribuir para diferenças nos resultados do tratamento, John Yelloly (1774-1842), outro médico britânico,
enfatizou que o sexo dos pacientes e o tamanho dos cálculos na bexiga também deveriam ser documentados, pois
essas características também poderiam influenciam as taxas de mortalidade após a litotomia.

(9;11) A comparabilidade dos grupos de tratamento é agora uma medida crítica da validade de um estudo.

Existem inúmeros exemplos de MBE inicial na literatura, mas apesar das ideias inovadoras de nossos predecessores,
tratamentos e práticas ainda são recomendados sem evidência de que realmente melhorem os resultados.(10) Em
seu livro Testing Treatments, Evans et al. descrevem vários exemplos contemporâneos que lançam luz sobre as
consequências do uso de práticas não comprovadas.(12) Certamente podemos nos lembrar do exemplo devastador
de opinião de especialistas que deu errado, quando o Dr. -vendendo livro Baby and Child Care, recomendava que
os bebês dormissem em decúbito ventral. O Dr. Spock era considerado um “especialista” em cuidados infantis, e
seu raciocínio parecia bastante lógico – bebês dormindo de costas podem ter mais probabilidade de engasgar com
vômito. Sem dúvida, milhões de profissionais de saúde e famílias começaram a seguir o Dr.

O conselho de Spock, e colocar os bebês para dormir na posição de bruços tornou-se uma prática padrão.
Infelizmente, não existia nenhuma evidência conclusiva de que dormir de bruços fosse mais seguro para bebês
do que dormir de costas e, como resultado dessa prática não testada, milhares de crianças morreram de
síndrome da morte súbita infantil. (13)

Exemplos de tratamentos não testados também estão presentes na literatura cirúrgica. Neste exemplo em
particular, descobriu-se mais tarde que um tratamento invasivo comumente usado não fornece resultados melhores
do que tratamentos menos invasivos. A mastectomia radical, desenvolvida no início do século XIX por William
Halsted (1852-1922), foi o método mais comum para o tratamento do câncer de mama.
Na época, os especialistas em câncer acreditavam que o câncer de mama crescia lentamente do tumor
para os gânglios linfáticos e que a remoção extensa da área afetada deveria curar.

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o cancer. Com base na crença de que “mais é melhor”, a mastectomia radical envolvia a remoção
completa dos músculos mamários e peitorais afetados e, nos casos mais graves, divisão do osso do peito
e remoção de costelas para acessar os linfonodos.
Infelizmente, após o uso generalizado deste procedimento extremamente invasivo, as taxas de sobrevivência não
melhoraram. Isso fez com que os especialistas em câncer revisassem sua teoria original, levando ao uso da
mastectomia, um procedimento cirúrgico menos invasivo, seguido de tratamentos sistêmicos, como radioterapia e
quimioterapia. No entanto, mesmo com essa nova teoria, muitos cirurgiões ainda defendiam o procedimento
radical, e não foi até meados da década de 1950 que os tratamentos menos invasivos se tornaram amplamente
aceitos. Dois cirurgiões americanos, George Crile e Bernard Fisher, foram creditados por trazer essa questão à
tona. Enquanto Crile estava promovendo os procedimentos menos radicais, Fisher e seus colegas começaram a
conduzir ensaios controlados randomizados para comparar a eficácia da mastectomia radical e lumpectomia
seguidas de radiação para o tratamento do câncer de mama. Após um acompanhamento de 20 anos, seus
resultados sugeriram que a mastectomia seguida de radiação era tão eficaz quanto a mastectomia radical no
tratamento do câncer de mama. Se não fosse por essa nova evidência encontrada, mais mulheres teriam se
submetido ao procedimento desnecessário e altamente mutilador sem benefício adicional. Após o trabalho de
Fisher, ensaios adicionais foram realizados no Reino Unido, Suécia e Itália, abrindo caminho para a primeira
revisão sistemática sobre o tratamento do câncer de mama. (12)

Esses e muitos outros exemplos enfatizam a importância de usar evidências válidas para informar as decisões
clínicas. Embora seja incorreto supor que a medicina “pré-MBE” não seja científica, a MBE moderna fornece uma
estrutura e um padrão cultural para aplicar as evidências, e essa orientação é necessária para todas as
especialidades, incluindo a cirurgia plástica.

Aplicação atual da EBM

O EBM agora está difundido em todos os Estados Unidos e é utilizado de várias maneiras por legisladores,
formuladores de políticas e pagadores. Planos de saúde patrocinados pelo governo e pelos funcionários estão
impulsionando essas iniciativas. De acordo com uma pesquisa de reforma do sistema de saúde realizada em
junho de 2009 pela Aon Consulting, a EBM foi citada como uma das principais iniciativas para melhorar a
qualidade do atendimento. Dos 1.100 empregadores norte-americanos pesquisados, 80% de todos os entrevistados
e 94% dos entrevistados com mais de 10.000 funcionários concordaram que o reembolso do fornecedor deve ser
baseado em EBM. (14)

A EBM é frequentemente um componente-chave dos programas de remuneração por desempenho que

recompensam os médicos por atingirem resultados predeterminados ou medidas de desempenho. Não existe um
conjunto universal de medidores de desempenho compartilhado por todos os pagadores. No entanto, um dos
programas de pagamento por desempenho mais conhecidos é o Centers for Medicaid and Medicare Services
(CMS) Physician Quality Reporting Initiative (PQRI). Os médicos que atendem aos requisitos do PQRI e relatam
suas medidas de desempenho por meio do envio de reclamações ou de um registro de PQRI qualificado são
elegíveis para pagamentos de incentivo. Em 2010, os médicos que atendem aos requisitos de relatório PQRI são
elegíveis para ganhar bônus de até 2 por cento de seus encargos totais de CMS. Prevê-se que os médicos que
não atendem aos requisitos do PQRI enfrentarão pagamentos reduzidos do Medicare.

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O desenho de benefícios de planos de saúde é outra área em que a EBM está desempenhando um papel cada
vez mais importante. Os planos de saúde, públicos e privados, estão usando diretrizes baseadas em evidências para
determinar quais procedimentos clínicos, terapias, dispositivos médicos e medicamentos serão cobertos.
A pesquisa de eficácia comparativa (CER) leva isso um passo adiante, comparando as opções de
tratamento para determinar a adequação dos tratamentos para uma condição ou doença específica. O CER analisa
os benefícios médicos, riscos e custos associados a cada tratamento.
O CER provavelmente terá um enorme impacto no futuro, já que a Lei Americana de Recuperação e
Reinvestimento de 2009 investiu US$ 1,1 bilhão nesta iniciativa federal. Devido aos custos iniciais associados à
geração, coordenação e divulgação dos resultados do CER, não está claro se ou em quanto tempo as economias
de custos serão realizadas.

A EBM também está desempenhando um papel de destaque no desenvolvimento de conteúdo de Educação Médica
Continuada (EMC). As diretrizes do Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) exigem que
as atividades educacionais abordem as lacunas na prática, na educação do médico, no atendimento ao paciente ou
na educação do paciente, de modo a alterar a competência do médico, o desempenho e os resultados do paciente.
Objetivos educacionais e recomendações de cuidados ao paciente estão prontos para fortalecer a eficácia das
atividades de CME e fornecer aos médicos ferramentas práticas para melhorar suas práticas.

Apesar da pressão de instituições e organizações, alguns médicos ainda estão relutantes em praticar a MBE.
A implementação da EBM é, sem dúvida, uma tarefa assustadora – as publicações biomédicas contêm uma
enorme quantidade de informações, das quais apenas uma fração é válida, importante e aplicável ao atendimento
clínico. No entanto, vários recursos sobre EBM estão agora disponíveis, incluindo livros, listas de verificação de
avaliação crítica, tutoriais na web e workshops. A Tabela 2 fornece vários recursos úteis para aprender e praticar
habilidades de EBM.

Prática de EBM
O primeiro passo para se tornar um praticante eficaz de MBE é determinar o que se entende por “melhor
evidência”. Embora o ensaio clínico randomizado (ECR) seja frequentemente apontado como a base de todas as
evidências clínicas, ainda é possível praticar a MBE sem essa informação. De fato, a MBE envolve o uso da melhor
evidência disponível no momento, e o que se qualifica como “melhor evidência” difere de acordo com a questão
clínica. Ensaios controlados randomizados (ECRs), embora desejáveis para questões clínicas sobre terapia, podem
não ser apropriados para todas as questões clínicas. (15) Por exemplo, para investigar se fumar aumenta o risco de
câncer de pulmão, os pesquisadores não podem eticamente randomizar um grupo de pacientes para fumar e outro
para placebo. Assim, as perguntas sobre risco geralmente são melhor respondidas por estudos observacionais, por
exemplo, um estudo comparando pessoas que já fumam com aquelas que não fumam.

Portanto, vários tipos de evidências podem ser usados para desenvolver o melhor plano de tratamento para um
paciente, e essas evidências são classificadas por sua força ou nível de evidência; quanto mais rigoroso o
desenho do estudo, maior o nível de evidência. Além disso, essas evidências podem ser sintetizadas em
recomendações práticas que são graduadas de acordo com a força das evidências de apoio. Em seu manuscrito
de 1989, Regras de Evidência e Recomendações Clínicas sobre o Uso de Agentes Antitrombóticos, Sackett et al.
publicaram as primeiras escalas para classificação dos níveis de evidência e recomendações de classificação.(8)
Quanto mais

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especialidades adotaram a EBM, as escalas foram modificadas para cada especialidade. A Tabela 3
mostra as escalas de classificação de evidências da ASPS, que foram modeladas a partir das escalas
publicadas pelo Journal of Bone and Joint Surgery (16) e pelo Center for Evidence Based Medicine. (17)
Embora a maioria das escalas de classificação sejam relativamente semelhantes, existem diferenças nos
sistemas de classificação (por exemplo, alfabética: A–D; numérica: I–V; ou alfanumérica: 1.a., 1.b., etc.) e
evidência de qualificação em cada nível; portanto, a evidência de nível I em uma escala pode não equivaler
à evidência de nível I na outra. Além disso, as escalas nem sempre levam em conta as diferenças no tipo de
questão clínica que a evidência está tentando responder. Os desenhos dos estudos podem receber diferentes
níveis de evidência, dependendo do tipo de questão clínica. Por exemplo, um estudo de coorte prospectivo
bem desenhado sobre terapia seria evidência de nível II na escala terapêutica da ASPS, enquanto o mesmo
desenho usado para um estudo sobre prognóstico ou risco seria nível I na escala de prognóstico/risco da
ASPS. Inconsistências também podem ser encontradas em escalas para classificação de recomendações de
prática. Portanto, os desenvolvedores de artigos baseados em evidências devem incluir uma descrição clara
das escalas de classificação que foram usadas para classificar o nível de evidência e classificar as
recomendações.

É importante ressaltar que o nível de evidência depende não apenas do desenho do estudo, mas
também da qualidade metodológica. Todos os estudos, mesmo os ECRs, são suscetíveis a algum tipo de
viés; assim, é necessário avaliar cada estudo para possíveis vieses e validade geral. (18) A Tabela 4 inclui
uma lista de questões que podem ser usadas para avaliar a qualidade de um ECR. Ferramentas adicionais
estão disponíveis para avaliar outros desenhos de estudo. Semelhante às escalas de classificação de
evidências, também existem inconsistências no processo de avaliação crítica. Em um estudo recente
avaliando a capacidade de cirurgiões ortopédicos em avaliar suas próprias pesquisas, (19) Schmidt et al.
encontraram inconsistências substanciais nos níveis de evidência atribuídos aos artigos de pesquisa por
diferentes revisores. Além disso, os autores muitas vezes classificaram seus próprios estudos de forma mais
favorável do que os revisores independentes. A falta de confiabilidade entre avaliadores pode ser devido ao
treinamento inadequado em habilidades de avaliação crítica, ambiguidade nas escalas de classificação de
evidências, se os revisores avaliaram os artigos em texto completo ou apenas os resumos, ou manuscritos
mal escritos com seções de métodos inadequadas. Inúmeras organizações desenvolveram ferramentas de
avaliação crítica e tutoriais com o objetivo de padronizar o processo; embora, mesmo com essas ferramentas,
permaneça alguma subjetividade. Portanto, para reduzir a inconsistência e viés no processo de avaliação
crítica, os estudos devem ser avaliados por vários revisores que podem chegar a um consenso sobre a
classificação final. Além disso, a avaliação crítica pode se tornar mais fácil à medida que os autores começam
a considerar novos padrões para relatar suas pesquisas. A rede EQUATOR—Enhancing the Quality and
Transparency of Health Research— tem como objetivo melhorar a transparência e a divulgação de pesquisas
originais. Padrões de relatórios para ensaios clínicos randomizados (CONSORT), (20) estudos observacionais
(STROBE),(21) e muitos outros projetos de pesquisa podem ser encontrados no site do EQUATOR.(22)

Às vezes, e especialmente na cirurgia, os médicos se deparam com questões clínicas para as quais não
existe evidência de alto nível. Embora as “opiniões de especialistas” possam parecer obsoletas no campo da
MBE, elas se qualificam como evidência e podem ser muito úteis quando nenhuma outra evidência está
disponível. No entanto, ao confiar na opinião de especialistas na tomada de decisão clínica, deve-se
considerar como as opiniões foram desenvolvidas, não o quão persuasivos são os especialistas! As opiniões
de especialistas são evidências quando desenvolvidas com um método imparcial para avaliar fatos (ou seja,
experiências ou observações dos médicos) e formar conclusões que são suportadas

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por esses fatos. Os desenvolvedores de diretrizes baseadas em evidências agora são obrigados a usar um
processo formal de consenso (por exemplo, Método Delphi, Técnica de Grupo Nominal) para desenvolver
recomendações de opinião de especialistas.

Mesmo com as melhores ferramentas para praticar a MBE, não há tempo suficiente no dia para o clínico ocupado
adquirir e avaliar estudos de pesquisa para cada questão clínica. No entanto, vários esforços estão em andamento
para agilizar o processo. Revisões sistemáticas, metanálises e diretrizes baseadas em evidências podem economizar
muito tempo e, quando desenvolvidas com um método prospectivo, transparente e reprodutível, podem ser
ferramentas poderosas na prática baseada em evidências.(23;24) Iniciativas para melhorar a qualidade desses
documentos estão em pleno vigor, incluindo padrões de relatórios para revisões sistemáticas e meta-análises, como
os Itens de Relatório Preferenciais para Revisões Sistemáticas e Meta-análises (PRISMA), anteriormente Quality of
Reporting of Meta-Analyses (QUOROM),(25) ) e grupos como o Grupo de Trabalho de Avaliação, Desenvolvimento
e Avaliação de Classificação de Recomendações (GRADE) (24) e o Consórcio de Médicos para Melhoria de
Desempenho (PCPI) para o desenvolvimento de diretrizes. Embora as diretrizes sejam frequentemente criticadas
por serem medicamentos de “livro de receitas”, (8;26) as evidências por si só não podem responder a questões
clínicas sobre pacientes individuais; a experiência clínica e os valores e preferências do paciente são elementos-
chave da MBE e são igualmente importantes na tomada de decisões clínicas. Portanto, quando se trata de diretrizes
práticas, um tamanho não serve para todos e as recomendações não se aplicam a todos os pacientes, mas diretrizes
bem desenvolvidas podem ser úteis para o desenvolvimento de planos de tratamento individualizados.

Como acontece com qualquer novo processo, a EBM não é alheia às dores do crescimento, e o aumento da
prática da EBM revelou obstáculos na implementação. A tradução do conhecimento, o ato de integrar na prática
as melhores evidências disponíveis, é o mais novo desafio da MBE.
(10;27;28) Embora existam evidências disponíveis, muitas vezes há uma defasagem entre sua descoberta e a
prática real. Iain Chalmers, editor da James Lind Library, escreveu: “Embora a ciência seja cumulativa, os cientistas
raramente acumulam cientificamente”, e enfatizou que mesmo nossos predecessores tiveram dificuldade nessa área,
pois o tratamento “comprovado” de James Lind ao escorbuto levou 42 anos para se tornar prática padrão.(29) Os
médicos podem hesitar em implementar evidências por vários motivos, incluindo questões institucionais, como
reembolso, restrições de tempo, responsabilidade e padrões organizacionais, ou seu próprio conhecimento e atitudes
sobre o atendimento ao paciente, como falta de autoconfiança no atendimento clínico. habilidades ou incapacidade
de avaliar e/ou aplicar a evidência. A pesquisa atual visa desenvolver diretrizes para ajudar os médicos a traduzir as
evidências em prática de forma eficaz. O Johns Hopkins Quality and Safety Research Group desenvolveu um modelo
em larga escala para tradução de conhecimento que não apenas fornece as evidências, mas também prevê como
as evidências podem ser implementadas em todo o sistema de saúde.(28) Ao envolver e educar todas as partes
interessadas sobre a nova intervenção, identificando barreiras à implementação, fornecendo ferramentas reais para
a execução da intervenção e medindo o desempenho, esse modelo promove uma cultura colaborativa, elemento
necessário para efetivar a mudança. Portanto, os clínicos individuais devem aprender habilidades de EBM, mas as
instituições e organizações devem fornecer a eles ferramentas essenciais para praticar a EBM no mundo real.

Como a mais nova revolução na medicina moderna, a EBM tem o potencial de melhorar o atendimento ao
paciente. A experiência passada nos mostrou que melhores resultados podem ser alcançados com melhores

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conhecimento. No entanto, ao embarcarmos nesta nova jornada, devemos ser cautelosos. A EBM pode ser uma
ferramenta útil quando praticada corretamente, mas também pode ser perigosa se for tentada às pressas.
Portanto, devemos estar cientes de que as informações nas quais baseamos nossas decisões nem sempre
são criadas iguais, e a desinformação pode certamente ser pior do que nenhuma informação. Também
devemos perceber as limitações da EBM e entender o que ela pode e não pode fazer.

No entanto, devemos estar sempre vigilantes em nossa busca para identificar as melhores evidências e
melhorar o atendimento ao paciente. Silverman, (30) citando o filósofo Karl Popper (1902-1994), observa:

“Não há como saber quando nossas observações sobre eventos complexos na natureza estão
completas. Nosso conhecimento é finito, mas nossa ignorância é infinita. Na medicina, nunca
podemos ter certeza sobre as consequências de nossas intervenções, podemos apenas estreitar a
área de incerteza”.

É hora de abraçar essa nova direção na medicina; mesmo pequenos passos para aprender e praticar MBE
nos aproximarão da verdade.

Reconhecimento
Os autores gostariam de agradecer a Karie O'Connor da Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos por sua assistência na pesquisa para este
projeto.

Apoiado em parte por um Prêmio de Investigador de Meio de Carreira em Pesquisa Orientada ao Paciente (K24 AR053120) do Instituto Nacional
de Artrite e Doenças Musculoesqueléticas e de Pele (Ao Dr. Kevin C. Chung).

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29. Tröhler, U. [Acessado em 8-11-2009] James Lind e escorbuto: 1747 a 1795. 2009. http://
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Swanson et ai. Página 10

tabela 1

Os Cinco Componentes Básicos da Medicina Baseada em Evidências

Passo 1 Converter a necessidade de informação (sobre prevenção, diagnóstico, prognóstico, terapia, causa, etc.) em uma pergunta passível de resposta

Etapa 2 Rastrear as melhores evidências com as quais responder a essa pergunta

etapa 3 Avaliar criticamente essa evidência quanto à sua validade (proximidade da verdade), impacto (tamanho do efeito) e aplicabilidade (utilidade em nossa prática
clínica)

Etapa 4 Integrando a avaliação crítica com nossa experiência clínica e com a biologia, valores e circunstâncias únicas de nosso paciente

Etapa 5 Avaliar nossa eficácia e eficiência na execução das etapas 1 a 4 e buscar maneiras de melhorar para a próxima vez

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mesa 2
Recursos para aprender e implementar a medicina baseada em evidências

Sites Centro de Medicina Baseada em Evidências, Oxford (CEBM), http://www.cebm.net/

Centro de Medicina Baseada em Evidências, Canadá http://www.cebm.utoronto.ca/

Classificação de Recomendações Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE), http://
www.gradeworkinggroup.org/
Universidade McMaster, Centro de Pesquisa de Resultados Cirúrgicos (FONTE). Cirurgia baseada em evidências http://
fhs.mcmaster.ca/source/EBS/ebs-1.htm

Livros Fletcher, RW, Fletcher, SW Clinical epidemiology: The essentials, Fourth Ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins,
2005.

Greenhalgh, T. Como ler um artigo: os fundamentos da medicina baseada em evidências, Terceira Ed. Oxford: Blackwell
Publishing, 2006.

Sackett, DL, Straus, SE, Richardson, WS, Rosenberg, W., Haynes, RB Medicina baseada em evidências: Como praticar
e ensinar EBM, Segunda Ed. Filadélfia: Elsevier Churchill Livingstone, 2000.

Straus, SE, Richardson, WS, Glasziou, P., Haynes, RB Medicina baseada em evidências: Como praticar e ensinar EBM,
Terceira Ed. Filadélfia: Elsevier Churchill Livingstone, 2005.

O grupo de trabalho de medicina baseada em evidências. Guias do usuário para a literatura médica. Fundamentos
da prática clínica baseada em evidências. Chicago: Associação Médica Americana, 2002.

Oficinas Center for Evidence Based Medicine, Oxford Do site principal, http://www.cebm.net, clique em “Cursos” e/ou
“Conferências”

Os workshops da Colaboração Cochrane, http://www.cochrane.org/news/workshops.htm

Workshop de Saúde Baseada em Evidências das Montanhas Rochosas, http://ebhc.uchsc.edu/index.php

Tutoriais on-line Introdução à Medicina Baseada em Evidências Quarta Edição. Biblioteca do Centro Médico da Universidade Duke e
Biblioteca de Ciências da Saúde, UNC-Chapel Hill http://www.hsl.unc.edu/services/tutorials/ebm/index.htm

Entendendo a saúde baseada em evidências: uma base para a ação. Centro Cochrane dos Estados Unidos http://
apps1.jhsph.edu/cochrane/CUEwebcourse.htm

Ferramentas de avaliação crítica Programa de Habilidades de Avaliação Crítica (CASP) http://www.phru.nhs.uk/Pages/PHD/resources.htm

Centro de Medicina Baseada em Evidências (CEBM) http://www.cebm.net/index.aspx?o=1157

Avaliação de Diretrizes para Pesquisa e Avaliação (AGREE) http://www.agreecollaboration.org/pdf/

concordoinstrumentofinal.pdf

Diretrizes para Relatórios de Pesquisa Melhorando a Qualidade e a Transparência da Pesquisa em Saúde (EQUATOR) Site principal: http://
www.equator-network.org/ Library for Health Research Reporting: inclui links para as diretrizes/
listas de verificação abaixo e outros recursos úteis, http://www.equator-network.org/index.aspx?o=1037
Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) Site principal: http://www.consort statement.org/ A
página inicial fornece links para uma lista de verificação de relatórios, diagrama de fluxo e gerador de diagrama de fluxo
online gratuito.

Standards for Reporting Diagnostic Accuracy (STARD) Site principal: http://www.stard-statement.org/ A página inicial
fornece links para uma lista de verificação de relatórios e diagrama de fluxo.

Fortalecimento do Relatório de Estudos Observacionais em Epidemiologia (STROBE) Site principal: http://

www.strobe-statement.org/index.html

Itens de relatório preferidos para revisões sistemáticas e meta-análises (PRISMA), anteriormente QUOROM Moher D,
Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF. Melhorando a qualidade dos relatórios de meta-análises de ensaios
clínicos randomizados: a declaração QUOROM. Grupo QUOROM. Br J Surg 2000; 87(11):1448-1454. PMID: 11091231

Meta-análise de Estudos Observacionais em Epidemiologia (MOOSE) Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I,
Williamson GD, Rennie D, Moher D, Becker BJ, Sipe TA, Thacker SB. Meta-análise de estudos observacionais em
epidemiologia: uma proposta de relato. Grupo de Meta-análise de Estudos Observacionais em Epidemiologia (MOOSE).
JAMA 2000; 283(15):2008-2012. PMID: 10789670

Padrões para Relatórios de Pesquisas de Literatura (STARLITE) Estande A. “Brimful of STARLITE”: rumo aos padrões
para reportar pesquisas de literatura. J Med Libr Assoc 2006; 94(4):421-9, e205. PMID: 17082834

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Tabela 3

Escalas ASPS para Classificação de Níveis de Evidência e Recomendações de Classificação

Escala de Classificação de Evidências para Estudos Terapêuticos

Nível de Estudos de Qualificação

Evidência

EU
Ensaio controlado randomizado de alta qualidade, multicêntrico ou unicêntrico, com poder adequado; ou revisão sistemática desses estudos

II Ensaio controlado randomizado de menor qualidade; estudo de coorte prospectivo; ou revisão sistemática desses estudos

III Estudo comparativo retrospectivo; estudo caso-controle; ou revisão sistemática desses estudos

4 Série de casos

DENTRO
Opinião de um 'expert; relato de caso ou exemplo clínico; ou evidências baseadas em fisiologia, pesquisa de bancada ou “primeiros princípios”

Escala de Classificação de Evidências para Estudos Diagnósticos

Nível de Estudos de Qualificação

Evidência

EU
Estudo de coorte de alta qualidade, multicêntrico ou unicêntrico, validando um teste diagnóstico (com padrão “ouro” como referência) em uma série de
pacientes consecutivos; ou uma revisão sistemática desses estudos

II Estudo de coorte exploratório desenvolvendo critérios diagnósticos (com padrão “ouro” como referência) em uma série de pacientes consecutivos; ou uma
revisão sistemática desses estudos

III Estudo diagnóstico em pacientes não consecutivos (sem padrão “ouro” aplicado consistentemente como referência); ou uma revisão sistemática desses estudos

4 Estudo caso-controle; ou qualquer um dos estudos diagnósticos acima na ausência de um padrão “ouro” universalmente aceito

DENTRO
Opinião de um 'expert; relato de caso ou exemplo clínico; ou evidências baseadas em fisiologia, pesquisa de bancada ou “primeiros princípios”

Escala de Classificação de Evidência para Estudos de Prognóstico/Risco

Estudos de Qualificação de Nível de Evidência

EU
Estudo de coorte prospectivo de alta qualidade, multicêntrico ou unicêntrico, com poder adequado; ou uma revisão sistemática desses estudos

II Estudo de coorte prospectivo de menor qualidade; estudo de coorte retrospectivo; controles não tratados de um estudo controlado randomizado;
ou uma revisão sistemática desses estudos

III Estudo caso-controle; ou revisão sistemática desses estudos

4 Série de casos

DENTRO
Opinião de um 'expert; relato de caso ou exemplo clínico; ou evidências baseadas em fisiologia, pesquisa de bancada ou “primeiros princípios”

Escala para Recomendações de Classificação

Descritor de notas Evidência de Qualificação Implicações para a Prática

Uma evidência de Nível I de Recomendação Forte ou achados consistentes de vários Os médicos devem seguir uma recomendação forte, a menos que haja
estudos de níveis II, III ou IV uma justificativa clara e convincente para uma abordagem alternativa.

B Recomendação As evidências e os achados dos níveis Geralmente, os médicos devem seguir uma recomendação, mas
II, III ou IV são geralmente consistentes devem permanecer alertas a novas informações e sensíveis às
preferências do paciente.

C Opção Evidência de níveis II, III ou IV, mas os Os médicos devem ser flexíveis em sua tomada de decisão em
achados são inconsistentes relação à prática apropriada, embora possam estabelecer limites nas
alternativas; a preferência do paciente deve ter um papel de influência
substancial.

Opção D Nível V: Pouca ou nenhuma evidência Os médicos devem considerar todas as opções em sua tomada
empírica sistemática de decisão e estar atentos a novas evidências publicadas que esclareçam

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Escala para Recomendações de Classificação

Descritor de notas Evidência de Qualificação Implicações para a Prática

o equilíbrio de benefício versus dano; a preferência do paciente deve ter

um papel de influência substancial.

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Tabela 4

Avaliação crítica de um estudo controlado randomizado

Perguntas importantes a serem feitas ao avaliar criticamente um ECR

Perguntas de triagem:
•
O estudo fez uma pergunta claramente focada?

• Este foi um ensaio clínico randomizado (RCT) e foi apropriado?

Devo continuar?

Perguntas detalhadas:
•
Os participantes foram alocados adequadamente aos grupos de intervenção e controle?
•
Os participantes, funcionários e pessoal do estudo estavam “cegos” para o grupo de estudo dos participantes?

•
Todos os participantes que entraram no estudo foram contabilizados em sua conclusão?
•
Os participantes de todos os grupos foram acompanhados e os dados coletados da mesma forma?
•
O estudo teve participantes suficientes para minimizar o jogo de azar?

• Como são apresentados os resultados e qual é o resultado principal?

• Quão precisos são esses resultados?

•
Todos os resultados importantes foram considerados para que os resultados possam ser aplicados?

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