Manual de Semiologia Médica SANAR 2020

© 2020
Título: Manual de Semiologia Médica

Editor: Rafael Hidalgo
Projeto gráfico e Diagramação: Richard Veiga Editoração
Capa: Mateus Machado
Copidesque: Thaís Nacif
Conselho Editorial: Caio Vinicius Menezes Nunes, Paulo Costa Lima, Sandra de Quadros Uzêda e Silvio José Albergaria Da Silva
DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP)

TUXPED SERVIÇOS EDITORIAIS (SÃO PAULO-SP)
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gom es CRB-8 8846
F866m Freire, Thayná Araújo (coord.)

Manual de Semiologia Médica / Coordenação de Thayná Araújo Freire; Thays Araújo Freire, Geison Vasconcelos Lira, Aline Linhares
Carlos, Yara Maria Vieira dos Santos, Pedro Gomes Cavalcante Neto, Igor Abadessa da Igreja, Ana Raquel Ferreira de Azevedo,
Priscila Garcia Camara Cabral, José Augusto Costa Oliveira, Raul Alexandre Vasconcelos, Barbara Liss de Sousa Freire, Mário
Henrique de Sá. – 1. ed. – Salvador: Editora Sanar, 2020.
816 p.
ISBN 978-85-5462-231-2
1. Exame Clínico. 2. Evidência. 3. Medicina. 4. Semiologia. 5. Sintomas. I. Título. II. Assunto.
III. Coordenadora.
CDD 616.047
CDU 616.07
ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

1. Medicina: exames e sintomas de doenças.
2. Semiologia - Patologias.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
FREIRE, THAYNÁ ARAÚJO (COORD.) ET AL. MANUAL DE SEMIOLOGIA MÉDICA. 1. ED. SALVADOR: EDITORA SANAR, 2020.
Editora Sanar Ltda.
Rua Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho das Árvores
Edf. Salvador Office e Pool, 3º andar.
CEP: 41820-770 – Salvador/BA
Telefone: 71 3052-4831
atendimento@editorasanar.com.br
editorasanar.com.br
Autores
Aline Linhares Carlos
Ana Raquel Ferreira de Azevedo
Geison Vasconcelos Lira
Igor Abadessa da Igreja
José Augusto Costa Oliveira
Manuel Fortes Monteiro
Mário Henrique de Sá
Priscila Garcia Câmara Cabral Tavares
Raul Alexandre Vasconcelos
Thayná Araújo Freire
Thays Araújo Freire
Yara Maria Vieira dos Santos
Coautores
Alexandre Augusto Bastos Moura
Anne Caroliny Soares Siqueira
Caroline Evy Vasconcelos Pereira
Christiane Aguiar Nobre
Espartaco Moraes Lima Ribeiro
Frederico Eduardo Ribeiro Bezerra Monteiro

José Nilton de Azevedo Rodrigues
Keven Ferreira da Ponte
Leandro Cordeiro Portela
Mikkael Duarte dos Santos
Paulo Roberto Lacerda Leal

Pedro Gomes Cavalcante Neto
Rafael Lopes Gurgel
Ricardo Hideo Togashi
Vicente Lopes Monte Neto

PREFÁCIO
O ensino da Semiologia está mudando? Esta é uma pergunta que está inserida no contexto de mudança e inovação na Educação Médica
nos últimos 50 anos. Desde o aparecimento da Aprendizagem Baseada em Problemas (Problem-based Learning – PBL), na década de
1960, está em desenvolvimento, no âmbito da Educação aplicada à Medicina, uma agenda de pesquisa em teorias pedagógicas, perfil
profissional, organização e matriciamento curricular, e metodologias de ensino e de avaliação (da aprendizagem e de programas), que tem
mudado a face das escolas médicas em todo o mundo e também no Brasil. Em consequência, o ensino da Semiologia Médica,
tradicionalmente executado à beira do leito, tem sofrido tensionamentos.
Em primeiro lugar, a formação por competências, a partir da noção de competência como constructo que agrega conhecimentos,
habilidades e atitudes, tem trazido para a Semiologia a necessidade de desenvolver habilidades psicomotoras relacionadas à semiotécnica,
englobando dois momentos sequenciais: “o mostrar como” e o “fazer”, tal como proposto por George E. Miller em sua conhecida pirâmide[1].
O momento do “mostrar como” implica no desenvolvimento de habilidades psicomotoras em cenários de simulação clínica, bem
organizados em laboratórios de habilidades clínicas, com recurso a pacientes padronizados e a modernos simuladores mecanoeletrônicos.
Treinar habilidades semiotécnicas em cenários de simulação clínica permite que os estudantes de medicina possam repetir exaustivamente,
sob supervisão, a miríade de manobras que compõem a rotina do exame físico. Esta passa, portanto, a ser uma etapa desejável da
formação médica, devendo ser incorporada ao Ensino da Semiologia, precedendo a abordagem ao paciente na beira do leito, o momento do
“fazer”, somando-se a ela o uso de metodologias de avaliação da aprendizagem para certificação de competências semiotécnicas em
cenários de simulação clínica, como o Objective Estructured Clinical Examination (OSCE).
Em segundo lugar, a compilação da anamnese, primeiro passo do método clínico, tem passado a compor uma nova modalidade de
abordagem médica, conhecida como Medicina Centrada na Pessoa. Assim, ademais de ser um essencial recurso propedêutico, a
anamnese torna-se estruturante de uma abordagem plenamente integral, compreensiva e transcendente de organização do complexo
trabalho cognitivo e interrelacional do médico. Estruturando-se a partir da entrevista clínica, a obtenção da anamnese demanda o treinamento
em habilidades de comunicação, que também se podem organizar nos momentos do “mostra como” e do “fazer”. O primeiro momento em
laboratórios de habilidades clínicas com pacientes padronizados, seguido do segundo momento, com abordagem em pacientes em cenários
reais de prática, após avaliação certificativa por meio do OSCE.
Em terceiro e último lugar, o raciocínio clínico, que tem seu treinamento iniciado de modo mais amiúde nas unidades curriculares onde
aquela disciplina é trabalhada, precisa ter abordagem formativa mais sistemática e estruturada. Ainda não há consenso sobre a natureza do
processo cognitivo que estrutura a tarefa de diagnosticar e tomar decisões clínicas executada pelo médico. Por conseguinte, o modo eficaz
de desenvolver competências em raciocínio diagnóstico e tomada de decisão clínica ainda é um problema para educadores, o qual tem sido
objeto de pesquisa e discussão pedagógica entre especialistas. O uso da Psicologia Cognitiva, da Epidemiologia Clínica, da Medicina
Baseada em Evidências e de recursos cibernéticos cada vez mais sofisticados, como a Inteligência Artificial, tem contribuído sobremaneira
para o estabelecimento de estratégias didáticas que visem ajudar os estudantes a pensarem como médicos, no que diz respeito ao
raciocínio diagnóstico e à tomada de decisão clínica[2].
Vê-se, portanto, que o processo ensino-aprendizagem em Semiologia está em transição. E a bibliografia nessa disciplina deve
acompanhar este momento. Neste livro, os autores e colaboradores, a partir de suas experiências como docentes e estudantes do Curso de
Medicina da Universidade Federal do Ceará, Campus de Sobral, vinculados ao ensino e à aprendizagem da Semiologia Médica, procuraram
sistematizar sua contribuição original em forma de livro-texto, que se destina a servir a escolas médicas, professores e estudantes que
identificam novos horizontes na Educação Médica.
Este livro incorpora abordagens da Semiologia Baseada em Evidências, do Raciocínio Clínico e da Simulação Clínica, conservando os
aspectos descritivos das principais manobras semiotécnicas, desde a anamnese até o exame neurológico, percorrendo toda a sequência
operacional do exame físico por sistemas e segmentos corporais. A descrição semiológica e a explicação das manifestações clínicas, em
termos de sinais e sintomas, partiram das bases anatômicas e fisiológicas dos diversos sistemas abordados. Foi dado ênfase à abordagem
de sintomas e sinais por meio de mapas mentais, para facilitar o estudo e o processamento cognitivo sistemático, visando ao treinamento do
raciocínio clínico, principalmente pelos estudantes que estão começando a coletar anamneses e a executar o exame clínico abrangente,
quando pode parecer difícil ordenar os múltiplos dados num padrão geral que permita o diagnóstico diferencial. As manobras semiotécnicas
foram trabalhadas a partir de orientações gerais para a execução das diversas etapas do exame físico, incluindo a sua preparação, e
desenvolvidas em um roteiro descritivo da sequência de ações previstas. Para cada manobra, parâmetros de normalidade do exame foram
indicados, para serem confrontados com os sinais semiológicos que indicam anormalidade. As evidências científicas para os principais
achados para os quais estão disponíveis foram apresentadas, em ternos de sensibilidade, especificidade e razão de verossimilhança.
Também foram utilizados casos clínicos como ferramenta didática para ilustrar a aplicação dos dados da anamnese e do exame físico no
raciocínio diagnóstico. Os casos clínicos estimulam o raciocínio diagnóstico por meio de pontos de discussão, ao final de cada caso,
seguindo-se uma discussão esquemática e breve sobre o caso, com ênfase no sintoma-guia, no diagnóstico sindrômico, no diagnóstico
anatômico/topográfico, no diagnóstico diferencial e na principal hipótese diagnóstica. Ao final de cada capítulo, pontos importantes foram
destacados a título de resumo.
O treinamento de habilidades semiotécnicas em cenários de simulação clínica foi priorizado em um capítulo específico, de modo que se
possa viabilizar, de modo simples e organizado, esse treinamento tanto em escolas médicas com laboratório de habilidades clínicas, quanto
naquelas que não o possuem.
Os autores e colaboradores deste livro acreditam que a Medicina de excelência se pratica em sólidas bases semiológicas. Dedicamos,
pois, este trabalho a todos aqueles colegas que entendem que a Semiologia Médica não está em desuso e que não é uma relíquia de uma
Medicina romântica, mas a própria essência do trabalho médico, com suas profundas dimensões interrelacional e cognitiva. Esperamos que,
todos juntos, engrandeçamos a nossa profissão, contribuindo para a formação de bons médicos, honrando tantos mestres do passado e do
presente, e dando uma inovadora visão pedagógica para a Semiologia Médica.
Prof. Dr. Geison Vasconcelos Lira
Disciplina de Semiologia Médica da Universidade
Federal do Ceará – Campus de Sobral
. [1][2]MILLER GE. THE ASSESSMENT OF CLINICAL SKILLS/COMPETENCE/PERFORMANCE. Acad Med 1990; 65: 563–67.
. CATE O, CUSTERS EJFM, DURNING SJ (EDS). Principles and practice of case-b ased clinical reasoning education: A METHOD OF PRECLINICAL STUDENTS.
CHAM: SPRINGER OPEN, 2018.
1. INTRODUÇÃO
Há um século, o diagnóstico clínico se baseava quase inteiramente na observação empírica – ou seja, naquilo que os médicos viam,
ouviam e sentiam. Embora alguns testes tecnológicos estivessem disponíveis, o seu papel era escasso e o exame tradicional era a principal,
quando não era a única, ferramenta utilizada no diagnóstico médico.1 Algumas informações obtidas a partir de anamnese e exame físico não
têm ainda confirmação de sua utilidade a partir de evidências científicas. Outro grupo de informações, no entanto, ganhou mais precisão
com a abordagem baseada em evidências, a partir da qual é possível quantificar indicadores como sensibilidade, especificidade, valor
preditivo e razão de verossimilhança e, assim, identificar os achados semióticos que aumentam ou diminuem a probabilidade de doença.
O conceito de Medicina Baseada em Evidências (MBE) tem sua origem a partir de um movimento da epidemiologia clínica que ocorreu
simultaneamente no Canadá e no Reino Unido, no início dos anos 19902. Pode ser definida como “o uso consciente, explícito e criterioso das
melhores evidências atuais na tomada de decisões sobre o cuidado de pacientes”.3 O objetivo era fechar a lacuna entre a evidência e a
prática médica, tornando possível avaliar as ações de saúde com base em evidências científicas. A MBE é, pois, uma abordagem
sistemática para a resolução de problemas clínicos que permite a integração da melhor evidência de pesquisa disponível com a experiência
clínica e os valores do paciente.4
Pode-se entender como melhor evidência clínica disponível a pesquisa clinicamente relevante, especialmente pesquisa clínica centrada
no paciente, na precisão dos testes diagnósticos (incluindo o exame clínico), no poder dos marcadores de prognóstico e na eficácia e
segurança dos regimes terapêutico, reabilitativo e preventivo. A boa prática, contudo, deve se basear tanto na experiência clínica individual
como na melhor evidência externa disponível, tendo em mente a certeza de que nenhuma delas sozinha é suficiente. Sem experiência
clínica, uma excelente evidência externa pode ser inaplicável ou inadequada para um paciente. Sem as melhores evidências atuais, a prática
clínica corre o risco de se tornar rapidamente desatualizada.3
Nosso enfoque neste capítulo está nas evidências científicas sobre a aplicação de testes diagnósticos. Teste diagnóstico é todo e
qualquer método utilizado com o fim de identificar ou descartar a presença de doença no paciente. Pode ser uma informação obtida na
história clínica, um achado no exame físico ou nos exames complementares.
2. O QUE SÃO EVIDÊNCIAS E COMO OBTÊ-LAS

Conforme Gordon Guyatt e colaboradores, qualquer observação empírica é uma evidência potencial, seja sistematicamente coletada ou
não.8 Essa definição permite dizer que toda a medicina é baseada em evidências, pois nossa própria experiência é uma observação
empírica. O que a MBE, como método, defende é a busca da melhor evidência disponível, como já citado. Por isso, há uma hierarquia que
deve ser levada em consideração ao escolher uma pesquisa ou informação como fonte de evidência.
É muito comum, durante a prática médica, surgirem incertezas que os livros-textos não são suficientes para sanar. Nessas ocasiões,
torna-se necessário buscarmos as evidências mais recentes e completas acerca daquele assunto para responder o nosso questionamento.
A MBE é a ferramenta ideal para auxiliar na resolução de perguntas clínicas com o maior embasamento científico possível.
A prática da MBE envolve cinco etapas essenciais:4
• Formular perguntas a partir do problema clínico;
a. Encontrar as melhores evidências para responder às perguntas;
1. Avaliar criticamente as evidências de sua validade e utilidade;
2. Aplicar os resultados da avaliação na prática clínica;
3. Avaliar o desempenho.
2.1. FORMULANDO AS PERGUNTAS CLÍNICAS

O primeiro passo consiste em traduzir o problema clínico em uma questão que possa ser respondida. As dúvidas podem ser
classificadas em dois grupos:
4. Pergunta Básica: relativa a um conhecimento já consolidado, de base, livresco, podendo ser facilmente sanada por qualquer livro
à mão. Exemplo: qual é o agente etiológico da febre amarela?
4. Pergunta Clínica: responde às dificuldades mais avançadas e atuais, pois se trata de uma dúvida originada na aplicação do
conhecimento, em um cenário altamente variável e incerto.
Uma boa forma de organizar os problemas clínicos foi proposta por Sackett.3 Ele propôs que uma boa questão clínica deveria ter quatro
(ou, às vezes, três) componentes essenciais, sintetizados pelo mnemônico PICO.
Quadro 1. Pergunta PICO.
Paciente. Refere-s e à des crição do paciente ou do problem a em

P
ques tão.
Intervenção. Refere-s e à intervenção, tes te ou expos ição de interes s e a

I
s er inves tigada.
C Com paração. Refere-s e ao controle ou com paração, que pode s er a

intervenção padrão para a res olução do problem a clínico ou a m ais
utilizada. Es s e item é opcional.
O Objetivo. Refere-s e ao res ultado es perado com a intervenção.
Fonte: Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996;
312: 71-2.
4. Exemplificando:
“O uso da Ultrassonografia é útil para diagnosticar pneumonia?”
P Pneumonia
I Ultrassonografia
C Opcional. Poderia ser indicado um teste padrão, como Tomografia ou Biópsia
O Diagnóstico
Existem casos em que a “Comparação” pode ser deixada vazia, como quando não existe um método padronizado ou validado para ser
utilizado como parâmetro.
2.2. ENCONTRANDO AS MELHORES EVIDÊNCIAS

Elaborada a pergunta PICO, o próximo passo será a busca de uma evidência científica que possa respondê-la. Para isso, o primeiro deve
ser procurar em “Sistemas”, que são definidos como recursos que fornecem evidências clínicas atualizadas, às vezes integradas a outros
tipos de informações de assistência médica, e fornecem orientações ou recomendações para o cuidado do paciente. São exemplos de
sistemas o UpToDate e o Dynamed. A seguir, caso essas fontes não tenham sido capazes de sanar a dúvida, deve-se procurar as Revisões
Sistemáticas, pois são as evidências de melhor nível (ver quadro 3 da Oxford para níveis de evidência). Por fim, caso não tenham sido
encontradas revisões sistemáticas, deve-se recorrer aos artigos originais. Nestas duas últimas etapas, é necessário conhecimento de
busca de evidências nas bases de dados, como Medline e Embase, que são importantes fontes de evidências que permitem a busca de
milhares de artigos em um período relativamente curto de tempo em um grande número de periódicos. Por isso, é importante que os
profissionais de saúde passem por treinamento básico em habilidades de busca nessas plataformas de dados. O site do Pubmed
(www.pubmed.com) possui uma sessão intitulada “Using Pubmed”, que contém tutoriais sobre como utilizar a ferramenta de busca.
A pergunta PICO serve como base para elaboração de uma estratégia de busca de alto rendimento. Partindo do exemplo acima sobre a
utilidade do ultrassom para diagnóstico de pneumonia, poderíamos escolher os seguintes descritores:
Quadro 2. Exemplo de pergunta PICO para a utilidade do ultrassom no diagnóstico de pneumonia.
P I C O
Pneum onia Ultras s onography Ches t X-ray Diagnos is
Thoracic
Ultras ound Diagnos tic
Radiography
Fonte: Autor.
Em cada item da pergunta PICO, as palavras seriam adicionadas à ferramenta de busca com OR. Depois, seriam unidas com AND,
conforme exemplificado abaixo.
Figura 1. Exemplo de pesquisa com descritores no PubMed.
Fonte: Descritores de busca feitos pelo autor em www.pubmed.com
2.3. AVALIANDO AS EVIDÊNCIAS

Depois de obter artigos relevantes sobre o tema em estudo, o passo seguinte é avaliar as evidências em sua validade e utilidade clínica.
A classificação Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence (atualizada em 2011)6 foi concebida para avaliar os estudos
clínicos e projetada para ser usado como um atalho para clínicos, pesquisadores ou pacientes para encontrar a melhor evidência provável.
Deve-se buscar primeiramente evidências de nível 1. Se não as encontrar, passa-se para os níveis seguintes, até chegar a uma resposta.
Quadro 3. Níveis de evidências.
OXFORD CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE LEVELS OF EVIDENCE
PASSO 1 PASSO 2 PASSO 3 PASSO 4 PASSO 5

QUESTÃO
(NÍVEL 1) (NÍVEL 2) (NÍVEL 3) (NÍVEL 4) (NÍVEL 5)
Revis ão
Es tudos
s is tem ática de Es tudos não
trans vers ais Es tudos de cas o- Raciocínio
es tudos cons ecutivos ou
Es te tes te individuais com controle, ou bas eado em
trans vers ais com es tudos s em
diagnós tico é padrão de padrão de m ecanis m os
padrão de padrões de
precis o? referência referência ruim , fis iopatológicos
referência referência
(Diagnós tico) aplicado de form a ou não ou opinião de
aplicado de form a aplicados de
cons is tente e independente es pecialis ta
cons is tente e form a cons is tente
cegam ento
cegam ento
Fonte: Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence (atualizada em 2011) modificado.
O que fazer quando a busca retorna mais de um artigo no mesmo nível de evidência? Deve-se escolher aquele metodologicamente mais
rigoroso. Há ferramentas específicas para avaliar a qualidade de cada tipo de publicação. Para revisões sistemáticas, utiliza-se a Escala
AMSTAR (http://amstar.ca/Amstar_Checklist.php). Para estudos originais de acurácia diagnóstica, utiliza-se o QUADAS-2
(https://www.bristol.ac.uk/population-health-sciences/projects/quadas/quadas-2/).
O uso dessas escalas é muito importante, mesmo quando há apenas um artigo, pois, antes de avaliar os resultados, deve-se confirmar o
baixo risco de viés. Do contrário, usaremos informações que podem estar enviesadas no cuidado do nosso paciente. Os próprios sites
acima citados disponibilizam orientações sobre a aplicação. Com a prática e repetição, a utilização das escalas torna-se fácil e rápida.
Escolhido o artigo que tem baixo risco de viés, é hora de interpretar os resultados. Cabe aqui lembrar os conceitos básicos.
2.3.1. Variáveis Relacionadas aos Testes Diagnósticos

Podemos contar com 4 variáveis que nos permitirão avaliar a qualidade dos testes diagnósticos. São elas: Sensibilidade, Especificidade,
Valor Preditivo (positivo/negativo) e Razão de Verossimilhança (positiva/negativa).
Antes de estudarmos essas variáveis, é importante compreender a seguinte tabela para um melhor entendimento das variáveis.
Tabela 1. Relações entre o teste diagnóstico e a presença da doença.
DOENÇA
TESTE TOTAL
PRESENTE AUSENTE
POSITIVO a b a+b
NEGATIVO c d c+d
TOTAL a+c b+d N
Fonte: FLETCHER, R. H.; FLETCHER, S.W. Epidemiologia clínica: elementos essenciais. Tradução de Roberta Marchiosi Martins. 4 ed.
Porto Alegre: Artmed, 2006. (modificada)
Interpretação: observe que a letra “a” corresponde ao grupo de doentes que apresentaram teste positivo; a letra “b” refere-se ao grupo
de não doentes (sadios) com teste positivo. Já a letra “c” corresponde ao grupo de doentes com teste negativo, e a letra “d” inclui o
grupo sadio que apresentou teste negativo. Conclui-se que: a+c = total de pessoas doentes / b+d = total de pessoas não doentes / a+b
= total de pessoas com teste positivo / c+d = total de pessoas com teste negativo.
2.3.1.1. Sensibilidade
Assim, define-se sensibilidade como a proporção de pessoas doentes que apresentaram um teste positivo.9 Os testes sensíveis são
bastante úteis no diagnóstico precoce das doenças. Na prática clínica, um teste altamente sensível, quando apresenta um resultado
negativo, oferece mais segurança ao médico na hora de descartar uma doença grave, por exemplo. Por outro lado, quando positivo,
necessita de confirmação posterior com um teste mais específico.
Aplicando esse conceito ao que aprendemos na tabela anterior, podemos concluir da seguinte maneira:
Na equação, temos o número de doentes cujo teste tem resultado positivo representado pela letra “a” sobre o número total de doentes.
Ou seja, representa a proporção dos doentes que apresentaram teste positivo.
Considerando que a sensibilidade de um teste é dada em valor de porcentagem, pode-se inferir que, quanto maior esta porcentagem,
mais sensível é o teste, ou seja, melhor irá nos ajudar no diagnóstico e, principalmente, a descartar algumas doenças.
4. Exemplificando:
Supondo que um teste apresente a sensibilidade de 97%, isso significa que, a cada 100 doentes submetidos a esse mesmo teste, 97
apresentam teste positivo. Assim, na prática clínica, ao suspeitar de uma determinada doença em um paciente e o submetermos a um teste
altamente sensível, e se ele tiver resultado negativo, implica dizer que a probabilidade de esta pessoa estar realmente doente é mínima.
2.3.1.2. Especificidade
Quando queremos confirmar um diagnóstico sugerido, podemos fazer uso de um teste altamente específico. Assim, define-se
especificidade como a proporção de indivíduos sem a doença que tem teste negativo.9
De acordo com nossa tabela, podemos encontrar a especificidade de um teste com base na seguinte equação:
Assim, temos a probabilidade do grupo de os não doentes (sadios), representado pela somatória das letras “b+d”, apresentarem teste
negativo que está representado pela letra “d”. Dessa forma, um teste bastante específico é bem útil, pois raramente é positivo na ausência
de doença.
4. Exemplificando:
Supondo que um teste apresente a especificidade de 90%, isso significa que, a cada 100 pessoas sadias submetidas a esse mesmo
teste, 90 apresentam teste negativo. Assim, na prática clínica, ao suspeitar de uma determinada doença em um paciente e o submetermos a
um teste altamente específico, e se ele tiver resultado positivo, implica dizer que a probabilidade de esta pessoa estar realmente doente é
máxima.
2.3.1.3. Valor Preditivo (Positivo e Negativo)

Quando se trata do valor preditivo, precisamos direcionar nossa atenção aos resultados dos testes. Teremos duas opções: grupo em que
todos os pacientes apresentaram teste positivo (isso inclui tanto doentes como sadios) e o grupo daqueles que apresentaram teste negativo
(também incluindo os que têm e os que não têm a doença).
Agora, vamos estudar duas equações diferentes, uma para valor preditivo positivo e outra para valor preditivo negativo.
4. Valor Preditivo Positivo (VPP): consideraremos que, dentro do grupo de todos os pacientes que apresentaram teste positivo, uma
parte deles realmente estava doente. De acordo com Fletcher e Fletcher,9 o VPP é a probabilidade da doença em um paciente com
um resultado positivo (anormal) do teste. Assim, dada a equação e aplicando-a na tabela vista no início desta sessão, temos: o
grupo total de pacientes com teste positivo representado pelo somatório “a+b”, e o grupo de pessoas que apresentaram teste
positivo que realmente estavam doentes está representado pela letra “a”.
4. Valor Preditivo Negativo (VPN): consideraremos que, dentro do grupo de todos os pacientes que apresentaram teste negativo,
uma parte deles realmente estava sadio. De acordo com Fletcher e Fletcher,9 o VPN é a probabilidade de não ter a doença quando o
resultado do teste for negativo (normal). Assim, dada a equação e aplicando-a na tabela vista no início desta sessão, temos: o grupo
total de pacientes com teste negativo representado pelo somatório “c+d”, e o grupo de pessoas que apresentaram teste negativo
que realmente estavam sadios está representado pela letra “d”.
2.3.1.4. Razão de Verossimilhança

Razão de verossimilhança (do inglês, likelihood ratios – LR) é usada para descrever o desempenho de um teste diagnóstico. Utiliza-se
para calcular a probabilidade de ter ou não aquela doença após um teste positivo ou negativo.9
A razão de verossimilhança indica quantas vezes é mais provável encontrar um resultado, seja ele positivo ou negativo, em pessoas
doentes em relação a pessoas sadias.10 Valores maiores que 1 aumentam a probabilidade de doença (quanto maior o valor do LR, maior o
aumento da probabilidade), enquanto valores menores que 1 diminuem a probabilidade de dwoença (quanto mais próximo zero, mais
diminuirá a probabilidade de doença). Razão de verossimilhança igual a 1 não altera a probabilidade de doença.
Assim, a razão de verossimilhança também é utilizada para descrever o poder de diagnóstico de um teste. Para melhor
compreendermos esse conceito, considera-se que o LR de um teste seja uma proporção dos pacientes doentes que apresentam algum
achado sobre a proporção dos pacientes sadios que apresentam o mesmo achado. Dessa forma, o LR mostra o quanto é mais provável
que os doentes apresentem teste positivo ou negativo quando comparados aos não doentes.11
Entende-se por razão de verossimilhança positiva (RV +) quando estamos nos referindo aos testes com resultado positivo. Assim, seria
a razão entre a proporção de pacientes doentes com teste positivo, ou seja, a/a+c, também conhecido por sensibilidade, e a proporção de
pacientes sadios com teste positivo, que seria b/b+d.
Entende-se por razão de verossimilhança negativa (RV-) quando estamos nos referindo aos testes com resultado negativo. Assim, seria
a razão entre a proporção de pacientes doentes com teste negativo, ou seja, c/a+c, e a proporção de pacientes sadios com teste negativo
dentre todos os pacientes sadios, que seria d/b+d.
A tabela abaixo mostra como interpretar o resultado de uma razão de verossimilhança. Conforme já dito, e repetindo o conceito de outra
maneira, quanto maior a RV+ de uma pergunta de anamnese ou manobra de exame físico, maior será o aumento na probabilidade de
doença. Por outro lado, quanto maior a RV – de uma pergunta de anamnese ou manobra de exame físico, menor será o aumento na
probabilidade de doença. Assim, grandes razões de verossimilhança são bastante úteis para confirmar ou descartar uma hipótese
diagnóstica. Já razões de verossimilhança pequenas ou raramente importantes têm pouco impacto na mudança de probabilidades.
Tabela 2. Interpretação da razão de verossimilhança
RV+ INTERPRETAÇÃO RV-
> 10 Grande < 0,1
5 – 10 Moderada 0,1 – 0,2
2–5 Pequena 0,2 – 0,5
1–2 Raram ente im portante 0,5 – 1,0
Fonte: FLETCHER, R. H.; FLETCHER, S.W. Epidemiologia clínica: elementos essenciais. Tradução de Roberta Marchiosi Martins. 4 ed.
Porto Alegre: Artmed, 2006. (modificada)
Antes de aplicarmos um teste diagnóstico, precisamos conhecer a probabilidade pré-teste, que é a probabilidade estimada de se ter a
doença antes de um teste diagnóstico ser aplicado. Corresponde à prevalência da doença, quando utilizado em abordagem populacional, ou
à probabilidade em um determinado cenário, como, por exemplo, a probabilidade de crise asmática em paciente com dispneia aguda no
departamento de emergência.5
Essa informação é importante porque a probabilidade pós-teste depende da pré-teste. Sensibilidade, Especificidade e Razão de
Verossimilhança não se alteram com a probabilidade pré-teste, mas o valor preditivo (que é a própria probabilidade pós-teste), sim. Logo,
quando se conhece a RV de uma manobra de exame físico ou de um sinal semiótico, deve-se partir da probabilidade pré-teste para calcular
a probabilidade pós-teste e decidir se esta já permite fechar o diagnóstico, conforme figura 2.
Figura 2. Probabilidade de doença.
Fonte: Autor
Os limiares podem variar dependendo da situação clínica, de sua gravidade e do quão complexo ou arriscado é o tratamento.
2.4. APLICANDO OS RESULTADOS NA PRÁTICA CLÍNICA

Quando decidimos que uma evidência é válida e importante, temos que decidir se essa evidência pode ser aplicada ao nosso paciente.
Para tanto, devemos levar em consideração valores e circunstâncias pessoais do paciente, eficácia, riscos, custos e disponibilidade, o que
envolve uma decisão informada e compartilhada com o paciente.
Em se tratando de informações a serem obtidas em anamnese e exame físico, a principal preocupação será com a aplicabilidade em
nosso meio. Perguntas da história clínica de estudos em outra língua podem ser aplicáveis ao português? Se traduzirmos livremente,
obteremos os mesmos resultados? Já no tocante ao exame físico, a técnica envolvida exige treinamento e experiência avançados? Caso a
pesquisa tenha sido realizada por experts em determinado problema de saúde, que têm vasta experiência em realizar uma determinada
manobra, deve-se avaliar a reprodutibilidade por quem irá replicá-la.
2.4. AVALIANDO O DESEMPENHO

Como Strauss e Sackett sugeriram, precisamos perguntar se estamos formulando perguntas respondíveis, encontrando boas evidências
rapidamente, avaliando efetivamente as evidências e integrando o conhecimento clínico e os valores do paciente com as evidências de uma
forma que leve a uma estratégia de gestão racional e aceitável.7
REFERÊNCIAS
• MCGEE SR. EVIDENCE-BASED PHYSICAL DIAGNOSIS. 4TH ED. PHILADELPHIA, PA: ELSEVIER; 2018.
2. Magarey JM. Elem ents of a s ys tem atic review. Int J Nurs Pract. 2001; 7(6): 376-82.
3. Sackett DL, Ros enberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richards on WS. Evidence bas ed m edicine: what it is and what it is n’t. BMJ. 1996; 312: 71-2.
4. Akobeng AK. Principles of evidence bas ed m edicine. Arch Dis Child. 2005; 90: 837-840.
5. Sim el DL, Rennie, D. The Rational Clinical Exam ination. Evidence-Bas ed Clinical Diagnos is . JAMAevidence. Copyright © 2009 by the Am erican Medical
As s ociation.
6. Levels of Evidence and Grades of Recom m endations – Oxford Centre for Evidence-Bas ed Medicine (atualizada em 2011). Dis ponível em
https ://www.cebm .net/2016/05/ocebm -levels -of-evidence/
7. Straus SE, Sackett DL. Us ing res earch findings in clinical practice. BMJ. 1998; 317: 339-42.
8. Guyaty G, Drum m ond R, Maureen OM, Deborah JC. The Philos ophy of Evidence-Bas ed Medicine. In: Guyaty G, Drum m ond R, Maureen OM, Deborah JC. The
Us er’s Guide to the Medical Literature. 2. ed. New York: McGraw-Hill; 2008.
9. FLETCHER, R. H.; FLETCHER, S.W. Epidem iologia clínica: elem entos es s enciais . Tradução de Roberta Marchios i Martins . 4 ed. Porto Alegre: Artm ed, 2006.
1. INTRODUÇÃO AO RACIOCÍNIO CLÍNICO
O objeto essencial da prática médica é o diagnóstico, que é a identificação, por meio de processo cognitivo (raciocínio clínico), do
problema clínico ou dos problemas clínicos de um paciente, objeto de cuidados médicos. Há vários tipos de diagnóstico, dentre os quais
destacam-se:
Quadro 1. Tipos de diagnóstico e suas definições.
TIPOS DE DIAGNÓSTICO DEFINIÇÃO
Reconhecim ento do ponto anatôm ico onde ocorre o problem a (s is tem a, órgão
ANATÔMICO ou região anatôm ica es pecífica), a partir de m odificações anatôm icas
identificadas no exam e clínico.
Reconhecim ento do dis túrbio da função do órgão atingido pela doença,

FISIOPATOLÓGICO expres s ando-s e principalm ente por s intom as , bem com o por s inais clínicos e de
m étodos com plem entares de diagnós tico.
Reconhecim ento do conjunto de s intom as e s inais de indicativos de dis túrbio

SINDRÔMICO funcional e relacionados entre s i, por um a particularidade anatôm ica,
fis iopatológica ou bioquím ica.
Anális e com parativa e probabilís tica das várias doenças que apres entam quadro
DIFERENCIAL clínico s em elhante, procurando-s e elim inar s uces s ivam ente as de m enor
probabilidade em face dos dados dis poníveis .
Identificação da caus a do problem a, que pode s er infeccios a, im unológica,

ETIOLÓGICO
neoplás ica, m etabólica, genética, nutricional, funcional, tóxica ou traum ática.
Fonte: PORTO, 2019.
Quando você começar a fazer suas primeiras anamneses, irá se confrontar com uma série de dados que podem não fazer nenhum
sentido. Somam-se a esses dados da anamnese aqueles obtidos no exame físico. Isso ocorre porque, ao iniciar os estudos em Semiologia,
você ainda não aprendeu a raciocinar como um médico, e possui pouco conhecimento sobre as doenças e pouca vivência prática com
pacientes. Daí a necessidade de procurar desenvolver um modo sistemático de raciocinar para, partindo dos dados do exame clínico,
conseguir ter uma ideia geral sobre as possíveis doenças que podem estar implicadas no caso. Vale ressaltar que uma anamnese mal
elaborada e um exame físico incompleto ou feito de maneira errada não gerarão dados de boa qualidade, necessários para fazer um
raciocínio correto e eficiente. Anamnese e exame físico malfeitos podem, no mínimo, requerer que sejam feitos novamente, perdendo-se
tempo, quando não levam a uma consequência mais grave: o erro médico por negligência!
Os médicos experientes, que já travaram contato com largo repertório de doenças, que têm amplos conhecimentos sobre as
manifestações típicas e atípicas das doenças, e que desenvolveram a capacidade de identificar sinais clínicos a partir do aprendizado
prático, são capazes de identificar rapidamente, a partir da anamnese e do exame físico, padrões claros, indicativos de determinadas
doenças. Esse método de raciocínio diagnóstico é chamado de “intuitivo” ou por Gestalt (também popularmente chamado de “olho clínico”).
Não será esse o seu caso, ao iniciar seus primeiros exames clínicos de pacientes.
Você aprenderá agora a empreender o raciocínio clínico sistemático-probabilístico, estruturado pelo método hipotético-dedutivo de
geração e teste de hipóteses diagnósticas, que depende da sua capacidade cognitiva de fazer o diagnóstico diferencial (ver definição na
tabela acima). Esta capacidade exigirá de você conhecimento de anatomia, fisiopatologia e taxonomia das doenças humanas.
Sua primeira tarefa é identificar o sintoma-guia, que é o sintoma ou o sinal específico que permite recompor de modo lógico a história da
doença atual e facilitar a definição diagnóstica. Normalmente, é o sintoma ou o sinal de mais longa duração ou o mais salientado pelo
paciente, ou a própria queixa principal. Com o tempo, você aprenderá que o sintoma-guia é o que permite chegar ao diagnóstico com
facilidade e precisão. Se você consultar a parte do roteiro que corresponde ao interrogatório por órgãos e aparelhos, perceberá que os
sintomas se relacionam a sistemas específicos (diagnóstico anatômico). Por exemplo, a dispneia sugere um distúrbio no sistema
cardiovascular ou no sistema respiratório. Os sintomas podem também indicar um diagnóstico fisiopatológico. Por exemplo, o edema pode
sugerir insuficiência renal, insuficiência cardíaca ou insuficiência hepática.
Uma das competências que você tem de desenvolver é a de como investigar os principais sintomas. Estude, pois, nos livros de
Semiologia, cada um dos principais sintomas, seus atributos característicos equaissistemas podem estar implicados quando eles estão
presentes. Por exemplo, em um paciente com hematúria, você pode iniciar seu raciocínio diagnóstico seguindo o algoritmo abaixo,
considerando a presença de outros sintomas e sinais associados:
Figura 1. Algoritmo diagnóstico da hematúria.
Fonte: Adaptado de COLLINS, 2017.
Com base nesse algoritmo, você percebe que se deve dar especial atenção a grupos de sintomas e sinais que aparecem juntos, de
modo concomitante ou em sequência, pois eles podem compor uma síndrome. Você deve também conhecer as grandes síndromes
clínicas. Elas o ajudarão a trilhar o caminho do diagnóstico. É apresentada abaixo uma lista com grandes síndromes de maior relevância por
sistema orgânico.
Quadro 2. Grandes síndromes e suas relações com os sistemas orgânicos.
GRANDES SÍNDROMES
SÍNDROMES • Toxem ia
INFLAMATÓRIAS • Síndrom e da res pos ta inflam atória s is têm ica
SISTÊMICAS • Seps e
• Cefaleia
• Dor torácica
SÍNDROMES DOLOROSAS
• Dor abdom inal
• Dor m us culoes quelética
SÍNDROME FEBRIL
SÍNDROME CONSUMPTIVA
• Anem ia
• Policitem ia
SÍNDROMES DO SISTEMA
• Síndrom e hem orrágica
HEMATOPOÉTICO
• Es tados de hipercoagulabilidade
• Síndrom e m ielodis plás ica
• As cite
• Hipertens ão portal
• Síndrom es ictéricas
• Diarreia e dis enteria
• Hem orragia diges tiva
SÍNDROMES ABDOMINAIS • Oclus ão intes tinal
• Perfuração de vís cera oca em peritônio livre
• Peritonite
• Íleo paralítico
• Íleo es pás tico
• Mas s as abdom inais
• Mecânicas
• Degenerativas
• Inflam atórias
SÍNDROMES REUMÁTICAS • Infeccios as
• Metabólicas
• Secundárias
• Funcionais
• Ins uficiência cardíaca

• Ins uficiência hepática
• Ins uficiência renal
SÍNDROMES DE EXCESSO • Síndrom e nefrótica
DE VOLUME
• Síndrom e nefrítica
• Síndrom e urêm ica
• Síndrom e hepatorrenal
SÍNDROMES • Hem is féricas

NEUROLÓGICAS • Síndrom e de hipertens ão intracraniana
GRANDES SÍNDROMES
• Síndrom es dos m otoneurônios

• Superior
• Inferior
• Extrapiram idais
• Parkins onis m o
• Coreia
• Síndrom e de irritação m eníngea
• Síndrom es do tronco cerebral
• Mes encefálicas
• Pontinas
• Bulbares
• Cerebelares
SÍNDROMES
• Medulares
NEUROLÓGICAS • Síndrom e cordonal pos terior
(continuação) • Síndrom e m edular trans vers a
• Síndrom e de hem is s ecção m edular
• Síndrom e m edular central
• Síndrom e es pinal anterior
• Síndrom e do cone m edular
• Síndrom es periféricas
• Radiculopatias
• Plexopatias
• Mononeuropatias
• Polineuropatias
• Ins uficiência cardíaca

SÍNDROMES DE
• Choque
INSUFICIÊNCIA
• Síncope
CIRCULATÓRIA
• Parada cardíaca
SÍNDROMES DO SISTEMA
• Síndrom e pros tática
GENITURINÁRIO
• Síndrom es brônquicas
• Obs trução
• Infecção
• Bronquite
• Broncopneum onia
SÍNDROMES BRÔNQUICAS
• Dilatação (bronquiectas ia)
EPLEUROPULMONARES
• Síndrom es pulm onares
• Cons olidação
• Atelectas ia
• Hiperaeração
• Conges tão pas s iva dos pulm ões
• Síndrom es pleurais
SÍNDROMES BRÔNQUICAS
• Pleurite
EPLEUROPULMONARES
(continuação)
• Derram e pleural
• Pneum otórax
• Hipertireoidis m o
SÍNDROMES ENDÓCRINAS • Hipotireoidis m o
• Síndrom e de Cus hing
Fonte: Baseado em PIEZZA, 2017
O diagnóstico sindrômico é uma etapa importante do raciocínio clínico, pois o quadro clínico das doenças é essencialmente sindrômico.
Importante ressaltar que uma síndrome pode ser causada por várias doenças, e uma mesma doença pode se manifestar por várias
síndromes. Por exemplo, se um paciente se apresenta com edema, oligúria, hipertensão arterial e hematúria, você irá identificar que o
paciente está com síndrome nefrítica, podendo, a partir daí, ser capaz de iniciar o diagnóstico diferencial das doenças que cursam com essa
síndrome, que inclui doenças tanto agudas quanto crônicas, como nefrite lúpica, glomerulonefrite membranoproliferativa, nefropatia por IgA e
outras.
O diagnóstico diferencial inicial com base na queixa principal e em dados demográficos costuma ser muito extenso, de forma que os
médicos experientes testam primeiro as possibilidades hipotéticas durante a história e o exame físico, formulando questões já desde a
identificação e a queixa principal do paciente, passando pela análise do sintoma-guia e buscando outros sintomas (chamados de
qualificadores) que direcionam o raciocínio para uma determinada hipótese diagnóstica, cuja probabilidade se destaca relativamente à de
outras hipóteses concorrentes, e culminando com a realização de exame físico dirigido, que apoia ou afastao diagnóstico suspeito. Por
exemplo, em um paciente com dor torácica, história de dor, edema na perna e dor à palpação dela, aumenta-se a probabilidade de embolia
pulmonar.
Quando a história e o exame físico fornecem um padrão claro, é feito o diagnóstico presuntivo por raciocínio intuitivo ou Gestalt (ver
acima). Quando não há reconhecimento de um padrão claro de doença e o raciocínio intuitivo ou Gestalt não é possível, você deve usar o
raciocínio sistemático-probabilístico (método hipotético-dedutivo). Os exames diagnósticos são utilizados quando as incertezas persistem
após a história e o exame físico, particularmente quando doenças são consideradas graves ou têm um tratamento perigoso ou de custo
elevado. Os resultados de exames modificam mais as probabilidades dos diferentes diagnósticos (probabilidade pós-teste).
Quadro 3. Métodos de raciocínio diagnóstico.
DESCRIÇÃO
1. COLETE DADOS DE BOA QUALIDADE, POR MEIO DE UMA ENTREVISTA

CLÍNICA EFICIENTE:
+ Anam nes e
+ Exam e fís ico
2. ANALISE OS DADOS:
a. Diagnós tico intuitivo ou por reconhecim ento de padrões (Ges talt), ou
b. Diagnós tico s is tem ático-probabilís tico (Método Hipotético-dedutivo):
+ Identifique achados anorm ais (s intom as e s inais )
+ Localize os achados anatom icam ente (diagnós tico anatôm ico)
+ Identifique alterações das funções orgânicas (diagnós tico funcional)
+ Agrupe os achados em agregados s ignificativos (diagnós tico s indrôm ico)
+ Form ule hipótes es quanto à caus a provável (3 a 5 hipótes es )*
+ Defina a probabilidade pré-tes te de cada hipótes e
+ Tes te as hipótes es , calculando a probabilidade pós -tes te de cada um a delas
+ Com pare a probabilidade pós -tes te com os lim iares de tratam ento (ver a
s eguir)
(*) A lis ta de hipótes es diagnós ticas inclui as doenças m ais prováveis (lis ta probabilís tica), as doenças potencialm ente m ais graves s e deixadas s em tratam ento (lis ta
prognós tica) e as doenças m ais fáceis e s im ples de tratar (lis ta pragm ática).
Fonte: Adaptado de BATES, 2018
2. MÉTODO HIPOTÉTICO-DEDUTIVO (RACIOCÍNIO SISTEMÁTICO-

PROBABILÍSTICO)
A geração de hipótese envolve a identificação das principais possibilidades diagnósticas (diagnóstico diferencial) que podem explicar o
problema do paciente. A principal queixa do paciente (p. ex., dor torácica) e os dados demográficos básicos (idade, sexo, raça) são os
pontos de partida para o diagnóstico diferencial, que geralmente é gerado por um padrão de reconhecimento. Cada elemento da lista de
possibilidades recebe uma estimativa de possibilidade ou probabilidade de ser o diagnóstico correto (probabilidade pré-teste). Lembrar que a
lista de hipóteses diagnósticas inclui as doenças mais prováveis (lista probabilística, ou seja, com alta probabilidade pré-teste), as doenças
potencialmente mais graves se deixadas sem tratamento (lista prognóstica) e as doenças mais fáceis e simples de tratar (lista pragmática).
Como veremos adiante, se a probabilidade pré-teste de uma hipótese for suficientemente alta, pode ser o caso de não se solicitarem
testes diagnósticos, devendo-se iniciar imediatamente o tratamento. Por outro lado, se a probabilidade pré-teste de uma hipótese for muito
baixa, pode ser o caso de não se solicitarem testes diagnósticos, devendo-se, a princípio, descartar essa hipótese.
Quadro 4. Passos para geração e teste de hipóteses diagnósticas
GERAÇÃO E TESTE
PROCEDIMENTO
DE HIPÓTESES
• Selecione os achados m ais es pecíficos ( lik elihood ratio)a

• Com pare os achados com os quadros clínicos de doenças pos s íveis b
COMO FORMULAR • Elim ine as hipótes es que não explicam os achados
HIPÓTESES • Pondere s obre hipótes es concorrentes e hierarquize-as (3 a 5 hipótes es )
• Cons idere as hipótes es potencialm ente letais c
• Cons idere a prevalência epidem iológica das doenças d
• Hierarquize as hipótes es concorrentes e

• Es colha exam es com plem entares para tes tá-las
COMO TESTAR
• Avalie as evidências clínicas (Medicina Bas eada em Evidências )f
HIPÓTESES
• Es tabeleça a terapêutica e reavalie o cas o
• Faça o tes te da terapêutica
a. Um achado muito específico pode ser indicativo de uma determinada doença (nesse caso, ele é dito patognomônico).
b. A lista de hipóteses diagnósticas inclui as doenças mais prováveis (lista probabilística), as doenças potencialmente mais graves se
deixadas sem tratamento (lista prognóstica) e as doenças mais fáceis e simples de tratar (lista pragmática).
c. Até que seja descartada, uma hipótese potencialmente letal deve ser sempre considerada como presuntiva.
d. Uma doença de alta prevalência aumenta a probabilidade pré-teste (antes da realização dos exames complementares) de ela ser a
causa do problema do paciente, e pode determinar a probabilidade pós-teste (após a realização dos exames complementares para
elucidação diagnóstica) de ela ser o diagnóstico presuntivo.
e. O princípio da Navalha de Occam indica que se deve escolher como principal hipótese a mais simples que explique o quadro clínico
do paciente.
f. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, razão de verossimilhança (likelihood ratio) dos testes.
Fonte: Adaptado de BATES, 2018
De posse da lista de hipóteses diagnósticas, você terá de decidir se testes diagnósticos devem ser solicitados, quais serão eles e
quando se deve iniciar o tratamento. Parece claro que a decisão pelo tratamento é baseada, idealmente, num diagnóstico de certeza, ou, ao
menos, em um diagnóstico presuntivo que considera uma hipótese de alta probabilidade. Contudo, a tomada de decisão clínica é mais
complexa. Podemos ilustrar isso tomando a linha de probabilidades abaixo, que estabelece dois limiares: o limiar do teste (ou seja, a
probabilidade pré-teste de uma hipótese a partir da qual o teste diagnóstico é útil) e o limiar do tratamento (ou seja, a probabilidade pré-teste
ou pós-teste de uma hipótese a partir da qual o tratamento é a melhor decisão a ser tomada).
Figura 2. Probabilidade da doença.
Fonte: Adaptado de GUYATT, 2011.
Abaixo do limiar de tratamento, os exames só são indicados quando um resultado positivo aumenta a probabilidade de doença, após o
teste, acima do limiar terapêutico. A menor probabilidade pré-teste em que tal aumento de probabilidade ocorre depende das características
do exame e é denominada limiar do teste.
O limiar de tratamento é a probabilidade da doença na qual, ou acima da qual, é administrado o tratamento e não são realizados mais
exames. Quando o diagnóstico da doença é certo, a decisão de tratamento é a determinação direta de que há benefício do tratamento
(comparado à ausência de tratamento e levando em conta seusefeitos adversos). Quando há certo grau de incerteza diagnóstica, como
quase sempre é o caso, a decisão de tratar deve também avaliar o benefício de tratar bem um indivíduo enfermo, ou tratar erroneamente
uma pessoa saudável ou um indivíduo com outra doença; o risco e o benefício englobam tanto consequências financeiras como médicas.
Este equilíbrio deve levar em conta ambos: a probabilidade da doença e a magnitude do benefício e do risco. Este equilíbrio determina onde o
médico estabelece o limiar de tratamento.
De acordo com a linha de probabilidades acima, se a probabilidade de uma hipótese for inferior ao limiar do teste diagnóstico, este não
deve ser solicitado. Isso ocorre porque, como visto, mesmo que o teste seja realizado, a probabilidade pós-teste não ficará acima do limiar
de tratamento, como ilustrado abaixo:
Figura 3. Probabilidade pré e pós-teste da doença.
Em contraste, se a probabilidade de uma hipótese for maior que o limiar do tratamento, este deve ser iniciado, mesmo quando a
probabilidade da hipótese não seja de 100% (diagnóstico de certeza).
O que pretendemos com os exames complementares (testes diagnósticos) é fazer com que a probabilidade de doença após o teste
supere o limiar do tratamento, de modo que a decisão sobre este esteja racional e probabilisticamente fundamentada.
Nas figuras 4 e 5, considere a doença X, cuja probabilidade antes do teste (definida após a anamnese e o exame físico de boa qualidade)
excede o limiar do teste, mas não atingiu o limiar do tratamento. A doença X, obviamente, é uma das 3 a 5 hipóteses diagnósticas que você
formulou. O mesmo raciocínio será utilizado para as outras hipóteses da lista. No exemplo da doença X, solicitar exames complementares
para testar a hipótese da doença é mandatório.
Figura 4. Probabilidade pré-teste da doença X.
Figura 5. Probabilidade pós-teste da doença X.
Nesse exemplo, após a realização do teste, considerando que ele foi positivo, a probabilidade pós-teste ficou acima do limiar de
tratamento. Nesse caso, deve-se iniciar o tratamento.
Pode acontecer de, após a anamnese e o exame físico de boa qualidade, você obtera seguinte probabilidade pré-teste da doença Y:
Figura 6. Probabilidade pré-teste da doença Y.
Nesse exemplo, você não solicitaria exames complementares para testar a doença Y, e, por ora, descartaria essa doença como hipótese.
Poderia ainda ser o caso de, após a anamnese e o exame físico de boa qualidade, você obter a seguinte probabilidade pré-teste de uma
doença Z:
Figura 7. Probabilidade pré-teste da doença Z.

Nesse exemplo, você não solicitaria exames complementares para testar a doença Z e iniciaria imediatamente o tratamento. Mesmo
quando o diagnóstico for incerto, o exame nem sempre é útil. Os testes devem ser feitos apenas se os resultados alterarem o tratamento.
Quando a probabilidade de doença anterior ao exame (pré-teste) é acima de certo limiar, justifica-se o tratamento (limiar terapêutico) e não
há indicação de fazer certos exames.
Os limiares do teste e do tratamento variam em função do prognóstico da doença sem tratamento, das propriedades e da segurança do
teste e da natureza do tratamento.
Para o limiar do teste, quanto mais seguro e menos caro for o teste, e quanto mais severo for o prognóstico da doença sem tratamento,
poderemos admitir menor certeza diagnóstica e toleraríamos um limiar de teste menor.
Figura 8. Limiar de teste seguro e barato.
Por outro lado, quanto menos seguro e mais caro for o teste, e quanto mais benigno for o prognóstico da doença sem tratamento, mais
acima colocaríamos o limiar do teste.
Figura 9. Limiar de teste pouco seguro e caro.
Para o limiar do tratamento, quanto mais seguro e menos caro for o próximo teste, quanto mais benigno for o prognóstico da doença, e
quanto mais altos forem os custos ou maiores os efeitos adversos do tratamento, mais acima colocaríamos o limiar do tratamento, exigindo
maior certeza diagnóstica antes de expor o paciente ao tratamento.
Figura 10. Limiar de tratamento: teste seguro e barato.
Por outro lado, quanto mais caro, invasivo e menos seguro for o próximo teste necessário, quanto mais ameaçador for o prognóstico da
doença sem tratamento, e quanto mais seguro e menos caro for o tratamento proposto, mais abaixo colocaríamos o limiar do tratamento, já
que tratar o paciente é preferível à crescente incerteza diagnóstica.
Figura 11. Limiar de tratamento: pouco seguro e caro.
Assim, se o benefício do tratamento for muito elevado, e o risco, muito baixo (como ao administrar um antibiótico seguro para um
paciente idoso que possivelmente tem uma pneumonia), os médicos tendem a aceitar alta incerteza diagnóstica e podem iniciar o
tratamento, mesmo se a possibilidade de infecção for razoavelmente baixa. Entretanto, quando o risco do tratamento é muito elevado (como
ao realizar um tratamento oncológico em um paciente), os médicos querem estar extremamente seguros do diagnóstico(podendo
recomendar o tratamento apenas quando a possibilidade de câncer for inquestionável), a que poderíamos chamar de diagnóstico de certeza.
Observe que o limiar de tratamento não necessariamente corresponde à probabilidade de a doença ser considerada confirmada ou
descartada. Ele simplesmente indica que o risco de não a tratar é maior que o risco de tratá-la.
Em conclusão, começar a desvelar os caminhos do raciocínio clínico já ao cursar a disciplina de Semiologia, seja em um currículo
disciplinar, seja em um currículo modular, é fundamental para o sucesso de sua carreira profissional. Terminamos com algumas dicas para
você se aprimorar nessa tarefa formativa:
• Participe ativamente das visitas de beira de leito e sempre seja voluntário para fazer anamneses, executar o exame físico, resumir
e relatar casos de pacientes. Lembre-se: a repetição é um ótimo caminho para a expertise;
• Participe de sessões clínicas e esteja atendo às opiniões dos vários participantes sobre os casos em análise. Procure identificar
as justificativas para sustentar uma determinada hipótese diagnóstica levantada ou para descartá-la e procure construir seu próprio
juízo crítico. Se julgar que tem algo a acrescentar, não se iniba e dê sua opinião. Não tenha medo de errar. Afinal, você está
aprendendo. E continuará a fazê-lo por toda a sua vida médica;
• Vá a Congressos, procurando priorizar as atividades em que há discussão de casos clínicos. Certamente, lá há especialistas
renomados com grande experiência em diagnósticos, principalmente em casos difíceis.
• Leia periódicos científicos, especialmente aqueles que possuem discussão de casos clínicos. Esteja também atento a artigos que
tratam de Medicina Baseada em Evidências;
• Pergunte ao preceptor, de qualquer especialidade, como ele chegou ao diagnóstico. Compreender como o médico experiente
raciocina é uma boa estratégia de aprendizagem do raciocínio diagnóstico. E pergunte sempre pelo “pulo do gato”;
• Por fim, siga com rigor este axioma: “Caso visto na prática é caso estudado!”. Se viu um caso nas aulas práticas, qualquer que
seja ele, ao chegar em casa, estude os aspectos que você identificou como necessários para diagnosticar a doença em questão da
próxima vez em que a vir em um paciente. Ocupe-se das manifestações típicas das doenças e também das atípicas. Estabeleça a
seguinte meta: “Eu serei sempre capaz de diagnosticar novamente uma doença já vista por mim!”. Isso se consegue com a prática
e com o estudo.
REFERÊNCIAS
a. BICKLEY LS. BATES: PROPEDÊUTICA MÉDICA. 12. ED. RIO DE JANEIRO: GUANABARA KOOGAN; 2018.
2. Carrió FB. Entrevis ta clínica: habilidades de com unicação para profis s ionais de s aúde. Porto Alegre: Artm ed; 2012.
3. Collins RD. Algorithm ic Diagnos is of Sym ptom s and Signs : A Cos t-Effective Approach. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Heath; 2017.
4. Guyatt G, Drum m ond R, Maureen OM, Deborah JC. Diretrizes para utilização da literatura m édica: m anual para prática clínica da m edicina bas eada em
evidências . 2. ed. Porto Alegre: Artm ed; 2011.
5. Jans en JM. O pens ar diagnós tico: m edicina bas eada em padrões . Rio de Janeiro: Rubio; 2014.
6. Mattos W. Sem iologia do adulto: diagnós tico bas eado em evidências . Rio de Janeiro: Medbook; 2017.
7. Monte FQ. As bas es do raciocínio m édico. 2. ed. São Paulo: Hucitec; 2014.
8. Piezza HE. Síndrom es clínicas . In: Sociedade Bras ileira de Clínica Médica; Lopes AC, Cipullo JP, Kubiac CAP, organizadores . PROCLIM Program a de Atualização
em Clínica Médica: Ciclo 15. Porto Alegre: Artm ed Panam ericana; 2018, p. 79-112. (Sis tem a de Educação Continuada à Dis tância; v. 3). Mattos W, organizador.
Sem iologia do adulto: diagnós tico clínico bas eado em evidências . Rio de Janeiro: Medbook, 2017, 848p.
9. Porto CC. Sem iologia m édica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2019.
1. INTRODUÇÃO
A anamnese (do grego ana, “trazer de novo” e mnesis, “memória”) é o primeiro passo na abordagem de qualquer paciente. Seu conceito
surgiu na Grécia, com Hipócrates (460-356 a.C.), e vem sendo aprimorado ao longo dos séculos. É a habilidade médica mais importante
para se chegar ao diagnóstico correto, além de ser a ferramenta fundamental da relação médico-paciente.
“A história clínica não é o simples registro de uma conversa; é mais do que isso: o resultado de uma conversação com objetivos
explícitos, conduzida pelo médico e cujo conteúdo vai sendo elaborado criticamente por ele.”1
Dada sua importância, alguns estudos avaliaram o impacto da anamnese no diagnóstico clínico (Tabela 1), comprovando que seu papel
se sobressai em relação ao exame físico e aos exames complementares.
Tabela 1. Papel da Anamnese, Exame Clínico e Exames Complementares no Diagnóstico Clínico.
HAMPTON PETERSEN ROSHAN BENSEÑOR

SANDLER
ET AL. ET AL. E RAO ET AL.
Ano 1975 1979 1992 2000 2003
Número de
80 630 80 98 95
pacientes
Contribuição no diagnóstico (%)
Anamnese 82,5 56 76 78,6 40,4
Exame físico 8,75 17 12 8,2 29,4
Exames
8,75 23 11 13,2 29,5
complementares
Total 100 96 99 100 98,9
Fonte: Adaptado de Benseñor2.
Uma anamnese mal conduzida pode resultar em diagnósticos equivocados, tratamentos inadequados, uso não direcionado dos recursos
complementares e desvalorização médica. Para tanto, seu ensino agrupa um conjunto de técnicas consagradas pelo tempo, que deve ser
bem compreendido para melhorar sua precisão e acurácia.
Apresentaremos neste capítulo uma sistematização para condução da anamnese, que facilitará o aprendizado principalmente dos
estudantes de medicina em formação. Vale ressaltar, contudo, que o roteiro de entrevista é algo muito pessoal, que o profissional médico
deve refinar ao longo do tempo, de acordo com sua personalidade e experiência.
Tabela 2. As três funções da entrevista médica.
1. COLETA DE DADOS
Determ inar e m onitorar a natureza do problem a
Objetivos
Perm itir que o clínico es tabeleça um diagnós tico ou recom ende exam es com plem entares adicionais , s ugira
abordagens terapêuticas e preveja a natureza da doença
2. CONSTRUÇÃO DE RELACIONAMENTO
Des envolver, m anter e concluir o relacionam ento terapêutico
Objetivos
Garantir a dis ponibilidade do paciente para fornecer inform ações de diagnós tico
Garantir alívio do s ofrim ento fís ico e ps icológico do paciente
Garantir a dis pos ição do paciente em aceitar o plano de tratam ento ou um proces s o de negociação
Garantir a s atis fação do paciente e do clínico
3. EDUCAÇÃO DO PACIENTE
Realizar a educação do paciente e im plem entar planos terapêuticos
Objetivos
Garantir a com preens ão do paciente s obre a natureza da doença
Garantir a com preens ão do paciente dos procedim entos diagnós ticos s ugeridos
Melhorar a com preens ão do paciente s obre as pos s ibilidades de tratam ento
Cons eguir cons ens o entre clínico e paciente
Cons eguir o cons entim ento inform ado
Melhorar os m ecanis m os de enfrentam ento
Prom over m udança de es tilo de vida
Fonte: Adaptado de Shorey5 e Lipkin6.
2. ROTEIRO DE ANAMNESE
2.1. Identificação
a. Nome (e como gostaria de ser chamado)
b. Idade
c. Sexo
d. Cor/raça
e. Estado Civil
f. Profissão/Ocupação Atual e Anterior
g. Local de Nascimento
h. Procedência
i. Residência Atual e Anterior
j. Grau de Escolaridade
k. Nome da Mãe
l. Religião
m. Fonte da história
Permite traçar o perfil sociodemográfico, direcionando o raciocínio diagnóstico para doenças próprias da faixa etária, de gênero, de zonas
endêmicas, bem como doenças relacionadas ao trabalho, além de permitir a adaptação da linguagem ao nível de escolaridade do paciente.
Quanto à religião/espiritualidade, é importante questionar se faz parte de uma religião e se é praticante, bem como se mudou de crença e o
motivo para tal mudança.
Exemplo:
Francisco de Assis Silva (“Chico”), 45 anos, masculino, pardo, casado, auxiliar de produção, natural de Massapê, procedente de Sobral,
ensino médio completo, filho de Maria das Graças Silva, católico não praticante. Fonte da história: paciente.
2.2. Queixa Principal

Sintoma(s) referido(s) pelo paciente que motivaram o atendimento médico. Sugere-se sempre registrar, quando possível, com os
próprios termos do paciente e definir o tempo de duração. Não se deve aceitar rótulos diagnósticos e, caso o paciente enumere várias
queixas, deve-se perguntar qual dela mais o incomoda no momento.
Exemplo:
“Crise de dor nas costas há 2 dias”.
2.3. História da Doença Atual – HDA

É a parte mais importante da entrevista, pois contém a narrativa, em ordem cronológica, dos eventos que determinam a doença atual. O
primeiro passo é determinar o sintoma-guia, que servirá como condutor da história. Determina-se como sintoma-guia aquele que permite a
reconstrução da história com maior facilidade e precisão. Nem sempre é o mais antigo e não necessariamente é único. A partir deste item,
na descrição, devemos sempre utilizar os termos técnicos apropriados.
Existem os seguintes atributos de um sintoma:

• Início: destacando, além da data, se abrupto ou insidioso, bem como as circunstâncias relacionadas.
• Duração: aqui caberia uma ressalva. Importante diferenciar duração da doença de duração do sintoma. Por exemplo, o paciente
tem uma dor torácica há 3 meses, mas ela vem em crises de 10 minutos. Isso é importante para diferenciar dor cardíaca de dor
não cardíaca. Este item também inclui frequência da queixa.
• Localização e irradiação
• Qualidade
• Intensidade
• Evolução
• Fatores desencadeantes, de melhora ou de piora: fatores desencadeantes e fatores de piora nem sempre são os mesmos. Por
exemplo, quem tem enxaqueca descreve como fator desencadeante a ingestão de chocolate. Entretanto, fator de piora seria
exposição a luz.
• Manifestações associadas.
Além dos itens descritos, deve-se avaliar o impacto do sintoma no estado geral do paciente e nas atividades fisiológicas, buscando na
história alterações do ciclo sono-vigilia, apetite, defecção e micção, bem como alterações de peso no período. Encerra-se o relato com a
situação dos sintomas no momento atual.
Exemplo:
Refere dor lombar de iníc io progressivo há cerca de três anos, caracterizada como “em peso”, sem irradiação, desencadeada e agravada
por esforço fís ico, como levantar peso, e aliviada com repouso e uso de 500 mg de paracetamol. No iníc io do quadro, a dor não atrapalhava
seus afazeres, sendo quantificada como 2-3 na escala numérica verbal (ENV). Surgia 1 ou 2 vezes por mês, durando 2-3 horas. Evoluiu
com piora progressiva e, nos últimos meses, passou a dificultar seus afazeres (5 na ENV), se tornando mais frequente (2 vezes por
semana) e durando o dia todo. Nega sintomas associados, como fraqueza muscular, parestesias, alterações urinárias ou gastrintestinais.
Há dois dias, após ajudar no transporte de sacos de cimento, apresentou crise intensa, que não cedeu. Caracteriza como ora em peso, ora
pulsátil. Acomete especialmente o lado direito da região lombar, irradiando para face posterior da coxa até o joelho ipsilaterais, sem
parestesia, perda de sensibilidade ou fraqueza muscular. Não foi trabalhar, pois a dor é intensa (8 na ENV). Melhora um pouco quando se
deita de costas com as pernas ligeiramente elevadas e com 400 mg de ibuprofeno. Nega perda de peso, febre, náuseas. Eliminações
fisiológicas.
2.4. Interrogatório Sintomatológico

Recomenda-se a coleta do Interrogatório Sintomatológico logo após a HDA, pois serve para resgatar sintomas que passaram
despercebidos inicialmente e que, na verdade, fazem parte da HDA. Assim, nesta seção, cabe questionar sintomas não relatados na HDA,
também com termos técnicos, e que podem (neste caso, devendo ser descritos na HDA) ou não ter relação com a doença atual. Não é
necessário repetir sintomas/sinais relatados na HDA.
• Geral: febre, sudorese, calafrios, astenia, adinamia, icterícia, palidez, fraqueza, fadiga, anorexia, perda ou aumento de peso/período,
peso usual e atual;
• Pele e fâneros: prurido, fotossensibilidade, rash, alterações de pigmentação, alterações do revestimento cutâneo, presença de
lesões dermatológicas elementares (placa, mancha, vesícula, bolha, nódulo etc.), alopécia, hipertricose, alterações dos cabelos e
pelos, alteração ungueal, alteração da sudorese, uso de tintura para cabelo;
• Cabeça e pescoço: dor, cefaleia, alterações dos movimentos, nodulações, adenomegalias, disfonia;
• Aparelho Ocular: dor ocular, fotofobia, diplopia, xeroftalmia, sensação de corpo estranho, lacrimejamento, nistagmo, escotomas
entre outros;
• Aparelho Auditivo:, trauma, lesões da pele, otalgia, otorreia, otorragia, zumbido, acúfenos, hipoacusia;
• Nariz e Cavidades Paranasais: alterações da olfação, rinorreia, obstrução nasal, crises esternutatórias e epistaxe;
• Cavidade Bucal e Anexos: lesões de mucosa oral, halitose, disfagia, disfonia, odinofagia, xerostomia, rouquidão, diseugias, sialose;
• Aparelho Respiratório: dor ventilatório dependente, dispneia, ortopneia, trepopneia, platipneia, dispneia paroxítica noturna, tosse,
expectoração, vômica, hemoptise, alterações da forma do tórax, sibilância, cornagem etc.;
• Aparelho Cardiovascular: dor precordial, palpitações, dispneia, dispneia paroxística noturna, ortopneia, edema, cianose, palidez,
sudorese, hemoptoicos;
• Aparelho Digestivo: alterações de forma do abdome ou do apetite; dor, sialorreia, halitose, disfagia, odinofagia, pirose, regurgitação,
náuseas, vômitos, icterícia, intolerância alimentar, hematêmese, hematoquezia, plenitude gástrica, empachamento pós-prandial,
diarreia, disenteria, esteatorreia, constipação, flatulência, tenesmo, dor anal, disquezia etc.;
• Aparelho Renal e Urinário: alterações miccionais (hesitação, urgência, modificação do jato urinário, retenção urinária, incontinência),
alteração do volume e do ritmo urinário (oligúria, anúria, poliúria, disúria, polaciúria, frequência, noctúria, nictúria, enurese),
alterações da cor da urina (hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria, porfirinúria, urina turva), alterações do cheiro da urina, odor,
edema, dor lombar, etc.
• Aparelho Genital Feminino: alterações da frequência e do fluxo do ciclo menstrual (amenorreia, hipermenorreia, irregularidades),
cólicas, tensão pré-menstrual, data da última menstruação, corrimento, prurido, disfunções sexuais;
• Aparelhos Genital Masculino: distúrbios miccionais, dor testicular, priapismo, corrimento uretral, disfunções sexuais;
• Sistema Osteoarticular e Muscular: dor, rigidez pós-repouso, sinais inflamatórios, crepitação articular, deformidades, restrição de
mobilidade, tofos, nódulos, alterações da força e do tônus muscular, atrofia muscular, hipertrofias, miotonias, tetania, cãibras;
• Sistemas Hemolinfopoiéticos: palidez, sangramentos, estados de hipercoagulabilidade, adenomegalias, febre, exposição a

agrotóxicos;
• Sistema Endócrino: alterações do desenvolvimento físico e sexual, sinais/sintomas relacionados ao hipertireoidismo como
taquicardia, perda ponderal, sudorese, irritabilidade e insônia, sinais/sintomas relacionados ao hipotireoidismo como bradicardia,
ganho ponderal, sonolência, apatia, hipersensibilidade ao frio e mixedema.
• Sistema Nervoso: distúrbios da motricidade e da sensibilidade, alterações do olfato, audição, visão, equilíbrio, nível de consciência,
disfunções esfincterianas, de sono-vigilia e de funções corticais superiores.
• Saúde Mental: história de transtorno mental ou sofrimento psíquico.
2.5. História Patológica Pregressa

Aqui descrevemos, também em termos técnicos, o relato das principais informações relativas a processos patológicos anteriores, que
podem guardar relação direta ou indireta com a doença atual e, portanto, auxiliam no raciocínio clínico e no diagnóstico diferencial.
a. COMORBIDADES: doenças ainda em atividade (descrever tempo de diagnóstico e acompanhamento atual)
b. Doenças preexistentes: questionar sobre as principais doenças da infância (varicela, caxumba, rubéola, sarampo, meningite,
hepatite, poliomielite, coqueluche) e outras doenças mais frequentes em nossa população (tuberculose, gota, pneumonia)
c. Alergias
d. Imunizações
e. Internações (período e motivo da internação)
f. Transfusões (tipo, época, motivo)
g. Intervenções cirúrgicas (tipo, época, complicações e resultados)
h. Doenças Sexualmente Transmissíveis
i. Traumatismos (época, tratamento realizado e consequências)
j. Viagens recentes
k. Contato com doentes nos últimos meses
Exemplo:
Hipertenso, em tratamento há 5 anos, com bom controle pressórico; glaucoma em seguimento com oftalmologista. Varicela aos 7 anos e
caxumba aos 9 anos. Calendário de imunizações atualizado. Refere um internamento prévio há 1 ano por pneumonia adquirida na
comunidade. Apendicectomia aos 20 anos. Viagem recente (há 4 meses) para São Paulo. Nega alergias, transfusões, traumatismos,
doenças sexualmente transmissíveis e contato com doentes nos últimos meses.
2.6. Medicações de Uso Habitual

Medicamentos utilizados rotineiramente em domicílio, posologia (dose, intervalo e período), duração do tratamento, motivo e efeitos
adversos. Em algumas situações, pode-se sugerir nomes de medicamentos, mas o ideal é conferir os receituários médicos ou embalagens.
Exemplo:
• Losartana 50 mg, 12/12h, há 5 anos

• Andolipino 10 mg, à noite, há 3 anos
• Colírio a base de timolol, duas vezes ao dia
• Omeprazol 20 mg, em jejum, para proteção gástrica
2.7. História Fisiológica
Inclui gestação e nascimento, desenvolvimento neuropsicomotor e desenvolvimento sexual. Cabe aqui ressaltar que é necessário bom
senso nos questionamentos. A história de gestação, nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor ganha importância muito maior no
paciente pediátrico do que no paciente idoso.
a. GESTAÇÃO E NASCIMENTO: parto eutócico ou distócico, uso de fórceps, cesárea, nascimento a termo, peso e tamanho ao
nascer, número de irmãos;
b. Desenvolvimento neuropsicomotor: Início da marcha, fala e dentição, calendário vacinal atualizado, aproveitamento escolar;
c. Desenvolvimento sexual: aparecimento da puberdade (mamas e pelos pubianos), número de filhos. Para mulheres, questionar
sobre menarca, menstruação (frequência, duração e regularidade do ciclo menstrual, quantidade do fluxo e alterações, tensão pré-
menstrual, dismenorreia), gestações (número, evolução, complicações, realização de pré-natal), partos (normais/cesáreas), abortos
(número, período da gestação; se espontâneos ou provocados, com medicação ou com técnicas invasivas), e época do
climatério/menopausa;
d. Atividade sexual: número de parceiros, relações/tempo.
Exemplo:
Nascido(a) de parto normal, a termo, sem intercorrências; cinco irmãos e duas irmãs; não sabe especificar início da marcha, dentição,
mas cita desenvolvimento neuropsicomotor adequado, quando comparado aos colegas da mesma idade. Não sabe informar sobre vacinas.
Pubarca aos 11 anos, sexarca aos 16 anos. Três filhos. Refere atividade sexual apenas com a esposa uma vez por semana.
2.8. Hábitos e Estilo de Vida

Nesse momento, devemos questionar sobre quatro principais hábitos de vida: tabagismo, etilismo, sedentarismo e alimentação. Também
se pode investigar hábitos de higiene e de sono. Ao questionar sobre a quantidade de bebida ou fumo, uma dica é estimar valores acima da
média para deixar o paciente mais à vontade a dizer a verdade.
a. ATIVIDADE FÍSICA (tipo e frequência)
b. Tabagismo: fumante ativo ou passivo, atual ou pretérito, número de cigarros por dia; início e quando parou; tipo de cigarro (industrial
ou artesanal); carga tabágica.
c. Etilismo: número de doses, tipo de bebida, início e quando parou. As questões de rastreamento mais utilizadas são as do
questionário CAGE (o consumo de álcool é considerado de risco a partir de 2 respostas afirmativas):
Cutting down [redução do consumo]
Annoyed [aborrecido] quando criticado
Guilty feelings [sentimento de culpa]
Eye-opener [necessidade de beber para se sentir bem pela manhã].
Alguns questionamentos mais abertos podem ajudar, como: “Qual é o seu consumo de bebidas alcoólicas?”, “Você já teve algum
problema relacionado com bebida?”.3
Exemplo:
Sedentário, tabagista desde os 20 anos (fuma 20 cigarros industriais por dia, carga tabágica 25 maços-ano). Nega etilismo.
2.9. História Psicossocial

A descrição da história psicossocial auxilia na abordagem terapêutica, principalmente ao esclarecer questões financeiras e redes de
suporte, mas também pode esclarecer diagnósticos com base em algumas situações específicas. Cabe questionar sobre renda e estrutura
familiar, atividades sociais, condições de habitação (número de moradores, tipo de construção, água encanada, energia elétrica, esgoto
sanitário e coleta de lixo, número de cômodo e banheiros), uso de fogão a lenha, contato com animais, banhos em açudes, contato com o
barbeiro e reação ao adoecimento.
Sobre as respostas emocionais ao adoecimento, Kübler-Ross descreveu cinco estágios de resposta à perda ou ao luto antecipatório de
morte iminente. São eles: negação e isolamento, raiva, barganha, depressão ou tristeza e aceitação. Também é importante conhecer essa
dimensão do paciente para ressignificar a abordagem terapêutica.
Exemplo:
Mora com a esposa e uma filha, em casa de alvenaria, quatro cômodos (um banheiro), com água encanada, energia elétrica,
saneamento básico e coleta de lixo regular. Tem 2 animais de estimação em domicílio (um gato e um cachorro vacinados). Nega banhos em
açude e não conhece o barbeiro. No momento, a renda da casa se resume ao salário que recebe (2 salários mínimos), pois a esposa está
desempregada. Sente-se aflito por seu problema de saúde, pois teme perder o emprego se a dor não se resolver.
2.10. História Familiar

Devemos relatar sobre pais, irmãos, cônjuges, filhos ou outros parentes, ou contactantes, que tenham problemas de importância clínica,
doenças hereditárias, familiares ou infectocontagiosas. Sobre os parentes vivos, descrever o estado habitual de saúde e, quando apresentar
problemas clínicos, relatar se há acompanhamento e a idade de diagnóstico. Sobre parentes já falecidos, questionar sobre causas de morte
e idade ao falecer.
Exemplo:
Pai já falecido, aos 98 anos, por causas naturais. Mãe, 87 anos, diabética, hipertensa e cardiopata. Esposa, 43 anos, hígida. Cinco
irmãos: um irmão hipertenso, uma irmã com diagnóstico de câncer de mama aos 45 anos, uma irmã em tratamento para depressão e um
irmão já falecido, aos 55 anos, por causas externas (colisão carro-carro). Sem outros relatos de importância clínica.
3. ESTRATÉGIAS PARA UMA BOA ENTREVISTA CLÍNICA3-5,7
Prepare o ambiente
Pergunte-s e com o es tá o s eu hum or e a s ua atenção antes de com eçar. Não

deixe que preocupações pes s oais interfiram na s ua pos tura durante a entrevis ta.
Certifique-s e de que o local é o m ais tranquilo e confortável pos s ível.
Evite interrupções durante a convers a.
Mantenha poucos obs táculos entre você e o paciente.
Se pos s ível, s ente-s e de m aneira que s eus olhos fiquem no nível do paciente.
Revis e o prontuário antes de iniciar.
Seja cordial
Cum prim ente o paciente e os acom panhantes , s e pos s ível com um aperto de
m ãos .
Apres ente-s e e diga s ua função.
Us e s em pre um tratam ento form al, exceto no cas o de crianças ou adoles centes .
Avalie cons tantem ente s ua pos tura, ges tos , contato vis ual e tom de voz.
Neutralize es tereótipos negativos ou preconceitos .
Mantenha a confidencialidade
Deixe o paciente decidir s e os vis itantes ou os fam iliares devem perm anecer
durante a convers a. Por exem plo: “Eu m e s into à vontade s e a s ua
acom panhante perm anecer conos co durante a entrevis ta, m as quero ter certeza
de que a s enhora concorda com is s o” ou “A s enhora prefere convers ar com igo
s ozinha ou s eu acom panhante pode participar?”.
Guie a entrevista
Com ece com perguntas m ais am plas , com o: “Com o pos s o ajudá-lo hoje?”; “O
que m otivou s ua vinda hoje?”.
Evite perguntas tendencios as , com o: “Você veio hoje por caus a do diabetes , não
foi?”.
Faça várias perguntas , m as um a por vez, e ofereça res pos tas com m últiplas
es colhas : “Qual das s eguintes opções m elhor des creve s ua dor: em pres s ão,
em queim ação, em pontada ou de outro tipo?”.
Delim ite claram ente as dem andas do paciente. “Se entendi bem , hoje você vem
para o controle do diabetes e por caus a da coluna... Vam os com eçar pelo
diabetes .”.
Negocie o conteúdo da cons ulta. Fras es que podem s er úteis : “Não tem os com o
abordar tudo is s o hoje, é m elhor que es s e outro as s unto s eja vis to com m ais
tem po em outra ocas ião.”.
Sem pre direcione os ques tionam entos ao paciente em prim eiro lugar. Para
acom panhantes que interrom pem , você pode us ar fras es com o: “Is s o que s eu
acom panhante diz é o que você s ente?” “Qual é s ua opinião s obre is s o?”.
Escute o paciente
Evite interrupções frequentes na fala do paciente, e, quando o fizer, que s eja com
o intuito de direcionar o fluxo do relato;
Utilize habilidades verbais e não verbais para encorajá-lo a continuar falando,
com o inclinar o corpo para frente, fazer contato vis ual e us ar fras es com o
“continue” ou “es tou ouvindo”.
Seja empático e paciente
Utilize res pos tas com o “Is s o parece tão perturbador” ou “Você deve es tar
s entindo-s e m uito tris te”, “Percebo que você es tá s ofrendo”, “Entendo com o s e
s ente”;
Mantenha um a dis tância em ocional com o paciente, um a vez que es s a dis tância
é terapêutica (perm ite pens ar e decidir de m aneira m ais analítica e m oderada);
Tenha paciência: cons cientize-s e de que um idos o, por vezes , dem ora m ais
tem po para s e locom over e expres s ar alguns fatos .
Garanta a compreensão do paciente
Conheça o nível de es colaridade do s eu paciente e m antenha um diálogo de

form a com preens ível por ele;
Garanta que ele es tá entendendo, no decorrer da entrevis ta, tudo que es tá s endo
dito. Utilize fras es com o “Tudo bem até aqui?”, “O s enhor tem algum a dúvida até
agora?”.
Pergunte sobre as emoções a respeito da doença
Se o paciente não m encionar o im pacto da doença, faça um a s ondagem

pes s oal m ais am pla do tipo: “Com o a doença afetou você?” ou “Com o você
reagiu a ela?”;
Inves tigue as em oções do paciente, direta ou indiretam ente, perguntando-lhe:
“Com o você s e s entiu a res peito dis s o?” ou “Muitas pes s oas s e s entiriam
frus tradas s e algo as s im aconteces s e”.
Deixe questionamentos mais constrangedores para o final
His tória s exual: “Quando foi a últim a vez que você teve contato fís ico íntim o com
outra pes s oa?”, “Es s e contato incluiu relação s exual?”, “Você tem relações
s exuais com hom ens , m ulheres ou am bos ?”, “Você us a pres ervativos ?”.
His tória da s aúde m ental: “Você já teve algum a doença m ental ou problem as
em ocionais ?”, “Você já s e cons ultou com um ps icólogo ou com um ps iquiatra?”,
“Já foi m edicado por caus a de problem as em ocionais ?”, “Você ou algum parente
já foi internado em razão de problem as m entais ou em ocionais ?”;
Us o de drogas lícitas e ilícitas : “Você já us ou durante s ua vida: m aconha,
cocaína, es tim ulantes pres critos por m édico, m etanfetam inas , s edativos ,
calm antes ?”.
Violência dom és tica: “Um a vez que os m aus -tratos s ão um a ocorrência habitual
na vida de m uitas m ulheres , farei algum as perguntas de rotina”, “Você es tá em
um relacionam ento no qual já foi agredida ou am eaçada?”.
É im portante inform ar ao paciente que o tem po da cons ulta es tá finalizando para

que ele pos s a elucidar quais quer dúvidas rem anes centes . “Você tem algum a
dúvida s obre os as s untos convers ados ?”, “Gos taria de pergunta algo m ais ?”,
“Há algo que não convers am os e o s enhor gos taria de contar?”;
Faça um res um o do relato do paciente. Is s o com unica ao paciente que você es tá
ouvindo atentam ente a his tória dele e identifica o que você s abe e o que você
não s abe.
Informe que a entrevista está finalizando
Deixe o paciente perceber que a decis ão e a res pons abilidade s ão

com partilhadas entre ele e o profis s ional. Diga fras es com o “É im portante que
m e diga o que pens a s obre is s o”, “O s enhor tem m ais algum a s uges tão?”, “O
s enhor es tá dis pos to a cum prir as orientações ?”, “Es tou realm ente interes s ado
em s eu ponto de vis ta, es pecialm ente porque é você quem vai ter que viver com
a nos s a decis ão s obre es s e tratam ento”, “O s enhor vê algum a dificuldade em
s eguir es s e tratam ento? Há algo que pos s am os fazer para que es s e plano de
tratam ento s eja m ais fácil de s eguir? Gos taria de convers ar com algum a outra
pes s oa s obre es s e tratam ento?”.
Compartilhe a decisão
Faça a recom endação explícita de realização de tes tes preventivos e vacinação;

Prom ova cons cientização s obre com portam entos de ris co, com o tabagis m o,
etilis m o, s edentaris m o, prática s exual des protegida. “Todos , às vezes , fazem os
cois as que não s ão boas para nós m es m os . Pode s er algo com o deixar de
colocar o cinto de s egurança ou beber m ais do que pens am os s er adequado.
Que com portam entos você tem que talvez o coloquem em s ituação de ris co?”, “O
que tem feito ultim am ente que, na s ua opinião, pode es tar contribuindo para s ua
s aúde ou para s ua doença?”;
Pratique entrevis tas m otivacionais . “O que é m ais im portante para você?”, “O que
você es pera s er diferente em s ua vida daqui a alguns anos ?”.
Pratique promoção de saúde e prevenção de doenças
4. MEDICINA CENTRADA NA PESSOA7

“O bom médico trata a doença; o grande médico trata o paciente que tem a doença.”
Sir William Osler
O termo “medicina centrada na pessoa” surgiu em oposição ao termo “medicina centrada na doença”, base do “modelo médico
convencional”, que, apesar da grande influência, tem sido frequentemente questionado por simplificar a condição de estar doente.
O método clínico centrado na pessoa foi concebido na década de 1980 e surgiu da necessidade de colocar o indivíduo, e não a doença,
no centro do atendimento médico. O entendimento das queixas com base nas opiniões da própria pessoa foi chamado de “diagnóstico
abrangente”, em oposição ao entendimento baseado na avaliação centrada na doença, chamado de “diagnóstico convencional”.
Apesar de ser pensado no contexto da medicina de família, suas mensagens também são de grande importância para todas as
disciplinas médicas e para outras profissões no campo do atendimento à saúde. Ser centrado na pessoa significa levar em consideração o
desejo da pessoa de informação e de participar da tomada de decisões e as formas de responder apropriadamente.
Inicialmente, proposto em seis componentes, recentemente foi reformulado, após uma década de avaliação, em quatro componentes. O
componente anterior, “Sendo Realista”, passou a ser visto como um comentário sobre o contexto a partir do qual o método clínico centrado
na pessoa toma forma. O componente “Incorporando Prevenção e Promoção da Saúde” foi concebido como parte dos processos incluídos
nos outros componentes.
1º. Explorando a saúde, a doença e a experiência da doença
• Avaliar o conceito de saúde: entender o s ignificado de s aúde para aquela

pes s oa;
• Avaliar o proces s o da doença (disease): his tória clínica, exam e fís ico,
exam es laboratoriais ;
• Avaliar a experiência da doença (illness): Sentim entos , Ideias ,
Funcionam ento e Expectativas .
Sentim entos : Quais s ão os s entim entos da pes s oa em relação a s ua doença?
(Principalm ente os m edos )
Ideias : Quais s ão as ideias da pes s oa a res peito do que s ente? Vê com o um a
form a de punição?
Funcionam ento: Quais s ão os efeitos da doença no funcionam ento da pes s oa?
Lim ita s uas atividades diárias ? Atrapalha s eus relacionam entos ? Exige
m udanças no s eu es tilo de vida? Prejudica a qualidade de vida?
Expectativas : Quais s ão as expectativas em relação ao m édico? O que ela acha
que a ajudaria a lidar com a doença? Ela es perava receber algum tratam ento
es pecifico?
2º. Entendendo a pessoa como um todo
• Integrar os conceitos de doença e experiência da doença, incluindo a

cons cientização quanto ao es tágio em que a pes s oa es tá no ciclo da vida e
s eu contexto de vida.
• Entender a es trutura da pers onalidade da pes s oa, principalm ente s eus
m ecanis m os de defes a (negação, projeção, s ublim ação, racionalização),
qual o papel da es piritualidade na s ua vida, qual des equilíbrio a doença
caus a na es trutura fam iliar e no contexto s ocioam biental em que es tá
ins erido.
3º. Elaborando um plano conjunto de manejo dos problemas
• Definir o problem a. Algum as vezes s erá neces s ário rotular o problem a para
que a pes s oa entenda a caus a, o que es perar em term os de progres s ão ou
evolução e o qual s erá o res ultado;
• Es tabelecer m etas de tratam ento e/ou m anejo. É neces s ário entender as
expectativas e ideias das pes s oas s obre o tratam ento; é im portante tam bém
explicar claram ente todas as opções , com s uas m últiplas vantagens e
des vantagens ;
• Identificar os papéis a s erem as s um idos por am bos . O nível de
participação da pes s oa pode flutuar dependendo da s ua capacidade
em ocional e fís ica. Alguns podem es tar doentes dem ais ou m uito
s obrecarregados pelo fardo de s ua experiência de doença; outros podem
achar que tom ar decis ões s obre o tratam ento é m uito com plexo e confus o,
por is s o, deixam a tarefa para o m édico. O im portante é s em pre deixar claro
que exis te um a res pons abilidade m útua.
• Encontrar um cons ens o. É im pres cindível obter cons ens o s obre o m anejo
terapêutico, de form a que ele reflita neces s idades , valores e preferências
individuais , bem com o evidências científicas e diretrizes .
4º. Intensificando o relacionamento entre pessoa e médico
Todas as relações hum anas e, em es pecial, as relações terapêuticas s ão

influenciadas pelos fenôm enos de trans ferência e contratrans ferência.
Trans ferência é o fenôm eno pelo qual as experiências pas s adas que um
indivíduo m antém em s eu incons ciente s e projetam nas s uas novas
experiências . Contratrans ferência é um proces s o tam bém incons ciente que
ocorre quando o m édico res ponde ao proces s o de trans ferência do paciente de
um a form a s em elhante a que us ou em experiências anteriores . O m édico
precis a ter autoconhecim ento para identificar com precis ão os dois proces s os e
utilizá-los a s eu favor, a fim de fortalecer a relação com o paciente.
Defende-s e um a relação de com paixão, cuidado, em patia e confiança, com
com partilham ento de poder, onde o m édico s e torne agente de cura e es perança.
O MÉTODO CLÍNICO CENTRADO NA PESSOA

REFERÊNCIAS
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2. Bens eñor IM. Anam nes e, exam e clínico e exam es com plem entares com o tes tes diagnós ticos . Rev Med (São Paulo). 2013; 00(4): 236-41.
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5. Shorey JM, Spollen JJ. Approach to the patient. UpToDate. [Internet]. [aces s o em 4 ago 2019]. Dis ponível em : https ://www.uptodate.com /contents /approach-to-the-
patient.
6. Lipkin M, Putnam S, Lazare A. The Medical Interview. New York: Springer-Verlag; 1995.
7. Stewart M, Brown JB, Wes ton WW, Mcwhinney IR, Mcwilliam CL, Freem an TR. Medicina centrada na pes s oa: trans form ando o m étodo clínico. 3. ed. Porto Alegre:
Artm ed; 2017.
1. INTRODUÇÃO
A semiologia permeia todos os campos do conhecimento médico, não se restringindo apenas às enfermidades do corpo, mas também
da mente. Para a análise dos transtornos mentais, a semiologia ganha ainda mais importância, sendo a fonte quintessencial de toda a
análise. Não existem exames laboratoriais que diagnostiquem um transtorno de personalidade, ou um exame de imagem que identifique uma
síndrome psicótica, por exemplo. A grande fonte investigativa da psiquiatria é a psicopatologia, a parte da semiologia que ganha, além do
roteiro tradicional de investigação, o exame mental propriamente dito e a súmula psicopatológica, que serão tratados neste capítulo.
É válido lembrar que a psicopatologia ganha raízes nas observações de clínicos antigos e nas teorizações filosóficas, psicanalíticas e
literárias de grandes mentes do passado, sendo, portanto, um campo de estudo não somente médico-neurológico, mas nutrido também por
correntes humanísticas e artísticas.1
Para facilitar o entendimento, didaticamente se divide a psicopatologia no estudo de diversas funções mentais, que serão aqui abaixo
ditadas. É importante, entretanto, lembrar ao leitor que tais funções não ocorrem separadamente, muito ao contrário, encontram-se
entrelaçadas em correlações de codependência, sendo necessário que várias funções sejam entendidas para o estudo de qualquer uma
delas. Por vezes uma função não pode ser avaliada devido a outra função não estar “acessível”, o que por sua vez já nos dá informações
valiosas. Na psicopatologia, toda informação é importante, inclusive a ausência dela.
Sugerimos a lista de funções a serem analisadas a seguir:
• Aparência
a. Consciência
1. Atenção
2. Orientação
3. Pensamento
4. Linguagem
5. Memória
6. Sensopercepção
7. Afetividade
5. Volição (Vontade)
6. Psicomotricidade
2. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
De uma forma geral, pacientes psiquiátricos não oferecem risco e não precisam ser temidos, sendo necessário apenas alguns cuidados
por parte do médico e da equipe para que não haja situações de perigo. Lamentavelmente, o entendimento errado deste fato no passado
levou a situações como de diversos pacientes serem amarrados, amordaçados, presos e destratados. A maioria dos pacientes psiquiátricos
não oferece perigo real à equipe, sendo eles apenas doentes que necessitam de ajuda.
É importante, entretanto, entender que, devido ao estado de desorganização mental e sofrimento que estes pacientes se encontram, eles
podem vir a tomar ações que inflijam dano em outras pessoas ou na estrutura física do local de atendimento. Abaixo são listados alguns
cuidados que devem ser tomados:
• Não tenha medo: Seus pacientes não devem ser temidos, mas entendidos. Isso não quer dizer que você não precise tomar certos
cuidados;
• Não dar as costas: Não permita que pacientes, sobretudo psicóticos, se coloquem fora do seu campo de visão, pois, sendo
imprevisíveis, podem tomar ações indesejáveis;
• Não use adereços: O uso de brincos, colares, pulseiras ou mesmo o estetoscópio pode chamar a atenção do paciente, fazendo-o
querer pegar esses objetos para si;
• Não deixe objetos potencialmente nocivos perto do paciente: Deixar abridores de carta, canivetes, chaves pontiagudas, tesouras ou
outros objetos sobre a mesa ou em estantes perto do paciente pode ser potencialmente perigoso;
• Tenha uma rota de fuga: O consultório do médico que atenda pacientes psiquiátricos deve dispor de uma porta adicional, perto do
médico e longe do paciente, para que, em caso de necessidade, o médico possa sair com velocidade e segurança. Na ausência
dessa porta adicional, é aconselhável ao clínico posicionar-se próximo à porta de saída;
• Evite fazer muitas anotações: Anotações pontuais serão importantes, porém o médico que fica apenas anotando a entrevista em
um papel, além de perder contato visual, pode transmitir uma sensação de descaso ou de insegurança ao paciente;
• Saiba modular suas emoções: Muitos pacientes terão histórias tristes a lhe contar. O médico deverá ser capaz de ouvi-las sem
demonstrar tristeza excessiva. Da mesma forma, o médico deve ser capaz de se alegrar comedidamente quando o paciente
estiver alegre, criando sempre uma empatia mútua;
• Saiba quando ser firme: Por vezes, será necessário contrariar o paciente, porém o médico deve ser capaz de saber quando é o
momento ideal para fazê-lo, sem quebrar a confiança e a boa relação médico-paciente, mas também sem perder o controle da
entrevista;
• Não minta: Seu paciente não merece ser enganado. Se você diz que virá no dia seguinte, venha. Se não poderá, diga que não virá.
Mentir significa quebrar a relação de confiança que seu paciente tem com você;
• Confirme a história: Sempre que possível, consiga familiares ou conhecidos do paciente para confirmar a história. Por vezes, o que
parece real é fantasioso e vice-versa;
• Não tenha preconceitos: Os pacientes psiquiátricos já sofreram preconceitos de todas as outras pessoas e você será uma das
últimas capazes de ajudá-lo.
3. FUNÇÕES MENTAIS
3.1. Aparência
Atenção, leitor, esta não é uma função mental, porém deverá estar presente na avaliação e na súmula psicopatológica, sendo, por este
motivo, colocada em primeiro lugar. Ela servirá como a primeira dica de transtornos mentais para todo e qualquer paciente. A beleza do
paciente pouco importará para sua análise, porém suas vestes, seu estado de higiene, a concordância entre as cores das peças de roupas
ou a ausência delas será de grande ajuda para sua investigação.
A situação e o contexto social em que o paciente se apresenta deve ser levado em consideração. Por exemplo, um paciente vestido de
roupas de banho será considerado “adequado” se visto assim vestido na praia, porém “inadequado” se visto assim em uma congregação
religiosa.
Da mesma forma, deve ser avaliado o contexto étnico e religioso do paciente. Uma pessoa vestida de robe amarelo, com colar de contas
nas mãos, chinelos de madeira e cabeça raspada será considerado adequado se for um sacerdote budista, mas o mesmo não poderia ser
dito se assim fosse encontrada na praia e que jamais tendo sequer conhecido essa religião.
3.2. Consciência
Esta é, talvez, a principal função mental, pois, sem ela, não é possível avaliar as demais. Não é possível avaliar a memória de uma
pessoa desacordada, por exemplo. Desta forma, é imprescindível que o paciente esteja desperto, ao menos parcialmente, para que o estudo
das demais funções mentais seja possível. Entretanto, a ausência de consciência também é uma informação importante e que deve orientar
o leitor a pensar em diagnósticos como distúrbio eletrolítico, traumatismos encefálicos, acidentes vasculares. Via de regra, se há alteração
do nível de consciência, a condição que a provocou não é psiquiátrica.
A função “consciência” é estudada em diversas áreas da medicina, sobretudo na neurologia. Neste livro, será estudada nos capítulos de
exame neurológico.
Figura 1. Mapa mental 1 – alterações da consciência.

Fonte: Autor (modificado de DALGALARRONDO, 2008).
3.3. Atenção
A função atenção é didaticamente dividida em outras duas, mas que devem ser levadas em consideração conjuntamente. São elas:
• Tenacidade: é a atenção focal, a capacidade do indivíduo de estar atento a uma situação de maior importância, como ler um livro,
mesmo com barulho ao redor;
• Vigilância: é a atenção difusa, a capacidade do indivíduo de tirar proveito de informações que o rodeiam, como uma professora
fiscalizando uma prova, em que todos os alunos devem ter algum grau de sua atenção ao mesmo tempo.
Tenacidade e vigilância devem ser entendidos como dois lados de uma balança. Aquele que tem toda sua atenção focada em um só
objeto (tenacidade) terá sua atenção difusa prejudicada (vigilância) ou vice-versa.
Imagine que o leitor viaja de ônibus enquanto conversa com uma pessoa atraente. O leitor irá notar a cor do cabelo, o olhar, o sorriso,
pode até mesmo notar dimensões corpóreas, mas deixará passar a informação de quantas pessoas se movem ao seu redor, do tempo que
passa durante a conversa, das cidades que passaram. Isso acontece porque toda a atenção estava voltada para a pessoa atraente
(tenacidade), deixando a sua vigilância diminuída, por consequência.
Agora imagine que o motorista do ônibus esteja dirigindo, porém sua atenção é difusa. Ele precisa prestar atenção na estrada para não
cair em buracos, em animais na pista, no volante, na marcha, nos pedais, na rádio e, por vezes, em outros carros tentando ultrapassá-lo.
Por fim, o leitor tenta conversar com ele pedindo que melhore a temperatura do ônibus, e ele o faz, mas se fosse perguntada uma conta
relativamente simples, tal como 39 x 3, o motorista poderia não ser capaz de responder ou demorar muito mais do que seria necessário se
ele não estivesse dirigindo. Nesta situação, o motorista está tendo sua atenção dividida em várias atividades ao mesmo tempo (vigilância),
tendo, portanto, enorme dificuldade de realizar uma ação que necessite de mais atenção, como uma conta matemática (tenacidade).
Figura 2. Mapa mental 2 – alterações da atenção.

3.4. Orientação
É a capacidade de se situar quanto ao ambiente e quanto a si. Esta função também é subdividida em duas outras:
• Orientação Autopsíquica: É a capacidade do paciente de saber informações sobre si mesmo. Seu nome, sua naturalidade, suas
posses e capacidades;
• Orientação Alopsíquica: É a capacidade do paciente de saber onde ele se localiza em tempo e espaço. Saber referir o dia em que
se encontra o presente, o ano, a cidade onde está, o presidente do país ou o dia da semana.
Um paciente que tenha perdido a memória pode ser confundido com um paciente com déficit na função orientação. O leitor deve estar
atendo a vários sinais para tentar diferenciar uma função de outra. Por este motivo, já foi dito no início deste capítulo que as funções devem
ser estudadas separadamente, mas entendidas em conjunto.
Figura 3. Mapa mental 3 – alterações da orientação.

3.5. Pensamento
O pensamento é uma função um pouco mais complexa de se estudar. Além da dificuldade de análise da própria função, ela será avaliada
por uma outra, a linguagem. Avaliar o pensamento de uma pessoa incapaz de falar será bem mais difícil, ainda que não impossível.
O pensamento pode ser entendido como o processo lógico que leva o indivíduo a realizar associações. Um recém-nascido tem
capacidade de pensamento reduzido, por isso, consegue ver, ouvir e sentir, sem entender. Com o passar do tempo, ele começa a associar
que aquela imagem que lhe sorri, o amamenta e o acaricia é um ser bom, que lhe provê suas necessidades básicas. Este processo em que
fatos passam a ser conectados e entendidos como um conceito novo (“esta pessoa cuida de mim”) é o pensamento.
O pensamento pode ser dividido em:
• Curso: É a velocidade do pensamento. Certos transtornos, como a mania, cursarão com aumento da velocidade do pensamento,
enquanto outros, como a esquizofrenia, cursará com lentificação do pensamento;
• Forma: É a estrutura do pensamento em si, a coerência entre os pensamentos, as conexões entre diversos conceitos para formar
o pensar;
• Conteúdo: Aquilo de que o pensamento fala. As alterações de conteúdo podem ser bem notórias e importantes para a elucidação
do diagnóstico. Por vezes, será necessária confirmação com fontes externas para saber distinguir informações reais de
fantasiosas, mas que soam verdadeiras.
3.6. Juízo de Realidade

Trata-se, na realidade, de uma alteração do conteúdo do pensamento. Entretanto, com frequência é um sintoma cardinal do transtorno
mental do paciente, tendo extrema importância tanto no diagnóstico do paciente quanto na avaliação de sua evolução. Por isso, será tratado
como um tópico a parte.
Entende-se como juízo de realidade a capacidade do paciente de discernir a realidade por meio de seu pensamento (não confundir com
insight). De forma simplificada, é entender a realidade da forma como ela é. Não deve ser considerado como alteração patológica o erro de
juízo quando este é feito por condições não patológicas. Superstições e crenças não devem ser encaradas como alteração de juízo de
realidade de forma patológica, bem como preconceitos, por mais danosos que tais erros de juízo possam ser para a pessoa ou para a
sociedade em si. Deve ser considerado o processo do pensar por detrás do erro.
Na época da segunda guerra mundial, os nazistas acreditavam que a “raça” ariana era superior, o que, apesar de imoral e equivocado,
não seria considerado uma alteração do juízo de realidade, pois havia argumentos que suportavam esta crença (ainda que errada). Imagine
agora uma pessoa que acredite ser o homem mais rico no mundo, apesar de nunca ter trabalhado, não ter parentes ricos, não ter ganhado
na loteria e não ter nenhum outro motivo para tal crença, exceto que a crença existe. Neste caso, há a alteração do juízo de realidade, pois,
apesar das evidências falarem contra, a pessoa segue acreditando nela.
Figura 4. Mapa mental 4 – alterações do pensamento e do juízo de realidade.

3.7. Linguagem
É importante lembrar que linguagem é tudo aquilo que produz comunicação com outrem. Nos seres humanos, a linguagem é
primordialmente verbal, mas o leitor não deve se enganar e acreditar que somente é linguagem a língua falada, pois, se assim o fosse,
animais de estimação, incapazes de entender nossos idiomas, não seriam capazes de entender quando o dono está feliz ou insatisfeito com
ele.
Existem alterações de linguagem predominantemente neurológicas, como as afasias de Broca ou de Wernicke, conhecidas por todo
estudante de medicina. Existirão, entretanto, outras menos neurológicas e mais psiquiátricas, como a repetição compulsória de fonemas e a
criação de linguagens próprias, entendidas somente pelo paciente.
Figura 5. Mapa mental 5 – alterações da linguagem.
3.8. Memória
É uma função conhecida por todos os animais, sendo a capacidade de lembrar de fatos passados. Tradicionalmente, a memória é
subdividida em imediata, recente e remota, tratando de segundos, horas e anos, respectivamente.
Especialmente em pacientes demenciados, esta função é necessária para a diferenciação do transtorno investigado. Pacientes com
Alzheimer costumam ter primordialmente sua memória imediata prejudicada, esquecendo para que foram na geladeira ou onde deixaram a
chave, posteriormente perdendo a memória recente e, por fim, a remota, quando já não conseguem mais reconhecer ninguém e nem a si
mesmos.
Figura 6. Mapa mental 6 – alterações da memória.

3.9. Sensopercepção
É a função referente à percepção dos sentidos pelo paciente. Aqui todos os sentidos poderiam ser avaliados, ainda que normalmente
seja dado destaque aos sentidos alterados, especialmente audição e visão. Indivíduos que escutam vozes que outros não escutam, que
sentem insetos caminharem sobre a pele, que sentem cheiros que não se encontram no lugar, que veem pessoas que já morreram, são
indivíduos com alterações nesta função.
Figura 7. Mapa mental 7 – alterações da sensopercepção.
3.10. Afetividade
Trata-se de da função referente aos sentimentos, tanto como o paciente está se sentindo como o quanto o paciente consegue emitir de
seu sentimento.
Em pacientes esquizofrênicos crônicos, com frequência se nota uma ausência de sentimento emitido pelo paciente, a que se dá o nome
de embotamento afetivo, sendo impossível saber, pela observação, se o paciente se encontra feliz, triste, com raiva ou outro.
Entretanto, alterações menos drásticas também podem ser notadas, como aquele paciente que possui uma predominância do
sentimento de tristeza, como os depressivos, ou euforia, como os maníacos. Isto não quer dizer que, se contada uma piada particularmente
engraçada, um paciente depressivo não possa rir ou um paciente maníaco não possa chorar, dependendo da situação. A esta
predominância afetiva chamamos de humor, enquanto à variação, pela expressividade momentânea, chamamos de modulação. Alguns
pacientes chamarão atenção por terem uma modulação muito grande (hipermodulados) ou muito pequena (hipomodulados).
Figura 8. Mapa mental 8 – alterações da afetividade.
3.11. Volição (Vontade)

Trata-se da função referente à vontade. Note, caro leitor, que a vontade não quer dizer ação, ainda que aquele paciente que muito deseja,
que tem muita vontade, acabe por tomar ação. Mas entenda aqui como a função pela qual o paciente será capaz de sentir desejos ou
vontades, independentemente de sua realização.
Pacientes impulsivos, como aqueles com transtorno de personalidade Borderline, poderão não pensar bem antes de realizar suas ações.
Isto seria uma alteração de vontade, pois a vontade de realizar é tanta que o paciente é incapaz de ponderar sobre suas consequências.
Para outro exemplo, pacientes com a volição muito diminuída podem passar a não mais tomar banho, não se alimentar, não realizar
autocuidado adequado. Para notar esta alteração, então, será necessário que você note na aparência do paciente estas alterações. Como já
dito anteriormente, nenhuma função existe ou pode ser analisada separadamente.
Alterações comportamentais de cunho sexual também poderão ter alterações importantes na vontade, como no caso da pedofilia, em
que, apesar de saber ser crime, o paciente possui um desejo incontrolável em realizar conjunção carnal com crianças.
Figura 9. Mapa mental 9 – alterações da volição.

3.12. Psicomotricidade
Trata-se da função responsável pelo movimento. Aqui, muito já se sabe pela própria neurologia, especialmente nas alterações de marcha
e tremores. Entretanto, a psicomotricidade abrange além daquelas alterações neurológicas, havendo também alterações de movimento
puramente psicológicas, tal como conversões, ou metabólicas, como intoxicação por antipsicóticos, causando efeitos extrapiramidais.
Existem outras informações que podem ser levadas em consideração como dados. Em uma especialidade em que não existem exames
diagnósticos que não a anamnese, qualquer informação adicional pode ser útil.
Dentre essas informações adicionais, pode ser considerado o nível educacional do paciente, sua atitude perante a família, os outros
pacientes e o médico, o comportamento durante atividades recreativas, a capacidade de autocuidado durante a internação, entre outras.
Figura 10. Mapa mental 10 – alterações da psicomotricidade.

4. SEMIOLOGIA PSIQUIÁTRICA
Agora que são conhecidas as funções mentais, trataremos de definir como abordá-las na semiologia mental. Quando escrevendo a
história de um paciente na psiquiatria, além de todos os tópicos já escritos em todas as demais especialidades (queixa principal, história da
doença atual, história patológica pregressa etc.), existem duas outras particulares na psiquiatria e que abordarão as mesmas funções já
descritas, porém de formas distintas. São elas:
• Exame psíquico ou mental: Este é o tópico no qual se descreve a entrevista do médico com o paciente focando a descrição das
funções mentais. Idealmente, este tópico deve ser algo extenso, com descrições detalhadas e simples, sem o uso de linguagem
técnica. Neste tópico, o médico deve optar em descrever minuciosamente tudo que foi percebido durante a entrevista;
• Súmula psicopatológica: Neste tópico, devem ser resumidas as alterações mentais identificadas anteriormente no exame psíquico,
porém desta vez com linguagem técnica, de forma objetiva e sucinta. É importante que o leitor seja capaz de realizar o exame
psíquico e a súmula psicopatológica com competência, de forma organizada e regrada. Juntos, eles devem ser capazes de
descrever as alterações mentais do paciente, possibilitando elucidação diagnóstica.
5. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS – MBE

As escalas ou testes que se propõem a avaliar o estado mental dos pacientes são principalmente relacionados à avaliação neurológica.
Alguns exemplos, que são discutidos neste livro, a serem citados, são:
• Escala de Coma de Glasgow: Avalia o nível de consciência do paciente em situações de trauma;

• Mini-Mental: Avalia a perda cognitiva de pacientes, especialmente em casos demenciais;
• Mini-COG: Avalia memória recente e grafia, também útil em casos demenciais.
Existem, entretanto, escalas que também se propõem a avaliar o estado de saúde mental do paciente. Os transtornos mentais mais
pesquisados são as síndromes depressivas e ansiosas, devido a sua importância epidemiológica ser mais expressiva. Seguem abaixo
alguns exemplos.
• HAM-D: Desenvolvida por Max Hamilton na década de 1960. Atualmente usada especialmente para casos já diagnosticados,
6
avaliando sua evolução. Utilizada também como comparação com escalas mais novas;
• Montgomery Åsberg Depression Rating (MADRS): Avalia síndrome depressiva, sendo mais utilizada em ensaios com medicações
7
antidepressivas, sendo, neste tocante, superior à HAM-D;
• Beck Depression Inventory (BDI): Escala de autoavaliação para depressão. Quando utilizados como ponto de corte os valores
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12/13, apresenta 100% de sensibilidade e 99% de especificidade;
• Center for Epidemiological Studies of Depression Scale (CES-D): Avalia depressão e apresenta boa correlação com a HAM-D,
9
variando entre 0,60 e 0,66. Também apresenta um bom nível para rastreamento de transtorno depressivo em pacientes reabilitados,
com boa sensibilidade (variação de 89 a 96%);
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS): 10

Avalia ansiedade e depressão e apresenta sensibilidade e especificidade de 80%
para ambas, porém tendo variação de 0,49 a 0,83, quando comparados a outras escalas;
• (Composite International Diagnostic Interview (CIDI): 11

Questionário desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) na
década de 1990, levando em conta o CID 10 e o DSM IV;
• Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI): Teste rápido (15-30 minutos) que explora prioritariamente episódios atuais.
Comparativamente ao CIDI, apresenta concordância superior a 0,5 em diagnósticos, exceto um deles. Apresenta ainda
sensibilidade de 0,70 e especificidade de 0,7 para a maioria dos diagnósticos;
• MINI Plus: 12
Versão estendida e mais detalhada do MINI; apresenta sensibilidade > a 0,64 e especificidade > 0,71 para a maioria dos
diagnósticos, quando comparado ao CIDI.
PRIMEIRA PARTE
Paciente de 25 anos, sexo masculino, trazido por familiares após briga em bar. Família relata que há 1 semana o paciente tem se
comportado de forma estranha, estando acordado a noite inteira rindo e gritando, dizendo que é o mais poderoso de todos. Referem,
ademais, que desde então tem se envolvido em várias brigas pela vizinhança, além de ter aparecido com uma moto nova, apesar das
dificuldades financeiras da família. Outros familiares declaram que o paciente era um excelente filho e muito trabalhador há poucos dias e
estão perplexos com o comportamento do rapaz nos últimos tempos. Negam a possibilidade do uso de drogas, dizendo que o rapaz sempre
teve Deus no coração e não faria isso.
Chega com as roupas rasgadas na confusão, porém aparentemente de boa qualidade. O paciente afirma que o dono do bar havia falado
mal em suas costas, mas ele, o paciente, que seria capaz de ouvir através das paredes, escutou e quis tirar satisfações. Relata, ademais,
não o ter matado apenas porque não queria sujar suas mãos de sangue humano, o que mancharia sua pele divina, terminando com uma
gargalhada. Sua fala encontra-se um pouco acelerada, mas sem contradições no momento.
Discussão
Um examinador com alguma experiência no caso acima não teria dificuldade em estabelecer uma hipótese diagnóstica inicial devido a
alguns elementos-chave citados. É, entretanto, de maior importância, no momento. que o leitor seja capaz de analisar algumas das funções
mentais acima descritas.
Veja como ficaria a súmula psicopatológica do caso acima:
Aparência: Vestes novas, rasgadas. Paciente higienizado.
Consciência: Alerta
Atenção: Não foi possível testar
Orientação: Não foi possível testar
Pensamento:
• Curso: Taquipsíquico (acelerado)

• Forma: Coerente
• Conteúdo: Delirante (grandeza)
Linguagem: Taquilálico
Memória: Não foi possível testar
Sensopercepção: Sem vivências alucinatórias no momento
Afetividade:
• Humor: Aumentado (hipertímico)

• Modulação: Diminuída (hipomodulado)
Volição: Eubulia
Psicomotricidade: Sem alterações (eucinético)
Note, caro leitor, que, devido à pequena descrição do caso, algumas funções não foram testadas adequadamente, sendo impossível de
se referir sobre elas. Em outras, temos uma análise presumida, de forma que, se a consulta fosse estendida, poderia ser mudada. Eis a
importância de uma anamnese detalhada e um exame mental bem descrito, previamente à súmula.
A aparência do paciente não foi detalhadamente descrita, porém é possível destacar que são, ao menos provavelmente, roupas novas e
que se encontram rasgadas após a briga no bar. O fato de o paciente estar higienizado é uma presunção. O paciente encontra-se alerta,
consciente em todo momento. Levando-se em consideração a informação de que a fala do paciente encontra-se acelerada, é possível inferir
que seu pensamento também se encontra acelerado. Seria comum em casos como esse que o paciente perdesse qualidade na forma,
como se contradizendo e, às vezes, mudando de assunto inadvertidamente, o que não aconteceu, pois foi um dado no próprio caso. O
conteúdo, entretanto, será dito como delirante devido a um provável delírio de grandeza. Isto se infere devido à aparente crença do paciente
de ter poderes especiais e não ser um humano, mas algo superior. Faz parte da informação do caso que o paciente escutou através das
paredes o dono do bar falar dele. Isso poderia significar que o paciente escutou algo que não foi dito (alucinação auditiva) ou que acreditou
que o dono do bar falou algo, mesmo sem ter ouvido (ideia de perseguição). Em ambos os casos, entretanto, isso teria acontecido
anteriormente, e não durante a entrevista, sendo, assim, adequado descrever que não foi presenciada nenhuma vivência alucinatória. O
humor do paciente encontra-se aumentado além do que deveria, aparentemente eufórico.
Além disso, nem mesmo sua internação ou o fato de ter seus familiares tristes ao seu lado foi capaz de fazê-lo se sentir menos contente.
Em outras palavras, o paciente está sendo incapaz de modular de acordo com a situação, tendo, portanto, sua modulação diminuída. A
volição do paciente aparentemente encontra-se preservada no momento, mas, dependendo de como o examinador veja no momento,
poderia considerar como aumentada (hiperbulia); afinal, ninguém sai batendo em outras pessoas sem pensar duas vezes. Não sendo
descrito nenhuma alteração de movimento, foi considerado sem alterações da psicomotricidade.
E as outras alterações que não foram possíveis testar? Como classificamos? Em alguns casos, não será possível classificá-las de fato.
Dependendo do caso, uma ou mais alterações podem vir a ser impossíveis de se testar ou a ter duas ou mais respostas consideradas
corretas. Este fato se dá devido à subjetividade intrínseca ao exame mental, podendo, por vezes, ser entendido com pequenas diferenças de
interpretação. Entretanto, não se deve confundir diferenças de interpretação com erros grosseiros, que prejudicam a análise. No caso acima,
foi descrito que o paciente pode ter tido uma alteração do pensamento, em que sua mente apresenta ideação persecutória, atribuindo a ideia
de que alguém fala por suas costas. Outra pessoa pode entender que se trata de uma ilusão ou alucinação e, portanto, no contexto da
sensopercepção. Ambas as interpretações seriam possíveis e aceitáveis.
As funções atenção, orientação e memória não foram testadas no exemplo acima e, portanto, não puderam ser inferidas. Entretanto, para
uma correta demonstração de um exame mental adequado, abaixo tratemos a caracterização de tais funções.
SEGUNDA PARTE
Durante a entrevista, é solicitado ao paciente que repita 3 palavras (“carro, azul e girafa”), fazendo-o adequadamente. Digo-lhe então que
posteriormente irei perguntar-lhe novamente estas 3 palavras para que as repita. Em seguida, solicito que o paciente diga seu nome
completo, o que o faz rapidamente e sem erros. Entretanto, logo em seguida, pergunto-lhe o dia, o mês e o ano em que estamos. O paciente
responde com igual agilidade, informando ser sexta-feira, 13 de maio de 1927. Refere então ser marinheiro das grandes navegações, sendo
muito rico, pois vende Pau-Brasil para padres catequizadores. Pergunto-lhe então se ele se lembra quais as 3 palavras que pedi que
memorizasse, mas neste momento somos interrompidos pelo pai do paciente, perguntando se poderia se sentar ao lado do filho. Neste
momento, o paciente encontra-se mexendo no celular, tendo esquecido completamente a pergunta que lhe fiz anteriormente. Solicito
novamente que me diga as palavras, mas o paciente só é capaz de responder corretamente “carro”, errando as outras duas. Faço-lhe outra
pergunta, porém o paciente começa a tentar matar uma mosca que se aproxima de sua perna, ignorando completamente a pergunta que lhe
fiz. Por fim, o paciente se joga no chão com as mãos nos ouvidos, como se escutando tiros, e lá permanece por alguns segundos, por fim
me olhando assustado e pedindo para ir ao banheiro. Concedo-lhe permissão e o paciente ruma para o quarto, já tendo esquecido o desejo
de ir ao banheiro.
Atenção:
• Tenacidade: Diminuída (hipotenacidade)

• Vigilância: Aumentada (Hipervigilancia)
Orientação:
• Autopsíquica: Parcialmente prejudicada

• Alopsíquica: Prejudicada
Memória:
• Imediata: Preservada
• Recente: Prejudicada
• Remota: Não avaliada
Sensopercepção: Alucinação auditiva
Discussão
Na descrição acima, é possível definir as alterações das funções antes não testadas. Note que o paciente sabe referir seu nome, tendo
em algum grau a orientação autopsíquica preservada, entretanto acreditando ter um trabalho completamente diferente do seu trabalho real.
Além disso, o paciente encontra-se completamente perdido no tempo e espaço, acreditando estar no ano errado e não sendo capaz de notar
que as grandes navegações aconteceram em uma época ainda anterior à que o paciente diz estar. A memória do paciente é testada de
forma objetiva, ao se pedir que repita as 3 palavras e depois que se lembre delas após alguns minutos e as diga novamente. O paciente é
capaz de repetir as palavras imediatamente, apresentando memória imediata preservada, porém logo após alguns minutos já as esqueceu,
denotando um déficit em sua memória recente. A atenção do paciente é testada e analisada de forma subjetiva, levando-se em consideração
a pobre capacidade do paciente em responder as perguntas e de se lembrar que se encontra em uma entrevista com um médico.
Nota-se, entretanto, que o paciente se encontra atento a seu meio, tendo, dessa forma, uma vigilância aumentada, ainda que fosse
possível classificar como “não alterada”. Por fim, uma nova informação sobre a sensopercepção do paciente nos permite reclassificar esta
função de “sem vivências alucinatórias” para “alucinação auditiva”, devido ao sinal de que o paciente naquele momento escutou algum
barulho que o deixou amedrontado. Como dito anteriormente, de acordo com os dados coletados, o examinador pode redefinir as alterações
encontradas nas funções mentais.
Sintoma-guia: Crença em superioridade (megalomania)
Diagnóstico sindrômico: Síndrome Psicótica
Diagnósticos diferenciais: Síndrome Psicótica por uso de substâncias
Hipótese diagnóstica: Transtorno Bipolar – episódio maníaco
Objetivos de aprendizado e competências
• Formular raciocínio clínico para o sintoma-guia;

• Elencar os diagnósticos sindrômico, topográfico e etiológico;
• Destacar o papel da anamnese, exame físico e exames complementares na condução do raciocínio clínico;
• Levantar diagnósticos diferenciais.
REFERÊNCIAS
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1. MAPA MENTAL DOS PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS
2. INTRODUÇÃO
Também chamada de Exame Físico Geral ou Somatoscopia, a Ectoscopia costuma ser a primeira
etapa do exame físico. Nela são obtidos dados gerais, independentemente dos vários sistemas
orgânicos ou segmentos corporais, obtendo-se, com isso, uma visão global do paciente. Compreende
as seguintes etapas: estado geral, nível de consciência, fala e linguagem, estado de hidratação, estado
de nutrição, grau de palidez, presença de icterícia, presença de cianose, medidas antropométricas,
fácies, biotipo, pele e fâneros, musculatura, movimentos involuntários, postura e atitude, e marcha.
3. SEMIOTÉCNICA
O paciente deve ser examinado em ortostase e na posição sentada, bem como caminhando. Para
melhor conforto do paciente e melhor sistematização do exame físico geral, deve-se examiná-lo
primeiramente sentado na beira do leito ou na mesa de exame, ou ainda deitado, caso essa posição
seja mais confortável para ele. Em um segundo momento, pede-se para o paciente ficar de pé ou
andando, conforme a necessidade.1
3.1. Avaliação do Estado Geral

É uma avaliação subjetiva com base no conjunto de dados exibidos pelo paciente e interpretados
pelo examinador. É o que o paciente aparenta visto em sua totalidade. Apresenta utilidade prática para:
1,2
• Compreender até que ponto a doença atingiu o indivíduo como um todo;

• Alertar o médico em situações em que os sintomas e sinais são escassos.
Utiliza-se a seguinte nomenclatura para descrever a impressão obtida:1,3
BOM ESTADO GERAL (BEG)

REGULAR ESTADO GERAL (REG)
MAU ESTADO GERAL (MEG)
3.2. Avaliação do Nível de Consciência

Consciência pode ser definida como um estado de total percepção ou conhecimento de si mesmo e
do meio ambiente. Esse estado inclui aspectos quantitativos e qualitativos. Na ectoscopia, avaliamos os
aspectos quantitativos que consistem no nível de consciência e suas alterações. São alterações do nível
de consciência:1,4
ESTADO DE VIGÍLIA
ESTADOS DE SONOLÊNCIA
ESTADO DE OBNUBILAÇÃO
ESTADO DE ESTUPOR
ESTADO DE COMA
3.3. Fala e Linguagem

Esta avaliação deve ser feita durante a entrevista com o paciente, portanto, concomitante à
anamnese. Deve-se identificar se há alguma alteração da fala e classificá-la. São alterações da fala e
linguagem: disfonia, afonia, dislalia, disartria, disfasia, retardo do desenvolvimento da fala, disgrafia e
dislexia.4
3.4. Avaliação do Estado de Hidratação

Avalia-se o estado de hidratação do paciente levando-se em conta os seguintes parâmetros:5,6
• Alteração abrupta do peso;

• Alterações de pele quanto à umidade, elasticidade e turgor;
• Alteração das mucosas quanto à umidade;
• Fontanelas (no caso de crianças);
• Alterações oculares;
• Estado geral.
Na prática clínica, os parâmetros usualmente avaliados são a umidade das mucosas, principalmente
da língua e da mucosa oral, e o turgor da pele(pesquisa do sinal da prega). Em indivíduo hidratado, as
mucosas devem estar úmidas e brilhantes, e o sinal da prega, ausente.5,6
Dificuldade da técnica: A avaliação do estado de hidratação é comumente mais complicada em
idosos que normalmente apresentam boca seca e diminuição do turgor da pele, características do
processo de envelhecimento, sem apresentar desidratação. Nesses pacientes, alternativas são o
exame do turgor da pele na região frontal e avaliação minuciosa dos demais parâmetros.7
O paciente é classificado em hidratado ou desidratado. Se desidratado, deve ser graduado

subjetivamente em cruzes variando de 1 (+) a 4 (++++).
O esquema abaixo ilustra alguns sinais e sintomas de desidratação, de acordo com a intensidade.1,5
Figura 1. Sinais e sintomas da desidratação.
Fonte: Modificado de PORTO, 2019.1
3.5. Avaliação do Estado de Nutrição

Esta é uma avaliação também subjetiva que leva em consideração a avaliação de alguns
parâmetros: peso, musculatura, panículo adiposo, desenvolvimento físico, estado geral, pele, pelos e
olhos. Classifica-se o paciente como: NUTRIDO/BEM NUTRIDO, SUBNUTRIDO,
HIPONUTRIDO/DESNUTRIDO e EXCESSO DE PESO.1,8
É de grande importância clínica saber identificar os sinais de subnutrição/desnutrição.1,7,8
Sinais clínicos de subnutrição/desnutrição:1,8
• Peso abaixo do peso mínimo normal;

• Musculatura hipotrófica;
• Panículo adiposo escasso;
• Pele seca e rugosa(aspecto de lixa);
• Cabelos e unhas finos, secos e quebradiços;
• Xeroftalmia e fotofobia.
3.6. Avaliação do Grau de Palidez

A palidez é um sinal corriqueiro na prática clínica e frequentemente associado à anemia. É
importante ressaltar que a presença de palidez não significa necessariamente anemia, embora seja
sugestivo.1,2
Avalia-se o grau de palidez nas seguintes regiões:1
• Mucosa palpebral das conjuntivas;
• Mucosa oral;
• Face;
• Leito ungueal;
• Região palmar e plantar;
• Lobo da orelha.
O paciente é classificado em normocorado ou hipocorado. Se hipocorado, deve ser graduado
subjetivamente em cruzes variando de 1 (+) a 4 (++++). Há autores que preferem classificar o grau de
descoramento em leve, moderado e intenso.2,5
Dificuldade da técnica: A avaliação da palidez cutâneo-mucosa torna-se mais difícil em pacientes

com pele escura ou alguma alteração na coloração (icterícia, hiperbetacarotemia, doença de
Addison etc.). Na graduação da palidez, os extremos (+ e ++++) são mais facilmente identificados,
se comparados ao padrão intermediário, que é de difícil identificação.7
3.7. Avaliação da Presença de Icterícia

Icterícia refere-se à coloração amarelada da pele e mucosas secundária à hiperbilirubinemia.
Frequentemente, a icterícia vem acompanhada de prurido. Normalmente, a presença de icterícia pode
ser observada a partir da concentração sérica de bilirrubina de 2 a 2,5 mg/dL, ou seja, cerca de
2 vezes o limite superior da normalidade.3,5
A pesquisa da icterícia é feita nas seguintes regiões:1
• Pele;
• Esclerótica;
• Freio da língua.
O paciente é classificado em anictérico ou ictérico. Se ictérico, deve ser graduado subjetivamente
em cruzes variando de 1 (+) a 4 (++++).6
Dificuldade da técnica: Alguns pacientes, principalmente os negros e idosos, podem apresentar

constitucionalmente escleróticas hiperpigmentadas, induzindo ao erro. Nesses casos, em geral, a
pigmentação restringe-se à faixa exposta com a abertura dos olhos e o tom da coloração aproxima-
se do marrom. Nesses pacientes, deve-se examinar a região ocular não exposta, bem como outras
regiões, como o freio lingual.Deve-se fazer o diagnóstico diferencial de icterícia com
hiperbetacarotemia. Nestes casos, lembrar que a esclerótica e o freio lingual são poupados.1
3.8. Avaliação da Presença de Cianose

A cianose é uma coloração azulada da pele e mucosas que aparece sempre que ocorre aumento da
concentração de hemoglobina não ligada ao oxigênio. A cianose é usualmente diferenciada em central e
periférica. Na cianose central, o sangue proveniente das câmaras esquerdas é inadequadamente
oxigenado, o que é causado por diversas situações, tais como cardiopatias congênitas, edema
pulmonar, pneumonias graves e DPOC. Caracteristicamente, as unhas são azuladas e a pele é quente.
Já na cianose periférica, a dessaturação da hemoglobina ocorre nos capilares, por diminuição do fluxo
sanguíneo devido à redução do débito cardíaco ou à vasoconstricção. As extremidades, nesses casos,
são frias, e as unhas, pálidas.1,5
A pesquisa da CIANOSE é feita nas seguintes regiões:1
• Lábios;
• Região perioral;
• Leito ungueal;
• Pavilhões auriculares;
• Eminências malares.
O paciente é classificado em acianótico ou cianótico. Se cianótico, deve ser graduado
subjetivamente em cruzes variando de 1 (+) a 4 (++++).1
3.9. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Os índices antropométricos são medidas úteis para a avaliação do estado nutricional. As medidas
mais utilizadas são altura, peso, índice de massa corpórea, distribuição de gordura com medidas de
pregas cutâneas e circunferências musculares.5
a) Altura
A altura total ou medida planta-vértice é mais comumente utilizada. Sua verificação é importante para
o controle do crescimento e avaliação do grau de nutrição. Em pacientes adultos não acamados, sua
medida é feita com o paciente ereto, sem calçados e pés justapostos.3
Dificuldade da técnica: Nos pacientes acamados, a determinação da altura pelo método tradicional
torna-se inviável. Uma alternativa é medir a envergadura, que consiste na distância compreendida
entre os extremos dos membros superiores, estando o indivíduo com os braços abertos, em
abdução de 90°, pois, normalmente, a envergadura equivale à altura.1
b) Peso
A verificação do peso é de grande importância para se avaliar a perda ou ganho ponderal e o estado
nutricional. A melhor maneira de se medir o peso é através da balança antropométrica, pois esta possui
maior precisão. Para obter valores mais fidedignos, idealmente, o paciente deve estar despido.5
Como utilizar a balança antropométrica?1,5
• Subir na plataforma da balança e ficar parado;

• Levantar o “grande peso” suavemente sobre a barra e movê-lo lentamente para a direita,
observando a seta na extremidade direita da trave de equilíbrio, parando de mover o peso
quando a seta estiver nivelada;
• Mover o “peso menor” na barra lentamente para a direita e parar quando a seta estiver nivelada;
• Adicionar os números indicados nas aberturas ou por pequenas setas em ambos os pesos para
chegar ao seu peso corporal;
• Mover ambos os pesos de volta para a esquerda e descer da balança.

O peso na idade adulta é classificado da seguinte maneira:9
• Peso Ideal: para determinar, aplica-se a regra simples de Broca. O peso ideal se aproxima do
número de centímetros que excede um metro de altura e se expressa em kg. Para o sexo
feminino, subtraem-se 5% do valor encontrado.
Exemplo:
Sexo masculino, 1,70m. Peso ideal = 70 kg
Sexo feminino, 1,70m. Peso ideal = 70 – 5% = 66,5kg
• Peso máximo normal: soma-se 5 a 10% ao peso ideal, dependendo do biotipo.

• Peso mínimo normal: subtraem-se 5 a 10% do peso ideal, dependendo do biotipo.
Exemplo:
Sexo masculino, normolíneo, peso ideal 70kg. Peso máximo normal = 70 + 5% = 73,5kg. Peso
mínimo normal = 70 – 5% = 66,5kg.
c) Índice de Massa Corporal (IMC)

Através dos valores de peso e altura de uma pessoa, pode-se fazer o cálculo do IMC. Esta fórmula
procura relacionar o comprimento (altura) com o peso do corpo. Assim, conforme o resultado do IMC,
pode-se classificar se a pessoa está com o peso reduzido, adequado, com sobrepeso ou obesidade.8
O IMC, porém, apesar de ter uma acurácia razoável na determinação da presença ou do grau de
obesidade frente a inquéritos populacionais, apresenta alguns problemas quando utilizado
individualmente. O IMC não é capaz de distinguir gordura central de gordura periférica nem massa
gorda (tecido gorduroso) de massa magra (músculos, ossos e órgãos), podendo superestimar o grau
de obesidade em indivíduos musculosos ou edemaciados.5,10
Tabela 1. Valores de referência para adultos.
IMC INTERPRETAÇÃO
< 18,5 DESNUTRIÇÃO
18,5 – 24,9 NORMAL
25 – 29,9 SOBREPESO
OBESIDADE
30 – 34,9
GRAU I
OBESIDADE
35 – 39,9
GRAU II
≥ 40 OBESIDADE
GRAU III
(MÓRBIDA)
Fonte: Modificado de PORTO, 2019.1
d) Relação Cintura-Quadril (RCQ)

Este indicador é utilizado para relacionar a gordura localizada na região abdominal e no quadril. É um
indicativo indireto da quantidade de gordura visceral, a gordura que envolve os órgãos intra-abdominais.
Com o seu auxílio, estabelecem-se alguns padrões de obesidade: obesidade tipo androide ou “forma de
maça” e obesidade tipo ginecoide ou “forma de pera”. A primeira refere-se à concentração de gordura
na região abdominal, enquanto a segunda, à concentração no quadril. Estudos demonstram que
pessoas com “forma de maçã” têm maior risco de desenvolver doenças cardiovasculares.7
Os valores considerados normais são:
• Mulheres: RCQ < 0,85

• Homens: RCQ < 0,90
Como medir o perímetro da cintura?5,7
• Localize a espinha ilíaca anterossuperior e a parte inferior das suas costelas;

• Coloque uma fita métrica no local que fica no meio do caminho entre esses dois pontos citados
acima;
• Habitualmente, localiza-se cerca de 3 cm acima da linha do umbigo.

Como medir o perímetro do quadril?5,7
Ao nível do trocânter maior do fêmur, cerca de 20 cm abaixo da cintura.
Tabela 2. Circunferência abdominal e risco de complicações metabólicas associadas com a obesidade

em homens e mulheres.
VALORES DE RISCO DE COMPLICAÇÕES

INDICADOR
CORTE METABÓLICAS
≥ 94 CM (H)
AUMENTADO
≥ 80 CM (M)
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL
≥ 102 CM (H)
SUBSTANCIALMENTE AUMENTADO
≥ 88 CM (M)
Fonte: Modificado de World Health Organization, 1997.4
e) Biotipo
O biotipo, também denominado tipo morfológico, é o conjunto de características morfológicas
apresentadas pelo indivíduo. Não confunda biotipo com altura! Embora haja certa relação entre altura e
o tipo constitucional, são conceitos diferentes.1
A principal utilidade da determinação do biotipo é a correta interpretação das variações anatômicas
que acompanham cada tipo morfológico.5
Tabela 3. Tipos morfológicos.
BREVELÍNEO MEDIOLÍNEO LONGILÍNEO
• “SANCHO
• “DOM
PANÇA”
QUIXOTE”
• PESCOÇO
• TÓRAX
CURTO E
AFILADO E
GROSSO
CHATO
• TÓRAX
• MEMBROS
ALARGADO E
ALONGADOS
VOLUMOSO
COM FRANCO
• MEMBROS PREDOMÍNIO
CURTOS EM • EQUILÍBRIO ENTRE OS

SOBRE
TRONCO
O
RELAÇÃO AO MEMBROS E O TRONCO

TRONCO
• ÂNGULO DE CHARPY EM
• ÂNGULO DE
• ÂNGULO DE TORNO DE 90°

CHARPY< 90°
CHARPY> 90° •
• MUSCULATURA
DELGADA E
MUSCULATURA
PANÍCULO
DESENVOLVIDA
ADIPOSO
E PANÍCULO
POUCO
ADIPOSO
DESENVOLVIDO
ESPESSO
• TENDÊNCIA
• TENDÊNCIA
PARA BAIXA
PARA BAIXA
ESTATURA
ESTATURA
Fonte: BENSEÑOR, 2002, PORTO, 2019.1,5

Quadro 1. Principais variáveis de um teste diagnóstico.
REVISÃO RÁPIDA MBE
SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL

Sensibilidade PROBABILIDADE DE UM TESTE DIAGNÓSTICO
SER POSITIVO?
SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL

Especificidade PROBABILIDADE DE UM TESTE DIAGNÓSTICO
SER NEGATIVO?
Razão de QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL

verossimilhança ENCONTRAR UM RESULTADO, SEJA ELE
POSITIVO OU NEGATIVO, EM PESSOAS
DOENTES EM RELAÇÃO A PESSOAS SADIAS?
• Quanto maior a RV positiva = MAIS O

RESULTADO POSITIVO AUMENTA A
PROBABILIDADE DE DOENÇA.
• Quanto menor a RV negativa = MAIS O

RESULTADO NEGATIVO DIMINUI A
Fonte: Autor.
Anemia é um nome genérico utilizado para uma série de anormalidades que podem acometer um
indivíduo e levar à deficiência de hemoglobina no sangue. Seu diagnóstico é confirmado a partir de
exames laboratoriais, porém podemos levantar a suspeita de anemia através do exame físico. Seu
diagnóstico é importante pelo fato de que algumas das doenças que promovem a anemia podem ser
curadas ou tratadas, trazendo benefício para o paciente a longo prazo.
Tabela 4. Avaliação de testes diagnósticos da relação entre anemia e palidez.
RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE
ACHADO
(%) (%) Achado Achado
presente ausente
PALIDEZ EM
22-77 66-92 3,8 0,5
QUALQUER LOCAL
PALIDEZ FACIAL 46 88 3,8 0,6
PALIDEZ NO LEITO
59-60 66-93 SS* 0,5
UNGUEAL
PALIDEZ PALMAR 58-64 74-96 5,6 0,4
PALIDEZ DA PREGA
8 99 7,9 SS*
PALMAR
PALIDEZ
31-62 82-97 4,7 0,6
CONJUNTIVA
PALIDEZ DA LÍNGUA 48 87 3,7 0,6
* SS: Sem significância

Fonte: Modificado de McGee, Steven R.14
Desidratação é um diagnóstico comum tanto nas unidades básicas de atendimento quanto nas
emergências e enfermarias hospitalares. Normalmente, está trata-se de uma causa secundária a outros
diagnósticos, como gastroenterites, doenças inflamatórias intestinais, grandes queimados etc. A
hipovolemia é a diminuição do volume circulante efetivo no leito intravascular, que nos casos mais graves
não tratados pode evoluir para o óbito. O exame físico pode auxiliar no diagnóstico desses casos,
diminuindo a chance de desfechos desfavoráveis através do tratamento efetivo.
Tabela 5. Avaliação de testes diagnósticos da relação entre hipovolemia e sinais de desidratação.
ACHADO
presente ausente
AXILA SECA 40-50 82-93 3,0 0,6
MUCOSAS DO NARIZ
49-85 58-88 3,1 0,4
E BOCA SECAS
SULCOS
LONGITUDINAIS NA 85 58 SS* 0,3
LÍNGUA
OLHOS FUNDOS 33-62 82-93 3,7 0,6
TURGOR DA PELE
ANORMAL 73 79 3,5 0,3
(SUBCLAVICULAR)
CONFUSÃO 49-57 73-99 SS* 0,5
FRAQUEZA 43 82 SS* SS*
FALA NÃO CLARA OU

56 82 SS* 0,5
DESCONEXA

CASO CLÍNICO
História clínica
T.A.T, sexo feminino, lactente, 1 ano e 6 meses, procedente e residente em Massapê, interior do
Ceará, caucasiana, comparece à unidade básica de saúde acompanhada da mãe, que relata que a
paciente apresenta fezes diarreicas há 3 dias.
A genitora fala que no primeiro dia a paciente iniciou o quadro com fezes amolecidas, com leve
aumento da frequência de evacuações. No segundo dia, evoluiu com fezes líquidas, de grande volume,
com 5 episódios diários, sem conteúdo mucossanguinolento, fétidas, explosivas, associadas à
irritabilidade e febre baixa não aferida. Hoje notou que a paciente se apresentava letárgica, pouco
reativa, não aceitando bem a dieta e não conseguia ingerir bem os líquidos. Notou também que a
paciente urinava pouco nos últimos dois dias.
Medicações em uso: Nega uso de medicações no momento.
Antecedentes pessoais: Relata anemia aos 7 meses.
Histórico alimentar: Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses, quando iniciou alimentação
complementar. Após um ano de idade, alimentação semelhante à dos adultos. Continua em aleitamento
materno. A mãe relata que um dia antes do quadro a paciente passou o dia na casa da tia e não sabe o
que ela comeu.
Antecedentes familiares: Mãe hipertensa. Pai hígido.
Exame físico
Exame físico geral/Ectoscopia: regular estado geral, hipocorada (1/4+), desidratada (3+/4+), anictérica,
acianótica, afebril, eutrófica, eupneica, letárgica, pouco reativa. Peso atual 9,6kg. Último peso anotado
na caderneta 10kg.
Sinais vitais: FC: 165 bpm, FR: 32 irpm, Tax: 37,5°C, PA:85x65 em decúbito, no MSD.
Exame da cabeça e do pescoço: crânio normocefálico, ausência de cicatrizes e abaulamento no couro
cabeludo. Fontanela retraída. Choro sem lágrimas. Mucosas ressecadas. Ausência de
linfadenomegalias cervical e periauricular.
Exame neurológico: letárgica, sonolenta. Sem outras alterações relevantes.
Sistema respiratório: tórax atípico, eupneica, boa expansibilidade e frêmito toracovocal normal, som
claro pulmonar à percussão, murmúrio vesicular presente e universal, sem ruídos adventícios.
Sistema cardiovascular:precórdio normodinâmico, ausência de turgência jugular, ictus palpável no quinto
espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda, ritmo cardíaco regular, em dois tempos, bulhas
hipofonéticas, sem sopros.
Exame abdominal: Abdome plano, ruídos hidroaéreos aumentados, aumentodo irritabilidade à palpação
abdominal, flácido, sem massas ou visceromegalias palpáveis.
Extremidades:pouco perfundidas, pulsos periféricos palpáveis, filiformes e simétricos, sem cianose.
Tempo de enchimento capilar maior que 3 segundos. Sinal da prega presente.
Articulações e sistema osteomuscular: Sem alterações.
Exames complementares
Não realizou exames complementares.
Pontos de discussão
1. QUAL É O SINTOMA-GUIA? E COMO INVESTIGÁ-LO?
2. QUAL É O DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO?
3. QUAL É O DIAGNÓSTICO ANATÔMICO/TOPOGRÁFICO?
4. QUAL É A PRINCIPAL HIPÓTESE DE DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO?
5. QUAIS SÃO OS ACHADOS DO EXAME FÍSICO QUE CORROBORAM A HIPÓTESE?
6. QUAIS SÃO OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS?
Discussão do caso
A ectoscopia é um importante preditor da gravidade do caso. Nesse ponto da anamnese, podemos
destacar o estado geral do paciente, avaliar sinais de desidratação, icterícia, dispneia, consciência e
palidez por uma simples primeira análise do paciente em questão.
No caso, podemos destacar o principal sintoma como a diarreia, sendo este o nosso sintoma-guia, e
a partir dele podemos dar continuidade à nossa investigação. Devemos destacar que as características
desses sintomas podem nos conduzir a uma causa mais provável da sua etiologia. As diarreias podem
ser classificadas em agudas, quando com menos de duas semanas, persistente, de duas a quatro
semanas, e crônicas, quando continuam por mais de 4 semanas. Alguns sinais e sintomas falam a favor
de causas mais complicadas, como sangramento e muco nas fezes, relacionados com infecções
bacterianas, parasitoses (normalmente amebíase), doenças inflamatórias etc.5,9,11
Na síndrome diarreica, podemos encontrar alguns sinais e sintomas associados como náuseas,
vômitos, dor abdominal e febre. Devemos ficar atentos aos sinais de complicações dessa síndrome,
sendo a desidratação a mais importante nas diarreias agudas, principalmente quando associada a
vômitos. Outra complicação é o distúrbio eletrolítico e que também deve ser identificado nos casos
mais importantes de perda de volume.12,13
No caso clínico, temos um lactente de 1 ano e 6 meses com uma provável gastrenterocolite aguda
complicada por desidratação grave, visualizada através da anamnese e exame físico, apresentando
mucosas secas, pouca ou ausência de lágrimas, sinal da prega positiva, tempo de enchimento capilar
elevado, perda de peso, provável oligúria e letargia. A esses pacientes, devemos ficar sempre atentos,
pois o risco de evoluir com desfecho fatal é alto.12
O tratamento é voltado para os sintomas. A hidratação vigorosa precoce é a principal ação para
recuperação do paciente. O Ministério da Saúde classifica a desidratação em três grupos distintos que
variam de acordo com o nível de desidratação, e o tratamento é voltado para esta classificação. No
caso em questão, a paciente é classificada em estado grave, com necessidade de internação
hospitalar, hidratação venosa vigorosa e acompanhamento.9,11
Sintoma-guia: Diarreia aguda.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome diarreica.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Trato gastrointestinal.
Hipótese diagnóstica: Desidratação por gastroenterite viral.
Diagnósticos diferenciais:
• Infecções entéricas bacterianas

• Intolerância alimentar
• Parasitose intestinal
• Doença celíaca
• Doenças inflamatórias intestinais
Pontos importantes
a. Diante de uma síndrome diarreica na infância, deve-se pensar nas infecções do trato
gastrointestinal como possível causa e ficar atento às suas complicações.
1. O agente etiológico nas síndromes diarreicas muitas vezes não é confirmado, tendo em vista que
são doenças autolimitadas e que o tratamento sintomático e das complicações é suficiente para
a resolução do quadro;
2. A desidratação é causa importante de mortalidade infantil, portanto é necessário realizar o
diagnóstico precoce e promover a reposição volêmica de acordo com a necessidade.
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11. Sociedade Brasileira de Pediatria. Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento. Guia prático de atualização. 2017; 1(1): 1-15.
12. Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole; 2017.
13. WHO – World Health Organization. The Treatment of Diarrhoea – A Manual for Physicians and Other Senior Health Workers
(WHO/CAH/03.7). Geneva: World Health Organization; 2005.
14. McGee, Steven R. Evidence-based physical diagnosis. 4. ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
2. INTRODUÇÃO
A avaliação dos sinais vitais é uma etapa de fundamental importância no exame físico de qualquer
paciente. Eles são indicadores das condições de saúde de uma pessoa, sendo sua mensuração um
meio eficiente e rápido de avaliar essas condições ou identificar a presença de problemas. A avaliação
possui uma semiotécnica simples e possibilita sua realização de maneira rápida e eficaz. Avaliar os
sinais vitais consiste em mensurar: pressão arterial, frequência respiratória, frequência cardíaca, pulso
arterial e temperatura.
3. SEMIOTÉCNICA
• Pode-se avaliar o paciente em ortostase ou decúbito dorsal, conforme seja mais cômodo para
ele;
• Lembrar das alterações fisiológicas dos sinais vitais com mudança de decúbito e posicionamento
dos membros;
• Em algumas circunstâncias, a avaliação em duas ou mais posições diferentes se faz obrigatória

para melhor elucidação diagnóstica.1
3.1. Pressão Arterial

A pressão arterial(PA) é uma medida indireta da onda de pressão que se propaga através da árvore
arterial, em decorrência das contrações cardíacas. Na prática clínica, utiliza-se o esfigmomanômetro e
o estetoscópio para realizar a aferição indireta da PA. Os esfigmomanômetros possuem algumas
variações: aneroides, digitais e de colunas de mercúrio.2,3
3.1.1. Medida da Pressão Arterial Sistêmica

a. Preparo do paciente2,3,4,5
• Explique o procedimento ao paciente;
• Oriente-o a não conversar durante o procedimento;
• Deixe-o em repouso mínimo de 5 minutos em ambiente calmo.
• Certifique-se de que o paciente NÃO:
Está com a bexiga cheia;
Praticou exercícios físicos há menos de 60 minutos;
Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos;
Fumou nos 30 minutos anteriores.
• Posicione corretamente o paciente:

Sentado, pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado;
Braço na altura do coração, livre de roupas, apoiado, em supinação e cotovelo ligeiramente

fletido.
1. Determinação da PA sistólica pelo método palpatório (Figura 1)2,3,5,6
• Localizar as pulsações da artéria braquial por meio da palpação;

• Colocar o manguito envolvendo todo o braço e sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa
cubital;
• Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial;

• Palpar o pulso radial;
• Fechar a válvula de escape de ar e insuflar o manguito até que a pressão exercida sobre o
braço seja suficiente para interromper o fluxo sobre a artéria radial. Neste momento, o pulso
radial desaparece;
• Abrir a válvula e desinsuflar o manguito lentamente. O reaparecimento do pulso radial

corresponderá à PA sistólica;
• Assim que o pulso for detectado, a válvula poderá ser totalmente aberta para permitir o
esvaziamento da bolsa de ar do manguito.
Figura 1. Método palpatório de determinação da PA.

Fonte: Autor.
2. Determinação da PA sistólica e diastólica pelo método auscutatório (Figura 2)2,4,5,6
• Após determinar a PA sistólica pelo método palpatório, feche a válvula, palpe a artéria braquial
na fossa cubital e coloque o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva;
• Inflar rapidamente o manguito até ultrapassar em 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão

sistólica, obtido pela palpação;
• Abrir levemente a válvula e liberar o ar lentamente, de maneira contínua, com velocidade de

2mmHg por segundo, até o completo esvaziamento da bolsa;
• Inicialmente, nenhum som será auscultado, pois o manguito exerce uma pressão acima da
pressão arterial sistólica, interrompendo o fluxo de sangue pela artéria braquial. Quando o valor
da pressão do manguito for igual ao valor da pressão arterial sistólica do paciente, o sangue
começará a fluir pela artéria, porém de forma conturbada porque a parede da artéria está
comprimida. Este fluxo de sangue anormal é chamado de fluxo turbulento e determina um ruído
que pode ser auscultado;
• O primeiro ruído auscultado denomina-se I som de Korotkoff e corresponde à PRESSÃO

ARTERIAL SISTÓLICA;
• Em seguida, auscultam-se batidas regulares;

• Quando a pressão do manguito for igual à pressão arterial diastólica, a pressão sobre a artéria
deixará de existir e o fluxo de sangue voltará ao seu estado normal, que é laminar. Este tipo de
fluxo não gera ruído. Será auscultado, então, um abafamento do ruído – correspondendo ao IV
som de Korotkoff –, seguido pelo completo desaparecimento do ruído – V som de Korotkoff;
• O V som de Korotkoff corresponde à PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA;

• Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e
depois proceder à deflação rápida e completa;
• Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento

dos sons (IV som de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero;
• Anotar os valores pressóricos exatos sem “arredondamentos” e o braço no qual a pressão

arterial foi aferida;
• Informar os valores de pressões arteriais obtidos para o paciente e interpretá-los. Para isso,
utilizam-se os parâmetros da VII Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2016,6 como
mostra a Tabela 1.
Tabela 1. Classificação da PA segundo a VII Diretriz Brasileira de Hipertensão.6
VII DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, 2016
Pressão arterial Pressão arterial

Classificação
sistólica (mmHg) diastólica (mmHg)
NORMAL ≤ 120 ≤ 80
PRÉ-HIPERTENSÃO 121 A 139 81 A 89
HIPERTENSÃO
140 A 159 90 A 99
ESTÁGIO 1
HIPERTENSÃO
160 A 179 100 A 109
ESTÁGIO 2
HIPERTENSÃO
≥ 180 ≥ 110
ESTÁGIO 3
QUANDO A PAS E A PAD SITUAM-SE EM CATEGORIAS DIFERENTES, A

MAIOR DEVE SER UTILIZADA PARA A CLASSIFICAÇÃO DA PA
Fonte: Malaquias.6
Figura 2. Método auscultatório de determinação da PA.
Fonte: Autor.
3. Cuidados na aferição da pressão arterial4,8,9,10
• O manguito do esfigmomanômetro deve ter o tamanho adequado. Uma regra prática para a
escolha do manguito é a seguinte: tamanho do manguito = 2/3 do comprimento do braço(80% do
comprimento e 40% da circunferência);
• Se durante a aferição da PA houver algum erro técnico ou em caso de dúvida quanto aos valores
obtidos, deve-se desinsuflar completamente o manguito, aguardar 1 a 3 minutos e somente
depois repetir a aferição;
• Cuidado com o hiato auscultatório! O hiato auscultatório consiste no desaparecimento dos sons
na ausculta durante a deflação do manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da fase
II dos sons de Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira pressão sistólica ou
superestimar a pressão diastólica;
• Em idosos, lembrar de pesquisar o sinal de Osler por meio da manobra de Osler! A manobra de
Osler consiste na insuflação do manguito no braço até o desaparecimento do pulso radial. Se a
artéria radial permanecer palpável após esse procedimento, sugerindo enrijecimento, o paciente
é considerado Osler-positivo. Esse sinal pode sugerir a presença de pseudo-hipertensão,
caracterizada por nível de pressão arterial falsamente elevado em decorrência do enrijecimento
da parede da artéria;
• A medida da pressão arterial geralmente é realizada no braço, porém, em circunstâncias
especiais, pode ser feita no antebraço ou na perna. Na perna será usada a artéria pediosa ou a
tibial posterior;
• Na primeira avaliação, as medidas devem ser obtidas em ambos os braços. Em caso de

diferença, sempre utilizar como referência o braço com o maior valor para as medidas
subsequentes;
• Na primeira consulta, a pressão arterial deve ser medida na posição deitada, sentada e em pé.
Nas consultas posteriores, a necessidade será determinada pelo médico.
3.2. Frequência Respiratória

A frequência respiratória (FR) é um dado semiológico muito importante, sendo utilizado como critério
de gravidade na classificação de várias doenças pulmonares e extrapulmonares. Obtém-se contando o
número de incursões respiratórias por minuto (i.p.m.). Deve-se contar durante todos os 60 segundos.
Lembrando que essa contagem deve ser feita com discrição, sem que o paciente perceba, pois a
simples percepção de que sua respiração está sendo contada desperta ansiedade e o faz aumentar a
frequência respiratória. Um artifício que pode ser utilizado é palpar o pulso radial ou posicionar o
estetoscópio sobre o tórax do paciente, simulando estar realizando outro exame, enquanto se observam
as incursões respiratórias.
Estas são variáveis, em um minuto, mesmo em indivíduos saudáveis. A Tabela 2 abaixo mostra os
valores de normalidade para adultos.11,12
Tabela 2. Valores de referência da FR para adultos.
VALOR DA FR INTERPRETAÇÃO
12-20 I.P.M NORMAL
< 12 I.P.M BRADIPNEIA
> 20 I.P.M TAQUIPNEIA
0(ZERO) I.P.M APNEIA
Fonte: ROCCO, 201117;
3.3. Frequência Cardíaca2,4

A frequência cardíaca(FC) é dada pela contagem dos ciclos cardíacos ou batimentos cardíacos por
minuto (b.p.m.), com auxílio do estetoscópio com o diafragma posicionado no precórdio. É importante
frisar que frequência cardíaca é diferente de frequência de pulso. Esta é contada palpando-se pulsos
arteriais periféricos.
A FC também é variável, mesmo em adultos saudáveis. A Tabela 3 abaixo mostra os valores de
referência para adultos.
Tabela 3. Valores de referência da FC para adultos.
VALOR DA FC INTERPRETAÇÃO
60-100B.P.M NORMAL
<60 B.P.M BRADICARDIA
>100 B.P.M TAQUICARDIA

Fonte: ROCCO, 201117.
3.4. Pulso Arterial

É o nome dado às oscilações rítmicas de volume que ocorrem nas artérias, repetidas a cada ciclo
cardíaco, decorrentes da variação cíclica da pressão do sangue contida no território arterial (pressão
arterial). A cada ciclo cardíaco, devido à sístole do ventrículo esquerdo, cria-se uma “onda de choque”
a partir da raiz da aorta que se propaga pelos outros vasos do sistema arterial, tanto os centrais
(pulsos centrais) quanto os periféricos (pulsos periféricos). Lembrando que os pulsos centrais são o
carotídeo e femoral. Todos os demais pulsos palpáveis são periféricos.4
A avaliação dos pulsos arteriais requer técnica para saber palpá-los corretamente e conhecimento
das características básicas que devem ser investigadas na avaliação. Essas características são:1,2
• Frequência: quantidade de ondas de pulso por minuto. Em pacientes não portadores de arritmias
cardíacas ou doença arterial periférica, a frequência de pulso coincide com a frequência
cardíaca. Faixa de normalidade: 60-100 ondas por minuto. Abaixo de 60, considera-se
bradisfigmia. Acima de 100, considera-se taquisfigmia;
• Ritmo: é dado pela sequência de pulsações. Se elas ocorrem em intervalos iguais, diz-se que o
ritmo é regular. Se os intervalos são variáveis, trata-se de ritmo irregular;
• Amplitude ou Magnitude: sensação captada pela palpação a cada pulsação. Relaciona-se

diretamente com o grau de enchimento da artéria durante a sístole e seu esvaziamento durante a
diástole. Classifica-se em amplo (magnus), mediano ou pequeno (parvus). Pode haver variação
na amplitude do pulso, caracterizando tipos específicos de pulsos, conforme é apresentado na
Tabela 4;
• Simetria: palpam-se simultaneamente as mesmas artérias contralaterais e comparam-se as sua

amplitudes. Classifica-se em simétrico ou assimétrico;
• Tensão ou Dureza: é avaliada pela compressão progressiva da artéria e está diretamente

relacionada à pressão diastólica. Se for pequena a pressão necessária para interromper as
pulsações, caracteriza-se pulso mole. Se a pressão necessária, porém, for grande, trata-se de
pulso duro. Este significa hipertensão arterial;
Cuidado: não confunda pulso duro com endurecimento da parede do vaso. São entidades
distintas!
• Formato: o formato do pulso expressa a análise do seu contorno. A percepção dos diferentes
contornos pela palpação é difícil e exige muita prática. Entretanto, estudos invasivos possibilitam
o reconhecimento de grande variedade de pulsos. Como cada formato de pulso(ou tipo de onda)
tem um significado clínico, é importante conhecê-los.2,4
Tabela 4. Tipos de Pulsos.
TIPOS DE PULSOS DE ACORDO COM O FORMATO
PULSOS DE Formato Características clínicas Exemplo

DUPLOS
PICOS
PULSO
BISFERIENS
• PULSO AMPLO, COM DOIS • INSUFICIÊNCIA
COMPONENTES PERCEPTÍVEIS AÓRTICA
DURANTE A SÍSTOLE
• SINONÍMIA: PULSO DE CORRIGAN
OU PULSO EM MARTELO D’ÁGUA
• GERALMENTE ACOMPANHADO DE
OUTROS SINAIS PERIFÉRICOS DE
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
• SINONÍMIA: “PICO E DOMO”

• PULSO AMPLO COM DOIS
COMPONENTES SISTÓLICOS
• O PRIMEIRO COMPONENTE É
DECORRENTE DA FASE DE EJEÇÃO
RÁPIDA, SENDO LIMITADO NO
MOMENTO EM QUE SE ESTABELECE
PULSO A OBSTRUÇÃO DINÂMICA AO FLUXO • HIPERTROFIA
BÍFIDO SANGUÍNEO. SEGUE-SE O MIOCÁRDICA
SEGUNDO COMPONENTE, DE
EJEÇÃO MAIS LENTA, COM
CONFIGURAÇÃO DE UM DOMO
• GERALMENTE, DE DIFÍCIL
DETECÇÃO À BEIRA DO LEITO
• QUANDO PRESENTE, IMPLICA

GRAVIDADE
• ESTADOS DE
• RARO BAIXO DÉBITO
• CARACTERISTICAMENTE, •
PULSO APRESENTA UM PICO NA DIÁSTOLE TAMPONAMENTO
DICRÓTICO
• PODE SER DIFERENCIADO DOS
CARDÍACO
ANTERIORES DEVIDO AO MAIOR • INSUFICIÊNCIA

INTERVALO ENTRE OS PICOS CARDÍACA
CONGESTIVA
TIPOS DE PULSOS DE ACORDO COM A VARIAÇÃO NA AMPLITUDE
Tipo Características Exemplos
• ALTERNA AMPLITUDE MAIOR E MENOR COM A

MESMA FREQUÊNCIA
• MAIS PERCEPTÍVEL NO PULSO RADIAL

• UM DOS SINAIS MAIS PRECOCES DE DISFUNÇÃO
PULSO
VENTRICULAR • INSUFICIÊNCIA
ALTERNANTE • ALTERAÇÃO DE INTENSIDADE DAS BULHAS E CARDÍACA
DOS SOPROS CONGESTIVA
• SENSIBILIZADO PELA POSIÇÃO SENTADO OU EM

PÉ
• QUANTO MAIS INTENSOS OS ACHADOS, MAIOR A

DISFUNÇÃO
TIPOS DE PULSOS DE ACORDO COM A VARIAÇÃO NA AMPLITUDE
Tipo Características Exemplos
PULSO
PARADOXAL
• SINONÍMIA: PULSO DE KUSSMAUL •
• DIMINUI A INTENSIDADE OU DESAPARECE COM A TAMPONAMENTO
CARDÍACO
INSPIRAÇÃO
• DENOMINAÇÃO ERRÔNEA: NA VERDADE, É UMA • PERICARDITE
EXACERBAÇÃO DE UM FENÔMENO CONSTRITIVA
NATURAL(QUEDA
INSPIRAÇÃO)
DA PRESSÃO COM A
• ASMA SEVERA
OU DPOC
• PESQUISADO MELHOR ATRAVÉS DA AFERIÇÃO
DA PA
• SINONÍMIA: PULSO ANACRÓTICO

• CARACTERIZADO POR AMPLITUDE DIMINUÍDA E
RETARDO DA ELEVAÇÃO DO PULSO, QUE SE
PULSO ENCONTRA LENTIFICADO
PARVUS E • PODE SER MASCARADO PELAS ALTERAÇÕES
• ESTENOSE
TARDUS AÓRTICA
DECORRENTES DA IDADE
• QUANDO PRESENTE, IMPLICA SEVERIDADE DA

LESÃO
• É UM SINAL DE DESENVOLVIMENTO TARDIO
Fonte: Modificado de PAZIN-FILHO, A. 200415
Os pulsos arteriais rotineiramente palpados são: carotídeos, femorais, radiais, braquiais, dorsais do
pé e tibiais posteriores. Veja a semiotécnica para palpação de cada um.
a) Pulsos Carotídeos1
• Localização: na altura da cartilagem tireóidea, abaixo e profundo do músculo
esternocleidomastoide;
• Semiotécnica: Deve-se palpar delicadamente para não comprimir o seio carotídeo, o que pode
gerar bradicardia, parada cardíaca e desprendimentos de placas ateromatosas.
•
NUNCA se deve palpar as duas artérias simultaneamente.
a. Paciente sentado e examinador à sua frente

Palpa-se com a polpa digital do polegar, que afasta a borda anterior do músculo
esternocleidomastoideo, ao mesmo tempo em que procura profundamente as pulsações. A carótida
direita é palpada com o polegar esquerdo e vice-versa. As polpas dos dedos indicador e médio fixam-
se sobre as últimas vértebras cervicais, dando apoio.
Figura 3. Palpação pulso carotídeo com examinador à frente do paciente.
Fonte: Autor.
1. Paciente sentado com a cabeça levemente fletida e examinador à sua direita.

Palpa-se com as polpas digitais dos dedos indicador, médio e anular.
Figura 4. Palpação pulso carotídeo com examinador a sua direita.
Fonte: Autor.
b) Pulsos Femorais12
• Localização: região inguinocrural, abaixo do ligamento inguinal, na sua porção média (triângulo
de Scarpa);
• Semiotécnica: Paciente em decúbito dorsal e examinador do lado que será examinado.Com os

dedos indicador, médio e anular, realiza-se uma compressão de média intensidade sobre o
triângulo de Scarpa.
c) Pulsos Radiais2,4 (Figura 5)

• Localização: entre a apófise estiloide do rádio e o tendão dos flexores;
• Semiotécnica: Paciente em posições variadas e examinador à direita do paciente. Examinador
usa a mão direita para examinar o pulso esquerdo e vice-versa. Palpa-se com as polpas digitais
do indicador e médio, imprimindo força de compressão variável, até que o impulso máximo seja
obtido.
Polegar fixa-se no dorso do punho do paciente.
Figura 5. Palpação pulso radial.
Fonte: Autor.
d) Pulsos Braquiais2,4 (Figura 6)

• Localização: medialmente ao tendão do músculo bíceps (sulco bicipital);
• Semiotécnica: Paciente sentado ou em decúbito dorsal e o examinador do lado que será
examinado. Com a mão homolateral, segura-se o antebraço do paciente, realizando uma leve
flexão sobre o braço e, com os dedos indicador, médio e anular OU com o polegar da mão
contralateral, sente-se as pulsações da artéria.
Figura 6. Palpação pulso braquial.

Fonte: Autor.
e) Pulsos Dorsais dos Pés1 (Figura 7)

Também chamados de pulsos pediosos.
• Localização: entre o 1º e o 2º metatarsianos;

• Semiotécnica: Paciente em decúbito dorsal com leve flexão do joelho, e examinador ao lado do
membro que será examinado. Com uma das mãos, fixa-se o pé do paciente em dorsiflexão. Com
a outra, palpa-se o pulso com os dedos indicador, médio e anular.
É comum haver variações anatômicas dessa artéria, passando a não ser palpável no local
habitual. Neste caso, é necessário procurá-la em toda a extensão do dorso do pé.
Figura 7. Palpação pulso pedioso.
Fonte: Autor.
f) Pulsos Tibiais Posteriores12 (Figura 8)

• Localização: atrás do maléolo medial;
• Semiotécnica: Paciente em decúbito dorsal com leve flexão do joelho e examinador ao lado do
membro que será examinado. Com a mão homóloga, sustenta-se o calcanhar do paciente. Com
a mão contralateral, sentem-se as pulsações com os dedos indicado, médio e anular
posicionados na região retromaleolar medial, enquanto o polegar fixa-se no maléolo lateral.
Figura 8. Palpação pulso tibial posterior.
Fonte: Autor.
3.5. Temperatura
Sabe-se que a temperatura do interior do corpo permanece quase constante, em uma variação de
no máximo 0,6°C, enquanto a temperatura da parte externa do corpo (que é a mensurada na prática
clínica), ao contrário, está sujeita a variações das condições ambientais. Pequenas variações na
temperatura normal são observadas de pessoa para pessoa, e, principalmente, em diferentes regiões
do corpo. As principais regiões do corpo em que se afere a temperatura são a axila, cavidade oral e
cavidade retal. A Tabela 5 mostra os valores de normalidade de cada região.8,11
Para aferir a temperatura, é necessário o uso de um termômetro clínico de mercúrio, que registra
temperaturas entre 35°C e 42°C. Antes de posicionar o termômetro, é essencial fazer a higiene
adequada do equipamento, evitando umidade no local.8,11
Tabela 5. Valores normais de temperatura.
Temperatura Axilar 35,8 A 37°C
Temperatura Bucal 35,8 A 37,4°C
Temperatura Retal 35,8 A 37,8°C
Fonte: ROCCO, 201117

SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE

Sensibilidade
UM TESTE DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?
SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE

Especificidade
DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?
QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM RESULTADO,

SEJA ELE POSITIVO OU NEGATIVO, EM PESSOAS DOENTES EM
RELAÇÃO A PESSOAS SADIAS?
Razão de
verossimilhança
• Quanto maior a RV positiva = MAIS O RESULTADO POSITIVO
AUMENTA A PROBABILIDADE DE DOENÇA.
• Quanto menor a RV negativa = MAIS O RESULTADO NEGATIVO

DIMINUI A PROBABILIDADE DE DOENÇA.
Fonte: Autor.
O choque hipovolêmico é uma importante causa de morte e um diagnóstico comumente encontrado

nas emergências dos hospitais. Seu diagnóstico rápido é de extrema importância,haja vista a gravidade
dos desfechos quando ele não é feito. Portanto, os achados semiológicos de suspeição são muito
importantes. Os pulsos e suas características podem auxiliar no diagnóstico e a sua avaliação correta é
de extrema importância.
Tabela 6. Avaliação de testes diagnósticos da relação entre pulsos e choque hipovolêmico.
PULSOS E CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Achado Sensibilidade Especificidade Razão de Verossimilhança

presente ausente
PULSO CAROTÍDEO
95 22 SS SS
PRESENTE
PULSO FEMORAL
95 67 2,9 0,1
PRESENTE
PULSO RADIAL
52 89 SS 0,5
PRESENTE

Taquicardia é um sinal inespecífico encontrado em várias doenças diferentes. Processos infecciosos,

arritmias, trauma, hipotensão, doenças que estimulam a uma resposta inflamatória sistêmica, etc.
podem estar envolvidas na deflagração da taquicardia. Apesar de ser um achado inespecífico, tem valor
quando associado a outros comemorativos nos exames físico e complementar, e pode ser utilizado para
corroborar alguns diagnósticos.
Tabela 7. Avaliação de testes diagnósticos da relação entre frequência cardíaca e desfechos

específicos.
TAQUICARDIA – PREVENDO O RESULTADO EM RELAÇÃO A(À):
Razão de Verossimilhança
Sensibilidade Especificidade
Achado Achado Achado
(%) (%)
presente ausente
FC > 90 BPM
MORTALIDADE, SE 94 38 1,5 0,2
TRAUMA E HIPOTENSÃO
FC > 95 BPM
CHOQUE SÉPTICO
FC > 100 BPM

MORTALIDADE, SE 45 78 2,1 SS
PNEUMONIA
FC > 100 BPM

MORTALIDADE, SE 6-9 97-98 3,0 SS
INFARTO DO MIOCÁRDIO
FC > 100 BPM

COMPLICAÇÕES, SE 86 87 6,8 SS
PANCREATITE BILIAR
FC > 110
HEMORRAGIA PONTINHA

CASO CLÍNICO
História clínica
R. A. M., sexo feminino, 9 anos, procedente e residente em Sobral, interior do Ceará, parda,
estudante, comparece à emergência pediátrica acompanhada da mãe, que relata que a paciente
começou a apresentar febre não aferida e dor no membro inferior direto (MID) há duas semanas.
A mãe relata que há 30 dias a paciente sofreu atropelamento por motocicleta, ocasionando fratura
proximal do fêmur direito. Foi submetida à cirurgia ortopédica com fixação de haste no fêmur direito.
Realizou tratamento com antibiótico durante 7 dias (não sabe informar qual). Passou uma semana sem
intercorrências. Duas semanas após a cirurgia, iniciou quadro de dor e edema no mesmo membro
associado a febre não aferida, que a fez procurar a emergência.Durante a internação, passou a
apresentar desconforto respiratório importante com tiragem intercostal e frequência respiratória
aumentada, com febre persistente de 38°C. A mãe relatava que a paciente apresentava o quadro por
ansiedade, que sempre fica nesse estado enquanto se encontra internada.
Foi encaminhada para Unidade de Terapia Intensiva, onde evoluiu com insuficiência respiratória e
injúria renal aguda, com necessidade de intubação orotraqueal e hemodiálise de urgência. No dia
seguinte, apresentou hemartrose no joelho direito. No quarto dia de internação, foi a óbito por parada
cardiorrespiratória.
Medicações em uso: Dipirona, quando tem febre.
Antecedentes pessoais: Acidente automobilístico há 30 dias.
Hábitos: Sedentária.
Antecedentes familiares: Nega antecedentes importantes.
Exame físico (admissão)

Exame físico geral/Ectoscopia: regular estado geral, pálida, hidratada, anictérica, acianótica, febril,
eutrófica,taquidispneica.
Dados vitais: FC 151bpm, FR 59 irpm, Tax 38,5°C, PA 80x55 em decúbito no membro superior direito
(MSD).
Exame da cabeça e do pescoço: sem alterações relevantes.
Exame neurológico: sem alterações relevantes.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico, taquidispneica, expansibilidade consideravelmente
diminuída com retração subcostal e intercostal, frêmito toracovocal normal, som claro pulmonar à
percussão, murmúrio vesicular presente e universal, sem ruídos adventícios.
Exame do sistema cardiovascular:precórdio normodinâmico, ausência de turgência jugular patológica,
ritmo cardíaco regular com aumento da frequência, bulhas normofonéticas, em dois tempos, sem
sopros.
Exame abdominal (incluindo aparelho genital):Abdome plano, ruídos hidroaéreos presentes e
fisiológicos, sem dor à palpação abdominal, flácido, sem massas ou visceromegalias palpáveis.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: Extremidades frias, pouco perfundidas, pulsos periféricos
palpáveis, filiformes e simétricos, sem cianose. Tempo de enchimento capilar maior que 3 segundos.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: Edema não depressível na região proximal da coxa
direita com eritema peri-incisional no local da cirurgia prévia, apresentando calor e dor à palpação local.
Hemograma completo: Hb 11,2 Ht 34% Leucócitos 22.500 Neutrófilos 59% Bastões 11% Linfócitos 22%
Plaquetas 140.000
Creatinina 1,9 Ureia 82 PCR 12,6 Gasometria arterial (pH 7,3 PO2 55 PCO2 34 BIC 15).
4. QUAL O SINTOMA-GUIA? E COMO INVESTIGÁ-LO?
5. Qual o diagnóstico sindrômico?
6. Qual o diagnóstico anatômico/topográfico?
7. Qual a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
5. Quais os achados do exame físico que corroboram a hipótese?
6. Quais os diagnósticos diferenciais?
Discussão do caso
Os sinais vitais são pontos essenciais para a avaliação do paciente. A partir deles, podemos
constatar evidências clínicas de que o paciente se encontra em estado de evolução para um desfecho
ruim.
No caso clínico, temos uma paciente que realizou uma cirurgia ortopédica e que seguiu corretamente
o tratamento pós-operatório, mas evoluiu com uma provável infecção de sítio cirúrgico. O primeiro sinal
desse quadro é a febre, que, pela história, seria o sintoma-guia para chegar no diagnóstico infeccioso,
que foi notada precocemente, porém não recebeu a importância que merecia. Os sinais clínicos
mostravam que a paciente apresentava piora do estado geral, vistos através dos sinais vitais, com
aumento da frequência respiratória e cardíaca. Isso levanta a hipótese de sepse, já que a paciente
apresentava sinais de SRIS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica), tendo critérios de febre,
taquicardia, taquipneia e leucocitose, associado a um provável foco infeccioso.13,14
A SEPSE É UM CONJUNTO DE MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS GRAVES EM RESPOSTA A UM
QUADRO INFECCIOSO. É UMA ENTIDADE COM UM PROGNÓSTICO RUIM SE NÃO FOR TRATADA
DE FORMA ADEQUADA, COM EVOLUÇÃO DO QUADRO, SE NÃO TRATADO, PARA DISFUNÇÕES
ORGÂNICAS, ESTAS COM ALTOS ÍNDICES DE MORTALIDADE, TORNANDO-SE UM PROBLEMA
DE SAÚDE PÚBLICA. OS PROTOCOLOS RECOMENDAM UMA SÉRIE DE MEDIDAS PARA A
REVERSÃO DO QUADRO, SENDO ANTIBIOTICOTERAPIA PRECOCE E HIDRATAÇÃO VOLÊMICA
VIGOROSA AS MAIS IMPORTANTES PARA A ESTABILIZAÇÃO DO PACIENTE.4
O processo inicial do quadro traz como diagnóstico anatômico a infecção do sítio cirúrgico na coxa
direita, com posterior evolução para sepse grave e disfunção de rins, pulmões e fígado (constatados
pela injúria renal aguda, insuficiência respiratória e distúrbios da coagulação).13
Os achados do exame físico que corroboram a hipótese diagnóstica são sinais flogísticos
encontrados na coxa direita (edema, calor, rubor e dor), que nos remetem a uma infecção, associados
à febre e alteração dos sinais vitais.
Os diagnósticos diferenciais para sepse são normalmente aqueles que evoluem com SRIS, como
pancreatite, infarto agudo do miocárdio e cetoacidose diabética ou sinais de hipovolemia, hipotensão,
embolia pulmonar, etc. A história clínica e exame físico normalmente são suficientes para afastar os
principais diagnósticos diferenciais.13
Sintoma-guia: Febre
Diagnóstico sindrômico: Síndrome febril
Diagnóstico anatômico/topográfico: Membro inferior direito
Hipótese diagnóstica: Sepse por infecção de ferida operatória
• Reação transfusional sanguínea

• Hipotensão
• Perda aguda importante de sangue
• Embolia pulmonar
• Pancreatite aguda
• Cetoacidose diabética
Pontos importantes
4. DIANTE DE UMA SÍNDROME FEBRIL COM PRESENÇA DE SINAIS DE INFECÇÃO, É
IMPORTANTE FICAR ATENTO AOS SINAIS VITAIS DO PACIENTE PARA DIAGNÓSTICO
PRECOCE DE SEPSE.
5. O protocolo sepse deve ser aberto o quanto antes, haja vista a alta mortalidade em pacientes
que não são conduzidos de forma adequada.
6. As principais condutas que modificam mortalidade nesses casos são a antibioticoterapia precoce
associada a reposição volêmica adequada.
REFERÊNCIAS
4. BICKLEY LS. BATES: PROPEDÊUTICA MÉDICA. 12. ED. RIO DE JANEIRO: GUANABARA KOOGAN; 2018.
2. Benseñor IM. Semiologia Clínica. 1. ed. São Paulo: Sarvier; 2002.
3. Bickley LS. Bates: Propedêutica Médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2015.
4. Instituto latino americano de sepse. Campanha de Sobrevivência a sepse – Protocolo Clínico Pediátrico. 3. ed. São Paulo: ILAS; 2019.
5. Lima NKC. Manobra de Osler: método e significado. Rev Bras Hiperten. 2002; 9(2): 199-200.
6. López M. Semiologia Médica: As bases do diagnóstico clínico. 5. ed. Rio de Janeiro: Livraria e Editora Revinter; 2004.
7. Martinez JB, Dantas M, Voltarelli JC. Semiologia Geral e Especializada. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2013.
8. Porto C. Celeno. Semiologia Médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014.
9. Porto CC, Porto AL. Doenças do coração. Prevenção e tratamento. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.
10. Pickering TG. The influence of daily activity on ambulatory blood pressure. Am Heart J. 1988; 116: 1141-5.
11. Pickering TG, Pieper C, Schechter CB. Ambulatory monitoring and blood pressure variability. London: Science Press; 1991.
12. Swatz MH. Tratado de Semiologia Médica: história e exame clínico. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2015.
13. Silva LR, Burns DAR, Campos Júnior D, Borges WG. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP:
Manole; 2017.
14. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. VII Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial
da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2016; 107(3): 1-83.
15. PAZIN-FILHO A; SCHMIDT A; MACIEL BC. Semiologia Cardiovascular: Inspeção, palpação e percussão. Medicina, Ribeirão Preto, v.
37: 227-239, jul./dez. 2004.
16. McGee, Steven R. Evidence-based physical diagnosis. 4. ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
17. Rocco JR. Semiologia Médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011
2. INTRODUÇÃO
As doenças da cabeça e pescoço são causas frequentes de atendimento com o médico generalista.
Conhecer a semiotécnica deste exame físico é, portanto, de primordial importância para correta
orientação diagnóstica e terapêutica.
3. EXAME FÍSICO DA CABEÇA

Está compreendida no exame físico da cabeça a avaliação das seguintes estruturas: crânio, couro
cabeludo, face, olhos, nariz e cavidades paranasais, orelha e pavilhão auricular e boca.1
3.1. Crânio
Avaliar forma, volume, postura, movimentos involuntários, abaulamentos, retrações e deformidades.
Realize a inspeção e palpação.1,2
Exemplo de descrição normal:

Crânio simétrico sem deformidades, abaulamentos ou retrações.
3.2. Couro cabeludo

Avaliar sensibilidade, temperatura, alterações de cor e textura, presença de lesões e cicatrizes.
Realize a inspeção e palpação.1,2

Couro cabeludo sem alterações de sensibilidade, temperatura, cor e textura. Ausência de
cicatrizes.
3.3. Face
Avaliar pele, simetria, deformidades e sensibilidade.1,2 Veja Figura 1.

Fácies atípica sem alterações de sensibilidade, cor, textura e forma.
Figura 1. Avaliação da face.
Fonte: Autor.
3.4. Olhos
Avaliar quantidade e implantação dos pelos das sobrancelhas, pálpebras, cílios, fenda palpebral,
aparelho lacrimal, globos oculares, conjuntivas, escleras, córneas, movimentos dos olhos, íris, pupilas,
tensão ocular, acuidade visual, campo visual, reflexos oculomotores e fundo de olho.1,2

Quantidade e implantação dos pelos das sobrancelhas, pálpebras e cílios dentro da normalidade;
ausência de hiperemia ou lesões oculares; acuidade e campo visual preservados, pupilas isocóricas,
reflexo fotomotor direto, consensual e de acomodação presentes. Fundo de olho: nervo óptico róseo,
de limites bem definidos, área macular brilhante, fina, de coloração homogênea, e vasos de limites
nítidos, com calibre homogêneo.
3.5. Nariz e cavidades paranasais

Avaliar tamanho, forma, cor, mucosa, aspecto do vestíbulo, secreções, sensibilidade.1,2

Nariz e cavidades paranasais sem alterações da forma, cor, mucosa. Ausência de lesões.
3.6. Orelha externa e pavilhão auricular

Avaliar tamanho, forma, integridade, implantação.1,2

Sem alterações da forma, integridade, implantação.
3.7. Boca
Avaliar mucosa, língua, palato, assoalho, orofaringe, tonsilas, observando umidade, coloração,
presença de lesões, dentição (grau de conservação da arcada dentária: se está completa ou
incompleta, se os dentes estão em bom ou mau estado de conservação).1,2
Utilize dois abaixadores de língua unidos em uma das pontas formando um ‘V’ para melhor avaliar a
cavidade oral.1,2

Boca sem alterações da forma e com integridade mucosa, língua, palato, assoalho, orofaringe,
tonsilas. Dentição completa em bom estado de higiene e conservação.
4. EXAME FÍSICO DO PESCOÇO

O exame físico do pescoço compreende sua avaliação geral (musculatura, postura, movimentação,
batimentos ectópicos, volume, forma, simetria, tumores), avaliação da coluna cervical e avaliação
específica dos linfonodos, tireoide e vasos cervicais.3,4
a) Linfonodos
Realizar palpação e inspeção, avaliando tamanho, aderência a planos profundos e superficiais,
localização, simetria, consistência, coalescência, sensibilidade e alterações da pele circunjacente
(fístulas, retrações, sinais flogísticos, ulcerações).1,3,4

1. Ausência de adenomegalias.
2. Adenomegalia única palpável em região cervical anterior com cerca de 1 cm no seu maior
diâmetro, móvel, fibroelástica, não aderida a planos profundos, indolor e sem alterações da pele
circunjacente.
b) Tireoide
Realizar inspeção, palpação, ausculta.3,5

Tireoide não visível, não palpável e sem sopros.
c) Vasos
Realizar palpação e ausculta das carótidas. Avaliar presença de turgência jugular.1,2

Carótidas palpáveis bilateralmente, simétricas e sem sopros. Ausência de turgência jugular aos 45
graus.
4.1. Exame das Cadeias Linfonodais

4.1.1. Anatomia das cadeias linfáticas
Ao longo de toda a região cervical existem várias cadeias de linfonodos bem definidas e interligadas.
Cada órgão cervicofacial possui sua drenagem preferencial para um grupamento específico de
linfonodos, de acordo com a sua anatomia. Ao longo dos anos, várias divisões das regiões cervicais
foram propostas, mas, em 1991, a American Academy of Otolaringology – Head and Neck Surgery
definiu uma classificação das cadeias linfonodais cervicais por níveis anatômicos, que desde então se
tornou a classificação padrão para a Cirurgia de Cabeça e Pescoço.6,7
Nessa classificação, os linfonodos são subdivididos em grupos, que são nomeados e numerados:6-8
• Submentonianos – Nível I
• Submandibulares – Nível I
• Jugular alto – Nível II
• Jugular médio – Nível III
• Jugular baixo – Nível IV
• Trígono posterior – Nível V
• Compartimento anterior – Nível VI
Figura 2. Trígonos cervicais.
Fonte: Autor.
4.1.2. Irrigação dos gânglios linfáticos4,6,7

• Occipital e auricular: couro cabeludo, pavilhão da orelha e ouvido interno;
• Submaxilares, amigdalianos e submentonianos: orofaringe, língua, lábios, dentes e glândulas
salivares;
• Cervicais profundos e supraclaviculares: órgãos intratorácicos e intra-abdominais.

4.1.3. Semiotécnica – palpação de linfonodos1,2
• Paciente sentado e examinador posicionao atrás do paciente;
• Não há uma ordem específica para avaliar as regiões. Orienta-se que cada examinador
padronize sua própria ordem para não se esquecer de nenhuma região;
• Pode-se palpar ambos os lados simultânea ou separadamente;

• A palpação deve ser realizada com as polpas digitais e a face ventral dos dedos médio,
indicador e anular;
• Apoiam-se os polegares sobre o músculo trapézio;

• Para palpar as cadeias cervicais, mobiliza-se a cabeça para o lado que se deseja avaliar a fim
de relaxar a musculatura ipsilateral;
• Para melhor palpar os linfonodos cervicais posteriores, pode-se apreender o m.

esternocleidomastoideo entre o polegar e dedo indicador e médio de uma mão e palpar os
linfonodos com a outra;
• CUIDADO: ao palpar os linfonodos submandibulares, não confundir com as glândulas salivares.

4.1.4. Cadeias linfáticas a serem palpadas1,2
• Pré-auricular (Figura 3);
• Retroauricular (Figura 4);
• Subocciptal;
• Submentoniana (Figura 5);
• Submaxilar (Figura 6);
• Cervical anterior (Figura 7);
• Cervical posterior (Figura 8);
• Supraclavicular.
Figura 3. Palpação linfonodos pré-auriculares.
Fonte: Autor.
Figura 4. Palpação lindonodos retroauriculares.
Fonte: Autor.
Figura 5. Palpação lindonodos submentonianos.
Fonte: Autor.
Figura 6. Palpação linfonodos submaxilares.
Fonte: Autor.
Figura 7. Palpação linfonodos cervicais anteriores.
Fonte: Autor.
Figura 8. Palpação linfonodos cervicais posteriores.
Fonte: Autor.
4.1.5. Avaliação dos linfonodos e descrição1,2,9

Durante a palpação dos linfonodos, deve-se avaliar as seguintes características:
• Localização: descrever conforme as regiões ou níveis cervicais e faciais conhecidos.

Exemplo:
Linfonodo retroauricular; linfonodo localizado no nível cervical V a aproximadamente 2 cm do
músculo trapézio
• Número: especificar a quantidade, sempre que possível. Quando não o for, especificar se é
único ou se são múltiplos.
Exemplo:
Linfonodo único; 3 linfonodos; linfadenopatia generalizada em região cervical.
• Dimensões: preferencialmente, registrar as 3 dimensões. Quando não o for, registrar ao menos

o maior diâmetro.
Exemplo:
Linfonodo medindo 2cm.
• Superfície: especificar se os contornos são regulares ou irregulares.

• Consistência: especificar se a consistência encontra-se fibroelástica (normal), amolecida,
endurecida, pétrea etc.
• Mobilidade: especificar se são móveis ou fixos (aderidos a planos profundos).

• Sensibilidade: avaliar se durante a manipulação manifestador ou se são indolores. Sempre
questionar a presença de dor antes da manipulação. Quando presente, iniciar a palpação pela
área mais distante do ponto doloroso, e gradativa e delicadamente palpar a zona crítica.
• Coalescência: quando forem múltiplos, especificar se os linfonodos se encontram independentes

ou coalescentes.
• Relação com a pele adjacente: especificar quando houver comprometimento da pele

circunjacente, como hiperemia, hipertermia, úlceras, fístulas etc.
4.2. Exame da Tireoide

Está compreendido nas etapas: inspeção, palpação e ausculta.
4.2.1. Inspeção
Habitualmente, a tireoide não é visível, com exceção de pacientes muito emagrecidos. Para melhor
visualização, o paciente deve estar sentado, estendendo a cabeça para trás e solicitando que o mesmo
degluta. Como a glândula situa-se fixa à fáscia pré-traqueal, é esperado que ela se desloque para cima
ao pedir para o paciente deflutir. Nos aumentos difusos da glândula, as duas faces laterais e a anterior
do pescoço ficam uniformemente abauladas.1,2,5
4.2.2. Palpação
A glândula tireoide é palpável em muitos indivíduos normais, apresentando lobos com cerca de 3 a 5
cm no sentido vertical e o istmo com diâmetro aproximado de 0,5 cm.1,5
PASSO 1: Localização da glândula

Para localizar a glândula tireoide, deve-se ter como referencial anatômico as cartilagens tireoide e
cricoide, tendo em vista que o istmo da glândula tireoide encontra-se anatomicamente abaixo da
cartilagem cricoide.2,5
O istmo da glândula pode ser examinado colocando-se o polegar direito, horizontalmente, abaixo da
cartilagem cricoide. Será possível perceber o istmo quando o paciente deglutir. Ele apresenta
consistência borrachosa e mede cerca de 0,5 cm de largura. O istmo com tamanho aumentado, firme
ou com nódulos é uma indicação de anormalidade tireoidiana.5
Manobras Especiais
Na suspeita de bócio retroesternal ou mergulhante, pode-se lançar mão da manobra de elevar os
braços paralelos à cabeça com o pescoço estendido. Esta manobra irá elevar o polo cefálico do bócio,
fazendo-o aflorar à fúrcula esternal, além de provocar ingurgitamento e congestão venosa da face (sinal
de Pemberton). A base para essa manobra é que o tamanho da entrada do tórax já está reduzido pelo
bócio, e a manobra de elevar os braços reduz ainda mais a entrada torácica e causa congestão e
ingurgitamento venoso da face e, algumas vezes, distúrbio respiratório ou mesmo síncope
(raramente).1,2,5
PASSO 2: Palpação da tireoide

Método 11,2,5:
• Paciente sentado e com o pescoço levemente fletido;

• Examinador à direita e à frente do paciente;
• Localiza-se a tireoide;
• Posicionam-se os dedos polegar e indicador direitos em cada um dos lados da traqueia e
solicita-se que o paciente degluta. Sentirá a glândula, bilateralmente, passando pelos dedos.
Para palpar os lobos individualmente:
• Colocam-se os dedos indicador e médio da mão direita justapostos para palpar o lobo esquerdo
da glândula. O examinador posiciona-se à direita do paciente;
• De maneira análoga, faz-se para palpar o lobo direito;

• Solicita-se que o paciente degluta.
Método 21,2,5:
• Paciente sentado e com o pescoço levemente fletido;

• Examinador à frente e levemente à direita do paciente;
• Posiciona-se o polegar esquerdo sobre o lobo esquerdo da tireoide. Os demais dedos da mão
esquerda posicionam-se na lateral direita do pescoço;
• De maneira análoga, usa-se o polegar direito para palpar o lobo direito;

Método 31,2,5 (Figura 9):
• Paciente sentado;
• Examinador em pé atrás do paciente;
• Solicita-se que o paciente fleta a cabeça para o lado a ser examinado, com o objetivo de relaxar
o músculo esternocleiodomastoideo;
• Posicionam-se os dedos indicador e médio homolaterais ao lobo examinado sobre a sua

topografia para explorá-lo;
• Posiciona-se o polegar homolateral atrás do pescoço;

• Para sensibilizar a manobra, pode-se pressionar um dos lobos da tireoide enquanto se examina
o lobo contralateral. Essa manobra impulsiona o lobo examinado para frente, facilitando a
palpação;
• A manobra é repetida para o outro lobo;

Figura 9. Palpação da tireoide com examinador atrás do paciente.
Fonte: Autor.
4.2.3. Ausculta
A ausculta da glândula tireoide ficará restrita àqueles pacientes com suspeita de tireotoxicose, uma
vez que o aumento do fluxo sanguíneo poderá determinar a ocorrência de sopros sobre a glândula,
associados ou não a presença de frêmitos.2,5

Se meu paciente tem uma doença, qual

Sensibilidade
probabilidade de um teste diagnóstico ser positivo?
Se meu paciente não tem uma doença, qual

Especificidade
probabilidade de um teste diagnóstico ser negativo?
Quantas vezes é mais provável encontrar um

resultado, seja ele positivo ou negativo, em pessoas
doentes em relação a pessoas sadias?
Razão de
• QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = mais o
resultado positivo aumenta a probabilidade de
verossimilhança
doença.
• QUANTO MENOR A RV NEGATIVA = mais o

resultado negativo diminui a probabilidade de
doença.
Fonte: Autor.
O bócio é uma das apresentações clínicas das tireoideopatias, que nem sempre é encontrado
durante o exame físico; porém, quando é encontrado, normalmente apresenta significado com
necessidade de tratamento específico para a causa. A palpação cervical auxilia no diagnóstico e pode
trazer benefícios para o paciente devidamente examinado, visto que as patologias que cursam com
esse achado normalmente são tratáveis.
Tabela 1. Avaliação de testes diagnósticos da relação entre bócio e palpação cervical.

ACHADO SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
(%) (%)
Achado presente
Sem bócio palpável ou visível 5-57 0-40 0,4
Bócio palpável, visível após extensão

13 ____ SS
do pescoço
Bócio visível e palpável em posição

43-82 88-100 23,6
normal

A meningite é a infecção/inflamação das meninges que recobrem o encéfalo e a medula óssea. As

causas são variadas, podendo ser viral, fúngica, bacteriana, asséptica etc. Outro quadro importante
que pode levar à irritação meníngea é a hemorragia subaracnoidea. As complicações das meningites
podem ter prognóstico ruim, portanto seu diagnóstico precoce se faz importante. Ao exame físico,
podemos encontrar rigidez nucal e sinais de Kernig e Brudzinski.
Tabela 2. Avaliação de testes diagnósticos da relação entre sinais meníngeos e meningite.
ACHADO RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
(%) (%)
Achado presente Achado ausente
Rigidez nucal 20-52 69-81 1,5 SS
Sinal de Kernig 7-18 93-98 2,5 SS
Sinal de
7-14 94-98 2,2 SS
Brudzinski

CASO CLÍNICO
História clínica
M. C. S, sexo feminino, 73 anos, procedente e residente em Santa Quitéria, interior do Ceará,
parda, casada, aposentada, católica, com escolaridade até a quarta série do ensino fundamental,
comparece ao consultório médico acompanhada do sobrinho, relatando queixa de “caroços no
pescoço”.
A paciente relata que há dois meses apresentou quadro de infecção de via aérea superior, evoluindo
no mês seguinte com linfadenomegalia cervical bilateral (em seu prontuário, é descrito o maior, à direita,
com tamanho de aproximadamente 20mm, de consistência tensa, elástica e dolorosa ao toque)
associada à febre vespertina não aferida, quando realizou tratamento com amoxicilina e clavulanato por
7 dias, apresentando discreta melhora clínica, porém sem remissão completa do quadro. A paciente
abandonou a consulta. Após algumas semanas, a paciente recorreu ao serviço de emergência
apresentando febre de 39°C, normalmente ocorrendo no final da tarde, adenomegalia cervical à direita
com presença de eritema e dor, odinofagia, anorexia e perda ponderal de 4kg no último mês. Foi
submetida à USG cervical e excisão do gânglio linfático à direita por agravamento dos sinais
inflamatórios.
Medicações em uso: Losartana 50mg (1-0-1).
Antecedentes pessoais: Hipertensa crônica controlada há 12 anos.
Hábitos: Ex-tabagista (15 maços/ano) há 13 anos.
Antecedentes familiares: Mãe falecida aos 82 anos por infarto agudo do miocárdio, com história prévia
de hipertensão arterial sistêmica. Não conheceu o pai.
Exame físico
Exame físico geral / Ectoscopia: Regular estado geral, hipocorada (1/4+), hidratada, anictérica,
acianótica, febril, sobrepeso, eupneica, consciente, orientada.
Dados vitais: FC 95bpm, FR 19 irpm, Tax 38°C, PA 130x90 em decúbito e sentada, no MSE.
Exame da cabeça e do pescoço: Crânio normocefálico, ausência de retrações, cicatrizes e abaulamento
no couro cabeludo. Cavidade oral sem alterações. Pescoço com mobilidade diminuída por dor,
principalmente à direita. Linfadenomegalia cervical bilateral em cadeia anterior, com maior linfonodo
palpável com tamanho de 1 polpa digital e meia, de consistência tensa, elástica, não aderida aos planos
profundos, doloroso à palpação, com eritema ao redor da área linfonodal.
Exame neurológico: Ausência de achados relevantes.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico, eupneica, expansibilidade e frêmito toracovocal
normais, som claro pulmonar à percussão, murmúrio vesicular presente e universal, sem ruídos
adventícios.
Exame do sistema cardiovascular: precórdio normodinâmico, ausência de turgência jugular patológica,
ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, em dois tempos, sem sopros.
Exame abdominal (incluindo aparelho genital): Sem alterações relevantes.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: Extremidades bem perfundidas, pulsos periféricos
palpáveis, cheios e simétricos, sem alterações de cianose. Melanodermia em membros superiores.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: Sem alterações relevantes.
Relatório histopatológico: infiltrado inflamatório agudo, necrose e presença de granulomas.
Exames laboratoriais: Hb 11,1 g/dL, Ht 34%, VCM 92 fl, leucócitos 13.400, neutrófilos 73%, Proteína-C
Reativa 15,9 mg/dL.
Radiografia de tórax: sem alterações.
USG cervical: múltiplas adenopatias nas cadeias ganglionares laterocervicais bilaterais, sugestivas de
lesões secundárias.
a. Qual é o sintoma-guia? E como investigá-lo?
1. Qual é o diagnóstico sindrômico? Discussão do caso
O caso clínico em questão trata
2. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
de uma paciente do sexo feminino,
3. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico? idosa, com queixa de
4. Quais os achados do exame físico corroboram a hipótese? linfadenomegalias cervicais bilaterais,
5. Quais são os diagnósticos diferenciais? dolorosas, sinais inflamatórios, com
tratamento prévio para outras
infecções, com melhora parcial do quadro e abandono do tratamento e das consultas. O sintoma-guia
para o caso é a linfadenomegalia importante, que se apresenta de forma crônica, com sinais
inflamatórios, apresentando características benignas, mas que precisam ser investigadas para
confirmação da principal hipótese diagnóstica.
É importante salientar nesse caso a relação temporal da linfadenomegalia, uma vez que os casos
mais comuns, como reação às infecções, normalmente desaparecem de forma precoce junto ao
processo infeccioso. Quando encontramos casos mais tardios, é preciso ficar de olho nos diagnósticos
diferenciais, levando em consideração as características encontradas na anamnese e exame físico,
como o tamanho, evolução do crescimento, dor à palpação, mobilidade ou aderência aos planos
profundos, consistência, bem como os achados de exames complementares.10,11
O quadro clínico trata-se de tuberculose ganglionar (diagnóstico etiológico), o segundo tipo mais
comum de tuberculose extrapulmonar (TEP). Essa doença compromete, principalmente, os gânglios das
cadeias cervicais (diagnóstico anatômico), mais comumente a anterior, com um leve predomínio à
direita, como no caso descrito. Esses sinais corroboram o diagnóstico, podendo ser comprovado por
histopatológico. Normalmente, as mulheres são mais acometidas (2:1).11
Os gânglios apresentam crescimento lento e evoluem de forma insidiosa. No início, se apresentam
de forma indolor e móveis ao exame físico. Na história natural da doença, tendem a aumentar seu
volume e coalescer, aderindo aos planos profundos. Sem o devido tratamento, a massa pode evoluir
com fístula, drenando material soroso ou purulento.12-14
O diagnóstico é confirmado por meio de histopatologia, com o granuloma descrito como o principal
achado. O material pode ser obtido por biópsia ou por punção aspirativa da massa ganglionar. O
diagnóstico diferencial deve ser feito com as doenças linfoproliferativas, viroses, lues, fases iniciais de
aids, etc.1,15
O tratamento da TEP ganglionar é realizado com o mesmo esquema de drogas utilizado na
tuberculose pulmonar, normatizado no Brasil com quatro drogas específicas (rifampicina, isoniazida,
etambutol e pirazinamida), com tempo de tratamento divergente na literatura, normalmente durante 6
meses nos casos mais simples.16,17
Sintoma-guia: Adenomegalia cervical.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome linfadenopática. Síndrome febril.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Comprometimento da cadeia linfática cervical anterior.
Hipótese diagnóstica: Tuberculose ganglionar.
• Neoplasia primária
• Metástase
• Linfadenite cervical
• Linfonomegalia reativa
• Vasculites
• Toxoplasmose
• Sarcoidose
• Doença da arranhadura do gato
• Doença de Kikuchi-Fujimoto
Pontos importantes
a. Diante de uma síndrome linfadenopática, deve-se excluir causas neoplásicas, principalmente em
paciente susceptíveis, com fatores de risco, pela grande morbimortalidade desse tipo de
doenças;
1. O diagnóstico de certeza é feito através de biópsia excisional do linfonodo acometido;
2. Linfonodos inflamatórios, não aderidos a planos profundos, dolorosos, de consistência
fibroelástica, falam a favor de doenças infecciosas.
REFERÊNCIAS
4. López M, Laurentz JM. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico. 4. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 1999. 2v.
5. Benseñor IM. Semiologia Clínica. 1. ed. São Paulo: SARVIER; 2002.
6. BatesB, Bickley LS, Hoekelman RA. Bates B – A Guide to Physical Examination and History. 5. ed. Philadelphia: Lippincott; 1995.
7. Browse N. Propedêutica Cirúrgica Básica. Rio de Janeiro-São Paulo: Atheneu; 1980.
8. Maciel LMZ. O exame físico da tireóide. Medicina, Ribeirão Preto. 2007: 40(1): 72-7.
1. MAPA MENTAL DOS SINAIS E SINTOMAS
A capacidade de executar e registrar uma avaliação respiratória é uma habilidade essencial para
todos os médicos. Os elementos básicos do exame clínico são anamnese, inspeção, palpação,
percussão e ausculta, e outros exames adicionais podem ser necessários para confirmar ou negar
suspeitas diagnósticas.
Um ponto importante no raciocínio médico é reconhecer os principais sinais e sintomas de cada
sistema. No sistema pulmonar, é imprescindível reconhecer os seguintes sinais e sintomas: dor torácica,
tosse, expectoração, hemoptise, dispneia e cianose.¹
1.1. Dor torácica

As etiologias da dor torácica variam de condições ameaçadoras à vida até aquelas que são
relativamente benignas. Em pacientes ambulatoriais, as condições musculoesqueléticas e
gastrointestinais são as mais comuns.² No departamento de emergência, a dor torácica é a segunda
queixa mais comum.³
Figura 1. Principais causas de dor torácica.
Fonte: PORTO, 2019.1
Figura 2. Diagnóstico diferencial da dor torácica de origem pulmonar.

Fonte: THOMPSON, 2019.4
Diante de um paciente com dor torácica, deve-se fazer uma história dirigida, e algumas perguntas
são fundamentais para nortear o raciocínio clínico:
• Quando iniciou a dor torácica? E como iniciou (aguda ou insidiosa)?

• Qual o tempo de instalação (súbito ou não)?
• Qual a duração da dor (segundos, minutos, horas, dias…)?
• Qual a intensidade da dor?
• Qual a localização? Há irradiação?
• Qual a característica da dor (em aperto, pulsátil…)?
• Quais são os fatores de melhora e de piora?
• Como é a evolução da dor? Há períodos assintomáticos?
• A dor é associada a outros sintomas (febre, vômito, diarreia, náuseas…)?
No exame físico, devemos fazer inspeção local do tórax avaliando assimetria, abaulamentos e
alterações de pele. Além disso, verificar os sinais vitais é de grande importância.1,3 Não esquecer de
mensurar a pressão arterial nos quatro membros e ver as características e simetria dos pulsos. Não se
pode esquecer também da ausculta cardíaca/pulmonar, de testar sensibilidade a dor e pesquisar sinais
focais neurológicos. O intuito é afastar rapidamente doenças ameaçadoras à vida, como as síndromes
coronarianas agudas.
De acordo com os sinais e sintomas associados à dor torácica, podemos inferir diversos
diagnósticos.
Figura 3. Mapa mental 1 – dor torácica.
1.2. Tosse
A tosse é um dos sintomas mais comuns para os quais se busca atendimento ambulatorial, e pode
ser classificada, com base na duração, em:7
• Aguda: menos de três semanas.
• Subaguda: há mais de três semanas e até 8 semanas.
• Crônica: mais de oito semanas.
A tosse é estimulada por um complexo arco reflexo, no qual o impulso, gerado nos receptores da via
aferente, é enviado através do nervo vago ao centro da tosse na medula oblonga. O comando da
medula é feito por centro corticais superiores, que emitem sinais eferentes através dos nervos vago,
frênico e espinhal até a musculatura expiratória, produzindo a tosse.7-9 O reflexo é desencadeado em
resposta à aspiração de partículas que irritam as vias aéreas superiores, ou à inalação de gases
tóxicos, a alterações bruscas de temperatura e a fatores inflamatórios.7 Os receptores podem estar
presentes no trato respiratório superior, inferior, pleura, pericárdio, esôfago, estômago e diafragma.
Assim, a tosse tem diversas causas, sendo que as de maior duração (com mais de três semanas)
necessitam de maior atenção.7,9
Figura 4. Principais etiologias da tosse crônica.
Fonte: SILVESTRE, 2017, CAVALCANTE, 2007.7,9
A abordagem do paciente que refere tosse deve incluir uma anamnese detalhada:1,10
• Quando iniciou a tosse? E como iniciou (aguda ou insidiosa)?

• Qual a duração da tosse (segundos, minutos, horas, dias…)?
• Qual a intensidade da tosse?
• Período de exacerbação da tosse (diurno, noturno…)?
• Qual a característica da tosse (seca ou com expectoração)?
• Há hemoptise?
• Quais são os fatores de melhora e de piora da tosse?
• Como é a evolução da tosse? Há períodos assintomáticos?
• A tosse é associada a outros sintomas (febre, dor, vômito, diarreia, náuseas…)?
• Usa algum medicamento?
Além disso, deve-se realizar um exame clínico completo, associado ou não a exames
complementares, como por exemplo a radiografia de tórax e a espirometria, visando identificar ou
descartar uma ampla gama de condições que podem estar subjacentes à tosse crônica.10,11
Figura 5. Mapa mental 2 – dor tosse.
1.3. Expectoração
A expectoração é originária da depuração mucociliar, que tem como finalidade remover as impurezas
do ar através da movimentação em direção à nasofaringe. A tosse funciona, então, como um facilitador
da eliminação dessas secreções.1,12
O escarro é composto por material proveniente do trato respiratório inferior, boca e nasofaringe. Sua
análise é fundamental para diagnosticar diversas doenças, como tuberculose e abscesso pulmonar.
O exame clínico da expectoração deve compreender: volume, aspecto e odor:1,12
Figura 6. Mapa mental 3 – expectoração.

1.4. Hemoptise
A hemoptise é qualquer sangramento eliminado pela boca proveniente do trato respiratório inferior,
abaixo da glote, que se exterioriza, muitas vezes, através da tosse. Atenção: não confundir com
epistaxe, que é o sangramento proveniente do nariz!1,7,12
Diversas são as causas de hemoptise13,14 (Figura 5). Dentre elas, devemos dedicar maior atenção
àquelas que causam hemoptise maciça e, portanto, necessitam de abordagem imediata. Definiremos
como hemoptise maciça a expectoração de sangue maior que 200 a 600 mL/24 horas ou o
sangramento que causa instabilidade hemodinâmica ou insuficiência respiratória.
Figura 7. Principais causas de hemoptise.
Fonte: Lopez, 2019.12
A anamnese deve incluir a avaliação da gravidade da hemoptise, o grau de comprometimento

respiratório e as pistas para a etiologia. A seguir, perguntas úteis utilizadas na investigação:
• Quando iniciou o quadro? É um sintoma novo ou recente?

• Quanto de sangue foi expelido nas últimas 24 a 48 horas?
• Qual a frequência da hemoptise?
• Período de exacerbação (diurno, noturno…)?
• Qual a característica da hemoptise (o sangue é misturado com fleuma branca ou purulenta)?
• Há dispneia associada?
• Quais são os fatores de melhora e de piora da hemoptise?
• Como é a evolução da hemoptise? Há períodos assintomáticos?
• A hemoptise é associada a outros sintomas (dor, tosse, vômito, diarreia, náuseas…)?
• Existem sintomas que sugerem infecção (febre, calafrios, sudorese noturna…)?
• Existem sintomas sugestivos de doença sistêmica (erupção cutânea, hematúria, dor nas
articulações ou inchaço…)?
• Usa algum medicamento?

Figura 8. Mapa mental 4 – hemoptise.
Figura 9. Mapa mental 5 – epistaxe.

1.5. Dispneia
A dispneia, ou desconforto respiratório, pode ser entendida como um sintoma ou como um sinal.
Essa distinção depende da consciência do paciente acerca desse estado. Afeta milhares de pacientes e
pode ser a manifestação primária de doença pulmonar ou não pulmonar, como isquemia ou disfunção
miocárdica, anemia, distúrbios neuromusculares, obesidade ou sedentarismo.1,15
Perguntas essenciais na investigação da dispneia:
• Quando iniciou o quadro? (aguda ou crônica – mais de 4 semanas)

• Qual a intensidade da dispneia? (aos grandes, médios e pequenos esforços? Em repouso?)
• Piora ao deitar (ortopneia)? Piora no decúbito lateral (trepopneia)? Piora na posição ortostática
(platipneia)?
• A dispneia surge minutos a horas após dormir (dispneia paroxística noturna)?

• A dispneia é intermitente (associada a exposição ao frio, a pelos de animais…). É associada ao
trabalho (asma ocupacional)? Piora após o exercício?
• Quais são os fatores de melhora e de piora?

• Como é a evolução da dispneia? Há períodos assintomáticos?
• A dispneia é associada a outros sintomas (febre, vômito, diarreia, náuseas…)?
A dispneia pode ser aguda (por exemplo, exacerbação aguda de insuficiência cardíaca congestiva,
embolia pulmonar aguda, insuficiência valvar aguda), subaguda (por exemplo, agravamento da asma,
exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC]) ou crônica (por exemplo, DPOC estável,
doença pulmonar intersticial estável).
Um exame físico completo é essencial. A atenção deve ser direcionada para a presença ou ausência
de estridor, sibilância, crepitação, taquicardia, arritmia, sopros cardíacos, galope, edema periférico,
fraqueza muscular, disfonia e evidência de doença reumática.15
Figura 10. Mapa mental 6 – dispneia.
1.6. Cianose
A cianose é a coloração azulada da pele e de mucosas, atribuída ao aumento da hemoglobina
reduzida (desoxigenada) no sangue capilar, quando esta ultrapassa 5g/dL. Costumar ser uma
manifestação tardia da hipoxemia. Pode ser central ou periférica:1,12
a. CIANOSE CENTRAL: pode ser de origem pulmonar ou cardíaca e ocorre em decorrência de
três mecanismos, que são hipoventilação pulmonar, falha na troca gasosa no pulmão e desvio
arteriovenoso;
b. Cianose periférica: aumento da hemoglobina reduzida no sangue venoso, por perda exagerada
de oxigênio na rede capilar por estase venosa ou diminuição do calibre dos vasos na microcirculação.
Visto em áreas mais distais do corpo e acompanhada por pele fria.
Como resposta à cianose, a primeira alteração no exame físico é o aumento da frequência do pulso
cardíaco. Mais tardiamente, há aumento da frequência respiratória. Quando a hipoxemia é crônica, é
possível ter a existência de hipocratismo digital (baqueteamento digital), que é a deformidade dos
dedos. Os dedos se tornam globosos e com uma forma que lembra a de uma baqueta de tambor, com
unhas convexas em todos os sentidos, como vidro de relógio.1,12 Lembrar que a cianose pode ser um
fenômeno local, visto, principalmente, durante no fenômeno de Raynaud.12
Figura 11. Mapa mental 7 – Sinais e Sintomas do Sistema Pulmonar.


Sensibilidade

Especificidade

Razão de
• QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = mais o
verossimilhança
doença.
• QUANTO MENOR A RV NEGATIVA = mais o

doença.
Fonte: Autor.
Durante a anamnese, diante da queixa de dispneia, deve-se caracterizá-la bem, pois, em alguns
casos, pode aparecer abruptamente em posições específicas, como na ortopneia, quando a queixa
surge na supinação; na trepopneia, quando se deita de decúbito lateral; ou na platipneia, na posição
ereta. Porém, esses achados geralmente são diagnosticados pela primeira vez durante a observação
da respiração do paciente à beira do leito.15
A ortopneia está presente em diversos distúrbios, incluindo ascite maciça, paralisia do diafragma
bilateral, derrame pleural, obesidade mórbida e pneumonia grave, embora sua associação clínica mais
importante seja a insuficiência cardíaca congestiva, principalmente nos pacientes com fração de ejeção
do ventrículo esquerdo (FEVE) baixas, menor do que 50%.16
Os sinais e sintomas apresentados, como dor torácica, tosse, dispneia, hemoptise, podem ser
preditores de diversas doenças. Abaixo seguem as principais evidências.
Tabela 1. Sinais e Sintomas como Preditor de Afecções Diversas.
RAZÃO DE
SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE VEROSSIMILHANÇA

ACHADO
(%) (%)
Achado Achado
presente ausente
Ortopneia distingue
pacientes com FEVE baixa
97 64 2.7 0.04
(menor que 50%) daqueles
com FEVE normal
Tosse como preditor de

— — 1.8 0.31
pneumonia
Dispneia como preditor de

— — 1.4 0.67
pneumonia
Expectoração como
— — 1.3 0.55
preditor de pneumonia
Ortopneia na emergência
como preditor de 2.2 0.65
50 77
insuficiência cardíaca (1.2 – 3.9) (0.45 – 0.92)
congestiva
Dispneia na emergência
84 34
insuficiência cardíaca (1.2 –1.4) (0.35 – 0.67)
congestiva
Tosse na emergência
36 61
insuficiência cardíaca (0.70 – 1.2) (0.87 – 1.3)
congestiva
Dor torácica súbita como

2.6 0.3
preditor de dissecção de — —
(2.0 – 3.5) (0.2 – 0.4)
aorta torácica
Fonte: Adaptado de McGee16, Zema17, Diehr19, Simel20 e Von Kodolitsch21.
CASO CLÍNICO
História clínica
J.S.S, sexo masculino, 60 anos, natural e procedente de Sobral, negro, casado, pedreiro,
analfabeto. Comparece à consulta na UBS com queixa de tosse há mais de um mês.
Paciente, previamente hígido, relata que há pouco mais de um mês iniciou um quadro de tosse
diária, sem expectoração, sem horário preferencial, de intensidade moderada, sem fatores de melhora
e com piora quando realiza atividade mais intensa. Acompanhada de dor em hemitórax direito
(ventilatória dependente). Além disso, informa ter sudorese noturna e sensação de febre ao final da
tarde, não aferida. Apresentou na última semana piora da intensidade da tosse, da dor e surgimento de
dois episódios hemoptoicos. Perda ponderal de 07 kg desde o início dos sintomas.
Medicações em uso: nega uso de medicação diária.
Antecedentes pessoais: hernioplastia inguinal há 15 anos. Nega hipertensão, diabetes e alergias.
Hábitos: tabagismo (carga tabágica: 40 maços/ano = 20 anos / 40 cigarros / dia).
Antecedentes familiares: mãe falecida aos 70 anos devido a complicações de AVE. Pai falecido aos 50
anos em decorrência de um acidente automobilístico. Irmão com 55 anos com diabetes e hipertensão.
História Psicossocial: vive com esposa e dois filhos numa casa de alvenaria de 5 cômodos com
saneamento básico. Relata convívio familiar harmonioso. Tem uma renda familiar de cerca de
R$1.000,00 mensais.
Interrogatório Sintomatológico: Geral: febre, perda ponderal. Aparelho respiratório: tosse e hemoptise.
Demais aparelhos sem queixas dignas de nota.
Exame físico
Exame físico geral/Ectoscopia: Estado geral regular, hipocorado (+/4+), hidratado, acianótico, anictério
e afebril, emagrecido, eupneico, consciente, orientado.
Dados vitais: FC 80 bpm, FR 21 irpm, Tax 38,0°C, PA 140x80 mmHg, em decúbito/sentado, no membro
superior direito.
Exame da cabeça e do pescoço: ausência de achados relevantes.
Exame neurológico: ausência de achados relevantes.
Exame do tórax e aparelho respiratório:
• Inspeção: tórax atípico, sem abaulamento ou retrações e sem uso de musculatura acessória.
• Palpação: expansibilidade simétrica bilateralmente e frêmito toracovocal presente, porém
aumentado no terço superior direito.
• Percussão: som claro pulmonar à percussão.

• Ausculta: murmúrio vesicular presente/universal e com sopro tubário em 1/3 superior do
hemitórax direito. Ausculta da voz: aumentada em 1/3 superior do hemitórax direito.
ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, em dois tempos e sem sopros.
Exame abdominal (incluindo aparelho genital): abdome plano, sem abaulamentos, retrações ou
cicatrizes, RHA presentes, flácido e indolor, ausência de massas ou visceromegalias palpáveis, espaço
de Traube livre. Órgão genital sem alteração.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades bem perfundidas, pulsos periféricos
palpáveis, cheios e simétricos, sem alterações de cianose.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: ausência de achados relevantes.
Exames laboratoriais: Hb 11 g/dL, Ht 33%, VCM 85 fl, leucócitos 7.800/mm3, plaquetas 150.000/mm3,
creatinina 1,1 mg/dL, ureia 40 mg/dL, sódio 140 mg/dL, potássio 3,5 mg/dL, TGO 20 U/L, TGP 16 U/L;
glicose 88 mg/dL.
Radiografia de tórax: Opacidade heterogênea em campo superior do pulmão direito com cavitação de
permeio.
Valores de referência: HB 13,5-18 g/dL; Ht 40-54%; VCM 82-98Fl; Leucócitos 4.000-10.000/mm3,
plaquetas 150.000-450.000/mm3; creatinina 0,7-1,3mg/dL; ureia 17-41mg/dL; sódio 135-145 mg/Dl;
potássio 3,5-5 mg/dL; TGO até 40U/L;TGP até 41 U/L; glicose 60-99 mg/dL
1. Qual é o sintoma-guia? E como investigá-lo?
2. Qual é o diagnóstico sindrômico?
4. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
5. Quais são os diagnósticos diferenciais?
6. Quais são os achados do exame físico que corroboram a hipótese?
7. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir o diagnóstico levantado?
Discussão do caso
A tuberculose é uma das principais doenças infectocontagiosas e de grande importância na saúde
pública mundial. É de evolução crônica e compromete principalmente os pulmões, embora possa
acometer outros órgãos e/ou sistemas. O agente etiológico é a Mycobacterium tuberculosis
(diagnóstico etiológico), conhecida também como bacilo de Koch (BK). É um bacilo álcool-ácido
resistente (BAAR), aeróbio, com parede celular rica em lipídios (ácidos micólicos e arabinogalactano), o
que lhe confere baixa permeabilidade, reduz a efetividade da maioria dos antibióticos e facilita sua
sobrevida nos macrófagos. A transmissão é através da via respiratória, pela inalação de aerossóis
produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa pulmonar ou laríngea.22,23
No caso em questão, estamos diante de um paciente com tosse diária há mais de um mês, sendo
esta a queixa principal, definida então como nosso sintoma-guia, e o enquadramos em uma síndrome
pleuropulmonar. Associada à sudorese noturna, febre, perda ponderal e dor torácica, temos ainda as
síndromes febril e consumptiva. Na avaliação da tosse, temos que caracterizar o início (aguda ou
insidiosa), intensidade, período de exacerbação, seca ou com expectoração, se há hemoptise, se há
associação com outros sintomas.
Qualquer pessoa que apresente tosse por mais de três semanas é considerada um sintomático
respiratório, devendo ser investigada para tuberculose através de exames bacteriológicos. Os principais
exames são baciloscopia do escarro e teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB).23
As manifestações clínicas mais prevalentes são as formas pulmonares (diagnóstico anatômico e
topográfico). A forma primária pulmonar acomete, em geral, crianças e adolescentes, e tem como
sintomas febre, tosse produtiva, perda ponderal e dor pleurítica. A principal forma nos adultos é pós-
primária, ocorrendo por reativação de uma infecção latente, caracterizando-se por tosse crônica com
expectoração mucopurulenta, fenômenos hemoptoicos, febre vespertina diária acompanhada de
sudorese noturna e perda ponderal.
Infelizmente, o exame físico não é característico da tuberculose. A ausculta pulmonar pode
apresentar redução do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou ser sem alteração.24 É preciso ter a
suspeição clínica e associar a achados de exames bacteriológicos e de imagem.
Devemos ficar atentos aos diagnósticos diferenciais: Na pneumonia adquirida na comunidade,
geralmente, os sintomas têm duração mais curta, em comparação, e, se houver dúvidas, considerar
inicialmente o tratamento para pneumonia bacteriana sem usar fluoroquinolonas ou outros antibióticos
com atividade antituberculosa significativa. Câncer de pulmão: lembrar que pode coexistir com
tuberculose. Micobactérias não tuberculosas: Mycobacterium avium complex e o M. kansasii podem se
apresentar como lesões cavitárias. Infecção fúngica: inclui histoplasmose, coccidioidomicose e
blastomicose. Na sarcoidose, linfadenopatia intratorácica e artralgias podem estar presentes.
Em resumo, estamos diante de um paciente idoso com tosse crônica, o qual consideramos como
sintomático respiratório, devendo ser investigada a tuberculose. Além de solicitar testes bacteriológicos,
a radiografia de tórax é um método complementar importante na investigação da doença. As lesões
sugestivas de tuberculose em radiografias de tórax localizam-se, em geral, nas partes altas e dorsais
dos pulmões, particularmente no pulmão direito, e apresentam-se como opacidades, infiltrados,
nódulos, cavidades, fibroses, retrações, calcificações, linfadenomegalia ou aspecto miliar. Com o
diagnóstico dado, é fundamental iniciar imediatamente o tratamento. A recomendação atual é iniciar o
esquema básico. Os fármacos usados nos esquemas padronizados para a tuberculose sensível são a
isoniazida (H), a rifampicina (R), a pirazinamida (Z) e o etambutol (E). Para maiores de 10 anos, a
primeira escolha é 2RHZE/4RH.23,24
Sintoma-guia: Tosse
Diagnóstico sindrômico: Síndromes pleuropulmonar, febril e consumptiva
Diagnóstico anatômico/topográfico: Pulmão
• Pneumonia adquirida na comunidade

• Câncer de pulmão
• Micobactérias não tuberculosas: histoplasmose, coccidioidomicose e blastomicose.
• Sarcoidose
Hipótese diagnóstica: Tuberculose
Pontos importantes
1. Os principais sinais e sintomas pulmonares são dor torácica, tosse, expectoração, hemoptise,
dispneia e cianose;
2. A dor torácica é a segunda queixa mais comum no pronto-atendimento.
REFERÊNCIAS
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New York: McGraw-Hill; 2008.
21. Von Kodolitsch Y, Schwartz AG, Nienaber CA. Clinical prediction of acute aortic dissection. Arch Intern Med. 2000; 160(19): 2977-82.
22. Lopes AC. Tratado de Clínica Médica. 3. ed. Rio de Janeiro: Roca; 2016.
23. Ministério da Saúde (BR). Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.
24. Ministério da Saúde (BR). Guia de Vigilância em Saúde: volume único [recurso eletrônico. 3ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2019.
1. O EXAME PULMONAR
Para realizar o exame físico do aparelho respiratório, é necessário um ambiente adequado, com boa
iluminação e silencioso.
• O paciente deve estar com o tórax despido, na posição sentada, preferencialmente. Caso o
paciente esteja impossibilitado de realizar o exame nessa posição, opta-se pelo decúbito dorsal,
lembrando que menos informações serão obtidas.
• O exame compreende quatro etapas, na seguinte ordem: inspeção, palpação, percussão e

ausculta.
“O exame físico é em grande parte um exercício

comparativo: cada região deve ser comparada com
a região semelhante do hemitórax oposto”.
2. INSPEÇÃO
É dividida em duas etapas: Inspeção Estática e Inspeção Dinâmica.
a) Inspeção Estática
As alterações encontradas durante o exame físico devem ser descritas com maior precisão
anatômica, por isso é importante dividir o tórax em linhas e regiões para melhor referência anatômica.¹
Figura 1. Linhas e Regiões do Tórax Anterior.
LINHAS E REGIÕES DO
TÓRAX ANTERIOR:
a. 02 Linhas Verticais: LINHA
PARAESTERNAL E LINHA
HEMICLAVICULAR.
b. 02 Linhas Horizontais:
JUNÇÃO
MANÚBRIOESTERNAL (3ª.
ARTICULAÇÃO
COSTOCONDRAL) E INÍCIO
DO APÊNDICE XIFOIDE (6ª.
ARTICULAÇÃO
COSTOCONDRAL)
c. Regiões:
1. REGIÃO ESTERNAL
2. REGIÃO
SUPRAESTERNAL
3. REGIÃO
SUPRACLAVICULAR
4. REGIÃO
INFRACLAVICULAR
5. REGIÃO MAMÁRIA
6. REGIÃO INFRAMAMÁRIA
Fonte: Autor.
Figura 2. Linhas e Regiões do Tórax Lateral.
LINHAS E REGIÕES DO
TÓRAX LATERAL:
AXILAR ANTERIOR, MÉDIA E
POSTERIOR
b. 01 Linha Horizontal: INÍCIO
DO APÊNDICE XIFOIDE (6ª.
ARTICULAÇÃO
COSTOCONDRAL),
CONTINUAÇÃO DA LINHA
ANTERIOR
c. Regiões:
7. REGIÃO AXILAR
8. REGIÃO INFRA-AXILAR
Fonte: Autor.
Figura 3. Linhas e Regiões do Tórax Posterior.
LINHAS E REGIÕES DO TÓRAX

POSTERIOR:
VERTEBRAL E LINHA
ESCAPULAR
b. 02 Linhas Horizontais: BORDA
SUPERIOR DA ESCÁPULA E
BORDA INFERIOR DA
ESCÁPULA
c. Regiões:
9. REGIÃO SUPRAESCAPULAR
10. REGIÃO ESCAPULAR
11. REGIÃO
INTERESCAPULOVERTEBRAL
12. REGIÃO INFRAESCAPULAR
Fonte: Autor.
A inspeção estática compreende:
• Avaliação da forma do tórax

• Presença de cianose (pesquisá-la na pele, unhas, lábios e mucosa oral)
• Circulação colateral (comprometimento de veia cava superior)
• Hipocratismo digital (indicativo de um quadro de hipoxemia crônica)
• Alterações da parede torácica (cicatrizes, tumores, retrações, processos inflamatórios).
Forma do Tórax
O tórax sem alterações mantém uma relação entre os diâmetros anteroposterior e lateral de 1:2.
Mesmo em pessoas livres de qualquer patologia, a forma do tórax pode variar em relação a sexo, idade
e biótipo.² A seguir, são apresentadas as formas anormais mais frequentes:
a. NORMAL
b. Em tonel (enfisema): diâmetro anteroposterior igual ao lateral
c. Tórax infundibuliforme (pectus exacavatum): depressão acentuada no nível do terço inferior do
externo
d. Tórax caroniforme (pectus carinatum): saliência no nível do esterno, em forma de pompo ou
quilha de navio
e. Escoliose: desvio lateral do segmento torácico da coluna vertebral
f. Cifose: encurvamento posterior da coluna torácica
g. Gibosidade
Figura 4. Tórax em Tonel e Cifose.
Fonte: Autor.
Figura 5. Tórax cariniforme (pectus carinatum).

Fonte: Autor.
b) Inspeção Dinâmica
Avalia o padrão respiratório, observando a frequência respiratória, tipo respiratório, ritmo
respiratório e presença de tiragem.4
• Frequência Respiratória: Dado semiológico de grande utilidade, auxiliando, por exemplo, na

classificação gravidade da insuficiência respiratória. O número de incursões respiratórias por
minuto (irpm), mesmo em uma pessoa saudável, é variável, porém em repouso oscila entre 16 e
20. A frequência respiratória é classificada em:1,2
Apneia: parada dos movimentos respiratórios ou parada respiratória.
Eupneia: frequência respiratória normal e sem dificuldade respiratória.
Taquipneia: aumento da frequência respiratória. Pode ou não ser acompanhada de dispneia

(sensação de desconforto respiratório ou conscientização dos movimentos respiratórios).
Bradipneia: diminuição da frequência respiratória.
• Tipo Respiratório: Durante a avaliação do tipo respiratório, observa-se a movimentação do tórax

e do abdome, com o objetivo de reconhecer em que regiões os movimentos são mais amplos.
Em pessoas sadias, na posição ortostática ou sentada, predomina a respiração torácica
(movimentação predominantemente da caixa torácica), e no decúbito dorsal predomina a
diafragmática (movimentação da metade inferior do tórax e andar superior do abdome). Pode ser
de três tipos: torácica, abdominal e toracoabdominal.1
• Ritmo Respiratório: A duração da inspiração é quase igual à expiração, sucedendo-se os dois

movimentos com a mesma amplitude, intercalados por leve pausa. Quando uma dessas
características se modifica, surgem os ritmos respiratórios anormais:1,2,4
• Ritmos respiratórios anormais:

a. Dispneia
1. Respiração de Cheyne-Stokes: FASE DE APNEIA SEGUIDA DE INCURSÕES
RESPIRATÓRIAS CADA VEZ MAIS PROFUNDAS ATÉ ATINGIR UM MÁXIMO, PARA DEPOIS
VIR DECRESCENDO ATÉ APNEIA.
2. Respiração de Biot: APNEIA SEGUIDA DE MOVIMENTOS INSPIRATÓRIOS E
EXPIRATÓRIOS ANÁRQUICOS QUANTO AO RITMO E À AMPLITUDE.
3. Respiração de Kussmaul: AMPLAS E RÁPIDAS INSPIRAÇÕES INTERROMPIDAS POR
CURTOS PERÍODOS DE APNEIA, APÓS AS QUAIS OCORREM EXPIRAÇÕES RUIDOSAS E
PROFUNDAS, QUE, POR SUA VEZ, SÃO SUCEDIDAS POR PEQUENA PAUSA DE APNEIA.
4. Respiração Suspirosa: É AQUELA NA QUAL, VEZ POR OUTRA, INTERROMPENDO A
SEQUÊNCIA REGULAR DAS INCURSÕES RESPIRATÓRIAS, SURGE UMA INSPIRAÇÃO MAIS
PROFUNDA SEGUIDA DE UMA EXPIRAÇÃO MAIS DEMORADA.
Figura 6. Ritmos respiratórios anormais: a) Dispneia b) Respiração de Cheyne-Stokes c) Respiração

de Biot d) Respiração de Kussmaul.
Fonte: PORTO, 20191
• Tiragem: Em condições normais, durante a inspiração, os espaços intercostais deprimem-se

rapidamente. É mais visível na face lateral do tórax dos indivíduos longilíneos e resulta do
aumento da pressão negativa, na cavidade pleural, durante a fase inspiratória. Na obstrução
brônquica, o parênquima correspondente àquele brônquio entra em colapso, ou seja, sofre
atelectasia e a pressão negativa daquela área torna-se ainda maior, provocando assim a
retração dos espaços intercostais, caracterizando a impossibilidade do pulmão em acompanhar o
movimento da caixa torácica. A tiragem pode ser difusa ou localizada (supraclavicular,
infraclavicular, intercostal ou epigástrica).1
• Material Necessário:
Para realização da inspeção não é necessário nenhum material.
• Dificuldades:
Ambiente inadequado, com péssima iluminação.
Paciente restrito ao leito.
• Parâmetros de Normalidade
Tabela 1. Frequência Respiratória – Parâmetros de Normalidade.
FAIXA ETÁRIA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
Recém-nascidos 40-45 IRPM
Lactentes 20-35 IRPM
Pré-escolares 20-35 IRPM
Escolares 18-35 IRPM
Adultos 16-20 IRPM
Fonte: Porto, 2019 1
• Exemplo de Descrição Normal dos Dados Obtidos após Procedimento Semiotécnico

Tórax atípico, sem abaulamentos, retrações, cicatrizes ou lesões dermatológicas, frequência
respiratória 16 A 20 irpm, ritmicidade e amplitude dentro da normalidade, expansibilidade preservada,
tipo de respiração torácica, sem uso de musculatura acessória, som claro pulmonar, murmúrio vesicular
e sons laringotraqueais (regiões do pescoço e fúrcula esternal) e respiração brônquica nas zonas
torácicas de projeção de grossos calibres.
3. PALPAÇÃO
Através da palpação, deve-se avaliar:
• Parte Moles:
Contraturas musculares
Edema a nível de tórax anterior, lateral e posterior
Enfisema subcutâneo
• Temperatura
• Pontos dolorosos
• Presença de gânglios:
Supraclaviculares
Axilares
Manobras realizadas na palpação:
I) Expansibilidade
Os movimentos ventilatórios podem ser analisados através da simples inspeção, mas com a
palpação é possível identificar pequenas variações da expansibilidade, sendo este um sinal precoce de
anormalidade na caixa torácica, pleura e pulmão adjacente.1,2,4
a) Expansibilidade dos Ápices Pulmonares (Lobos Superiores)
Figura 7. Expansibilidade dos Ápices Pulmonares (Lobos Superiores): região anterior.
Fonte: Autor.
Figura 8. Expansibilidade dos Ápices Pulmonares (Lobos Superiores): região posterior.

Fonte: Autor.
• Técnica:
Paciente sentado, de frente para o examinador, com os braços pendentes. O médico deve
colocar as mãos cobrindo a região supraclavicular de cada lado, de modo que as pontas dos
dedos venham apoiar-se no músculo trapézio. Os dois polegares devem se juntar ao nível da
linha medioesternal na região infraclavicular. Para juntar os dois polegares, faz-se uma pequena
prega cutânea. O paciente passa então a respirar profundamente e o médico observa o
afastamento dos dois polegares. Normalmente, o afastamento deve ser igual de um lado e do
outro.
Paciente sentado, de costas para o examinador, com os braços pendentes. Colocam-se as

mãos na base do pescoço do paciente de modo que os polegares estejam em posição
simétrica em relação à apófise espinhal da vértebra, e os dedos repousam sobre as fossas
supraclaviculares. Solicitam-se inspirações e expirações profundas que provocam um
deslocamento das mãos, o qual deve ser idêntico em ambos os hemitórax.
b) Expansibilidade do Lobo Médio e Língula
Figura 9. Expansibilidade do Lóbulo Médio e Língula.
Fonte: Autor.
• Técnica:
Paciente sentado, de frente para o examinador, com os braços pendentes. As mãos devem alcançar
até o côncavo axilar de cada lado, ao nível da prega axilar posterior. Os dois polegares devem se juntar
ao nível da linha medioesternal através de uma prega cutânea.
c) Expansibilidade das Bases Pulmonares (Lobos Inferiores)
Figura 10. Expansibilidade das Bases Pulmonares (Lobos Inferiores).

Fonte: Autor.
• Técnica:
É pesquisada tanto na parte anterior como na posterior do tórax. Na parte posterior, o paciente deve
permanecer sentado, de costas para o examinador. Coloca-se a ponta dos polegares nas linhas
paravertebrais, à altura do 12º arco costal, envolvendo com os outros dedos a face posterior da base
do tórax, com a mão espalmada e os dedos entreabertos. A solicitação de realizar inspirações e
expirações profundas provoca um afastamento simétrico das mãos, representando a expansibilidade
dos segmentos pulmonares posteriores. Na parte anterior, colocam-se os polegares na base do
apêndice xifoide e os outros dedos sobre os hipocôndrios. Ao realizar movimentos das mãos,
representa a expansibilidade dos segmentos pulmonares basais.
II) Frêmito Toracovocal

O frêmito toracovocal (FTV) corresponde às vibrações das cordas vocais transmitidas à parede
torácica. Estas vibrações são mais perceptíveis nos indivíduos cuja tonalidade da voz é grave.1,2,4
Figura 11. A e B: Pesquisa do Frêmito Toracovocal.

Fonte: Autor.
• Técnica:
A palpação é feita com a superfície palmar dos dedos das mãos. O paciente é solicitado a repetir
em voz alta o número 33. Deve-se comparar a intensidade das vibrações em regiões homólogas.
III) Frêmito Brônquico e Frêmito Pleural

O frêmito brônquico é a sensação palpatória de secreções acumuladas nos brônquios de médio e
grande calibre.
O frêmito pleural é a sensação tátil do ruído de atrito provocado pelas duas superfícies rugosas dos
folhetos pleurais e que muitas vezes precede os derrames.
• Material Necessário:
Para realização da palpação, não é necessário nenhum material.
• Dificuldades:

• Parâmetros de Normalidade
• Expansibilidade Pulmonar: movimento simétrico das mãos em ambos os hemitórax. Considerado
anormal quando há diminuição da expansibilidade torácica, podendo ser unilateral ou bilateral,
localizada ou difusa, patológica ou fisiológica.
• Frêmito Toracovocal: normalmente é mais acentuado à direita e nas bases pulmonares. O FTV
está aumentado quando existe consolidação do parênquima pulmonar (exemplo: pneumonia). O
FTV está diminuído nos derrames pleurais ou pneumotórax.
• Exemplo de Descrição Normal dos Dados Obtidos após Procedimento Semiotécnico

respiratória 16 a 20 irpm, ritmicidade e amplitude dentro da normalidade, expansibilidade preservada,
tipo de respiração torácica, sem uso de musculatura acessória, som claro pulmonar, murmúrio vesicular
e sons laringotraqueais (regiões do pescoço e fúrcula esternal), respiração brônquica nas zonas
torácicas correspondentes a brônquios de grossos calibres.

SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE UM

Sensibilidade
TESTE DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?
SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE

Especificidade
UM TESTE DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?
QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM RESULTADO,

Razão de
verossimilhança
• Quanto menor a RV negativa = MAIS O RESULTADO NEGATIVO

DIMINUI A PROBABILIDADE DE DOENÇA.
Fonte: Autor.
A realização da primeira etapa semiológica do exame físico pulmonar é fundamental para detectar
anormalidades deste sistema que precisam ser corrigidas imediatamente. Um ponto importante da
inspeção é a mensuração da frequência respiratória, que é considerada um dos quatro sinais vitais
tradicionais e deve ser observada por pelo menos 60 segundos, além de presenciar padrões
respiratórios incomuns, como a respiração de Cheyne-Stokes.1,5
A taquipneia é um valioso sinal diagnóstico e prognóstico em várias condições. Como sinal de
diagnóstico, a taquipneia aumenta as chances do diagnóstico de pneumonia em pacientes ambulatoriais
com tosse e febre. Já em pacientes com estado mental alterado, a bradipneia (≤12 ciclos/minuto)
aumenta a probabilidade de intoxicação por opiáceos.5,6
O reconhecimento dos ritmos anormais respiratórios ajuda a avaliar o prognóstico das diversas
patologias. Como exemplo, em pacientes hospitalizados, a respiração Cheyne-Stokes é um sinal
preciso da disfunção ventricular esquerda, especialmente em pacientes com idade ≤ 80 anos.5,7 A
respiração de Kussmaul em criança com malária grave é um sinal de mau prognóstico e prediz que há
acidose metabólica respiratória.
Em pacientes com obstrução crônica ao fluxo aéreo, a respiração assíncrona se correlaciona com
menores volumes expiratórios forçados. Quando esses pacientes desenvolvem sintomas respiratórios
agudos, a presença do padrão assíncrono também prediz um pior prognóstico, com maior possibilidade
de evoluir ao óbito ou necessidade de ventilação mecânica.5
A inspeção do tórax, inclusive as formas de tórax, é capaz de predizer diversas condições clínicas.
Diante de um tórax em barril, deve-se pensar em doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Além
disso, deve-se ficar atento quanto ao uso de musculatura acessória, que pode indicar DPOC, esclerose
lateral amiotrófica e tromboembolismo pulmonar. Outro ponto importante é avaliar a expansão torácica;
quando assimétrica, aumenta a probabilidade de doença ipsilateral ao lado menos móvel, porém sua
sensibilidade é baixa.1,9-11
A segunda etapa do exame, que é a palpação do tórax, tem limitação porque a caixa torácica oculta
muitas anormalidades subjacentes dos pulmões. As principais indicações são avaliar a presença de (1)
sensibilidade ou massas na parede torácica, (2) atrito pleural/fricções, (3) frêmito brônquico, (4)
excursão respiratória anormal e (5) frêmito tátil assimétrico. Diante das seguintes alterações, devemos
pensar primeiramente em algumas afecções: a) o achado de expansão da parede torácica assimétrica
eleva a probabilidade de pneumonia unilateral em pacientes com tosse e febre; b) a diminuição do
frêmito tátil e a macicez à percussão no exame de um paciente aumentam a probabilidade de derrame
pleural subjacente.
A seguir, encontram-se as principais evidências relacionadas às principais alterações encontradas
nas duas primeiras partes do exame físico pulmonar.
Tabela 2. Achados na Inspeção e Palpação como Preditor de Afecções Diversas.
TAQUIPNEIA (FR> 28/MIN) – DETECÇÃO DE PNEUMONIA EM

7-36 80-99 2.7 0.9
PACIENTES COM TOSSE E FEBRE.
TAQUIPNEIA (FR >30/MIN) – PREDITOR DE MORTALIDADE

41-85 63-87 2.1 0.6
HOSPITALAR EM PACIENTES COM PNEUMONIA.
BRADIPNEIA (FR <12/MIN) – PREDITOR DE INTOXICAÇÃO

POR OPIÁCEOS EM PACIENTES COM ALTERAÇÃO DO 80 95 15.5 0.2
ESTADO MENTAL.
CHEYNE-STOKES – EM PACIENTE HOSPITALIZADO: SINAL DE

33 94 5.4 0.7
DISFUNÇÃO VE – TODAS AS IDADES.

32 96 8.1 0.7
DISFUNÇÃO VE – < 80 ANOS.

42 84 2.7 NS
DISFUNÇÃO VE – 95> 80 ANOS.
KUSSMAUL EM CRIANÇA COM MALÁRIA GRAVE – PREDITOR

91 81 4.8 0.1
DE ACIDOSE METABÓLICA SEVERA.
RESPIRAÇÃO ASSÍNCRONA EM PACIENTES COM 64 80 3.2 NS
OBSTRUÇÃO CRÔNICA – PREDIZ MORTE OU USO DE
VENTILAÇÃO MECÂNICA.
MOVIMENTOS ABDOMINAIS PARADOXAIS – SINAL DE

95 70 3.2 NS
FRAQUEZA BILATERAL DO DIAFRAGMA.
TÓRAX EM BARRIL NA DETECÇÃO DE DPOC. 65 58 1.5 0.6
USO DA MUSCULATURA ACESSÓRIA PARA DETECTAR

39 88 3.3 0.7
DPOC.

81 83 NS 0.2
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA.

17 89 NS NS
EMBOLIA PULMONAR.
ASSIMETRIA DO TÓRAX EM PACIENTE COM TOSSE PARA

5 100 44.1 NS
DETECTAR PNEUMONIA.
ASSIMETRIA DO TÓRAX EM PACIENTE COM QUEIXAS

74 91 8.1 0.3
RESPIRATÓRIAS PARA DETECTAR DERRAME PLEURAL.
DIMINUIÇÃO DO FRÊMITO TORACOVOCAL NA DETECÇÃO

82 86 5.7 0.2
DO DERRAME PLEURAL.
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
Razão de
Sensibilidade Especificidade verossimilhança

Achado
presente ausente
Fonte: Adaptado de McGee5, Hoffman6, McGee7, English8, Mattos9, Lechtzin10 e Kalantri12.
CASO CLÍNICO
História clínica
I.R.R.S, 65 anos, sexo feminino, natural e procedente de Viçosa do Ceará, agricultora, analfabeta,
viúva. Comparece à consulta com queixa de “cansaço”.
Paciente refere que há mais de 10 anos iniciou quadro de dispneia aos grandes esforços associada
a tosse com expectoração hialina, diária/matinal, não associada a outros sintomas. Em dois anos, a
dispneia progrediu para os pequenos esforços, o que a impede de exercer suas atividades laborais. Há
uma semana, piora da dispneia, agora em repouso, com tosse de expectoração esverdeada em grande
quantidade e febre não aferida. Informa ainda episódio semelhante no mês anterior, com melhora após
o uso de antibiótico que não soube informar o nome.
Medicações em uso: metformina 1500 mg/dia; losartana 100 mg/dia; hidroclorotiazida 25 mg/dia.
Antecedentes pessoais: hipertensa e diabética há mais de 20 anos; G5P5, partos vaginais. Nega
cirurgias prévias e alergias.
Hábitos: ex-tabagista (carga tabágica: 30 maços/ano, fazia uso de cigarro artesanal) e parou há dois
anos. Nega etilismo.
Antecedentes familiares: mãe falecida aos 60 anos devido a infarto agudo. Pai falecido aos 88 anos –
não sabe a causa, acha que em decorrência da idade. 5 irmãos vivos com hipertensão e diabetes.
História Psicossocial: vive com uma filha numa casa de alvenaria de 4 cômodos com saneamento
básico. Quando jovem, vivia em casa de taipa e cozinhava com fogão a lenha. Relata convívio familiar
harmonioso. Tem uma renda familiar de cerca de um salário mínimo.
Interrogatório Sintomatológico: Geral: febre. Aparelho respiratório: tosse, dispneia progressiva,
expectoração. Demais aparelhos sem queixas dignas de nota.
Exame físico
Exame físico geral/Ectoscopia: Estado geral regular, normocorada, hidratada, acianótica, anictérica e
afebril, obesa, dispneica, consciente, orientado.
Dados vitais: FC 90 bpm, FR 26 irpm, Tax 37,5°C, PA 150 x 90 mmHg, em decúbito e sentado, no
membro superior direito.
• Inspeção: tórax típico em barril.

• Palpação: expansibilidade reduzida bilateralmente em ápices e bases e frêmito toracovocal
diminuído globalmente.
• Percussão: hipersonoro à percussão.

• Ausculta: murmúrio vesicular presente e reduzido universalmente e com crepitações grossas
bulhas em base direita.
ritmo cardíaco regular, bulhas hipofonéticas, em dois tempos, sem sopros.
Exame abdominal (incluindo aparelhos genitais): abdome globoso por adiposidade, sem abaulamentos,
retrações ou cicatrizes, RHA presentes, flácido e indolor, ausência de massas ou visceromegalias
palpáveis, espaço de Traube livre.
palpáveis, cheios e simétricos, sem cianose periférica e presença de baqueteamento digital.
Exames laboratoriais: Hb 16 g/dL, Ht 50%, VCM 85 fl, leucócitos 17.800, plaquetas 150.000, creatinina
0,9 mg/dL, ureia 26 mg/dL, sódio 140 mg/dL, potássio 3,5 mg/dL, TGO 20 TGP 16 glicose 130 mg/dL
Radiografia de tórax: sinais de hiperinsuflação pulmonar, com consolidação em base direita.
Gasometria arterial: pH =7,20; PaCO2 = 74; PaO2: 90%; HCO3 = 26,
SatO2 = 84%
Espirometria: VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo)/CVF (capacidade vital forçada) <
70%
• Valor Pré-Broncodilatador (VEF1 51,21, e do CVF 78,63)

• Valor Pós-Broncodilatador (VEF1 55,21, e do CVF 82,99)
plaquetas 150.000-450.000/mm3; creatinina 0,7-1,3mg/dL; ureia 17-41mg/dL; sódio 135-145 mg/Dl;
• Quais são os achados do exame físico que corroboram a hipótese?
Discussão do caso
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), importante causa de morbimortalidade, é definida
como uma doença respiratória prevenível e tratável, caracterizada pela presença de obstrução crônica
do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. Esta obstrução é geralmente progressiva e associada a
uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, e o principal
envolvido é o tabagismo.13,14
A limitação crônica do fluxo aéreo característica da DPOC é causada por uma mistura de doença
das pequenas vias aéreas (bronquite) e destruição do parênquima (enfisema). As contribuições relativas
(predomínio do padrão bronquítico ou enfisematoso) variam de pessoa para pessoa. A inflamação
crônica provoca alterações estruturais e estreitamento das pequenas vias aéreas (remodelamento
brônquico). A destruição do parênquima pulmonar, também por processos inflamatórios, leva à perda de
ligações alveolares às pequenas vias aéreas e diminui o recolhimento elástico pulmonar; por sua vez,
essas alterações diminuem a capacidade das vias aéreas de permanecerem abertas durante a
expiração (diagnóstico anatômico e topográfico).15,16
No caso em questão, estamos diante de um paciente com dispneia progressiva, sendo esta a queixa
principal e definida como nosso sintoma-guia, e o enquadramos em uma síndrome dispneica. Na
avaliação da dispneia, temos que caracterizar o início dos sintomas, duração, intensidade (grandes,
médios e pequenos esforços), associações com outros sinais e sintomas, fatores de melhora e piora.
Além disso, nossa paciente apresenta tosse crônica associada ao quadro de dispneia.
Um diagnóstico clínico de DPOC deve ser considerado em qualquer paciente que tenha dispneia,
tosse crônica ou expectoração e uma história de exposição a fatores de risco para a doença15 (ex-
tabagista com carga tabágica de 30 maços/ano). A dispneia é o sintoma inicial, sendo, na maioria dos
casos, progressiva, persistente e com piora aos esforços.16
No início da doença, o exame físico não ajudará no diagnóstico, mas nos graus mais avançados do
DPOC podemos observar tórax hiperinsuflado (aumento do diâmetro anteroposterior: tórax em barril),
tempo expiratório prolongado, respiração com lábios semicerrados, uso de musculatura acessória
cervical e cintura escapular, diminuição dos sons respiratórios, sibilos e, raramente, estertores
crepitantes.14 Ficar atento a manchas amarelas nos dedos devido à nicotina e alcatrão da queima do
tabaco, pois são uma pista para o tabagismo contínuo e pesado. O baqueteamento digital não é
comum, mesmo com hipoxemia associada, e sugere comorbidades como câncer de pulmão, doença
pulmonar intersticial ou bronquiectasia.16
Diante de um quadro clínico sugestivo, a espirometria é fundamental para ajudar no diagnóstico,
demonstrando limitação do fluxo aéreo, ou seja, VEF1 / CVF menor que 0,7 ou menor do que o limite
inferior do normal, e um VEF1 menor que 80% do previsto (pós broncodilatador) e geralmente
irreversível após a administração de um broncodilatador inalatório.13
Atenção maior deve ser dada ao caso, quando foi dito que na última semana houve piora da dispneia
e tosse com expectoração. Isto é característico da exacerbação aguda DPOC. Definida como piora
aguda dos sintomas da doença, caracteriza-se por 3 sintomas cardinais: piora da dispneia, aumento de
expectoração ou alteração da característica do escarro (purulento), e piora da frequência e gravidade
da tosse.17 Em relação ao diagnóstico etiológico, cerca de 70% das exacerbações são de origem virais
ou bacterianas, e o restante é decorrente da poluição ambiental, embolia pulmonar ou etiologia
desconhecida.18
Não devemos nos esquecer dos diagnósticos diferenciais. A asma brônquica é a doença com maior
similaridade, porém difere em muitos aspectos, desde a epidemiologia até o processo inflamatório e,
principalmente, pela resposta ao tratamento com corticoide inalatório. A bronquiolite é mais comum em
não tabagista, dispneia de progressão mais acelerada. Nas bronquiectasias, os pacientes podem
apresentar tosse, dispneia, secreção abundante e cursar nas fases avançadas com hipoxemia e cor
pulmonale. Já a tuberculose, devido a sua alta prevalência no Brasil, sempre deve ser pensada, e a
pesquisa de BAAR no escarro e a radiografia de tórax confirmam o diagnóstico. Na insuficiência
cardíaca congestiva, encontramos estertores finos em bases e aumento da área cardíaca no
radiograma de tórax.13,16
Em resumo, estamos diante de uma paciente idosa, ex-tabagista, em franca exacerbação da DPOC,
provavelmente em decorrência de uma pneumonia, com saturação baixa de oxigênio, acidose
respiratória. Devemos realizar a monitorização cardiorrespiratória e iniciar os primeiros cuidados. A
administração de oxigênio suplementar visa atingir uma saturação de oxigênio 88 a 92% ou pressão
arterial de oxigênio de 60 a 65 mmHg, geralmente com uso de cateter nasal em baixo fluxo, mas
ventilação mecânica não invasiva pode ser utilizada, desde que o paciente não esteja com rebaixamento
do sensório nem apresentando vômitos. Na exacerbação, podem ser utilizados agentes agonistas beta-
adrenérgicos inalatório e anticolinérgicos, visando melhorar o fluxo de ar. A terapia com glicocorticoides
sistêmicos parece ter um pequeno efeito benéfico, mas as diretrizes atuais sugerem o uso de uma dose
equivalente a 40 mg de prednisona por dia durante cinco dias. A antibioticoterapia é recomendada
apenas para os pacientes com maior probabilidade de ter infecção bacteriana ou com exacerbação
moderada a grave (2 ou mais sintomas cardinais).
Sintoma-guia: Dispneia
Diagnóstico sindrômico: Síndrome Dispneica
Diagnóstico anatômico/topográfico: Pulmão/Pequenas vias aéreas e parênquima pulmonar
• Asma
• Bronquiolite
• Tuberculose
• Insuficiência Cardíaca Congestiva
Hipótese diagnóstica: Exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Pontos importantes
5. A INSPEÇÃO DO TÓRAX É DIVIDIDA EM DUAS ETAPAS: INSPEÇÃO ESTÁTICA E
INSPEÇÃO DINÂMICA;
6. Na inspeção dinâmica, deve-se avaliar a frequência respiratória, o tipo respiratório, o ritmo
respiratório e presença de tiragem;
7. Durante a palpação do tórax, avaliam-se as partes moles, temperatura, pontos dolorosos e
linfonodos, a expansibilidade torácica e o frêmito toracovocal.
REFERÊNCIAS
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metabolic acidosis and poor outcome. Am J Trop Med Hyg. 1996; 55(5): 521-4.
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weakness in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Chest. 2002; 121:436-42.
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J Bras Pneumol. 2004; 30(supl. 5): S1-43.
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obstructive pulmonary disease: UPDATED 2016.
16. Han MK, Dransfield MT, Martinez FJ. Chronic obstructive pulmonary disease: Definition, clinical manifestations, diagnosis, and staging.
UpToDate. [Internet]; 2018. [acesso em 26 maio 2019].
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2019].
1. PERCUSSÃO
O tórax é constituído de estruturas de densidades distintas. A percussão constitui as vibrações na
parede torácica que se transmitem aos órgãos e tecidos subjacentes. Essas vibrações irão produzir um
som, que varia dependendo da relação existente entre a quantidade de ar e de tecido.1,2
A percussão só possibilita captar os sons de estruturas localizadas no máximo a 5 cm do ponto de
impacto do dedo percussor. Esse fato faz com que o método só tenha valor no estudo de lesões até
essa profundidade e cujo tamanho seja suficiente para modificar a densidade relativa da região. Causas
ligadas à parede torácica, como obesidade, massas musculares hipertrofiadas e edema, reduzem a
nitidez dos sons normais, fazendo com que ele se torne submaciço ou mesmo maciço.1,2
Figura 1. Sequência de percussão e ausculta.
1.1. Técnica da Percussão

Apoia-se o terceiro dedo da mão esquerda à parede torácica, a partir da falange distal, e com o
dedo no sentido horizontal. A percussão deve ser feita com o terceiro dedo da mão direita, que irá
golpear a falange distal do dedo esquerdo apoiado gentilmente à parede. Devem ser aplicados dois
golpes seguidos, rápidos e firmes, com retirada instantânea do dedo para não abafar o som.
Figura 2. Percussão Pulmonar.
Fonte: Autor.
1.1.1. Sons definidos pela percussão torácica1,2,3,4,

• SOM CLARO PULMONAR: Som produzido no tórax sem alterações à percussão. Produzirá
vibrações lentas e, portanto, um som de baixa tonalidade com maior duração.
b. Som Timpânico: Normalmente encontrado no espaço de Traube. Contudo, em situações
patológicas, esse som é produzido quando existe uma quantidade de ar aumentada no parênquima
pulmonar, podendo ser encontrado na crise aguda de asma, cistos aéreos e pneumotórax. A
percussão irá produzir som de tonalidade mais baixa, de duração maior e mais ressonante que o
habitual.
c. Som Submaciço: Obtido quando se percute parênquima pulmonar com densidade aumentada e
com diminuição de quantidade de ar, como ocorre em pneumonia, lesões tumorais periféricas, infarto
pulmonar etc.
d. Som Maciço: Normalmente é observado na região inframamária direita (macicez hepática) e na
região precordial. Em situações patológicas, é obtido quando existe líquido interposto entre o
parênquima pulmonar e a parede torácica, como derrames pleurais.
Atenção! Os derrames pleurais apresentam o sinal de Signorelli, que representa a percussão das
apófises espinhosas dos corpos vertebrais da coluna dorsal, produzindo um som maciço até 2 cm
acima do nível do derrame. Para pesquisar este sinal, coloca-se o paciente na posição sentada,
percutem-se ambos os hemitórax, localiza-se a zona de transição entre som claro pulmonar e som
maciço, marca-se o local dessa transição e, por último, percutem-se as apófises espinhosas da
coluna vertebral. Na zona de transição do som claro pulmonar para o maciço, localiza-se o derrame
pleural. Esse sinal costuma ser pesquisado quando se suspeita de derrames pleurais pequenos ou
derrame pleural infrapulmonar.
a. Material necessário:
Para realização da percussão, não é necessário nenhum material.
a. Dificuldades:
Ambiente inadequado, com muito barulho.
a. Parâmetros de normalidade:
Som claro pulmonar: áreas de projeção dos pulmões.
Som timpânico: espaço de Traube.
Som submaciço: região inferior do esterno.
Som maciço: região inframamária direita (macicez hepática) e região precordial.
Exemplo:
Descrição normal dos dados obtidos após procedimento semiotécnico
tipo de respiração torácica, sem uso de musculatura acessória, som claro pulmonar, murmúrio
vesicular e sons laringotraqueais (regiões do pescoço e fúrcula esternal) e respiração brônquica nas
zonas torácicas de projeção de grossos calibres.
2. AUSCULTA
Apesar de todo avanço tecnológico dos exames complementares, particularmente os exames de
imagem, a ausculta pulmonar permanece como uma ferramenta importante no diagnóstico das doenças
respiratórias.
Figura 3. a) Pontos de Ausculta b) Sequência de percussão e ausculta.

Figura 4. Ausculta da Base Pulmonar – Região Lateral.
Fonte: Autor.
Figura 5. Ausculta da Base Pulmonar – Região Posterior.
Fonte: Autor.
2.1. Os Sons Respiratórios Normais

a) Som Traqueal
Normalmente encontrado quando se auscultam as regiões da fúrcula esternal e da face lateral do
pescoço. É produzido pela passagem de um fluxo de ar turbulento pela faringe e laringe (região glótica
e subglótica). O som traqueal é facilmente audível, gerando uma sensação auscultatória de um som
mais “forte” que o murmúrio vesicular. É auscultado nas duas fases da respiração (inspiração e
expiração) com a mesma duração, percebendo-se um pequeno intervalo silencioso entre ambas.
Habitualmente, as regiões onde se encontra o som traqueal não são auscultadas no exame físico.
Entretanto, é importante saber reconhecer o som traqueal, pois o seu achado nos pontos de ausculta
na superfície torácica terá significado clínico.1-5
b) Murmúrio Vesicular
É o som que normalmente se ausculta em toda a superfície torácica. O conceito antigo de que o
murmúrio vesicular (MV) é produzido pela entrada e saída de ar dos alvéolos não é correto, visto que
neste nível do sistema respiratório o fluxo do ar já se faz pela movimentação das moléculas, um
fenômeno silencioso. Acredita-se que o MV seja gerado pelo fluxo de ar passando por vias aéreas mais
calibrosas (brônquios lobares e segmentares), com alteração em suas características auscultatórias
por sofrer a ação de um “filtro”, representado pelos alvéolos preenchidos de ar, que, como se sabe,
propaga mal o som. Assim, sua sensação auscultatória é mais “fraca”, quando comparado com o som
traqueal, e apresenta-se como uma inspiração mais prolongada que a expiração, sem intervalo entre
elas.1-5
A modificação que pode ocorrer com o MV é sua diminuição ou até mesmo estar abolido. Esta
redução de intensidade MV pode ocorrer por duas razões principais:
a. Redução na geração do fluxo de ar: pode ocorrer difusamente, como em pacientes que não
cooperam (não inspiram profundamente), nas condições de hipoventilação (ex.: doenças
neuromusculares, cifoescoliose), nas doenças obstrutivas (ex.: DPOC, sobretudo com
predomínio de enfisema pulmonar e asma); ou pode ser localizada, como nas obstruções
brônquicas (ex.:. atelectasias obstrutivas por tumor, corpo estranho ou tampão mucoso).
a. Redução na transmissão do som: por interposição de estruturas entre o pulmão e o local de

ausculta, como obesidade, derrame pleural e pneumotórax.
c) Som Brônquico
Quando o som traqueal é auscultado sobre a parede torácica, ele é denominado som brônquico, cujo
significado é a perda do filtro correspondente aos alvéolos aerados, que transformam o som traqueal
em murmúrio vesicular. Clinicamente, o som brônquico corresponde, geralmente, à consolidação
alveolar, embora possa ocorrer também em atelectasias periféricas, nas quais há colapso do
parênquima sem obstrução da via aérea correspondente (ex.: fibroatelectasias nos processos
cicatriciais, como na sequela de tuberculose).1-5
2.2. Os Sons Respiratórios Anormais (Ruídos Adventícios)

Classificados em:
a. Sons Musicais:
Estridor
Sibilos
Roncos
a. Sons não Musicais:

Crepitações
Grasnido
a) Estridor
Trata-se de um som musical de alta frequência, intenso (frequentemente ouvido claramente sem
auxílio de estetoscópio), que tende a ser predominantemente inspiratório e mais audível na região
cervical do que na superfície torácica. Estas duas características auxiliam na sua distinção em relação
aos sibilos. Decorre da passagem de um fluxo de ar turbulento através de um segmento estreitado das
vias aéreas superiores (sobretudo laringe ou traqueia). Algumas das principais condições clínicas
associadas ao estridor são: edema das vias aéreas após extubação, epiglotite aguda, anafilaxia,
disfunção de corda vocal, inalação de corpo estranho, tumor de laringe ou traqueia,
paracoccidioidomicose, tuberculose, sarcoidose, tireoidite.1-5
b) Sibilo
Som musical, que pode ser mais agudo ou mais grave, e pode ser percebido na expiração,
inspiração ou ambas as fases. Decorre da passagem do fluxo de ar por vias aéreas obstruídas
(acredita-se que brônquios entre a segunda e a sétima geração), não havendo correlação entre as
características dos sibilos e a gravidade da obstrução. Na verdade, em obstruções muito graves, os
sibilos podem desaparecer em função da redução acentuada do fluxo de ar, o que determina também
redução ou desaparecimento do MV, caracterizando o que se denomina silêncio respiratório.1-5
Os sibilos podem ser difusos, como na asma e na DPOC, ou localizados, nos processos obstrutivos
brônquicos locais, como tumores, presença de corpo estranho ou de tampão mucoso. Deve-se estar
atento para o caráter localizado dos sibilos, para que não se foque a investigação diagnóstica em
doenças que cursam com sibilância difusa, que são mais frequentes, atrasando o diagnóstico correto e
podendo comprometer o prognóstico do paciente, sobretudo nos casos câncer de pulmão.1-5
c) Roncos
São considerados por alguns autores uma variante dos sibilos com menor frequência (mais grave).
Embora possam apresentar fatores em comum com os sibilos em sua gênese, o fato de melhorar ou
desaparecer após a tosse sugere que a presença de secreção nas vias aéreas esteja relacionada com
sua ocorrência. Em algumas publicações, o termo ronco não é empregado, e os sons são descritos
como sibilos de maior ou menor frequência (agudos ou graves, respectivamente).1-5
d) Crepitações
São sons não musicais, de curta duração, de caráter explosivo, percebidos mais frequentemente na
inspiração, às vezes na expiração. São divididos em duas categorias: crepitações finas e crepitações
grossas.1
As crepitações finas são geralmente auscultadas ao final da inspiração (chamadas teleinspiratórias)
e lembram o som obtido ao se separar tiras de velcro (“crepitações em velcro”). Decorrem da abertura
súbita de pequenas vias aéreas que se colabaram ao final da expiração prévia, fato que ocorre nas
doenças intersticiais (ex.: fibrose pulmonar idiopática, asbestose, pneumonia intersticial associada à
colagenose, pneumonia intersticial não específica) ou após decúbito prolongado, sobretudo em idosos.
Neste último caso, as crepitações finas tendem a desaparecer após algumas inspirações mais
profundas com o indivíduo sentado ou de pé. As crepitações finas são marcantes na fibrose pulmonar
idiopática (mas não patognomônicas), situação em que surgem precocemente, às vezes antecedendo
as alterações radiológicas.1-5
As crepitações grossas decorrem da passagem de bolus de gás por vias aéreas que se abrem e
fecham de forma intermitente. Ocorrem com frequência nas pneumonias, na insuficiência cardíaca e nas
doenças de vias aéreas, como DPOC, asma e bronquiectasias.
e) Grasnido
Trata-se um som misto, musical e não musical, semelhante a associação de sibilos de curta duração
com crepitações finas, sendo tipicamente auscultado entre o meio e o final da inspiração. Acredita-se
que o grasnido decorra da oscilação de vias aéreas periféricas, determinada pela passagem de ar por
paredes que se encontravam em aposição/justaposição durante a expiração. É encontrado nas doenças
intersticiais pulmonares, mais comumente na pneumonia de hipersensibilidade, embora não seja
patognomônico dela.1-5
f) Atrito Pleural
Ruído decorrente do espessamento da pleural visceral, que passa a produzir ruído em sua
movimentação em contato com a pleura parietal, tanto na inspiração quanto na expiração. É mais
audível nas regiões basais e axilares, sendo encontrado nas doenças inflamatórias ou neoplásicas da
pleura.1,5
a. Material necessário:
Para realização da ausculta é necessário o estetoscópio.
a. Dificuldades:
Ambiente não silencioso.
a. Parâmetros de normalidade:
Som traqueal: áreas de projeção da traqueia.
Som brônquico: áreas de projeção dos brônquios fontes ou principais.
Som murmúrio vesicular: área de projeção restante dos pulmões.
a. Exemplo:
Descrição normal dos dados obtidos após procedimento semiotécnico
tipo de respiração torácica, sem uso de musculatura acessória, som claro pulmonar, murmúrio
vesicular e sons laringotraqueais (regiões do pescoço e fúrcula esternal) e respiração brônquica nas
zonas torácicas de projeção de grossos calibres.
3. PRINCIPAIS SÍNDROMES PULMONARES

Figura 6. Mapa mental – Principais Síndromes Pulmonares X próxima página
Figura 6. Principais Síndromes Pulmonares.

Fonte: Porto, Benseñor.3,4


Sensibilidade

Especificidade

Razão de
a. QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = mais o
verossimilhança doença.
a. QUANTO MENOR A RV NEGATIVA = mais o

doença.
Fonte: Autor.
A terceira etapa do exame pulmonar é a percussão, que quando alterada tem grande valor na
detecção de diversas patologias. A macicez à percussão aumenta a probabilidade de pneumonia em
pacientes com febre e tosse ou em pacientes hospitalizados com queixas respiratórias, assim como a
presença de derrame pleural. Já o som hipersonoro em tabagistas de longa data é um achado que faz
pensar em doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).6
A ausculta pulmonar, quarta etapa do exame, infere diversas patologias. A redução do som global
dos murmúrios vesiculares pode indicar DPOC. Já quando a redução é unilateral, deve-se pensar em
derrame pleural, e, se associada a febre e tosse, deve-se aventar a hipótese diagnóstica de pneumonia
como causa do derrame pleural.
A seguir serão apresentadas as diversas evidências relacionadas alterações na percussão e na
ausculta durante o exame físico pulmonar.
Tabela 1. Percussão Pulmonar como Preditor de Afecções Diversas.
ACHADO SENSIBILIDADE (%) ESPECIFICIDADE (%) RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
Macicez à percussão em
paciente com tosse para 4-26 82-89 3.0 NS
detectar pneumonia.
Macicez na percussão em
paciente com queixas
89 81 4.8 0.1
respiratórias para detectar
derrame pleural.
Macicez à percussão para

detectar anormalidades na 8-15 94-98 3.0 NS
radiografia de tórax.
Hipersonoridade na
percussão para detectar 21-33 94-98 7.3 0.8
DPOC.
Fonte: Adaptado de McGee6.
Tabela 2. Ausculta Pulmonar como Preditor de Afecções Diversas.
ACHADO SENSIBILIDADE (%) ESPECIFICIDADE (%) RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
Diminuição do murmúrio
vesicular na detecção de
88 83 5.2 0.1
derrame pleural em
pacientes hospitalizados.
vesicular na detecção do 29-82 63-96 3.5 0.5
DPOC.
derrame pleural em 42 90 4.3 0.6
pacientes com ventilação
mecânica.
7-49 73-98 2.2 0.8
pneumonia em pacientes
com tosse e febre.
Ausculta pulmonar
assimétrica após
intubação traqueal na
28-83 93-99 18.8 0.5
detecção intubação
seletiva do brônquio fonte
direito.
Som bronquial na 14 96 3.3 NS

detecção de pneumonia
em pacientes com febre e
tosse.
Fonte: Adaptado de McGee6, Kalantri7, Lichtenstein8 e Heckerling9.
Tabela 3. Ruídos Adventícios Pulmonares como Preditor de Afecções Diversas.
SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE RAZÃO DE

ACHADO
(%) (%) VEROSSIMILHANÇA
Presença de crepitações na
detecção de fibrose
81 86 5.9 0.2
pulmonar em trabalhadores
de amianto.
detecção da elevação
15-64 82-94 2.1 NS
pressórica do átrio esquerdo
em cardiopatas.
detecção de pneumonia em 19-67 36-96 2.3 0.8
pacientes com tosse e febre.
Presença de sibilos na
detecção de obstrução 13-56 86-99 2.6 0.8
crônica do fluxo aéreo.
detecção de pneumonia em 10=36 50-85 0.8 NS
pacientes com tosse e febre.
detecção de embolismo 3-31 68-91 0.4 NS
pulmonar.
CASO CLÍNICO
História clínica
W.R.S, 30 anos, sexo feminino, natural e procedente de Sobral, vendedora, ensino médio completo,
casada. Comparece à consulta com queixa de “falta de ar” e “chiado no peito”.
Paciente refere crises de dispneia em repouso, dor torácica em aperto, sibilos e tosse com
expectoração mucoide que iniciaram há 5 dias, sendo diárias e com piora dos sintomas no final da
tarde. Apresentou várias crises semelhantes desde a infância, porém estava assintomática há mais de
dois anos. Há aproximadamente três meses os sintomas retornaram, com piora há 5 dias. Ao ser
indagada, relata dois despertares noturnos por semana, quatro sintomas diurnos por semana,
precisando faltar ao trabalho, último episódio há dois dias, com necessidade constante do uso de
agonista beta-2 adrenérgico para alívio do quadro. Última internação há dois meses, devido à dispneia
de grande intensidade, precisando de suporte de ventilação não invasiva.
Medicações em uso: budesonida 1200 mcg/dia + formoterol 24 mcg/dia (inalatórios) e sabutamol spray
100mcg/jato de resgate diariamente (quatro vezes ao dia).
Antecedentes pessoais: Rinossinusite de repetição; G2P2A0, partos cesáreas. Nega cirurgias prévias.
Hábitos: Nega etilismo e tabagismo
Antecedentes familiares: mãe viva, 55 anos, portadora de hipertensão e diabetes. Pai vivo, 60 anos,
portador de asma, sem outras comorbidades. 3 irmãos mais novos saudáveis.
História Psicossocial: vive com dois filhos e o marido em uma casa de alvenaria de 6 cômodos com
saneamento básico. Relata convívio familiar harmonioso. Tem uma renda familiar de cerca de quatro
salários mínimos.
Interrogatório Sintomatológico: Aparelho respiratório: dispneia, dor torácica em aperto e tosse com
expectoração mucoide. Demais aparelhos sem queixas dignas de nota.
Exame físico
Exame físico geral/Ectoscopia: Estado geral regular, normocorada, hidratada, acianótica, anictérica e
afebril, eutrófica, dispneica, consciente, orientado.
a. Inspeção: tórax atípico e com utilização de musculatura acessória.

a. Palpação: expansibilidade reduzida bilateralmente em ápices e bases e frêmito toracovocal
normal.
a. Percussão: som hipersonoro globalmente.

a. Ausculta: murmúrio vesicular presente e reduzido universalmente, com ausência sibilos.
Exame abdominal (incluindo aparelhos genitais): abdome plano, sem abaulamentos, retrações ou
cicatrizes, RHA presentes, flácido e indolor, ausência de massas ou visceromegalias palpáveis, espaço
de Traube livre.
palpáveis, cheios e simétricos, sem alterações de cianose.
Exames Complementares
Exames laboratoriais: Hb 12 g/dL, Ht 37%, VCM 88 fl, leucócitos 5.800, plaquetas 250.000, creatinina
0,7 mg/dL, ureia 24 mg/dL, sódio 140 mg/dL, potássio 3,5 mg/dL, TGO 18 U/L; TGP 13 U/L; glicose 88
mg/dL
Radiografia de tórax: sem alterações.
Espirometria: VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo)/CVF (capacidade vital forçada) >
80%, com resposta broncodilatora positiva (maior ou igual a 12% e maior ou igual a 200 ml do VEF1 ou
da CVF)
plaquetas 150.000-450.000/mm3; creatinina 0,7-1,3 mg/dL; ureia 17-41 mg/dL; sódio 135-145 mg/Dl;
Discussão do caso
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores, na qual muitas células e
elementos celulares têm participação. A inflamação crônica está associada à hiperrresponsividade das
vias aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse,
particularmente à noite ou no início da manhã.11 Então, temos como diagnóstico anatômico/topográfico
os pulmões, especificamente, os brônquios.
No caso apresentado, estamos diante de uma paciente com quadro de sibilos, dispneia e tosse com
expectoração mucoide, que são os nossos sintomas-guias e são considerados como a tríade clínica da
doença, além de serem característicos da síndrome brônquica. Na avaliação inicial, é preciso
caracterizar bem o começo do quadro, se é desencadeado por irritantes inespecíficos (como fumaças,
odores fortes e exercícios) ou por aeroalérgenos (como ácaros e fungos), se há piora à noite e se
ocorre melhora espontânea ou após o uso de medicações específicas para asma.
O exame físico durante a exacerbação da asma é fundamental, pois ajuda no diagnóstico e avalia a
gravidade do episódio. A presença dos sinais clássicos de obstrução, como sibilância, é bom preditor
da doença, mas sua ausência pode indicar insuficiência respiratória devido à obstrução grave do fluxo
aéreo ou pneumotórax hipertensivo.12 Outros achados que podemos encontrar no exame físico são:
aumento da frequência respiratória, redução bilateral da expansibilidade, hipersonoridade, diminuição do
frêmito toracovocal e do murmúrio vesicular.1
As exacerbações agudas da asma são episódios de agravamento dos sintomas da asma e da
função pulmonar, podendo ser a manifestação da própria asma, asma não controlada, ou ser a
resposta, em paciente asmáticos, a um “gatilho”, como infecção viral do trato respiratório superior,
exposição a alérgenos ou irritantes, falta de adesão à medicação do controle ou um estímulo
desconhecido. A melhor estratégia para o tratamento das exacerbações agudas da asma é o
reconhecimento e a intervenção precoces, antes que os ataques se tornem graves e potencialmente
fatais.13 Em relação ao diagnóstico etiológico, cerca de 80% das exacerbações são de origem virais.
Devemos lembrar que asma não controlada é caracterizada pela presença de três ou mais
parâmetros: três ou mais sintomas diurnos, qualquer limitação de atividades, qualquer sintoma noturno,
necessidade de drogas de resgate mais de três vezes na semana e/ou função pulmonar menor do que
80% do predito ou do melhor prévio, se conhecido.
Diante de um quadro clínico sugestivo de exacerbação, podemos usar a prova de função pulmonar
ou aferição do pico de fluxo (peak-flow) na avaliação da gravidade da limitação do fluxo aéreo. Um
decréscimo superior a 20% do normal, ou do melhor valor basal do paciente, sinaliza a presença de
uma exacerbação da asma. Um peak-flow ≤50% do basal paciente deve ser considerado um ataque de
asma grave.12,13
Os diagnósticos diferenciais durante um episódio de exacerbação devem ser considerados:
exacerbação DPOC (sendo o principal diagnóstico diferencial, pois ambas doenças cursam com quadro
obstrutivo brônquico), refluxo gastroesofágico, rinossinusite, obstrução de vias aéreas superiores, os
pacientes podem apresentar estridor na ausculta, mas sibilos são incomuns; a disfunção da glote pode
provocar obstrução parcial de vias aéreas; a doença endobrônquica pode se manifestar com dispneia e
sibilos unilaterais; na insuficiência cardíaca descompensada, costumam surgir crepitações, escarro
sanguinolento e outros sinais sugestivos de disfunção cardíaca; a pneumonia eosinofílica possui
infiltrados pulmonares na radiografia e outros (Síndrome de Churg-Strauss, tumor carcinoide e embolia
pulmonar).12
Em resumo, estamos diante de uma paciente jovem, em franca exacerbação da asma,
provavelmente em decorrência de um gatilho aeroalérgeno ou de uma asma não controlada. A ausência
de sibilos nos leva a pensar em insuficiência respiratória iminente e devemos realizar a monitorização
cardiorrespiratória e iniciar os primeiros cuidados, como fornecer oxigênio suplementar para manter a
saturação de oxigênio maior que 92%. A administração de beta 2 agonista (via inalatória) é o passo
inicial do tratamento, podendo ser associados anticolinérgicos e corticosteroides sistêmicos.
Sintoma-guia:
a. Sibilos
a. Dispneia
a. Dor opressiva torácica
a. Tosse com expectoração mucoide
Diagnóstico sindrômico: Síndrome brônquica
Diagnóstico anatômico/topográfico: Pulmão /Brônquios
a. DPOC.
a. Refluxo gastroesofágico.
a. Rinossinusite
a. Obstrução de vias aéreas superiores
a. Disfunção da glote
a. Doença endobrônquica
a. Insuficiência cardíaca descompensada
a. Pneumonia eosinofílica
a. Síndrome de Churg-Strauss
a. Tumor carcinoide
a. Embolia pulmonar
Hipótese diagnóstica: Exacerbação da asma
Pontos importantes
1. Quatro sons são definidos pela percussão torácica: som claro pulmonar, som timpânico, som
submaciço e som maciço;
2. A ausculta é a principal etapa do exame pulmonar. Apesar de todo avanço tecnológico dos
exames complementares, particularmente os exames de imagem, a ausculta pulmonar
permanece como uma ferramenta importante no diagnóstico das doenças respiratórias;
3. Durante a ausculta pulmonar, buscamos distinguir os sons respiratórios normais (som traqueal,
murmúrio vesicular e som brônquico) dos ruídos adventícios (estridor, sibilos, roncos, crepitações
e grasnido).
REFERÊNCIAS
4. Benseñor IM. Semiologia Clínica. São Paulo: SALVIER; 2012
5. Bohadana A, Izbicki G, Kraman SS. Fundamentals of lung auscultation. N Engl J Med. 2014; 370: 744-51.
7. Kalantri S, Joshi R, Lokhande T, Singh A, Morgan M, Colford JM Jr, et al. Accuracy and reliability of physical signs in the diagnosis of
pleural effusion. Respir Med. 2007; 101:431-8.
8. Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P, Rouby JJ. Comparative diagnostic performance of auscultation, chest
radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiol. 2004; 10(1): 9–15.
9. Heckerling PS, Tape TG, Wigton RS, Hissong KK, Leikin JB, Ornato JP, et al. Clinical prediction rule for pulmonary infiltrates. Ann Intern
Med. 1990; 113:664-70.
10. Al Jarad N, Strickland B, Bothamley G, Lock S, Logan-Sinclair R, Rudd RM. Diagnosis of asbestosis by a time expanded wave form
analysis, auscultation and high-resolution computed tomography: a comparative study. Thorax. 1993; 48: 347–53.
11. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da
Asma – 2012. J Bras Pneumol. 2012; 38(Supl 1): S1-46.
13. Fanta CH. Acute exacerbations of asthma in adults: Home and office management. UpToDate. [Internet]; 2019. [acesso em 26 maio
2019].
2. MÉTODOS DE EXAME DA REGIÃO PRECORDIAL

O ambiente, além de calmo, deve ser bem iluminado para ótima visualização de toda a face anterior
do tórax e da região epigástrica. Sempre considerar a preservação do pudor do paciente,
principalmente em mulheres.5
O exame inicia-se com a inspeção da região, estando o paciente em decúbito dorsal, com cabeceira
elevada a cerca de 30 graus. O examinador fica à direita do paciente e tenta olhar para o tórax do
paciente de tal forma que obtenha visão tangenciada dessa área. O objetivo é avaliar a morfologia
torácica, presença de abaulamentos ou pulsações. Somente após se inicia a palpação.6
Inicialmente, usa-se toda a face palmar da mão sobre o precórdio, procurando por movimentos,
choques valvares, frêmitos e já analisando suas características, tais como intensidade, situação no ciclo
cardíaco etc. A pressão exercida sobre o precórdio também é importante para detecção de eventos de
maior intensidade, como a 1ª e a 2ª bulhas, aplica-se uma pressão maior. Já nos eventos de menor
frequência, como as 3ª e 4ª bulhas, uma pressão menor. Se o paciente for obeso ou tiver muita massa
muscular, a pressão naturalmente tem que ser maior.
Nos casos de mama esquerda volumosa, deve-se afastá-la com sutileza com a mão esquerda. Caso
a impulsão da ponta esteja sendo de difícil percepção, uma manobra que auxilia é solicitar ao paciente
que realize apneia pós-expiratória.
A palpação da região precordial também é realizada estando o paciente em outras posições:
decúbito semilateral esquerdo, se a posição do coração for normal; posição sentada com as pernas
estendidas e o examinador atrás do paciente, palpando o precórdio com a mão esquerda. Pessoas com
obesidade, grande massa muscular ou doenças que aumentam o diâmetro anteroposterior do tórax,
como a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC, dificultam o exame.6
3. ACHADOS DO EXAME FÍSICO
3.1. Deformidades do Precórdio

Podem ser encontrados abaulamentos de origem cardiovascular, principalmente em crianças que
ainda não apresentam calcificação completa da caixa torácica. A suspeita de hipertrofia do ventrículo
direito deve ser aventada se o abaulamento for em região paraesternal esquerda inferior, pois essa
câmara cardíaca guarda íntima relação com a caixa torácica. Em adultos, abaulamentos podem
representar aneurismas.
3.2. Movimentos da Parede Anterior do Tórax

Os movimentos da região apical são representados pelo impulso cardíaco apical (ou ictus cordis),
movimentos sistólicos anormais na isquemia miocárdica e movimentos apicais duplos. Desses, o mais
importante para a propedêutica deste capítulo é o impulso cardíaco apical e suas características.
3.2.1. Impulso cardíaco apical

Também pode ser chamado de ictus cordis ou de choque da ponta.
• Método de exame: os movimentos dirigidos para dentro são mais visíveis que palpáveis, por
essa razão o examinador deve se posicionar à direita do paciente e observar o precórdio de
forma que a pele seja vista de forma tangencial. Já os movimentos dirigidos para fora são mais
palpáveis que visualizados. No método palpatório, o paciente encontra-se em decúbito dorsal
com inclinação de 30 graus, com o tórax descoberto. O examinador, à direita do paciente,
estende a mão direita e palpa a região anteroinferior esquerda do tórax com a palma dos dedos.
A partir daí, procura-se palpar a região do choque da ponta e, quando encontrado, coloca-se a
face palma de uma ou duas polpas digitais sobre ele, a fim de determinar suas características.
Se houver alguma dificuldade em encontrar o impulso, tente solicitar ao paciente que realize
apneia pós-expiração. No entanto, com essa manobra o ictus cordis pode não ser palpado,
sobretudo em pacientes obesos ou com DPOC. Nessas situações, solicita-se que o paciente
fique na posição sentada, o que faz com que o coração se aproxime da parede torácica, sem
alterar as características da palpação de modo significativo. Outra posição que facilita a
realização da palpação é colocar o paciente em decúbito semilateral esquerdo com inclinação do
tronco, no entanto pode apresentar alterações nas características do ictus cordis, simulando uma
hipertrofia ventricular esquerda.
Figura 1. Palpação do ictus cordis.
Fonte: Autor.
• Características do impulso apical: devemos avaliar a localização, extensão, duração, amplitude,

velocidade de deslocamento anterior e se é único ou duplo. Após esta avaliação, conseguiremos
diferenciar um impulso apical normal do anormal.
Quadro 1. Impulso Apical Normal.
IMPULSO APICAL NORMAL

IMPULSO APICAL NORMAL
ENCONTRA-SE ENTRE O 4º E O 5º ESPAÇOS INTERCOSTAIS

ESQUERDOS, NA LINHA HEMICLAVICULAR NOS PACIENTES
MEDIOLÍNEOS; NOS BREVILÍNEOS, NATURALMENTE, SE DESLOCA
PARA CIMA E PARA FORA, LOCALIZANDO-SE NO 4º ESPAÇO
INTESCOSTAL; JÁ NOS LONGILÍNEOS, ENCONTRA-SE O CHOQUE DA
LOCALIZAÇÃO PONTA NO 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO. EXISTEM
ALGUMAS CONDIÇÕES QUE DIFICULTAM O ENCONTRO DO
IMPULSO, COMO JÁ CITADO ANTERIORMENTE, PORÉM
RELEMBRANDO: ENFISEMA PULMONAR, OBESIDADE, GRANDE
MAMA ESQUERDA, MUSCULATURA DESENVOLVIDA OU EM IDOSOS,
CUJO DIÂMETRO ANTEROPOSTERIOR PODE ESTAR AUMENTADO.
SUA AVALIAÇÃO ACONTECE ATRAVÉS DA PALPAÇÃO COM AS

POLPAS DIGITAIS DOS QUIRODÁCTILOS E COM QUANTAS FOREM
NECESSÁRIAS PARA COBRIR TODO ictus cordis. APÓS, BASTA
MEDIR EM CENTÍMETROS. OS VALORES GERALMENTE NORMAIS
EXTENSÃO
SÃO 2-3 CM, OU SEJA, APENAS UMA OU DUAS POLPAS DIGITAIS. JÁ
NOS CASOS DE HIPERTROFIA VENTRICULAR O NÚMERO DE
POLPAS DIGITAIS É MAIOR QUE 3. HÁ CASOS EXTREMOS EM QUE O
ictus cordis ABARCA TODA A FACE PALMAR DA MÃO.
AVALIADA PELA PALPAÇÃO, IGUALMENTE COMO SE PALPA UM

PULSO ARTERIAL. ELA É MAIS INTENSA EM MAGROS E EM TODAS AS
SITUAÇÕES QUE AUMENTA O TRABALHO CARDÍACO. TAMBÉM É
MAIS VIGOROSA NOS CASOS DE HIPERTROFIA VENTRICULAR
INTENSIDADE
ESQUERDA. AS DILATAÇÕES IMPULSIONAM COM VIGOR A PONTA
DO CORAÇÃO, PORÉM NÃO COM TANTA INTENSIDADE, COMPARADA
COM A HIPERTROFIA. NA PRÁTICA MÉDICA, É COMUM
ENCONTRAMOS AS DUAS ALTERAÇÕES CONCOMITANTES.
É DETERMINADA DA SEGUINTE FORMA: PRIMEIRO O EXAMINADOR

ENCONTRA E MARCA COM UMA CANETA O LOCAL DE PALPAÇÃO DO
ictus cordis COM O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL; APÓS,
MOBILIDADE
SOLICITA-SE QUE O PACIENTE ADOTE OS 2 DECÚBITOS LATERAIS,
MARCANDO ONDE FOI PALPADO O ictus TAMBÉM NESSAS
POSIÇÕES. GERALMENTE, O DESLOCAMENTO É ENTRE 1 E 2 CM.
SÃO MAIS BEM AVALIADOS ATRAVÉS DA AUSCULTA CARDÍACA.

DETALHE: O RITMO DE GALOPE PODE SER FACILMENTE
IDENTIFICADO DURANTE A PALPAÇÃO PRECORDIAL. AS
RITMO E ALTERAÇÕES DO VENTRÍCULO DIREITO GERALMENTE NÃO
FREQUÊNCIA MODIFICAM O ictus, POIS ESSA CÂMARA NÃO PARTICIPA DA PONTA
CARDÍACA. SE HOUVER DIFICULDADE EM ENCONTRAR O ictus,
SOLICITA-SE AO PACIENTE QUE FIQUE EM DECÚBITO LATERAL
ESQUERDO.
Fonte: Semiologia Médica: as bases do diagnóstico clínico⁴
Quadro 2. Impulso Apical Anormal.
IMPULSO APICAL ANORMAL

IMPULSO APICAL ANORMAL
NOS CASOS DE HIPERTROFIA E/OU DILATAÇÃO DO VENTRÍCULO

ESQUERDO, O PONTO DE REFERÊNCIA DO IMPULSO APICAL SE
DESLOCA PARA A ESQUERDA DA LINHA HEMICLAVICULAR, ASSIM
COMO SE DISTANCIA PARA O SENTIDO INFERIOR, ENCONTRANDO-
SE ABAIXO DO 5º ESPAÇO INTERCOSTAL. EMBORA SEJA
LOCALIZAÇÃO IMPORTANTE, A LOCALIZAÇÃO DO CHOQUE DA PONTA FORNECE
MENOS INFORMAÇÕES PRECISAS QUANDO COMPARADA COM A
EXTENSÃO E DURAÇÃO, AMBAS COM DADOS MAIS FIDEDIGNOS.
POR EXEMPLO, O PACIENTE PODE APRESENTAR HIPERTROFIA DO
VENTRÍCULO ESQUERDO; PORÉM, SE NÃO APRESENTAR
DILATAÇÃO DA CÂMARA, PODE NÃO TER O ictus cordis DESLOCADO.
SE O ictus IDENTIFICADO NECESSITAR DE 2 OU MAIS POLPAS

DIGITAIS, OU MAIS QUE 2 CENTÍMETROS, ESSE DADO SUGERE
EXTENSÃO DILATAÇÃO DE VENTRÍCULO ESQUERDO. NO ENTANTO, UMA
FORMA MAIS FIDEDIGNA DE AVALIAR SUA EXTENSÃO É OBSERVAR
EM QUANTOS ESPAÇOS INTERCOSTAIS ELE É PALPADO.
DENTRE AS CARACTERÍSTICAS DO IMPULSO APICAL, É A QUE

MELHOR DIFERENCIA O NORMAL DO ANORMAL. A DURAÇÃO
DURAÇÃO
PROLONGADA É O INDÍCIO MAIS SENSÍVEL E ESPECÍFICO DE
HIPERTROFIA DO VENTRÍCULO ESQUERDO À PALPAÇÃO.
O ictus cordis AMPLO, COM AUMENTO DA EXTENSÃO PARA A

ESQUERDA, É TÍPICO DA SOBRECARGA DE VOLUME DE
VENTRÍCULO ESQUERDO, COM A FUNÇÃO MIOCÁRDICA
PRESERVADA, SUGERINDO REGURGITAÇÃO AÓRTICA OU MITRAL.
ALÉM DISSO, HÁ UMA RETRAÇÃO DA PARTE MÉDIA DA PAREDE
ANTERIOR DO TÓRAX, DANDO A IMPRESSÃO DE MOVIMENTO EM
BÁSCULA. PESQUISA-SE ESSE MOVIMENTO COM UM DEDO
PALPANDO O ictus E OUTRO DEDO NA REGIÃO PARAESTERNAL.
AMPLITUDE ENQUANTO O DEDO NA REGIÃO DO ictus É DESLOCADO PARA
FORA, O DA REGIÃO PARAESTERNAL É DESLOCADO PARA
DENTRO. QUANDO O ictus cordis ESTÁ APENAS AMPLO, SEM
ALTERAÇÃO NAS DEMAIS CARACTERÍSTICAS, ISSO SUGERE
ESTADO HIPERDINÂMICO, COMO FEBRE, HIPERTIREOIDISMO OU
HIPERATIVIDADE SIMPÁTICA. JÁ O ictus DE MENOR AMPLITUDE, COM
VELOCIDADE DE ELEVAÇÃO LENTA, PODE SUGERIR BAIXO DÉBITO
CARDÍACO, DERRAME PERICÁRDICO, PERICARDITE CONSTRITIVA
OU GRANDE DERRAME PLEURAL À ESQUERDA.
Fonte: Semiologia Médica: as bases do diagnóstico clínico⁴
3.2.2. Movimentos visíveis ou palpáveis

• Retração sistólica apical: ocorre nos casos de hipertrofia do ventrículo direito (VD). O sinal
observado é o movimento em báscula: em vez de ocorrer impulso durante a sístole, ocorre
retração do ictus cordis, com abaulamento das regiões esternal e paraesternal esquerda;
• Levantamento em massa do precórdio: quando, durante a sístole, grande parte do precórdio é

movimentada, denota hipertrofia ventricular direita, pois essa câmara está em contato maior com
a parede torácica;
• Choque valvar palpável: quando as bulhas cardíacas se tornam hiperfonéticas, podendo ser até
palpáveis;
• Pulsações epigástricas: tanto podem ser palpadas como visualizadas. Nada mais são que as
pulsações da aorta e são mais facilmente percebidas em indivíduos magros. Apenas mais
raramente podem ser sugestivas de hipertrofia ventricular direita. O pulso hepático também pode
ser percebido na região epigástrica, podendo ser decorrente de uma estenose tricúspide
(pulsação pré-sistólica) ou de insuficiência tricúspide (pulsação sistólica);
• Pulsações na fúrcula esternal: decorrem das pulsações da crossa da aorta, e podem ser
notadas em pessoas saudáveis. Se muito intensas, o examinador pode suspeitar de HAS,
aneurisma aórtico ou alguma síndrome hipercinética;
• Frêmito cardiovascular: é a sensação tátil determinada pelas vibrações oriundas do coração e

dos vasos. As características que devem ser investigadas são: localização (pontos de referência:
focos tradicionais de ausculta cardíaca); situação no ciclo cardíaco (se diastólico ou sistólico);
intensidade (avaliada em cruzes de + a ++++). Os frêmitos correspondem aos sopros, mais bem
avaliados pela ausculta cardíaca.


Sensibilidade PROBABILIDADE DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER
POSITIVO?

Especificidade PROBABILIDADE DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER
NEGATIVO?
QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR

UM RESULTADO, SEJA ELE POSITIVO OU
NEGATIVO, EM PESSOAS DOENTES EM RELAÇÃO
A PESSOAS SADIAS?
Razão de • Quanto maior a RV positiva = MAIS O

verossimilhança RESULTADO POSITIVO AUMENTA A

Fonte: Autor.
Tabela 1. Extensão e Posição do Impulso Apical Palpável.
RAZÃO DE

ACHADO
(%) (%)
Achado Achado
presente ausente
Posição do batimento apical
Impulso apical supino lateral à linha médio-clavicular
DETECÇÃO DA RAZÃO
39-60 76-93 3.4 0.6
CARDIOTORÁCICA > 0.5
RAZÃO DE

ACHADO
(%) (%)
Achado Achado
presente ausente
DETECÇÃO DA BAIXA
5-66 93-99 10.3 0.7
FRAÇÃO DE EJEÇÃO
DETECÇÃO DO VOLUME
DIASTÓLICO FINAL DO 33-34 92-96 5.1 0.7
VENTRÍCULO ESQUERDO
DETECÇÃO DA TAXA DE
PRESSÃO CAPILAR 42 93 5.8 NS
PULMONAR > 12 MMHG
Impulso apical supino > 10 cm da linha médio-esternal
DETECÇÃO DA RAZÃO
61-80 28-97 NS 0.5
CARDIOTORÁCICA > 0.5
Extensão do batimento apical
Diâmetro do batimento apical ≥ 4 cm em decúbito lateral esquerdo a 45 graus
DETECÇÃO DO AUMENTO
DO VOLUME DIASTÓLICO
48-85 79-96 4.7 NS
FINAL DO VENTRÍCULO
ESQUERDO
Fonte: Evidence-based physical diagnosis6
CASO CLÍNICO
História clínica
A.S.D., sexo masculino, 59 anos, agricultor, ensino médio incompleto, natural e procedente de
Sobral, interior do Estado do Ceará, pardo, evangélico, casado. Dá entrada ao pronto-atendimento da
cidade referindo intensa “falta de ar”, há 4 semanas, com piora nas últimas 24 horas. Paciente relata
que percebeu a dispneia após quadro gripal arrastado que apresentou há cinco semanas, sendo
necessário o uso de antibioticoterapia. Inicialmente, a dispneia era aos moderados esforços, porém
notou que na última semana não conseguia trabalhar, sentindo-se muito adinâmico e com sensação de
falta de ar. Refere ainda episódio de ortopneia e, um dia antes do internamento, notou os dedos das
mãos e dos pés cianóticos com piora da dispneia, motivos pelos quais os filhos o levaram ao hospital.
Interrogado sobre as condições de moradia, destino do lixo e esgoto, revelou que morava em casa de
pau a pique, queimava o lixo e não tinha saneamento básico em sua comunidade.
Medicações em uso: não faz uso de nenhum medicamento.
Antecedentes pessoais: nega doenças prévias, cirurgia ou doação de sangue.
Hábitos: nega tabagismo e alcoolismo.
Antecedentes familiares: refere que irmão mais velho (67 anos) morreu há 3 anos por “coração
crescido”, e que esse morava na mesma residência.
Exame físico (na admissão)

Exame físico geral: Ectoscopia: regular estado geral, hipocorado (+/4+), desidratado (1+/4+), cianose
de extremidades, anictérico e afebril, com sobrepeso, taquidispneico, consciente, orientado.
Sinais vitais: FC 120 bpm, FR 35 irpm, Tax 37,4°C, PA 110x70 mmHg, em decúbito e sentado, no
membro superior esquerda.
Exame da cabeça e do pescoço: ausência de achados dignos de nota, exceto por cicatriz causada por
ferimento por arma branca em região infraclavicular esquerda.
Exame neurológico: orientado no tempo e no espaço, consciente, pupilas isocóricas e fotorreagentes,
sem déficit neurológico focal aparente, sem alterações de pares cranianos, tônus, reflexos e equilíbrio;
marcha sem alterações.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico, dispneico, expansibilidade preservada e frêmito
toracovocal sem alterações, timpânico à percussão, apresentando crepitações finas em ambas as
bases.
Exame do sistema cardiovascular: ritmo cardíaco regular, em dois tempos, bulhas abafadas, sem
sopros, com presença de impulso apical no 6º espaço intercostal, há 13 cm da borda paraesternal
esquerda, medindo 3-4 polpas digitas.
Exame abdominal: abdome semigloboso por adiposidade, sem abaulamentos, retrações ou cicatrizes
cirúrgicas ou traumáticas, RHA presentes e sem alterações, flácido e indolor, ausência de massas ou
visceromegalias palpáveis, espaço de Traube livre.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades mal perfundidas, com tempo de
enchimento capilar de 4 segundos, pulsos periféricos palpáveis, simétricos. Presença de veias varicosas
em ambosos membros inferiores.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: ausência de achados dignos de nota
Exames laboratoriais: Hb 10,4 g/dL, Ht 31,2%, VCM 82 fl, leucócitos 6.800, plaquetas 250.000,
creatinina 1,04 mg/dL, ureia 32 mg/dL, sódio 140 mg/dL, potássio 4,0 mg/dL, TGO 30, TGP 20, glicose
92 mg/dL, TSH 2,74 µUI/mL, sorologia para Trypanosoma cruzi positiva, Radiografia de tórax:
cardiomegalia.
•
QUAL É O SINTOMA-GUIA? E COMO INVESTIGÁ-LO?
•
QUAL É O DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO?
•
QUAL É O DIAGNÓSTICO ANATÔMICO/TOPOGRÁFICO?
•
QUAIS SÃO OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS?
•
QUAL É A PRINCIPAL HIPÓTESE DE DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO?
•
QUAIS SÃO OS ACHADOS DO EXAME FÍSICO QUE CORROBORAM A HIPÓTESE?
•
OS DADOS DO EXAME CLÍNICO SÃO SUFICIENTES PARA CONFIRMAR OU EXCLUIR O
DIAGNÓSTICO LEVANTADO?
Discussão
E então, de que doença estamos falando? Quais dados do exame físico desse paciente podem nos
fornecer informações relevantes para chegarmos ao diagnóstico? Se a insuficiência cardíaca passou
por sua mente, você está no caminho certo. Mas, nesse caso em específico, o que levou a essa
insuficiência?
A insuficiência cardíaca pode ser causada por alterações estruturais, congênitas ou adquiridas.
Entre elas, temos a cardiomiopatia dilatada (CMD).
A cardiomiopatia dilatada (CMD) é caracterizada por dilatação das câmaras cardíacas e
comprometimento da contração de um ou ambos os ventrículos, especialmente o ventrículo esquerdo,
levando a uma disfunção sistólica progressiva e, consequentemente, a uma redução da fração de
ejeção.1
Atualmente, cerca de 10.000 mortes e 46.000 hospitalizações nos Estados Unidos decorrem da
CMD, sendo a faixa etária mais afetada entre 20 e 50 anos.2
Entre as causas, podemos dizer que se trata de idiopática quando fatores primários e secundários
da doença forem excluídos por avaliação minuciosa, que inclui história clínica, exame físico e exames
complementares. Sabe-se que cerca de 25 a 35% dos pacientes com CMD apresentam uma forma
familiar autossômica dominante, que leva a mutações nos genes da distrifina e desmina.1 Já entre as
causas secundárias, podemos citar a doença de Chagas, uma zoonose endêmica em determinadas
regiões do Brasil (estados nordestinos, Minas Gerais e região sudoeste do Rio Grande do Sul) causada
pelo protozoário Trypanosoma cruzi.
O Trypanosoma cruzi é encontrado na natureza no sistema gastrointestinal dos barbeiros
(hospedeiros invertebrados) e em hospedeiros vertebrados (homem e vários mamíferos). A infecção
ocorre basicamente quando os tripanossomas são ingeridos pelo barbeiro, a partir de um mamífero
infectado, e eliminados nas fezes do inseto que, quando em contato com a pele não íntegra de outro
hospedeiro vertebrado, dissemina-se pelo organismo, tendo tropismo pelos cardiomiócitos. No coração,
o protozoário causa danos diretos ao miocárdio e distúrbios no sistema nervoso e na microvasculatura,
proporcionando fibrose, progressivo remodelamento e consequente falência cardíaca.3
A CMD causada por doença de Chagas caracteriza-se clinicamente por miocardite aguda, aumento
do volume cardíaco, taquicardia e anormalidades eletrocardiográficas inespecíficas.
Pacientes afetados pela CMD apresentam sintomas de insuficiência cardíaca, como dispneia
progressiva com esforço, capacidade de exercício prejudicada, ortopneia, dispneia paroxística noturna
e edema periférico. Esse quadro deve-se ao comprometimento da função ventricular esquerda, que
resulta em congestão pulmonar e baixo débito cardíaco. São frequentes os casos em que se é possível
obter uma história de doença infecciosa (com febre e infecção de vias aéreas superiores,
gastrointestinal e/ou musculoesquelética). Além disso, no caso de haver uma sobrecarga de ventrículo
direito, o paciente pode evoluir com congestão sistêmica, apresentando hepatomegalia, turgência
jugular, edema de membros inferiores e ascite.
No exame físico, pode-se encontrar: palidez cutaneomucosa, com pele de extremidades frias, sendo
rara a cianose; pressão arterial (PA) com redução do nível sistólico e aumento inicial do diastólico (por
diminuição da resistência vascular renal e liberação de renina); ictus cordis desviado para esquerda e
para baixo, geralmente não muito propulsivo, denotando maior dilatação do que hipertrofia; o ritmo
cardíaco é de bulhas abafadas e com frequentes alterações do ritmo.
No caso clínico em questão, tem-se um paciente com 59 anos, portanto dentro da faixa etária em
que a CMD é mais prevalente, procedente de uma cidade do nordeste brasileiro, onde a doença de
Chagas é endêmica. Em sua história clínica, observamos dados importantes que corroboram o
diagnóstico de uma insuficiência cardíaca causada por CMD de origem infecciosa.
Além da procedência do paciente, as condições precárias de moradia, o fato de ser agricultor e a
história familiar positiva para uma cardiopatia que sugere CMD são outros fatores que levam o
raciocínio clínico para o diagnóstico de Doença de Chagas, já que o barbeiro geralmente se encontra
em áreas rurais e, muito provavelmente, a doença cardíaca do irmão deveu-se a uma infecção pelo
tripanossoma.
O paciente apresenta história de infecção de vias aéreas superiores recente, que é comum em
determinados casos de cardiomegalia. Além disso, refere sinais e sintomas que são característicos de
uma insuficiência cardíaca por um comprometimento da função do ventrículo esquerdo, como dispneia
progressiva, ortopneia e cianose de extremidades, caracterizando uma síndrome congestiva pulmonar.
Não existem evidências de congestão sistêmica, portanto, provavelmente, o ventrículo direito ainda não
está acometido de forma significativa.
No exame físico, entre os sinais que podem contribuir para o diagnóstico de CMD, tem-se dispneia e
estertores finos em bases pulmonares, que sugerem uma congestão pulmonar, em decorrência de
insuficiência cardíaca esquerda. O aparelho cardiovascular encontra-se com abafamento de bulhas,
presença de impulso apical no 6º espaço intercostal, a 13 cm da borda paraesternal esquerda, medindo
3-4 polpas digitas, sugerindo um aumento da área cardíaca, devido ao progressivo remodelamento
causado pelo Trypanosoma cruzi sobre o músculo cardíaco. Outras alterações são: extremidades mal
perfundidas, com tempo de enchimento capilar de 4 segundos (normal até 3 segundos), o que pode ser
consequência do baixo débito cardíaco.
Entre os exames complementares, tem-se uma bioquímica sem grandes alterações; portanto,
relativamente inespecífica; uma sorologia para Trypanosoma cruzi positiva, que, junto aos dados
clínicos e à cardiomegalia, evidenciada na radiografia de tórax, confirma o diagnóstico de CMD por
doença de Chagas.
Portanto, tomando conhecimento do caso clínico exposto e entendendo a clínica da CMD, temos
como diagnóstico sindrômico a síndrome dispneica, já que a dispneia é o principal sintoma do paciente,
nos levando à identificação de uma síndrome congestiva pulmonar; diagnóstico anatômico/topográfico:
cardiomiopatia dilatadora, visto que o paciente apresenta, ao exame físico, um ictus cordis desviado
para esquerda e para baixo e, à radiografia, uma cardiomegalia; e dentre as etiologias que podem
causar essa síndrome poderíamos pensar nas causas de insuficiência cardíaca esquerda, em que
encontramos a CMD. No caso da CMD do paciente em questão, temos como etiologia comprovada a
doença de Chagas.
Sintoma-guia: Dispneia.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome dispneica.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Cardiopatia dilatadora.
• Hipertrofia ventricular esquerda com cardiomegalia.

• Insuficiência ventricular direita
Hipotese diagnóstica: Cardiomegalia por Doença de Chagas.
Pontos importantes
•
O OBJETIVO DA INSPEÇÃO É AVALIAR A MORFOLOGIA TORÁCICA, PRESENÇA DE
ABAULAMENTOS OU PULSAÇÕES;
•
DIANTE DE SÍNDROME DISPNEICA, DEVE-SE SEMPRE AVALIAR O CORAÇÃO E OS
PULMÕES, EM CONJUNTO.
REFERÊNCIAS
1. Focesatto L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. São Paulo: Artmed, 2013.
2. Weigner M, Morgan J. Causas da Cardiomegalia Dilatada. Cardiomiopatia, [s.I.], 26 abr. 2018.
3. Pedrosa R et al. Cardiopatia Chagásica. Rio de Janeiro, nov. 2018.
4. López M, Laurentys-Medeiros J. Semiologia Médica: As bases do diagnóstico clínico. 5. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2004.
5. Porto CC, Porto AL. Exame clínico. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.
6. Mcgee S. Evidence-based physical diagnosis. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018.
2. PROPEDÊUTICA DA AUSCULTA CARDÍACA
2.1. Características técnicas para uma boa ausculta

• Ambiente: deve ser calmo e silencioso, pois os ruídos cardíacos são de baixa frequência se
comparados aos do meio ambiente. Devemos sempre considerar a privacidade do paciente, que
se encontrará necessariamente com o tórax descoberto. Logo, o ideal é realizar o exame em
ambiente livre de transeuntes.
• Posição do paciente e do examinador: ambos devem ficar em posições confortáveis. O paciente

deve ser auscultado nas posições: deitada, sentada e em decúbito lateral esquerdo, assim como
em outras posições, a critério do examinador, a fim de que se obtenha a melhor ausculta
possível. Contudo, a posição habitual é a de decúbito dorsal, com o tórax desnudo. O médico
deve estar à direita do paciente para examiná-lo, assim como nos diversos outros sistemas.
Caso o examinador deseje auscultar com mais fidedignidade os ruídos dos vasos basais, o
paciente deve ficar na posição sentada, com o tórax levemente inclinado para frente. No entanto,
se a área que se deseja avaliar for a mitral, a melhor posição é a de decúbito lateral esquerdo
inclinado, com a mão esquerda sobre a cabeça para não cobrir a região que será avaliada.
Nessa posição, a área mitral se aproxima ainda mais do tórax, tanto que é justamente nessa
posição que melhor se percebem os fenômenos auscultatórios do famoso ruflar diastólico da
estenose mitral.
Figura 1. Ausculta cardíaca em decúbito dorsal.

Fonte: Autor.
• Escolha correta do receptor auscultatório: o receptor de diafragma é melhor para auscultar os

ruídos de alta frequência, enquanto a campânula, os de baixa frequência (ex.: terceira e quarta
bulhas, ruflar diastólico da estenose mitral).
• Aplicação correta do receptor: a pressão sobre o tórax deve ser leve o bastante apenas para
não deixar nenhuma área sem contato íntimo com a pele, impedindo, assim, que os sons do
ambiente sejam captados. Um erro comum até entre os mais experientes é auscultar o coração
do paciente sem solicitar ao paciente que deixe o tórax descoberto, colocando o receptor do
estetoscópio sobre a roupa e, consequentemente, aplicando-se uma força maior do que a
necessária. Por isso, é importante lembrar que se a compressão da campânula for intensa, ela
funcionará como um diafragma.
• Relação dos batimentos cardíacos com a respiração: um exemplo clássico dessa relação é
observado na maioria dos sopros originados no coração direito. O motivo para esse fenômeno é
o maior retorno venoso de sangue para as câmaras direitas durante a inspiração.
2.2. Focos de Ausculta
Quadro 1. Focos de Ausculta Cardíaca.
FOCOS DE AUSCULTA CARDIACA
ESTÁ LOCALIZADO ENTRE O 4º-5º ESPAÇO

FOCO INTERCOSTAL (EIC), NA LINHA HEMICLAVICULAR
MITRAL ESQUERDA, JUSTAMENTE NA PONTA DO
CORAÇÃO.
FOCO ENCONTRA-SE NA BASE DO APÊNDICE XIFOIDE,

TRICÚSPIDE LEVEMENTE VOLTADO PARA A ESQUERDA.
DENTRE OS FOCOS CLÁSSICOS, É O ÚNICO

FOCO AUSCULTADO À DIREITA, LOCALIZANDO-SE NO 2º
AÓRTICO ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO, JUNTO AO
ESTERNO.
FUNCIONA QUASE COMO UM ESPELHO DO

FOCO
FOCO AÓRTICO, PORÉM SE LOCALIZA NO 3º
AÓRTICO
ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO, TAMBÉM
ACESSÓRIO
JUNTO AO ESTERNO.
FOCO LOCALIZA-SE NO 2º ESPAÇO INTERCOSTAL

PULMONAR ESQUERDO, JUNTO AO ESTERNO.
Fonte: Mário Lopez1.
Figura 2. Focos cardíacos clássicos.
Fonte: Autor.
Existem vários outros focos, como os encontrados nas bordas esternais direita e esquerda, regiões
laterais do pescoço, endoápex ou mesocárdio, regiões infra e supraclaviculares direita e esquerda,
regiões interescapulovertebrais e tantas outras. Todavia, vale lembrar que essa classificação guarda
mais relação didática que prática, pois na realidade toda região precordial deve ser auscultada, e não
apenas os focos.
2.3. Bulhas Cardíacas

2.3.1. Características das bulhas cardíacas
Primeira bulha (B1)
O fenômeno que causa essa bulha acontece devido às vibrações das estruturas cardiovasculares
transmitidas como ondas sonoras produzias pelo fechamento quase concomitante das duas valvas
atrioventriculares (mitral e tricúspide) – a mitral primeiro e, logo após, a tricúspide. Esse som coincide
com o ictus cordis e com o pulso central carotídeo, ou seja, um marcador diferenciador entre as duas
bulhas. Seu timbre é mais grave e sua duração, maior, se comparado à segunda bulha cardíaca. É
conhecida pela onomatopeia TUM, que é mais audível no foco mitral. Em até metade da população os
dois componentes são ouvidos separadamente, o que recebe o nome de desdobramento de B1, sem
que haja nenhuma patologia.
Segunda bulha (B2)

O fenômeno que causa o ruído dessa bulha acontece devido às vibrações das estruturas
cardiovasculares transmitidas como ondas sonoras produzias pelo fechamento quase concomitante das
valvas sigmoides (primeiramente a aórtica e logo após a pulmonar). O som proveniente do fechamento
aórtico se ausculta por quase todo o precórdio, diferentemente daquele proveniente do fechamento
pulmonar, limitando-se ao foco pulmonar. Durante a expiração, ambas as valvas se fecham muito
próximas uma da outra, porém, durante a inspiração, devido ao fato de a pressão intratorácica diminuir
demasiadamente, gerando grande retorno venoso e aumento do fluxo sanguíneo para as câmaras
direitas do coração, ocorre retardo no esvaziamento do ventrículo direito, atrasando o fechamento da
valva pulmonar. Esse processo gera o desdobramento inspiratório de B2, recebendo a onomatopeia
TLÁ. A segunda bulha é ouvida após o pequeno silêncio (tempo decorrido entre uma bulha e outra; a
saber, o grande silêncio é aquele decorrido entre o final de B2 e início de B1). Seu timbre é mais agudo
e seco, dando a impressão onomatopeica de TÁ. É mais audível nos focos basais.
Assim B1 e B2 são descritas dessa forma: TUM-TÁ, TUM-TÁ, TUM-TÁ.
Terceira bulha (B3)

Essa bulha é decorrente das vibrações da parede ventricular que subitamente sofre distensão devido
à corrente sanguínea na fase de enchimento rápido da diástole. É considerada um ruído protodiastólico
(início da diástole) de baixa frequência, mais audível em área mitral, e mais bem auscultada com a
campânula do receptor (justamente por ser um som de baixa frequência) e o paciente em decúbito
lateral esquerdo. Sua onomatopeia é a pronúncia rápida da sílaba TU.
Quarta bulha (B4)

É um som fraco que se dá no final da diástole, ou pré-sístole; é decorrente da parada súbita do fluxo
sanguíneo advindo do átrio esquerdo, devido à quantidade de sangue já presente no ventrículo
esquerdo. É como se houvesse um choque entre o sangue “estático” do ventrículo esquerdo com o
“dinâmico” proveniente do átrio homolateral.
Quadro 2. Momento da sístole e da diástole
MOMENTOS DA SÍSTOLE E DA
DIÁSTOLE
TERÇO INICIAL
PROTOSSÍSTOLE
DA SÍSTOLE
TERÇO MÉDIO
MESOSSÍSTOLE
DA SÍSTOLE
TERÇO FINAL DA
TELESSÍSTOLE
SÍSTOLE
TODO O
HOLOSSÍSTOLE PERÍODO DA
SÍSTOLE
TERÇO INICIAL
PROTODIÁSTOLE
DA DIÁSTOLE
TERÇO MÉDIO
MESODIÁSTOLE
DA DIÁSTOLE
TERÇO FINAL DA
TELEDIÁSTOLE DIÁSTOLE OU
PRÉ-SÍSTOLE
TODO O
HOLODIÁSTOLE PERÍODO DA
DIÁSTOLE
Fonte: Exame Clínico – Porto²
O objetivo de determinar os momentos dos ruídos é justamente para separá-los entre sons sistólicos
ou diastólicos e poder identificá-los dentro de cada fase do ciclo cardíaco.
2.3.2. Ritmo e frequência do coração

Se houver apenas B1 e B2, chama-se de ritmo binário, o famoso “2T” da expressão “RCR, 2T, BNF,
SS”. Nos casos de presença de três bulhas, o ritmo será chamado tríplice. Para contar a frequência
cardíaca, basta ouvir o precórdio por 1 minuto e identificar quantos ciclos cardíacos foram realizados.
Normalmente, varia entre 60-100 batimentos por minuto.
Quadro 4. Ritmos Tríplices.
RITMOS TRIPLICES
RITMO EM TRÊS
TEMPOS
FORMADO PELAS
DUAS BULHAS
CARDÍACAS
CLÁSSICAS (B1 E
B2) MAIS UMA
OUTRA BULHA.
AQUI NÃO PODE
ENTRAR NA
CONTAGEM COMO
BULHA UM SOPRO,
UM ESTALIDO OU
UM ATRITO. ESSE
TERCEIRO RUÍDO
OCORRERÁ
DENTRO DA
DIÁSTOLE, SEJA
NO SEU INÍCIO
(PROTODIÁSTOLE),
SEJA NO SEU FINAL
(TELEDIÁSTOLE OU
PRÉ-SÍSTOLE).
É POSSÍVEL A
EXISTÊNCIA DE
TERCEIRA BULHA
QUE NÃO TENHA
SIGNIFICADO
PATOLÓGICO. JÁ O
RITMO DE GALOPE
É UMA CONDIÇÃO
PATOLÓGICA E
RECEBE ESSE
NOME PORQUE
LEMBRA UM
CAVALO
GALOPANDO. SUA
ONOMATOPEIA
FICA DESSA
FORMA, LIDA
PAULATINAMENTE:
PÁ-TÁ-TÁ PÁ-TÁ-TÁ
PÁ-TÁ-TÁ. É
AUDÍVEL COM MAIS
CLAREZA USANDO-
SE A CAMPÂNULA
NOS FOCOS
MITRAL E
TRICÚSPIDE, COM
O PACIENTE EM
DECÚBITO
LATERAL
ESQUERDO. EM
ALGUNS CASOS, É
MAIS PALPÁVEL
QUE AUDÍVEL.
ESSE RITMO PODE
REPRESENTAR
UMA DISFUNÇÃO
MIOCÁRDICA.
2.3.3. Fonese da 1ª bulha

a) Intensidade
É avaliada nas áreas mitral e tricúspide, local de origem dos sons do fechamento das respectivas
valvas. Existem vários fatores que influenciam negativa e positivamente a percepção da intensidade da
bulha. Vão desde fatores intrínsecos às valvas, como condições anatômicas ou a sua posição, até
fatores extrínsecos, como obesidade ou enfisema pulmonar. Entretanto, dentre todos os fatores, a
posição dos folhetos valvares no instante da contração ventricular é o mais importante. Ora, se os
folhetos estão muito baixos, quando ocorre o início da sístole, as válvulas percorrerão uma distância
maior, causando um impacto mais intenso. Em casos de aumento da frequência cardíaca (ex.:
hipertireoidismo, extrassístoles), ocorre hiperfonese de B1, pois a contração ventricular inicia-se com as
valvas ainda muito baixas. Nas estenoses mitrais, as válvulas se afastam ainda mais, causando
hiperfonese, desde que elas tenham ainda alguma mobilidade (ou seja, ainda com pouca calcificação).
Já nas insuficiências cardíacas ou miocardites, como as pressões intraventriculares se elevam mais
lentamente (e, por conseguinte, as cúspides), o som de B1 torna-se hipofonético. Outra causa de
hipofonese de B1 é a intensificação da calcificação das valvas, que ficam quase imóveis. Já nos casos
de febre, hipertireoidismo etc., a força de contração miocárdica fecha mais rapidamente e com maior
vigor as valvas, causando hiperfonese dessa bulha.
As alterações de parede torácica também podem determinar hiper ou hipofonese. Se o paciente for
magro, haverá pouco meio físico entre o receptor e os ruídos, ouvindo-se sons hiperfonéticos. O oposto
também é verdadeiro, ou seja, em pacientes obesos, com grandes massas musculares no tórax ou com
alguma doença que aumente o diâmetro anteroposterior do tórax, como no caso da Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica (DPOC), pode ocorrer hipofonese de B1.
b) Timbre e tom
Na estenose mitral, a rigidez das valvas causa um tom mais agudo e um timbre metálico ao se
chocarem.
c) Desdobramento
Pode ser fisiológico em até metade da população. Se os componentes estiverem muito distantes, a
suspeita de Bloqueio de Ramo Direito (BRD) pode ser aventada. Isso porque o atraso da condução
elétrica de despolarização para o ventrículo direito atrasa a sua contração e, consequentemente, o seu
esvaziamento, atrasando o fechamento da valva pulmonar. Sua onomatopeia será: TLUM – TÁ – TLUM
– TÁ.
d) Mascaramento
Como o nome sugere, ocorre uma sobreposição (sopro, por exemplo) exatamente no momento de
B1. Esse ruído novo é mais intenso que o fisiológico e causa camuflagem.
2.3.4. Fonese da 2ª bulha

a) Intensidade
B2 é melhor avaliada auscultando os focos basais. Diversos fatores influenciam a intensidade de B2,
desde a posição das valvas no início do seu fechamento até os fatores osteomusculares. Assim, como
discutido em B1, o principal fator é a posição das valvas durante o início da contração. Pelo mesmo
princípio, quando o débito ventricular diminui, as valvas pulmonar e aórtica ficam próximas do seu local
de fechamento, causando diminuição da intensidade. O contrário é verdadeiro, ou seja, quando ocorre
aumento do débito, como em algumas cardiopatias congênitas (Persistência do Canal Arterioso – PCA,
Comunicação Interventricular – CIV), ocorre hiperfonese.
Nas estenoses valvares, o som fica hipofonético, pois a mobilidade estará diminuída, dependendo do
grau de calcificação valvular. Se houver HAS ou Hipertensão Pulmonar, haverá hiperfonese de B2 no
foco aórtico ou pulmonar, respectivamente, pois nessas situações às cúspides fecham com mais força.
Já as condições osteoarticulares são as mesmas descritas em B1.
b) Timbre e tom
Essa bulha passa a ter caráter seco.
c) Desdobramento
Quando se estuda o desdobramento de B2, o foco escolhido é o pulmonar, pois nele encontramos
os 2 componentes. O desdobramento fisiológico já foi descrito anteriormente, quando falamos sobre
aumento do fluxo sanguíneo durante a inspiração. Os patológicos são:
• Constante: pode ser de origem mecânica ou elétrica. Sua onomatopeia é TUM – TLÁ. Um
exemplo é o BRD. Também pode ser variável, pois na inspiração profunda o desdobramento
pode ser acentuado. Esse é um exemplo de causa elétrica. Outro desdobramento constante,
porém, fixo, é aquele da CIV, quando o sangue passa para a câmara de menor pressão (VD) e
causa retardo em seu esvaziamento.
• Investido ou paradoxal: ocorre no Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE). É encontrado durante a

expiração. Esse nome é devido à inversão na ordem dos componentes da 2ª bulha, ou seja,
como ocorre atraso na condução elétrica para o ventrículo esquerdo, essa câmara demora mais
para iniciar a sua contração, e, consequentemente, sua valva aórtica demorará mais a se fechar.
2.3.5. Alteração da 3ª e 4ª bulhas

Não há diferenças estetoacústicas entre essas bulhas, e elas podem ser encontradas em pessoas
sadias. Quando possui significado patológico, podem ser observadas em pessoas com coração mais
complacentes (“moles”) ou menos complacentes (“duros”). Se corações moles, o predomínio passa a
ser de B3; se duros, B4.
Quadro 5. Cliques e Estalos.
CLIQUES E ESTALIDOS
DIASTÓLICOS OCORREM GERALMENTE NAS

ESTENOSES DAS VALVAS
ATRIOVENTRICULARES.
a. ESTALIDO DE ABERTURA
MITRAL: CARACTERIZADO POR
UM RUÍDO SECO, AGUDO E
BREVE. PODE SER ATÉ
PALPADO, POIS TEM ALTA
INTENSIDADE. É AUDÍVEL COM
MAIS CLAREZA EM SEU FOCO
MITRAL, COM O PACIENTE EM
DLE. ESSE É O SINAL QUE MAIS
INDICA ESTENOSE MITRAL,
PORÉM ESSA VALVA DEVE
APRESENTAR ALGUMA
MOBILIDADE PARA QUE O
EXAMINADOR ESCUTE O
RUÍDO.
b. ESTALIDO DE ABERTURA
TRICÚSPIDE: SEU LOCAL DE
AUSCULTA É PRINCIPALMENTE
EM SEU FOCO. OCORRE, ASSIM
COMO O ESTALIDO DE
ABERTURA MITRAL, NA DOENÇA
REUMÁTICA COM
ACOMETIMENTOS CARDÍACOS.
SÃO DE ORIGEM VASCULAR E

DE ALTA FREQUÊNCIA (POR
ISSO, AUDÍVEIS COM MAIS
CLAREZA QUANDO O
EXAMINADOR USA O
DIAFRAGMA DO RECEPTOR),
AGUDOS E INTENSOS. O
PROTOSSISTÓLICOS
PULMONAR É MAIS BEM
(pulmonar e aórtico):
AUSCULTADO EM SEU FOCO E
PODE DENOTAR ESTENOSE
PULMONAR. JÁ O AÓRTICO
PODE SER AUSCULTADO
DESDE O 4º EIE ATÉ A ÁREA
MITRAL E PODE REPRESENTAR
UMA GAMA DE ALTERAÇÕES.
PODEM SER DECORRENTES

DE UMA BRIDA PERICÁRDICA,
CARACTERIZADA COMO UM
CLIQUE SISTÓLICO (ALTA
MESOSSISTÓLICOS E FREQUÊNCIA, AGUDO E SECO)
TELESSISTÓLICOS ENTRE B1 E B2. MAIS AUDÍVEIS
NOS FOCOS APICAIS. PODEM
TAMBÉM REPRESENTAR
PROLAPSO DE VALVAS MITRAL
E TRICÚSPIDE.
2.4. Sopros
Iniciamos um dos pontos mais importantes de toda a ausculta cardíaca, que é a identificação e
classificação dos sopros cardíacos. Os sopros são decorrentes de alguma alteração do fluxo
sanguíneo, como estenose, dilatação ou qualquer obstáculo ou até mesmo comunicação entre duas
estruturas. Resumindo os mecanismos causadores dos sopros:
AUMENTO DA
VELOCIDADE DA
CORRENTE SANGUÍNEA
DIMINUIÇÃO DA
VISCOSIDADE
SANGUÍNEA
ESTENOSE
DILATAÇÃO
PASSAGEM DO SANGUE
SOBRE UMA MEMBRANA
LIVRE.
Dentre eles, a velocidade sanguínea tem característica sinérgica com todos os outros mecanismos,
por isso pode ser solicitado ao paciente que se realize algum exercício físico para aumentar a
frequência cardíaca, com o intuito de aumentar a intensidade do sopro.
2.4.1. Características semiológicas dos sopros

a. SITUAÇÃO NO CICLO CARDÍACO;
b. localização;
c. irradiação;
d. intensidade;
e. timbre e tom;
f. modificação com a fase da respiração, posição do paciente e exercício físico.
a) Situação no ciclo cardíaco

É a primeira e a mais importante etapa na avaliação dos sopros cardíacos. Deve ser definido se o
sopro ocorre na sístole ou na diástole, e, para isso, deve-se ter clara a diferenciação entre as duas
primeiras bulhas. Se houver alguma dúvida para saber qual bulha é aquela que está sendo auscultada,
uma opção é palpar o pulso carotídeo concomitante à ausculta. Aquela bulha que coincide com a
palpação do pulso representa o fechamento das valvas atrioventriculares, ou seja, B1.
Podem ser sistólicos, diastólicos, sistodiastólicos ou contínuos.
Quadro 6. Sopros Cardíacos.
SOPROS CARDIACOS
• de ejeção:
SÃO CAUSADOS PELA PASSAGEM DO FLUXO SANGUÍNEO POR
ESTRUTURAS ESTENOSADAS (COMO AS VALVAS AÓRTICA E
PULMONAR) DURANTE A SÍSTOLE.
CARACTERÍSTICAS: INICIAM PRATICAMENTE APÓS A B1,
AGUARDANDO APENAS O FIM DA CONTRAÇÃO VENTRICULAR
ISOVOLUMÉTRICA. INICIALMENTE, A EJEÇÃO É LENTA,
INTENSIFICANDO NO MEIO E VOLTANDO A DIMINUIR A
VELOCIDADE NO FINAL. É JUSTAMENTE POR ESSA RAZÃO
QUE O SOPRO (NOS CASOS DAS ESTENOSES) GANHA O
ASPECTO CRESCENTE-DECRESCENTE. O SOPRO TERMINA
SISTÓLICOS
ANTES DA B2. SÃO ENCONTRADAS NA ESTENOSE AÓRTICA E
NA PULMONAR.
• de regurgitação:
SURGEM DESDE O INÍCIO DE B1, PODENDO ATÉ MESMO
MASCARÁ-LA. OCORREM DEVIDO A ALGUMA INSUFICIÊNCIA
DAS VALVAS AV (MITRAL E TRICÚSPIDE) QUE NÃO CONSEGUEM
MANTER-SE COMPLETAMENTE FECHADAS, PERMITINDO O
REFLUXO SANGUÍNEO PARA OS ÁTRIOS OU PARA O OUTRO
VENTRÍCULO, NOS CASOS DE CIV. SÃO HOLOSSISTÓLICOS,
PODENDO RECOBRIR ATÉ B2, E POSSUEM INTENSIDADE
SEMELHANTE DO INÍCIO AO FIM.
DIASTÓLICOS PODEM SER PROTO, MESO OU TELEDIASTÓLICOS, A

DEPENDER DA LOCALIZAÇÃO DENTRO DA DIÁSTOLE.
OCORREM NAS ESTENOSES ATRIOVENTRICULARES E NA
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA OU PULMONAR. NO CASO DAS
ESTENOSES, O SOPRO É GERALMENTE MESO, POIS É
JUSTAMENTE O EQUIVALENTE À FASE DE ENCHIMENTO
VENTRICULAR RÁPIDO. ESSE TIPO DE SOPRO TEM O
CARÁTER DE RUFLAR DEVIDO A SUA FREQUÊNCIA MAIS BAIXA
E AO SEU TOM MAIS GRAVE. JÁ OS SOPROS DECORRENTES
DA INSUFICIÊNCIA AÓRTICA OU PULMONAR DECORREM DO
NÃO FECHAMENTO EFICAZ DESSAS VALVAS, PERMITINDO A
REGURGITAÇÃO (REFLUXO DE SANGUE) DURANTE A
DIÁSTOLE. É UM SOPRO QUE SE INICIA LOGO APÓS A B2. É
MAIS COMUM NO PERÍODO PROTO, PORÉM PODE SE
PROLONGAR ATÉ O TELE. TEM CARÁTER ASPIRATIVO, POIS
POSSUI ALTA FREQUÊNCIA, INTENSIDADE DECRESCENTE E
TOM AGUDO.
COMO O NOME JÁ SUGERE, ESSES SOPROS PODEM SER

AUSCULTADOS EM TODO O CICLO CARDÍACO, INCLUSIVE
MASCARANDO B1 E B2. SUA PARTE SISTÓLICA É A MAIS
SISTODIASTÓLICOS
INTENSA, GANHANDO A FAMOSA EXPRESSÃO DE “SOPRO EM
OU CONTÍNUOS
MAQUINARIA”. ENCONTRADOS NA PCA, NAS FÍSTULAS
ARTERIOVENOSAS – FAV E EM ANOMALIAS
AORTOPULMONARES.
b) Localização
Identifica-se auscultando todos os focos cardíacos, porém com muita atenção, pois um ruído
observado em uma área não quer dizer absolutamente que ele tem origem ali.
c) Irradiação
O primeiro passo é avaliar o foco de maior intensidade; após, direciona-se o receptor
centrifugamente para as demais áreas e tenta seguir o padrão da irradiação. Os fatores que influenciam
a irradiação são a sua intensidade e a direção da corrente sanguínea. Ora, quanto maior a intensidade,
maior a irradiação. De igual forma, a irradiação segue, geralmente, o fluxo sanguíneo.
d) Intensidade
Como a avaliação é demasiadamente subjetiva, o ideal é usar o sistema de cruzes (+ a 6+). Alguns
autores utilizam o sistema de 4 cruzes.
+: débil, necessitando de grande atenção
++: discreto, porém audível de imediato
+++: moderadamente intenso
++++: intenso, acompanhado de frêmito, somente audível quando o estetoscópio se mantém em
contato completo com a pele do paciente
+++++: audível mesmo quando o contato do estetoscópio é parcial com a pele do paciente
++++++: pode ser auscultado sem que haja necessidade do contato de qualquer parte do estetoscópio
com a pele do paciente
A intensidade varia de acordo com a sua transmissão (pessoas obesas ou com enfisema
apresentarão sopros subestimados, por exemplo) ou o seu mecanismo propriamente dito (velocidade
do fluxo e volume). Nas comunicações intraventriculares, por exemplo, quanto menor a comunicação,
mais intenso será o sopro, pois o sangue fluirá de uma câmara à outra com velocidade maior. Agora, se
o volume sanguíneo é pequeno, o sopro terá igualmente intensidade menor.
e) Timbre e Tom
Juntos, formam a qualidade do som, que é determinada pelo volume e tipo de mecanismo que
causou o turbilhonamento sanguíneo. Pode receber a denominação de rude, aspirativo, musical, piante,
ruflar e tantos outros.
f) Modificação (manobras) com a fase da respiração, posição do paciente

e exercício físico
• Respiração: Um bom exemplo dessa relação entre respiração e sopro é quando há dúvidas se a
origem do sopro advém de uma insuficiência mitral ou tricúspide. Para auxiliar no diagnóstico,
usa-se como ferramenta a manobra de Rivero-Carvallo. A manobra é simples e realizada da
seguinte maneira: o paciente fica em decúbito dorsal, enquanto o examinador, à direita, aproxima
o receptor junto à área tricúspide. Deve-se dar atenção à intensidade do sopro durante a
respiração fisiológica. Solicita-se ao paciente que inspire profundamente, manobra que aumenta
o retorno venoso para o coração direito, e, em caso de defeito valvar tricúspide, o sopro irá ser
intensificado. Caso o sopro tenha sua intensidade diminuída chamamos de manobra de Rivero-
Carvallo negativa, ou seja, não houve intensificação do sopro no foco tricúspide, e o sopro é de
origem valvar mitral com irradiação para a área tricúspide.
• Posição do paciente: Nos sopros basais, é válido solicitar ao paciente que fique sentado, com o
tórax levemente inclinado para frente. Já o ruflar diastólico da Estenose Mitral (EM) fica mais
audível em decúbito lateral esquerdo.
• Exercício físico: Aumenta a velocidade sanguínea e, consequentemente, os sopros.
2.5. Atrito Pericárdico

Normalmente, os folhetos pericárdicos se deslizam um sobre o outro, sem provocar vibração; porém,
quando há algum processo inflamatório ou fibrose, esse deslizamento pode causar ruídos.
É caracterizado conforme o seguinte:
• Situação: não guarda relação obrigatória nem com a diástole nem com a sístole, podendo ser
encontrado em ambas ou em apenas uma. Também não tem relação com as bulhas. Pode ter
reforço durante a sístole.
• Localização: ponta e borda esternal esquerda.

• Intensidade: variável, até mesmo sem nenhuma manobra.
• Timbre e tom: também variável.
• Mutabilidade: até mesmo dentro do mesmo dia o atrito pode mudar de qualidade, situação
improvável nos sopros.
Quadro 7. Ausculta do coração nos principais defeitos orovalvares adquiridos e nas anomalias
congênitas mais frequentes.
AUSCULTA DO CORAÇÃO NOS PRINCIPAIS DEFEITOS OROVALVARES ADQUIRIDOS E

NAS ANOMALIAS CONGÊNITAS MAIS FREQUENTES
O ORIFÍCIO MITRAL PODE SER ESTREITO, EM CONDIÇÕES

CONGÊNITAS, OU TORNAR-SE ESTENOSADO EM SITUAÇÕES
ADQUIRIDAS (FEBRE REUMÁTICA, DEGENERAÇÃO SENIL).
NESSA SITUAÇÃO, O FLUXO SANGUÍNEO DO ÁTRIO PARA O
VENTRÍCULO SOFRE UMA RESISTÊNCIA, QUE TRAZ CONSIGO
AS CARACTERÍSTICAS A SEGUIR:
• B1: HIPERFONÉTICA, METÁLICA E SECA.

ESTENOSE MITRAL
• B2: HIPERFONÉTICA EM FOCO PULMONAR.
• ESTALIDO DE ABERTURA MITRAL.
• SOPRO MESODIASTÓLICO COM REFORÇO PRÉ-
SISTÓLICO AUDÍVEL APENAS NO FOCO MITRAL.
REPRESENTA O RUFLAR DIASTÓLICO. É MAIS AUDÍVEL COM
A CAMPÂNULA E COM O PACIENTE EM DLE. É MAIS INTENSO
APÓS EXERCÍCIO FÍSICO.
INSUFICIÊNCIA AQUI OCORRE O REFLUXO, A REGURGITAÇÃO DO SANGUE DO

MITRAL VENTRÍCULO PARA O ÁTRIO DURANTE A SÍSTOLE,
DECORRENTE DO MAU FECHAMENTO DESSA VALVA. TAMBÉM
PODE SER DECORRENTE DE FEBRE REUMÁTICA, MAS
TAMBÉM DE ENDOCARDITE INFECCIOSA, INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO, CARDIOMIOPATIAS ETC. O ACHADO CLÁSSICO É O
SOPRO SISTÓLICO DE REGURGITAÇÃO. LOCALIZA-SE NA ÁREA
DE MESMO NOME COM IRRADIAÇÃO PARA REGIÃO AXILAR
IPSILATERAL. A INTENSIDADE SERÁ DE ACORDO COM A
QUANTIDADE DE SANGUE REFLUÍDO, PODENDO ALCANÇAR 6+.
O TIMBRE E O TOM SÃO VARIÁVEIS. PODE MASCARAR B1 E
DEIXAR A B2 HIPERFONÉTICA SE HOUVER AUMENTO DE
PRESSÃO NO TERRITÓRIO PULMONAR.
DECORRENTE DO ESTREITAMENTO VALVAR, NA PASSAGEM

SANGUÍNEA ENTRE O VENTRÍCULO ESQUERDO E A AORTA. A
PRINCIPAL CAUSA TAMBÉM É A FEBRE REUMÁTICA, MAS
TAMBÉM PODE SER DECORRENTE DE DOENÇA CONGÊNITA
EM CRIANÇAS E ADULTOS JOVENS (VALVA BICÚSPIDE). JÁ NOS
ESTENOSE IDOSOS, A PRINCIPAL CAUSA É A DEGENERAÇÃO SENIL. A
AÓRTICA ALTERAÇÃO À AUSCULTA É O SURGIMENTO DE UM SOPRO
SISTEMÁTICO DE EJEÇÃO, COM AUMENTO DA INTENSIDADE NO
FOCO AÓRTICO. TEM IRRADIAÇÃO PARA O PESCOÇO,
SEGUINDO A CORRENTE SANGUÍNEA. SUA INTENSIDADE VARIA
DE ACORDO COM O ESTREITAMENTO. SUA QUALIDADE É
RUDE. SERÁ MAIS AUDÍVEL COM O PACIENTE SENTADO.
DURANTE O ENCHIMENTO VENTRICULAR, AS VALVAS AÓRTICA

E PULMONAR DEVEM ENCONTRAR-SE FECHADAS, PORÉM EM
CONDIÇÕES PATOLÓGICAS, COMO FEBRE REUMÁTICA,
ENDOCARDITE INFECCIOSA, DEGENERAÇÃO SENIL OU
DISSECÇÃO AÓRTICA, A VALVA TORNA-SE INSUFICIENTE,
PERMITINDO O RETORNO SANGUÍNEO PARA O ÁTRIO DIREITO.
INSUFICIÊNCIA É UM SOPRO DIASTÓLICO, PODE OCUPAR DESDE A PROTO
AÓRTICA ATÉ A HOLODIÁSTOLE. LOCALIZA-SE NOS FOCOS AÓRTICO E
AÓRTICO ACESSÓRIO, COM IRRADIAÇÃO PARA REGIÃO
TRICÚSPIDE E ATÉ MITRAL. TEM ALTA FREQUÊNCIA, POSSUI
CARÁTER DECRESCENTE E QUALIDADE ASPIRATIVA DE
INTENSIDADE VARIÁVEL, AUSCULTADO COM MAIS CLAREZA NA
POSIÇÃO SENTADA E SE O PACIENTE REALIZAR APNEIA
EXPIRATÓRIA.
VOCÊ JÁ DEVE TER PERCEBIDO O PADRÃO DAS LESÕES E O

PADRÃO AUSCULTATÓRIO DECORRENTE. ENTÃO: NA EP HÁ
UMA DIFICULDADE/RESISTÊNCIA AO FLUXO SANGUÍNEO
QUANDO ESSE PASSA ATRAVÉS DA VALVA PULMONAR PELA
ARTÉRIA PULMONAR, NO SENTIDO PARA OS PULMÕES,
DURANTE A SÍSTOLE. ELA É COMUM NA TETRALOGIA DE
FALLOT. PODE SER UM ESTREITAMENTO VERIFICADO A PARTIR
ESTENOSE DO INFUNDÍBULO DO VENTRICULAR DIREITO (VIA DE SAÍDA DO
PULMONAR (EP) VENTRÍCULO DIREITO) OU SER DE ORIGEM DA VALVA E/OU
ARTÉRIA PULMONAR. O SEU PRINCIPAL FOCO DE AUSCULTA É
JUSTAMENTE NESSA ÁREA. SE A ESTENOSE FOR INTENSA, O
2º COMPONENTE DE B2 (FECHAMENTO PULMONAR) SERÁ
MENOS PRESENTE, CAUSANDO HIPOFONESE E
DESDOBRAMENTO DA 2ª BULHA. O SOPRO É SISTÓLICO,
CRESCENTE-DECRESCENTE E INICIA-SE COM O ESTALIDO
PROTOSSISTÓLICO.
A DILATAÇÃO OROVALVAR DESSA REGIÃO É DECORRENTE DE

VÁRIOS FATORES, SOBRETUDO EM CONDIÇÕES QUE
AUMENTEM A PRESSÃO PULMONAR OU EM ALGUMAS
INSUFICIÊNCIA
SITUAÇÕES ESPECÍFICAS, COMO NA SÍNDROME DE MARFAN.
PULMONAR
ESSE SOPRO É AUDÍVEL APÓS A B2, É DIASTÓLICO E
DECORRENTE DO REFLUXO PARA O VENTRÍCULO DIREITO
(VD), LOCALIZADO DA ÁREA PULMONAR ATÉ A TRICÚSPIDE.
COMUNICAÇÃO SITUAÇÃO RELATIVAMENTE COMUM, É CARACTERIZADA POR

INTERATRIAL SOPRO SISTÓLICO, PORÉM NÃO DEVIDO À PASSAGEM
SANGUÍNEA ENTRE O ORIFÍCIO, E SIM PELA FORMAÇÃO DE
UMA ESTENOSE PULMONAR “RELATIVA” DEVIDO AO
HIPERFLUXO SANGUÍNEO PARA O VD. ESTÁ ASSOCIADO AO
DESDOBRAMENTO CONSTANTE E FIXO DE B2.
QUANTO MENOR O ORIFÍCIO DE COMUNICAÇÃO, MAIS INTERNO

COMUNICAÇÃO O SOPRO. É MAIS AUDÍVEL NO MESOCÁRDIO E TEM
INTERVENTRICULAR IRRADIAÇÃO PARA O FOCO MITRAL. A QUALIDADE É EM JATO A
VAPOR.
É CARACTERIZADO COMO UM SOPRO CONTÍNUO, COM

PERSISTÊNCIA DO LOCALIZAÇÃO NA ÁREA INFRACLAVICULAR. É MAIS INTENSO NA
CANAL ARTERIOSO SÍSTOLE E TEM QUALIDADE RUDE. É O FAMOSO “RUÍDO EM
MAQUINÁRIO”.
Fonte: Mário Lopez¹.

SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE

Sensibilidade
DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?

Especificidade
PROBABILIDADE DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?
QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM

RESULTADO, SEJA ELE POSITIVO OU NEGATIVO, EM PESSOAS
Razão de
verossimilhança
• Quanto menor a RV negativa = MAIS O RESULTADO

NEGATIVO DIMINUI A PROBABILIDADE DE DOENÇA.
Fonte: Autor
Tabela 1. Primeira e Segunda Bulhas Cardíacas.
RAZÃO DE

ACHADO
(%) (%)
Achado Achado
presente ausente
Primeira bulha cardíaca
Intensidade variável B1
DETECÇÃO DA 58 98 24.4 0.4

DISSOCIAÇÃO
ATRIOVENTRICULAR
Segunda bulha cardíaca
Batida longa e fixa
DETECÇÃO DE DEFEITO
92 65 2.6 0.1
NO SEPTO ATRIAL
Batida paradoxal
DETECÇÃO DE ESTENOSE
50 79 NS NS
AÓRTICA SIGNIFICATIVA
P2 ruidoso
DETECÇÃO DE
HIPERTENSÃO PULMONAR
58-96 19-46 NS NS
EM PACIENTES COM
ESTENOSE MITRAL
DETECÇÃO DE
38 98 17.6 NS
EM PACIENTES COM
CIRROSE
P2 palpável
DETECÇÃO DE
96 73 3.6 0.05
B2 aumentada ou diminuída
AÓRTICA SIGNIFICATIVA EM
44-90 63-98 3.8 0.4
PACIENTES COM SOPROS
DE FLUXO AÓRTICO
Fonte: McGee³.
Tabela 2. Sopros e Doença Cardíaca Valvar.
RAZÃO DE

ACHADO
presente ausente
Sopro funcional
DETECÇÃO DE ACHADO
NORMAL NA 67-98 70-91 4.7 NS
ECOCARDIOGRAFIA
Sopro sistólico característicO
AÓRTICA LEVE OU 90 85 5.9 0.1
MODERADA
83-98 71-76 3.5 0.1
AÓRTICA SEVERA
DETECÇÃO 56-75 89-93 5.4 0.4

REGURGITAÇÃO MITRAL
LEVE OU MODERADA
DETECÇÃO DE
REGURGITAÇÃO MITRAL 73-93 61-76 2.6 0.3
SEVERA
DETECÇÃO DE
REGURGITAÇÃO
23 98 14.6 0.8
TRICÚSPIDE LEVE OU
MODERADA
DETECÇÃO DE
REGURGITAÇÃO 20-62 94-98 9.6 NS
TRICÚSPIDE SEVERA
DETECÇÃO DE DEFEITO
90 96 24.9 NS
DE SEPTO VENTRICULAR
DETECÇÃO DE PROLAPSO
55 96 12.1 0.5
DA VALVA MITRAL
Sopro diastólico característico
DETECÇÃO DE
REGURGITAÇÃO AÓRTICA 54-87 75-98 9.9 0.3
LEVE E MODERADO
DETECÇÃO DE
REGURGITAÇÃO AÓRTICA 88-98 52-88 4.3 0.1
SEVERA
DETECÇÃO DE
REGURGITAÇÃO 15 99 17.4 NS
PULMONAR
Fonte: McGee³.
CASO CLÍNICO
História clínica
M.A.S, sexo feminino, 82 anos, natural e residente de Maracanaú, região metropolitana do Ceará,
parda, viúva, evangélica, com ensino fundamental completo. Vem à consulta no pronto-atendimento,
acompanhada pela nora,com queixa de “falta de ar” há 7 dias, com piora significativa desde ontem.
Acompanhante relata que a paciente já se queixava de dispneia, há cerca de 3 anos, apenas aos
moderados esforços, tais como caminhar duas quadras, porém fazia sua própria refeição, banhava-se
só e não aparentava dispneia para realização de atividades básicas de vida diária e atividades
instrumentais. Após viagem de ônibus para visitar os filhos no interior do Estado, iniciou quadro de tosse
produtiva, associada à febre baixa. Os parentes também notaram que ela apresentava dificuldade de
dormir deitada, necessitando ficar praticamente sentada para conseguir descansar. Foi medicada com
antitussígenos e xarope caseiro; no entanto, piorou do quadro no dia seguinte, apresentando alteração
do nível de consciência e intensa dispneia, motivo pelo qual os filhos trouxeram-na ao pronto-socorro da
cidade.
Medicações em uso: Hidroclorotiazida 50 mg (1-0-0), Losartana 50 mg (1-0-0) e Metformina 500 mg (1-
1-1)
Antecedentes pessoais: hipertensa e diabética diagnosticada há 20 anos, ambas compensadas. Queda
da própria altura, com evolução para pequena lâmina de hematoma subdural, optado, na ocasião, pela
equipe de Neurologia, por tratamento clínico. Varizes em ambas as pernas, com ferida aberta de difícil
cicatrização.
Hábitos: nega etilismo e tabagismo.
Antecedentes familiares: não recorda a idade nem a causa da morte dos pais. Lembra-se apenas de
que um irmão morreu de câncer, porém não sabe qual tipo. Não sabe informar também quais doenças
os demais irmãos apresentam.
Exame físico (na admissão)

Exame físico geral/Ectoscopia: Mau estado geral, hipocorada (+/4+), desidratada, cianose de
extremidades, anictérica e febril ao toque, taquidispneica, consciente, porém desorientada.
Apresentando sobrepeso.
Dados vitais: FC 113 bpm, FR 36 irpm, Tax 38,6°C, PA 90x60 mmHg, em decúbito e sentada, no
Exame da cabeça e do pescoço: ausência de achados relevantes, exceto por cicatriz causada por
ferimento por arma branca em região cervical anterior esquerda.
Exame neurológico: desorientação temporoespacial, miniexame do estado mental (MEEM) não
realizado, sem alterações de pares cranianos; massa muscular, tônus e força preservada; sinal de
Romberg negativo; déficit de sensibilidade vibratória em membros inferiores, com preservação da
sensibilidade tátil superficial e térmica. Reflexos preservados. Marcha sem alterações.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico, dispneica, expansibilidade diminuída e frêmito
toracovocal aumentado em base de hemitórax direito, sons de roncos pulmonares também em base à
direita, percussão submaciça em base de hemitórax à direita, com murmúrio vesicular diminuídos nessa
região. Presença de estertores em base, mais audível à esquerda, e de sibilos.
Exame do sistema cardiovascular: ritmo de galope, pulso radial alternante.
Exame abdominal (incluindo aparelhos genitais): abdome semigloboso por adiposidade, sem
abaulamentos, retrações ou cicatrizes, RHA presentes, flácido e indolor, ausência de massas ou
visceromegalias palpáveis, espaço de Traube livre. Genitália sem alterações.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades mal perfundidas, com tempo de
enchimento capilar de 4 segundos, pulsos periféricos palpáveis, simétricos, porém filiformes. Presença
de veias varicosas nos membros inferiores.
Exames laboratoriais: Hb 8,7 g/dL, Ht 26%, VCM 113 fl, leucócitos 13.800, plaquetas 300.000,
creatinina 1,04 mg/dL, ureia 29 mg/dL, sódio 138 mg/dL, potássio 3,3 mg/dL, TGO 32, TGP 21, glicose
80 mg/dL, TSH 2,89 µUI/mL, sorologias virais e VDRL negativos
Tomografia de crânio: atrofia cortical difusa, sem outras alterações.
Discussão
Você inicialmente deve estar se perguntando o que um caso de pneumonia está fazendo no capítulo
de ausculta cardíaca. Se a suspeita inicial foi pneumonia, você está no raciocínio clínico exato. Contudo,
como explicar os achados do sistema cardiovascular? Eles são consequências, causas ou achados sem
significado clínico para esse caso?
A insuficiência cardíaca é uma doença cada vez mais comum na nossa população devido ao seu
envelhecimento nas últimas décadas. Ela se subdivide clinicamente em insuficiência ventricular direita ou
esquerda (ou até mesmo mista), o que determinará sinais e sintomas distintos. Pode ser dividida ainda
em sistólica (70%) e diastólica. Embora com manifestações semelhantes, a insuficiência diastólica traz
consigo um quadro mais brando.
Existem várias causas etiológicas, desde infecciosas até uso de drogas cardiotóxicas. Todavia,
independentemente da etiologia inicial, a evolução e fisiopatologia é a mesma. Em muitos casos, é
impossível saber o fator inicial, pois ele pode ter se dado há décadas, como no nosso caso, em que a
paciente já apresentava, há anos, dispneia, porém nunca era realizada investigação, e, após uma
descompensação, aqui causada pela infecção pulmonar, apresentou sintomatologia franca. Quando o
fator agressivo não é retirado, como, por exemplo, uma pressão arterial elevada, ou quando o paciente
não faz uso de drogas cardioprotetoras (no nosso caso a paciente nem sabia que apresentava
insuficiência cardíaca), ocorre o que chamamos de remodelamento cardíaco, ou seja, ocorre um
remodelamento do tecido miocárdico ventricular.
O organismo se protege dos sintomas da insuficiência aumentando a força contrátil do miocárdio, e
posteriormente até necessitando da ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, tudo isso
para compensar a carga hemodinâmica, para manter uma boa perfusão tecidual, porém chega um
momento em que as forças compensatórias não são mais suficiente para manter a homeostase. Isso
ocorre classicamente quando o paciente desenvolve uma infecção, tipicamente a Pneumonia Bacteriana
Adquirida na Comunidade (PAC), o que ocorreu justamente com a nossa paciente.
Os sintomas vão desde os cardíacos até os extracardíacos. Os cardíacos são: taquicardia (para
compensar a sobrecarga); ritmos anormais, tais como o ritmo de galope; sopros; intolerância aos
esforços; hiperfonese de 2ª bulha cardíaca; cardiomegalia; arritmias; pressão arterial convergente. Os
extracardíacos são decorrentes da congestão venosa: dispneia e tosse; hemoptoicos; estertores
pulmonares; fadiga; cianose; hepatomegalia; edema; ingurgitamente jugular; derrames cavitários.
No caso supracitado, estamos diante de uma idosa que, após quadro de PAC, iniciou dispneia
intensa e outros sinais e sintomas. Temos, portanto, a dispneia como sintoma-guia.
Inicialmente, pensamos ser devido ao quadro pulmonar, e isso é correto, porém cabe-nos investigar
se é de origem primária do pulmão ou secundária ao coração ou outra alteração, como quadros
hematológicos, ou até mesmo uma junção de mais que uma causa, algo muito comum na prática clínica
diária.
Como o sintoma-guia é dispneia, esse fato nos faz pensar em insuficiência ventricular esquerda.
Como o ventrículo esquerdo não consegue bombear sangue para a circulação sistêmica de maneira
adequada, há, retrogradamente, congestão venocapilar no tecido pulmonar, causando os sintomas
extracardíacos já citados, como a dispneia.
A dispneia pode ter diversas formas:
a. DISPNEIA DE ESFORÇO: COMO O NOME SUGERE, É AQUELA QUE O PACIENTE SE
SENTE CANSADO APÓS EXERCÍCIO FÍSICO, QUE ANTES REALIZAVA SEM QUEIXAS; PODE
SER GRADUADA AOS PEQUENOS, MÉDIOS OU GRANDES ESFORÇOS; A NOSSA PACIENTE
APRESENTAVA A DISPNEIA AOS MODERADOS ESFORÇOS;
b. Dispneia de decúbito: na posição de decúbito dorsal, o sangue represado nos leitos venosos
dos membros inferiores e esplâcnicos chegam ao ventrículo direito, de onde é bombeado para o
pulmão, o que causa aumento da congestão venosa nesse órgão. Note que a paciente necessitou
ficar sentada para dormir, o que denota grande congestão venocapilar pulmonar;
c. Dispneia paroxística: ocorre mais durante a noite e, por essa razão, é mais conhecida como
dispneia paroxística noturna. Durante o sono, o centro respiratório diminui a sua sensibilidade, o que
faz com que a paciente consiga inicialmente dormir, porém, pelo mesmo motivo citado na dispneia de
decúbito, o leito venovascular do pulmão se encharca. No meio da madrugada, a paciente acorda
com intensa dispneia, necessitando sentar-se à beira do leito ou da cama para conseguir respirar;
d. Dispneia periódica de Cheyne-Stokes: a paciente inicialmente apresenta movimentos
respiratórios cada vez mais intensos até um máximo, então começa a diminuir, podendo ficar em
apneia. Esse ritmo é cíclico e caracteriza uma doença mais grave.
Nossa paciente também apresentou estertores em ambas as bases, porém mais audível à esquerda
(isso porque na base direita está formada uma consolidação devido à PAC). Esses sinais são os mais
precoces da congestão pulmonar e o seu reconhecimento é fundamental para evitar iatrogenias, tais
com hiperidratação. Às vezes, pode estar associada a broncoespamos, caracterizados como sibilos,
dando o que chamamos de asma cardíaca, apresentada pela nossa paciente.
Como consequência da diminuição do débito cardíaco, podem surgir sintomas decorrentes da má
oxigenação cerebral. Esses sintomas podem ser desde irritabilidade ou fadiga até alteração do nível de
consciência. Aqui, mais uma vez, notamos um sinal que é observado tanto na PAC como na insuficiência
cardíaca ventricular esquerda, fato que demonstra que várias etiologias podem se sobrepor.
A paciente está taquicárdica, o que pode ser decorrente de um quadro de sepse ou um mecanismo
compensatório, na tentativa de manter um débito cardíaco minimamente aceitável. Os pacientes
poderão se queixar de palpitações.
No exame físico dessa paciente, encontramos o ritmo em três tempos, conhecido como ritmo de
galope, ou seja, as duas bulhas cardíacas clássicas (B1 e B2), mais uma outra bulha. Aqui não pode
entrar na contagem como bulha um sopro, um estalido ou um atrito. Esse terceiro ruído ocorrerá dentro
da diástole, seja no seu início (protodiástole) ou até no seu final (telediástole ou pré-sístole). O ritmo de
galope é um exemplo de 3ª bulha patológica e recebe esse nome porque lembra um cavalo galopando.
Sua onomatopeia fica dessa forma, lida paulatinamente: PÁ-TÁ-TÁ PÁ-TÁ-TÁ PÁ-TÁ-TÁ. É audível com
mais clareza usando-se a campânula nos focos mitral e tricúspide, com o paciente em decúbito lateral
esquerdo. Em alguns casos, é mais palpável que audível. Esse ritmo pode representar uma disfunção
miocárdica.
O exame cardiovascular de nossa paciente também apresentou uma alteração na palpação dos
pulsos radiais, classificada como pulso alternante, que é decorrente da variação do número de fibras
que se contraem em cada batimento. Quando poucas fibras se contraem, o pulso será fraco. O oposto
também é verdadeiro.
Diante do quadro exposto, temos como diagnóstico sindrômico: Síndrome dispneica.
Anatômico/Topográfico: Coração e Pulmão e dentre as etiologias que podem causar essa síndrome,
ficamos com a Insuficiência ventricular esquerda (aqui, investigar a causa primária: HAS? Isquêmica?
Viral?) e PAC por Streptococcus pneumoniae, respectivamente.
Tabela 3. Insuficiência Cardíaca Congestiva – baixa fração de ejeção.
RAZÃO DE

ACHADO
(%) (%)
Achado Achado
presente ausente
Sinais vitais
FC > 100 BPM EM

22 92 2,8 —
REPOUSO
RESPIRAÇÃO DE CHEYNE-
33 94 5,4 0,7
STOKES
Exame pulmonar
CREPITAÇÕES 10-29 77-98 — —
Exame cardíaco
ELEVAÇÃO DA PRESSÃO
7-25 96-98 6,3 —
VENOSA JUGULAR
IMPULSO APICAL SUPINO

LATERAL NA LINHA 5-66 93-99 10,3 0,7
HEMICLAVICULAR
S3 GALOPE 11-51 85-98 3,4 0,7
S4 GALOPE 31-67 55-68 — —
MURMÚRIO DE
25 89 — —
REGURGITAÇÃO MITRAL
Outros
HEPATOMEGALIA 3 97 — —
EDEMA 8-33 70-98 — —

Fonte: McGee³.
Sintoma-guia: Dispneia.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome dispneica.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Insuficiência ventricular esquerda.
• Insuficiência ventricular direita

• PAC isolada
• Tuberculose
• Asma
• Lúpus Eritematoso Sistêmico
• Sepse
Hipótese diagnóstica: Insuficiência ventricular esquerda descompensada por PAC.
Pontos importantes
1. DIANTE DE SÍNDROME DISPNEICA, DEVE-SE SEMPRE AVALIAR O CORAÇÃO E OS
PULMÕES, EM CONJUNTO;
2. O tratamento da PAC unicamente não seria suficiente para o manejo dessa paciente. Logo, a
correta avaliação cardíaca iria demonstrar insuficiência ventricular e consequente tratamento
domiciliar de manutenção.
3. Sempre diferenciar a insuficiência ventricular esquerda da direita, e se diastólica ou sistólica.
REFERÊNCIAS
1. LÓPEZ M, LAURENTYS-MEDEIROS J. SEMIOLOGIA MÉDICA: AS BASES DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO. 5. ED. RIO DE JANEIRO:
REVINTER; 2004.
2. MAPA MENTAL – INSPEÇÃO E AUSCULTA DO ABDOME
3. INSPEÇÃO
3.1. Divisão Topográfica do Abdome

O abdome constitui um compartimento com as seguintes delimitações anatômicas:
• Superior: Diafragma;
• Inferior: Assoalho pélvico;
• Lateral: Músculos oblíquos e transverso do abdome;
• Anterior: Músculos reto abdominais;
• Posterior: Músculo quadrado lombar e psoas.
Este conjunto é dividido em nove regiões anatômicas que se relacionam com órgãos cuja localização,
forma, tamanho e limites devem ser memorizados. As linhas da divisão anatômica do abdome são 7: 3
horizontais, 2 oblíquas e 2 arqueadas.
3.1.1. Linhas horizontais

• Superior: Tangencia a base do corpo do esterno e situa-se imediatamente abaixo da parte
inferior da borda costal direita em direção à borda inferior da costal esquerda;
• Média: Une as extremidades das décimas costelas (ponto em que as hemiclaviculares direita e
esquerda tangenciam os rebordos costais);
• Inferior: Liga as partes superiores da crista ilíaca.

3.1.2. Linhas arqueadas
Acompanham os rebordos costais direito e esquerdo.
3.1.3. Linhas oblíquas

Vão do ponto de encontro da linha horizontal média com as linhas oblíquas até a extremidade do
ramo horizontal do púbis, respectivamente à direita e à esquerda. Dessa forma, devemos considerar
uma avaliação do abdome levando em conta as seguintes regiões delimitadas pelas linhas cintadas
anteriormente:
• Hipocôndrio direito (1) – limitado inferiormente pela borda costal e superiormente pela linha que
passa na parte inferior do corpo esternal;
• Epigástrio (2) – limitado pela linha que une as extremidades inferiores das bordas costais e
lateralmente pelos flancos;
• Hipocôndrio esquerdo (3) – com os mesmos limites que o direito, porém do lado esquerdo;
• Flanco direito (4) – limitado superiormente pela borda costal direita e inferiormente pela linha que
une as cristas ilíacas superiores;
• Mesogástrio (5) – limitado lateralmente pelos flancos, superiormente pelo epigástrio e

inferiormente pela linha que une as partes superiores das cristas ilíacas flanco esquerdo;
• Flanco esquerdo (6) – limites semelhantes aos do flanco direito, porém à esquerda;
• Fossa ilíaca direita (7) – limitada superiormente pelo flanco direito e inferiormente pela crista
ilíaca direita;
• Hipogástrio (8) – limitado lateralmente pelas linhas que unem as faces laterais do púbis com as
extremidades das décimas costelas, superiormente pela linha que une as extremidades
superiores das cristas ilíacas e inferiormente pelo púbis;
• Fossa ilíaca esquerda (9) – tem limites semelhantes aos da fossa ilíaca direita, porém à
esquerda.
Figura 1. Divisão topográfica do abdome em 9 regiões.
Fonte: Autor.
Quando um fenômeno se localiza nas regiões 1, 2 e 3, pode ser referido em andar superior do
abdome; quando em regiões 4, 5, e 6, em andar médio do abdome, e quando em 7, 8 e 9, em andar
inferior do abdome.
Outra maneira de dividir topograficamente o abdome, que pode facilitar a referência a dados da
anamnese ou do exame físico, é a divisão em quadrantes, tomando como referência 1 linha horizontal e
1 linha vertical.
• Linha Horizontal: Cruza a cicatriz umbilical.

• Linha Vertical ou Coronal: Mediana, que passa pelo apêndice xifoide, cicatriz umbilical e chega
ao púbis.
Figura 2. Divisão topográfica do abdome em 4 quadrantes.
Fonte: Autor.
Segue abaixo uma lista com os principais órgãos presentes em cada região abdominal:
Quadro 1. Órgãos e patologias por região do abdome

REGIÃO ABDOMINAL ÓRGÃOS PATOLOGIAS (EXEMPLOS)
FÍGADO, VESÍCULA BILIAR,

COLECISTITES, ABSCESSOS
HIPOCÔNDRIO DIREITO FLEXURA HEPÁTICA DO
HEPÁTICOS
CÓLON
ESTÔMAGO, PÂNCREAS, GASTRITES, APENDICITES (EM

EPIGRASTRIO
CÓLON TRANSVERSO FASE INICIAL),
FUNDO DO ESTÔMAGO,
HIPOCÔNDRIO CAUDA DO PÂNCREAS, BAÇO, ABSCESSOS ESPLÊNICOS,
ESQUERDO FLEXURA ESPLÊNICA DO ABSCESSOS SUBFRÊNICOS
CÓLON
CÓLON ASCENDENTE, FISTULA COLECISTOCÓLICA,

FLANCO DIREITO
FÍGADO (PEQUENA PARTE) CÓLICA RENAL
INTESTINO DELGADO, CÓLON

MESOGASTRIO INFARTO MESENTÉRIO
TRANSVERSO
TUMORES DE CÓLONS,
FLANCO ESQUERDO CÓLON DESCENDENTE DIVERTICULITE, CÓLICA
RENAL
FOSSA ILÍACA DIREITA CECO, APÊNDICE, OVÁRIO APENDICITE, PSOÍTE,
HIPOGASTRIO BEXIGA CISTITES, SALPINGITE
FOSSA ILÍACA GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA,

CÓLON SIGMOIDE, OVÁRIO
ESQUERDA VÓLVULO DE SIGMOIDE
Fonte: Adaptado de Lopez1 e Porto2.
3.2. Requisitos Técnicos

• Ambiente tranquilo, confortável, bem arejado e que resguarde a privacidade do paciente;
• Mesa de exame firme, resistente e larga;
• Material para antissepsia das mãos.
3.3. Etapas Semiotécnicas

a. CERTIFICAR-SE DE QUE A TEMPERATURA DAS MÃOS NÃO ESTÁ FRIA E QUE UNHAS
ESTÃO APARADAS;
b. Colocar o paciente com membros superiores estendidos ao longo do tronco com um pequeno
travesseiro que apoie cabeça e ombros, e membros superiores estendidos e descruzados;
c. Expor o abdome do paciente;
d. Com o abdome exposto, observar sua forma e caraterísticas da parede abdominal;
e. Distinguir os principais tipos de abdome.
Quadro 2. Tipos de abdome de acordo a forma
PLANO PODE SER CONSIDERADO COMO UMA FORMA NORMAL.
ESCAVADO ENCURTAMENTO NO SENTIDO ANTEROPOSTERIOR, ASSUMINDO

ASPECTO CÔNCAVO, COM REBORDOS COSTAIS, ESPINHAS ILÍACAS
E SÍNFISE PÚBICA BEM VISÍVEIS. EM GERAL VISTO EM PACIENTES
CAQUÉTICOS.
ABDOME GLOBAL E UNIFORMEMENTE CRESCIDO COM AUMENTO

PREDOMINANTE DO DIÂMETRO ÂNTERO-POSTERIOR E ASPECTO
GLOBOSO CONVEXO. ENCONTRADO EM PACIENTES OBESOS, ASCITE
VOLUMOSA, DISTENSÃO GASOSA, VISCEROMEGALIAS (FÍGADO E/OU
BAÇO).
ABDOME CRESCIDO SOMENTE EM DETERMINADA REGIÃO. VISTO EM

ASSIMÉTRICO PACIENTE COM FECALOMA, DISTENSÃO POR MEGACÓLON
CHAGÁSICO.
DILATAÇÃO EXAGERADA DOS FLANCOS QUANDO PACIENTE SE

ENCONTRA EM DECÚBITO DORSAL, CAUSANDO AUMENTO DO
BATRÁQUIO
DIÂMETRO TRANSVERSAL. ENCONTRADO EM PACIENTE COM ASCITE
MODERADA.
GRANDE ACÚMULO DE TECIDO ADIPOSO NO SUBCUTÂNEO FAZ COM

AVENTAL QUE O ABDOME CAIA SOBRE AS COXAS, QUANDO PACIENTE ESTÁ
EM PÉ. PRESENTE EM GRANDES OBESOS.
Fonte: Baseado em Lopez1 e Bickley3
f. Além da forma do abdome, torna-se importante inspecionar as suas características, como as

seguintes:
Assimetrias (melhor identificadas a partir da cabeceira do paciente ou a frente de seus pés);
Cicatrizes;
Hematomas;
Escoriações;
Equimoses (Sinais de Cullen e de Gray Tunner);
Circulação Colateral;
Figura 3. Circulação colateral no abdome.

Fonte: Autor.
• Movimentos peristálticos;
• Massas abdominais e abaulamentos
(identificadas à inspeção tangencial);
• Quando estão presentes massas

abdominais e abaulamentos, deve-se
avaliar: localização, volume, mobilidade
respiratória, pulsação e se desaparecem com a contração da musculatura.
4. AUSCULTA
4.1. Fisiologia da Motilidade Intestinal

A ausculta é a parte do exame físico do abdômen que se segue à inspeção e precede a palpação,
não sendo obrigatório, mas é recomendado por alguns semiologistas, com o argumento de que o prévio
manuseio do abdômen alteraria a ausculta. Os ruídos intestinais são produzidos pela interação do
peristaltismo com os líquidos e gases, daí a denominação ruídos hidroaéreos. Os fenômenos acústicos
que ocorrem no abdome podem ser audíveis com estetoscópio ou a distância, sendo mais evidentes à
medida que aumenta a quantidade de líquidos e (ou) gases em relação à de sólidos no trato
gastrintestinal. Em condições normais, ocorrem a cada 5-10 segundos com timbre agudo, localização
variável e aparecimento imprevisível. Em casos de diarreia ou oclusão intestinal, os ruídos podem estar
aumentados devido ao aumento do peristaltismo gastrintestinal. Importante destacar que na oclusão
intestinal aguda ocorre um aumento inicial dos ruídos intestinais, caracterizando o “peristaltismo de luta”,
em que o organismo tenta vencer a barreira da oclusão; porém, com o tempo, os ruídos intestinais
tendem a diminuir a sua intensidade, podendo evoluir para o silêncio abdominal. O contrário ocorre na
situação de íleo paralítico, que é caracterizada pelo desaparecimento dos ruídos intestinais.

• Ambiente tranquilo, confortável, bem arejado e que resguarde a privacidade do paciente;
• Mesa de exame firme, resistente e larga;
• Material para antissepsia das mãos;
• Estetoscópio.

a. CERTIFICAR-SE DE QUE A TEMPERATURA DO ESTETOSCÓPIO NÃO ESTÁ FRIA;
travesseiro que apoie cabeça e ombros, e membros inferiores estendidos e descruzados;
d. Com o abdome exposto, deve-se buscar ausculta dos ruídos intestinais (hidroaéreos) e de
sopros abdominais;
e. Auscultar em fossa ilíaca direita, na projeção da área da valva íleo-cecal;
f. Os ruídos intestinais apresentam ampla faixa de variação compatível com a normalidade:
Normalmente ocorrem a cada 5-10 segundos
Tempo de ausculta mínimo: 1 minuto
Para confirmar que estão ausentes, deve-se surpreender silêncio de, no mínimo, 5 minutos em
cada quadrante
Para a ausculta de sopros, deve-se realizá-la nas seguintes localizações: epigastro, topografia das
artérias renais, topografia das artérias ilíacas comuns e topografia das artérias femorais. São
indicativos de situações patológicas como isquemia intestinal, obstrução parcial da luz de um vaso ou
aneurisma de aorta abdominal. Devemos caracterizá-los em sopros sistólicos, de origem arterial, e
sopros contínuos, de origem venosa.
Figura 4. Pontos de ausculta do abdome.
Fonte: Autor.

SER POSITIVO?

SER NEGATIVO?
QUANTAS VEZESÉ MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR

NEGATIVO, EM PESSOAS DOENTES EM
Razão de • Quanto maior a RV positiva = MAIS O


PROBABILIDADE DE DOENÇA
Fonte: Autor.
Tabela 1. Diagnóstico de Apendicite.
ACHADO
presente ausente
EXAME ABDOMINAL
SENSILIDADE NO
QUADRANTE INFERIOR 65-100 1-92 1,9 0,3
DIREITO
DOR NO PONTO DE
50-94 75-86 3,4 0,4
MCBURNEY
SINAL DE ROVSING 7-68 58-96 2,3 0,8
OUTROS SINAIS
SEM
SINAL DO PSOAS 13-42 79-97 2,0
SIGNIFICÂNCIA
SEM SEM
SINAL DO OBTURADOR 8 94
SIGNIFICÂNCIA SIGNIFICÂNCIA
ESCORE DE ALVARADO
7 PONTOS OU MAIS 24-95 46-99 3,1 -
SEM
5-6 PONTOS 4-48 - -
SIGNIFICÂNCIA
4 PONTOS OU MENOS 0-28 6-95 0,1 -

Fonte: Adaptado de McGee7
Tabela 2. Diagnóstico de Colescistite.
ACHADO
presente ausente
SEM SEM
FEBRE 29-44 37-83
SENSIBILIDADE NO
QUADRANTE SUPERIOR 60-98 1-97 2,7 0,4
DIREITO
SINAL DE MURPHY 48-97 48-98 3,2 0,6
MASSA NO QUADRANTE SEM SEM

2-23 70-99
SUPERIOR DIREITO SIGNIFICÂNCIA SIGNIFICÂNCIA
No caso da obstrução intestinal, a maioria dos pacientes apresenta sons intestinais anormais. Logo,
o achado normal dos sons intestinais em um paciente com dor abdominal aguda diminui modestamente
a probabilidade de obstrução intestinal.
Tabela 3. Diagnóstico de Obstrução Intestinal.
ACHADO
presente ausente
INSPEÇÃO DO ABDOME
SEM
PERISTALTISMO VISÍVEL 6 100 18,8
SIGNIFICÂNCIA
ABDOME DISTENDIDO 58-67 89-96 9,6 0,4
PALPAÇÃO DO ABDOME
SEM SEM
DEFESA ABDOMINAL 20-63 47-78
SEM SEM
RIGIDEZ 6-18 75-99
AUSCULTA DO ABDOME
SONS INTESTINAIS
40-42 89-94 5,0 0,6
HIPERATIVOS
SONS INTESTINAIS
63-93 43-88 3,2 0,4
ANORMAIS
EXAME RETAL
ACHADO
presente ausente
SEM SEM
SENSIBILIDADE AO TOQUE 4-26 72-94
Tabela 4. Diagnóstico de Peritonite.
RAZÃO DE
VEROSSIMILHANÇA
ACHADO
(%) (%)
Achado Achado
presente ausente
FEBRE 20-96 11-86 1.4 0.7
RIGIDEZ 6-66 70-100 3,6 0,8
SENSIBILIDADE A
57-65 65-86 2,4 0,5
PERCUSSÃO
SONS INTESTINAIS
25-61 44-95 NS 0,8
ANORMAIS
Os sopros abdominais são mais comuns em pessoas com menos de 40 anos do que em idosos.
Alguns tipos de sopro abdominal podem ser considerados fisiológicos, quando têm característica de ser
sistólico, mediano a baixo, mais audível entre o processo xifoide e o umbigo e sem irradiação. Sopros
anormais geralmente são mais afastados do epigástrio.
Tabela 5. Ausculta do Abdome.
ACHADO
presente ausente
SOPROS ABDOMINAIS QUAISQUER
DETECÇÃO DE
HIPERTENSÃO 27-56 89-96 5,6 0,6
RENOVASCULAR
DETECÇÃO DE ANEURISMA SEM SEM

11 95
DE AORTA SIGNIFICÂNCIA SIGNIFICÂNCIA
SOPROS ABDOMINAIS – SISTÓLICO/DIASTÓLICO
DETECÇÃO DE
HIPERTENSÃO 39 99 38,9 0,6
RENOVASCULAR
CASO CLÍNICO
História clínica
F.A.V., sexo masculino, 74 anos, procedente e residente em Santana do Acaraú, Ceará, pardo,
casado, aposentada, evangélico, com escolaridade ensino fundamental incompleto. Procura serviço
hospitalar devido à “pele amarelada e dor na barriga”, trazido pela esposa.
Paciente relata que há 3 semanas iniciou dor em epigastro e hipocondrio direito, constante, sem
relação com ingestão alimentar e sem fatores de piora. Relata melhora parcial ao uso de analgésicos.
Refere também quadro de colúria há 2 semanas. O que mais o preocupou foi a coloração amarelada da
pele e olho, iniciada há 7 dias, acompanhada de prurido, que melhorou ao uso de hidratantes, mas não
cessou. Esposa relata que há 6 meses paciente não se sente bem, relata que ele apresenta fadiga e
indisposição – o que a preocupou, pois é o homem trabalhador –, mas não quis logo procurar auxílio
médico. Relata perda de peso nesse período, cerca de 6 kg. Paciente nega alterações de hábito
intestinal, relata hiporexia, Nega febre, nauseas e vômitos. Nega disfagia, odinofagia.
Medicações em uso: Captopril 25 mg (1-0-0), Hidroclorotiazida 25 mg (1-0-0)
Antecedentes pessoais: Hipertenso há 12 anos. Nega cirurgias anteriores.
Hábitos: Tabagismo: 30 maços/ano, cessado tabagismo a 20 anos. Etilista – consumo de 1000 ml de
destilado durante finais de semana.
Antecedentes familiares: Sem antecedentes familiares relevantes.
Exame Físico
Exame físico geral/Ectoscopia: Regular estado geral, hipocorado (++/4+), hidratado, acianótico, ictérico
de mucosa e escleras (++/4+) e afebril, emagrecido, eupneico, consciente e orientado.
membro superior esquerdo.
Exame neurológico: Orientado em tempo-espaço, Miniexame do estado mental (MEEM) 27 pontos –
perdeu pontos na evocação de palavras. Sem alterações de pares cranianos, massa muscular
hipotrófica, tônus e força preservada. Sinal de Romberg negativo, sem déficit de sensibilidade
vibratória, tátil superficial e térmica. Reflexos preservados. Marcha atípica.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico, eupneico, expansibilidade e frêmito toracovocal
adventícios.
Exame abdominal (incluindo aparelhos genitais): abdome plano, sem abaulamentos, retrações ou
cicatrizes, RHA presentes. À percussão timpanismo com macicez em área hepática. Traube livre.
Hepatomegalia dolorosa de consistência endurecida, contornos regulares e borda romba 5 cm abaixo
do rebordo costal direito e epigastro, sem refluxo hepato-jugular. Sinal de Murphy positivo. Ausência de
ascite.
palpáveis, cheios e simétricos, sem alterações de cianose. Presença de xerose cutânea.
Exames Complementares
Exames laboratoriais:
• Hb 10,2 g/dL, Ht 30%, leucócitos 8.300, plaquetas 350.000

• Creatinina 1.2 mg/dL, ureia 25 mg/dL, sódio 140 mg/dL, potássio 3,5 mg/dL,
• BT 3.81 mg/dL (BD 2.23 / BI 1.58), TGO 222 U/L, TGP 381 U/L, GGT 2219 U/L, FA 1114 U/L
• Sorologias para Hepatite: Negativas
• Albumina 3.5 g/dL
• TAP/ INR 1.02
• EAS: Cor castanha, Urobilinogênio 4mg/dL, Bilirrubina 1 mg/dL
6. Quais achados do exame físico corroboram a hipótese?
Discussão
A icterícia é a manifestação visível da hiperbilirrubinemia e, em geral, pode ser notada no exame
físico quando a bilirrubina sérica exceder de 2 a 2,5 mg/dL. O ensino tradicional relativo ao paciente
ictérico divide o mecanismo de hiperbilirrubinemia em pré (excesso de produção de bilirrubina), intra e
extra-hepático (como na obstrução biliar). Na maioria dos pacientes com icterícia, talvez seja
clinicamente mais útil pensar em doença hepática ou biliar que cause hiperbilirrubinemia conjugada
(direta), porque isso representa a maioria das causas clinicamente importantes de icterícia.
O termo hiperbilirrubinemia não conjugada (indireta) é usado quando a bilirrubina conjugada (ou
fração direta) não excede 15% da bilirrubina total, o que quase sempre é causado por hemólise ou por
síndrome de Gilbert. Nessas doenças, a bilirrubina sérica é quase sempre < 5 mg/dL e geralmente não
há outros sinais clínicos de hepatopatia. Além disso, não deve haver bilirrubinúria (somente a bilirrubina
conjugada pode ser filtrada e excretada pelos rins). A hemólise, com frequência, é clinicamente
aparente, como na anemia falciforme ou na anemia hemolítica autoimune. A síndrome de Gilbert é uma
doença benigna causada por deficiência de conjugação enzimática hepática da bilirrubina, que resulta
em hiperbilirrubinemia não conjugada intermitente. A concentração de bilirrubina total normalmente é < 4
g/dL, e a condição, em geral, é precipitada por eventos como estresse, jejum e doença febril. Ela não
está associada à disfunção hepática e não necessita de tratamento.
A hiperbilirrubinemia conjugada (direta) quase sempre reflete doença hepatocelular ou obstrução
biliar. Essas duas condições clínicas podem ser diferenciadas pelo padrão de elevação das enzimas
hepáticas. A elevação dos níveis séricos de AST e de ALT é característica de lesão hepatocelular
resultante de inflamação/destruição dos hepatócitos e de liberação das enzimas no sangue. O nível
sérico de fosfatase alcalina aumenta na colestase como consequência de inflamação, de destruição ou
de obstrução dos duetos biliares intra e extra-hepáticos, poupando relativamente os hepatócitos. Os
níveis séricos de AST e ALT podem estar levemente aumentados na colestase, mas em geral não, até
os níveis observados na lesão hepatocelular aguda primária. Outros exames, como albumina sérica e
TP, comumente refletem a capacidade de os hepatócitos sintetizarem proteínas, como os fatores de
coagulação. Quando são anormais, geralmente refletem doença hepatocelular aguda primária.
O paciente discutido neste caso tem indícios de colestase e o primeiro exame diagnóstico em um
paciente com colestase geralmente é a ultrassonografia. Ela não é invasiva e é muito sensível na
detecção de cálculos na vesícula e de dilatação biliar intra e extra-hepática. No entanto, cálculos
obstrutivos que causam icterícia normalmente estão associados à dor epigástrica em cólica ou no
quadrante superior direito. Dilatação extra-hepática sem evidência de cálculos exige análise com
tomografia computadorizada ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para detectar
cálculos ocultos ou estenoses e excluir causas malignas de obstrução do ducto biliar comum e do ducto
pancreático, incluindo colangiocarcinoma, câncer de pâncreas e câncer da ampola (ampola de Vater).
Outras causas possíveis são estenoses, que podem resultar de cirurgia biliar anterior, doenças
inflamatórias prévias, como pancreatite (raramente), doenças inflamatórias da árvore biliar ou infecção,
no caso de pacientes com HIV. As duas doenças primárias mais importantes são colangite esclerosante
primária e cirrose biliar primária.
As complicações da obstrução biliar incluem colangite aguda, como resultado de infecção
ascendente, ou cirrose hepática secundária, se a obstrução for crônica ou recidivante. No caso citado, o
paciente tem icterícia indolor, enzimas hepáticas, que indicam processo colestático, e fezes claras, que
sugerem obstrução do fluxo de bile para o intestino. Em virtude de ele não ter história de cirurgia
abdominal ou biliar que poderiam causar estenose, tumor maligno é a causa mais provável da obstrução
biliar. O tumor maligno mais comum que se manifesta desse modo é o câncer pancreático. O paciente
com tal quadro clínico deve ser submetido a um exame de imagem do abdome, que inclui
ultrassonografia do quadrante superior direito, para avaliar a árvore biliar, assim como tomografia
computadorizada ou ressonância magnética (RM), para visualização do pâncreas. A ultrassonografia
endoscópica com aspiração por agulha fina precisa no estabelecimento de diagnóstico histológico.
De acordo com o INCA-MS, em 2017, o câncer de pâncreas foi a quinta maior causa de morte no
sexo feminino e sétimo no sexo masculino. O pico da incidência é na sétima década da vida, com dois
terços dos casos ocorrendo em pessoas com idade acima de 65 anos. Há uma leve predominância
masculina e incidência mais alta na população negra. A média de sobrevida é de nove meses, sendo
que apenas 3% dos doentes sobrevivem por cinco anos. Metástases clinicamente aparentes são
encontradas em 80% dos pacientes na ocasião do diagnóstico. Em pacientes sem metástases óbvias, a
melhor esperança de cura é a ressecção cirúrgica por duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple)
que, em mãos experientes, tem mortalidade perioperatória de < 5%. O índice de recidiva do câncer é
alto, mesmo que o tumor seja considerado ressecável, e muitos programas de tratamento incluem
quimioterapia neoadjuvante. Tratamento paliativo alternativo inclui colocação de stent em ducto
pancreático e biliar comum para aliviar a obstrução.
Sintoma-guia: Icterícia
Diagnóstico sindrômico: Icterícia colestática
Diagnóstico anatômico/topográfico: Colestase biliar
• Coledocolitiase
• Estenose de colédoco
• Crrose biliar primária (CBP)
• Colangite esclerosante primária (CEP)
• Tumor de Cabeça de Pâncreas
• Tumor de Ampola de Vater
• Colangiocarcinoma
Hipotese diagnóstica: Tumor periampular
Pontos importantes
1. PARA MELHOR AVALIAÇÃO DO ABDOME, PODEMOS DIVIDI-LO TOPOGRAFICAMENTE EM
NOVE REGIÕES: HIPOCÔNDRIO DIREITO, EPIGÁSTRIO, HIPOCÔNDRIO ESQUERDO,
FLANCO DIREITO, MESOGÁSTRIO, FLANCO ESQUERDO, FOSSA ILÍACA DIREITA,
HIPOGÁSTRIO E FOSSA ILÍACA ESQUERDA;
2. No exame do abdome, recomenda-se que a ausculta seja a segunda etapa, após a inspeção;
3. O encontro de sopros na ausculta abdominal é indicativo de situações patológicas como
isquemia intestinal, obstrução parcial da luz de um vaso ou aneurisma de aorta abdominal.
REFERÊNCIAS
1. LOPEZ M. SEMIOLOGIA MÉDICA: AS BASES DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO. 5. ED. RIO DE JANEIRO: REVINTER; 2004.
2. Porto CS. Semiologia médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2014.
3. Bickley lS. Bates: Propedêutica Médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2015.
4. Meneghelli UG, Martilnelli ALC. Principios de semiotécnica e de interpretação clínica do abdômen. Simpósio semiologia, Capítulo IX.
Medicina, Ribeirão Preto. 2014; 37: 267-85.
5. Toy EC, Patlan Jr JT. Casos clínicos em medicina interna. Porto Alegre: AMGH; 2014.
6. Moura CAGG. Raciocínio clínico: diagnóstico diferencial à beira do leito. 1. ed. Salvador: Sanar; 2018.
7. McGee, Steven R. Evidence-Based Physical Diagnosis. 4th [edition]. | Philadelphia, PA: Elsevier, [2018]
2. PALPAÇÃO
Constitui uma etapa de fundamental importância na propedêutica abdominal, pois, por seu
intermédio, colhem-se informações essenciais para a elaboração do raciocínio clínico com o fim de se
realizar o diagnóstico. Permite tanto a avaliação das características da parede abdominal e do seu
conteúdo quanto pode reforçar a relação médico-paciente por meio do contato físico do examinador e o
paciente.
Tem como objetivo os seguintes itens:
• AVALIAR O ESTADO DA PAREDE ABDOMINAL;
b. Reconhecer as condições anatômicas das vísceras abdominais e detectar alterações de sua
consistência;
c. Explorar a sensibilidade abdominal.
Importante observar que, em condições normais, não se consegue distinguir, pela palpação, todos
os órgãos abdominais. Com o objetivo de sistematizar a palpação abdominal, seguiremos a seguinte
ordem:
a. Palpação superficial;
a. Palpação profunda (Inclui a palpação dos órgãos abdominais);
a. Manobras especiais de palpação.
2.1. Técnica
A palpação deve ser realizada com o examinador em pé, ao lado direito do paciente, em mesa de
exame provida com um pequeno travesseiro que apoie cabeça e ombros com membros superiores
estendidos ao longo do tronco, além dos membros inferiores estendidos e descruzados. As mãos do
examinador não devem estar frias, sendo recomendado aquecê-las. O paciente deve ser orientado a se
manifestar caso sinta dor ou qualquer sensação desagradável; para isso o examinador também deve
estar atento às fácies do paciente durante a palpação abdominal.
Podem ser realizar as formas: mono ou bimanual, mono ou bidigital, e com as mãos superpostas.
a. Palpação monomanual: Utilizada para avaliar a parede abdominal. O examinador palpa com
delicadeza toda a região do abdome. Toda a face palmar da mão deve tocar o abdome do
paciente. A tonicidade da musculatura e a sensibilidade devem ser avaliadas durante o
movimento de flexão dos quatro dedos externos, exceto polegar, que comprimem levemente a
parede;
a. Palpação bimanual: Utilizada para avaliar o conteúdo abdominal. As duas mãos podem atuar
de modo ativo ou uma de modo ativo e outra de modo passivo. Quando ambas atuarem de modo
ativo, as extremidades distais dos dedos devem formar uma linha reta. A mão passiva deve
relaxar a parede abdominal e estabelecer um ponto de apoio;
a. Palpação com as mãos superpostas: Avaliação do conteúdo abdominal em pessoas obesas

ou para vencer uma contratura voluntária da parede abdominal;
a. Palpação mono ou bidigital: Utilizada para localizar pontos sensíveis na parede abdominal,
explorar orifício herniários e determinar o sentido de circulação colateral.
Figura 1. Palpação com as mãos superpostas.
Fonte: Autor.
2.1.1. Palpação superficial

Tem como objetivos avaliar a sensibilidade, a integridade da parede abdominal e o grau de tensão.
Inicia-se a palpação pela avaliação da tensão da parede abdominal. Com a ponta dos dedos,
produzem-se dois a três abalos em cada local, percorrendo-se toda a região da parede abdominal de
forma ordenada. Em condições normais, a tensão é ligeiramente maior no centro do abdome do que
nos flancos, devido aos músculos retos abdominais.
O paciente com dor abdominal deve ser solicitado a localizá-la, para que a palpação seja iniciada
fora da área indicada como mais sensível. Deve-se observar se a dor referida é à palpação superficial
ou profunda, se é localizada ou difusa; em casos de dor localizada, o examinador deverá identificar se
ela se situa em pontos relacionados ao comprometimento de algum órgão (p. ex.: ponto epigástrico,
ponto cístico, região apendicular, pontos ureterais.).
Figura 2. Principais pontos de palpação do abdome.
Fonte: Autor.
Quadro 1. Descrição dos principais pontos abdominais
PONTOS
LOCALIZAÇÃO IMPORTÂNCIA
ABDOMINAIS
SENSÍVEL NOS PROCESSOS

Gástrico AO MEIO DA LINHA XIFOUMBILICAL
INFLAMATÓRIOS DO ESTÔMAGO
PONTO DE ENCONTRO DO DOR NESTE PONTO PODE ESTAR

REBORDO COSTAL DIREITO E RELACIONADO À PROCESSOS
Cístico
BORDA LATERAL DO M. RETO INFLAMATÓRIOS, COMO
ABDOMINAL COLECISTITE AGUDA
PONTO DE UNIÃO DO TERÇO

AUMENTO DA SENSIBILIDADE EM
Apendicular DISTAL COMO TERÇO MÉDIO DA
PATOLOGIAS ASSOCIADAS AO
(Ponto de LINHA QUE UNE A ESPINHA ILÍACA
APÊNDICE, COMO A APENDICITE
McBurney) ANTEROSSUPERIOR COM A
AGUDA.
CICATRIZ UMBILICAL.
BORDA LATERAL DOS MÚSCULOS

DOR À PALPAÇÃO PODE ESTAR
RETOS ABDOMINAL NA ALTURA DA
Pontos RELACIONADA À CÓLICA RENAL E
CICATRIZ UMBILICAL E DAS
ureterais MIGRAÇÃO DO CÁLCULO PELOS
ESPINHAS ILÍACAS
URETERES.
ANTEROSSUPERIOR.
Fonte: Adaptado de Lopez1 e Porto2
Além dos pontos dolorosos citados, é importante o examinador estar atento a dores referidas, ou
seja, que são provenientes de processos abdominais, mas que podem desencadear estímulo doloroso
em regiões extra-abdominais ou são processos extra-abdominais que desencadeiam estímulos
dolorosos na região abdominal. Destacando as seguintes situações:
• DOR EM OMBRO DIREITO E (OU) DORSO: PODE ESTAR RELACIONADA À COLECISTITE
AGUDA;
b. Dor epigástrica: Pode estar relacionada à angina miocárdica;
c. Dor em ombro esquerdo: Pode estar relacionada à irritação subdiafragmática esquerda, como
abscessos ou peritonite localizada (Sinal de Kher);
d. Dor em saco escrotal: Pode estar relacionada à migração de cálculo renal ao longo do trajeto
ureteral.
A continuidade da parede abdominal é avaliada deslocando-se a mão por toda a superfície da
parede, buscando se há a presença de diástases e hérnias.
2.1.2. Palpação profunda

Tem como objetivo investigar os órgãos contidos na cavidade abdominal, bem como massas ali
existentes. Para que se cumpra seu objetivo é necessário que a musculatura parietal esteja relaxada,
sendo aconselhável realizar a palpação na fase expiratória do ciclo respiratório com ângulo formado fica
por volta de 45°. Em condições normais não se consegue distinguir o estômago, duodeno, intestino
delgado, vesícula biliar, baço, colón ascendente e descendente. O encontro de massas abdominais
exige do examinador avaliar as seguintes características:
a. Localização;
a. Forma;
a. Volume;
a. Sensibilidade;
a. Consistência;
a. Mobilidade;
a. Pulsatilidade.
2.1.3. Palpação do fígado
Existem várias técnicas utilizadas para a palpação hepática. O procedimento fundamental consiste
em palpar o hipocôndrio direito e o epigástrio, executando a palpação junto ao rebordo costal direito
coordenada com os movimentos respiratórios. Durante a expiração, a mão do examinador ajusta-se à
parede abdominal, sem fazer compressão ou se movimentar. Durante a inspiração, a mão do
examinador, ao mesmo tempo em que comprime, é movimentada para cima, buscando detectar a borda
hepática.
Técnica 1: MÉTODO DE TORRES LEMOS

Com a mão esquerda colocada sobre a região lombar direita apoiando as duas últimas costelas, o
examinador traciona o fígado para frente e com a mão direita espalmada sobre a parede anterior do
abdome, tenta palpar a borda hepática durante a inspiração profunda, com as falanges distais dos
dedos.
Figura 3. Palpação do fígado: método de Torres Lemos.
Fonte: Autor.
Técnica 2: MÉTODO DE MATHIEU

O examinador posiciona-se à direita do tórax do paciente com as costas voltadas para o seu rosto.
A seguir, coloca as mãos paralelas sobre o hipocôndrio direito do paciente e, com as extremidades dos
dedos fletidos, formando garras, tenta palpar a borda hepática durante a inspiração profunda.
Figura 4. Palpação do fígado: método de Mathieu.
Fonte: Autor.
Técnica 3: MÉTODO PINÇA

O examinador coloca a mão esquerda sobre o ângulo costolombar direito do paciente, ficando o
polegar na face anterior do abdome de modo a formar uma pinça. A seguir, solicita-se que o paciente
realize inspiração profunda a fim de que se consiga palpar o fígado.
Técnica 4: RECHAÇO HEPÁTICO

Trata-se de uma variante da técnica de Lemos Torres e consiste em imprimir com a mão direita
pequenos golpes na parede anterior do abdome visando impulsionar o fígado de encontro ao plano
posterior, de modo que a mão que golpeia poderá percebê-lo por ocasião do seu retorno à posição
original. Manobra executável na presença de ascite de grande volume.
O fígado normal pode ou não ser palpável. Se palpável em condições normais, apresenta as
seguintes características: distância do rebordo costal, borda macia e de tamanho normal, superfície
lisa, pouco doloroso ou indolor (sensibilidade), ausência de sopros e ausência de refluxo hepatojugular.
Essa combinação de características, quando alterada, pode orientar o examinador quanto ao processo
patológico que esteja acometendo o paciente.
Quadro 2. Achados da palpação e ausculta hepática
CARACTERÍSTICA ALTERAÇÕES
a. FINA
BORDA a. ROMBA
a. NORMAL
SUPERFÍCIE
a. REGULAR
a. IRREGULAR
SENSIBILIDADE
a. DOLOROSO
a. INDOLOR
a. NORMAL
CONSISTÊNCIA a. FIRME
(AUMENTADA)
a. DIMINUÍDA
REFLUXO a. PRESENTE
HEPATOJUGULAR
a. AUSENTE
AUSCULTA
a. COM SOPRO
a. SEM SOPRO
Fonte: Adaptado de Lopez1 e Porto2.
Quadro 3. Achados da palpação e ausculta hepática em algumas doenças
HEPATITE
ESTEATOSE ICC CIRROSE METÁSTASE CÂNCER
VIRAL
Borda FINA ROMBA ROMBA ROMBA ROMBA NORMAL
Superfície REGULAR REGULAR IRREGULAR IRREGULAR IRREGULAR REGULAR
DOLOROSO DOLOROSO DOLOROSO

Sensibilidade OU DOLOROSO INDOLOR OU OU DOLOROSO
INDOLOR INDOLOR INDOLOR
Consistência DIMINUÍDA AUMENTADA AUMENTADA AUMENTADA AUMENTADA NORMAL
Refluxo
AUSENTE PRESENTE AUSENTE AUSENTE AUSENTE AUSENTE
Hepatojugular
HEPATITE
ESTEATOSE ICC CIRROSE METÁSTASE CÂNCER
VIRAL
COM
Ausculta - - - - -
SOPRO
Fonte: Adaptado de Bickley3 e Meneghelli4.
2.1.4. Palpação do baço

Ao contrário do fígado, que pode ser palpável em condições normais, o baço somente é palpável em
condições patológicas, quando atinge duas a três vezes o seu tamanho habitual. Os princípios
fundamentais são os mesmos para a palpação hepática, mas a região agora avaliada é o hipocôndrio
esquerdo. A técnica para a palpação do baço consiste em pôr o paciente na posição de Schuster, que
consiste em:
• POSICIONAR O PACIENTE EM DECÚBITO LATERAL DIREITO;
b. Solicitar ao paciente realizar a extensão da perna direita;
c. Solicitar ao paciente realizar a flexão da coxa esquerda sobre o abdome, em um ângulo de 90
graus;
d. Elevar o braço esquerdo, sobre a cabeça;
e. O examinador posicionado ao lado direito do paciente, pousa com alguma pressão sua mão
esquerda sobre a área de projeção do baço, deslocando-o para baixo, enquanto isso a mão direita
executa a palpação sincronizada com os movimentos respiratórios.
Para fins didáticos, as esplenomegalias devem ser classificadas segundo Boyd em tipos:
a. Tipo I: Baço palpável sob rebordo costal esquerdo;

a. Tipo II: Baço palpável logo abaixo do rebordo costal esquerdo;
a. Tipo III: Baço palpável até o plano horizontal ao nível da cicatriz umbilical;
a. Tipo IV: Baço palpável abaixo do plano horizontal do nível da cicatriz umbilical.
Além do tamanho, é importante observar se a palpação esplênica é dolorosa, pois, caso seja, pode
indicar processo inflamatório em sua cápsula ou a vigência de infarto esplênico.
O elemento palpatório para diferenciar o baço de outras vísceras abdominais é o reconhecimento de
das duas ou três chanfraduras no seu bordo interno, desde que a forma normal do órgão esteja
conservada.
2.1.5. Vesícula biliar

Normalmente não é palpável, e somente o será caso apresente aumento do seu volume, além da
tensão da parede e da pressão em seu interior, pela dificuldade de esvaziamento do seu conteúdo. A
obstrução de saída da vesícula geralmente se situa em nível de ducto cístico ou colédoco.
A vesícula biliar é palpável no ponto em que a margem inferior do fígado cruza com a borda externa
do músculo reto abdominal na região do hipocôndrio direito, na topografia do ponto cístico. Aumentada
e tensa, será palpada como uma pequena formação arredondada, de superfície lisa e com pequena
mobilidade laterolateral. A palpação pode ser dificultada por dor local.
Ela pode ser palpada pelo método de Mathieu, semelhante ao descrito na palpação do fígado, ou
então com a aplicação da mão direita, levemente inclinada e espalmada, sobre o hipocôndrio direito,
estando-se em pé ao lado direito do paciente. Durante uma inspiração, as extremidades dos três dedos
centrais poderão identificar a vesícula biliar. É importante destacar que, em caso de o paciente se
encontrar com a vesícula biliar palpável e indolor associado à icterícia, está caracterizado o sinal de
Courvoisier-Terrier. Este sinal indica uma obstrução crônica da vesícula, geralmente presente em tumor
periampular.
2.1.6. Palpação de vísceras ocas

Algumas vísceras ocas podem ser acessíveis através da palpação profunda deslizante, como o
ceco, o cólon transverso e o sigmoide. É importante frisar que os movimentos devem ser no sentido
contrário ao maior eixo da víscera. Quando estes sítios retêm conteúdo fecal em seu interior, forma-se
um fecaloma, que assume a característica de uma massa abdominal palpável.
Na palpação do fecaloma, além da sua consistência elástica, consegue-se, à descompressão
brusca, realizar o deslocamento entre a parede intestinal e o conteúdo fecal. Assim, o examinador sente
a passagem de gases naquela região, caracterizando o Sinal de Gersuny.
2.2. Manobras Especiais de Palpação

2.2.1. Descompressão brusca
Manobra realizada para pesquisa de irritação peritoneal. Realiza-se a compressão da parede
abdominal até o máximo tolerado e, após, a descompressão brusca. Este sinal é conhecido como sinal
de Bloomberg, quando realizado no ponto de McBurney, e é positivo se ocorre um aumento súbito da
dor após a descompressão.
2.2.2. Sinal de Murphy

Examinador ao lado direito do paciente, posiciona o dedo indicador e médio no ponto cístico,
localizado na junção do rebordo costal direito com a borda externa do músculo reto abdominal e solicita
ao paciente que realize inspiração profunda, o que promoverá uma descida do diafragma e,
consequentemente, do fígado e da vesícula biliar, fazendo com que ela entre em contado com os dedos
que comprimem o ponto cístico. Nos casos de colecistite, o paciente terá uma pausa súbita inspiração
devido à dor, caracterizando o Sinal de Murphy.
2.2.3. Sinal de Rovsing

Ocorre quando há irritação peritoneal na região da fossa ilíaca direita. O examinador realiza uma
palpação profunda na região da fossa ilíaca esquerda, o que promove uma movimentação dos gases
presente no cólon descendente e transverso em direção ao colón ascendente, distendendo-o. Isso
promove uma piora da dor referida pelo paciente em fossa ilíaca direita. Em processos inflamatórios,
como apendicite, esse sinal pode ser positivo.
2.2.4. Sinal do obturador

Com o paciente em decúbito dorsal, posiciona-se a perna e a coxa do paciente fletidas a 90° e
realiza-se a rotação interna da coxa até o seu limite máximo. Quando positivo, o paciente refere uma
dor em região hipogástrica. Isso significa que o M. Obturador, componente do assoalho pélvico, tem
sua fáscia irritada por um processo inflamatório (p. ex.: apendicite).
2.2.5. Sinal do Psoas

Para pesquisa deste sinal, posiciona-se o paciente em decúbito lateral, direito ou esquerdo,
conforme o lado que se queira avaliar, e executa-se uma extensão forçada da coxa promovendo um
estiramento das fibras do psoas que, se estiverem inflamadas, desencadearão um estímulo doloroso
em região hipogástrica.

a. Ambiente tranquilo, confortável, bem arejado e que resguarde a privacidade do paciente;
a. Mesa de exame firme, resistente e larga;
a. Material para antissepsia das mãos.
• CERTIFICAR-SE DE QUE A TEMPERATURA DAS MÃOS NÃO ESTÁ FRIA;
b. Colocar o paciente com MMSS estendidos ao longo do tronco com um pequeno travesseiro que
apoie cabeça e ombros, e MMSS estendidos e descruzados;
d. Com o abdome exposto, deve-se explicar o procedimento ao paciente e perguntar se há alguma
área do abdome dolorida;
e. Proceder à palpação superficial e profunda;
f. Realizar a palpação hepática, do baço, da vesícula e de vísceras ocas;
g. Realizar as manobras especiais.
2.5. Descrição da Palpação Normal

Abdome flácido, indolor, sem massa palpável ou visceromegalias.
3. PERCUSSÃO
Constitui um complemento à palpação. Por seu intermédio, pode-se identificar a presença de ar livre,
líquidos e massas intra-abdominais. Também é útil para dimensionar órgãos maciços como fígado e
baço. Deve-se iniciar sempre fora da área de maior sensibilidade, estendendo-se a todo o abdome com
a mesma intensidade.
3.1. Técnica
• COM O DEDO MÉDIO DE UMA DAS MÃOS EM HIPEREXTENSÃO (FLEXÍMETRO), APOIE A
ARTICULAÇÃO INTERFALANGIANA DISTAL FIRMEMENTE NA REGIÃO A SER PERCUTIDA.
EVITE O CONTATO DA SUPERFÍCIE A SER PERCUTIDA COM QUALQUER OUTRA REGIÃO DA
MÃO;
b. Posicione o antebraço direito da outra mão próximo à superfície, com a mão levantada. O dedo
médio deve ficar parcialmente fletido, levantado e suspenso, pronto para golpear;
c. Mantenha as articulações do ombro e cotovelo fixos e, com a mão que irá percutir, golpeie com
a ponta do dedo médio (plexor) o dedo médio (plexímetro) que está apoiado na superfície, mirando
na articulação interfalangiana distal;
d. O dedo que golpeia deve estar quase em ângulo reto com o dedo que é golpeado. É
recomendado que se mantenha as unhas curtas para não se machucar ou, por ventura, machucar o
paciente;
e. Afaste rapidamente o dedo que golpeia, para evitar abafar as vibrações que foram criadas.
3.2. Sonoridade do Abdome

Podem ser encontrados os seguintes sons no abdome: timpanismo, hipertimpanismo, macicez e
submacicez. O timpanismo indica a existência de ar livre no interior do tubo digestivo, na cavidade
peritoneal ou em formação cística; é o som apresentado normalmente pelo abdome em, praticamente,
toda a sua extensão. A área de nítido timpanismo é conhecida como espaço de traumbe. O som
timpânico de uma determinada área pode ser substituído por maciço ou submaciço se ela for ocupada
por uma estrutura sólida ou líquida. O hipertimpanismo, timpanismo de timbre mais sonoro ocorre
quando há um aumento do volume de ar na cavidade abdominal ou no trato gastrintestinal, como nos
casos de meteorismo, obstrução abdominal, pneumoperitôneo. O som submaciço está presente em
locais com menor volume gasoso ou presença de um órgão maciço nas proximidades, como na
transição toracoabdominal à direita, sobre a área de projeção do diafragma. O som maciço ocorre
quando a percussão é realizada sobre a projeção de um órgão sólido, como o fígado e o baço.
3.3. Percussão Hepática
a) Hepatimetria
Para se determinar o tamanho do fígado por meio da palpação, inicia-se delimitando a sua borda
superior por meio da percussão na linha hemiclavicular direita. O examinador inicia a percussão ao nível
da clavícula e continua até o nível de 4º ou 5º espaço intercostal, e desvia para fora fugindo da região
cartilagínea das últimas costelas, observando o som claro pulmonar e delimita a borda hepática
superior quando ocorre a transição para o som submaciço. Para a delimitação da borda hepática
inferior, inicia-se a percussão na fossa ilíaca direita e vai em direção ao hipocôndrio direito. Ao
encontrar as últimas costelas, o examinador lateraliza sua percussão a fim de fugir da região
cartilagínea das últimas costelas, percutindo sempre nos espaços intercostais. Ao encontrar um som
maciço ou submaciço, delimita-se a área inferior e mede a distância entre as duas bordas. O valor de
referência de hepatimetria para homens é de 10-12 cm e para mulheres de 8-11 cm.
b) Sinal de Jobert
Representa a presença de ar na região hepática, que pode decorrer de uma interposição de alça
intestinal e pneumoperitôneo. É observado pelo examinador quando ocorre a presença de som
timpânico ou hipertimpânico na região de projeção hepática.
c) Sinal de Torres-Homem
Ocorre quando o paciente refere dor abdominal em região do hipocôndrio direito quando o
examinador realiza a percussão sobre a projeção da área hepática. Está relacionado a processos
infecciosos, como abscesso hepático.
3.4. Espaço de Traube

Localiza-se na região entre a 9ª e 11ª costelas na região anterior do abdome no hipocôndrio
esquerdo, na área de projeção do fundo gástrico. Possui som timpânico, mas pode apresentar-se com
som maciço ou submaciço quando há presença de líquido ou massa. Em casos de esplenomegalia, é
uma região ocupada pelo baço e que produz um som maciço ou submaciço.
3.5. Pesquisa de Ascite

A percussão abdominal constitui um excelente meio para a pesquisa de ascite, presença de líquido
livre na cavidade abdominal. Os principais sinais que diagnosticam ascite são:
a) Sinal do Piparote
A face palmar de uma das mãos é posicionada em um dos flancos do paciente e com a outra mão o
examinador dispara “piparotes” no outro flanco do paciente. O abalo produzido pelos piparotes é
transmitido ao líquido ascítico e percebidos pela palma da mão posicionada no flanco oposto. Para que
as ondas não sejam transmitidas ao lado oposto pela parede abdominal, o paciente ou um assistente
posiciona a borda cubital da sua mão na linha mediana do abdome. Esse sinal é característico de
grandes ascites, não sendo efetivo em ascites de médio ou pequeno volume.
Figura 5. Pesquisa de ascite: sinal de Piparote.

Fonte: Autor.
b) Semicírculos de Skoda
Com o paciente em decúbito dorsal, o líquido ascítico tende a se depositar nas regiões de flanco e
hipogastro; assim, uma percussão realizada desde o epigastro em direção aos flancos e andar inferior
do abdome, revelará uma transição do som timpânico para o maciço ou submaciço, formando uma linha
semicircular com concavidade voltada para região epigástrica.
c) Macicez Móvel
Quando uma ascite de médio volume, o líquido livre na cavidade peritoneal se acumula em flancos.
Assim, a percussão dessa região se mostrará com macicez ou submacicez. Posicionando o paciente
em decúbito lateral, direito ou esquerdo, o líquido livre se deslocará para a posição do decúbito e o
lado contralateral será esvaziado, apresentando, então, uma percussão timpânica.
3.6. Percussão Renal

Existem pontos na região lombar cuja palpação pode despertar dor, na vigência de afecções renais
e uretéricas, tais como pielonefrite, tuberculose renal e litíase renal. Assim, em situações em que há
algum processo inflamatório retroperitoneal, o abalo produzido por golpes com a borda cubital da mão
no ponto lombar costovertebral (no vértice do ângulo formado pela última costela e a coluna vertebral)
pode produzir dor – Sinal de Giordano.
A manobra deve ser realizada em diferentes alturas da região lombar, tanto à direita quanto à
esquerda, iniciando com manobras leves e aumentando-se gradualmente a força. O sinal de Giordano é
um achado inespecífico do exame físico, tendo seu valor semiológico quando associado à anamnese e
ao exame físico.
Figura 6. Percussão renal: pesquisa do Sinal de Giordano.
Fonte: Autor.

a. Ambiente tranquilo, confortável, bem arejado e que resguarde a privacidade do paciente.
a. Mesa de exame firme, resistente e larga.
a. Material para antissepsia das mãos.

• CERTIFICAR-SE DE QUE A TEMPERATURA DAS MÃOS NÃO ESTÁ FRIA;
travesseiro que apoie cabeça e ombros, e membros inferiores estendidos e descruzados;
d. Com o abdome exposto, deve-se explicar o procedimento ao paciente e perguntar se há alguma
área do abdome dolorida;
e. Proceder à percussão de toda a região abdominal, em busca de alguma anormalidade;
f. Realizar a hepatimetria;
g. Realizar a pesquisa de ascite;
h. Realizar manobra de Giodano.
3.9. Descrição da Percussão Normal

Abdome timpânico, traube livre, ausência de hepatomegalia, hepatimetria de 10 cm e ausência de
ascite.


SER POSITIVO?

SER NEGATIVO?

Razão de a. Quanto maior a RV positiva = MAIS O

a. Quanto menor a RV negativa = MAIS O

Fonte: Autor.
Tabela 1. Variáveis diagnósticas de alguns achados do exame físico do abdome
HEPATOMEGALIA E ESPLENOMEGALIA
Razão de
verossimilhança
Achado
(%) (%)
Achado Achado
presente ausente
Fígado
> 10 CM EM PERCUSSÃO 61-92 30-43 NS NS

HEPATOMEGALIA E ESPLENOMEGALIA
Razão de
verossimilhança
Achado
(%) (%)
Achado Achado
presente ausente
FÍGADO PALPÁVEL ABAIXO

48 100 233,7 0,5
RCD
Baço
DETECTADO À PALPAÇÃO 18-78 89-99 8.5 0,5
TRAUBE OCUPADO 11-76 63-95 2,1 0,8
PALPAÇÃO DA VESÍCULA BILIAR, BEXIGA E AORTA
Razão de
verossimilhança
Achado
(%) (%)
Achado Achado
presente ausente
Vesícula Biliar
OBSTRUÇÃO BILIAR EM
31 99 26.0 0,7
PACIENTES COM ICTERÍCIA
OBSTRUÇÃO MALIGNA EM
PACIENTES COM ICTERÍCIA 26-55 83-90 2,6 0,7
OBSTRUTIVA
Bexiga
DETECTAR > 400 ML URINA 82 56 1,9 0,3
Aorta
MASSA PULSÁTIL
EPIGÁSTRICA – DETECTAR
22-68 75-99 8,0 0,6
ANEURISMA DE AORTA
ABDOMINAL
PESQUISA DE ASCITE
Razão de

Achado
(%) (%)
Achado Achado
presente ausente
Inspeção
ABAULAMENTO DE
73-93 44-70 1,9 0,4
FLANCOS
EDEMA 87 77 3,8 0,2
Palpação e percussão
PESQUISA DE ASCITE
Razão de
verossimilhança
Achado
(%) (%)
Achado Achado
presente ausente
FLANCOS TIMPÂNICOS 80-94 29-69 NS 0,3
MACICEZ MÓVEL 60-87 56-90 2,3 0,4
PIPAROTE 50-80 82-92 5,0 0,5
CASO CLÍNICO
História clínica
P.H.S., sexo masculino, 25 anos, procedente e residente em Viçosa do Ceará, pardo, solteiro,
agricultor, católico, ensino fundamental incompleto. Vem ao pronto-atendimento com queixa de “febre há
2 meses”.
O paciente refere que, há 2 meses, iniciou quadro de febre persistente, não mensurada, inicialmente
com dois picos diários, sem horário preferencial, cedendo ao uso de antipiréticos comuns, intercalada
por breves períodos de apirexia (2-3 dias). Associado ao quadro de febre, refere astenia e hiporexia,
com perda ponderal estimada em 7 kg. Além disso, relata náuseas, sem vômitos ou alteração do hábito
intestinal, tosse seca, sem horário preferencial, que piora ao decúbito dorsal e melhora ao uso de
medicações caseiras. Há um mês, o paciente também refere que notou aumento importante do volume
abdominal, apesar da perda de peso. Procurou atendimento no PSF de origem, sendo solicitados
exames laboratoriais.
Medicações em uso: TARV “3 em 1” (Tenofovir 300 mg, Lamivudina 300 mg e Efavirenz 600 mg);
Dipirona 500 mg, se febre.
Antecedentes pessoais: Paciente soropositivo, diagnosticado há 2 anos, atualmente com carga viral
indetectável. Nega outras comorbidades, cirurgias e alergias.
Hábitos: Nega etilismo e tabagismo.
Antecedentes familiares: Mãe, 40 anos, sem relatos de importância clínica. Pai falecido aos 50 anos
por causas externas.
Exame físico
Exame físico geral/Ectoscopia: Estado geral regular, hipocorado (2+/4+), desidratado (+/4+),
acianótico, anictérico, febril ao toque, desnutrido, eupneico, consciente, orientado.
Dados vitais: FC 108 bpm, FR 16 irpm, Tax 38,1°C, PA 100x80 mmHg, em decúbito e sentado, no
Exame neurológico: orientado em tempo e espaço, sem achados relevantes.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico, eupneico, expansibilidade e frêmito toracovocal
adventícios.
ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, em dois tempos, sopro sistólico pancardíaco, 2+/6+.
Exame abdominal (incluindo aparelhos genitais): abdome globoso, sem abaulamentos, retrações ou
cicatrizes, RHA presentes, flácido, macicez de flancos, doloroso a palpação profunda difusamente,
hepatimetria 15 cm, espaço de Traube ocupado, hepatoesplenomegalia palpável (fígado palpável a 3
cm do rebordo costal direito e baço palpável a 6 cm do rebordo costal esquerdo).
palpáveis, cheios e simétricos, sem alterações de cianose. Presença de edema nos membros inferiores
com sinal do cacifo 2+/4+.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: hipotrofia muscular.
Exames laboratoriais: Hb 7,8 g/dL, Ht 19%, leucócitos 1.800, plaquetas 78.000, creatinina 0,9 mg/dL,
ureia 22 mg/dL, sódio 127 mg/dL, potássio 4,1 mg/dL, albumina sérica 2,2 g/dL, globulina 6,8 g/dL,
bilirrubinas totais 0,9 mg/dL (direta 0,52 mg/dL, indireta 0,38 mg/dL), TGO 52 U/L, TGP 55 U/L.
Pesquisa de anticorpos contra o antígeno recombinante k39 positiva. Sorologias virais para HIV e
hepatites negativas.
Discussão
Nosso paciente se apresenta com queixa principal de febre, que será nosso sintoma-guia. Contudo,
não estamos falando de qualquer paciente com febre, mas de um paciente procedente de uma região
endêmica de várias doenças febris infecciosas, um dado importante da identificação do paciente que
contribui de forma muito significativa para nosso raciocínio clínico. E, além disso, estamos falando
também de um paciente soropositivo com febre, uma informação muito valiosa sobre o status
imunológico do paciente que corrobora o pensamento anterior de doenças febris infecciosas.
Além uma síndrome febril clássica, temos também um paciente com síndrome consumptiva e tosse
seca. Vale lembrar que a perda de peso é considerada significativa quando maior que 5% do peso
habitual no período de 6 a 12 meses. Uma perda ponderal maior que 10% já corresponde a um estado
de desnutrição. Então, temos um paciente soropositivo, com febre, tosse seca e perda de peso, de
evolução subaguda (os sintomas se iniciaram há 2 meses). Esse quadro clínico é muito sugestivo de
uma doença que é cerca de 100 vezes mais frequente nesse paciente do que na população em geral: a
tuberculose. Poderia e deveria ser nossa principal hipótese diagnóstica, mas o exame físico do nosso
paciente não fortalece nosso raciocínio, pois o exame pulmonar é normal e as principais alterações
aparecem no exame do abdome.
Temos um paciente desnutrido, hipocorado e com sopro sistólico pancardiaco, portanto, anêmico.
Além de um rico exame abdominal: abdome globoso e com macicez de flancos, que se traduz
clinicamente em presença de ascite, e hepatoesplenomegalia palpável. Nesse momento, outro leque de
hipóteses diagnósticas deve estar em nossa mente: doenças febris infecciosas, como a
esquistossomose, a leishmaniose visceral, a malária e a doença de Chagas, e doenças hematológicas,
como as leucemias.
Dentre as hipóteses levantadas, a história clínica e o exame físico direcionam nosso raciocínio para
a leishmaniose visceral, pela epidemiologia, já que é doença endêmica no Estado do Ceará, e para as
leucemias, que até então não podem ser descartadas. Nesse momento, precisamos de ajuda de alguns
exames complementares. Pelos exames laboratoriais apresentados no caso, temos duas alterações
muito importantes: pancitopenia e inversão da relação albumina/globulina. Precisamos de mais algum
exame? A rigor, nosso paciente tem indicação de uma punção aspirativa de medula óssea (mielograma)
ou biopsia de medula óssea para investigação da pancitopenia. Esses exames seriam mandatórios se
um outro exame apresentado no caso não estivesse disponível ou não fosse esclarecedor, que é a
pesquisa de anticorpos contra o antígeno recombinante k39, cujo resultado no nosso paciente foi
positivo. O antígeno k39 é uma sequência de aminoácidos clonada da Leishmania chagasi, complexo
donovani-específico. Portanto, podemos fechar o diagnóstico de leishmaniose visceral.
A leishmaniose visceral, também conhecida como calazar, é uma doença infecciosa sistêmica
causada por um protozoário do gênero Leishmania, considerada doença de notificação compulsória em
todo o território nacional. No Brasil, o principal agente etiológico é a Leishmania chagasi, transmitida
pelo inseto vetor flebotomíneo chamado Lutzomyia longipalpis, popularmente conhecido como
“mosquito palha”, “cangalhinha” e “birigui”. Apesar de a grande maioria dos casos evoluir para a cura
clínica, a letalidade ainda é elevada em crianças e indivíduos acima de 60 anos, bem como em adultos
jovens, nos casos de coinfecção com o vírus HIV.
O diagnóstico é feito com base no quadro clínico e epidemiológico. Nos exames de laboratório, as
alterações que mais chamam a atenção são a pancitopenia e a inversão da relação albumina/globulina.
Outras alterações são inespecíficas, como elevação discreta das aminotransferases hepáticas e
bilirrubinas. Os exames parasitológicos são considerados métodos de referência no diagnóstico da
leishmaniose visceral, mas necessitam de procedimentos invasivos. A confirmação da doença pode ser
feita pela demonstração direta em esfregaços ou cultivo do parasito obtido de baço, fígado, medula
óssea ou linfonodos, com sensibilidade variando de 95 a 98% para o aspirado de baço, 76 a 91% para
o de fígado, 52 a 89% para o de medula óssea e 52 a 69% para o de linfonodos. Os testes sorológicos
para detecção de anticorpos, como a pesquisa de anticorpos para o antígeno recombinante k39,
utilizam métodos sensíveis e específicos, de fácil execução e interpretação, permitindo o diagnóstico
acurado e rápido da LV, principalmente nas localidades onde o acesso a exames laboratoriais mais
complexos é limitado.
O tratamento de escolha é o antimoniato de N-metil glucamina (glucantime), na dose de 20
mg/kg/dia de 20 a 40 dias consecutivos, por via intramuscular ou intravenosa. Por sua cardiotoxicidade,
hepatotoxicidade e nefrotoxicidade, é contraindicada em gestantes, cardiopatas, pacientes com
insuficiência renal e em uso de betabloqueadores. O tratamento de segunda linha é feito com a
anfotericina B (desoxicolato ou anfotericina lipossomal). Para o tratamento da coinfecção Leishmania-
HIV na forma visceral, a anfotericina B lipossomal é a droga de primeira escolha.
Sintoma-guia: Febre.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome febril, síndrome consumptiva.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Sistema hematopoiético.
a. Leishmaniose visceral
a. Esquistossomose
a. Malária
a. Doença de Chagas
a. Leucemias
Hipotese diagnóstica: Leishmaniose visceral.
Pontos importantes
a.
DURANTE O EXAME DO ABDOME, O PACIENTE DEVE SER AVALIADO EM DECÚBITO
DORSAL COM MEMBROS SUPERIORES ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO COM UM
PEQUENO TRAVESSEIRO QUE APOIE CABEÇA E OMBROS, E MEMBROS INFERIORES
ESTENDIDOS E DESCRUZADOS;
a.
NO PACIENTE COM DOR ABDOMINAL, A PALPAÇÃO ABDOMINAL INICIA-SE FORA DA ÁREA
INDICADA COMO MAIS SENSÍVEL;
a.
ALGUMAS DOENÇAS DE VÍSCERAS ABDOMINAIS PODEM SE MANIFESTAR COM DOR
EXTRA-ABDOMINAL, E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS SEMPRE DEVEM SER LEVANTADOS;
a.
AO CONTRÁRIO DO FÍGADO, QUE PODE SER PALPÁVEL EM CONDIÇÕES NORMAIS, O
BAÇO SOMENTE É PALPÁVEL EM CONDIÇÕES PATOLÓGICAS;
a.
NAS REGIÕES ENDÊMICAS, EM PACIENTE COM SÍNDROME FEBRIL,
HEPATOESPLENOMEGALIA E PANCITOPENIA, É MANDATÓRIA A INVESTIGAÇÃO DE
LEISHMANIOSE VISCERAL.
REFERÊNCIAS
1. LOPEZ M. SEMIOLOGIA MÉDICA: AS BASES DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO. 5. ED. RIO DE JANEIRO: REVINTER; 2004.
2. Porto CS. Semiologia médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2014.
3. Bickley lS. Bates: Propedêutica Médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2015.
4. Meneghelli UG, Martilnelli ALC. Princípios de semiotécnica e de interpretação clínica do abdômen. Simpósio semiologia, Capítulo IX.
Medicina, Ribeirão Preto. 2014; 37: 267-85.
5. Cavalcante IJM, Vale MR. Aspectos epidemiológicos da leishmaniose visceral (calazar) no Ceará no período de 2007 a 2011. Rev Bras
Epidemiol. 2014; 17(4): 911-24.
6. Assis TSM, Braga ASC, Pedras MJ, Barral AMP, Siqueira IC, Costa, CHN, et al. Validação do teste imunocromatográfico rápido IT-
LEISH® para o diagnóstico da leishmaniose visceral humana. Epidemiol Serv Saúde. 2008;17(2):107-16.
7. McGee, Steven R. Evidence-based physical diagnosis. 4th [edition]. Philadelphia, PA: Elsevier, [2018]
A história clínica é o pilar do diagnóstico médico e o diagnóstico neurológico não é uma exceção.1
Em poucos ramos da medicina é possível elaborar, através da história clínica e do exame físico, um
diagnóstico topográfico tão preciso quanto na Neurologia. Talvez por isso mesmo o exame neurológico
seja considerado por muitos como domínio do especialista. Contudo, a disfunção neurológica é a
primeira manifestação de muitas doenças sistêmicas, e as disfunções mais comuns podem e devem ser
diagnosticadas e tratadas por médicos na clínica geral.
Pela multiplicidade de sinais e variações na interpretação, uma abordagem sistematizada é
essencial. O exame, entretanto, não tem de ser realizado em nenhuma sequência específica, e todo
médico, com a experiência, desenvolve sua própria rotina.
Vamos sugerir a sistematização do exame neurológico em nove etapas:
• Exame da função cortical difusa

a. Exame dos hemiférios cerebrais
1. Exame dos nervos cranianos
2. Exame da coordenação motora
3. Exame da função motora
4. Exame da função sensitiva
5. Exame dos reflexos
6. Exame do equilibrio e da marcha
7. Exame dos sinais meníngeos
Vale ressaltar que nem todos os pacientes necessitarão de um exame neurológico completo, mas,
em todos eles, devemos realizar um exame de triagem. Durante a triagem, anormalidades ou sintomas
específicos devem levar a avaliações mais completas.
Apresentamos, a seguir, quais seriam os componentes de um exame neurológico de triagem:1
• Atividade mental e comunicação durante a conversa com o examinador;

a. NC II, III, IV, VI: acuidade visual, campos macroscópicos, fundoscopia, reações pupilares,
movimentos extraoculares;
1. NC VII, VIII, IX, X e XII: musculatura e expressão facial, audição macroscópica, voz, inspeção
da língua;
2. Tônus, força e volume muscular proximal e distalmente em todas as extremidades, movimentos
anormais;
3. Sensorial: dor ou temperatura medial e lateralmente em todas as extremidades, vibração nos
tornozelos;
4. Coordenação: movimentos alternados rápidos das mãos, teste dedo-nariz, marcha, postura;
5. Reflexos: bíceps, tríceps, quadríceps ou patelar, aquiliano, plantares, clono.

2. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO CORTICAL DIFUSA
2.1. Organização e Função do Córtex Cerebral

O córtex é a superfície do cérebro que é constituída por substância cinzenta. Nele chegam todos os
impulsos provenientes das vias de sensibilidade, ganhando consciência e interpretação. Dele saem
todos os impulsos nervosos que iniciam e comandam os movimentos voluntários e com ele estão
relacionados todos os fenômenos psíquicos.
O córtex também se relaciona com as estruturas subcorticais, operando em íntima associação com
o tálamo, anatômica e funcionalmente, sendo a excitação talâmica necessária para quase toda atividade
cortical, e com o sistema ativador reticular ascendente, cuja ação ativadora se exerce sobre todo o
córtex.
2.1.1. Áreas primárias, secundárias e associativas2-4

A porção funcional do córtex pode ser dividida em áreas de projeção, aquelas que recebem ou dão
origem a fibras relacionadas diretamente com a sensibilidade e com a motricidade, e áreas de
associação, aquelas que estão relacionadas, em geral, a funções psíquicas complexas.
As áreas motoras primárias, localizadas no giro pré-central (área 4 de Brodmann), mantêm
conexões diretas com grupamentos musculares específicos do lado oposto do corpo, com o objetivo de
causar movimentos isolados. As áreas sensoriais primárias, localizadas no giro pós-central (áreas 3, 2,
1 de Brodmann) detectam sensibilidade somática geral (temperatura, dor, pressão, tato e
propriocepção consciente), transmitidas dos órgãos sensoriais periféricos da metade oposta do corpo
diretamente para o cérebro. As áreas visual, auditiva, olfatória, vestibular e gustativa também são áreas
primárias. As áreas secundárias integram e dão significado aos sinais recebidos das áreas primárias.
Além disso, grandes áreas do córtex cerebral que não se encaixam nas categorias de áreas
motoras e sensoriais primárias ou secundárias são chamadas áreas associativas, por receberem e
analisarem sinais simultâneos de múltiplas regiões, tanto dos córtices motores e sensoriais quanto das
estruturas subcorticais.
A linguagem verbal é um fenômeno complexo do qual participam áreas corticais e subcorticais, cujo
papel mais importante é do córtex cerebral. Duas regiões são as principais: a área anterior da
linguagem, no giro frontal inferior, que corresponde à área de Broca e está relacionada com a
programação da atividade motora para expressão da linguagem, e a área posterior da linguagem, que
corresponde ao ponto de confluência das áreas associativas somática, visual e auditiva (região em que
os lobos temporal, parietal e occipital se unem), chamada de área de Wernicke, responsável pela
percepção da linguagem. A área interpretativa geral ou área de Wernicke é muito desenvolvida no lado
dominante do cérebro e tem o papel de participar das mais abrangentes funções superiores, dando
origem ao que chamamos de inteligência.
Uma parte do córtex também faz parte do sistema límbico e está relacionada à memória e às
emoções: hipocampo, giro denteado, giro para-hipocampal, giro do cíngulo, ínsula anterior e a área pré-
frontal orbitofrontal. Hoje, sabe-se ainda que o córtex insular está relacionado às funções de empatia,
conhecimento da própria fisionomia como diferente da dos outros, sensação de nojo e percepção dos
componentes subjetivos das emoções.
2.1.2. Consciência5
As estruturas responsáveis por manter o indivíduo consciente estão localizadas no tronco cerebral,
no diencéfalo e no córtex cerebral. Consciência aqui deve ser entendida fundamentalmente como o
estado de estar desperto, acordado, vígil, lúcido. O córtex cerebral é incapaz de funcionar por si
próprio de maneira consciente. Para isto depende de impulsos ativadores que recebe da formação
reticular do tronco encefálico, a partir do que se criou o conceito de sistema ativador reticular
ascendente (SARA), importante na regulação do sono e da vigília. O SARA é um conjunto de fibras
nervosas, originadas posteriormente ao tronco encefálico, que se estendem ao longo do bulbo, ponte e
mesencéfalo.
Podemos avaliar a consciência a partir de dois aspectos: o nível de consciência – ou estado de
vigília – e o conteúdo da consciência, incluindo funções cognitivas, atenção e respostas afetivas que
geram a consciência de si e do ambiente. O estado de vigília depende da ativação elétrica do córtex
cerebral pelo diencéfalo através do SARA e os distúrbios relativos ao conteúdo da consciência
acometem funções ao nível do córtex cerebral e conexões subcorticais. Alterações estruturais e não
estruturais podem ser causa dos distúrbios da consciência.
2.1.3. Cognição
O termo cognição vem da raiz latina cognoscere, que significa “conhecer”. Quando falamos de
cognição nos referimos ao acúmulo e processamento de informações que adquirimos através da
percepção, aprendizagem e experiência. Muitas funções mentais estão envolvidas nesse processo:
percepção, atenção, associação, memória, raciocínio, juízo, imaginação, tomada de decisões,
pensamento e linguagem. A avaliação da cognição faz parte do exame do estado mental e é
particularmente útil para distinguir doença neurológica e psicológica e ainda para determinar a
coexistência de ambas.
A memória, particularmente avaliada no exame neurológico, é a capacidade de registrar, armazenar
e reter informação, podendo estar prejudicada por doença cortical difusa ou doença bilateral do lobo
temporal.6 Está intimamente relacionada às demais funções complexas do encéfalo, como a vigília, a
atenção e as funções afetivas. Portanto, a memória não pode ser atribuída a uma única região
encefálica, mas depende de múltiplos circuitos neuronais inatos e adquiridos.3
A avaliação da memória se dá por meio do teste da memória imediata (operacional), da memória
recente (de médio prazo) e da memória remota (de longo prazo), as quais correspondem, de modo
geral, ao registro, à armazenagem e à recuperação da informação, respectivamente. A memorização
de uma sequência de números é um teste da memória imediata e de atenção, no qual o conteúdo não é
realmente registrado na memória e supõe-se que seria decorrente de atividade neural contínua. Quanto
ao substrato anatômico da memória recente, reconhece-se a função do sistema hipocampo-mamilar,
parte do circuito de Papez, e da memória de longo prazo, as áreas associativas neocorticais, com
particular importância para o hipocampo. Acredita-se que o hipocampo seja responsável pela função de
estabelecer novas memórias de longo prazo – lesão do hipocampo gera amnésia anterógrada.
Amnésia é a alteração da memória e do aprendizado em proporções maiores que das demais
funções cognitivas em um paciente sem alteração do nível de consciência. Nos processos orgânicos
cerebrais, o esquecimento ocorre dos fatos mais recentes para os mais antigos, e a recuperação dá-se
no sentido inverso, seguindo o denominamos de lei de Ribot. O quadro a seguir descreve os principais
tipos de amnésia.
Quadro 1. Tipos de Amnésia.
TIPOS DE AMNÉSIA
Amnésia Caracterizada pelo

comprometimento da
anterógrada
memória de médio prazo,
com preservação da
memória remota e da
memória imediata. Isto é, o
paciente é incapaz de
incorporar novas memórias
ou novas aprendizagens –
apenas a repetição imediata
é mantida. Parece decorrer
de lesão principalmente da
formação hipocampal.
Caracterizada pela
dificuldade ou
impossibilidade de evocar
eventos anteriores à doença.
Observa-se que a
dificuldade é maior para
Amnésia recordar eventos que
ocorreram imediatamente
retrógrada antes da doença, enquanto a
memória mais remota é
preservada. Essa
dissociação temporal é
observada principalmente na
amnésia pós-traumática e
pós-eletroconvulsoterapia.
Caracterizada pela
impossibilidade de adquirir
novas memórias e pelo
apagamento parcial ou total
Amnésia dos eventos antigos já
consolidados. Decorre de
global lesões mais difusas e,
geralmente, faz parte de
quadros demenciais. O
quadro de esquecimento
segue a Lei de Ribot.
Fonte: Baseado em Campbell1 e Greenberg6.
2.2. Avaliação do Nível de Consciência

Denomina-se vigil o estado normal da consciência. O rebaixamento da consciência ocorre em três
níveis:
5. Obnubilação ou confusão mental: é um estado em que o paciente pode estar sonolento ou

parecer desperto, mas sempre apresenta diminuição do grau de clareza do sensório, com
lentidão da compreensão e dificuldade de concentração7;
5. Sopor ou estupor: é um estado de turvação da consciência, com sonolência marcante. O

paciente se apresenta com hipoprosódia e oligolalia (ou mutismo) e só pode ser despertado por
estímulos fortes ou dolorosos;
5. Coma: é um estado de perda total da consciência, com ausência total de resposta ao

ambiente, além de inexistir ciclos de sono-vigília, devido à lesão no SARA. O coma difere-se do
estado vegetativo persistente (EVP). No EVP, o paciente é desprovido de cognição, porém, como
o SARA está preservado, é possível a ativação comportamental e os ciclos de sono-vigília
continuam a existir. Nesse caso, diz-se que os pacientes estão despertos, porém não estão
lúcidos.
Para análise das alterações quantitativas do nível de consciência, é muito utilizada a Escala de
Coma de Glasgow (GCS). Desenvolvida por Teasdale e Jennett em 1974, na Universidade de Glasgow,
foi criada para padronizar as observações clínicas de alterações da consciência em adultos com
traumatismo cranioencefálico. Em 2006, Gill et al. descobriram que, individualmente, os componentes
verbal e motor da ECG eram preditivos de lesão cerebral grave.8 Apesar da atribuição inicial, continua
sendo bastante utilizada também nos pacientes clínicos. Em 2018, foi sugerida uma alteração na escala
original, que leva em consideração também a avaliação pupilar. Descrita por Paul M. Brennan, A GCS-
Pupils score9 considera a reatividade das pupilas. Com essa mudança, o escore mínimo passa a ser 1
(antes a pontuação mínima era 3). Para aplicar a GCS-P, após avaliação da abertura ocular, resposta
verbal e resposta motora, subtrai-se a reatividade das pupilas: (2) Inexistente = nenhuma pupila reage
ao estímulo de luz, (1) Parcial = apenas uma pupila reage ao estímulo de luz e (0) Completa = as duas
pupilas reagem ao estímulo de luz.
Vale lembrar ainda que, em ambiente de terapia intensiva, onde os pacientes se encontram com
rebaixamento da consciência induzido por fármacos, os instrumentos mais utilizados são a Escala de
Ramsay e a Escala de Richmond – Richmond Agitation Sedation Scale (RASS).
Dentre as alterações qualitativas do nível de consciência, interessa-nos aqui o delirium. O delirium é
um estado confusional agudo, caracterizado por alterações flutuantes e transitórias da consciência,
atenção, cognição e percepção, secundário a um quadro orgânico de base potencialmente reversível. O
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V) estabelece os critérios do delirium.
Contudo, alguns instrumentos psicométricos validados também permitem o rastreio e/ou diagnóstico de
delirium, dentre os quais o mais utilizado e validado na língua portuguesa é o Confusion Assessment
Method (CAM). Ele foi criado em 1990 por Inouye et al., com o objetivo de tornar possível aos clínicos
treinados a identificação rápida e exata do delirium.10
2.2.1. Roteiro da escala de coma de Glasgow
Quadro 2. Escala de coma de Glasgow.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
CRITÉRIO CLASSIFICAÇÃO PONTUAÇÃO
Espontânea 4
Após estímulo verbal 3
Abertura ocular Após pressão 2
Ausente 1
Não testável NT
Resposta orientada 5
Resposta confusa, porém coerente 4
Melhor resposta Palavras inapropriadas/ininteligíveis 3
verbal Apenas sons incompreensíveis 2
Nenhuma resposta verbal 1
Não testável NT
Obedece a comandos simples 6

Localiza o estímulo 5
Melhor resposta Padrão de retirada em flexão normal 4
Padrão de retirada em flexão anormal 3
motora Padrão de retirada em extensão 2
Nenhuma resposta motora 1
Não testável NT
Fonte: Institute of Neurological Sciences NHS Greater Glasgow and Clyde.
a) Material necessário
Escala de Glasgow
b) Orientações Gerais
5. Locais para estimulação física: pressão na extremidade dos dedos, pinçamento do trapézio ou
pressão na incisura supraorbitária;
5. Flexão normal: retirada rápida, variável, com flexão rápida do membro superior ao nível do
cotovelo, padrão predominante não anormal;
5. Flexão anormal: Flexão lenta do membro superior ao nível do cotovelo com aproximação ao
tórax; antebraço com rotação e cerramento do polegar; indicativo de lesão diencefálica;
5. O padrão de retirada em extensão ao nível do cotovelo indica lesão mesencefálica.

c) Parâmetros de normalidade
Espera-se que uma pessoa lúcida com respostas normais tenha escore 15, ou seja, a abertura
ocular normal é espontânea, a melhor resposta verbal é uma fala orientada, fluida e organizada e a
melhor resposta motora é a obediência a comandos verbais.
Um paciente com escore de 11 já é considerado em coma superficial e um paciente em coma
profundo terá escore 3. Em caso de traumatismo cranioencefálico, os pontos de corte para classificar
as lesões são: GCS 13–15 (leve), GCS 9–12 (moderada) e GCS ≤ 8 (grave).
2.2.2. Roteiro do Confusion Assessment Method10,11
Quadro 3. Confusion Assesment Method – CAM.
CONFUSION ASSESSMENT METHOD – CAM
Critério CLASSIFICAÇÃO PONTUAÇÃO
1. Há evidência de mudança aguda do estado mental Sim

Início agudo
de base do paciente? Não
2. O paciente apresentou dificuldade em focalizar sua Não

atenção, por exemplo, distraiu-se facilmente ou Sim, de forma leve
teve dificuldade em acompanhar o que estava Sim, de forma marcante
sendo dito? Incerto
Distúrbio da atenção
3. Se presente, este
comportamento variou
durante a entrevista, Sim
isto é, houve Não
tendência a surgir ou Incerto
desaparecer, Não aplicável
aumentar ou diminuir
de gravidade?
4. Se presente ou
anormal, descreva o ______
comportamento.
5. O paciente apresentou pensamento desorganizado Sim, de forma leve

Pensamento ou incoerente, com conversação dispersiva ou Sim, de forma marcante
desorganizado irrelevante, fluxo de ideias pouco claro ou ilógico, Não
ou mudança imprevisível de assunto? Incerto
Alerta (normal)
Vigilante (hiperalerta)
6. Como você classificaria o nível de consciência do Letárgico (sonolento)
Alteração do nível de paciente? Estupor
consciência Coma
Incerto
7. Este comportamento Sim

variou durante a Não
entrevista? Incerto
8. O paciente ficou desorientado durante a entrevista;

Sim
Desorientação por exemplo, pensando que estava em outro lugar
Não
ou tendo noção errada da data/hora?
9. O paciente apresentou problemas de memória

Distúrbio (prejuízo) da durante a entrevista, tais como incapacidade de se Sim
memória lembrar de eventos recentes ou instruções dadas Não
durante a conversa?
10. O paciente apresentou sinais de distúrbios de

Sim
Distúrbios da percepção percepção, como, por exemplo, alucinações,
Não
ilusões ou interpretações errôneas?
11. O paciente apresentou aumento anormal da

atividade motora, tais como agitação, beliscar de Sim
cobertas, tamborilar dos dedos ou mudanças Não
Alteração psicomotora súbitas e frequentes de posição?
12. O paciente
apresentou diminuição
anormal da atividade
motora, tais como
letargia, olhar fixo, Sim
permanência na Não
mesma posição por
longo tempo, ou
lentidão exagerada
dos movimentos?
Alteração do ciclo sono- 13. O paciente apresentou sinais de alteração do ciclo

Sim
sono-vigília, como sonolência diurna excessiva ou
vigília Não
insônia noturna?
Fonte: Portuguese Version of the Confusion Assessment Method (Adaptada de Inouye et al., 1990,
traduzida e validada11).
Quadro 4. Algoritmo Diagnóstico para o Delirium.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO PARA O DELIRIUM
Para o diagnóstico de
delirium é necessária a
presença dos critérios A e
B mais a presença do
critério C ou D (A+B+C ou
A+B+D)
Critério A: início agudo e

curso flutuante
Marquei sim na pergunta 1
e nas perguntas 2, 3, 5, 6
ou 7.
Critério B: déficit de
atenção
Critério C: pensamento
desorganizado
Critério D: alteração do
nível de consciência
Fonte: Adaptado de Sampaio10 e Fabbri11.
a) Orientações Gerais
Para o diagnóstico de delirium é necessária a presença de início agudo e curso flutuante mais a
presença de pensamento desorganizado ou alteração do nível de consciência.
b) Parâmetros de normalidade
Espera-se que uma pessoa normal não tenha alterações nos domínios avaliados.
2.3. Avaliação do Estado Mental

A avaliação do estado mental, embora tradicionalmente associada à propedêutica psiquiátrica,
também integra o exame neurológico. A avaliação do estado mental inicia-se na própria entrevista com
o paciente, buscando informações de dados pessoais manifestações associadas, alterações de
comportamento e interferência nas atividades de vida diária.3 Uma vez que o paciente consegue contar
uma história lógica, coerente, pertinente e sensível raramente necessitará de testes adicionais. A
observação cuidadosa durante a história também pode indicar o estado emocional, a memória, a
inteligência e a personalidade, o que auxilia na avaliação psiquiátrica.
No exame mental propriamente dito, avaliam-se distintas funções psíquicas: estado de consciência,
atenção, orientação, sensopercepção, pensamento, humor e vontade. A avaliação do estado de
consciência já foi comentada anteriormente e funções como sensopercepção, pensamento, humor e
vontade foram abordadas no exame psiquiátrico.
Como parte do exame neurológico, a avaliação do estado mental idealmente começa com testes de
rastreio para avaliar função cognitiva, dentre os quais o mais utilizado é o Miniexame do estado mental
(MEEM) de Folstein. Foi proposto em 1975 por Folstein et al. No Brasil, foi modificado por Bertollucci et
al. (1994) e por Brucki et al. (2003), para ser aplicado em nosso meio, tanto nos ambientes
hospitalares e ambulatorial quanto no domicílio.12
O MEEM é um teste de triagem, cuja pontuação máxima é de 30 pontos, que pode ser influenciado
pela escolaridade do indivíduo e que pode ser afetado por outras entidades patológicas que não a
demência. Apesar do grande uso no rastreio de síndromes demenciais, o MEEM não dá diagnóstico de
demência, ele apenas documenta o déficit cognitivo. Existem muitos outros testes de rastreio, com
desempenho diagnóstico comparável, que podem ser utilizados no exame cognitivo inicial, como o
Exame Cognitivo de Addenbrooke – Revisado (ACE-R), o teste Mini-Cog e o Teste Clínico Geral de
Cognição (GPCOG).
Dentre estes outros testes citados, vale a pena mencionar o Mini-Cog. Esse teste é um instrumento
de rastreio cognitivo rápido que leva em torno de três minutos para ser aplicado. É útil para uma
avaliação inicial em ambientes de atenção primária de saúde ou consultas não especializadas e é muito
utilizado em idosos.12
2.3.1. Roteiro do mini-exame do estado mental de Folstein1,12,13,14
Quadro 5. Miniexame do estado mental de Folstein.
MINIEXAME DO ESTADO MENTAL DE FOLSTEIN
PONTUAÇÃO ORIENTAÇÃO
1 Dia da semana
1 Dia do mês
1 Mês
1 Ano
1 Hora aproximada
1 Local específico
1 Instituição
1 Bairro ou rua
1 Cidade
1 País
PONTUAÇÃO REGISTRO
Cite 3 palavras de campos semânticos diferentes

(PENTE, RUA, AZUL)
3
Peça ao paciente para repeti-las. Ganha 1 ponto
para cada palavra que repetir.
PONTUAÇÃO ATENÇÃO E CÁLCULO
Peça ao paciente para fazer o cálculo 100-7, cinco

5 vezes sucessivas. Ganha 1 ponto para cada cálculo
correto.
PONTUAÇÃO EVOCAÇÃO
Pergunte pelas três palavras registradas

3 anteriormente. Ganha 1 ponto para cada palavra
recordada.
PONTUAÇÃO LINGUAGEM
Nomear 2 objetos (RELÓGIO E CANETA, por

2
exemplo)
1 Repetir “nem aqui, nem ali, nem lá”
Obedecer ao comando verbal: “Pegue este papel

3 com a mão direita, dobre ao meio e coloque no
chão”
Obedecer ao comando escrito em um papel: “Feche

1
os olhos”
1 Escrever uma frase com sentido
Copiar um desenho
1
Fonte: Folstein13.
5. Os eventuais erros cometidos pelo paciente durante a prova não devem ser corrigidos, pois
esta correção poderá inibi-lo;
5. As perguntas não precisam ser feitas de forma engessada. Perguntas do tipo “posso testar
sua memória?” permitem que a entrevista ocorra mais informalmente, deixando o paciente mais
tranquilo;
5. A maioria dos pacientes pode estimar o tempo em meia hora;

5. Um desempenho deficiente em testes complexos não pode ser atribuído à disfunção cortical
se o paciente não estiver atento às tarefas;
5. Na fase de registro, se o paciente não conseguir repetir na primeira vez, você pode ensinar
até aprender, no máximo até 6 vezes;
5. É importante destacar que, na repetição do desenho, o mais importante é a intersecção dos

polígonos.
O escore máximo é de 30 pontos, mas o desempenho normal mínimo é variável entre 24 e 27 a
depender da idade e do nível educacional da pessoa. Contudo, um escore normal não exclui de modo
fidedigno demência, pois o teste é insensível e não detecta distúrbios cognitivos discretos,
especialmente em pessoas com maior escolaridade ou em alto nível de funcionamento. Diz-se que os
pacientes estão orientados se sabem quem são, onde estão e a data correta. Pacientes que
conseguem recordar itens apenas com a ajuda de indicações são capazes de reter a informação, mas
não de evocá-la. Já aqueles que não conseguem lembrar mesmo com indicações, tem falhas no
processo de retenção da memória.
Interpretação: pontuação mínima de acordo com a escolaridade: analfabetos – 20 pontos; 1 a 4
anos de estudo – 25 pontos; 5 a 8 anos de estudo – 26 pontos; 9 a 11 anos de estudo – 28 pontos;
superior a 11 anos de estudo: 29 pontos. Fonte: Folstein et al., 1975, modificado por Bertollucci et al.,
1994 e por Brucki et al., 2003.14
2.3.2. Roteiro para o Mini-COG
Quadro 6. Mini-COG.
MINI-COG
Pedir ao paciente para memorizar 3 palavras não

relacionadas e pedir-lhe para repeti-las, garantindo a
aprendizagem correta.
Exemplos:
Passo 1 5. VILA, COZINHA, BEBÊ
5. CAPITÃO, JARDIM, FOTOGRAFIA
5. FILHA, PARAÍSO, MONTANHA
Pedir ao paciente para desenhar o mostrador de um relógio
de ponteiros. Pedir ao paciente para desenhar os ponteiros
Passo 2
para ler 10 minutos depois das 11:00 (ou 20 minutos depois
das 8:00).
Passo 3 Pedir ao paciente para recordar-se das três palavras do

passo 1.
Fonte: Borson14.
5. Na repetição das palavras do passo 1, permitir 3 tentativas;
5. Os dois horários sugerindo no passo 2 são mais sensíveis que os outros;
5. A recusa a desenhar o relógio é tida como anormal;
5. Deve-se avançar para o passo 3 se o relógio não estiver completo ao final de 3 minutos.
A recordação das 3 palavras é negativa para déficit cognitivo. Se o paciente recordar 1-2 palavras e
apresentar teste do desenho do relógio normal, o Mini-Cog também é dito negativo. O Mini-Cog é
considerado positivo quando paciente consegue recordar apenas 1-2 palavras recordadas com teste do
desenho do relógio anormal ou quando não consegue recordar nenhuma das palavras.


Sensibilidade

Especificidade

Razão de 5. Quanto maior a RV positiva = mais o

verossimilhança
doença.
5. Quanto menor a RV negativa = mais o

doença.
Fonte: Autor.
Embora o Miniexame do Estado Mental (MEEM) seja o instrumento patenteado mais estudado e
mais utilizado para o rastreio da demência, os outros testes de rastreio são comparativamente eficazes,
são mais fáceis de realizar e estão disponíveis gratuitamente. Merece destaque o Mini-Cog. Alta
sensibilidade destes testes corresponde a alto valor preditivo negativo e é o ideal para excluir demência.
No que diz respeito à investigação de delirium, o CAM é um instrumento com uma boa sensibilidade,
muito boa especificidade, de uso simples e com resultados que sugerem concomitância com os critérios
do DSM-V.
Quanto à avaliação do nível de consciência, a Escala de Coma de Glasgow continua sendo o
instrumento clínica mais utilizado, com grande valor preditivo e sensibilidade para avaliar pacientes em
serviços de emergência. Analises baseadas nos estudos CRASH (Corticosteroid Randomisation After
Significant Head Injury) E IMPACT (International Mission for Prognosis and Clinical Trials in TBI)
confirmaram que a GCS-Pupils score aumenta a sensibilidade da escala, identificando com maior
precisão a probabilidade de desfechos desfavoráveis: a probabilidade de mortalidade em um paciente
com pontuação GCS de 3 aumenta de 51% para 74% e a probabilidade de desfecho desfavorável de
70% a 90% quando a GCS-P é 1.
Tabela 1. Detecção de demência.
RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA AGRUPADA (IC

AGRUPADOS (IC 95%)
95%)
Sensibilidade Especificidade Positivo Negativo
MEEM 81% 89% 7,45 0,21
Mini – Cog 91% 86% 6,56 0,10
Tabela 2. Detecção de demência e delirium.
RV POSITIVA RV NEGATIVA PROBABILIDADE

(IC 95%) (IC 95%) PRÉ-TESTE
Mini-mental status 20 or less 14,4 - 9-35
Mini-Cog score 2 or less 4,5 0,1 3-52
CAM 12,7 0,2 14-64
Tabela 3. Detecção de delirium.
VALOR PREDITIVO VALOR PREDITIVO

POSITIVO NEGATIVO
CAM 84-100% 90-95% 91-94% 90-100%
CASO CLÍNICO
História clínica
C.A.A., sexo feminino, 68 anos, procedente de Parnaíba-PI, negra, divorciada, aposentada,
evangélica, com escolaridade até ensino fundamental incompleto. Vem à consulta, sem acompanhante,
com queixa de “esquecimento”.
A paciente refere que, há 4 meses, apresenta “esquecimento” para fatos recentes, pois está sempre
perdendo objetos dentro de casa e esquecendo os compromissos marcados. Segundo ela, também
confunde as datas do mês e já foi enganada quando faz compras, pois sempre erra o valor final do
troco. Por causa disso, não quer mais sair de casa sozinha, por medo de esquecer o caminho de volta.
Quando questionada sobre fatos de conhecimento geral (como o nome do presidente da República ou
cantores famosos), primeiramente responde que não entende do assunto e, após insistência do
examinador, consegue responder corretamente aos questionamentos. Tal comportamento se repete
quando questionada sobre a infância, ao que primeiro responde que não lembra bem. Refere fadiga e
episódios de palpitação, principalmente à noite, ao deitar. Nesse período, piorou do quadro de insônia
que já sofria há alguns meses, e perdeu cerca de 8 kg, por hiporexia acentuada. Nega outras queixas,
como cefaleia, vertigem, incontinência urinária, distúrbios visuais ou auditivos. Apesar dessas queixas,
mora sozinha e é independente para atividades básicas e instrumentais de vida diária.
Medicações em uso: enalapril 20 mg (1-0-1), hidroclorotiazida 25 mg (1-0-0), espirolactona 25 mg (0-1-
0), carvedilol 3,125 mg (1-0-1), metformina 500 mg (1-1-1), omeprazol 20mg (1-0-0).
Antecedentes pessoais: Hipertensa e diabética de longa data, portadora de doença arterial coronariana,
com revascularização do miocárdio há 5 anos após infarto agudo do miocárdio. G2P2NA0. Menopausa
aos 57 anos. Refere tratamento prévio para depressão com fluoxetina, porém está sem uso da
medicação há 1 ano.
Hábitos: Ex-tabagista (fumou por 20 anos, cessou há 5 anos). Nega etilismo.
Antecedentes familiares: Mãe falecida por complicações de acidente vascular encefálico. Pai falecido,
diagnóstico de Doença de Alzheimer. Irmã, 60 anos, em tratamento para depressão. Irmão, 55 anos,
em acompanhamento psiquiátrico por esquizofrenia.
Exame físico
Exame físico geral/Ectoscopia: Bom estado geral, normocorada, hidratada, acianótica, anictérica e
afebril, obesa, eupneica, consciente, orientada.
Dados vitais: FC 66 bpm, FR 18 irpm, Tax 36,2°C, PA 140x80 mmHg (aferida no membro superior
direito, com a paciente sentada).
Exame neurológico: desorientação temporal, Miniexame do estado mental (MEEM) 19 pontos – perdeu
pontos na orientação temporoespacial, evocação de palavras e no desenho; pouco cooperativa em
responder aos questionamentos, com respostas do tipo “não sei”. Sem alterações de pares cranianos.
Massa muscular, tônus, força e sensibilidades preservadas. Reflexos preservados.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico, cicatriz de cirurgia cardíaca prévia, eupneica,
expansibilidade e frêmito toracovocal normais, som claro pulmonar à percussão, murmúrio vesicular
presente reduzido globalmente, com creptos bibasais discretos.
ritmo cardíaco regular, bulhas hipofonéticas, em dois tempos, sem sopros.
Exame abdominal (incluindo aparelhos genitais): abdome globoso por adiposidade, sem abaulamentos,
retrações ou cicatrizes, ruído hidroaereos presentes, flácido e indolor, ausência de massas ou
visceromegalias palpáveis, espaço de Traube livre.
palpáveis, cheios e simétricos, sem cianose. Presença de edema mole, simétrico, com cacifo +/4+, e
veias varicosas nos membros inferiores.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: rigidez articular em joelhos.
5. Exames laboratoriais: Hb 12,0 g/dL, Ht 32%, leucocitos 4.800, plaquetas 255.000, creatinina
1,3 mg/dL, ureia 31 mg/dL, sódio 142 mg/dL, potássio 4,0 mg/dL, glicose 140 mg/dL, vitamina
B12 250 pg/dL, TSH 2,74 µUI/mL, sorologias virais e VDRL negativos.
5. Tomografia de crânio: atrofia cortical difusa, sem outras alterações.

• Qual é o diagnóstico sindrômico?
Quadro 8. Raciocínio diagnóstico em Neurologia.
Fonte: Autor. Baseado em Chaves17.
Discussão do caso
A cognição é o conjunto de habilidades mentais, que permitem ao indivíduo compreender e resolver
os problemas do cotidiano. São diversas as funções cognitivas: memória, atenção, linguagem, funções
executivas e habilidades visuoconstrutivas. Diante da queixa de esquecimento no idoso, relatada pelo
paciente ou por acompanhante, deve-se abordar amplamente o sintoma em busca de distinguir
mudanças fisiológicas associadas ao envelhecimento de um declínio cognitivo patológico.
No caso em questão, estamos diante de uma paciente com perda de memória, que constitui a queixa
principal e o nosso sintoma-guia. Na avaliação desse sintoma, devemos distinguir qual ou quais
elementos básicos dessa função cognitiva estão afetados (registro, conservação ou evocação), que tipo
de memória está comprometido (imediata, recente ou remota), caracterizar início, duração e
progressão do sintoma, bem como pesquisar sintomas associados. No caso em discussão, devem ser
investigados distúrbios de outras funções cognitivas, do sono, do humor e do comportamento.
Nossa paciente apresenta uma perda de memória recente (esquece onde deixa objetos, confunde
datas), com preservação da memória remota, associada a distúrbio de humor (hipotimia). Podemos
dizer que estamos diante de uma paciente com transtorno cognitivo leve, pois apresenta um declínio em
relação a um nível cognitivo anterior que não interfere nas atividades de vida diária. Três grandes
síndromes representam os principais diagnósticos diferenciais de transtornos cognitivos em idosos:
síndrome demencial, síndrome confusional aguda (delirium) e síndrome depressiva.
A síndrome demencial, classicamente caracterizada por declínio progressivo das funções cognitivas,
com comprometimento funcional, tem diagnóstico eminentemente clínico e fundamentado no
comprometimento da memória (que costuma ser o primeiro sintoma a surgir) e de pelo menos mais um
domínio da cognição (como agnosia, afasia, apraxia ou disfunção executiva). A avaliação cognitiva inicial
deve idealmente incluir testes de rastreio, dentre os quais o mais utilizado é o Miniexame do Estado
Mental (MEEM). Nossa paciente pontuou abaixo da nota de corte no MEEM (pontuou 19, enquanto o
ponto de corte para 8 anos ou mais de escolaridade é de 26 pontos) e tem história familiar positiva para
demências – diagnóstico paterno de Doença de Alzheimer. Contudo, mesmo esse resultado ainda não
define o diagnóstico, lembre-se que o MEEM é um teste de triagem, que pode ser afetado por outras
entidades patológicas que não a demência e que apenas documenta o déficit cognitivo.
Pelos critérios do DSM-V, podemos descartar o delirium, pois o déficit não se apresenta como
distúrbio da atenção ou da consciência em um curso flutuante de horas ou dias, nem é secundário a
distúrbio orgânico de base.
Considerando os critérios para síndrome depressiva, nossa paciente apresenta uma evolução
temporal compatível, pois tem sintomas há 4 meses, com anedonia, perda de peso significativa, insônia,
fadiga e dificuldade de concentração. Fortalecendo essa hipótese, existe a história de tratamento prévio
para depressão interrompido e uma história familiar rica em doenças psiquiátricas (irmã tratando
depressão e irmão tratando esquizofrenia), além de fatores sociais agravantes, como a situação
conjugal (divorciada) e o fato de morar sozinha, mesmo tendo filhos.
No exame físico, nenhum achado adicional chama a atenção, e, com exceção da pontuação baixa no
MEEM, nossa paciente não apresenta nenhuma outra alteração neurológica.
Vamos falar agora de diagnósticos etiológicos. No exemplo, temos uma paciente de 68 anos, com
evolução subaguda em termos de déficit cognitivo, o que não exclui, porém afasta bastante o
diagnóstico de causas neurodegenerativas, em geral, com evolução lenta no decurso de muitos anos.
Soma-se a isso o fato de que o diagnóstico da principal doença que causa declínio cognitivo em idosos,
a Doença de Alzheimer, é um diagnóstico de exclusão. A história fala mais a favor de causas
potencialmente reversíveis, como deficiência de vitaminas, infecções, pseudodemência depressiva, hipo
ou hipertireoidismo.
Nesse momento, os outros dados da história clínica e do exame físico já são insuficientes para
fechar nosso diagnóstico e precisaremos de investigação adicional com exames complementares. Na
investigação das causas de demência, alguns exames são considerados de rotina: hemograma,
dosagem de vitamina B12 e ácido fólico, função renal e tireoidiana, enzimas hepáticas, sorologia para
sífilis e HIV e exame de imagem. O exame do líquor não faz parte da rotina e guarda indicações
específicas. Nos exames da nossa paciente, encontramos função renal levemente alterada
(provavelmente por uma nefropatia crônica secundária ao diabetes ou a hipertensão arterial), TSH e
dosagem de vitamina B12 normais, sorologias negativas e uma imagem de tomografia de crânio
compatível com a idade.
Por tudo que foi exposto, ficaremos com a hipótese principal de pseudodemência depressiva.
Geralmente, o déficit cognitivo apresenta início e evolução mais rápidos do que a demência
propriamente dita e, diferente dos pacientes com demência, os pacientes deprimidos relatam com mais
ênfase o comprometimento cognitivo (no caso-exemplo, note que todas as queixas são percebidas e
descritas pela própria paciente, que foi sozinha a consulta e que sempre ressalta o distúrbio da
memória, sem se esforçar para responder aos questionamentos).
Na pseudodemência depressiva, as alterações mnêmicas são decorrentes de uma redução somente
da atenção e não apresenta alterações de outras funções superiores do córtex como afasia, agrafia e
acalculia. Por isso, tendem a desaparecer com a melhora do quadro depressivo. Contudo, muitos
idosos permanecerão com alterações cognitivas mesmo após o tratamento e a remissão dos sintomas
depressivos (Alexopoulos, 1996; Baldwin & Tomenson, 1995). As principais alterações cognitivas
observadas são: a redução da velocidade de processamento da informação, déficits na evocação, na
memória de reconhecimento, na memória a curto prazo e na linguagem (fluência verbal, compreensão)
(Baldwin, 2010). No entanto, uma parcela desses pacientes pode não apresentar evidência de
comprometimento cognitivo nas avaliações objetivas das funções cognitivas.15
Sintoma-guia: Perda de memória.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome demencial.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Supratentorial – hemisférios cerebrais
5. Hipotireoidismo
5. Pseudodemência depressiva
5. Deficiência de vitamina B12
5. Doenças infecciosas (Sifilis, HIV)
5. Demências neurodegenerativas (Doença de Alzheimer, demência vascular)
Hipótese diagnóstica: Pseudodemência depressiva.
Pontos importantes
5. Nem todos os pacientes necessitarão de um exame neurológico completo, mas, em todos
eles, devemos realizar um exame de triagem;
5. Podemos avaliar a consciência a partir de dois aspectos: o nível de consciência – ou estado

de vigília – e o conteúdo da consciência, incluindo funções cognitivas, atenção e respostas
afetivas que geram a consciência de si e do ambiente;
5. Como parte do exame neurológico, a avaliação do estado mental idealmente começa com
testes de rastreio para avaliar função cognitiva, dentre os quais o mais utilizado é o Miniexame do
estado mental (MEEM) de Folstein;
5. O miniexame do estado mental (MEEM) é o principal teste de triagem cognitiva, contudo ele
não fecha diagnóstico, apenas documenta o déficit;
5. Diante de síndrome demencial, deve-se sempre excluir causas potencialmente reversíveis;

5. O diagnóstico diferencial de déficit cognitivo no idoso é feito entre demência, delirium e
depressão (os três Ds da geriatria).
REFERÊNCIAS
6. CAMPBELL WW. O EXAME NEUROLÓGICO. TRADUÇÃO CLAUDIA LUCIA CAETANO DE ARAÚJO. 7ª ED. RIO DE JANEIRO:
GUANABARA KOOGAN; 2014.
2. Machado A, Haertel LM. Neuroanatomia funcional. 3ª Ed. São Paulo: Atheneu, 2014
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2. EXAME DOS HEMISFÉRIOS CEREBRAIS

O encéfalo compreende:
• Telencéfalo, constituído pelos dois

2.1. Anatomia dos Hemisférios Cerebrais hemisférios cerebrais;
• Diencéfalo, situado na linha mediana entre
os dois hemisférios e dividido em epitálamo, tálamo e hipotálamo;
• Tronco encefálico, dividido em ponte, mesencéfalo e bulbo;

• Cerebelo.
Neste capítulo, vamos nos ater à discussão dos hemisférios cerebrais. Eles são divididos em quatro
lobos (frontal, parietal, occipital e temporal).
2.1.1. Lobo frontal

O lobo frontal contém o córtex motor primário. A organização dessa faixa motora pode ser
representada no homúnculo motor de Penfield, que é uma figura distorcida do tamanho de uma parte
anatômica proporcional à quantidade de córtex à qual ela está relacionada. Além da faixa motora,
também é importante clinicamente a área pré-frontal, anterior à área pré-motora. Essa região está
relacionada à capacidade de planejar, organizar e executar ações visando alcançar um objetivo.1
Provavelmente também tem função na capacidade de predizer as consequências de uma ação, na
expressão emocional, na tomada de decisões, na personalidade e na percepção do tempo. Ainda no
córtex frontal, existem áreas de associações auditivas e visuais e regiões de importantes conexões com
o sistema límbico, e áreas motoras da fala.
Dessa forma, lesões nessa região podem causar labilidade emocional, alteração do juízo crítico,
especialmente em situações éticas e sociais, distúrbio de memória recente, comportamentos
inadequados, promiscuidade sexual, afasia e distúrbios do movimento ocular. Dentre as doenças
degenerativas, a demência frontotemporal é uma importante representante das causas de demência
não reversível. Caracteriza-se pela perda neuronal cortical, mais intensa nos lobos frontais e nas
porções anteriores dos lobos temporais.
Figura 1. Homúnculo motor.
Fonte: Diallo3.
2.1.2. Lobo parietal

O lobo parietal contém o córtex sensorial primário. Essa parte também pode ser representada por
um homúnculo de Penfield, o homúnculo sensorial, semelhante ao motor. As funções desse lobo
basicamente são recepção, correlação, análise, síntese, integração, interpretação e elaboração de
impulsos sensoriais primários recebidos do tálamo, especialmente para sensação de tato, pressão e
posição, sendo necessária para discriminar graus e intensidade.1 Lesões nesse lobo produzem
anormalidade na estereognosia, grafestesia, discriminação de dois pontos e localização tátil. Além
disso, a parte inferior do lobo parietal também está relacionada com os sistemas visuais e auditivos;
portanto, lesões nessa região podem provocar afasia, agnosia, apraxia e defeitos no campo visual.
Figura 2. Homúnculo sensitivo.
Fonte: Anatomy & Physiology4.

2.1.3. Lobo occipital
O lobo occipital está localizado na superfície dorsolateral do hemisfério e constitui o córtex visual
(áreas 17,18 e 19 de Brodmann). Lesões nessa região pode acarretar graus variados de perda visual,
defeitos do campo visual e da discriminação de tamanho, forma e cor dos objetos, anormalidades na
percepção de distância e distorção dos objetos, dando origem às hemianopsias, agnosias visuais,
alucinações visuais e alterações oculomotoras.5
2.1.4. Lobo temporal

No giro superior do lobo temporal está o córtex auditivo primário. ADJAcente a ele, está o córtex
associativo auditivo. Na parte posterior do giro superior do lobo temporal, a união dos córtices
associativos somático, visual e auditivo dão origem à principal área envolvida na compreensão da
linguagem, que no hemisfério dominante é chamada área de Wernicke.6 Pacientes com lesões do lobo
temporal podem ter crises epilépticas focais, com alucinações visuais, auditivas e olfativas, além de
amnésia e afasia sensorial (Afasia de Wernicke).
Existe ainda outro lobo, chamado lobo límbico, em forma de “C”, que se estende por sobre o rostro
do corpo caloso e compreende o hipocampo, os corpos mamilares, o núcleo anterior do tálamo, o giro
para-hipocampal e o giro do cíngulo.1 O lobo límbico é o componente cortical do sistema límbico,
relacionado fundamentalmente com a regulação dos processos emocionais e do sistema nervoso
autônomo.7 O córtex límbico efetivamente funciona como área associativa cerebral de controle do
comportamento.
2.2. Funções dos Hemisférios Cerebrais

Do ponto de vista funcional, os hemisférios cerebrais não são simétricos. Por isso existe o conceito
de hemisfério dominante: na maioria dos indivíduos, as áreas da linguagem e do raciocínio
matemático estão localizadas apenas do lado esquerdo (95% dos indivíduos)6, atribuindo a esse
hemisfério a dominância.
O hemisfério direito guardaria as habilidades artísticas como música e pintura, percepção de
relações espaciais e reconhecimento da fisionomia das pessoas. Contudo, a assimetria funcional dos
hemisférios cerebrais se manifesta apenas nas áreas de associação, uma vez que o funcionamento das
áreas de projeção, tanto motoras como sensitivas, é igual dos dois lados.7
2.2.1. Linguagem
Linguagem e fala são atributos exclusivamente humanos. A linguagem é uma função do córtex
cerebral que representa a capacidade de exprimir e comunicar o pensamento por meio de um sistema
de símbolos. Difere da fala, que são os sons vocais utilizados para comunicar as ideias, consistindo em
um processo puramente mecânico.
Para essa função, algumas regiões do hemisfério dominante são importantes: a área auditiva
primária, a zona central da linguagem na área de Wernicke e o polo expressivo oral na chamada área
de Broca. Quando a palavra é ouvida, o som é percebido no córtex auditivo primário e transmitido à
área de Wernicke, onde a informação é processada, interpretada e transferida, através do fascículo
arqueado para a área de Broca, região capaz de evocar o processo de vocalização. O córtex motor,
através do feixe corticonuclear e dos nervos cranianos, estimula os músculos da fonação.5
Em pacientes neurológicos, as anormalidades mais comumente encontradas são as afasias
(distúrbio da expressão e da compreensão dos símbolos verbais, gerando incapacidade de utilizar os
códigos da linguagem), as disartrias (distúrbios da articulação da fala), as dislalias (distúrbio que
acarreta troca de letras) e as disfonias (distúrbio do timbre e da intensidade do som). Do ponto de
vista anatômico, as disartrias, em geral, resultam de doenças cerebelares ou doenças que afetam a
musculatura da fala. Já as afasias são consequência de distúrbios no córtex associativo. Neste capítulo,
as afasias serão estudadas mais profundamente.
Quadro 1. Classificação das afasias.
AFASIA DE BROCA TAMBÉM CHAMADA DE AFASIA MOTORA OU EXPRESSIVA. OS

PACIENTES APRESENTAM FALA ESPONTÂNEA, SEM FLUÊNCIA, MAS
PRESERVAM A COMPREENSÃO DA LINGUAGEM, QUE ESTÁ POUCO OU
NADA COMPROMETIDA. O VOCABULÁRIO SE TORNA REDUZIDO A
FRASES ESTEREOTIPADAS E CURTAS E FORMAS GRAMATICAIS
SIMPLES. O PACIENTE SABE O QUE QUER DIZER, MAS É INCAPAZ DE
DIZÊ-LO, POR ISSO ACABA FRUSTRADO POR SUA DIFICULDADE. ELE
TAMBÉM É INCAPAZ DE REPETIR. ESSE TIPO DE AFASIA, EM GERAL,
ESTÁ ASSOCIADO À HEMIPARESIA OU HEMIPLEGIA DIREITA, DEVIDO À
LESÃO DE ÁREAS ADJACENTES.
É DITA AFASIA SENSORIAL OU RECEPTIVA. NELA OS PACIENTES TÊM A

FALA RELATIVAMENTE FLUENTE, ALGUNS ATÉ PODEM SER
LOGORREICOS, MAS APRESENTAM ALTERAÇÕES DA COMPREENSÃO,
POIS SE TORNAM INCAPAZES DE ENTENDER AS PALAVRAS, E O
CONTEÚDO DO QUE FALAM É SEM SIGNIFICADO. EM GERAL, FAZEM
AFASIA DE WERNICKE USO DE NEOLOGISMOS E PARAFASIAS. O PACIENTE NÃO É CAPAZ DE
PERCEBER SEUS ERROS E TAMBÉM NÃO É CAPAZ DE REPETIR
FRASES. ESSE TIPO DE AFASIA TAMBÉM PODE ESTAR ASSOCIADO À
APRAXIA IDEOMOTORA OU CONSTRUTIVA E DÉFICITS DE CAMPO
VISUAL.
TAMBÉM É CHAMADA DE AFASIA COMPLETA, POIS NELA OS PACIENTES

GUARDAM CARACTERÍSTICAS DAS DUAS AFASIAS CITADAS ACIMA:
AFASIA GLOBAL APRESENTAM FALA SEM FLUÊNCIA E DÉFICIT GRAVE DE
COMPREENSÃO, COM INCAPACIDADE DE NOMEAR OU REPETIR. HÁ
TANTO HEMIPLEGIA COMO DEFEITO DE CAMPO VISUAL.
CARACTERIZA-SE POR DIFICULDADE NA REPETIÇÃO DAS PALAVRAS. O

PACIENTE COM ESSE TIPO DE AFASIA APRESENTA FALA FLUENTE,
ESPONTÂNEA E BOA COMPREENSÃO VERBAL. ADMITE-SE QUE SEJA
AFASIA DE CONDUÇÃO
CONSEQUÊNCIA DE LESÃO NO FASCÍCULO ARQUEADO,
INTERROMPENDO A COMUNICAÇÃO ENTRE AS ÁREAS DE WERNICKE E
BROCA.
DENOMINADA DE AFASIA AMNÉSICA OU NOMINAL. O PACIENTE

APRESENTA UM DÉFICIT NA CAPACIDADE DE NOMEAR, COM
AFASIA ANÔMICA PRESERVAÇÃO DAS OUTRAS FUNÇÕES DA LINGUAGEM. TÊM FALA
FLUENTE, BOA COMPREENSÃO E SÃO CAPAZES DE REPETIR.
NESSE TIPO DE AFASIA, HÁ DESCONEXÃO ENTRE A ÁREA

PERISSILVIANA DA LINGUAGEM E O RESTANTE DO ENCÉFALO. OS
PACIENTES MANTÊM A CAPACIDADE DE REPETIÇÃO, INCLUSIVE COM
ECOLALIA EM ALGUNS CASOS. OUTROS, PODEM SE ASSEMELHAR A
AFASIA TRANSCORTICAL
AFASIA DE BROCA, COM FALA FLUENTE, COMPREENSÃO INTACTA E
PRESERVAÇÃO DA CAPACIDADE DE REPETIR. NOS CASOS MAIS
GRAVES, OS PACIENTES PERDEM A FLUÊNCIA E A CAPACIDADE DE
COMPREENSÃO.
Classificação das afasias
Fonte: Campbell1 e Gusmão5.
2.2.2. Praxia
Praxia vem do grego práxis, que significa “ação”. Pode ser definida como “a faculdade de executar
gestos voluntários aprendidos na ausência de alterações da motricidade e da coordenação motora.”5
Apraxia seria então a incapacidade de executar, quando solicitado, um ato motor intencional e familiar,
na ausência de deficiência motora ou sensitiva da parte afetada. É importante o entendimento de que tal
ato motor pode ser executado espontaneamente, pois a anormalidade reside na incapacidade de
exercê-lo sob comando.
Alguns conceitos importantes são o de praxia ideatória (capacidade de executar atos que têm
relação com o próprio corpo, como usar a escova de dente), praxia ideomotora (capacidade de
executar gestos de significação simbólica tradicional, como realizar o sinal da cruz) e praxia
construtiva (capacidade de desenhar formas geométricas simples).
O SUBSTRATO ANATÔMICO DAS FUNÇÕES DE PRAXIA DEPENDE DA INTEGRAÇÃO ENTRE O
CÓRTEX ASSOCIATIVO PARIETAL, ONDE OCORRE A ELABORAÇÃO DOS GESTOS ADQUIRIDOS
PELA APRENDIZAGEM, E DO CÓRTEX MOTOR, ONDE OCORRE A TRADUÇÃO DA INFORMAÇÃO
VERBAL (COMANDO) OU VISUAL (IMITAÇÃO) A SER EXECUTADA. A ELABORAÇÃO FINAL DAS
SEQUÊNCIAS DE MOVIMENTO SE DÁ NA ÁREA PRÉ-FRONTAL.5
Quadro 2. Classificação das apraxias.
É UM DISTÚRBIO NA SEQUÊNCIA DOS ATOS NECESSÁRIOS PARA A

UTILIZAÇÃO DE UM OBJETO. O PACIENTE MOSTRA-SE INCAPAZ DE
EXECUTAR A SUCESSÃO LÓGICA E HARMÔNICA DOS DIFERENTES
GESTOS QUE COMPÕEM O USO DO OBJETO (EX.: QUANDO
APRAXIA IDEATÓRIA
SOLICITADO QUE FUME UM CIGARRO, ELE PODE ACENDER O
FÓSFORO COM O CIGARRO, OU LEVAR O CIGARRO AOS LÁBIOS E
TENTAR FUMÁ-LO SEM TÊ-LO ACENDIDO). É CONSEQUÊNCIA DA
LESÃO DO LOBO PARIETAL DO HEMISFÉRIO DOMINANTE.
É UM DISTÚRBIO NA REALIZAÇÃO DOS GESTOS COM VALOR

SIMBÓLICO CONVENCIONAL, SEM A UTILIZAÇÃO DE OBJETOS. EMBORA
O PACIENTE SAIBA O QUE FAZER, ELE É INCAPAZ DE FAZÊ-LO COM
APRAXIA IDEOMOTORA INTENÇÃO (EX.: NÃO CONSEGUE REALIZAR O SINAL DA CRUZ QUANDO
SOLICITADO, MAS O FAZ AUTOMATICAMENTE AO ENTRAR EM UMA
IGREJA). A LESÃO DO LOBO PARIETAL ESQUERDO DETERMINA A
PERTURBAÇÃO BILATERAL NA EXECUÇÃO DOS GESTOS.
É A INCAPACIDADE OU A DIFICULDADE DE REPRODUZIR OU DESENHAR

UMA FIGURA GEOMÉTRICA. ELE É CAPAZ DE DESENHAR AS PARTES
APRAXIA CONSTRUTIVA COMPONENTES DO OBJETO, MAS NÃO CONSEGUE INTEGRÁ-LAS NA
FIGURA COMPLETA. A APRAXIA CONSTRUTIVA É DETERMINADA POR
LESÕES PARIETOCCIPITAIS, MAIS FREQUENTEMENTE À DIREITA.
É A INCAPACIDADE DE ORIENTAR PEÇAS DE VESTUÁRIO EM RELAÇÃO

AO CORPO. NAS FORMAS MAIS GRAVES, O PACIENTE NÃO CONSEGUE
APRAXIA DE VESTIMENTA COLOCAR A PRÓPRIA CAMISA. ESSE TIPO DE APRAXIA É
DETERMINADO POR LESÃO DO LOBO PARIETAL DO HEMISFÉRIO NÃO
DOMINANTE.
É A INCAPACIDADE DE REALIZAR OS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS DA

DEGLUTIÇÃO, MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS DA LÍNGUA, MOVIMENTOS
FACIAIS AO COMANDO. NO ENTANTO, É CAPAZ DE EXECUTAR
APRAXIA BUCOFACIAL
AUTOMATICAMENTE ESSES MESMOS MOVIMENTOS QUANDO MASTIGA,
POR EXEMPLO. A LESÃO RESPONSÁVEL LOCALIZA-SE NA REGIÃO
FRONTAL DO HEMISFÉRIO DOMINANTE.
É UM DISTÚRBIO DA MARCHA, QUE NÃO PODE SER EXPLICADO POR

FRAQUEZA, PERDA SENSORIAL OU INCOORDENAÇÃO MOTORA. A
MARCHA É LENTA, COM PASSOS PEQUENOS, ARRASTADOS E
APRAXIA DE MARCHA HESITANTES. NOS CASOS MAIS GRAVES OS PACIENTES TÊM
DIFICULDADE OU SÃO INCAPAZES DE DAR UM PASSO, COMO SE SEUS
PÉS ESTIVESSEM COLADOS AO CHÃO. RESULTA DE LESÃO FRONTAL
BILATERAL.
É A INCAPACIDADE CONTROLAR VOLUNTARIAMENTE A MOVIMENTAÇÃO

OCULAR. O PACIENTE MOSTRA-SE INCAPAZ DE DESVIAR
APRAXIA OCULAR VOLUNTARIAMENTE OS OLHOS DO PONTO ONDE ESTÃO FIXADOS.
ESSE TIPO DE APRAXIA É CONSEQUÊNCIA DA LESÃO DO CAMPO
VISUAL FRONTAL NO LOBO FRONTAL.
Classificação das apraxias
Fonte: Gusmão5 e Vaz8.

2.2.3. Gnosia
Gnosia vem do grego gnosis, que significa “conhecimento”. Pode ser definida como a capacidade
de reconhecer o mundo exterior por meio dos órgãos dos sentidos.5 A agnosia seria, então, um
distúrbio de percepção no qual a sensação é preservada, mas a capacidade de reconhecer um
estímulo ou saber seu significado é perdida.9 Lissaeuer (1890) definiu como a incapacidade de atribuir
significado ao que é percebido, uma desordem a que ele se referiu como Seelenblindheit, ou “cegueira
de alma”.
A agnosia ocorre na ausência de distúrbios da cognição, da atenção ou da consciência e geralmente
é específica para determinada modalidade sensorial. A faculdade da gnosia se dá através das vias
nervosas aferentes. Por meio delas, os estímulos chegam às áreas sensitivas e sensoriais primárias,
onde darão origem a diferentes sensações (luminosidade, cor, consistência). Para que ocorra a
percepção e o objeto seja identificado, são necessárias a memória de experiências anteriores sensitivo-
sensoriais que vão orientar a seleção e análise das informações e sua integração em padrões já
conhecidos.
Quadro 3. Classificação das agnosias.
ESTEREOGNOSIA É O RECONHECIMENTO DE OBJETOS COMUNS

ATRAVÉS DO TATO. ASTEREOGNOSIA É, POIS, A INCAPACIDADE DE
RECONHECER E DE IDENTIFICAR UM OBJETO PELO TATO, SEM
ASTEREOGNOSIA PERDA DA PERCEPÇÃO. ISTO É, O PACIENTE SENTE O OBJETO, NO
ENTANTO, É INCAPAZ DE RECONHECÊ-LO E IDENTIFICÁ-LO. A
AGNOSIA TÁTIL OU ASTEREOGNOSIA É DETERMINADA POR LESÕES
DO CÓRTEX PARIETAL CONTRALATERAL.
É UM DÉFICIT NO RECONHECIMENTO VISUAL DE OBJETOS, QUANDO

PROCESSOS VISUAIS ELEMENTARES ESTÃO INTACTOS E QUANDO
ESTÃO AUSENTES PROBLEMAS DE LINGUAGEM, MEMÓRIA OU
DECLÍNIO INTELECTUAL. É A FORMA MAIS COMUM E MELHOR
COMPREENDIDA DAS AGNOSIAS. O PACIENTE PODE VER O OBJETO
QUE LHE É APRESENTADO, MAS NÃO É CAPAZ DE IDENTIFICÁ-LO OU
NOMEÁ-LO, E NÃO SE LEMBRA DE TÊ-LO VISTO ANTES. TODAVIA,
CONSEGUE FAZÊ-LO CORRETAMENTE QUANDO O EXAMINA ATRAVÉS
DE OUTRO CANAL SENSORIAL, COMO O TATO. DECORRE DE LESÃO
DAS ÁREAS CORTICAIS DE ASSOCIAÇÃO DO LOBO OCCIPITAL.
AGNOSIA VISUAL SÃO FORMAS DE AGNOSIA VISUAL A PROSOPOGNOSIA (PERDA DA
CAPACIDADE DE RECONHECER FISIONOMIAS – CASOS GRAVES, OS
PACIENTES NÃO CONSEGUEM RECONHECER SEU PRÓPRIO
ROSTO), A AGNOSIA ESPACIAL (PERTURBAÇÕES DO SENTIDO DE
LOCALIZAÇÃO E DE DIREÇÃO) E A AGNOSIA VISUOESPACIAL (OU
NEGLIGÊNCIA ESPACIAL UNILATERAL, CARACTERIZA-SE PELA
NEGLIGÊNCIA DA METADE ESQUERDA DO ESPAÇO, DEVIDO A LESÃO
NO LOBO PARIETAL DIREITO – O PACIENTE NÃO EXPLORA O CAMPO
VISUAL ESQUERDO POR NÃO CONSEGUIR DAR SIGNIFICAÇÃO AO
QUE VÊ).
SOMATOGNOSIA É IMAGEM ESPACIAL DE NOSSO PRÓPRIO CORPO,

DOS DIFERENTES SEGMENTOS E DAS RELAÇÕES QUE GUARDAM
ENTRE SI.
AS LESÕES DO HEMISFÉRIO NÃO-DOMINANTE MANIFESTAM-SE POR
HEMI-INATENÇÃO (NEGLIGÊNCIA PELO HEMICORPO, INCAPACIDADE
DE RECONHECER MEMBROS DE UM DOS LADOS DO CORPO COMO
ALTERAÇÕES DA SOMATOGNOSIA SENDO PRÓPRIOS) E HEMIASSOMATOGNOSIA (AUSÊNCIA DE
CRÍTICA DO PACIENTE EM RELAÇÃO À EXISTÊNCIA DA ALTERAÇÃO
DO RECONHECIMENTO DO PRÓPRIO CORPO, OU SEJA,
ANOSOGNOSIA).
AS LESÕES DO HEMISFÉRIO DOMINANTE DETERMINAM A
AUTOTOPOAGNOSIA (DISTÚRBIO NA NOMEAÇÃO E LOCALIZAÇÃO DE
PARTES DE SEU CORPO OU DO CORPO DO EXAMINADOR).
AGNOSIA AUDITIVA INCAPACIDADE DE AVALIAR O SIGNIFICADO DO SOM, APESAR DA

PERCEPÇÃO NORMAL. A FALA ESPONTÂNEA, A LEITURA E A ESCRITA
SÃO NORMAIS. RESULTA DE LESÃO DAS ÁREAS SECUNDÁRIAS DO
CÓRTEX AUDITIVO DO LOBO TEMPORAL DO HEMISFÉRIO
DOMINANTE.
Classificação das agnosias
Fonte: Campbell1, Gusmão5 e Ghadiali9.
2.3. Avaliação dos Hemisférios Cerebrais

No exame dos hemisférios cerebrais, abordamos a linguagem, a praxia e a gnosia. Conforme dito
anteriormente, as funções cerebrais, em geral, predominam em um dos hemisférios. Em
aproximadamente 99% dos destros e em 60% a 70% dos canhotos,1 o hemisfério esquerdo é o
dominante. Ao hemisfério dominante caberiam as funções de linguagem, e ao hemisfério não dominante,
em geral, as funções de praxia e gnosia.
2.3.1. Avaliação da linguagem1,6

A avaliação da linguagem começa na anamnese. Contudo, alguns distúrbios podem não ser
facilmente notados durante a anamnese, como, por exemplo, a incapacidade de repetir, que nem
sempre ficará evidente apenas com a entrevista. Para correta avaliação da linguagem também é
necessário que o estado mental do paciente esteja preservado – confusão, desorientação, desatenção,
agitação, depressão grave ou estado emocional perturbado podem atrapalhar o exame. Existem seis
componentes da função de linguagem tipicamente avaliados na área clínica: fala espontânea
(conversação), compreensão auditiva, nomeação, leitura, escrita e capacidade de repetição.
2.3.1.1. Roteiro para Avaliação da Linguagem
a) Orientações gerais
• Deve-se testar os seis componentes básicos da linguagem;

• Na conversação, devemos avaliar a fala emocional, fluência, repetição, ritmo, prosódia e buscar
a presença de automatismos, parafasias (erro no qual o paciente substitui a palavra ou o sim
pretendido por outro), neologismos, perseveração e circunlóquios (substituição de uma palavra
por termos vagos e imprecisos);
• A compreensão pode ser testada com comandos simples, como “feche os olhos”, “abra a
boca”. Caso o paciente não consiga obedecer a comandos simples, deve-se avaliar se ele
consegue responder perguntas com sim e não ou acenar com a cabeça para concordar e
discordar, e, então, elaborar perguntas absurdas, como “Você é do planeta Júpiter?”; “Você
comeu pregos no café da manhã?”;
• A nomeação pode ser avaliada através de lista de palavras, um método sensível de avaliar a
capacidade espontânea de nomeação. O paciente é instruído a nomear o maior número possível
de itens de determinada categoria em um minuto. Comumente, utiliza-se a nomeação de animais,
mas é recomendado avaliar mais de uma categoria (ferramentas, alimentos, países, meios de
transporte);
• Para investigar a repetição, paciente é orientado a repetir palavras ou expressões. Uma

expressão popular usada para avaliar a repetição é “nem aqui, nem ali, nem lá”, que inclusive faz
parte do mini-exame do estado mental (MEEM). Outra forma bastante utilizada é uma frase
modificada do exame de Boston para diagnóstico de afasia: “eles o ouviram falar no rádio na
noite passada”;
• É preciso avaliar também a capacidade de usar a linguagem escrita, cuja alteração pode ser
isolada ou estar associada a anormalidades da linguagem falada. Pode ser solicitado ao paciente
que escreva espontaneamente ou anote um ditado;
• Por fim, a leitura pode ser testada solicitando que o paciente leia um papel.
b) Procedimento semiotécnico
• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo;

• Posição do paciente e do examinador: Paciente sentado ou deitado, a depender da condição do
paciente, com o examinador posicionado a sua frente;
• Etapas do procedimento: Inicia-se com a observação da fala espontânea do paciente durante a

entrevista. Deve-se atentar para a precisão da pronúncia, a fluência, o ritmo e fala automática de
respostas sociais estereotipadas (ex.: expressões de saudação, raiva, surpresa). A próxima
etapa é a avaliar a compreensão. O examinador deve fazer comandos verbais simples (ex.: “abra
a boca”, “aponte para o teto”). Caso o paciente não obedeça a comandos simples, pode-se
estabelecer que responda “sim” ou “não” ou abane a cabeça quando questionado com perguntas
absurdas (ex.: “Você é do planeta Júpiter?”, “Você é um homem (mulher)?). Segue-se com
comandos mais complexos, como o Teste do papel de Marie. Após isso, avalia-se a capacidade
de nomeação, indicando objetos conhecidos como lápis, moeda, relógio ou partes do corpo ou
ainda se utilizando a geração de lista de palavras. A próxima etapa é testar a repetição, quando
é, então, solicitado ao paciente que repita frases ou palavras. Segue-se, por fim, com a
avaliação da leitura e da escrita. O examinador solicita que o paciente escreva espontaneamente
ou por meio de ditado e oferece um comando escrito simples para ser compreendido (ex.: “feche
os olhos”).
A fala normal varia de 100 a 115 palavras por minuto. Se o comprimento máximo da frase for de 6
palavras, o paciente não é fluente. Pode-se considerar que a compreensão está razoavelmente intacta
se o paciente obedecer a um comando complexo e em várias etapas. Na geração de lista, pacientes
normais devem nomear no mínimo 12 itens por categoria, mas vale lembrar que a nomeação
espontânea também depende da idade e do nível de escolaridade. Durante o teste da repetição,
pacientes com repetição comprometida podem omitir palavras, mudar a ordem das palavras ou cometer
erros parafrásicos. Na escrita, se deve observar se o paciente é capaz de escrever coisas elementares
e excessivamente ensinadas, como nome, endereço, dias da semana, mas textos mais complexos. A
leitura visa principalmente à análise da compreensão da leitura, uma vez que esta difere da leitura em
voz alta, uma função comparável à repetição.
2.3.2. Avaliação da praxia e da gnosia

Cada uma das apraxias e das agnosias podem ser identificadas por testes específicos, de fácil
aplicabilidade e praticidade, descritos a seguir.
2.3.2.1. Roteiro para Avaliação da Praxia8,10
• O paciente deve ter compreensão intacta e ser cooperativo e atento na tarefa;

• Uma vez realizados, os movimentos não precisam ser repetidos, pois a imitação não melhorará o
resultado e a fadiga pode piorar o desempenho;
• Deve-se explicar ao acompanhante que, mesmo que o paciente seja incapaz de realizar alguns
gestos de forma voluntária, pode realizá-los automaticamente;
• Para avaliação da praxia ideomotora, pode-se solicitar que o paciente execute o sinal da cruz,
o ato de mandar um beijo, uma saudação militar ou ainda o sinal do positivo ou negativo com o
polegar;
• Para avaliação da praxia ideatória, pode-se solicitar que o paciente simule o escovar dos
dentes, o acender de uma vela ou o pentear do cabelo;
• Para avaliação da praxia construtiva, pode-se solicitar que o paciente realize uma escrita ou
desenho espontâneo, como uma casa ou uma árvore, e, em seguida, solicita-se a repetição de
formas geométricas simples;
• Para avaliação da praxia de vestimenta, solicita-se ao paciente que vista um casaco, coloque
um anel, dê o né em uma gravata ou nos cordões do sapato;
• Para avaliação da praxia bucofacial, pode-se solicitar que o paciente realize movimentos com
a língua ou movimentos faciais ao comando verbal.
Condições do ambiente: Ambiente calmo e claro.
Posição do paciente e do examinador: Paciente sentado, bem acomodado e relaxado,
preferencialmente vestido de modo confortável, de forma a não restringir seus movimentos, com o
examinador posicionado à sua frente.
ETAPAS DO PROCEDIMENTO: O EXAMINADOR INICIA O EXAME SOLICITANDO AO PACIENTE
QUE EXECUTE ATOS SIMPLES APRENDIDOS, COMO O SINAL DA CRUZ, E QUE SIMULE
COMANDOS MAIS COMPLEXOS, COMO PENTEAR O CABELO OU ESCOVAR OS DENTES.
SEGUE-SE COM O TESTE DAS OUTRAS PRAXIAS, SOLICITANDO QUE O PACIENTE DESENHE
FORMAS GEOMÉTRICAS SIMPLES, COMO TRIÂNGULOS E QUADRADOS, OU DESENHOS DE
COISAS REAIS, COMO UMA CASA OU UMA ROSA. PEDE-SE PARA EXECUTAR AÇÕES COMO
AMARRAR OS SAPATOS E ATOS MOTORES COMO PROTRUSÃO DOS LÁBIOS, MOSTRAR OS
DENTES, PROTRUSÃO E LATERALIZAÇÃO DA LÍNGUA.
Espera-se que o paciente seja capaz de executar todos os atos solicitados.
2.3.2.2. Roteiro para Avaliação da Gnosia10
Objetos como borracha, caneta, moedas e folha de papel.
b) Orientações gerais
• Avalia-se a estereognosia pelo reconhecimento tátil de objetos, em ambas as mãos, com os

olhos fechados, que podem ser uma borracha, uma tampa de caneta, uma moeda e um tecido;
• Examina-se a gnosia auditiva pelo reconhecimento de sons comuns, como o barulho de chaves
ou rasgo de um papel;
• A gnosia visual para objetos é medida pelo reconhecimento de objetos: um sapato, um relógio,
uma caneta;
• Examina-se a gnosia para cores pelo seu reconhecimento: branco, preto, azul, amarelo, verde,
vermelho;
• A gnosia digital é examinada solicitando ao paciente, com os olhos fechados, que movimente o
dedo estimulado na mesma mão e, posteriormente, na mão contralateral;
• A gnosia espacial pode ser examinada através do conhecimento de direita-esquerda, com

movimentos como colocar a mão direita no olho esquerdo.
c) Procedimento semiotécnico
• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo;
• Posição do paciente e do examinador: Paciente sentado ou deitado, a depender da condição do
paciente, com o examinador posicionado a sua frente;
• Etapas do procedimento: Inicia-se solicitando o paciente para identificar objetos comuns

colocados em suas mãos. Segue-se com a avaliação da gnosia auditiva para sons comuns e da
gnosia visual com objetos familiares para que sejam identificados pela visão. Testa-se também o
reconhecimento das cores e o conhecimento de direita-esquerda para avaliação da gnosia
espacial.
d) Parâmetros de normalidade
Um paciente deve ser capaz de reconhecer objetos por todos os sentidos e em ambos os membros,
no caso da gnosia tátil.

SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE

SENSIBILIDADE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?

ESPECIFICIDADE PROBABILIDADE DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?
QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM

RESULTADO, SEJA ELE POSITIVO OU NEGATIVO, EM PESSOAS
RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA • QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = MAIS O RESULTADO

POSITIVO AUMENTA A PROBABILIDADE DE DOENÇA.
• QUANTO MENOR A RV NEGATIVA = MAIS O RESULTADO

Fonte: Autor.
Vamos destacar as evidências científicas dos principais sinais e sintomas relacionados aos eventos
vasculares cerebrais, principal causa de morte nos Estados Unidos e no mundo. O exame clínico para
acidente vascular encefálico é muito importante, porque existem intervenções terapêuticas e estratégias
de prevenção que dependem da interpretação precisa dos sintomas e dos achados do exame clínico.
Vale lembrar que, apesar da alta sensibilidade e especificidade de alguns achados, a neuroimagem
apropriada e outros exames complementares ainda são necessários para excluir etiologias
potencialmente tratáveis e melhor definir o subtipo de evento vascular.
No diz respeito ao acidente vascular encefálico (AVE) hemorrágico, são sintomas que aumentam a
probabilidade: convulsões acompanhando o déficit neurológico (razão de verossimilhança [LR] = 4,7),
vômitos (LR = 3), cefaleia (LR = 2,9) e perda de consciência (LR = 2,6). A presença de qualquer uma
dessas características mais do que duplica as chances de hemorragia e a ausência de qualquer uma
dessas características diminui as chances em um terço. Os achados físicos que aumentam a
probabilidade de evento hemorrágico são o coma (LR = 6,3), a deterioração neurológica durante as
primeiras 3 horas (LR = 5,8), a rigidez de nuca (LR = 5,4) e a pressão arterial sistólica maior que 220
mm Hg (LR = 4).
Início agudo de um déficit neurológico focal em um paciente com uma fonte embólica cardíaca ou
arterial aumenta as chances de acidente vascular encefálico (AVE) embólico em até quase 11 vezes (LR
+, 11; 95% CI, 5,7-21), enquanto a ausência dessas características diminui as chances de AVE
embólico em aproximadamente um quarto a metade (LR–, 0,36; IC95%, 0,24-0,56)
Tabela 1. Evidências científicas do diagnóstico de um evento vascular cerebral.
EVENTO VASCULAR
RAZÃO DE
VEROSSIMILHANÇA
ACHADO
(%) (%) ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE
PARESIA FACIAL,
FALA ANORMAL E
DESVIO DO
BRAÇO 100% 88% 7,9 (5,6-11) 0 (0-0,12)
DETECTADOS NO
AMBIENTE PRÉ-
HOSPITALAR
EVENTO VASCULAR HEMORRÁGICO
RAZÃO DE
VEROSSIMILHANÇA
ACHADO
PRESENTE AUSENTE
PIORA CLÍNICA
NAS PRIMEIRAS 3 77-81 85-88 5.8 0.2
HORAS
HEMIPARESIA 17-87 12-73 NS NS
AFASIA 12-35 62-92 NS NS
Fonte: Adaptado de McGee11 e Simel12.
CASO CLÍNICO
HISTÓRIA CLÍNICA
P.R.D., sexo masculino, 54 anos, procedente de Ubajara-CE, branco, casado, trabalhador rural,
católico, analfabeto. Admitido no pronto-atendimento, acompanhado pelo filho, com quadro de
“dificuldade de fala” e “sem mexer o lado direito do corpo”.
O acompanhante refere que, há um dia, o paciente iniciou quadro súbito de afasia, com fala sem
fluência, desconexa, sem compreender os familiares, após pico pressórico (PA 220x120 mmHg).
Associou-se ao quadro, hemiplegia à direita, impedindo deambulação, com um episódio de queda. Sem
outros sintomas relatados, nomeadamente cefaleia, vômitos, febre e rebaixamento do nível de
consciência.
Medicações em uso: captopril 25 mg (1-1-1), hidroclorotiazida 25 mg (1-0-0), anlodipino 5 mg (1-0-1),
aas 100 mg (0-1-0), sinvastatina 40 mg (0-0-1).
Antecedentes pessoais: Hipertenso, em uso irregular das medicações. Filho relata acidente vascular
encefálico isquêmico há dois anos, porém sem sequelas neurológicas.
Hábitos: Tabagista desde os 20 anos (carga tabágica 68 maços/ano). Nega etilismo.
Antecedentes familiares: Mãe falecida de causas naturais. História paterna desconhecida.
EXAME FÍSICO
Exame físico geral/Ectoscopia: Estado geral regular, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico e
afebril, sobrepeso, eupneico, vigil, desorientado.
esquerdo, com o paciente sentado).
Exame neurológico: desorientação temporal, fala estereotipada, alexia, agrafia, anomia, incapacidade
de repetição e acalculia, sem nenhum reconhecimento de signos linguísticos. Hemiplegia à direita.
Reflexos preservados.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico, eupneico, expansibilidade e frêmito
toracovocal normais, som claro pulmonar à percussão, murmúrio vesicular presente reduzido
globalmente, sem ruídos adventicios.
Exame do sistema cardiovascular: precórdio normodinâmico, ausência de turgência jugular
patológica, ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, em dois tempos, sem sopros.
Exame abdominal (incluindo aparelhos genitais): abdome globoso por adiposidade, sem
abaulamentos, cicatriz de apendicectomia prévia, RHA presentes, flácido e indolor, ausência de massas
ou visceromegalias palpáveis, espaço de Traube livre.
palpáveis, cheios e simétricos, sem cianose ou edema, dermatite ocre de membros inferiores.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: sem achados de significância clínica.
EXAMES COMPLEMENTARES
• Exames laboratoriais: Hb 13,0 g/dL, Ht 32%, leucocitos 5.300, plaquetas 202.000, creatinina
1,01 mg/dL, ureia 28 mg/dL, sódio 133 mg/dL, potássio 3,7 mg/dL, glicose 90 mg/dL.
• Tomografia computadorizada de crânio sem contraste: normal.
PONTOS DE DISCUSSÃO
DISCUSSÃO DO CASO
No caso apresentado, encontramos um paciente com distúrbio da linguagem e da motricidade,
que representam sinais neurológicos focais. Dentre os distúrbios da linguagem, conseguimos identificar
que se trata de uma afasia, uma vez que os sons são articulados (não se trata de disartria), sem troca
de fonemas (não é dislalia) e nem é caraterizada por alteração na intensidade da voz (não é disfonia).
Qual é o tipo de afasia? Ao que tudo indica, uma afasia global, pois guarda características da afasia
de Broca e da afasia de Wernicke. Ademais, temos um déficit motor déficit motor, do tipo hemiplegia,
uma vez que compromete completamente a força à direita (seria paresia se houvesse diminuição parcial
da força).
Esses déficits focais constituem a queixa principal e serão nossos sintomas-guia. De que tipo de
síndrome estaríamos falando, então? Diante de um déficit neurológico focal, levando em consideração a
cronologia dos sintomas, podemos dividir as causas em cerebrovasculares, traumáticas,
neurodegenerativas ou neoplásicas. Temos um quadro neurológico agudo (iniciou há um dia), o que
fala muito a favor de uma doença vascular, infecciosa ou traumática. Podemos descartar causas
traumáticas (apesar do episódio de queda da própria, que ocorreu após início dos sintomas, em
consequência deles) e infecciosas (não há na história outros sintomas sistêmicos associados que
justificassem infecção). Portanto, a história fala mais a favor de uma síndrome neurológica vascular.
Para topografar de forma ainda mais específica a lesão do nosso paciente, precisamos conhecer a
vascularização dos territórios corticais. Resumidamente, temos três grandes vasos que nutrem o
parênquima cerebral: artéria cerebral anterior (ACA), que irriga a face medial de cada hemisfério e o
polo frontal; artéria cerebral média (ACM), que irriga a porção superolateral de cada hemisfério e o polo
temporal; e a artéria cerebral posterior (ACP), que irriga a face inferior dos hemisférios e o polo
occipital. De uma forma didática, podemos dizer que o acometimento de cada uma delas gera
síndromes neurológicas específicas: déficit motor ou sensitivo em geral acometendo apenas
membros inferiores, nas lesões de ACA; afasia, associada a déficit motor e/ou sensitivo em dimídio
contralateral, nas lesões da ACM; e distúrbios principalmente visuais nas lesões de ACP. Nosso caso
configura melhor uma lesão em ramos da ACM esquerda.
Estamos diante de um caso de acidente vascular cerebral (AVC) que pode ser dividido ainda em
AVC isquêmico e AVC hemorrágico. O primeiro é oriundo de uma oclusão arterial aguda por êmbolos ou
trombos, e, o segundo, de sangramento de aneurismas saculares (hemorragia subaracnóidea) ou
rupturas de vasos intraparenquimatosos. A confirmação do tipo de AVC é feita através da tomografia
computadorizada de crânio sem contraste já nas primeiras horas após início do quadro.
Nosso paciente fez o exame de imagem, que não mostrou alterações. Soma-se a isso o fato de que
os sintomas descritos são duradouros (mais de 24h) e a história pregressa guarda fatores de risco
(hipertensão arterial sistêmica em uso irregular das medicações e AVE prévio), o que fortalece nossa
hipótese de AVC isquêmico. Lembre-se de que a isquemia cerebral pode demorar entre 24 a 72 horas
para ser evidente, de forma que o exame de imagem precoce é mais importante para descartar uma
lesão hemorrágica do que para confirmar uma lesão isquêmica. Se os sintomas remitissem
caracteristicamente em poucas horas, sem evidencia de lesão isquêmica na imagem, estaríamos diante
de um quadro de acidente isquêmico transitório (AIT).
É importante lembrar que algumas doenças não vasculares podem simular um AVE e, por isso, são
denominadas em conjunto de Stroke Mimics. Podem ser causas metabólicas (distúrbios
hidroeletrolíticos, hipoglicemia), infecciosas (meningite, encefalite), neoplásicas, neurodegenerativas,
psiquiátricas (síndromes conversivas), dentre outras. Necessitam de exames complementares para
confirmar ou afastar seu diagnóstico.
Sintoma-guia: Afasia global e hemiplegia direita.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome deficitária motora e da linguagem.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Isquemia no território de artéria cerebral média esquerda.
• AVC hemorrágico
• Stroke mimics
Hipótese diagnóstica: Acidente vascular encefálico isquêmico
PONTOS IMPORTANTES
• No exame dos hemisférios cerebrais, abordamos a linguagem, a praxia e a gnosia;
• As anormalidades da linguagem mais comumente encontradas são as afasias, as disartrias, as
dislalias e as disfonias;
• Existem seis componentes da função de linguagem tipicamente avaliados na área clínica: fala
espontânea (conversação), compreensão auditiva, nomeação, leitura, escrita e capacidade de
repetição;
• Cada uma das apraxias e das agnosias podem ser identificadas por testes específicos;
• Déficits neurológicos focais súbitos têm origem vascular até que se prove o contrário e a
síndrome apresentada costuma indicar o território vascular acometido.
REFERÊNCIAS
1. Campbell WW. O exame neurológico. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014.
2. Freitas EV, PY L. Tratado de geriatria e gerontologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2016.
3. Diallo T. Chronic Pain Explained. Natural Pain Solutions. [Internet]; 2017. [acesso em 22/09/19].
4. Anatomy & Physiology, Connexions Web site. Wikimedia Commons, Author OpenStax College.
[Internet] [acesso em 22/09/19].
5. Gusmão SS, Campos GS, Teixeira AL. Exame neurológico – bases anatomofuncionais. 2. ed. Rio
de Janeiro: Revinter; 2007.
6. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Humana. 12. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2011.
7. Machado A, Haertel LM. Neuroanatomia funcional. 3. ed. São Paulo: Atheneu; 2014.
8. Vaz ER, Fontes SV, Fukujima MM. Testes para Detecção de Apraxias por Profissionais da Saúde.
Rev Neurociên. 1999; 7(3): 136-9.
9. Ghadiali E. Cognitive Primer, Agnosia. Adv Clin Neurosci Rehabil. 2004; 4(5): 18-20.
10. Guardiola A, Fernandez LL, Rotta NT. Um modelo de avaliação das funções corticais. Arq Neuro-
Psiquiat. 1989; 47 (2): 159-64.
12. Simel DL, Rennie D. The Rational Clinical Examination. Evidence-Based Clinical Diagnosis.
JAMAevidence. Mayo Clin Proc. 2009; 84(11): 1045.
13. CHAVES, M. L. F., FINKELSTEIN, A., STEFANI, M. A. (Org.). Rotinas em neurologia e
neurocirurgia. Porto Alegre: ArtMed, 2008.
2. EXAME DOS NERVOS CRANIANOS

Os
nervo
s
2.1. Anatomia Topográfica dos Nervos Cranianos crania
nos
(NC) partem em doze pares do encéfalo em direção aos órgãos dos sentidos e aos músculos,
principalmente da cabeça e do pescoço, sendo numerados em algarismos romanos no sentido
rostrocaudal. Dez dos 12 pares de nervos saem do tronco encefálico. O NC I (nervo olfatório) e NC II
(nervo óptico) são as exceções e partem, respectivamente, do telencéfalo e diencéfalo. Esses dois
pares são considerados nervos atípicos por terem estrutura mais próxima do tecido cerebral do que
propriamente de nervos.
Figura 1. Anatomia dos nervos cranianos.
Fonte: Lynch1.
a) NC I: o nervo olfatório
O NC I é exclusivamente sensitivo, sendo responsável pela olfação. É constituído por numerosos
feixes de fibras nervosas que, originando-se na região de cada fossa nasal (mucosa nasal), atravessam
a lâmina crivosa do osso etmoide e terminam no bulbo olfatório, uma região constituída de substância
cinzenta no rinencéfalo localizado sob o lobo frontal.2 O bulbo olfatório continua-se posteriormente com
o trato olfatório, de forma que uma parte das fibras seguem em direção ao córtex olfatório do úncus e
giro para-hipocampal, enquanto outra parte vai fazer conexão com o sistema límbico, na área septal.3
b) NC II: o nervo óptico
O NC II é exclusivamente sensitivo, responsável pela visão. É constituído por um grosso feixe de
fibras nervosas que conectam a retina ao encefálo.2 O feixe penetra no crânio pelo canal óptico e
atravessa o quiasma óptico até o corpo geniculado lateral, no tálamo. Finalmente, as fibras seguem
pelas radiações ópticas até o córtex visual, no lobo occipital. As meninges intracranianas formam
bainhas ao longo do trajeto intraorbital dos nervos, permitindo a continuação do espaço subaracnóideo
intracraniano até o olho. Por isso, nos casos de elevação da pressão intracraniana, ocorre consequente
papiledema.4
c) NC III: o nervo oculomotor
O NC III é exclusivamente motor, participando da motricidade do globo ocular, da contratilidade
pupilar e da elevação da pálpebra. Parte de suas fibras se originam no núcleo oculomotor no
mesencéfalo, levando fibras motoras aos músculos extraoculares, e outra parte no núcleo de Edinger-
Westphal, também no mesencéfalo, levando fibras autonômicas parassimpáticas ao músculo esfíncter
da pupila e músculo ciliar, que atuam na contração pupilar e acomodação do cristalino,
respectivamente.2 O nervo passa pelo seio cavernoso e depois pela fissura orbital superior para inervar
os músculos reto medial, oblíquo inferior, reto superior, reto inferior e levantador da pálpebra.
d) NC IV: o nervo troclear
O NC IV é exclusivamente motor, atuando na motricidade do globo ocular (olhar para baixo e para
dentro). Suas fibras se originam no núcleo do troclear no mesencéfalo e circundam o tronco encefálico
antes de seguir pelo seio cavernoso. Em seguida, penetra na órbita através da fissura orbital superior
para então suprir o músculo obliquo superior.2,4
e) NC V: o nervo trigêmeo
O NC V é um nervo misto (predominantemente sensitivo, mas também motor), cujas funções são
essencialmente a sensibilidade da face e a mastigação. A raiz sensitiva é formada por três ramos:
oftálmico (V1), maxilar (V2) e mandibular (V3), responsáveis pela sensibilidade somática geral da
face. As fibras oftálmicas penetram no crânio pela fissura orbital superior, as maxilares pelo forame
redondo, e as mandibulares pelo forame oval, para se juntarem no gânglio trigeminal (ou gânglio de
Gasser) e continuarem como nervo trigêmeo até a ponte. A raiz motora é constituída por fibras que
acompanham o ramo mandibular, distribuindo-se aos músculos da mastigação (temporal, masseter,
pterigoide lateral, pterigoide medial), além de suprir os músculos milo-hioideo, corpo anterior do
digástrico, tensor do véu palatino e tensor do tímpano.2,4
f) NC VI: o nervo abducente
O NC VI é exclusivamente motor, participando na motricidade do globo ocular (olhar para fora). É
constituído por fibras que partem da ponte, atravessam o seio cavernoso e penetram na órbita através
da fissura orbital superior, para inervar o músculo reto lateral.
g) NC VII: o nervo facial
O NC VII é um nervo misto (predominantemente motor, mas também sensitivo), sendo responsável
pela motricidade dos músculos da expressão facial e sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores
da língua. Esta última função fica a cargo de sua raiz sensitiva e visceral, o nervo intermédio. O
componente motor é formado por fibras que se originam no núcleo facial na ponte, núcleo este formado
por dois subnúcleos: superior e inferior. O núcleo facial superior recebe fibras corticonucleares
provenientes dos dois hemisférios cerebrais e dá origem às fibras que inervam a musculatura do andar
superior da face. Já o núcleo facial inferior recebe fibras provenientes unicamente do hemisfério
contralateral e dá origem às fibras para a musculatura do andar inferior da face. Isto explica por que as
lesões que acometem fibras corticonucleares unilaterais não geram paralisia no andar superior, apenas
inferior (paralisia facial central). O NC VII emerge do crânio pelo forame estilomastoideo, atravessa a
glândula parótida e distribui uma série de ramos para os músculos mímicos, músculo estilo-hioideo e
ventre posterior do músculo digástrico.
h) NC VIII: o nervo acústico ou vestibulococlear
O NC VIII é exclusivamente sensitivo, dividido em um componente vestibular e um componente
coclear, cuja origem, função e conexão centrais são diferentes. O componente vestibular é formado por
fibras que se originam dos neurônios sensitivos do gânglio vestibular, conduzindo impulsos nervosos
relacionados com o equilíbrio, coordenação e orientação no espaço. O componente coclear é
constituído de fibras originárias nos neurônios sensitivos do gânglio espiral, situado na cóclea,
conduzindo impulsos nervosos relacionados com a audição.2,4
i) NC IX: o nervo glossofaríngeo
O NC IX é um nervo misto e essencialmente visceral. Seu componente mais importante é
representado por fibras sensitivas viscerais, responsáveis pela sensibilidade geral do terço posterior da
língua, faringe, úvula, tonsila, tuba auditiva, além do seio e corpo carotídeos. Seu componente motor
pertence à divisão parassimpática do sistema nervoso autônomo.4
j) NC X: o nervo vago
O NC X é também um nervo misto e essencialmente visceral. Emerge do crânio pelo forame
jugular, percorre o pescoço e o tórax, terminando no abdome. Dá origem ao nervo motor mais
importante da laringe (nervo laríngeo recorrente) e a numerosos ramos que inervam também a faringe e
formam os plexos viscerais da inervação autônoma parassimpática das vísceras torácicas e
abdominais. O NC IX e X deixam o crânio juntos, mantêm-se próximos ao longo do trajeto no pescoço e
suprem algumas das mesmas estruturas.2,4
k) NC XI: o nervo acessório
O NC XI é um nervo exclusivamente motor, formado por uma raiz craniana (ou bulbar) e uma raiz
espinhal. O principal componente é a raiz espinal, cuja função é inervar o músculo
esternocleidomastoideo (ECM) e o trapézio, responsáveis respectivamente pelo movimento de rotação
da cabeça e elevação dos ombros. A raiz craniana é distribuída principalmente com o nervo laríngeo
recorrente e sua contribuição é indistinguível da contribuição do nervo vago.2,4
l) NC XII: o nervo hipoglosso
O NC XII é um nervo exclusivamente motor, responsável pela motricidade da língua. Emerge do
crânio pelo canal do hipoglosso, distribuindo-se aos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua.4
2.2. Exame dos nervos cranianos
Os nervos cranianos constituem apenas a parte periférica das vias funcionais da extremidade
cefálica. Da mesma forma que o sistema corticoespinal ou piramidal, as vias motoras são constituídas
de dois neurônios, um central corticonuclear e um periférico núcleo-muscular (nervo craniano). Já nas
vias sensitivas, como nas vias somestésicas do tronco e membros, encontramos três neurônios, cujo
segmento periférico é o nervo craniano e cujo segmento central é núcleo-cortical.
A AVALIAÇÃO DOS PARES CRANIANOS TEM UMA ORGANIZAÇÃO PRÓPRIA PARA CADA PAR,
DE ACORDO COM AS FUNÇÕES ESPECÍFICAS DE CADA UM DELES, AS QUAIS DEPENDEM,
PORTANTO, DA INTEGRIDADE TANTO DE SEUS COMPONENTES PERIFÉRICOS COMO
CENTRAIS. NO DECORRER DO CAPÍTULO, VAMOS DISCUTIR DETALHADAMENTE CADA PAR.
Quadro 1. Avaliação dos nervos cranianos.
NC I (OLFATÓRIO) SENSIBILIDADE OLFATÓRIA
NC II (ÓPTICO) ACUIDADE VISUAL, CAMPO VISUAL E FUNDOSCOPIA
MOTRICIDADE OCULAR EXTRÍNSECA E REFLEXOS

NC III (OCULOMOTOR) PUPILARES
NC IV (TROCLEAR) E NC VI
MOTRICIDADE OCULAR EXTRÍNSECA
(ABDUCENTE)
FUNÇÃO SENSITIVA (SENSIBILIDADE DA FACE), FUNÇÃO
NC V (TRIGÊMEO) MOTORA (MASTIGAÇÃO) E REFLEXOS (REFLEXOS
CORNEANO, ESTERNUTATÓRIO E MANDIBULAR)
NC VII (FACIAL) MOTRICIDADE DA FACE E GUSTAÇÃO
FUNÇÃO AUDITIVA (OTOSCOPIA E ACUIDADE AUDITIVA) E

FUNÇÃO VESTIBULAR (REFLEXOS VESTÍBULO-ESPINAIS,
NC VIII (ACÚSTICO) REFLEXOS VESTÍBULO-OCULARES E PESQUISA DE
NISTAGMO)
NC IX (GLOSSOFARÍNGEO) E NC X DEGLUTIÇÃO, FONAÇÃO, ELEVAÇÃO DO PALATO, REFLEXO

(VAGO) DO VÔMITO
MOTRICIDADE DOS MÚSCULOS

NC XI (ACESSÓRIO) ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO E TRAPÉZIO
NC XII (HIPOGLOSSO) MOTRICIDADE DA LÍNGUA, TROFISMO E FASCICULAÇÃO
Avaliação dos nervos cranianos
Fonte: Baseado em Campbell4 e Porto8.
2.1.1. Exame do nervo olfatório4,5

A olfação, até mais do que a gustação, tem a qualidade afetiva de ser agradável ou desagradável,
tornando-se mais importante para a seleção dos alimentos. Tal capacidade de perceber e identificar
diversos odores difere de pessoa para pessoa.
A avaliação do nervo olfatório é simples e realizada com substâncias diversas para testar o olfato.
Uma parte dela começa na entrevista clínica, onde devemos interrogar traumatismo cranioencefálico
prévio, história de tabagismo, infecção de via aérea superior recente, comorbidades, nutrição e
exposição a toxinas. É importante destacar que a maioria dos casos de alteração do olfato é causada
por obstrução intranasal, tendo a rinite e sinusite crônicas como importantes causas desses distúrbios.
Além disso, um paciente com comprometimento do olfato pode queixar-se de perda do paladar, já que a
percepção do sabor é uma síntese de sensações derivadas dos nervos olfatórios, órgãos gustatórios e
outros órgãos sensoriais.
Quadro 2. Distúrbios do olfato.
ANOSMIA AUSÊNCIA DO OLFATO
HIPOSMIA DIMINUIÇÃO DO OLFATO
HIPEROSMIA OLFATO EXCESSIVAMENTE AGUDO
DISOSMIA COMPROMETIMENTO OU DEFEITO DO OLFATO
PAROSMIA PERVERSÃO OU DISTORÇÃO DO OLFATO
FANTOSMIA PERCEPÇÃO DE UM ODOR QUE NÃO É REAL
PRESBIOSMIA DIMINUIÇÃO DO OLFATO DEVIDO AO ENVELHECIMENTO
CACOSMIA ODORES INDEVIDAMENTE DESAGRADÁVEIS
COPROSMIA CACOSMIA COM ODOR FECAL
INCAPACIDADE DE IDENTIFICAR OU INTERPRETAR ODORES

AGNOSIA OLFATIVA
DETECTADOS
Distúrbios do olfato
Fonte: Autor. Baseado em Campbell4 e Larner7.
2.1.1.1. Roteiro para Avaliação do Nervo Olfatório

a) Orientações gerais:
• Antes de avaliar o olfato, certifique-se de que as vias nasais estão desobstruídas;

• O teste do olfato é feito com estímulos não irritantes, para evitar o estímulo simultâneo do nervo
trigêmeo;
• Cada narina deve ser examinada separadamente, com o paciente de olhos fechados, enquanto,
ao mesmo tempo, a outra narina deve ser ocluída;
• O lado com suspeita de anormalidade deve ser examinado primeiro;

• Substâncias de teste: álcool, sabão, creme dental, cravo-da-índia, café, canela, baunilha, entre
outros.
b) Procedimento semiotécnico:
• Condições do ambiente: Ambiente claro, calmo e sem odores.

• Posição do paciente e do examinador: O paciente, deitado ou sentado, deve estar de olhos
fechados, e o examinador posicionado a sua frente.
• Etapas do procedimento: Com o paciente de olhos fechados, o examinador, posicionado do seu

lado direito, irá testar cada narina separadamente. Avaliando primeiro o lado que apresenta
alguma anormalidade, o examinador aproxima a substância de teste à narina aberta, enquanto
oclui a outra. Pede, então, ao paciente para aspirar o odor pelo nariz e indicar se está sentindo
algum cheiro. Em caso afirmativo, o paciente deve identificar a substância testada. O
procedimento é então repetido com a outra narina e os dois lados devem ser comparados.
c) Parâmetros de normalidade:
Espera-se que o paciente seja capaz de reconhecer os odores testados, identificando-os. Contudo,
a percepção do odor é mais importante que a identificação exata. Dessa forma, a detecção da
presença de um odor, mesmo sem reconhecê-lo, exclui anosmia.
2.1.2. Exame do nervo óptico

2.1.2.1. Formação da Imagem
O aparelho sensorial da visão é constituído por órgãos receptores (retina) e condutores dos
estímulos visuais e por centros de percepção e interpretação da informação (córtex occipital).3
As imagens são recolhidas na retina por meio de receptores periféricos, chamados cones
(responsáveis pela percepção de cores) e bastonetes (responsáveis pela visão noturna, visão
periférica e sensação de movimento), e conduzidas ao centro da visão no lobo occipital.8 Os bastonetes
estão dispersos por toda a retina, com exceção da região da mácula. Já os cones, também presentes
em toda a retina, concentram-se na mácula, de onde 90% das fibras do nervo óptico têm origem,
formando o ponto de maior acuidade visual.4 Por isso, os primeiros sinais de acometimento do NC II
refletem a função macular: comprometimento da visão de cores e da acuidade visual e escotoma
central.
No que diz respeito à formação da imagem, o olho é opticamente equivalente a uma câmera
fotográfica: um sistema de lentes (cristalino), um sistema de abertura variável (pupila) e um filme
(retina). A imagem formada na retina é invertida; no entanto, nosso cérebro é treinado para convertê-la
para a posição correta.
A função do nervo óptico é testada examinando-se a acuidade visual e o campo visual e
realizando o exame oftalmoscópico ou exame de fundo de olho.
2.1.2.2. Roteiro para Avaliação da Acuidade Visual3,6,8,9
Acuidade visual é o grau de aptidão do olho para discriminar a forma e o contorno dos objetos, por
meio do reconhecimento de dois pontos próximos. Ela é testada através de escalas impressas com
caracteres de dimensão variável, dentre as quais a mais utilizada é a escala de Snellen. Nessa escala,
em cada linha, na lateral esquerda da tabela, existe um número decimal, que corresponde à medida da
acuidade visual.
• Cada olho deve ser examinado separadamente, enquanto o outro permanece ocluído;
• A escala deve ser colocada numa parede a uma distância de 6 metros da pessoa a ser
examinada (se ela estiver sentada, a distância é contada a partir das pernas traseiras da
cadeira) para que não ocorra acomodação;
• Deve ser testada em condições que eliminem erros de refração, por isso, pacientes que usam
lentes devem ser examinados usando-as;
• É importante observar se, durante a avaliação, o examinado apresenta algum sinal ou sintoma
ocular (lacrimejamento, inclinação persistente de cabeça, piscar contínuo dos olhos, estrabismo,
cefaleia, testa franzida, olhos semicerrados). Estes sinais ou sintomas deverão ser anotados
como observação na ficha de resultado;
• Todos os pacientes que não atingirem 20/25 devem ser retestados. Valerá o resultado em que a
medida da acuidade visual foi maior.
• Condições do ambiente: Ambiente claro, calmo e sem ofuscamento. Deve-se evitar que a luz
incida diretamente sobre a escala.
• Posição do paciente e do examinador: O paciente, em ortostase ou sentado, deve estar

posicionado a 6 metros de distância da escala (que equivale a 20 pés de distância) e o
examinador posiciona-se próximo à escala para apontar os optotipos (caracteres).
• Etapas do procedimento: O paciente permanece com o olho direito aberto e oclui, com uma das
mãos ou com cartão oclusor, o olho esquerdo, enquanto o examinador aponta para os optotipos.
Deve-se iniciar pelos optotipos maiores, continuando a sequência de leitura até onde a pessoa
consiga enxergar sem dificuldade. O profissional deve mostrar pelo menos dois optotipos de
cada linha. Se o examinado tiver alguma dificuldade numa determinada linha, deve-se, então,
mostrar um número maior de sinais da mesma linha. Caso a dificuldade continue, é indicado
voltar à linha anterior. A acuidade visual registrada será o número decimal ao lado esquerdo da
última linha em que a pessoa consiga enxergar mais da metade dos optotipos. Exemplo: numa
linha com 6 optotipos, o examinado deverá enxergar no mínimo 4. O procedimento é então
repetido com olho esquerdo e os dois lados são comparados.
Figura 2. Escala de Snellen.
Fonte: Dahl17.
A acuidade visual normal equivale a 1 ou 20/20, ou seja, aquilo que uma pessoa com visão normal
enxerga a 20 pés (6 m), o paciente também enxerga a 20 pés. A escala varia até 1/10 ou 20/200 (o
maior caractere), o que significa que aquilo que uma pessoa com visão normal enxerga a 200 pés (60
m), o paciente só consegue enxergar a 20 pés (ou 6 m). Segundo a Organização Mundial da Saúde
(OMS), a classificação das deficiências visuais de acordo com a classe de acuidade visual é a seguinte:
• Normal – 20/12 a 20/25

• Próximo do Normal – 20/30 a 20/60
• Baixa Visão Moderada – 20/80 a 20/150
• Baixa Visão Severa – 20/200 a 20/400
• Baixa Visão Profunda – 20/500 a 20/1000
• Próximo à Cegueira – 20/1200 a 20/2500
• Cegueira Total – sem percepção de luz (SPL)
Quadro 3. Anormalidades da acuidade visual.
SINÔNIMO DE CEGUEIRA SEJA QUAL FOR A CAUSA, EMBORA O TERMO

SEJA MAIS UTILIZADO PARA SE REFERIR À CEGUEIRA SEM DOENÇA
AMAUROSE OCULAR PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA A DOENÇA DO NERVO ÓPTICO OU
DO ENCÉFALO.
REFERE-SE À DIMINUIÇÃO DA VISÃO POR UM PROCESSO ORGÂNICO

NA AUSÊNCIA DE LESÃO DEMONSTRÁVEL. NA ambliopia por desuso; POR
AMBLIOPIA EXEMPLO, OCORRE DEFICIÊNCIA VISUAL EM UM OLHO CAUSADA POR
USO PREFERENCIAL DO OLHO OPOSTO EM UM PACIENTE COM
ESTRABISMO CONGÊNITO.
É A HIPERMETROPIA PROGRESSIVA, PROVAVELMENTE POR

PRESBIOPIA
ACOMODAÇÃO DISFUNCIONAL RELACIONADA COM A IDADE.
É A INTOLERÂNCIA EXAGERADA À LUMINOSIDADE, QUE PODE SE

FOTOFOBIA
MANIFESTAR COMO DOR.
Anormalidades da acuidade visual
Fonte: Autor. Baseado em Larner7.
2.1.2.3. Roteiro para Avaliação do Campo Visual3,4,6,8

O campo visual é o limite da visão periférica. Enquanto a visão macular é nítida, as imagens
periféricas não são, e os objetos são mais visíveis caso estejam se movendo. Para avaliar o campo
visual, o teste mais utilizado é o Teste de Confrontação, em que o examinador e o paciente se
colocam um em frente ao outro, fixando os respectivos olhos (olho esquerdo do examinador com olho
direito do paciente e vice-versa).
• Cada olho deve ser examinado separadamente, enquanto o outro permanece ocluído, e depois
repetir o procedimento com os dois olhos abertos simultaneamente;
• O paciente deve estar lúcido e cooperativo para que os resultados do teste sejam mais
precisos;
• O examinador deve estar a uma distância de um braço de comprimento do paciente (cerca de

60 cm);
• O objetivo do teste de confrontação é determinar se o campo visual do paciente é semelhante

ou mais restrito que o do examinador.
• Condições do ambiente: Ambiente claro, calmo e sem ofuscamento.

• Posição do paciente e do examinador: O paciente, em ortostase ou sentado, deve estar
posicionado a cerca de 60 cm do examinador, aproximadamente na mesma altura, com o olho
não examinado ocluído. O examinador posiciona-se de frente para o paciente e também oclui um
de seus olhos (se o olho examinado do paciente será o direito, o paciente oclui o olho esquerdo e
o examinador oclui o olho direito).
• Etapas do procedimento: O paciente permanece com o olho a ser examinado aberto e oclui,
com uma das mãos ou com cartão oclusor, o olho contralateral. Estendendo cotovelos e dedos
indicadores, o examinador deve posicionar os dedos na periferia, a cerca de meio metro do
paciente. A visão do avaliador é o parâmetro. Deve-se, então, movimentar o dedo indicador
lentamente, em todas as direções, até que o paciente o detecte, percorrendo os quatro
quadrantes do campo visual, e solicitando ao paciente que “aponte para o dedo que se move”. O
procedimento é repetido com o outro olho, comparando os resultados, e com os dois olhos
abertos simultaneamente.
Figura 3. Teste de Confrontação.
Fonte: Autor.
O campo visual normal estende-se de 90° a 100° temporalmente, cerca de 60° nasalmente, de 50° a
60° superiormente e 60° a 75° inferiormente. Apesar de haver variações individuais nos campos de
visão devido à configuração facial, à forma da orbita, à posição do olho na orbita ou ao grau de
projeção da sobrancelha e do tamanho do nariz, essa variação raramente é significativa do ponto de
vista clínico.
Quadro 4. Principais anormalidades do campo visual.
SÃO ÁREAS DE VISÃO COMPROMETIDA CIRCUNDADAS POR VISÃO NORMAL,

QUE PODEM SER ABSOLUTOS, QUANDO A FUNÇÃO VISUAL ESTÁ PERDIDA,
OU RELATIVOS, QUANDO A FUNÇÃO VISUAL ESTÁ DIMINUÍDA, MAS NÃO
AUSENTE. SÃO REPRESENTADOS POR MANCHAS ESCURAS. O ESCOTOMA
FISIOLÓGICO É O DISCO ÓPTICO, DENOMINADO “PONTO CEGO” DA VISÃO.
ESCOTOMAS ESCOTOMAS SÃO SINTOMAS, POR ISSO PODEM ESTAR PRESENTES EM
DIVERSAS DOENÇAS, VARIANDO SUA LOCALIZAÇÃO E SUA FORMA. CAUSAS:
DOENÇAS DA RETINA OU DO NERVO ÓPTICO, COMO A NEURITE ÓPTICA,
DOENÇAS CEREBRAIS NO POLO OCCIPITAL, DOENÇA OCULAR PRIMÁRIA,
COMO GLAUCOMA, DENTRE OUTRAS. ESCOTOMAS CINTILANTES SÃO UM
TIPO DE AURA VISUAL COMUM NA ENXAQUECA.
HEMIANOPSIAS Figura 4. Anatomia do nervo, trato, quiasma e lobo óptico.

HEMIANOPSIAS (CONTINUAÇÃO)
Fonte: Autor. Baseada em Kahle10.
É A VISÃO COMPROMETIDA EM METADE DO CAMPO VISUAL DE CADA OLHO.
PODEM SER HOMÔNIMAS, QUANDO COMPROMETEM O CAMPO VISUAL
CORRESPONDENTE (METADE DIREITA OU ESQUERDA EM AMBOS OS OLHOS),
OU HETERÔNIMAS, QUANDO COMPROMETEM METADES CONTRALATERAIS,
SENDO MAIS COMUMENTE BITEMPORAIS E RARAMENTE BINASAIS.
O TERMO HEMIANOPSIA FAZ REFERÊNCIA AO CAMPO VISUAL PERDIDO E NÃO
À HEMIRRETINA AFETADA. POR ISSO, A HEMIANOPSIA HOMÔNIMA ESQUERDA
RESULTA DE LESÃO NO TRATO ÓPTICO DIREITO, BLOQUEANDO A
INFORMAÇÃO PROVENIENTE DA HEMIRRETINA NASAL ESQUERDA E DA
HEMIRRETINA TEMPORAL DIREITA, LEVANDO A PERDA DOS DOIS CAMPOS
VISUAIS ESQUERDOS. O INVERSO É VERDADEIRO PARA A HEMIANOPSIA
HOMÔNIMA DIREITA.
Figura 5. Hemianopsias homônimas.
Fonte: Autor.
JÁ A HEMIANOPSIA HETERÔNIMA BITEMPORAL RESULTA DE LESÃO NO
QUIASMA ÓPTICO, BLOQUEANDO AS INFORMAÇÕES PROVENIENTES DAS
HEMIRRETINAS NASAIS ESQUERDA E DIREITA, CUJA CAUSA MAIS COMUM É O
ADENOMA HIPOFISÁRIO. QUANDO A LESÃO OCORRE NO NÍVEL DAS
RADIAÇÕES ÓPTICAS, O DEFEITO NO CAMPO VISUAL É UMA QUADRANTOPSIA,
QUE TAMBÉM PODE SER HOMÔNIMA OU HETERÔNIMA E QUE SE MANIFESTA
NO CAMPO VISUAL CONTRALATERAL AO LADO DA LESÃO.
Figura 6. Hemianopsias heterônimas.
Fonte: Autor.
Principais anormalidades do campo

visual
Fonte: Autor. Baseado em Campbell4, Greenberg6 e Porto8.
2.1.2.4. Roteiro para a Fundoscopia3,4,6

O nervo óptico é o único que pode ser visualizado diretamente, o que é feito através da
fundoscopia, com o uso do oftalmoscópio. Durante o exame de fundo de olho, são observados a
papila óptica, o disco óptico, a mácula, a retina e os vasos retinianos.
Iniciamos o exame oftalmoscópico pela observação da papila, que é extremidade visível do nervo
óptico. Ela se apresenta tipicamente como uma mancha rosa pálida, de forma arredondada, bordas
nítidas, de cujo centro emergem os vasos retinianos.
• Para melhor resultado, a fundoscopia deve ser realizada com o paciente em midríase completa
(o que pode ser obtido com uso de colírio midriático);
• A nitidez da imagem será obtida com a rotação do disco de lentes, adicionando-se lentes
negativas em olhos míopes, e positivas em hipermetropes.
• Condições do ambiente: Ambiente escuro e calmo.

• Posição do paciente e do examinador: O observador deve posicionar-se de frente para o
paciente.
• Etapas do procedimento: Inicia-se o exame deixando em zero o poder das lentes do

oftalmoscópio, que será controlado pelo dedo indicador. Tomando o oftalmoscópio com a mão
direita, o examinador avalia com seu olho direito o olho direito do paciente e vice-versa. Com o
paciente olhando para um ponto fixo a sua frente, o examinador, observando pelo visor, dirige o
feixe luminoso para a pupila do paciente. O observador deve, então, aproximar-se do paciente
sem deixar de visualizar a pupila, chegando até cerca de 1 a 2 cm da córnea, a partir de onde
verá a retina ou a papila do nervo óptico, ajustando a nitidez de acordo com a necessidade e
corrigindo a miopia ou hipermetropia do paciente. Deve, então, avaliar a retina dividida em 4
quadrantes: nasal e temporal, superior e inferior, e os achados devem ser registrados por
quadrante.
A papila óptica, de posição nasal, se apresenta como uma mancha rosa pálida arredondada, de cujo
centro emergem os vasos sanguíneos: artérias, mais finas e menos calibrosas, com trajeto mais
retilíneo e aspecto brilhante, e veias, de maior calibre, mais tortuosas e de cor avermelhada mais
intensa. A mácula densa tem posição temporal e aparece como uma pequena mancha escura e
desprovida de grandes vasos. Já a retina apresenta-se com reflexo vermelho, é percorrida pelos vasos
e mostra um reflexo central (reflexo foveolar).
Figura 7. Manuseio do oftalmoscópio.
Fonte: Autor.
Figura 8. Retina normal.
Fonte: National Eye Institute11.
Quadro 5. Anormalidades da fundoscopia.
É O EDEMA DO NERVO ÓPTICO POR ELEVAÇÃO DA PRESSÃO

EDEMA DE PAPILA (PAPILEDEMA) INTRACRANIANA. QUANDO CRÔNICO, PODE INDUZIR ATROFIA DO
NERVO ÓPTICO E DANOS PERMANENTES NO CAMPO VISUAL.
É A PALIDEZ DO NERVO ÓPTICO, PRINCIPALMENTE NASAL,

VISUALIZADA NA FUNDOSCOPIA. PODE SER RESULTADO DE
ATROFIA ÓPTICA DOENÇA DO NERVO ÓPTICO, BEM COMO DA RETINA, DO
QUIASMA OU DO TRATO ÓPTICO.
AS ALTERAÇÕES DOS VASOS RETINIANOS MAIS COMUNS SÃO OS

ALTERAÇÕES VASCULARES CRUZAMENTOS PATOLÓGICOS, ESTREITAMENTOS, AUMENTO DA
TORTUOSIDADE E MICROANEURISMAS.
EXTRAVASAMENTO VASCULAR SUPERFICIAL E LINEAR (CHAMA DE

HEMORRAGIAS EM CHAMA DE VELA), RESULTANTE DE PERMEABILIDADE VASCULAR ANORMAL
VELA OU OCLUSÕES VENOSAS. COMUM NA RETINOPATIA
HIPERTENSIVA.
EXSUDATOS ALGODONOSOS ÁREA DE EDEMA FOCAL, VISUALIZADAS COMO MANCHAS
BRANCAS, RESULTANTE DE ISQUEMIA NA MICROCIRCULAÇÃO.
COMUM NA RETINOPATIA HIPERTENSIVA.
ANORMALIDADES DA
FUNDOSCOPIA
Fonte: Autor. Baseado em Campbell4, Larner7 e Jacomini12.
2.1.3. Exame dos nervos motores oculares: NC III (nervo oculomotor), IV

(nervo troclear) e VI (abducente)
O nervo oculomotor será discutido em dois momentos. Primeiramente, junto com o nervo troclear e o
nervo abducente na avaliação dos movimentos oculares extrínsecos; posteriormente, na avaliação dos
reflexos pupilares.
Ao avaliar o nervo oculomotor, estaremos testando a função de cinco componentes da musculatura
extrínseca: reto medial (adução); reto superior e oblíquo inferior (elevação); reto inferior (abaixamento);
e elevador da pálpebra superior. Ao teste do nervo troclear, avaliamos o músculo oblíquo superior
(abaixamento com adução e rotação interna, ou seja, olhar para a ponta do nariz), e ao teste do nervo
abducente, avaliamos o músculo reto lateral (abdução).3
Quadro 6. Distúrbios dos nervos motores.
A POSIÇÃO DO BULBO DO OLHO NA ÓRBITA PODE SER ANORMAL,

COM PROTRUSÃO (EXOFTALMIA, PROPTOSE) OU RETRAÇÃO
(ENOFTALMIA). A EXOFTALMIA GERALMENTE É BILATERAL, E, NA
MAIORIA DAS VEZES, É CAUSADA POR DOENÇA DA TIREOIDE.
EXOFTALMIA E ENOFTALMIA ALGUMAS DAS CAUSAS NEUROLOGICAMENTE IMPORTANTES DE
PROPTOSE UNILATERAL INCLUEM LESÃO EXPANSIVA DA ÓRBITA,
FÍSTULA CAROTIDEOCAVERNOSA, TROMBOSE DO SEIO
CAVERNOSO, MENINGIOMA DA ASA DO ESFENOIDE, MENINGOCELE E
MUCORMICOSE.
NA PTOSE, OCORRE DESCIDA DA PÁLPEBRA QUE PODE CRUZAR A

MARGEM SUPERIOR DA PUPILA OU COBRIR PARCIAL OU
TOTALMENTE A PUPILA. DE FORMA UNILATERAL LEVE A MODERADA É
OBSERVADA COMO PARTE DA SÍNDROME DE HORNER OU NA
PARALISIA PARCIAL DO TERCEIRO NERVO (DISTÚRBIOS
PTOSE PALPEBRAL NEUROMUSCULARES, COMO A MIASTENIA GRAVIS, A DISTROFIA
MUSCULAR OU A MIOPATIA OCULAR). A PTOSE CEREBRAL É
CAUSADA POR LESÕES SUPRANUCLEARES, GERALMENTE EM
LESÕES ISQUÊMICAS, DO HEMISFÉRIO OPOSTO E É MAIS COMUM
NAS LESÕES DO HEMISFÉRIO DIREITO.
ESTRABISMOS ESTRABISMO PODE SER DEFINIDO COMO A NÃO CONCORDÂNCIA

DOS EIXOS VISUAIS OU O DEFEITO DE POSICIONAMENTO
BINOCULAR, OU SEJA, O DEFEITO DE POSICIONAMENTO DE UM
OLHO, RELATIVAMENTE AO OUTRO. PODE SER CONGÊNITO,
QUANDO A CAUSA É UMA FALHA EM MECANISMOS CORTICAIS, OU
ADQUIRIDO, QUANDO OCORRE PARALISIA DE UM OU MAIS
MÚSCULOS OCULARES EXTRÍNSECOS. O ESTRABISMO ADQUIRIDO
PODE SER AINDA CLASSIFICADO EM DIVERGENTE OU
CONVERGENTE.
• ESTRABISMO DIVERGENTE: É O DESVIO DO GLOBO OCULAR

PARA FORA, DEVIDO AO PREDOMÍNIO DE AÇÃO DO MÚSCULO
RETO LATERAL, E OCORRE QUANDO HÁ PARALISIA ISOLADA NO
NC III. O PACIENTE NÃO CONSEGUE ELEVAR O OLHO, NEM
DESVIAR O OLHAR PARA DENTRO;
• ESTRABISMO CONVERGENTE: É O DESVIO DO GLOBO OCULAR

PARA DENTRO (PARA O NARIZ), DEVIDO AO PREDOMÍNIO DE
AÇÃO DO MÚSCULO RETO MEDIAL, E OCORRE QUANDO HÁ
PARALISIA ISOLADA NO NC VI. O PACIENTE NÃO CONSEGUE
DESVIAR O GLOBO OCULAR PARA FORA.
A VISÃO HUMANA BINOCULAR DEPENDE DA FUSÃO DAS IMAGENS DAS

DUAS RETINAS PELO CÉREBRO. PARA QUE ESTA FUSÃO OCORRA,
OS OLHOS PRECISAM DE UMA MOTILIDADE SINÉRGICA E HARMÔNICA
QUE POSSIBILITE A FUNÇÃO DE FIXAR RIGOROSAMENTE O OBJETO
FOCALIZADO. SE HOUVER DESARMONIA ENTRE O MOVIMENTO DOS
DOIS OLHOS, APENAS UMA FÓVEA SERÁ ESTIMULADA E O ESTÍMULO
DIPLOPIA VISUAL NÃO SERÁ FUNDIDO PELO CÉREBRO, GERANDO UMA VISÃO
DUPLA (DIPLOPIA). ESTA DIPLOPIA DEVIDO AO DESALINHAMENTO
(PERDA DO PARALELISMO) OCULAR É DO TIPO BINOCULAR, E
DESAPARECE AO FECHAR UM DOS OLHOS. JÁ A DIPLOPIA
MONOCULAR OCORRE POR DEFEITO NA GERAÇÃO DA IMAGEM NA
RETINA (P.EX. DESLOCAMENTO DA RETINA) E PERSISTE MESMO AO
FECHAR O OUTRO OLHO.
SÃO MOVIMENTOS OCULARES OSCILATÓRIOS, RÍTMICOS E

REPETITIVOS DE UM OU AMBOS OS OLHOS. DIANTE DE PACIENTE
COM NISTAGMO DEVEMOS INVESTIGAR SE O NISTAGMO INDICA
DOENÇA NEUROLÓGICA, POIS EXISTEM TIPOS FISIOLÓGICOS DE
NISTAGMO, QUE NÃO GUARDAM SIGNIFICADO PATOLÓGICO. EM SE
NISTAGMO TRATANDO DE DOENÇA NEUROLÓGICA, DEVEMOS DIFERENCIAR
CAUSAS CENTRAIS OU PERIFÉRICAS. COSTUMAM TER SIGNIFICADO
PATOLÓGICO, NISTAGMOS COM FASE RÁPIDA PARA CIMA OU PARA
BAIXO OU COM ALTERNÂNCIA DE CONVERGÊNCIA-RETRAÇÃO E
PERIODICIDADE.
CONSISTE NA FRAQUEZA IPSILATERAL DA ADUÇÃO OCULAR COM

NISTAGMO CONTRALATERAL DO OLHO ABDUTOR (NISTAGMO
ATÁXICO OU DISSOCIADO), MAS COM CONVERGÊNCIA PRESERVADA.
OFTALMOPLEGIA INTERNUCLEAR DECORRE DE DOENÇAS QUE AFETAM O FASCÍCULO LONGITUDINAL
MEDIAL. AS DOENÇAS DESMIELINIZANTES SÃO AS PRINCIPAIS, MAS
TAMBÉM PODE OCORRER POR INFARTO, HEMORRAGIA, INFECÇÃO,
TRAUMA, VASCULITE OU OUTRAS.
Distúrbios dos nervos motores
Fonte: Autor. Baseado em Machado2, Gusmão3 e Campbell4.
2.1.3.1. Roteiro para Exame da Motilidade Ocular Extrínseca

• A avaliação da motricidade extrínseca depende da preservação da acuidade visual, pois

comprometimento nessa função prejudica a fixação do olhar, necessária em diversas manobras
usadas no exame da motilidade ocular;
• Quando não há queixas oculares, e a probabilidade de anormalidades é baixa, o exame da

motilidade ocular limita-se à avaliação dos movimentos de perseguição nas seis posições básicas
do olhar (para cima, para baixo e para os lados).
• Condições do ambiente: Ambiente claro.

• Posição do paciente e do examinador: Com o paciente sentado, o examinador deve se
posicionar à frente do paciente.
• Etapas do procedimento: Solicita-se ao paciente que mantenha a cabeça fixa e siga um alvo,
habitualmente o dedo do examinador, apenas com o olhar. O alvo deve traçar lentamente uma
grande letra “H” no ar para que o paciente acompanhe o desenho.
Figura 9. Avaliação da motilidade ocular extrínseca.
Fonte: Autor.
Espera-se que o paciente seja capaz de realizar todos os movimentos solicitados e que eles
permaneçam uniformes e conjugados durante todo o exame.
2.1.4. Exame do NC III (oculomotor): avaliação dos reflexos pupilares

Os reflexos pupilares fazem parte da motricidade intrínseca dos olhos e são formados por centros e
vias autonômicas. A via aferente das pupilas tem origem no nervo óptico. As vias eferentes, contudo,
dependem de fibras simpáticas, responsáveis por realizar dilatação pupilar (midríase), e de fibras
parassimpáticas provenientes do núcleo de Edinger-Westphal, parte do complexo nuclear do nervo
oculomotor, responsáveis por realizar a constrição pupilar (miose). Por isso, ao testar os reflexos
pupilares estamos testando principalmente o NC III, mas também o NC II e a inervação simpática. Três
reflexos pupilares são importantes e devem ser testados: reflexo fotomotor direto, o reflexo fotomotor
indireto e o reflexo de acomodação ou convergência do olhar.2-4 Além da pesquisa dos reflexos, a
avaliação do tamanho da pupila já pode orientar também sobre o acometimento das vias de controle
pupilar. A variabilidade do tamanho é muito ampla e função da idade, da claridade do ambiente e do
ponto de fixação do olhar. Contudo, define-se em geral como normal para adultos, em ambientes claros,
um tamanho entre 2 e 6 mm. O termo miose (pupila pequena) costuma ser utilizado quando o tamanho
é inferior a 2 mm e midríase (pupila grande) quando superior a 6 mm. O termo isocoria é empregado
quando ambas as pupilas têm tamanhos semelhantes, e anisocoria quando os tamanhos diferem de >
0,4 mm. A anisocoria pode ser fisiológica, sendo mais frequentemente patológica quando a diferença é
> 1 mm.
Quadro 7. Distúrbios das pupilas.
NA PARALISIA DO NC III, A PUPILA APRESENTA-SE GRANDE (MIDRIÁTICA),

COM DIMINUIÇÃO DOS REFLEXOS FOTOMOTOR E DE ACOMODAÇÃO,
ALÉM DE SE ASSOCIAR A ANORMALIDADES DO MOVIMENTO
EXTRAOCULAR (OFTALMOPLEGIA COM ESTRABISMO DIVERGENTE E
PUPILAS GRANDES DIPLOPIA BINOCULAR) E DA POSIÇÃO PALPEBRAL (PTOSE). A
SÍNDROME DE ADIE É A ASSOCIAÇÃO DA ANORMALIDADE PUPILAR
(AUMENTO UNILATERAL DA PUPILA, SEM OUTROS SINTOMAS) E
DIMINUIÇÃO OU AUSÊNCIA DE REFLEXOS TENDINOSOS PROFUNDOS,
SOBRETUDO NOS MEMBROS INFERIORES.
NORMALMENTE, AS PUPILAS SÃO MENORES EM IDOSOS. AS CAUSAS

PUPILAS PEQUENAS PATOLÓGICAS MAIS IMPORTANTES DE MIOSE SÃO A SÍNDROME DE
HORNER E A NEUROSSÍFILIS.
SÍNDROME DE HORNER É A DISFUNÇÃO SIMPÁTICA QUE CAUSA PTOSE, MIOSE E ANIDROSE DO

LADO AFETADO. EXISTEM DIVERSAS CAUSAS: LESÕES DO TRONCO
ENCEFÁLICO, CEFALEIA EM SALVAS, TROMBOSE OU DISSECÇÃO DA
ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA, DOENÇA DO SEIO CAVERNOSO,
TUMORES APICAIS DO PULMÃO, TRAUMATISMO CERVICAL E OUTROS
DISTÚRBIOS.
SÃO O ACHADO OCULAR CLÁSSICO NA NEUROSSÍFILIS E, QUANDO

PRESENTES, CONSTITUEM INDICAÇÃO DE TESTE SOROLÓGICO. SÃO
PUPILAS DE ARGYLL
PEQUENAS, TÊM CONTORNO IRREGULAR E DISSOCIAÇÃO DOS
ROBERTSON REFLEXOS FOTOMOTOR (REAGEM POUCO OU NÃO REAGEM) E DE
ACOMODAÇÃO (REAGEM BEM).
Distúrbios das pupilas
Fonte: Autor. Baseado em Guyton5, Greenberg6 e Larner7.
2.1.4.1. Reflexo Fotomotor Direto

Esse reflexo testa a aferência do nervo óptico no olho examinado e a eferência do nervo oculomotor
no mesmo olho.
• Cada olho deve ser examinado separadamente;

• O paciente deve fixar o olhar em ponto distante e não próximo;
• A resposta da pupila normal à luz é a constrição imediata.

• Etapas do procedimento: Solicita-se ao paciente que mantenha o olhar fixo em um ponto

distante, enquanto o examinador incide um feixe de luz (lanterna) em uma das pupilas. A luz
examinadora deve incidir obliquamente no olho. Observa-se, então, a resposta no mesmo olho.
Espera-se a contração rápida da pupila no olho que recebeu o estímulo seguida de ligeira dilatação
de volta a um estado intermediário.
2.1.4.2. Reflexo Fotomotor Indireto

Esse reflexo testa a eferência do nervo oculomotor no olho contralateral, que não está recebendo o
estímulo luminoso.

• O paciente deve fixar o olhar em ponto distante e não próximo.

• Etapas do procedimento: Solicita-se ao paciente que mantenha o olhar fixo em um ponto

distante, enquanto o examinador incide um feixe de luz em uma das pupilas. A luz examinadora
deve incidir obliquamente no olho. Observa-se, então, a resposta no olho contralateral.
Espera-se a contração rápida da pupila no olho que não recebeu o estímulo seguida de ligeira
dilatação de volta a um estado intermediário.
2.1.4.3. Reflexo de Acomodação ou Convergência do Olhar2,5

O olho normal jovem pode facilmente focalizar de perto e de longe os objetos, isto é, ele pode
alterar o foco ou acomodar. Quando a fixação muda de um alvo longe para perto, cada olho acomoda e
ambos convergem no interesse de manter a visão binocular.
O ato de acomodação resulta de uma contração do músculo ciliar que reduz o diâmetro do corpo
ciliar e reduz a tensão nas fibras que sustentam o cristalino. Isto permite que cristalinos jovens retomem
suas formas originais de curvaturas acentuadas e poder óptico elevado para focalizar objetos próximos
sobre a retina. Quando a acomodação cessa, o músculo ciliar relaxa e retorna a sua configuração
desacomodada, a tensão nas fibras é novamente aumentada e o cristalino é tracionado no equador
aumentando assim sua distância focal. A presbiopia é a mais comum das desordens refrativas da vida
adulta, estando relacionada a diminuição da amplitude de acomodação.

• O paciente deve fixar o olhar em ponto distante e não próximo.

• Etapas do procedimento: Solicita-se ao paciente que relaxe a acomodação olhando à distância e

depois fixe o olhar em um objeto próximo, que pode ser o dedo indicador do examinador.
Esperam-se o espessamento do cristalino (acomodação), convergência do olhar e miose.
2.1.5. NC V: exame do nervo trigêmeo

Vamos dividir o exame do quinto par craniano em três partes: exame das funções motoras, exame
das funções sensitivas e exame dos reflexos.
2.1.5.1. Exame das Funções Motoras do Trigêmeo

O exame da função motora consiste na avaliação dos músculos da mastigação.
• Todos os músculos da mastigação devem ser testados.

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo.

• Etapas do procedimento: Solicita-se ao paciente que cerre os dentes, enquanto o examinador

palpa a borda anterior dos masseteres bilateralmente para avaliar o volume e a força desses
músculos. Em seguida, o paciente é orientado a realizar protrusão e retração da mandíbula,
enquanto o examinador observa tendência a desvios. Por último, solicita-se ao paciente que
morda o abaixador de língua com os dentes molares dos dois lados e as impressões da mordida
são comparadas.
Ao palpar os masseteres com o maxilar cerrado, espera-se o movimento simétrico dos dedos para
diante. Os movimentos de protrusão e retração devem acontecer sem desvios, e as marcas de mordida
no abaixador de língua devem ser de profundidade semelhante. A fraqueza motora do nervo trigêmeo
unilateral causa desvio da mandíbula em direção ao lado da fraqueza durante a abertura.
2.1.5.2. Exame das Funções Sensitivas do Trigêmeo
2.1.5.2.1. Roteiro para Exame da Função Sensitiva do Trigêmeo

• Sensações de tato, dor e temperatura são examinados da mesma forma que outras partes do
corpo;
• Deve-se comparar a sensibilidade em cada divisão do nervo trigêmeo, e a região perioral deve
ser comparada à parte posterior da face para excluir um padrão de casca de cebola.

• Posição do paciente e do examinador: Com o paciente sentado de olhos fechados, o examinador
deve se posicionar à frente do paciente.
• Etapas do procedimento: Solicita-se ao paciente que se mantenha de olhos fechados, enquanto

o examinador percorre a face do paciente com um chumaço de algodão. Tocando em áreas
simétricas, o paciente é orientado a indicar se os estímulos parecem semelhantes nos dois lados.
Também deve ser questionado se o paciente sente dor ao toque. A temperatura é testada com
recipientes contendo líquidos frios e mornos, também em áreas simétricas e pesquisando se a
percepção é semelhante em ambos os lados.
Espera-se que o paciente seja capaz de reconhecer o toque, sem relato de dor, e a diferença de
temperatura em ambos os lados da face.
2.1.5.3. Exame dos Reflexos do Trigêmeo

São testados os reflexos corneano, esternutatório e mandibular.
2.1.5.3.1. Roteiro Para Exame Do Reflexo Corneano

A aferência desse reflexo é mediada pelo ramo oftálmico (V1), e a eferência pelo NC VII (nervo
facial).
• Os estímulos devem ser aplicados na córnea superior, pois a córnea inferior pode ter inervação
do ramo maxilar (V2) em algumas pessoas;
• Os estímulos devem ser orientados de baixo para cima ou dos lados para o centro, de forma
que o paciente não possa vê-los;
• É preciso cuidado para tocar a córnea, e não a esclerótica.


• Etapas do procedimento: O examinador toca de leve a córnea superior com um chumaço de

algodão, repetindo o procedimento nos dois olhos.
Em resposta ao estímulo, deve haver um piscar do olho ipsilateral (reflexo direto) e do olho
contralateral (reflexo consensual).
2.1.5.3.2. Roteiro para Exame do Reflexo Esternutatório

A aferência desse reflexo é mediada pelo ramo oftálmico (V1), e a eferência pelo NC V, VII, IX e X e
pelos nervos motores da medula espinhal superior.
a) Procedimento semiotécnico:

• Etapas do procedimento: O examinador toca com um chumaço de algodão a membrana mucosa

nasal.
b) Parâmetros de normalidade:
Em resposta ao estímulo, deve haver enrugamento do nariz, fechamento dos olhos frequentemente
uma expiração forçada semelhante a um espirro débil.
2.1.5.3.3. Roteiro para Exame do Reflexo Mandibular

A aferência desse reflexo é mediada possivelmente pelo ramo mandibular (V3) do trigêmeo, e a
eferência, por sua porção motora.
• O manuseio correto do martelo de reflexos é feito segurando-se pela sua extremidade distal
com a ponta dos dedos indicador e polegar, enquanto golpeia de leve, movimentando apenas o
punho, o local a ser estimulado ou a falange distal do dedo utilizado como plexímetro.

• Posição do paciente e do examinador: Com o paciente sentado, com a boca entreaberta, o
examinador deve se posicionar à frente do paciente.
• Etapas do procedimento: Enquanto o paciente permanece com a boca entreaberta, o
examinador posiciona seu dedo indicador ou polegar na região mentual do queixo do paciente. O
examinador, então, bate com o martelo de reflexos na falange distal de seu dedo plexímetro.
Em resposta ao estímulo, deve haver um espasmo ascendente da mandíbula. Contudo, em
indivíduos normais, o reflexo está minimamente ativo ou ausente. O principal emprego da avaliação
desse reflexo é diferenciar hiperreflexia dos membros causada por lesão na coluna cervical, quando o
reflexo mandibular se encontra normal, de um estado de hiperreflexia generalizado, quando o reflexo
está aumentando, assim como todos os outros reflexos.
2.1.6. NC VII: exame do nervo facial

O nervo facial inerva os músculos faciais, sendo assim responsável pela mímica facial. Encarrega-se
também pela sensibilidade visceral, a gustação, de cerca de dois terços anteriores da língua.6
• Cada músculo facial é avaliado separadamente de acordo com os movimentos descritos a

seguir:
Frontal: franzir a testa;
Orbicular das pálpebras: apertar os olhos, de modo que fiquem bem fechados;
Orbicular dos lábios: fechar os lábios e assoviar;
Bucinador: retrair os cantos da boca;
Platisma: contrair os cantos da boca e a musculatura cervical superficial.3
• Em pacientes comatosos, pode-se estimular a resposta mímica facial, através da compressão

bilateral do ângulo da mandíbula ou região supra-orbitária.3
• Para testar a sensibilidade gustativa, aplicam-se pontas de algodão mergulhados em soluções

de sabor doce, azedo, salgado ou amargo na língua protraída. Pede-se, então, ao paciente que
identifique o sabor.6
• As lesões do nervo facial ou do núcleo do facial localizado na ponte (paralisia facial periférica)
determinam paralisia de todo o lado da face e dificuldade de fechar olho ipsilateralmente à lesão.
Por falta de antagonismo muscular do lado afetado, a comissura labial sofre desvio para o lado
normal. Já as lesões corticonucleares (paralisia facial central) determinam paralisia
contralateral da porção inferior da face, poupando a região frontal, sem perda da capacidade de
fechar o olho.

• Etapas do procedimento: A primeira etapa do exame consiste na observação da face do

paciente, à procura de assimetria das fissuras palpebrais e das pregas nasolabiais em repouso.4
Em seguida, solicita-se ao paciente que contraia os músculos faciais isoladamente e observa-se
a simetria, os desvios e o grau da força muscular. Para testar a sensibilidade gustativa,
aplicam-se pontas de algodão mergulhados em algumas soluções de diferentes sabores na
língua protraída e solicita-se, então, ao paciente que os identifique.
Na presença de fraqueza bilateral do nervo facial, o examinador será capaz de forçar a abertura das
pálpebras e dos lábios, quando este cerra os olhos ou os lábios com força, ou fazer o ar escapar ao
comprimir as bochechas do paciente, com relativa facilidade, quando este infla as bochechas. Os
pacientes com paralisia facial podem apresentar-se com disartria que se acentua para os sons de “m”.
Também pode verificar-se a perda da habilidade de assobiar, adquirida previamente.
Quadro 8. Reflexos mediados pelo nervo facial.
CONTRAÇÃO PALPEBRAL BILATERAL AO PERCUTIR A GLABELA. EM

PESSOAS NORMAIS, A ESTIMULAÇÃO REPETITIVA LEVARÁ À
REFLEXO DO ORBICULAR DAS DIMINUIÇÃO DE RESPOSTA. PARA PESQUISA DESSE REFLEXO, O
PÁLPEBRAS EXAMINADOR DEVE-SE COLOCAR ATRÁS DO PACIENTE E, APÓS
SOLICITAR QUE ELE OLHE PARA BAIXO, PERCUTE-SE A GLABELA COM
UM MOVIMENTO SAGITAL, FORA DO SEU CAMPO VISUAL.
OCLUSÃO PALPEBRAL EM RESPOSTA A UM RÁPIDO MOVIMENTO COM

REFLEXO DE PISCAR
MÃO EM DIREÇÃO AO OLHO DO PACIENTE, PORÉM SEM TOCÁ-LO.
REFLEXO DO ORBICULAR DOS CONTRAÇÃO DA MUSCULATURA PERIORAL COM PROTUSÃO DOS

LÁBIOS LÁBIOS EM RESPOSTA À PERCUSSÃO DO LÁBIO SUPERIOR.
ESTE REFLEXO AVALIA O RAMO OLFTÁLMICO DO NERVO TRIGÊMEO E

O NERVO FACIAL. COM ALGODÃO, APLICA-SE UM ESTÍMULO SOBRE A
REFLEXO CORNEANO CÓRNEA DO OLHO DO PACIENTE. A RESPOSTA ESPERADA O PISCAR
DOS OLHOS DURANTE O ESTÍMULO.
Reflexos mediados pelo nervo

facial
Fonte: Autor. Baseado em Machado2, Gusmão3 e Greenberg6.
2.1.7. NC VIII: exame do nervo acústico

O nervo acústico ou vestibulococlear possui duas divisões, a vestibular e a coclear, unidas em um só
tronco. A divisão coclear é responsável pela audição, sendo a função do nervo vestibular relacionado
ao equilíbrio, coordenação e orientação no espaço.4
2.1.7.1. Exame do Nervo Coclear
• Para uma avaliação quantitativa e apurada é necessária a realização da audiometria;

• Os testes de Weber e de Rinne devem ser realizados com um diapasão de 512 Hz;
• Nas queixas de perda auditiva, caso o paciente não consiga escutar o ruído dos dedos sendo
esfregados, deve-se explorar o déficit auditivo com o teste de Rinne e de Weber.

• Etapas do procedimento: O exame inicia-se com a inspeção otoscópica dos canais auditivos e
das membranas timpânicas. A acuidade auditiva deve ser avaliada em cada orelha.
Quadro 9. Testes auditivos.
TESTE DA VOZ FALADA E DETERMINAÇÃO DA CONDUÇÃO AÉREA E DA ACUIDADE AUDITIVA. O PACIENTE

SUSSURRADA DEVERÁ OCLUIR COM O DEDO O CANAL AUDITIVO EXTERNO DA ORELHA OPOSTA.
TESTE DO ROÇAR DOS DETERMINAÇÃO DA CONDUÇÃO AÉREA E DA ACUIDADE AUDITIVA. O PACIENTE

DEDOS DEVE OCLUIR A ORELHA CONTRALATERAL.
TESTE DO TIC-TAC DO
PERMITE A AVALIAÇÃO DA CONDUÇÃO AÉREA EM ALTAS FREQUÊNCIAS.
RELÓGIO
AVALIA TANTO A CONDUÇÃO AÉREA QUANTO A ÓSSEA.
A BASE DO DIAPASÃO EM VIBRAÇÃO É APLICADA DE

ENCONTRO À MASTOIDE (CONDUÇÃO ÓSSEA) E, QUANDO
O SOM DEIXA DE SER PERCEBIDO, O DIAPASÃO É
COLOCADO PRÓXIMO AO CONDUTO AUDITIVO EXTERNO
(AUDIÇÃO AÉREA).
• A RESPOSTA NORMAL É OUVIR O DIAPASÃO

ADJACENTE AO PAVILHÃO AUDITIVO APÓS O MESMO
NÃO SER MAIS AUDÍVEL SOBRE A MASTOIDE
TESTE DE RINNE (CONDUÇÃO AÉREA SUPERIOR À ÓSSEA);
• NO CASO DE PERDA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL

PARCIAL, O PACIENTE IRÁ TAMBÉM OUVIR O SOM
CONDUZIDO POR VIA AÉREA, APÓS A CONDUÇÃO
ÓSSEA NÃO SER MAIS AUDÍVEL;
• NA PERDA AUDITIVA DE CONDUÇÃO, A CONDUÇÃO

ÓSSEA SERÁ IGUAL OU SUPERIOR À CONDUÇÃO
AÉREA.
COLOCA-SE O DIAPASÃO VIBRANDO NO VÉRTICE DO

CRÂNIO.
• NORMALMENTE A VIBRAÇÃO É PERCEBIDA COM A

MESMA INTENSIDADE DOS DOIS LADOS. QUANDO
TESTE DO DIAPASÃO)
EXISTE DIFERENÇA NA PERCEPÇÃO DO SOM DA
VIBRAÇÃO, FALA-SE DE LATERALIZAÇÃO PARA O LADO
DE SOM MAIS INTENSO;
TESTE DE
• NO CASO DE PERDA AUDITIVA DE CONDUÇÃO EM
WEBER UMA DAS ORELHAS, O SOM PARECERÁ MAIS INTENSO
NO LADO COMPROMETIDO.
• NA PERDA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL UNILATERAL,

O SOM PARECERÁ MAIS INTENSO NA ORELHA NORMAL;
• WEBER LATERALIZADO À DIREITA – PERDA AUDITIVA

NEUROSSENSORIAL À ESQUERDA OU PERDA AUDITIVA
DE CONDUÇÃO À DIREITA.
COMPARA A AUDIÇÃO DO PACIENTE COM A AUDIÇÃO DO

EXAMINADOR, QUE SE PRESUME NORMAL. O EXAMINADOR
COLOCA O DIAPASÃO EM VIBRAÇÃO EM SUA PRÓPRIA
MASTOIDE E, A SEGUIR NA DO PACIENTE.
TESTE DE • NA PERDA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL, O

SCHWABACH EXAMINADOR OUVIRÁ O DIAPASÃO POR ALGUNS
SEGUNDOS A MAIS QUE O PACIENTE;
• NA PERDA AUDITIVA DE CONDUÇÃO, O PACIENTE IRÁ

OUVIR O DIAPASÃO VÁRIOS SEGUNDOS ALÉM DO
EXAMINADOR.
Testes auditivos
Fonte: Autor. Baseado em Gusmão3, Campbell4, Greenberg6 e Porto8.
Figura 10. Teste de Rinne.
Fonte: Autor.
Figura 11. Teste de Weber.
Fonte: Autor.
Quadro 11. Anormalidades auditivas.
PERDA AUDITIVA PARCIAL. A HIPERACUSIA É A PERCEPÇÃO ANORMAL

DE SONS, QUE É MAIS FREQUENTE NA PARALISIA DO MÚSCULO
HIPOACUSIA E HIPERACUSIA ESTAPÉDIO DEVIDO A DISTÚRBIOS QUE AFETAM O NERVO FACIAL, MAS
PODE OCORRER TAMBÉM EM DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS E COMO
AURA NA CRISE EPILÉPTICA E NA ENXAQUECA.
ANACUSIA PERDA AUDITIVA COMPLETA.
É A PERDA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL PROGRESSIVA COM O

PRESBIACUSIA AUMENTO DA IDADE, ESPECIALMENTE PARA ALTAS FREQUÊNCIAS.
É A DIFERENÇA NA ALTURA OU INTENSIDADE DO MESMO SOM OUVIDO

DISACUSIA NAS DUAS ORELHAS, GERALMENTE POR DISFUNÇÃO DA CÓCLEA OU
DAS VIAS AUDITIVAS CENTRAIS.
É A AVERSÃO A SONS, PRINCIPALMENTE SONS ALTOS, COMUM NA

FONOFOBIA ENXAQUECA.
ZUMBIDO, ACÚFENO OU TINITUS É A PERCEPÇÃO DE RUÍDO ESPONTÂNEO, QUE NÃO É ORIGINADO NO

AMBIENTE. GERALMENTE É OUVIDO APENAS PELO DOENTE E OCORRE
NA AUSÊNCIA DE ESTÍMULO SONORO, MAS PODE SER OBJETIVO (OU
SEJA, TAMBÉM É OUVIDO POR UM OBSERVADOR), SE HOUVER DOENÇA
VASCULAR OU MECÂNICA COMO CAUSA.
Anormalidades auditivas
2.1.7.2. Exame do Nervo Vestibular

O exame da função vestibular à beira do leito inclui a avaliação de reflexos vestibulospinais
(hipermetria, teste de Romberg, testes de marcha), testes de reflexos vestíbulo-oculares (reflexo
oculocefálico, teste do impulso da cabeça, acuidade visual dinâmica e provas calóricas) e a pesquisa de
nistagmo (espontâneo, posicional ou após agitação da cabeça). Os testes de equilíbrio e da marcha,
incluindo teste de Romberg, utilizados para avaliar a função vestibular, serão descritos mais
detalhadamente em capítulo específico.
• A hipermetria pode ser pesquisada durante o teste dedo-nariz, ao solicitar que o paciente feche
os olhos enquanto realiza o teste;
• Pacientes com vestibulopatia unilateral, tendem a cair em direção ao lado da lesão durante o
teste de Romberg com os olhos fechados;
• Pacientes com vestibulopatia aguda têm dificuldade de caminhar em tandem, com tendência a
cair para o lado da lesão;
• A pesquisa do reflexo oculocefálico (teste dos olhos de boneca) e as provas calóricas são
particularmente úteis na avaliação de pacientes comatosos;
• No teste dos olhos de boneca, a resposta à rotação da cabeça em uma direção é a rotação dos
olhos em direção oposta;
• As provas calóricas são feitas com instilação de água fria no meato acústico. Durante as provas
calóricas de paciente comatoso, se o tronco encefálico estiver intacto, a instilação de água
gelada deve causar desvio tônico dos olhos em direção ao lado testado;
• A avaliação clínica do nistagmos fisiológico (optocinético) é feita movendo-se um alvo listrado

diante do paciente para que ele “conte” as listras. Também podem ser utilizados movimentos
rápidos de agitação da cabeça para frente e para trás ou manobras específicas, como a
manobra de Dix-Hallpike;
• A manobra de Dix-Hallpike tenta reproduzir a circunstância precipitante da vertigem. O

paciente encontra-se sentado em uma mesa com a cabeça e os olhos dirigidos para a frente e,
em seguida, é rapidamente colocado em uma posição supina, com a cabeça além da borda da
mesa, 45º abaixo da horizontal. O teste é repetido com a cabeça e os olhos do paciente voltados
45º para a direita e novamente com a cabeça e os olhos voltados 45º para a esquerda. Os olhos
devem ser observados para verificar nistagmo, e pede-se ao paciente para observar o início, a
gravidade e o término da vertigem.4

• Etapas do procedimento: O examinador deve realizar a pesquisa dos reflexos vestibulospinais e
vestíbulo-oculares e a pesquisa de nistagmo, comparando as repostas obtidas com o lado das
lesões.
Se houver hipermetria, a ausência de correção visual causa desvio do membro avaliado lateralmente
em relação ao alvo. No paciente em vigília, com atividade cortical preservada, ocorre nistagmo induzido
pelas provas calóricas.
Quadro 12. Anormalidades vestibulares.
É O MOVIMENTO OSCILATÓRIO INVOLUNTÁRIO DOS OLHOS, RÍTMICOS

E REPETITIVOS. PODE SER FISIOLÓGICO (OPTOCINÉTICO, RÁPIDO, EM
SENTIDO OPOSTO AO MOVIMENTO DO TESTE UTILIZADO) OU
PATOLÓGICO.
NISTAGMO • NISTAGMO VESTIBULAR ESPONTÂNEO: OCORRE NA DIREÇÃO DA

LESÃO, COM FASE RÁPIDA EM DIREÇÃO OPOSTA;
• NISTAGMO POSICIONAL: OCORRE PROVOCADO POR

MOVIMENTOS ESPECÍFICOS DA CABEÇA (MANOBRA DE DIX-
HALLPIKE).
É O DESVIO DOS MEMBROS EM TESTES COM O PACIENTE DE OLHOS

HIPERMETRIA FECHADOS, QUE PODE SER CAUSADO POR DOENÇA CEREBELAR OU
VESTIBULAR.
É UMA ILUSÃO DE MOVIMENTO OU SENSAÇÃO DE

ROTAÇÃO/INCLINAÇÃO DO CORPO, QUE GERA UMA SENSAÇÃO DE
DESEQUILÍBRIO, FREQUENTEMENTE DESENCADEADA POR
VERTIGEM
MOVIMENTO DA CABEÇA E ASSOCIADA A MANIFESTAÇÕES
AUTONÔMICAS. É UM SUBTIPO DE TONTURA. PODE TER CAUSA
CENTRAL OU PERIFÉRICA.
REFERE-SE A FALTA DE COORDENAÇÃO DOS MOVIMENTOS MOTORES

ATAXIA
VOLUNTÁRIOS.
SÃO CAUSAS DE SÍNDROME VESTIBULAR PERIFÉRICA: VERTIGEM DE

POSICIONAMENTO PAROXÍSTICA BENIGNA (VPPB), DOENÇA DE
SÍNDROME VESTIBULAR
MENIÈRE, NEURITE VESTIBULAR, VESTIBULOPATIA BILATERAL,
PERIFÉRICA COLESTEATOMA, MASTOIDITE, SARCOIDOSE, USO DE ANTIBIÓTICO
OTOTÓXICO, NEURINOMA DO ACÚSTICO.
ASSOCIAÇÃO DE SINTOMAS VESTIBULARES (VERTIGEM, NÁUSEAS,

VÔMITOS, DESEQUILIBRIO, NISTAGMO) COM SINTOMAS DE
SÍNDROME VESTIBULAR COMPROMETIMENTO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL COMO
CENTRAL DIPLOPIA E OFTALMOPARESIA. SÃO CAUSAS DE SÍNDROME
VESTIBULAR CENTRAL, OS ACIDENTES VASCULARES ENCEFÁLICOS,
ESCLEROSE MÚLTIPLA E INFECÇÕES.
Anormalidades vestibulares
Fonte: Autor. Baseado em Greenberg6, Larner7 e Kanashiro13.
2.1.8. NC IX e X: exame do nervo glossofaríngeo e do nervo vago

Os nervos cranianos IX e X cumprem-se com as funções relacionadas à deglutição, à fonação e à
proteção e modulação das vias respiratórias. Esses dois nervos estão intimamente relacionados, tanto
do ponto de vista dos seus percursos anatômicos, como das suas funções, suprindo algumas das
mesmas estruturas. Não raramente são acometidos pelos mesmos processos patológicos, acentuando
assim a dificuldade de individualizar as lesões de cada um. Deste modo, a avaliação destes dois nervos
é realizada em conjunto.4
• O exame do NC IX é particularmente difícil porque a maioria das suas funções são
compartilhadas por outros nervos. Pode-se testar a sensibilidade álgica e tátil da faringe, região
tonsilar e palato mole, além do reflexo de vômito, mediado em conjunto com o vago (aferência
glossofaríngea e eferência mediada por NC IX e X).4 Não obstante a extensa distribuição e a
importância do NC X, a sua avaliação a beira do leito é difícil e oferece poucas informações;
• Entre as disfunções desses pares cranianos, a disartria pode estar presente e afeta
principalmente os sons “k”;6
• O comprometimento das funções braquiomotoras do nervo pode resultar em alteração do

caráter da voz (voz anasalada) e ocorrência frequente de disfagia.

• Etapas do procedimento: Testa-se a função motora solicitando ao paciente que diga “ah” com a
boca aberta, e o examinador observa o movimento do palato. Em seguida, realiza-se estímulo na
orofaringe de cada lado com um abaixador de língua ou um cotonete para testar o reflexo do
vômito.
A resposta normal é a elevação completa e simétrica do palato e contrição e elevação da parte oral
da faringe ao estímulo com o abaixador de língua. Em casos de fraqueza unilateral da faringe há desvio
da rafe em direção ao lado normal. Nas lesões supranucleares unilaterais ocorre preservação da
função em razão da inervação corticonuclear bilateral.
Quadro 13. Anormalidades do glossofaríngeo e do vago.
DISTÚRBIO ÁLGICO QUE CARACTERIZA POR CRISES DE DOR

LANCINANTE ORIGINADAS DE UM LADO DA REGIÃO DA GARGANTA
OU TONSILAR, QUE SE IRRADIA AO LONGO DO TRAJETO DA TUBA
NEURALGIA DO GLOSSOFARINGEO AUDITIVA ATÉ A MEMBRANA TIMPÂNICA, MEATO ACÚSTICO EXTERNO,
ATRÁS DO ÂNGULO DA MANDÍBULA E PORÇÃO ADJACENTE DA
ORELHA.1
DISTÚRBIO DA FALA POR DEFICIÊNCIA DO APARELHO DE FONAÇÃO

DISARTRIA (PARALISIA, ATAXIA, TREMOR OU ESPASTICIDADE) COM FUNÇÃO
MENTAL PRESERVADA.
DISTÚRBIO DO VOLUME, TOM OU QUALIDADE DA VOZ, QUE SE

DISFONIA MANIFESTA COMO ROUQUIDÃO.
DIFICULDADE DE ENGOLIR. PODE SER CAUSADA POR DOENÇAS

DISFAGIA DO TRATO GASTROINTESTINAL, DOENÇAS VASCULARES, DOENÇAS
DO TECIDO CONJUNTIVO OU DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS.
Anormalidades do glossofaríngeo e do
vago
Quadro 14. Reflexos mediados pelo nervo vago.
REFLEXO OCULOCARDÍACO BRADICARDIA CAUSADA PELA COMPRESSÃO DO GLOBO OCULAR.

REFLEXO DA TOSSE ATIVADO POR ESTIMULAÇÃO DA MUCOSA DA FARINGE, DA LARINGE,
DA TRAQUEIA OU DA ÁRVORE BRÔNQUICA.
CONTRAÇÃO REFLEXA SÚBITA DO DIAFRAGMA QUE CAUSA

SOLUÇO INSPIRAÇÃO VIGOROSA ASSOCIADO A FECHAMENTO SÚBITO DA
GLOTE, PRODUZINDO O SOM CARACTERÍSTICO.
ATIVADA A PARTIR DA ESTIMULAÇÃO DA FARINGE, DO PALATO, DO

VÔMITO ESÔFAGO, DO ESTÔMAGO, DO DUODENO OU DO TRATO
GASTROINTESTINAL INFERIOR.
REFLEXO RESPIRATÓRIO COMPLEXO COM INSPIRAÇÃO PROFUNDA

E PROLONGADA, GERALMENTE INVOLUNTÁRIA, PELA BOCA ABERTA.
BOCEJO
EM GERAL, OCORRE EM CASO DE SONOLÊNCIA E FADIGA, MAS
TAMBÉM PODE SER PROVOCADO POR SUGESTÃO OUMONOTONIA.
PROVOCADO POR ESTIMULAÇÃO DO SEIO CAROTÍDEO OU DO

GLOMO CAROTÍDEO POR COMPRESSÃO DA BIFURCAÇÃO DA
REFLEXO DO SEIO CAROTÍDEO CARÓTIDA. CAUSA DIMINUIÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA, QUEDA
DA PRESSÃO ARTERIAL, REDUÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO E
VASODILATAÇÃO PERIFÉRICA.
Reflexos mediados pelo nervo vago
Fonte: Autor. Baseado em Gusmão3, Campbell4 e Greenberg6.
2.1.9. Exame do nervo espinal acessório (XI)

O nervo espinal acessório inerva o músculo esternocleidomastoideo (ECM) e o músculo trapézio, e
sua avalição corresponde ao teste da função destes músculos.
a) Procedimento semiotécnico:

• Etapas do procedimento: O esternocleidomastoideo é testado solicitando ao paciente que gire a

cabeça contra uma resistência fornecida pela mão do examinador, posicionada sobre a
mandíbula do paciente. O trapézio é testado fazendo com que o paciente levante os ombros
contra uma resistência, observando qualquer assimetria.6
A fraqueza do esternocleidomastoideo resulta em uma redução da capacidade de girar a cabeça
para longe do músculo fraco.
2.1.10. Exame do nervo hipoglosso (XII)

O nervo hipoglosso é responsável pela inervação dos músculos da língua, que são divididos em
intrínsecos e extrínsecos. No contexto do exame neurológico, destaca-se a ação dos extrínsecos,
especialmente o genioglosso, cuja contração bilateral impele a língua para fora, ação que é
antagonizada pelos músculos hioglosso e estiloglosso.
• Deve-se atentar para situações de fraqueza facial, onde pode aparentar falso desvio da língua.

• Etapas do procedimento: A motricidade lingual é explorada inicialmente através da inspeção

estática. Em seguida, solicita-se ao paciente que exteriorize a língua e execute movimentos em
diversas direções. Pode ser testada a força enquanto o paciente empurra a língua contra o
interior da bochecha, e o examinador oferece uma resistência do lado de fora da bochecha,
usando um abaixador de língua.
A normalidade corresponde a ausência de desvios, atrofias, fasciculações e capacidade de executar
os movimentos da língua em diversas direções. Nas lesões do nervo hipoglosso, verifica-se, no exame
estático, uma língua hemiatrofiada e desviada para o lado normal. Com a língua protraída, ocorre o
desvio para o lado paralisado, em decorrência à contração do genioglosso contralateral. Já nas lesões
da via corticonuclear, há abolição da motricidade voluntária da língua e preservação dos movimentos
automáticos e reflexos, com ausência de atrofia e fasciculações.3


SENSIBILIDADE PROBABILIDADE DE UM TESTE DIAGNÓSTICO
SER POSITIVO?

ESPECIFICIDADE PROBABILIDADE DE UM TESTE DIAGNÓSTICO
SER NEGATIVO?
QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL

ENCONTRAR UM RESULTADO, SEJA ELE
RAZÃO DE • QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = MAIS O

VEROSSIMILHANÇA RESULTADO POSITIVO AUMENTA A
• QUANTO MENOR A RV NEGATIVA = MAIS O

Fonte: Autor.
Tabela 1. Variáveis diagnósticas do teste de confrontação.
DEFEITO ANTERIOR (RETINA OU NERVO ÓPTICO) 11-58% 93-99% 5,7 0,7
DEFEITO POSTERIOR (QUIASMA ÓPTICO OU CÓRTEX OCCIPITAL) 43-86% 86-98% 9,6 0,4
Achado Sensibilidade Especificidade Razão de

(%) (%) verossimilhança
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE
Detecção de defeitos do campo visual – teste de confrontação
Tabela 2. Principais etiologias da paralisia de nervos cranianos.
PROPORÇÃO (%) 31 11 45 13
ETIOLOGIA (%)
TRAUMA CRANIANO 13 34 11 18
NEOPLASIA 11 5 19 29
ISQUEMIA 25 22 20 7
ANEURISMA 17 1 3 11
OUTROS 14 8 21 19
Etiologia isolada de paralisia dos

nervos cranianos III, IV e VI
NC III NC IV NC VI MISTAS
CASO CLÍNICO
HISTÓRIA CLÍNICA
M.J.D., sexo masculino, 55 anos, procedente de Sobral-CE, pardo, casado, aposentado, católico,
ensino médio completo. Veio à consulta com neurologista devido à queixa de “dor no ouvido e no rosto”
há 1 semana.
O paciente relata que, há 1 semana, iniciou quadro de otalgia intensa a esquerda, associada a dor em
hemiface correspondente, descrita como queimadura, constante, agravada pela mastigação e sem
fatores de alívio. Refere também presença de acúfenos e perda auditiva do mesmo lado dos sintomas.
Nega febre, otorreia e queixas respiratórias. Já fez uso de dipirona e anti-inflamatórios não esteroidais,
sem melhora dos sintomas. Está em uso de Amoxicilina-Clavulonato há 2 dias, prescrita pelo médico
assistente do Programa de Saúde da Família, por suspeita de otite externa, também sem melhora do
quadro.
Medicações em uso: Losartana 50 mg (1-0-1), Hidroclorotiazida 25 mg (1-0-0), Levotiroxina 75 mcg
(1-0-0), Amoxicilina-Clavulanato.
Antecedentes pessoais: Hipertenso e hipotiroideo. Varicela aos 20 anos.
Hábitos: Nega etilismo e tabagismo.
Antecedentes familiares: Mãe diabética e renal crônica dialítica. Pai já falecido por causas externas.
EXAME FÍSICO
Exame físico geral/Ectoscopia: Estado geral regular, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico e
afebril, eupneico, vigil, orientado.
direito, com o paciente sentado).
Exame da cabeça e do pescoço: presença de lesões vesiculares em pavilhão auricular esquerdo.
Otoscopia a esquerda revela edema e eritema no canal auditivo externo, membrana timpânica sem
sinais inflamatórios. Adenomegalia submandibular esquerda, medindo cerca de 1,5 cm no seu maior
diâmetro, móvel, doloroso a palpação, de consistência fibroelástica. Desvio de comissura labial para a
direita.
Exame neurológico: orientado em tempo e espaço. Ausência de expressão facial em toda a hemiface
esquerda, com incapacidade de elevação da comissura labial esquerda e incapacidade de
encerramento da pálpebra esquerda. Teste de Rinne normal em ambas as orelhas e teste de Weber
com lateralização para o ouvido direito. Pupilas normais. Reflexos tendinosos e marcha preservados.
toracovocal normais, som claro pulmonar à percussão, murmúrio vesicular presente e universal, sem
ruídos adventicios.
abaulamentos ou cicatrizes, RHA presentes, flácido e indolor, ausência de massas ou visceromegalias
palpáveis, cheios e simétricos, sem cianose ou edema.

DISCUSSÃO DO CASO
O paciente apresenta como queixa principal um quadro álgico e uma paralisia facial, que serão
nossos sintomas-guia. A caracterização da dor deve ser feita questionando sua localização, qualidade,
intensidade, duração, progressão, fatores de melhora e de piora, bem como sintomas associados. Pela
descrição do paciente, trata-se de um quadro agudo de otalgia e de dor em hemiface esquerda, que
pode ser definida como dor neuropática (“em queimação”, continua e sem fatores de melhora).
A paralisia facial é a perda de função motora nos movimentos da mímica facial que pode ser do tipo
central ou periférica. Paralisia facial central é aquela advinda de distúrbios do sistema nervoso central,
como um Acidente Vascular Cerebral (AVC). Apresenta-se com perda dos movimentos na metade
inferior da hemiface, poupando os movimentos frontais. Já a paralisia facial periférica compromete toda
a hemiface e tem origem nos distúrbios do nervo facial (NC VII). Sua principal apresentação é a
paralisia de Bell, cuja origem é idiopática. Outras causas de paralisia facial periférica são infecções
virais, diabetes, herpes zoster, tumores de parótida e do ângulo ponto-cerebelar, doença de Lyme,
entre outros. O paciente do caso tem um comprometimento dos movimentos de toda a hemiface
esquerda; portanto, se caracterizando como paralisia facial periférica.
Além disso, durante a entrevista, foram ainda referidos sintomas auditivos (acúfenos e perda
auditiva). Entretanto, faz-se necessário o exame físico para melhor entendimento dessa queixa.
O exame físico mostra, já na inspeção, lesões vesiculares em pavilhão auricular esquerdo, otoscopia
sem sinais de infecção da membrana timpânica, e uma adenomegalia pequena com sinais puramente
benignos (nódulo móvel, doloroso, fibroelástico). Todos estes são sinais que falam a favor de um quadro
infeccioso. O exame neurológico confirma a paralisia facial periférica e identifica o déficit auditivo como
surdez do tipo neurossensorial (o Teste de Rinne, que avalia perda auditiva condutiva, foi normal em
ambas as orelhas, e o Teste de Weber, com lateralização para o lado contrário da perda auditiva). A
união desses achados recebe o nome de Síndrome de Ramsay Hunt,15 uma reação do herpes-zoster
no gânglio geniculado, que compromete os pares de nervos cranianos VII e VIII (perceba a história
pregressa de varicela na idade adulta).
Esse vírus tem tropismo por tecido ganglionar e, geralmente, permanece em latência nos gânglios
nervosos após a primo-infecção. Em situações de falha na imunidade celular, o vírus latente acomete o
nervo produzindo uma erupção cutânea no dermátomo afetado. A paralisia facial é a sequela mais
comum da síndrome. Pode alcançar sua máxima intensidade dentro da primeira semana de início da
sintomatologia e apresenta como fatores de mau prognóstico a idade superior a 50 anos e paralisia
completa. No que diz respeito ao diagnóstico, na maioria das vezes, é clínico. O tratamento da
síndrome é feito com aciclovir, corticoide e medicações para dor neuropática, como pregabalina.
Distúrbios do sistema nervoso central, colesteatoma, neuromas faciais e tumores da glândula parótida
são diagnósticos diferenciais.
Sintoma-guia: Otalgia e paralisia facial periférica.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome deficitária motora (motricidade facial) e sensorial (perda
auditiva).
Diagnóstico anatômico/topográfico: Supratentorial: NC VII e VIII.
• Distúrbios do sistema nervoso central

• Colesteatoma
• Neuromas faciais
• Tumores da glândula parótida
Hipótese diagnóstica: Síndrome de Ramsay Hunt
PONTOS IMPORTANTES
• Os nervos cranianos (NC) partem em doze pares do encéfalo em direção aos órgãos dos
sentidos e aos músculos da cabeça e do pescoço;
• Os pares que não partem a partir do tronco encefálico são o NC I (nervo olfatório) e NC II (nervo
óptico), que partem, respectivamente, do telencéfalo e diencéfalo;
• São nervos mistos o NC V, VII, IX e X;

• A avaliação dos pares cranianos tem uma organização própria para cada par, de acordo com as
funções específicas de cada um deles.
REFERÊNCIAS
1. Lynch PJ. Brain human normal inferior view with labels. Wikki Commons. [internet]; 2009. [acesso
em 04/10/19]. Disponível em:
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Brain_human_normal_inferior_view_with_labels_en.svg
7. Larner AA. Dictionary of Neurological Signs. 3rd ed. New York: Springer; 2011.
9. Ministério da Saúde, Ministério da Educação (BR). Projeto Olhar Brasil: Triagem de Acuidade
Visual – Manual de Orientação. Brasília: Ministério da Saúde; 2008.
10. Kahle W, Frotscher M. Color Atlas Textbook of Human Anatomy, 5th ed. Stuttgart: Thieme; 2003.
11. Normal Eye Institute. Normal Eye. Flickr. [internet]; 2012. [acesso em 04/10/19]. Disponível em:
https://www.flickr.com/photos/nationaleyeinstitute/7544656150/
12. Jacomini CZ, Hannouche RZ. Retinopatia hipertensiva. Rev Bras Hipertens. 2001; 8(3): 321-7.
13. Kanashiro AMK, Pereira CB, Melo ACP, Scaff M. Diagnóstico e tratamento das principais
síndromes vestibulares. Arq Neuropsiquiatr. 2005; 63(1): 140-4.
15. Beraldin BS, Rayes TR, Rayes A, Muller AF. Síndrome de Ramsay Hunt: Relato de Caso. Arq
Catarin Med. 2008; 37(3): 84-6.
16. Werner L, Trindade F, Pereira F, Werner L. Fisiologia da acomodação e presbiopia. Arq Bras
Oftalmol. 2000; 63(6): 487-93.
17. Jeff Dahl. Own work by uploader, Based on the public domain document. Originally developed by
Dutch ophthalmologist Herman Snellen in 1862, to estimate visual acuity. [internet]; 2018. [acesso
em 18/10/19]. Disponível em: https://en.wikipedia.org/wiki/File:Snellen_chart.svg
2. EXAME DA COORDENAÇÃO MOTORA

Duas outras estruturas
cerebrais funcionam em
associação com os sistemas
2.1. Anatomia e Função do Cerebelo corticais de controle motor: o
cerebelo, que é centro de
coordenação dos movimentos voluntários, e os gânglios da base, que ajudam a planejar e a controlar
padrões complexos dos movimentos musculares.1
O cerebelo é essencial para a sinergia da contração muscular. Do ponto de vista clínico, sua
principal função é a coordenação do movimento, no que diz respeito ao cálculo da velocidade, amplitude
e força necessárias em cada gesto. Sem ele, os movimentos são grosseiros, incoordenados,
desajeitados e trêmulos, sem precisão. Por isso mesmo, as lesões do cerebelo não causam fraqueza,
mas perda da coordenação e incapacidade de calcular e regular os movimentos.2
Encontra-se na fossa posterior do crânio, abaixo da tenda do cerebelo, uma espessa prega de dura-
máter que separa o compartimento infra (fossa posterior) do supratentorial.3 É constituído por
numerosas convoluções horizontais que formam os dois hemisférios cerebelares e o verme cerebelar,
porção que une os dois hemisférios. A divisão anatômica, contudo, não guarda relação com a divisão
funcional, sendo a classificação filogenética mais importante no que diz respeito a função.
Filogeneticamente, pode ser dividido em4:
• Arquicerebelo, o mais antigo filogeneticamente, que tem conexões com o sistema vestibular,
recebendo impulsos dos canais semicirculares. Seus circuitos neurais estão associados ao
equilíbrio do corpo;
• Paleocerebelo, que guarda conexões principalmente com a medula espinhal, recebendo

impulsos nervosos proprioceptivos. Estas informações são importantes para a regulação do
tônus muscular e da postura;
• Neocerebelo, cujas principais conexões se fazem com o córtex cerebral através do circuito
córtico-cerebelo-cortical, responsável pela coordenação dos movimentos finos conduzidos pelo
trato piramidal.
É o cerebelo que possibilita a correção de movimentos. Ele auxilia na sequência das atividades
motoras, monitora e faz ajustes corretivos nessas atividades, enquanto estão sendo executadas, e
compara os movimentos reais com os movimentos originalmente programados pelo sistema motor. Se
houver discrepância entre as duas informações, então sinais corretivos subconscientes instantâneos são
transmitidos de volta para as estruturas envolvidas. O cerebelo também auxilia o córtex cerebral no
planejamento do próximo movimento sequencial, uma fração de segundo antes, ajudando assim a
pessoa a progredir homogeneamente, de um movimento para o próximo.
O grau em que o cerebelo sustenta o início e o término das contrações musculares, bem como a
temporização das contrações, precisam ser aprendidos pelo cerebelo. Tipicamente, quando a pessoa
realiza, pela primeira vez, novo ato motor, o início e a temporização das contrações são, quase sempre,
incorretos para o desempenho preciso do movimento, mas, com a repetição, os eventos individuais se
tornam cada vez mais precisos.1
Quadro 1. Manifestações clínicas de disfunção cerebelar.
CARACTERIZA-SE POR DECOMPOSIÇÃO DO MOVIMENTO, SENDO

FEITO DE FORMA ESPASMÓDICA E DESORGANIZADA, DEVIDO À
DISSINERGIA
FALTA DE SINERGIA ENTRE OS MÚSCULOS OU GRUPOS
MUSCULARES RESPONSÁVEIS PELO MOVIMENTO.
É A INCAPACIDADE DE JULGAR CORRETAMENTE DISTÂNCIA,

VELOCIDADE, FORÇA E DIREÇÃO DO MOVIMENTO. MANIFESTA-SE
DISMETRIA NOS TESTES COMO DESVIO DA TRAJETÓRIA, ULTRAPASSAGEM DO
OBJETIVO OU ALVO, VELOCIDADE MUITO LENTA OU MUITO RÁPIDA E
USO INDEVIDO DA FORÇA.
NA DISFUNÇÃO CEREBELAR, O TREMOR É ESSENCIALMENTE DO

TIPO INTENCIONAL (CINÉTICO OU TERMINAL), OU SEJA, ESTÁ
TREMOR
PRESENTE APENAS NO MOVIMENTO DIRIGIDO E ATINGE
PRINCIPALMENTE OS MÚSCULOS PROXIMAIS.
REFERE-SE AO DISTÚRBIO DE ARTICULAÇÃO DA FALA. NA

DISARTRIA DE ORIGEM CEREBELAR, A FALA PASSA A SER LENTA,
DISARTRIA
ARRASTADA, OU EXPLOSIVA, POIS HÁ DISSINERGIA DOS MÚSCULOS
DA FONAÇÃO (“FALA ESCANDIDA”).
REFERE-SE A OSCILAÇÕES REPETIDAS E INVOLUNTÁRIAS,

ESPONTÂNEAS OU INDUZIDAS, DE UM OU DE AMBOS OS OLHOS,
NISTAGMO QUE PODE SER DECORRENTE PRINCIPALMENTE DE DISTÚRBIOS
VESTIBULARES (VIDE NERVOS CRANIANOS, CAP…) OU
CEREBELARES.
É A FLACIDEZ MUSCULAR, QUE DIMINUI A RESISTÊNCIA PARA O

MOVIMENTO PASSIVO. OS MÚSCULOS ASSUMEM UMA POSTURA
HIPOTONIA NÃO NATURAL E OS REFLEXOS TENDINOSOS SÃO DITOS
“PENDULARES”, DEVIDO À PERDA DA RESPOSTA DE PARADA
NORMAL DO REFLEXO.
É A DIFICULDADE EM REALIZAR MOVIMENTOS ALTERNADOS

RÁPIDOS. PODE ESTAR PRESENTE NAS DISFUNÇÕES
DISDIADOCOCINESIA
CEREBELARES E TAMBÉM NA DOENÇA DOS LOBOS FRONTAIS OU
DE GÂNGLIOS DA BASE.
É A FALTA DE COORDENAÇÃO DE MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS,

QUE PODE AFETAR ALCANCE, TEMPO, DIREÇÃO E FORÇA DO
MOVIMENTO. SEU USO MAIS FREQUENTE FAZ REFERÊNCIA A UM
ATAXIA PROBLEMA CEREBELAR. AS LESÕES NO HEMISFÉRIO CEREBELAR
CAUSAM ATAXIA IPSILATERAL DOS MEMBROS E AS LESÕES
CEREBELARES DA LINHA MÉDIA ENVOLVENDO O VERMIS
PRODUZEM ATAXIA TRUNCAL E DA MARCHA.
MARCHA ATAXICA CARACTERIZA-SE POR MARCHA CAMBALEANTE, INSTÁVEL,

TITUBEANTE, COM PASSOS DE COMPRIMENTO VARIÁVEL E DE
BASE ALARGADA. O PACIENTE PODE OSCILAR PARA O LADO, PARA
TRÁS OU PARA A FRENTE. NAS ATAXIAS LEVES, A INCAPACIDADE DE
CAMINHAR EM tandem PODE SER O ÚNICO SINAL.
Manifestações clínicas de disfunção

cerebelar
Fonte: Autor. Baseado em Campbell2, Larner5 e Greenberg9.
2.2. Exame da Coordenação Motora

Os exames para avaliação da coordenação podem ser divididos naqueles associados ou não às
funções de equilíbrio. O que diz respeito ao equilíbrio e marcha será exposto em outro capítulo. Aqui,
vamos avaliar a capacidade de realizar movimentos intencionais e finos, na tentativa de detectar,
decomposição do movimento (dissinergia) e dismetria.
2.2.1. Roteiro para o teste do index-nariz-index

• Primeiramente, o examinador deve mostrar ao paciente o movimento a ser realizado;

• Durante os movimentos, avalia-se a uniformidade e a precisão do ato, procurando oscilações e
tremores.
• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo

• Posição do paciente e do examinador: Paciente sentado, deitado ou de pé, com o examinador
posicionado a sua frente.
• Etapas do procedimento:
Teste índex-nariz-índex: o paciente estende completamente o braço e então toca, com o
dedo indicador, a ponta do seu nariz e o dedo indicador do examinador. Primeiro, lentamente, e
depois rapidamente, com os olhos abertos. O dedo do examinador pode ser movimentado um
pouco no decorrer do teste e o paciente é solicitado a tocar o alvo durante o movimento.
Teste índex-nariz: o paciente estende completamente o braço lateralmente e então toca,

com o dedo indicador, a ponta do seu nariz, em movimento repetido. Primeiro, lentamente, e
depois rapidamente, com os olhos abertos e depois com os olhos fechados.
O paciente deve ser capaz de executar o movimento sem grandes oscilações e corrigindo o
movimento sempre que o dedo do examinador for deslocado. É normal haver tremor leve durante a
parte média do percurso, mas esse tremor deve cessar próximo ao final e ao tocar o alvo.
2.2.2. Roteiro para o teste calcanhar-joelho-tíbia4

a) Procedimento semiotécnico

• Posição do paciente e do examinador: Paciente em decúbito dorsal, com o examinador
posicionado a sua direita
• Etapas do procedimento: O examinador deve solicitar ao paciente que posicione um dos
calcanhares no joelho oposto e deslize o calcanhar ao longo da crista da tíbia em uma linha reta
até o hálux.
Espera-se que o paciente não eleve o pé demasiado, nem flexione muito o joelho, e seja capaz de
posicionar o calcanhar exatamente no joelho oposto, não acima nem abaixo dele.
Figura 1 (A e B). Teste calcanhar-joelho-tíbia.
Fonte: Autor.
2.2.3. Teste dos movimentos alternados

• Pode-se usar qualquer movimento que exija inervação recíproca e ação alternada de agonistas e
antagonistas, como a alternância de abertura e fechamento das mãos, a rápida flexão e extensão
de dedos isolados, encostar a ponta do dedo indicador na ponta ou na articulação interfalângica
estendida do polegar, bater rapidamente com a mão ou as pontas dos dedos no tampo de uma
mesa, ou movimentos sucessivos de pronação e supinação das mãos.2

• Posição do paciente e do examinador: Paciente sentado, deitado ou de pé, com o examinador
posicionado a sua frente
• Etapas do procedimento: O examinador solicita ao paciente que realize movimentos rápidos e
repetidos. Um exemplo é pedir ao paciente que realize pronação e supinação das mãos, como
bater alternadamente com a palma e o dorso da mão sobre a coxa ou imitar o movimento de
trocar uma lâmpada. Os movimentos devem ser executados o mais rápidos possível e repetidos
várias vezes.
Espera-se que o paciente seja capaz de executar os movimentos na mesma frequência, mantendo
um ritmo, com precisão e uniformidade.
2.2.4. Roteiro para o teste do rechaço (ou de Stewart-Holmes)

d) Procedimento semiotécnico

• Posição do paciente e do examinador: Paciente sentado, com o examinador posicionado a sua
frente
• Etapas do procedimento: O examinador orienta o paciente a permanecer com o cotovelo fletido

e apoiado junto ao corpo, o antebraço supinado e o punho cerrado e se posiciona puxando o
punho do paciente. O paciente deve então resistir às tentativas do examinador de estender o
cotovelo. Repentinamente, o examinar solta o punho do paciente. O braço livre do examinador
deve ser colocado entre o punho e a face do paciente para evitar que o movimento súbito o
machuque.
e) Parâmetros de normalidade
Espera-se que com a liberação do punho pelo examinador, o paciente seja capaz de fazer cessar o
movimento súbito de flexão do cotovelo, impedindo de bater em si mesmo.
f) Descrição Normal
Coordenação motora preservada ao teste do rechaço.
Figura 2. Teste do rechaço ou de Stewart-Holmes.
Fonte: Autor.
3. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS - MBE

SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE UM

SENSIBILIDADE
TESTE DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?
SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE

ESPECIFICIDADE
DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?
RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM RESULTADO,

• QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = MAIS O RESULTADO POSITIVO

• QUANTO MENOR A RV NEGATIVA = MAIS O RESULTADO

Fonte: Autor.
O achado mais comum da síndrome cerebelar é a ataxia da marcha (vide capítulo sobre exame do
equilíbrio e da marcha). Portanto, o exame da marcha deve fazer parte da avaliação de qualquer
paciente com suspeita de doença cerebelar. O nistagmo cerebelar é, em 75% dos casos, um nistagmo
sacádico horizontal conjugado que aparece no olhar lateral (15% é um nistagmo rotatório e 10% um
nistagmo vertical). Já a disartria, que é o sinal menos comum da síndrome, aparece com mais
frequência nas lesões do hemisfério cerebelar esquerdo do que naquelas no hemisfério direito. Vale
lembrar que os sinais cerebelares aparecem no lado do corpo ipsilateral à lesão.
Tabela 1. Achados associados a lesão cerebelar unilateral.
ATAXIA DE MARCHA 80-93%
DISMETRIA 71-86%
TREMOS DE INTENÇÃO 29%
DISDIADOCOCINESIA 47-69%
NISTAGMO 54-84%
HIPOTONIA 76%
DISARTRIA 10-25%
DEGENERAÇÃO CEREBELAR ANTERIOR

(INGESTÃO CRÔNICA DE ÁLCOOL)
ATAXIA DE MARCHA 100%
NISTAGMO 9%
DISARTRIA 9%
INFARTO CEREBELAR
DISARTRIA 44%
HEMIPARESIA 22%
TETRAPARESIA 24%
Achados associados a lesão cerebelar

unilateral
ACHADO DO EXAME
FREQUÊNCIA
FÍSICO
Tabela 2. Outros achados associados a doenças do cerebelo.
ACHADOS DE NERVOS CRANIANOS 10-20%

(GERALMENTE DOS NERVOS CRANIANOS V, VI, VII OU VIII
IPSILATERAL À LESÃO 75% DAS VEZES)
ALTERAÇÃO DO ESTADO MENTAL

(COMPRESSÃO DO TRONCO CEREBRAL OU HIDROCEFALIA 38%
COMPLICADA)
SINAIS DO NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR

28%
(COMO REFLEXOS HIPERATIVOS E SINAL DE BABINSKI)
FRAQUEZA OU DISTÚRBIOS SENSORIAIS 4%
Outros achados associados a doenças do

cerebelo
ACHADO DO EXAME FÍSICO FREQUÊNCIA
CASO CLÍNICO
HISTÓRIA CLÍNICA
V.C.S, sexo masculino, 3 anos, procedente de Camocim-CE, negro. Apresenta-se à consulta com
pediatra trazido pela mãe com a queixa de “dificuldade para andar”.
A mãe refere que, há cerca de 10 dias, a criança apresentou febre não mensurada, vômitos, diarreia e
hiporexia, por 3 dias. Foi medicado apenas com dipirona e anti-inflamatórios não esteroidais com
remissão dos sintomas descritos. Uma semana depois, evoluiu com quedas frequentes e tremores pelo
corpo. Nega outras queixas e outros sintomas neurológicos.
Antecedentes pessoais: Desenvolvimento neuropsicomotor normal.
Antecedentes familiares: Mãe e pai sem doenças relatadas.
EXAME FÍSICO
Exame físico geral/Ectoscopia: Estado geral regular, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico,
febril, eupneico, vigil, orientado.
Dados vitais: FC 70 bpm, FR 30 irpm, Tax 37,8°C, PA 106x80 mmHg, sentado, no membro superior
esquerdo.
Exame da cabeça e do pescoço: sem achados de significância clínica.
Exame neurológico: Deambula com apoio, base de sustentação alargada. Presença de tremor
intencional nos membros e nistagmo horizontal bilateral com piora durante fixação do olhar. Funções
superiores, pares cranianos, função motora e reflexos normais.
toracovocal normais, som claro pulmonar à percussão, murmúrio vesicular presente e universal, sem
ruídos adventicios.
Exame do sistema cardiovascular: precórdio normodinâmico, ritmo cardíaco regular, bulhas
normofonéticas, em dois tempos, sem sopros.
abaulamentos ou cicatrizes, RHA presentes, flácido e indolor, ausência de massas ou visceromegalias
Tomografia de crânio e exame do líquido cefalorraquidiano normais.
6. Quais os achados do exame físico que corroboram a hipótese?
DISCUSSÃO DO CASO
O sintoma-guia é a ataxia, no caso descrito, a ataxia de marcha. A ataxia (do grego ataktos) é a
falta de coordenação dos movimentos voluntários e do equilíbrio, que resulta, em linhas gerais, de um
dos três distúrbios a seguir: disfunção cerebelar, disfunção vestibular ou disfunção sensorial. Pode ser
classificada como aguda, quando sua instalação se dá em menos de 72 horas, em um indivíduo
previamente normal, ou crônica, cujo curso tende a ser mais insidioso e progressivo. Na criança, um
quadro de ataxia crônica guarda maior relação com doenças congênitas e malformações do sistema
nervoso central. A investigação desse sintoma é feita através dos antecedentes pessoais e familiares,
infecções ou traumatismos recentes e ingesta de substâncias tóxicas.
A ataxia do paciente em questão se manifestou por quedas frequentes em uma criança com
desenvolvimento neuropsicomotor normal até então, o que leva a classificá-la como aguda e conduz o
raciocínio para causas adquiridas. Associado ao quadro, existe um tremor intencional de extremidades
e nistagmo horizontal, que falam a favor de uma síndrome de ataxia cerebelar.
O nistagmo é o grande sintoma dos distúrbios do labirinto, contudo sua origem pode ser central ou
periférica. Nas causas periféricas, apresenta-se quase sempre associado a vertigem, em crises, com
fatigabilidade à fixação do olhar e sem mudança de sentido com o olhar fixo. Já nas causas centrais,
costuma se apresentar sem associação com vertigem, de forma uni ou bidirecional, com piora durante a
fixação do olhar. Note que o nistagmo do paciente em questão guarda característica de causa central,
fortalecendo a hipótese colocada.
O tremor é uma oscilação involuntária e rítmica, geralmente classificado como tremor de repouso ou
de ação, sendo este último dependente da contração muscular. O tremor de ação pode ainda ser
dividido em subtipos: postural, cinético, intencional, tarefa-específica e isométrico. O tremor de origem
cerebelar é tipicamente intencional, ou seja, ocorre durante o movimento de atingir um alvo. Também é
a apresentação encontrada no exame físico do paciente.7
Ademais, a história patológica pregressa mostra um quadro infeccioso inespecífico, de provável
origem viral, que antecedeu o quadro neurológico, e os exames complementares não evidenciaram
lesões cerebrais que pudessem justificar os sintomas relatados, o que corrobora com a hipótese
levantada.
Na criança, a causa mais frequente de ataxia cerebelar aguda corresponde à ataxia cerebelosa ou
cerebelite aguda pós-infecciosa (quase sempre de causa viral), seguida pelas intoxicações
medicamentosas (os principais fármacos envolvidos são os anticonvulsivantes, anti-histamínicos e os
benozodiazepínicos), que, em geral, são quadro benignos e autolimitados. Contudo, causas
traumáticas, e, com maior preocupação, as causas neoplásicas devem ser descartadas, apesar da
menor prevalência. Dentre as causas neoplásicas, os tumores de fossa posterior são as mais
prevalentes.8
Sintoma-guia: Ataxia.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome cerebelar.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Infratentorial – cerebelo.
• Cerebelite pós-infecciosa (Epstein-Barr, hepatite A, influenza, enterovírus, parvovírus B19,

sarampo, varicela)
• Intoxicação medicamentosa (benzodiazepínicos, anticonvulsivantes, anti-histamínicos)

• Tumores do sistema nervoso central (astrocitoma, meduloblastoma, glioma)
• Traumatismo crânio-encefalico (síndrome pós-concussão, hematoma cerebeloso)
Hipótese diagnóstica: Cerebelite aguda pós-infecciosa.
PONTOS IMPORTANTES
• O cerebelo é o centro de coordenação dos movimentos voluntários;
• Quatro sinais físicos são fundamentais para a doença cerebelar: ataxia, nistagmo, hipotonia e
disartria;
• Os exames para avaliação da coordenação podem ser divididos naqueles associados ou não às
funções de equilíbrio.
REFERÊNCIAS
7. Borges V, Ferraz HB. Tremores. Rev Neuroci. 2003; 14(1): 43-7.
8. Caldeira F, Sanches B, Monteiro JP, Calhau P, Fonseca MJ. Ataxia aguda em idade pediátrica –
revisão retrospectiva de cinco anos. Sci Médica. 2012; 22(1): 3-11.
2. FUNÇÃO MOTORA
Tanto o sistema nervoso central quanto o periférico
participam da atividade motora. Filogeneticamente, as
respostas motoras apropriadas para as informações
2.1. O Sistema Motor 1,3 sensoriais processadas tiveram início na medula
espinhal e, posteriormente, estenderam-se para o tronco
cerebral e prosencéfalo, tornando-se cada vez mais complexas. As grandes vias eferentes põem em
comunicação os centros nervosos com os órgãos efetores. Podemos dividi-las em vias eferentes
somáticas, que controlam a atividade dos músculos estriados esqueléticos (que atuam na motricidade
voluntária), e vias eferentes viscerais, que fazem parte do sistema nervoso autônomo.
Neste capítulo, vamos nos ater às vias eferentes somáticas. As vias motoras iniciam-se pelos tratos
de substância branca, através dos neurônios motores superiores, localizados na faixa motora do
córtex cerebral e em vários núcleos do tronco encefálico. Esses neurônios fazem sinapse com os
nervos cranianos no tronco encefálico e com nervos periféricos na medula. No corno anterior da medula
espinal, as vias continuam com os neurônios motores inferiores, seguindo para a periferia por meio
dos nervos periféricos, cujos axônios transmitem impulsos através das raízes anteriores e dos nervos
espinais para os nervos periféricos, terminando na junção neuromuscular.
Cabe lembrar que esses níveis são interdependentes entre si e que não é possível analisar o
sistema motor separadamente do sistema sensorial. O comprometimento da sensibilidade pode afetar
todos os aspectos do movimento – volitivo, reflexo, postural, tônico e fásico.
2.1.1. Unidade motora

A unidade motora é a via comum final de toda a atividade motora, voluntária e involuntária, formada
pelo neurônio motor inferior. Ele está localizado no corno anterior da medula espinal e nos núcleos
motores do tronco encefálico, seguindo para os nervos periféricos e daí para os músculos. Os nervos
periféricos terminam na junção neuromuscular, cuja função é converter os sinais elétricos em sinais
químicos que, então, induzem a despolarização da membrana muscular pós-sináptica e, por
conseguinte, a contração muscular.
2.1.2. Funções motoras da medula

A medula espinhal é uma massa cilindroide de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral.
Cranialmente, faz limite com o bulbo, ao nível do forame magno do osso occipital. O limite caudal da
medula tem importância clínica e no adulto situa-se geralmente na 2ª vértebra lombar (L2). Abaixo deste
nível, o canal vertebral contém apenas as meninges e as raízes nervosas dos últimos nervos espinhais,
que, em conjunto, formam a chamada cauda equina.
A substância cinzenta da medula espinhal é a porção central, disposta em forma de “H”, que
pode ser dividida em cornos anterior, lateral e posterior. A substância branca é a parte mais externa,
composta por fibras mielínicas, que sobem e descem na medula através dos funículos anterior, lateral e
posterior.
As raízes anteriores e posteriores formam os nervos espinais, que estão organizados de maneira
segmentar em 31 pares (8 pares cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacros e 1 coccígeo). Podemos
dizer que as raízes posteriores são sensitivas e que as raízes anteriores são motoras (Lei de Bell-
Magendie). As fibras que formam as vias ascendentes da medula relacionam-se direta ou indiretamente
com as fibras que penetram pela raiz dorsal, trazendo impulsos aferentes de várias partes do corpo. Os
principais tratos ascendentes são as colunas posteriores, o sistema espinotalâmico anterolateral e os
tratos espinocerebelares. Já as vias descendentes são formadas por fibras que se originam no córtex
cerebral ou em várias áreas do tronco encefálico e terminam fazendo sinapse com os neurônios
medulares, através das vias piramidais e extrapiramidais.
Quadro 1. Principais síndromes medulares.
Principais síndromes medulares

HEMISSECÇÃO FUNCIONAL DA MEDULA ESPINAL,
CARACTERIZADA POR DISFUNÇÃO MOTORA E DE
SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA E PROPRIOCEPTIVA
SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD IPSILATERAL À LESÃO, ASSOCIADA À PERDA DA
SENSIBILIDADE TÉRMICA E DOLOROSA
CONTRALATERAL. CAUSAS: TRAUMA, COMPRESSÃO
POR TUMOR EXTRAMEDULAR.
OCORRE POR LESÃO INCOMPLETA DA MEDULA

ESPINAL CERVICAL, PREDOMINANDO NO CENTRO
DA MEDULA. MANIFESTA-SE POR FRAQUEZA NA
REGIÃO DISTAL DOS MEMBROS SUPERIORES E NAS
SÍNDROME MEDULAR CENTRAL
MÃOS, COM PRESERVAÇÃO DA FORÇA NOS
MEMBROS INFERIORES (síndrome do homem em um
barril). CAUSAS: SIRINGOMIELIA, HIDROMIELIA,
TRAUMA.
CARACTERIZA-SE POR PARAPLEGIA OU

TETRAPLEGIA COM PERDA DA SENSIBILIDADE
DOLOROSA E TÉRMICA ABAIXO DO NÍVEL DE LESÃO.
TATO EPICRÍTICO, VIBRAÇÃO E PROPRIOCEPÇÃO
SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR
SÃO POUPADOS, POIS AS COLUNAS DORSAIS
RECEBEM SUPRIMENTO SANGUÍNEO DIFERENTE.
CAUSAS: INFARTOS NO TERRITÓRIO DA ARTÉRIA
ESPINHAL ANTERIOR.
DISTINGUE-SE POR PERDA DA SENSIBILIDADE

VIBRATÓRIA E DE PROPRIOCEPÇÃO, COM AS
OUTRAS FUNÇÕES MOTORAS E SENSITIVAS
SÍNDROME MEDULAR POSTERIOR
NORMAIS, SECUNDÁRIA AO ACOMETIMENTO
ISOLADO DA COLUNA POSTERIOR. CAUSAS:
MIELOPATIA SIFILÍTICA (tabes dorsalis), TRAUMA.
CARACTERIZA-SE POR POLIRRADICULOPATIA NA

REGIÃO LOMBOSSACRAL, COM DOR, ALTERAÇÕES
RADICULARES SENSITIVAS, SÍNDROME DO
SÍNDROME DA CAUDA EQUINA NEURÔNIO MOTOR INFERIOR ASSIMÉTRICA
(FRAQUEZA NOS MEMBROS INFERIORES), E
DISFUNÇÃO ESFINCTERIANA. CAUSAS: TRAUMA,
HÉRNIA DE DISCO, TUMOR.
Fonte: Autor. Baseado em Gondim4.
2.1.3. Funções motoras do córtex cerebral3,5,6

A área motora do córtex está situada anteriormente ao sulco central, ocupando o terço posterior dos
lobos frontais, e é dividida em uma área motora primária, responsável direta pelos impulsos que
ativarão um determinado movimento, e duas áreas motoras secundárias, a área pré-motora e a área
motora suplementar, responsáveis pelo planejamento motor que antecede a ativação da área primária.
2.1.3.1. Sistema Piramidal
A via de saída mais importante do córtex motor é o trato corticoespinhal, também chamado trato
piramidal, que didaticamente pode ser considerado o nível dos neurônios motores superiores.
Depois de sair do córtex motor primário, suas fibras passam pela cápsula interna e depois descem pelo
tronco cerebral, formando as pirâmides bulbares (por isso o nome sistema piramidal). A maior parte
das fibras piramidais, então, cruza na parte inferior do bulbo para o lado oposto e desce pelos tratos
corticoespinhais laterais da medula espinhal contralateral para, por fim, terminar na substância
cinzenta da medula, onde fazem conexão com os neurônios motores inferiores.
As manifestações essenciais de uma lesão do sistema piramidal são chamadas de síndrome do
neurônio motor superior ou primeiro neurônio motor, caracterizada por perda dos movimentos
voluntários especializados, aumento do tônus nos músculos acometidos, com atrofia apenas leve e
tardia, aumento dos reflexos tendinosos profundos e fraqueza. A tríade dessa síndrome é fraqueza,
espasticidade e hiperreflexia.
2.1.4. Sistema extrapiramidal

O termo sistema motor extrapiramidal denota todas as partes do cérebro e do tronco cerebral que
contribuem para o controle motor, mas que não fazem parte do sistema corticoespinhal-piramidal direto.
Elas incluem vias oriundas dos núcleos da base, da formação reticular do tronco cerebral e dos
núcleos vestibulares, sendo os núcleos da base os principais componentes. Esse sistema é responsável
por movimentos automáticos, por facilitar movimentos voluntários e por inibir movimentos indesejados.
Assim, lesões do sistema extrapiramidal não provocam paralisias, mas sim movimentos involuntários
anormais, como hipercinesias, tremores, coreia, atetose e balismo.
Acredita-se que o aumento dos efeitos inibitórios dê origem a distúrbios hipocinéticos do
movimento, como o parkinsonismo, enquanto a diminuição da inibição origine os distúrbios
hipercinéticos – como a coreia, o hemibalismo e a distonia.
2.1.4.1. Núcleos da Base
Os núcleos da base são estruturas telencefálicas que ajudam a planejar e a controlar padrões
complexos dos movimentos musculares, controlando as intensidades, as direções e o sequenciamento
de múltiplos movimentos sucessivos e paralelos, com o objetivo de atingir metas motoras específicas e
complexas.
Seus principais representantes são o núcleo caudado, o putâmen e o globo pálido – situados à
proximidade do tálamo. Existem dois circuitos principais, o circuito do putâmen e o circuito do caudado.
Destes circuitos, participam duas outras estruturas intimamente relacionadas com os núcleos da base a
substância negra (mesencéfalo) e o núcleo subtalâmico (diencéfalo).
Além das funções na regulação dos movimentos voluntários, os núcleos da base também têm
conexões implicadas na cognição, na emoção, no comportamento, na memória, na atenção e nos
processos de recompensa.
As vias do circuito do putâmen são importantes para executar padrões aprendidos de movimento.
Quando parte do circuito é lesada ou bloqueada, certos padrões de movimento ficam intensamente
anormais. Por exemplo, lesões no globo pálido, frequentemente, levam a movimentos de contorção
espontâneos e, muitas vezes, contínuos de uma das mãos, um braço, do pescoço ou da face –
movimentos chamados atetose. Múltiplas pequenas lesões no putâmen levam a movimentos rápidos e
abruptos de curta extensão nas mãos, face e outras partes do corpo, chamados coreia. Uma lesão no
subtálamo costuma causar movimentos súbitos e em bloco de toda uma extremidade, patologia
chamada hemibalismo. Lesões na substância negra levam a um quadro grave de rigidez, bradicinesia
e tremores, que caracterizam a doença de Parkinson.
A maior parte de nossas ações motoras ocorre como consequência de pensamentos gerados na
mente, processo chamado controle cognitivo da atividade motora. O núcleo caudado desempenha
papel importante nessa função. O controle cognitivo da atividade motora determina,
subconscientemente, e em segundos, quais padrões de movimento serão usados juntos.
Quadro 2. Anormalidades do movimento.
Anormalidades do movimento
É O PROTÓTIPO DOS TRANSTORNOS
HIPOCINÉTICOS E DEVE SER DIFERENCIADA DE
PARKINSONISMO. O TERMO PARKINSONISMO
ENVOLVE A PRESENÇA DE TREMOR EM REPOUSO,
BRADICINESIA, RIGIDEZ E REFLEXOS POSTURAIS
COMPROMETIDOS, SENDO A DOENÇA DE
PARKINSON APENAS UMA DE SUAS CAUSAS.
PATOGÊNESE: DEGENERAÇÃO DOS NEURÔNIOS
DOPAMINÉRGICOS NA SUBSTÂNCIA NEGRA;
EPIDEMIOLOGIA: PREDOMINANTE EM IDOSOS,
AUMENTANDO EXPONENCIALMENTE A PARTIR DA 6ª
DÉCADA DE VIDA;
CLÍNICA: BRADICINESIA, RIGIDEZ, TREMOR DE
REPOUSO, FACE INEXPRESSIVA E INSTABILIDADE
POSTURAL, SEM PERDA EFETIVA DA FORÇA
MUSCULAR, ATROFIA, FASCICULAÇÕES,
DOENÇA DE PARKINSON
ALTERAÇÕES REFLEXAS NEM REFLEXOS
PATOLÓGICOS;
TREMOR: GROSSEIRO (“ENROLAR DE PÍLULAS”),
NÃO INTENCIONAL E RÍTMICO, PODENDO ENVOLVER
MÃOS, PÉS, MAXILARES, LÍNGUA, LÁBIOS E FARINGE,
MAS NÃO A CABEÇA;
MARCHA: MARCHA LENTA E ARRASTADA, PASSOS
CURTOS, POSTURA FLEXIONADA E ENCURVADA DO
TRONCO E DAS EXTREMIDADES, OSCILAÇÃO DOS
BRAÇOS REDUZIDA E TENDÊNCIA A VIRAR O CORPO
“EM BLOCO”;
FÁSCIES: EXPRESSÃO TÍPICA COM HIPOMIMIA E
OLHAR FIXO, CHAMADA “FACE EM MÁSCARA”. O
FENÔMENO DO CONGELAMENTO É COMUM E SE DÁ
QUANDO O PACIENTE PARA SUBITAMENTE NO MEIO
DE UM ATO MOTOR.
SÃO MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS, OSCILATÓRIOS,

RÍTMICOS, SEM FINALIDADE APARENTE, QUE PODE
AFETAR UM OU MAIS GRUPAMENTOS MUSCULARES.
TREMOR ELES PODEM SER CLASSIFICADOS EM TREMOR DE
REPOUSO OU DE AÇÃO, E ESTE ÚLTIMO AINDA
PODE SER CLASSIFICADO EM POSTURAL, CINÉTICO,
DE AÇÃO ESPECÍFICA E ISOMÉTRICO.
O TERMO VEM DO GREGO “DANÇA”. SÃO

MOVIMENTOS SEM RITMO, INVOLUNTÁRIOS,
IRREGULARES, SEM FINALIDADE E ALEATÓRIOS.
SÃO TAMBÉM ABRUPTOS E BREVES, PRESENTES
NO REPOUSO, MAS EXACERBADOS DURANTE O
MOVIMENTO OU ESTRESSE EMOCIONAL. OCORREM
COM MAIS FREQUÊNCIA NAS EXTREMIDADES
COREIA
DISTAIS SUPERIORES E PODEM SE ESTENDER A
TODO UM HEMICORPO. PRINCIPAIS CAUSAS:
DOENÇA DE HUNTINGTON (DOENÇA
NEURODEGENERATIVA) E COREIA DE SYDENHAM
(DOENÇA QUE ACOMETE CRIANÇAS E
ADOLESCENTES APÓS INFECÇÃO
ESTREPTOCÓCICA).
ATETOSE TAMBÉM CHAMADA DOENÇA DE HAMMOND, É MAIS

LENTA, MAIS PROLONGADA E DE MAIOR AMPLITUDE
DO QUE A COREIA, CARACTERIZANDO-SE POR
MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS, GROSSEIROS,
IRREGULARES, COM POUCO RITMO E
SERPENTEANTES, QUE PODEM ENVOLVER OS
MEMBROS, O TRONCO E A FACE. NO GERAL,
ENVOLVE A ALTERNAÇÃO DE MOVIMENTOS DE
FLEXÃO, EXTENSÃO, ABDUÇÃO, PRONAÇÃO E
SUPINAÇÃO. SUA CAUSA FREQUENTEMENTE É
CONGÊNITA.
SÃO MOVIMENTOS PADRONIZADOS, COM

TENDÊNCIA A ACONTECER NO MESMO LOCAL,
DEVIDO A CONTRAÇÕES MUSCULARES
ESPONTÂNEAS, INVOLUNTÁRIAS E PROLONGADAS.
DISTONIA AFETA PRINCIPALMENTE AS EXTREMIDADES, O
PESCOÇO, O TRONCO, AS PÁLPEBRAS, A FACE E
AS CORDAS VOCAIS. DISTONIA GENERALIZADA É
SEMELHANTE À ATETOSE, MAS ENVOLVE PARTES
MAIORES DO CORPO.
CARACTERIZA-SE POR MOVIMENTOS VIOLENTOS,

EM FORMA DE ARREMESSO, ENVOLVENDO TODO
UM HEMICORPO. SÃO INVOLUNTÁRIOS E NÃO TÊM
FINALIDADE, SENDO MAIS RÁPIDOS E VIGOROSOS
HEMIBALISMO QUE OS DA COREIA. ALÉM DISSO, ESSES
MOVIMENTOS CESSAM APENAS DURANTE O SONO
PROFUNDO E SÃO EXTREMAMENTE
INCAPACITANTES, PODENDO SER FATAIS DEVIDO À
EXAUSTÃO E INANIÇÃO.
ABRANGE MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS QUE NÃO

SE ENCAIXAM BEM EM OUTRA DEFINIÇÃO E
DISCINESIAS
COMUMENTE SE REFERE A DISTÚRBIOS DO
MOVIMENTO INDUZIDOS POR FÁRMACOS.
TERMO USADO PARA NOMEAR CONTRAÇÕES

INVOLUNTÁRIAS, ISOLADAS OU REPETITIVAS,
ABRUPTAS, RÁPIDAS, ESPASMÓDICAS, ARRÍTMICAS,
ASSINÉRGICAS, QUE ACOMETEM PARTES DOS
MIOCLONIAS MÚSCULOS, MÚSCULOS INTEIROS OU GRUPOS DE
MÚSCULOS. ALGUNS TIPOS DE MIOCLONIAS SÃO
FISIOLÓGICAS, COMO OS ABALOS HÍPNICOS
DURANTE O PROCESSO DE ADORMECER E OS
SOLUÇOS.
SÃO MOVIMENTOS ESTEOTIPADOS, RÁPIDOS E

IRREGULARES, MAIS FREQUENTES EM CRIANÇAS,
APARENTEMENTE DIRIGIDOS A UMA FINALIDADE,
COORDENADOS E REPETITIVOS. OS PACIENTES
TIQUES
CONSEGUEM SUPRIMIR TEMPORARIAMENTE OS
MOVIMENTOS CONCENTRANDO-SE, MAS ESTES
LOGO RETORNAM, QUANDO A ATENÇÃO É DIRIGIDA
A ALGUMA TAREFA.
SÃO CONTRAÇÕES FINAS E RÁPIDAS, QUE, NO

GERAL, NÃO SÃO EXTENSAS O SUFICIENTE PARA
CAUSAR MOVIMENTOS DAS ARTICULAÇÕES.
FASCICULAÇÕES
ACONTECEM AO ACASO, SÃO IRREGULARES,
FUGAZES E INCONSTANTES, PODENDO SER
SECUNDÁRIAS AO FRIO E À FADIGA.
Fonte: Autor. Baseado em Bickley2 e Larner9.
No exame dos movimentos anormais, deve-se observar as seguintes características:

1. Parte do corpo envolvida;
2. Extensão do movimento;
3. Padrão, ritmicidade, uniformidade e regularidade;
4. Trajeto, velocidade e frequência;
5. Amplitude e força do movimento;
6. Relação com postura, repouso, esforço voluntário e outros estímulos;
7. Resposta ao frio e ao calor;
8. Relação com tensão emocional;
9. Grau em que podem ser suprimidos;
10. Relação com o sono.
Quadro 3. Síndromes dos neurônios motores.
Síndromes dos neurônios

motores
DOENÇA DO SEGUNDO
DOENÇA DO PRIMEIRO NEURÔNIO MOTOR
NEURÔNIO MOTOR
(PARALISIA ESPÁSTICA)
(PARALISIA FLÁCIDA)
A) LESÃO ACIMA DA DECUSSAÇÃO DAS PIRÂMIDES

LESÃO EM QUALQUER PONTO DO NEURÔNIO
SUBSTRATO (BULBO): SINTOMAS DO LADO OPOSTO À LESÃO
MOTOR INFERIOR: SINTOMAS DO MESMO LADO DA
ANATÔMICO B) LESÃO ABAIXO DA DECUSSAÇÃO DAS PIRÂMIDES:
LESÃO
SINTOMAS DO MESMO LADO DA LESÃO
• FRAQUEZA MUSCULAR DE PREDOMÍNIO DISTAL

• ESPASTICIDADE (HIPERTONIA) • FRAQUEZA MUSCULAR FOCAL OU
• ATROFIA LEVE E TARDIA GENERALIZADA
• HIPERREFLEXIA: REFLEXOS TENDINOSOS • FLACIDEZ (HIPOTONIA)

SINAIS E
SINTOMAS PROFUNDOS EXACERBADOS COM PRESENÇA • ATROFIA MUSCULAR
DE REFLEXOS PATOLÓGICOS (SINAL DE • HIPORREFLEXIA, COM REFLEXOS ABDOMINAIS
BABINSKI) E ABOLIÇÃO DOS REFLEXOS E PLANTARES NORMAIS
ABDOMINAIS SUPERFICIAIS • FASCICULAÇÕES
• CLONUS
Fonte: Autor. Baseado em Campbell3 e Greenberg7.
2.2. Exame da Função Motora

A avaliação da função motora inclui: avaliação da força, tônus, volume e contorno muscular. Vamos
iniciar com a avaliação da força muscular.
2.2.1. Exame da força muscular2,5,7,8

Dois conceitos são importantes neste tópico: paresia, que é a diminuição da força ou fraqueza, e
plegia, que é a ausência de contração muscular ou paralisia. Para fins clínicos, geralmente é possível
avaliar a força muscular sem recorrer a equipamentos especiais. Algumas medidas quantitativas ajudam
no diagnóstico, sendo a principal delas a Escala de Força Muscular do Medical Research Council
(MRC).
Tabela 1. Escala de força muscular do MRC.
0 NENHUMA
CONTRAÇÃO
UM ESBOÇO
OU TRAÇO
1
DE
CONTRAÇÃO
MOVIMENTO
ATIVO COM
2 ELIMINAÇÃO
DA
GRAVIDADE
MOVIMENTO
ATIVO
3
CONTRA A
GRAVIDADE
MOVIMENTO
ATIVO
CONTRA
4–
GRAVIDADE E
RESISTÊNCIA
LEVE
MOVIMENTO
ATIVO
CONTRA
4
GRAVIDADE E
RESISTÊNCIA
MODERADA
MOVIMENTO
ATIVO
CONTRA
4+
GRAVIDADE E
RESISTÊNCIA
FORTE
FORÇA
5
NORMAL
Fonte: Escala de força do Medical Research Council.
O exame da força avalia principalmente a força muscular voluntária, e não a contração reflexa;
• A experiência do examinador e a compreensão do paciente influenciam os testes;

• Pessoas normais apresentam uma enorme variação de força muscular, e o padrão de
normalidade do examinador, embora comprovadamente impreciso, deve levar em conta variáveis
como idade, sexo e treinamento muscular;
• É importante imobilizar a parte proximal de um membro ao se testarem os movimentos da parte

distal.

• Posição do paciente e do examinador: Os testes podem ser feitos em várias posições,
dependendo do grupo muscular a ser testado, mas, no geral, o paciente sentado é suficiente
para a maioria dos testes. O examinador posiciona-se à frente do paciente ou à sua direita.
• ETAPAS DO PROCEDIMENTO: NO GERAL, O EXAMINADOR TESTA OS GRUPOS

MUSCULARES EXERCENDO UMA RESISTÊNCIA QUE O PACIENTE DEVE VENCER. SE O
PACIENTE NÃO CONSEGUIR SUPERAR A RESISTÊNCIA, SUA FORÇA DEVE SER TESTADA
CONTRA A GRAVIDADE E COM A GRAVIDADE ELIMINADA. ALÉM DISSO, A FORÇA DE UM
GRUPO MUSCULAR É MELHOR AVALIADA QUANDO COMPARADA COM OUTROS
MÚSCULOS DO PACIENTE, COMUMENTE O MÚSCULO HOMÓLOGO. APÓS O TESTE, O
EXAMINADOR CLASSIFICA O GRAU DE FORÇA NA ESCALA DE FORÇA MUSCULAR DO
MRC.
Espera-se que o paciente seja capaz de vencer a gravidade e a resistência do examinador. Nos
graus do MRC, qualquer nível abaixo de 5 denota fraqueza significativa e, abaixo de 4, fraqueza grave.
2.2.1.1. Manobras de Sensibilização
Os pacientes com lesões leves podem ter força normal em exames de rotina, mas o déficit
neurológico pode ser detectado por manobras auxiliares, chamadas genericamente de manobras de
sensibilização.
2.2.1.1.1. Manobra dos Braços Estendidos
Os membros superiores são colocados estendidos para a frente em posição horizontal, com as
mãos em supinação. O paciente deve manter essa posição durante, no mínimo, 20 a 30 segundos. O
achado positivo anormal é a pronação da mão e flexão do cotovelo no lado deficitário.
2.2.1.1.2. Manobra de Mingazzini
Com o paciente em decúbito dorsal, as pernas são fletidas em ângulo reto sobre as coxas, e estas
sobre a bacia. Nos casos em que há déficit motor, ocorre queda progressiva da perna (déficit do
quadríceps), da coxa (déficit do psoas) ou de ambos.
Figura 1. Manobra de Mingazzini.
Fonte: Autor.
2.2.1.1.3. Manobra de Barré

Com o paciente em decúbito ventral, as pernas são fletidas em ângulo reto sobre as coxas. Nos
casos em que há déficit motor, ocorre queda progressiva da perna (déficit dos músculos flexores).
Figura 2. Manobra de Barré.
Fonte: Autor.
2.2.2. Exame do tônus muscular

O tônus muscular pode ser definido como a tensão em um músculo que está relaxado ou a
resistência que esse músculo exerce a um movimento passivo na ausência de contração voluntária. A
avaliação do tônus muscular é difícil, porque depende da interpretação subjetiva do examinador, uma
vez que não existem instrumentos capazes de quantificar o tônus. Faz-se, portanto, inspeção, palpação
e resistência a movimentos passivos.
• É difícil separar um tônus aumentado de um relaxamento deficiente, se o paciente estiver

apreensivo ou tenso. Por isso, o exame requer paciente relaxado e cooperativo. Conversas
banais podem ajudar;
• A palpação pode ser útil. Contudo, indivíduos musculosos podem ter músculos firmes ao toque
mesmo com tônus de repouso normal, bem como em outros indivíduos os músculos podem
parecer flácidos e guardar uma hipertonia subjacente;
• A parte mais importante na avaliação do tônus é o teste de resistência à movimentação passiva

quando os músculos estão relaxados.

• Posição do paciente e do examinador: O paciente pode estar deitado ou sentado, dependendo
do grupo muscular a ser testado. O examinador posiciona-se a sua frente ou a sua direita.
• Etapas do procedimento: O examinador, após inspecionar e palpar o músculo examinado,

movimenta a articulação em que o músculo atua, orientando ao paciente para se manter passivo,
primeiro devagar e depois mais rapidamente, em velocidades variáveis. O membro também deve
ser testado em diferentes angulações, com movimentos parciais e totais. Além disso, deve-se
realizar o exame bilateral de partes homólogas, comparando-as.
2.2.3. Exame do volume e do contorno dos músculos

A avaliação do volume e do contorno dos músculos deve ser correlacionada com as outras partes do
exame motor, especialmente na avaliação de força e tônus. Nessa parte do exame neurológico é útil
entender os conceitos de atrofia e hipertrofia. A atrofia muscular causa diminuição do volume ou do
tamanho do músculo e está comumente acompanhada de alteração na forma e no contorno. Pode ser
causada por doenças neurológicas, mas também por desuso, imobilização, isquemia, desnutrição,
distúrbios endócrinos e envelhecimento. A hipertrofia é o aumento de massa ou volume muscular que
pode decorrer do uso excessivo ou de uma doença neurológica.
O volume e a forma muscular podem ser testados por meio de inspeção, palpação e medida.
• Fita métrica
b) Orientações gerais
• Há uma variação individual significativa no desenvolvimento muscular que deve ser considerada
durante a avaliação.
c) Procedimento semiotécnico

• Posição do paciente e do examinador: O paciente pode estar deitado ou sentado, dependendo
do grupo muscular a ser testado. O examinador posiciona-se a sua frente ou a sua direita.
• Etapas do procedimento: À inspeção, o examinador compara partes simétricas, buscando

depressões, achatamentos, abaulamentos ou sinais flogísticos da pele e dos tecidos adjacentes.
É útil olhar de cima para baixo pelo eixo mais longo. À palpação, o examinador avalia a massa, o
volume e o contorno dos músculos. A tiragem das medidas deve ser feita a partir de pontos fixos
ou marcos, e o local deve ser registrado. Além disso, as extremidades devem estar na mesma
posição e no mesmo estado de relaxamento.
d) Parâmetros de normalidade
Espera-se que os músculos tenham forma e volume normal à inspeção, sem deformidades visíveis.
Na palpação, músculos normais são semielásticos e recuperam sua forma imediatamente quando
comprimidos. As medidas são semelhantes em locais simétricos.


SE MEU PACIENTE
TEM UMA DOENÇA,
QUAL
SENSIBILIDADE PROBABILIDADE DE
UM TESTE
DIAGNÓSTICO SER
POSITIVO?
SE MEU PACIENTE
NÃO TEM UMA
DOENÇA, QUAL
ESPECIFICIDADE PROBABILIDADE DE
UM TESTE
DIAGNÓSTICO SER
NEGATIVO?
RAZÃO DE QUANTAS VEZES É

VEROSSIMILHANÇA MAIS PROVÁVEL
ENCONTRAR UM
RESULTADO, SEJA
ELE POSITIVO OU
NEGATIVO, EM
PESSOAS
DOENTES EM
RELAÇÃO A
PESSOAS SADIAS?
• QUANTO
MAIOR A RV
POSITIVA = MAIS
O RESULTADO
POSITIVO
AUMENTA A
PROBABILIDADE
DE DOENÇA.
• QUANTO
MENOR A RV
NEGATIVA =
MAIS O
RESULTADO
NEGATIVO
DIMINUI A
PROBABILIDADE
DE DOENÇA.
Fonte: Autor.
O significado clínico do exame motor não pode ser estudado da maneira convencional, porque os
critérios à beira do leito são suficientes para diagnosticar muitas causas de fraqueza (por exemplo,
doença cerebrovascular, esclerose lateral amiotrófica e lesões nos nervos periféricos).
Além disso, a maioria dos estudos mostra que as síndromes dos neurônios motores inferiores ou
superiores geralmente são incompletas: na fraqueza do neurônio motor superior, até 25% dos pacientes
não têm hiperreflexia e, principalmente em lesões agudas, a espasticidade pode estar ausente. Da
mesma forma, em muitos casos de fraqueza do neurônio motor inferior, os reflexos dos membros
podem estar preservados. Por outro lado, a presença de reflexos anormais é muito útil: em um estudo
de pacientes com fraqueza, 87% tiveram reflexos anormais e, em todos os casos, a arreflexia previu
corretamente a doença dos neurônios motores inferiores e a hiperreflexia predisse corretamente a
doença dos neurônios motores superiores.
A doença do sistema motor mais estudada é a doença de Parkinson. Com uma prevalência estimada
entre 150 e 200 por 100.000, a doença de Parkinson é um dos mais comuns distúrbios neurológicos. É
mais prevalente em idosos, afetando 1% das pessoas com mais de 65 anos e 2% com mais de 85
anos. Seu diagnóstico continua sendo eminentemente clínico. No momento, nenhum laboratório ou teste
radiológico preciso está disponível.
Tabela 2. Detecção da Doença de Parkinson.
Sintomas Razão de verossimilhança
RV+ (IC 95%) RV – (IC 95%)
BRADICINESIA 1.9-5.2 0.39-0.58
DESEQUILÍBRIO 1.6-6.6 0.29-0.35
TREMOR 1.4-11 0.24-0.60
RIGIDEZ 1.3-4.5 0.12-0.93
SINAIS
RIGIDEZ E BRADICINESIA 4.5 (2.9-7.1) 0.12 (0.03-0.45)
REFLEXO GLABELAR 4.5 (2.8-7.4) 0.13 (0.03-0.47)
DIFICULDADE EM ANDAR
COM PISADA NO
2.9 (1.9-4.5) 0.32 (0.15-0.70)
SENTIDO CALCANHAR-
DEDOS
RIGIDEZ 2.8 (1.8-4.4) 0.38 (0.19-0.76)
ASSIMETRIA DA DOENÇA 1.8 (0.98-3.2) 0.61 (0.41-0.91)

TREMOR 1.5 (1.0-2.3) 0.47 (0.27-0.84)
CASO CLÍNICO
HISTÓRIA CLÍNICA
I.A.F., sexo masculino, 52 anos, natural e procedente de Uruoca-CE, branco, casado, evangélico,
pedreiro, analfabeto funcional. Veio à consulta ambulatorial com queixa de “fraqueza há meses”.
O paciente refere que, há cerca de 9 meses, percebeu dificuldade de segurar objetos na mão direita (o
paciente é destro e algumas vezes deixou cair instrumentos de trabalho). Inicialmente, eram episódios
isolados e não prejudicavam suas atividades diárias. Há cerca de 5 meses, no entanto, vem
apresentando piora do sintoma, com dificuldade de elevar o membro superior direito, mesmo em
atividades simples do dia a dia, como pentear os cabelos. Procurou atendimento no PSF de origem,
realizando radiografia e ultrassonografia do ombro, sem alterações. Contudo, os sintomas impediam as
atividades laborais e ele foi afastado do emprego desde então. Associado ao quadro refere ter
percebido dificuldade da marcha há 2 meses, com 1 episódio de queda no mês anterior, dentro de
casa, ao subir os degraus da escada que leva ao seu quarto (nega vertigem, lipotimia ou outros
sintomas no momento da queda).
Medicações em uso: Diazepam 5 mg, 1 comprimido a noite por insônia.
Antecedentes pessoais: Nega comorbidades, alergias e cirurgias.
Hábitos: Tabagista desde os 18 anos (carga tabágica 34 maços/ano). Etilismo há 3 anos (ingere
bebida alcóolica pelo menos 3 vezes na semana).
Antecedentes familiares: Mãe falecida aos 75 anos por complicações de Acidente Vascular Cerebral,
com diagnóstico prévio de epilepsia. Pai falecido aos 80 anos, por causas indeterminadas. Irmã em
tratamento para transtorno depressivo.
EXAME FÍSICO
afebril, eupneico, vigil, orientado.
Dados vitais: FC 85 bpm, FR 14 irpm, Tax 36,7°C, PA 130x84 mmHg (aferida com o paciente sentado,
no membro superior direito).
Exame da cabeça e do pescoço: sem achados de significância clínica.
Exame neurológico: Funções corticais e de pares cranianos preservadas. Força muscular grau 3 em
MSD, grau 4 em MSE e grau 4 em MMII. Sensibilidade tátil e vibratória preservadas, reflexos grau 3
globalmente, hipotrofia em mãos, MMSS e MMII, presença de miofasciculações.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax em tonel, eupneico, expansibilidade e frêmito
toracovocal normais, som claro pulmonar à percussão, murmúrio vesicular reduzido globalmente, sem
ruídos adventícios.
hipofonéticas, em dois tempos, sem sopros.
Exame abdominal: abdome globoso por adiposidade, cicatriz no ponto de McBurney, RHA presentes,
flácido e indolor, ausência de massas ou visceromegalias palpáveis, espaço de Traube livre.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: Hipotrofia em membros superiores e inferiores.
• Exames laboratoriais: Hb 13,5 g/dL, Ht 32%, leucócitos 4.550, plaquetas 287.000, creatinina
0,97 mg/dL, ureia 28 mg/dL, sódio 139 mg/dL, potássio 3,9 mg/dL, glicose 138 mg/dL, TGO 16
U/L, TGP 18 U/L, PCR negativa;
• Ressonância magnética (RM) de encéfalo: ausência de lesão estrutural;

• Eletroneuromiografia de quatro membros: presença de denervação em mais de um segmento e
neurocondução motora e sensitiva normais.
6. Quais achados do exame físico que corroboram a hipótese?
DISCUSSÃO DO CASO
Trata-se de um paciente cuja queixa principal é fraqueza. Este sintoma será tomado como sintoma-
guia. Na investigação da fraqueza, primeiramente é necessário determinar o padrão de fraqueza. Ela
pode ser subjetiva (sem achados anormais no exame físico, geralmente decorrente de doenças
sistêmicas como doenças cardiopulmonares, síndromes anêmicas, depressão, fibromialgia) ou objetiva;
generalizada ou com predomínio em grupos musculares específicos; distal ou proximal. A fraqueza
simétrica distal é característica precoce da doença dos neurônios motores ou neuropatia periférica,
enquanto a fraqueza muscular proximal é normalmente observada nas várias miopatias, em algumas
distrofias musculares e na miastenia gravis.
O paciente do caso apresenta um padrão de fraqueza distal, e o exame neurológico permite
confirmar que o problema é puramente motor, sem outras funções neurológicas afetadas, como
também evidencia sinais de comprometimento tanto dos neurônios motores superiores quanto dos
neurônios motores inferiores (hiperreflexia, hipotrofia e miofasciculações). Uma vez identificado o
padrão da fraqueza, deve-se buscar o local de lesão e a causa.
Unindo os dados da história clínica e do exame físico, resume-se que se trata de um homem de
meia-idade, branco, com uma história patológica pregressa pobre, apresentando distúrbio neurológico
puramente motor (síndrome deficitária motora), com sintomas de primeiro e de segundo neurônios
motores. Ou seja, não se tem um sítio anatômico único, de forma que a doença parece afetar desde o
córtex até o corno anterior da medula. E qual seria a causa? Para responder a essa pergunta, é
necessário lançar mão de exames complementares.
Na investigação complementar, os exames laboratoriais e de imagem são normais. Apenas um
exame complementar está alterado e chama a atenção: a eletroneuromiografia, que apresenta padrão
de denervação em mais de um segmento.
E agora? Em qual doença pensar? A história clínica aliada ao exame físico e aos exames
complementares sugerem fortemente a Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA). O termo “Amiotrófica”
faz referência à atrofia das fibras musculares, que gera paresia dos músculos afetados associada a
fasciculações. “Esclerose Lateral” reporta-se à degeneração do trato corticoespinhal anterior e lateral,
cujos neurônios são substituídos por gliose.
Trata-se de um distúrbio progressivo que envolve a degeneração do sistema motor em vários níveis
(bulbar, cervical, torácico e lombar), sendo a idade o fator preditor mais importante e cuja sobrevida
média gira em torno de três a cinco anos. Sua causa permanece desconhecida, mas já foram sugeridos
mecanismos como mutações genéticas, alterações citoesqueléticas, disfunção mitocondrial, infecções
virais, apoptose, anormalidades nos fatores de crescimento e respostas inflamatórias. O quadro clínico
da ELA reflete a perda de neurônios do sistema motor – do córtex ao corno anterior da medula. Os
sinais físicos desse distúrbio incluem achados de ambos neurônios motores, o superior (NMS) e o
inferior (NMI), sem déficits sensitivos, pois estes são incompatíveis com a fisiopatologia da doença. Os
achados físicos correlacionam-se com as diferentes topografias da degeneração dos núcleos motores:
bulbar, cervical ou lombar. O diagnóstico definitivo é dado com sinais de alteração nos NMS e NMI em
três regiões (bulbar, cervical, torácica ou lombossacral), associado a progressão da doença e ausência
de sinais sensitivos.
Várias estratégias modificadoras da doença têm sido testadas em ensaios clínicos, mas apenas um
medicamento (riluzol) foi aprovado até agora. Sobre a terapia não farmacológica, o suporte ventilatório
não invasivo, nas suas várias modalidades, é o que mais aumenta a sobrevida e a qualidade de vida do
paciente com ELA, sendo inclusive possivelmente superior ao uso de riluzol.
Sintoma-guia: Fraqueza muscular.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome deficitária motora.
• Esclerose lateral primária

• Atrofia muscular progressiva
• Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica
• Esclerose múltipla
• Miastenia gravis
• Infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV)
• Infecção por vírus linfotrópico da célula humana (HTLV-1)
• Demência por corpos de Lewy
• Paralisia supranuclear progressiva
• Doença de Parkinson
Hipótese diagnóstica: Esclerose lateral amiotrófica (ELA).
PONTOS IMPORTANTES
• As grandes vias eferentes põem em comunicação os centros nervosos com os órgãos efetores,
sendo a unidade motora o destino comum final das vias da motricidade;
• A via de saída mais importante do córtex motor é o trato corticoespinhal, também chamado trato
piramidal, que é formado pelos neurônios motores superiores;
• O neurônio motor inferior inicia-se na medula e leva o impulso até a unidade motora;
• A avaliação da função motora incluiu: avaliação da força, tônus, volume e contorno muscular;
• O padrão de normalidade da força deve levar em conta variáveis como idade, sexo e
treinamento muscular;
• Algumas medidas quantitativas ajudam no diagnóstico de déficits motores, sendo a principal

delas a Escala de Força Muscular do Medical Research Council (MRC);
• Os pacientes com lesões leves podem ter força normal em exames de rotina, mas o déficit
neurológico pode ser detectado por manobras de sensibilização.
REFERÊNCIAS
2. Bickley LS, Szilagyi PG. Bates, propedêutica médica. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2018.
4. Gondim FAA, Thomas FP, Graça JRV. Lesões medulares clínicas e experimentais. Fortaleza:
Imprensa Universitária; 2016.
9. LARNER, A. A DICTIONARY OF NEUROLOGICAL SIGNS. THIRD EDITION. Springer. 2011.
2. O SISTEMA SENSITIVO1,2
Sensibilidade é a capacidade do sistema nervoso perceber um estímulo, de forma consciente ou
não. Todas as nossas sensações dependem de impulsos originados por estimulação de receptores ou
órgãos terminais e de vias sensoriais que conectam os tecidos periféricos ao córtex sensitivo primário
(localizado no giro pós-central, nas áreas 1, 2 e 3 de Brodmann). Essas vias podem envolver três
neurônios (vias conscientes) ou dois neurônios (vias inconscientes). Sherrington dividiu a sensibilidade
em:
• EXTEROCEPTIVA: fornece informações sobre o ambiente externo, inclusive as funções

somatossensoriais e os sentidos especiais. Pode ainda ser subdividida em epicrítica (caráter
fino e discriminativo) e protopática (caráter grosseiro ou elementar);
• INTEROCEPTIVA: conduz informações sobre as funções internas, a pressão arterial ou a

concentração de componentes químicos nos líquidos corporais;
• PROPRIOCEPTIVA: propriocepção é a percepção da posição ou do movimento de uma parte

do corpo; apresenta um componente consciente e outro inconsciente.
Clinicamente, a função sensorial é dividida em modalidades primárias e modalidades secundárias ou
corticais. As modalidades primárias incluem tato, pressão, dor, temperatura, sentido de posição
articular e vibração. As funções sensoriais corticais são de percepção e de discriminação
(estereognosia, grafestesia, discriminação de dois pontos, atenção sensorial e outras funções gnósticas
ou de reconhecimento) e já foram descritas na avaliação da função cortical difusa.
2.1. Receptores
O receptor constitui a interface entre o sistema nervoso sensorial e o ambiente. Mecanorreceptores,
quimiorreceptores, termorreceptores e nocirreceptores são encontrados na pele e nas mucosas de todo
o corpo. Eles estão conectados aos prolongamentos periféricos dos primeiros neurônios da via
sensitiva.
2.2. Vias Periféricas
O primeiro neurônio da via sensitiva fica localizado nos gânglios espinais ou anexo a nervos
cranianos e seus prolongamentos se unem formando nervos que vão suprir determinada área. A região
cutânea que recebe a inervação de um gânglio espinal é chamada de dermátomo.
Figura 1. Distribuição dos dermátomos.
FONTE: SEGUIN MODIFICADA6.

LEGENDA: PRINCIPAIS DERMÁTOMOS:
C5 – CLAVÍCULAS
C5, 6, 7 – FACE LATERAL DOS MEMBROS SUPERIORES
C8, T1 – FACE MEDIAL DOS MEMBROS SUPERIORES
C6 – POLEGAR
C6, 7, 8 – MÃO
C8 – QUARTO E QUINTO QUIRODÁCTILOS
T4 – NÍVEL DOS MAMILOS
T10 – NÍVEL DA CICATRIZ UMBILICAL
T12 – REGIÃO INGUINAL
L1, 2, 3, 4 – FACE ANTERIOR E INTERNA DOS MEMBROS
INFERIORES
L4, 5, S1 – PÉS
L4 – FACE MEDIAL DO HÁLUX
S1,2, L5 – FACE POSTERIOR E EXTERNA DOS MEMBROS
INFERIORES
S1 – MARGEM LATERAL DO PÉ E QUINTO PODODÁCTILO
S2, 3, 4 – PERÍNEO
2.3. Vias Centrais

Os prolongamentos centrais dos gânglios espinais formam as raízes posteriores que vão subir pela
medula espinal. As fibras nervosas que carregam sensibilidade dolorosa e térmica entram na medula
espinhal e atravessam para o outro lado, seguindo seu trajeto pelo trato espinotalâmico lateral
contralateral.
As fibras que carregam a sensibilidade proprioceptiva dos músculos, articulações e tendões entram
na raiz dorsal e participam do arco reflexo. Outras fibras, que carregam sensibilidade proprioceptiva e
tátil, entram diretamente nas colunas posteriores e sobem nos fascículos grácil e cuneiforme para os
núcleos ipsilaterais. Suas fibras vão cruzar a linha média no lemnisco medial.
O destino comum final de todas as aferências sensitivas é fazer sinapse no tálamo e, finalmente, no
giro pós-central do lobo parietal. Ainda outras fibras proprioceptivas sobem cruzando e sem cruzar nos
tratos espinocerebelares para o cerebelo.
Figura 2. Representação esquemática das vias sensitivas.
Fonte: Autor.
Quadro 1. Principais vias aferentes sensoriais.
Principais
vias
aferentes
sensoriais
Dor e temperatura TRATO
ESPINOTALÂMICO
LATERAL E TRATO
ESPINORRETICULAR
TRATO
Pressão e tato protopático ESPINOTALÂMICO
ANTERIOR
Propriocepção consciente
FASCÍCULOS GRÁCIL E
Tato epicrítico
CUNEIFORME
Sensibilidade vibratória
TRATOS
ESPINOCEREBELARES
Propriocepção inconsciente
E TRATO
CUNEOCEREBELAR
FIBRAS VISCERAIS
AFERENTES QUE
Sensibilidade visceral PERCORREM NERVOS
SIMPÁTICOS OU
PARASSIMPÁTICOS
Fonte: Adaptado de Machado2.
As anormalidades sensoriais podem ser caracterizadas por aumento, diminuição, ausência ou

perversão da sensibilidade. Durante o exame devemos verificar se o paciente tem consciência de
alterações subjetivas na sensibilidade ou apresenta sensações espontâneas anormais. A seguir,
descrevemos os termos técnicos que nomeiam as principais alterações da sensibilidade.
Quadro 2. Principais distúrbios sensoriais.
Principais
distúrbios
sensoriais
DOR
PRODUZIDA POR
UM ESTÍMULO
MECÂNICO LEVE
Alodinia
QUE
NORMALMENTE
NÃO É
DOLOROSO.
PERCEPÇÃO DE
UM ESTÍMULO
SENSORIAL EM
Alestesia LOCAL
DIFERENTE DO
LOCAL DE SUA
APLICAÇÃO.
AUSÊNCIA DE
SENSIBILIDADE
Anestesia
GLOBAL OU
SELETIVA.
Analgesia AUSÊNCIA DE
RESPOSTA
DOLOROSA A
UM ESTÍMULO
NORMALMENTE
É DOLOROSO.
INCAPACIDADE
DE
RECONHECER,
Astereognosia
ATRAVÉS DO
TATO, OBJETOS
FAMILIARES.
SENSAÇÃO
DESAGRADÁVEL
Disestesia OU ANORMAL
PRODUZIDA POR
UM ESTÍMULO.
PERCEPÇÃO
EXAGERADA DA
DOR EM
Hiperalgesia RESPOSTA A UM
ESTÍMULO
NORMALMENTE
DOLOROSO.
REAÇÃO
EXAGERADA A
Hiperpatia DOR APÓS
ESTÍMULOS
REPETITIVOS.
RESPOSTA
DIMINUÍDA À DOR
APÓS UM
Hipoalgesia
ESTÍMULO
NORMALMENTE
DOLOROSO.
SENSAÇÕES
ESPONTÂNEAS
ANORMAIS
Parestesia
COMO
QUEIMAÇÃO E
FORMIGAMENTO.
PERDA DA
Palanestesia SENSIBILIDADE
VIBRATÓRIA.
Fonte: Autor. Baseado em Larner7.
3. EXAME DA FUNÇÃO SENSITIVA3,4,5

• O paciente deve permanecer de olhos fechados durante o exame;

• Baixa capacidade intelectual, dificuldades de linguagem ou turvação da consciência dificultam o
exame e a interpretação dos achados;
• Sempre devemos comparar áreas simétricas do corpo e áreas distais dos membros com áreas
proximais;
• Os estímulos devem ser em múltiplos pontos de modo a avaliar a maioria dos dermátomos e os
principais nervos periféricos;
• Durante a avaliação da percepção vibratória e da propriocepção, testam-se primeiro os dedos

das mãos e dos pés. Se estiverem normais, pode-se pressupor com segurança que as áreas
mais proximais também estarão normais;
• Pacientes com déficits proprioceptivos intensos (acinestesia) podem apresentar ataxia e

incoordenação, que se assemelham muito às observadas na doença cerebelar, exceto por serem
muito mais intensas quando os olhos estão fechados.

• Posição do paciente e do examinador: Paciente sentado com examinador a sua frente ou a sua
direita.
• Etapas do procedimento:
O indivíduo deve ser instruído a dizer o tipo de estímulo percebido e sua localização, e o
examinador deve ter cuidado para não sugerir respostas;
Sensibilidade dolorosa: deve ser testada com instrumentos estéreis descartáveis, com uma
ponta aguçada e a outra, romba. A sensibilidade térmica pode ser testada com tubos de
ensaio contendo água quente e fria ou com objetos de condutividade térmica distinta;
Sensibilidade tátil: o tato leve pode ser testado com algodão ou lenço de papel;
Propriocepção: é testada pela movimentação passiva de uma parte do corpo e observação

da percepção do movimento pelo paciente e do reconhecimento da direção, da força e da
amplitude de movimento. Inicia-se pelos dedos das mãos e, em casos de comprometimento,
prossegue-se para as articulações metacarpofalângicas, punho e cotovelo;
Sensibilidade vibratória: é avaliada pela capacidade de perceber vibração quando um

diapasão oscilante é apoiado sobre determinadas proeminências ósseas; deve haver a
comparação entre a percepção do examinador e a do paciente, iniciando pelas articulações
interfalangeanas distais da mão e depois do pé. Se houver comprometimento, avance para as
proeminências ósseas mais proximais (punho, cotovelo, maléolo medial, patela, espinha ilíaca
anterossuperior, processos espinhosos e clavículas);
Sensibilidade à pressão: é testada por um toque firme sobre a pele ou por compressão de
estruturas profundas (massas musculares, tendões, nervos), usando pressão digital ou um
objeto contundente.
O paciente deve ser capaz de diferenciar estímulos quentes e frios, reconhecer e localizar
aproximadamente estímulos táteis leves, diferenciando as intensidades, reconhecer as diferentes
posições de uma parte do corpo quando movimentada pelo examinador e perceber a vibração do
diapasão até cessar.
d) Descrição normal
Sensibilidades epicrítica, protopática e proprioceptiva preservadas.

SE MEU PACIENTE
TEM UMA DOENÇA,
QUAL
Sensibilidade PROBABILIDADE DE
UM TESTE
DIAGNÓSTICO SER
POSITIVO?
SE MEU PACIENTE
NÃO TEM UMA
DOENÇA, QUAL
Especificidade PROBABILIDADE DE
UM TESTE
DIAGNÓSTICO SER
NEGATIVO?
QUANTAS VEZES É
MAIS PROVÁVEL
ENCONTRAR UM
RESULTADO, SEJA
ELE POSITIVO OU
NEGATIVO, EM
PESSOAS
DOENTES EM
RELAÇÃO A
PESSOAS SADIAS?
• QUANTO
MAIOR A RV
Razão de POSITIVA = MAIS
O RESULTADO
verossimilhança
POSITIVO
AUMENTA A
PROBABILIDADE
DE DOENÇA.
• QUANTO
MENOR A RV
NEGATIVA =
MAIS O
RESULTADO
NEGATIVO
DIMINUI A
PROBABILIDADE
DE DOENÇA.
Fonte: Autor.
As anormalidades de sensações de sensibilidade tátil, dor e temperatura definem todas as síndromes
sensoriais clínicas importantes: lesão do nervo periférico, radiculopatia, síndromes da medula espinhal,
infarto medular lateral e síndromes hemisférica talâmica e cerebral. Até o momento, nenhum teste de
diagnóstico se mostrou superior ao exame na beira do leito. Por exemplo, a avaliação da hipoestesia é
um preditor mais específico da perda de fibras nervosas do que a avaliação com estesiômetro
automático. Tabela 1. Detecção de perda de fibras nervosas.
Sensibilidade Especificidade Razão de

Achado
ACHADO
ACHADO PRESENTE
AUSENTE
DIMINUIÇÃO DA
SENSIBILIDADE
DOLOROSA 88 81 4,6 0,2
AO EXAME
COM ALFINETE
CASO CLÍNICO
HISTÓRIA CLÍNICA
E.D.S, sexo masculino, 67 anos, natural e procedente de Crateús-CE, pardo, casado, católico, guarda
de segurança, ensino médio completo. Veio à consulta ambulatorial do Programa de Saúde da Família
onde está acompanhado por queixa de “dormências nos pés há 2 anos”.
O paciente refere que, há cerca de 2 anos, iniciou quadro de parestesias, tipo “formigamento”, nos
membros inferiores. Os sintomas relatados não atrapalhavam a marcha e as atividades de vida diária,
por isso não buscou atendimento médico no período. Um ano depois, associaram-se ao quadro
descrito, lesões dermatológicas recorrentes também nos membros inferiores. As lesões iniciavam com
aspecto bolhoso, evoluindo com ulcerações e crostas. Por conta dessas lesões, buscou atendimento
médico, sendo diagnosticado com úlceras venosas e iniciando uso de diosmina. Fez uso da medicação
por 6 meses, sem melhora das lesões, quando suspendeu o uso por conta própria. Voltou a procurar a
atendimento médico, porque notou desaparecimento da sensação térmica e dolorosa após acidente
com café quente, há 1 mês, que culminou em queimadura de segundo grau no pé direito. Além disso, o
paciente queixa também de ressecamento da pele. Traz resultados de exames de laboratório e biópsia
de pele que foram solicitados na consulta ambulatorial.
Medicações em uso: Captopril 25 mg 8/8h, anlodipino 5 mg 12/12h, hidroclorotiazida 25 mg/dia;
metformina 500 mg 8/8h.
Antecedentes pessoais: Hipertenso e diabético, diagnosticado há cerca de 5 anos, com curva
pressórica e glicêmica bem controladas. Nega alergias e cirurgias.
Hábitos: Tabagista desde os 25 anos, carga tabágica 43 maços/ano. Etilista desde os 30 anos, com
ingesta “em binge” de destilados (cachaça).
Antecedentes familiares: Mãe já falecida por causas desconhecidas. Não sabe referir história
pregressa do pai.
EXAME FÍSICO
afebril, eupneico, vigil, orientado, pele ressecada, presença de madarose e de múltiplos nódulos
endurecidos, indolores com pele local hiperpigmentada em antebraços e pernas.
Dados vitais: FC 90 bpm, FR 16 irpm, Tax 36,3°C, PA 130x90 mmHg (aferida com o paciente sentado,
no membro superior direito).
Exame da cabeça e do pescoço: Presença de linfadenomegalias cervicais e axilares, indolores,
móveis, fibroelásticas.
Exame neurológico: Funções corticais e de pares cranianos preservadas. Força muscular grau 4 em
membros inferiores. Sensibilidade térmica e dolorosa comprometida em regiões plantares
bilateralmente, com preservação da sensibilidade tátil. Hipoestesia/anestesia plantar, alteração na
abdução e adução do hálux e artelhos, flexão dos metatarsianos (garra de artelhos), com
espessamento visível do tibial posterior bilateralmente. Hiporreflexia dos reflexos Aquileus
bilateralmente.
toracovocal normais, som claro pulmonar à percussão, murmúrio vesicular reduzido globalmente, com
crepitações discretas basais bilaterais.
normofonéticas, em dois tempos, sem sopros.
Exame abdominal: abdome globoso por adiposidade, sem cicatrizes, abaulamentos ou retrações,
ruídos hidroaéreos presentes, flácido e indolor, ausência de massas ou visceromegalias palpáveis,
espaço de Traube livre.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades mal perfundidas, pulsos periféricos
pediosos de difícil palpação, filiformes e simétricos, acrocianose, edema em pés, bilateralmente com
cacifo +/4+, presença de lesões crostosas pré-tibiais e maleolares em ambos os membros inferiores.
• Sorologias para HIV, hepatite B e C negativas; VDRL reagente 1/2; FAN e fator reumatoide
negativos;
• Biópsia cutânea (lesões localizadas no braço e pé direitos) infiltrado dérmico granulomatoso

difuso, BAAR positivo, com presenças de globias.
5. Qual a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
DISCUSSÃO DO CASO
Tomando como sintoma-guia a parestesia dos membros inferiores do paciente, a investigação nos
mostra uma evolução mais arrastada, aparentemente simétrica, com claro prejuízo da sensibilidade. O
diagnóstico sindrômico, portanto, é de uma síndrome deficitária sensitiva. Não encontramos achados
na história ou no exame físico sinais ou sintomas que pudessem justificar acometimento central (funções
corticais e de pares cranianos preservadas). Além disso, a perda sensitiva parece obedecer a
territórios nervosos periféricos dos membros inferiores: prejuízo de sensibilidade térmica e dolorosa em
regiões plantares, com hiporreflexia e espessamento visível dos nervos tibiais posteriores.
A história clínica nos apresenta ainda alguns fatores de risco que podem sugerir a provável etiologia
da neuropatia periférica encontrada: diabetes mellitus, tabagismo e etilismo importantes. Todos eles
podem gerar alterações microvasculares e complicações importantes como úlceras, deformações e
amputações. Vale lembrar que a neuropatia diabética e alcoólica costuma se apresentar como
polineuropatia simétrica distal com sintomas predominantemente sensitivos. Uma outra doença de
importante apresentação epidemiológica no nordeste do Brasil deve ser lembrada como diagnóstico
diferencial das neuropatias periféricas: a hanseníase.
Alguns achados do exame físico e dos exames complementares auxiliam no diagnóstico diferencial e
conduzem o raciocínio do caso para o diagnóstico de hanseníase: presença de madarose e de múltiplos
nódulos endurecidos, indolores, com pele local hiperpigmentada em antebraços e pernas (hansenomas),
comprometimento da sensibilidade térmica e dolorosa nas regiões plantares com preservação da
sensibilidade tátil e biópsia de pele com infiltrado dérmico granulomatoso difuso, BAAR positivo, com
presenças de globias (acúmulos de bacilos identificados pela coloração de Ziehl-Neelsen).
A hanseníase é uma doença crônica, infectocontagiosa, causada pelo Mycobacterium leprae, um
bacilo álcool-ácido resistente e gram-positivo. Ele tem grande predileção pelos nervos periféricos e,
mais especificamente, pelas células de Schwann.8 Quando não tratada na forma inicial, quase sempre
evolui de forma lenta e progressiva, podendo levar a incapacidades físicas consideráveis. Sua
transmissão ocorre pelas vias respiratórias.
A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, PARA FINS TERAPÊUTICOS, CLASSIFICA A
HANSENÍASE DE ACORDO COM A BACILOSCOPIA: PAUCIBACILAR (ÍNDICE BACILOSCÓPICO
MENOR QUE 2+ OU ATÉ CINCO LESÕES CUTÂNEAS E/OU UM TRONCO NERVOSO ACOMETIDO)
E MULTIBACILAR (ÍNDICE BACILOSCÓPICO MAIOR OU IGUAL A 2+ OU MAIS DE CINCO LESÕES
CUTÂNEAS E/OU MAIS DE UM TRONCO NERVOSO ACOMETIDO). OUTRA FORMA DE
CLASSIFICAÇÃO BASEIA-SE NA RESPOSTA IMUNOCELULAR DO HOSPEDEIRO, GERANDO UM
ESPECTRO DE DOENÇA COM DOIS IMPORTANTES POLOS: AQUELES QUE APRESENTAM
RESPOSTA IMUNE CELULAR VIGOROSA CONTRA A MICOBACTÉRIA (forma tuberculoide) E
AQUELES QUE CUJA RESPOSTA CELULAR É POBRE E SÃO MAIS SUSCEPTÍVEIS À AÇÃO DO
BACILO COM MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS MAIS EXUBERANTES (forma virchowiana).
A forma tuberculoide mais frequentemente se manifesta como placas anestésicas, bem delimitadas
e de centro claro. Quando tem envolvimento nervoso, o que ocorre com menor frequência, o faz em
território de um único nervo periférico. Já na forma virchowiana, o paciente, em geral, não apresenta
manchas visíveis. São pacientes com pele seca e infiltrada (aspecto em casca de laranja), com nódulos
escuros, endurecidos e assintomáticos (denominados hansenomas), presença de madarose e com mais
queixas que traduzem acometimento de nervos periféricos (parestesias, espessamento nervoso). É a
forma mais contagiosa da doença.
Devido à destruição das terminações nervosas livres, a alteração de sensibilidade nas lesões
geralmente obedece a uma ordem de acometimento: primeiramente perde-se a sensibilidade térmica,
seguida da dolorosa e da tátil. Também há o acometimento de fibras autonômicas, cujo principal
sintoma é a perda da sudorese, resultando em pele ressecada.
Os exames laboratoriais são inespecíficos: no caso descrito, o paciente apresentou VDRL reagente,
em baixas titulações, uma condição que pode ser comum nesses pacientes, configurando falso-positivo.
Outros exames que podem ser falso-positivos são o FAN e o fator reumatoide. O diagnóstico deve ser
baseado, essencialmente, no quadro clínico. Outros exames, como biópsia de pele e baciloscopia,
quando disponíveis, são exames subsidiários. O tratamento é feito por poliquimioterapia padrão com
rifampicina, dapsona e clofazimina, segundo orientações da Organização Mundial de Saúde9.
Sintoma-guia: Parestesias.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome deficitária sensitiva.
Diagnóstico anatômico/topográfico:
• Nervos periféricos.
• Neuropatia periférica alcóolica

• Neuropatia diabética
• Doença venosa periférica
Hipótese diagnóstica: Hanseníase virchowiana (multibacilar)
PONTOS IMPORTANTES
• As anormalidades sensoriais podem ser caracterizadas por aumento, diminuição, ausência ou
perversão da sensibilidade;
• No exame da sensibilidade, sempre devemos comparar áreas simétricas do corpo e áreas

distais dos membros com áreas proximais;
• Os estímulos devem ser em múltiplos pontos de modo a avaliar a maioria dos dermátomos e os
principais nervos periféricos;
• Até o momento, nenhum teste de diagnóstico se mostrou superior ao exame na beira do leito.
REFERÊNCIAS
2018.
5. Porto CC, Porto AL. Exame clínico. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 20116. Greenberg
DA, Aminoff MJ, Simon RP. Neurologia clínica. 8. ed. Porto Alegre: AMGH; 2014.
6. Seguin B, Endelman E, Granquist T. Dermatomes/Myotomes. Head and C-Spine – A BOC Exam
Preparation Overview. [Internet]. [acesso em 29/09/19].
8. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das
Doenças Transmissíveis. Guia prático sobre a hanseníase. Brasília: Ministério da Saúde; 2017.
9. Lastorial JC, Abreu MAMM. Hanseníase: diagnóstico e tratamento. Diagn Tratamento. 2012; 17(4):
173-9.
10. McGee SR. Evidence-Based Physical Diagnosis. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018
2. AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS

Entende-se como reflexo toda reação involuntária do corpo a um estímulo de qualquer natureza. Tal reação pode ser secretora
ou motora, a depender do tipo de estímulo e o órgão que está sendo estimulado. Sempre haverá um estímulo sensitivo aferente e
uma resposta de um órgão efetor. Desta forma, o estudo do reflexo mostra a integridade tanto das vias sensitivas como motoras.
A lesão de qualquer uma destas vias levará a uma alteração no padrão de resposta.
Por ser uma resposta involuntária, é a parte mais objetiva do exame neurológico, sofrendo pouca ou nenhuma influência do
controle voluntário, da atenção e grau de cooperação do examinado. Para o nível de estudo deste capítulo, vamos abordar os
reflexos neurológicos tendinosos profundos ou de estiramento muscular e os cutâneos.
É importante lembrar que a base anatomofuncional dos reflexos motores é o arco reflexo, que é composto pelas vias aferente
(fibras sensitivas do nervo) e eferente (fibras motoras do nervo), centro reflexógeno (substância cinzenta do sistema nervoso) e
órgão efetor (musculatura). Ou seja, existe um nível medular responsável por este arco. Sendo assim, não precisa haver
consciência para ser executado.
Figura 1. Arco reflexo.
Legenda: No reflexo de estiramento monossináptico, o alongamento súbito estira os fusos musculares, que enviam impulsos pelas
fibras aferentes primárias do fuso até a medula espinal. As fibras aferentes do fuso fazem sinapse diretamente, sem a
participação de interneurônios, nos neurônios motores alfa que inervam o músculo, o que causa a contração reflexa do músculo.
Fonte: Adaptada de Encyclopaedia Britannica1.
Os reflexos motores são subdivididos em dois grupos: reflexos exteroceptivos (ou superficiais/cutâneos); e reflexos miotáticos
(ou profundos). Para efeito didático, vamos estudá-los separadamente.
Durante a avaliação dos reflexos profundos, você deverá:
I. Executar a técnica correta para aquele reflexo;
II. Avaliar a presença ou ausência de resposta;
III. Se presente, avaliar sua amplitude, velocidade, duração e vigor das respostas (qualidade do reflexo);
IV. Comparar com reflexo homolateral.
A presença e a qualidade dos reflexos de estiramento muscular dependem da integridade dos neurônios motores inferiores e
superiores que o inervam, assim como de sua via aferente (os neurônios sensitivos). Os neurônios motores inferiores de um
reflexo são o seu nervo periférico e o segmento espinhal correspondente a ele (componente segmentar); portanto, o acometimento
em qualquer um destes locais reduz ou abole o reflexo examinado. Os neurônios motores superiores correspondem às vias
corticospinal descendentes (componente suprassegmentar), e têm como funções modular, regular e controlar a execução do ato
motor. Dessa forma, qualquer lesão que ocorra ao longo dessa via, retirando sua modulação, exacerba o reflexo. Quando há lesão
em nível de medula espinhal, exatamente no componente segmentar, onde os neurônios motores superiores e inferiores se
encontram, há abolição do reflexo no nível da lesão (resposta do neurônio motor inferior). Note que nesta mesma lesão há um
comprometimento das vias suprassegmentares que modulam os reflexos que estão abaixo. Desta forma, há exacerbação de todos
os reflexos dos níveis espinhais que estão abaixo do nível da lesão (resposta do neurônio motor superior). Resumindo, toda as
vezes que houver uma lesão medular em um determinado nível, naquele segmento há abolição ou diminuição dos reflexos, e nos
segmentos abaixo há exacerbação.
Figura 2. Alterações dos reflexos de acordo com o nível da lesão.
Fonte: Adaptada de Sci-info-pages2.
As duas figuras mostram o exemplo de arco reflexo profundo monossináptico, ou seja, aquele em que as vias aferente e
efetora estão no mesmo nível medular.
As anormalidades reflexas causadas por doença das vias motoras descendentes (suprassegmentares) costumam ser
conhecidas como sinais do neurônio motor superior (primeiro neurônio), corticospinais ou piramidais.
2.1. Reflexos Superficiais

São realizados a partir de um estímulo na pele ou mucosa com auxílio de algum instrumental de ponta romba. A intenção deste
tipo de reflexo é causar um estímulo sensitivo para obter uma resposta automática normal. Se, por acaso, for usado um material
de ponta fina ou que cause desconforto, há ativação de vias noceptivas e a resposta será uma reação de defesa à dor, em vez do
reflexo desejado.
Os reflexos superficiais são polissinápticos, e suas respostas ocorrem geralmente no mesmo local do estímulo. São respostas
lentas, com latência longa e com mais fadiga, se comparados aos reflexos tendinosos profundos. Sua principal utilidade é estarem
abolidos nas lesões do trato piramidal.
Os reflexos cutâneos mais comumente examinados serão descritos a seguir (em sentido craniocaudal). Os mais importantes na
prática são o cremastérico e o abdominal.
2.1.1. Reflexos dos membros superiores

a) Reflexo palmar (preensão)
É realizado suave estímulo na palma da mão, que é seguido por fechamento da mão ou flexão dos dedos. Geralmente, a
resposta é mínima ou ausente após os primeiros meses de vida. A inervação sensorial e motora acontece pelas raízes C6-T1 por
meio dos nervos mediano e ulnar.
b) Reflexo interescapular
É realizado estímulo sobre a escápula ou na região interescapular, que é seguido de contração dos músculos escapulares e
consequente retração e (eventualmente) elevação da escápula.
2.1.2. Reflexos abdominais superficiais
Com o paciente em decúbito dorsal e a parede abdominal relaxada, realizar estímulo no sentido da linha mediana.
Classificamos as respostas em reflexos abdominais inferiores e superiores. Podemos dividir a parede abdominal por uma linha
horizontal e vertical que atravessam o umbigo, resultando em quatro quadrantes. A resposta é uma contração curta e rápida da
pele, seguida por relaxamento imediato. Os reflexos dos quadrantes superiores (supraumbilicais) são mediados pelos nervos
intercostais (raízes T7-T10). Já nos quadrantes inferiores (infraumbilicais ou suprapúbicos) são mediados pelos nervos
intercostais, ílio-hipogástricos e ílioinguinais (raízes T10-lombares superiores). O estímulo na face interna da coxa gera contração
dos músculos abdominais inferiores do mesmo lado, sendo chamado de reflexo de Bechterew. A ausência unilateral deste reflexo
pode ser um sensível indicador precoce de lesão do trato piramidal.
2.1.3. Reflexos dos membros inferiores

a) Reflexo cremastérico
Realizar estímulo deslizante, arranhadura leve ou beliscão na face interna superior da coxa. A resposta é contração rápida do
músculo cremáster com elevação do testículo homolateral. É mediado pelos nervos ilioinguinal e genitofemoral (raízes L1-L2).
b) Reflexo glúteo
Aplicar estímulo deslizante sobre as nádegas, cuja resposta é a contração dos músculos glúteos. O glúteo máximo é inervado
pelo nervo glúteo inferior (raízes L4-S2). A pele da região recebe inervação dos ramos cutâneos dos ramos posteriores dos
nervos lombares e sacrais.
c) Reflexo plantar
Realizar estimulação na superfície plantar, do calcanhar para a parte anterior. A resposta se dá com flexão plantar do pé e dos
dedos. Esta é a resposta normal após os 12-18 meses de vida. A variação patológica deste reflexo é o sinal de Babinski
(extensão do hálux classicamente com abertura dos dedos em forma de leque), sinal semiológico importante que significa lesão da
via piramidal ou corticoespinal.
2.1.4. Reflexo bulbocavernoso e anal superficial

A avaliação deles é importante quando há suspeita de lesão da cauda equina ou do cone medular. O primeiro é realizado
aplicando-se um estímulo na glande do pênis (ou clitóris, no caso da mulher), e a resposta esperada é a contração do esfíncter
anal. No caso do anal superficial, há contração do esfíncter anal externo em resposta a um estímulo deslizante ou com alfinete na
região perianal.
I. Reflexos Patológicos
Estes reflexos são respostas padronizadas anormais, também chamados de movimentos associados, que geralmente não
devem ser vistos em indivíduos normais. Alguns até aparecem dentro da normalidade, mas com atividade mínima. Em casos
patológicos, se tornam proeminentes e ativos. Outros, nunca devem ser observados em indivíduos saudáveis. Eles surgem ou
exacerbam em lesões do neurônio motor superior. Por questão didática e importância clínica, descreveremos nesta sessão
apenas o reflexo cutâneo plantar.
a) Reflexo cutâneo plantar
A estimulação da pele em região plantar deve ser seguida de flexão plantar dos dedos em pessoas normais. A resposta é
rápida, com o hálux fletindo menos do que os demais dedos. O melhor local de estimulação é ao longo da região medial plantar.
Esta é a resposta normal cutâneo-plantar flexora. Em lesão do sistema piramidal, a resposta se inverte. O local de estimulação
deve ser lateral (raiz de S1), de forma firme, em velocidade média, começando o estímulo perto do calcanhar, acedendo pela
região lateral até os metatarsos. Os joelhos do paciente devem estar estendidos e preferencialmente em decúbito dorsal. O único
movimento relevante é do hálux; neste caso, sua extensão rápida (sinal de Babinski). Este sinal é sempre patológico fora do
período da lactância (0 a 12 meses). Os outros dedos podem ou não se abrir em leque. Deve-se, no entanto, observar que uma
abertura dos demais dedos em leque sem uma extensão do hálux não tem valor clinicamente.
SINAL DE BABINSKI = EXTENSÃO DO HÁLUX = LESÃO PIRAMIDAL
II. Reflexos Profundos

Na pesquisa dos reflexos profundos, o estímulo é feito pela percussão com o martelo de reflexos do tendão do músculo a ser
examinado. Os reflexos comumente examinados são o aquileu, patelar, flexor dos dedos, supinador, pronador, bicipital e tricipital.
Veja na tabela abaixo os principais aspectos semiológicos dos reflexos em questão.
Quadro 1. Principais reflexos tendinosos profundos.
TRÍCEPS L5- TENDÃO DE

Aquileu FLEXÃO DO PÉ NERVO CIÁTICO
SURAL S1 AQUILES
L2- TENDÃO EXTENSÃO DA

Patelar QUADRÍCEPS NERVO CIÁTICO
L4 ROTULIANO PERNA
FLEXORES C7-
FACE FLEXÃO DOS
Flexor dos dedos DOS DEDOS C8- NERVO MEDIANO
PALMAR DEDOS DA MÃO
DAS MÃOS T1
FLEXÃO DO
ANTEBRAÇO E,
APÓFISE EVENTUALMENTE,
C5-
Supinador SUPINADORES ESTILOIDE LIGEIRA NERVO ULNAR
C6
DO RÁDIO PRONAÇÃO E
FLEXÃO DOS
DEDOS
Pronador PRONADORES C6- PROCESSO PRONAÇÃO DA NERVO RADIAL
C7- ESTILOIDE MÃO E
C8- DA ULNA ANTEBRAÇO
T1
TENDÃO
C5- FLEXÃO DO NERVO
Bicipital BÍCEPS DISTAL DO
C6 ANTEBRAÇO MUSCULOCUTÂNEO
BÍCEPS
C6- TENDÃO
EXTENSÃO DO
Tricipital TRÍCEPS C7- DISTAL DO NERVO RADIAL
ANTEBRAÇO
C8 TRÍCEPS
Centro Sede do Nervo

Reflexo Músculos Resposta
medular estímulo responsável
Fonte: Autor, baseado em Gusmão3, Campbell4 e Machado7.
Os reflexos miotáticos fásicos podem ser: normais, abolidos, diminuídos, vivos ou exaltados. Suas alterações podem ser
simétricas ou não. O registro dos resultados deve ser feito literalmente ou por meio de sinais convencionais:
Tabela 1. Classificação dos reflexos quanto à intensidade de sua resposta.
Arreflexia ou abolido (0)
Hiporreflexia (1+)
Normoreflexia (2+)
Reflexo vivo (3+)
Hiperreflexia (4+)
Fonte: Autor, baseado em Porto8.
As imagens abaixo exemplificam as manobras para o exame dos reflexos profundos mais comumente utilizadas.
Figura 3. Obtenção do reflexo patelar com a percussão do tendão rotuliano.
Fonte: Autor.
Figura 4. Reflexo patelar em conjunto com manobra de distração.
Fonte: Autor.
Figura 5. Obtenção do reflexo tricipital com estímulo do tendão distal do tríceps.

Fonte: Autor.
Figura 6. Obtenção do refle8xo bicipital. Realizada percussão do tendão distal do bíceps.
Fonte: Autor.


SER POSITIVO?

SER NEGATIVO?

Razão de • QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = MAIS O
Fonte: Autor.
Em caso de obtenção de um reflexo grau 0, deve-se usar manobras de sensibilização, como aumentar a tensão passiva no
músculo avaliado, a fim de constatar se realmente está ausente. No entanto, reflexos ausentes ou aumentados, por si só, não
significam doença neurológica presente. Por exemplo, 6% a 50% dos idosos que comprovadamente não possuem doença
neurológica podem cursar com abolição do reflexo aquileu mesmo com realização de manobras de sensibilização (manobra de
Jendrassik), e uma pequena parcela de indivíduos normais tem hiperreflexia generalizada. Portanto, para definir que há alguma
alteração real e com importante significado clínico, é importante se relacionar com outros dados do exame físico, como, por
exemplo, achados compatíveis com lesão do neurônio motor superior (fraqueza, espasticidade, sinal de Babinski) ou inferior
(fraqueza, atrofia, fasciculações). Os reflexos de grau 4 são patológicos, pois a resposta é muito rápida, o limiar é baixo e a zona
reflexógena é ampla, com sinais associados de disfunção do trato corticospinal, como aumento do tônus, flexão dorsal dos dedos
ou clônus sustentado.
Toda vez que você classificar um reflexo como anormal, deverá, primeiro, avaliar se está usando a técnica correta e o material
adequado.
Tabela 2. Variáveis dos testes diagnósticos relacionadas ao diagnóstico de radiculopatia cervical e lombossacra.
SEM
REDUÇÃO DO REFLEXO BICIPITAL 10 99 9,1
SIGNIFICÂNCIA
SEM SEM
REDUÇÃO DO REFLEXO BRAQUIORRADIAL 8 99
SEM SEM
REDUÇÃO DO REFLEXO TRICIPITAL 10 95
REDUÇÃO DO REFLEXO BICIPITAL, TRICIPITAL E BRAQUIRRADIAL 21 94 3,6 0,8
Localização da radiculopatia cervical
DIMINUIÇÃO DO REFLEXO BICIPITAL OU BRAQUIORRADIAL, DETECTANDO 53 96 14,2 0,5

RADICULOPATIA DE C6
SEM
REFLEXO DIMINUÍDO DO TRICIPITAL, DETECTANDO RADICULOPATIA DE C7 15-65 81-93 3,0
SIGNIFICÂNCIA
Diagnóstico de radiculopatia lombossacra em pacientes com ciatalgia
Localização da radiculopatia lombossacra
REFLEXO QUADRÍCEPS ASSIMÉTRICO, DETECTANDO RADICULOPATIA L3 OU L4 29-56 93-96 8,5 0,7
REFLEXO DE AQUILEU ASSIMÉTRICO, DETECTANDO RADICULOPATIA S1 45-91 53-94 2,7 0,5
Diagnóstico de radiculopatia cervical em pacientes com dor no

pescoço e no braço
Razão de
Achado
PRESENTE AUSENTE
CASO CLÍNICO
HISTÓRIA CLÍNICA
Um homem de 20 anos, que trabalha como ajudante de obras, dá entrada na unidade de pronto-atendimento (UPA) após sofrer
uma queda em seu local de trabalho. Seus colegas relatam que ele tropeçou, e a partir de então passou a ter dificuldades
progressivas para realizar as atividades inerentes ao seu serviço, como manusear os instrumentais e materiais de construção,
evoluindo para incapacidade de deambulação. Ao chegar à UPA, o paciente não conseguia mais elevar as suas pernas e
visivelmente não conseguia encontrar a melhor posição no leito. Ele também começou a apresentar desconforto respiratório pouco
tempo após ser deixado de observação. O paciente nega outros sintomas sistêmicos no momento e também comorbidades;
porém, afirma que, há cerca de 20 dias, ele e seus colegas apresentaram episódio de diarreia após um churrasco de
confraternização na empresa.
Medicações em uso: paciente não relata comorbidades, portanto não faz uso contínuo de nenhuma medicação;
Antecedentes pessoais: refere quadro recente de gastroenterite (há cerca de 3 semanas);
Hábitos: nega etilismo e tabagismo;
Antecedentes familiares: mãe, 45 anos, hipertensa e diabética.
EXAME FÍSICO
Exame físico geral/Ectoscopia: estado geral regular, levemente dispneico, afebril, um pouco adinâmico, normocorado, hidratado;
Dados vitais: a temperatura axilar é de 36,2°C, frequência cardíaca de 60 bpm, frequência respiratória de 24 irpm e pressão
arterial de 90x60 mmHg.
Exame neurológico:
Nível de consciência: alerta, sem alteração das funções mentais.
Nervos cranianos: Pupilas isocóricas com resposta de contração lentificada à luz.
Motor: tetraparesia simétrica de predomínio nos membros inferiores. Ele consegue manter as mãos suspensas contra a gravidade
apenas por 10 segundos e apresenta evidente fraqueza nas mãos. Consegue realizar movimentos discretos com a pernas.
Reflexos: reflexos tendinosos profundos (bicipital, tricipital, patelar, aquileu) = abolidos (grau 0).
Sensibilidade: diminuição da sensibilidade para todas as modalidades nos membros inferiores até a raiz da coxa e distal dos
membros superiores.
Equilíbrio e marcha: impossibilidade de ficar em pé.
Coordenação: impossibilidade de testar devido à fraqueza.
Sinais meníngeos: ausentes.
Exame do sistema cardiovascular: ausculta cardíaca rítmica e bradicárdica, porém sem sopros. Pulsos periféricos simétricos,
cheios.
Exame do tórax e aparelho respiratório: ausculta pulmonar tem murmúrio presente com roncos difusos de transmissão,
taquipneico com respiração superficial.
Exame abdominal: ruídos presentes, flácido, sem visceromegalias aparentes ou peritonismo.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: boa perfusão periférica, não observados edemas ou assimetrias de membros e
articulações.
Exames laboratoriais: Hemograma sem sinais de anormalidade.
DISCUSSÃO DO CASO
Este homem de 20 anos desenvolveu alteração sensitiva e motora de rápida evolução (aguda), ascendente simétrica aguda,
com envolvimento progressivo dos músculos diafragmáticos. Seu problema imediato é a insuficiência respiratória iminente. A
primeira prioridade deve ser a determinação da progressão da insuficiência respiratória e a necessidade de se garantir uma via
aérea avançada, se necessário. Após determinar a necessidade de intubação, a próxima prioridade é determinar a topografia do
acometimento neurológico. Deve-se usar como sintoma-guia a fraqueza. Neste caso, temos uma tetraparesia simétrica de padrão
distal com reflexos abolidos, mostrando comprometimento do nervo periférico (neurônio motor inferior). Os reflexos são
fundamentais para topografar o acometimento.
O raciocínio seguinte é estabelecer a etiologia. Diante de um quadro de paralisia flácida aguda arreflexa, o principal diagnóstico
é a síndrome de Guillain-Barré. Esta é, na verdade, uma síndrome que engloba várias etiologias de cunho imunológico e agressão
contra o nervo periférico agudamente.
Esse paciente apresentou uma história clássica de doença gastrintestinal três semanas antes do início dos sintomas
neurológicos. Ele pode ter sido exposto Campylobacter jejuni, que, classicamente, induz a produção de agressão cruzada contra o
nervo periférico.
A arreflexia ou hiporreflexia é um achado característico. São comumente encontradas em lesões que interrompem o arco
reflexo, o contrário do que acontece no caso da hiperreflexia, em que ocorre lesão do trato piramidal (AVCs, tumores,
traumatismos, doença desmielinizante do sistema nervo central). Ocorre em conjunto com a arreflexia, fraqueza proximal das
extremidades inferiores, com alterações sensoriais distais e de progressão ascendente. Os testes complementares são: avaliação
do líquor com aumento de albumina (proteína) e celularidade normal (dissociação proteína citologia) e exame de
eletroneuromiografia.
Esse quadro faz diagnóstico diferencial com doenças centrais medulares cervicais que irão produzir fraqueza nos membros
proximais e alteração sensitiva; neste caso, havendo um nível sensitivo torácico. Os reflexos tendinosos, neste caso, seriam
exaltados, havendo sinal de Babinski. As doenças da unidade motora periférica que acometem placa neuromuscular ou músculo
não cursam com alteração sensitiva. Os reflexos, neste caso, são geralmente normais ou podem estar pouco diminuídos,
dependendo do grau de lesão.
REFERÊNCIAS
1. Encyclopaedia Britannica. Knee-jerk-reflex-motor-neuron-connection. [Internet] [acesso em 22 out 2019].
2. Sci-info-pages. SPINAL CORD INJURY LEVELS & CLASSIFICATION. [Internet] [acesso em 22 out 2019].
3. Gusmão SS, Campos GS, Teixeira AL. Exame neurológico – bases anatomofuncionais. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2007.
6. Chaves MLF, Finkelstein A, Stefani MA. (Org.). Rotinas em neurologia e neurocirurgia. Porto Alegre: ArtMed; 2008.
2. INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA MARCHA E

EQUILÍBRIO
Postura estática é a atitude e capacidade de ficar em pé. A marcha é um movimento que
primariamente necessita daquela capacidade e é constituído dos eventos transcorridos entre o
momento em que o calcanhar toca o solo e o momento em que o mesmo calcanhar toca o solo
novamente, para produzir um deslocamento. O corpo também pode produzir movimentos sem a
necessidade de se deslocar, como na dança, que necessita de equilíbrio dinâmico. Para tanto, seja
para marchar ou estar equilibrado, parado ou em movimento, necessitamos da integridade e interação
entre vários sistemas neurológicos:
1. Sistema motor piramidal;
2. Sistema motor extrapiramidal;
3. Cerebelo e vias cerebelares;
4. Sistema vestibular;
5. Propriocepção.
Qualquer perturbação de um ou mais desses componentes levará a uma perturbação do equilíbrio e
marcha em graus variados. Desta forma, observar um paciente caminhar é a parte da avaliação em
que, isoladamente, mais se obtém informações neurológicas.
3. AVALIAÇÃO DA MARCHA OU EQUILÍBRIO

DINÂMICO
Cada pessoa possui sua própria forma de andar; portanto, tal aspecto do exame é extremamente
variável, individualizado pelas suas características físicas e mentais. Ao observar a forma como o
paciente se locomove, é possível suspeitar de uma doença neurológica ou até mesmo traçar
diagnósticos sindrômicos.
Durante o exame da marcha, é sempre necessário observar sistematicamente os parâmetros:
1. Largura da base: é a distância entre os pés; os valores habitualmente estão entre cinco e dez
centímetros;
2. Comprimento do passo: é a distância entre dois pontos de contato sucessivos em pés opostos; o
valor costuma variar entre 35 e 41 cm;
3. Velocidade: é definida como a distância percorrida por unidade de tempo. Ela depende do
comprimento do passo e da cadência. Normalmente, esse valor gira em torno de 82 m/min ou 5 km/h;
4. Cadência: é o número de passos executados em determinado período de tempo; habitualmente é
um valor entre 90 e 120 passos por minuto;
5. Movimentos associados: são movimentos de partes do corpo que ajudam na marcha, como o
quadril e o balanço passivo dos braços.
Alargar a base é uma estratégia para melhorar o equilíbrio quando este está comprometido, e
qualquer afastamento pode ser um sinal precoce de disfunção. Desta forma, diminuir a base pedindo ao
paciente para andar em tandem (pés em linha reta encostando o dedão no calcanhar) sensibiliza
alterações mais sutis. O encurtamento da passada, pode ser o primeiro sinal de doença bifrontal ou
extrapiramidal. Em casos de fraqueza muscular, é comum ver movimentos excessivo dos quadris.
Algumas marchas são tão típicas que, ao vê-las, sindromicamente, já se tem um diagnóstico.
Quadro 1. Principais marchas patológicas.
O PACIENTE MANTÉM O MEMBRO SUPERIOR FLETIDO EM 90° NO

COTOVELO E EM ADUÇÃO E A MÃO FECHADA EM LEVE PRONAÇÃO.
O MEMBRO INFERIOR IPSILATERAL É ESPÁSTICO, E O JOELHO NÃO
MARCHA CEIFANTE OU HEMIPLÉGICA FLEXIONA. ASSIM, A PERNA TENDE A SE ARRASTAR PELO CHÃO,
DESCREVENDO UM SEMICÍRCULO QUANDO O PACIENTE TROCA DE
PASSO (ACONTECE EM PACIENTES QUE APRESENTAM HEMIPLEGIA,
E TEM COMO CAUSA COMUM AVC).
HÁ ACENTUAÇÃO DA LORDOSE LOMBAR E INCLINAÇÃO DO TRONCO

EM MOMENTOS PARA DIREITA E EM OUTROS PARA ESQUERDA
(ALTERNADAMENTE). COMUM EM DOENÇAS MUSCULARES E TRADUZ
FRAQUEZA DA MUSCULATURA PROXIMAL DAS COXAS E QUADRIL. O
MÚSCULO GLÚTEO MÉDIO TEM PAPEL FUNDAMENTAL NA FASE DE
MARCHA ANSERINA MÉDIO APOIO DA MARCHA, PORQUE SE CONTRAPÕE À TENDÊNCIA
DE ADUÇÃO DO QUADRIL. QUANDO HÁ INSUFICIÊNCIA DESTE
MÚSCULO, O TRONCO INCLINA-SE EXCESSIVAMENTE PARA O LADO
DO APOIO, DENOTANDO O PADRÃO DA MARCHA DE
TRENDELEMBURG (A MARCHA ANSERINA OCORRE QUANDO A
FRAQUEZA É BILATERAL).
ANDAR ENRIJECIDO, SEM MOVIMENTO DOS BRAÇOS, COM A

CABEÇA INCLINADA PARA FRENTE E COM PASSOS CURTOS E
MARCHA PARKINSONIANA RÁPIDOS. PASSA A IMPRESSÃO DE QUE A QUALQUER MOMENTO O
PACIENTE PODERÁ CAIR PARA FRENTE. COMUM NOS PACIENTES
PORTADORES DA DOENÇA DE PARKINSON.
MARCHA CEREBELAR OU MARCHA DO ANDAR EM ZIGUE-ZAGUE, SEMELHANTE A UM BÊBADO. ESTE TIPO DE

ÉBRIO MARCHA DENOTA INCOORDENAÇÃO AO NÍVEL DE CEREBELO.
O DOENTE MANTÉM O OLHAR FIXO NO CHÃO E ELEVA OS MEMBROS

INFERIORES DE FORMA ABRUPTA, BATENDO OS CALCANHARES NO
MARCHA TABÉTICA CHÃO COM FORÇA COMO SE “NÃO ESTIVESSE SENTINDO O CHÃO”.
NESTE TIPO, HÁ PERDA DA SENSIBILIDADE PROPRIOCEPTIVA POR
LESÃO DO CORDÃO POSTERIOR DA MEDULA.
MARCHA DE PEQUENOS PASSOS O PACIENTE DÁ PASSOS MUITO CURTOS E, AO CAMINHAR, ARRASTA

(MARCHA FRONTAL) OS PÉS. COMUM NA ATROFIA CORTICAL DA SENILIDADE.
MARCHA VESTIBULAR O PACIENTE APRESENTA LATEROPULSÃO QUANDO ANDA, COMO SE

FOSSE EMPURRADO PARA O LADO QUANDO TENTA ANDAR EM LINHA
RETA. COMO O PRÓPRIO NOME DIZ, É COMUM EM PACIENTES COM
DISTÚRBIOS VESTIBULARES.
OCORRE EM DOENTES QUE TÊM PARALISIA DO MOVIMENTO DE

FLEXÃO DORSAL DO PÉ. AO CAMINHAR, ACABA TOCANDO A PONTA
MARCHA ESCARVANTE
DO PÉ AO SOLO. PARA EVITAR ISSO, LEVANTA ACENTUADAMENTE A
PERNA.
OCORRE EM LESÕES DO APARELHO LOCOMOTOR E TAMBÉM NA

MARCHA CLAUDICANTE INSUFICIÊNCIA ARTERIAL PERIFÉRICA. “O PACIENTE MANCA” PARA UM
DOS LADOS.
OCORRE COM OS DOIS MEMBROS INFERIORES ENRIJECIDOS E

SEMIFLETIDOS. OS PÉS SE ARRASTAM E AS PERNAS CRUZAM UMA
MARCHA EM TESOURA OU ESPÁSTICA
NA FRENTE DA OUTRA. COMUM EM PACIENTES COM PARALISIA
CEREBRAL COM SINTOMAS ESPÁSTICOS.
Marchas patológicas
Fonte: Autor, baseado em Gusmão1, Campbell2 e Porto6.
4. AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO ESTÁTICO

A avaliação do equilíbrio estático é feita principalmente por meio do teste de Romberg.
• O examinador, que estará posicionado à frente do paciente, deverá garantir que o examinado
terá apoio caso haja instabilidade.

• Posição do paciente e do examinador: Paciente em ortostase. O examinador posiciona-se à sua
frente.
• Etapas do procedimento: Solicitar ao paciente para manter os pés próximos, com os braços
colados ao corpo. Manter esta postura por 30 segundos com olhos abertos, em seguida fechá-
los, mantendo assim por mais 30 segundos.
• A prova é positiva quando o paciente apresenta acentuada oscilação do corpo (quando está com
os olhos fechados) com tendência a queda, Observar se o padrão piora ao fechar os olhos, ou
se o paciente utiliza de algumas estratégia para não cair, como abrir os olhos ou afastar os
braços do corpo.
5. AVALIAÇÃO DA MARCHA
• Posição do paciente e do examinador: Paciente em ortostase. O examinador posiciona-se onde
possa observar todos os parâmetros da marcha e também possa auxiliar o paciente caso haja
instabilidade, evitando uma queda.
• Etapas do procedimento: Solicitar ao paciente para andar uma determinada distância e voltar.
Caso consiga, usar manobra sensibilizadora, como andar em tandem.
Anormalidades da marcha e do equilíbrio são comuns nas doenças que acometem alguns dos cinco
sistemas descritos. O padrão da anormalidade revelará qual ou quais destes é o causador do distúrbio.
Dicas importantes
1. Toda vez que o equilíbrio ou a marcha tiver um padrão muito pior com olhos fechados do que com
olhos abertos, pensar em distúrbio sensitivo (propriocepção);
2. Distúrbios cerebelares causam alteração da coordenação associados que serão unilaterais em
casos de acometimento de lobo cerebelar. É comum a presença de disartria e nistagmo. O paciente
tende a cair ou pender para o lado acometido;
3. Distúrbios vestibulares tendem a ser unilaterais, com queixas de vertigem, tendendo o paciente a
cair ou pender para o lado acometido. Comumente há nistagmo e não há disartria;
4. Alterações extrapiramidais cursam comumente com algum dos sintomas de parkinsonismo: rigidez,
bradinesia, tremor de repouso e instabilidade postura;
5. Alterações do sistema piramidal são vistas na avaliação motora com padrão de fraqueza diversos,
tendo ou não acometimentos dos reflexos.


SER POSITIVO?

SER NEGATIVO?

Fonte: Autor.
Como dito anteriormente, um exame da marcha realizado com atenção pode nos direcionar ao
correto diagnóstico do paciente ou predizer e estratificar riscos em paciente que já possuem limitações,
como, por exemplo, o risco de quedas em indivíduos idosos. Estudos mostram que 30% das pessoas
maiores de 65 anos que vivem na comunidade sofrem algum tipo de queda por ano. Dos testes já
estudados para identificar pacientes com maior risco de queda, dois deles se destacam: o stops
walking when talking e o timed up-and-go (em tradução livre: “parar de andar enquanto fala” e “tempo
para se levantar, andar e retornar”). No primeiro teste, a premissa está em identificar os indivíduos que
têm dificuldade em realizar duas tarefas ao mesmo tempo. Ele é positivo quando o paciente para de
caminhar ao ser iniciada uma conversação com o examinador. Já no segundo teste, mede-se o tempo
que o paciente leva para se levantar de uma cadeira, percorrer uma distância de 3 metros e retornar
para se sentar na cadeira (obviamente, na sua cadência e velocidade habituais). A Tabela 1 mostra
sensibilidade e especificidade para achados do exame físico que podem predizer maior probabilidade
de queda em um prazo de até 12 meses.
Tabela 1. Previsão da ocorrência de quedas.
Exame neurológico
REFLEXO PALMO-MENTONIANO PRESENTE 31% 89% 2,8 0,8
FALHA EM PERMANECER EM PÉ COM OS PÉS JUNTOS E OLHOS

4% 99% 4,5 NS
ABERTOS POR 10 SEGUNDOS
FALHA NO tandem walk test (> 2 ERROS) 53% 70% 1,7 0,7
Testes especiais
Stops walking when talking 14-53% 70-97% 3 NS
Teste time up-and-go
<15 SEGUNDOS 4% 67% 0,1 NS
ENTRE 15 E 35 SEGUNDOS 60% - NS NS
> 35 SEGUNDOS 36% 86% 2,6 NS
Razão de
verossimilhança
Achado Sensibilidade Especificidade
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE
Na Tabela 2 são demonstrados os achados em exame físico e sua relação com a ocorrência de
quadro demencial e parkinsonismo.
Tabela 2. Anormalidades da marcha em pacientes com demência/parkinsonismo.
Detecção de Doença de Parkinson em pacientes com Parkinsonismo
CAPAZ DE DAR 10 PASSOS NO tandem walk TESTE 67-92% 82-91% 5,4 0,2
Detecção do tipo de demência
QUALQUER ALTERAÇÃO DA MARCHA OU EQUILÍBRIO DETECTANDO

16% 25% 0,2 3,4
ALZHEIMER
MARCHA PARKINSONIANA DETECTANDO DEMÊNCIA POR CORPOS DE

78% 91% 8,8 0,2
LEVY OU DOENÇA DE PARKINSON ASSOCIADA À DEMÊNCIA
MARCHA DE PEQUENOS PASSOS DETECTANDO DEMÊNCIA VASCULAR 56% 91% 6,1 0,5

verossimilhança
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE
CASO CLÍNICO
HISTÓRIA CLÍNICA
Paciente do sexo masculino, 27 anos, caucasiano, solteiro, trabalha como recepcionista. Natural e
procedente do estado de Santa Catarina, tem ascendência portuguesa e é destro. Paciente iniciou aos
9 anos de idade quadro de desequilíbrio, incoordenação motora e fraqueza difusa, com piora
progressiva, evoluindo para dificuldade de deambulação. Tornou-se restrito à cadeira de rodas aos 25
anos. Nega palpitações, dispneia, disfagia ou queixas dolorosas.
Medicações em uso: paciente não relata comorbidades, portanto não faz uso contínuo de nenhuma
medicação;
Antecedentes pessoais: Teve uma internação anterior durante sua infância para investigação do
quadro neurológico; porém, esta resultou inconclusiva;
Hábitos: nega etilismo e tabagismo;
Antecedentes familiares: em relação à história mórbida familiar, a mãe faleceu por arritmia cardíaca e
o pai faleceu por câncer de pulmão. Por parte da família materna, possui um irmão e uma prima de
segundo grau, com quadro semelhante, e um tio com arritmia, sugerindo padrão de herança genética
Mendeliana autossômica recessiva.
EXAME FÍSICO
Exame físico geral/Ectoscopia: estado geral regular, eupneico em ar ambiente, afebril, um pouco
adinâmico, normocorado, hidratado;
Dados vitais: a temperatura axilar é de 36,5°C, frequência cardíaca de 60 bpm, frequência respiratória
de 16 irpm e pressão arterial de 110x70 mmHg.
Exame do sistema cardiovascular: ausculta cardíaca rítmica e normocárdica, porém sem sopros.
Exame do tórax e aparelho respiratório: ausculta pulmonar tem murmúrio presente sem ruídos
adventícios.
Exame abdominal: ruídos presentes, flácido, sem visceromegalias aparentes ou peritonismo.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: boa perfusão periférica, não são observados edemas
ou assimetrias de membros e articulações; pulsos periféricos são simétricos e cheios.
Exame neurológico:
• Nervos cranianos: optocinéticos sacádicos;

Nervos cranianos, exame motor, reflexos, sensibilidade, coordenação, equilíbrio/marcha e
sinais meníngeos são subtópicos de exame neurológico.
• Fala empastada (ébria), bradicinesia bilateral, eutonia de membros superiores, amiotrofia distal,
hipertonia, pés cavos e dedos em garra nos membros de inferiores, bem como paraplegia
espástica;
• Força muscular 5/5 em membros superiores, 1/5 em coxas, 2/5 em extensão de pernas, 0/5 a
flexão de pernas e 0/5 em pés.
• Reflexos: Sinal de Babinski bilateralmente. Hiporreflexia (1/4) em membros superiores e
arreflexia (0/4) em membros inferiores.
• Sensibilidade: Sensibilidade tátil dolorosa preservada, porém mais evidente em membros

superiores. Sensibilidade proprioceptiva e vibratória ausente em membros inferiores.
• Coordenação: disdiadococinesia e dismetria bilateral.

• Equilíbrio/Marcha: atáxica.
• Sinais meníngeos: ausentes.
Foram solicitados exames laboratoriais, eletrocardiograma e ecocardiograma, e os resultados
obtidos foram normais. A eletroneuromiografia revelou neuronopatia sensorial pura, e a ressonância
magnética de encéfalo evidenciou redução volumétrica de predomínio cerebelar com envolvimento em
menor grau de ponte, bulbo e medula cervical.
DISCUSSÃO DO CASO

Foi descrito um caso de alterações predominantemente motoras e sensitivas deficitárias (síndrome
deficitária), lentamente progressiva, evoluindo para incapacidade funcional da deambulação. A evolução
do quadro levanta a suspeita de doença degenerativa, entrando no diagnóstico diferencial metabólica e
inflamatória. Contudo, alterações metabólicas e inflamatórias tendem a apresentar uma velocidade de
progressão relativamente mais rápida. Além disso, a história familiar positiva chama atenção para causa
hereditária.
Topograficamente, temos uma síndrome cerebelar (ataxia, incoordenação, disartria, nistagmo). A
bradicinesia pode estar relacionada ao sistema extrapiramidal. Associado a isto, temos um quadro de
predomínio distal sensitivo, com maior acometimento dos membros inferiores, o que nos evidencia uma
provável polineuropatia, que foi confirmada no exame complementar (eletroneuromiografia). No entanto,
há sinais piramidais (hipertonia, aumento dos reflexos e sinal de babinski). Desta forma, temos
acometimento do cerebelo, medula, nervos periféricos em um contexto degenerativo e hereditário
provável. Mesmo assim, é necessário excluir causas secundárias.
O CASO SUGERE O DIAGNÓSTICO DE UMA ATAXIA DEGENERATIVA HEREDITÁRIA COM
ATROFIA DE CEREBELO E TRONCO ASSOCIADA À POLINEUROPATIA PERIFÉRICA, SINTOMAS
PIRAMIDAIS, EXTRAPIRAMIDAIS, COM TÍPICO INÍCIO DA TERCEIRA OU QUARTA DÉCADAS,
UMA PROVÁVEL ATAXIA ESPINOCEREBELAR (SCA TIPO 1)7,8.
Sintoma-guia: Ataxia.
Diagnóstico anatômico/topográfico:
• Infratentorial – cerebelo
• Medula
• Nervo periférico
• Sistema extrapiramidal (multitopográfico)
• Síndromes cerebelares adquiridas (toxicas) como por uso de fenitoína

• Ataxias associadas a deficiências vitamínicas (como a vitamina E)
Hipótese diagnóstica: Ataxia Espinocerebelar
PONTOS IMPORTANTES
• Qualquer perturbação do andar que é causada por distúrbio do sistema nervoso central recebe
o nome de disbasia;
• Durante o exame da marcha, avaliamos os seguintes parâmetros: largura da base, comprimento

do passo, cadência e velocidade;
• A avaliação do equilíbrio estático é feita principalmente por meio do teste de Romberg.
REFERÊNCIAS
4. Chaves MLF, Finkelstein A, Stefani MA. (Org.). Rotinas em neurologia e neurocirurgia. Porto
Alegre: ArtMed; 2008.
7. Watanabe N, Lin J, Lin K. Ataxia progressiva hereditária. Arq Catarin Med. 2013; 42(2): 81-5.
8. Blindauer KA. Cerebellar Disorders And Spinocerebellar Ataxia. Continuum: Lifelong Learning
Neurol. 2004; 10: 154-73.
2. NOÇÕES DE ANATOMIA2,3
A síndrome meníngea agrupa o conjunto dos sintomas ligados à irritação patológica das meninges
do sistema nervoso central (SNC) com modificação dos constituintes do líquido cefalorraquidiano (LCR),
destacando-se em especial as hemorragias subaracnoideas e as meningites.
O SNC é revestido por membranas, chamadas de meninges, formadas por tecido conjuntivo. As
meninges recobrem e protegem o tecido nervoso, determinando espaços com importância
anatomoclínica. As meninges são constituídas pela dura-máter, aracnoide e pia-máter.
Destas membranas, a dura-máter é a mais espessa e mais externa e desempenha funções de
proteção (em latim, dura-máter, que significa mãe, porque protege; dura, por ser resistente). É
composta por células semelhantes a fibroblastos que secretam colágeno em abundância para produzir
uma membrana protetora firme. A região da dura-máter que recobre os hemisférios cerebrais e o
tronco cerebral é constituída por duas lâminas separadas: uma externa, a lâmina periostal, e uma
lâmina meníngea mais interna. A lâmina periostal está acoplada à superfície interna do crânio. Duas
importantes expansões originam-se da lâmina meníngea e separam diferentes componentes dos
hemisférios cerebrais e do tronco cerebral: (1) a foice do cérebro, que separa os dois hemisférios; (2) o
tentório do cerebelo, que separa o cerebelo dos hemisférios cerebrais. A dura-máter que recobre a
medula espinhal tem continuidade com a dura-máter craniana e com o epineuro dos nervos periféricos.
A aracnoide está justaposta à dura-máter, porém não de uma forma muito firme, permitindo assim a
existência de um espaço potencial entre ambas. Este espaço virtual recebe o nome de espaço subdural
e tem importância clínica. Devido ao fato de a dura-máter possuir vasos sanguíneos, a ruptura de um
desses vasos pode levar a um sangramento e consequente formação de coleção sanguinolenta
(hematoma subdural). Nesta situação, o coágulo pressiona a aracnoide afastando-a da dura-máter e
preenche o espaço subdural, comprimindo o tecido nervoso subjacente.
O envoltório meníngeo mais interno é a pia-máter, muito delicada, aderida à superfície do encéfalo e
da medula espinhal. Em latim, pia-máter significa mãe frágil ou proteção delicada. O espaço
compreendido entre a aracnoide e a pia-máter é o espaço subaracnoideo. Através desse espaço
cruzam filamentos da aracnoide que se conectam à pia-máter, dando a este espaço a aparência de teia
de aranha. Daí o nome aracnoide, que deriva do grego arachne, significando aranha. Após sua saída
do quarto ventrículo, o LCR circula no espaço subaracnoideo e banha o encéfalo e a medula espinhal,
sendo reabsorvido pelas granulações aracnoideas no interior do seio sagital superior (Figura 1).
As meninges também desempenham funções circulatórias importantes. Tanto os vasos venosos
como os arteriais que recobrem a superfície do SNC estão localizados no espaço subaracnoideo. Além
disso, no interior da dura-máter existem vasos calibrosos e de baixa pressão, que são partes das vias
de retorno do sangue venoso encefálico, denominados seios da dura-máter.
Figura 1. Corte frontal mostrando a situação anatômica da dura-máter, aracnoide e pia-máter. O
folheto interno da dura-máter forma a foice do cérebro. Visualizam-se as granulações aracnoideas que
permitem o envio do LCR dentro do seio dural.
Fonte: Marieb modificada4.
3. PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DA SÍNDROME

MENÍNGEA
A hemorragia subaracnoidea se
manifesta por uma síndrome meníngea,
podendo ser provocada por diversas
3.1. Hemorragia Subaracnoidea causas: traumáticas, vasculares,
infecciosas, tóxicas, inflamatórias ou
tumorais. O padrão clássico da hemorragia espontânea é a ruptura de um aneurisma cerebral de forma
sacular, ligado a uma anomalia congênita da parede de uma artéria cerebral, essencialmente na sua
camada elástica. A hipertensão arterial descontrolada, sobretudo em episódios de picos, favorece a
ocorrência dessas rupturas.
A ocorrência de hemorragia nos envelopes meníngeos leva ao aparecimento de LCR hemorrágico. A
evolução da hemorragia depende da importância da extensão do sangramento durante a ruptura. Às
vezes, a abertura na parede da artéria é mínima, sendo rapidamente ocluída por um coágulo
sanguíneo, havendo risco de recidiva não negligenciável. Às vezes, a hemorragia é brutal, com invasão
do parênquima cerebral, levando rapidamente o paciente ao coma e, não raramente, à morte súbita. As
principais complicações da hemorragia subaracnoidea são a hipertensão intracraniana (devido a um
hematoma compressivo), a hidrocefalia obstrutiva (devido à formação de coágulos no sistema
ventricular) e o vasoespasmo (que pode levar à isquemia cerebral).
3.2. Meningite
As meningites agudas, consecutivas a uma inflamação dos envelopes meníngeos, caracterizam-se
pelo aumento significativo do número de leucócitos no LCR. Os principais agentes infecciosos são as
bactérias e os vírus. As meningites bacterianas levam ao aparecimento de LCR turvo ou purulento. As
meningites por meningococo têm predileção pelos indivíduos jovens; já aquelas provocadas por
pneumococo ocorrem predominantemente em indivíduos frágeis ou que apresentam fístulas
osteomeníngeas. Outros germes envolvidos em processos dessa natureza são: Listeria monocytogenes
(mais frequente em idosos, recém-nascidos e imunossuprimidos), estreptococos, estafilococos,
Haemophilus influenzae e Klebsiella.
As meningites de origem viral se caracterizam por LCR claro e rico em linfócitos, sendo comuns nas
infecções herpéticas, por rubéola e por mononucleose infecciosa. A meningoencefalite herpética,
normalmente gravíssima, pode ocorrer na primoinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana.
4. EXAME DOS SINAIS MENÍNGEOS1,5,7,8

Na síndrome meníngea, a cefaleia é manifestação fundamental. De intensidade variável, apresenta
localização difusa, podendo predominar nas regiões occipital e frontal. É de caráter contínuo, podendo
se agravar com os estímulos luminosos e sonoros ou pelos movimentos. A dor costuma irradiar para a
nuca, ombros, dorso e pernas. Na hemorragia subaracnoidea, o quadro instala-se sempre de modo
súbito e inesperado, enquanto na meningite os sintomas costumam aparecer rapidamente, como nas
meningites purulentas, ou mais gradativamente, como é o caso das meningites não purulentas.
A inflamação das meninges é a entidade patológica de maior importância clínica no exame das
meninges. Em geral, decorre de processos infecciosos e/ou inflamatórios agudos, que acometem por
contiguidade ou via hematogênica as meninges e o espaço subaracnoideo. Três grandes síndromes
costumam representar as infecções do SNC: toxemia, hipertensão intracraniana e irritação meníngea.
Neste capítulo, é de particular importância a síndrome de irritação meníngea, pois o exame clínico e a
análise do líquor são fundamentais para estabelecer o diagnóstico diferencial.
Meningismo é a tríade de rigidez na nuca, fotofobia e cefaleia, que representa essa síndrome. As
manifestações são secundárias ao deslocamento de estruturas intraespinhais, presença de material
estranho no espaço subaracnoide, como sangue, ou hipertensão liquórica. Contudo, as causas
infecciosas são as de maior prevalência e as que comumente se apresentam como emergências
médicas de elevada morbidade e mortalidade.
A inflamação do espaço subaracnoideo provoca resistência aos movimentos que “estiram” os nervos
espinais (flexão do pescoço), o nervo femoral (sinal de Brudzinski) ou o nervo isquiático (sinal de
Kernig). Por isso, durante o exame das meninges, avaliamos a presença desses sinais, chamados
sinais de irritação meníngea, através de manobras especiais que serão detalhadas a seguir.
4.1. Pesquisa de rigidez de nuca

• Na pesquisa de rigidez de nuca, é avaliada a presença de resistência à flexão passiva da

cabeça;
• É necessário garantir que não existe lesão cervical, principalmente em paciente vítima de
trauma.
• b) Procedimento semiotécnico Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo.

• Posição do paciente e do examinador: Paciente em decúbito dorsal. O examinador posiciona-se
a sua direita.
Etapas do procedimento: Com o paciente em decúbito dorsal e a cabeça apoiada em uma superfície
sem travesseiro, o examinador deve posicionar as mãos na parte posterior da cabeça e flexionar
cuidadosamente o pescoço do paciente para frente, até o queixo encostar no tórax, se possível.
Normalmente o pescoço é flexível e o paciente consegue mover a cabeça e o pescoço para frente.
Na ausência de uma condição local, esses movimentos não devem ser limitados ou dolorosos e o
movimento deve terminar com a resistência quase máxima quando o queixo tocar no peito.
d) Descrição normal
Ausência de rigidez de nuca.
4.2. Sinal de Brudzinski

trauma;
• Durante o movimento, observa-se a resposta dos quadris e dos joelhos durante a manobra.

a sua direita.
• Etapas do procedimento: Com o paciente em decúbito dorsal e a cabeça apoiada em uma

superfície sem travesseiro, o examinador deve posicionar as mãos na parte posterior da cabeça
e flexionar, de forma mais vigorosa, o pescoço do paciente para frente.
Normalmente, os joelhos e o quadril permanecem relaxados e imóveis quando realizada a flexão do
pescoço. A flexão dos quadris e dos joelhos é considerada um sinal de Brudzinski positivo.
Figura 2. Sinal de Brudzinski.
Fonte: Autor.
4.3. Sinal de Kernig

trauma;
• Durante o movimento, observa-se a resposta dos quadris e dos joelhos durante a manobra.

a sua direita.
• Etapas do procedimento: Com o paciente em decúbito dorsal e a cabeça apoiada em uma

superfície sem travesseiro, o examinador deve fletir a coxa sobre o quadril e, a seguir, estender
a perna sobre a coxa. Deve-se repetir o procedimento com o outro membro inferior.
No caso de síndrome meníngea, ocorre resistência a este movimento. Desconforto na parte
posterior do joelho durante a extensão plena ocorre em muitas pessoas normais, mas não há dor. Dor e
aumento da resistência à extensão do joelho constituem um sinal de Kernig positivo.
Figura 3. Sinal de Kernig.
Fonte: Autor.
5. O EXAME DO LCR
O LCR é habitualmente coletado por punção lombar, após exame de fundo de olho, para verificar
ausência de edema de papila. Um exame tomográfico de crânio é imprescindível em caso de alterações
neurológicas focais antes da realização da punção lombar. Na punção lombar, determina-se a pressão
do LCR e, sobretudo, determinam-se as modificações que ele apresenta: elementos celulares
(hemácias, leucócitos), taxa de proteínas (N = 0,2 a 0,4 g/L), glicose (N = 0,5 g/L) e cloreto (N = 7 g/L).
O exame de punção lombar permite reconhecer a natureza da síndrome meníngea, demonstrando
líquido sanguinolento, purulento ou claro, auxiliando na precisão da causa da síndrome.


SER POSITIVO?

SER NEGATIVO?
RAZÃO DE QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL

VEROSSIMILHANÇA ENCONTRAR UM RESULTADO, SEJA ELE
• QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = MAIS O


Fonte: Autor.
A meningite é a principal entidade patológica que acomete as meninges e, devido a sua importância
clínica e epidemiológica, é também a mais estudada. Os componentes individuais da história clínica têm
baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de meningite. Assim, a história clínica sozinha
não é útil para estabelecer um diagnóstico de meningite. A imprecisão da história clínica pode estar
relacionada ao estado mental frequentemente comprometido de pacientes com meningite. Em contraste
com a história clínica, os elementos do exame físico têm sensibilidade que é clinicamente útil, e o
diagnóstico de meningite pode ser efetivamente eliminado em pacientes adultos sem nenhum dos
sintomas de febre, rigidez de nuca ou alteração do estado mental.
Tabela 1. Diagnóstico de Meningite.
Estudos retrospectivos
HISTÓRIA CLÍNICA
ACHADO SENSIBILIDADE (IC 95%)
CEFALEIA 0.68 (0.55-0.79)
NAUSEAS E VÔMITOS 0.52 (0.34-0.71)
EXAME FÍSICO
FEBRE 0.87 (0.79-0.92)
RIGIDEZ DE NUCA 0.80 (0.74-0.85)
ALTERAÇÃO DO ESTADO
0.69 (0.57-0.79)
MENTAL
TRÍADE CLÁSSICA (FEBRE,

RIGIDEZ DE NUCA E 0.46 (0.28-0.64)
CEFALEIA)
DÉFICIT NEUROLÓGICO
0.21 (0.15-0.29)
FOCAL
Estudos prospectivos
HISTÓRIA CLÍNICA
SENSIBILIDADE RV+ RV-

ACHADO
(IC 95%) (IC 95%) (IC 95%)
0.43 (0.19-
CEFALEIA 0.92 (0.84-0.96) 1.1 (1.0-1.3)
0.96)
NÁUSEAS E THOMAS et 0.64 (0.44-

0.70 (0.59-0.79) 1.3 (1.1-1.6)
VÔMITOS al 0.92)
UCHIHARA
0.32 (0.18-
AND 0.81 (0.39-1.7) 1.1 (0.74-1.7)
0.48)
TSUKAGOSHI
EXAME FÍSICO
0.82 (0.62-
FEBRE 0.43 (0.32-0.53) 1.2 (0.94-1.5)
1.1)
SINAL DE THOMAS ET 0.05 (0.02-0.13) 0.97 (0.27- 1.0 (0.94-1.1)
KERNIG AL 3.6)
UCHIHARA
0.09 (0.02- 0.92 (0.81-
AND 4.2 (0.23-77)
0.21) 1.0)
TSUKAGOSHI
0.97 (0.26-
SINAL DE BRUDZINSKI 0.05 (0.02-0.13) 1.0 (0.94-1.1)
3.5)
THOMAS et 0.94 (0.64-

0.30 (0.21-0.41) 1.0 (0.87-1.2)
RIGIDEZ DE al 1.4)
NUCA
UCHIHARA
0.15 (0.06- 0.83 (0.74-
AND 6.6 (0.38-113)
0.28) 1.0)
TSUKAGOSHI
Fonte: Adaptado de Simel11 e McGee12.
Rigidez de nuca associada à resistência durante a flexão passiva do pescoço é encontrada em 57 a

92% dos pacientes com meningite bacteriana aguda e 21 a 86% com hemorragia subaracnoidea. Esse
sinal é mais encontrado em pacientes com inflamação meníngea grave; nos casos suspeitos ou
moderados, a sensibilidade é baixa e os dados de especificidade são limitados9.
A frequência dos sinais de Kernig e Brudzinski em pacientes com meningite varia entre 5 e 60%; a
sensibilidade é baixa (aproximadamente 5%) e os dados sobre especificidade são limitados.9
CASO CLÍNICO
HISTÓRIA CLÍNICA
R.K.C., sexo masculino, 12 anos, procedente e residente em Barroquinha, interior do Ceará, pardo,
estudante, comparece à emergência pediátrica acompanhado da tia que relatava queixa de cefaleia
intensa, febre e manchas vermelhas no corpo há dois dias. Refere que há aproximadamente 48 horas o
paciente começou a apresentar náuseas, vômitos, astenia, hiporexia e irritabilidade. No mesmo dia
iniciou quadro de cefaleia holocraniana, sem irradiação, que aumentou de intensidade progressivamente,
relatada como grau 8 na escala visual analógica, que piorava com a movimentação da cabeça e em
ambientes mais claros, sem fatores de melhora mesmo com uso de analgésicos orais, associada à
febre de 39,5°C e manchas vermelhas no abdome e dorso que aparentam estar aumentando a área.
Tia relata ainda um episódio convulsivo tônico-clônico há 2 horas, de duração de aproximadamente dois
minutos, que a fez procurar a emergência.
Medicações em uso: dipirona 1 g de 6 em 6 horas.
Antecedentes pessoais: Quadro gripal há 2 semanas. Duas internações prévias no mesmo ano por
pneumonia. Não sabe relatar o estado vacinal do paciente.
Antecedentes familiares: Avó materna hipertensa. Pais hígidos. Irmã apresentou episódio único de
convulsão febril aos 2 anos de idade.
Hábitos: Sedentário e não faz uso de substâncias psicoativas.
EXAME FÍSICO
Ectoscopia: Regular estado geral, hipocorado 1+/4+, anictérico, acianótico, febril, hidratado,
taquidispneico, consciente, orientado.
Sinais vitais: FC: 120 bpm, FR: 25 irpm, PA: 130x90, Temperatura axilar: 38,5ºC.
Exame da cabeça e pescoço: Petéquias em região cervical anterior. Rigidez de nuca presente. Sem
outras alterações.
Exame neurológico: Sinais de Laségue, Kernig e Brudzinski positivos. Demais exames sem alterações
significativas.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico com presença de petéquias disseminadas,
expansibilidade e frêmito toracovocal normais, som claro pulmonar à percussão, murmúrio vesicular
presente e universal, sem ruídos adventícios.
Exame do abdome: petéquias disseminadas à inspeção, plano, som timpânico à percussão, sem dor à
palpação superficial e profunda, sem massas ou visceromegalias palpáveis.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades perfundidas, pulsos periféricos
palpáveis, filiformes e simétricos, sem cianose, tempo de enchimento capilar de dois segundos.
Hemograma completo: Hb: 11,0 g/dL, Ht: 32,8% VCM: 91fl Leucócitos: 21.000 Neutrófilos: 72%
Bastões: 6% Plaquetas: 65.000
Proteína C Reativa: 17,2 mg/dL
Tomografia de crânio: Sem alterações.
Punção lombar: Líquido com coloração turva, com diminuição nos níveis de glicose, aumento das
proteínas totais e aumento da celularidade.

DISCUSSÃO DO CASO
O caso clínico trata de caso de criança do sexo masculino com quadro de cefaleia intensa associada
à fotofobia e rigidez de nuca (meningismo), exantema no tronco, náuseas, vômitos, astenia e hiporexia.
O sintoma-guia deste paciente é a cefaleia. O contexto sintomatológico, associado à cefaleia, alerta
para doença secundária, mais grave, diante da rápida evolução e do rebaixamento do nível de
consciência, com convulsões e sinais de irritação meníngea. Uma história clínica detalhada do sintoma-
guia foi determinante no raciocínio clínico, já que o espectro de doenças que cursam com esse tipo de
evolução pode ser fatal nos casos não tratados ou tratados de forma inadequada.
O paciente começou a apresentar sinais de uma síndrome álgica e infecciosa, com provável
resposta sistêmica ao agente etiológico, apresentando SRIS (síndrome da resposta inflamatória
sistêmica). Anatomicamente, pelo exame físico, podemos topografar a lesão com provável origem nas
meninges, já que o paciente apresenta rigidez de nuca e demais sinais meníngeos. A principal hipótese
é a de meningite infecciosa, devendo-se agora diferenciar entre etiologia viral, bacteriana ou fúngica. A
avaliação do LCR poderá dar uma pista sobre a etiologia. Para obtenção da amostra é preciso realizar
punção lombar, mas lembre-se: não se deve realizar punção lombar nos casos de hipertensão
intracraniana pelo risco de herniação das estruturas do SNC. Ao afastar essa possibilidade, o estudo do
LCR permite a avaliação do aspecto, da quantidade de glicose, da celularidade e da taxa de proteínas.
Nas infecções bacterianas, o LCR normalmente estará turvo, com glicose diminuída, celularidade
aumentada e elevado teor de proteínas. O paciente pode ainda desenvolver formas mais graves da
doença, com disseminação hematogênica dos microrganismos, e apresentar lesões purpúricas na pele,
como nos casos de meningococcemia.6,10
Os diagnósticos diferenciais incluem outras causas de cefaleia intensa, como hemorragia
subaracnoidea por ruptura de aneurisma cerebral. Incluem-se também as arboviroses, que podem
surgir com cefaleia, exantema, artralgia e prurido. Pode-se pensar também em uma fase aguda de
neurotuberculose, porém esses quadros tendem à cronicidade e acometimento de nervos dos pares
cranianos, portanto a história clínica associada ao exame físico minucioso é importante.
O tratamento específico vai de acordo com a etiologia. Nos casos de suspeita de meningite
bacteriana, é necessário início de antibioticoterapia de amplo espectro pelo fato de não ser possível
esperar a cultura do LCR para iniciar o tratamento, já que a mortalidade é elevada nas situações não
tratadas. Nas meningites fúngicas o tratamento é realizado normalmente com anfotericina B. Já as de
etiologia viral normalmente são tratadas de forma sintomática pela sua característica autolimitada em
pacientes imunocompetentes.
Sintoma-guia: Cefaleia.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome meníngea.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Meninges.
Diagnósticos diferenciais: Hemorragia subaracnoidea (por exemplo, ruptura de aneurisma
cerebral)
Hipótese diagnóstica: Meningite
PONTOS IMPORTANTES
• As meninges têm uma importante função de proteção do nosso sistema nervoso;
• A inflamação das meninges é a entidade patológica de maior importância clínica no exame das
meninges;
• Três grandes síndromes costumam representar as infecções do sistema nervoso: toxemia,

hipertensão intracraniana e irritação meníngea;
• Os três sinais importantes pesquisados na avaliação das meninges são a rigidez de nuca, o sinal
de Brudzinski e sinal de Kernig.
REFERÊNCIAS
3. Martin JH (ed). Neuroanatomia texto e atlas. 2. ed. Porto Alegre: Editora Artes Médicas Sul Ltda;
1998.
4. Marieb EM. Anatomie et Physiologie Humaine. 6ème ed. Bruxelles: Éditions De Boeck Uni – versité;
(2005).
5. De Recondo J (Ed). Sémiologie du système nerveux. 2. ed. Paris: Flammarion Médecine-Sciences;
2004.
6. Fernandes BR, Freitas DHM, Gomes ACSC, Magalhães PG, Santos APB, Santos CR, et al.
Diagnóstico diferencial das meningites. Rev Méd Minas Gerais. 2008; 18(3 Supl 4): S68-S71
2018.
9. Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ. The diagnostic accuracy of Kernig’s sign,
Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis. 2002; 35:
46-52.
10. Branco RG, Amoretti CF, Tasker RC. Doença meningocócica e meningite. J Pediatr. 2007; 83(2
Suppl): S46-S53
11. Simel DL, Rennie D. The Rational Clinical Examination: Evidence-Based Clinical Diagnosis. JAMA
Evidence. New York: McGraw-Hill; 2009.
12. McGee SR. Evidence-Based Physical Diagnosis. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018
2. EXAME FÍSICO
O exame físico osteoarticular guarda semelhanças e particularidades em relação aos outros
sistemas, de forma que as etapas básicas de inspeção e palpação são parte fundamental; no entanto,
ele ainda é marcado pela etapa de movimentação ou manobras especiais por segmento. Todas são
etapas que devem ser realizadas, uma vez que se complementam. Pela simples inspeção da postura,
por exemplo, podemos verificar a presença de geno varo ou geno valgo, escoliose e cifose; quando
associamos inspeção e palpação, contudo, deixamos de procurar dados isolados e avaliamos não só
musculatura e estruturas osteoarticulares, mas os outros elementos corporais (como pele e anexos,
rede vascular e sistema nervoso, e pontos dolorosos).1
Durante o exame físico, o paciente pode ser examinado de pé, sentado ou deitado, com cuidado de
sempre descobrir de modo suficiente a região a ser examinada e sempre comparando articulações
homólogas. Cabe ressaltar que o exame da marcha pode constituir etapa não só da semiologia
neurológica, mas também da osteoarticular, pois alterações na marcha podem surgir de processos
articulares da coluna ou dos membros inferiores.1
Por questão didática, devido a cada segmento articular conter especificidades que merecem
destaque, vamos dividir o exame osteoarticular de acordo com os segmentos corporais no sentido
craniocaudal. Cada segmento será abordado em capítulos diferentes e serão destacadas as principais
manobras especiais, começando pela coluna vertebral.
2.1. Introdução e Revisão Anatômica

A COLUNA VERTEBRAL CONSTITUI O ESQUELETO AXIAL E É COMPOSTA
FUNDAMENTALMENTE DE 33 VÉRTEBRAS, DIVIDIDAS CONFORME SEGMENTOS, DE ACORDO
COM SUA LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA, EM: 08 CERVICAIS (C1 A C8), 12 TORÁCICAS (T1 A T12),
05 LOMBARES (L1 A L5), 05 SACRAIS (S1 A S5) E 01 A 03 COCCÍGEAS (CO1 A CO3).2 SUA
FUNÇÃO ESSENCIAL É A DE SUSTENTAÇÃO, ALÉM DE PROTEGER A MEDULA ESPINHAL.3
A estrutura de base da coluna é formada pelas vértebras e pelos discos intervertebrais. Tomando
como referência a 5ª vértebra torácica, podemos visualizar as características anatômicas básicas de
uma vértebra: arco vertebral, dividido em pedículo e lâmina; processos transversais, lateralmente, e
processo espinhoso, posteriormente; corpo vertebral com suas faces articulares; e forame vertebral.
Os forames vertebrais formam o canal vertebral, que se estende do forame magno até o sacro e
envolve a medula espinal e suas raízes nervosas.
A postura humana normal depende da coluna vertebral; ela sofre influência não só da
hereditariedade, mas também da ocupação profissional e do envelhecimento. Vale relembrar que a
coluna vertebral possui curvaturas fisiológicas, secundárias ao formato do disco intervertebral ou do
copo vertebral, listadas a seguir:
• Lordose cervical;
• Cifose torácica;
• Lordose lombar;
• Cifose sacral.
Figura 1. (A) Curvaturas fisiológicas da coluna vertebral. (B) Aumento da cifose torácica. (C) Aumento
da lordose lombar.
Fonte: Barros Filho4.
Na região anterior, muitas estruturas são usadas como pontos de referência para localização das
vértebras.4 Os principais pontos de referência desse segmento corporal são:
• Osso hioide: nível de C3;

• Cartilagem tireoidiana: nível de C4;
• Primeiro anel cricoide, abaixo da cartilagem cricoide: nível de C6.
Figura 2. À esquerda, cartilagem tiroide. À direita, osso hioide.
Em relação à mobilidade, enquanto a coluna torácica tem movimentação restrita devido à presença
do gradil costal e à anatomia articular das vértebras torácicas, as regiões de maior amplitude são a
coluna cervical, porção mais flexível e que confere grande amplitude de movimento para a cabeça, e a
coluna lombar, que suporta as maiores cargas. É por isso que a determinação do peso do paciente em
relação à idade e à altura é o indicador mais objetivo de sobrecarga, sendo indubitavelmente prejudicial
à coluna lombar e não só a ela, mas também às articulações coxofemorais, dos joelhos, dos tornozelos
e dos pés.1
Dermátomos
Figura 3. Padrão dermatomal.
Fonte: pt.wikipedia.org
As raízes nervosas emergem abaixo ou acima do nível dos corpos vertebrais e podem ser
numerados de acordo com o segmento vertebral. Ao nível da coluna cervical, as raízes saem acima do
nível do corpo vertebral. Como existem 8 pares de nervos cervicais e 7 vértebras, os nervos são
numerados de acordo com a vértebra acima da qual emergem (exemplo: a raiz de C3 emerge acima da
vértebra C3). Já a nível da coluna torácica e lombar, as raízes nervosas saem abaixo do corpo
vertebral, sendo numerados em relação a essa vértebra. O cone medular encontra-se ao nível de L1-L2
no adulto.2
Uma vez que medula espinhal é segmentar, os nervos espinhais se distribuem, a partir do local de
onde emergem, para as estruturas seguindo segmentos associados, chamados metâmeros. Em
resumo, é isso que constitui um dermátomo: a área cutânea suprida por um nervo espinhal.
O conhecimento dos dermátomos permite que o médico localize as lesões que afetam a medula
espinhal ou os nervos espinhais.
2.2. Orientações Gerais para o Exame Físico da

Coluna Vertebral
O exame da coluna vertebral deve ser integrado. Pode-se, contudo, dar ênfase a determinada
região específica (cervical, torácica e lombar) de acordo com a história clínica do paciente, enfocando
suas particularidades;
• Condições do ambiente: tranquilo, confortável, com iluminação adequada e privacidade;
• Posição do examinador: a princípio, à direita do paciente, mas sua movimentação deve ser
ativa, posicionando-se de acordo com a lateralidade da queixa, à frente e atrás do paciente;
• Observação: Deve-se adaptar o exame às situações especiais de cada paciente: pacientes

idosos, às vezes, não conseguem ou têm dificuldade para ficar em pé, podendo ser avaliados
sentados; pacientes paraplégicos, tetraplégicos ou acamados podem ser examinados
detalhadamente na posição deitada ou sentada.
• Etapas do exame: inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação e manobras especiais. Cabe
destacar que o exame neuromuscular, que em relação à coluna vertebral corresponde aos
membros superiores, deve ser parte rotineira, visto que várias afecções cervicais se manifestam
por dores irradiadas por compressão de raízes cervicais.4 Para cada nível neurológico existe
uma distribuição sensitiva, um teste motor e um exame de reflexos.4 Essa parte está descrita nos
capítulos de exame neurológico.

• Material para antissepsia das mãos
• Prancheta
• Caneta
• Jaleco
• Fita métrica
• Mesa de exame firme, resistente e larga
• Cadeira

Posicionar o paciente em ortostase, certificando-se de que as áreas a serem analisadas estejam
descobertas.
2.4.1. Inspeção estática

a) Inspecionar o alinhamento da coluna com o paciente de costas e de lado.
b) Observar o paciente e analisar segmento por segmento da coluna vertebral, avaliando as suas
características, como as seguintes:
• Deformidades;
• Assimetrias;
• Lesões de pele: cicatrizes, equimoses, escoriações, hematomas;
• Volume;
• Atrofias e/ou contraturas musculares;
• Alterações vasculares;
• Presença de sinais flogísticos;
• Alterações posturais.
c) Observar o perfil da coluna vertebral e a presença das suas curvaturas fisiológicas (lordose
cervical, cifose torácica, lordose lombar, cifose sacral).
d) Atentar para a atitude do paciente: avaliar a atitude (um paciente que se inclina para um dos lados
pode estar tentando aliviar a compressão de uma raiz nervosa) e a expressão facial do paciente
frente a sua condição, pois apreensão, relutância e não cooperação podem fornecer dados sobre o
estado psicológico do paciente e orientar o estabelecimento do diagnóstico, tratamento e
prognóstico.
e) Deve-se notar se há presença de posturas patológicas da coluna vertebral. São elas:
• Hipercifose torácica;
• Hiperlordose lombar;
• Escoliose: desvio lateral da coluna;
• Postura do Esquiador: marcada pela retificação da lordose cervical e lombar, com acentuação
da cifose torácica e semiflexão dos joelhos. Esta postura pode indicar espodilite anquilosante.
2.4.2. Inspeção dinâmica

Analisar a mobilidade ativa dos segmentos da coluna vertebral, solicitando ao paciente que realize
as seguintes movimentações:
• Coluna Cervical: flexoextensão, rotação lateral e inclinação lateral. Na flexão, o paciente deve
ser capaz de encostar o queixo no tórax. A amplitude normal é de cerca de 130° de
flexoextensão, 80° de rotação e 45° de inclinação lateral da cabeça. Assimetrias de movimentos
podem ser provocados por deformidades ou bloqueio antálgico;3,4
• Coluna Torácica: flexoextensão, inclinação lateral. A amplitude normal é de cerca de 45° de

flexoextensão e inclinação lateral para cada lado;3,4
• Coluna Lombar: flexão, extensão, inclinação lateral e rotação. A amplitude normal é de cerca
de 60° de flexão, 35° de extensão, 15° a 20° de inclinação lateral e 3 a 18° de rotação.3,4 Avaliar
não só a amplitude dos movimentos, mas também aparecimento de dor, espasmo muscular,
rigidez ou bloqueio.
2.4.3. Palpação
a) Palpar, de forma bilateral e simétrica, as seguintes estruturas:
• Saliências ósseas;
• Processos espinhosos;
• Musculatura paravertebral;
• Estruturas ligamentares.
b) Analisar as particularidades da coluna cervical:
• Avaliar as partes moles tanto da face anterior quanto posterior do pescoço;

• Palpar, então, os músculos esternocleidomastoideos e trapézio, em toda a sua extensão,
pesquisando dor ou tumorações. Para avaliação do esternocleidomastoideo, solicitar que o
paciente fique em decúbito dorsal, a fim de favorecer o relaxamento da musculatura cervical;
enquanto a palpação do trapézio, deve ser feita com o paciente preferencialmente sentado;4
• Pesquisar a amplitude da movimentação passiva desse segmento: flexoextensão, rotação lateral

e inclinação lateral.
c) Analisar as particularidades da coluna torácica:
• Com o paciente na posição sentada e o examinador atrás do paciente, palpar estruturas

adjacentes, como as costelas, clavículas e escápulas.
• Na impossibilidade de o examinador ter a visão circunferencial do paciente (ortostase ou

sentado), realizar a palpação em cada decúbito (dorsal, ventral e laterais).
d) Analisar as particularidades da coluna lombar:
• Palpar, realizando uma compressão digital, os pontos de gatilho clássicos de dor lombar (região
do músculo quadrado lombar), uma vez que isso auxilia no diagnóstico de fibromialgia;4
• Palpar as cristas ilíacas e espinhas ilíacas bilateralmente para a verificação da horizontalização

da bacia.4
Figura 4. Pontos-gatilho na região lombar. As áreas com “X” representam os pontos de
desencadeamento.
2.4.4. Manobras especiais

2.4.4.1. Coluna Cervical
a) Manobra de Adson
• Objetiva avaliar a permeabilidade da A. subclávia.

• Semiotécnica: Posicionar o paciente de pé, com o examinador localizado atrás do paciente, e
posteriormente palpar o pulso radial. Realiza-se, então, extensão, abdução e rotação externa do
membro a ser avaliado, mantendo a palpação do pulso radial. O próximo passo é pedir para o
paciente inspirar profundamente e rotacionar a cabeça em direção ao lado examinado.3,4 Verifica-
se alteração caso haja diminuição excessiva ou ausência do pulso radial quando da inspiração e
rotação da cabeça para o lado acometido (indicando compressão do vaso).3,4
Figura 5. Teste de Adson.
Fonte: Autor.
b) Manobra de Spurling
• Objetiva identificar compressões de raízes nervosas da coluna cervical.

• Semiotécnica: Posicionar o paciente, de preferência, sentado, com examinador localizado às
costas do paciente. Localiza-se a lateralidade da cervicalgia, pedindo-se, em seguida, para que o
paciente lateralize levemente sua cabeça para o lado acometido. O examinador exercerá uma
força de compressão no topo da cabeça do indivíduo, no sentido caudal.3,4 O teste é positivo
quando há exacerbação da compressão radicular, evidenciando a dor na região cervical e sua
lateralidade, com irradiação para o membro superior ipsilateral.3,4
Figura 6. Teste de Spurling.
Fonte: Autor.
c) Teste de Distração
• Objetiva identificar compressões de raízes nervosas da coluna cervical, sendo um teste

diagnóstico oposto ao de Spurling.
• Semiotécnica: Consiste em descomprimir as raízes nervosas cervicais, por meio da elevação

ativa (tração axial) da cabeça do paciente pelo examinador. O paciente deve estar sentado, com
a cabeça em posição neutra, e o examinador, localizado lateralmente ao paciente. O examinador,
após posicionar uma das mãos nos ramos da mandíbula e a outra na região occipital, eleva a
cabeça do indivíduo, proporcionando descompressão das raízes nervosas, o que pode provocar
relativo alívio da dor antes referida.3,4
Figura 7. Teste de Distração.
Fonte: Autor.
d) Sinal de Lhermitte
• Objetiva identificar irritação meníngea.

• Semiotécnica: Consiste na flexão do pescoço do paciente pelo examinador. O paciente deve
estar sentado, e o examinador, localizado posterior ou ao lado do paciente. O examinador, após
posicionar uma das mãos no dorso do paciente e a outra na cabeça, flete a cabeça do indivíduo
de encontro ao toráx.3,4 O teste é positivo se o paciente referir dor ou parestesias (como a
sensação de “choque” percorrendo o corpo).3,4 Pode ser visualizado nas mielopatias, como a
esclerose múltipla.3,4
Figura 8. Sinal de Lhermitte.
Fonte: Autor.
e) Distância occipito-parede
• Objetiva avaliar a amplitude de movimento da coluna cervical.

• Semiotécnica: Pede-se ao paciente que, em posição ortostática e os calcanhares encostados na
parede, tente encostar a região do occipito na parede.
• Deve-se avaliar se há presença do sinal da flecha, que é a incapacidade do indivíduo de

encostar o occipito na parede. Quando de pé com os calcanhares junto a ela, indica limite de
extensão da coluna cervical, estando presente em pacientes com espondilite anquilosante.
2.4.4.2. Coluna Torácica

a) Teste de Adams
• Objetiva verificar a presença de escoliose.

• Semiotécnica: Com o paciente em pé, solicita-se que ele flexione o tronco para a frente com os
pés juntos, sem dobrar os joelhos e com as mãos unidas. O examinador, que deve estar
posicionado atrás ou na frente do paciente, observa se há algum desequilíbrio ou diferença na
altura do dorso, comparando bilateralmente.4 A presença de uma saliência, a giba costal ou
lombar é um sinal sensível da presença de escoliose.3,4
b) Mensuração da expansão torácica
• Objetiva medir a amplitude da expansão torácica; auxilia no diagnóstico e acompanhamento de

pacientes com espondilite anquilosante.
• Semiotécnica: Com o paciente sentado, usar uma fita métrica ao redor do tórax, na altura dos
mamilos, para medir a circunferência do tórax na expiração e na inspiração profunda, calculando,
em seguida, a diferença entre essas medidas.3,4 O resultado deve mostrar uma amplitude de,
pelo menos, 3 cm. A redução desse valor pode indicar calcificação dos ligamentos
costotransversos.3,4
Figura 9. Medida da expansão torácica.
Fonte: Autor.
2.4.4.3. Coluna Lombar

a) Teste de Schober modificado
• Objetiva medir a amplitude dos movimentos da coluna lombar.

• Semiotécnica: Com o paciente em ortostase e o examinador posicionado atrás do paciente,
marca-se o nível de S1 (ponto médio entre as cristas ilíacas), e dois pontos, um 10 cm acima e
outro 5 cm abaixo. Então, é solicitado ao paciente que realize flexão lombar máxima.4
Normalmente, essa distância deve aumentar entre 6-8 cm. O teste é considerado positivo caso o
aumento seja menor que 6 cm, sendo encontrada essa alteração em pacientes com espondilite
anquilosante.4
Figura 10. Teste de Schober.
Fonte: Autor.
b) Manobra de Valsalva
• Objetiva reproduzir os sintomas relacionados aos nervos ciático e femoral.

• Semiotécnica: Com o paciente sentado, solicita-se que ele realize uma expiração forçada contra
a glote fechada, simulando o esforço de evacuar, o que pode ser feito assoprando o dorso da
mão contra a boca fechada.4 Essa manobra aumenta a pressão intratecal e, no caso de
lombociatalgia, a compressão radicular que a manobra provoca exacerba ou provoca a dor e/ou
sua irradiação até o pé.4
c) Manobra de Lasègue
• Objetiva reproduzir os sintomas relacionados aos nervos ciático e femoral e localizar hérnias em
L4-L5 e L5-S1.
• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal e o examinador posicionado no lado do

membro a ser analisado, realiza-se elevação passiva do membro inferior acometido pelo
tornozelo, com joelho estendido.4 A manobra exacerba ou simula dor na região posterior do
membro (L5-L4, L5-S1), território de inervação do nervo ciático, acima de 30° de elevação.3,4
Figura 11. Manobra de Lasègue.
Fonte: Autor.
d) Manobra de Lasègue sensibilizado (ou Braggard)
L4-L5 e L5-S1.

membro a ser analisado, realiza-se elevação passiva do membro inferior acometido pelo
tornozelo, com joelho estendido. Em seguida, o membro é abaixado até a altura em que os
sintomas desparecem e então é realizada a dorsiflexão do pé, o que provoca reaparecimento
dos sintomas quando existe irritação da raiz nervosa.3,4
Figura 12. Manobra de Lasègue sensibilizado.
Fonte: Autor.
e) Manobra de Lasègue contralateral
L4-L5 e L5-S1.

membro a ser analisado, realiza-se elevação passiva do membro inferior que não está
acometido.3,4 No caso de protrusão do disco intervertebral, verifica-se dor irradiada para a outra
perna, no território de inervação do nervo ciático, acima de 30º de elevação. É patognomônico de
hérnia de disco.3,4
f) Manobra de Lasègue invertido
• Objetiva provocar o estiramento do nervo femoral e testar as raízes lombares altas (L2, L3).
• Semiotécnica: Com o paciente deitado em decúbito ventral e o examinador posicionado no lado
do membro a ser analisado, realiza-se extensão passiva do quadril, elevando o membro
acometido e, posteriormente, realiza-se flexão do joelho.3,4 A manobra é positiva quando há
surgimento ou exacerbação da dor na região anterior da coxa examinada.3
Figura 13. Manobra de Lasègue invertido.
Fonte: Autor.
g) Manobra de Neri e Neri sensibilizado
• Objetiva o estiramento da raiz nervosa do N. ciático.

• Semiotécnica: Com o paciente sentado e seus braços pendentes ao lado do corpo, o
examinador, posicionado à direita, realiza flexão forçada da cabeça do paciente. O teste pode
ser sensibilizado com a elevação passiva do membro inferior, mantendo o joelho fletido.3,4 O teste
é positivo se reproduzimos os sintomas dolorosos da radiculopatia.3
Figura 14. Manobra de Neri e Neri sensibilizado.
Fonte: Autor.
h) Manobra de Naffziger-Jones
• Objetiva aumentar a pressão intratecal e reproduzir os sintomas de radiculopatia.

• Semiotécnica: Com o paciente sentado ou deitado, o examinador realiza compressão do
pescoço do paciente com as mãos por cerca de 45 segundos.4 A compressão das vv. jugulares
aumenta a pressão intratecal.4
Figura 15. Manobra de Naffiger-Jones.
Fonte: Autor.
2.5. Descrição normal

• Inspeção estática: Postura normal. Ausência de deformidades, assimetrias, lesões de pele,
atrofias e/ou contraturas musculares ou alterações vasculares. Volume normal, sem presença de
sinais flogísticos.
• Inspeção dinâmica: Segmentos da coluna vertebral com mobilidade preservada.

• Palpação: Estruturas ósseas, musculares e ligamentares sem alterações à palpação.
• Manobras especiais: Indicar caso haja a positividade de alguma manobra. Ex.: Teste de Schober
positivo.


SER POSITIVO?

SER NEGATIVO?



Fonte: Autor.
Os principais sintomas relacionados à coluna vertebral são dor e rigidez. As síndromes dolorosas da
coluna vertebral podem ser divididas conforme o segmento afetado em cervicalgia, dorsalgia e
lombalgia. O raciocínio diagnóstico apoia-se fundamentalmente no exame clínico pela detalhada
investigação das características semiológicas da dor e achados no exame físico.1 Por isso, o valor
semiológico dos diversos testes diagnósticos da coluna vertebral tem importância na distinção de
síndromes intrínsecas da coluna de doenças sistêmicas, bem como identificar, por exemplo,
acometimento de raízes vertebrais e identificar o nível neurológico afetado. Seguem abaixo as principais
evidências relacionadas aos testes semiológicos da coluna vertebral.
Tabela 1. Cervicalgia.
Razão de
Especificidade verossimilhança
Achado Sensibilidade (%)
(%) ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE
Razão de
Especificidade verossimilhança
Achado Sensibilidade (%)
(%) ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE
Detecção de radiculopatia cervical
MANOBRA DE 4,5- 0,05-

5,6
12-95 84-98
SPURLING 15,8 0,6
TESTE DA
5
- - - -
DISTRAÇÃO
TESTE DE
TENSÃO NO
MEMBRO 97 (90- 22 (12-
1,3 0,12
SUPERIOR 100) 33)
(Upper limb
tension test)5
TESTE DO
APERTO DO
96 96 24 0,4
BRAÇO (Arm
squeeze test)5
FRAQUEZA DE
QUALQUER
73 61 1,9 0,4
MÚSCULO DO
BRAÇO6
REDUÇÃO DO
REFLEXO 10 99 9,1 NS
6
BICIPITAL
Fonte: Adaptado de Cleland5 e McGee6.
Tabela 2. Lombalgia.
Razão de
verossimilhança
Achado
PRESENTE AUSENTE
Razão de
verossimilhança
Achado
PRESENTE AUSENTE
Detecção de radiculopatia lombossacra
77 69
5 2,5 0,33
> 65 ANOS (64- (53-
90) 85)
AUSÊNCIA DE DOR 46 93
QUANDO (30- (84- 6,6 0,58
SENTADO5 62) 100)
71 30
PIORA DA DOR AO
(57- (14- 1,0 0,97
CAMINHAR5
85) 46)
PARESTESIA NA
16-50 62-86 NS NS
PERNA6
LASÈGUE4 72-97 11-66 - -
LASÈGUE
23-42 85-100 - -
CONTRALATERAL4
84 83
TESTE DA QUEDA
(74- (73- 4,94 0,19
(slumb test)5
90) 90)
Achados localizatórios de radiculopatia
FRAQUEZA NA
EXTENSÃO DO
JOELHO 38-48 89-90 4,0 0,6
(RADICULOPATIA
DE L3-L4)6
FRAQUEZA NA
EXTENSÃO DO
HÁLUX 12-62 54-91 1,7 0,7
(RADICULOPATIA
DE L5)6
FRAQUEZA À
DORSIFLEXÃO DO
TORNOZELO 37-62 51-77 NS NS
(RADICULOPATIA
DE L5)6
FRAQUEZA À
FLEXÃO PLANTAR
DO TORNOZELO 26-45 75-99 NS 0,7
(RADICULOPATIA
DE S1)6
Fonte: Adaptado de Barros4, Cleland5 e McGee6.
Tabela 3. Diagnóstico de Espondilite Anquilosante.

Razão de
Achado
(%) (%)
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE
MEDIDA DA
EXPANSÃO
91 99 0,91 0,9
TORÁCICA (<
2,5CM)5
TESTE DE
SCHOBER (< 30 86 2,14 0,81
5
4CM)
Fonte: Adaptado de Cleland5.
CASO CLÍNICO
HISTÓRIA CLÍNICA
M.D.A., feminino, 65 anos, procedente e residente em Fortaleza, parda, casada, doméstica, católica,
escolaridade até ensino médio completo. Vem em consulta no PSF queixando-se de “dor nas costas” há
10 anos. Relata quadro de dor lombar crônica, contínua, com piora aos esforços, fazendo uso regular
de analgésicos e AINES, como dipirona e cetoprofeno, com melhora. Nos últimos 2 anos, percebeu
piora da intensidade da dor, evoluindo com irradiação para a região posterior dos membros inferiores,
principalmente o membro inferior esquerdo, até a região plantar, com piora a flexão do tronco. Refere
melhora parcial com repouso e medicações. Nega trauma local, febre, perda ponderal, rigidez muscular
ou paresia.
Antecedentes pessoais: É hipertensa e diabética há mais de 10 anos. Nega outras patologias. Nega
cirurgias de qualquer natureza.
Medicações em uso: losartana 100 mg/dia, hidroclorotiazida 25 mg/dia e metformina 1500 mg/dia.
Hábitos de vida: É tabagista (dois maços/dia) há cerca de 50 anos.
Antecedentes familiares: Mãe, 83 anos, hipertensa e diabética. Pai falecido aos 65 anos por ferimento
por arma de fogo. Nega quadros semelhantes na família.
EXAME FÍSICO
afebril, sobrepeso, eupneica, consciente e orientada.
Dados vitais: FC 86 bpm, FR 18 irpm; PA 140x90 mmHg, sentada, no membro superior direito.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: Postura antálgica com retificação da lordose
lombar fisiológica e descompensação do tronco para a direita. Sem deformidades ou abaulamentos em
região lombar e sem alterações de pele; dor à palpação paravertebral da coluna lombar bilateralmente,
sem crepitações. Manobra de Lasègue positiva a 40° em membro inferior esquerdo. Manobra de
Lasègue invertido negativa.
Exame da cabeça e do pescoço: achados dentro da normalidade.
Exame neurológico: achados dentro da normalidade.
Exame do tórax e aparelho respiratório: achados dentro da normalidade.
Exame do sistema cardiovascular: achados dentro da normalidade.
Exame abdominal: achados dentro da normalidade.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades bem perfundidas, pulsos palpáveis e
cheios, sem cianose.
1. Qual é o sintoma-guia e como investigá-lo?
DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO

O caso ilustra uma paciente com dor lombar, que constitui a nossa queixa principal e nosso sintoma-
guia.
A lombalgia faz parte das síndromes dolorosas da coluna vertebral (cervicalgia, dorsalgia e
lombalgia). Diversos diagnósticos etiológicos permeiam essas síndromes, que podem ter origem em
causas mecânicas, traumáticas, degenerativas, neurológicas, vasculares ou mesmo neoplásicas. É
importante caracterizar temporalmente as lombalgias em agudas (< 4 semanas) ou crônicas, uma vez
que quadros agudos, sem história de trauma, não necessitam de exames complementares na avaliação
inicial.
A dor é a queixa mais frequente relacionada à coluna lombar4 e deve ser caracterizada pela sua
localização, tipo (pontada, facada, alfinetada, peso, queimação), intensidade, extensão, irradiação,
fatores de melhora e piora, tratamentos já realizados, fenômenos concomitantes, horário de
aparecimento, duração e sinais de alarme (red flags). Deve-se avaliar ainda: a idade do paciente, a
presença de febre, perda ponderal inexplicada, dor noturna, sintomas neurológicos e rigidez matinal.
Com a caracterização da lombalgia, podemos dividi-la, essencialmente, em mecânica ou não
mecânica. A dor de origem mecânica é marcada por localização difusa e unilateral, ausência de rigidez
matinal ou rigidez de menos de 30 minutos, piora dos sintomas com atividade e melhora com repouso e
dor noturna leve. Enquanto a dor não mecânica ou inflamatória é difusa, bilateral, com rigidez matinal,
melhora dos sintomas com o movimento e piora com repouso.1,4 A dor da síndrome miofascial também
deve ser diferenciada das demais e está associada a pontos-gatilhos. Ela apresenta padrão clínico
característico (dor, rigidez, fadiga, influência das alterações climáticas, colo irritável, distúrbios do sono)
e responde à injeção de anestésico local.4
Duas síndromes devem ser reconhecidas na abordagem da dor lombar: a lombalgia comum e a
lombociatalgia. A lombalgia comum é caracterizada por não apresentar irradiação da dor, geralmente é
inespecífica e tem como causa base o esforço muscular e sobrecarga postural. A irradiação da dor
para o membro inferior sugere o envolvimento das raízes nervosas e caracteriza a lombociatalgia, e os
sintomas monorradiculares geralmente acompanham a distribuição dos dermátomos:4
• envolvimento da raiz L4: dor na face anterior da coxa e medial da perna;

• envolvimento da raiz de L5: dor na face lateral da perna ou face posterior da coxa e dorsomedial
do pé;
• envolvimento da raiz S1: dor na face lateral do pé e região plantar.

No caso em questão, a paciente apresenta lombociatalgia crônica, topograficamente localizada em
nível de L5-S1. Os dados coletados na anamnese, os fatores de risco preexistentes e o exame físico
fortalecem a existência de doença degenerativa da coluna vertebral. A manobra de Lasègue mostrou-se
positiva a 40°, enquanto a manobra de Lasègue invertido mostrou-se negativa, sugerindo o envolvimento
das raízes nervosas baixas, território de inervação do nervo ciático (L5-S1).4
Investigação adicional com exames complementares são necessários para firmar o diagnóstico. Na
abordagem da dor lombar, exames de imagem estão indicados na presença de sinais de alarme ou
sintomas persistentes (>1 mês de duração sem alívio com tratamento clínico). Exames laboratoriais são
realizados na suspeita de causas específicas.
No caso em questão, radiografias simples em incidências anteroposterior e perfil devem fazer parte
da avaliação da instabilidade vertebral; entretanto, a ressonância magnética constitui o padrão-ouro
para a avaliação da compressão radicular.7
Sintoma-guia: Dor lombar.
Diagnóstico sindrômico: Lombociatalgia.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Compressão de raízes baixas (L4, L5 e S1).
• Lombalgia mecânica comum;

• Osteoartrose da coluna;
• Espondilolistese degenerativa;
• Hérnia discal;
• Fratura osteoporótica de vértebras;
• Fratura traumática;
• Espondiloartropatias soronegativas;
• Neoplasias.
Hipótese diagnóstica: Osteoartrite da coluna com compressão radicular.
PONTOS IMPORTANTES
1. Os dados da anamnese e exame físico direcionam o raciocínio diagnóstico para as possíveis
etiologias, devendo ser sempre minuciosos;
2. A dor é realmente a queixa mais frequente relacionada à coluna lombar e deve ser sempre bem
caracterizada;
3. Podem ter origem mecânica ou não mecânica, e exames de imagem só estão indicados na
persistência dos sintomas e presença de sinais de alarme;
4. A lombalgia comum, em geral, não apresenta irradiação da dor; já a lombociatalgia é marcada pela
irradiação, com envolvimento das raízes nervosas e distribuição em dermátomos.
REFERÊNCIAS
2. Greene WB (ed.). Netter: ortopedia. Rio de Janeiro: Elsevier; 2006.
3. Ribak S. Manual de exame físico: Ortopedia. Cristália. São Paulo: Editora Phoenix; 2012.
4. Barros Filho TEP, Lech O. Exame físico em ortopedia. 3. ed. São Paulo: Sarvier; 2017.
5. Cleland JA, Koppenhaver S, Jonathan S. Netter’s orthopaedic clinical examination: an evidence-
based approach. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; 2016.
7. Barros Filho TEP, Kojima KE, Fernandes TD. Casos clínicos em Ortopedia e Traumatologia: guia
prático para formação e atualização em ortopedia. 1. ed. Barueri, SP: Editora Manole; 2009.
2. EXAME FÍSICO
O sistema esquelético é tradicionalmente dividido em
esqueleto axial (crânio, coluna vertebral e caixa torácica)
e esqueleto apendicular (cintura escapular, cintura
2.1. Revisão Anatômica pélvica e membros).
A articulação do ombro é a mais móvel e a mais
instável do corpo, fazendo parte da cintura escapular. É estabilizado graças à ação da musculatura e
1
dos ligamentos locais e ao posicionamento da escápula. Constitui-se de três articulações:
• Esternoclavicular: é formada pela união da extremidade esternal na clavícula e o manúbrio do

esterno.
• Acromioclavicular: é uma articulação plana entre a extremidade acromial da clavícula e a borda

medial do acrômio.
• Glenoumeral: é uma articulação esferoide multiaxial com três graus de liberdade. As faces
articulares são a cabeça hemisférica do úmero e a cavidade glenoide da escápula.
Os tendões dos músculos diretamente associados a essa articulação formam o manguito rotador e
participam da cinemática do ombro, além de garantir a correta posição da cabeça do úmero. São eles:
M. supraespinhoso (abdução); M. infraespinhoso (rotação lateral); M. subescapular (rotação medial,
abdução, elevação, adução); M. redondo menor (rotação externa). O deltoide participa da função de
abdução do ombro, gerando a maior parte da força desse movimento, enquanto os músculos do
manguito rotador atuam acoplando e ajustando a força e aumentando a eficiência e estabilidade do
movimento.2
Vale destacar que o ombro é o maior responsável pela posição e pelo movimento do membro
superior, além de participar do equilíbrio e marcha.1
2.2. Orientações Gerais

• Posição do examinador: a princípio, à direita do paciente, mas sua movimentação deve ser

detalhadamente na posição deitada ou sentada;
• Etapas do exame: inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação e manobras especiais.

• Prancheta
• Caneta
• Jaleco
• Cadeira

descobertas.

a) Observar desde o momento em que o paciente remove as roupas da porção superior do corpo.1
b) O examinador deve observar o paciente anteriormente e posteriormente, constatando contornos
ósseos e alinhamento corporal, e sempre iniciando o exame pelo membro normal, o que permite
comparar a simetria e reconhecer o padrão fisiológico.
c) Deve-se notar se há presença de discinesia da escápula ou “escápula alada”, que é a alteração
dos movimentos normais da escápula, originada por paralisia do N. torácico longo, que provoca
disfunção dos músculos serrátil anterior e trapézio. Pode perceber a alteração pedindo-se ao
paciente que apoie as duas mãos contra a parede. A escápula desvia-se mais proximalmente e o
ângulo inferior mais medialmente.3
Figura 1. Avaliação clínica do paciente com discinesia escapular.
Fonte: Gracitelli4.
d) Analisar coloração da pele, presença de manchas, cicatrizes, assimetrias ou deformidades e edema.

Tais alterações podem sugerir, por exemplo, lesão traumática, como o sinal da Dragona, presente
na luxação anterior do ombro, e o sinal da tecla, típico da luxação acromioclavicular.3
e) Avaliar alterações do relevo muscular que sugiram atrofias ou hipotrofias musculares ou ainda
rupturas. A deformidade do ventre muscular do bíceps, o conhecido sinal de “Popeye”, é sugestiva
de ruptura da sua cabeça longa.3
f) Avaliar a posição do membro superior livre em relação à escápula.3
g) Atentar para a atitude do paciente, avaliando a sua atitude e expressão facial frente a sua condição,
pois apreensão, relutância e não cooperação podem fornecer dados sobre o estado psicológico do
paciente e orientar o estabelecimento do diagnóstico, tratamento e prognóstico.

Constitui-se basicamente da realização dos movimentos ativos e passivos, seguindo os seguintes
princípios básicos:
• Os movimentos ativos devem ser realizados antes dos movimentos passivos e a partir da
posição anatômica,3 a fim de obter-se uma noção do limite a partir do qual os sintomas podem
surgir;
• Devem ser examinadas todas as estruturas relacionadas à queixa, deixando por último as
estruturas sintomáticas ou os movimentos que provocam dor;
• Comparar simétrica e bilateralmente, iniciando os movimentos pelo membro sadio;

• Deve-se realizar passivamente e solicitar ao paciente que realize as movimentações a seguir:
Elevação total: instruí-lo a elevar o braço anterolateralmente (plano da escápula). A amplitude
normal é 180°,1,3 a partir da posição normal, envolvendo os músculos deltoide, supraespinhal,
infraespinhal, subescapular, redondo menor e bíceps.
Extensão: instruí-lo a levar o braço para trás (plano sagital), sendo normal uma amplitude 50°
a 60°,1,3 a partir da posição normal e envolvendo os músculos deltoide, redondo maior e menor,
peitoral maior e tríceps.
Rotação externa: instruí-lo a abduzir o braço a 90° e flexionar o cotovelo a 90° e depois rodar
o ombro para fora. A amplitude normal é de 80° a 90°, a partir da posição normal.1,3 Os
músculos envolvidos são o infraespinhal, deltoide e redondo menor.
Rotação interna: instruí-lo a abduzir o braço a 90° e flexionar o cotovelo a 90° e depois rodar
o ombro para dentro. A amplitude normal é de 60° a 100°, a partir da posição normal.1,3 Os
músculos envolvidos são o deltoide, redondo maior, peitoral maior e subescapular.
Abdução: Instruí-lo a elevar o braço lateralmente. A amplitude normal é entre 120° – 180°.1,3
Envolve os músculos deltoide, supraespinhal, infraespinhal, subescapular, redondo menor e
bíceps.
Flexão: instruí-lo a elevar o braço para frente (plano coronal). A amplitude normal é entre 160°
a 180°,1,3 a partir da posição normal, envolvendo os músculos deltoide, coracobraquial, bíceps
e peitoral maior.
Adução: instruí-lo a levar o braço medialmente, em posição de flexão de 30°. A amplitude de

movimento é de cerca de 75° ou mais.1,3 Envolve os músculos peitoral maior, redondo maior e
subescapular.
2.4.3. Palpação
a) Avaliar dor, edema, alterações de temperatura, características musculares, crepitações e
mobilidade.
b) Palpar as seguintes estruturas:
• Incisura supraesternal;
• Articulação esternoclavicular;
• Clavícula;
• Articulação acromioclavicular;
• Regiões supraespinhal, infraespinhal e deltoidea.
c) Pode-se incluir na palpação a análise dos movimentos passivos.

a) Teste de Jobe
• Objetiva avaliar o M. supraespinhoso.

• Semiotécnica: Com o paciente em ortostase e o examinador posicionado à frente do paciente,
pede-se que ele faça elevação ativa dos membros superiores, no plano da escápula, em
extensão e rotação interna e contra a resistência oposta pelo examinador.3 Essa posição
sensibiliza a tensão exercida no tendão do supraespinhal. A resposta poderá ser apenas dor na
face anterolateral do braço, acompanhada ou não de diminuição de força ou mesmo da
incapacidade de elevar o membro superior,1,3 indicando desde tendinites até roturas completas
do tendão.
Figura 2. Teste de Jobe.
Fonte: Autor.
b) Teste de Neer
• Objetiva comprometimento do tendão do M. supraespinhoso nos casos de tendinite,

principalmente pela síndrome do impacto.
• Semiotécnica: Com o paciente em ortostase e o examinador posicionado atrás do paciente, o

examinador estabiliza a escápula com uma das mãos e com a outra eleva passivamente o
membro superior estendido e em rotação medial.1,3 Assim, com esse movimento, haverá um
impacto da tuberosidade maior do úmero sobre o acrômio, desenvolvendo assim uma
compressão sobre o tendão do supraespinhoso, que, uma vez comprometido, irá gerar dor local.3
Figura 3. Teste de Neer.
Fonte: Autor.
c) Teste de Gerber
• Objetiva avaliar o M. subescapular.

solicita-se que ele coloque o dorso da mão ao nível de L5 e tente afastá-la ativamente das
costas, rodando internamente o braço.1,3 A incapacidade de fazê-lo ou de manter o afastamento
indica lesão do subescapular.1,3
d) Teste de estresse contra resistência infraespinhal (Zaslav)
• Objetiva avaliar o M. infraespinhoso.

solicita-se que ele posicione o membro superior em elevação de 90° e o cotovelo em flexão de
90°. O paciente deve, então, forçar rotação externa contra a resistência do examinador.3 A
resposta de dor na altura do ombro ou face anterolateral do braço, acompanhada ou não de
diminuição da força ou incapacidade de realizar o movimento, pode indicar desde tendinites até
rupturas parciais ou completas do tendão.3
Figura 4. Teste de Zaslav.
Fonte: Autor.
e) Teste de Yergason
• Objetiva avaliar o tendão bicipital.

• Semiotécnica: Com o paciente sentado ou em pé, o úmero do membro a ser avaliado em
posição neutra e o cotovelo em 90° de flexão, e o examinador posicionado a sua frente, o
paciente é solicitado a fazer rotação externa e supinação do seu braço contra a resistência
manual do terapeuta.1,3 O examinador pode segurar o punho do paciente.3 O teste é considerado
positivo se for reproduzida a dor no sulco bicipital durante o teste, indicando tendinite bicipital.3
f) Teste da instabilidade anterior
• Objetiva avaliar a estabilidade da articulação glenoumeral.

• Semiotécnica: Com o paciente em ortostase ou sentado, o examinador, posicionado atrás do
paciente, executa com uma mão a abdução, rotação externa e extensão passivas forçadas do
braço do paciente. Simultaneamente, com a outra mão, pressiona com o polegar a face posterior
da cabeça do úmero, tentando deslocá-la. O teste é considerado positivo se houver sensação de
luxação iminente acompanhada de dor ou temor pelo paciente.3
Figura 5. Teste da instabilidade anterior.
Fonte: Autor.
g) Teste de Fukuda (instabilidade posterior)

• Semiotécnica: Com o paciente em ortostase ou sentado, o examinador, posicionado atrás do
paciente, executa com uma mão adução, flexão e rotação interna passivas forçadas do braço do
paciente. Simultaneamente, com a outra mão, pressiona com o polegar tentando deslocar a
cabeça do úmero posteriormente. O teste é considerado positivo se houver resvalo da cabeça do
úmero na borda posterior da glenoide e luxação.3
Figura 6. Teste de Fukuda.
Fonte: Autor.
h) Teste da gaveta anterior e posterior

• Semiotécnica: Com o paciente em ortostase ou sentado e com o braço ao lado do corpo, o
examinador, posicionado atrás do paciente, deve fixar a escápula do paciente, com uma das
mãos, e com a outra segurar firmemente a cabeça do úmero, procurando deslocá-la em sentido
anterior e posterior. O teste é considerado positivo se houver queixa de dor associada ao
deslocamento da cabeça do úmero em relação à glenoide, indicando instabilidade ou frouxidão
capsuloligamentar.3
Figura 7. Teste de da gaveta do ombro.
Fonte: Autor.
2.5. Descrição normal

• Inspeção estática: Coloração da pele preservada. Ausência de manchas, cicatrizes ou
assimetrias, sem alterações do relevo muscular. Posição do membro superior livre normal.
Paciente cooperativo.
• Inspeção dinâmica: Mobilidade preservada bilateralmente e amplitude simétrica.

• Palpação: Ausência de dor, edema ou alterações de temperatura. Sem crepitações.
Características musculares e mobilidade preservadas. Incisura supraesternal, articulação
esternoclavicular, clavícula, articulação acromioclavicular, regiões supraespinhal, infraespinhal e
deltoidea de aspecto normal.
• Manobras especiais: Indicar caso haja a positividade de alguma manobra. Ex.: Teste de
Yergason positivo.
SE MEU PACIENTE TEM UMA

DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE
SENSIBILIDADE
UM TESTE DIAGNÓSTICO SER
POSITIVO?
SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA

DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE
ESPECIFICIDADE
UM TESTE DIAGNÓSTICO SER
NEGATIVO?

ENCONTRAR UM RESULTADO, SEJA
ELE POSITIVO OU NEGATIVO, EM
PESSOAS DOENTES EM RELAÇÃO A
PESSOAS SADIAS?
RAZÃO DE
• QUANTO MAIOR A RV POSITIVA
VEROSSIMILHANÇA = MAIS O RESULTADO POSITIVO

AUMENTA A PROBABILIDADE DE
DOENÇA.
• QUANTO MENOR A RV
NEGATIVA = MAIS O RESULTADO
NEGATIVO DIMINUI A
Fonte: Autor.
A dor no ombro é a terceira queixa musculoesquelética mais comum (as duas primeiras são dor nas
costas e dor no joelho). A maioria dos casos de dor no ombro recebe o mesmo tratamento,
independentemente do diagnóstico, e a apresentação das síndromes, do ponto de vista do paciente, é
indistinguível. Associa-se a esses fatos a existência de inúmeros testes propostos para avaliação dos
distúrbios do ombro, sugerindo que ainda não existe uma compreensão abrangente da dor no ombro.
Por isso, o valor semiológico dos diversos testes diagnósticos do ombro tem importância na distinção
de síndromes intrínsecas do ombro de distúrbios que causam dor referida e na identificação de lesões
do manguito rotador, devido à necessidade de reparo cirúrgico em alguns casos. Seguem abaixo as
principais evidências relacionadas aos testes semiológicos do ombro.
Tabela 1. Dor no Ombro.
Razão de
verossimilhança
Achado
PRESENTE AUSENTE
Detecção de lesão do manguito rotador
IDADE > 60 ANOS 62 81 3,2 -
ATROFIA 55 73 2,0 0,6

SUPRAESPINHOSO
Razão de
verossimilhança
Achado
PRESENTE AUSENTE
ATROFIA
55 73 2,0 0,6
INFRAESPINHOSO
10-
ARCO DOLOROSO 39-97 NS 0,5
84
43-
TESTE DE NEER 59-88 1,7 NS
82
48-
SINAL DE HAWKINS 53-83 1,6 0,6
77
DOR AO TESTE 52-

63-85 1,7 0,4
SUPRAESPINHAL 60
FRAQUEZA DO 51-
32-84 2,0 0,6
SUPRAESPINHAL 89
FRAQUEZA DO 57-
16-76 2,6 0,6
INFRAESPINHAL 84
TESTE DO BRAÇO 87-

6-35 2,9 NS
CAÍDO 98
75-
RUPTURA PALPÁVEL 91-96 10,2 0,1
97
TESTE DE JOBE 50 87 3,9 0,57
TESTE DE GERBER 17,6 100 - -
TESTE DA GAVETA 53 85 - -
Razão de
verossimilhança
Achado
PRESENTE AUSENTE
ANTERIOR E
POSTERIOR
TESTE DA
INSTABILIDADE 72 96 - -
ANTERIOR
Fonte: Adaptado de McGee5 e Cleland6.
CASO CLÍNICO
HISTÓRIA CLÍNICA
E.D.S, masculino, 29 anos, procedente de Massapê, negro, solteiro, trabalha como pintor, católico,
escolaridade até ensino médio incompleto. Traz à consulta queixa de “dor no ombro direito” há cerca de
5 meses. O paciente refere dor de caráter progressivo em região anterolateral do ombro direito, sendo
mais intensa à noite, durante o sono, e durante o trabalho, quando eleva o braço acima do nível do
ombro. Devido à piora da queixa nos últimos 2 meses, diminuiu suas horas de trabalho, pois é destro.
Nega irradiação da dor, trauma local ou outros sintomas associados. Vem usando anti-inflamatórios de
forma esporádica por conta própria nos dias em que a dor o incomoda mais.
Antecedentes pessoais: Nega comorbidades ou uso de medicações contínuas. Nega cirurgias de
qualquer natureza. Sem relatos anteriores de problemas no ombro.
Hábitos de vida: Nega tabagismo ou etilismo.
Exame físico
Exame físico geral/Ectoscopia: Bom estado geral, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico e
afebril, eupneico, consciente e orientado.
Dados vitais: FC 82 bpm, FR 21 irpm; PA 120x70 mmHg.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: À inspeção dos ombros, ausência de
deformidades ou cicatrizes; simétricos; ausência de dor à palpação. Arco de movimentação normal dos
dois lados. Dor na elevação anterior, rotação medial e lateral e na abdução do ombro direito. Ombro
direito: teste de Neer positivo; teste de Yergason positivo; teste de Jobe positivo; teste de Gerber
positivo; força dos rotadores externos globalmente reduzida. Exame da coluna cervical normal.
Exame da cabeça e do pescoço: dentro da normalidade.
Exame neurológico: massa muscular preservada; reflexos preservados; sensibilidade preservada.
Exame do tórax e aparelho respiratório: dentro da normalidade.
Exame do sistema cardiovascular: dentro da normalidade.
Exame abdominal: dentro da normalidade.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: sem alterações.
Pontos de discussão:

A dor no ombro, apresentada como queixa principal do paciente do caso e que será, portanto, o
nosso sintoma-guia, constitui a queixa mais frequente em doenças dessa articulação.3 Na abordagem
da dor no ombro, devemos não só caracterizar o sintoma, mas também investigar ativamente sinais e
sintomas associados, como a instabilidade, limitação de movimentos, rigidez, crepitações, fraqueza
muscular e perda dermatomal.
Na investigação da dor, deve-se questionar seu início (insidioso e com evolução arrastada,
característico das doenças inflamatórias e degenerativas; ou repentino, como nas lesões traumáticas ou
doenças inflamatórias agudas), tipo (surda, em agulhada, contínua), localização e irradiação, relação
com movimentos, com o sono, com a posição do membro superior e com o repouso.3 Dores irradiadas
para membro superior até a mão fazem diagnóstico diferencial com as cervicalgias e devemos
pesquisar envolvimento da coluna cervical.3
No caso em questão, temos um paciente com uma dor insidiosa e de caráter progressivo em região
anterolateral do ombro direito, descrita como mais intensa à noite e durante o trabalho, quando eleva o
braço acima do nível do ombro, sem irradiação da dor e sem outros sintomas associados. Tais
manifestações direcionam nosso raciocínio diagnóstico para patologias inflamatórias ou degenerativas.
Duas informações relevantes são apresentadas no início do caso: a ocupação do nosso paciente,
que trabalha como pintor, e o seu lado dominante, que é o direito (coincidindo com a lateralidade do
sintoma), remetendo-nos ao uso excessivo da articulação do ombro várias horas do dia.
A partir dos dados revelados à anamnese, pensamos em uma síndrome dolorosa do ombro, porém
ainda não conseguimos definir com clareza a topografia. Nesse momento, devemos pesquisar, no
exame físico, achados que nos ajudem a definir as características topográficas.
Nosso paciente apresenta ao exame dor na elevação anterior, rotação medial e lateral e na abdução
do ombro direito, achados que correspondem ao arco doloroso do manguito rotador, além de
redução global da força, que é um forte indicativo de rotura do manguito rotador. Foram, então,
realizadas manobras provocativas na articulação afetada, consideradas positivas: teste de Neer
positivo; teste de Yergason positivo; teste de Jobe positivo e teste de Gerber positivo. O teste
de Neer e de Jobe, quando positivos (dor), indicam tendinite/ruptura do músculo supraespinhal,
enquanto Yergason e Gerber indicam tendinite bicipital e do subescapular, respectivamente.
Lembrando de fazer o diagnóstico diferencial com as cervicalgias, o exame da coluna cervical foi
realizado e considerado dentro da normalidade, afastando radiculopatias. Os arcos de movimentação
com amplitude preservada afastam também o diagnóstico de capsulite adesiva, que seria um dos
diagnósticos diferenciais.
Associando os dados colhidos na anamnese (síndrome dolorosa em ombro direito sem nível
dermatomal à elevação do braço acima do ombro + história de uso ocupacional excessivo da
articulação afetada – overuse) com as manifestações ao exame físico (arco doloroso do manguito
rotador + testes provocativos positivos), podemos chegar aos nossos diagnósticos sindrômico e
topográfico: síndrome do impacto do ombro e lesão do manguito rotador.
A síndrome do impacto do ombro é uma patologia inflamatória e degenerativa, de natureza
microtraumática, que se caracteriza por impactação mecânica ou compressão de estruturas no espaço
umerocoracoacromial, se caracterizando por tendinite do manguito rotador, podendo evoluir com
rupturas tendinosas parciais ou totais.7 Em geral, tem origem multifatorial e inclui fatores como idade,
características anatômicas, presença de colagenoses, história de overuse, trauma direto ou indireto,
entre outros.8 Os achados clínicos das lesões do manguito rotador podem ser divididos em dois
grandes grupos: inflamação do espaço subacromial (arco doloroso, manobras irritativas presentes) e
dor resultante de lesão tendínea (fraqueza muscular, crepitação e atrofia).8
A avaliação complementar inicial pode incluir a radiografia simples, a fim de identificar alterações
estruturais. Todavia, há necessidade de complementação com exames específicos de partes moles,
como a ultrassonografia e a ressonância magnética, que é o exame mais específico.8 Lesões
inflamatórias e degenerativas, sem rotura no manguito rotador, devem ter abordagem preferencialmente
conservadora, com analgesia e fortalecimento muscular.8 Já no caso de roturas completas, como
parece ser o caso do nosso paciente, em pessoas com atividade física ou ocupacional intensa, a
abordagem deve ser cirúrgica, voltada à reparação tendínea.8
Sintoma-guia: Dor no ombro.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome do impacto do ombro.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Lesão completa do manguito rotador.
• Osteoartrite acromioclavicular.
• Capsulite adesiva.
• Tendinite calcárea.
• Fraturas.
• Radiculopatias.
Hipótese diagnóstica: Lesão completa do manguito rotador por overuse.
PONTOS IMPORTANTES
1. Na abordagem da dor no ombro, devemos não só caracterizar o sintoma, mas também investigar
ativamente sinais e sintomas associados;
2. Questionar sobre ocupação e mão dominante é parte essencial da anamnese na investigação de
patologias do ombro;
3. Em quadro que apresentam dores irradiadas para membro superior até a mão, deve-se fazer
diagnóstico diferencial com as cervicalgias;
4. O exame físico minucioso do ombro é imprescindível para definir as características topográficas das
lesões;
5. A síndrome do impacto do ombro é, em geral, de natureza microtraumática, por impactação
mecânica ou compressão de estruturas do manguito rotador, podendo evoluir com rupturas
tendinosas parciais ou totais, podendo ter abordagem conservadora ou cirúrgica, dependendo do
grau de lesão.
REFERÊNCIAS
4. Gracitelli M. Discinesia de escápula (escápula alada). Dr. Mauro Gracitelli. [Internet]. [acesso em
26/08/2019]. Disponível em: https://maurogracitelli.com/blog/discinesia-da-escapula-alada.
5. McGee S. Evidence-based physical diagnosis. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018.
based approach. Third ed. Philadelphia: Elsevier; 2016.
7. Metzker CAB. Tratamento conservador na síndrome do impacto no ombro. Fisioter Mov. 2010;
23(1): 141-51.
2. EXAME FÍSICO
A articulação do cotovelo é composta pelas
articulações umeroulnar (tróclea e olecrano),
umerorradial (capítulo e cabeça do rádio) e radioulnar
2.1. Revisão Anatômica proximal.1 Os componentes dessa articulação
complementam as movimentações do ombro e da mão
com movimentos de flexoextensão e pronossupinação.2 Dessa forma, o cotovelo funciona como uma
articulação em dobradiça com alta estabilidade, além de influenciar o posicionamento da mão e conduzir
cargas.1,2
A cápsula articular envolve as faces articulares cartilagíneas de todos os três ossos e é reforçada
por um conjunto de ligamentos.1 Os dois ligamentos colaterais estabilizam a articulação do cotovelo
medial e lateralmente. Em relação a sua composição muscular, vale destacar o papel dos flexores do
cotovelo (músculo braquial e bíceps), anteriormente, e dos flexores-pronadores do antebraço.1
Estruturas importantes passam pela articulação do cotovelo e merecem relevada importância, dentre
elas:
• Nervo ulnar: passa pela região medial do braço e atinge a face posterior do epicôndilo medial;
• Nervo mediano: segue incialmente pela região medial do braço e entra medialmente na fossa
cubital;
• Artéria braquial: continuação da artéria axilar no braço, que segue pelo sulco bicipital medial e
também entra medialmente na fossa cubital.

• Posição do examinador: a princípio à direita do paciente, mas sua movimentação deve ser


• Prancheta
• Caneta
• Jaleco
• Cadeira

Posicionar o paciente sentado, com as áreas a serem analisadas descobertas.

a) Avaliar a articulação do cotovelo, segundo os seguintes princípios básicos:
• Comparar simétrica e bilateralmente;

• Iniciar o exame pelo membro normal, o que permite comparar a simetria e reconhecer o padrão
fisiológico.
b) Observar a presença de cicatrizes, manchas e outras alterações da pele, tumorações, edema,
atrofia ou hipotrofia da musculatura adjacente.
c) Observar a presença de deformidades (em varo ou valgo), avaliando o ângulo de carreamento
(ângulo formado entre o úmero e o antebraço), de forma comparativa e bilateral. Essa determinação
é feita com o antebraço em supinação e o cotovelo em extensão.3 O valor do ângulo de carregamento
é variável, sendo em média no homem de 10° e na mulher de 13°, e é influenciado pela
capacidade/limitação da extensão do cotovelo.3 A diminuição do ângulo de carreamento determina o
“cúbito varo”, enquanto o aumento do ângulo determina o “cúbito valgo”.3
Figura 1. Visualização do ângulo de carreamento à esquerda. Cúbito varo e cúbito valgo à direita.
Fonte: Barros3.
d) Avaliar as regiões lateral, medial, anterior e posterior do cotovelo.3

e) Atentar para a atitude do paciente, avaliando a sua atitude e expressão facial frente a sua condição,

Constitui-se basicamente da realização dos movimentos ativos e passivos, seguindo-se os seguintes
• Os movimentos ativos devem ser realizados antes dos movimentos passivos, a fim de se obter
uma noção do limite a partir do qual os sintomas podem surgir.
estruturas sintomáticas ou os movimentos que provocam dor.
• Comparar simétrica e bilateralmente, iniciando os movimentos pelo membro sadio.

Deve-se realizar passivamente e solicitar ao paciente que realize as movimentações a seguir:
• Supinação: a amplitude considerada funcional é de cerca de 80°; 3
• Flexão: a amplitude normal é cerca de 140°; 3
• Extensão: a amplitude normal é de cerca de 0°; 3
• Pronação: a amplitude normal é de cerca de 75°. 3
2.4.3. Palpação
a) Palpar os referenciais ósseos a seguir (com o cotovelo em flexão, é possível palpar
simultaneamente os epicôndilos medial e lateral e a ponta do olécrano; esses pontos normalmente
formam um triângulo equilátero):3
• Epicôndilos lateral e medial;

• Fossa olecraniana;
• Olécrano;
• Cabeça do rádio.
b) Avaliar, além das saliências ósseas, a musculatura, pesquisando dor, edema, alterações de
temperatura, características musculares.
c) Pesquisar crepitações (que podem ser palpáveis ou audíveis).

a) Pesquisa da Instabilidade em varo
• Objetiva avaliar presença de destruição articular (insuficiência do ligamento colateral lateral).

• Semiotécnica: Com o paciente sentado e o examinador posicionado à sua frente, coloca-se o
cotovelo a ser examinado em semiflexão (15°) e o antebraço em pronação. O examinador deve,
então, estabilizar o cotovelo com uma mão, com o úmero em rotação interna completa, enquanto
a outra realiza um estresse em varo.2,3
Figura 2. Pesquisa da instabilidade em varo.
Fonte: Autor.
b) Pesquisa da Instabilidade em valgo
• Objetiva avaliar presença de destruição articular (insuficiência do ligamento colateral medial).

cotovelo a ser examinado em semiflexão (15°) e o antebraço em supinação. O examinador deve,
então, estabilizar o cotovelo com uma mão, com o úmero em rotação externa completa, enquanto
a outra realiza um estresse em valgo.2,3
Figura 3. Pesquisa da instabilidade em valgo.
Fonte: Autor.
c) Teste de Cozen
• Objetiva avaliar presença de epicondilite lateral ou “cotovelo do tenista”.

cotovelo a ser examinado em 90° de flexão e o antebraço em pronação. O examinador deve,
então, solicitar ao paciente que faça uma extensão do punho contra a resistência do examinador.
O teste é considerado positivo quando o paciente referir dor no epicôndilo lateral.2,3 A epicondilite
lateral também de manifesta por diminuição da força no aperto de mão.
Figura 4. Teste de Cozen.
Fonte: Autor.
d) Pesquisa da Epicondilite medial
• Objetiva avaliar presença de epicondilite medial ou “cotovelo do golfista”.

cotovelo a ser examinado fletido, o antebraço em supinação e o punho em extensão. Em seguida,
o examinador estabiliza o braço com uma mão, enquanto estende vagarosamente o cotovelo. O
teste é considerado positivo se o paciente referir dor no epicôndilo medial.2,3
Figura 5. Pesquisa da epicondilite medial.
Fonte: Autor.
2.5. Descrição Normal

• Inspeção estática: Coloração da pele preservada. Ausência de manchas, cicatrizes, tumorações
ou edema, sem alterações do relevo muscular. Ausência de deformidades em varo ou valgo.

Características musculares e mobilidade preservadas. Estruturas ósseas de aspecto normal.
• Manobras especiais: Indicar caso haja a positividade de alguma manobra. Ex.: Presença de
instabilidade em varo.


SENSIBILIDADE SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL
PROBABILIDADE DE UM TESTE DIAGNÓSTICO
SER POSITIVO?

SER NEGATIVO?



Fonte: Autor.
O principal papel do cotovelo é ajudar a posicionar a mão adequadamente para desempenhar sua
função. Por consistir em um conjunto complexo de articulações com estruturas intimamente
relacionadas, exige uma avaliação cuidadosa para identificação correta do problema e abordagem
adequada. Dentre as diversas queixas relacionadas a patologias do cotovelo, a dor articular destaca-se
como a queixa mais frequente, podendo originar-se na própria articulação ou em estruturas, como
tendões, ligamentos, bursas ou nervos. Daí a importância dos achados ao exame físico para direcionar
a investigação e abordagem. Seguem abaixo as principais evidências relacionadas aos testes
semiológicos do cotovelo.
Tabela 1. Dor.
Razão de
Achado
PRESENTE AUSENTE
Indicação de lesão óssea ou articular
TESTE DE
EXTENSÃO
96,8 48,5 1,88 0,6
DO
COTOVELO
TESTE DE
FLEXÃO DO 64 100 INDEFINIDO 0,36
COTOVELO
TESTE DE
PRONAÇÃO
34 100 INDEFINIDO 0,66
DO
COTOVELO
TESTE DE
SUPINAÇÃO
43 97 INDEFINIDO 0,59
DO
COTOVELO

Tabela 2. Síndrome do Túnel Cubital.
Razão de
Achado
PRESENTE AUSENTE
TESTE DE
FLEXÃO DO 60 100 INDEFINIDO 0,4
COTOVELO
SINAL DE TINEL 70 98 35 0,31
Tabela 3. Instabilidade.
Razão de
verossimilhança
Achado
PRESENTE AUSENTE
Detecção de lesão do ligamento colateral medial
COM DOR 65 50 1,3 0,7

ESTRESSE
EM VALGO COM 19 100 INDEFINIDO 0,81
FROUXIDÃO
CASO CLÍNICO
HISTÓRIA CLÍNICA
E.G.D, feminino, 35 anos, procedente de Sobral, parda, solteira, católica, digitadora. Relata queixa de
“dor no cotovelo” há cerca de 1 ano. A dor localiza-se na face lateral do cotovelo e estende-se ao dorso
do antebraço. No início, era insidiosa e não prejudicava suas atividades. Usou corticosteroide injetável,
apresentando melhora temporária. Nos últimos meses houve aumento da intensidade da dor,
prejudicando seu desempenho no trabalho. Relata piora ao levantar objetos pesados. Nega parestesias
ou fraqueza muscular. Nega trauma local.
qualquer natureza.
Hábitos de vida: Nega tabagismo ou etilismo. Sedentária.
EXAME FÍSICO
afebril, eupneica, consciente e orientada.
Dados vitais: FC 80bpm, FR 22irpm; PA 110x60 mmHg.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: À inspeção dos membros superiores, ausência
de deformidades ou cicatrizes; ausência de valgismo ou varismo de cotovelos; simetria preservada.
Cotovelo direito: dor à palpação na região lateral; teste de Cozen positivo. Exame neurológico dos
membros superiores normal.
Exame neurológico: massa e tônus muscular preservados; reflexos preservados; sensibilidade
preservada.
Exame do sistema cardiovascular: ausência de achados relevantes.
Exame abdominal: ausência de achados relevantes.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: dentro da normalidade.

A paciente do caso em questão nos apresenta como queixa principal a dor na região do cotovelo.
Tomando esse como nosso sintoma-guia, devemos avaliar: duração, intensidade, frequência e eventual
ocorrência noturna. A relação entre o comprometimento funcional deve ser também questionada ao
paciente.
As características da dor relacionadas ao cotovelo variam de acordo com sua causa. Por exemplo,
alterações no compartimento lateral causam dor na face lateral do cotovelo, que pode irradiar para o
braço e o antebraço.3 Já a queixa de dor difusa ou periarticular é frequentemente causada por doença
articular.3
A dor no cotovelo também pode ter origem em síndromes compressivas por comprometimento dos
nervos mediano, ulnar ou radial a nível do cotovelo. Nesses casos, há, em geral, presença de sintomas
associados, como hipoestesias ou parestesias, ou diminuição de força.5 Quanto à dor relacionada a
sintomas decorrentes de radiculopatia cervical, esta, em geral, pode ser distinguida pela presença de
dor também no pescoço e no ombro, e pela presença de nível específico de comprometimento de uma
raiz nervosa.3
Estamos diante de uma paciente com dor que se localiza na face lateral do cotovelo e estende-se ao
dorso do antebraço, insidiosa, que atualmente prejudica seu desempenho no trabalho (digitadora) e
piora ao levantar objetos pesados, sem parestesias ou fraqueza muscular. Diante do exposto, as
características da dor nos remetem a acometimento do compartimento lateral do cotovelo,
provavelmente por um processo inflamatório e/ou degenerativo.
Ao avaliar os achados do exame físico da nossa paciente, percebemos a presença de dor à
palpação na região lateral e teste de Cozen positivo no cotovelo direito, corroborando nossa suspeita
de acometimento lateral, uma vez que o teste Cozen é uma manobra provocativa que pesquisa a
presença de epicondilite lateral.
Apesar da descrição clássica relacionada à prática esportiva do tênis, apenas 5 a 10% dos
pacientes que apresentam a epicondilite praticam este esporte. Assim, podemos dividir dois grupos
distintos de pacientes que podem apresentar a patologia: um grupo formado por pacientes jovens,
atletas e que praticam intensamente atividades como tênis, squash, paddle e golfe; e um segundo
grupo, correspondente a 95% dos pacientes, representado por pessoas entre 35 e 55 anos que
exercem atividades de repetição ou esforços intensos isolados, por atividade ocupacional ou em casa.6
A epicondilite lateral é a causa mais comum de dor no cotovelo. Um importante diagnóstico
diferencial com essa condição é a síndrome do túnel radial. Essa síndrome se manifesta com dor
difusa na parte dorsal do braço, que piora com a pronossupinação e não apresenta perda de força.6 As
duas doenças podem coexistir.
A lesão da epicondilite lateral acomete a origem dos tendões extensores. Na sua forma crônica,
apresenta-se como um processo degenerativo.7 O diagnóstico envolve a solicitação de exames de
imagem: radiografia para afastar outras patologias ósseas; ultrassonografia ou ressonância magnética
para confirmar a lesão.7
Sintoma-guia: Dor no cotovelo.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome álgica.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Lesão dos tendões dos extensores.
• Síndrome do músculo supinador.

• Sinovite do cotovelo.
• Bursite do olecrano.
• Epicondilite medial do cotovelo.
• Osteocondrite dissecante.
• Doença de Panner.
• Síndrome de sobrecarga radiocapitelar.
• Radiculopatia cervical.
• Fraturas ocultas.
• Artrose do cotovelo.
• Hipótese diagnóstica: Epicondilite lateral.
PONTOS IMPORTANTES
1. A dor no cotovelo pode ter origem em condições inflamatórias, degenerativas, traumáticas ou em
síndromes compressivas por comprometimento dos nervos mediano, ulnar ou radial a nível do
cotovelo;
2. A epicondilite lateral é a causa mais comum de dor no cotovelo e acomete a origem dos tendões
extensores;
3. Apesar de a descrição clássica da epicondilite lateral ser atribuída a atletas que praticam tênis, mais
de 95% dos pacientes que têm a doença são de pessoas que exercem atividades de repetição;
4. Um importante diagnóstico diferencial com a epicondilite lateral é a síndrome do túnel radial.
REFERÊNCIAS
5. Hebert S, Barros Filho TEP, Xavier R, Pardini Jr AG e colaboradores. Ortopedia e traumatologia:
princípios e prática. 4. ed. Porto Alegre: Artmed; 2009.
6. Hayter CL, Giuffre BM. Overuse and traumatic injuries of the elbow. Magn Reson Imaging Clin N
Am. 2009; 17(4): 617-38.
1. SINAIS E SINTOMAS – MAPA MENTAL
2. EXAME FÍSICO
A mão ocupa quase um terço da área motora
primária no córtex;1 todavia, além da função motora,
também tem grande papel sensitivo, participando da
2.1. Revisão Anatômica imensa maioria das atividades cotidianas e de interação
ambiental.2 É o segmento mais especializado do sistema
musculoesquelético e só funciona eficientemente se as articulações proximais do membro forem
estáveis. É dividida em duas partes principais: o punho e os cinco dedos;3 e constituída das articulações
metacarpofalangeanas, interfalageanas proximais e distais, radiocarpais e carpometacarpal do polegar.
O punho (ou carpo) é o segmento anatômico intermediário entre o antebraço e a mão, formado por
8 ossos.2,3 Seu limite anatômico vai do rádio distal até as articulações carpometacárpicas.3 O
movimento do punho e dos dedos é executado pelos tendões flexores e extensores, que passam
através das áreas palmar e dorsal do punho.
A musculatura extrínseca inclui flexores e extensores. Os tendões flexores, ao chegarem ao punho,
introduzem-se por baixo do retináculo dos flexores do carpo. Junto com o assoalho formado pelos
ossos, cápsula e ligamentos do carpo, forma um túnel (o túnel do carpo) que contém estruturas nobres,
como o nervo mediano.2 Os tendões dos extensores cruzam o punho e são limitados pelo retináculo
extensor.2
A musculatura intrínseca inclui os músculos tênares, hipotênares e interósseos.2
A mão recebe a inervação basicamente dos nervos mediano e ulnar, além do nervo radial que inerva
os músculos extensores extrínsecos,3 exercendo as seguintes funções:
• Nervo mediano: sensibilidade do polegar, indicador, médio e metade radial volar do anular;
motricidade extrínseca e intrínseca;3
• Nervo ulnar: sensibilidade para dedos mínimo e metade ulnar do anular; motricidade extrínseca e
intrínseca;3
• Nervo radial: sensibilidade para a região da tabaqueira anatômica e dorso do polegar, indicador,
médio e metade radial do anular; motricidade extrínseca.3
Figura 1. Região de inervação do nervo mediano à esquerda. Região de inervação do nervo radial à
direita.
Fonte: Gray4.



• Prancheta
• Caneta
• Jaleco
• Cadeira
Posicionar o paciente sentado, de frente para o examinador, com os cotovelos apoiados,
certificando-se de que as áreas a serem analisadas estejam descobertas.

a) Avaliar as articulações da mão e do punho, segundo os seguintes princípios básicos:

fisiológico.
b) Observar, desde a chegada do paciente à sala, o balanço e o sincronismo das mãos e realizar a
contagem dos dedos.1
c) Avaliar a postura do membro e a posição característica da mão em repouso, com flexão
progressivamente maior do indicador para o dedo mínimo.1 O achado de um dedo que se mantém em
extensão ao repouso sugere lesão dos flexores.1,3
d) Analisar coloração da pele, presença de manchas, cicatrizes, tumorações, sudorese, aumento de
volume, atrofias ou hipotrofias musculares, nas superfícies:
• Palmar: que deve apresentar formato côncavo, com eminências tenar e hipotênar; 3
• Dorsal.
e) Observar as pregas palmares. Na mão dominante, as pregas costumam ser mais profundas.
f) Observar a coloração e o formato das unhas, avaliando a microcirculação.3
g) Avaliar a presença de alterações e deformidades, como as seguintes:
• Fenômeno de Raynauld: devido a vasoespasmos digitais com isquemia transitória, após

exposição ao frio ou estímulo emocional; classicamente constitui-se da seguinte tríade, que, no
entanto, pode ou não estar presente: coloração esbranquiçada (isquemia), seguida de azulada
(cianose) e vermelhidão (reperfusão); frequentemente é acompanhado por dor. Pode ser primário
ou secundário a diversas patologias, como Esclerose Sistêmica e Lúpus Eritematoso Sistêmico;
• Sindactilia: é a presença de pregas cutâneas anormais nas comissuras dos dedos, sendo uma
deformidade congênita frequente;3
• Contratura de Dupuytren: é a contratura palmar com deformidade em flexão dos dedos,

devido à fibrodisplasia da fáscia palmar; pode ser idiopática ou relacionada à hepatopatia
alcoólica;2,5
• Cistos sinoviais: é o tumor benigno de partes moles da mão ou punho mais comum; encontrado
acima das articulações ou tendões e surge como uma herniação de parte da sinóvia;2,5
• Dedo em gatilho (trigger finger): assim chamada a situação em que o dedo fica travado na
posição de flexão, de forma que há dificuldade no movimento de extensão, conseguido apenas
com esforço, quando o dedo “dispara” rapidamente, como se fosse um gatilho. Deve-se ao
estreitamento da passagem dos flexores dos dedos;3
• Deformidade em botoeira: é uma posição deformada do dedo por lesão tendínea, que impede
a sua extensão total. Há hiperflexão da articulação interfalangeana proximal e hiperextensão da
articulação interfalangeana distal. É geralmente causada por lesões ou condições inflamatórias
como a artrite reumatoide;3
Figura 2. Deformidade em botoeira.
Fonte: Pacientes brasileiros podem participar de pesquisa mundial sobre artrite reumatoide6.
• Deformidade em Swan-neck: é uma deformidade caracterizada por hiperextensão da

interfalangeana proximal e flexão (ou incapacidade de extensão) da interfalangeana distal e das
metacarpofalangeanas. Também é denominada deformidade em “pescoço de cisne”. Pode ser
causada por encurtamento dos músculos intrínsecos, desvio dorsal dos tendões extensores
laterais ou lesão do tendão extensor terminal. Também pode ser encontrada na artrite
reumatoide;3
Figura 3. Deformidade em pescoço de cisne.
Fonte: Grupo BioCentro7.
• Nódulos de Herbeden: abaulamentos articulares caracterizados por pequenos nódulos ósseos,

típicos de artrite reumatoide, que acometem interfalangianas distais;5
• Nódulos de Bouchard: abaulamentos articulares que acometem interfalangianas proximais,

causadas por aumento do volume, secundários à sinovite da artrite reumatoide;5
Figura 4. Nódulos de Bouchard.
Fonte: Extra-Globo8.
• Hipotrofia tenar: ocorre nas lesões do nervo mediano; 3,5

• Hipotrofia hipotenar: ocorre nas lesões do nervo ulnar; 3,5
• Desvio ulnar dos dedos: também chamado de “mão em ventania”; em geral, ocorre devido ao
deslocamento dos tendões extensores dos dedos, sendo encontrado na artrite reumatoide.
h) Atentar para a atitude do paciente, avaliando a sua atitude e expressão facial frente a sua condição,

Constitui-se basicamente da realização dos movimentos ativos e passivos, seguindo-se os seguintes
• Os movimentos ativos devem ser realizados antes dos movimentos passivos, a fim de se obter

• Deve-se realizar passivamente e solicitar ao paciente que realize as movimentações a seguir:
• Punho: flexão (sendo esperado cerca de 80°); extensão (sendo esperado cerca de 80°); desvio
ulnar (sendo esperado cerca de 30°); desvio radial (sendo esperado cerca de 20°);1,3
• Metacarpofalangeanas: flexão (sendo esperado cerca de 100°); extensão (sendo esperado

cerca de 130°); abdução (sendo esperado cerca de 30°); adução (sendo esperado cerca de
20°);1,3
• Interfalangeanas: flexão e extensão;

• Oponência do polegar: combinação dos movimentos do primeiro metacarpo e das falanges distal
e proximal.1
2.4.3. Palpação
a) Deve-se realizar a palpação de partes moles e de estruturas ósseas, avaliando presença de edema,
alterações de temperatura, características musculares, mobilidade.
b) Avaliar a presença de pontos dolorosos e sua localização anatômica. Para tanto, deve-se palpar os
principais referenciais anatômicos:
• Processo estiloide do rádio: borda radial da extremidade distal do rádio;3
• Tubérculo de Lister: medial ao processo estiloide do rádio e radial a uma linha imaginária traçada
pelo centro do dedo médio;3
• Tabaqueira anatômica: depressão imediatamente distal ao processo estiloide do rádio, situada

entre os tendões do extensor longo e do extensor curto do polegar;3
• Escafoide: palpado na tabaqueira anatômica; é o osso mais suscetível a fraturas; 3
• Cabeça da ulna.
c) Para iniciar a palpação óssea, o examinador deve colocar seu polegar sobre o processo estiloide do
rádio do paciente e seus dedos indicador e médio sobre o estiloide da ulna e seguir pelas estruturas
do punho, metacarpo e falanges.3 A maioria dos tendões é palpável.1
d) Pesquisar a presença de crepitações e estalidos.

a) Manobra de Finkelstein
• Objetiva diagnosticar tenossinovite de De Quervain (inflamação da bainha do abdutor longo e

extensor curto do polegar) em pessoas que têm dor no pulso.
• Semiotécnica: Com o paciente sentado, solicita-se que ele faça uma flexão do polegar por
dentro da mão e feche os outros dedos sobre o polegar. A seguir, pede-se ao paciente que
realize um desvio ulnar da mão.1,3 O teste é considerado positivo se o paciente referir dor intensa
no primeiro compartimento dorsal.1,3
Figura 5. Manobra de Finkelstein.
Fonte: Autor.
b) Teste de Tinel
• Objetiva detectar síndrome do túnel do carpo.

• Semiotécnica: Com o paciente com a palma da mão aberta, o examinador deve realizar uma
percussão no punho sobre o trajeto do nervo mediano, com o martelo de percussão ou
digitalmente.1,3 O teste é considerado positivo se houver a sensação de um choque, hiperestesia
ou formigamento, irradiando distalmente no trajeto do nervo.1,3
Figura 6. Teste de Tinel.
Fonte: Autor.
c) Manobra de Phalen
• Objetiva identificar síndrome do túnel do carpo.

• Semiotécnica: Com o paciente sentado, solicita-se que mantenha seus punhos em flexão
completa e forçada (empurrando as superfícies dorsais de ambas mãos juntas) por 30-60
segundos.1,3 No caso da síndrome do túnel do carpo, a manobra piora a compressão do nervo
mediano e o paciente refere dor ou parestesia no território de inervação desse nervo.1,3
Figura 7. Manobra de Phalen.
Fonte: Autor.
d) Teste de compressão carpal (ou Teste de Durkan)
• Objetiva identificar a síndrome do túnel do carpo.

• Semiotécnica: Com o paciente sentado, o examinador deve exercer uma pressão com dois
dedos sobre a região mediana do túnel do carpo por 30 segundos. O teste é positivo se
aparecer parestesia no território do nervo mediano.
e) Teste de Allen
• Objetiva testar a permeabilidade das artérias radial e ulnar.

• Semiotécnica: Com o paciente sentado, solicita-se ao paciente abrir e fechar a mão várias
vezes, vigorosa e rapidamente, enquanto o examinador comprime as artérias radial e ulnar na
região do punho. Com os vasos comprimidos, pede-se para o paciente abrir a mão e, então,
libera-se uma das artérias, mantendo a outra pressionada.1,3 A seguir, repete-se o mesmo
processo para o exame para a outra artéria. O teste indica oclusão arterial quando não é
possível notar a reperfusão.1,3
f) Teste das gavetas do punho
• Objetiva avaliar presença de instabilidade nas articulações radiocárpica e mediocárpica.

• Semiotécnica: Com o paciente sentado, o examinador, posicionado à sua frente, segura com
uma das mãos os metacarpos do membro a ser examinado e aplica uma tração axial. Com a
outra mão, produz um movimento de gaveta na articulação punho, mantendo a tração axial.1 O
teste é considerado positivo se houver queixa de dor associada ao movimento de deslocamento,
indicando instabilidade ou frouxidão ligamentar.1

• Inspeção estática: Sincronismo das mãos e número de dedos normais. Posição da mão em
repouso preservada. Coloração da pele normal. Ausência de manchas, cicatrizes, tumorações,
sudorese, atrofias ou hipotrofias musculares nas superfícies palmar e dorsal. Pregas palmares
de implantação usual. Coloração e o formato das unhas inalterados. Ausência de deformidades.
• Inspeção dinâmica: Mobilidade e amplitude preservada bilateralmente.

• Palpação: Partes moles e de estruturas ósseas de aspecto normal. Ausência de dor, edema ou
alterações de temperatura. Características musculares e mobilidade preservadas.
• Manobras especiais: Indicar caso haja a positividade de alguma manobra. Ex.: Teste de Tinel
positivo.


SER POSITIVO?

SER NEGATIVO?



Fonte: Autor.
A mão é o principal órgão sensitivo que participa das atividades de vida cotidiana e nos permite
interagir com o meio ambiente.1 É composta por uma gama de estruturas compactadas em um pequeno
espaço anatômico, adquirindo, portanto, grande complexidade. As patologias que afetam mão e punho
são diversas e podem refletir sinais e sintomas tanto de distúrbios sistêmicos (como a artrite
reumatoide, hanseníase) como lesões por trauma, neuropatias primárias, compressivas mecânicas ou
neuropatias secundárias e daí por diante. Por isso, é importante avaliar, a partir da medicina baseada
em evidências, as manifestações clínicas ou achados que podem direcionar nosso raciocínio
diagnóstico para causas específicas. Seguem abaixo as principais evidências relacionadas aos achados
ou testes semiológicos da mão e punho.
Tabela 1. Dor.
Razão de
Achado
PRESENTE AUSENTE
Detecção de síndrome do túnel do carpo
ATROFIA TENAR 4-28 82-99 1,7 NS
HIPERALGESIA 15-51 85-93 3,1 NS
SINAL DE TINEL 23-60 56-91 1,4 NS
SINAL DE PHALEN 10-91 33-86 1,3 0,7
TESTE DE
82 99 - -
DURKAN
OS SINTOMAS
MAIS INCÔMODOS
SÃO DOR,
DORMÊNCIA, 0,04 91 0,42 1,1
FORMIGAMENTO
OU PERDA DE
SENSIBILIDADE
APERTAR A MÃO
MELHORA OS 81 57 1,9 0,34
SINTOMAS
SINTOMAS
77 28 1,07 0,82
NOTURNOS
Detecção de tenossinovite De Quervain
TESTE DE
89 14 1,04 0,75
EICHHOFF
Fonte: McGee9 e Cleland10.
CASO CLÍNICO
HISTÓRIA CLÍNICA
A.F.C., feminino, 56 anos, procedente de Goiânia, branca, casada, católica, aposentada, atualmente
dona de casa. Relata queixa de “dor nas mãos” há cerca de 1 ano. A dor é em “pontada”, bilateral,
mais intensa na direita (mão dominante), com piora noturna, associada à sensação de “formigamento”.
No início, não prejudicava suas atividades usuais. Contudo, nos últimos meses, houve aumento da
intensidade, não conseguindo realizar suas atividades de costura, evoluindo com dificuldade para
segurar objetos. Refere melhora da dor com massagem nas mãos e punhos.
qualquer natureza.
Hábitos de vida: Nega tabagismo ou etilismo. Sedentária.
EXAME FÍSICO
afebril, eupneica, consciente e orientada.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: Mão direita: discreta atrofia da região tenar;
consegue realizar a oponência do polegar; Teste de Tinel positivo; Teste de Phalen positivo. Ausência de
deformidades. Mão esquerda: Teste de Tinel e Phalen negativos. Mobilidade preservada bilateralmente.
preservada.
Exame abdominal: dentro da normalidade.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: sem alterações.

O caso nos apresenta uma paciente com dor nas mãos. Esta é, portanto, nossa queixa principal e
nosso sintoma-guia. A abordagem da dor nas mãos é semelhante aos outros quadros álgicos,
partindo, então, inicialmente, da caracterização do sintoma através da anamnese.
É importante caracterizar o tipo e início da dor, intensidade, lateralidade, localização e irradiação,
evolução, fatores de melhora ou piora, período do dia e sintomas associados, como parestesias, rigidez
ou presença de sinais flogísticos.
Nossa paciente refere dor do tipo “pontada” nas duas mãos, principalmente à direita, com piora
noturna, associada a parestesias. Na abordagem de dor associada a parestesias, alguns outros
questionamentos são importantes, como: Tem despertar noturno? A dormência é mais proeminente pela
manhã? O formigamento atinge o quinto dedo? Tem dor cervical? Tais perguntas ajudam na suspeição
de síndromes compressivas.
A inervação da mão é feita basicamente pelos nervos mediano, ulnar e radial. A localização do déficit
sensitivo ou motor direciona nosso raciocínio diagnóstico topográfico em casos de síndromes
compressivas.
As principais síndromes compressivas da região da mão e punho são:3
• Nervo radial (síndrome do supinador): déficit sensitivo ocasional em dorso, polegar e indicador;
déficit motor ocasional à extensão dos dedos e polegar;
• Nervo mediano (síndrome do pronador): déficit sensitivo em região tenar e polpa do polegar,
indicador, médio e lado radial do anular; déficit motor em flexores do polegar, indicador e médio;
atrofia tenar;
• Nervo mediano (síndrome do túnel do carpo): déficit sensitivo em polpa do polegar, indicador,
médio e lado radial do anular; atrofia tenar em casos avançados;
• Nervo cubital (síndrome de Guyon no punho): déficit sensitivo em polpa ulnar dos dedos anular e
mínimo; atrofia dos músculos intrínsecos da mão em casos avançados.
Diante do exposto, a partir dos dados da anamnese da nossa paciente, conseguimos chegar ao
nosso diagnóstico sindrômico inicial: síndrome do túnel do carpo (paciente com dor e parestesia nas
mãos na região de inervação do nervo mediano – dedos médio, indicador e polegar e irradiando para
braço e ombro, associadas a déficit motor – dificuldade de segurar objetos).
Ao realizar o exame físico da paciente em questão, encontramos na mão direita discreta atrofia da
região tênar com teste de Tinel e de Phalen positivos, corroborando nossa suspeita.
Dentre os testes para a síndrome de túnel do carpo, o teste de Durkan foi o mais sensível e
específico, quando comparado com o teste de Phalen e sinal de Tinel11 em alguns estudos. Entretanto,
uma das dificuldades para esclarecer essa síndrome é a ausência de um padrão-ouro para
confirmação.12
O túnel do carpo é um túnel osteofibroso inextensível, definido como o espaço situado entre o
retináculo dos flexores, que constitui o teto, e a caneleta carpiana, o fundo.12 O nervo mediano é
acompanhado pelos tendões dos seguintes músculos: flexores superficiais dos dedos, flexores
profundos dos dedos e flexor longo do polegar.12 Nessa síndrome, há compressão do nervo mediano ao
nível do punho.
A síndrome se caracteriza predominantemente por parestesias na região de distribuição do nervo
mediano (face palmar de três dedos radiais e a metade radial do dedo anular; e face dorsal das duas
últimas falanges dos três primeiros dedos e a metade radial do quarto) e é a mais frequente das
síndromes compressivas.12 A dor tem característica latejante e pode irradiar para o antebraço e braço,
até o ombro. Pode ocorrer atrofia tênar tardiamente, devido ao comprometimento motor tenar do nervo
mediano.11 Contudo, a acroparestesia noturna é o sintoma mais sensível.11 A progressão da doença
pode resultar em redução da sensibilidade na distribuição do nervo mediano e diminuição de força. Na
grande maioria dos casos, a síndrome é idiopática.12
A abordagem clínica em paciente com acroparestesia da mão inclui: realizar interrogatório
sintomatológico e testes provocativos; determinar a etiologia; avaliar a gravidade da compressão;
indicar bem os exames complementares (escolha: exame eletroneuromiográfico); e propor o
tratamento adequado, de acordo com a gravidade e etiologia.12
O diagnóstico é primariamente clínico e a maioria dos testes que podem ser aplicados para avaliar
sua gravidade varia quanto à sensibilidade e especificidade, porém são de grande valor para eliminar
outras possíveis patologias.12
Sintoma-guia: Dor nas mãos.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome do túnel do carpo.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Compressão do Nervo Mediano dentro do túnel do carpo.
• Compressão do nervo mediano no cotovelo e antebraço.

• Síndrome do desfiladeiro torácico.
• Síndrome cervicobraquial.
• Tenossinovite de DeQuervain.
• Radiculopatia cervical.
• Fraturas.
• Doença de Kienböck.
Hipótese diagnóstica: Síndrome do túnel do carpo.
PONTOS IMPORTANTES
1. Os sintomas típicos incluem dor na mão e punho, associada a parestesias e hipoestesias ao longo
do lado palmar do polegar, indicador, dedos do meio e porção radial do dedo anelar;
2. A síndrome do túnel do carpo é a mais frequente das síndromes compressivas;
3. Embora a síndrome do túnel do carpo tenha muitos fatores de risco, a maioria dos casos é
idiopática;
4. O diagnóstico é primariamente clínico e a maioria dos testes provocativos tem maior valor para
eliminar outras possíveis patologias.
REFERÊNCIAS
4. Gray H, Carter HV. File:Gray812and814.jpeg. Wikimedia Commons. Modificado por Fred the
Oyster. [Internet]. [acesso em 04/10/2019].
6. Pacientes brasileiros podem participar de pesquisa mundial sobre artrite reumatoide. O Taboense.
[editorial]. [Internet]; 2018. [acesso em 04/10/2019].
7. Artrite Reumatoide. Grupo BioCentro. [editorial]. [Internet]. [acesso em 18/11/2019].
8. Extra – Globo. [Internet]. [acesso em 18/11/2019].
12. Chammas M, Boretto J, Burmann LM, Ramos RM, Santos Neto FC, Silva JB. Síndrome do túnel
do carpo – Parte I (anatomia, fisiologia, etiologia e diagnóstico). Rev Bras Ortop. 2014; 49(5): 429-
36.
2. EXAME FÍSICO
O membro inferior é um elemento de movimento e
sustentação, com um cíngulo estável e amplo. Os ossos
do quadril sustentam o peso da metade superior do
2.1. Revisão Anatômica corpo e das vísceras abdominais, além de auxiliar a
marcha. Enquanto o cíngulo do membro superior é
composto por dois ossos, o cíngulo do membro inferior é formado por dois ossos e pelo sacro.
Em situação normal, as grandes articulações do membro inferior se encontram em uma linha reta
imaginária, caracterizada como um eixo mecânico, e é protegida por um conjunto ligamentar altamente
estável, o que a torna um anel ósseo quase inflexível. É constituída de 03 articulações: a
acetabulofemoral ou coxofemoral, a sacroilíaca e a sínfise púbica.1 As duas últimas são praticamente
imóveis e mais raramente causam dor ou limitação funcional. O formato em “bola e soquete” da
articulação do quadril fornece extrema liberdade de movimentação.2
Em relação à musculatura, o principal flexor do quadril é o iliopsoas, e o principal extensor é o
grande glúteo.2 Os glúteos médio e mínimo funcionam como abdutores, enquanto os adutores são o
adutor longo, curto e magno.2
2.1.1. Anatomia de superfície

O relevo superficial do membro inferior é definido pela musculatura local e por estruturas ósseas. Os
pontos mais facilmente palpáveis através da pele são referências importantes durante a realização do
exame físico; dentre eles:
• Trocânteres maiores do fêmur

• Espinhas ilíacas
• Tubérculos púbicos
ativa, posicionando-se de acordo com a lateralidade da queixa;

• Prancheta
• Caneta
• Jaleco

a) Observar a marcha do paciente na sua entrada à sala, analisando o balanço do quadril. Os pontos-
chave da avaliação incluem rotação do pé, mobilidade pélvica nos planos coronal e transversos, fase
de balanço e comprimento do passo.3
b) Solicitar ao paciente que retire as partes da roupa que recobrem o quadril, deixando a região
desnuda.
c) O examinador deve observar também se há alguma postura análgica, bem como observar o
paciente enquanto ele se despe, analisando os movimentos do quadril simétrica e bilateralmente.
d) Analisar coloração da pele, presença de manchas, cicatrizes, tumorações, assimetria,
deformidades, contraturas e atrofias musculares.
e) Com o paciente em decúbito dorsal, pode-se avaliar presença de dismetria dos membros inferiores,
mensurando a distância entre espinha ilíaca anterossuperior e o maléolo medial com o joelho.3
f) Atentar para a atitude do paciente, avaliando a sua expressão facial frente à sua condição, pois
apreensão, relutância e não cooperação podem fornecer dados sobre o estado psicológico do

a) Analisar os movimentos ativos e passivos do paciente, seguindo-se os seguintes princípios básicos:
• Os movimentos ativos devem ser realizados antes dos movimentos passivos, a fim de obter-se
b) Para testar a mobilidade ativa, deve-se solicitar ao paciente que execute movimentos, buscando
identificar contratura das partes moles ou limitação por bloqueios ósseos.
c) Deve-se realizar passivamente e solicitar que o paciente realize as movimentações a seguir:
• Flexão: espera-se uma amplitude normal de cerca de 120°. 3
MOBILIDADE ATIVA: pedir ao paciente para ficar em decúbito dorsal e levar o joelho em direção
ao tórax, sem curvar as costas.1
• Extensão: espera-se uma amplitude normal de cerca de 30°. 3
MOBILIDADE ATIVA: pedir para o paciente se levantar de uma cadeira com os braços cruzados,
mantendo as costas eretas.1
• Abdução: espera-se uma amplitude normal de cerca de 50°. 3
MOBILIDADE ATIVA: pedir ao paciente para ficar em pé e afastar as pernas no seu limite máximo.1
• Adução: espera-se uma amplitude normal de cerca de 30°. 3
MOBILIDADE ATIVA: solicitar ao paciente que cruze as pernas alternadamente, uma à frente da
outra.1
• Rotação interna e externa: espera-se uma amplitude normal de cerca de 35° e 45° para
torração interna e externa, respectivamente.3 Podem ser observadas na posição sentada, que
permite uma mensuração mais acurada da amplitude rotacional. Um dos primeiros sinais de
doença intra-articular é a perda da rotação interna.3
2.4.3. Palpação
a) Preferencialmente, o paciente deve ser examinado de pé e em decúbito.
b) O quadril deve ser palpado com digitopressão, de ambos os lados simultaneamente, avaliando face
anterior e posterior, bem como estruturas ósseas e tecidos moles.
c) Avaliar presença de dor, edema, alterações da temperatura, características musculares, crepitações
e mobilidade.
d) Deve-se palpar na face anterior:
• Espinhas ilíacas anterossuperiores (EIAS);

• Cristas ilíacas;
• Trocânteres maiores;
• Tubérculos púbicos.
e) Para palpar as EIAS, o paciente deve estar em ortostase, e o examinador, posicionado à frente do
paciente, deve rodear suas mãos na cintura do paciente e colocar os polegares na projeção das EIAS
e os demais dedos na porção anterior de cada crista ilíaca.3
f) Deve-se palpar na face posterior:
• Espinhas ilíacas posterossuperiores (EIPS);

• Trocânteres maiores;
• Tuberosidade isquiática;
• Articulação sacroilíaca.
g) Para palpar as EIPS, o paciente deve estar em decúbito lateral, e o examinador, atrás do paciente,
deve repousar as mãos imediatamente abaixo da depressão circular, logo acima de cada nádega.3

a) Teste de Trendelenburg
• Objetiva avaliar a força do músculo glúteo médio.

• Semiotécnica: Com o paciente em ortostase e o examinador posicionado atrás dele, solicita-se
ao paciente que eleve o membro contralateral ao quadril a ser examinado, ficando em apoio
monopodal e realizando uma flexão do joelho. Se o glúteo médio do lado que está sustentando o
peso estiver normal, sua contração elevará a pelve do lado que não está sustentando o peso. No
caso de hipotonia do músculo glúteo médio, a pelve que não está sustentando o peso
permanecerá em sua posição ou se abaixará.1,3
b) Teste de Gaenslen
• Objetiva investigar doenças na articulação sacroilíaca.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal e o examinador posicionado do lado a ser
avaliado, solicita-se que o paciente se desloque, de forma que a nádega do lado a ser avaliado
fique fora da borda da mesa de exame. Deve-se, então, solicitar ao paciente que flexione o
quadril contralateral e segure o joelho sobre o peito, enquanto o examinador estende para baixo
o membro que está sendo avaliado, estressando a articulação sacroilíaca desse lado. O teste é
considerado positivo se o paciente referir dor na região sacroilíaca.1,3
Figura 1. Teste de Gaenslen.
Fonte: Autor.
c) Teste de Patrick ou Fabere
• Objetiva investigar doenças das articulações coxofemoral e sacroilíaca contralateral.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal, solicita-se que permaneça com o membro
contralateral em extensão e realize uma flexão passiva do joelho do lado afetado, com abdução e
rotação externa da perna, apoiando o tornozelo sobre o joelho contralateral. O examinador deve,
então, apoiar uma das mãos sobre a face medial do joelho fletido e a outra sobre o quadril
oposto e exercer uma pressão com ambas as mãos contra a mesa de exame. Caso seja referida
dor em localização posterior e do lado contrário, sugere-se doença da articulação sacroilíaca
contralateral. Se a dor for anterior na região inguinal, indica doença da articulação coxofemoral.1,3
Figura 2. Teste de Patrick.
Fonte: Autor.
d) Sinal de Ortolani
• Objetiva investigar displasia congênita do quadril. Faz parte da avaliação do recém-nascido.

• Semiotécnica: Com o recém-nascido em superfície firme, posição supina e ambiente aquecido,
deve-se manter os quadris em flexão de 90° e examinar um por vez. O examinador deve fazer
abdução da coxa semifletida, enquanto exerce pressão com o indicador e médio sobre o grande
trocanter femoral. O teste é considerado positivo quando se consegue produzir um ressalto da
cabeça femoral ao retornar para o acetábulo.3
e) Sinal de Barlow
• Objetiva investigar displasia congênita do quadril. Faz parte da avaliação do recém-nascido.

• Semiotécnica: Com o recém-nascido em superfície firme, posição supina e ambiente aquecido,
manter os quadris em flexão de 90° e examinar um por vez. No primeiro tempo do teste, o
examinador deve pressionar medialmente a coxa aduzida com o polegar, no sentido longitudinal,
na tentativa de deslocar a cabeça femoral. Na segunda etapa, o examinador deve fazer a
abdução da coxa, enquanto pressiona a região do trocanter maior com o indicador e médio. O
teste é considerado positivo se houver deslocamento da cabeça femoral para fora do acetábulo
no primeiro tempo, promovendo seu retorno no segundo tempo.3
f) Teste da telescopagem
• Objetiva investigar instabilidade do quadril em crianças.

• Semiotécnica: Com o paciente em posição supina, o examinador deve manter o quadril a ser
examinador em flexão de 90° e exercer uma pressão no sentido longitudinal da coxa. O teste é
considerado positivo se houver deslocamento da cabeça femoral no sentido anteroposterior.3

• Inspeção estática: Marcha preservada. Ausência de desvios posturais ou atitudes antálgicas.
Pele de coloração normal, sem manchas, cicatrizes, tumorações, assimetrias, deformidades,
contraturas ou atrofias musculares.
• Inspeção dinâmica: Mobilidade ativa e passiva preservada bilateralmente e de amplitude

simétrica.
• Palpação: Ausência de dor, edema, alterações da temperatura ou crepitações. Características

musculares preservadas. EIAS, EIPS, cristas ilíacas, trocânteres maiores, tubérculos púbicos,
tuberosidade isquiática e articulação sacroilíaca de aspecto normal.
• Manobras especiais: Indicar caso haja positividade de alguma manobra. Ex.: Teste de Gaenslen
positivo. No caso do Teste de Patrick (ou Fabere), indicar a região da positividade da dor.


SER POSITIVO?

SER NEGATIVO?



Fonte: Autor.
A articulação do quadril fica no fundo da pelve inferior, cercada por grandes músculos que protegem
de contato direto com o mundo externo, limitando assim, muitas vezes, o desenvolvimento de sensações
somáticas bem localizadas. A dor na região inguinal é característica das lesões da articulação
coxofemoral; entretanto, devemos sempre excluir outras causas (extra-articulares, dores referidas,
causas não ortopédicas). Além disso, é importante diferenciar as patologias do quadril (articulação
formada pela cabeça do fêmur e a cavidade do acetábulo) das patologias da articulação sacroilíaca.
Por isso, o valor semiológico dos diversos testes diagnósticos do quadril tem importância na distinção
de diagnósticos diferenciais. Seguem abaixo as principais evidências relacionadas aos testes
semiológicos do quadril.
Tabela 1. Dor na Articulação Sacroilíaca.
Razão de
Achado
(%) (%)
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE
Razão de
Achado
PRESENTE AUSENTE
DOR NA ARTICULAÇÃO
82 12 0,93 1,5
SACROILÍACA
DOR LOMBAR BAIXA

REFERIDA NA ARTICULAÇÃO
7 98 3,5 0,95
SACROILÍACA COM
MELHORA EM PÉ
LADO
66 51 1,37 0,64
TESTE DE DIREITO
PATRICK4 LADO
54 62 1,43 0,73
ESQUERDO
69 (44-
TESTE DA COMPRESSÃO 69 2,2 0,46
86)
LADO
53 71 1,84 0,66
TESTE DE DIREITO
GAESLEN4 LADO
50 77 2,22 0,65
ESQUERDO
Tabela 2. Dor no Quadril.
Razão de
Achado
PRESENTE AUSENTE
Diagnóstico de osteoartrite
AGACHAMENTO
CAUSANDO
DOR EM 24 96 6,1 NS
QUADRIL
POSTERIOR
ABDUÇÃO OU
ADUÇÃO
CAUSANDO 33 94 5,7 NS
DOR NA
VIRILHA
ROTAÇÃO
INTERNA 39 96 9,9 0,6
PASSIVA (<15°)
Fonte: Adaptado de Simel5.
Tabela 3. Diagnóstico de Displasia Congênita do Quadril.

Achado Sensibilidade Especificidade ACHADO
Razão ACHADO
de
(%) (%) PRESENTE AUSENTE
verossimilhança
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE
Teste de Unilateral 70 90 7,0 0,33

Abdução do
quadril com
limitação Bilateral 43 90 4,3 63
Tabela 4. Detecção de Lesão do Tendão Lateral do Quadril.
Razão de verossimilhança
Achado
PRESENTE AUSENTE
TESTE DE
23 94 3,64 0,82
TRENDELENBURG
CASO CLÍNICO
HISTÓRIA CLÍNICA
F.J.B.F., masculino, 70 anos, procedente de Teresina, branco, casado, católico, aposentado. Relata
queixa de “dor na virilha” há cerca de 2 anos. O paciente relata que sente uma dor na região inguinal
direita, que de início era insidiosa, fazendo uso apenas de anti-inflamatórios por conta própria por muito
tempo, pois não valorizava seu sintoma e a própria família dizia que “era da idade”. Evoluiu com
irradiação da dor para face anteromedial da coxa, atingido o joelho e tendo uma piora importante da
intensidade há cerca de 4 meses, apresentando dificuldade de marcha com claudicação no membro
afetado e necessitando do uso de bengala. Refere também dificuldade para calçar meias e sapatos e
ausência de melhora com os anti-inflamatórios que usava antes. Antes era bastante ativo, fazendo
caminhadas de 1h por dia; no entanto, com a piora da dor, parou de realizar seus exercícios. Nega
história de traumas ou outros sintomas associados.
Antecedentes pessoais: HAS de longa data, compensada. Nega outras comorbidades. Nega cirurgias
de qualquer natureza.
Medicações em uso: Enalapril 20 mg (1-0-1); Hidroclorotiazida 25 mg (1-0-0).
Hábitos de vida: Ex-tabagista, parou há cerca de 15 anos. Parou de realizar atividade física há cerca
de 4 meses.
EXAME FÍSICO
Exame das articulações e sistema osteomuscular: À inspeção: encurtamento do membro inferior
direito em relação ao esquerdo, atrofia discreta da musculatura da coxa e da região glútea direita;
Marcha: claudicação acentuada à direita, que melhora ao uso da bengala na mão esquerda; Dor à
rotação medial do quadril direito. Sinal de Trendelenburg presente à direita. Teste de Patrick-Faber
positivo.
preservada.
Exame do tórax e aparelho respiratório: murmúrio vesicular diminuído universalmente, sem ruídos
adventícios, sem outras alterações.
normofonéticas, em três tempos, presença de B4, sem sopros, ausência de outros achados.
Exame abdominal: ausência de achados relevantes.

Somos apresentados a um paciente idoso que tem como queixa principal “dor na virilha”. Este será,
portanto, o sintoma-guia que iremos abordar para realizar o raciocínio diagnóstico desse caso. A dor
na virilha nos remete principalmente a acometimento do quadril ou da articulação sacroilíaca.
O quadril possui importância fundamental nas atividades diárias. Dessa forma, a história do
paciente (anamnese) poderá nos guiar com maior facilidade sobre as possíveis causas da dor e sua
localização.3 Logo, avaliar as características da dor e sua relação com atividades diárias é
imprescindível. Devemos questionar o paciente sobre: dor leve, moderada ou acentuada, grau de
interferência nas atividades habituais, interferência no modo de andar e presença de claudicação,
necessidade de uso de apoio para marcha, dificuldade para calçar sapatos e meias, bem como
dificuldade para sentar e diminuição de amplitude de movimento.
Além das características da dor (localização, intensidade, qualidade, irradiação, fatores de melhora
ou piora e sintomas associados), são aspectos importantes a se investigar: idade, ocorrência ou não de
traumas (ausência de traumas sugerem doença degenerativa) e sua participação em esportes e/ou
outras atividades que envolvam movimentos rotacionais do quadril (frequentemente associados a lesões
de estruturas intra-articulares).3
A dor na região inguinal é característica das lesões da articulação coxofemoral; entretanto, devemos
pesquisar outras causas, como: patologias extra-articulares (pubalgia, síndrome da dor glútea profunda,
doenças na articulação sacroilíaca, síndrome dos isquiotibiais, dores neuropáticas, fibromialgia, impacto
isquiofemoral), dores referidas (hérnias discais, neuropatias do cutâneo lateral) e causas não
ortopédicas (hérnias inguinocrurais, tumores intra-abdominais, anexites, endometriose, varicocele etc.).3
No caso apresentado, estamos diante de um paciente idoso com dor na região inguinal direita, que
evoluiu com irradiação para face anteromedial da coxa, atingido o joelho, associada à dificuldade de
marcha com claudicação no membro afetado e interferência nas atividades habituais (dificuldade para
calçar meias e sapatos e parada da realização de sua caminhada diária), sem história de trauma.
O quadro descrito direciona nosso raciocínio para uma patologia de provável origem inflamatória
e/ou degenerativa, levando-nos ao diagnóstico sindrômico do impacto do quadril, cujos principais
diagnósticos diferenciais em um paciente idoso são: osteoartrose do quadril (coxartrose),
lombociatalgia, impacto femoroacetabular, bursite do quadril, entre outros.
É importante diferenciar as patologias do quadril (articulação formada pela cabeça do fêmur e a
cavidade do acetábulo) das patologias da articulação sacroilíaca. O exame físico nos ajuda nessa
diferenciação através da avaliação da marcha, da posição ortostática, do grau de amplitude de
movimento, dos testes de força motora e das manobras semiológicas do quadril,6 como o teste de
Patrick (investiga doenças das articulações coxofemoral e sacroilíaca contralateral) e o teste de
Gaeslen (investiga doenças na articulação sacroilíaca).
Ao realizar o exame físico do paciente em questão, encontramos: encurtamento do membro inferior
direito em relação ao esquerdo, atrofia discreta da musculatura da coxa e da região glútea direita;
claudicação acentuada à direita durante a marcha, que melhora ao uso da bengala na mão esquerda;
dor à rotação medial do quadril direito (indicativo do impacto femoroacetabular);6 sinal de Trendelenburg
presente à direita (fraqueza dos abdutores do quadril; indica migração proximal e lateral do centro de
rotação do quadril);6 teste de Patrick-Faber positivo.
Diante do exposto, as características da dor e o exame físico nos remetem a acometimento do
quadril direito, provavelmente por um processo inflamatório e/ou degenerativo. Levando em conta a
idade do paciente, a hipótese diagnóstica de osteoartrose do quadril deve ser aventada como
principal.
Antecedentes e hábitos poderiam revelar patologias associadas que poderiam ter como desfecho a
artrose secundária do quadril, como: fratura de acetábulo, artrite reumatoide, etilismo, osteonecrose de
cabeça do fêmur por uso de corticoides.6
A artrose primária ou idiopática é a causa mais comum de artrose do quadril e acredita-se que a
maioria delas sejam secundárias a alterações acetabulares e femorais previamente não reconhecidas,6
tendo, dessa forma, no impacto acetabulofemoral a principal sua origem fisiopatológica. É uma doença
que prejudica a capacidade funcional do paciente, levando a uma vida pouco ativa,6 uma vez que a dor é
o principal sintoma.
A investigação adicional passa pela solicitação de radiografias simples, em geral suficientes em
casos avançados, podendo ser complementada com tomografia axial computadorizada ou ressonância
magnética em casos precoces ou para afastar outras doenças articulares.6
O tratamento não cirúrgico deve ser sempre a primeira opção e inclui: perda de peso, suportes para
a marcha, fisioterapia, analgésicos e anti-inflamatórios para tratar a dor aguda.6 Esgotadas as
possibilidades de tratamento conservador, deve ser indicada a cirurgia (artroplastia de quadril).
Sintoma-guia: Dor na virilha.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome do impacto do quadril.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Lesão do quadril direito.
• Lombalgia/Lombociatalgia.
• Impacto femoroacetabular.
• Bursite do quadril.
• Osteonecrose da cabeça do fêmur.
• Displasia do quadril.
• Osteíte púbica (pubalgia).
• Fraturas.
Hipótese diagnóstica: Osteoartrose do quadril (coxartrose).
PONTOS IMPORTANTES
1. A dor na região inguinal é característica das lesões da articulação coxofemoral; entretanto, devemos
pesquisar outras causas, como: patologias extra-articulares, dores referidas e causas não
ortopédicas;
2. Devemos sempre avaliar as características da dor e sua relação com atividades diárias habituais
(calçar sapatos e meias, sentar), com a marcha (presença de claudicação, necessidade de uso de
apoio) e com diminuição de amplitude de movimento;
3. É importante diferenciar as patologias do quadril (articulação formada pela cabeça do fêmur e a
cavidade do acetábulo) das patologias da articulação sacroilíaca, através do exame físico pela
avaliação da marcha, da posição ortostática, do grau de amplitude de movimento, dos testes de força
motora e das manobras semiológicas do quadril;
4. A artrose primária ou idiopática, causa mais comum de artrose do quadril, é uma doença que
prejudica a capacidade funcional do paciente, levando a uma vida pouco ativa.
REFERÊNCIAS
5. Simel DL, Rennie D. The Rational Clinical Examination: Evidence-Based Clinical Diagnosis. JAMA
Evidence. New York: McGraw-Hill; 2009.
2. EXAME FÍSICO
A articulação do joelho é constituída pelas
articulações tiobiofemoral e patelofemoral.1 Todos os
ossos estão envolvidos pela mesma cápsula articular e
2.1. Revisão Anatômica formam uma articulação bicondilar, que se comporta
como um gínglimo, com dois graus de liberdade: um
eixo de movimento transversal para extensão e flexão e um eixo longitudinal para o movimento de
rotação. Também faz parte da articulação do joelho a patela, que é um osso sesamoide em meio ao
tendão do músculo quadríceps e atua aumentando o braço de alavanca e o movimento de rotação
desse músculo.2
O joelho é estabilizado por um complexo de estabilizadores passivos (basicamente ligamentos
colaterais medial e lateral, ligamentos cruzados, meniscos e cápsula articular) e ativos (representados
pela musculatura do quadríceps, jarrete e poplíteo).2
Além da articulação do quadril, a articulação do joelho também sofre estresse do peso do corpo. Os
meniscos do joelho são cartilagens presentes na articulação tiobiofemoral que têm a função de
transmitir cargas e amenizar esse estresse, diminuindo o impacto entre as faces articulares do fêmur e
da tíbia.2


sentados ou deitados; pacientes paraplégicos, tetraplégicos ou acamados podem ser
examinados detalhadamente na posição deitada ou sentada.

• Prancheta
• Caneta
• Jaleco
2.4. Etapas semiotécnicas

Posicionar o paciente em ortostase inicialmente, com as áreas a serem analisadas descobertas.

a) Avaliar a articulação do joelho, segundo os seguintes princípios básicos:

fisiológico.
b) Deve-se iniciar observando o padrão de marcha do paciente e procurando assimetrias,
deformidades, alterações do comprimento dos membros, preferencialmente no plano frontal e de
perfil.
c) Pesquisar a presença de desvio angular em varo, que é o arqueamento dos membros inferiores,
com uma angulação externa da articulação do joelho e um desvio lateral do eixo longitudinal da tíbia e
do fêmur (pernas “curvas”).3 Pode ocorrer fisiologicamente de forma leve ou moderada em RN ou
lactentes de até 1 ano de idade.
d) Pesquisar a presença de desvio angular em valgo, que é a angulação medial do joelho e desvio para
fora do eixo longitudinal da tíbia e do fêmur (em “tesoura” ou em “X”).3 Em crianças, é fisiológico
entre 2 e 6 anos de idade.
e) Observar outros sinais de desalinhamento, à observação do paciente em perfil, como o recurvatum
(hiperextensão do joelho, que se projeta para trás).3
f) Observar trofismo muscular, alterações da pele adjacente, presença de tumefações ou massas, por
exemplo:
• Cisto de Baker (importante diagnóstico diferencial com trombose venosa profunda e dissecção
de panturrilha): apresenta-se como um aumento de volume na região posterior do joelho e indica
hipertrofia da sinóvia, causada pela presença de uma conexão entre a articulação do joelho e a
bursa entre o músculo gastrocnêmio e o tendão do semitendíneo, permitindo o fluxo de líquido.3
g) Posicionar o paciente sentado sobre a mesa de exame, de frente para o examinador, e observar a
altura das patelas.
h) Atentar para a atitude do paciente, avaliando a sua atitude e expressão facial frente a sua condição,

a) Constitui-se basicamente da realização dos movimentos ativos e passivos, seguindo-se os seguintes

b) Posicionar o paciente em decúbito dorsal.
c) Deve-se realizar passivamente e solicitar ao paciente que realize as movimentações a seguir:
• Flexão: esperando-se uma amplitude normal de cerca de 0° a 135°; 1
• Extensão;
• Rotação interna;
• Rotação externa.
2.4.3. Palpação
a) Avaliar estruturas ósseas e tecido mole adjacente, pesquisando dor, edema, alterações de
temperatura, características musculares, crepitações, mobilidade.
b) Examinar as seguintes estruturas:
• ósseas – patela, tuberosidade da tíbia, tubérculo de Gerdy, cabeça da fíbula, epicôndilos medial
e lateral;
• tecidos moles – bolsas pré e infrapatelar, linha articular, fossa poplítea e inserções tendinosas.
c) O examinador deve avaliar a patela por meio do movimento de flexoextensão, repousando a mão
sobre o joelho e sentindo o deslizamento da patela no sulco troclear, pesquisando também presença
de crepitações ou estalidos.3
d) Palpar as facetas articulares da patela, o que pode ser feito com o paciente em decúbito dorsal e o
joelho em extensão; o examinador desloca, então, a patela lateralmente com os quatro dedos da mão
e palpa a superfície articular com o polegar.3

a) Teste de Lachman
• Objetiva pesquisar lesões dos ligamentos cruzados do joelho.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal e o examinador posicionado do lado a ser
examinado, coloca-se o joelho do paciente em ligeira flexão (30°). O examinador deve, a seguir,
segurar com uma das mãos a região supracondilar do fêmur e, com a outra, a região superior da
tíbia, e provocar movimentos antagônicos entre a tíbia e o fêmur. Se houver deslocamento frontal
da tíbia, o sinal é considerado positivo para lesão do ligamento cruzado anterior. Se houver
deslocamento posterior da tíbia, o sinal é considerado positivo para lesão do ligamento cruzado
posterior.1,3
Figura 1. Teste de Lachman.
Fonte: Autor.
b) Teste da Gaveta Anterior
• Objetiva avaliar o ligamento cruzado anterior.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador posiciona o joelho a ser
avaliado em 80° de flexão. O examinador deve, então, sentar-se sobre a mesa de exame,
apoiando-se sobre os pés do paciente; colocar as mãos na região posterior do terço superior da
tíbia e anteriorizá-la, observando se há deslocamento da tíbia.1,3
Figura 2. Teste da Gaveta Anterior.
Fonte: Autor.
c) Teste da Gaveta Posterior
• Objetiva avaliar o ligamento cruzado posterior.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador posiciona o joelho a ser
avaliado em 80° de flexão. O examinador deve, então, sentar-se sobre a mesa de exame,
apoiando-se sobre os pés do paciente; colocar as mãos na região posterior do terço superior da
tíbia e posteriorizá-la, observando se há deslocamento da tíbia.1,3
d) Teste do Estresse em Valgo e Varo
• Objetiva avaliar a presença de lesões dos ligamentos colaterais (em valgo colateral medial; em
varo do colateral lateral).
• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal e joelho estendido, o examinador deve

estabilizar a articulação com uma mão (localizada no lado que será realizado o estresse),
enquanto realiza estresse em varo e valgo com a outra. O teste é considerado positivo se houver
queixa de dor ao estresse.1
Figura 3. Estresse em varo do joelho.
Fonte: Autor.
Figura 4. Estresse em valgo do joelho.
Fonte: Autor.
e) Teste de McMurray
• Objetiva avaliar a presença de lesões dos cornos meniscais posteriores.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal, quadril em flexão de 90° e o joelho a ser
testado em flexão máxima, o examinador posiciona-se no lado ipsilateral ao da queixa. O
examinador deve, então, palpar as linhas interarticulares com uma das mãos, enquanto realiza
movimentos alternados de rotação interna e externa da perna, segurando o membro pelo pé do
paciente.3 O teste é considerado positivo se provocar dor na linha interarticular, indicando: lesão
do menisco medial, se a dor for medial, e lesão do menisco lateral, se for localizada lateral.3
Figura 5. Teste de McMurray.
Fonte: Autor.
f) Manobra de Apley
• Objetiva avaliar a presença de lesões dos meniscos.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito ventral, quadril em extensão e o joelho fletido a 90°,
o examinador posiciona-se do lado a ser avaliado. O examinador deve, então, exercer,
alternadamente, forças de compressão no sentido axial e tração, enquanto realiza movimentos de
rotação da perna até o ponto em que o paciente referir dor. O teste pode ser positivo e provocar
dor durante todos os tipos de movimentação, indicando: lesão meniscal, quando houver dor ou
estalidos durante o movimento de compressão; lesão capsular de ligamentos articulares, quando
houver dor durante os movimentos de tração; lesão de menisco lateral, quando houver dor
durante a rotação interna e lesão de menisco medial, quando houver dor durante a rotação
externa.1,3
Figura 6. Manobra de Apley.
Fonte: Autor.
g) Pesquisa do Sinal da Tecla
• Objetiva pesquisar derrame articular.

• Semiotécnica: Com o paciente sentado, o examinador deve realizar uma compressão na região
suprapatelar com uma mão e, mantendo a compressão, deve pressionar, com a outra mão,
levemente, a patela no sentido posterior. Esse teste é considerado positivo quando há um
abaixamento da patela, indicando presença de líquido.
Figura 7. Pesquisa do sinal da tecla.
Fonte: Autor.
h) Teste da Compressão Patelar
• Objetiva pesquisar instabilidade femoropatelar.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal com o joelho em extensão e flexão de 25-30°,
o examinador deve realizar uma compressão, com a mão espalmada, da patela sobre o sulco
femoral. O teste é considerado positivo se houver dor e crepitação, refletindo condromalacia,
artrose ou instabilidade femoropatelar.3
Figura 8. Compressão patelar.
Fonte: Autor.

• Inspeção estática: Marcha preservada, sem assimetrias, deformidades ou alterações do
comprimento dos membros. Ausência de geno varo ou geno valgo. Musculatura e pele adjacente
normais. Ausência de tumefações ou massas. Patelas de aspecto normal. Paciente cooperativo.

• Palpação: Ausência de dor, edema, alterações de temperatura. Sem crepitações.
Características musculares e mobilidade preservadas. Estruturas ósseas e tecidos moles sem
alterações. Patelas íntegras.
• Manobras especiais: Indicar caso haja a positividade de alguma manobra. Ex.: Teste da Gaveta
anterior positivo.


SER POSITIVO?

SER NEGATIVO?
RAZÃO DE QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL

VEROSSIMILHANÇA ENCONTRAR UM RESULTADO, SEJA ELE
• QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = MAIS O

Fonte: Autor.
O joelho, como o quadril, também sofre estresse do peso do corpo, sendo um complexo de
músculos e ligamentos estabilizadores ativos e passivos. As patologias que afetam o joelho são
diversas, devendo sempre lembrar das lesões por trauma. Por isso, a importância de avaliar, a partir da
medicina baseada em evidências, as manifestações clínicas ou achados que podem direcionar nosso
raciocínio diagnóstico para causas específicas. Seguem abaixo as principais evidências relacionadas
aos achados ou testes semiológicos do joelho.
Tabela 1. Dor Crônica.
Razão de
Achado
PRESENTE AUSENTE
Diagnóstico de osteoartrite
RIGIDEZ < 30
4 85 72 3,0 0,2
MINUTOS
CREPITAÇÃO À
MOVIMENTAÇÃO 89 58 2,1 0,2
4
PASSIVA
AUMENTO ÓSSEO4 55 95 11,8 0,5
DEFORMIDADE EM
24 83 NS NS
VALGO4
DEFORMIDADE EM
22 93 3,4 0,8
VARO4
Tabela 2. Déficit de Força.
Razão de
Achado
PRESENTE AUSENTE
TESTE
MUSCULAR
MANUAL DA 3,1- 0,34-
63-72 77-89
FORÇA DE 5,7 0,42
EXTENSÃO DO
JOELHO5

Tabela 3. Detecção de Lesão Ligamentar e Meniscal.
Razão de
Achado
PRESENTE AUSENTE
Ruptura do ligamento cruzado anterior
SINAL DE
48-96 90-99 19,5 0,2
LACHMAN4
SINAL DA
GAVETA 27-94 91-99 13,6 0,4
ANTERIOR4
TESTE DO pivot-
28 81 1,47 0,89
shift5
RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
SINAL DA
GAVETA 90-95 99 97,8 0,1
POSTERIOR4
Lesão meniscal
SINAL DE
4
17-80 77-98 4,0 0,6
MCMURRAY
SINAL DE
5
38 84 2,4 0,73
APLEY
BLOQUEIO À
EXTENSÃO 44 86 3,2 0,7
COMPLETA4
Lesão do ligamento colateral medial
FROUXIDÃO AO
ESTRESSE EM 79-89 49-99 7,7 0,2
VALGO4
Lesão do ligamento colateral lateral
FROUXIDÃO AO
ESTRESSE EM 25 98 16,2 NS
VARO4
Fonte: Adaptado de McGee4 e Cleland5.
Tabela 4. Síndrome da Dor Patelofemoral.
Razão de
Achado
PRESENTE AUSENTE
Razão de
Achado
PRESENTE AUSENTE
MOBILIDADE
INFERIOR E
63 56 1,4 0,7
SUPERIOR DA
PATELA5
MOBILIDADE
MEDIAL E
54 69 1,8 0,7
LATERAL DA
PATELA5
INCLINAÇÃO DO
POLO INFERIOR À 19 83 1,1 0,9
5
COMPRESSÃO
MOBILIDADE DO
TENDÃO 49 83 2,8 0,6
PATELAR5
CASO CLÍNICO
HISTÓRIA CLÍNICA
T.A.F., masculino, 14 anos, procedente de Fortaleza, pardo, solteiro, católico, estudante e jogador
amador de futebol. Relata queixa de “dor e inchaço em joelho direito” há cerca de 4 dias. Refere
entorse do joelho há 4 dias, ao jogar futebol na escola, ao fazer um drible para a esquerda com o pé
direito fixo ao solo, sem contato. Procurou a emergência no mesmo dia, sendo realizada radiografia de
joelho direito, cujo laudo não relatava alteração. Foi encaminhado para casa após uma injeção de
Voltaren. Evoluiu com persistência da dor e edema de joelho direito com limitação de movimento,
procurando novo atendimento hoje devido à piora do quadro.
Antecedentes pessoais: Nega comorbidades. Nega cirurgias de qualquer natureza.
Hábitos de vida: Nega etilismo ou tabagismo. Pratica esportes na escola e joga futebol como hobby.
EXAME FÍSICO
Exame físico geral/Ectoscopia:estado geral bom, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico e
Exame das articulações e sistema osteomuscular: À inspeção: membros inferiores simétricos, com
eixo normal. Joelho direito: dor à palpação; derrame articular +/3+; Teste de Lachmann positivo 2+/4+;
Teste da gaveta anterior de difícil avaliação, considerado positivo; Teste da gaveta posterior negativo;
Testes de Apley e McMurray negativos. Marcha claudicante à direita.
preservada.
Exame abdominal: abdome plano, ausência de achados relevantes.

O caso nos apresenta uma paciente com dor no joelho. Esta é, portanto, nossa queixa principal e
nosso sintoma-guia. A abordagem inicial da dor no joelho é semelhante aos outros quadros álgicos,
partindo, então, inicialmente, da caracterização do sintoma através da anamnese.
Além de caracterizar o sintoma, é essencial questionar fatores de melhora ou piora, sintomas
associados, como parestesias, rigidez, presença de sinais flogísticos e também história de trauma
antecedendo o sintoma.
Nosso paciente refere dor e edema de joelho direito com limitação de movimento após episódio de
trauma desportivo (entorse ao jogar futebol), apresentando-se, então, com uma síndrome dolorosa
após trauma. Devemos obrigatoriamente pensar nas lesões traumáticas, como as fraturas, mas
também nas lesões ligamentares. No caso em questão, fraturas foram descartadas com a realização
de radiografia considerada normal.
Ao realizar o exame físico do nosso paciente, encontramos derrame articular +/3+ joelho direito;
Teste de Lachmann positivo 2+/4+ e Teste da gaveta anterior descrito como de difícil avaliação,
considerado positivo no joelho direito.
Em geral, história de entorse associada à dor, derrame articular, estalido e incapacidade de
continuar a prática desportiva é fortemente sugestiva de ruptura do ligamento cruzado anterior.6
Deve-se destacar também que a avaliação da instabilidade rotacional é essencial para o diagnóstico
da lesão do cruzado anterior.6 Uma das manobras é o teste de Lachmann, que foi positivo no exame do
nosso paciente, corroborando a história sugestiva de lesão do ligamento cruzado anterior, provável
ruptura.
A ruptura do ligamento cruzado anterior geralmente se dá por trauma indireto, envolvendo o estresse
em valgo com o joelho semifletido ou em hiperextensão.6
A abordagem clínica inclui a realização de testes provocativos (Lachmann, gaveta anterior) e a
realização de exames complementares. As radiografias simples ajudam a excluir avulsões ósseas das
inserções ligamentares e fraturas associadas. Contudo, o diagnóstico é confirmado em 90 a 100% dos
através da ressonância magnética. Em geral, opta-se por abordagem cirúrgica, baseada na
reconstrução do ligamento.6
Sintoma-guia: Dor no joelho.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome dolorosa.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Lesão de ligamento cruzado anterior.
• Síndrome patelofemoral.
• Condromalácia patelar.
• Síndrome da banda ileotibial.
• Síndrome de Osgood-Schlatter.
• Fraturas.
Hipótese diagnóstica: Ruptura de ligamento cruzado anterior por trauma.
PONTOS IMPORTANTES
1. História de entorse associada à dor, derrame articular, estalido e incapacidade de continuar a prática
desportiva é fortemente sugestiva de ruptura do ligamento cruzado anterior;
2. A avaliação da instabilidade rotacional é essencial para o diagnóstico;
3. As radiografias simples ajudam a excluir avulsões ósseas das inserções ligamentares e fraturas
associadas; contudo, o diagnóstico é confirmado através da ressonância magnética;
4. Em caso de história de trauma, sempre descartar presença de fraturas inicialmente.
REFERÊNCIAS
8. Collins RD. Algorithmic Diagnosis of Symptoms and Signs: A Cost-Effective Approach. 4th ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer Heath; 2017.
2. EXAME FÍSICO
O pé está dividido em tarso, metatarso e dedos.1
Clinicamente, pode ser distinguido em retropé e antepé,
2.1. Revisão Anatômica considerando-se como linha divisória a linha articular das
articulações tarsometatarsais.2
Os movimentos ocorrem nas articulações talocrural e talocalcaneonavicular e são realizados por
músculos extrínsecos e intrínsecos.1,2 A irrigação arterial é fornecida pela artéria tibial posterior e
anterior, enquanto a inervação, pelos nervos tibial, fibular e safeno.1,2
O tornozelo é uma articulação em dobradiça com as articulações da tíbia, fíbula e tálus, sustentada
por ligamentos colaterais.2



• Prancheta
• Caneta
• Jaleco
2.4.1. Exame do pé sem carga
Posicionar o paciente sentado sobre a mesa de exame com os pés pendentes para fora,
certificando-se de que as áreas a serem analisadas estejam descobertas.3
2.4.1.1. Inspeção Estática

a) Avaliar as estruturas do pé e do tornozelo, segundo os seguintes princípios básicos:

fisiológico.
b) Analisar coloração e espessura da pele, nodulações, alterações das pregas cutâneas, presença de
manchas, cicatrizes, tumorações, assimetria, deformidades, alteração de fâneros ou vasculares
(como varicosidades), atrofias musculares. Notar a presença de alterações clínicas sugestivas de
doenças específicas, como: tíbia em sabre (encurvamento anterior da borda anterior da tíbia,
sugestivo de sífilis congênita), pé torto congênito (pés encurvados para dentro com apoio na face
lateral) e mal perfurante plantar (ulcerações crônicas na planta dos pés comuns na hanseníase,
diabetes melito, tabes dorsalis e insuficiência venosa crônica).4
c) Observar a coloração e o formato das unhas e realizar a contagem dos dedos.
d) Observar os tornozelos, avaliando a presença de edema.
e) Avaliar o calçado do paciente, observando a presença de deformações.
f) Atentar para a atitude do paciente, avaliando a sua atitude e expressão facial frente a sua condição,
2.4.1.2. Inspeção Dinâmica

a) Constitui-se basicamente da realização dos movimentos ativos e passivos, seguindo-se os seguintes

b) Deve-se realizar passivamente e solicitar ao paciente que realize as movimentações a seguir:
• Dorsiflexão: a amplitude desse movimento é em torno de 20°; 1

• Plantiflexão: a amplitude média desse movimento é de 50°; 1
• Inversão: a amplitude máxima desse movimento é de 20°; 1
• Eversão: a amplitude máxima desse movimento é em torno de 5°; 1
• Abdução;
• Adução;
• Pronação;
• Supinação.
2.4.1.3. Palpação
a) Avaliar estruturas ósseas e tecido mole adjacente, pesquisando dor, edema, alterações de
temperatura, características musculares, crepitações, mobilidade.
b) Avaliar partes moles, analisando a consistência, a mobilidade e a passividade musculotendínea.
c) Deve-se realizar a palpação dos pulsos periféricos das artérias pediosa e tibial posterior.
2.4.2. Exame do pé com carga

descobertas.
2.4.2.1. Inspeção Estática

a) Avaliar as estruturas do pé e do tornozelo, segundo os seguintes princípios básicos:

fisiológico.
b) Identificar o tipo de pé do paciente, a fim de definir se há áreas de hiperpressão.3
c) Deve-se solicitar que o paciente se erga sobre as cabeças dos metatarsos elevando os calcanhares
(“ponta dos pés”), a fim de obter informações sobre o grau de mobilidade da articulação subtalar, a
potência muscular e a integridade de tendões, como o tricipital e o tibial posterior.3
2.4.2.2. Inspeção Dinâmica

Avaliar o padrão da marcha, analisando a fase de apoio, o eixo da marcha, ângulo do passo, fase de
balanço e a passada.

a) Teste de Thompson
• Objetiva avaliar a integridade do tendão tricipital (calcâneo ou de Aquiles).

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito ventral e os joelhos fletidos a 90°, o examinador
deve aplicar uma compressão manual da massa muscular da panturrilha, onde se situam os
ventres dos músculos sóleo e gastrocnêmio. Essa compressão produz encurtamento do tendão.
Considera-se que o teste é positivo quando houver uma flexão plantar do pé, indicando que todas
as estruturas estão íntegras. Quando houver ruptura do tendão calcâneo, não haverá essa
resposta (teste de Thompson negativo). O teste também pode ser realizado com o paciente em
decúbito ventral, os joelhos estendidos e os pés pendentes para fora da mesa de exame.1,3
Figura 1. Teste de Thompson.
Fonte: Autor.
b) Teste da Gaveta Anterior do Tornozelo
• Objetiva testar a integridade do ligamento fibulotalar anterior e da cápsula articular.

• Semiotécnica: Com o paciente sentado sobre a mesa de exame e os pés pendentes, o
examinador deve apoiar uma das mãos sobre a face anterior da tíbia do lado a ser examinado,
logo acima do tornozelo, enquanto envolve o calcanhar com a outra mão. A seguir, com a perna
do paciente fixa, deve aplicar, delicadamente, uma força no sentido de deslocar anteriormente o
pé. O teste é considerado positivo se houver deslocamento anterior do pé, surgindo uma zona de
depressão na face anterolateral do tornozelo.1,3
Figura 2. Gaveta do tornozelo.
Fonte: Autor.
c) Teste da Gaveta Posterior da Fíbula
• Objetiva testar a integridade dos ligamentos da articulação tibiofibular distal.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador deve segurar firmemente o
tornozelo a ser avaliado com uma das mãos, enquanto aplica uma força de deslocamento com o
polegar da outra mão, a fim de deslocar o tornozelo posteriormente da fíbula. O teste é
considerado positivo se houver deslocamento posterior da fíbula e dor.3
Figura 3. Gaveta posterior da fíbula.
Fonte: Autor.
d) Teste do Estresse em Varo do Tornozelo
• Objetiva testar a integridade do ligamento fibulocalcâneo e da cápsula lateral do tornozelo.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador deve estabilizar a perna do
paciente com uma das mãos, enquanto aplica uma força de estresse em varo na região do
calcanhar. O teste é considerado positivo se houver exagero do varismo do pé e surgimento de
uma depressão abaixo do maléolo fibular.3
e) Teste do Estresse em Valgo do Tornozelo
• Objetiva testar a integridade do ligamento deltoide.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador deve estabilizar a perna do
paciente com uma das mãos, enquanto aplica uma força de estresse em valgo na região do
calcanhar. O teste é considerado positivo se houver exagero do valgismo do pé.3
f) Teste de Triple Compression
• Objetiva avaliar a presença de síndrome do túnel do tarso.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal e as pernas estendidas, o examinador deve
posicionar o tornozelo do paciente a ser avaliado em flexão plantar e inversão completa com uma
das mãos, aplicando simultaneamente, com a outra mão, pressão digital direta por 30 segundos
sobre o nervo tibial posterior, atrás do maléolo medial.5 O teste é considerado positivo se
reproduzir ou intensificar a queixa do paciente.5
Figura 4. Teste de triple compression.
Fonte: Autor.
g) Teste de Tinel do Pé
• Objetiva avaliar a presença de síndrome do túnel do tarso.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal e o joelho semifletido sobre a perna
contralateral, o examinador deve realizar uma percussão na região posterior ao maléolo medial
sobre o trajeto do nervo tibial posterior, com o martelo de percussão ou digitalmente. O teste é
considerado positivo se houver a sensação de um choque irradiando distalmente no trajeto do
nervo.1,3
Figura 5. Teste de Tinel do pé.
Fonte: Autor.

• Inspeção estática: Coloração e espessura da pele preservadas. Ausência de nodulações,
alterações das pregas cutâneas, manchas, cicatrizes, tumorações, assimetrias ou deformidades.
Características de fâneros e musculatura normais. Nenhuma alteração de coloração ou formato
das unhas. Número de dedos normal. Tornozelos sem presença de edema. Formato dos pés
dentro da normalidade. Calçado com deformidades padrões. Paciente cooperativo.
• Inspeção dinâmica: Mobilidade preservada bilateralmente e amplitude simétrica. Marcha

preservada.

Características musculares e mobilidade preservadas. Pulsos tibial posterior e pedioso cheios,
regulares e simétricos.
• Manobras especiais: Indicar caso haja a positividade de alguma manobra. Ex.: Teste de Tinel
positivo.
3. Medicina Baseada EM Evidências – MBE


SER POSITIVO?

SER NEGATIVO?



Fonte: Autor.
O pé e o tornozelo podem sofrer alterações por deformidades congênitas e adquiridas. A

compressão de estruturas nervosa e a própria sustentação do peso corporal na forma estática ou
dinâmica podem ocasionar deformidades. As manifestações clínicas ou achados que podem direcionar
nosso raciocínio diagnóstico para causas específicas são avaliados pela medicina baseada em
evidências. Seguem abaixo as principais evidências relacionadas aos achados ou testes semiológicos
do pé e tornozelo.
Tabela 1. Lesões do Tornozelo.
Razão de
Achado
(%) (%)
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE
DETECÇÃO DE IMPACTO ANTEROLATERAL
SINAL DO IMPACTO 95 88 7,91 0,6
DETECÇÃO DE RUPTURA DO TENDÃO DE

AQUILES
GAP PALPÁVEL NO
73 89 6,8 0,3
TENDÃO
TESTE DA
COMPRESSÃO DA 96 93 13,5 0,05
PANTURRILHA
TESTE DA FLEXÃO
88 86 6,2 0,1
DO JOELHO
TESTE DE
96 93 13,47 0,4
THOMPSON
DETECÇÃO DE INSTABILIDADE APÓS ENTORSE
TESTE DA GAVETA
33 73 1,27 0,90
ANTERIOR
Fonte: Adaptado de Cleland5 e McGlee6.
Tabela 2. Síndrome do Túnel do Tarso.
Razão de
Achado
PRESENTE AUSENTE
TESTE DE
triple 86 100 INDEFINIDO 0,14
compression
CASO CLÍNICO
História clínica
C.A.S., feminino, 38 anos, procedente de Palmas, parda, solteira, católica, dona de casa e confeiteira.
Relata queixa de “dor embaixo do pé esquerdo” há cerca de 1 ano. Refere dor em queimação na região
plantar do pé esquerdo, mais intensa pela manhã, quando pisa pela primeira vez ao levantar e após
ficar muito tempo sentada. Melhora com o repouso e com marcha. Nega outros sintomas associados.
Quando questionada, refere que os sapatos entortam e gastam no calcanhar. Como trabalha com
confeitaria, passa mais de 8 horas em pé por dia. Nega outros sintomas associados.
Antecedentes pessoais: Nega comorbidades. Nega cirurgias de qualquer natureza.
Hábitos de vida: Nega etilismo ou tabagismo. Pratica atividade física regular (caminhada).
Exame físico
afebril, eupneico, consciente e orientado, obesidade grau II.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: pé direito sem achados patológicos ao exame
físico.
Exame do pé esquerdo sem carga: à inspeção, ausência de cicatrizes, hipotrofia, assimetrias ou
nódulos, sem edemas; sapato com solado rígido e paralelo ao solo e desgastado na face interna na
região do calcanhar; dor à palpação na projeção da tuberosidade medial e plantar do calcâneo, sem
nódulos palpáveis, dor à extensão passiva dos dedos e à palpação da região plantar; pulsos presentes
com boa perfusão distal; exame do pé esquerdo com carga: marcha claudicante com o pé esquerdo em
pronação, com piora da dor na marcha sobre o calcâneo e melhora ao caminhar na ponta dos pés;
testes de triple compression e tinel do pé negativos.
preservada.
Exame do tórax e aparelho respiratório: ausência de achados relevantes.
Exame do sistema cardiovascular: ausência de achados relevantes.
Exame abdominal: abdome globoso sem outros achados relevantes.
Discussão do caso clínico

O caso nos apresenta uma paciente com dor no pé. Esta é, portanto, nossa queixa principal e
nosso sintoma-guia. A abordagem da dor no pé é semelhante aos outros quadros álgicos, partindo,
então, inicialmente, da caracterização do sintoma através da anamnese.
É importante caracterizar o tipo e início da dor, intensidade, lateralidade, localização e irradiação,
evolução, fatores de melhora ou piora, período do dia e sintomas associados, como parestesias,
rigidez, presença de sinais flogísticos.
Nossa paciente refere dor do tipo “queimação”, no pé esquerdo, na região plantar, mais intensa ao
acordar, quando pisa pela primeira vez no chão. Essa característica descrita sugere a dor relacionada à
fasciíte plantar, que é mais intensa na primeira pisada e após levantar de repouso prolongado,
explicada pela retração no repouso e tensão quando ocorre apoio do pé.7
O exame físico torna-se essencial para diferenciar essa patologia de compressão do nervo tibial
posterior ou ao nível do túnel do tarso, fratura de estresse de calcâneo, bursite subcalcânea, entre
outras.
Ao realizar o exame físico, observamos no pé esquerdo: dor à palpação na projeção da
tuberosidade medial e plantar do calcâneo, à extensão passiva dos dedos e à palpação da região
plantar; marcha claudicante com o pé esquerdo em pronação, com piora da dor na marcha sobre o
calcâneo e melhora ao caminhar na ponta dos pés. E, ao avaliar o calçado da paciente, percebemos um
sapato com solado rígido e paralelo ao solo e desgastado na face interna na região do calcanhar. Tais
achados corroboram a nossa hipótese.
Durante a avaliação da paciente, também encontramos, ao exame físico, os testes de triple
compression e tinel do pé negativos, que afastam outra possibilidade diagnóstica, como a síndrome do
túnel do tarso.
A fasciíte plantar corresponde a cerca de 11 a 15% de todas as queixas de dor no pé, estando
bastante relacionada a sobrepeso e atividade laboral associada a mais de 7 horas/dia em ortostase.7
Em geral, é autolimitada e com resolução espontânea em até um ano.7
O diagnóstico é eminentemente clínico, não sendo mandatória a realização de exames
complementares. Todavia, é importante saber que, caso seja necessário, a ultrassonografia é o exame
de escolha, por ser barata, rápida, indolor e com boa visualização da fáscia, apesar de a ressonância
magnética ser o exame com maior sensibilidade e especificidade para detectar a lesão e o
espessamento da fáscia plantar.7 O tratamento é baseado em medidas conservadoras, como diminuir o
tempo em ortostatismo, caminhar com sapatos que absorvam a carga, uso de palmilha, fisioterapia,
alongamentos e anti-inflamatórios.
Sintoma-guia: Dor no pé.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome álgica.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Inflamação/Degeneração da fáscia plantar.
• Síndrome do túnel do tarso.

• Tendinopatia do tendão do calcâneo.
• Lesão do tendão tibial posterior (pé plano adquirido).
• Bursite subcalcânea.
• Fratura de estresse de calcâneo.
• Trombose venosa de pé.
• Radiculopatia lombar.
Hipótese diagnóstica: Fasciíte plantar (síndrome do esporão do calcâneo).
Pontos importantes
1. A fasciíte plantar é uma causa comum de dor no pé, com curso em geral autolimitado;
2. Seu diagnóstico é eminentemente clínico;
3. Dentre os principais fatores de risco, estão a obesidade, o uso de sapatos rígidos e o ortostatismo
prolongado;
4. O tratamento conservador deve ser tentado inicialmente e baseia-se no uso de anti-inflamatórios,
fisioterapia e medidas comportamentais.
Referências
8. Collins RD. Algorithmic Diagnosis of Symptoms and Signs: A Cost-Effective Approach. 4th ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer Heath; 2017.
1. SIMULAÇÃO CLÍNICA PARA O ENSINO DA
SEMIOTÉCNICA MÉDICA
A Simulação Clínica tem ocupado cada vez mais espaço nas Escolas Médicas, tanto para assegurar, no âmbito dos processos
formativos de habilidades e atitudes dos profissionais da saúde, segurança para o paciente quanto uma maior padronização e controle do
treinamento dessas habilidades e atitudes em um laboratório ou centro de simulação. A Simulação Clínica é uma metodologia ativa de
aprendizagem, que incorpora a estratégia de aprender fazendo, que possui grande capacidade de provocar maior retenção do que é
aprendido; além de ser uma metodologia autêntica, ou seja, que reproduz com maior ou menor realismo e fidedignidade o cenário real de
prática, em que o estudante pode ter despertado maior envolvimento emocional e motivacional, e também em que ele pode “errar” e obter
feedback útil, seguro e construtivo.
NO PROCESSO ENSINO-APRENDIZAGEM EM SEMIOLOGIA, ESPECIALMENTE EM SEMIOTÉCNICA MÉDICA, A SIMULAÇÃO
CLÍNICA TEM SIDO EMPREGADA, CHEGANDO A SER DESCRITA NOS LIVROS-TEXTOS DA DISCIPLINA. ISSO SEM NEGLIGENCIAR,
OBVIAMENTE, O TRADICIONAL ENSINO “À BEIRA DO LEITO”, MAS PREPARANDO-O COM MAIOR EFETIVIDADE, PADRONIZAÇÃO E
PROATIVIDADE, E, PRINCIPALMENTE, SEGURANÇA E CONFORTO PARA OS PACIENTES, QUE SERIAM ABORDADOS EM UMA
ETAPA POSTERIOR DA PROGRESSÃO DO DESENVOLVIMENTO DE HABILIDADES E ATITUDES, DENTRO DE UMA TRILHA DE
APRENDIZAGEM DEVIDAMENTE PLANEJADA E DESENHADA.
A SIMULAÇÃO CLÍNICA APLICADA À SEMIOLOGIA PODE DESTINAR-SE À APRENDIZAGEM DA SEMIOTÉCNICA DA ANAMNESE E
DO EXAME FÍSICO. NO PRIMEIRO CASO, ATORES, MONITORES OU OS PRÓPRIOS ESTUDANTES PODEM SIMULAR PACIENTES,
CUJOS CASOS DEVEM SER DEVIDAMENTE COMPILADOS E PADRONIZADOS PARA SIMULAR DO MODO MAIS REALÍSTICO
POSSÍVEL UMA ANAMNESE, COM TODOS OS SEUS ASPECTOS INFORMATIVOS, COMUNICACIONAIS E EMOCIONAIS, DE MODO
QUE OS ESTUDANTES, PARTICIPANTES DA SIMULAÇÃO COMO ENTREVISTADORES A COLETAR A ANAMNESE, TREINEM
HABILIDADES NECESSÁRIAS À COLETA DE INFORMAÇÕES, AOS DESAFIOS DA ENTREVISTA CLÍNICA, ÀS ESPECIFICIDADES DOS
DIFERENTES TIPOS DE PACIENTES E AO PRÓPRIO CONSTRUTO DA ANAMNESE COM FINS AO RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO.
No segundo caso, atores, monitores e os próprios estudantes podem ser manequins para que os estudantes, participantes da simulação,
possam executar as manobras semiotécnicas, de modo a aprender sua tática, sua sequência cinética, o refinamento dos movimentos e a
adequação atitudinal à abordagem da pessoa sob manipulação médica no exame físico. A participação dos próprios estudantes como
manequins pode dar a eles a oportunidade de sentir como é ser examinado, propiciando o desenvolvimento da empatia e do profissionalismo
médico. A utilização de pessoas como manequins, sejam atores, monitores ou mesmo os estudantes, obviamente tem implicações éticas
que devem ser devidamente ponderadas e equacionadas para uma abordagem segura e efetiva, preservando-se a privacidade.
A seguir, descrevemos uma estratégia possível de implantação de ensino de Semiotécnica Médica por meio de Simulação Clínica, que
possa ser usada como referência nas Escolas Médicas, considerando as diferentes realidades.
I. No início da aula prática em ambiente de simulação, os estudantes serão divididos em grupos e percorrerão estações pré-definidas;
II. Em cada estação, o professor/monitor irá fazer uma demonstração completa das manobras semiotécnicas constantes delas;
III. Após a demonstração pelo professor/monitor, cada estudante, em regime de rodízio, replicará as manobras semiotécnicas constantes da
estação em um colega, sendo observado pelo professor/monitor e pelos outros colegas, que acompanharão seu desempenho com base
no checklist;
IV. Ao final da replicação das manobras, o estudante que as executou receberá feedback dos colegas que observaram seu desempenho e
do professor/monitor.
Segue, abaixo, a sequência do Treinamento de Habilidades em Semiotécnica Médica:
• Aula 1: Ectoscopia, sinais vitais e medidas antropométricas;
• Aula 2: Cabeça, pescoço e linfonodos;
• Aula 3: Tórax e sistema respiratório;
• Aula 4: Precórdio e sistema cardiovascular;
• Aula 5: Abdome e sistema digestório;
• Aula 6: Semiotécnica osteomioarticular;
• Aula 7: Semiotécnica neurológica.
As seguintes regras de conduta profissional serão adotadas nas atividades de Simulação Clínica:
I. O Laboratório ou Centro de Habilidades simula o ambiente assistencial médico. Com efeito, a conduta do estudante nesse cenário deve
espelhar a conduta do médico nos cenários reais de prática;
II. O estudante deverá ser assíduo e pontual, e evitar ausentar-se da aula sem o consentimento do professor ou do monitor;
III. O uso do celular é permitido para consulta a este roteiro e a outros materiais didáticos de interesse da aprendizagem da semiotécnica.
Outros usos são considerados indevidos e não serão permitidos;
IV. O estudante deverá usar o jaleco e manter um padrão de asseio pessoal: manter o jaleco limpo e passado, usar calçado fechado,
manter o cabelo preso, conservar as unhas limpas e aparadas;
V. Durante o treinamento, os estudantes examinarão os próprios colegas, que estarão simulando o paciente. Portanto, deverão manter alto
nível de respeito pelo colega que estiver examinando, respeito esse que é devido ao próprio paciente, agindo com delicadeza e seriedade
durante os exercícios de treinamento semiotécnico;
VI. Como forma de preservar a estrutura do Laboratório de Habilidades, o estudante deve zelar pelas instalações e equipamentos,
comprometendo-se com a qualidade da sua formação e dos colegas que usam ou que usarão o laboratório no futuro.
2. CHECKLISTS
2.1. Aula 1 – Ectoscopia, Sinais Vitais e Medidas

Antropométricas
a) Pré-Requisitos
• Assistir à aula teórica correspondente
• Ler o capítulo correspondente do livro-texto
• Estudar este guia
b) Material Necessário
• Balança
• Fita métrica
• Estetoscópio
• Esfigmomanômetro aneroide
• Relógio
• Termômetro de mercúrio
c) Objetivos de Aprendizagem
Ao final do treinamento de habilidades em semiotécnica das medidas antropométricas e dos sinais vitais, o estudante será capaz de:
• Executar procedimentos de higienização das mãos;
• Replicar as etapas da ectoscopia, da aferição dos sinais vitais (Pressão Arterial, Frequência Respiratória, Frequência Cardíaca,
Pulso e Temperatura) e das medidas antropométricas (Peso, Altura, Circunferência Abdominal e Circunferência do Quadril) e em
paciente simulado;
• Apresentar-se aos pacientes;
• Explicar aos pacientes as etapas do exame físico a serem executadas em linguagem inteligível;
• Agir de forma empática e respeitosa com os pacientes durante a execução do exame físico.
d) Mapa Mental da Aula 1

Estação 1 – Ectoscopia, Aferição das Frequências Cardíaca e Respiratória e da Temperatura Axilar
Check-list
ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE
AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO
CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑
APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑
EXPLICOU OS PROCEDIMENTOS A SEREM EXECUTADOS ❑ ❑
HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑
PEDIU PERMISSÃO PARA INICIAR OS PROCEDIMENTOS ❑ ❑
ECTOSCOPIA
POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL COM OS

BRAÇOS ESTENDIDOS AO LONGO DO CORPO E AS PERNAS ❑ ❑
DESCRUZADAS
POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE AVALIAR O ASPECTO

❑ ❑
GERAL DO PACIENTE, OBSERVANDO:
O ESTADO GERAL APARENTE ❑ ❑
O NÍVEL DE CONSCIÊNCIA ❑ ❑
A PRESENÇA DE SINAIS DE SOFRIMENTO ❑ ❑
VESTUÁRIO E CUIDADOS COM A APARÊNCIA E A HIGIENE

❑ ❑
PESSOAIS
FÁCIES ❑ ❑
A ATITUDE, A POSIÇÃO E A PRESENÇA DE MOVIMENTOS

❑ ❑
INVOLUNTÁRIOS
AVALIOU O BIÓTIPO DO PACIENTE PELA MEDIDA DO ÂNGULO DE

❑ ❑
CHARPY:
COM AS MÃOS ESPALMADAS SOBRE OS HIPOCÔNDRIOS,

COLOCOU OS POLEGARES ABAIXO DO GRADIL COSTAL
❑ ❑
BILATERALMENTE E OBSERVOU O ÂNGULO FORMADO ENTRE
ELES
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE O ÂNGULO É DE

APROXIMADAMENTE 90º, O PACIENTE É NORMOLÍNEO, SE É
❑ ❑
MAIOR QUE 90º, ELE É BREVILÍNEO, E SE É MENOR QUE 90º, ELE
É LONGILÍNEO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE AVALIAR A PELE,

❑ ❑
OBSERVANDO:
COLORAÇÃO (PESQUISANDO PALIDEZ, CIANOSE E ICTERÍCIA) ❑ ❑

UMIDADE (PASSANDO AS MÃOS SOBRE A PELE) ❑ ❑
TEXTURA (PASSANDO AS PONTAS DOS DEDOS SOBRE A PELE) ❑ ❑
ESPESSURA (PINÇANDO A PELE DO ESTERNO, ANTEBRAÇO OU

❑ ❑
ABDOME)
TEMPERATURA (PESQUISANDO COM O DORSO DA MÃO ❑ ❑
ELASTICIDADE (PINÇANDO A PELE DO ABDOME) ❑ ❑
TURGOR (SOLTANDO A PELE PINÇADA E AVALIANDO O RETORNO) ❑ ❑
AVALIOU A PRESENÇA DE EDEMA À INSPEÇÃO E PRESSIONANDO

A PELE DOS MEMBROS INFERIORES COM A POLPA DIGITAL DO ❑ ❑
POLEGAR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR A

LOCALIZAÇÃO DO EDEMA, A CONSISTÊNCIA (MOLE OU DURO), A
❑ ❑
PRESENÇA DE CACIFO (À PALPAÇÃO), A INTENSIDADE E A
SENSIBILIDADE
AFERIÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA (FC)
POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, COM PERNAS

DESCRUZADAS, PÉS APOIADOS NO CHÃO, DORSO RECOSTADO ❑ ❑
NA CADEIRA E RELAXADO
COMPRIMIU A ARTÉRIA RADIAL COM A POLPA DOS DEDOS

INDICADOR E MÉDIO INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE A ❑ ❑
COMPRESSÃO É FEITA ATÉ DETECTAR-SE A PULSAÇÃO MÁXIMA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE O PULSO FOR REGULAR E A

FREQUÊNCIA PARECER NORMAL, A CONTAGEM É FEITA DURANTE ❑ ❑
30 SEGUNDOS, MULTIPLICANDO-A POR DOIS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE A FREQUÊNCIA FOR

INCOMUMENTE RÁPIDA OU LENTA, A CONTAGEM É FEITA POR 60 ❑ ❑
SEGUNDOS
AFERIÇÃO DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR)
CONTOU AS INCURSÕES RESPIRATÓRIAS DURANTE 60

❑ ❑
SEGUNDOS
CONTOU AS INCURSÕES RESPIRATÓRIAS IMEDIATAMENTE APÓS

A CONTAGEM DA FC, MANTENDO-SE AINDA A MÃO NO PULSO ❑ ❑
RADIAL DO PACIENTE
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A CONTAGEM DA FR DEVE SER

FEITA SEM QUE O PACIENTE PERCEBA, PARA NÃO DESPERTAR
❑ ❑
ANSIEDADE, A QUAL PODE AUMENTAR A FREQUÊNCIA
RESPIRATÓRIA
AFERIÇÃO DA TEMPERATURA AXILAR (TAX)
POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM O

EXAMINADOR À SUA DIREITA, OU NA POSIÇÃO SENTADA, COM O ❑ ❑
EXAMINADOR DE FRENTE A ELE
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, ANTES DE COLOCAR O

TERMÔMETRO, FAZ-SE A HIGIENE ADEQUADA DO EQUIPAMENTO ❑ ❑
E DA AXILA, EVITANDO UMIDADE NO LOCAL
SACUDIU O TERMÔMETRO COM MOVIMENTOS VERTICAIS ATÉ

❑ ❑
QUE ELE MARCASSE UMA TEMPERATURA ≤ 35°C
COLOCOU O TERMÔMETRO SOB A AXILA DO PACIENTE,

❑ ❑
PRESSIONANDO O BRAÇO DELE CONTRA O CORPO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O TERMÔMETRO É MANTIDO NESSA

❑ ❑
POSIÇÃO POR 5 MINUTOS ANTES DA LEITURA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A TEMPERATURA DEVE SER LIDA ❑ ❑
MANTENDO-SE O TERMÔMETRO NA POSIÇÃO HORIZONTAL, NA
ALTURA DOS OLHOS, FAZENDO PEQUENOS MOVIMENTOS
ROTATÓRIOS ATÉ QUE O REFLEXO PRATA OU VERMELHO SEJA
VISUALIZADO NA COLUNA GRADUADA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, APÓS O PROCEDIMENTO, O

❑ ❑
TERMÔMETRO DEVE SER NOVAMENTE HIGIENIZADO
Estação 2 – Aferição Indireta da Pressão Arterial
Check-list
EXPLICOU O PROCEDIMENTO A SER EXECUTADO ❑ ❑
PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR O

❑ ❑
PROCEDIMENTO
INSTALAÇÃO DO ESFIGMOMANÔMETRO
INDAGOU AO PACIENTE SE: ❑ ❑
ESTAVA COM A BEXIGA CHEIA ❑ ❑
PRATICOU EXERCÍCIOS FÍSICOS HÁ MENOS DE 60 MINUTOS ❑ ❑
INGERIU BEBIDAS ALCOÓLICAS, CAFÉ OU ALIMENTOS HÁ MENOS

❑ ❑
DE 30 MINUTOS
FUMOU NOS 30 MINUTOS ANTERIORES ❑ ❑
POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, COM PERNAS

DESCRUZADAS, PÉS APOIADOS NO CHÃO, DORSO RECOSTADO ❑ ❑
NA CADEIRA E RELAXADO
COLOCOU O BRAÇO DO PACIENTE NA ALTURA DO CORAÇÃO,

LIVRE DE ROUPAS, APOIADO, EM SUPINAÇÃO, E COTOVELO ❑ ❑
LIGEIRAMENTE FLETIDO
POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE E DE FRENTE PARA ELE ❑ ❑
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O BRAÇO ESCOLHIDO NÃO DEVE

TER FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS PARA DIÁLISE, CICATRIZES DE
❑ ❑
DISSECÇÃO PRÉVIA DE ARTÉRIA BRAQUIAL NEM SINAIS DE
LINFEDEMA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A BOLSA DE BORRACHA INFLÁVEL

DA BRAÇADEIRA DEVE CORRESPONDER A, PELO MENOS, 80%
❑ ❑
DA CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO DO PACIENTE, E COBRIR, PELO
MENOS, 80% DA SUA EXTENSÃO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE EVITAR INSUFLAÇÕES

LENTAS E REPETIDAS DA BRAÇADEIRA PARA EVITAR CONGESTÃO ❑ ❑
VENOSA, QUE PODE CAUSAR ERROS NA AFERIÇÃO DA PA
ESTIMATIVA DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA PELO MÉTODO

PALPATÓRIO
PALPOU A ARTÉRIA BRAQUIAL EM BRAÇO DESNUDO,

INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE FAZÊ-LO PARA ❑ ❑
CERTIFICAR-SE DE QUE HÁ PULSO VIÁVEL
COLOCOU O MANGUITO DO ESFIGMOMANÔMETRO ENVOLVENDO ❑ ❑
TODO O BRAÇO, SEM DEIXAR FOLGAS, 2 A 3 CM ACIMA DA FOSSA
CUBITAL
CENTRALIZOU O MEIO DA PARTE COMPRESSIVA DO MANGUITO

❑ ❑
SOBRE A ARTÉRIA BRAQUIAL
PALPOU O PULSO RADIAL ENQUANTO INSUFLOU O MANGUITO,

INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, POR ESTE MÉTODO, SE DEVE
❑ ❑
ESTIMAR O NÍVEL DA PA SISTÓLICA, EVITANDO-SE O HIATO
AUSCULTATÓRIO
ABRIU A VÁLVULA E DESINSUFLOU O MANGUITO TOTAL E

❑ ❑
LENTAMENTE
IDENTIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA (PAS) E DA

PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA (PAD) PELO MÉTODO
AUSCULTATÓRIO
PALPOU A ARTÉRIA BRAQUIAL PARA LOCALIZÁ-LA ❑ ❑
POSICIONOU O ESTETOSCÓPIO NA TOPOGRAFIA DA ARTÉRIA

❑ ❑
BRAQUIAL
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O EXAMINADOR DEVE SE

POSICIONAR DE MODO QUE SEUS OLHOS ESTEJAM NO MESMO ❑ ❑
NÍVEL DO MOSTRADOR A FIM DE EVITAR ERRO DE PARALAXE
INSUFLOU O MANGUITO RAPIDAMENTE, INFORMANDO EM VOZ

ALTA QUE SE DEVE INSUFLAR ATÉ ULTRAPASSAR 20 A 30 MMHG
❑ ❑
DO NÍVEL ESTIMADO DE PA SISTÓLICA PELA PALPAÇÃO DO
PULSO RADIAL
DESINSUFLOU O MANGUITO, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE

DEVE FAZÊ-LO À VELOCIDADE DE 2-4 MMHG ATÉ AUSCULTAR-SE ❑ ❑
O I SOM DE KOROTKOFF
CONTINUOU AUSCULTANDO, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE

DEVE FAZÊ-LO ATÉ O DESAPARECIMENTO DOS SONS (V SOM DE
❑ ❑
KOROTKOFF), MAS À VELOCIDADE DE DEFLAÇÃO DE 5-6 MMHG
PARA EVITAR-SE A CONGESTÃO VENOSA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O I SOM DE KOROTKOFF

CORRESPONDE À PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA E QUE O V
❑ ❑
SOM DE KOROTKOFF CORRESPONDE À PRESSÃO ARTERIAL
DIASTÓLICA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE OS BATIMENTOS PERSISTIREM

ATÉ 0 MMHG, A PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA DEVE SER
❑ ❑
CONSIDERADA QUANDO SE PERCEBE O ABAFAMENTO DO SOM
(SOM IV DE KOROTKOFF)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, EM PACIENTES CUJA DIFERENÇA

ENTRE OS SONS IV E V DE KOROTKOFF FOR MAIOR QUE 10
❑ ❑
MMHG, DEVE-SE REGISTRAR TAMBÉM O VALOR
CORRESPONDENTE AO IV SOM
Estação 3 – Aferição das Medidas Antropométricas
Check-list
PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR OS

❑ ❑
PROCEDIMENTOS
AFERIÇÃO DO PESO DO PACIENTE NA BALANÇA MECÂNICA EM
POSIÇÃO ORTOSTÁTICA
POSICIONOU-SE À ESQUERDA DA BALANÇA ❑ ❑
CALIBROU A BALANÇA:
COLOCOU OS CURSORES MAIOR E MENOR NO PONTO ZERO ❑ ❑
BAIXOU O PINO DA TRAVA E NIVELOU A AGULHA DO BRAÇO NA

ALTURA DO FIEL DA BALANÇA, COM PEQUENOS MOVIMENTOS ❑ ❑
GIRATÓRIOS DO CALIBRADOR
LEVANTOU O PINO DA TRAVA QUANDO ALCANÇOU O

❑ ❑
NIVELAMENTO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE ESSE PROCEDIMENTO DEVE SER

❑ ❑
REPETIDO A CADA PESAGEM
SOLICITOU AO PACIENTE QUE RETIRASSE OS SAPATOS E QUE

SUBISSE NA BALANÇA, DE FRENTE PARA ELA, MANTENDO OS
❑ ❑
PÉS JUNTOS NO CENTRO DA PLATAFORMA COM OS BRAÇOS
ESTENDIDOS AO LONGO DO CORPO
PERGUNTOU O PESO HABITUAL DO PACIENTE ❑ ❑
COM O PINO DA TRAVA AINDA LEVANTADO E COM OS CURSORES

MAIOR E MENOR ZERADOS, POSICIONOU O CURSOR MAIOR EM
❑ ❑
UMA MARCA CORRESPONDENTE A, APROXIMADAMENTE, 10 KG
ABAIXO DO PESO HABITUAL DO PACIENTE
DESCEU O PINO DA TRAVA E AJUSTOU O CURSOR MENOR (PARA

MARCAR OS GRAMAS) ATÉ QUE A AGULHA DO BRAÇO E O FIEL DA ❑ ❑
BALANÇA ESTIVESSEM NIVELADOS
SUBIU O PINO DA TRATA E SOLICITOU QUE O PACIENTE

❑ ❑
DESCESSE DA BALANÇA
FEZ A LEITURA DO PESO, POSICIONANDO-SE DE FRENTE PARA A

BALANÇA, CONSIDERANDO OS VALORES APONTADOS PELOS ❑ ❑
DOIS CURSORES
AFERIÇÃO DA ALTURA DO PACIENTE NA BALANÇA MECÂNICA EM

POSIÇÃO ORTOSTÁTICA
POSICIONOU-SE À ESQUERDA DA BALANÇA ❑ ❑
PEDIU AO PACIENTE QUE SUBISSE NA BALANÇA MECÂNICA DE

COSTAS PARA ELA, DESCALÇO, COM AS COSTAS ERETAS,
❑ ❑
CALCANHARES JUNTOS E BRAÇOS ESTENDIDOS AO LONGO DO
CORPO
COM A MÃO ESQUERDA SEGURANDO O QUEIXO DO PACIENTE,

BAIXOU DELICADAMENTE O MEDIDOR DE ALTURA ATÉ O TOPO DA ❑ ❑
CABEÇA
FEZ A LEITURA NO CENTÍMETRO MAIS PRÓXIMO ❑ ❑
SUBIU DELICADAMENTE O MEDIDOR DE ALTURA E PEDIU QUE O

❑ ❑
PACIENTE DESCESSE DA BALANÇA
MEDIDA DA CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA
POSICIONOU O PACIENTE EM PÉ, COM OS PÉS AFASTADOS POR

❑ ❑
25 A 30 CM
LOCALIZOU, COM FITA MÉTRICA, O PONTO MÉDIO ENTRE O

REBORDO COSTAL INFERIOR E A ESPINHA ILÍACA ❑ ❑
ANTEROSSUPERIOR
POSICIONADO LATERALMENTE AO PACIENTE, ENVOLVEU, COM ❑ ❑

FITA MÉTRICA FLEXÍVEL, A CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL NO
PONTO MÉDIO ENTRE O REBORDO COSTAL INFERIOR E ESPINHA
ILÍACA ANTEROSSUPERIOR, AJUSTANDO A FITA MÉTRICA À
CIRCUNFERÊNCIA SEM COMPRIMIR AS PARTES MOLES
SUBJACENTES
NO FINAL DA EXPIRAÇÃO NORMAL DO PACIENTE, FEZ A LEITURA

❑ ❑
NO 0,5 CM MAIS PRÓXIMO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O RISCO DE DIABETES MELITO,

HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA CARDIOVASCULAR
AUMENTA, SIGNIFICATIVAMENTE, SE A CIRCUNFERÊNCIA DA ❑ ❑
CINTURA FOR IGUAL OU MAIOR QUE 88 CM EM MULHERES E 102
CM OU MAIS EM HOMENS
MEDIDA DA CIRCUNFERÊNCIA DO QUADRIL
LOCALIZOU O TROCÂNTER MAIOR DO FÊMUR, INFORMANDO EM

VOZ ALTA QUE ESSA LOCALIZAÇÃO ESTÁ A CERCA DE 20 CM ❑ ❑
ABAIXO DA CINTURA
CIRCUNDOU O QUADRIL, NO NÍVEL DO TROCÂNTER MAIOR DO

FÊMUR, COM A FITA MÉTRICA E MEDIU A CIRCUNFERÊNCIA ❑ ❑
CORRESPONDENTE E FEZ A LEITURA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE COM ESTA MEDIDA E A MEDIDA DA

CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL SE PODE CALCULAR O
❑ ❑
INDICADOR RELAÇÃO CINTURA/QUADRIL, QUE É INDICATIVO
INDIRETO DA QUANTIDADE DE GORDURA VISCERAL
2.2. Aula 2 – Cabeça e Pescoço e Linfonodos

a) Pré-Requisitos
• Lanterna
• Abaixador de língua
• Otoscópio
• Estetoscópio
• Replicar as etapas do exame da cabeça, dos olhos, das orelhas, do nariz e seios paranasais, da boca, da tireoide e dos linfonodos
cervicais, axilares, epitrocleares e inguinais em paciente simulado;

Estação 1 – Inspeção e Palpação da Cabeça e Exame dos Olhos
Check-list

❑ ❑
PROCEDIMENTO
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DA CABEÇA
POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA CADEIRA OU NA MESA DE

EXAME, COM PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS ESTENDIDOS AO ❑ ❑
LONGO DO CORPO
POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE VERIFICAR QUANTIDADE,

DISTRIBUIÇÃO, TEXTURA E PADRÃO DE PERDA DO CABELO, E SE ❑ ❑
HÁ PRESENÇA DE CASPA
PALPOU O COURO CABELUDO E INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE

DEVE VERIFICAR SE HÁ DESCAMAÇÃO, NÓDULOS OU OUTRAS ❑ ❑
LESÕES
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR O TAMANHO E

O CONTORNO GERAL DO CRÂNIO, E PALPÁ-LO, REGISTRANDO ❑ ❑
QUAISQUER DEFORMIDADES, DEPRESSÕES, NÓDULOS OU DOR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR A EXPRESSÃO

E O CONTORNO DA FACE DO PACIENTE, PESQUISANDO ❑ ❑
ASSIMETRIA, MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS, EDEMA E MASSAS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR A COR, A

PIGMENTAÇÃO, A DISTRIBUIÇÃO DE PELOS NA FACE, E PALPÁ-LA ❑ ❑
PARA REGISTRAR SUA TEXTURA E ESPESSURA
EXAME DOS OLHOS
INSPECIONOU OS OLHOS DO PACIENTE E INFORMOU EM VOZ

ALTA QUE SE DEVE REGISTRAR A POSIÇÃO E O ALINHAMENTO ❑ ❑
UM COM O OUTRO E A PRESENÇA DE PROTRUSÃO OCULAR
INSPECIONOU AS SOBRANCELHAS, INFORMANDO EM VOZ ALTA

QUE SE DEVE OBSERVAR A QUANTIDADE E A DISTRIBUIÇÃO DOS
❑ ❑
PELOS, BEM COMO A EXISTÊNCIA DE DESCAMAÇÃO NA PELE
SUBJACENTE
INSPECIONOU AS PÁLPEBRAS, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE ❑ ❑

SE DEVE OBSERVAR A LARGURA DAS FISSURAS PALPEBRAIS, A
COLORAÇÃO DELAS, A PRESENÇA DE EDEMA PALPEBRAL E DE
LESÕES PALPEBRAIS, A CONDIÇÃO E A DIREÇÃO DOS CÍLIOS E A
ADEQUAÇÃO DO FECHAMENTO PALPEBRAL
INSPECIONOU A ÍRIS, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE

OBSERVAR O SEU TAMANHO E SUA POSIÇÃO EM RELAÇÃO AOS ❑ ❑
GLOBOS OCULARES
INSPECIONOU AS REGIÕES DA GLÂNDULA E DO SACO

LACRIMAIS, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE BUSCAR
❑ ❑
TUMEFAÇÕES E OBSERVAR SE HÁ LACRIMEJAMENTO EXCESSIVO
OU RESSECAMENTO OCULAR
COM ILUMINAÇÃO OBLÍQUA, INSPECIONOU A CÓRNEA DE CADA

OLHO, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE BUSCAR
❑ ❑
OPACIFICAÇÃO CORNEANA E DO CRISTALINO (VISUALIZADA
ATRAVÉS DA PUPILA)
COM A LUZ DA LANTERNA INCIDINDO DIRETAMENTE SOBRE O

LADO TEMPORAL, INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE
PROCURAR UMA SOMBRA EM CRESCENTE DO LADO MEDIAL DA ❑ ❑
ÍRIS, QUE É SINAL DE ANORMALIDADE, SUGESTIVO DE
GLAUCOMA DE ÂNGULO FECHADO
INSPECIONOU AS PUPILAS, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE

DEVE AVALIAR SEU TAMANHO (BUSCANDO A PRESENÇA DE
MIOSE OU MIDRÍASE, SINAIS DE ANORMALIDADE), FORMATO E ❑ ❑
SIMETRIA (BUSCANDO A PRESENÇA DE ANISOCORIA, SINAL DE
ANORMALIDADE)
Estação 2 – Exame das Orelhas, do Nariz e Seis Paranasais e da Boca
Check-list

❑ ❑
PROCEDIMENTO
EXAME DAS ORELHAS
POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME, COM

PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS ESTENDIDOS AO LONGO DO ❑ ❑
CORPO
INSPECIONOU O PAVILHÃO AURICULAR E OS TECIDOS

ADJACENTES, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE BUSCAR ❑ ❑
DEFORMIDADES, NÓDULOS OU LESÕES CUTÂNEAS
DESLOCOU O PAVILHÃO AURICULAR PARA CIMA E PARA BAIXO,

COMPRIMIU O TRAGO E PRESSIONOU COM FIRMEZA A REGIÃO
❑ ❑
LOCALIZADA ATRÁS DA ORELHA, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE
SE DEVE BUSCAR SENSAÇÃO DOLOROSA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, PARA VISUALIZAR O MEATO

ACÚSTICO E O TÍMPANO, DEVE-SE USAR UM OTOSCÓPIO COM O
❑ ❑
MAIOR ESPÉCULO AURICULAR QUE O MEATO ACÚSTICO
ACOMODAR
POSICIONOU A CABEÇA DO PACIENTE, INFORMANDO EM VOZ

ALTA QUE, COM ISSO, SE PRETENDE CONSEGUIR UMA BOA ❑ ❑
VISUALIZAÇÃO COM O INSTRUMENTO
SEGUROU FIRME E DELICADAMENTE (COM A MÃO ESQUERDA ❑ ❑

PARA EXAME DA ORELHA DIREITA E VICE-VERSA) O PAVILHÃO
AURICULAR, TRACIONANDO-O PARA CIMA E PARA TRÁS,
AFASTANDO-O DISCRETAMENTE DA CABEÇA, INFORMANDO EM
VOZ ALTA QUE, COM ISSO, SE RETIFICA O MEATO ACÚSTICO
SEGUROU O CABO DO OTOSCÓPIO ENTRE O POLEGAR E OS

OUTROS DEDOS (DA MÃO DIREITA PARA A ORELHA DIREITA E
VICE-VERSA), COM O CABO VOLTADO PARA BAIXO, E APOIANDO A
❑ ❑
MÃO NA FACE DO PACIENTE, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE,
COM ISSO, SE PODE ACOMPANHAR MOVIMENTOS INESPERADOS
REALIZADOS PELO PACIENTE
INTRODUZIU DELICADAMENTE O ESPÉCULO NO MEATO

ACÚSTICO, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE DIRECIONÁ- ❑ ❑
LO UM POUCO PARA BAIXO E PARA A FRENTE
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR O MEATO

ACÚSTICO EM BUSCA DE SECREÇÃO, CORPOS ESTRANHOS,
❑ ❑
VERMELHIDÃO DA PELE OU EDEMA (A PRESENÇA DE CERUME
PODE ATRAPALHAR PARCIAL OU TOTALMENTE A VISÃO)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR O TÍMPANO

MOVENDO DELICADAMENTE O ESPÉCULO (A PRESENÇA DO
CONE DE LUZ – EM GERAL, DE FÁCIL VISUALIZAÇÃO – AJUDA A ❑ ❑
ORIENTAÇÃO), OBSERVANDO SUA COLORAÇÃO, SEU CONTORNO
E A PRESENÇA DE PERFURAÇÕES
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE IDENTIFICAR O CABO DO

MARTELO, OBSERVANDO SUA POSIÇÃO E INSPECIONANDO O ❑ ❑
PROCESSO CURTO DO MARTELO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE DESCARTAR OU

❑ ❑
LIMPAR/DESINFETAR OS ESPÉCULOS OTOLÓGICOS
EXAME DO NARIZ E DOS SEIOS PARANASAIS
INSPECIONOU O NARIZ, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE

❑ ❑
OBSERVAR A PRESENÇA DE ASSIMETRIA OU DEFORMIDADE
INCLINANDO A CABEÇA DO PACIENTE UM POUCO PARA TRÁS,

COMPRIMIU SUAVEMENTE A PONTA DO NARIZ COM O POLEGAR
❑ ❑
DIREITO, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO, SE DILATAM
AS NARINAS
COM A AJUDA DE UMA CANETA LUMINOSA, VISUALIZOU O

❑ ❑
VESTÍBULO NASAL
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR A MUCOSA

NASAL, REGISTRANDO SUA COLORAÇÃO E SE HÁ EDEMA,
❑ ❑
SANGRAMENTO OU EXSUDATO (CLARO, MUCOPURULENTO OU
PURULENTO)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR O SEPTO

NASAL, OBSERVANDO SE EXISTE DESVIO, INFLAMAÇÃO OU ❑ ❑
PERFURAÇÃO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE PESQUISAR A PRESENÇA

❑ ❑
DE ÚLCERAS OU PÓLIPOS NO VESTÍBULO NASAL
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR AS

CONCHAS NASAIS INFERIORES, MÉDIAS E SUPERIOR (DE MAIS ❑ ❑
DIFÍCIL VISUALIZAÇÃO)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR OS MEATOS

INFERIORES E MÉDIOS E SUPERIOR (O MEATO SUPERIOR É DE ❑ ❑
MAIS DIFÍCIL VISUALIZAÇÃO)
COMPRIMIU A PARTE ÓSSEA DAS SOBRANCELHAS, DE BAIXO

PARA CIMA (SEM COMPRIMIR OS OLHOS), PARA PALPAR OS SEIOS ❑ ❑
FRONTAIS
COMPRIMIU OS SEIOS MAXILARES, TAMBÉM DE BAIXO PARA CIMA ❑ ❑
EXAME DA BOCA (OROSCOPIA)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE O PACIENTE USAR PRÓTESE

DENTÁRIA, DEVE-SE OFERECER UM LENÇO DE PAPEL E
❑ ❑
SOLICITAR QUE A REMOVA, PARA POSSIBILITAR A VISUALIZAÇÃO
DA MUCOSA SUBJACENTE
❑ ❑
INFOMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR OS LÁBIOS,
OBSERVANDO SUA COR E UMIDADE, EXISTÊNCIA DE NÓDULOS
OU ÚLCERAS, RACHADURAS OU DESCAMAÇÃO
COM A AJUDA DE UMA BOA ILUMINAÇÃO E MOVENDO

DELICADAMENTE O ABAIXADOR DE LÍNGUA, EXAMINOU A BOCA
❑ ❑
DO PACIENTE, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE
INSPECIONAR:
A MUCOSA ORAL, VERIFICANDO A PRESENÇA DE ÚLCERAS,

❑ ❑
PLACAS ESBRANQUIÇADAS E NÓDULOS
AS GENGIVAS, OBSERVANDO A SUA COLORAÇÃO ❑ ❑
AS PAPILAS INTERDENTAIS, OBSERVANDO A PRESENÇA DE

❑ ❑
EDEMA OU ULCERAÇÕES
OS DENTES, OBSERVANDO SE HÁ ALGUM FALTANDO, E SE HÁ

❑ ❑
MANCHAS, DEFORMIDADES E POSIÇÃO ANORMAL
O PALATO DURO, OBSERVANDO SUA ARQUITETURA E SUA COR ❑ ❑
A COLORAÇÃO E A TEXTURA DO DORSO E DO VENTRE DA

❑ ❑
LÍNGUA
A EXISTÊNCIA DE REGIÕES ESBRANQUIÇADAS OU

AVERMELHADAS, DE NÓDULOS OU ULCERAÇÕES NAS LATERAIS,
NO VENTRE E NO DORSO DA LÍNGUA, E NO ASSOALHO DA BOCA ❑ ❑
(PEDINDO AO PACIENTE PARA TOCAR O PALATO DURO COM A
PONTA DA LÍNGUA)
SOLICITOU AO PACIENTE QUE ABRISSE A BOCA E PEDIU QUE ELE

DISSESSE UM “AH”, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO, ❑ ❑
SE POSSIBILITA A VISUALIZAÇÃO DA OROFARINGE
COMPRIMIU DELICADAMENTE, COM O ABAIXADOR DE LÍNGUA, AS

LATERAIS E A REGIÃO MÉDIA DA LÍNGUA PARA PROSSEGUIR A ❑ ❑
INSPEÇÃO QUE SE SEGUE:
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR O PALATO

MOLE, OS ARCOS PALATOGLOSSO E PALATOFARÍNGEO, A ÚVULA,
AS TONSILAS PALATINAS E A OROFARINGE, OBSERVANDO ❑ ❑
COLORAÇÃO, SIMETRIA, A PRESENÇA DE EXSUDADO, EDEMA,
ULCERAÇÃO OU HIPERTROFIA DAS TONSILAS PALATINAS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, APÓS O USO, DEVE-SE

❑ ❑
DESCARTAR O ABAIXADOR DE LÍNGUA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE HOUVER SUSPEITA DE

ÚLCERAS OU NÓDULOS, DEVE-SE CALÇAR UMA LUVA E PALPAR A
❑ ❑
LESÃO, DANDO ATENÇÃO ESPECIAL A ESPESSAMENTOS OU
INFILTRAÇÕES TECIDUAIS SUGESTIVOS DE MALIGNIDADE
Estação 3 – Inspeção do Pescoço, Palpação dos Linfonodos e Exame da Tireoide
Check-list

❑ ❑
PROCEDIMENTO
INSPEÇÃO DO PESCOÇO
POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME, COM ❑ ❑

PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS ESTENDIDOS AO LONGO DO
CORPO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR O

❑ ❑
PESCOÇO, OBSERVANDO:
SUA SIMETRIA ❑ ❑
SE EXISTEM MASSAS OU CICATRIZES ❑ ❑
SE EXISTEM LINFONODOS VISÍVEIS ❑ ❑
SE HÁ AUMENTO DAS GLÂNDULAS PARÓTIDAS OU

❑ ❑
SUBMANDIBULARES
PALPAÇÃO DOS LINFONODOS CERVICAIS

CORPO.
FLETIU O PESCOÇO DO PACIENTE DISCRETAMENTE PARA

❑ ❑
FRENTE
UTILIZANDO AS POLPAS DIGITAIS DOS DEDOS INDICADOR E

MÉDIO DE AMBAS AS MÃOS, PALPOU, NA SEQUÊNCIA, DOS DOIS
❑ ❑
LADOS, SIMULTANEAMENTE, OS SEGUINTES LINFONODOS,
INFORMANDO EM VOZ ALTA OS LINFONODOS PALPADOS:
AURICULARES ANTERIORES, COM MOVIMENTOS ROTATÓRIOS

❑ ❑
SUAVES (À FRENTE DA ORELHA)
AURICULARES POSTERIORES, COM MOVIMENTOS ROTATÓRIOS

❑ ❑
SUAVES (SUPERFICIAIS, SOBRE O PROCESSO MASTOIDE)
OCCIPITAIS, COM MOVIMENTOS ROTATÓRIOS SUAVES (NA BASE

❑ ❑
DO CRÂNIO, POSTERIORES)
CERVICAIS SUPERFICIAIS (SUPERFICIAIS AO MÚSCULO

❑ ❑
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO)
PALPOU OS LINFONODOS CERVICAIS NO Nível I, INFORMANDO EM

❑ ❑
VOZ ALTA O NÍVEL E OS LINFONODOS PALPADOS:
MANTEVE O PESCOÇO DO PACIENTE DISCRETAMENTE FLETIDO

❑ ❑
PARA FRENTE
SEGUROU A PARTE SUPERIOR DA CABEÇA DO PACIENTE COM A

PALMA DA MÃO ESQUERDA, ENQUANTO, COM A MÃO DIREITA, ❑ ❑
PALPOU OS LINFONODOS CERVICAIS SUBMENTONIANOS

MÉDIO, PALPOU OS LINFONODOS CERVICAIS SUBMENTONIANOS
❑ ❑
NA LINHA MÉDIA, ALGUNS CENTÍMETROS ATRÁS DA
EXTREMIDADE DA MANDÍBULA

MÉDIO, PALPOU, DOS DOIS LADOS, SIMULTANEAMENTE, OS
❑ ❑
LINFONODOS CERVICAIS SUBMANDIBULARES NO PONTO MÉDIO
ENTRE O ÂNGULO E A EXTREMIDADE DA MANDÍBULA

❑ ❑
PARA FRENTE
INCLINOU LEVEMENTE O PESCOÇO PARA O LADO EXAMINADO ❑ ❑
SEGUROU A PARTE SUPERIOR DA CABEÇA DO PACIENTE COM A

PALMA DA MÃO DIREITA, ENQUANTO, COM A MÃO ESQUERDA,
❑ ❑
PALPOU OS LINFONODOS DO LADO DIREITO DO PACIENTE OS
LINFONODOS CERVICAIS PROFUNDOS, E VICE-VERSA
COM AS POLPAS DIGITAIS DE SEUS DEDOS INDICADOR E MÉDIO, ❑ ❑

FAZENDO UM GANCHO COM O POLEGAR E OS DEMAIS DEDOS EM
TORNO DE CADA LADO DO MÚSCULO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO (PROFUNDAMENTE A ESSE
MÚSCULO), PALPOU, UM LADO DE CADA VEZ, OS LINFONODOS
CERVICAIS PROFUNDOS NOS Níveis II, III, IV e V, INFORMANDO EM
VOZ ALTA O NÍVEL E OS LINFONODOS PALPADOS:
CERVICAIS PROFUNDOS DO Nível II, ANTERIOR E

PROFUNDAMENTE AO MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO, ❑ ❑
DA BASE DO CRÂNIO À BORDA INFERIOR DO OSSO HIOIDE
CERVICAIS PROFUNDOS DO Nível III, ANTERIOR E

PROFUNDAMENTE AO MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO,
❑ ❑
DA MARGEM INFERIOR DO OSSO HIOIDE À MARGEM INFERIOR DA
CARTILAGEM CRICOIDE
CERVICAIS PROFUNDOS DO Nível IV, ANTERIOR E

PROFUNDAMENTE AO MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO,
❑ ❑
DA MARGEM INFERIOR DA CARTILAGEM CRICOIDE À CLAVÍCULA,
LATERALMENTE ÀS ARTÉRIAS CARÓTIDAS
COM AS POLPAS DIGITAIS DE SEUS DEDOS INDICADOR E MÉDIO,

PALPOU, UM LADO DE CADA VEZ, OS LINFONODOS CERVICAIS
PROFUNDOS DO Nível V, POSTERIORMENTE AO MÚSCULO
❑ ❑
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO E ANTERIORMENTE AO MÚSCULO
TRAPÉZIO, DA BASE DO CRÂNIO À CLAVÍCULA, INFORMANDO EM
VOZ ALTA O NÍVEL E OS LINFONODOS PALPADOS

❑ ❑
PARA FRENTE

MÉDIO DE AMBAS AS MÃOS, PALPOU, DOS DOIS LADOS,
SIMULTANEAMENTE, OS LINFONODOS CERVICAIS PROFUNDOS
❑ ❑
DAS REGIÕES PRÉ E PARATRAQUEAIS, DO OSSO HIOIDE À
FÚRCULA ESTERNAL, NO Nível VI, INFORMANDO EM VOZ ALTA O
NÍVEL E OS LINFONODOS PALPADOS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR, QUANTO AOS

LINFONODOS, SEU FORMATO, DELIMITAÇÃO (BEM DEFINIDOS OU
FUNDIDOS), MOBILIDADE E CONSISTÊNCIA, E A PRESENÇA DE ❑ ❑
DOR À PALPAÇÃO E DE ALTERAÇÕES DA PELE ADJACENTE,
CORRELACIONANDO COM A VELOCIDADE DE CRESCIMENTO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE PODE DISTINGUIR OS

LINFONODOS DE FEIXES MUSCULARES E ARTÉRIAS
VERIFICANDO SE AQUELES PODEM SER DESLOCADOS PARA A ❑ ❑
DIREITA E ESQUERDA E PARA CIMA E PARA BAIXO, ENQUANTO OS
FEIXES MUSCULARES E AS ARTÉRIAS NÃO O PERMITEM
PALPAÇÃO DOS LINFONODOS AXILARES

CORPO
DEIXOU O BRAÇO DIREITO DO PACIENTE REPOUSAR SOBRE O

❑ ❑
BRAÇO DIREITO DO EXAMINADOR
COM A MÃO ESQUERDA, EXPLOROU A AXILA DIREITA DO

PACIENTE, UTILIZANDO AS POLPAS DIGITAIS DOS DEDOS ❑ ❑
INDICADOR E MÉDIO
DEIXOU O BRAÇO ESQUERDO DO PACIENTE REPOUSAR SOBRE

❑ ❑
O BRAÇO ESQUERDO DO EXAMINADOR
COM A MÃO DIREITA, EXPLOROU A AXILA ESQUERDA DO

PACIENTE UTILIZANDO AS POLPAS DIGITAIS DOS DEDOS ❑ ❑
INDICADOR E MÉDIO


PALPAÇÃO DOS LINFONODOS EPITROCLEARES


CORPO
FLEXIONOU O BRAÇO DIREITO DO PACIENTE E O APOIOU SOBRE

❑ ❑
A MÃO DIREITA DO EXAMINADOR
EXAMINOU A REGIÃO DO ÚMERO DISTAL, JUNTO AO COTOVELO,

COM A MÃO ESQUERDA CIRCUNDANDO O COTOVELO E AS
❑ ❑
POLPAS DIGITAIS DOS DEDOS INDICADOR E MÉDIO DESTA MÃO
EXPLORANDO A REGIÃO EPITROCLEAR POR TRÁS
FLEXIONOU O BRAÇO ESQUERDO DO PACIENTE E O APOIOU

❑ ❑
SOBRE A MÃO ESQUERDA DO EXAMINADOR
EXAMINOU A REGIÃO DO ÚMERO DISTAL, JUNTO AO COTOVELO,

COM A MÃO DIREITA CIRCUNDANDO O COTOVELO E AS POLPAS
❑ ❑
DIGITAIS DOS DEDOS INDICADOR E MÉDIO DESTA MÃO
EXPLORANDO A REGIÃO EPITROCLEAR POR TRÁS


PALPAÇÃO DOS LINFONODOS INGUINAIS
POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS

❑ ❑
BRAÇOS ESTENDIDOS E AS PERNAS DESCRUZADAS
COM A MÃO DIREITA, PALPOU AS REGIÕES INGUINAIS DIREITA E

ESQUERDA, UTILIZANDO AS POLPAS DIGITAIS DOS DEDOS
❑ ❑
INDICADOR E MÉDIO DESTA MÃO, EXPLORANDO A REGIÃO
EPITROCLEAR POR TRÁS


EXAME DA TIREOIDE (ABORDAGEM POSTERIOR)

CORPO
INCLINOU A CABEÇA DO PACIENTE UM POUCO PARA TRÁS E,

USANDO ILUMINAÇÃO TANGENCIAL, DIRIGIDA PARA BAIXO A
PARTIR DA PONTA DO QUEIXO DO PACIENTE, INSPECIONOU A ❑ ❑
REGIÃO ABAIXO DA CARTILAGEM CRICOIDEA, À PROCURA DA
GLÂNDULA TIREOIDE
PEDIU AO PACIENTE PARA PÔR UM POUCO DE ÁGUA NA BOCA,

ESTENDER NOVAMENTE O PESCOÇO E, ENFIM, DEGLUTIR A
ÁGUA, AO PASSO QUE OBSERVAVA O MOVIMENTO DA GLÂNDULA ❑ ❑
TIREOIDE PARA CIMA, REGISTRANDO SEU CONTORNO E
SIMETRIA
PALPOU A TIREOIDE PELA ABORDAGEM POSTERIOR, SEGUINDO

AS SEGUINTES ETAPAS:
POSICIONOU-SE ATRÁS DO PACIENTE ❑ ❑
SOLICITOU AO PACIENTE QUE FLEXIONASSE LEVEMENTE O

PESCOÇO PARA FRENTE, PARA RELAXAR OS MÚSCULOS ❑ ❑
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEOS
POSICIONOU OS DEDOS DAS DUAS MÃOS NO PESCOÇO DO

PACIENTE, DE MODO QUE OS INDICADORES FICASSEM LOGO ❑ ❑
ABAIXO DA CARTILAGEM CRICOIDEA
PEDIU AO PACIENTE PARA BEBER E ENGOLIR UM GOLE DE ÁGUA,

AO PASSO QUE PALPAVA O ISTMO DA TIREOIDE, ENQUANTO ESTE ❑ ❑
SE ELEVAVA SOB SUAS POLPAS DIGITAIS
DESLOCOU A TRAQUEIA PARA A DIREITA COM OS DEDOS DA MÃO

ESQUERDA, E, COM OS DEDOS DA MÃO DIREITA, PALPOU
LATERALMENTE, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE
❑ ❑
TENTAR PERCEBER O LOBO DIREITO DA TIREOIDE NO ESPAÇO
ENTRE A TRAQUEIA DESLOCADA E O MÚSCULO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO RELAXADO
EXAMINOU O LOBO ESQUERDO DA MESMA FORMA, INVERTENDO

❑ ❑
O DESLOCAMENTO DAS MÃOS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR O VOLUME, A

MOBILIDADE, AS CARACTERÍSTICAS DA SUPERFÍCIE, A
❑ ❑
TEMPERATURA, A SENSIBILIDADE, A PRESENÇA DE FRÊMITO, O
TAMANHO, O FORMATO E A CONSISTÊNCIA DA TIREOIDE
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE IDENTIFICAR QUAISQUER

NÓDULOS E DESCREVÊ-LOS QUANTO A FORMATO, DELIMITAÇÃO
(BEM DEFINIDOS OU FENDIDOS), MOBILIDADE, CONSISTÊNCIA E
❑ ❑
PRESENÇA DE DOR À PALPAÇÃO E DE ALTERAÇÕES DA PELA
ADJACENTE, CORRELACIONANDO COM A VELOCIDADE DE
CRESCIMENTO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE A TIREOIDE ESTIVER

AUMENTADA DE TAMANHO, DEVE-SE AUSCULTAR SOBRE OS
SEUS LOBOS LATERAIS COM O ESTETOSCÓPIO, PARA DETECTAR ❑ ❑
UM SOPRO SISTÓLICO CONTÍNUO (QUE PODE SER AUSCULTADO
NO HIPERTIREOIDISMO)
2.3. Aula 3 – Tórax e Sistema Respiratório

a) Pré-Requisitos
• Estetoscópio
• Replicar as etapas da inspeção, da palpação, da percussão e da ausculta do tórax, com enfoque no sistema respiratório, em
paciente simulado;
Estação 1 – Inspeção e Palpação do Tórax
Check-list

❑ ❑
PROCEDIMENTO
AVALIAÇÃO INICIAL DA RESPIRAÇÃO E DO TÓRAX

LONGO DO CORPO E TÓRAX DESNUDO
POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE (EXCETO NA

INSPEÇÃO DO FORMATO DO TÓRAX, QUANDO O EXAMINADOR SE
❑ ❑
DEVE POSICIONAR LATERALMENTE AO PACIENTE, PARA
VERIFICAR O DIÂMETRO ANTEROPOSTERIOR DO TÓRAX)
AFERIU A FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA DO PACIENTE ❑ ❑
OBSERVOU O RITMO, A PROFUNDIDADE E O ESFORÇO

❑ ❑
RESPIRATÓRIO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE PROCURAR SEMPRE

❑ ❑
SINAIS DE DIFICULDADE RESPIRATÓRIA NO PACIENTE
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE VERIFICAR SE EXISTE

❑ ❑
CIANOSE CENTRAL OU PERIFÉRICA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE VERIFICAR SE EXISTE

❑ ❑
BAQUETEAMENTO DIGITAL
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE ESCUTAR A RESPIRAÇÃO

❑ ❑
DO PACIENTE PARA IDENTIFICAR SE EXISTE SIBILO AUDÍVEL

❑ ❑
PESCOÇO PARA VERIFICAR SE
OCORRE CONTRAÇÃO DOS MÚSCULOS ACESSÓRIOS

❑ ❑
(ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO E ESCALENOS)
HÁ RETRAÇÃO SUPRACLAVICULAR ❑ ❑
A TRAQUEIA ESTÁ LOCALIZADA NA LINHA MÉDIA ❑ ❑
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR O FORMATO ❑ ❑

DO TÓRAX, AVALIANDO SE SE TRATA DE UM TÓRAX ATÍPICO
(NORMAL) OU TÍPICO (TÓRAX EM TONEL, TÓRAX ESCAVADO,
TÓRAX CARENADO)
INSPEÇÃO DA REGIÃO POSTERIOR DO TÓRAX

POSICIONOU-SE POR TRÁS DO PACIENTE, EM FRENTE À LINHA

❑ ❑
MÉDIA POSTERIOR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE AVALIAR SE HÁ

❑ ❑
DEFORMIDADES OU ASSIMETRIAS NA EXPANSÃO DO TÓRAX
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR A PRESENÇA

DE LESÕES CUTÂNEAS, MASSAS TUMORAIS OU TRAJETOS ❑ ❑
FISTULOSOS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR SE HÁ

RETRAÇÃO ANORMAL DOS ESPAÇOS INTERCOSTAIS DURANTE A
❑ ❑
INSPIRAÇÃO (A RETRAÇÃO É MAIS EVIDENTE NOS ESPAÇOS
INTERCOSTAIS INFERIORES)

ALTERAÇÕES UNI OU BILATERAIS DA MOVIMENTAÇÃO ❑ ❑
RESPIRATÓRIA OU RETARDO UNILATERAL DESSE MOVIMENTO
INSPEÇÃO DA REGIÃO ANTERIOR DO TÓRAX

POSICIONOU-SE À FRENTE DO PACIENTE, EM FRENTE À LINHA

❑ ❑
MÉDIA ANTERIOR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE AVALIAR SE HÁ

❑ ❑
DEFORMIDADES OU ASSIMETRIAS NA EXPANSÃO DO TÓRAX

DE LESÕES CUTÂNEAS, MASSAS TUMORAIS OU TRAJETOS ❑ ❑
FISTULOSOS

RETRAÇÃO ANORMAL DOS ESPAÇOS INTERCOSTAIS DURANTE A
❑ ❑
INSPIRAÇÃO (A RETRAÇÃO É MAIS EVIDENTE NOS ESPAÇOS
INTERCOSTAIS INFERIORES)

ALTERAÇÕES UNI OU BILATERAIS DA MOVIMENTAÇÃO ❑ ❑
RESPIRATÓRIA OU RETARDO UNILATERAL DESSE MOVIMENTO
PALPAÇÃO DA REGIÃO POSTERIOR DO TÓRAX


❑ ❑
MÉDIA POSTERIOR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE PALPAR

CUIDADOSAMENTE AS REGIÕES ONDE HOUVER RELATO DE DOR ❑ ❑
OU COM LESÕES OU EQUIMOSES EVIDENTES
AVALIOU A EXPANSÃO TORÁCICA: ❑ ❑
COLOCOU OS POLEGARES NO MESMO NÍVEL, PARALELOS À 10 ª

COSTELA, COM AS MÃOS ENVOLVENDO LATERALMENTE A CAIXA ❑ ❑
TORÁCICA
AO POSICIONAR AS MÃOS, FÊ-LAS DESLIZAREM UM POUCO PARA

DENTRO, APENAS O SUFICIENTE PARA ELEVAR UMA PREGA
❑ ❑
CUTÂNEA FROUXA DE CADA LADO, ENTRE O POLEGAR E A
COLUNA VERTEBRAL
SOLICITOU AO PACIENTE QUE INSPIRASSE PROFUNDAMENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR O
AFASTAMENTO DOS POLEGARES DURANTE A INSPIRAÇÃO,
❑ ❑
PROCURANDO PERCEBER A AMPLITUDE E A SIMETRIA DA CAIXA
TORÁCICA À MEDIDA QUE ELA SE EXPANDE E CONTRAI
PALPOU O FRÊMITO TORACOVOCAL: ❑ ❑
COLOCOU A PARTE ÓSSEA DA PALMA DA MÃO LOCALIZADA NA

BASE DOS DEDOS, OU A SUPERFÍCIE ULNAR DA MÃO SOBRE O ❑ ❑
TÓRAX
PEDIU AO PACIENTE PARA REPETIR AS PALAVRAS “TRINTA E

❑ ❑
TRÊS”
PALPOU E COMPAROU REGIÕES SIMÉTRICAS DOS PULMÕES,

MOVENDO A MÃO DE LADO PARA LADO E DE CIMA PARA BAIXO (EM
❑ ❑
ESCADA), INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO, SE AVALIAM
AS DIFERENÇAS NA TRANSMISSÃO DO SOM À PAREDE DO TÓRAX
PALPAÇÃO DA REGIÃO ANTERIOR DO TÓRAX


❑ ❑
MÉDIA ANTERIOR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE PALPAR

CUIDADOSAMENTE AS REGIÕES ONDE HOUVER RELATO DE DOR ❑ ❑
OU COM LESÕES OU EQUIMOSES EVIDENTES
AVALIOU A EXPANSÃO TORÁCICA: ❑ ❑
COLOCOU OS POLEGARES AO LONGO DE CADA MARGEM

COSTAL, COM AS MÃOS ACOMPANHANDO A PARTE LATERAL DA ❑ ❑
CAIXA TORÁCICA
AO POSICIONAR AS MÃOS, FÊ-LAS DESLIZAREM UM POUCO PARA

DENTRO, PARA LEVANTAR PREGAS CUTÂNEAS FROUXAS ENTRE ❑ ❑
OS POLEGARES
SOLICITOU AO PACIENTE QUE INSPIRASSE PROFUNDAMENTE ❑ ❑

DIVERGÊNCIA DOS POLEGARES ENQUANTO O TÓRAX SE
❑ ❑
EXPANDE, TENTANDO PERCEBER A AMPLITUDE E A SIMETRIA DO
MOVIMENTO RESPIRATÓRIO
PALPOU O FRÊMITO TORACOVOCAL: ❑ ❑
COLOCOU A PARTE ÓSSEA DA PALMA DA MÃO LOCALIZADA NA

BASE DOS DEDOS, OU A SUPERFÍCIE ULNAR DA MÃO SOBRE O ❑ ❑
TÓRAX
PEDIU AO PACIENTE PARA REPETIR AS PALAVRAS “TRINTA E

❑ ❑
TRÊS”
PALPOU E COMPAROU REGIÕES SIMÉTRICAS DOS PULMÕES,

MOVENDO A MÃO DE LADO PARA LADO E DE CIMA PARA BAIXO (EM
❑ ❑
ESCADA), INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO, SE AVALIAM
AS DIFERENÇAS NA TRANSMISSÃO DO SOM À PAREDE DO TÓRAX
Estação 2 – Percussão do Tórax
Check-list


❑ ❑
PROCEDIMENTO
PERCUSSÃO DA REGIÃO POSTERIOR DO TÓRAX


❑ ❑
MÉDIA POSTERIOR
PERCUTIU A REGIÃO POSTERIOR DO TÓRAX NOS LOCAIS

INDICADOS, EM ESCADA, COM A TÉCNICA PERCUTÓRIA ❑ ❑
CORRETA:
HIPERESTENDEU O DEDO MÉDIO DA MÃO ESQUERDA (DEDO

PLEXÍMETRO) E COMPRIMIU FIRMEMENTE A ARTICULAÇÃO
❑ ❑
INTERFALANGEANA DISTAL SOBRE A SUPERFÍCIE A SER
PERCUTIDA
EVITOU O CONTATO DA SUPERFÍCIE COM QUALQUER OUTRA

❑ ❑
PARTE DA MÃO (PARA NÃO ABAFAR AS VIBRAÇÕES)
POSICIONOU O ANTEBRAÇO DIREITO BEM PRÓXIMO DA

SUPERFÍCIE A SER PERCUTIDA, COM A MÃO LEVANTADA,
❑ ❑
DEIXANDO O DEDO MÉDIO PARCIALMENTE FLEXIONADO,
RELAXADO E PREPARADO PARA PERCUTIR
COM UM MOVIMENTO DE PUNHO RÁPIDO E SECO, PORÉM

RELAXADO, GOLPEOU O DEDO PLEXÍMETRO COM A PONTA DO
❑ ❑
DEDO MÉDIO DIREITO (DEDO PLEXOR), O QUAL FICOU EM
ÂNGULO RETO COM O PLEXÍMETRO
AFASTOU RAPIDAMENTE SEU DEDO PLEXOR, PARA NÃO ABAFAR

❑ ❑
AS VIBRAÇÕES QUE ACABAM DE SER CRIADAS
PERCUTIU DUAS VEZES EM CADA LOCAL ❑ ❑
PERCUSSÃO DA REGIÃO ANTERIOR DO TÓRAX


❑ ❑
MÉDIA ANTERIOR
PERCUTIU A REGIÃO ANTERIOR DO TÓRAX NOS LOCAIS

INDICADOS, EM ESCADA, COM A TÉCNICA PERCUTÓRIA ❑ ❑
CORRETA:
HIPERESTENDEU O DEDO MÉDIO DA MÃO ESQUERDA (DEDO

PLEXÍMETRO) E COMPRIMIU FIRMEMENTE A ARTICULAÇÃO
❑ ❑
INTERFALANGEANA DISTAL SOBRE A SUPERFÍCIE A SER
PERCUTIDA
EVITOU O CONTATO DA SUPERFÍCIE COM QUALQUER OUTRA

❑ ❑
PARTE DA MÃO (PARA NÃO ABAFAR AS VIBRAÇÕES)
POSICIONOU O ANTEBRAÇO DIREITO BEM PRÓXIMO DA

SUPERFÍCIE A SER PERCUTIDA, COM A MÃO LEVANTADA,
❑ ❑
DEIXANDO O DEDO MÉDIO PARCIALMENTE FLEXIONADO,
RELAXADO E PREPARADO PARA PERCUTIR
COM UM MOVIMENTO DE PUNHO RÁPIDO E SECO, PORÉM

RELAXADO, GOLPEOU O DEDO PLEXÍMETRO COM A PONTA DO
❑ ❑
DEDO MÉDIO DIREITO (DEDO PLEXOR), O QUAL FICOU EM
ÂNGULO RETO COM O PLEXÍMETRO
AFASTOU RAPIDAMENTE SEU DEDO PLEXOR, PARA NÃO ABAFAR

❑ ❑
AS VIBRAÇÕES QUE ACABAM DE SER CRIADAS
PERCUTIU DUAS VEZES EM CADA LOCAL ❑ ❑

Estação 3 – Ausculta Pulmonar
Check-list

❑ ❑
PROCEDIMENTO
AUSCULTA DA REGIÃO POSTERIOR DO TÓRAX


❑ ❑
MÉDIA POSTERIOR
SOLICITOU AO PACIENTE QUE RESPIRASSE PROFUNDAMENTE

❑ ❑
PELA BOCA
AUSCULTOU COM O DIAFRAGMA DO ESTETOSCÓPIO A REGIÃO

POSTERIOR DO TÓRAX NOS LOCAIS INDICADOS MOVENDO O
❑ ❑
ESTETOSCÓPIO DE LADO PARA LADO E DE CIMA PARA BAIXO (EM
ESCADA)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE FOR AUSCULTADA RESPIRAÇÃO

BRONCOVESICULAR OU BRÔNQUICA EM LOCALIZAÇÃO
❑ ❑
ANORMAL, DEVEM SER AUSCULTADAS AS VOZES FALADA E
COCHICHADA
SOLICITOU AO PACIENTE QUE DISSESSE “TRINTA E TRÊS” E

POSTERIOR DO TÓRAX NOS LOCAIS INDICADOS, MOVENDO O ❑ ❑
ESCADA)
SOLICITOU AO PACIENTE QUE SUSSURRASSE “TRINTA E TRÊS” E

POSTERIOR DO TÓRAX NOS LOCAIS INDICADOS MOVENDO O ❑ ❑
ESCADA)
AUSCULTA DA REGIÃO ANTERIOR DO TÓRAX


❑ ❑
MÉDIA ANTERIOR
SOLICITOU AO PACIENTE QUE RESPIRASSE PROFUNDAMENTE

❑ ❑
PELA BOCA

ANTERIOR DO TÓRAX NOS LOCAIS INDICADOS, MOVENDO O
❑ ❑
ESCADA)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE FOR AUSCULTADA RESPIRAÇÃO

BRONCOVESICULAR OU BRÔNQUICA EM LOCALIZAÇÃO
❑ ❑
ANORMAL, DEVEM SER AUSCULTADAS AS VOZES FALADA E
COCHICHADA
❑ ❑
SOLICITOU AO PACIENTE QUE DISSESSE “TRINTA E TRÊS” E
POSTERIOR DO TÓRAX NOS LOCAIS INDICADOS, MOVENDO O
ESCADA)
SOLICITOU AO PACIENTE QUE SUSSURRASSE “TRINTA E TRÊS” E

POSTERIOR DO TÓRAX NOS LOCAIS INDICADOS, MOVENDO O ❑ ❑
ESCADA)
2.4. Aula 4 – Precórdio e Pulsos Arteriais Periféricos

a) Pré-Requisitos
• Estetoscópio
• Replicar as etapas da inspeção e da palpação do precórdio, da ausculta cardíaca e da palpação dos pulsos arteriais periféricos em
paciente simulado;
Estação 1 – Inspeção e Palpação do Precórdio
Check-list


❑ ❑
PROCEDIMENTO
INSPEÇÃO DAS VEIAS JUGULARES
POSICIONOU O PACIENTE DEITADO NA MESA DE EXAME, EM

DECÚBITO DORSAL, COM A CABECEIRA DO LEITO ELEVADA A
❑ ❑
APROXIMADAMENTE 45°, COM PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS
ESTENDIDOS AO LONGO DO CORPO E TÓRAX DESNUDO
VERIFICOU SE HÁ TURGÊNCIA JUGULAR A 45° ❑ ❑
AVALIOU O REFLUXO HEPATOJUGULAR: ❑ ❑
PEDIU AO PACIENTE QUE SE MANTIVESSE COM A BOCA ABERTA E

RESPIRANDO NORMALMENTE (PARA EVITAR UMA MANOBRA DE ❑ ❑
VALSALVA)
COLOCOU A MÃO SOBRE O HIPOCÔNDRIO DIREITO E FEZ UMA

❑ ❑
COMPRESSÃO FIRME E PROGRESSIVA POR 10 SEGUNDOS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, EM PACIENTES COM

INSUFICIÊNCIA VENTRICULAR DIREITA OU COM PRESSÃO
CAPILAR PULMONAR ELEVADA, AS VEIAS JUGULARES INTERNA E
EXTERNA PERMANECEM DISTENDIDAS DURANTE TODO O ❑ ❑
PERÍODO DE COMPRESSÃO, E QUE A DISTENSÃO CAI
RAPIDAMENTE APÓS A LIBERAÇÃO SÚBITA DA MÃO QUE ESTÁ
FAZENDO A COMPRESSÃO
INSPEÇÃO DO PRECÓRDIO

❑ ❑
USANDO ILUMINAÇÃO TANGENCIAL ATRAVÉS DA PAREDE

TORÁCICA SOBRE O ÁPICE CARDÍACO, INFORMOU EM VOZ ALTA ❑ ❑
QUE SE DEVE VERIFICAR:
SE O ICTUS CORDIS É VISÍVEL ❑ ❑
SE HÁ MOVIMENTOS VISÍVEIS NA ÁREA VENTRICULAR DIREITA

❑ ❑
(BORDA ESTERNAL INFERIOR ESQUERDA E ÁREA SUB-XIFOIDE)
PALPAÇÃO DO PRECÓRDIO

❑ ❑
USANDO A PALMA DA MÃO OU AS POLPAS DIGITAIS, PESQUISOU A

PRESENÇA DE LEVANTAMENTOS PARAESTERNAIS, INFORMANDO
EM VOZ ALTA QUE IMPULSOS PERSISTENTES GERALMENTE ❑ ❑
PRODUZIDOS POR AUMENTO DOS ÁTRIOS OU DOS
VENTRÍCULOS, OU POR ANEURISMAS VENTRICULARES
COM A PALMA DA MÃO APLICADA FIRMEMENTE AO PRECÓRDIO, ❑ ❑

PESQUISOU A PRESENÇA DE FRÊMITOS, NAS ÁREAS
VENTRICULAR DIREITA (BORDA ESTERNAL INFERIOR ESQUERDA
E ÁREA SUB-XIFÓIDE) E ESQUERDA (ictus cordis), E NAS ÁREAS
DAS ARTÉRIAS PULMONAR (SEGUNDO ESPAÇO INTERCOSTAL
ESQUERDO) E AÓRTICA (SEGUNDO ESPAÇO INTERCOSTAL
DIREITO)
PALPOU AS BULHAS CARDÍACAS ❑ ❑
USANDO OS DEDOS INDICADOR E MÉDIO ESQUERDOS, PALPOU

❑ ❑
A ARTÉRIA CARÓTIDA NO TERÇO INFERIOR DO PESCOÇO
APLICOU A PALMA DA MÃO DIREITA FIRMEMENTE AO PRECÓRDIO,

INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE IDENTIFICAR B1 QUE ❑ ❑
PRECEDE O IMPULSO ASCENDENTE CAROTÍDEO
APLICOU A PALMA DA MÃO DIREITA FIRMEMENTE AO PRECÓRDIO,

INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE IDENTIFICAR B2 QUE
❑ ❑
OCORRE UM POUCO DEPOIS DO IMPULSO ASCENDENTE
CAROTÍDEO
APLICOU A PALMA DA MÃO DIREITA MAIS SUAVEMENTE AO ÁPICE

CARDÍACO, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE ❑ ❑
IDENTIFICAR MOVIMENTOS EXTRAS, SUGESTIVOS DE B3 OU B4
AVALIOU O ictus cordis ❑ ❑
COM AS PONTAS DOS DEDOS, PALPOU O ICTUS CORDIS,

INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE ESTE É PALPADO NA LINHA
❑ ❑
HEMICLAVICULAR ONDE CRUZA COM O QUINTO ESPAÇO
INTERCOSTAL ESQUERDO (EM PACIENTES NORMOLÍNEOS)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE NÃO CONSEGUIR PALPAR O

ICTUS CORDIS COM O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, DEVE
❑ ❑
COLOCAR O PACIENTE EM DECÚBITO LATERAL ESQUERDO PARA
TENTAR PALPÁ-LO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE AINDA ASSIM, NÃO CONSEGUIR

PALPAR O ICTUS CORDIS, DEVE SOLICITAR AO PACIENTE QUE
EXPIRE COMPLETAMENTE E QUE SE MANTENHA SEM RESPIRAR ❑ ❑
DURANTE ALGUNS SEGUNDOS, FAZENDO NOVA TENTATIVA DE
PALPÁ-LO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE O ICTUS CORDIS FOR

PALPÁVEL, DEVE-SE AVALIAR SUA LOCALIZAÇÃO, DIÂMETRO,
AMPLITUDE E DURAÇÃO, PEDINDO-SE AO PACIENTE QUE EXPIRE ❑ ❑
COMPLETAMENTE E QUE SE MANTENHA SEM RESPIRAR
DURANTE ALGUNS SEGUNDOS
AVALIOU O VENTRÍCULO DIREITO PELA PALPAÇÃO DA ÁREA

VENTRICULAR DIREITA, NA BORDA ESTERNAL INFERIOR ❑ ❑
ESQUERDA
POSICIONOU AS PONTAS DOS SEUS DEDOS ENCURVADOS NOS

SEGUNDO, TERCEIRO E QUARTO ESPAÇOS INTERCOSTAIS ❑ ❑
ESQUERDOS
PEDIU AO PACIENTE QUE EXPIRE COMPLETAMENTE E QUE SE

❑ ❑
MANTIVESSE SEM RESPIRAR DURANTE ALGUNS SEGUNDOS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE HOUVER IMPULSO PALPÁVEL,

❑ ❑
DEVE-SE AVALIAR SUA LOCALIZAÇÃO, AMPLITUDE E DURAÇÃO
AVALIOU O VENTRÍCULO DIREITO PELA PALPAÇÃO DA ÁREA

❑ ❑
VENTRICULAR DIREITA, NA ÁREA SUB-XIFÓIDE
COM A MÃO ESPALMADA, COMPRIMIU PARA CIMA, NA DIREÇÃO DO

OMBRO ESQUERDO, COM O DEDO INDICADOR, A REGIÃO LOGO
ABAIXO DO GRADIL COSTAL, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, ❑ ❑
COM ISSO, SE TENTA PERCEBER PULSAÇÕES VENTRICULARES
DIREITAS
PEDIU AO PACIENTE QUE EXPIRE COMPLETAMENTE E QUE SE

❑ ❑
MANTIVESSE SEM RESPIRAR DURANTE ALGUNS SEGUNDOS
Estação 2 – Ausculta Cardíaca
Check-list


❑ ❑
PROCEDIMENTO
AUSCULTA DAS ARTÉRIAS CARÓTIDAS

❑ ❑
RODOU A CABEÇA LEVEMENTE PARA O LADO CONTRÁRIO AO DA

❑ ❑
ARTÉRIA QUE SERÁ EXAMINADA
SOLICITOU AO PACIENTE QUE PRENDESSE A RESPIRAÇÃO

❑ ❑
DURANTE A AUSCULTA
COLOCOU O DIAFRAGMA DO ESTETOSCÓPIO SOBRE A ARTÉRIA

❑ ❑
CARÓTIDA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NORMALMENTE, NÃO SE AUSCULTA

❑ ❑
NADA, A NÃO SER A TRANSMISSÃO DOS SONS CARDÍACOS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE SOPRO PODE

DEVER-SE A DOENÇA ATEROSCLERÓTICA DA ARTÉRIA CARÓTIDA
❑ ❑
OU A SOPROS DE GRANDE INTENSIDADE ORIGINADOS DO
CORAÇÃO (EM PARTICULAR NA ESTENOSE AÓRTICA)
AUSCULTA DA REGIÃO PRECORDIAL

❑ ❑
COM OS DEDOS INDICADOR E MÉDIO, PALPOU A ARTÉRIA

CARÓTIDA DIREITA, NO TERÇO INFERIOR DO PESCOÇO,
INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO, SE FACILITA A
❑ ❑
IDENTIFICAÇÃO DE B1, QUE OCORRE IMEDIATAMENTE ANTES DO
IMPULSO ASCENDENTE CAROTÍDEO, E DE B2, QUE SE SEGUE AO
IMPULSO ASCENDENTE CAROTÍDEO
SELECIONOU CORRETAMENTE O DIAFRAGMA, INFORMANDO EM

VOZ ALTA QUE ESTE RECEPTOR É MELHOR PARA CAPTAR SONS
DE ALTA FREQUÊNCIA PARA AUSCULTAR TODA A REGIÃO ❑ ❑
PRECORDIAL, POUSANDO A FACE DIAFRAGMÁTICA DO
ESTETOSCÓPIO SOBRE A PAREDE TORÁCICA
MOVEU O ESTETOSCÓPIO LENTAMENTE, COMEÇANDO A

AUSCULTA NO ÁPICE, ATÉ A BASE, DESLOCANDO-O DO ictus cordis
(FOCO MITRAL) MEDIALMENTE ATÉ A BORDA ESTERNAL
ESQUERDA (FOCO TRIÚSPIDE), SUPERIORMENTE ATÉ O
❑ ❑
SEGUNDO ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO (FOCO
PULMONAR), PASSANDO PELO ESTERNO, ATÉ O SEGUNDO
ESPAÇO INTERCOSTAL, NA BORDA ESTERNAL DIREITA (FOCO
AÓRTICO)
AUSCULTA CARDÍACA COM O PACIENTE EM DECÚBITO LATERAL

ESQUERDO
(Posição de Sensibilização para Ausculta de B3 e B4 e do Sopro
Diastólico da Estenose Mitral)

❑ ❑
SOLICITOU AO PACIENTE QUE GIRASSE, PARCIALMENTE, PARA

DECÚBITO LATERAL ESQUERDO (INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE
❑ ❑
ESTA POSIÇÃO APROXIMA O VENTRÍCULO ESQUERDO DA
PAREDE TORÁCICA)
COLOCOU A CAMPÂNULA DO ESTETOSCÓPIO (INFORMANDO EM

VOZ ALTA QUE ESTE RECEPTOR É MAIS SENSÍVEL AOS SONS DE ❑ ❑
BAIXA FREQUÊNCIA)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE APLICAR COMPRESSÃO À

CAMPÂNULA, APENAS O SUFICIENTE PARA MANTER ❑ ❑
HERMETICAMENTE O AR EM TODA A SUA EXTENSÃO
AUSCULTA CARDÍACA COM O PACIENTE NA POSIÇÃO SENTADA

COM O TRONCO INCLINADO PARA FRENTE (Posição de Harvey para
Ausculta do Sopro Diastólico da Regurgitação Aórtica)

CORPO E TÓRAX DESNUDO
INCLINOU O PACIENTE PARA A FRENTE ❑ ❑
SOLICITOU AO PACIENTE QUE EXPIRASSE COMPLETAMENTE E

❑ ❑
QUE PRENDESSE A RESPIRAÇÃO EM EXPIRAÇÃO
PRESSIONOU O DIAFRAGMA NO TÓRAX DO PACIENTE E

AUSCULTOU NOS SEGUNDO E TERCEIROS ESPAÇOS ❑ ❑
INTERCOSTAIS DIREITO E ESQUERDO
INTERROMPEU PERIODICAMENTE A AUSCULTA PARA QUE O

❑ ❑
PACIENTE RESPIRASSE
Estação 3 – Palpação dos Pulsos Arteriais Periféricos
Check-list

❑ ❑
PROCEDIMENTO
PALPAÇÃO DO PULSO CAROTÍDEO (BILATERALMENTE)
POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM A

CABECEIRA ELEVADA A 30°, COM PERNAS DESCRUZADAS,
❑ ❑
BRAÇOS ESTENDIDOS AO LONGO DO CORPO E TÓRAX
DESNUDO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE ANTES DE PALPAR A ARTÉRIA

CARÓTIDA DEVE-SE AUSCULTÁ-LA, EM BUSCA DE SOPRO, CUJA
❑ ❑
PRESENÇA CONTRAINDICA A PALPAÇÃO POR RISCO DE
PRODUÇÃO DE ÊMBOLO
COLOCOU OS DEDOS INDICADOR E MÉDIO DA MÃO DIREITA

SOBRE A CARTILAGEM TIREÓIDE E DESLIZE-OS LATERALMENTE
❑ ❑
ENTRE A TRAQUÉIA E O MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO,
PALPANDO A CARÓTIDA DIREITA
PALPOU DELICADAMENTE COM A POLPA DIGITAL DO POLEGAR,

NA PARTE MAIS BAIXA DO PESCOÇO, INFORMANDO EM VOZ ALTA ❑ ❑
QUE ISSO É FEITO PARA NÃO COMPRIMIR O SEIO CAROTÍDEO
RECOLOCOU OS DEDOS INDICADOR E MÉDIO DA MÃO DIREITA

SOBRE A CARTILAGEM TIREÓIDE E DESLIZOU OS DEDOS
LATERALMENTE ENTRE A TRAQUÉIA E O MÚSCULO ❑ ❑
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO, PALPANDO A CARÓTIDA
ESQUERDA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE NUNCA SE PALPAM AS DUAS

❑ ❑
ARTÉRIAS SIMULTANEAMENTE
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE AVALIAR A FREQUÊNCIA

(BRADICARDIA, TAQUICARDIA) E O RITMO (REGULAR,
ESPORADICAMENTE IRREGULAR, REGULARMENTE IRREGULAR, ❑ ❑
IRREGULARMENTE IRREGULAR); O CONTORNO, A AMPLITUDE
(GRAUS 0 A 4); E A SIMETRIA
PALPAÇÃO DO PULSO BRAQUIAL (BILATERALMENTE)
POSICIONOU O PACIENTE SENTADO OU EM DECÚBITO DORSAL ❑ ❑
POSICIONOU-SE DO LADO EXAMINADO ❑ ❑
LOCALIZOU O PULSO MEDIALMENTE AO TENDÃO DO MÚSCULO

❑ ❑
BÍCEPS (SULCO BICIPITAL)
COM A MÃO HOMOLATERAL, SEGUROU O ANTEBRAÇO DO

❑ ❑
PACIENTE REALIZANDO UMA LEVE FLEXÃO SOBRE O BRAÇO
COM OS DEDOS INDICADOR, MÉDIO E ANULAR OU COM O

POLEGAR DA MÃO CONTRALATERAL, SENTIU AS PULSAÇÕES DA ❑ ❑
ARTÉRIA

PALPAÇÃO DO PULSO RADIAL (BILATERALMENTE)
POSICIONOU O PACIENTE SENTADO OU EM DECÚBITO DORSAL ❑ ❑
LOCALIZOU O PULSO ENTRE A APÓFISE ESTILOIDE DO RÁDIO E O

❑ ❑
TENDÃO DOS FLEXORES
USOU A MÃO DIREITA PARA EXAMINAR O PULSO ESQUERDO E

❑ ❑
VICE-VERSA, FIXANDO O POLEGAR NO PUNHO DO PACIENTE
PALPOU COM AS POLPAS DIGITAIS DO INDICADOR E MÉDIO,

INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE DEVIA IMPRIMIR FORÇA DE
❑ ❑
COMPRESSÃO VARIÁVEL ATÉ QUE O IMPULSO MÁXIMO FOSSE
OBTIDO

PALPAÇÃO DO PULSO FEMORAL (BILATERALMENTE)
POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL ❑ ❑
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE LOCALIZAR O PULSO NA

REGIÃO INGUINOCRURAL, ABAIXO DO LIGAMENTO INGUINAL, NA ❑ ❑
SUA PORÇÃO MÉDIA (TRIÂNGULO DE SCARPA)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE, COM OS DEDOS

INDICADOR, MÉDIO E ANULAR REALIZAR UMA COMPRESSÃO DE ❑ ❑
MÉDIA INTENSIDADE SOBRE O TRIÂNGULO DE SCARPA

PALPAÇÃO DO PULSO POPLÍTEO (BILATERALMENTE)
COLOCOU OS POLEGARES SOBRE A PATELA DO PACIENTE E

PRESSIONOU COM OS OUTROS DEDOS DE AMBAS AS MÃOS NA
❑ ❑
FOSSA POPLÍTEA MEDIALMENTE AO TENDÃO DO BÍCEPS
FEMORAL
ENVOLVEU A PERNA COM UM GRAU LEVE DE FLEXÃO DELA ❑ ❑
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE ORIENTAR O PACIENTE A

NÃO ELEVAR A PERNA PORQUE ISSO CONTRAIRÁ OS MÚSCULOS ❑ ❑
E DIFICULTARÁ A PERCEPÇÃO DO PULSO

PALPAÇÃO DO PULSO TIBIAL POSTERIOR (BILATERALMENTE)
POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL COM LEVE

❑ ❑
FLEXÃO DO JOELHO
LOCALIZOU O PULSO ATRÁS DO MALÉOLO MEDIAL ❑ ❑
COM A MÃO HOMÓLOGA, SUSTENTOU O CALCANHAR DO

❑ ❑
PACIENTE
COM A MÃO CONTRALATERAL, SENTIU AS PULSAÇÕES COM OS

DEDOS INDICADOR, MÉDIO E ANULAR POSICIONADOS NA
❑ ❑
REGIÃO RETROMALEOLAR MEDIAL, ENQUANTO O POLEGAR SE
FIXAVA NO MALÉOLO LATERAL

PALPAÇÃO DO PULSO PEDIOSO (BILATERALMENTE)

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL COM LEVE ❑ ❑
FLEXÃO DO JOELHO
LOCALIZOU O PULSO ENTRE O 1º E O 2º METATARSIANOS ❑ ❑
COM UMA DAS MÃOS, FIXOU O PÉ DO PACIENTE EM DORSIFLEXÃO ❑ ❑
COM A OUTRA, PALPOU O PULSO COM OS DEDOS INDICADOR,

❑ ❑
MÉDIO E ANULAR

IRREGULARMENTE IRREGULAR); O CONTORNO, E A AMPLITUDE
2.5. Aula 5 – Abdome e Sistema Digestório

a) Pré-Requisitos
• Fita métrica
• Estetoscópio
• Executar procedimentos de higienização das mãos em paciente simulado;
• Replicar as etapas semiotécnicas da inspeção, da ausculta, da percussão exploratória e da palpação geral do abdome em
paciente simulado;
• Replicar as etapas semiotécnicas da avaliação do fígado, do baço e dos rins em paciente simulado;
• Replicar as etapas semiotécnicas da avaliação de ascite em paciente simulado;
• Replicar as etapas semiotécnicas de manobras especiais de exame do abdome em paciente simulado;

Estação 1 – Inspeção, Ausculta, Percussão Exploratória e Palpação Geral
Check-list

❑ ❑
PROCEDIMENTO
INSPEÇÃO DO ABDOME

❑ ❑
BRAÇOS ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO
INFORMOU EM VOZ ALTA OS SEGUINTES ASPECTOS A SEREM

❑ ❑
AVALIADOS:
FORMA E CARACTERÍSTICAS DO ABDOME ❑ ❑
ASSIMETRIAS (IDENTIFICADAS À CABECEIRA DO PACIENTE OU À

❑ ❑
FRENTE DE SEUS PÉS)
CICATRIZES ❑ ❑
ESTRIAS ABDOMINAIS ❑ ❑
ESCORIAÇÕES ❑ ❑
EQUIMOSES (SINAIS DE CULLEN E DE GRAY TUNNER) ❑ ❑
CIRCULAÇÃO COLATERAL ❑ ❑
MOVIMENTOS PERISTÁLTICOS E PULSAÇÕES ❑ ❑
MASSAS OU ABAULAMENTOS (À INSPEÇÃO TANGENCIAL),

DESCREVENDO SUA LOCALIZAÇÃO, VOLUME, MOBILIDADE
❑ ❑
RESPIRATÓRIA, PULSAÇÃO E SE DESAPARECEM COM A
CONTRAÇÃO DA MUSCULATURA
AUSCULTA DO ABDOME

❑ ❑
AQUECEU O ESTETOSCÓPIO ❑ ❑
COLOCOU O DIAFRAGMA DO ESTETOSCÓPIO SUAVEMENTE

SOBRE FOSSA ILÍACA DIREITA, NA PROJEÇÃO DA VALVA ❑ ❑
ILEOCECAL
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O TEMPO DE AUSCULTA MÍNIMO É

❑ ❑
DE 1 MINUTO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE OS RUÍDOS INTESTINAIS

❑ ❑
NORMALMENTE OCORREM A CADA 5-10 SEGUNDOS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE PARA CONFIRMAR SE ESTÃO

AUSENTES DEVE HAVER SILÊNCIO DE, NO MÍNIMO, 5 MINUTOS EM ❑ ❑
CADA QUADRANTE
COLOCOU SUAVEMENTE O DIAFRAGMA DO ESTETOSCÓPIO PARA

A AUSCULTA DE SOPROS ABDOMINAIS NAS SEGUINTES ❑ ❑
LOCALIZAÇÕES:
EPIGÁSTRIO ❑ ❑
TOPOGRAFIA DAS ARTÉRIAS RENAIS ❑ ❑
TOPOGRAFIA DAS ARTÉRIAS ILÍACAS COMUNS ❑ ❑
TOPOGRAFIA DAS ARTÉRIAS FEMORAIS ❑ ❑
PERCUSSÃO EXPLORATÓRIA

❑ ❑
INFORMOU EM VOZ ALTA AS 9 REGIÕES DO ABDOME A SEREM

PERCUTIDAS: HIPOCÔNDRIOS, EPIGASTRO, FLANCOS, ❑ ❑
MESOGASTRO, HIPOGASTRO, FOSSAS
PERCUTIU AS NOVE REGIÕES COM TÉCNICA PERCUTÓRIA

❑ ❑
CORRETA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O ESPAÇO DE TRAUBE É

DELIMITADO PELO REBORDO COSTAL ESQUERDO, LINHA AXILAR
❑ ❑
ANTERIOR À ESQUERDA E SEXTO ESPAÇO INTERCOSTAL
ESQUERDO
PERCUTIU O ESPAÇO DE TRAUBE COM A TÉCNICA PERCUTÓRIA

❑ ❑
CORRETA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PERCUSSÃO DO ESPAÇO DE

TRAUBE É, NORMALMENTE, TIMPÂNICA DEVIDO À PRESENÇA DA ❑ ❑
BOLHA GÁSTRICA
PERCUTIU A ÁREA DE MACICEZ HEPÁTICA, INFOMANDO EM VOZ

ALTA A DELIMITAÇÃO DO LIMITE SUPERIOR DO FÍGADO AO LONGO
❑ ❑
DA LINHA HEMICLAVICULAR, DESDE SUA ORIGEM NA CLAVÍCULA
ATÉ O QUARTO OU QUINTO ESPAÇO INTERCOSTAL
PALPAÇÃO GERAL SUPERFICIAL

❑ ❑
AQUECEU AS MÃOS ❑ ❑
PERGUNTOU AO PACIENTE SE SENTE DOR EM ALGUMA REGIÃO
DO ABDOME E INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, EM CASO DE DOR, A ❑ ❑
REGIÃO EM QUE ESTA OCORRER SERÁ EXAMINADA POR ÚLTIMO
SOLICITOU ANTECIPADAMENTE AO PACIENTE PARA INFORMAR

SE, DURANTE O EXAME, SENTISSE DOR OU QUALQUER ❑ ❑
SENSAÇÃO DESAGRADÁVEL
PALPOU, COM DELICADEZA, TODOS OS QUADRANTES DO

❑ ❑
ABDOME, COMPARANDO OS QUADRANTES CONTRALATERAIS
TOCOU O ABDOME COM TODA A FACE PALMAR DAS MÃOS,

FAZENDO MOVIMENTO DE FLEXÃO DOS QUATRO DEDOS
EXTERNOS (EXCLUÍDO O POLEGAR), GRADUANDO BEM A FORÇA ❑ ❑
DE FLEXÃO DOS DEDOS, EXECUTANDO-SE DOIS OU TRÊS
MOVIMENTOS EM CRESCENDO, EM CADA ÁREA, SEM EXCESSOS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE: ❑ ❑
A TONICIDADE DA MUSCULATURA E A SENSIBILIDADE DEVEM

❑ ❑
SER AVALIADAS
O TATEAR PALPATÓRIO ORIENTA O MÉDICO SOBRE A PRESENÇA

DE ANORMALIDADES ESTRUTURAIS DA PAREDE (EXEMPLO,
ORIFÍCIOS HERNIÁRIOS) OU DE ALTERAÇÕES NA CAVIDADE
❑ ❑
ABDOMINAL OU PÉLVICA (EXEMPLOS, HEPATO E
ESPLENOMEGALIAS, TUMORES, ASCITE, CISTOS, ÚTERO
GRAVÍDICO)
PALPAÇÃO GERAL PROFUNDA

❑ ❑
PALPOU OS QUATRO QUADRANTES DO ABDOME COM AS

SUPERFÍCIES PALMARES DOS DEDOS DA MÃO DIREITA, COM
PRESSÃO SUAVE, ENQUANTO AS PONTAS DOS DEDOS DA MÃO ❑ ❑
ESQUERDA EXERCIAM PRESSÃO SOBRE A MÃO DIREITA, QUE
IDENTIFICA OS ESTÍMULOS TÁTEIS
FEZ A PALPAÇÃO BIMANUAL COM AS MÃOS DISPOSTAS DE TAL

FORMA QUE SE FORMOU, ENTRE ELAS, UM ÂNGULO AGUDO COM ❑ ❑
A ABERTURA VOLTADA PARA O EXAMINADOR
FEZ A PALPAÇÃO COM AS EXTREMIDADES DOS DEDOS,

PREDOMINANTEMENTE COM A FACE PALMAR DA TERCEIRA
FALANGE (SE PALPOU COM QUATRO, TRÊS OU DOIS DEDOS DE ❑ ❑
CADA MÃO, SUAS EXTREMIDADES FORMARAM UMA LINHA
RETILÍNEA)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O ENCONTRO DE ÓRGÃOS OU

MASSAS PALPÁVEIS OBRIGA O EXAMINADOR A ANALISAR AS
❑ ❑
SEGUINTES CARACTERÍSTICAS: LOCALIZAÇÃO, FORMA, VOLUME,
SENSIBILIDADE, CONSISTÊNCIA, MOBILIDADE E PULSATILIDADE
Estação 2 – Avaliação do Fígado e do Baço
Check-list
❑ ❑
PROCEDIMENTO
PALPAÇÃO DO FÍGADO PELO MÉTODO DE LEMOS-TORRES

❑ ❑
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, A DEPENDER DE DADOS DA

PERCUSSÃO (PRESENÇA DE MACICEZ), DEVE-SE INICIAR A
PALPAÇÃO EM SENTIDO CONTRÁRIO AO DO CRESCIMENTO DO ❑ ❑
FÍGADO, A PARTIR DO PONTO EM QUE FOI IDENTIFICADA MACICEZ
À PERCUSSÃO
COLOCOU A MÃO ESQUERDA AO NÍVEL DA LOJA RENAL DIREITA

DO PACIENTE, FORÇANDO-A PARA CIMA, E INFORMOU EM VOZ
❑ ❑
ALTA QUE, COM ISSO, SE APROXIMA O FÍGADO DA PAREDE
ANTERIOR DO ABDOME
NA INSPIRAÇÃO, COM A MÃO DIREITA, COMPRIMIU O ABDOME,

MOVIMENTANDO-A, AO MESMO TEMPO, PARA CIMA, COM A FACE
RADIAL DO INDICADOR OU A FACE VENTRAL DAS POLPAS
DIGITAIS DOS DEDOS INDICADOR, MÉDIO E ANULAR, ❑ ❑
INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO, SE BUSCA
DETECTAR A BORDA HEPÁTICA QUE DESCE EM DIREÇÃO ÀS
PONTAS DOS DEDOS
NA EXPIRAÇÃO, AJUSTOU A MÃO À PAREDE ABDOMINAL SEM

❑ ❑
FAZER COMPRESSÃO E SEM A MOVIMENTAR
EXECUTOU A PALPAÇÃO DESDE A FOSSA ILÍACA DIREITA PARA O

❑ ❑
REBORDO COSTAL DIREITO, INCLUINDO O EPIGÁSTRIO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, AO SE ANALISAR A BORDA

HEPÁTICA, DEVE-SE CARACTERIZAR: SUA DISTÂNCIA DO
❑ ❑
REBORDO COSTAL, A ESPESSURA, A SUPERFÍCIE, A
CONSISTÊNCIA E A SENSIBILIDADE
PALPAÇÃO DO FÍGADO PELO MÉTODO DE MATHIEU

❑ ❑
FORMOU “UMA GARRA” COM AS MÃOS, REPOUSANDO-AS SOBRE

❑ ❑
O HIPOCÔNDRIO DIREITO DO PACIENTE
PEDIU AO PACIENTE QUE INSPIRASSE PROFUNDAMENTE,

ENQUANTO PRESSIONAVA OS DEDOS PARA DENTRO E PARA
❑ ❑
CIMA, NA DIREÇÃO DO REBORDO COSTAL, DURANTE A
INSPIRAÇÃO
QUANDO O FÍGADO SE DESLOCA PARA BAIXO, PROCURA-SE

❑ ❑
RECONHECER SUA BORDA
AO SE ANALISAR A BORDA HEPÁTICA, DEVE-SE CARACTERIZAR:

SUA DISTÂNCIA DO REBORDO COSTAL, A ESPESSURA, A ❑ ❑
SUPERFÍCIE, A CONSISTÊNCIA E A SENSIBILIDADE
HEPATIMETRIA COM IDENTIFICAÇÃO DA BORDA HEPÁTICA POR

PERCUSSÃO

❑ ❑
PERCUTIU O HEMITÓRAX DIREITO AO NÍVEL DA LINHA

HEMICLAVICULAR DIREITA DESDE SUA ORIGEM NA CLAVÍCULA ❑ ❑
IDENTIFICOU, NA ALTURA DO QUINTO OU DO SEXTO ESPAÇO

INTERCOSTAL, UM SOM SUBMACIÇO, INFORMANDO EM VOZ ALTA ❑ ❑
QUE CORRESPONDE AO LIMITE SUPERIOR DO FÍGADO
EFETUOU A PERCUSSÃO NO SENTIDO DA FOSSA ILÍACA DIREITA

PARA O REBORDO COSTAL DIREITO, AO LONGO DA LINHA ❑ ❑
HEMICLAVICULAR
A PARTIR DO REBORDO COSTAL DIREITO, DESVIOU-SE PARA

FORA, DE MODO A FUGIR DO PLASTRÃO FORMADO PELAS ❑ ❑
CARTILAGENS DAS ÚLTIMAS COSTELAS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO, SE BUSCA A TRANSIÇÃO

DE SOM TIMPÂNICO PARA SUBMACIÇO E MACIÇO, ❑ ❑
CORRESPONDENDO À BORDA HEPÁTICA
FEZ A MENSURAÇÃO DA DISTÂNCIA ENTRE ESSES PONTOS COM

❑ ❑
FITA MÉTRICA
SE CONSIDERA QUE A MEDIDA QUE VARIE ENTRE 6 A 12 CM

❑ ❑
INDICA HEPATIMETRIA NORMAL
SE O FÍGADO PARECER AUMENTADO DE TAMANHO

(HEPATOMEGALIA), DELINEIA-SE A BORDA DO FÍGADO EM OUTRAS ❑ ❑
REGIÕES, COMO A LINHA MEDIANA ANTERIOR
HEPATIMETRIA COM IDENTIFICAÇÃO DA BORDA HEPÁTICA POR

PALPAÇÃO
(Método de Lemos-Torres)

❑ ❑
PERCUTIU O HEMITÓRAX DIREITO AO NÍVEL DA LINHA

HEMICLAVICULAR DIREITA DESDE SUA ORIGEM NA CLAVÍCULA ❑ ❑
IDENTIFICOU, NA ALTURA DO QUINTO OU DO SEXTO ESPAÇO

INTERCOSTAL, UM SOM SUBMACIÇO, INFORMANDO EM VOZ ALTA ❑ ❑
QUE CORRESPONDE AO LIMITE SUPERIOR DO FÍGADO
LOCALIZOU A BORDA HEPÁTICA PELO SEGUINTE MÉTODO

❑ ❑
PALPATÓRIO (MÉTODO DE LEMOS-TORRES):
EXECUTOU A PALPAÇÃO DESDE A FOSSA ILÍACA DIREITA ATÉ O

❑ ❑
REBORDO COSTAL DIREITO
NA INSPIRAÇÃO, A MÃO AO MESMO TEMPO QUE COMPRIMIA O

ABDOME ERA MOVIMENTADA PARA CIMA, INFORMANDO EM VOZ
❑ ❑
ALTA QUE, COM ISSO, SE BUSCA DETECTAR A BORDA HEPÁTICA
QUE DESCE EM DIREÇÃO ÀS PONTAS DOS DEDOS
NA EXPIRAÇÃO, A MÃO AJUSTOU-SE À PAREDE ABDOMINAL SEM

❑ ❑
FAZER COMPRESSÃO E SEM SE MOVIMENTAR
COLOCOU A MÃO ESQUERDA AO NÍVEL DA LOJA RENAL DIREITA,

FORÇANDO-A PARA CIMA, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ❑ ❑
ISSO, SE APROXIMA O FÍGADO DA PAREDE ANTERIOR DO ABDOME
FEZ A MENSURAÇÃO DA DISTÂNCIA ENTRE ESSES PONTOS COM

❑ ❑
FITA MÉTRICA
SE CONSIDERA QUE A MEDIDA QUE VARIE ENTRE 6 A 12 CM

❑ ❑
INDIQUE HEPATIMETRIA NORMAL
SE O FÍGADO PARECER AUMENTADO DE TAMANHO ❑ ❑

(HEPATOMEGALIA), DELINEIA A BORDA DO FÍGADO EM OUTRAS
REGIÕES, COMO A LINHA MEDIANA ANTERIOR
PALPAÇÃO DO BAÇO COM O PACIENTE NA POSIÇÃO SUPINA

❑ ❑

❑ ❑
DIGITAIS DOS DEDOS MÍNIMO, MÉDIO E ANULAR, BUSCANDO
DETECTAR A BORDA DO BAÇO QUE DESCE EM DIREÇÃO ÀS
PONTAS DOS DEDOS

❑ ❑
APROXIMOU O BAÇO DA PAREDE ANTERIOR DO ABDOME,

COLOCANDO A MÃO ESQUERDA AO NÍVEL DA LOJA RENAL ❑ ❑
ESQUERDA DO PACIENTE, FORÇANDO-A PARA CIMA
EXECUTOU A PALPAÇÃO DESDE A FOSSA ILÍACA DIREITA PARA O

❑ ❑
REBORDO COSTAL ESQUERDO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE:
O BAÇO SÓ É PALPADO EM CONDIÇÕES PATOLÓGICAS ❑ ❑
A IDENTIFICAÇÃO DO BAÇO PODE SER FACILITADA PELA

PALPAÇÃO DA CHANFRADURA, ACIDENTE ANATÔMICO PECULIAR ❑ ❑
AO ÓRGÃO
PALPAÇÃO DO BAÇO COM O PACIENTE NA POSIÇÃO DE

SHUSTER
POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO LATERAL DIREITO,

ESTANDO O PACIENTE COM A PERNA DIREITA ESTENDIDA; A
COXA ESQUERDA FLETIDA SOBRE O ABDOME EM UM ÂNGULO DE ❑ ❑
90 GRAUS; E O BRAÇO ESQUERDO ELEVADO, COLOCADO SOBRE
A CABEÇA
POSICIONOU-SE À DIREITA DO LEITO DE FRENTE PARA O

❑ ❑
PACIENTE
POUSOU A MÃO ESQUERDA SOBRE O REBORDO COSTAL

ESQUERDO, NA ÁREA DE PROJEÇÃO DO BAÇO, FAZENDO
❑ ❑
ALGUMA PRESSÃO COMO SE QUISESSE DESLOCÁ-LO PARA
BAIXO

❑ ❑
DIGITAIS DOS DEDOS INDICADOR, MÉDIO E ANULAR, BUSCANDO
DETECTAR A BORDA DO BAÇO QUE DESCE EM DIREÇÃO ÀS
PONTAS DOS DEDOS

❑ ❑
O BAÇO SÓ É PALPADO EM CONDIÇÕES PATOLÓGICAS ❑ ❑
A IDENTIFICAÇÃO DO BAÇO PODE SER FACILITADA PELA

PALPAÇÃO DA CHANFRADURA, ACIDENTE ANATÔMICO PECULIAR ❑ ❑
AO ÓRGÃO
Estação 3 – Avaliação dos Rins e Pesquisa de Ascite
Check-list

❑ ❑
PROCEDIMENTO
PALPAÇÃO DO RIM DIREITO PELO MÉTODO DE GUYON

❑ ❑
COLOCOU A MÃO ESQUERDA POR TRÁS DO FLANCO DIREITO DO

❑ ❑
PACIENTE, ENTRE A MARGEM COSTAL E A CRISTA ILÍACA
POSICIONOU A MÃO DIREITA NO QUADRANTE SUPERIOR

DIREITO, LATERAL E PARALELAMENTE AO MÚSCULO RETO ❑ ❑
ABDOMINAL
PEDIU QUE O PACIENTE INSPIRASSE PROFUNDAMENTE ❑ ❑
NO PICO DA INSPIRAÇÃO, APERTOU A MÃO DIREITA FIRME E

PROFUNDAMENTE NO QUADRANTE SUPERIOR DIREITO, LOGO ❑ ❑
ABAIXO DO REBORDO COSTAL
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, DURANTE O PICO INSPIRATÓRIO, A

PALPAÇÃO MUITO PROFUNDA PODE EVIDENCIAR O POLO
❑ ❑
INFERIOR DO RIM DIREITO QUANDO ELE DESCE DURANTE A
INSPIRAÇÃO
PALPAÇÃO DO RIM ESQUERDO PELO MÉTODO DE GUYON

❑ ❑
COLOCOU A MÃO ESQUERDA POR TRÁS DO FLANCO ESQUERDO

❑ ❑
DO PACIENTE, ENTRE A MARGEM COSTAL E A CRISTA ILÍACA
POSICIONOU A MÃO DIREITA NO QUADRANTE SUPERIOR

ESQUERDO, LATERAL E PARALELAMENTE AO MÚSCULO RETO ❑ ❑
ABDOMINAL
PEDIU QUE O PACIENTE INSPIRASSE PROFUNDAMENTE ❑ ❑
NO PICO DA INSPIRAÇÃO, APERTOU A MÃO DIREITA FIRME E

PROFUNDAMENTE NO QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO, ❑ ❑
LOGO ABAIXO DO REBORDO COSTAL
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, DURANTE O PICO INSPIRATÓRIO, A

PALPAÇÃO MUITO PROFUNDA PODE EVIDENCIAR O POLO
❑ ❑
INFERIOR DO RIM ESQUERDO QUANDO ELE DESCE DURANTE A
INSPIRAÇÃO
PALPAÇÃO DA SENSIBILIDADE RENAL PELO MÉTODO DE

GIORDANO
POSICIONOU O PACIENTE NA POSIÇÃO SENTADA NO LEITO ❑ ❑
POSICIONOU-SE POR TRÁS DO PACIENTE ❑ ❑

FEZ UMA PUNHO-PERCUSSÃO SUAVE COM A SUPERFÍCIE ULNAR ❑ ❑
SOBRE O ÂNGULO COSTOVERTEBRAL DE CADA LADO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O SINAL É POSITIVO EM CASO DE

❑ ❑
RELATO DE DOR À EXECUÇÃO DA PUNHO-PERCUSSÃO
PESQUISA DO SINAL DO PIPAROTE EM SUSPEITA DE ASCITE

❑ ❑
COLOCOU A FACE PALMAR DE UMA DAS MÃOS NO FLANCO

❑ ❑
ESQUERDO
PEDIU QUE O PRÓPRIO PACIENTE COLOCASSE A BORDA

CUBITAL DE SUA MÃO SOBRE A LINHA MEDIANA, NO ABDOME
CENTRAL, EXERCENDO UM POUCO DE PRESSÃO, E INFORMOU
❑ ❑
EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO, INTERCEPTAM-SE AS ONDAS
TRANSMITIDAS PELA PAREDE, MAS NÃO IMPEDINDO A PASSAGEM
DA ONDA DE CHOQUE DO LÍQUIDO ASCÍTICO
DEU LEVES GOLPES NO OUTRO FLANCO COM A PONTA DO DEDO

MÉDIO, DOBRADO, APOIADO E EM ESTADO DE TENSÃO CONTRA A ❑ ❑
FACE PALMAR DO POLEGAR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE ❑ ❑
O ABALO PRODUZIDO PELO PIPAROTE PRODUZ PEQUENAS

ONDAS DE CHOQUE NO LÍQUIDO ASCÍTICO, PERCEPTÍVEIS PELA ❑ ❑
PALMA DA MÃO, COLOCADA NO FLANCO OPOSTO
ESSE SINAL É PRÓPRIO DAS GRANDES ASCITES, NÃO SENDO

❑ ❑
EFETIVO PARA ASCITES DE MÉDIO OU PEQUENO PORTE
PESQUISA DOS SEMICÍRCULOS DE SKODA EM SUSPEITA DE

ASCITE
POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL OU EM PÉ E

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, COM O PACIENTE NESSAS
POSIÇÕES, O LÍQUIDO ASCÍTICO COLETA-SE NAS PARTES MAIS ❑ ❑
DECLIVES, OU SEJA, NOS FLANCOS E NO ANDAR INFERIOR DO
ABDOME
PERCUTIU O ABDOME, DO CENTRO PARA A PERIFERIA DO

ABDOME, EM VÁRIAS DIREÇÕES, A PARTIR DA ÁREA DE ❑ ❑
TIMPANISMO CENTRAL
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, EM CASO DE ASCITE, SERÁ

POSSÍVEL DELIMITAR-SE UMA LINHA SEMICIRCULAR NA
TRANSIÇÃO ENTRE O TIMPANISMO E A MACICEZ OU SUBMACICEZ
❑ ❑
DAS ÁREAS CORRESPONDENTES ÀS PORÇÕES MAIS DECLIVES,
E QUE A CONCAVIDADE DA LINHA SEMICIRCULAR ESTARÁ
VOLTADA PARA A REGIÃO EPIGÁSTRICA
PESQUISA DE MACICEZ MÓVEL EM SUSPEITA DE ASCITE

❑ ❑
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, COMO O LÍQUIDO LIVRE, NA

CAVIDADE PERITONEAL, SE ACUMULA NAS PORÇÕES MAIS
DECLIVES, QUANDO O PACIENTE SE COLOCA EM UM DOS ❑ ❑
DECÚBITOS LATERAIS, A MASSA LÍQUIDA SE DIRIGIRÁ PARA
AQUELE LADO
FEZ UMA PRIMEIRA PERCUSSÃO NO FLANCO ESQUERDO, COM O ❑ ❑

PACIENTE INCLINADO PARA SUA ESQUERDA, QUASE EM
DECÚBITO LATERAL ESQUERDO, E INFORMOU EM VOZ ALTA QUE
O LÍQUIDO ASCÍTICO ALI ACUMULADO PROPICIARIA SOM MACIÇO
OU SUBMACIÇO
POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO LATERAL DIREITO,

MANTENDO O DEDO DE PERCUSSÃO NO MESMO LOCAL EM QUE ❑ ❑
SE VERIFICOU A MACICEZ
FEZ UMA SEGUNDA PERCUSSÃO, NO MESMO PONTO EM QUE FOI

FEITA A PRIMEIRA, E INFORMOU EM VOZ ALTA QUE ELA IRIA ❑ ❑
PRODUZIR SOM TIMPÂNICO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A CONTRAPROVA PODE SER FEITA

MUDANDO-SE O LOCAL DE PERCUSSÃO PARA O FLANCO ❑ ❑
DIREITO
Estação 4 – Pesquisa de Sinais de Irritação Peritoneal e Manobras Especiais
Check-list

❑ ❑
PROCEDIMENTO
PESQUISA DE IRRITAÇÃO PERITONEAL NO PONTO DE MCBURNEY

❑ ❑
INFORMOU EM VOZ ALTA A LOCALIZAÇÃO DO PONTO DE

MCBURNEY (TRAÇANDO-SE UMA LINHA ENTRE A CICATRIZ
UMBILICAL E A ESPINHA ILÍACA ANTEROSSUPERIOR, E ❑ ❑
MARCANDO-SE A JUNÇÃO DO TERÇO LATERAL COM OS DOIS
TERÇOS MEDIAIS DESSA LINHA)
COMPRIMIU VAGAROSA E PROGRESSIVAMENTE O PONTO DE

MCBURNEY, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE ATINGIR
❑ ❑
CERTA COMPRESSÃO, CUJA INTENSIDADE DEPENDERIA DA
TOLERÂNCIA DO PACIENTE
RETIROU A MÃO ABRUPTAMENTE ❑ ❑
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE ❑ ❑
DURANTE A EXECUÇÃO DA MANOBRA, DEVE-SE INDAGAR E

❑ ❑
OBSERVAR AS REAÇÕES DO PACIENTE EM RELAÇÃO À DOR
A DESCOMPRESSÃO SÚBITA DOLOROSA INDICA IRRITAÇÃO

PERITONEAL E, NO PONTO DE MCBURNEY, É SUGESTIVA DE ❑ ❑
APENDICITE AGUDA
A MANOBRA É EXECUTADA TAMBÉM EM QUALQUER LOCAL DO

ABDOME QUE, DURANTE A PALPAÇÃO GERAL, MOSTROU-SE
❑ ❑
DOLORIDO PARA PESQUISA DE POSSÍVEL IRRITAÇÃO
PERITONEAL
PESQUISA DO SINAL DE ROVZING
POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS ❑ ❑

COMPRIMIU O CÓLON DESCENDENTE E INFORMOU EM VOZ ALTA

QUE ESSA MANOBRA FAZ O AR DA LUZ COLÔNICA SER
❑ ❑
DESLOCADO EM DIREÇÃO AO SECO, QUE IRÁ DISTENDER-SE,
LEVANDO À DOR SE HOUVER INFLAMAÇÃO DO APÊNDICE
PESQUISA DO SINAL DE MURPHY

❑ ❑
LOCALIZOU O PONTO CÍSTICO, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE

ESTE SE SITUA NA CONFLUÊNCIA DO REBORDO COSTAL DIREITA ❑ ❑
COM A BORDA EXTERNA DO MÚSCULO RETO ABDOMINAL
SOLICITOU AO PACIENTE QUE INSPIRASSE PROFUNDAMENTE AO

MESMO TEMPO EM QUE COMPRIMIA O PONTO CÍSTICO (OU COM
O POLEGAR ESQUERDO SE INSINUANDO SOB O REBORDO
COSTAL, ENQUANTO A FACE PALMAR DA MÃO SE APOIA SOBRE O ❑ ❑
FLANCO; OU COM OS DEDOS DA MÃO DIREITA, EM GARRA, SOB O
REBORDO COSTAL; OU COM AS MÃOS POSICIONADAS COMO NA
PALPAÇÃO PROFUNDA)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE O SINAL DE MURPHY

ESTIVESSE PRESENTE, O PACIENTE TERIA UMA PARADA SÚBITA ❑ ❑
DA INSPIRAÇÃO DEVIDO À DOR
MANOBRA DO RECHAÇO

❑ ❑
COMPRIMIU A PAREDE ABDOMINAL COM A PALMA DA MÃO, E COM

A FACE VENTRAL DOS DEDOS E POLPAS DIGITAIS PROVOCA-SE
UM IMPULSO RÁPIDO NA PAREDE, RETORNANDO-SE OS DEDOS À ❑ ❑
POSIÇÃO INICIAL SEM AFROUXAR A COMPRESSÃO DA PAREDE
ABDOMINAL
EXISTE RECHAÇO QUANDO, APÓS A IMPULSÃO, PERCEBE-SE UM

❑ ❑
CHOQUE NA MÃO QUE PROVOCOU O IMPULSO
ESTA TÉCNICA É PRÓPRIA PARA A IDENTIFICAÇÃO DE MASSAS E

VISCEROMEGALIAS EM ABDOME GLOBOSO POR ASCITE DE ❑ ❑
GRANDE VOLUME
PESQUISA DO SINAL DO OBTURADOR

❑ ❑
FLETIU A COXA DIREITA DO PACIENTE E, A SEGUIR, FEZ A

ROTAÇÃO INTERNA DO QUADRIL, INFORMANDO EM VOZ ALTA
❑ ❑
QUE, COM ESTA MANOBRA, ESTIRA-SE O MÚSCULO OBTURADOR
INTERNO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE DOR RELATADA NO HIPOGÁSTRIO É

SINAL DE IRRITAÇÃO DESSE MÚSCULO, PROVAVELMENTE EM ❑ ❑
DECORRÊNCIA DE APENDICITE
PESQUISA DO SINAL DO PSOAS

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS ❑ ❑
POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO LATERAL ESQUERDO ❑ ❑
EXECUTOU UMA EXTENSÃO FORÇADA DA COXA DIREITA OU

FLETIU A COXA DIREITA CONTRA RESISTÊNCIA, INFORMANDO EM
❑ ❑
VOZ ALTA QUE A EXECUÇÃO DESTAS MANOBRAS PROVOCA UM
ESTIRAMENTO DAS FIBRAS DO MÚSCULO PSOAS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O SINAL É POSITIVO NA PRESENÇA

❑ ❑
DE DOR ABDOMINAL DURANTE A EXECUÇÃO DAS MANOBRAS
2.6. Aula 6 – Semiotécnica Osteomioarticular

a) Pré-Requisitos
• Fita métrica
• Estetoscópio
• Replicar as etapas semiotécnicas do exame da articulação temporomandibular (ATM) e do ombro em paciente simulado;
• Replicar as etapas semiotécnicas do exame do cotovelo, do punho e das mãos em paciente simulado;
• Replicar as etapas semiotécnicas do exame da coluna vertebral e do quadril em paciente simulado;
• Replicar as etapas semiotécnicas do joelho e dos tornozelos em paciente simulado;

Estação 1 – Articulação Temporomandibular (ATM) e Ombro
Check-list

❑ ❑
PROCEDIMENTO
INSPEÇÃO DA ATM
POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, DE FRENTE PARA O

❑ ❑
EXAMINADOR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR: ❑ ❑
A FACE, QUANTO À SIMETRIA ❑ ❑
A ATM, À PROCURA DE TUMEFAÇÃO OU VERMELHIDÃO ❑ ❑
PALPAÇÃO DA ATM E DOS MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO

❑ ❑
EXAMINADOR
COLOCOU A PONTA DOS DEDOS INDICADORES IMEDIATAMENTE À ❑ ❑

FRENTE DO TRAGO DE CADA ORELHA
PEDIU AO PACIENTE PARA ABRIR A BOCA ❑ ❑
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE AS POLPAS DOS DEDOS DEVEM

DESLIZAR PARA OS ESPAÇOS ARTICULARES, QUANDO A BOCA ❑ ❑
DO PACIENTE ABRIR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE VERIFICAR SE A

AMPLITUDE DO MOVIMENTO É UNIFORME E OBSERVAR SE HÁ ❑ ❑
TUMEFAÇÃO OU DOR À PALPAÇÃO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE CREPITAÇÃO OU

ESTALIDO PALPÁVEL OCORRE NA MÁ OCLUSÃO, NA LESÃO ❑ ❑
MENISCAL OU NO EDEMA SINOVIAL POR TRAUMATISMO
PALPOU OS MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO, BILATERALMENTE: ❑ ❑
MASSETERES, EXTERNAMENTE NO ÂNGULO DA MANDÍBULA ❑ ❑
TEMPORAIS, EXTERNAMENTE DURANTE A CONTRAÇÃO E O

❑ ❑
RELAXAMENTO DA MANDÍBULA
AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DA ATM

❑ ❑
EXAMINADOR
SOLICITOU QUE O PACIENTE DEMONSTRASSE A ABERTURA E O

FECHAMENTO DA BOCA, E A PROTRUSÃO, A RETRAÇÃO E O ❑ ❑
MOVIMENTO LATERAL DA MANDÍBULA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NORMALMENTE, QUANDO A BOCA

FICA TOTALMENTE ABERTA, É POSSÍVEL INSERIR TRÊS DEDOS ❑ ❑
ENTRE OS INCISIVOS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, DURANTE A PROTRUSÃO NORMAL

DA MANDÍBULA, OS DENTES INFERIORES PODEM FICAR ❑ ❑
COLOCADOS À FRENTE DOS DENTES SUPERIORES
INSPEÇÃO DO OMBRO E DA CINTURA ESCAPULAR
POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ, DE FRENTE PARA O

❑ ❑
EXAMINADOR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR AS

ESCÁPULAS E OS MÚSCULOS CORRELACIONADOS NA FACE ❑ ❑
POSTERIOR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR SE EXISTE

TUMEFAÇÃO, DEFORMIDADE, ATROFIA OU FASCICULAÇÕES ❑ ❑
MUSCULARES, OU POSICIONAMENTO ANORMAL
PALPAÇÃO DO OMBRO E DA CINTURA ESCAPULAR

❑ ❑
EXAMINADOR
PALPOU OS MARCOS ÓSSEOS: ARTICULAÇÃO

ESTERNOCLAVICULAR, CLAVÍCULA, ESPINHA ÓSSEA DA
❑ ❑
ESCÁPULA (POR TRÁS), ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR,
PROCESSO CORACOIDE, TUBÉRCULO MAIOR DO ÚMERO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE PALPAR QUALQUER ÁREA

❑ ❑
DE DOR
PALPOU OS MÚSCULOS, BILATERALMENTE ❑ ❑
SUPRAESPINHAL ❑ ❑
INFRAESPINHAL ❑ ❑
REDONDO MENOR ❑ ❑
TENDÃO DO MÚSCULO BÍCEPS BRAQUIAL NO SULCO

INTERTUBERCULAR, COM O POLEGAR NO PROCESSO ❑ ❑
CORACOIDE E OS DEDOS SOBRE A FACE LATERAL DO ÚMERO
AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DO OMBRO

❑ ❑
EXAMINADOR
PEDIU AO PACIENTE QUE LEVANTASSE O BRAÇO ESTICADO

ACIMA DA CABEÇA, PERCORRENDO UM ÂNGULO DE 180°, DA ❑ ❑
ALTURA DO TRONCO ATÉ A ALTURA DA CABEÇA (FLEXÃO)
PEDIU AO PACIENTE QUE LEVANTASSE O BRAÇO PARA O LADO E

❑ ❑
ACIMA DA CABEÇA (ABDUÇÃO)
PEDIU AO PACIENTE QUE CRUZASSE O BRAÇO À FRENTE DO

CORPO, FORMANDO UM ÂNGULO DE 90° COM O TRONCO ❑ ❑
(ADUÇÃO)
PEDIU AO PACIENTE QUE COLOCASSE A MÃO NAS COSTAS,

TOCANDO A ESCÁPULA CONTRALATERAL COM O DORSO DA MÃO ❑ ❑
(ROTAÇÃO INTERNA)
PEDIU AO PACIENTE QUE LEVANTASSE O BRAÇO ATÉ O NÍVEL DO

OMBRO, FORMANDO UM ÂNGULO DE 90° COM O TRONCO, QUE
DOBRASSE O COTOVELO ESTENDENDO O ANTEBRAÇO COM A
❑ ❑
PALMA DA MÃO VOLTADA PARA BAIXO, E QUE RODASSE O
ANTEBRAÇO PARA CIMA ATÉ QUE OS DEDOS APONTASSEM PARA
O TETO (ROTAÇÃO EXTERNA)
PEDIU AO PACIENTE QUE LEVASSE OS BRAÇOS PARA TRÁS

❑ ❑
(EXTENSÃO)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, ENQUANTO O PACIENTE EXECUTA

OS MOVIMENTOS, DEVE-SE VERIFICAR SE ELES SÃO SUAVES E ❑ ❑
UNIFORMES
TESTE DO SINAL DE COMPRESSÃO DE NEER

AVALIAÇÃO DO MANGUITO ROTADOR
POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ ❑ ❑
FEZ COMPRESSÃO COM UMA DAS MÃOS SOBRE A ESCÁPULA

❑ ❑
PARA IMPEDIR SEU MOVIMENTO
ERGUEU O BRAÇO DO PACIENTE PASSIVAMENTE COM A OUTRA

MÃO (PARA COMPRIMIR A TUBEROSIDADE MAIOR DO ÚMERO ❑ ❑
CONTRA O ACRÔMIO)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A DOR DURANTE ESTA MANOBRA

REPRESENTA TESTE POSITIVO E INDICA POSSÍVEL INFLAMAÇÃO ❑ ❑
OU RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR
TESTE DO MÚSCULO SUPRAESPINHAL DE JOBE

❑ ❑
EXAMINADOR
SOLICITOU AO PACIENTE QUE ELEVASSE ATIVAMENTE OS

MEMBROS SUPERIORES NO PLANO DA ESCÁPULA, EM ROTAÇÃO ❑ ❑
INTERNA, CONTRA A RESISTÊNCIA OPOSTA PELO EXAMINADOR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O TESTE É POSITIVO QUANDO O ❑ ❑
PACIENTE REFERIR DOR NA FACE ANTEROLATERAL DO OMBRO
ACOMPANHADA OU NÃO DE DIMINUIÇÃO DA FORÇA, OU MESMO
QUANDO HÁ INCAPACIDADE DE ELEVAR O MEMBRO, INDICANDO
TENDINITES OU RUPTURAS COMPLETAS DO TENDÃO DO
MÚSCULO SUPRAESPINHAL
TESTE DO MÚSCULO SUBESCAPULAR DE GERBER
POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ ❑ ❑
PEDIU AO PACIENTE QUE COLOCASSE O DORSO DA MÃO NAS

COSTAS, AO NÍVEL DE L5, E QUE PROCURASSE AFASTÁ-LA DAS ❑ ❑
COSTAS ATIVAMENTE, RODANDO INTERNAMENTE O BRAÇO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A INCAPACIDADE DE FAZÊ-LO OU

DE MANTER O AFASTAMENTO, SE FEITO PASSIVAMENTE PELO ❑ ❑
EXAMINADOR, INDICA GRAVE LESÃO DO M. SUBESCAPULAR
TESTE DA GAVETA ANTERIOR E POSTERIOR DO OMBRO
POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ OU SENTADO NA MESA DE

❑ ❑
EXAME, COM O BRAÇO AO LADO DO CORPO
FIXOU COM UMA DAS MÃOS, ESPALMADA SOBRE O OMBRO, A

ESCÁPULA DO PACIENTE, E, COM A OUTRA, SEGUROU
❑ ❑
FIRMEMENTE A CABEÇA DO ÚMERO, PROCURANDO DESLOCÁ-LA
EM SENTIDO ANTERIOR E POSTERIOR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE QUEIXA

ESPECÍFICA DE DOR ASSOCIADA A DESLOCAMENTO DE 25% OU
❑ ❑
MAIS DA CABEÇA DO ÚMERO EM RELAÇÃO À GLENOIDE INDICA
INSTABILIDADE OU FROUXIDÃO CAPSULOLIGAMENTAR
Estação 2 – Cotovelo, Punho e Mão
Check-list

❑ ❑
PROCEDIMENTO
INSPEÇÃO DO COTOVELO

❑ ❑
APOIOU O ANTEBRAÇO DO PACIENTE COM SUA MÃO OPOSTA, DE

MODO QUE O COTOVELO FICASSE FLEXIONADO EM CERCA DE ❑ ❑
70°
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE IDENTIFICAR OS ❑ ❑

EPICÔNDILOS MEDIAL E LATERAL E O OLÉCRANO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR OS

CONTORNOS DO COTOVELO, INCLUINDO A SUPERFÍCIE
❑ ❑
EXTENSORA DA ULNA E O OLECRANO, VERIFICANDO SE EXISTEM
NÓDULOS OU EDEMA
PALPAÇÃO DO COTOVELO

❑ ❑
APOIOU O ANTEBRAÇO DO PACIENTE COM SUA MÃO OPOSTA, DE

MODO QUE O COTOVELO FICASSE FLEXIONADO EM CERCA DE ❑ ❑
70°.
PALPOU O OLECRANO E COMPRIMIU OS EPICÔNDILOS,

INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE PROCURAR EDEMA OU ❑ ❑
DOR À PALPAÇÃO
VERIFICOU SE EXISTE DESLOCAMENTO POSTERIOR DO

OLECRANO, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE
❑ ❑
DESLOCAMENTO SUGERE LUXAÇÃO POSTERIOR DO COTOVELO
OU FRATURA SUPRACONDILAR DO COTOVELO
AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DO COTOVELO

❑ ❑
PEDIU QUE O PACIENTE DOBRASSE SEU COTOVELO (FLEXÃO) ❑ ❑
PEDIU QUE O PACIENTE ESTENDESSE SEU COTOVELO

❑ ❑
(EXTENSÃO)
PEDIU QUE O PACIENTE VIRASSE A PALMA DAS MÃOS PARA CIMA

❑ ❑
(SUPINAÇÃO)
PEDIU QUE O PACIENTE VIRASSE A PALMA DAS MÃOS PARA BAIXO

❑ ❑
(PRONAÇÃO)
TESTE DE COZEN
AVALIAÇÃO DE EPICONDILITE LATERAL

❑ ❑
COLOCOU O COTOVELO DO PACIENTE EM 90° DE FLEXÃO E O

❑ ❑
ANTEBRAÇO EM PRONAÇÃO
PEDIU AO PACIENTE QUE FIZESSE A EXTENSÃO ATIVA DO PUNHO

❑ ❑
CONTRA A RESISTÊNCIA IMPOSTA PELO EXAMINADOR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O TESTE É POSITIVO QUANDO O

❑ ❑
PACIENTE REFERE DOR NO EPICÔNDILO LATERAL
TESTE DO COTOVELO DE GOLFISTA

AVALIAÇÃO DE EPICONDILITE MEDIAL

❑ ❑
COLOCOU O COTOVELO DO PACIENTE EM 90° DE FLEXÃO E O ❑ ❑

ANTEBRAÇO EM SUPINAÇÃO
PEDIU AO PACIENTE QUE FIZESSE A FLEXÃO ATIVA DO PUNHO

❑ ❑
CONTRA A RESISTÊNCIA IMPOSTA PELO EXAMINADOR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O TESTE É POSITIVO QUANDO O

❑ ❑
PACIENTE REFERE DOR NO EPICÔNDILO MEDIAL
INSPEÇÃO DA MÃO E DO PUNHO

❑ ❑
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR A POSIÇÃO

❑ ❑
DAS MÃOS EM MOVIMENTO E VERIFICOU:
SE OS MOVIMENTOS SÃO UNIFORMES E NATURAIS ❑ ❑
SE OS DEDOS ESTÃO EM POSIÇÃO DISCRETAMENTE FLEXIONADA ❑ ❑
SE AS BORDAS DAS ULNAS ESTÃO EM PARALELO, QUANDO EM

❑ ❑
REPOUSO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR

CUIDADOSAMENTE AS SUPERFÍCIES PALMAR E DORSAL DO ❑ ❑
PUNHO E DA MÃO, BILATERALMENTE, À PROCURA DE:
EDEMA SUPRA-ARTICULAR ❑ ❑
DEFORMIDADE DO PUNHO, DA MÃO E DOS OSSOS DOS DEDOS,

❑ ❑
BEM COMO DE QUALQUER ANGULAÇÃO
ATROFIA DAS EMINÊNCIAS TENAR E HIPOTENAR ❑ ❑
ESPESSAMENTO DOS TENDÕES FLEXORES OU CONTRATURAS

❑ ❑
EM FLEXÃO DOS DEDOS DAS MÃOS
PALPAÇÃO DA MÃO

❑ ❑
APOIOU O ANTEBRAÇO DO PACIENTE COM A MÃO ESQUERDA, E

❑ ❑
COM A DIREITA
PALPOU OS CINCO METACARPOS ❑ ❑
COMPRIMIU CADA ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGENA NO

DORSO DA MÃO COM O POLEGAR, ENQUANTO O INDICADOR ❑ ❑
PALPAVA A CABEÇA DO METACARPO NA REGIÃO PALMAR
COMPRIMIU AS FACES LATERAL E MEDIAL DE CADA ARTICULAÇÃO

❑ ❑
INTERFALANGEANA, COM O POLEGAR E O INDICADOR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE PALPAR QUALQUER

❑ ❑
REGIÃO SUSPEITA DE ANORMALIDADE
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE PROCURAR TUMEFAÇÃO,

❑ ❑
EMPASTAMENTO, HIPERTROFIA ÓSSEA E DOR À PALPAÇÃO
PALPAÇÃO DO PUNHO

❑ ❑
APOIOU O ANTEBRAÇO DO PACIENTE COM A MÃO ESQUERDA, E ❑ ❑

COM A DIREITA PALPOU:
OS OITO OSSOS DO CARPO ❑ ❑
AS PARTES DISTAIS DO RÁDIO E DA ULNA, EM ESPECIAL O

❑ ❑
PROCESSO ESTILOIDE DO RÁDIO E A TABAQUEIRA ANATÔMICA
O SULCO DE CADA ARTICULAÇÃO DO PUNHO, MANTENDO OS

POLEGARES NO DORSO DO PUNHO E OS OUTROS DEDOS POR ❑ ❑
BAIXO DELE
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE VERIFICAR SE HÁ EDEMA,

❑ ❑
ESPESSAMENTO OU HIPERSENSIBILIDADE
AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DO PUNHO

❑ ❑
PEDIU AO PACIENTE QUE, COM AS PALMAS DAS MÃOS PARA

BAIXO, FLETISSE SUA MÃO PARA APONTAR SEUS DEDOS PARA O ❑ ❑
CHÃO (FLEXÃO)

BAIXO, ESTENDESSE SUA MÃO PARA APONTAR SEUS DEDOS ❑ ❑
PARA CIMA (EXTENSÃO)

BAIXO, GIRASSE SUA MÃO EM SENTIDO RADIAL PARA TRAZER ❑ ❑
SEUS DEDOS PARA A LINHA MÉDIA (ADUÇÃO)

BAIXO, GIRASSE SUA MÃO EM SENTIDO ULNAR PARA AFASTAR ❑ ❑
SEUS DEDOS DA LINHA MÉDIA (ABDUÇÃO)
TESTE DE FINKELSTEIN
AVALIAÇÃO DE TENOSSINOVITE DE DE QUERVAIN
POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ, COM O BRAÇO AO LADO DO

❑ ❑
CORPO
SOLICITOU AO PACIENTE QUE POSICIONASSE O MEMBRO

SUPERIOR JUNTO AO CORPO, COM O COTOVELO FLETIDO EM
❑ ❑
90°, COM A SUPERFÍCIE FLEXORA DO ANTEBRAÇO VOLTADA PARA
O PLANO SAGITAL MEDIANO
SOLICITOU AO PACIENTE QUE SEGURASSE O POLEGAR CONTRA

❑ ❑
A PALMA DA MÃO
SOLICITOU QUE ELE MOVESSE O PUNHO EM SENTIDO ULNAR

❑ ❑
(DESVIO ULNAR)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE DOR DURANTE

❑ ❑
ESSA MANOBRA INDICA TENOSSINOVITE DE DE QUERVAIN
TESTE DE TINEL
AVALIAÇÃO DE SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

❑ ❑
APOIOU A MÃO DO PACIENTE COM A PALMA VOLTADA PARA CIMA ❑ ❑
PERCUTIU COM O INDICADOR LEVEMENTE SOBRE O TRAJETO

❑ ❑
DO NERVO MEDIANO NO TÚNEL DO CARPO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE DOR VAGA E ❑ ❑

DORMÊNCIA NA DISTRIBUIÇÃO DO NERVO MEDIANO
CONSTITUEM TESTE POSITIVO E SUGEREM SÍNDROME DO
TÚNEL DO CARPO
TESTE DE PHALEN
AVALIAÇÃO DE SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

❑ ❑
SOLICITOU AO PACIENTE QUE UNISSE O DORSO DE AMBAS AS

❑ ❑
MÃOS EM ÂNGULO RETO POR 60 SEGUNDOS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE DORMÊNCIA E

FORMIGAMENTO NA DISTRIBUIÇÃO DO NERVO MEDIANO DENTRO
❑ ❑
DE 60 SEGUNDOS CONSTITUEM TESTE POSITIVO E SUGEREM
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
Estação 3 – Coluna Vertebral e Quadril
Check-list

❑ ❑
PROCEDIMENTOS
INSPEÇÃO DA COLUNA VERTEBRAL

EXAMINADOR, COM OS PÉS UNIDOS E OS BRAÇOS AO LADO DO
❑ ❑
CORPO E A CABEÇA NA LINHA MÉDIA, NO MESMO NÍVEL DO
SACRO, ENQUANTO FICAVAM NIVELADOS OS OMBROS E A PELVE
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR, QUANDO O

❑ ❑
PACIENTE ENTRA NA SALA DE EXAME:
SE A POSIÇÃO DA CABEÇA DO PACIENTE ESTÁ ERETA ❑ ❑
A UNIFORMIDADE DA MOVIMENTAÇÃO DO PESCOÇO ❑ ❑
A FACILIDADE DE DEAMBULAÇÃO (QUANDO O PACIENTE ENTRA

❑ ❑
NA SALA OU NO EXAME DA MARCHA)

PACIENTE DE COSTAS PARA O EXAMINADOR, PROCURANDO ❑ ❑
OBSERVAR:
OS PROCESSOS ESPINHOSOS MAIS PROEMINENTES EM C7 E T1

❑ ❑
(MAIS EVIDENTES À FLEXÃO DA COLUNA PARA FRENTE)
OS MÚSCULOS PARAVERTEBRAIS DE CADA LADO DA LINHA

❑ ❑
MÉDIA
AS CRISTAS ILÍACAS ❑ ❑
AS ESPINHAS ILÍACAS POSTEROSSUPERIORES (MARCADAS

❑ ❑
GERALMENTE POR DEPRESSÕES (“COVINHAS”) NA PELE
ALINHAMENTO DOS OMBROS, DA CRISTA ILÍACA E DAS PREGAS ❑ ❑
CUTÂNEAS ABAIXO DAS NÁDEGAS
MARCAS CUTÂNEAS, PÓLIPOS OU MASSAS ❑ ❑

PACIENTE DE PERFIL, PROCURANDO OBSERVAR AS ❑ ❑
CURVATURAS CERVICAL, TORÁCICA E LOMBAR
PALPAÇÃO DA COLUNA VERTEBRAL
POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ, COM OS PÉS UNIDOS E OS

BRAÇOS AO LADO DO CORPO E A CABEÇA NA LINHA MÉDIA, NO
❑ ❑
MESMO NÍVEL DO SACRO, ENQUANTO FICAM NIVELADOS OS
OMBROS E A PELVE
PALPOU, ÀS COSTAS DO PACIENTE, OS PROCESSOS

ESPINHOSOS DE CADA UMA DAS VÉRTEBRAS, COM O DEDO ❑ ❑
POLEGAR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DE VERIFICAR SE HÁ

DESALINHAMENTO DE VÉRTEBRAS, DETERMINANDO SE UM
❑ ❑
PROCESSO ESPINHOSO APRESENTA PROEMINÊNCIA OU
RETRAÇÃO INCOMUM EM RELAÇÃO AO PROCESSO ACIMA DELE
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR SE HÁ DOR À

❑ ❑
PALPAÇÃO DAS VÉRTEBRAS
PALPOU A ARTICULAÇÃO SACROILÍACA, BILATERALMENTE,

IDENTIFICADA FREQUENTEMENTE POR UMA CONCAVIDADE ❑ ❑
SOBRE A ESPINHA ILÍACA POSTEROSSUPERIOR
PALPOU OS MÚSCULOS PARAVERTEBRAIS, PESQUISANDO

❑ ❑
ESPASMO E HIPERSENSIBILIDADE
AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DO PESCOÇO

❑ ❑
OMBROS E A PELVE
PEDIU AO PACIENTE PARA ENCOSTAR O QUEIXO NO PEITO

❑ ❑
(FLEXÃO)
PEDIU AO PACIENTE PARA OLHAR PARA O TETO (EXTENSÃO) ❑ ❑
PEDIU AO PACIENTE PARA OLHAR SOBRE UM DOS OMBROS E

❑ ❑
DEPOIS SOBRE O OUTRO OMBRO (ROTAÇÃO)
PEDIU AO PACIENTE PARA COLOCAR OS OUVIDOS NOS OMBROS

❑ ❑
(INCLINAÇÃO LATERAL)
AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DA COLUNA LOMBAR

❑ ❑
OMBROS E A PELVE
AVALIOU A AMPLITUDE DE MOVIMENTO DA COLUNA VERTEBRAL

❑ ❑
(FLEXÃO):
POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE, PARA OBSERVAR O

❑ ❑
MOVIMENTO COM ESTE EM PERFIL
PEDIU AO PACIENTE QUE SE INCLINASSE PARA FRENTE,

TENTANDO TOCAR OS DEDOS DOS PÉS COM OS DA MÃO ❑ ❑
(FLEXÃO)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NA EXECUÇÃO DA MANOBRA DE ❑ ❑
FLEXÃO DA COLUNA, DEVE-SE OBSERVAR A UNIFORMIDADE, A
SIMETRIA E A AMPLITUDE DO MOVIMENTO E A CURVA NA REGIÃO
LOMBAR

❑ ❑
(EXTENSÃO):
APOIOU O PACIENTE COLOCANDO A MÃO DO EXAMINADOR NA

ESPINHA ILÍACA POSTEROSSUPERIOR, COM SEUS DEDOS ❑ ❑
APONTANDO PARA A LINHA MÉDIA
PEDIU AO PACIENTE QUE SE INCLINASSE PARA TRÁS O MAIS QUE

❑ ❑
PUDESSE

❑ ❑
(ROTAÇÃO), BILATERALMENTE:
ESTABILIZOU A PELVE DO PACIENTE COLOCANDO UMA DAS MÃOS

❑ ❑
NO QUADRIL DO PACIENTE E A OUTRA NO OMBRO OPOSTO
PEDIU AO PACIENTE QUE GIRASSE DE UM LADO PARA O OUTRO ❑ ❑
AO MESMO TEMPO, EFETUOU A ROTAÇÃO DO TRONCO,

EMPURRANDO O OMBRO E PUXANDO O QUADRIL, DEPOIS O ❑ ❑
CONTRÁRIO (REPETIR NO LADO OPOSTO)

(INCLINAÇÃO LATERAL), BILATERALMENTE:
ESTABILIZOU A PELVE DO PACIENTE COLOCANDO A MÃO DO

❑ ❑
EXAMINADOR NO QUADRIL DELE
PEDIU AO PACIENTE QUE SE INCLINASSE PARA O LADO, A PARTIR

❑ ❑
DA CINTURA (REPETIR NO LADO OPOSTO)
AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DO QUADRIL
POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, NA MESA DE

❑ ❑
EXAME
AVALIOU A AMPLITUDE DE MOVIMENTO (FLEXÃO) DO QUADRIL,

BILATERALMENTE:
COLOCOU A MÃO SOB A COLUNA LOMBAR DO PACIENTE ❑ ❑
PEDIU AO PACIENTE QUE COLOCASSE UM JOELHO POR VEZ NO

❑ ❑
PEITO, PUXANDO-O CONTRA O ABDOME (FLEXÃO)
AVALIOU A AMPLITUDE DE MOVIMENTO (EXTENSÃO),

BILATERALMENTE, PEDINDO AO PACIENTE QUE AFASTASSE A
❑ ❑
PERNA DA LINHA MÉDIA E A DEIXASSE PENDURADA SOBRE A
BEIRADA DA MESA DE EXAME (EXTENSÃO)
AVALIOU A AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ABDUÇÃO),

❑ ❑
BILATERALMENTE:
ESTABILIZOU A PELVE DO PACIENTE, MEDIANTE A COMPRESSÃO

DA ESPINHA ILÍACA ANTEROSSUPERIOR OPOSTA, EM UMA DAS ❑ ❑
MÃOS
USANDO A MÃO LIVRE, SEGUROU NO TORNOZELO DO PACIENTE

E AFASTOU A PERNA DA LINHA MÉDIA ATÉ SENTIR A ❑ ❑
MOVIMENTAÇÃO DA ESPINHA ILÍACA
AVALIOU A AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ADUÇÃO),

❑ ❑
BILATERALMENTE:
ESTABILIZOU A PELVE DO PACIENTE, MEDIANTE A COMPRESSÃO

DA ESPINHA ILÍACA ANTEROSSUPERIOR OPOSTA, EM UMA DAS ❑ ❑
MÃOS
USANDO A MÃO LIVRE, SEGUROU NO TORNOZELO DO PACIENTE ❑ ❑
E MOVIMENTOU A PERNA MEDIALMENTE CRUZANDO O CORPO
POR SOBRE O MEMBRO OPOSTO
AVALIOU A AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ROTAÇÃO EXTERNA),

❑ ❑
BILATERALMENTE:
FLEXIONOU O MEMBRO INFERIOR EM 90° NA ALTURA DO

❑ ❑
QUADRIL E DO JOELHO
ESTABILIZOU A COXA COM UMA DAS MÃOS ❑ ❑
SEGUROU O TORNOZELO COM A OUTRA MÃO E GIROU A PERNA

❑ ❑
MEDIALMENTE
AVALIOU A AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ROTAÇÃO INTERNA),

❑ ❑
BILATERALMENTE:
FLEXIONOU O MEMBRO INFERIOR EM 90° NA ALTURA DO

❑ ❑
QUADRIL E DO JOELHO
ESTABILIZOU A COXA COM UMA DAS MÃOS ❑ ❑
SEGUROU O TORNOZELO COM A OUTRA MÃO E GIROU A PERNA

❑ ❑
LATERALMENTE
TESTE DE PATRICK
POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL NA MESA DE

❑ ❑
EXAMES
PEDIU AO PACIENTE PARA, DEITADO, FAZER UM “4” COM O

MEMBRO INFERIOR SOBRE O OUTRO, APOIANDO O TORNOZELO ❑ ❑
SOBRE O JOELHO OPOSTO
APOIOU UMA DAS MÃOS SOBRE A FACE MEDIAL DO JOELHO

❑ ❑
FLETIDO E A OUTRA NO QUADRIL OPOSTO
EXERCEU PRESSÃO COM AMBAS AS MÃOS CONTRA A MESA DE

❑ ❑
EXAME
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE DOR REFERIDA NA

VIRILHA HOMOLATERAL AO JOELHO PRESSIONADO INDICA ❑ ❑
DOENÇA DERIVADA DO QUADRIL
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE DOR REFERIDA NA

REGIÃO POSTERIOR, SOBRE A SACROILÍACA CONTRALATERAL
❑ ❑
AO JOELHO PRESSIONADO, INDICA DOENÇA DA ARTICULAÇÃO
SACROILÍACA NO LADO DA DOR
Estação 4 – Joelho e Tornozelo
Check-list

❑ ❑
PROCEDIMENTOS
INSPEÇÃO DOS JOELHOS

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA BORDA DA MESA DE

EXAME, DE FRENTE PARA O EXAMINADOR, COM OS JOELHOS ❑ ❑
FLETIDOS E PENDENTES
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR OS

❑ ❑
JOELHOS, VERIFICANDO:
O ALINHAMENTO E OS CONTORNOS DOS JOELHOS ❑ ❑
SE EXISTE ATROFIA DOS MÚSCULOS QUADRÍCEPS FEMORAIS ❑ ❑
SE EXISTE DESAPARECIMENTO DAS CONCAVIDADES NORMAIS

EM TORNO DA PATELA, SINAL DE EDEMA NA ARTICULAÇÃO DO ❑ ❑
JOELHO E DA BOLSA SUPRAPATELAR
PESQUISA DO SINAL DA TECLA

AVALIAÇÃO DA PRESENÇA DE DERRAME ARTICULAR

❑ ❑
EXAMES
COLOCOU O POLEGAR E O INDICADOR DA MÃO DIREITA DE CADA

❑ ❑
LADO DA PATELA
COM A MÃO ESQUERDA, COMPRIMIU A BOLSA SUPRAPATELAR

❑ ❑
CONTRA O FÊMUR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NOS CASOS DE GRANDES

DERRAMES, PODE-SE SENTIR O LÍQUIDO ENTRANDO NOS
❑ ❑
ESPAÇOS PRÓXIMOS À PATELA SOB O POLEGAR E O INDICADOR
DIREITOS
TESTE DE MCMURRAY
AVALIAÇÃO DA INTEGRIDADE DOS MENISCOS MEDIAL E LATERAL

❑ ❑
EXAMES
COLOCOU O QUADRIL EM 90° E O JOELHO EM FLEXÃO MÁXIMA ❑ ❑
AO LADO DO JOELHO DO PACIENTE A SER EXAMINADO, PALPOU

❑ ❑
AS INTERLINHAS ARTICULARES COM UMA DAS MÃOS
COM A OUTRA MÃO, SEGUROU O PÉ DO PACIENTE,

PROVOCANDO MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO INTERNA E EXTERNA ❑ ❑
DA PERNA, ALTERNADAMENTE
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE DOR, COM OU SEM

ESTALIDOS, JUNTO À INTERLINHA ARTICULAR MEDIAL APÓS ❑ ❑
ROTAÇÃO EXTERNA, INDICA LESÃO DO MENISCO MEDIAL
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE DOR, COM OU SEM

ESTALIDOS, JUNTO À INTERLINHA ARTICULAR LATERAL APÓS ❑ ❑
ROTAÇÃO INTERNA, INDICA LESÃO DO MENISCO LATERAL
TESTE DA GAVETA ANTERIOR

AVALIAÇÃO DA INTEGRIDADE DO LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR

❑ ❑
EXAMES
COLOCOU O QUADRIL FLEXIONADO, O JOELHO FLEXIONADO A

❑ ❑
80° E A PLANTA DO PÉ SOBRE MESA
APOIOU O PÉ DO PACIENTE, SENTANDO-SE SOBRE ELE ❑ ❑
COLOCOU AS MÃOS ENVOLVENDO O JOELHO, COM OS

POLEGARES SOBRE A LINHA ARTICULAR MEDIAL E LATERAL, E
❑ ❑
OS OUTROS DEDOS NAS INSERÇÕES MEDIAL E LATERAL DOS
MÚSCULOS ISQUIOTIBIAIS
PUXOU A TÍBIA PARA A FRENTE E OBSERVOU SE ELA DESLIZA

NESSE SENTIDO (COMO UMA GAVETA), DEIXANDO SUA POSIÇÃO ❑ ❑
DEBAIXO DO FÊMUR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE HOUVER DESLIZAMENTO, A

INTEGRIDADE DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR ESTÁ ❑ ❑
COMPROMETIDA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE COMPARAR COM O

❑ ❑
JOELHO OPOSTO
TESTE DA GAVETA POSTERIOR

AVALIAÇÃO DA INTEGRIDADE DO LIGAMENTO CRUZADO
POSTERIOR

❑ ❑
EXAMES
COLOCOU O QUADRIL FLEXIONADO, O JOELHO FLEXIONADO A

❑ ❑
80° E A PLANTA DO PÉ SOBRE MESA
APOIOU O PÉ DO PACIENTE, SENTANDO-SE SOBRE ELE ❑ ❑
COLOCOU AS MÃOS ENVOLVENDO O JOELHO, COM OS

POLEGARES SOBRE A LINHA ARTICULAR MEDIAL E LATERAL, E
❑ ❑
OS OUTROS DEDOS NAS INSERÇÕES MEDIAL E LATERAL DOS
MÚSCULOS ISQUIOTIBIAIS
EMPURROU A TÍBIA NO SENTIDO POSTERIOR E OBSERVOU SE

ELA DESLIZA NESSE SENTIDO (COMO UMA GAVETA), DEIXANDO ❑ ❑
SUA POSIÇÃO DEBAIXO DO FÊMUR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE HOUVER DESLIZAMENTO, A

INTEGRIDADE DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR ESTÁ ❑ ❑
COMPROMETIDA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE COMPARAR COM O

❑ ❑
JOELHO OPOSTO
TESTE DE ESTRESSE EM ABDUÇÃO (VALGO)

AVALIAÇÃO DA INTEGRIDADE DO LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL

❑ ❑
EXAMES
COLOCOU O PACIENTE TOTALMENTE RELAXADO, COM O

QUADRIL A 0° DE EXTENSÃO E A COXA TOTALMENTE APOIADA ❑ ❑
SOBRE A MESA DE EXAME
SEGUROU COM UMA DAS MÃOS O PÉ DO PACIENTE OU O

TORNOZELO E APOIOU A PALMA DA OUTRA NA FACE LATERAL DO ❑ ❑
JOELHO, SOBRE O CÔNDILO FEMORAL LATERAL
FEZ A MANOBRA DE ABDUÇÃO DA PERNA, PROVOCANDO VALGO

❑ ❑
DO JOELHO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NESSA MANOBRA, A ABERTURA DA

INTERLINHA ARTICULAR, PATOLÓGICA, PODERÁ SER DETECTADA ❑ ❑
PELA PALPAÇÃO DIGITAL
TESTE DE ESTRESSE EM ADUÇÃO (VARO)
AVALIAÇÃO DA INTEGRIDADE DO LIGAMENTO COLATERAL
LATERAL

❑ ❑
EXAMES
COLOCOU O PACIENTE TOTALMENTE RELAXADO, COM O

QUADRIL A 0° DE EXTENSÃO E A COXA TOTALMENTE APOIADA ❑ ❑
SOBRE A MESA DE EXAME
SEGUROU COM UMA DAS MÃOS O PÉ DO PACIENTE OU O

TORNOZELO E APOIOU A PALMA DA OUTRA NA FACE MEDIAL DO ❑ ❑
JOELHO, SOBRE O CÔNDILO FEMORAL MEDIAL
FEZ A MANOBRA DE ADUÇÃO DA PERNA, PROVOCANDO VARO DO

❑ ❑
JOELHO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NESSA MANOBRA, A ABERTURA DA

INTERLINHA ARTICULAR, PATOLÓGICA, PODERÁ SER DETECTADA ❑ ❑
PELA PALPAÇÃO DIGITAL
INSPEÇÃO DOS TORNOZELOS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR TODAS AS

SUPERFÍCIES DO TORNOZELO E DOS PÉS, VERIFICANDO SE
❑ ❑
EXISTEM DEFORMIDADES, NÓDULOS, EDEMA, CORNOS
CUTÂNEOS OU CALOSIDADES
PALPAÇÃO DO TORNOZELO

PALPOU A FACE ANTERIOR DE CADA ARTICULAÇÃO DO

❑ ❑
TORNOZELO, COM OS POLEGARES
PALPOU O TENDÃO DE AQUILES, PROCURANDO NÓDULOS E

❑ ❑
DOR À PALPAÇÃO
PALPOU O CALCANHAR, ESPECIALMENTE AS PARTES

POSTERIOR E INFERIOR, BEM COMO A FÁSCIA PLANTAR, ❑ ❑
VERIFICANDO SE ISSO PROVOCA DOR
PALPOU OS MALÉOLOS MEDIAL E LATERAL, À PROCURA DE DOR ❑ ❑
PALPOU AS ARTICULAÇÕES METATARSOFALANGEANAS, ENTRE O

❑ ❑
POLEGAR E OS DEDOS, À PROCURA DE DOR
AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DO TORNOZELO

❑ ❑
PROMOVEU A DORSIFLEXÃO E A FLEXÃO PLANTAR DO PÉ DO
PACIENTE AO NÍVEL DO TORNOZELO, INFORMANDO EM VOZ ALTA
QUE, COM ISSO, SE AVALIA A ARTICULAÇÃO TIBIOTALAR
ESTABILIZOU O TORNOZELO COM UMA DAS MÃOS, SEGUROU O

CALCANHAR E, COM A OUTRA, EFETUOU A INVERSÃO E A
❑ ❑
EVERSÃO DO PÉ, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO, SE
AVALIA A ARTICULAÇÃO TALOCALCÂNEA
ESTABILIZOU O TORNOZELO COM UMA DAS MÃOS, SEGUROU O

CALCANHAR E, COM A OUTRA, EFETUOU A INVERSÃO E A
EVERSÃO DA PARTE ANTERIOR DO PÉ, INFORMANDO EM VOZ ❑ ❑
ALTA QUE, COM ISSO, SE AVALIA A ARTICULAÇÃO TRANSVERSA
DO TARSO
AVALIAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES METATARSOFALANGEANAS E DA

INTEGRIDADE DO TENDÃO DE AQUILES

MOVEU A FALANGE PROXIMAL DE TODOS OS DEDOS DOS PÉS

PARA CIMA E PARA BAIXO, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ❑ ❑
ISSO, SE AVALIAM AS ARTICULAÇÕES METATARSOFALANGEANAS
TESTOU A INTEGRIDADE DO TENDÃO DE AQUILES: ❑ ❑
COLOCOU O PACIENTE EM DECÚBITO VENTRAL, COM O JOELHO

❑ ❑
E O TORNOZELO FLEXIONADOS A 90°
APERTOU A PANTURRILHA, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE

❑ ❑
DEVE VERIFICAR SE HÁ FLEXÃO PLANTAR DO TORNOZELO
2.7. Aula 7 – Semiotécnica Neurológica

a) Pré-Requisitos
• Substância odorante (café)
• Oftalmoscópio
• Diapasão de 128 Hz
• Martelo para pesquisa de reflexos
• Chumaço de algodão
• Agulha
• Replicar as etapas semiotécnicas do exame de fundo de olho em paciente simulado;
• Replicar as etapas semiotécnicas da avaliação dos nervos cranianos em paciente simulado;
• Replicar as etapas semiotécnicas da avaliação do sistema motor em paciente simulado;
• Replicar as etapas semiotécnicas da avaliação do sistema sensorial e dos reflexos, e da pesquisa dos sinais meningorradiculares
em paciente simulado;
Estação 1 – Exame de Fundo de Olho
Check-list

❑ ❑
PROCEDIMENTO
POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, DE FRENTE PARA O ❑ ❑

EXAMINADOR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE ESCURECER A SALA DE

❑ ❑
EXAME
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE REMOVER OS ÓCULOS,

EXCETO QUANDO O EXAMINADOR TEM MIOPIA ACENTUADA OU ❑ ❑
ASTIGMATISMO GRAVE
COM A LUZ DA LANTERNA INCIDINDO DIRETAMENTE SOBRE O

LADO TEMPORAL, PROCUROU UMA SOMBRA EM CRESCENTE DO
LADO MEDIAL DA ÍRIS, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE A ❑ ❑
PRESENÇA DESTE É SINAL DE ANORMALIDADE, SUGESTIVO DE
GLAUCOMA DE ÂNGULO FECHADO, CONTRAINDICANDO O EXAME
MANUSEIO DO OFTALMOSCÓPIO PARA O EXAME
LIGOU O OFTALMOSCÓPIO E GIROU O DISCO DE LENTES ATÉ

PERCEBER UM GRANDE FEIXE ARREDONDADO DE LUZ BRANCA,
❑ ❑
PROJETANDO A LUZ NO DORSO DA MÃO PARA VERIFICAR O TIPO
DE LUZ
GIROU O DISCO DO OFTALMOSCÓPIO PARA 0 (ZERO) DIOPTRIA ❑ ❑
COLOCOU O DEDO INDICADOR SOBRE A BORDA DO DISCO DE

DIOPTRIA, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE ISSO É FEITO PARA
❑ ❑
PODER GIRÁ-LO E FOCALIZAR A LENTE AO EXAMINAR O FUNDO
DO OLHO
SEGUROU O OFTALMOSCÓPIO COM A MÃO DIREITA PARA

EXAMINAR O OLHO DIREITO DO PACIENTE, E COM A MÃO ❑ ❑
ESQUERDA PARA EXAMINAR O OLHO ESQUERDO DO PACIENTE
SEGUROU O OFTALMOSCÓPIO COM FIRMEZA, APOIADO NA FACE

MEDIAL DA PRÓPRIA ÓRBITA, COM O CABO INCLINADO ❑ ❑
LATERALMENTE A CERCA DE 20° DA VERTICAL
FUNDOSCOPIA
ORIENTOU O PACIENTE A OLHAR DISCRETAMENTE PARA CIMA E

SOBRE O OMBRO DO EXAMINADOR, FIXANDO UM PONTO ❑ ❑
ESPECÍFICO NA PAREDE DIRETAMENTE À FRENTE
COLOCOU-SE A 15° LATERALMENTE À LINHA DE VISÃO DO

❑ ❑
PACIENTE
UTILIZOU SEU OLHO DIREITO PARA EXAMINAR O OLHO DIREITO

DO PACIENTE, E O OLHO ESQUERDO PARA EXAMINAR O OLHO ❑ ❑
ESQUERDO DO PACIENTE
ILUMINOU A PUPILA COM O FEIXE LUMINOSO E INFORMOU EM VOZ

ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR O BRILHO ALARANJADO DA ❑ ❑
PUPILA (O REFLEXO VERMELHO)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NESTA ETAPA, SE DEVE PESQUISAR

A EXISTÊNCIA DE OPACIFICAÇÕES QUE INTERROMPAM O ❑ ❑
REFLEXO VERMELHO
COLOCOU O POLEGAR DA MÃO CONTRALATERAL NA

SOBRANCELHA DO PACIENTE, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE ❑ ❑
ISSO É FEITO PARA AJUDAR A MANTER O EQUILÍBRIO
MANTEVE O FEIXE DE LUZ FOCALIZADO NO REFLEXO VERMELHO,

APROXIMANDO O OFTALMOSCÓPIO DA PUPILA EM UM ÂNGULO DE
15° LATERALMENTE À LINHA DE VISÃO DO PACIENTE ATÉ SE ❑ ❑
APROXIMAR DA PUPILA, QUASE TOCANDO OS CÍLIOS DO
PACIENTE
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE MANTER OS DOIS OLHOS

DO EXAMINADOR ABERTOS E RELAXADOS, COMO SE ESTIVESSE
OLHANDO PARA UM PONTO DISTANTE, PARA AJUDAR A MINIMIZAR ❑ ❑
O BORRAMENTO FLUTUANTE CAUSADO PELA TENTATIVA
AUTOMÁTICA DE ACOMODAÇÃO
Estação 2 – Nervos Cranianos
Check-list

❑ ❑
PROCEDIMENTO
AVALIAÇÃO DO NERVO CRANIANO I – OLFATÓRIO

❑ ❑
EXAMINADOR
VERIFICOU SE AS NARINAS DO PACIENTE ESTÃO

DESOBSTRUÍDAS, COMPRIMINDO CADA LADO DO NARIZ E
❑ ❑
SOLICITANDO AO PACIENTE QUE FUNGASSE PELA OUTRA
NARINA
PEDIU AO PACIENTE QUE FECHASSE OS OLHOS ❑ ❑
OBSTRUIU CADA NARINA POR VEZ E TESTOU O OLFATO POR

MEIO DE SUBSTÂNCIAS COMO ALHO, CRAVO, CAFÉ, SABÃO OU ❑ ❑
BAUNILHA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE EVITAR SUBSTÂNCIAS

IRRITATIVAS, COMO AMÔNIA, POIS ELAS PODEM ESTIMULAR O NC ❑ ❑
V (TRIGÊMEO)
PERGUNTOU AO PACIENTE SE ELE SENTE ALGUM CHEIRO E, SE

❑ ❑
SIM, QUAL FOI A SUA PERCEPÇÃO
AVALIAÇÃO DO NERVO CRANIANO II – ÓPTICO

AVALIAÇÃO DO CAMPO VISUAL

❑ ❑
EXAMINADOR
SOLICITOU AO PACIENTE QUE OLHASSE NA DIREÇÃO DOS

❑ ❑
OLHOS DO EXAMINADOR, ENQUANTO ESTE RETRIBUÍA O OLHAR
PEDIU AO PACIENTE QUE TAPASSE O OLHO DIREITO, AO MESMO

❑ ❑
TEMPO EM QUE O EXAMINADOR TAPAVA SEU OLHO ESQUERDO
POSICIONOU A MÃO DIREITA A MEIA DISTÂNCIA ENTRE A CABEÇA

❑ ❑
DO PACIENTE E A CABEÇA DO EXAMINADOR
MOVEU A MÃO, SUCESSIVAMENTE, PELOS CAMPOS VISUAIS

TEMPORAL E NASAL DO PACIENTE, INCLUINDO QUADRANTES
SUPERIOR E INFERIOR, ALTERNANDO MOVIMENTOS COM OS
❑ ❑
DEDOS E PERÍODOS DE REPOUSO DELES, AO MESMO TEMPO EM
QUE PEDIA AO PACIENTE PARA DIZER QUANDO PERCEBIA
MOVIMENTOS DOS DEDOS
PEDIU AO PACIENTE QUE TAPASSE O OLHO ESQUERDO, AO

MESMO TEMPO EM QUE O EXAMINADOR TAPAVA SEU OLHO ❑ ❑
DIREITO
POSICIONOU A MÃO ESQUERDA A MEIA DISTÂNCIA ENTRE A

CABEÇA DO PACIENTE E A CABEÇA DO EXAMINADOR
❑ ❑
MOVEU A MÃO, SUCESSIVAMENTE, PELOS CAMPOS VISUAIS

TEMPORAL E NASAL DO PACIENTE, INCLUINDO QUADRANTES
SUPERIOR E INFERIOR, ALTERNADO MOVIMENTOS COM OS
❑ ❑
DEDOS E PERÍODOS DE REPOUSO DELES, AO MESMO TEMPO EM
QUE PEDIA AO PACIENTE PARA DIZER QUANDO PERCEBIA
MOVIMENTOS DOS DEDOS
AVALIAÇÃO DOS NERVOS CRANIANO II E III – ÓPTICO E

OCULOMOTOR

❑ ❑
EXAMINADOR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR AS

DIMENSÕES E O FORMATO DAS PUPILAS, COMPARANDO UM ❑ ❑
OLHO COM O OUTRO
TESTOU A REAÇÃO PUPILAR À LUZ: ❑ ❑
PEDIU AO PACIENTE QUE OLHASSE PARA UM PONTO DISTANTE E

COLOCOU UMA DAS MÃOS ENTRE OS OLHOS DO PACIENTE PARA
❑ ❑
IMPEDIR QUE A LUZ INCIDIDA DE UM LADO ATINGISSE O OLHO
CONTRALATERAL
ILUMINOU OBLIQUAMENTE, COM UMA LANTERNA, UMA PUPILA DE

CADA VEZ, TESTANDO A REAÇÃO DIRETA (CONTRAÇÃO PUPILAR
❑ ❑
NO MESMO OLHO) E A REAÇÃO CONSENSUAL (CONTRAÇÃO
PUPILAR NO OLHO OPOSTO)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE SEMPRE ESCURECER O

APOSENTO E UTILIZAR UMA FONTE DE LUZ FORTE ANTES DE ❑ ❑
CONCLUIR QUE NÃO HÁ REAÇÃO PUPILAR
TESTOU A REAÇÃO À APROXIMAÇÃO DE OBJETOS:
ERGUEU O DEDO OU SEGUROU UM LÁPIS A CERCA DE 10 CM DO

❑ ❑
OLHO DO PACIENTE
PEDIU AO PACIENTE QUE OLHASSE, ALTERNADAMENTE, PARA O

LÁPIS E PARA UM PONTO DISTANTE, SITUADO DIRETAMENTE ❑ ❑
ATRÁS DO EXAMINADOR

CONTRAÇÃO PUPILAR ASSOCIADA AO ESFORÇO DE FOCALIZAR ❑ ❑
O DEDO OU O LÁPIS
AVALIAÇÃO DO NERVO CRANIANO III, IV E VI – OCULOMOTOR,

TROCLEAR, ABDUCENTE

❑ ❑
EXAMINADOR
TESTOU OS SEIS MOVIMENTOS OCULARES, PEDINDO AO

PACIENTE QUE ACOMPANHASSE SEU DEDO OU UM LÁPIS,
❑ ❑
ENQUANTO O EXAMINADOR OS MOVIMENTAVA PELAS SEIS
PRINCIPAIS DIREÇÕES:
TRAÇANDO UM “H” NO AR, CONDUZIU O OLHAR DO PACIENTE

PARA A EXTREMA DIREITA, PARA CIMA À DIREITA, PARA BAIXO À
❑ ❑
DIREITA; EM SEGUIDA, SEM FAZER PAUSA, PARA A EXTREMA
ESQUERDA, PARA CIMA À ESQUERDA, PARA BAIXO À ESQUERDA
FEZ UMA PAUSA DURANTE O OLHAR CONJUGADO PARA CIMA E

PARA OS LADOS (EXTREMA DIREITA E EXTREMA ESQUERDA),
❑ ❑
INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO, SE BUSCA
DETECTAR NISTAGMO
TESTOU A CONVERGÊNCIA: ❑ ❑
PEDIU AO PACIENTE QUE ACOMPANHASSE SEU DEDO OU O ❑ ❑
LÁPIS ENQUANTO O EXAMINADOR COLOCAVA OS DESLOCAVA EM
DIREÇÃO AO DORSO DO NARIZ DO PACIENTE
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE OS OLHOS CONVERGENTES

NORMALMENTE ACOMPANHAM O OBJETO ATÉ CERCA DE 5 A 8 CM ❑ ❑
DO NARIZ
AVALIAÇÃO DO NERVO CRANIANO V – TRIGÊMEO

❑ ❑
EXAMINADOR
TESTOU A PARTE MOTORA, BILATERALMENTE: ❑ ❑
PALPOU A OS MÚSCULOS TEMPORAL E MASSETER, PEDINDO AO

PACIENTE QUE CERRASSE A MANDÍBULA, E OBSERVOU A FORÇA ❑ ❑
DA CONTRAÇÃO MUSCULAR
PEDIU AO PACIENTE QUE MOVESSE A MANDÍBULA, PRIMEIRO

❑ ❑
PARA A DIREITA E DEPOIS PARA A ESQUERDA
TESTOU A PARTE SENSORIAL, BILATERALMENTE: ❑ ❑
UTILIZANDO UM CHUMAÇO PEQUENO DE ALGODÃO, PESQUISOU

A SENSIBILIDADE TÁTIL NA TESTA, NAS REGIÕES MALARES E NA ❑ ❑
MANDÍBULA
PEDIU AO PACIENTE QUE DISSESSE QUANDO O ALGODÃO

❑ ❑
TOCASSE A PELE
AVALIAÇÃO DOS NERVOS CRANIANOS V E VII (REFLEXO

CORNEANO)
PARTE MOTORA DO TRIGÊMEO E FACIAL

❑ ❑
EXAMINADOR
TESTOU O REFLEXO CORNEANO, BILATERALMENTE: ❑ ❑
PEDIU AO PACIENTE QUE OLHASSE PARA CIMA E MEDIALMENTE,

❑ ❑
NO OLHO A SER TESTADO
APROXIMOU O CHUMAÇO DE ALGODÃO EM SENTIDO LATERAL-

MEDIAL, FORA DA LINHA DE VISÃO DO PACIENTE E SEM TOCAR ❑ ❑
OS CÍLIOS
ENCOSTOU O CHUMAÇO DE ALGODÃO SUAVEMENTE NA CÓRNEA

❑ ❑
(E NÃO APENAS NA CONJUNTIVA)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE O PACIENTE PISCA, TRATA-SE

❑ ❑
DA REAÇÃO NORMAL A ESSE ESTÍMULO
AVALIAÇÃO DO NERVO CRANIANO VII – FACIAL

❑ ❑
EXAMINADOR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE EXAMINAR A FACE, TANTO

EM REPOUSO QUANTO EM CONVERSA COM O PACIENTE, EM
❑ ❑
BUSCA DE ASSIMETRIA (POR EXEMPLO, DAS PREGAS
NASOLABIAIS) E TIQUES OU OUTROS MOVIMENTOS ANORMAIS
PEDIU AO PACIENTE QUE:
ELEVASSE AS DUAS SOBRANCELHAS ❑ ❑

FRANZISSE A TESTA ❑ ❑
FECHASSE OS OLHOS COM FORÇA, DE MODO QUE O

EXAMINADOR NÃO CONSEGUISSE ABRI-LOS, VERIFICANDO A ❑ ❑
FORÇA MUSCULAR AO TENTAR ABRI-LOS
MOSTRASSE OS DENTES SUPERIORES E INFERIORES ❑ ❑
SORRISSE ❑ ❑
ENCHESSE DE AR AS BOCHECHAS ❑ ❑
CONTRAÍSSE O PLATISMA ❑ ❑
TESTE DE RINNE PARA AVALIAÇÃO DO NERVO CRANIANO VIII –

VESTIBULOCOCLEAR

❑ ❑
EXAMINADOR
COMPAROU A CONDUÇÃO AÉREA (CA) COM A CONDUÇÃO ÓSSEA

❑ ❑
(CO), BILATERALMENTE:
DEU UM GOLPE SECO COM UMA DAS MASSAS DO DIAPASÃO DE

❑ ❑
256 HZ NA REGIÃO TENAR DA MÃO DE MODO A FAZÊ-LO VIBRAR
COLOCOU A BASE DO DIAPASÃO EM ALGUMA SUPERFÍCIE ÓSSEA

DO PACIENTE E PERGUNTOU AO PACIENTE SE ESTAVA SENTINDO
❑ ❑
A VIBRAÇÃO OU SOMENTE O CONTATO DO DIAPASÃO COM A PELE
(NESTE CASO, APÓS CESSAR A VIBRAÇÃO DO DIAPASÃO)
APOIOU A BASE DO DIAPASÃO EM VIBRAÇÃO SUAVE NO

PROCESSO MASTOIDE DO PACIENTE, POR TRÁS DA ORELHA E ❑ ❑
NO MESMO NÍVEL DO MEATO ACÚSTICO
PEDIU AO PACIENTE PARA INFORMAR QUANDO DEIXASSE DE

❑ ❑
ESCUTAR O SOM
ASSIM QUE O PACIENTE INFORMOU QUE DEIXOU DE ESCUTAR O

SOM, O EXAMINADOR APROXIMOU RAPIDAMENTE O DIAPASÃO DO
MEATO ACÚSTICO, COM O SEU “U” VOLTADO PARA A FRENTE, E ❑ ❑
PEDIU QUE O PACIENTE INFORMASSE SE VOLTOU A ESCUTAR O
SOM
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NORMALMENTE, A CA É MAIOR QUE

❑ ❑
A CO
TESTE DE WEBER PARA AVALIAÇÃO DO NERVO CRANIANO VIII –

VESTIBULOCOCLEAR

❑ ❑
EXAMINADOR
APOIOU COM FIRMEZA A BASE DO DIAPASÃO VIBRANDO NO

❑ ❑
VÉRTICE DA CABEÇA DO PACIENTE OU NO MEIO DA FRONTE
PERGUNTOU AO PACIENTE SE ELE ESCUTAVA O SOM EM UM DOS

❑ ❑
LADOS OU NOS DOIS LADOS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NORMALMENTE, A VIBRAÇÃO É

PERCEBIDA NA LINHA MÉDIA OU, DE MANEIRA IGUAL, NAS DUAS ❑ ❑
ORELHAS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE NA PERDA AUDITIVA CONDUTIVA

❑ ❑
UNILATERAL O SOM É PERCEBIDO NA ORELHA AFETADA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE NA PERDA AUDITIVA

SENSORIONEURAL UNILATERAL O SOM É PERCEBIDO NA ❑ ❑
ORELHA NORMAL
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE NA PERDA AUDITIVA CONDUTIVA OU ❑ ❑

SENSORIONEURAL BILATERAL NÃO HÁ LATERALIZAÇÃO
AVALIAÇÃO DOS NERVOS CRANIANOS IX E X – GLOSSOFARÍNGEO

E VAGO

❑ ❑
EXAMINADOR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE AVALIAR SE A VOZ DO

❑ ❑
PACIENTE É ROUCA OU ANASALADA
PEDIU AO PACIENTE QUE DISSESSE “AH”, INFORMANDO EM VOZ

ALTA QUE, AO MESMO TEMPO, DEVE-SE OBSERVAR O MOVIMENTO ❑ ❑
DO PALATO MOLE E DA FARINGE
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NORMALMENTE, O PALATO SOBE

DE MODO SIMÉTRICO, A ÚVULA PERMANECE NA LINHA MÉDIA E
❑ ❑
CADA LADO DA PARTE POSTERIOR DA FARINGE SE MOVE
MEDIALMENTE, COMO SE FOSSE UMA CORTINA
AVALIAÇÃO DO NERVO CRANIANOS XI – ACESSÓRIO
POSICIONOU-SE ATRÁS DO PACIENTE E INFORMOU EM VOZ ALTA

QUE SE DEVE VERIFICAR SE HÁ ATROFIA OU FASCICULAÇÕES
❑ ❑
NOS MÚSCULOS TRAPÉZIOS, COMPARANDO UM LADO COM O
OUTRO
SOLICITOU QUE O PACIENTE ENCOLHESSE OS OMBROS

(MOVIMENTANDO-OS PARA CIMA) CONTRA RESISTÊNCIA IMPOSTA ❑ ❑
PELO EXAMINADOR COM AS MÃOS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE VERIFICAR A FORÇA E A

❑ ❑
CONTRAÇÃO DOS MÚSCULOS TRAPÉZIOS
PEDIU AO PACIENTE QUE GIRASSE A CABEÇA PARA UM LADO E

PARA OUTRO CONTRA RESISTÊNCIA IMPOSTA PELO EXAMINADOR ❑ ❑
COM AS MÃOS (NA MANDÍBULA DO PACIENTE)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, QUANDO HÁ DIFICULDADE DE

MOVIMENTAR A CABEÇA CONTRA A RESISTÊNCIA PARA UM LADO,
❑ ❑
HÁ PARESIA DO MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO DO
LADO OPOSTO
AVALIAÇÃO DO NERVO CRANIANOS XII – HIPOGLOSSO

❑ ❑
EXAMINADOR

DA LÍNGUA NO ASSOALHO DA BOCA, VERIFICANDO SE HÁ ❑ ❑
ATROFIA OU FASCICULAÇÕES
PEDIU AO PACIENTE QUE COLOCASSE A LÍNGUA PARA FORA E

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, AO MESMO TEMPO, SE DEVE
❑ ❑
VERIFICAR SE HÁ ASSIMETRIA, ATROFIA OU DESVIO DA LINHA
MÉDIA
SOLICITOU AO PACIENTE QUE MOVESSE A LÍNGUA PARA A

DIREITA E PARA A ESQUERDA E INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, AO ❑ ❑
MESMO TEMPO, SE DEVE VERIFICAR A SIMETRIA DO MOVIMENTO
PEDIU AO PACIENTE QUE PRESSIONASSE A LÍNGUA CONTRA A

PARTE INTERNA DE CADA BOCHECHA, ENQUANTO O
❑ ❑
EXAMINADOR PALPOU-A EXTERNAMENTE, INFORMANDO EM VOZ
ALTA QUE, COM ISSO, SE AVALIA A FORÇA MUSCULAR
Estação 3 – Sistema Motor

Check-list

❑ ❑
PROCEDIMENTOS
EXAME DA MARCHA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NO EXAME DA MARCHA, O

PACIENTE DEVE ESTAR COM OS JOELHOS À MOSTRA E OS PÉS ❑ ❑
DESCALÇOS PARA MELHOR VISUALIZAÇÃO DOS MOVIMENTOS
PEDIU AO PACIENTE PARA CAMINHAR DE UM LADO AO OUTRO DA

❑ ❑
SALA, SUCESSIVAMENTE
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O EXAMINADOR DEVE ESTAR

❑ ❑
ATENTO AOS SEGUINTES PARÂMETROS:
SEQUÊNCIA DO ANDAR ❑ ❑
COMPRIMENTO E SIMETRIA DAS PASSADAS ❑ ❑
ELEVAÇÃO CORRETA DOS JOELHOS ❑ ❑
BALANCEIO CORRETO DOS BRAÇOS ❑ ❑
TOQUE DO PÉ NO SOLO, REALIZADO INICIALMENTE COM O

❑ ❑
CALCANHAR
POSIÇÃO DO TRONCO E DA CABEÇA ❑ ❑
SE O PACIENTE SEGUE UMA LINHA RETA DURANTE O MOVIMENTO ❑ ❑
SE A VIRADA OCORRE NORMALMENTE ❑ ❑
PEDIU QUE O PACIENTE CAMINHASSE NA PONTA DOS PÉS E

SOBRE OS CALCANHARES, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM
ISSO, SE PROCURA IDENTIFICAR FRAQUEZAS SUTIS DA
❑ ❑
MUSCULATURA DISTAL DOS MEMBROS E A INTEGRIDADE DA
MUSCULATURA INERVADA PELA RAIZ NERVOSA DE S1 (NA PONTA
DOS PÉS) E DE L4 (SOBRE OS CALCANHARES)
PEDIU AO PACIENTE QUE CAMINHASSE ENCOSTANDO O

CALCANHAR DE UM PÉ NA PONTA DO HÁLUX DO OUTRO PÉ A
CADA PASSADA, EM LINHA RETA (MARCHA TANDEM), INFORMANDO ❑ ❑
EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO, SE PROCURA CAUSAR ESFORÇO
ADICIONAL DOS MECANISMOS DA MARCHA E DO EQUILÍBRIO
INSPEÇÃO GERAL
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR: ❑ ❑
A POSIÇÃO DO PACIENTE DURANTE OS MOVIMENTOS E O

❑ ❑
REPOUSO
SE OCORREM MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS, TAIS COMO

❑ ❑
TREMORES, TIQUES OU FASCICULAÇÕES
AS DIMENSÕES E O CONTORNO DOS MÚSCULOS, EM BUSCA DE ❑ ❑

ATROFIAS, DANDO ESPECIAL ATENÇÃO ÀS MÃOS, AOS OMBROS E
ÀS COXAS
EXAME DA POSTURA ESTÁTICA (SINAL DE ROMBERG)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE ESTE É PRINCIPALMENTE UM

TESTE DE PROPRIOCEPÇÃO, QUE DEVE SER COTEJADO COM A ❑ ❑
AVALIAÇÃO DE COORDENAÇÃO
PEDIU AO PACIENTE QUE FICASSE DE PÉ, COM OS PÉS JUNTOS,

OLHANDO PARA A FRENTE E COM OS BRAÇOS JUNTOS AO ❑ ❑
CORPO
PEDIU QUE O PACIENTE, NESSA POSIÇÃO, FECHASSE OS OLHOS

❑ ❑
POR CERCA DE 60 SEGUNDOS
COLOCOU SEUS BRAÇOS AO REDOR DO TRONCO DO PACIENTE,

❑ ❑
PARA EVITAR EVENTUAL QUEDA DESTE
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR A CAPACIDADE

❑ ❑
DE O PACIENTE MANTER A POSIÇÃO ORTOSTÁTICA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NORMALMENTE, OCORRE APENAS

❑ ❑
OSCILAÇÃO MÍNIMA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O SINAL DE ROMBERG CONSISTE

EM O PACIENTE FICAR NA POSIÇÃO ORTOSTÁTICA
RAZOAVELMENTE BEM COM OS OLHOS ABERTOS, MAS PERDER O
❑ ❑
EQUILÍBRIO QUANDO FECHA OS OLHOS, SUGERINDO ATAXIA
CONSEQUENTE À DOENÇA DA COLUNA DORSAL E PERDA DA
PROPRIOCEPÇÃO
EXAME DO TÔNUS MUSCULAR – INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DOS

MÚSCULOS

DOS MEMBROS (EM FLEXÃO NAS HEMIPLEGIAS) E O CONTATO ❑ ❑
DAS MASSAS MUSCULARES COM A SUPERFÍCIE DA MACA
PALPOU OS MÚSCULOS, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM

ISSO, SE BUSCA IDENTIFICAR SE OS MÚSCULOS ESTÃO ❑ ❑
FLÁCIDOS (HIPOTONIAS), NORMAIS OU HIPERTÔNICOS
EXAME DO TÔNUS MUSCULAR – MANOBRA DO PUNHO-OMBRO
POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME ❑ ❑
COM O MEMBRO SUPERIOR RELAXADO, FEZ UMA FLEXÃO PASSIVA

DO BRAÇO DO PACIENTE, PARA AVALIAR SE ERA POSSÍVEL ❑ ❑
ENCOSTAR SEU PUNHO NO OMBRO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NOS PACIENTES HIPOTÔNICOS, É

❑ ❑
POSSÍVEL ENCOSTAR O PUNHO NO OMBRO
EXAME DO TÔNUS MUSCULAR – MANOBRA DO CALCANHAR-

NÁDEGA
COM O MEMBRO INFERIOR RELAXADO, TENTOU ENCOSTAR

❑ ❑
PASSIVAMENTE O CALCANHAR NA NÁDEGA DO PACIENTE
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NOS PACIENTES HIPOTÔNICOS, É ❑ ❑
POSSÍVEL ENCOSTAR O CALCANHAR NA NÁDEGA
EXAME DO TÔNUS MUSCULAR – MANOBRA DO BALANCEIO
PEDIU AO PACIENTE PARA RELAXAR ❑ ❑
SEGUROU OS ANTEBRAÇOS DO PACIENTE E SACUDIU AS MÃOS

DELE PARA FRENTE E PARA TRÁS, INFORMANDO EM VOZ ALTA ❑ ❑
QUE, COM ISSO, SE BUSCA RIGIDEZ NO MOVIMENTO DAS MÃOS
EXAME DO TÔNUS MUSCULAR

MANOBRA DO ESTIRAMENTO DOS MEMBROS SUPERIORES
SEGUROU UMA MÃO DO PACIENTE E, COM A OUTRA MÃO, O

❑ ❑
EXAMINADOR APOIOU O COTOVELO DO PACIENTE
FLEXIONOU E ESTENDEU OS DEDOS DA MÃO E O ANTEBRAÇO

❑ ❑
EM RELAÇÃO AO BRAÇO, EM MOVIMENTOS RÁPIDOS E PASSIVOS
EXAME DO TÔNUS MUSCULAR

MANOBRA DO ESTIRAMENTO DOS MEMBROS INFERIORES

❑ ❑
EXAME
APOIOU A COXA DO PACIENTE COM UMA MÃO, SEGUROU O PÉ DO

PACIENTE COM A OUTRA MÃO E FLEXIONOU E ESTENDEU ❑ ❑
PASSIVAMENTE A COXA EM RELAÇÃO AO QUADRIL

DE RIGIDEZ EM CANO DE CHUMBO, DE RIGIDEZ EM RODA ❑ ❑
DENTADA E DO SINAL DO CANIVETE
EXAME DA FORÇA MUSCULAR DOS MEMBROS

TESTE DE MINGAZZINI DOS MEMBROS SUPERIORES
PEDIU AO PACIENTE PARA FICAR DE PÉ DURANTE 20 A 30

SEGUNDOS, COM OS BRAÇOS ESTICADOS PARA A FRENTE, COM ❑ ❑
AS MÃOS PRONADAS E OS OLHOS FECHADOS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE OS PACIENTES COM FRAQUEZA

MUSCULAR NÃO SUPORTAM MANTER OS BRAÇOS NESSA
POSIÇÃO, OCORRENDO DECAIMENTO DAS MÃOS E DOS ❑ ❑
MEMBROS QUANDO HÁ FRAQUEZA BILATERAL, OU DE UMA MÃO
OU DE UM MEMBRO, QUANDO HÁ FRAQUEZA UNILATERAL

TESTE DO DESVIO PRONADOR
PEDIU AO PACIENTE PARA FICAR DE PÉ DURANTE 20 A 30

SEGUNDOS, COM OS BRAÇOS ESTICADOS PARA A FRENTE, COM ❑ ❑
AS MÃOS SUPINADAS E OS OLHOS FECHADOS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE NOS PACIENTES COM
HEMIPARESIAS LEVES HÁ TENDÊNCIA À PRONAÇÃO DA MÃO DO ❑ ❑
LADO AFETADO

AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR DOS MEMBROS SUPERIORES
CONTRA A RESISTÊNCIA
AVALIOU A FLEXÃO (C5, C6; MÚSCULO BÍCEPS BRAQUIAL) E A

EXTENSÃO NO COTOVELO (C6, C7, C8; MÚSCULO TRÍCEPS ❑ ❑
BRAQUIAL), BILATERALMENTE:
SEGUROU O BRAÇO DO PACIENTE COM UMA MÃO E PEDIU A ELE

QUE FLEXIONASSE O ANTEBRAÇO SOBRE O BRAÇO, OPONDO O
EXAMINADOR COM SUA OUTRA MÃO, SEGURANDO ESTA O ❑ ❑
ANTEBRAÇO DO PACIENTE, PRÓXIMO AO PUNHO, RESISTÊNCIA A
ESSE MOVIMENTO.
SEGUROU O BRAÇO DO PACIENTE COM UMA MÃO E PEDIU AO

PACIENTE QUE ESTENDESSE O ANTEBRAÇO, OPONDO O
EXAMINADOR COM SUA OUTRA MÃO, ENVOLVENDO O ❑ ❑
ANTEBRAÇO DO PACIENTE, PRÓXIMO AO PUNHO, RESISTÊNCIA A
ESTE MOVIMENTO.
AVALIOU A EXTENSÃO NA ALTURA DO PUNHO (C6, C7, C8; NERVO

RADIAL; MÚSCULOS EXTENSOR LONGO DO CARPO E EXTENSOR
RADIAL CURTO DO CARPO), BILATERALMENTE, SEGURANDO O
EXAMINADOR O ANTEBRAÇO DO PACIENTE, PRÓXIMO AO PUNHO, ❑ ❑
E PEDINDO A ELE QUE CERRASSE O PUNHO E O ESTENDESSE
CONTRA A RESISTÊNCIA IMPOSTA PELA OUTRA MÃO DO
EXAMINADOR
AVALIOU A PREENSÃO (C7, C8, T1), BILATERALMENTE,

SOLICITANDO AO PACIENTE PARA APERTAR DOIS DEDOS DA MÃO
❑ ❑
DO EXAMINADOR O MAIS VIGOROSAMENTE POSSÍVEL E SEGURÁ-
LOS COM FORÇA
AVALIOU A ABDUÇÃO DOS DEDOS DA MÃO (C8, T1; NERVO

❑ ❑
ULNAR), BILATERALMENTE:
POSICIONOU A MÃO DO PACIENTE COM A PALMA DA MÃO PARA

❑ ❑
BAIXO, COM OS DEDOS DESTA AFASTADOS UNS DOS OUTROS
PEDIU AO PACIENTE PARA TENTAR RESISTIR AOS MOVIMENTOS

❑ ❑
QUE O EXAMINADOR FEZ PARA APROXIMAR OS DEDOS
AVALIOU A OPOSIÇÃO DO POLEGAR (C8, T1; NERVO MEDIANO),

SEGURANDO O EXAMINADOR O PUNHO DO PACIENTE, E
PEDINDO A ESTE QUE TENTASSE ENCOSTAR A PONTA DO DEDO
MÍNIMO COM O POLEGAR, OPONDO O EXAMINADOR, COM O DEDO ❑ ❑
INDICADOR DE SUA OUTRA MÃO POUSADO SOBRE A POLPA
DIGITAL DO POLEGAR DO PACIENTE, RESISTÊNCIA A ESSE
MOVIMENTO

TESTE DE MINGAZZINI DOS MEMBROS INFERIORES

❑ ❑
EXAME
LEVANTOU OS DOIS MEMBROS INFERIORES DO PACIENTE, DE

MODO QUE AS PERNAS ESTIVESSEM FLETIDAS, FORMANDO UM
❑ ❑
ÂNGULO DE 90° COM A COXA, ESTANDO ESTA FORMANDO UM
ÂNGULO DE 90° COM A ARTICULAÇÃO DO QUADRIL
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE MANTER O PACIENTE ❑ ❑

NESSA POSIÇÃO, AVALIANDO-SE OSCILAÇÕES OU QUEDA
PROGRESSIVA DO(S) MEMBRO(S) INFERIOR(ES),
CARACTERIZANDO UMA PARESIA DA MUSCULATURA EXTENSORA
DA PERNA (MÚSCULO QUADRÍCEPS) OU FLEXORA DO QUADRIL
(MÚSCULO PSOAS)

AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR DOS MEMBROS INFERIORES
CONTRA A RESISTÊNCIA
POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME, COM AS

❑ ❑
PERNAS PENDENTES
AVALIOU A FLEXÃO NA ALTURA DO QUADRIL (L2, L3, L4; MÚSCULO

ILEOPSOAS), BILATERALMENTE, COLOCANDO A MÃO DIREITA NA
COXA DO PACIENTE E PEDINDO QUE ELE LEVANTASSE O ❑ ❑
MEMBRO INFERIOR CONTRA A RESISTÊNCIA IMPOSTA PELA MÃO
DO EXAMINADOR
AVALIOU A ADUÇÃO NA ALTURA DO QUADRIL (L2, L3, L4;

MÚSCULOS ADUTORES), BILATERALMENTE, APOIANDO AS MÃOS
COM FIRMEZA NO LEITO ENTRE OS JOELHOS DO PACIENTE E ❑ ❑
SOLICITANDO QUE ELE APROXIMASSE OS JOELHOS, CONTRA A
RESISTÊNCIA IMPOSTA PELAS MÃOS DO EXAMINADOR
AVALIOU A ABDUÇÃO NA ALTURA DO QUADRIL (L4, L5, SI;

MÚSCULOS GLÚTEOS MÉDIO E MÍNIMO), BILATERALMENTE,
APOIANDO AS MÃOS COM FIRMEZA NAS LATERAIS DOS JOELHOS
❑ ❑
DO PACIENTE E SOLICITANDO QUE ELE AFASTASSE OS MEMBROS
INFERIORES, CONTRA A RESISTÊNCIA IMPOSTA PELAS MÃOS DO
EXAMINADOR
AVALIOU A EXTENSÃO NA ALTURA DO QUADRIL (S1; MÚSCULO

GLÚTEO MÁXIMO), BILATERALMENTE, POSICIONANDO A MÃO
DIREITA SOB A COXA DO PACIENTE E SOLICITANDO A ELE QUE ❑ ❑
EMPURRASSE A COXA PARA BAIXO, CONTRA A RESISTÊNCIA
IMPOSTA PELA MÃO DO EXAMINADOR
AVALIOU A EXTENSÃO NA ALTURA DO JOELHO (L2, L3, L4;

MÚSCULOS QUADRÍCEPS FEMORAL), BILATERALMENTE,
APOIANDO COM A MÃO ESQUERDA O JOELHO NA FOSSA
POPLÍTEA, E, COM A DIREITA, SEGURANDO A PARTE DISTAL DA ❑ ❑
PERNA DO PACIENTE, MANTENDO O JOELHO DELE EM FLEXÃO E
SOLICITANDO AO PACIENTE QUE ESTENDESSE A PERNA,
CONTRA A RESISTÊNCIA IMPOSTA PELA MÃO DO EXAMINADOR
AVALIOU A FLEXÃO NA ALTURA DO JOELHO (L4, L5, S1, S2;

MÚSCULOS ISQUIOTIBIAIS), BILATERALMENTE, COLOCANDO A
MÃO ESQUERDA SOBRE O JOELHO DO PACIENTE, E, A DIREITA,
SOB A PARTE DISTAL DA PERNA DO PACIENTE, MANTENDO O
❑ ❑
JOELHO DELE EM FLEXÃO, COM O CALCANHAR APOIADO NA
MESA DE EXAME, E SOLICITANDO AO PACIENTE QUE
FLEXIONASSE A PERNA, CONTRA A RESISTÊNCIA IMPOSTA PELA
MÃO DO EXAMINADOR
AVALIOU A DORSIFLEXÃO DO PÉ (PRINCIPALMENTE L4, L5;

MÚSCULO TIBIAL ANTERIOR), BILATERALMENTE, COLOCANDO A
MÃO DIREITA SOBRE O DORSO DO PÉ DO PACIENTE E PEDINDO A ❑ ❑
ELE QUE FLEXIONASSE O PÉ PARA CIMA, CONTRA A RESISTÊNCIA
IMPOSTA PELA MÃO DO EXAMINADOR
AVALIOU A FLEXÃO PLANTAR DO PÉ (PRINCIPALMENTE S1;

MÚSCULOS GASTROCNÊMIO E SÓLEO), BILATERALMENTE,
COLOCANDO A MÃO DIREITA SOB O PÉ DO PACIENTE E PEDINDO ❑ ❑
A ELE QUE EMPURRASSE O PÉ PARA BAIXO, CONTRA A
RESISTÊNCIA IMPOSTA PELA MÃO DO EXAMINADOR
EXAME DA COORDENAÇÃO MOTORA – AVALIAÇÃO DA

DIADOCOCINESIA
PEDIU AO PACIENTE QUE BATESSE COM A MÃO NA COXA,

VIRASSE A MÃO E BATESSE COM O DORSO DA MÃO NO MESMO ❑ ❑
LUGAR, NA COXA
PEDIU QUE ELE REPETISSE ESSES MOVIMENTOS ALTERNADOS ❑ ❑
O MAIS RÁPIDO QUE CONSEGUISSE
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, QUANDO EXISTE DOENÇA

CEREBELAR, NÃO É POSSÍVEL ALTERNAR RAPIDAMENTE OS
❑ ❑
MOVIMENTOS, SENDO ESTES LENTOS, IRREGULARES E
DESAJEITADOS (DISDIADOCOCINESIA)
EXAME DA COORDENAÇÃO MOTORA – TESTE DEDO-NARIZ
SOLICITOU QUE O PACIENTE ADUZISSE OS BRAÇOS E

ESTENDESSE OS MEMBROS SUPERIORES, E QUE, DE MODO
ALTERNADO, TOCASSE O NARIZ COM OS DEDOS INDICADORES ❑ ❑
DAS MÃOS, DE OLHOS ABERTOS E, A SEGUIR, DE OLHOS
FECHADOS (PARA AVALIAR A PROPRIOCEPÇÃO)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NORMALMENTE, A PESSOA

CONSEGUE TOCAR, ALTERNADAMENTE, O INDICADOR NO NARIZ, ❑ ❑
COM OS OLHOS ABERTOS E FECHADOS
EXAME DA COORDENAÇÃO MOTORA – TESTE CALCANHAR-FACE

ANTERIOR DA PERNA

❑ ❑
EXAME
SOLICITOU QUE O PACIENTE APOIASSE O CALCANHAR NO

JOELHO OPOSTO E QUE, DEPOIS, DESCESSE COM ESSE
CALCANHAR SEGUINDO A SUPERFÍCIE TIBIAL DA PERNA E ❑ ❑
DORSO DO PÉ, ATÉ O HÁLUX, DE OLHOS ABERTOS E, A SEGUIR,
DE OLHOS FECHADOS (PARA AVALIAR A PROPRIOCEPÇÃO)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE OS MOVIMENTOS NORMAIS SÃO

ACURADOS E SEM HESITAÇÃO, COM OS OLHOS ABERTOS E ❑ ❑
FECHADOS
Estação 4 – Reflexos, Sistema Sensorial e Sinais Meningorradiculares
Check-list

❑ ❑
PROCEDIMENTOS
AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS TENDINOSOS PROFUNDOS –

BICIPITAL, RAÍZES C5-C6

❑ ❑
EXAMINADOR
ENCORAJOU O PACIENTE A RELAXAR ❑ ❑

COLOCOU O BRAÇO DO PACIENTE PARCIALMENTE FLEXIONADO
NA ALTURA DO COTOVELO, COM A PALMA DA MÃO VOLTADA PARA ❑ ❑
CIMA
COLOCOU O POLEGAR FIRMEMENTE SOBRE O TENDÃO DO M.

❑ ❑
BÍCEPS BRAQUIAL
SEGUROU O MARTELO DE REFLEXO FROUXAMENTE ENTRE O

POLEGAR E O INDICADOR DA MÃO DIREITA, DE TAL MODO QUE
ELE BALANÇASSE LIVREMENTE EM UM ARCO DENTRO DOS ❑ ❑
LIMITES IMPOSTOS PELA PALMA E PELOS OUTROS DEDOS DA
MÃO
COM O PUNHO RELAXADO, GOLPEOU COM O MARTELO,

VIGOROSAMENTE, EM UM MOVIMENTO RÁPIDO DO PUNHO, DE
❑ ❑
MODO A ATINGIR O POLEGAR APOIADO SOBRE O TENDÃO DO M.
BÍCEPS BRAQUIAL
O MOVIMENTO DO MARTELO FOI RÁPIDO E DIRETO, SEM

❑ ❑
HESITAÇÃO

VELOCIDADE, A FORÇA E A AMPLITUDE DA RESPOSTA FLEXORA
❑ ❑
(VERIFICOU-A NA ALTURA DO COTOVELO E SENTIU A
CONTRAÇÃO DO MÚSCULO)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE COMPARAR UM LADO COM

❑ ❑
O OUTRO

TRICIPITAL, RAÍZES C6-C7

❑ ❑
EXAMINADOR
ADUZIU O BRAÇO DO PACIENTE E, SEGURANDO-O COM A MÃO

❑ ❑
ESQUERDA NA FOSSA CUBITAL, DEIXOU-O PENDENTE

MÃO

VIGOROSAMENTE, EM UM MOVIMENTO RÁPIDO DO PUNHO, DE ❑ ❑
MODO A ATINGIR O TENDÃO DO M. TRÍCEPS BRAQUIAL

❑ ❑
HESITAÇÃO

VELOCIDADE, A FORÇA E A AMPLITUDE DA RESPOSTA
❑ ❑
EXTENSORA DO BRAÇO (VERIFICOU-A NA ALTURA DO COTOVELO
E OBSERVOU A CONTRAÇÃO DO MÚSCULO)

❑ ❑
O OUTRO
AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS TENDINOSOS PROFUNDOS

BRAQUIORRADIAL, RAÍZES C5-C6

❑ ❑
EXAMINADOR
COLOCOU A MÃO DO PACIENTE SOBRE A COXA IPSILATERAL,

❑ ❑
COM O ANTEBRAÇO PARCIALMENTE PRONADO
❑ ❑
ELE BALANÇASSE LIVREMENTE EM UM ARCO DENTRO DOS
MÃO

VIGOROSAMENTE, EM UM MOVIMENTO RÁPIDO DO PUNHO, DE
❑ ❑
MODO A ATINGIR O RÁDIO, APROXIMADAMENTE 2,5 A 5 CM ACIMA
DO PUNHO

❑ ❑
HESITAÇÃO

VELOCIDADE, A FORÇA E A AMPLITUDE DA RESPOSTA ❑ ❑
SUPINADORA DO ANTEBRAÇO

❑ ❑
O OUTRO

PATELAR, RAÍZES L2-L3-L4
POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME, COM O

❑ ❑
JOELHO FLEXIONADO E AS PERNAS PENDENTES

❑ ❑

MÃO

MODO A ATINGIR O TENDÃO PATELAR, LOGO ABAIXO DA PATELA

❑ ❑
HESITAÇÃO

VELOCIDADE, A FORÇA E A AMPLITUDE DA RESPOSTA
EXTENSORA DA PERNA (VERIFICOU-A NA ALTURA DO JOELHO E ❑ ❑
SENTIU A CONTRAÇÃO DO MÚSCULO, ESPECIALMENTE SE
COLOCOU A MÃO SOBRE A PARTE ANTERIOR DA COXA)

❑ ❑
O OUTRO

AQUILEU, RAIZ S1

❑ ❑

❑ ❑
PROMOVEU A DORSIFLEXÃO PASSIVA DO PÉ, NA ALTURA DO

TORNOZELO, DO PACIENTE, UTILIZANDO A MÃO ESQUERDA DO ❑ ❑
EXAMINADOR
SEGUROU O MARTELO DE REFLEXO FROUXAMENTE ENTRE O ❑ ❑

ELE BALANÇASSE LIVREMENTE EM UM ARCO DENTRO DOS
MÃO

MODO A ATINGIR O TENDÃO DE AQUILES

❑ ❑
HESITAÇÃO

VELOCIDADE, A FORÇA E A AMPLITUDE DA RESPOSTA FLEXORA ❑ ❑
PLANTAR (VERIFICOU-A NA ALTURA DO TORNOZELO)

❑ ❑
O OUTRO
AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS À ESTIMULAÇÃO CUTÂNEA

RESPOSTA PLANTAR, RAÍZES L5-S1

❑ ❑
EXAME
POSICIONOU-SE NA EXTREMIDADE DA MESA DE EXAME, DE

❑ ❑
FRENTE PARA AS PLANTAS DOS PÉS DO PACIENTE
COM UMA CHAVE OU A EXTREMIDADE ROMBA DE UM ABAIXADOR

DE LÍNGUA DE MADEIRA, FRICCIONOU A FACE LATERAL DA
PLANTA DO PÉ, DESDE O CALCANHAR ATÉ A REGIÃO ❑ ❑
METATARSAL, FAZENDO UM MOVIMENTO CIRCULAR EM SENTIDO
MEDIAL
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR O MOVIMENTO

❑ ❑
DO HÁLUX, NORMALMENTE FLEXÃO PLANTAR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A DORSIFEXÃO DO HÁLUX É

DENOMINADA SINAL DE BABINSKI E INDICA LESÃO DO SISTEMA ❑ ❑
NERVOSO CENTRAL NO TRATO CORTICOESPINHAL
AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE TÁTIL
TOCOU DELICADAMENTE A PELE DO PACIENTE COM UM

CHUMAÇO DE ALGODÃO, EVITANDO EXERCER PRESSÃO, E
❑ ❑
PEDINDO AO PACIENTE QUE INFORMASSE QUANDO ESTIVESSE
SENTINDO O TOQUE E QUANDO NÃO ESTIVESSE
PESQUISOU A SENSIBILIDADE NAS SEGUINTES ÁREAS,

❑ ❑
informando em voz alta AS RAÍZES CORRESPONDENTES:
REGIÃO ANTERIOR DO PESCOÇO (C3) ❑ ❑
AMBOS OS OMBROS (C4) ❑ ❑
FACES INTERNA E EXTERNA DOS ANTEBRAÇOS (C6 E T1) ❑ ❑
POLEGARES E DEDOS MÍNIMOS (C6 E C8) ❑ ❑
MAMILOS (T4) ❑ ❑
UMBIGO (T10) ❑ ❑
FACE ANTERIOR DAS COXAS (L2) ❑ ❑
FACES MEDIAL E LATERAL DOS MEMBROS INFERIORES (L4 E L5) ❑ ❑
DEDOS MÍNIMOS DOS PÉS (S1) ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE VARIAR O RITMO DO ❑ ❑
TESTE
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE COMPARAR ÁREAS

SIMÉTRICAS NOS DOIS LADOS DO CORPO, INCLUINDO MEMBROS ❑ ❑
SUPERIORES, INFERIORES E TRONCO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE COMPARAR AS ÁREAS

❑ ❑
DISTAIS COM AS ÁREAS PROXIMAIS DOS MEMBROS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, AO SER DETECTADA UMA ÁREA DE

PERDA SENSORIAL, SE DEVE APLICAR ESTÍMULOS EM
❑ ❑
MÚLTIPLOS PONTOS, DE MODO A AVALIAR OS DERMÁTOMOS E OS
PRINCIPAIS NERVOS PERIFÉRICOS RELACIONADOS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE UM PADRÃO DE PERDA

HEMISSENSORIAL SUGERE LESÃO NO HEMISFÉRIO CEREBRAL ❑ ❑
OPOSTO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE UM PADRÃO DE PERDA EM UM

❑ ❑
NÍVEL SENSORIAL SUGERE LESÃO RAQUIMEDULAR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE UM PADRÃO DE PERDA SENSORIAL

❑ ❑
DISTAL SIMÉTRICA SUGERE POLIEUROPATIA
AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE DEVE SER USADO UM DIAPASÃO DE

❑ ❑
128 HZ
DEU UM GOLPE SECO COM UMA DAS MASSAS DO DIAPASÃO NA

❑ ❑
REGIÃO TENAR DA MÃO DE MODO A FAZÊ-LO VIBRAR
COLOCOU A BASE DO DIAPASÃO EM ALGUMA SUPERFÍCIE ÓSSEA

DO PACIENTE E PERGUNTOU A ELE SE ESTAVA SENTINDO A
❑ ❑
VIBRAÇÃO OU SOMENTE O CONTATO DO DIAPASÃO COM A PELE
(NESTE CASO, APÓS CESSAR A VIBRAÇÃO DO DIAPASÃO)
DEU UM GOLPE SECO COM UMA DAS MASSAS DO DIAPASÃO NA

❑ ❑
REGIÃO TENAR DA MÃO DE MODO A FAZÊ-LO VIBRAR
APOIOU A BASE EM VIBRAÇÃO EM UMA ARTICULAÇÃO

INTERFALANGEANA DISTAL DO DEDO DA MÃO DO PACIENTE E, ❑ ❑
DEPOIS, SOBRE A ARTICULAÇÃO INTERFALANGEANA DO HÁLUX
PERGUNTOU AO PACIENTE SE ELE SENTIU ALGUMA VIBRAÇÃO ❑ ❑
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE A PERCEPÇÃO VIBRATÓRIA

ESTIVER COMPROMETIDA, DEVE-SE AVANÇAR PARA AS
PROEMINÊNCIAS ÓSSEAS MAIS PRÓXIMAS (PUNHO, COTOVELO, ❑ ❑
CLAVÍCULA, MALÉOLO MEDIAL, PATELA, ESPINHA ILÍACA
ANTEROSSUPERIOR, PROCESSOS ESPINHOSOS)
AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE PROPRIOCEPTIVA

❑ ❑
SEGUROU O HÁLUX DO PACIENTE PELOS LADOS COM O

❑ ❑
POLEGAR E O DEDO INDICADOR
AFASTOU-O DOS OUTROS DEDOS, INFORMANDO EM VOZ ALTA

QUE, COM ISSO, SE IMPEDE QUE ESTÍMULOS TÁTEIS EXTRAS ❑ ❑
INFLUENCIEM A AVALIAÇÃO DA PROPRIOCEPÇÃO
DEMONSTROU PARA O PACIENTE “PARA CIMA” E “PARA BAIXO”, ❑ ❑

ENQUANTO MOVIA O HÁLUX DO PACIENTE NESSAS DIREÇÕES
COM O PACIENTE DE OS OLHOS FECHADOS, SOLICITOU A ELE
QUE INFORMASSE SE O DEDO ESTAVA SENDO MOBILIZADO PARA ❑ ❑
CIMA OU PARA BAIXO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE REPETIR VÁRIAS VEZES O

TESTE, DE CADA LADO, EVITANDO-SE ALTERNAÇÃO SIMPLES DOS ❑ ❑
MOVIMENTOS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE A PROPRIOCEPÇÃO ESTIVER

COMPROMETIDA NO HÁLUX, DEVE-SE TESTÁ-LA NA ❑ ❑
ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE TESTAR A

PROPRIOCEPÇÃO NOS DEDOS DAS MÃOS, DEVENDO-SE TESTÁ-
❑ ❑
LA PROXIMALMENTE, SE INDICADO, NAS ARTICULAÇÕES
METACARPOFALÂNGICAS, NO PUNHO E NO COTOVELO
AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE DISCRIMINATÓRIA

ESTEREOGNOSIA
COLOCOU, NA MÃO DO PACIENTE, UM OBJETO FAMILIAR, COMO

❑ ❑
CHAVE, MOEDA, LÁPIS ETC.
PEDIU AO PACIENTE QUE IDENTIFICASSE O OBJETO ❑ ❑
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PESSOA, NORMALMENTE,

IDENTIFICA UM OBJETO, POR MANIPULAÇÃO, EM ATÉ 5 ❑ ❑
SEGUNDOS
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A INCAPACIDADE DE DISTINGUIR

OBJETOS, A DESPEITO DA SENSIBILIDADE CUTÂNEA NORMAL, ❑ ❑
SUGERE DO LOBO PARIETAL CONTRALATERAL
AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE DISCRIMINATÓRIA

PESQUISA DO FENÔMENO DA EXTINÇÃO
ESTIMULOU SIMULTANEAMENTE ÁREAS CORRESPONDENTES

❑ ❑
DOS DOIS LADOS DO CORPO
PERGUNTOU AO PACIENTE ONDE ELE SENTIA O ESTÍMULO ❑ ❑
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NORMALMENTE, OS ESTÍMULOS

SÃO PERCEBIDOS NOS DOIS LADOS DO CORPO, E QUE A
NEGLIGÊNCIA DA SENSAÇÃO DE UM DOS LADOS, COM A ❑ ❑
SENSIBILIDADE CUTÂNEA NORMAL, SUGERE LESÃO CEREBRAL
CONTRALATERAL
PESQUISA DE SINAIS MENINGORRADICULARES

PESQUISA DA PRESENÇA DE RIGIDEZ DE NUCA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE PRIMEIRO É PRECISO ASSEGURAR

QUE NÃO HÁ LESÃO DE VÉRTEBRAS CERVICAIS OU DA MEDULA ❑ ❑
ESPINHAL NA REGIÃO CERVICAL

COLOCOU A MÃO ESQUERDA SOB A NUCA E A MÃO DIREITA ❑ ❑
SOBRE O TÓRAX DO PACIENTE
FLEXIONOU O PESCOÇO DO PACIENTE PARA A FRENTE, ATÉ O

❑ ❑
QUEIXO ENCOSTAR NO TÓRAX, SE POSSÍVEL
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NORMALMENTE, O PESCOÇO É

FLEXÍVEL E O PACIENTE CONSEGUE MOVER A CABEÇA E O ❑ ❑
PESCOÇO PARA A FRENTE
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NESSA MANOBRA, DURANTE A

FLEXÃO DO PESCOÇO DO PACIENTE, PODE-SE OBSERVAR O
❑ ❑
SINAL DE BRUDZINSKI, QUE CONSISTE NA FLEXÃO
CONCOMITANTE DOS QUADRIS E DOS JOELHOS

PESQUISA DO SINAL DE KERNIG
FLEXIONOU O MEMBRO INFERIOR DO PACIENTE NA ALTURA DO

❑ ❑
QUADRIL E DO JOELHO
ESTENDEU PASSIVAMENTE O JOELHO DO PACIENTE ❑ ❑
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE DOR E

RESISTÊNCIA À EXTENSÃO DO JOELHO CONSTITUEM O SINAL DE ❑ ❑
KERNIG

PESQUISA DO SINAL DE LASÈGUE
ELEVOU PASSIVAMENTE O MEMBRO INFERIOR RETIFICADO E

RELAXADO, COM FLEXÃO NA ALTURA DO QUADRIL E
❑ ❑
DORSIFLEXÃO DO PÉ, INFORMOU EM VOZ ALTA QUE ISSO É FEITO
PARA SENSIBILIZAR A MANOBRA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O SINAL DE LASÈGUE CONSISTE NA

PRESENÇA DE DOR (NA MESMA REGIÃO DA DOR CIÁTICA ❑ ❑
REFERIDA PELO PACIENTE) DESENCADEADA PELA MANOBRA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O SINAL DE LASÈGUE CRUZADO

PODE OCORRER NOS PACIENTES COM HÉRNIAS DE DISCO
❑ ❑
MUITO SINTOMÁTICAS, EM QUE A ELEVAÇÃO DA PERNA SADIA
CAUSA DOR NA PERNA DO LADO DA HÉRNIA

TESTE DA COMPRESSÃO DE JACKSON
FLEXIONOU LATERALMENTE O PESCOÇO E APLICOU UMA FORTE

❑ ❑
PRESSÃO NA CABEÇA PARA BAIXO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A DOR LOCAL PODE INDICAR

INTRUSÃO FORAMINAL SEM PRESSÃO NA RAIZ NERVOSA OU
PATOLOGIA ARTICULAR APOFISÁRIA E QUE A DOR RADICULAR ❑ ❑
PODE INDICAR PRESSÃO EM UMA RAIZ NERVOSA POR
DIMINUIÇÃO NO INTERVALO FORAMINAL OU DEFEITO DISCAL
3. OSCE
Os checklists apresentados acima podem ser utilizados pelos estudantes tanto como referência para estudo das manobras
semiotécnicas quanto para a avaliação da aprendizagem. A metodologia de prova prática utilizada será o Objective Estructured Clinical
Examination (OSCE), em que os alunos percorrem um rodízio de estações, com duração definida e contendo tarefas específicas que
devem ser executadas, usualmente envolvendo habilidades clínicas. Dentre as habilidades clínicas que podem ser avaliadas por essa
metodologia, em geral, estão:
• Anamnese
• Exame físico
• Investigação complementar
• Aconselhamento
• Habilidades procedimentais
• Abordagem terapêutica
O OSCE é constituído de estações, com duração fixa, envolvendo a avaliação de habilidades de exame físico (semiotécnica). Os
estudantes, caso não haja disponibilidade de atores ou de monitores na Escola Médica para serem manequins na prova prática, entram no
rodízio aos pares e examinarão uns aos outros durante as estações. Quando o par entrar na primeira estação, define-se quem vai fazer o
rodízio, ficando o outro como manequim naquela estação. Ao começar o rodízio, o primeiro examina o colega que ficou como manequim, e,
terminada a estação, seguirá no rodízio dirigindo-se à estação seguinte, ficando o estudante/manequim na estação em que entrou, até que o
colega que iniciou fazendo o rodízio retorne à estação após completar o rodízio. Nesse momento, haverá a troca de papéis, ficando o
estudante que iniciou fazendo o rodízio como manequim, e o estudante manequim fazendo, nessa etapa, o rodízio. Assim sendo, por
exemplo, um grupo de 6 estudantes faria o rodízio, enquanto o outro grupo de 6 estudantes ficaria na estação em que entrou, servindo de
manequim para o grupo de 6 estudantes que estarão no rodízio, quando estiverem passando na estação. Terminado o rodízio do primeiro
grupo, inicia-se o rodízio do segundo.
Na estação, o estudante avaliado terá de EXECUTAR a(s) manobra(s) semiológica(s) que será(ão) declarada(s) pelo avaliador,
obedecendo a MESMA sequência de ações constante do(s) respectivo(s) checklist(s) que foi(ram) usado(s) no treinamento de habilidades
em semiotécnica médica. Durante a execução da(s) manobra(s), o estudante avaliado deve demonstrar como a(s) manobra(s) deve(m) ser
corretamente executada(s), seguindo-se o(s) respectivo(s) checklist(s), dizendo em voz alta apenas o que no(s) checklist(s) constar como
“INFORMOU EM VOZ ALTA”. Cada estação terá dois gabaritos (A e B). Para receber os escores referentes a cada ação constante do
checklist, o estudante deve EXECUTAR, e não apenas dizer como se faz a manobra.
Cada rodízio de seis estudantes no OSCE terá um gabarito diferente. Abaixo, um exemplo de questão do OSCE, com o respectivo
checklist:
Checklist
ESTAÇÃO 6B
Exame Neurológico
ALUNO:
AVALIADOR:
ENUNCIADO: Execute no paciente o Teste de Rinne e o Teste de

Weber.
SEQUÊNCIA AÇÃO SIM NÃO
REALIZOU O TESTE DE RINNE:
DEU UM GOLPE SECO COM UMA DAS MASSAS DO

1 DIAPASÃO DE 256 HZ NA REGIÃO TENAR DA MÃO DE ❑ ❑
MODO A FAZÊ-LO VIBRAR?
COLOCOU A BASE DO DIAPASÃO EM ALGUMA

SUPERFÍCIE ÓSSEA DO PACIENTE E PERGUNTOU
AO PACIENTE SE ESTAVA SENTINDO A VIBRAÇÃO OU
2 ❑ ❑
SOMENTE O CONTATO DO DIAPASÃO COM A PELE
(NESSE CASO, APÓS CESSAR A VIBRAÇÃO DO
DIAPASÃO)?
APOIOU A BASE DO DIAPASÃO EM VIBRAÇÃO SUAVE

NO PROCESSO MASTOIDE DO PACIENTE, POR TRÁS
3 ❑ ❑
DA ORELHA E NO MESMO NÍVEL DO MEATO
ACÚSTICO?
4 PEDIU AO PACIENTE PARA INFORMAR QUANDO ❑ ❑

DEIXASSE DE ESCUTAR O SOM?
ASSIM QUE O PACIENTE INFORMOU QUE DEIXOU DE

ESCUTAR O SOM, O EXAMINADOR APROXIMOU
RAPIDAMENTE O DIAPASÃO, COM O SEU “U”
5 ❑ ❑
VOLTADO PARA A FRENTE DO MEATO ACÚSTICO, E
PEDIU QUE O PACIENTE INFORMASSE SE VOLTOU A
ESCUTAR O SOM?
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NORMALMENTE, A CA

6 ❑ ❑
É MAIOR QUE A CO?
REALIZOU O TESTE DE WEBER:
APOIOU COM FIRMEZA A BASE DO DIAPASÃO

7 VIBRANDO NO VÉRTICE DA CABEÇA DO PACIENTE ❑ ❑
OU NO MEIO DA FRONTE?
PERGUNTOU AO PACIENTE SE ELE ESCUTAVA O

8 ❑ ❑
SOM EM UM DOS LADOS OU NOS DOIS LADOS?
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NORMALMENTE, A

9 VIBRAÇÃO É PERCEBIDA NA LINHA MÉDIA OU, DE ❑ ❑
MANEIRA IGUAL, NAS DUAS ORELHAS?

10 CONDUTIVA UNILATERAL O SOM É PERCEBIDO NA ❑ ❑
ORELHA AFETADA?

11 SENSORIONEURAL UNILATERAL O SOM É ❑ ❑
PERCEBIDO NA ORELHA NORMAL?

12 CONDUTIVA OU SENSORIONEURAL BILATERAL NÃO ❑ ❑
HÁ LATERALIZAÇÃO?
Total: Nº de ações executadas da sequência (número de

“Sim”)/12
Observe que essa estação (6B) tem 2 manobras semiotécnicas do Exame Neurológico (Testes de Rinne e Weber), sendo constituída de
12 ações (6 para cada teste). As ações 6, 9, 10, 11 e 12 devem ser ditas EM VOZ ALTA para o examinador. As demais devem ser apenas
demonstradas. O código 6B indica que ela é questão da sexta estação, Gabarito B (para o segundo grupo de estudantes, que iniciaram
como modelos). O cálculo da nota da estação é obtido dividindo-se o número de ações que o estudante efetivamente executou na estação
pelo número de ações a serem executadas (12). Observe ainda que as ações a serem executadas são as mesmas constantes dos
checklists correspondentes, utilizados no treinamento de habilidades clínicas. É, pois, fundamental que o estudante treine repetidamente as
manobras usando os checklists, para memorizar a sequência de ações das manobras. Nessa estação, o diapasão de 256 Hz está
disponível na sala, juntamente com outros equipamentos para exame neurológico (não necessariamente apenas os utilizados nas
questões). Importante: os nomes dos testes e manobras (incluindo epônimos) e das estruturas anatômicas (por exemplo: Espaço de
Traube, Ponto de McBurney, Manobra de Phalen, Sinal do Obturador) fazem parte da interpretação da questão e devem ser conhecidos
pelos estudantes (no exemplo acima, o estudante deve conhecer os nomes dos testes de Rinne e Weber e as respectivas sequências de
ações).
A nota do estudante na estação será calculada dividindo-se o número de ações executadas pelo número total de ações da(s) manobra(s)
a serem executadas. Cada estação pode valer 1,0 ponto, e a nota global do OSCE será calculada por meio da média aritmética das notas
obtidas nas estações.
O rodízio do OSCE obedecerá a seguinte dinâmica:
• Todos os estudantes aguardarão ser chamados para o rodízio em uma sala de espera (SALA PRÉ-OSCE);
• A sequência de entrada dos estudantes no rodízio e as estações onde começarão serão afixadas antes de seu início na SALA
PRÉ-OSCE;
• Ao serem chamadas, as duplas de estudantes entrarão nas estações para as quais foram previamente designadas;
• Na primeira estação do rodízio, após comando com o apito, o estudante terá 2 minutos para executar a manobra solicitada pelo
avaliador;
• Nas 5 estações seguintes, após cada comando com o apito, ele terá 2 minutos e 30 segundos para trocar de estação e executar a
manobra solicitada pelo avaliador;
Importante: Os estudantes só entrarão no rodízio do OSCE obedecendo às seguintes prescrições:
• O aluno deverá entrar na sala “Pré-OSCE” SOMENTE com JALECO e ESTETOSCÓPIO;

• Os seguintes itens deverão ser deixados na sala da Estação 1:
I. BOLSAS DE QUALQUER NATUREZA

II. LIVROS, APOSTILAS, ROTEIROS (INCLUSO ESTE ROTEIRO), APONTAMENTOS
III. VASILHAMES DE QUALQUER NATUREZA (MESMO QUE CONTENDO ÁGUA E ALIMENTOS)
IV. TELEFONES CELULARES, COMPUTADORES, tablets OU QUALQUER EQUIPAMENTO DIGITAL
V. RELÓGIOS DIGITAIS
VI. CANETA, LÁPIS E BORRACHA
• O material deixado na sala da Estação 1 só será devolvido após o término de todos os rodízios do OSCE. O docente que estiver
nessa estação não se responsabilizará por eventuais extravios de objetos pessoais;
• Não será permitido ausentar-se da sala “Pré-OSCE” durante o exame, exceto em situações de emergência. Recomenda-se que o
estudante vá ao banheiro antes de entrar nessa sala, para evitar contratempos;
• Uma vez iniciado o OSCE, o estudante só pode abordar o professor Coordenador do exame em situação de EMERGÊNCIA.
Referências
Básica
2. Bickley LS. Bates: propedêutica médica. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2018.
3. Carrió FB. Entrevista clínica: habilidades de comunicação para profissionais de saúde. Porto Alegre: Artmed; 2012.
4. Mattos W. Semiologia do adulto: diagnóstico baseado em evidências. Rio de Janeiro: Medbook; 2017.
5. Porto CC. Semiologia médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014.
Complementar
1. Guyaty G, Drummond R, Maureen OM, Deborah JC. Diretrizes para utilização da literatura médica: manual para prática clínica da
medicina baseada em evidências. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2011.
3. Martinez JB, Dantas M, Voltarelli JC. Semiologia Geral e Especializada. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2013.
4. Qulici AP. Simulação clínica: do conceito à aplicabilidade. São Paulo: Editora Atheneu; 2012.
5. Rocco JR. Semiologia médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2011.
6. Swatz MH. Tratado de Semiologia Médica: história e exame clínico. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2015.

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Título: Manual de Semiologia Médica

DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP)

F866m Freire, Thayná Araújo (coord.)

ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

Caroline Evy Vasconcelos Pereira

Christiane Aguiar Nobre

Espartaco Moraes Lima Ribeiro

Frederico Eduardo Ribeiro Bezerra Monteiro

Keven Ferreira da Ponte

Leandro Cordeiro Portela

Mikkael Duarte dos Santos

Paulo Roberto Lacerda Leal

Rafael Lopes Gurgel

Ricardo Hideo Togashi

Vicente Lopes Monte Neto

2. O QUE SÃO EVIDÊNCIAS E COMO OBTÊ-LAS

2.1. FORMULANDO AS PERGUNTAS CLÍNICAS

Paciente. Refere-s e à des crição do paciente ou do problem a em

Intervenção. Refere-s e à intervenção, tes te ou expos ição de interes s e a

C Com paração. Refere-s e ao controle ou com paração, que pode s er a

2.2. ENCONTRANDO AS MELHORES EVIDÊNCIAS

Pneum onia Ultras s onography Ches t X-ray Diagnos is

Fonte: Descritores de busca feitos pelo autor em www.pubmed.com

2.3. AVALIANDO AS EVIDÊNCIAS

OXFORD CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE LEVELS OF EVIDENCE

PASSO 1 PASSO 2 PASSO 3 PASSO 4 PASSO 5

2.3.1. Variáveis Relacionadas aos Testes Diagnósticos

TOTAL a+c b+d N

2.3.1.3. Valor Preditivo (Positivo e Negativo)

2.3.1.4. Razão de Verossimilhança

RV+ INTERPRETAÇÃO RV-

> 10 Grande < 0,1

5 – 10 Moderada 0,1 – 0,2

2–5 Pequena 0,2 – 0,5

1–2 Raram ente im portante 0,5 – 1,0

2.4. APLICANDO OS RESULTADOS NA PRÁTICA CLÍNICA

2.4. AVALIANDO O DESEMPENHO

TIPOS DE DIAGNÓSTICO DEFINIÇÃO

Reconhecim ento do dis túrbio da função do órgão atingido pela doença,

Reconhecim ento do conjunto de s intom as e s inais de indicativos de dis túrbio

Identificação da caus a do problem a, que pode s er infeccios a, im unológica,

Fonte: PORTO, 2019.

• Ins uficiência cardíaca

SÍNDROMES • Hem is féricas

• Síndrom es dos m otoneurônios

• Ins uficiência cardíaca

Fonte: Baseado em PIEZZA, 2017

1. COLETE DADOS DE BOA QUALIDADE, POR MEIO DE UMA ENTREVISTA

2. MÉTODO HIPOTÉTICO-DEDUTIVO (RACIOCÍNIO SISTEMÁTICO-

• Selecione os achados m ais es pecíficos ( lik elihood ratio)a

• Hierarquize as hipótes es concorrentes e

Fonte: Adaptado de BATES, 2018

Fonte: Adaptado de GUYATT, 2011.

Fonte: Adaptado de GUYATT, 2011.

Figura 5. Probabilidade pós-teste da doença X.

Fonte: Adaptado de GUYATT, 2011.

Fonte: Adaptado de GUYATT, 2011.

Fonte: Adaptado de GUYATT, 2011.

Fonte: Adaptado de GUYATT, 2011.

Fonte: Adaptado de GUYATT, 2011.

Fonte: Adaptado de GUYATT, 2011.

HAMPTON PETERSEN ROSHAN BENSEÑOR

Ano 1975 1979 1992 2000 2003