ARTIGO ESPECIAL

NVEIS DE EVIDNCIA... Medeiros et al. ARTIGO ESPECIAL

Nveis de evidncia e graus de recomendao LDIA ROSI MEDEIROS Ginecologis-

ta. Mestranda do Programa de Cirurgia da
da medicina baseada em evidncias FFFCMPA.
AIRTON STEIN Doutor em Epidemiolo-
gia. Professor Titular da Disciplina de Me-

Evidence levels and degrees of recommendation dicina Preventiva da FFFCMPA. Professor

do Curso de Ps-Graduo de Sade Coleti-
va da ULBRA. Coordenador de Ensino e
of the evidence-based medicine Pesquisa do Grupo Hospitalar Conceio.

Endereo para correspondncia:

Ldia Rosi Medeiros
Av. Jos de Alencar, 1244/1009
SINOPSE Porto Alegre, RS, Brasil
Fone (51) 466-4847
A medicina baseada em evidncias um novo paradigma da clnica mdica em situa-  lidia@portoweb.com.br
es que geram incertezas quanto aos aspectos de diagnstico, prognstico e manejo tera-
putico das doenas. Exige que o profissional desenvolva percia em avaliar e validar, de
forma crtica, as publicaes cientficas. Este artigo de reviso visa a familiarizar o mdi-
co com os diferentes nveis de evidncias e com os graus de recomendao, a fim de que cia ou econmico) e com os graus de
a tomada de deciso seja embasada em bons nveis de evidncias. recomendao dessas evidncias.
UNITERMOS: Medicina Baseada em Evidncia, Anlise Crtica.

ABSTRACT
N VEIS DE EVIDNCIA E
GRAU DE RECOMENDA-
Evidence-based Medicine is a new paradigm of clinical medicine in situations that O DA MBE
cause uncertainties as to the aspects of diagnosis, prognosis and therapeutic manage-
ment of diseases. It requires that the professional become an expert in evaluating and Os quatro princpios fundamentais
validating scientific publications critically. This review article aims to make physicians para estruturar a MBE so: a identifi-
familiar with the different levels of evidence and degrees of recommendation, so that cao da questo clnica que suscita
decision-making will be based on good levels of evidence.
dvida, a realizao de revises siste-
KEY WORDS: Evidence Based Medicine. Critical Appraisal. mticas de publicaes cientficas con-
temporneas, a anlise crtica das evi-
dncias encontradas nos artigos e, fi-
nalmente, a ao de implementar, na
I NTRODUO Em 1980, a escola mdica de Mc-
Master, em Ontrio (Canad), criou a
prtica clnica, a deciso validada pe-
las revises sistemticas (1, 4, 6). Este
Medicina baseada em evidncias denominao de MBE, sendo que Sa- novo paradigma determina ao mdico
(MBE) um novo paradigma da clni- ckett a definiu como uma medicina que aceite a limitao do saber cient-
ca mdica em situaes que geram in- conscienciosa e judiciosa que utiliza as fico e da experincia pessoal e reco-
certezas quanto aos aspectos de diag- melhores evidncias de estudos clni- nhea a necessidade de uma pesquisa
nstico, prognstico e manejo terapu- cos para orientar na investigao e es- sistemtica em situaes que suscitem
tico das doenas (1). O fundamento colha do tratamento quando houver incertezas (7). Ao mesmo tempo, exi-
filosfico da MBE originou-se em incerteza (4). O termo conscienci- ge, tambm, o uso da experincia pes-
meados do sculo XIX, em Paris, com osa significa que se aplicam evidn- soal e da intuio clnica para a ela-
as idias de Pierre Charles Alexandre cias relevantes para cada caso; usa- borao de uma hiptese diagnsti-
Louis, que associou dados numricos a se judiciosa para expressar o jul- ca (5, 6). Dessa forma, a MBE exige
resultados de atos mdicos, tendo sido o gamento dos riscos e benefcios dos que o profissional desenvolva percia
fundador da Mdicine dObservations; testes diagnsticos e das alternativas em avaliar e validar, de forma crtica,
e o grupo de mdicos que integrou essa de tratamento de acordo com as con- as publicaes cientficas, a fim de que
sociedade desfrutou de grande notorie- dies clnicas particulares, individu- a tomada de deciso seja embasada em
dade cientfica apud Vandenbrouke ais e, principalmente, levando em evidncias (4, 8).
(2). Nessa mesma poca, na rea de considerao o prprio desejo do Durante a estruturao dos nveis
estatstica, trabalhos pioneiros de Fran- paciente (1, 5). de evidncias h necessidade de uma
cis Galton e Karl Pearson conferiram O presente artigo tem como objeti- noo relativa dos diferentes tipos de
validade cientfica aos resultados tera- vo familiarizar o leitor com os nveis estudos primrios e, conforme esses
puticos obtidos a partir de diferentes de evidncias dos estudos de acordo delineamentos, hierarquizam-se as evi-
manejos clnicos para uma determina- com os diferentes enfoques (teraputi- dncias, colocando-as em ordem de
da doena apud Matthews (3). co, prognstico, diagnstico, prevaln- importncia: as revises sistemticas

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Quadro 1 Nveis de evidncias das publicaes cientficas (12)

Diagnstico
Terapia/Preveno diferencial / Estudos Econmico /
Nvel Etiologia/Dano Prognstico Diagnstico de prevalncia Deciso de anlise
1a Estudos de RS (homo- Estudos de RS* (homo- Estudos de RS (homo- Estudos de RS (homo- Estudos de RS (ho-
geneidade*) /ou estu- geneidade*) de estudos geneidade*) de nvel 1 geneidade*) ou estudos mogeneidade*) ou
dos ensaios clnicos de coorte com controle em estudos diagnsti- de coorte prospectivos nvel 1 de estudos
randomizados (ECR) desde o incio dos casos; cos; NDC de estudos com enfoque econ-
NDC com validade em 1b de diferentes centros mico
diferentes populaes clnicos
1b Estudos individuais Estudos individuais de Validao de estudos Estudos de coorte pros- Anlise baseada em
randomizados e contro- coorte com > 80% de de coorte com bom pectivos com bom se- custos clnicos ou al-
lados com estreito inter- seguimento; NDC va- padro de referncia; guimento|| ternativas de custos;
valo de confiana lidado em grupo popu- NDC testado em um RS* de evidncias;
lacional nico centro incluindo anlises de
sensibilidades de
vrias alternativas
1c Todos morriam antes Todos morriam antes Absoluta sensibilidade ** Todos ou nenhum da Estimativa de anli-
do tratamento e alguns do tratamento e alguns Absoluta especificida- srie de casos se com absoluta es-
sobreviviam aps incio sobreviviam aps incio de** timativa de melhora
do tratamento, mas ne- do tratamento, mas ne- ou piora
nhum morria na vign- nhum morria na vign-
cia do tratamento cia do tratamento
2a RS (homogeneidade*) RS (homogeneidade*)/ RS (homogeneidade*) RS (homogeneidade*) RS (homogeneida-
de estudos de coorte ou outros estudos de estudos diagnsticos de de 2b e estudos com de*) de estudos com
coorte nvel 2 ou com melhores melhores nveis de evi- enfoque econmico
Retrospectivo ou grupo. nveis de evidncia dncia com nvel de evidn-
controle dos grupos de cia 2 ou com melho-
estudos clnicos rando- res nveis de evidn-
mizados cia
2b Estudos de coorte indi- Estudos de coorte re- Estudos de coorte ex- Estudos de coorte re- Anlise baseada em
vidual (incluindo estu- trospectivos ou de segui- ploratrios com bom trospectivos, ou com custos ou limitadas
dos randomizados de mento de grupo-contro- padro de referncia pobre seguimento alternativas de revi-
baixa qualidade, isto , le de pacientes tratados (ouro); derivados de so de evidncias de
< 80% de seguimento) por estudos clnicos ran- NDC com anlise de estudos simples in-
domizados; derivados regresso dos dados cluindo anlise de
de NDC que utilizam sensibilidade de v-
anlise de regresso rias alternativas
2c Estudos de desfechos; Estudos de desfechos Estudos ecolgicos Estudos de desfecho
estudos ecolgicos ou de auditoria
3a RS (homogeneidade*) RS (homogeneidade*) RS (homogeneidade*) RS (homogeneida-
de estudos de casos e de 3b de 3b de*) de 3b
controles
3b Estudos individuais de Estudos no consecuti- Estudo de coorte no Anlise baseada em
casos e controles vos ou sem aplicar pa- consecutivo, ou popula- alternativas limita-
dro-ouro de referncia o muito limitada das de custo, dados
de estimativas muito
pobres, mas incor-
porando anlise de
sensibilidade
4 Srie de casos (ou es- Srie de casos (com Estudos de casos e con- Srie de casos ou es- Anlise de deciso
tudos de coorte com pobre qualidade de troles que dependem de tudos que substituem o com anlise de sen-
pobre qualidade ou es- prognstico), estudos padro-ouro padro-ouro sibilidade
tudos de casos e con- de coorte ***
troles )
5 Opinio de especialista, Opinio de especialista, Opinio de especialista, Opinio de especialista, Opinio de especia-
sem explicitar uma ava- sem explicitar uma ava- sem explicitar uma ava- sem explicitar uma ava- lista, sem explicitar
liao crtica ou basea- liao crtica ou basea- liao crtica ou basea- liao crtica ou basea- uma avaliao crtica
da em estudos de fisio- da em estudos de fisio- da em estudos de fisio- da em estudos de fisio- ou baseada em estu-
logia ou de princpios logia ou de princpios logia ou de princpios logia de princpios ini- dos de fisiologia ou
iniciais iniciais iniciais ciais de princpios iniciais

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NVEIS DE EVIDNCIA... Medeiros et al. ARTIGO ESPECIAL

e metanlises com mnimas possibili-
dades de erro alfa; os ensaios clnicos
randomizados controlados com desfe-
chos clinicamente relevantes e com
mnima possibilidade de erro (tipo
I); os ensaios clnicos randomizados
controlados sem resultado definitivo (o
ponto de estimativa sugere evidncia
clnica, mas o intervalo de confiana
justape-se ao limiar do efeito); os es-
tudos de coorte; estudos de casos e con-
troles e srie de casos (9, 10, 11, 12).
Na elaborao da anlise crtica dos
artigos, h questes estratgicas que
devem ser respondidas conforme o tipo
de abordagem da publicao (diagns-
tica, teraputica, de dano, prognsti-
ca, de reviso sistemtica, de protoco-
lo, de anlise de deciso), e elas ser-
vem como guia para orientar e familia-
rizar o mdico com uma metodologia
sistemtica de apreciao minuciosa
das publicaes cientficas (13, 14, 15,
16, 17, 18, 19, 20, 21, 22). Dessa for-
ma, durante a leitura crtica de uma pu-
blicao cientfica, devem-se avaliar os
pressupostos definidos do erro aleat-
rio, verificar as concluses do estudo
e considerar se esses resultados pode-
ro orientar no manejo clnico de ou-
tros pacientes em condies semelhan-
tes (16, 17, 23).
As separaes em nveis de evidn-
cias que orientam a elaborao dos
graus de recomendaes de condutas
mdicas e refletem o nvel de certeza e
clareza das publicaes e seu poder de
modificar e orientar a tomada de deci-
so final (12) (Quadros 1 e 2), e de-
pendendo do tipo de delineamento de
Quadro 2 Notas dos nveis de evidncias das publicaes cientficas (12)
* Reviso sistemtica (RS), com homogeneidade, significa estar livre de va-
riao heterognea.
Normas de deciso clnica (NDC) representadas graficamente por algorit-
mos ou sistema de escores, o qual fornece estimativa de diagnstico ou
prognstico.
Validando estudos de testes diagnsticos especficos, baseados anterior-
mente em evidncia, estudo de coletas de informaes e anlise de dados
(utiliza anlise de regresso) para encontrar fatores que possam ser consi-
derados significantes.
Bom padro como se chama o padro-ouro, so testes independentes e
aplicados s cegas objetivamente em todos os pacientes.
|| Bom seguimento (> 80%) em estudos com diagnstico diferencial, com ade-
quado tempo de acompanhamento: em quadro agudo (1-6 meses) e em
quadro crnico (1-5 anos).
Quando todos os pacientes morriam antes de fazer o tratamento, mas agora
alguns sobrevivem com incio da teraputica, ou quando alguns pacientes
morrem antes de o tratamento tornar-se disponvel, entretanto nenhum mor-
re em vigncia do tratamento.
** H absoluta especificidade (resultado negativo) quando exclui o diagnstico.
H absoluta sensibilidade (teste positivo) quando o teste define o diagnstico.
Estimativa de tratamentos de melhor valor so claramente os que possuem
baixo custo. Estimativa de tratamento de menor valor pode ser uma opo
boa, mas mais cara, tambm pode ser uma opo ruim com igual custo ou
ainda mais cara.
Estudos de validao testam a qualidade de um teste diagnstico especfico,
com base em evidncias prvias. Um estudo exploratrio coleta informaes e
utiliza a anlise de regresso para identificar fatores que sejam significativos.
Estudos de coorte (com pobre qualidade) falharam em definir a compara-
o entre os grupos e/ou falharam em mensurar exposio e desfecho (pre-
ferencialmente deveriam ser cegados); falharam em identificar grupo-con-
trole e fatores de confuso; o seguimento no foi suficientemente longo para
avaliar o desfecho; o seguimento dos pacientes no foi completo.
Estudos de casos e controles (com pobre qualidade) falham em definir cla-
ramente a comparao entre os grupos, falham em mensurar exposio e
desfecho (preferencialmente deveriam ser cegados), falham em identificar
grupo-controle e fatores de confuso.
*** Estudos de coorte, com enfoque de prognstico, so considerados de pobre
qualidade quando ocorre vis na seleo da amostra; mensurao do des-
fecho ocorre somente < 80% dos pacientes que concluem o estudo; quando
os desfechos so determinados, mas no blindados e no h objetividade
nem correo dos fatores de confuso.

Quadro 3 Graus de recomendao (12)

A Consiste em estudos de nvel 1.
Estudo com forte recomendao na escolha; so excelentes os nveis de evidncia para recomendar rotineiramente a
conduta. Os benefcios possuem peso maior que o dano.
H boas evidncias para apoiar a recomendao.
B Consiste em estudos do nvel 2 e 3 ou generalizao de estudos de nvel 1.
Estudo que recomenda a ao; so encontradas evidncias importantes no desfecho, e a concluso de que h
benefcio na escolha da ao em relao aos riscos do dano.
H evidncias razoveis para apoiar a recomendao.
C Consiste em estudos de nvel 4 ou generalizao de estudos de nvel 2 ou 3.
Encontra mnimas evidncias satisfatrias na anlise dos desfechos, mas conclui que os benefcios e os riscos do
procedimento no justificam a generalizao da recomendao. H evidncias insuficientes, contra ou a favor.
D Consiste em estudos de nvel 5 ou qualquer estudo inconclusivo.
Estudos com pobre qualidade. H evidncias para descartar a recomendao.

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NVEIS DE EVIDNCIA... Medeiros et al.
pesquisa utilizado, podem-se gerar n-
veis de evidncias, que acabam por se
refletir na tomada de deciso com di-
ferentes graus de recomendao (8)
(Quadro 3).
C ONCLUSO
A questo relevante da MBE de
como se pode estabelecer, atravs dela,
a efetividade e a eficincia nas condu-
tas mdicas, pois h necessidade de
integrao da experincia do mdico
com as melhores evidncias extradas,
preferencialmente, das revises siste-
mticas associadas ao prprio desejo
do paciente (5, 24). Assim, para que
seja implementada, h necessidade de
se desenvolver programas de ao em
que se utilize continuamente a pesqui-
sa das evidncias e que se estabelea,
de forma harmoniosa, essa relao com
a realidade da prtica clnica diria, a
fim de se estruturarem protocolos de
condutas de maneira correta, consci-
enciosa e judiciosa (25). Dessa forma,
torna-se importante que os profissio-
nais da rea de sade estejam familia-
rizados com os nveis de evidncia e
com os graus de recomendao das
publicaes cientficas.
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