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Revisao narrativa da literatura

2013
Artrofibrose do punho
Reviso narrativa da literatura

Autor (a):
Germaine Ingabire
Orientador (a):
Ubiratan Brum de Castro

Resumo
A artrofibrose uma patologia caracterizada clinicamente por dor e limitao articular, decorrente
de trauma ou cirurgia na articulao. O objectivo deste estudo foi o de identificar na literatura o
que h de novo no tratamento da artrofibrose da articulao do punho.
Trata-se dum e estudo de reviso narrativa de literatura, com busca dos artigos pela base de dados
do portal Capes, com as palavras "punho" e "fibrose", "punho" e "articulao" , no perodo de
2002 -2012.
Palavras chaves: Punho, fibrose, articulao, artrofibrose

Abstract
Arthrofibrosis is wrist pathology clinically characterized by joint pain and limitation. It is due to
trauma or surgery in the joint. The aim of this study was to identify whats new in the literature in
the treatment of wrist arthrofibrosis.
It is narrative study review of the literature, looking for articles for the portal database Capes,
with the words "wrist" and "fibrosis", "wrist" and "articulation", in the period 2002 -2012.
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Keywords: wrist, fibrosis, articulation, arthrofibrosis

1. Introduo
A artrofibrose uma patologia caracterizada clinicamente por dor e limitao articular, sendo
consequncia de trauma ou cirurgia na articulao. Essa alterao foi descrita em numerosas
articulaes, incluindo a dos joelhos, tornozelos, ombros e cotovelos e, menos frequentemente, na
articulao do punho.
A patognese desconhecida e estudos histolgicos de Bosch (2002) mostram evidncias de uma
patogenia imunolgica e Lee et al (2006), associam a patognese com antgenos leucocitrios
humanos e desregulao da libertao de citocina. H uma resposta excessiva durante o processo
fibrtico de reparao, o que leva deposio de tecido, dentro ou em torno da articulao, e
progressiva perda de movimento da articulao .
Lee classifica a artrofibrose do punho em intrnseca (aderncia) ou extrnseca (fibrose capsular), o
que permite planear o tratamento. Refere tambm que o primeiro passo no tratamento a
preveno, sendo fundamental controlar o edema e iniciar-se uma terapia atravs exerccios.
O controle do factor inflamatrio e de citocinas (Emami et al, 2012) e procedimento artroscpico
de punho (Geissler, 2005), tm sido descritos como novas possibilidades teraputicas.
O tratamento um desafio para a cirurgia da mo devido aos maus resultados e incertezas. Vrias
tcnicas de interveno tem sido utilizadas. Contudo, nenhuma delas se mostra a mais vantajosa.

2. Objectivo
O objectivo deste estudo identificar na literatura o que h de novo no tratamento de artrofibrose
do punho.

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3. Desenvolvimento
Usando o banco de dados eletrnicos do portal electrnico Capes (Coordenao de
Aperfeioamento do Pessoal do Nvel Superior), dois pesquisadores avaliaram, de forma
independente, todos os estudos publicados com as palavras chaves de forma cruzada "punho" e
"fibrose", "punho" e "articulao" (e os correspondentes em ingls) entre 2002 e 2012.
Os estudos foram inicialmente seleccionados com base nos seus autores e foram classificados
como elegveis, potencialmente elegveis e no elegveis. Os critrios iniciais de incluso foram
os trabalhos que falavam sobre a artrofibrose do punho.
Foram encontrados 308 artigos dos quais foram seleccionados apenas 11 com palavras chaves
adequadas pesquisa. Aps esta triagem, os estudos elegveis e os potencialmente elegveis foram
novamente seleccionados aps a leitura do texto completo.
O portal Capes, biblioteca virtual que rene e disponibiliza s instituies de ensino e pesquisa
no Brasil a produo cientfica internacional, foi o escolhido, pois permite aceder gratuitamente a
publicaes cientficas.
Foi pesquisado na busca avanada o conjunto multidisciplinar que contem as bases necessrias
para a reviso no mesmo portal.

4. Critrios de incluso
Foram definidos os seguintes critrios de incluso: artigos de pesquisa das bases de dados
includos de qualquer lngua, nos anos de 2002 a 2012.

5. Critrios de excluso
Os critrios de excluso foram os artigos que no falam sobre o tratamento da artrofibrose do
punho.

6. Resultados e discusso
Dentre os 11 artigos analisados na ntegra verificou-se que a artrofibrose do punho um dos
grandes problemas que acometem os pacientes, necessitando ainda de muitos avanos na rea de
cirurgia ortopdica em relao tratamento.
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A artrofibrose um problema caracterizado por dor, movimento limitado e deficincia mltipla


nas articulaes do joelho, tornozelo, ombro e tornozelo, sendo mais incidente no punho. (LEE et
al, 2006), definia-a ainda como tecido fibroso anormal com hiperplasiasia no interior e em torno
de uma articulao. (EMAMI et al, 2012).

*Fig.1. paciente de 14 anos com rigidez do punho aps uma leso da mo no lado direito.
*Imagem tirada no Hospital das Clnicas, ambulatrio Terapia Ocupacional (Belo Horizonte, 2013)

Estudos de Terng et al. (2006), indicam que ainda no existe uma explicao definitiva para a
formao do excesso de tecido fibroso e que a fibrose sub-capsular pode ser secundria a edema
ou hemartrose aps pequeno trauma, ou aps a cirurgia anterior. No entanto, Lee et al. (2006)
acreditam que a fisiopatologia envolve primeiro a inflamao da sinvia, em seguida, fibrose
subsinovial, levando a um espessamento da cpsula e , finalmente, contraco da articulao
afectada.
Estudos de Emami et al. (2012), indicam um avano na preveno da artofibrose. Estudos feitos
em coelhos constatam que a injeo intra-articular nica de Bevacizumab1 eficaz para a
preveno e reduo da artrofibrose no coelho. Os autores referem tambm que o controle de
citocinas e factores inflamatrios tem sido investigados, como meios possveis para reduzir
artrofibrose. Futuramente sero aplicados os mesmos protocolos feitos nos coelhos, na prtica
clnica. Espera-se assim obter o mesmo efeito na cirurgia ortopdica humana.
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Bevacizumab (Avastin) - um recombinante humanizado, anticorpo monoclonal, pode alterar a proliferao de fibroblastos, inibindo a contraco do colagnio e
induzi a morte de fibroblastos em altas concentraes no modelo in vitro de cicatrizao de feridas em humanos primrios. (EMAMI et

al., 2012)

Estudos de Lee (2006) e Bosh (2002) referem que a melhor estratgia para o tratamento da
doena a preveno, referindo-se ao tratamento conservador onde a causa mais comum leso
traumtica.
Luchetti et al. (2007) e Lee et al. (2006) referem que o tratamento de escolha quando o paciente
apresenta rigidez contnua do punho, com mais de 3 a 6 meses, a reabilitao.
O tratamento inicia-se com um programa dedicado terapia e muitos casos respondem ao
tratamento conservador (no invasivo). Se ao fim de 3 meses de intensa fisioterapia no houver
nenhum avano, injecta-se corticoides, por via intra-articular. Passando-se mais de 6 meses sem
sucesso, recorre-se ao tratamento cirrgico (invasivo), por meio de artroscopia de punho, feita
em casos de adeses intra-articulares. (LEE et al, 2006). Com o tratamento artroscpico pode-se
esperar uma melhoria em cerca de 50% de pacientes dentro de um ano. Porm, alguns pacientes
podem ter dor moderada residual e incapacidade. (VALDES; MICHLOVITZ, 2012).
A artroscopia do punho, apesar de ser uma tcnica indicada que facilita o diagnstico e terapia,
tem complicaes. Emami et al (2012) destaca que a artrofibrose uma das maiores
complicaes, depois da leso intra - articular, cirurgia, infeco e artroplastia da articulao.
Estudos de Zahab et al. (2012) revelam complicaes da artroscopia de punho na taxa de 4,7% e
relatam casos de leso do ramo sensitivo do nervo ulnar, leso do nervo intersseo posterior,
tendo extensor e formao de fstula, leso arterial, formao de quistos e hematoma.
Apesar das complicaes relatadas, esta tcnica considerada eficaz para casos de rigidez do
punho como consequncia da artrofibrose.

7. Consideraes finais

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Embora existam novas prticas para tratamento de artrofibrose, no h evidncia cientfica nos
artigos existentes que as mesmas sejam superiores conduta de fisioterapia e infiltrao de
corticide.
Esta reviso narrativa indica que a preveno da artrofibrose pode ser feita usando-se
medicamentos e tcnicas cirrgicas como a artroscopia, apesar das possveis complicaes como
infeces, leses dos nervos, tendes flexores e formao de fstula .
O problema da artrofibrose como do seu tratamento ainda uma questo que continua a ser
abordada pela ortopedia.

8. Referncias

BOSCH, U. Arthrofibrose. Orthopde, Hannover, 31: pp 785 790, 2002.

EMAMI, M.J. et al. Prevention of arthrofibrosis by monoclonal antibody against


vascular endothelial growth factor: A novel use of bevacizumab in rabbits.
Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, Iran, pp 98, 759764,2012.

LUCHETTI, R., ATZEI, A., FAIRPLAY, T. Arthroscopic Wrist Arthrolysis After


Wrist Fracture. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Italia, Vol 23,
No 3 pp 255-26, March, 2007.

LEE, S. K., GARGANO, Fr., HAUSMAN, M. R. Wrist Arthrofibrosis. Hand


Clinics, New York, 22 : pp 529538, 2006.

TERNG, S. KUYPERS, K. C., KOCH, A. R., Inter-carpal soft tissue entrapment. A


possible explanation for chronic dorsal wrist pain. Journal of Hand Surgery,
British, vol 31B: 1: pp 4146, 2006.

VALDES, K., MICHLOVITZ, S.L, Clinical Commentary in Response to: Prognosis


and Prognostic Factors for Patients with Persistent Wrist Pain Who Proceed to Wrist
Arthroscopy. Clinical Comentary, Florida, pp 271-273,2012.

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ZAHAB, S., AHSAN, B.S., YAO, J. Complications of Wrist Arthroscopy


Arthroscopy. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Amrica do
Norte, Vol 28, No 6: pp 855-859, June, 2012.