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Mayara Maria Sampaio e Ferreira R1 Traumato/Ortopedia IMIP 03/05/2013

LESES DE LISFRANC E FRATURAS DE ANTEP

Leses de Lisfranc

20% so subdiagnosticadas Recuperao prolongada e morbidade significativa a longo prazo Traumas automobilsticos Traumas esportivos

Leses de Lisfranc

Anatomia e biomecnica

Transio entre mediop e antep Trs articulaes cuneiformes-metatarsais e duas articulaes cubide-metatarsais Arco transversal do p Ligamento Lisfranc

Leses de Lisfranc

Mecanismo da Leso

Direta ao longo da superfcie dorsal Indireta por aplicao de carga longitudinal

Leses de Lisfranc

Diagnstico

Dor regio tarsometatarsal Dor no mediop ao tentar elevar calcanhar Equimose Plantar AP, Lateral e Oblqua medial 30 com sustentao de peso Desvio maior que 2mm denota instabilidade ligamentar.

Radiografia

TC

Leses de Lisfranc

Avaliao Radiogrfica
AP: Base lateral do primeiro cuneiforme(medial) com a base do primeiro metatarsal. Borda medial do segundo cuneiforme(mdio) com a borda medial do segundo metatarsal. Oblqua: Borda medial do terceiro metatarsal com o cuneiforme lateral. Borda medial da base do quarto metatarsal com a borda medial do cubide

Leses Lisfranc

AP

Leses Lisfranc

Oblqua

Leso de Lisfranc

Avaliao Radiolgica

Perfil: Avaliar alinhamento do dorso do segundo metatarsal com o cuneiforme mdio

Leses de Lisfranc

Classificao

Quenu and Kuss

Homolateral Isolada Divergente

Leses de Lisfranc

Classificao

OTA ( 80-C5._) O ltimo espao preenchido pelo nmero do metatarso envolvido, sendo 9 para designar vrias luxaes.

Leses Lisfranc

Tratamento conservador

Indicaes

<2mm de deslocamento da articulao tarsometatarsal em qualquer plano Sem evidncia de instabilidade na linha articular em radiografias de estresse ou com sustentao de peso

RICE ( Repouso, gelo, compresso e elevao) Aparelho curto sem sustentao do peso por 6 semanas Novas radiografias de estresse com 10 dias Sustentao progressiva do peso com rtese protetora at sintomas desaparecerem

Leses de Lisfranc

Tratamento Cirrgico

Tratar primeiramente leses associadas Fios de Kirschner Fixao com parafuso Enxerto sseo

Leses de Lisfranc

Ps-operatrio

Aparelho Gessado Plantgrado Sem sustentao de peso por 6-8 semanas

Leses do Antep

Fraturas Metatarsais

Geralmente trauma direto Mecanismo indireto por toro do corpo com dedos do p fixos. Fratura em avulso do V metatarsal Fratura por estresse no II e III metatarsais

Fraturas Metatarsais

Diagnstico

Dor em dorso do p que aumenta a sustentao do peso. Edema e equimoses em dorso. AP e Perfil com sustentao de peso. Abranger p inteiro em um primeiro momento.

Radiografia:

Excluir instabilidade na articulao de Lisfranc

Fraturas Metatarsais

Classificao OTA - 87( )-* _._


( ) : Primeiro metatarsal (T); Segundo metartasal (I); Terceiro metatarsal (L); Quarto metatarsal (R); Quinto metatarsal (S). * : A Extra-articular; B Envolvimento articular incompleto ou cunha de difise; C- Envolvimento articular completo ou cominutiva.

Fraturas Metatarsais

Classificao 87( )-A _._ Extra-articular proximal: 87( )-A1



No cominutiva : 87( )-A1.1 Cominutiva : 87( )-A1.2

Difise: 87( )-A2


Espiral: 87( )-A2.1 Oblqua: 87( )-A2.2 Transversal: 87( )-A2.3

Primeiro metatarsal (T); Segundo metartasal (I); Terceiro metatarsal (L); Quarto metatarsal (R); Quinto metatarsal (S).

Extra-articular distal:87( )-A3


No Cominutiva: 87( )-A3.1 Cominutiva: 87( )-A3.2

Fratura Metatarsais

Primeiro metatarsal (T); Segundo metartasal (I); Terceiro metatarsal (L); Quarto metatarsal (R); Quinto metatarsal (S).

Classificao 87( )-B _._

Articular parcial proximal: 87( )-B1

Por avulso ou cisalhamento: 87( )-B1.1 Por depresso: 87( )-B1.2 Por cisalhamento/depresso: 87( )-B1.3

Diafisria em cunha : 87( )-B2

Em espiral: 87( )-B2.1 Por flexo: 87( )-B2.2 Em cunha, cominutiva: 87( )-B2.3

Articular parcial distal: 87( )- B3

Por avulso ou cisalhamento: 87( )-B3.1 Por depresso: 87( )-B3.2 Por cisalhamento/depresso: 87( )-B3.3

Fratura Metatarsais

Classificao 87( )-C _._

Primeiro metatarsal (T); Segundo metartasal (I); Terceiro metatarsal (L); Quarto metatarsal (R); Quinto metatarsal (S).

Articular proximal: 87( )-C1 Articular e metafisria no cominutiva: 87( )-C1.1 Articular no cominutiva, metafisria cominutiva: 87( )-C1.2 Articular cominutiva: 87( )-C1.3 Diafisria cominutiva: 87( )-B2 Segmentar: 87( )-C2.1 Complexa flexo: 87( )-C2.2 Articular distal: 87( )- C3 Articular/metafisria simples: 87( )-C3.1 Articular simples/metafisria cominutiva: 87( )-3.2 Articular cominutiva: 87( )-B3.3

Fraturas I Metatarsal

Mais curto e mais largo Sem comunicao ligamentar com o II metatarsal Insero do Tibial anterior e do Fibular longo

Fratura I Metatarsal

Tratamento conservador

Indicaes: Sem evidncia de instabilidade sseas em radiografias de estresse ou com sustentao de peso Sem perda do comprimento sseo Aparelho curto sem sustentao do peso durante 4 a 6 semanas Novas radiografias de estresse com 10 dias Sustentao progressiva do peso em uma rtese protetora, at que o paciente esteja assintomtico.

Fratura I Metatarsal

Tratamento Cirrgico

Pinos Lisos Percutneos ou Parafuso ps reduo aberta Fratura simples de difise ou superfcie articular Placa e Parafuso Fraturas transversais ou mnima cominuio Fixao externa Grave cominuio

Reduo aberta + Parafuso

Fratura I Metatarsal

Ps-operatrio

Sem sustentar peso por 8-10semanas Se Fixao interna, deixa com gesso curto Se fixao externa, deixa com tala moldada removvel Incentivar movimentao do hlux ativa e passiva Retirar Fixao Interna com 6 meses Retirar Fixao Externa aps formao de calo sseo.

Fratura I Metatarsal

Complicaes:

Consolidao Viciosa Pseudoartrose

Fratura Metatarsais Centrais


3 metatarsos mdios Ligamentos Dorsal, Central e Plantar Sem insero motora extrnseca Funo de sustentao estrutural Mm intersseos dorsais e plantares Fraturas por estresse mais persente no II e III metatarsais

Fratura Metatarsais Centrais

Tratamento Conservador

Tratamento in situ:

Indicaes:
<10 de angulao ao longo do eixo longitudinal < 4mm de translao da difise

Tratamento:
Calados de solado duro ou rgido com sustentao do peso conforme tolerncia

Fraturas Metatarsais Centrais

Tratamento Conservador

Reduo Fechada

Indicaes:
> 10 de angulao > 4mm de translao Sem perda de comprimento

Tratamento
Manipulao Fechada com trao pela gravidade Calado de solado duro com sustentao do peso progressiva conforme tolerncia

Fraturas Metatarsais Centrais

Fios de Kirschner

Fraturas Metatarsais Centrais

Ps-operatrio

Gesso curto por 2 semanas com o p em posio plantgrada. Sustentar peso apenas no calcanhar Aps gesso, uso de aparelho removvel por 4 a 6 semanas Retirar FK com 4 semanas

Fratura Quinto Metatarsal


Atividades esportivas ou atlticas Coliso automobilstica Leso em Avulso ou Zona I

Raramente a articulao est envolvida.

Fratura Quinto Metatarsal

Fratura de Jones verdadeira ou Zona II


Leso aguda Aduo do antep Fratura na juno entre metfise e a difise

Fratura do Quinto Metatarsal

Zona III ou fratura por estresse diafisria proximal


Atletas de alto nvel Cagar Cclicas repetidas Quadro clnico presente antes dos achados radiogrficos

Fratura Quinto Metatarsal

Fratura dos danarinos


Golpe direto Fora rotacional Oblqua ou espiral

Fratura Quinto Metatarsal

Tratamento conservador Indicaes


Leso aguda sem sintomas prodrmicos Leso crnica sem tratamento conservador

Zona I
Sustentao do peso conforme tolerncia, com calado de solado duro.

Zona II
Aparelho de sustentao do peso durante 8-10 semanas

Zona III
Aparelho sem sustentao de peso por at trs meses Sustentao do peso quando o paciente sentir do no exame

Fratura Quinto Metatarsal

Tratamento Cirrgico

Pseudoartrose sintomtica Lavagem com retirada dos fragmentos necrosados Parafuso Pino

Fratura dos Sesamoides

Parte integrante da estrutura capsulas ligamentosa da primeira articulao metatarsofalangena Sesamides Partidos Vrios mecanismos de fratura Quadro Clnico

Flexo dorsal ativa ou passiva da articulao Dor localizada na face plantar da articulao Edema Calo local de partes moles indica cronicidade AP, Lateral e tangencial ou sesamoides

Radiologia

Fratura de Sesamide

Quadro Clnico

Flexo dorsal ativa ou passiva da articulao Dor localizada na face plantar da articulao Edema Calo local de partes moles indica cronicidade

Radiologia

AP, Lateral e tangencial ou sesamoides Margens fratura spera e irregular

No possui classificao. OTA 80-D4

Fratura Sesamide

Tratamento Conservador Indicao


Placa plantar estvel e intacta Leso fechada

Calado de solado rgido Sustentao do peso conforme tolerncia Palmilha ortotica para alvio do peso sobre a rea dolorida Aparelho curto para deambulao com placa digital, para imobilizar a articulao metacarpofalangeanas e minimizar dor intensa.

Fratura Sesamide

Tratamento cirrgico

Exciso completa Parafuso Enxerto sseo Palmilhas ortticas com sustentao para arco e proteo do sesamide.

Ps Operatrio

Fraturas das Falanges


Leso mais comum no antep Falange proximal a mais frequente Mecanismo direto e indireto Diagnstico:

Dor, equimose e edema Dificuldade em calar sapatos Dor ao caminhar Diferenciar: Entorse, luxao e/ou fratura AP e Lateral do antep

Radiologia

Fratura De Falange

Classificao

Formato 88( )-* ._ ( ): Hluz (T1/2); Segundo dedo (N1, N2 ou N3); terceiro dedo( M1/2/3) quarto dedo (R1/2/3); quinto dedo(L1/2/3) * : Proximal (1); mdia (2), distal (3). _ A se fratura extrarticular e diafisria simples B: Envolver fratura articulares aprciadis C Metafisria digital.

Fraturas de falange

Classificao

Extra-articular proximal 88-A1


No cominutiva 88-A1.1 Cominutiva 88-A1.2

Diafisria no cominutiva 88-A2


Em espiral 88-A2.1 Oblqua 88-A2.2 Tranversal 88-A2.3

Extra-articular distal 88-A3


No cominutiva 88-A3.1 Cominutiva 88-A3.2

Fratura de Falange

Classificao

Articular parcial proximal 88-B1


Avulso ou cisalhamento 88-B1.1 Depresso 88-B1.2 Por cisalhamento/depresso 88-B1.3

Diafisria em cunha 88-B2


Em espiral 88-B2.1 Por flexo 88-B2.2 Fragmentada 88-B2.3

Articular parcial distal 88-B3


Avulso ou cisalhamento 88-B3.1 Por depresso 88-B3.2 Por cisalhamento/depresso

Fratura de Falange

Classificao

Articular compelta proximal 88-C1


Articular e matafisria no cominutivas 88-C1.1 Articular no cominutiva/metafisria cominutiva 88-C1.2 Articular e metafisria cominutivas 88-C1.3

Diafisria cominutiva 88-C2


Segmentar 88-C2.1 Cominutiva compelxa 88-C2.2

Articular distal 88-C3


Articular e metafisria no cominutivas 88-C3.1 Articular no cominutiva e metafisria cominutiva 88-C3.2 Articular e metafisria cominutivas 88-C3.3

Fratura de Falange

Tratamento

Tratamento in situ

Incicaes:
Dedo estvel Sem desvio intra-articular Leso fechada

Imobilizao do dedo lesionado junto com o dedo medial Sustentao do peso conforme tolerncia Calado de solado rgido, para minimizar a dorsiflexo

Fratura de Falanges

Tratamento Reduo fechada


Indicaes
Mau alinhamento clnico Fratura extra-articular Fratura intra-articular cominutiva

Reduo fechada e imobilizao do dedo lesionado junto ao dedo adjacente; Sustentao do peso conforme tolerncia Em caso de instabilidade, pode haver necessidade de cirurgia

Fratura de Falange

Questes

1- O ligamento de Lisfranc tem origem:


a) b)

c)
d)

Cuneiforme lateral Cubide Base do primeiro metatarso Cuneiforme medial

1- O ligamento de Lisfranc tem origem:


a) b)

c)
d)

Cuneiforme lateral Cubide Base do primeiro metatarso Cuneiforme medial

2 -Paciente chega no pronto socorro e relata que bateu o carro hoje, porm s sente uma dorzinha no antep direito, principalmente ao levant-lo, aps examinar nota dor palpao de regio tarsometatarsal, qual sua conduta?
a)

b)

c)

d)

Solicita radiografias de p direito em AP e Perfil Solicita radiografia do p direito em AP, Lateral e oblqua medial a 30 com sustentao de peso Solicita uma tomografia, afinal seu servio de tima qualidade Tranquiliza o paciente de que apenas uma dorzinha devido ao acidente e o orienta a colocar gelo e tomar dipirona

2- Paciente chega no pronto socorro e relata que bateu o carro hoje, porm s sente uma dorzinha no antep direito, principalmente ao levant-lo, aps examinar nota dor palpao de regio tarsometatarsal, qual sua conduta?
a)

b)

c)

d)

Solicita radiografias de p direito em AP e Perfil Solicita radiografia do p direito em AP, Lateral e oblqua medial a 30 com sustentao de peso Solicita uma tomografia, afinal seu servio de tima qualidade Tranquiliza o paciente de que apenas uma dorzinha devido ao acidente e o orienta a colocar gelo e tomar dipirona

3-O que se deve avaliar na Radiografia em AP do paciente da questo anterior na investigao de leso do complexo de Lisfranc?
a)

b)
c)

d)

Espao entre terceiro e quarto metatarsos, no devendo ser maior que 1cm Alinhamento das bases dos cinco metatarsos. Alinhamento da face lateral do cuneiforme medial com a base do primeiro metatarso Cominuio da base do segundo metatarso

3-O que se deve avaliar na Radiografia em AP do paciente da questo anterior na investigao de leso do complexo de Lisfranc?
a)

b)
c)

d)

Espao entre terceiro e quarto metatarsos, no devendo ser maior que 1cm Alinhamento das bases dos cinco metatarsos. Alinhamento da face lateral do cuneiforme medial com a base do primeiro metatarso Cominuio da base do segundo metatarso

4-Pela classificao da OTA revisada, uma leso de lisfranc homolateral pela classificao de Quenu e Kuss classificada como:
a) b) c) d)

80-C5.5 81-C5.9 80-C5.4 80-C5.9

4-Pela classificao da OTA revisada, uma leso de lisfranc homolateral pela classificao de Quenu e Kuss classificada como:
a) b) c) d)

80-C5.5 81-C5.9 80-C5.4 80-C5.9

5- Para a leso de Lisfranc ser considerada estvel e possibilitar a realizao de um tratamento conservador, o deslocamento da articulao no deve ultrapassar:
a) b) c)

d)

3mm 1mm 2mm 4mm

5- Para a leso de Lisfranc ser considerada estvel e possibilitar a realizao de um tratamento conservador, o deslocamento da articulao no deve ultrapassar:
a) b) c)

d)

3mm 1mm 2mm 4mm

6-Nas fraturas Metatarsais, as leses por estresse ocorrem mais em:


a) b)

c)
d)

Primeiro metatarso Segundo e quarto metatarsos Segundo e terceiro metatarsos Quinto metatarso

6-Nas fraturas Metatarsais, as leses por estresse ocorrem mais em:


a) b)

c)
d)

Primeiro metatarso Segundo e quarto metatarsos Segundo e terceiro metatarsos Quinto metatarso

7 - Nas fraturas de primeiro metatarso com grave cominuio, o tratamento mais indicado :
a) b) c) d)

Fixao externa Aparelho Gessado por 6 semanas Placa e parafuso Fio de Kirschner

7 - Nas fraturas de primeiro metatarso com grave cominuio, o tratamento mais indicado :
a) b) c) d)

Fixao externa Aparelho Gessado por 6 semanas Placa e parafuso Fio de Kirschner

8 - A fratura de Jones verdadeira no quinto metatarso uma fratura da zona:


a)I b)II c)III d)IV

8 - A fratura de Jones verdadeira no quinto metatarso uma fratura da zona:


a)I b)II c)III d)IV

9- A fratura mais comum de antep :


Sesamide Jones Falanges Por estresse do III metatarso

a) b)

c)
d)

9- A fratura mais comum de antep :


Sesamide Jones Falanges Por estresse do III metatarso

a) b)

c)
d)

10- Aps uma fratura extrarticular na falange proximal do terceiro pododctilo esquerdo, sendo tratada com imobilizao do dedo lesionado junto com o segundo pododctilo e uso de calado de solado rgido, com quanto tempo deve ser liberada a sustentao de peso pelo p lesionado?
a) b) c) d)

2 meses 6 semanas 15 dias Conforme tolerncia

10- Aps uma fratura extra-articular na falange proximal do terceiro pododctilo esquerdo, sendo tratada com imobilizao do dedo lesionado junto com o segundo pododctilo e uso de calado de solado rgido, com quanto tempo deve ser liberada a sustentao de peso pelo p lesionado?
a) b) c) d)

2 meses 6 semanas 15 dias Conforme tolerncia