Atuação fisioterapêutica no tratamento das fraturas tibiais com

ilizarov

Ana Carolina Alves Peixoto

ana_carolp@hotmail.com

Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual –

Faculdade FAIPE

Resumo: A tíbia é um dos ossos longos que ocorrem fraturas de alta energia, o tratamento
cirúrgico necessita de uma fixação externa e o mais utilizado é o método de Ilizarov, porém
para o tratamento ocorrer sem muitas complicações é importante uma reabilitação
adequada com uma proposta fisioterapêutica diferenciada. O objetivo desse estudo foi
dissertar sobre os aspectos gerais relacionados a este método, discutindo recursos
fisioterapêuticos que podem ser utilizados no processo de reabilitação. Este estudo consistiu
em uma revisão sistemática de literatura realizada de Marco a Setembro de 2015 junto aos
seguintes bancos de dados científicos: SCIELO, GOOGLE ACADÊMICO e LILACS. A
pesquisa foi ampliada a sites de fisioterapia, medicina, livros, trabalhos de conclusão de
curso e revistas científicas, abrangendo trabalhos nos últimos quartoze anos (2000 – 2014).
O resultado consiste em poucos protocolos fisioterapêuticos que estão descritos de forma
detalhada, e dentre os citados estão a crioterapia, cinesioterapia, eletroterapia e
orientações gerais, diminuindo as chances do paciente desenvolver hipotonia, perda de
força muscular, hipotrofia, diminuição da amplitude de movimento, perda da
funcionalidade do membro acometido e demonstrando a eficácia do tratamento
fisioterapêutico. Conclui-se que o tratamento é indispensável para esses pacientes e sendo
realizada da forma correta minimiza os efeitos negativos sobre a qualidade de vida e
aperfeiçoa a funcionalidade do membro inferior ajudando o paciente a habituar-se em suas
condições atuais.
Palavras chaves: Fixador Externo; Ilizarov; Tratamento Fisioterapêutico.

1. Introdução
Na anatomia humana a tíbia é o segundo maior osso, fortemente vinculado à fíbula,
possui uma forma triangular apresentando três bordas: anterior, medial e lateral, podendo ser
palpada na borda anterior e face medial, nela encontram-se inserido os músculos tibiais
anteriores e posteriores que juntos realizam a dorsiflexão, flexão plantar, inversão e eversão
do tornozelo (DREEBEN, 2010).
 A tíbia é medial e mais resistente que a fíbula articulando–se com o fêmur pela sua
extremidade proximal. Estes ossos articulam-se distalmente com o talús, sendo que a tíbia é
responsável pela transmissão do peso (DANGELLO e FATINNI, 2005).
Conforme Reis et al (2005), a vascularização da tíbia é diminuída e há pouca
cobertura de tecido, devido a isso são as mais acometidas por traumas. Entre as causas mais
frequentes estão os traumas de alta-energia, os acidentes automobilísticos, motociclísticos e
atropelamentos, além das fraturas em consequência de ferimento por projétil de arma de
fogo. Nesses traumas de alta energia é essencial identificar a classificação das fraturas
diafisárias das tíbias para um tratamento eficaz ao paciente (HUNGRIA e MERCADANTE,
2008).
Estas fraturas são classificadas em abertas, fechadas, estáveis e instáveis. As abertas
ocorrem quando há uma comunicação da fratura com o meio exterior chamada assim de
fraturas expostas e as fechadas não existem essa relação. Logo, as estáveis ocorrem quando
os fragmentos estão de acordo com o posicionamento anatômico da estrutura afetada e nas
fraturas instáveis os fragmentos ósseos estão desviados da posição anatômica (RUARO,
2004).
Atualmente, para cuidar dessas fraturas existem dois tipos de tratamento: o
conservador e o cirúrgico. O conservador ocorre quando não há intervenção cirúrgica
podendo ou não necessitar de redução incruenta. E no tratamento cirúrgico usa-se quando
não é possível utilizar o tratamento conservador dando-se através do método cruentos o qual
se ajustam os fragmentos fraturados, utilizando materiais de síntese interna, como por
exemplo, a utilização do fixador externo (RUARO, 2004).
Segundo Ruaro (2004), o fixador externo é o tratamento cirúrgico mais indicado por
ser eficiente na estabilização e minimizar o sangramento o qual é utilizado quando ocorrem
fraturas abertas, fechadas cominutivas e segmentares, com lesões vasculares, em pacientes
com idade avançada, politraumatizados e quando o tratamento conservador não obteve
resultados positivos. De acordo com os estudos, a utilização do fixador externo é
predominante em homens entre 21 a 30 anos, principalmente, por acidentes de transito sendo
eles 35% por motos, 28,50% por derrapagens e 17,32% por automóveis e 5% por trauma
esportivo (PICADO et al, 2000).
Segundo REIS et al (2005), o fixador externo mais utilizado é o de Ilizarov por não
provocar maiores danos ao suprimento vascular da tíbia e por acarretar grande impacto na
qualidade de vida e na funcionalidade dos seus usuários (ANDRADE e SILVESTRE, 2008).
 De acordo com Rotbande e Ramos (2000), o sistema de Ilizarov é inovador, pois une
dois semicírculos conectados tornando um anel o qual é fixado um par de fios de Kirschner
que transfixam o osso possibilitando a utilização de fios mais finos transfixados em vários
planos, proporcionando melhor estabilização óssea. Esse tipo de tratamento busca estimular
a consolidação da fratura para devolver a funcionalidade mecânica do osso, capacitando-o
novamente para suportar o peso e proporcionar o movimento fluido das articulações
adjacentes (ALVES et al, 2010).
Após a fratura é colocado o fixador externo onde são aplicadas forças tensionais
através da distração. Na instalação o Ilizarov promove uma regeneração óssea a partir de
dois a sete dias e quando o objetivo é alcançado esta distração é interrompida. A regulagem
do aparelho inicia-se entre o sétimo e o décimo quarto dia de pós-operatório e o
alongamento pode atingir um total de dezesseis a dezoito centímetros do aparelho no
paciente (ALVES et al, 2010).
Há uma extrema necessidade de identificar a classificação da fratura para obter um
bom prognóstico e estabelecer um tratamento eficaz, sendo necessário saber o tempo
aproximado de consolidação de cada tipo de fratura e para compreender os tipos de trauma é
importante entender as patologias, procedimentos cirúrgicos e precauções associadas, além
de identificar os comprometimentos e limitações funcionais e possíveis incapacidades. No
entanto, em todos os casos de fratura a rapidez na consolidação óssea depende do padrão de
fratura e da amplitude das lesões nos tecidos moles (HOPPENFELD, 2001).
A programação de tratamento fisioterapêutico geralmente se inicia após a colocação
do fixador externo devendo ser realizada uma avaliação inicial das condições gerais do
paciente. Caso não haja o tratamento precoce, há consequências deletérias como edema do
membro acometido, inflamação dos orifícios dos fios, rigidez ativa temporária, limitação da
amplitude de movimento das articulações adjacentes, déficit de força muscular,
propriocepção e entre outros (ALVES et al, 2010).
O tratamento fisioterapêutico traz componentes essenciais para aperfeiçoar o
prognóstico e a funcionalidade do paciente, minimizando os efeitos deletérios da
imobilização bem como no próprio trauma. A fisioterapia atua nas complicações vasculares,
mudanças posturais para combater as escaras, mobilização muscular e vascular para impedir
o tromboembolismo, cuidados específicos com a região traumatizada para evitar a perda das
funções e rigidez muscular (MACRI e tal, 2009).
Segundo Ruaro (2004), as fraturas dos ossos da perna trazem dificuldades de
tratamento, seja cirúrgico ou conservador. As possíveis deformidades ósseas consequentes
de consolidação viciosa é a presença de sequelas produzidas pela imobilização que leva a
incapacidade funcional reversível, sendo proporcional a quantidade de energia que gerou o
trauma (RECKERS et al, 2007).
Durante o período de imobilização com o fixador externo, a fisioterapia estará
voltada para as articulações do joelho, tornozelo e pés que terão suas amplitudes de
movimentos restauradas ou mantidas, realizando exercícios de mobilização passiva e ativa,
que também influenciarão na circulação sanguínea (LARA et al, 2009).
Para Lara et al (2009), nos casos de fraturas e métodos de fixação a sustentação do
peso será tardia, sendo observado um calo nas radiografias e se houver um bom contato
cortical, o paciente pode sustentar o peso pelo contato dos dedos do pé com muletas ou
andador. O atendimento é aplicado aos pacientes portadores do fixador de Ilizarov e irá atuar
com grande coadjuvante, tendo como objetivo a manutenção dos seus sistemas orgânicos, a
reeducação e recuperação de suas funções motoras (ALVES et al, 2010).
O protocolo fisioterapêutico consta crioterapia, alongamento, cinesioterapia ativa,
mobilização do membro acometido, propiocepção, treino de marcha, eletroterapia,
orientações gerais e em movimentar as articulações adjacentes. E este tratamento é dividido
em etapas o qual será discutido ao decorrer do trabalho (ANDRADE e SILVESTRE, 2008).
O objetivo desse estudo foi dissertar sobre os aspectos gerais relacionados ao método
de Ilizarov, discutindo recursos fisioterapêuticos que podem ser utilizados no processo de
reabilitação.

2. Metodologia
Este estudo consistiu em uma revisão sistemática de literatura. A busca por este tema
foi realizado com base aos seguintes bancos de dados científicos: SCIELO, GOOGLE
ACADÊMICO e LILACS. A pesquisa foi ampliada a sites de fisioterapia, medicina, livros,
trabalhos de conclusão de curso e revistas científicas, abrangendo trabalhos nos últimos onze
anos (2000 – 2011).
Foram encontrados 42 artigos científicos e 6 livros. Para a busca foram utilizadas
seguintes palavras chaves: Fixador Externo, Ilizarov, Técnicas Fisioterapêuticas e Fratura da
Tíbia. No critério de inclusão foram utilizados os artigos que continham o tratamento
fisioterapêutico e excluídos os que faziam a utilização de Ilizarov em animais, artigos que
não possuíam ano e os anteriores ao ano de 2000. Após a leitura do material selecionado,
foram analisados resultados obtidos e os critérios metodológicos dos estudos envolvendo o
tema abordado.
 3. Resultados
Neste estudo de revisão de literatura foram encontrados 42 artigos científicos, sendo
utilizados 22 artigos e foram 20 excluídos. As pesquisas excluídas foram os textos que
faziam a utilização de Ilizarov em animais, atendimento á domicílio e artigos que não
possuíam ano. Posteriormente a leitura do material selecionado, o qual é citado no quadro
abaixo, foram analisados os resultados obtidos e os critérios metodológicos dos estudos
envolvendo o tema abordado.

Quadro: Resumo dos artigos pesquisados.

ARTIGOS AUTOR ANO OBJETIVO RESULTADO CONCLUSÃO

Fratura Kojima, 2011 Reforçar os O resultado da Não há

diafisária da k; conceitos básicos e analise dos consistência dos
tíbia Ferreira, informações sobre estudos incluídos estudos clínicos
R.13 as novidades no mostra que em da fresagem, pois
tratamento de relação a não nas fraturas
fratura na diáfise da união, a fresagem fechadas parece
tíbia. traz benefícios, haver vantagem
tendo menor taxa na fresagem, mas
de falha da na fratura exposta
consolidação e isto não ocorre.
promovendo uma
consolidação mais
rápida.
Existe Reis, F, B, 2005 Analisar entre as A vantagem do As evidências
evidência D; melhores uso da haste atuais
clínica, Fernandes evidências clínicas intramedular demonstram que o
baseada em , H, J, A; da literatura sobre fresada sobre a uso de haste
estudo de Belloti, J, os métodos de não fresada intramedular não
metanálise C.23. osteossíntese para permanece frisado diminui o
para melhor as fraturas expostas incerta. risco reativo de
opção de diafisárias da tíbia. infecção
osteossíntese superficial e
nas fraturas consolidação
expostas da viçosa quando
diáfise da comparadas com
tíbia? o fixador externo.
Qualidade de Andrade, 2008 Analisar os O presente estudo Os trabalhos
vida e S, A, R; aspectos demonstrou a encontrados
funcionalidade Silvestre, relacionados à carência de consistem na
em pacientes M, V.2. qualidade devido à trabalho científico abordagem
com fixadores funcionalidade de relacionados ao terapêutica em
externos membros inferiores fixador externo e pacientes com
submetidos a em pacientes com fisioterapia. fixador externo de
tratamento fixador externo. forma a propiciar
fisioterapêutic a funcionalidade e
o. qualidade de vida
durante a
utilização do
fixador externo.
Osteossíntese Hungria, 2008 Avaliar a eficácia Todos os 36 O fixador externo
provisória das J, O, S; do fixador externo pacientes foram não transfixante é
fraturas Mercadan não transfixante submetidos na útil como fixação
expostas da te, T, M.10. como tratamento emergência à provisória das
diáfise da tíbia provisório das limpeza cirúrgica fraturas expostas
 com fixador fraturas expostas. e estabilização da diáfise da tíbia
externo não com fixador quando se visa à
transfixante. Pinless. conversão para a
osteossíntese
intramedular.
Método de Alves, K, 2010 Dissertar sobre os Foi possível Foi possível
Ilizarov de F, P; aspectos gerais elucidar a real ressaltar a real
fixação Costa, H, relacionados a esse importância do importância do
externa e D, P; método de fixação tratamento tratamento
possibilidades Canavarr externa e fisioterapêutico fisioterapêutico
de o, R, A; descobrindo os em pacientes em pacientes
intervenções Guimarãe recursos portadores de portadores de
fisioterapêutic s, I, L; fisioterapêuticos Ilizarov, a partir Ilizarov.
as: Uma Ferreira, que podem ser de uma revisão
revisão de A, P, B; usados no processo acerca das
literatura. Santana, de reabilitação. diversas técnicas
D, V, A, e métodos de
G.1. tratamento
fisioterapêutico
que podem ser
direcionados a
cada um dos
sinais e sintomas
comumente
apresentados
pelos pacientes.
Atualização Rotbande, 2000 Realizar uma Observa-se no Na tíbia, o fixador
em fixação I, S; revisão de literatura histórico dos externo circular é
externa: Ramos, a uma fixação fixadores externos a melhor escolha
conceitos e M, R, F.24 externa. uma importante e deve ser levado
revisão. evolução no até o tratamento,
decorrer dos anos pois o índice de
e acredita-se que complicação e
muito ainda se estaticamente
tenha a modificar bem inferior ao
e a aprender até do fêmur.
que se consiga
uma maior
harmonia entre
biologia e
tecnologia.
Fixação Reckers, 2007 Avaliar 12 casos de Dos 12 pacientes A técnica
biológica das L, J; fraturas da tíbia, avaliados que proposta
fraturas da Raymund tratadas pela técnica foram submetidos apresenta
Tíbia pela o, J, L, P; de placa em ponte à osteossíntese de resultados
técnica de Braga, D; pelo acesso ântero - tíbia pela técnica semelhantes aos
placa em Tessmer, lateral da perna. de placa em encontrados na
ponte: Uma M, G, S.22. ponte, oito literatura com
opção de apresentaram outras técnicas,
tratamento. fraturas do terço colocando-se uma
médio e em dois forma alternativa
destes a e tratar e fácil
associação com aplicabilidade.
fraturas do terço
proximal e distal
estavam
presentes.
Influência da Macri, S, 2009 Verificou - se com Os resultados Os resultados
reabilitação P, C, S; esse estudo que a obtidos permitem mostram que a
física na Watanabe atividade física inferir que o atividade física
consolidação , W, T; aumenta a processo de aumenta a
 óssea em Silva, W, consolidação óssea distração/ consolidação
indivíduos W; em indivíduo com compressão óssea.
com fixador Bissaco, fixador externo gerado
externo M, A, S.16. circular. repetidamente
circular. pelo fixador
externo circular
associado a
exercício físico
melhora a
qualidade de
formação óssea.
Efeitos Silva, M, 2008 Relatar os efeitos Baseados nos Conclui-se a
deletérios: R; deletérios da resultados deste importância da
Ausência da Anzolin, ausência da relato e com mobilização
cinesioterapia R, M; cinesioterapia na outros autores, precoce sugerindo
na mobilidade Claro, T, mobilidade articular dados extraídos obter o resultado
articular em Ce e politraumatizado da literatura satisfatório,
politraumatiza Medeiros, após intervenção sugerem que o fazendo com o
do. T, C.27. cirúrgica. paciente colabore que indivíduo
com o tratamento, recupere mais
evitando, dessa rapidamente seu
forma, estado anterior.
complicações que
possam ocorrer
mais tardiamente
sem a fisioterapia.
Fratura Grandi, J, 2007 Estabelecer a O resultado final Não há diferença
diafisária E, Elias, orientação com não mostra na angulação ou
fechada de N, Skaf A, aplicabilidade para diferenças na no encurtamento
tíbia no Y11. a realidade angulação ou no quando
adulto. brasileira, em encurtamento comparado o
pontos controversos quando tratamento entre
relacionados às comparado o haste
fraturas diafisárias tratamento entre intramedular e
fechadas na tíbia no haste fixador externo
adulto. intramedular e dinâmico. O
fixador externo tempo de
dinâmico. consolidação é
similar aos dois
métodos.
Correção da Picado, C, 2000 Verificar como o Em todos nossos Os principais
falha óssea H, F; ortopedista pacientes ocorreu métodos que
femoral e Paccola, brasileiro trata as formação do discordaram da
tibial pelo C, A, J, e lesões expostas em regenerado. A literatura foram
método do Filho, E, relação à consolidação método de
transporte F, A.20. classificação, entre o fragmento estabilização,
ósseo de indicação cirúrgica, transportado e o tempo de uso de
Ilizarov. método de fixação fragmento alvo antibióticos e
entre outros. foi naturalmente indicação de
obtida em sete fechamento
pacientes. primário.
Efeito do Stadnick, 2002 Analisar as Este estudo A
exercício E; Junior, consequências da caracteriza a interdisciplinarida
isométrico no A, S, A.28. aplicação de efetividade da de na reabilitação
período de cinesioterapia ativa atuação da completa de
redução (isometria) Na fisioterapia como pacientes
fechada por relação dos fragmentos parte crescente e acometidos
tração das fraturas de fêmur e adicional no por disfunções
esquelética tíbia e na integridade dos tratamento clínico físicas deve-se
balanceada em tecidos adjacentes. das fraturas dos fazer presente no
fraturas casos em questão, cotidiano de
 diafisárias de sem gerar fatores instituições da
fêmur e Tíbia. influenciavelment saúde, visando o
e negativos ao trabalho em
prognóstico dos conjunto e a troca
pacientes. de informações
unidas por um só
objetivo: o bem
estar de nossos
pacientes.
Demonstrando
assim, a
capacidade
individual de
realizar as tarefas
a nós atribuídas.
Abordagem Maschio, 2009 Elaborar um plano Este estudo foi A fisioterapia
Fisioterapêutic M 15 de tratamento realizado nas quando aplicada a
a em paciente adequado e com dependências do indivíduos
com fratura de embasamento Hospital acamados em
tíbia e fíbula; teórico, a partir da Universitário hospitais tem
Relato de avaliação Santa Terezinha, grande
caso. fisioterapêutica e da Universidade importância na
dados colhidos no do Oeste de Santa clínica geral, pois,
prontuário do Catarina – auxilia na
paciente com UNOESC, recuperação da
fratura no terço Campus de saúde, evita
distal da tíbia e Joaçaba, durante aderências e
fíbula no MID. o Estágio deformidades
Supervisionado articulares,
de Fisioterapia melhora condição
Hospitalar. motora e prepara
o individuo para a
recuperação de
suas atividades de
vida diária.
A visão do 2009 Verificar, entre os A maioria dos Concluiu-se que
ortopedista Sella , V, ortopedistas médicos (48,9%) há preferência
brasileiro R. G., brasileiros, qual ou pertencia à região pelos FES, a
sobre a Paula C. quais são os sudeste do país, grande maioria
descarga D. métodos de seguidos pela indica tratamento
parcial de Machado osteossíntese região sul fisioterápico e o
peso em , Hélio J. adotados para o (27,4%) e material de
ortostase nas A. tratamento de nordeste (13,7%), síntese influencia
fraturas Fernand fraturas expostas de sendo que o o tempo de
expostas da es, tíbia, se indicam o centro-oeste liberação de
diáfise da William tratamento representou 8,2% descarga parcial
tíbia após R. fisioterápico, e o norte 1,8%. de peso em
osteossíntese Limonge, quando e quais Quanto às ortotatismo.
. Fernand fatores influem para especialidades, os
o B. Reis, liberar a descarga traumatologistas
Flávio parcial em corresponderam a
Faloppa. ortostase, tanto para 51% do público e
26 a função quanto as especialidades
para a fisioterapia. de quadril e
joelho
compuseram
13,8% e 12,7%,
respectivamente.
 Intervenção Pereira, 2010 O objetivo deste Os resultados Neste contexto o
Fisioterapêutic M, L; trabalho é relatar a esperados nesse programa de
a em fratura Leite, I, J, proposta de tipo de tratamento
de tíbia tratada R; tratamento, abordagem fisioterapêutico
com fixação Hermann, condutas e fisioterapêutica trás componentes
externa. F; Brito, intervenção são manutenção essenciais para
C, I, B.19 fisioterapêutica da amplitude de aperfeiçoar o
realizadas neste tipo movimento das prognóstico e a
de lesão e articulações funcionalidade do
abordagem envolvidas, paciente,
fisioterapêutica. recuperação da minimizando os
sensibilidade efeitos deletérios
plantar da do trauma.
propriocepção do
membro
acometido.
Proposta de Lara, F, 2009 O programa de Relatou-se que as As condutas
tratamento H; Leite, tratamento condutas fisioterapêuticas
Fisioterapêutic I, J, R e fisioterapêutico trás fisioterapêuticas realizadas com o
o para fratura Brito, C, componentes realizadas com o paciente em
exposta de I, B.14 essenciais para paciente em questão durante o
membro otimizar o questão durante o período pós –
Inferior: prognóstico e a período pós- colocação do
Relato de funcionalidade do colocação do fixador externo e
Caso. paciente,minimizan fixador externo e pré-operatório da
do os efeitos pré-operatório da segunda cirurgia a
deletérios da segunda cirurgia a ser realizada.
imobilização bem ser realizada é
como do próprio minimizando os
trauma. efeitos deletérios
da imobilização
bem como do
próprio trauma.
Influência do Gama,Z,A 2009 Verificar se a Após 10 sessões, O alongamento
intervalo de ,S; variação no identificou-se aumenta a
tempo entre as Dantas,A, intervalo de tempo aumento da flexibilidade dos
sessões de V,R; entre sessões de flexibilidade nos isquiotibiais,
alongamento Souza,T,U alongamento grupos independente do
no ganho de .6 influencia no ganho experimentais, tempo entre as
flexibilidade de flexibilidade. porém sem sessões (24 ou 48
dos diferença entre horas); e a
isquiotibiais estes. O grupo 3X variável tempo
aumentou não influencia o
significativamente ganho de
a partir do 10º dia flexibilidade total.
do programa Porém, com cinco
(quinta sessão) e sessões semanais,
o grupo 5X, a ganha-se
partir do terceiro flexibilidade mais
(terceira sessão). rapidamente. Isso
sugere que o
ganho de
flexibilidade é
sessão-
dependente.
Influência do Grego, N, 2009 A influência do Os resultados A capacidade
volume de A; volume do sugerem, máxima de
alongamento Manffra, alongamento portanto, que as produção de força
estático dos E, F 8 estático dos alterações na do grupo
músculos isquiotibiais em seu rigidez muscular, muscular dos
isquiotibiais desempenho que causaram isquiotibiais dos
nas variavéis isocinético ganhos na ADM, voluntários deste
isocinéticas não seriam as estudo foi alterada
únicas pelo volume do
responsáveis alongamento
pelos déficits de
força. Além disso,
conclui-se que a
capacidade
máxima de
produção de força
é dependente do
volume de
alongamento, mas
a produção de
trabalho ao longo
de algumas
repetições não é.
Pseudo- Moraes, 2007 Descreve um caso A técnica de A facilidade e
aneurisma de D, F; de pseudo- ITGUS descrita efetividade do
artéria tibial Hosni, R, aneurisma da artéria originalmente por tratamento não
posterior pós- A, E, J; tibial posterior Cope&Zeita em invasivo dos PA
tratamento de Diniz, C, devido ao uso de 1986,permaneceu de artérias
fratura de A, M; fixador externo para em desuso por seu periféricas,
perna com Perozin, J, tratamento de possível potencial principalmente da
fixador S; fratura dos ossos da de ITGUS, são bem
externo: relato Gonçalves perna, bem como as morbidade.Precon conhecidas.
de caso e , J, P; técnicas utilizadas iza-se que o Apesar de não
revisão da Diniz, J, para seu tratamento. procedimento de conseguirmos
literatura A, A 17. ITGUS seja obliterar o PA
realizado em através de CGUS
hospital ou ITGUS, o
preparado para tratamento
tal,por cirúrgico foi bem
ultrassonografia sucedido,
vascular confirmando que
habilitado e com a laceração
apoio imediato arterial
caso haja algum necessitava de
problema durante tratamento mais
a intervenção,pelo agressivo.
risco de
embolização
distal do PA.
 Como são Balbachev 2005 O objetivo deste Quinhentos e Existem muitos
tratadas as sky, D; estudo é verificar dezoito métodos para
fraturas Belloti, J, como o ortopedista questionários estabilização
expostas da C; brasileiro trata estas foram coletados, destas fraturas,
tíbia no Martins, fraturas em relação porém foram sendo que os
Brasil? Estudo C, V, E; a: classificação, desconsiderados fixadores
Transversal Fernandes indicações onze externos, hastes
, H, J, A; cirúrgicas, método questionários, intramedulares e
Faloppa, de limpeza, método pois um deles foi placas são os mais
F; Reis, F, de fixação, respondido por frequentemente
B. indicações de um ortopedista utilizados.
fechamento estrangeiro e dez
primário, tempo encontravam-se
para reconstrução incompletos.
de partes moles e Consequentement
duração do uso de e, 507
antibióticos. questionários
foram
considerados
válidos para a
análise estatística
final.
Epidemiologia Grecco, 2002 Estudo Foram observados Podemos concluir
das fraturas M, A, S; epidemiológico de 27 que as fraturas da
diafisárias da Prado, J, tais fraturas pseudoatrose,em diáfise da tíbia
tíbia J; Rocha, diafisárias de tíbia, 7 casos de tiveram maior
M, A; avaliando-as a fim fraturas fechadas incidência no
Barros, J, de especificar essas tratadas com sexo masculino,
W7 lesões entre nós. redução e as causas mais
imobilização frequentes foram
gessada,redução os acidentes de
aberta e trânsito (motos,
imobilização derrapagens,
gessada em 2 automóvel e
casos,com fixador bicicleta).
externo
sequenciado em
dias.
Avaliação na Nasciment 2009 Avaliar o impacto Observou-se uma Concluiu-se que,
qualidade de o, O, R; da fratura na diminuição dos fratura da tíbia,
vida em Morais, F, qualidade de vida valores de mesmo com uma
pacientes com S, C; dos pacientes. avaliação do boa evolução
fratura de Mauricio, questionário SF- clínica, promoveu
tíbia. R, D, S; 36 demonstrada uma piora na
Barroco, estatisticamente qualidade de vida
E, N; (p<0,05) tanto dos pacientes
Fujiki, C, pelo teste U de analisados.
M. 18. Mann-Whitney,
entre os itens do
SF-36 e retorno
ou não às
atividades
prévias, como
com relação ao
resultado do SF-.
36 estratificado
para a avaliação
clínica (Johner e
Wruhs), por meio
do teste de
Kruskal-Wallis.
 4. Discussão
Hungria e Mercadante (2008) relatam que devido ao mecanismo de trauma e a escassa
cobertura cutânea ântero-medial a fratura de diáfise da tíbia é mais frequente. Conforme as
pesquisas de Kojima e Ferreira (2011), o tratamento adequado evita o aparecimento de
falhas da consolidação, consolidação viciosa e reoperações.
De acordo com Reckers et al (2007), as fraturas da diáfise da tíbia são importantes por
duas razões: pela sua alta frequência e pelas constantes controvérsias que costumam
desencadear. Estas fraturas estão entre as mais graves musculoesqueléticas e comuns e as
mesmas variam tão amplamente em gravidade que prescrições gerais para tratamento não
estão aplicáveis a todos os pacientes (LARA et al, 2009).
Apesar dos avanços Grandi, Elias e Skaf (2007), relatam que as fraturas de tíbia
continuam sendo um grande desafio para os ortopedistas. Por ser um osso com 1/3 de seu
diâmetro com pouca cobertura de partes moles e com localização favorável a traumas de alta
energia e algumas fraturas tem prognóstico reservado.
Sendo assim ainda há discordâncias quanto ao tratamento desse tipo de fratura, pois
segundo Reckers et al (2007), nos dias modernos, existem ortopedistas que defendem o
tratamento destas fraturas com gesso e órteses, por redução cirúrgica e fixação interna com
placa e parafusos, por hastes intramedulares, e através de fixação externa.
Um dos métodos de tratamento mais utilizado é o fixador externo, um dispositivo de
compartilhamento de carga que mantém o alinhamento e comprimento da fratura e permite
que o paciente tenha mobilidade, deixando livres as articulações proximais e distais ao local
da fratura. Como o tempo necessário para a consolidação é prolongado e a solicitação
mecânica perdura por longo período nas fraturas expostas da diáfise da tíbia, a fixação
externa tende a perder a eficiência até que a resolução definitiva ocorra (LARA et al, 2009).
Hungria e Mercadante (2008), afirmam em suas pesquisas que quando o fixador
externo é mantido por muito tempo, existe a possibilidade de contaminação e infecção no
trajeto dos pinos.
Nos estudos de Reis et al (2005), o uso do fixador externo tem sido muito difundido
pela relativa facilidade de aplicação e por não provocar maiores danos ao suprimento
vascular da tíbia, entretanto, essas vantagens devem ser confrontadas com a alta frequência
de infecção nos trajetos de pinos, dificuldades para o tratamento de partes moles e para o seu
maior potencial de consolidação com deformidades.
Macri et al (2009), relata que fixador de Ilizarov, também chamado de fixador
externo circular, aparelho de tração – compressão ou distração osteogênica, mantém a
rigidez ou estabilidade das estruturas ósseas, com a qual se põe em contato por meio de fios
ou pinos de aplicação percutânea. Define-se por fixador externo um grupo de aparelhos,
geralmente, metálicos que permitem manter a rigidez ou estabilidade da estrutura óssea
(ROTBANDE et al, 2000).
Segundo MACRI et al (2009), o objetivo do tratamento é a consolidação da fratura,
para que seja restaurada a função mecânica do osso, a capacidade de suportar o peso e
proporcionar movimento à articulação.
Dessa forma Pereira (2010), afirma que no século XIX este dispositivo de fixação
externa tinha a finalidade de prevenir e/ ou corrigir desvios nas fraturas da tíbia consistindo
em um método de osteossíntese de simples aplicação, indicado para casos em que ocorre
lesão de partes moles concomitantemente à fratura. Hoje o fixador externo é um recurso
importante no tratamento de patologia osteomusculares de difícil obtenção de sucesso com
outras formas de tratamento (ANDRADE e SILVESTRE, 2008).
Ilizarov demonstrou que a tração gradual sobre os tecidos vivos origina cargas que
podem estimular e manter o crescimento ativo e a regeneração de estruturas teciduais.
Tecidos submetidos a uma tração lenta, mantida, tornam-se metabolicamente ativados,
sendo o fenômeno caracterizado pela estimulação celular tanto Biosintética como
proliferativa. Denominou-se este principio de “lei de tensão de tração”. Enfatizando que este
processo regenerativo depende do suprimento sanguíneo (Alves et al, 2010).
Segundo Hoppenfeld (2001), o tratamento imediato em paciente com fixador externo
não deve sustentar peso. Se os tecidos moles edemaciados, o tratamento das feridas o
permitirem, e se houver bom contato cortical, o paciente pode sustentar o peso pelos
contatos dos dedos do pé, com ajuda de muletas ou andador e com deambulação de três
pontos. Essa forma de tratamento não permite sustentação total do peso.
Segundo Kojima e Ferreira (2011), o processo de consolidação que ocorre após a
fixação com haste intramedular evolui em fases, sendo a primeira a fase de inflamação,
seguida da fase de reparação e finalmente a de remodelação. A fratura só pode ser
considerada curada quando finaliza todo o processo de consolidação e a fase de remodelação
que pode levar vários meses. Muitos autores consideram a fratura consolidada ao final da
fase de reparação, momento no qual é possível liberar a carga total no membro acometido.
Os estudos de Reckers et al (2007), mostram que o tempo de consolidação varia
consideravelmente e depende do tipo de tratamento realizado. A literatura relata que
pacientes tratados com fixação externa o tempo de consolidação varia de 15,6 a 17 semanas.
 O fisioterapeuta deve se preocupar com o processo de cicatrização dos tecidos
periarticulares e com processo álgico que são pontos fundamentais para a reabilitação com
sucesso (SILVA et al, 2008).
Os pacientes que utilizam o fixador externo tem indicação para o tratamento
fisioterapêutico, o qual busca auxiliar na melhora da função e diminuir o impacto na
qualidade de vida causada pelos fixadores (ANDRADE e SILVESTRE, 2008).
Um estudo realizado pelos autores Sella et al (2008), mostra que o método de
estabilização mais utilizado pelos participantes foi o fixador externo (83,4%). Nota-se
também que existe um consenso em torno de 96% dos traumatologistas quanto ao
encaminhamento à fisioterapia, independente do tipo de fixação e concentração da liberação
para tratamento usando exercícios para descarga de peso após 30 dias de pós-operatório, em
média, de 52,4%.
A área da fisioterapia aplicada à reabilitação ortopédica e traumatológica desempenha
importante papel no tratamento de traumas ocorridos no sistema musculoesquelético,
visando devolver a funcionalidade comprometida ou ajudando a evitar certas complicações
decorrentes do trauma (STADNICK e AGUIAR 2002).
Portanto segundo Alves et al (2010), o tratamento fisioterapêutico deve ser iniciado
precocemente e deve seguir algumas diretrizes. Um dos principais propósitos do processo de
reabilitação é ajudar os pacientes a atingir o mais elevado nível de independência funcional
possível, dentro dos limites de duas incapacidades específicas.
Percebe-se a relevância da aplicação precoce de técnicas da fisioterapia, visando
melhorar os resultados do tratamento de fraturas e diminuir as complicações decorrentes
como: consolidação viciosa, retardo de consolidação e ausência de consolidação
(STADNICK e AGUIAR 2002).
Segundo Stadnick e Aguiar (2002), cabe à fisioterapia envolver a aplicação e o ajuste
de treinamento, quanto ao tipo e quantidade para que se obtenha como resultado a adaptação
desejada sem lesão, pois segundo eles um organismo ou tecido que não é solicitado
descondiciona e perde a capacidade que antes possuía. Por isso, que Maschio (2009), fala
que é importante que o fisioterapeuta realize uma avaliação abrangente para determinar
todos os possíveis problemas que podem surgir na reabilitação inclusive amplitude de
movimento, mobilidade articular, flexibilidade muscular, comprometimento de força,
propiocepção, equilíbrio e marcha. O fisioterapeuta precisa, também, determinar as
necessidades funcionais que serão impostas ao paciente e estabelecer objetivos a curto e em
longo prazo de acordo com essas necessidades.
 Os autores Stadnick e Aguiar (2002), explicam que na fase precoce do tratamento,
devemos posicionar o paciente adequadamente, elevando a extremidade acometida,
favorecendo o retorno venoso e diminuindo o edema pós-traumático; a movimentação das
articulações não imobilizadas deve ser incentivada, através de exercícios ativos livres ou
ativos assistidos, bem como exercícios isométricos e ativos da musculatura acometida.
As principais finalidades da fisioterapia são manter a imagem psico-social-sensorial
e motora do paciente, debelar algias e edemas, promover a recuperação muscular, tendinosa
e articular, melhorar a circulação arteriovenosa e linfática, melhorar a coordenação e
equilíbrio, bem como estimular a propriocepção (ALVES et al, 2010).
A combinação da fisioterapia e fixador externo acarreta em grande chance de sucesso
no ganho funcional como sugerem os autores Andrade e Silvestre (2008). O programa de
tratamento fisioterapêutico trás componentes essências para aperfeiçoar o prognóstico e a
funcionalidade do paciente, minimizando os efeitos deletérios da imobilização bem como do
próprio trauma (LARA et al, 2009).
Uma das formas de promover analgesia é através da crioterapia, onde os processos
químicos e biológicos tornam-se mais lentos. É possível utilizá-la para a redução de dor e do
edema. Os efeitos locais de aplicação do frio incluem vasoconstricção e diminuição da taxa
metabólica, reduzindo a velocidade de condução nervosa (ALVES et al, 2010).
A fisioterapia dispõe de vários tipos de exercícios musculares para a reabilitação de
seus pacientes um deles é a atividade isométrica. De acordo com Kisner e Colby (2009), o
exercício isométrico é uma forma de exercício que ocorre quando um músculo se contrai
sem uma mudança apreciável no comprimento do músculo ou sem movimento articular
visível. Por isso, estes autores dizem que os exercícios isométricos são de grande valor
durante o tratamento de fraturas, pois são capazes de fortalecer um músculo sem a
necessidade de movimento articular e propriedade extremamente útil em patologias
articulares.
Os exercícios isométricos são usados na fase inicial da reabilitação sem perigo de
aumentar a irritação da articulação. Suas vantagens são: aumentam a força muscular estática,
contribuem para evitar a atrofia, ajudam a diminuir o edema, podem ser realizados em
qualquer lugar; dispensam equipamentos especiais e podem ser realizados durante breve
período de tempo (STADNICK e AGUIAR, 2002).
Outro recurso que pode ser utilizado no tratamento para a redução do quadro álgico é
eletroterapia que consiste na aplicação de corrente elétrica, através de eletrodos com o
objetivo de estimular as fibras nervosas (ALVES et al, 2010).
 Ruaro (2004), afirma que as fraturas dos ossos da perna trazem dificuldades de
tratamento, seja cirúrgico ou conservador, principalmente este, pela possibilidade de
deformidade devido à consolidação viciosa, a presença de sequelas produzidas pela
imobilização que levam a incapacidade funcional irreversível e que é proporcional a
quantidade de energia que gerou o trauma.
E para prevenir essas sequelas a fisioterapia utiliza técnicas de mobilização articular,
utilizadas para tratar disfunções articulares como rigidez e hipomobilidade, e o alongamento
para a obtenção do aumento da amplitude de movimento. Desta forma a cinesioterapia é
uma modalidade de tratamento que consiste em administrar exercícios terapêuticos (ALVES
et al, 2010).
O autor Alves et al (2010), explica a importância da fisioterapia nestes pacientes. A
fisioterapia atua como um grande coadjuvante no tratamento, tendo como objetivo a
manutenção dos seus sistemas orgânicos, a reeducação e a recuperação das suas funções
motoras.
Os efeitos positivos dos exercícios terapêuticos incluem desde a prevenção de
disfunção, até a restauração da mobilidade e flexibilidade, da resistência à fadiga, da força
muscular e da coordenação, além de promover relaxamento (ALVES et al, 2010).
Na evolução de uma fratura intervêm múltiplos fatores, como a idade do paciente, a
lesão de partes moles, a perda óssea, a existência prévia de enfermidades, infecções, cirurgia
realizada em momento oportuno, a técnica operatória bem escolhida, o conhecimento do
cirurgião, a reabilitação, a colaboração do paciente e outros fatores (MASCHIO, 2009).
Retornar ao trabalho, realizar atividades domésticas, cuidar de si e da família são
afazeres que dependem do controle postural e da resistência e distribuição muscular,
dificultadas pela assimetria postural adquirida no período em que o membro não fez
descarga de peso em pé (SELLA et al, 2008).
Segundo Lara et al (2009), durante o período de imobilização com fixador externo o
enfoque da fisioterapia será nas articulações de joelho, tornozelo e pé, que devem ter suas
amplitudes de movimento restauradas ou mantidas, através de exercícios de mobilização
passiva e ativa, que também irão influenciar na circulação sanguínea gerando diminuição de
edema.
Após duas semanas ocorre o início da fase de reparação da consolidação da fratura. As
células osteoprogenitores se diferenciam em osteoblastos que depositam osso esponjoso
(HOPPENFELD, 2001).
 O paciente não deve se deparar com problemas para realizar movimentos ativos do
quadril. A essa altura o edema e a dor devem ter diminuído consideravelmente. O músculo
gastrocnêmico funciona como bomba vascular evitando o acúmulo de sangue na perna. Isto
é importante para evitar tromboflebite e trombose venosa profunda na perna
(HOPPENFELD, 2001).
No tratamento da quarta a sexta semana, observa-se o calo unindo o local fraturado e
comumente a fratura está estável. Continue não permitindo a sustentação de peso. O
paciente deve usar muletas ou andador e nessa ocasião poderá ter início à sustentação parcial
do peso (HOPPENFELD, 2001).
Para Lara et al (2009), essa forma de tratamento não permite sustentação total do peso
até que tenha sido restabelecida a congruência, nessa caso poderá ter início à sustentação
parcial do peso, o que irá acarretar em prejuízos proprioceptivos e funcionais no futuro.
Atividades funcionais também podem ser orientadas durante este período, ensinando ao
paciente como usar muletas ou andador para transferências do pé com giro em torno da
perna sadia, vestir calcas etc.
No tratamento de oito a doze semanas, o osso esponjoso esta sendo substituído por
osso lamelar. O processo de remodelagem leva meses a anos para completar-se. Deve ser
iniciada sustentação parcial de peso logo depois da remoção do fixador externo, com a perna
colocada num aparelho de gesso ou órtese, ou se o fixador tiver sido substituído por uma
haste intramedular (HOPPENFELD, 2001).
A essa altura todas as feridas devem estar fechadas, seja por cicatrização primária, seja
por cobertura com enxerto de pele ou retalho muscular. Devem ter continuidade os
exercícios de amplitude de movimentos e fortalecimento. Podem ser iniciados exercícios
leves contra resistência para o joelho, com pesos gradualmente crescentes. Essa rotina deve
ter continuidade até ser restaurado um padrão de consolidação normal (HOPPENFELD,
2001).
Segundo Maschio (2009), a reabilitação quando realizada de forma apropriada, acelera
o processo de recuperação e permite um retorno precoce as atividades de trabalho.
Certamente maiores investimentos governamentais na área de reabilitação propiciariam
menores custos para a sociedade.
Baseado nos artigos nota-se que o assunto abordado necessita de mais pesquisas, no
entanto é unanime que os estudos comprovam a eficácia do tratamento fisioterapêutico
adequado, pois o indivíduo lesado pode sofrer com infecções, síndromes compartimentais,
pseudoartrose e ter a perda da função do membro acometido se caso não passar para fase de
reabilitação. Deve estar associada com o tratamento médico podendo assim o paciente ter
uma melhora na qualidade de vida funcional, social realizando, também, suas atividades
diárias o mais rápido possível.

5. Conclusão
O fixador externo é frequentemente encontrado na prática clínica por proporcionar
menos danos aos tecidos lesados e por apresentar uma resposta significativa aos
alongamentos dos ossos e tecidos adjacentes. Sendo assim, o presente estudo realizou uma
revisão bibliográfica, sobre o tratamento fisioterapêutico realizado em pacientes com
fraturas tibiais que fazem uso de fixador externo de Ilizarov.
A reabilitação é indispensável para esses pacientes e quando realizada da forma
correta devolve a funcionalidade do membro acometido, maior rapidez na recuperação dos
pacientes, prevenindo limitações da amplitude de movimento e ajudando o paciente
habituar-se em suas condições atuais.
No entanto, sugerem-se novas pesquisas com elaboração de protocolos relacionando
ao tratamento fisioterapêutico com uso de fixação externa pelo método de Ilizarov.

6. Referências
1. ALVES, K, F P; COSTA, H, D, P; CANAVARRO, R, A; GUIMARAES, I, L;
FERREIRA, A, P, B, e SANTANA, D, V, A, G. Método de Ilizarov de fixação
externa e possibilidades de intervenções fisioterapêuticas: Uma revisão de
literatura. Revista Universo, n° 02 – Pesquisa Saúde – Brasil 2010.
2. ANDRADE, S, A, R; SILVESTRE, M, V. Qualidade de vida e funcionalidade em
pacientes com fixadores externos submetidos ao tratamento fisioterapêutico.
Universidade do Estado de Santa Catarina 2008.
3. BALBACHEVSKY, D; BELLOTI, J, C; MARTINS, C, V, E; FERNANDES, H, J,
A; FALOPPA, F e REIS, F, B. Como são tratadas as fraturas expostas da tíbia no
Brasil? Estudo transversal – Acta Ortop. Bras 13(5)- 2005.
4. DANGELO, J, G e FATTINI, C, A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2.
Ed. São Paulo: Atheneu, 2005.
5. DREEBEN, O. Manual de Sobrevivência para Fisioterapia. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2010.
6. GAMA, Z, A, S; DANTAS, A, V, R e SOUZA, T, O. Influência do intervalo de
tempo entre as sessões de alongamento no ganho de flexibilidade dos
isquiotibiais. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, v.15. n.02, Mar/Apr 2009.
7. GRECCO, M, A, S; JUNIOR, I, P; ROCHA, M, A e BARROS, J, W.
Epidemiologia das fraturas diafisárias de tíbia. Acta Ortop. Bras. v.10.n°4, São
Paulo Out/Dez.2002.
8. GREGO, N A, e MAFFRA, E, F. Influência do volume de alongamento estático
dos músculos isquiotibiais nas variáveis isocinéticas. Revista Brasileira de
Medicina do esporte, v.15, n.02, Niterói, RJ, mar/apr. 2009.
9. HOPPENFELD, S; MURTHY,V, S. Tratamento e Reabilitação de fraturas. 1. Ed.
São Paulo: Manole. 2001.
10. HUNGRIA, J, O, S e MERCADANTE, M, T. Osteossíntese provisória das
fraturas expostas da diáfise da tíbia com fixador externo não transfixante.
Revista Brasileira de Ortopedia. 2008;43(1/2):31-40.
11. GRANDI, J, ELIAS N, E e SKAF, Y. Fratura diafisária fechada de tíbia no
adulto. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Nov.2007.
12. KISNER, C e COLBY, L, A. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e técnicas.
5.Ed.Barueri, SP: Manole, 2009.
13. KOJIMA, K, E e FERREIRA, R, V. Fraturas das diáfises da tíbia. Revista
Brasileira de Ortopedia. v.46 n.2 São Paulo. May./Apr. 2011.
14. LARA, F, H; LEITE, I, J, R e BRITO, C, I, B Proposta de tratamento
fisioterapêutico para fratura exposta de membro inferior: Relato de caso. X
Salão de Iniciação científica da PUCRS. Rio Grande do Sul. p.646. 2009.
15. MASCHIO, M. Abordagem fisioterapêutica em paciente com fratura de tíbia e
fíbula: Relato de caso. Universidade de Santa Catarina – Campus Joaçada, 2009.
16. MACRI, S, P, C, S; WATANABE, W, T; SILVA, W, W; BISSACO, M, A, S.
Influência da reabilitação física na consolidação óssea em indivíduos com
fixação externa circular. Núcleo de Pesquisas Tecnologicas (npt), Universidade de
Mogi das Cruzes, 2009.
17. MORAIS, F, D; HOSNI, J, R, A, E; DINIZ, C, A, M; PEROZIN, I,S;
GONÇALVES, J, P e DINIZ, J, A, M. Pseudo – aneurisma de artéria tibial
posterior pós-tratamento de fratura de perna com fixador externo: Relato de
caso e revisão da literatura. Jornal Vascular Bras. Paraná, 2007;6(2): 175-181.
18. NASCIMENTO, O, R; MORAIS, F, S, C; MAURICIO, R, D, S; BARROCO, E, N;
FUJIKI, C, M. Avaliação da Qualidade de Vida em pacientes com Fratura da
Tíbia. Acta Ortop. Bras. 2009;17(4):211-4.
19. PEREIRA, M, L; LEITE, I, J, R; HERMANN, F, e BRITTO, C, I, B. Intervenção
Fisioterapêutica de tíbia tratada com fixação externa. XI Salão de Iniciação
Científica PUCRS. Rio Grande do Sul. p.500 a 501, ago.2010.
20. PICADO, C, H, F; PACCOLA, C, A, J; FILHO, E, F, A. Correção da falha óssea
femoral e tibial pelo método do transporte ósseo de Ilizarov. Acta Ortop. Bras.
V.8 n° 4. São Paulo oct./dec. 2000.
21. POZZI, I; REGINALDO, S; ALMEIDA, M, V e CRISTANTE, A, F. Manual de
Trauma Ortopédico. SBOT – Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.
São Paulo. 2011.
22. RECKERS, L, J; RAYMUNDO, J, L, P; BRAGA, D. TESSMER, M, G, S. Fixação
Biológica das fraturas das tíbias pela técnica da placa em ponte: Uma opção de
tratamento. Revista de saúde da UCPEL. Rio Grande do Sul. v.1, n°1, jan/jun.
2007.
23. REIS, F, B; FERNANDES, H, J, a e BELLOTI, J, C. Existe evidência clínica,
baseada em estudos de metanálise, para melhor opção de osteossíntese nas
fraturas expostas da diáfise da tíbia? Revista Brasileira de Ortopedia. v.40, n.5,
maio.2005.
24. ROTBANDE, I, S e RAMOS, M, R, F. Atualização e fixação externa: Conceitos e
revisão. Revista Brasileira de Ortopedia. V.35, n.3, abril. 2000.
25. RUARO, A, F. Ortopedia e Traumatologia: Temas Fundamentais e a
Reabilitação. Umuarama, Paraná: Elenco, 2004.
26. SELLA, V, R, G; MACHADO, P, C, D; FERNANDES, H, J, A; LIMONGE, W, R;
FALOPPA, F, B, R, F. A visão do ortopedista brasileiro sobre a descarga parcial
de peso em ortostase nas fraturas expostas da diáfise da tíbia após osteossíntese.
Revista Brasileira de Fisioterapia, v.13, n.6, p.514-20. São Carlos. 2009.
27. SILVA, M, R; ANZOLIN, R, M; CLARO, T, C e MEDEIROS, T, C. Efeitos
deletérios: Ausência da cinesioterapia na mobilidade articular em
politraumatizado. Revista Fisioter. Mov. São Paulo. 2008. abr/jun;21(2);39-45.
28. STADNICK, E e AGUIAR, S, A, J. Efeito do exercício isométrico no período de
redução fechada por tração esquelética balanceada em fraturas diafisárias de
fêmur e de tíbia. Universidade do Sul de Santa Catarina, 2002.