ANÁLISE DOS TRATAMENTOS PARA LESÃO DO LIGAMENTO

CRUZADO ANTERIOR EM PACIENTES COM FISE ABERTA

ANALYSIS OF TREATMENT FOR INJURY ANTERIOR CRUCIATE

LIGAMENT IN PATIENTS WITH OPEN PHYSES

Roque Sales de Andrade Júnior

RESUMO

Atualmente a criança lesa cada vez mais o ligamento cruzado

anterior, sendo um tema muito estudado, apresentando tratamento
conservador e vários tipos de tratamento cirúrgico tanto técnicas
poupadoras de fise, as parcialmente poupadoras, como as técnicas
transfisárias. O tratamento não cirúrgico pode acarretar uma osteoartrite
precoce, lesão meniscal e o não retorno às atividades esportivas do
mesmo nível, já o tratamento cirúrgico pode lesar a fise de crescimento
gerando deformidade angular e de crescimento no membro inferior. Alguns
fatores devem ser de conhecimento do especialista para auxiliar na
decisão do tratamento: a maturidade do paciente, o nível de competição do
paciente, a presença de patologia intra-articular, a desabilidade funcional e
das respostas a tratamentos prévios, os desejos do paciente e dos pais.
Ainda não existe um protocolo para seguir sendo necessários mais
estudos nesse grupo de pacientes.
Descritores – ligamento cruzado anterior; reconstrução; criança
com fise aberta; esqueleto imaturo; tratamento.
ABSTRACT

Currently, the child increasingly damages the anterior cruciate

ligament, being a very studied subject, presenting conservative treatment
and several types of surgical treatment, sparing techniques, partially
sparing techniques, and transfise techniques. Non-surgical treatment can
lead to early osteoarthritis, meniscal injury and non-return to same-level
sports activities, and surgical treatment may damage the growth phase
leading to angular deformity and lower limb growth. Some factors should be
known to the specialist to assist in the decision of the treatment: the
maturity of the patient, the level of competition of the patient, the presence
of intra-articular pathology, the functional disability and the responses to
previous treatments, the patient's wishes and of parents, but there is still no
protocol for further studies in this group of patients.
Descriptors – anterior cruciate ligament; reconstruction; child with open
fise; immature skeleton; treatment.

INTRODUÇÃO

É de conhecimento médico que nas últimas décadas, a cada dia

mais pacientes com esqueleto prematuro – pediátricos e adolescentes –
encontram-se com fises abertas devido rotura do ligamento cruzado
anterior (LCA), pela mudança comportamental destes indivíduos, que se
deve principalmente a 3 fatores: aumento das atividades competitivas
desportivas e recreacionais, a melhoria significativa de técnicas de
imagem, bem como uma maior observância em relação à classe médica
para este tema, o que fez do joelho o local de maior prevalência das
lesões musculoesqueléticas deste grupo em questão, chegando a uma
porcentagem de 0,5 – 3% de todas as lesões(1, 4, 18,25, 29, 34 37, 43) .
O tratamento deste tipo de lesão passou por diversas etapas
durante décadas, sobretudo pelo risco cirúrgico de lesão fisária, com
consequentes distúrbios de crescimento do membro, conforme descrição
em estudos com animais de laboratório, o que promove controversas
relacionadas ao tratamento a ser seguido, no qual a abordagem tradicional
não cirúrgica insiste em retardar o momento da cirurgia até que o paciente
atinja maturidade esquelética. A fise distal femoral que pode ser lesada no
procedimento cirúrgico é responsável pelo crescimento ósseo de 70% do
fêmur , e a proximal da tíbia por 60% do mesmo (4,8,14,25,27) .
Tendo em vista esta dificuldade, inicialmente, uma das opções de
tratamento foi a conservadora. Apesar de haver autores mostrando bons
resultados com esse tipo de tratamento, esta tornou-se pouco usual
atualmente. Inúmeros estudos apresentam que a LCA não tratada acarreta
lesões meniscais, instabilidade rotatória, alterações degenerativas da
cartilagem e deterioração progressiva da função articular, o que atribui a
esse tipo de tratamento resultados pobres(2,4,17,18,37,37,40,43).
As cirurgias de reconstrução do LCA objetivam evitar as lesões
secundárias aos episódios de instabilidade do joelho e retorno às
atividades desportivas ao mesmo nível anterior à lesão. Dentre as
cirurgias, encontra-se as poupadoras da fise, as transfisárias parciais e as
completas. Todavia, ainda há controvérsia sobre o estabelecimento do
tratamento ideal (17,37)
Objetiva-se neste estudo analisar os vários tipos de tratamento às
lesões do LCA em crianças e adolescentes com fises abertas com intuito
de estabelecer o mais adequado à esta faixa etária.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizada pesquisa nos bancos de dados da Bireme, Pubmed,

Cocharane, Revista Brasileira de Ortopedia (RBO), Arthroscopy E Google
Students, no período de Abril de 2017 à Dezembro de 2017.
Os unitermos utilizados para a pesquisa foram: anterior cruciate
ligament, reconstrution, open physes, children, child, skeletally immature e
treatment.
Os critérios de inclusão para o trabalho abordaram crianças e
adolescentes com fises abertas, lesão do ligamento cruzado anterior,
tratamento conservador ou cirúrgico.
Já os critérios de exclusão foram: fratura avulsão da espinha tibial,
pacientes com fises fechadas e associação com fratura do platô tibial e/ou
fratura do fêmur.

DISCUSSÃO

A mecânica do trauma do Ligamento Cruzado Anterior nas crianças

e adolescentes parece similar ao do adulto, no qual é observado um
entorse do joelho, sem contato, por intermédio de rápida mudança de
direção. O paciente refere uma sensação de estalido em 1/3 dos casos de
ruptura aguda do LCA. É usual a anteriorização tibial juntamente com
movimentos do joelho em varo, valgo, rotação interna e hiperextensão,
como mecanismo do trauma lesional do LCA.
O tratamento mais apropriado para as lesões do LCA em
esqueletos imaturos depende dos familiares, dos desejos do paciente, da
maturidade do paciente, do nível de competição do paciente, da presença
de patologia intra-articular, da desabilidade funcional e das respostas a
tratamentos prévios (45).
Tratamento Conservador:
O diagnóstico da lesão do ligamento cruzado anterior em criança ou
adolescente com fise aberta implica responsabilidade e atenção. À medida
que esse paciente retorna às suas atividades normais frequentemente
ocorrem episódios de instabilidade, dano progressivo à cartilagem articular
e lesões de menisco (17,35,49).
 Visto que a falta de adesão ao tratamento conservador por parte do
próprio paciente que não compreende a necessária mudança de hábitos
para uma restrição de suas atividades pregressas limita esta terapêutica
(4,36).

A disposição à lesão de LCA em crianças ocorre entre 6 a 12

meses antes do fechamento da fise, por conseguinte, há autores que
recomendam aguardar este período a um tratamento cirúrgico definitivo.
Woods et al., em 2004, apresentaram em seu estudo um protocolo de
tratamento conservador de pacientes até que atingissem a maturidade
óssea e pudessem fazer uma reconstrução anatômica. O protocolo
consistia em fisioterapia para reabilitação, afastamento de algumas
modalidades esportivas e uso constante de brace para o joelho, retirando-
o somente para dormir. Após um acompanhamento de 70 semanas, não
foi relatado aumento de lesões interarticulares em comparação ao grupo
controle, que realizou cirurgia precoce (50).
Em 2008, Moksnes et al. apresentaram um trabalho semelhante, no
qual utilizaram como protocolo a reabilitação e utilização de brace no
joelho durante a realização de exercícios, os quais eram praticados
somente conforme tolerados. Nesse estudo, 65% das crianças retornaram
ao esporte, no entanto, 9,5% apresentaram lesão meniscal secundária (38).
Aichroth et al. acompanharam 33 pacientes com lesão de LCA e fise
aberta em tratamento conservador por 72 meses. Foi realizado um
protocolo de tratamento com reabilitação, modificações das atividades
físicas e uso de brace, no entanto, obteve resultados ruins demonstrando
queda do escore de Lysholm, considerável diminuição das atividades
físicas e sinais de osteoartrite precoce, em alguns casos (4).

Camanho et al. avaliaram em seu artigo 35 pacientes com lesão de

LCA que, por algum motivo, não optaram pelo tratamento cirúrgico
inicialmente. Destes, 82% relataram diminuição importante no nível de
atividade física e somente 18% praticavam esporte no mesmo nível pré-
lesão (10).

McCarroll et al. descreveram 38 pacientes com instabilidade anterior

tratados conservadoramente. No final de 50 meses de acompanhamento
identificaram que 27 pacientes apresentavam sinais de lesão meniscal e
outros 37 mostravam sintomas de instabilidade (32).

Mizuta et al. acompanharam, por 36 meses, 18 pacientes com lesão

de LCA e fise aberta. Nenhum deles foi submetido à cirurgia e todos
evoluíram enquanto os outros 17 referiam instabilidade importante (35).
Apesar dos bons resultados apresentados por Woods e por
Moksnes, os pacientes, bem como seus pais devem ser alertados quanto
à mudança nas atividades físicas, os episódios de instabilidade, a
reabilitação intensiva, o uso de brace e o risco das lesões secundárias no
joelho (33).

Tratamento cirúrgico:

Mesmo sendo a reconstrução do LCA um consenso para a maioria

dos especialistas, de modo a manter a estabilidade e prevenir potenciais
lesões futuras, o momento ao tratamento cirúrgico continua em discussão,
assim, o mesmo ainda é controverso para alguns especialistas, devido ao
risco de lesão da placa fisária, podendo levar a distúrbio de crescimento e
desvio de eixo. O objetivo da reconstrução do LCA em paciente com fise
aberta é promover ao joelho uma estabilidade a longo prazo, minimizando
os distúrbios de crescimento (15,21,24,33,36).

Algumas circunstâncias levam ao tratamento cirúrgico, dentre elas:

desejo do familiar de correção cirúrgica, mesmo após explicações dos
riscos de lesão fisária; atletas de maior maturidade Turner IV e V; falência
do tratamento conservador; risco de lesão fisária e condral, as quais
possam se beneficiar com tratamento cirúrgico; participação de esportes
de alto impacto; instabilidade para as atividades do dia a dia (45).

A presença de lesão de LCA associada à lesão meniscal é indicação

de tratamento cirúrgico, visto que ao realizar apenas o reparo da lesão do
menisco tem um mau prognóstico perante a lesão do LCA, a qual não é
considerada uma urgência cirúrgica, devendo aguardar pelo menos 14 a
21 dias, obtendo diminuição da resposta inflamatória e restabelecimento
da extensão passiva completa. A única exceção a isso é quando ocorre
bloqueio da amplitude de movimento por lesão meniscal concomitante (48).

Estudos de reconstrução do LCA em animais imaturos aumentaram

a compreensão dos efeitos dos tecidos moles em contato com a fise. Tem
sido demonstrado em modelos animais que túneis preenchidos com
enxertos são menos propensos a formarem barras ósseas e causarem
encurtamento ou deformidade angular, em comparação com túneis vazios,
independentemente do tamanho do túnel. Esticar excessivamente os
enxertos transfixares em indivíduos esqueleticamente imaturos podem
predispor a perturbações do crescimento. A quantidade de dano fisário e a
presença de dispositivos bioabsorvíveis ao nível da fise podem predispor a
deformidades. Estudos em animais sugerem que danos menores que 5%
da fise são improváveis de afetar o crescimento, no entanto, lesão de 7 -
9% da fise pode causar uma parada do crescimento (13,3144,46).

Estima-se que um túnel femoral de 8 milímetros em paciente de 12

anos de idade lese a fise em 3 - 4% (22).

Na literatura encontramos subdivisões no tratamento. As técnicas

utilizadas podem ou não poupar a fise. Uma das formas de escolha do
tratamento da lesão do LCA é através do estagiamento de Tanner. O
estágio 0 e I são técnicas poupadoras da fise. No estágio II de Tanner
indica-se reconstruções transfisárias parciais. Já no estágio III (após
estirão de crescimento, meninas após a menarca e meninos com alguns
pelos pubianos e axilares em crescimento) faz-se a reconstrução
transfisária completa, pelo seu maior risco de perturbação do crescimento
devido à lesão das fises (11,26,44,48).

As técnicas poupadoras da fise são realizadas sem violação ou

perfuração das fises tibial e femoral. Essas técnicas são não anatômicas e
não isométricas, e normalmente envolvem a passagem de um enxerto à
frente da tíbia e acima do topo do fêmur, podendo ser realizadas de forma
aberta ou via artroscópica. Em 1990, Brief descreveu uma técnica em que
os tendões dos isquiotibiais foram ligados pela esquerda à pata anserina e
passado sobre a face anterior da tíbia, abaixo do corno anterior do
menisco e fixado acima do topo do fêmur. Seis dos nove pacientes ficaram
satisfeitos após três anos de seguimento e retornaram ao seu nível prévio
de participação no esporte (9,46).

Parker et al. realizaram procedimento semelhante, porém fizeram

através da epífise tibial para permitir uma reconstrução mais isométrica.
Quatro dos cinco pacientes retornaram ao seu mesmo nível de competição
prévio e não apresentaram nenhum distúrbio de crescimento. Kocher et al.
reportaram resultados de 44 pacientes estágio I ou II de Tanner, após uma
média de 5,3 anos de pós-operatório, que se submeteram a uma
combinação de reconstrução de LCA intra e extra articular usando uma
banda autóloga do trato ílio tibial. Eles apresentaram excelentes resultados
funcionais, sem discrepância entre os membros e houve duas falhas de
enxerto, nos 4,7 e 8,3 anos de pós-operatório (25,41).

Outras técnicas desenvolvidas, poupadoras da fise buscaram uma

reconstrução mais anatômica do LCA. Anderson reportou uma técnica
poupadora da fise em 12 pacientes com idades entre 11 a 15,9 anos
(média de 13,3 anos). Estes foram observados por 2 a 8 anos (média de 4
anos), metade dos pacientes eram Tanner III no momento da cirurgia. Os
resultados foram favoráveis após avaliação objetiva e subjetiva. Guzzanti
et al. realizaram estudo em 8 pacientes pré-adolescentes Tanner I com
lesão completa do LCA, todos os seus pacientes apresentaram excelente
resultado funcional e retorno a todas as atividades esportivas. Em 2011,
Kennedy avaliou biomecanicamente técnicas de reconstrução de LCA
poupadoras da fise, as quais restauraram alguma estabilidade para o
joelho. Constatou-se que a reconstrução da banda iliotibial restaura melhor
a estabilidade anteroposterior e controle de rotação, porém submete o
joelho a mais forças rotacionais em alguns ângulos de flexão. A técnica
epifisial completa foi incapaz de restaurar a translação anteroposterior em
flexão de 30 graus ou mais, e o controle rotacional, comparando com o
joelho intacto, foi inferior em um ângulo de 15 graus ou mais (3,20,23).

As técnicas parcialmente poupadoras da fise são realizadas para

conservar a fise distal do fêmur, assim realizando um ponto mais
isométrico na tíbia (transfisária). Essas técnicas podem ser realizadas via
artroscópica ou via aberta. Podem ser usados enxertos autólogos ou
homólogos. Estes são usados quando há contraindicação dos primeiros.
Enxertos dos tendões dos isquiotibiais são os preferidos, já o enxerto do
tendão patelar não é normalmente utilizado, porque pode evoluir com
sequela (genu recurvato) devido à violação da porção anterior da fise tibial
no tubérculo tibial. O enxerto é tipicamente colocado através de um túnel
transfisário na tíbia (mais vertical do que de costume) e depois é fixado ao
fêmur em uma posição acima do topo ou em um túnel epifisário. Se o
enxerto é colhido como tecido livre e não apresenta inserção na tíbia
proximal, pode ser realizado utilizando grampos ou suturas amarrando a
um parafuso poste. Assim como na técnica poupadora da fise, tem que se
tomar cuidado durante a fixação no fêmur para não lesar a periferia da
fise, que é bastante próxima, como mostrado por Behr et al. (5,7,21,30).

Em 1986, Lipscomb e Anderson, relataram uma técnica com túnel

tibial transfisário e túnel femoral epifisário perfurado com orientação
fluoroscópica. Eles relataram excelentes testes de estabilidade e retorno
às atividades esportivas. Houve apenas um caso de discrepância de
membros devido a grampeamento fisário acidental durante a fixação do
enxerto. Andrews et al. publicaram um trabalho com oito atletas
esqueleticamente imaturos com idade variando de 10 a 15 anos. Todos
foram submetidos à reconstrução do LCA usando fáscia lata ou enxerto do
tendão Aquiles, através de um túnel transtibial de 7 mm e uma fixação
acima do topo do fêmur. Apresentando resultados com uma média de
seguimento de 58 meses. Seis tiveram excelentes resultados, um teve
bom resultado, com o retorno ao nível anterior de participação no esporte,
e um apresentou falha no tratamento. Todos tiveram medições
artrométricas aceitáveis, inferior a 3 mm no lado da frouxidão. Lo et al.
relataram cinco pacientes com média de idade de 12,9 anos. Todos foram
submetidos à reconstrução do LCA com perfuração transtibial de 6 mm ou
menos de diâmetro e fixação over the top no fêmur, usando vários tipos de
enxertos autólogos. Em um seguimento médio de 7,4 anos, todos tiveram
boa estabilidade através de uma avaliação subjetiva. No exame físico e
nas medições artrométricas quatro dos cinco retornaram aos níveis de
participação pré-lesão no esporte e nenhum paciente apresentou
deformidade angular ou discrepância entre membros (3,5,29,30).

Em 2009, Henry e colaboradores compararam dois grupos de

pacientes com lesão do LCA. A maioria do grupo 1 foi submetida à
reconstrução subaguda do LCA com túnel tibial transfisário e um túnel
anatômico epifisário no fêmur. O grupo 2 foi tratado de forma
conservadora até a maturidade esquelética, depois realizou reconstrução
do LCA padrão osso-tendão-osso. O grupo 2 teve significativamente mais
lesão do menisco medial no momento da cirurgia e apresentou resultados
funcionais e clínicos significativamente mais baixos no final do seguimento.
Não houve anomalias de crescimento em ambos os grupos. Os autores
recomendam início à reconstrução do LCA quanto mais cedo (21).

Em contrapartida, Guzzanti e colaboradores relataram estudo

diferente, onde realizavam um túnel transfisário na tíbial e um túnel
transfisário no fêmur de 6 mm preenchidos com enxerto de tendão em 14
adolescentes, todos os pacientes ficaram assintomáticos e voltaram às
práticas esportivas prévias. Em um seguimento de 40 meses não houve
nenhuma deformidade angular ou discrepância entre membros (19).

As técnicas transfisárias completas de reconstrução do LCA

oferecem a vantagem de ser muito semelhante ao adulto, portanto
familiares à maioria dos cirurgiões. Realizada mais em pacientes com
desenvolvimento esquelético (Tanner III, IV, V), ela permite colocação
isométrica do enxerto, obtendo uma melhor função e longevidade.
Violação da fise cria preocupação de que a incidência de deformidades
pode aumentar, especialmente em crianças que são mais
esqueleticamente imaturas (45).

Tendões colhidos como enxertos livres podem ser duplicados ou

quadruplicados, sendo recomendados os tendões dos isquiotibiais
(tendões flexores). A técnica é realizada medindo o diâmetro do enxerto,
realizado um túnel na tíbia e no fêmur, fora para dentro, exigindo uma
segunda incisão na lateral do fêmur. O enxerto é passado através do túnel
tibial, incisura intercondilar e do túnel femoral. Deve ser evitado usar
fixação com parafuso de interferência no fêmur devido ao risco de lesar
mais a fise. Normalmente se faz a fixação femoral usando dispositivos
suspensivos, como o Endobutton®. A fixação na tíbia é alcançada usando
grampos colocados abaixo da fise ou sutura amarrada a um parafuso
poste (39,42).

Lipscomb e Anderson realizaram estudo com 24 indivíduos

esqueleticamente imaturos com idade variando de 12 a 15 anos. Todos
foram submetidos à reconstrução do LCA usando um túnel transtibial e
femoral. Apresentando seguimento médio de 35 meses, vinte dos vinte e
quatro pacientes voltaram ao mesmo nível de participação ao esporte.
Nenhum paciente apresentou instabilidade funcional, e vinte e três dos
vinte e quatro pacientes obtiveram resultados bons ou excelentes. Houve
apenas uma discrepância de membros inferiores significativa em um
paciente foi realizado grampeamento direto do enxerto ao nível da fise
femoral (29).

Aronowitz et al. relataram 19 pacientes com idade óssea de pelo

menos 14 anos, com fise aberta e idade cronológica de 11 a 14 anos.
Todos foram submetidos à reconstrução do LCA usando enxerto de
Aquiles. Realizado seguimento de 25 meses, quinze dos dezenove
pacientes estavam disponíveis para exame e todos os pacientes relataram
estar satisfeitos e com boa estabilidade. Nesta série não houve
discrepância angular e ou de comprimento em nenhum paciente (6).

Em um relatório realizado por Fuchs e colaboradores em 2002, de 10

reconstruções de LCA utilizando enxerto patelar (osso-tendão-osso) 5 de 6
meninos não tinham pêlos axilares e todas as meninas estavam na pré-
menarca. No final do acompanhamento não houve anomalias de
crescimento, e os autores sugeriram que a reconstrução transfisária do
LCA poderia ser realizada de forma segura com cuidado e atenção do
componente ósseo do enxerto e colocação da fixação (7,16).

Kocher e colaboradores relataram 61 casos em estágio III ou IV de

Tanner, em que o enxerto foi fixado ao fêmur com Endobutton® e a
fixação tibial com parafuso de interferência, havendo 2 falhas do enxerto e
sem ocorrência de distúrbios de crescimento. Os autores recomendaram a
técnica transfisária total para Tanner III e IV (26).
Cohen et al., em 2009, realizaram 26 reconstruções do LCA usando
enxerto autógeno dos tendões flexores. A média de acompanhamento foi
de quarenta e cinco meses, com pontuação de 93,5 e 91,5 (IKDC),
respectivamente. Cinco pacientes foram Tanner estágio I ou II, 21 foram
Tanner III ou IV e não houve crescimento relatado ou deformidades
angulares (11).
Um ano depois, em 2010, Courvoisier e colaboradores relataram 37
pacientes com fise aberta e fixação do enxerto semelhante à Kocher et al.,
no qual a técnica foi à mesma dos adultos, exceto que o túnel femoral foi
colocado mais na vertical para evitar danos ao anel pericondral. No
seguimento, 28 obtiveram IKDC A e 4 IKDC B. Houve três rupturas do
enxerto e não ocorreram distúrbios de crescimento ou deformidades
angulares (12).
Liddle e colaboradores publicaram uma série de 17 pacientes com
estágio I ou II de Tanner onde foi realizado reconstruções do LCA
transfisária. Reportando pontuação média de 97,5 na escala de Lysholm.
Houve uma re-ruptura do neoligamento e uma deformidade de 5 graus de
valgo sem parada de crescimento (28).
Paletta apresentou estudo com um grupo de 14 pacientes
esqueleticamente imaturos que eram estágio I ou II de Tanner, de ambos
os sexos. Seis foram submetidos à reconstrução transfisária parcial, com
túnel transfisário tibial e fixação acima do topo no fêmur. Os outros oito
pacientes foram submetidos à reconstrução transfisária completa.
Realizado no mínimo 24 meses de seguimento, cinco dos seis pacientes
do grupo transfisário parcial retornaram ao mesmo nível de participação
esportiva pré-lesão. Apenas um dos seis se queixou de instabilidade
funcional. Quatro dos seis pacientes tiveram um pivot shift positivo. Em
comparação, sete dos oito pacientes da técnica transfisária completa
retornaram ao mesmo nível de esportes. Nenhum paciente se queixou de
instabilidade funcional, e apenas um dos oito tinha um pivot shift positivo.
Nenhum paciente de ambos os grupos tiveram alterações no membro
inferior (42).

CONCLUSÃO
Uma ampla variedade de técnicas de tratamento foi tentada durante
anos para as lesões de LCA em pacientes com a fise aberta. O tratamento
conservador demonstrou resultados insatisfatórios na maioria dos casos.
Sendo que as consequências mais comumente documentadas foram:
maiores danos meniscais, instabilidade recorrente e artrose precoce.
Restaurar a estabilidade do joelho mais precocemente pode permitir
o retorno ao esporte, evitar novas lesões meniscais, instabilidade
recorrente, danos condrais e, consequentemente, a artrite degenerativa.
O risco foi relativamente baixo em todas as técnicas apresentadas,
para as lesões da fise, deformidades angulares ou encurtamentos, desde
que fossem realizadas cuidadosamente. No entanto, a técnica mais
utilizada para crianças e adolescentes no fim do crescimento ósseo foi a
transfisária completa, sem que houvesse alterações ósseas posteriores.
Todavia, pacientes no estágio I e II de Tanner obtiveram resultados
controversos. Estudos mostraram bons resultados funcionais e
estabilidade articular com procedimentos poupadores parciais da fise, mas,
recentemente, autores publicaram casos de reconstrução transfisária
completa sem intercorrências posteriores.
Ainda não há um protocolo definido para o tratamento desse tipo de
lesão nessa faixa etária, sendo necessários mais estudos prospectivos
para definição de uma técnica cirúrgica adequada.

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