Desafios no tratamento de fraturas mandibulares atróficas: relato de 4 casos

RESUMO

O aumento da expectativa de vida, proporcionado principalmente pelos

avanços nos tratamentos em saúde, tem contribuído para o crescimento da
população demograficamente idosa. As alterações sistêmicas, normalmente
presentes nessa faixa etária, acrescentam mais desafios quando da
necessidade de tratamento.

A mandíbula atrófica é considerada um osso de baixa qualidade. Isso porque

há pouco volume de osso residual, redução da capacidade osteogênica, baixo
fluxo sanguíneo ósseo e aumento cortical. Estas características fragilizam a
estrutura óssea e contribuem para fraturas. Ao mesmo tempo, como
consequência das comorbidades sistêmicas próprias da idade, o risco de
complicação anestésica é elevada significativamente, assim como os riscos de
não união ou má-união, infecções, falha do material de fixação, dificuldade de
reabilitação funcional com prótese, dentre outros.

Tendo em vista o desafio de restabelecer funcional e anatomicamente

mandíbulas atróficas fraturadas e baixo número de estudos consistentes, o
presente estudo se propõe a relatar uma experiência de quatro casos tratados
de fratura bilateral em corpo mandibular com classe III de atrofia.

Os pacientes, vítimas de queda ou acidente de trânsito, foram submetidos a

tratamento preconizado pela Fundação AO, em 2012, protocolo já estabelecido
e usado como referência mundial. Procuramos demonstrar a consistência e a
segurança desse tipo de tratamento através da realização de acesso aberto
amplo, abordagem extra-oral, carga suportada e uso de enxerto imediato
quando necessário. A maioria dos pacientes apresentavam algum
comprometimento sistêmico, sendo necessária ou a avaliação sistemática da
condição ou a compensação pré-operatória quando encontrado fora dos
parâmetros.

Uma das limitações encontradas foi a impossibilidade de acompanhamento a

longo prazo por questões sociais do paciente. Todos os pacientes foram
acompanhados por pelo menos 2 meses pós-operatório e não foram
constatadas complicações.

Podemos concluir que o tratamento para fraturas em mandíbulas atróficas é

bem-sucedido quando protocolos já estabelecidos são seguidos.

Palavras-chave: atrofia; traumatismos mandibulares; mandíbula; fixação de

fratura; idoso.
Introdução
O aumento da expectativa de vida, proporcionado principalmente pelos
avanços nos tratamentos em saúde, tem contribuído para o crescimento da
população demograficamente idosa. Além das comorbidades sistêmicas, tais
como problemas cardiovasculares, hipertensão, diabetes, osteoporose e
reduzida capacidade cicatricial 1, 2, o edentulismo e atrofia óssea maxilo-
mandibular são as alterações frequentemente encontradas nesta população.

A mandíbula atrófica, decorrente do edentulismo, é caracterizada pelo baixo

volume ósseo residual. Ao mesmo tempo, apresenta-se como um osso de
baixa qualidade, porque é um osso predominantemente cortical, com reduzida
capacidade osteogênica e baixo fluxo sanguíneo ósseo. Estas características
contribuem para que haja fratura mandibular, quando submetida ao trauma.

O nível de atrofia mandibular pode ser classificado em 3 classes, segundo Luhr

HG et. Al8. Classe I, em que a altura óssea é de 16 a 20mm; classe II, com
altura de 11 a 15mm; e classe III menor que 10mm. Ou seja, mesmo em
mandíbula edêntula, ossos com altura maior que 20mm não são considerados
atróficos. Em acréscimo a isso, existe uma forma grave de fratura chamada
“Alça de balde”, quando em fratura bilateral, o que potencialmente pode reduzir
a via aérea e diminuir ou impossibilitar a dieta.

Apesar da fratura de mandíbula atrófica ser, de certa forma, incomum (1,8%

das fraturas mandibulares) 1, o tratamento é desafiador para o cirurgião, pois ao
mesmo tempo que existem complicações pelas comorbidades sistêmicas
próprias da idade, o risco de complicação anestésica é elevado
significativamente11. Além disso, são esperadas complicações locais como não
união ou má-união, infecções, falha do material de fixação, dificuldade de
reabilitação funcional com prótese, dentre outros.1,2,3

O principal objetivo do tratamento das fraturas mandibulares é a reabilitação

funcional e estética, juntamente com o restabelecimento da anatomia óssea4.
Para tanto, é necessário reconhecer as condições das fraturas mandibulares,
aplicar os conceitos de fixação estável e prevenir complicações advindas da
pobre qualidade óssea. Por isso, o tratamento precoce é imperativo, quando as
condições de saúde do paciente assim permitirem.

Tendo em vista o desafio presente no restabelecimento das mandíbulas

atróficas e seu manejo em pacientes que frequentemente apresentam
comorbidades, o presente estudo se propõe a relatar 4 casos, com os desafios
encontrados e as soluções propostas para os mesmos.

Caso 1
(José divino do nascimento – 611260) Paciente JDN, 64 ANOS, edêntulo total,
classe III de atresia mandibular, acometido por acidente ciclístico (colisão com
caçamba de entulho), apresentou uma grave fratura em região de corpo
mandibular bilateral do tipo “alça em balde” (Fig. 1).

Em seu histórico de saúde, relatou depressão em tratamento com Alprazolam

0,5mg. Contudo, apesar de não relatado, no exame, foi constado uma
hipertensão arterial sistêmica (HAS) estágio 3, segundo V Diretrizes Brasileiras
de Hipertensão Arterial14. Após estabilização do quadro clínico e avaliação do
risco cirúrgico, planejou-se então o procedimento cirúrgico sob anestesia geral,
que ocorreu após 2 dias da admissão.

Foi submetido à redução e fixação das fraturas com instalação de uma placa
de reconstrução 2.4, de perfil 3mm, conforme protocolado pela Fundação AO,
em 2012 (AO)4,6. O procedimento cirúrgico evoluiu por 2,5 horas sem
intercorrências e o contorno ósseo pôde ser restabelecido (Fig. 2). O paciente
foi mantido por 2 dias após procedimento cirúrgico para observação do pós
operatório imediato.

Apesar do amplo acesso cirúrgico e fixação com placa de reconstrução, o

paciente retornou às condições de alimentação e fala prévias ao trauma.
Mesmo diante da dificuldade de instalação de próteses totais, o mesmo já não
as utilizava.

O paciente, por limitações sociais de moradia, não conseguiu realizar os

retornos regulares. Apesar disso, no curto acompanhamento obtido pós
operatório, não foi identificada infecção e nenhuma outra complicação.

Figura 1: Fratura bilateral evidenciando coto deslocado em forma de alça de balde.

 Figura 2: Restabelecimento do contorno ósseo após reconstrução cirúrgica.

Caso 2
(Manoel Antônio dos Santos – 616534) Paciente MAS, 79 ANOS, edêntulo
total, classe III de atresia mandibular, vítima de queda da própria altura,
apresentou fratura em região de corpo mandibular bilateral (Fig. 3).

Em seu histórico de saúde, relatou diabetes com uso de insulina e metformina,

Infarto agudo do miocárdio (IAM) há 10 anos (com cirurgia de instalação de
ponte de safena), HAS descontrolada com uso de Valsartana, Concardio e
AAS, hipotireoidismo com uso de Puran, hipercolesterolemia com uso de
Rosuvastatina, AVC prévio com dificuldade de marcha, CA de próstata em
acompanhamento e Insuficiência renal crônica sem diálise.

Encontrou-se, inicialmente, com hipertensão estágio 3. Exames laboratoriais

encontravam-se com hiperglicemia (264 mg/dL), Ureia 67mg/dL, Creatinina
4.57mg/dL, eritrograma com leve anemia e troponina positiva (acima de
40ng/L).

Diante do histórico e quadro laboratorial, foi solicitado parecer à especialidade

Clínica Médica do hospital, que evoluiu para compensação do paciente e
condições mínimas para realização do procedimento cirúrgico. 7 dias após
admissão, foi realizada instalação de uma placa de reconstrução 2.4, de perfil
3mm (Fig. 4). O procedimento evoluiu sem intercorrências e o paciente
permaneceu internado por mais 7 dias para continuação dos cuidados clínicos
gerais. No acompanhamento ambulatorial por 2 meses, pudemos observar boa
evolução cicatricial sem complicações, função mandibular retornada à anterior
ao trauma e boa aceitação da dieta via oral.
 Figura 3: Fratura bilateral de corpo mandibular pouco deslocada.

Figura 4: Acesso extra-oral para fixação interna com placa de reconstrução 2.4, após simplificação com sistema 2.0.

Caso 3
(Rui Brasil Camargo - 619197) Paciente RBC, 71 anos, edêntulo total, classe III
de atrésia mandibular, vítima de queda da própria altura, apresentou fratura em
região de corpo mandibular bilateral (Fig. 5).

Em seu histórico de saúde, alegou HAS com uso de Losartana, Parkinson com
uso de Parkidopa, Mantidan e Rivotril, e uso de Omeprazol diário por conta
própria. Encontrou-se inicialmente estável hemodinamicamente (PA 140mmHg
X 80mmHg e FC 54bpm) e exames laboratoriais com todos os padrões em
normalidade. 3 dias após admissão, tempo decorrido para avaliação
cardiológica (risco baixo) e pré-anestésica, foi realizada instalação de uma
placa de reconstrução 2.4, de perfil 3mm (Fig. 6). O procedimento evoluiu sem
intercorrências e nos retornos ambulatoriais que ocorreram até 2 meses pós-
operatórios, pudemos notar boa evolução cicatricial sem complicações com
retorno às atividades normais pré-trauma.
 Figura 5: Fratura bilateral de corpo mandibular deslocada superiormente.

Figura 6: Restabelecimento do contorno ósseo após reconstrução cirúrgica.

Caso 4
(Ivo Lemes da Silva – 620468) Paciente ILS, 60 anos, edêntulo total, classe III
de atresia, vítima de acidente motociclístico, apresentou fratura bilateral de
corpo mandibular e fratura não cirúrgica de complexo zigomático direito.

Relatou uso de vitaminas diariamente, sem comorbidades ou uso de outras

medicações. Apresentou-se estável hemodinamicamente e com todos os
parâmetros laboratoriais em normalidade. Ao Parecer cardiológico, risco baixo
para procedimento cirúrgico, sendo então programado o procedimento que
ocorreu no dia seguinte à resposta do parecer cardiológico.
Diante do quadro, foi realizada instalação de uma placa de reconstrução 2.4,
de perfil 3mm, através do acesso por cervicotomia alta (Fig. 7), como em todos
os casos aqui relatados. O procedimento evoluiu sem intercorrências e nos
retornos ambulatoriais que ocorreram até 2,5 meses pós-operatórios, pudemos
notar boa evolução cicatricial, sem complicações e com retorno às atividades
normais pré-trauma (Fig. 8).

Figura 7: Demarcação da base da mandíbula (traço superior) e do acesso cirúrgico (cervicotomia alta – traço inferior).

Figura 8: Aspecto cicatricial com boa evolução.

Discussão

A manutenção da saúde na população idosa teve que ser olhada com uma
atenção especial, principalmente a partir da segunda metade do século XX, em
que se evidenciou um aumento absoluto de idosos. As mudanças que ocorrem
na estrutura orgânica (metabolismo, imunidade, nutrição, dentre outros),
contribuem para que haja frequentemente comorbidades nessa população15.
Em nosso trabalho pudemos notar tal necessidade de cuidado, sendo a maioria
consciente dos problemas e em tratamento regular, porém outros sem
tratamento regular e descompensados. Essa atenção contribui
significativamente para o aumento de qualidade de vida e longevidade desses
pacientes. As comorbidades encontradas nos nossos pacientes e que, em sua
maioria, requereram atenção foram: HAS, Diabetes, depressão, histórico de
IAM com ponte de safena, Hipotireoidismo, hipercolesterolemia, AVC, CA de
próstata, insuficiência renal e Parkinson. Todos os pacientes realizaram
avaliação clínica completa com exames cardiológicos, anestésicos e
laboratoriais e compensação prévia dos parâmetros.

A literatura traz sobre a importância e necessidade de se restabelecer a

anatomia e função mandibular o mais precocemente possível nesses
pacientes1,2,3,5, principalmente nos casos em que ocorre fratura em alça de
balde. Porém, devido os parâmetros descompensados, nem sempre é possível
sua realização de forma tão precoce. Os casos aqui relatados, tiveram uma
média de 3 dias para realização da cirurgia. Isso ocorreu devido principalmente
à necessidade de correção desses parâmetros para que haja condições
mínimas seguras à cirurgia. Como pudemos notar em apenas 1 dos casos, o
paciente não apresentou nenhuma comorbidade relatara e ainda todos os
exames em normalidade, o que contribuiu para intervenção cirúrgica precoce.

Do ponto de vista epidemiológico, a literatura tem mostrado maior incidência de

fraturas de mandíbula atrófica em homens de meia idade (entre 50 e 60
anos)12, sendo um dado variável a depender da região estudada11. Em nosso
trabalho, notamos predominância de homens com média de idade 68,5 anos.
Apesar da diferença, podemos dizer que não extrapola a média encontrada na
literatura. Quanto a etiologia, tivemos 2 pacientes vítimas de queda da própria
altura e 2 de acidente de trânsito, o que corrobora a literatura quanto às
maiores incidências2,3,4,5,7,8.

Historicamente pode-se notar uma grande evolução no tratamento dos

pacientes com atrofia mandibular. Fixações não estáveis como fio de aço e
bloqueio maxilomandibular através da prótese eram empregadas, com índice
de complicações diferente do que notamos hoje12. O uso de placas de
reconstrução melhorou esses índices, porém podemos ver que novas
complicações advêm desse tipo de fixação, como dificuldade ou até
impossibilidade de reabilitação com prótese e até exposição do material de
fixação12. Em nossos casos, com o acompanhamento pós operatório, não
notamos o aparecimento de tais complicações, sendo a evolução cicatricial e
estabilidade do tratamento bastante satisfatórios.

Hoje, estudos têm mostrado que não existem suportes de alto nível de
evidência para estabelecer apenas um protocolo como padrão ao tratamento
de fraturas de mandíbulas atróficas. Alguns autores ainda defendem que o
tratamento deva ser definido baseado na experiência do cirurgião, de acordo
com as circunstâncias de trabalho13. Porém, quando certos protocolos são
seguidos, podemos notar que o índice de sucesso é potencialmente maior,
como observamos nos casos descritos, tendo em vista os retornos às funções
normais (considerando as limitações prévias) e ausência de complicações após
o procedimento.

Apesar de ainda haver controvérsias na literatura quanto ao tratamento ser

aberto ou fechado, a abordagem ser intra ou extra-oral, carga compartilhada ou
suportada e se realizado enxerto imediato ou não, um guideline hoje presente e
que representa maior parte das condutas em trauma é o manual da AO-ASIF,
que têm suas recomendações bem estabelecidas, como a preferência pelo
tratamento aberto, abordagem extra-oral, carga suportada e possibilidade de
uso de enxerto imediato quando necessário. Segundo o mesmo, reduz a
morbidade e complicações relacionadas ao tratamento dessas fraturas de
mandíbulas atróficas, reduz o tempo de tratamento e também melhora os
resultados. Associado a isso, o sistema proporciona maior estabilidade para um
melhor reparo ósseo e melhor retorno funcional sem grandes prejuízos na
carga mastigatória.

A literatura traz uma frequência de fraturas de mandíbulas atróficas entre 1.8%

a 2.3%5,7. Em nosso serviço, a frequência desse tipo de fratura gira em torno de
0,11%, abaixo da estatística geral na literatura. A frequência de complicações
pode variar de 4% a 20%7, resultados não encontrados em nosso serviço
relacionada a esse tipo de fratura.

As fraturas em corpo mandibular atrófico têm maior frequência de ocorrência

(43,5%) que em outras regiões como sínfise ou parassínfise (4,3%), ramo
ascendente (15,2%) e subcondiliana (37%)7. Nossos casos, corroborando a
literatura, mostraram fraturas em região de corpo mandibular bilateral. Isso se
deve, possivelmente, porque o corpo mandibular é a região que mais sofre com
a atrofia, talvez pelo fato de não haver inserção muscular consistente6.

Quanto à qualidade de vida dos pacientes, a própria sequela da ausência

dental (atrofia óssea), contribui para redução significativa da qualidade de vida
nesses pacientes10, pois tanto a mastigação quanto a reabilitação protética são
dificultadas. Com o acometimento das fraturas, essa qualidade de vida pode se
tornar pior em casos com atrofia grau III, pois a reabilitação se torna ainda mais
dificultada pela presença da placa de reconstrução. Esse é um dos maiores
desafios, dificilmente contornados, encontrados nesses pacientes. Porém, a
reabilitação posterior com implantes e possivelmente overdentures para
melhora da função mastigatória não é impossível10. Apesar disso, o próprio
restabelecimento do contorno ósseo com placas e parafusos nos pacientes
com fraturas permite uma qualidade de vida no mínimo semelhante à
anteriormente à fratura.

Podemos concluir então que o tratamento de fraturas em mandíbula atrófica

ainda necessita de estudos consistentes e maior nível de evidência, justamente
pela baixa incidência se comparado a outras fraturas em um outro perfil de
paciente. O protocolo AOCMF seguido nesses casos pode ser considerado
seguro e de menor morbidade para o tratamento do paciente. Apesar de uma
mandíbula atrófica ser considerada osso de qualidade reduzida, o tratamento
deve ser mais agressivo, quando as condições sistêmicas permitirem.

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