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Jornal Internacional de
Ciências Moleculares
Análise
Mecanismos de ação e eficácia do ácido hialurônico, corticosteróides
e plasma rico em plaquetas no tratamento da osteoartrite da
articulação temporomandibular - uma revisão sistemática
Marcin Derwich1,* , Maria Mitus-Kenig2e Elzbieta Pawlowska3
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Citação:Derwich, M.; Mitus-Kenig, M.;
Pawlowska, E. Mecanismos de ação e
eficácia do ácido hialurônico,
corticosteróides e
Plasma rico em plaquetas no tratamento da
articulação temporomandibular
Osteoartrite — uma revisão sistemática.
Int. J. Mol. ciência2021,22, 7405. https://
doi.org/10.3390/ijms22147405
Editor Acadêmico: Chih-Hsin Tang
Recebido: 28 de junho de 2021
Aceito: 8 de julho de 2021
Publicado: 9 de julho de 2021
Nota do Editor:O MDPI permanece neutro
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4.0/).
Int. j. Mol. ciência2021,22, 7405. https://doi.org/10.3390/ijms22147405
1 ORTODENT, especialista em consultório particular ortodôntico em Grudziadz, 86-300 Grudziadz, Polônia Departamento de
2 Odontologia Experimental e Profilaxia, Faculdade de Medicina, Universidade Jagiellonian em Cracóvia, 31-008 Cracóvia,
Polônia; maria.mitus@interia.pl
3 Departamento de Ortodontia, Universidade Médica de Lodz, 90-419 Lodz, Polônia;
elzbieta.pawlowska@umed.lodz.pl
* Correspondência: derwichm@tlen.pl ; Tel.: +48-660-723-164
Abstrato:A osteoartrite da articulação temporomandibular (OA da ATM) é uma desordem pouco inflamatória
com etiologia multifatorial. O objetivo desta revisão foi apresentar o estado atual do conhecimento sobre os
mecanismos de ação e a eficácia do ácido hialurônico (AH), corticosteróides (CS) e plasma rico em plaquetas
(PRP) no tratamento da OA da ATM.: O banco de dados PubMed foi analisados com as palavras-chave:
“(articulação temporomandibular) AND ((osteoartrite) OR (disfunção) OR (distúrbios) OR (dor)) AND ((tratamento)
OR (artrocentese) OR (artroscopia) OR (injeção)) AND ((hialurônico ácido) OU (corticosteroide) OU (plasma rico
em plaquetas))”. Após triagem de 363 resultados, 16 estudos foram incluídos nesta revisão. A artrocentese
sozinha reduz efetivamente a dor e melhora a função da mandíbula em pacientes diagnosticados com OA da
ATM. Injeções adicionais de HA, HA de baixo peso molecular (LMW) ou HA de alto peso molecular (HMW), ou CS
no final da artrocentese não melhoram os resultados clínicos finais. Os CS apresentam diversos efeitos
negativos sobre a cartilagem articular. Os resultados relacionados a injeções adicionais de PRP não são
consistentes e são bastante questionáveis. Novos estudos devem ser multicêntricos, baseados em um grupo
maior de pacientes e devem responder à questão de saber se outros métodos de tratamento da OA da ATM são
mais benéficos para os pacientes do que a simples artrocentese.
Palavras-chave:osteoartrite da articulação temporomandibular; ácido hialurônico; corticosteróides; plasma rico em
plaquetas; distúrbios da articulação temporomandibular; artrocentese; injeções intra-articulares
1. Introdução
De acordo com os Critérios de Diagnóstico das Disfunções Temporomandibulares (DC/
DTM), foram listados doze tipos diferentes de disfunções temporomandibulares (DTM),
incluindo: mialgia, mialgia local, dor miofascial, dor miofascial com encaminhamento,
artralgia, cefaléia atribuída à DTM, deslocamento de disco com redução, deslocamento de
disco com redução com bloqueio intermitente, deslocamento de disco sem redução com
abertura limitada, deslocamento de disco sem redução sem abertura limitada, doença
articular degenerativa e subluxação [1].
As condições artríticas da ATM foram subdivididas em dois grupos, ou seja, distúrbios de
baixa inflamação e alta inflamação.2]. A osteoartrite (OA) e a artrite pós-traumática foram
classificadas como doenças de baixa inflamação, enquanto a artrite reumatoide, as doenças
artríticas metabólicas (isto é, gota, pseudogota, lúpus eritematoso) e a artrite infecciosa foram
classificadas como doenças de alta inflamação.2]. As características gerais dos distúrbios pouco
inflamatórios englobam: o envolvimento de uma ou ambas as ATMs, a presença de dor localizada
e a presença de crepitação na ATM. O clique na ATM e a presença do fator reumatológico são
raros, a velocidade de hemossedimentação (VHS) é frequentemente normal e o anticorpo peptídeo
cíclico citrulinado (CPP) é normal; no entanto, a concentração
https://www.mdpi.com/journal/ijms
Int. J. Mol. ciência2021,22, 7405 2 de 18

da proteína C reativa (PCR) pode estar elevada [2]. Ao contrário dos distúrbios de baixa
inflamação, os distúrbios de alta inflamação são caracterizados por envolvimento bilateral
das ATMs, dor difusa, ausência de estalos, ocorrência rara de crepitação, presença de fator
reumatóide, VHS, CPP e PCR elevados.2].
A osteoartrite da articulação temporomandibular (OA da ATM) é considerada uma combinação de
doença articular degenerativa e dor articular.1]. É uma doença que envolve toda uma articulação [3,4]. A
etiologia da OA da ATM é multifatorial.5,6]. Nós o descrevemos minuciosamente em nossos manuscritos
anteriores [7,8]. Devido ao fato de que os fatores etiológicos da OA da ATM são muito complexos, o
tratamento da OA da ATM requer uma abordagem multidisciplinar.7–9]. Foram listados três objetivos
principais para o tratamento da OA da ATM, ou seja, redução da dor na ATM, restabelecimento dos
movimentos mandibulares normais, bem como a melhoria da qualidade de vida dos pacientes.10].
Embora existam vários métodos diferentes de tratamento da OA da ATM, nenhum deles é
inequivocamente o mais eficaz.10]. Os mais populares são métodos de tratamento não invasivos e
conservadores, incluindo fisioterapia, terapia com placa oclusal e farmacoterapia. Os procedimentos
cirúrgicos menos invasivos utilizados no tratamento da OA da ATM compreendem injeções intra-
articulares de AH, SC ou fatores de crescimento, artrocentese isolada e finalmente a combinação de
artrocentese e injeções intra-articulares. Por fim, os procedimentos cirúrgicos invasivos compreendem a
artroscopia e as cirurgias articulares abertas, incluindo, entre outras, discectomia, condilectomia alta e
artroplastia [7–10].
O objetivo desta revisão foi apresentar o estado atual do conhecimento sobre a
eficácia do HA, CS e PRP no tratamento da OA da ATM com base na literatura.

2. Materiais e métodos
2.1. Questão Clínica
Com base na literatura, qual é a eficácia do ácido hialurônico (HA), corticosteróides (SC)
e plasma rico em plaquetas (PRP) no tratamento da OA da ATM em humanos?

2.2. Critérios de inclusão e exclusão

Mesa1apresenta critérios de inclusão e exclusão para a revisão sistemática.

Tabela 1.Critérios de inclusão e exclusão para a revisão sistemática.

Critério Lista de Critérios Específicos

- ensaios clínicos randomizados

- ensaios clínicos randomizados
- população do estudo: adolescentes (idade: 16 anos ou mais) e adultos
Inclusão
diagnosticados com OA da ATM
critério
- métodos de tratamento: artrocentese ou artroscopia com injeção
adicional de HA, CS e PRP ou injeções intra-articulares de HA, CS e PRP
- papéis escritos em inglês

- estudos de caso-controle
- relatos de casos
- comentários
- revisões sistemáticas e uso de
- metanálises de modelos animais
Exclusão
- população do estudo: crianças menores de 16 anos e pacientes diagnosticados
critério
com outros tipos de DTM sem OA de ATM concomitante
- métodos de tratamento: métodos conservadores de tratamento (incluindo
fisioterapia, terapia com placa oclusal e farmacoterapia) e procedimentos
cirúrgicos invasivos (cirurgia articular aberta)
- artigos escritos em idiomas diferentes do inglês
OA da ATM—osteoartrite da articulação temporomandibular, HA—ácido hialurônico, CS—corticosteroides, PRP—plasma rico em plaquetas,
DTM—distúrbio da articulação temporomandibular.
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2.3. A Abordagem PICO

Usamos a abordagem PICO para desenvolver adequadamente estratégias de pesquisa de literatura para esta
revisão:
População:
Adolescentes (idade: 16 anos ou mais) e pacientes adultos que foram diagnosticados com OA da
ATM.
Intervenção:
Artrocentese ou artroscopia da articulação temporomandibular com injeção adicional de HA,
CS e PRP ou injeções intra-articulares de HA, CS e PRP em pacientes diagnosticados com OA de
ATM.
Comparação:
Injeção intra-articular de HA, CS ou PRP, artrocentese ou artroscopia com injeção
adicional de HA, CS ou PRP, artrocentese ou artroscopia isoladamente, placebo; ensaios
clínicos randomizados (RCTs) e ensaios clínicos randomizados foram incluídos na revisão.
Resultado:
Diminuição da dor na área da articulação temporomandibular e aumento da abertura
máxima da boca.

2.4. Estratégia de pesquisa

O banco de dados PubMed foi analisado com as seguintes palavras-chave: (articulação

temporomandibular) AND ((osteoartrite) OR (disfunção) OR (distúrbios) OR (dor)) AND
((tratamento) OR (artrocentese) OR (artroscopia) OR (injeção)) E ((ácido hialurônico) OU
(corticosteroide) OU (plasma rico em plaquetas)). Após triagem de 363 resultados, 16 estudos
foram incluídos nesta revisão. Incluímos RCTs e ensaios clínicos randomizados nesta revisão.
Figura1apresenta o diagrama de fluxo PRISMA para uma revisão da literatura.

Figura 1.Diagrama de fluxo PRISMA para revisão da literatura.

2.5. Coeficiente Kappa de Cohen

O coeficiente kappa de Cohen entre os revisores foi de 1,00.
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3 Resultados e discussão
3.1. Ácido hialurônico (AH)
O HA é um glicosaminoglicano não sulfatado, um polissacarídeo, composto de unidades
repetidas de ácido D-glucurônico e N-acetilglucosamina com ligações alternadas beta (1-3)
glicuronídeo e beta (1-4) glicosaminídicas. A AH ocorre fisiologicamente na cartilagem articular e
no líquido sinovial.11–16]. É sintetizado por células semelhantes a fibroblastos, conhecidas como
sinoviócitos tipo B.14,17]. Existem três isoformas de hialuronano sintase em humanos,
nomeadamente HAS1, HAS2 e HAS3 [18,19]. São proteínas integrais de membrana [19]. HAS1 e
HAS2 são responsáveis pela polimerização de cadeias de HA de até 2000 kDa, enquanto HAS3
polimeriza cadeias de HA mais curtas de 200 a 300 kDa.20].
O HA forma uma camada que não apenas cobre, mas também penetra nas superfícies
articulares. Combina-se com diferentes proteínas, provenientes do líquido sinovial [14].
Existem duas conformações em que HA ocorre: a linear e a esferoidal [14]. Está provado que
o AH desempenha um papel significativo na nutrição e lubrificação das superfícies articulares
da ATM.13,14,16]. Esse papel está diretamente relacionado ao valor da pressão intra-
articular, que faz com que o AH mude sua conformação. Quando a pressão intra-articular
atinge valores subatmosféricos, as proteínas perdem contato com as superfícies articulares e
o HA assume uma conformação esferoidal, permitindo movimentos de deslizamento dentro
da ATM. Quando a pressão intra-articular excede os valores atmosféricos, o AH ocorre de
forma linear e penetra na fibrocartilagem, o que é necessário para a nutrição da ATM.14].
Além disso, o HA estabiliza todos os componentes da ATM.14]. Figura2apresenta a relação
esquemática entre a pressão intra-articular da ATM e as conformações do HA com base na
literatura [14].

Figura 2.Relação esquemática entre a pressão intra-articular da ATM e as conformações do HA com

base na literatura [14]. HA—ácido hialurônico, ATM—articulação temporomandibular.

Embora o HA lubrifique as superfícies articulares da ATM, deve-se enfatizar que o HA

por si só não reduz satisfatoriamente o atrito intra-articular (coeficiente de atrito ca.µ≈0,3) [
11,21–23]. Existem três moléculas, HA, lubricina (proteoglicano) e lipídios fosfatidilcolina
(fosfolipídios), que formam uma camada lubrificante limite, o que leva a uma redução
significativa no atrito dentro da articulação (coeficiente de atrito atéµ≈0,001 a pressões acima
de 100 atm) [21]. Verificou-se que a lubricina, localizada na zona superficial, ancora as cadeias
de HA na superfície externa da cartilagem articular. Portanto, HA
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torna-se aderido à superfície e, consequentemente, complexos com fosfatidilcolinas. Grupos de

fosfocolina altamente hidratados ficam expostos entre as superfícies opostas da cartilagem. Esta
conexão forma uma camada de lubrificação limite [21]. Também é possível que o HA do líquido sinovial
se ligue simultaneamente aos lipídios localizados nas superfícies opostas da cartilagem.
Surpreendentemente, essas pontes poliméricas não aumentam o atrito entre as superfícies articulares [
11]. Lin et ai. [11] apresentou dois possíveis mecanismos que poderiam ter explicado os dados
observados. Em primeiro lugar, existem multicamadas lipídicas em cada superfície articular. As pontes
de polímero HA estão localizadas no plano médio. Portanto, para eliminar o aumento do atrito, o plano
de deslizamento é movido do plano médio (que está cheio de pontes de HA) para a interface dentro de
uma das multicamadas lipídicas (livre de HA). Em segundo lugar, os lipídios do líquido sinovial interagem
com o HA livre. Como consequência, o número de pontes de polímero HA entre as superfícies articulares
torna-se reduzido.11].
O peso molecular do HA influencia as propriedades viscoelásticas do líquido sinovial. HA
de alto peso molecular (HMW HA), que é superior a 1000 kDa, contribui para a
viscoelasticidade do líquido sinovial [20]. Iturriaga et ai. [24] distinguiu três categorias
diferentes das preparações exógenas de HA em relação ao seu peso molecular, ou seja, HA
de baixo peso molecular (LMW HA) 500–1000 kDa, peso molecular médio (MMW HA) 1200–
4500 kDa e HMW HA 6000–7000 kDa. HMW HA apresenta um efeito anti-inflamatório [25]. De
acordo com o estudo de Herzog et al. [26], HMW HA controla a hidrodinâmica (viscosidade,
rigidez compressiva e elasticidade) do líquido sinovial por meio de um efeito de volume
excluído acionado por entropia.
As hialuronidases são as enzimas responsáveis pela degradação de HMW HA em LMW HA.20
]. LMW HA apresenta propriedades pró-inflamatórias, que se manifestam pela indução da
expressão de genes de macrófagos [27]. Foram encontrados seis genes diferentes do tipo
hialuronidase no genoma humano [28]. No entanto, existem apenas duas principais hialuronidases
(HYAL1 e HYAL2) em tecidos somáticos humanos.18,28]. O processo de degradação do HA está
associado ao envelhecimento, inflamação e também é observado no curso da osteoartrite.
Também já foi descrito que as espécies reativas de radicais oxidativos podem inibir a biossíntese
de HA, bem como levar à despolimerização das cadeias de HA já biosintetizadas [6,29]. As espécies
reativas de radicais oxidativos são liberadas dentro da ATM devido aos ciclos repetitivos de hipóxia
temporária e reoxigenação.6]. A sobrecarga mecânica da ATM afeta o metabolismo do AH, levando
à degradação da cartilagem condilar.18]. A quantidade aumentada de LMW HA é a causa direta da
diminuição da viscosidade do líquido sinovial. Como consequência, o atrito entre as superfícies
articulares aumenta e as superfícies articulares tornam-se progressivamente danificadas.20].
Takahashi et ai. [30] descobriram que um grupo de pacientes diagnosticados com DTM
(desarranjos internos e OA) apresentava AH de peso molecular significativamente menor no
líquido sinovial em comparação com controles saudáveis. Guo et al. [31] realizaram um estudo em
um grupo de ratos em crescimento e confirmaram que a sobrecarga mecânica da ATM afeta o
metabolismo do AH. Eles descobriram que o deslocamento lateral funcional da mandíbula
estimulou a expressão de HYAL1 e HYAL2 em ambas as ATMs. Portanto, o deslocamento lateral
funcional da mandíbula mudou a lubrificação das ATMs.31].

De acordo com pesquisas recentes, foi confirmada uma relação entre hipóxia crônica,
aumento da concentração plasmática de HYAL-1 e aumento da degradação de HMW HA.
Essas alterações podem aumentar a inflamação sistêmica no curso da apneia obstrutiva do
sono.32].
Devido ao aumento da quantidade de LMW HA nas ATMs osteoartríticas, alguns sugeriram o
uso de HMW HA no tratamento da OA da ATM. Tolba et ai. [33] observaram que injeções intra-
articulares de HMW HA levaram a uma redução satisfatória nas alterações osteoartríticas nas
ATMs. Observações semelhantes foram apresentadas por Duygu et al. [34]. Lemos e cols. [35]
concluíram que o HMW HA pode ter um impacto positivo nas ATMs osteoartríticas, pois em
indivíduos tratados com HMW HA, os autores observaram, entre outras, alterações histológicas
limitadas, menor atividade de metaloproteinases (MMP-2 e MMP-9), bem como maior disposição
das fibras colágenas. Ao contrário do mencionado anteriormente
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estudos, Iturriaga et al. [24] comparou a eficácia das injeções intra-articulares LMW HA e HMW HA
no tratamento da OA da ATM. Os autores observaram que melhores resultados quanto aos
processos de reparação da cartilagem e do disco articular foram obtidos com o uso do LMW HA.
Embora os resultados apresentados pelos autores listados acima [24,33–35] parecem muito
promissores, deve-se enfatizar que todos esses estudos foram realizados em diferentes modelos
animais, ou seja, ratos [33,35] e coelhos [24,34].

3.2. Corticosteróides (CS)

CS são hormônios que ocorrem naturalmente dentro do corpo humano, que são
biossintetizados pelo córtex adrenal.36–38]. CS abrangem tanto os glicocorticóides (ou seja,
cortisol) e mineralocorticóides (ou seja, aldosterona) [36]. Os glicocorticóides apresentam
principalmente efeitos antiinflamatórios e imunossupressores, enquanto os mineralocorticóides
regulam o balanço iônico por estimulação da reabsorção de sódio e excreção de potássio.36,37].
Existem vários métodos diferentes para administrar CS, incluindo administração oral,
aerossol para inalação, administração tópica, intravenosa, intramuscular e, finalmente, injeções
intra-articulares.36]. As injeções intra-articulares de CS têm sido usadas para tratar diferentes
doenças artríticas (ou seja, artrite reumatóide, osteoartrite, gota) desde 1951 [39].
Têm sido descritos diferentes modelos moleculares de ação dos glicocorticoides.40–45].
A mais comum, conhecida como via genômica, está associada à atividade do receptor de
glicocorticoide (GR). O GR está localizado no citoplasma e faz parte do complexo
multiproteico. É acoplado com proteínas chaperonas e imunofilinas. Os glicocorticoides
ligam-se aos GRs e são translocados para o núcleo. Dentro do núcleo, o GR afeta diretamente
(ativa ou suprime) a transcrição de diferentes genes ligando-se a elementos de resposta a
glicocorticóides (GREs), ligando-se a outros fatores de transcrição e afetando sua atividade,
ou de maneira composta (GR liga-se a metade o GRE, que está próximo ao sítio de ligação de
outro fator de transcrição) [40–44]. Também é possível que o GR interaja com diferentes
fatores de transcrição, impedindo sua ligação ao DNA (sequestro de fator de transcrição);
competir com outros fatores de transcrição pela ligação ao DNA (ligação competitiva); e
competir com outros fatores de transcrição pelos cofatores necessários para a transcrição
(competição de cofatores) [43,44]. Figura3apresenta um esquema da ação genômica do
receptor de glicocorticóide com base na literatura [40,41].
O segundo grupo de mecanismos moleculares das ações dos glicocorticóides é
conhecido como via não genômica. A ação não genômica não regula a expressão gênica;
nem envolve processos de transcrição ou biossíntese de proteínas. A ação não genômica
ativa vias de transdução de sinal. Baseia-se nas interações entre os glicocorticóides e a
membrana celular (interações inespecíficas), bem como entre os glicocorticóides e os GRs
citosólicos ou GRs ligados à membrana [45]. Existem quatro mecanismos diferentes,
descritos como vias não genômicas, ou seja, interações físico-químicas não específicas com
membranas, sinalização de proteínas chaperonas, mecanismo via receptores de membrana
celular e, finalmente, um mecanismo baseado na competição por fosfoinositídeo 3-quinase.
Esses mecanismos não estão relacionados à combinação direta do complexo glicocorticóide-
GR com o DNA.46].
Os glicocorticoides estimulam a expressão da anexina-1 (também conhecida como
lipcortina-1), que é a fosfolipase A2inibidor. Como consequência, a biossíntese de mediadores
lipídicos torna-se inibida, incluindo a biossíntese de prostaglandinas, prostaciclina e
leucotrieno. A anexina-1 também regula, entre outros, a proliferação e maturação celular,
bem como a secreção neuroendócrina.41,42]. Os glicocorticóides também inibem a
transcrição de muitas citocinas pró-inflamatórias, incluindo IL-1β, IL-6 e TNF-α. Portanto, os
glicocorticóides suprimem significativamente a resposta inflamatória.41,42].
Existem várias formulações diferentes de CS para serem injetadas por via intra-articular, que
foram aceitas pela Food and Drug Administration (FDA) [38]. Eles podem ser alocados em um dos
dois subgrupos, dependendo da solubilidade em água. As preparações de éster (acetato/
acetonido) são insolúveis em água. Eles formam partículas microcristalinas. Além disso,
apresentam liberação mais lenta e duram mais no local da injeção [37,38]. Exemplar não-
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Os CS solúveis são: acetato de metilprednisolona, acetato de betametasona, acetato de

hidrocortisona e acetonido de triancinolona [37,38]. Ao contrário do grupo descrito anteriormente,
as formulações de preparação não éster (fosfato de sódio) são não particuladas e solúveis em
água. Eles começam a trabalhar rapidamente e, ao mesmo tempo, a duração de sua ação é menor.
Eles não formam agregados dentro da junta. Exemplos de CS solúveis são fosfato sódico de
dexametasona e fosfato sódico de betametasona [37,38].

Figura 3.Ação genômica esquemática do receptor de glicocorticóide com base na literatura [40,41]. GR—
receptor de glicocorticoides, hsp90 e p23—proteínas chaperonas.

Mesa2apresenta exemplos de CS injetados por via intra-articular com base na literatura

[37,38].

Mesa 2.Exemplos de CS injetados por via intra-articular com base na literatura [37,38].

Preparações de ésteres Preparações Não-Éster

(Insolúvel em água)
acetato de metilprednisolona
acetato de betametasona
Acetonido de triancinolona
Acetato de hidrocortisona
(Solúvel em água)
Fosfato sódico de dexametasona
Fosfato sódico de betametasona

As injeções intra-articulares de CS podem causar vários tipos diferentes de efeitos colaterais

locais e sistêmicos. Foram listados os seguintes efeitos colaterais locais: exacerbação pós-injeção
(o efeito colateral mais comum), dor na área da injeção, troféu subcutâneo, despigmentação da
pele e calcificações nos tecidos moles. Entre os efeitos adversos sistêmicos da injeção intra-
articular de CS, foram mencionados: rubor facial (relacionado à resposta mediada pela histamina),
efeitos hiperglicêmicos em pacientes que sofrem de diabetes (CS leva à resistência à insulina),
supressão adrenal e distúrbios menstruais [36–38]. Além disso, o uso prolongado de CS leva à
osteoporose, devido à presença de osso
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catabolismo e formação óssea limitada, associados à hipofunção e apoptose dos

osteoblastos [36,47].
Monseau et ai. [48] apresentou uma lista de contraindicações absolutas e relativas para
injeções musculoesqueléticas (incluindo injeções de CS e HA) com base na literatura. As contra-
indicações absolutas para injeções intra-articulares são: hipersensibilidade a CS ou qualquer outro
tipo de substância injetável, infecção sistêmica ou infecção na área da injeção planejada (celulite,
artrite séptica, bursite séptica, osteomielite), distúrbio hemorrágico descontrolado, prótese ou
articulação instável e finalmente fratura intra-articular [48]. As contra-indicações relativas às
injeções intra-articulares são: distúrbio hemorrágico tratado, hemartrose, anticoagulantes,
imunossupressão, diabetes, risco aumentado de ruptura de tendão e dor de origem psicogênica [
48].
CS são conhecidos por causar vários efeitos na cartilagem articular. Eles alteram o metabolismo da
matriz da cartilagem [49], alteram as propriedades mecânicas da cartilagem articular [50] e levar à
condrotoxicidade [51]. As injeções intra-articulares de CS não devem ser repetidas mais de quatro vezes
por ano devido ao risco aumentado de destruição da cartilagem articular. As injeções de CS reduzem
simultaneamente a dor dentro da articulação e removem as efusões ao redor da articulação. Embora a
redução da dor nas articulações apareça rapidamente, ela não dura muito [36].

3.3. Plasma rico em plaquetas (PRP)

O PRP é um concentrado autólogo de plaquetas e fatores de crescimento, derivado do
sangue centrifugado.52–54]. Foram listados na literatura dois outros tipos de concentrados de
plaquetas, a saber, a fibrina rica em plaquetas (PRF) e o plasma rico em fatores de crescimento
(PRGF) [55]. O PRP pode ser obtido apenas do sangue líquido. É impossível obter PRP a partir de
soro ou sangue coagulado [56].
Existem vários protocolos comerciais diferentes para coleta de sangue e obtenção de PRP. As
diferenças entre eles incluem: a quantidade de sangue necessária a ser retirada dos pacientes, o método
de isolamento, a velocidade de centrifugação, a quantidade de volume concentrado obtido após a
centrifugação, o tempo de processamento, o aumento de plaquetas e a eficiência de captura de
plaquetas [57]. Além disso, também foi descoberto que diferentes métodos de centrifugação do sangue
afetam as taxas de leucócitos [58].
O número de plaquetas em 1µL de sangue em indivíduos saudáveis varia de 150.000 a 300.000 [59
]. As plaquetas são responsáveis pela hemostasia e cicatrização de feridas.52,59]. Existem três tipos de
organelas dentro das plaquetas: grânulos alfa, grânulos densos e lisossomos.59]. Os grânulos alfa são os
mais comuns (aproximadamente 80 grânulos por célula) [60]. Eles contêm vários tipos diferentes de
proteínas, incluindo fatores de crescimento (isto é, fator transformador de crescimento β, fator de
crescimento semelhante à insulina, fator de crescimento epidérmico), quimiocinas, coagulantes,
anticoagulantes, proteínas fibrinolíticas, proteínas de adesão, proteínas integrais de membrana,
mediadores imunológicos, angiogênicos fatores e inibidores e proteínas microbicidas [56,59].

O mecanismo exato de ação do PRP permanece obscuro e às vezes é questionado.61,62].

Especula-se que o PRP melhore a cicatrização de feridas devido à presença de várias citocinas,
incluindo fatores de crescimento. O PRP também apresenta propriedades hemostáticas. Além
disso, pode ativar indiretamente macrófagos via liberação de serotonina e histamina, que
aumentam a permeabilidade capilar, consequentemente levando ao acesso de células
inflamatórias [56,61,62]. Finalmente, PRP em estudos in vitro foi encontrado para estimular os
condrócitos para projetar a cartilagem e a biossíntese de colágeno e proteoglicanos [63].
O PRP tem sido utilizado em várias especialidades médicas, incluindo cirurgia oral e
maxilofacial, dermatologia, oftalmologia, cirurgia cardiotorácica e cirurgia plástica, mas também
no tratamento de distúrbios musculoesqueléticos, incluindo OA da ATM [61,64,65].

3.4. HA, CS e PRP no tratamento da OA da ATM

HA, CS e PRP podem ser injetados por via intraarticular de forma independente como procedimentos
cirúrgicos únicos e menos invasivos ou podem ser injetados no final de outros procedimentos cirúrgicos,
incluindo artrocentese ou artroscopia [66–81].
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A artrocentese é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo, que visa eliminar os

mediadores inflamatórios do interior da ATM e romper eventuais aderências dentro da ATM. Tanto
a solução fisiológica quanto a solução de Ringer são usadas para a artrocentese. A artrocentese é
realizada na maioria das vezes sob anestesia local.8,66].
A artroscopia, em comparação com a artrocentese, é um procedimento cirúrgico mais invasivo,
que é predominantemente realizado sob anestesia geral. A artroscopia requer pelo menos duas portas
diferentes. Esta técnica é utilizada não só para as operações intra-articulares, mas também para a
visualização em tempo real da ATM [8,80]. Samambaiaandez Sanroman et al. [80] utilizou a artroscopia
para registrar, entre outros, hipervascularização dos tecidos retrodiscal, perfurações do disco articular,
sinovite, áreas intra-articulares de hiperemia, presença de aderências intra-articulares e, finalmente,
áreas de exposição óssea.
Embora existam muitos estudos publicados relacionados à suplementação intra-
articular de HA, CS ou PRP, apenas alguns deles são ensaios clínicos randomizados (ECRs) que
foram realizados em pacientes com diagnóstico de OA de ATM.
Bergstrand e outros. [66] comparou a eficácia da artrocentese sozinha com a artrocentese
combinada com uma injeção adicional de HA no tratamento da OA da ATM. Os autores
apresentaram as observações mais de longo prazo (quase 4 anos) em comparação com outros
RCTs. Bergstrand e outros. avaliaram os sintomas de dor e a função da mandíbula com base na
abertura máxima dos incisivos, função lateral bilateral e movimento de protrusão mandibular. Os
autores também analisaram a presença de sons articulares. Ambos os métodos levaram a uma
melhora significativa na função da mandíbula e redução significativa na intensidade da dor.
Nenhum dos métodos melhorou significativamente o som articular. Ambos os métodos foram
igualmente eficazes no tratamento da OA da ATM. Portanto, a injeção suplementar de HA no final
da artrocentese não melhorou o resultado final.
Guarda-Nardini et al. [67] comparou a eficácia do ciclo de 5 artrocenteses de agulha
única combinadas com AH de diferentes pesos moleculares. Os autores injetaram
intraarticularmente LMW HA (Hyalgan) ou MMW HA (Sinovial). Não houve diferenças
significativas entre os grupos examinados em relação à dor ao mastigar, dor ao repouso,
eficiência mastigatória, abertura da boca e limitação funcional. Esses resultados indicam que
o peso molecular do HA não afeta a eficácia do tratamento da OA da ATM.
Ao contrário dos estudos apresentados anteriormente, Tang et al. [68] não combinou
injeções intra-articulares de AH com artrocentese. Eles compararam os resultados obtidos após
cinco injeções intra-articulares de HA ou solução salina fisiológica. Os autores constataram que
apenas os pacientes tratados com injeções de HA apresentaram redução significativa da dor na
região das ATMs. Este estudo indica que o HA pode ser eficaz na redução da dor no tratamento da
OA da ATM, quando a artrocentese não foi realizada e, portanto, os mediadores inflamatórios não
foram eliminados da articulação.
Bouloux et ai. [69,70] compararam três grupos de pacientes com OA de ATM
tratados com artrocentese combinada com injeção suplementar de HA, CS ou solução de
Ringer. Os autores avaliaram a eficiência na redução da dor, mudanças na qualidade de
vida, função da mandíbula e abertura incisal máxima. Apesar de o grupo suplementado
com CS ter apresentado a menor melhora na redução da dor, os resultados obtidos
ainda foram estatisticamente significativos. Além disso, não houve mudanças
significativas entre os grupos examinados em relação à função mandibular, bem como
abertura incisal máxima com e sem dor. Os autores concluíram que todos os três
métodos de tratamento são igualmente eficazes na redução da dor, melhorando a
função mandibular e a abertura incisal máxima em pacientes diagnosticados com OA da
ATM e que a injeção adicional de CS ou AH não traz nenhum benefício.

Huddleston Slater et ai. [71] avaliou as diferenças nos resultados clínicos entre artrocentese
com uma injeção adicional de dose única de solução salina isotônica 1 cc e artrocentese com uma
injeção adicional de dose única de CS 1cc. Não houve diferenças significativas entre os grupos
examinados em relação a queixas de dor, abertura interincisal máxima, bem como
comprometimento funcional.
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Manfredini et ai. [72] compararam seis diferentes protocolos de artrocentese com ou sem
drogas suplementares, a saber: artrocentese de duas agulhas em sessão única, artrocentese de
duas agulhas em sessão única mais CS, artrocentese de duas agulhas em sessão única mais AH
LMW, artrocentese de duas agulhas em sessão única mais HMW HA, cinco artrocenteses semanais
com duas agulhas mais LMW HA e cinco artrocenteses semanais com agulha única mais LMW HA.
O grupo de pacientes tratados com artrocentese de duas agulhas em sessão única mais HMW HA
foi retirado do estudo devido aos efeitos colaterais graves ocorridos em dois pacientes. Os autores
não encontraram diferenças significativas entre os grupos examinados quanto às alterações da
dor em repouso, dor ao mastigar, eficiência mastigatória e abertura da boca.
Bjornland et al. [73] e Møystad et al. [74] comparou a eficácia de duas injeções intra-
articulares de HA ou CS em pacientes diagnosticados com OA da ATM. As injeções foram
realizadas com 14 dias de intervalo. Bjornland et al. [73] observaram que apenas os pacientes
tratados com AH apresentaram: intensidade significativamente menor da dor após 6 meses de
observação e significativamente menos articulações com crepitação após a primeira injeção. No
entanto, não houve diferenças significativas na melhora da função mandibular, bem como na
presença dos sons da ATM entre os grupos examinados. Resultados de Bjørnland et al. [73]
suportam as observações descritas por Tang et al. [68] em relação às mudanças na intensidade da
dor após a injeção intra-articular de AH sem artrocentese simultânea. Ao contrário de Bjørnland,
Møystad et al. [74] avaliou a presença de sinais radiográficos de OA e a progressão ou regressão
de alterações ósseas nas ATMs. Os autores não encontraram alterações radiográficas significativas
entre os grupos examinados.
Isacsson et ai. [75] determinaram a eficácia de uma injeção intra-articular de dose única de
metilprednisolona (CS) e a eficácia de uma injeção intra-articular de dose única de cloreto de
sódio. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos examinados em
relação à redução da dor e à função da mandíbula. Ambos os grupos apresentaram alívio
significativo da dor e melhora significativa na função da mandíbula. No entanto, os pacientes
tratados com CS desenvolveram eventos adversos relacionados ao tratamento com mais
frequência em comparação aos pacientes tratados com cloreto de sódio. Além disso, a injeção de
metilprednisolona causou aumento da dor durante os primeiros dias após a intervenção.
Cömert Kiliç et al. [76] avaliaram as diferenças entre os resultados clínicos da artrocentese realizada
isoladamente e da artrocentese com injeção adicional de CS. Ambos os métodos de tratamento levaram
a uma redução estatisticamente significativa da dor e redução significativa dos sons articulares. Apenas
os pacientes que receberam uma injeção adicional de CS apresentaram um aumento estatisticamente
significativo na abertura interincisal indolor. A comparação de ambos os grupos em relação à eficiência
mastigatória, queixas de dor, som articular, abertura bucal indolor, abertura máxima da boca,
movimento lateral e movimento protrusivo não revelou diferenças estatisticamente significativas. Uma
injeção adicional de CS não melhorou os resultados clínicos.
Além do estudo descrito anteriormente, Cömert Kiliç et al. [77] compararam outros métodos
de tratamento da OA da ATM, nomeadamente artrocentese com lavagem e injeção adicional de AH
e artrocentese com lavagem e injeção adicional de PRP com quatro injeções consecutivas de PRP (1
por mês). Os autores não encontraram diferenças significativas entre os resultados clínicos
obtidos nos dois grupos examinados. De acordo com o estudo apresentado, a artrocentese com
múltiplas injeções de PRP não foi superior à artrocentese com uma única injeção de AH.
Finalmente, Cömert Kiliç et al. [78] também comparou os resultados da artrocentese isolada com
os resultados clínicos da artrocentese com lavagem e uma injeção adicional de PRP com quatro
injeções consecutivas de PRP (1 por mês). Ambos os grupos apresentaram redução significativa da
dor geral e dos ruídos articulares. Além disso, apenas os pacientes tratados com PRP
apresentaram aumento significativo da eficiência mastigatória, abertura bucal indolor e
movimentos laterais após o término do tratamento. No entanto, a única diferença significativa nos
resultados clínicos entre os grupos foi relacionada à eficiência mastigatória; especificamente, a
eficiência mastigatória foi significativamente maior no grupo PRP. Na opinião dos autores, a
artrocentese com PRP é superior à artrocentese isolada.
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Hegab et ai. [79] também avaliou os resultados clínicos após duas combinações diferentes de
artrocentese com injeções de PRP ou HA. Eles trataram os pacientes com três injeções intra-
articulares autólogas de 1 mL de PRP uma vez por semana durante três semanas consecutivas
após a artrocentese com 50 mL de solução de Ringer com lactato ou com três injeções intra-
articulares de 1 mL de LMW HA uma vez por semana durante três semanas consecutivas após a
artrocentese foi realizada da mesma forma. Após 12 meses de seguimento, os pacientes tratados
com PRP apresentaram melhores resultados clínicos em termos de redução da dor e aumento da
distância interincisal do que aqueles tratados com LMW HA. No entanto, até 6 meses após o
término do tratamento, o grupo PRP apresentou aumento significativo da dor e diminuição
significativa da abertura máxima da boca em relação ao grupo LMW HA. Os autores observaram
que entre o 6º e o 12º mês após o término do tratamento, o grupo LMW HA apresentou diminuição
significativa na mediana da abertura máxima da boca e aumento significativo na mediana do
escore de dor. Os autores concluíram que as injeções de PRP levam a melhores resultados clínicos
do que HA. No entanto, eles também notaram que os pacientes tratados com injeções intra-
articulares de PRP apresentaram significativamente mais complicações, incluindo dor durante a
injeção, bem como desconforto pós-operatório.
Finalmente, foram publicados dois artigos relacionados à artroscopia [80,81]. Samambaiaa
ndez Sanroman et al. [80] realizaram artroscopia com injeção de PRGF 2 mL ou artroscopia com
injeção de cloreto de sódio a 5% 5 mL em pacientes diagnosticados com desarranjo interno estágio
IV de Wilkes. Os pacientes tratados com injeção adicional de PRGF apresentaram escores de dor
significativamente menores apenas 6 e 12 meses após o término do tratamento em comparação ao
grupo controle. Não houve diferenças significativas entre os grupos examinados em relação às
queixas de dor e abertura máxima da boca após 2 anos de acompanhamento. Os autores
indicaram que a suplementação adicional de PRGF não melhorou os resultados finais. Samambaiaa
ndez-Ferro et al. [81] também comparou artroscopia com injeção de PRGF 5 mL (não 2 mL,
conforme realizado por Fernandez Sanroman et al. [80]) e artroscopia com injeção de HMW HA.
Apesar de ambos os grupos apresentarem aumento progressivo da abertura bucal, não houve
diferenças significativas entre os grupos. No entanto, PRGF após artroscopia foi mais eficaz do que
a injeção de AH em relação ao controle da dor.
Mesa3apresenta a eficácia do HA, CS e PRP no tratamento da OA da ATM com base
na literatura [66–81].

Tabela 3.Eficácia do HA, CS e PRP usados no tratamento da OA da ATM com base na literatura [66–81].

Referências Design de estudo Participantes e Intervenção Ponto final e resultados

37 pacientes (30 mulheres, 7 homens, com idades entre 23 e 83 anos):

Ponto final: 47 meses (intervalo:
- artrocentese apenas com lavagem (17 pacientes)
25–79 meses)
- artrocentese com lavagem e injeção adicional de
Bergstrand Randomizado, Não houve diferenças significativas em
AH (20 pacientes)
e outros duplo-cego relação à abertura máxima dos incisivos e
- todos os pacientes receberam terapias
(2019) [66] estudar redução da dor entre os grupos examinados.
conservadoras antes da inclusão no estudo
Injeção adicional de HA não melhorou
(educação, anti-inflamatórios não
o resultado final.
esteróides, fisioterapia, placas oclusais)

35 pacientes (30 mulheres, 5 homens, idade média - grupo

A: 47,7±15,0 anos; grupo B: 52,9±16,1 anos):
- grupo A: artrocentese + 1 mL de AH de médio Ponto final: 3 meses
guarda-
Randomizado, peso molecular (17 pacientes) grupo B: Sem diferenças significativas entre os
Nardini
duplo-cego - artrocentese + 1 mL de grupos examinados em relação à
e outros
estudar AH de baixo peso molecular (18 pacientes) todos os eficácia de ambos os métodos de
(2012) [67]
- pacientes foram submetidos a um ciclo de 5 tratamento.
artrocenteses com agulha única com injeção de 1 mL
de AH (1x/semana)
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Tabela 3.Cont.

Referências Design de estudo Participantes e Intervenção Ponto final e resultados

40 pacientes (21 mulheres, 19 homens, com idade: 25–63 anos):

- Grupo SH: 5 injeções de hialuronato de sódio 1 mL uma

Randomizado, Endpoint: após 5 semanas de tratamento
Tang e outros. vez por semana durante 5 semanas (20 pacientes)
duplo-cego Apenas os pacientes tratados com SH apresentaram
(2010) [68] - controle: 5 injeções de soro fisiológico
estudar redução significativa da dor.
solução 1 mL uma vez por semana durante 5 semanas
(20 pacientes)

102 pacientes (89 mulheres, 13 homens, idade média -

grupo CS: 39,6±18,4 anos; grupo HA: 44,3±17,2 anos;
Toque de grupo: 51,8±17,2 anos): Ponto final: 3 meses
Bouloux
Randomizado, - artrocentese com lavagem e injeção adicional de Não houve diferenças significativas entre os
e outros
duplo-cego CS 1 mL (35 pacientes) grupos examinados em relação aos níveis de dor,
(2017)
estudar - artrocentese com lavagem e injeção abertura incisal máxima, função da mandíbula
[69,70]
adicional de HA 1 mL (36 pacientes) e qualidade de vida.
- artrocentese com lavagem e injeção adicional
de solução de Ringer 1 mL (31 pacientes)

28 pacientes (23 mulheres, 5 homens, idade média - grupo de

controle: 33,9; grupo CS: 32,6): Ponto final: 24 semanas
Huddleston Randomizado, - controle: artrocentese com injeção adicional de Sem diferenças significativas entre os
Slater et ai. duplo-cego dose única de solução salina isotônica 1 cc (14 grupos examinados em relação a queixas
(2012) [71] estudar pacientes) de dor, abertura interincisal máxima,
- Grupo CS: artrocentese com injeção adicional assim como comprometimento funcional.
de dose única de CS 1 cc (14 pacientes)

60 pacientes (51 mulheres, 9 homens, idade média de 50,1 anos)

- protocolo A: artrocentese com duas agulhas

em sessão única (11 pacientes)
- protocolo B: sessão única de artrocentese de duas
agulhas mais CS (9 pacientes) protocolo C: sessão
- única de artrocentese de duas agulhas mais LMW
Ponto final: 6 semanas
HA (11 pacientes) protocolo D: sessão única de
Manfredini Randomizado, Não houve diferenças significativas entre os
- artrocentese de duas agulhas mais HMW HA (5
e outros simples-cego grupos examinados em relação à dor em
pacientes) devido aos efeitos colaterais graves
(2012) [72] estudar repouso, dor ao mastigar, eficiência mastigatória
ocorridos em dois pacientes, o grupo foi retirado
e abertura de boca.
do estudo

- protocolo E: 5 artrocenteses semanais com duas

agulhas mais LMW HA (12 pacientes)
- protocolo F: 5 artrocenteses semanais com agulha
única mais LMW HA (12 pacientes)

Ponto final: 6 meses

Os pacientes tratados com AH apresentaram:

40 pacientes (34 mulheres, 6 homens, idade média - - significativamente menos intensidade da dor após

grupo HA: 53,4±12,9 anos; grupo CS: 50,0±13,3 anos) 6 meses

Bjørnland Randomizado, - significativamente menos articulações
- Grupo S: duas injeções intra-articulares com 14 dias de
e outros duplo-cego com crepitação após a primeira injeção.
intervalo com 0,7–1 mL de AH (20 pacientes)
(2007) [73] estudar - Não houve diferenças significativas na
- Grupo C: duas injeções intra-articulares com intervalo
melhora da função mandibular ou na
de 14 dias com 0,7–1 mL de CS (20 pacientes)
presença de cliques na ATM entre os
grupos examinados.
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Tabela 3.Cont.

Referências Design de estudo Participantes e Intervenção Ponto final e resultados

36 pacientes (31 mulheres, 5 homens, idade média - Ponto final: 6 meses

grupo HA: 51,5±12,9 anos; grupo CS: 48,3±13,5 anos) Não houve diferenças significativas entre
Møystad Randomizado, - Grupo S: duas injeções intra-articulares com intervalo de 14 os grupos examinados quanto à presença
e outros duplo-cego dias com AH (17 pacientes) de sinais radiográficos de osteoartrite
(2008) [74] estudar - Grupo C: duas injeções intra-articulares com intervalo de ou em relação à progressão ou
14 dias com CS (19 pacientes) regressão de alterações ósseas no
ATMs.

54 pacientes (44 mulheres, 10 homens, idade média -

grupo A: 48±18,6 anos; grupo B: 56±14,7 anos): Ponto final: 4 semanas
Sem diferenças significativas entre os
- grupo A: 1 mL de injeção intra-articular de
Isacsson Randomizado, grupos examinados sobre ATM
metilprednisolona 40 mg/mL (27 pacientes)
e outros duplo-cego redução da dor da artralgia. A
- grupo B: 1 mL de injeção intra-articular de
(2019) [75] estudar metilprednisolona levou ao aumento da dor
cloreto de sódio (27 pacientes)
após a intervenção em comparação
- todos os pacientes receberam uma injeção
para salina.
intra-articular de dose única

24 pacientes (21 mulheres, 3 homens, idade média - grupo

de controle: 35,08±14,84 anos; grupo CS: 32,58±9,58 anos): Ponto final: 12 meses
Comert
Randomizado Sem diferenças significativas entre os
Kilic et al.
ensaio clínico - controle: artrocentese (12 pacientes) grupos examinados em relação à dor
(2016) [76]
- Grupo CS: artrocentese com injeção adicional de queixas ou amplitude de movimento.
dose única de CS 1 mL (12 pacientes)

31 pacientes (26 mulheres, 5 homens, idade média: 30,48±

13,04 anos): Ponto final: 12 meses
Não houve diferenças significativas entre os
- Grupo PRP: artrocentese com lavagem e injeção
Comert grupos examinados em relação à eficiência
Randomizado adicional de PRP 1 mL + 4
Kilic et al. mastigatória, queixas de dor, sons articulares,
ensaio clínico injeções consecutivas de PRP (1 por mês) (18
(2016) [77] abertura bucal indolor, abertura
pacientes)
bucal máxima, lateral e protrusiva
- Grupo HA: artrocentese com lavagem e
movimento.
injeção adicional de HA 1 mL (13 pacientes)

30 pacientes (27 mulheres, 3 homens, idade média - grupo de Ponto final: 12 meses
controle: 35,08±14,84 anos; grupo PRP: 32,22±14,33 anos): Sem diferenças significativas entre os
grupos examinados em relação a queixas
Comert
Randomizado - controle: artrocentese (12 pacientes) de dor, sons articulares, boca sem dor
Kilic et al.
ensaio clínico - Grupo PRP: artrocentese com lavagem e injeção abertura, abertura máxima da boca,
(2015) [78]
adicional de PRP 1 mL + movimento lateral e protrusivo. Apenas
4 injeções consecutivas de PRP (1 por mês) (18 a eficiência mastigatória foi
pacientes) significativamente maior no grupo PRP.

50 pacientes (29 mulheres, 21 homens, com idades entre 31 e 49 anos):

- Grupo PRP: 3 injeções intra-articulares autólogas de 1

Ponto final: 12 meses
mL de PRP uma vez por semana durante 3
O PRP teve melhor desempenho do que o LMW HA
semanas consecutivas após artrocentese com 50
Randomizado durante o acompanhamento de longo prazo (12
Hegab et ai. mL de solução de Ringer com lactato
simples-cego meses) em termos de redução da dor e aumento
(2015) [79] (25 pacientes)
estudar distância interincisal (até 6 meses melhores
- Grupo HA: 3 injeções intra-articulares de 1 mL de LMW
resultados foram obtidos com LMW
HA uma vez por semana durante 3 semanas
HA).
consecutivas após artrocentese com 50 mL de solução
de Ringer com lactato (25 pacientes)
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Tabela 3.Cont.

Referências Design de estudo Participantes e Intervenção Ponto final e resultados

92 pacientes (87 mulheres, 5 homens, com idades entre 17 e 67 anos): Ponto final: 2 anos
Samambaiaandez
Randomizado - Grupo PRGF: artroscopia + injeção de PRGF 2 Sem diferenças significativas entre os
Sanroman
simples-cego mL (42 pacientes) grupos examinados em relação
e outros
estudar - grupo controle: artroscopia + injeção de às queixas de dor e máxima
(2016) [80]
cloreto de sódio 5% 5 mL (50 pacientes) abertura.

100 pacientes (94 mulheres, 6 homens, com idades entre 18 e 77 anos):

Ponto final: 18 meses
Não há diferenças significativas entre os
Samambaiaandez- Randomizado
- Grupo PRGF: artroscopia + injeção de PRGF 5 grupos examinados em relação ao máximo
Ferro et ai. simples-cego
mL (50 pacientes) abertura de boca.
(2017) [81] estudar
- grupo controle: artroscopia + injeção de
PRGF após artroscopia foi mais
HMW HA (50 pacientes)
eficaz do que a injeção de HA
quanto ao controle da dor.

ATM—articulação temporomandibular, HA—ácido hialurônico, SH—hialuronato de sódio, CS—corticosteróides, PRP—plasma rico em plaquetas, PRGFplasma
rico em fatores de crescimento, LMW HA—ácido hialurônico de baixo peso molecular, HMW HA—alto peso molecular peso de ácido hialurônico.

Os estudos listados acima diferem em metodologia, endpoints e resultados obtidos. Muitos desses
estudos comparam diferentes protocolos de tratamento da OA de ATM com o uso de injeções intra-
articulares adicionais, mas ao mesmo tempo não comparam os resultados obtidos com grupos controle,
que deveriam envolver artrocentese realizada isoladamente. Embora os autores achem diferentes
métodos eficazes, eles também devem afirmar se os métodos de tratamento observados são de fato
superiores à artrocentese realizada isoladamente. Isso é importante não apenas por razões clínicas, mas
também econômicas. Os estudos que compararam diferentes métodos de tratamento apenas com a
artrocentese não mostraram diferenças significativas quanto aos resultados obtidos.

4. Conclusões
A artrocentese sozinha reduz efetivamente a dor e melhora a função da mandíbula em
pacientes diagnosticados com OA da ATM. Injeções adicionais de HA (LMW HA ou HMW HA) ou CS
no final da artrocentese não melhoram os resultados clínicos finais. Quando a artrocentese não é
realizada, a injeção intra-articular de HA é mais eficaz na redução da dor em comparação com
injeções de CS ou solução salina fisiológica. Além disso, parece que as injeções intra-articulares
devem ser repetidas mais de uma vez para alcançar resultados clínicos satisfatórios e, portanto, o
número de injeções intra-articulares deve ser mais bem avaliado.
No entanto, também deve ser notado que o CS afeta diretamente a cartilagem articular,
alterando o metabolismo da matriz da cartilagem, alterando as propriedades mecânicas da
cartilagem articular e levando à condrotoxicidade. Devido ao fato de o CS não apresentar
nenhum efeito superior ao AH ou à artrocentese isoladamente ou em combinação com o AH,
o uso de CS no tratamento da OA da ATM não deve ser recomendado e deve ser mais bem
investigado.
Os resultados relacionados a injeções adicionais de PRP não são consistentes e são
bastante questionáveis. Parece que as injeções de PRP não adicionam melhorias
significativas à abertura máxima da boca, mas podem efetivamente reduzir a dor. Os estudos
sobre a eficácia das injeções intra-articulares de PRP devem ser melhor avaliados. A
quantidade de PRP injetada por via intra-articular e o número de injeções parecem ter
impacto nos resultados clínicos finais.
Recomenda-se para estudos posteriores incluir sempre o grupo controle de pacientes
tratados apenas com artrocentese. Parece que esse procedimento cirúrgico minimamente
invasivo é suficiente para reduzir a dor na ATM e aumentar satisfatoriamente a abertura máxima
da boca, eliminando os mediadores inflamatórios do interior da ATM. Novos estudos devem ser
multicêntricos, baseados em um grupo maior de pacientes e devem responder definitivamente à
questão de saber se outros métodos de tratamento da OA da ATM, especialmente aqueles
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que requerem o uso de suplementos intra-articulares adicionais, são de fato mais benéficos para
os pacientes do que a simples artrocentese.

Contribuições do autor:Conceitualização, MD; metodologia, MD; validação, MD, MM-K. e PE;

análise formal, MD; investigação, MD; recursos, MD; redação—preparação do rascunho original,
MD; redação—revisão e edição, MM-K. e PE; visualização, MD; supervisão, EP; administração de
projetos, MD, MM-K. e EP Todos os autores leram e concordaram com a versão publicada do
manuscrito.

Financiamento:Esta pesquisa não recebeu financiamento externo.

Declaração do Conselho de Revisão Institucional:Não aplicável.

Declaração de Consentimento Informado:Não aplicável.

Declaração de Disponibilidade de Dados:Os dados subjacentes a este artigo estão disponíveis no artigo.

Conflitos de interesse:Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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