Termo TER-003

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO – ANESTESIA

2023

Por determinação explícita de minha vontade, eu

portador do RG nº ___________________________, inscrito no CPF sob o nº ___________________________,
por este termo, autorizo o médico anestesista do Médicos de Olhos SA, realizar o procedimento anestésico necessário
para a realização da cirurgia de_____________________________________________________________________no
olho ( ) DIREITO / ( ) ESQUERDO .
Declaro que fui informado, de forma detalhada, quanto aos aspectos relacionados ao procedimento anestésico ao qual
serei submetido e que pude complementar as informações prestadas pelo médico e equipe, conforme a seguir:

1. Compreendi que, para realizar o procedimento cirúrgico descrito, será necessário o emprego de anestesia (local,
bloqueio peribulbar, geral, sedação, tópica). Estou ciente que para a realização do procedimento, será necessário o
emprego da técnica anestésica mais adequada ao caso, conforme as modalidades descritas neste item.
2. Fui informado de forma adequada, inclusive por meio de linguagem clara e acessível sobre a técnica anestésica
proposta, bem como sobre as demais técnicas que poderão ser utilizadas pela equipe de anestesiologia. Portanto, estou
de acordo e, plenamente, ciente dos benefícios, riscos, complicações potenciais e as alternativas disponíveis.
3. Estou de acordo com os riscos e ciente que a medicina não é uma ciência exata e que dos procedimentos anestésicos
poderão advir: vômito, enjoo, dor de cabeça, reações alérgicas, hematomas, crise hipertensiva, perfuração de globo
ocular; podendo até mesmo advir a morte, dependendo diretamente da resposta pessoal do meu organismo aos
produtos farmacológicos e técnicas empregadas.
4. Estou de acordo e ciente que não existe garantia absoluta sobre resultados a serem obtidos, mas que serão utilizados
todos os recursos, medicamentos e equipamentos disponíveis no Médicos de Olhos SA. para minimizar as reações
adversas.
5. Autorizo, desde já, qualquer outro procedimento, exames, tratamento e/ou cirurgia, em situações imprevistas que
possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos, inclusive transporte adequado a
outra instituição com UTI.
6. Declaro que, por ocasião deste consentimento, informei todas as doenças, complicações anestésicas e alergias que
tive decorrente de anestesia e medicações por mim tomados.
7. Declaro ainda que fui informado(a) pela equipe médica que o tabagismo, o uso de drogas entorpecentes, tais como:
maconha, cocaína, anfetamina, anabolizantes e outras, além de álcool, são fatores que podem trazer prejuízos ao
procedimento e/ou tratamento a que serei submetido. As complicações e intercorrências que poderão sobrevir foram a
mim, perfeitamente, esclarecidas.

Confirmo que recebi explicações, inclusive por meio de linguagem clara e acessível, e que li atentamente o presente
instrumento, bem como que compreendo e concordo com tudo o que me foi esclarecido e que me foi concedida a
oportunidade de questionar, alterar qualquer espaço, parágrafo ou palavra com as quais não concordasse.

Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao ato anestésico ao qual, voluntariamente, irei me
submeter, razão pela qual autorizo o profissional designado a realizar o(s) procedimento(s) necessário(s), bem como
expresso meu consentimento em relação aos mais comuns riscos e complicações em decorrência deste procedimento.

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Assinatura e RG do (a) paciente ou responsável (indicar grau de parentesco)