TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(Modelo)

Paciente: Declarante: Anestesiologista(s): [em caso de equipe, relacionar todos os nomes] Hospital: Procedimentos Cirrgicos/Diagnsticos:

Data:

Hora:

Declaro, para fins legais: 1- Que estou ciente que, a meu (nosso) pedido, estarei (o paciente acima denominado estar) sendo submetido anestesia para o procedimento referenciado, na data e hospital designados, a ser aplicada pelo(s) Anestesiologista(s) acima denominado(s); 2- Que tive total e integral conhecimento dos fatores que envolvem o ato anestsico em questo, atravs da explanao que foi prestada pelo Mdico Anestesiologista que me(o) examinou, tendo tido a oportunidade de receber esclarecimentos, e todas as informaes necessrias a minha (nossa) perfeita compreenso dos aspectos ligados ao ato anestsico a qual submeter-me-ei (submeter-se-); 3- Que reconheo (reconhecemos) que o(s) Mdico(s) Anestesiologista(s) que aplicar(ro) a anestesia exerce(m) atividade de meio, ou seja, obriga-se a prestar seus servios da melhor forma e condies que lhe forem possveis, agindo com a melhor tcnica, zelo profissional e diligncia em busca de seus objetivos; 4- Que, a fim de prevenir e afastar eventuais problemas, foram prestadas ao Mdico Anestesiologista que me(o) examinou todas as informaes relativas s condies mdicas, fsicas e psicolgicas da minha pessoa (do paciente), sem qualquer fato ou elemento, informaes estas que foram transcritas para a Ficha de Avaliao Pr-Anestsica; 5- Que foram informados pelo Mdico Anestesiologista os riscos inerentes e naturais ao ato anestsico;* 6- Que meu internamento (o internamento do paciente) no Hospital referenciado deu-se por livre e espontnea vontade, e que tenho (temos) conhecimento que o(s) Mdico(s) Anestesiologista(s) apenas se responsabiliza(m) pelos procedimentos de sua especialidade, no se obrigando ou se responsabilizando pela qualidade dos servios que sero prestados pela instituio hospitalar ou por outros profissionais que participem do ato cirrgico, bem como do tratamento ou internamento como um todo; 7- Que em retribuio ao atendimento anestsico, efetuarei (efetuaremos) o pagamento, em favor do(s) Mdico(s) Anestesiologista(s), a ttulo de honorrios mdicos, a importncia de R$ _________, da seguinte forma: _________________ ;** 8- Finalmente, declaro que tenho conhecimento que o valor supra refere-se to somente aos honorrios mdicos do(s) Anestesiologista(s); independentemente de exames, medicamentos, equipamentos e outros recursos que se fizerem necessrios, mesmo que conseqentes ao ato anestsico, os quais sero pagos separadamente; A presente declarao foi lida e compreendida em todos os seus termos.

(Local),

de

de

Assinatura do Declarante Testemunhas:

* Quando o risco for excepcional, diante das condies do paciente, de bom alvitre que os mesmos sejam devidamente expostos neste ponto do documento ** Quando for paciente de convnio, eliminar os itens 7 e 8, ou substituir com o seguinte item: 7- Que, por este ato, reconheo que o(s) Mdico(s) Anestesiologista(s) ser(o) remunerado(s) pela Instituio de Assistncia Mdica ao qual estou (estamos) filiados(s), com importncia correspondente a R$........, no prazo de ........., e que equipamentos, exames e medicamentos necessrios ao ato anestsico sero tambm pagos pela Instituio ao Hospital. O contedo dos parnteses diz respeito concordncia das expresses, quando o documento for assinado por outra pessoa que no o paciente ou quando o ato for praticado por Equipe de Anestesiologistas