GASTROENTEROLOGIA

ESSENCIAL
Renato Dani
Coautora
Maria do Carmo Friche Passos

Quarta edição

a
GUANABARA
KOOGAN
Gastroenterologia
Essencial

Respeite o Jireifo aufera'

 Editorial ---------------------------------------------------------------------------------
Nacional

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tologia, Educação Física e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito.
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dores e acionistas.
Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são refor­
çados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o crescimento continuo e a
rentabilidade do grupo.
 Gastroenterologia
Essencial

Renato Dani
Professor Aposentado do Departamento de Clínica Médica da FMUFMG.
Membro Flonorário da Academia Nacional de Medicina.
Titular da Academia Mineira de Medicina.

Coautora:

Maria do Carmo Friche Passos

Professora Adjunta Doutora do Departamento de Clínica Médica da
Universidade Federal de Minas Gerais. Pós-Doutorado em Gastroenterologia pela
Harvard Medicai School (EUA). Belo Horizonte, MG.

Quarta edição

O
GUANABARA
KOOGAN
Os autores deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. empenharam seus m elhores esforços
para assegurar que as informações c os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo
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C IP-B R A SIL . C A T A L O G A Ç Ã O NA FO N T E
SIN D ICA TO N A C IO N A L D OS E D IT O R E S DE L IV R O S, R J

D184g
4.ed.

Dani, Renato
Gastrocntcrologia essencial / Renato Dani, Maria do Carmo Frichc Passos. - 4. ed. - Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2011.

Inclui índice

ISBN 978-85-277-1834-9

1. Gastrocntcrologia. 2. Aparelho digestivo - Doenças. I. Passos, Maria do Carmo Friche.

II. Título.

11-1941. CDD: 616.33

CDU: 616.3
 Colaboradores
Adávio d c Oliveira c Silva
Professor Livre-Doccntc do Departamento de Gastrocntcrologia da Fa­
culdade de Medicina da USP. Diretor Clínico do Centro Terapêutico Es­
pecializado cm Fígado (CETEF1) do Hospital da Bcncficiência Portuguesa
de São Paulo. São Paulo, SP.
Adérson O rnar M ourào C intra Damiào
Professor Assistente Doutor do Departamento de Gastrocntcrologia da
Faculdade de Medicina da USP. São Paulo, SP.
Adilton Toledo Orncllas
Professor Adjunto de Gastrocntcrologia do Departamento de Clínica Mé­
dica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora,
MG.
Adriana Athaydc Lima Stehling
Gastrocntcrologista titulada pela FBG. Endoscopista titulada pela SOBED.
Membro do corpo clínico do Hospital Biocor. Belo Horizonte, MG.
Adriana P orta Michc Hirschfcld
Pediatra titulada pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Médica Assistente
do Grupo de transplante hcpático do Hospital A. C. Camargo, São Paulo,
c do Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP.
Adriano Miziara Gonzalcz
Professor de Gastrocntcrologia Cirúrgica do Hospital São Paulo da Univer­
sidade Federal de São Paulo. Research Fcllowship in Liver and GI Trans-
plant, Department of Surgery of thc University of Miami, Florida. Médico
do Centro Terapêutico Especializado cm Fígado (CETEFI) do Hospital da
Bcncficiência Portuguesa de São Paulo. São Paulo, SP.
Aécio Flávio McircUcs de Souza
Mestre cm Gastrocntcrologia pelo Instituto Brasileiro de Estudos e Pesqui­
sas em Gastrocntcrologia (IBEPEGE). São Paulo, SP. Professor Adjunto de
Gastrocntcrologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG. Chefe do Serviço
de Gastrocntcrologia c Coordenador do Centro de Referência cm Hepatites
do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG.
Ahmcd Abu-Shanab
Research Fcllow, Alimentary Pharmabiotic Centre, University Collcgc
of Cork, Ircland.
Alexandre Rodrigues Ferreira
Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da UFMG. Doutor cm
Medicina. Gastrocntcrologista Pediátrico do Setor de Gastrocntcrologia
Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG. Endoscopista pediátrico do
Instituto Alfa de Gastrocntcrologia do Hospital das Clínicas da UFMG.
Belo Horizonte, MG.
Aloísio Sales da Cunha
Professor Emérito do Departamento de Clínica Médica da UFMG. Belo
Horizonte, MG.
Américo de Oliveira Silvério
Mestre cm Medicina. Professor substituto da disciplina de Gastrocntcro­
logia da Universidade Federal de Goiânia. Chefe do Serviço de Gastro-
cnterologia c Endoscopia Digestiva Alta do Hospital Geral de Goiânia.
Goiânia, GO.
Ana Beatriz de Vasconcelos
Membro da Clínica Céu Aberto, do Ambulatório de Estimulantes do Gru­
po Intcrdisciplinar de Estudos Álcool c Drogas, do Instituto de Psiquiatria
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Psicóloga do
CETEFI do Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Paulo. Psicóloga
do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo. São Paulo, SP.
Ana Flávia Passos Ramos
Gastrocntcrologista. Médica Assistente da Clínica de Gastrocntcrologia
da Santa Casa de Belo Horizonte c da Fundação Hospitalar do Estado de
Minas Gerais. Mestranda cm Gastrocntcrologia pela Faculdade de Medi­
cina da UFMG, Belo Horizonte, MG.
Ana Karla G aburri
Mestre cm Gastrocntcrologia pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP).
Professora Assistente de Gastrocntcrologia da Universidade Metropolita­
na de Santos. Santos, SP.
André Gustavo Santos Pereira
Médico do Centro Terapêutico Especializado em Fígado (CETEFI) do
Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Paulo, SP.
André Luiz Tavares Pinto
Professor Associado da disciplina de Gastrocntcrologia da Universidade
Federal de Juiz de Fora, MG. Mestre em Gastrocntcrologia pela Univer­
sidade Federal de São Paulo, SP. Juiz de Fora, MG.
Andréa de Faria Mendes
Médica da 18* Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Ja­
neiro. Professora Auxiliar de Ensino da Universidade Gama Filho, Rio
de Janeiro, RJ.
Andreia Maria Camargos Rocha
Professora Associada, Departamento de Propedêutica Complementar,
Faculdade de Medicina da UFMG. Doutora cm Gastrocntcrologia pela
UFMG, Belo Horizonte, MG.
Ângelo Alves de M attos
Professor Titular da Disciplina de Gastrocntcrologia da Universidade Fe­
deral de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) c do Curso de Pós-
Graduação cm Hepatologia da UFCSPA. Presidente da Sociedade Brasi­
leira de Hepatologia. Presidente da Associação Latino-Americana para o
Estudo do Fígado, Porto Alegre, RS.
Ângelo Paulo Ferrari Junior
Professor Adjunto c Chefe do Setor de Endoscopia da Universidade Fe­
deral de São Paulo. São Paulo, SP.
VI Colaboradores
Angclo Zambam dc Mattos
Membro do Serviço dc Gastrocnterologia Clínica c Cirúrgica da Irmandade
da Santa Casa dc Misericórdia de Porto Alegre. Mcstrando do Curso dc
Pós-Graduação cm Hcpatologia da UFCSPA, Porto Alegre, RS.
Arnaldo Bernal Filho
Médico do Centro Terapêutico Especializado cm Fígado (CETEFI) do
Hospital da Bcncficiôncia Portuguesa dc São Paulo, SP.
Arnaldo José Pontello Neves
Gastrocntcrologista do Hospital Israel Pinheiro, do Instituto dc Previdên­
cia dos Servidores do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG.
Augusto Paulino N ettot
Chefe da 13* Enfermaria da Santa Casa do Rio dc Janeiro. Professor Ti­
tular e Chefe do Departamento dc Cirurgia da Escola dc Medicina Souza
Marques, Rio dc Janeiro. Membro Titular da Academia Nacional dc Me­
dicina, Rio dc Janeiro.
Brianc A ndré Vertuan Ferreira
Médica do CETEFI do Hospital da Bcneficiência Portuguesa dc São Pau­
lo, SP.
Bruno Squárcio Fernandes Sanches
Mestre em Gastrocnterologia pela Faculdade dc Medicina da UFMG.
Membro do Serviço dc Gastrocnterologia do Hospital Biocor. Belo Ho­
rizonte, MG.
Carlos Augusto Gomes
Professor Adjunto Doutor responsável pela Disciplina dc Cirurgia do Sis­
tema Digestório da Faculdade dc Medicina da Universidade Federal dc
Juiz dc Fora (UFJF). Membro Titular do Colégio Brasileiro dc Cirurgiões
(CBC). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Nutrição Parcnteral c
Entcral (SBNPE), Juiz dc Fora, MG.
Carlos H enrique D iniz dc Miranda
Professor Auxiliar do Departamento dc Clínica Médica da Faculdade dc
Ciências Médicas dc Minas Gerais. Assistente Efetivo do Serviço de Gas­
trocnterologia da Santa Casa de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG.
Carlos Sandoval Gonçalves
Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFES. Chefe do Servi­
ço dc Gastrocnterologia do Hospital Universitário Cassiano Antônio dc
Moraes do Centro Biomédico da Universidade Federal do Espírito San­
to. Vitória, ES.
Celso M arques Raposo Júnior
Médico do CETEFI do Hospital da Bcncficiência Portuguesa dc São Pau­
lo, SP.
Celso M irra dc Paula c Silva
Gastrocntcrologista. Membro do American Collcge of Gastrocntcrology.
Ex-Presidente da Sociedade de Gastrocnterologia c Nutrição de Minas
Gerais. Belo Horizonte, MG.
Claudcmiro Q uireze Junior
Doutor cm Medicina pelo Departamento dc Cirurgia da Universidade
Federal dc São Paulo. Assistente Doutor do Departamento dc Gastrocn­
terologia da Faculdade dc Medicina da Universidade Federal dc Goiás.
Goiânia, GO.
Cristianc Maria Freitas Ribeiro
Médica Patologista do Hospital da Bcncficiência Portuguesa dc São Pau­
lo. Médica Assistente do Departamento dc Anatomia Patológica da Santa
Casa dc Misericórdia de São Paulo. São Paulo, SP.
Dan Linctzky W aitzbcrg
Professor Associado da Disciplina dc Cirurgia Experimental da Facul­
dade dc Medicina da Universidade dc São Paulo. Livre-Docente, xMestre
c Doutor cm Cirurgia pela FMUSP. Diretor do Instituto dc Cirurgia do
Aparelho Digestivo (ICAD) do Hospital da Bcncficiôncia Portuguesa dc
São Paulo. São Paulo, SP.
Daniclla Cavalcanti
Pós-Graduada cm Gastrocnterologia pela PUC do Rio dc Janeiro. Mé­
dica Residente de Clínica Médica da Santa Casa de Misericórdia do Rio
dc Janeiro, RJ.
Daniclla Ribeiro Einstoss Korman
Gastrocntcrologista. Capitã Médica c Endoscopista da Polícia Militar dc
Minas Gerais. Belo Horizonte, MG.
Dario Ravazzi Ambrizzi
Chefe do Serviço de Cirurgia c Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da
FAMECA, Catanduva, SP. Mestre cm Cirurgia dc Cabeça e Pescoço pelo
Hospital Heliópolis dc São Paulo, SP.
David Corrêa Alves de Lima
Diretor da Clínica BIOGASTRO - Núcleo dc Gastrocnterologia c Video-
cndoscopia Digestiva. Membro da SFED (Sociedade Francesa dc Endos-
copia Digestiva). Membro da ASGE (American Socicty of Gastrointestinal
Endoscopy), Belo Horizonte, MG.
D orina Barbicri
Livre-Docentc cm Pediatria pela Faculdade dc Medicina da Universidade
dc São Paulo. Ex-Chefe da Unidade de Gastrocnterologia do Instituto da
Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP. Professora do Curso dc Pós-
Graduação do Departamento dc Pediatria da FMUSP, São Paulo, SP.
Dulcicne Maria dc Magalhães Queiroz
Professora Titular do Departamento dc Propedêutica Complementar,
Faculdade dc Medicina da UFMG. Doutora cm Microbiologia pela Uni­
versidade Federal do Rio dc Janeiro. Belo Horizonte, MG.
Eamonn M. M. Quigley
Professor do Medicine and Human Physiology, Alimentary Pharmabiotic
Centre, Department of Medicine, Cork University Hospital, Cork, Irlanda.
Ex-Presidente do World Gastroenterology Organization. Ex-Presidente
do American Collcge of Gastroenterology. Cork, Irlanda.
Edivaldo Fraga Moreira
Chefe da Clínica Endoscópica do Hospital Fclício Rocho. Belo Horizon­
te, MG.
Eduardo Botelho dc C arvalhot
Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da FMUFMG.
Belo Horizonte, MG.
Eduardo Figueiredo Benedetti
Médico do CETEFI do Hospital da Bcneficiência Portuguesa dc São Pau­
lo. São Paulo, SP.
Eduardo Nacur Silva
Mestre cm Cirurgia. Cirurgião geral da Santa Casa dc Belo Horizonte.
Membro do Colégio Brasileiro dc Cirurgiões. Belo Horizonte, MG.
Eliza Maria dc Brito
Mestre cm Gastrocnterologia. Professora Assistente da Faculdade dc Ciên­
cias Médicas da UNIFENAS, cm Belo Horizonte. Membro do Grupo dc
Esôfago, Estômago c Duodeno do Instituto Alfa dc Gastrocnterologia,
Hospital das Clínicas, UFMG, Belo Horizonte, MG.
Elmar José M oreira Lima
Gastrocntcrologista cm Belo Horizonte, MG.
Elson Vidal M artins Junior
Mestre cm Gastrocnterologia pela Escola Paulista dc Medicina (UNIFESP).
Professor Assistente da Disciplina dc Clínica Médica da Faculdade dc
Ciências Médicas dc Santos, SP.

Eponina M aria dc Oliveira Lemmc
Professora Associada do Departamento dc Clínica Médica da Faculdade
dc Medicina da Universidade Federal do Rio dc Janeiro. Chefe da Uni­
dade dc Esôfago c do Ambulatório dc Doenças do Esôfago, Serviço dc
Gastroentcrologia do Hospital Clcmcntino Fraga Filho, UFRJ - Rio dc
Janeiro, RJ.
Evandro dc Oliveira Souza
Médico do CETEFI do Hospital da Bencficiôncia Portuguesa dc São Pau­
lo, SP.
Fábio Heleno de Lima Pacc
Mestre e D outor em Gastroentcrologia pela Escola Paulista dc Medicina
da Universidade Federal dc São Paulo (UNIFESP). Professor Adjunto dc
Gastroentcrologia do Departamento dc Clínica Médica da Faculdade dc
Medicina da Universidade Federal de Juiz dc Fora, MG.
Fábio Rosa Moraes
Médico do CETEFI do Hospital da Bencficiôncia Portuguesa de São Pau­
lo, SP.
Fausto E. Lima Pereira
Professor Titular dc Patologia da Universidade Federal do Espírito Santo,
Núcleo de Doenças Infecciosas (NDI) da UFES, Vitória, ES.
Fauze M aluf Filho
Mestre cm Medicina pelo Departamento dc Gastroentcrologia da Facul­
dade dc Medicina da Universidade dc São Paulo. Médico Assistente do
Serviço dc Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clínicas da USP.
Endoscopista do CETEFI do Hospital da Bencficiôncia Portuguesa dc São
Paulo. Chefe do Serviço dc Endoscopia do Instituto do Câncer do Estado
dc São Paulo, SP.
Felipe dc Souza Atan
Médico do CETEFI do Hospital da Bencficiôncia Portuguesa dc São Pau­
lo, SP.
Fernando Augusto Vasconccllos Santos
Mestre cm Cirurgia pela Faculdade dc Medicina da UFMG. Titular da
Sociedade Brasileira dc Canccrologia e do Colégio Brasileiro de Cirurgia
Digestiva. Cirurgião do Hospital Governador Israel Pinheiro (IPSEMG)
c do Instituto Alfa do HC da UFMG - Belo Horizonte, MG.
Flávia Costa Cardoso
Médica do CETEFI do Hospital da Bencficiôncia Portuguesa dc São Pau­
lo, SP.
Flávio Antonio Quilici
Professor Titular dc Gastroentcrologia c Cirurgia Digestiva da Faculdade
dc Medicina do CCV da PUC-Campinas. Mestre cm Medicina c Doutor
em Cirurgia pela Unicamp. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira dc En­
doscopia Digestiva. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Coloprocto-
logia. Ex-Presidente da Associação Brasileira para o Estudo da Síndrome
do Intestino Irritável, Campinas, SP.
Francisco César Nassar Tribulato
Médico do CETEFI do Hospital da Bencficiôncia Portuguesa dc São Pau­
lo, SP.
Francisco Leôncio Dazzi
Médico do CETEFI do Hospital da Bencficiôncia Portuguesa dc São Pau­
lo, SP.
Frederico Passos M arinho
Gastrocntcrologista titulado pela Federação Brasileira dc Gastroentero-
logia. Mestrando cm Gastroentcrologia pela Faculdade dc Medicina da
UFMG. Belo Horizonte, MG.
Gerusa Máximo dc Almeida
Médica do CETEFI do Hospital da Bencficiôncia Portuguesa dc São Pau­
lo, SP.
Colaboradores V II
Gifonc Aguiar Rocha
Professor Associado, Departamento dc Propedêutica Complementar, Fa­
culdade dc Mcdicina/UFMG. Doutor cm Microbiologia pela UFRJ, Belo
Horizonte, MG.
Gilberto Perón Júnior
Médico Assistente do CETEFI do Hospital da Bencficiôncia Portuguesa
dc São Paulo. São Paulo, SP.
Gilda Porta
Professora Livrc-Doccntc do Departamento dc Pediatria da FMUSP. Mé­
dica Hepatologista Pediátrica do Instituto da Criança do Hospital das Clí­
nicas da FMUSP. Médica do Grupo dc Transplante Hcpático do Hospital
A. C. Camargo c do Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP.
Glaciomar Machado
Professor Titular dc Gastroentcrologia da Faculdade dc Medicina da Uni­
versidade Federal do Rio de Janeiro. Ph.D. pela Universidade dc Bristol,
Inglaterra. Membro Titular da Academia Nacional dc Medicina (cadeira
18). Presidente da Organização Mundial dc Endoscopia Digestiva - OMED
(1998-2002). Presidente Honorário da Organização Mundial dc Endosco­
pia Digestiva - OMED (2005). Rio de Janeiro, RJ.
Graziclla M attar Vieira de Alvarenga
Membro Titular da Sociedade Brasileira dc Endocrinologia e Mctabologia.
Endocrinologista do Hospital Socor. Belo Horizonte, MG.
Guilherme Santiago Mendes
Hepatologista e Gastrocntcrologista. Prcccptor da Residência dc Gastro-
cntcrologia do Hospital Governador Israel Pinheiro do Instituto dc Previ­
dência dos Servidores do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG.
Guilherme Taram cli dos Santos Cecílio
Médico do CETEFI do Hospital da Bencficiôncia Portuguesa de São Pau­
lo, SP.
Gustavo M iranda M artins
Assistente da Clínica Gastroenterológica da Santa Casa dc Misericórdia
dc Belo Horizonte. Ex-Estagiário do Serviço de Hcpatogaslrocntcrologia
do Hospital Sainte Marguerite, Marselha, França (Serviço do Prof. José
Sahcl). Belo Horizonte, MG.
H eitor Rosa
Doutor cm Medicina. Professor Titular da Disciplina dc Gastroentcrologia
da Faculdade dc Medicina da Universidade Federal dc Goiás. Chefe do Ser­
viço dc Gastroentcrologia c Hepatologia do I lospital das Clínicas da UFG.
Ex-Diretor da Faculdade de Medicina da UFGO. Goiânia, GO.
H enrique Eloy B. Câmara
Membro do Serviço dc Cirurgia da Santa Casa de Misericórdia dc Belo
Horizonte. Cirurgião cm Belo Horizonte, MG.
Hilton Muniz Leão Filho
Médico Radiologista Especializado cm Imagens do Abdome c Pclvc. Se­
tor dc Radiologia do Hospital do Coração, Parte dc Medicina Interna.
São Paulo, SP.
Isaura Ramos Assumpção
Mestre em Pediatria pela Faculdade dc Medicina da Universidade dc São
Paulo. Assistente da Unidade dc Gastroentcrologia do Instituto da Crian­
ça do Hospital das Clínicas da FMUSP, Médica Assistente da Unidade dc
Gastroentcrologia do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da
FMUSP. São Paulo, SP.
Jaime N atan Eisig
Doutor cm Gastroentcrologia pela Faculdade dc Medicina da Universi­
dade dc São Paulo. Chefe do Grupo dc Estômago do Serviço dc Gastro-
cntcrologia Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade dc Medicina da
Universidade dc São Paulo, SP.
VIII Colaboradores
Jandcr Toledo Ferreira
Membro do Grupo de Esôfago c Estômago c do Grupo de Fígado, Vias
Biliarcs, Pâncreas c Baço do Instituto Alfa de Gastrocntcrologia do Hos­
pital das Clínicas da UFMG. Cirurgião do Instituto de Previdência dos
Servidores do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG.
Jcan Rodrigo TafarcI
Gastroentcrologista titulado pela FBG. Endoscopista titulado pela
SOBED. Doutor em Ciências Médicas pela Escola Paulista de Medicina,
da UFSP. Curitiba, PR.
Joffre Marcondes de Rezende
Professor Emérito da Universidade Federal de Goiânia. Goiânia, GO.
Joffre Rezende Filho
Professor Assistente Doutor do Serviço de Gastrocntcrologia c Hcpato-
logia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás. Mestre
cm Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (Uni­
versidade de São Paulo). Goiânia, GO.
Jorge Marcelo Padilla Manccro
Mestre cm Gastrocntcrologia pelo Hospital dos Servidores Públicos do
Estado de Sào Paulo. Médico Assistente do CETEFI, do Hospital da Bc-
ncficiência Portuguesa de São Paulo. Sào Paulo, SP.
José Alves de Freitas
Doutor cm Gastrocntcrologia pela Escola Paulista de Medicina, São Paulo.
Professor Titular de Clínica Médica 1da Faculdade de Medicina de Catan-
duva c Diretor da Faculdade de Medicina de Catanduva. Catanduva, SP.
José Celso Ardcngh
Médico Assistente do Setor de Endoscopia c Ecocndoscopia do Hospital
Israelita Albcrt Einstcin. Médico Voluntário do Setor de Endoscopia Di­
gestiva da Disciplina de Gastrocntcrologia da Escola Paulista de Medicina
(UNIFESP). São Paulo, SP.
José Dayrell de Lima Andrade
Professor da Faculdade de Medicina de Barbacena, MG. Prcccptor da Resi­
dência de Clínica Médica no Hospital Regional de Barbacena (FHEMIG).
Ex-Estagiário no Serviço de Hepatogastrocntcrologia do Prof. Jose Sahel
no Hôpital de la Conccption, cm Marselha, França. Barbacena, MG.
José de Laurentys Medeiros
Professor Titular de Semiologia da Faculdade de Ciências Médicas de
Belo Horizonte. Chefe da Clínica Gastroenterológica da Santa Casa de
Belo Horizonte. Titular da Academia Mineira de Medicina. Belo H ori­
zonte, MG.
José de Laurentys Medeiros Junior
Gastrocnterologista c Endoscopista do Hospital da Polícia Militar de Belo
Horizonte, MG.
José Galvão Alves
Chefe da 18* Enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa de Misericórdia
do Rio de Janeiro. Professor Titular de Clínica Médica da Universidade
Gama Filho e da Faculdade de Medicina da Fundação Técnico-Educacional
Souza Marques. Professor de pós-graduação cm Gastrocntcrologia da Pon­
tifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro. Membro Titular da Acade­
mia Nacional de Medicina. Presidente da Federação Brasileira de Gastro­
cntcrologia. Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da UFMG.
Rio de Janeiro, RJ.
José M auro Messias Franco
Chefe do Serviço de Gastrocntcrologia do Hospital Governador Israel
Pinheiro (IPSEMG). Sócio-Titular da FBG c da SGNMG. Belo H ori­
zonte, MG.
José Sahel
Professor de Gastrocntcrologia c de Hcpatologia da Universidade do Me­
diterrâneo (Aix-Marscillc II). Marselha. Chefe do Serviço de Gastrocntc­
rologia do Hôpital de la Conccption, Marselha, França.
Juliana Becattini Guerra
Pesquisadora do Laboratório de Pesquisa cm Bacteriologia da FMUFMG.
Professora da Universidade de Itaúna, MG. Belo Horizonte, MG.
Juliano Machado de Oliveira
Mestre cm Gastroenterologia pela Universidade de São Paulo (USP), São
Paulo, SP. Professor Assistente de Gastrocntcrologia do Departamento de
Clínica Médica da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG.
Julio M aria Fonseca Chcbli
Doutor cm Gastrocntcrologia pela UNIFESP. Professor Associado e Di­
retor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora,
MG. Pesquisador do CNPq. Juiz de Fora, MG.
Katia Valéria Bastos Dias Barbosa
Mestre c Doutora em Gastroenterologia pela Universidade Federal de
Minas Gerais, MG. Médica do Serviço de Gastroenterologia do Hospital
Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG. Professora
Assistente de Gastroenterologia do Departamento de Clínica Médica da
Universidade Federal de Juiz de Fora, MG.
Laura Cotta Orncllas lialfcld
Doutora cm Gastroenterologia pela Escola Paulista de Medicina
(UNIFESP).
Leonardo Reutcr M otta Gama
Médico do CETEFI do Hospital da Bcncficiência Portuguesa de São Pau­
lo, SP.
Liano Sia Moreira
Chefe do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Socor. Membro
dos Serviços de Endoscopia Digestiva dos Hospitais Matcr Dei e Gover­
nador Israel Pinheiro (IPSEMG). Gastroentcrologista titulado pela FBG.
Endoscopista titulado pela SOBED. Belo Horizonte, MG.
Liliana Andrade Chcbli
Gastroentcrologista pelo Hospital Universitário da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Juiz de Fora, Minas Gerais. Mestre cm Ciências
da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de
Fora. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação cm Saúde, Núcleo de
Pesquisa cm Gastrocntcrologia. Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Juiz de Fora, MG.
Lincoln Eduardo Villcla Vieira de Castro Ferreira
D outor em Gastrocntcrologia pela Escola Paulista de Medicina - Uni­
versidade Federal de São Paulo, SP. Médico do Serviço de Gastrocntcro­
logia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora,
MG.
Lisandra Carolina M. Quilici
Cirurgiã do Aparelho Digestivo e Endoscopista. Cirurgiã do Hospital da
PUC. Campinas, SP.
Lorctc Maria da Silva Kotzc
Doutora cm Gastrocntcrologia Clínica pela Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo. Titulada como Especialista em Gas­
trocntcrologia, Gastrocntcrologia Pediátrica c Clínica Médica. Professora
Adjunta Aposentada da Disciplina de Gastrocntcrologia do Hospital das
Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Professora Adjunta do C ur­
so de Medicina do Setor de Ciências Biológicas c da Saúde da Pontifícia
Universidade Católica (PUC) do Paraná. Professora do Curso de Espe­
cialização cm Adolescência da PUC-Paraná. Chefe do Serviço de Gastro­
cntcrologia do Hospital Universitário Cajuru da PUC-Paraná. Membro
Internacional do American Collcgc of Gastrocntcrology. Curitiba, PR.
Lucas Cagnin
Médico do CETEFI do Hospital da Bcncficiência Portuguesa de São Pau­
lo, SP.
Lucas Souto Nacif
Médico do CETEFI do Hospital da Bcncficiência Portuguesa de São Pau­
lo, SP.

Luciana Dias M orctzsohn
Professora Adjunta Doutora do Departamento de Clínica Médica da Fa­
culdade de Medicina da UFMG. Membro do Grupo de Propedêutica do
Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG.
Belo Horizonte, MG.
Luciana Diniz Silva
Professora Associada, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de
Medicina da UFMG. Coordenadora de Projetos de Pesquisa c Extensão
do Ambulatório de Hepatites Virais do Instituto Alfa de Gastroenterologia
do Hospital das Clínicas da UFMG, Belo Horizonte, MG.
Luciano Cézar Ribeiro Magalhães
Gastrocntcrologista c Endoscopista. Professor Assistente da Faculdade
Federal de Medicina de Montes Claros, MG.
Luis Fernando D utra Diniz
Gastrocntcrologista c Endoscopista Titulado. Sete Lagoas, MG.
Luiz Augusto C arneiro D’Albuqucrquc
Professor Titular do Departamento de Gastroenterologia, Disciplina de
Transplante de Fígado, da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo. Diretor Cirúrgico do CETEFI, Hospital da Bencficiéncia Por­
tuguesa de São Paulo, SP.
Luiz Cláudio M iranda da Rocha
Endoscopista Assistente do Hospital Matcr Dei c do Hospital da Polícia
Militar de Minas Gerais. Especialista cm Endoscopia do Aparelho Diges­
tivo titulado pela SOBED. Curso de Especialização em Endoscopia Di­
gestiva em Lyon, França. Mestre em Gastroenterologia pela Faculdade de
Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG.
Luiz de Souza e Silva Júnior
Professor da Universidade de Ciência da Saúde de Alagoas. Médico do
Hospital Universitário da Universidade Federal de Alagoas. Maceió, AL.
Luiz Gonzaga Vaz Coelho
Professor Titular do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de
Medicina da UFMG. Subchefe do Instituto Alfa de Gastroenterologia do
Hospital das Clínicas da UFMG, Belo Horizonte, MG.
Luiz Roberto Kotzc
Médico Patologista, titulado pela Sociedade Brasileira de Patologia (SBP).
Médico colaborador do Grupo de Pesquisa cm Doenças do Sistema Diges-
tório da PUC-PR. Patologista do Laboratório CITOPAR. Curitiba, PR.
Luiz Ronaldo Albcrti
Endoscopista e diretor-técnico da Clínica Biogastro de Belo Horizonte.
Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da UFMG. Mestre c Dou­
tor cm Cirurgia pela UFMG. Membro Titular da Federação Brasileira de
Gastroenterologia c da SGNMG. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro
de Cirurgiões. Membro da SOBED. Belo Horizonte, MG.
Maiza da Silva Costa
Médica do CETEFI do Hospital da Bencficiéncia Portuguesa de São Pau­
lo, SP.
Maraci Rodrigues
Doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo. Assistente do Departamento de Gastroenterologia do Instituto
Central do Hospital das Clínicas da FMUSP. Ex-Estagiária do Departa­
mento de Pediatria - Divisão de Gastroenterologia c Nutrição da UCLA,
Los Angeles, Califórnia. São Paulo, SP.
Marcela Mendes Assumpção
Médica do CETEFI do Hospital da Bencficiéncia Portuguesa de São Pau­
lo, SP.
Marcelo Augusto Fontcncllc Ribeiro Júnior
Doutor cm Medicina pela Universidade Federal de São Paulo. São Pau­
lo, SP.
Colaboradores IX
Marcelo H enrique de Oliveira
Especialista cm Gastroenterologia pelo Serviço de Gastroenterologia do
Hospital Governador Israel Pinheiro (1PSEMG, Belo Horizonte). Barba-
ccna, MG.
Márcio G uimarães M oreira Dias
Gastrocntcrologista c Endoscopista. Patos de Minas, MG.
Marcos Vinícius Pcrini
Assistente Doutor do Serviço de Cirurgia de Fígado c Hipertensão Portal.
Hospital das Clínicas, FMUSP. São Paulo, SP.
Maria Clara Freitas Coelho
Assistente Voluntária da VI Enfermaria de Mulheres da Santa Casa de
Belo Horizonte, MG.
Maria da Penha Zago Gomes
Professora Adjunta de Clínica Médica do Centro Biomédico da Univer­
sidade Federal do Espírito Santo. Vitória, ES.
Maria de Lourdcs de Abreu Ferrari
Professora Adjunta Doutora do Departamento de Clínica Médica da Fa­
culdade de Medicina da UFMG. Membro do Grupo de Coloproctologia c
Intestino Delgado c Coordenadora do Ambulatório de Intestino Delgado
do Instituto Alfa de Gastroenterologia, Belo Horizonte, MG.
Maria do Carm o Frichc Passos
Professora Adjunta Doutora do Departamento de Clinica Médica da Uni­
versidade Federal de Minas Gerais. Pós-Doutorado cm Gastroenterologia
pela Harvard Medicai School (EUA). Belo Horizonte, MG.
Maria Elizabcth Calorc Nciva
Médica do CETEFI do Hospital da Bencficiéncia Portuguesa de São Pau­
lo, SP.
Maria Ermclinda Camilo
Professora Auxiliar c Diretora do Centro de Nutrição c Metabolismo da
Faculdade de Medicina de Lisboa. Lisboa, Portugal.
Maria Juliana Louggio Cavalcanti
Médica do CETEFI do Hospital da Bencficiéncia Portuguesa de São Pau­
lo, SP.
Marisa Fonseca Magalhães
Professora Auxiliar do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de
Ciências Médicas de Minas Gerais. Assistente Efetiva do Serviço de Gas-
trocnterologia da Santa Casa de Belo Horizonte, MG.
M arta Carvalho Galvão
Médica do staff da 18a Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio
de Janeiro. Chefe do Serviço de Radiologia do Hospital São Zacarias do
Hospital Geral da Santa Casa do Rio de Janeiro. Professora Assistente de
Radiologia da Faculdade de Medicina da Fundação Técnico-Educacional
Souza Marques c da Universidade Gama Filho. Mestre cm Radiologia pela
Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ.
M auro Bafutto
Mestre em Gastroenterologia pela Universidade Federal de São Paulo.
Professor Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal
de Goiás, Goiânia. Diretor Clínico e Pesquisador do Instituto Goiano de
Gastroenterologia. Goiânia, GO.
M ounib T ada
Membro do Instituto Brasileiro de Estudos c Pesquisas cm Gastrocn-
terologia (IBEPEGE) c do Instituto de Gastroenterologia de São Paulo
(IGESP). Chefe da Unidade de Gastroenterologia do Hospital do Cora­
ção. São Paulo, SP.
X Colaboradores
Naisa Oliveira Alvim M attedi
Médica do CETEFI do Hospital da Bcncficiência Portuguesa de São Pau­
lo, SP.
Natália Cordeiro
Médica Residente de Clínica Médica da Santa Casa de Misericórdia do
Rio de Janeiro, RJ.
Patrícia Barbosa Ferrari
Pediatra Titulada pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Pediatra da Tria­
gem Nconatal do Estado do Paraná, Fundação Ecumênica da Proteção ao
Excepcional. Curitiba, PR.
Patrícia Lofôgo Gonçalves
Médica do Serviço de Gastrocntcrologia, Centro Biomédico, Universidade
Federal do Espírito Santo (UFES). Vitória, ES.
Paula Amorim Novais
Mestre cm Gastrocntcrologia pela UFRJ. Médica do Serviço de Gastrocn­
tcrologia do Hospital Universitário Clcmentino Fraga Filho, UFRJ. Rio
de Janeiro, RJ.
Paula Hugucncy Cruz
Médica do CETEFI do Hospital da Bencficiéncia Portuguesa de São Pau­
lo, SP.
Paulo Cesar Andriguetto
Mestre cm Cirurgia. Coordenador Geral da Residência do Hospital Nos­
sa Senhora das Graças de Curitiba. Preccptor de Residência cm Cirurgia
do Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da UFPR. Cirurgião As­
sistente Estrangeiro da Faculdade de Medicina de Montpcllicr, França.
Curitiba, PR.
Paulo Fernando Souto Bittencourt
Doutor cm Pediatria pela Faculdade de Medicina da UFMG. Endoscopis-
ta Pediátrico do Instituto Alfa (HC da FMUFMG) e do Hospital Fclício
Rocho. Belo Horizonte, MG.
Paulo Gustavo Kotze
Médico Coloproctologista. Membro Titular da Sociedade Brasileira de
Coloproctologia. Médico do Serviço de Coloproctologia da Aliança Saúde
do Hospital Universitário Cajuru (PUCPR). Mestre em Ciências da Saúde
pelo Setor de Ciências Biológicas da Pontifícia Universidade Católica do
Paraná. Curitiba, PR.
Paulo Herman
Professor Associado do Departamento de Gastrocntcrologia da FMUSP.
Chefe do Serviço de Cirurgia de Fígado c Hipertensão Portal do Hospital
das Clínicas da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP.
Paulo Roberto Savassi Rocha
Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medici­
na da Universidade Federal de Minas Gerais. Chefe do Instituto Alfa de
Gastrocntcrologia do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte,
MG.
Paulo Villar do Vallc
Chefe do Setor de Imagens da Casa de Saúde São José. Rio de Janeiro,
RJ.
Pedro D uarte G aburri
Professor Adjunto de Gastrocntcrologia do Departamento de Clínica Mé­
dica da Universidede Federal de Juiz de Fora, MG.
Pcnélopc Lacrísio dos Reis Menta
Mestranda do Programa de Saúde do Adulto da Faculdade de Medicina
da UFMG. Nutricionista do Ambulatório de Hepatites Virais do Insti­
tuto Alfa de Gastrocntcrologia (Hospital das Clínicas da UFMG). Belo
Horizonte, MG.
Priscila Lopes
Médica do CETEFI do Hospital da Bcncficiôncia Portuguesa de São Pau­
lo, SP.
Rafael liygino Rodrigues Cremonin
Médico do CETEFI do Hospital da Bencficiência Portuguesa de São Pau­
lo, SP.
Raul Carlos Wahlc
Médico do CETEFI do Hospital da Bcncficiência Portuguesa de São Pau­
lo, SP.
Renato Dani
Professor aposentado do Departamento de Clínica Médica da FMUFMG.
Ex-Chefe do Serviço de Gastrocntcrologia do Hospital Israel Pinheiro,
do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais.
Titular da Academia de Medicina de Minas Gerais. Membro Honorário
da Academia Nacional de Medicina. Ex-Presidente da Federação Brasi­
leira de Gastrocntcrologia c da Sociedade Brasileira de Hepatologia. Belo
Horizonte, MG.
Renato Ferrari Letrinta
Médico do CETEFI do Hospital da Bcncficiência Portuguesa de São Pau­
lo, SP.
Renato M itsunori Nisihara
Ph.D. Professor Titular da disciplina de Microbiologia e Imunologia
Médica do Departamento de Medicina da Universidade Positivo. Pro­
fessor Responsável pela disciplina de Microbiologia c Imunologia M é­
dica do Departamento de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná
(FEPAR). Membro do Grupo Docente Estruturante do Curso de Medicina da
FEPAR. Pesquisador do Grupo de Pesquisa do Laboratório de Imuno-
patologia da Universidade Federal do Paraná c Responsável Técnico do
Laboratório de 1muno patologia da UFPR. Consultor do Setor de Im u­
nologia do Citolab, Laboratório de Citologia Clínica c Histopatologia.
Curitiba, PR.
Renato Rocha Passos
Chefe de Clínica da 13a Enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa de
Misericórdia do Rio de Janeiro. Professor Auxiliar da Universidade Gama
Filho. Professor Auxiliar da Faculdade de Medicina da Fundação Técnico*
Educacional Souza Marques. Rio de Janeiro, RJ.
Ricardo Cesar Rocha Moreira
Cirurgião Vascular c Endovascular. Diplomado pelo American Board
of Surgery. Mestre e Doutor cm Cirurgia pela Universidade Federal do
Paraná. Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Universitário
Cajuru da PUC do Paraná, em Curitiba. Membro Titular c Ex-Mestre
do Capítulo do Paraná do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Presidente
da Sociedade Brasileira de Angiologia c Cirurgia Vascular, Regional do
Paraná. Curitiba, PR.
Ricardo G uilherme Vicbig
Mestre em Gastrocntcrologia pelo IBEPEGE, São Paulo. Membro Titular
do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva. Editor Consultivo da Revista
Arquivos de Gastrocntcrologia. São Paulo, SP.
Ricardo P. B. Ferreira
Gastrocntcrologista pelo Serviço de Gastrocntcrologia Clínica do Hospi­
tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Titular da Federação Brasileira de Gastrocntcrologia. Professor de Gas­
trocntcrologia da Universidade do Estado do Amazonas c do Centro Uni­
versitário Nikon Lins.
Roberto Franceschclli Neto
Médico do CETEFI do Hospital da Bcncficiência Portuguesa de São Pau­
lo, SP.

Roberto Pimcntcl Dias
Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de
Medicina da UFMG. Chefe do Serviço de Clínica Médica do Hospital Go­
vernador Israel Pinheiro (1PSEMG). Belo Horizonte, MG.
Roberto San toro Mcirellcs
Médico Gastrocntcrologista cm Belo Horizonte, MG.
Rodrigo de Oliveira Peixoto
Professor Assistente da Disciplina de Cirurgia do Sistema Digestório da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).
Mestre cm Cirurgia pela Universidade Federal de Minas Gerais. Mem­
bro Titular da Sociedade Brasileira de Nutrição Parcnteral c Entcral
(SBNPE).
Rodrigo M. Quera
Gastrocntcrologista, Clinica Las Condes, Santiago do Chile. Honorary
Lecturcr, Department of Gastroentcrology, University of Chile Hospitais
and Clinies, Santiago, Chile.
Rodrigo Macedo Rosa
Membro Titular da Federação Brasileira de Gastrocnterologia c Sociedade
Brasileira de Endoscopia Digestiva. Coordenador da Residência Médica
c Estágios cm Endoscopia Digestiva do Instituto Alfa de Gastroentero-
logia - Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.
Belo Horizonte, MG.
Rodrigo Vianna, MD
Diretor do Programa de Transplante Intestinal c Multivisccral, Professor
Associado do Departamento de Cirurgia. Indiana University Health and
Clarian Transplant Institute, Indianápolis, USA.
Rogério Luiz Coutinho Lopes
Professor Assistente do Departamento de Clínica Médica da Faculdade
de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG.
Rogério Luiz Pinheiro
Professor Assistente do Departamento de Clínica Médica da Faculdade
de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG.
Sandra Beatriz M arion Valarini
Médica Gastrocntcrologista c Endoscopista Titulada. Mestre cm Medici­
na de Urgência pela PUCPR. Professora de Medicina da PUCPR, Curi­
tiba, PR.
Shirley Ramos da Rosa Utiyama
Ph.D. Professora Associada do Departamento de Patologia Médica da
Universidade Federal do Paraná. Professora da Disciplina de Imunologia
Colaboradores XI
Clínica c Disciplina de Estágio Obrigatório Profissionalizante do Centro
de Farmácia da UFPR.
Professora do Programa de Pós-Graduação cm Ciências Farmacêuticas
da UFPR. Curitiba, PR.
Taianc Costa Marinho
Médica do CETEFI do Hospital da Bcncficiência Portuguesa de São Pau­
lo, SP.
Ihiago Beduschi, MD
Fcllow do Programa de Transplantes, Departamento de Cirurgia, Indiana
University Health and Clarian Transplant Institute, Indianapolis, USA.
Vânia Luiza Cochlar Pereira
Professora Assistente do Departamento de Clínica Médica da Faculdade
de Medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ. Mestre cm
Gastrocnterologia pela UFRJ. Rio de Janeiro, RJ.
Verônica Desiréc Samudio Cardozo
Médica do Centro Terapêutico Especializado em Fígado (CETEFI) do
Hospital da Bcncficiência Portuguesa de São Paulo. São Paulo, SP.
Victor B. Kochnc
Gastrocntcrologista e Endoscopista. Mestre cm Gastrocnterologia pela
Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG.
Vitor A ntonino Mendes de Sá
Chefe do Serviço de Gastrocnterologia do Hospital Evangélico de Belo
Horizonte. Gastrocntcrologista e Endoscopista. Belo Horizonte, MG.
Vitor Arantes
Membro de Serviço de Endoscopia Digestiva do Instituto Alfa de Gastro-
cntcrologia (Hospital das Clínicas da UFMG). Especialização cm Colan-
giopancrcatografia Endoscópica Retrógrada c Terapêutica Endoscópica
na Universidade Autônoma de Barcelona. Research Fellow em Ultras-
som Endoscópico, University of Texas Medicai Branch, Galvcston, EUA.
Mestre cm Gastrocncrologia pela Faculdade Medicina da UFMG. Belo
Horizonte, MG.
W alton Albuquerque
Coordenador Médico do Serviço de Endoscopia Digestiva do Instituto Alfa
de Gastrocnterologia (do Hospital das Clínicas da UFMG) c do Hospital da
Polícia Militar de Minas Gerais. Endoscopista Assistente do Hospital Felício
Rocho. Membro Titular da SOBED c do CBC. Especialização cm Endosco­
pia cm Lyon, França. Doutor cm Gastrocnterologia pela FMUFMG.
W ashington Luiz dos Santos V icirat
Doutor cm Gastrocnterologia. Assistente da Clínica Gastrocntcrológica
da Santa Casa de Misericórdia, Belo Horizonte, MG.
Dedicatória

Dedico este livro a Lucia Soares de Albuquerque, verdadeira irmã mais velha, amiga em todos
os momentos, falecida dias antes de seu centenário, e a Célio Diniz Nogueira, grande mestre
de cirurgia, grande amigo.

R. Datti

Para meus mestres da vida, diletos pais, Abelardo e Mariinha.

Para meus mestres de iniciação na ciência e na arte de Hipócrates, nos exemplos luminosos de
José de Laurentys Medeiros e Luiz de Paula Castro, bússolas orientadoras que me conduziram
ao saber sábio e de prática aprendizagem com um Vaz Coelho.

Com especial reconhecimento ao professor Renato Dani, pelo generoso convite que me abre
as portas deste livro de referência para toda a gastroenterologia brasileira, por ele magistral­
mente concebido.

Maria do Carmo Friche Passos

Meus filh o s e netinhos
Há muitos anos um árabe, homem importante entre os seus,
dirigiu a um arqueólogo inglês, de nome Austen Henry Layard,
as palavras de espanto e respeito que verão adiante. O que mo­
tivou toda a emoção e admiração do xeique foram as descober­
tas trazidas à luz do dia pelo arqueólogo. Esse inglês, nascido
de família modesta e mais tarde nomeado Sir, desenterrou das
areias do deserto maravilhas de um passado remoto, testemu­
nhas palpitantes do esplendor da perdida civilização assíria. Ele
é um bom exemplo de como um homem de poucos recursos
materiais, mas determinado, transforma sonhos em realidade.
Layard continuou o trabalho do francês Paul-Émil Botta, pio­
neiro no campo da arqueologia mesopotâmica, com quem se
encontrara e cujas conversas muito o influenciaram. O francês
era, também, um médico como o trisavô, o bisavô, o avô e a
avó de vocês, meus netos, o que não deixa de gerar um certo
ar de empatia... Botta constitui outro belo exemplo de como
nada interfere entre um homem e seu sonho, se o espírito é
forte. Agora, fechem os olhos, imaginem-se sobre uma duna
no deserto do Iraque e ouçam o árabe:
uMeu pai e o pai de meu pai, antes de mim, abriram aqui as
suas tendas... Há doze séculos que os verdadeiros crentes — Alá
seja louvado, só eles possuem a verdadeira sabedoria! — se es­
tabeleceram neste país, e nenhum deles jamais ouviu falar em
palácios subterrâneos, tampouco aqueles que os precederam.
Então, eis que aparece um franco, de um país afastado muitos
dias de viagem, vai ele diretamente ao lugar, pega um bastão e
traça uma linha para cá, uma linha para lá. Aqui, diz, está o
palácio, e acolá está o portão. E mostra-nos o que, durante toda
a nossa vida, esteve sob os nossos pés, sem que nada soubésse­
mos. Maravilhoso! Maravilhoso! Aprendeste isso pelos livros,
por artes mágicas, ou pelos vossos profetas? Di-lo, ó Bei! Diz-me
o segredo da sabedoria!"
Assim discursou o aturdido xeique Abd-Al-Rahman. Eu
também queria saber esse segredo e meu coração se aquece ao
imaginar que — quem sabe? — vocês o descubram. É possível
que o caminho para lá chegar inclua ter um espírito aberto e
desarmado, inteligência, curiosidade, observação crítica e sim­
plicidade. Simplicidade de espírito para reconhecer que pouco
se sabe e que sempre devemos buscar aprender mais; humildade
para perceber que a verdadeira sabedoria é mais que erudição,
mas que, ao mesmo tempo, permita sentir cada alvorada como
um reinicio e cada dia como outro momento para se procurar
o que toda a vida esteve sob os nossos pés.
Com o amor do Renato
 Apresentação

O Brasil é um país suficientemente importante em Gastro-soube utilizar os meios de que dispunha, analisando prospec-
enterologia para ter, em língua portuguesa, um bom tratado de tivamente um material patológico enorme, em comum com o
doenças do aparelho digestivo, como, de fato, existe. Um destes seu amigo Célio Nogueira. Exploraram a anatomia patológica,
foi editado por Renato Dani e Luiz de Paula Castro, e conta com a epidemiologia, a clínica, a cirurgia, enfim, a patologia pan­
várias edições. A presente obra, Gastroenterologia Essencial, é creática brasileira sob múltiplos aspectos, bem como seu papel
mais compacta que o livro anterior, uma atualização crítica, nosológico. Fizeram isso tão bem que permitiram conhecer as
motivada pelos mais recentes progressos em Gastroenterologia. doenças do pâncreas melhor do que em diversos outros países
Penso que Renato Dani é, realmente, a pessoa apropriada para mais equipados. Após sua iniciação, Renato Dani não se deixou
redigi-lo. Eu o conheço há mais de 40 anos. Foi um dos primei­ repousar. Ele compreendeu que métodos sofisticados de pes­
ros colaboradores do meu Serviço de Gastroenterologia Clínica quisa, como a biologia molecular, não tornam inútil a pesquisa
e do Grupo de Pesquisas em Patologia Digestiva de Marselha, clínica, como muitos imaginam. De fato, não é raro observar
setor este muito orientado para o pâncreas. Rapidamente, me que trabalhos complexos e bem elaborados não se aplicam a
dei conta das qualidades que fazem dele um pesquisador inter­ nenhum problema preciso. Multiplicando as conferências no
Brasil e em numerosos países da América e da Europa, ele pode
nacionalmente conhecido: é detentor de uma inteligência viva,
ser considerado, sem favor, um dos responsáveis pela vitalidade
bastante cético para rejeitar, sem dar maior atenção, o inútil e
da pesquisa em Gastroenterologia no Brasil. Ninguém duvide
o falso, ainda que revestidos de uma roupagem que impressio­
que este livro, que traz uma visão precisa sobre múltiplos as­
na, assim como tem a capacidade de identificar o relevante — e
pectos da patologia do aparelho digestivo, se compare aos bons
apreendê-lo. Juntos, em meu laboratório, estudamos os efeitos
similares publicados na literatura internacional.
da refeição simulada sobre a secreção pancreática do homem,
o que tinha sido descrito apenas no cão, por Pavlov (fase cefá- Henri Sarles
lica da secreção pancreática). Voltando a Belo Horizonte, ele Marselha.
 Prefácio à Quarta Edição
Esta quarta edição de Gastroenterologia Essencial apresenta
algumas diferenças se comparada com a anterior. A primeira e
mais importante novidade é a inclusão da professora Maria do
Carmo Friche Passos como autora associada. A doutora Maria
do Carmo é Professora Doutora da Faculdade de Medicina da
UFMG. É um nome bastante conhecido da Gastroenterologia
nacional, sobretudo entre aqueles que se interessam pelas do­
enças funcionais do aparelho digestivo. A sua inclusão certa­
mente valoriza o nosso livro e é muito bem-vinda.
O texto foi todo revisto para ficar conforme as normas
mais recente Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa. A Edi­
tora Guanabara Koogan, por sua vez, utilizou um programa de
computador que padroniza os termos mais usados em Medi­
cina, para uniformizar a grafia dessas palavras nos livros que
edita. Particularmente, estranhamos algumas poucas palavras,
mas todas foram pesquisadas pela Editora e se encontram jus­
tificadas no vernáculo.
Do ponto de vista científico, o livro foi revisado integralmen­
te. Dois capítulos foram excluídos, por não serem mais rele­
vantes para a Gastroenterologia clínica ou por tratarem de um
teste propedêutico já rotineiro; outros tiveram a colaboração de
novos autores ou, ainda, foram incluídos por versarem sobre
conhecimentos recentes, como o caso do 113, Transplante de
Intestino e Multivisceral. Os capítulos que seguem essas normas
são: 23, 25, 34, 35, 50, 76, 92, 105 e 113. O livro é fartamente
documentado com figuras em preto e branco e, em relação às
edições anteriores, conta com mais ilustrações coloridas. Que­
remos insistir no fato de que, apesar dos avanços dos testes
diagnósticos, o exame clínico é fundamental. Devemos ouvir
os doentes, interrogá-los e proceder ao exame físico cuidadoso.
Muitas vezes, o doente, ao contar a sua história, nos entrega o
diagnóstico. Um exemplo edificante desses fatos é o livro de Za-
chary Cope (1881 -1974), Early diagnosis o f the acute abdômen,
publicado a primeira vez em 1921, com inúmeras edições. Foi
atualizado apenas em seus comentários sobre exames comple­
mentares modernos, por William Silen, professor de Cirurgia
da Harvard School of Medicine. Este livro é uma obra-prima
de Medicina Clínica e continua tão atual e útil quanto o era em
1921, justamente por privilegiar a clínica. A última edição, a
vigésima, é de 2000.
do Dois colegas faleceram durante os trabalhos de preparação
do livro, e lamentamos profundamente essas mortes e a falta
que farão: o Professor Doutor Washington Luiz dos Santos
Vieira, falecido por ocasião da 3dedição, e o Professor Doutor
Augusto Paulino Netto, durante a feitura da quarta edição. Am­
bos foram muito importantes em edições passadas e estão incluí­
dos nesta. Manifestamos aqui a nossa saudade e respeito.
Finalmente, queremos, mais uma vez, agradecer aos co­
laboradores, nacionais e estrangeiros, pelo esplêndido tra­
balho ao escrever os seus capítulos. Agradecemos, também,
aos leitores, e estamos abertos para suas sugestões e críticas.
Não poderiamos deixar de agradecer à diretoria do GEN
| Grupo Editorial Nacional - do qual faz parte a Guanaba­
ra Koogan -, na pessoa de seu diretor-presidente, Sr. Mauro
Koogan Lorch, que sempre nos prestigiou e tratou com distin­
ção. Agradecemos também ao pessoal técnico da área da saú­
de: Sérgio Pinto, Robson Domingues, Aluisio AfFonso, Juliana
Affonso, Maria Fernanda Dionysio e Beatriz Carneiro, dentre
outros que trabalharam no livro. A todos que nos apoiaram e
incentivaram, o nosso muito obrigado.
Os autores.
 Prefácio à Terceira Edição
Esta terceira edição da Gastroenterologia Essencial pretende
seguir a mesma orientação das edições precedentes: compac­
ta, informativa e atualizada. A boa acolhida das duas edições
anteriores justifica a atual e constitui, para o autor e colabora­
dores, motivo de muita satisfação. Algumas mudanças foram
introduzidas visando atender leitores e tratar de matéria que
foi menos ventilada na segunda edição. O livro aumentou um
pouco, agora tem 112 capítulos. Como sempre, os colaborado­
res fizeram um belo serviço, sobretudo se considerarmos que é
muito mais difícil escrever compactamente do que sem limites.
Aproveito, portanto, para agradecer a todos que escreveram
para as três edições e dizer-lhes da minha admiração e gratidão.
Sou particularmente reconhecido aos amigos Adávio de Oli­
veira e Silva, Luiz Gonzaga Vaz Coelho, Lorete Maria da Silva
Kotze, Mounib Tacla e à “turma” de Juiz de Fora. O entusiasmo
deles contagia e impulsiona. Não posso deixar de mencionar
os meus residentes, que, através dos anos, constituíram motivo
de orgulho e um estímulo continuado.
Em 2004 faleceu o professor Liberato João AfFonso Di Dio.
Foi uma grande perda para o ensino e a pesquisa, tanto no Bra­
sil, quanto na América do Norte. Fui seu monitor de Anatomia
Humana na Faculdade de Medicina da UFMG e quero dar-lhe
o meu adeus nestas páginas.
Ao Sr. Mauro Koogan Lorch, diretor da Guanabara Koogan,
um verdadeiro gentleman, minha gratidão por sua confiança
e muitas gentilezas.
Ao Sr. Sérgio Alves Pinto, o meu muito obrigado por seus
cuidados e dedicação para fazer o melhor possível editorial­
mente.
Finalmente, expresso minha esperança de que o livro con­
tinue a ser útil a médicos e estudantes que se interessam pela
Gastroenterologia.
Renato Dani
Verão de 2006.
 Prefácio à Primeira Edição
Este livro foi encomendado pelo Sr. Mauro Koogan Lorch,
da Editora Guanabara Koogan. Ele desejava uma obra que fosse
compacta, atualizada, de leitura amena, e que servisse a estu­
dantes, clínicos e especialistas. Na realidade, ele estava pro­
pondo uma tarefa bastante difícil e, por isso, a minha primeira
resposta foi um assustado não. No Natal de 1996, o Sr. Mauro
renovou o convite e, com seus argumentos envolventes e sim­
páticos, acabou por obter a temerosa aquiescência deste escri-
ba. Antes do sim definitivo, porém, procurei ouvir colegas que
poderiam me auxiliar a cumprir aquele contrato tão específico.
Assim, expliquei ao Adávio de Oliveira e Silva de que se tratava,
e perguntei-lhe o que achava. A resposta foi o que o Adávio é:
uma explosão de dinâmico otimismo e entusiasmo. Com essa
positiva injeção de ânimo, convidei, em seguida, colaborado­
res reconhecidamente respeitados por seus conhecimentos e
experiência, e entreguei a eles, e a seus grupos, algumas partes
do livro. Ao Pedro Gaburri, Aécio Meirelles e Adilton Orne-
las, encomendei a primeira seção do livro; ao Márcio Tolenti-
no, confiei doenças do esôfago; ao Luiz Gonzaga Vaz Coelho,
o bloco do estômago; à Lorete Kotze, a patologia do intestino
delgado; ao Adávio, o fígado; ao Mounib Tacla, as alterações do
intestino grosso; e, a outros colegas, capítulos isolados. Creio
que os leitores concordarão em que todos os colaboradores,
nacionais e internacionais, se saíram muito bem, como era de
se esperar, e agradeço a cada um o seu esforço e competência.
O meu amigo, Professor Henri Sarles, de Marselha, escreveu a
“Apresentação”. Fiz questão de convidá-lo porque tenho por
ele o maior respeito e afeição. O Prof. Sarles é líder de uma
prestigiosa escola de Gastroenterologia, com discípulos atu­
antes por todo o mundo, muitos aqui no Brasil. A sua cultura
é algo de notável, não só médica, mas humanística, o que faz
dele um homem à altura das melhores tradições da escola fran­
cesa. É um homem que é quelqu’un et quelque chose. O atual
comandante dessa Escola de Marselha é o Prof. José Sahel, de
renome internacional, que também colabora neste livro, e que
mantém a tradição de nossa escola. Os leitores notarão que o
Prof. Sarles usou, a meu respeito, palavras fraternas, exageradas,
tais como um amigo se refere a outro, mas que, não obstante,
me deixaram emocionado e grato. Reconheço que muito devo
a minha formação profissional ao Prof. Sarles, a cuja escola
tenho a honra de pertencer, e, também, aos Professores Luigi
Bogliolo e, especialmente, João Galizzi; deste, fui assistente por
muitos anos, e não conheço quem lhe seja superior em decência,
retidão e respeito a seus semelhantes; aquele introduziu-me na
pesquisa experimental e ensinou-me a ser crítico.
Durante a impressão do livro, perdemos Eduardo Botelho
de Carvalho, colaborador em nossos livros médicos e colega na
Faculdade de Medicina da UFMG. Faleceu prematuramente,
aos 44 anos, em plena efervescência de uma carreira em franca
ascensão. Realmente, lamentamos muito. Devo assinalar a pa­
ciência do Sr. Sérgio Alves, ocasionalmente necessária, durante
a gestação da obra; é sua a responsabilidade por todo o trabalho
gráfico envolvido na feitura deste livro. Ao agradecer à Gua­
nabara Koogan a confiança em mim depositada, pergunto-me
se o Sr. Mauro aceitou o trabalho terminado como aquilo que
imaginara, pois muito compacto o livro não ficou, afinal são
100 capítulos... Reconheço, ademais, que alguns destes acaba­
ram mais longos do que eu desejava, mas achei que estavam
tão informativos que não deveria podá-los. Sobretudo, tenho
a esperança de que os colegas encontrem em suas páginas res­
postas para as indagações do dia a dia, e até mesmo algumas
informações que serão parte rotineira da formidável medicina
que se prenuncia para o século XXI.
Lembro que, apesar de muito cuidado com as informações
relacionadas à terapêutica, esse é um território muito movediço,
e alterações podem aparecer a qualquer momento.
Gostaria de terminar esse prefácio citando o padre Antonio
Vieira (Lisboa, 6/2/1608 — Salvador, Bahia, 18/7/1697), ao es­
crever sobre a arte de semear, num franco anunciar de Guima­
rães Rosa: Nas outras artes, tudo é arte: na música tudo sefa z por
compasso, na arquitetura, tudo se fa z por regra, na aritmética
tudo se fa z por conta, na geometria tudo se fa z por medida. O
semear não é assim. Ê uma arte sem arte: caia onde cair.
Renato Dani
Belo Horizonte, verão de 1998.
 Sumário
P arte I Generalidades, 1
1 Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa, 3
Laura Cotta Ornellas Halfeld, Juliano Machado de Oliveira
eAdilton Toledo Ornellas
2 Sangramento Gastrintestinal Crônico, 17
Pedro Duarte Gaburri, Ana Karla Gaburri, Adilton Toledo
Ornellas e Aécio Flávio Meirelles de Souza
3 Diarréia Aguda e Crônica, 26
Juliano Machado de Oliveira, Laura Cotta Ornellas Halfeld
eAdilton Toledo Ornellas
4 Halitose, Eructação e Soluço, 40
Adilton Toledo Ornellas, Juliano Machado de Oliveira e
Laura Cotta Ornellas Halfeld
P arte
5 Alterações Motoras do Aparelho Digestivo, 46
Ricardo Guilherme Viebig
6 Aparelho Digestivo e AIDS, 59
Luis Fernando Dutra Diniz e Renato Dani
7 Parasitoses Intestinais, 75
Pedro Duarte Gaburri, Aécio Flávio Meirelles de Souza,
Ana Karla Gaburri e Elson Vida! Martins Junior
8 Estomatites, 85
José Alves de Freitas e Da rio Ravazzi Ambrizzi
P arte II Esôfago, 97
9 Anomalias Congênitas, 99
Renato Dani e Daniella Ribeiro Einstoss Korman
10 Doença por Refluxo Gastresofágico, 102
Eliza Maria de Brito e Luciana Dias Moretzsohn
11 Membranas, Anéis e Divertículos do
Esôfago, 113
Vitor Antonino Mendes de Sá
12 Comprometimento do Esôfago por Infecções,
Radiação e Agentes Químicos, 118
Paulo Fernando Souto Bittencourt, Edivaldo Fraga
Moreira e Walton Albuquerque
13 Corpos Estranhos, Perfurações, Hérnias
Diafragmáticas, Síndrome de Boerhaave, Lesões
Causadas por Comprimidos e Síndrome de
Mallory-Weiss, 127
David Corrêa Alves de Lima, Silas de Castro Carvalho,
Rodrigo Macedo Rosa e Luiz Ronaldo Alberti
14 Acalasia e Megaesôfago, 140
Eponina Maria de Oliveira Lemme, Paula Amorim Novais
e Vânia Luiza Cochlar Pereira
15 Tumores do Esôfago, 152
José Mauro Messias Franco, Fernando Augusto
Vasconcellos Santos e Marcelo Henrique de Oliveira
III Estômago e Duodeno, 161
16 Anomalias Congênitas, 163
Marisa Fonseca Magalhães e Maria do Carmo
Friche Passos
17 Dispepsia Funcional, 165
Ana Flávia Passos Ramos e Maria do Carmo Friche Passos
18 Gastrite, 172
Luiz Gonzaga Vaz Coelho e Maria Clara Freitas Coelho
19 Úlcera Péptica Gastroduodenal, 182
Ricardo P. B. Ferreira e Jaime Natan Eisig
20 Úlcera Péptica Helicobacterpylori-negativa, 194
Bruno Squárcio Fernandes Sanches, Graziella Mattar
Vieira de Alvarenga e Renato Dani
21 Divertículos, Vólvulo, Dilatação Aguda,
Corpos Estranhos (Bezoares), Ruptura Gástrica
e Crohn, 201
Carlos Henrique Diniz de Miranda e Maria do Carmo
Friche Passos
22 Infecções Crônicas: Tuberculose, Sífilis, Micoses
e Herpes, 206
Luciana Dias Moretzsohn e Maria do Carmo Friche Passos
XXVI Sumário
23 Polipose Gástrica, 210
Celso Mirra de Paula e Silva
24 Tumores do Estômago, 215
Luiz Gonzaga Vaz Coelho, Washington Luiz dos Santos P arte
Vieira'e Rogério Luiz Pinheiro
25 Doenças Eosinofílicas do Aparelho Digestivo, 227
Mauro Bafutto eJoffre Rezende Filho
26 Outras Doenças do Duodeno, 238
Luciana Diniz Silva e Penélope Lacrfsio dos Reis Menta
P arte IV Intestino Delgado, 247
27 Anomalias Congênitas de Intestino Delgado e
Grosso, 249
Dorina Barbieri, Maraci Rodrigues e Isaura Ramos
Assumpção
28 Síndrome de Má Absorção Intestinal, 266
Lorete Maria da Silva Kotze, Luiz Roberto Kotze e Renato
Mitsunori Nisihara
29 Fibrose Cística, Intolerância a Dissacarídios
e Outros Distúrbios na Digestão de
Nutrientes, 278
Patrícia Barbosa Ferrari, Sandra Beatriz Marion Valarini,
Jean Rodrigo Tafarel e Lorete Maria da Silva Kotze
30 Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção
de Nutrientes, 294
Lorete Maria da Silva Kotze e Shirley Ramos da Rosa
Utiyama
31 Doença Imunoproliferativa do Intestino
Delgado, Doença de Whipple e Outros
Distúrbios no Transporte de Nutrientes, 331
Maria de Lourdes de Abreu Ferrari, Aloísio Sales da Cunha
e Lorete Maria da Silva Kotze
32 Doença de Crohn, 347
Lorete Maria da Silva Kotze, Paulo Gustavo Kotze e Luiz
Roberto Kotze
33 Síndrome do Intestino Curto, 381
Paulo Cesar Andriguetto
P arte
34 Insuficiência Vascular Mesentérica, 391
Ricardo Cesar Rocha Moreira
35 Supercrescimento Bacteriano no Intestino
Delgado, 402 P arte
Ahmed Abu-Shanab, Rodrigo M. Quera e Eamonn M. M.
Quigley (Tradução: Lorete Maria da Silva Kotze)
36 Tumores do Intestino Delgado, 406
Lorete Maria da Silva Kotze, Luiz Roberto Kotze e
Paulo Gustavo Kotze
37 Tumor Estromal Gastrintestinal, 417
Mounib Tacla
V Intestino Grosso, 421
38 Colite Microscópica, Colite Pseudomembranosa
e Colite Radiógena, 423
Mounib Tacla e Renato Dani
39 Constipação Intestinal e Fecaloma, 429
José Alves de Freitas e Mounib Tacla
40 Síndrome do Intestino Irritável, 442
Maria do Carmo Friche Passos
41 Doença Diverticular do Cólon, 449
José Alves de Freitas e Mounib Tacla
42 Apendicite Aguda e Outras Doenças do
Apêndice, 456
Mounib Tacla
43 Retocolite Ulcerativa, 460
José Alves de Freitas, Adérson Ornar Mourõo Cintra
Damiõo e Mounib Tacla
44 Tuberculose Intestinal, 476
Mounib Tacla
45 Megacólon, 478
José Alves de Freitas, Mounib Tacla e Renato Dani
46 Tumores Benignos Colorretais, 483
Mounib Tacla
47 Tumores Malignos Colorretais, 490
Mounib Tacla e Arnaldo José Pontello Neves
48 Obstrução Intestinal, 502
Renato Rocha Passos, Augusto Paulino Netto' e
Paulo Villardo Valle
49 Pseudo-obstrução Intestinal, 514
VictorB. Koehne
VI Ânus e Reto, 521
50 Doenças Anorretais, 523
Flávio Antonio Quilici e Lisandra Carolina Quilici
VII Fígado, 573
51 Conduta Diagnóstica em Pacientes com Doença
Hepatobiliar, 575
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Raul Carlos Wahle,
Taiane Costa Marinho e Leonardo ReuterMotta Gama

52 A Icterícia como Síndrome:
Não Colestática e Colestática, 585
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Leonardo
ReuterMotta Gama, Celso Marques Raposo Júnior,
Cristiane Maria de Freitas Ribeiro, Naisa Oliveira
Alvim Mattedi, Lucas Cagnin, Fábio Rosa Moraes,
Raul Carlos Wahle
53 Hepatite Aguda Viral, 592
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Leonardo Reuter
Motta Gama, Celso Marques Raposo Júnior, Naisa Oliveira
Alvim Mattedi, Lucas Cagnin, Gerusa Náximo de Almeida,
Flávia Costa Cardoso, Raul Carlos Wahle
54 Hepatite Viral Crônica, 600
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Leonardo Reuter
Motta Gama, Celso Marques Raposo Júnior, Cristiane
Maria de Freitas Ribeiro, Naisa Oliveira Alvim Mattedi,
Lucas Cagnin, Maria Elizabeth Calore Neiva, Gerusa
Máximo de Almeida, Raul Carlos Wahle
55 Hepatite Crônica Não Viral, 620
Luiz de Souza e Silva Júnior, Verônica Desirée Samudio
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Raul Carlos
Wahle, Taiane Costa Marinho, Leonardo ReuterMotta
Gama, Celso Marques Raposo Júnior, Naisa Oliveira
Alvim Mattedi, Lucas Gagnin, Rafael Hygino Rodrigues
Cremonin, Paula Hugueney Cruz, Maiza da Silva Costa,
Adávio de Oliveira e Silva
56 Hepatite Aguda Fulminante, 631
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Rafael Hygino
Rodrigues Cremonin, Paula Hugueney Cruz, Taiane
Costa Marinho, Maria Juliana Louggio Cavalcanti, Maria
Elizabeth Calore Neiva, Arnaldo BernaI Filho, Raul Carlos
Wahle
57 Cirrose Hepática, 643
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Taiane Costa
Marinho, Leonardo ReuterMotta Gama, Lucas Cagnin,
Rafael Hygino Rodrigues Cremonin, Paula Hugueney Cruz,
Guilherme Tarameli dos S. Cecílio, Maria Juliana Louggio
Cavalcanti, Francisco César Nassar Tribulato, Raul Carlos
Wahle
58 Encefalopatia Hepática, 664
Adávio de Oliveira e Silva, Raul Carlos Wahle, Verônica
Desirée Samudio Cardozo, Evandro de Oliveira Souza,
Maria Ermelinda Camilo, Ana Beatriz de Vasconcelos,
Marcela Mendes Assumpçâo, Francisco César Nassar
Tribulato, Taiane Costa Marinho, Dan L Waitzberg
Sumário XXVII
59 Ascite Hepatogênica, 673
Adávio de Oliveira e Silva, Evandro de Oliveira Souza,
Verônica Desirée Samudio Cardozo, Briane André
Vertuan Ferreira, Leonardo ReuterMotta Gama, Celso
Marques Raposo Júnior, Naisa Oliveira Alvim Mattedi,
Lucas Cagnin, Rafael Hygino Rodrigues Cremonin, Paula
Hugueney Cruz, Francisco Leôncio Dazzi, Raul Carlos Wahle
60 Síndrome Hepatorrenal e Síndrome
Hepatopulmonar, 684
Heitor Rosa e Américo de Oliveira Silvério
61 Peritonite Bacteriana Espontânea, 692
Ângelo Alves de Mattos e Ângelo Zambam de Mattos
62 Hemorragia Digestiva Alta no Cirrótico, 698
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Raul Carlos Wahle,
Taiane Costa Marinho, Renato Ferrari Letrinta, Arnaldo
Bernal Filho, Paula Huheney Cruz, Briane André Vertuan
Ferreira, FauzeMaluf Filho
63 Cirrose Biliar Primária e Síndromes de
Superposição, 710
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Taiane Costa
Marinho, Celso Marques Raposo Júnior, Naisa Oliveira
Alvim Mattedi, Paula Hugueney Cruz, Lucas Souto Nacif,
André Gustavo Santos Pereira, Raul Carlos Wahle
64 Colangite Esclerosante Primária, 719
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio
Cardozo, Taiane Costa Marinho, Naisa Oliveira Alvim
Mattedi, Rafael Hygino Rodrigues Cremonin, Paula
Hugueney Cruz, Guilherme Tarameli dos S. Cecílio, Raul
Carlos Wahle, Cristiane Maria de Freitas Ribeiro
65 Hemocromatose Hereditária, 728
Adávio de Oliveira e Silva, Luiz de Souza e Silva Júnior,
Verônica Desirée Samudio Cardozo, Evandro de Oliveira
Souza, Taiane Costa Marinho, Leonardo ReuterMotta
Gama, Celso Marques Raposo Júnior, Naisa Oliveira
Alvim Mattedi, Lucas Cagnin, Rafael Hygino Rodrigues
Cremonin, Hilton Muniz Leão Filho e Raul Carlos Wahle
66 Doença de Wilson, 736
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Celso Marques
Raposo Júnior, Naisa Oliveira Alvim Mattedi, Lucas
Cagnin, Rafael Hygino Rodrigues Cremonin, Taiane Costa
Marinho, Leonardo ReuterMotta Gama, Arnaldo Bernal
Filho, Ana Beatriz de Vasconcelos, Raul Carlos Wahle
67 Doença Hepática Alcoólica, 740
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Ana Beatriz de
Vasconcelos, Lucas Cagnin, Rafael Hygino Rodrigues
Cremonin, Felipe de Souza Atan, Celso Marques Raposo
Júnior, Naisa Oliveira Alvim Maltedi, Paula Hugueney
Cruz, Raul Carlos Wahle
XXVIII Sumário
68 Doença Vascular do Fígado, 749
Aécio Flávio Meirelles de Souza, Kátia Valéria Bastos Dias
Barbosa, Fábio Heleno de Lima Pace e Lincoln Eduardo
Villela Vieira de Castro Ferreira
69 Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica, 762
Guilherme Santiago Mendes
70 Fígado e Gravidez, 767
José de Laurentys Medeiros e José de Laurentys
Medeiros Junior
71 Fígado e Drogas, 775
Aécio Flávio Meirelles de Souza, Kátia Valéria Bastos
Dias Barbosa, Fábio Heleno de Lima Pace e Juliano
Machado de Oliveira
72 Doença Cística Hepatobiliar, 800
Marcos Vinícius Perini e Paulo Herman
73 Abscesso Piogênico do Fígado, 806
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Leonardo Reuter
Motta Gama, Rafael Hygino Rodrigues Cremonin, Paula
Hugueney Cruz, Roberto Franceschelli Neto, Renato
Ferreira Letrinta, Lucas Souto Nacif, Raul Carlos Wahle
e Hilton Muniz Leáo Filho
74 Tumores Benignos do Fígado, 809
Adávio de Oliveira e Silva, Raul Carlos Wahle, Verônica
Desirée Samudio Cardozo, Evandro de Oliveira Souza,
Lucas Cagnin, Rafael Hygino Rodrigues Cremonin, Paula
Hugueney Cruz, Priscila Lopes, Cristiane Maria de Freitas
Ribeiro e Hilton Muniz Leão Filho
75 Tumores Malignos do Fígado, 822
Carlos Sandoval Gonçalves, Maria da Penha Zago Gomes,
Patrícia Lofêgo Gonçalves e Fausto E. L Pereira
76 Doenças do Fígado na Infância, 853
Gilda Porta e Adriana Porta Miche Hirschfeld
77 Transplante de Fígado, 865
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio
Cardozo, Jorge Marcelo Padilla Mancero, Francisco
Leôncio Dazzi, Adriano Miziara Gonzalez, Marcelo
Augusto Fontenelle Ribeiro Júnior, Evandro de Oliveira
Souza, Cristiane Maria de Freitas Ribeiro, Arnaldo
Bernal Filho, Renato Ferrari Letrinta, Luiz A. Carneiro
D'Albuquerque
P arte VIII Vias Biliares, 893
78 Anomalias Congênitas, 895
Renato Dani
79 Litíase Biliar, 898
Renato Dani e Henrique Eloy B. Câmara
80 Colecistites, 908
Renato Dani e Henrique Eloy B. Câmara
81 Síndrome Pós-colecistectomia, 913
Eduardo Nacur Silva e Renato Dani
82 Disfunção do Esfíncter de Oddi, 917
José Galvõo Alves, José Celso Ardengh, Ângelo Paulo
Ferrari Junior e Marta Carvalho Galvõo
83 Colecistoses, Coleperitônio, Peritonite Biliar,
Hemobilia, Bilemia e Parasitos Biliares, 927
Paulo Roberto Savassi Rocha e Rogério Luiz Coutinho
Lopes
84 Tumores de Vesícula, Vias Biliares e Ampola
de Vater, 939
Renato Dani e José Dayrell de Lima Andrade
P arte IX Pâncreas, 965
85 Anomalias do Desenvolvimento, 967
Julio Maria Fonseca Chebli, Liliana Andrade Chebli,
André Luiz Tavares Pinto
86 Deficiências Enzimáticas Isoladas
Congênitas, 974
Renato Dani
87 Classificação das Pancreatites, 976
Renato Dani
88 Pancreatite Aguda, 980
Renato Dani
89 Complicações da Pancreatite Aguda, 996
José Galvâo-Alves e Marta Carvalho Galvõo
90 Nutrição e Pancreatite Aguda, 1007
Julio Maria Fonseca Chebli, Liliana Andrade Chebli,
Carlos Augusto Gomes, Rodrigo de Oliveira Peixoto
91 Pancreatite Crônica, 1013
Renato Dani e Eduardo Nacur Silva
92 Pancreatite Autoimune, 1024
José Galvâo Alves, Natália Cordeiro, Daniella Cavalcanti
e Marta Carvalho Galvâo
93 Cistos Pancreáticos, 1029
Renato Dani
94 Tratamento Endoscópico das Doenças
Pancreáticas, 1042
José Sahel e Gustavo Miranda Martins
95 Tumores do Pâncreas Exócrino, 1052
Liano Sia Moreira e Renato Dani

96 Tumores Neuroendócrinos do Pâncreas, 1068
José Galvóo Alves, Augusto Paulino Netto (in memoriam),
Marta Carvalho Galvâo, Andréa de Faria Mendes,
DanielIa Cavalcanti e Natália Cordeiro
P arte X Miscelânea, 1077
97 Alergia Alimentar, 1079
Renato Dani e Eduardo Botelho de Carvalho
fin memoriam;
98 Fístulas Digestivas, 1086
Renato Dani e Eduardo Botelho de Carvalho
(in memoriam)
99 Abscessos Intra-abdominais, 1097
Renato Dani e Bruno Squárcio Fernandes Sanches
100 Tumores Carcinoides do Trato
Gastrintestinal, 1111
Luciano Cézar Ribeiro Magalhães, Renato Dani,
Márcio Guimarães Moreira Dias
101 Esquistossomose Mansônica, 1124
Guilherme Santiago Mendes
102 Doenças do Peritônio, 1130
José de Laurentys Medeiros e Maria do Carmo
Friche Passos
103 Obesidade, 1138
José Dayrell de Lima Andrade e Renato Dani
104 Terapêutica Endoscópica em Patologia
Biliar, 1151
Glaciomar Machado
Sumário XXIX
105 Pancreatite Crônica Paraduodenal
(Groove pancreatitis), 1166
Renato Dani
106 Farmacoterapia, Aparelho Digestivo e o
Paciente Geriátrico, 1168
Márcio Guimarães Moreira Dias, Renato Dani e
Elmar José Moreira Lima
107 Imunidade, Inflamação e o Aparelho
Digestivo, 1179
Roberto Pimentel Dias
108 Terapêutica da Dor Abdominal, 1200
Renato Dani e Roberto Santoro Meirelles
109 Dor Torácica não Cardíaca (de Origem
Indeterminada), 1205
Joffre Rezende Filho e Joffre Marcondes de Rezende
110 Flora Gastrintestinal Indígena, 1211
Dulciene Maria de Magalhães Queiroz, Luciana Diniz
Silva, Andreia Maria Camargos Rocha e Gifone Aguiar
Rocha
111 Diagnóstico e Tratamento das Complicações em
Endoscopia Digestiva, 1216
Walton Albuquerque, Luiz Cláudio Miranda da Rocha,
Vitor Arantes e Alexandre Rodrigues Ferreira
112 Abdome Agudo, 1244
Frederico Passos Marinho e Adriana Athayde Lima Stehling
113 Transplante de Intestino e Multivisceral, 1258
Rodrigo Vianna e Thiago Beduschi
índice Alfabético, 1263
Gastroenterologia
Essencial
PARTE I
Generalidades
 Hemorragia Digestiva Aguda
Alta e Baixa
Laura Cotta Ornellas Halfeld, e
Adilton Toledo Ornellas

■ INTRODUÇÃO ■ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A hemorragia digestiva (HD) é uma das causas mais fre­ A HD aguda manifesta-se através de hematèmese (vômitos
quentes de hospitalização de urgência. A sua incidência tem se de sangue vivo ou em “borra de café”), de melena (fezes negras,
mantido estável nas últimas décadas, pois, apesar da melhora tipo alcatrão, malcheirosas), de hematoquezia (eliminação pelo
na abordagem propedêutica e na terapêutica, principalmente reto de sangue vermelho vivo, ou de cor vinhosa, ou de coá­
da úlcera péptica gastroduodenal, que é a causa mais im por­ gulos recentemente formados).
tante, a população tem envelhecido e aumentado a incidência A hem orragia digestiva aguda alta (HDAA) é definida
de comorbidades que predispõem a HD. como aquela que se instala em consequência de lesões locali­
O quadro clínico da HD pode corresponder a várias situa­zadas proximais ao ligamento de Treitz, manifestando-se, na
ções diferentes. A razão de tal diversidade é que o sangramen- maioria das vezes, através de hematèmese e/ou de melena. A
to pode decorrer de múltiplas lesões e de vários segmentos do hemorragia digestiva aguda baixa (HDAB) é causada por le­
trato gastrintestinal. O sangramento também pode ser maciço sões situadas distalmente ao ligamento de Treitz e identificada,
ou leve, evidente ou oculto. A HD manifesta-se clinicamente de mais frequentemente, através de hematoquezia.
uma ou mais das seguintes formas: alta (proveniente do trato A primeira etapa na conduta do paciente com HD é a ava­
gastrintestinal superior), baixa (proveniente do trato gastrintes­ liação da gravidade do sangramento, conforme o Quadro 1.1.
tinal inferior), oculta (desconhecida pelo paciente), ou obscura Levando-se em consideração o volume das perdas sanguíneas, a
(proveniente de local desconhecido no trato gastrintestinal). HD pode ser caracterizada como maciça, moderada ou discreta.
HD aguda é aquela de aparecimento recente (arbitrariamente Maciça, quando há perdas muito elevadas, com repercussões
definido como menos de 3 dias de duração), podendo levar à hemodinâmicas importantes e apresentando pressão arterial
instabilidade dos sinais vitais, anemia e/ou necessidade de trans­ sistólica com o paciente em posição supina abaixo de 90 mmHg,
fusão sanguínea. HD crônica consiste em sangramento por um frequência cardíaca acima de 100 bpm e perdas sanguíneas aci­
período de vários dias, frequentemente com perda de sangue ma de 2.000 m^ ou mais de 40% da volemia. Moderada, quando
lenta ou intermitente. Pode se manifestar com sangue oculto ou se exterioriza por hematèmese, melena ou hematoquezia, mas
visível nas fezes, anemia, sem repercussão hemodinâmica. Este com repercussões hemodinâmicas discretas, pressão arterial
capítulo refere-se apenas à HD aguda, tanto alta quanto baixa. sistólica acima de 90 mmHg, frequência cardíaca abaixo de
HD alta é aproximadamente cinco vezes mais frequente que 100 bpm e perdas sanguíneas abaixo de 1.500 m^ ou entre 20
HD baixa. A HD é mais comum em homens, idosos e porta­ e 40% da volemia. Caracteriza-se como discreta quando não
dores de doenças crônicas. Pode apresentar uma evolução au- tem repercussão hemodinâmica, as perdas sanguíneas são in­
tolimitada em cerca de 80% dos casos, o que não diminui sua feriores a 1.000 ou de, no máximo, 20% da volemia. São
importância, pois algumas vezes evolui mal e leva ao óbito. Em ainda incluídos nesse grupo os sangramentos gastrintestinais
vista disso, é preciso ficar alerta para os critérios preditivos de crônicos inaparentes, com sangue oculto nas fezes e/ou anemia
um prognóstico desfavorável ou de risco de ressangramento, ferropriva (ver Capítulo 2).
a fim de serem tomadas medidas corretas e em tempo hábil,
visando à preservação do equilíbrio hemodinâmico e da vida.
Embora a conduta dos pacientes com HD tenha apresentado ■ REANIMAÇÃO
inúmeros avanços nas últimas décadas, os seguintes princípios
clínicos se mantêm constantes: avaliação imediata e estabiliza­ Dependendo da intensidade do sangramento, serão instituí­
ção hemodinâmica do paciente; determinação da fonte do san­ das medidas mais ou menos enérgicas para reanimação dos pa­
gramento; parada do sangramento ativo; tratamento da doença cientes. A conduta nos pacientes hemodinamicamente instáveis
de base; e prevenção de sangramento recorrente. é a seguinte: colocação de dois cateteres intravenosos calibrosos

3
4 Capítulo 7 / Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa
----------------------------------------- ▼-----------------------------------------
Quadro 1.1 Avaliação da gravidade da hemorragia digestiva aguda
H em orragia d igestiva PA sistólica (posição supina)
D is cre ta > 90 m m H g
M o d e ra d a > 90 m m H g
M a c iç a < 90 m m H g
PA = Pressão arterial: FC « Frequência cardíaca.
imediatamente e infusão rápida de solução cristaloide com o
objetivo de restaurar e manter os sinais vitais normais. Além
disso, está indicada suplementação de oxigênio, monitoramen­
to dos sinais vitais e do débito urinário. Pacientes com hema-
têmese significativa e contínua ou aqueles que podem não ser
capazes de proteger a via respiratória por alguma razão e estão
sob risco de aspiração devem ser considerados para intubação
endotraqueal. Os pacientes hemodinamicamente instáveis
e/ou portadores de comorbidades graves necessitam de trans­
ferência para unidade de terapia intensiva.
A transfusão de glóbulos vermelhos está geralmente indicada
em todos os pacientes com sinais vitais instáveis, sangramento
contínuo ou sintomas de baixa oxigenação tecidual. O objeti­
vo deve ser a manutenção do hematócrito acima de 30% em
pacientes idosos ou portadores de enfermidades nos quais as
perdas sanguíneas impliquem risco maior, como as coronario-
patias, ou acima de 20 a 25% nos pacientes jovens e saudáveis.
Nos pacientes com hipertensão portal, o hematócrito não deve
subir acima de 27 a 28%, para não elevar a pressão venosa por­
tal. Pode-se utilizar plasma fresco congelado ou concentrado
de plaquetas, ou ambos, nos casos de coagulopatias e que re­
querem transfusão de mais de 10 unidades de glóbulos verme­
lhos. Hematócritos seriados devem complementar a avaliação
clínica dos pacientes. Quando as transfusões sanguíneas não
forem mais necessárias, deve ser feita suplementação de ferro
após avaliação diagnóstica.
■ ANAMNESEE EXAME FÍSICO
Embora cerca de 80% das HD cessem espontaneamente, a
abordagem diagnóstica necessita ser dinâmica e associada a
cuidados terapêuticos, com o objetivo de preservar o equilíbrio
hemodinâmico e a vida.
A magnitude do sangramento nem sempre está relaciona­
da com a etiologia, estando ligada principalmente à idade do
paciente, ao uso prévio de medicamentos capazes de lesar a
mucosa ou de alterar o estado da coagulação do sangue, ou,
ainda, à presença de enfermidades preexistentes.
Inicialmente, deve-se fazer uma anamnese bem orientada,
no sentido de confirmar a existência do sangramento e o uso dos
medicamentos citados anteriormente. Outros aspectos referem-
se à história de hemorragia anterior ou existência de sintomas
ou condições que possam produzir lesões capazes de sangrar.
Arguir sobre cirurgias prévias, radioterapia, etilismo, uso de
tóxicos e procedência de áreas onde prevaleçam certas doen­
ças, como a esquistossomose mansônica. Sinais e sintomas que
podem auxiliar na determinação de hipóteses diagnósticas são:
dor abdominal, náuseas, vômitos, mudança do hábito intestinal,
anorexia e perda de peso.
FC Perda sangu ín ea % v o le m ia perdido
< 100 b p m < 1 .0 0 0 m f <20%
< 100 b p m < 1 .5 0 0 m * 2 0 % -4 0 %
> 100bpm > 2 .0 0 0 m l >40%
A aparência do sangramento é útil no esclarecimento de sua
origem, mas pode induzir a erros. Quando o sangue é vermelho
vivo e reveste as fezes, sugere origem retal (hemorroidas e fis­
suras, principalmente). Melena indica que o paciente sangrou
no mínimo 50 a 100 m^ de sangue há pelo menos 14 h e rela­
ciona-se mais à HDAA, embora mesmo lesões do cólon direi­
to, com trânsito lento, possam apresentar melena. A presença
de hematoquezia é mais comum nas lesões do cólon, do reto
e do canal anal, e menos frequente em hemorragias profusas
do delgado ou proximais ao ligamento de Treitz, com trânsito
acelerado. Em uma série de 80 pacientes com hematoquezia de
vulto, 74% tinham lesões no cólon, 11% eram casos de HDAA,
9% com lesões provavelmente originárias do intestino delgado e
6% sem origem identificada. A hematêmese é mais sugestiva de
HDAA, mas a peristalse reversa pode produzi-la em lesões da
parte alta do intestino delgado, distais ao ligamento de Treitz.
Vômito com sangue vivo geralmente indica sangramento gas-
trintestinal alto significativo, mesmo em pequena quantidade.
Pacientes com vômito em borra de café habitualmente não es­
tão com sangramento ativo, mas é provável que tenham san­
grado recentemente.
Falsas HD podem ocorrer em vômitos de estase, fezes aver­
melhadas pela ingestão de beterraba, fezes negras pelo uso de sais
de ferro ou de bismuto, alimentos contendo sangue animal, san­
gramento originário na cavidade oral, epistaxe ou hemoptise.
O exame físico visa a estimar o volume perdido, através da
repercussão hemodinâmica, verificando-se a frequência do pul­
so e a pressão arterial com o paciente deitado, assentado e em
posição ortostática, se possível. Atenta-se para a cordas muco-
sas visíveis e a presença ou não de sudorese. Propicia também
meios para identificar sinais de hipertensão portal, insuficiência
hepática, malformações vasculares, vasculites e coagulopatias.
A detecção de dor à palpação abdominal, linfadenopatia, massa
abdominal e esplenomegalia também são importantes no diag­
nóstico. Ruídos intestinais exacerbados sugerem HDAA. O to­
que retal deve ser realizado de rotina durante o exame físico em
todo caso suspeito de HDAB, pois permite identificar patologias
anorretais e, com isso, evitar que exames mais complexos sejam
realizados. O exame físico pode fornecer importantes informa­
ções sobre a localização do sangramento, enquanto a história
clínica é mais útil na determinação da etiologia.
Lavagem com sonda nasogástrica tem sido utilizada com
a finalidade de diferenciar HDAA de HDAB, no entanto não
esclarece a etiologia do sangramento, nem é confiável para de­
terminar a atividade da hemorragia. Quando positiva, pode ser
decorrente de trauma pela sonda e, quando negativa, mesmo
com um aspirado aparentemente colorido por bile, não exclui
HDAA. Portanto, o seu uso tem sido desestimulado e não afeta
a evolução do paciente. A única exceção seria na presença de
hematoquezia em paciente com instabilidade hemodinâmica
e possibilidade de HDAA.

■ EXAMES LABORATORIAIS
Os exames laboratoriais nos fornecem dados sobre o grau
do sangramento, a sua possível origem e orientam a terapêu­
tica. Devem incluir o hemograma e a contagem de plaquetas.
O hematócrito solicitado logo após o início da hemorragia ge­
ralmente não reflete a perda sanguínea, pois o seu valor vai se
reduzindo à medida que o fluido extravascular penetra no es­
paço vascular para restabelecer o volume, e tal processo não se
completa antes de 24 a 72 h. O hematócrito seriado pode indicar
sangramento persistente ou recorrente. Podem ser úteis tam ­
bém as dosagens séricas de ureia, creatinina, proteínas totais e
frações, aminotransferases, bilirrubinas, eletrólitos, gasometria
e o estudo da coagulação.
■ DIAGNÓSTICO
Como a anamnese e o exame físico são importantes, mas não
esclarecem a etiologia do sangramento, são geralmente necessá­
rios exames complementares. Os principais exames disponíveis
para diagnóstico de HD são: endoscopia, exames radiológicos
com contraste baritado, cintigrafia e arteriografia. Alguns exa­
mes também se enquadram na categoria de procedimentos te­
rapêuticos, como endoscopia e arteriografia.
■ TRATAMENTO
Os objetivos principais do tratamento na HD são a parada
do sangramento e a prevenção do ressangramento. As formas
de terapia disponíveis para atingir tais objetivos são: farmaco-
lógica, endoscópica, angiográfica e cirúrgica. A conduta varia
de acordo com a etiologia, as condições gerais do paciente, a
gravidade do sangramento e está em constante evolução com
o desenvolvimento de novas técnicas.
■ HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA ALTA
■ Etiologia
As causas de HDAA estão relacionadas no Quadro 1.2. As
doenças têm frequência variável conforme a região estudada e
o tipo de amostragem utilizado. Varizes esofagogástricas e gas-
tropatia hipertensiva serão consideradas no Capítulo 62.
■ Úlcera péptica gastroduodenal
É a causa mais frequente de HDAA (cerca de 50% dos ca­
sos). Os fatores mais importantes que predispõem a úlcera pép­
tica e sangramento são: acidez gástrica, Helicobacter pylori e
uso de AINH. Embora tenha havido redução tanto de hospi­
talização quanto de mortalidade por doença ulcerosa péptica
na década de 1990, a mortalidade por HD causada pela doen­
ça tem se mantido estável, provavelmente devido ao balanço
entre aumento do uso de AINH e redução na prevalência do
Helicobacter pylori combinada a aumento do uso de redutores
da acidez. A incidência de sangramento por úlcera duodenal é
aproximadamente o dobro daquela por úlcera gástrica. O res­
sangramento é mais intenso nas úlceras de maior diâmetro e
mais profundas, nos portadores de coagulopatias, quando há
coexistência de outras enfermidades e, principalmente, quando
se desenvolve durante uma hospitalização.
Capítulo 7 / Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa 5
-------------------------------------------- ▼ ----------------------------------
Quadro 1.2 Causas de hemorragia digestiva aguda alta
Frequentes
Ú lc e ra g á strica
Ú lc e ra d u o d e n a l
Lesào a g u d a da m u c o s a g a s tro d u o d e n a l
V a rize s e so fá g ic a s
L e s à o d e M a llo ry -W e is s
Menos frequentes
E ro s õ e s g á s tric a s / g a s tro p a tia
E so fa g ite
L e sõ e s d e C a m e r o n
L e s à o d e D ie u la fo y
T e la n g ie c ta s ia s
G a s tro p a tia h ip e r te n s iv a p o r ta l
E cta sia v a s c u la r a n tra l g á s tric a (e s t ô m a g o e m m e la n c ia )
V a rize s g á strica s
N e o p la s ia s
Ú lc e ra e so fá g ic a
D u o d e n it e e ro siv a
Fístula a o r to e n té ric a
H e m o b ilia
H e m o s u c c u s p a n c re a t ic u s
Doença d e C ro h n
■ Gastropatia hem orrágica e erosiva
Consiste em hemorragia subepitelial e erosões, geralmente
restritas à mucosa, onde não existem vasos sanguíneos calibro-
sos e, portanto, não causam sangramento volumoso. São incluí­
das neste grupo as lesões de estresse observadas em pacientes
críticos, como ocorre na insuficiência respiratória aguda, na
insuficiência renal aguda, nos queimados com mais de 35%
de área corporal atingida, nos processos expansivos cerebrais,
nas septicemias, nos pós-operatórios de grandes cirurgias, bem
como as lesões que se desenvolvem associadas ao uso de áci­
do acetilsalicílico, etanol e AINH. A HD é a mais importante
e mais temida complicação da gastropatia, com maior morta­
lidade em pacientes hospitalizados do que naqueles casos ad­
mitidos primariamente por sangramento digestivo, pois surge
como um agravante da doença básica que determinou a hospi­
talização, embora, também, em cerca de 80% dos casos, cesse
espontaneamente.
■ Lesão de M allory-W eiss
É diagnosticada em aproximadamente 5 a 15% dos pacientes
com HDAA e está frequentemente relacionada com esforços de
vômitos ou tosse, caracterizando-se por uma laceração longitu­
dinal ou elíptica localizada na região da junção esofagogástrica,
podendo comprometer a mucosa gástrica e/ou esofágica (Fi­
guras 1.1 e 1.2). A hemorragia surge quando a lesão atinge um
plexo venoso ou arterial. Tem pior prognóstico quando ocorre
em pacientes com hipertensão portal. Na maioria das vezes, a
lesão cicatriza em 24 a 48 h.
■ Fístula aortoentérica
É de ocorrência rara, mas tem mortalidade elevada. Localiza-
se com mais frequência no duodeno distai ou jejuno, podendo
estar além do alcance do endoscópio convencional. Resulta de
comunicação direta entre a aorta e o trato digestivo, provocada
por aneurisma, aortite sifilítica ou tuberculosa, pós-enxerto aór-
tico (de aparecimento precoce ou tardio - entre 4 e 10 semanas,
até 14 anos), úlcera penetrante, invasão tumoral, traumatismo
abdominal e radioterapia. Causa HD maciça, que leva ao óbito
6 Capítulo 7 / Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa

Figura 1.1 Lesão de Mallory-Weiss. (Esta figura encontra-se reprodu­ Figura 1.3 Lesáo de Dieulafoy com sangramento em jato, localizada
zida em cores no Encarte.) na pequena curvatura do corpo gástrico. (Esta figura encontra-se re­
produzida em cores no Encarte.)

melancia” deriva do fato de apresentar pontos avermelhados,

formando faixas, que partem do piloro para o antro, lembrando
as listras de uma melancia. As listras vermelhas representam
vasos mucosos ectasiados e saculares. Os pontos avermelhados
também podem ter distribuição mais difusa e comprometer
o estômago proximal, sendo usado o termo ectasia vascular
gástrica difusa neste caso. Pode ser idiopática, mas associa-se
L A C E R A Ç A O OE M A L L O R Y -W E IS S
com cirrose e esclerose sistêmica, entre outras doenças. O perfil
mais comum do portador de ectasia vascular antral é de mulher
L E S Ã O OE D I E U L A F O Y
com mais de 70 anos, com anemia por deficiência de ferro, que
I apresenta sangramento crônico (Capítulo 2).

■ Tum ores gastrintestinais

Figura 1.2 Lesáo de Mallory-Weiss em paciente com hematêmese
causada inicialmente por lesáo de Dieulafoy. (Esta figura encontra-se
reproduzida em cores no Encarte.)
Os tumores de esôfago, estômago e intestino delgado pro­
ximal respondem por cerca de 5% dos casos de HDAA, geral­
mente representando, no caso dos malignos, seu estágio final,
quando o tumor reduz seu suprimento sanguíneo e há ulceração
da mucosa (Figura 1.4).

quando não diagnosticada e tratada a tempo. Pode ser diagnos­

ticada por tomografia computadorizada ou arteriografia.

■ Lesão de Dieulafoy
Ocorre quando uma artéria submucosa anormal calibrosa
fica exposta na superfície mucosa e depois se rompe, sem for­
mação de úlcera no local. Localiza-se, em geral, na parte alta
da pequena curvatura do estômago, próximo à junção esofago-
gástrica, embora ocorra em outras áreas do trato digestivo. Sua
etiologia é desconhecida, mas pode ser atribuída à isquemia da
superfície mucosa. A HD é frequentemente maciça e recorren­
te. A lesão pode ser de difícil identificação, exceto quando está
sangrando ativamente ou apresenta estigmas de sangramento
recente (Figura 1.3).

■ Ectasia vascular gástrica

É uma causa rara de HD, que pode ser confundida com a
gastropatia hipertensiva, pois ambas podem ocorrer em cirró- Figura 1.4 Linfoma gástrico com sangramento ativo. (Esta figura en­
ticos. O termo ectasia vascular gástrica antral ou “estômago em contra-se reproduzida em cores no Encarte.)

■ Hem obilia
É uma hemorragia que tem origem no trato hepatobiliar.
Deve ser lembrada em pacientes com HDAA com história
recente de traumatismo do parênquima hepático ou do tra­
to biliar, biopsia percutânea ou transjugular, colangiografia
percutânea trans-hepática, colecistectomia, biopsia biliar en-
doscópica, além de colelitíase ou colecistite, tumor hepático
ou de dueto biliar, aneurisma de artéria hepática e abscesso
hepático. Pode-se suspeitar de hemobilia através de duode-
noscopia, quando se observa o sangue saindo através da papila
duodenal, sendo o diagnóstico confirmado através de colangio­
grafia retrógrada endoscópica, cintigrafia utilizando hemácias
marcadas com tecnéciow, ou arteriografia seletiva da artéria
hepática (Figura 1.5).
■ Hemosuccuspancreaticus
É o sangramento através do dueto pancreático, mais fre­
quentemente causado por pancreatite crônica, pseudocisto
ou tumor do pâncreas. A hemorragia ocorre quando um vaso
sanguíneo é envolvido, formando uma comunicação entre o
vaso e o dueto pancreático. Pode surgir também em conse­
quência de terapêutica endoscópica, visando ao pâncreas e ao
dueto pancreático, ou de drenagem de pseudocisto. Deve-se
suspeitar de hemosuccus pancreaticus quando existem sinto­
mas sugestivos das doenças citadas, sendo confirmado através
de tomografia computadorizada, pancreatografia retrógrada
endoscópica, arteriografia ou exploração cirúrgica.
■ Diagnóstico de HDAA
Os seguintes exames complementares podem ser utilizados
para auxiliar no diagnóstico etiológico da HDAA.
■ Radiografias de tórax e de abdom e simples
Devem ser feitas em casos suspeitos de perfuração visceral
concomitante, obstrução intestinal ou aspiração pulmonar.
■ Endoscopia digestiva alta (EDA)
É o exame mais importante quando se suspeita de HDAA,
com grande sensibilidade e especificidade, devendo ser reali-
Figura 1.5 Arteriografia seletiva em caso de hemobilia secundária a
ferimento por arma de fogo: pseudoaneurisma em ramo secundário
da artéria hepática, tratado por embolizaçáo.
Capítulo 7 / Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa 7
zado nas primeiras 24 h da admissão (endoscopia precoce).
A EDA tem como objetivos confirmar o diagnóstico, definir
a etiologia, orientar a terapêutica, fornecer prognóstico a res­
peito da persistência ou da possibilidade de ressangramento,
além de permitir a realização de procedimentos hemostáticos,
que comprovadamente melhoram o prognóstico do paciente.
Para a úlcera péptica gastroduodenal, a EDA fornece informa­
ções valiosas sobre o risco de ressangramento ao identificar
úlceras próximas da pequena curvatura alta do corpo gástrico
e da parede posteroinferior do bulbo duodenal, que podem
atingir artérias mais calibrosas, provocando HD volumosas.
Identifica estigmas endoscópicos de ressangramento, que estão
associados a taxas altas de recorrência se não tratada a lesão,
ocorrendo frequentemente nas primeiras 72 h: (1) sangramento
ativo (90% de recorrência) (Figura 1.6); (2) vaso visível (50%
de recorrência) (Figura 1.7); (3) coágulo aderido (25 a 30% de
recorrência). Tais achados implicam terapêutica endoscópica,
maiores cuidados clínicos e permanência dos pacientes sob
vigilância hospitalar. Entretanto, quando no exame endoscó-
pico se encontra coágulo plano ou úlcera com base limpa, são
remotas as chances de ressangramento.
A EDA somente deve ser realizada quando se tiver condições
de oferecer segurança e eficácia do procedimento. Os pacien­
tes devem estar hemodinamicamente estáveis. Aqueles com
sangramento maciço ou rebaixamento do nível de consciência
devem ser submetidos a intubação traqueal antes do exame.
Caso os pacientes apresentem sangramento ativo ou sangue
que prejudica a visualização endoscópica, o estômago deve ser
lavado com sonda orogástrica calibrosa. A administração de
eritromicina 30 a 90 min antes da EDA, na dose intravenosa
de 250 mg em bolus ou 3 mg/kg durante 30 min, comprova­
damente melhora a visualização endoscópica por estimular a
motilidade gástrica e promover o esvaziamento do conteúdo
do estômago. A disponibilidade de endoscópio terapêutico fa-
Figura 1.6 Úlcera gástrica com sangramento ativo. (Cortesia do Dr.
Lincoln E.V.V.C. Ferreira.) (Esta figura encontra-se reproduzida em cores
no Encarte.)
8 Capítulo 7 / Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa
flWV M recorrência da HD (não apresentaram hemorragia de vulto e a
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- endoscópicos são preditivos de recorrência do sangramento ou
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Figura 1.7 Úlcera gástrica com vaso visível. (Esta figura encontra-se
reproduzida em cores no Encarte.)
cilita bastante o procedimento. Antes de iniciar a endoscopia,
devem ser preparados os materiais necessários para realização
de hemostasia.
■ Arteriografia seletiva
Este exame só é conclusivo quando o sangramento é supe­
rior a 0,5 m f/m in, sendo realizado através de um cateter in ­
troduzido na artéria femoral, que alcança seletivamente a ar­
téria gástrica esquerda. Permite ainda atuar terapeuticamente
através da administração de substâncias vasoconstritoras ou
da embolização vascular.
■ Cintigrafia
Indicada nos casos de HD não elucidadas através das me­
didas anteriores, principalmente na HDAB e no sangramento
gastrintestinal crônico, podendo detectar perdas sanguíneas
tão baixas quanto 0,1 m^/min. São feitos mapeamentos abdo­
minais após a administração intravenosa geralmente de hemá-
cias marcadas com tecnédo99. As pesquisas devem ser feitas 1
e 4 h após a injeção, bem como 24 h depois, sendo de grande
utilidade nos sangramentos intermitentes. A desvantagem do
método é sua acurácia, muito variável, pois o sangue extrava­
sado movimenta tanto no sentido peristáltico quanto no an-
tiperistáltico, podendo induzir a erros de localização, além de
não identificar a etiologia. Entretanto, como tem grande sensi­
bilidade, poderia ser usado previamente à arteriografia, porque
pacientes com cintigrafia negativa provavelmente também não
terão êxito com a arteriografia, que exige maior perda sanguí­
nea por minuto.
■ Exames radiológicos com contraste baritado
Estes exames só têm indicação diante de falha dos outros
meios diagnósticos para elucidar a origem da HD, principal-
mente pela sua impossibilidade de demonstrar o sangramen­
to ativo.
■ Tratamento
Os portadores de HDAA maciça ou moderada, os que apre­
sentam estigmas preditivos de ressangramento, devem ser hos­
pitalizados, e aqueles com repercussão hemodinâmica im por­
tante, internados em UTI. Os pacientes sem risco imediato de
úlcera tem coágulo plano ou base limpa) podem ser alimenta­
dos precocemente e não necessitam permanecer hospitalizados,
pois é remota a chance de ressangramento.
■ Medidas específicas
■ Úlcera péptica gastroduodenal
■ Terapêutica endoscópica
É considerada como o método mais efetivo para controle
da HD por úlcera. Está indicada para os casos em que os sinais
de mau prognóstico (sangramento ativo, vaso visível e coágulo
aderido), com significativa melhora da evolução dos pacientes,
incluindo redução de ressangramento, transfusão sanguínea,
necessidade de cirurgia, tempo de hospitalização, custo e m or­
talidade. A hemostasia pode ser feita através de métodos tér­
micos (laser, heater probe, eletrocoagulação mono ou bipolar,
coagulação com plasma de argônio), mecânicos (colocação de
clipes metálicos, ligadura elástica, endoloops) e de injeção de
substâncias através de um cateter ao redor do ponto de san­
gramento e diretamente nele. As substâncias mais usadas para
injeção são o álcool absoluto, que desidrata e provoca reação
inflamatória imediata, e a solução de epinefrina 1:10.000, vi­
sando à vasoconstrição e à formação de coágulo. São usados
também solução salina, água, dextrose, cola de fibrina, trombi-
na, cianoacrilato, além de agentes esclerosantes (etanolamina,
morruato de sódio, polidocanol). Estudos que compararam as
diversas modalidades de hemostasia endoscópica em pacientes
com lesões ulcerosas de alto risco geralmente demonstraram
que sua eficácia foi semelhante. Entretanto, a terapia de inje­
ção e os métodos térmicos (eletrocoagulação bipolar e heater
probe) são mais utilizados na prática por serem mais fáceis de
aplicar, e os endoscopistas apresentarem maior experiência com
eles. Publicações demonstraram que a combinação da injeção
de epinefrina com termocoagulação ou com métodos mecâni­
cos, como terapêutica inicial, foi mais efetiva em conseguir a
hemostasia e prevenir o ressangramento do que a utilização só
da epinefrina. Outra publicação, na qual 1.169 pacientes com
HDAA foram tratados endoscopicamente, mostrou 8,7% de
recorrência do sangramento, dos quais 48 pacientes foram sub­
metidos ao retratamento endoscópico combinado, como pro­
posto anteriormente, e 44 encaminhados para cirurgia. Embora
tenham ocorrido dois casos de perfuração visceral atribuída
à termocoagulação, as complicações foram menores entre os
que repetiram a terapêutica endoscópica do que entre os en­
caminhados para cirurgia. As complicações mais frequentes
da terapêutica endoscópica são a reativação do sangramento
e a perfuração visceral. Todos os pacientes com úlcera péptica
devem ser investigados para a presença do Helicobacterpylori.
No entanto, durante o episódio de sangramento ativo, o teste
da urease tem sensibilidade reduzida. Os pacientes com teste
positivo devem ser tratados para erradicar a bactéria, pois está
comprovado que a erradicação do Helicobacter pylori previne
a recorrência da úlcera péptica e da HD.
■ Antagonistas dos receptores H2e bloqueadores da
bombaprotônica
Estudos experimentais indicam que o pH ácido retarda a
coagulação sanguínea e aumenta a dissolução do coágulo por
enzimas proteolíticas, como a pepsina. A elevação do pH intra-
gástrico pode facilitar a agregação plaquetária. No entanto, o

efeito dos antagonistas dos receptores H2nas úlceras sangrantes
tem sido desapontador, provavelmente por não promoverem
inibição ácida máxima, sendo o seu uso em tais casos desa­
conselhado. Os bloqueadores de bomba protônica propiciam
maior redução da acidez intragástrica que os antagonistas dos
receptores H2 e mostraram-se como os únicos agentes farma-
cológicos com evidência suficiente de eficácia na prevenção de
ressangramento por úlcera em pacientes de alto risco, o que os
torna preferenciais na escolha terapêutica. Como grande par­
te dos pacientes também é submetida a tratamento endoscó-
pico, o efeito dos bloqueadores de bomba protônica deve ser
considerado como somatório ao da terapêutica endoscópica.
Pode ser administrado omeprazol ou pantoprazol em bolus de
80 mg, ambos seguidos preferencialmente de infusão contí­
nua de 8 mg/h durante 72 h, após a hemostasia endoscópica.
Depois de cessarem os vômitos e feita a realimentação, pode
ser administrado, por via oral, o omeprazol, de 40 mg, a cada
24 h. Ele pode ser substituído por lansoprazol, pantoprazol, ra-
beprazol ou esomeprazol. Entretanto, ainda não se esclareceu
qual o agente farmacológico, a via de administração, a dose ou
a duração do tratamento mais eficaz. Após o controle do san-
gramento, o tratamento clínico deverá ser orientado conforme
descrito no Capítulo 19.
■ Somatostatina eoctreotídio
Atuam reduzindo a pressão venosa portal e o fluxo arterial
para o estômago e o duodeno, enquanto preservam o fluxo ar­
terial renal. Metanálise que incluiu 1.829 pacientes com HDAA
não varicosa concluiu que tais medicamentos reduzem o risco
de sangramento contínuo e a necessidade de cirurgia, e que eles
são mais eficazes em sangramento por úlcera péptica do que
por outras causas. Podem ser considerados nos casos de HD
de vulto antes da endoscopia e nos casos de fracasso do trata­
mento endoscópico ou na sua impossibilidade, ou ainda diante
da impossibilidade cirúrgica. A somatostatina é administrada
por via intravenosa, na dose de 50 a 250 pg em bolus, seguida
de 3,5 jxg/kg/h, em solução salina, até 48 a 72 h após cessada a
hemorragia. O octreotídio tem vida média mais longa, menor
custo e maior resistência à degradação enzimática. Pode ser
administrado por via intravenosa, inicialmente em bolus de
100 jig, seguido de 25 |ig/h IV. A via subcutânea, com admi­
nistrações a cada 8 h, pode ser uma alternativa.
■ Tratamento angiográfíco
Embora seja raramente indicado em pacientes com úlcera
sangrante, pode ser útil naqueles que apresentam hemorragia
intensa, persistente, em que a terapia endoscópica não é bem-
sucedida ou não está disponível, e a cirurgia é muito arriscada.
Pode ser realizada aplicação intra-arterial de vasopressina ou
oclusão seletiva da artéria sangrante com agente embolizante.
Complicações do tratamento angiográfico são: isquemia, infar-
to, perfuração e abscesso em órgãos-alvo ou não.
■ Cirurgia
Está indicada quando o sangramento não responde ao tra­
tamento habitual. A decisão precisa ser individualizada, mas
a cirurgia deve ser prontamente indicada quando sua protela­
ção represente risco de vida para o paciente. Recomenda-se ao
menos uma tentativa de retratamento endoscópico antes de
indicar cirurgia no caso de ressangramento após terapia inicial,
utilizando as mesmas técnicas ou métodos diferentes. Durante
a cirurgia, pode ser realizada apenas sutura da lesão sangrante
ou procedimento mais invasivo para redução da acidez, com
o objetivo de prevenir recorrência. A decisão por intervenção
Capítulo 7 / Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa 9
cirúrgica deve levar em conta as condições locais de endosco­
pia, cirurgia e terapia intensiva.
■ Gastropatia hem orrágica e erosiva
A profilaxia da gastropatia e da HD é preocupação não só
de gastrenterologistas como de todo profissional médico. A
profilaxia para as lesões de estresse pode ser feita em pacientes
de alto risco através da tentativa de elevar o pH intragástri-
co acima de 4, com a utilização de antiácidos, inibidores dos
receptores H2, bloqueadores da bomba protônica, embora a
prescrição destes últimos seja relacionada com o risco de pneu­
monia. Em face disso e de um melhor conhecimento da fisio-
patologia da doença, voltada principalmente para alterações
no metabolismo oxidativo da mucosa, as medidas profiláticas
têm se dirigido mais no sentido de manter uma ventilação pul­
monar adequada e estabilização hemodinâmica dos pacientes
com risco previsível. Pode-se usar também o sucralfato (4 a
6 g/24 h), por sua ação citoprotetora, com menor incidência
de pneumonia nosocomial. Entretanto, as lesões associadas ao
uso de etanol, ácido acetilsalicílico e AINH têm sua prevenção
dificultada, principalmente quando se leva em consideração a
relação custo/benefício para manter, por períodos prolongados,
os inibidores dos receptores H2, os bloqueadores da bomba de
prótons ou o sucralfato. Os AINH com ação inibidora seletiva
da ciclo-oxigenase-2 também estão associados a HD por úlcera,
mas em menor proporção que os demais AINH. No entanto,
o seu uso foi reduzido devido à possibilidade de aumento do
risco de doenças cardiovasculares.
O tratamento clínico das HD por gastropatia inclui o uso dos
inibidores dos receptores H2 ou dos bloqueadores da bomba
de prótons, conforme descrito anteriormente para as úlceras
pépticas gastroduodenais. A somatostatina e o octreotídio po­
dem ser prescritos com as mesmas restrições, indicações e doses
citadas em relação à úlcera péptica gastroduodenal.
Durante o exame endoscópico, pouco se pode fazer para
tratamento das lesões sangrantes, exceto quando um pequeno
número de erosões isoladas são a causa do sangramento. Nos
casos rebeldes, pode ser tentada a farmacoterapia angiográfi-
ca, através do cateterismo seletivo da artéria gástrica esquerda,
e a administração de vasopressina diluída em soro glicosado,
na dose inicial de 0,2 m^/min nas primeiras 24 h, seguida de
0,1 m^/min nas 36 h seguintes. Esse procedimento pode desen­
cadear algumas complicações, como: retenção hídrica, hipona-
tremia, hipertensão transitória, bradicardia, arritmias, edema
agudo pulmonar e isquemia miocárdica.
Nos casos de HD persistente ou recorrente, a cirurgia deve
ser indicada, desde que viável. A vagotomia seletiva, com pi-
loroplastia e sutura das lesões sangrantes, é uma das cirurgias
mais adequadas. Nos casos de HD incontrolável, a gastrecto-
mia total pode ser o último recurso eficaz em mãos experientes.
No entanto, o tratamento cirúrgico está associado à elevada
mortalidade.
■ Ectasia vascular antral (estôm ago em m elanda)
Nos casos raros de hemorragia maciça, a terapêutica endos­
cópica permite debelá-la e, na falha desta, a antrectomia é a op­
ção definitiva. Coagulação com plasma de argônio, aplicado em
várias sessões, reduz o risco de ressangramento e a necessidade
de transfusões sanguíneas.
■ Lesão de M allory-W eiss
Na grande maioria dos casos (80 a 90%), a HD cessa espon­
taneamente, mas alguns são controlados com a terapia endos-
10 Capítulo 1 / Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa
cópica, além da terapêutica sintomática para vômitos ou tosse
e o uso de drogas que visam a elevar o pH intragástrico.
■ Fístula aortoentérica
A fístula aortoentérica apresenta mortalidade elevada, e o
único tratamento definitivo é a cirurgia.
■ Lesão de Dieulafoy
A terapia endoscópica é eficaz para hemostasia na maioria
dos casos. Tem sido proposta a terapêutica combinada, usando
métodos de injeção, térmicos e/ou mecânicos, como medida
eficaz para controlar o sangramento e prevenir a sua recorrência
em mais de 95% dos casos (Figura 1.8). A ecoendoscopia tem
sido usada para identificar a lesão ou conferir o resultado da
terapêutica endoscópica. Os casos de sangramento persistente
podem exigir procedimento terapêutico por radiologia inter-
vencionista ou cirurgia.
■ Tum ores gastrintestinais
Os malignos, quando se apresentam com HDAA, têm geral­
mente prognóstico sombrio. A terapia endoscópica para coibir
o sangramento (principalmente através de métodos térmicos e
de injeção) tem caráter temporário, pois geralmente eles vol­
tam a sangrar. Algumas lesões polipoides sangrantes podem
ser tratadas com polipectomia. Toda lesão de aspecto maligno
deve ser biopsiada. A ressecção cirúrgica da lesão é opção de
tratamento, mesmo que frequentemente paliativo em termo de
cura da neoplasia. Arteriografia, radioterapia e quimioterapia
constituem outras opções de caráter paliativo.
■ Hem obilia
O tratamento deve ser dirigido para a causa da hemorragia,sangramento por úlceras pépticas, que correspondem à maioria
podendo ser realizado através de ressecção do segmento atin­
gido ou de embolização arterial.
■ Hemosuccus pancreaticus
A HD, neste caso, pode ser tratada através de embolização
arterial, mas, se o processo persiste, pode-se tentar a ligadura
do vaso sangrante, a ressecção de um pseudocisto ou até a pan-
creatoduodenectomia em casos de hemorragia maciça.
Figura 1.8 Lesão de Dieulafoy da Figura 1.3 após hemostasia endos­
cópica com clipes metálicos e aplicação de coagulador de plasma de
argônio. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
-------------------------------------------- ▼ ----------------------------------
Quadro 1 3 Variáveis de mau prognóstico em pacientes
com hemorragia digestiva aguda alta
Id a d e a v a n ç a d a
M a io r n ú m e r o d e c o m o r b id a d e s
S a n g r a m e n t o p o r v a riz e s
C h o q u e o u h ip o te n s ã o n a a d m is s ã o
S a n g u e v iv o n o s v ô m it o s o u n as fezes
M a io r n ú m e r o d e u n id a d e s d e s a n g u e tra n s fu n d id a s
S a n g r a m e n t o a t iv o n o m o m e n t o d a e n d o s c o p ia
S a n g r a m e n t o p o r ú lc e ra > 2 c m
S a n g r a m e n t o e m ja t o o u v a s o v is ív e l à e n d o s c o p ia
S a n g r a m e n t o e m p a c ie n te p re v ia m e n t e h o s p ita liz a d o
N e c e s s id a d e d e c ir u r g ia d e e m e r g ê n c ia
C o a g u lo p a t ia in te n s a
■ Prognóstico
A mortalidade por HDAA tem se mantido estável nas últi­
mas décadas em aproximadamente 7 a 10%, embora tenha ha­
vido melhora nos cuidados de terapia intensiva e na conduta
terapêutica. A justificativa para tal fato seria o envelhecimento
da população e a maior proporção de comorbidades em pacien­
tes com HDAA. Pacientes com HDAA raramente morrem pelo
sangramento propriamente dito, mas devido à descompensação
de outras enfermidades.
Vários estudos tentaram definir fatores preditivos da evolu­
ção dos pacientes com HDAA e estabelecer escores prognós­
ticos. Tais fatores prognósticos se aplicam principalmente a
das causas de HDAA. As variáveis dos diversos estudos são se­
melhantes e facilmente reconhecidas pelo médico na admissão
dos pacientes (ver Quadro 1.3).
■ HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA BAIXA
■ Etiologia
A Hemorragia Digestiva Aguda Baixa (HDAB) corresponde
a aproximadamente 24% dos casos de HD, predomina no sexo
masculino e a sua incidência aumenta com a idade, notada-
mente naqueles pacientes com mais de 60 anos, sendo causada
principalmente por doença diverticular dos cólons, angiodis-
plasias e colite isquêmica. Entretanto, na criança, o divertículo
de Meckel é a causa mais comum.
As principais causas de HDAB são relacionadas no Qua­
dro 1.4.
■ Lesões vasculares
São causas importantes de HDAB a isquemia mesentérica
e a colite isquêmica. A isquemia visceral secundária a exercí­
cios físicos prolongados é uma causa rara de HDAB em atletas.
Vasculites causadas por periarterite nodosa, granulomatose de
Wegener e artrite reumatoide podem causar sangramentos di­
gestivos em consequência de ulcerações e processo necrótico,
algumas vezes precipitados pela terapêutica com imunossupres-
sores, que causa trombocitopenia. Fístulas aortocolônicas são
mais raras que as já citadas para o duodeno, mas aneurismas
aórticos ou aortoilíacos, bem como aqueles resultantes de en­
xerto aórtico, podem causar HDAB de vulto e fatais.
 Capítulo 7 / Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa 11

----------------------------------------- ▼ ----------------------------------------- deira participação é passível de dúvidas quando levamos em

Quadro 1.4 Principais causas de hemorragia digestiva aguda baixa consideração a propedêutica empregada. Embora os divertí-
culos sejam prevalentes no cólon esquerdo, em um levanta­
Lesões vasculares mento no qual o meio diagnóstico usado foi a arteriografia a
Is q u e m ia m e s e n té ric a
hemorragia localizou-se em 60% dos casos no cólon direito, e
C o lite is q u è m ic a
V a sc u lite s
no mesmo percentual no cólon esquerdo, quando foi usada a
Fístula a rte rio v e n o s a colonoscopia. Essas observações permitem também inferir que
A n g io d is p la s ia s as maiores hemorragias se instalam no cólon direito, pois ne­
T u m o r e s v a s c u la re s
cessitam ultrapassar 0,5 m f/m in para serem demonstradas por
T e la n g ie c ta s ia s h e re d itá ria s
M a lf o r m a ç õ e s a rte rio v e n o s a s
arteriografia. Quanto ao mecanismo pelo qual os diverticulos
Tumores
sangram, estudos histológicos mostram que provavelmente
B e n ig n o s seja devido a ulcerações ou erosões no óstio ou na cúpula dos
Adenom as diverticulos, atingindo ramos intramurais da artéria marginal
F ib ro m a s que irriga o cólon, dando-se menos importância às inflama­
L e io m io m a s
H a m a rto m a s
ções e diverticulites. O uso prévio de AINH pode desencadear
M a lig n o s o sangramento de diverticulos. No intestino delgado, raramen­
A d e n o c a rd n o m a s te causam HD.
C a rc in o id e s O diagnóstico de HD por doença diverticular é frequen­
L in fo s s a rc o m a s
temente de exclusão, pois em poucos pacientes se identifica
L e io m io s s a rc o m a s
hemorragia ativa ou estigmas de sangramento recente no di-
Doenças inflamatórias e infecciosas
R e to c o lite u lc e ra tiv a
vertículo (Figura 1.9). Do mesmo modo que são utilizados na
D o e n ç a de C ro h n úlcera péptica gastroduodenal, também nas úlceras diverticu-
E n te ro c o lite a c tín ic a lares examinadas por colonoscopia podem ser descritos estig­
E n te r o c o lite b a c te ria n a
mas indicativos de prognóstico. Em um estudo, a presença de
Diverticulos coágulo aderido com hemorragia ativa ou de vaso visível não
D o in t e s t in o d e lg a d o
sangrante em associação com úlcera diverticular é forte indi­
D o c ó lo n
D e M eckel cador de hemorragia importante. Esses achados foram relacio­
Lesões anorretais nados mais frequentemente com maior número de episódios
H e m o r r o id a s de HD (3,5 episódios em média), com hemoglobinemia mais
Fissuras baixa, exigindo maior número de unidades de hemotransfusão,
P ro la p s o s
e, ainda, terapêutica invasiva, quando comparados às úlceras
Outras causas diverticulares sem esses estigmas. Tais achados permitem con­
L e sõ e s tra u m á tic a s
Le sõe s ia tro g é n ic a s
cluir que pacientes portadores de diverticulos com úlceras de
D iscra sias s a n g u ín e a s base limpa que sangraram têm baixo risco de ressangramento,
prevendo-se assim uma alta hospitalar mais breve. A HD por
doença diverticular habitualmente cessa espontaneamente e
não apresenta recorrência na maioria dos pacientes. O risco de
■ Tum ores ressangramento parece aumentar com o decorrer do tempo e
Os pólipos e os tumores malignos são causas pouco frequen­ ser proporcional à intensidade do sangramento inicial.
tes de HDAB, sendo mais relacionados com sangramentos gas- Os diverticulos de Meckel, que constituem a maior causa
trintestinais crônicos. Todavia, podem ser responsáveis por até de HDAB em crianças e adultos jovens, não têm a mesma im-
aproximadamente 17% dos casos de HDAB. Infelizmente, tais
casos são geralmente relacionados com formas avançadas da
doença. As remoções endoscópicas dos pólipos também podem
causar HD imediatamente e até 3 semanas depois, correspon­
dendo a cerca de 2 a 6% dos casos de HDAB. A maioria dos
casos de hemorragia pós-polipectomia pode ser acompanhada
com tratamento conservador, algumas vezes necessitando de
tratamento endoscópico.

■ Doenças inflamatórias e infecciosas

Diversas doenças inflamatórias podem ser causa de HDAB,
como: colites por irradiação, doença de Crohn e retocolite ulce­
rativa. Entre as colites infecciosas, algumas raramente causam
HDAB, como a febre tifoide, a colite pseudomembranosa, a co­
lite por citomegalovírus e a tuberculose intestinal. A colite por
irradiação pode causar HD entre 9 e 15 meses após a radiotera­
pia, mas já foram descritos casos mais tardios, entre 3 e 4 anos;
afeta mais frequentemente o reto, após radioterapia pélvica.

■ Doença diverticular
A doença diverticular dos cólons constitui a causa mais fre­ Figura 1.9 Divertículo colônico com coágulo aderido. (Esta figura
quente de HDAB (cerca de 40% dos casos), mas a sua verda­ encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
12 Capítulo 1 / Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa

portância após os 30 anos. Consistem em anomalia congênita 04 Dec 04

que ocorre entre 1 e 3% da população e está localizada entre 20
04:34:36
e 80 cm da junção ileocecal. A HD é provocada pela presença SNP
de mucosa gástrica heterotópica, encontrada em cerca de 50%
dos casos, que secreta o ácido clorídrico e úlcera a mucosa no
próprio divertículo ou em áreas ileais adjacentes. O diagnósti­
co geralmente é feito por cintigrafia, e a conduta terapêutica é
cirúrgica, com ressecção do divertículo.

■ Angiodisplasias
São vasos ectasiados, vistos na mucosa ou submucosa do
trato gastrintestinal, com incidência no cólon entre 1 e 2%, à
colonoscopia ou à necropsia, predominando no cólon direito
e em idosos (Figura 1.10). Estudos histológicos têm mostrado
que há um fino revestimento mucoso ou presença de úlcera-
ções como possíveis explicações para a HD. São responsáveis
por aproximadamente 11% dos casos de HDAB. Têm sido des­
critas em associação com insuficiência renal crônica, doença
arterioesclerótica cardiovascular, doença de von Willebrand,
doença pulmonar obstrutiva crônica e cirrose hepática. Quando
se suspeita da existência de angiodisplasia, deve-se evitar o uso
de opioides como sedativos para a colonoscopia, porque eles GIUEN(R)
reduzem o fluxo sanguíneo mucoso, mascarando sua detecção.
Grande avanço no diagnóstico dessa doença foi obtido com a Figura 1.11 Angiodisplasia de cólon ascendente demonstrada pela
introdução da cápsula endoscópica, conforme foi demonstra­ cápsula endoscópica. Paciente de 82 anos, que, no espaço de 1 ano,
teve quatro episódios de hemorragia digestiva. Colonoscopias descre­
do na Figura 1.11.
veram apenas alguns divertículos de cólon esquerdo, sem sangramen­
to. O exame pela cápsula endoscópica mostrou, além da lesào descrita,
■ Lesões anorreta is outra menor no jejuno. (Cortesia do Dr. Roberto Santoro - Serviço de
Embora nem sempre sejam relacionadas entre as causas de Gastrenterologia do Hospital Governador Israel Pinheiro Filho). (Esta
HDAB, as hemorroidas têm sido responsabilizadas por 5 e 10% figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
dos casos de HDAB por alguns autores e apresentam-se de
modo intermitente ou maciço, sendo o sangramento observa­
do mais frequentemente durante a defecação. Como a doen­
ça hemorroidária tem prevalência considerável na população, anos, estudos bem dirigidos comprovaram que podem produ­
outras causas de sangramento devem ser excluídas antes de zir diversos tipos de colites (eosinofüica, pseudomembranosa e
responsabilizá-la pela HDAB. colagenosa), bem como exacerbação de doenças preexistentes,
como colite ulcerativa e doença de Crohn, além de estenoses e
■ M edicam entos anti-inflam atórios não horm onais (AINH) úlceras de delgado e de cólon, podendo resultar em HD agudas
Sabe-se, desde a década de 1930, que os AINH são capazes ou sangramentos crônicos. A ação lesiva dos AINH sobre a m u­
de lesar a mucosa gastroduodenal. Entretanto, só nos últimos cosa do trato digestivo tem mecanismo incerto, mas a hipótese
central seria através de alterações na síntese das prostaglandi-
nas, acreditando-se ainda em uma ação pré-sistêmica ou tópica,
alterando a integridade da mucosa. A introdução no mercado
de AINH de desintegração entérica permitiria poupar a porção
proximal do trato digestivo de sua ação pré-sistêmica, trans­
ferindo para o intestino delgado e cólon essas ações deletérias.
Algumas publicações descreveram a recuperação de resíduos
de uma formulação com indometacina de liberação lenta em
áreas de perfuração do íleo e do cólon, bem como fragmentos

m [ Rp de um comprimido de diclofenaco em áreas de ulceração e es-

tenose do cólon.

■ Síndrom e da im unodeficiência adquirida (AIDS)

-4
A etiologia da HDAB em portadores de AIDS é diferente da
;
observada nos pacientes em geral. Alguns relatos descreveram
que os portadores dessa afecção têm como causa, em cerca de
23% dos casos, hemorroidas e fissuras anais, associadas fre­
08 / 02 /00 quentemente a trombocitopenia, e, em mais de 70% dos casos,
ocorrem lesões retais, principalmente colite por citomegaloví-
Figura 1.10 Angiodisplasia de cólon direito com sangramento ativo. rus. Foram descritos, ainda, colite bacteriana, histoplasmose
(Cortesia do Dr. Lincoln E.V.V.C. Ferreira.) (Esta figura encontra-se repro­ colônica e sarcoma de Kaposi do cólon. Entretanto, é incomum
duzida em cores no Encarte.) que o óbito se relacione com HDAB.
 Capítulo 1 / Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa 13

■ Diagnóstico da HDAB --------------------------------------- ▼ ---------------------------------------

Quadro 1.5 Critérios de prioridades no diagnóstico de certeza da
A real incidência de HDAB é difícil de ser determinada pela hemorragia aguda do cólon — avaliação pré-cirúrgica
falta de padronização dos métodos de investigação. Além disso,
algumas estatísticas não incluem os sangramentos orificiais. A
Nível I: diagnóstico definitivo
confirmação de que uma determinada lesão seria responsável
A : le sà o s a n g r a n d o a tiv a m e n t e lo c a liz a d a p o r e n d o s c o p ia o u
pelo sangramento muitas vezes é motivo de dúvida, tanto assim
a rte rio g ra fia .
que existe uma tendência em separar os achados em “origem
B: e s t ig m a d e s a n g r a m e n t o r e c e n te id e n t ific a d o p o r e n d o s c o p ia
provada” e “origem potencial”. Em muitos casos, a localização
(v a s o v is ív e l n á o s a n g ra n te , c o á g u lo a d e r id o ).
da HD relaciona-se a uma evidência circunstancial, como, por
C : d n t ig r a f ia c o m h e m á c ia s m a rc a d a s p o s itiv a e c o n f ir m a d a p o r IA o u IB.
exemplo, quando se encontra uma determinada lesão como
fonte potencial de sangramento em um paciente com hemato- Nível li: diagnóstico presuntivo/evidènda circunstancial
A : s a n g u e v iv o lo c a liz a d o e m s e g m e n t o c ó lic o q u e p o s s u i fo n te p o te n c ia l
quezia. Entretanto, a correlação etiológica pode ser falsa, com
p a ra s a n g r a m e n to .
mais de uma causa como provável origem do sangramento.
B: d n t ig r a f ia p o s itiv a d ir ig id a a o c ó lo n e c o lo n o s c o p ia q u e m o s tra fo n te
Portanto, há necessidade de padronização dos métodos de pes­
p o t e n c ia l p a ra s a n g r a m e n t o n a á rea d e s c rita p e la d n t ig r a fia .
quisa, principalmente se levarmos em conta que um determi­
C : h e m a t o q u e z ia c o n fir m a d a e c o lo n o s c o p ia q u e d e m o n s t r a u m a fo n te
nado caso clínico pode exigir solução cirúrgica, que precisa ser
p o t e n c ia l d e s a n g r a m e n t o n o c ó lo n , c o m p le m e n t a d a c o m e n d o s c o p ia
corretamente indicada. Assim, foi proposto um esquema para a
d ig e s t iv a a lta n e g a tiv a .
ordenação diagnóstica da HDAB, descrita no Quadro 1.5.
Destaque-se, ainda, que a sua apresentação clínica é variá­ Nível III: diagnóstico equivocado
vel, o que dificulta a comparação entre as diversas publicações A : " h e m a t o q u e z ia " o u s a n g u e e lim in a d o p e lo re t o (s e m e s p e c ific a ç ã o d e

a respeito da HDAB. Formas maciças, que exigem cirurgia de c o r ) e c o lo n o s c o p ia q u e d e m o n s t r a u m a o u m a is fo n te s p o te n c ia is d e

urgência ou rapidez para restabelecer o equilíbrio hemodinâ- s a n g ra m e n to .

mico e salvar a vida, são pouco frequentes, predominando as

A d a p ta d o d c Zuckerm an, GR & Prakash, C. A cute lo w e r intestinal ble cd in g . Part II:
apresentações leves a moderadas. Não há padronização para a Etiology, therapy, and outcom es. Castroiniest. Endosc.. 1999; 49.228-38.
abordagem diagnóstica dos pacientes com HDAB. O Quadro 1.6

-------------------------------------------------▼ -------------------------------------------------
Quadro 1.6 Abordagem de um paciente com hemorragia digestiva aguda baixa

Ad ap tad o de Zuccaro, G. M anagem ent of the adult patient w ith acute lower gastrointestinal bleeding. Am . J. Castroenterol., 1998; 93:1202-8.
14 Capítulo 1 / Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa
apresenta um algoritmo com a abordagem de um paciente com
hemorragia digestiva aguda baixa.
Os seguintes exames complementares são os mais utilizados
para definição etiológica da HDAB: retossigmoidoscopia, colo-
noscopia, arteriografia seletiva, cintigrafia, cápsula endoscópica
de intestino delgado, enteroscopia e outros.
■ Retossigmoidoscopia
Pode ser indicada, de início, em todo caso de HDAB, per­
mitindo excluir doenças do cólon distai e anorretais. Além de
oferecer chance de encontrar a lesão sangrante (Figura 1.12),
a retossigmoidoscopia flexível pode identificar indícios de san-
gramento recente (sangue vivo no reto ou sigmoide). Entre­
tanto, a sua utilização após a introdução da colonoscopia de
urgência tornou-se questionável, pois a presença de lesão dis­
tai não exclui outras lesões colônicas sangrantes. A realização
da anuscopia deve ser estimulada por ser um exame de baixo
custo e ideal para detectar lesões anorretais.
■ Colonoscopia
Mesmo diante da reconhecida importância da EDA no diag­
nóstico e na terapêutica da HDAA, a colonoscopia só foi utiliza­
da para a HDAB nos últimos anos. A colonoscopia de urgência
foi relatada, pela primeira vez, nos anos setenta, mas não foi
aceita de imediato como procedimento de eleição para HDAB,
sendo realizada, em geral, quando o sangramento havia cessado
e o enema opaco ou a arteriografia era negativa. A relutância
inicial ao seu uso, em virtude do risco potencial de complica­
ções, foi aos poucos sendo superada. A partir da década de 1980,
passou a ser indicada precocemente nos casos de HDAB, como
recurso propedêutico e terapêutico, desde que o preparo do có­
lon VO tornou-se eficaz e seguro. Entretanto, ainda costuma ser
indicada em pacientes que sangram, sem preparo prévio, com
o objetivo de localizar sangramento ativo em um determinado
segmento cólico, ou, então, fazendo apenas o preparo através
de enema. Contudo, o preparo anterógrado permite melhor
visualização da superfície mucosa, favorece a identificação da
etiologia sem reativar o sangramento e aumenta a segurança
do procedimento por reduzir o risco de perfuração. Tal prepa­
ro é bem tolerado e seguro, mas pode desencadear insuficiên­
cia cardíaca e desequilíbrio hidreletrolítico em pacientes com
comorbidades. Portanto, a colonoscopia só deve ser realizada
Cl_ ii
%
Figura 1.12 Retite actínica com sangramento ativo. (Esta figura en-
contra-se reproduzida em cores no Encarte.)
após a estabilização hemodinâmica do paciente, assegurando,
assim, boa tolerância ao preparo e à sedação para o exame. O
tempo entre a admissão dos pacientes e a realização da colo­
noscopia varia, nos diversos estudos, entre 12 a 48 h. Estudos
mostraram que a colonoscopia precoce está associada a menor
tempo de hospitalização.
As vantagens da colonoscopia de urgência incluem a maior
probabilidade de detectar lesão sangrando ativamente ou es­
tigma de sangramento recente e a possibilidade de a lesão ser
passível de tratamento endoscópico. Portanto, a colonoscopia
de urgência tem sido recomendada como procedimento diag­
nóstico de escolha na maioria dos pacientes com HDAB, de­
vido a alta acurácia diagnóstica, baixo índice de complicações
e potencial terapêutico. O momento mais indicado para a sua
realização, no entanto, ainda não foi determinado.
A capacidade de identificação do local responsável pelo san­
gramento durante colonoscopia apresenta ampla variação nas
publicações sobre o tema (acurácia diagnóstica entre 48 e 90%).
Isso ocorre principalmente devido à falta de padronização dos
critérios na definição dos achados endoscópicos, sendo sugerida
uma ordenação destes, conforme descrito no Quadro 1.7.
Quando a suspeita se volta para o intestino delgado, a colo­
noscopia permite estudar as porções distais do íleo ou visibilizar
o sangue saindo através da válvula ileocecal. Para as porções
proximais, pode ser tentada a enteroscopia.
■ Arteriografia seletiva
Pode ser proposta nos casos de sangramentos de intestino
delgado ou de cólon, embora a colonoscopia seja o método
mais seguro e eficaz para a definição de uma HD produzida
por lesão do íleo distai e cólon. Tem a vantagem de não depen­
der de preparo para o cólon e poder ser usada como medida
terapêutica, visando a estancar o sangramento. Contudo, pode
causar complicações sérias, como: trombose arterial, reações ao
contraste e insuficiência renal aguda. Deve-se começar o estudo
pela artéria mesentérica superior, porque as principais causas de
sangramento estão localizadas nessa área (doença diverticular
e angiodisplasia) e, se for negativo, passa-se, então, para o ter­
ritório da artéria mesentérica inferior e tronco celíaco. Como
a maioria das HDAB cessa espontaneamente, a arteriografia
deveria ser reservada para casos em que a colonoscopia não foi
possível e para aqueles em que há sangramentos persistentes
ou recorrentes, cuja etiologia não foi identificada, e nos quais a
localização da lesão e a terapia efetiva podem salvar a vida.
■ Cintigrafia
Deve ser lembrada com o mesmo destaque e as mesmas res­
trições feitas anteriormente em relação à HDAA. As vantagens
-------------------------------------------- ▼ --------------------------------------------
Q u a d ro 1.7 Critérios para diagnóstico colonoscópico do local sangrante
1. Lo ca l c o m s a n g r a m e n t o a tiv o
2. V a s o v is ív e l n â o s a n g r a n te
3. C o á g u lo a d e r id o
4 . S a n g u e v iv o lo c a liz a d o n u m s e g m e n t o c o lô n ic o
5 . D iv e r tíc u lo u lc e r a d o c o m s a n g u e v iv o n as Im e d ia ç õ e s
6 . A u s ê n c ia d e s a n g u e v iv o n o íle o te r m in a l, m a s e n c o n t r a d o n o c ó lo n
Adaptado de Zuckerman, G R & Prakash, C. Acute lower intestinal bleedlng. Part I: Clinicai
presentation and diagnosis. Gostrolntest. Endosc., 1998; 48:606-17.
 Capítulo 1 / Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa 15

da cintigrafia são: boa sensibilidade, segurança, o fato de não da, introduzido em 1994, que permite a localização de pólipos
ser invasiva, sem risco de reação a contraste e de baixo custo. e tumores colorretais, mas com as mesmas limitações para a
As suas desvantagens são: falta de capacidade terapêutica e dú­ localização do ponto sangrante. A angiografia por tomogra­
vidas sobre sua acurácia. Cirurgia não deve ser indicada com fia computadorizada pode ser útil na identificação de ectasia
base apenas na cintigrafia. vascular colônica.
Esse método é de grande importância nos pacientes mais
jovens, quando há suspeita de divertículo de Meckel, com re­
lato de sensibilidade e especificidade, respectivamente, de 85 ■ Tratamento
e 95%. A terapêutica clínica da HDAB deve seguir os mesmos cri­
térios citados anteriormente para a HDAA, sendo mandatória
■ Cápsula endoscópica de intestino delgado a hospitalização para hemorragias moderadas e maciças. Na
O recente desenvolvimento da cápsula endoscópica permitiumaioria das vezes, a HDAB cessa espontaneamente, mas os pa­
a visualização não invasiva do intestino delgado. São obtidas cientes com sangramento contínuo ou recorrente necessitam de
duas imagens por segundo por aproximadamente 8 h, que é o intervenção que debele a hemorragia. As opções terapêuticas
tempo de duração da bateria. As imagens são transmitidas, sem são mais limitadas que na HDAA.
fio, de uma cápsula descartável deglutida pelo paciente para um
gravador de dados, fixado à sua cintura e, depois, essas imagens
são transferidas para um computador e analisadas pelo endos- ■ Medidas específicas
copista. A principal indicação da cápsula endoscópica é HD ■ Terapêutica endoscópica
de origem obscura (não detectada por EDA ou colonoscopia), Deve-se lançar mão de exame endoscópico, por profissional
oculta ou não. Em diversos estudos, a cápsula endoscópica se experiente, logo após a admissão e estabilização hemodinâmica
mostrou mais sensível que outros exames não invasivos do in­ do paciente. São encontradas alterações durante colonoscopia
testino delgado, incluindo exames radiológicos contrastados, de urgência, com maior frequência, do que em procedimento
tomografia computadorizada e enteroscopia. A acurácia da cáp­
eletivo. Cerca de 10 a 15% dos pacientes submetidos a colo­
sula endoscópica para detectar lesões no intestino delgado é de noscopia de urgência por HDAB recebem algum tratamento
aproximadamente 70%. Atualmente, deve ser considerada a
endoscópico.
primeira escolha para investigação de sangramento de origem
A hemostasia pode ser realizada com eficácia, usando-se
obscura, como o caso ilustrado na Figura 1.11.
métodos de injeção, térmicos (laser, heater probe, eletrocoa-
gulação mono ou bipolar, coagulação com plasma de argônio)
■ Enteroscopia
e/ou mecânicos (clipes metálicos, ligadura elástica). O trata­
Até o início deste século, dispunha-se apenas da enterosco­
mento endoscópico deve ser realizado com cautela no cólon
pia denominadapush enteroscopia, que consiste na introdução
direito, que apresenta a parede mais fina, com o objetivo de
por via anterógrada de um endoscópio, que pode ser o colonos-
evitar perfuração colônica.
cópio pediátrico ou o enteroscópio convencional, permitindo
atingir apenas o jejuno proximal, raramente o jejuno médio.
■ Terapia angioterápica
Novas tecnologias permitiram o desenvolvimento de métodos
específicos para procedimentos endoscópicos diagnósticos e Nos casos de insucesso do tratamento endoscópico, pode ser
terapêuticos no intestino delgado. Tais procedimentos são rea­ realizada arteriografia com objetivo de interromper o sangra­
lizados com endoscópios especializados disponíveis em poucos mento. Injeção intra-arterial de vasoconstritores (vasopressi-
serviços de endoscopia no momento e incluem: enteroscopia na) era considerada o tratamento angiográfico de escolha para
de duplo balão, enteroscopia de balão único e enteroscopia es­ HDAB, principalmente por doença diverticular e angiodispla-
piral. São técnicas diferentes, mas baseadas no manejo de um sia. Todavia, complicações maiores com vasopressina ocorrem
overtube sobre endoscópio longo, com sanfonamento das alças em 9 a 21% dos pacientes, e o índice de hemorragia recorrente
intestinais sobre o aparelho. Permite visualização de todo o in­ após infusão de vasopressina pode ser de até 50%. Atualmente,
testino delgado em até aproximadamente 86% dos pacientes, a embolização arterial superseletiva com diversos agentes subs­
com baixa incidência de complicações. Pode ser utilizada a via tituiu a vasopressina intra-arterial para tratamento da HDAB.
anterógrada e/ou retrógrada. No entanto, são procedimentos Pode haver controle do sangramento em 44 a 91% dos casos,
demorados e cansativos, realizados com anestesia. A conduta com menor incidência de complicações maiores comparada à
mais preconizada é a realização inicial de cápsula endoscópica vasopressina. A recorrência do sangramento com embolização
para localização da lesão sangrante, seguida de enteroscopia superseletiva varia de 7 a 33%.
para seu tratamento.
■ Cirurgia
■ Outros m étodos de im agem A cirurgia pode ser necessária para tratamento de HDAB
Os exames contrastados de intestino delgado ou do cólon contínua ou recorrente e tem sido realizada em 15 a 25% dos
têm menor destaque na HDAB, pois não permitem identificar pacientes. A cirurgia de urgência, visando a conter a hemorra­
com segurança o local sangrante e podem interferir no desem­ gia e preservar a vida, deve ser precedida de criteriosa pesquisa
penho de outros exames, como a colonoscopia. No entanto, no sentido de localizar o ponto sangrante. Quando a ressecção
podem ser indicados quando a HD cessa e não se sabe a causa. segmentar é feita às cegas, ou baseada apenas em cintigrafia, está
Para o intestino delgado, além do trânsito intestinal pode ser sujeita a recorrência do quadro hemorrágico e tem morbidade
feita uma enteróclise, que é um exame com duplo contraste, e mortalidade aumentadas. Entretanto, quando a arteriografia
consistindo na passagem de uma sonda nasogástrica e injeção ou a colonoscopia têm êxito na identificação do local lesado, a
de contraste baritado associado a metilcelulose. Merece desta­ ressecção segmentar produz melhores resultados. Em um es­
que para o estudo do cólon, além do enema opaco, a colonos­ tudo de casos submetidos previamente à arteriografia seletiva,
copia virtual, estudo do cólon por tomografia computadoriza­ após 1 ano da cirurgia a incidência de ressangramento foi de
16 Capítulo 1 / Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa
14% naqueles que foram guiados pela arteriografia e de 42%
quando a ressecção foi realizada após arteriografia negativa.
Portanto, nos casos de emergência, quando se faz uma laparo-
tomia exploradora, é desejável que o ato cirúrgico seja guiado
por um exame endoscópico intraoperatório.
Geralmente, a cirurgia é recomendada nos seguintes casos:
(1) pacientes que necessitam de mais de quatro unidades de
concentrado de glóbulos vermelhos dentro de 24 h; (2) pa­
cientes com HD persistente e que exigem mais de dez unidades
de hemotransfusão durante o surto de sangramento; (3) por­
tadores de hemorragias recorrentes; (4) portadores de doen­
ça diverticular que voltam a sangrar após um episódio inicial,
com perdas entre 20 e 40% da volemia. Como esses critérios
são relativamente arbitrários, a decisão cirúrgica nos casos de
sangramentos maciços deve ser guiada também por outras va­
riáveis, como a concomitância de outras enfermidades e a si­
tuação clínica de cada paciente.
As intervenções cirúrgicas mais indicadas são: (1) ressecção
segmentar de emergência para uma fonte conhecida de sangra­
mento persistente; (2) ressecção segmentar eletiva para uma
fonte conhecida de sangramento, como adenocarcinoma do
cólon, ou para sangramento recorrente de uma lesão identifi­
cada, como divertículo do cólon; (3) colectomia subtotal, com
anastomose ileorretal, para fonte desconhecida de sangramento.
As ressecções segmentares para fontes desconhecidas devem ser
evitadas porque são acompanhadas de risco de ressangramento,
com maior morbidade e mortalidade.
■ Cuidados específicos
► Angiodisplasias. Aquelas que sangram necessitam de
tratamento endoscópico imediato. O melhor tratamento para
pacientes com HDAB e angiodisplasia é o endoscópico. Os se­
guintes métodos são eficazes e seguros: eletrocoagulação, te­
rapia de injeção, heater probe, laser e coagulação com plasma
de argônio. Contudo, a terapêutica endoscópica para hemos-
tasia é sujeita a ressangramento, principalmente quando são
lesões múltiplas, exigindo mais de uma sessão de hemostasia.
A complicação mais temida com o tratamento endoscópico é a
perfuração colônica, principalmente no cólon direito, que tem
a parede mais fina. Para as angiodisplasias múltiplas de cólon
e/ou delgado, tem sido proposta a terapêutica hormonal com
a associação estrógeno-progesterona (1 mg de noretinodrel e
0,005 mg de mestranol/dia), com relatos de resultados profi-
láticos favoráveis, ou, ainda, o octreotídio, utilizado com êxito
no controle e prevenção de sangramento de angiodisplasia do
intestino delgado, na dose de 100 |ig 2 vezes/dia SC. A arterio­
grafia deve ser considerada em casos de sangramento contínuo
ou recorrente, com insucesso da endoscopia para seu contro­
le. Tal procedimento permite identificar as lesões sangrantes
e tratá-las. Na refratariedade das medidas anteriores, deve-se
considerar a indicação cirúrgica.
► Doença diverticular dos cólons. A terapêutica endoscó­
pica, visando à hemostasia através de métodos térmicos, mecâ­
nicos ou injeção de epinefrina, tem sido descrita com sucesso,
mas usada em pequeno número de casos, em face da dificuldade
de localizar com precisão o ponto sangrante. No insucesso da
colonoscopia e da terapia endoscópica, deve ser tentada a lo­
calização da área hemorrágica por cintigrafia e/ou arteriografia
seletiva. Caso haja localização do ponto de sangramento, pode
ser tentado tratamento angiográfico. A cirurgia de emergência
deve ser reservada para os sangramentos incontroláveis. Entre­
tanto, quando não se tem êxito nos procedimentos anteriores
para localizar o ponto lesado, haverá maior segurança se for
feito um exame endoscópico durante o ato operatório.
■ Prognóstico
As variáveis clínicas que predizem a intensidade da HDAB
são semelhantes às descritas para a HDAA (Quadro 1.3). No
entanto, a HDAB difere da HDAA quanto à gravidade de sua
apresentação. Em um levantamento entre os membros do Co­
légio Americano de Gastroenterologia, demonstrou-se que a
HDAB apresenta-se menos frequentemente com choque que
a HDAA (19 e 35%, respectivamente), exigindo menos hemo­
transfusão (36 e 64%, respectivamente). A mortalidade varia
de 2 a 4%.
■ LEITURA RECOMENDADA
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 2 Sangramento
Gastrintestinal Crônico
Pedro Duarte Gaburri, Ana Karla Gaburri, Adilton Toledo Ornellas e
Aécio Flávio Meirelles de Souza

Nos últimos anos, alguns avanços têm ocorrido no reconhe­
cimento desta forma de hemorragia digestiva, embora ela se
constitua quase sempre em um grande desafio para os gastro-
enterologistas. Sua manifestação pode se dar de forma evidente
ou imperceptível, podendo sua origem se localizar em qualquer
segmento do tubo digestivo, não identificada após as avaliações
propedêuticas iniciais. Denomina-se hemorragia gastrintestinal
obscura quando se trata de sangramento evidente para o médico
ou o paciente, e hemorragia gastrintestinal oculta para os ca­
sos manifestados por anemia crônica ferropriva sem evidência
macroscópica do sangramento, o qual é consequente à perda
digestiva prolongada com pesquisa de sangue oculto positiva
nas fezes. Fazem-se necessárias perdas gastrintestinais acima de
100 a 150 m^/24 h para que se modifique a coloração das fezes,
motivo pelo qual o sangramento pode se dar por longos perío­
dos sem que seja notado, levando à anemia crônica como sua
única manifestação. Em termos gerais, a causa mais frequente
de anemia ferropriva no sexo masculino é a perda sanguínea
gastrintestinal, enquanto nas mulheres, no mundo ocidental,
as perdas ginecológicas, quando excessivas, superam as diges­
tivas em frequência. Algumas pistas clínicas podem indicar a
possibilidade diagnóstica de associação de condições e enfer­
midades, como: idade acima de 50 anos e neoplasias malignas;
insuficiência renal crônica e angiodisplasias/ectasias vasculares;
diarréia crônica e doença celíaca; além de AIDS e sarcoma de
Kaposi ou colite por citomegalovírus.
desafio nessas circunstâncias é a identificação da sede e do tipo
da lesão responsável pelo sangramento, para que se possa adotar
o tratamento mais apropriado, seja clínico ou cirúrgico.
■ Etiologia
No Quadro 2.1, estão enumeradas as causas mais frequentes
de sangramento intestinal crônico e que, embora predominem
no intestino delgado, podem se localizar em outros segmentos
do trato gastrintestinal.
As ectasias vasculares ou angiodisplasias têm a sua frequência
aumentada com a idade, sobretudo após os 50 anos. São mais
comuns no cólon direito e podem ocasionar hemorragias co-
piosas (Figura 2.1).
Os tumores ocorrem em idade mais precoce, predominan­
do entre os 30 e 50 anos, e incluem os liomiomas, leiomios-
▼
Quadro 2.1 Causas de hemorragia gastrintestinal crônica
de origem obscura
In te s tin o d e lg a d o O utra s sedes
Ecta sias v a s c u la re s Ecta sias v a s c u la re s

Tu m o re s L e s ã o d e D ie u la fo y

H e m o b ilia V a riz e s g á s trica s

■ HEMORRAGIA GASTRINTESTINAL Fístula a o r to e n té ric a Ecta sia v a s c u la r g á s tric a a n tra l

CRÔNICA OBSCURA H e m o s u c c u s p a n c r e a t ic u s H e m a n g io m a

D iv e r tíc u lo s d u o d e n o je ju n a is

Manifesta-se por perda sanguínea reconhecível pelo pacien­ D iv e r t íc u lo d e M e c k e l

te ou equipe médica, porém sem que a causa seja identificada U lc e ra ç ô e s m e d ic a m e n t o s a s o u

pelos processos propedêuticos, sobretudo endoscópicos, do infe cc io sa s

trato digestivo superior e do cólon, havendo hoje maior cons­ V a riz e s d u o d e n a is

cientização dos gastroenterologistas de que se torna indispen­ S a rc o m a d e K a p o si

sável a investigação apurada do intestino delgado nesses casos.
Não raramente, os episódios de sangramento se repetem, sem
que haja identificação da etiologia. As manifestações clínicas
dependerão da intensidade das perdas, mas não fogem às tra­
dicionalmente conhecidas e abordadas no Capítulo 1.0 maior
D o e n ç a d e C ro h n
V a sc u lite s
Modificado de Rockey. DC. Chronlc Gastrintestinal Bleeding. Em: Grendell, JH, M cQuaid,
KR, Friedm an, SC. Current D lagnosis a n d Treatm entin Castroenterology, 1996.

17
18 Capítulo 2 / Sangramento Gastrintestinal Crônico
Figura 2.1 Angiodisplasia do ceco. (Cortesia do Dr. Lincoln E.V.V.C.
Ferreira.)
sarcomas, adenocarcinomas, linfomas, tumores carcinoides e
hamartomas. Dor abdominal, emagrecimento e semioclusões
intestinais podem acompanhar ou preceder as hemorragias de
causas tumorais, em geral mais abundantes nos liomiomas e
liomiossarcomas. Asfístulas aortoentéricas ocorrem em porta­
dores de aneurisma, ou com enxerto aórtico, em geral infectado
por Staphylococcus aureus, que determina processo inflama-
tório adjacente à parede duodenal e ruptura, com hem orra­
gia copiosa, para dentro do lúmen intestinal. A úlcera pépti-
ca penetrante, os tumores e traumas abdominais são causas
mais raras. As hemorragias em pessoas com menos de 25 anos
têm no divertículo de Meckel sua principal causa. Ulcerações
na mucosa ileal adjacente ao divertículo com mucosa gástri­
ca ectópica constituem a razão mais comum de sangramento
gastrintestinal crônico na infância. A hemobilia se acompanha
de icterícia e dor no hipocôndrio direito, e ocorre em conse­
quência de trauma acidental, ou provocado, ou, ainda, cirúrgi­
co das vias biliares, biopsia hepática, litíase biliar, tumores, le­
sões vasculares, distúrbios de coagulação, dentre outras causas.
Sua ocorrência deve ser considerada em doentes com icterícia,
hematêmese e/ou melena e ausência de lesões do estômago e
duodeno. Hemosuccus pancreaticus decorre de sangramento
no dueto pancreático principal, resultante, na maior parte dos
casos, de ruptura de uma artéria no interior de um pseudocisto.
É devido, na maioria dos casos, a pancreatites, pseudocisto ou
tumores pancreáticos. Na presença dessas condições, a ocor­
rência da hemorragia deve despertar a suspeita clínica, sendo
sua demonstração concreta realizada através de arteriografia,
por meio da qual também se pode realizar a embolização te­
rapêutica do vaso sangrante. A constatação endoscópica da
saída de sangue pela papila pode caracterizar a ocorrência de
hemosuccus pancreaticus ou hemobilia.
A lesão de Dieulafoy corresponde à existência de um vaso
submucoso dilatado que se rompe para a luz gastrintestinal,
ocasionando hemorragias copiosas. Cerca de 1 a 5% das hemor­
ragias gastrintestinais altas teriam essa etiologia, estando a lesão
quase sempre localizada a 6 cm do esfíncter esofágico inferior,
ao longo da pequena curvatura gástrica. Sua ocorrência pode
se dar também em outros segmentos do tubo digestivo.
As varizes gástricas e duodenais são causas comuns de he­
morragias digestivas copiosas, quase sempre secundárias à hi­
Figura 2.2 Lesões de Cameron. (Cortesia do Dr. Lincoln E.V.V.C. Ferreira.)
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
pertensão portal. Seu colabamento logo após o sangramento
pode dificultar o reconhecimento endoscópico.
A gastropatia portal hipertensiva é encontrada em doentes
com hipertensão portal, podendo sua importância ser subesti­
mada em presença de volumosos cordões varicosos gastreso-
fágicos. A escleroterapia ou ligadura elástica das varizes pode
agravar a gastropatia e aumentar o risco de sangramento (Fi­
gura 2.2). As mesmas lesões vistas comumente no estômago
podem ocorrer também ao longo do intestino delgado como
enteropatia portal hipertensiva.
A ectasia vascular gástrica antral (estômago em melancia) é
uma condição rara, idiopática, associada a sangramento agu­
do ou com perda de sangue prolongada e não perceptível nas
fezes. Em alguns casos, se associa à cirrose hepática e hiperten­
são portal, possível razão da ocorrência dos vasos dilatados e
tortuosos que se localizam no antro e convergem para o piloro
(Figura 2.2).
■ Diagnóstico
A identificação da causa da hemorragia requer a associa­
ção de dados clínicos, laboratoriais e o emprego de métodos
propedêuticos invasivos. A anamnese e o exame físico cons­
tituem os primeiros passos no diagnóstico, em busca da sede
do sangramento. A ocorrência de melena sugere uma lesão nas
partes mais altas do tubo digestivo, enquanto a hematoquezia
quase sempre se relaciona a lesões no cólon distai e reto. No
entanto, a intensidade da perda sanguínea pode modificar es­
sas apresentações, gerando hematoquezia, a partir de lesões
altas com hemorragias copiosas, e melena, em sangramentos
lentos e prolongados do cólon direito. Esplenomegalia pode
sugerir hipertensão portal ou hemopatia. A sequência de in­
vestigações deve seguir uma ordem determinada pelos resul­
tados que forem sendo obtidos sucessivamente. Uma lavagem
gástrica pode ser útil ao demonstrar a presença de sangue no
estômago.
Os próximos passos são a endoscopia digestiva alta, a retos-
sigmoidoscopia flexível ou a colonoscopia. Se estas não forem
esclarecedoras e o sangramento continuar ativo, pode-se usar
o teste com hemácias marcadas com tecnécio , e que permite
identificar sangramentos acima de 0,1 m^ por minuto. Em al-

Figura 2.3 Radiografia contrastada de estômago e duodeno mostran­
do estenose irregular na 3d porçáo duodenal por adenocarcionoma
de duodeno.
guns casos, os exames radiológicos demonstram a existência de
tumores em locais não acessíveis à endoscopia alta convencio­
nal. A Figura 2.3 constitui um exemplo dessa situação.
Caso o sangramento tenha cessado após os exames já cita­
dos, pode-se recorrer a recursos endoscópicos mais sofistica­
dos, com a utilização de aparelhos capazes de atingir o jejuno
e o íleo: a enteroscopia. Exame contrastado convencional do
intestino delgado ou a enterócliset em que se usa contraste
diluído e instilado por sonda nasogástrica, poderão ser em ­
pregados, mas sua eficiência é inferior aos procedimentos en­
doscópicos. A enteróclise, a enteroscopia e mais recentemente
a videoendoscopia por cápsula são os principais recursos pro­
pedêuticos para a investigação do intestino delgado. Parece
bem estabelecido que a cápsula endoscópica está se tornando
o método de escolha na avaliação de pacientes com sangra­
mento gastrintestinal obscuro ou oculto, após a realização de
endoscopia digestiva alta e colonoscopia não elucidativas. A
enteroscopia é capaz de identificar a fonte exata do sangramen­
to obscuro em 32 a 38% dos casos, enquanto a cápsula endos­
cópica o faz em 66 a 69%. Esta última tem seu uso indicado,
não só nas hemorragias digestivas de origem desconhecida,
mas também nas anemias crônicas de causa não identificada
e nas doenças inflamatórias intestinais. Nestas últimas, vale
realçar a ocorrência de sangramento gastrintestinal intenso, às
vezes com choque hipovolêmico, na doença de Crohn de loca­
lização jejunal. Devem ser lembradas, ainda, as arteriografias,
a tomografia computadorizada e a cintigrafia com hemácias
marcadas com radioisótopos, como recursos complementa­
res para a investigação diagnóstica. A arteriografia é capaz de
reconhecer sangramentos em volume acima de 0,5 m^ por
Capítulo 2 / Sangramento Gastrintestinal Crônico 19
Figura 2.4 Arteriografia mesentérica revelando várias fases da identifi­
cação de tumor hipervascularizado, responsável por sangramento ativo
para o lúmen intestinal: tumor estromal nojejuno proximal. (Cortesia
do Dr. Renato Dani.)
minuto e ainda permitir o uso de procedimentos terapêuticos
durante sua realização. A Figura 2.4 evidencia uma arterio­
grafia com demonstração de sangramento ativo, em pacien­
te com um tumor estromal do jeuno proximal e hemorragia
crônica de repetição.
A impossibilidade de se detectar a causa, após o emprego
dos recursos anteriormente citados, constitui indicação para
laparotomia exploradora, com enteroscopia peroperatória,
visto que, na maior parte dos casos, a lesão responsável pelo
sangramento se localiza no intestino delgado. Nas situações
de emergência, a laparotomia constitui-se em recurso extre­
mo. Importante destacar que esta atitude deve ser empregada
após se esgotarem todas as buscas do diagnóstico exato, ex­
ceto se uma lesão única for identificada previamente, já que a
hemorragia pode ser causada por lesões múltiplas, gerando o
risco de se repetir o sangramento mesmo após a intervenção.
A cirurgia é capaz de identificar cerca de 70% das causas de
hemorragia, em tais circunstâncias. A Figura 2.5 corresponde
a uma lesão encontrada em paciente do sexo feminino, com
repetidos episódios de melena, gerando anemia acentuada, com
12 meses de evolução, durante os quais repetidas endoscopias
gastroduodenais foram realizadas sem localizar a sede da he­
morragia. Uma colonoscopia demonstrou que o sangramen­
to provinha de lesão localizada acima da válvula ileocecal, e a
arteriografia mesentérica, demonstrada na Figura 2.4, sugeriu
tratar-se de extensa lesão tumoral. À laparotomia, foi identifi­
cado um tumor localizado 15 cm abaixo da junção duodeno-
jejunal, que, ao exame histológico, mostrou tratar-se de um
tum or estromal ulcerado do jejuno. A Figura 2.6 correspon­
de a uma angiodisplasia no jejuno proximal identificada por
20 Capítulo 2 / Sangramento Gastrintestinal Crônico

exame com cápsula endoscópica. O sangramento gastrintes­ numerosas, se estendendo ao longo do intestino delgado. Em
tinal obscuro pode se fazer de forma insidiosa, em grau leve mulher com mais de 70 anos e episódios de melena volumosa
a moderado, ou abundante, sem que sua sede de origem seja e repetitiva, levando a anemia grave, encontramos incontáveis
identificada em exames endoscópicos do esôfago, estômago e ectasias, como visto na Figura 2.13. Muita atenção a esses pa­
duodeno e da colonoscopia, restando a enteroscopia e o exa­ cientes deve ser dada, em relação ao uso de anti-inflamatórios
me com cápsula endoscópica para exame do intestino delgado
como recursos diagnósticos. Como se sabe, 5% das lesões que
ocasionam sangramento gastrintestinal acham-se localizadas
no delgado. Estudo comparativo entre os dois métodos eviden­
ciou que a cápsula endoscópica tem a vantagem de inspecionar
todo o intestino delgado, enquanto a enteroscopia permite,
além do diagnóstico, intervenções terapêuticas, fazendo com
que ambos os procedimentos sejam valiosos. A enteroscopia
muitas vezes encontra dificuldades técnicas em ultrapassar as
várias flexuras do delgado. Quando realizada no peroperató-
rio, o cirurgião pode auxiliar a condução do aparelho através
do intestino, facilitando sua progressão. Outros dois casos de
abundante melena de repetição ilustram a importância da vi-
deocápsula endoscópica, tendo sido ambos esclarecidos pelo
seu emprego: foram reconhecidas lesões compatíveis com a
doença de Crohn jejunoileal em ambos os casos. As imagens
dessas lesões são mostradas nas Figuras 2.7,2.8 e 2.9, onde se
vê, na primeira, secreção sanguinolenta fluindo pelo jejuno de
um homem de 21 anos, cujo exame foi realizado na vigência
do sangramento; na segunda, erosões lineares recobertas por
coágulos, enquanto lesão aftoide linear não sangrante é vista na
Figura 2.9, ambas do mesmo paciente. Na Figura 2.10, podem-
se ver, após 6 meses de uso de imunomodulador, em exame
de controle, lesões aftoides superficiais no jejuno. Outro caso
semelhante ocorreu em uma mulher de 32 anos com melena
recorrente e anemia intensa, cujo exame com cápsula endos­
Figura 2.6 Angiodisplasia no jejuno proximal identificada com a cáp­
cópica mostrou diversas lesões aftoides, com aspecto também sula endoscópica. (Cortesia do Dr. Renato Dani.) (Esta figura encontra-se
compatível com doença de Crohn jejunoileal, como se vê nas reproduzida em cores no Encarte.)
Figuras 2.11 e 2.12.
Vale destacar que hemorragias copiosas são pouco frequen­
tes na doença de Crohn, mas esta enfermidade tem grande
tendência a hemorragias abundantes quando acomete o je­ 01:36:21 26 Ju l0 7
juno com lesões ulcerosas múltiplas e profundas. Em pacien­
tes idosos, as angiodisplasias e ectasias vasculares podem ser RM Q
i

Figura 2.5 Lesão tumoral do jejuno proximal responsável por hemor­
ragia crônica evidente, correspondente a tumor estromal do intestino
delgado - mesmo caso da Figura 2.4. (Cortesia dos Drs. Renato Dani
e Rodrigo Romualdo.) (Esta figura encontra-se reproduzida em cores
no Encarte.)
PiHCamTSB
Figura 2.7 Sangramento ativo identificado por exame com cápsu­
la endoscópica em paciente com doença de Crohn, hemorragia di­
gestiva copiosa e choque hipovolêmico. (Cortesia do Dr. Frederico
Batista de Oliveira.) (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no
Encarte.)

01:37:11 26 Jul 07
y
RMQ
^ * ‘
PtHCanTSB
Figura 2.8 Extensa úlcera recoberta por coágulo no jejunodo mesmo
paciente da Figura 2.7. (Cortesia do Dr. Frederico Batista de Oliveira.)
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
07:09:36 03 Feb 09
R Q d^É
PilICattTSB
Figura 2.9 Erosào linear do jejuno no mesmo paciente da Figura 2.7.
Nào estava sangrando neste momento. (Cortesia do Dr. Frederico Ba­
tista de Oliveira.) (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no
Encarte.)
não hormonais e ácido acetilsalicílico, responsáveis por eleva­
do percentual de hemorragias digestivas, com maior risco nos
idosos. Pelos fatos anteriormente descritos, pode-se deduzir a
grande importância do exame com cápsula endoscópica para
investigar lesões do intestino delgado. Porém, estudo reali­
zado na China, incluindo 218 pacientes dos quais 116 com
sangramento gastrintestinal obscuro, demonstrou que, embora
Capítulo 2 / Sangramento Gastrintestinal Crônico 21
06:56:25 26 Jul 07
RMQ
PMCanTSB
Figura 2.10 Erosão superficial no jejuno do mesmo paciente da Figura
2.7 após 6 meses de azatioprina, sem outros sangramentos. (Cortesia
do Dr. Frederico Batista de Oliveira.) (Esta figura encontra-se reprodu­
zida em cores no Encarte.)
a cápsula endoscópica deva ser o primeiro recurso a ser usa­
do na investigação do jejuno e íleo, a enteroscopia com duplo
balão é capaz de evidenciar algumas lesões não identificadas
ao exame com a cápsula. Portanto, os dois exames podem ser
complementares, com vantagens e desvantagens para ambos,
como visto no Quadro 2.4. Outro fato relevante foi a criação
de uma cápsula que se dissolve espontaneamente após cerca de
40 h (Cápsula M2A Patency), não criando o risco de obstrução
intestinal permanente, nos casos de ser retida em segmentos
com estenose.
■ Tratamento
As medidas de tratamento da hemorragia digestiva alta e
baixa estão enumeradas no Capítulo 1 e também se aplicam
ao sangramento gastrintestinal crônico. Algumas causas do
sangramento gastrintestinal crônico aparente e recorrente são,
porém, mais difíceis de contornar. Exemplo disso são as ectasias
vasculares, por sua multiplicidade e extensão. O emprego de
terapêuticas com fórmulas hormonais e do ácido aminocaproi-
co apresenta resultados discrepantes em estudos distintos, por
vezes desapontadores. Recente experiência com o emprego da
associação de estrogênio e progesterona (1 mg de noretinodrel
e 0,005 mg de mestranol, 2 vezes/dia) demonstrou excelente
resultado na prevenção de novos episódios de sangramento
em doentes de ambos os sexos, com ectasias vasculares ou com
hemorragias de origem obscura, respeitadas as contraindica-
ções para o uso destes hormônios. A somatostatina e o octreo-
tídio podem ser alternativas válidas em hemorragias por ecta­
sias vasculares. O octreotídio de liberação prolongada pode ser
aplicado em injeções mensais. A gastropatia hipertensiva portal
tem seu risco de sangramento reduzido com o uso de medidas
que diminuem a hipertensão portal, como betabloqueadores
ou shunts portossistêmicos, cirúrgicos ou transjugulares. A ta-
22 Capítulo 2 / Sangramento Gastrintestinal Crônico
04:51:10 17 Sep 07
EHL
Given®
Figuras 2.11 e 2.12 Várias erosões jejunais identificadas por exame com cápsula endoscópica em paciente com repetidos episódios de melena
e anemia grave, portadora de doença de Crohn e assintomática há 3 anos; houve recuperação das taxas hemáticas com uso de azatioprina.
(Cortesia do Dr. Frederico Batista de Oliveira.) (Estas figuras encontram-se reproduzidas em cores no Encarte.)
Figura 2.13 Incontáveis ectasias vasculares jejunoileais identificadas
em exame com cápsula endoscópica em paciente idosa, com repeti­
dos episódios de melena e anemia grave secundária. (Cortesia do Dr.
Frederico Batista de Oliveira.) (Esta figura encontra-se reproduzida em
cores no Encarte.)
lidomida tem sido aconselhada nestas circunstâncias, mas, no
Brasil, a droga só é aprovada pelas autoridades sanitárias para
o tratamento da hanseníase.
Quando as lesões são acessíveis ao alcance dos aparelhos
existentes, o tratamento endoscópico pode ser uma das alter­
nativas mais eficazes.
04:30:24 17 Sep 07
EHL
Given®
■ HEMORRAGIA GASTRINTESTINAL
CRÔNICA OCULTA
■ Anemia ferropriva
O sangramento gastrintestinal crônico oculto é habitual­
mente identificado quando a pesquisa de sangue oculto nas
fezes se faz positiva ou na ocorrência de anemia crônica fer­
ropriva. Algumas lesões do tubo digestivo podem sofrer perda
crônica de sangue, ocasionando uma anemia por carência de
ferro, com baixos níveis de ferro sérico e ferritina constituin­
do sua manifestação clínica mais proeminente, e obrigando ao
diagnóstico diferencial com outras entidades, que também se
manifestam da mesma forma. A anemia resultará de perda de
ferro superior à capacidade do intestino delgado em absorvê-lo
e aparecerá quando seus estoques normais no organismo forem
esgotados. Pacientes com anemia moderada não apresentam
queixas, mas, em casos mais intensos, adinamia, fadiga fácil,
dispnéia de esforço, palidez e taquicardia, especialmente em
pacientes idosos, junto a sintomas de má irrigação de órgãos
vitais, até mesmo com infarto miocárdico e isquemia cerebral,
podem ocorrer. Em alguns pacientes, a taxa de ferro diminuída
pode ser detectada antes do aparecimento da anemia, levando à
identificação das lesões gastrintestinais mais precocemente. A
Organização Mundial de Saúde define a anemia por deficiência
de ferro como a condição em que a hemoglobina se encontra
abaixo de 13 g/d^ para homens e 12 g/d^ para mulheres que
ainda menstruam.
■ Etiologia
Anemia ferropriva, em homens e em mulheres pós-meno-
pausa, tem quase sempre sua origem em perda gastrintestinal
crônica. Qualquer lesão do tubo digestivo pode ocasionar esse
tipo de sangramento. Nos países ocidentais, sua principal cau­
sa é a úlcera gástrica ou duodenal. As varizes esofagogástricas,

quando sangram, o fazem de forma exuberante, exceto nos
pacientes submetidos a escleroterapia ou ligadura elástica, nos
quais se pode encontrar um teste positivo para sangue oculto.
Outras causas incluem esofagite intensa, gastrite erosiva, câncer
gástrico e ectasias vasculares. Se o sangramento for pequeno,
nas lesões altas, a reabsorçâo do ferro pode impedir o apare­
cimento da anemia.
A ausência de lesões que justifiquem o sangramento após
uma endoscopia digestiva alta e uma colonoscopia indica que
a causa deve se localizar no intestino delgado. Angiodisplasias
e tumores são as causas mais comuns de sangramento crônico
originado nesse segmento intestinal, mas a doença celíaca, a
gastrenterite eosinofílica, a doença de Whipple, a endometrio-
se e divertículos também podem ser sua causa. Uma elevação
isolada das transaminases, sem outros indicadores de doença
hepática, ou uma anemia ferropriva podem ser as únicas ma­
nifestações de doença celíaca. O achado de anticorpo antien-
domisial ou antitransglutaminase tissular positivo reforça a
indicação para biopsia do intestino delgado, em face da sua
elevada especificidade nessa enfermidade. Os tumores benignos
e malignos do jejuno e do íleo são outras causas que devem ser
consideradas. Úlceras do intestino delgado, causadas pelo uso de
anti-inflamatórios não hormonais, endometriose e divertículos,
também devem ser considerados como possíveis causas. No
Brasil, a ancilostomíase é uma causa relativamente frequente,
sobretudo na zona rural.
No cólon, sobretudo no direito, o carcinoma, os pólipos, as
ulcerações e ectasias vasculares são outras possíveis etiologias.
Entretanto, embora o carcinoma do cólon seja uma das cau­
sas mais frequentes desse tipo de sangramento, é importante
registrar que, em cerca de 40% dos casos, a lesão responsável
se situa no trato gastrintestinal alto, acima da junção duode-
nojejunal. Doenças injlamatôrias intestinais e doenças intesti­
nais isquêmicas devem também ser consideradas. Em 20% dos
casos, há atrofia gástrica com acloridria, sugerindo que uma
má absorção de ferro possa existir. Em doentes com varizes
esofagogástricas ou com divertículos no cólon, um exame de
sangue oculto positivo deve fazer suspeitar de que outra doen­
ça possa ser a causa do sangramento, uma vez que, em ambas
as circunstâncias, a hemorragia, quando ocorre, é geralmente
copiosa e o sangramento não é oculto. Vale notar que a faixa
etária em que é mais comum a doença diverticular do cólon
coincide com a do carcinoma, sendo este a causa mais comum
de sangramento oculto.
■ Diagnóstico
Na ausência de sintomas específicos, sobretudo em pacientes
idosos, a investigação deve começar pelo estudo do cólon, por
meio de colonoscopia preferencialmente, ou enema baritado
complementado por retossigmoidoscopiaflexível. Se lesões não
forem reconhecidas com esses procedimentos, a pesquisa deve
se dirigir para o trato superior. Os sintomas digestivos podem
ajudar a orientar o encaminhamento propedêutico quanto à
opção inicial para a colonoscopia ou a endoscopia digestiva alta,
realizando-se esta última caso a primeira tenha sido normal.
É aconselhável repeti-las, se forem ambas negativas. Se não
se conseguir ainda identificar uma causa, deve-se investigar
o intestino delgado através de enteróclise e/ou enteroscopia e
da videoendoscopia por cápsula endoscópica. Como já citado
para os casos de sangramento gastrintestinal obscuro, esta úl­
tima ganhou grande aceitação, constituindo-se no mais prático
procedimento endoscópico para estudo do intestino delgado,
embora ainda seu custo elevado para a nossa população e a
suspeita de obstrução intestinal sejam barreiras que impedem
Capítulo 2 / Sangramento Gastrintestinal Crônico 23
seu uso mais frequente. Nos últimos anos, a enteroscopia com
enteroscópio de duplo balão vem tendo sua utilidade mais bem
reconhecida. Este processo vem sendo mais comumente em­
pregado e tendo seu valor cada vez mais reconhecido em vários
países. Se, mesmo assim, esses exames forem negativos, deve-se
reavaliar o diagnóstico do tipo da anemia, e, caso os mesmos
achados laboratoriais se mantiverem, outros testes diagnósti­
cos devem ser realizados, como a cintigrafia para pesquisa de
divertículo de Meckel, a tomografia computadorizada e a ar-
teriografia seletiva.
■ Tratam ento
O tratamento da anemia consiste na reposição de ferro, sen­
do o sulfato ferroso, por seu baixo custo e boa tolerância, uma
escolha apropriada. A reticulocitose, em resposta à medicação,
ocorrerá em 1 a 2 semanas. Um tratamento específico deverá
ser dirigido para a causa do sangramento e irá variar de acordo
com o seu tipo e localização. A cirurgia poderá ser necessária
em condições como tumores, e as ectasias vasculares não aces­
síveis aos endoscópios.
■ Sangramento fecal oculto
Alguns casos de sangramento gastrintestinal oculto são de­
tectados pela presença de sangue oculto nas fezes. Perdas en­
tre 0,5 e 1,5 m^/dia podem se originar em diversas lesões do
trato gastrintestinal. Podem ocorrer ou não queixas digestivas
associadas, mas, em geral, seu achado é constatado quando se
investigam anemias de causa obscura, doentes com queixas
digestivas variadas, ou mudança de coloração das fezes, mal
definidas. Vale frisar que o aspecto das fezes, com caracterís­
ticas típicas de melena, só ocorre quando mais de 150 m^ de
sangue são derramados dentro do estômago.
■ Etiologia
Várias são as situações em que os testes para pesquisa de
sangue oculto nas fezes podem ser positivos, estando as prin­
cipais enumeradas no Quadro 2.2. As causas mais comuns in­
cluem as neoplasias e os processos ulcerativos do trato diges­
tivo superior.
Além dessas, existem várias condições que podem gerar re­
sultados falso-positivos, como uso de medicamentos, inges-
ta de carnes vermelhas, frutas e vegetais, especialmente crus,
como mostrado no Quadro 2.3. A perda de hemoglobina deve
estar acima de 10 mg/g de fezes/dia. O uso de anticoagulantes
pode raramente ocasionar exames positivos, por perda de san­
gue pela mucosa, consequente à hipocoagulabilidade, mas, na
grande maioria dos pacientes que usam tais medicamentos,
o teste positivo para sangue oculto indica a ocorrência de le­
sões preexistentes no tubo digestivo. Os carcinomas de cólon
e os pólipos são os principais responsáveis por testes de san­
gue oculto positivo, mas qualquer enfermidade que atinja a
mucosa gastrintestinal pode ser causa do sangramento. Uma
vez constatado o exame positivo, é necessária uma investigação
diagnóstica rigorosa em busca da etiologia.
■ Diagnóstico
Os testes da hemoporfirina, do guáiaco e imunoquímicos po­
dem ser empregados para a pesquisa de sangue oculto nas fezes.
Sua utilidade na identificação precoce de neoplasias ulceradas
do tubo digestivo deve ser considerada. Na detecção de lesões
altas, podem não ser tão eficazes como para as lesões do cólon,
pois, em casos de sangramento mais discreto do tubo digesti­
vo superior, a reabsorçâo dos produtos da digestão sanguínea
24 Capítulo 2 / Sangramento Gastrintestinal Crônico

▼ --------------------------- T---------------------------
Quadro 2 2 Causas de perda de sangue oculto pelas fezes Quadro 2.3 Causas de sangue oculto nas fezes, falso-positivo
para fonte intestinal
Esôfago/estômago E s o fa g ite
G a s trite e ro siv a Perdas extraintestinais
G a s tro p a tia h ip e rte n s iv a E p is ta x e
Ú lc e ra p é p tic a S a n g r a m e n t o g e n g iv a l
T u m o r e s m a lig n o s F a rin g ite
P ó lip o s
H e m o p t is e
L e sõ e s d e C a m e r o n
Medicações causando irritação gástrica
D o e n ç a c e lía ca
A c id o a ce tilsa lic ílico
D o e n ç a d e W h ip p le
A n t i-in f la m a tó r io s n ã o e s te ro id e s
Intestino delgado D o e n ç a d e C ro h n
V ita m in a C
T u m o r e s m a lig n o s e b e n ig n o s
Atividade exógena da peroxidase
P ó lip o s
C o n s u m o d e c a r n e v e r m e lh a (h e m o g lo b in a n ã o h u m a n a )
A n c ilo s to m ía s e
C o n s u m o d e fruta s (fig o s , g ra p e fru it, m e lõ e s )
E s tro n g ilo id ía s e
V e g e ta is c ru s (c o u v e -flo r , b ró c o lis , a b ó b o r a s , p e p in o , r e p o lh o )
T u b e r c u lo s e
C o lite u lc e ra tiv a A daptado de Rockey, DC. Primary care: occult gastrintestinal bleeding. N. Engl. J. Med.,
C o lite is q u é m ic a 1999; 34138-46.

Cólon T u m o r e s m a lig n o s
P ó lip o s

Ú lc e ra c e c a l id io p á tic a

A m e b ía s e no intestino delgado pode levar a resultados negativos. Aqui

Ffgado/vias biliares/pàncreas H e m o b ilia também, o resultado positivo deve encaminhar à busca da etio-
H e m o s u c c u s p a n c r e a t ic u s logia inicialmente no cólon, por serem os testes de pesquisa de
U lc e ra ç ô e s sangue oculto mais apropriados às perdas intestinais baixas. A
sigmoidoscopia flexível, a colonoscopia ou o enema baritado po­
Qualquer localização no tubo H e m a n g io m a s
digestivo
dem ser empregados, embora a colonoscopia permita, além de
Ectasias v a s c u la re s
visualização mais acurada, sobretudo de lesões menores, tam ­
A n g io d is p la s ia s
bém a realização de biopsias e, às vezes, a extirpação endoscópi-
Extraintestinais E p is ta x e ca da lesão. Se a investigação do cólon for negativa, deve-se pro­
H e m o p t is e ceder à endoscopia digestiva alta, que será capaz de identificar
a causa em 75% dos casos, nessas circunstâncias. Caso exames
Adaptado de Rockey. DC. Primary care: occult gastrintestinal bleeding. N. Engl. J. Med.,
1999; 34 í:38-46.
hematológicos demonstrem uma anemia ferropriva, deve-se
proceder como já demonstrado para essa condição.

----------------------------------------▼ ----------------------------------------
Quadro 2.4 Vantagens e desvantagens dos métodos diagnósticos

Método Vantagens Desvantagens

Raios X, intestino delgado ou enteróclise M í n i m o d e s c o n f o r t o e risco N ã o id e n tific a m to d a s as le sõ es

E n t e r ó c lis e -t u b o d e s c o n fo rtá v e l

Cintilografia com hemácias marcadas com Tc" B o a p a ra s a n g r a m e n t o in te n s o In e s p e cífica , falsa lo c a liz a ç ã o e n ã o lo c a liz a ç ã o d e
a lg u n s casos
N ã o id e n tific a a causa

Cintilografia para divertículo de Meckel B o a e m p a c ie n te s jo v e n s p a ra a c h a r o A p e n a s e sp e cífica p a ra d iv e r t íc u lo d e M e c k e l

d iv e r t íc u lo

Angiografia B o a p a ra s a n g r a m e n t o in te n s o In v a s iv a , risco d e in fa rto in te s tin a l c o m

P e rm ite in t e r v e n ç ã o se a s e d e é lo c a liz a d a e m b o liz a ç ã o
M e n o r ch a n ce d e a cha r a causa q u e c o m a
e n d o s c o p ia
R isco d e re a ç ã o a o c o n tra s te e n d o v e n o s o

Enteroscopia V is u a liz a ç ã o d ire ta e é p o s s ív e l in t e r v e n ç ã o In v a s iv a , risco e n d o s c ó p ic o , d e s c o n fo r tá v e l, n ã o

t e ra p ê u tic a v is u a liz a p a rte d o je j u n o e íleo

Cápsula endoscópica P e rm ite v is u a liz a ç ã o d a m a io r p a rte d o N e n h u m a in t e r v e n ç ã o é p o s s ív e l

in te s tin o d e lg a d o In t e r p r e t a ç ã o d a s im a g e n s p e lo m é d ic o d e m a n d a
N ã o in v a s iva lo n g o t e m p o

Adaptado de Mitchell SH, Schaefer DC. D ubagunta S. A New View of Occult and O bscure Gastrointestinal Bleeding .A m . Fam. Physlcian, 2004; 69:875-81.

■ Tratam ento
A causa e a localização da sede do sangramento é que vão
determinar o tipo de terapêutica a ser empregado, obedecendo -
se aos mesmos critérios para as condições com anemia ferro -
priva já citados aqui. O tratamento endoscópico, permitindo
a ressecção de pólipos, além do aspecto terapêutico, reveste-se
de um grande papel profilático, sobretudo quando se conside­
ram as neoplasias do intestino grosso. Nos casos em que não se
consegue identificar a sede da lesão, após o emprego de todos
os recursos diagnósticos disponíveis, o tratamento se restringe
à reposição de ferro para a correção das taxas hematológicas.
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Diarréia Aguda e Crônica
Juliano Machado de Oliveira, Laura Cotta Orneiias Halfeld e
Adilton Toledo Orneiias
• INTRODUÇÃO
Muitos pacientes apresentam queixas relativas ao hábito in­
testinal. Alguns desses referem frequência evacuatória acima
da média e outros, abaixo. Portanto, é importante definir o que
é hábito intestinal normal, ou melhor, saudável. A evacuação
de fezes consistentes 1 a 3 vezes/dia ou até a cada 2 a 3 dias é
considerada normal. Em algumas situações, os pacientes po­
dem alternar o ritmo intestinal, mantendo-se nos parâmetros
normais da frequência evacuatória, porém com desconforto.
Nesses casos, deve-se avaliar adequadamente o paciente.
Diarréia consiste em alteração do hábito intestinal por di­
minuição de consistência das fezes e aumento da frequência e
do volume das evacuações. Apesar de a quantificação do peso
fecal diário ser a forma mais precisa para se definir diarréia,
esta medida é pouco prática e restrita ao academicismo ne­
cessário às pesquisas. Habitualmente, o peso médio diário das
fezes é de 100 g/dia.
Alterações intestinais são caracterizadas por variações na
consistência e pela presença de produtos patológicos nas fezes.
Estes são definidos pela presença de muco, pus, sangue, resíduos
alimentares ou fezes brilhantes e/ou flutuantes (esteatorreia).
Os três primeiros estão frequentemente associados a diarréias
de origem inflamatória, enquanto os dois últimos, às síndromes
disabsortivas, conforme descrito adiante neste capítulo.
A investigação das características clínicas da diarréia au­
xilia na compreensão da fisiopatologia envolvida no processo
e até mesmo das etiologias mais prováveis. Em muitos casos,
terapêutica sintomática e específica pode ser introduzida com
esses dados iniciais. Sempre que possível, no entanto, deve-
se definir a etiologia para se conduzir a terapêutica de forma
mais dirigida.
■ FISI0L0GIAE FISIOPATOLOGIA
O intestino tem a função de secretar substâncias que auxi­
liam no processo digestivo e de absorver líquidos, eletrólitos e
nutrientes. Fisiologicamente, a absorção de nutrientes e líqui­
dos excede a secreção, e o intestino delgado é predominante
nessa atividade. O intestino delgado recebe, aproximadamente,
26
10 t de líquidos por dia (ingesta, secreções de saliva, gástrica,
biliar, pancreática e intestinal), absorve cerca de 6 t no jejuno
e 2,5 t no íleo. O cólon recebe do delgado em torno de 1,5 e
apenas 100 m^ são eliminados nas fezes. A capacidade absor-
tiva total do cólon é de 4 a 5 ê/24 h e, quando essa quantidade
é ultrapassada, surge a diarréia.
O principal mecanismo pelo qual a água é absorvida e secre-
tada se faz segundo o gradiente osmótico criado pelo transpor­
te ativo do sódio. O sódio é absorvido associado ao cloro ou a
alguns nutrientes. A absorção de NaVCl' pelas vilosidades leva
a água passivamente através da mucosa. Isso se dá pela menor
concentração de sódio no interior do enterócito em relação à
luz intestinal. Essa via é inibida pelo cAMP e GMPc, que so­
frem estimulação da adenilciclase e guanilciclase do enterócito.
Essas enzimas podem ser ativadas pelas toxinas bacterianas. A
absorção acoplada de Na* com glicose, galactose e aminoácidos
é ativa e não sofre influência dos agentes infecciosos, por isso
é utilizado para restaurar as perdas nas diarréias infecciosas.
A secreção entérica depende da secreção ativa de CP, que se
acompanha da eliminação de Na* e H20 para o lúmen intesti­
nal pelas células das criptas. Assim, a água acompanha o m o­
vimento do Na’, e a absorção se faz pelas células do ápice das
vilosidades intestinais, enquanto a secreção é realizada pelas
células das criptas. Diversos agentes estimulam a secreção ou
inibem a absorção, como as prostaglandinas, o peptídio vaso-
ativo intestinal (VIP) e o peptídio calmodulina, enquanto as
encefalinas atuam no sentido de estimular a absorção de água
e eletrólitos. No cólon, há vários mecanismos de transporte de
sódio, através dos quais ocorre a absorção de água. A absorção
e a secreção acontecem concomitantemente com predomínio
do conteúdo absorvido. A diminuição da absorção ou aumento
da secreção ou a alteração de ambas produzem diarréia.
Muitos microrganismos alteram o equilíbrio de absorção e
secreção no intestino delgado e são capazes de provocar diar­
réia. Alguns produzem enterotoxinas que ativam o mecanismo
secretor e outros, por alterarem as vilosidades, prejudicam a
absorção. No íleo distai e cólon, a diarréia é causada princi­
palmente por invasão e destruição do epitélio, que resulta em
ulceração, infiltração da submucosa com eliminação de soro
e sangue. Além disso, podem estimular resposta inflamatória
local, que resulta na produção de vários secretagogos, como as

prostaglandinas e interleucinas, e contribuem para a perda de
líquidos para o lúmen intestinal.
A fisiopatologia da diarréia envolve cinco mecanismos bá­
sicos, sendo possível a concomitância de mais de um deles no
desencadeamento de determinado tipo de diarréia:
a. Diarréia Secretora: resulta da hipersecreção de água e ele-
trólitos pelo enterócito, como ocorre pela ação das ente-
rotoxinas bacterianas. Pode também resultar da produção
excessiva de hormônios e outros secretagogos, como no
gastrinoma (gastrina), na síndrome carcinoide (seroto-
nina, prostaglandinas, calcitonina), na cólera pancreática
(VIPomas), no adenoma viloso, na insuficiência adrenal
e no hipoparatireoidismo.
b. Diarréia Osmótica: o processo da digestão determina fi-
siologicamente a transformação do conteúdo intestinal
em material isosmótico. Distúrbios da digestão presen­
tes nas deficiências de dissacaridases, que mantêm um
conteúdo hiperosmolar, determinam a passagem de lí­
quidos parietais para o lúmen intestinal e, consequente­
mente, diarréia. O mesmo pode acontecer pela ingestão
de agentes osmoticamente ativos como a lactulose, o ma-
nitol, o sorbitol e os sais de magnésio.
c. Diarréia Motora: resulta de alterações motoras com trân­
sito intestinal acelerado, como ocorre nas enterocolopa-
tias funcionais ou doenças metabólicas e endócrinas. Sur­
ge, também, por redução da área absortiva consequente
de ressecções intestinais ou de fístulas enteroentéricas.
d. Diarréia Exsudativa/Inflama tória: decorre de enfermi­
dades causadas por lesões da mucosa resultantes de pro­
cessos inflamatórios ou infiltrativos, que podem levar a
perdas de sangue, muco e pus, com aumento do volume
e da fluidez das fezes. É encontrada nas doenças infla-
matórias intestinais, neoplasias, shigelose, colite pseu-
domembranosa, linfangiectasia intestinal.
e. Diarréia Disabsortiva: resulta de deficiências digestivas
e lesões parietais do intestino delgado que impedem a
correta digestão ou absorção. Este processo pode causar
diarréia com esteatorreia e resíduos alimentares.
■ CLASSIFICAÇÃO
Existem várias formas de se classificarem as diarréias. A de­
finição que apresenta maior relevância clínica é a que distingue
tipos de diarréia de acordo com seu tempo de evolução. Assim,
define-se como aguda a diarréia que tem duração máxima de
30 dias, habitualmente ficando restrita a 2 semanas. A diarréia
é considerada crônica quando tem duração superior a 1 mês.
Essa distinção auxilia na conduta médica desde a avaliação de
etiologias mais frequentes até as necessidades de terapêuticas
empíricas iniciais.
As diarréias agudas devem ser consideradas como urgência
médica devido aos riscos inerentes especialmente relacionados
com a desidratação habitual nesses casos. A principal etiologia é
a infecciosa. Contudo, são processos autolimitados, na maioria
das vezes, e a conduta primordial é a manutenção da homeos-
tase com o equilíbrio hidreletrolítico.
As diarréias crônicas apresentam condições etiopatogênicas
muito mais complexas, porém raramente necessitam de abor­
dagem emergencial. Com isso, a necessidade de tratamento
empírico inicial é reduzida e o médico tem condições de con­
duzir investigação adequada.
Outra forma também muito utilizada na prática clínica de
classificar diarréia é em relação ao local do trato gastrintestinal
Capítulo 3 / Diarréia Aguda e Crônica 27
------------------------------------------------------------------------------ ▼ ------------------------------------------------------------------------------
Quadro 3.1 Diagnóstico diferencial de diarréia alta (delgado)
e baixa (cólon)
Aspecto Delgado Cólons
V o lu m e G ra n d e Pequeno
N° d e e va c u a ç õ e s Pequeno G ra n d e
M u co e pus A u s e n te s P o d e m o c o rre r
D o r a b d o m in a l H e m ia b d o m e d ir . H e m ia b d o m e esq.
m e s o g á s t rio h ip o g á s t r io
Náuseas M a is fr e q u e n te s M a is raras
de sua origem. Denomina-se diarréia alta a originada no intes­
tino delgado e baixa a relacionada com o intestino grosso. A
importância dessa classificação está na diferenciação de causas
mais frequentes em cada local, dirigindo melhor conduta médi­
ca investigativa e terapêutica iniciais. A maioria das etiologias
que causam problemas ao trato gastrintestinal alto desencadeia
diarréia de padrão secretor. Por outro lado, as diarréias baixas
costumam apresentar padrão inflamatório. O Quadro 3.1 traz
as principais características desses dois tipos de diarréia.
■ DIARRÉIA AGUDA
A diarréia aguda geralmente manifesta-se como quadro de
instalação súbita em resposta a estímulos variáveis, sendo os
principais associados a agentes infecciosos com evolução au-
tolimitada.
A prevalência mundial dessa afecção é de 3 a 5 bilhões de
casos/ano, associada a 5 a 10 milhões de mortes/ano. Os da­
dos oficiais do Brasil (www.datasus.gov.br) revelam que 5 em
cada 1.000 mortes no país em 2007 foram causadas por diar­
réia aguda infecciosa. Trinta por cento dessas mortes ocorre­
ram em menores de 14 anos e 50%, em maiores de 60 anos. A
prevalência real da enfermidade é difícil de ser definida devido
à subnotificação.
O organismo saudável possui mecanismos de defesa que
permitem resistir aos agentes lesivos e que incluem: (1) o suco
gástrico, que é letal a muitos organismos pelo baixo pH; (2) a
motilidade intestinal, que dificulta a aderência dos microrga-
nismos à parede do intestino; (3) os sistemas linfático e imune,
que promovem a defesa celular e humoral contra os agentes
nocivos. A falha desses mecanismos e/ou a alta agressividade
do estímulo agressor do intestino causam a diarréia.
■ Etiologia
Como o processo é autolimitado, a definição etiológica nem
sempre altera a conduta médica na diarréia aguda. Entretanto,
em casos mais graves ou em situações especiais, medidas espe­
cíficas podem ser necessárias.
Como citado anteriormente, o mecanismo de geração da
diarréia aguda na maioria das vezes está associado à agressão
por microrganismo. Porém, outras causas como sobrecarga de
solutos hiperosmolares por abusos alimentares ou fármacos
(diarréia osmótica) e estímulos de peristalse exacerbados como
os induzidos por estresse emocional nas síndromes funcionais
(diarréia motora) também podem acarretar quadros agudos.
Os agentes infecciosos mais comumente envolvidos nos qua­
dros de diarréia aguda são expostos no Quadro 3.2. Nas popu-
28 Capítulo 3 / Diarréia Aguda e Crônica

--------------------------------------- ▼--------------------------------------- Essa distinção é de grande valia, pois favorece o diagnóstico

Quadro 3.2 Causas mais frequentes de diarréia aguda infecciosa diferencial e ajuda na conduta terapêutica.

Viral Bacteriana Protozoária

■ História clínica
R o ta víru s S h ig e lla G ia rd ia
Na história do paciente, devem-se investigar o local e as
N o r o v ír u s S a lm o r e lla E n t a m o e b a h is t o ly tic a
condições em que a diarréia foi adquirida. Deve-se investigar
C a lid v ír u s C a m p y lo b a c t e r C ry p t o s p o r id iu m a ingestão recente de água, frutas ou verduras potencialmente
A s tro v íru s E s c h e r ic h ia c o li contaminadas, alimentos suspeitos, viagens recentes, presença
C o r o n a v ír u s Y e rs in ia de pessoas próximas também acometidas, uso recente de anti­
H e rp e s sim p le s C lo s t r id iu m d iffic ile bióticos e outros fármacos, história sexual, banho em locais
C it o m e g a lo v ír u s C lo s t r id iu m p e rfr in g e n s públicos e contatos com animais. Na avaliação da origem da
S ta p h y lo c o c c u s a u re u s diarréia, há que se considerar o período de incubação no caso de
B a c illu s c e re u s infecções intestinais que podem levar de horas a 2 semanas.
V ib rio A apresentação clínica da diarréia aguda é bastante seme­
C h la m y d ia lhante, independente do agente causador. Entretanto, algumas
T re p o n e m a p a llld u m diferenças podem ocorrer de acordo com a fisiopatogênese en­
N e is s e ria g o n o r rh o e a e
volvida.
A diarréia inflamatória apresenta espectro clínico mais gra­
Adaptado de Park, SI & Giannella, RA. Approach to the adult patient w ith acute diarrhea.
Castroenterology Clinics o fN o rth Am erica, 1993; 22:483-97.
ve e exige tratamento mais criterioso. É causada por bactérias
invasivas, parasitos e bactérias produtoras de citotoxinas que
afetam preferentemente o íleo e o cólon. Promove ruptura do
revestimento mucoso e perda de soro, hemácias e leucócitos
lações mais pobres, predomina a etiologia bacteriana e, nas de para o lúmen. Manifesta-se por diarréia, em geral de peque­
melhor nível social, prevalece a viral. no volume, com muco, pus ou sangue, febre, dor abdominal
Os mecanismos fisiopatológicos das diarréias infecciosas predominante no quadrante inferior esquerdo, tenesmo, dor
são o secretório ou o inflamatório. Alguns microrganismos retal. Algumas vezes, apresenta, no início da evolução, diarréia
estão mais associados ao estímulo secretório e outros, ao infla­ aquosa, que só mais tarde se converte em típica diarréia infla­
matório. No Quadro 3.3, os agentes agressores estão divididos matória, quando os microrganismos ou suas toxinas lesam a
de acordo com o tipo de lesão e suas diferenças laboratoriais. mucosa colônica.

---------------------------------------------------------- ▼ ------------------------------------------

Quadro 3.3 Diarréia aguda - características e tratamento específico

Laboratório - diagnó stico específico

Tipo de diarréia Principais agentes (quando indicado) Tratam ento espedfico (quando indicado)

S h ig e lla L e u c ó c ito s fecais; C o p r o c u ltu r a C ip r o f lo x a d n o 5 0 0 m g 12/12 h/5 d

T M P -S M Z * 1 6 0 /8 0 0 m g 12/12 h/5 d

S a lm o n e lla n ã o tifo id e L e u c ó c ito s fecais; C o p r o c u ltu r a C ip r o f lo x a d n o 5 0 0 m g 12/12 h/3 a 1 0 d

T M P -S M Z * 1 6 0 /8 0 0 m g 12/12 h/3 a 1 0 d

E n t a m o e b a h is t o ly tic a EPF**; E L IS A p a ra E. h y s to U tic a M e t r o n id a z o l 5 0 0 m g 8/8 h/7 a lO d

S e c n id a z o l o u T i n i d a z o l 2 g /dia /3 d

In fla m a tó ria E s c h e r ic h ia c o li L e u c ó c ito s fecais; C o p r o c u ltu r a C ip r o f lo x a d n o 5 0 0 m g 12/12 h/5 d

(c ó lo n ) (E IE C e E H E C )— T M P - S M Z - 1 6 0 /8 0 0 m g 12/12 h/5 d

C a m p y lo b a c t e r L e u c ó c ito s fecais; C o p r o c u ltu r a E r it r o m id n a 2 5 0 m g 12/12 h/5 d

C ip r o f lo x a d n o 5 0 0 m g 12/12 h/5 d

Y e rs in ia L e u c ó c ito s fecais; C o p r o c u ltu r a T e t r a d c lin a 5 0 0 m g 6/6 h/5 d

C ip r o f lo x a d n o 5 0 0 m g 12/12 h/5 d

C lo s t r id iu m d iffic ile L e u c o c ito s e ; L e u c ó c ito s fe ca is; T o x in a s (E L IS A ) M e t r o n id a z o l 2 5 0 a 4 0 0 m g 8/8 h / 1 0 a 14 d

V a n c o m i d n a 125 m g 6 /6 h /1 0 a 14 d

V íru s E L IS A p a ra ro ta v íru s

N ã o in fla m a tó ria In to x ic a ç ã o a lim e n t a r

(d e lg a d o )
G ia rd ia E P F -* ; E L IS A p a ra G ia rd ia M e t r o n id a z o l 2 5 0 m g 8/8 h/5 d
N it a z o x a n id e 5 0 0 m g 12/12 h/3 d

E s c h e r ic h ia c o li C o p r o c u ltu r a C ip r o f lo x a d n o 5 0 0 m g 12/12 h/5 d

(E P E C , E A E C e E T E C )— T M P - S M Z - 1 6 0 /8 0 0 m g 12/12 h/5 d

"TM P -SM Z = Trim etoprim a + Sulfametoxazol.

"•EPF = Exame parasitológico das fezes.
***EIEC e EHEC ■ Escherichia coll enteroinvasiva e Escherichia co li èntero-hem orrágica.
"— E P E Ç E A E C e E T E C = Escherichia coli enteropatogènica, Escherichia coli enteroagregativa e Escherichia coli enterotoxigènica.

A diarréia não inflamatória é, em geral, moderada, mas pode
provocar grandes perdas de volume. É causada habitualmente
por vírus ou por bactérias produtoras de enterotoxinas e afeta
preferentemente o intestino delgado. Os microrganismos ade­
rem ao epitélio intestinal sem destruí-lo, determinando diarréia
secretora, com fezes aquosas, de grande volume e sem sangue;
pode estar associada a náuseas e vômitos. As cólicas, quando pre­
sentes, são discretas, precedendo as exonerações intestinais.
Na avaliação clínica, além de definir o padrão da diarréia
aguda, devem-se também avaliar possíveis complicações, es­
pecialmente a desidratação. Relato de boca seca e sede, diurese
concentrada, oligúria, associados a achados ao exame físico de
pele e mucosas desidratadas e hipotensão postural com taqui-
cardia, demonstram desidratação e sua gravidade. Sinais de
toxemia indicam quadro mais grave e necessidade de maior
cuidado clínico. Desta forma, presença de febre alta, taquip-
neia, vasodilatação periférica com hipotensão e pulsos rápidos
e finos são sinais de alerta.
O exame físico do abdome normalmente exibe dor leve di­
fusa à palpação, com possibilidade de descompressão brusca
levemente dolorosa em situações de maior distensão de alças e
dor mais intensa. Os ruídos hidroaéreos estão frequentemente
aumentados. Dor localizada, sinais de irritação peritoneal in­
tensa, massas ou visceromegalias, distensão abdominal impor­
tante e ausência de ruídos são achados que devem direcionar
para avaliação cuidadosa pela possibilidade de outras afecções
abdominais.
■ Diagnóstico
Na maioria dos casos, a avaliação clínica é suficiente para
definição diagnóstica e para determinar a gravidade do quadro.
O estado imunológico do hospedeiro também é importante na
conduta diagnóstica e terapêutica. Exemplos disso são: deficiên­
cia de IgA e giardíase, acloridria e salmonelose, transplantados
e infecção por citomegalovírus, AIDS e criptosporidíase, idosos
residentes em asilo e infecção pelo Clostridium difficile, imu-
nodeprimidos e candidíase intestinal.
■ Exames laboratoriais
■ Hemograma
Em pacientes que evoluem com formas mais graves da diar­
réia aguda, podem-se encontrar anemia e hemoconcentração.
Nas diarréias por vírus, linfocitose pode estar presente. Leuco-
citose com neutrofilia e desvio à esquerda é frequente nas infec­
ções bacterianas mais invasivas com diarréia inflamatória.
■ Funçãorenal eeletrólitos
A desidratação causa hipovolemia que altera a perfusão re­
nal, fazendo com que haja elevação da creatinina e, principal­
mente, da ureia em depleções volêmicas mais importantes. Essa
complicação da diarréia deve ser prontamente diagnosticada
principalmente em pacientes idosos. O distúrbio eletrolítico
tem relação com perdas entéricas e deve ser corrigido quando
presente.
■ Estudo das fezes
■ Leucócitos fecais
É o teste mais utilizado na avaliação de diarréia aguda e
identifica processos inflamatórios mais intensos. Entretanto, a
simples presença dos polimorfonucleares nas fezes não carac­
teriza diarréia infecciosa, pois estes são encontrados também
em outras afecções do intestino grosso. Do mesmo modo, em
Capítulo 3 / Diarréia Aguda e Crônica 29
alguns casos de diarréia inflamatória, a pesquisa pode ser ne­
gativa no início do quadro.
■ Coprocultura
A realização da coprocultura deve ser reservada para casos
suspeitos de diarréia infecciosa por bactérias invasivas, na pre­
sença de sangue oculto e leucócitos fecais ou para os casos de
interesse epidemiológico. Quando a coprocultura é solicitada,
o laboratório deve ser informado sobre o agente etiológico sus­
peito, a fim de adequar o meio de cultura. Alguns parasitos in­
testinais devem ser lembrados e pesquisados, embora, algumas
vezes, possam ter evolução típica de diarréia crônica.
■ Pesquisade toxinas e antígenos depatógenos
Pesquisa de toxinas no diagnóstico de algumas bactérias
pode ser mais útil do que a tentativa de sua cultura. O principal
exemplo são as cepas patogênicas do Clostridium difficile que
produzem as toxinas A e B. Essas toxinas podem ser identifi­
cadas nas fezes por teste por ELISA que comprova a presença
de infecção pelo microrganismo.
Na infecção viral pelo rotavírus, a pesquisa de antígenos
virais nas fezes por ELISA é a melhor forma de confirmar pre­
sença do microrganismo. Giardia e Cryptosporidium também
podem ser identificados pelo mesmo método.
O uso da PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) é outra
metodologia para pesquisa de antígenos nas fezes para diagnós­
tico de inúmeros microrganismos. Entretanto, sua aplicabili­
dade clínica ainda é muito restrita pela pouca disponibilidade
da tecnologia e pelo seu alto custo.
■ Exames de im agem
Radiografia simples do abdome, nos casos mais graves, é
útil para avaliar complicações como íleo paralítico e megacó-
lon tóxico.
■ Endoscopia
A retossigmoidoscopia flexível deve ser feita nos pacientes
com clínica de proctite (tenesmo, dor retal) e, também, se há
suspeita de colite pseudomembranosa. Nesses casos, a biopsia
é importante para excluir doença inflamatória intestinal.
■ Tratamento
A imunidade do hospedeiro, na maioria das vezes, é capaz de
eliminar infecção gastrintestinal, sem necessidade de terapêu­
tica específica. Assim, o objetivo terapêutico está relacionado
com a reposição das perdas hidreletrolíticas.
■ Reidratação
Na maioria dos casos, a reidratação oral é suficiente. A so­
lução deve conter glicose, para favorecer a absorção do sódio.
Quando as perdas forem mais importantes, a reposição deve ser
feita com soluções contendo eletrólitos (Na*, K+, H C 0 3" e Cl")
em concentrações aproximadas daquelas perdidas na diarréia.
Para tal, os produtos existentes no comércio são satisfatórios.
As soluções isotônicas, usadas para repor a transpiração de atle­
tas, podem ser utilizadas, sobretudo em pacientes sem sinais de
desidratação, como prevenção. Para os pacientes hipovolêmi-
cos, deve-se fazer hidratação venosa com soluções isotônicas
contendo glicose e eletrólitos.
■ Dieta
O paciente deve ser orientado para continuar alimentando-
se durante o episódio de diarréia. Aqueles que têm náuseas
30 Capítulo 3 / Diarréia Aguda e Crônica
e vômitos devem dar preferência aos líquidos em pequenas
quantidades de cada vez, para garantir a reposição das perdas.
Os alimentos visam à reposição calórica, compensando assim
o estado catabólico produzido pela diarréia, e, ao contrário do
que se acreditava, não agravam o quadro diarreico, nem pioram
a sua evolução. Alguns alimentos devem ser evitados tempora­
riamente por causa de seus efeitos sobre a dinâmica intestinal,
como, por exemplo, aqueles que contêm cafeína, capazes de
inibir a fosfodiesterase e, assim, elevar os níveis intracelulares
de cAMP. O mesmo ocorre com alimentos que contêm lactose,
já que pode haver deficiência transitória de lactase. Alimentos
com maior teor de gordura e as frituras também podem ter sua
absorção reduzida e agravar a diarréia.
■ Agentes antidiarreicos
Em alguns casos, é recomendável reduzir o número das eva­
cuações, especialmente nas diarréias infecciosas, notadamente
naquelas não inflamatórias.
Os adsorventes caulim e pectina, embora aumentem a con­
sistência das fezes, têm pequeno efeito sobre o seu volume.
As fibras solúveis medicinais como o Psyllium (uma medida
até 3 vezes/dia) e absorventes de água como a policarbofila de
cálcio (1 a 2 comprimidos até 4 vezes/dia) também podem ser
usados para reter água e aumentar a consistência das fezes, di­
minuindo os episódios diarreicos. Porém, também têm efeito
limitado nesses casos.
O subsalicilato de bismuto tem efeito variado, é bactericida
e antissecretor por bloquear o efeito das enterotoxinas, além de
estimular a reabsorção intestinal de sódio e água. Devido a seu
baixo custo, eficácia e segurança, representa boa opção para o
tratamento sintomático da diarréia aguda infecciosa. Adminis­
trado para adultos na dose de 30 m^, ou 2 comprimidos de 30
em 30 min até completar 8 doses, costuma ser eficaz em muitos
casos de diarréia não inflamatória.
Os derivados sintéticos do ópio (loperamida e difenoxilato)
inibem a motilidade intestinal, aumentam o tempo de contato
para a absorção de água e eletrólitos, e com isso diminuem o nú­
mero das evacuações intestinais e as cólicas. Esses medicamen­
tos devem ser evitados nos casos de disenterias e nos pacientes
com febre alta e toxemia, pois poderíam agravar a evolução
da doença e precipitar o aparecimento de megacólon tóxico.
Além disso, podem facilitar o desenvolvimento da síndrome
hemolítico-urêmica nos pacientes infectados com a Escherichia
coli êntero-hemorrágica. A dose inicial da loperamida é de 4 e,
posteriormente, 2 mg após cada evacuação diarreica, não de­
vendo ultrapassar 16 mg/dia e, no máximo, administrada por
2 a 3 dias. O difenoxilato deve ser usado na dose de 4 mg na
primeira tomada e depois 2 mg até 4 vezes/dia e por até 2 dias.
Os pacientes devem ser alertados de que essas drogas masca­
ram as perdas hídricas e de que eles devem fazer reposição de
líquidos adequada durante a terapêutica.
O racecadotril é agente antissecretor que funciona através
da inibição da encefalinase, enzima responsável pela inativação
do neurotransmissor encefalina. Essa ação seletiva protege as
encefalinas endógenas, que são fisiologicamente ativas, e reduz
a hipersecreção de água e eletrólitos causada pelas toxinas bac-
terianas. Por isso, é recomendado associado às soluções reidra-
tantes orais, principalmente em crianças. A dose habitual para
adultos é de 100 mg, 3 vezes/dia durante 2 a 3 dias.
■ Terapêutica antim icrobiana
Como a maioria das diarréias infecciosas tem evolução au-
tolimitada, o uso de antibióticos deve ser restrito a condições
específicas. O emprego rotineiro deve ser evitado porque eles
podem prolongar a eliminação de fezes com bactérias pato­
gênicas e contaminar o meio ambiente. Além disso, expõe
os pacientes aos efeitos adversos dos antibióticos e promove
o desenvolvimento de resistência bacteriana com seleção de
bactérias como o Clostridium difficile. Seu uso deve obedecer
a regras bem definidas, seja para reduzir o tempo de excre­
ção de determinados tipos de bactérias, como a Shigella, seja
para eliminar as infecções persistentes ou o estado de portador,
como na giardíase, amebíase, cólera, ou, ainda, para apressar
a recuperação na diarréia dos viajantes. O uso empírico, por
exemplo, do sulfametoxazol-trimetoprima (TMP-SMZ) ou de
quinolona, pode ser efetuado em pacientes com quadros clíni­
cos importantes de disenteria e possível bacteriemia, até que
se obtenha o resultado da coprocultura. A escolha do produto
a ser administrado obedece aos parâmetros indicados no Qua­
dro 3.3. No caso das diarréias agudas causadas por protozoá-
rios, o tratamento deve ser orientado como descrito no capítulo
sobre parasitoses intestinais.
■ Situações específicas de diarréia aguda
■ Intoxicação alim entar
A intoxicação alimentar resulta da ingestão de alimentos
contaminados por bactérias, fungos, vírus, parasitos ou subs­
tâncias químicas, tendo como destaque o envolvimento de uma
coletividade que fez uso do mesmo alimento. A intoxicação sur­
ge, principalmente, em decorrência de substâncias químicas ou
de toxinas pré-formadas por agentes infecciosos.
Para o diagnóstico, deve-se prestar atenção no intervalo re­
lativamente curto entre a ingestão do alimento suspeito e o
início dos sintomas: quando for inferior a 6 h, a suspeita é da
intoxicação pela toxina pré-formada por Staphylococcus au-
reus e Bacillus cereus; se, entre 8 e 14 h, sugere intoxicação por
Clostridium perfringens; mas se, inferior a 1 h, deve-se pensar
em intoxicação por uma substância química. Entre as causas
infecciosas, merecem destaque as citadas a seguir.
■ Intoxicação por Staphylococcus aureus
Resulta de alimentos submetidos à cocção inadequada ou
mal refrigerados, que constituem fonte ideal para a proliferação
de agentes infecciosos e de rápida produção de toxinas. Os pa­
cientes apresentam náuseas, vômitos intensos, cólicas e diarréia
aquosa. Podem evoluir para desidratação aguda e choque hipo-
volêmico. Em geral, a diarréia é autolimitada e cessa dentro de
algumas horas. O tratamento inclui reposição hidreletrolítica
VO e sintomáticos, mas casos graves exigem hidratação IV.
■ Intoxicação por Clostridiumbotulinum
A toxina produzida por essa bactéria causa o botulismo e
resulta da ingestão de enlatados, peixes crus, mel, entre outros
que contenham toxina pré-formada, esporos ou a própria bac­
téria. Por isso, deve-se ter cuidados especiais no manuseio dos
alimentos e em sua industrialização. Embora possa ser destruí­
da por fervura durante 10 min, a toxina botulínica é a mais
potente toxina alimentar.
A clínica depende da quantidade de toxina ingerida e da
resistência do hospedeiro. Assim, os sintomas podem ser dis­
cretos ou intensos e levar ao óbito em poucas horas. O período
de incubação varia de 12 a 72 h após a ingestão do alimento
contaminado. Cursa com náuseas, vômitos e diarréia, que se
associam com repercussões neurológicas e se assemelham ao
efeito do curare. Essas repercussões iniciam com alterações da
visão (visão turva, diplopia, arreflexia pupilar), seguindo-se de

sensação de fraqueza, tonturas, vertigens e complicações na me­
cânica respiratória. A recuperação, quando ocorre, se faz, em
geral, após 1 semana. O prognóstico depende da recuperação
muscular, mas a mortalidade é alta.
O diagnóstico diferencial deve ser feito, principalmente, com
miastenia gravis e síndrome de Guillain-Barré. O tratamento
específico é com antitoxina e medidas de suporte; o paciente
pode necessitar de respiração assistida.
■ I ntoxicação por (lostridiumperfringens
Esta bactéria produz enterotoxina que causa diarréia aguda
e autolimitada. Tem origem em diversos tipos de alimentos
contaminados, em especial carnes de aves e de gado. Diferen­
temente da intoxicação por Staphylococcus aureus, essa intoxi­
cação predomina no inverno, mas o quadro clínico e cuidados
terapêuticos são semelhantes.
■ Diarréiapelo rotavírus
O rotavírus foi o primeiro agente identificado como impor­
tante causa de gastrenterite viral, principalmente em crianças
entre 6 meses e 2 anos de idade, mas os adultos também po­
dem ser atingidos. É o agente viral mais comum como causa
de gastrenterite endêmica.
Biopsias obtidas após a inoculação do vírus para induzir
gastrenterite mostraram encurtamento de vilosidades da mu-
cosa do duodeno e do jejuno, nas quais havia grande infiltra­
ção da lâmina própria de células mononucleares. A microsco-
pia eletrônica e a imunofluorescência evidenciam numerosas
partículas de rotavírus no citoplasma das células epiteliais da
mucosa atingida. O estômago e o cólon têm acometimento não
significativo.
As crianças infectadas pelo rotavírus reagem de modo va­
riado, desde portadores assintomáticos até formas graves com
desidratação e evolução para o óbito. A febre, geralmente baixa,
e os vômitos precedem a diarréia. A febre pode persistir por
até 1 a 2 dias, e os vômitos, em geral, não ultrapassam o 3o dia.
A diarréia é aquosa, profusa, de cor amarelada a esverdeada e
raramente contém muco. O número de evacuações pode ser de
8 ou mais por dia. A duração média da gastrenterite é de 8 dias,
mas pode haver crises mais prolongadas. Sintomas respiratórios
estão presentes em tom o da metade dos casos. A recuperação
é integral, mas têm sido descritas diarréias prolongadas e com
outros distúrbios, como intolerância à lactose e a carboidratos.
A doença aguda é associada à diminuição dos níveis das enzi­
mas da borda em escova da mucosa, como maltase, sacara se e
lactase, com consequente má absorção e presença de substân­
cias redutoras nas fezes.
Os adultos adoecem mais frequentemente quando estão em
contato com crianças infectadas. O rotavírus pode ser agente
causai da diarréia dos viajantes. Os sintomas são similares, mas
os vômitos tendem a ser menos intensos. Os imunodeprimidos,
como os transplantados de medula, podem apresentar formas
graves e mais prolongadas ou evoluir para o óbito. Entretanto,
o rotavírus não é causa comum de diarréia grave nos porta­
dores do H1V.
A gastrenterite pelo rotavírus pode causar complicações
como enterocolite necrotisante, invaginação intestinal, atresia
das vias biliares, complicações neurológicas como convulsões
e encefalopatia.
O rotavírus pode ser isolado por coprocultura, mas esta tem
a desvantagem de ser muito laboriosa. Outros testes para pes­
quisa de antígenos virais têm sido usados como PCR e ELISA.
Este último é o mais difundido por ser um meio rápido e de
baixo custo. O rotavírus é detectado nas fezes desde o início
Capítulo 3 / Diarréia Aguda e Crônica 31
do quadro diarreico até 4 a 8 dias, mas há relatos de detecção
por até 25 a 30 dias.
A infecção viral tem normalmente evolução autolimitada
e deve ser tratada com medidas para o alívio dos sintomas e
terapêutica de suporte, como reidratação oral ou intravenosa,
de acordo com a repercussão do quadro clínico.
No Brasil, a partir de março de 2006, a vacina contra rota­
vírus foi incluída no calendário vacinai da criança. Utiliza-se a
vacina monovalente feita do vírus atenuado de sorotipo mais
frequente [sorotipo G1P(8)]. Ela apresenta ação cruzada contra
outros sorotipos e tem eficácia global contra gastrenterite pelo
rotavírus de 85%. A vacina é administrada por via oral em duas
doses aos 2 e 4 meses de vida. Com essa medida, espera-se re­
dução das diarréias agudas da criança, responsáveis por grande
percentual da mortalidade infantil no Brasil.
■ Diarréia dos viajantes
É definida como diarréia infecciosa aguda que acomete in­
divíduos que viajam de área industrializada e com boas con­
dições de higiene para outra com piores condições sanitárias.
Ela é destaque nos viajantes internacionais que se dirigem de
países com elevado padrão de infraestrutura sanitária para algu­
mas regiões da América Latina, África e Ásia. No Brasil, com a
grande desigualdade social entre as regiões, esse tipo de diarréia
também pode acometer viajantes de áreas mais industrializadas
para aquelas mais empobrecidas.
Inicia-se em geral de modo abrupto, com 4 a 6 evacuações
por dia, associadas a cólicas e náuseas. Habitualmente, é auto­
limitada, mas pode ser progressiva, evoluindo para disenteria
e, até mesmo, para a diarréia crônica.
Pode ser causada por bactérias em cerca de 80% dos casos, e
a Escherichia coli enterotoxigênica é a principal causa na Amé­
rica Latina. Além desta, são relacionadas também Salmonella,
Shigella, Campylobacter jejuni, Aeromonas, Plesiomonas, Vibrio
parahaemolyticus, os vírus Norovirus e Rotavírus, os protozoá-
rios Entamoeba histolytica, Giardia lamblia e Cryptosporidium,
Microsporidium e Cyclospora cayetanensis.
A prevenção é a principal arma contra a diarréia dos viajan­
tes e relaciona-se aos cuidados com água utilizada para higiene
pessoal, como o simples ato de escovar os dentes, devendo-se
usá-la fervida ou com soluções cloradas ou iodadas, além de
evitar legumes e frutas cruas. A quimioprofilaxia (com antibió­
ticos ou subsalicilato de bismuto), embora eficaz, não deve ser
rotineira, por causa de seu custo, efeitos adversos, resistência
bacteriana, e pela falsa sensação de segurança que induz a abrir
mão de cuidados básicos.
O tratamento deve seguir os mesmos parâmetros já cita­
dos, reservando-se a prescrição de antibióticos para os casos
graves e com diarréia prolongada. O uso empírico, guiado por
parâmetros demonstrados no Quadro 3.3, pode ser indicado
para pessoas que têm compromissos inadiáveis, como atletas
e conferencistas.
■ Diarréiapela Escherichia coli
A Escherichia coli (£. coli) é uma das bactérias que integram
a flora bacteriana do intestino, mas, quando alguma cepa sofre
alterações genéticas, pode tornar-se patogênica. O trato gastrin-
testinal e as vias urinárias são seus alvos preferidos. As cepas de
E. coli reconhecidamente associadas à diarréia aguda são: E. coli
enterotoxigênica (ETEC), E. coli enteropatogênica (EPEC), E.
coli êntero-hemorrágica (EHEC), E. coli enteroinvasiva (EIEC)
e E. coli enteroagregativa (EAEC).
O diagnóstico da infecção pela E. coli é presuntivo pela apre­
sentação clínica. Os testes específicos para sua detecção são a
32 Capítulo 3 / Diarréia Aguda e Crônica
coprocultura ou pesquisa de antígenos ou toxinas nas fezes,
normalmente por técnica de PCR. Contudo, tal avaliação com­
plementar habitualmente é pouco disponível e cara, ficando
restrita a situações específicas e à pesquisa científica.
O tratamento de uma forma geral visa a estabilização clínica
com reposição hidreletrolítica e uso de sintomáticos. Em casos
mais intensos, antibioticoterapia pode ser necessária. Os anti­
bióticos de escolha estão relacionados no Quadro 3.3.
■ f.«?//enterotoxigênica(ETEC)
Produz duas classes principais de toxinas: a toxina termo-
lábil (TL) e a toxina termoestável (ST). A TL é semelhante em
estrutura e mecanismo de ação àquela produzida pelo Vibrio
cholerae, estimulando a adenilciclase, que leva ao aumento da
cAMP intracelular. A ST estimula a guanilciclase que eleva a
concentração intracelular de GMPc. Em ambos os casos, há au­
mento na secreção de água e eletrólitos e inibição da absorção
destes com desencadeamento de diarréia aquosa. Os sintomas
surgem após curto período de incubação, com presença de náu­
seas, vômitos e diarréia aquosa. O quadro pode durar cerca de
24 h ou estender-se para 4 a 5 dias. Como é uma diarréia auto-
limitada, a terapêutica baseia-se na reidratação oral. Na maio­
ria das vezes, não se faz nem a identificação da bactéria nem a
administração de terapêutica antimicrobiana.
■ £. coli enteropatogênica (EPEC)
As bactérias aderem e destroem as microvilosidades, redu­
zindo, assim, a área absortiva. Está associada a casos esporádi­
cos de diarréia principalmente de recém-nascidos, mas pode
também atingir adultos. As crianças podem apresentar quadros
clínicos graves, com vômitos e desidratação. Quando a diar­
réia é persistente, pode levar à desnutrição. Além da terapêuti­
ca sintomática e da reidratação, os antimicrobianos indicados
são as quinolonas: norfloxacino (400 mg), ou ciprofloxacino
(500 mg), ou ofloxacino (400 mg) - todos duas vezes/dia du­
rante 3 a 5 dias.
■ £. coli êntero-hem orrágica (EHEC)
Esta bactéria foi identificada nos anos 1980 nas fezes de pa­
cientes que ingeriram hambúrgueres em uma cadeia de fast
food. Posteriormente, um estudo relacionou-a com a síndrome
hemolítico-urêmica, que apresenta a tríade: anemia microan-
giopática, insuficiência renal e trombocitopenia.
A maioria dos estudos relaciona a EHEC com disenteria e
síndrome hemolítico-urêmica, identificando-a com o sorotipo
0157:H7. Estudos retrospectivos com E. coli estocadas sugerem
que essa infecção é uma doença emergente, pois não tinha sido
descrita antes dos anos 1980. Existem surtos esporádicos em
todo o mundo, mas com aparente concentração no Oeste do
Canadá e nordeste dos EUA. Coloniza o gado, que é a fonte
principal de transmissão e, por isso, está ligada com a ingestão
de hambúrguer. Pode também contaminar verduras e sucos
não pasteurizados, além de alimentos contaminados com fe­
zes de animais. Pequena quantidade de bactérias pode causar
doença.
As citotoxinas Shiga Stxl e Stx2 são determinantes da in­
fecção, mas não há necessidade de ambas estarem presentes no
organismo para causar a doença. A maioria das cepas de EHEC
também produz uma êntero-hemolisina, embora não esteja
evidente a relação entre esse fator e o quadro clínico.
Cursa com diarréia com sangue em cerca de 90% dos casos.
Entretanto, pode iniciar com quadro mais brando e tornar-se
hemorrágica durante a evolução clínica. Tem período de in­
cubação de 3 a 5 dias. Os sintomas declinam entre 5 e 10 dias,
com recuperação do paciente. Porém, cerca de 10% das crian­
ças com menos de 10 anos de idade desenvolvem a síndrome
hemolítico-urêmica. Em pacientes idosos, costuma estar asso­
ciada à terapêutica quimioterápica.
As dificuldades para a identificação da EHEC retardam
o seu diagnóstico e os estudos epidemiológicos. A EHEC
0157:H7 pode fermentar, não rotineiramente, o sorbitol, ao
contrário da maioria das £ coli. Usando-se o ágar Mac Conkey
sem o sorbitol, identificam-se cepas EHEC não fermentadoras
de sorbitol, mas as cepas não 0157 não são detectadas. A pes­
quisa da toxina Shiga é o método gold standard para a EHEC,
mas não revela se grupo é 0157 ou não 0157. O bioteste em
cultura de tecido pode demonstrar o rápido efeito citopático
produzido pela toxina, mas os laboratórios não têm esse recur­
so de rotina. O teste do anticorpo monoclonal detecta tanto a
citotoxina Stxl como a Stx2 em amostras de alimentos, de fezes
e em coprocultura. Essas citotoxinas podem ser identificadas
pelos testes de DNA ou PCR.
Ainda é controverso se o tratamento da EHEC diminui ou
aumenta o risco da síndrome hemolítico-urêmica. Existem evi­
dências de que os antibióticos induzem maior liberação de to­
xinas Shiga ao eliminar as bactérias, aumentando com isso a
chance da complicação. Algumas pesquisas, como as de Wong
et al., constataram que, em crianças abaixo de 10 anos, há maior
incidência de síndrome hemolítico-urêmica nas tratadas com
antibiótico em relação ao grupo controle. Mas outros autores,
como Proulx et al., não correlacionaram o uso de antibióticos
com o desenvolvimento da síndrome. Existe, entretanto, con­
senso de que a terapêutica com antibióticos não seria benéfica,
podendo ser até prejudicial. Por isso, a terapêutica de suporte
é a mais indicada e seria a primeira escolha.
■ E. coli enteroinvasiva (EIEC)
A EIEC tem como característica a habilidade de invadir as
células do epitélio intestinal, multiplicar dentro delas e atin­
gir as adjacentes, produzindo pequenas ulcerações. A diarréia
por EIEC parece ser pouco frequente ou subdiagnosticada. O
quadro clínico é semelhante ao da shigelose. Pode apresentar
apenas diarréia aquosa, mas pode evoluir com quadro febril,
fezes sanguinolentas, cólicas e tenesmo.
O tratamento antibiótico deve ser feito com quinolonas de
forma semelhante ao descrito para EPEC ou com sulfameto-
xazol-trimetoprima (TMP-SMZ).
■ E. coli enteroagregativa (EAEC)
Entre as bactérias capazes de causar diarréia, a EAEC é a que
foi descrita mais recentemente. Esse grupo de bactérias foi re­
conhecido no final dos anos oitenta, quando amostras de £ coli
oriundas de diarréias que ocorreram em países em desenvolvi­
mento foram examinadas em cultura de tecido. Sua presença foi
mais evidente em casos de diarréia persistente, em casos espo­
rádicos como em surtos diarreicos, do que em fezes de pessoas
sem diarréia. Sua presença também foi comprovada em porta­
dores de HIV que apresentavam diarréia persistente.
Como não existe modelo animal para essa infecção, não está
muito claro o seu mecanismo patogênico. Sabe-se, entretanto,
que ela produz inflamação intestinal e induz a liberação de in-
terleucina-8 pelas células do epitélio intestinal. Uma citotoxi­
na em cepas de EAEC já foi identificada em cultura de tecidos.
A diarréia é desencadeada pelas bactérias ao se agregarem ao
epitélio intestinal.
A tendência é a tentativa de erradicá-la com ciprofloxacino
(500 mg, duas vezes ao dia), tanto em imunocompetentes, como
em portadores de HIV, uma vez que estudos comparativos mos­

traram que houve redução significativa no tempo de duração
da diarréia naqueles que receberam antibioticoterapia.
■ Diarréiainfecciosa invasiva
Pela potencial gravidade dessas condições clínicas, serão des­
critos seus principais agentes: Shigella e Salmonella. Também
podem causar diarréia invasiva E. coli enteroinvasiva (discutida
anteriormente), Campylobacter e Yersinia.
■ Diarréia pela Shigella
A shigelose é a causa mais comum de diarréia bacteriana
em todo o mundo. Essa bactéria é resistente à ação do ácido
clorídrico; por isso, mesmo em pequeno número, passa pelo
estômago e tem acesso ao intestino delgado onde se multipli­
ca e chega ao cólon onde exerce sua ação patogênica. Assim,
não necessita de sua replicação, nos alimentos contaminados
ou na água, para tornar-se infecciosa. A transmissão ocorre
por propagação de pessoa a pessoa, bem como através de ali­
mentos e água.
A Shigella é causadora da disenteria clássica, que consiste em
febre, cólicas, diarréia com muco e sangue. Vômitos são pouco
frequentes. O período de incubação é de 1 a 7 dias. O quadro
clínico característico inicia com febre, anorexia, mal-estar e
diarréia aquosa e, posteriormente, fezes com muco e sangue e
tenesmo. O número de evacuações intestinais varia de 8 a 10 por
dia, mas pode ser mais frequente e em volume pequeno. Há
perda pouco expressiva de líquidos, o que é característica das
infecções do cólon. O vulto da infecção varia com o sorotipo
da bactéria causadora. A S. sotinei causa distúrbios modera­
dos, que podem ser limitados à diarréia aquosa. S. dysenteriae
ou S.flexneri causam geralmente sintomas disentéricos. Tam­
bém o estado de saúde do hospedeiro interfere na repercussão
da infecção, que tende a ser autolimitada naqueles com bom
estado geral. Todavia, a shigelose pode desenvolver complica­
ções diversas, no próprio intestino ou sistêmicas, sendo mais
frequentes nas infecções por S. dysenteriae.
O quadro disentérico clássico pode ser chave para a suspei­
ta diagnóstica da shigelose, mas ele pode ocorrer na doença
inflamatória intestinal e em outras diarréias infecciosas como
naquelas causadas por Salmonella, Campylobacter, Yersiniat
EIEC ou por Clostridium difficile. Os leucócitos fecais estão
presentes em mais de 70% dos casos. A coprocultura deve ser
feita em amostras de fezes colocadas no meio de cultura ime­
diatamente. Obtém-se melhor resultado com a parte mucoide
das fezes. Outras técnicas mais sensíveis podem ser utilizadas
como a PCR.
Estudos comparativos mostraram que, apesar de ser em ge­
ral infecção autolimitada, a antibioticoterapia reduz o tempo
de doença, com alívio mais rápido dos sintomas e do risco de
disseminação interpessoal. Aqueles pacientes não tratados po­
dem abrigar a bactéria por até 6 semanas, mesmo mantendo-se
assintomáticos.
A indicação terapêutica com antibióticos deve ser guiada
pela apresentação clínica e pela presença de comorbidades que
tornem o paciente mais vulnerável para infecção grave. Deve ser
feita de modo empírico nos pacientes com suspeita de shigelose
que se apresentam toxemiados, nos idosos, nos portadores de
HIV, nos trabalhadores de clínicas e de hospitais e nos casos
de bacteriemia.
A escolha do esquema terapêutico pode ser feita conforme
indicado no Quadro 3.3. Em crianças, a escolha é de TMP/SMX
10/50 mg/kg/dia divididos em duas doses diárias por 5 dias.
Outras opções são a ceftriaxona 50 a 75 mg/kg/dia, ou a fura-
zolidona 5 a 8 mg/kg/dia dividida em quatros doses, ou o ácido
Capítulo 3 / Diarréia Aguda e Crônica 33
nalidíxico 55 mg/kg/dia dividido em quatro doses. Todas essas
opções devem ser administradas por 5 dias.
■ Diarréia por Salmonella
A Salmonella é um bacilo gram-negativo que coloniza ou
infecta diversos animais, inclusive o ser humano. A infecção
pela Salmonella pode causar: gastrenterite; febre entérica (fe­
bre tifoide e paratifoide); bacteriemia e infecção endovascular;
infecção focal como a osteomielite; estado de portador crônico
assintomático.
Com base nos avanços científicos que demonstraram altos
níveis de similaridade de DNA, todas as espécies de Salmonella
de importância clínica passaram a ser classificadas como uma
única, a Salmonella choleraesuis. Assim, os organismos como S.
typhiy S. choleraesuis e S. enteritidis, que anteriormente repre­
sentavam espécies diferentes, baseando-se na estrutura antigê-
nica, nas características bioquímicas e nos tipos de hospedeiros,
são agora sorotipos individuais de uma mesma espécie.
As salmonelas são facilmente reconhecidas em laboratórios
de bacteriologia clínica. Elas crescem tanto em condições aeró-
bicas como anaeróbicas. Elas são oxidase-negativas e, virtual­
mente, todas são lactose-negativas. Muitos laboratórios iden­
tificam a Salmonella pela combinação de antígenos e reações
bioquímicas. Colônias suspeitas são aglutinadas usando-se an-
tissoro dirigido contra os antígenos O e H (flagelar), que permi­
tem a identificação do sorogrupo. Somente a S. typhiy a S. para-
typhi C e algumas cepas como S. dublin e S. citrobacterfreundii
possuem antígeno capsular polissacáride Vi, o qual pode ser
rapidamente identificado por estudos de aglutinação.
■ Salmonelose tifoide (Salmonella typhieSalmonellaparatyphi)
A epidemiologia dos dois sorotipos é muito diferente. A S.
typhi é rara nos países desenvolvidos, sendo adquirida em ou­
tras áreas e em geral é identificada em viajantes. A S. paratyphi
ocorre de modo crescente, mesmo nos países desenvolvidos,
desde a 2“Guerra Mundial. Outros sorotipos também estão as­
sociados à febre tifoide, como S. paratyphi B, S. paratyphi C e
S. typhimurium. Têm alta especificidade para humanos, trans­
mitidos após contato com indivíduos agudamente infectados
ou portadores assintomáticos ou, ainda, de alimentos ou água
contaminados por fezes. A febre tifoide persiste como problema
de saúde global, principalmente no Sudeste Asiático, na índia,
na África e na América do Sul. Por isso, é necessária implemen­
tação de medidas preventivas, como cuidados na manipulação
de alimentos, tratamento do lixo e da água.
A vacinação contra a S. typhi é indicada apenas a grupos de
risco elevado devido à exposição profissional ou viagem para
áreas de alta prevalência.
A Salmonella tem sua transmissão relacionada com reserva­
tórios animais e produtos agrícolas, especialmente ovos e aves.
Pode passar através dos ovários das aves aos ovos intactos. As­
sim, ovos com aparência normal podem transmitir a doença.
Os produtos industrializados, nos quais são utilizados muitos
ovos em mistura, representam risco potencial de disseminar a
doença a milhares de pessoas. Outros produtos, como carne,
leite, aveia e suco de laranja não pasteurizado, também podem
transmitir a doença.
As febres tifoide e paratifoide, também conhecidas como fe­
bres entéricas, constituem doenças sistêmicas graves com febre
persistente e sintomas abdominais. O quadro clínico se mani­
festa entre 5 e 21 dias após a contaminação. O período de incu­
bação é dependente do status imunológico do hospedeiro, de
sua idade e acidez gástrica. Os sintomas são inespecíficos, como
dor abdominal, febre e calafrios, além de sintomas sistêmicos.
34 Capítulo 3 / Diarréia Aguda e Crônica
Por isso, muitas hipóteses diagnósticas podem ser levantadas,
devendo-se excluir, por exemplo, malária e leishmaniose.
A apresentação clássica da febre tifoide consiste em:
1) Primeira semana: febre alta e bacteriemia.
2) Segunda semana: dor abdominal, rash cutâneo (manchas
avermelhadas) no tórax e no abdome.
3) Terceira semana: hepatoesplenomegalia, hemorragia di­
gestiva e perfuração intestinal. Essa última é resultante de
hiperplasia linfoide das placas de Peyer na região ileocecal
e pode causar bacteriemia e peritonite.
A bradicardia, ou seja, a clássica dissociação pulso-tempera-
tura, embora não permita firmar o diagnóstico, deve ser sem­
pre lembrada.
A febre tifoide pode evoluir para choque séptico, alterações
nos níveis de consciência, psicose aguda, mielite e rigidez. Pode
também complicar com pneumonia, convulsões febris, tosse,
artralgias e mialgias.
A mortalidade era em torno de 15% na era pré-antibióticos,
mas, atualmente, reduziu para menos de 1,5% dos casos.
O diagnóstico deve ser confirmado através do isolamento
da bactéria sempre que haja suspeita clínica. A hemocultura é
positiva entre 40 e 80% dos casos, sendo maior na primeira se­
mana, com queda progressiva até a terceira semana de doença.
A coprocultura é rápida e simples, com máxima positividade
em torno da terceira semana de doença. Tem grande utilidade
no controle dos portadores crônicos de Salmonella. A mielo-
cultura pode atingir 98% de positividade e deve ser lembrada
quando a hemocultura for negativa. A reação de Widal, desde a
sua descrição em 1896, continua a ser útil, mas pode ser positiva
em pacientes com passado de infecção e ser influenciada por
vacinação prévia. Novas tecnologias, como o teste ELISA, têm
importância, mas falham não atingindo os níveis de sensibili­
dade e especificidade desejados. O hemograma revela anemia
e leucopenia e, às vezes, até leucocitose.
O desenvolvimento e rápida disseminação de cepas resisten­
tes aos antibióticos cloranfenicol, ampicilina e TMP/SMZ, que
eram considerados de escolha para a erradicação da Salmonella
typhi, têm sido observados em várias partes do mundo. Tal
constatação foi feita em viajantes procedentes de diversas re­
giões para países do primeiro mundo. Em face disso, passou-se
a preferir as quinolonas e cefalosporinas de terceira geração. As
quinolonas são bactericidas e concentram-se intracelularmente
e na bile, conseguindo rápida remissão dos sintomas. Todavia,
já têm sido descritos casos de resistência ao ciprofloxacino, e,
por isso, alguns estudos foram dirigidos à azitromicina, que
também se concentra nos tecidos e nas células.
A opção de esquema terapêutico é habitualmente de uma
única droga, mas a escolha e a duração do tratamento é ainda
motivo de pesquisa e dependem de diversos fatores como a
idade dos pacientes e a gravidade dos sintomas. Os esquemas
mais seguros para adultos são: (1) Ciprofloxacino 500 mg VO
ou 400 mg IV, 2 vezes/dia, durante 7 a 10 dias; (2) Ceftriaxo-
na 1 g 2 vezes/dia, IV, durante 7 a 14 dias; (3) Azitromicina
1.000 mg inicialmente, seguidos de 500 mg VO, dose única
diária, durante 7 a 14 dias; (4) Cloranfenicol 500 mg VO ou
IV, 3 vezes/dia, durante 14 dias.
Diante do risco de recaída, após o tratamento os pacientes
devem ser monitorados por até 4 semanas, sendo aconselhável
a realização de coprocultura de controle.
O uso de corticosteroides deve ser reservado apenas para tra­
tamento inicial de casos graves da febre tifoide com toxemia.
A recaída é ocorrência previsível, mesmo em indivíduos com
a imunidade preservada. Quando o tratamento é feito com o
cloranfenicol, que é agente bacteriostático, há relatos de 10 a
25% de recaídas. Entretanto, com os novos antibióticos, a in­
cidência é bem menor, entre 1 e 6%. A escolha do antimicro-
biano deve levar em consideração a sensibilidade bacteriana,
como as cefalosporinas de terceira geração, com uso por perío­
do mais longo.
Portador crônico é definido pela excreção de bactérias nas fe­
zes por mais de 12 meses após infecção aguda. Ocorre mais nos
casos de S. typhi do que nos de não typhi e é mais comum em
portadores de colelitíase ou de outras anormalidades do trato
biliar. O portador crônico não desenvolve doença sintomática,
sugerindo que haja equilíbrio imunológico. A colonização in­
testinal permite que haja excreção de bactérias nas fezes, com
potencial risco comunitário, principalmente se esse portador
manipula alimentos. Por isso, deve ser tratado com objetivo de
erradicar a bactéria. No passado, usavam-se esquemas com altas
doses de ampicilina (4 a 6 g/dia) combinados com colecistecto-
mia, mas nem sempre o êxito era obtido. Assim, prefere-se uma
quinolona, como o ciprofloxacino 500 mg 2 vezes/dia durante
4 semanas. A colecistectomia deve ser indicada posteriormente
se o paciente tem colelitíase.
Os casos de perfuração intestinal ocorrem, em geral, em tor­
no da terceira semana de febre. O quadro clínico consiste em
dor abdominal, distensão, peritonite e bacteriemia por agentes
aeróbicos e anaeróbicos. A indicação terapêutica nesses casos
é a ressecção do segmento afetado com cobertura antibiótica
para a peritonite.
■ Salmonelose não tifoide
A Salmonella é uma das principais causas de gastrenterite
transmitidas através de alimentos. As principais fontes são ovos
e carnes. As aves são os carreadores mais frequentes dessas bac­
térias, mas o ser humano também pode ser portador assinto-
mático e responsável por transmissão interpessoal.
Este subgrupo de salmonelas é causador de diarréia indis­
tinta das demais causas de diarréia infecciosa invasiva. Agride
preferencialmente mucosa ileal e também cólon. Na maioria
dos casos, o quadro é autolimitado, com febre habitualmente
nos 3 primeiros dias e diarréia por até 10 dias. O espectro de
apresentação pode variar de assintomático a diarréia associa­
da a dor abdominal e vômitos com possibilidade de toxemia e
infecção extraintestinal. Quando evolui com bacteriemia, pode
causar arterite, endocardite, meningite, artrite e osteomielite.
O tratamento é ditado pela gravidade clínica e pelas comor-
bidades, sendo, na maioria dos casos, desnecessária a antibio-
ticoterapia.
■ Diarréiapelo Clostridium difficile
O Clostridium difficile é uma bactéria gram-positiva, anae-
róbia, considerada a principal responsável pela enterocolite
pseudomembranosa. Foi descrita pela primeira vez em 1935 por
Hall e 0 ’Toole, quando estudavam a flora intestinal de recém-
nascidos saudáveis. Recebeu esse nome por causa da dificuldade
de isolá-lo e cultivá-lo. Foi encontrado em metade dos casos
estudados, sugerindo tratar-se de comensal inofensivo e não
patogênico. A enterocolite pseudomembranosa foi descrita em
1893 por Finney, cirurgião do Hospital Johns Hopkins, na ne-
cropsia de uma mulher jovem submetida a gastrectomia, sem
relacioná-la ao Clostridium difficile. Em 1977, Larson e cola­
boradores descobriram uma citotoxina nas fezes de pacientes
portadores de colite associada ao uso de antibióticos, e, pouco
depois, Bartlett e colaboradores correlacionaram essa toxina
com o C. difficile. Os casos de colite pseudomembranosa au­
mentaram no final da década de 1960 e início da de 1970, com

a introdução da lincomicina e da clindamicina. O C. difficile
tem tendência a colonizar o intestino humano quando a flora
normal é alterada, principalmente por terapia antibiótica. Ele
é capaz de sobreviver por longos períodos no ambiente hos­
pitalar, facilitado pela forma de esporos resistentes ao calor.
Portadores assintomáticos são comuns entre os idosos, que
são, por isso, reserva potencial.
O C. difficile é responsável por 50 a 70% das diarréias no-
socomiais associadas ao uso de antibióticos e que ocorrem até
6 semanas após sua administração. Podem ocorrer sem uso
prévio de antimicrobianos. Os antibióticos mais frequente­
mente associados à colite por C. diffiàle estão relacionados no
Quadro 3.4.
A colite pelo C. difficile é doença mediada por toxinas. A to­
xina A (enterotoxina) é o principal fator patogênico, enquanto a
toxina B (citotoxina) tem pequeno ou nenhum efeito deletério.
A toxina A é capaz de lesar o epitélio por reação inflamatória,
a qual envolve exsudação de material proteico com neutrófilos
e monócitos e formação de pseudomembranas. Estudos histo-
lógicos mostram que as pseudomembranas são formadas de
material necrótico, muco e células inflamatórias que cobrem a
superfície epitelial em área ulcerada.
O quadro clínico varia de portadores assintomáticos, formas
discretas e autolimitadas até formas fulminantes. A apresenta­
ção característica é de diarréia aquosa, com 10 a 12 evacuações/
dia, por vezes com raias de sangue. Fezes francamente hemor­
rágicas ocorrem raramente. Pode haver distensão abdominal
com descompressão dolorosa. Os casos graves podem evoluir
para megacólon tóxico, perfuração e alta mortalidade. Distúr­
bios eletrolíticos contribuem para a morbidade. As ulcerações
extensas resultam em perdas de proteínas com hipoalbumine-
mia, principal mente quando o quadro se prolonga. São des­
critas outras complicações, como derrame pleural, ascite e a
síndrome hemolítico-urêmica.
Pode haver leucocitose que, algumas vezes, atinge cifras ele­
vadas. Em cerca de 50% dos casos, são detectados leucócitos
fecais. A coprocultura anaeróbia exige prazo de 3 a 5 dias, é dis­
pendiosa e inespecífica, pois a colonização assintomática pode
ocorrer em pacientes hospitalizados. O teste ELISA, baseado
em anticorpos específicos mono e policlonais para toxinas pu­
rificadas A e B, tem boa sensibilidade, exige só 4 h e é menos
dispendioso. O exame endoscópico (sigmoidoscopia flexível ou
colonoscopia) tem sua limitação pelo desconforto que causa aos
pacientes, mas é de grande valia, pois permite visualizar a área
que habitualmente é mais atingida (reto e as partes distais do
cólon), com evidência de mucosa friável, edemaciada, eritema-
tosa, e as pseudomembranas, que são placas branco-amareladas,
além de propiciar a coleta de biopsias da área atingida. Em por­
tadores de colite crônica (doença inflamatória intestinal, colite
linfocítica ou colite microscópica) infectados pelo C. difficile, a
pseudomembrana pode estar ausente, dificultando a definição
▼ O uso de medicamentos também deve ser investigado. Al­
Quadro 3.4 Antimicrobianos associados à colite por Oostridiumdifficile
Frequência A ntibiótico
Com um A m p id li n a , a m o x ic ilin a , c lin d a m ic in a , c e fa lo s p o rin a
O c a s io n a l P e n ic ilin a , e rit r o m ic in a , tr im e t o p r im a -s u lf a m e t o x a z o l,
q u in o lo n a s
Rara T e t r a c id in a , m e tr o n id a z o l, v a n c o m ic in a ,
a m in o g lic o s íd io s
Capítulo 3 / Diarréia Aguda e Crônica 35
diagnóstica. Radiografia simples de abdome pode demonstrar a
presença de dilatações colônicas nos casos de megacólon tóxico,
e a tomografia computadorizada do abdome pode evidenciar
espessamento do cólon.
Como a diarréia pelo C. difficile está vinculada a outra con­
dição mórbida, a terapêutica visa, inicialmente, à manutenção
do estado geral do paciente, reposição hidreletrolítica, bem
como à retirada do antibiótico ao qual foi associado o apareci­
mento da doença. Deve-se evitar uso de drogas antidiarreicas,
como loperamida ou defenoxilato, pelo risco de prolongar ou
aumentar a gravidade do quadro e pela possibilidade de me­
gacólon tóxico.
O tratamento antimicrobiano é importante na eliminação
da infecção. As drogas de escolha são o metronidazol VO ou
intravenosa (apresenta excreção entérica) ou a vancomicina ex­
clusivamente VO, conforme descrito no Quadro 3.3. Em cerca
de 10 a 20% dos casos, pode haver recaídas com necessidade
de outro esquema terapêutico. Assim, alguns autores propõem
prolongar a terapêutica ou associar drogas como a rifampici-
na 600 mg, 3 vezes/dia. A colestiramina 4 g, 3 ou 4 vezes/dia, e
lactobacilos 1 a 2 g, 4 vezes/dia, podem ter papel adjuvante em
casos de difícil controle.
Nos pacientes com evolução progressiva associada a com­
plicações como infarto e perfuração intestinais, há indicação
para cirurgia.
■ DIARRÉIA CRÔNICA
Enquanto a diarréia aguda está relacionada principalmente
aos agentes infecciosos e, por isso, predomina entre as popu­
lações mais pobres, a crônica ocorre com expressiva frequên­
cia mesmo nos países industrializados. Nos EUA, estima-se
que a prevalência de diarréia crônica seja de 5% da população
adulta.
Existem inúmeras causas de diarréia crônica, ligadas ora
ao intestino delgado, ora ao cólon, criando dificuldades na
sua identificação e terapêutica. Por isso, é necessário ter bom
conhecimento de suas diversas etiologias, abreviando o sofri­
mento dos pacientes e reduzindo custos com propedêutica e
terapêutica.
■ Etiologia
As principais causas de diarréia crônica são síndrome do
intestino irritável (SII), doença inflamatória intestinal (DII),
síndrome de má absorção e infecção crônica. Esta última, mais
relevante em regiões de condições sanitárias inadequadas, com
possibilidade de infecções bacterianas, por protozoários ou hel-
mintos.
Portadores de imunodeficiências apresentam frequentemen­
te diarréia associada a infecções oportunistas crônicas.
O câncer colorretal pode apresentar-se com diarréia crônica,
habitualmente com sinais de perda de sangue.
gumas drogas têm efeito secretório direto no intestino delgado
e no cólon, principalmente a fenolftaleína e os derivados antra-
quinônicos como o sene. O uso excessivo de dissacarídios não
absorvíveis, como o sorbitol, em dietas com restrição de açúcar
pode causar diarréia osmótica à semelhança de laxativos, como
o manitol e o sulfato de magnésio.
Tumores neuroendócrinos produtores de neurotransmis­
sores com ação secretagoga, como o VIP (peptídio vasoativo
intestinal) nos VIPomas e a serotonina na síndrome carcinoi-
36 Capítulo 3 / Diarréia Aguda e Crônica
de, estão associados à diarréia crônica e intensa. Apesar de
constituírem enfermidades mais raras, devem ser lembrados
nessas situações.
A maioria dessas condições será descrita separadamente em
capítulos deste livro. Neste capítulo, tais enfermidades serão
abordadas apenas em linhas gerais.
■ História clínica
A definição diagnóstica exclusivamente pelo quadro clínico
é mais difícil na diarréia crônica devido a suas possíveis etio-
logias de grande complexidade. Entretanto, a avaliação clínica
acurada pode direcionar a investigação complementar, mini­
mizando custos e exposição do paciente.
A caracterização da diarréia como alta (intestino delgado)
ou baixa (cólon), conforme discriminada no Quadro 3.1, é uma
das formas de classificar e guiar a sequência de propedêutica
complementar.
Na qualificação da diarréia, devemos ter atenção para por­
tadores de incontinência anal. Esses indivíduos apresentam
o que denominamos pseudodiarreia. Existe aumento na fre­
quência das evacuações por incapacidade de conter as fezes na
ampola retal. Nesta condição, não há aumento da quantidade
de água nas fezes nem de seu volume global; portanto, não há
diarréia.
Ausência de perda ponderai e de sinais de desnutrição, pre­
sença de sintomas predominantemente diurnos, alternância
do hábito intestinal com períodos de constipação intestinal,
além de crise de dor associada à distensão abdominal e aliviada
pela evacuação são sugestivas de síndrome do intestino irritável
(SII). O início dos sintomas, habitualmente, ocorre em perío­
dos de instabilidade emocional e predomina em adultos jovens.
Nestas condições, deve-se evitar investigação invasiva.
Figura 3.1 Roteiro diagnóstico de diarréia crônica.
Alguns fatores de risco para doenças específicas podem ser
encontrados na história. O médico deve pesquisar: viagens a
áreas endêmicas para parasitoses; sintomas precipitados ou
agravados por uso de determinado alimento, como a lactose
(intolerância à lactose) ou o glúten (doença celíaca); comor-
bidades como o diabetes de longa data e hipertiroidismo que
podem cursar com diarréia; história familiar de doença infla-
matória intestinal (D1I) ou doença celíaca que apresentam risco
de herança genética; exposição a fatores de risco para contami­
nação pelo HIV; uso de álcool em doses potencialmente lesivas
ao pâncreas; abuso de produtos dietéticos com sacarídios não
absorvíveis; história medicamentosa.
Ao exame físico, podemos encontrar sinais extraintestinais
de determinadas doenças. Na DII, além de massas inflamató-
rias abdominais, podem ocorrer lesões perianais, lesões cutâ­
neas, aftas orais, olho vermelho e artropatias. Nas síndromes
de má absorção e no câncer de cólon, devemos procurar sinais
de desnutrição, como edema e anemia.
■ Diagnóstico
A orientação do diagnóstico necessita seguir parâmetros clí­
nicos objetivos, em função da complexidade da propedêutica
específica. Quando necessária, a solicitação de exames com­
plementares deve guiar-se inicialmente pelas características
do quadro diarreico, se diarréia alta ou baixa, conforme Fi­
gura 3.1.
Devem-se avaliar as alterações de caráter funcional na SII.
Em casos de dúvida, exames gerais que demonstrem ausência
de acometimento sistêmico como hemograma completo sem
anemia, leucocitose ou plaquetose e provas de atividade infla-
matória (p. ex., proteína C reativa e VHS) normais reforçam o
diagnóstico de diarréia funcional.

■ Exames laboratoriais
Exames laboratoriais gerais são muito úteis na avaliação ini­
cial da diarréia crônica, especialmente para avaliar presença de
atividade inflamatória e/ou comprometimento nutricional.
■ Hem ogram a
Todas as séries hematológicas podem fornecer informações
valiosas na pesquisa de diarréia crônica. Na série vermelha,
presença de anemia pode estar relacionada com disabsorção ou
com perdas. Em enfermidades que promovem perda sanguínea,
encontraremos sinais de deficiência de ferro com microcitose
e hipocromia. Nas síndromes de má absorção, o local do trato
gastrintestinal (TGI) acometido determina a deficiência de nu­
trientes específicos. Assim, doenças que acometem o delgado
proximal causam dificuldade de absorção de ferro e ácido fólico
com formação de hemácias disfórmicas (poiquilocitose) com
micro e macrocitose concomitantes. Doenças que lesam o íleo
ou que causam insuficiência pancreática dificultam a absorção
de vitamina B12 com consequente macrocitose.
Alterações da série branca sugerem diarréia de origem in­
flamatória. Quando há predomínio de eosinofilia, parasitose
intestinal é o diagnóstico mais provável. Porém, devemos con­
siderar a possibilidade de síndrome eosinofílica acometendo o
TGI com diarréia crônica, especialmente quando há histórico
relevante de atopia.
A plaquetose é marcador inespecífico de processo inflama-
tório crônico e pode ser encontrada em portadores de DII.
■ Provas de atividade inflam atória
Proteína C reativa (PCR), velocidade de hemossedimenta-
ção (VMS) e a-1 glicoproteína ácida são bons marcadores de
atividade inflamatória. Apesar de inespecíficos, no contexto de
diarréia crônica são importantes preditores de DII.
■ Perfil nutridonal/m etabólico
A albumina é nutriente nobre e de meia-vida longa. Sua
deficiência está associada a condições com perda nutricional
significativa. O perfil lipídico também se altera na desnutri­
ção e na disabsorção. Em diarréias mais intensas, alterações
hidreletrolíticas e disfunção renal são frequentes e devem ser
pesquisadas.
■ Marcadores específicos
O anticorpo antiendomísio IgA e o antitransglutaminase
tecidual IgA têm alta sensibilidade e especificidade para o diag­
nóstico de doença celíaca. O antitransglutaminase, apesar de
discretamente superior ao antiendomísio, é menos disponível
e mais caro. O antiendomísio tem especificidade e sensibilida­
de em torno de 95% e é útil na triagem de suspeitos de doença
celíaca antes da realização de endoscopia para biopsia de del­
gado proximal.
Anticorpo anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) e anti­
corpo anticitoplasma de neutrófilo perinuclear (pANCA) po­
dem auxiliar no diagnóstico diferencial de retocolite ulcerativa
(RCUI) e doença de Crohn. Entretanto, não devem ser usados
na avaliação diagnóstica inicial dessas doenças devido à bai­
xa especificidade e sensibilidade. O ASCA tem sensibilidade
de 40 a 76% para doença de Crohn e o pANCA, de 60 a 65%
para RCUI.
Os hormônios tireoideanos (T3, T4 e T4 livre) e o tireoes-
timulante (TSH) nos casos de suspeita de diarréia secundária
ao hipertiroidismo definem o diagnóstico.
Capítulo 3 / Diarréia Aguda e Crônica 37
■ Estudo das fezes
A coleta de fezes para análise encontra frequente resistência
por parte dos pacientes. Muitos consideram desagradável o ato
de manipular as fezes para a amostra e alguns se sentem enver­
gonhados ao imaginar a possibilidade do diagnóstico de parasi­
tose intestinal. Por isso, muitos médicos deixam de solicitar essa
avaliação. Entretanto, a análise das fezes pode traduzir vários
problemas do TGI e é valiosa ferramenta diagnóstica.
■ Pesquisa de agentes infecciosos
A maioria das parasitoses intestinais é assintomática nos
adultos. A Entamoeba hystolitica e a Giardia lamblia são os
agentes infecciosos mais frequentes como causadores de diar­
réia crônica. O exame parasitológico das fezes tem baixa sen­
sibilidade para estas infecções. A coleta de múltiplas amostras
e a análise rápida ao microscópio aumentam a sensibilidade,
mas esta não ultrapassa 60%. A pesquisa de antígenos de Giar­
dia por ELISA tem sensibilidade de até 90% com grande valor
nos casos suspeitos.
Em imunocomprometidos, especialmente em HIV positivos,
Cryptosporidium e Isospora belli devem ser lembrados para que
se façam métodos específicos para sua detecção.
■ Sangue oculto
A expressiva frequência de exames falso-positivos e falso-
negativos coloca em dúvida sua segurança no sentido de in­
dicar a presença de lesão orgânica como causa da diarréia.
Entretanto, os achados conjuntos de sangue oculto e de leu-
cócitos fecais reforçam o diagnóstico de diarréia inflamató­
ria. Além das colites, neoplasias malignas também devem ser
consideradas.
Com o desenvolvimento da imunocromatografia de cap­
tura a pesquisa de sangue oculto tornou-se mais sensível e
específica. Essa técnica possibilita a detecção de sangue em
níveis tão baixos quanto 6 pg de hemoglobina/g de fezes em
apenas 5 min. Nesta reação imunológica, não há possibili­
dade de falso-positivos por fatores da dieta ou reação com
hemoglobinas de outras espécies que ocorre para os testes
utilizando guáiaco.
■ Leucódtos
O método-padrão para sua pesquisa nas fezes (coloração pelo
Wright e microscopia) tem sua acurácia dependente da expe­
riência do examinador. A pesquisa de leucódtos fecais é con­
siderada positiva quando há três ou mais polimorfo nucleares
por campo. A lactoferrina fecal é marcador para os leucócitos
fecais, é altamente sensível e específica para as diarréias agu­
das infecciosas e para a enterocolite pseudomembranosa por
C. difficile, mas para as diarréias crônicas sua utilidade não está
bem definida.
■ Gordura
A análise qualitativa se baseia na pesquisa microscópica de
gordura corada pelo Sudan III. Uma alternativa é o método
semiquantitativo, o esteatócrito, usado principalmente em pe­
diatria, com resultados que se correlacionam melhor com o
método quantitativo de Van de Kamer.
Na análise quantitativa, o paciente deve receber orientação e
recursos técnicos que permitam a coleta das fezes em segurança
e sem contaminação por urina. Deve ingerir de 70 a 100 g de
gordura por dia durante o período de coleta das fezes, de 2 a
3 dias. A excreção normal corresponde a cerca de 9% da gor­
38 Capítulo 3 / Diarréia Aguda e Crônica
dura ingerida, ficando em torno de 7 g/dia. Valores superiores
a esse são considerados anormais e significam esteatorreia. En­
tretanto, valores entre 7 e 14 g/dia de gordura fecal têm baixa
especificidade para diagnosticar defeito primário de digestão
ou absorção. Valores acima de 14 g/dia são mais específicos
para comprovar má absorção.
■ Eletrólitos e osmolaridade
As concentrações de eletrólitos são medidas nas fezes após
sua homogeneização (por meio manual ou mecânico) e centri-
fugação da amostra para obter um sobrenadante para a análise.
Casos de diarréia não esclarecidos podem necessitar da averi­
guação do gap osmótico do fluido fecal, que analisa a partici­
pação de substância osmoticamente ativa nas fezes, servindo
para estimar a contribuição que os eletrólitos e outros elementos
têm na retenção de água no lúmen intestinal. Na diarréia se-
cretora, os eletrólitos não absorvidos são os responsáveis e, na
osmótica, são os outros elementos osmoticamente ativos, como
os carboidratos. A osmolaridade teórica no intestino delgado
distai é estimada em 290 m Osm /f, porque é equilibrada com a
do plasma. O gap osmótico é maior (>125 mOsm /l) na diar­
réia osmótica e menor (< 50 mOsm/^) na secretora. Em diar­
réias mistas (osmóticas e secretoras) ou em casos de discreta
má absorção de carboidratos, o gap osmótico fica entre 50 e
125 mOsm/^. A estocagem das fezes pode elevar a osmolarida­
de por causa da ação das bactérias fecais sobre os carboidratos
durante esse período.
■ pH fecal
Sua pesquisa é indicada diante de suspeita de diarréia cau­
sada por má absorção de carboidratos, como nos casos relacio­
nados com o uso de sorbitol ou lactulose. Nestas condições, o
pH é baixo (< 6). Nas diarréias envolvendo perdas de aminoá-
cidos e de ácidos graxos associados a carboidratos, o pH fica
elevado (entre 6,0 e 7,5).
■ Teste para pesquisa de carboidratos fecais
Embora testes para o teor de carboidratos não sejam feitos
rotineiramente para fezes, testes qualitativos podem ser usados
para identificar carboidratos mal absorvidos. Contudo, exames
que originalmente foram usados para medi-los na urina não
estão padronizados para as fezes. O clinitest é positivo para
glicose, galactose, maltose, frutose e lactose, mas negativo com
sacarose, sorbitol, lactulose e manitol.
■ Endoscopia
■ Endoscopiadigestiva alta
Nos quadros clínicos compatíveis com diarréia alta, a en­
doscopia digestiva alta pode auxiliar no diagnóstico através da
visualização da mucosa do intestino delgado proximal ou de sua
análise por biopsia. Entre essas etiologias, estão doença celíaca,
parasitoses, doença de Whipple, entre outras.
■ Colonoscopia
Exame de grande importância no diagnóstico de diarréias
crônicas baixas. Além do cólon, o exame se completa com ava­
liação adicional do íleo distai, região também associada a diar­
réias inflamatórias baixas. Por ser procedimento mais invasivo,
deve ser realizado após triagem clínica e laboratorial adequada
que indique forte suspeita de acometimento ileocolônico. A
avaliação endoscópica da mucosa é característica nas DII e em
outras colites, assim como nas neoplasias, também associadas a
fezes diarreicas. Em algumas etiologias, a mucosa está normal à
macroscopia, e a biopsia é essencial para o diagnóstico, como na
colite colágena e colite linfocítica. Colites infecciosas também
podem ter o diagnóstico confirmado pela colonoscopia, como
colite pseudomembranosa pelo C. difficile, colite amebiana e
tuberculose intestinal.
■ Cápsula endoscópica
É ferramenta de grande valia na investigação de doenças de
grande parte do delgado, inacessível aos métodos endoscópi-
cos habituais. A visualização da mucosa pode definir diagnós­
tico de enterites em geral. Como desvantagem em relação aos
demais métodos endoscópicos, a impossibilidade de coleta de
material para análise restringe sua acurácia em determinadas
situações.
■ Enteroscopiacomduplo balão
A utilização da enteroscopia com duplo balão (EDB) per­
mite o alcance das porções mais distais do intestino delgado
de forma mais simples e eficaz. A boa flexibilidade do endos-
cópio é mantida mesmo após a sua inserção, já que o corpo
deste está fixado pelo overtube. Assim sendo, qualquer ponto
do intestino delgado pode ser fixado, possibilitando a intro­
dução e retirada do endoscópio, ao mesmo tempo em que
propicia o exame detalhado da mucosa, realização de biópsias
e procedimentos terapêuticos, facilitados pelos comandos de
operação em quatro direções. Yamamoto et al. relataram sua
experiência com a EDB através de 178 enteroscopias, 89 por
via anterógrada e 89 por via retrógrada, realizadas em 123 pa­
cientes. O endoscópio com duplo balão foi inserido pelas vias
oral e anal, conseguindo-se atingir cerca da metade ou 66%
de todo o intestino delgado. A combinação de ambas as vias
permite o exame de todo o intestino delgado, sendo relatado
sucesso de 86% na tentativa de enteroscopia total. Esse resul­
tado é comparável com 79% de sucesso, recentemente obti­
do pela cápsula endoscópica. Dessa forma, a enteroscopia é
método seguro, que possibilita diagnóstico preciso, coleta de
biópsias e abordagem terapêutica, além do estadiamento de
lesões através da endossonografia. Os índices de complicações
são baixos e aceitáveis
■ Im agem
■ Trânsito deintestino delgado
É o principal exame complementar para estudo do intestino
delgado devido a seu baixo custo, fácil execução e com seguran­
ça para o paciente. Apresenta alta sensibilidade para avaliação
de desordens do jejuno e íleo.
■ Tomografia computadorizada
A tomografia com contraste oral também auxilia na avalia­
ção do trânsito pelo intestino delgado. Tem bom desempenho
especialmente para lesões tumorais dessa área. É menos sensível
do que o trânsito intestinal para lesões de mucosas.
O avanço dos tomógrafos com maior número de detecto­
res de imagem e da ressonância magnética tem possibilitado o
aprimoramento na avaliação intestinal com enterografia e co­
lonoscopia virtual. A enterografia tem como vantagem a ava­
liação das alças em três dimensões, sem sobreposição. A colo­
noscopia virtual apresenta boa sensibilidade para lesões acima
de 1 cm, mas tem a desvantagem em relação à colonoscopia de
não permitir biopsia, com necessidade de preparo de cólon tão
rigoroso quanto para o exame endoscópico.

■ TRATAMENTO
Quando a causa é bem definida, o controle clínico dependerá
do êxito da terapêutica específica instituída ou da exclusão de
agentes causadores da diarréia. Para os pacientes que estão em
investigação diagnóstica, deve-se prescrever inicialmente dieta
pobre em resíduos, restrição de leite e derivados, utilizando-se
medicamentos sintomáticos para a diarréia.
Os agentes antimotilidade, derivados do ópio, também
atuam sobre receptores específicos na membrana celular, ini­
bindo a atividade da adenilciclase, diminuindo a concentração
intracelular de cAMP, tendo assim atividade antissecretora e
inibidora da motilidade intestinal. Embora os derivados sinté­
ticos do ópio (loperamida e difenoxilato) sejam mais utiliza­
dos, a morfina e a codeína, por terem ação central e periférica,
são mais potentes e mais eficazes em diarréias persistentes de
aidéticos.
Os alfa2-adrenorreceptores estão presentes no intestino e
medeiam os efeitos pró-absortivos e antimotilidade das cate-
colaminas. A clonidina, agonista alfa2-adrenérgico, tem ati­
vidade antidiarreica, sendo utilizada com sucesso na diarréia
dos diabéticos, embora apresente restrições por causa de seu
efeito hipotensor.
A somatostatina e o octreotídio têm ação diversificada no
tubo digestivo. Inibem a motilidade e a secreção gástrica e
pancreática com favorecimento da absorção de água e eletró-
litos. O octreotídio é poderoso inibidor da liberação de gastri-
na, VIP e 5-HT. Por isso, é usado no tratamento da diarréia da
síndrome carcinoide, da síndrome de Zollinger-Ellison e nos
aidéticos. O octreotídio é usado, também, na diarréia dos dia­
béticos, diarréia aquosa idiopática e naquela que ocorre durante
o tratamento com drogas antineoplásicas.
Capítulo 3 / Diarréia Aguda e Crônica 39
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Halitose, Eructação e Soluço
Adilton Toledo OrneiIas, Juliano Machado de Oliveira e
Laura Cotta Ornellas Halfeld
• HALITOSE
As alterações do hálito são manifestações frequentes, cons­
trangedoras, que podem ser indicadoras de alguma doença ain­
da não diagnosticada. Podem ser consideradas como objetivas,
quando constatadas por alguém da intimidade do paciente ou
por um médico, ou subjetivas (pseudo-halitose ou halitofobia),
quando os próprios pacientes procuram ajuda por se sentirem
portadores de halitose que, todavia, não pode ser comprovada
por um exame médico.
■ Etiologia
A halitose pode ocorrer ao despertar, de modo transitório,
sem que tenha significado patológico.
A grande maioria dos casos decorre de doenças locorregio-
nais situadas na cavidade oral (higiene oral inadequada, cáries
dentárias, língua saburrosa, proliferação da placa bacteriana,
tártaro dentário, doenças periodontais), na cavidade nasal, seios
paranasais, amígdalas e faringe (amigdalites, faringites, sinu-
sites, rinites) ou mesmo nos pulmões (abscessos pulmonares,
bronquiectasias). O tabagismo atua por si só ou agravando con­
dições preexistentes. Pode também decorrer de enfermidades
digestivas, como nas lesões obstrutivas do esôfago, estômago,
intestino delgado ou cólon.
A redução do fluxo salivar (xerostomia) também pode al­
terar o hálito e pode ocorrer pelo uso de medicamentos (an-
ticolinérgicos, antidepressivos, betabloqueadores), em lon­
gas falas e na síndrome de Sjõgren. A halitose pode resultar
da eliminação de substâncias aromáticas no ar expirado em
consequência do metabolismo de etanol, gorduras, proteínas
e carboidratos.
Alguns pesquisadores têm investigado a participação da
bactéria Helicobacter pylori (H. pylori) na etiologia da halito­
se, tanto por sua localização oral como gástrica. Um estudo
chinês comprovou que a presença dessa bactéria no estôma­
go era significativamente maior em portadores de halitose do
que em indivíduos sadios. Uma pesquisa realizada em pacien­
tes sem lesão gástrica investigada por endoscopia digestiva e
sem queixas dispépticas, mas portadores de H. pylori, mostrou
significativa melhora da halitose após a sua erradicação. Um
40
estudo asiático, realizado em portadores de dispepsia funcio­
nal e halitose, comprovou que a erradicação da bactéria fez
desaparecer a queixa de halitose por um período prolongado
de acompanhamento. Embora o tema suscite novas investiga­
ções, o tratamento de erradicação desse microrganismo deve
ser considerado nos casos de halitose, quando outras etiologias
foram descartadas.
Em estudo multidisciplinar realizado em Louvain (Bélgica)
com 2.000 pacientes, foram identificadas as seguintes causas
para halitose: em 76% dos casos, foi encontrada uma doença
da cavidade oral; entre elas, língua saburrosa (43%), gengivite
(3,8%), periodontite (7,4%) e xerostomia (2,5%). A incidência
de pseudo-halitose foi de 16%; casos de amigdalites, rinites,
sinusites e obstrução nasal, de 1,9%. A etiologia não foi iden­
tificada em 0,8% dos casos. Portanto, na maioria das vezes, a
halitose teve origem oral, resultando provavelmente da degra­
dação de substratos orgânicos por bactérias anaeróbicas, pro­
duzindo compostos sulfurados.
Determinadas doenças têm hálitos característicos e exigiam,
no passado, um grande tirocínio clínico para identificá-las, pela
limitação dos recursos propedêuticos de então. Três são os mais
importantes: (1) hálito cetônico, que ocorre em casos de ceto-
acidose diabética ou jejum prolongado, quando há produção
de corpos cetônicos, que são eliminados pela urina (cetonúria)
e pela respiração, causando um odor que lembra frutas enve­
lhecidas; (2) hálito urêmico, que ocorre na insuficiência renal,
conferindo um odor amoniacal; e (3) hálito hepático (Joetor
hepaticus), que ocorre em portadores de doença hepática grave
e resulta da eliminação de metilmercaptana e de outros com­
postos voláteis sulfurados, conferindo um odor de peixe, de rato
ou comparável a um cadáver recentemente aberto.
■ Diagnóstico
Além de uma história clínica criteriosa para identificar a
possível causa da halitose, o exame físico deve ser voltado para
a cavidade oral, que é sede das principais etiologias. Tais cuida­
dos são ainda mais necessários diante de um caso de pseudo-
halitose, a fim de se evitar a realização de exames complemen­
tares dispendiosos.
A halitose pode ser medida por critérios subjetivos, cha­
mados organolépticos, que são dependentes da capacidade ol-

fatória do examinador, ou através de equipamentos capazes
de medir a concentração dos compostos sulfurados (sulfeto
de hidrogênio, metilmercaptana e dimetilsulfeto) do hálito,
como o halímetro (Halimeter®). Esse aparelho tem a capacida­
de de medir a concentração dos compostos sulfurados voláteis
do hálito, que são ionizados quando entram em contato com
o equipamento e são medidos em concentração de partes por
bilhão {ppb)t considerando-se normal quando a concentração
está abaixo de 150 ppb. Outros recursos têm sido propostos
para medir os compostos sulfurados voláteis, como um sensor
colorimétrico ou através de cromatografia.
■ Tratamento
O tratamento tem seu êxito ligado à identificação da causa
e de sua possível remoção, como nas halitoses provadas por
medicamentos ou infecções. Tendo em vista o predomínio
de afecções da cavidade oral, cuidados de higiene oral são
indispensáveis. Por outro lado, torna-se mais difícil quando
a etiologia da halitose não é reconhecida. A pseudo-halitose
associada frequentemente com alterações emocionais pode
necessitar do auxílio de medicamentos e de profissionais es­
pecializados.
■ ERUCTAÇÃO
É a eliminação fisiológica do conteúdo gasoso excessivo do
estômago através da cavidade oral, às vezes feita de maneira
ruidosa.
■ Aspectos fisiológicos dos gases gastrintestinais
Os gases gastrintestinais podem ter três origens: ar deglutido,
produção intraluminal e difusão entre o lúmen e o sangue.
Cerca de 99% dos gases presentes no trato gastrintestinal
são compostos de nitrogênio, oxigênio, dióxido de carbono,
hidrogênio e metano, sendo todos sem odor. A distribuição e
a concentração desses gases estão representadas no Quadro 4.1.
Outros gases e substâncias também estão presentes em menor
quantidade, como aqueles odoríferos, provavelmente respon­
sáveis pelo odor desagradável dos flatos, que são: amônia, gás
sulfídrico e metilmercaptana. Eles são resultantes do metabo­
lismo de alguns alimentos.
O ar deglutido contém os dois principais gases existentes na
atmosfera, ou seja, o nitrogênio e o oxigênio, não encontrados
no estômago de indivíduos que não podem deglutir, como na
acalasia grave, comprovando, assim, que a única fonte de ar
---------------------------------▼ -----------------------------------------
Quadro 4.1 Composição dos gases gastrintestinais
Gás Estôm ago (% ) In testin o (% ) Flatos (% )
N it r o g ê n io 79 2 3 -8 0 11-32
O x ig ê n io 17 0,1 - 2 , 3 0-11
D ió x id o d e c a r b o n o 4 5,1 - 2 9 3-54
H id r o g ê n io — 0 ,0 6 - 4 7 0-69
M e ta n o — 0-26 0-56
Adaptado de Berk, JE. Gas. Em: Haubrich, WS, Schaffner, F, Berk, JE. Bockus
Gastroenterology, 5th ed., Philadelphia. W.B. Saunders, 1995.
Capítulo 4 / Halitose, Eructação e Soluço 41
gástrico é a deglutição. Já foi demonstrado que, a cada ingestão
de 10 m^ de líquido, chegam também ao estômago 17 m f de
ar. Estudos realizados por Tomlim et al em indivíduos sadios
mostraram que a ingestão diária de nitrogênio é em torno de
2.000 m f, mas a sua eliminação através dos flatos foi de aproxi­
madamente 250 mf/dia. Como ele é pouco absorvível, pode-se
concluir que a maior parte é eliminada através da eructação.
Assim, como o nitrogênio é o principal gás existente no estô­
mago, só sendo eliminado pelo reto em pequena proporção,
fica demonstrado que, em condições fisiológicas, a passagem
do ar deglutido para o intestino é pequena.
Os gases intraluminais produzidos no trato gastrintestinal
são o dióxido de carbono, o hidrogênio e o metano. O dió­
xido de carbono predomina na porção superior do intestino
delgado, resultando da interação do ácido clorídrico e dos áci­
dos graxos (derivados da digestão de triglicerídios pela lipase
pancreática) com o bicarbonato. O hidrogênio é resultante do
metabolismo bacteriano, no cólon, de substratos fermentáveis,
como carboidratos e proteínas. Por apresentar-se com grande
pressão parcial, difunde-se para o sangue, sendo eliminado pelo
ar expirado. Em estudos experimentais em ratos de laborató­
rio esterilizados e recém-natos, demonstrou-se que eles não
produzem hidrogênio, que surge, entretanto, algumas horas
após sua contaminação por bactérias. O metano também apre­
senta uma única fonte, o metabolismo de bactérias anaeróbi-
cas, cujas colônias estão presentes em pessoas de determinado
traço familiar, sendo encontrado somente em um terço dos
adultos. Todavia, em condições patológicas, o ar existente no
estômago pode chegar ao cólon, como ficou demonstrado em
estudo feito por Levitt et al em um paciente portador de fla-
tulência acentuada, no qual foram medidas as concentrações
dos diversos componentes dos flatos eliminados. Observou-se,
então, que a concentração de nitrogênio era muito superior
àquela esperada, equiparada às concentrações intragástricas, e
que os gases intraluminais (dióxido de carbono, hidrogênio e
metano) tinham concentração abaixo de 17%. Esse estudo de­
monstra que, antes de se propor um tratamento clínico para
um paciente com flatulência, seria importante saber se os gases
eliminados são formados no próprio intestino ou se resultam
do ar deglutido.
A difusão de gases entre o lúmen e o sangue é determ i­
nada pela diferença parcial de pressão. O sangue que irriga
o cólon tem gradiente de pressão parcial muito baixa de hi­
drogênio e metano. Sendo assim, eles passam do lúmen para
o sangue, ocorrendo o contrário com o dióxido de carbono e
o oxigênio.
■ Fisiopatologia
O gás eliminado através da eructação contém, aproximada­
mente, 80% de nitrogênio e 20% de oxigênio.
Estudos radiológicos e, mais recentemente, de impedancio-
metria e pHmetria esofágicas permitiram identificar a existên­
cia de duas condições distintas: (1) a eructação supragástrica,
quando o ar deglutido ou originário da faringe atinge o esôfago
para, logo a seguir, ser eliminado pela boca, não tendo, portan­
to, origem no estômago; (2) a aerofagia, quando há deglutição
excessiva de ar, que se acumula no estômago, e para ser elimi­
nado pela boca provoca um relaxamento do esfíncter esofágico
inferior antes da eructação, criando uma cavidade gastresofá-
gica comum. Não há evidência de relaxamento do esfíncter
esofágico inferior na eructação supragástrica.
Monitoramentos feitos através de impedanciometria e
pHmetria esofágicas durante 24 h demonstraram que as
42 Capítulo 4 / Halitose,Eructaçâoe Soluço
eructações supragástricas ocorrem em maior número e que
sofrem de um declínio no período noturno, enquanto aquelas
originadas do estômago (aerofagia) ocorrem em menor núm e­
ro que as supragástricas e mantiveram um equilíbrio tanto no
período diurno como no noturno. Assim, pode-se concluir que
no primeiro caso as eructações resultam de vícios adquiridos,
estando relacionadas com distúrbios comportamentais.
■ Manifestações clínicas
A eructação ocasional, durante ou após uma refeição, resul­
taria da eliminação de gases da bolha gástrica, sendo conside­
rada um evento normal.
Toda eructação é precedida de deglutição de ar, mas os pa­
cientes nem sempre percebem essa relação. Os pacientes com
aerofagia engolem ar em grande quantidade, com grande fre­
quência e têm excessiva quantidade de gás intestinal, que pode
ser constatada em uma radiografia simples de abdome. A dis­
tensão abdominal é a principal manifestação clínica, enquanto
a eructação ocorre em menor grau.
Quando a eructação se torna mais frequente e associada a
desconforto, pode estar relacionada com transtornos funcio­
nais ou com alguma doença, como a úlcera péptica, o reflu-
xo gastresofágico e neoplasias, exigindo, nesses casos, exames
complementares mais objetivos.
Algumas condições clínicas favorecem a deglutição de ar e
a consequente eructação. É o que acontece em pacientes com
distúrbios emocionais, como já foi descrito na sindrome Gilles
de la Tourette, bem como nos portadores de falhas dentárias,
secreção nasal e nos fumantes.
■ Tratamento
Uma vez excluída a presença de enfermidades orgânicas res­
ponsáveis pela eructação, a primeira medida consiste em corri­
gir hábitos viciosos da alimentação relacionados com mastiga­
ção, consistência dos alimentos (os líquidos favorecem maior
ingestão de ar), restringir certos alimentos como feijão, len­
tilha, carnes vermelhas, verduras e legumes crus. Restrições
também devem ser feitas a fumo, gomas de mascar, balas e
bebidas gasosas.
Como a eructação frequente tem uma relação estreita com
a ansiedade e a tensão emocional, pode haver a necessidade do
auxílio de profissionais das áreas de fonoaudiologia e de psico-
terapia, além da prescrição de um psicoterápico.
A dimeticona, que atuaria no sentido de favorecer a coales-
cência das bolhas gasosas e facilitar a sua eliminação, pode ser
prescrita, embora seja de eficácia duvidosa.
Os antiácidos, os antagonistas dos receptores H2ou bloquea-
dores de bomba protônica, visando a reduzir a quantidade de
ácido clorídrico que chega ao duodeno e assim diminuir a pro­
dução de dióxido de carbono, podem ser úteis. Entretanto, os
antiácidos não devem ser compostos de carbonato.
■ SOLUÇO
O soluço é um fenômeno neurorrespiratório resultante da
contração involuntária dos músculos inspiratórios, associada
ao fechamento simultâneo da glote com a produção de um ruí­
do característico.
É uma manifestação clínica simples e benigna, quando tran­
sitório, mas torna-se um problema angustiante e sério, quando
prolongado. As manifestações de soluço quando se estendem
por mais de 48 h são consideradas como persistentes e, se ul­
trapassam 1 mês, são chamadas de intratáveis.
> Etiologia
O soluço incide igualmente em ambos os sexos e em qual­
quer idade. Nas crianças, a causa raramente é encontrada. As
causas orgânicas predominam no sexo masculino. Cerca de
20% têm origem psicogênica, mas em muitos casos a etiologia
permanece idiopática.
As principais causas de soluço agudo ou benigno estão
relatadas no Quadro 4.2 e as de soluço persistente, no Qua­
dro 4.3.
■ Fisiopatologia
Suspeitava-se, no passado, que o soluço fosse resultante de
um movimento respiratório reflexo, produzindo uma inspi­
ração entrecortada, mas estudos de eletrofisiologia têm refu­
tado essa ideia. A sua produção estaria relacionada com um
arco reflexo, proposto inicialmente por Bailey em 1943, com a
participação de uma via aferente composta dos nervos frêni-
co, vago e da cadeia simpática correspondente aos segmentos
torácicos T6-T12; de um centro do soluço, sem uma localiza­
ção específica entre C3 e C5; de uma conexão central entre
as vias aferentes e eferentes, constituída pela interação entre
o centro respiratório, o núcleo do nervo frênico, a formação
reticular e o hipotálamo; de uma via eferente, formada prin­
cipalmente pelo nervo frênico, além das inervações da glote e
dos músculos acessórios da respiração (Figura 4.1). Assim, o
soluço resultaria de estímulos aferentes, ou de origem central.
Tendo em vista a longa trajetória dos nervos e centro envol­
vidos nesse arco refluxo, o potencial de desencadeamento por
processos patológicos é muito diversificado, por isso inúmeras
doenças podem ser envolvidas na etiologia do soluço. O nervo
vago, em particular, pode ser ativado em várias áreas anatômi­
cas, como: vísceras torácicas e abdominais, cabeça e pescoço.
Estudos radioscópicos têm demonstrado que o soluço envolve
mais frequentemente uma contração unilateral do diafragma
e predomina à esquerda. Contração bilateral também ocorre,
mas o comprometimento unilateral predomina.
------------------------------------- ▼---------------------------
Quadro 4.2 Causas de soluço agudo ou benigno
D is te n s ã o g á strica
A e ro fa g ia
A lim e n t a ç ã o e xcessiva
A lim e n t a ç ã o rá p id a
B e b id a a lc o ó lic a
B e b id a c a r b o n a t a d a
In s u fla ç á o g á strica d u r a n t e e n d o s c o p ia
M u d a n ç a b ru s c a n o a m b ie n t e o u n a t e m p e r a t u r a g a s trin te s tin a l
B a n h o frio
B e b id a s q u e n t e s o u frias
D is t ú r b io s e m o c io n a is s ú b ito s
C ig a r r o
Adaptado de Rousseau, P. Hiccups South Med. 1 , 1995; 88:175-81.
 Capítulo 4 / Halitose, Eructação e Soluço 43

------------------------------------- ▼------------------------------ mais sério, causando sensação de fadiga, desidratação, altera­

Quadro 4.3 Causas de soluço persistente ção do sono, prejuízo da alimentação, depressão e, até mesmo,
a morte em casos extremos. Frequentemente, o soluço surge
P s ic o g ê n ic a s como uma intercorrência de um quadro neurológico ou de
Estre sse /e x c ita çâ o uma neoplasia maligna.
C ris e c o n v e rs iv a

A n o r e x ia n e rv o s a ■ Diagnóstico
D is t ú r b io s d e p e rs o n a lid a d e
Diante da diversidade de doenças capazes de desencadear o
O r g â n ic a s
soluço, uma história cuidadosa deve ser seguida de exame clí­
S is te m a n e r v o s o c e n tra l
nico detalhado, com especial atenção para cabeça, estruturas
N e o p la s ia
do pescoço, coração, pulmões e abdome. O conduto auditivo
S / )u n f v e n t r ic u lo p e rit o n e a l externo deve ser examinado para excluir inflamações, corpos
E s d e r o s e m ú lt ip la estranhos, pelos aberrantes irritando a membrana do tímpano
H id ro c e fa lia e cerume impactado.
M a lf o r m a ç ã o a rte rio v e n o s a Exame radioscópico do diafragma deve ser realizado nos
A c id e n t e v a s c u la r c e re b ra l quadros de soluço persistente, quando a etiologia não está de­
T r a u m a t is m o c ra n io e n c e fá lic o finida. Quando há envolvimento unilateral do diafragma, o
S is te m a n e r v o s o p e rifé ric o (irrita ç ã o d o n e r v o frè n ic o o u d o v a g o )
diagnóstico deve ser voltado para as áreas do mesmo lado do
H é rn ia h ia ta l — e so fa g ite
nervo frênico afetado, mas, se for bilateral, sugere origem afe-
rente ou central. Exames laboratoriais podem ser realizados
P e ric a rd ite
para pesquisar, por exemplo, uma origem metabólica (hipo­
Im p la n t a ç ã o a n ô m a la d e e le t r o d o d e m a rc a -p a s s o
calcemia, hipopotassemia ou insuficiência renal). Os exames
In fa rto a g u d o d o m io c á r d io
endoscópicos e de imagem (radiografia de tórax, de abdome,
T u m o r o u c is to d e p e s c o ç o
tomografia computadorizada, PET/CT, ressonância magnética)
L in fa d e n o p a tia d e m e d ia s t in o são voltados para uma suspeita orgânica.
E s tim u la ç ã o d a m e m b r a n a t im p â n ic a

In fe c ç õ e s b r ô n q u ic a s , p u lm o n a r e s o u p le u ra is

T u m o r d e e s ô fa g o
■ Tratamento
G a s trite o u ú lc e ra p é p tic a A terapêutica ideal é aquela dirigida para a sua etiologia;
C â n c e r g á s tric o
entretanto, nem sempre é possível remover a causa ou iden-
P a n c re a tite
tificá-la, tornando-se assim necessárias medidas visando ao
próprio soluço.
C o le d s t o p a tia s
Muitos tratamentos não farmacológicos são empíricos, sem
P ó s -o p e r a t ó r io d o tó ra x o u d o a b d o m e
embasamento científico, mas, com frequência, eficazes. Con­
M e ta b ó lic a s — fa r m a c o ló g ic a s — infe cciosa s
sistem no estímulo da nasofaringe, visando a interromper a
A n e s te s ia g e ra l
transmissão aferente vagai, e incluem: tração da língua, eleva­
C o r tic o s te r o id e s p o r v ia e n d o v e n o s a ção da úvula com uma colher, estimulação da faringe com uma
B a rb ltú ric o s — d ia z e p ín ic o s mecha de algodão ou cateter, gargarejo com água, tomar água
M e t ild o p a gelada, ingerir açúcar granulado. Contrariamente, pode-se fazer
Sepse a estimulação vagai, como manobra de Valsalva, massagem da
E s ta d o g r ip a i carótida, pressão supraorbital, irritação mecânica da membra­
H e rp e s z o s te r
na do tímpano e toque retal. Outros métodos que se propõem
M a lá ria
a interrompera transmissão do nervo frênico têm sido eficazes,
fazendo cessar o episódio de soluço, e consistem em dar leves
T u b e r c u lo s e
pancadas rítmicas sobre a 5.* vértebra cervical, ou aplicar gelo
U re m ia
na superfície cutânea referente ao território do nervo frênico,
H ip o c a lc e m ia — h ip o n a t r e m ia — h ip e r g lic e m ia
estimulação elétrica, bloqueio com injeção de lidocaína.
Id io p á tic a s Embora não exista uma associação evidente entre o soluço
Adaptado de Rousseau, P. Hlccups South Med. J., 1995; 88:175-81. e o aparelho respiratório, muitos tratamentos envolvem a in­
terrupção da respiração normal, incluindo espirros, tosse, ap­
neia voluntária, hiperventilação, dor ou medo súbitos, uso de
pressão aérea positiva contínua e respirar dentro de um saco de
papel (aumenta a Pco,, produzindo acidose respiratória).
Outras medidas têm sido propostas para tratar o soluço,
■ Manifestações clínicas como a hipnose e a acupuntura. Esta última foi empregada em
Quando agudo e transitório, o soluço é uma manifestação pacientes portadores de neoplasia maligna, obtendo-se resul­
clínica simples, como ocorre no período pós-prandial ou após tados estatisticamente significantes.
a ingestão de bebidas alcoólicas, tem evolução autolimitada ou
cede com medidas simples, como apneia voluntária, ingestão
de água ou pela manobra de Valsai va. Algumas vezes, mesmo
■ Terapêutica medicamentosa
quando tem instalação aguda, pode causar grande desconforto, Quando o soluço tem evolução prolongada e não respon­
exigindo medidas terapêuticas mais enérgicas e imediatas. En­ de às medidas supracitadas, diversos medicamentos podem
tretanto, quando é prolongado, torna-se um problema clínico ser prescritos como a clorpromazina, a única droga licenciada
44 Capítulo 4 / Halitose,Eructaçâoe Soluço
Adaptado de Wilcox, SK, Garry, A, Johnson, MJ. J. Pain Symptom Manage, 2009; 3:460-5.
Figura 4.1 Arco reflexo do soluço.
para o tratamento de soluço nos EUA. Diversas referências são
feitas ao baclofeno, um derivado do GABA, usado em neurolo­
gia como um potente miorrelaxante de ação medular e central,
como sendo a droga de escolha. Sua ação é relacionada com
uma hiperpolarização dos terminais aferentes e inibição de re­
flexos em nível medular. Esse fármaco deve ser prescrito nos
casos de soluço persistente, quando a causa não foi encontrada,
ou mesmo quando uma doença esofagogástrica não responde
ao tratamento específico. A dosagem deve ser iniciada com 5
a 10 mg, elevando-se a dose se necessário, de modo progressi­
vo, até 25 mg, 2 a 4 vezes/dia. Os efeitos adversos, relaciona­
dos principalmente com doses mais elevadas, incluem náuseas,
tonturas, sonolência, ataxia e fadiga. O baclofeno não deve ser
interrompido de modo súbito, sendo recomendada uma redu­
ção gradual. A gabapentina tem sido usada principalmente em
casos de neoplasia maligna e naqueles associados a lesões do
sistema nervoso central. Poderia ser a droga de escolha nesses
casos, pela boa tolerabilidade, efeito modulador sobre a dor,
discretos efeitos adversos e quase sem interação medicamen­
tosa. A dose inicial é de 300 mg, 3 vezes/dia.
Como o soluço tem causas variadas, cada uma delas desen­
cadeando seu aparecimento por agir em pontos diversos do
seu arco reflexo, muitas outras drogas têm sido relacionadas
com o seu tratamento.
A seguir, são citados os principais fármacos indicados para
o tratamento do soluço:
• Redução da distensão gástrica: cloridrato de metoclo-
pramida
• Ação supressiva sobre o centro do soluço/arco reflexo:
cloridrato de clorpromazina, baclofeno, haloperidol.
• Anestésicos: lidocaína, cloridrato de cetamina.
• Anticonvulsivantes: fenitoína, ácido valproico, carba-
mazepina, gabapentina.
• Sedativos: midazolam.
• Antidepressivos: amitriptilina, sertralina.
• Psicoestimulantes: cloridrato de metilfenidato (ritalina).
• Antagonistas do canal de cálcio: nifedipino, nimodipino.
• Antiparkinsoniano: amantadina.
■ Tratamento cirúrgico
Quando o envolvimento é unilateral, comprovado previa­
mente por radioscopia, e o soluço não cessa com as medidas
terapêuticas disponíveis, o bloqueio do nervo frênico com
lidocaína a 1%, guiada por ultrassonografia na área do nervo
frênico, mostrou-se eficaz e com melhora precoce e duradoura
em casos de pacientes portadores de neoplasia maligna e com
soluço intratável. Em casos rebeldes, considera-se ressecção
do nervo frênico do lado afetado. Esse procedimento deve ser
precedido de estudo da função respiratória, porque a paralisia
do diafragma pode ter grande repercussão sobre a respiração,
e de uma paralisia temporária do nervo frênico, através de blo­
queio, para comprovar a sua eficácia no controle do soluço. Só
assim a intervenção cirúrgica deve ser realizada.
Intervenções não mutiladoras sobre o nervo vago têm sido
propostas, como uma descompressão microvascular, ou uma
técnica minimamente invasiva que foi obtida pela implantação
de um estimulador do nervo vago, que é um procedimento
controlado pelo próprio paciente, sendo ativado quando ne­
cessário.

■ LEITURA RECOMENDADA
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 Alterações Motoras do
Aparelho Digestivo
Ricardo Guilherme Viebig
O termo motilidade digestiva foi criado com a ideia de que o
fluxo de alimentos pelo lúmen gastrintestinal dependería da
força exercida pela musculatura sobre o conteúdo, impulsio­
nando-o mais rápida ou mais lentamente. Embora o conceito
explique o efeito final, os fenômenos motores do tubo digestivo
são complexos e dependem do local do trato que está sendo par-
ticularizado, pois enquanto em um ponto a contração significa
propulsão ou movimento, em outro pode acarretar parada ou
obstáculo ao fluxo.
Desde os estudos pioneiros de Cannon, no início do século,
utilizando-se da radioscopia, foram definindo-se padrões de
comportamento normal de várias seções do tubo digestivo. O
esôfago apresentava contrações dependentes da introdução de
alimentos na sua luz, ao contrário do estômago e intestino del­
gado, que se contraíam ou relaxavam independentemente de
seu conteúdo.
A observação contínua, sob diferentes situações de alimen­
tação, mostrou que o conteúdo do lúmen intestinal podería
influenciar a força e a frequência desses movimentos. Além
disso, foram assinaladas situações em que o trato intestinal,
influenciado por alterações patológicas próprias ou sistêmi­
cas, mudava o seu comportamento, pela alteração das forças
responsáveis pelo movimento.
Portanto, abria-se diante dos observadores uma gama tão
ampla de possibilidades que sua curiosidade e imaginação fi­
cavam extremamente excitadas. Mas alguns empecilhos cria­
vam obstáculos para a resposta a esses fatos, pois a radiologia,
método indireto e qualitativo, não permitia a observação por
período prolongado, além de ser deletéria à saúde. Um grande
impulso foi dado quando da introdução do estudo manomé-
trico e da eletromiografia em ensaios de laboratório. Naquele
momento, mesmo de maneira indireta, passou a ser possível
ao pesquisador quantificar a força e a frequência das contra­
ções da musculatura lisa do tubo digestivo, seja pela alteração
da pressão exercida no dispositivo medidor, colocado no lú­
men intestinal, seja pela mensuração dos potenciais de ação que
desencadeiam a contração muscular. A manometria permitia
observações por período prolongado e sob diferentes situações
de estímulo ou inibição.
Ainda assim, esses métodos eram limitados não só pela difi­
culdade de posicionar o dispositivo longe das extremidades do
trato intestinal, como também pela capacidade de armazena­
46
mento e cruzamento das informações. Com o advento do mi­
croprocessador e da miniaturização das sondas manométricas
ou dispositivos de mensuração, como o de pH, de temperatura,
de atividade elétrica etc., passamos a quantificar melhor e a ob­
servar por tempo mais prolongado. Outros métodos foram se
somando a esses, tais como a cintigrafia, a ultrassonografia e a
ressonância magnética, tornando a compreensão dos eventos
na motilidade digestiva mais clara e propiciando conhecimen­
tos que avançam a passos largos.
Os patologistas, bioquímicos e fisiologistas, de uma maneira
geral, contribuíram para o conhecimento da importância da
fisiologia celular não só da mucosa, mas também dos plexos
nervosos intestinais e de sua interação com o sistema nervoso
central. Identificaram-se hormônios, peptídios, neurotransmis-
sores, que interagem e contribuem para o controle da atividade
muscular, secretória e absortiva do tubo digestivo.
O reconhecimento dessa atividade interligada entre o siste­
ma nervoso entérico, a musculatura do tubo digestivo e a enor­
me superfície de contato com o meio externo, a mucosa, fez
da motilidade digestiva um termo pouco abrangente, que vem
sendo substituído pela denominação neurogastrenterologia, a
qual procura englobar todos esses conceitos.
Pelo exposto, pode-se depreender quão complexo é o en­
tendimento da atividade motora do aparelho digestivo. A ex­
posição e a discussão de qualquer tema sobre essa área sempre
envolverão conhecimentos atualizados sobre bioquímica, bio­
logia celular, neurotransmissores etc. Neste capítulo, introdu­
ziremos essas discussões na medida em que forem necessárias
para tornar a leitura prática e objetiva.
■ ANATOMIA NEUROMUSCULAR
DO APARELHO DIGESTIVO
O tubo digestivo se dispõe ao longo do tórax e abdome,
estreitando-se ou alargando-se conforme a sua função. É com­
posto basicamente de duas camadas musculares lisas, sendo
a interna circular e a externa longitudinal. Em sua superfície
externa (lúmen, em contato com o meio externo), é recoberto
por um epitélio, que também varia em sua composição, de­
pendendo da função que exerce em local específico, e em sua

superfície interna, exceto no esôfago e reto, é envolvido por
uma serosa. Em determinados pontos desse trajeto, geralmente
separando-os por função, encontraremos formações especiais
dos músculos, os esfíncteres, que funcionam como válvulas de
acesso para a progressão do conteúdo. Esses esfíncteres, como
veremos, são controlados por influência neuro-hormonal, às
vezes pelo sistema nervoso central (SNC) por via simpática ou
parassimpática, ou por controle próprio do sistema nervoso en-
térico (SNE), ou, ainda, por ambos. Nas extremidades superior
e inferior, a participação da musculatura estriada é fundamen­
tal para a sua função.
Por muitos anos, acreditou-se que os movimentos intestinais
fossem influenciados apenas pela ação do SNC, principalmente
pela ação do nervo vago, com suas fibras adrenérgicas e coli-
nérgicas, aferentes e eferentes. Por sua intervenção, ocorreriam
movimentos pró- e contra fluxo. Pela observação de modelos
desnervados, deduziu-se e reconheceu-se que grande parte des­
ses movimentos estaria fora desse controle, desenvolvendo-se
o conceito do SNE, composto pela imensa rede neural existente
nas camadas musculares e submucosa do tubo digestivo, em
conjunto com os plexos ganglionares de Meissner e Auerbach
e dos gânglios mesentéricos paravertebrais. Estas duas últimas
redes formam um sistema tão complexo quanto o SNC, tendo
seus próprios mediadores e com capacidade de gerar impulsos
elétricos fásicos, determinando padrões de comportamento
(Figura 5.1). A presença destes é fundamental para a peris-
talse. Sua deficiência ou ausência determina síndromes im ­
portantes, como na doença de Chagas ou na aganglionose de
Hirschsprung.
Seus mediadores principais são a acetilcolina e a epinefri-
na. Algumas ações que não eram explicadas pela sua ação, e
que foram denominadas influência não adrenérgica não coli-
nérgica (NANC), hoje têm o óxido nítrico identificado como
neurotransmissor. A ação deste último tem sido considerada
fundamental para a função dos esfíncteres, por exemplo. Mais
recente, a identificação da serotonina ou 5-HT, e sua importân­
cia na motilidade jejunal e colônica fecharam o elo que faltava
para entender melhor o mecanismo da regulação da contrati-
lidade da musculatura lisa e a real finalidade da presença das
Figura 5.1 Secçào transversa do intestino mostrando a arquitetura do sistema nervoso entérico, com plexos intrínsecos e extrínsecos e suas
interconexôes.
Capítulo 5 / Alterações Motoras do Aparelho Digestivo 47
células de Cajal, o verdadeiro reservatório regulador deste neu­
rotransmissor. Os recentes conhecimentos adquiridos sobre a
ação da serotonina e a produção de medicamentos agonistas e
antagonistas estão trazendo um novo horizonte para o controle
de doenças conhecidas como distúrbios funcionais.
Inúmeros peptídios, produzidos em vários pontos do apa­
relho digestivo, têm sido identificados e descritos exercendo
variadas funções, destacando-se entre eles glucagon, colecis-
tocinina (CCK), secretina, bombesina, neurotensina, gastrina,
peptídio intestinal vasoativo (VIP), peptídio inibidor gástrico
(GIP), dentre tantos outros.
■ MÉTODOS DE ESTUDO DA
MOTILIDADE DIGESTIVA
O estudo dos movimentos intestinais pode ser realizado por
meio de métodos especializados para determinados órgãos ou
doenças. A seguir, descreveremos esses métodos, suas indica­
ções e limitações.
■ Radiologia
É o mais conhecido e mais antigo método utilizado. Em­
bora qualitativo e indireto, é, em geral, o primeiro a ser usado
quando da análise de qualquer local do trato digestivo. Abran­
gendo desde a radiografia simples do abdome até os métodos
modernos de videofluoroscopia para deglutição ou defecação,
a radiologia pode orientar o clínico, apontando que alteração
está ocorrendo. Para o estudo morfológico, desde o esôfago até
o cólon, é o mais completo. A alteração da forma, ou até das
características contráteis do órgão, pode ser correlacionada com
a patologia suspeita. Como exemplo, podemos citar a identi­
ficação de ondas contráteis enérgicas no esôfago (esôfago em
quebra-nozes) ou dilatações extremas de sigmoide, como na
doença de Chagas. Como instrumento de avaliação funcional,
exemplificamos o estudo do trânsito intestinal, seja pela coluna
de bário ou por pérolas baritadas. A evolução do método, alia-
48 Capítulo 5 / Alterações Motoras do Aparelho Digestivo
da à possibilidade de gravar as imagens em equipamentos de
alta definição (cinerradiografia ou videofluoroscopia), permite
agora a melhor compreensão de fenômenos rápidos e comple­
xos como a deglutição e a evacuação. O videodeglutograma é a
arma propedêutica mais importante para o diagnóstico preciso
das causas de disfagia. O tratamento fonoaudiológico utilizado
para a recuperação desta função é orientado e controlado por
esta técnica. A cinedefecografia, a exemplo do videodeglutogra­
ma, pode demonstrar alterações da função evacuatória, seja de
ordem anatômica ou funcional, como, por exemplo, retocele e
anismo, respectivamente.
> Manometria
A manometria consiste em medir as pressões exercidas pela
contração de um órgão tubular sobre o sensor, que transmite
sua intensidade a um aparelho registrador. Com a evolução da
tecnologia, hoje podemos mensurar vários pontos simultane­
amente por períodos prolongados. Basicamente, os sistemas
convencionais dividem-se em estacionários e ambulatoriais.
Os primeiros nos permitem analisar períodos curtos de tem ­
po, utilizando sondas multifenestradas e perfundidas por água,
que servem de coluna de transmissão para a pressão exercida,
semelhante a uma coluna de mercúrio em um esfigmomanô-
metro. O sistema ambulatorial é composto por sistemas de es­
tado sólido, que são sensores eletrônicos que não necessitam
de perfusão; a pressão exercida sobre uma membrana é “lida”
pelo sensor, e o sinal eletrônico é enviado a um gravador ou a
um computador.
Até há algum tempo, somente o esôfago e a região anorretal
eram estudados por meio desse método, daí sua gama de apli­
cações práticas ser mais conhecida. Porém, esse quadro tende
a mudar, pois a região antroduodenal, o intestino delgado e o
cólon também têm sido alvos de pesquisas, e os primeiros pa­
drões de normalidade e de determinadas patologias passam a
ser reconhecidos; em breve teremos indicações precisas para o
diagnóstico e para avaliar a eficácia de um tratamento.
A manometria de intestino delgado e de cólon tem crescido
de importância nos centros de pesquisa, e não tardaremos a ter
aplicações práticas para o seu uso. O reconhecimento de pa­
drões como do complexo motor migrante (CMM), de atividade
pós-prandial do intestino delgado ou do movimento de massa
do cólon são alguns exemplos de momentos fisiológicos que até
há pouco tempo eram difíceis de mensurar. A manometria de
intestino delgado avança na direção de explicar os fenômenos
motores da síndrome do intestino irritável, dando ideia de que
ocorrem momentos de incoordenação por provável alteração
do SNE e com participação do SNC.
As limitações desse método dependem de sua disponibili­
dade aqui no Brasil, mas o número de centros que contam com
tal equipamento vem crescendo de maneira geométrica, pois os
custos vêm diminuindo. A necessidade de realizar uma mano­
metria esofágica antes de uma cirurgia de refluxo para avaliar
a função do órgão, ou de pesquisar a capacidade contrátil de
um complexo esfincteriano anorretal ao se avaliar um caso de
incontinência, são exemplos práticos de patologias comuns ao
dia a dia de um gastrenterologista.
Um aprimoramento desse método vem sendo lentamente
incorporado ao arsenal propedêutico: trata-se da manometria
de alta resolução. Em vez de apenas oito sensores, utilizam-se
32 a 64, ampliando-se a sensibilidade do método, assim como
sua representação gráfica, uma vez que as ferramentas de cál­
culos gráficos permitem a representação dos fenômenos m o­
tores (contrações e relaxamentos) por meio de cores e figuras
tridimensionais. Alguns estudos já acenam sobre minúcias do
comportamento motor esofágico na acalasia e na síndrome do
refluxo gastresofágico.
■ Monitoramento prolongado
do pH intraesofágico
Essencial para a avaliação da doença do refluxo, a pHmetria
esofágica tem sua aplicação ampliada pelo reconhecimento de
que essa síndrome tão comum na espécie humana manifesta-
se muitas vezes por sintomas atípicos, como nas otites e pneu­
monias de repetição, asma brônquica, dor precordial de ori­
gem não coronariana e outras que serão discutidas no capítulo
pertinente.
O sistema medidor é semelhante a um sistema do tipo Hol-
ter para eletrocardiografia. O sensor de pH é colocado por via
nasogástrica a 5 cm do esfíncter inferior do esôfago e lá perma­
nece “lendo” as alterações do pH por 24 h ou mais, permitin­
do que o paciente exerça suas funções habituais e se alimente
normalmente, dando a ideia do que realmente ocorre em ter­
mos de refluxo ácido, podendo-se correlacionar os sintomas
do paciente anotando-os em um diário (Figura 5.2). É possível
colocar mais de um sensor, permitindo, por exemplo, anotar
refluxos para a orofaringe ou esôfago alto. Um sistema seme­
lhante foi desenvolvido para o estudo do refluxo biliar para o
estômago e esôfago, utilizando-se um sensor ótico que mede
o comprimento de onda relativo à bilirrubina (BILITEC). Po­
demos utilizar os dois métodos concomitantes para a avalia­
ção do refluxo misto, uma vez que recentes estudos mostram
que a ação deletéria do refluxo alcalino é potencializada pela
presença do ácido.
Atualmente, tem-se à disposição a pHmetria sem fio. O sen­
sor, em forma de cápsula, é aplicado ao terço inferior do esôfago
por meio de fixação por grampo. Envia a um receptor portátil,
por radiotelemetria, alterações do pH intraesofágico da mesma
forma que a pHmetria habitual. De uso único, desprende-se em
torno do quinto dia após sua aplicação, sendo perdido com as
fezes. Dá maior liberdade ao paciente, pois o aparelho receptor
pode ficar até a uma distância de 3 m, permitindo menos in­
terferência estética ou desconforto faríngeo, que são as queixas
mais comuns dos pacientes submetidos à pHmetria convencio­
nal. Suas principais limitações, por enquanto: está validado so­
mente para adultos, tem um custo 10 vezes superior ao método
tradicional, sua aplicação é mais trabalhosa, há possibilidade
da perda da cápsula antes do término do exame e exige vasta
experiência do médico, pois não é isento de risco.
■ Cintigrafia
A cintigrafia na avaliação funcional do aparelho digestivo
é de extrema importância, pois podemos utilizar um alimento
marcado e observar o seu trajeto pelo tubo digestivo. Podemos
estudar também, por exemplo, a excreção pelo sistema biliar,
identificando discinesias da vesícula biliar. Esta técnica tem se
mostrado extremamente útil na determinação de transtornos
do esvaziamento gástrico. Sua aplicação, no entanto, é de alto
custo e poucos centros dispõem dessa tecnologia no Brasil.
■ Eletromiografia
Com aplicação prática limitada e pouco acessível, tem in­
dicação precisa para disfunções do sistema muscular estriado,
principalmente nas disfunções da deglutição e da defecação.

■c— n. H Jl jü i
Figura 5.2 intervalo de 1 h de exame de pHmetria de dois canais, mostrando refluxos ácidos e sintomas assinalados pelo paciente (p 5 pirose)
pelas barras transversais.
■ Ultrassonografia
Tem encontrado o seu lugar na avaliação funcional do esva­
ziamento gástrico, da vesícula e na visualização da arquitetura
muscular dos esfíncteres anais. Como é limitada pela presença
do ar, o desenvolvimento de contrastes específicos poderá acres­
centar detalhes morfofuncionais de outras áreas. Para exem­
plificar, divulgaram-se recentemente estudos sobre o esfíncter
inferior do esôfago e sobre o refluxo duodenogástrico com a
aplicação do efeito Doppler na região do piloro.
■ Detecção química do trânsito intestinal
Utilizando-se uma substância que sabemos não ser digerida
pelos sucos digestivos, a lactulose, por exemplo, e que sofra ação
digestiva da flora intestinal, liberando metabólitos, no caso hi­
drogênio, e por sua mensuração no ar expirado antes e depois
da ingesta, em intervalos determinados, podemos obter uma
curva de tempo de chegada ao intestino grosso e o tempo para
sua metabolização. Por meio de comparação com indivíduos
normais, podemos depreender se há alterações da composição
da flora intestinal ou da velocidade de trânsito. Esse método,
pouco disponível em nosso meio, é utilizado principalmente em
pesquisas. Dispositivos portáveis e com preços mais acessíveis
estão sendo disponibilizados nos últimos anos e serão extre­
mamente úteis para o diagnóstico de intolerâncias específicas,
como, por exemplo, lactose e frutose, estudo do tempo de trân­
sito intestinal e determinação da presença de supercrescimento
bacteriano do intestino delgado.
■ Eletrogastrografia
O estômago tem uma atividade mioelétrica intensa e uma
posição razoavelmente fixa no abdome. É possível, por meio
de sensores colocados na parede abdominal externa, mensurar
a atividade elétrica do órgão. São reconhecidos padrões típicos
como taquigastria, bradigastria, incoordenação etc. As limita­
Capítulo 5 / Alterações Motoras do Aparelho Digestivo 49
ÜC.
ções desse método são as possíveis variações da posição gástrica
e de influências elétricas de órgãos musculares próximos. No
entanto, tem sido interessante acompanhar a evolução do mé­
todo, que, além de simples e confortável, pode explicar o com­
portamento de síndromes como a da dispepsia não ulcerosa e
da gastroparesia diabética, dentre outras.
■ Impedanciometria intraluminal
O princípio da impedanciometria esofágica baseia-se nas
alterações da condutividade elétrica diante do conteúdo do
bolo esofágico. Quanto maior o número de íons no conteúdo,
maior é a condutividade elétrica. Ao longo de um cateter, são
colocados vários sensores, que, distanciados entre si, tradu­
zem as alterações da condutividade elétrica, dando a direção
que o bolo intraluminal percorre. Daí depreende-se que tanto
refluxos como fluxos podem ser registrados, inclusive durante
um longo período, à semelhança do que se realiza com a
pHmetria. Mais ainda, podem-se acoplar os dois métodos si­
multaneamente, validando a presença do refluxo e o valor de
seu pH. O método parece promissor, permitindo também que
seja simultâneo à manometria. Pode contemplar, de certa for­
ma, toda a investigação do refluxo gastresofágico, indepen­
dente de suas características físicas, não necessitando de dietas
especiais. As limitações do método são, por enquanto, o custo.
Pesquisas mais exaustivas são necessárias, pois a maioria das
possibilidades diagnósticas já é atendida por outros métodos já
descritos e as indicações parecem limitar-se à suspeita de reflu­
xo não ácido. Trabalhos recentemente publicados na literatura
sobre o uso da pH impedanciometria vem ampliando nossos
conhecimentos sobre a doença do refluxo gastresofágico e suas
variáveis. Fala-se com mais liberdade sobre a ação deletéria do
refluxo não ácido, que é facilmente identificado por este méto­
do, e também acerca da presença do refluxo não tão ácido (pH
menor que 6) que igualmente pode ter ação patológica sobre
a mucosa esofágica.
50 Capítulo 5 / Alterações Motoras do Aparelho Digestivo
u ALTERAÇÕES FUNCIONAIS
DO APARELHO DIGESTIVO
O fluxo pelo sistema digestivo pode sofrer influência de
afecções sistêmicas ou de doenças específicas de determinado
órgão ou de parte dele. Portanto, discorreremos sobre essas
situações, individualizando cada órgão específico do tubo di­
gestivo, detendo-nos, à medida do necessário, em algum con­
ceito fisiopatológico.
■ DEGLUTIÇÃO
A maioria dos compêndios de gastrenterologia abre suas
páginas descrevendo o aparelho digestivo como se este se ini­
ciasse no esôfago. Ora, o processo alimentar na verdade come­
ça com a mastigação, salivação e deglutição. Com frequência,
vemos pacientes portadores de disfunções digestivas que são
dependentes de uma boa função mastigatória, como naqueles
portadores de prótese ou lesões neurológicas centrais. Sabemos
que o processo da digestão começa com o olfato e a visão dos
alimentos (fase cefálica), a seguir o paladar, estimulando a sali­
vação, as secreções gástrica, biliar e pancreática. Uma eficiente
mastigação prepara o bolo alimentar, misturando-o à saliva e
colocando-o em contato com a amilase salivar.
Essa área tem sido objeto de atuação e integração de vá­
rios especialistas, como otorrinolaringologistas, neurologistas,
fonoaudiólogos. Têm sido trocadas experiências produtivas
que, com certeza, produzirão frutos nesta década. Identificar
uma disfagia orofaríngea pode evitar pneumonias por aspira­
ção, a desnutrição, entre outras situações.
A avaliação da deglutição depende da compreensão da com­
plexa sequência de eventos controlados pelo sistema nervoso
central basicamente. Após a mastigação, o bolo alimentar é
impulsionado pela língua, ocorrendo a introdução do bolo ali­
mentar na orofaringe. Simultaneamente, há aumento da pressão
da língua sobre o palato mole, fechando a rinofaringe, e, pela
elevação da laringe, fecha-se a glote, ocorrendo a abertura do
esfíncter superior do esôfago, permitindo assim a passagem do
alimento para o esôfago. Ao nível do SNC, quando o centro de
controle da deglutição é envolvido, ao nível da ponte e medula
ou do núcleo motor dos nervos craniais, há uma total inabi­
lidade para iniciar uma deglutição. Nos acidentes vasculares
unilaterais, poderiamos presumir que, uma vez sendo a iner-
vação bilateral, não ocorreriam dificuldades para o controle da
deglutição. Porém, em cerca de 50% dos casos, pode haver dis­
-------------------------------- ▼--------------------------------
Quadro 5.1 Afecções esofágicas dependentes da contratilidade
Relaxam ento
Excessivo Inadequado
ESE - S e p t o c ric o fa r ín g e o
(D iv e r t íc u lo d e Z e n c k e r )
CORPO - E s p a s m o d ifu s o
A c a la sia v ig o r o s a
EIE DRGE A calasia
DRGE: doença por refluxo gastresofágico; ESE: esfíncter superior do esôfago; EIE: esfíncter Inferior do esôfago.
fagia. A manometria tem dificuldades para estabelecer o defeito
mais comum, que é a estase ou aspiração laringeal. O ideal é
utilizar-se da videofluoroscopia para a avaliação das possíveis
alterações. A manometria pode avaliar a função do esfíncter
superior do esôfago (ESE) e, principalmente, a coordenação
faringoesofágica.
O ESE deve relaxar-se imediatamente antes da entrada do
alimento e, após sua passagem, deve contrair-se vigorosamente,
permanecendo fechado até a próxima deglutição. A ausência
desse relaxamento, ou sua ocorrência em tempo igual ao da
contração, leva ao impedimento da deglutição. Tal fenômeno
pode ser mais bem observado pela videofluoroscopia conhecida
também por videodeglutograma.
■ ESÔFAGO
órgão tubular, de cavidade virtual, composto por duas ca­
madas musculares lisas completas, sofre a influência im por­
tante, na sua porção superior, dos músculos estriados, que
o auxiliam no processo da deglutição, formando o esfíncter
superior do esôfago. Sua função de permitir a passagem do
alimento está integrada aos movimentos da laringe e faringe,
impedindo o acesso do conteúdo alimentar para a árvore res­
piratória. Da mesma forma, impede a ingestão de ar durante
a inspiração.
Tal controle é feito exclusivamente por fibras vagais exci-
tatórias, sujeitas ao centro da deglutição da medula. Uma vez
desencadeada a deglutição, há uma ativação sequencial das uni­
dades motoras intrínsecas em direção craniocaudal, no processo
conhecido como peristalse esofágica primária.
Assim, as afecções motoras do esôfago podem ser dependen­
tes de situações que afetem a contração ou o relaxamento da
musculatura estriada ou lisa e encontram-se descritas no Qua­
dro 5.1. Por vezes, ambos os sistemas musculares podem estar
envolvidos, como nas neuropatias e doenças do colágeno.
Podemos também classificar os distúrbios motores do esô­
fago de acordo com sua origem, sendo primários, se exclusivos,
ou secundários, se decorrentes de doença sistêmica.
► Primários. Acalasia; espasmo esofágico difuso; esôfago
em quebra-nozes; hipotonia e hipertonia do esfíncter inferior;
distúrbios motores inespecíficos.
► Secundários. Doença de Chagas; doenças neurológicas ou
musculares (Parkinson, miastenia, acidente vascular cerebral);
colagenoses (esclerose sistêmica progressiva); endocrinopa-
tias (diabetes, hipotireoidismo); pseudo-obstrução intestinal
crônica.
Contração
Excessiva Inadequada
- -
D e s o r d e n s e sp á stica s A calasia
E s c le ro d e rm ia
A calasia DRGE
D e s o r d e n s e sp á stica s E s c le ro d e rm ia

■ Diagnóstico
O diagnóstico dos distúrbios motores do esôfago baseia-se
no quadro clínico e pode ser confirmado por exames já mencio­
nados (raios X, manometria, cintigrafia, videofluoroscopia).
As principais manifestações clínicas são disfagia, dor toráci-
ca retroesternal e pirose. A dificuldade em efetuar a deglutição
fornece indícios de que doenças sistêmicas, notadamente neu­
rológicas, podem estar ativas, sendo por vezes a sua primeira
manifestação. Uma vez estabelecido que não existe dificuldade
para a passagem do alimento, pode-se inferir que há impedi­
mento do transporte do alimento até o estômago.
No corpo esofágico, detectamos desde aperistalse até ondas
de contração com grande amplitude e duração. O EIE deve per­
manecer em seu estado de repouso, isto é, contraído, impedindo
a passagem do conteúdo gástrico para o seu interior. Uma vez
iniciada a deglutição, deve-se relaxar por alguns segundos até a
passagem do alimento, fechando-se em seguida com o retorno
de seu tônus de repouso.
Em um exame manométrico habitual, observamos pelo me­
nos três pontos simultâneos, distanciados entre si no mínimo
5 cm. Em indivíduos normais, podemos observar uma onda
peristáltica que percorre o esôfago em uma velocidade entre
3 e 5 cm por segundo. A duração da onda é curta, 1 a 1,5 s, e
sua amplitude média na região central do esôfago atinge, em
média, 70 mmHg. A onda peristáltica atinge o EIE cerca de 5 se­
gundos após a deglutição. Essas medições podem variar depen­
dendo do material deglutido e da frequência das deglutições.
Por meio da observação desses três momentos, o observador
pode concluir qual a alteração de peristalse e inferir o possível
diagnóstico etiológico. No Quadro 5.2, enumeramos as prin­
cipais afecções e seus achados manométricos.
■ Relaxam ento transitório de EIE
Embora seja de indicação diagnóstica relativa para a doença
do refluxo, a manometria tornou-se importante quando da de­
cisão cirúrgica para a correção da hérnia de hiato e da esofagite
de refluxo. Sendo basicamente uma alteração da competência
do EIE, intuitivamente se poderia esperar uma pressão baixa
do esfíncter como característica dessa afecção. No entanto, isso
não é necessário, e, na maioria dos casos, não é necessária uma
correlação direta entre a pressão do esfíncter e a ocorrência do
refluxo. Isso acontece principalmente em decorrência do au­
mento de duração e frequência dos relaxamentos transitórios
que ocorrem de maneira fisiológica, sobretudo após a alimen­
tação, pelo estímulo provocado pela distensão do fundo gástri­
co. O mecanismo pelo qual a valvuloplastia funciona não está
------------------------------------- ▼------------------------------------
Q uadro 5 2 Achados manométricos das principais
afecções motoras do esôfago
Acalasia - R e la x a m e n to in c o m p le t o o u a u s e n te d o EIE. A p e ris ta ls e d o
c o r p o (c o n tr a ç õ e s s im u ltâ n e a s , e fe ito d e c a v id a d e ú n ic a ).
Espasmo Esofágico Difuso - 2 0 % o u m a is d e c o n tr a ç õ e s s im u ltâ n e a s .
R e la x a m e n to c o m p le t o o u in c o m p le t o d o EIE.
Esôfago em Quebra-Nozes - O n d a s p e ris tá ltic a s c o m a m p lit u d e m é d ia
m a io r q u e 180 m m H g . EIE h ip e r t ô n ic o (p re s s ã o d e r e p o u s o 4 5 m m H g ).
Distúrbio Motor Inespecífico - Q u a n d o n ã o o e n q u a d r a m o s d e n t r o d as
a n o r m a lid a d e s d e sc rita s. (In c o o r d e n a ç ã o , às v e z e s o n d a s s im u ltâ n e a s
o u p e rista lse in c o m p le t a , o n d a s d e d u r a ç ã o a u m e n t a d a , re la x a m e n t o
i n c o m p le t o is o la d o .)
Capítulo 5 / Alterações Motoras do Aparelho Digestivo 51
ligado somente à pressão exercida pela plastia gástrica em torno
do esôfago, ou de seu comprimento, mas sim à diminuição da
capacidade de distensão do fundo gástrico.
O refluxo crônico pode acarretar processo inflamatório ao
nível do esôfago distai, e, com frequência, observamos alte­
rações da peristalse decorrentes desse processo. Atualmente,
pode-se afirmar que os distúrbios da contratilidade do corpo
esofágico, tanto para a hipermotilidade (esôfago em quebra-no­
zes) como para a hipomotilidade, associam-se com frequência
à doença do refluxo. Tais efeitos podem provocar dor torácica
e disfagia.
Com o advento da técnica videolaparoscópica para a corre­
ção da doença do refluxo, a cirurgia tem sido mais indicada, e
cresce com isso a indicação da manometria pré-operatória, que
pode evidenciar a ocorrência de doença sistêmica ou de aca­
lasia, que tornaria a operação desastrosa, com evidente piora
dos sintomas esofágicos.
A utilização de técnicas mais modernas, usando-se catete-
res de estado sólido, permite a observação prolongada do pe-
ristaltismo esofágico, conseguindo-se diagnosticar alterações
inconstantes da motilidade esofágica e correlacionando-se es­
ses distúrbios à dor precordial atípica, opressão, sensação de
globus etc.
■ Acalasia
A acalasia primária ou idiopática em pouco difere da que
ocorre na doença de Chagas, à exceção de que, na segunda,
conhecemos o agente etiológico. Há destruição dos neurônios
do plexo mioentérico esofágico, e, quando encontramos algum,
geralmente está cercado por células inflamatórias mononu-
cleares.
Essa desnervação acarreta dois fenômenos principais: au­
sência ou pouco relaxamento do EIE, e falta de peristalse ao
nível do corpo.
Suas manifestações clínicas principais são disfagia, regurgi­
tação, perda de peso e desconforto retroesternal.
Mais uma vez, o estudo radiológico deve ser o primeiro exa­
me a ser pedido para confirmação diagnóstica, observando-se
geralmente o afilamento da porção final do esôfago e a dilatação
do corpo, que pode ser mais intensa, dependendo do tempo de
existência da doença.
O tratamento da acalasia depende do grau de dilatação em
que o esôfago se encontra. Em estágios mais iniciais, pode-se
realizar a dilatação com balões pneumáticos, ou, mais m o­
dernamente, embora tema controverso, com a injeção de to­
xina botulínica ao nível do EIE. Ambos os tratamentos são
paliativos, mas de certa forma permitem que o paciente vol­
te a alimentar-se. Não há melhora do comportamento motor
do corpo esofágico, e a descida do alimento é decorrente da
ação da gravidade. Em pacientes idosos ou extremamente des­
nutridos, permitem que eles recuperem o estado nutricional
para posterior cirurgia. Em casos mais avançados, somente a
cirurgia corrige o problema, propondo-se a esofagoplastia de
Heller para casos iniciais e a esofagectomia com interposição
de cólon, ou anastomose gastresofágica alta, no megaesôfago
avançado.
■ Espasmo esofágico difuso
A dor torácica, semelhante àquela da angina de peito, é en­
contrada em diversas alterações de motilidade do esôfago. Mui­
tas denominações são utilizadas para descrever a manifestação
clínica: espasmo difuso, esôfago em quebra-nozes, hipertensão
do EIE, distúrbio motor não específico, entre muitas outras.
Por vezes, encontramos a alteração motora aos raios X e não há
52 Capítulo 5 / Alterações Motoras do Aparelho Digestivo
manifestação clínica, e vice-versa. O achado manométrico por
vezes também não corresponde à manifestação clínica, mas os
achados mais comuns são: contrações simultâneas pós-deglu-
tição; contrações repetitivas; contrações espontâneas; ondas de
longa duração e alta amplitude; esfíncter inferior hipertenso;
relaxamento incompleto do EIE.
Na verdade, o mais importante é o seu reconhecimento, pois
com frequência vemos pacientes sendo tratados como corona-
rianos quando, na realidade, estão tendo manifestações clínicas
de dismotilidade esofágica. Os quadros clínicos de ambas as
doenças se parecem, uma vez que, se em geral são desencadea­
dos pelo exercício físico, podem irradiar para a região cervical,
cotovelo e antebraço esquerdo e melhoram com nitroglicerina
sublingual. Para complicar, o inverso também é comum, exis­
tindo concomitância das duas doenças, que afetam o mesmo
biotipo de pacientes e a mesma faixa etária.
Uma vez presumido o diagnóstico e afastada a causa car-
diológica, deve-se primeiro realizar a radiografia contrastada
do esôfago. Com frequência, poderemos observar a alteração
motora. Se não resultar positiva, ou para melhor caracterizar a
dismotilidade, o exame de escolha é a manometria, ambulato-
rial ou prolongada, sendo esta última mais adequada quando
os sintomas são atípicos e com sinais manométricos ambula-
toriais negativos.
Os testes provocativos, como o de Bernstein, do cloreto de
edrofônio e outros, têm valor relativo, pois nem sempre há
correlação ou reprodutibilidade.
O tratamento das alterações da contratilidade esofágica tem
sido frustrante no que diz respeito à uniformidade de resulta­
Figura 5.3 Manometria esofágica normal de oito canais. O canal 1 corresponde ao controle de deglutição, e o canal 8, ao de respiração. O
canal 2 está posicionado ao nível do ESE, e os restantes (3,4,5,6 e 7) ao nível do corpo, distanciados por 5 cm. Notar a onda peristáltica pós-
deglutiçáo que se propaga ao longo do esôfago.
dos com drogas específicas. Usamos frequentemente a nitro­
glicerina (0,4 mg sublingual), o dinitrato de isossorbida (10 a
30 mg, 2 vezes/dia), a hidralazina (25 a 50 mg, 4 vezes/dia),
o nifedipino (10 a 30 mg, 4 vezes/dia), o diltiazem (90 mg, 4 ve­
zes/dia) e medicamentos antidepressivos e antidistônicos, com
dose ajustada a cada paciente.
Alguns achados típicos manométricos estão demonstrados
nas Figuras 5.3 a 5.5.
■ ESTÔMAGO E DU0DEN0
O estômago recebe a alimentação e a estoca; transforma ali­
mentos em partículas; mistura seu conteúdo com saliva, pepsina
e ácido clorídrico; tem a qualidade de discriminar sólidos, líqui­
dos, gorduras e proteínas no seu conteúdo; tem a propriedade
de selecionar o quimo e permitir sua passagem para o duodeno
em uma proporção adequada para a digestão.
Do ponto de vista funcional, podemos dividir o estômago em
duas partes: proximal, constituída pelo fundo e terço superior
do corpo gástrico, e distai, formada pelo terço distai do corpo
e antro. Ao se iniciar a deglutição, o estômago se relaxa via re­
flexo vagai, para acomodar o conteúdo que chega. À medida
que o estômago vai se preenchendo, mais relaxamento ocorre
para acomodação e adaptação à pressão intra-abdominal. Ao
final da ingesta, inicia-se o processo de contração dessa região,
enviando o alimento para o estômago distai, que inicia movi­
mentos propulsivos fásicos, em média três por minuto. Nessa
região, o alimento é misturado e reduzido a partículas menores.
 Capítulo 5 / Alterações Motoras do Aparelho Digestivo 53

tu
* ji
«crs

Figura 5.4 Manometria de esôfago de quatro canais em paciente chagásico com megaesôfago. Sensores distanciados 5 cm. Notar as ondas
simultâneas (efeito de câmara única).

Figura 5.5 Manometria em paciente com doença do refluxo. Notar ondas de grande amplitude e duração, caracterizando esôfago em quebra-nozes.
54 Capítulo 5 / Alterações Motoras do Aparelho Digestivo
O piloro se abre, permitindo a passagem dessas partículas, e,
dependendo do seu conteúdo químico e de sua osmolaridade,
existe perviedade para quantidades maiores, adaptando-se o
duodeno para efetuar o seu papel no processo digestivo, como
o ponto de encontro entre o alimento, o suco gástrico e as se­
creções, biliar e pancreática.
Esse processo que acabamos de descrever é influenciado por
neuro-hormônios tais como a gastrina e a colecistocinina. A
açâo do marca-passo gástrico (localizado no fundo gástrico),
que envia potenciais de ação ao longo do estômago, fazendo a
musculatura lisa se contrair e relaxar fisicamente, também inte­
rage e sofre influências neuro-hormonais. A atividade duodenal
depende, então, da presença do quimo e dos estímulos elétricos
gerados pelo SNE (sistema nervoso entérico).
Como vimos nessa rápida descrição da fisiologia motora
gastroduodenal, podemos assimilar a complexidade dos fenô­
menos nesses órgãos e os vários locais de anormalidades que
podem ocorrer para a sua disfunção.
Os métodos utilizados para a avaliação da motilidade gas­
troduodenal incluem desde a tradicional radiografia contras­
tada até a eletrogastrografia, passando pela manometria e pela
cintigrafia.
A radiografia contrastada traz informações qualitativas e
indiretas sobre a função gástrica. É o método utilizado com
maior frequência por sua facilidade de execução e disponibi­
lidade. Do ponto de vista acadêmico, a cintigrafia é o método
de escolha para avaliar uma disfunção do esvaziamento gástri­
co. Pode-se estudá-lo com alimentos marcados, avaliando-se o
comportamento gástrico em diferentes situações. A manome­
tria antroduodenal e a eletrogastrografia são métodos que se
encontram em desenvolvimento e, no futuro, provavelmente
terão sua indicação e interpretação mais precisas.
Os sintomas da disfunção motora do estômago são frequen­
temente inespecíficos e difíceis de interpretar. Por vezes, pacien­
tes portadores de distúrbios motores são isentos de sintomas.
O esvaziamento gástrico acelerado ou retardado pode resultar
do aumento ou decréscimo do tônus do fundo gástrico, ou
por alteração da contratilidade da região antropilórica ou de
sua incoordenação. A sensação de plenitude gástrica, ou em-
pachamento, é frequente, sem encontrarmos distúrbio motor
mensurável por esses métodos, conferindo a ideia de estar ocor­
rendo alteração na percepção, e não contrações diminuídas ou
dilatação gástrica.
As anomalias motoras gastroduodenais podem resultar de
processos que atinjam a inervação extrínseca ou intrínseca,
ou de doenças que afetem a musculatura lisa, ou de interação
de drogas, ou de radioterapia, e até de alimentação inade­
quada.
As principais entidades relacionadas com os distúrbios m o­
tores gastroduodenais encontram-se listadas no Quadro 5.3.
O tratamento desses distúrbios, principalmente os que re­
tardam o esvaziamento gástrico, sofreu grande impulso com o
advento das drogas procinéticas, tais como a bromoprida e a
domperidona. A cisaprida, droga de efeito procinético superior
às demais, foi retirada de mercado por ação agônica com ou­
tros medicamentos, potencializando o efeito de alongamento
do segmento S-T, com possibilidades de parada cardíaca. Os
derivados da eritromicina, por ora chamados de motilídios,
ainda estão em investigação, porém agem no mesmo local da
cisaprida. Antagonistas seletivos da serotonina (5-HT.,) vêm
sendo pesquisados quanto a possíveis efeitos procinéticos no
sistema digestório alto. Outra droga, usada sobretudo na Itália,
é a levossulpirida, que age como antagonista do receptor D2e
agonista do receptor 5-HT., (5-HT: 5-hidroxitriptamina).
------------------------------------- ▼-------------------------------------
Quadro 5.3 Principais causas de dismotilidade gastrojejunai
D o e n ç a s q u e a fe ta m o c o n tr o le n e u r o ló g ic o d a m o t ilid a d e
In fe c ç õ e s vira is: ro ta v íru s , a d e n o v ír u s , c it o m e g a lo v ír u s e h e rp e s s im p le s
D ia b e te s
A m ilo id o s e
N e u r o f ib r o m a t o s e
N e u r o p a t ia p a ra n e o p lá s ic a
P s e u d o -o b s t r u ç à o in te s tin a l c rô n ic a id io p á tic a
D is tro fia m io t ô n ic a
D o e n ç a d e P a rk in s o n
T r a n s e c ç à o t r a u m á tic a d a c o r d a e s p in a l
D o e n ç a s re la c io n a d a s c o m a in g e s tã o
A n o r e x ia n e rv o s a e m á n u triç ã o
B u lim ia
O b e s id a d e
D o e n ç a s re la c io n a d a s c o m o t e c id o c o n ju n t iv o
E s d e ro s e s is tê m ic a p ro g re s s iv a
P oli e d e r m a t o m io s it e
D is p e p s ia s a c o m p a n h a d a s o u n á o d e d o e n ç a u lc e ro s a p é p tic a
■ DISTÚRBIOS MOTORES DO TRATO BILIAR
A regulação do fluxo da bile para o duodeno envolve a in­
teração da motilidade da vesícula biliar, do dueto biliar e do
esfíncter de Oddi. Essas funções são controladas por via ner­
vosa intrínseca e extrínseca, por ação de peptídios reguladores.
Inúmeros hormônios liberados durante as fases interdigestivas
pré- e pós-prandial interagem com esse sistema.
Podemos estudar a função desse sistema por meio da ra­
diologia, da ultrassonografia, da cintigrafia e da manometria
do esfíncter de Oddi.
Durante o jejum, a bile é armazenada na vesícula biliar e
concentrada pela absorção de água. Por vezes, a vesícula ejeta
seu conteúdo, mesmo em fases de jejum, principalmente para
não ocorrer hipersaturação. O esfíncter de Oddi apresenta ati­
vidade muscular própria, independente de outros mecanis­
mos, ora facilitando a saída da bile, ora mantendo-se fechado,
obstruindo o refluxo de conteúdos duodenais para os duetos
biliar e pancreático.
A inervação vagai parece ter importância principalmente
no tônus da vesícula biliar. A contração do colecisto com o
consequente esvaziamento se faz sobretudo por influência da
colecistocinina produzida pelo duodeno e intestino delgado.
Ao mesmo tempo, a colecistocinina promove o relaxamento
da musculatura do esfíncter de Oddi, facilitando o escoamen­
to da bile.
Entre os indivíduos normais e os portadores de colecisto-
patia calculosa, existem inúmeros estágios intermediários, que
vão desde o simples retardo no esvaziamento vesicular, com
sintomas dispépticos, passando para fases dolorosas pós-pran-
diais, evoluindo para a formação de microcristais de coleste-
rol e, ao final, por agrupamento dos cristais, com formação
de cálculos.
Usando técnicas principalmente cintigráficas e manométri-
cas, podemos confirmar tais estágios na evolução da doença.
Vale lembrar que, em algumas situações especiais, o compo­
nente de absorção está prejudicado, ou então há um excesso
de oferta de substâncias que se depositam com facilidade na
vesícula. Como exemplo da primeira, podemos citar o uso da
ciclosporina e, do segundo caso, as anemias hemolíticas que
favorecem a precipitação de sais de bilirrubina.
 Capítulo 5 / Alterações Motoras do Aparelho Digestivo 55

O uso de medicamentos colecinéticos e procinéticos pode duodeno

ser útil, devendo-se ter em mente que serão usados por toda a
vida do paciente, pois a disfunção motora não regride.
Com o advento da videolaparoscopia cirúrgica, que pouco f a s e II fa s e fa s e I

agride e permite rápido retorno à vida normal, não há motivos

para protelar o tratamento cirúrgico. je ju n o 50 m m H g

-I .J - lll 1
■ ALTERAÇÕES FUNCIONAIS
DO INTESTINO DELGADO
1 0 m in
O mais longo e, talvez, o mais especializado setor do sis­ je j u n o , ,
tema digestivo, o intestino delgado, tem sido alvo de exaus­
tivos estudos nos últimos 15 anos. Os novos conhecimentos
adquiridos por meio da neurofisiologia, da bioquímica celular
ii L 1 iiii 11 i kÉMt
e dos neuro-hormônios aumentaram a nossa compreensão Figura 5.6 Manometria prolongada de duodeno e jejuno demons­
dos fenômenos fisiológicos e das alterações encontradas nas trando as três fases do complexo motor migrante. Sensores distan­
doenças intrínsecas e extrínsecas que afetam a função moto­ ciados 10 cm.
ra do órgão.
O intestino delgado é formado por três camadas principais:
a serosa, em contato com a cavidade peritoneal; a muscular,
A explanação anterior, que resume fatos muito comple­
constituída por uma camada longitudinal externa e circular
xos, cujos mediadores, estimuladores e inibidores vêm sendo
interna; e a mucosa. Entre as camadas musculares, distribui-
reconhecidos, torna-se importante à medida que, hoje, pode­
se uma rede neural formada pelos plexos de Meissner e suas
mos reconhecer estados patológicos por meio da mensuração
terminações. Outra rede dispõe-se na região submucosa, for­
dos padrões interdigestivos pela manometria. Também, po­
mando o plexo de Auerbach. Ambas se interligam e, por sua
demos verificar a atuação de drogas procinéticas, que facili­
vez, fazem conexão com os gânglios paravertebrais, que inte­
tam a condução do CMM, ou de drogas inibidoras, como a
gram os diferentes níveis do tubo digestivo, como também se
loperamida, que retardam essa atividade, promovendo um
ligam à coluna vertebral e ao SNC. Esse complexo, chamado de
trânsito lento. Alguns padrões patológicos estão bem defi­
sistema nervoso entérico (SNE), é um órgão independente da
nidos e exemplificados nas Figuras 5.7 e 5.8. Na síndrome
clássica ação do SNC por via vagai para algumas ações, princi­
do intestino irritável, foram reconhecidos padrões de ondas
palmente as motoras. Pode também sofrer influência dos níveis
irregulares (clusters) intermitentes, de longa duração, dife­
mais altos do SNC e vice-versa, alterando comportamentos de
absorção e secreção. rentes da fase III, ocorrendo inclusive durante o sono, que
A rede de neurônios do SNE é altamente especializada, já não estão presentes em todos os portadores da síndrome do
tendo sido evidenciadas ações claras de mecanorreceptores, que intestino irritável, mas que fornecem indícios de que a alte­
respondem ao conteúdo, fazendo a musculatura lisa contrair-se ração, nessa síndrome, ocorre ao nível do SNE, com provável
ou relaxar-se, e de quimiorreceptores, que, por sua ação, alte­ influência do SNC.
ram os padrões de movimentos intestinais. As alterações funcionais do intestino delgado podem ser
O reconhecimento de padrões interdigestivos pela eletro- subdivididas de maneira prática em alguns grupos, que enu­
miografia e pela manometria pode caracterizar a existência do meramos com suas possíveis causas no Quadro 5.4.
complexo motor migrante (CMM), composto de três fases prin­
cipais de atividade elétrica, que correspondem a padrões de
contrações. Esta se inicia no duodeno e transmite-se ao longo je ju n o
de todo o intestino delgado.
Essas três fases consecutivas são caracterizadas por:
• Fase I: pouca ou nenhuma contratilidade (fase de quies-
cência); 1 0 m in
• Fase II: constituída por contrações irregulares e inter­ r e f e iç ã o

mitentes;
• Fase III: contrações frequentes e de maior amplitude,
que percorrem todo o intestino delgado, em uma fre­
quência maior no intestino proximal, e que diminuem
quanto mais próximas estiverem do íleo terminal (Fi­
je ju n o 50 m m H g |
gura 5.6).
Esse ciclo basal é interrompido pela presença do alimento no
— ---------
tubo digestivo, que então passa a ter uma atividade semelhante
à da fase II, mais observada em indivíduos normais durante o Figura 5.7 Manometrias prolongadas de duodeno e jejuno mostran­
dia, ao passo que a fase I é a observada durante o sono. À me­ do a resposta pós-prandial em indivíduo normal (parte superior do
dida que a digestão se processa, o complexo motor migrante gráfico) e comparando a um portador de esderodermia (inscrições
vai se estabelecendo. inferiores).
56 Capítulo 5 / Alterações Motoras do Aparelho Digestivo
duodeno
je ju n o
Figura 5.8 Manometria prolongada de duodeno e jejuno em paciente
portador de pseudo-obstrução intestinal crônica. Sensores distancia­
dos 10 cm. Notar ondas de grande amplitude e desorganizadas.
O fator mais importante da manipulação de uma alteração
da motilidade do intestino delgado é, a nosso ver, o reconheci­
mento exato de sua causa, pois obviamente a ação terapêutica
tende a ter sucesso. Na sua grande maioria, as manifestações são
transitórias, porém em algumas doenças nos deparamos com
quadros dramáticos, em que a ação medicamentosa é pouco
eficaz e os transtornos de nutrição são muito graves e contri­
buem mais ainda para agravar o quadro. Para alguns pacientes,
somente o transplante constitui-se em uma esperança, com um
grau de sucesso ainda muito baixo.
Alguns desses aspectos serão abordados nos capítulos espe­
cíficos sobre intestino delgado.
--------------------------------- ▼---------------------------------
Quadro 5.4 Causas de alterações funcionais do intestino delgado
I - íleo paralítico
P ó s -o p e r a t ó r io
P e rito n ite
C ó lic a re n a l o u b ilia r
P a n c re a tite
H ip o x ia
H e m o r r a g ia re tro p e rito n e a l
I n f a r t o d o m io c á r d io
P n e u m o n ia basal
T r a u m a g e n e r a liz a d o
D is t ú r b io s m e ta b ó lic o s (h ip o fo s fa te m ia , h ip o c a lc e m ia , a n e m ia a g u d a ,
d e s id ra ta ç ã o )
D r o g a s (a ç ã o p a ra s s im p a tic o lític a )
P o rfiria e e n v e n e n a m e n t o p o r m e ta is p e s a d o s
II - Pseudo-obstrução intestinal crônica
M io p a tia s visce rais
D o e n ç a s d o c o lá g e n o
D is tro fia m u s c u la r
D o e n ç a s in filtra tiv a s (a m ilo id o s e )
N e u r o p a t ia s vis ce ra is (p rim á ria s o u fa m ilia re s)
N e u r o p a t ia s n ã o fa m ilia re s: a ca la s ia , H ir s c h s p r u n g , C h a g a s
N e u r o p a t ia s g e n e ra liz a d a s : P a rk in s o n , d ia b e te s , p ó s -v ira is
A ç ã o d e d ro g a s : o p iá c e o s e c o lin é rg ic o s ; a g e n t e s c ito tó x ic o s ;
a n tid e p re s s iv o s
D is fu n ç õ e s m e ta b ó lic a s : h ip e r t ir e o id is m o , h ip o p a r a t ir e o id is m o ,
u r e m ia , p o rfiria
P s e u d o -o b s t r u ç ã o p a ra n e o p lá s ic a
L e s ã o p o r ra d ia ç ã o
III - Síndrome do intestino irritável
■ ALTERAÇÕES FUNCIONAIS
DO INTESTINO GROSSO
Nos cólons, as camadas musculares se organizam de m a­
50 m m H g
neira diferente, conferindo a eles um aspecto característico. As
fibras musculares lisas longitudinais se dispõem em apenas três
feixes, que medem entre 6 e 10 mm de largura, as tênias. Uma
delas localiza-se ao longo da inserção mesenterial. Ao final do
cólon sigmoide, as tênias se tornam menos aparentes e se alar­
gam, fundindo-se ao nível do reto e formando novamente uma
camada muscular contínua e delgada. Essa disposição confere
o aspecto sacular aos cólons, que têm um diâmetro largo em
comparação com o delgado.
Os movimentos dos cólons ainda não estão totalmente com­
preendidos. Essa dificuldade se deve a dois fatores principais: a
ausência de modelo animal experimental semelhante ao homem
e a apresentação de atividade irregular. As técnicas de inves­
tigação até há pouco tempo eram indiretas, como os raios X,
ou rudimentares, que permitiam pouco tempo de observação, e
de difícil reprodutibilidade. A evolução da manometria prolon­
gada e de técnicas videofluroscópicas permitiu melhorar nossa
acuidade e correlacionar achados morfológicos e de compor­
tamento normal com os estados patológicos.
O arranjo do SNE e a relação com os gânglios mesentéricos
são semelhantes aos do intestino delgado, e a influência do SNC
via vagai é diminuída. Para que a função final do aparelho di­
gestivo se realize, ou seja, a defecação, é necessária a atuação de
um sistema muscular complexo, composto pelo assoalho pélvi­
co e seus músculos estriados principais: os elevadores do ânus
(pubococcígeos, isquiococcígeos e coccígeo), o puborretal e o
esfíncter externo do ânus. A camada muscular lisa circular do
reto sofre um engrossamento na porção final próxima à borda
anal (esfíncter interno) e também participa de maneira impor­
tante no ato da defecação, como veremos adiante.
A atividade dos cólons pode ser resumida em três fases prin­
cipais:
a) contrações segmentares localizadas, que dividem o lúmen
e o seu conteúdo, formando haustras e promovendo a
mistura do quimo;
b) contrações propulsivas, precedidas pelo desaparecimento
do padrão haustral, movendo o conteúdo energicamente
a distâncias maiores, também chamadas de movimentos
de massa;
c) antiperistalse, que consiste na principal atividade do có­
lon proximal.
A atividade dos cólons é mínima durante o sono e aumenta
com o despertar. Torna-se mais intensa após as refeições, prin­
cipalmente no almoço e no jantar.
Uma vez que o bolo fecal chega em quantidade suficiente
(c a u sa s m a is f r e q u e n te s )
ao sigmoide, ele é expelido para o reto. Nesse momento, ocor­
rem dois fenômenos principais: por distensão do reto, os ple-
xos mioentéricos enviam impulsos ao esfíncter interno, que se
relaxa (reflexo anorretal inibidor) para facilitar a expulsão do
conteúdo; ao mesmo tempo, a informação é levada à coluna
vertebral pelos gânglios mesentéricos, em arco reflexo, e o SNC
é informado da necessidade de defecar, podendo o indivíduo
contrair ou relaxar o assoalho pélvico para impedir ou facilitar
a saída do conteúdo retal.
As alterações funcionais mais comuns da motilidade do in­
testino grosso são a constipação intestinal e a incontinência. O
trânsito acelerado, ou a diarréia, geralmente está correlaciona­
do com situações de infecção ou infestação intestinal, ou com

doenças inflamatórias que alteram os mecanismos de absorção
e secreção, aliados ou não a uma perda da segmentação, e serão
discutidas em capítulos específicos.
A dificuldade para estabelecer o diagnóstico da constipa­
ção intestinal começa pela interpretação dos sintomas. O que
é hábito intestinal normal? Por vezes, os pacientes referem ter
intestinos presos, mas evacuam diariamente, com dificuldade.
Outros não têm queixas de desconforto ou dor, mas evacuam
a cada 3 ou 4 dias.
De maneira prática, poderiamos definir a constipação intesti­
nal como a dificuldade para exonerar as fezes, geralmente acom­
panhada de dor, sensação de flatulência, com presença de fezes
endurecidas, e que tem esses sintomas aliviados pela defecação.
Até há algum tempo, a ideia de constipação intestinal estava
ligada à hipotonia ou à falta de contratilidade do cólon. Hoje
sabemos que constipação intestinal é um nome genérico, que
envolve variedades de alteração da atividade motora intrínse­
ca do cólon, às vezes dependentes de fatores sócio-higiênico-
dietéticos, mas que, em grande parte, ocorrem por distúrbios
no complexo esfincteriano responsável pela evacuação.
Usando marcadores, podemos distinguir três grupos:
a) os marcadores demoram para atravessar todo o cólon
(trânsito lento);
b) os marcadores atravessam o cólon em tempo normal,
mas impactam-se no retossigmoide;
c) o trânsito pelo cólon está normal, mas há dificuldade para
sua expulsão.
Paçj e 20 < 26) Conpress: 2 C=20:15:46
Figura 5.9 Manometria anorretal de seis canais radiais posicionados ao nível de esfíncter interno. Notar a queda de pressão simultânea, ime­
diatamente após insuflação de balão de látex no reto (reflexo anorretal inibidor).
Capítulo 5 / Alterações Motoras do Aparelho Digestivo 57
A manometria anorretal tem se mostrado útil na análise de
obstipação e incontinência. Por meio dela, podemos reconhecer
várias alterações das pressões de repouso dos esfíncteres e das
forças de contração e relaxamento destes. Também importante
é o reconhecimento do reflexo anorretal inibidor. As alterações
mais comuns detectadas pela manometria são:
a) obstipação na infância: diferenciação entre doença de
Hirschsprung e megacólon psicogênico ou megarreto
(presença ou não do reflexo anorretal inibidor) (Figura
5.9);
b) hipertonia esfincteriana de repouso (associada ou não a
fissura anal ou com proctalgia);
c) anismo: diferente da hipertonia esfincteriana, pois a pres­
são de repouso é normal e, quando da força de expulsão,
há uma contração do assoalho pélvico, em vez do relaxa­
mento;
d) alterações da percepção: neuropatias, lesão espinal, co-
lagenoses etc.;
e) incontinência: neuropatias, lesões pós-parto ou pós-
cirurgia orificial.
A constipação intestinal é um tema que será abordado em
capítulo específico, mas vale salientar que, com o uso de técni­
cas radiológicas empregando marcadores, ou da videodefeco-
grafia, aliado às informações da manometria, estamos cada vez
mais perto de elucidar suas causas e, portanto, mais próximos
de sua resolução.
R euieu ana-reta l rad ial H el»=Fl
T= 2.1 s
58 Capítulo 5 / Alterações Motoras do Aparelho Digestivo
■ SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
A nosso ver, é a doença mais complexa em que a função
motora do aparelho digestivo está alterada. Será discutida em
outro capítulo, mas não poderiamos deixar de citá-la e tecer
alguns breves comentários.
As recentes pesquisas demonstram que essa síndrome, po-
lissintomática, pode manifestar desde simples sensações como
flatulência, constipação intestinal, dor abdominal, até quadros
complexos que envolvem sintomas esofágicos, gástricos e in ­
testinais. Há evidências de distúrbios neurológicos centrais e
do SNE, sendo claramente estabelecida a importância da sero-
tonina liberada pelas células de Cajal. Sua produção, transpor­
te e captação influenciam diretamente a motilidade jejunal e
colônica. A partir dos critérios de Roma, em 1989, os pesqui­
sadores, partindo de definições consensuais mais claras dessa
síndrome, vêm aos poucos encontrando dados para confirmar
tais hipóteses. Há evidências claras da influência da serotonina
na sensibilidade visceral.
■ CONCLUSÃO
Nos próximos anos, com certeza, muitos dos conceitos ex­
planados neste capítulo sofrerão modificações. A neurogas-
trenterologia vem se tornando não uma especialidade, mas sim
um movimento mundial em que vários centros têm dado sua
contribuição para o maior conhecimento da fisiologia e fisiopa-
tologia do sistema digestivo. Os termos citados neste capítulo,
para alguns novos e estranhos, farão parte do colóquio corri­
queiro entre os gastrenterologistas. Na leitura recomendada, os
interessados encontrarão mais respostas e maiores detalhes que
não fizeram parte deste texto, por serem muito extensos.
■ LEITURA RECOMENDADA
Brito, EM. Qual o quadro clínico dos distúrbios hipcrcontrátcis do esôfago? Em:
Paula Castro, L, Savassi-Rocha, PR, Cunha Melo, JR, Costa, MMB. Tópicos
em Gastroenterologia 10. Rio de Janeiro, Mcdsi, 2000.
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 Aparelho Digestivo e AIDS
Luís Fernando Dutra Diniz e Renato Dani
A epidemia do HIV/AIDS trouxe grandes desafios para a me­
dicina moderna. Embora se encontre em estabilização no Bra­
sil, ainda apresenta números crescentes, principalmente entre
as mulheres. Dados epidemiológicos do Ministério da Saúde
(DATASUS) mostram que de 1980 a junho de 2007 foram noti­
ficados 474.273 casos de AIDS no país. Nesta série histórica, fo­
ram identificados 314.294 casos de AIDS em homens e 159.979
em mulheres. Ao longo do tempo, a razão entre os sexos vem
diminuindo de forma progressiva. Em 1985, havia 15 casos da
doença em homens para 1 caso em mulher. Hoje, a relação é de
1,5 para 1. Em 2006, considerando dados preliminares, foram
notificados 32.628 novos casos de AIDS, com uma incidência
de 17,5 casos/100.000 habitantes.
Em média, o indivíduo infectado pelo HIV leva de 8 a 10 anos
para desenvolver a síndrome e só então ela é notificada como
um novo caso. Podemos perceber que isso abre uma grande
janela de transmissibilidade, caso a política oficial de controle
e prevenção da doença não se traduza em medidas eficazes. É
estimado em cerca de 800.000 o número de portadores do HIV
no Brasil até dezembro de 2008, e a transmissão vertical, ou ma­
terno-infantil, é a principal via de infecção do HIV em crianças,
Sendo responsável, no Brasil, por mais de 80% dos casos em
menores de 13 anos. Graças ao programa do Governo Federal
de prevenção, diagnóstico e tratamento da AIDS (vide www.
aids.gov.br), a situação não se deteriora com rapidez no Brasil,
como em outros países, especialmente do continente africano.
É preciso manter um alto nível de vigilância e de esforços nas
ações preventivas de saúde pública, pois nota-se uma tendência
de “migração” da doença para municípios menores, no interior
do país, onde a estrutura do SUS, na maioria das vezes, mostra-
se insuficiente para garantir a eficácia do programa.
Em relação à Gastrenterologia, sabemos que o tubo digestivo
e suas glândulas anexas apresentam papel relevante na epide-
miologia, fisiopatologia e tratamento da AIDS.
O trato digestivo possui imensa superfície de troca. Uma
única camada epitelial separa o mundo exterior hostil do nosso
meio interior. Essa camada recebe a vigilância do tecido linfoi-
de encontrado no intestino, que, quando considerado coleti­
vamente, representa o maior órgão linfoide do corpo humano,
com características peculiares de secreção de IgA e uma inte­
ração diferenciada entre os linfócitos da mucosa. A falência do
sistema imunológico, promovida pela evolução da infecção pelo
HIV, revela a importância do aparelho digestivo na fisiopato­
logia da condição que conhecemos como AIDS. Além disso,
muitas vezes o trato gastrintestinal pode ser a própria porta de
entrada para o HIV.
Atualmente, com os novos recursos terapêuticos, observa-se
maior sobrevida dos pacientes com AIDS. A esse dado, associa-
se também maior incidência de infecções oportunísticas e de
neoplasias acometendo todo o trato digestivo. Sintomatologia
gastrintestinal é referida por 30 a 90% dos pacientes com AIDS,
e populações infectadas de países em desenvolvimento apre­
sentam os maiores índices. Trabalhos recentes mostram que,
apesar da terapêutica antirretroviral de alta atividade, que per­
mite elevar a contagem de células CD4 e reduzir a carga viral,
até 10% dos pacientes podem apresentar doenças oportunísti­
cas do trato digestivo.
É preciso estar alerta para o fato de que, na AIDS, os novos
patógenos, em locais comuns, e os velhos patógenos, em locais
incomuns, são a regra e não a exceção. A abordagem diagnósti-
ca deve ser completa e persistente, ressaltando a etiologia múl­
tipla como achado frequente na AIDS. Podemos estar sendo
omissos ao rotular uma diarréia como enteropatia pelo HIV.
É aconselhável repetir e diversificar testes propedêuticos na
tentativa de estabelecer um diagnóstico mais preciso. A visão
global do paciente nos permite suspeitar de que náusea, vô­
mito e anorexia podem ser provocados por doenças do siste­
ma nervoso central, como linfoma, toxoplasmose e meningite
criptocócica. A terapêutica dos pacientes com AIDS também
se reveste de aspectos especiais, como a não resposta ao trata­
mento padrão (o que obriga a utilização de esquemas alterna­
tivos que, raramente, possuem eficácia científica comprovada),
as recaídas frequentes e a necessidade do uso continuado de
medicamentos.
Para o diagnóstico da condição de portador do HIV e mes­
mo da AIDS, hoje dispomos de:
• Testes de detecção de anticorpos: ELISA (teste imuno-
enzimático), Western blot, imunofluorescência indireta
(conjugada com fluorocromo), radioimunoprecipitação
e testes rápidos para estudos de campo baseados em aglu­
tinação em látex e hemaglutinação;
• Teste de detecção de antigeno viral: pesquisa do antígeno
p24 através da técnica ELISA;
59
60 Capítulo 6 / Aparelho Digestivo e AIDS
• Técnicas de cultura viral: cultura de células mononu-
cleares de sangue periférico, cultura quantitativa de cé­
lulas e cultura quantitativa de plasma;
• Testes de amplificação dogenoma do vírus: análise quan­
titativa direta da carga viral através de técnicas baseadas
na amplificação de ácidos nucleicos, tais como a reação
de polimerase em cadeia (PCR) quantitativa, amplifica­
ção de DNA em cadeia ramificada {branched-chain DNA
ou bDNA) e amplificação sequencial de ácidos nucleicos
(nucleic acid sequence-based amplification ou NASBA);
• Contagem de células CD4+ em sangue periférico: tem
implicações prognósticas na evolução da infecção pelo
HIV, pois a medida de imunocompetência celular é a
mais útil no acompanhamento de pacientes infectados
pelo HIV.
Os medicamentos aprovados pelo Food and DrugAdminis-
tration (FDA - EUA), até dezembro de 2009, para tratamento
do HIV se dividem em 6 grupos de acordo com o seu meca­
nismo de ação, apesar de serem comuns as formulações com­
binadas com associação de antirretrovirais:
1. Nucleosidios inibidores da transcriptase reversa: abacavir,
lamivudina, zidovudina, didanosina, entricitabina, teno-
fovir, estavudina e zalcitabina;
2. Não nucleosidios inibidores da transcriptase reversa: de-
lavirdina, efavirenz, nevirapina e etravirina;
3. Inibidores deprotease: amprenavir, tipranavir, atazanavir,
fosamprenavir, indinavir, lopinavir, ritonavir, nelfinavir,
saquinavir e darunavir;
4. Inibidores de fusão: enfurtivida;
5. Inibidores de entrada co-receptor antagonista CCR5: ma-
raviroque (Selzentry®);
6. Inibidor de transferência da H IV integrase: raltegravir
(Isentress®).
Para se combater o HIV, é necessário utilizar pelo menos
dois medicamentos de classes diferentes. A maioria dos in­
divíduos em tratamento toma três ou quatro medicamentos
antirretrovirais. Porém, muitos medicamentos não podem ser
utilizados de forma simultânea, pois interagem entre si, poten­
cializando os efeitos tóxicos ou inibindo a sua ação.
Considerando o movediço terreno da patologia na AIDS,
para fins didáticos abordaremos as doenças do aparelho digesti­
vo relacionadas com essa condição em segmentos topográficos,
a saber: cavidade oral, esôfago, estômago, intestinos delgado e
grosso, árvore biliar, fígado, pâncreas e peritônio.
■ CAVIDADE ORAL
Apesar de mais de 40 tipos de lesões orais terem sido descri­
tos como associados à infecção pelo HIV, apenas as lesões lista­
das no Quadro 6.1 apresentam clara associação com a doença
provocada pelo vírus da imunodeficiência humana.
Em estudo descritivo publicado, 92 pacientes vitimados pela
AIDS passaram por uma avaliação histológica da língua que
revelou alterações em 75% dos casos: leucoplasia pilosa (42),
candidíase (31), glossite crônica inespecífica (29), lesões conco­
mitantes (28), ulceração crônica inespecífica (17), pigmentação
melanótica (13), Herpes simplex (10), cistos linfoepiteliais (2),
criptococose (2), micobacteriose, histoplasmose, citomegalo-
vírus e linfoma não Hodgkin (1 cada). Isso mostra que a lín­
gua é um local importante de ocorrência de infecções e lesões
concorrentes nos quadros avançados de AIDS.
--------------------------------------------------▼ ------------------------------------------------------------------------------
Q u a d ro 6.1 Lesões orais associadas ao HIV
N e o p la s ia s S a rc o m a d e K a p o s i
L in fo m a n ã o H o d g k in
Fungos C a n d id ía s e
H is to p la s m o s e
C r ip t o c o c o s e
A s p e rg ilo s e
G e o tr lc o s e
V íru s H e rp e s s im p le x
H e r p e s -z o s te r
E p s t e in -B a r r (le u c o p la s ia p ilo s a )
C it o m e g a lo v ír u s
P a p ilo m a v íru s
B actérias G e n g iv it e
E s to m a tite
E s to m a tite n e c ro tiz a n te
M y c o b a c te r iu m t u b e rc u lo s is
M y c o b a c te r iu m a v iu m in tr a c e llu la r e
A u to im u n e / id io p á t lc a Ú lc e ra s a fto id e s re c o rre n te s
P ú r p u r a t r o m b o d t o p è n ic a
D o e n ç a d a g lâ n d u la sa liv a r
P ig m e n t a ç ã o a n o r m a l
■ Sarcoma de Kaposi (SK)
Pode surgir como a primeira manifestação da AIDS. É fre­
quente entre homossexuais masculinos, mas raro entre mulhe­
res e crianças. Na presença de uma lesão oral, sempre suspei­
tamos do acometimento visceral.
Recentemente, material genético de papilomavírus foi isola­
do de células dessas lesões, sendo levantada a hipótese de uma
relação etiológica. A localização oral mais frequente do SK é o
palato, mas as lesões também podem ser encontradas na língua,
gengiva, glândulas salivares e linfonodos mandibulares e cervi-
cais. Apresentam-se como lesões violáceas ou azuladas, planas
ou elevadas, nodulares ou extensas, com um anel de mucosa
pálida circunjacente, podendo ser dolorosas quando ulceradas
ou com infecção secundária. O diagnóstico diferencial deve
ser feito com hemangioma, granuloma piogênico, equimose e
lesões malignas. A biopsia fornece o diagnóstico definitivo. Le­
sões pequenas podem responder à terapêutica local, como a ex-
cisão cirúrgica, ou ao laser e ao uso intralesional de vimblastina.
Agentes esclerosantes também são úteis. Lesões mais extensas
(Figura 6.1) requerem tratamento quimioterápico sistêmico e
radioterapia que, em muitos casos, pode provocar uma muco-
site. Os agentes citostáticos com maior eficácia no sarcoma de
Kaposi são as antraciclinas lipossômicas. O tratamento com a
doxorrubicina lipossômica peguilada na dose de 20 mg/m2de
superfície corporal durante todas as 2 a 3 semanas conduz à
remissão parcial em cerca 80% dos doentes tratados. O trata­
mento com daunorrubicina lipossômica 40 mg/m2de superfície
corporal de 2 a 2 semanas mostra taxas de remissão ligeiramente
mais baixas. O paclitaxel também é um tratamento muito eficaz
no sarcoma de Kaposi. A dose recomendada é 100 mg/m2 de
superfície corporal, ev, administrado quinzenalmente em 3 a

Figura 6.1 Paciente de 56 anos, caso avançado de AIDS, com exten­
so acometimento cutâneo por sarcoma de Kaposi. Apesar de a pele
estar muito tomada, as vísceras nào evidenciaram Kaposi. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
4 h. Obtêm-se com este tratamento remissões parciais em 60%
dos doentes tratados. O paclitaxel é mielotóxico e quase sempre
provoca alopecia, por vezes logo após a primeira administra­
ção. Os doentes devem ser avisados da ocorrência deste tipo
de efeito adverso. O paclitaxel atua provocando a disrupção
da reorganização estrutural dos microtúbulos intracelulares.
Este efeito provoca a paragem da mitose e consequente morte
celular programada (apoptose). O paclitaxel pode também ser
utilizado com eficácia nos doentes com progressão tumoral sob
terapêutica com antraciclinas. As recidivas após tratamento
(com antraciclinas ou paclitaxel) podem ser tratadas com doses
baixas de etoposido oral.
■ Linfoma não Hodgkin
A maioria é constituída de células B, e alguns apresentam
EBV-DNA positivo. Esses linfomas podem ser encontrados,
em qualquer ponto da cavidade oral, como tumores, nódulos
ou úlceras de aspecto e tamanho variados. O diagnóstico é feito
através do estudo histopatológico. Os linfomas na AIDS têm
comportamento agressivo, e a terapêutica baseia-se na quimio­
terapia sistêmica.
■ Candidíase
É a infecção oportunística de maior prevalência na AIDS. As
espécies mais encontradas são Candida albicans, Candida tropi-
Capítulo 6 / Aparelho Digestivo e AIDS 61
calis e Candida parapsilosis. Também pode aparecer no quadro
de infecção aguda pelo HIV. A candidíase, como outras lesões
orais, é um indicador clínico de progressão da imunodeficiên­
cia. A associação entre doença oral e esofágica é frequentemente
encontrada, embora não necessariamente. Na cavidade oral, a
candidíase tem três formas clínicas principais de apresentação,
como exposto a seguir.
Enantematosa => Ocorre principalmente no palato e dorso
da língua, podendo ser assintomática. É raramente diag­
nosticada em função do seu aspecto pouco evocador.
Pseudomembranosa => É a forma clássica de apresentação,
com placas brancacentas de tamanho variado, confluen-
tes ou não, e que, ao serem removidas, exibem uma mu-
cosa enantematosa e friável. O paciente geralmente refere
disfagia e ardor.
Queilite angular => Notável pela formação de erosões e fis­
suras nos ângulos da boca, também associadas a dor e
dificuldade de mastigação.
O diagnóstico de candidíase pode ser feito pelo aspecto clí­
nico; entretanto, alguns recursos (p. ex., hidróxido de potássio)
ajudam o patologista na identificação das hifas de Candida em
biopsias e raspados das lesões. A cultura pode ser útil na deter­
minação da espécie do fungo presente e de sua sensibilidade
farmacológica.
A terapêutica envolve a utilização de antifúngicos tópicos,
como a nistatina (em óvulos de dissolução lenta), micostatina
e clotrimazol. Em casos mais graves, medicamentos sistêmicos,
como o cetoconazol (200 a 400 mg/dia durante 2 a 3 semanas),
fluconazol (150 mg/semana por 4 semanas) e o itraconazol, po­
dem ser utilizados. Não há consenso quanto à eficácia e valor
da profilaxia antifúngica a longo prazo na AIDS.
■ Outras lesões fúngicas orais
Alguns relatórios descrevem lesões orais na histoplasmose,
criptococose, aspergilose e geotricose. Apesar de constituírem
infecções sistêmicas, a presença de uma lesão oral pode facilitar
o diagnóstico, permitindo instituir a terapêutica específica.
■ Herpes simplex
As lesões típicas são as úlceras recorrentes intraorais e o
herpes labial. São úlceras extensas e de evolução mais arrastada
do que em pacientes imunocompetentes. O Herpes simplex 1
(HSV-1) é o predominante, embora o Herpes simplex 2 (HSV-2)
tenha sido ocasionalmente descrito. O aciclovir (200 mg TID)
tem sido usado para encurtar o tempo de evolução do herpes la­
bial e aliviar os sintomas de úlceras intraorais. Já o HSV-2 mos­
tra uma resistência progressiva ao aciclovir, e devemos, nesses
casos, utilizar o foscarnet (40 mg/kg, 8/8 h, por 21 dias) como
opção terapêutica.
■ Herpes-zóster
Lesões orofaciais do herpes-zóster manifestam-se como rea­
tivação de focos virais latentes. São indicadores claros da falên­
cia da imunidade celular no decurso da AIDS. Aparecem como
vesículas e ulcerações dolorosas no trajeto de distribuição de
ramos do trigêmeo. O tratamento com aciclovir em altas doses
(2 a 4 g IV/dia) pode tratar ou prevenir lesões oculares. Neu-
ralgia pós-herpética é uma dolorosa complicação.
■ Citom egalovírus (CM V)
É um dos agentes mais frequentemente encontrados em pa­
cientes com AIDS. Úlceras orais que lembram grandes úlceras
62 Capítulo 6 / Aparelho Digestivo e AIDS
aftoides são características da disseminação sistêmica do CMV.
Essas úlceras podem ser coinfectadas pelo HSV-1. Nos casos
mais graves, o CMV pode provocar necrose gengival. A tera­
pêutica é realizada com o uso parenteral do ganciclovir (0,5 mg/
kg/dia, fracionado de 12/12 h, 14 a 28 dias), sendo o foscarnet
(40 mg/kg, 8/8 h, por 21 dias) uma segunda opção.
■ Leucoplasia pilosa (LP)
É associada ao vírus Epstein-Barr (EBV), embora não receba
as suas influências oncogênicas. O papilomavírus também tem
sido implicado na sua gênese. A apresentação clássica corres­
ponde a uma placa brancacenta, de aspecto piloso, na superfí­
cie lateral da língua, mas pode aparecer em qualquer ponto da
mucosa orofaríngea. O aspecto “piloso” da lesão é atribuído a
uma exacerbação da estrutura normal da mucosa da face lateral
da língua. A progressão para AIDS é significativamente mais
frequente em paciente HlV-positivo com LP do que em pacien­
te HlV-positivo sem LP. O exame clínico fornece um diagnós­
tico presuntivo, mas apenas a histopatologia, com particular
atenção às características citológicas nucleares e à presença do
EBV, permite o diagnóstico definitivo. O tratamento da LP é
indicado nos casos em que o paciente refere desconforto, ou
por motivos estéticas. A superinfecção fúngica responde ao
tratamento tópico com nistatina, e o aciclovir (200 mg TID)
pode ser usado na tentativa de reduzir as lesões. O ganciclovir
é uma segunda opção terapêutica.
■ Papilomavírus
Em associação à infecção pelo HIV, o papilomavírus h u ­
mano (tipos 7,13 e 32) pode provocar lesões orais e labiais de
característica verrucosa ou similares à hiperplasia epitelial fo­
cal. Quando sintomáticas, essas lesões podem ser tratadas com
ácido retinoico em gel ou excisadas cirurgicamente, porém a
recorrência é frequente.
■ Lesões bacterianas
A resposta imunológica celular deprimida favorece tam ­
bém as infecções bacterianas, como aquelas por enterobacté-
rias, micobactérias e outros germes encapsulados. Entretanto,
as formas mais comuns de infecção oral bacteriana na AIDS
estão associadas às variantes da doença periodontal relaciona­
das com o HIV: gengivite, gengivite necrosante, periodontite
grave e estomatite necrosante.
Independentemente da forma, todas elas apresentam curso
evolutivo rápido para doença destrutiva, com resposta insatis­
fatória à terapêutica convencional. É necessário o acompanha­
mento odontológico especializado nesses casos.
Gengivite => Originariamente denominada gengivite do
HIV, apresenta-se como uma faixa estreita de enante-
ma ao longo da margem gengival de um ou mais grupos
dentários. Pode aparecer sem a concomitância das placas
de tártaro. O sangramento espontâneo é frequente, so­
bretudo ao despertar. A forma mais grave é a gengivite
ulcerativa necrosante, que cursa com inflamação margi­
nal, odor fétido e febre.
Periodontite do HIV => Diferencia-se da periodontite con­
vencional pela rápida e simultânea perda de mucosa e
tecido ósseo, promovendo a mobilidade dentária e con­
sequente perda de vários dentes. Ulcerações e necrose
podem sobrepor-se ao processo, inclusive com seques­
tro de tecido ósseo alveolar, configurando a chamada es­
tomatite necrosante. A flora gram-negativa predomina
nessas infecções, podendo encontrar-se, também, fungos
e espiroquetas.
O tratamento das infecções orais bacterianas envolve a hi­
giene local com antissépticos e o desbridamento do tecido ne-
crótico, incluindo os sequestros ósseos, raspagem e curetagem
das áreas afetadas, seguido de irrigação com soluções orais à
base de clorexidine. Os antibióticos mais empregados são a
clindamicina e o metronidazol.
■ Úlceras aftoides recorrentes
Não se conhece a etiologia. Na AIDS, cursam com aumento
da prevalência e gravidade das lesões. São úlceras grandes, de
1 a 2 cm, dolorosas, únicas ou múltiplas. Persistem por sema­
nas e até meses, interferindo com a mastigação e a deglutição.
Lesões sincrônicas podem existir em outros pontos do trato
gastrintestinal. O diagnóstico diferencial inclui linfoma, carci-
noma de células escamosas, CMV, tuberculose, criptococose e
outros. Essas úlceras geralmente respondem a uma combinação
de esteroides tópicos e antibióticos com espectro para gram-
negativos. Atualmente, tem sido tentado o uso da talidomida
nesses casos, mas os resultados são ainda preliminares.
■ Doença da glândula salivar
Tanto a queixa de xerostomia quanto o aumento das paró-
tidas podem ser observados nos pacientes com AIDS. As glân­
dulas apresentam um edema bilateral, difuso, compressível e
não flutuante. Xeroftalmia e outras características da síndrome
de Sjõgren estão presentes em alguns casos, porém diferenças
sorológicas e imuno-histoquímicas significativas separam a
doença da glândula salivar relacionada com o HIV da síndrome
de Sjõgren. Como nenhum agente infeccioso foi identificado
até o momento, o tratamento consiste no alívio dos sintomas
e prevenção das cáries, utilizando substitutos da saliva, contro­
lando a ingesta de açúcares e com aplicações de fluoreto.
■ Púrpura trom bocitopênica autoim une
Quando se manifesta na forma de lesões orais, como peque­
nas manchas purpúricas ou grandes equimoses, vem sempre
acompanhada de sangramento gengival espontâneo, às vezes
vultoso. O tratamento é sistêmico e requer a utilização de cor-
ticoides.
■ Pigm entação anorm al
O uso de zidovudina e cetoconazol é responsável pelo apa­
recimento de pigmentações acastanhadas na mucosa oral dos
pacientes com AIDS. Outras vezes não encontramos um fator
causai, a não ser a própria infecção pelo HIV, para explicar o
aparecimento de máculas melanóticas orais. Já foi sugerida uma
provável insuficiência adrenocortical associada ao HIV como
fator desencadeante dessas pigmentações anormais.
■ ESÔFAGO
Pelo menos 1/3 dos pacientes com AIDS apresenta algum
tipo de doença esofágica. A importância do diagnóstico e tera­
pêutica eficaz dessas afecções reside no fato de que, mesmo com
o apetite preservado, a sintomatologia esofágica pode impedir
a ingesta adequada de alimentos, levando a quadros graves de
desidratação e desnutrição. O sintoma mais frequentemente
referido é a odinofagia e, depois, a disfagia. A concomitância
de sintomas aparece nos quadros mais graves. O soluço, que
nem sempre é valorizado, pode representar uma manifestação

de esofagite. O Quadro 6.2 resume as principais etiologias da
doença esofágica na AIDS.
A Candida albicans é o mais frequente agente etiológico
identificado no esôfago (Prancha 6.1 A), chegando a 70% dos
casos. Geralmente, associa-se à candidíase orofaríngea, mas não
necessariamente. Os outros agentes fúngicos aparecem como
relatos isolados de casos.
Dentre os patógenos virais, o citomegalovírus é encontrado
em 10 a 40% das biopsias endoscópicas. A apresentação clíni­
ca é diversificada: esofagite difusa, úlceras únicas ou múltiplas
predominando na região da junção esofagogástrica e até úlce­
ras gigantes ocupando toda a extensão esofágica. Em função do
tropismo vascular do CMV, as biopsias endoscópicas devem
ser retiradas do centro da ulceração.
O Herpes simplex produz vesículas e úlceras de tamanhos
variados, com bordas elevadas (em vulcão) e fundo necrótico.
A biopsia da margem da lesão pode identificar esse agente.
Bactérias e micobactérias são ocasionalmente identificadas
no esôfago. O Mycobacterium tuberculosis infecta esse órgão a
partir da erosão de linfonodos mediastinais para o esôfago e nas
fístulas traqueoesofágicas e broncoesofágicas. O Mycobacterium
avium intracelullare, por disseminação hematogênica, exerce
sua patogenicidade diretamente sobre a mucosa esofágica.
Agentes menos frequentes no esôfago, como Actinomyces,
Pneumocystis carinii e Cryptosporidium parvum, são descritos
como superinfecção de úlceras esofágicas.
O sarcoma de Kaposi também se desenvolve no esôfago
e, por ser submucoso, é geralmente assintomático. Os sinto­
mas só aparecem nas complicações, como obstrução, ulce­
ração e sangramento. Linfomas primários e secundários são
relatados no esôfago, e a associação com úlceras por CMV é
frequente.
------------------------- ▼-------------------------
Q u a d ro 6.2 Etiologia da doença esofágica na AIDS
Fungos C a n d id a s p.
H is t o p la s m a c a p s u la tu m
T o ru lo p s is g la b r a ta
P n e u m o c y s t is c a rin ii
V íru s C it o m e g a lo v ír u s
E p s te in -B a rr
P a p o v a v íru s
H e rp e s s im p le x 1 e 2
H IV
B a ctérias M y c o b a c te r iu m tu b e r c u lo s is
M y c o b a c te r iu m a v iu m - in tr a c e llu la r e
A c t in o m y c e s
E so fa g ite n o d u lo s a (a n g io m a t o s e b a c ila r)
P ro to z o á rio s C ry p t o s p o r id iu m
L e is h m a n ia
N e o p la s ia s S a rc o m a d e K a p o s i
L in fo m a d e H o d g k in
O u tr a s D o e n ç a d o re flu x o g a s tro e s o fá g ic o
E ro s õ e s m e d ic a m e n t o s a s
Le sã o a fto id e id io p á tic a
Capítulo 6 / Aparelho Digestivo e AIDS 63
As úlceras aftoides ou idiopáticas ainda são motivo de con­
trovérsia. Muitas vezes, a biopsia de uma úlcera esofágica reve­
la simplesmente a própria úlcera. Alguns autores referem-se a
elas como úlceras primárias, e outros defendem a hipótese de
agentes virais ainda não identificados.
A doença do refluxo gastresofágico na AIDS geralmente é
secundária ao processo de cicatrização de úlceras esofágicas
que levam à distorção da anatomia da junção esofagogástrica,
facilitando o refluxo.
Esofagite erosada e úlceras esofágicas são descritas com o
uso de vários medicamentos. A zidovudina é reconhecida como
um agente agressor da mucosa esofágica. A reação pode ser
idiossincrásica, com a lesão assumindo graus variados de gra­
vidade.
■ Diagnóstico
Inicialmente, colhe-se uma história clínica completa. As
queixas de odinofagia e/ou disfagia relacionam-se com líqui­
dos e sólidos. O uso de medicamentos e os fatores de risco as­
sociados ao HIV são pesquisados na entrevista clínica. O exame
físico revela, com frequência, candidíase da orofaringe. Se este
for o caso, preconiza-se o tratamento sistêmico da infecção. Ha­
vendo resolução dos sintomas, mantém-se o acompanhamento
clínico, sem a necessidade de outras provas diagnósticas. Caso
contrário, a endoscopia digestiva alta é o passo propedêutico
seguinte. Além da macroscopia, o estudo endoscópico permite
a realização de biopsias para os estudos histológico e microbio-
lógico, indispensáveis no diagnóstico definitivo das alterações.
Esofagografia contrastada é falha em até 50% dos casos, e, se
forem detectadas úlceras esofágicas, estas devem ser biopsiadas
sob visão endoscópica. Dessa forma, excetuando-se os casos de
estenose e distúrbios de motilidade, o exame radiológico con­
trastado torna-se dispensável.
Vários testes diagnósticos são realizados na investigação
de úlceras esofágicas em pacientes com o HIV. As colorações
histológicas usadas de rotina são a hematoxilina-eosina (H.E.),
Giemsa (fungos) e Fite (micobactérias). Técnicas citológicas
(esfregaço - Papanicolaou) são úteis no diagnóstico do Herpes
simplex, Citomegalovírus e Candida sp. O estudo é comple­
m entado pelos métodos imunológicos (hibridização in situ,
amplificação do DNA e PCR) e cultura de tecidos.
■ Tratamento
A candidíase esofágica é tratada com medicação sistêmica:
cetoconazol, fluconazol e itraconazol são boas opções VO. Os
casos graves e resistentes exigem a anfotericina-B ou o fluco­
nazol IV. A vantagem do baixo custo do cetoconazol esbarra
em problemas relevantes, como a crescente resistência de al­
gumas cepas de Candida, a hepatotoxicidade e a absorção ina­
dequada em função da hipocloridria encontrada nos pacientes
com AIDS. A infecção pelo CMV responde ao tratamento com
ganciclovir (5 mg/kg/dia IV de 14 a 28 dias) em 80% dos casos,
similar ao tratamento da retinite pelo CMV. O foscarnet é uti­
lizado nos casos resistentes ao ganciclovir. O principal efeito
colateral do ganciclovir é a neutropenia dose-dependente, so­
bretudo quando associado à zidovudina. Felizmente, esse efeito
pode ser revertido com os fatores estimuladores de colônias de
granulócitos, embora encarecendo ainda mais o tratamento.
O foscarnet, por sua vez, provoca distúrbios de função renal.
Hoje, a grande discussão gira em torno da necessidade ou não
de um esquema de manutenção e de qual o melhor esquema a
ser utilizado. Muitas variáveis ainda serão analisadas antes de
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Prancha 6.1 Aspectos de acometimento do aparelho digestivo por AIDS. A. Candidíase esofágica (gentilmente cedida pelos Drs. Joáo Batista
Campos e Itiberê Pessoa da Costa, Belo Horizonte - MG); B, Linfoma gástrico (Drs. Joáo Batista Campos e Itiberê Pessoa da Costa); C, Colangite
esclerosante relacionada com a AIDS (cortesia do Dr. Josep Maria Bordas, Barcelona - Espanha); D, Colestase provocada por obstrução da papila
duodenal: linfoma não Hodgkin (Dr. Josep Maria Bordas, Barcelona - Espanha); E, Pequena lesão brancacenta na superfície do lobo hepático
esquerdo: histoplasmose; F, Aspecto laparoscópico do fígado em paciente com micobacteriose atípica; G , Tuberculose hepática (Fite l.OOOx);
H. Microgranulomas hepáticos de etiologia indeterminada (H.E. 40x). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

se decidir pela manutenção do tratamento. O desenvolvimen­
to de medicamentos administrados por via oral contra o CM V
poderá ajudar na opção de uma terapêutica prolongada.
A esofagite herpética tem o aciclovir (400 a 800 mg TID, por
14 dias) como tratamento de escolha. Nos casos de resistência,
pode-se lançar mão do foscarnet (60 a 90 mg/kg BID, 14 dias).
Úlceras aftoides ou idiopáticas são de tratamento difícil e po­
lêmico. Tem sido tentado o esquema prednisona (40 mg/dia
durante 28 dias, chegando a 10 mg/dia, 14 dias) ou a talidomida
(200 mg/dia durante 28 dias). O uso de antiácidos e sucralfato
pode ser útil. Uma resposta favorável ao tratamento anti-HIV
também é acompanhada de melhora dessas lesões.
Infecções bacterianas esofágicas respondem aos antibióticos
de amplo espectro. O Mycobacterium tuberculosis é sensível ao
esquema clássico com isoniazida, rifampicina e pirazinamida.
Já o Mycobacterium avium intracellulare (MAI) pode ser tra­
tado com a associação de etambutol (1,2 g/dia), clofazimina
(100 mg/dia) e rifampicina (10 mg/kg/dia). Resultados satis­
fatórios também são obtidos com a claritromicina (500 a 1.000
mg/dia) no lugar da rifampicina. Drogas como ciprofloxacino
(500 a 750 mg BID) e azitromicina (500 a 1.000 mg/dia) apre­
sentam resultados promissores contra o MAI, quando associa­
das ao etambutol e à clofazimina. O tratamento geralmente é
longo, variando de 2 a 8 semanas. Profilaxia primária com ri-
fabutina 300 mg/dia é indicada para os pacientes com CD4 em
torno de 100/mm3.
A Mesofagite nodulosan é uma entidade descrita, recentemen­
te, como o equivalente esofágico da angiomatose bacilar, o que
pode ser confirmado pela histologia dessas lesões. Há excelente
resposta ao uso da eritromicina (500 mg QID), como ocorre na
angiomatose bacilar convencional.
O sarcoma de Kaposi e os linfomas esofágicos são tratados
com esquemas de quimioterapia sistêmica, com resposta se­
melhante à de outros locais de manifestação dessas doenças.
A sobrevida média, após o diagnóstico de linfoma no esôfago,
é de 6 meses.
■ ESTÔMAGO
O estômago pode ser acometido por quase todos os pro­
cessos que ocorrem no esôfago. Os microrganismos encontra­
dos no esôfago também são detectados no estômago, porém a
Candida, que é ácido-sensível, não representa um problema
significativo. Existe, também, uma sobreposição de alterações
do estômago com o intestino delgado. A hipocloridria, descrita
nos pacientes com AIDS, interfere na absorção de vários me­
dicamentos ácido-solúveis, como o cetoconazol.
O Helicobacter pylori, que exerce importante papel na fisio-
patogenia da úlcera péptica e em tumores gástricos, não pa­
rece ter uma incidência aumentada nos pacientes com AIDS.
Os critérios para erradicação desse agente são idênticos aos da
população em geral.
Em função da hipocloridria, os pacientes com AIDS que
necessitem de tratamento para um quadro de úlcera péptica
teriam melhor resposta com o uso de protetores de mucosa,
como o sucralfato, do que com o uso de inibidores de bomba
e de receptores H2. Também os antiácidos que contêm mag­
nésio estariam contraindicados devido à elevada incidência de
diarréia nesse grupo. As melhores opções são antiácidos à base
de alumínio ou bismuto.
O estudo endoscópico na AIDS é de primordial importância,
e o endoscopista deve ter experiência com esses pacientes, possi­
bilitando o reconhecimento precoce das lesões, realizar biopsias
Capítulo 6 / Aparelho Digestivo e AIDS 65
adequadas e fornecer subsídios de macroscopia que auxiliem o
patologista no diagnóstico definitivo. É relativamente frequente
a apresentação ulcerada dos linfomas gástricos (Prancha 6.1B),
até como “kissing u/cers”, formando o chamado estômago em
ampulheta, o que pode ser confundido com doença péptica. Já
o sarcoma de Kaposi, por ser uma lesão submucosa, pode não
ser diagnosticado pela biopsia endoscópica convencional.
Estudos microbiológicos e de histopatologia (com técnicas
imuno-histoquímicas e de biologia molecular) complementam
as ferramentas diagnósticas.
A terapêutica contra agentes infecciosos e neoplasias no es­
tômago obedece aos mesmos princípios descritos para o esô­
fago.
■ INTESTINOS DELGADO E GROSSO
A diarréia é manifestação frequente para muitos pacientes
com AIDS. Nos países em desenvolvimento, mais de 90% dos
pacientes vão apresentar quadros diarreicos em algum m o­
mento da sua evolução clínica. A diarréia é um sinal de má
absorção, e vários mecanismos fisiopatológicos podem atuar
na AIDS: diminuição da área de superfície mucosa, disfunção
ileal, enteropatia exsudativa, mediadores inflamatórios, altera­
ção de motilidade, secreção de endotoxinas e efeito citopático
do HIV sobre os enterócitos.
Em caso de persistência, a diarréia levará à desnutrição gra­
ve e, possivelmente, ao óbito. O maior desafio é identificar os
agentes etiológicos da diarréia na AIDS, possibilitando um tra­
tamento dirigido. A real influência do HIV sobre os enterócitos,
na gênese da diarréia, também merece maior discussão. Com
uma propedêutica adequada, conseguimos isolar um agente
específico em 50 a 85% dos casos, dentre os quais cerca de 80%
apresentam resposta à terapêutica com os medicamentos dis­
poníveis atualmente.
A abordagem ao paciente HlV-positivo com diarréia é simi­
lar à conduta básica que se aplica à população em geral. História
clínica completa (medicamentos, dieta, fatores de risco) e um
exame físico minucioso são imprescindíveis. A frequência das
evacuações e o volume das fezes podem nos ajudar a localizar a
origem da diarréia como sendo o intestino delgado ou o grosso.
Fezes em grande volume, com evacuações menos frequentes e
episódios noturnos, sugerem o intestino delgado como local da
afecção. Ao contrário, fezes em menor volume, às vezes com
sangue, evacuações frequentes, tenesmo, dor e distensão abdo­
minal apontam o cólon como sede do processo.
De início, realiza-se o exame de fezes, que compreende pes­
quisa de bactérias, fungos, protozoários, helmintíases (inclusive
por técnicas de biologia molecular para a identificação de mate­
rial genético específico), leucócitos fecais, toxina do Clostridium
difficile e coprocultura. Se houver febre associada à diarréia, o
estudo é complementado com hemograma, hemocultura, urina
de rotina e radiografia de tórax.
Se a análise do material fecal for negativa, a investigação en­
doscópica com biopsias é o próximo passo. De acordo com o
apurado na história clínica, se o paciente apresenta um quadro
clássico de diarréia do delgado, deverá ser submetido, primeiro,
a uma endoscopia digestiva alta com múltiplas biopsias duode-
nais. Aspirados e citologia esfoliativa também são empregados.
No caso de uma história sugestiva de colite, a colonoscopia é o
método de escolha. Alguns estudos mostraram que a retossig-
moidoscopia flexível deixa de diagnosticar até 33% dos casos
de colite por citomegalovírus; entretanto, novas avaliações vol­
taram a defender a retossigmoidoscopia flexível como a abor­
66 Capítulo 6 / Aparelho Digestivo e AIDS
dagem mais racional e econômica para esses casos. Durante a
colonoscopia ou retossigmoidoscopia, mesmo se a mucosa tiver
um aspecto normal, múltiplas biopsias aleatórias são colhidas
na tentativa de isolar um agente específico. Os mais frequen­
temente encontrados são: citomegalovírus, Criptosporidium,
Microsporidiutn e micobactérias. Na dúvida quanto à origem
da diarréia, prefere-se começar a investigação com a endoscopia
digestiva alta, deixando a colonoscopia ou retossigmoidoscopia
flexível como exame seguinte, se necessário.
Pode ser frustrante para o médico e para o paciente chegar
ao final desse ciclo diagnóstico sem conseguir determinar a
causa da diarréia. Essa é a realidade difícil da AIDS e que não
deve ser vista como uma falha. A terapêutica sintomática com
loperamida, difenoxilato, elixir paregórico e, recentemente, o
racecadotril é útil na diminuição do número de evacuações e
do volume hidreletrolítico expoliado. O octreotídio subcutâneo
pode ser eficiente em casos graves e refratários. Dietas especiais,
sem lactose e com pouca gordura, são instituídas para recupe­
ração nutricional do paciente, sendo necessária a nutrição pa-
renteral nos casos mais graves.
Caso a diarréia persista por mais 4 semanas, um novo ciclo
diagnóstico é iniciado com exames de fezes e estudo endoscó-
pico. A repetição do ciclo aumenta sensivelmente as chances
de isolamento do agente causai, o que é vantajoso para o pa­
ciente, pois permite um tratamento específico, com resultados
mais alentadores.
O Quadro 6.3 mostra as principais etiologias da diarréia em
pacientes HlV-positivos.
Fatores sazonais, geográficos e de risco influenciam na pre­
valência de cada agente. Os linfomas de delgado estão, frequen­
temente, associados à icterícia obstrutiva por acometimento da
região periampular. Já o sarcoma de Kaposi responde, princi­
palmente, pelos casos de doença orificial (proctites). A into­
lerância à lactose, em fases mais avançadas da AIDS, é uma
importante condição a ser lembrada, podendo ser decorrente
do efeito citopático do próprio HIV sobre a mucosa intestinal.
O diagnóstico diferencial com pancreatopatias é essencial em
pacientes com precedente de alcoolismo.
T opção terapêutica.
Quadro 6.3 Causas de diarréia em pacientes com AIDS
In t e s t i n o d e l g a d o In te s tin o g ro s s o
S tr o n g y lo id e s C it o m e g a lo v ír u s
C ry p t o s p o r id iu m C r y p t o s p o r id iu m
M ic r o s p o r id lu m M A I"
Is o s p o r a b e lli M T -
S h ig e lla C lo s t r id iu m d iffic ile
S a lm o n e lla H is t o p la s m a
C a m p y lo b a c t e r
C a m p y lo b a c t e r
G ia rd ia la m b lia A d e n o v ír u s
En ta m o e b a C y c lo s p o r a
C y c lo s p o r a H e r p e s s im p le x
H IV (?) P n e u m o c y s t is
G ia rd ia la m b lia
En ta m o e b a
H IV (?)
" M ycobacterium avium -intracdlulare.
"•M ycobacterium tuberculosis.
■ Estrongiloidíase
Embora endêmica no Brasil, não é tão frequente quanto seria
esperado em pacientes com AIDS. A dor abdominal é do tipo
cólica ou queimação epigástrica, sendo confundida com doença
cloridropéptica. Outras manifestações incluem náuseas, vômi­
to, diarréia (podendo evoluir com má absorção) e eosinofilia
significativa. Nos casos de invasão pulmonar, durante o ciclo
da doença, caracteriza-se a síndrome de Lõffler com sintomas
respiratórios. O exame de fezes (Baermann-Moraes) permite
a identificação do parasito. O tratamento é com tiabendazol
VO 30 a 50 mg/kg no l.° dia, seguido de 500 mg/dia durante 3
semanas. A segunda opção é o albendazol 400 mg/dia durante
7 dias, repetindo-se o esquema após 15 dias.
■ Citomegalovírus (CMV)
É o principal agente responsável pelas colites, chegando a
67% dos casos. Também pode causar úlceras duodenais, ente-
rites e perfurações ileais. Na doença colônica, a apresentação
varia desde o aspecto normal da mucosa, passando por microul-
cerações “em botão”, até a forma mais grave, com ulcerações
profundas e confluentes. A diarréia vem acompanhada de febre
baixa (até 38°C) e dor abdominal. Descompressão abdominal
dolorosa pode ser encontrada na colite por CMV. A biopsia co-
lonoscópica, mesmo em mucosa aparentemente normal, pode
fornecer o diagnóstico. Casos extremos de infecção colônica
pelo CMV podem se apresentar como formas pseudotumorais
com diagnóstico de certeza apenas através do anatomopatoló-
gico. 0 tratamento é feito por via parenteral com ganciclovir
5 mg/kg/BID por 14 a 21 dias, sendo o foscarnet, 90 mg/kg/
TID por 14 a 21 dias, a 2.aopção. A recorrência acontece em até
9 semanas, devendo-se, no retratamento, utilizar uma dose de
manutenção (metade da dose inicial) por mais 21 dias.
■ Adenovírus
Tem sido descrito como causa de diarréia em pacientes adul­
tos imunossuprimidos e em crianças normais. A biopsia co­
lônica exibe achados histopatológicos diferentes daqueles da
colite por CMV. Até o momento, o suporte clínico é a única
■ Herpes simplex
O u tra s
Causa importante de proctites na AIDS, levando a diarréia,
P a n c re a tite hematoquezia, tenesmo e dolorosas úlceras perianais. Essas
In to le râ n c ia à la cto se ulcerações são similares àquelas induzidas pelo CMV, porém
D ro g a s a biopsia permite o diagnóstico diferencial. Nos casos de cons­
L in fo m a s tipação intestinal e manifestações neurológicas, o Herpes sim­
S a rc o m a d e K a p o si
plex é o principal agente suspeito. O tratamento é realizado
com aciclovir 200 a 800 mg/dia VO ou com foscarnet 40 mg/
kg/IV/TID por 21 dias.
■ Cryptosporidium
Promove uma diarréia líquida com perda de 1 a 20 t por
dia, dor abdominal, anorexia, flatulência, náuseas, vômito, fe­
bre, mialgia e eosinofilia. É comum a queixa de dor abdominal
e diarréia logo após a alimentação. Pode ocorrer esteatorreia,
má absorção da D-xilose e vitamina B12. 0 exame de fezes revela
oocistos, muco, sangue e leucócitos. Não raramente se associa
à doença da árvore biliar. Recentemente, o tratamento com pa-
romomicina 500 a 750 mg VO, de 6/6 h, por 14 a 28 dias, tem

alcançado resultados favoráveis. Em fase de experimentação,
estão a azitromicina e a atovaquona. O octreotídio, embora
não atue sobre o agente, melhora parcialmente a diarréia (50 a
500 mcg SC/TID/por 48 h).
■ Microsporidium
Parasito intracelular obrigatório, tem sido reconhecido mais
frequentemente como agente causai de diarréia em pacientes
com AIDS. As duas espécies associadas à doença entérica são
a Enterocytozoa bieneusi e a Septata intestinalis. Esta última
espécie infecta os macrófagos da lâmina própria e sofre disse­
minação por via portal até os rins, sendo os seus esporos en­
contrados na urina. A maior eficácia diagnóstica é obtida com
a microscopia eletrônica de amostras do delgado. O albendazol,
400 mg/VO/BID por 28 dias, reduz a diarréia e promove ganho
de peso em alguns pacientes.
■ isosporíase
As fezes são líquidas, ocorrendo esteatorreia e eosinofilia em
cerca de 15% dos casos. O exame de fezes identifica os oocis-
tos. Há boa resposta ao uso de sulfametoxazol-trimetoprima
(SMX-TMP) na dose de 75 a 100 mg/kg/dia de SMX, QID, por
10 dias, seguido por 3 semanas da mesma dosagem BID. As re-
cidivas são frequentes e demandam manutenção com 800 mg
de SMX e 160 mg de TMP diariamente. Deve ser associado o
ácido folínico, 5 a 10 mg VO/MID.
■ Cyclosporaspp.
A Cyclospora spp. é um protozoário responsável por muitos
casos de diarréia crônica em pacientes com AIDS. Seus oocis-
tos podem ser detectados em amostras frescas de fezes. Em
geral, os pacientes predispostos têm contagem de células CD4
< 100 céls./mm3. A espécie C. cayetanensis é causa importante
de diarréia crônica na Argentina. Os derivados imidazólicos
(metronidazol 250 mg VO/TID - 10 dias e secnidazol 1 g VO/
MID - 3 dias) podem ser usados no tratamento.
■ Shigella e Campylobacter
Na shigelose, a diarréia é de pequeno volume, sanguinolenta,
com muco, cólicas, tenesmo e febre alta na metade dos casos.
Precedendo o quadro diarreico pelo Campylobacter, podem
ocorrer febre, mialgia, astenia, 18 a 24 h antes dos sintomas in­
testinais. Antidiarreicos que diminuem o peristaltismo devem
ser usados com cuidado, pois há risco de invasão da mucosa
e dilatação tóxica do cólon. O tratamento com quinolonas é
eficaz para os dois agentes. Ciprofloxacino, 500 mg VO/BID
por 10 dias.
■ Salmonella
Apresenta-se com febre, dor abdominal, cólicas e diarréia.
Em alguns pacientes HlV-positivos, pode ocorrer bacteriemia
por Salmonella sp.ymesmo antes de preencherem critérios clí­
nicos para o diagnóstico de AIDS. O tratamento é feito com
ampicilina, sulfametoxazol-trimetoprima ou ciprofloxacino.
■ Giardíaseeamebíase
Existe predominância de cólicas, flatulência e diarréia cícli­
ca, ou seja, com períodos de melhora espontânea relacionados
Capítulo 6 / Aparelho Digestivo e AIDS 67
com o ciclo vital do parasito. Os casos graves cursam com dor
abdominal, sangramento intestinal, má absorção de vitaminas
e proteínas, podendo chegar à desnutrição. A retocolite é fre­
quente na amebíase. Os locais extraintestinais que podem es­
tar acometidos pela Entamoeba são fígado, pleura, pericárdio
e cérebro. A giardíase pode ser detectada tanto no intestino
delgado quanto no grosso, em pacientes com AIDS. No trata­
mento da giardíase, utiliza-se o metronidazol 250 mg VO, de
8/8 h, por 7 dias. Já a amebíase responde ao metronidazol na
dosagem de 750 mg VO, de 8/8 h, por 10 dias. O tratamento
deve ser repetido após 2 semanas para ambos os agentes. O
secnidazol apresenta-se como uma opção mais atual, 1,0 g/dia
(dose única), repetindo-se após 1 semana.
■ MIC0BACTERI0SES
A tuberculose intestinal é principalmente ileocecal e pode
ocorrer em qualquer fase da AIDS, geralmente por reativação
de focos endógenos. Ao exame clínico, pode-se palpar uma
massa na região do ceco, e o paciente refere perda de peso
e sangramento retal. Linfonodos mesentéricos são descritos
ao exame ultrassonográfico. O diagnóstico é feito pelo acha­
do do bacilo nas fezes ou através de biopsia colonoscópica da
lesão intestinal. O tratamento é o clássico preconizado para a
doença respiratória (isoniazida, rifampicina, pirazinamida),
observando-se relatos de resistência e hepatotoxicidade aos
medicamentos empregados. As micobactérias atípicas predo­
minam em fases mais avançadas da AIDS (CD4 < 50/mm3).
São encontradas no sangue, medula óssea, fígado, linfonodos,
pulmão e trato gastrintestinal. Há febre persistente, sudorese
noturna, anemia, leucopenia, elevação de fosfatase alcalina,
emagrecimento, diarréia e sinais de má absorção. O diagnóstico
pode ser feito através de hemocultura, biopsia de medula óssea,
de linfonodos ou de lesões viscerais (principalmente no fíga­
do). Embora não exista um tratamento ideal, o esquema mais
difundido envolve: etambutol (1,2 g/dia), clofazimina (100 mg/
dia), rifampicina (10 mg/kg/dia), ciprofloxacino (500 a 750 mg
BID). Pode ser associado à amicacina 500 mg BID. A rifabu-
tina, 300 mg/dia, é eficaz na profilaxia primária de pacientes
com CD4 < 100/mm3.
■ HIV
A enteropatia pelo HIV deve ser considerada como possi­
bilidade diagnóstica nos casos de diarréia crônica, de grande
volume e sem outra etiologia identificável, após repetição exaus­
tiva dos testes diagnósticos. É altamente provável que algum
patógeno seja identificado se os testes forem repetidos ou con­
tinuados, o que favorece o paciente na medida em que permite
uma terapêutica específica. O HIV exerce um papel relevante
na gênese da diarréia crônica da AIDS; entretanto, novos agen­
tes serão certamente descritos com a evolução dos estudos. Na
enteropatia pelo HIV, a histopatologia demonstra alterações
inespecíficas, como atrofia parcial ou total das vilosidades, hi-
perplasia de criptas e aumento dos linfócitos intraepiteliais. O
teste da D-xilose, alterado nesses pacientes, torna a nutrição
enteral ineficaz, requerendo o suporte parenteral para correção
dos déficits porventura existentes. O aconselhamento dietético
é importante, devendo-se adotar uma dieta com baixos teores
de lactose e gordura. Antidiarreicos (loperamida, codeína) são
eficazes no controle da diarréia, e o octreotídio SC é reserva­
do para os casos refratários. A zidovudina pode ser eficaz em
68 Capítulo 6 / Aparelho Digestivo e AIDS
doses elevadas (1,2 g/dia), embora seus efeitos colaterais sejam
limitantes dessa opção.
■ Clostridiumdifficile
A ação de drogas antibióticas e quimioterápicas pode levar a
um desequilíbrio da flora intestinal, favorecendo o crescimen­
to de algumas cepas bacterianas, notadamente o Clostridium
difficile} que é um germe anaeróbio de alto poder invasivo e
produtor de toxinas responsáveis pela formação de pseudo-
membranas, caracterizando a chamada enterocolite pseudo-
membranosa. Acomete, com frequência, o reto, o cólon es­
querdo e, mais raramente, o intestino delgado. O diagnóstico
é confirmado pela associação dos resultados fornecidos por
biopsia, coprocultura, teste de aglutinação do látex e atividade
citotóxica. A vancomicina (250 a 500 mg QID VO, por 7 a 14
dias) é o tratamento de escolha. Mesmo com o tratamento, a
mortalidade atinge índices de 10 a 30%.
■ ÁRVORE BILIAR
O acometimento da árvore biliar, incluindo a vesícula, ocor­
re em fases mais avançadas da AIDS, geralmente com a conta­
gem de linfócitos CD4 < lOO/mm^. Vários casos de colecistite
acalculosa e de colangiopatias são hoje atribuídos ao citomega-
lovírus, ao Cryptosporidium (Pitlik, 1983), e aos Mycobacterium
avium e Microsporidium. A vesícula biliar pode atuar como
reservatório desses agentes, perpetuando, assim, a patologia
biliar, que se manifesta tanto na forma de agressão imunoló-
gica quanto na citopatogenicidade direta do microrganismo.
Episódios de colecistite acalculosa também são descritos após
enterites por Salmonella e Campylobacter. Linfomas da região
periampular (Prancha 6.1D) respondem por muitos casos de
obstrução biliar em pacientes com AIDS. O próprio HIV exerce
seu efeito citopático sobre o epitélio ductal biliar, podendo gerar
uma inflamação crônica de caráter destrutivo, assumindo carac­
terísticas de doença colestática. Também tem sido sugerido que
pacientes com HLA tipo DRw52a podem desenvolver um ata­
que imunológico ao epitélio biliar em resposta a um patógeno.
Enfim, vários são os mecanismos fisiopatogênicos postulados
para explicar a colangiopatia relacionada com a AIDS.
Dor no quadrante superior direito, febre (até 38,5°C) e ele­
vação significativa da fosfatase alcalina, embora inespecíficas,
são as principais manifestações clínicas. A icterícia aparece em
cerca de 20% dos casos, e as transaminases podem estar discre­
tamente aumentadas. O exame ultrassonográfico mostra uma
vesícula de paredes espessadas, dilatada ou de aspecto normal.
A colecistite acalculosa deve ser considerada em todos os por­
tadores de AIDS que se queixam de dor do tipo biliar, sediada
no hipocôndrio direito, ou que apresentem um abdome agudo,
sob pena de se deixar o paciente evoluir para gangrena do co-
lecisto, perfuração e morte. A árvore biliar mostra-se alterada
em mais de 50% dos casos de colecistite acalculosa e, em me­
nor proporção, quando da ausência de patologia vesicular. O
espectro da chamada “colangiopatia relacionada com o HIV”
divide-se em 4 formas principais:
1. Estenose papilar: definida como um diâmetro de dueto
biliar comum de ± 8 mm, com marcada retenção de con­
traste (> 30 min);
2. Colangite esclerosante (Prancha 6.1C): caracterizada por
dilatações e estenoses focais dos duetos intra- e extra-he-
páticos. Outros elementos radiográficos podem diferen­
ciá-la da colangite esclerosante primária, como a presença
de débris no interior dos duetos e a lesão preferencial da
árvore esquerda;
3. Associação de estenose papilar e colangite esclerosante:
compartilha aspectos das duas primeiras formas e cor­
responde à maioria dos casos;
4. Estenoses longas coledocianas: são estenoses extra-hepáti-
cas, variando de 1 a 2 cm de extensão. A fisiopatologia des­
sas estenoses ainda não está completamente elucidada.
A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER)
mostra anormalidades em até 80% dos casos, além de permi­
tir a obtenção de material para estudo histopatológico, sendo
considerada padrão-ouro para a investigação de pacientes com
suspeita de doença do trato biliar relacionada com a AIDS. Um
método interessante que pode preceder a CPER, e com isso de­
terminar os pacientes que vão requerer uma propedêutica mais
invasiva ou uma colocação de prótese biliar, é a colecintigrafia
com Tc-99 DISIDA. Esse método é particularmente útil nos
pacientes com estado clínico precário e permite um diagnóstico
presuntivo com elevado grau de certeza. Os padrões principais
da colecintigrafia são:
1. Dilatação do dueto com estenose e retenção focal ou di­
fusa do marcador pelo parênquima;
2. Dilatação difusa da árvore biliar com retenção do m ar­
cador pelo parênquima hepático;
3. Retenção parenquimatosa do marcador sem anormali­
dades duetais.
A colecintigrafia também pode ser utilizada para monitorar
quantitativamente a resposta à intervenção terapêutica através
da depuração do marcador.
No que tange à terapêutica, cabe ressaltar a importância
da esfincterotomia endoscópica para alívio da sintomatologia
álgica referida no quadrante superior direito. Obviamente, a
seleção de pacientes para esse procedimento deverá ser crite­
riosa, respeitando-se uma relação risco - benefício favorável.
É interessante notar que não há modificação do perfil bioquí­
mico hepático após a esfincterotomia, permanecendo os valores
elevados de fosfatase alcalina.
A colecistectomia é o tratamento de escolha para os casos
de colecistite (mesmo acalculosa), em função da capacidade de
“reservatório” de agentes oportunistas da vesícula biliar.
Outras medidas que podem ser empregadas são a dilatação
biliar com balão, colocação de endopróteses, quimioterapia
para os linfomas e a utilização de ácido ursodesoxicólico. O
tratamento específico para agentes oportunistas é dificultado
pela inoperância do sistema imunológico, já bastante expres­
siva nessa fase da doença.
■ FÍGADO
Alterações bioquímicas hepáticas são muito frequentes na
AIDS, quase sempre assintomáticas. O grande aporte sanguíneo
e a presença de células do sistema reticuloendotelial conferem
ao fígado o status de “janela privilegiada” na detecção de mor-
bidades sistêmicas da AIDS. O fígado é um local potencial para
remoção de células circulantes infectadas pelo HIV, replicação
viral (utilizando as células de KupfFer, endotélio sinusoidal e
hepatócito), coinfecção com outros vírus hepatotrópicos, in­
fecções oportunísticas e neoplasias.
O Quadro 6.4 resume as principais afecções hepáticas na
AIDS.
 Capítulo 6 / Aparelho Digestivo e AIDS 69

--------------------------------- ▼--------------------------------- --------------------------------------------- ▼ ------------------------------------------------------------------------------

Quadro 6.4 Etiologia da doença hepática em pacientes com AIDS Quadro 6.5 HIV e vírus hepatotrópicos

V íru s H IV H IV x V íru s A N ã o há e v id ê n c ia d e in te ra ç ã o n o c u rs o c lín ic o d essas

in fe c ç õ e s
H e p a tite s A , B, C , D , E, G

C it o m e g a lo v ír u s H IV x V íru s B A u m e n t o d a re p lic a ç ã o d o v íru s B

H e r p e s s im p le x A u m e n t o d o risco d e c ro n ific a ç ã o d a h e p a tite p o r
H e r p e s -z o s t e r v ír u s B

A d e n o v ír u s R e d u ç ã o d o d a n o h e p á tic o n o s p o r t a d o r e s c rô n ic o s

E p s te in -B a rr R e s p o sta r e d u z id a a o a lfa -in te rfe ro n

R e s p o sta r e d u z id a à v a c in a ç ã o
Fungos C ry p t o c o c c u s n e o fo r m a n s
R e a tiv a ç ã o d o v íru s B, m e s m o n a a u s ê n c ia d o H b e A g
H is t o p la s m a c a p s u la tu m

C a n d id a a lb ic a n s H IV x V íru s C A u m e n t o d a v ire m ia n a h e p a tite c rô n ic a

C o c c id ío id e s Im m lt is M a io r fib ro s e h e p á tic a
P n e u m o c y s t is c a rin il A u m e n t o d a tra n s m is s ã o v e rtic a l d o v íru s C

B a ctérias M y c o b a c te r iu m tu b e r c u lo s is E v o lu ç ã o m a is r á p id a p a ra a c irro s e (?)

M y c o b a c te r iu m a v iu m - in tr a c e llu la r e
H IV x V íru s D P io r e v o lu ç ã o d a c o in fe c ç ã o (v íru s B + D )
M y c o b a c te r iu m x e n o p i
P e rd a d o e fe ito in ib it ó r io d o v íru s d e lta s o b re a
M y c o b a c te r iu m k a n s a s ii re p lic a ç ã o d o v íru s B

R o c h a lim a e a q u in t a n a
H IV x V íru s E A u m e n t o d o risco d e in s u fic iê n c ia h e p á tic a fu lm in a n t e

P ro to z o á rio s T o x o p la s m a g o n d ii e m g rá v id a s

L e is h m a n ia H IV x V íru s G In te ra ç ã o s im ila r à d e s c rita p a ra o v íru s C

N e o p la s ia s S a rc o m a d e K a po si

L in fo m a d e H o d g k in

L in fo m a n ã o H o d g k in

O u tra s H e p a t it e g r a n u lo m a t o s a ■ Citomegalovírus (CMV)

H e p a t o t o x ic id a d e p o r d r o g a s
■ HIV
Exerce seu efeito citopático principalmente sobre as células
de Kupffer e endotélio sinusoidal, que expressam o receptor
CD4 em sua superfície. Essas células atuam como reservatório e
local de replicação do HIV. Também os hepatócitos, embora em
menor escala, podem servir de albergue para o HIV, como pro­
vam estudos imuno-histoquímicos e de hibridização in situ.
É frequentemente encontrado em biopsia hepática de pa­
ciente com AIDS. Pode infectar o parênquima hepático e tam­
bém a árvore biliar, mas sempre como parte de uma doença
sistêmica. A hepatite pelo CMV é, em geral, assintomática, em­
bora a histologia seja compatível com um quadro agudo, evi­
denciando degeneração hepatocitária, necrose e regeneração.
Podem estar associados infiltrados neutrofílicos, linfocíticos e
granulomas. Algumas inclusões nucleares possuem um halo
claro circunjacente, dando às células o aspecto clássico de “olho
de coruja”. A presença do CMV pode ser confirmada por es­
tudos imuno-histoquímicos, hibridização in situ ou cultura. O
tratamento é feito com ganciclovir (5 mg/kg/IV/BID, por 14 a
21 dias) ou foscarnet (90 mg/kg/IV/TID, por 14 a 21 dias).

■ HEPATITES A, B,C, D, E,G ■ Herpessimplex

A história natural das hepatites crônicas virais é alterada
pela coinfecção com o HIV. Os índices de fibrose hepática e as
manifestações clínicas da doença hepática desenvolvem-se mais
rapidamente. Um tratamento seguro e virologicamente ativo da
coinfecção vírus B/HIV pode ser alcançado através de terapias
antirretrovirais contendo lamivudina e/ou tenofovir. Em rela­
ção à coinfecção vírus C/HIV, alguns autores têm descrito um
processo acelerado de fibrose hepática quando da existência de
hepatopatia crônica ativa pelo vírus C. Entretanto, na maioria
dos casos, a terapêutica antirretroviral representa a mais bené­
fica intervenção inicial. A terapêutica específica contra o vírus
C deveria ser reservada para aqueles pacientes que atingissem
a supressão do HIV-RNA e uma restauração da atividade imu-
nológica, ou seja, linfócitos CD4+ > 350 céls./mm3.
O Quadro 6.5 sintetiza as interações entre HIV e vírus he-
patotrópicos.
Também atuando de forma sistêmica, produz lesões na cáp­
sula e no parênquima hepático. São lesões amareladas, com
focos hemorrágicos, podendo atingir até alguns centímetros.
O diagnóstico é feito com imuno-histoquímica ou cultura. Aci-
clovir, 200 a 800 mg VO, 5 vezes/dia, por 14 a 21 dias, é uma
boa opção terapêutica, embora a medicação parenteral seja ne­
cessária em muitos casos.
■ Adenovírus
Geralmente é achado de necropsia, estando associado a ne­
crose hepatocitária extensa e hemorragias. Tem maior impor­
tância na população pediátrica. A microscopia eletrônica e téc­
nicas de imuno-histoquímica são utilizadas para o diagnóstico.
Não existe tratamento específico até o momento.
70 Capítulo 6 / Aparelho Digestivo e AIDS
■ Epstein-Barr
Tem sido associado a hepatite crônica ativa em crianças com
AIDS. Pode induzir o aparecimento de doenças linfoprolifera-
tivas. Detecção imuno-histoquímica e hibridização in situ são
úteis no diagnóstico. O tratamento é dirigido para as compli­
cações.
■ Cryptococcus neoformans, Histoplasma
capsulatum (Prancha 6.1 E), Candidaalbicans
e Coccidioides immitis
São, ocasionalmente, descritos como agentes de doença he-
pática. A resposta inflamatória é do tipo granulomatosa, com
granulomas malformados e com poucas células. Conquanto os
microrganismos possam ser vistos na coloração por hematoxi-
lina-eosina, outras colorações especiais são importantes (p. ex.,
PAS com diástase e Grocott). O uso de zidovudina e ganciclovir
pode levar a uma neutropenia grave e favorecer o aparecimento
de abscessos por Aspergillus sp.
Como são doenças sistêmicas, o diagnóstico pode ser feito a
partir de secreções pulmonares, líquido cerebroespinal, exames
sorológicos e aspirado de medula óssea. Entretanto, a biopsia
hepática é necessária em muitos casos e, de preferência, sob
visão laparoscópica. O fluconazol (200 a 400 mg/VO/dia) e a
anfotericina B (0,5 a 1 mg/kg/IV/dia) são boas opções terapêu­
ticas. Fatores estimuladores de colônias de granulócitos devem
ser considerados nos casos de neutropenia grave.
■ Pneumocystis carinii
Patógeno eucarionte, foi inicialmente descrito como sendo
um protozoário; entretanto, as últimas revisões o classificam
como fungo. Isso se deve, entre outras características, à simi­
laridade do material genético (inclusive DNA mitocondrial)
desse agente com os basidiomicetos. Sua identificação como
causa de doença extrapulmonar é cada vez mais frequente. O
envolvimento hepático ocorre, em muitos casos, associado à
nebulização profilática com pentamidina, que induziría a dis­
seminação do Pneumocystis. A histologia da doença no fígado
é similar à do pulmão, com um exsudato eosinofílico, fraca
atividade inflamatória e aglomerados de microrganismos. Não
existem alterações bioquímicas sugestivas da infecção, sendo a
biopsia responsável pelo diagnóstico da doença hepática. O tra­
tamento é realizado com sulfametoxazol-trimetoprima (15 mg/
kg/TID por 21 dias VO ou IV).
■ Toxoplasmose
Apresenta caráter sistêmico, sendo a forma cerebral mais
grave do que a hepática. Pode ser achado ocasional de biopsia.
O uso de pirimetamina (50 a 100 mg/VO/dia) e sulfadiazina
(1 a 1,5 g/VO/QID) é útil na doença hepática.
■ Leishmaniose
A leishmaniose visceral é relativamente frequente em pa­
cientes com AIDS. Febre, queda do estado geral e esplenome-
galia são características da maioria dos casos. Também lesões
gástricas têm sido descritas com relativa frequência, como acha­
do endoscópico. O aspirado de medula óssea permite a iden­
tificação das leishmânias. A resposta ao tratamento com anti-
moniais pentavalentes e pentamidina é precária.
■ Micobacteriose
É a infecção mais comumente diagnosticada por biopsia he­
pática em pacientes com AIDS. A reativação de focos latentes do
Mycobacterium tuberculosis ocorre em fases precoces da doen­
ça, e o aumento de linfonodos do hilo hepático pode provocar
obstrução biliar. Já as micobactérias atípicas (Prancha 6.1F)
acometem o fígado em fases tardias de imunodepressão (CD4
£ 100/mm3). O paciente encontra-se febril, emagrecido, com
sudorese noturna, hepatomegalia, elevação de fosfatase alcalina
e, às vezes, discreta elevação de transaminases.
Em se tratando do Mycobacterium tuberculosis (Prancha
6.1 G), a biopsia hepática revela granulomas bem formados
e, geralmente, com poucos bacilos. Granulomas pequenos e
malformados são sugestivos de infecção pelo Mycobacterium
avium. Não se observa necrose caseosa nesses granulomas. Es­
tudos comprovam que a histologia é mais sensível do que a cul­
tura em detectar micobactérias no tecido hepático; entretanto,
a cultura pode ser positiva mesmo na ausência de granulomas
e bacilos à histologia, o que torna a sua execução indispensá­
vel. Pacientes febris, com biopsia de medula óssea negativa,
revelam, ao exame histológico do fígado, micobactérias em até
33% dos casos.
O tratamento do Mycobacterium tuberculosis no fígado obe­
dece aos princípios da doença pulmonar (isoniazida, rifampi-
cina e pirazinamida, podendo ser associado o etambutol ou a
estreptomicina). Os esquemas para tratamento do Mycobacte­
rium avium são prolongados e têm posologia empírica (clari-
tromicina, etambutol e clofazimina, podendo ser associada a
ciprofloxacino). A febre pode levar semanas para desaparecer,
mesmo após início do tratamento.
■ Peliose hepática
Nos pacientes com AIDS, geralmente é secundária à disse­
minação sistêmica do agente da angiomatose bacilar (um bacilo
gram-negativo denominado Rochalimaea quintana). Entretan­
to, nem todos os casos de peliose hepática podem ser atribuídos
a esse agente, e pacientes HlV-negativos também desenvolvem
peliose hepática. Histologicamente, a doença é caracterizada por
múltiplos cistos pequenos, 1 a 2 mm de diâmetro, preenchidos
por sangue, associados a um estroma fibromixoide, contendo
poucas células inflamatórias, capilares e “ninhos” de material
granuloso, que podem corresponder aos bacilos (semelhantes
às riquétsias). Alguns autores sugerem uma provável associação
do agente com a doença da arranhadura do gato, embora novos
estudos microbiológicos sejam necessários para estabelecer o
real papel da Rochalimaea quintana na peliose hepática. Eri-
tromicina é o tratamento de escolha, e a regressão espontânea
das lesões hepáticas também já foi descrita.
■ Sarcoma de Kaposi (SK)
É a neoplasia hepática mais frequentemente encontrada em
necropsias de pacientes com AIDS. As lesões viscerais são, em
geral, assintomáticas e acompanham cerca de 30% dos casos de
SK cutâneo (Figura 6.1). Fígado, intestinos e pulmões podem ser
o local primário da doença. De uma malignidade rara e indolente
em pacientes imunocompetentes, o SK assume um comporta­
mento agressivo nos pacientes com AIDS. O exame laparoscó-
pico permite a biopsia hepática dirigida de lesões violáceas ou
acastanhadas, subcapsulares, cuja histologia revela nódulos he­
morrágicos afetando, inclusive, os tratos portais. A quimioterapia
sistêmica tem melhor resultado em fases precoces da doença.

■ Linfomas
O linfoma não Hodgkin é o predominante, sendo de alto
grau e de células B. O envolvimento extranodal e a doença difu­
sa são a regra no paciente com AIDS. Alguns casos de acometi-
mento primário do fígado são relatados. A doença de Hodgkin,
embora menos frequente, também é descrita no fígado, apre­
sentando comportamento agressivo tanto do ponto de vista
histológico quanto clínico. Os esquemas clássicos de quimio­
terapia são utilizados e produzem resultados piores do que na
população soronegativa para o HIV.
■ Drogas e hepatotoxicidade
Vários agentes farmacológicos utilizados pelos pacientes
com AIDS são hepatotóxicos. Cerca de 10% desses pacientes
apresentarão algum tipo de complicação hepática secundária ao
uso de medicamentos. Os principais achados da doença hepá­
tica induzida por drogas são: esteatose, colestase, granulomas,
fibrose, sobrecarga de ferro transfusão-dependente, necrose he-
patocelular e insuficiência hepática fulminante. As drogas que
merecem maior vigilância são zidovudina, didanosina, isonia-
zida, cetoconazol, sulfametoxazol-trimetoprima, pentamidina,
difenil-hidantoína e rifampicina.
A entidade “hepatite granulomatosa” (quando nenhum
agente potencial é identificado) ainda é alvo de calorosas dis­
cussões. Uma resposta granulomatosa ao próprio HIV já foi
postulada como responsável pelo desencadeamento do quadro
(Prancha 6.1H).
■ PÂNCREAS
Estudos de necropsias revelam lesões pancreáticas em cerca
de 10% dos pacientes com AIDS. Alcoolismo e uso de drogas
injetáveis foram os principais fatores de risco nessa população.
A doença pancreática desenvolve-se a partir de infecções, neo-
plasias, medicamentos e outras condições relacionadas com a
AIDS. O diagnóstico diferencial dessas manifestações inclui as
seguintes entidades.
■ Hiperamilasemia e pancreatite aguda
A hiperamilasemia sem pancreatite é achado relativamente
frequente na AIDS e pode ser secundária à insuficiência renal
(nefropatia associada a AIDS), macroamilasemia (imunocom-
plexos circulantes) e hiperamilasemia salivar (doença da paróti-
da). A pancreatite aguda é mais comum entre os pacientes inter­
nados, em estado grave e sob ação farmacológica constante.
O quadro agudo é caracterizado por dor em faixa no an­
dar superior do abdome, náuseas, vômito, elevação de amilase
(não obrigatória) e, mais tardiamente, da lipase. A tomografia
computadorizada pode evidenciar o edema pancreático e a he-
terogeneidade do tecido peripancreático. As características ul-
trassonográficas da pancreatite aguda nos pacientes com AIDS
são similares àquelas dos pacientes não infectados pelo HIV.
Entretanto, em pacientes com AIDS, o fígado e os rins podem
ser mais ecogênicos, tornando o pâncreas relativamente hipo-
ecogênico, o que acarreta o diagnóstico errôneo de pancreatite
em alguns pacientes. O reconhecimento precoce de um episó­
dio grave de pancreatite aguda demanda cuidados intensivos,
sendo o APACHE II utilizado com frequência para esse fim,
Capítulo 6 / Aparelho Digestivo e AIDS 71
podendo ser recalculado durante a internação. O tratamento
da pancreatite aguda é principalmente suportivo e consiste no
emprego de analgésicos, reposição hidreletrolítica, suporte nu­
tricional e, eventualmente, antibióticos e antivirais. Os pacien­
tes devem ser monitorados para detecção dos sinais de falência
de múltiplos órgãos, como hipotensão, síndrome de angústia
respiratória, coagulopatia, insuficiência renal e sangramento
gastrintestinal. Também as complicações locais (pseudocisto
pancreático, abscesso e necrose) serão objeto de vigilância cons­
tante. As principais etiologias da pancreatite aguda relacionadas
com a AIDS estão listadas no Quadro 6.6.
■ Esteatorreia
É definida como a excreção maior que 6 g/dia para uma
dieta de 100 g/dia de lipídios. No contexto da AIDS, é neces­
sária uma pesquisa exaustiva, em material fecal e biopsias de
mucosa intestinal, de agentes como Cryptosporidium, Myco-
bacterium avium, citomegalovírus e Microsporidium. Os dados
clínicos sugestivos de insuficiência pancreática incluem dolori-
mento e distensão abdominal, diabetes, alcoolismo e calcifica-
ções pancreáticas. Se a esteatorreia for de origem pancreática,
a histologia do intestino delgado e a prova da D-xilose serão
normais; caso contrário, tornar-se-á difícil determinar o meca­
nismo preponderante da má absorção. Em fases avançadas da
AIDS, a insuficiência pancreática pode originar-se da síntese
enzimática diminuída, secundária à desnutrição.
■ Icterícia obstrutiva
Nas causas relacionadas com a AIDS, destacam-se: colangi-
te esc lerosante secundária e compressão biliar por sarcoma de
Kaposi e linfomas, envolvendo linfonodos periportais, duetos
biliares e cabeça do pâncreas. A colangite esclerosante, nesses
casos, está associada à infecção por citomegalovírus, Cryptos-
poridium, Mycobacterium avium ou Microsporidium.
■ Intolerância à glicose
Pode ser secundária à toxicidade da pentamidina. O acome-
timento pancreático maciço pelo sarcoma de Kaposi, embora
raro, também interfere no metabolismo da glicose. O próprio
HIV já foi responsabilizado por uma disfunção de células beta,
das ilhotas de Langerhans, levando a um quadro de diabetes
dependente de insulina. Há estudos de engenharia genética em
andamento, visando à identificação de material genético do
HIV nos cromossomas das células beta do pâncreas.
------------------------ ▼------------------------
Quadro 6.6 Principais etiologias da pancreatite
aguda relacionadas à AIDS
In fe c ç õ e s C it o m e g a lo v ír u s D ro g a s : D id a n o s in a
T o x o p la s m a g o n d ii P e n ta m id in a
C r y p t o c o c c u s n e o fo r m a n s S u lfa m e t o x a z o l-
T r im e t o p r im a
C o n d id a a lb ic a n s
O c t r e o t íd io
H IV (?)
N e o p la s ia s S a rc o m a d e K a p o s i e lin fo m a s
/2 Capítulo 6 / Aparelho Digestivo e AIDS
■ Massa pancreática
Em função da localização retroperitoneal do pâncreas, torna-
se rara a detecção precoce de tumorações pancreáticas. Aliás,
essas tumorações podem nascer de uma lesão pancreática in ­
trínseca, ser uma extensão direta de uma víscera adjacente, uma
metástase ou um linfonodo peripancreático. Em se tratando de
AIDS, todas as possibilidades devem ser consideradas.
O estudo radiológico de uma massa pancreática é feito atra­
vés da apreciação indireta dos seus efeitos sobre o intestino
adjacente. Uma ulceração duodenal pode representar exten­
são direta do processo, a estenose luminal uma compressão
extrínseca e o alargamento do arco duodenal traduz o cres­
cimento de uma massa em topografia de cabeça de pâncreas.
A ultrassonografia auxilia na distinção entre massas císticas e
sólidas, e a tomografia computadorizada identifica adenopatia
peripancreática e invasão de vasos adjacentes. Uma história clí­
nica de alcoolismo, dor abdominal e pancreatite sugere uma co­
leção pancreática aguda ou um pseudocisto como responsáveis
pela “massa” pancreática. A tríade perda de peso, hiporexia e
icterícia progressiva indica um processo neoplásico que, no caso
de pacientes jovens com AIDS, pode ser um linfoma ou o sar-
coma de Kaposi. As infecções pancreáticas associam-se a febre,
sudorese noturna e leucocitose (que pode estar ausente). Geral­
mente, produzem massas heterogêneas e até císticas. A erosão
de linfonodos retroperitoneais para o parênquima pancreático
é uma forma importante de disseminação do Mycobacterium
tuberculosis. O diagnóstico é tentado, inicialmente, em locais
periféricos, medula óssea e fígado. A biopsia pancreática diri­
gida por ultrassom deve ser realizada com absoluta segurança
em relação aos parâmetros de coagulação e condição clínica
do paciente. Os estudos histopatológico e microbiológico do
espécime colhido são de fundamental importância.
■ Abscesso pancreático
O diagnóstico diferencial de uma massa pancreática cística
envolve: coleção aguda, pseudocisto, necrose tumoral e abscesso
pancreático. Este último cursa com febre, episódios de sudo­
rese e calafrio, fadiga e perda de peso. O paciente com AIDS
pode não desenvolver leucocitose na presença de um abscesso.
A tomografia computadorizada é o exame de primeira escolha
para estudo de um abscesso pancreático. Infecções por mico-
bactérias e Aspergillus respondem por vários casos na AIDS,
sendo a disseminação sistêmica uma constante.
Os abscessos pancreáticos na AIDS devem ser aspirados
sob controle ultrassonográfico e, quando necessário, realizar
drenagem externa com antibioticoterapia de amplo espectro
de cobertura.
■ Pancreatite crônica
Pouco se sabe a respeito da pancreatite crônica relacionada
com a AIDS. Os pacientes com quadro de insuficiência pancreá­
tica e malabsorção, quando submetidos à colangiopancreato-
grafia endoscópica retrógrada (CPER), apresentam alterações
pancreatográficas em metade dos casos. Essas alterações são
compatíveis com formas crônicas de pancreatite e estão inti­
mamente relacionadas com a coexistência de colangite escle-
rosante secundária. Os achados de necropsia revelam fibrose
pancreática e estenoses do dueto pancreático principal.
A etiologia da pancreatite crônica relacionada com a AIDS
é bastante discutida. Estudos recentes mostram que o padrão
de toxicidade pancreática induzido por drogas leva a quadros
agudos, e não crônicos. Já as infecções oportunísticas são fre­
quentes nos pacientes com alterações pancreatográficas do tipo
crônicas. O Cryptosporidium, por colonização ascendente atra­
vés da papila, pode afetar os duetos biliares e pancreáticos. Ou­
tros agentes, como Candida, citomegalovírus e Microsporidium,
também são potencialmente lesivos aos duetos pancreáticos,
promovendo a fibrose pancreática. Com base em achados pan-
creatográficos, alguns autores têm sugerido a denominação
“pancreatite esclerosante relacionada com a AIDS”, embora
novos estudos sejam necessários para melhor compreensão da
fisiopatologia do processo.
■ Toxicidade pancreática induzida por drogas
Pentamidina => Usada no tratamento das infecções por
Pneumocystis carinii, é altamente lipofílica e acumula-se
no pâncreas. Causa lesão da célula acinar pancreática as­
sociada a mecanismos imunológicos. Tanto a terapêutica
sistêmica quanto o uso de aerossóis podem desencadear
a pancreatite aguda. Geralmente, o quadro se instala en­
tre o 6.° e o 21.° dia após início do uso. A pentamidina é
excretada pelos rins, e a insuficiência renal pode agravar
a sua toxicidade. A hiper ou a hipoglicemia precede o
quadro de pancreatite, que apresenta os sinais e sintomas
clássicos. O tratamento consiste em suspensão da penta­
midina, analgésicos e hidratação parenteral. A resolução
do quadro leva cerca de 2 semanas. O metabolismo da
glicose deve ser acompanhado de perto nos pacientes em
uso de pentamidina, visto que a hipoglicemia pode ter
consequências catastróficas para esses pacientes.
Sulfametoxazol-trimetoprima => A pancreatite desenvolve-
se em torno do 7.° dia de tratamento, assumindo a forma
edematosa na maioria dos casos. A interrupção do me­
dicamento promove o alívio dos sintomas em 3 dias. Pa­
cientes com algum grau de insuficiência renal encerram
pior prognóstico e têm risco de hipoglicemia grave.
Didanosina => Cerca de 2% dos pacientes em uso desse me­
dicamento irão desenvolver pancreatite. Geralmente, é
associada à zidovudina no tratamento específico anti-
HIV. Pode desencadear hiperamilasemia assintomática, e
a pancreatite ocorre entre a 6.“ e a 24.a semana após início
do tratamento. São episódios graves de pancreatite, com
evolução para óbito em 10% dos casos. A didanosina deve
ser descontinuada já na detecção da hiperamilasemia, po­
dendo demorar até 2 semanas para resolução do quadro
clínico. Os principais fatores de risco para desenvolvi­
mento de toxicidade pancreática são episódios prévios
de pancreatite, altas doses de medicamentos, baixa con­
tagem de linfócitos CD4 e estado geral debilitado.
Octreotídio => Análogo da somatostatina, tem sido usado
para tratamento de diarréias graves e refratárias em pa­
cientes com AIDS. Relatos apontam como de 48 h o inter­
valo médio entre o uso da medicação e o estabelecimento
da pancreatite. Embora não haja consenso, acredita-se
que o octreotídio iniba a secreção ductal pancreática, di­
minuindo o fluxo e levando à obstrução subsequente. A
suspensão da droga e a hidratação parenteral generosa
são os principais pontos do tratamento.
■ Peritônio
A doença peritoneal nos pacientes com AIDS representa, em
geral, uma extensão da doença gastrintestinal. A diferenciação
entre doenças de natureza cirúrgica e aquelas que demandam

tratamento clínico é bastante complexa na AIDS. A imunossu-
pressão favorece as apresentações atípicas das infecções opor­
tunísticas, dificultando o diagnóstico. Os principais quadros
peritoneais na AIDS são dicutidos nos tópicos a seguir.
■ Abscesso peritoneal
A clínica compreende febre, sudorese, fadiga, sensibilidade
abdominal localizada, às vezes uma massa palpável e leucocitose
com neutrofilia. Em se tratando de pacientes com AIDS, a febre
e a leucocitose podem estar ausentes. Métodos de imagem (ul-
trassom, tomografia computadorizada e ressonância magnética
nuclear) podem mostrar uma massa heterogênea, com níveis
hidroaéreos, deslocamentos viscerais e linfadenopatia. Os prin­
cipais agentes etiológicos são micobactérias, citomegalovírus,
Aspergillus, Histoplasma capsulatum, Candida, Encephalitozo-
on cuniculi e Nocardia brasiliensis. Para isolamento do agente,
recomenda-se a aspiração percutânea guiada por ultrassom.
O tratamento baseia-se no princípio do esvaziamento da(s)
loja(s), embora a disseminação seja frequente e a terapêutica
antimicrobiana, indispensável.
■ Massa peritoneal
As principais causas de massa peritoneal na AIDS são vis-
ceromegalias, linfadenopatias, neoplasias (sarcoma de Kaposi
e linfomas), hemorragias encistadas, pseudocisto pancreático e
abscessos. A propedêutica é iniciada com métodos de imagem
para esclarecimento da natureza e provável etiologia da “mas­
sa”. O diagnóstico definitivo é firmado pela histologia e análise
microbiológica do material colhido diretamente da lesão.
■ Linfadenopatia peritoneal
É geralmente associada a febre, emagrecimento e fadiga. As
principais causas na AIDS são as micobacterioses e os linfomas;
entretanto, fungos e vírus também devem ser pesquisados. A
tomografia computadorizada é excelente exame para avaliação
da linfadenopatia abdominal. Caso não exista um linfonodo pe­
riférico acometido, nem infiltração da medula óssea ou mesmo
lesões hepáticas, pode-se tentar uma biopsia direta de linfonodo
abdominal guiada por tomografia computadorizada, ou lapa-
roscopia. A linfangiografia é raramente útil no diagnóstico.
■ Ascite
As principais causas de ascite relacionadas com a AIDS são
hipoalbuminemia (desnutrição), linfomas, nefropatia pelo HIV
(com síndrome nefrótica) e infecções oportunísticas indutoras
de peritonites crônicas exsudativas.
Os sinais e sintomas da ascite vão depender do volume de
líquido acumulado, variando desde quantidades só detectadas
com métodos de imagem até volumes maiores, que requerem
paracentese de alívio. Em todos os casos, o líquido ascítico é
colhido para exame bioquímico, citológico e microbiológico
(indispensável em pacientes febris).
Por convenção, o líquido ascítico é classificado como exsu-
dato quando contém mais de 3 g/dí de proteína, e como tran-
sudato quando contém menos de 3 g/d£ Outras características
do exsudato são a alta concentração de lactato-desidrogenase e
um baixo gradiente soro-ascite de albumina. Como exemplos
de condições clínicas que podem gerar uma ascite do tipo exsu­
dato, citamos: neoplasias, doenças granulomatosas, pancreatite,
mixedema e vasculites. Já o transudato aparece em situações
Capítulo 6 / Aparelho Digestivo e AIDS 73
como a cirrose, a insuficiência cardíaca e a hipoalbuminemia.
A biopsia laparoscópica, ou com guia radiológico, do omen-
to ou peritônio, pode ser diagnóstica em pacientes com AIDS
que desenvolvem ascite exsudativa e cujo exame do líquido
mostrou-se inconclusivo.
■ Peritonite
Febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão, descompressão
abdominal dolorosa, distensão e defesa abdominal são sinais e
sintomas que podem ser encontrados em pacientes com perito­
nite. Os ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes represen­
tam paralisia e/ou distensão importante de alças e até isquemia
da parede intestinal. Nos pacientes com AIDS, a resposta infla-
matória à irritação peritoneal é, geralmente, atípica, atenuada
e tardia. A concomitância de infecções oportunísticas extra-
abdominais pode modificar a apresentação clínica de uma pe­
ritonite. Os principais agentes etiológicos relacionados com a
peritonite crônica na AIDS estão listados no Quadro 6.7.
Os sinais radiológicos que chamam a atenção para doença
abdominal importante são o pneumoperitônio, a imagem da
“impressão digital” na parede das alças, a perda das haustrações
colônicas e a presença de ar na parede intestinal e sistema por­
ta. Os achados compatíveis com obstrução intestinal incluem
dilatação proximal, múltiplos níveis hidroaéreos e ausência de
ar na ampola retal. A perfuração intestinal (com contamina­
ção por gram-negativos e anaeróbios) e a peritonite piogênica
requerem laparotomia após estabilização hemodinâmica do
paciente. Mesmo com o atendimento adequado, esses casos
exibem elevadas taxas de mortalidade.
Nos pacientes com AIDS, ocorre pouca mobilização de leu-
cócitos para o fluido ascítico, inclusive nos quadros agudos de
peritonite. Nos casos crônicos, como na tuberculose, os linfó-
citos predominam e o líquido ascítico deve ser cultivado para
micobactérias e fungos. Também é relatada a ocorrência de pe­
ritonite bacteriana espontânea (PBE) em pacientes com AIDS,
sem perfuração intestinal e com pequenos volumes de líquido
ascítico. Os fatores de risco para PBE são a baixa concentração
de proteína no líquido ascítico, a imunodepressão e a debilidade
do quadro clínico. A infecção é, geralmente, monomicrobiana e
os principais agentes são Escherichia coli, Klebsiella e Streptococ-
cus. Na AIDS em particular, existe um risco aumentado de PBE
por Salmonella. O tratamento é clínico, com antibioticoterapia
sistêmica (cefotaxima, ceftriaxona ou ciprofloxacino).
O diagnóstico diferencial de um paciente com AIDS com
suspeita de peritonite deve ser feito, principalmente, com pan­
creatite, pseudo-obstrução colônica, megacólon tóxico e absces­
so peritoneal. As causas mais prevalentes de laparotomia de ur­
gência em pacientes com AIDS são expostas no Quadro 6.8.
Por último, salientamos o comportamento agressivo das
neoplasias gastrintestinais na AIDS, com rápida disseminação
na cavidade abdominal. Cerca de 95% desses tumores são lin­
fomas não Hodgkin e sarcoma de Kaposi, sendo o carcinoma
▼
Quadro 6.7 Causas de peritonite crônica relacionadas à AIDS
M y c o b a c te r iu m t u b e r c u lo s is A s p e rg ilu s f u m ig a tu s
M y c o b a c te r iu m a v iu m - in t r a c e llu la r e C a n d id a a lb ic a n s
E n c e p h a lit o z o o n c u n ic u li P n e u m o c y s t is c a r in ii
T o x o p la s m a g o n d ii C r y p t o c o c c u s n e o fo r m a n s
74 Capítulo 6 / Aparelho Digestivo e AIDS

----------------------------- ▼----------------------------- Coehn, PT et al. The AIDS Knowledgc Base: A Textbook on H IV Diseasefrom
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 Parasitoses Intestinais
Pedro Duarte Gaburri, Aécio Flávio Meirelles de Souza,
Ana Karla Gaburri e Elson VidaI Martins Junior
■ INTRODUÇÃO
Fatores comportamentais, geográficos, socioeconômicos,
culturais e imunológicos são de grande relevância na ocorrên­
cia de doenças causadas por parasitos intestinais. Abordare­
mos neste capítulo as doenças mais frequentemente encon­
tradas nos serviços de atendimento médico causadas por tais
agentes. No Brasil, este grupo de doenças tem sua importância
muito bem representada pelo Ascaris lumbricoides, que, em
algumas regiões, é encontrado em mais de 70% da população,
sobretudo nas crianças. Dentre os helmintos, alguns determi­
nam graves lesões, por vezes letais. Quanto aos protozoários, a
amebíase e a giardíase se destacam, embora, nos últimos anos,
a criptosporidíase tenha ganhado ênfase em face da sua elevada
incidência em doentes com AIDS. A grande migração urbana
ocorrida em nosso país, em alguns estados, tem promovido uma
mudança na frequência das diversas parasitoses, antes muito
prevalentes nas zonas rurais. Não se veem mais hoje em dia, nos
hospitais, enfermarias com vários pacientes com anemia crôni­
ca grave, com níveis de hemoglobina abaixo de 5 g%, como era
comum se encontrar em meados do século passado. A esquis-
tossomose, será abordada no Capítulo 101.
■ ETI0L0GIA
São vários os organismos que podem parasitar o aparelho
digestivo do homem; todavia, estudaremos aqui apenas as doen­
ças causadas por helmintos e protozoários, que serão avalia­
das em seus aspectos básicos para favorecer seu tratamento e
prevenção.
■ PATOGENIA- QUADRO CLÍNICO
- DIAGNÓSTICO
Para uma fácil compreensão da ação patogênica dos para­
sitos e das manifestações clínicas das parasitoses intestinais,
destacaremos de forma sucinta alguns aspectos referentes à sua
biologia. Dessa maneira, poderemos entender melhor o quadro
clínico e o diagnóstico dessas parasitoses.
■ HELMINTÍASES
■ Ascaridíase
O Ascaris lumbricoides é o parasito que acomete mais fre­
quentemente a população brasileira, e sua penetração no orga­
nismo se faz VO, através de ovos embrionados expulsos com as
fezes, os quais contaminam a água e os alimentos. Sua transmis­
são se realiza pela via fecal-oral, e a prevalência se faz mais ele­
vada em áreas com condições higiênicas e sanitárias precárias,
o que favorece a infecção humana por outros patógenos, que
seguem a mesma via e podem ocasionar parasitismo múltiplo.
Tendo ciclo pulmonar, a passagem pela corrente sanguínea e
pelo pulmão pode levar a alterações respiratórias e sistêmicas.
Entretanto, a ação patogênica principal é mecânica, em virtude
de seu tamanho e, não raro, da existência de centenas de parasi­
tos no lúmen intestinal. A presença do parasito, seja no intesti­
no delgado, seu habitat natural, seja em localizações ectópicas,
como as vias biliares, o canal pancreático ou as vias respiratórias
superiores, assume grande significado, pelas obstruções resul­
tantes. A ação espoliadora é significativa, se considerarmos que
suas vítimas são, muitas vezes, pessoas acometidas de desnu­
trição. A necessidade de maturação dos ovos no meio externo
não permite a transmissão direta entre as pessoas.
O quadro clínico da doença vai depender da carga parasitária
e da localização dos vermes. Um pequeno número de parasitos
pode não produzir sintomas, mas casos de infestações maci­
ças, com centenas de vermes adultos localizando-se no intes­
tino delgado, ocasionam cólicas intestinais, náuseas, vômito e
distensão abdominal. Novelos de vermes adultos podem gerar
obstrução intestinal. A tendência migratória do Ascaris lumbri­
coides favorece a entrada nas vias biliar e pancreática, causando
icterícia obstrutiva com colangite, ou pancreatite aguda. Formas
mais jovens que ascendem aos canais biliares intra-hepáticos
podem provocar abscessos no fígado. Não raramente, os ver­
mes adultos ascendem às partes mais altas do tubo digestivo
e podem ser expulsos pela boca ou pelo nariz. As crianças são
mais propensas a desenvolver quadros mais sintomáticos, em
face não só do maior número de parasitos, como também do
menor diâmetro de suas alças intestinais. A migração pulmonar
do parasito, durante seu ciclo, pode originar quadros respira-
75
76 Capítulo 7 / Parasitoses Intestinais

Figura 7.1 Intensa destruição da mucosa jejunal, com infiltrado infla-

matório, em caso de hiperinfecçáo por estrongiloidíase. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

tórios com tosse produtiva, escarros hemoptoicos e infiltrados

transitórios, estes identificados em exames radiológicos. Qua­
dros alérgicos, como a asma, têm sido considerados resultado
de hipersensibilidade a substâncias tóxicas produzidas pelo pa­
rasito, mas as convulsões, no passado a ele atribuídas, hoje não
são mais relacionadas com a ascaridíase. Figura 7.3 Mesmo caso da Figura 7.2, após tratamento com tiaben-
O diagnóstico da parasitose se faz pelo achado dos vermes dazol.
adultos nas fezes, de sua expulsão pelas vias respiratórias su­
periores e cavidade oral ou através do exame parasitológico de
fezes (EPF), que faz o reconhecimento de sua presença no orga­ de uma a duas centenas de milhares de ovos por dia facilita o
nismo pelo achado de ovos do parasito. O método empregado diagnóstico. Mais raramente, em exames radiológicos, o ver­
será um dos processos de enriquecimento, como o Hoffmann- me adulto pode ser reconhecido no intestino delgado ou nas
Pons-Janer ou o MIF centrifugado. A postura, por cada fêmea, vias biliares. Em quadros de obstrução intestinal, um aspecto
tipo “miolo de pão” na topografia das alças do delgado sugere
a possibilidade da etiologia da obstrução.

■ Ancilostomíase
Esta doença, predominante na zona rural, é causada pelo
Ancylostoma duodenalis ou Necator americanus, ambos pa-

Figura 7.2 Aspecto radiológico de alça jejunal, em caso de

estrongiloidíase grave, com intensa modificação no padrão da mu­ Figura 7.4 Exemplar adulto de T ric h u ris tric h iu ra , identificado na mu­
cosa. cosa do ceco durante colonoscopia.

rasitos intestinais, com localização preferencial no duodeno
e que, através de dentes ou placas existentes na sua cápsula
bucal, mordem a mucosa, sugam o sangue do hospedeiro, do
qual se alimentam, e, ao longo do tempo, sobretudo em infes­
tações intensas, ocasionam uma anemia ferropriva. Penetram
no organismo através da pele, sob a forma de larvas filarioides
infestantes. Por terem ciclo pulmonar, também determinam
lesões respiratórias, e sua ocorrência está diretamente ligada
ao hábito de andar descalço e ao contato direto da pele com a
terra. A doença predomina em países tropicais, com precárias
condições higiênico-sanitárias, baixos níveis de educação e de
condição econômica. A migração populacional para as cidades,
nas últimas décadas, fez reduzir a frequência de formas mais
graves da doença. As lesões iniciais da infestação vão ocorrer
na pele, onde petéquias e prurido decorrem da penetração das
larvas. Estas, ao transitarem pelos pulmões, produzem ruptura
alveolar e hemorragias. No intestino, os vermes adultos produ­
zem lesões aftoides na mucosa, sobretudo duodenal, fruto da
agressão pela mordida, a fim de sugarem o sangue. Estima-se
que cada verme possa se alimentar de 0,01 a 0,2 m^ de sangue
por dia. Dependendo do número de parasitos, do padrão ali­
mentar e do tempo de parasitismo, a espoliação prolongada
determinará anemia ferropriva grave.
O quadro clínico caracteriza-se por manifestações cutâneas,
como urticária e petéquias, às quais se seguem sintomas respira­
tórios, como tosse, escarros sanguíneos e infiltrados pulmonares
resultantes da migração larvária. Essas alterações são raramente
percebidas, exceto nas infestações maciças. As manifestações
digestivas são representadas sobretudo por epigastralgia inca-
racterística e sangue oculto nas fezes. Os exames endoscópicos
permitem a identificação da duodenite, resultante de mordidas
sucessivas na mucosa, visto que o parasito muda frequente­
mente o local de sua fixação. A maior representação clínica da
doença, no entanto, é a anemia, com palidez cutânea e muco­
sa de grau variável, fadiga fácil, edema de membros inferiores
e insuficiência cardíaca congestiva nas formas mais graves. A
geofagia é comum nesses casos.
O diagnóstico é realizado através do EPF, pelo achado de
ovos ou larvas nas fezes, e a associação de dados epidemioló-
gicos e a anemia ferropriva são indicadores que podem levar
à suspeita clínica.
■ Estrongiloidíase
Seu agente etiológico é o Strongyloides stercoralis, cuja fê­
mea partenogenética parasita o intestino delgado do homem,
especialmente o duodeno e o jejuno, produzindo ovos que logo
dão origem a larvas rabditoides, vistas nas fezes. Em infecções
graves, o verme pode ser encontrado do estômago até o reto.
Não há machos parasitos, e o helminto penetra no organismo
sob a forma de larvas filarioides infestantes encontradas no
solo, onde também há machos e fêmeas de vida livre. Estes
últimos não parasitam o homem, mas mantêm um ciclo no
solo, dando origem a formas larvárias infestantes. As lesões,
que podem ocorrer na pele e nos pulmões, assemelham-se às
descritas para os ancilostomídeos, mas as mais significativas
vão ocorrer no intestino delgado do homem, onde há destrui­
ção da mucosa, com desintegração do epitélio absortivo. Em
condições de deficiência imunológica, o verme pode invadir a
corrente sanguínea e disseminar-se para outros órgãos, pro­
duzindo formas letais. Raça branca, sexo masculino, cirurgias
gástricas, doenças hematológicas malignas, uso de corticoste-
roides, ascaridíase, esquistossomose e cirrose hepática são con­
dições que favorecem a sua ocorrência no homem. A instalação
Capítulo 7 / Parasitoses Intestinais 77
e a expulsão dos vermes estão na dependência da atividade de
mastócitos na mucosa entérica. A doença atinge cifras variáveis
em diversos países, sendo as crianças e as classes mais pobres as
mais atingidas. Crianças em idade escolar podem estar acome­
tidas em taxas acima de 60% em algumas áreas do Brasil. Fato
de grande significado é a possibilidade de autoinfecção interna
ou externa, pela formação e penetração de larvas infestantes no
interior do próprio intestino ou da pele da região perianal. Essa
ocorrência permite o agravamento e a perpetuação da infec­
ção humana, sobretudo em doentes imunodeprimidos. Estes
se encontram particularmente em risco de desenvolver a grave
forma de hiperinfecção por Strongyloides stercoralis. As lesões
intestinais variam desde enterites edematosas, com microul-
cerações e hemorragias, espessamento da parede e atrofia da
mucosa, até enterites ulceradas avançadas, com rigidez, edema
e fibrose da parede, atrofia da mucosa e úlceras, com ilhotas de
mucosa edemaciada de permeio, imitando, ao exame radioló-
gico, as alterações observadas na doença de Crohn.
O quadro clínico é dominado especialmente pelas manifes­
tações digestivas. As lesões cutâneas em geral não são notadas.
No pulmão podem ocorrer infiltrados fugazes que se acom­
panham de eosinofilia no escarro e no sangue (síndrome de
Lòffler). A eosinofilia sanguínea é marcante em quase todas as
parasitoses intestinais; porém, nessa doença, atinge cifras mais
significativas que nas demais. Formas leves de infecção podem
ser assintomáticas, mas as queixas digestivas variam desde a
diarréia crônica sem particularidades até formas clássicas de má
absorção com esteatorreia e emagrecimento acentuado.
Doentes com infestação maciça e déficit imunológico apre­
sentam disseminação parasitária, com quadros graves de íleo
paralítico, lesões pulmonares, hepáticas e do sistema nervoso
central. O óbito pode ocorrer nessas ocasiões. Grande atenção
deve ser dispensada aos doentes que necessitam de corticoste-
roides em doses elevadas, bem como de imunodepressores e
quimioterápicos, e que se enquadram nas condições predispo-
nentes aqui já descritas, sobretudo porque esses medicamentos
facilitam a instalação da grave hiperinfecção pelo parasito. Nos
últimos anos, diversos casos de infestação maciça vêm sendo
descritos nas mais variadas formas de transplantes de órgãos,
tendo no uso de imunossupressores um dos motivos predispo-
nentes mais importantes. Aqueles que se acham em fase pré-
transplante devem ser exaustivamente investigados quanto à
possível existência de estrongiloidíase e tratados previamente
se infectados.
O diagnóstico da doença é realizado pelo encontro de lar­
vas rabditoides do parasito no EPF, sendo raro o encontro de
ovos. O método empregado deve ser o de Baermann-Moraes
centrifugado, ou o de Rugai, ambos específicos para pesquisa
de larvas. Deve-se insistir nessa pesquisa, recolhendo-se três a
cinco amostras de fezes quando a suspeita clínica é forte. A bile
aspirada por sonda, ou durante exame endoscópico e subme­
tida ao exame microscópico, pode mostrar a presença de lar­
vas, o mesmo ocorrendo com o escarro. A biopsia de delgado
revela o grau das lesões e inflamação da mucosa, com ou sem
a presença do parasito nos fragmentos. Testes imunológicos
(ELISA, imunofluorescência indireta e radioimunoabsorção)
são métodos indiretos que podem ser utilizados nas situações
em que a pesquisa nas fezes for negativa e a necessidade de
confirmação for imperativa.
Os remédios usados no tratamento da estrongiloidíase são
tiabendazol, cambendazol, albendazol e ivermectina (Ver Qua­
dro 7.1). A hiperinfecção por S. stercolaris apresenta elevada
mortalidade, mesmo com tratamento adequado; recomenda-
se tratá-la com tiabendazol, 10 mg/kg/dia, oralmente, por 10
78 Capítulo 7 / Parasitoses Intestinais
a 30 dias, ou, alternativamente, 25 mg/kg VO de 12/12 h, dose
máxima diária de 3 g, por 7 a 21 dias.
■ Oxiuríase
Enterobius vermicularis ou Oxyurus vermicularis, seu agente
etiológico, é um helminto que se localiza na região ileoceco-cóli-
ca, de onde fêmeas fecundadas e repletas de ovos se desprendem
e descem até o canal anal. Aí, por meio de seus lábios, tentam
prender-se à mucosa, determinando incômodo prurido, queixa
mais comum das pessoas parasitadas. As fêmeas não fazem pos­
tura, mas rompem-se nas margens do ânus, liberando os ovos
nessa região. A infecção humana se faz pela ingestão dos ovos,
que podem chegar à cavidade oral por diversos mecanismos.
Frequentemente, são transportados pelos próprios dedos das
pessoas infectadas até à boca, devido ao hábito de se coçarem.
Os ovos ingeridos liberam larvas no intestino delgado, as quais
evoluirão para vermes adultos sem passar pelo pulmão. A dis­
seminação também se dá pela poeira, já que os ovos são leves e
podem ser veiculados pelo ar ao serem agitadas as roupas ínti­
mas e de cama dos doentes. Objetos pessoais e brinquedos fa­
cilitam sua transmissão, especialmente entre os que lidam mais
de perto com as crianças, como familiares e professores. Escolas
e creches constituem um ambiente propício à disseminação.
A grande produção de ovos pelas fêmeas e o fato de serem as
crianças as que mais se contaminam são fatores que favorecem
a sua transmissibilidade, bem como dificultam a erradicação.
Por serem os ovos liberados nas margens do ânus, já embrio-
nados e infectantes, a transmissão assume aspectos peculiares
em comparação aos demais helmintos. A migração das fêmeas
para a vagina pode gerar sintomas ginecológicos.
O quadro clínico é dominado pelo prurido anal, sobretu­
do noturno, que faz os doentes, especialmente as crianças, se
tornarem irritadiços e incomodados durante o sono. Dores
abdominais são raramente observadas.
O diagnóstico é possível pelo achado dos vermes adultos
nas pregas anais ou sua identificação nas fezes. A presença de
ovos ao EPF não é comum, visto não haver postura de ovos.
Pode-se utilizar o método de Graham, que consiste no uso de
uma fita adesiva montada em um tubo de ensaio, e que é exami­
nada ao microscópio após ser posta em contato com as pregas
anais. Os ovos a ela se aderem e podem ser identificados. São
também achados ao se examinarem raspados das unhas das
crianças com oxiuríase.
■ Tricocefalíase
É resultante do parasitismo humano pelo Trichocephalus
trichiuris, parasito que tem o corpo filiforme em sua porção
cefálica, permitindo a sua introdução na mucosa intestinal, de
onde extrai os nutrientes, incluindo o próprio sangue do hos­
pedeiro. O homem é contaminado pela VO, através de água e
alimentos contendo ovos embrionados; estes, uma vez no in ­
testino delgado, liberam larvas que evoluem para formas adul­
tas sem ciclo pulmonar. O verme localiza-se ao nível da região
ileocecal, onde a fêmea faz a postura de ovos, que são elimina­
dos ao exterior com as fezes. Assim como outros helmintos, os
ovos necessitam de maturação no meio exterior, razão por que
só se tornam infectantes dias após a eliminação. Frequente é
a localização na ampola retal em infestações graves, causando
edema e microulcerações. Embora seja um parasito hemató-
fago, a espoliação sanguínea raramente chega a gerar anemia
importante.
O quadro clínico é frequentemente destituído de sintomas,
principalmente em adultos, mas podem ocorrer dores abdomi­
nais, inapetência e, raramente, anemia. O prolapso retal pode
denunciar infestações maciças, quando os vermes adultos são
facilmente identificados na mucosa.
O diagnóstico é feito pelo encontro dos ovos ao EPF, sen­
do possível o achado do parasito preso à mucosa em exames
endoscópicos.
■ Teníases
É doença causada pela presença, no intestino humano, da
Taenia solium ou da Taenia saginatayconhecidas popularmente
como solitárias. Esses dois helmintos, de corpo em forma de
fita, localizam-se no intestino delgado do homem e podem ter
vários metros de comprimento. Ambos necessitam de hospe­
deiros intermediários - o porco e o boi, respectivamente. Esses
animais desenvolvem larvas tipo cisticerco em seus tecidos, e
o homem, ao ingerir a sua carne crua ou malcozida, fica con­
taminado com as larvas, que vão evoluir para os vermes adul­
tos no intestino. O corpo do parasito é constituído de vários
segmentos - os proglotes - com grau de maturidade variável,
a partir da cabeça ou escólex. Este mede 1 mm de diâmetro, e
os proglotes, de 1 a 2 cm, com aspecto de talharim ou sementes
de abóbora. Os últimos integrantes do corpo são os proglotes
grávidos, repletos de ovos já embrionados. O porco e o boi vão
se contaminar ao ingerirem proglotes, ou ovos, que liberarão
os embriões em seus intestinos, os quais, após transitarem pela
corrente sanguínea, ficarão alojados nos músculos dos animais.
Os proglotes ou ovos que contaminam os animais são encon­
trados no solo e advêm da deposição de fezes humanas no ex­
terior. Os vermes adultos são hermafroditas e não fazem pos­
tura de ovos, não sendo comum o achado destes últimos nas
fezes. Entretanto, os proglotes se desprendem e são expulsos
passivamente com as fezes, no caso da Taenia solium, ou ativa­
mente, no da Taenia saginata}fora do período das evacuações,
sendo encontrados, às vezes, nas roupas íntimas ou de cama,
saindo através do ânus por movimentos próprios. A ingestão
pelo homem de ovos ou proglotes de Taenia solium ocasiona­
rá a formação de larvas cisticerco no seu organismo, fato não
verificado com a Taenia saginata. São parasitos mais comuns
em adultos que em crianças.
O quadro clínico da teníase consiste, na maioria das vezes,
em cólicas intestinais ou epigastralgia, mas formas assintomá-
ticas são comuns, com o achado de proglotes nas fezes sendo
a única manifestação. Quando ocorre cisticercose humana, os
sintomas vão depender da localização das larvas, sendo as for­
mas neurológicas as mais frequentes, manifestadas por convul­
sões ou hipertensão endocraniana.
O diagnóstico da parasitose é habitualmente realizado pela
identificação dos proglotes eliminados pelo ânus um a um, ou
agrupados em forma de fita. Mais raramente, são encontrados
ovos nas fezes ao exame microscópico, quando há ruptura dos
proglotes dentro do lúmen intestinal. Métodos imunológicos,
como a fixação do complemento (reação de Weinberg), podem
ser empregados no diagnóstico da cisticercose.
O tratamento pode ser realizado com praziquantel, ou com
niclosamida; esta não deve ser prescrita para grávidas. Em áreas
endêmicas para neurocisticercose, a dose recomendada de pra­
ziquantel é de 5 a 10 mg/kg. Nesta dosagem, o risco de ativar
as lesões é pequeno. Entretanto, para tratar a cisticercose, a
dose sugerida pela maioria dos autores é de 50 mg/kg/dia, di­
vidida em três tomadas, por 15 dias, associada a corticoide,

para diminuir a reação inflamatória decorrente da morte dos
cisticercos.
A niclosamida é prescrita em dose de 2 g VO para adultos
e crianças maiores de 8 anos. índice de cura entre 80 e 90%
dos casos.
■ Himenolepíases
Os helmintos Hymenolepis nana e Hymenolepis diminuta
são os causadores da parasitose. São vermes pequenos, de cor­
po achatado, que vivem no íleo e jejuno do homem e de ratos.
O primeiro é mais comum, mede de 3 a 5 cm e é adquirido
quando se ingerem ovos embrionados ou insetos, especialmente
pulgas e coleópteros, contendo larvas chamadas cisticercoides.
O segundo chega a 30 a 60 cm, é parasito habitual do rato e só
raramente contamina o homem através da ingestão de pulgas e
coleópteros contaminados com larvas. A sua presença é muito
frequente em crianças, sobretudo de creches e orfanatos, onde
a contaminação do meio se torna propícia e medidas higiêni­
cas não são adotadas.
O quadro clínico é modesto em suas manifestações. A grande
maioria é assintomática ou apresenta sintomas inespecíficos,
como irritabilidade, agitação e dores abdominais. A expulsão
espontânea dos vermes adultos pode ocorrer, provocada por
intensa ação imunogênica dos parasitos.
O diagnóstico é realizado pelo achado dos ovos nas fezes
pelos métodos habituais de EPF.
O tratamento é realizado com praziquantel (dose única de
25 mg/kg)
■ Difilobotríase
Causada pela infecção intestinal pelo Diphyllobothrium la-
tumt um platelminto comum em países do Mediterrâneo, teve
em 2005 o primeiro caso registrado no Brasil, em razão do
crescente hábito de uso de peixes crus na alimentação em nosso
país. Este cestódio absorve muita vitamina BI2no lúmen intes­
tinal, o que gera em alguns anemia megaloblástica. O parasito
tem nos peixes (salmão e trutas principalmente) seu hospedeiro
intermediário, na carne dos quais uma forma imatura do Di­
phyllobothrium latum, chamada espargano ou plerocercoide,
se desenvolve e, ao ser ingerida junto à carne crua de peixes,
se desenvolve no intestino humano, dando origem ao parasito
adulto. Embora a grande maioria das pessoas infectadas seja
assintomática, cerca de 40% manifestam anemia por carência
de vitamina BI2. De 2004 a 2005, 52 casos foram descritos no
estado de São Paulo. A profilaxia limita-se ao uso de carnes de
peixes bem cozidas. O tratamento é feito com praziquantel.
■ PR0T0Z00SES
■ Amebíase
Definida pela Organização Mundial de Saúde como a infec­
ção pela Entamoeba histolytica (E. h.) independentemente de
sintomatologia, é um protozoário que habita o intestino grosso
do homem, de onde pode ganhar a corrente sanguínea e che­
gar ao fígado, aos pulmões e ao cérebro, ocasionando lesões
extraintestinais graves. Sua presença no organismo humano
pode se dar sem ocorrência de lesões, havendo, assim, casos
de amebíase-doença e de amebíase-infecção. Sua prevalência e
patogenicidade variam em diferentes regiões. Recentes avanços
na tecnologia molecular revolucionaram nossa compreensão
Capítulo 7 / Parasitoses Intestinais 79
desse protozoário. Duas espécies adicionais do gênero Enta­
moeba foram reconhecidas em humanos, que são morfologi-
camente indistinguíveis da E. h.. A mais recente nomenclatura
recomendada é muito importante para a aplicação prática do
cuidado dos pacientes. Embora 10% da população mundial seja
considerada infectada pela E. h., sabe-se hoje que a maioria o
é pela Entamoeba dispar (E. d.), que não é patogênica. Estu­
dos mais recentes usando metodologias capazes de distinguir
as duas espécies geneticamente têm demonstrado que a E. d. é
10 vezes mais prevalente que a E. h. em regiões endêmicas, em
pessoas assintomáticas. Não há meios de distingui-las morfo-
logicamente, sendo recomendado por alguns estudiosos que
os resultados dos exames parasitológicos baseados apenas na
morfologia sejam rotulados como E. hystolitica/E. dispar.
A terceira espécie, a Entamoeba moshkovskii, tida a princípio
como de vida livre, tem sido encontrada no intestino humano,
sugerindo que ela possa causar doença intestinal, embora pou­
co se conheça de sua patogenia e epidemiologia no momento.
As observações anteriormente descritas podem sugerir que se
evite o desnecessário tratamento de pessoas assintomáticas,
sendo recomendável observar-se o consenso preconizado pela
OMS. Já a E. h. é a forma patogênica, responsável pela colite
amebiana e por outras manifestações extraintestinais, sendo a
gravidade das lesões influenciadas pela virulência das cepas de
determinadas regiões e pelo comportamento imunológico do
hospedeiro. Mais de 90% das infecções por E. h. permanecem
assintomáticas, e a invasão da mucosa intestinal pode ocorrer
dias ou anos após a contaminação.
As formas móveis da E. h., os trofozoítos, contendo ou não
hemácias no citoplasma, reproduzem-se e dão origem a formas
de resistência, os cistos, que, eliminados com as fezes, sobre­
vivem fora do intestino, permitindo a transmissão da E. h. por
contaminação da água e alimentos consumidos pelo homem.
Encontrada em 10% da população mundial, é responsável por
40 a 110 mil mortes anuais, só sendo superada pela malária
como protozoário causador de infecções fatais. Vale realçar
que as estimativas sobre a prevalência da infecção pela E. h. se
baseiam em resultados de exames de fezes, que são incapazes de
diferenciar a E. h. de formas não patogênicas, morfologicamen-
te indistinguíveis como a E. dispar e a E. moshkovskiiyque não
são patogênicas. Sua patogenicidade variável é hoje atribuída
a cepas diferentes existentes em diversos países. Assim, formas
graves da doença são comuns em países asiáticos, africanos e da
América Latina, especialmente o México. No Brasil, não con­
tamos com dados reais de sua incidência nas diversas regiões,
mas seu comportamento parece bem distante da gravidade ve­
rificada em outros países como o México. As lesões intestinais
mais características são as úlceras, com mucosa sadia de per­
meio, mais comuns no ceco, cólon ascendente, reto e sigmoide,
ocorrendo em menor número nos outros segmentos. No fíga­
do, pode produzir inflamação difusa com necrose multifocal,
a hepatite amebianat ou necrose coalescente acentuada, com
secreção achocolatada em seu interior, o abscesso hepático. Este
é mais comum no lobo direito, onde se localiza em 90% dos
casos, e é quase sempre único. No pulmão e no cérebro, podem
se formar também abscessos, com características semelhantes.
Não se conhece ainda com precisão o mecanismo pelo qual a
E. h. produz a lise celular. Enzimas proteolíticas e toxinas, ci-
tólise por contato direto e coparticipação da flora bacteriana
intestinal são alguns dos fatores cogitados.
O quadro clínico varia de acordo com a localização do
protozoário, podendo-se, didaticamente, separar as formas
intestinais das extraintestinais. Os infectados apresentam-se
assintomáticos, ou com manifestações intestinais moderadas
80 Capítulo 7 / Parasitoses Intestinais
na grande maioria. Já as formas extraintestinais são menos co­
muns, especialmente em nosso meio. Alguns se mantêm assin-
tomáticos por toda a vida, mas contribuem para a disseminação
da doença. Outros desenvolvem surtos intermitentes de diarréia
ou disenteria, com períodos sem sintomas entre as crises. Não
se conhece ainda a explicação para esse tipo de comportamento
tão variado. Casos há em que a doença chega a formas graves,
assemelhando-se à retocolite ulcerativa inespecífica, com úl­
ceras em todo o intestino grosso, podendo levar, inclusive, a
quadro de megacólon tóxico, hemorragias e perfuração. Uma
forma rara é a pseudotumoral, denominada ameboma e que
determina quadros de obstrução intestinal devido à reação hi-
perplásica na submucosa. A hepatite amebiana é caracterizada
por hepatomegalia dolorosa e adinamia, sendo descrita com
frequência em países africanos. O abscesso hepático apresenta-
se com toxemia, febre tipo supurativa, hepatomegalia dolo­
rosa e abaulamento doloroso dos espaços intercostais. Sinto­
mas gerais, como calafrio, suores, náuseas e inapetência, são
comuns. Seu tamanho pode variar de poucos centímetros ao
de uma cabeça de feto. O risco de perfuração para a cavidade
peritoneal é maior naqueles com diâmetro acima de 5 cm ou
nos localizados no lobo esquerdo do fígado. Coinfecção bac-
teriana também pode ocorrer. A perfuração para a cavidade
pleural direita pode facilitar a chegada da E. h. ao pulmão e a
formação de empiemas. Os abscessos cerebrais têm manifes­
tações neurológicas características. Hemorragias, perfurações,
estenoses e obstruções intestinais são consideradas complica­
ções. A imunidade contra a infecção pela E. h. é associada à
produção pela mucosa de uma IgA contra o carboidrato Gal/
GalNAc lectina. Esta observação tem estimulado a busca de
uma vacina contra a E. h cuja eficácia em animais tem se mos­
trado animadora.
O diagnóstico da amebíase pode ser feito pelo achado de
cistos ou de trofozoítas nas fezes, estes últimos vistos apenas
em fezes purgadas. Em fezes diarreicas, os trofozoítas podem
ser identificados em exame direto de fezes frescas, desde que
colhidas e examinadas de imediato. Em outras circunstâncias,
utilizam-se métodos de enriquecimento (Faust ou MIF centrifu­
gado), ou exame de fezes purgadas artificialmente, colhidas em
conservador de Schaudin e coradas pela hematoxilina férrica. O
achado dos trofozoítas na secreção dos abscessos não é comum.
Em tais circunstâncias, recorremos a testes sorológicos, como a
hemaglutinação indireta, cujos títulos de positividade para an­
ticorpos da classe IgG se encontram acima de 1:128. Esta última
reação pode ser útil também nas formas intestinais invasivas.
Por sua alta sensibilidade, o método de ELISA tem sido consi­
derado o mais recomendado na atualidade. A diferenciação da
E. h. da E. d. e das demais amebas não patogênicas se faz por
meio de testes de reação em cadeia da polimerase (PCR). A in­
corporação de novas tecnologias para o diagnóstico laboratorial
das tres espécies será de grande valia na melhor compreensão
de sua patogenicidade e epidemiologia.
A forma assintomática, não invasiva, deve ser tratada com
amebicidas intraluminais - etofamida, teclosan. A etofamida é
prescrita para adultos na dose de 200 mg, TID VO, por 5 dias,
ou 500 mg BID, por 3 dias. O teclosan é receitado em dose de
1,5 g, de uma só vez, ou em três doses de 500 mg de 8/8 h.
Para a forma invasiva, o tratamento para adultos é feito com
o metronidazol, ou, alternativamente, com o tinidazol. A dose
do primeiro é de 750 mg VO, ou de 500 mg a 750 mg IV de
8/8 h; as duas duram 5 a 10 dias. Como para os demais nitroi-
midazólicos, o álcool não deve ser ingerido simultaneamente
com estes medicamentos.
Outras drogas poderão ser ocasionalmente usadas, como
amebicidas tissulares (deidroemetina e emetina), amebicidas de
ação intraluminar (furoato de diloxanida, iodoquinol, patomo-
micina), ou drogas que agem tanto no lúmen intestinal quanto
na parede intestinal (tinidazol, metronidazol). O abscesso ame-
biano do fígado é estudado no Capítulo 99.
■ Giardíase
É a infecção humana pela Giardia lamblia, um protozoá-
rio flagelado, encontrado na forma de trofozoítas e cistos. Os
trofozoítas fixam-se à mucosa do intestino delgado, habitat
natural do parasito, através de discos suctoriais existentes em
sua superfície, e, quando em grande número, atapetam a m u­
cosa entérica, impedindo que os processos absortivos se rea­
lizem em sua plenitude. Os cistos são as formas de resistên­
cia capazes de viver fora do organismo humano e contaminar
água e alimentos, por meio dos quais chegam ao intestino e
iniciam a formação de trofozoítas. Além de criar uma barrei­
ra entre o lúmen e a superfície dos enterócitos, em alguns pa­
cientes esse protozoário ocasiona alterações inflamatórias na
mucosa, agravando mais ainda a disabsorção. Sua presença é
frequente em doentes com deficiência de IgA secretora, como
nas disgamaglobulinemias com hiperplasia nodular linfoide
do intestino delgado.
O quadro clínico é variável. Na grande maioria dos casos
assintomáticos, manifesta-se por diarréia de duração variável;
em outros, acompanhada ou não de queixas inespecíficas, como
náuseas, vômitos e dor abdominal. As manifestações clínicas
mais exuberantes ocorrem nas crianças, cuja superfície absor-
tiva é menor que nos adultos, chegando a causar síndromes de
má absorção clássica. A infecção assintomática é observada em
todas as idades. O diagnóstico é feito pelo achado de cistos e
trofozoítas nas fezes. Mais raramente, em fragmentos de biopsia
do intestino delgado, os trofozoítas podem ser vistos aderidos
à mucosa. Métodos de concentração (Faust, MIF centrifugado)
podem ser úteis no achado de cistos nas fezes moldadas, mas
os trofozoítas só são bem visualizados em fezes purgadas, cora­
das pela hematoxilina férrica. Métodos imunológicos têm sido
investigados, mas ainda não superam o achado direto do para­
sito como recurso diagnóstico. A ocorrência de giardíase em
doentes com doença celíaca pode criar dificuldades ao diagnós­
tico desta última, sendo, em casos suspeitos dessa associação,
recomendável a pesquisa de anticorpos antitransglutaminase,
de grande valor no reconhecimento dos celíacos.
Tratamento com tinidazol (dose única de 2 g) ou com me­
tronidazol (250 mg/kg TID, durante 5 dias). O álcool deve ser
interditado com ambas as drogas, pois a associação pode pro­
vocar efeito antabuse. Ambas podem causar gosto metálico e
sintomas gastrintestinais ligeiros.
■ Balantidíase
O Balantidium coli, seu agente causai, é um parasito comum
no porco e que afeta principalmente os trabalhadores de pocil­
gas ou matadouros que lidam diretamente com as vísceras do
animal. É o maior protozoário parasito do intestino humano
e localiza-se na mucosa do cólon, onde pode ocasionar lesões
semelhantes às da amebíase intestinal. Os trofozoítas multipli­
cam-se e formam cistos, que são eliminados com as fezes e vão
contaminar água e alimentos. O parasito pode, no homem, viver
sem produzir lesões, mas, por mecanismos enzimáticos, pode
agredir a mucosa, levando à formação de úlceras de dimensões
variáveis, contendo material purulento, onde os trofozoítas são

encontrados ao exame direto em microscopia óptica. Sua agres­
são à mucosa parece depender de uma lesão prévia causada por
outros agentes, tais como bactérias ou vírus.
O quadro clínico varia desde formas assintomáticas até sur­
tos de diarréia intermitente ou de disenteria semelhante à ame-
biana.
O diagnóstico baseia-se no achado dos trofozoítas e cistos
em exame direto das fezes frescas ou de material colhido dire­
tamente das úlceras por retossigmoidoscopia.
■ Isosporíase
A lsospora belli é um protozoário parasito intracelular dos
enterócitos e que se reproduz na mucosa intestinal, gerando
a formação de oocistos, eliminados ao exterior com as fezes.
Sua frequência não é significativa, e estudos recentes têm de­
monstrado seu papel patogênico relacionado com algum grau
de imunodepressão. A infecção humana ocorre através da in-
gesta de água e alimentos contaminados com oocistos. Adquire
maior importância em doentes com AIDS.
O quadro clínico da doença é caracterizado por diarréia crô­
nica e perda de peso, embora um grande número de pessoas se
apresente sem sintomas, ou com diarréia leve e autolimitada.
O diagnóstico é realizado pelo encontro de oocistos nas
fezes, favorecido pelo uso de métodos de enriquecimento. O
protozoário pode ser, também, encontrado em biopsias je-
j unais.
■ Cri ptosporid íase
O Cryptosporidium constitui-se em um gênero que agrupa
vários protozoários descritos ao longo das últimas décadas,
incluído entre os coccídeos e parasitos de diversas espécies ani­
mais. O Cryptosporidium parvum é a única espécie descrita
como parasito do intestino delgado do homem. Sua infecção
também se faz por via fecal-oral graças à ingestão de oocistos.
A autoinfecção tem sido descrita como meio de manutenção da
infecção em doentes aidéticos. Infiltrado inflamatório e atrofia
das vilosidades ocasionam, sobretudo em imunodeficientes,
dificuldades de absorção de gorduras e dissacarídios. Meca­
nismos imunológicos interferem na patogenia da doença. A
redução dos linfócitos auxiliares na mucosa parece envolvida
com a cronicidade observada em imunodeficientes, já que a
infecção em imunocompetentes é, em geral, autolimitada. A
diarréia seria resultante não só das lesões estruturais da m u­
cosa, mas também da produção de toxinas ativadoras da ade-
nilciclase do enterócito.
O quadro clínico, em imunocompetentes, caracteriza-se por
diarréia aquosa, em geral sem grandes repercussões gerais e com
duração de poucas horas a 2 semanas; mas casos mais graves
podem ocorrer, manifestando febre, vômitos, desidratação e
disabsorção. Alguns pacientes cursam com infecção assintomá-
tica. Nos imunodeficientes, a diarréia é variável em intensidade,
apresentando desde quadros insidiosos até quadros dramáticos,
com diarréia profusa e êxito letal. Esses quadros mais graves
costumam ocorrer em estágios finais da AIDS e, às vezes, acom­
panham-se de colestase, por invasão das vias biliares.
O diagnóstico baseia-se no achado do protozoário nas fezes,
utilizando coloração específica em métodos de pesquisa de an­
ticorpos por ELISA. A microscopia óptica permite identificar o
parasito em fragmentos de biopsia do intestino delgado, onde
são facilmente reconhecíveis na superfície dos enterócitos.
Capítulo 7 / Parasitoses Intestinais 81
■ TRATAMENTO
Nas últimas décadas, o tratamento das parasitoses intestinais
experimentou grande avanço com o surgimento de antiparasi-
tários polivalentes, de boa tolerância e de significativa eficiên­
cia, simplificando a terapêutica. Ao mesmo tempo, a eficácia de
substâncias de grande ação no tratamento das protozooses foi
confirmada, tornando mais fácil para o clínico a abordagem da
maioria das parasitoses. Também foi mais bem demonstrada a
importância do sistema imunológico, não só na instalação como
na expulsão dos parasitos intestinais, deixando compreender a
razão de casos resistentes ao tratamento. A elevada prevalência
dessas doenças está relacionada com problemas de saneamento
básico e educação sanitária, razão por que não basta apenas usar
medicamentos, mas também incrementar medidas profiláticas
para evitar as reinfecções. As formas de contaminação humana
e as vias de penetração dos parasitos devem orientar medidas
preventivas específicas e já bem conhecidas. Quanto aos medi­
camentos disponíveis, alguns se destacam, sendo mais empre­
gados por sua melhor tolerância e comodidade posológica. Os
Quadros 7.1 e 7.2 apontam os principais recursos terapêuticos
atualmente disponíveis. Outras alternativas estão sendo propos­
tas em algumas parasitoses, como o albendazol, 400 mg/dia du­
rante 5 dias, para o tratamento da giardíase, e a paromomicina,
500 mg 3 ou 4 vezes/dia, para a criptosporidíase. A ivermectina
demonstrou valiosa ação terapêutica na estrongiloidíase, equi­
valente à do tiabendazol, na dose de 200 pg/kg de peso/dia, em
dose única, por 2 dias consecutivos, com menor índice de efei­
tos colaterais. Resultados significativos foram também obtidos
com essa nova droga na ascaridíase, oxiuríase e tricocefalíase.
A forma grave de hiperinfecção por Strongyloides stercoralis
merece menção terapêutica especial. O tratamento é feito com
o tiabendazol, em doses de 50 mg/kg de peso/dia, e deve ser
prolongado por 7 a 14 dias. Nunca se devem usar corticoides,
nem outras drogas imunossupressoras, nesses doentes, por au­
mentarem muito a possibilidade de êxito letal.
Em relação à amebíase, existem amebicidas tissulares e ou­
tros de ação intraluminal. No primeiro grupo, se incluem os
nitroimidazólicos como o metronidazol, o tinidazol e o seco-
nidazol. Embora o metronidazol tenha também ação intralu­
minal sobre os cistos em 50% dos casos em que é empregado,
recomenda-se o uso de outra droga como o iodoquinol, a pa­
romomicina, a etofamida, o teclozam ou o furoato de diloxa-
nide, que possuem ação intraluminal e são capazes de atuar
sobre as formas císticas, eliminando assim a disseminação do
protozoário. Esta última conduta é desnecessária em regiões de
alta endemicidade, onde é frequente a reinfecção precoce após
o tratamento apropriado.
Mais recentemente, passamos a contar com o uso da nitazo-
xanida, um antiparasitário de amplo espectro de ação sobre os
nematelmintos e platelmintos, assim como sobre os protozoa-
rios, inclusive o Cryptosporidium spp. Trata-se de um derivado
do nitrothiazol (2-Acetyloxil-N-(5-nitro-2 thiazolil) benzami-
da, cuja estrutura química é relacionada ao metronidazol, e que
atua inibindo uma enzima essencial ao metabolismo energético
dos parasitas. A dose para adultos é de 500 mg a cada 12 horas
por 3 dias. Para crianças de 12 a 47 meses, se recomendam 100
mg a cada 12 horas, enquanto, para as de 4 a 11 anos, 200 mg no
mesmo intervalo entre as doses, em ambas as circunstâncias por
3 dias consecutivos. Os seus efeitos adversos são pouco comuns
e representados por cefaleia, náusea e desconforto abdominal.
 82
Capítulo 7 / Parasitoses Intestinais
------------------------- ▼-------------------------
Quadro 7.1 Medicações e doses empregadas nas helmintíases

M ebendazol Albendazol Tiabendazol Cam bendazol Pam oato de p irv ín io Praziq u an te l Tetram bole tverm ectina N itazoxanida*

Ascaridíase 100 m g 2 v e z e s / d ia 1 0 m g / k g p e so , 8 0 m g / c ria n ç a s 5 0 0 m g c a d a 12 h

d u r a n t e 3 d ia s e m d o s e ú n ic a 1 6 0 m g / a d u lto s p o r 3 d ia s
à n o ite e m d o s e ú n ic a

Ancilostomíase 100 m g 2 v e z e s / d ia 500 m g cada 12h

d u r a n t e 3 d ia s p o r 3 d ia s

Estrongiloidíase lO m g / k g p e s o , 5 0 m g / k g p e s o / d ia 5 m g/kg, e m dose 10 m g . e m dose 2 0 0 p g / k g p e so , 5 0 0 m g c a d a 12 h

e m d o s e ú n ic a - 3 d ia s ú n ic a à n o ite ú n ic a à n o ite , e m dose p o r 3 d ia s
à n o ite , 3 d ia s c o n s e c u tiv o s ; p o r 3 d ia s ú n ic a , o u p o r
c o n s e c u tiv o s r e p e tir n o 5 o e c o n s e c u t iv o s 2 d ia s
n o 15° d ia s

Oxiuríase 100 m g 2 v e z e s / d ia 10 m g /k g e m d o se 5 0 0 m g c a d a 12 h
d u r a n t e 3 d ia s ú n ic a e m j e j u m p o r 3 d ia s

Tricocefalíase 100 m g 2 v e z e s / d ia 1 0 m g / k g p e so , 5 m g/kg, e m dose

d u r a n t e 3 d ia s e m d o s e ú n ic a ú n ic a à n o ite
è n o ite

Teníases 100 m g 2 v e z e s / d ia 25 m g/kg/peso , 5 0 0 m g c a d a 12 h

d u r a n t e 6 d ia s e m d o s e ú n ic a p o r 3 d ia s

Himenolepíases 100 m g 2 v e z e s / d ia 25 m g/kg/peso , 5 0 0 m g c a d a 12 h

d u r a n t e 6 d ia s e m d o s e ú n ic a ; p o r 3 d ia s
r e p e tir n o 10 3 d ia

Difilobotríase 5 a 1 0 m g /k g peso
- d o s e ú n ic a

•Observar no texto a dose para crianças.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------▼ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Quadro 72 Mediações e doses empregadas nas protozooses

M e tro n id a zo l S econidazol C lo ra c e ta m id a Fu ra zo lid o n a T e tra c k lin a Piri m e ta m ina SMZ + TM P E sp ira m k in a A lb e n d a zo l N ita zo x an id a * C ipru flo xa cin o

A m e b ía s e 2 50 a 750 m g - 1,5 g / d ia d u r a n t e 3 0 0 m g / d ia 5 00 m g cada

3 v e z e s / d ia - 5 a 3 d ia s d u ra n te 1 2h por
1 0 d ia s c ria n ç a s : 3 0 m g / k g / 5 d ia s 3 d ia s
d ia d u r a n t e 3 d ia s

G ia r d ía s e a d u lto s : 5 a 7 m g / k g / d ia 4 0 0 m g / d ia 5 00 m g cada
5 0 0 m g / d ia / 1 0 d ia s d u r a n t e 7 d ia s 5 d ia s 12h p o r3
c ria n ç a s : d ia s
2 5 0 m g / d ia / 1 0 d ia s

B a la n t id ía s e 4 0 0 m g 3 v e z e s / d ia 5 a 7 m g / k g / d ia a d u lt o s :
p o r 10 d ia s d u r a n t e 7 d ia s 1 g / d ia / IO d ia s
c ria n ç a s :
4 0 0 m g / d ia /
1 0 d ia s

Is o s p o r ía s e a d u lto s : 7 5 m g / d ia 2 c o m p y d ia 500 m g
5 0 0 m g / d ia / 1 0 d ia s + 4 g de p o r lO d ia s 2 v e ze s/d ia
c ria n ç a s : su lfa d ia zin a / d u r a n t e 7 d ia s
2 5 0 m g / d ia / 1 0 d ia s d ia d u r a n t e
21 d ia s

Capítulo 7 / Parasitoses Intestinais

C r i p t o s p o r id í a s e 1 g /3 v e z e s 400 m g 2 5 00 m g cada
a o dia veze s/d ia 12 h p o r
d u ra n te 7 a 3 d ia s
14 d ia s

SM Z + TM P = S ulfam etoxa/ol + Trim etoprim a.

•Observar no texto a dose para crianças.

83
84 Capítulo 7 / Parasitoses Intestinais
Nenhuma anormalidade hematológica significativa foi até hoje
observada. Em estudo realizado em 613 crianças HIV-negativas,
os efeitos adversos registrados foram dor abdominal em 7,8%,
diarréia em 2,1%, vômitos em 1,1% e cefaleia em 1,1%.
■ LEITURA RECOMENDADA
Castro, LP, ('unha, AS, Rezende, JM. Protozooses Humanas. São Paulo, Fun­
dação BYK, 1994.
Cunha, AS. Parasitoses intestinais. Em: Dani, R & Castro, LP. Gastrenterologia
Clinica, 3 / cd., Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 1993.
Faria, JAS. Prcvalôncia de hclmintos cm escolares de 7 a 15 anos na cidade de
Salvador. Rev Soc Brasil Med Trop, 1972; 6:261-4.
Farthing, MJ. Trcatmcnt options for the cradication o f intestinal protozoa. Nat.
Clin Pract Gastroenterol Hcpatol, 2006; 3:436-45. Rcvicw.
Gann, PH, Neva, FA, Gam, AA. A randomized trial of single and two-dosc
ivcrmectin versus thiabcndazole for trcatmcnt of strongyloidiasis. / InfDis,
1994; 169:1076-9.
Gcnta RM. Global prcvalencc of strongyloidiasis; criticai rcvicw with epide-
miologic insights into the prevention of disseminated discasc. Rev Infec
Dis, 1989; 11:755-67.
Gonçalves PN Diagnóstico e tratamento das parasitoses intestinais. Em: Gal-
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Guanabara Koogan, 2005.
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348:1565-73.
Liu, LX & Wellcr, PF. Drug thcrapy: antiparasitic drugs. N Engl J Med, 1996;
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Naquira, C, Jimcncz, G, Guerra, JG et a i Ivcrmectin for hum an strongyl­
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Neves, DP. Parasitologia Humana, 8 / cd., São Paulo, Atheneu, 1991.
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Editora Guanabara Koogan S.A., 1974.
Pritt, BS, Clark, CG. Amcbiasis. Mayo Clin Proc, 2008; 83:1154-9. Rcvicw.
 Estomatites
José Alves de Freitas e Dario Ravazzi Ambrizzi

Por definição, estomatite é qualquer processo inflamatório

da mucosa bucal, independentemente de sua localização, in­
cluindo mucosas labial e jugal, gengivas, língua e palato. Seu
correto diagnóstico muitas vezes é dificultado pela semelhança
entre os variados tipos de lesões.
De maneira didática, podemos classificar as estomatites, de
acordo com suas etiologias, em:
1. Doenças periodontais
2. Doenças fúngicas
3. Doenças virais
4. Manifestações de doenças imunológicas, dermatológicas
e alérgicas
5. Manifestações de outras doenças sistêmicas

■ DOENÇAS PERIODONTAIS: GENGIVITE
EPERIODONTITE
■ Gengivite
O termo gengivite é bastante genérico e refere-se à inflama­
ção limitada aos tecidos moles que circundam os dentes, na
maioria dos casos associada à falta de higiene bucal adequada,
levando ao acúmulo de placa bacteriana e cálculo.
O processo inflamatório gengival pode ser localizado em
pequena área ou generalizado. Os sinais clínicos da gengivite
são a mudança da coloração rosa-coral para a vermelha, per­
da do pontilhado característico, sangramento fácil, edema e
hiperplasia (Figura 8.1) (quando se observa aumento gengival
pelo edema crônico e fibrose, o quadro é denominado gengivite
crônica hiperplásicà).
O tratamento consiste na eliminação de causas conhecidas
que gerem suscetibilidade ao quadro inflamatório, como me­
lhora da higiene bucal, remoção mecânica da placa bacteriana,
ou cálculo, por meio de tratamento periodontal básico (raspa-
gem e polimento dental, e técnicas de escovação dental). Solu­
ções enxaguatórias bucais e dentifrícios à base de clorexidina
0,12% (Periogard*; Noplak®, solução com 250 m í) podem ser
indicados como meios auxiliares no controle da placa bacteria­
na. Os casos de gengivite hiperplásicà frequentemente necessi-
Figura 8.1 Aspecto característico da gengivite provocada pelo acúmu­
lo de placa bacteriana (cortesia: ProfJ DrJ Elaine M. S. Massucato - Ser­
viço de Medicina Bucal da Faculdade de Odontologia de Araraquara
UNESP). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
tam de tratamento cirúrgico para a diminuição dos contornos
gengivais a fim de possibilitar correta higienização.
Alguns processos inflamatórios gengivais merecem apre­
sentação e discussão à parte, pela singularidade de suas mani­
festações, e serão agora apresentados.
■ Gengivite ulcerativa necrosante aguda (GUNA)
A GUNA é um quadro infeccioso bastante diferenciado das
afecções gengivais de origem bacteriana e está relacionado com
a colonização periodontal por bactérias espiroquetas (Trepo-
nema vincentii e outras), fusobactérias (Fusobacterium spp.) e
bacteroides (Prevotella intermedia). O principal fator etiológi-
co da GUNA está relacionado com elevados níveis de estresse
emocional e debilidade imunológica, haja vista sua alta inci­
dência em populações submetidas a sobrecargas emocionais
contínuas, como militares (o distúrbio era comumente obser­
vado nas trincheiras dos campos de batalha da I e II Guerras,
sendo apelidado de “boca de trincheira”). Acredita-se que os
hormônios corticoides liberados com o estresse alterem as pro­

85
86 Capítulo 8 / Estomatites
porções de linfócitos T4/T8 e possam causar a diminuição na
quimiotaxia dos neutrófilos e na resposta fagocitária. Supõe-
se, também, que haja isquemia gengival localizada produzida
pela liberação de catecolaminas relacionadas com o estresse,
predispondo o tecido gengival à GUNA.
A GUNA pode ocorrer em qualquer idade, porém é vista
com maior frequência em jovens e adultos de meia-idade, em
boas condições de saúde aparentes. Geralmente, se desenvol­
ve de forma abrupta, embora alguns pacientes relatem sinais
prodrômicos constituídos de prurido ou queimação gengival,
mas a maioria dos casos começa com dor gengival aguda e
sangramento, por vezes espontâneo. Suas lesões são caracte­
rísticas, havendo necrose da superfície gengival, semelhante a
uma pseudomembrana branco-acinzentada ou a camadas de
resíduos, recobrindo um leito ulcerado e sangrante, resultando
em defeito dos tecidos moles semelhante à formação de crate­
ras, classicamente descrito como “papilas socavadas” (Figura
8.2). Outros sinais e sintomas comumente relacionados com
a GUNA são linfadenopatia cervical, salivação excessiva, mau
hálito, mal-estar e febre.
As áreas afetadas devem ser debridadas para a remoção de
restos necróticos, por raspagem e curetagem periodontal ou
instrumentação ultrassônica, associadas a orientações rigoro­
sas de higiene bucal. Bochechos à base de clorexidina 0,12% ou
peróxido de hidrogênio (água oxigenada 10 volumes) diluído
podem ser indicados como meios auxiliares no controle da
placa bacteriana. Antibioticoterapia sistêmica durante 7 dias,
através de penicilina ou derivados, geralmente se faz necessá­
ria, podendo-se fazer associações com metronidazol (Flagyl®,
comprimidos de 400 mg administrados por via oral de 8/8 h),
nos casos mais graves, por sua ação contra espiroquetas e bac-
teroides.
■ Hiperplasia gengival medicamentosa
Uma série de medicamentos pode induzir a formação de
hiperplasia gengival benigna, e o grau de aumento gengival
está relacionado com a suscetibilidade do paciente e ao nível de
higiene bucal. Dentre as drogas mais comumente envolvidas,
estão: a fenitoína, a ciclosporina e bloqueadores dos canais de
cálcio, notadamente a nifedipina. A gengiva hiperplásica tam-
Figura 8.2 Aspecto característico da GUNA, observar área de necrose
e inversão papilar entre os incisivos centrais superiores (cortesia: ProfJ
Dr*1Elaine M. S. Massucato - Serviço de Medicina Bucal da Faculdade
de Odontologia de Araraquara - UNESP). (Esta figura encontra-se re­
produzida em cores no Encarte.)
Figura 8.3 Hiperplasia gengival medicamentosa em paciente com
uso crônico de Hidantal® (cortesia: Prof* DrJ Elaine M. S. Massucato -
Serviço de Medicina Bucal da Faculdade de Odontologia de Araraquara
- UNESP). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
bém está associada a uma higiene bucal deficiente, tornando-
se inflamada, de coloração vermelho-escura, com superfície
friável, de sangramento fácil e, ocasionalmente, ulcerada (Fi­
gura 8.3).
A descontinuidade da medicação frequentemente resulta
em interrupção e, quase sempre, regressão do processo infla-
matório. Nos casos em que não há possibilidade de mudança
na medicação, são preconizados o controle da placa bacteriana
por meio de tratamento periodontal básico, a manutenção da
higiene bucal e cirurgia (gengivectomia) no intuito de remover
o excesso do tecido hiperplásico.
■ Gengivite descamativa
Trata-se de um processo inflamatório vesiculoerosivo crô­
nico envolvendo a gengiva, que se destaca espontaneamente ao
menor toque. Do ponto de vista etiológico, parece associado a
doenças dermatológicas e autoimunes, como o líquen plano,
pênfigo, lúpus eritematoso sistêmico, entre outras. As lesões se
restringem às áreas gengivais, sem acometimento a outras áreas
mucosas da cavidade bucal. As áreas afetadas inicialmente se
apresentam eritematosas e com a perda do pontilhado caracte­
rístico, progredindo para formações bolhosas contendo fluido
claro ou sanguinolento, descamação espontânea ou zonas de
erosão. As áreas ulceradas e erodidas trazem dor significativa.
O diagnóstico é feito com base na história clínica, no aspecto
das lesões e na biopsia com exame histopatológico de rotina e
imunofluorescência.
Antes da terapêutica definitiva, são necessários o controle
da placa bacteriana por meio de tratamento periodontal bási­
co e a manutenção de excelente higiene bucal. A prescrição de
doxiciclina monoidratada (doxiciclina, vibramicina, ciclisan,
drágeas ou comprimidos de 100 mg administrados por via oral
a cada 12 h) pode reduzir o grau de inflamação da mucosa, an­
tes do emprego de terapia imunossupressora. Muitos pacientes
respondem bem ao uso de corticosteroides tópicos, e aqueles
cujas condições se mostram resistentes à corticoterapia fre­
quentemente respondem à dapsona (Dapsona* comprimidos
de 50 mg administrados por via oral 1 ou 2 vezes/dia) ou sul-
fapiridina (Azulfin*; sulfassalazina, comprimidos de 500 mg
VO de 6/6 h).

■ Periodontite
A periodontite é um processo inflamatório que acomete as
estruturas de suporte dos dentes (ligamento periodontal, osso
alveolar e cemento), cuja evolução pode levar à destruição do
osso alveolar, com subsequente mobilidade ou, mesmo, perda
do dente (Figura 8.4). Dos mais de 300 tipos de bactérias da
flora bucal, apenas alguns se relacionam à periodontite do adul­
to, predominantemente Actinomices actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia.
Para a maioria das periodontites, a gengivite está presente e
precede o desenvolvimento das lesões periodontais, caracteri­
zadas pela reabsorção óssea e formação de bolsa periodontal e
perda da aderência entre a gengiva marginal e os dentes, ocasio­
nalmente se observando a formação de abscessos periodontais,
mau hálito e sensação de gosto ruim na boca, dor latejante e
sensibilidade local exacerbada.
A periodontite, no paciente HlV-positivo, pode apresentar-
se bastante agressiva e de rápida progressão.
O prognóstico da periodontite correlaciona-se diretamente
com o desejo do paciente de manter a saúde bucal. Esta pode
ser mantida com tratamento periodontal apropriado e um pro­
grama de higiene bucal rigoroso, além de supervisão profis­
sional rotineira a cada 6 meses, ou 3 meses para os casos mais
graves.
Devido à sua natureza crônica, antibióticos geralmente não
são usados, exceto naqueles pacientes que não respondem à te­
rapia convencional. Quando necessários, penicilinas, tetracicli-
nas (Tetrex®, comprimidos de 500 mg VO de 6/6 h) ou metroni-
dazol (Flagyl®) são os medicamentos de escolha. A utilização de
anti-inflamatórios não esteroides pode auxiliar na diminuição
da progressão da perda óssea. Bochechos à base de clorexidina
0,12% ou peróxido de hidrogênio diluído podem ser indicados
como meios auxiliares no controle da placa bacteriana.
■ LESÕES BUCAIS DECORRENTES DE INFECÇÕES
FÚNGICAS EVIRAIS
Inúmeras doenças fúngicas podem acometer a cavidade oral,
sendo as mais comuns: a candidose, a paracoccidioidomicose
Figura 8.4 Quadro avançado de periodontite, com retração gengival,
mobilidade dental e presença de grandes quantidades de cálculo e
placa bacteriana. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no
Encarte.)
Capítulo 8 / Estomatites 87
e a histoplasmose, merecedoras de destaque neste capítulo. Da
mesma forma, das infecções virais com acometimento bucal,
as relacionadas com o herpesvírus humano (HHV) são mais
frequentes e características.
■ Candidose
A candidose ou candidíase é a infecção fúngica bucal mais
comum no homem, podendo se apresentar sob formas clíni­
cas bastante variadas, dificultando muitas vezes seu diagnósti­
co. De fato, vários membros do gênero Candida, notadamente
Candida albicans, são constituintes da flora bucal, e cerca de
50% das pessoas possuem o microrganismo e não apresentam
evidências clínicas da doença. A presença clínica de infecção
depende de três fatores gerais: (1) estado imunológico do in­
divíduo; (2) meio ambiente da mucosa bucal; e (3) resistência
da C. albicans.
Apesar de ser considerada, na maioria das vezes, uma in­
fecção oportunista, afetando indivíduos debilitados por outras
doenças, a candidose bucal pode afetar indivíduos saudáveis,
de acordo com a interação entre o microrganismo e o meio bu­
cal, podendo se apresentar sob formas clínicas variadas, sendo
descritas as mais frequentes a seguir.
■ Candidose pseudom em branosa
É a forma mais conhecida de infecção por Candida, o “sa-
pinho”, caracterizada pela presença de placas brancas aderen­
tes à mucosa íntegra ou eritematosa (Figura 8.5), podendo ser
removidas por raspagem ou fricção.
Os sintomas são relativamente leves, constituídos de sen­
sação de queimação bucal e relatos de gosto desagradável na
boca e mau hálito.
■ Candidose eritematosa
Diferindo da forma pseudomembranosa, a candidose erite­
matosa não apresenta a formação de placas brancas, podendo se
apresentar sob formas bastante variadas. A candidose atrófica
aguda geralmente acomete pacientes com histórico de antibio-
ticoterapia de amplo espectro por médio e longo prazos, carac-
terizando-se pela presença de máculas eritematosas distribuídas
pela mucosa bucal e orofaringe, além de perda difusa das papilas
filiformes da superfície dorsal da língua, resultando em uma
7 ■" ^ * *
^ •
iS W * —
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Figura 8.5 Candidose pseudomembranosa em rebordo alveolar des­
dentado (cortesia: Prof4Dr4Elaine M. S. Massucato - Serviço de Medici­
na Bucal da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP). (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
88 Capítulo 8 / Estomatites
língua avermelhada, com aspecto liso (careca). O sintoma mais
geralmente relatado é a sensação de queimação local.
O envolvimento da comissura labial pela doença é chama­
do de queilite angular (Figura 8.6), caracterizada por eritema,
fissuração e descamação na região da prega mucocutânea, po­
dendo se estender para a epiderme adjacente. Embora seja vista
como componente de candidoses multifocais, essa forma mui­
tas vezes se apresenta sozinha, caracteristicamente em pacientes
idosos com sulcos acentuados no canto da boca, favorecendo
o acúmulo de saliva, retendo umidade e acarretando infecções
por leveduras. Estudos microbiológicos indicam associações
entre Candida albicans e Staphylococcus aureus em aproxima­
damente 60% dos casos.
■ Candidose m ucocutânea
A candidose mucocutânea pertence a um grupo relativa­
mente raro de desordens imunológicas, e a gravidade da infec­
ção por Candida está relacionada com a gravidade do defeito
imunológico. Apesar de a maioria dos casos ser esporádica,
encontrou-se um padrão de herança autossômica recessiva em
algumas famílias. O problema imunológico evidencia-se na
infância, com o surgimento de infecções por Candida no leito
ungueal, na pele, boca e outras superfícies mucosas. As lesões
bucais aparecem na forma de placas espessas que dificilmente
se destacam com raspagem.
O diagnóstico de candidose é eminentemente clínico, em ­
bora a citologia esfoliativa e cultura fúngica possam ser empre­
gadas como meios auxiliares.
O tratamento é feito associando-se medicação antifúngica
apropriada e métodos de higiene bucal no intuito de remover
mecanicamente, através de escovação dental, da língua e da mu-
cosa bucal, as colônias de Candida. Os portadores de próteses
dentárias totais ou removíveis devem ser orientados quanto
às necessidades diárias de sua higienização. Vários medica­
mentos antifúngicos podem ser empregados no tratamento da
candidose oral. Os mais usados são: a nistatina (Nistatina®, sus­
pensão oral; Albistin®, suspensão oral; Candistatin®, suspensão
oral, 100.000 Ul/mé), em uso tópico, e os derivados imidazóli-
cos (Cetoconazol®, comprimidos de 200 mg, ou Nizoral®, idem\
Itraconazol®, cápsulas de 100 mg, e Sporanox®, idem; Triconal
Fungoral®, comprimidos de 200 mg), VO. Nas formas graves,
Figura 8.6 Candidose atrófica na forma de queilite angular na co­
missura labia! (cortesia: Prof1Drà Elaine M. S. Massucato - Serviço de
Medicina 8ucal da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP).
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
geralmente em pacientes imunossuprimidos, poderá ser neces­
sária a utilização de anfotericina B (Fungizon®, frasco-ampola
com 50 mg; Amphocil®, frasco-ampola com 50 e 500 mg), via
venosa, por infusão lenta (2 a 6 h). A dose de ataque da anfo­
tericina não deve ultrapassar 0,25 mg/kg/dia, e a de manuten­
ção, 0,4 a 0,6 mg/kg/dia. A dose total de 30 mg/kg poderá ser
administrada em 6 a 10 semanas. A isotretinoína em aplicações
tópicas a 0,18% tem sido recentemente utilizada para as cepas
de Candida resistentes aos antifúngicos convencionais.
■ Paracoccidioidomicose
(blastomicose sul-americana)
A paracoccidioidomicose é uma infecção fúngica profunda
causada pela inalação de esporos do Paracoccidioides brasilien-
sis, cuja zona endêmica se restringe à América do Sul. Trata-se
de uma infecção granulomatosa crônica pulmonar com disse­
minações linfáticas e hematogênicas para outros órgãos, comu-
mente afetando a mucosa oral e a orofaringe. Observa-se uma
predisposição distinta para o acometimento em pacientes do
gênero masculino em uma relação de 25:1, diferença essa rela­
cionada com os hormônios femininos, uma vez que o betaes-
tradiol inibe a transformação das hifas do fungo para a forma
patogênica de leveduras.
A paracoccidioidomicose é, em geral, classificada nas for­
mas mucocutânea, visceral, linfática e mista, cuja lesão comum
às várias formas é um granuloma ulcerativo. As lesões bucais
caracterizam-se por áreas eritematosas e ulceradas de superfície
moriforme, sangrantes à manipulação, acometendo comumen-
te a mucosa alveolar, gengivas e palato (Figura 8.7), podendo
acarretar perda óssea e mobilidade dentária. As lesões são dolo­
ridas, causando dificuldades para a mastigação e deglutição.
O diagnóstico baseia-se no aspecto das lesões e na observa­
ção microscópica do Paracoccidioides brasiliensis no tecido e
exsudatos da lesão. Pode ser solicitada cultura para a identifi­
cação do fungo, embora este cresça lentamente.
O tratamento proposto é prolongado, não existindo um con­
senso de qual seria sua duração ideal. A suspensão precoce causa
altos índices de reativação da doença, e isso tem feito com que
o tratamento seja demorado (em média, de 6 meses a 2 anos).
Atualmente, sugere-se que o tratamento seja dividido em duas
fases: (i) ataque - que visa ao controle dos sinais clínicos; (ii)
manutenção - que visa a reduzir as chances de recidiva da doen­
ça. Podem ser utilizados os derivados sulfamídicos, derivados
azólicos e, nas formas graves, a anfotericina B.
Os derivados sulfamídicos são usados, com sucesso, desde a
década de 1940. Atualmente, a forma mais amplamente utiliza­
da é a associação de sulfametoxazol-trimetoprima (Bactrim®,
Infectrim ‘, comprimidos com 80 mg de trimetoprima e 400 mg
de sulfametoxazol), que apresenta boa tolerância e poucos efei­
tos colaterais (urticária, náuseas, vômitos, leucopenia, anemia
megaloblástica). Estudos demonstram que a eficácia dessa com­
binação supera os 80%, e que o insucesso está relacionado com
a não adesão ao tratamento.
A anfotericina B é usada nas formas graves da doença desde a
década de 1950. Geralmente, é utilizada no início do tratamento
e, posteriormente, é substituída pela associação sulfametoxazol-
trimetoprima, embora nem todos os autores concordem com
esse esquema. É a droga de escolha nos casos de resistência clí­
nica às outras drogas utilizadas. Apresenta eficácia comprovada,
embora sejam frequentes as reações adversas: náuseas, vômitos,
febre, tremor, nefrotoxicidade, hipopotassemia, alterações ele-
trocardiográficas, anemia, disfunção hepática.

Figura 8.7 Aspecto moriforme e ulcerativo de lesões acometendo o
palato em portador de paracoccidioidomicose. (Esta figura encontra-
se reproduzida em cores no Encarte.)
O tratamento com cetoconazol foi iniciado em 1978 com
excelentes resultados, com taxa de cura em 90% dos casos, mas
com efeitos colaterais (ginecomastia, diminuição da libido) que
restringem seu uso. O itraconazol vem sendo usado com ex­
celentes resultados, iguais ou superiores aos do cetoconazol, e
com menos efeitos colaterais, sendo considerado por diversos
autores a droga de escolha, embora estudos mais longos sejam
necessários para avaliar a incidência de recidiva com seu uso.
■ Histoplasmose
A histoplasmose é uma infecção fúngica provocada pela ina­
lação de esporos do Histoplasma capsulatum, presente em am ­
bientes úmidos contendo excrementos de pássaros e morcegos
no solo. Em indivíduos imunocompetentes, a maioria dos casos
é assintomática ou produz sintomas leves. A doença pode se
manifestar nas formas aguda, crônica e disseminada.
A maioria das lesões bucais da histoplasmose ocorrem na
forma disseminada da doença. As áreas mais afetadas são a
língua, o palato e a mucosa jugal (das bochechas). Em geral, a
lesão apresenta-se como uma úlcera solitária de margens firmes
e elevadas (Figura 8.8), bastante dolorosa, de várias semanas
de duração, podendo ser confundida, em aspecto clínico, com
o carcinoma epidermoide.
O diagnóstico é feito, em geral, pelo quadro clínico e cultura
para a identificação do fungo, ou pela identificação histológica
do fungo através de biopsia incisional.
O tratamento de escolha é a anfotericina B endovenosa; no
entanto, apesar da terapia, é observado um índice de mortali­
dade entre 7 e 23%.
■ Gengivoestomatite herpética aguda (GEHA)
Os herpesvírus são um grupo DNA vírus que engloba os do
tipo herpes simples (HHV-1 e HHV-2), varicela-zoster (VZV
ou HHV-3), Epstein-Barr (EBV ou HHV-4), citomegalovírus
(CMV ou HHV-5), além de outros dois vírus descobertos recen­
temente, o HHV-6 e o H H V -7.0 ser humano é o reservatório
natural desses vírus, que apresentam a capacidade de habitar
por toda a vida o hospedeiro infectado. Com uma afinidade
Capítulo 8 / Estomatites 89
Figura 8.8 Úlcera palatina em portador de histoplasmose (cortesia:
ProfJ Dr* Elaine M. S. Massucato - Serviço de Medicina 8uca! da Facul­
dade de Odontologia de Araraquara - UNESP). (Esta figura encontra-se
reproduzida em cores no Encarte.)
para células de origem ectodérmica, as infecções tendem a ser
latentes, reaparecendo periodicamente. Dentre as manifesta­
ções clínicas oriundas dessas infecções, todas podem apresen­
tar lesões bucais vesiculares, com posterior transformação para
úlcera; mas discutiremos apenas a GEHA, devido à sua alta
incidência e singularidade.
A gengivoestomatite herpética aguda (GEHA) é o padrão
mais comum de infecção herpética primária sintomática, e mais
de 90% resultam da infecção pelo HHV-1. A maioria dos ca­
sos é observada em crianças entre 6 meses e 5 anos de idade,
sendo de início abrupto, gerando desconforto intenso, prostra­
ção e irritabilidade. As lesões bucais inicialmente são vesículas
puntiformes que se rompem com facilidade, formando úlceras
inicialmente pequenas recobertas por pseudomembrana amare­
lada e circundadas por halo eritematoso. As úlceras adjacentes
tendem à coalescência, formando grandes úlceras rasas e irre­
gulares, podendo acometer toda a mucosa bucal e labial, lín­
gua, palato, gengivas (Figura 8.9) e orofaringe. Quadros febris
e linfadenopatia cervical anterior geralmente são observados.
Os casos brandos geralmente se resolvem entre 5 e 7 dias, e os
mais graves podem persistir até por 2 semanas.
As infecções recorrentes podem ocorrer tanto na região da
inoculação primária como em áreas adjacentes supridas pelo
mesmo gânglio envolvido, e, para as infecções bucais, o local
mais afetado para recorrência é a junção mucocutânea do lá­
bio, caracterizando o herpes labial (Figura 8.10). Quando a re­
corrência se dá na mucosa bucal, o quadro é bastante similar
ao da primeira infecção, embora a infecção dessa vez seja mais
branda e abranja menor área. Geralmente, o paciente nota si­
nais prodrômicos da recorrência na área que será afetada, como
prurido, dor, ardência ou eritema local.
O diagnóstico é baseado no aspecto típico das lesões, e o tra­
tamento é, na maioria das vezes, sintomático devido ao curso
definido da doença. Para o controle da dor, podem ser utili­
zados anti-inflamatórios não esteroides sistêmicos, aplicações
tópicas de lidocaína (Xylocaina®, Lidocaina®, Xylestesin gel ou
spray). O aciclovir (Zovirax®; Addovir®; Aciveral®; Antivirax®,
comprimidos de 200 e 400 mg) oral pode atenuar a sintomato­
logia e diminuir o ciclo da doença, se utilizado precocemente
na fase prodrômica.
90 Capítulo 8 / Estomatites
Figura 8.9 Quadro de GEHA em paciente pediátrico. (Esta figura en­
contra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Figura 8.10 Herpes labial recorrente na fase vesicular inicial. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
■ LESÕES BUCAIS ASSOCIADAS
A DOENÇAS IMUNOLÓGICAS,
DERMATOLÓGICAS E ALÉRGICAS
Muitas lesões bucais estão associadas a processos patológi­
cos sistêmicos, dermatológicos ou imunológicos, sendo muitas
delas assintomáticas. Discutiremos aquelas que apresentam
sintomatologia dolorosa.
■ Pênfigo
A condição conhecida como pênfigo representa quatro va­
riantes de etiologia autoimune: vulgar, vegetante, eritematoso
e foliáceo, mas apenas os dois primeiros afetam a mucosa bu­
cal. Como a variante vegetante é rara, discutiremos o pênfigo
vulgar.
As manifestações iniciais do pênfigo vulgar acometem pri­
meiramente a mucosa bucal em mais de 50% dos casos, em ­
bora a quase totalidade dos portadores da doença apresentem
Figura 8.11 Áreas ulceradas em mucosa jugal em paciente portador
de pênfigo vulgar (cortesia: Prof* Dr* Elaine M. S. Massucato - Serviço de
Medicina Bucal da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP).
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
o envolvimento intrabucal em determinada fase da doença. A
idade média ao diagnóstico gira em torno dos 40 aos 60 anos,
não havendo predileção por sexo.
As lesões bucais apresentam-se, inicialmente, sob a forma de
bolhas e vesículas, fase esta dificilmente observada pelo clínico,
devido à facilidade do rompimento, evoluindo para erosões e
ulcerações rotas superficiais (Figura 8.11) que acometem pa­
lato, gengivas, mucosa labial, bochechas e soalho lingual. As
lesões geram dor e desconforto constantes, tendendo a aco­
meter maiores áreas superficiais caso o paciente permaneça
sem tratamento.
O diagnóstico é feito pelo aspecto das lesões associado à
biopsia para análise histopatológica e imunofluorescência di­
reta e indireta. Quanto mais precoce for o diagnóstico, mais
fácil será o tratamento.
O tratamento consiste em corticoterapia à base de predni-
sona (Corticorten:‘:, Meticorten®; prednisona; Predicorten®, em
comprimidos de 5, 20 e 50 mg). Algumas vezes, é necessário
associar imunossupressores, geralmente à base de azatioprina
(Imuran®, comprimidos de 50 mg) 50 a 150 mg/dia. A doença
raramente sofre uma resolução completa, embora períodos de
remissões e exacerbações sejam comuns.
■ Penfigoide cicatricial
O penfigoide cicatricial é uma doença autoimune mucocutâ-
nea bolhosa, na qual anticorpos são dirigidos contra a membra­
na basal. O termo “penfigoide” é utilizado devido ao aspecto
clínico das lesões, semelhantes ao pênfigo, embora suas caracte­
rísticas microscópicas sejam bastante distintas e sua incidência
seja duas vezes mais comum.
O acometimento normalmente se dá em adultos idosos, por
volta dos 60 anos, em uma frequência de duas mulheres afeta­
das para cada homem. Observam-se lesões orais na maioria dos
pacientes, com um aspecto inicial de bolhas ou vesículas comu-
mente vistas, ao contrário das lesões iniciais do pênfigo vulgar,
que dificilmente são detectadas. Após o rompimento das bolhas,
observam-se grandes superfícies ulceradas difusas por toda a
mucosa bucal (Figura 8.12), que podem persistir por semanas
ou mesmo meses, quando não tratadas, sendo normalmente
doloridas e causadoras de sérias dificuldades funcionais.

Figura 8.12 Lesão de penfigoide cicatricial em gengiva marginal (cor­
tesia: ProP Dr» Elaine M. S. Massucato - Serviço de Medicina Bucal
da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP). (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
O diagnóstico é feito através da biopsia do tecido perile-
sional, sendo o material submetido a exame histopatológico e
imunofluorescência.
O tratamento é feito com corticoterapia sistêmica associada
a agentes imunossupressores, como a ciclofosfamida (Genuxal®,
drágeas com 50 mg; frasco-ampola de 10 m^ com 200 mg
e frasco-ampola de 50 m f com 1.000 mg), nas formas graves.
Uma terapia sistêmica alternativa, que produz menos efeitos
colaterais, é a utilização da dapsona. As lesões bucais e de outras
superfícies devem receber corticoterapia tópica potente várias
vezes ao dia, até ser alcançado o controle. Aplicações em dias
alternados podem prevenir exacerbações da doença. Todos os
pacientes diagnosticados como portadores de penfigoide cica­
tricial devem ser encaminhados para controle oftalmológico, a
fim de prevenir e tratar as possíveis lesões oculares, em regra,
incapacitantes.
■ Eritema multiforme
O eritema multiforme é uma doença bolhosa e ulcerativa
mucocutânea de provável origem autoimune. Observa-se que,
em cerca de metade dos casos, pode ser identificada uma expo­
sição recente, de média ou longa duração, a medicamentos, ou
história de infecções precedentes, embora, muitas vezes, seja
impossível detectar um fator desencadeante.
A manifestação geralmente ocorre em pacientes jovens,
entre 20 e 30 anos, com maior predisposição para o gênero
masculino, em uma proporção de 3:1, e inicia-se com sinais
e sintomas comuns à gripe, aproximadamente 1 semana an­
tes do aparecimento das lesões. As lesões de pele e da mucosa
bucal surgem rapidamente, causando dor e desconforto grave,
dificultando até mesmo a ingestão de líquidos, não sendo inco-
muns episódios de desidratação associados à presença de lesões
bucais. Inicialmente, essas lesões são manchas eritematosas
cuja superfície epitelial sofre necrose, evoluindo para úlceras e
erosões de contornos irregulares, acometendo vastas superfí­
cies. Observa-se distribuição difusa das lesões, com predileção
para mucosas labial e jugal, língua (Figura 8.13), palato mole e
soalho bucal, sendo as gengivas e o palato duro normalmente
poupados. As lesões bucais são frequentemente acompanhadas
de linfadenopatia cervical.
Capítulo 8 / Estomatites 91
Figura 8.13 Lesões ulceradas em região anterior da língua em porta­
dor de eritema multiforme (cortesia: ProfJ DrJ Elaine M. S. Massucato -
Serviço de Medicina Bucal da Faculdade de Odontologia de Araraquara
- UNESP). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Uma forma mais grave e disseminada do eritema multiforme
é a síndrome de Stevens-Johnson, na qual ocorre a dissemina­
ção das lesões para a pele, mucosas bucal e genital e conjuntiva
ocular, e está geralmente associada a medicamentos.
O exame histopatológico revela padrões característicos,
mas não patognomônicos. Estudos de imunofluorescência
direta e indireta também não são específicos para o eritema
multiforme, sendo úteis apenas para descartar outras doen­
ças vesiculobolhosas. Sendo assim, o diagnóstico baseia-se
nos achados clínicos e na exclusão de outras doenças vesi­
culobolhosas.
Na maioria dos casos, a doença é autolimitada, durando
entre 2 e 6 semanas, embora 20% apresentem episódios re­
correntes com frequência. O regime terapêutico de escolha é a
corticoterapia sistêmica, especialmente nos estágios iniciais da
doença. As lesões bucais podem receber corticoterapia tópica,
ou mesmo agentes anestésicos tópicos para a diminuição do
desconforto funcional.
■ Líquen plano
O líquen plano é uma doença mucocutânea crônica rela­
tivamente comum, incidindo com maior frequência sobre a
mucosa bucal (cerca de 70% dos casos) do que sobre a pele
(35%). Parece haver uma associação entre estados de estresse
psicológico e ansiedade e o desenvolvimento dessa doença, mas
essa relação ainda é bastante controversa.
A manifestação tende a ocorrer em adultos a partir dos
40 anos de idade, em uma predisposição de 3:2 para o gênero
feminino, e pode apresentar-se clinicamente sob a forma de
duas variáveis, o reticular e o erosivo. O líquen plano reticular
é a variante mais comum, sendo geralmente assintomático e
envolvendo a mucosa bucal posterior bilateralmente, sob a for­
ma de linhas brancas entrelaçadas, tipicamente não estáticas,
aumentando e diminuindo por semanas ou mesmo meses. O
líquen plano erosivo, embora menos comum, apresenta sinto­
matologia dolorosa, ocasionada por áreas atróficas e eritema­
tosas, com ulcerações centrais em vários graus, sendo as bordas
das áreas atróficas cercadas por finas estrias radiantes.
O diagnóstico do líquen plano reticular é feito com base
nos achados clínicos, sendo sinais patognomônicos as estrias
92 Capítulo 8 / Estomatites
brancas entrelaçadas presentes na mucosa jugal. O líquen plano
erosivo frequentemente necessita de biopsia para o descarte de
outras possíveis doenças vesiculobolhosas (Figura 8.14).
A corticoterapia tópica geralmente é suficiente para o con­
trole das lesões.
■ Lúpus eritematoso
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença grave que
afeta vários sistemas (regiões mucocutâneas, pulmões, rins, co­
ração, fígado), muito difícil de diagnosticar em seus estágios ini­
ciais, sendo frequentemente confundida com viroses. Há uma
prevalência para o acometimento no sexo feminino de 8:1, com
idade média de 30 anos. Em 40 a 50% dos pacientes, observa-
se um exantema característico, nas regiões malar e nasal, que
piora com a exposição solar. As lesões bucais acometem entre
10 e 40% dos pacientes, normalmente afetando o palato (Figura
Figura 8.14 Lesáo de líquen plano reticularem mucosa jugal (cortesia:
ProfJ Dr* Elaine M. S. Massucato - Serviço de Medicina Bucal da Facul­
dade de Odontologia de Araraquara - UNESP). (Esta figura encontra-se
reproduzida em cores no Encarte.)
Figura 8.15 Lesões ulceradas no palato duro de portador de LES (cor­
tesia: Prof* Dra Elaine M. S. Massucato - Serviço de Medicina Bucal
da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP). (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
8.15), mucosa das bochechas e gengivas, e podem apresentar
aspectos similares aos das lesões de líquen plano ou mesmo
granulomatosas, com graus variados de ulceração, eritema e
hiperqueratose superficial. Sintomatologia dolorosa e descon­
forto estão associados à presença das ulcerações.
O lúpus eritematoso cutâneo crônico (LECC) é uma va­
riável que apresenta nenhum ou pouquíssimos sinais de aco­
m etimento sistêmico, estando restrito à pele e às mucosas,
principalmente na cabeça e no pescoço, além de apresentar
prognóstico consideravelmente melhor quando comparado
ao LES. As lesões bucais observadas mostram os mesmos pa­
drões da forma sistêmica. A variante cutânea subaguda apre­
senta manifestações clínicas intermediárias entre as do LES e
as do LECC.
Além das características clínicas, uma série de exames pode
ser útil para a realização do diagnóstico, como a imunofluores-
cência direta de tecido lesional e de tecido normal, bem como
testes imunológicos para pesquisa de anticorpos antinucleares,
anticorpos dirigidos contra o filamento duplo de DNA e anti­
corpos antiproteína Sm.
Para os pacientes que apresentam LES, as lesões bucais geral­
mente responderão à corticoterapia sistêmica. Podem também
ser utilizados outros agentes imunossupressores (azatiopri-
na; ciclofosfamida) e medicamentos antimaláricos (Cloroqui-
na®, Mefloquina*, comprimidos com 250 mg). Para as lesões
do LECC, a corticoterapia tópica pode ser efetiva, restando a
corticoterapia sistêmica e os antimaláricos para os casos re­
sistentes.
■ Estomatite aftosa recorrente
A estomatite aftosa recorrente, conhecida popularmente
como afta, apresenta alta prevalência na população geral, va­
riando entre 10 e 66% para os grupos estudados. O desenvol­
vimento da estomatite aftosa tem base imunológica, podendo
ser induzido por uma série de fatores etiológicos: predisposição
genética, processos alérgicos, alterações hormonais, alterações
nutricionais, anormalidades hematológicas, processos infec­
ciosos, trauma e estresse. Quando em combinação de vários
fatores, agrupam-se três categorias:
• imunodesregulação primária;
• aumento na exposição antigênica;
• redução ou falha da barreira física epitelial (mucosa).
Clinicamente, existem três variações da estomatite aftosa:
menor, maior e herpetiforme, discutidas a seguir.
► e s t o m a t it e a f t o s a m e n o r . É a mais comum, representan­
do 80% das aftas; apresenta menor duração e menor quanti­
dade de recorrências quando comparada às outras variantes.
Inicia-se geralmente na infância ou adolescência, com recor­
rências altamente variáveis, desde uma em anos até mais de
dois episódios por mês. As lesões apresentam-se como úlceras
recobertas por pseudomembrana branco-amarelada, que pode
ser removível, e são circundadas por halo eritematoso. As le­
sões podem medir entre 3 e 10 mm de diâmetro, estando pre­
sentes geralmente em número de uma a cinco, desaparecendo
entre 7 e 14 dias, sem deixar cicatriz. As úlceras se originam,
quase exclusivamente, sobre mucosa não ceratinizada, mais
frequentemente em mucosas jugal e labial, superfície ventral
da língua, soalho bucal e palato mole. O quadro doloroso re­
ferido geralmente não é compatível com o tamanho da lesão
(Figura 8.16).
► e s t o m a t it e a f t o s a m a io r . Representa 10% das aftas, ten­
dendo a ocorrer após a puberdade e durante a vida adulta. O

Figura 8.16 Úlcera de estomatite aftosa menor em rebordo gengival.
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
número de lesões varia de 1 a 10, podendo acometer toda a
superfície bucal, com predileção para a mucosa labial, palato
mole e região amigdaliana. As úlceras apresentam as mesmas
manifestações clínicas encontradas na variante menor, mas
são mais profundas e maiores, medindo entre 10 e 30 mm de
diâmetro, levando entre 2 e 6 semanas para desaparecerem,
podendo deixar cicatriz.
► e s t o m a t it e a f t o s a h e r p e t if o r m e . Representa 10% das
aftas, com início típico na vida adulta e predominância pelo
sexo feminino. As úlceras são pequenas, medindo entre 1 e
3 mm de diâmetro, ocorrendo em grande número e chegando
até 100 lesões. As úlceras desaparecem entre 7 e 10 dias, mas
as recorrências tendem a ser bastante frequentes. Como suas
características clínicas lembram a gengivoestomatite herpéti-
ca (GEHA), o termo “herpetiforme” é utilizado, embora possa
causar certa confusão.
O diagnóstico é feito pelas características clínicas e pela
exclusão de quadros ulcerativos semelhantes aos da estoma­
tite aftosa. Suas características histopatológicas não são espe­
cíficas.
Os objetivos primários do tratamento da estomatite afto­
sa recorrente são o controle da dor, redução da duração das
úlceras e restauração das funções orais normais. Os objetivos
secundários incluem a redução na frequência e gravidade das
recorrências, além da manutenção dos períodos de remissão.
Medicamentos tópicos podem atingir os objetivos primários,
mas não são capazes de diminuir a gravidade e o número de
recorrências. Muitos medicamentos tópicos têm sido utilizados,
com destaque para os corticoides tópicos, como bochechos à
base de dexametasona 0,01% (Dexametasona®, Dexacort®,
Dexadermil® creme) e triancinolona (Omcilom A*) sobre as
lesões. Medicação sistêmica pode ser utilizada quando a terapia
tópica não for efetiva. O levamisol (Ascaridil®, comprimidos
de 80 e 150 mg), a colchicina e a clofazimina aparentemente
diminuem os períodos de duração das aftas e as recorrências.
Estudos recentes sugerem que a administração de ácido as-
córbico (vitamina C) também tende a reduzir o período de
duração das aftas e sua gravidade. A corticoterapia sistêmica
deve ser reservada para os casos graves (prednisolona 5 mg
em dose diária).
Capítulo 8 / Estomatites 93
■ Síndrome de Behçet
A síndrome de Behçet possui etiologia autoimune, parece
ser devida a uma imunodesregulação primária ou secundária a
um ou mais gatilhos, correlacionados com antígenos ambientais
para bactérias, vírus, produtos químicos e metais pesados.
Seu acometimento, dependendo das regiões de maior envol­
vimento, tem sido descrito em quatro formas: ocular, mucocutâ-
nea, artrítica e neurológica. O envolvimento da mucosa bucal
é comum aos quatro tipos, sendo a primeira manifestação em
25 a 75% dos casos. As lesões são similares às da estomatite af­
tosa, apresentando a mesma duração e frequência, com a par­
ticularidade de ocorrerem sempre no mesmo ponto durante o
curso da doença. Os portadores da síndrome de Behçet apre­
sentam seis ou mais ulcerações, em geral em áreas pouco fre­
quentes para a ocorrência rotineira de estomatite aftosa, como o
palato duro, palato mole e orofaringe, com tamanhos variáveis,
de bordas elevadas, recobertas por pseudomembrana branco-
amarelada e rodeadas por grande área eritematosa.
Nenhum achado laboratorial é patognomônico da doença.
Os critérios específicos para o diagnóstico são a ocorrência de,
pelo menos, três episódios de ulcerações bucais recorrentes
associadas a duas das seguintes manifestações: (1) ulceração
genital recorrente; (2) lesões oculares observadas por oftalmo­
logista; e (3) lesões cutâneas típicas ou teste de patergia positivo
24 a 48 h após a injeção.
A síndrome de Behçet apresenta curso altamente variável,
sendo típico o padrão de recidivas e remissão. As recidivas das
lesões tendem a diminuir de frequência após o quinto ano. O
prognóstico é bom na ausência de doença do SNC ou com­
plicações vasculares. A corticoterapia sistêmica destina-se aos
casos mais graves, e as lesões bucais podem receber o mesmo
tratamento dado à estomatite aftosa recorrente. Aplicações lo­
cais com laser de C 0 2têm sido sugeridas no intuito de acelerar
o período para a cicatrização das lesões bucais.
■ Estomatites alérgicas pela administração
de medicamentos ou por contato
A reação alérgica da mucosa bucal à administração de medi­
camentos sistêmicos é denominada estomatite medicamento­
sa, podendo-se observar uma série de padrões e manifestações
clínicas relacionados:
• estomatite anafilática;
• reações liquenoides;
• reações semelhantes às de eritema multiforme, lúpus ou
pênfigo;
• lesões vesiculoulcerativas inespecíficas.
Mais de 150 medicamentos já foram relacionados com o
surgimento de reações alérgicas da mucosa bucal, provocando
desde eritemas localizados, passando por lesões ulcerativas, até
mesmo reações de anafilaxia. Tais reações costumam manifes­
tar-se logo no início da terapia medicamentosa, embora não seja
raro o desenvolvimento tardio dos sinais e sintomas.
As reações por contato direto com a mucosa costumam ser
mais incomuns quando comparadas às de lesões cutâneas, devi­
do ao menor período de contato, à ação diluidora e removedora
da saliva e à dispersão e absorção rápida de antígenos.
O tratamento consiste na suspensão imediata do medica­
mento envolvido. As lesões podem ser tratadas com corticote­
rapia tópica, deixando a corticoterapia sistêmica para os casos
mais graves.
94 Capítulo 8 / Estomatites
• LESÕES BUCAIS ASSOCIADAS A DOENÇAS
SISTÊMICAS
■ Deficiências vitamínicas
As deficiências vitamínicas ocorrem em decorrência de má
nutrição, podendo também acometer pacientes com má ab­
sorção ou aqueles em dietas para emagrecimento e alcoólatras.
Certas deficiências vitamínicas podem apresentar manifesta­
ções bucais evidentes, embora altamente inespecíficas, resul­
tantes de alterações metabólicas das mucosas, notadamente as
das vitaminas riboflavina (B2), niacina (B3), piridoxina (B6),
cobalamina (B12), folato, vitaminas C eK :
• Deficiências de vitaminas do complexo B e folato: po­
dem causar surgimento de queilite angular, glossite eri-
tematosa e atrófica (com depapilação - “língua careca”,
de aspecto liso e brilhante), eritema e edema difusos da
mucosa bucal, resultando em ardência bucal e glossodi-
nia, e predispor ao aparecimento de surtos de estomatite
aftosa recorrente.
• Deficiências de vitamina C: escorbuto. Geralmente, acar­
reta hiperplasia gengival generalizada, com sangramento
espontâneo, ulcerações ao nível gengival, periodontite,
mobilidade dental e, eventualmente, hemorragia pete-
quial e equimoses submucosas.
• Deficiência de vitamina K: seja pela má absorção, seja pela
inibição de sua atividade por meio de anticoagulantes,
sua deficiência gera quadro de coagulopatia relaciona­
da com a síntese de protrombina e de outros fatores de
coagulação, cuja manifestação bucal mais comum é o
sangramento gengival espontâneo.
O tratamento se faz com a adequação da dieta alimentar,
ou por terapia de reposição vitamínica, para casos mais graves
ou de má absorção.
■ Anemia ferropriva
É a causa mais comum de anemia em todo o mundo, poden­
do ocorrer basicamente sob quatro condições: perda excessiva
de sangue, demanda aumentada para as hemácias, dieta pobre
em ferro e má absorção do ferro ingerido.
Figura 8.17 Paciente portadora de anemia ferropriva apresentando
área de glossite atrófica assintomática. (Esta figura encontra-se repro-
duzida em cores no Encarte.)
As manifestações bucais incluem queilite angular, glossite
atrófica (Figura 8.17) e atrofia difusa ou generalizada da mucosa
bucal, com relatos frequentes de ardência bucal e glossodinia.
Tais achados também ocorrem na presença de candidose, su­
gerindo que a deficiência de ferro predisponha a infecção por
Candida sp.
Uma condição um tanto rara relacionada com a anemia fer­
ropriva é a síndrome de Plummer-Vinson, que ocorre em asso­
ciação com glossite e disfagia decorrente da formação de anéis
esofágicos, gerando desconforto intenso para a deglutição.
O tratamento para a maioria dos casos se faz com a adequa­
ção da dieta alimentar, ou por terapia de reposição com sulfato
ferroso. Nos casos de má absorção, pode ser administrado ferro
parenteral periodicamente.
■ Diabetes melito
As manifestações bucais do diabetes estão diretamente rela­
cionadas com a microangiopatia causada pela doença, resultan­
do na oclusão de pequenos vasos sanguíneos com consequente
doença vascular periférica. A isquemia resultante predispõe o pa­
ciente à infecção, além do prejuízo na função dos neutrófilos.
A presença do diabetes não está relacionada com nenhum
padrão específico de lesão bucal. Observa-se mais frequente­
mente o acometimento por doenças periodontais, principal­
mente periodontite, que apresenta progressão bastante rápida,
além de uma suscetibilidade aumentada à candidose bucal (Fi­
gura 8.18). Tais processos infecciosos também podem apresen­
tar relação com os quadros de xerostomia relatados por 30%
dos diabéticos. Tem-se também observado maior incidência
de estomatite aftosa recorrente em pacientes diabéticos não
controlados.
O tratamento consiste em controle adequado do diabetes.
Uma dieta pobre em açúcares é interessante para o controle da
flora bucal. A manutenção de higiene oral rigorosa, supervisio­
nada periodicamente por profissional, ainda é a melhor forma
de prevenção e tratamento das doenças periodontais.
■ Doença de Crohn
A doença de Crohn é uma condição inflamatória de pro­
vável origem imunológica que pode acometer qualquer loca­
lização do trato gastrintestinal, mas principalmente a porção
Figura 8.18 Candidose atrófica crônica em palato duro em paciente
diabético (cortesia: Profu DrJ Juliana Rico Peres). (Esta figura encontra-
se reproduzida em cores no Encarte.)

Figura 8.19 Úlceras palatinas em fase de cicatrizaçào em paciente
que recebe tratamento para doença de Crohn. (Esta figura encontra-
se reproduzida em cores no Encarte.)
distai do intestino delgado e o cólon proximal. As lesões bu-
cais são significativas, podendo preceder as lesões gastrintes-
tinais em até 30% dos casos, sendo paralelas às outras lesões
do trato digestório, podendo-se observar eritema e edema
de lábios e mucosa jugal, ulcerações mucosas, formação de
granulomas em dobras e irregularidades dos tecidos bucais e
gengivas (Figura 8.19), e queilite angular análoga às fissuras
anais observadas no envolvimento do reto e ânus. Alguns pa­
cientes podem apresentar um quadro conhecido como pioes-
tom atite vegetante, caracterizado pela presença de pústulas
amareladas, ligeiramente elevadas, distribuídas pela mucosa
eritematosa.
O diagnóstico é baseado em biopsia e exame histopatológico
do material obtido da mucosa bucal ou de outras áreas do trato
gastrintestinal. Uma biopsia negativa não descarta a possibili­
dade da doença de Crohn, pois a intensidade da reação infla-
matória varia bastante entre os pacientes, dependendo também
da época em que foi colhida e da localização anatômica.
A terapêutica consiste em tratar a doença de base, isto é,
tratar a doença em sua localização primária.
■ Estomatite urêmica
A estomatite urêmica é uma condição relativamente rara, ob­
servada em cerca de 2% dos pacientes portadores de insuficiên­
cia renal aguda ou crônica. A causa das lesões bucais ainda gera
controvérsias, mas acredita-se que a enzima urease, produzida
por bactérias do meio bucal, degrada a ureia que é secretada
em excesso na saliva desses pacientes, produzindo amônia livre,
causadora das lesões na mucosa.
De início geralmente súbito, as lesões se apresentam sob
a forma de crostas ou placas branco-amareladas recobrindo
principalmente a mucosa das bochechas, a língua e o soalho
bucal. Pode-se detectar odor de amônia ou urina no hálito do
paciente. As queixas são de dor e ardência bucal, com subse­
quentes dificuldades mastigatórias e de deglutição.
Capítulo 8 / Estomatites 95
Têm-se utilizado com sucesso bochechos colutórios com
peróxido de hidrogênio diluído para a cura das lesões. O trata­
mento sintomático pode ser feito com lidocaína tópica. Algu­
mas vezes, a estomatite também pode desaparecer em poucos
dias após a hemodiálise, com a diminuição dos níveis séricos
de ureia.
■ LEITURA RECOMENDADA
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PARTE II
Esôfago
 Anomalias Congênitas
Renato Dani e Daniella Ribeiro Einstoss Korman
As anomalias congênitas do esôfago são relativamente comuns
(1:3000-1:4500 nascidos vivos) e ocorrem devido a defeitos ge­
néticos ou problemas na maturação fetal. Podem configurar
lesões graves, passíveis de levar o paciente à morte, ou doenças
toleráveis, de tratamento simples. Neste capítulo, abordaremos
algumas dessas alterações congênitas. Os anéis e membranas
são tratados no Capítulo 11, e a acalasia, no Capítulo 14.
■ ATRESIA E FÍSTULAS TRAQUE0ES0FÁGICAS
Estas são as anomalias congênitas mais frequentemente no­
tadas no esôfago. As atresias são decorrentes da falta de reca-
nalização do tubo digestivo proximal embrionário, e as fístu-
las traqueoesofágicas (FTE) resultam da incompleta separação
do brotamento pulmonar do intestino anterior primitivo. As
atresias são observadas em 1:3.000 a 1:4.500 nascidos vivos. A
atresia isolada corresponde a apenas 6% dos casos, enquanto
94% dos portadores dessas anomalias associam uma FTE. Das
fístulas, 90% correspondem à atresia, fístula do esôfago distai
(mais frequente) e 4%, à FTE sem atresia (fístula em H).
Há cinco tipos fundamentais de atresia esofágica e FTE,
e duas classificações são normalmente adotadas (de Gross e
Vogt): 1) atresia sem fístula (Gross tipo A e Vogt tipo 2); 2)
atresia e FTE do esôfago proximal (Gross tipo B e Vogt 3A);
3) atresia e FTE do esôfago distai (Gross tipo C e Vogt 3B); 4)
Figura 9.1 Tipos de atresia do esôfago e fístulas congênitas traqueoesofágicas. a, atresia do esôfago isolada; b, atresia e fístula traqueoesofágica
distai; cf fístula sem atresia; d, atresia e dupla fístula, proximal e distai; e, atresia e fístula proximal. (Modificada de Lewin, KJ e i o i , 1992.)
atresia com dupla fístula, proximal e distai (Gross tipo D e Vogt
3C); 5) FTE sem atresia (Gross tipo E) - (Figura 9.1). Cerca de
50% das crianças com essas anormalidades apresentam outras
malformações congênitas associadas, principalmente cardíacas
(35% dos pacientes), geniturinárias (24% dos pacientes), intes­
tinais e anorretais (24% dos casos) e esqueléticas (13%).
A presença de poli-hidrâmnio materno e prematuridade
são frequentemente assinaladas. Os sintomas e sua gravidade
dependem do tipo de malformação. A atresia isolada mani-
festa-se nas primeiras horas de vida do neonato por salivação
abundante, regurgitação do leite ingerido, resultando em obs­
trução respiratória e pneumonia aspirativa. As fístulas que se
comunicam com a árvore traqueobrônquica manifestam-se
por cianose, tosse, pneumonia recorrente, esta última causa­
da por material ingerido ou por refluxo de secreção gástrica.
Os portadores de fístula em I I podem evoluir até a adolescên­
cia ou à idade adulta sem o diagnóstico correto e, geralmente,
apresentam problemas respiratórios crônicos, como uma asma
resistente ao tratamento e pneumonias recorrentes.
O diagnóstico é suspeitado pela história e confirmado por
diferentes métodos propedêuticos, adaptados a cada situação.
Radiografias simples de tórax poderão evidenciar um abdome
sem gás (atresia isolada) ou distendido, dependendo da varie­
dade da malformação. A fístula poderá ser identificada pela
introdução de ar ou contraste por um cateter posicionado no
esôfago, ou, ainda, pela impossibilidade de fazer progredir uma
99
100 Capítulo 9 / Anomalias Congênitas
sonda colocada no esôfago. Mais raramente, em casos de fístula
em H utilizam-se ingestão de azul de metileno e broncoscopia
para situar a comunicação esofagotraqueal. Métodos recentes
de diagnóstico por imagem são a ressonância magnética e a
endoscopia, que é usada no pré-operatório para localizar a es-
tenose ou a fístula proximal. Em geral, a endoscopia é realizada
no peroperatório, podendo modificar a abordagem cirúrgica.
O diagnóstico de atresia sem FTE também pode ser suspeitado
no pré-natal, mediante uma ultrassonografia evidenciando um
feto com estômago sem líquido amniótico.
O tratamento é cirúrgico, às vezes apresentando muita difi­
culdade, podendo incluir a interposição de uma alça de cólon. O
prognóstico é bom. As complicações mais frequentes incluem
recorrência da fístula, estenose e deiscência da anastomose. A
endoscopia digestiva alta é usada para avaliar e tratar algumas
destas complicações. A ocorrência de doença do refluxo gas-
tresofágico é comum nos pacientes no pós-operatório tardio e
relaciona-se com anormalidades intrínsecas da função esofá-
gica, associadas a um distúrbio do esvaziamento gástrico (mais
frequentes nestes pacientes). Em cerca de 6 a 45% dos casos, há
indicação de uma cirurgia antirrefluxo.
■ ESTENOSE CONGÊNITA
Esta anomalia é rara, surgindo em 1:25.000 nascimentos.
Localiza-se mais frequentemente nos terços médio e inferior
do esôfago, com uma extensão variável de 2 a 5 cm. Sua etiolo-
gia parece estar relacionada com uma separação incompleta do
brotamento pulmonar do intestino anterior primitivo, gerando
a formação de remanescentes cartilaginosos traqueobrônqui-
cos (coristomas) dentro da parede esofágica, ou com um dano
ao plexo mioentérico e perda do sistema neural nitrenérgico
de relaxamento muscular. As estenoses cerradas manifestam-
se como disfagia no l.° ou 2.° ano de vida, mas pacientes com
sintomas leves podem ter o diagnóstico realizado só na vida
adulta, sendo confundido com o de uma estenose adquirida.
Outros sintomas são a regurgitação e a impactação de alimentos
sólidos. O diagnóstico é realizado principalmente por exame
radiológico. A endoscopia permite a realização de biopsias,
importantes no diagnóstico diferencial com neoplasias e es­
tenose péptica. A manometria pode constatar distúrbios da
motilidade na região estenótica, especialmente aperistalse. A
ecoendoscopia tem se mostrado importante na avaliação da
etiologia da estenose, visto que é capaz de identificar o teci­
do traqueobrônquico remanescente, contraindicando assim a
realização da dilatação por via endoscópica, devido ao risco de
perfuração por ruptura da cartilagem. O tratamento varia da
dilatação do segmento acometido, sob controle endoscópico,
à necessidade de ressecção.
■ DUPLICAÇÃO DO ESÔFAGO
Esta malformação ocorre em cerca de 1:8.000 nascimentos.
Apresenta-se sob a forma mais comum de um cisto (80% dos
casos descritos) situado no mediastino posterior, entre o esô­
fago e a coluna vertebral; 60% dos casos relatados localizaram-
se no terço distai do esôfago, 23% no terço proximal e 17% no
terço médio. São geralmente únicos, revestidos por epitélio e
cheios de líquido. Em 20% dos casos referidos, a anomalia era
tubular. As duplicações tubulares podem se comunicar com a
luz do esôfago por uma de suas extremidades, ou por ambas,
mas a variedade cística não se comunica com a luz esofágica.
Essas estruturas podem ou não gerar sintomas. A maioria
dos pacientes sintomáticos está no primeiro ano de vida, mas
há casos iniciados na idade adulta. Os sintomas são decorren­
tes de compressão sobre os órgãos vizinhos, manifestando-se
como tosse, dispnéia, taquipneia, disfagia, regurgitação, dor
torácica e arritmias cardíacas. Complicações podem acontecer,
sobretudo porque a mucosa que reveste as estruturas compro­
metidas é, na maioria das vezes, do tipo gástrico e secretante,
sujeita à ulceração, hemorragia e, mesmo, perfuração em brôn-
quios ou em esôfago.
O diagnóstico é feito preferencialmente por ecoendoscopia,
ressonância magnética ou tomografia computadorizada. Radio­
grafias simples de tórax evidenciam massa no mediastino médio
ou posterior. Sinais indiretos são percebidos ao estudo radio­
lógico baritado do esôfago, mas este não é o melhor método
diagnóstico. Entretanto, há necessidade do estudo anatomopa-
tológico do cisto ressecado para se excluir uma neoplasia.
O tratamento é cirúrgico e, em crianças com sintomas de­
correntes de compressão traqueobrônquica, deve ser realizado
sem demora, pois a procrastinação pode resultar em morte.
■ DIVERTÍCUL0 CONGÊNITO
É muito raro. Anatomicamente, a estrutura contém mucosa
e todas as camadas musculares. Manifesta-se por disfagia ou por
episódios de infecção pulmonar. O diagnóstico é radiológico.
O tratamento é cirúrgico.
■ DISFAGIA LUSÓRIA
Esta alteração é provocada pela compressão do esôfago por
artéria anômala, mais frequentemente por uma artéria subclá-
via direita aberrante. Ela emerge da aorta descendente, cru­
zando obliquamente o mediastino posterior, da esquerda para
a direita, entre o esôfago e a coluna vertebral. Gera então uma
compressão no esôfago cervicotorácico.
Outros vasos podem causar disfagia por compressão sobre o
esôfago: artéria vertebral anômala, arco aórtico duplo, arco aór-
tico direito coexistindo com um ligamento arterioso esquerdo
e artéria pulmonar esquerda aberrante. O sintoma é a disfagia.
As compressões por anomalias vasculares, entretanto, são, na
maioria das vezes, assintomáticas.
O diagnóstico é realizado por exame radiológico baritado do
esôfago (demonstra uma compressão na parede posterior do
esôfago, ao nível da quarta vértebra torácica), por ecoendosco­
pia, por ressonância nuclear magnética, por tomografia compu­
tadorizada e por arteriografia. A endoscopia digestiva evidencia
uma compressão pulsátil na parede posterior do esôfago.
O tratamento, mais comumente, restringe-se a modificações
da dieta, recomendando-se alimentos pastosos, oferecidos em
pequenos volumes. Ocasionalmente, se há sintomas disfágicos
graves, indica-se a cirurgia.
■ TECIDO HETER0TÓPIC0
O tecido heterotópico mais frequentemente encontrado no
esôfago é o gástrico, e é um achado relativamente comum. Na
maioria das vezes, localiza-se no terço proximal do esôfago, logo
abaixo do esfíncter esofágico superior. A biopsia endoscópica
mostra células do tipo gástrico, fúndico ou antral, incluindo
células parietais, que conservam a propriedade secretora. Por

isso, pode haver úlcera péptica sobre o tecido heterotópico,
incluindo a presença de Helicobacter pylori. Em geral, não há
sintomas, se não há complicações.
Não se recomenda tratamento para os pacientes assinto-
máticos. Se existe úlcera, seguem-se os princípios terapêuticos
aconselhados para a úlcera péptica, incluindo o tratamento do
H. pylori. Ocasionalmente, pode assentar-se carcinoma sobre
o tecido heterotópico, o que exige ressecção.
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Doença por Refluxo
Gastresofágico
Eliza Maria de Brito e Luciana Dias Moretzsohn

■ INTRODUÇÃO d a d e p u ra ç ã o

D telunçáo do
O refluxo gastresofágico (RGE) é, por definição, o desloca­
mento, sem esforço, do conteúdo gástrico do estômago para o H é rn ia hiatal

esôfago. Ocorre em todas as pessoas várias vezes ao dia e, des­

de que não haja sintomas ou sinais de lesão mucosa, pode ser
considerado um processo fisiológico.
A doença do refluxo gastresofágico (DRGE) foi definida ob­
jetivamente, no consenso internacional realizado em Montreal
(2006), como “condição na qual o refluxo do conteúdo gástrico
causa sintomas que afetam o bem-estar do paciente e/ou com­
plicações’\
Atualmente, a DRGE é considerada um problema de saúde
pública em razão de sua elevada prevalência, evolução crôni­ E s v a zia m e n to gástrico

ca, recorrências frequentes e comprometimento da qualidade retardado

de vida. A prevalência estimada da DRGE baseia-se apenas na

presença de sintomas clássicos. Existe uma quantidade cres­
cente de informação sobre manifestações extraesofágicas da
DRGE, com evidências de que a DRGE pode ser mais comum
do que estimado atualmente. Dados epidemiológicos baseados
na presença de pirose como indicador da DRGE revelam que
15 a 44% dos adultos norte-americanos têm este sintoma pelo
menos uma vez por mês, e 14 a 17,8%, diariamente. No Brasil,
foi realizado um estudo populacional que avaliou a frequência
de pirose, entrevistando quase 14.000 pessoas em 22 cidades,
que conclui que 12% da população urbana tem a DRGE.
A DRGE afeta todos os grupos etários, mas os idosos pro­
curam tratamento mais frequentemente. O impacto negativo
da DRGE na qualidade de vida é significativo, maior do que
em pacientes com diabetes melito e hipertensão arterial, com
rápida melhora após resposta favorável ao tratamento.
■ FISI0PAT0L0GIA
A etiologia da DRGE é multifatorial. Tanto os sintomas
quanto as lesões teciduais resultam do contato da mucosa com
o conteúdo gástrico refluxado, decorrentes de falha em uma ou
mais das seguintes defesas do esôfago: barreira antirrefluxo,
mecanismos de depuração intraluminal e resistência intrínseca
do epitélio (Figura 10.1).
Figura 10.1 Causas do aumento da exposição do epitélio esofágico
ao conteúdo gástrico.
■ Barreira antirrefluxo
A barreira antirrefluxo, principal proteção contra o RGE, é
composta por: esfíncter interno (ou esfíncter inferior do esô­
fago - EIE - propriamente dito) e esfíncter externo (formado
pela porção crural do diafragma). O EIE mantém-se fechado em
repouso e relaxa com a deglutição e com a distensão gástrica.
O relaxamento não relacionado com a deglutição é chamado
relaxamento transitório do EIE (RTEIE), sendo considerado o
principal mecanismo fisiopatológico associado à DRGE, res­
ponsável por 63 a 74% dos episódios de RGE. Em pacientes
com formas graves de DRGE, a pressão de repouso do EIE está
diminuída. Muitas substâncias afetam a pressão do EIE: a co-
lecistocinina (CCK) é responsável pela diminuição da pressão
de EIE observada após a ingestão de gorduras; outros neuro-
transmissores estão envolvidos, entre os quais se destacam o
óxido nítrico (ON) e o peptídio intestinal vasoativo (VIP). O
comprimento total e o comprimento abdominal do EIE são
outros parâmetros usados para avaliar a função do EIE, e que
são valorizados quando estão diminuídos. A presença de hérnia

102

hiatal contribui para o funcionamento inadequado da barreira
antirrefluxo através da dissociação entre o esfíncter externo e o
interno e do refluxo sobreposto (fluxo retrógrado do conteú­
do refluxado preso no saco herniário para a porção tubular do
esôfago).
A distensão gástrica, principalmente após as refeições, con­
tribui para o refluxo gastresofágico. O retardo do esvaziamento
gástrico, o aumento da pressão intragástrica (ambos presentes
quando há obstrução ou semiobstrução antropilórica) e a alte­
ração da secreção gástrica (como a hipersecreção da síndrome
de Zollinger-Ellison) são fatores que podem estar presentes,
mas são pouco frequentes.
■ Mecanismos de depuração intraluminal
A depuração (ou “clareamento”) do material refluxado pre­
sente na luz do esôfago decorre de uma combinação de meca­
nismos mecânicos (retirando a maior quantidade do volume
refluído, através do peristaltismo e da gravidade) e químicos
(neutralização do conteúdo residual pela saliva ou pela muco-
sa). A alteração do peristaltismo pode ser primária (no caso
dos distúrbios motores do esôfago, como na motilidade eso-
fágica ineficaz) ou secundária (nas doenças do tecido conjun-
tivo, como esclerodermia, síndrome CREST ou doença mista
do tecido conjuntivo). A diminuição do fluxo salivar pode ser
secundária à síndrome de Sjõgren ou ao uso de diversos medi­
camentos. A depuração do ácido pela saliva não é instantânea
e, sob ótimas circunstâncias, requer 3 a 5 min para restaurar o
pH após um único episódio de refluxo. Cada 7 m^ de saliva é
capaz de neutralizar 1 m^ de HC1 0,1 N. Episódios de refluxo
ocorridos durante a noite, na posição supina, são duradouros e
têm grande chance de causar lesão mucosa devido à diminuição
do fluxo de saliva, que ocorre normalmente à noite, associada
à falta de ação da gravidade.
■ Resistência intrínseca do epitélio
A resistência intrínseca da mucosa é constituída pelos se­
guintes mecanismos de defesa, normalmente presentes no epi­
télio esofágico:
• defesa pré-epitelial (composta por muco, bicarbonato e
água no lúmen do esôfago, formando uma barreira físico-
química, que é pouco desenvolvida no esôfago, quando
comparada à mucosa gástrica e duodenal);
• defesa epitelial (junções intercelulares firmes, característi­
cas do epitélio estratificado pavimentoso, o que dificulta a
retrodifusão de íons, e substâncias tamponadoras inters-
ticiais, como proteínas, fosfato e bicarbonato);
• defesa pós-epitelial (suprimento sanguíneo, responsável
tanto pelo aporte de oxigênio e nutrientes quanto pela
remoção de metabólitos). O defeito mais comum da re­
sistência epitelial é o aumento da permeabilidade para-
celular. A esofagite ocorre quando os fatores de defesa
são sobrepujados pelos fatores agressivos.
Outro constituinte do material refluxado, que tem sido cor­
relacionado com maior agressividade para a mucosa do esôfa­
go, é o conteúdo duodenal (bile e secreções pancreáticas), que
atinge o estômago, através do piloro e, subsequentemente, che­
ga ao esôfago. O refluxo duodeno-gastresofágico é um fenô­
meno fisiológico, de composição variada, que lesa a mucosa
esofágica pela ação das enzimas proteolíticas, potencializando
a lesão provocada pelo ácido. A variabilidade da composição
Capítulo 10 / Doença por Refluxo Gastresofágico 103
do conteúdo refluxado é uma das possíveis explicações para
os diferentes graus de esofagite observadas em pacientes com
a mesma quantidade de refluxo ácido demonstrado por exa­
mes pHmétricos.
O mecanismo responsável pelas manifestações extraesofá-
gicas da DRGE, como tosse e broncospasmo, nem sempre é a
aspiração com lesão da mucosa de vias respiratórias por con­
tato direto. Pode ser via reflexo vagai por acidificação da m u­
cosa esofágica distai. No caso de granulomas de cordas vocais
e estenose subglótica, é necessário, provavelmente, o contato
direto com a mucosa das vias respiratórias.
■ SINTOMATOLOGIA
■ Sintomas típicos
Os sintomas clássicos da DRGE são pirose (sensação de
queimação retroesternal, ascendente em direção ao pescoço) e
regurgitação (retorno de conteúdo gástrico, ácido ou amargo,
até a faringe), de fácil reconhecimento. Os pacientes podem
relatar alívio dos sintomas com uso de medicamentos antiá-
cidos. Estes sintomas são mais frequentes após as refeições ou
quando o paciente está em decúbito supino ou em decúbito
lateral direito.
■ Sintomas atípicos
A causa mais comum da dor torácica de origem esofágica é
a DRGE, que pode ser indistinguível da dor de origem cardía­
ca. O estímulo de quimiorreceptores da mucosa esofágica pelo
refluxato desencadeia essa dor, visto que a inervaçáo do esôfago
e do miocárdio é a mesma.
■ Sintomas extraesofágicos
Manifestações extraesofágicas pulmonares (tosse crônica,
asma, bronquite, fibrose pulmonar, aspiração recorrente, den­
tre outras), otorrinolaringológicas (rouquidão, globus, roncos,
pigarro, alterações das cordas vocais, laringite crônica, sinusi-
te e erosões dentárias) estão associadas à DRGE, mas não são
específicas. A maioria dos pacientes com sinais e/ou sintomas
extraesofágicos não apresenta sintomas típicos concomitan­
tes. Na realidade, a DRGE pode ser apenas uma das diversas
causas destes sintomas. Portanto, nos pacientes com sintomas
extraesofágicos, é necessária a confirmação da existência de
DRGE, através de exames complementares ou de resposta ao
tratamento com antissecretores potentes, para concluir que a
causa é a DRGE.
■ Sintomas de alarme
As manifestações de alarme, que sugerem formas mais agres­
sivas ou complicações da doença, são: odinofagia, disfagia, san-
gramento, anemia e emagrecimento.
■ APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Os portadores de DRGE não constituem uma população
homogênea. As diferentes respostas ao refluxo gastresofágico
ainda são pouco entendidas. Os determinantes imunológicos
da resposta inflamatória do epitélio esofágico ao refluxo gas-
104 Capítulo 10 / Doença por Refluxo Gastresofágico
tresofágico foram estudados por Fitzgerald et a i, que encon­
traram uma diversidade da resposta inflamatória e do padrão
de citocinas. Apesar das controvérsias existentes na literatura
atual, estes grupos representariam subpopulações com dife­
rentes respostas ao mesmo fator comum, ou seja, exposição
do epitélio esofágico ao refluxo ácido, mais estudado do que o
refluxo não ácido.
■ Sintomas típicos com endoscopia digestiva
alta (EDA) normal
Estudos realizados junto à comunidade indicam que apro­
ximadamente 60% dos pacientes com DRGE têm endoscopia
normal. A maior parte dos pacientes com sintomas de refluxo
não apresenta evidências de esofagite ou de suas complicações
à endoscopia, mas manifestam sintomas com a mesma inten­
sidade e o mesmo impacto na qualidade de vida do que os que
têm esofagite.
De acordo com o resultado da pHmetria, os portadores de
DRGE com endoscopia normal podem ser subdivididos em dois
grupos: doença do refluxo não erosiva e pirose funcional.
■ Doença do refluxo não erosiva
Trata-se de condição na qual o paciente apresenta sintomas
típicos da DRGE e o exame endoscópico não evidencia altera­
ções da mucosa esofágica. Baseados na resposta terapêutica com
IBP e pHmetria esofágica prolongada, esses pacientes podem
ser classificados em:
• pacientes com exposição ácida anormal (que têm respos­
ta terapêutica semelhante à dos pacientes com esofagite
endoscópica);
• pacientes com exposição ácida normal e com correlação
positiva entre sintomas e episódios de refluxo (estimado
pelo índice de sintomas, que é positivo) e resposta ao uso
de inibidores da bomba de prótons (IBP).
■ Pirose funcional
Segundo os critérios conhecidos como Roma III, é a pirose
com todos os parâmetros pHmétricos normais e ausência de
resposta ao uso de inibidores da bomba de prótons. Segundo
Martinez et al.y corresponde a menos de 10% dos portadores
de pirose avaliados por gastrenterologistas.
A sobreposição entre os distúrbios gastrintestinais funcio­
nais é amplamente aceita como uma realidade clínica. Existe
sobreposição entre a pirose funcional e a dispepsia funcional,
que poderia ser explicada pela íntima relação fisiológica e fi-
siopatológica entre o EIE e a porção superior do estômago. A
distensão do fundo gástrico é o mecanismo primário de indução
dos RTEIE. Alterações semelhantes da motilidade, como, por
exemplo, esvaziamento gástrico retardado, têm sido descritas
na DRGE e na dispepsia funcional. A alteração da acomodação
do fundo gástrico é reconhecida como uma importante carac­
terística da dispepsia funcional.
■ Esofagite erosiva
O grupo mais facilmente identificável e com alterações fi-
siopatológicas mais claras é o dos portadores de esofagite ero­
siva. A visualização endoscópica de erosões esofágicas sela o
diagnóstico de DRGE. Apesar disso, ainda cabem diagnósticos
diferenciais, como lesão esofágica induzida por comprimido e
esofagite eosinofílica, dentre outros.
■ Estenose péptica
A incidência de estenose péptica caiu muito após a introdu­
ção dos IBP. Não existem fatores que possam predizer sobre a
tendência evolutiva para estenose esofágica, pois a gravidade
da DRGE não se associa com essa tendência.
A DRGE é responsável por 70% das estenoses esofágicas.
Outras causas incluem ingestão de cáusticos, sequela de radio­
terapia ou esclerose de varizes, epidermólise bolhosa, doença
de Crohn, tumores, sífilis, tuberculose e citomegalovírus, den­
tre outras.
O sintoma mais frequente de apresentação da estenose pép­
tica é a disfagia esofágica. Cerca de 30% dos pacientes não refe­
rem sintomas prévios de pirose e regurgitação ácida.
Na propedêutica desses pacientes, utilizamos habitualmente
o estudo radiológico e a endoscopia digestiva. A radiologia do
esôfago tem alta sensibilidade na detecção das estenoses eso­
fágicas, muitas vezes não visualizadas pela endoscopia. A en­
doscopia digestiva é um exame imprescindível, pois, além de
visualizar a estenose, permite a coleta de biopsias para estudo
histopatológico (Figura 10.2).
■ Esôfago de Barrett
O esôfago de Barrett é uma condição em que um epitélio
colunar associado à metaplasia intestinal substitui o epitélio
escamoso normal que recobre o esôfago distai. Trata-se, na
grande maioria das vezes, de uma sequela da DRGE de longa
evolução. O exame histopatológico do epitélio de Barrett geral-
mente evidencia uma forma incompleta de metaplasia intesti­
nal. A grande preocupação causada pelo esôfago de Barrett é
a predisposição de suas células sofrerem alterações genéticas
associadas ao adenocarcinoma.
Essa doença é diagnosticada principalmente em homens
brancos, na sexta década de vida, sendo pouco frequente em
mulheres, negros e asiáticos. Sua real prevalência é desconhe­
cida, mas dados americanos sugerem que ela está presente, em
sua forma clássica, em 6 a 12% dos pacientes submetidos à en­
doscopia digestiva devido a sintomas de DRGE.
Figura 10.2 Aspecto endoscópico da estenose péptica do esôfago.
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
 Capítulo 10 / Doença por Refluxo Gastresofágico 105

■ A DRGE em padentes com esôfago de Barrett
Pacientes com a forma clássica do esôfago de Barrett pa­
recem apresentar anormalidades fisiológicas que contribuem
para a gravidade da DRGE.
A função motora esofágica está frequentemente comprome­
tida nesses indivíduos, traduzindo-se por baixa amplitude das
ondas peristálticas associada a uma maior frequência de con­
trações anormais. Essas anormalidades comprometem o clarea-
mento esofágico do material refluído, aumentando o tempo
de contato do refluxato com epitélio esofágico.
Em mais de 90% dos pacientes, observam-se alterações do
esfíncter esofágico inferior, como hipotonia e pequeno compri­
mento intra-abdominal, além de uma alta incidência de hérnia
hiatal. Esses fatores favorecem o refluxo gastresofágico, inclu­
sive durante o período noturno.
Estudos utilizando pHmetria esofágica prolongada m os­
tram que, em portadores de esôfago de Barrett, o refluxo ácido
gastresofágico é mais intenso e duradouro que em portadores
de DRGE não complicada. Além disso, o refluxo de secreções
duodenais (bile e suco pancreático) parece desempenhar um
importante papel na patogênese do esôfago de Barrett.
padrão de citoqueratinas na diferenciação da metaplasia intes­
tinal de cárdia e do epitélio de Barrett. A cromoscopia é uma
técnica que consiste na utilização de corantes sobre a mucosa
do esôfago, com o objetivo de facilitar a visualização do epi­
télio displásico ou metaplásico. São utilizados vários corantes,
como o azul de metileno, que cora a metaplasia intestinal de
azul; o lugol, que cora o epitélio esofágico de marrom; o azul de
toluidina, que facilita a visualização do epitélio. Outro recurso
utilizado é a magnificação endoscópica de imagem, que per­
mite a visualização da superfície vilosa do epitélio metaplásico
intestinal (Figura 10.4). Entretanto, estudos que avaliaram a
cromoendoscopia e magnificação não observaram a obtenção
de informações adicionais com o emprego dessa técnica, o que
não justifica sua utilização rotineira.

■ Quadro clínico
Uma história clínica detalhada dos portadores de esôfago de
Barrett geralmente identifica sintomas de longa duração que
incluem pirose, regurgitação e disfagia esofágica. Existe também
uma maior associação do esôfago de Barrett com outras com­
plicações da DRGE, como estenose, ulcerações e sangramen-
tos. Entretanto, quando ocorre o desenvolvimento da doença,
a maioria desses pacientes apresenta uma grande melhora dos
seus sintomas, tornando-se mesmo oligossintomáticos. Essa
melhora é explicada pela maior resistência do epitélio de Bar­
rett à agressão ácida.

■ Diagnóstico
Atualmente, propõe-se a seguinte classificação para o epi­
télio colunar de Barrett:
Figura 10.3 Aspecto endoscópico do esôfago de Barrett. (Esta figura
• Segmento longo do esôfago de Barrett (metaplasia in­ encontra-se reproduzida enn cores no Encarte.)
testinal £ 3 cm).
• Segmento curto do esôfago de Barrett (metaplasia intes­
tinal < 3 cm).
• Tecido cárdico com metaplasia intestinal.
Essa classificação é importante, pois, até o momento, o risco
de degeneração maligna somente está bem estabelecido no seg­
mento longo do esôfago de Barrett. A presença de metaplasia
intestinal em tecido cárdico não se relaciona à DRGE e sim à
infecção pelo Helicobacterpylori e, dessa forma, não se associa
patogeneticamente com o adenocarcinoma de esôfago.
O diagnóstico do esôfago de Barrett baseia-se no aspecto
endoscópico do epitélio colunar recobrindo o esôfago (Figura
10.3) e no exame histopatológico desse epitélio, que evidencia
a presença de metaplasia intestinal incompleta. Esse diagnós­
tico é fácil quando se trata de segmento longo de epitélio colu­
nar que se inicia no estômago e se estende até o esôfago médio
ou proximal. Entretanto, em segmentos curtos de esôfago de
Barrett, nem sempre é fácil esse diagnóstico, pois, às vezes, é
difícil determinar onde se situa a junção esofagogástrica (JEG).
O epitélio colunar normal pode ser identificado em esôfago dis­
tai de indivíduos sadios, além da possibilidade de existência de
metaplasia intestinal na cárdia.
Na tentativa de aprimorar o diagnóstico do esôfago de Bar­ Figura 10.4 Aspecto da magnificação endoscópica com ácido acético
rett curto, várias técnicas têm sido utilizadas, como a cromo- no esôfago de Barrett. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores
endoscopia e magnificação endoscópica, além da avaliação do no Encarte.)
106 Capítulo 10 / Doença por Refluxo Gastresofágico
Citoqueratinas são proteínas estruturais encontradas no ci-
toplasma de células epiteliais. Estudos envolvendo citoquerati­
nas sugerem que a metaplasia intestinal do epitélio de Barrett é
precursora de células escamosas que não existem no estômago.
Sendo assim, o padrão de citoqueratinas 7/20 (CK7/20) estaria
presente na metaplasia intestinal do esôfago de Barrett, mas não
na metaplasia intestinal gástrica, o que facilitaria a confirmação
do diagnóstico do segmento curto de Barrett.
■ PROPEDÊUTICA
■ Exame clínico
A identificação dos sintomas cardinais da DRGE (pirose e
regurgitação) permite um diagnóstico presuntivo da DRGE sem
a necessidade da realização de outros exames complementares.
Estudo de Klauser et al.} comparando a presença desses sinto­
mas e achados de pHmetria esofágica prolongada, observou que
a sensibilidade dos sintomas pirose e regurgitação é de, respec­
tivamente, 38 e 6%, e a especificidade de 89 e 95%. Dessa forma,
em um paciente com queixas de pirose e/ou regurgitação ácida,
é segura a instituição de tratamento clínico empírico.
■ pHmetria esofágica prolongada
O advento de monitoramento prolongado do pH intrae-
sofágico contribuiu muito para a compreensão da DRGE. O
exame é realizado ambulatorialmente, utilizando equipamen­
tos portáteis, sensores miniaturizados de pH e análise de dados
computadorizados. A pHmetria prolongada permite o diag­
nóstico da DRGE por demonstrar a presença de refluxo ácido
gastresofágico anormal.
A pHmetria não é considerada o padrão-ouro no diagnóstico
da DRGE, pois é um método que apresenta várias limitações.
Cerca de 25% dos pacientes sabidamente portadores de eso-
fagite apresentam um estudo de pHmétrico normal. Existem
controvérsias quanto à reprodutibilidade da pHmetria prolon­
gada. Alguns estudos sugerem uma reprodutibilidade de 85%,
enquanto outros mostram registros de diferentes quantidades
de refluxo ácido ao utilizarem simultaneamente dois catete-
res de monitoramento. Essas limitações são previsíveis, pois a
pHmetria prolongada mede apenas um aspecto fisiopatológico
Figura 10.5 Estudo de pHmetria prolongada evidenciando um episódio de refluxo ácido anormal do tipo supino (S), e índice de sintomas
positivo entre os episódios de pirose (H) e os episódios de refluxo ácido.
da DRGE, que é uma doença multifatorial. Outros fatores além
da exposição ácida vão determinar a presença ou ausência de
sintomas e de lesões epiteliais, como sensibilidade e resistência
da mucosa, e presença de outras substâncias no refluxado além
do ácido, conforme citado na fisiopatologia. Além do mais, os
sintomas da DRGE podem variar de um momento para o outro,
o que torna uma única avaliação de exposição ácida passível de
subestimar o refluxo ácido gastresofágico.
A correlação entre o sintoma e o refluxo ácido é útil por
determinar quando os sintomas referidos pelo paciente foram
provocados pelo refluxo ácido (Figura 10.5). Essa correlação
é obtida através de manipulações estatísticas, que avaliam a
relação temporal entre episódios de refluxo e sintomas. Uma
das correlações mais utilizadas é o índice de sintomas, definido
pelo número de refluxos associados a sintoma dividido pelo
número total de sintomas e expresso em porcentagem. Esse
método apresenta limitações, pois não considera o número to­
tal de episódios de refluxo. Um método mais recente, e talvez
o melhor disponível, considera a probabilidade de associação
de sintomas e utiliza o método exato de Fisher para analisar
quatro possíveis associações temporais entre sintoma e refluxo:
refluxo e sintoma, refluxo sem sintoma, sintoma sem refluxo,
e ausência de sintoma e de refluxo.
Outra aplicação muito importante da pHmetria é no moni­
toramento de pH intragástrico. Apesar de existirem diversos
métodos para estudo do pH intragástrico, o monitoramento
prolongado do pH parece ser o mais confiável e utilizado. Uma
importante indicação desse estudo é na avaliação de drogas
inibidoras da secreção ácida. Nesses casos, é possível avaliar a
magnitude do bloqueio da secreção ácida, bem como o início
e a duração da ação de determinada droga.
■ Impedância/pHmetria
Trata-se de técnica que permite a identificação do refluxo
gastresofágico independente de seu pH e de seu estado (Figura
10.6). Sendo assim, possibilita a avaliação qualitativa do tipo
de refluxo (ácido ou fracamente ácido), seu alcance proximal,
sua composição (líquido, gasoso ou misto), bem como do tem­
po de depuração (ou clareamento) esofágico. A principal in­
dicação da impedância/pHmetria é na avaliação de pacientes
com sintomas típicos ou extraesofágicos atribuídos à DRGE,
que não responderam de forma completa ao tratamento com

Figura 10.6 Registro de episódio de refluxo minimamente ácido, que alcança o esôfago proximal, coincidindo com queixa de regurgitação
do paciente através de impedânda/pHmetria esofágica. O registro de pH é feito pelo canal distai.
inibidores de bomba protônica. Nesses casos, é possível iden­
tificar a associação dos sintomas com refluxo fracamente ácido
ou ácido residual. Como a impedância/pHmetria fornece todas
as informações obtidas pela pHmetria, a tendência é que esse
método substitua o exame convencional.
■ Endoscopia digestiva alta
A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha para ava­
liação das alterações da mucosa esofágica secundárias à DRGE,
permitindo, além de sua visualização direta, a coleta de frag­
mentos esofágicos através de biopsias. As principais indicações
de realização de endoscopia digestiva em pacientes com sus­
peita de DRGE são:
• Excluir outras doenças ou complicações da DRGE, prin­
cipalmente em pacientes com sintomas de alarme, como
disfagia, emagrecimento, hemorragia digestiva.
• Pesquisar a presença do esôfago de Barrett em pacientes
com sintomas de longa duração.
• Avaliar a gravidade da esofagite.
• Orientar o tratamento e fornecer informações sobre a
tendência de cronicidade do processo.
De um modo geral, as classificações endoscópicas das eso-
fagites não contemplam as alterações mínimas da mucosa
esofágica, quais sejam friabilidade, edema e hiperemia. Essa
abordagem, apesar de aumentar a sensibilidade do exame no
diagnóstico da esofagite, apresenta baixa especificidade.
A resposta histológica da mucosa esofágica ao refluxo gas­
tresofágico crônico mostra principalmente mudanças reacio-
nais (alongamento das papilas na lâmina própria e hiperplasia
da camada de células basais) e alterações inflamatórias (pre­
sença de neutrófilos e eosinófilos intraepiteliais). Podem existir
também células com abundante citoplasma pálido, chamadas
células “em balão”, provavelmente devido ao aumento da per­
meabilidade. Segundo Ismail-Beigi, que descreveu pioneira­
mente o alongamento das papilas e a hiperplasia de células
basais, estas alterações evidenciam descamação acelerada do
epitélio. A proximidade das papilas à superfície epitelial po­
dería explicar a pirose pelo contato do refluxado com a lâmi­
Capítulo 10 / Doença por Refluxo Gastresofágico 107
na própria, estimulando quimiorreceptores e fibras nervosas
desmielinizadas.
A realização de biopsias esofágicas é importante para o diag­
nóstico diferencial com a esofagite eosinofílica.
A lesão mais precocemente detectada na DRGE é a dilatação
dos espaços intercelulares à microscopia eletrônica e cujo va­
lor máximo médio comparado a controles foi estatisticamente
significativo. Entretanto, o aumento do espaço intercelular foi
também descrito em controles assintomáticos, o que diminui a
especificidade desse método. A medida dos espaços intercelu­
lares demanda um tempo demorado para sua execução, o que
impede a sua aplicabilidade na prática clínica atual.
■ Estudos radiológicos
A cintigrafia e o esofagograma com bário são métodos radio­
lógicos habitualmente utilizados na avaliação da DRGE e suas
complicações. Os estudos baritados são úteis em pacientes com
disfagia, visto que apresentam boa sensibilidade na detecção de
hérnias hiatais, estenoses e anéis esofágicos. O diagnóstico de
esofagite, de um modo geral, só é evidente radiologicamente em
casos mais graves. Entretanto, pHmetria é um método muito
mais sensível que a radiologia no diagnóstico da DRGE.
A cintigrafia para estudo da DRGE utiliza alimento marca­
do com tecnécio99. Trata-se de método de baixa sensibilidade
quando comparado com a pHmetria prolongada. Entretanto,
como permite avaliar o refluxo gastresofágico do material iso-
topicamente marcado, independente de sua acidez, pode ser
útil em estudo de pacientes gastrectomizados, portadores de
anemia perniciosa, ou em vigência de tratamento com drogas
inibidoras da secreção ácida gástrica.
■ Testes provocativos
O teste de Bernstein-Baker objetiva comprovar que o sin­
toma do paciente decorre do refluxo ácido gastresofágico. Esse
teste utiliza a infusão de ácido clorídrico a 0,1 N na luz esofá­
gica, na tentativa de reproduzir o sintoma típico do paciente,
e a infusão de solução salina como placebo. Considera-se o
teste positivo naquele paciente que apresentou sintomas típi­
108 Capítulo 10 / Doença por Refluxo Gastresofágico
cos apenas durante a infusão de ácido clorídrico. Esse teste é
considerado de alta especificidade ao atribuir a origem do sin­
toma ao refluxo ácido. Deve ser reservado para situações em
que não se dispõe de pHmetria prolongada, ou para pacientes
que apresentam sintomas infrequentes, e que não ocorreram
durante o monitoramento esofágico do pH.
■ Manometria esofágica
A manometria esofágica apresenta uma indicação limita­
da na avaliação inicial da DRGE e não deve ser realizada para
diagnóstico dessa doença. Esse exame pode ser útil na ava­
liação da gravidade da DRGE, podendo prever sua gravidade
ao demonstrar um EIE defectivo ou disfunção peristáltica. A
melhor indicação da manometria na DRGE é na avaliação de
diagnósticos diferenciais de afecções que podem provocar sin­
tomas semelhantes aos da DRGE, como regurgitação e disfagia,
frequentemente observadas em portadores de esclerodermia
e acalasia.
- Bilitec®
O refluxo duodenogastresofágico tem sido associado à pa-
togênese de formas esofágicas mais graves da DRGE, como
esôfago de Barrett e estenose péptica. O Bilitec* foi criado vi­
sando à detecção dessas substâncias que possuem um alto pH
e, portanto, não são detectadas pela pHmetria prolongada. Esse
sistema percebe a presença de bilirrubina através de espectro-
fotometria. Apresenta limitações, como sua incapacidade de
diferenciar substâncias com coloração semelhante à da bilir­
rubina, exigência de dieta líquida (pouco fisiológica) durante
o exame, e é pouco utilizado em nosso meio.
■ TRATAMENTO
■ Medidas higienodietéticas
A importância das modificações no estilo de vida e dos fa­
tores dietéticos foi muito enfatizada no passado. Atualmente,
considera-se que é recomendável educar os pacientes a respeito
dos fatores que podem precipitar episódios de refluxo, mas o
emprego isolado destas recomendações não é suficiente para
controlar de modo eficaz seus sintomas. A adesão da grande
maioria dos pacientes a estas medidas é geralmente limitada
devido ao comprometimento da qualidade de vida.
Refeições pouco volumosas, com alto conteúdo de proteí­
nas e baixo conteúdo de gorduras, podem evitar a distensão
gástrica e contribuir para manter a pressão do EIE. A ingestão
de alimentos nas três horas precedentes ao horário de dei­
tar contribuiría para reduzir a frequência dos episódios pós-
prandiais de refluxo, especialmente na posição de decúbito.
Foi demonstrado que, imediatamente após a ingestão de cho­
colate, a pressão do EIE diminui. O suco de laranja teria efeito
irritativo direto na mucosa esofágica independente do pH, o
que podería ser explicado pela elevada osmolaridade dos sucos
concentrados, também presente em comidas apimentadas que
geralmente são preparadas com muito sal. A hiperosmolari-
dade dos alimentos pode também ser responsável pela pirose,
comparativamente mais frequente em pacientes com teste de
Bernstein positivo (esôfago sensível ao ácido) do que naque­
les com teste negativo (p < 0,01). Em relação ao café, existem
estudos conflitantes na literatura quanto ao seu efeito sobre
o EIE, mas o café descafeinado diminui em 85% a exposição
ácida observada à pHmetria quando comparado com o café
tradicional.
A queixa de pirose após ingestão de bebida alcoólica é fre­
quente em pacientes com DRGE. Embora não totalmente es­
clarecidos, os mecanismos responsáveis seriam o efeito direto
do álcool sobre a mucosa, redução da pressão do EIE e prolon­
gamento da exposição ácida noturna, sugerindo efeito deletério
nas defesas contra o refluxo patológico.
A obesidade é considerada, hoje, fator de risco para DRGE,
principalmente a gordura intra-abdominal medida pela cir­
cunferência abdominal. A perda de peso deve ser estimulada
nos pacientes obesos, sendo comumente observada melhora
subjetiva dos sintomas.
O tabagismo tem influência negativa na DRGE devido a:
diminuição da pressão do EIE, diminuição do volume e da se­
creção de bicarbonato salivar, e aumento do risco de desenvol­
vimento de adenocarcinoma do esôfago distai e cárdia.
A elevação da cabeceira da cama é questionável, pois a maio­
ria dos pacientes apresenta episódios de refluxo durante o dia,
e esta medida beneficiaria apenas um reduzido grupo de pa­
cientes com sintomas noturnos que tem, por exemplo, intensa
regurgitação.
Existem evidências de que o decúbito lateral esquerdo deve
ser recomendado para pacientes com DRGE pela observação de
redução do ácido no esôfago, uma vez que o volume alcançado
pelo suco gástrico não chega a atingir a JEG.
■ Tratamento medicamentoso
■ Inibidores da bom ba de prótons
A terapia com antissecretores potentes é capaz de aliviar
os sintomas mais rapidamente e cicatrizar as lesões na maior
parte dos pacientes. Doses padronizadas dos inibidores da
bomba de prótons (IBP) (omeprazol, 20 mg; lansoprazol,
30 mg; pantoprazol, 40 mg; rabeprazol, 20 mg; e esomepra-
zol, 40 mg) são capazes de tratar a esofagite e aliviar sinto­
mas em 80 a 90% dos casos em 8 semanas. A resposta inicial
ao uso dos IBP é fator preditivo do sucesso do tratamento a
longo prazo. Estes medicamentos devem ser sempre tomados
antes das refeições.
A adoção inicial da terapia mais potente, seguida de redução
da dose suficiente para obter controle sintomático (“step-down”),
parece ser a melhor opção em termos de resolutividade e de
custos, estratégia recomendada pelo Consenso de Genval.
Os IBP são eficazes e seguros quando usados na terapia de
manutenção, que deve ser individualizada de acordo com a
gravidade e resposta ao tratamento.
Se o paciente apresenta sintomas pouco frequentes, o uso do
medicamento pode ser feito de acordo com demanda própria.
Porém, nos pacientes com esofagite grave (classificação de Los
Angeles C e D), deve-se iniciar com a dose-padrão e mantê-la.
Caso os sintomas ou as lesões endoscópicas persistam, acrescen-
ta-se uma segunda dose à noite. Estes pacientes frequentemente
desenvolvem complicações da doença. O controle dos sintomas
atípicos é mais difícil do que o controle da pirose, necessitando
frequentemente do uso de dose dupla de IBP.
São considerados pacientes refratários aqueles que necessi­
tam usar IBP mais que 2 vezes/dia, sem controle dos sintomas
associados ao refluxo e/ou com alterações mucosas significati­
vas após 12 semanas ou mais de tratamento.
A recorrência dos sintomas após interrupção do IBP não é
considerada refratariedade, pois a DRGE é condição crônica
ou recidivante.

As principais preocupações sobre as consequências da ini­
bição da secreção gástrica incluem:
• Hipergastrinemia, reversível com a interrupção do trata­
mento e não relacionada com desenvolvimento de car-
cinoides ou displasia.
• Progressão da gastrite do corpo gástrico induzida pela
infecção pelo H. pylori. Nos pacientes que necessitam
de uso continuado de IBP, é recomendável a pesquisa
e erradicação do microrganismo. Quanto à controversa
relação entre DRGE e H. pylori, se aceita atualmente que
a erradicação do microrganismo não exacerba a DRGE
e que, na maioria dos indivíduos, a erradicação não está
associada ao desenvolvimento de DRGE.
• Possível interferência na absorção de nutrientes, devi­
do à hipocloridria resultante do uso prolongado de IBP.
Existem controvérsias na literatura sobre a necessidade
de dosar periodicamente os níveis séricos de ferro e de
vitamina Bl2, de acordo com poucos estudos publicados a
respeito, sendo todos com pequeno número de pacientes.
Com relação à absorção do cálcio, existem alguns estu­
dos observacionais que sugerem um possível aumento
do risco de fraturas ósseas em usuários crônicos de IBP.
Atualmente, vários aspectos desta possível relação não
estão resolvidos, devendo-se aguardar a realização de no­
vos estudos, para o esclarecimento adequado.
A terapia antiácida com IBP é capaz de diminuir drastica­
mente o refluxo duodeno-gastresofágico, o que pode ser expli­
cado pela diminuição do ácido e do volume da secreção gástrica.
A proteção da mucosa esofágica ocorre também pela eliminação
do sinergismo negativo entre o ácido, a pepsina e a bile.
É recomendável, no entanto, usar a menor dose do IBP para
obtenção do efeito terapêutico desejável.
Os objetivos do tratamento do esôfago de Barrett incluem,
idealmente, o controle dos sintomas da DRGE, a cicatrização
de lesões associadas e a prevenção da progressão para neopla-
sia do epitélio metaplásico e/ou displásico.
Estudos recentes corroboram o conceito de que a exposi­
ção ácida persistente no esôfago de Barrett associa-se com a
precipitação de todos os estágios de progressão molecular do
desenvolvimento do adenocarcinoma. O refluxo ácido crô­
nico pode predispor ao câncer por lesar as células epiteliais
metaplásicas, aumentando sua proliferação e diminuindo sua
diferenciação. Sendo assim, a tendência atual é que seja feito
um controle rigoroso do refluxo gastresofágico em portado­
res de esôfago de Barrett, através de uma abordagem clínica
ou cirúrgica.
O tratamento clínico do esôfago de Barrett consiste na uti­
lização de inibidores de bomba protônica em doses definidas
por monitoramento por pH esofagogástrico, visando a abolir
a secreção ácida gástrica e, dessa forma, a impedir o refluxo
gastresofágico. Vale salientar que essas drogas também contro­
lam o refluxo biliar provavelmente por diminuírem o conteú­
do do refluxato. O uso de drogas anti-inflamatórias parece ter
um papel profilático no desenvolvimento do adenocarcinoma
esofágico, e sua utilização rotineira em portadores de esôfago
de Barrett tem sido defendida por alguns autores.
■ Antagonistas H 2
Os antagonistas dos receptores H2(AH2) - cimetidina, ra-
nitidina, famotidina, nizatidina - são drogas seguras e bem
toleradas, mas têm curta duração de ação (entre 4 e 8 h, con­
forme o regime empregado) e resultam em inibição incompleta
da secreção ácida. Consequentemente, para o tratamento da
Capítulo 10 / Doença por Refluxo Gastresofágico 109
DRGE, são necessárias doses múltiplas. Além disso, observa-se
declínio da inibição da secreção ácida quando usada por mais
que duas semanas, fenômeno conhecido como taquifilaxia ou
tolerância, que limita a eficácia terapêutica.
Dentre os AH2, cimetidina e ranitidina foram os mais estu­
dados no tratamento da DRGE, com boa resposta após 8 sema­
nas de tratamento em aproximadamente 50 a 66% dos pacien­
tes. Os melhores resultados foram obtidos em pacientes com
esofagite leve a moderada, tratados com doses elevadas.
A ranitidina foi menos eficaz em manter a remissão na
DRGE (45%) do que o omeprazol em diferentes doses (62 a
72%) em pacientes com esofagite erosiva ou ulcerada. A dose
diária de 10 mg de omeprazol parece ser superior à dose-
padrão de ranitidina (150 mg 2 vezes/dia). A eficácia limitada
dos AH, pode ser explicada pelo efeito insuficiente na inibição
ácida após refeições. No entanto, os AH2têm eficácia compro­
vada na inibição da secreção noturna.
■ Procinéticos
As alterações fisiopatológicas responsáveis pela DRGE pode-
riam ser corrigidas por drogas que aumentassem a pressão do
EIE, melhorassem o peristaltismo do esôfago e o esvaziamento
gástrico. Os medicamentos procinéticos atualmente disponí­
veis no mercado não corrigem estas alterações, e são eficientes
apenas quando usados em pacientes com sintomas dispépticos
associados.
A metoclopramida não é considerada boa escolha no trata­
mento da DRGE, pois atua no sistema nervoso central, causan­
do efeitos colaterais como sonolência, irritabilidade, tremores
e discinesia.
A domperidona, antagonista da dopamina apenas em nível
periférico, é útil, mas observa-se hiperprolactinemia em 10 a
15% dos seus usuários crônicos.
Outro eficaz procinético, a cisaprida, foi retirado do comér­
cio por induzir arritmias cardíacas principalmente quando as­
sociada a outras drogas.
■ Novas drogas
Algumas drogas de diferentes perfis farmacológicos têm sido
testadas, apresentando resultados iniciais limitados. Resulta­
dos promissores têm sido obtidos com o baclofeno, agonista
dos receptores B do ácido gama-aminobutírico (GABA). Seu
uso em pacientes com DRGE mostrou redução do número de
episódios de refluxo e o percentual de tempo de exposição áci­
da após uma única dose de 40 mg. Seu mecanismo parece ser
a supressão dos RTEIE. Como seus efeitos colaterais são fre­
quentes, impedindo provavelmente o uso rotineiro, o baclofeno
tem sido considerado um protótipo para o desenvolvimento de
novas drogas anti-RTEIE.
■ Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico da DRGE consiste no reposiciona­
mento do esôfago na cavidade abdominal associado à hiatoplas-
tia e fundoplicatura. Após a realização da primeira fundoplica-
tura (Nissen) por via laparoscópica, em 1991, por Dallemagne
et a l y observou-se uma tendência crescente na indicação da
cirurgia, considerada alternativa segura e eficaz no tratamento
de portadores de DRGE.
As indicações da cirurgia antirrefluxo variam. As diretrizes
do American College of Gastroenterology (2005) colocam a ci­
rurgia como uma opção para o tratamento de manutenção para
os pacientes com DRGE bem documentada, enquanto o Con­
senso de Genval considera o tratamento cirúrgico apropriado
110 Capítulo 10 / Doença por Refluxo Gastresofágico
em todos os pacientes que, devidamente informados, optem
pela cirurgia. Ambos enfatizam a importância da escolha do
cirurgião bem treinado.
O tratamento cirúrgico no esôfago de Barrett não compli­
cado consiste na fundoplicatura, atualmente realizada por via
videolaparoscópica. A realização de uma pHmetria pós-opera­
tória seria ideal para se confirmar a ausência de refluxo ácido
no esôfago.
A falta de resposta ao tratamento clínico não é atualmente
considerada como indicação de tratamento cirúrgico, pois a
falha terapêutica pode ser devida à incorreção do diagnóstico.
Neste caso, deve-se sempre reconsiderar o diagnóstico e rea­
valiar a terapia.
Conforme o II Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo
Gastroesofágicoy realizado em 2003, o tratamento cirúrgico da
DRGE não complicada deve ser considerado quando: houver
razões que impossibilitem a continuidade do tratamento clínico
(de ordem pessoal, econômica ou intolerância) e nos casos em
que for exigido tratamento contínuo de manutenção com IBP,
especialmente naqueles com menos de 40 anos de idade, que
optem pelo tratamento cirúrgico. Está recomendado também
nas formas complicadas da DRGE (i. e., estenose e/ou úlcera)
e quando houver adenocarcinoma.
Existem estudos comparativos da eficácia do tratamento
clínico com o tratamento cirúrgico. Um estudo prospectivo e
randomizado avaliou a satisfação dos pacientes portadores de
DRGE que se submeteram ao tratamento clínico ou cirúrgico.
O seguimento foi, em média, de 10,6 anos para o tratamento
medicamentoso e de 9,1 anos para o cirúrgico. A grande maio­
ria dos pacientes operados (62%) estava usando algum tipo de
medicamento antirrefluxo (IBP, AH, ou procinéticos) regular­
mente, apesar de estarem satisfeitos com o tratamento inicial
(Figura 10.7). Os autores concluíram que pacientes que se sub­
metem à cirurgia antirrefluxo não podem ter a expectativa de
não usar novamente medicamentos antissecretores.
As conclusões de um estudo prospectivo randomizado e
multicêntrico europeu, comparando o tratamento clínico com
o cirúrgico, foram publicadas após 3 anos de seguimento por
Lundell et a l (2008). Ambos os tratamentos atingiram o mes­
mo grau de satisfação dos pacientes e foram considerados al­
tamente eficazes, seguros e bem tolerados. Como o seguimen­
to destes pacientes continua, aguardam-se novas publicações
dos autores.
A seleção apropriada e a avaliação pré-operatória dos pa­
cientes são de fundamental importância. Os fatores preditivos
de boa resposta, encontrados em um estudo com 100 pacientes,
foram idade inferior a 50 anos, sintomas típicos com resolução
Figura 10.7 Tratamento cirúrgico e medicamentoso da DRGE: seguimento a longo prazo. Adaptado de Spechler.
completa com tratamento medicamentoso. Os sintomas típi­
cos respondem mais provavelmente após a cirurgia do que os
sintomas atípicos extraesofágicos.
Atualmente, existem alguns estudos observacionais, mas não
estudos controlados, comparando o tratamento clínico com o
tratamento cirúrgico no controle dos sintomas extraesofágicos
da DRGE. A resposta favorável ao tratamento cirúrgico foi ob­
servada apenas em pacientes rigorosamente selecionados, por­
tadores de tosse crônica e de asma, associadas à DRGE.
Outra vantagem do tratamento cirúrgico é o controle do
refluxo não ácido (componente biliar e pancreático) e seu con­
troverso impacto nas alterações metaplásicas e displásicas do
epitélio esofágico.
Sintomas pós-operatórios como disfagia, incapacidade de
eructar, plenitude pós-prandial, síndrome do ar preso (gas blo-
at) e flatulência ocorrem em 0 a 40% dos casos e devem ser in­
formados previamente ao candidato à cirurgia.
■ Tratamento endoscópico
Novos e variados procedimentos endoscópicos para trata­
mento da DRGE estão sendo investigados e todos têm como
objetivo aumentar a barreira antirrefluxo. Apesar de algumas
destas técnicas terem sido aprovadas pelo órgão regulatório
americano PDA (Food and Drug Administration), elas conti­
nuam sendo investigadas: radiofrequência (Stretta), sutura en-
doscópica, implantação de microesferas. O procedimento com
Stretta cria uma lesão que, ao cicatrizar, resulta em estenose. A
sutura endoscópica cria uma plicatura endoluminal no esôfago
distai. Várias questões ainda não resolvidas sobre estes proce­
dimentos incluem eficácia, durabilidade e segurança a longo
prazo. Aguardam-se estudos controlados e randomizados para
determinação das suas indicações nos portadores de DRGE.
■ Estenose esofágica
O tratamento de estenose péptica do esôfago consiste no
controle da DRGE e nas dilatações esofágicas. Apesar de a dila-
tação esofágica ser a base do tratamento da estenose péptica do
esôfago, o uso de antissecretores tem mudado o curso natural
dessa afecção. Na verdade, esses medicamentos diminuem o
edema da mucosa, aumentando o diâmetro da luz do esôfago,
além de evitar a persistência da agressão ácida sobre o órgão.
Esses efeitos determinam uma melhora do quadro esofágico a
longo prazo. Os inibidores da bomba protônica em altas doses
são as drogas de escolha para o tratamento desses pacientes,
oferecendo resultados muito superiores àqueles obtidos com o
uso de antagonistas dos receptores H2. A cirurgia antirrefluxo

(fundoplicatura) é também uma boa opção para evitar o reflu­
xo gastresofágico, diminuindo a probabilidade de recidiva da
estenose péptica do esôfago.
O principal tratamento da estenose esofágica é a dilatação da
área estenosada. Com esse objetivo, podem-se utilizar três tipos
de sistemas de dilatação esofágica: os dilatadores de borracha
preenchidos por mercúrio (dilatadores de Hurst e Maloney), os
termoplásticos (polivinil) representados principalmente pelos
dilatadores de Savary-Gilliard e Bard, e aqueles com balão hi-
drostático e/ou pneumáticos. Complicações das dilatações eso-
fágicas incluem perfuração, hemorragia (raramente de grande
monta) e bacteriemia transitória, que infrequentemente pode
determinar quadro de meningite, endocardite ou abscesso ce­
rebral. Cerca de 50% dos pacientes submetidos a dilatação de­
vido a estenose péptica do esôfago apresentarão recorrência do
quadro. O número de recorrências apresentadas pelo paciente
tem um valor preditivo quanto a novas recorrências futuras.
Sendo assim, um paciente que apresentou duas recorrências
da estenose esofágica necessitando de dilatação tem 94% de
possibilidade de recidivar o quadro. Outros fatores preditivos
da necessidade de dilatações repetidas são a perda de peso e a
ausência da sensação de pirose.
■ Esôfago de Barrett
Estão sendo propostos tratamentos endoscópicos que consis­
tem na ablação do epitélio metaplásico e displásico do esôfago
de Barrett, permitindo a regeneração do epitélio tipo escamoso
do esôfago. Com esse intuito, são utilizadas energias térmicas,
como coagulação multipolar ou coagulação com argon plas­
ma, ou fotoquímicas, como terapia fotodinâmica. Existe muita
controvérsia quanto ao uso dessa modalidade terapêutica, pois,
além dos riscos de estenose e perfuração do esôfago, é possível
a persistência de focos de metaplasia embaixo da mucosa re-
epitelizada do esôfago, que poderíam, eventualmente, evoluir
para neoplasia e que não mais estariam acessíveis à visualização
endoscópica. Além disso, alguns estudos mostram um aumento
do risco de degeneração do epitélio tratado com essas técnicas.
Até o momento, não está indicado o uso de terapias ablativas
no esôfago de Barrett fora de protocolos de pesquisa.
■ Vigilância endoscópica
Como, até o momento, nenhum estudo confirmou que qual­
quer tratamento antirrefluxo, seja clínico ou cirúrgico, possa
diminuir o risco de câncer no esôfago de Barrett, preconiza-se
a vigilância endoscópica para diagnóstico precoce de um even­
tual tumor no epitélio metaplásico. Atualmente, recomenda-se
a realização de endoscopia digestiva em portadores de esôfago
de Barrett a cada 2 ou 3 anos. Caso seja detectada displasia de
baixo grau, esse intervalo deve ser reduzido a 6 meses. Caso
haja regressão dessa displasia após 1 ano, deve-se manter a
vigilância endoscópica a cada ano. Nos casos de displasia de
alto grau, muitos autores recomendam a esofagectomia. Ou­
tros acreditam que esses pacientes possam ser acompanhados
com endoscopia a cada 3 meses, optando-se pela ressecção ci­
rúrgica apenas quando se estabelecer o diagnóstico de tumor
invasivo. Um terceiro grupo advoga a ideia de ressecção endos­
cópica do epitélio com displasia, através de técnicas ablativas
ou mucosectomia.
■ LEITURA RECOMENDADA
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 11 Membranas, Anéis e
Divertículos do Esôfago
Vitor Antonino Mendes de Sá
O esôfago é um órgão tubular cuja extensão varia de 18 a
26 cm em média, constituído por quatro camadas: mucosa,
submucosa, muscular própria e adventícia. Não possui uma
camada serosa. Inicia-se proximalmente a partir de uma es­
trutura funcionalmente denominada esfincter esofágico supe­
rior, que, anatomicamente, corresponde às fibras musculares
estriadas esqueléticas dos músculos constritor inferior e cri-
cofaríngeo. A constituição muscular de sua porção proximal
é parcialmente composta por fibras estriadas, progressiva­
mente substituídas por fibras lisas. No terço distai, dentro do
hiato diafragmático, há um espessamento da musculatura lisa
circular interna, que constitui o chamado esfincter esofágico
inferior, habitualmente coincidente com a transição mucosa
escamocolunar.
■ MEMBRANAS E ANÉIS
O conceito atualmente vigente diferencia os termos mem­
branas e anéis esofágicos.
Denomina-se membrana toda estrutura que cause estreita­
mento luminal do órgão, formada exclusivamente por mucosa
escamosa, tanto na superfície superior quanto na inferior, sem
componente muscular associado. Raramente, são concêntri­
cas, surgindo habitualmente da parede esofágica anterior, de
forma assimétrica.
O termo anel vem sendo usado para denominar as estruturas
semelhantes às membranas que, entretanto, são concentrica-
mente regulares e se localizam na junção mucosa escamocolu­
nar da transição esofagogástrica. Portanto, apresentam mucosa
escamosa na superfície superior e epitélio colunar na superfí­
cie inferior. Usa-se o termo anel também para identificar duas
outras estruturas, que são os anéis funcionais, frequentemente
descritos em exames radiológicos contrastados, e o anel mus­
cular do esôfago, raramente encontrado.
O diagnóstico dessas estruturas habitualmente é feito em
pacientes com queixas relacionadas com disfagia ou regur­
gitação, ou como achados incidentais observados durante a
realização de exames endoscópicos ou radiológicos contras­
tados.
■ MEMBRANAS ESOFÁGICAS
As membranas do esôfago cervical são delgadas estruturas
mucosas geralmente excêntricas que surgem a partir da parede
anterior e se prolongam lateralmente. Costumam estar associa­
das à anemia ferropriva, quando então se caracteriza a síndrome
de Plummer-Vinson, ou a outras condições, como a doença do
refluxo gastresofágico, a síndrome de Sjogren, pênfigos, epider-
mólise bolhosa e tireoidopatias. Frequentemente, são assinto-
máticas, podendo, entretanto, provocar disfagia intermitente
para sólidos ou impactação de bolo alimentar.
O diagnóstico, tanto em indivíduos disfágicos quanto nos
assintomáticos, habitualmente advém de uma endoscopia di­
gestiva alta ou de um esofagograma. O tratamento, quando
necessário, envolve ruptura ou dilatações das membranas.
Pela sua peculiaridade, deve ser mencionada a síndrome de
Plummer-Vinson, também denominada síndrome de Paterson-
Brown Kelly. É uma entidade rara descrita inicialmente por
Plummer, em 1912, que acomete preferencialmente mulheres
na faixa etária entre 30 e 70 anos. É caracterizada pela presen­
ça de anemia ferropriva, disfagia e uma ou mais membranas
esofágicas cervicais. Pode ainda cursar com queilite, glossite,
coiloníquia e, mais raramente, baqueteamento digital e tortuo-
sidade esofágica.
Sua patogênese não foi esclarecida, mas acredita-se que a
sideropenia em um indivíduo geneticamente predisposto te­
nha envolvimento, além de possíveis cofatores autoimunes,
infecciosos ou ambientais. Entretanto, deve ser ressaltado que
as membranas esofágicas cervicais nem sempre estão associa­
das à ferropenia, fato este relatado em várias séries clínicas. O
desenvolvimento da disfagia, e não das membranas, parece ter
forte correlação com a ferropenia, com comprometimento da
deglutição e da motilidade esofágica, alterações que são rever­
tidas com a reposição de ferro.
A incidência dessa síndrome, que já foi bastante elevada
nos países nórdicos, está em franco declínio, possivelmente
pela maior oferta nutricional e suplementar de ferro. Não há
consenso sobre uma possível relação da síndrome de Plummer-
Vinson com o surgimento de câncer de esôfago, inicialmente
relatada na Suécia na década de 1960. Estudos posteriores não
confirmaram tal associação.
113
114 Capítulo 11 / Membranas, Anéis e Divertículos do Esôfago

O tratamento envolve suplementação de ferro até a correção

da anemia e dos estoques desse elemento. Alguns casos reque­
rem intervenções endoscópicas, que variam de simples ruptura
de delgadas membranas com o próprio endoscópio, até repeti­
das sessões de dilatação com velas ou dilatadores.
As membranas do esôfago médio são bem mais incomuns
que as membranas de localização cervical. Geralmente, estão
associadas a doenças subjacentes, como a doença do enxerto
versus hospedeiro, que pode ocorrer em indivíduos transplan­
tados de medula óssea, mas também em pessoas absolutamente
hígidas.
A presença de múltiplas membranas esofágicas pode cons­
tituir uma síndrome congênita que acomete preferencialmente
indivíduos do sexo masculino. Há uma longa história de disfa-
gia e é frequente a necessidade de dilatações terapêuticas.

■ ANELDESCHATZKI (ANEL DO
ESÔFAGO DISTAL)
O anel de Schatzki é uma estrutura que anatomicamente de­
limita a junção escamocolunar, sendo observado em até cerca
de 6 a 14% de pacientes submetidos a um esofagograma.
É constituído exclusivamente por mucosa e submucosa,
com centro preenchido por tecido conjuntivo e células infla-
matórias.
Sua etiologia é controversa, podendo estar relacionada com
a presença de doença do refluxo gastresofágico (DRGE), origi-
nar-se congenitamente ou, até mesmo, estar ligada à esofagite
eosinofílica.
O anel de Schatzki não parece prevenir contra uma maior
exposição ácida na DRGE, conforme demonstrado em um es­
tudo recente. Todavia, o epitélio metaplásico de Barrett é me­
nos frequente em pacientes com anel de Schatzki, o que susci­
ta algumas questões sobre sua verdadeira fisiopatologia e sua
relação com a presença de ácido na luz esofágica.
Em geral, é assintomático, mas, quando o diâmetro lumi-
nal se torna m enor que 13 mm, podem surgir disfagia para
sólidos ou impactações alimentares. Característica marcante
da disfagia relacionada com o anel de Schatzki é seu caráter
intermitente, diferente da causada por estenoses péptica ou ne-
oplásica; entretanto, o anel de Schatzki é a causa mais comum
de disfagia intermitente para alimentos sólidos. Essa disfagia
aparece particularmente quando o indivíduo come rapidamen­
te e mastiga mal.
O padrão-ouro para diagnóstico do anel de Schatzki con­
tinua sendo o exame radiológico contrastado, utilizando con­
traste mais espesso. Apresenta-se como anel regular, concên­
trico e estreito (até 2 mm de espessura). Durante a endoscopia
digestiva alta, pode também ser bem identificado (Figura 11.1),
necessitando apenas de adequada distensão gasosa do esôfago
distai. Quando se acompanha de hérnia hiatal, sua identifica­
ção é mais fácil.
Pacientes assintomáticos não necessitam de tratamento. Me­
didas simples, como orientações sobre a necessidade de masti­
gação adequada e deglutição de pequenos volumes de alimentos
sólidos, muitas vezes são suficientes para o controle de pacien­
tes sintomáticos.
Os casos sintomáticos refratários às medidas conservadoras
podem ser tratados com dilatações por velas de Savary-Gilliard
ou Maloney, além de ruptura do anel em quatro quadrantes
usando pinças de biopsia. A recorrência dos sintomas após
essas duas técnicas é comum e ocorre em taxas semelhantes
Figura 11.1 Endoscopia digestiva alta mostrando anel de Schatzki.
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
com ambas. Frequentemente, são necessárias novas sessões
de tratamento.
■ ANÉIS MUSCULARES
São bastante raros, estando a maioria absoluta localizada
poucos centímetros acima da junção escamocolunar. Carac­
terizam-se por uma constrição anular espessada a partir da
camada muscular circular do esôfago, estando recobertos por
mucosa esofágica normal.
Podem provocar disfagia para sólidos, e mesmo para líqui­
dos, crônica e de caráter intermitente.
O esofagograma revela uma estrutura contrátil anular de es­
pessura e lúmen variáveis. A endoscopia mostra estreitamento
luminal focal, mas é menos apropriada para mensurar sua es­
pessura. Nos poucos casos estudados por manometria, obser­
varam-se múltiplos picos de contrações esofágicas peristálticas
de grande amplitude e longa duração.
As formas de tratamento propostas incluem dilatações com
dilatadores rígidos, secção endoscópica através de corrente elé­
trica, ou cirurgia aberta. Outra opção terapêutica a ser consi­
derada é a injeção local de toxina botulínica. O uso de agentes
anticolinérgicos também pode ser útil em pacientes com reci-
diva sintomática, ou naqueles considerados maus candidatos
aos tratamentos invasivos.
■ ANÉIS FUNCIONAIS (ANÉIS A EB)
São anéis fisiológicos, observados rotineiramente em exa­
mes radiológicos contrastados e, ocasionalmente, em exames
endoscópicos.
O anel A de Wolf marca o início do esfíncter esofágico in­
ferior (EIE), delimitando superiormente a ampola epifrênica
vista à radiologia. Tal ampola corresponde à região do EIE e é
delimitada inferiormente pelo chamado anel B de Wolf, na jun­
ção escamocolunar (linha Z). A presença de uma hérnia hiatal
facilita a visibilização do anel B, já que nessa situação a linha
Z se encontra superiormente ao pinçamento diafragmático, e
isso permite a distensão gasosa, realçando-o.

■ DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
Conceitualmente, divertículos esofágicos são protrusões
de uma ou mais camadas da parede do órgão, para fora de
sua luz.
Os divertículos podem ser classificados quanto a localização,
etiologia (congênitos ou adquiridos), fisiopatologia (pulsão ou
tração) e anatomopatologia (verdadeiros ou falsos). A fim de
evitar termos em demasia, optamos por citá-los como mais vêm
sendo referenciados, usando a localização anatômica.
■ Divertículo de Zenker
O divertículo de Zenker, também chamado de faringoeso-
fágico ou hipofaríngeo, é o tipo mais frequentemente obser­
vado, respondendo por cerca de 70% dos casos de divertículos
esofágicos. São notados em cerca de 1% dos esofagogramas
contrastados. Trata-se de uma protrusão extraluminal de parte
da mucosa hipofaríngea na junção do músculo cricofaríngeo,
com fibras transversais, e do músculo constritor inferior da fa-
ringe. Essa região onde ocorre a herniação é conhecida como
triângulo de Killian e considerada um ponto bastante fraco do
tubo digestivo.
A fisiopatologia do divertículo é bastante complexa e, ainda
hoje, motivo de frequentes discussões. A teoria mais aceita na
atualidade é a de que um incompleto relaxamento do esfíncter
esofágico superior (EES) durante a deglutição leva ao aumen­
to da pressão do bolo alimentar contra a frágil área de Killian,
ocasionando a herniação mucosa nesse ponto.
Não está claro se há relação entre o aparecimento do diver­
tículo de Zenker e a DRGE. Há uma hipótese, não comprova­
da, de que o refluxo levaria ao encurtamento longitudinal do
esôfago, favorecendo a herniação mucosa.
A prevalência estimada na população geral é de cerca de
0,1%. Predominam em indivíduos do sexo masculino em uma
razão de 2:1 e em pacientes com idade superior a 60 anos.
Os pequenos divertículos faringoesofágicos podem ser total­
mente assintomáticos e só são identificados em exames comple­
mentares solicitados em função de sintomas não relacionados
com a sua presença. As manifestações clínicas iniciais associa­
das ao divertículo de Zenker são a disfagia e a regurgitação de
alimentos não digeridos. Podem também ser observados sialor-
reia e desconforto na garganta ou pescoço. Com o aumento do
volume diverticular, podem advir tumefaçáo cervical, halitose,
mau gosto na boca, modificações da voz, dor torácica retroes-
ternal, perda de peso devido à ingestão alimentar insuficiente,
e manifestações pulmonares relacionadas com a aspiração de
resíduos alimentares (tosse, dispnéia e sibilância).
O padrão-ouro no diagnóstico do divertículo de Zenker con­
tinua sendo a radiografia contrastada do esôfago com bário em
duas diluições, sendo uma mais espessa, para melhor identi­
ficação de divertículos menores, e outra, menos concentrada,
para divertículos maiores. Podem ser necessários diferentes
posicionamentos do paciente durante o exame, além de even­
tuais manobras específicas para retirada de alimentos retidos
em seu interior e sua melhor visibilização. Formações sacula-
res, ovaladas, pendulares e outras são geralmente encontradas,
além de níveis hidroaéreos.
A endoscopia digestiva alta não deve ser rotineiramente in­
dicada como método diagnóstico na suspeita de divertículo de
Zenker. Pequenos divertículos podem não ser identificados de­
vido às pequenas dimensões do orifício de entrada, e grandes
divertículos habitualmente são a via preferencial de descida do
Capítulo 11 / Membranas, Anéis e Divertículos do Esôfago 115
endoscópio, o que pode levar a perfurações inadvertidas. Deve
ser ressaltado que a presença do divertículo de Zenker não é
uma contraindicação ao exame endoscópico. De fato, uma das
opções terapêuticas disponíveis envolve o uso da endoscopia,
como será citado adiante. O que se procura é acentuar os cui­
dados para evitar lesões advindas de uma tentativa forçada de
progredir o endoscópio fora da luz do esôfago, dentro da bolsa
diverticular.
Estudos manométricos não são considerados essenciais ao
diagnóstico ou ao planejamento terapêutico. Quando reali­
zados, podem demonstrar pressões basais normais ou baixas no
EES, mas um tônus aumentado, com relaxamento incompleto,
durante a deglutição.
As principais complicações relacionadas com a presença de
um divertículo de Zenker são desnutrição, pneumonia por as­
piração, abscesso pulmonar, bronquiectasias, perfuração inad­
vertida durante procedimento invasivo (sondagens, endoscopia
digestiva alta, ecocardiograma transesofágico), hemorragias,
ulcerações e câncer na mucosa diverticular.
Divertículos assintomáticos ou oligossintomáticos não de­
mandam tratamento específico. Aconselha-se ao paciente por­
tador de tal condição mastigação exaustiva, evitar grandes volu­
mes de alimentos sólidos em uma mesma deglutição e ingestão
de líquidos concomitante às refeições sólidas.
A persistência ou o agravamento de sintomas geralmente
indica a necessidade de intervenção cirúrgica. As opções tera­
pêuticas para os divertículos de Zenker sintomáticos envolvem
quatro técnicas abertas, que são a ressecção transcervical (di-
verticulotomia), com ou sem cricomiotomia, a miotomia cri-
cofaríngea isolada e a suspensão diverticular (diverticulopexia)
associada à miotomia cricofaríngea. O procedimento terapêu­
tico por via endoscópica envolve a técnica de miotomia crico­
faríngea (diverticulostomia), que pode ser feita por eletrocau-
tério, alça diatérmica, grampeador ou laser. Um recente estudo
comparando os procedimentos abertos e a técnica endoscópica
permitiu a conclusão de que a diverticulostomia é segura, rá­
pida e eficaz para a maioria dos pacientes com divertículos de
Zenker de médio tamanho, entre 2 e 5 cm. Já as técnicas abertas
oferecem melhores resultados a longo prazo e devem ser reco­
mendadas para os pacientes mais jovens, saudáveis e naqueles
com divertículos pequenos ou muito grandes. Outro estudo
mais amplo, comparando todas as técnicas citadas, conclui que
as técnicas abertas oferecem melhor alívio sintomático, em es­
pecial aos pacientes com pequenos divertículos. As principais
complicações do tratamento por endoscopia são a hemorragia,
a perfuração e a fistulização, enquanto nas cirurgias abertas po­
dem ocorrer mediastinite, lesão do nervo laríngeo recorrente
com paralisia de pregas vocais e fístulas.
■ Divertículos medioesofágicos
São considerados o subtipo de divertículo esofágico mais
raro, respondendo por cerca de 10% dos casos.
Podem estar relacionados com transtornos da motilidade
esofágica ou com a presença de processos inflamatórios e ci-
catriciais do mediastino.
A maioria dos casos é assintomática. Entretanto, podem cau­
sar disfagia, regurgitação e dor torácica.
O exame radiológico mostra o divertículo geralmente na
altura da bifurcação traqueal, predominando no lado direito,
com boca larga. A manometria esofágica pode mostrar diversos
padrões de dismotilidade e sempre deve ser realizada antes de
qualquer decisão terapêutica.
116 Capítulo 11 / Membranas, Anéis e Divertículos do Esôfago
O tratamento atualmente preconizado é a diverticulectomia
por videotoracoscopia direita isolada, caso não haja distúrbios
motores concomitantes. Associa-se à diverticulectomia a mio-
tomia extramucosa longitudinal nos casos que se acompanham
de dismotilidade.
■ Divertículos epifrênicos
Divertículos epifrênicos são raros, respondendo por cerca de
20% de todos os divertículos esofágicos. Localizam-se no terço
distai, em geral próximo ao diafragma, e predominam no lado
direito do órgão (Figuras 11.2 e 11.3). Estão comumente asso­
ciados a distúrbios motores do esôfago, como acalasia, elevadas
pressões em repouso no esfíncter esofágico inferior, esôfago em
quebra-nozes e dismotilidade inespecífica.
As manifestações clínicas atribuídas aos divertículos epifrê­
nicos são disfagia, regurgitação e sintomas respiratórios. Tais
sintomas podem estar relacionados também com os distúrbios
motores concomitantes. Complicações envolvem perfurações,
abscesso e hemorragia.
São identificados em exames radiológicos contrastados do
esôfago, sendo solitários na maioria dos casos. Têm largura
média de 4,4 cm e profundidade média de 3,7 cm. Parece ha­
ver correlação dos sintomas com o enchimento preferencial do
divertículo e com seu tamanho.
O tratamento só está indicado quando há sintomatologia
importante ou na presença de complicações. Classicamente,
é realizada a diverticulectomia associada à esofagomiotomia e
um procedimento antirrefluxo, geralmente uma fundoplicatura
parcial. O acesso pode ser transtorácico, por via aberta ou to-
racoscópica, ou laparoscópico. Devido à relativa infrequência
dessa condição, não há estudos comparativos entre as técnicas
propostas, mas a cirurgia por laparoscopia é relatada como a
técnica de escolha atualmente.
Figura 11.2 Divertículo epifrênico único em endosco-
pia digestiva alta (A) e dois divertículos epifrênicos em
esofagograma (B). (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)
Figura 11.3 Pseudodiverticulose intramural do esô­
fago, identificada em endoscopia digestiva alta (A) e
pelo esofagograma (B) (cortesia: Dr. Luiz Fernando
Abraão Reis, Belo Horizonte). (Esta figura encontra-se
" B reproduzida em cores no Encarte.)

■ PSEUDODIVERTICULOSEINTRAMURAL
DO ESÔFAGO
Os pseudodivertículos intramurais do esôfago são glândulas
submucosas dilatadas, cuja abertura se faz na luz desse órgão.
Ocorrem mais frequentemente a partir da sexta década de vida,
predominando em indivíduos do sexo masculino.
Foram relatados relativamente poucos casos na literatura
médica, entretanto sua frequência parece ser bem maior do
que originalmente suspeitado.
Os pseudodivertículos intramurais do esôfago comumente
estão associados a estenoses e anéis esofágicos, doença do re-
fluxo gastresofágico, ingestão cáustica, alcoolismo, esofagite
por Candida e por herpesvírus, diabetes melito, dismotilidade
esofágica e carcinoma de células escamosas do esôfago.
Sua identificação geralmente ocorre no curso de uma inves­
tigação clínica de disfagia, pirose ou odinofagia. Tais sintomas
habitualmente não podem ser atribuídos à pseudodiverticulose,
sendo creditados às condições mórbidas associadas.
Apresentam-se ao esofagograma como múltiplas pequenas
bolsas contrastadas, de colo estreito, medindo entre 1 e 3 mm,
localizadas na parede do órgão. Na endoscopia digestiva alta, é
possível a identificação de pequenas aberturas parietais na luz
esofágica. O acometimento pode ser segmentar ou difuso. A
tomografia computadorizada e a ultrassonografia endoscópica
podem mostrar espessamento da parede esofágica.
As complicações atribuídas aos pseudodivertículos intra­
murais do esôfago são bastante raras e podem incluir perfura­
ção, infecção, fístula esofagobrônquica e hemorragia digestiva.
Não existe terapêutica específica, mas pode haver regressão
do quadro com o tratamento de condições associadas, como
doença do refluxo gastresofágico, câncer de esôfago e esteno­
ses esofágicas.
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Comprometimento do Esôfago
por Infecções, Radiação e
Agentes Químicos
Paulo Fernando Souto Bittencourt, Edivaldo Fraga Moreira e
Walton Albuquerque
O desenvolvimento de lesões da mucosa do esôfago depende da
resistência desta aos agentes agressores e do poder de agressão
destes agentes, que podem ser intrínsecos, como a secreção gás­
trica, ou extrínsecos, como produtos corrosivos, medicamentos,
agentes infecciosos e radiação ionizante. A concomitância de
esofagite de refluxo com as induzidas por produtos químicos,
ou mesmo por agentes infecciosos, pode ser um fator de con­
fusão no estabelecimento do diagnóstico preciso. A esofagite
de refluxo é a causa mais comum de inflamação do esôfago e
será discutida em capítulo específico.
Abordaremos as esofagites de causas infecciosas e as provo­
cadas por agentes químicos e pela radiação.
■ INFECÇÕES DO ESÔFAGO
■ Esofagite por fungos
■ Esofagite por Candida (EC)
O esôfago é o órgão mais frequentemente infectado pela
Candida, do mesmo modo que a Candida é o agente infeccioso
mais comum neste órgão. Existem alguns grupos de pacien­
tes que apresentam predisposição ao desenvolvimento de EC,
como os portadores de diabetes, de doenças malignas, de doen­
ças crônicas debilitantes, de obstrução do esôfago, os pacientes
em uso de terapia antimicrobiana ou corticoterapia por perío­
dos prolongados e, em especial, os pacientes comprometidos
imunologicamente. Na patogênese da EC, estão envolvidos três
fatores, que são: alteração do sistema imunológico, da motili-
dade esofágica e do metabolismo de carboidrato.
A disfagia e a odinofagia são os sintomas mais frequentes em
pacientes com EC. Quando esses sintomas são intensos e por
período prolongado, podem levar à desnutrição. Cabe ressal­
tar que nos pacientes que apresentam EC não se pode excluir
a possibilidade de associação com outros agentes. Também, a
ausência de candidíase oral não exclui a presença da doença
esofágica. Em relação ao diagnóstico etiológico, os exames ra-
diológicos têm valor limitado, ficando reservados para avaliação
da motilidade, manifestada por diminuição do peristaltismo,
irritabilidade ou espasmos, exclusão de obstrução mecânica,
diagnóstico da presença de fístulas ou perfuração. Também o
118
exame radiológico deve ser realizado quando houver contrain-
dicação ao exame endoscópico. Nos pacientes com síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS), as opiniões são divergentes
quanto à indicação da endoscopia para o diagnóstico da EC.
Alguns autores sugerem que, se o paciente apresenta sintomas
típicos e candidíase oral, estes deveriam ser tratados, e a en­
doscopia indicada apenas em casos especiais. Outros estudos,
todavia, mostraram que, diante dessas alterações clínicas, o
médico ainda não estaria autorizado a iniciar o tratamento, e
a endoscopia seria obrigatória, não só para confirmar o diag­
nóstico, mas também para excluir outras lesões concomitantes
(Prancha 12.1 A). A endoscopia digestiva alta (EDA) em pa­
cientes com infecção fúngica no esôfago mostra a presença de
placas brancacentas ou amareladas, aderidas à mucosa, sendo
esses os locais indicados para a coleta de material através de
biopsias ou escovado para citologia, histologia e cultura. Dentre
as classificações para avaliar o grau de infecção pela Candida,
segundo os aspectos endoscópicos, destacam-se a de Kodsi et al.
e a de Wilcox. Esta última é descrita como segue:
• Grau I: placas esparsas, comprometendo menos de 50%
da mucosa esofágica.
• Grau II: placas esparsas comprometendo mais de 50%
da luz esofágica.
• Grau III: placas confluentes, reversíveis à insuflação, que
cobrem circunferencialmente pelo menos 50% da m u­
cosa.
• Grau IV: placas circunferenciais, com estenose, não re­
versíveis à insuflação.
Os fragmentos obtidos por biopsias ou escovados devem ser
inicialmente fixados em formol e corados por hematoxilina-
eosina (HE), para análise de rotina. Outras colorações especí­
ficas tais como Ziel-Neelsen, além de estudo imuno-histoquí-
mico, com pesquisa de antígenos para a micobacteriose e vírus,
podem ser realizadas também. No diagnóstico da Candida, des­
tacamos outras colorações específicas, como corantes pela prata,
ácido periódico de Schiff (PÁS) e o Gram. As culturas em meio
de Sabouraud têm demonstrado uma sensibilidade de até 80%,
mas deve ser ressaltado que o método não diferencia a Can­
dida como agente comensal ou infeccioso. No entanto, apesar
de inúmeros recursos, o diagnóstico histológico para Candida
gira entre 50 e 64%. Esta baixa positividade pode ser explicada,
 Capítulo 12 / Comprometimento do Esôfago por Infecções, Radiação e Agentes Químicos
pois, nas infecções leves, com baixo grau de invasão, o fungo
pode ser eliminado durante o processamento das biopsias, ou
o número de fragmentos coletados é insuficiente, e mesmo por
erro na coleta. A EDA, com a coleta de material usando acessó­
rio próprio para escovado, e semeando diretamente na solução
de hidróxido de potássio a 10%, é considerada, por alguns au­
tores, como método diagnóstico de escolha. Níveis séricos de
aglutinina acima de 1:160 são considerados confirmatórios para
esofagite por Candida, mas raramente são positivos. Os sinto­
mas geralmente desaparecem com o tratamento, mas a melhora
clínica não significa necessariamente o desaparecimento total
das lesões na mucosa. Alguns autores indicam a EDA como
controle de tratamento, embora não seja essencial em todos os
pacientes. A droga de escolha para o tratamento é a nistatina,
200.000 unidades em intervalos de 2 a 4 h, por período de 7
a 14 dias. Com este esquema terapêutico, conseguem-se altos
índices de cura, com poucos efeitos colaterais. Em pacientes
imunodeprimidos, ou resistentes à nistatina, pode-se lançar
mão de outros antifúngicos mais potentes, como cetoconazol,
que é menos tóxico do que o miconazol, e a anfotericina 13. A
dose do cetoconazol é de 200 a 400 mg VO, 1 vez/dia, por 14 a
21 dias. Outro medicamento que tem demonstrado melhores
resultados, principalmente em pacientes imunodeprimidos, é
o fluconazol, administrado nas doses de 100 a 200 mg IV ou
VO no primeiro dia, em seguida 100 mg VO por um período
de, no mínimo, três e, no máximo, 8 semanas. Na candidíase
com sintomas sistêmicos, ou na forma disseminada, ameaçando
a vida, indica-se a anfotericina B IV, com ou sem flucitosina
VO. Nessa situação, o acometimento esofágico é parte de uma
agressão maior.
■ Esofagite por outros fungos
Pode-se encontrar, principalmente em pacientes imunode­
primidos, especialmente com AIDS, a colonização do esôfago
por outros fungos além da Candida. Estes podem ser o Toru-
lopsis glabrata, que se manifesta com a presença de úlceras no
esôfago, o Aspergillus sp, que apresenta manifestações clínicas
e achados endoscópicos semelhantes aos da Candida, e, mais
raramente, a mucormicose, a Exophiala jeanselmei e o Histo-
plasma capsulatum.
■ Esofagite por vírus
■ Esofagite por Cytomegalovirus (ECMV)
A prevalência da infecção pelo Cytomegalovirus (CMV) na
população adulta é alta. Esta infecção pode tornar-se sintomá­
tica em qualquer momento da vida, principalmente em perío­
dos quando ocorre alteração da resposta imune do indivíduo. O
CMV é um dos agentes infecciosos mais comuns que acometem
pacientes imunodeprimidos, como transplantados, aqueles em
uso de quimioterápico ou corticosteroides, mas a maior preva­
lência se apresenta nos portadores de AIDS. Na patogênese da
lesão pelo CMV, destaca-se o processo inflamatório, a necrose
e lesões do endotélio vascular, ocasionando alterações isquê-
micas. Disfagia e odinofagia são os sintomas mais frequentes,
podendo estar presentes em até 59% dos casos. Os pacientes
podem ainda apresentar vômito, dor abdominal, febre, perda
de peso, diarréia e, menos frequentemente, a hemorragia di­
gestiva alta (HDA) em até 15%. Raramente, a HDA pode ser de
grande vulto. A principal forma de apresentação endoscópica da
infecção pelo CMV no esôfago corresponde a lesões ulceradas.
Estas podem ser de tamanhos variados, únicas ou múltiplas,
ocupando preferencialmente o terço médio e distai do esôfa­
119
go. Essas úlceras, quando mais profundas, podem unir-se na
submucosa e, com a cicatrização após o tratamento, ocasionar
estenose. Outras alterações endoscópicas, em menor frequência,
são as áreas de hiperemia da mucosa ou erosões com bordas
geográficas serpiginosas e elevadas. Deve-se lembrar ainda que
a coexistência de outros agentes infecciosos pode alterar seu
formato clássico de apresentação, destacando-se as infecções
por Candida albicans e Herpes simples. O diagnóstico através
da biopsia endoscópica é essencial. O CMV infecta fibroblastos
e células endoteliais, que estão localizados na base das úlceras
esofágicas e não no epitélio escamoso. Assim, as biopsias devem
ser realizadas na base e margens das úlceras. O escovado cito-
lógico também pode evidenciar inclusões citoplasmáticas em
fibroblastos ou endotélio. A cultura do vírus em material de es­
covado ou biopsias tem uma sensibilidade de aproximadamen­
te 67%, maior do que a do estudo histológico, que é próxima
de 35%. O tratamento da ECMV é realizado com ganciclovir,
5 mg/kg 2 vezes/dia, durante 14 a 21 dias, e, depois, com dose
de manutenção de 6 mg/kg/dia, durante 5 a 7 semanas.
■ Esofagite por herpes simples (EHS)
Em 1940, Johnson foi o primeiro a descrever a esofagite cau­
sada pelo herpes-vírus. Na maioria das vezes, a infecção pelo HS
ocorre em pacientes imunodeprimidos, mas pode acometer in­
divíduos saudáveis. Alguns estudos de necropsias revelaram que
o herpes-vírus simples tipo 1 (HSV-1) foi encontrado em 0,4%
dos indivíduos, mas, se fossem portadores de alguma doença
maligna, esta incidência aumentaria para 4%. A infecção eso-
fágica pode ocorrer devido à contaminação da orofaringe pelo
vírus ou pela reativação do vírus já existente no indivíduo. Os
principais sintomas provocados pela EHS são disfagia, odinofa­
gia e dor retroesternal, podendo ainda ocorrer febre, náuseas e
vômito. A associação de lesão na cavidade oral pode se dar em
até 29% dos pacientes e, mais raramente, podem ser encontra­
das lesões na pele. Alterações esofágicas encontradas em estudo
radiológico com bário não são específicas, podendo mostrar
nodulações difusas e pequenas úlceras. A EDA com biopsias é o
método de escolha para o diagnóstico da EHS (Prancha 12.1 B).
O acometimento do esôfago pode ser segmentar ou difuso. A
apresentação clássica é a presença de pequenas lesões purpúreas
ou vesiculares, que evoluem para pequenas úlceras superficiais
com fundo enantematoso e halo de hiperemia, e que não aco­
metem a muscular da mucosa. Também são descritas úlceras
em forma de vulcão, devido ao processo inflamatório marginal.
Algumas vezes, as úlceras podem ser confluentes, ocupando
toda a circunferência do esôfago. Complicações como fístula
esofagotraqueal e sangramento acentuado são situações raras.
A atividade da infecção é mais bem demonstrada através da
histologia, cujas biopsias devem ser realizadas na borda das
úlceras, pois o epitélio adjacente a elas geralmente está intacto.
Evidencia-se processo inflamatório agudo ou crônico, fibrina e
material necrótico. Em algumas situações, identifica-se invasão
tecidual por herpes e monília. A confirmação da infecção viral
se dá através da cultura e pela presença das inclusões tipo A de
Cowdry, além de técnicas imuno-histoquímicas. A sorologia
confirma a infecção aguda. O tratamento pode ser conservador
em pacientes imunocompetentes, mas nos imunodeprimidos
pode ser necessário o uso de drogas antivirais, como o aciclo-
vir, 15 mg/kg/dia, durante 14 a 21 dias, IV. Por via oral, a dose
deverá ser de 200 a 400 mg, 5 vezes/dia, durante 14 a 21 dias.
■ Esofagite pelo vírus da im unodeficiência hum ana (H IV)
Algumas lesões da mucosa esofágica têm sido relacionadas
com o vírus da imunodeficiência humana. Merece destaque uma
120 Capítulo 12 / Comprometimento do Esôfago por Infecções, Radiação e Agentes Químicos
enfermidade febril, aguda, semelhante à mononucleose, que
ocorre aproximadamente 2 semanas após a exposição ao vírus.
Os pacientes apresentam sintomas digestivos com náuseas, vô­
mito e diarréia. Podem, ainda, ter febre, mialgia e rush cutâneo
maculopapular. Quando presentes disfagia e odinofagia, o exa­
me endoscópico pode evidenciar alterações específicas da eso-
fagite desencadeada por esse vírus. A EDA revela a presença de
úlceras profundas, únicas ou múltiplas, pequenas ou grandes,
bem delimitadas, e encontradas mais frequentemente no terço
médio do órgão. O aspecto das úlceras é semelhante ao do CM V.
As biopsias realizadas na base das úlceras revelam a presença de
HIV RNA em linfócitos e células mononucleares. Outros acha­
dos à esofagoscopia em pacientes com AIDS são as denominadas
úlceras idiopáticas, que apresentam o aspecto aftoide, com tama­
nhos variados, bordas bem definidas, sem enantema ou edema,
geralmente múltiplas, e ocupam preferencialmente o terço m é­
dio do esôfago. Vários métodos foram utilizados na tentativa de
identificação do agente etiológico específico nessas lesões, sem,
contudo, alcançar esse objetivo. As úlceras esofágicas causadas
pelo HIV podem apresentar cura espontânea ou melhora dos
sintomas com o uso de sucralfato e corticoterapia.
■ Esofagite pelo vírus Epstein-Barr (EEBV)
O EBV é um vírus da família Herpes viridae e pode infectar
certos tipos de linfócitos B e células epiteliais, estando relacio­
nado com a leucodisplasia pilosa oral e alguns linfomas, princi­
palmente em pacientes com AIDS. A EDA revela a presença de
úlceras profundas, localizadas principalmente no terço médio
do esôfago e de formato linear. A histopatologia revela hiper-
plasia epitelial e paraqueratose. Pacientes com EEBV apresen­
tam, como sintomas clínicos principais, disfagia, odinofagia,
dor torácica e emagrecimento. O tratamento é conservador,
com o desaparecimento das lesões espontaneamente.
■ Esofagite por micobactérias
A incidência da infecção por Mycobacterium tuberculosis
vem aumentando nos últimos anos principalmente após a exa­
cerbação da AIDS. O esôfago é raramente acometido, e este
envolvimento se faz por contiguidade com os linfonodos me-
diastinais. Por isso, o local de maior acometimento do órgão
é a porção média, ao nível da carina. Clinicamente, a esofagite
tuberculosa (ET) pode manifestar-se com sintomas de disfagia,
odinofagia, febre persistente, perda de peso, dor torácica, san-
gramento ou tosse, esta última consequente à formação de fístu-
la esofagotraqueal, levando a pneumonias de repetição. Poucos
casos têm sido descritos em que o esôfago é o foco primário. A
apresentação endoscópica da ET pode ser variada, como uma
ulceração irregular, ou com ulcerações múltiplas de coloração
acinzentada, com fundo contendo material necrótico. Outra
forma de apresentação é como lesão hipertrófica ou granular ou
como massa subepitelial. A forma ulcerativa é a mais comum,
e todas as formas podem simular lesão neoplásica. Nas formas
mais avançadas, podem ser observadas compressões extrínsecas
e a presença de fístulas esofagotraqueais. As biopsias, realizadas
nas bordas das úlceras, revelam granuloma caseoso e a presença
do bacilo álcool-ácido-resistente. O tratamento é realizado com
tuberculostáticos, e a resposta em pacientes com AIDS é baixa,
sendo a doença potencialmente fatal neste grupo.
■ Esofagite bacteriana (EB)
As EB são causadas por um número grande de bactérias e
raramente são suspeitadas. Por isso, não se sabe qual sua real
incidência e importância em relação aos outros agentes infec­
ciosos que causam esofagite. Não apresentam grande prevalên­
cia em paciente com AIDS, mas podem ser mais frequentes em
pacientes com doenças hematológicas malignas e diabetes. Os
principais sintomas são disfagia e odinofagia, que podem estar
acompanhadas de febre. São definidas histopatologicamente
como a invasão bacteriana específica da mucosa ou de cama­
das mais profundas da parede esofágica, na ausência de outros
agentes. A EB é descrita com maior frequência em pacientes
imunodeprimidos cursando com neutropenia acentuada. Os
agentes infecciosos mais frequentemente encontrados são os
gram-positivos, como o Streptococcus viridans, Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis e Bacillus sp. O estrepto-
coco beta-hemolítico do grupo A pode acometer submucosa
e muscular própria, levando à esofagite esfoliativa. Não existe
uma apresentação endoscópica clássica. Podem ser observadas
placas de exsudato, pseudomembrana, eritema, erosões san-
grantes, ou, mesmo, conservar a aparência normal da mucosa.
O tratamento deverá ser individualizado, mas, na maioria das
vezes, poder-se-á usar ampicilina-sulbactam (1,5 a 3,0 g IV de
8 em 8 h), ou amoxicilina-ácido clavulânico (0,5 a 1,0 g IV de
8 em 8 h), ou ticarcilina-ácido clavulânico (3,1 g IV de 4 em 4
ou de 6 em 6 h).
■ Esofagite por protozoários
O achado de esofagite por protozoários é raro, observando-
se publicações de casos isolados na literatura. Em pacientes
com infecção disseminada pelo Pneumocystis carinii, obser-
varam-se como alterações endoscópicas do esôfago áreas de
exsudato sobre ulcerações superficiais. A infecção do esôfago
pelo Cryptosporidium sp, Leishmania sp e por Trypanosoma
cruzi foi descrita em pacientes com AIDS e com alterações en­
doscópicas inespecíficas.
■ Acometimento do esôfago por radiação
O esôfago sofre frequentemente ação da irradiação durante
tratamento radioterápico de neoplasia do pulmão, de tumores
do mediastino, de tumores torácicos e de cabeça e pescoço. A
incidência é menor durante o tratamento radioterápico para
metástases de carcinoma de mama e de testículo, de linfomas
e de carcinoma primário de células escamosas. O mecanismo
de ação da radiação para o tratamento das neoplasias consiste
no dano direto ao DNA das células neoplásicas, ou indireto,
através da produção de radicais livres, resultando na morte ce­
lular. A dosagem e a frequência de exposição irão determinar a
sintomatologia aguda de esofagite, estando estes valores entre
2.500 e 6.000 rd. A esofagite actínica (EA) é muito frequente,
podendo chegar a 100% nos pacientes que receberam 6.000 rd
para tratamento de carcinoma broncogênico. Os sintomas da
EA aguda são disfagia, odinofagia e dor torácica espontânea.
O início da sintomatologia é após a segunda semana de trata­
mento, apresentando melhora com a interrupção da irradia­
ção. O estudo contrastado do esôfago é considerado normal na
maioria das vezes, notando-se apenas alterações na motilida-
de esofágica. A apresentação endoscópica consiste em edema,
hiperemia e friabilidade da mucosa, presença de erosões, ou
mesmo ulcerações, cobertas por exsudato (Prancha 12.1 C).
A longo prazo, podem ser encontradas alterações vasculares
da mucosa do esôfago. Não são encontradas alterações histo-
lógicas específicas na EA, e as biopsias revelam apenas sinais
inflamatórios agudos e crônicos. A destruição da barreira epi­
telial predispõe à infecção oportunista, sendo mais frequente
 Capítulo 12 / Comprometimento do Esôfago por Infecções, Radiação e Agentes Químicos
a candidíase. Em algumas situações, o aspecto endoscópico
da EA pode ser indistinguível das esofagites infecciosas. Nâo
se conhece uma maneira de prevenir as lesões esofágicas agu­
das secundárias à radioterapia. Tem-se tentado, com algum
entusiasmo, a amifostina, mas não há nenhuma conclusão. O
tratamento da EA é apenas de suporte, através de orientações
dietéticas, e emprego de anestésicos tópicos a analgésicos. O
sucralfato pode ser utilizado em pacientes com úlcera esofági-
ca. Não há evidências de benefícios com os bloqueadores H2,
ou inibidores de bomba de prótons, na prevenção ou melhora
da EA. Tem sido descrito o uso de bloqueadores dos canais de
cálcio para a diminuição do espasmo esofágico. O tratamento
recomendado para as estenoses de esôfago após radioterapia é
a dilatação, levando à melhora da disfagia. Utilizam-se sondas
de dilatação de Savary-Muller, que são guiadas por um fio me­
tálico, passado sob controle endoscópico, e posicionando sua
extremidade distai no estômago. Nos casos de tumores primá­
rios, quando não ocorre resposta às dilatações, pode-se avaliar
a possibilidade de colocação de endopróteses. A complicação
mais temida das dilatações são as perfurações, que, de acordo
com estudos da literatura, estão entre 0,9 e 16%. Por isso, o cui­
dado deve ser maior, evitando-se forçar uma sonda de maior
calibre. A radioscopia pode ser de grande auxílio na colocação
dessas sondas. Existe ainda relato de benefício com o uso de
corticosteroide intralesional após as dilatações, para os casos
refratários, mas faltam estudos controlados e com maior casuís­
tica para confirmação de sua eficácia.
■ Esofagite por agentes químicos
■ Esofagite medicamentosa
Um grande número de drogas tem sido descritas como cau­
sadoras de lesões esofágicas, apesar de as publicações provavel­
mente subestimarem estes números. Embora as lesões possam
ocorrer por efeito sistêmico da medicação, o contato direto da
substância com a mucosa esofágica é o principal fator de agres­
são. Cápsulas e comprimidos de determinadas drogas levam à
lesão da mucosa esofágica ao se dissolverem e permanecerem
em contato com a mucosa por período prolongado. Dentre as
drogas descritas, estão os antimicrobianos, doxiciclina, tetraci-
clina e clindamicina. Outras comumente apontadas são ácido
acetilsalicílico, cloreto de potássio, sulfato ferroso, ácido ascór-
bico, quinidina e vários agentes anti-inflamatórios esteroides e
não esteroides (AINE). O alendronato de sódio (Prancha 12.1
D), usado no tratamento e prevenção de doenças metabóli-
cas ósseas, tem indubitável associação com lesões esofágicas
(erosões e úlceras nos terços médio e inferior e estenoses), po­
dendo causar lesões gástricas semelhantes àquelas provocadas
por AINE. As doenças esofágicas têm maior prevalência na
população idosa e se manifestam por sintomas variados, como
dor torácica, disfagia e queimação retroesternal. Em função da
maior utilização de medicamentos nessa faixa etária, a exacer­
bação de queixas esofágicas preexistentes poderá estar associada
à esofagite induzida por drogas. O fato, muitas vezes notado,
de a medicação ser administrada com pequena quantidade de
líquido e a posição de decúbito dorsal assumida pelo paciente
logo após a ingestão relacionam-se com a indução das lesões.
Correlacionam-se também à maior chance de lesões caracte­
rísticas individuais do medicamento, como o grande tamanho
de alguns, o formato arredondado e plano de outros, a baixa
densidade e a rápida solubilidade e, sem dúvida, suas proprie­
dades químicas. Aspectos anatômicos do esôfago devem ser
ressaltados, como as compressões esofágicas fisiológicas (arco
121
aórtico, por exemplo) ou patológicas, em casos de cardiome-
galia com aumento do átrio esquerdo; na primeira situação, a
impactação é proximal, em torno de 22 a 24 cm da arcada den­
tária superior (ADS), e, na segunda, aos 30 ou 35 cm da ADS.
Desordens da motilidade, como acalasia e espasmo esofágico
difuso, também podem contribuir para essas lesões. Apesar de
muitos dos pacientes serem assintomáticos, observam-se odi-
nofagia em 74%, dor retroesternal contínua em 72%, disfagia
em 20% ou a combinação desses sintomas. Durante a entrevista,
é de fundamental importância uma boa anamnese, incluindo
o questionamento acerca de medicamentos em uso e sua for­
ma de administração. Dentre os exames complementares, o
exame radiológico contrastado do esôfago tem valor limitado,
evidenciando estenoses ou ulcerações em localizações atípicas.
O exame de eleição, e que permite diagnóstico e documentação
dos achados, é o endoscópico. Os achados macroscópicos são
variados: áreas focais de edema e enantema, erosões recobertas
por fibrina e até ulcerações em paredes opostas do tipo kissing.
Raramente, são encontrados segmentos estenosados ou obstru­
ção inflamatória por agressão crônica. Nestes casos, é imperati­
vo estabelecer-se o diagnóstico diferencial com lesões neoplási-
cas por meio de biopsias e estudo histopatológico. São também
complicações raras a hemorragia e a perfuração. O tratamento
consiste na interrupção do uso da medicação e/ou na alteração
do modo de sua administração, usando formulações líquidas,
diluindo o conteúdo de cápsulas ou triturando comprimidos,
aconselhando um bom volume de água ao tomar comprimidos
e similares. A supressão ácida é útil como adjuvante. Sobretudo
em pacientes acamados, deve-se ter o cuidado de administrar
a medicação com maior volume de líquido e nunca com o do­
ente completamente deitado. Caso se caracterize uma estenose,
poderá estar indicada dilatação endoscópica.
■ Esofagite por cáusticos (EC)
As lesões esofágicas causadas pela ingestão de agentes cáus­
ticos de forma acidental ou como tentativa de autoextermínio
vêm ocorrendo há mais de 200 anos. A incidência diminuiu
principalmente nos países desenvolvidos pelas medidas de se­
gurança adotadas pelos governos por meio de fiscalização da
forma de comercialização desses produtos, sua concentração e
uso de embalagens com tampas de segurança, sendo estas me­
didas fundamentais para o grupo etário infantil. O primeiro
país a se preocupar com esses acidentes foram os EUA, em
1927, tendo o governo adotado uma lei federal para os produ­
tos cáusticos. Esta foi idealizada por Chevalier Jackson, consi­
derado um dos pais da endoscopia. Atualmente, nos países em
desenvolvimento, apesar de não termos uma estatística oficial,
estes acidentes ainda são frequentes. Tem-se observado que a
cada dia eles estão mais graves devido ao aumento da concen­
tração de ácidos ou álcalis nos produtos de limpeza doméstica,
na tentativa das indústrias em mostrar que seu produto é mais
eficiente. Em alguns países, ainda se cultiva o hábito da produ­
ção artesanal de sabão domiciliar, com a utilização de soda
cáustica (NaOH) para saponificar gorduras animais. Após a
produção do sabão, o corrosivo é armazenado de forma inade­
quada, na maioria das vezes em recipientes de refrigerantes,
que ficam ao alcance das crianças, que o ingerem acidental­
mente. Estes fatos levam as vítimas a tratamentos que duram
anos, com dilatações de estenoses de esôfago periodicamente,
tirando adultos do mercado de trabalho, crianças das escolas,
além do elevado custo de tratamento para as empresas privadas
de seguro saúde e para o sistema público de saúde, principal­
mente (Prancha 12.1 E). Tem-se discutido muito sobre a pato-
122 Capítulo 12 / Comprometimento do Esôfago por Infecções, Radiação e Agentes Químicos
gênese das lesões provocadas pelos cáusticos. Podem-se dividir
os produtos que levam a maior dano em dois grandes grupos:
os ácidos fortes e as bases fortes. Os ácidos provocam necrose
por coagulação, e as bases, necrose por liquefaçâo. A necrose por
liquefação acomete a parede do órgão de um lado ao outro,
sendo profunda e extensa. A necrose por coagulação leva à for­
mação de uma camada coagulada, que, de certa forma, age
como proteção da área lesada, limitando a extensão da lesão.
Mesmo assim, pode acometer toda a parede do órgão. Existem
algumas variáveis que dificultam uma avaliação prognóstica,
baseada apenas nos dados clínicos. Entre elas, estão a quanti­
dade do produto ingerido, a sua forma de apresentação, líqui­
da ou sólida, a sua concentração, o tempo de contato do cor­
rosivo com a mucosa do trato gastrintestinal, a presença de
alimentos no estômago após a ingestão, medidas tomadas após
o acidente, como estímulo de vômito, e o acometimento das
vias respiratórias pelo corrosivo através de sua aspiração. Os
acidentes provocados pela forma de apresentação sólida acar­
retam um maior número de lesões em orofaringe e supraglote.
Pela limitação natural à ingestão de grandes quantidades, de­
sencadeiam lesões de menor gravidade. Por outro lado, as for­
mas líquidas, por não apresentarem odor ou sabor, proporcio­
nam ingestão de um maior volume, resultando em lesões com
maior gravidade. Essas substâncias ainda podem causar lesões
mais extensas e em toda a circunferência do esôfago, pelo seu
total contato com a superfície luminal do órgão. O estômago é
acometido em apenas 20% de todas as ingestões de substâncias
alcalinas. A concentração dos produtos cáusticos é importante
fator de prognóstico e gravidade da lesão. No Brasil, os produ­
tos são comercializados na concentração de 20 a 40%. Estudos
mostraram que uma breve exposição, de 10 segundos, de NaOH
diluída a 3,8% pode lesar a mucosa e a submucosa. A concen­
tração deste produto a 10% pode lesar as camadas musculares
do esôfago. Lesões transmurais ocorrem em poucos segundos
de exposição a NaOH a 22,5%. O estímulo do vômito após a
ingestão do corrosivo é fator importante de agravamento da
lesão esofágica. Pacientes e familiares adotam essa medida na
tentativa de que, expulsando o produto do organismo, atenu­
ariam a lesão. Com o vômito, o agente cáustico entra novamen­
te em contato com a mucosa esofágica, provocando nova ex­
posição do órgão ao agente agressor, aumentando o tempo de
exposição e, consequentemente, maior queimadura. As solu­
ções ácidas, como o ácido muriático, utilizadas para limpeza
de superfícies metálicas são responsáveis por um número m e­
nor de acidentes. Esta menor prevalência pode estar relaciona­
da com o menor número de produtos de limpeza com essas
substâncias, em relação às bases, e com o gosto desagradável e
odor acentuado desses compostos. Os ácidos são mais frequen­
temente associados a lesões gástricas, pois o esôfago apresenta
fatores de proteção, como a necrose por coagulação e a habili­
dade do epitélio escamoso estratificado em resistir aos ácidos.
Outros agentes disponíveis no comércio podem ser potencial­
mente perigosos. Entre eles, estão alvejantes domésticos, pinhas
alcalinas tipo “botão” que contêm hidróxido de sódio ou po­
tássio em concentrações que variam de 26 a 45%, limpadores
e desinfetantes que contêm fenol, agentes cosméticos usados
para alisar cabelos, amônia e detergentes iônicos. Dentro da
fisiopatologia das lesões provocadas pelos cáusticos, alguns as­
pectos evolutivos devem ser de conhecimento dos profissionais
que atenderão esses pacientes. A ação do cáustico no trato di­
gestivo ocorre nos dois primeiros dias após a ingestão. Uma
intensa reação inflamatória provocando eritema e edema das
camadas superficiais, evoluindo com trombose vascular, infil­
tração bacteriana, morte celular e saponificação gordurosa,
ocorre com os produtos alcalinos. Os tecidos conectivos da
submucosa degeneram e são infiltrados por linfócitos; as fibras
musculares são acometidas de formas variadas, necrosando
quando ocorre o acometimento de toda a parede. Entre o se­
gundo e o quarto dia, há regressão da neoformação vascular e
da migração de fibroblastos. Entre o quarto e o sétimo dia,
ocorre a conclusão da escara necrótica, com regressão do pro­
cesso de cicatrização precoce ou granulação. Os riscos de per­
furação são maiores nesse período. Até o final da segunda se­
mana, as áreas acometidas são cobertas por tecido de
granulação e inicia-se a fase de cicatrização. O processo de re-
epitelização ocorre no decorrer das próximas 4 semanas, e a
deposição de colágeno pelos fibroblastos é responsável pela
cicatrização. O processo de retração cicatricial continua por
meses e, frequentemente, resulta em estenose. Estes podem
variar de discreta sintomatologia, com apenas dor na cavidade
oral, até quadros de toxemia generalizada com sinais de perfu­
ração visceral. O quadro clínico da esofagite causada por estes
agentes pode ser dividido em três etapas distintas. A primeira
etapa, ou fase aguda, vai desde a ingestão do produto até o de­
saparecimento dos sintomas inflamatórios. Caracteriza-se pela
presença de lesões na cavidade oral, como edema e hiperemia
de mucosa, presença de ulcerações com exsudato purulento,
que se traduzem em dor local, disfagia, salivação abundante e
halitose. A hemorragia digestiva alta, manifestada sob forma
de hematêmese, geralmente é de leve intensidade, mas, em cer­
tas ocasiões, pode ser maciça pela penetração das úlceras em
vasos esofágicos ou gástricos mais calibrosos, ou ainda pelo
estabelecimento de uma fístula aortoesofágica. Quando a quei­
madura atinge a glote, podem-se observar sintomas respirató­
rios, como respiração ruidosa, e, em caso de aspiração, a evo­
lução para broncopneumonia. Em casos de queimaduras
acentuadas do esôfago, pode estar presente a dor retroesternal.
Nos casos mais graves, podem ser observadas alterações sistê­
micas como febre, desidratação, taquicardia, taquipneia, hipo-
tensão e choque séptico. Uma segunda fase, descrita por alguns
autores como de cura aparente, inicia-se após o desprendimen­
to do tecido necrótico, permitindo ao paciente a ingestão de
líquidos e alimentos pastosos. Neste período, a dor desaparece,
e esta fase é compreendida entre 4 e 8 semanas. Nela, muitos
pacientes, e mesmo alguns médicos, consideram que o pacien­
te está curado. A terceira e última etapa consiste na formação
da estenose cicatricial. A disfagia volta a aparecer, torna-se pro­
gressiva, acompanhada de regurgitações e emagrecimento. To­
das as vítimas de acidentes cáusticos, que apresentem qualquer
sinal ou sintoma de lesão, devem ser submetidas à endoscopia
digestiva alta. Alguns autores defendem a não realização do
exame em pacientes assintomáticos e sem evidência de lesão
superficial em orofaringe. É importante lembrar que em 20%
dos pacientes sem lesão de orofaringe pode estar presente a
lesão de esôfago, e que há uma pobre correlação entre a sinto­
matologia e as queimaduras parciais, que podem resultar em
estenose, sendo este um legítimo argumento para a realização
de endoscopia em todos os casos. Outros autores alegam que,
se estes pacientes residem em países em desenvolvimento onde
não existe controle de segurança na comercialização destes pro­
dutos, a endoscopia deve ser sempre realizada. O exame endos-
cópico é o método propedêutico indicado na fase aguda da
esofagite química, por fornecer as características das lesões e
permitir definição de grupos de risco para necrose e estenose.
A endoscopia não deve ser realizada muito precocemente, an­
tes de 12 h do acidente, pois pode-se subestimar a alteração
devido à ação de o corrosivo persistir por mais tempo, deven­
do ser realizada entre 24 e 48 h depois da ingestão do produto.
 Capítulo 12 / Comprometimento do Esôfago por Infecções, Radiação e Agentes Químicos
Até há alguns anos, a endoscopia realizada na fase aguda era
temida devido aos riscos de perfuração visceral. Com o desen­
volvimento dos equipamentos, o uso de drogas anestésicas e
técnicas endoscópicas mais sofisticadas, o procedimento é con­
siderado muito seguro. Apesar de alguns autores contraindi-
carem a endoscopia após 48 h do acidente, pelo risco maior de
perfuração, a maioria concorda que a definição do exame en-
doscópico levará a maior benefício. Os estudos realizados por
Zargar et al. (1989) permitiram relacionar os graus de lesões à
possibilidade de evolução com estenose e/ou perfuração do
esôfago. Segundo o autor, grau 0 seria o exame normal; grau 1,
edema e hiperemia de mucosa; grau 2A, ulcerações superficiais,
erosões, friabilidade, bolhas, exsudato e hemorragia; grau 2B
seria o grau 2A acrescido de ulcerações pouco profundas ou
circunferenciais, e grau 3, múltiplas ulcerações profundas e
extensas áreas de necrose. Foi observado em pacientes com
queimaduras de graus 0,1 e 2A, que não progrediam para es­
tenose. Já os pacientes com graus de queimadura 2B e 3 apre­
sentaram alta probabilidade de evolução para estenose ou per­
furação do órgão, principalmente quando ocorriam lacerações
profundas de coloração enegrecida, que correlacionaram com
necrose transmural e possibilidade de perfuração iminente ou
presente. Alguns estudos recentes têm demonstrado maior acu-
rácia na avaliação das lesões agudas através da ecoendoscopia.
Este procedimento tem se mostrado eficaz na definição da pro­
fundidade das lesões, sendo capaz de prever com maior sensi­
bilidade uma possível evolução para estenose, mas é um exame
de custo elevado e pouco disponível no nosso meio. Na fase
tardia, o aspecto endoscópico não segue uma classificação ri­
gorosa, porém deve obedecer a uma orientação clássica de aná­
lise do calibre, trajeto e distensibilidade das paredes do órgão,
além das características do anel estenótico, extensão, diâmetro,
consistência e lesões associadas. A abordagem terapêutica pode
ser específica para a fase aguda da esofagite cáustica e para a
fase tardia, em que a dilatação das estenoses esofágicas com
auxílio da endoscopia é o procedimento mais utilizado. Na re-
fratariedade às dilatações, a correção cirúrgica é indicada. Jun­
to com as medidas iniciais, deve-se obter o maior número de
informações a respeito da substância e da quantidade ingerida.
Exames complementares devem ser solicitados somente nas
formas graves, em que ocorrem distúrbios hidreletrolíticos,
acidobásicos e infecciosos. Radiografias de tórax e abdome de­
vem ser solicitadas na suspeita de perfuração visceral, e estudo
contrastado não deve ser realizado na fase inicial. As condutas
imediatas, como em outras emergências, baseiam-se em asse­
gurar e manter vias respiratórias pérvias, os sinais vitais, cor­
reção de distúrbios hidreletrolíticos e atenuação da dor. Devem-
se lavar com água fria a face e a boca para a retirada de qualquer
partícula de cáustico residual. A lavagem gástrica e o uso de
produtos neutralizantes devem ser desincentivados devido ao
risco de complicações como vômito, aspiração e a provocação
de reação com liberação de calor, podendo danificar tecidos
subjacentes. O uso de corticoterapia sistêmica nessa fase é con­
troverso, embora alguns autores o indiquem, principalmente
quando existe o acometimento das vias respiratórias. O uso de
antibioticoterapia é reservado para os casos em que esteja con­
firmada infecção bacteriana secundária. A passagem de sonda
gástrica também é controversa. Alguns autores acham obriga­
tório esse procedimento nos casos graves, com grau 2B ou 3 de
Zargar, com o objetivo imediato de impedir a distensão gástri­
ca, além de possibilitar a realimentação precoce, principalmen­
te em crianças. O uso da sonda para a prevenção de estenose
já foi muito discutido, mas nenhum estudo comprovou a sua
eficácia. Não existem estudos controlados mostrando benefício
123
do uso de agentes pró-cinéticos, inibidores da secreção ácida
do estômago nem do sucralfato, que são empregados em mui­
tos serviços com a justificativa de melhorar a sintomatologia
do paciente. Algumas complicações podem ocorrer nos pri­
meiros dias após o acidente, dentre elas o acometimento das
vias respiratórias, provocando obstrução à passagem de ar,
quando localizadas na laringe, e a ocorrência de pneumonia
bacteriana nos casos de aspiração. Uma das complicações mais
temidas é a lesão completa do órgão com ou sem perfuração,
que necessita de intervenção cirúrgica agressiva. A perfuração
do esôfago pode ocorrer a qualquer tempo durante as primei­
ras 2 semanas do acidente, podendo ser abordada de forma
conservadora em algumas situações, mas na maioria requer
tratamento cirúrgico e o emprego de nutrição parenteral. O
tratamento na fase tardia consiste em dilatações das estenoses,
correções cirúrgicas e, mais recentemente, tem-se descrito a
colocação de endopróteses autoexpansivas e removíveis (Pran­
cha 12.1 F e G). As dilatações endoscópicas estão indicadas em
casos de disfagia, assim como na situação em que a dificuldade
do trânsito alimentar através do esôfago ocasiona broncoaspi-
ração, principalmente no período noturno. A repetição dos
procedimentos de dilatação deve ser baseada na avaliação mé­
dica, na satisfação do paciente com sua deglutição, em seu es­
tado nutricional e, em crianças, de acordo com a ingestão de
tipos de alimentos preconizados para cada faixa etária. Cada
estenose apresenta características próprias, necessitando de
estudo cuidadoso antes do início do tratamento. Deve-se ava­
liar a história clínica do paciente, seu estado nutricional e o
estudo radiológico contrastado. Este último torna-se extrema­
mente importante nas estenoses por cáusticos, pois elas podem
acometer mais de um segmento do esôfago, informação esta
importante no cuidado durante a passagem do fio que guiará
as sondas de dilatação. Todos os pacientes a serem submetidos
à dilatação devem ser sedados de forma habitual, tomando-se
o cuidado para que a sedação não seja muito profunda, a fim
de permitir a comunicação entre o endoscopista e o paciente,
no sentido de avaliação da dor desencadeada pelo procedimen­
to. Nas crianças, as dilatações, na grande maioria das vezes, são
realizadas sob anestesia geral. Os dilatadores mais empregados
atualmente são os termoplásticos de Savary-Gilliard e similares.
São de material plástico especial semirrígido de polivinil, do­
tado de um canal coaxial por onde passa o fio-guia de aço. Este
sistema é composto de dilatadores com pontas afiladas e diâ­
metro externo que varia de 15 a 60 Fr. Por serem radiopacos,
esses dlatadores podem ser empregados com auxílio da radios-
copia, especialmente nas estenoses complexas, que também
apresentam dificuldades na passagem do fio-guia a ser posicio­
nado no estômago. Dilatadores metálicos foram empregados
durante muitos anos; entre eles, destacam-se os de Eder Pues-
tow, que são compostos de ogivas metálicas de diâmetros que
variam de 21 a 53 Fr. Elas são interpostas em uma haste metá­
lica com uma ponta flexível de mola. Seu funcionamento é se­
melhante aos dilatadores de Savary-Gilliard, guiados por um
fio metálico. Em algumas situações especiais, como em esteno­
ses muito rígidas e naquelas em que se deseja progredir o diâ­
m etro da dilatação mais lentamente, os dilatadores de Eder
Puestow ainda são empregados. Os dilatadores de Tucker tam­
bém são reservados para situações especiais. São dilatadores de
borracha que apresentam as duas extremidades afiladas com
um fio de seda fixado nestas. Reservado também para as este­
noses multissegmentares em que existe dificuldade na passagem
do fio-guia. Outra vantagem desses dilatadores é que eles po­
dem ser passados de forma anterógrada ou retrógrada. A des­
vantagem é que se necessita de gastrostomia, por onde passa o
124 Capítulo 12 / Comprometimento do Esôfago por Infecções, Radiação e Agentes Químicos

Prancha 12.1 Lesões do esôfago causadas por infecção, radiação e substâncias químicas. (Estas figuras encontram-se reproduzidas em cores
no Encarte.)
A. Esofagite por monília.
B. Esofagite herpética.
C. Esofagite actínica.
D. Esofagite por alendronato.
E. Queimadura por cáustico.
F. Prótese esofágica.
G. Criança de 7 anos de idade, portadora de estenose cáustica do esôfago, sem melhora após 3 anos de tratamento por dilatação. Colo­
cou-se esta prótese, que foi mantida por 4 meses. Ainda sob observação, porém não mais necessitando de dilatação.
 Capítulo 12 / Comprometimento do Esôfago por Infecções, Radiação e Agentes Químicos
fio de seda que será fixado aos dilatadores para a sua condução.
Dilatadores tipo balão, pneumáticos ou hidrostáticos, foram
desenvolvidos com base no princípio da aplicação exclusiva da
força radial, visando a mesma eficiência e segurança obtidas
pelos citados anteriormente. Os balões são confeccionados de
material derivado do poliuretano, apresentando boa distensi-
bilidade e resistência. Estão disponíveis em vários diâmetros e
comprimentos, e são acoplados a manômetros que quantificam
a pressão desejada. Eles são introduzidos pelo canal de trabalho
dos endoscópios, sendo possível a visualização direta pelo en-
doscopista durante o procedimento. Não existem estudos de­
monstrando maior segurança e eficácia desses dilatadores. Deve
ainda ser salientado o elevado custo desses balões no nosso
meio, e a sua utilização, praticamente única, lembrando que as
estenoses cáusticas necessitam de inúmeras dilatações. Alguns
estudos demonstraram o benefício do uso de corticosteroide
intralesional após as dilatações. Sua ação estaria na inibição da
síntese de colágeno. Especialmente nas estenoses cáusticas, ne-
cessita-se de estudos controlados e com maior número de casos
para avaliarmos sua real eficácia. Estudos mais recentes utili­
zaram a ecoendoscopia com miniprobe para direcionar o local
da injeção. Outra alternativa de tratamento das estenoses cáus­
ticas de esôfago seriam as endopróteses. Estudo recente de­
monstrou resultados encorajadores com a colocação de próte­
ses autoexpansivas e removíveis em crianças. Das 10 crianças
que participaram daquele estudo, cinco delas tiveram a reso­
lução da estenose em um período de acompanhamento de 4 a
19 meses. Em três pacientes, foram recolocadas as próteses, e
dois estavam em observação após elas serem retiradas. O tem ­
po de permanência das próteses variou de 20 a 133 dias, com
boa tolerância por todas as crianças. Outros estudos, contudo,
não conseguiram demonstrar estes resultados. Estudos com­
plementares, e com maior tempo de seguimento, poderão de­
finir melhor esta nova modalidade terapêutica. Alguns relatos
de casos têm sido publicados com o uso tópico da mitomicina
após a dilatação. Este medicamento impediría a proliferação
da formação cicatricial diminuindo a frequência da reestenose.
Quando todas as alternativas endoscópicas de tratamento das
estenoses de esôfago falharam, cabe o tratamento cirúrgico. Em
épocas passadas, muitos autores consideravam que a melhor
forma de tratamento inicial desses casos era a cirurgia. Atual­
mente, considera-se que se deve fazer o maior esforço para
obter a reparação do esôfago através das dilatações. Mas alguns
autores consideram que, se o paciente necessita de dilatações
em intervalos menores que 21 dias após 3 meses de tratamen­
to, deveria ser candidato a esofagocoloplastia. Outros conside­
ram que este tempo seria acima de 1 ano. Aproximadamente
15% de todos os pacientes tratados irão apresentar estenose
refratária a todos os tipos de terapia. Além disso, deve-se ana­
lisar à parte o grupo de pacientes pediátricos, pois o resultado
cirúrgico a longo prazo das crianças difere daquele dos pacien­
tes adultos. Cuidados tardios devem ser lembrados para os pa­
cientes que em algum período da vida apresentaram queima­
dura do esôfago por corrosivos. Após 20 anos do acidente, os
pacientes devem submeter-se a EDA com cromoscopia com
lugol e estudo citológico e anatomopatológico de biopsias da
área fibrótica, objetivando a detecção precoce de câncer nesse
grupo de risco.
■ LEITURA RECOMENDADA
Albuquerque, W & Poncinclli, CS. Outras afecçõcs do esôfago: corpo estra­
nho, doenças sistêmicas, medicamentos, hematomas, sindrome de Mallory-
125
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 Corpos Estranhos, Perfurações,
Hérnias Diafragmáticas, Síndrome
de Boerhaave, Lesões Causadas
por Comprimidos e Síndrome
de Mallory-Weiss
David Corrêa Alves de Lima, Silas de Castro Carvalho, Rodrigo Macedo Rosa
e Luiz Ronaldo Alberti
m CORPOS ESTRANHOS NO ESÔFAGO
A ingestão de corpos estranhos (CE) e a impactação alimen­
tar no esôfago são muito comuns na prática clínica.
O esôfago, por sua estrutura tubular e localização anatô­
mica, é alvo constante de passagem de elementos estranhos
ao tubo digestório, que não os alimentos. A impactação é
rara em face da grande incidência de ingestão. Cerca de 80 %
dos CE ingeridos passam pelo tubo digestório livremente sem
causar danos. Entretanto, 10 a 20% deles necessitarão de in­
tervenções endoscópicas e procedimentos cirúrgicos serão
realizados em menos de 1% dos casos. Pessoas de todas as
idades ingerem acidentalmente CE, mas crianças, idosos, alco-
olistas, pacientes com distúrbios neurológicos e psiquiátricos
apresentam maior incidência de acidentes. Apesar da grande
incidência dessa afecção, a mortalidade em decorrência de
CE é muito baixa.
■ Considerações anatômicas
O esôfago é um órgão musculoso e tubular, dividido topo-
graficamente em três porções: cervical, torácica e abdominal.
Apresenta três constrições anatômicas e duas dilatações.
A primeira constrição localizada no segmento cervical, a cer­
ca de 15 cm da arcada dentária superior, deve-se à compressão
pela cartilagem cricoide. É geralmente nesse segmento que se
alojam a maioria dos CE de natureza pontiaguda, como ossos
de galinha, espinhas de peixe; e CE de tamanhos despropor­
cionais, como grandes moedas e peças dentárias. É também
nessa localização onde há maior incidência de complicações,
como perfuração, mediastinite e compressão das vias respira­
tórias superiores.
A segunda constrição, localizada no segmento torácico, a
cerca de 22 cm da arcada dentária superior, resulta da compres­
são feita pela bifurcação da traqueia e pelo arco da aorta.
A terceira e última compressão anatômica é feita pelo dia­
fragma e pelas estruturas musculares da cárdia e se localiza a
cerca de 40 cm da arcada dentária superior. Neste segmento,
os tipos de CE mais comuns são os bolos de alimentos e os
rombudos de grande tamanho, que não progridem esponta­
neamente para o estômago.
■ Diagnóstico e conduta
A história clínica e a sintomatologia são de fundamental
importância para se estabelecer a conduta. Em alguns casos,
podem-se dispensar exames sofisticados para se traçar uma
conduta adequada quando se tem uma anamnese detalhada.
O médico assistente certamente deverá lidar com um grau de
ansiedade muito grande, por parte do paciente e de seus fa­
miliares. A postura a ser tomada deverá ser de tranquilidade,
sempre discutindo e explicando as condutas. Na maioria das
vezes, o paciente informa o tipo de CE ingerido e o tempo de
sua ingestão. Em algumas situações, o médico não pode contar
com esses dados. É o caso dos pacientes psiquiátricos, das crian­
ças, dos pacientes com doenças neurológicas e os alcoolistas.
Importante investigar história pregressa de afecções esofágicas,
de disfagia e de ingestão anterior de CE.
A sintomatologia é bastante característica, sendo que disfa­
gia parcial ou total, odinofagia, sialorreia, vômitos e dor retroes-
ternal são os sintomas mais comuns. A disfagia total associada à
sialorreia é elemento importante para se indicar exame endos-
cópico nas próximas horas, às vezes podendo ser realizado fora
dos horários-padrão de trabalho, até mesmo na madrugada. O
exame físico é pobre na maioria dos pacientes. Na presença de
complicações, como a perfuração, podem-se identificar crepi-
tações na região cervical.
Exame radiográfico localiza a maioria dos CE radiopacos,
além de permitir acompanhar sua progressão até a sua elimi­
nação e identificar sinais de perfuração nos casos de objetos
pontiagudos (Figura 13.1). A radiografia em perfil confirma a
localização esofágica. Exames contrastados não devem ser rea­
lizados em pacientes com disfagia total associada à sialorreia
em virtude do risco de aspiração e impactação no esôfago, difi­
cultando a abordagem endoscópica. Em alguns casos, a tomo-
grafia computadorizada pode ser útil para identificar o local
exato da impactação.
Na vigência de ingestão de CE, o médico deverá decidir
se deve ou não intervir, qual o momento adequado para essa
abordagem e de que maneira. Esse manejo é influenciado pela
idade e condição clínica do paciente, tamanho e forma do CE,
localização anatômica, e recursos disponíveis para o endosco-
pista. O momento para a abordagem depende principalmente
da avaliação do risco de aspiração e perfuração.
127
128 Capítulo 13 / Corpos Estranhos, Perfurações, Hérnias Diafragmáticas, Síndrome de Boerhaave, Lesões Causadas
Figura 13.1 Corpo estranho pontiagudo (agulha) no antro gástrico.
(Arquivo dos autores.)
A endoscopia é o método ideal tanto para se estabelecer o
diagnóstico, quanto para a proposta terapêutica. Salvo em si­
tuações de emergência, deve-se respeitar o período mínimo de
6 h de jejum para se realizar o exame. O risco de aspiração du­
rante o procedimento é grande, portanto o auxílio de um anes-
tesiologista faz-se necessário em algumas situações. Anestesia
geral com intubação orotraqueal pode ser necessária nos casos
demorados e com risco aumentado de aspiração. Existem aces­
sórios que podem auxiliar o endoscopista na retirada dos CE.
A experiência e o bom-senso do endoscopista são duas grandes
armas para o sucesso da terapêutica (Figura 13.2).
O conhecimento da natureza do CE é importante para se
estabelecer a conduta. Podemos dividir os CE em seis grupos,
descritos a seguir.
■ Objetos longos
Objetos maiores que 6 a 10 cm terão dificuldade em passar
pelo duodeno e deverão ser retirados. O uso do overtube facilita
a retirada após a apreensão desses objetos.
■ Objetos rom budos
Moedas, esferas e outros objetos semelhantes são os mais
comuns, e a população pediátrica é a que apresenta maior inci­
dência de acidentes. Quando não progridem espontaneamente
nas primeiras horas para o estômago e ficam impactados no
esôfago, devem ser retirados pela endoscopia nas primeiras
Figura 13.2 Acessórios mais utilizados na retirada de corpos estranhos.
Figura 13.3 Corpos estranhos rombudos. (Cortesia do Professor Dul-
mar Garcia de Carvalho.)
12 h (Figura 13.3). Conduta conservadora deve ser realizada
naqueles objetos que alcançam o estômago. A maioria deles
será eliminada em 4 a 6 dias, ainda que alguns estejam presentes
por até 4 semanas. Enquanto se espera a passagem espontânea,
os pacientes são orientados a continuar com dieta normal, e,
na ausência de sintomas, radiografias semanais são suficientes
para o acompanhamento. Objetos que não migram do estôma­
go após 4 semanas ou que permanecem na mesma localização
devem ser retirados endoscopicamente. Sintomas como febre,
vômitos ou dor abdominal são indicações para cirurgia.
■ Objetos cortantes e pontiagudos
Neste grupo, os mais comuns são os ossos de galinha, es­
pinhas de peixe, próteses dentárias, pedaços de vidro, agulhas
e pregos. São os responsáveis pela maior incidência de com­
plicações, podendo chegar a 35%. A endoscopia deve ser rea­
lizada nas primeiras 6 h. A laringoscopia poderá ser utilizada
quando os CE estão localizados acima do músculo cricofarín-
geo (Figura 13.4).
■ Bolo de alim entos
A impactação de alimentos é uma complicação esperada
quando se tem alteração do calibre do esôfago por estenoses
ou acalasia. Não se trata de uma emergência, e a endoscopia
poderá ser realizada dentro das primeiras 24 h após o evento, a
 Capítulo 73 / Corpos Estranhos, Perfurações, Hérnias Diafragmáticas, Síndrome de Boerhaave, Lesões Causadas...
Figura 13.4 Corpos estranhos pontiagudos. (Cortesia do Professor
Dulmar Garcia de Carvalho.)
menos que esteja associada à queixa de disfagia total e a grande
desconforto. O diagnóstico de estenose esofágica muitas vezes
é feito depois do primeiro episódio de impactação alimentar.
O bolo alimentar pode ser retirado com o uso de acessórios ou
introduzido suavemente para o estômago em algumas situações.
Enzimas proteolíticas, como a papaína, não devem ser usadas
por estarem associadas a hipernatremia, erosão e perfuração
esofágica. Deve-se lembrar da utilização do overtube com a fi­
nalidade de se preservarem as vias respiratórias e a hipofaringe,
quando da retirada do bolo alimentar ou quando da retirada
de múltiplos CE por endoscopia.
■ Baterias
A ingestão de pequenas baterias é considerada uma emer­
gência, e a endoscopia deverá ser realizada nas primeiras horas,
não se respeitando o prazo de 6 h do jejum, sendo as crianças as
principais vítimas. Por serem pequenas e esféricas, à semelhança
de comprimidos, passam rapidamente pelo esôfago. Causam
dois tipos de lesões: o primeiro por queimadura elétrica atra­
vés do contato direto com a mucosa esofágica e o segundo por
liberação de substâncias químicas (lítio, mercúrio, zinco e ou­
tros) após corrosão pelo suco gástrico. Baterias que alcançam
o estômago não precisam ser retiradas, a menos que os pacien­
tes apresentem sinais e sintomas de complicações ou que elas
permaneçam na cavidade gástrica por mais de 48 h. Em cerca
de 85% dos casos, as baterias são eliminadas em 72 h. Uso de
eméticos, catárticos ou inibidores de bomba protônica não se
mostrou eficaz.
129
■ Pacotes de narcóticos
A utilização do tubo digestório para o transporte de drogas
ilícitas tem sido constatado nos dias atuais. A pessoa ingere
propositalmente pacotes ou cápsulas contendo drogas em seu
interior, com o intuito de serem eliminados posteriormente. O
tempo gasto entre a ingestão até a sua eliminação é o suficien­
te para a pessoa passar por postos de fiscalização. Devido ao
grande risco de ruptura destes pacotes e liberação de grandes
quantidades de drogas, o tratamento endoscópico não é reco­
mendado, devendo-se optar pelo tratamento cirúrgico.
■ PERFURAÇÕES
As perfurações esofágicas são classificadas em dois grupos. O
primeiro deles inclui as perfurações espontâneas, descritas mais
adiante neste capítulo, e também conhecidas como síndrome
de Boerhaave. O outro grupo engloba as perfurações traumá­
ticas, as iatrogênicas e as relacionadas com doenças esofágicas.
Dentre as doenças que levam à perfuração, destacam-se: neopla-
sias esofágicas avançadas, linfoma de esôfago, úlcera de Barrett,
carcinoma broncogênico, leiomioma, aneurismas dissecantes e
ruptura de anel esofágico inferior. As infecções do esôfago tam­
bém podem causar perfuração, ocorrendo mais comumente em
pacientes imunodeprimidos, tendo como agentes etiológicos:
citomegalovírus, herpes simples e monilíase.
Com relação aos corpos estranhos, são encontrados objetos
e alimentos pontiagudos como ossos e espinhas, fragmentos de
vidro ou objetos metálicos. Nestes casos, a perfuração pode ser
imediata ou tardia. O corpo estranho leva a processo inflama-
tório reacional com infecção, necrose, perfuração ou migração
através da parede. Este tipo de perfuração é menos frequente
do que as iatrogênicas. Com o advento da endoscopia flexível,
essas perfurações se tornaram raras, especialmente quando da
realização de endoscopia diagnóstica, variando sua incidência
de 0,0003 a 0,01%.
Alguns procedimentos endoscópicos predispõem à perfura­
ção, destacando-se a retirada de corpos estranhos e a dilatação
de estenoses, tanto para lesões benignas quanto para malignas.
Durante a ressecção de tumores por meio de mucosectomias,
pode ocorrer perfuração, tendo em vista a parede ser mais fina
e não ter camada serosa. Outras terapêuticas endoscópicas, tais
como escleroterapias, uso de sondas de calor, e mesmo terapêu­
tica com laser ou radiofrequência, podem levar à perfuração.
O uso de overtube em procedimentos endoscópicos tam ­
bém está acompanhado de maior risco de perfuração devido
ao traumatismo pela extremidade do tubo, levando à laceração
da mucosa. Entretanto, não se observam complicações rela­
cionadas com realização da via anterógrada de enteroscopia
de mono e duplo balão. É também citada perfuração causada
pelo uso do balão de Sengstaken-Blakemore, durante intubação
orotraqueal e passagem de cateter nasogástrico. A perfuração
durante passagem de sondas ocorre mais comumente quando
existem divertículos esofágicos. A introdução do endoscópio
em divertículo de Zenker, durante a passagem do aparelho com
objetivo diagnóstico, ou na terapêutica desta condição, está as­
sociada a índices expressivos de perfuração. A perfuração ao
nível do esôfago cervical, quando tratada em tempo hábil, tem
bom prognóstico.
As perfurações iatrogênicas são responsáveis por cerca de
55% das perfurações esofágicas. Em uma longa série de pacien­
tes submetidos à esofagoscopia, a incidência de perfuração foi
130 Capítulo 13 / Corpos Estranhos, Perfurações, Hérnias Diafragmáticas, Síndrome de Boerhaave, Lesões Causadas
de 1,7% (17 casos em 1.011 procedimentos). Desses 17 casos,
foram encontrados tumores em oito e acalasia em quatro. Os
cinco casos seguintes tinham estreitamento, estenoses ou anas-
tomoses esofágicas. O índice de complicações aceitáveis na di-
latação pneumática para acalasia varia de 2 a 6%.
A mortalidade por perfuração por instrumental é mais baixa
do que nas outras causas, variando de 15 a 20%. A perfuração
em decorrência de uma endoscopia diagnóstica sem lesões pre­
existentes é evento extremamente raro. Na maior parte dos ca­
sos de perfuração há doenças associadas sendo mais comuns a
partir da quinta década de vida e frequentemente relacionadas
com estenoses e obstruções por neoplasias.
■ Apresentação clínica
Assim como na síndrome de Boerhaave, o quadro clínico
na perfuração esofágica não espontânea varia de acordo com
a localização e extensão da lesão. A dor, na maioria dos casos,
é o principal sintoma, localizando-se na região retroesternal
ou região epigástrica e podendo irradiar-se para o dorso. Pode
ocorrer dispnéia também, e o diagnóstico muitas vezes é fei­
to em fases tardias. As perfurações intratorácicas apresentam
maior risco de morte que as perfurações cervicais, e o tratamen­
to cirúrgico relaciona-se à melhora da sobrevida.
A radiografia de tórax demonstra enfisema subcutâneo,
pneumotórax e pneumomediastino. Os estudos contrastados
do esôfago podem ser realizados inicialmente com contrastes
hidrossolúveis e, se esses estudos forem negativos, o bário pode
ser usado com os devidos cuidados. O estudo baritado negativo
não exclui a perfuração.
A tomografia computadorizada cervical e torácica permite
o diagnóstico, além de oferecer informações do mediastino e
tórax.
O exame físico é inespecífico, porém enfisema subcutâneo
pode estar presente e palpável no pescoço e no tórax, e os si­
nais normalmente surgem dentro da primeira hora após a le­
são. A conhecida tríade de Mackller, que consiste em vômitos,
dor torácica e enfisema subcutâneo, nem sempre está presente.
Os pacientes frequentemente apresentam-se com taquicardia
e taquipneia.
Dependendo da extensão e tempo da apresentação das per­
furações, os pacientes podem apresentar febre. Atraso diag­
nóstico pode levar a quadros de septicemia e choque. Derra­
me pleural é frequente e mais comum à esquerda, e a punção
torácica poderá mostrar resíduos e sucos digestivos, definindo
o diagnóstico. O diagnóstico diferencial inclui várias doenças,
sendo úlcera perfurada, aneurisma dissecante da aorta, infarto
agudo do miocárdio, pancreatite aguda e pneumotórax espon­
tâneo as mais comuns.
Quando a perfuração ocorre no esôfago cervical, o enfisema
subcutâneo é um sinal precoce, podendo estar associado à disfa-
gia. A radiografia de tórax sempre deve ser realizada, e estudos
contrastados eventualmente podem ajudar no diagnóstico.
■ Tratamento
Na perfuração iatrogênica, ocorrida na endoscopia diagnós­
tica, pode-se optar pelo tratamento conservador nos casos de
lesões pequenas e diagnóstico precoce, sobretudo em perfura­
ções cervicais. Quando as perfurações ocorrem no terço médio
e distai, a conduta vai depender da extensão da perfuração, do
diagnóstico precoce e da sintomatologia. Nas lesões pronta­
mente diagnosticadas em pacientes estáveis, pode-se optar por
conduta conservadora. No entanto, nos casos de lesões extensas
já com sintomatologia e repercussão sistêmica, não há dúvidas
quanto à indicação precoce do tratamento cirúrgico.
As medidas conservadoras incluem jejum absoluto, repo­
sição hidreletrolítica, nutrição parenteral, antibioticoterapia
e monitoramento clínico, laboratorial e radiográfico. Se o diag­
nóstico é feito em fase tardia, sem sinais de infecção e com
estabilidade clínica, medidas conservadoras podem ser ado­
tadas.
O tratamento cirúrgico deve ser realizado prontamente se
houver sinais de infecção e mediastinite. A cirurgia varia desde
o desbridamento de estruturas não viáveis, drenagem, esofagos-
tomia, até ressecções mais agressivas, incluindo esofagectomia.
A reconstrução pode não ser imediata, dependendo da gravi­
dade do caso. O prognóstico se relaciona com o diagnóstico
precoce e o tratamento efetivo nas fases iniciais.
■ HÉRNIAS DIAFRAGMÁTICAS
O diafragma é um órgão de constituição musculotendinosa
que, no adulto, separa as cavidades torácica e abdominal. Deriva
de quatro estruturas embriológicas: ventralmente, o septo trans­
verso; lateralmente, a membrana pleuroperitoneal e os múscu­
los da parede do corpo; e mediodorsalmente, o mesoesôfago.
A sua parte periférica é composta de musculatura estriada com
fixação ao esterno, arcos costais e coluna vertebral, enquanto
a sua parte central compõe-se basicamente de tecidos aponeu-
róticos. Apresenta orifícios naturais, através dos quais passam
estruturas entre as cavidades torácica e abdominal, como a veia
cava inferior, aorta, nervos simpáticos e esôfago.
Define-se hérnia como a passagem, parcial ou total, de uma
estrutura anatômica, através de orifício patológico ou tornado
patológico, de sua localização normal para outra anormal. Hér­
nias diafragmáticas podem ocorrer através do hiato esofágico,
outras aberturas congênitas como os forames de Bochdalek
ou Morgagni, ou aberturas pós-traumáticas. As hérnias hiatais
por deslizamento compreendem a grande maioria das hérnias
diafragmáticas.
■ Hérnias hiatais
■ Hérnia hiatal por deslizam ento
A hérnia hiatal por deslizamento ou tipo I é definida pela
migração cranial do esôfago abdominal e do segmento proxi-
mal do estômago para o mediastino posterior, através do hiato
esofágico, ou seja, quando a junção esofagogástrica, ou parte
do estômago, localiza-se acima do diafragma, portanto em po­
sição intratorácica. Apresenta etiologia desconhecida, porém
observa-se aumento da incidência com o envelhecimento. Nor­
malmente, o ligamento frenoesofágico ancora a junção esofa­
gogástrica ao nível do diafragma, e as hérnias hiatais podem
estar associadas a um processo de deterioração desse ligamen­
to relacionado com o envelhecimento, às persistentes pressões
positivas intra-abdominais e à tração exercida pelo esôfago no
estômago, durante as manobras normais de deglutição. Hérnias
hiatais são encontradas em cerca de 10% da população adul­
ta e cerca de 90 a 95% desse total corresponde às hérnias por
deslizamento, cabendo o restante às hérnias paraesofágicas e
mistas, descritas posteriormente.
A grande maioria dos pacientes com hérnias hiatais por des­
lizamento de pequeno tamanho é assintomática. Quando da
presença de sintomas, destaca-se a associação com a doença do
refluxo gastresofágico (DRGE), manifestada frequentemente
por azia e queimaçâo retroesternal, associadas ou não à pre­
 Capítulo 13 / Corpos Estranhos, Perfurações, Hérnias Diafragmáticas, Síndrome de Boerhaave, Lesões Causadas... 131

sença de esofagite. Disfagia, desconforto torácico e no andar

superior do abdome e sintomas otorrinolaringológicos tam ­
bém são observados. Lesões mucosas observadas nas porções
proximais da curvatura menor do estômago, ao nível do pinça-
mento diafragmático, são encontradas em até 5% dos pacientes
com hérnia de hiato por deslizamento, principalmente grandes
hérnias, e recebem o nome de úlceras ou erosões de Cameron,
possivelmente associadas a sangramento agudo ou crônico.
O diagnóstico das hérnias hiatais por deslizamento baseia-se
na definição do deslocamento da junção esofagogástrica para o
tórax, evidenciado pela sua localização pelo menos 2 cm acima
do pinçamento diafragmático. O deslocamento entre 2 e 3 cm
caracteriza as hérnias de pequeno tamanho; entre 3 e 5 cm, as
hérnias de médio tamanho; e superiores a 5 cm, as hérnias de
grande tamanho. A esofagogastroduodenoscopia é atualmen­
te o método diagnóstico mais utilizado e permite diagnóstico
acurado na grande maioria dos casos (Figura 13.5). Estudos
radiográficos do esôfago e estômago e a tomografia computa­ Figura 13.5 Hérnia hiatal por deslizamento de tamanho médio e eso­
dorizada constituem métodos alternativos de diagnóstico (Fi­ fagite erosiva de intensidade moderada, Grau C de Los Angeles - visão
gura 13.6). endoscópica. (Arquivo dos autores.) (Esta figura encontra-se reprodu­
Hérnias hiatais por deslizamento de pequeno tamanho em zida em cores no Encarte.)
pacientes assintomáticos ou oligossintomáticas são de trata­
mento clínico através de medidas comportamentais e, em al­
guns casos, com terapia supressora de ácido, geralmente através
de inibidores de bomba de prótons (IBP). Nos pacientes com vés do hiato anormalmente alargado, lateralmente ao esôfago,
doença do refluxo complicada, dificuldade de controle clínico em direção ao mediastino posterior, permanecendo a junção
do refluxo e nos pacientes jovens dependentes de altas doses de esofagogástrica ao nível do pinçamento diafragmático. Inci­
IBP, pode-se indicar tratamento cirúrgico, que pode ser reali­ de em faixa etária mais elevada e geralmente não se associa a
zado por via aberta ou laparoscópica. Complicações cirúrgicas DRGE. No caso de associação com hérnia hiatal por desliza­
incluem perfuração gástrica e esofágica, pneumotórax e lace- mento, recebe a denominação hérnia diafragmática mista.
ração hepática, e complicações tardias compreendem disfagia Quando na sua forma isolada, pode ser completamente as-
ou recidiva do refluxo gastresofágico por desabamento ou mi­ sintomática, embora pela frequente associação com hérnia hia­
gração torácica da fundoplicatura. tal por deslizamento, observe-se DRGE em até 50% dos pa­
cientes. Sintomas como disfagia, dor epigástrica ou torácica e
■ Hérnia por rolam ento ou paraesofágica (tipo II) e mista (tipo III) desconforto pós-prandial não são raros. A anemia é um achado
A hérnia paraesofágica ou por rolamento caracteriza-se pela frequente e aparentemente está relacionada com as erosões e
migração do estômago, principalmente do fundo gástrico, atra- friabilidade da mucosa gástrica herniada e com as erosões eso-

Figura 13.6 Estudo tomográfico de volumosa hérnia hiatal por deslizamento janela de mediastino e pulmão. O estômago está posicionado
na metade inferior do mediastino posterior, em situação retrocardíaca, com orientação atípica e parcialmente preenchido por contraste oral.
(Cortesia do Dr. Renato Macedo Rosa.)
132 Capítulo 13 / Corpos Estranhos, Perfurações, Hérnias Diafragmáticas, Síndrome de Boerhaave, Lesões Causadas
fágicas secundárias a DRGE. Manifestações obstrutivas podem
estar presentes nos casos de grandes hérnias e mesmo de parte
ou de todo o estômago para o tórax. Pode ainda ocorrer o vólvu-
lo gástrico, exigindo tratamento cirúrgico emergencial. Estudo
radiográfico do trato digestório alto é método diagnóstico pela
observação de nível hidroaéreo no espaço retrogástrico. A eso-
fagogastroduodenoscopia auxilia na confirmação diagnóstica,
permite a avaliação da extensão da anormalidade e a definição
de complicações, como esofagite, úlceras e vólvulo.
O tratamento cirúrgico das hérnias paraesofágicas ou mis­
tas tem sido sugerido tanto nos pacientes sintomáticos, quanto
nos assintomáticos, no sentido da prevenção de possíveis com­
plicações, como encarceramento, vólvulo, perfuração, obstru­
ção e hemorragia. Vários cirurgiões rotineiramente associam
a fundoplicatura, mesmo nas hérnias paraesofágicas isoladas,
visando à prevenção do refluxo gastresofágico no pós-operató­
rio e à fixação do estômago ao abdome. Pode ser realizado por
acesso cirúrgico torácico ou abdominal, por técnicas abertas
ou laparoscópicas.
■ Hérnias diafragmáticas congênitas
As hérnias diafragmáticas congênitas representam uma das
malformações congênitas mais comuns, com incidência de 8%.
O prognóstico se associa ao grau de hipoplasia pulmonar e não
ao tamanho do defeito no diafragma. Cerca de 80% dos casos
se localizam à esquerda. O conteúdo herniário varia de acordo
com o lado do defeito. Nos casos de defeitos à direita, intes­
tino delgado, parte do intestino grosso, estômago, baço e até
mesmo lobo esquerdo do fígado são os órgãos herniados mais
frequentes. Quando o acometimento se dá à direita, observa-se
principalmente herniação do intestino delgado e lobo direito
do fígado.
Resultam da ausência ou defeitos na fusão das estruturas
que formam o diafragma. Quando ocorre falha na fusão da
membrana pleuroperitoneal esquerda com o septo transverso,
forma-se um defeito posterolateral esquerdo, sem presença de
saco herniário, e, no caso de fusão completa, porém com falha
da muscularização, forma-se um saco herniário verdadeiro, e
esse defeito recebe o nome de forame de Bochdalek. A hernia­
ção de estruturas abdominais através desse forame caracteriza
a hérnia diafragmática de Bochdalek ou hérnia posterolateral,
que se localiza geralmente à esquerda e corresponde a cerca de
85% das hérnias diafragmáticas congênitas. No caso de falha na
fusão entre as junções esternocostais e o diafragma, origina-se
um forame que se localiza na região retrocostoxifoide, e estru­
turas que se projetam através desse forame originam hérnias
com saco herniário verdadeiro, chamadas de hérnias diafrag­
máticas de Morgagni, paraesternais ou retroesternais, de loca­
lização geralmente à direita.
A etiologia das hérnias diafragmáticas congênitas é desco­
nhecida. Atualmente, postula-se que seja multifatorial e rela­
cionada com fatores hereditários com relatos de rara associa­
ção familiar e com síndromes de malformações, como descrito
previamente.
O aspecto mais importante da fisiopatologia da hérnia dia­
fragmática congênita é a hipoplasia pulmonar, responsável por
um quadro grave de hipertensão pulmonar.
O tratamento de recém-nascidos (RN) com hérnia diafrag­
mática congênita (HDC) continua sendo um desafio para cirur­
giões pediátricos e neonatologistas. Mais recentemente, avanços
na terapia da hipertensão pulmonar primária (HPP) do recém-
nascido, tais como ventilação suave com hipercapnia permis­
siva, ventilação por oscilação de alta frequência (VAF), uso de
óxido nítrico (ON) como vasodilatador pulmonar seletivo e
oxigenação extracorpórea por membrana (ECMO) foram in­
corporados ao tratamento de RN portadores de HDC. Parale­
lamente, a possibilidade de diagnóstico ultrassonográfico pré-
natal e as tentativas de intervenção intraútero abriram novas
perspectivas de sucesso. Apesar de relatos iniciais apontando
redução na mortalidade, algumas análises retrospectivas não
confirmaram um impacto significativo na sobrevida global. O
binômio hipoplasia-hipertensão pulmonar permanece como
principal fator de mortalidade.
As complicações da HDC são obstrução intestinal, insuficiên­
cia cardiorrespiratória e isquemia intestinal. O tratamento ci­
rúrgico está indicado na confirmação do diagnóstico, mesmo
quando ocasional. A via de acesso recomendada para hernior-
rafia diafragmática é a abdominal, pois permite, também, a
correção da má rotação intestinal associada. O emprego da vi-
deocirurgia para o reparo da HDC é factível e tem como vanta­
gens diminuição da dor pós-operatória, alta hospitalar precoce
e melhor estética da ferida operatória. A colocação de dreno
torácico ipsilateral é controversa; alguns autores mostram que
essa conduta não resulta em aumento da expansibilidade do
pulmão hipoplásico.
■ Hérnia de Bochdalek
Frequentemente, as hérnias de Bochdalek são diagnostica­
das em recém-nascidos e raramente em adultos. Em recém-
nascidos, manifestam-se por sintomas respiratórios agudos e
ausculta respiratória negativa no hemitórax acometido. Nos
casos de herniação por períodos prolongados, durante o de­
senvolvimento fetal, pode ocorrer grave hipoplasia do pulmão
ipsilateral e graus variáveis do pulmão contralateral. Hiperten­
são pulmonar é um achado comum. Pacientes adultos podem
apresentar-se completamente assintomáticos, embora grande
parcela relate desconforto abdominal inespecífico, vômitos e
constipação intestinal. Dores torácicas e sintomas respiratórios
e cardiológicos são incomuns. Possível complicação grave é o
encarceramento intestinal, determinando dor abdominal in­
tensa e sintomas obstrutivos. O diagnóstico pré-natal pode ser
realizado através de exame ultrasssonográfico pela visualização
do estômago ou alças intestinais no tórax do feto. A suspeita
em adultos pode ser aferida em radiografias comuns de tórax
em visão lateral, uma vez que essas hérnias são de localização
posterior, e a confirmação diagnóstica é realizada por estudo
radiológico contrastado e tomografia computadorizada (Fi­
gura 13.7).
A prioridade no tratamento de recém-nascidos com hérnia
de Bochdalek é o suporte ventilatório inicial para estabilização
clínica e posterior tratamento cirúrgico da lesão diafragmática,
classicamente realizada por via aberta, com relatos na literatura
de tratamento por via laparoscópica. As hérnias de Bochdalek
correspondem a cerca de 2 a 3% das hérnias diafragmáticas
tratadas cirurgicamente.
■ Hérnia de M orgagni
Entre as hérnias diafragmáticas congênitas, as hérnias de
Morgagni correspondem a uma minoria, entre 5 e 11% do to­
tal. Em 90% dos casos, localizam-se à direita, 8% são bilaterais
e apenas 2% ocorrem à esquerda, recebendo o nome de hérnia
de Morgagni-Larrey. Quase sempre são diagnosticadas na fase
adulta e, na infância, frequentemente associam-se com hérnias
de Bochdalek. Pode se manifestar logo após o nascimento, atra­
vés de insuficiência respiratória aguda por hipoplasia pulmo­
nar ou encarceramento visceral. O saco herniário pode conter
omento, cólon, intestino delgado, estômago ou fígado. A maio-
 Capítulo 73 / Corpos Estranhos, Perfurações, Hérnias Diafragmáticas, Síndrome de Boerhaave, Lesões Causadas...
Figura 13.7 Reconstrução parassagital de cortes tomográficos axiais
em paciente com hérnia diafragmática posterior, à esquerda - hérnia
de Bochdalek. (Cortesia do Dr. Renato Macedo Rosa.)
ria dos pacientes são assintomáticos ou apresentam apenas sin­
tomas inespecíficos, como desconforto torácico, tosse, dispepsia
ou dispnéia, o que justifica o diagnóstico geralmente tardio.
Sintomas agudos podem ocorrer na presença de encarceramen­
to com sinais de obstrução ou isquemia de estômago, omento
ou intestino. Radiografia simples do tórax, particularmente
na incidência de perfil pela localização anterior desse tipo de
hérnia, compreende o exame diagnóstico inicial, e o aspecto
Figura 13.8 Volumosa hérnia diafragmática direita de Morgagni, associada a hérnia de parede abdominal em região posterolateral ipsilateral
(reconstrução coronal e parassagital). Evidencia-se a vantagem do aparelho de TC m u lti- s lic e na obtenção de reconstruções multiplanares.
(Cortesia do Dr. Renato Macedo Rosa.)
133
típico é de uma opacidade bem definida, localizada geralmen­
te no ângulo cardiofrênico direito. Métodos propedêuticos
adicionais compreendem estudos radiográficos contrastados,
ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância
magnética (Figura 13.8). A ultrassonografia vem se mostran­
do método m uito eficaz, tanto na determinação do defeito
diafragmático, quanto no estudo do conteúdo herniado com
possibilidade inclusive de diagnóstico intraútero. O estudo
tomográfico avalia e define o defeito no diafragma, permite o
estudo do conteúdo herniado e é de importância significativa
no diagnóstico diferencial com outras afecções, como pneu­
monias e tumores diafragmáticos. Apresenta a limitação de ser
um exame de imagens estáticas e, na ausência de herniação no
momento do exame, pode não diagnosticar esse tipo de hér­
nia. A laparoscopia mostra-se técnica segura de diagnóstico
definitivo em casos duvidosos e permite abordagem terapêu­
tica em um só tempo.
Em recém-nascidos, propõe-se o tratamento cirúrgico logo
após a estabilização hemodinâmica e respiratória. Na presença
de complicações, o tratamento cirúrgico emergencial também
é imperativo. Indica-se o tratamento cirúrgico eletivo nos de­
mais casos, mesmo nos pacientes assintomáticos, em função
do risco iminente de complicações gastrintestinais como má
rotação, vólvulo e encarceramento. A abordagem cirúrgica pode
ser realizada através de acesso torácico ou abdominal e por
técnicas de cirurgia aberta, toracoscopia e/ou laparoscopia. O
tratamento laparoscópico está indicado em crianças e adultos
com hérnias de apresentação tardia, assintomáticos ou oligos-
sintomáticos, e não nos casos de apresentação neonatal.
■ Hérnias traumáticas
As hérnias diafragmáticas traumáticas ocorrem em função
de grande variedade de traumatismos abdominais, tanto fecha­
dos como penetrantes. Aparentemente, grandes variações da
pressão intra-abdominal podem ocasionar lesões no diafragma
que permitiríam a transposição de estruturas abdominais para
o tórax, originando as hérnias traumáticas. Os traumas fecha-
134 Capítulo 13 / Corpos Estranhos, Perfurações, Hérnias Diafragmáticas, Síndrome de Boerhaave, Lesões Causadas

dos correspondem à maioria das situações que originam essas

hérnias, uma vez que as lesões associadas geralmente levam a
aumento da pressão intra-abdominal de forma mais intensa
que as provenientes de traumas penetrantes. Entretanto, vale
ressaltar a importância das pequenas hérnias, que, em função
do colo de diâmetro reduzido, expressam maior risco de en­
carceramento. Localizam-se geralmente no lado esquerdo do
diafragma, em função de local embriologicamente mais fraco
nessa topografia, e pelo efeito protetor anatômico do fígado à
direita. Lesões diafragmáticas podem não resultar em hernia-
ção imediata e em alguns casos, com o passar do tempo, em
função das pressões negativas intratorácicas, ocorre aumento
das lesões e progressiva passagem do conteúdo abdominal para
o tórax. A incidência das hérnias traumáticas é incerta, porém
lesões diafragmáticas são detectadas em até 5% dos pacientes
vítimas de politrauma.
Em pacientes politraumatizados, uma lesão diafragmática
pode passar despercebida em função de lesões emergenciais
de outros órgãos. Sintomas respiratórios e/ou abdominais ini­
ciados dias ou semanas após um trauma podem sugerir lesões Figura 13.10 Ruptura traumática do diafragma por acidente automo­
diafragmáticas. Há relatos de hérnias diafragmáticas origina­ bilístico. Corte tomográfico demonstra uma solução de continuidade
das de traumatismos ocorridos com tempo superior a 10 anos. no diafragma direito (seta) com herniaçáo da gordura omental (f) e
do cólon (C). (Cortesia do Dr. Renato Macedo Rosa.)
A sintomatologia é variada e corresponde a náuseas, dispnéia,
empachamento pós-prandial, dor retroesternal, vômitos e sin­
tomas obstrutivos com encarceramento de vísceras intra-ab-
dominais. A sintomatologia pode ser aguda e dramática, exi­
Lesões crônicas podem associar-se a múltiplas aderências, e a
gindo intervenção cirúrgica imediata. O diagnóstico pode ser
técnica mais indicada seria por acesso torácico ou pela com­
sugerido através de exame físico minucioso, com elevação do
binação de abordagem abdominal e toracoscopia. Tratamento
diafragma e ausculta de ruídos hidroaéreos no tórax, e confir­
cirúrgico laparoscópico também apresenta excelente opção
mação através de estudos radiográficos simples do tórax e con­
trastados do abdome, ecografia e tomografia computadorizada terapêutica.
(Figuras 13.9 e 13.10).
Indica-se sempre o tratamento cirúrgico, que deve ser rea­
lizado o mais precocemente possível no sentido da prevenção ■ SÍNDROME DE BOERHAAVE
de complicações. Lesões diafragmáticas agudas podem ser re­
paradas por acesso abdominal durante laparotomia explora­ Esta síndrome foi primeiramente descrita por Hermam Bo­
dora ou através do tórax, principalmente para lesões à direita. erhaave, em 1724, médico que descreveu caso de ruptura eso-
fágica que matou o Grande Almirante da Holanda 18 h depois
de vômitos autoinduzidos. Tendo em vista que a síndrome de
Boerhaave pode estar associada a vômitos, nem sempre ela
ocorre na forma espontânea. Esta síndrome consiste na per­
furação transmural do esôfago, o que a distingue da síndrome
de Mallory-Weiss. Esta última também se associa a vômitos,
porém as lacerações do esôfago são restritas à mucosa e sub-
mucosa. A síndrome de Boerhaave deve ser diferenciada da
perfuração iatrogênica, que ocorre em 85 a 90% dos casos de
ruptura esofágica.
O diagnóstico pode ser dificultado pelo fato de que nem sem­
pre os sintomas clássicos estão presentes, retardando a institui­
ção de medidas adequadas. Aproximadamente, 33% dos casos
têm manifestações clínicas atípicas. O pronto reconhecimento
dessa condição potencialmente letal é vital para assegurar o tra­
tamento apropriado. Deve-se considerar que as complicações
graves, tipo mediastinite, septicemia e choque, frequentemente
surgem no curso mais avançado da doença, levando à confusão
no quadro clínico e dificultando o diagnóstico. A mortalidade
desta afecção é estimada em cerca de 35%, representando a
perfuração do trato gastrintestinal com maior letalidade. Para
se obter melhora na evolução e prognóstico, é fundamental
diagnóstico precoce e abordagem cirúrgica dentro das primei­
Figura 13.9 Estudo radiológico contrastado (REED) evidenciando ras 12 h depois da perfuração. Os índices de mortalidade são
hérnia traumática no diafragma esquerdo: o estômago está posicio­ superiores a 50% para intervenções mais tardias (após 24 h),
nado quase completamente dentro do tórax. (Cortesia do Dr. Renato podendo chegar a 90% quando a abordagem cirúrgica acontece
Macedo Rosa.) depois de 48 h da ruptura esofágica.
 Capítulo 73 / Corpos Estranhos, Perfurações, Hérnias Diafragmáticas, Síndrome de Boerhaave, Lesões Causadas...
■ Fisiopatologia
A ruptura esofágica na síndrome Boerhaave é considerada
como consequência de um súbito aumento na pressão intralu-
minal do esôfago produzida durante esforços de vômitos. Estes
provocam uma incoordenação neuromuscular, levando à falên­
cia do músculo cricofaríngeo. A síndrome comumente está as­
sociada a excessos alimentares e/ou ingestão abusiva de álcool.
O local mais comum de ocorrer a laceração na síndrome de
Boerhaave é a parede posterolateral esquerda no terço inferior
do esôfago, 2 a 3 cm proximalmente à junção esofagogástrica.
Apresenta origem barogênica devido ao aumento súbito da
pressão intraluminal contra um músculo cricofaríngeo fecha­
do, e a perfuração tipicamente ocorre no ponto mais frágil do
esôfago, em geral no esôfago inferior à esquerda, abaixo do
diafragma em adultos. Alcoolismo e excessos alimentares são
fatores de risco primários, e ambos podem levar à hiperêmese,
a qual é o maior componente na apresentação clássica.
■ Epidemiologia
Esta síndrome é de incidência relativamente rara. Em uma
revisão realizada em 1980 por Kish, são citados 300 casos na
literatura mundial. Em 1986, Bladergroen e Postlethwait des­
creveram 127 casos. Destes, 114 foram diagnosticados em vida,
enquanto os outros em necropsias. Quanto ao sexo, é mais
comum em homens que em mulheres, variando de 2:1 a 5:1.
Quanto à idade, ocorre mais frequentemente em pacientes na
faixa etária de 50 a 70 anos, e a maioria dos relatos descritos
é relacionada com homens na faixa etária média dos 60 anos.
Existem casos descritos em crianças e neonatos, bem como em
pessoas acima de 90 anos.
Os índices de mortalidade são altos, estando a sobrevida re­
lacionada com o diagnóstico precoce seguido de intervenção
cirúrgica imediata. A mortalidade global é em torno de 35% e,
quando os pacientes se submetem à cirurgia dentro das 24 h
após a laceração, as chances de sobrevida são de 70 a 75%. Há
casos descritos de sobrevida sem cirurgia, porém são relatos
isolados, e esta conduta não é preconizada.
■ Apresentação clínica
A apresentação clínica clássica consiste em episódios de es­
forços de vômitos, tipicamente em homens na idade adulta,
após uso abusivo de álcool e excessos alimentares. Esta situação
é acompanhada de início súbito de dor torácica na parte inferior
do tórax e abdome superior, irradiando para as costas e ombro
esquerdo. A deglutição frequentemente agrava os sintomas. A
hematêmese habitualmente não é vista na ruptura esofágica,
o que ajuda a distingui-la da síndrome de Mallory-Weiss. A
deglutição pode desencadear tosse, devido à comunicação do
esôfago com a cavidade pleural. Pode ocorrer dispnéia devido
ao derrame pleural associado à dor pleurítica.
A tríade de Mackler define a apresentação clássica, consis­
tindo em vômitos, dor torácica baixa e enfisema subcutâneo.
Os achados de alterações pleurais são comuns. Se ocorre enfi­
sema subcutâneo, este é particularmente útil para confirmação
diagnóstica, sendo visto em cerca de 28 a 66% dos pacientes na
apresentação inicial, ocorrendo mais frequentemente nas fases
tardias. Outros sintomas clássicos foram descritos por Ander-
son e Barrett, incluindo taquipneia e rigidez abdominal. Podem
também surgir taquicardia, febre e hipotensão, à medida que a
doença progride, porém são achados inespecíficos.
135
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Quadro 13.1 Diagnóstico diferencial na síndrome de Boerhaave
A n e u r is m a d is s e c a n te d a a o rta
H é rn ia s d ia fra g m á tic a s a d q u irid a s
S ín d r o m e d e M a llo r y -W e is s
In fa rto a g u d o d o m io c á r d io
P a n g a s trite a g u d a
D o e n ç a u lc e ro s a p é p tic a
P n e u m o tó ra x
H e m a t o m a in t r a m u r a l e s p o n t â n e o d o e s ô fa g o
Dentre os achados usuais, podem-se encontrar cianose peri­
férica, rouquidão (envolvimento do nervo laríngeo recorrente),
desvio da traqueia e mediastino, e obstrução venosa cervical.
O pneumomediastino é um achado muito importante, poden­
do estar presente em 20% dos pacientes e causar sons de es­
talido durante a ausculta torácica. Esses estalidos são ouvidos
coincidentemente com os batimentos cardíacos, podendo ser
confundidos com fricção do pericárdio. Nos estágios avança­
dos da doença, podem ocorrer sinais de infecção e septicemia,
incluindo febre e instabilidade hemodinâmica, com progres­
siva deterioração do quadro clínico. Várias doenças podem
estar relacionadas com a dificuldade diagnóstica diferencial, e
as principais estão relacionadas no Quadro 13.1.
■ Exames complementares
■ Testes laboratoriais
Os achados laboratoriais são inespecíficos, podendo-se ob­
servar leucocitose com desvio à esquerda. A albumina séri-
ca é normal, enquanto as frações de globulina estão normais ou
ligeiramente elevadas. Muitos pacientes apresentam derrame
pleural, e a toracocentese pode ajudar no diagnóstico. Frequen­
temente, são encontradas partículas alimentares e suco gástrico
no líquido pleural. O pH desse líquido pode ser menor do que 6,
e o conteúdo de amilase pode estar elevado. Células escamosas
da saliva são encontradas com frequência.
■ Radiografia de tórax
A radiografia de tórax é útil no diagnóstico, já que 90% dos
pacientes revelam alterações após a perfuração. O achado mais
comum é o derrame pleural unilateral, comumente à esquerda,
fato relacionado com o local mais comum de perfuração, descri­
to anteriormente. Outros achados podem incluir pneumotórax,
hidrotórax, pneumomediastino e enfisema subcutâneo. Cerca
de 10% das radiografias de tórax são normais.
■ Esofagograma
Este exame ajuda a confirmar o diagnóstico e tipicamente
demonstra extravasamento de contraste para a cavidade pleural.
O estudo radiológico contrastado do esôfago também demons­
tra a extensão da perfuração e sua localização, o que pode ser
de ajuda na decisão da abordagem cirúrgica, por via torácica
ou via abdominal.
Inicialmente, um contraste aquoso solúvel, como a gastro-
grafina, deve ser utilizado. O uso de bário nesses casos pode se
associar à mediastinite grave, não sendo recomendado. Se o
estudo radiográfico contrastado inicial é negativo e permanece
136 Capítulo 13 / Corpos Estranhos, Perfurações, Hérnias Diafragmáticas, Síndrome de Boerhaave, Lesões Causadas
uma forte suspeita, a mudança de decúbito lateral esquerdo e
direito pode ser útil.
■ Tom ografia com putadorizada
Pode ser útil nos pacientes gravemente enfermos que não
toleram o esofagograma. A tomografia computadorizada per­
mite localizar coleções líquidas para drenagem cirúrgica. A vi-
sibilização de estruturas adjacentes é possível, permitindo o
diagnóstico diferencial com as afecções descritas no Quadro
13.1. A desvantagem da tomografia é não precisar a localização
da perfuração.
■ Endoscopia digestiva
A endoscopia não é útil no diagnóstico, podendo inclusive
acarretar riscos adicionais, levando ao aumento da extensão da
perfuração inicial. A insuflação forçada de ar para o mediastino
e cavidade pleural pode agravar o quadro clínico. A endoscopia
pode eventualmente ser útil nos casos de suspeita não compro­
vada de ingestão de corpos estranhos, permitindo, neste caso,
possibilidade de terapêutica.
■ Complicações
A ruptura esofágica pode levar ao desenvolvimento de sep-
ticemia, pneumomediastino, mediastinite, derrame pleural vo­
lumoso, empiema, ou enfisema subcutâneo. Se a ruptura esten­
de-se diretamente até a pleura, a ocorrência de pneumotórax
é esperada. Logo após a ruptura, ocorre a entrada de ar para
o mediastino, podendo espalhar-se por estruturas adjacentes,
levando a abscesso mediastinal. Outras complicações incluem
síndrome do desconforto respiratório do adulto, pneumotórax
e hidrotórax.
■ Tratamento
A abordagem ideal na síndrome de Boerhaave envolve a
associação de ambos os tratamentos conservador e cirúrgico.
As medidas a serem tomadas incluem: acesso venoso de gros­
so calibre com reposição hidreletrolítica, combate ao choque,
administração de antibióticos de amplo espectro e intervenção
cirúrgica precoce. Estes são os pilares do tratamento.
A decisão entre um tratamento conservador e um tratamen­
to mais agressivo com cirurgia depende dos vários fatores; entre
eles, cabendo citar:
a) tempo de apresentação dos sintomas até o diagnóstico;
b) localização e extensão da perfuração;
c) doenças esofágicas associadas;
d) condições clínicas gerais do paciente.
Quando se faz a opção pelo tratamento conservador, sem
cirurgia, as medidas consistem em: infusão de líquidos IV, anti­
bióticos de amplo espectro, aspiração por cateter nasogástrico
contínua, drenagem adequada através de toracotomia e suporte
nutricional, incluindo nutrição parenteral. Recentemente, tem
se preconizado nutrição enteral através de sondas de jejunos-
tomia.
Com relação à cirurgia, foi descrito inicialmente por Bar-
rett, em 1947, um caso tratado com sucesso. Antes desse re­
lato, os casos de síndrome de Boerhaave eram considerados
virtualmente letais com 100% de mortalidade. A maioria dos
médicos advoga a intervenção cirúrgica se o diagnóstico é rea­
lizado dentro das primeiras 24 h após a perfuração. A sutura
imediata do local de ruptura e drenagem do mediastino e ca­
vidade pleural possibilitam melhores índices de sobrevida. A
toracotomia à esquerda é a abordagem de preferência, embo­
ra a laparotomia possa ser necessária quando a laceração se
estende até o esôfago distai. Várias técnicas são empregadas,
inclusive com a sutura de omento para ajudar no fechamen­
to primário. A vitalidade do tecido circunvizinho é um fator
importante durante a seleção do procedimento cirúrgico. Para
os pacientes com diagnóstico além de 24 h, a sutura primária
pode não ser possível. Após 24 h, a ferida encontra-se com
edema e áreas de necrose e friabilidade. Várias alternativas à
sutura primária estão disponíveis, incluindo a esofagostomia
com desvio do trânsito esofágico, no intuito de favorecer a ci-
catrização por segunda intenção. O uso de tubos em T tem sido
descrito, levando à formação de fístula, controlada com uma
drenagem dirigida de secreções esofágicas. As complicações
tardias da cirurgia podem incluir empiema, com necessidade
de drenagem ou decorticação, e fístulas esofagotraqueais ou
esofagobrônquicas.
Novas técnicas envolvem próteses metálicas autoexpansivas,
consideradas alternativas aceitáveis somente quando as opções
cirúrgicas clássicas estão contraindicadas. O uso de próteses em
doenças sem malignidade é altamente controverso, devido aos
riscos associados a sua remoção. Sendo assim, o uso de próte­
se na síndrome de Boerhaave é recomendado para os casos de
diagnósticos tardios, com falha no tratamento conservador.
Recentemente, têm sido divulgadas as próteses biodegradáveis
com perspectivas promissoras, uma vez que não requerem re­
moção. A colocação de próteses a longo prazo na síndrome de
Boerhaave não foi adequadamente avaliada.
■ LESÃO ESOFÁGICA POR COMPRIMIDO
A utilização do tubo digestório como via de administração
de medicamentos sob a forma de chás, poções e infusões data
do terceiro milênio a.C. As primeiras publicações associando
o uso de medicações à lesão esofágica surgem a partir de 1970,
por Pembertom. Vários relatos são publicados a partir des­
ta data, mas o número certamente subestima esta associação.
Inúmeras são as drogas hoje reconhecidas como causadoras
de lesões na mucosa esofágica. Existe uma preocupação, por
parte dos laboratórios, em desenvolver comprimidos com re­
vestimento externo, que propiciem a liberação do princípio
ativo em outro ambiente que não o esôfago e que “deslizem”
com facilidade sobre a mucosa. Estudos demonstram que um
comprimido ingerido com certa quantidade de líquido, por uma
pessoa sem lesões esofágicas, leva no mínimo cerca de 5 min
para atingir o estômago.
Outro ponto importante é o uso indiscriminado de certas
medicações sem orientação médica, que comprovadamente
causam lesões no esôfago e que têm seu uso estimulado em co­
merciais de televisão, a exemplo do ácido acetilsalicílico.
O mecanismo de ação para o aparecimento de lesões no esô­
fago após o uso de medicações depende de fatores relacionados
com o comprimido e o paciente. Os fatores relacionados com
o comprimido são: natureza química da droga, tempo de con­
tato com a mucosa esofágica e grau de solubilidade. Os fatores
relacionados com o paciente são aqueles ligados ao clearance
esofágico. O clearance certamente está alterado na presença
de certas afecções do esôfago, como na acalasia, nas estenoses,
nos tumores, na esclerodermia e em outras. Fatores compor-
tamentais interferem no clearance esofágico, como o hábito de
ingerir comprimidos com pouco ou nenhum líquido ou em
posição de decúbito.
 Capítulo 73 / Corpos Estranhos, Perfurações, Hérnias Diafragmáticas, Síndrome de Boerhaave, Lesões Causadas...
■ Diagnóstico
A queixa clássica é a dor retroesternal súbita, ou em crescen­
te, após o uso recente de alguma medicação. Outros sintomas
comuns são: odinofagia (74%), disfagia (20%) e aqueles rela­
cionados com as complicações. Na história pregressa, deve-se
pesquisar a presença de doenças do esôfago, como acalasia,
estenoses; doenças sistêmicas, como as reumatológicas, doen­
ça de Chagas, esclerodermia, osteoporose; e, principalmente,
o uso recente de comprimidos.
Mais de 50 tipos de comprimidos estão relacionados com
a lesão esofágica. Os mais comuns são: antibióticos como do-
xicilina, clindamicina, tetraciclina, ciprofloxacino e lincomi-
cina: anti-inflamatórios esteroides e não esteroides; cloreto de
potássio; alendronato de sódio; e sulfato ferroso.
A endoscopia é o método de escolha para se estabelecer o
diagnóstico. A suspeita clínica, associada a achados endoscó-
picos de lesões em áreas focais de enantema e edema; erosões
recobertas por fibrina; “ulcerações em beijo”; friabilidade da
mucosa, com áreas de sangramento recente, caracterizam essa
associação.
■ Complicações
A incidência de complicações é rara se comparada ao uso
exagerado de medicações pela população em geral. A compli­
cação mais comum é a hemorragia, que pode se manifestar
de forma volumosa com repercussão hemodinâmica e choque
hipovolêmico ou em pequeno volume e autolimitada, passan­
do despercebida. As estenoses e as perfurações são ainda mais
raras.
■ Tratamento
Quando as lesões não estão associadas a complicações, o
tratamento se baseia na suspensão do uso da medicação ou
na troca da via de administração. Podem ser utilizados inibi­
dores da bomba de prótons e analgésicos para o alívio da dor
retroesternal. O sucralfato é uma droga interessante no alívio
da dor.
As orientações comportamentais, como ingerir um volume
de líquido de no mínimo 200 m^ juntamente com os compri­
midos e ingeri-los em ortostatismo, respeitando o prazo de
30 min para o decúbito, devem ser sempre lembradas, quando
se prescreverem drogas potencialmente lesivas ao esôfago.
■ SÍNDROME DE MALL0RY-WEISS
A síndrome de Mallory-Weiss é caracterizada por sangra­
mento gastrintestinal de origem arterial, secundário a lesões
longitudinais da mucosa gástrica e da cárdia, ao nível da jun­
ção esofagogástrica, representando 5% dos casos de hem or­
ragia digestiva alta. A descrição original foi feita por Mallory
e Weiss, em 1929, e incluía pacientes com náuseas e vômitos
persistentes relacionados com o uso abusivo de bebidas alco­
ólicas. No entanto, a síndrome de Mallory-Weiss pode ocorrer
após qualquer evento que leve ao aumento súbito da pressão
intragástrica, ou prolapso gástrico para o esôfago. Episódios
iniciais de soluços intensos, vômitos, náuseas e esforços de
vômitos são relatados em cerca da metade dos pacientes nos
quais essa síndrome é diagnosticada. Os pacientes portadores
137
de hipertensão portal são mais predisponentes ao sangramento
depois de uma laceração esofágica do que aqueles que apresen­
tam a pressão portal normal. Estudos relatam a predominância
desta afecção no sexo masculino, sendo cerca de 2 a 4 por 1 e
mais comum entre 40 e 50 anos de idade, podendo ter amplas
variações.
A presença de hérnia hiatal como fator predisponente é en­
contrada em 35 a 100% dos pacientes com síndrome Mallory-
Weiss. Durante os esforços de vômitos, o aumento da pressão
transmural é maior dentro da hérnia do que no restante do es­
tômago, e essa localização é a que predispõe à ocorrência da la­
ceração. Fatores precipitantes incluem náuseas, vômitos, tosse,
distensão, soluços e traumas abdominais durante reanimação
cardiopulmonar. As lesões iatrogênicas são raras, consideran­
do-se a frequência com que os pacientes apresentam esforços
de vômitos durante a endoscopia. A prevalência é relatada en­
tre 0,7 e 0,49%. Em poucos casos, o fator precipitante aparente
pode não ser identificado.
■ Fisiopatologia
A síndrome de Mallory-Weiss ocorre como resultado de um
rápido aumento do gradiente de pressão transmural ao longo da
junção esofagogástrica. Na distensão aguda ou falta de disten-
sibilidade do esôfago inferior, produz-se uma laceração linear
nessa região. Cerca de 10% de todas as lesões surgem no esô­
fago. A maioria se localiza à direita na junção esofagogástrica
ou no estômago, ligeiramente abaixo da junção. Os pacientes
frequentemente apresentam vômitos com sangue avermelhado
ou de cor escura. O sangramento pode ser considerável.
Com o aumento rápido da pressão intragástrica devido a
fator precipitante, tais como náuseas ou vômitos, o gradiente
de pressão transmural aumenta dramaticamente ao longo da
hérnia hiatal, a qual está em contato com a zona de baixa pres­
são torácica. Dentro da hérnia, a laceração mais comumente
envolve a curvatura menor da cárdia que é relativamente fixa,
comparando-se com o restante do estômago.
Outro mecanismo potencial para síndrome de Mallory-
Weiss é o prolapso violento, ou intussuscepçâo do estômago
superior para o esôfago, que pode ocorrer mesmo durante os
esforços de vômitos durante uma endoscopia.
■ Prognóstico
A síndrome de Mallory-Weiss responde por 1 a 15% dos
casos de hemorragia digestiva alta. O sangramento cessa espon­
taneamente em 80 a 90% dos pacientes. Com o tratamento con­
servador, a maioria das lesões cicatriza-se dentro de 24 h. Assim,
a síndrome de Mallory-Weiss pode não ser vista à endoscopia
quando esta é realizada tardiamente. O grau de perda sanguí­
nea varia, e estudos iniciais demonstraram que a proporção de
pacientes que necessitavam de transfusão sanguínea oscilava
entre 40 e 70%. Atualmente, estes índices são significativamen­
te mais baixos. Instabilidade hemodinâmica e choque podem
ocorrer em cerca de 10% dos pacientes. A mortalidade média é
de 8,6%, com tendência à queda, devido à melhora dos recursos
de terapia intensiva, diagnóstico e terapêutica.
■ Apresentação clínica
A apresentação clássica consiste em episódio de hematêmese
relacionada com náuseas e vômitos, embora essa apresentação
possa não ser tão comum como se pensava. Graham e Schwartz
138 Capítulo 13 / Corpos Estranhos, Perfurações, Hérnias Diafragmáticas, Síndrome de Boerhaave, Lesões Causadas
encontraram uma história típica em apenas 30% dos pacien­
tes. Em estudo realizado por Harries e DiPalma, a hematêmese
ocorreu no primeiro vômito em cerca de 50% dos pacientes.
Ela está presente em cerca de 85% dos casos, e menos comu-
mente ocorrem sintomas de melena, hematoquezia, síncope
e dor abdominal. O consumo excessivo de álcool é relatado
em 40 a 75% dos pacientes e o uso de ácido acetilsalicílico, em
mais de 30%.
Quanto ao exame físico, não existem sinais específicos na
síndrome de Mallory-Weiss. Os achados físicos estão relacio­
nados com os diferentes graus de perda sanguínea, podendo
ocorrer taquicardia, hipotensão, alterações ortostáticas e até
choque hipovolêmico, quando em maior intensidade.
■ Exames complementares
■ Exames laboratoriais
Os níveis de hemoglobina e hematócrito devem ser deter­
minados para avaliar a intensidade do sangramento inicial e
monitorar os pacientes. Provas de coagulação devem ser sem­
pre realizadas nos pacientes que apresentem coagulopatias e
hepatopatias crônicas.
■ Métodos de im agem
Os estudos radiográficos contrastados com bário ou con­
traste iodado devem ser evitados por não serem úteis no diag­
nóstico e prejudicarem a terapêutica endoscópica. Eletrocar-
diograma e enzimas cardíacas, quando indicados, devem ser
realizados para afastar possibilidade de isquemia miocárdica,
especialmente em pacientes com anemia importante, instabi­
lidade hemodinâmica, doença cardiovascular, dor torácica e
idade avançada.
■ Endoscopia
A endoscopia está indicada no início dos sintomas, sendo o
procedimento de escolha tanto para o diagnóstico como para
a terapêutica. A endoscopia pode prontamente identificar san­
gramento ativo, coágulo aderido, bem como identificação das
lesões. As lacerações na maioria dos casos têm 2 a 3 cm de ex­
tensão (podendo variar de 0,5 a 4 cm) e poucos milímetros de
profundidade. Em mais de 80% dos pacientes, uma única lesão
é observada à endoscopia. O local mais comum de ocorrência é
logo abaixo da junção esofagogástrica, na curvatura menor do
estômago, entre 2 e 6 horas na visão endoscópica, com o pa­
ciente na posição de decúbito lateral esquerdo. A síndrome de
Mallory-Weiss é, em geral, associada a outras lesões de mucosa.
Em cerca de 35% dos pacientes, existe uma outra causa com
lesões potencialmente sangrantes, como, por exemplo: úlcera
péptica, gastrite erosiva ou varizes esofágicas.
■ Complicações
A maioria dos pacientes para de sangrar espontaneamente, e
as lesões da síndrome de Mallory-Weiss tendem a cicatrizar-se
rapidamente dentro de um período de 48 a 72 h. As complica­
ções, como isquemia miocárdica ou infarto, choque hipovolê­
mico e morte, são relatadas e estão associadas a sangramentos
graves e comorbidades importantes. Felizmente, essas compli­
cações são raras na atualidade, graças às medidas e aos cuida­
dos citados anteriormente. O agravamento do sangramento ou
perfuração pode acontecer como complicação durante a tera­
pêutica endoscópica. Isquemia e infarto de órgãos podem ser
complicações da angiografia terapêutica.
■ Tratamento
Os pacientes devem receber reposição hidreletrolítica e, se
necessário, transfusão sanguínea. Na maior parte dos casos, o
sangramento cessa espontaneamente. Quando o sangramen­
to não cessa, os pacientes são tratados por meio de injeção de
solução de epinefrina ou cauterização do vaso sangrante com
sondas de calor. Se estes tratamentos não tiverem sucesso, a
cirurgia poderá ser eventualmente indicada.
■ Cuidados clínicos
As medidas iniciais consistem em manobras de reanimação
apropriadas, realização de endoscopia e triagem dos pacientes
para tratamento intensivo, internação ou acompanhamento em
regime ambulatorial. Esta triagem depende da intensidade do
sangramento, comorbidades e risco de ressangramento, bem
como da presença de complicações. A maioria dos pacientes
para de sangrar espontaneamente. O suporte com medidas con­
servadoras, tais como transfusão de sangue, supressão de ácido
e uso de antieméticos, é suficiente na maioria dos pacientes.
Cerca de 35% dos pacientes requerem uma nova intervenção
terapêutica, geralmente endoscópica. A necessidade de inter­
venção cirúrgica está reservada para casos refratários ao trata­
mento endoscópico e arteriografia intervencionista.
■ Abordagem endoscópica
A terapêutica endoscópica depende da experiência do en-
doscopista e, em particular, da familiarização com a técnica a
ser empregada, com os equipamentos e acessórios disponíveis.
Os pacientes com sangramento ativo, principalmente sangra­
mento arterial contínuo, devem ser tratados. Na parada do san­
gramento e nos casos com estigma de sangramento recente,
comumente não há necessidade de tratamento, a não ser que
ocorra episódio de ressangramento da lesão ou coagulopatias
associadas. Sendo assim, quando o endoscopista encontra le­
sões planas com base limpa ou clara e pigmentos de hematina,
não há necessidade de qualquer intervenção endoscópica, em
função de risco mínimo de ressangramento.
A injeção de epinefrina diluída reduz ou interrompe o san­
gramento através do mecanismo de vasoconstrição e tampo-
namento. Esta técnica pode ser empregada como tratamento
definitivo ou associando-se com terapia térmica. O uso de es-
clerosantes, tais como álcool ou polidocanol, tem sido descrito,
mas recomendam-se alternativas mais seguras, já que a injeção
de esclerosantes pode levar a danos teciduais, com riscos de
aumento da área de necrose e perfuração.
Tem sido descrito também o uso do plasma de argônio
(APC) no tratamento do sangramento ativo. Outra técnica seria
a ligadura elástica, eficaz no controle imediato da hemorragia.
Em estudo randomizado de 34 pacientes, com sangramento ati­
vo na síndrome de Mallory-Weiss, não foi evidenciada qualquer
diferença na eficácia ou segurança da ligadura elástica versus
injeção de epinefrina. A ligadura elástica pode ser particular­
mente útil no sangramento de Mallory-Weiss com hipertensão
associada a varizes esofagogástricas, nas quais a terapêutica
térmica não é recomendada.
O uso de hemoclipes também é efetivo nesta afecção, e as
margens da lesão podem ser aproximadas com a colocação de
sucessivos clipes a partir da sua parte distai em direção à par­
te proximal. Alternativa possível é a colocação de um único
clipe diretamente no ponto sangrante. A colocação de hemo-
clipe pode ser dificultada pela posição tangencial no local da
erosão.
 Capítulo 73 / Corpos Estranhos, Perfurações, Hérnias Diafragmáticas, Síndrome de Boerhaave, Lesões Causadas...
Embora existam estudos com uso de tamponamento com
balão, essa técnica deve ser evitada, pois leva a esforços que
predispõem o paciente a mais lacerações, podendo aumentar
o tamanho das lesões existentes.
O tratamento com uso de infusão seletiva de vasopressina,
ou embolização da artéria gástrica esquerda, pode ser aplica­
do em pacientes nos quais falhou a terapêutica endoscópica,
ou naqueles com risco muito elevado de complicações endos-
cópicas.
■ Dieta
O jejum absoluto é indicado tanto pela instabilidade clíni­
ca quanto pela eventual necessidade de repetidas intervenções
endoscópicas a curto prazo. Se não houver náuseas ou vômi­
tos e o paciente apresentar estabilidade clínica, pode-se iniciar
dieta líquida restrita e, havendo boa tolerância, progredir gra­
dualmente até a dieta regular, em 48 h. A supressão ácida com
inibidor de bomba protônica e protetor de mucosa norm al­
mente é prescrita pelo período de 1 a 2 semanas para acelerar
a cicatrização das lesões, embora, teoricamente, este benefício
não tenha sido comprovado. O uso de antieméticos é útil para
controlar náuseas e vômitos, fatores precipitantes para a sín­
drome de Mallory-Weiss.
■ Cuidados adidonais aos pacientes internados
Uma abordagem conservadora, com observação hospitalar
por período de 24 h, pode ser instituída desde que não exis­
tam fatores de risco para ressangramento (p. ex., hipertensão
portal, coagulapatia) e o sangramento não seja grave (p. ex.,
hematoquezia, instabilidade hemodinâmica). Pacientes que
apresentam sangramento ativo, fatores de risco para ressangra­
mento e aqueles com estigmas à endoscopia (vaso visível sem
sangramento, protuberâncias pigmentadas ou coágulo aderido)
devem ser observados por 48 h.
O monitoramento dos sinais vitais, bem como dosagens de
hemoglobina e hematócrito permitem o acompanhamento e
identificação de ressangramento. As coagulopatias, quando pre­
sentes, devem ser tratadas para se manter o suporte hemodi-
nâmico, com infusão de líquidos e hemoderivados. A transfu­
são sanguínea pode ser necessária para níveis de hemoglobina
abaixo de 6 g/dí em pacientes estáveis ou acima de 7 g/d^ em
pacientes com comorbidades ou que serão submetidos a pro­
cedimentos cirúrgicos ou anestesia para endoscopia terapêu­
tica. A recorrência desta afecção é rara, e os pacientes devem
ser aconselhados a evitar os fatores de riscos que precipitam a
síndrome de Mallory-Weiss, como excesso de bebida alcoólica
e tosse intensa e persistente.
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 14 Acalasia e Megaesôfago
Eponina Maria de Oliveira Lemme, Paula Amorim Novais e
Vânia Luiza Cochlar Pereira
■ INTRODUÇÃO
O esôfago é sede de alterações funcionais que produzem
sintomas, conhecidos como distúrbios motores do esôfago
(DME).
Os DME podem ser divididos topograficamente em dois
grandes grupos, os distúrbios da musculatura estriada, quando
são consequentes a alterações da faringe e/ou esfíncter esofágico
superior, e os distúrbios da musculatura lisa, quando o acome-
timento se situa no corpo esofágico e/ou no esfíncter esofági­
co inferior (EEI). Tanto os distúrbios de musculatura estriada
como os da musculatura lisa podem ser primários, quando a
alteração motora esofágica é a própria manifestação da doença,
e secundários, se a doença de base é sistêmica e o comprometi­
mento esofágico é apenas uma de suas manifestações.
Nos Quadros 14.1 e 14.2, estão relacionados os DME primá­
rios e secundários. A acalasia (AC) e o megaesôfago, denomi­
nação habitualmente empregada para a forma da doença con­
sequente à doença de Chagas, são, respectivamente, distúrbios
motores primários e secundários.
■ CONCEITO DE ACALASIA E MEGAESÔFAGO
Estas afecções são conhecidas na literatura por um grande
número de expressões. No início do século, Sir Cooper Perry
cunhou o termo acalasia para ausência de relaxamento (a = au­
sência, e calasia = relaxamento), que foi então introduzido na
terminologia médica. Na literatura inglesa e em vários países
do mundo, este termo tem sido o mais usado, embora expresse
somente uma das anormalidades encontradas na doença, que
é a falta de relaxamento do EEI à deglutição. Muito mais tar­
de, foi então verificado que na AC havia também ausência de
peristaltismo no corpo do esôfago, sendo então o mais com­
pleto distúrbio motor de musculatura lisa. Pode ser idiopática,
encontrada nos países europeus e na América do Norte, e de
natureza chagásica, predominante nos países onde a doença
de Chagas é endêmica, entre os quais o Brasil. A maioria dos
autores nacionais usa o termo megaesôfago como sinônimo
de AC de origem chagásica, embora esta seja expressão da al­
teração anatômica, que é a dilatação do órgão, nem sempre
140
----------------------------▼----------------------------
Quadro 14.1 Distúrbios motores primários do esôfago
1. A C A L A S IA
2 . E S P A S M O E S O F Á G IC O D IF U S O
3. E S Ô F A G O H IP E R C O N T R A T IL
- E s ô fa g o e m q u e b r a -n o z e s
- EEI h ip e r t e n s o
4 . E S Ô F A G O H IP O C O N T R Á T IL
- M o t ilid a d e e s o fá g ic a in e fic a z
- EEI h ip o te n s o
-----------------------------▼-----------------------------
Quadro 14.2 Distúrbios motores secundários do esôfago
1. D O E N Ç A D E C H A G A S
2. C O L A G E N O S E S
- E s d e ro s e s is tê m ic a p ro g re s s iv a
- D e r m a t o m io s it e
- L ú p u s e rit e m a t o s o s is tê m ic o
- S ín d r o m e d e S jô g re n
3 . D IA B E T E S M E L IT O
4 . H IP E R E H IP O T IR E O ID IS M O
presente, como nas fases iniciais da doença. Neste capítulo,
empregaremos os termos AC idiopática e AC chagásica, para
designar as duas formas da doença. Como se verá adiante, as
duas entidades apresentam semelhanças clínicas e funcionais,
embora pequenas diferenças neste último particular.
■ HISTÓRICO
Há mais de 300 anos, Sir Thomas Willis descreveu o quadro
clínico da AC pela primeira vez, referindo-se também ao trata­
mento por ele instituído, o qual visava a empurrar o alimento
retido no esôfago para o estômago. Empregou, na ocasião, um
osso de baleia, que foi posteriormente utilizado pelo próprio pa­

ciente durante longo período. A seguir, vários autores tentaram
elucidar o mecanismo da AC, e seu histórico se confunde com
sua fisiopatologia. Foram descritas teorias como “espasmo na
porção inferior do esôfago”, “diminuição da contratilidade eso-
fágica” e, tempos depois, a “falta de relaxamento da cárdia”, com
possível anormalidade da ação reflexa responsável pela abertura
da cárdia às deglutições. Já no século XX, foi demonstrado o
substrato anatomopatológico da AC, a degeneração do plexo
de Auerbach, e inúmeras outras pesquisas se seguiram.
No Brasil, a descoberta da tripanossomíase americana se deu
em 1909 pelo sanitarista Carlos Chagas, mas somente em 1916
é divulgada a ideia de que a disfagia conhecida como “mal de
engasgo” estaria relacionada com a infecção pelo Trypanosoma
cruzi. Nos anos que se seguiram, foram descritas lesões no ple­
xo mientérico não só no esôfago, mas em todo o tubo digestivo
de portadores de megaesôfago de origem chagásica. A teoria
da etiologia chagásica foi reforçada pelo achado da reação de
fixação do complemento positiva para doença de Chagas em
mais de 90% dos pacientes portadores de megaesôfago. O pa­
rasito é transmitido ao homem por um inseto hematófago, o
Triatoma infestans, conhecido popularmente pelos nomes de
“barbeiro”, “chupão”, “procotó” e outros. Além da transmissão
pelo inseto, a infecção pelo T. cruzi é transmitida também por
via sanguínea, de mãe para filho (transmissão vertical) e nos
transplantes de órgãos e tecidos.
A relação definitiva entre megaesôfago/megacólon e a doen­
ça de Chagas foi feita por Koeberle e Nador (1955), na Escola
de Medicina de Ribeirão Preto, e enfatizada posteriormente em
inúmeras publicações.
■ EPIDEMI0L0GIA, INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA
A AC idiopática é relativamente incomum, sendo respon­
sável por 8 a 14% das causas de disfagia nos países em que não
existe doença de Chagas. Estudos na Europa e nos EUA esti­
mam uma incidência de um caso novo/ano por 100 mil habi­
tantes, com prevalência de cerca de 10 casos por 100 mil ha­
bitantes.
A distribuição quanto ao sexo masculino ou feminino é pra­
ticamente igual, podendo ser encontrada em qualquer idade,
porém é diagnosticada principalmente entre 30 e 60 anos. Um
estudo retrospectivo conduzido no Hospital Universitário Cle-
mentino Fraga Filho - UFRJ (Pereira, 1994) demonstrou que,
entre 1978 e 1994, havia 248 pacientes com diagnóstico de AC,
idades entre 16 e 80 anos, maior concentração na 5* década
(média de idade de 43 anos). Houve franco predomínio do sexo
feminino tanto na AC chagásica como na idiopática, embora
trabalhos estrangeiros não demonstrem predominância entre
os sexos e na forma chagásica predomine o sexo masculino.
Nos países onde a doença de Chagas é endêmica (Brasil, Ar­
gentina, Chile, Bolívia, Venezuela, principalmente), observa-se
elevado número de pessoas acometidas pela doença, cerca de 16
a 18 milhões, segundo dados da Organização Mundial de Saúde
de 1993. Entretanto, relatos brasileiros indicam que a doença
está em descenso em nosso país, relacionado possivelmente à
erradiação dos vetores por meio de campanhas, desmatamento
e urbanização em áreas endêmicas.
O comprometimento do aparelho digestivo na doença de
Chagas ocorre com frequência variável conforme a região geo­
gráfica, o que tem sido atribuído à diferença nas cepas de Trypa­
nosoma cruzi. A prevalência da esofagopatia em nosso país,
avaliada em metanálise de mais de 3.000 pacientes portadores
da doença, é em média de 8,8%, com 3% da forma ectásica
Capítulo 14 / Acalasia e Megaesôfago 141
(Rezende, 2004). Há um predomínio do sexo masculino sobre
o feminino, sendo encontrada em todas as faixas etárias, com
m aior predominância entre os 20 e 40 anos. Tanto no Chi­
le como na Argentina, o megacólon parece ocorrer com mais
frequência do que o megaesôfago.
Portanto, no Brasil, como um todo, há um franco predo­
mínio da acalasia chagásica, devido à endemicidade da doen­
ça, e as áreas mais acometidas estão nos estados de Goiás, São
Paulo, Bahia e Minas Gerais. É pouco conhecida a prevalência
da acalasia idiopática, porém estudos com grandes séries reali­
zados no Rio de Janeiro (Lemme et ai, 1985; Pereira 8c Lemme,
1995; No vais 8c Lemme, 2010) mostram franco predomínio da
acalasia idiopática sobre a chagásica naquela cidade (aproxima­
damente 3 para 1), uma vez que o município não é área reco­
nhecidamente infestada pelo vetor, e os portadores desta última
são provenientes de áreas endêmicas.
Por motivos didáticos, abordaremos AC idiopática e cha­
gásica no mesmo tópico.
■ ETI0PAT0GENIA
■ Acalasia idiopática
Como o nome indica, a AC idiopática não tem etiologia co­
nhecida, e vários fatores são apontados em sua etiopatogenia.
Alguns casos familares têm sido descritos, mas, devido à
raridade, não suportam a hipótese de que a herança genética
seja um fator determinante. Estudos em gêmeos sugerem que
a possibilidade de herança autossômica recessiva, influenciada
por fatores ambientais, poderia predispor à doença.
Aventou-se também a teoria infecciosa, na qual um vírus
neurotrópico poderia provocar as lesões histopatológicas vis­
tas na acalasia, e foram sugeridas associações com os vírus do
sarampo, varicela-zóster e pólio.
Das evidências a favor de um fator infeccioso como agente
desencadeante da AC idiopática, a mais importante é o fato
bem estabelecido de que a AC de natureza chagásica (causada
pelo Trypanossoma cruzi) tem fisiopatologia muito semelhante
à da forma idiopática.
Em poucos casos, é descrita associação com doenças neuro­
lógicas, como Parkinson e ataxia cerebelar. Exposição a toxinas,
entre elas, o gás de guerra (iperite), também foi aventada como
possível causa, sem qualquer comprovação.
Mais recentemente, vem ganhando importância a teoria
imunológica, devido à presença de infiltrado de linfócitos T
entre as células mioentéricas e a frequente associação entre a
AC idiopática e o antígeno de histocompatibilidade da classe
II, DQwl, o que conferiría ao grupo de pacientes estudados
um risco relativo de 3,6 a 4,2 para o diagnóstico de AC (Wong
et a l, 1989). Há também relatos de associação da presença de
antígenos de histocompatibilidade, com maior prevalência de
anticorpos antiplexo mientérico (Ruiz de Leon et a i, 2002),
dando suporte para uma causa autoimune, porém essas afirma­
tivas precisam ser analisadas com cuidado, uma vez que nem
todos os pacientes com AC apresentam identificação desses
antígenos.
■ AC chagásica
Coube a Koeberle, em inúmeros trabalhos realizados prin­
cipalmente na década de 1950, demonstrar a correlação ana-
tomopatológica entre a doença de Chagas e o megaesôfago,
identificando a forma de leishmânia (amastigota) do T. cruzi
142 Capítulo 14 / Acalasia e Megaesôfago
na musculatura do esôfago de pacientes com esta alteração,
provenientes de áreas endêmicas de doença de Chagas. A des-
nervação que se segue ocorre em vários níveis e de maneira
irregular ao longo do tubo digestivo, com redução do número
de células nervosas do plexo mioentérico, que repercute na
fisiologia motora de vários segmentos. No entanto, sua con­
sequência é maior no esôfago e cólon, em função da fisiologia
destes órgãos. A associação de megacólon ou cardiopatia cha-
gásica com megaesôfago é frequente.
São duas as teorias que tentam explicar o fenômeno da des­
truição dos plexos mioentéricos pela atuação dos parasitos:
1) a tteurotóxica, em que substâncias neurolíticas liberadas
da forma amastigota do T. cruzi destruiríam o neurônio. Esta
destruição ocorrería na fase aguda da doença, e suas conse­
quências surgiríam meses ou anos após; 2) a autoimune,
em que havería liberação de antígenos a partir da forma amasti­
gota, que se depositariam nas células neuronais, sensibilizando-
as. A partir daí, se desenvolvería a resposta imunológica com li­
beração de autoanticorpos contra as células sensibilizadas, com
sua consequente destruição. Já foram encontrados anticorpos
antineurônio e antimiocárdio no soro de pacientes e de animais
de experimentação, portadores de doença de Chagas.
■ FISIOPATOLOGIA
O substrato fisiopatológico da AC, seja chagásica ou idiopá-
tica, é a desnervação esofágica, caracterizada pela destruição do
plexo mioentérico do esôfago, havendo evidências também de
degeneração de fibras aferentes vagais e do núcleo dorsal m o­
tor do vago. No EEI, o relaxamento é ausente ou incompleto (a
definição do termo acalasia), com perda dos neurônios inibitó-
rios do plexo mioentérico que contém os neurotransmissores
óxido nítrico (ON) e peptídio intestinal vasoativo. Além disso,
um complexo mecanismo envolvendo a coordenação entre o
sistema nervoso, musculatura lisa, células intersticiais de Cajal
e neuromediadores é perdido.
Em geral, observa-se aumento da pressão basal do EEI, pois
a via excitatória colinérgica está preservada e os mecanismos
inibidores estão ausentes.
Embora estas alterações da motilidade sejam encontradas
tanto na AC idiopática como na chagásica, estudos revelam que
existem certas diferenças quanto à expressão da degeneração
do plexo mioentérico em uma e outra entidade. Enquanto, na
AC idiopática, a desnervação parece ser predominantemen­
te pré-ganglionar com hipersensibilidade do EEI à gastrina e
aumento da pressão basal do EEI, na AC chagásica há hipos-
sensibilidade a este hormônio com pressão do EEI menor do
que na AC idiopática, sugerindo anormalidades tanto nas vias
inibitórias como nas excitatórias.
Da mesma forma, a anormalidade decorrente da desner­
vação intrínseca que se estabelece ao longo do esôfago pode
ser demonstrada pela observação de hipersensibilidade da
musculatura esofágica à ação de substâncias como a metacoli-
na e o betanecol, nas duas formas de AC.
No corpo do esôfago, ocorre perda da peristalse, traduzida
por ausência de contrações ou contrações simultâneas. Esta
aperistalse também não é muito bem compreendida e alguns
a relacionam com a perda do gradiente de latência ao longo do
corpo esofágico, processo também mediado pelo óxido nítrico.
Com o passar do tempo, o esôfago vai se dilatando, surgindo
então o megaesôfago, alteração anatômica consequente ao dis­
túrbio funcional.
■ DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da AC é suspeitado pela história clínica e
pelo estudo radiológico do esôfago (esofagografia), porém a
comprovação é feita pela esofagomanometria, considerada o
padrão-ouro para esta finalidade. A EDA é fundamental para
excluir a possibilidade de lesão orgânica.
> Quadro clínico
A doença é crônica, de longa duração, havendo pacientes
com queixas de até 50 anos. O tempo médio de sintomas antes
do diagnóstico é em torno de 3 a 5 anos.
A queixa mais comum é a disfagia, apresentada por 100%
dos pacientes em algum momento da evolução da doença. A
disfagia na AC é inicialmente intermitente e depois lentamente
progressiva, tanto para líquidos quanto para sólidos, podendo
apresentar-se como disfagia paradoxal, isto é apenas para lí­
quidos. É percebida principalmente em terço distai da região
retrosternal, porém alguns pacientes a referem ao nível da fúr-
cula esternal, quando se diferencia da disfagia orofaríngea,
por ocorrer após o ato da deglutição e não ser acompanhada
de engasgos (disfagia alta referida). Entretanto, por vezes, du­
rante o ato de ingerir grande quantidade de líquidos, estes po­
dem retornar “até pelo nariz”, gerando engasgo e desconforto.
Muitos executam manobras para tentar alívio da disfagia, tais
como elevação dos braços e rotação da cabeça. É notória a in­
fluência de fatores psíquicos na disfagia, que é agravada por
ansiedade ou emoções.
As regurgitações ocorrem com frequência (80%), no início
de material semelhante a clara de ovo, que corresponde à esta-
se salivar. À medida que a doença avança, o paciente regurgita
alimentos, até horas após a ingestão, principalmente à noite,
provocando tosse, engasgos, sensação de sufocação, o que des­
perta o paciente. Outros referem acordar com o travesseiro
manchado de líquidos ou secreção contendo restos alimenta­
res, e alguns evoluem com pneumonias de repetição devido à
broncoaspiração.
A perda de peso é referida por 70 a 80% dos pacientes. Pode
ser importante em jovens na fase inicial da doença enquan­
to, em outros, aponta estágios mais avançados. Entretanto, a
maior parte dos pacientes consegue conservar o estado geral,
desenvolvendo adaptação da dieta à disfagia. Ante pacientes de
idade mais avançada e com rápido emagrecimento, impõe-se
o diagnóstico diferencial com o câncer de esôfago e de fundo
gástrico, invadindo o órgão em sua porção distai. Pacientes
com AC de longa duração também apresentam risco aumenta­
do de desenvolvimento de carcinoma epidermoide de esôfago,
atribuído à estase alimentar e esofagite crônica, com incidência
em 2 a 4% dos casos.
Nas fases iniciais da doença, pode haver dor torácica (10
a 60%) que se confunde com a dor anginosa, devido a sua lo­
calização, frequentemente retrosternal irradiada para a man-
díbula. Esta dor, em geral, surge espontaneamente e melho­
ra com ingestão de líquidos (principalmente gelados) e com
eructação, podendo preceder por meses ou anos o surgimento
da disfagia.
Alguns se queixam de pirose (27-48%), que é, muitas vezes,
relatada no início da doença e também precedendo a disfagia,
o que confunde e retarda o diagnóstico. É um fenômeno de
difícil interpretação na AC não tratada, uma vez que a doença
teoricamente não favorecería o refluxo pela ausência ou difi­
culdade de relaxamento do EEI, embora a associação já tenha

sido descrita em alguns pacientes. Na maior parte dos casos, é
atribuída à estase e fermentação alimentar no interior do esôfa­
go, tornando o resíduo ácido (rico em ácido láctico) em contato
com a mucosa esofágica.
Tosse noturna é apresentada por cerca de 20% dos pacien­
tes, e a queixa, que, por vezes, leva à procura do médico, não
raramente é acompanhada de infecção respiratória.
Sialorreia em grande quantidade é um sintoma menos co­
mum, surgindo durante a alimentação, acompanhando a dis-
fagia ou a dor torácica. Nos pacientes com doença de Chagas,
observou-se que a sialorreia acompanha-se de hipertrofia das
glândulas salivares, especialmente das parótidas. Isso se deve
ao fato de que as glândulas, por estarem desnervadas, apresen­
tam hipertrofia e hiperatividade funcional ao reflexo esôfago-
salivar de Roger, exacerbado pela estase alimentar e irritação
constante da mucosa esofágica.
Soluços ou singultos podem ser observados na fase inicial da
esofagopatia, durante o ato da alimentação, acompanhando a
disfagia. Menos comumente, os soluços têm duração prolonga­
da, em crises de dias ou semanas, e desaparecem ou se atenuam
com o tratamento da disfagia.
Muitos pacientes referem constipação intestinal, atribuída
à alimentação inadequada, pobre em fibras devido a disfagia e
ajuste das consistências alimentares à sua intensidade. Entre­
tanto, na AC chagásica, a constipação intestinal acentuada pode
ser devida à associação com megacólon.
Sintomas decorrentes de distúrbios do ritmo cardíaco e de
evolução para insuficiência cardíaca, quando referidos pelos
pacientes de origem chagásica, devem sugerir associação com
a cardiopatia.
Não há diferenças no quadro clínico de pacientes com AC
chagásica e idiopática. Isso foi demonstrado em um estudo de
232 pacientes (Pereira & Lemme, 1995) com diagnóstico etio-
lógico definido, sendo 154 (66%) portadores de AC idiopática
e 78 (44%) de AC chagásica. A constipação intestinal foi mais
frequente nos chagásicos, devido à associação de 27% de me­
gacólon. A média de idade foi significativamente maior na AC
chagásica do que na idiopática (47 e 39 anos, respectivamente)
e também o tempo de doença (5 e 3 anos, respectivamente).
O exame físico em pacientes com AC é pobre, evidenciando-
se emagrecimento e sinais de desnutrição em alguns. A hiper­
trofia das parótidas pode gerar aumento do diâmetro da face,
bem característico, mas incomum nos pacientes com AC cha­
gásica. A associação com megacólon pode apresentar-se como
fecaloma palpável no quadrante inferior esquerdo do abdome,
e anormalidades cardiológicas podem ser observadas quando
existe cardiopatia associada.
■ MÉTODOS COMPLEMENTARES
■ Definição de etiologia
O inquérito epidemiológico deve preceder a avaliação la­
boratorial. Indivíduos naturais ou residentes em áreas sabida­
mente endêmicas e/ou casa de pau a pique são considerados
possivelmente portadores da forma chagásica. A etiologia da
AC deve ser confirmada pelo emprego das reações sorológicas,
pois a sua negatividade aponta para o diagnóstico da forma
idiopática. As várias reações empregadas para o diagnóstico
da doença de Chagas são as seguintes:
• Reação de fixação de complemento ou reação de Ma­
chado Guerreiro - Foi o primeiro teste utilizado para a
Capítulo 14 / Acalasia e Megaesôfago 143
detecção da infecção pelo T. cruzi. É ainda o método mais
divulgado e amplamente utilizado. Tem elevada sensibi­
lidade (90%) e, como desvantagem, a reação cruzada com
as leishmanioses, hanseníase, lues, malária e doenças do
colágeno, gerando falso-positivos.
• Reação de imunofluorescência indireta - Tem sido con­
siderada a mais sensível das provas sorológicas para doen­
ça de Chagas, com sensibilidade de até 100%. Utilizam-
se reagentes padronizados assegurando uniformidade e
positivação mais precoce, quando comparada com outros
exames. Além disso, é de fácil execução.
• Reação de hemaglutinação indireta - Tem grande sen­
sibilidade e especificidade, comparável às anteriores, com
simplicidade de execução. Os resultados falso-positivos
podem ser contornados empregando-se diluição inicial
de 1:100.
• Ensaio imunoenzimático (ELISA) - Além de pouco dis­
pendioso, é de execução simples, podendo ser automati­
zado para grande número de amostras.
• Xenodiagnóstico - É a pesquisa do parasito no conteúdo
intestinal e nas fezes dos vetores, algumas semanas após
alimentá-los com sangue dos indivíduos possivelmente
infectados.
Os testes sorológicos mais empregados habitualmente são
a reação de fixação de complemento de Machado e Guerreiro
e a imunofluorescência indireta. Pacientes com história epide-
miológica positiva devem ser submetidos a mais de um teste,
em caso do primeiro negativo. Pelo menos três exames devem
ser solicitados, em caso desta eventualidade.
■ Avaliação esofágica
■ Esofagografia
O estudo radiológico é de fundamental importância no diag­
nóstico da AC, sendo os achados de alta especificidade, quan­
do correlacionados com o estudo manométrico. Os achados
sugestivos da AC são retardo do meio de contraste, ausência
de peristalse do órgão com ou sem contrações terciárias, JEG
afilada conferindo o aspecto descrito como “rabo de rato” ou
“bico de pássaro”, e os diferentes graus de dilatação esofágica
(Figura 14.1).
Existem classificações de megaesôfago que são empregadas
para definir o grau de avanço da doença por meio da mensu-
ração do diâmetro distai do esôfago, auxiliando na opção tera­
pêutica e avaliação prognóstica. As mais empregadas entre nós
são a de Ferreira-Santos (1961) e a de Rezende (1982) (Qua­
dros 14.3 e 14.4). A maioria dos pacientes se apresenta com
megaesôfago não avançado (graus I e II), tanto na AC chagásica
como na idiopática. Os graus III e IV são estágios avançados
da doença. Algumas vezes, o diagnóstico da AC não é claro nas
fases iniciais, e a sua confirmação requer exame manométrico.
Entretanto, é incomum que paciente com AC apresente estudo
radiológico inteiramente normal.
■ Endoscopia digestiva alta (EDA)
O papel mais importante da endoscopia digestiva é na ex­
clusão de alteração orgânica como causa da disfagia e eventu­
almente o diagnóstico de complicações da AC. Muitas vezes,
se inicia a avaliação de disfagia pelo método endoscópico e, em
caso de normalidade, o paciente deve ser submetido a esofago-
manometria ou estudo radiológico.
Na AC, a mucosa em geral é normal (exceto quando existe
esofagite por estase alimentar ou complicações como associação
144 Capítulo 14 / Acalasia e Megaesôfago

Figura 14.1 Esofagografias com megaesôfagos graus l a IV (classificação de Ferreira-Santos, 1961).

------------------------------------------------- ▼ ------------------------------------------------------------------------------- A mudança no padrão da disfagia, que se torna rapidamente

Quadro 14.3 Classificação radiológica de Ferreira-Santos (1961) progressiva e com grande perda de peso, deve levar à suspeita do
desenvolvimento de carcinoma epidermoide de esôfago como
M egaesôfago Achados complicação da esofagite de estase secundária à AC, sendo a
EDA fundamental para a confirmação diagnóstica.
G ra u I D iâ m e tr o d o e s ô fa g o d is ta i < 4 c m + in c o o r d e n a ç á o
m o t o r a e re t e n ç ã o d o m e io d e c o n tra s te Monilíase esofágica pode estar presente, resultante da asso­
G r a u II D iâ m e tr o d o e s ô fa g o d is ta i e n tre 4 e 7 c m
ciação de baixa imunidade (causada pela desnutrição) e estase
G r a u III D iâ m e tr o d o e s ô fa g o d is ta i > 7 c m . S e m t o r t u o s id a d e
com esofagite, além de perda das defesas da mucosa.
G r a u IV D iâ m e tr o d o e s ô fa g o d is ta i > 7 c m + t o r t u o s id a d e e
g r a n d e re t e n ç ã o d o m e io d e c o n tra s te
■ Esofagom anom etria (EM )
A esofagomanometria (EM) é método padrão-ouro para o
diagnóstico da AC. Além de confirmar o diagnóstico (em ge­
ral, sugerido pela EDA e/ou esofagografia), é realizada com o
objetivo de avaliar o relaxamento e a pressão do esfíncter eso­
▼ ------------------------------------------------------------------------------
fágico inferior (PEEI) pré- e pós-tratamento, além de orientar
Quadro 14.4 Classificação de Rezende (1982) o local de posicionamento do cateter da pHmetria prolongada,
em casos nos quais este exame for utilizado.
M egaesôfago Achados

G ra u I D iâ m e t r o d o e s ô fa g o n o r m a l, c o m trâ n s ito le n to e
c o lu n a re tid a d e m e io d e c o n tra s te d e n ív e l p la n o

G r a u II P e q u e n a / m o d e r a d a d ila ta ç ã o , r e te n ç ã o e v id e n t e d a
c o lu n a b a rita d a e c o n tr a ç õ e s te rciá ria s

G r a u III G r a n d e d ila ta ç ã o d o ó rg á o , g r a n d e re te n ç ã o d o m e io
d e c o n tra s te , h ip o to n ia o u a to n ia

G r a u IV G r a n d e d ila ta ç ã o c o m t o r t u o s id a d e
(d o lic o m e g a e s ô f a g o )

com carcinoma epidermoide esofágico). A junção esofagogás-

trica (JEG) encontra-se geralmente fechada, com luz virtual e
pode oferecer alguma dificuldade na progressão do aparelho.
O achado de líquidos ou resíduos alimentares no interior do
esôfago, apesar do jejum adequado, é comum e sugere o diag­
nóstico (Figura 14.2). Nos estágios mais avançados, encontra-
se dilatação e/ou tortuosidade esofágica.
Dificuldade excessiva na progressão pela JEG deve fazer sus­
peitar da possibilidade de infiltração tumoral local (pseudoa-
calasia), sendo importante o exame minucioso do fundo gás­
trico para exclusão de massa tumoral. Em casos suspeitos, não Figura 14.2 Endoscopia digestiva alta evidenciando dilatação e es­
esclarecidos pela EDA, a ultrassonografia endoscópica pode tase alimentar em esôfago. (Esta figura encontra-se reproduzida em
identificar mais precocemente a infiltração tumoral. cores no Encarte.)

Como a AC é doença de musculatura lisa, os achados ma-
nométricos ocorrem nos dois terços distais do órgão. Os mais
importantes são: falta de relaxamento ou relaxamento incom­
pleto do HEI e aperistalse do corpo esofágico (Figura 14.3).
Relaxamentos ausentes ocorrem quando não existe que­
da da PEEI após a deglutição. Relaxamentos incompletos são
identificados quando a PEEI cai em relação à PEEI basal, mas
a pressão residual não atinge valor menor que 8 mmHg. Por
vezes, os relaxamentos são completos, porém de curta duração
(tempo de relaxamento < 6 s).
A média da PEEI tende a ser maior em pacientes com AC,
quando comparada a grupos controles assintomáticos. A hi­
pertensão do EEI é encontrada em cerca de 40 a 60% dos pa­
cientes portadores da doença. A forma chagásica geralmente
apresenta PEEI menor do que a de pacientes com AC idio-
pática.
Em relação ao corpo esofágico, a perda da peristalse pode
ser registrada como ausência de contrações ou contrações si­
multâneas, em geral de baixa amplitude (< 30 mmHg), algu­
mas vezes de caráter repetido. Mais raramente, as contrações
simultâneas atingem amplitude mais elevada do que as habi­
tualmente registradas, sendo esta entidade denominada AC
vigorosa.
Estudos comparativos entre AC idiopática e AC chagásica
demonstram que a amplitude e duração das contrações são se­
melhantes em ambas as etiologias (Abrahão-Junior et al.}2001;
Dantas et al.y2001).
Quanto ao esfíncter superior, há referência à pressão de
repouso com valores semelhantes na acalasia idiopática, gru­
Figura 14.3 Esofagomanometria de paciente com acalasia. No canal distai (P5),o EEI com relaxamentos incompletos. Nos quatro canais pro-
ximais (PI -P4), aperistalse do corpo esofágico (distância entre os canais 5 cm). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Capítulo 14 / Acalasia e Megaesôfago 145
po controle e portadores de doença de Chagas em um estudo
(Dantas et a i, 2000). Com emprego de cateter com transdu-
tor em estado sólido, foi demonstrada pressão do esfíncter
superior semelhante em ambas as acalasias, porém menor do
que no grupo controle, na acalasia chagásica (Abrahão-Junior
etal.y2001) .
■ pHm etria esofágica prolongada (p H m )
A pHm não é um exame habitualmente solicitado para pa­
cientes com AC virgens de tratamento. Entretanto, ela pode ser
empregada para o diagnóstico diferencial de algumas manifes­
tações clínicas encontradas na doença e que exijam diagnóstico
diferencial, por exemplo, com a sensação de refluxo retrosternal
e a queixa de pirose. Como referido, a pirose pode ser observa­
da em 27 a 48% dos pacientes com o diagnóstico de AC. Nos
pacientes com AC sem tratamento prévio, essa queixa pode
ser justificada, na maioria dos casos, pela presença de estase e
fermentação alimentar, levando a alterações características na
pHm. Entretanto, alguns pacientes exibem pHm com padrão
de refluxo gastresofágico (RGE) verdadeiro, não relacionado
com a estase de alimentos, havendo relato de prevalência em
até 20% dos casos (Shoenut et al.t 1997), o que pareceria inicial­
mente um paradoxo, visto que na AC o EEI é frequentemente
hipertenso e com falhas no seu relaxamento, o que dificultaria
sua ocorrência.
Por outro lado, o RGE é uma das complicações mais fre­
quentes, tanto do tratamento cirúrgico quanto do tratamento
por dilatação pneumática, com incidência variável de aproxi­
madamente 13% e 4 a 8% dos casos, respectivamente. O estudo
146 Capítulo 14 / Acalasia e Megaesôfago
pHmétrico permite avaliar a incidência dessa complicação, as­
sim como analisar alterações gráficas que sugerem permanência
de acúmulo de resíduos alimentares esofágicos nos pacientes
não adequadamente tratados.
Em pacientes com AC, a análise gráfica da pHm pode dife­
renciar o RGE verdadeiro da queda do pH esofágico devido à
esta se alimentar. No RGE verdadeiro, a queda do pH para n í­
veis de refluxo ácido (em geral, pH 1 a 2) acontece de maneira
abrupta com retorno lento ao pH normal do esôfago (em tor­
no de 6,5), enquanto, na presença de fermentação alimentar
no interior da luz esofágica (Figura 14.4), essa queda é lenta,
acontece geralmente no período noturno e o pH não atinge
valores abaixo de 3,0 (Crookes et al., 1997).
A pHmetria, na maioria dos pacientes com AC não tratada,
demonstra refluxo fisiológico mínimo ou ausência completa
de episódios de refluxo, a que chamamos de pHmetria negati­
va. Recentemente, foi conduzido um estudo prospectivo (No-
vais & Lemme, 2010) em que foram analisadas pHmetrias de
94 pacientes com acalasia não tratada. Demonstrou-se que 82%
apresentavam pHm negativa, 14% exibiam pHm com padrão de
fermentação e em 4% evidenciou-se padrão de RGE verdadeiro.
Cerca de metade dos pacientes apresentava queixa de pirose,
mas este sintoma não se correlacionou com qualquer um dos
padrões de pHm. Analisaram-se também os padrões de pHm
pós-tratamento, em 85 dos pacientes randomizados para dois
grupos de intervenção terapêutica, dilatação pneumática da
cárdia e esofagomiotomia laparoscópica a Heller com fundo-
plicatura. Foi observado que RGE verdadeiro foi mais comum
no grupo de pacientes submetidos à dilatação do que à cirur­
gia (31 x 4%) e houve correlação deste padrão de pHm com a
presença de hipotensão do EEI (PEEI < 10 mmHg). A pirose
não foi um bom preditor da incidência de RGE ou fermenta­
ção alimentar esofágica, uma vez que não se correlacionou com
qualquer padrão pHmétrico.
Com base nesta e em outras observações, é sugerida a reali­
zação de pHmetria prolongada pelo menos no período pós-pro-
cedimento, com o objetivo de diagnóstico do RGE verdadeiro
antes de manifestações clínicas mais exuberantes ou surgimento
de esofagite. Enfatiza-se esta recomendação principalmente na­
queles em que a PEEI à manometria pós-procedimento situar-
se abaixo de 10 mmHg.
Twnpo
I ■ Ereto a Refeição
Figura 14.4 Gráfico pHmétrico de paciente com acalasia apresentando sinais de fermentação alimentar - queda do pH abaixo de 4, de maneira
prolongada, atingindo 3 no período supino (em azul). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
■ AVANÇOS NA INVESTIGAÇÃO/PESQUISAS
■ Manometria de alta resolução (MAR)
Trata-se de um método de alta tecnologia que emprega inú­
meros sensores de pressão (até 36), posicionados muito pró­
ximos um do outro, de tal forma que o registro das pressões
intraluminares se torna um contínuo espacial ao longo de todo
o esôfago. O desenvolvimento de sofisticados algoritmos de
plotagem permitiu exibir dados manométricos como imagens
topográficas coloridas com o objetivo de evitar a superposição
de inúmeras linhas de traçado, facilitando a análise.
Na AC, a MAR permitiu categorizar os pacientes em três
subtipos: 1) Tipo I AC com mínima pressurização (acalasia
clássica); 2) Tipo II AC com compressão esofágica; 3) Tipo III
AC com espasmo. Quando foram comparadas variáveis clínicas
e manométricas nos três subtipos, observou-se que a do tipo II
AC responde melhor a qualquer tipo de tratamento (BoTox,
DPC ou cirurgia) e a do tipo III é a que responde pior, enquan­
to, na do tipo II, os resultados são intermediários em relação
aos anteriores. Isso sugere que a MAR representa um avanço
na avaliação de pacientes com AC, uma vez que sua estratifi-
cação em subtipos permite predizer a eficácia do tratamento
(Pandolfino et al.t 2008).
■ Ultrassonografia intraluminal
de alta frequência (USIAF)
A ultrassonografia de alta frequência é um método que per­
mite avaliação de espessura da parede esofágica, podendo ser
acoplada ao registro manométrico simultâneo. Nos diferentes
distúrbios motores esofágicos de definição conhecida, tem sido
encontrado espessamento da musculatura esofágica, registrado
tanto na camada circular como na longitudinal. Este espessa­
mento na acalasia é maior do que o observado nos demais dis­
túrbios motores (Mittal, 2003). Um estudo empregando USIAF
em pacientes com AC idiopática, AC chagásica, esofagopatia
chagásica e controles assintomáticos demonstrou que nos três
grupos de pacientes existe espessamento da camada muscular,
registrada no corpo esofágico distai. Este espessamento é
maior na AC idiopática do que na AC chagásica e o de ambas
□ Pós-Prandd É Oeateio

é maior do que o encontrado em pacientes com a esofagopatia
chagásica (Abrahão et al, 2010). Esta técnica tem se mostrado
bastante promissora em pesquisa, com amplas possibilidades
potenciais de aplicação na prática clínica.
■ TRATAMENTO
Os objetivos de qualquer forma de tratamento na AC são: 1.
aliviar os sintomas; 2. melhorar ou aliviar o esvaziamento eso-
fágico; 3. prevenir o desenvolvimento de megaesôfago e suas
complicações. Não há evidências de que a etiologia idiopática
ou chagásica tenha influência nas respostas às diferentes for­
mas de tratamento empregadas (Herbella et al., 2004). Todas as
opções terapêuticas, com exceção da esofagectomia, objetivam
diminuir a pressão no esfíncter esofágico inferior (PEEI) para
desobstruir o trânsito alimentar, facilitando o esvaziamento do
esôfago. As diferentes modalidades de tratamento são empre­
gadas para ambas as formas da doença.
■ MEDICAMENTOS
■ Nitratos e antagonistas dos canais de cálcio
São os medicamentos mais comumente empregados no tra­
tamento clínico e devem ser administrados em todos os pa­
cientes que tolerarem o seu uso, uma vez que podem ser em ­
pregados como ponte para um tratamento mais duradouro e
eficaz, aliviando os sintomas em uma parcela significativa dos
pacientes. Seu mecanismo de ação é fundamentado na dimi­
nuição da PEEI.
Os nitratos (dinitrato de isossorbida 5 a 10 mg/dia) aumen­
tam a concentração de óxido nítrico nas células musculares
lisas, resultando em relaxamento. Administrados por via su-
blingual, os nitratos reduzem a PEEI dentro de 15 min e seu
efeitos persistem por até 90 min. Os antagonistas do canal de
cálcio, como, por exemplo, o nifedipino (10 a 30 mg/dia), tam ­
bém inibem a musculatura lisa e agem 30 min após sua admi­
nistração via sublingual, na redução da PEEI.
As duas medicações têm efeito variável, melhorando os sin­
tomas em 49 a 90% dos pacientes. Entretanto, seus efeitos cola­
terais, como cefaleia, tonturas e edema de membros inferiores,
muitas vezes limitam seu uso, havendo também taquifilaxia ao
longo prazo.
■ Toxina botulínica
A toxina botulínica (BoTox), potente inibidor da acetilco-
lina, de ação excitatória no tônus do EEI, tem sido usada em
injeções locais por via endoscópica, com redução dos sintomas
do paciente, da pressão do EEI e do diâmetro esofágico. A téc­
nica consiste em 20 a 25 U injetados em cada um dos quatro
quadrantes da região do esfíncter inferior.
Muitos ensaios clínicos têm demonstrado os benefícios, a
curto prazo, da injeção dessa toxina nas camadas musculares
da JEG. Infelizmente, seu efeito é limitado pelo tempo de ação
com o índice de recorrência maior que 50% em alguns meses.
A ação da medicação dura em média cerca de 6 meses.
Boa resposta sintomática em 6 meses foi observada em 55%
de 147 pacientes de vários centros submetidos a única dose de
BoTox (Hoogerwert & Pasricha, 2001), porém resposta sus­
tentada em 2 anos ocorreu em apenas 24% dos 87 pacientes
acompanhados.
Capítulo 14 / Acalasia e Megaesôfago 147
Metanálise publicada em 2009 (Campos et al.) revisou os
resultados de 315 pacientes submetidos à injeção de toxina bo­
tulínica, demonstrando que o índice de sucesso foi de 40,6% em
um seguimento médio de 12 meses. Ainda não existem estudos
randomizados a longo prazo avaliando os possíveis riscos de
injeções repetidas de toxina botulínica no esôfago.
Sugere-se que os melhores candidatos à BoTox sejam:
1. idosos com comorbidades e pacientes com alto risco cirúr­
gico, uma vez que o procedimento é praticamente isento de
riscos; 2. falha no tratamento cirúrgico; 3. falência na resposta
a múltiplas dilatações em pacientes com risco cirúrgico alto; 4.
dilatação pneumática com perfuração; 5. associação com di-
vertículo epifrênico.
Vários estudos tentaram estabelecer preditores de resposta
para a toxina botulínica. Os dados suportam a hipótese de que
idade maior que 50 anos, sexo feminino e presença de AC vi­
gorosa poderíam apresentar melhor resposta a esta modalidade
terapêutica. Um interessante benefício da injeção de Botox é
que também pode ser usada como preditor de resposta a novas
intervenções, por exemplo, em pacientes que não responderam
bem à cirurgia, avaliando se os sintomas persistentes são de­
correntes da hipertonia do EEI ou de tortuosidade decorrente
do megaesôfago (Pehlivanov & Pasricha, 2006).
Na AC chagásica, o emprego da BoTox oferece melhores
respostas do que as observadas com emprego de placebo a curto
prazo. Houve 58% de respondedores (Brant et al., 2003), com
resultados similares aos da AC idiopática.
Não há consenso entre cirugiões em relação à dificuldade
na realização de miotomia nos pacientes que receberam in­
jeção prévia de toxina botulínica, alguns referindo que sim,
enquanto outros não encontraram dificuldades na técnica ci­
rúrgica ou piores resultados em pacientes submetidos ao uso
prévio do BoTox.
Logo, a injeção de toxina botulínica é mais bem indicada em
pacientes idosos e com alto risco cirúrgico que não puderem
ser submetidos à DPC ou cirurgia.
■ Dilatação pneumática da cárdia (DPC)
A DPC é o tratamento conservador definitivo mais frequen­
temente empregado para o tratamento da AC. Tem como obje­
tivo romper as fibras musculares do EEI, reduzindo sua pressão
e a obstrução funcional do esôfago. A consequência é a melhora
do esvaziamento esofágico e da disfagia.
Os dilatadores mais antigos, tais como Brown-McHardy,
Hurst-Tucker, Ridder-Moeller, Mosher e Sippy, foram objeto
de metanálise, considerando-se trabalhos prospectivos e retros­
pectivos, em acalasia idiopática (Kadakia et al., 2001). Em cinco
estudos prospectivos, com 235 pacientes e tempo de seguimento
médio de 2,7 anos, respostas boas ou excelentes foram observa­
das em 85% desses pacientes. Em 15 estudos retrospectivos, in­
cluindo total de 2.183 pacientes, bons resultados foram encon­
trados em 71%, ao tempo médio de 5 anos. O balão do dilatador
de Witzel é de poliuretano e posicionado na JEG com auxílio
do endoscópio, sem necessidade de radioscopia. Seis estudos
(quatro prospectivos e dois retrospectivos, incluindo total de
266 pacientes) avaliaram os resultados com seu uso, e respostas
excelentes/boas foram encontradas em 66% dos pacientes com
seguimento médio de 11 anos (Kadakia et al., 2001).
Atualmente, os dilatadores mais utilizados são os balões do
tipo Rigiflex (Boston Scientific®, Boston, MA, EUA) feitos de
polietileno com marcador radiopaco. Disponíveis em diferen­
tes calibres, 30,35 e 40 mm (Figura 14.5), são introduzidos no
esôfago, através de um fio-guia metálico flexível, posicionados
148 Capítulo 14 / Acalasia e Megaesôfago
na JEG e inflados com ar até que ocorra a dilatação do EEI
(Figura 14.6). A mais importante vantagem do Rigiflex é a sua
baixa complacência (o diâmetro máximo com a insuflação é
previsível), e a tentativa de exceder a este diâmetro resulta em
ruptura do balão.
Figura 14.5 Foto de balões pneumáticos Rigiflex.
Figura 14.6 Fotos da sequência de dilataçào pneumática da cárdia. Passagem do fío-guia (A). Insuflação do balão pneumático (B). Laceraçáo
da JEG (C). Visão endoscópica pós-dilataçào (D). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
A fluoroscopia é usada em muitos serviços para guiar o po­
sicionamento do balão, mas não é indispensável, uma vez que
a visão direta pela EDA também permite avaliar a localização
adequada. A técnica de insuflação é variável conforme a ex­
periência de cada Serviço, em geral utilizando-se pressão de
10 libras por polegada quadrada (psi) em um total de 60 s. A
decisão de escolha do calibre do balão e número de balões in­
flados a cada sessão também varia.
O índice de sucesso da DPC é de 70 a 95%, porém há con­
trovérsias em relação à manutenção de resultados nos primei­
ros 5 anos.
Uma excelente metanálise publicada recentemente (Campos
et a i, 2009) incluiu 1.065 pacientes submetidos à DPC. Foi de­
monstrado que a taxa de sucesso foi de 85% no primeiro mês,
mas reduzia-se para 68% no 12° mês e para 58% após 36 meses.
Concluiu também que o alívio dos sintomas esteve relacionado
com o tamanho e tempo de insuflação do balão.
Certos fatores podem predizer melhor resposta às dilatações;
são eles: idade avançada, doença de longa duração, sexo femi­
nino e queda da PEEI para metade do valor pré-procedimento
ou para <10 mmHg (Katsinelos et a i, 2005). A presença de
PEEI pré-procedimento > 30 a 50 mmFIg, calibre esofágico
maior que 3 cm na esofagografia, sexo masculino e presença
de sintomas pulmonares parecem ser preditores de resposta
insatisfatória à DPC (Pehlivanov & Pasricha, 2006).
 Capítulo 14 / Acalasia e Megaesôfago 149

No Brasil, o emprego da dilatação forçada da cárdia em pa­ do esôfago distai (6 a 8 cm) e da cárdia (2 a 3 cm), em geral
cientes com AC chagásica é referido em trabalhos mais anti­ acompanhada de procedimento antirrefluxo (fundoplicatura
gos, uma vez que, nos maiores centros de referência para o - Fp). É grande a experiência brasileira com cirurgia no mega­
tratamento desta entidade, predomina o tratamento cirúrgico. esôfago chagásico. Pinotti et al. (1974), com técnica própria e
Com dilatação hidrostática, foram encontrados bons resulta­ cardiomiotomia associada à esofagofundogastropexia, acompa­
dos imediatos em 78,4% de 342 pacientes chagásicos (Raia 8c nharam 223 pacientes com megaesôfago chagásico não avança­
Pinotti, 1983). Rezende (1979) obteve bons resultados com a do, por período entre 6 meses e 12 anos, e relataram resultados
DPC em 45% de 103 pacientes acompanhados por período de excelentes ou bons em 95% dos casos.
1 a 5 anos, 28% foram submetidos a outras DPC e 15% foram Outra grande experiência brasileira é a de Barbosa et al.
operados por insucesso da DPC. Melhores resultados foram (1981), que utilizaram procedimento mais complexo, como a
obtidos por Esper et al. (1988), com melhora clínica em 80% de cirurgia de Thal-Hatafuku, com bons resultados no megaesô­
280 pacientes acompanhados por um período médio de 7 anos, fago chagásico.
e apenas 10% necessitaram de nova dilatação. Até alguns anos atrás, o procedimento era feito por via ab­
Na experiência do Hospital Universitário Clementino Fraga dominal ou torácica; porém, atualmente, a via de escolha é a
Filho, da UFRJ, no Rio de Janeiro, centro de referência para pa­ laparoscópica, e um dos procedimentos mais empregados é a
cientes com AC, consta a avaliação dos resultados com a DPC miotomia de Heller com fundoplicatura de Dor (Figuras 14.7
em três estudos, dois retrospectivos e um prospectivo. No pri­ e 14.8).
meiro, 132 pacientes foram submetidos a 175 DPC, com balões Na metanálise já referida (Campos et al., 2009), foram
de Mosher e Witzel. Destes, 85 tiveram a resposta clínica avalia­ incluídos 3.086 pacientes submetidos à miotomia laparoscó­
da por período entre 1 e 15 anos. Em análise estratificada a cada pica. Houve bons resultados em 89% do total deles, em um
5 anos, demonstrou-se a deterioração da resposta à DPC com seguimento médio de 35 meses. Analisando separadamente os
o passar do tempo, porém os resultados foram excelentes ou pacientes que receberam Fp e aqueles em que o procedimento
bons em 46% dos pacientes em período médio de 3 anos. Não antirrefluxo não foi realizado, observou-se melhora em 90,3 e
houve diferenças entre os resultados obtidos nas AC chagásica 89,9%, respectivamente. Os autores concluíram que a cirurgia
ou idiopática (Pereira 8c Lemme, 1995). No segundo estudo, foi o tratamento mais eficaz, quando comparada aos outros
empregou-se o balão Rigiflex em 85 pacientes/125 DPC e obser­ métodos terapêuticos.
vou-se que, em até 1 ano, 80% apresentavam bons resultados, As complicações da esofagomiotomia com fundoplicatura
caindo para 60% entre 1 e 5 anos (Vargas, 2001). Estes achados são raras, mas podem ocorrer, entre elas, perfuração esofágica,
com o balão Rigiflex foram confirmados em estudo prospecti­
vo de 45 pacientes com AC graus 1 a 3, ou seja, bons resulta­
dos precoces (73%), com queda da taxa de resposta ao final do
segundo ano para 54% (Borges, 2010). É importante assinalar
que nestes estudos predominaram fortemente pacientes com
acalasia idiopática, uma vez que, como referido, o município
do Rio de Janeiro não é área de doença de Chagas.
O número de dilatações a que cada paciente pode ser subme­
tido é objeto de controvérsia. Há quem realize 2 ou 3 dilatações
em sessões diferentes ou 1 a 3 em cada sessão, podendo ser re­
petido o procedimento uma vez ou no máximo duas vezes.
A DPC é um método seguro com morbidade e mortalida­
de baixas. Uma das vantagens da DPC é a possibilidade de ser
utilizada antes ou depois de outros procedimentos, sem pre­
judicar a resposta deles.
As principais complicações no ato do procedimento são per­
furação do esôfago e sangramento na região da dilatação, o que Figura 14.7 Desenho esquemático mostrando a visão laparoscópica
pode ocorrer em cerca de 1,3% dos casos. São raras e incluem da área da esofagomiotomia de Heller, 2 cm no estômago e 6 cm no
hematoma intramural, divertículos da cárdia, dor torácica pro­ esôfago (A). Miotomia realizada (B).
longada pós-procedimento e febre.
O RGE verdadeiro após a DPC tem sido registrado na litera­
tura como um todo em torno de 4 a 8% dos pacientes. Entretan­
to, a maioria dos estudos não faz referência precisa à maneira de
diagnóstico, se pela presença de esofagite, de sintomas, e poucos
empregaram a pHmetria. Quando se emprega este exame, o re-
fluxo anormal pode ser encontrado em até 30% dos pacientes
(Shoenut et al., 1997; Novais & Lemme, 2010).

■ TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico da AC pode ser feito por meio de
técnicas conservadoras (esofagomiotomias) ou cirurgias mais
invasivas (esofagoplastias e esofagectomias).
A cirurgia conservadora mais empregada é a esofagomioto- Figura 14.8 Desenho esquemático mostrando o aspecto final da fun­
mia de Heller, que consiste na secção das camadas musculares doplicatura de Dor.
150 Capítulo 14 / Acalasia e Megaesôfago
mediastinit e,gas/bloat syndrome (dificuldade de eructação, ge­
ralmente associada à Fp apertada, frequentemente autolimita-
da) e RGE. A presença de RGE após a cirurgia tem incidência
variável, podendo ocorrer em cerca de 6 a 13% dos casos, atin­
gindo até 36% quando não há Fp (Vela et al, 2006). Portanto, a
associação de Fp à miotomia tem se mostrado importante fator
para a diminuição desta complicação no pós-operatório.
Em relação à técnica de Fp, sabe-se que a mais utilizada é a
Fp parcial, uma vez que a total está associada à presença de dis-
fagia no pós-operatório, podendo ser anterior ou posterior.
As ressecções esofágicas (esofagectomias) ou esofagoplastias
(Thal-Hatafuku e Serra Doria) são, habitualmente, indicadas em
alguns casos de falha do tratamento cirúrgico inicial (em geral,
resolvidos com nova miotomia) e, raramente, como primeiro
tratamento do megaesôfago muito avançado.
■ DILATAR OU OPERAR?
Os estudos mais antigos, comparativos entre a cirurgia con­
servadora aberta e a DPC, demonstram que os resultados do
tratamento cirúrgico são melhores e, em geral, mais duradouros
do que os obtidos com a dilatação, em estudos retrospectivos,
de grande série de pacientes (85% de bons resultados com a ci­
rurgia x 65% com a DPC, Okike et al.y 1979) como de número
menor de pacientes (65% de bons resultados com a cirurgia de
Thal-Hatafuku x 45% com a DPC, Pereira, 1994). Estudo pros-
pectivo (Csendes et al, 1991) também demonstra melhores re­
sultados com a miotomia do que com a DPC (95 x 65%).
Campos et al. (2009), em sua metanálise, analisaram
3.086 pacientes com AC operados por cirurgia laparoscópi-
ca e 1.065 manejados com DPC. Concluíram que a cirurgia
(combinada com o procedimento antirrefluxo) foi o tratamen­
to mais eficaz. A taxa de sucesso aos 12 meses foi de 89% para
cirurgia e 68% para DPC, mantendo-se estável para o grupo
operado após 3 anos e com queda para 56% nos submetidos
à DPC. A necessidade de tratamento adicional nos pacientes
submetidos à DPC foi de 25%. A incidência de RGE foi menor
nos pacientes que tiveram Fp associada à miotomia (8,8% com
Fp e 31,5% sem Fp).
Alguns trabalhos mostram resultados diferentes. Estudo na­
cional, prospectivo e randomizado avaliou os resultados ob­
tidos em 40 casos de megaesôfago não avançado submetidos
à dilatação forçada ou à cirurgia laparoscópica, em período
de 3 anos. Os dois métodos se mostraram igualmente eficazes
(Felixeí al, 1998).
Outro estudo relatou que, depois de 6 meses, ambos os mé­
todos (DPC e miotomia laparoscópica) ofereceram bons resul­
tados em 90% dos pacientes, reduzindo-se para 44% (DPC) e
57% (miotomia) após 6 anos, sem diferença significativa entre
eles (Vela et a l, 2006).
Recentemente, no Serviço de Gastrenterologia do Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho, da UFRJ, foi realizado
ensaio clínico de 5 anos de duração, em que 92 pacientes com
AC (sem tratamento prévio) foram randomizados para cada um
dos grupos de tratamento (DPC x miotomia de Heller laparos­
cópica com Fp). Respostas satisfatórias foram semelhantes nos
dois procedimentos (HFp 84%, DPC 73% p < 0,05) na avaliação
precoce (3 meses). Os dois métodos apresentaram queda na
resposta de forma semelhante no período de 2 anos. A taxa de
refluxo determinada à pHmetria foi significativamente maior
na DPC do que na cirurgia, demonstrando, possivelmente, a
importância da FP no procedimento (Borges, Tese de Mestra­
do, 2010, UFRJ).
Portanto, a escolha entre a dilatação pneumática da cárdia e
a esofagomiotomia de Heller ainda gera controvérsias, uma vez
que ambas apresentam vantagens e desvantagens. Os estudos
realizados para elucidar a questão são, em sua maioria, muito
heterogêneos quanto à metodologia empregada, e as taxas de
sucesso relatadas são bastante variáveis. O melhor método cer­
tamente é aquele com o qual o Serviço tem mais experiência,
e acredita-se que a conduta deva ser individualizada, baseada
nas características e vontade do paciente.
A miotomia, em centros especializados, parece ser o trata­
mento de escolha em pacientes jovens e com bom risco cirúr­
gico. A DPC está bem indicada, principalmente, em pacientes
idosos, com alto risco cirúrgico ou que não querem ser sub­
metidos a procedimentos mais invasivos, podendo ser o pro­
cedimento inicial eficaz em centros economicamente menos
desenvolvidos, porém sua realização também exige treinamen­
to especializado.
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 Tumores do Esôfago
José Mauro Messias Franco, Fernando Augusto Vasconcellos Santos
e Marcelo Flenrique de Oliveira
O esôfago é um órgão tubular que cumpre a função de conduzir
o bolo alimentar da boca, passando pela faringe, ao estômago.
Qualquer formação tumoral em seu trajeto tem o potencial de
prejudicar a alimentação do paciente, podendo se manifestar
por desconforto, dor, engasgo, ou mesmo não causar sinto­
mas, sendo encontrada fortuitamente em exames com outro
propósito.
Os tumores do esôfago podem ser benignos, mas, quando
ocorrem, são, na maioria das vezes, malignos, e originam-se
principalmente da mucosa de suas diversas camadas. Uma vez
feito o diagnóstico de uma turno ração esofágica, impõe-se o
esclarecimento de sua origem para uma conduta adequada. O
Quadro 15.1 mostra a classificação dos tumores de esôfago.
■ TUMORES BENIGNOS DO ESÔFAGO
O achado de tumor benigno no esôfago é bastante incomum.
Caracteristicamente, são assintomáticos e descobertos inciden-
T
Q u a d ro 15.1 Classificação dos tumores do esôfago
Tumores epiteliais
Malignos
T u m o r e s d e c é lu la s e s c a m o s a s
A d e n o c a r d n o m a d o e s ô fa g o
A d e n o c a r c in o m a d a j u n ç ã o g a s tro e s o fá g ic a
C a r c in o m a v e r r u c o s o
C a rc in o s s a rc o m a
T u m o r d e p e q u e n a s c é lu la s
M e la n o m a
Benignos
P a p ilo m a e s c a m o s o
Adenom a
P ó lip o in fla m a t ó r io fib ro s o
152
talmente em um exame radiológico ou endoscopia. Podem estar
associados a vago desconforto retroestemal. Os leiomiomas são
os tumores esofágicos benignos mais comuns.
■ TUMORES EPITELIAIS BENIGNOS
■ Papilomas de células escamosas
São raros e representam cerca de 3% dos tumores benignos
do esôfago. Em geral, são achados casualmente durante exames
endoscópicos, sendo, na maioria das vezes, pequenos, brancos
ou rosados e sésseis. A biopsia da mucosa ou a polipectomia
são procedimentos seguros. Não têm tendência a recorrer. Na
maioria das vezes, é lesão única localizada no terço distai do
órgão. A sua transformação maligna é muito rara.
Histologicamente são descritos como projeções digitiformes
da lâmina própria, recobertas por epitélio escamoso hiperplá-
sico. Tem-se avaliado a associação do papiloma vírus com o
papiloma de células escamosas.
¥lLíÂh
Tumores não epiteliais
Malignos
L in fo m a s
S a rc o m a s
T u m o r e s m e ta s tá tic o s
Benignos
L e io m io m a
T u m o r d e c é lu la g r a n u la r
' L ES Ã O E L E V A D A E S Ô F A G O
T u m o r fib ro v a s c u la r
l i h a ‘ i5-v
H e m a n g io m a
H a m a rto m a
Li p o m a Figura 15.1 Papiloma esofagiano. Fonte: Dr. David Corrêa Lima. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

■ Adenomas
Pólipos adenomatosos verdadeiros brotando em segmen­
tos do esôfago de Barret são raros. Os adenomas do esôfago
são benignos, mas considerados displásicos, com potencial de
malignização similar ao dos adenomas em outros segmentos
do tubo digestivo. Podem ser sésseis ou pedunculados. A poli-
pectomia é considerada curativa.
■ Pólipos inflamatórios
Os pólipos inflamatórios são as lesões benignas que mais fre­
quentemente acometem o esôfago. Parece haver relação causai
com o refluxo crônico. Ocorrem no terço distai ou na junção
gastresofágica. A ressecção endoscópica permite o seu diagnós­
tico histológico e a cura.
■ Cistos esofágicos
O esôfago pode também apresentar lesões congênitas, pro­
vavelmente decorrentes do sequestro de células embrionárias
durante o crescimento do mesoderma que separa o trato diges­
tivo superior do trato respiratório inferior.
■ TUMORES BENIGNOS NÃO EPITELIAIS
■ Leiomioma
O leiomioma é o tumor benigno não epitelial do esôfago mais
comum. Em geral, é único e, em sua maioria, ocorre no terço
distai. Os pacientes geralmente são assintomáticos, mas podem
queixar disfagia e desconforto retroesternal; o relato de hemor­
ragia é pouco comum.
Os leiomiomas provêm de células de músculo liso e, menos
frequentemente, da muscularis mucosae. Nos últimos anos, es­
tes tumores de origem mesenquimal estão sendo agrupados sob
a sigla GIST (Gastrointestinal Stromal Tumors). O risco de sua
transformação maligna ainda é desconhecido.
Ao exame radiológico têm aparência de um defeito de en­
chimento liso com margens deprimidas sem irregularidade de
mucosa. À endoscopia, a mucosa em geral está intacta e a tu-
moração tem forma arredondada que ocupa a luz do órgão. À
palpação com a pinça de biopsia, tem-se a sensação de massa
firme, mas maleável.
A biopsia, com coloração por HE, revela tecido de epitélio
esofágico, não sendo diagnóstica. O ultrassom endoscópico é a
ferramenta com maior acurácia para o diagnóstico. Os leiomio­
mas tipicamente advêm da quarta camada (muscular própria) e
têm os limites bem definidos; menos comumente, originam-se
da muscularis mucosae.
A conduta a ser tomada depende da repercussão clínica e
da presença e intensidade dos sintomas, uma vez que há riscos
na ressecção de lesões. As pequenas lesões com características
de leiomiomas podem ser observadas do ponto de vista clínico
e endoscópico. Quando se constata crescimento da tumoração
ou há suspeita de transformação maligna, deve-se proceder à
ressecção cirúrgica. Para tumores originados na muscular da
mucosa, de crescimento endoluminal, a ressecção endoscó­
pica é a mais apropriada, utilizando-se alça de polipectomia.
Há relato de tratamento de lesões grandes, com tamanho su­
perior a 4 cm.
Nos tumores originados da muscular própria do órgão, ori­
gem mais frequente destas lesões, a enucleação cirúrgica com
reaproximação da musculatura através de toracotomia é o tra­
Capítulo 15 / Tumores do Esôfago 153
tamento mais eficaz, com mortalidade operatória de 0 a 1,3%,
e alívio de sintomas em 89 a 94% dos pacientes após 5 anos de
cirurgia. Quando o tumor apresenta tamanho superior a 8 cm,
na suspeita de malignização, e naqueles de crescimento anu­
lar, está indicada a esofagectomia com esofagogastroplastia ou
esofagocoloplastia como método de reconstrução do trânsito
alimentar.
Opções por laparoscopia e toracoscopia podem ser tomadas
com menor trauma. Métodos paliativos para pacientes sem con­
dições cirúrgicas incluem ablação termal por laser ou necrose
de tecidos com a injeção de álcool.
■ Tumor de células granulosas
Os tumores de células granulosas são neoplasias submuco-
sas, provavelmente originados de células neurais. Ocorrem, em
geral, no terço inferior do esôfago. Endoscopicamente, têm base
larga, com superfície mucosa normal, são rosados e de consis­
tência borrachosa. À ecoendoscopia, eles são hipo ou isoecoicos
e alojam-se na camada submucosa.
As opções terapêuticas são observação, polipectomia e cirur­
gia. As pequenas lesões são acompanhadas conservadoramente;
tumores com mais de 4 cm e com crescimento importante são
considerados sob risco de malignização, e a excisão cirúrgica
está indicada.
■ TUMORES MALIGNOS DO ESÔFAGO
■ Incidência
Os tumores do esôfago historicamente apresentavam pre­
valência relativamente baixa, mas, atualmente, a incidência é
crescente. Em 2000, não se mencionava o câncer de esôfago
entre as 17 primeiras neoplasias determinantes de óbito, mas,
na estimativa do Instituto Nacional do Câncer (1NCA) para
2003, já estava em oitavo lugar quanto à mortalidade e ocu­
pava o terceiro lugar entre os tumores do aparelho digestivo.
Estima-se taxa anual de mortalidade de 7 a 8 mil óbitos para
os próximos 4 anos.
Estamos assistindo a importantes mudanças no comporta­
mento do câncer de esôfago. Em mais de 90% das vezes, esse
câncer é carcinoma de células escamosas ou adenocarcinoma:
estamos frente a um grande aumento de incidência do adeno­
carcinoma no mundo ocidental, enquanto no Oriente permane­
ce o predomínio do carcinoma de células escamosas. A Figura
15.2 mostra um estudo europeu evidenciando estes fatos.
Uma estatística do INCA, publicada em 2007, revela que,
de 93 pacientes operados com câncer de esôfago entre 1997
e 2005, 47 apresentavam adenocarcinoma, 44 carcinoma de
células escamosas e apenas dois pacientes tinham tumores de
outra origem.
■ Aspectos patológicos
No esôfago, podem aparecer vários tipos de tumores malig­
nos: melanomas, leiomiossarcomas, carcinoides, linfomas. En­
tretanto, em mais de 90% das vezes, o tipo histológico encontra­
do é o adenocarcinoma e o carcinoma de células escamosas.
O primeiro, em mais de 3/4 dos casos, localiza-se no terço
distai do órgão; o segundo é mais comum nos terços médio e
distai, especialmente nos locais onde há compressão esofágica
extrínseca pela aorta e pela carina. A ocorrência no terço pro-
ximal é menos frequente.
154 Capítulo 15 / Tumores do Esôfago

Incidência de adenocarcinoma na Alemanha

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Tempo em anos

Figura 15.2 Aumento da incidência do adenocarcinoma na Alemanha. (Modificado de Siewert JR e t a í , E s o p h a g u s , 2004.)

■ Fatores etiológicos (a concomitância destes parece ter um efeito de sinergismo) e

Os tumores malignos do esôfago, em nosso meio, são, em
geral, diagnosticados tardiamente, quando a doença já se en­
contra em estágio avançado e com pouca chance de tratamento
curativo. Embora não se consigam identificar fatores de risco
em grande núm ero de pacientes acometidos pela doença, o
conhecimento de possíveis riscos pode permitir medidas com
o intuito de diagnóstico precoce.
O Quadro 15.2 relaciona e compara os fatores que podem
estar relacionados com os dois principais tipos histológicos de
câncer de esôfago.
■ Fatores etiológicos no carcinoma espinocelular
Os principais fatores de risco para o carcinoma espinocelu­
lar do esôfago são o tabagismo, o consumo exagerado de álcool
------------------------------------------------------------------------------ ▼ -------------------------------------------------------------------------------
Q u a d ro 15.2 Fatores de risco para o câncer de esôfago
F a tor de risco
Escamosas
T a b a g is m o
A lc o o lis m o
E s ô fa g o d e B a rre tt
S in t o m a s d e re flu x o se m a n a is
O b e s id a d e
P o b re z a
A calasia
L e s ã o c á u s tic a n o e s ô fa g o
T ilo s e p a lm a r
S ín d r o m e d e P lu m m e r -V in s o n
C â n c e r d e c a b e ç a e p e s c o ç o p ré v io s
C â n c e r d e m a m a t r a t a d o p o r ra d io te ra p ia
U s o fr e q u e n t e d e b e b id a s m u it o q u e n te s
U s o d e m e d ic a m e n t o s re la x a n te s d o EEI
Modificado de Enzinger, PC & Mayer, RJ N. E n g l.J. M ed , 2003.
a idade avançada. A ocorrência prévia de tum or de cabeça e
pescoço e a radioterapia para tumores de tórax e mediastino,
também, são considerados fatores predisponentes.
Outros determinantes de irritação crônica estão provavel­
mente ligados à gênese destes tumores, como a acalasia, os di-
vertículos, o consumo de bebidas muito quentes e passado de
ingestão de cáusticos. A pobreza está claramente ligada ao au­
mento de risco da doença.
Os fatores ambientais e nutricionais têm sido estudados, pois
existe grande variação da doença em regiões distintas. Tem-se
avaliado a contaminação das águas, quer por óleo ou petróleo,
teores de substâncias possivelmente nocivas em mananciais
hídricos, uso de pesticidas e defensivos agrícolas. Também as
diferenças de dieta, com ou sem o uso de alimentos frescos, e
as maneiras de conservação têm chamado a atenção.
A tilose palmar, condição clínica expressa pelo excesso de
queratina nas mãos e nos pés, é uma condição genética rara liga­
da ao aumento de risco do carcinoma de células escamosas.
■ Fatores etiológicos no adenocardnom a
A ocorrência de refluxo gastresofágico crônico, obesidade
e idade avançada são fatores reconhecidos como capazes de
Ca rcino m a d e células
aumentar o risco de adenocarcinoma no esôfago.
A d e n o c a rc in o m a O refluxo gastresofágico está associado ao aparecimento de
esôfago de Barrett. Outros marcadores de doença do refluxo
+++ ++ gastresofágico, tais como hérnia de hiato, úlcera esofágica, uso
+++ - frequente de medicação antissecretora podem ser considerados
- ++++ fatores de risco, mas não são fatores independentes.
- +++ Também devemos considerar o efeito de drogas que provo­
- ++ cam o relaxamento do esfíncter esofágico inferior, tais como
++ - medicamentos anticolinérgicos, aminofilina, betabloqueadores,
+++ -
como predisponentes à sequência —» DRGE —» metaplasia —»
-
displasia —» carcinoma esofágico.
++++
Tem-se estudado muito a relação inversa do Helicobacter
++++ -
pylori com o tum or de esôfago. À medida que a prevalência
++++ -
desta bactéria e do câncer do estômago diminui, a da doença
++++ -
do refluxo gastresofágico e do câncer da junção gastresofágica
+++ +++
e do terço inferior esôfago aumenta.
+ - Tytgat et al. fazem uma discussão dos prováveis fatores liga­
- ± dos a este aumento de incidência do adenocarcinoma de esôfa­
go no mundo ocidental. O padrão de aumento parece sinalizar
contra fatores hereditários, e nenhuma influência genética é

descrita na etiologia destes tumores. Fatores de risco adquiridos
estariam mais facilmente correlacionados com esta elevação,
e o aumento da doença do refluxo é uma probabilidade mais
aceitável. Um amplo estudo, com controle de casos, mostrou
uma associação positiva entre uso prévio de medicamentos que
relaxam o esfíncter esofágico inferior e elevação do número
de casos do adenocarcinoma de esôfago. Esta hipótese perma­
nece especulativa e não explica a desproporção de ocorrência
entre os sexos.
Outra especulação que se faz é sobre a obesidade, uma vez
que esta também eleva o risco de DRGE. A observação de que
está ocorrendo um aumento médio do índice de massa corpo­
ral no mundo ocidental reforça esta teoria, mas a velocidade
desse aumento e a disparidade entre os dois sexos são incon­
sistentes. Recentemente, postulou-se que a obesidade central e
o consequente aumento da pressão intra-abdominal, causados
pela postura sedentária e o uso de cintos apertados, seriam um
fator de aumento de refluxo gastresofágico.
Mudanças no hábito de fumar também foram estudadas,
mas este hábito está mais ligado à ocorrência do tum or de cé­
lulas escamosas. Além do mais, temos assistido ao declínio do
tabagismo entre os homens, mas é neste grupo em que se nota
aumento da incidência do adenocarcinoma esofágico.
A diminuição da prevalência da infecção pelo Helicobacter
pylori, que tem sido descrita em vários grupos populacionais,
poderia estar contribuindo para este fato, mas o predomínio
do adenocarcinoma no sexo masculino não encontra também
uma explicação adequada sob esta ótica.
■ APRESENTAÇÃO CLÍNICA E PROGNÓSTICO
A disfagia é o principal sintoma (75 a 90%), seguido por odi-
nofagia. É também comum o relato de hiporexia e perda pon­
derai. Esta é considerada fator de prognóstico sombrio quando
ultrapassa 10% da massa corporal. A odinofagia pode sinalizar
ulceração do tumor. Dor torácica e dor irradiada para as costas,
em geral, estão associadas à invasão de estruturas nervosas no
mediastino, sendo sinônimo de mau prognóstico.
O aparecimento de sintomas em geral ocorre quando há
obstrução de 2/3 da luz esofágica. Nestes casos, acometimento
esofágico transmural e metástase linfonodal é a regra, e o trata­
mento curativo é realizado de forma excepcional. A incidência
de metástase linfática é de aproximadamente 25% quando existe
invasão da camada submucosa do órgão.
Perda de peso, estado clínico deteriorado, acometimento
tumoral transmural e formação de fístula esofagobrônquica,
por sua vez, são determinantes de mau prognóstico.
■ DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
O American Joint Committee on Câncer (AJCC) estabeleceu
um sistema de estadiamento dos tumores do esôfago baseado
na descrição da lesão tumoral, dos linfonodos locorregionais,
e das metástases a distância. O Quadro 15.3 ilustra esta clas­
sificação.
Para o estágio T, considera-se somente a profundidade da
penetração da lesão não se levando em consideração exten­
são do tumor, porcentagem da circunferência envolvida ou
obstrução da luz do órgão. Diferentemente de outros tumores
gastrintestinais, o acometimento linfonodal além daqueles pe-
ritumorais (N l) é considerado doença metastática e não aco­
metimento linfonodal.
Capítulo 15 / Tumores do Esôfago 155
---------------------------▼---------------------------
Q u a d ro 15.3 Estadiamento tumoral segundo o AJCC
Tumor (T)
T X : T u m o r n ã o a ce ssíve l
T 0 : S e m e v id ê n c ia s d o t u m o r p rim á r io
T is : C a r c in o m a In s ltu
T I : T u m o r in v a d e lâ m in a p ró p r ia ( T I a ) o u s u b m u c o s a ( T I b )
T 2 : T u m o r in v a d e m u s c u la r p ró p r ia
T 3 : T u m o r in v a d e a d v e n tíc ia
T 4 : T u m o r in v a d e e s tru tu ra s a d ja c e n te s
Linfonodos regionais (N)
N X : L in fo n o d o s n ã o p o d e m ser a ce ssa d o s
N 0 : A u s ê n c ia d e m e tá s ta s e e m lin f o n o d o s re g io n a is
N l : M e tá s ta s e e m lin fo n o d o s re g io n a is
Metástase (M)
M X : M e tá s ta s e a d is tâ n c ia n ã o p o d e ser a ce ssa d a
M 0 : A u s ê n c ia d e m e tá s ta s e a d is tâ n cia
M l : M e tá s ta s e a d is tâ n c ia
T u m o r e s d o e s ô fa g o to r á c ic o d ista i
M i a : M e tá s ta s e e m lin fo n o d o s d e t r o n c o c e lía c o
M l b : O u t r a s m e tá s ta s e s a d is tâ n c ia
T u m o r e s d e e s ô fa g o to r á c ic o m é d io
M i a : N â o a p lic á v e l
M l b : L in fo n o d o s n ã o re g io n a is o u o u tra s m e tá s ta s e s a d is tâ n c ia
T u m o r e s d o e s ô fa g o to r á c ic o s u p e r io r
M i a : M e tá s ta s e e m lin fo n o d o s c e rv ic a is
M l b : O u t r a s m e tá s ta s e s a d is tâ n c ia
Estádio
I T1N 0M 0
T2N 0M 0
IIA T3N 0M 0
T1N 1M 0
IIB T2N 1M 0
T3N 1M 0
III T1N 2M 0
T2N 2M 0
IV T 4 , q u a lq u e r N , M 0
Q u a lq u e r T , q u a lq u e r N , M l
Adaptado do American Joint Committee on Câncer.
O estadiamento clínico, que considera a extensão da doença
antes do tratamento, é baseado em história clínica, exame físico,
com especial atenção aos gânglios supraclaviculares e cervicais,
biopsia, exames laboratoriais, endoscopia e métodos de imagem
como o ultrassom endoscópico, tomografia computadorizada
e tomografia por emissão de pósitrons.
O esofagograma, apesar de muito útil na determinação topo­
gráfica da lesão, detecta alterações na fase avançada da afecção.
Tipicamente, mostra falha de enchimento e/ou estenose da luz
esofágica, desvio do eixo esofágico e fístula esofagobrônquica
quando presente.
Tomografias computadorizadas tanto do tórax como do ab-
dome superior estão indicadas para avaliar a lesão e suas rela­
ções com estruturas adjacentes, tais como aorta, brônquios e
linfonodos mediastinais, além de possíveis metástases pulmo­
nares e hepáticas. O uso da tomografia pode prever a resseca-
bilidade do tum or em 65 a 88% das vezes; ela pode prever o
estágio T em 70% das vezes e o N em 50 a 70%. Na avaliação
dos linfonodos celíacos e na resposta à quimioterapia e radio-
156 Capítulo 15 / Tumores do Esôfago
Figura 15.3 Esofagograma de tumor de células escamosas avançado.
Figura 15.4 Adenocarcinoma do esôfago. Fonte: Dr. Vitor Arantes e
Dr. Rodrigo Cesar de Carvalho. (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)
terapia neoadjuvante, a acurácia do estudo tomográfico con­
vencional é pequena.
A endoscopia digestiva alta permite a coleta de material para
estudo histopatológico e informações da localização da lesão
quanto à distância dos dentes incisivos e também da junção
esofagogástrica, da extensão tumoral e padrão macroscópico
de crescimento, infiltrativo, vegetante, ulcerado ou associação
dos mesmos. A presença de esôfago de Barrett é importante
dado a ser observado. O uso de solução de lugol pode ajudar
na identificação de lesões suspeitas, já que cora seletivamente
a mucosa normal e deixa a mucosa anormal identificada para
Figura 15.5 Ecoendoscopia - linfonodo periesofágico. Fonte: Dr. Vitor
Arantes e Dr. Rodrigo Cesar de Carvalho.
ser biopsiada. Pacientes com câncer no terço superior e médio,
especialmente os que apresentam rouquidão ou hemoptoicos,
devem ser avaliados por broncoscopia para determinar se há
envolvimento do nervo laríngeo recorrente ou fístula traqueo-
brônquica.
O ultrassom endoscópico tem lugar de destaque na avaliação
dos estágios T e N. Ele identifica precisamente a profundidade
de acometimento tumoral da parede esofágica em 80 a 90%
dos pacientes e a extensão do envolvimento dos linfonodos
em 70 a 80% das vezes. A acurácia na detecção de metástases
nos linfonodos pode ser aumentada com o uso da biopsia de
aspiração com agulha, chegando a mais de 90% em certos cen­
tros especializados.
A tomografia por emissão de pósitrons (Pet-scan) é método
promissor para localizar linfonodos metastáticos, determinar
a extensão tumoral e detectar metástases pulmonares. Além
de ainda ser um exame de custo elevado, a proximidade en­
tre a lesão e os linfonodos regionais dificulta a identificação
adequada da extensão tumoral e do acometimento linfonodal.
Desta forma, o Pet-scan não é considerado método rotineiro
no estadiamento do tumor esofágico.
A sobrevida média dos pacientes em 5 anos pós-diagnóstico
é ainda pequena, mas mostrou aumento de 4 para 14% desde
os anos setenta até nossos dias. Depois de ressecção cirúrgica
completa da lesão, a sobrevida em 5 anos é superior a 95% em
tumores no estágio 0, de 50 a 80% nos pacientes em estágio I,
30-40% para estágio II-A, 10-30% para estágio II-B e 10-15%
para estágio III. Pacientes em estágio IV tratados com quimio­
terapia paliativa têm sobrevida média menor que 1 ano.
A análise multivariada mostra que, além da avaliação prog-
nóstica dos estágios, baseada em TNM, também são indicado­
res independentes de mau prognóstico: a) presença de disfagia;
b) perda de mais de 10% da massa corporal; c) tumores muito
grandes; d) idade avançada; e) micrometástases linfonodais.
■ TRATAMENTO
■ Tumores de origem epitelial
Pacientes com tumores epiteliais, mais especificamente os
carcinomas de células escamosas (CCE) e os adenocarcinomas,
 Capítulo 15 / Tumores do Esôfago 157

em geral estão na 5“ e 6“ décadas de vida, são frequentemente Estudos comparativos e recente metanálise concluíram que
tabagistas, alcoolistas e apresentam outras comorbidades, que não há diferença significativa entre as técnicas no que diz respei­
os colocam, a princípio, em situação de risco cirúrgico eleva­ to à radicalidade da ressecção tumoral e obtenção de margens
do. O diagnóstico é frequentemente tardio e em cerca de 50% microscópica livres de tumor, à morbimortalidade cirúrgica e
dos casos existem metástases à avaliação inicial. Apesar disso, sobrevida a longo prazo. A opção sobre qual a via de acesso a
a sobrevida a longo prazo melhorou nas últimas décadas, pas­ ser utilizada fica a cargo da preferência do cirurgião e experi­
sando de 4% em 1970 para 14% atualmente. ência do serviço.
O tratamento cirúrgico é, até o momento, o único que pode Com o recente avanço da cirurgia minimamente invasiva,
proporcionar a cura. Neste caso, o estadiamento tumoral (Qua­ alguns autores propõem a toracoscopia e a laparoscopia, com­
dro 15.3), a ressecção cirúrgica sem tumor microscópico resi­ binadas ou não, como alternativas à cirurgia convencional, na
dual (ressecçâo RO), a presença ou ausência de metástases tentativa de reduzir as complicações decorrentes das incisões
linfonodais, a localização tumoral e a experiência da equipe cirúrgicas, especialmente as complicações respiratórias. Po­
cirúrgica são considerados fatores prognósticos importantes. rém, até o momento, e apesar de a radicalidade cirúrgica ser
semelhante, não há nenhum estudo que comprove o benefício
com a utilização dessas vias de acesso, e estudos prospectivos
- Tumor inicial (TisNOMO/TINOMO) e comparativos são necessários para definição de seu papel no
Nota-se avanço considerável da endoscopia no tratamento tratamento do câncer de esôfago.
dos tumores do trato digestivo como um todo, mas especial­ Outro ponto de controvérsia é se a linfadenectomia deve ser
mente no esôfago e estômago. Os tumores restritos à mucosa realizada ou não, e qual a extensão dela. O câncer esofágico dis­
do órgão devem, quando possível, ser tratados por via endos- semina-se precocemente por via linfática e espera-se incidência
cópica. A incidência de complicações graves é baixa, bem como de metástase linfonodal em aproximadamente 25% dos casos
sua mortalidade. na presença de acometimento tumoral da submucosa.
No planejamento do tratamento endoscópico dos tum o­ O acometimento linfonodal é considerado fator indepen­
res esofágicos, é fundamental a utilização da ecoendoscopia. dente de mau prognóstico e, quando presente, a sobrevida em
Desta forma, é possível determinar precisamente a extensão 5 anos é baixa e, em muitas ocasiões, denota estadiamento tu­
do tumor em profundidade na parede do esôfago e o risco de moral avançado e comprometimento sistêmico.
Não há na literatura estudos prospectivos e comparativos
metástase linfática.
entre as técnicas de linfadenectomia no câncer esofágico, e a
A ressecção endoscópica, mucosectomia, está indicada nos
tumores que acometem a mucosa e naqueles que invadem a
camada superficial da submucosa. Nestas situações, a incidên­
cia de metástase linfonodal é muito baixa e os índices de cura
são superiores a 95%.
Apesar de promissor, o tratamento endoscópico possui al­
gumas limitações como necessidade de realização de endosso-
nografia esofágica em todos os casos, disponibilidade de en-
doscopista experiente com as cirurgias endoscópicas, rigor no
preparo da peça ressecada e patologista experimentado para a
análise da peça adquirida com a ressecção endoscópica.
Na impossibilidade de ressecção endoscópica dos tumores
intramucosos, naqueles com acometimento das camadas pro­
fundas da submucosa e na suspeita de metástase linfonodal
periesofágica, o tratamento de escolha é a esofagectomia. Este
tratamento apresenta morbidez elevada e mortalidade que pode
chegar a 20%. Atualmente, se aceita a realização da esofagec­
tomia somente em serviços de alto volume, com o mínimo de
20 esofagectomias ao ano. Assim, espera-se mortalidade ope-
ratória em torno de 2%.
Na programação da esofagectomia, é fundamental o estadia­
mento tumoral pré-operatório, porém mais importante ainda
é a utilização de critérios clínicos rigorosos para a seleção dos
pacientes. Frequentemente, os pacientes estão desnutridos, são
alcoolistas e tabagistas, idosos, estão em tratamento de outras
afecções, tais como diabetes e coronariopatias, portanto não são
bons candidatos ao tratamento cirúrgico. Permanece discutível
qual a melhor via de acesso cirúrgico para o tratamento dos tu­
mores esofágicos, se transtorácica ou transiatal. Na primeira,
realizada por meio de toracotomia direita, é possível melhor
identificação das estruturas mediastinais, dissecção por visão
direta da lesão, ressecção tumoral em monobloco e linfadenec-
tomia intratorácica alargada. Na ressecção transiatal, a linfade-
nectomia intratorácica, especialmente das cadeias linfonodais
mais craniais, é limitada e a dissecção dos tumores de esôfago Figura 15.6 CCE de esôfago distai. (Esta figura encontra-se reproduzida
médio não é, na maioria das vezes, realizada por visão direta. em cores no Encarte.)
158 Capítulo 15 / Tumores do Esôfago
Figura 15.7 Esofagectomia transiatal: peça cirúrgica. (Esta figura en­
contra-se reproduzida em cores no Encarte.)
maioria deles baseia-se na experiência de um único serviço e,
mesmo assim, são incluídos pacientes em estágios tumorais e
tipos histológicos diferentes.
Aparentemente, para os tumores esofágicos distais, de modo
especial, nos casos de adenocarcinoma, a linfadenectomia em
dois campos, mediastino inferior e tronco celíaco, é recomenda­
da. A realização de linfadenectomia junto ao nervo laríngeo re­
corrente e a linfadenectomia cervical bilateral aumentam a mor-
bidade operatória sem, a princípio, aumentar a sobrevida.
A terapia neoadjuvante é atrativa, uma vez que é capaz de
promover redução do tamanho tumoral e no número de lin-
fonodos acometidos, aumentando a incidência de ressecções
completas (ressecção RO). Em metanálise recentemente publi­
cada, avaliando radioterapia (RxT) isolada no pré-operatório,
não se observou nenhum ganho de sobrevida a longo prazo.
Fenômeno semelhante acontece quando se utiliza quimiotera­
pia (QT) isolada no pré-operatório.
O tratamento combinado, utilizando-se RxT e QT neoad­
juvante, inicialmente difundido por Walsh e cols., foi testado
em dois estudos prospectivos. O estudo americano, que preten­
dia avaliar 620 pacientes, foi precocemente interrompido após
inscrição de 75 pacientes, devido à toxicidade do tratamento,
e, no segundo estudo, proveniente da Austrália, não se obser­
vou nenhum benefício a favor do tratamento combinado, com
sobrevida a longo prazo semelhante nos dois grupos. A RxT e
QT isoladas ou em combinação são mal toleradas quando uti­
lizadas no pós-operatório e não parecem oferecer benefícios
aos pacientes, mesmo quando a margem cirúrgica encontra-se
comprometida por tumor.
■ Tumor avançado
(T2 N1 M0/T3 N1 M0 /T4 N1 M0/TXNXM1 )
Nesta fase, a cura é excepcional e a recidiva tumoral no me­
diastino posterior ocorre em até 50% dos pacientes no prazo
de aproximadamente 2 anos. O tratamento cirúrgico acarreta
elevada morbidade pós-operatória e o paciente tem sua qua­
lidade de vida extremamente comprometida. A indicação do
tratamento cirúrgico com a mera finalidade de controle da dis-
fagia parece insuficiente para justificar o sofrimento do pós-
operatório.
A associação da radioterapia e quimioterapia, sem a reali­
zação de cirurgia, é capaz de controlar a doença locorregional-
mente, devolver a capacidade de ingestão de alimentos à custa
de morbidade e mortalidade aceitáveis.
A endoscopia assume papel importante como tratamento
paliativo do tumor esofágico, já que é capaz de aliviar a disfagia
e tratar fístulas esofagobrônquicas, eventualmente presentes,
especialmente em pacientes com tumor de esôfago torácico.
Para a disfagia, são muitas as técnicas endoscópicas descritas,
algumas desobstruem o esôfago por meio do deslocamento e
tunelização tumoral, outras utilizam técnicas de ablação do tu­
mor. A dilatação direta da estenose tumoral utilizando cateteres
dilatadores de poiivinil (Savary-Guillard) ou balões endoscópi-
cos foi muito utilizada, com a vantagem de ser barata, relativa­
mente segura, mas com o incoveniente de reestenose precoce
da luz esofágica e da necessidade de repetidas dilatações.
Intubação com prótese esofágica é método atrativo para o
alívio da disfagia e fístula esofagotraqueal, por meio da com­
pressão tumoral em direção à parede do esôfago por ação me­
cânica direta. Inicialmente, utilizavam-se próteses endoscópi­
cas rígidas, porém estas são difíceis de serem posicionadas e
apresentam alto índice de deslocamento e perfuração do ór­
gão. Atualmente, existem próteses metálicas autoexpansivas,
de manuseio mais fácil, que permitem melhor posicionamento
na luz esofágica, com grande força radial e melhor fixação ao
esôfago, com consequente redução do risco de deslocamento.
Talvez, o maior inconveniente resida no fato de poder ocorrer
crescimento tumoral para dentro da prótese (5 a 20%), levando
à necessidade de novas intervenções para a sua desobstrução,
além de seu elevado custo. O alívio da disfagia é imediato e a
incidência de complicações é pequena. Também, podem ser
utilizadas no tratamento das fístulas esofagobrônquicas. Seu
emprego em pacientes com tumor em esôfago cervical não é
recomendado pelo desconforto torácico provocado por sua
presença, e, naqueles com prótese posicionada próximo à jun­
ção esofagogástrica, o uso de bloqueador da bomba de prótons
é recomendado.
A fotoablação endoscópica a laser (Nd:YAG = neodymium-
yttrium-aluminum-garnet laser) produz vaporização e necrose
por coagulação do tumor, sem necessidade de contato direto
com a lesão. Há alívio da disfagia em 70 a 85% dos pacientes
após 3 a 6 sessões, por período de 3 a 6 semanas. Tumores de
terço médio, vegetantes e que promovem estenose de até 5 cm
de extensão são os que apresentam melhor resposta. A sua uti­
lização é dificultada pelo alto custo para aquisição e manuten­
ção do equipamento.

A terapia fotodinâmica utiliza substância citotóxica para as
células tumorais, ativada por meio da luz de laser posicionada
em proximidade com o tumor. Tem como vantagem a possibi­
lidade de tratamento de grande extensão tumoral, com relativa
segurança e baixa incidência de perfuração esofágica. Pacientes
submetidos a este tratamento podem apresentar sensibilidade
cutânea à luz. Como ocorre com o NdrYAG laser, o custo do
método dificulta sua utilização em nosso meio.
Opção mais econômica e que pode ser utilizada em grande
número de serviços de endoscopia é a injeção de substâncias
que agem por necrose diretamente no tumor, como, por exem­
plo, o álcool absoluto e os quimioterápicos. Ocorre necrose
tumoral por ação citotóxica direta e coagulação por edema,
vasoconstrição e trombose dos vasos. O maior obstáculo à
aceitação do método é a incapacidade de controlar o grau de
extensão de necrose tumoral e a possibilidade de perfuração
esofágica.
A braquiterapia, por meio do posicionamento de bastões
radioativos em contato direto com o tumor, promove necrose
tumoral duradoura, com baixa incidência de efeitos colaterais
sistêmicos. Recentemente, em estudo aleatório, comparando
braquiterapia e stetit endoscópico para paliação da disfagia,
os autores perceberam menor incidência de complicações re­
lacionadas com o procedimento, alívio mais prolongado da
disfagia e melhor qualidade de vida nos pacientes tratados
com braquiterapia. O alívio da disfagia foi mais rápido no
grupo tratado com stent endoscópico, devendo este procedi­
mento ser reservado para aqueles pacientes com expectativa
de vida mais curta.
Infelizmente, em algumas situações o alívio da disfagia não
é possível, tal como ocorre em pacientes com lesões extensas,
com desvio patológico do eixo esofágico e estenose completa e
intransponível da luz do órgão. Nesses casos, está indicada gas-
trostomia ou jejunostomia cirúrgica para que o paciente possa
receber suporte nutricional e também medicamentos, de modo
especial analgésicos, sempre que necessário.
■ Carcinoma de pequenas células
Trata-se de lesão maligna agressiva, de pior prognóstico em
relação ao CCE, rara no esôfago, e, por isso, não existe consenso
na literatura quanto à melhor abordagem terapêutica.
A presença de linfonodos metastáticos determina sobrevida
curta. Em tumores ressecáveis, a esofagectomia com linfadenec-
tomia parece ser o tratamento de primeira escolha, e a associa­
ção com Rxt e/ou QT parece não trazer benefícios.
■ Melanoma
Trata-se de doença extremamente rara, comprometendo
mais frequentemente pacientes idosos. Na maioria das vezes,
o diagnóstico é tardio, já sendo observada a presença de metás-
tases para o fígado (31%), mediastino (29%) e pulmão (18%).
A grande maioria dos estudos baseia-se em relatos de casos e,
nestes, o tratamento cirúrgico é o mais utilizado. A sobrevida
média com o tratamento cirúrgico é de 4,25% em 5 anos e 0%
com outras modalidades terapêuticas.
■ LEITURA RECOMENDADA
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Capítulo 15 / Tumores do Esôfago 159
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PARTE III
Estômago e Duodeno
 Anomalias Congênitas
Marisa Fonseca Magalhães e Maria do Carmo Friche Passos
O estômago se desenvolve durante a quarta semana de vida
embrionária, a partir do intestino primitivo. Nessa época, se
apresenta como uma porção dilatada, de forma fusiforme. Nas
semanas seguintes, ocorre a rotação sobre seu eixo longitudinal,
em 90°. Esse movimento determina o posicionamento anterior
da borda direita, formando a parede anterior do estômago; a
borda esquerda origina a parede posterior do órgão. A antiga
parede posterior, agora borda esquerda, apresenta um cresci­
mento maior que a borda direita, o que resulta na forma assi­
métrica do estômago, com a diferenciação das duas curvaturas,
pequena à esquerda e grande à direita. O movimento de rotação
explica, ainda, por que a parede anterior é inervada pelo vago
esquerdo e a posterior, pelo vago direito.
Como o estômago, também o duodeno cresce rapidamente,
formando um arco, que se projeta ventralmente, e, através de
rotação para a esquerda, vai se localizar no retroperitônio. O
lúmen do duodeno permanece obliterado até a quinta ou sexta
semana, devido à proliferação rápida do epitélio. A vacuoliza-
ção, com degeneração de algumas células, acarretará a recana-
lização do duodeno nas semanas seguintes.
O endoderma embrionário dá origem aos epitélios gástrico
e duodenal, e do mesoderma derivam o tecido conjuntivo e as
camadas muscular e serosa. As alterações do desenvolvimento
embrionário do estômago darão origem às malformações gás­
tricas, que, de maneira geral, são raras, sendo a mais frequente
delas a estenose hipertrófica do piloro. Casos de agenesia gástri­
ca só foram relatados em anencéfalos. É objetivo deste capítulo
rever as malformações gastroduodenais do tipo microgastria,
atresias ou estenoses parciais, duplicações, divertículos e defei­
tos de parede muscular.
■ MICROGASTRIA
É uma malformação rara, tendo sido descritos, até o mo­
mento, menos de 30 casos, com adequada documentação. Em
apenas um caso, o diagnóstico não foi feito na infância. É resul­
tado da não rotação gástrica, o que determina a interrupção do
desenvolvimento, sem a diferenciação das duas curvaturas. O
estômago permanece com seu eixo longo na região média, no
plano sagital, e não há diferenciação em fundo, corpo e antro.
A função de reservatório é mantida pela dilatação que se dá na
porção terminal do esôfago, e os pacientes apresentam, logo
após o nascimento, quadro de vômitos, anemia e desnutrição.
A microgastria tem sido descrita em associação com asplenia,
cardiopatias e má rotação intestinal, entre outras. O tratamento
inicial consiste em pequenas e frequentes refeições e alimenta­
ção parenteral. Em sua maioria, os pacientes morrem em sema­
nas ou meses. Quando o paciente sobrevive, tem sido tentada
a confecção cirúrgica de uma bolsa jejunal funcionando como
reservatório do bolo alimentar.
■ ATRESIAS
As atresias são decorrentes da não recanalização do lúmen
gástrico em determinada porção. Sua ocorrência é rara, sendo
descritos menos de 50 casos. A área de atresia localiza-se no an­
tro ou no piloro. Duas são as teorias que explicam a persistente
obliteração do lúmen tubular: a falha da recanalização por não
vacuolização e a não involução da hiperplasia da mucosa.
Polidrâmnio materno e vômitos não biliosos desde o nas­
cimento, associados à não eliminação de mecônio, são chaves
para o diagnóstico. A radiologia mostra distensão gasosa do
estômago e opacidade no restante do abdome. O tratamento
consiste na ressecção gástrica da porção atrésica. Crianças nas
quais foi tentada apenas a ressecção da faixa membranosa, que
causava oclusão da luz do órgão, necessitaram de nova inter­
venção cirúrgica em decorrência de obstrução gástrica.
■ ESTENOSE HIPERTRÓFICA DO PILORO
É a mais comum das malformações gástricas, ocorrendo em
cerca de 2 para cada 1.000 nascidos vivos. Em consequência
de hipertrofia e edema da musculatura do piloro, desenvol-
ve-se uma síndrome de obstrução ao esvaziamento gástrico,
que é responsável pela maioria das cirurgias realizadas duran­
te as seis primeiras semanas de vida. A etiologia da estenose é
desconhecida, sendo postuladas algumas teorias como hiper­
trofia muscular primária, alterações na maturação das células
ganglionares e resposta às concentrações elevadas de gastrina
circulante; mais recentemente, a ausência de síntese do óxido
nítrico no tecido pilórico tem sido considerada um dos fatores
163
164 Capítulo 16 / Anomalias Congênitas
responsáveis pelo piloroespasmo. Sua incidência é maior em
membros de uma mesma família, sendo três a quatro vezes
mais frequente em homens que em mulheres e, na metade dos
casos, acomete o primogênito.
Os portadores de estenose hipertrófica do piloro em geral
permanecem assintomáticos até a terceira semana de vida, quan­
do então desenvolvem quadro de vômito de intensidade cres­
cente, ocorrendo após a maior parte das refeições, muitas vezes
em jato. A criança deixa de ganhar peso, torna-se constipada
e com distensão abdominal. Ao exame físico, é possível palpar
uma massa na região epigástrica (sinal da oliva), especialmente
com a criança relaxada e com o estômago vazio. Ondas peristál-
ticas gástricas podem também ser visíveis. A radiografia simples
do abdome permite o diagnóstico da obstrução, por demonstrar
uma grande quantidade de ar na cavidade gástrica e pouco ou
nenhum ar no intestino. Radiografias contrastadas podem trazer
mais dados para o diagnóstico, permitindo evidenciar um canal
pilórico longo e estreito (sinal do cordão), sugerindo a presença
de um duplo canal. Em mãos experientes, a ultrassonografia é
capaz de confirmar o diagnóstico na maioria dos casos.
No tratamento dessas crianças, adquire importância a repo­
sição hídrica adequada, assim como a correção dos distúrbios
eletrolíticos e nutricionais antes da intervenção cirúrgica. A
correção cirúrgica é realizada através da piloromiotomia ex-
tramucosa, com excelente prognóstico.
■ DUPLICAÇÃO GÁSTRICA OU DUODENAL
As duplicações gástricas representam menos de 4% das du­
plicações do trato digestivo, com cerca de 100 casos descritos
na literatura, em que foram identificadas mucosa, submucosa
e muscular. A duplicação ocorre na região do antro, na grande
curvatura, podendo estar presente também na região do piloro ou
próximo à cabeça do pâncreas, na região duodenal. Essas áreas de
duplicação em sua maioria não mantêm comunicação com a por­
ção principal do estômago, permanecendo como uma formação
cística fechada. Setenta por cento das duplicações produzem sin­
tomas, consequentes, muitas vezes, à compressão local e surgin­
do precocemente na infância. Podem manifestar-se como massa
abdominal, dor epigástrica, sangramento oculto ou hemorragia
manifesta, quando ocorre ulceração. Há relato de perfuração em
abdome livre. O tratamento é cirúrgico e consiste em ressecção
e/ou marsupialização, ou em drenagem por Y de Roux.
■ DIVERTÍCULOS
O estômago é o segmento do aparelho digestivo com menor
ocorrência de divertículos. Quando presentes, em sua maio­
ria (75%) estão localizados na região gastresofágica, a cerca de
2 cm da pequena curvatura. São assintomáticos, exceto quando
associados a complicações, daí seu diagnóstico ser quase sem­
pre casual. Constitui achado fortuito em exame radiológico
ou endoscópico, realizado por outra indicação. O tratamento
cirúrgico só estará indicado nas complicações.
■ DEFEITOS NA PAREDE MUSCULAR
Os defeitos decorrentes do desenvolvimento da parede gás­
trica também são raros, mas com consequências graves. Foram
já descritos cerca de 30 casos de perfuração gástrica em recém-
nascidos. Em sua maioria, ocorrem na grande curvatura, o que
se explica pelo crescimento acelerado dessa região, e, com fre­
quência, estão relacionados com a prematuridade.
■ LEITURA RECOMENDADA
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 17 Dispepsia Funcional
Ana Flávia Passos Ramos e Maria do Carmo Friche Passos
■ INTRODUÇÃO
A Dispepsia Funcional (DF) é definida pela presença de dor
e/ou desconforto, persistente ou recorrente, localizada na re­
gião central e superior do abdome (epigástrio), na ausência
de anormalidades estruturais ou irregularidades metabólicas e
bioquímicas que justifiquem a sintomatologia.
Tem sido relatado que cerca de 20 a 40% da população geral
apresenta alguma queixa dispéptica (as cifras mais altas corres­
pondem a estudos que incluíram também o sintoma de pirose).
Entretanto, somente cerca de 30% desses indivíduos procuram
assistência médica: a dispepsia constitui a causa de 3 a 5% das
consultas ambulatoriais de clínica geral, em um centro de aten­
ção primária, e de 20 a 40% das consultas em gastrenterologia.
Os sintomas dispépticos podem surgir em qualquer idade e são
mais prevalentes no sexo feminino. A intensidade da dor e/ou
do desconforto e a ansiedade (incluindo o medo de doenças
mais graves) se constituem nos principais motivos de procura
ao clínico e gastrenterologista.
Essa síndrome se constitui em um problema sanitário e so-
cioeconômico de grande relevância, não apenas por sua alta
prevalência, como também por seu caráter crônico e ausência
de tratamento satisfatório. Além disso, apesar de sua evolu­
ção benigna, pode afetar de forma significativa a qualidade de
vida dos pacientes, refletindo em suas relações pessoais, sociais
e laborais, ocasionando alterações psicológicas, do sono e da
atividade sexual.
Um comitê internacional de especialistas estabeleceu, nos
últimos anos, critérios específicos para o diagnóstico e classi­
ficação da DF (Consenso Roma I, II e III), trazendo grandes
avanços no entendimento da síndrome, porém alguns aspectos
ainda não foram elucidados, especialmente no que se refere à
etiopatogenia e terapêutica específica.
■ CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DISPEPSIA
FUNCIONAL (CONSENSO ROMA III)
1. Queixas dispépticos durante os últimos 3 meses e que se
iniciaram, no mínimo, 6 meses antes.
2. Éfundam ental a presença de um ou mais dos seguintes
sintomas: a) empachamento pós-prandial; b) saciedade
precoce; c) dor epigástrica; d) queimação epigástrica.
3. Éfundam ental a ausência de lesões estruturais (incluin­
do a realização de endoscopia digestiva alta) que possam
justificar os sintomas.
Para uma melhor orientação propedêutica e terapêutica, os
pacientes portadores de DF devem ser classificados de acordo
com o sintoma principal em duas síndromes: 1) Síndrome do
Desconforto Pós-prandial (predomina sintoma de empacha­
mento pós-prandial e/ou saciedade precoce, que ocorre várias
vezes por semana, nos últimos 3 meses e/ou; 2) Síndrome da
Dor Epigástrica (predomina dor ou queimação localizada no
epigástrio, moderada a intensa, intermitente e que ocorre, no
mínimo, 1 vez/semana, nos últimos 3 meses). Critérios especí­
ficos para a classificação desses pacientes também foram esta­
belecidos pelo Comitê Roma III, como descrito a seguir:
■ CLASSIFICAÇÃO DA DISPEPSIA FUNCIONAL
■ 1. Síndrome do desconforto pós-prandial
(sintomas desencadeados pelas refeições)
• É fundam ental a presença de pelo menos um dos crité­
rios seguintes:
° Empachamento pós-prandial, que acontece necessa­
riamente após refeições habituais, ocorrendo várias
vezes por semana, nos últimos 3 meses.
° Saciedade precoce, que impossibilita o término nor­
mal das refeições, ocorrendo várias vezes por semana,
nos últimos 3 meses.
Outros sintomas que, se presentes, reforçam o diagnóstico:
distensão do abdome superior, náuseas pós-prandiais ou eruc-
tação; a Síndrome da Dor Epigástrica pode coexistir.
■ 2. Síndrome da dor epigástrica
(sintomas de dor ou queimação epigástrica)
• Éfundamental a presença de todos os critérios seguintes:
dor ou queimação localizada no epigástrio, pelo menos
165
166 Capítulo 17 / Dispepsia Funcional
moderada, e que ocorre, no mínimo, 1 vezJsemana, nos
últimos 3 meses; dor intermitente; dor não generalizada ou
localizada em outras regiões do abdome ou tórax; dor não
aliviada pela defecação ou eliminação deflatos. As caracte­
rísticas da dor não preenchem critérios para o diagnóstico
dos distúrbiosfuncionais da vesícula biliar ou esfíncterde
Oddi. Outros sintomas que, se presentes, reforçam o diag­
nóstico: a dor pode ter características de queimação, mas
sem irradiação retroesternal; a dor é comumente induzida
ou aliviada pela ingestão de alimentos, podendo, porém,
ocorrer em jejum; a síndrome do desconforto pós-prandial
pode coexistir.
Esses novos critérios objetivam padronizar a linguagem
científica sobre a DF tanto no que se refere à aplicabilidade
clínica, ao se basear em sintomas bem definidos, como em re­
lação à pesquisa científica.
■ FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da DF permanece desconhecida e, da mes­
ma forma que em outros distúrbios funcionais, uma série de
anormalidades fisiológicas e psicológicas tem sido identificada,
embora sua real importância seja controversa. Vários fatores
etiológicos são considerados como hipersecreção ácida, altera­
ções da motilidade gastroduodenal, da sensibilidade visceral,
da acomodação gástrica, fatores psicossociais, além de gastrite
associada ao Helicobacter pylori. Importante salientar que, em
alguns pacientes, vários desses fatores etiopatogênicos podem
estar presentes e, atualmente, acredita-se que uma combina­
ção de fatores fisiológicos e psicossociais seja responsável pelo
quadro clínico. Tabagismo, etilismo e uso de anti-inflamatórios
não esteroides (AINEs) não são considerados fatores de risco
de DF. Contudo, os pacientes portadores de DF apresentam
maior probabilidade de desenvolver sintomas quando trata­
dos com AINEs.
Alguns novos mecanismos fisiopatológicos têm sido pro­
postos, como dispepsia pós-infecciosa (sintomas surgem após
episódio de gastrenterite, particularmente depois de surtos de
salmonelose), presença de inflamação crônica no duodeno (in­
filtração eosinofílica) e fatores genéticos. O gene GN beta-3 tem
sido associado com frequência à DF e este é um caminho pro­
missor para o entendimento da síndrome.
A seguir, faremos breves considerações acerca dos principais
fatores etiopatogênicos propostos.
■ DIETA
Muitos pacientes com DF relatam que determinados alimen­
tos, especialmente os gordurosos, as frutas cítricas, os condi­
mentos, o café e o álcool, promovem o aparecimento de seus
sintomas, porém existem poucas evidências de que esses ali­
mentos possam sempre originar os sintomas dispépticos. Um
estudo envolvendo 12 pacientes cuja sintomatologia dispép-
tica era diretamente relacionada com a ingestão de alimentos
gordurosos foi incapaz de reproduzir sintomas semelhantes ao
serem oferecidos os mesmos alimentos, mas de forma disfar­
çada e não identificada.
Nos casos mais refratários, é importante avaliar a possibili­
dade de intolerância à lactose e ao glúten (doença celíaca ou
apenas hipersensibilidade ao glúten), especialmente em pacien­
tes com sintomatologia agravada pela alimentação.
■ SECREÇÃO GÁSTRICA DE ÁCIDO
Tem sido demonstrada a inexistência de relação causai pri­
mária entre a secreção gástrica de ácido e a DF. Tanto a secre­
ção basal de ácido quanto a secreção máxima de ácido pelo
estômago são normais nos dispépticos, quando comparados
com indivíduos assintomáticos, não havendo evidências de que
haja um subgrupo de hipersecretores. Vários estudos, no en­
tanto, sugerem que alguns dispépticos funcionais possam ter
uma sensibilidade exagerada a infusões intragástricas de ácido,
enquanto, em outros, a injeção de pentagastrina se associa à
maior frequência de episódios dolorosos. Além disso, ensaios
terapêuticos controlados sugerem que alguns pacientes melho­
ram com antiácidos e/ou antissecretores.
■ MOTILIDADE GASTRODUODENAL
Existem inúmeras evidências de que a motilidade gastrin-
testinal é anormal em uma grande parcela de pacientes com
DF. Malagelada e Stanghellini encontraram distúrbios de m o­
tilidade em 72% dos pacientes dispépticos estudados, e mais da
metade destes pacientes apresentavam dismotilidade gástrica
isolada; em aproximadamente 40%, observaram-se alterações
gástricas e intestinais associadas.
A contribuição de anormalidades motoras na geração de
sintomas, no entanto, não é completamente estabelecida. Dis­
túrbio motor (tipicamente retardo) do esvaziamento gástrico
de sólidos é a alteração motora mais estudada na dispepsia.
Para responsabilizar as alterações motoras pela sintomatologia
dispéptica, seria necessária, no entanto, a observação temporal
direta, ou seja, a ocorrência simultânea do distúrbio motor e do
sintoma, o que raramente é observado. Além disso, é também
discutível o fato de a dismotilidade ser constante e os sintomas
intermitentes. A importância clínica desses achados é, dessa
forma, muito controvertida, e a presença de sintomas sugesti­
vos de dispepsia tipo dismotilidade não indica, com segurança,
que esses pacientes tenham dismotilidade gastroduodenal e que
possam beneficiar-se com drogas procinéticas.
■ ATIVIDADE MIOELÉTRICA
A atividade mioelétrica da musculatura lisa do estômago
constitui a base da atividade motora gástrica. O eletrogastro-
grama (EGG), é um método não invasivo e que reflete o ritmo
mioelétrico do estômago. O EGG normal é caracterizado por
variações do potencial elétrico a uma frequência de três ciclos
por minuto (2,4 a 3,6 cpm). As disritmias gástricas represen­
tadas por bradigastria, taquigastria ou associação dos dois rit­
mos (braditaqui) têm sido descritas em um pequeno grupo de
pacientes portadores de dispepsia funcional. Alguns estudos
sugerem que essas anormalidades mioelétricas possam preceder
o início do desconforto epigástrico e das náuseas.
■ HlPERALGESIA VISCERAL EALODINIA
Nos últimos anos, inúmeros pesquisadores, usando técni­
cas modernas e sofisticadas, demonstraram anormalidades da
sensação visceral em pacientes com distúrbios gastrintestinais
funcionais, resultando em inapropriada resposta à dor.

De fato, muitos pacientes com DF parecem possuir um li­
miar reduzido para a dor ou respondem aos estímulos doloro­
sos com maior intensidade ou duração (hiperalgesia); outras
vezes, a dor ou o desconforto é produzido por estímulos que
normalmente não induzem tais sintomas (alodinia).
Vários pesquisadores demonstraram que parcela de pacien­
tes com DF apresentam uma sensação de desconforto e dor
quando se insufla um balão dentro do estômago e essa hiper-
sensibilidade se exacerba durante a infusão de lipídios intraduo-
denais. Esses dados sugerem a possibilidade de uma percepção
visceral anormal capaz de induzir respostas exageradas nesses
pacientes, diante de diversos estímulos. Alguns estudos recentes
sugerem que o SNC processa anormalmente a informação em
pacientes com distúrbios gastrintestinais funcionais.
Esses achados também são observados em pacientes com ou­
tros distúrbios funcionais, como, por exemplo, na síndrome do
intestino irritável, na qual tem sido demonstrado um limiar re­
duzido à dor quando se insufla um balão intrarretal. As bases
das anormalidades da sensação visceral não são bem conhecidas
e não parecem estar relacionadas com distúrbios da motilidade
gastrintestinal. Estudos iniciais sugerem que essas alterações
se restringem à função visceral aferente, e a sensação de dor
somática está preservada.
Nos últimos anos, diversas drogas capazes de atuar nos me­
canismos das sensações viscerais, reduzindo a hipersensibili-
dade do sistema digestivo e, consequentemente, melhorando
a sintomatologia dispéptica, vêm sendo testadas, o que gera
grande expectativa para o aprimoramento da terapêutica dos
pacientes com distúrbios funcionais.
■ GASTRITE CRÔNICA E HELICOBACTERPYLORI
O papel da infecção pelo H. pylori em pacientes com DF
permanece controvertido, mas os resultados de metanálises
recentes sugerem um pequeno benefício com a erradicação da
bactéria em pacientes infeccionados.
Embora o microrganismo seja encontrado em cerca de 50%
dos pacientes portadores de dispepsia funcionai, tal prevalência
não é significativamente superior àquela observada em grupos-
controles adequadamente pareados. Alguns estudos demons­
tram que esta infecção é mais prevalente entre os dispépticos tipo
úlcera do que entre aqueles com dispepsia tipo dismotilidade ou
inespecífica, sugerindo a possibilidade de que existam mecanis­
mos fisiológicos distintos e que o H. pylori possa ter importância
na patogenia de subgrupos de dispépticos funcionais.
Evidências irrefutáveis responsabilizam hoje esse microrga­
nismo como o principal agente causai da gastrite crônica antral
e mesmo da pangastrite. A erradicação do H. pylori acompanha-
se quase sempre de normalização histológica da mucosa gástri­
ca, mas o efeito sobre a sintomatologia dispéptica é, no mínimo,
muito controvertido. Há, entre os leigos, e também entre os
médicos, uma tendência antiga de relacionar gastrite crônica
com dispepsia, continuando o debate de se a gastrite é ou não
importante causa de sintomas digestivos altos. Sabemos, entre­
tanto, que a correta definição clínica, endoscópica e histológica
de gastrite não se correlaciona com sintomatologia dispéptica.
A dispepsia funcional é uma entidade clínica, sem marcador
biológico conhecido, e a gastrite crônica é uma entidade histo­
lógica que evolui, em geral, sem produzir sintomas.
Até o momento, os estudos têm sido incapazes de estabe­
lecer algum padrão sintomatológico distinto entre os pacien­
tes dispépticos infectados e não infectados pelo H. pylori. Um
estudo comparando o comportamento clínico, as alterações
Capítulo 17 / Dispepsia Funcional 167
motoras e de percepção visceral (hiperalgesia) desses dois gru­
pos de dispépticos foi incapaz de detectar diferenças entre eles,
concluindo que as alterações inflamatórias induzidas pelo mi­
crorganismo não são responsáveis pela hiperalgesia observada
em pacientes dispépticos.
Os distúrbios de motilidade estão presentes em até metade
dos pacientes dispépticos, sendo questionada a possibilidade
de essas alterações se seguirem a uma infecção bacteriana. En­
tretanto, trabalhos atuais contrariam essa hipótese ao demons­
trarem menor prevalência da infecção pelo H. pylori em dis­
pépticos funcionais tipo desconforto pós-prandial.
Poucos estudos demonstraram um real benefício com a utili­
zação de antibióticos para a erradicação do H. pylori, e a maioria
dos pacientes permanece sintomática após esse tipo de trata­
mento. Entretanto, estudos de metanálise, recentemente rea­
lizados, demonstram que a erradicação da bactéria resulta em
um ganho terapêutico que varia de 4 a 14%, sendo superior ao
placebo, e o tratamento anti-H. pylori é uma opção terapêuti­
ca para os dispépticos funcionais. Baseando-se nesses dados,
os especialistas do Consenso Roma III recomendam que o H.
pylori seja pesquisado e, se presente, erradicado nesse grupo de
pacientes. Da mesma forma, o último consenso europeu sobre
H. pylori (Maastricht III) faz recomendação semelhante com
a justificativa de que o tratamento anti-H. pylori beneficia um
subgrupo de pacientes dispépticos, com a vantagem de reduzir,
a longo prazo, o risco de evolução para úlcera péptica, atrofia
e câncer gástrico.
■ ACOMODAÇÃO
O esvaziamento gástrico é regulado basicamente por dois
compartimentos do estômago, distintos fisiologicamente. O
estômago proximal acomoda os alimentos e regula a transfe­
rência para o estômago distai. Este, por sua vez, tritura e mis­
tura o conteúdo intragástrico, além de participar na regulação
da saída dos nutrientes para o duodeno.
Muitos estudiosos têm tentado determinar se uma alteração
da acomodação gástrica, ou seja, a má distribuição dos alimen­
tos no estômago proximal, poderia levar ao aparecimento de
sintomas dispépticos. Alguns estudos demonstraram que as
alterações da acomodação gástrica são frequentes nos dispép­
ticos funcionais.
Em um recente estudo proveniente da Bélgica, foi demons­
trado que alterações do relaxamento do estômago proximal
estavam presentes em até 40% dos pacientes dispépticos. Foi
ainda observada uma nítida relação com o sintoma de saciedade
precoce, mas não com hipersensibilidade gástrica à distensão.
■ EROSÕES PRÉ-PILÓRICAS
EDUODENITE CRÔNICA
As erosões pré-pilóricas que podem ser observadas na en-
doscopia de pacientes com dispepsia crônica têm a sua etiopa-
togenia muito controvertida. Essas alterações podem ser en­
contradas em indivíduos normais e em pacientes em uso de
anti-inflamatórios não esteroides.
É contraditória, também, a possibilidade de a duodenite le­
var a sintomas dispépticos. O número de pessoas com duode­
nite, isoladamente, é pequeno (menos de 20%), associando-se,
na maioria das vezes, à inflamação crônica do antro gástrico.
No nosso meio, associa-se às parasitoses intestinais, causa co­
168 Capítulo 17 / Dispepsia Funcional
mum de sintomas dispépticos entre nós. Na forma erosiva, é
considerada como variante da doença cloridropéptica.
■ FATORES PSICOSSOCIAIS
Os fatores psicológicos também são considerados relevantes
nesses pacientes. Diagnósticos psiquiátricos, especialmente an­
siedade e depressão, são comuns em pacientes com DF.
O estresse agudo pode alterar a função gastrintestinal, indu­
zindo sintomas até mesmo em indivíduos normais. Os estudos
clássicos de Wolff e Wolff, realizados em um único paciente,
demonstraram dois padrões de alterações funcionais do estô­
mago associadas a fatores emocionais: (1) hiperfunção gástrica
com aumento da secreção gástrica, da motilidade e da vascula-
rização, coincidindo com períodos de sentimentos de hostili­
dade e ressentimento; (2) hipofunção gástrica com redução da
secreção gástrica, da motilidade e do fluxo sanguíneo durante
sentimentos de medo, frustração e depressão. Outros estudos
subsequentes confirmaram esses achados, porém é questionável
se tais mecanismos explicam a sintomatologia crônica observa­
da em dispépticos. Além disso, Camilleri et dl. demonstraram
também que pacientes portadores de dispepsia funcional, com
ou sem hipomotilidade antral, apresentam respostas autonô-
mica e humoral normais em situações de estresse.
Alguns estudos revelam alta incidência de neuroses, ansie­
dade, depressão e tensão emocional entre os dispépticos funcio­
nais quando comparados com voluntários assintomáticos, mas
as diferenças absolutas foram pouco significativas, sugerindo
que tais fatores eram de limitada relevância clínica.
Evidências sugerem também que esses pacientes acham-se
mais descontentes com o trabalho, com a qualidade de habita­
ção e com a situação financeira do que os controles.
Atualmente, vários autores levantam a curiosa possibilidade
de que a ocorrência de eventos estressantes de vida, precedendo
os sintomas, como, por exemplo, a separação dos pais, a perda
de familiares ou o abuso sexual na infância, é mais prevalente
entre os dispépticos, porém os resultados não têm mostrado
diferenças significativas quando comparados com os de gru­
pos-controles adequadamente pareados quanto a sexo, idade
e situação socioeconômica.
Os fatores psicossociais e de personalidade parecem estar as­
sociados a um contingente expressivo de dispépticos funcionais,
porém deve ser ressaltada a necessidade de estudos muito bem
elaborados, objetivando uma melhor quantificação do estresse,
tanto agudo como crônico, e das inter-relações entre função
gastrintestinal, sistema nervoso autônomo, limiar de dor e es­
tresse nessa fascinante e difícil área da Gastrenterologia.
■ SOBREPOSIÇÃO DA DF COM A DRGE E COM
A SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
A dor epigástrica e o desconforto pós-prandial, que carac­
terizam a DF, são queixas muito comuns. O Comitê Roma III
recomenda que na presença concomitante de pirose e de ou­
tros sintomas típicos do refluxo, mesmo com endoscopia di­
gestiva normal, o diagnóstico de DRGE deve ser considerado.
Por outro lado, a simples presença de pirose não deve excluir
o diagnóstico de DF, especialmente naqueles casos em que os
sintomas dispépticos persistem a despeito de uma adequada
supressão ácida.
Muito frequente também é o relato de sintomas compatíveis
com a síndrome do intestino irritável em pacientes dispépticos
funcionais. Cerca de 30% dos pacientes com diagnóstico de DF
relatam concomitantemente dor na região inferior do abdome,
distensão e alteração do hábito intestinal.
■ AVALIAÇÃO CLÍNICA E PROPEDÊUTICA
O diagnóstico é fundamentalmente clínico, baseando-se nos
critérios de Roma III descritos anteriormente. Vários estudos
recentes demonstram que não é necessário realizar uma exten­
sa batería de exames para o diagnóstico de DF, sobretudo em
pacientes com sintomas típicos e que não apresentam sinais
de alarme. É essencial realizar história clínica e exame físico
minuciosos, pois a anamnese bem conduzida servirá como um
guia ao clínico para inclusão ou exclusão do diagnóstico, sele­
ção dos pacientes que deverão ser investigados e a escolha da
terapêutica mais adequada a ser prescrita.
A propedêutica complementar deve ser realizada, portanto,
de maneira individualizada e, em alguns casos, está indicado
um teste terapêutico antes de se iniciar a investigação diag-
nóstica. O conhecimento dos critérios de Roma III associada a
uma atitude positiva de considerar o diagnóstico precocemen­
te (diagnóstico de inclusão) pode levar o médico a conduzir o
atendimento do paciente de uma maneira mais custo eficiente
do ponto de vista de procedimentos diagnósticos. Vários fatores
devem ser considerados como a idade do paciente, a presença
dos sinais de alarme, a facilidade de acesso à investigação, os
riscos e benefícios do tratamento farmacológico e as conse­
quências econômicas desta decisão.
O Comitê Roma III sugere que a abordagem dos pacientes
dispépticos seja separada em dois grupos: aqueles com dispepsia
não investigada e aqueles com diagnóstico sugestivo de DF.
■ Dispepsia não investigada
A literatura atual tem sugerido alguns critérios para a ava­
liação dos pacientes com dispepsia e que ainda não realizaram
propedêutica:
1. Avaliação da presença/ausência dos sintomas de alarme
(emagrecimento, vômitos recorrentes, disfagia progressi­
va, presença de sangramento, icterícia). A presença desses
sintomas implica imediata investigação para exclusão de
doenças orgânicas.
2. Exclusão do uso de ácido acetilsalicílico e outros anti-
inflamatórios não esteroides.
3. Na presença concomitante de sintomas típicos de refluxo,
o diagnóstico provisório deve ser de DRGE. Recomenda-
se, nesses casos, iniciar empiricamente o tratamento com
inibidores da bomba de prótons. Se os sintomas persisti­
rem, apesar da adequada supressão ácida, o diagnóstico
de DRGE será pouco provável.
4. Em pacientes jovens, sem sinais e sintomas de alarme,
exames não invasivos para pesquisa do H. pylori (teste
respiratório, antígeno fecal ou sorologia) podem ser rea­
lizados e, nos casos positivos, deve-se iniciar o tratamen­
to com antibióticos para erradicação do microrganismo.
Essa estratégia - denominada testar e tratar - é muito
utilizada nos países de menor prevalência da bactéria e
tem sido recomendada uma vez que o tratamento do tf.
pylori poderia curar os casos de dispepsia relacionados
com a úlcera péptica e também como prevenção de fu­

turas doenças gastroduodenais. É preciso ressaltar que
apenas parcela dos pacientes portadores de DF se benefi­
ciará com a erradicação do microrganismo, ou seja, pou­
cos pacientes apresentarão melhora clínica significativa
após esse tratamento.
5. A endoscopia digestiva é recomendada para pacientes
que apresentam sinais de alarme e para aqueles com ida­
de superior a 40 anos, especialmente naqueles com início
recente dos sintomas. O limite de idade para recomen­
dar endoscopia varia de acordo com a epidemiologia do
câncer gástrico em cada região.
É importante ressaltar que, no nosso meio, devemos sem­
pre solicitar exames parasitológicos de fezes com o objetivo de
excluir parasitoses intestinais, especialmente estrongiloidíase
e giardíase, causa frequente de sintomas dispépticos entre nós.
É preciso realizar exames seriados (no mínimo três amostras),
solicitando ao laboratório os métodos mais apropriados para
o diagnóstico desses dois parasitos, entre os quais aqueles de
concentração de larvas como o Baermann modificado por Mo­
raes e suas variações (para o diagnóstico de estrongiloidíase) e
o exame direto das fezes ou o método de flutuação em sulfato
de zinco (para o diagnóstico de giardíase).
■ Pacientes com diagnóstico de
dispepsia funcional
O Consenso Roma III não definiu nenhuma estratégia in-
vestigatória de rotina para pacientes com diagnóstico de DF
(síndrome do desconforto pós-prandial e/ou síndrome da dor
epigástrica). A realização da endoscopia digestiva alta duran­
te um período sintomático e, preferencialmente, sem terapia
antissecretora é fundamental para o diagnóstico. As biopsias
devem ser realizadas rotineiramente durante o procedimento
endoscópico, visando também a detectar o H. pylori. A erradi­
cação do microrganismo tem sido recomendada nos casos po­
sitivos, como discutiremos a seguir.
A ultrassonografia não é indicada de rotina, devendo ser
realizada quando houver suspeita de doença pancreática ou
de via biliar. Testes de esvaziamento gástrico (cintigrafia, teste
respiratório com ácido octanoico ou ultrassom) também não
são em geral recomendados porque os resultados raramente
alteram a conduta clínica.
Estudos recentes demonstraram que menos de 30% dos pa­
cientes dispépticos apresentam retardo do esvaziamento gástri­
co, quando se consideram exclusivamente pacientes com dis­
pepsia funcional tipo síndrome do desconforto pós-prandial.
Da mesma forma, o eletrogastrograma e o barostato gástrico
têm sido de utilidade prática discutível na avaliação propedêu­
tica desses pacientes. Deve-se afastar também a possibilidade
de doença celíaca e de intolerância à lactose nos casos em que
houver suspeita clínica. Importante avaliar a presença de co-
fatores psicológicos, ambientais e dietéticos e o uso de medi­
camentos que possam ocasionar ou agravar a sintomatologia
dispéptica.
■ TRATAMENTO
A maneira mais apropriada de tratar o paciente é através de
uma abordagem ampla e global, tentando identificar fatores
desencadeantes ou agravantes da sintomatologia, inerentes a
cada paciente.
Capítulo 17 / Dispepsia Funcional 169
Uma boa relação médico-paciente continua sendo funda­
mental. É necessário que os pacientes sejam esclarecidos de que
seus sintomas são decorrentes de distúrbios funcionais e não
caracterizam nenhuma doença grave ou risco de vida, assegu­
rando-lhes que o problema será tratado de forma interessada
e racional.
Muitos pacientes obtêm melhora com simples mudanças em
seu estilo de vida e adoção de hábitos salutares em seu cotidia­
no como a dieta mais saudável, atividade física regular e exer­
cícios de relaxamento. Devemos sempre recomendar hábitos
dietéticos saudáveis (comer devagar, mais vezes/dia, menor
quantidade), evitando-se alimentos gordurosos, condimenta­
dos, ácidos, café, cigarro e álcool em excesso. O empachamen-
to pós-prandial em geral melhora com a retirada de alimentos
gordurosos da dieta, enquanto a saciedade precoce pode ser
aliviada com o fracionamento das refeições.
A utilização de medicamentos está indicada para as fases
sintomáticas, cuja duração é variável, esperando-se pelos perío­
dos de melhora clínica em que deverão ser suspensos. O tra­
tamento medicamentoso preconizado visa a aliviar o sintoma
predominante.
Os fatores emocionais devem ser abordados em todos os
grupos de pacientes, através de uma conversa franca e aberta,
tentando também esclarecer ao paciente a provável associa­
ção de seus sintomas com distúrbios emocionais. Muitas vezes,
está indicada a psicoterapia, ou outras técnicas que objetivem
a redução do estresse, sendo observada excelente resposta em
alguns subgrupos de pacientes.
■ TERAPÊUTICA ATUAL
O tratamento medicamentoso disponível visa principalmen­
te a aliviar o sintoma predominante, e a estratégia terapêutica
vai depender basicamente da natureza e intensidade da sinto­
matologia, do grau do comprometimento funcional e dos fa­
tores psicossociais envolvidos.
Inúmeros estudos demonstraram que a melhora clínica, du­
rante e após o tratamento medicamentoso tradicional, ocorre
em menos de 60% dos dispépticos, e em geral não se observa
resposta uniforme a essa terapêutica. Sabemos que a DF é uma
síndrome heterogênea e é frequente o relato concomitante de
pirose ou sintomas gastrintestinais baixos, o que dificulta ainda
mais a real interpretação dos resultados terapêuticos.
Deve-se lembrar que a resposta ao placebo é, em geral, mui­
to alta. Estudos controlados e duplo-cegos demonstram que o
placebo é capaz de promover melhora dos sintomas em um
grande número de pacientes (25 a 60%), indicando que a tera­
pêutica com drogas nem sempre é necessária.
Para o tratamento clássico da DF, podem ser utilizados di­
versos medicamentos, destacando-se, entre eles, antiácidos,
drogas antissecretoras, procinéticos, antibióticos para erradi­
cação do H. pylori, ansiolíticos e antidepressivos, como mostra
o Quadro 17.1.
O Comitê Roma III sugere que os inibidores da secreção
ácida (bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons)
sejam a primeira escolha para os pacientes com DF e predo­
mínio de dor epigástrica, e os procinéticos (metoclopramida,
domperidona, bromoprida) para aqueles com desconforto pós-
prandial.
Os antissecretores são drogas seguras e se constituem em
medicação de primeira linha para os pacientes com síndrome
da dor epigástrica. Tanto os bloqueadores H2 como os inibi­
dores da bomba de prótons são amplamente prescritos e reco-
170 Capítulo 17 / Dispepsia Funcional
-------------------------------- ▼--------------------------------
Quadro 17.1 Tratamento farmacológico na dispepsia funcional
Tratam ento de V linha
In ib id o re s d a b o m b a d e p ró t o n s
B lo q u e a d o r e s H ,
P ro c in é tic o s [e m g e r a l a s s o c ia d o s
a o s a n tis s e c re to re s )
Novos fárm acos prom issores
A n t a g o n is t a s d o s re c e p to re s d a c o le c is to c in in a
A g o n is t a s o p io id e s
M o t ilin o m im é t ic o s
N o v o s a g o n is ta s S -H T 4
A g o n is ta s d o s re c e p to re s 5 -H T 1
A n t a g o n is t a s d o s re c e p to re s 5 -H T 3
A n á lo g o s d a s o m a to s ta tin a
mendados como terapêutica de primeira linha. Recente me-
tanálise sugere que os inibidores da bomba de prótons devem
ser os escolhidos, pois se mostram mais eficazes no alívio da
dor ou queimação epigástrica. Devem ser utilizados na dose
padrão, 1 vez/dia. Tem sido demonstrado que a prescrição de
doses mais elevadas não melhora a resposta terapêutica nos
pacientes com DF.
Os procinéticos se mostram superiores ao placebo em vários
ensaios clínicos, estando indicados em especial para os pacien­
tes portadores da síndrome do desconforto pós-prandial. Esses
medicamentos (metoclopramida, domperidona, bromoprida,
cisaprida, neostigmina, ondasetron e tegaserode, além dos mo-
tilíneos derivados da eritromicina) são potencialmente capazes
de melhorar vários parâmetros da motilidade gastroduodenal
ao aumentar o tônus gástrico, a motilidade antral e, sobretu­
do, a coordenação antroduodenal, além de alguns deles serem
capazes também de relaxar o fundo gástrico.
A melhora dos sintomas com o emprego dessas drogas tem
sido de 20 até 45 pontos percentuais maiores que na do place­
bo, e os procinéticos devem ser indicados, de maneira especial,
para pacientes com sintomas de empachamento pós-prandial.
Entretanto, Moayyedi et al, em um estudo de metanálise, ob­
servaram inúmeras falhas metodológicas ao avaliar 19 ensaios
clínicos que utilizaram procinéticos na DF, o que dificulta con­
clusões sobre a real eficácia dessas drogas no alívio dos sinto­
mas dispépticos.
Observações recentes sugerem que, em um seleto grupo de
pacientes com queixa de saciedade precoce, os medicamentos
que relaxam o fundo gástrico como os agonistas da 5-hidro-
xitriptamina (sumatriptana e buspirona) podem ser pres­
critos.
A decisão de erradicar o H. pylori em pacientes dispépticos
funcionais deve sempre levar em consideração o custo/benefí-
cio dessa opção terapêutica. Em se optando pela erradicação,
o esquema terapêutico mais utilizado continua sendo IBP na
dose-padrão, claritromicina (500 mg) e amoxicilina (1 g) antes
do café da manhã e antes do jantar, durante 7 dias.
Resultados bastante promissores têm sido obtidos com o
emprego de antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, desipra-
mina e imipramina) e daqueles que atuam predominantemente
Tratam ento de 2* linha
(eficácia a in d a incerta)
T r a t a m e n t o a n t i -H . p y lo r i
A n tid e p r e s s iv o s
A g o n is ta s d o s r e c e p to re s 5 -H T 4
P s ic o te ra p ia
A c u p u n tu ra
na inibição da captação de serotonina dos neurotransmissores
(fluoxetina, paroxetina, sertralina e citalopram). Esses medica­
mentos têm sido utilizados por apresentarem ação analgésica
central, sendo capazes de bloquear a transmissão da dor do
trato digestivo para o cérebro. Em recente estudo, a venlafexi-
na, no entanto, não se mostrou mais efetiva do que o placebo
nesses pacientes.
Em metanálise recentemente publicada, demonstramos que
a eficácia e segurança dos antidepressivos são semelhantes às
dos procinéticos e antissecretores no alívio dos sintomas dis­
pépticos. Recomenda-se iniciar com doses mais baixas do que
as convencionalmente utilizadas e, caso ocorra melhora clínica,
o tratamento deve ser mantido por 4 a 12 meses.
A insatisfação com a limitada resposta às terapias conven­
cionais utilizadas para o tratamento da DF tem estimulado,
nos últimos anos, pacientes e médicos a buscarem terapias não
convencionais que possam ser mais eficazes do que aquelas tra­
dicionalmente utilizadas. O tratamento psicológico (hipnose,
psicoterapia e terapia cognitiva comportamental) e/ou as te­
rapias alternativas (ervas chinesas, japonesas e indianas, acu­
puntura e probióticos) devem ser considerados para pacientes
com sintomas mais graves, para os que não respondem ao trata­
mento farmacológico e para aqueles com doenças psiquiátricas
associadas. A escola de Manchester, na Inglaterra, tem relatado
resultados animadores com hipnose no tratamento da DF.
É necessário ressaltar que a maioria dos estudos realizados
empregando esse tipo de intervenção terapêutica não foi ran-
domizada, controlada com placebo e, nem tampouco, apresenta
desenho metodológico adequado, o que dificulta qualquer con­
clusão sobre a possível eficácia desse tratamento na dispepsia
funcional. O gastrenterologista deve, no entanto, sempre in­
centivar a prática de atividades ou técnicas que envolvam rela­
xamento físico e mental, como ginástica, ioga ou caminhadas,
respeitando obviamente as preferências de cada paciente.
■ TERAPIAS FUTURAS
Os novos conhecimentos fisiopatológicos têm propiciado o
direcionamento das pesquisas na busca de novos fármacos ca­
pazes de atuar sobre a motilidade do TG1 (exercendo um efeito
procinético) e/ou sobre a hipersensibilidade visceral (reduzindo
o limiar de sensibilidade), resultando teoricamente em melhora
global dos sintomas. É nítida, entretanto, a lacuna ainda exis­
tente entre a pesquisa básica e a prática médica constatada pela
escassez de novos fármacos liberados para comercialização.
Atualmente, as principais drogas em investigação são os no­
vos procinéticos, agentes serotoninérgicos, receptores opioides
e analgésicos viscerais. Dentre os procinéticos, estudos promis­
sores empregando mosaprida ou tegaserode demonstraram
normalização do esvaziamento gástrico nos pacientes com DF.
Metanálise publicada recentemente sugere que a mosaprida é
superior à cisaprida no tratamento da DF. Outras drogas como
o itopride e a levosulpirida mostraram eficácia similar à de
procinéticos tradicionais em pacientes com dispepsia tipo dis-
motilidade. A fedotozina, droga que atua nos receptores káppa
opioides, foi testada em um estudo multicêntrico preliminar e
se mostrou superior ao placebo no alívio dos sintomas dispép­
ticos. Outro agonista káppa opioide, a asimadolina, demons­
trou ser eficaz em reduzir a plenitude pós-prandial e a sacie­
dade precoce em voluntários saudáveis, mas estes achados não
foram reproduzidos em pacientes com DF após 8 semanas de
acompanhamento.

Uma excelente revisão sobre novos procinéticos foi publica­
da recentemente e trouxe grande otimismo quanto à disponi-
bilização de novas drogas capazes de atuar tanto na motilidade
digestiva como no relaxamento do fundo gástrico. Entre essas
drogas, a acotiamida, os derivados da motilina e da grelina têm
se mostrado eficazes em ensaios iniciais e poderão se constituir,
em breve, uma nova classe de procinéticos.
Novos medicamentos serotoninérgicos também estão sen­
do testados. O alosetron demonstrou ser superior ao placebo
(54% vs. 43%) no alívio dos sintomas em mulheres portadoras
de DF.
Outras promissoras drogas são as que atuam nos receptores
do sistema nervoso aferente como os antagonistas purinocep-
tores e antagonistas dos receptores N-metil-D-aspartato (dex-
trometorfan, cetamina e memantina) potencialmente capazes
de reduzir a dor visceral em resposta à distensão em animais
de experimentação. Receptores capazes de modular a mucosa
gastroduodenal e a função do músculo liso, como a capsaicina,
que é um potente agonista, apresentam grande potencial tera­
pêutico. Outras substâncias estão sendo avaliadas em vários
centros de investigação como os receptores do canal de sódio, os
antagonistas da colecistocinina (loxiglumide, dexloxiglumide),
os antagonistas NK1 e NK3 e os receptores da somatostatina
(estudos iniciais demonstram que o octreotídio é capaz de re­
duzir a sensação de plenitude gástrica em voluntários sadios).
Também estão em desenvolvimento drogas capazes de preve­
nir a sensibilização central, como os antagonistas do receptor 1
PGA-2 (EP-1). Estudo duplo-cego, randomizado e controlado
demonstrou significativa superioridade do citrato de tandospi-
rona (agonista 5-HT1 A) sobre o placebo no alívio dos sintomas
em pacientes dispépticos funcionais.
Em recente publicação, Talley discute sobre a emergente
necessidade de se investir na pesquisa de novas drogas para o
tratamento dos distúrbios funcionais, sobretudo para pacien­
tes portadores da SII e da DF, salientando um especial apoio
da FDA nesse sentido.
Como vemos, o arsenal farmacológico para a DF está em
constante crescimento e acreditamos que, em breve, inúmeras
novidades terapêuticas estarão disponíveis, o que proporcio­
nará um controle mais adequado dos sintomas para o enorme
contingente de dispépticos funcionais.
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Gastrite
Luiz Gonzaga Vaz Coelho e Maria Clara Freitas Coelho
■ INTRODUÇÃO
Poucos termos em gastrenterologia propiciam maior confu­
são e ambiguidade do que gastrite. Assim, ela possui diferentes
significados para o leigo, o clínico, o endoscopista e para o pa­
tologista. Enquanto o leigo e, mesmo alguns clínicos, a utilizam
como sinônimo de sintomas mal caracterizados, hoje engloba­
dos sob a denominação de dispepsia funcional ou não ulcerosa,
o endoscopista a emprega para descrever o que seriam apenas
anormalidades macroscópicas como hiperemia ou enantema de
mucosa, por exemplo, que pode ser secundária a outras causas
que não inflamação da mucosa, como hemorragia subepitelial,
dilatação capilar e depleção de mucina, sem configurar o real
sentido do termo, ou seja, a presença de inflamação aguda ou
crônica da mucosa gástrica. Por outro lado, o exame histológico
de uma mucosa gástrica endoscopicamente considerada normal
pode, muitas vezes, revelar inflamação extensa.
■ CLASSIFICAÇÃO
■ Gastrites agudas
Embora raramente observadas em biopsias gástricas de ro ­
tina, as gastrites agudas são classificadas em três grupos: gas­
trite aguda por Helicobacter pylori (H. pylori), gastrite supu-
rativa ou flegmonosa aguda e gastrite aguda hemorrágica ou
gastrite erosiva aguda. Esta última, também denominada por
alguns como lesão aguda da mucosa gastroduodenal (LAMGD),
pode ser secundária ao uso de álcool, ácido acetilsalicüico, anti-
inflamatórios, corticosteroides e em situações clínicas como
choque, trauma, cirurgias extensas, queimaduras, septicemia,
insuficiência respiratória, hepática ou renal, entre outras. His-
tologicamente, independentemente da causa (álcool, drogas
ou eventos estressantes), o quadro acomete todo o estômago,
para, a seguir, predominar no antro e duodeno. As alterações
histológicas se localizam apenas em áreas imediatamente ad­
jacentes às lesões e se caracterizam, na zona subepitelial, por
edema difuso da lâmina própria, congestão capilar e diferentes
graus de hemorragia intersticial. Erosões podem ou não estar
presentes, já que são rapidamente reparadas. Como os acha­
172
dos inflamatórios são tipicamente ausentes ou discretos, mui­
tos autores preferem o termo gastropatia, em vez de gastrite,
nestas eventualidades.
■ Gastrite aguda por Helicobacterpylori (H. pylori)
Adquirido por via oral, o microrganismo penetra na camada
de muco e se multiplica em contato íntimo com as células epite-
liais do estômago. O epitélio responde com depleção de mucina,
esfoliação celular e alterações regenerativas sinciciais. As bacté­
rias aí assestadas liberam diferentes agentes quimiotáticos que
penetram através do epitélio lesado e induzem a migração de
polimorfonucleares para a lâmina própria e epitélio. Os produ­
tos bacterianos também ativam os mastócitos e, através de sua
degranulação, há liberação de outros ativadores inflamatórios
que aumentam a permeabilidade vascular, a expressão de m o­
léculas de adesão de leucócitos nas células endoteliais e também
contribuem para uma maior migração de leucócitos. O H. pylori
estimula o epitélio gástrico a produzir uma potente citocina, a
interleucina-8, cuja produção é potencializada pelo fator de ne-
crose tumoral e pela interleucina-1 liberados pelos macrófagos
em resposta à lipopolissacáride bacteriana. Nos poucos casos
de infecção aguda estudados, parece haver igual envolvimen­
to do antro e corpo gástricos. Nesta fase, ocorre pronunciada
hipocloridria e ausência de secreção de ácido ascórbico para o
suco gástrico. A secreção ácida retorna ao normal após várias
semanas, e a secreção de ácido ascórbico para o suco gástrico
persiste reduzida enquanto durar a gastrite crônica.
Esta fase aguda é de curta duração. Com exceção de algumas
crianças que eliminam espontaneamente a bactéria, a resposta
imune é incapaz de eliminar a infecção e, após 3 a 4 semanas,
ocorre um gradual aumento de células inflamatórias crônicas.
Como consequência, a gastrite neutrofüica aguda dá lugar a
uma gastrite ativa crônica.
Embora a primoinfecção por H. pylori passe despercebida
pela maioria dos pacientes, às vezes, após um período de in­
cubação variável de 3 a 7 dias, alguns indivíduos desenvolvem
um quadro clínico caracterizado por dor ou mal estar epigás-
trico, pirose, náuseas, vômitos, flatulência, sialorreia, halitose,
cefaleia e astenia. Tais casos expressam a ocorrência de gastri­
te aguda à histologia, conforme comprovado em alguns estu­
dos. Os sintomas tendem a permanecer por 1 a 2 semanas. As

anormalidades macroscópicas são extremamente variáveis à
endoscopia, desde pequeno enantema até erosões, úlceras ou,
mesmo, lesões pseudotumorais. Na maioria dos pacientes, as
alterações concentram-se fundamentalmente no antro, poden­
do, às vezes, comprometer também o corpo gástrico. Embora o
quadro clínico seja autolimitado, evoluindo sem sintomas, ou
com sintomas persistindo por até 2 semanas, na quase totalida­
de dos casos a infecção, se não tratada, permanece indefinida­
mente e se acompanha sempre de quadro histológico de gastrite
crônica. O diagnóstico laboratorial da infecção aguda pode ser
feito através de histologia, testes respiratórios com carbono 13
ou 14, cultura e teste da urease. A sorologia também pode ser
usada, embora, em pacientes recentemente infectados, possam
ocorrer resultados falso-negativos.
■ Tratamento
A abordagem terapêutica, quando decidida, é feita da ma­
neira usual. Embora se acredite que a hipossecreção ácida possa
facilitar a resposta ao tratamento, há relato da necessidade de
vários cursos de tratamento para obtenção da erradicação neste
estágio do acometimento gástrico pelo H. pylori.
■ Gastrite flegmonosa aguda
É uma entidade rara, às vezes também presente em pacien­
tes pediátricos, que se caracteriza por infecção bacteriana da
muscularis mucosa e submucosa do estômago, com infiltra­
ção de células plasmáticas, linfócitos e polimorfonucleares. Na
maioria dos casos descritos, a inflamação não ultrapassa o cár-
dia e o piloro, sendo a mucosa gástrica relativamente pouco
acometida. O quadro costuma se instalar como complicação
de doença sistêmica ou septicemia, tendo sido descrita após
empiema, meningite e endocardite pneumocócica, entre outras.
Quando causada por agentes formadores de gás, é denominada
gastrite enfisematosa. Muitas vezes, podem-se observar alguns
fatores predisponentes, como cirurgia gástrica prévia, hipoclo-
ridria, câncer gástrico, úlcera gástrica e gastrite. Na maioria dos
casos descritos até hoje, foram isolados germes gram-positivos,
especialmente Streptococcus spp.} embora Pneumococcus spp.,
Staphylococcus spp., Proteus vulgaris, Escherichia coli e Clostri-
dium welchii também já tenham sido identificados. O diagnós­
tico clínico é muitas vezes difícil. A evolução clínica é rápida,
com dor epigástrica, náuseas e vômitos purulentos, constituin­
do sintomas comumente observados. Outras vezes, podem-se
encontrar sinais de irritação peritoneal. A visualização de gás
na submucosa gástrica na radiografia simples de abdome sugere
a possibilidade de germes formadores de gás, tipo Clostridium
welchii. Com frequência, o diagnóstico é feito através de lapa-
rotomia exploradora ou, mesmo, na necropsia. Leucocitose
com desvio para a esquerda é quase sempre descrita, sendo a
amilase normal. O estudo radiológico do estômago revela es-
pessamento das pregas gástricas com redução da distensibili-
dade antral. Sendo a mucosa gástrica habitualmente poupada,
a biopsia convencional pode não definir o diagnóstico, sendo
necessário o uso de procedimentos especiais para se obter ma­
terial da submucosa gástrica.
■ Tratamento
A terapêutica inclui o emprego de antibióticos de amplo
espectro associado à drenagem cirúrgica ou endoscópica da
parede gástrica. Outras vezes, se torna necessária a realização
de cirurgias de ressecção. Na série de 25 pacientes compilada
por Miller et a l, a mortalidade geral foi de 67%, com os 14 pa­
Capítulo 78 / Gastrite 173
cientes tratados clinicamente evoluindo para o óbito, contra
apenas dois dos 11 tratados cirurgicamente.
■ Gastrite aguda hemorrágica
As lesões agudas da mucosa gastroduodenal ou úlceras de
estresse se iniciam nas primeiras horas após grandes traumas
ou doenças sistêmicas graves e acometem as regiões proximais
do estômago. Ocasionalmente, podem também envolver o an­
tro gástrico, duodeno ou esôfago distai. São caracterizadas por
múltiplas lesões hemorrágicas, puntiformes, associadas a altera­
ções da superfície epitelial e edema. Como complicação clínica,
a gastrite aguda pode exteriorizar-se por hemorragia digestiva
alta. A sua patogenia não é bem conhecida, sendo os mecanis­
mos mais aceitos aqueles relacionados com alterações nos me­
canismos defensivos da mucosa gastroduodenal. Endoscopias
realizadas dentro de 72 h após trauma cranioencefálico ou quei­
maduras extensas mostram anormalidades agudas da mucosa
gástrica em mais que 75% dos pacientes, e, na metade dos casos,
existem evidências endoscópicas de sangramento recente ou em
atividade. Apesar disso, um percentual mínimo de pacientes
apresentará evidências hemodinâmicas consequentes à perda
aguda de sangue. Estudos epidemiológicos estimam que 1,5 a
8,5% dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva
apresentam sangramento gastrintestinal visível, podendo, entre­
tanto, acometer até 15% daqueles que não recebem tratamento
profilático adequado. É hoje aceito que pacientes internados em
unidades de terapia intensiva e que apresentem alto risco para
o desenvolvimento de lesões agudas da mucosa gastroduodenal
devam receber tratamento profilático. O Quadro 18.1 apresenta
as principais indicações para tratamento profilático sugeridas
pela The American Society o f Health System Pharmacists.
■ Tratamento
Estudos clínicos têm demonstrado que os inibidores de
bomba de prótons, antagonistas dos receptores H2 e os antiá-
cidos reduzem a frequência de sangramento digestivo visível em
pacientes internados em CTI, quando comparados com grupos
placebo ou sem nenhuma profilaxia. Embora existam estudos
comparando as diferentes opções terapêuticas, deve-se salientar
que eles são ainda considerados limitados, seja pelo tamanho
amostrai, seja por deficiências metodológicas.
Um grande estudo duplo-cego e randomizado comparou o
emprego de omeprazol suspensão (40 mg, duas vezes no primei­
ro dia, seguidos por 40 mg/dia, nos dias subsequentes, por via
orogástrica ou por sonda nasogástrica) e cimetidina intravenosa
(300 mg, em bolus, seguidos por 50 mg/h) por até 14 dias em
------------------------------------▼------------------------------------
Quadro 18.1 Indicações de tratamento profilático para lesões agudas
de mucosa gastroduodenal em pacientes internados
em unidades de terapia intensiva*•
• C o a g u lo p a t ia , d e fin id a c o m o c o n t a g e m p la q u e t á r ia in fe rio r
a 5 0 .0 0 0 / m m \ R NI > 1 ,5, o u P T T > 2 v e z e s o c o n tro le .
• V e n tila ç ã o m e c â n ic a p o r m a is q u e 4 8 h.
• A n t e c e d e n t e s d e u lc e ra ç ã o g a s trin te s tin a l o u s a n g r a m e n t o n o a n o
a n te rio r.
• D o is o u m a is d o s s e g u in t e s fa to re s d e risco : se pse, a d m is s ã o n o C T I p o r
m a is q u e u m a s e m a n a , s a n g r a m e n t o d ig e s t iv o o c u lt o p o r m a is d e
6 d ia s e u s o d e c o rtic o s te ro id e s (m a is q u e 2 5 0 m g d e h id r o c o rt is o n a
o u e q u iv a le n t e ).
174 Capítulo 18 / Gastrite

359 pacientes mecanicamente ventilados por mais que 48 h e Schindler, levaram em consideração os aspectos morfológicos
com pelo menos um fator de risco adicional. Pacientes em uso em especial, além de se dirigirem fundamentalmente para o estu­
de omeprazol apresentaram menos sangramento digestivo visí­ do das formas crônicas, inequivocamente as mais prevalentes.
vel (19 vs. 32%), embora não houvesse diferenças significantes As contradições existentes entre as diversas classificações das
entre sangramento persistente (3,9 vs. 5,5%), necessidade de gastrites e a imperiosa necessidade de se uniformizar a termino­
hemotransfusão (2,8 vs. 2,8%), pneumonia (11,2 vs. 9,4%) ou logia após a identificação e reconhecimento do H. pylori como o
morte (15,2 vs. 11,6%). principal agente etiológico da gastrite crônica determinaram o
Embora o emprego de IBP (omeprazol e pantoprazol) IV desenvolvimento, em 1990, de uma nova classificação denomi­
promova efetiva redução da acidez gástrica, não existem evi­ nada Sistema Sydney para a classificação das gastrites. Em 1994,
dências convincentes que confiram benefícios superiores àque­ 4 anos após sua introdução, o Sistema Sydney foi reavaliado,
les obtidos por outras estratégias terapêuticas menos onerosas, sendo mantidos os princípios gerais e a graduação do que foi
como os antagonistas dos receptores H2IV, na profilaxia das originalmente proposto em 1990, e acrescentada uma escala
lesões agudas da mucosa gastroduodenal. analógica visual com o objetivo de tornar mais homogêneas e
menos subjetivas as graduações das gastrites. A terminologia
da classificação final foi também aperfeiçoada para enfatizar a
■ Gastrites crônicas distinção entre gastrite atrófica e não atrófica. Para o adequado
Em decorrência do desconhecimento da etiologia das prin­ estudo das gastrites, é recomendada a realização de, pelo menos,
cipais formas de gastrite e pelo fato de as gastrites agudas rara- cinco biopsias, sendo uma da grande e outra da pequena cur­
mente constituírem um problema para o patologista, pois habi­ vatura gástrica, a 2 a 3 cm do piloro, uma da incisura angular,
tualmente são afecções transitórias e quase nunca biopsiadas, as uma da pequena curvatura a 4 cm acima do angulus e outra na
diferentes classificações das gastrites propostas, desde 1947, por grande curvatura a 8 cm do cárdia. O Quadro 18.2 mostra a

---------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ▼

Quadro 18.2 Classificação das gastrites baseada na topografia, morfologia e etiologia, segundo o Sistema Sydney atualizado

Tipo de gastrite Fatores etioiógicos Sinônim os em pregados

N ã o a t r ó fic a H e lic o b a c t e r p y lo r i S u p e rfic ia l

O u t r o s fa tores? G a s trite a n tra l d ifu sa
G a s trite a n tra l c rô n ic a
In te rs tic ia l-fo lic u la r
H ip e rs e c re to ra
T i p o B*

A t r ó fic a
A u t o im u n e A u t o im u n id a d e T i p o A*
D ifu s a d o c o r p o
A s s o c ia d a a a n e m ia p e rn ic io s a

A tró fic a m u ltifo c a l H e lic o b a c t e r p y lo r i T i p o Ba, t i p o A B "

D ie ta A m b ie n t a l
F a to re s a m b ie n ta is ? M e ta p lá s tic a

F o r m a s e s p e c ia is
Q u ím ic a b Irrita ç ã o q u ím ic a R ea tiva
Bile R e flu x o
A IN E S A IN E S
O u t r o s a g e n te s ? T ip o C

R a d ia ç ã o L e s ã o r a d ió g e n a

Lin fo c ítica Id io p á tic a ? V a r io lifo r m e (à e n d o s c o p ia )

M e c a n is m o s im u n e s
G lú t e n A s s o c ia d a a d o e n ç a c elía ca
H . p y lo r i?
D r o g a (tic lo p id in e )

G r a n u lo m a t o s a s n ã o infe cciosa s D oença d e C ro h n G r a n u lo m a s iso la d o s

S a rc o id o s e
G r a n u lo m a t o s e d e W e g e n e r e o u tra s v a s c u lite s
C o r p o e s tr a n h o
Id io p á tic a

E o s in o fílic a S e n s ib ilid a d e a lim e n t a r A lé rg ic a

O u t r a s a le rg ia s

O u t r a s g a s trite s infe cc io sa s B a c té ria s (n ã o H . p y lo ri) F le g m o n o s a

V íru s C it o m e g a lo v ír u s
Parasitas A n is a k ía se
Fungos

AINES ■ anti-inflamatórios náo esteroides.

•Nomenclaturas e m pregando letras d o alfabeto, já abandonadas no Sistema Sydney inicial, foram aqui tam bém abandonadas. 0 em prego d o term o
"tipo B 'd e n o ta n d o tanto gastrites atróficas com o náo atróficas é considerado particularm ente contundente.
b M uitos investigadores preferem o term o gastropatia em lugar de gastrite para descrever lesões resultantes de agressão quím ica.

classificação das gastrites crônicas baseadas na topografia, mor-
fologia e etiologia, segundo o Sistema Sydney atualizado.
■ Gastrite crônica associada ao Helicobacter
pylori (H. pylori)
O H. pylori é hoje considerado o principal agente etiológico
em mais de 95% das gastrites crônicas. Essa bactéria coloniza
a mucosa gástrica humana com mínima competição por parte
de outros microrganismos e parece estar particularmente adap­
tada a esse ambiente. Embora a presença do H. pylori evoque
resposta imune local e sistêmica, a infecção, uma vez adquirida,
persiste para sempre, sendo raramente eliminada espontanea­
mente. Mais ainda, é sempre acompanhada por gastrite histo-
lógica, de intensidade variável.
O antro é tipicamente a primeira região a ser acometida,
podendo às vezes predominar o comprometimento do corpo
ou, mesmo, de todo o órgão (pangastrite). A distribuição do
H. pylori no estômago é importante, pois parece ser um indica­
dor do padrão de evolução da gastrite. Assim, indivíduos com
gastrite predominantemente antral terão secreção gástrica nor­
mal ou elevada graças à manutenção de mucosa oxíntica íntegra
e poderão ter um risco aumentado para úlcera duodenal. Indiví­
duos com gastrite acometendo de forma predominante o corpo
do estômago terão secreção ácida reduzida, em consequência da
destruição progressiva da mucosa oxíntica. Histologicamente,
exibem uma mistura de gastrite crônica superficial e alterações
atróficas com tendências a progredir com o passar dos anos
(ou décadas), podendo ocorrer também o desenvolvimento de
metaplasia intestinal. Estima-se que a gastrite crônica do corpo
gástrico, associada a atrofia acentuada, eleva de três a quatro
vezes o risco de carcinoma gástrico, do tipo intestinal.
A gastrite crônica do antro associada a H. pylori é habitual­
mente uma condição assintomática. Apesar de alguns estudos
tentarem associá-la à dispepsia funcional, a maioria dos estudos
não encontrou correlação entre sintomas gastrintestinais e a
extensão ou intensidade da gastrite. Desta forma, o principal
significado clínico da gastrite crônica associada ao H. pylori re­
side em sua estreita associação etiológica com a úlcera péptica
duodenal e com o carcinoma e linfoma gástrico.
A sequência infecção pelo H. pylori —>gastrite crônica —>
atrofia glandular - » metaplasia intestinal constitui um conjunto
de alterações associativas muito frequentemente observado na
espécie humana e desencadeado pela infecção pelo H. pylori ou
tendo como passo inicial essa infecção. Embora a progressão
da atrofia e da metaplasia, associadas ao H. pyloriypossa trazer
outras consequências fisiopatológicas como a úlcera péptica,
o ponto de maior interesse está localizado, hoje, no desenvol­
vimento do câncer gástrico. Entre elas, a mais importante é o
adenocarcinoma tipo intestinal que, de acordo com muitos,
podería ser colocado como a etapa final da sequência evoluti­
va anteriormente descrita, em um número significativo de pa­
cientes. Portanto, atrofia glandular e metaplasia intestinal são
consideradas, hoje, como corresponsáveis pelo câncer gástrico
do tipo intestinal, havendo controvérsias na literatura acerca
do grau de importância de cada uma.
Metaplasia intestinal no estômago se refere à reposição
progressiva do epitélio gástrico pelo epitélio tipo intestinal, ou
seja, por um epitélio neoformado que apresenta características
bioquímicas e morfológicas (tanto à microscopia óptica como
à eletrônica) do epitélio intestinal, tanto do delgado como do
cólon. Assim sendo, o epitélio metaplásico pode ser constituí­
do por diferentes linhagens de células próprias da mucosa in­
Capítulo 18 / Gastrite 175
testinal como células caliciformes, células absortivas, células de
Paneth e células endócrinas.
A atrofia da mucosa gástrica associada à gastrite crônica
sinaliza para a possibilidade da existência de metaplasia in­
testinal ou torna sua ocorrência mais provável. A associação
entre metaplasia intestinal e sinais histológicos conspícuos de
atrofia glandular ocorre na maioria dos casos, não oferecendo
dificuldade diagnóstica. Como já é conhecido, os pacientes que
apresentam gastrite crônica que afeta, em graus semelhantes,
tanto o antro quanto o corpo do estômago (pangastrite crôni­
ca) costumam evoluir com atrofia glandular do estômago e são
exatamente os casos em que o câncer gástrico desenvolve-se
com mais frequência. Em relação ao carcinoma gástrico tipo
intestinal, o elo principal entre estas lesões precursoras é admi­
tido como sendo a metaplasia intestinal. Tendo em vista a alta
frequência de metaplasia intestinal e a relativa baixa frequência
do câncer gástrico, alguns autores ressaltam que a atrofia da
mucosa gástrica seria tão relevante quanto a metaplasia intes­
tinal, ou mais, em relação à carcinogênese gástrica.
Gastrite atrófica, atrofia gástrica e metaplasia intestinal cons­
tituem sequelas frequentes de gastrite crônica secundária à in­
fecção por H. pylori. Um grande estudo multicêntrico japonês
relatou a presença de gastrite atrófica em 89,2% dos indivíduos
infectados e em apenas 9,8% naqueles não infectados. Da mes­
ma forma, metaplasia intestinal foi detectada em 43,1% dos in­
divíduos H. pylori positivos, enquanto somente 6,2% daqueles
não infectados apresentavam tal anormalidade.
■ Tratamento
Como inúmeros indivíduos portadores de dispepsia funcio­
nal albergam o H. pylori e, portanto, são também portadores de
gastrite crônica, muitos clínicos optam pelo tratamento anti-H.
pylori nessa eventualidade. Entretanto, as evidências são contro­
versas no tocante ao benefício da erradicação do microrganis-
mo na resolução dos sintomas. É estimado que seja necessário
realizar o tratamento em 15 pacientes para obtenção de alívio
sintomático em um paciente.
É hoje bem estabelecido que a erradicação do H. pylori pro­
move remissão da gastrite ativa e reduz, enormemente, a inci­
dência e/ou recorrência da doença ulcerosa.
No homem, a gastrite crônica ativa reverte ao normal após
a erradicação do microrganismo. Entretanto, há dúvidas sobre
uma eventual regressão da atrofia gástrica e da metaplasia in­
testinal, lesões consideradas como condições pré-neoplásicas.
Alguns estudos sugerem que a regressão possa ocorrer em pa­
cientes acompanhados por longos períodos, enquanto outros
sugerem que a erradicação da bactéria seja capaz de impedir a
progressão das lesões atróficas e metaplásicas. Vale lembrar que,
naqueles pacientes nos quais a bactéria não é erradicada, as le­
sões progridem ou não se alteram. Os resultados obtidos nestes
estudos mostram que, em relação às condições pré-neoplásicas
- atrofia e metaplasia intestinal -, a erradicação do microrga­
nismo, embora não tenha promovido a sua regressão, parece ter
sido capaz de impedir sua progressão. Em relação ao resultado
do tratamento da bactéria na prevenção do câncer gástrico, o
estudo mais longo e com maior número de pacientes mostrou
que a erradicação do H. pylori é capaz de reduzir a incidência
de câncer gástrico apenas nos indivíduos sem alterações histo-
lógicas (atrofia e/ou metaplasia) prévias.
Concluindo, o real valor da erradicação do H. pylori na pre­
venção do câncer gástrico ainda carece de novos estudos envol­
vendo grande número de pacientes, acompanhados por longos
períodos de tempo e com controle cuidadoso das condições
subjacentes da mucosa gástrica dos pacientes, quando da en­
176 Capítulo 18 / Gastrite
trada, e ao longo do estudo. Importante salientar que, mes­
mo reconhecendo estas limitações e dificuldades, o Consenso
Pacífico-Asiático para Prevenção do Câncer Gástrico delibe­
rou, pela primeira vez, em 2008, que é tempo de tentar intervir
na prevenção desse câncer, recomendando a pesquisa e tra­
tamento da infecção por H. pylori em toda a população asiá­
tica moradora em regiões de alto risco, definidas como aquelas
onde a incidência de câncer gástrico na população é superior a
20/100.000 habitantes.
■ GASTRITE CRÔNICA AUT0IMUNE
Conhecida também como gastrite tipo A, acomete o corpo
e fundo gástricos, raramente atingindo o antro. Caracteriza-
se por uma atrofia seletiva, parcial ou completa, das glândulas
gástricas no corpo e fundo do estômago, ocorrendo uma subs­
tituição, parcial ou completa, das células superficiais normais
por mucosa tipo intestinal (metaplasia intestinal). A mucosa
antral, por quase não ser acometida nesta entidade, mantém
sua estrutura glandular normal e apresenta células endócrinas
hiperplásticas.
Funcionalmente, a atrofia das glândulas gástricas do cor­
po se associa com hipocloridria (atrofia parcial) ou, em casos
avançados, acloridria, secundária à redução da massa de cé­
lulas parietais; paralelamente, há um decréscimo também na
secreção de fator intrínseco, podendo ocasionar a redução da
absorção de vitamina B , , e o aparecimento de manifestações
clínicas da anemia perniciosa. A preservação funcional da m u­
cosa antral resulta em estimulação constante das células G com
hipergastrinemia.
Evidências imunológicas e experimentais sugerem um
componente autoimune nesta entidade. Assim, a maioria dos
pacientes apresenta testes imunológicos positivos, enquanto
vários evoluem com outras doenças autoimunes, como, por
exemplo, as tireoidites autoimunes. Estudos em famílias de
portadores de gastrite atrófica demonstram uma incidência
aumentada de gastrite em parentes de primeiro grau, sugerin­
do uma base genética, sendo a anemia perniciosa, a expressão
final da gastrite crônica autoimune do corpo, hoje considerada
como determinada por um gene autossômico único.
A gastrite autoimune é assintomática do ponto de vista gas-
trintestinal, advindo sintomas hematológicos e/ou neurológicos
na ocorrência de anemia perniciosa. Em decorrência da aclo­
ridria, com a consequente elevação do pH gástrico, tem sido
descrita uma maior suscetibilidade desses pacientes a infecções
entéricas por bactérias, vírus e parasitos.
O diagnóstico da gastrite crônica autoimune do corpo é emi­
nentemente histopatológico. À endoscopia, quando se insufla
ar no estômago, o pregueado mucoso do corpo se desfaz to­
tal ou parcialmente e observa-se uma mucosa de aspecto liso,
brilhante e delgado, com os vasos da submucosa facilmente
visualizados. Deve-se proceder à coleta simultânea de material
para exame histopatológico do corpo e antro gástricos, para se
ter certeza da localização do processo inflamatório. Os índices
de concordância da histologia com a endoscopia são confli­
tantes, embora, nos casos mais avançados, a correlação seja
razoavelmente boa. Anticorpos anticélula parietal e antifator
intrínseco, embora presentes em até 90% dos portadores de
anemia perniciosa, com frequência estão ausentes em porta­
dores de gastrite atrófica apenas, sem alterações hematológicas.
A gastrina sérica acha-se comumente elevada, embora possa
estar normal ou reduzida em um pequeno número de casos,
quando a atrofia atinge também o antro gástrico. A acloridria
pode ser detectada através da secreção gástrica basal e estimu­
lada. A medida isolada do pH gástrico em jejum pode mostrar
também uma boa correlação com hipocloridria verdadeira ob­
servada na gastrite do corpo e fundo. As determinações séricas
de pepsinogênio, especialmente a relação entre pepsinogênio I
e II, constituem testes não invasivos promissores para a detec­
ção de gastrite atrófica do corpo e antro.
■ Tratamento
A gastrite crônica autoimune do corpo é assintomática na
maioria dos pacientes e, desta forma, não requer tratamento.
A presença, entretanto, de anemia perniciosa exige a reposi­
ção de vitamina B,2, por via parenteral, na dose de 200 |ig por
mês, durante toda a vida. Tal terapêutica corrige as alterações
hematológicas, embora não interfira na histologia da mucosa
gástrica. A presença de deficiência de ferro obriga a investigação
cuidadosa para neoplasias de estômago e cólon antes de mera
terapêutica de reposição. Diarréias frequentes podem sugerir
ocorrência de supercrescimento bacteriano.
Não há ainda consenso sobre como devem ser acompanha­
dos, ao longo do tempo, os portadores de gastrite crônica au­
toimune do corpo para se evitar sua complicação mais temida
- o câncer gástrico. Pacientes com anemia perniciosa parecem
ter um risco para carcinoma gástrico até três a cinco vezes su­
periores a indivíduos controles. A decisão por seguimento com
exames endoscópicos irá depender dos achados iniciais e sin­
tomas: caso a endoscopia inicial, com biopsias realizadas em
diferentes áreas do estômago, não observe carcinoma, pólipos
adenomatosos, tumores carcinoides ou displasia acentuada,
provavelmente não há necessidade de acompanhamento en-
doscópico, principalmente na ausência de história familiar de
câncer gástrico e naqueles procedentes de regiões onde o cân­
cer gástrico não é epidêmico. A conduta na presença de dis­
plasia acentuada é também controvertida, com alguns autores
sugerindo a repetição anual de endoscopias com biopsias. Por
outro lado, um extenso estudo de acompanhamento a longo
prazo realizado por investigadores da Clínica Mayo, nos EUA,
não observou risco aumentado para carcinoma gástrico em
portadores de anemia perniciosa. Os tumores carcinoides gás­
tricos são encontrados em 2 a 9% dos pacientes com anemia
perniciosa, sendo a maioria deles assintomáticos. Microsco­
picamente, são constituídos de células ECL e, à macroscopia,
apresentam-se habitualmente como lesões polipoides, pequenas
(< 1 cm), frequentemente múltiplas, localizadas no corpo gás­
trico. Tumores pequenos e assintomáticos podem ser removi­
dos endoscopicamente; tumores sintomáticos, com frequência
avançados, podem ser removidos cirurgicamente. Alguns au­
tores sugerem que a antrectomia isoladamente, ao promover a
retirada das células G e abolir a hipergastrinemia, propiciaria
a regressão do tumor, estando assim indicada em portadores
de carcinoides gástricos múltiplos. Tal conduta obviamente
necessita de maiores estudos.
■ GASTRITES QUÍMICAS
Terminologia adotada no lugar de designações encontra­
das em outras classificações, como gastrites reativas, gastrite
de refluxo ou gastrite tipo C. Engloba os achados observados
no refluxo biliar, em associação com certas drogas ou sem rela­
ção causai evidente, porém com aspectos histológicos comuns,
constando de hiperplasia foveolar, edema, vasodilatação, fibrose
ocasional e escassez de componente inflamatório.

■ Gastrite química associada ao refluxo biliar
Refluxo enterogástrico é um fenômeno comum após pro­
cedimentos de ressecção gástrica, independentemente do tipo
de reconstituição do trânsito empregada, seja Bilroth I ou II.
Também tem sido observado após vagotomia troncular com
piloroplastia e, quando presente, é de mínima monta depois de
vagotomia superseletiva. Entre os achados histológicos, a hiper-
plasia foveolar com alongamento e/ou tortuosidade constitui o
achado histológico mais sugestivo de gastrite reativa associada
ao refluxo biliar. Na maioria dos casos sintomáticos, o quadro
se desenvolve após cirurgia gástrica para úlcera péptica, com a
sintomatologia se iniciando dentro de poucas semanas a vários
anos depois do ato cirúrgico. A exata incidência é desconheci­
da, com alguns estudos sugerindo que possa ocorrer em até 9%
dos pacientes operados. Os casos descritos em pacientes sem
cirurgia gástrica anterior estão quase sempre associados à co-
lecistectomia prévia. Clinicamente, o quadro se caracteriza por
dor epigástrica, vômitos biliosos, perda de peso e anemia. A dor
não é aliviada por antiácidos ou outros antiulcerosos, se agra­
vando com os alimentos e, com frequência, se associando com
eructações pós-prandiais, distensão abdominal e pirose; menos
frequentemente, pode ocorrer anemia secundária à perda oculta
de sangue pelas fezes. A correlação entre refluxo duodenogás-
trico, sintomas e a presença de gastrite é incerta. Embora alguns
estudos demonstrem que a infusão de suco duodenal autólogo
no remanescente gástrico possa reproduzir os sintomas em pa­
cientes previamente sintomáticos, a maioria dos pacientes com
gastrite e/ou refluxo é, na verdade, assintomática. Desta forma,
o diagnóstico se baseia na presença de sintomas e na exclusão
de outras afecções como úlcera pós-operatória, obstrução piló-
rica, síndrome de alça eferente, síndrome do intestino irritável,
afecções biliopancreáticas, dentre outras. O estudo da secreção
gástrica normalmente mostra hipo ou acloridria, com mínima
resposta ao estímulo com pentagastrina. Em alguns pacientes,
a determinação de gastrina sérica auxiliará na exclusão de esta­
dos hipergastrinêmicos como a síndrome do antro retido após
ressecção a Billroth II, gastrinoma ou hiperplasia de células G.
O Bilitec 2000, instrumental que inclui eletrodos posicionados
no estômago e/ou no esôfago, é capaz de monitorar por 24 h,
através de propriedades espectrofotoquímicas, a exposição das
mucosas destes segmentos a material refluído contendo bilirru-
bina. Constitui hoje o melhor método diagnóstico para a pre­
sença de refluxo alcalino, duodenogástrico ou gastresofágico.
Finalmente, estudos de esvaziamento do remanescente gástrico,
empregando métodos isotópicos, podem ser necessários para
avaliar distúrbios de motilidade, já que a cirurgia de derivações
em Y de Roux pode não beneficiar, ou mesmo agravar, pacien­
tes com estase apreciável do coto gástrico.
■ Tratam ento
Nenhum tratamento clínico tem se mostrado eficaz na abor­
dagem desta síndrome. A base da terapêutica consiste em re­
duzir a exposição da mucosa gástrica aos agentes agressivos
presentes no material refluído, seja por inativação ou impedi­
mento de sua entrada no estômago. O emprego de resinas de
trocas iônicas, como a colestiramina ou colestipol, que se liga
aos sais biliares, pode ser tentado, embora os resultados sejam
quase sempre insatisfatórios e elas possam provocar constipação
intestinal e excesso de gases. Devem ser empregados também
com cautela em pacientes submetidos à vagotomia e com esta­
se gástrica, pelo risco de desenvolvimento de bezoares. Outros
agentes capazes de se ligar aos sais biliares, como os antiácidos
contendo alumínio e o sucralfato, não têm apresentado bons
Capítulo 18 / Gastrite 177
resultados. O ácido ursodesoxicólico tem sido utilizado com o
objetivo de tornar a bile menos tóxica para a mucosa gástrica,
ao reduzir a proporção de ácido cólico, desoxicólico e litocólico
na bile, embora o número de estudos controlados ainda seja
muito pequeno. Por fim, drogas procinéticas, como metoclo-
pramida e domperidona, têm sido testadas com resultados va­
riáveis, não ficando claro se, quando melhoram os sintomas, o
fazem através da resolução da gastrite ou da redução da estase.
Naqueles pacientes portadores de gastrite reativa associada ao
refluxo biliar que não respondem ao tratamento clínico e que
evoluem com sintomas debilitantes como desnutrição grave e
perda de peso importante, diversos procedimentos cirúrgicos
capazes de impedir o refluxo duodenogástrico devem ser cui­
dadosamente considerados.
■ Gastrite linfocítica
Denominada como gastrite varioliforme ou gastrite erosiva
crônica pelos endoscopistas em outras classificações, se carac­
teriza pela presença de múltiplas nodulações com erosões cen­
trais e hiperemia circunjacente. As erosões têm, em média, 0,5
a 1 cm de diâmetro e se distribuem em filas no topo de pregas
geralmente espessadas.
A etiologia é desconhecida, e um mecanismo de hiper-
sensibilidade parece estar envolvido. Alguns autores também
postulam que ela possa representar uma forma particular de
resposta imunológica a determinados casos de infecção pelo
H. pylori, ou uma manifestação de doença intestinal, tipo celíaca
ou espru, em que a infiltração linfocítica, observada nestas en­
tidades, pudesse acometer o epitélio gástrico. Sua presença é
raramente observada. Entre nós, Ribeiro et al., em Belo Hori­
zonte, estudando 800 biopsias gástricas de rotina, encontraram
apenas seis casos de gastrite linfocítica. A maior parte dos pa­
cientes é assintomática, alguns podem apresentar sintomatolo­
gia sugestiva de úlcera péptica e/ou evidências de hemorragia
digestiva alta, manifesta ou oculta. O diagnóstico é suspeitado
pelo padrão macroscópico à endoscopia. O exame histológico
revela a presença de mais de 30 linfócitos intraepiteliais/100 cé­
lulas epiteliais, enquanto, em estômagos normais, se observam,
no máximo, sete linfócitos intraepiteliais/100 células epiteliais
(Figura 18.1). A história natural é variável, com alguns pacien­
tes se tornando assintomáticos em poucas semanas ou perma­
necendo com queixas dispépticas, contínuas ou intermitentes
por anos.
■ Tratam ento
Bloqueadores dos receptores H2, cromoglicato de sódio e
corticosteroides são, por vezes, prescritos em casos especiais.
Um recente estudo inglês avaliou 11 pacientes com gastrite lin­
focítica e infecção por H. pylori, antes e depois da erradicação
do microrganismo, sugerindo que a erradicação proporciona
uma redução significativa dos linfócitos intraepiteliais e da in­
flamação da mucosa oxíntica, melhorando também a sintoma­
tologia dispéptica.
■ Gastrites granulomatosas não infecciosas
Constituem cerca de 0,3% de todas as gastrites e se caracteri­
zam pela presença de infiltrado granulomatoso. Funcionalmen­
te, o granuloma representa uma reação inflamatória localizada
em resposta a inúmeros fatores desencadeantes, muitas vezes de
etiologia não definida. Entre os fatores etiológicos conhecidos,
encontram-se os granulomas do tipo corpo estranho em reação
à presença de fio de sutura e talco, granulomas secundários a in-
178 Capítulo 18 / Gastrite
Figura 18.1 Detalhe da mucosa gástrica de paciente com gastrite
linfocítica. Em A, observa-se visão panorâmica do epitélio gástrico com
contagem elevada de linfócitos intraepiteliais (LIE) (HE, x80). Em B
visáo em detalhe de epitélio gástrico com contagem elevada de LIE
(HE, x500). (Gentileza do Prof. Alfredo J.A. Barbosa, Departamento de
Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da UFMG.) (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
fecções como tuberculose, sífilis, histoplasmose, esquistossomo-
se etc., além daqueles secundários a neoplasias como linfomas
e carcinomas e a doenças idiopáticas como sarcoidose, doença
de Crohn ou gastrite granulomatosa isolada, entre outras.
■ Doença de Crohn
O acometimento gastroduodenal é raro e geralmente acom­
panha a doença intestinal. Raramente, se constitui na única
manifestação da doença. Um estudo endoscópico e histológi-
co de 62 pacientes com doença de Crohn ileocolônica encon­
trou gastrite crônica H. pylori negativa em 21 (32%) pacientes
e granuloma em quatro deles. Os granulomas costumam ser
pequenos, escassos e, muitas vezes, não são encontrados. O
exame endoscópico pode mostrar úlceras aftosas ou serpigi-
nosas, especialmente no antro, e uma mucosa com o aspecto
clássico de calçamento de rua (cobblestone). Com o progredir
da doença, o antro tende a se afunilar, sendo o duodeno contí­
guo também afetado, mas a ocorrência de fístulas é raramente
observada. Essa entidade é, muitas vezes, assintomática, salvo
naquelas situações de obstrução da via de saída do estômago
ou da presença de ulceração gástrica ou duodenal.
■ Tratam ento
O tratamento do acometimento gastroduodenal é semelhan­
te àquele empregado nas formas mais distais, com exceção das
formulações pH-dependentes da mesalazina e da sulfassalazina.
A presença de sintomas de obstrução da via de saída gástrica
pode requerer dilatação com balão ou, mesmo, cirurgia.
■ Sarcoidose
O envolvimento gástrico pela sarcoidose é sempre secundá­
rio à forma sistêmica do processo. Assim, o diagnóstico é rea­
lizado pela presença de granulomas gástricos, frequentemente
múltiplos, associado a evidências de adenomegalias hilares,
doença fibronodular dos pulmões, lesões líticas das falanges,
anergia cutânea ou teste de Kveim positivo. Sarcoidose gástrica
é responsável por 1 a 21% dos casos de inflamação granuloma­
tosa do estômago. A maior parte dos casos é assintomática, e
as anormalidades endoscópicas mais encontradas incluem no-
dularidade mucosa, alterações polipoides, erosões, ulcerações
e, às vezes, rigidez da parede gástrica simulando linite plástica.
Na ausência de acometimento pulmonar ou mediastinal e de
outras possíveis causas de gastrite granulomatosa, a presença
de hipergamaglobulinemia, hipercalciúria, níveis elevados de
enzima conversora de angiotensina, testes de função pulmonar
com padrão restritivo e captação ativa de gálio à cintigrafia são
indicativos de sarcoidose como principal etiologia da gastrite
granulomatosa.
■ Tratam ento
Embora não existam ensaios clínicos disponíveis, a corti-
coterapia parece efetiva nas formas gastrintestinais de sarcoi­
dose. Habitualmente, recomenda-se o uso de prednisona, 20 a
40 mg/dia, com redução progressiva. A duração do tratamento
irá depender da resposta clínica. Metotrexato, clorambucila,
azatioprina, infliximabe e ciclosporina são alternativas para os
casos refratários à prednisona.
■ Gastrite eosinofílica
Eosinófilos e leucócitos são normalmente encontrados na
mucosa e submucosa do trato digestivo superior. A gastrente-
rite eosinofílica é uma afecção rara caracterizada por infiltrado
eosinofílico denso na parede do estômago e intestino delgado.
Embora sua etiologia seja desconhecida, fatores alérgicos (50%
têm história de atopia anterior, como urticária, asma ou rinite),
alimentares (alguns alimentos podem desencadear sintomas
intestinais) e a presença de parasitos têm sido considerados.
Três formas de apresentação são descritas, considerando a in­
tensidade e localização do infiltrado: acometimento predomi­
nante da mucosa, da parede muscular ou da serosa. Nas formas
de acometimento mucoso predominante, o antro é mais fre­
quentemente acometido e, endoscopicamente, as pregas estão
espessadas, podendo haver nodosidades, ulcerações ou pólipos
gástricos contendo agregados de eosinófilos e linfócitos (Figura
18.2). A sintomatologia inclui náuseas, vômitos, diarréia, dor
abdominal e perda de peso.
O diagnóstico é estabelecido pela presença de aumento do
número de eosinófilos na parede gástrica, pela infiltração de eo­
sinófilos nas glândulas gástricas na ausência de envolvimento de
outros órgãos e na exclusão de outras causas de eosinofilia.
Eosinofilia periférica pode faltar em 20% dos casos.
Quando presente, representa 5 a 35% dos leucócitos, com
valores absolutos em torno de 2.000 células/jii. Anemia ferro-

Figura 18.2 Aspecto endoscópico da mucosa antral de paciente com
gastrite eosinofílica. (Esta Figura encontra-se reproduzida em cores
no Encarte.)
priva, hipoalbuminemia e redução das imunoglobulinas séricas
também são observadas como consequência de perdas pro-
teicas através do epitélio lesado. Nos casos de acometimento
predominante da parede muscular, o diagnóstico histológico
pode ser difícil, já que a biopsia convencional é muitas vezes
normal; assim, é necessária a realização de biopsias envolvendo
toda a parede gástrica. Ao exame radiológico e/ou endoscópico,
se observam rigidez e estreitamento antral, com mucosa pra­
ticamente normal. O acometimento predominante da serosa
é o mais raro, e a ascite que contém alto teor de eosinófilos
(12 a 95%) é a principal forma de expressão clínica. Embora
a presença de alergia seja difícil de documentar, a eliminação
de determinados alimentos suspeitos pode, às vezes, produzir
resultados duradouros. A consulta com imunoalergologista e
a realização de testes cutâneos podem auxiliar na identificação
de alergênios.
■ Tratam ento
Em algumas situações, a prednisona, em doses iniciais de
20 a 40 mg/dia, com redução progressiva, é capaz de induzir
e manter remissões por períodos prolongados. Outras drogas,
como o cromoglicato de sódio, anti-histamínicos e antiespas-
módicos têm sido tentados com resultados precários. Um es­
tudo sugere que o cetotifeno, um bloqueador dos receptores
H,, pode vir a representar uma alternativa efetiva aos corti-
costeroides. O tratamento cirúrgico pode ser considerado para
as complicações como perfuração, estenose pilórica ou doença
refratária.
■ OUTRAS GASTRITES INFECCIOSAS
(EXCETO POR H. PYLORI)
Bactérias distintas do H. pylori, bem como vírus, parasitos
e fungos, podem, embora raramente, infectar o estômago. A
incidência aumentada de AIDS, assim como o progressivo au­
mento de pacientes transplantados e em quimioterapia anti-
neoplásica têm contribuído para uma maior prevalência deste
grupo de gastrites.
Capítulo 78 / Gastrite 179
■ Tuberculose
A tuberculose raramente acomete o estômago. Possivelmen­
te, a virtual ausência de folículos linfoides no estômago, o pH
gástrico e a curta permanência de organismos ingeridos no
estômago contribuem para a não frequente associação entre
a forma pulmonar ou intestinal com a gastrite granulomato-
sa tuberculosa. O local mais acometido é o antro gástrico, e o
diagnóstico definitivo irá depender da presença de granulomas
com necrose caseosa ou do bacilo álcool-ácido resistente em
biopsias endoscópicas ou peças cirúrgicas. A demonstração do
bacilo ocorre em menos que 33% dos casos, sendo a etiologia
tuberculosa sugerida, muitas vezes, pela presença da doença
em outros locais. Manifestações atípicas de tuberculose en­
volvendo o trato gastrintestinal têm sido observadas hoje, em
associação com a AIDS.
■ Tratam ento
Tratamento específico clássico geralmente induz remissão
do processo, sendo a cirurgia indicada apenas em casos de obs­
trução gástrica.
■ Sífilis
A gastrite granulomatosa luética é rara, sendo observada em
menos de 1% dos pacientes com sífilis. Embora o envolvimento
gástrico possa ocorrer em muitos pacientes durante a espiro-
quetemia da sífilis primária e, ainda na fase secundária precoce,
os sintomas gástricos raramente são presentes, e não ocorre a
formação de granulomas. Doença gástrica significante geral­
mente se limita aos casos de sífilis secundária tardia e terciária,
em que os achados radiológicos e endoscópicos podem variar
de gastrite superficial a infiltração transmural mimetizando a
linite plástica, sendo o diagnóstico diferencial com carcinoma
e linfoma muitas vezes difícil. Não raramente, alguns pacien­
tes são mesmo submetidos a gastrectomia. Se o quadro evolui
com estreitamento fibrótico da parede do estômago, podem-
se encontrar deformidades do tipo “estômago em ampulheta”.
Com frequência, as estenoses associadas a terciarismo são mais
observadas no antro e se estendem até o duodeno. O diagnós­
tico de acometimento gástrico pode ser feito pelo encontro do
microrganismo em fragmentos de biopsia, pela técnica de imu-
nofluorescência, pela coloração pela prata ou pela pesquisa do
treponema em campo escuro, e também, é claro, pelos testes
sorológicos para sífilis.
■ Tratam ento
A terapêutica com penicilina produz resultados favoráveis
especialmente nos quadros de secundarismo, sendo incertos no
terciarismo. A sensibilidade do treponema aos antimicrobia-
nos permanece inalterada mesmo na população de aidéticos,
embora tratamentos com maior duração sejam propostos nos
casos de sífilis precoce.
■ Citomegalovírus (CMV)
A infecção gastrintestinal por CMV é incomum em indi­
víduos sem comorbidades e ocorre com maior frequência em
indivíduos imunossuprimidos em decorrência de reativação de
infecção latente como consequência da imunossupressão ou
decorrente de uma nova infecção provocada por hemotransfu-
são ou contaminação pelo órgão transplantado. Em pacientes
aidéticos ou transplantados, frequentemente causa infecções
extraintestinais, como retinites, assim como colites e enterites
180 Capítulo 18 / Gastrite
causadoras de diarréia e ulcerações no ceco, que podem san­
grar profusamente ou acarretar perfurações. 0 acometimento
hepático está muitas vezes associado a febre e mal-estar geral,
podendo se acompanhar de hipotensão e colapso circulató­
rio. O acometimento do trato digestivo superior quase sempre
coincide com infecção sistêmica, podendo estar associado a
sintomas de dismotilidade, especialmente náuseas, distensão
abdominal, peso epigástrico pós-prandial, vômitos e disfagia.
O diagnóstico da infecção por CMV pode ser feito por mé­
todos sorológicos através de evidências de soroconversão re­
cente ou pela elevação de quatro ou mais vezes nos títulos de
anticorpos; ainda, pela presença de altos títulos de anticorpos
IgM anti-CMV. Naquelas situações com acometimento gástrico,
a endoscopia pode mostrar uma mucosa nodulosa, irregular,
com erosões ou mesmo ulcerações. A biopsia gástrica consti­
tui o melhor meio diagnóstico para a presença de gastrite por
CMV, pela observação de inclusões virais típicas. As células
infectadas são grandes, com inclusões intranucleares grandes
e inclusões citoplasmáticas pequenas. As inclusões intranu­
cleares são caracteristicamente circundadas por um halo claro
(inclusão em olho de coruja).
■ Tratam ento
Estudos preliminares sugerem que o ganciclovir, o foscarnet
e, mais recentemente, o valganciclovir possam ser ativos con­
tra o CMV, embora sejam descritos efeitos indesejáveis, como
leucopenia, trombocitopenia, manifestações neurológicas e al­
terações da função hepática.
■ Gastropatia hipertrófica
Também conhecida como gastrite crônica hipertrófica, gas­
trite de pregas gigantes, gastropatia hipertrófica hipersecreto-
ra e doença de Ménétrier, constitui uma entidade específica,
de origem obscura caracterizada pela tríade de pregas gigan­
tes no corpo e fundo gástricos, hipoalbuminemia secundária
à gastropatia perdedora de proteínas e quadro histológico de
hiperplasia foveolar com atrofia glandular, dilatação cística e
espessamento da mucosa. Embora na doença de Ménétrier clás­
sica ocorra hipocloridria, uma variante hipersecretora tem sido
descrita, o que obriga, nesta circunstância, o diagnóstico dife­
rencial com síndrome de Zollinger-Ellison. A doença é mais
comumente observada em homens, após os 50 anos, e os sin­
tomas são habitualmente vagos e inespecíficos, consistindo em
mal-estar epigástrico, diarréia, perda de peso e edema, podendo
evoluir com risco aumentado de fenômenos tromboembóli-
cos. O diagnóstico é estabelecido pela presença das pregas gi­
gantes, tendo em geral 1 cm ou mais de diâmetro transversal,
especialmente no fundo e corpo gástricos. São rígidas e, ao
contrário das pregas normais, não se desfazem à insuflação de
ar à endoscopia nem à compressão durante o exame radiológi-
co, que também pode mostrar uma aparência espiculada pela
visualização dos sulcos entre as pregas. Endoscopicamente,
podem-se ainda observar alterações inflamatórias da mucosa
como hiperemia, edema, friabilidade, erosões e, mesmo, ul­
cerações francas. A hipocloridria está quase sempre presente,
com a secreção ácida máxima após estímulo com pentagastri-
na em torno de 10 mmol/h. A determinação da gastrinemia
é útil no diagnóstico diferencial entre doença de Ménétrier e
síndrome de Zollinger-Ellison, já que pregas gigantes podem
ser encontradas em ambas as entidades, mas elevados índices
de gastrina sérica são encontrados apenas na última. A perda
proteica pode levar à hipoalbuminemia e pode ser estimada
pelo teor de 5,Cr nas fezes, após administração intravenosa de
albumina marcada por este radioisótopo. O H. pylori tem sido
observado em alguns casos, e sua erradicação muitas vezes se
acompanha de regressão completa do espessamento das pre­
gas. Estudos empregando ecoendoscopia demonstram que o
espessamento da parede gástrica observado na presença da in­
fecção pelo H. pylori deve-se ao espessamento seletivo das três
camadas internas da parede gástrica (interface mucosa-lúmen,
mucosa e submucosa). A não regressão da hiperplasia mucosa
após a erradicação do H. pylori exige aprofundamento da pro­
pedêutica para se afastar a possibilidade de neoplasia maligna.
O diagnóstico diferencial inclui síndrome de Zollinger-Ellison,
amiloidose gástrica, linfoma, carcinoma infiltrativo e processos
granulomatosos do estômago.
■ Tratam ento
Como a maioria é assintomática apesar das alterações histo-
lógicas, nenhum tratamento é indicado, além da manutenção
de dieta de alto valor calórico e proteico. Alguns estudos suge­
rem que drogas como bloqueadores H2, anticolinérgicos, ácido
tranexâmico e prednisolona podem corrigir as perdas protei-
cas gástricas através de mecanismos não conhecidos. Recente­
mente, foram também relatados casos de remissão espontânea
da doença. Como já mencionado, a erradicação do H. pylori
pode ser acompanhada de regressão do quadro clínico e histo­
lógico. Na presença de ulcerações, deve-se proceder ao trata­
mento antiulceroso clássico. A cirurgia é raramente indicada,
restringindo-se aos casos de hipoproteinemia não controlável,
sangramentos agudos e crônicos persistentes, obstrução pilórica
e câncer gástrico associado.
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Úlcera Péptica Gastroduodenal
Ricardo P. B. Ferreira e Jaim e Natan Eisig
■ INTRODUÇÃO
Por mais de um século, a úlcera péptica foi considerada uma
doença de evolução crônica, de etiologia desconhecida, com
surtos de recidiva e períodos de acalmia. A identificação e o
isolamento do Helicobacter pylori, há pouco mais de duas dé­
cadas, representaram significativo avanço na compreensão, no
diagnóstico e no tratamento da doença ulcerosa péptica. Tal
descoberta rendeu a Warren e Marshall, em 2005, o Prêmio
Nobel de Medicina como reconhecimento da importância da
erradicação do H. pylori na cura da úlcera péptica.
Atualmente, obtém-se a cura na imensa maioria dos pacien­
tes, mas novos desafios impõem-se, como qual a proposta ideal
de erradicação do H. pylori, especialmente devido ao aumento
na taxa de falha terapêutica observada em vários países, à bus­
ca pela prevenção e recorrência da úlcera péptica em usuários
de anti-inflamatórios não esteroides (AINE), bem como aos
avanços no tratamento dos casos não relacionados com AINE
e H. pylori.
No Brasil, estima-se que 10% da população têm, tiveram
ou terão úlcera. Observa-se, conquanto, que a prevalência da
doença esteja diminuindo, possivelmente em decorrência dos
tratamentos de erradicação do H. pylori e da melhora nas con­
dições higienodietéticas da população, fatores que contribuem
para reduzir a contaminação.
■ CONCEITO
As úlceras pépticas constituem soluções de continuidade
da mucosa gastrintestinal secundárias ao efeito corrosivo do
ácido clorídrico (HC1) e da pepsina, estendendo-se através da
muscularis mucosae, atingindo a camada submucosa e, mes­
mo, a muscularis própria. Lesões mais superficiais são definidas
como erosões, não atingem a camada submucosa e, portanto,
não deixam cicatrizes.
As úlceras pépticas podem se desenvolver em qualquer por­
ção do trato digestório exposta à secreção cloridropéptica em
concentração e duração suficientes, mas o termo “doença ul­
cerosa péptica” é geralmente empregado para descrever ulce-
rações do estômago, do duodeno ou de ambos.
182
■ EPIDEMIOLOGIA
A prevalência de úlcera péptica é variável nas diferentes re­
giões do mundo. As úlceras duodenais predominam em popu­
lações ocidentais, enquanto as úlceras gástricas são mais fre­
quentes na Ásia, em especial no Japão. Apesar da redução na
incidência de doença ulcerosa péptica em países ocidentais ao
longo do século passado, estima-se que cerca de 500.000 novos
casos e 4.000.000 recidivas ocorrem a cada ano nos EUA.
A úlcera duodenal é a forma predominante de doença ulce­
rosa péptica, sendo cinco vezes mais frequente do que a úlcera
gástrica, em 95% dos casos localiza-se na primeira porção do
duodeno e incide na faixa etária de 30 a 55 anos de idade. A
localização mais frequente da úlcera péptica do estômago é na
região de antro gástrico (80% na pequena curvatura), no epitélio
gástrico não secretor de ácido, geralmente próximo à transição
para o epitélio secretor localizado no corpo do estômago, em in­
divíduos entre 50 e 70 anos de idade. De modo geral, as úlceras
são mais comuns no sexo masculino (1,5 a 3 vezes).
O declínio na prevalência de úlcera péptica observado no
século XX tem sido atribuído à redução das taxas de infecção
pelo H. pylori, resultado da melhoria dos padrões de higiene
e condições sanitárias urbanas. Embora o baixo nível socioe-
conômico e suas consequências estejam relacionados com a
infecção pelo H. pylori, a baixa incidência de úlcera gastroduo­
denal, em alguns países com elevada prevalência de infecção
pela bactéria, indica a existência de outros fatores associados à
úlcera péptica, como características intrínsecas de virulência e
toxicidade das cepas do H. pylori.
As taxas de doença ulcerosa péptica complicada com he­
morragias ou perfurações, por outro lado, não apresentaram
reduções significativas nas últimas décadas. O fato é que entre
populações idosas essas taxas de complicações parecem estar
aumentando, com destaque para as úlceras gástricas, provavel­
mente devido ao uso crescente de AINE.
O sangramento é a complicação mais frequente da doença
ulcerosa péptica, ocorrendo em torno de 15 a 20% dos casos,
em sua maioria associados às úlceras duodenais e com taxa de
mortalidade de 5 a 10%. A doença ulcerosa péptica representa
a causa mais comum de hemorragia digestiva alta, responsável
por aproximadamente 50% dos casos.

As perfurações são complicações ainda mais graves, obser­
vadas em até 5% dos pacientes e responsáveis por dois terços
das mortes por úlcera péptica. Ocorrem mais frequentemente
na pequena curvatura gástrica e na parede anterior do bulbo
duodenal. As úlceras gástricas perfuradas, com certa frequên­
cia, são bloqueadas pelo lobo hepático esquerdo e as duodenais
pelo pâncreas e, raramente, pelo cólon.
Estreitamento e estenose secundária a edema ou cicatriza-
ção são observados em até 2% dos ulcerosos, comumente rela­
cionados com úlceras do canal pilórico, mas também podem
ocorrer como complicações de úlceras duodenais.
■ ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
O fator genético é, provavelmente, muito importante quanto
ao fenótipo secretório de determinada população, não só pela
variação na população de células parietais, mas, também, pelo
limiar de sensibilidade das células envolvidas no processo se­
cretório gástrico.
O aforismo do médico croata Karl Schwartz, citado em 1910,
“sem ácido, sem úlcera” (“no acid no ulcer"), foi um marco no
tratamento da úlcera péptica. A teoria cloridropéptica era um
consenso, não havendo dúvidas quanto à explicação na gêne­
se das úlceras. Não se discutia a importância do ácido clorí­
drico (HC1) e da pepsina na agressão à mucosa, mas por que
alguns ulcerosos apresentavam produção de ácido normal ou
um pouco abaixo do normal. A úlcera duodenal e a gástri­
ca eram consideradas, pela maioria dos investigadores, iguais
do ponto de vista fisiopatológico, ainda que nas primeiras, em
geral, se observasse hipersecreção e, nas segundas, normo ou
hipossecreção ácida. A importância dos mecanismos de defesa
da mucosa era lembrada, estabelecendo-se que os indivíduos
normais apresentavam equilíbrio entre os fatores agressivos e
os defensivos, quando essa condição era alterada favoreceria a
eclosão da úlcera.
Sabe-se, atualmente, que a úlcera é uma afecção de origem
multifatorial. Fatores ambientais seguramente desempenham
papel importante na eclosão da úlcera nos indivíduos geneti­
camente predispostos e, entre eles, a infecção pelo H. pylori é,
aparentemente, fundamental. Isso explicaria por que a úlcera
ocorre em indivíduos que secretam ácido em níveis próximos
dos normais, e por que indivíduos hipersecretores podem não
apresentar úlcera.
O H. pylori é uma bactéria espiralada descrita primeiramen­
te por Warren e Marshall. Em 14 de abril de 1982, a 35a placa
de cultura da bactéria (denominada Campylobacter pyloridis)
demonstrou a presença de colônias transparentes de 1 mm. Em
junho de 1984, Marshall e Warren publicavam os resultados do
sucesso da cultura da bactéria, responsável pela mudança radi­
cal nos conceitos sobre a etiopatogenia da úlcera péptica, por
décadas considerados intocáveis pela elite de investigadores,
gastrenterologistas e fisiologistas. Atualmente, é incontestável
a atuação do H. pylori na gênese da úlcera péptica, em virtude
da inflamação sobre a mucosa e da alteração dos mecanismos
regulatórios da produção de ácido. Estima-se que cerca de 90 a
95% dos ulcerosos duodenais e de 60 a 70% dos portadores de
úlceras gástricas encontram-se infectados pela bactéria.
Alguns investigadores acreditam até que o fator ácido não é o
mais importante, mas sim a presença da bactéria. A liberação de
citocinas inflamatórias e a resposta imunológica do hospedeiro
seriam os moduladores da agressão que determinaria a presença
e o tipo de doença que o hospedeiro infectado apresentaria. A
variedade da cepa do H. pylori seria primordial na cascata de
Capítulo 79 / Úlcera Péptica Gastroduodenal 183
eventos que culminaria, eventualmente, na úlcera. Sugeriu-se,
inclusive, que o aforismo de Schwartz “no acid no u lcef fosse
substituído por “no Helicobacter, no ulcer'*.
■ Atuação multifatorial do ácido, gastrina,
pepsina e H. pylori
Proteínas, íons Ca~, aminoácidos, histamina e acetilcolina
estimulam a célula G a produzir gastrina. A gastrina atinge o
receptor na célula parietal por via sanguínea, induzindo-a a
produzir HC1. A queda no pH intraluminal se difunde e ocupa
o receptor da célula D, produtora de somatostatina, que possui
ação inibitória (via parácrina) sobre a celular G. Trata-se, por­
tanto, de um eficiente mecanismo de autorregulação.
A secreção de ácido de um indivíduo varia na dependência
de vários fatores ambientais. A alimentação, o uso de determi­
nados medicamentos, o hábito de fumar, o estado emocional
influenciam a produção de ácido nas 24 h.
A produção de ácido está, em geral, aumentada nos por­
tadores de úlcera duodenal e normal ou baixa nos indivíduos
com úlcera gástrica. A secreção basal de HC1 é 2 a 3 vezes maior
nos ulcerosos duodenais, observando-se um intrigante imbri-
camento dos valores pós-estímulo máximo. No entanto, ape­
nas 20 a 30% da população de ulcerosos duodenais apresenta,
após estímulo máximo, uma produção de HC1 acima do limite
superior do normal. O aumento da secreção ácida pode ser ex­
plicado pelas seguintes observações:
• Aumento da população de células parietais.
• Maior sensibilidade da célula parietal ao estímulo da gas­
trina.
• M enor sensibilidade da célula G aos mecanismos ini-
bitórios.
A histamina produzida nas células enterocromafin simile
(ECL = enterocromaphin cell like), a gastrina nas células G e a
acetilcolina no nervo vago são os primeiros mensageiros quí­
micos que ativam a célula parietal. A ligação destas aos recepto­
res específicos na membrana da célula parietal ativaria o segun­
do mensageiro (AMP-cíclico ou canais de cálcio), culminando
na produção da ATPase K* ativada no canalículo secretor, con­
siderada a via final para a produção do HC1 (Figura 19.1).
O principal mediador da secreção ácida estimulada por ali­
mentos é a gastrina; portanto, distúrbios da secreção ácida rela­
cionados com a hipergastrinemia tendem a se exacerbar com a
ingestão de alimentos. O peptídio liberador da gastrina (Gastrin
ReleasingPeptide - GRP), neuropeptídio presente nos nervos do
trato gastrintestinal, especialmente no antro gástrico, é liberado
na presença de alimentos no estômago e estimula a secreção de
gastrina pelas células G. Atualmente, o GRP é o melhor mé­
todo disponível para simular a secreção ácida estimulada pela
alimentação. Após infusões intravenosas de GRP, pacientes
H. pylori positivos apresentam níveis de gastrina e secreção áci­
da 3 vezes maior que os encontrados em voluntários negativos
submetidos ao mesmo estímulo. Entre os pacientes H. pylori
positivos, os portadores de úlcera péptica produzem até 2 ve­
zes mais ácido para os mesmos níveis de gastrina. Tais achados
podem estar relacionados com a hipergastrinemia prolongada e
o maior número de células parietais, bem como com a redução
de mecanismos inibitórios da secreção gástrica, associados ou
não a características genéticas do indivíduo.
A resposta exagerada da gastrina pode resultar, também, da
menor produção de somatostatina, hormônio que inibe a célula
G. A razão da diminuição da concentração da somatostatina
184 Capítulo 79 / Úlcera Péptica Gastroduodenal
Célula enterocromafim
símile
Nervo
vago
V lores H2
Bloqueadores
(-)
t
/
(+)
(-) (+)
*
** Célula
Atropina parietal
Figura 19.1 Fatores que influenciam a secreção ácida pela célula parietal gástrica. A, acetilcolina; H, histamina; G, gastrina; S, somatostatina;
(+), estímulo; (-), inibiçáo/bloqueio.
na mucosa e de seu RN A-mensageiro em ulcerosos infectados
não está esclarecida, mas, certamente, deve-se à presença da
bactéria, pois se normaliza com a sua erradicação. As citoci-
nas localmente produzidas e a elevação do pH consequente à
produção de amônia pela bactéria são mecanismos lembrados
como responsáveis pela diminuição da concentração da so­
matostatina.
O pepsinogênio, precursor da pepsina, encontra-se eleva­
do na maioria dos ulcerosos. As frações 1 e 3 do pepsinogênio
I, que possuem maior atividade proteolítica, estão presentes
em porcentagem maior nos ulcerosos. Os ulcerosos duodenais
apresentam, portanto, aumento no pepsinogênio total e, ainda
de maior relevância, é o fato de a atividade proteolítica desta
enzima ser maior nos ulcerosos.
Além das alterações na produção de HC1 e pepsinogênio,
deve ser lembrada a equação agressão/defesa. A diminuição da
capacidade de defesa da mucosa é importante, tornando-a mais
vulnerável aos elementos agressivos. A inflamação da mucosa e
a diminuição de peptídios envolvidos no estímulo dos elemen­
tos que mantém a mucosa íntegra favorecem a lesão.
O H. pylori atuaria em ambos os lados dessa equação, dimi­
nuindo a disponibilidade endógena de prostaglandinas (PG)
e do fator de crescimento epitelial (EGF = Epithelial Growth
Factor), reduzindo a defesa da mucosa, além de aumentar a
produção dos fatores agressivos por mecanismos descritos an-
teriormente. As PG são responsáveis por estimular a produção
de muco e de bicarbonato pelas células epiteliais, influenciam
a hidrofobicidade do muco adjacente à superfície epitelial, re­
Adenilato
ciclase
ATP
•• Inibidores de
(-)
bomba protônica
gulam o fluxo sanguíneo da mucosa e a capacidade de replica-
ção do epitélio. A redução dos níveis de PG resultaria em sério
comprometimento dos mecanismos de defesa da mucosa. O
EGF é elemento essencial na reparação da mucosa. O compro­
metimento de sua produção significa redução na capacidade
regenerativa da superfície epitelial. Diminuição da concentra­
ção do EGF foi observada em pacientes portadores de úlcera
gástrica e duodenal.
Em suma, a integridade da mucosa ante um ambiente in-
traluminal extremamente hostil depende de um mecanismo
complexo, no qual os elementos responsáveis pela defesa da
mucosa devem estar aptos a exercer proteção eficaz contra os
fatores agressivos. A Figura 19.2 resume os fatores agressivos,
defensivos e de reparação da mucosa.
Nos pacientes com úlcera duodenal, em geral a inflamação
está restrita ao antro gástrico e à região do corpo poupada, ou
comprometida por discreta inflamação. Em virtude da infecção
e do processo inflamatório antral pela bactéria, a produção de
gastrina está aumentada e, como a mucosa do corpo está pre­
servada, observa-se maior produção de ácido, que é ofertado
em maior quantidade ao bulbo. Uma das consequências deste
fenômeno é maior frequência de metaplasia gástrica no bulbo
duodenal. Os locais onde existe metaplasia gástrica são coloni­
zados pelo H. pylori, evoluindo com inflamação, tornando-se
mais suscetível à agressão pelo fator acidopéptico, cujo resul­
tado final é a úlcera.
Além do distúrbio na secreção de ácido e alteração da defesa
da mucosa, a própria ação lesiva da bactéria deve ser lembra-

AGRESSÃO
Acido
Pepsina Bicarbonato
A IN Es/AAS Fluxo san g uín eo
H. pylori Cam ada surfactante
da como fator importante na etiologia da úlcera. Sabe-se que
pacientes ulcerosos estão em geral infectados por cepas cag-A
(cytotoxin-associated gene) positivas que são, também, em ge­
ral, vac-A (vacuolating cytotoxin A) positivas. A proteína cag-A
é um marcador de ilha de patogenicidade envolvendo outras
citocinas importantes em determinar a virulência da bactéria.
Estudos recentes demonstraram um padrão constante, relacio­
nando as cepas cag-A positivas com maior produção de gastri-
na e de ácido pós-estímulo. Outros genes, como das proteínas
de adesão BabA e de membrana OipA, têm, também, elevada
frequência nos pacientes com doença ulcerosa, porém com um
papel menos relevante na sua patogênese.
Em estudo recente realizado em nosso meio, a comparação
entre pacientes ulcerosos e dispépticos não ulcerosos demons­
trou que a positividade de proteínas da ilha de patogenicidade
cag (cag-T, cag-M, cag-A) representa importante fator preditivo
no desenvolvimento de úlcera péptica no Brasil. Em países com
elevada prevalência da infecção pelo H. pylori na população ge­
ral, como o Brasil (70 a 80%), esta poderá ser uma ferramenta
de grande importância, para indicação de erradicação da bac­
téria em pacientes dispépticos não ulcerosos.
■ A úlcera é uma doença péptica ou infecciosa?
Existem vários argumentos que endossam a teoria infeccio­
sa, tais como, alterações da regulação da secreção, virulência da
bactéria e demonstração inquestionável de que a erradicação
da bactéria resulta na normalização da alteração fisiológica e na
cura da doença da maioria dos ulcerosos. A recidiva nos indiví­
duos erradicados ocorre quando há reinfecção, recrudescência
ou o uso de AINE (incluindo-se o AAS).
É importante destacar o papel do HC1 na doença ulcerosa,
pois o uso de antissecretores relativamente pouco potentes,
como a cimetidina, ou mesmo antiácidos, é eficaz em promo­
ver a cicatrização da úlcera. Sabe-se, também, que, felizmente,
a imensa maioria dos indivíduos infectados nunca apresentará
úlcera. A ausência de ácido é praticamente incompatível com
Capítulo 79 / Úlcera Péptica Gastroduodenal 185
DEFESA REPARAÇÃO
Muco
A n gio gê n e se
Proliferação celular
Reconstituição epitelial
a presença de úlcera. Estas observações são bastante sugesti­
vas de que a simples presença da bactéria não é suficiente para
provocar a úlcera.
A Figura 19.3 demonstra uma cascata de eventos, unindo
a teoria cloridropéptica à infecciosa, uma hipótese bastante
simpática, para explicar a etiologia das úlceras duodenais rela­
cionadas com o H. pylori.
■ Com a erradicação do H. pylori, a úlcera deve
ser considerada uma doença em extinção?
Qual o papel dos AINE/AAS?
Tem-se observado, com frequência cada vez maior, a cons­
tatação de úlceras H. pylori negativas (Figura 19.4). Especula-se
que o maior número de pacientes submetidos ao tratamento de
erradicação aumente a tendência ao surgimento de úlceras re­
lacionadas com o uso de AINE/AAS ou a situações raras, como
gastrinoma, doença de Crohn ou resposta secretória exagerada
aos estímulos fisiológicos.
A fisiopatologia da lesão induzida por AINE/AAS baseia-
se na supressão da síntese de prostaglandinas. O mecanismo
envolvido nessa situação indica a agregação de neutrófilos às
células endoteliais da microcirculação gástrica, diminuindo o
fluxo sanguíneo gástrico efetivo, bem como a redução na pro­
dução de muco prostaglandina-dependente e o comprometi­
mento da capacidade de migração epitelial de células adjacentes
à área lesada. A circulação da mucosa e a capacidade de defesa
celular ficam comprometidas, e a mucosa torna-se vulnerável
à agressão de fatores intraluminares, como ácido clorídrico,
pepsina, sais biliares, H. pylori e medicamentos.
Na década de 1990, a introdução no mercado de inibidores
seletivos da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) representou um avanço
na prevenção de úlceras induzidas por AINE; contudo, sabe-
se hoje que a inibição seletiva da COX-2 não elimina o risco
de desenvolver úlceras gastroduodenais e suas complicações.
Pacientes em uso de AINE têm um risco 4 vezes maior de de-
186 C a p ítu lo 79 / Ú lcera P é p tica G a stro d u o d e n a l

senvolver complicações, como sangramentos, quando compa­ • presença de comorbidades;

rados a não usuários.
São consideradas condições de risco em usuários de AINE:
• antecedente de úlcera;
• idade avançada (> 60 anos);
— Helicobacter pylori - « - ►
• uso de altas doses de AINE;
• associação com corticoides, AAS ou anticoagulantes;
• infecção pelo H. pylori.
A erradicação da bactéria isoladamente demonstra signifi­
cativa redução na incidência de úlceras pépticas em usuários
crônicos de AINE/AAS; todavia, em indivíduos de alto risco,
como naqueles com sangramento prévio, a erradicação não é
Fato re s g e n é tic o s
suficiente para a prevenção de novo sangramento, devendo-se
associar supressão ácida como medida de prevenção.

M aio r p ro d u ç ã o d e H C I ■ QUADRO CLÍNICO

M ais H C I é o fe rta d o a o b u lb o
E sta b e le c e -s e m e ta p la s ia g á s tric a n o b u lb o
Á re a s m e ta p lá s ic a s sã o c o lo n iz a d a s
p e lo H. pylori
Os sintomas referidos pelos pacientes não permitem dife­
renciar úlcera duodenal (UD) e úlcera gástrica (UG) e, algu­
mas vezes, são muito discretos, atípicos ou ausentes. Quando
presente, a dor é habitualmente pouco intensa, em queimação,
localizada no epigástrio, circunscrita e descrita como “dor de
fome, queimadura ou desconforto na boca do estômago”. A dor
mantém-se por semanas, de forma rítmica. A ritmicidade é re­
lação íntima da dor com a alimentação: a melhora da dor com a
ingestão de alimentos é relativamente frequente nos portadores
de UD (chamada de dor em três tempos: dói-come-passa), ao

\
In fla m a ç ã o d a s áre as
m e ta p lá s ic a s — M e n o r v ita lid a d e
d a m u c o sa
............... A u m e n to d e H C I e p e p sin a
D ig e s tã o d e áre a s m e ta p lá s ic a s
i associados. O exame físico nada acrescenta, a não ser nos casos
Ú LCERA D U O D EN A L
Figura 19.3 Teoria doridropéptica + infecciosa.
passo que, em portadores de UG, a ingestão de alimentos às
vezes piora ou desencadeia o sintoma (dor em quatro tempos:
dói-come-passa-dói).
Outra característica da dor da úlcera péptica é a periodicida­
de: períodos de acalmia (desaparecimento da dor por meses ou
mesmo anos) intercalados por outros sintomáticos. O fato de o
paciente ser despertado pela dor no meio da noite ("clocking’)
é sugestivo da presença de úlcera, particularmente duodenal. A
pirose ou azia é comum nos pacientes com UD, em virtude da
associação da UD com refluxo gastresofágico. Outros sintomas
dispépticos, como eructação, flatulência, sialorreia, náuseas,
vômitos não são próprios da úlcera péptica, mas podem estar
de complicações, como hemorragia, estenose ou perfuração.
Muitos pacientes que procuram os hospitais para tratamento
das complicações da doença, como hemorragias ou perfurações,
nunca apresentaram sintomatologia prévia. Curiosamente, em

Úlcera duodenal Úlcera gástrica

Figura 19.4 Condições associadas à doença ulcerosa péptica. Valores proporcionais referentes a estudos em países ocidentais, que podem
variar entre diferentes populações, idades e níveis socioeconômicos. é importante destacar a frequente coexistência das duas principais etio-
logias, infecção pelo H . p y lo r i e uso de AINE/AAS. SZE, síndrome de Zollinger-Ellison.
 C a p ítu lo 79 / Ú lc e ra P é p tic a G a stro d u o d e n a l 187

------------------------------------- ▼--------------------------- fornece excelentes subsídios para o manejo do paciente. Tem

Q uadro 19.1 Etiologia das úlceras gastroduodenais contra si o fato de ser um exame invasivo e de alto custo, mas
é compensado pela sua confiabilidade e pelos excelentes re­
Causas comuns sultados que proporciona. Ela não só estabelece o diagnóstico
In fe c ç ã o p e lo H . p y lo r i
da úlcera, mas também determina a sua natureza e permite a
U s o d e a n t i-in fla m a t ó r io s (A IN E )
definição da etiologia. A retirada de fragmentos de biopsias
Causas infrequentes nos bordos das lesões para exame histológico e do antro e/ou
S ín d r o m e d e Z o llin g e r -E llis o n (g a s t r in o m a )
M a s to c ito s e sistê m ica
corpo para a pesquisa do H. pylori influencia decisivamente no
H ip e r p a tir e o id is m o manejo clínico do paciente.
D o e n ç a s g r a n u lo m a t o s a s (d o e n ç a d e C r o h n , s a rc o id o s e ) As úlceras pépticas podem ser encontradas em qualquer par­
N e o p la s ia s (c a r c in o m a , lin fo m a , le io m io m a , le io m io s s a rc o m a ) te do estômago e duodeno, porém, particularmente nas lesões
In fe c ç õ e s (t u b e r c u lo s e , sífilis, h e rp e s s im p le s , c it o m e g a lo v ír u s )
T e c id o p a n c r e á tic o e c t ó p ic o
gástricas, mais de 80% são localizadas na pequena curvatura,
Id io p á tic a em antro ou incisura angular. Múltiplas úlceras gástricas são
geralmente associadas ao uso de AINE. Mais de 90% das úlceras
duodenais são localizadas no bulbo, particularmente na parede
anterior e menos comumente na parede posterior, superior e
------------------------------------- ▼---------------------------- inferior. Úlceras localizadas distalmente ao bulbo levantam a
Q u a d ro 19.2 Quadro clínico da doença ulcerosa péptica suspeita de síndrome de Zollinger-Ellison.
Um dos pontos mais importantes na classificação de uma
N ã o c o m p lic a d a úlcera é a caracterização quanto à sua fase evolutiva. Com base
- Dor epigástrica em queimação no aspecto do nicho ulceroso, Sakita, em 1973, validou uma
Úlcera duodenal classificação em que diferencia a lesão em três fases: A (active)
- Melhora clara com refeições e uso de antiácidos - ativa; H (healing) - em cicatrização; e S (scar) - cicatrizada.
- Hiperfagia e ganho ponderai
- Despertar noturno pela dor é frequente
Cada uma dessas fases subdivide-se em duas outras (1 e 2). O
- Pode apresentar-se de caráter periódico desenho esquemático, descrito por Sakita, mostra o ciclo evo­
Úlcera gástrica lutivo de uma úlcera péptica (Figura 19.5 e Quadro 19.3).
- Pequena melhora ou piora com refeições Nas úlceras gástricas, sempre são necessárias múltiplas biop­
- Menos responsiva a antiácidos sias no intuito de distinguir lesões benignas de malignas. Sabe-se
- Anorexia e perda ponderai que, em até 20% dos casos, cânceres gástricos podem mimetizar
- Despertar noturno pela dor pode ocorrer
lesões benignas. Por outro lado, sinais que indiquem maligni-
(hemorragia, perfuração, obstrução)
C o m p lic a d a dade (infiltração, friabilidade, pouca distensibilidade, pregas
- Melena
- Hematêmese
espessadas, com interrupção abrupta, aparência de “mordida”,
- Náuseas e vômitos baqueteamento, fusão ou afilamento tipo “pico de montanha”
- Distensão abdominal e “ponta de lápis”) podem estar ausentes no câncer gástrico
- Sinais de peritonismo precoce ulcerado. Nesses casos, o segmento do paciente com
- Instabilidade hemodinâmica exames endoscópicos associados a biopsias serão necessários
para confirmação diagnóstica.
Quanto à obtenção das biopsias, estas devem ser criteriosas,
coletando na porção interna das margens da lesão, nos quatro
10% dos ulcerosos a hemorragia é a primeira manifestação da
quadrantes e em áreas não necróticas. A quantidade de frag­
doença, e, em um terço dos pacientes com úlcera perfurada, o mentos deve ser proporcional ao tamanho da úlcera; porém,
abdome agudo foi o primeiro sintoma da doença. no mínimo, seis espécimes devem ser obtidos.
Na dependência das complicações desenvolvidas, os pacien­ No caso de úlceras gástricas, a regra é realizar novo exame
tes com doença ulcerosa péptica complicada podem apresentar- endoscópico após 6 a 8 semanas de tratamento para avaliar a
se com melena, hematêmese, perda de sangue oculto nas fezes, sua cicatrização e coletar novas biopsias. Se o estudo histológico
náuseas, vômitos, distensão abdominal, sinais de peritonite ou for negativo para malignidade e houver redução significativa do
instabilidade hemodinâmica (Quadro 19.2). tamanho da úlcera (acima de 50% do tamanho inicial), o pra­
Não há, entretanto, sensibilidade ou especificidade suficiente zo de tratamento com a mesma droga poderá ser prolongado,
na anamnese ou no exame físico para a confirmação diagnósti- seguindo-se nova avaliação ao final desse prazo. Se a redução
ca da doença ulcerosa péptica. Neoplasia, pancreatite, colecis- não for significativa (menor que 50% do tamanho inicial), outro
tite, doença de Crohn e insuficiência vascular mesentérica são tipo de medicamento ou aumento da dose deve ser instituído
exemplos de doenças que podem apresentar sintomatologia por mais 45 dias, recomendando-se manter o controle endos­
semelhante à da úlcera péptica. Dessa forma, a confirmação cópico periódico até a cicatrização completa da lesão.
diagnóstica deve ser realizada através de exames específicos, Biopsias não são obtidas rotineiramente de úlceras duode­
discutidos a seguir. nais, já que raramente são malignas. No entanto, quando hou­
ver alterações não habituais (ulcerações com margens irregula­
res, fundo necrótico, bordas infiltradas), deve-se biopsiar com
■ DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES o intuito de descartar causas não pépticas (infecção, medica­
mentos, neoplasias).
■ Endoscopia digestiva alta
A endoscopia digestiva alta continua sendo o exame de elei­
■ Exame radiológico contrastado
ção para o diagnóstico das lesões ulcerosas. É um método efi­ O exame radiológico contrastado é outro método útil para o
ciente, sensível, específico, seguro, que, em mãos experientes, diagnóstico da doença ulcerosa; porém, menos preciso e pou-
188 Capítulo 79 / Úlcera Péptica Gastroduodenal
Figura 19.5 Ciclo vital das úlceras pépticas (Sakita, 1973). Este ciclo é dividido em três fases: fase inicial, denominada ativa (A - a c tiv e ); fase
intermediária, com úlcera em cicatrizaçào (H - h e a lin g ); fase final, com úlcera cicatrizada (S - scar).
co utilizado, com o advento da endoscopia digestiva (Figura
19.7). Tem como desvantagem o uso de radiação ionizante e a
necessidade da realização de exames endoscópicos e biopsias
das lesões suspeitas para confirmação diagnostica. Dessa forma,
fica indicado apenas em situações em que o exame endoscópico
não está disponível ou quando há indicação cirúrgica.
------------------------------------- ▼-------------------------------------
Q u a d ro 19.3 Classificação das úlceras pépticas (Sakita, 1973)
Fases Descrição da úlcera
A, Base re c o b e r t a p o r f ib rin a e sp e ssa , c o m re stos n e c ró tic o s
o u d e p ó s it o d e h e m a t in a . B o rd a s b e m d e fin id a s , a p iq u e ,
e s c a v a d a s , e d e m a c ia d a s , c o m h ip e r e m ia ; g e r a lm e n t e , n ã o há
c o n v e r g ê n c ia d e p re g a s p a ra a lesào.
A2 Base lim p a e cla ra , re c o b e r t a p o r fib rin a ; b o r d a s b e m d e fin id a s ,
re g u la re s , s e m e d e m a ; h a lo d e h ip e r e m ia e m t o r n o . P o d e
a p re s e n ta r c o n v e r g ê n c ia d e p re g a s .
H. S u p e rfic ia l; fin a c a m a d a d e fib rin a na b a s e ; h ip e r e m ia ; n ítid a
c o n v e r g ê n c ia d e p re g a s .
H, S e m e lh a n t e à fase a n te rio r, c o m c a m a d a d e fib rin a m a is tê n u e
n o c e n t ro d a á re a d e p r im id a .
S, "C ic a triz v e r m e lh a " - n ítid a c o n v e r g ê n c ia d e p re g a s e m t e c id o
d e p r im id o , h ip e r e m ia d o , s e m d e p ó s it o d e fib rin a .
S2 "C ic a triz b ra n c a " - á rea o u lin h a e s b r a n q u iç a d a re c o b e r t a p o r
m u c o s a ; c o n v e r g ê n c ia d e p re g a s ; a u s ê n c ia d e h ip e r e m ia .
■ Outros exames complementares
■ Gastrina
Os pacientes que apresentam quadro clínico atípico, como,
por exemplo, múltiplas úlceras gastroduodenais, úlceras refra-
tárias, recorrentes ou localizadas em segunda porção duodenal
e não associadas a H. pylori ou AI NE, úlceras recorrentes pós-
operatórias, associação com diarréia ou cálculo renal e história
pessoal ou familiar de tumor de hipófise ou paratireoide, justifi­
ca-se a pesquisa de gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison).
O teste mais sensível e específico para diagnosticar gastrinoma
é a demonstração de gastrina sérica elevada. A concentração
sérica de gastrina em jejum acima de 1.000 pg/m f e hiperse-
creção gástrica de ácido têm estabelecido o diagnóstico de gas­
trinoma. É importante lembrar que elevações importantes da
gastrinemia ocorrem, também, em estados hipossecretores ou
acloridria gástrica, como, por exemplo, na anemia perniciosa.
Pacientes que apresentam quadro clínico compatível e discreta
elevação da gastrina sérica necessitam realizar os testes provoca­
tivos com a finalidade de estabelecer ou excluir o diagnóstico de
gastrinoma. Destes, o de maior valor é o teste da secretina. Em
indivíduos normais ou com úlcera péptica duodenal, a injeção
intravenosa de secretina pode provocar discreto aumento na
gastrinemia. Ao contrário, pacientes portadores de gastrinoma
apresentam aumentos acentuados na gastrinemia.
Uma vez suspeitado o diagnóstico de gastrinoma, torna-
se obrigatório tentar localizar o tumor, com a finalidade de
 Capítulo 79 / Úlcera Péptica Gastroduodenal 189

Figura 19.6 Imagens endoscópicas de úlceras pépticas. A, Úlcera gástrica, pré-pilórica, plana, de fundo claro, com bordas planas e hiperemia-
das, apresentando convergência de pregas edemaciadas e congestas (atividade). B, úlceras duodenais em atividade, localizadas em paredes
opostas de bulbo duodenal (k is s in g u lce rs). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

Figura 19.7 Estudo radiológico contrastado.

A. Lesáo ulcerada gástrica (s e ta ), evidenciada atra­
vés de pequena coleção de ar e bário, na grande
curvatura, com extensão além da parede do estô­
mago. B, Lesáo ulcerada duodenal (se ta), rasa, com
pregas radiadas e deformidade de bulbo.

ressecção cirúrgica sempre que possível. Recomenda-se que a
investigação seja realizada em centros de referência com exa­
mes que incluam ultrassonografia endoscópica, cintigrafia dos
receptores da somatostatina, tomografia computadorizada, res­
sonância magnética e arteriografia seletiva.
■ Diagnóstico dos fatores etiológicos
■ Helicobacterpylori
Os testes para diagnosticar infecção pelo H. pylori são im­
portantes em pacientes com doença ulcerosa péptica. Exames
negativos mudam a estratégia diagnóstica para outras causas de
úlcera (uso de AINE, gastrinoma), dispensando a terapêutica
antibiótica. É necessário lembrar, porém, que podem ocorrer re­
sultados falso-negativos em pacientes que receberam tratamen­
to com inibidores da bomba de prótons, bismuto ou antibió­
ticos, os quais podem suprimir temporariamente o H. pylori.
Os métodos para diagnóstico do H. pylori podem ser clas­
sificados em invasivos e não invasivos. Suas características e
aplicabilidade clínica estão resumidas no Quadro 19.4.
Os métodos invasivos são aqueles que necessitam de endos-
copia acompanhada de biopsia gástrica. Segundo o II Consenso
Brasileiro sobre o Helicobacter pylori, caso haja opção pela pes­
quisa de HP durante a endoscopia digestiva, a coleta de material
190 Capítulo 19 / Úlcera Péptica Gastroduodenal

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ▼ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Q u a d ro 19.4 D ia g n ó stic o d e in fe cçã o p e lo H. pylori

Métodos diagnósticos Sensibilidade Especificidade Utilidade Comentários

Invasivos (endoscópicos)
H is to lo g ia 9 0 -9 5 % 9 0 -9 5 % T e s te p a d r õ o - o u r o p a ra d ia g n ó s t ic o N e c e s s á rio p a to lo g is ta e x p e r ie n t e ; d a d o s
n a ro tin a h o s p ita la r a d ic io n a is s o b r e a tro fia e in fla m a ç ã o

C u ltu ra 8 0 -9 0 % >95% P a d r õ o - o u r o a lt e r n a t iv o P e rm ite tes te s d e s e n s ib ilid a d e

U re a s e 90% 90% R á p id o , b o a re la ç á o c u s t o -b e n e f íc io E x ig e te s te a d ic io n a l p a ra c o n f ir m a ç ã o d a
in fe c ç ã o

Não invasivos (não endoscópicos)

T e s te re s p ira tó rio c o m u re ia >95% >95% P a d r õ o - o u r o a lte rn a tiv o M u it o ú til p a ra c o n tr o le d e e rra d ic a ç ã o ;
m a rc a d a p o u c o d is p o n ív e l

P esqu isa d o a n t íg e n o fecal >90% >90% A in d a p o u c o u tiliz a d o N á o c o n fiá v e l p a ra c o n tr o le d e e rra d ic a ç ã o

S o ro lo g ia 8 0 -9 0 % 8 0 -9 0 % M a is u t iliz a d o e m e s tu d o s P o u ca u t ilid a d e n a p rá tic a clín ica

e p id e m io ló g ic o s

para urease deverá ser realizada no corpo e antro gástricos. O doença ulcerosa antes de verificar o seu resultado. Na prática
estudo histológico deve incluir a coleta de cinco fragmentos: clínica, por outro lado, os excelentes resultados divulgados em
dois do antro, dois do corpo e um da incisura angular. trabalhos científicos bem conduzidos nem sempre são observa­
Os métodos não invasivos, que não necessitam de endos- dos, especialmente nos locais onde a resistência é alta ao metro-
copia, são três: nidazol. Neste caso, é possível que 30 a 50% dos pacientes não
erradiquem o microrganismo e, portanto, um número substan­
• Teste sorológico: pode ser realizado em laboratórios de
cial de pacientes possam se beneficiar do exame de controle de
referência ou através de um teste rápido desenvolvido
cura e de uma eventual modificação de conduta. Haverá situ­
para o consultório. Geralmente, a IgG está aumentada em
ação na qual o paciente questionará se a bactéria foi realmente
pessoas contaminadas pelo microrganismo. O achado de
erradicada, já que a confirmação permitirá ao clínico informar
IgG elevada não significa infecção ativa, uma vez que os
que a doença ulcerosa não recidivará. Em algumas condições,
níveis de anticorpos decrescem vagarosamente depois da
a verificação é obrigatória, como, por exemplo, na doença ulce­
erradicação da infecção. Não deve ser utilizado, portanto,
rosa péptica, especialmente na forma complicada (hemorragia,
nos casos em que haja necessidade de controle imediato
perfuração ou obstrução), na recorrência e na refratariedade.
de tratamento, embora uma queda acentuada dos níveis
Após o tratamento com antibióticos, a maior probabilidade
de anticorpos observada 6 a 12 meses após o tratamento
de testes com resultados falso-negativos ou equivocados aconte­
antimicrobiano signifique sucesso na erradicação.
ce se esses testes forem realizados antes de 4 semanas após o tér­
• Teste respiratório com ureia marcada: quando positivo,
mino do tratamento, pois o microrganismo pode estar suprimi­
ao contrário do teste sorológico, sempre significa infec­
do, mas não erradicado. O número de falso-negativos diminui se
ção atual. Pode indicar cura do H. pylori 8 semanas após
os exames forem realizados depois de 6 a 8 semanas. No Brasil,
a terapia antibiótica, período em que os testes com anti­
o II Consenso Brasileiro sobre o Helicobacterpylori recomenda
corpos ainda são positivos. Neste teste, o paciente ingere
o controle somente 2 meses após o término da terapia, em todos
ureia marcada com carbono 14 (radioativo) ou carbono
os casos de UG, UD e linfoma MALT de baixo grau.
13 (não radioativo). Este último, por não ser radioativo,
Ao indicar um teste de controle, deve-se considerar sempre a
é seguro, podendo ser utilizado em mulheres grávidas,
sua sensibilidade, segurança e conveniência para o paciente, isto
crianças e também para transporte de um local para outro
é, facilidade de realização e adequada relação custo-benefício.
(análise laboratorial em outra localidade). Se o organis­
O teste respiratório tem sido o mais recomendado para ve­
mo estiver presente, ele transforma a ureia em amônia
rificar a eficácia do tratamento de erradicação do H. pylori após
e dióxido de carbono marcado. Este pode ser detectado
o tratamento. Nos casos em que se realiza exame endoscópico
e quantificado no ar expirado 30 min mais tarde em um
para controle de cicatrização da úlcera péptica (úlcera gástrica
balão de coleta.
principalmente), torna-se mandatória a realização de testes ba­
• Pesquisa do antígeno fecal: método que identifica, através
seados na retirada de fragmentos de biopsia. Nestas ocasiões,
de reação imunoenzimática, antígenos do H. pylori nas
os resultados falso-negativos podem ser reduzidos através da
fezes dos pacientes. É bastante conveniente para pesquisa
retirada de múltiplos fragmentos de antro e corpo e com a uti­
da bactéria em população pediátrica.
lização de mais de um teste. A combinação de, ao menos, dois
Os testes não invasivos também podem ser utilizados para testes é recomendável (histologia, teste da urease, cultura).
confirmar a negatividade ao H. pylori ao teste da urease em
pacientes ulcerosos nos quais não foram obtidos fragmentos ■ Drogas anti-inflam atórias (AINE)
de biopsia para estudo histológico. Deve-se pesquisar durante a anamnese o uso de drogas anti-
A utilidade de exames para confirmar a erradicação do inflamatórias, particularmente em pacientes idosos nos quais
H. pylori tem sido amplamente discutida. Como a maioria (80 a haja maior consumo devido à elevada prevalência de doenças
90%) dos pacientes tratados é curada pelo tratamento antimi­ osteoarticulares. Pacientes cardiopatas devem ser pesquisados,
crobiano, parece sensato esperar uma recidiva sintomática da pois, nesse grupo, é comum a ingestão regular de doses baixas

de ácido acetilsalicílico na profilaxia de enfermidades cardio-
vasculares isquêmicas.
Quando uma úlcera gástrica for refratária ao tratamento
instituído e existir suspeita de ingestão de AINE não admiti­
da pelo paciente, o nível sérico dos salicilatos ou a atividade
da ciclo-oxigenase das plaquetas, se disponível, pode ser so­
licitado.
■ TRATAMENTO
O tratamento da úlcera péptica, seja ela gástrica ou duode-
nal, tem como objetivos: alívio dos sintomas, cicatrização das
lesões e prevenção de recidivas e complicações.
Até a descoberta do H. pylori, os dois primeiros objetivos
eram facilmente alcançados; entretanto, ao final de 1 ano, prati­
camente todas as úlceras recidivavam. Atualmente, sabe-se que
não basta cicatrizar a úlcera, mas há necessidade de erradicar a
bactéria, a título de evitar a recidiva.
Cultivar uma boa relação médico-paciente é fundamental,
explicando ao paciente a natureza de sua doença, inclusive do
ponto de vista emocional. Quanto à alimentação e dieta, nem
o tipo, nem a consistência da dieta afetam a cicatrização da úl­
cera, mas é conhecido que alguns alimentos aumentam e/ou
estimulam a produção de ácido clorídrico e outros são irritantes
à mucosa gástrica. E importante recomendar aos pacientes que
evitem alguns alimentos e que parem de fumar, pois o fumo
pode alterar o tempo de cicatrização da úlcera.
As medicações que promovem a cicatrização da úlcera agem
por dois mecanismos: fortalecendo os componentes que m an­
têm a integridade da mucosa gastroduodenal (pró-secretores)
e diminuindo a ação cloridropéptica (antissecretores).
Os pró-secretores atuam estimulando os fatores responsá­
veis pela integridade da mucosa, como muco, bicarbonato, fa­
tores surfactantes, além de favorecer a replicação celular e o
fluxo sanguíneo da mucosa. São considerados pró-secretores:
antiácidos, sucralfato, sais de bismuto coloidal e prostaglandi-
nas, mas, na prática, são pouco utilizados. As prostaglandinas
surgiram na década de 1980 como medicamentos promissores
baseados na ação antissecretora e citoprotetora. O misoprostol
era altamente eficaz na prevenção de lesões agudas de mucosa
provocada por AINE, com eficácia semelhante à do omeprazol.
O alto custo, os efeitos colaterais (diarréia e cólicas abdomi­
nais) e o uso indevido como abortivo, por outro lado, invia­
bilizaram a utilização e eles foram praticamente abandonados
na prática clínica.
Os antissecretores são os medicamentos de escolha para a
cicatrização da úlcera, e dois grupos são atualmente utilizados:
os bloqueadores do receptor H, da histamina e os inibidores
da bomba de prótons (IBP).
O primeiro bloqueador H 2 que nos anos setenta revolu­
cionou o tratamento da úlcera péptica foi a cimetidina, dimi­
nuindo significativamente a indicação de cirurgias. Posterior­
mente, surgiram no mercado brasileiro ranitidina, famotidina
e nizatidina. Esse grupo de medicamentos atua bloqueando o
receptor H2 existente na membrana da célula parietal, dimi­
nuindo significativamente a ativação da ATPase K* ativada no
canalículo secretor, com redução de aproximadamente 70% da
secreção ácida estimulada pela refeição. Todos eles apresentam
eficácia semelhante de cicatrização, em torno de 60 a 85%, com
4 semanas de tratamento, com resposta adicional de cerca de
10% após extensão do tratamento por mais 4 semanas. As do­
ses preconizadas diárias de cimetidina, ranitidina, famotidina
e nizatidina são de 800 mg, 300 mg, 40 mg e 300 mg, respecti­
Capítulo 79 / Úlcera Péptica Gastroduodenal 191
vamente, que podem ser administradas em dose única matinal
ou noturna, embora, com maior frequência, sejam fracionadas
em duas tomadas.
As medicações da classe IBP bloqueiam diretamente a ATPase
K’ ativada, enzima responsável pela união do H* com o Cl"
no canalículo da célula parietal, origem do HC1. Atualmente,
no Brasil, os medicamentos disponíveis são: omeprazol, lan-
soprazol, pantoprazol, rabeprazol e esomeprazol. Estes medi­
camentos possuem eficácia semelhante, com cicatrização de
70% após 2 semanas e 92 a 100% depois de 4 semanas de tra­
tamento. A dose de IBP é de 20 mg para o omeprazol e o rabe­
prazol, 30 mg para o lansoprazol e 40 mg para o pantoprazol
e o esomeprazol. O medicamento é administrado pela manhã,
em jejum; nos poucos pacientes cuja úlcera permanece ativa
após 4 semanas de tratamento, observa-se cicatrização com o
aumento da dose.
Os IBP são muitos seguros; entretanto, a polêmica em torno
de seu uso prolongado advém do risco teórico de cancerização.
Em razão de sua potente ação antissecretora, observa-se aumento
nos níveis de gastrina plasmática de 2 a 3 vezes a partir das pri­
meiras 48 a 96 h, que, em geral, se mantém nesses níveis a des­
peito do uso prolongado. A possibilidade teórica de aumento na
população das células enterocromafins símile (ECL liké) e o apa­
recimento de carcinoide do estômago têm sido apontados como
contraindicação do uso prolongado deste potente antissecretor.
A supressão ácida com tendência à hipo e acloridria poderia fa­
vorecer o crescimento de bactérias no estômago e a formação
de compostos nitrosos pela ação das bactérias sobre os radicais
nitratos, oriundos de alimentos consumidos; no entanto, vários
estudos sobre pacientes acompanhados por vários anos com estes
medicamentos, como nos casos de esofagite ou gastrinoma, não
mostraram maior risco de tumor carcinoide ou câncer.
■ Helicobacterpylori e úlcera
As evidências atuais demonstram a importância da erradica­
ção do H. pylori na prevenção de recidiva ulcerosa, seja ela gás­
trica ou duodenal. Quanto à abordagem terapêutica da úlcera
duodenal, embora alguns autores indiquem unicamente a erra­
dicação da bactéria, independente de tamanho, profundidade
e número de lesões, acreditamos que tal conduta seja avaliada
com cautela. Sugerimos que o tratamento da úlcera duodenal
restrito à erradicação da bactéria seja indicado naqueles casos
em que a lesão não é muito profunda, nem múltipla. Nos casos
em que a úlcera é profunda, com 1 cm ou mais, o bom-senso
indica a manutenção do IBP por um período de pelo menos 10
a 14 dias, após a conclusão do esquema de erradicação.
Numerosos esquemas de erradicação têm sido propostos,
mas nem todos mostram a mesma eficácia. São considerados
aceitáveis índices de erradicação acima de 80%. Os esquemas
monoterápicos ou duplos não devem ser utilizados, pois resul­
tam em índices de erradicação extremamente baixos. Os esque­
mas tríplices são os mais indicados e os esquemas quádruplos
devem ser reservados para situações especiais, como, por exem­
plo, nos casos de falha terapêutica ao esquema tríplice.
Convém lembrar que alguns esquemas apresentam excelentes
níveis de erradicação em países desenvolvidos, mas deixam mui­
to a desejar em nosso meio. Essa constatação justifica-se devido
à resistência primária a grupos bactericidas (principalmente imi-
dazólicos, como metronidazol e tinidazol, e claritromicina).
Atualmente, o esquema considerado de primeira linha as­
socia um inibidor de bomba protônica em dose-padrão + cla­
ritromicina 500 mg + amoxicilina 1.000 mg ou metronidazol
500 mg, 2 vezes/dia, por um período mínimo de 7 dias. O tempo
192 Capítulo 79 / Úlcera Péptica Gastroduodenal
de tratamento pode variar de 7 a 14 dias, havendo uma tendên­
cia a se dar preferência por 7 dias, já que a redução do tempo de
tratamento não influencia nos índices de erradicação, favorece
a aderência e torna o custo mais acessível.
Contudo, devido à prescrição indiscriminada do metrodi-
nazol em nosso meio, deve-se dar preferência ao uso da fu-
razolidona como droga alternativa. O II Consenso Brasileiro
sobre o Helicobacter pyloriy realizado em junho de 2004, na
cidade de São Paulo, recomenda a associação de IBP + fu-
razolidona + claritromicina ou tetraciclina, como esquemas
alternativos de primeira linha para erradicação da bactéria
(Quadro 19.5).
-------------------------▼-------------------------
Quadro 19.5 Tratamento do H. pylori - II Consenso Brasileiro
sobre o Helicobacterpylori
a ) IBP + a m o x ic ilin a 1,0 g + c la ritro m ic in a 5 0 0 m g , 2 x / d ia , 7 d ia s
b ) IBP 1 x / d ia + c la r it r o m ic in a 5 0 0 m g 2 x / d ia + fu ra z o lid o n a 2 0 0 m g
2 x / d ia , 7 d ia s
c ) IBP 1 x / d ia + fu ra z o lid o n a 2 0 0 m g 3 x / d ia + te tra c ic lin a 5 0 0 m g 4 x / d ia ,
7 d ia s
R e tr a ta m e n to (d u a s te n ta tiv a s , n ã o se r e p e t in d o o e s q u e m a in ic ia l):
• S e t r a t a m e n t o in ic ia l c o m e s q u e m a a ) o u b ):
111o p ç ã o : IBP + sal d e b is m u t o 2 4 0 m g + fu ra z o lid o n a 2 0 0 m g +
a m o x ic ilin a 1,0 g (o u d o x ic id in a 100 m g ), 2 x / d ia , 10 a 14 dias
2 * o p ç ã o : IBP 2 x / d ia + a m o x ic ilin a 1,0 g 2 x / d ia + le v o flo x a c in o 5 0 0 m g
1 x / d ia , 10 d ia s; o u IBP + fu ra z o lid o n a 4 0 0 m g + le v o flo x a c in o 5 0 0 m g
1 x / d ia , 10 d ia s
• S e t r a t a m e n t o in ic ia l c o m e s q u e m a c ):
1* o p ç ã o : IBP + a m o x ic ilin a 1,0 g + c la ritro m ic in a 5 0 0 m g , 2 x / d ia , 7 d ia s
2-* o p ç ã o : IBP + sal d e b is m u t o 2 4 0 m g + f u ra z o lid o n a 2 0 0 m g +
a m o x ic ilin a 1,0 g (o u d o x ic id in a 100 m g ), 2 x / d ia , 10 a 14 d ias
C o n t r o le d e e rra d ic a ç ã o (ú lc e ra g á s tric a o u d u o d e n a l, lin fo m a M A L T d e
b a ix o g r a u ):
• N o m ín im o , 8 s e m a n a s a p ó s o t é r m in o d o t r a t a m e n t o
• D e e s c o lh a : te s te r e s p ira tó rio c o m u re ia m a rc a d a , q u a n d o n ã o h o u v e r
in d ic a ç ã o p a ra n o v a e n d o s c o p ia . S e e x a m e e n d o s c ó p ic o : u re a s e e
h is to lo g ia
• A n tis s e c re to re s d e v e r ã o se r s u s p e n s o s 7 a 10 d ia s a n te s d o c o n tr o le d e
e rra d ic a ç ã o
Figura 19.8 Proposta de tratamento da úlcera péptica gástrica.
Todos esses esquemas apresentam o inconveniente de utili­
zar um grande número de comprimidos, dificultando a adesão
do paciente ao tratamento, além de efeitos colaterais, como:
diarréia, cólicas abdominais, náuseas, vômitos, gosto metálico,
glossite e vaginite, que variam de centro para centro; podem
chegar até 30% de frequência.
Com relação às lesões induzidas por AINE, indubitavel­
mente o melhor tratamento é o profilático. Devem-se utili­
zar, sempre que possível, os AINE com menor potencial de
agressão (COX-2 seletivos) e instituir o tratamento profiláti­
co concomitante (IBP) para aqueles pacientes considerados
de alto risco a fim de evitar complicações. Em pacientes com
alto risco cardiovascular, recomenda-se que o AINE de eleição
seja o naproxeno em associação a um IBP ou ao misoprostol;
todavia, é importante considerar que mesmo esta associação
não é isenta de riscos em pacientes com múltiplos fatores de
risco gastrintestinais. Em pacientes de baixo risco cardiovas­
cular, AINE não seletivos podem ser utilizados associados a
um IBP, naqueles com um ou dois fatores de risco para úlce­
ra gastroduodenal. Na presença de múltiplos fatores de risco
ou antecedente de úlcera complicada, deve-se optar pelo uso
criterioso de inibidores seletivos da COX-2 em associação
com IBP ou misoprostol e avaliar a relação risco-benefício,
caso a caso.
Os AINE são a segunda maior causa de úlcera péptica, e, por­
tanto, a ação sinérgica entre o H. pylori e os AINE vem sendo
demonstrada para o desenvolvimento de úlcera. Seu apareci­
mento é raro em não usuários de AINE e H. pylori negativos. As
recomendações do II Consenso Brasileiro sobre o Helicobacter
pylori para erradicação da bactéria, em usuários de AINE, estão
resumidas no Quadro 19.6.
Recentemente, um consenso entre cardiologistas e gastrente-
rologistas americanos concluiu que a associação de AAS e IBP,
em pacientes cardiopatas com elevado risco gastrintestinal, é
melhor do que o uso de clopidogrel isoladamente na prevenção
de úlceras complicadas. Todavia, as evidências recentes de que
o uso concomitante de IBP pode modificar as propriedades an-
tiplaquetárias dessas drogas têm sido motivo de preocupação e
aguardam estudos clínicos prospectivos, embora novos estudos

Figura 19.9 Algoritmo de investigação diagnóstica na doença ulcerosa péptica refratária ou recorrente.
--------------------------T--------------------------
Quadro 19.6 Recomendações para pacientes em uso de AINE/AAS -
II Consenso Brasileiro sobre o Helicobacterpylori
P es qu is a e t r a t a m e n t o d e in fe c ç ã o p e lo H . p y lo ri:
• P a c ie n te s q u e in ic ia rã o t r a t a m e n t o c o n t í n u o c o m A IN E n ã o s e le tiv o s
• P a c ie n te s d e risco* já e m u s o d e A IN E e / o u A A S , o u q u e in ic ia rã o
t r a t a m e n t o c o m e les, i n d e p e n d e n t e d e t ip o , d o se , t e m p o o u in d ic a ç ã o
p a ra o t r a t a m e n t o
U tiliz a ç ã o p ro filá tic a d e IBP:
• P a c ie n te s d e risco , i n d e p e n d e n t e d o s ta t u s H . p y lo r i
"Pacientes de risco para o desenvolvimento de lesões do trato digestório superior:
história prévia de úlcera péptica, idade acima de 60 anos, associação de AINE com
derivados sallcflicos, corticoides ou anticoagulantcs.
retrospectivos já contestem esse risco. A recomendação atual é
manter a medicação IBP em pacientes de alto risco gastrintes-
tinal em uso de dupla terapia antiplaquetária.
A Figura 19.9 apresenta algoritmo que resume o tratamento
da úlcera péptica gástrica. Em consequência à maior incidên­
cia de úlceras H. pylori e AINE/ASS negativas, a proporção de
pacientes com doença ulcerosa péptica refratária ou recorrente
tem sido crescente. A correta avaliação, identificação e o trata­
mento adequado de fatores associados à refratariedade ou re­
corrência tornam as taxas de intratabilidade praticamente nulas
(Figura 19.9). Já as úlceras duodenais, no geral, não necessitam
de controle endoscópico, recomendando-se apenas o controle
de erradicação do H. pylori após 4 a 8 semanas do término do
tratamento e tendo como método de escolha o teste respirató­
rio com ureia marcada.
O tratamento de complicações pode ser abordado, primei­
ramente, através de métodos endoscópicos, como nos san-
gramentos, fazendo a hemostasia endoscópica ou a dilatação
nas estenoses. Nos casos de perfuração, a conduta é sempre
cirúrgica.
Capítulo 79 / Úlcera Péptica Gastroduodenal 193
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Úlcera Péptica
negativa
p y l o r i -
Bruno Squárcio Fernandes Sanches, Graziella Mattar Vieira de Alvarenga
e Renato Dani
■ INTRODUÇÃO
Há mais de um século, a doença ulcerosa péptica é a princi­
pal causa de morbidade e mortalidade dentre as doenças gás­
tricas. A partir da década de 1980, após a divulgação dos resul­
tados de Warren e Marshall, a infecção por Helicobacter pylori
(HP) foi reconhecida como o principal fator causai, presente
em mais de 95% das úlceras duodenais e em 70% das úlceras
gástricas. Vários estudos clínicos comprovaram essa associação
e a recorrência das úlceras, até então o apanágio da doença -
“uma vez ulceroso, sempre ulceroso”, com a erradicação de
H. pylori foi reduzida para menos de 2% ao ano. Na atualidade,
a terapia anti-H. pylori é a principal estratégia terapêutica contra
a doença ulcerosa péptica. Na ausência da infecção, anti-infla -
matórios não esteroides (AINEs) e derivados do ácido salicílico
constituem a segunda causa mais comumente relacionada com
as úlceras gastroduodenais. Apesar dos conhecimentos acumu­
lados acerca da fisiopatologia das úlceras pépticas, ainda res­
tam indagações sem resposta. Recentemente, a epidemiologia
da doença começou a mudar dramaticamente. Trabalhos de
diferentes regiões do mundo revelam aumento na proporção
de úlceras H. py/orí-negativas. Alguns autores imaginam que
a taxa da infecção relacionada com a úlcera seja menor do a
que foi previamente estimada; outros formulam diferentes hi­
póteses, tais como resultados falso-negativos e uso sub-reptício
de AINE/salicilato. Entretanto, apesar das divergências, todos
reconhecem a existência de úlceras idiopáticas.
Essa mudança epidemiológica pode determinar um impac­
to no diagnóstico e tratamento das úlceras pépticas no futuro.
As estratégias terapêuticas podem mudar, já que as úlceras não
relacionadas com a infecção por H. pylori não são curadas com
antibióticos, necessitando possivelmente de supressão ácida
continuada.
■ PREVALÊNCIA
A prevalência das úlceras H. py/orí-negativas varia consi­
deravelmente em diferentes regiões do mundo. Parte dessa di­
versidade pode ser explicada pelas diferenças de sensibilidade
dos métodos de diagnóstico da infecção, pelo uso dos AINEs e
194
H e l i c o b a c t e r
outras infecções e condições, mas é a prevalência da infecção
o fator de maior impacto envolvido. As circunstâncias rela­
cionadas com a aquisição da bactéria, por exemplo, a etnia, as
condições socioeconômicas e as condições de vida na infância,
também determinam o percentual de úlceras relacionadas ou
não à infecção.
Imaginemos que o número absoluto das úlceras H. pylori-
negativas permaneça constante ao longo do tempo (o que pode
não ser verdade devido ao uso crescente dos AINEs) e que
o número das úlceras HP-positivas decline no mesmo perío­
do, refletindo a melhoria das condições de vida da população.
Nesse contexto, observaríamos uma redução no número total
de úlceras, mas um incremento na proporção das úlceras HP-
negativas, como ocorre nos dias de hoje (Figura 20.1).
Graham elaborou um modelo hipotético para ilustrar a re­
lação entre a prevalência das úlceras HP-positivas e negativas.
Nesse modelo, se a prevalência da infecção cai de 80% para
40% e o número total de úlceras duodenais por outras causas
permanece estável, por exemplo 250 por 100.000 pessoas, o nú­
mero total de úlceras irá declinar de 1.050 para 650 por 100.000,
enquanto a proporção das lesões HP-negativas aumentará de
24% para 38%. Dessa maneira, uma maior proporção de úlceras
H. pylori-negativas seria diagnosticada.
Se a infecção por H. pylori desaparecesse, algumas úlceras,
ainda assim, ocorreríam, e, apesar do reduzido número abso­
luto, a proporção de lesões relacionadas com a infecção deveria
ser zero. Muitos trabalhos sugerem que nas próximas décadas
será mantida a tendência de redução na prevalência de H. pylori.
Consequentemente, a proporção de úlceras HP-negativas deve
aumentar. Alguns autores especulam que elas se tornem, inclu­
sive, o tipo predominante.
Entretanto, o aparente aumento das úlceras HP-negativas
não pode ser inteiramente explicado pela redução na preva­
lência da infecção. Sugiyama et al. demonstraram que o risco
atribuível da infecção na úlcera péptica não foi alterado, mesmo
diante de menor prevalência da infecção. Quando comparados
japoneses nascidos antes e depois de 1950, os autores não en­
contraram diferenças na proporção de úlceras HP-negativas,
apesar de a prevalência da infecção ser de 21% nos mais jovens
e de 75% nos mais velhos. Este trabalho sugere que outros fa­
tores, além da prevalência da infecção por H. pylorit devem
estar relacionados.

Número de úlceras
H. py/or/-negativas
Tempo
Figura 20.1 Aumemo da proporção das úlceras H.py/oft-negativas. (Extraído de: Peura, AD.The problem of H e lic o b a c te r p y lo r i- n e g a iw e idiopa-
thic ulcer disease. Best Practice & Research, G in . G a s tro e n te ro l., 2000; 14:109-17.)
Na década de 1990, a expressiva consistência dos resultados
sobre a associação de H. pylori e úlcera péptica, sobretudo as úl­
ceras duodenais, permitiu que alguns estudiosos questionassem
a necessidade de se comprovar a infecção diante de um exame
endoscópico com o achado de uma úlcera. Entretanto, como
já citado, mais recentemente, registra-se o aumento das úlceras
não infecciosas. Alguns desses trabalhos utilizam dados retros­
pectivos, portanto passíveis de críticas pelas falhas nos métodos
de diagnóstico da infecção e de exclusão de anti-inflamatórios
e outras medicações. Porém, outras fontes de dados coletados
em diferentes países apontam nessa mesma direção.
Em dois ensaios clínicos multicêntricos, o envolvimento de
HP e/ou AINEs não foi comprovado em 20 e 30%, respectiva­
mente, dos pacientes com úlcera duodenal. Os autores presu­
mem que esses pacientes sejam portadores de úlcera péptica
idiopática, já que outras causas de úlcera péptica, como uso de
anti-inflamatórios e estados hipersecretórios, foram excluídas.
Um outro estudo norte-americano que envolveu 2.394 pacien­
tes encontrou 27% de úlceras não relacionadas com H. pylori ou
AINEs. Apesar do número impressionante de participantes, o
estudo não foi poupado de críticas, especialmente pela suspeita
de que pelo menos 20% dos pacientes tenham usado AINEs,
mesmo com testes negativos para salicilatos.
Estudos realizados em outros países mostram resultados
semelhantes aos dos norte-americanos quanto ao aumento na
prevalência das úlceras H. pylori-negativas. Em 1993, McColl
et al. identificaram 12 portadores de úlcera péptica HP-nega­
tiva dentre 435 pacientes com úlcera duodenal atendidos em
um centro de referência na Escócia. Dos 12 pacientes, qua­
tro haviam usado AINEs, um possivelmente tinha doença de
Crohn no duodeno e um preenchia critérios para síndrome
de Zollinger-Ellison. Portanto, apenas seis pacientes, em um
universo de mais de 400, foram considerados como portadores
de úlcera idiopática. Na Austrália, uma análise retrospectiva de
125 pacientes com úlcera duodenal encontrou 56 (45%) casos
de úlceras HP-negativa. Todavia, os autores reconhecem que
o uso de anti-inflamatórios pode explicar uma grande parcela
desses casos.
No Japão, onde a prevalência da infecção ainda é alta, as úl­
ceras HP-negativas também parecem aumentar, mas ainda são
muito raras. Em um estudo de 2000, Aoyama et al. relataram
11 pacientes com úlceras HP-negativas (3,6% de 302 pacientes).
Desses, dois eram sabidamente usuários de AINEs. Revisões re­
centes mostram uma clara mudança na prevalência da infecção
no país nos últimos 20 anos, com redução de 73% para 39% na
Capítulo 20 / Úlcera Péptica Helicobacter py\or\-negativa 195
Proporção das úlceras
H . p y lo ri -negativas
Tempo
população geral. Portanto, o aparente aumento na frequência
de úlceras H. py/orí-negativas não pode ser inteiramente expli­
cado pela redução na prevalência da infecção.
■ REVISÕES
Em recente trabalho de revisão, Gisbert et al. estudaram a
prevalência da infecção associada à úlcera duodenal em traba­
lhos publicados de 1998 até 2008. Nessa análise, foram excluídos
os estudos em que todos os pacientes apresentavam doenças
concomitantes (neoplasias malignas, insuficiência renal, cirro­
se hepática) ou complicações da doença ulcerosa (hemorragia,
perfuração e obstrução pilórica), pois suas menores taxas de
infecção (média de 70%) poderiam ser explicadas por tais con­
dições. A revisão mencionada contabilizou mais de 16.000 pa­
cientes com úlcera duodenal, encontrando uma taxa média de
infecção por H. pylori de 81,2. A prevalência da infecção foi
maior nos estudos europeus quando comparados aos norte-
americanos (83,9% vs. 72,4%, p < 0,001), e cifras intermediárias
foram encontradas em estudos de outros países americanos,
como Brasil, Colômbia e Peru (81,9%). As mais altas taxas de
infecção foram encontradas no Japão, com valores médios de
94,3%. Quando analisados somente os estudos publicados entre
1999 e 2003, a prevalência da infecção foi de 84%, ao passo que,
no período 2004-2008, foi de 77%, diferença significativamente
estatística. Tal diferença podería representar a crescente ten­
dência de aumento das úlceras HP-negativas? Esperamos que
futuros estudos respondam a essa pergunta.
Apesar das revisões mais recentes, a real prevalência de úl­
cera HP-negativa é difícil de ser determinada, sobretudo pelo
desenho retrospectivo da maioria dos trabalhos estudados.
■ ESTUDOS PR0SPECTIV0S
Os estudos prospectivos têm demonstrado que um núme­
ro substancial de ulcerosos infectados por HP desenvolvem
recidiva da úlcera após a erradicação da bactéria. Hirschowitz
et al. relataram que 45% dos pacientes com úlcera duodenal
H. pylori-positiva não associada a AINEs, submetidos com su­
cesso à erradicação de HP, tiveram recorrência da úlcera em
um período de até 6 meses após o término do tratamento. Uma
metanálise norte-americana demonstrou recorrência de úlce­
ra duodenal de 20% em 6 meses, a despeito da erradicação de
196 Capítulo 20 / Úlcera Péptica HeUcobacter py\or\-negativa
H. pylori e exclusão de AINEs. Uma possível explicação seria o
enfraquecimento da mucosa atingida pela úlcera, que, apesar da
erradicação da bactéria, estaria suscetível a novas lesões. Uma
outra hipótese é a de que esses pacientes sejam na verdade por­
tadores de úlceras idiopáticas coincidentemente infectados por
HP. Esses resultados reforçam as teorias sobre a participação de
outros fatores etiológicos além da infecção por H. pylori.
Contudo, esses achados se contrapõem aos encontrados pe­
los japoneses. Em um grande estudo muticêntrico realizado no
Japão, que envolveu 4.940 portadores de úlcera acompanhados
por 48 meses após a erradicação de HP, a taxa de recorrência foi
de apenas 3,02%, ou 1,6% ao ano. Esse índice foi ainda menor
ao se excluir o uso de AINEs, reduzindo para 1,3% ao ano. A
recorrência foi significativamente maior entre etilistas, taba-
gistas e portadores de lesões gástricas. Quanto às úlceras reci-
divadas, 83,9% acometiam o mesmo local previamente lesado
ou áreas adjacentes. Na opinião dos autores, a recorrência das
lesões após a erradicação da bactéria é rara, tendendo a ocorrer
sobre o mesmo local da úlcera original.
■ ÚLCERAS COMPLICADAS: HEMORRAGIA,
ESTENOSE, PERFURAÇÃO
Alguns trabalhos sugerem que úlceras complicadas são m e­
nos associadas à infecção por H. pylori. Contudo, mais recente­
mente, após estudos de revisão sistemática e metanálise, houve
a demonstração de que grande número desses casos devem-se
a anti-inflamatórios e/ou derivados de salicilatos, ou ainda, que
a pesquisa de H. pylori foi comprometida pelo uso anterior de
inibidor de bomba de prótons.
■ CAUSAS
■ Resultados falso-negativos
As úlceras pépticas, sejam gástricas ou duodenais, podem
não se associar à infecção por H. pylori por muitas razões. A
mais comum é o erro na detecção do microrganismo. Os testes
que identificam infecção ativa, como histologia, cultura, urease
e teste respiratório, são negativamente influenciados pelo uso
prévio de bismuto, antibióticos e inibidores da secreção ácida,
sejam inibidores da bomba protônica (IBP), sejam antagonistas
de receptores H2. 0 teste da urease e a histologia podem ainda
ser falseados por problemas de amostragem do microrganis­
mo no segmento biopsiado. Uso recente de IBP ou altas doses
de antagonistas de receptores H2 permitem a migração proxi-
mal de H. pylori, e as biopsias antrais isoladas não conseguem
detectar a presença da bactéria. Gastrite atrófica e metaplasia
podem também se associar a erros de diagnóstico pela reduzida
densidade de H. pylori nessas áreas. A úlcera péptica hem or­
rágica pode produzir até 25% de resultados falso-negativos no
teste da urease, pois a presença de sangue no antro compromete
a detecção de mudança no pH do tecido biopsiado. Portanto,
antes da conclusão diagnóstica de úlcera H. pylori- negativa,
recomenda-se a realização de dois ou mais testes simultâneos
para aumentar a sensibilidade e o valor preditivo negativo.
Para fins práticos, deve-se:
1. retardar os testes diagnósticos de H. pylori por 4 semanas
após o uso de antibióticos, preparações com bismuto, IBP
e bloqueadores H2;
2. realizar dois testes: urease ou teste respiratório associados
a pesquisa histológica com pelo menos duas biopsias de
antro e corpo;
3. proceder a um terceiro teste, incluindo teste sorológico,
quando os dois exames anteriormente citados forem ne­
gativos.
Mesmo diante de exames negativos, existem evidências in­
diretas de que o H. pylori ainda pode estar associado. Alguns
autores procederam ao tratamento empírico contra a infecção,
observando a cicatrização persistente da úlcera após a terapia e
melhora no padrão de gastrite crônica antral. Portanto, a pre­
sença de gastrite com lesões histológicas sugestivas na ausência
da infecção por H. pylori deve suscitar a hipótese de resultado
falso-negativo. Além disso, um recente estudo sugeriu que em
alguns casos de úlcera duodenal a infecção está restrita à m u­
cosa duodenal, sendo curável com a erradicação da bactéria.
Consequentemente, em pacientes com úlcera duodenal sem
evidência de H. pylori no estômago, biopsias da mucosa duo­
denal deveriam ser realizadas.
■ USO DE AINEs E SALICILATOS
Na ausência da infecção, o uso de anti-inflamatórios e sali­
cilatos constitui a principal causa de úlcera péptica, podendo
ocorrer após administração oral ou sistêmica. As estatísticas
mostram que 30 a 75% das úlceras H. py/ori-negativas são se­
cundárias ao uso de AINEs, porém o uso não reconhecido des­
sas drogas pode subestimar esses dados. Ervas medicinais chine­
sas e produtos de terapias alternativas podem conter compostos
anti-inflamatórios, que não são reconhecidos pelos pacientes.
Por essas razões, alguns autores defendem a dosagem sérica de
salicilatos nos casos de suspeita de uso não reconhecido de áci­
do acetilsalicílico. Na suspeita de uso de AINEs, as dificuldades
são maiores, pois os exames laboratoriais são complexos, mais
caros e específicos para cada tipo de anti-inflamatório.
Além dos anti-inflamatórios não esteroides e do ácido ace­
tilsalicílico, outras drogas apresentam potencial ulcerogênico.
Embora motivo de controvérsia, os corticoides não são consi­
derados atualmente como fatores de risco independentes para
úlcera péptica. Contudo, podem potencializar o efeito nocivo
dos AINEs sobre a mucosa gastroduodenal. Existe ainda o risco
das úlceras provocadas por cloreto de potássio, sais de ferro e
colchicina, bifosfonatos, crack, cocaína, anfetaminas e medica­
ções imunossupressoras, como o micofenolato. Radioterapia
com foco em abdome constitui outra causa rara de úlcera, que
se situa preferencialmente na segunda porção do duodeno.
Outras causas menos comuns estão agrupadas no Qua­
dro 20.1.
Afastada a possibilidade de erro diagnóstico de H. pylori e
envolvimento de ácido acetilsalicílico ou AINEs, causas menos
comuns devem ser pesquisadas, com destaque para os estados
hipersecretórios, como a síndrome de Zollinger-Ellison (SZE),
responsável por cerca de 1% de úlceras duodenais e até 3%
das gástricas. A referida síndrome é marcada pela hiperacidez
gástrica decorrente da produção excessiva de gastrina por um
tumor secretante, por isso a sinonímia de gastrinoma. O mé­
todo mais sensível e específico para o diagnóstico da SZE é a
dosagem sérica de gastrina em jejum, considerada normal até
200 pg/mt Níveis acima de 1.000 pg/m^ são típicos de gastri­
noma, sugerindo doença metastática quando acima de 1.500 pg/
m t O gastroacidograma pode ser utilizado para diferenciar es­
tados de hiper ou hipocloridria. Uma medida de pH gástrico
 Capítulo 20 / Úlcera Péptica Helicobacter py\or\-negativa 197

----------------------------- ▼-------------------------- ------------------------------------------------------------------------------ ▼

Quadro 20.1 Causas de úlcera gastroduodenal H.pylori-neqtim Quadro 20.2 Causas de hipergastrinemia

Causas c o m u n s N orm o/Hiperdoridria H ip o do rid ria

Erro s d ia g n ó s tic o s
U s o d e a s p irin a e A IN E s S ín d r o m e d e Z o llin g e r -E llis o n A n e m ia p e rn ic io s a

C a u s a s raras H ip e rp la s ia d e c é lu la s G d o a n tro G a s trite a tró fica

S ín d r o m e s h ip e rs e c re to ra s O b s t r u ç ã o a o e s v a z ia m e n t o g á s tric o P ó s -v a g o t o m ia
G a s tr in o m a
N e o p la s ia g á strica
M a s to c ito s e sistê m ic a
S ín d r o m e c a r n o id e Extraído de: Galváo-Alves, J, Netto, AP, Mendes, AF. Tumores Neuroendócrinos do Pâncreas.
Em: Dani, R. GostroenterologlaEssencial, 2001.Guanabara Koogan, 2 * e d .808-816.
D e s o r d e n s m ie lo p ro life ra tiv a s
P o lic it e m ia ve ra
R essecções e x te n s a s d e in te s t in o d e lg a d o
H ip e rp la s ia d e c é lu la s G d o a n tro
S ín d r o m e d o a n t r o re tid o
hiperplasia da célula G antral. Descrita na era pré-Helicobacter
O b s t r u ç õ e s d u o d e n a is pylori, a hiperplasia das células G do antro tende a ser atual­
D ro g a s mente considerada como uma resposta à hipergastrinemia in­
R a d io te ra p ia duzida pelo microrganismo e, portanto, seria parte do espectro
D o e n ç a s g r a n u lo m a t o s a s
das úlceras HP-positivas. De fato, Kwan e Tytgat mostraram a
C ro h n
supressão dos níveis elevados de gastrina e a cicatrização das
S a rc o id o s e
Sífilis
úlceras em pacientes enquadrados nessa síndrome e portado­
T u b e r c u lo s e res da bactéria quando curados da infecção por HP. Por outro
In fe c ç õ e s lado, embora controversos, estudos recentes descrevem casos
C it o m e g a lo v ír u s de portadores da hiperplasia da célula G sem a infecção por
V íru s H e rp e s S im p le s HP. Nesses casos, a patogênese da hipergastrinemia não pôde
H. hellmanni ser explicada. O diagnóstico é feito por imuno-histoquímica
N e o p la s ia s
S ín d r o m e s h ip e rc a lc ê m ic a s
que revela a hiperplasia das células G em biopsias do antro. O
Is q u e m ia achado laboratorial é a hipergastrinemia em jejum de níveis
P a n c re a tite c rô n ic a moderadamente elevados, mas com exagerada elevação pós-
Id io p á tic a prandial, o que pode simular a síndrome de Zollinger-Ellison.
Todavia, ao contrário do que ocorre no gastrinoma, o teste da
secretina é negativo.
acima de 3 implica hipocloridria, e o diagnóstico de SZE pode Uma síndrome extremamente rara associada à úlcera péptica
ser excluído. recorrente é a síndrome do antro retido. Desenvolve-se após
Como citado no Quadro 20.2, estados de hipercloridria com antrectomia e gastrojejunostomia a Billroth II, quando glându­
valores intermediários de gastrina (200 a 1.000 pg/mf) podem las antrais distais e pilóricas não são completamente ressecadas.
ocorrer em outras situações. Cerca de 40% dos pacientes com Localizadas próximo à alça aferente, as glândulas retidas são
a SZE apresentam valores intermediários de gastrina, impon- expostas à secreção alcalina de forma continuada e, estimuladas,
do-se a realização de testes provocativos, ou seja, dosagem de promovem a liberação de gastrina. Ocorrem a hipersecreção
gastrina sérica após estímulo. O mais recomendado é a infusão ácida pelas células parietais e a possibilidade de úlceras de difí­
venosa de secretina, considerada positiva quando ocorre ele­ cil manejo clínico. No diagnóstico diferencial com gastrinoma,
vação da gastrina de, no mínimo, 120 pg/mf sobre os valores o teste da secretina é negativo. A cintigrafia com pertecnetato
basais, estabelecendo-se o diagnóstico da síndrome. Outros é positiva, demonstrando persistência da atividade glandular
testes provocativos são descritos. no antro. Os pacientes podem necessitar de nova intervenção
No diagnóstico diferencial da síndrome de Zollinger-Ellison, cirúrgica e, quando possível, conversão da reconstrução para
outra condição marcada por hipercloridria é a hiperfunção ou gastroduodenoanastomose (Billroth I).

--------------------------- T---------------------------
Quadro 20.3 Diagnóstico diferencial da hipergastrinemia e hipercloridria

Diagnóstico Frequência Sin ais e sintom as Achados d ín ico s Com entários

S ín d r o m e d e In c o m u m - D o r a b d o m in a l Ú lc e ra p é p tic a T e s te d a s e c re tin a p o s itiv o

Z o llin g e r -E llis o n 1 :1 .0 0 0 .0 0 0 / a n o D ia rré ia E x a m e s d e i m a g e m : 5 0 % p o s itiv o s
P irose

H ip e rp la s ia d e c é lu la s G D e s c o n h e c id a D o r a b d o m in a l Ú lc e ra p é p tic a T e s te d a s e c re tin a n e g a t iv o
d o a n tro H ip e r g a s t r in e m ia m o d e r a d a M a io r n ú m e r o d e c é lu la s G
F r e q u e n t e m e n t e a ss o c ia d a a H . p y lo r i

S ín d r o m e d o a n t r o r e tid o R ara D o r a b d o m in a l Ú lc e ra p é p tic a T e s te d a s e c re tin a n e g a t iv o

C in tilo g ra fia p o s itiv a
H is tó ria d e re s se cç à o g á strica

O b s t r u ç ã o p iló ric a 2 a 5 % d o s p a c ie n te s V ô m it o s S e c u n d á ria a c â n c e re s o u T e s te d a s e c re tin a n e g a t iv o

c o m ú lc e ra p é p tic a D o r a b d o m in a l ú lc e ra p é p tic a

In fe c ç ã o p o r H. p y lo ri Com um A s s in to m á tic a Ú lc e ra p é p tic a T e s te d a s e c re tin a n e g a t iv o

D o r a b d o m in a l H ip e r g a s t r in e m ia d is c re ta

Extraído de: Jensen, RT. Zollinger-Ellison Syndrom e. Em: Bennett, JC & Plum, F. Ceo'/ TextbookofM edicine, 1996. W. B. Saunders C om pany, 20* e d .,674-6.
198 Capítulo 20 / Úlcera Péptica HeUcobacter py\or\-negativa

Ainda pelo mecanismo da hipersecreção, outra causa rara 3. Envolvimento simultâneo de estômago e duodeno.
é a mastocitose sistêmica. Nesse caso, o estímulo secretagogo 4. Presença de fístulas.
provém da histamina. A infiltração de mastócitos em diferen­
O diagnóstico definitivo é feito pela demonstração do bacilo
tes tecidos e órgãos gera um quadro sistêmico de rash cutâ­
álcool-ácido-resistente ou de granulomas caseosos em biop­
neo, prurido, dor abdominal, diarréia, além de dispepsia e úl­
sias endoscópicas. Porém, a positividade das biopsias é baixa,
cera duodenal. A concentração sérica de histamina é elevada,
de apenas 30%, pois os granulomas concentram-se na cama­
particularmente na doença ulcerosa. A síndrome carcinoide
da submucosa, não estando acessíveis às biopsias superficiais.
também pode se manifestar com úlcera péptica pela produ­
Muitas vezes, o diagnóstico só se estabelece após a ressecção
ção ectópica de histamina, assim como outras desordens mie-
cirúrgica.
loproliferativas relacionadas com a basofilia, como leucemia
Outras causas infecciosas que não H. pylori podem rara­
basofílica e leucemia mieloide crônica. Na policitemia vera, os
mente se associar a úlceras. A associação com citomegaloviro-
níveis circulantes de histamina são considerados baixos para
se, inicialmente descrita em transplantados, já foi relatada em
induzirem a formação de úlceras. Provavelmente, o mecanismo
pacientes infectados pelo HIV e mesmo em indivíduos imu-
é a relativa isquemia da mucosa em decorrência da hipervis-
nocompetentes. As úlceras por citomegalovírus são geralmente
cosidade sanguínea.
múltiplas e de localização gástrica. O diagnóstico é feito através
A úlcera péptica por hipersecreção ácida é também descri­
de biopsias da base da úlcera, pois o vírus se localiza no epi-
ta em pacientes submetidos a extensas ressecções do intestino
télio submucoso e vascular. Métodos sorológicos e reação em
delgado, como ocorre, por exemplo, na isquemia intestinal.
cadeia da polimerase podem ser úteis. O possível envolvimento
Nessas situações, o mecanismo exato é ainda desconhecido.
do herpesvírus simples (HSV) do tipo 1 com as úlceras pépti-
Acredita-se que decorra da falta de inibição da secreção ácida
cas deve-se ao aumento nos títulos de anticorpos anti-HSV-1
e liberação da gastrina normalmente controladas pelos peptí-
e detecção de DNA e proteínas virais em material colhido da
dios intestinais.
borda de úlceras tidas como ordinárias. Nesses casos, as úlceras
Alguns casos de úlcera duodenal têm sido relacionados com
parecem se concentrar na região pré-pilórica e, em um trabalho
obstruções duodenais, incluindo membranas congênitas de
de relato de casos, nenhum paciente com marcador do HSV -1
duodeno, estenose hipertrófica de piloro e pâncreas anular.
evidenciava infecção sistêmica ou sinais de comprometimento
Nesses casos, a úlcera duodenal pode se apresentar na infância,
imunológico. Raramente, outras de espécies de HeUcobacter
podendo também incidir em adolescentes e adultos. As lesões
têm sido associadas à úlcera gastroduodenal. Debongnie et al.
são geralmente pós-bulbares e parecem se associar a hipersecre­
descreveram uma possível associação entre H. heilmannii e
ção ácida basal, embora o mecanismo exato seja desconhecido.
úlcera gástrica em 14 pacientes negativos para a infecção por
Doenças da mucosa duodenal constituem um subgrupo que
H. pylori. Contudo, trata-se de infecção mais rara e de menor
cursa com úlceras nos segmentos atingidos. Dentre os represen­
patogenicidade do que a causada por H. pylori. Embora seja
tantes desse grupo, encontram-se doença de Crohn, sarcoidose,
reconhecidamente implicada na patogênese da úlcera péptica
amiloidose, gastrenterite eosinofílica e linfoma.
em animais, mais estudos são necessários para se estabelecer o
A maior preocupação diante de uma lesão ulcerada, sobre­
significado da infecção por H. heilmannii em homens.
tudo das lesões gástricas, é afastar a possibilidade de neoplasia.
Questiona-se o papel das síndromes hipercalcêmicas no de­
As biopsias devem ser obtidas tanto da base quanto da bor­
senvolvimento das úlceras pépticas. O efeito estimulador do
da da úlcera, diminuindo o risco de amostras falso-negativas.
cálcio sobre a liberação da gastrina é bem conhecido, porém a
Nos casos de úlceras gástricas aparentemente benignas, faz-se
importância clínica desse efeito ainda é desconhecida. Dentre
necessária a repetição da endoscopia digestiva 8 a 12 semanas
tais síndromes, a incidência de úlcera péptica é maior em pa­
após seu diagnóstico para comprovar a cicatrização da lesão e
cientes com hiperparatireoidismo primário, mas, exceto nos
confirmar a natureza benigna da úlcera. Além dos adenocar-
casos de associação com gastrinoma, configurando a síndro­
cinomas gástricos, principal neoplasia maligna do estômago,
me da neoplasia endócrina múltipla, não há evidências firmes
há que se fazer o diagnóstico diferencial de linfoma, tum or
de nenhuma relação causai entre úlcera péptica e hiperpara­
carcinoide e sarcomas.
tireoidismo.
Úlceras gástricas sifilíticas devem ser suspeitadas em todo
Em idosos, especula-se que o reduzido fluxo sanguíneo mu-
paciente portador de sífilis não tratada, com lesões de antro sem
coso decorrente de alterações próprias da idade seja fator de ris­
resposta ao tratamento convencional. A biopsia da lesão revela
co para úlcera péptica. Em um trabalho finlandês, cerca de 35%
inflamação granulomatosa, e testes sorológicos treponêmicos e
das úlceras de pacientes geriátricos eram HP-negativas e sem
não treponêmicos confirmam o diagnóstico. O exame micros­
associação com AINEs ou salicilatos... Os autores especulam
cópico de campo escuro é geralmente negativo nessa fase da
se a redução dos mecanismos de defesa da mucosa pela menor
doença (secundária ou terciária).
perfusão tecidual torna-a vulnerável ao ataque ácido.
Tuberculose gástrica ou duodenal pode cursar com úlceras
Em pacientes com pancreatite crônica (PC), observa-se uma
nesses locais. Apesar de raro o acometimento gástrico pela doen­
ça, espera-se um aumento na incidência dessa apresentação maior prevalência da úlcera duodenal. Atribuíam-se como cau­
sa as alterações na secreção pancreática secundárias à doença,
pelo aumento na prevalência da infecção em imunossuprimi-
com menor liberação de bicarbonato e, portanto, menor efeito
dos. A porção mais acometida é o antro, que alberga as úlceras
em 80% dos casos, exceto em pacientes aidéticos, nos quais a neutralizador sobre o ácido gástrico. Porém, resultados de es­
tudos refutaram essa hipótese. Ovensen et al. demonstraram
principal localização é na cárdia. Do ponto de vista topográfico
não haver diferenças significativas na acidez duodenal ejejunal
e endoscópico, assemelha-se à doença de Crohn. O diagnóstico
deve ser considerado em indivíduos com lesões gástricas não entre portadores de pancreatite crônica e indivíduos controles
normais. Em recente estudo realizado em nosso meio, foi de­
responsivas a tratamento clínico convencional e que apresen­
monstrado que o principal fator patogênico envolvido na úlcera
tem uma ou mais das seguintes condições:
duodenal dos portadores de PC é a infecção por HP. Dos 15
1. Tuberculose em outro local. pacientes com pancreatite crônica alcoólica e úlcera duodenal,
2. PPD fortemente reator. apenas um (6,7%) não tinha a infecção por H. pylori.

Por fim, excluindo-se a participação de HP, o uso de anti-
inflamatórios e/ou ácido acetilsalicílico e as raras condições já
citadas, a úlcera péptica pode ser classificada como idiopática,
assunto de crescentes pesquisas e inúmeras dúvidas. No estudo
de McColl et al., seis casos de portadores de úlcera idiopática
foram encontrados em um grupo de 435 ulcerosos. Comparan­
do estudos de fisiologia, constataram que os níveis de gastrina
sérica e secreção máxima de ácido ao gastroacidograma eram
similares aos encontrados nos portadores de úlceras HP-posi­
tivas, sendo superiores aos encontrados em sadios. Contudo,
os pacientes com lesão idiopática apresentavam esvaziamento
gástrico mais acelerado, sugerindo que a ulceração fosse re­
sultado de hipersecreção ácida, rápido esvaziamento gástrico
e exposição ácida aumentada no duodeno.
Harris et al. estudaram a recorrência da úlcera após pelo
menos 6 meses da terapia de erradicação de HP. Excluídos os
AINEs e as outras raras causas, um grupo de sete homens
foi estudado. Os autores encontraram as mesmas alterações
descritas por McColl et al. Comparados a voluntários sadios,
H. pylori-negativos, e a portadores de úlcera duodenal HP-posi­
tivos antes e depois de 6 meses da erradicação, os pacientes com
úlcera H. pylori- negativos exibiam hipersecreção ácida gástrica.
A especulação dos autores é a de que o mecanismo dessa hiper­
secreção seja a hiperplasia das células parietais e que talvez a
infecção por HP não seja a causa das úlceras duodenais desses
pacientes. Nesses casos, já que a úlcera não pode ser curada
com antimicrobianos, discute-se a necessidade de algum tra­
tamento de manutenção pelo uso de drogas antissecretoras ou
tratamento cirúrgico na prevenção de recorrências.
As evidências apontam a provável influência de fatores ge­
néticos na patogênese da úlcera péptica. Sabe-se, por exemplo,
que o grupo sanguíneo O está, por algum mecanismo, associado
às úlceras. No estudo de McColl et al, quatro dos seis pacientes
(66%) com úlcera idiopática eram do grupo O, enquanto apenas
36% dos controles sadios eram O-positivos. Nenhum dos seis
pacientes apresentava genes do grupo sanguíneo Al. A maior
prevalência do grupo sanguíneo O e a menor prevalência do
grupo A foram igualmente observadas nos portadores de úlcera
H. pylori-positivos em relação aos sadios. Esse provável compo­
nente genético parece atuar independentemente da influência
genética para a aquisição da infecção por H. pylori.
■ EQUAÇÃO DA ACIDEZ DUODENAL
A equação que determina a carga ácida presente no duodeno
tem dois lados: a secreção ácida pelo estômago e a capacidade
do duodeno em neutralizá-la. Diversos fatores influenciam os
elementos dessa equação, facilitando ou dificultando o desen­
volvimento das úlceras. O tabagismo, por exemplo, exerce uma
forte influência nesse binômio, favorecendo a colonização de
H. pylori no bulbo duodenal. Ao estimular a secreção ácida e
inibir a de bicarbonato pelo pâncreas, pode comprometer a
capacidade do duodeno em neutralizar a carga ácida recebida.
Porém, após a cura da infecção, a persistência do tabagismo
não mais representa fator de risco para recorrência da úlcera,
na demonstração de que a infecção pelo microrganismo é o
fator crítico para a ocorrência da lesão.
Diversos trabalhos relataram a ação lítica da bile sobre o
H. pylori, o que teoricamente tornaria o bulbo duodenal um
ambiente hostil à bactéria. Contudo, a infecção por HP no antro
gástrico induz a hipersecreção gástrica ao bloquear mecanismos
fisiológicos inibitórios entre as células produtoras de gastrina e
as células parietais, resultando no aumento da liberação de gas­
trina e, consequentemente, da acidez gástrica. Graham e outros
Capítulo 20 / Úlcera Péptica Helicobacter py\or\-negativa 199
têm postulado que a presença de secreção ácida aumentada no
bulbo duodenal torna insolúveis os ácidos biliares conjugados
(pKaentre 4,3 e 5,2), permitindo que o microrganismo sobre­
viva no ambiente duodenal.
Todo fator relacionado com a patogênese da úlcera duodenal
pode ser compreendido pelo efeito que exerce nos termos da
equação da acidez duodenal. Fatores que aumentam a secreção
ácida, seja direta (em resposta à gastrina ou ao tabagismo), seja
indiretamente (perda do feedback negativo da acidificação an-
tral sobre a secreção ácida), vão exercer seu efeito no primeiro
termo da equação. Fatores que diminuem a capacidade do duo­
deno em neutralizar a acidez local vão agir no lado duodenal da
equação. Assim, a úlcera duodenal parece ser mais frequente
em pacientes infectados por H. pylori e com cirrose ou com
pancreatite crônica, condições associadas a m enor secreção
de bile ou de bicarbonato para o duodeno, respectivamente.
Por outro lado, a inibição da secreção ácida pelo uso de drogas
antissecretoras, por vagotomia superseletiva, pela cessação do
hábito de fumar, ou por qualquer mecanismo que resulte em
elevação do pH duodenal, tenderia a inibir o crescimento de
HP, favorecendo a cicatrização da úlcera.
A úlcera duodenal pode ser encontrada em vários pontos
do espectro da secreção ácida. O limite extremo da hipersecre­
ção ácida é a síndrome de Zollinger-Ellison, com elevada carga
ácida no duodeno de forma permanente. Na gastrite crônica
pela infecção por HP, o comprometimento dos mecanismos
de feedback negativo gera hiperacidez gástrica, mas em uma
intensidade muito menor do que a observada no gastrinoma.
A hiperacidez da úlcera duodenal relacionada com HP esta­
ria entre essas duas condições. Pacientes com úlcera duodenal
HP-positivos exibem um aumento no número de células pa­
rietais que não regride após a erradicação do microrganismo,
sugerindo que esse aumento celular possa ser geneticamente
predeterminado e anterior à infecção por HP. Quando a gran­
de massa de células parietais associa-se a uma mínima gastrite
de corpo gástrico, ocorre hiperacidez superior à observada na
gastrite crônica, mas inferior à da SZE. No extremo final do
espectro, contrapondo-se à SZE, encontra-se o paciente com
gastrite de corpo e secreção ácida pouco acima do limiar para
úlcera duodenal. Nesse caso, a ulceração somente ocorrerá se
houver acentuado comprometimento da neutralização da carga
ácida no duodeno, por exemplo, pelo tabagismo.
O aumento da carga ácida oferecida ao duodeno induz a
formação de metaplasia gástrica, mas essa adaptação tecidual
somente se converterá em úlcera se a carga ácida for excessiva,
como na síndrome de Zollinger-Ellison, superando a capaci­
dade de neutralização do duodeno. Ou se houver a infecção
por HP, que coloniza e inflama a área metaplásica, podendo
culminar com a ulceração.
No caso das úlceras idiopáticas, os trabalhos de McColl e
Harris sugerem uma hiperacidez semelhante à dos pacientes
com úlcera HP-positiva, além do esvaziamento gástrico acelera­
do. Harris et al. defendem que essa hipersecreção seja causada
pelo aumento idiopático das células parietais.
■ IMPLICAÇÕES CLÍNICAS
Os pacientes com úlceras pépticas idiopáticas são candida­
tos a uso crônico de antissecretores. Entretanto, os estudos que
avaliaram as doses de antagonistas de receptores de H2 e ini­
bidores de bomba de prótons capazes de prevenir as recorrên­
cias foram realizados com portadores de úlcera HP-positivos.
Faltam estudos para avaliar as doses de manutenção a serem
usadas nesses pacientes. Sabe-se que as drogas antissecretoras
200 C a p ítu lo 2 0 / Ú lcera P é p tica H e U co b a cte r p y lo ri-n e g a tiv a
são menos eficazes no controle do pH intragástrico de indiví­
duos HP-negativos quando comparados aos infectados. Por­
tanto, parece razoável m anter altas doses de antissecretores
indefinidamente, até que os estudos clínicos definam qual a
melhor conduta.
■ CONCLUSÕES
As úlceras H. pylori negativas, não associadas a AINES, con­
tribuem com apenas algumas das múltiplas questões ainda sem
respostas na doença ulcerosa péptica. Ainda não está claro se,
de fato, ocorre um aumento dessas úlceras ou se, em virtude
do controle da infecção, as úlceras por outras etiologias estão
aumentando. A introdução dos inibidores de COX-2 e a menor
utilização dos antigos AINEs devem acelerar o reconhecimento
das úlceras idiopáticas. Espera-se que as pesquisas clínicas con­
sigam desvendar essa entidade e definir o tratamento ideal.
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Divertículos, Vólvulo, Dilatação
Aguda, Corpos Estranhos
(Bezoares), Ruptura Gástrica
e Crohn
Carlos Henrique Diniz de Miranda e Maria do Carmo Friche Passos
■ DIVERTÍCULOS GÁSTRICOS
Os divertículos do estômago são raros e, na maioria das ve­
zes, constituem achados casuais no estudo radiológico do tra­
to digestivo alto. Aparecem de forma isolada, com localização
preferencial justacardíaca (75%) e pré-pilórica (15%).
■ Classificação
► d i v e r t í c u l o s v e r d a d e i r o s c o n g ê n i t o s . São constituídos por
todas as camadas da parede gástrica e localizam-se, preferen­
cialmente, na região justacardíaca.
► d i v e r t í c u l o s v e r d a d e i r o s a d q u i r i d o s . Não existe ruptura
das camadas da parede gástrica. São decorrentes de doença
orgânica, sendo subdivididos em.
• Divertículos de pulsão, consequentes a aumento de pres­
são intragástrica;
• Divertículos de tração, produzidos por aderência da pa­
rede gástrica a estruturas externas, devido a processo in-
flamatório.
► f a l s o s d i v e r t í c u l o s . Ocorrem quando há alteração na in­
tegridade de uma ou mais camadas da parede gástrica. Podem
ocorrer por pulsão ou tração.
■ Etiopatogenia
Acredita-se que os divertículos verdadeiros congênitos de­
corram de fatores relacionados com uma menor resistência da
parede gástrica justacardíaca, envolvendo fibras musculares,
com a entrada das ramificações da artéria gástrica e a ausência
de peritônio recobrindo essa região, tornando-a mais suscetí­
vel a aumentos da pressão intragástrica consequentes a entrada
de alimentos, tosse, vômitos, gravidez ou constipação intes­
tinal prolongada. Isso ocorre com maior frequência quando
há acometimento inflamatório da parede gástrica, como nas
gastrites e úlceras.
Processos inflamatórios adjacentes, como colecistite e pan­
creatite, levam à proliferação fibroblástica, com formação de
aderências, originando assim os divertículos por tração.
■ Diagnóstico
São mais frequentes nas mulheres e, na maioria das vezes,
diagnosticados entre a 3.* e a 6.tt década de vida e assintomáti-
cos. Ocasionalmente, surgem manifestaçõe intermitentes de dor
torácica, náuseas, vômito e disfagia após a ingesta alimentar,
piorando com o decúbito e melhorando quando se adota uma
posição que permite o esvaziamento do divertículo.
Na maioria das vezes, constitui achado radiológico acidental,
com imagem sacular característica, lisa e uniforme, mostrando
nível hidroaéreo.
Endoscopicamente, assemelham-se a agulheiros, com bor­
das bem definidas, sem sinais infiltrativos e, às vezes, conten­
do alimento.
O diagnóstico diferencial se faz com hérnias diafragmáticas,
úlcera crônica perfurada e tumores gástricos.
■ Complicações
São pouco frequentes. A mais grave e mais comum é a he­
morragia maciça com hemoperitônio. Perfuração isolada e tor­
ção com ou sem gangrena podem também ocorrer.
■ Tratamento
O tratamento é conservador. Recomenda-se dieta pobre em
gorduras, em pequenas quantidades e com intervalos menores.
Podem-se associar antiácidos, para alívio da pirose, e agentes
procinéticos para acelerar o esvaziamento do divertículo.
Nos casos em que não se obtém melhora com o tratamento
clínico, ou em vigência de complicações, está indicado o tra­
tamento cirúrgico.
■ VÓLVULO
Trata-se da rotação do estômago em mais de 180°. O primei­
ro caso de vólvulo gástrico foi descrito em 1866. A gravidade
dos sintomas e a deterioração clínica constituem urgência ci­
rúrgica (vólvulo agudo).
201
202 C a p ítu lo 21 / D iv e rtíc u lo s, V ólvulo, D ila ta ç ã o A g u d a , C o rp o s E stra n h o s (B ezoa res), R u p tu ra G á strica e C ro h n
■ Classificação
A classificação mais utilizada é a de von Haberer, modifi­
cada por Singleton, que classifica os vólvulos quanto ao tipo
(orgatioaxial, onde ocorre um giro em torno de uma linha que
une longitudinalmente a cárdia ao piloro, e mesenteroaxialy
onde o giro ocorre em torno de um eixo transversal que pas­
sa em um ponto médio da pequena e da grande curvatura) e
quanto à extensão (total ou parcial), direção (anterior ou pos­
terior), etiologia (primário ou secundário) e gravidade (agudo
ou crônico).
■ Fisiopatologia
No caso de vólvulo primário, a fisiopatologia está relaciona­
da com alterações decorrentes de relaxamento ou malforma­
ção de um ou mais dos ligamentos que sustentam o estômago.
O estômago em cascata, a dilatação gástrica e condições que
promovem o hiperperistaltismo são fatores que predispõem ao
relaxamento dos ligamentos.
O vólvulo secundário tem sua origem na herniação gástri­
ca consequente a defeito diafragmático, como, por exemplo, a
hérnia paraesofágica.
■ Diagnóstico
Dor epigástrica ou torácica inferior intensa, acompanhada
de náuseas, esforço de vômito sem eliminação do conteúdo
gástrico e dificuldade para progressão de sonda nasogástrica
são os principais sintomas do vólvulo agudo. Distensão abdo­
minal, dor à palpação e timpanismo são os principais achados
ao exame físico. Com frequência, o quadro de vólvulo agudo
é complicado por obstrução ou estrangulamento, evoluindo
para choque. O vólvulo crônico origina mal-estar e distensão
no andar superior do abdome, que não cedem com eructações
e, às vezes, estão associados a pirose e palpitações.
A radiologia faz o diagnóstico diferencial do vólvulo agu­
do com outras urgências abdominais. A radiografia simples
mostra víscera cheia de gás, no tórax ou abdome superior, e a
contrastada mostra obstrução no ponto de rotação. No vólvulo
crônico, a sintomatologia é menos exuberante e quase sempre
intermitente.
A radiografia contrastada durante a ocorrência do quadro
estabelece o diagnóstico.
■ Tratamento
O vólvulo agudo constitui emergência cirúrgica. O trata­
mento envolve redução do vólvulo, gastrectomia parcial, nos
casos de necrose, e gastropexia ou gastrostomia para fixar o
estômago em sua posição anatômica correta. Concom itan­
temente, devem-se reparar os fatores predisponentes para
hérnia. O vólvulo secundário requer reparação do diafragma,
correção de aderências e gastrectomia parcial na presença
de carcinoma. A laparotomia é o método mais comum para
tratamento do vólvulo agudo. Porém, a redução laparoscó-
pica com gastropexia endoscópica percutânea por múltiplos
tubos de gastrostomia pode ser utilizada para tratamento do
vólvulo organoaxial.
Nos casos de vólvulo crônico, podem-se obter resultados
com medidas dietéticas, como diminuir o volume alimentar e
evitar ingestão concomitante de líquidos. Várias modalidades
cirúrgicas podem ser empregadas no tratamento do vólvulo
crônico. Desfazer a rotação, durante endoscopia, e múltiplas
gastrostomias endoscópicas percutâneas com fixação por tubos
oferecem bons resultados no tratamento do vólvulo recorrente
primário.
■ DILATAÇÃO GÁSTRICA AGUDA
O primeiro caso de dilatação gástrica aguda foi descrito por
Rokitansky, em 1842. A seguir, inúmeros relatos com diferen­
tes sinonímias foram publicados, em sua maioria relacionados
com procedimentos cirúrgicos.
* Etiologia
Atualmente, aspiração nasogástrica, correção de distúrbios
hidreletrolíticos e acidobásicos e melhores técnicas anestésicas
fazem com que a dilatação gástrica pós-operatória seja menos
frequente. Outras etiologias incluem oxigenoterapia por más­
cara ou cateter nasal, intubação orotraqueal, difusão do óxido
nitroso no tubo digestivo durante a cirurgia, manobras de re­
animação cardiorrespiratória, insuflação gástrica na indução
anestésica, traumatismos diversos, peritonites graves e cetoa-
cidose diabética, entre outras.
■ Fisiopatologia
Relacionada com distúrbio motor do estômago, com com­
prometimento do marca-passo gástrico, originando um íleo
paralítico segmentar. O estômago se distende, acumulando
aí suas secreções, que são continuam ente estimuladas pelo
aum ento da pressão intragástrica. Há depleção do espaço
extracelular e distúrbios hidreletrolíticos. A compressão da
veia cava e da veia porta pelo estômago dilatado pode reduzir
o retorno venoso, com alterações hemodinâmicas, inclusive
choque.
■ Diagnóstico
Dor abdominal, desconforto epigástrico, náuseas e vômito
são os principais sintomas. Distensão epigástrica progressiva e
timpanismo abdominal, desidratação, hipotensão e choque em
fases tardias são os principais achados ao exame físico.
A radiografia simples de abdome mostra dilatação gástrica
intensa com nível hidroaéreo. Os raios X contrastados eviden­
ciam dilatação parcial no nível do duodeno proximal. A intro­
dução de sonda gástrica drena grandes volumes de secreção
gástrica.
Laboratorialmente, evidencia-se distúrbio hidreletrolítico e
acidobásico, com alcalose ou acidose, dependendo da quanti­
dade de ácido gástrico e secreções biliares e pancreáticas perdi­
das. O diagnóstico diferencial se faz com peritonite, obstrução
intestinal mecânica e doenças vasculares abdominais agudas.
A ausência de irritação peritoneal, a presença de ruídos intes­
tinais e de vômitos e os sinais radiológicos permitem, de forma
geral, estabelecer o diagnóstico.
■ Tratamento
Consiste em drenagem gástrica contínua por sonda, uso de
antieméticos, mudança de posição do paciente em intervalos
regulares, hidratação e correção de distúrbios hidreletrolíticos
e acidobásicos. O tratamento cirúrgico está indicado quando
há complicações, como infarto gástrico com gangrena ou ne­
crose.
Figura 21.1 A, Formação sacular com pedículo no fundo gástrico (divertículo gástrico). (Gentileza do Prof. João Paulo Matushita — Belo Ho­
rizonte, MG.) B. Visão endoscópica de divertículo de fundo gástrico. (Gentileza da Dra. Luciana Moretzsohn — 8elo Horizonte, MG.) C, Vólvulo
gástrico organoaxial sem obstrução. Incidência frontal. (Gentileza do Prof. João Paulo Matushita — Belo Horizonte, MG.) D, Vólvulo gástrico
organoaxial sem obstrução. Incidência em perfil. (Gentileza do Prof. João Paulo Matushita — Belo Horizonte, MG.) E, Dilataçáo gástrica aguda
vista aos raios X de tórax. (Gentileza do Dr. J. Laurentys Medeiros — Belo Horizonte, MG.) F, Aspecto de tricobezoar à gastrotomia. (Gentileza
do Dr. J. Laurentys Medeiros — Belo Horizonte, MG.) (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

203
204 C a p ítu lo 21 / D iv e rtíc u lo s, V ólvulo, D ila ta ç ã o A g u d a , C o rp o s E stra n h o s (B ezoa res), R u p tu ra G á strica e C ro h n
m CORPOS ESTRANHOS (BEZOARES)
Os corpos estranhos gástricos podem ser resultantes de in ­
gestão acidental ou decorrentes do acúmulo de variadas subs­
tâncias no estômago, podendo levar à obstrução ou à ruptura
gástrica.
■ Classificação
Os bezoares são classificados, de acordo com seus consti­
tuintes, em:
• Fitobezoares: formados por fibras vegetais.
• Tricobezoares: formados por pelos.
• Tricofitobezoares: formados por vegetais e pelos.
• Farmacobezoares: formados por medicamentos como
hidróxido de alumínio, nifedipino, contraste radiológi-
co etc.
• Concreções: formadas por materiais do tipo sílica, cimen­
to etc.
No homem, os mais frequentemente encontrados são os
tricobezoares (55%) e os fitobezoares (40%). Os tricobezoares
ocorrem em 90% no sexo feminino, e os pacientes têm menos
de 30 anos em 80% dos casos, especialmente crianças e adultos
com distúrbios mentais. Outros corpos estranhos podem ser
encontrados no estômago, decorrentes de ingestão acidental,
tais como botões, alfinetes e pequenos ossos de aves ou espi­
nhas de peixes.
■ Etiologia
Entre os fatores que predispõem à formação de bezoares,
incluem-se as cirurgias gástricas, que levam à diminuição das
secreções de ácido e pepsina, atonia e estenose gástrica; a estase
gástrica, em decorrência de doenças orgânicas, como diabetes
melito, hipotireoidismo; a tricofagia, a ingestão de medicamen­
tos e os distúrbios da motilidade gástrica.
■ Diagnóstico
Os sintomas são vagos, podendo o indivíduo ser assinto-
mático ou apresentar desde sintomas dispépticos leves até
sinais de obstrução intestinal ou ruptura gástrica. Ao exa­
me físico, podem-se detectar macicez e massa epigástrica
móvel.
A radiologia e a ultrassonografia podem colaborar para
o diagnóstico, porém a endoscopia é que fornece o diagnós­
tico definitivo. O diagnóstico diferencial se faz com gastri-
tes, úlcera péptica, câncer gástrico e doenças do trato biliar.
As complicações são anemia, obstrução intestinal e ruptura
gástrica.
■ Tratamento
O tratamento conservador baseia-se em reeducação alimen­
tar, eliminação de vícios alimentares, dissolução de bezoar sus­
cetível a isso, através de enzimas, como a celulase, papaína e
bromelina, uso de mucolíticos como acetilcisteína, agentes pro-
cinéticos, lavagem gástrica, fracionamento e retirada endoscó-
pica. Quando as medidas conservadoras falham ou a massa é
muito grande, determinando obstrução, indica-se o tratamento
cirúrgico.
■ RUPTURA GÁSTRICA AGUDA
A ruptura gástrica aguda é rara e constitui um quadro de
abdome agudo cirúrgico que requer tratamento imediato, de­
vido ao alto índice de mortalidade.
■ Classificação
A ruptura gástrica aguda pode ser espontânea, não trau­
mática ou traumática.
■ Etiologia
Espontânea: vômitos, contração forçada do diafragma.
Traumáticas: externas (lesões abdominais fechadas e feridas
penetrantes) e iatrogênicas (endoscopia, intubação, sonda vesi-
cal, descompressão), tamponamento (balão esofágico), instru­
mentação (dilatação e próteses), anestesia (hiperinsuflação com
gases anestésicos), reanimação cardíaca e respiratória, cirúrgica,
como fundoplicatura, esplenectomia, embolização terapêutica,
ingestão de corpos estranhos e bezoares.
Excepcionalmente, a ingestão excessiva de bicarbonato de
sódio pode levar à dilatação e ruptura gástrica, pois sua intera­
ção com ácido clorídrico produz dióxido de carbono, que leva
à distensão gástrica intensa.
■ Fisiopatologia
A contração brusca dos músculos abdominais e do diafrag­
ma determina aumento súbito da pressão intragástrica, em um
sistema de alça fechada, que leva à ruptura, com maior frequên­
cia na posição proximal da pequena curvatura (73%), área de
menor elasticidade e menor número de pregas.
Tosse, levantamento de peso, crises convulsivas do tipo gran­
de mal, trabalho de parto e vômitos incoercíveis são fatores que
predispõem ao aumento da pressão intragástrica.
■ Diagnóstico
Antecedentes de vômito ou contrações forçadas da
musculatura abdominal e diafragmática, dor abdominal súbi­
ta, distensão, peritonismo, enfisema subcutâneo, dificuldade
respiratória e choque são os componentes clínicos mais im­
portantes.
A radiologia mostra pneumoperitônio, presença de ar abai­
xo do diafragma e, em uma fase inicial, distensão do estômago.
A paracentese ajuda a estabelecer o diagnóstico, nos casos de
traumatismo externo, antes que os sinais clínicos se tornem
evidentes.
■ Tratamento
Medidas urgentes de terapia intensiva, conforme cada
caso.
Tratamento cirúrgico de urgência, com rafia gástrica, lava­
gem e exploração minuciosa da cavidade abdominal, visando
a detectar lesões em órgãos adjacentes.
■ DOENÇA DE CROHN D0 ESTÔMAGO
Doença caracterizada por processo inflamatório granuloma-
toso crônico, que pode acometer todo o tubo digestivo, com
incidência maior na região do íleo terminal. O acometimen-
 C a p ítu lo 21 / D iv e rtíc u lo s, V ólvulo, D ila ta ç ã o A g u d a , C o rp o s E stra n h o s (B ezoa res), R u p tu ra G á strica e C ro h n
to gástrico é raro. Quando presente, localiza-se preferencial­
mente na região antral e associado a outros segmentos do tubo
digestivo.
■ Diagnóstico
As manifestações clínicas são variadas, podendo o paciente
ser assintomático, apresentar sintomas dispépticos inespecífi-
cos, ou náuseas e vômito relacionados com a síndrome de es-
tenose pilórica. O sangramento gástrico agudo é raro, e, oca­
sionalmente, pode surgir cólica biliar devido a acometimento
inflamatório da papila de Vater.
As alterações laboratoriais podem constituir-se de anemia
macrocítica e hipoproteinemia, dependendo do grau e da ex­
tensão da doença, e um gastroacidograma é passível de revelar
hipo ou acloridria.
Os achados radiológicos constam de alterações da motilidade,
como retardo de esvaziamento, atonia ou distensão gástrica,
e/ou de alterações morfológicas, como estenose, aumento da
rigidez da parede gástrica, achatamento de pregas com nodu-
lações, pequenas úlceras rasas e, por vezes, formações vario-
liformes.
A endoscopia mostra mucosa nodular, presença de pequenas
úlceras múltiplas e superficiais, aftoides ou lineares, estenose
antral em 40% dos pacientes. Devem ser realizadas múltiplas
biopsias devido à possibilidade de haver lesão histológica em
áreas macroscopicamente normais. Histologicamente, obser­
vam-se ulcerações rasas, reação granulomatosa e granulomas
não caseificados. O diagnóstico diferencial se faz com sarcoi-
dose, tuberculose, actinomicose, histoplasmose, sífilis gástrica,
linfoma e carcinoma.
205
■ Tratamento
Obedece à mesma abordagem terapêutica do acometimento
de outros segmentos do trato digestivo. O tratamento cirúrgi­
co é reservado para os casos de hemorragia maciça, fístulas ou
estenoses levando à obstrução.
■ LEITURA RECOMENDADA
Bicalho, SA, Alfredo, MGL, Alfredo, CL. Divertículos, vólvulo, dilataçüo gástrica
aguda, corpos estranhos (bezoares), infecções crônicas c outras doenças
raras. Hm: Castro, LP & Coelho, LGV. Gastroenterologia. Rio de Janeiro,
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 Infecções Crônicas:Tuberculose,
Sífilis, Micoses e Herpes
Luciana Dias Moretzsohn e Maria do Carmo Friche Passos
Provavelmente devido à ação esterilizante do suco gástrico, que
destroi a maioria dos microrganismos deglutidos pelo homem,
as infecções gástricas são bastante incomuns. Exceção é feita
para a infecção causada pelo Helicobacter pylori, que conseguiu
adaptar-se de forma extraordinária a esse ambiente hostil. Neste
capítulo, serão abordadas as infecções gástricas causadas por
tuberculose, sífilis, fungos e herpes simples.
■ I. TUBERCULOSE GÁSTRICA
A incidência da tuberculose em países ocidentais diminuiu
gradativamente até 1985. Entretanto, estudos recentes têm
demonstrado um aumento do número de casos de tubercu­
lose no trato gastrintestinal nos Estados Unidos, provavelmente
como resultado da grande imigração de estrangeiros para aquele
país, do aparecimento da Síndrome de Imunodeficiência H u­
mana Adquirida (AIDS) e do uso de drogas imunossupres-
soras. O envolvimento da tuberculose no trato gastrintestinal
acontece mais frequentemente na região ileocecal, seguido por
cólon ascendente, jejuno, apêndice, duodeno, estômago, sig-
moide e reto. Múltiplos segmentos do aparelho digestivo po­
dem ser acometidos, entretanto o envolvimento do estômago é
raro, provavelmente devido à inexistência de tecido linfoide na
mucosa gástrica normal, seu ambiente ácido, seu esvaziamento
rápido, além da imunidade local.
A frequência da tuberculose gástrica é variável em diferentes
estudos. Em 1930, Good reportou uma incidência de tubercu­
lose gástrica de 0,003 a 0,21% em necropsias de rotina, e de 0,3
a 2,3% em necropsia de portadores de tuberculose pulmonar.
Em 1950, Palmer encontrou, em necropsias de rotina, uma
incidência de tuberculose gástrica de 0,16%. A frequência de
tuberculose gastrintestinal guarda uma relação com a presença
e gravidade do acometimento pulmonar da doença, podendo
estar presente em até 25% dos pacientes com formas pulmo­
nares graves. O acometimento gástrico da doença é 2 a 3 vezes
mais comum em homens que em mulheres, atingindo prefe­
rencialmente adultos com idade entre 20 e 40 anos.
A principal via de disseminação da tuberculose para o es­
tômago é a linfática, através de linfonodos celíacos. Outras vias
possíveis incluem a invasão direta da mucosa gástrica por bacilo
deglutido, disseminação hematogênica, superinfecção de uma
206
úlcera ou neoplasia gástricas ou por contiguidade de lesões em
órgãos vizinhos.
A apresentação clínica da tuberculose gástrica é dividida em
três principais grupos: síndrome de obstrução pilórica, hemor­
ragia digestiva alta e massa simulando neoplasia. Dessa forma,
os principais sintomas referidos pelos pacientes são dor ab­
dominal crônica e inespecífica, hematêmese (às vezes maciça),
vômito, perda de peso, febre, além de diarréia ou constipação
intestinal. Clinicamente, a tuberculose gástrica não pode ser
diferenciada de uma úlcera péptica ou de uma neoplasia. Sendo
assim, devemos suspeitar dessa etiologia em pacientes jovens
que não responderam à terapia antiulcerosa, em portadores de
tuberculose em outros órgãos, quando o teste cutâneo de tuber-
culina for positivo, na presença de massa palpável em epigástrio,
quando o estudo radiológico evidenciar fístulas gástricas e en­
volvimento concomitante do duodeno. Em mais de 50% dos
pacientes, é possível evidenciar tuberculose extragástrica.
Os métodos de imagem e a endoscopia digestiva alta podem
ser úteis para o diagnóstico. A aparência macroscópica da tu­
berculose gástrica é dividida em três categorias: tubérculo, úl­
cera e hipertrofia. Em 57 a 95% das vezes, a tuberculose gástrica
apresenta-se como lesões ulcerativas únicas ou múltiplas, irregu­
lares, com base caseosa ou granular. Acometem principalmente
a pequena curvatura do antro, exceto em portadores de AIDS,
onde são mais frequentes na cárdia. A perfuração é rara, visto
que essas lesões raramente ultrapassam a camada muscular. O
encontro de tubérculos é infrequente e, de um modo geral, é
parte do espectro da tuberculose miliar em fase final. A principal
forma de apresentação de um único tuberculoma é como uma
lesão submucosa gástrica.
O diagnóstico definitivo é estabelecido através de estudo his-
topatológico de amostras de tecido obtidas através de biopsias
endoscópicas ou de peças cirúrgicas, onde se observa inflamação
granulomatosa com caseificação, necrose tecidual, infiltrado lin-
focítico e de células plasmáticas e, ocasionalmente, a presença de
células gigantes multinucleadas. O encontro de bacilos álcool-
acidorresistentes somente ocorre em um terço dos casos e, ra­
ramente, há crescimento em cultura de lavado gástrico.
Diagnósticos diferenciais incluem sífilis, infecções micóticas,
doença de Crohn, sarcoidose, gastrite por contato com cor­
rosivos, gastrite granulomatosa primária, úlcera e carcinoma
gástricos.
 C a p ítu lo 2 2 / In fe cçõ es C rô n ica s: Tub ercu lose, S ífilis, M icose s e H e rp e s 207

Apesar de muitos autores sugerirem que a melhor aborda­
gem terapêutica da tuberculose gástrica seja a cirurgia seguida
por terapia antituberculosa, ainda não existem estudos con­
trolados que definam qual a melhor estratégia. O tratamento
clínico com esquemas terapêuticos clássicos parece oferecer
excelentes resultados como em outras formas extrapulmonares
da doença. Sendo assim, a abordagem cirúrgica seria indicada
apenas em casos especiais como obstrução pilórica, perfuração,
formação de abscessos, hemorragia maciça ou dificuldade no
diagnóstico.
O prognóstico da tuberculose gástrica depende da gravi­
dade e da extensão da doença, mas geralmente há uma boa
resposta ao tratamento antimicrobiano associado a suporte
nutricional.
■ II. SÍFILIS GÁSTRICA
O acometimento gástrico é raro na sífilis secundária e ter­
ciária, ocorrendo em aproximadamente 0,1% dos pacientes in­
fectados. Dessa forma, é necessário um alto grau de suspeição
para o diagnóstico desses casos.
A sífilis gástrica é mais comum em indivíduos jovens, meno­
res de 30 anos, apesar de poder acometer pacientes mais ido­
sos. Os principais sintomas relacionados à sífilis gástrica são
inespecíficos e incluem dor abdominal, náuseas, vômito, perda
ponderai, hiporexia e sangramento digestivo. Deve-se pensar
nesse diagnóstico em pacientes com sorologia positiva para sí­
filis (VDRL - Venereal Disease Research Laboratory e FTA-ABS
- Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) que apresen­
tam alterações endoscópicas ou radiológicas principalmente
em antro e que não responderam ao tratamento convencional
para afecções pépticas.
O aspecto endoscópico da sífilis gástrica é variável, poden­
do apresentar-se como um eritema e edema difusos às vezes
com erosões ou ulcerações rasas, em alguns casos como lesões
profundas, extensas e ulceradas, sugerindo uma neoplasia e,
ocasionalmente, como uma hipertrofia mucosa que simula um
linfoma ou linite plástica (Figura 22.1).
O estudo histopatológico de fragmentos de mucosa gástri­
ca obtidos através de biopsias endoscópicas geralmente mos­
tra alterações inespecíficas com processo inflamatório crônico,
com grande infiltrado de células plasmáticas estendendo-se até
a submucosa. Pode ocorrer também um processo inflamatório
agudo com grave destruição da mucosa. Vasculite mononu-
clear envolvendo grandes vasos na submucosa e muscular é
sugestivo de gastrite sifilítica, e seu encontro deve alertar para
esse diagnóstico.
O diagnóstico definitivo é feito através da demonstração do
Treponema pallidum no tecido gástrico, com utilização de co-

Figura 22.1 Aspectos endoscópico e radiológico de lesão antral observada em paciente portador de sífilis secundária. (Arquivo Prof. J. Lau-
rentys Medeiros.) As características endoscópicas são ulcerações, friabilidade e hemorragia da mucosa. Radiologicamente, há perda do padrão
mucoso normal e afunilamento do antro.
208 C a p ítu lo 2 2 / In fe cçõ es C rô n ica s: Tub ercu lose, Sífilis, M i coses e H erp e s
loração com prata, técnicas de campo escuro ou microscopia
imunofluorescente.
O tratamento da sífilis gástrica baseia-se na utilização de
penicilina. Alguns autores preconizam o uso concomitante de
drogas antissecretoras que otimizariam a cicatrização das lesões.
O período médio de cura das lesões gástricas é de aproxima­
damente 1 mês, podendo em alguns casos ocorrer em 10 dias,
ou em até vários meses. O processo cicatricial pode deixar uma
deformidade gástrica definitiva.
■ III. MICOSES GÁSTRICAS
■ 1.1 nfecção por Candidaalbicans
Trata-se de um saprófita que reside habitualmente no trato
gastrintestinal, estando presente na cavidade oral de 50% das
pessoas hígidas. A candidíase é comum e ocorre frequente­
mente em pessoas imunodeficientes, alcoólatras, pacientes em
uso de antibióticos, corticoides e antineoplásicos. Boca, faringe
e esôfago são as estruturas mais frequentemente acometidas.
De um modo geral, o acometimento gástrico é secundário à
infiltração de lesões ulceradas benignas ou malignas. Excepcio­
nalmente, observa-se candidíase primária da mucosa gástrica
em pacientes imunodeprimidos.
Nos imunocomprometidos, o fungo pode promover apenas
uma colonização superficial ou invadir a parede gástrica. A pre­
sença de hifas sugere invasão pela C. albicans, pois, nos casos
de simples colonização, observam-se apenas esporos. Lesões
precoces apresentam-se como pequenas elevações brancacentas
que tendem a se ulcerar com o progredir da doença. O acometi­
mento vascular resulta em trombose e isquemia, com surgimen­
to de ulcerações largas e serpiginosas. O aspecto radiológico é
de lesões nodulares e úlceras aftoides rasas.
O diagnóstico baseia-se na identificação do fungo através de
citologia ou biopsia gástrica. De um modo geral, o tratamento
requer o uso de antifúngicos de ação sistêmica, e o prognóstico
depende da doença primária do paciente.
■ 2. Mucormicose
Apesar de haver controvérsias com relação à nomenclatura,
mucormicose é o nome genérico dado a diversas doenças causa­
das por diferentes tipos de fungos saprofiticos da ordem Muco-
rales (Absidia, Mucor, Rhizomucor e Rhizopus). O acometi­
mento gastrintestinal é raro na mucormicose invasiva, com
ocorrência estimada de apenas 7% dos casos.
A mucormicose gástrica é bastante grave e associa-se a alto
índice de mortalidade, ocorrendo principalmente em regiões
tropicais. Fatores predisponentes ao desenvolvimento da m u­
cormicose gástrica incluem desnutrição grave, insuficiência
renal, diabetes, imunodeficiência, neoplasias hematológicas,
cirurgia gástrica recente e alcoolismo. Esses fungos são encon­
trados em comida apodrecida como frutas e pães e, provavel­
mente, atingem o trato gastrintestinal através da ingestão desses
alimentos. Esses microrganismos podem crescer em ambientes
anaeróbios e microaerófilos.
Os zigomicetos invadem as paredes dos vasos, nas quais
proliferam determinando trombose e necrose isquêmica. Dessa
forma, há hemorragia, necrose e ulceração gástricas. Em raros
casos, existe o desenvolvimento da gastrite enfisematosa devido
à penetração de microrganismos produtores de gás na parede
gástrica. Pode haver comprometimento contíguo de fígado,
cólon, esôfago, vesícula biliar e linfonodos.
O diagnóstico é difícil e geralmente ocorre durante a necrop-
sia, quando são identificadas hifas compatíveis com mucormi­
cose no tecido gástrico. A cultura para fungos da parede gástrica
pode fornecer um diagnóstico de certeza.
O tratamento consiste em suporte metabólico, adminis­
tração de anfotericina B, além de desbridamento cirúrgico de
tecido necrótico.
■ 3. Histoplasmose
É raro o envolvimento gástrico na histoplasmose dissemi­
nada. Após a infecção respiratória inicial, a disseminação da
doença ocorre na minoria dos casos, particularmente em idosos
e pacientes imunodeprimidos. O estudo histológico de úlceras
ou lesões que simulam neoplasia em fundo gástrico e cárdia,
através do Giemsa, da prata ou técnicas de imunofluorescên-
cia, evidencia granulomas não caseificados e o fungo de forma
oval. O tratamento com anfotericina B ou cetoconazol é geral­
mente eficaz.
■ 4. Blastomicose Sul-americana
Parece ser excepcional a lesão paracoccidioidomicótica no
estômago. As raras descrições disponíveis sugerem que o aco­
metimento gástrico ocorre por contiguidade de doença gra-
nulomatosa estabelecida em gânglios linfáticos e órgãos vizi­
nhos. Clinicamente, apresenta-se como lesões ulceradas ou até
vegetantes, que simulam neoplasia. A biopsia dessas lesões, de
um modo geral, mostra apenas processo inflamatório crônico
com ausência do parasito. O tratamento é dirigido à micose
sistêmica.
■ IV. HERPES SIMPLES
Doença disseminada pelo herpes simples pode acometer
tanto o esôfago como o estômago de pacientes imunodeficien­
tes. O acometimento gástrico pelo herpes simples determina,
de um modo geral, sintomatologia discreta e inespecífica. O
estudo endoscópico pode identificar lesões em diferentes está­
gios evolutivos. Inicialmente, observam-se pequenas vesículas
de base eritematosa que evoluem com uma ulceração no ápi­
ce conferindo-lhes o aspecto de um vulcão e, posteriormente,
pode ocorrer a coalescência dessas lesões com formação de
ulcerações lineares superficiais. Como a infecção pelo herpes
simples ocorre na camada epitelial, as biopsias e escovados en-
doscópicos devem ser realizados nas bordas das lesões. O estu­
do histopatológico evidencia as típicas inclusões eosinofílicas
intranucleares. O tratamento, além da abordagem da doença
de base, consiste na administração de antiviróticos, principal­
mente o aciclovir.
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Polipose Gástrica
Celso Mirra de Paula e Silva

■ Pólipos hiperplásicos
■ PÓLIPOS DO ESTÔMAGO Os pólipos hiperplásicos representam mais de 85% dos pó­
lipos gástricos benignos. Em geral, são múltiplos, sésseis ou
■ Introdução pedunculados, com tamanho variando entre 5 e 15 mm, aco­
Pólipos gástricos são tumores mucosos ou epiteliais benig­ metendo principalmente o antro gástrico, sendo mais comuns
nos, circunscritos, que podem ser sésseis, pedunculados ou se- nos adultos, especialmente na sétima década de vida.
mipedunculados. Estão presentes entre 1 e 2% da população Habitualmente, são assintomáticos, podendo raramente
geral, sendo mais frequentes acima dos 50 anos, e são represen­ se manifestar com dispepsia, dor abdominal ou sangramento
tados principalmente pelos pólipos hiperplásicos e os pólipos gastrintestinal. Podem ser considerados marcadores de mu-
adenomatosos. cosa gástrica anormal, o que pode ocorrer em até 85% dos
Os pólipos gástricos podem ser classificados, macroscopi- casos.
camente, em quatro subtipos, segundo Yamada. O potencial As várias condições associadas ao aparecimento de pólipos
de malignidade pode ser avaliado pelo subtipo macroscópico gástricos hiperplásicos estão relacionadas no Quadro 23.1.
e tamanho do pólipo (Figura 23.1). Há expressiva associação entre as várias formas de gastrite
e o desenvolvimento de pólipos hiperplásicos. Particularmente
forte, é a associação de pólipos hiperplásicos com formas de
gastrite que evoluem com atrofia e metaplasia intestinal, como
Tamanho ocorre com a gastrite pelo Helicobacter pylori (H. pylori) e a
C lassificação
segundo Yamada
gastrite atrófica, em especial a gastrite atrófica autoimune. A
Até 19 mm Acim a de 20 mm
erradicação do H. pylori resulta em regressão dos pólipos hi­
perplásicos em até 70% dos pacientes.
Geralmente Geralmente Existem alguns relatos de casos de pacientes que desenvol­
benigno benigno vem pólipos gástricos hiperplásicos após transplantes de ór­
Ligeiramente elevada
gãos sólidos, principalmente de coração ou de fígado. Surgem,
geralmente, depois de 1 ano da realização do transplante. São
pólipos múltiplos, na maioria das vezes, sésseis e localizados
Maligno abaixo Frequentemente no antro gástrico.
de 50% maligno
Sóssil

Maligno abaixo Frequentemente ----------------------------- ▼---------------------------

de 50% maligno Q uadro 23.1 Condições associadas a desenvolvimento de pólipos
Subpedunculada gástricos hiperplásicos

SL Geralmente 1. G a s trite c rô n ic a p e lo H . p y lo r i

benigno Maligno abaixo de 2. G a s tr o p a tia q u ím ic a o u re a tiva

50%
3. G a s trite a tró fic a a u t o im u n e
Pedunculada
4. E s t ô m a g o p ó s -a n tr e c t o m ia

5. P ó s -te ra p ia la s e r (w a te rm e lo n )
Figura 23.1 Classificação e potencial de malignidade dos pólipos gás­ 6. P ó s -tra n s p la n te d e ó r g ã o s s ó lid o s
tricos. Modificada de Yamada e t o l.

210

O tabagismo aumenta a possibilidade do surgimento de pó-
lipos gástricos epiteliais benignos em pacientes com gastrite
atrófica de corpo.
Quando associados à gastrite autoimune, os pólipos hiper-
plásicos tendem a ser múltiplos, acometendo principalmente
o corpo gástrico.
Metaplasia intestinal focal do pólipo pode ocorrer em 16%
dos casos, e displasia em até 4% deles. Em pólipos hiperplásicos
com mais de 2 cm de diâmetro, têm sido detectadas mutações
do gene p53, aberrações cromossômicas e instabilidade mi-
crossatélite. Raramente, em 0,6% dos casos, pode-se detectar
adenocarcinoma no pólipo hiperplásico e no estômago não
polipoide circunjacente, o que torna difícil definir o ponto de
origem do carcinoma.
O estudo da mucosa gástrica circunjacente ao pólipo hi­
perplásico, que tenha mais de 2 cm de diâmetro, pode eviden­
ciar metaplasia intestinal em 37% das vezes, displasia em 2%
e adenocarcinoma metacrônico ou sincrônico em até 4% dos
casos.
Estudo de Muehldorfer et a l, comparando a acurácia diag-
nóstica de biopsia versus polipectomia para pólipos gástricos,
observou risco de 3% de adenocarcinoma em pólipos hiper­
plásicos.
Em presença de pólipos hiperplásicos do estômago, com
mais de 2 cm de diâmetro, devem-se obter biopsias da mucosa
não poliposa no antro e corpo gástrico, devido ao risco de car­
cinoma nas áreas adjacentes aos pólipos.
■ Pólipos de glândulas fúndicas
Os pólipos de glândulas fúndicas são sésseis, com tamanho
variando de 1 a 5 mm de diâmetro. Acometem o corpo ou o
fundo gástrico e têm o aspecto da mucosa que os circunda. Es­
ses pólipos podem ocorrer de modo esporádico, sobretudo em
pacientes em uso prolongado de inibidores de bomba protônica,
ou em associação com polipose adenomatosa familial.
Quando esporádicos, são únicos ou ocorrem em pequeno
número. Quando em associação com polipose adenomatosa
familial, ocorre às centenas, podendo cobrir toda a superfície
Figura 23.2 Pólipos gástricos de glândulas fúndicas. Fonte: N a t. Rev.
2009. (Esta figura encontra-se reproduzida
G a s tro e n te ro l. & H e p a to l.,
em cores no Encarte.)
Capítulo 23 / Polipose Gástrica 211
do fundo e corpo gástrico, coalescendo e dando um aspecto de
tapete à superfície mucosa.
Se menores que 5 mm, o diagnóstico deve ser feito através
de biopsia de apenas um pólipo. Acima de 5 mm, todos os pó­
lipos devem ser biopsiados.
Até 25% dos pólipos de glândulas fúndicas, associados à
polipose adenomatosa familial, e 1% dos pólipos de glându­
las fúndicas esporádicos podem apresentar displasia epitelial
foveolar.
Os do tipo esporádico são, em geral, causados por mutações
do gene betacatenina, enquanto aqueles associados à polipose
adenomatosa familial surgem de inativação mutacional do gene
APC. A displasia, em pólipos de glândulas fúndicas, pode ser
observada quando ocorre em pólipos com mutações do gene
APC. Tal fato justifica a raridade da displasia nos pólipos de
glândulas fúndicas esporádicos, já que são ligados a mutações
do gene betacatenina.
Contudo, o risco de câncer gástrico na polipose adenoma­
tosa familial é da ordem de apenas 0,6%.
H. pylori e pólipos de glândulas fúndicas guardam uma re­
lação inversa: a bactéria raramente é identificada em pacientes
H. pylori positivos e, por outro lado, a infecção pode levar à
regressão dos pólipos de glândulas fúndicas.
Tem sido observada correlação entre terapia prolongada
com inibidores de bomba de prótons e a presença de pólipos
de glândulas fúndicas. Nestes casos, os pólipos são múltiplos
e podem desaparecer com a suspensão do uso dos inibidores
da bomba de prótons.
■ Pólipo inflam atório fíbroide
O pólipo inflamatório fibroide, também conhecido como
tumor de Vanek, é uma lesão que se origina na submucosa do
trato gastrintestinal, principalmente na região antral e pré-piló-
rica do estômago. É composto por tecido fibrótico e estruturas
vasculares com estroma que mostram infiltrado inflamatório
proeminente, destacando-se a presença importante de inúme­
ros eosinófilos.
Em geral, é um pólipo semipedunculado, único, recoberto
por mucosa de aspecto normal, podendo ser ulcerado. Pode
estar associado à hipocloridria ou acloridria.
Estudos imuno-histoquímicos desses pólipos afastam a hi­
pótese de natureza neural ou vascular da lesão, indicando, pos­
sivelmente, fases evolutivas de uma reação inflamatória local.
O pólipo inflamatório fibroide não apresenta tendência para
evolução neoplásica.
■ Pólipos adenomatosos
Representam cerca de 10% dos pólipos gástricos e são clas­
sificados histologicamente em adenomas tubulares, vilosos e
tubulovilosos. Podem ser sésseis ou pedunculados. Normal­
mente, são únicos, ou pouco numerosos, e ocorrem mais fre­
quentemente no antro gástrico. O tipo mais comum deles é o
pólipo adenomatoso tubular.
O risco de degeneração maligna é maior nos adenomas vilo­
sos ou tubulovilosos, podendo atingir cerca de 60% dos casos,
especialmente nos pólipos com diâmetro superior a 2 cm.
O adenocarcinoma focal ocorre em 33% dos casos de ade­
nomas vilosos e tubulovilosos do estômago. Adenocarcinoma
sincrônico, em outra área do estômago, pode ocorrer em até
30% destes pacientes. É muito importante salientar a impor­
tância do estudo histológico do pólipo por inteiro, já que o
diagnóstico endoscópico de adenoma não exclui a presença de
adenocarcinoma focal, na mesma lesão.
212 Capítulo 23 / Polipose Gástrica
Figura 23.3 Pólipo gástrico adenomatoso. Fonte: N a t. Rev. G a s tro e n -
te ro l. & H e p a to L 2009. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores
no Encarte.)
■ PÓLIPOS ASSOCIADOS A SÍNDROMES
P0LIP0I DES
São várias as síndromes polipoides nas quais pode haver
acometimento do estômago (Quadro 23.2).
Polipose juvenil gastrintestinal difusa afeta o estômago em
até 13% dos casos. Os pólipos são hamartomatosos, podendo,
contudo, apresentar focos adenomatosos. O risco de maligni-
zação chega a superar 15% dos casos. Estes pacientes devem
ser seguidos com endoscopia digestiva alta e colonoscopia a
cada 1 a 2 anos.
A síndrom e de Cronkhite-Canada é uma desordem não
familial que acomete, principalmente, pessoas de meia-idade
ou idosos, e é caracterizada por polipose gastrintestinal, alo-
pecia, distrofia das unhas e hiperpigmentação cutânea. Podem
ocorrer, também, diarréia crônica e enteropatia perdedora de
proteínas, com má absorção intestinal. O risco de maligniza-
ção dos pólipos nesta síndrome é mínimo. Há relato isolado
de caso mostrando resolução completa da polipose gástrica, da
hipoalbuminemia, da anemia e da onicodistrofia após a erra­
dicação do H. pylori.
------------------------------------- ▼
Q u a d ro 23.2 Síndromes polipoides do trato gastrintestinal
com envolvimento do estômago
1. P o lip o s e ju v e n il g a s trin te s tin a l d ifu sa
2. S ín d r o m e d e C r o n k h it e -C a n a d a
3. S ín d r o m e d e P e u t z -J e g h e r s
4. P o lip o s e a d e n o m a t o s a fa m ilia r
5. S ín d r o m e d e C o w d e n
6. S ín d r o m e d e G a r d n e r
Na síndrome de Peutz-Jeghers, entidade autossômica do­
minante, observam-se múltiplos pólipos hamartomatosos no
estômago, no intestino delgado e no intestino grosso, associados
à pigmentação mucocutânea em lábios, cavidade bucal, língua e
pele. O potencial de malignização destes pólipos hamartomato­
sos é baixo. Contudo, degeneração maligna pode ocorrer em até
30% dos casos em que haja pólipos adenomatosos associados.
Existe aumento da incidência de câncer de mama, de cólon, de
pâncreas, de estômago e de intestino delgado nestes pacientes,
o que exige rigoroso acompanhamento médico.
A polipose adenom atosa fam iliar é doença hereditária,
autossômica dominante, caracterizada por desenvolvimento
progressivo de centenas a milhares de pólipos adenomatosos
no intestino grosso. Nestes pacientes, é comum a ocorrência
de pólipos gástricos, que podem ser observados em 30 a 50%
dos casos.
Na maioria das vezes, os pólipos gástricos, nessa síndrome,
não são adenomatosos e sim pólipos de glândulas fúndicas.
São sésseis, com tamanho variando de 1 a 5 mm. Aproxima­
damente 5% dos pacientes com polipose adenomatosa fami­
liar podem, no entanto, apresentar pólipos adenomatosos em
região do antro gástrico, os quais podem sofrer transforma­
ção maligna.
A síndrome de Cowden, ou síndrome hamartomatosa múl­
tipla, é uma doença autossômica dominante caracterizada por
inúmeros pólipos hamartomatosos do estômago, do intesti­
no delgado e do intestino grosso, associados a hamartomas
orocutâneos, câncer de mama e de tireoide. Pode haver re­
gressão importante da polipose gástrica com a erradicação do
H. pylori.
A síndrom e de Gardner é uma polipose adenomatosa fa­
miliar autossômica dominante, caracterizada por centenas de
pólipos adenomatosos no intestino grosso e múltiplos pólipos
de glândulas fúndicas no estômago. Difere da polipose ade­
nomatosa familiar pela presença de osteomas, principalmente
de mandíbula, e tumores de partes moles, como lipomas e fi-
brossarcomas.
■ Carcinoides
Os carcinoides representam menos de 2% das lesões polipoi­
des gástricas e são um tipo de tumor neuroendócrino, derivado
de células enterocromafins símile. Podem ser classificados em
carcinoides do tipo I, II e III.
Os carcinoides do tipo I representam cerca de 70 a 80% dos
carcinoides gástricos, sendo, em geral, lesões multicêntricas
menores de 2 cm. Localizam-se no corpo ou fundo gástrico,
são associados à gastrite atrófica autoimune, hipergastrinemia
e, com frequência, à anemia perniciosa. Afetam mais o sexo
feminino.
Os carcinoides do tipo II estão associados à síndrome de
Zollinger-Ellison e à neoplasia endócrina múltipla tipo I; re­
presentam de 5 a 8% dos carcinoides gástricos e são também
associados à hipergastrinemia.
Os carcinoides do tipo III são esporádicos, representam 15
a 20% dos carcinoides do estômago, geralmente únicos, invasi-
vos e tendem a ocorrer na região pré-pilórica. Afetam mais os
homens e não estão associados à hipergastrinemia. Em geral,
ao serem detectados, os carcinoides gástricos do tipo III são
maiores de 1 cm e já apresentam metástases.
A síndrome carcinoide, caracterizada por flushing cutâneo,
diarréia e broncospasmo, ocorre nos casos de carcinoide do
tipo III.

■ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os pólipos gástricos, na maioria das vezes, são assintomá-
ticos, sendo detectados incidentalmente em endoscopias reali­
zadas para avaliação de sintomas dispépticos inespecíficos.
Quando sintomáticos, manifestam-se por meio de hemorra­
gia digestiva, anemia e, ocasionalmente, dor abdominal. A dor
abdominal seria devida à obstrução pilórica intermitente, por
pólipo grande e com pedículo longo. Pode ocorrer dor retroes-
ternal, assim como disfagia intermitente, como consequência
do prolapso gastresofágico de pólipo pediculado da região do
fundo gástrico.
A maioria dos pólipos, quando sangra, o faz através de he­
morragia leve, secundária a erosões da mucosa. O sangramento
mais intenso é bem menos frequente e secundário à ulceração
do pólipo ou de tumor submucoso.
O achado de pólipo gástrico associado a episódios de diar­
réia, flushing cutâneo, broncospasmo e lesões valvulares do
coração sugerem o diagnóstico de carcinoide gástrico do tipo
III.
O exame físico não apresenta sinais que despertem a atenção
para a presença de pólipos gástricos, a não ser quando associa­
dos a síndromes polipoides.
■ CARACTERÍSTICAS ENDOSCÓPICAS
À endoscopia, os pólipos gástricos são muito parecidos. É
muito importante que seja feita uma descrição pormenorizada,
destacando o número de pólipos, sua localização anatômica no
estômago, sua forma e tamanho, além do aspecto da mucosa
que os recobre e da mucosa adjacente.
Pólipos hiperplásicos são geralmente pequenos, entre 5 e
15 mm de diâmetro, múltiplos, sésseis ou pedunculados, lo­
calizados principalmente no antro gástrico. São frequentes as
erosões superficiais.
Pólipos de glândulas fúndicas são numerosos, ocorrem no
corpo e fundo gástricos, são sésseis, apresentam superfície lisa
e diâmetro variando entre 1 e 5 mm. A mucosa que os reco­
bre tem a mesma cor e o mesmo aspecto da mucosa gástrica
normal.
Pólipos adenomatosos são, em geral, únicos ou em pequeno
número, sésseis ou pedunculados. São pólipos maiores, atingin­
do 2 cm ou mais de diâmetro, e ocorrem preferencialmente na
região do antro. Apresentam superfície ligeiramente nodular
e eritematosa.
Pólipo inflamatório fibroide é geralmente único, ocorrendo
no antro gástrico e na região pré-pilórica. É semipedunculado,
e a mucosa que o recobre tem aspecto normal, podendo, con­
tudo, ser ulcerada.
■ CONDUTA NOS PÓLIPOS GÁSTRICOS
Os pólipos gástricos devem ser retirados endoscopicamente
e analisados histologicamente. Quando a quantidade de pólipos
é muito grande, podem ser necessárias várias sessões endoscó-
picas para a remoção de todos eles. Quando o número deles é
de tal monta que a remoção de todos não é possível, deve-se
proceder à polipectomia dos pólipos maiores e biopsiar o maior
número possível das lesões menores para estudo histológico.
Pólipos com diâmetro acima de 2 cm, sejam eles sésseis, pe­
dunculados ou semipedunculados, devem ser removidos total­
mente, devido ao alto risco de malignização.
Capítulo 23 / Polipose Gástrica 213
Pólipos adenomatosos, normalmente em pequeno número,
devem sempre ser integralmente removidos.
Alguns serviços recomendam que se faça primeiro a coleta
de material para estudo histológico e, posteriormente, procede-
se à realização da polipectomia, especialmente em casos suspei­
tos de lesões pré-maiignas ou malignas. A justificativa para esta
conduta é que, ao ser removido, o pólipo pode desprender-se,
passar pelo piloro e não mais ser recuperado. Em casos de pó­
lipos gástricos adenomatosos e pólipos de glândulas fúndicas
não esporádicos, é recomendável a realização de colonoscopia,
devido à frequente associação com polipose colônica.
Ainda não há posição definida quanto ao acompanhamento
endoscópico na polipose gástrica.
Em se tratando de pólipo gástrico adenomatoso, é recomen­
dável o acompanhamento, dado seu alto potencial de maligni­
zação. Quanto ao pólipo hiperplásico, após vários autores terem
relatado alterações displásicas e focos de adenocarcinoma no
pólipo ou na mucosa adjacente, principalmente pólipos com
mais de 2 cm, é também aconselhável o acompanhamento en­
doscópico. O primeiro controle endoscópico deve ser feito após
1 ano, e os controles subsequentes realizados a intervalos de 2 a
5 anos, dependendo de sinais de alarme e de fatores de risco.
Por outro lado, os pólipos de glândulas fúndicas esporádi­
cos são benignos em praticamente todos os casos e dispensam
o seguimento endoscópico.
A conduta no caso de carcinoides vai depender do seu tipo.
O tipo I raramente apresenta metástase, tem crescimento lento
e é pouco agressivo. Em geral, é feita a excisão endoscópica das
lesões polipoides e seguimento endoscópico anual. No carci­
noide do tipo II, a conduta é a excisão endoscópica ou cirúrgica
do gastrinoma, com acompanhamento endoscópico anual. A
abordagem do carcinoide esporádico do tipo III é mais agres­
siva em função do seu caráter mais invasivo e metastático, es­
tando indicada a abordagem cirúrgica, desde excisão da lesão
com margem livre ampla, até a gastrectomia total seguida de
quimioterapia.
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Tumores do Estômago
Luiz Gonzaga Vaz Coelho, Washington Luiz dos Santos Vieirafe
Rogério Luiz Pinheiro
■ ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
■ Epidemiologia
Constitui a neoplasia gástrica epitelial mais frequente, res­
ponsável por 95% dos tumores malignos que acometem o es­
tômago humano. Embora a incidência do carcinoma gástrico
(CG) venha declinando de uma maneira contínua e regular
nas últimas décadas, ele constitui a segunda causa de óbito
por câncer no mundo, com registro de mais de 900.000 novos
casos ao ano. Em geral, sua magnitude é de duas a três vezes
maior nos países em desenvolvimento e é mais prevalente no
sexo masculino que no feminino. Sua distribuição na população
mundial não é uniforme, apresentando um padrão variável, e
sua incidência é alta no Japão, China, Chile, Costa Rica, Leste
Europeu, algumas regiões da antiga União Soviética, Améri­
ca do Sul e América Central. No Brasil, o Ministério da Saúde
estimou em 21.500 os novos casos de câncer gástrico no Brasil
no ano de 2010, sendo 13.820 em homens e 7.680 em mulheres.
Estes valores correspondem a um risco estimado de 14 casos
novos a cada 100 mil homens e 8 para cada 100 mil mulheres.
A diminuição na incidência de câncer de estômago tem sido
observada em vários países, inclusive no Brasil, e pode ser ex­
plicada por reduções nas taxas de prevalência de fatores de
risco (Quadro 24.1).
------------------------------------- ▼-------------------------------------
Q u a d ro 24.1 Fatores associados ao desenvolvimento
do adenocarcinoma gástrico
H. pylori
D ie ta
Fum o
R e flu x o b ilia r (e s t ô m a g o o p e r a d o )
G a s trite a u t o im u n e
H e r e d it a r ie d a d e
H ip o c lo r id r ia
G a s trite , a tro fia e m e ta p la s ia in te s tin a l
M is c e lâ n e a
Nos EUA, a maioria dos casos de CG originava-se no estô­
mago distai, ou seja, antro e corpo, mas, desde 1976, de acordo
com dados da Surveillance Epidemiology and End Result Pro-
gram, tem havido uma redução do número das lesões distais e
um concomitante aumento contínuo e gradativo da incidência
do adenocarcinoma proximal, ou seja, da junção esofagogás-
trica e cárdia. A taxa de crescimento desses tumores excede a
de qualquer outro tipo de câncer, incluindo câncer de pulmão
e melanoma, sugerindo que os cânceres da porção proximal
do estômago e o da junção esofagogástrica têm patogênese e
epidemiologia partilhadas e, provavelmente, diferentes do ade­
nocarcinoma distai.
■ Fatores de risco
O adenocarcinoma gástrico tem etiologia complexa e mul-
tifatorial. Fatores dietéticos e hábitos de vida tradicionalmente
recebem grande ênfase no estudo do adenocarcinoma gástrico.
O maior consumo de frutas e vegetais permanece como fator
capaz de reduzir o risco de desenvolvimento de câncer gástrico,
embora estudos prospectivos recentes não tenham sido capazes
de confirmar esse efeito. Tampouco a suplementação de vita­
minas na dieta foi capaz de reduzir o risco de câncer gástrico.
Apesar da enorme quantidade de estudos avaliando o papel do
consumo de álcool e da ingestão de sal e nitratos na dieta na
etiologia do câncer gástrico, não existe consenso estabelecido
no efetivo papel destes fatores no câncer gástrico. O hábito de
fumar constitui um fator de risco estabelecido para o adeno­
carcinoma gástrico. Um extenso estudo europeu recente estima
que 17,6% (IC 95%: 10,5 a 29,5) dos casos de câncer gástrico são
atribuídos ao tabagismo.
A gastrectomia parcial, geralmente a antrectomia com anas-
tomose à Billroth II, empregada antigamente no tratamento
da úlcera péptica, está associada ao aumento de incidência de
câncer gástrico. A associação é mais evidente em gastrecto-
mias realizadas para úlcera gástrica e menos convincente para
cirurgias em portadores de úlcera duodenal, não sendo essa
associação observada com os tumores da região cárdica do es­
tômago. Estudos de metanálises sugerem que o risco de desen­
volver adenocarcinoma em estômago operado é relativamente
baixo até 15 a 20 anos após a ressecção; a partir desse período,
a possibilidade é de 1,5 a 3 vezes maior do que nos estômagos
215
216 Capítulo 24 / Tumores do Estômago
não operados. Na patogênese desse tipo de neoplasia, assume
importância a gastrite crônica atrófica, que surge devido ao re-
fluxo duodenogástrico, inevitável nas ressecções à Billroth II.
A ação detergente dos sais biliares, rompendo a barreira mu-
cosa, acelera o aparecimento da gastrite crônica atrófica; esta,
com seu baixo poder cloridropéptico favorece a proliferação
de bactérias, que irão transformar os nitratos alimentares em
nitritos, criando, ao catalisarem a nitrosação das aminas, con­
dições para a síntese de nitrosaminas, substâncias sabidamente
carcinogênicas.
Associação entre câncer gástrico, gastrite autoimune e ane­
mia perniciosa é reconhecida há anos. Hsing et a i, em uma
coorte com 4.517 pacientes portadores de anemia perniciosa e
acompanhados por até 20 anos, observaram um aumento no
risco de câncer gástrico de até 3 vezes.
A maior parte dos adenocarcinomas gástricos ocorre espo­
radicamente, enquanto 8 a 10% têm um componente familial
envolvido. Carcinoma gástrico pode ocasionalmente se desen­
volver em famílias com mutações genéticas nos genes p53 (sín-
drome de Li-Fraumeni) e BRCA2. É estimado que 1 a 3% dos
tumores gástricos derivam de mutações no gene codificador
E-cadherina, proteína de adesão celular, que originam uma
predisposição ao câncer gástrico (câncer gástrico hereditário di­
fuso) com penetrância de 70%. O câncer gástrico pode também
se desenvolver como parte da síndrome do câncer colorretal
hereditário sem polipose (HNPCC) e de outras síndromes po-
lipoides gastrintestinais como a polipose adenomatosa familiar
e a síndrome de Peutz-Jeghers.
A infecção por Helicobacterpylori (H. pylori) constitui hoje
o maior fator de risco para o desenvolvimento do adenocar-
cinoma distai de estômago, e, desde 1994, este microrganis-
mo é considerado um carcinógeno tipo 1 (definido) para o
desenvolvimento de câncer gástrico no homem. Sua presença
no estômago humano eleva cerca de 6 vezes a incidência desse
tipo de tumor. A prevalência exata da infecção por H. pylori
em pacientes com câncer gástrico não é facilmente estimada,
já que ela pode ter desaparecido espontaneamente com o pro­
gredir das lesões pré-neoplásicas, dificultando o seu diagnósti­
co mesmo por métodos sorológicos. Um importante e extenso
estudo sueco, ao pesquisar, em portadores de câncer gástrico,
a presença do microrganismo não apenas por métodos soro­
lógicos convencionais (ELISA), mas também pela técnica de
immunoblot CagA, indicador sensível de infecção prévia pelo
microrganismo, demonstrou que a associação entre a presença
da bactéria e o câncer gástrico é semelhante àquela observada
entre o hábito de fumar e o câncer de pulmão. Outras evidências
epidemiológicas convincentes vêm sendo acumuladas. Um es­
tudo japonês recente envolveu pacientes (idade média próxima
de 50 anos) infectados e não infectados por H. pylori, que foram
acompanhados por 7,8 anos. Ao término da análise, 2,9% dos
pacientes infectados desenvolveram câncer gástrico, o mesmo
não ocorrendo em nenhum dos pacientes não infectados.
Em 1998, Watanabe et ai, no Japão, desenvolveram um m o­
delo animal de adenocarcinoma gástrico induzido por H. pylori
usando um roedor denominado Mongolian gerbil. Neste es­
tudo, 55 animais foram inoculados com H. pylori humano; 30
animais não inoculados serviram como controles. Os estôma­
gos de cinco animais inoculados foram examinados nas 6a, 26a,
39a e 52a semanas; os estômagos dos animais não sacrificados
sobreviventes (n = 27) e dos 30 controles foram examinados
na 62a semana. Estômagos do grupo controle, não infectado,
estavam inalterados ao final do experimento. Por outro lado, os
estômagos dos animais infectados mostravam alterações pro­
gressivas em direção ao adenocarcinoma. Na 6a semana, todos
os estômagos exibiam gastrite ativa associada à presença de
H. pylori; na 26a semana, três dos cinco animais exibiam me-
taplasia intestinal; na 52a semana, foi evidenciada metaplasia
intestinal em todos os cinco animais e três deles apresentavam
também pólipos hiperplásicos, e, na 62asemana, foi observado
adenocarcinoma do tipo intestinal em 10 (37%) dos 27 animais
infectados. Como H. pylori não promove tais índices de ade­
nocarcinoma gástrico no homem, outros fatores certamente
devem estar envolvidos.
Os mecanismos de carcinogênese gástrica induzidos pela
infecção por H. pylori vêm sendo progressivamente aclarados
e parecem relacionados com a capacidade de promover de­
sequilíbrio entre proliferação celular e apoptose, liberação de
citocinas pró-inflamatórias, formação de radicais livres, des-
regulação da Cox-2, subversão da imunidade e estimulação da
angiogênese. Além disso, é sabido o papel da inflamação crô­
nica do trato gastrintestinal na proliferação, adesão e transfor­
mação celulares. No ambiente intragástrico, a proteína CagA
produzida por algumas cepas de H. pylori é hoje considera­
da como potencial agente oncogênico direto. Esta proteína,
produzida pelo gene CagA, é introduzida dentro das células
epiteliais gástricas através do sistema de secreção tipo IV do
H. pylori (como uma “seringa molecular”). Uma vez injetada
no interior da célula epitelial, esta proteína é fosforilada pe­
las quinases da família SRC e ativa a fosfoquinase SHP2, que
atua como oncoproteína humana, e, em conjunto com outras
quinases, são capazes de subverter a fisiologia celular, gerando
processos pré-neoplásicos como ativação de receptores de fa­
tores de crescimento, proliferação celular aumentada, evasão
de apoptose, angiogênese sustentada, dissociação celular e in­
vasão tecidual, entre outros.
Também fatores relacionados com o hospedeiro têm sido
estudados no processo de carcinogênese gástrica associada ao
H. pylori. El-Omar et al., em trabalho memorável, estudando
pacientes com câncer gástrico e familiares de portadores de
câncer gástrico, demonstraram que fatores genéticos do hospe­
deiro - polimorfismos dos genes que codificam a interleucina
IL-1(3 - são capazes de aumentar a possibilidade de resposta
hipoclorídrica crônica à infecção por H. pylori e o risco de cân­
cer gástrico, presumivelmente por alterar os níveis de IL- lp no
estômago, sugerindo, assim, por que alguns indivíduos infecta­
dos por H. pylori desenvolvem câncer gástrico, enquanto outros
não o fazem. Sendo esse câncer uma doença multifatorial, ou­
tros fatores estão certamente envolvidos, justificando-se, desse
modo, por que nem todos os indivíduos com este genótipo irão
desenvolver o câncer no estômago.
Recentemente, estudos experimentais em ratos coloniza­
dos por H.felis têm questionado a teoria epitelial para a carci­
nogênese gástrica. No experimento, a mucosa gástrica infec­
tada tornou-se atrófica, sendo colonizada por células-tronco
da medula óssea que se diferenciariam em células intestinais,
dando sequência à metaplasia intestinal, displasia e câncer in-
traepitelial.
■ Anatomia patológica
Segundo Pelayo Corrêa, a carcinogênese gástrica constitui
processo multifatorial que se desenvolve em etapas sucessivas
ou sequenciais a partir da gastrite crônica induzida pela bacté­
ria. As lesões evoluiríam progressivamente e culminariam no
adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal ou difuso. Naqueles
do tipo intestinal, a mucosa assemelha-se, em seu aspecto, ao
intestino delgado, o adenocarcinoma gástrico localiza-se com
mais frequência no antro, não está associado a grupos sanguí­
 Capítulo 24 / Tumores do Estômago 217

neos definidos, é mais frequente em homens de idade avançada
e predomina em populações de alto risco. Está ainda relacio­
nado com a presença de gastrite crônica com atrofia, metapla-
sia intestinal e displasia epitelial antecedendo o aparecimento
do câncer. Nos tumores do tipo difuso (menos frequente que
o tipo intestinal), a localização principal é o fundo gástrico, o
adenocarcinoma gástrico acomete pacientes mais jovens, é li­
geiramente mais frequente em homens e pode estar associado
ao grupo sanguíneo A. Histologicamente, é composto por focos
de células malignas com infiltração inflamatória mínima, em
uma quantidade substancial de tecido fibroso, sendo mais fre­
quente em populações de baixo risco para carcinoma gástrico.
Nestes casos, a gastrite crônica por H. pylori, sob modulação
de fatores genéticos, progrediría mais diretamente a partir de
lesões hiperplásicas e talvez displasia para o adenocarcinoma
difuso. Embora, algumas vezes, a classificação dos adenocarci-
nomas como difusos ou intestinais não seja possível, esses dois
tipos de tumores parecem representar desordens distintas, com
diferentes fatores epidemiológicos e etiológicos.
Macroscopicamente, a classificação morfológica de Bor-
rmann, divide os adenocarcinomas gástricos em quatro grupos:
TipoI: polipoide, exofítico, papilar ou vegetante, correspon­
dente às lesões que se projetam para o lúmen gástrico e que,
variando de tamanho, podem atingir grandes proporções.
TipoII: são os cânceres ulcerados que medem mais de 3 cm
de diâmetro, bem delimitados, sem infiltração do tecido vizi­
nho. Suas bordas são caracteristicamente elevadas, irregulares
e mamelonadas. Apresentam fundo de cor acinzentada, com
tecido necrótico mesclado com coágulos de sangue, podendo
Entre os sintomas dependentes da disseminação metastática,
destacam-se dores ósseas, sintomas pulmonares, hepáticos e
neurológicos.
O exame objetivo dos pacientes com CG precoce nada apre­
senta de anormal; apenas nas formas mais avançadas do tumor,
constatam-se caquexia, icterícia, palidez cutânea com pele de
tonalidade amarelo-pálida. Às vezes, evidencia-se a presença de
massas palpáveis, dolorosas ou não, no epigástrio, bem como
ascite e edema de membros inferiores. Pode ocorrer a disse­
minação por invasão direta através da parede do estômago,
com adesão ou invasão de estruturas subjacentes, tais como
pâncreas, fígado e cólon (Quadro 24.3). Quando a doença se
estende para o cólon transverso, podem surgir vômitos feca-
loides e, às vezes, observam-se alimentos recentemente inge­
ridos nas fezes. A doença também pode se disseminar, através
dos linfáticos, para os linfonodos intra- e extra-abdominais,
destacando-se, dentre estes, os linfonodos palpáveis na fossa
supraclavicular esquerda (gânglio de Virchow-Troisier), nó-
dulos ou empastamento do fundo de saco de Douglas ao toque
----------------------------------- ▼-----------------------------------
Q u a d ro 24.2 Sinais e sintomas mais frequentes em 18.365 pacientes
com câncer gástrico
Sin ais/Sin to m as Frequência (% )
P e rd a d e p e s o 61,1

apresentar ilhas de mucosa normal. D o r a b d o m in a l 5 1 ,6

TipoIII: câncer ulcerado e infiltrante, com bordas menos Náuseas 34,3

salientes que no tipo II e com disseminação parcialmente di­ A n o r e x ia 3 2 ,0
fusa. D is fa g ia 26,1
TipoIV: é a infiltração neoplásica difusa de um segmento M e le n a 20,2
da parede gástrica ou de toda essa parede, podendo ocorrer P le n it u d e g á s tric a 17,5
ulcerações de profundidade variável. Quando a infiltração se
D o r t ip o ú lc e ra 17,1
estende por todo o estômago, os limites não são distinguidos
E d e m a d e m e m b r o s in fe rio re s 5 ,9
pela palpação, nem tampouco por métodos radiológicos ou
endoscópicos; é a chamada linitis plasticat na qual as paredes Adaptado de Wanebo etal. Ann. Surg., 1993; 218:583-92.
do estômago tornam-se rígidas e o órgão toma forma tubular
sugestiva de uma bota de couro para vinho.

■ Manifestações clínicas ---------------------------------- ▼-----------------------------------

Q u a d ro 24.3 Câncer gástrico: locais mais frequentes de metástases
O adenocarcinoma gástrico incide mais sobre homens, em
uma proporção de 2:1 homem/mulher, assim como é mais en­ Extensão direta
contrado entre os negros. As manifestações clínicas do adeno­ O m e n t o m a io r e m e n o r
carcinoma gástrico precoce são tipicamente vagas e inespecí- F íg a d o
ficas, raramente provocando sintomas que possam induzir a P â n cre a s
Baço
um diagnóstico precoce da doença, ocasião em que o tum or é
C ó lo n tra n s v e rs o
superficial e potencialmente curável pela cirurgia ou procedi­
mentos endoscópicos. O tumor torna-se sintomático, na grande Linfática
L o c a l: p e rig á s tric a
maioria dos casos, em uma fase avançada da doença, ou quando R e g io n a l: t r o n c o c e lía c o , h e p á tic a c o m u m , g á s tric a e s q u e r d a , e s p lê n ic a
já existem metástases. Perda de peso, desconforto abdominal D is tâ n c ia : s u p ra c la v ic u la r, u m b ilic a l, a x ila r e s q u e rd a
insidioso, acompanhado de plenitude pós-prandial e dor epi- Hematogênica
gástrica tipo úlcera ou incaracterística, de intensidade variá­ H e p á tic a
vel, são os sintomas mais comumente referidos pelos pacientes P u lm o n a r
(Quadro 24.2). Anorexia e náuseas leves são sintomas comuns, Ó ss e a
S is te m a n e r v o s o c e n tra l
mas em geral não são representativos da doença. O vômito pode
ocorrer quando o tum or invade o piloro, enquanto a disfagia Peritoneal
D is s e m in a d a
é o principal sintoma associado à lesão do cárdia. Hematême-
P é lvic a : o v á r io (t u m o r d e K r u k e n b e r g )
se e melena são relatadas em 20% dos casos. Podem ocorrer, R e to (t u m o r d e B lu m e r )
ainda, eructações, flatulência e distúrbios do hábito intestinal.
218 Capítulo 24 / Tumores do Estômago
retal (sinal de Blumer), aumento do volume do ovário ao exame
ginecológico (tumor de Krukenberg).
Ocasionalmente, podem ocorrer síndrome paraneoplásica,
anemia hemolítica microangiopática, glomerulopatia membra-
nosa, queratose seborreica, acantose nigricans (lesões filiformes
e papulares com pigmentação nas dobras da pele e de membra­
nas mucosas), coagulação intravascular crônica causando trom­
bose arterial e venosa e, em raras ocasiões, dermatomiosite.
■ Diagnóstico
Nos casos de doença precoce, o diagnóstico é possível apenas
quando se realizam programas de rastreamento na população
assintomática, como é, rotineiramente, feito no Japão e na Co­
réia, ou, o diagnóstico se faz por acaso durante exame endos-
cópico em pacientes com outras queixas. Nos casos de doença
avançada, os exames laboratoriais podem demonstrar anemia
(42% dos casos), presença de sangue oculto nas fezes (40% dos
casos), hipoproteinemia (26% dos casos) e anormalidades das
provas de função hepática (26% dos casos). A determinação
dos níveis plasmáticos do pepsinogênio A e C em combinação
com a soro positividade do H. pylori têm sido sugeridas como
exames promissores para o rastreamento de lesões pré-malignas
do estômago.
Embora o estudo contrastado do estômago possa contribuir
para o diagnóstico do adenocarcinoma gástrico, a endoscopia
digestiva alta constitui o procedimento mais empregado por
sua segurança e especificidade. Quando associada a biopsias
múltiplas, com retirada de múltiplos fragmentos (em torno de
10 fragmentos) tanto da base como da borda da lesão para es­
tudo anatomopatológico, a sensibilidade desse procedimento
ultrapassa 98%.
Outros métodos de imagem como a tomografia computa­
dorizada do abdome podem delimitar a extensão do tum or
primário, bem como a presença de metástase para linfonodos
regionais ou a distância. A comparação entre os achados da
tomografia com os da laparotomia exploradora indica que a to­
mografia pré-operatória frequentemente subestima a extensão
da doença, sobretudo se existem metástases radiologicamente
não detectáveis para linfonodos, fígado e omento. O ultrassom
endoscópico é capaz de determinar a profundidade e a pene­
tração do tumor na parede gástrica e revelar a presença de me­
tástases para linfonodos regionais, sendo particularmente útil
no estadiamento de tumores precoces. Apesar do entusiasmo
inicial com os marcadores tumorais sorológicos, eles não têm
sido de ajuda no diagnóstico dos tumores precoces. O antígeno
carcinoembriogênico (CEA) não tem papel no diagnóstico do
câncer gástrico, embora possa ser útil para avaliar a possibili­
dade de recidiva no seguimento pós-operatório tardio dos pa­
cientes submetidos a gastrectomia. Os níveis de alfafetoproteína
e CA 19 a 9 usados comumente como marcadores de tumores
hepáticos e pancreáticos, respectivamente, se elevam em 30%
dos casos de adenocarcinoma gástrico, sobretudo nos pacientes
com tumores incuráveis, e, portanto, não são úteis na detec­
ção precoce ou nos casos de tumores curáveis cirurgicamente.
Outras opções propedêuticas utilizadas no estadiamento do
tum or gástrico incluem ultrassom ou ressonância magnética
do abdome, PET-scan e laparoscopia.
■ Prevenção
A sequência carcinogenética de infecção pelo H. pylori —>
gastrite crônica —» atrofia glandular —» metaplasia intestinal—»
displasia —» adenocarcinoma do tipo intestinal, proposta por
Pelayo Corrêa, constitui o fundamento inicial para os estudos
de prevenção do adenocarcinoma gástrico baseado na erradi­
cação do H. pylori. No homem, a gastrite crônica ativa reverte
ao normal após a erradicação do microrganismo. Entretanto,
há dúvidas sobre uma eventual regressão da atrofia gástrica e
da metaplasia intestinal, lesões consideradas como condições
pré-neoplásicas. Alguns estudos sugerem que a regressão pos­
sa ocorrer em pacientes acompanhados por longos períodos,
enquanto outros sugerem que a erradicação da bactéria é ca­
paz de impedir a progressão das lesões atróficas e metaplásicas.
Vale lembrar que naqueles pacientes em que a bactéria não é
erradicada, as lesões progridem ou não se alteram.
Um ponto fundamental para o estabelecimento de estraté­
gias de prevenção do câncer gástrico é a definição exata do pon­
to, dentro da cascata evolutiva da gastrite crônica, a partir do
qual não mais se observa regressão das alterações histológicas
com a erradicação do microrganismo. Os resultados obtidos
nos diferentes estudos realizados com o objetivo de analisar as
alterações histológicas e ocorrência de câncer gástrico após a
erradicação do H. pylori mostram que, em relação às condições
pré-neoplásicas - atrofia e metaplasia intestinal -, a erradicação
do microrganismo, embora não tenha promovido a sua regres­
são, parece ter sido capaz de impedir sua progressão.
Em relação ao câncer gástrico, o estudo mais longo e com
maior núm ero de pacientes mostrou que a erradicação do
H. pylori é capaz de reduzir a sua incidência apenas nos indi­
víduos sem alterações histológicas (atrofia e metaplasia) pré­
vias. Mesmo reconhecendo estas limitações e dificuldades, o
Consenso Pacífico-Asiático para Prevenção do Câncer Gás­
trico deliberou, pela primeira vez, em 2008, que é tempo de
tentar intervir na prevenção do câncer gástrico, recomendan­
do a pesquisa e tratamento da infecção por H. pylori em toda
a população de regiões de alto risco, definidas como aquelas
onde a incidência de câncer gástrico na população é superior
a 20/100.000 habitantes.
No Brasil, do ponto de vista prático, dentro de uma estraté­
gia de prevenção, deve-se considerar a erradicação de H. pylori
em pacientes ou grupos de pacientes com risco aumentado de
câncer gástrico, ou seja, pacientes com história familiar positi­
va e após gastrectomia subtotal ou remoção de câncer gástrico
precoce através de endoscopia ou cirurgia.
■ Tratamento
Geralmente, o tratamento dos tumores do estômago é es­
sencialmente cirúrgico, mas seu resultado está ligado inexora­
velmente ao estágio da doença, pois, na maior parte das vezes,
no momento do diagnóstico, 50% dos tumores são irressecá-
veis e apenas 30 a 50% são passíveis de ressecção com intenção
curativa. Uma completa ressecção do tumor e dos linfonodos
regionais é a única chance de cura, e, desde que a ressecção da
lesão primária possa oferecer um recurso a mais para melhora
paliativa ou sintomática do paciente, a exploração abdominal
com intenção de cura deve ser tentada, a menos que exista uma
clara evidência de doença disseminada ou que outras contrain-
dicações clinicocirúrgicas estejam presentes.
■ Tratam ento endoscópico
O princípio básico para a ressecção endoscópica da neoplasia
gástrica superficial é quando a possibilidade de comprometi­
mento linfonodal for mínima ou inexistente. Existem diversas
técnicas endoscópicas para remoção dessas lesões, mas o dese­
jável é que o espécime seja removido em monobloco, com mar­
gens macroscópicas livres e fixado adequadamente para uma

avaliação precisa do patologista. Este deverá avaliar a profun­
didade de invasão da lesão, o grau de diferenciação do câncer e
se há invasão linfovascular, permitindo assim predizer o risco
de metástase para linfonodo. A análise final desses dados per­
mitirá ao médico assistente definir se o paciente está adequa­
damente tratado por endoscopia ou se ele deverá redirecionar
para outro tratamento, mais frequentemente uma gastrectomia
com esvaziamento linfonodal seguida ou não de quimioterapia.
Embora não haja consenso sobre o intervalo ideal para o acom­
panhamento de pacientes tratados por ressecção endoscópica,
parece racional a reavaliação anual durante dez anos.
A erradicação profilática do H. pylori após a ressecção en­
doscópica por câncer gástrico precoce deve ser empregada para
prevenir o desenvolvimento de carcinoma gástrico metacrôni-
co. Estudo randomizado recente demonstra que o risco de de­
senvolvimento de um câncer gástrico subsequente foi reduzido
de 4 por cem indivíduos/ano para 1,4 por cem indivíduos/ano
no grupo submetido à erradicação do H. pylori.
■ Tratam ento drúrgico
O CG é doença primariamente regional. Assim sendo, na
ausência de metástase a distância, está indicada a ressecção
cirúrgica que constitui a única forma eficaz de tratamento
com finalidade curativa. Esta inclui a exérese de tum or com
margens de segurança proximal e distai, bordas de secção ci­
rúrgica livres de neoplasia e remoção dos linfonodos locor-
regionais, independentemente de serem suspeitos ou não de
acometimento. Inclui, também, a ressecção, em monobloco,
de estruturas, órgãos ou segmentos de órgãos eventualmente
envolvidos por contiguidade, além da remoção de ambos os
omentos, da lâmina anterior do mesocólon transverso e do
peritônio pré-pancreático.
A ressecabilidade do CG tem aumentado de forma progres­
siva, alcançando, atualmente, índices que atingem até 85% dos
casos. Quando se restringe a ressecções com finalidade curati­
va, estes índices caem para, em torno, de 70%. No tratamento
do CG avançado, ou seja, de tumores que já infiltraram e/ou
ultrapassaram a muscular própria do estômago, esses índices
são muito inferiores.
Na ausência de ascite ou de doença metastática extensa, mes­
mo em casos considerados cirurgicamente incuráveis, a ressec­
ção gástrica total ou uma gastroenteroanastomose devem ser
consideradas, pois tais procedimentos podem aliviar a obstru­
ção, o sangramento e a dor.
Como alternativas ao tratamento cirúrgico, os métodos en-
doscópicos para aliviar a obstrução gástrica podem promover
uma melhora transitória. O implante de próteses plásticas ou
metálicas em pacientes selecionados com tumores da junção
esofagogástrica ou cárdia tem sido associado a um índice de
sucesso em torno de 85%, para alívio dos sintomas, especial­
mente disfagia.
■ Tratam ento quim ioterápico
A indicação de tratamento quimioterápico adjuvante ao tra­
tamento cirúrgico para pacientes considerados de alto risco
para recaída tem-se tornado mais consistente, de acordo com
resultados de estudos recentes. A maioria dos autores sugere
que, para pacientes de alto risco, um esquema poliquimioterá-
pico à base de 5-fluoruracila ou cisplatina seja empregado em
pelo menos quatro ciclos.
A quimioterapia primária ou neoadjuvante não tem ainda
papel estabelecido no tratamento de CG, devendo ser evitada
fora de protocolos de pesquisa.
Capítulo 24 / Tumores do Estômago 219
■ Tratam ento radioterápico
O CG é relativamente resistente à radioterapia, requeren­
do doses de radiação que excedem a tolerância das estrutu­
ras vizinhas, como mucosa intestinal, fígado e medula espinal.
Consequentemente, seu emprego habitualmente objetiva pro­
porcionar alívio dos sintomas, e não aumento da taxa de sobre­
vivência. O uso de radiação de alta frequência durante a cirurgia
começa a ser estudado, mas seu papel nesse tipo de tratamento
ainda é incerto. Devido à alta incidência de recidiva local e/ou
regional do CG, o uso profilático da radioterapia, após a res­
secção cirúrgica, tem sido tentado, mas estudos controlados
têm falhado em demonstrar algum benefício na sobrevida dos
pacientes que recebem somente radioterapia após a ressecção
cirúrgica curativa do CG.
■ Prognóstico
Um prognóstico favorável do CG depende de um diagnós­
tico precoce, quando a doença é ainda surpreendida em uma
fase inicial de sua evolução, limitada à mucosa ou submucosa;
porém, a identificação desses casos é dificultada pela ausência
ou escassez de manifestações clínicas. Entre os dados clínicos,
apenas a duração dos sintomas permite prever a possibilida­
de de ressecabilidade da lesão e a sobrevida pós-operatória. O
prognóstico do CG é baseado principalmente nos fatores mor-
fológicos do tumor primitivo, como tipo macroscópico, loca­
lização no estômago, características histológicas e a presença
ou não de metástases. As formas invasivas correspondentes aos
tipos III e IV da classificação de Borrmann têm pior prognósti­
co do que as formas I e II, que são formas bem delimitadas. A
relação entre a localização do tum or e seu prognóstico é con­
troversa, com alguns investigadores referindo maior sobrevida
após 5 anos para os pacientes portadores de tumores localiza­
dos no antro e corpo gástrico, ao contrário daqueles situados
no cárdia. Quanto ao tamanho, os tumores com diâmetro su­
perior a 2 cm apresentam um menor índice de cura. Histolo-
gicamente, a relação entre malignidade e grau de anaplasia ou
atipias parece ser pouco significante em termos de prognóstico
do tumor, porém tumores que progressivamente invadem as
camadas mais profundas da parede gástrica, atingindo a sero-
sa, têm prognóstico mais desfavorável. O comprometimento
ganglionar satélite nos tumores do estômago é sinal de mau
prognóstico, uma vez que a taxa de sobrevivência de 5 anos para
os pacientes que não apresentaram metástases ganglionares é
bem maior do que a daqueles que apresentam disseminação da
doença para linfonodos.
■ LINFOMA GÁSTRICO
Os linfomas gástricos constituem as neoplasias do estômago
mais frequentes, depois do adenocarcinoma. Este último chega
a atingir 95% dos tumores gástricos, e os linfomas, por sua vez,
perfazem apenas 3% deles. Enquanto se tem notado uma redu­
ção da incidência dos adenocarcinomas gástricos, a incidência
dos linfomas tem aumentado.
Os linfomas gástricos podem ser primários ou secundá­
rios. Eles são primários quando se originam no estômago, e
esse órgão, com acometimento ou não dos linfonodos regio­
nais, constitui o único foco da doença. O estômago e o intes­
tino constituem os locais mais frequentes de linfomas primá­
rios, e a maioria se origina no estômago, que, ao contrário do
intestino, não possui normalmente tecido linfoide. Os linfo-
220 Capítulo 24 / Tumores do Estômago
mas gástricos primários são quase exclusivamente do tipo não
Hodgkin, e a maior parte é da linhagem de células B (90%).
Os de célula T também ocorrem, mas são muito mais raros.
A doença de Hodgkin raramente se origina no estômago. O
linfoma é secundário quando invade esse órgão proveniente
de linfonodos regionais, no curso de sua disseminação. O en­
volvimento gástrico é encontrado em necropsias em 50% dos
pacientes com linfoma nodal disseminado e leucemia linfo-
cítica. Os linfomas gástricos secundários são mais frequentes
do que os primários.
Os linfomas primários do estômago constituem uma enti­
dade clinicopatológica distinta dos linfomas nodais. Os estudos
têm mostrado que as suas características clinicopatológicas são
mais relacionadas com a estrutura e função do assim chamado
tecido linfoide associado à mucosa (MALT) do que às dos linfo­
nodos periféricos. Ao que parece, o tecido linfoide associado à
mucosa (MALT) surge no estômago em resposta à infecção pela
bactéria Helicobacterpylori. Do MALT, originam-se os linfomas
também denominados maltomas. Os linfomas MALT podem
ter baixo ou alto grau de malignidade. Acredita-se que os lin­
fomas MALT de alto grau de malignidade possam originar-se
dos de baixo grau, ou mesmo já nascerem assim. Embora não
se possa afirmar, acredita-se que os linfomas de alto grau tam ­
bém se originam do MALT.
Os linfomas tendem a permanecer localizados até tardia­
mente no curso da evolução e costumam responder favora­
velmente à terapêutica. O prognóstico, de um modo geral, é
consideravelmente melhor do que nos tumores nodais de grau
histológico semelhante.
Teoricamente, à exceção do linfoma de célula T cerebrifor-
me, qualquer linfoma listado nas classificações correntes de
linfoma não Hodgkin (LNH) pode originar-se no trato gas-
trintestinal. Entretanto, tais casos são exceções, e a maioria dos
linfomas gastrintestinais primários são entidades distintas, não
se enquadrando nas classificações correntes de linfomas. A clas­
sificação de linfomas gastrintestinais de Isaacson, a mais ade­
quada e recente, é mostrada no Quadro 24.4.
Os linfomas de célula B do tipo MALT são os linfomas mais
comuns e podem ser de alto ou de baixo grau. Quando os linfo-
------------------------------------- ▼
Q u a d ro 2 4 .4 Classificação atualizada de Isaacson de
linfoma não-Hodgkin primário gastrintestinal
— F E N Ô TIP O B
L in fo m a M A L T
B aixa m a lig n id a d e
A lta m a lig n id a d e c o m o u s e m c o m p o n e n t e d e b a ix a m a lig n id a d e
C e n t r o b lá s t ic o
Im u n o b lá s tic o
G r a n d e s c é lu la s a n a p lá sic a s
— L in fo m a , D IP ID (d o e n ç a im u n o p r o lif e r a t iv a d o in t e s t in o d e lg a d o )
B aixa m a lig n id a d e
A lta m a lig n id a d e c o m o u s e m c o m p o n e n t e d e b a ix a m a lig n id a d e
L in fo m a d o m a n t o (p o lip o s e lin fo m a to s a )
L in fo m a d e B u r k it t e d o t i p o B u rk itt
— F E N Ô T IP O T
L in fo m a T a s s o c ia d o a u m a e n t e ro p a t ia (L TA E )
O u t r o s t ip o s , s e m e n te ro p a tia
— FO R M A S RARAS
MALT: tecido linfoide associado è mucosa.
mas MALT de baixo grau se transformam em tumores de alto
grau, perdem suas principais características histológicas, e, a
menos que haja foco residual de doença de baixo grau, torna-
se difícil saber se são linfomas de célula B de alto grau do tipo
MALT ou não. Entretanto, há muitas evidências de diferenças
fenotípicas e genéticas entre linfomas de célula B de alto grau
do MALT e os tipos nodais.
■ Etiopatogenia
■ Teddo linfoide associado à mucosa - MALT
Ao contrário dos linfonodos periféricos, adaptados a lidar
com antígenos que chegam ao gânglio pelos linfáticos aferentes,
o MALT parece ter evoluído para proteger a mucosa que está
em contato direto com antígenos do meio externo. Ele existe
em outros locais, como glândulas salivares, pulmões e tireoide,
mas é mais bem caracterizado no trato gastrintestinal, onde
compreende quatro compartimentos linfoides. O primeiro e
mais relevante para os linfomas são as placas de Peyer; os outros
compreendem os linfócitos intraepiteliais, a lâmina própria e
os linfonodos mesentéricos.
■ Placas de Peyer
A histologia das placas de Peyer difere da dos linfonodos
em vários aspectos importantes. Ao contrário dos linfonodos,
as placas de Peyer não são capsuladas e não têm linfáticos afe­
rentes. O componente de célula B é dominante e consiste em
um folículo central circundado por uma proeminente zona
marginal. Esse folículo é coroado por uma cúpula de epitélio
que contém células B intraepiteliais; essas células B devem ser
distinguidas de células T intraepiteliais presentes no resto do
epitélio intestinal.
■ Outros com ponentes
A lâmina própria contém uma população heterogênea de
células plasmáticas, linfócitos B e T, macrófagos e células apre­
sentadoras de antígenos. A população de linfócitos intraepite­
liais, pouco conhecida, consiste principalmente em células T
CD31, CD81, além de células T de diferentes imunofenótipos.
Os linfonodos mesentéricos formam a interface entre o MALT
e o sistema imune periférico.
Embora lembrem linfonodos periféricos, os folículos de cé­
lulas B são em geral pequenos e inativos, podendo ter uma zona
marginal proeminente. A zona paracortical é também pouco
desenvolvida.
■ Propriedades funcionais do MALT
Experiências em animais têm fornecido a base para o con­
ceito de um padrão específico de células precursoras plasmá­
ticas derivadas do MALT. Antígenos provenientes do lúmen
intestinal entram diretamente nas placas de Peyer por um me­
canismo de transporte envolvendo células especializadas "M”.
Após estimulação antigênica, as células B do MALT deixam a
mucosa, via linfáticos eferentes, atravessam os linfonodos me­
sentéricos e entram na circulação via dueto torácico. Essas célu­
las B voltam, então, à mucosa intestinal, onde passam a compor
as células plasmáticas da lâmina própria. Esse comportamento
das células, de retornarem ao local de origem, podería explicar
a tendência que apresentam os linfomas MALT de permanece­
rem localizados por longo tempo.
O MALT não existe normalmente no estômago, o contrário
ocorrendo nos intestinos, delgado e grosso, onde é encontrado
normalmente.

■ MALT, infecção pelo h. pylori e linfoma
Até 1988, a hiperplasia linfoide encontrada na mucosa gástri­
ca foi designada como linfoma linfofolicular ou pseudolinfoma,
e a patogênese dessas alterações era meramente especulativa.
Entretanto, em 1988, Wyatt e Rathbone foram os primeiros a
descrever a propensão da mucosa gástrica para formar folículos
linfoides em gastrites onde era detectada a bactéria Helicobacter
pylori. Eles sugeriram que essa hiperplasia linfoide fosse secun­
dária à persistente presença de antígenos do H. pylori.
Trabalhos subsequentes vieram confirmar essa associação,
sugerindo que o desenvolvimento dos folículos linfoides repre­
sentava uma resposta imune ao H. pylori. Não está claro, ainda,
porque só alguns pacientes infectados manifestam hiperplasia
linfoide. Ela aparece em mais de 54% dos pacientes infectados.
Além da presença do H. pylori, outros fatores podem estar asso­
ciados: cepas, grau e duração da infecção, certos cofatores am ­
bientais e/ou uma particular suscetibilidade do hospedeiro.
Em 1991, Wotherspoon et al. notaram que, além da forma­
ção de folículos linfoides no tecido gástrico, alguns desses pa­
cientes apresentavam células B infiltrando o epitélio e formando
grupos sugestivos de linfoma gástrico. Eles examinaram amos­
tras teciduais de 110 pacientes com características de linfoma de
célula B e encontraram o H. pylori presente em 101 pacientes,
ou seja, em 92% das amostras. Posteriormente, Parsonnet et al.
realizaram um estudo caso-controle com 33 pacientes com lin­
foma não Hodgkin (LNH), mostrando, então, que o LNH está
associado à infecção prévia pelo H. pylori, como determinado
por anticorpo IgG contra H. pylori. Vários trabalhos subse­
quentes mostraram a relação entre a erradicação do H. pylori
e o efeito na extinção do linfoma MALT.
O mecanismo pelo qual a infecção pelo H. pylori leva ao
desenvolvimento do linfoma MALT não está completamente
elucidado.
Assim, está claro que o H. pylori encontra-se associado a
linfoma MALT; entretanto, as etapas da progressão da infecção
para o linfoma não estão estabelecidas. É possível que a per­
sistente estimulação do tecido linfoide por citocinas oriundas
de células T anti-H. pylori podería levar ao desenvolvimento
de mutação para uma população monoclonal, que, até certo
ponto, é reversível com a remoção do estímulo.
Lesões genéticas em algumas das células poderíam permitir
uma proliferação autônoma para ocasionar o surgimento do
linfoma MALT de alto grau.
■ Patologia
■ Aspectos macroscópicos
O linfoma gástrico, assim como o carcinoma, mais frequen­
temente envolve o antro, mas pode ocorrer em qualquer parte
do estômago.
O linfoma de baixo grau, em geral, aparece como uma lesão
infiltrativa, às vezes associada a ulcerações e erosões superfi­
ciais. As massas grandes e profundamente infiltrativas não são
comuns. Os de alto grau são, em geral, tumores volumosos.
■ Histopatologia
As características histológicas de linfoma MALT de baixo
grau lembram aquelas das placas de Peyer. O linfoma infiltra a
periferia dos folículos reativos e a área entre eles, envolvendo-os
e espalhando-se difusamente na mucosa circunvizinha.
Os três principais componentes que integram a histologia
do linfoma gástrico são as células tumorais, as células plasmá-
ticas e os folículos.
Capítulo 24 / Tumores do Estômago 221
As células tumorais são, caracteristicamente, de tamanho
pequeno a médio, com citoplasma abundante e núcleo com
contorno irregular, lembrando o das células do centro dos fo­
lículos (centrócitos), pequenas células clivadas. Em decorrência
de tal semelhança, as células do linfoma MALT de baixo grau
foram denominadas por Isaacson células do tipo centrócito
(icentrocyte like cells). Embora a denominação célula do tipo
centrócito (centrocyte like cell), célula CCL, seja comumente
usada para descrever as células do linfoma MALT de baixo grau,
suas características citológicas são variáveis e podem lembrar
pequenos linfócitos ou mostrar características da, assim cha­
mada, célula B monocitoide. Pequeno a moderado número de
células blásticas maiores estão em geral presentes.
Uma característica distintiva das células tumorais é a tendên­
cia para invadir, em aglomerados, o epitélio glandular e as crip­
tas e formar lesões linfoepiteliais com degeneração eosinofílica
e desintegração do epitélio glandular. A presença dessas lesões
é altamente sugestiva de linfoma MALT de baixo grau.
Grupos de células B intraepiteliais podem estar presentes
na gastrite crônica por Helicobacter pylori, mas a destruição e
a eosinofilia de células epiteliais não são características dessa
condição, e nela não se encontram outras características do
linfoma.
A diferenciação da célula CCL em células plasmáticas pode
ocorrer no linfoma MALT, mas é frequentemente mascarada
por infiltração de células plasmáticas reativas que ocorre carac­
teristicamente na região subepitelial.
Mesmo os menores focos de linfoma são acompanhados
de um folículo reativo, sugerindo que a formação do folículo é
uma precondição para o desenvolvimento do linfoma. O lin­
foma por si só também parece induzir a formação de folículo.
No linfoma MALT estabelecido, numerosos folículos podem
estar presentes.
A relação entre o infiltrado de células CCL e os folículos rea­
tivos é complexa. Os folículos podem ser simplesmente invadi­
dos ou seletivamente colonizados pelo linfoma. No último caso,
o centro do folículo é substituído por células CCL, que podem
exibir transformação blástica ou diferenciação em células plas­
máticas, em geral com preservação da zona do manto.
No linfoma de alto grau, os linfócitos são maiores e podem
lembrar centroblastos ou, mesmo, imunoblastos. Eles podem
ser vistos em linfoma MALT de baixo grau, colonizando o cen­
tro dos folículos reativos, ou em lençóis no meio do infiltrado.
Há casos em que o componente de baixo grau é apenas resi­
dual. Nos casos em que não se detecta componente de baixo
grau, pode-se presumir de novo que o linfoma primário é de
alto grau.
Devido à mistura de graus, pode ser difícil decidir se o lin­
foma é de baixo ou de alto grau. Há, em geral, concordância
em que a presença de grupos confluentes ou lençóis de células
transformadas fora dos folículos colonizados permite definir
um linfoma gástrico como de alto grau de malignidade.
Em 2008, a Organização Mundial da Saúde reclassificou os
linfomas, e aqueles que acometem com mais frequência o es­
tômago são denominados linfoma MALT e linfoma difuso de
grandes células B não especificado (LDGCB).
■ Diagnóstico
■ Apresentação clínica
O linfoma gástrico de baixo grau pode ocorrer em qualquer
idade, mas é predominante em indivíduos acima de 50 anos,
com um pico de incidência na sétima década. A proporção
222 Capítulo24 / Tumores do Estômago
------------------------------------- ▼-------------------------------------
Q u a d ro 24.5 Sistema de estadiamento de AnnArbor, modificado por
Musshoff, para linfomas primários MALT do trato gastrintestinal
IE E n v o lv im e n t o lo c a liz a d o d e u m o u m a is sítio s g a s trin te s tin a is s e m
e n v o lv im e n t o g a n g lio n a r
IE, L in fo m a c o n f in a d o à m u c o s a e s u b m u c o s a , c h a m a d o lin fo m a
inicia l
IE.. L in fo m a e s t e n d e n d o -s e a lé m d a s u b m u c o s a
IIE E n v o lv im e n t o lo c a liz a d o d e u m o u m a is sítios g a s trin te s tin a is c o m
e n v o lv im e n t o lin fo n o d a l
IIE, In filtra ç ã o r e g io n a l d e lin fo n o d o s
IIEj In filtra ç ã o d e lin fo n o d o s a lé m d a á re a re g io n a l
IIIE E n v o lv im e n t o lo c a liz a d o d o t r a t o g a s trin te s tin a l e / o u lin fo n o d o s e m
a m b o s o s la d o s d o d ia fr a g m a
IVE L in fo m a d e g r a n d e v o lu m e lo c a liz a d o n o t r a t o g a s trin te s tin a l c o m o u
s e m in filtra ç ã o d e lin f o n o d o s a s s o c ia d o s e e n v o lv im e n t o d ifu s o o u
d is s e m in a d o d e ó r g ã o s o u te c id o s n ã o g a s trin te s tin a is
homem:mulher é de 1,5:1. Os sintomas são em geral aqueles
de uma dispepsia inespecífica, e os achados à endoscopia cos­
tumam revelar gastrite inespecífica com erosões ou ulcerações.
Pelo estadiamento, raramente se detecta disseminação extra-
abdominal. Usando o sistema de estadiamento de Ann Arbor,
modificado por MusshofF (Quadro 24.5), observa-se que a
maioria se encontra no estágio IE ou IIE.
Os pacientes que se apresentam com linfoma B de alto grau
têm idade média mais alta que os de baixo grau (64 versus
55 anos). A apresentação clínica é semelhante à do carcinoma
gástrico, com dor, náuseas, vômitos, perda de peso e anemia. A
endoscopia em geral revela uma massa tumoral. Como os linfo­
mas de baixo grau, a maioria apresenta-se em estágio favorável,
IE ou IIE. Em 10% dos linfomas gástricos, a manifestação inicial
pode ser decorrente de perfuração ou hemorragia.
■ Exame radiológico
Embora pouco específicas, as seguintes alterações radioló-
gicas são sugestivas de linfoma:
• hipertrofia difusa de mucosa com espessamento irregu­
lar de pregas.
• ulcerações múltiplas.
• úlcera única com espessamento difuso da mucosa.
• lesão do tipo massa ou irregularidade da mucosa esten­
dendo-se pelo piloro até o duodeno.
Atualmente, a endoscopia, pela sua maior precisão diag-
nóstica e por oferecer possibilidade de biopsiar todas as lesões
encontradas, vem substituindo a radiologia no diagnóstico dos
linfomas.
■ Endoscopia digestiva
Três tipos de anormalidades endoscópicas podem ser en­
contrados no LNH gástrico: a forma ulcerada, presente em 3
a 50%; a forma de pregas volumosas, polipoides e exofíticas,
em 25 a 40%; e a forma infiltrante, em 6 a 25% dos pacientes.
No caso particular dos LNH gástricos de baixa malignidade,
em 50% dos casos o aspecto lembra uma úlcera maligna; em
outros 50%, os sinais são mais discretos, como simples eritema
ou pregas um pouco espessadas.
■ Ultrassom endoscópico (USE)
O USE completa o exame endoscópico e pode m ostrar a
profundidade da infiltração linfomatosa na parede gástrica. No
caso do linfoma do MALT superficial de baixa malignidade, a
infiltração parietal limita-se à segunda camada; no caso de lin­
foma mais invasivo, este mostra uma infiltração hipoecogênica
ou ecogênica, com áreas hipoecogênicas estendendo-se até a
camada muscular. Esse exame permite avaliar, além da infil­
tração da parede gástrica, o estadiamento ganglionar. Estudos
recentes têm avaliado o papel do USE nos linfomas gástricos.
Nakamura et a l, estudando 41 pacientes com linfoma MALT
gástrico, sugerem que a presença ou ausência de invasão da ca­
mada submucosa profunda ao USE constitui o fator mais crítico
para predizer a eficácia da erradicação do H. pylori no trata­
mento do linfoma, enquanto Levy et ai, avaliando 48 pacientes
franceses, sugerem que o principal fator preditivo negativo ao
tratamento anti-H. pylori é a presença de linfonodos perigás-
tricos ao USE. Entretanto, permanecem ainda indefinidos os
critérios diagnósticos para diferenciar linfonodos inflamatórios
daqueles neoplásicos.
■ Tom ografia com putadorizada (TC)
A TC permite avaliar o envolvimento linfonodal abaixo e
acima do diafragma. A precisão da tomografia abdominal para
estadiamento pré-operatório tem sido questionada em função
de altos índices de falso-negativos. Os linfonodos gástricos re­
gionais são difíceis de avaliar pela TC e, por isso, podem passar
despercebidos. Assim, a TC deverá ser complementada pelo
ultrassom endoscópico, sempre que possível.
■ Histopatologia
O diagnóstico de linfoma gástrico se faz, na maioria das ve­
zes, em biopsias gástricas, sendo posteriormente confirmado
no estudo de peça cirúrgica de gastrectomia (subtotal ou total),
se o paciente for encaminhado à cirurgia. Os fragmentos reti­
rados à endoscopia são imediatamente fixados e enviados ao
laboratório de anatomia patológica para inclusão em parafina e
obtenção de cortes histológicos para estudo histopatológico de
rotina em coloração pela HE, ou para técnicas imuno-histoquí-
micas visando a identificar precisamente os linfócitos B e T.
Segundo Isaacson, o estudo imuno-histoquímico é capaz de
definir as lesões linfoepiteliais em casos duvidosos, através de
expressão de citoqueratinas e da relação de linfócitos B com o
epitélio foveolar. E ainda capaz de promover a caracterização fe-
notípica do linfoma, onde há positividade CD20, CD21 e CD35
e negatividade CD5/CD10, além de determinar a monoclona-
lidade da lesão pela imunoexpressão diferencial (restrição) das
cadeias leves de imunoglobulinas.
Os linfomas gástricos são mais frequentemente de alta ma­
lignidade (60%) e não apresentam dificuldades diagnósticas.
A maior dificuldade é fazer o diagnóstico diferencial entre os
linfomas de baixo grau de malignidade com os infiltrados lin-
focitários da lâmina própria de natureza apenas inflamatória.
Entretanto, a existência de lesões linfoepiteliais (linfócitos le­
sando glândulas), a presença de células do tipo centrócito e a
monoclonalidade de células B são características que distin­
guem o linfoma MALT do MALT adquirido. O diagnóstico
histológico de linfoma MALT pode ser auxiliado pelo uso da
gradação histológica de Wotherspoon (Quadro 24.6).
A grande maioria dos linfomas gástricos são linfomas B do
MALT, seja de pequenas células do tipo centrócito, de baixa
malignidade, seja de grandes células centroblásticas (mais fre­
quentes) ou imunoblásticas, ambas de alta malignidade, com
ou sem contingente de pequenas células.
É excepcional encontrar no estômago outros tipos de lin­
fomas.
 Capítulo 24 / Tumores do Estômago 223

----------------------- ▼----------------------- dade localizado. Outros exames: TC de tórax, abdome e pelve,

Q u a d ro 24 .6 Gradação histológica de Wotherspoon para
o diagnóstico de linfoma MALT
Descrição
N o rm a l
G a s trite c rô n ic a a tiv a
G a s trite c rô n ic a c o m
f o r m a ç ã o d e fo líc u lo
lin fo id e flo rid o
In filtra d o lin fo id e s u s p e ito
n a lâ m in a , p r o v a v e lm e n t e
re a tiv o
In filtra d o lin fo id e s u s p e ito
n a lâ m in a , p r o v a v e lm e n t e
lin fo m a
L in fo m a d e c é lu la B d e
b a ix o g r a u
biopsia de medula óssea, hemograma, dosagens de LDH, ele-
troforese de proteínas, beta-2-microglobulina, sorologia para
HIV e provas de função hepática e renal.
Características histológicas O linfoma gástrico poderá ser classificado em quatro está­
gios, segundo a classificação de Atm Arbor modificada por Mus-
C é lu la s p la s m á tic a s n a lâ m in a p ró p r ia . N à o shoff (Quadro 24.5). Assim, os linfomas localizados (estágios
h á fo líc u lo lin fo id e .
IE e IIE,) têm um melhor prognóstico do que os dos estágios
P e q u e n o s g r u p o s d e lin fó c ito s na lâ m in a IIE2>IIIE e IVE.
p ró p r ia . N â o h á fo líc u lo lin fo id e . N à o há
ie sâ o lin fo e p ite lia l.
Uma vez feita toda essa avaliação, é possível ter o diagnós­
tico do linfoma gástrico, se de baixa ou de alta malignidade,
P r o e m in e n te s fo líc u lo s c ir c u n d a d o s p e la
z o n a d o m a n t o e c é lu la s p la s m á tic a s .
se localizado ou não, informações essas que irão determinar a
A u s ê n c ia d e le sõ e s lin fo e p ite lia is. escolha da modalidade terapêutica.
F o líc u lo s lin fo id e s c ir c u n d a d o s p o r
p e q u e n o s lin fó c ito s q u e in filtra m
d if u s a m e n t e a lâ m in a p ró p r ia e,
■ Tratamento
o c a s io n a lm e n t e , o e p ité lio .
Os recursos terapêuticos atualmente disponíveis para os lin­
F o líc u lo s lin fo id e s c ir c u n d a d o s p o r lin fó c ito s fomas gástricos são: 1) Tratamento visando à erradicação do
(t ip o c e n tró c ito s ) q u e se in filtra m
H. pylori; 2) Tratamento locorregional: cirurgia e radioterapia;
d if u s a m e n t e n a lâ m in a p ró p r ia e d e n t r o
d o e p it é lio e m p e q u e n o s g r u p o s .
3) Tratamento geral: quimioterapia e imunoterapia, cujo tipo
P re se n ça d e in filtra d o d ifu s o e d e n s o d e
é função do grau de malignidade histológica e cujas indicações
lin fó c ito s (t ip o c e n tró c ito s ) n a lâ m in a são amplamente baseadas em resultados obtidos no tratamento
p ró p r ia c o m le sõ es lin fo e p ite lia is dos LNH ganglionares.
p ro e m in e n t e s .

Adaptado dc Lancet, 1993; 342:575-7.

■ Tratam ento visando à erradicação do h. pylori
Publicações recentes têm mostrado regressão do linfoma
gástrico após a erradicação do H. pylori. Zullo et al., em revi­
são sistemática recente envolvendo 32 estudos (1.436 pacientes,
96% deles com linfoma MALT em estágio IE) de erradicação
É necessário pesquisar a presença de H. pylori nas biopsias de H. pylori demonstraram desaparecimento do linfoma em
do antro tanto ao nível da lesão, como também a distância 75% dos pacientes erradicados.
dela.
No tratamento da infecção por H. pylorit é sugerido que se
prolongue a duração desse tratamento para 10 a 14 dias com
■ Estadiamento clínico objetivo de maximizar a resposta terapêutica. Os esquemas te­
rapêuticos recomendados são os mesmos para as outras indi­
Ao contrário de outros tumores digestivos, os linfomas gás­ cações de erradicação da bactéria.
tricos só tardiamente invadem os órgãos vizinhos. No entanto, Como regra, depois de confirmada a erradicação, os pacien­
a extensão linfática é mais frequente e mais precoce; o linfoma tes devem ser acompanhados para reavaliações a cada 3 meses
gradualmente atinge as cadeias ganglionares de drenagem da até 9 a 12 meses. Para o acompanhamento do comportamen­
região. Os linfomas gástricos são bem localizados em 70% dos to histológico do tumor após a erradicação, tem sido sugerida
casos, quando diagnosticados, e permanecem por longo tempo a adoção da classificação histológica do Groupe d ’É tude des
dessa forma, ao contrário da maioria dos LNH ganglionares, Lymphomes de VAdulte (GELA) (Quadro 24.7). Se não houver
que são disseminados com invasão medular (70 a 80% dos ca­ regressão histológica do linfoma neste período, indica-se ou­
sos). De fato, as células imunológicas do tubo digestivo formam tro tratamento complementar (quimioterapia, radioterapia ou,
um compartimento distinto com uma recirculação específica: eventualmente, cirurgia).
elas pertencem ao sistema linfoide comum das mucosas. Isso A não resposta à erradicação do H. pylori nos pacientes com
pode explicar a frequência das localizações múltiplas, quer em tumores de baixo grau habitualmente se deve à presença de
um mesmo segmento, quer em segmentos diferentes (10 a 20%), um componente de alto grau não identificado no estudo his­
como também em outros órgãos contendo MALT (pulmão, tológico, ou à existência de determinadas alterações citogené-
região otorrinolaríngea). Todavia, foi demonstrado recente­ ticas. Entre elas, as translocações cromossômicas, especialmen­
mente, por estudo do clone de proliferação, que os linfomas te t(ll;18)(q21;q21), condicionariam uma independência das
gástricos do MALT, em um dado momento de sua evolução, células do linfoma ao estímulo antigênico, com a consequente
tinham capacidade de se disseminar a distância, particular­ não regressão do linfoma após erradicação do H. pylori. A de­
mente para a medula óssea. terminação da presença destas alterações pode ser realizada
O estadiamento de todo linfoma gástrico deverá comportar em laboratórios de biologia molecular, mesmo em material
uma exploração sistemática do tubo digestivo. Deverão ser fei­ parafinado, e tem implicações clínicas de grande significado.
tas endoscopias do esôfago, estômago, duodeno, com biopsias Assim, um paciente com linfoma MALT de baixo grau, depois
múltiplas do estômago. A presença de infecção por H. pylori de comprovado portar a translocação t( 11;18)(q21;q21), além
deverá ser efetuada por diferentes métodos, se necessário. O de efetuar a erradicação do H. pylori, poderia ser, de imediato,
ultrassom endoscópico constitui bom método para precisar o encaminhado para outra modalidade terapêutica, considerada
grau de infiltração da parede gástrica, pois permite suspeitar eficaz e adequada (cirurgia, quimioterapia e/ou radioterapia),
de acometimento ganglionar. Esse exame é notadamente de não tendo de aguardar, como agora, a resposta histológica do
valor no estadiamento pré-terapêutico e no acompanhamento tumor à erradicação da bactéria, resposta essa que pode levar
pós-terapêutico de pacientes com linfoma de baixa maligni- alguns meses para definição.
224 Capítulo 24 / Tumores do Estômago

----------------------------------------------T----------------------------------------------
Quadro 24.7 Classificação histológica do Groupedítude des Lymphomesdel'Adulte (GELA) para gradação de linfomas da
mucosa gástrica pós-tratamento do H. pylori, com base na presença do infiltrado linfocitário na mucosa e/ou submucosa,
presença de lesão linfoepitelial e alterações do estroma

Grau In filtrad o lin focitário Lesão lin fo e p ite lial Alterações de estrom a

R e m is s ã o h is to ló g ic a c o m p le t a A u s ê n c la / e s c a s s o n ú m e r o d e p la s m ó c ito s / lin fó c ito s A u s e n te N o r m a l e / o u fib ro s e

n a lâ m in a p ró p r ia

P ro v á v e l d o e n ç a re s id u a l m ín im a A g r e g a d o s d e lin fó c ito s o u fo líc u lo s lin fo id e s na A u s e n te N o r m a l e / o u fib ro s e

m ucosa/subm ucosa

D o e n ç a re s id u a l In filtra d o d e n s o , d ifu s o o u n o d u la r e s t e n d e n d o -s e L e s ã o foca l o u a u s e n te F o c o s n o r m a is e / o u fib ro se

e m t o r n o d a s g lâ n d u la s n a lâ m in a p ró p r ia

T u m o r s e m a lte ra ç õ e s In filtra d o d e n s o , d ifu s o o u n o d u la r P re se n te , " p o d e n d o e sta r S e m m o d ific a ç õ e s

a u s e n te " p ó s -t r a t a m e n t o

Adaptado de Cut. 2003; 52:1656.

É ainda pequena a experiência sobre a evolução, a longo completa, com apenas 14 recidivas posteriores (geralmente,
prazo, dos linfomas MALT gástricos associados à infecção por em órgão contralateral ou locais MALT distantes). Nenhuma
H. pylori. Morgner et a l, na Alemanha, descreveram três ca­ recidiva foi observada nos casos de linfoma primário de es­
sos, entre 120 pacientes acompanhados por longo tempo, que tômago. Em outro estudo, 17 pacientes com linfoma gástrico
desenvolveram adenocarcinoma gástrico precoce, 4 a 5 anos estágio clínico IE ou IIE, sem infecção por H. pylori ou com
após a erradicação de H. pylori e completa remissão do tumor persistência do tum or após a erradicação da bactéria, foram
inicial. Tais achados reforçam a necessidade de seguimento tratados locorregionalmente apenas com 30 Gy durante 4 se­
clínico e endoscópico destes pacientes mesmo após um trata­ manas. No seguimento (mediana de 27 meses), todos perma­
mento bem-sucedido. neciam vivos e livres de doença. Apesar do pequeno número
Embora considerados como tumores independentes da infec­ de estudos, tem sido sugerido que a radioterapia locorregional
ção por H. pyloriy há relatos de regressão de linfomas de alto grau, com doses baixas representa alternativa a ser empregada em
especialmente em estágio IE após terapêutica anti-H. pylori. Por pacientes com linfoma MALT localizado que não respondem a
isso, a erradicação de H. pylori tem sido preconizada como parte antibióticos e/ou em idosos e/ou com contraindicação a outras
da estratégia terapêutica dos linfomas de alto grau. modalidades terapêuticas.
Para os linfomas de alta malignidade, a necessidade de doses
■ Cirurgia e radioterapia mais altas e o risco de sequelas digestivas têm limitado o seu
Historicamente, a cirurgia tem sido o tratamento de escolha emprego, ficando restrito apenas para tratamento de resgate de
para os linfomas gástricos. Mais recentemente, observa-se uma massas abdominais residuais após quimioterapia.
tendência crescente pelo tratamento conservador. Constituem,
ainda, boa opção terapêutica nas seguintes situações: ■ Quimioterapia (QT)
• dúvida diagnóstica, em que o exame detalhado da peça A QT é hoje um recurso terapêutico essencial para LNH
cirúrgica permite estadiamento preciso, orientando a te­ de alta malignidade. Estudos prospectivos randomizados têm
rapêutica oncológica ideal a ser empregada; demonstrado, em seguimento de até 10 anos, que a quimio­
• tumores complicados com obstrução, sangramento ou terapia isoladamente é tão efetiva como a cirurgia seguida de
perfuração; quimioterapia. O esquema terapêutico mais utilizado é o CHOP
• falha terapêutica, com a gastrectomia agindo como te­ (ciclofosfamida, oncovin, adriamicina, prednisona) associado
rapêutica de resgate ou para o controle locorregional da ou não a imunoterapia empregando o anticorpo monoclonal
doença; anti-CD-20, rituximabe. O tratamento dos linfomas avança­
• linfomas gástricos distais, de baixo grau, IE,, IIE,, com dos de alto grau deve ser realizado conforme recomendado
baixo risco operatório e que preferem o procedimento ci­ por consensos nacionais ou internacionais, como aquele da
rúrgico à quimioterapia, em associação à radioterapia. National Comprehensive Câncer Network (www.nccn.org), e
A radioterapia tem sido proposta em duas situações: como foge ao escopo deste capítulo.
terapia principal para linfoma localizado e como terapia adju- Para os linfomas de baixa malignidade, são escassos os tra­
vante após ressecção cirúrgica completa ou paliativa. balhos mostrando a validade ou não da QT. A utilização de mo-
A radioterapia pode curar certos LNH ganglionares locali­ noquimioterapia com alquilantes orais, como o clorambucila,
zados, mas sua eficácia não foi avaliada de forma prospectiva pode ser considerada para os pacientes que não respondem ao
nos linfomas digestivos. As doses de radioterapia preconizadas tratamento do H. pylori ou para os que apresentem recidiva,
(30 a 35 Gy) nos LNH de baixa malignidade localizados são como alternativa à radioterapia.
feitas em administrações fracionadas para diminuir os riscos
dos efeitos secundários sobre a medula óssea e o trato digesti­
vo. Em um estudo recente, 85 pacientes com linfoma MALT ■ LEI0MI0SSARC0MAS
de diferentes locais, incluindo 17 linfomas MALT gástricos,
foram tratados com radioterapia exclusiva na dose de 30 Gy. Os leiomiossarcomas representam 1 a 3% de todos os tu­
Oitenta e quatro dos 85 pacientes alcançaram resposta clínica mores malignos do estômago. Surgem em qualquer região do

estômago, são bem delimitados, localizados na submucosa,
possuem consistência elástica e seu tamanho pode ser difícil
de estimar, uma vez que, tanto endoscópica como radiologi-
camente, a maior porção do tumor pode estender-se da parede
do estômago para a cavidade peritoneal. Histologicamente, al­
gumas vezes, é difícil a diferenciação entre leiomiossarcoma e
leiomioma benigno, mas lesões com grande número de mitoses,
grau de pleomorfismo aumentado e com tamanho superior a
6 cm são quase sempre malignas.
Os leiomiossarcomas são mais comuns nos homens do que
nas mulheres, na proporção de 2:1, e são encontrados em to­
das as idades, especialmente a partir da sexta década de vida.
A manifestação clínica mais comum é a hemorragia gastrintes-
tinal devido à ulceração do tumor, mas sintomas dispépticos,
perda de peso, anorexia, dor abdominal, náuseas, vômitos e
febre, devido à abscedação de áreas de necrose do tumor, po­
dem ocorrer. Ocasionalmente, os leiomiossarcomas perfuram,
provocando hemoperitônio. Radiologicamente, ao estudo bari-
tado, os leiomiossarcomas aparecem como falhas do enchimen­
to semelhantes às outras neoplasias. A endoscopia com estudo
histológico e/ou citológico esclarece a natureza submucosa da
lesão. O tratamento de escolha para os leiomiossarcomas é,
sem dúvida, o cirúrgico e consiste na ressecção completa do
tum or e das estruturas acometidas. Tanto a radioterapia como
a quimioterapia têm pouco valor e normalmente são inefica­
zes no tratamento desse tipo de tumor, sendo utilizadas como
tratamento paliativo no pós-operatório. O tamanho do tumor
é importante fator prognóstico, pois os pacientes com tumo­
res de diâmetro menor que 8 cm têm uma sobrevida média de
83 meses, ao passo que, naqueles com tumores de diâmetro
maior que 8 cm, a sobrevida média é de 15 meses.
■ OUTROSSARCOMAS
Os sarcomas gástricos não perfazem mais do que 1 a 2% do
total de neoplasias malignas do estômago. São constituídos,
principalmente, pelos linfomas malignos (60%) e leiomiossar­
comas (20%), já descritos neste capítulo. Outros sarcomas in­
cluem lipossarcomas, rabdossarcomas, sarcomas neurogênicos,
dentre outros. Apesar de o sarcoma de Kaposi ser um tumor
relativamente raro e frequentemente encontrado na pele, sua
ocorrência em outros sistemas e aparelhos tem aumentado nos
pacientes portadores da infecção pelo vírus HIV, imunodepri-
midos ou transplantados, e, no tubo digestivo, o estômago é
o órgão mais acometido. Endoscopicamente, apresentam-se
como lesões múltiplas, avermelhadas, maculopapulares, com
bordas penetrantes, polipoides ou ulceradas. Em geral, a biop-
sia endoscópica da lesão confirma o diagnóstico de sarcoma
de Kaposi. A quimioterapia é efetiva no tratamento das lesões
gástricas, com frequente desaparecimento das lesões.
■ NEOPLASIA METASTÁTICA DO ESTÔMAGO
Os três tumores primários que mais frequentemente dão
metástases para o estômago são as neoplasias de mama, os me-
lanomas e o câncer de pulmão, seguidos dos hepatomas, semi-
nomas, carcinoma de ovário, carcinoma de células escamosas
do esôfago e neoplasias do trato respiratório superior. As le­
sões são em geral ulceradas, e suas manifestações clínicas mais
comuns são dor epigástrica e sangramento gastrintestinal. A
endoscopia com biopsia comumente esclarece a origem do tu­
mor. A doença metastática do estômago deve ser diferenciada
Capítulo 24 / Tumores do Estômago 225
dos tumores gástricos primários, por ter seu tratamento com­
pletamente diferente, e raramente o tratamento cirúrgico será
necessário para controlar um sangramento maciço ou perfura­
ção nas metástases gástricas de outras neoplasias.
■ LEITURA RECOMENDADA
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226 Capítulo 24 / Tumores do Estômago
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 Doenças Eosinofílicas
do Aparelho Digestivo
Mauro Bafutto e Joffre Rezende Filho
■ INTRODUÇÃO
As doenças eosinofílicas do aparelho digestivo se constituem
em um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas por sinto­
mas gastrintestinais e por aumento da quantidade de eosinófilos
na mucosa e parede intestinal.
Os eosinófilos são potentes células inatas do sistema imune,
capazes de exercer diversas funções efetoras. Habitam o trato
gastrintestinal, onde participam da resposta imunológica a pató-
genos luminais, sobretudo na resposta imune a helmintos, e con­
tribuem na manutenção da homeostasia epitelial intestinal.
Recentemente, essas células foram reconhecidas como as res­
ponsáveis por fúnções-chave na patogênese de inúmeras outras
doenças do trato gastrintestinal, incluindo a doença eosinofí-
lica gastrintestinal primária, distúrbios funcionais, tais como
a dispepsia funcional, e, também, em afecções gastrintestinais
em pacientes com doença alérgica.
Neste capítulo, serão apresentadas as principais funções dos
eosinófilos e sua participação nas doenças eosinofílicas primá­
rias e secundárias do aparelho digestivo.
■ Distribuição normal dos eosinófilos
Os eosinófilos são gerados a partir de células-tronco pluri-
potentes da medula óssea, de onde migram para a mucosa atra­
vés do sangue periférico. O local principal para a migração de
eosinófilos é o trato gastrintestinal, onde são encontrados em
indivíduos saudáveis, como constituintes normais da lâmina
própria no estômago, intestino delgado e cólon. Em indivíduos
saudáveis, geralmente os eosinófilos estão ausentes do epitélio
escamoso do esôfago.
A migração dos eosinófilos para o trato gastrintestinal (TGI)
parece não depender da presença de bactérias comensais, uma
vez que tanto o recrutamento como a distribuição de eosinófilos
está normal no trato gastrintestinal de mamíferos no período
pré-natal, antes da colonização microbiana do cólon.
■ Recrutamento para o aparelho digestivo
O recrutamento e a sobrevida dos eosinófilos no TGI são
regulados por citocinas e quimocinas. A interleucina (IL) 3 e
o fator estimulante de colônias de granulócitos e macrófagos
(GM-CSF) estimulam a sobrevivência de várias linhagens he-
matopoéticas, incluindo os eosinófilos.
AIL-5 parece ser o fator que possui propriedades específicas
de regulação dos eosinófilos mais potentes, tais como: promo­
ção da proliferação e maturação de eosinófilos na medula óssea
e a liberação dessas células na circulação; manutenção da sobre­
vivência de eosinófilos, evitando a sua apoptose; estimulação da
degranulação e resposta aos sinais quimiotáticos responsáveis
pelo recrutamento dos eosinófilos para os tecidos.
Estudos em ratos demonstraram que na falta de IL-5 foi ob­
servada menor quantidade de eosinófilos na mucosa gastrintes­
tinal e que, por outro lado, a superexpressão da IL-5 resultou
em aumento da quantidade de eosinófilos.
O recrutamento de eosinófilos para a mucosa gastrintesti­
nal também é extremamente dependente da produção local de
fatores quimiotáticos, especialmente quimocinas. O eotaxin-1
(CCL11) é o fator quimiotático mais importante e seletivo dos
eosinófilos, sendo responsável pelo recrutamento fisiológico de
eosinófilos para o trato gastrintestinal em indivíduos saudáveis.
Esta quimocina é expressa normalmente como constituinte da
lâmina própria intestinal. Na ausência de eotaxin-1, ou de seu
receptor em eosinófilos - CCR3, estas células param de migrar
para o trato gastrintestinal.
Os eosinófilos também expressam a integrina a 4p7 em sua
superfície celular, que é responsável por dirigir seletivamen­
te estes leucócitos para a mucosa do trato gastrintestinal, em
vez de outros tecidos. A integrina a 4p7 se liga ao seu ligante
específico, MadCAMl (molécula de adesão celular da muco­
sa vascular adressina 1), que é preferencialmente expresso no
endotélio vascular de vênulas da lâmina própria intestinal. Por
conseguinte, leucócitos circulantes que expressam a integrina
a 4p7 são seletivamente recrutados e destinados à mucosa in­
testinal. No cólon, o recrutamento de eosinófilos parece ser
mais dependente da expressão da molécula de adesão 1CAM-1
(molécula de adesão intercelular 1), do que de a 4p7.
■ Funções fisiológicas dos eosinófilos
Os eosinófilos contribuem de forma importante para o sis­
tema imunológico e para a manutenção homeostática da bar­
reira intestinal contra bactérias luminais. Após a exposição aos
227
228 Capítulo 25 / Doenças Eosinofílicas do Aparelho Digestivo

componentes da parede celular de bactérias gram-negativas, os
eosinófilos são ativados e promovem a liberação de mediado­
res tóxicos, incluindo o DNA mitocondrial, que é um potente
bactericida. Além disso, ao contrário dos eosinófilos no sangue,
eosinófilos gastrintestinais são altamente suscetíveis à ativação,
mesmo em mucosa não inflamada, tornando-se prontos para
uma resposta imediata às bactérias da luz, em caso de perda da
integridade epitelial.
As funções fisiológicas dos eosinófilos também dependem
da sua capacidade de interação coordenada com outras cé­
lulas do sistema imunológico. Os eosinófilos interagem com
células T de forma bidirecional. Nos locais de inflamação alér­
gica da mucosa, linfócitos T CD4+ e T auxiliares (T helper)
secretam citocinas ativadoras dos eosinófilos, incluindo IL-5,
que promovem a sobrevivência local e degranulação dos eo­
sinófilos.
Os eosinófilos são capazes de apresentar antígenos às célu­
las T, expressando o complexo de histocompatibilidade classe
II e moléculas coestimulatórias, e de estimular ou modular a
função das células T. Essas células também interagem direta e
indiretamente com o sistema nervoso entérico, através da sua
relação com os mastócitos, constituindo-se no denominado
eixo eosinófilos-mastócitos.
Os eosinófilos contêm numerosos mediadores inflamatórios
e proteínas tóxicas. Eles também secretam citocinas, quimocinas
e produtos neuroquímicos. Proteínas granulares derivadas dos
eosinófilos, principalmente a proteína básica principal (MBP), e
outros mediadores solúveis, como o fator de célula tronco, indu­
zem a ativação dos mastócitos humanos, o que leva à liberação de
triptase, histamina e prostaglandinas D2. Os eosinófilos também
secretam um fator neurotroíflico, o que, além dos seus efeitos
neuronais, também aumenta a sobrevida dos mastócitos.
Os eosinófilos se ligam a células neurais em uma forma espe­
cífica de adesão, molécula-dependente, que resulta em mudan­
ças na atividade neurotransmissora e na transcrição de genes
envolvidos no metabolismo do neurotransmissor.
Estudos em humanos e em animais de laboratório têm iden­
tificado vários outros mediadores derivados do eixo de eosinó­
filos-mastócitos, com a capacidade de regular a função neuro-
nal, incluindo o peptídio intestinal vasoativo, a substância P, a
serotonina, a histamina e os leucotrienos.
Os eosinófilos também podem estar envolvidos na reparação
do epitélio intestinal. Após danos ou necrose das células epite-
liais, nota-se potente quimiotaxia de eosinófilos e a secreção
de citocinas de reparação tecidual, como fator de crescimento
transformador p (TGF-p) e fator de crescimento fibroblástico.

Ativação: estresse, alérgenos e patógenos

Luz intestinal
puipjuui iuuui luuuum ÍUUUUUl
O CH oO ° O i O O Epitélio intestinal

Lâmina própria

Permeabilidade Eotaxin-1
O epitelial

Degranulação
MBP SC F. NGF Síntese de proteínas
catiônlcas. quimiocinas
fatores de crescimento
mediadores lipidicos

Serotonina
Histamina O

Estimulação neural
Sintomas e contração da
musculatura lisa

Figura 25.1 O eixo de eosinófilos-mastócitos. Eosinófilos são ativados por eotaxin-1, que está expresso na lâmina própria. Também são ativa­
dos por alergénios e/ou patógenos do lúmen intestinal ao atravessar a barreira epitelial. Eosinófilos podem atuar como APC para os linfócitos
Th2. Citocinas derivadas linfócitos Th2, incluindo IL-4 e IL-13, estimulam a produção de anticorpos pró-alérgicos da classe igE. Eosinófilos tam­
bém são ativados por citocinas (incluindo IL-5, secretada pelas célulasTh2), e degranulação subsequente leva ao aumento da permeabilidade
epitelial e ativação de mastócitos através da secreção pelos eosinófilos de MBP. SCF e NGF. Mastócitos também são ativados pela secreção de
IL-4 e IL-13 a partir de células Th2, e por igE e igG4 secretada pelas células 8. Mastócitos ativados secretam histamina e serotonina (também
um quimiotático para eosinófilos), que, juntamente com fatores de desgranulação de eosinófilos, levam à estimulação neural e contração do
músculo liso, o que leva a sintomas gastrintestinais como dor abdominal e flatulência. Abreviaturas: APC, células apresentadoras de antígenos;
IL-5, IL-13, MBP, a proteína básica principal; NGF, fator de crescimento neural; SCF, fator de célula-tronco; Th2, células T h e lp e r. Adaptado de Po-
well, N, Walker, MM, Talley, NJ. N a t. Ver. G a s tro e n te ro l. H e p a to i, 2010.

■ DOENÇAS EOSINOFÍLICAS
DO APARELHO DIGESTIVO
As doenças eosinofílicas do aparelho digestivo podem dida­
ticamente ser classificadas em: 1) Doença Eosinofílica Gastrin-
testinal Primária (DEGP) e 2) Doença Eosinofílica Gastrintes-
tinal Secundária (DEGS).
■ Doença eosinofílica gastrintestinal primária
As doenças eosinofílicas gastrintestinais primárias (DEGP)
são afecções em que a presença de sintomas gastrintestinais
ocorre associada a aumento do número de eosinófilos na mu-
cosa, na ausência de outras causas reconhecidas de eosinofilia
tecidual, tais como drogas alérgicas, câncer e infestações para­
sitárias. As DEGP incluem esofagite eosinofílica, gastrite eosi­
nofílica, enterite eosinofílica e colite eosinofílica. A maioria dos
pacientes (80%) são atópicos, e mais de 15% dos pacientes têm
um parente de primeiro grau com uma das formas da doença.
■ Esofagite eosinofílica
■ Introdução
A esofagite eosinofílica (EE) é a mais comum e mais estu­
dada das DEGP primárias. Foi descrita pela primeira vez há
cerca 30 anos em um paciente com disfagia e marcada infiltra­
ção esofágica por eosinófilos. Até recentemente, a eosinofilia
esofágica foi atribuída, especialmente, à esofagite de refluxo
ácido, mas, nos últimos 5 anos, a EE (também conhecida como
esofagite alérgica primária ou esofagite eosinofílica idiopática)
tem sido considerada uma importante e prevalente entidade
clínico-patológica independente, ocorrendo tanto em crianças
como em adultos.
Os principais sintomas são disfagia e impactação alimentar,
e, em crianças, dor epigástrica e vômitos são também comuns.
Alguns pacientes podem desenvolver estenose esofágica. O nú­
mero de eosinófilos no esôfago necessários para o diagnóstico
da EE é discutível e esta definição tem sido dificultada por di­
versos estudos utilizando diferentes critérios histológicos. No
entanto, uma recente reunião de consenso recomendou que
>15 eosinófilos por campo de alta definição (CAD), na ausên­
cia de doença do refluxo gastresofágico (DRGE), são suficientes
para o diagnóstico.
■ Definição
A EE é uma doença na qual os sintomas digestivos altos es­
tão associados a infiltração eosinofílica do epitélio escamoso
ou dos tecidos mais profundos do esôfago, e nem os sintomas
nem a eosinofilia respondem à administração de um inibidor
de bomba de prótons (IBP).
■ Epidemiologia
A EE é uma doença que tem distribuição mundial, com pre­
valência ainda não conhecida, mas que parece ser crescente. É
mais comum no sexo masculino, contudo pode acometer pa­
cientes de todas as faixas etárias.
Em um estudo populacional realizado entre 2000 e 2003, foi
demonstrado que a incidência anual (diagnosticada por pedia­
tras) da EE foi aproximadamente de 1/10.000, com uma pre­
valência de 4.296 casos por 10.000 crianças no final de 2003.
Observou-se também um padrão familiar típico, levantando
a possibilidade de uma predisposição genética ou exposição a
um fator ambiental comum desconhecido.
Capítulo 25 / Doenças Eosinofílicas do Aparelho Digestivo 229
Um estudo realizado pelo grupo de pediatria de um hospital
da Filadélfia encontrou EE em cerca de 10% das crianças com
DRGE não respondedoras ao tratamento com IBP. O grupo de
gastropediatria do Hospital Boston Childrens demonstrou que
6% das crianças com esofagite apresentavam EE.
Estudo observacional realizado na Suíça durante 16 anos
documentou uma prevalência de 1/4.000 em indivíduos adul­
tos, enquanto na Austrália foi observada uma prevalência de
1/70.000. Outro estudo epidemiológico realizado na Suécia en­
volveu mais de 1.000 pessoas da população em geral, que pre­
encheram um questionário sobre os sintomas gastrintestinais
e, posteriormente, foram submetidas à endoscopia digestiva
alta com biopsia da mucosa. Demonstrou-se que 4,8% dos in­
divíduos apresentavam eosinófilos no esôfago, e, em 1,1% de­
les, encontraram-se > 15 eosinófilos por campo. Embora este
estudo defina uma prevalência significativa de eosinofilia eso­
fágica, é provável que estes dados superestimem a prevalência
de EE, na medida em que correlacionam somente dados his­
tológicos com sintomas.
Por outro lado, a conscientização e a experiência com o diag­
nóstico clínico em adultos e em centros pediátricos, juntamente
com um provável aumento real na incidência da doença, são
razões bastante plausíveis para explicar o recente crescimento
do número de diagnósticos de EE na prática diária.
■ F is io p a to lo g ia
A estreita correlação com atopia, em combinação com o au­
mento de imunoglobulina E (IgE) específica positiva no soro
ou em testes cutâneos alergenioalimentares, sugere que há um
processo inflamatório alérgico patológico na EE. A inflamação
alérgica é caracterizada pela ativação de um subgrupo de célu­
las T auxiliares (Th), denominadas células Th2, que definem os
perfis específicos de citocinas pró-alérgicas, incluindo IL-4, IL-5
e IL-13, que promovem a formação de anticorpos IgE e recru­
tamento, maturação e ativação de mastócitos e eosinófilos.
Além de uma abundância de eosinófilos no esôfago, a EE
também é caracterizada pela infiltração de células T e uma
maior expressão de citocinas Th2, incluindo IL-5. A im por­
tância potencial de IL-5 tem sido destacada em estudos prelimi­
nares em que o antagonismo específico do IL-5 com o anticorpo
monoclonal mepolizumabe resultou em redução expressiva no
número de eosinófilos no sangue periférico e no esôfago. Per­
fis de expressão gênica a partir de biopsias do esôfago também
têm demonstrado que a eotaxin-3 (CCL26) está presente em
maior quantidade em pacientes com EE, em comparação com
pacientes de controle. Além disso, em um modelo animal de
EE, a ausência do receptor eotaxin-3 (CCR3) nos eosinófilos
impede o acúmulo dessas células no esôfago e protege ratos de
desenvolver a doença.
Os principais alergênios alimentares relacionados são leite,
soja e ovo. Existem evidências de que alergênios ambientais
também podem estar envolvidos.
A patogênese dos anéis da mucosa associados à esofagite
eosinofílica é desconhecida. Especula-se que a liberação de his-
tamina, fator quimiotático eosinofílico, ou a liberação do fator
de ativação plaquetária pelos mastócitos na parede do esôfago,
em resposta aos alergênios, podem contribuir para formação
destas estruturas anelares. Tem sido demonstrado que essas
substâncias promovem liberação e ativação da acetilcolina que,
por sua vez, pode provocar a contração das fibras musculares
na muscularis mucosa, resultando na formação dos anéis.
► ANATOM IA PATOLÓGICA. A mucosa esofágica normal é
composta por um epitélio escamoso estratificado que contém
230 Capítulo 25 / Doenças Eosinofílicas do Aparelho Digestivo
linfócitos, células dendríticas e mastócitos, e habitualmente os
eosinófilos não estão presentes.
Inflamação eosinofílica do esôfago pode ser encontrada em
uma série de doenças, incluindo a DRGE, gastrenterite eosino­
fílica, síndrome hipereosinofílica, alergias alimentares, doença
inflamatória intestinal, infecção parasitária e doenças do colá-
geno. Até o momento, nenhum estudo definiu claramente o
limite superior do número de eosinófilos no epitélio de adultos
e crianças. Normalmente, esse número é provavelmente infe­
rior a cinco por campo, estando limitado ao esôfago distai. Em
crianças com DRGE, o número de eosinófilos no esôfago pode
ser significativamente maior, além de que os eosinófilos esofági-
cos podem se estender até a mucosa do esôfago proximal. Neste
sentido, é necessário que a DRGE deva ser excluída como causa
de eosinofilia esofágica antes de fazer o diagnóstico da EE.
Nos casos sugestivos de EE, algumas alterações histológicas
características têm sido descritas:
1. Epitélio geralmente contém uma infiltração densa de
mais de 15 ou 20 eosinófilos por campo de alta defini­
ção (CAD).
2. Os eosinófilos podem ser encontrados frequentemente
ao longo da camada superficial do epitélio.
3. Microabscessos eosinofílicos (> quatro eosinófilos aglo­
merados) podem ser vistos em 40 a 50% das seções do
tecido afetado.
Os abscessos se correlacionam com a presença de exsudato
esbranquiçado ou pápulas identificadas, muitas vezes, ao exa­
me endoscópico.
Esses padrões de eosinofilia estão geralmente associados à
hiperplasia intensa da camada basal. Estas alterações geralmen­
te persistem, apesar do uso de inibidores da bomba de prótons
(IBP).
As anormalidades histológicas podem se estender desde o
esôfago proximal até a parte distai. Os tecidos gástricos e duo-
denais são normais, sendo esta característica a que diferencia
esofagite eosinofílica das outras doenças eosinofílicas gastrin-
testinais. Esta distinção é importante, tendo em vista que os tra­
tamentos para estas outras doenças podem ser muito diferentes.
Além disso, estudos sugerem que a patogênese da EE, quando
associada às outras doenças eosinofílicas gastrintestinais, seja
diferente, possivelmente mediada pela eotaxin, enquanto, na
esofagite eosinofílica isolada, como já descrito, esta mediação
é feita preferencialmente pela IL-5.
Não se sabe ainda se a inflamação se estende até os níveis
mais profundos dos tecidos esofágicos, porque geralmente as
biopsias da mucosa são limitadas em sua profundidade. En­
tretanto, alguns pesquisadores sugerem que a extensão da in ­
flamação eosinofílica possa alcançar a submucosa e a camada
muscular. Essas observações, se confirmadas, podem dar sus­
tentação à especulação de que os eosinófilos e seus mediadores
são capazes de induzir alterações motoras no esôfago, resultan­
do em dismotilidade esofágica, presente em parcela significativa
desses pacientes.
■ Características clínicas
A EE é mais comum em homens, e a relação homem/mu-
lher é de 4:1.
Os sintomas podem variar com a idade. As crianças peque­
nas geralmente são levadas ao médico para avaliação de retar­
do de desenvolvimento e recusa alimentar, enquanto, em fases
posteriores, queixam-se mais de vômitos, regurgitação, dor re-
troesternal e epigastralgia. Adolescentes e adultos apresentam-
se, muito frequentemente, com queixa de pirose retroesternal
e disfagia. Nos adultos, o diagnóstico ocorre habitualmente
entre a 3a e a 4a décadas de vida, sendo a disfagia o sintoma
mais característico, geralmente intermitente, e frequentemente
acompanhada por impactação alimentar.
Os sintomas podem estar presentes durante muitos anos,
e sua característica intermitente pode dificultar ou retardar o
diagnóstico. Cerca de metade dos pacientes com EE apresentam
sintomas alérgicos, incluindo eczema, rinite alérgica e bron-
cospasmo. Há também estreita correlação com a história de
doenças alérgicas na família.
Tem sido descrita melhora parcial dos sintomas após o blo­
queio da secreção de ácido, o que, frequentemente, dificulta a
diferenciação com DRGE, mas, nos casos de EE, mesmo após
o uso de altas doses de IBP, a eosinofilia esofágica persiste.
Diante de uma biopsia esofágica demonstrando um grande
número de eosinófilos por campo (mais de 15 ou 20), além da
DRGE, uma série de outras doenças precisam ser descartadas,
como doenças inflamatórias intestinais, doenças do colágeno,
reação de hipersensibilidade a drogas, infecções parasitárias,
condições malignas, síndrome hipereosinofílica e doenças au-
toimunes.
Alguns fatores capazes de diferenciar a EE de DRGE já fo­
ram descritos: 1) idade jovem; 2) disfagia; 3) alergia alimentar
documentada; 4) anéis esofágicos; 5) sulcos lineares; 6) placas
esbranquiçadas ou exsudato; 7) ausência de hérnia hiatal; 8)
eosinófilos aumentados na mucosa; e 9) presença de degranu-
lação destes eosinófilos. O Quadro 25.1 evidencia as principais
características que diferenciam EE e DRGE.
■ Exames complementares
► EXAMES LABORATORIAIS. A presença de eosinofilia é co­
mum, variando nas diversas séries entre 30 a 100%, assim como
estão aumentados os níveis séricos de IgE em 20 a 60% dos
pacientes.
Testes cutâneos para alergia e testes RAST (radioallergosor-
bent) são utilizados para avaliar a sensibilidade aos alergênios
de trigo, milho, carne, leite, soja, centeio, ovos, frango, aveia e
batata. Entretanto, a evidência definitiva de que um alimento
está causando esofagite eosinofílica depende da resolução dos
sintomas e da normalização da biopsia com uma dieta de elimi­
nação, bem como do retorno dos eosinófilos ao esôfago, após
a reintrodução do alimento.
► ESOFAGOGRAMA. Vários achados radiológicos são suges­
tivos de esofagite eosinofílica, mas nenhum deles é considerado
patognomônico. Pode ser visualizada a presença de anéis, di­
minuição do calibre esofágico, estreitamento da luz e estenoses
nos casos mais graves.
► ENDOSCOPIA. A mucosa pode ser normal ou com caracte­
rísticas inespecíficas de inflamação, tais como eritema, edema
e friabilidade. Com base nestes resultados, pode-se imaginar
a dificuldade em distinguir a EE da esofagite péptica, o que
enfatiza a necessidade de obtenção de biopsias do esôfago em
todos os pacientes suspeitos.
Aspectos endoscópicos, tais como granularidade, perda da
visualização vascular, sulcos lineares verticais e horizontais, pla­
cas esbranquiçadas, ulcerações, estenoses, muitas vezes proxi-
mais, e formações anelares dando um aspecto de corrugamento
ou “esôfago enrugado” ou “traqueização”, sugerem francamente
o diagnóstico de EE.
Embora nenhuma destas características seja patognomônica,
estes dados tomados em conjunto podem representar evidên­
cias de inflamação eosinofílica aguda (granularidade e exsuda-
tos) e inflamação eosinofílica crônica (fissuras verticais).
 Capítulo 25 / Doenças Eosinofílicas do Aparelho Digestivo 231
------------------------ ▼------------------------
Q u a d ro 25.1 Aspectos de diferenciação entre EE e DRGE

Aspectos característicos EE DRGE

C lín ic o s
P re v a lê n c ia d e a to p ia M u it o alta N o r m a l (p o s s iv e lm e n t e )

P re v a lê n c ia d e s e n s ib iliz a ç ã o a lim e n ta r M u it o alta N o r m a l (p o s s iv e lm e n te )

S e x o p re v a le n t e M a s c u lin o Nenhum

D o r a b d o m in a l e v ô m it o s Com uns Com uns

Im p a c t a ç á o a lim e n ta r Com um In c o m u m

E x a m e s c o m p le m e n t a r e s
p H m e t r ia e s o fa g ia n a T ip ic a m e n t e n o rm a l A n o rm a l

E ro s õ e s lin e a re s à E D A M u it o c o m u n s O c a s io n a l

H is t o p a t o lo g ia
E n v o lv im e n t o d o e s ô fa g o p ro x im a l S im Não

E n v o lv im e n t o d o e s ô fa g o distai S im S im

H ip e rp la s ia e p ite lia l M u it o a u m e n t a d a A u m e n ta d a

N ív e is d e e o s in ó filo s n a m u c o s a > 20/cam po 0 -7 / c a m p o

T ra ta m e n to
IBP R e s p o sta irre g u la r R e s p o sta a d e q u a d a

G lic o c o r tic o id e s R e s p o sta a d e q u a d a S e m re s p o sta

E lim in a ç ã o d e a n t íg e n o s a lim e n ta re s e s p e cífico s P o r v e z e s , re s p o s ta satisfató ria S e m re s p o sta

D ie ta e le m e n ta r P o r ve ze s, re s p o s ta satisfató ria R e s p o sta in a d e q u a d a

Adaptado de Domingues, GRS. Domingues, AGL. J. Bros. Gastrocntcrol., 2006.

Figura 25.2 Aspectos endoscópicos da esofagite eosinofílica. A. Formações anelares no esôfago. B. Sulcos lineares verticais. C. Placas e exsudato
esbranquiçado. D. Aspecto histológico da infiltração eosinofílica (H & E x 100). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
232 C a p ítu lo 2 5 / D o e n ç a s E o sin o fd ic a s d o A p a re lh o D ig e stiv o
Biopsias do epitélio esofágico após doses altas de inibição de
bomba de prótons, dadas durante no mínimo 4 semanas, são
necessárias para o diagnóstico. Caracteristicamente, há mais
de 15 ou 20 eosinófilos/CAD. Dada a propensão de esofagite
eosinofílica afetar o esôfago proximal, as biopsias devem ser
realizadas em todo o comprimento do esôfago. Além disso,
um número mínimo de cinco biopsias tem sido sugerido como
forma de reduzir os erros de amostragem. É interessante tam ­
bém realizar biopsias da mucosa do estômago e duodeno, que
estão normais na EE, afastando assim a possibilidade de uma
doença eosinofílica mais extensa.
► pHMETRIA ESOFÁGICA. Vários estudos têm demonstrado
que pacientes com esofagite eosinofílica geralmente apresentam
monitoramento do pH esofágico normal. Portanto, a presença
de esofagite grave, intratável, que se encontra após o bloqueio
de ácido agressivo, na presença de uma pHmetria normal, é
virtualmente diagnóstico de esofagite eosinofílica. O mais im ­
portante é que o monitoramento do pH normal praticamente
elimina a DRGE como uma etiologia da esofagite refratária. Nos
últimos anos, entretanto, tornou-se evidente que há pacientes
com esofagite eosinofílica que apresentam refluxo gastresofá-
gico subjacente. Este achado pode explicar por que alguns pa­
cientes podem ter uma resposta parcial após o uso de IBP.
► MANOM ETRIA ESO FÁGICA. A fisiopatologia da disfagia
associada à esofagite eosinofílica não é bem compreendida.
Muitos estudos, utilizando manometria estacionária, demons­
traram peristaltismo normal na maior parte dos casos. Algu­
mas séries descrevem a ocorrência de contrações terciárias,
aperistalse, contrações simultâneas, espasmo difuso e esôfago
em quebra-nozes. Quando se empregou manometria de 24 h,
diversos estudos demonstraram um percentual significativa­
mente maior de peristaltismo ineficaz, de contrações de alta
amplitude (> 180 mmHg) e contrações isoladas em relação aos
controles. A observação mais importante dos estudos é que a
atividade peristáltica esofágica anormal estava correlacionada
com momentos de disfagia. Assim, é possível que o caráter in ­
termitente da disfagia possa, de fato, estar associado a alterações
motoras do esôfago.
► ECOGRAFIA ENDOSCÓPICA. Como os sintomas da doença
sugerem disfunção motora e, em geral, as biopsias permitem
apenas amostras da mucosa superficial, o ultrassom endoscó-
pico (EUS) pode ser utilizado para determinar se a inflamação
do esôfago se estende para além da mucosa.
■ Tratamento
Após o diagnóstico, todos os esforços devem ser feitos para
identificar os alimentos que estão associados a sintomas e infil­
tração eosinofílica. Nos pacientes com EE por atopia, devem-
se evitar alimentos e/ou aeroalergênios identificados nos tes­
tes alérgicos.
Embora este tipo de dieta melhore os sintomas e seja capaz
de reduzir o número de eosinófilos em biopsias da mucosa eso­
fágica de pacientes com EE, muitas vezes esta medida é insatis­
fatória. A identificação destes alimentos, por vezes, é difícil e os
pacientes, com frequência, não conseguem correlacionar seus
sintomas com a ingestão de alimento específico. Isso ocorre
porque a antigenicidade na EE está ligada a uma resposta de
hipersensibilidade retardada ou mista. A recorrência dos sin­
tomas após a ingestão de antígenos que causam a EE pode le­
var vários dias, ou até semanas, para o seu surgimento. Assim,
apenas a adoção de uma dieta restritiva pode não ser medida
terapêutica suficiente para a remissão da doença.
Muitas vezes, é recomendada uma consulta a um alergista
para realização de testes cutâneos e RAST. Nos casos em que
se identifica um alimento alergênio, este deve ser eliminado
da dieta. Se a restrição alimentar não melhorar os sintomas,
pode-se indicar a ingestão exclusiva de uma fórmula baseada
em aminoácidos que tem se mostrado eficaz tanto na melhora
dos sintomas como na redução da infiltração eosinofílica. Di­
versos autores sugerem que a dieta elementar deva ser usada
durante 4 semanas, seguida pela adição de grupos de alimentos
individuais a cada 5 a 7 dias.
Estão enumeradas adiante as linhas gerais da orientação die-
tética para os pacientes portadores de EE, e a conduta na rein-
trodução dos alimentos é sugerida no Quadro 25.1.
1. Remover os alimentos agressores conforme testes alérgicos
ou história clínica.
a. Opção alternativa: se nenhum alimento for identificado,
remover os que mais provavelmente apresentarem aler-
gênios (leite, soja, ovo, trigo, noz).
2. Repetir biopsia da mucosa esofágica em 4 a 6 semanas.
a. Se a biopsia for anormal, iniciar dieta elementar.
b. Se a biopsia for normal, reintroduzir os alimentos (um
por vez) a cada 5 a 7 dias.
c. Se os sintomas recorrerem, retirar o alimento; caso con­
trário, acrescentar 2 ou 3 alimentos.
d. Na ausência de sintomas, a repetição da biopsia é neces­
sária para documentar a continuação da resolução da
doença.
e. Repetir biopsias endoscópicas da mucosa esofágica,
depois de 4 semanas, para evidenciar resolução da
doença.
f. Após resolução, reintroduzir um novo alimento cada 5
a 7 dias (Quadro 25.2).
g. Se os sintomas não se desenvolverem, repetir biopsias
endoscópicas após a reintrodução dos grupos de cinco
alimentos.
h. Se houver recorrência da presença de eosinófilos na biop­
sia, remover o último alimento introduzido.
Sempre que possível, deve ser indicado também o acom­
panhamento de um nutricionista para garantir que a relação
calórica, de proteínas e de micronutrientes seja adequada. A
nutrição enteral pode ser necessária em casos muito compli­
cados e graves da doença.
Os corticosteroides inibem a síntese e secreção de citoci-
nas que influenciam a diferenciação de crescimento e ativação
de eosinófilos. Os pacientes que não respondem apenas com
o tratamento dietético ou aqueles que não toleraram a restri­
ção alimentar podem se beneficiar com o uso de corticosteroi­
des sistêmicos ou tópicos. É recomendado o uso do corticoide
VO para os pacientes que apresentam quadros mais graves,
principalmente quando existe disfagia importante. Na maioria
das vezes, indica-se a metilprednisolona na dose de 1,5 mg/kg,
2 vezes/dia, por um período de 4 semanas, seguindo-se então
a redução da dosagem de forma gradual, durante um período
médio de 6 semanas, até a sua suspensão total.
Com o objetivo de se evitarem os efeitos colaterais que re­
sultam do uso crônico de corticoide sistêmico, a maioria dos
pacientes pode ser tratada com corticoide de uso tópico, sendo
o dipropionato de fluticasona o mais utilizado. Dessa forma, o
corticoide é administrado na forma de aerossol pela VO, sendo
o paciente orientado a não utilizar o espaçador para a realização
dos puffs da fluticasona e, ainda, deglutir o medicamento para
promover a sua deposição na mucosa esofágica. A dose pode
variar conforme a gravidade do caso e o nível de resposta do
paciente. Tem sido sugerido o uso de dois puffs de fluticasona,
2 vezes/dia, durante um período de 6 semanas.
 C a p ítu lo 2 5 / D o e n ça s E o sin o fílica s d o A p a re lh o D ig e stiv o 233

▼
Q u a d ro 25.2 Reintrodução dos alimentos em pacientes com EE

A B c D

Vegetais (nâo leguminosos) Frutas cítricas Legumes M ilh o

C e n o u r a , a b ó b o r a , b a t a ta -d o c e , b a ta ta , L a ra n ja , g ra p e fru lt, lim ã o , lim a F e ijà o -d e -lim a , g r ã o -d e -b ic o , fe ijã o
v a g e m , b ró c o lis , alfa ce b r a n c o / p r e t o / v e r m e lh o

Frutas (não cítricas, não tropicais) Frutas tropicais Grãos E rv ilh a

M a ç ã , p e ra , p ê s s e g o , a m e ix a , d a m a s c o B a n a n a , k iw i, a b a c a x i, m a n g a , p a p a ia , A r r o z , a ve lã , c e v a d a , c e n te io
g o ia b a , a b a c a te

Melões Carnes A m e n d o im
C a n t a lo u p o , m e la n c ia C o r d e ir o , fra n g o , p e r u , p o r c o

Bagas Peixe/crustáceos T r ig o
M o r a n g o , a m o r a , f r a m b o e s a , cereja

Tree n u ts C a rn e d e vaca
A m ê n d o a , n o z , a ve lã , c a s t a n h a -d o -p a r á ,
n o z -p e c ã

S oja
O vo
Le ite

Cada novo alimento deve ser Introduzido a cada 5 dias, começando com os alimentos da coluna A. Quando vários alimentos da coluna A foram introduzidos, alimentos
da coluna B podem ser introduzidos da mesma maneira, progredindo para os alimentos das colunas C e D. Alimentos com conhecida sensibilidade devem ser evitados.
Adaptado de Dominguos, GRS, Domingues, AGL. J. Bros. Gastroentcrol., 2006.

Este tratamento é particularmente atraente porque apenas picos. Em pacientes com reconhecida alergia ao ovo, este fár-
1% da droga é absorvida sistemicamente e sofre rápida trans­ maco deve ser evitado.
formação hepática. O principal efeito colateral é a infecção por
Cândida oral ou esofágica. Os pacientes devem ser instruídos ■ Gastrenterite eosinofílica
a evitar alimentos ou líquidos por um período de 30 min após ■ Introdução
a administração da fluticasona e a lavar a cavidade oral para A gastrenterite eosinofílica (GE) é uma doença pouco co­
diminuir o risco da candidíase. mum, de causa desconhecida, caracterizada por infiltração eo­
O montelucaste é um antagonista seletivo que bloqueia o sinofílica de camadas da parede gastrintestinal e, comumente,
receptor D4 de leucotrienos presente nos eosinófilos, comu- acompanhada por eosinofilia no sangue periférico. Muito pou­
mente utilizado em pacientes com asma. Devido ao importante co se sabe sobre essa doença eosinofílica gastrintestinal primária
papel dos leucotrienos no recrutamento e perpetuação dos eo­ (DEGP), bem como acerca do número exato de eosinófilos ne­
sinófilos na mucosa esofágica e contração da musculatura lisa, cessários para diagnosticá-la, o que é difícil de ser estabelecido,
esse medicamento oferece uma nova alternativa ao tratamento pois, ao contrário do esôfago, os eosinófilos são componentes
medicamentoso da HE, sobretudo para aqueles que apresentam normais no restante do trato gastrintestinal. Gastrite eosinofí­
sintomas recidivantes e necessitam de uso crônico de corticoide. lica, enterite eosinofílica e gastrenterite eosinofílica represen­
A dose habitual é de 30 mg/dia e os efeitos colaterais mais fre­ tam um grupo heterogêneo de desordens que com frequência
quentes com essa droga são mialgia e náuseas. Embora a droga se sobrepõem e apresentam variável grau de envolvimento nas
não diminua o número de eosinófilos na mucosa esofágica, tem diferentes camadas do estômago e do intestino delgado. Tendo
se mostrado capaz de reduzir a resposta inflamatória e, em al­ em conta essa apreciável sobreposição, a heterogeneidade e a
guns estudos, foi demonstrada indução da melhora sintomática falta de definição de critérios diagnósticos, o termo gastrenterite
e redução da necessidade da prescrição do corticoide sistêmico. eosinofílica é usado para definir qualquer uma dessas afecções.
Resultados de estudos randomizados, controlados por placebo, Na gastrenterite eosinofílica, além de um aumento do número
com maior número de casos, são aguardados para conclusões de eosinófilos na mucosa, ocorre também ativação de citocinas,
definitivas sobre o real papel deste medicamento na EE. incluindo IL-3, IL-5 e GM-CSF.
Outra droga com grande potencial terapêutico é o mepoli- Não existe prova definitiva de relação causa e efeito com al­
zumabe, um anticorpo monoclonal humanizado contra a in- gum tipo de transtorno alérgico ou hiperimune, embora isso
terleucina-5, uma citocina que regula vários processos associa­ tenha sido demonstrado em alguns estudos. No estômago, a
dos ao eosinófilo. Estudos preliminares bem controlados têm gastrenterite eosinofílica se apresenta muitas vezes como nó-
demonstrado bons resultados. dulos difusos. Esse achado não deve ser confundido com o
Dilatação do esôfago e remoção endoscópica de alimentos granuloma eosinofílico do estômago, também chamado de he-
podem ser necessárias em alguns pacientes com esofagite eo- mangiopericitomüy que é, ao contrário da doença eosinofílica,
sinofílica. A dilatação deve ser conservadora, dado o risco de uma alteração bem localizada.
laceração e mesmo de perfuração. É recomendado que a dilata­
ção seja realizada inicialmente com sondas de pequeno calibre, ■ Anatomiapatológica
com revisão endoscópica do procedimento a cada mudança de A lesão fundamental é representada por extensa infiltração
calibre das sondas. Outra preocupação nos pacientes com EE inflamatória das camadas do estômago e/ou intestino delgado,
se relaciona ao uso de propofol nos procedimentos endoscó- com predominância de eosinófilos. Há espessamento da ca­
234 C a p ítu lo 2 5 / D o e n ç a s E o s in o fílica s d o A p a re lh o D ig e stiv o
mada muscular, sobretudo do antro, por vezes do jejuno. Esse
espessamento da muscular gástrica pode simular hipertrofia
pilórica e ser responsável, em alguns casos, por obstrução piló-
rica. O processo tende a ser difuso, formando nódulos mucosos,
que podem ulcerar. Nos casos de acometimento importante do
intestino delgado, a diferenciação com doença de Crohn pode
ser muito difícil, sobretudo em bases clínicas. Já foram descri­
tas infiltrações eosinofílicas no fígado, na vesícula, no cólon, no
esôfago, no peritônio e em outros órgãos, incluindo o pulmão
em alguns pacientes com GE.
À microscopia, nota-se aumento do número de eosinófilos
(geralmente, > 50 por CAD) na lâmina própria. Frequente­
mente, grande quantidade de eosinófilos também é vista nas
camadas muscular e serosa. A infiltração eosinofílica pode cau­
sar hiperplasia das criptas, necrose epitelial e atrofia vilositária.
Infiltrados de mastócitos e hiperplasia eosinofílica de linfono-
dos mesentéricos podem estar presentes. Análise histológica
pode revelar deposição extracelular da proteína básica principal
(MBP) e da proteína catiônica eosinofílica (ECP).
■ Patogênese
A patogênese da GE não é bem conhecida. Existem, no en­
tanto, inúmeras evidências favoráveis à etiologia imunológica
ou alérgica, que compreendem: a) aumento de eosinófilos no
sangue periférico e infiltração eosinofílica do trato gastrintesti-
nal; b) incidência relativamente elevada de transtornos alérgi­
cos nesses pacientes (rinite sazonal, asma, eczema e urticária);
c) sintomatologia desencadeada por determinados alimentos;
d) testes cutâneos para anticorpo sensibilizado de pele correla­
cionam-se, comumente, com a sensibilidade ao alimento sus­
peito ingerido pelo paciente; e e) melhora dos sintomas com
corticoterapia. Contudo, contrariando esses achados, o ecze­
ma atópico raramente tem sido observado nesses casos e a eli­
minação dos alimentos suspeitos não melhora os sintomas,
quando os pacientes são acompanhados por longos períodos.
Além disso, em recente estudo de revisão, foi mostrado que,
em mais de 50% dos casos de GE, não havia nenhum elemento
alérgico implicado.
Em um trabalho clássico, foram sugeridos três mecanismos
para explicar a infiltração eosinofílica do trato gastrintestinal
em pacientes sintomáticos e com suposta alergia a alimentos.
A origem parasitária foi aventada por terem sido observados
casos de gastrite eosinofílica associados à infecção por Eustoma
rotundatum, Entamoeba hystolitica e ao Strongyloides sterco-
ralis, sobretudo nas regiões costeiras do Mar do Norte, Japão
e Península Americana. Entretanto, é bastante provável que
esses casos nada mais representem que uma reação a corpos
estranhos ou que estejam relacionados com o granuloma eosi-
nofílico e não com a gastrenterite eosinofílica.
Alguns autores demonstraram a presença de grande núm e­
ro de eosinófilos ativados e desgranulados em pacientes com
síndrome hipereosinofílica e em pacientes com a síndrome de
Churg-Strauss. Nesses casos, estudos in vitro mostraram que
a proteína catiônica do eosinófilo é tóxica para uma variedade
de tecidos, responsáveis por lesão tissular, sugerindo que os
eosinófilos tenham importante papel patológico na gastren­
terite eosinofílica.
Pesquisas recentes demonstraram que, além dos eosinófilos,
os linfócitos T helper 2 (Th2), citocinas (interleucina [IL]-3,
IL-4, IL-5 e IL-13) e eotaxin são fundamentais na patogênese
da GE.
Os eosinófilos funcionam como células apresentadoras de
antígenos por meio da expressão do complexo de histocom-
patibilidade da classe II. Além disso, podem mediar os efeitos
pró-inflamatórios, incluindo o aumento da regulação dos sis­
temas de adesão, a modulação do tráfico celular, os estados de
ativação celular, a liberação de citocinas (IL-2, IL-4, IL-5,
IL-10, IL-12, IL-13, IL-16, IL-18 e o fator de crescimento trans­
formador [TGF-alfa/beta]), quimiocinas (RANTES e eotaxin) e
mediadores lipídicos (fator ativador de plaquetas e leucotrieno
(C4)). Além disso, os eosinófilos podem servir como células
efetoras importantes, induzindo a disfunção e dano tecidual,
liberando proteínas tóxicas (proteína básica principal), proteí­
na catiônica eosinofílica, peroxidase eosinofílica, neurotoxina
derivada de eosinófilos e mediadores lipídicos, que apresentam
alta citotoxicidade.
A atopia está presente em um subgrupo de pacientes, já ten­
do sido demonstrado aumento total de imunoglobulina E (IgE)
a alimentos específicos, aos testes cutâneos e testes RAST (ra-
dioallergosorbent). Foi observado que as células T da lâmina
própria do duodeno desses pacientes proliferaram em resposta
a proteínas do leite e secretam citocinas Th2 (IL-13). Outros
estudos sugerem também um possível mecanismo não media­
do pela IgE.
■ Apresentaçáo clínica ediagnóstico
Embora a doença seja encontrada especialmente na popula­
ção adulta, casos pediátricos já foram descritos. As apresenta­
ções clínicas dependem do local onde predomina a infiltração
eosinofílica.
► PREDOMÍNIO DE INFILTRAÇÃO MUCOSA. Estes pacientes
relatam náuseas intermitentes ou vômitos, disfagia quando o
esôfago também está acometido, dor abdominal ou lombar, in­
tolerância a determinados alimentos, diarréia e perda de peso.
Pode haver sangramento gastrintestinal, enteropatia perdedora
de proteínas e má absorção, de intensidade variável. Asma ou
rinite alérgica tem sido observada em até 60% dos casos. O exa­
me físico não costuma ser florido, mas podem ser observados
eczema atópico, urticária e edema nos membros inferiores.
Os exames laboratoriais podem demonstrar anemia ferropri-
va, eosinofilia no sangue periférico (20 a 80%), hipoalbumine-
mia, redução nos níveis séricos de IgG, IgA e IgM, esteatorreia,
absorção alterada de d-xilose, sangue nas fezes e perdas pro-
teicas intestinais, que podem ser aferidas através da dosagem
de alfa-1 antitripsina em amostra de fezes de 24 h. Os valores
totais da IgE sérica podem estar elevados. As provas inflama-
tórias estão normais ou pouco alteradas. O exame radiológico
do intestino delgado se apresenta normal na maioria das vezes,
podendo, ocasionalmente, demonstrar espessamento de pregas
e edema da mucosa. A biopsia jejunal mostrará infiltração da
mucosa por eosinófilos.
O diagnóstico vai se basear, sobretudo, na biopsia gastrin­
testinal. Particular atenção deve ser dada aos seguintes itens:
(1) determinação do número de eosinófilos; (2) localização dos
eosinófilos, especialmente intraepiteliais e/ou nas criptas intes­
tinais; (3) presença de grânulos eosinofílicos extracelulares; (4)
anormalidades patológicas associadas; (5) ausência de outras
doenças primárias (f.e., vasculites).
O diagnóstico diferencial inclui, principalmente, doenças
que produzem má absorção intestinal ou enteropatias perdedo­
ras de proteínas, doença de Crohn, poliarterite nodosa, síndro­
me hipereosinofílica (lembrar-se de esquistossomose aguda),
além de algumas parasitoses.
► PREDOMÍNIO DE ACOMETIMENTO DA CAMADA MUSCULAR.
Neste grupo, os pacientes se apresentam com espessamento e
rigidez das paredes do estômago e/ou do intestino delgado, e
quadro clínico mais típico é de obstrução pilórica ou do intes­
tino delgado. É comum dividir este tipo de anormalidade em
 C a p ítu lo 2 5 / D o e n ça s E o sin o fílica s d o A p a re lh o D ig e stiv o 235

▼ Da mesma forma, para os pacientes que apresentam acome-

Q u a d ro 25.3 Diagnósticos diferenciais de gastrenterite eosinofílica timento da camada muscular gastrintestinal e que podem evo­
luir com quadro de obstrução intestinal, tem sido recomendada
D o e n ç a celía ca G a s tre n te rite b a c te ria n a corticoterapia em doses mais elevadas. Cirurgias de ressecção
S ín d r o m e d e C h u rg -S t r a u s s G a s tre n te rite vira l ou de bypass devem ser evitadas, uma vez que não impedem a
D e r m a t o m io s it e D o e n ç a d o re flu x o g a s tre s o fá g ic o recidiva da doença.
G r a n u lo m a e o s in o fílic o (h is tio c ito s e X) G la rd ía s e
A dieta com restrições muito rigorosas não tem sido indica­
C â n c e r e s o fá g ic o D o e n ç a in fla m a tó ria in te s tin a l
da, já que os estudos mais recentes demonstram que a supressão
L in fo m a e s o fá g ic o D is t ú r b io s d a m o t ilid a d e in te s tin a l
alimentar confere apenas alívio temporário dos sintomas.
O r i g e m e s o fá g ic a (?) P e rfu ra ç ã o in te s tin a l
O prognóstico da GE é favorável tanto para pacientes adultos
E so fa g ite L in fo m a n à o H o d g k in
A le rg ia s a lim e n ta re s M á a b s o rç ã o
como para pediátricos. A resposta aos corticoides é excelente,
C â n c e r g á s tric o P o lia rte rite n o d o s a
embora a doença tenha, como já foi descrito, uma natureza re­
E s te n o s e p iló ric a P o lim io s ite corrente. Raros casos de complicações graves e morte têm sido
Ú lc e ra g á strica E s c le ro d e rm ia descritos na literatura.
G a s trite a g u d a E s tro n g ilo id ía s e
G a s trite c rô n ic a
G a s trite p o r e stresse
S ín d r o m e d e Z o llin g e r -E llis o n
S ín d r o m e h ip e re o s in o fílic a
■ Doença eosinofílica gastrintestinal secundária
As doenças eosinofílicas gastrintestinais secundárias (DEGS)
Outras condições a serem consideradas:
• drogas (ácido acetllsalicílico IAA S], sulfonamldas, penicilina, cefalosporina, carba-
são doenças com reconhecida eosinofilia gastrintestinal secun­
mazeplna, azatioprina, L-triptofano, sais de ouro); dárias a diversas condições clínicas, incluindo DRGE, alergias
• parasitas (Ancylostom a caninum , estrongiloidose, outras zoonoses), ontcropatla ao alimentares, reações a drogas, infecção e infestação gastrintes­
leite de vaca e afins; tinal, doenças inflamatórias intestinais e neoplasias.
• gastrite granulomatosa.

- DRGE
Pacientes com DRGE podem apresentar um ligeiro aumento
de eosinófilos na mucosa do esôfago. Esta infiltração eosino­
fílica pode representar uma resposta normal à lesão tecidual.
duas formas. Uma, chamada “monoentérica”, em que o pro­ Um aumento no número de eosinófilos tem sido observado
cesso encontra-se confinado ao antro e piloro. Outra, denomi­ em até 50% dos pacientes com esofagite. O número de eosinó­
nada “polientérica”, em que há predomínio de infiltração eosi- filos se correlaciona com a gravidade da doença avaliada tanto
nofílica difusa, em lençol, na submucosa, camadas musculares por endoscopia como por anormalidades na pHmetria, mas
e subserosa. em geral é menor do que nos casos de EE. A presença de anéis
Os exames complementares revelam eosinofilia no sangue e de fissuras do esôfago observadas à endoscopia, bem como
periférico na grande maioria dos pacientes, anemia, hipoprotei- a formação de microabscessos eosinofílicos e a expressão au­
nemia secundária à perda de proteínas no intestino, floculação mentada da eotaxin-3 (CCL26) sugerem o diagnóstico de EE
do contraste radiológico, estreitamento concêntrico ou irregu­ e não de DRGE.
lar do antro, e múltipos defeitos de enchimento no estômago
distai (imagens polipoides). O diagnóstico diferencial inclui ■ Alergias alimentares
pólipos e tumores gástricos (adenocarcinoma ou linfossarco- As alergias alimentares, imunologicamente relacionadas,
ma), pólipos gástricos, poliarterite nodosa, enterite regional e podem ser subdivididas em dependentes ou independentes da
granuloma eosinofílico (Quadro 25.3). IgE. Pacientes com alergia alimentar IgE-dependente apresen­
► PREDOMÍNIO DE INFILTRAÇÃO NA SUBSEROSA. Nos casos tam reação de hipersensibilidade imediata. Os anticorpos IgE
de infiltração na subserosa, ascite é um achado frequente, ob­ apresentam alta afinidade aos alergênios alimentares específi­
servando-se eosinofilia acentuada no líquido ascítico. Pode-se cos, o que desencadeia a degranulação de mastócitos e a acumu­
identificar espessamento da serosa no intestino delgado com lação de eosinófilos ativados, basófilos, células T e citocinas na
infiltração eosinofílica da subserosa. Frequentemente, há envol­ mucosa intestinal. Além disso, este processo alérgico é capaz
vimento do estômago e do intestino delgado. Derrame pleural de reativar células T CD4+ presentes no sangue periférico e na
já foi relatado. mucosa intestinal. Estas células T não apenas ativam eosinófilos
Finalmente, tem sido descrita uma forma combinada em que e mastócitos, mas também estimulam a secreção de citocinas,
o paciente apresenta tanto ascite como obstrução intestinal. incluindo IL-4, IL-5 e IL-13.
Estima-se que alergias alimentares possam ocorrer em cerca
■ Tratamento de 1 a 2% da população, considerando os testes sorológicos de
Nas formas com infiltração mucosa ou subserosa da GE, o medição de IgE alergênio-específicos. Os alergênios alimentares
tratamento se faz de forma semelhante, sendo sugerido iniciar mais comuns incluem leite de vaca, amendoim, nozes, ovos de
prednisona na dose de 5 a 10 mg/dia, ou 10 a 15 mg em dias al­ galinha, mariscos e peixes.
ternados. Nas fases de exacerbação aguda dos sintomas, a dose Na alergia alimentar IgE-dependente, o espectro clínico e
deverá ser maior, recomendando-se 20 a 40 mg/dia, durante a gravidade da doença são extremamente variáveis, desde sin­
7 a 10 dias. Em casos muito graves, a duração do tratamento tomas leves e transitórios até manifestações sistêmicas graves,
pode ser prolongada. Como a doença se manifesta de forma incluindo anafilaxia e choque.
intermitente, a terapêutica deverá ser repetida a cada agudiza- As alergias alimentares independentes de IgE se originam a
ção clínica. O uso de corticosteroides tópicos como fluticazona partir de respostas imunes mediadas predominantemente por
e budesonida tem apresentado bons resultados. Outras drogas células. A doença celíaca é um exemplo de uma resposta media­
que foram usadas com bons resultados incluem cromoglicato da por células contra um antígeno alimentar, independente de
de sódio e montelucaste. IgE. Na doença celíaca, células CD4+ TH são inadequadamente
236 C a p ítu lo 2 5 / D o e n ç a s E o s in o fílica s d o A p a re lh o D ig e stiv o
ativadas após a exposição ao glúten, o que resulta na elaboração
de citocinas Thl, incluindo a interferona. Outras reações media­
das por células são dirigidas contra a ingestão de proteínas na
dieta, particularmente do leite, resultando na inflamação eosi-
nofílica do TG1, proporcionando o surgimento da enterocolite
e proctocolite eosinofílica. Estas doenças ocorrem geralmente
em crianças e estão relacionadas com infiltração linfocítica da
mucosa que, em resposta ao antígeno, secreta citocinas. Essas
doenças têm um mecanismo de ação semelhante ao da doença
celíaca e podem ser evitadas retirando-se a proteína específica
da dieta.
■ Infecção einfestaçãogastrintestinal
Os eosinófilos são considerados células efetoras importan­
tes na defesa do hospedeiro contra infestação por helmintos,
e é frequente, nesses casos, o achado de eosinofilia periférica
e tecidual.
Os eosinófilos também possuem propriedades antibacteria-
nas que no TGI têm fundamentai importância para a manuten­
ção da homeostase intestinal epitelial. Essas células produzem
substâncias que são tóxicas tanto para bactérias gram-positivas
como para gram-negativas. Os eosinófilos da lâmina própria
gastrintestinal são rapidamente ativados, o que leva a uma rápi­
da resposta contra quaisquer microrganismos ou antígenos lu-
minais capazes de romper a camada epitelial intestinal. Apesar
dessas interessantes observações, eosinofilia gastrintestinal não
é comum após infecções virais, bacterianas e fúngicas. Algumas
exceções incluem micobactérias, Isospora belli, Sarcocystis coc-
cidiomycosis, Dientamoeba fragilis e HIV.
■ Doenças inflamatórias intestinais
Em pacientes com doenças inflamatórias intestinais (DII),
os neutrófilos são predominantes; contudo, eosinófilos ativados
na lâmina própria da mucosa também estão presentes.
O exato papel da presença dos eosinófilos na DII ainda é
controverso. Especula-se que estas células realizem um pa­
pel de regulação do processo inflamatório ou mesmo funções
de reparação tecidual. Em pacientes com retocolite ulcerativa
(RCUI), um número maior de eosinófilos na mucosa do intes­
tino associou-se a um curso clínico menos agressivo e a uma
resposta favorável ao tratamento clínico. Há também evidências
de aumento da ativação dos eosinófilos na lâmina própria em
pacientes com RCUI durante as fases inativas da doença, suge­
rindo que essas células possam estar envolvidas na reparação
do epitélio após a lesão inflamatória. Em resposta aos danos do
epitélio intestinal, eosinófilos também secretam TGF-p, uma
citocina que promove o reparo do tecido e suprime a inflama­
ção intestinal.
Eosinófilos e mastócitos também são capazes de influenciar
a fibrogênese, por meio da regulação da função de fibroblastos
intestinais. Por meio deste mecanismo, essas células possivel­
mente exercem papel relevante na formação de estenoses na
doença de Crohn.
■ Síndromehipereosinofílica
A síndrome hipereosinofílica (SHE) compreende um grupo
heterogêneo de doenças que se caracterizam por apresentar um
número excessivo de eosinófilos, tanto na circulação como nos
tecidos, resultando em disfunção orgânica. A SHE é observa­
da, eventualmente, em pacientes com desordens mieloprolife-
rativas, mas, na maioria das vezes, a sua etiologia permanece
indefinida.
O comprometimento do trato gastrintestinal é comum, e
cerca de 20% dos pacientes apresentam quadro de diarréia. A
SHE é uma causa bem reconhecida de gastrite, gastrenterite e
colite eosinofílicas, mas, ao contrário das DEGP, observa-se
infiltração eosinofílica também em outros órgãos, incluindo o
coração, a pele e os nervos periféricos.
■ Doenças do tecido conjuntivo
Eosinofilia na mucosa gastrintestinal é uma característica
conhecida da vasculite sistêmica, particularmente da síndrome
de Churg-Strauss. Nesta afecção, o comprometimento do trato
gastrintestinal indica um prognóstico ruim, estando associado
a complicações significativas, tais como: ulceração intestinal,
isquemia, perfuração e hemorragia.
■ Dispepsia funcional
Um estudo populacional realizado na Suécia, envolvendo
mais de 1.000 pacientes, demonstrou a presença de um número
significativamente maior de eosinófilos na mucosa duodenal
de pacientes portadores de dispepsia funcional comparados a
controles assintomáticos. Estes eosinófilos apresentavam de-
granulação, o que é indicativo de ativação. O grau de infiltra­
ção eosinofílica se correlacionou com o sintoma de saciedade
precoce.
Em estudo realizado no nosso meio, observamos um maior
número de eosinófilos na segunda porção duodenal de pacien­
tes dispépticos funcionais, quando comparados a um grupo
controle. Achados similares foram observados em crianças com
sintomas dispépticos. Aumento do número de eosinófilos na
mucosa também foi documentado em crianças com obstrução
intestinal funcional.
As drogas que antagonizam o eixo de eosinófilos-mastócitos,
como anti-histamínicos, cromoglicato e os antagonistas dos
receptores dos leucotrienos, apresentaram efeitos terapêuticos
nessa população pediátrica com dispepsia funcional.
Estes estudos têm estimulado considerável interesse na
possibilidade de que os eosinófilos sejam células efetoras im­
portantes, em um subgrupo de pacientes diagnosticados hoje
como portadores de dispepsia funcional. A replicação destes
estudos, principalmente em adultos, é aguardada com grande
expectativa.
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 Outras Doenças do Duodeno
Luciana DinizSilva e Penélope Lacrísio dos Reis Menta
■ INTRODUÇÃO
O duodeno (derivação latina do grego dodekadaktulon, parte
do intestino com doze dedos de extensão) é um órgão quase
todo retroperitoneal e com mobilidade restrita. Inicia-se na al­
tura da primeira vértebra lombar e pode ser dividido em quatro
porções: primeira porção ou bulbo duodenal (5 cm), segunda
porção ou descendente (10 a 11 cm), terceira porção ou trans­
versa (8 a 9 cm) e quarta porção ou ascendente (7 a 10 cm).
No duodeno, desembocam o colédoco e os canais excretores
pancreáticos. Dessa maneira, distingue-se do restante do in­
testino delgado tanto do ponto de vista anatômico como do
funcional e cirúrgico.
O bulbo duodenal normal é uma estrutura triangular peque­
na com 3 a 7 cm de comprimento e 2 a 3 cm de largura, que
conecta o antro gástrico ao duodeno descendente. O relevo mu-
coso do bulbo não apresenta pregas de Kerckring, característica
que o diferencia das outras porções do duodeno. Sua superfície
mucosa é relativamente lisa e com fino relevo vilositário do tipo
reticular, ocasionalmente com pregas longitudinais paralelas,
ou mesmo circulares cruzadas, que se desfazem facilmente com
a insuflação de ar. O ápice é representado pela ponta do bulbo,
onde se nota uma prega transversal, denominada angulus, a par­
tir da qual começa a porção correspondente ao ângulo duodenal
superior, ou flexura superior do duodeno, com as pregas circu­
lares de Kerckring. Na porção descendente, ou segunda porção
duodenal, observa-se também mucosa aveludada de coloração
alaranjada e pregas circulares. Na linha que delimita a parede
posterior e mediai da porção duodenal descendente, é identi­
ficada uma saliência da mucosa, cuja extremidade inferior, em
relevo, representa a papila duodenal maior. Acima da papila
duodenal maior, encontra-se outro relevo que corresponde à
papila duodenal menor.
À histologia, o duodeno proximal (bulbo duodenal e por­
ção descendente do duodeno) também difere do restante do
intestino delgado. Em indivíduos saudáveis, sem queixas em
relação ao trato gastrintestinal, o exame histológico pode re­
velar vilosidades com formas alteradas, ou ausentes, especial-
mente nas áreas em que as glândulas submucosas de Brunner
atravessam a muscular da mucosa para desembocarem junto
ao lúmen das criptas de Liberkühn. O número de linfócitos e
238
plasmócitos na lâmina própria é maior no bulbo duodenal em
comparação a outras regiões do intestino delgado. Focos de
metaplasia gástrica normalmente podem recobrir porções da
superfície mucosa do bulbo duodenal.
■ DEFESA DA MUCOSA GASTRODUODENAL
O epitélio gástrico é constantemente agredido por vários fa­
tores nocivos, inclusive está em contato com o ácido clorídrico
e pepsinogênio/pepsina presentes no lúmen do estômago. Ain­
da, outros fatores se associam à lesão da mucosa gástrica, como
a infecção pelo Helicobacter pylori e a exposição a substâncias
agressivas, como o etanol e os anti-inflamatórios não esteroides
(AINEs). Assim, vários mecanismos entram em funcionamen­
to com o objetivo de proteger a mucosa gástrica. Entre eles,
destaca-se a camada de muco composta de água, mucinas, bi-
carbonato e peptídios da família trefoil (TFF) que reveste toda
a mucosa gástrica. Os últimos abrangem três membros: TFF1,
também denominado pS2, TFF2 ou spasmolytic peptide (SP/
TFF2), e TFF3 ou intestinal trefoilfactor (ITF). Esses peptídios
são secretados em condições fisiológicas pelas células mucosas
e são responsáveis pela manutenção da integridade do epitélio,
especialmente o que reveste o trato gastrintestinal. Em adição,
a microcirculação da submucosa, que fornece oxigênio e nu­
trientes, enquanto remove toxinas, e as junções intraepiteliais
gástricas impermeáveis promovem outras linhas de defesa da
mucosa gástrica.
No duodeno, a defesa da mucosa é amplamente atribuída à
secreção de bicarbonato. Essa secreção envolve a troca apical
de ânions C17HC03", que é mediada pelo gene regulador da
condução transmembrana da fibrose cística (CTRF). Além deste
aspecto, peptídios da família trefoil (TFF), especialmente o SP/
TFF2 que estão localizados nas glândulas de Brunner, interagem
com as mucinas e facilitam a polimerização e a estabilidade do
muco. Essa propriedade favorece a proteção da mucosa contra
as agressões bacteriana, viral e medicamentosa e em doenças
inflamatórias que interferem com a integridade do epitélio.
Em conjunto, os TFF também participam na reconstituição e
regeneração da mucosa.

■ DUODENITES
■ Duodenite aguda
A duodenite aguda, à semelhança da gastrite aguda, é carac­
terizada por lesões erosivas e hemorrágicas, planas ou elevadas,
associada aos seguintes fatores etiológicos: álcool, salicilatos,
AINEs, estresse, especialmente após cirurgias de grande porte
e nas unidades de tratamento intensivo.
A duodenite aguda é identificada com relativa frequência
em exames endoscópicos. Em geral, observa-se enantema da
mucosa duodenal, que pode ser difuso ou focal e de intensidade
variável, com ou sem achado similar na mucosa do estômago.
Outras vezes, encontram-se erosões que podem ser numero­
sas e acometer não só a mucosa do bulbo duodenal, mas tam ­
bém a da porção correspondente ao ângulo duodenal superior
e, mais raramente, a da porção descendente do duodeno. O
diagnóstico da duodenite aguda não pode ser feito somente
pela aparência endoscópica do bulbo duodenal. A análise his-
tológica será necessária para documentar essa condição. Como
dito anteriormente, nos indivíduos saudáveis, identifica-se uma
celularidade aumentada na lâmina própria do bulbo duodenal,
constituída principalmente por linfócitos e plasmócitos. Base­
ado nesse achado, para o diagnóstico histológico da duodenite
são necessários indícios de lesão aguda do epitélio, em geral
na forma de infiltrado neutrofílico das criptas ou da superfície
epitelial. As lesões agudas da mucosa gastroduodenal podem
assumir os seguintes aspectos: erosões ou úlceras agudas, ca­
racterizadas por pequenas soluções de continuidade da m u­
cosa, superficiais, lineares, arredondadas ou irregulares, ge­
ralmente múltiplas, não ultrapassando a muscular da mucosa;
hemorrágicas, sob a forma de petéquias, sufusões, equimoses
ou sangramento difuso de grandes extensões da mucosa, não
associadas a lesões anatômicas evidentes. Esses achados podem
repetir-se na duodenite crônica; assim a anamnese com ênfase
na ingestão de medicamentos ou bebidas alcoólicas, o aspecto
macroscópico das lesões aliados aos achados histológicos são
dados necessários para a determinação da cronologia do pro­
cesso inflamatório.
Aproximadamente 50% dos pacientes que estão em uso de
AINEs apresentam sintomas dispépticos que podem se associar
a lesões da mucosa gastroduodenal. Dentre os fatores de risco
implicados nessas lesões, destacam-se idade superior a 70 anos,
história clínica e familiar de doença ulcerosa péptica, uso de
AINEs isoladamente ou em associação aos corticosteroides ou
anticoagulantes e administração de doses elevadas de AINEs.
Ainda, a infecção pelo H. pylori pode ser considerada como um
fator aditivo para a lesão da mucosa gastroduodenal.
Os inibidores de bomba protônica (IBP) e os antagonistas
dos receptores H2, na dose de 20 a 40 mg, a cada 24 h, e 150
a 300 mg, a cada 12 h, respectivamente, são os medicamen­
tos de escolha para o tratamento das lesões duodenais agudas.
Entretanto, a maioria dos estudos demonstra superioridade
dos IBPs (20 ou 40 mg/dia) em relação aos antagonistas dos
receptores H2 (150 mg 2 vezes/dia) na cicatrização de erosões
ou úlceras gastroduodenais, quando administrados por um
período de 4 a 8 semanas.
■ Duodenite crônica
O duodeno, como o estômago, está sujeito a uma variedade
de condições inflamatórias crônicas. Apesar de não existir um
consenso geral em relação à classificação da duodenite crônica,
Capítulo 26 / Outras Doenças do Duodeno 239
Konorev et al (2003) propõem uma sistematização baseada nos
achados histológicos (achados específicos, inespecíficos e grau
de gravidade), endoscópicos (quanto a localização e caracte­
rização) e etiológicos (ácido-dependente, droga-dependente,
tóxica e idiopática). Do ponto de vista histológico, a duodenite
crônica pode ser dividida em duas formas principais: primá­
ria ou duodenite não específica, a qual permanece restrita ao
bulbo duodenal e à primeira porção do duodeno, e duodenite
secundária ou específica. A última associa-se a várias condições,
como a doença de Crohn, sarcoidose, ingestão prolongada de
ácido acetilsalicílico e situações de estresse. Assim, a correlação
entre achados clínicos, endoscópicos e histológicos permitirá
a identificação de diferentes situações clínicas, como a doença
péptica do duodeno, a doença de Crohn, a doença celíaca e as
parasitoses duodenais. Outras enteropatias difusas, como doen­
ça de Whipple, amiloidose, mastocitose, gastrenterite eosinofí-
lica e linfangiectasias intestinais (doença de Waldmann), tam­
bém podem causar alterações do duodeno.
■ Metaplasia e heterotopia gástrica no duodeno
e hiperplasia das glândulas duodenais
A metaplasia gástrica da mucosa duodenal resulta da trans­
formação do epitélio colunar absortivo das vilosidades duode­
nais em outro tipo de células adultas, semelhantes às presentes
no antro gástrico, mais resistentes à secreção hiperácida do estô­
mago. Esse fenômeno pode ser interpretado como uma resposta
de defesa à exposição ácida frequente e prolongada. A forma
mais comum de metaplasia gástrica é a metaplasia de células
gástricas mucosas, com a substituição do epitélio absortivo do
duodeno pelo epitélio gástrico tipo mucoso secretor.
A metaplasia gástrica é encontrada mais frequentemente em
pacientes com úlcera duodenal, do sexo masculino e tabagistas.
Tem sido reproduzida experimentalmente em cães e gatos atra­
vés da exposição do intestino delgado, ou do duodeno, a uma
secreção hiperácida e é também observada em pacientes com
a síndrome de Zollinger-Ellison. Entretanto, pode ser identi­
ficada em pacientes com dispepsia não ulcerosa, assim como
em indivíduos saudáveis. A presença de metaplasia gástrica foi
verificada em um ou mais locais no duodeno, em um estudo
que envolveu voluntários saudáveis submetidos à endoscopia. A
metaplasia gástrica duodenal ocorre quase que invariavelmente
em associação com processo inflamatório da mucosa duodenal
(duodenite histológica) acompanhada ou não de hiperplasia
das glândulas de Brunner.
A metaplasia gástrica pode ser encontrada em qualquer parte
do trato gastrintestinal do esôfago ao reto e também nas vias
biliares e no pâncreas. Existem dois tipos de metaplasia gástri­
ca: superficial e heterotópica, que ainda pode ser subdividida
em congênita e adquirida. A metaplasia gástrica superficial não
apresenta células fúndicas e envolve somente a camada de cé­
lulas epiteliais. A metaplasia gástrica heterotópica é composta
por células parietais e principais funcionantes que se apresen­
tam macroscopicamente como ilhotas elevadas de mucosa di­
ferente da duodenal, isoladas ou agrupadas. O tecido gástrico
heterotópico bem estruturado, descrito por James et al. (1964),
é provavelmente de origem congênita e pode ser identificado
no duodeno em aproximadamente 2% da população geral. A
metaplasia de células epiteliais mucossecretoras superficiais,
descrita por Taylor (1927), é adquirida durante a vida e, como
dito anteriormente, é em geral encontrada em associação com
a úlcera duodenal. As áreas de mucosa gástrica metaplasiada
não são, habitualmente, observadas ao exame endoscópico de
240 Capítulo 26 / Outras Doenças do Duodeno
rotina. Contudo, com o uso da cromoscopia, especialmente pelo
azul de metileno, é possível a identificação dessas áreas.
Outro mecanismo adaptativo ao ambiente ácido nas porções
mais proximais do duodeno é a hiperplasia das glândulas duo-
denais, mais conhecidas como glândulas de Brunner. Essas es­
truturas, que produzem secreção rica em bicarbonato, cujo pH
varia entre 8,2 e 9,3, participam do mecanismo de neutralização
do quimo e estabilização do pH do conteúdo duodenal.
Geralmente, as glândulas de Brunner estão em maior nú­
mero no bulbo duodenal e duodeno proximal e tornam-se es­
cassas no duodeno distai. A hiperplasia glandular ocorrerá na
presença de hipersecreção gástrica e duodenite péptica. À en-
doscopia, observa-se aparência nodular, principalmente da mu-
cosa do bulbo e, menos frequentemente, naquela do duodeno
pós-bulbar. Os nódulos apresentam-se únicos ou múltiplos,
arredondados ou alongados, com diâmetro que varia entre 0,5
e 1,5 cm. À histologia, a hiperplasia das glândulas de Brunner é
caracterizada por aumento do número e do tamanho dos ácinos
glandulares presentes na porção basal da mucosa do duodeno
(Figura 26.1). A síndrome de Zollinger-Ellison e a insuficiên­
cia renal crônica são exemplos de condições clínicas em que se
verifica a proliferação das glândulas duodenais.
■ Duodenite péptica
A duodenite péptica está associada à exposição crônica da
mucosa do duodeno à hipersecreção ácida gástrica. As m o­
dificações adaptativas da mucosa duodenal à hiperacidez são
caracterizadas por graus variáveis de inflamação crônica e agu­
da, em geral acompanhadas por metaplasia gástrica e hiperpla­
sia das glândulas de Brunner. Ao exame anatomopatológico,
a duodenite péptica é caracterizada pela presença de infiltrado
inflamatório constituído predominantemente por neutrófilos,
mais acentuado nas regiões em que se observa erosão da muco­
sa. Ocasionalmente, pólipos inflamatórios hiperplásicos, com­
postos por epitélio metaplásico gástrico e glandular também
podem ser identificados.
A associação entre duodenite e úlcera duodenal está relacio­
nada com a hiperacidez gástrica e admite-se que a duodenite
péptica preceda o aparecimento da úlcera duodenal. O H. pylori
aparece como um fator importante associado à duodenite e à
Figura 26.1 Aspecto histológico da hiperplasia das glândulas duo­
denais (gentilmente cedida pela Dra. Lúcia Porto Fonseca de Castro).
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
extensão das áreas de metaplasia gástrica do duodeno. Nos se­
res humanos, a bactéria não é encontrada na mucosa duodenal,
mas, apenas e exclusivamente, em células da mucosa gástrica. A
colonização do duodeno ocorrerá somente nas áreas de epitélio
metaplásico, composto por células epiteliais mucossecretoras,
0 que provavelmente reflete a presença de uma adesina locali­
zada na superfície apical desse tipo de célula.
Foi demonstrado, através da coleta de dois fragmentos de
cada quadrante do bulbo duodenal, que pacientes com úlce­
ra duodenal infectados pelo H. pylori possuíam uma extensão
das áreas de metaplasia gástrica quatro vezes maior quando
comparados ao grupo controle, constituído por pacientes
H. pylori-positivos assintomáticos. A densidade bacteriana e
a frequência de cepas de H. pylori cagA-positivas também fo­
ram mais elevadas no duodeno dos pacientes ulcerosos. Em
relação à análise histológica, a infiltração linfocítica (duode­
nite crônica) foi maior nos indivíduos com úlcera duodenal, e
a infiltração de neutrófilos (duodenite ativa) foi somente veri­
ficada nos pacientes ulcerosos. Conclui-se que nessas regiões
ocorre uma diminuição da resistência da mucosa, o que facilita
a penetração e ação do suco gástrico e favorece a formação da
úlcera péptica duodenal.
■ DUODENITES PARASITÁRIAS
A OMS estimou, em 2001, que aproximadamente 2 bilhões
de indivíduos no m undo estavam infectados por helmintos
transmitidos pelas fezes. O significado em termos de saúde
pública e o impacto econômico dessas infecções são difíceis
de quantificar, embora a OMS tenha estimado que mais de
1 bilhão de pessoas no mundo estejam infectadas por um ou
poliparasitadas pelos seguintes agentes: Ascaris lumbricoides,
Trichuris trichiura, Necator americanus e Ancylostoma duode-
nalis. No Brasil, as doenças intestinais causadas por parasitos
ainda constituem um sério problema de saúde pública, apre­
sentando maior prevalência em populações de nível socioeco-
nômico baixo. Em determinadas regiões, encontra-se até 70%
da população infectada, sobretudo crianças, que geralmente
são poliparasitadas.
Geralmente, as helmintíases intestinais interferem nas con­
dições nutricionais do hospedeiro e associam-se com atraso
do crescimento e maior prejuízo do aprendizado escolar. En­
tretanto, na minoria de pacientes infectados, sintomas mais
significativos podem ser identificados. Dentre eles, destacam-
se a enteropatia perdedora de proteína, a disenteria crônica, a
anemia e o prolapso retal.
Os protozoários que mais comumente infectam o trato gas-
trintestinal são Giardia spp., Entamoeba hystolitica, Cyclospora
cayetanenensis e Cryptosporidium spp. A giardíase é considera­
da uma das infecções mais prevalentes no mundo. No período
entre 1992 e 1997, foi verificado pelo CDC (CentersforDisease
Control and Prevention) que aproximadamente 2,5 milhões de
indivíduos estavam infectados nos EUA. A OMS identificou,
em 1997, que cerca de 50 milhões de indivíduos no mundo fo­
ram acometidos pela amebíase invasiva.
O endoscopista, ao se deparar com qualquer processo infla­
matório no duodeno, deve colher sempre fragmentos de muco­
sa para análise histológica, bem como aspirar líquido duodenal
para estudo parasitológico. Os parasitos mais frequentemen­
te relacionados com a duodenite são os seguintes: G. lamblia,
Strongyloides stercoralis, A. lumbricoides, A. duodenale e Schis-
tosoma mansoni.

■ Duodenite por Strongyloides stercoralis
A estrongiloidíase acomete aproximadamente 30 a 100 mi­
lhões de pessoas no m undo e é endêmica no sul da Ásia,
América Latina, África e no sudoeste dos EUA. No Brasil, a
estrongiloidíase é encontrada em praticamente todo o territó­
rio nacional, chegando a comprometer 85% da população em
certas regiões. É considerada uma afecção importante, pois,
além da sua elevada frequência, pode causar quadros de evo­
lução grave e, às vezes, fatal.
O agente etiológico, S. stercoralis, apresenta dois ciclos evo­
lutivos, denominados indireto, ou de vida livre, e direto, ou
partenogenético. No período de vida livre, as larvas rabditoides
chegam ao meio exterior junto às fezes e, alcançando o solo,
transformam-se em machos e fêmeas de vida livre. Essas formas
realizam a cópula, e a fêmea inicia a ovoposição. São produ­
zidos três tipos de ovos que, no solo, tornam-se embrionados
e poderão dar origem a larvas rabditoides triploides (se trans­
formarão em larvas filarioides, infectantes); larvas rabditoides
haploides (irão dar machos de vida livre); larvas rabditoides
diploides (irão dar fêmeas de vida livre). No ciclo evolutivo di­
reto ou partenogenético, as larvas filarioides penetram na pele
do hospedeiro, ganham a circulação sanguínea e chegam aos
capilares pulmonares. Podem então ser expelidas junto com a
expectoração ou ser deglutidas. A fêmea partogenética parasita
o intestino delgado do homem, especialmente o duodeno e o
jejuno, produzindo ovos que logo dão origem a larvas rabdi­
toides que saem dos ovos ainda dentro do lúmen intestinal e só
depois são expulsas com as fezes. Em infecções graves, o verme
pode ser encontrado no estômago e no reto.
As alterações morfológicas da estrongiloidíase foram descri­
tas por De Paola, que as classificou em formas leve, moderada
e grave. A forma leve é representada por enterite catarral, ca­
racterizada por congestão da mucosa, abundante secreção de
muco e, às vezes, por hemorragia e microulcerações. A forma
moderada mostra enterite edematosa, com espessamento da
parede intestinal, tumefação de pregas e apagamento do relevo
mucoso do delgado. Nas formas graves, encontra-se enterite
ulcerada, com rigidez parietal consequente a edema e fibrose,
além de atrofia da mucosa e formação de úlceras.
Esse nematódeo possui a capacidade de replicar no hos­
pedeiro e causar, assim, ciclos de autoinfecção (penetração
de larvas infectantes no interior do próprio intestino ou da
pele da região perianal), podendo ocasionar a perpetuação
da infecção por período prolongado. As larvas infectantes do
S. stercoralis na presença de imunossupressão natural ou indu­
zida, especialmente durante o uso de corticosteroides, podem
invadir maciçamente a parede do intestino grosso e alcançar os
pulmões (hiperinfecção) ou todo o organismo (estrongiloidía­
se disseminada). Os fatores de risco associados às formas dis­
seminadas estão relacionados com a alteração da imunidade
celular. Terapias imunossupressoras (especialmente o uso de
corticosteroides), transplantes de órgãos, doenças hematoló-
gicas malignas, infecção pelo vírus HTLV-I, desnutrição, dia­
betes melito, insuficiência renal crônica e consumo crônico
de álcool são condições que favorecem a sua ocorrência em
seres humanos.
A infecção crônica pelo S. stercoralis pode ser clinicamente
assintomática ou pode causar sintomas cutâneos, gastrintes-
tinais ou pulmonares. Como dito anteriormente, as manifes­
tações clínicas são relacionadas com a integridade do sistema
imunológico do hospedeiro. Em relação ao acometimento do
trato digestivo, observa-se sensação de plenitude gástrica pós-
prandial, pirose, diarréia e dores abdominais, principalmente
Capítulo 26 / Outras Doenças do Duodeno 241
no epigástrio, que podem simular úlcera péptica duodenal ou
cólica intestinal. Alguns pacientes podem apresentar síndromes
disabsortivas com esteatorreia.
Os achados endoscópicos das lesões estão associados à gra­
vidade da parasitose. Nos casos leves, verificam-se edema dis­
creto, hiperemia e congestão da mucosa. Já nos casos graves,
além desses achados, podem ocorrer friabilidade, sangramento,
microulcerações, nodulações e desorganização do relevo muco­
so. A presença de ovos e larvas na intimidade da mucosa pode
ser identificada através do exame histológico. Embora alguns
estudos demonstrem que o exame do aspirado duodenal seja
muito sensível, esse método invasivo de diagnóstico é reco­
mendado somente para crianças, em situações graves, como
nos casos de imunossupressão acentuada.
O método de Baermann-Moraes constitui técnica copro-
lógica por excelência para o diagnóstico da parasitose. A sen­
sibilidade desse teste varia de acordo com a quantidade de
amostras de fezes examinadas, atingindo 100% quando sete
amostras seriadas são analisadas. Adicionalmente, vários tes­
tes sorológicos têm sido empregados para o diagnóstico da
estrongiloidíase. Dentre os métodos usados, destacam-se o
ensaio imunoenzimático (ELISA), a imunofluorescência e o
Western blot. Esses testes possuem sensibilidade e especificida­
de variáveis de acordo com o antígeno e os isótipos de imuno-
globulina usados e a população estudada. Recentemente, com
o avanço das técnicas de biologia molecular, tem sido possível
identificar S. stercoralis pela análise das sequências de DNA
presentes nas fezes.
A ivermectina (200 mcg/kg de peso corporal em dose úni­
ca) ou o albendazol (400 mg 1 vez/dia, por 3 dias) são con­
siderados os medicamentos de escolha para o tratamento da
estrongiloidíase. Em um estudo em Zanzibar, na África, as dro­
gas anteriormente descritas foram comparadas e a taxa de erra­
dicação do S. stercoralis em 301 crianças tratadas foi de 82,9 e
45,0% com a ivermectina e o albendazol, respectivamente.
■ Duodenite por Giardialamblia
A G. lamblia é um protozoário flagelado cosmopolita e sua
prevalência independe de condições climáticas. O ciclo de vida
da Giardia consiste em um cisto infectante e um trofozoíta mó­
vel. O cisto é oval ou elipsoide, medindo 12 pm de comprimento
por 8 pm de largura, e com parede de espessura que varia entre
0,3 e 0,5 pm. A via de infecção no ser humano é por meio da
ingestão dos cistos. O trofozoíto tem formato de pera, com si­
metria bilateral, e mede 20 pm de comprimento por 10 pm de
largura e 1 a 2 pm de espessura. Possui dois núcleos situados
na parte frontal do trofozoíto e quatro flagelos que se originam
de blefaroplastos situados entre os núcleos.
O parasito tem como habitat natural no ser humano o duo­
deno e o jejuno proximal, podendo, eventualmente, ser encon­
trado na vesícula e nas vias biliares. Após a ingestão dos cistos
pelo hospedeiro, considerados não infectantes, os trofozoítos
saem dos cistos no duodeno e podem ser encontrados livres
no lúmen intestinal, aderidos às criptas duodenais e, ocasio­
nalmente, no interior da mucosa.
A maioria dos pacientes adultos parasitados não apresenta
sintomas importantes, porém casos de má absorção grave po­
dem ser identificados. Os fatores que contribuem para essa va­
riedade de manifestações clínicas incluem a virulência da cepa
de Giardia, o número de cistos ingeridos, a idade e as condições
do sistema imunológico do hospedeiro no momento da infec­
ção. Patogenicamente, sua ação é mecânica, produzindo uma
irritação considerável das microvilosidades, aderindo à super­
242 Capítulo 26 / Outras Doenças do Duodeno
fície da mucosa e formando um revestimento que interfere na
absorção. É frequentemente encontrado em indivíduos com
deficiência de IgA secretora, como nas disgamaglobulinemias
com hiperplasia linfoide do intestino delgado.
Nem sempre são evidenciadas alterações do ponto de vista
endoscópico, sendo a mucosa, na maioria das vezes, aparente­
mente normal. Porém, após um exame mais minucioso, obser-
va-se que as válvulas coniventes encontram-se espessadas em
número razoável de pacientes. Nos pacientes com hipogama-
globulinemia, entretanto, a mucosa pode mostrar numerosos
nódulos, indicando a presença de hiperplasia nodular linfoide.
O achado de pontilhado esbranquiçado da mucosa duodenal
sugere o diagnóstico endoscópico de giardíase.
Do ponto de vista histológico, as alterações da mucosa va­
riam de discretas a acentuadas, podendo causar enteropatia
com lesão do enterócito, atrofia vilositária e hiperplasia das
criptas. O achado mais expressivo é a infiltração aguda e focal
das criptas intestinais, associado ao infiltrado de polimorfonu-
cleares na mucosa e lâmina própria.
O exame de fezes frescas corados com iodo apresenta uma
sensibilidade em torno de 50%, pois cistos e trofozoítos são
eliminados de forma intermitente através das fezes. A análise
do aspirado duodenal é outra forma de diagnóstico com sen­
sibilidade de 80%. Ainda, a pesquisa de G. lamblia nas fezes
pode ser feita por meio de testes que empregam técnicas de
imunoensaio (ELISA) e imunofluorescência, que apresentam
sensibilidade e especificidade de 90 e 100%, respectivamente.
Em adição aos testes que detectam antígenos nas fezes, tem
sido possível identificar sequências do DNA de G. lamblia pre­
sentes nas fezes por meio de exames baseados em técnicas de
biologia molecular.
O tratamento da giardíase é feito com drogas do grupo dos
nitroimidazóis, especialmente o metronidazol na dose de 250 a
500 mg, 3 vezes/dia, durante 5 a 7 dias, ou 2 g, diariamente, em
dose única, por 3 dias e o tinidazol 2 g em dose única. Outras
drogas como o albendazol e a nitazoxanida são também eficazes,
mas devem ser administradas em doses múltiplas.
■ LESÕES DU0DENAIS AGUDAS EM PACIENTES
COM INFART0 D0 MIOCÁRDIO
A isquemia miocárdica mostra incidência, mortalidade e
morbidade elevadas, podendo ser considerada um dos princi­
pais problemas clínicos da atualidade. A hemorragia digestiva é
também uma afecção grave que ameaça a vida, principalmente
de pacientes idosos e com comorbidades. Vários estudos têm
demonstrado a presença de duodenite hemorrágica e necrose
entérica em pacientes acometidos pelo infarto do miocárdio.
A incidência de hematêmese e/ou melena após um evento de
isquemia miocárdica não é bem determinada, porém existem
vários fatores contributivos: insuficiência vascular associada
ao choque e à insuficiência cardíaca; uso de medicamentos que
poderiam lesar a mucosa gastroduodenal como os anti-inflama-
tórios não esteroides, anticoagulantes e trombolíticos.
Khominskaia et al. (1991) estudaram as alterações histoquí-
micas e morfológicas da mucosa do estômago e duodeno de
22 pacientes que faleceram devido à insuficiência coronariana
crônica. Foi observado que a mucosa gástrica e duodenal desses
pacientes apresentava-se atrófica. Essa anormalidade da mucosa
foi associada à vasoconstrição do território esplâncnico. Em um
estudo conduzido nos EUA, através da endoscopia digestiva alta
foram avaliados 200 pacientes com quadro de isquemia miocár­
dica. O exame endoscópico foi realizado em um período médio
de 9,1 dias após o evento isquêmico, e as lesões mais comumen-
te detectadas foram úlcera duodenal, úlcera gástrica, gastrite e
esofagite. Geralmente, o dano da mucosa duodenal associa-se a
anormalidades da microcirculação acompanhadas por isquemia
e/ou hemorragia. Outras condições, como hiperacidez gástrica,
produção diminuída de mucoproteínas e discinesia motora do
estômago, que poderiam contribuir para o aparecimento das
lesões do duodeno já foram identificadas.
■ 0CLUSÃ0 DUODENAL ARTERIOMESENTÉRICA
INTERMITENTE CRÔNICA
A síndrome da artéria mesentérica superior é uma condição
pouco comum caracterizada por compressão extrínseca das pa­
redes do duodeno e suboclusão ao trânsito intestinal. A artéria
mesentérica superior em geral forma um ângulo de aproxima­
damente 45° (faixa de 38" a 56°) com a aorta abdominal. Dis-
talmente à origem da artéria mesentérica superior, a terceira
porção do duodeno cruza anteriormente a veia cava inferior e a
aorta e permanece entre a artéria mesentérica superior e a aorta.
Situações que determinem a redução do ângulo arteriomesen-
térico podem causar compressão do duodeno. Alguns fatores
associados ao estreitamento desse ângulo podem ser citados:
lordose lombar acentuada, visceroptoses, alterações anatômicas
da artéria mesentérica superior e rápida perda de peso.
A oclusão duodenal arteriomesentérica intermitente crô­
nica, também denominada Síndrome de Wilkie, acomete am­
bos os sexos com predomínio do sexo feminino. A faixa etária
mais acometida é dos 10 aos 30 anos. Os pacientes apresentam
dor na metade superior do abdome, provocada pela estase e
distensão duodenal, náuseas, vômitos alimentares e medo de
alimentar-se. O emagrecimento pode provocar visceroptoses
e o agravamento dessa condição. O alívio do desconforto epi-
gástrico é obtido com vômitos ou quando o paciente assume
a posição de decúbito lateral direito ou genupeitoral. A croni-
cidade e a intermitência da sintomatologia digestiva agravam
a irritabilidade emocional. A úlcera péptica, em aproximada­
mente 25% dos casos, pode coexistir com a oclusão duodenal
arteriomesentérica.
O diagnóstico clínico é, em geral, difícil ou mesmo subesti­
mado. Através do estudo radiológico do estômago e duodeno,
observa-se compressão extrínseca de orientação vertical entre a
terceira e a quarta porções duodenais e dilatação da segunda e
da primeira porções do duodeno. A distensão da alça intestinal
desaparece quando o paciente adota as posições descritas ante­
riormente. A mensuração do ângulo arteriomesentérico pode
ser realizada através da ultrassonografia e tomografia compu­
tadorizada do abdome.
A maioria dos autores recomenda medidas conservadoras
para o tratamento desses pacientes, incluindo, assim, nutri­
ção adequada, descompressão do trato gastrintestinal e posi­
cionamento adequado do indivíduo no período pós-prandial
(decúbito lateral esquerdo ou posição genupeitoral). Nos ca­
sos de desnutrição grave e vômito repetido, há necessidade de
hospitalização para a correção dos distúrbios hidreletrolíticos
e administração de dieta por sonda nasoentérica posicionada
distalmente à obstrução ou através do uso da nutrição paren-
teral total. Raramente, recorre-se ao tratamento cirúrgico com
anastomose jejunoduodenal. A lise do ligamento de Treitz e
mobilização do duodeno por via laparoscópica também têm
sido relatadas.

■ DIVERTÍCULOS DUODENAIS
A doença diverticular do duodeno é identificada em apro­
ximadamente 22% da população geral e em 0,016 a 5,2% dos
pacientes submetidos a exames radiológicos do trato digesti­
vo superior. Os divertículos são mais encontrados na segunda
porção do duodeno; ocasionalmente, na terceira ou na quarta
porções e, excepcionalmente, no bulbo duodenal. Em geral, são
únicos, às vezes múltiplos, e de tamanho variado. Essas estru­
turas se formam por evaginação da mucosa através de pontos
de menor resistência da parede intestinal.
Os divertículos são assintomáticos em 90% dos pacientes,
entretanto em 10% dos casos estão associados aos sintomas de
dor, distensão abdominal e hemorragia digestiva. Quando se
encontram inflamados, configuram quadro de diverticulite e
devem ser considerados no diagnóstico diferencial de abdome
agudo. Quando grandes, podem provocar esta se duodenal pela
demora em seu esvaziamento e produzir desconforto epigástrico
pós-prandial, ou sintomas que lembram a úlcera péptica e, mais
raramente, sinais de suboclusão duodenal. Aproximadamente 70
a 75% dos divertículos duodenais são periampolares ou periva-
terianos e podem, ocasionalmente, complicar-se mecanicamente
ou por processo inflamatório ou provocar doenças pancreáticas
e biliares, inclusive icterícia do tipo obstrutivo. Os divertículos
periampolares são frequentemente identificados em pacientes
idosos submetidos à colangiopancreatografia endoscópica retró­
grada. O orifício da papila de Vater, observado através da duo-
denoscopia, pode estar localizado no colo ou mesmo na entrada
do divertículo, o que dificulta sua cateterização.
Não há indicação de tratamento de pacientes com divertí­
culos duodenais assintomáticos. As complicações são raras e a
abordagem terapêutica deve ser individualizada. Na literatura, a
mortalidade pós-operatória em cirurgias eletivas gira em torno
de 8 a 12% e pode atingir 20% em cirurgias de urgência.
■ TUMORES D0 DUODENO
Os tumores do intestino delgado são raros e representam
1 a 6% das neoplasias do tubo digestivo. O duodeno constitui
somente 8% do intestino delgado em extensão, porém é a sede
de 10 a 20% de tumores gastrintestinais. Através dos dados ci­
tados anteriormente, observa-se que as neoplasias do intestino
delgado são raras, principalmente quando comparadas com as
do estômago e do cólon. Em relação à escassez de lesões no in­
testino delgado e à resistência à transformação maligna, várias
teorias foram propostas como possíveis explicações: o tempo
rápido de trânsito intestinal diminui o tempo de contato dos
carcinógenos com a mucosa; a fluidez do quimo dilui as subs­
tâncias carcinogênicas; as concentrações aumentadas da enzima
benzopireno hidroxilase eliminam potenciais carcinógenos; a
ausência de bactérias passíveis de converter determinados nu­
trientes ingeridos em carcinógenos; as concentrações elevadas
de imunoglobulina A e a presença de tecido linfoide desenvolvi­
do podem impedir o crescimento e a transformação tumoral.
Os tumores do intestino delgado podem ser benignos ou
malignos e ser derivados de qualquer célula do tubo digestivo.
Através da revisão da literatura, verifica-se que a prevalência
de neoplasias benignas e malignas é semelhante em séries ci­
rúrgicas, porém os tumores benignos são mais frequentes em
séries de necropsia. Somente 50% dos tumores benignos se tor­
nam sintomáticos, enquanto 70 a 80% das neoplasias malignas
produzem sintomas.
Capítulo 26 / Outras Doenças do Duodeno 243
Os tumores benignos do intestino delgado apresentam-se
como lesões isoladas ou múltiplas de vários subtipos que in­
cluem pólipos hiperplásicos, adenomas, tumores estromais,
lipomas, hemangiomas, fibromas, angiomas, linfangiomas e
neurofibromas. Esses tumores são caracterizados por cresci­
mento lento e apresentação clínica tardia. As duas manifes­
tações clínicas mais comuns são sangramento e obstrução in­
testinal. Raramente, ocorre perfuração da parede do intestino,
resultando em formação de abscesso ou de fístulas internas,
peritonite ou pneumatose intestinal. Cerca de um terço dos
pacientes apresenta hemorragia digestiva, geralmente caracte­
rizada por sangramento oculto e intermitente e anemia ferro-
priva. A hemorragia maciça é extremamente rara. Os liomio-
mas e os hemangiomas são as lesões que mais frequentemente
provocam sangramento.
Através da esofagogastroduodenoscopia, já se identifica­
ram lesões elevadas no bulbo duodenal em 36 (0,4%) de 8.802
pacientes estudados. Neste estudo, as seguintes lesões foram
observadas: pólipos hiperplásicos (42%), adenomas (5%), hi-
perplasia das glândulas de Brunner (3%) e heterotopia da m u­
cosa gástrica (8,3%). Em outro estudo, prospectivo, através de
endoscopia, verificou-se a presença de pólipos duodenais em
27 (4,6%) de 584 pacientes. Em 16 casos, as biopsias endoscó-
picas demonstraram mucosa gástrica ectópica (sete pólipos) ou
inflamação (nove pólipos). Em geral, essas lesões eram móveis,
pequenas, múltiplas e localizadas no bulbo duodenal. Três de
sete pólipos recobertos por mucosa de aspecto normal foram
diagnosticados como lipomas. Dois adenomas foram identifi­
cados no duodeno descendente (0,4% dos pacientes; 7% dos
pólipos).
■ Adenomas
Vários autores, através da endoscopia digestiva alta, de­
monstraram que 80 a 90% dos tumores duodenais benignos
são adenomas, representando assim a neoplasia benigna mais
comum do duodeno. Esse tumor possui forte potencial de de-
generação em razão do seu índice elevado de proliferação. Em
geral, se apresentam como lesões únicas ou múltiplas, sésseis ou
pedunculadas. À esofagogastroduodenoscopia, a superfície do
tumor tem a mesma cor ou é mais pálida do que a mucosa ad­
jacente, porém é, em geral, lobulada, aveludada, apresentando
projeções digitiformes, papilas ou franjas. Os prolongamentos
digitiformes, às vezes pediculados, são formados por escasso
estroma conjuntivovascular revestido por epitélio simples ou
pseudoestratificado, com graus variáveis de displasia. Com base
no seu padrão arquitetural, os adenomas são subdivididos em
três categorias: adenoma tubular (glândulas de aspecto tubular);
adenoma viloso (glândulas de aspecto vilositário); adenoma
tubuloviloso (combinação dos anteriores).
O adenoma pode ser removido através da polipectomia
endoscópica, e a vigilância endoscópica é obrigatória nesses
pacientes. A abordagem cirúrgica é indicada na presença de
neoplasia invasiva. Através de um estudo retrospectivo, foram
analisados 32 pacientes que apresentavam 34 adenomas vilo-
sos. Os adenomas identificados em 22 pacientes (69%) foram
ressecados totalmente. A incidência de transformação malig­
na foi de 47%.
■ Leiomiomas
Os liomiomas destacam-se como tumores benignos mais co­
muns do intestino delgado e são encontrados, principalmente,
no jejuno. São considerados a segunda neoplasia mais frequente
244 Capítulo 26 / Outras Doenças do Duodeno
no duodeno. São tumores submucosos mesenquimais, bem de­
limitados, não encapsulados, compostos por células fusiformes.
Originam-se de células musculares lisas e apresentam marca­
dores imuno-histoquímicos positivos para desmina e actina
de músculo liso e são CD34 e CD 117 negativos. Esses achados
são importantes em relação ao diagnóstico diferencial com os
tumores estromais do trato gastointestinal, tema abordado no
Capítulo 37.
Têm localização subserosa e intramural e variam em tama­
nho de poucos milímetros a vários centímetros. Os métodos
de imagem, em geral, são importantes para o diagnóstico dife­
rencial de tumores da submucosa. Através desses métodos, o
liomioma, em particular, apresenta-se como lesão arredondada,
regular, homogênea com áreas de calcificação.
■ Lipomas
Os lipomas são mais comuns no íleo e podem ser caracteriza­
dos como lesões intramurais, geralmente pequenas, com menos
de 4 cm, únicas ou múltiplas, que se localizam na submucosa.
São compostos por tecido adiposo bem diferenciado, envolvido
por uma cápsula fibrosa. A aparência endoscópica é similar aos
outros tumores da submucosa. À tomografia computadorizada,
o lipoma apresenta o coeficiente de absorção negativo.
■ TUMORES MALIGNOS DO DUODENO
Como descrito previamente, a incidência de tumores malig­
nos no intestino delgado é baixa e representa 1 a 2% das neo-
plasias que acometem o trato gastrintestinal e 0,3% das neopla-
sias em geral. A maioria dos tumores é clinicamente silenciosa
por longos períodos ou ocasiona sintomas/sinais inespecíficos,
como plenitude, dor e distensão abdominal, presença de san­
gue oculto nas fezes, náuseas e vômitos. Geralmente, são des­
cobertos em fase avançada, ulcerados, produzindo obstrução
intestinal parcial, diarréia crônica, hemorragia digestiva alta
ou invasão e metástase em órgãos vizinhos, além de icterícia e
comprometimento do estado geral dos pacientes. Os tumores
malignos do duodeno localizam-se preferencialmente na se­
gunda porção. Os tipos de neoplasias malignas mais comuns
do intestino delgado são os adenocarcinomas, os carcinoides,
os linfomas e os sarcomas.
Em um estudo conduzido nos EUA, foram analisados 328
casos de neoplasias do intestino delgado no período de 1966 a
1990. A incidência ajustada pela idade foi de 1,4/100.000 indiví­
duos. Os tumores foram classificados como carcinoides (41%),
adenocarcinomas (24%), linfomas (22%), sarcomas (11%) e 1%
não foi classificado. Em relação à localização nos segmentos
intestinais, o adenocarcinoma representou a neoplasia malig­
na mais comum do duodeno. As metástases a distância foram
detectadas em 26 a 33% dos pacientes, sendo mais frequentes
nos indivíduos acometidos por sarcomas e adenocarcinomas.
A ressecção cirúrgica foi realizada em 49 a 79% dos pacientes e
a sobrevida em 5 anos foi de 54%, variando de acordo com tipo
de tumor, carcinoide (83%), adenocarcinoma (25%), linfoma
(62%) e sarcoma (45%). Através de uma revisão do National
Data Base, também realizada nos EUA, foram avaliadas 4.995
neoplasias do intestino delgado. Em relação à localização dos
tumores nesse segmento, foi identificada a seguinte distribui­
ção: duodeno (55%), jejuno (18%), íleo (13%) e não especifi­
cado (14%). A sobrevida em cinco anos foi menor que a des­
crita no trabalho anterior, correspondendo a 30,5% (média de
19,7 meses). Ainda, nos EUA foram analisados 1.260 casos de
neoplasias do intestino delgado no período de 1980 a 2000 e o
adenocarcinoma foi o tipo histológico mais comumente iden­
tificado no duodeno (200 casos, 52,7%).
■ Adenocarcinoma do duodeno
O adenocarcinoma é o tumor do intestino delgado mais pre-
valente, correspondendo a cerca de 50% das neoplasias nesse
local. O carcinoma duodenal primário é raro e, geralmente, é
identificado na segunda e na terceira porções do duodeno. É
mais encontrado em homens do que em mulheres acima de
50 anos de idade, tendo pico de incidência aos 60 anos. As le­
sões pré-neoplásicas são semelhantes às do tum or do cólon,
sobressaindo-se como fator de risco a doença de Crohn. À ma-
croscopia, observa-se mais frequentemente a forma polipoide
e ulcerativa no duodeno e a forma estenosante no íleo. O tu­
mor pode originar metástases para linfonodos regionais, fígado,
pâncreas e pulmões. Como é assintomático por longo tempo, o
prognóstico é ruim. Clinicamente, a hemorragia ou a presença
de sangue oculto nas fezes é a manifestação mais comum se­
guida por sinais de obstrução (Figura 26.2).
Dentre os exames complementares, a endoscopia digestiva
alta com biopsias pode ser considerada um exame diagnósti­
co inicial. Métodos de imagem da cavidade abdominal podem
auxiliar no diagnóstico da lesão duodenal e na detecção de lin-
fadenomegalias e metástases. Outra ferramenta que pode ser
empregada para o estadiamento da neoplasia é a ultrassono-
grafia endoscópica.
A ressecção tumoral constitui a melhor forma de tratamento
do adenocarcinoma do duodeno. A duodenopancreatectomia
pela técnica de Whipple é o procedimento de escolha, uma vez
que permite a ressecção em bloco com os linfonodos regionais.
Entretanto, somente 30% desses tumores são ressecáveis. A so­
brevida, em cinco anos, de pacientes submetidos a esse proce­
dimento gira em torno de 40%. Ainda, para tumores pequenos
da terceira e, especialmente, da quarta porções do duodeno,
pode ser feita a ressecção segmentar com intenção curativa.
A gastrojejunostomia é reservada aos pacientes com doença
avançada em que não é mais possível a ressecção tumoral. O
tratamento adjuvante com quimioterapia e radioterapia deve
ser individualizado. A sobrevida em cinco e dez anos é de 39 e
37%, respectivamente, para as neoplasias primárias do duode­
no ressecáveis e correlaciona-se com a fase do diagnóstico. Os
Figura 26.2 Lesão tumoral do duodeno. O exame histopatológico
demonstrou adenocarcinoma periampulardo tipo intestinal infiltrante
em parede duodenal (gentilmente cedida pelo Dr. Fernando Augusto).
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

pacientes submetidos à cirurgia paliativa têm sobrevida que,
geralmente, não ultrapassa 24 meses.
Em um estudo conduzido na Alemanha, foram avaliados 18
pacientes (14 homens, quatro mulheres; idade média 58 anos)
com carcinoma primário do duodeno. Os principais sintomas
clínicos detectados foram dor no andar superior do abdome
(61%), perda de peso (44%) e anemia (38%). Dez pacientes
(56%) foram submetidos a ressecções curativas, oito operações
de Whipple e duas duodenectomias segmentares. A sobrevida,
ao fim de um, três e cinco anos após a ressecção, foi de 90,66,7
e 53,3%, respectivamente. Nos pacientes com tumores irressecá-
veis, que foram submetidos à cirurgia paliativa, a sobrevida foi
inferior a 25 meses. Em uma revisão realizada na Itália, foram
avaliados 89 pacientes com adenocarcinoma duodenal, não ori­
ginário da papila de Vater, submetidos ao tratamento cirúrgico.
A maioria dos tumores (62,9%) foi detectada na região periam-
pular. A ressecção curativa foi realizada em 65 (73%) de 89 pa­
cientes. A mortalidade no período pós-operatório foi de 10,1%
e a sobrevida em cinco anos, de 25%. Em geral, a sobrevida dos
pacientes com doença localizada, avançada localmente, e me-
tastática foi de 50,1,22,2 e 8,6 meses, respectivamente.
■ LEITURA RECOMENDADA
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PARTE IV
Intestino Delgado
 Anomalias Congênitas de
Intestino Delgado e Grosso
Dorina Barbieri, Maraci Rodrigues e Isaura Ramos Assumpção
As anomalias congênitas de intestino delgado e grosso podem
ser, de maneira geral e abrangente, relacionadas com as seguin­
tes situações de comprometimento da sua embriogênese:
a) defeitos de posição do delgado e colo em virtude de pro­
blemas na rotação do intestino primitivo, ou de ausência
ou de insuficiência na fixação do mesentério à parede
abdominal posterior;
b) defeito de desenvolvimento das paredes do tubo intestinal
com prejuízo da permeabilidade de seu lúmen, manifes-
tando-se como atresia} estenose e duplicação;
c) defeitos embriogênicos atingindo apenas determinadas
linhagens celulares, tais como neurônios (megacolo con­
gênito), epitélio (pólipos), fibra muscular lisa (miopatias
viscerais), tecido conectivo (doença de Ehlers-Danlos),
vasos (hemangiomas);
d) persistência de restos embrionários (divertículo de Me-
ckel);
e) erros metabólicos moleculares com interferência prima­
riamente a aspectos de funções (doença meconial da mu-
coviscidose).
É importante assinalar que cada uma das anomalias pode
estar associada a outras anomalias digestivas ou extradigestivas,
inclusive fazendo parte de síndromes clínicas específicas.
As anomalias congênitas de intestino delgado e grosso po­
dem se manifestar já ao nascimento (atresia anorretal), ou mais
tardiamente na infância (estenoses) ou adultícia (hamartomas).
Algumas, por serem assintomáticas, constituem achados oca­
sionais.
Serão apresentadas, neste capítulo, as situações clínicas mais
frequentes.
■ DEFEITOS DE ROTAÇÃO E DE FIXAÇÃO
DO INTESTINO
De maneira sumária, embriologicamente o intestino primiti­
vo se divide em três partes: o foregut, ou intestino anterior, que
dá origem à faringe, esôfago, estômago e duodeno (primeira
e segunda porções); o midgut, ou intestino médio, que forma
todo o resto do duodeno, todo o delgado, ceco, colo ascenden­
te e grande parte do transverso, e o hindgut, responsável pela
formação do resto do transverso, descendente, sigmoide, reto
e parte superior do canal anal.
O midgut e seu respectivo mesentério têm um crescimento
muito grande, formando alças que penetram no cordão umbi­
lical (5a semana) por falta de espaço na cavidade abdominal, e
só mais tarde com o desenvolvimento desta (IO4semana) vol­
tam à cavidade peritoneal. Simultaneamente a este movimento,
o midgut realiza um movimento em rotação anti-horária ao
redor da artéria mesentérica superior, de modo que a porção
cranial do delgado se posiciona atrás da artéria mesentérica
superior, e a parte caudal ou colo se coloca anteriormente a
esta artéria e ao delgado até atingir sua posição definitiva (to­
pografia normal final).
A fixação de algumas partes do tubo digestório à parede
posterior do abdome se deve a encurtamento e reabsorção de
seus respectivos mesos. É o que ocorre com o duodeno, ceco,
ascendente e descendente. O delgado, o transverso e o sigmoi­
de mantêm seus mesos e suas respectivas inserções na parede
posterior do abdome. Importante lembrar a inserção do me­
sentério, que segue uma linha oblíqua desde a altura do ângulo
de Treitz até o ceco, formando uma espiral ao redor da artéria
mesentérica superior.
■ Conceito
Má rotação é a modificação da posição normal do intestino
em decorrência de alguma interferência neste processo rotató­
rio do desenvolvimento do tubo intestinal.
Defeito defixação é definido como a insuficiente ou ausente
fixação do mesentério na parede posterior do abdome.
■ Frequência
Muito comum, estimando-se que haja um caso para cada
6.000 nascidos vivos. É mais frequente no sexo masculino, com
relação 2:1.
■ Etiologia
Nos casos isolados ela é desconhecida. Quando associada a
defeitos de diafragma ou de parede abdominal a herniação do
249
250 Capítulo 27 / Anomalias Congênitas de Intestino Delgado e Grosso

intestino para dentro destes defeitos impede a rotação e fixação

adequadas do intestino.

■ Diagnóstico pré-natal
O diagnóstico de vólvulo do intestino delgado pelo ultras-
som gestacional (USG) é muito difícil. Quando ocorre oclusão
arterial e necrose da parede intestinal, os sinais são mais evi­
dentes pela presença de perfuração e ascite.

■ Diagnóstico
A apresentação clinica é muito variável, desde formas as-
sintomáticas (de achado ocasional) até quadros clínicos gra­
ves, catastróficos. Ela ocorre em 30% no período pré-natal, de
50 a 75% nos primeiros meses de vida e em 90% até o fim do
primeiro ano de vida. Os casos restantes podem aparecer em
qualquer outra idade. Os sintomas apresentados são vômitos
biliosos, dor e distensão abdominal no andar superior. A pal-
pação abdominal pode mostrar massa representada pelo in­
testino edemaciado.
O vólvulo agudo do midgut} ou vólvulo agudo do intestino
médio, é a forma clínica mais grave deste erro de rotação e fi­
xação do intestino. Nesta situação, o mesentério do delgado,
englobando a artéria mesentérica superior, tem uma base bem
estreita, formando um pedículo fino e muito móvel, facilitan­
do a torção das alças em torno da artéria mesentérica superior.
Esta torção ocasiona obstrução da luz duodenal. Os sintomas
Figura 27.1 Radiografia de estômago e duodeno de paciente com
são os já descritos anteriormente. Se a torção for muito intensa,
defeito de rotação e de fixação do intestino, mostrando o duodeno e
ocasiona estrangulamento das artérias com isquemia e necro­ as primeiras alças jejunais em forma de espiral e localizados à direita
se do intestino, traduzindo-se clinicamente por hematêmese, da coluna vertebral.
evacuações com sangue, choque e septicemia. O quadro clínico
agudo é muito sugestivo de obstrução intestinal e o estudo ra-
diológico simples mostra a imagem de bolha dupla (estômago
e duodeno) com ausência de ar no resto do abdome, podendo
ser confundido com atresia duodenal ou outro problema obs-
■ Tratamento
trutivo em duodeno. O estudo radiológico contrastado alto não O tratamento cirúrgico está sempre indicado na má rotação
deve ser realizado para não piorar o sofrimento de alça e afetar intestinal, inclusive nos casos crônicos e pouco sintomáticos,
a sua viabilidade. Pode ser feito um enema opaco que vai mos­ uma vez que não há como se avaliar qual paciente evoluirá para
trar o ceco localizado à esquerda da coluna, mas nem sempre vólvulo, necrose e em qual idade.
este achado é de fácil interpretação. A videolaparoscopia, atualmente, tem permitido, além da
O vólvulo de intestino médio pode ocorrer de maneira crô­ confirmação diagnóstica, a correção total da má rotação, em
nica e intermitente, desenvolvendo crises de quadro doloroso qualquer faixa etária, além de ser possível fazer a distorção do
abdominal e vômitos; eventualmente, má absorção intestinal vólvulo intestinal.
e déficit de crescimento. O estudo radiológico contrastado alto Na forma aguda emergencial, o tratamento é cirúrgico, por
mostra o duodeno e primeiras alças jejunais à direita da coluna laparotomia, para se aliviar a obstrução, não havendo a necessi­
e descrevendo uma espiral ou imagem em Z. dade de preparo do cólon, uma vez que a área de manuseio é ex-
Algumas vezes, há a formação de bridas, denominadas faixas trínseca à luz intestinal. Entretanto, nos casos crônicos, em que a
(“bandas”) de Ladd, ligando o ceco, situado alto, e o duodeno, cirurgia é eletiva, o preparo do cólon pode facilitar a dissecção.
provocando obstrução duodenal. A cirurgia consiste em redução do vólvulo, rodando-se o
O diagnóstico da má rotação intestinal pode ser também intestino quantas vezes forem necessárias até exposição de ceco
realizado pelo ultrassom abdominal focando as posições da e ascendente, que deverão ser fixados.
artéria mesentérica superior e a veia mesentérica superior. Em A cirurgia para correção de vólvulo com isquemia de alça
condição normal, a artéria mesentérica superior está à esquerda é controversa na literatura, no sentido de retirada da alça com
da veia mesentérica superior e, quando ocorre má rotação, a sofrimento imediatamente, ou desfazendo-se o vólvulo e aguar­
artéria mesentérica superior fica à direita da veia mesentérica dando-se por 12 ou 24 h a fim de se avaliar a viabilidade da alça
superior. intestinal acometida. Avaliações criteriosas devem ser feitas no
sentido de se permitir o mínimo de ressecções, impedindo-se a
instalação de síndrome do intestino encurtado, que piora bas­
■ Condições associadas tante o prognóstico.
Várias condições estão associadas à má rotação intestinal, Em geral, o prognóstico é bom, exceto naqueles relaciona­
como hérnia diafragmática, onfalocele, gastrosquise, atresias dos com complicações por isquemia, síndrome do intestino
intestinais múltiplas, malformação do reto e ânus, além de al­ encurtado ou complicações decorrentes do uso de nutrição
terações de trato geniturinário. parenteral.
 Capítulo 27 / Anomalias Congênitas de Intestino Delgado e Grosso
■ ATRESIA E ESTENOSE DO INTESTINO DELGADO
■ Conceito
Atresia é uma anomalia congênita do desenvolvimento do
duodeno e do intestino delgado, resultando em obstrução com­
pleta do lúmen do intestino.
Estenose é quando esta mesma anomalia causa apenas o
estreitamento do lúmen do intestino.
■ Frequência
A frequência das atresias e estenoses do duodeno e do intes­
tino delgado juntas variam de 1:2.000 a 1:6.000 nascimentos.
As atresias são mais comuns do que as estenoses em am ­
bas as localizações, duodeno e delgado, e podem ser simples
ou múltiplas.
Levando-se em conta o total dos casos de atresias e de es­
tenoses, a distribuição das frequências é a seguinte, respecti­
vamente:
Duodeno Jejuno íleo
Atresias 40% 25% 35%
Estenoses 75% 5% 20%
Classificação segundo Cray e Skandalakis:
Tipo I - obstrução do lúmen do intestino delgado, devido à
presença de uma membrana constituída das camadas mucosa
e submucosa.
Tipo II - presença de uma fenda separando o intestino del­
gado em porções proximal e distai, unidas entre si por um li­
gamento fibroso curto.
Tipo Illa - o defeito atinge também o mesentério com au­
sência de tecido de conexão entre os fundos cegos dos segmen­
tos do intestino.
Tipo Illb - atresia do delgado proximal e ausência de artéria
mesentérica superior distai. O intestino delgado distai ao seg­
mento atrésico assume uma forma em espiral e recebe o supri­
mento sanguíneo da artéria ileocólica e cólica direita inferior.
Tipo IV - atresias múltiplas do intestino delgado.
■ Etiologia
A etiologia da atresia e da estenose do duodeno e do jejuno,
secularmente aceita como falha na recanalização do lúmen in­
testinal, a partir de seu estágio inicial de cordão sólido, levando
a anomalias intrínsecas, incluindo a atresia (em fundo cego),
a estenose (estreitamento), ou a formação de uma membrana
mucosa, é, atualmente, de validade discutível.
Para o duodeno proximal, que é derivado do foregut, a etio­
logia dessas anomalias não estão, ainda, bem esclarecidas. Para
o duodeno distai, jejuno e íleo, todos oriundos do midguty a
etiologia dessas anomalias seria consequência de acidentes
vasculares na vida intrauterina, proposta por vários autores
nas últimas quatro décadas.
■ Diagnóstico pré-natal
O diagnóstico pré-natal das malformações digestivas pode
ser realizado por meio do ultrassom gestacional (USG). Existem
alguns marcadores indiretos dos tipos de malformação digesti­
251
va obstrutiva que são: poli-hidrâmnio, aumento da biometria
abdominal e retardo do crescimento fetal.
Na atresia jejunoileal, observa-se também dilatação das alças
intestinais, com mudança constante de forma e com movimen­
tos peristálticos intensos e incessantes. O diagnóstico pode ser
suspeitado na 26a semana de vida fetal e confirmado na 32a se­
mana. O USG não permite determinar o local da atresia, nem
se ela é única ou múltipla e também não indica a extensão do
intestino não comprometido.
■ Diagnóstico
As atresias e estenoses do duodeno e do delgado levam a
processo obstrutivo e subobstrutivo, respectivamente.
Pode-se suspeitar da presença de obstrução do trato alimen­
tar alto do feto em toda grávida com poli-hidrâmnio, sendo
confirmada pelo ultrassom pré-natal em cerca de 30 a 59% dos
casos, já na 22a semana de gravidez.
Ao nascimento, os recém-nascidos com atresia duodenal
podem apresentar como primeiro sinal vômitos, frequente­
mente biliosos, geralmente poucas horas após o nascimento.
A inspeção mostrará abdome distendido e peristaltismo visível
apenas no seu andar superior, devido a distensão do estômago,
enquanto o restante do abdome será escavado. Poderá ocorrer,
também, ausência de eliminação de mecônio. O recém-nasci­
do, geralmente, apresenta sinais de desidratação e distúrbios
metabólicos. A colocação de sonda nasogástrica, além de evi­
tar a aspiração, através da saída de material bilioso, confirma
a obstrução intestinal. Cerca de 15% dos casos de obstrução
duodenal congênita ocorrem proximalmente ao dueto biliar e
os vômitos não são biliosos.
A estenose duodenal pode passar despercebida para os pais e
para os médicos, até uma fase tardia da infância. Alguns casos
de estenose duodenal não são reconhecidos até a vida adulta,
e essa estenose é diagnosticada devido às complicações tardias,
tais como megaduodeno, alterações de motilidade, refluxo duo-
denogástrico, gastrite, úlcera péptica, refluxo gastresofágico,
cisto de colédoco, colelitíase e colicistite.
O diagnóstico de obstrução duodenal pode ser confirmado
por raios X simples de abdome, em pé, revelando o sinal clássico
de dupla bolha da obstrução duodenal. Se não se identificar a
presença de gás abaixo do ligamento de Treitz, provavelmente
o diagnóstico será de atresia duodenal. Em alguns casos, é pos­
sível constatar, em raios X simples de abdome, sinal evidente
de calcificações, que sugerem associação com perfuração duo­
denal intrauterina.
Os primeiros sintomas no recém-nascido são vômito bilio­
so e distensão abdominal progressiva e ausência ou retardo na
eliminação do mecônio, geralmente manifestados nas primei­
ras 24 h de vida. Porém, em 20% dos casos, esta manifestação
poderá se desenvolver no 2o ou 3o dia de vida. Em casos de
diagnóstico mais tardio, o recém-nascido poderá apresentar
desidratação, hiperbilirrubinemia não conjugada e pneumonia
aspirativa. A distensão abdominal é observada em cerca de 78%
dos casos das atresias jejunais e em 98% das atresias ileais. O
grau de distensão abdominal é determinado pelo nível da obs­
trução: quanto mais baixo o nível da obstrução, mais pronun­
ciada e difusa será a distensão. Nos casos de diagnóstico tardio,
ou na presença de perfuração intestinal, a distensão abdominal
pode ser muito mais intensa, comprometendo a respiração do
recém-nascido.
O diagnóstico de atresia jejunoileal é confirmado por raios X
simples do abdome, com sinais de obstrução intestinal em cerca
de 95% dos casos. O diagnóstico de atresia jejunoileal é baseado
252 Capítulo 27 / Anomalias Congênitas de Intestino Delgado e Grosso
na interrupção da progressão sequencial do ar nas alças intes­
tinais, já na 3d hora de vida, e a presença de alças distendidas
imediatamente proximal à atresia jejunoileal. Na atresia jejunal,
nota-se diminuição da distribuição gasosa e a presença de nível
líquido em alças do intestino delgado. Se o local da obstrução
intestinal é completamente preenchido com fluido, o nível lí­
quido pode ser discreto ou ausente, e só se tornará evidente após
descompressão intestinal com sonda nasogástrica.
O enema opaco pode ser realizado com o objetivo de veri­
ficar o calibre do cólon, excluir presença de atresia colônica e,
também, para localizar a posição do ceco como um indicador
de defeito de rotação.
O quadro clínico de estenose jejunoileal dependerá do nível
e do grau da estenose, e o diagnóstico poderá ser retardado por
muitas semanas ou até anos após o nascimento. Casos de este­
nose acentuada desenvolvem quadro semelhante ao da atresia,
porém aqueles com estenose moderada evoluem com episódios
intermitentes de quadros suboclusivos, com dor abdominal,
vômitos biliosos e dificuldade no crescimento.
O diagnóstico de estenose será feito se esta possibilidade
for aventada e meticulosamente investigada, através de estudo
radiológico contrastado que revelará a área estenótica.
■ Condições associadas
As obstruções duodenais congênitas são acompanhadas de
uma ou mais anomalias em cerca de 38% dos casos. Têm sido
descritas as atresias e estenoses duodenais associadas à síndro-
me de Down (30-69%), doença cardíaca congênita (35%), atre­
sia esofágica (8%), pâncreas anular (35%), ânus imperfurado
(6%), má formações renais (5%), atresia biliar (2%), duplica­
ção jejunal (1%), má rotações (36%), veia porta anteriorizada
(4%), como também fístula retovesical, obstrução da junção
ureteropélvica, genitália ambígua, sindactilia, síndrome de Cor-
nélia de Lange (2%), anomalias vertebrais (2%) e síndrome de
VACTERL (4%).
Em 5 a 12% dos casos de atresia jejunoileais, há associação
com peritonite meconial.
■ Tratamento
Embora a atresia duodenal seja uma emergência, o paciente
deverá ser estabilizado hidroeletroliticamente e a operação será
eletiva. A passagem de sonda nasogástrica é importante para
descomprimir o estômago e afastar atresia esofágica. Deve-se
iniciar a administração de nutrição parenteral e, a seguir, afastar
as anomalias congênitas associadas mais comuns.
A operação de escolha é a ressecção da parte atrésica termi­
nal com anastomose terminoterminal. É importante a identi­
ficação da localização da papila de Vater, e a compressão com
cuidado da vesícula, para se afastar a atresia biliar concomitante.
Se houver presença de pâncreas anular, o tecido pancreático não
deve ser dividido, para se evitar a formação de fístula.
Nos casos de membranas duodenais, mais recentemente vem
sendo usada a ablação endoscópica com laser.
As atresias jej unais e ileais também são corrigidas cirurgi­
camente com a realização de ressecção da zona atrésica e anas­
tomose terminoterminal.
A sobrevida dos pacientes após cirurgia das atresias duode­
nal, jejunal e ileal é de aproximadamente 90% e depende das
anomalias associadas. Alguns casos complicam com septicemia
e falência hepática secundária e com a NPP, particularmente
aqueles casos associados à síndrome do intestino encurtado.
■ AGENESIA DE CÓLON
> Conceito
Agenesia é a ausência total de formação de um órgão. A age-
nesia de retossigmoide é a única agenesia do trato gastrintestinal
descrita no homem compatível com a vida. É rara, ocorrendo
em 1/50.000 gestações. O sexo masculino é o mais acometido,
na frequência de 2 a 3/1.
A agenesia de cólon está sempre associada à anormalidade
caudal (sirenomelia), estando o trato urinário inferior também
ausente.
■ Etiologia
Através de mecanismo não totalmente esclarecido, a por­
ção do trato gastrintestinal irrigada pela artéria mesentérica
inferior não se desenvolve, e o cólon descendente termina em
fundo cego.
■ Diagnóstico
A agenesia de cólon está sempre associada a outras malfor­
mações graves, levando a prognóstico letal.
■ Tratamento
Há o relato de apenas uma criança tratada cirurgicamente,
com defeitos típicos de sirenomelia, em que o sistema genitu-
rinário estava presente, mas fúncionalmente deficiente devido
a inervação inadequada.
■ ATRESIA E ESTENOSE DE CÓLON
■ Conceito
Atresia e estenose de cólon são malformações congênitas
do desenvolvimento deste órgão que levam à oclusão total ou
parcial do lúmem do intestino grosso, podendo atingir múlti­
plas áreas ou uma única área.
■ Frequência
As atresias de cólon são mais raras do que as de delgado, mas
são 10 vezes mais comuns do que as estenoses colônicas.
■ Classificação
As atresias de cólon podem ser classificadas em quatro tipos,
à semelhança das atresias de delgado:
Tipo I - oclusão por membrana de espessura variável.
Tipo II - dois fundos cegos conectados por um cordão só­
lido.
Tipo III - dois fundos cegos separados, e conexão mesen­
térica descontínua.
Tipo IV - atresias múltiplas.
As atresias tipo I são mais comuns em cólon descendente e
sigmoide; as tipo II, em cólon ascendente associadas a vólvulo
de cólon direito; e as tipo IV são extremamente raras.
 Capítulo 27 / Anomalias Congênitas de Intestino Delgado e Grosso
■ Etiologia
Durante muito tempo, acreditou-se que as atresias ocorriam
por falta de recanalização do intestino primitivo, entretanto
hoje essa hipótese foi substituída pela teoria da interrupção
vascular, que pode ser comprovada através das seguintes obser­
vações: o intestino do embrião não é sólido, a presença de lanu-
go e pigmento biliar no segmento pós-atresia comprova que
esse intestino foi pérvio em algum momento da vida embrioná­
ria e, finalmente, porque a ligação experimental da vasculariza-
ção mesentérica em fetos de animais leva à atresia intestinal.
■ Diagnóstico pré-natal
O diagnóstico de atresia de cólon no período pré-natal é
muito difícil pelo USG. O poli-hidrâmnio costuma ser mode­
rado, pois a absorção do líquido amniótico ocorre suficiente­
mente no delgado.
■ Diagnóstico
Ao nascimento, a criança pode apresentar grau variável de
distensão abdominal, com falência na eliminação de mecônio
e desconforto respiratório variável com o grau de distensão
abdominal.
Raios X simples de abdome na atresia colônica mostram dis­
tensão gasosa das alças intestinais, sendo tanto maior a quanti­
dade de alças distendidas e número de níveis hidroaéreos ob­
servados, quanto mais baixa a obstrução. Segundo Maksoud,
o diagnóstico pode ser feito exclusivamente através de raios X
simples de abdome, reservando-se o enema opaco para casos
especiais de dúvida diagnóstica com megacólon agangliônico
ou íleo meconial.
Na estenose do cólon, por caracterizar uma síndrome semi-
obstrutiva dependente do diâmetro de abertura da estenose, os
raios X simples de abdome demonstram níveis hidroaéreos e o
enema opaco, alças estenosadas, com distensão das alças a mon­
tante. A colonoscopia pode ser útil no diagnóstico.
O diagnóstico diferencial deve ser realizado com doença de
Hirschsprung, síndrome do mecônio espesso, íleo meconial,
ou qualquer outra síndrome obstrutiva.
■ Condições associadas
Algumas síndromes genéticas específicas, como a sirenome-
lia e atresias intestinais múltiplas, têm a atresia de cólon como
parte integrante.
A associação com defeitos de parede, vólvulo, má rotação e
anormalidades vasculares ocorre em 1/3 dos pacientes, pois são
estas, muitas vezes, as causas primárias das atresias.
■ Tratamento
O tratamento das atresias e das estenoses é cirúrgico. Os
cuidados pré-operatórios incluem a descompressão abdominal
através de sonda nasogástrica aberta, termorregulaçâo, correção
dos distúrbios hidreletrolíticos e antibioticoterapia, se houver
sinais de infecção. O uso de nutrição parenteral está indicado,
uma vez que a criança deverá permanecer em jejum por tempo
prolongado após a cirurgia.
O tratamento cirúrgico constitui-se na ressecção do segmen­
to atrésico ou estenosado, com sepultamento do coto distai e
253
colostomia proximal ou ileostomia. A reconstrução do trân­
sito intestinal poderá ser efetuada após o segundo semestre
de vida. A desproporção entre os segmentos proximal e distai
pode ocorrer, mas não acomete o funcionamento do segmen­
to distai.
A introdução da dieta com água e glicose poderá ser iniciada
após cinco dias da cirurgia, a fim de se estimular o peristaltis-
mo e se verificar a possibilidade de introdução de alimentação
líquida. Essa dieta deve, a princípio, ser isenta de lactose ou,
preferencialmente, do tipo elementar, com aumento lento e
gradual do volume até a alta hospitalar.
As melhoras tecnológicas que permitem diagnóstico e tra­
tamento adequados além do suporte nutricional, ventilatório e
de controle de infecção têm permitido maior sobrevida destas
crianças, com grande diminuição da mortalidade, sendo tanto
melhor o prognóstico quanto mais baixo o acometimento do
órgão. Apesar da baixa mortalidade relacionada com a atresia
e estenose de cólon, deve-se estar atento para as malformações
associadas que podem complicar o prognóstico.
■ ATRESIA DE RETO E ÂNUS
■ Conceito
As anomalias do reto e ânus ocorrem devido à falência da
separação do reto e do sistema urogenital ou à falência da rup­
tura da membrana anal durante a fase de desenvolvimento do
embrião. Essas anomalias em geral incluem conexões fistulosas
entre o reto e o sistema urogenital. O ânus pode ser imperfura-
do, estenótico ou de localização anômala. As anomalias anor-
retais podem interferir com a continência, e/ou a eliminação
fecal, ou ainda comprometer a integridade do trato urinário e
genital. As anomalias que interferem com a passagem de fezes
constituem emergência do período neonatal. Suspeita-se das
outras anomalias pelos distúrbios anatômicos perineais ou pela
passagem de material fecal através de uretra ou vagina.
■ Etiologia
A atresia anorretal alta resulta da falha na separação da por­
ção cloacal do intestino primitivo em seio urogenital e reto.
A atresia anorretal baixa resulta da separação incompleta
da parte inferior do seio urogenital do reto, ou da falência da
ruptura da membrana anal.
As atresias anorretais ocorrem na incidência de 1/5.000 nas­
cidos vivos, com predominância do sexo masculino, em uma
relação de 3/1. A maioria dos casos são esporádicos e, apesar de
não haver descrição de hereditariedade, existe recorrência em
algumas famílias. A presença de anomalias anorretais é comum
em inúmeras síndromes genéticas, e dois fatores são reconhe­
cidamente teratogênicos para essas anomalias, a talidomida e
o diabetes materno.
■ Classificação
As atresias anorretais têm anatomia bastante variada e são
classificadas de acordo com o nível da atresia, e em subgrupos
dependendo da presença ou ausência de fístulas:
• Altas - a atresia ocorre acima do músculo elevador do
ânus e pode apresentar-se sem fístula ou com fístula re-
touretral (mais comum em menino), retovaginal, reto-
vesical ou retocloacal.
2 54 Capítulo 27 / Anomalias Congênitas de Intestino Delgado e Grosso
• Intermediárias - o reto termina com o músculo puborre-
tal, sem fístula ou com fístula retouretral (mais frequente
em menino), retovestibular ou retovaginal.
• Baixas - a atresia ocorre abaixo do músculo puborretal,
sem fístula ou com fístula perineal, anovulvar ou ano-
vestibular.
■ Diagnóstico pré-natal
O diagnóstico, quando possível, é sempre tardio, na 34a se­
mana. A dilatação do cólon é situação pouco frequente.
■ Diagnóstico
A simples inspeção do períneo permite detectar atresias
anorretais; entretanto, detalhes dos defeitos anatômicos re­
querem estudos clínicos e radiológicos posteriores. Os achados
perineais incluem ausência de ânus, localização anômala do
ânus e fístulas. Em muitos casos, a genitália externa também é
malformada. O exame perineal pode dar evidências da presença
de inervação do esfíncter retoanal. O estímulo da contração da
musculatura perineal seguida de uma contração na área anal
pode indicar esfíncter intacto. A contração do músculo elevador
do ânus tende a empurrar o ponto anal para a frente, a con­
tração do esfíncter externo causa uma retração puntiforme do
ponto anal. A aparência externa perineal pode, em um pequeno
grupo de crianças com atresia anorretal, simular normalidade,
requerendo exame clínico minucioso para a detecção da ausên­
cia orificial em depressão cutânea no local do ânus.
Raios X com a criança em posição invertida (invertograma)
dão a distância entre o fundo de saco retal e a marca anal, atra­
vés do contraste pelo ar. Quando esta distância é inferior a 1 cm
(malformação baixa), a correção perineal é possível.
■ Condições associadas
As anomalias anorretais podem ocorrer associadas a algu­
mas malformações urogenitais, esqueléticas, gastrintestinais,
cardiovasculares, de parede abdominal, palato fendido, me-
ningomielocele e outras.
■ Tratamento
O tratamento das malformações é cirúrgico, sendo a opção
cirúrgica definida pela presença ou ausência de fístulas e pelo
sexo do recém-nascido.
A cirurgia pode ser realizada em um único tempo nas mal­
formações baixas, ou em vários tempos nas malformações in­
termediárias e altas, com colostomia no primeiro tempo e, a
seguir, correções das fístulas, malformações perineais e genitais
até reconstrução do trânsito intestinal em uma última etapa.
■ DUPLICAÇÃO DO INTESTINO DELGADO
■ Conceito
A duplicação dos intestinos delgado e grosso é um desdo­
bramento do intestino em determinado segmento do tubo di-
gestório e, morfologicamente, se caracteriza por estar sempre
na borda mesenterial do intestino. Apresenta camada muscular
bem desenvolvida e a camada epitelial semelhante ao epitélio
de alguma parte do trato alimentar.
■ Frequência
As duplicações do delgado são mais encontradas no íleo
(30,5% dos casos) do que no jejuno (13%) e duodeno (4,3%).
As duplicações múltiplas do delgado ocorrem em 15 a 20%
dos casos.
■ Classificação
Podem ser classificadas em dois tipos (Ver Figura 27.2):
1) Duplicações císticas fechadas, mais comuns: não se comu­
nicam com o intestino e são de menor comprimento.
2) Duplicações tubulares: comunicam-se com o lúmen in­
testinal através de uma ou duas bocas, geralmente não
ultrapassam 20 cm, embora eventualmente possam aco­
meter longos segmentos.
A mucosa gástrica está presente em 10 a 20% das duplica­
ções do delgado.
■ Etiologia
A etiologia da duplicação não está esdarecida.
■ Diagnóstico pré-natal
O USG só detecta as duplicações císticas aparecendo como
imagens arredondadas, hipoecogênicas, m udando de forma
nos exames sucessivos.
■ Diagnóstico
Os sintomas clínicos podem ser muito variáveis e dependem
da localização da duplicação, do seu tipo (cístico ou tubular),
e das estruturas adjacentes, estando os sintomas geralmente
presentes no primeiro ano de vida, ou, mais raramente, com o
advento de complicações, na adolescência ou adultícia.
As duplicações císticas aumentam progressivamente de ta­
manho à medida que ocorre a produção de muco no interior de
seu lúmen, e podem se apresentar com sintomas de obstrução
intestinal, devido à compressão sobre o intestino adjacente,
ou com sintomas secundários à ulceração péptica da mucosa
ectópica. Algumas duplicações císticas intramurais podem ser
responsáveis por ocorrência de intussuscepção. Outras dupli­
cações císticas pequenas são identificadas acidentalmente du­
rante uma cirurgia eletiva ou necropsia.
As duplicações tubulares são longas e podem se comunicar
com o lúmen do intestino adjacente na sua porção distai, pro-
ximal ou ambas. A duplicação comunicante pode ser assinto-
mática, porém pode apresentar sinais clínicos de obstrução
intestinal, hemorragia, perfuração e, mais raramente, intus­
suscepção.
O diagnóstico poderá ser feito com o auxílio do ultrassom
de abdome com bons resultados, sendo alguns casos diagnosti­
cados no período pré-natal. Outros estudos radiológicos como
raios X simples de abdome, enema opaco e trânsito intestinal
podem ser importantes para o diagnóstico diferencial com vól-
vulo, atresia, estenose e outras obstruções congênitas dos in­
testinos delgado e grosso.
■ Condições associadas
Podem ocorrer associações com defeitos vertebrais, como
duplicação da coluna vertebral e espinha bífida. Outras associa­

ções incluem: retardamento mental, meningomielocele, pulmão
direito bilobar, divertículo de Meckel e duplicidade genital e
do trato urinário.
■ Tratamento
O tratamento da duplicação sintomática do intestino del­
gado consiste na ressecção da duplicação, o que nem sempre é
possível, dependendo de o suprimento sanguíneo ser comum
ou não ao intestino adjacente.
■ DUPLICAÇÃO DO CÓLON
■ Conceito
As duplicações do cólon, que podem ser comunicantes ou
não, seguem os mesmos padrões estruturais e variações daque­
las descritas para o intestino delgado.
■ Etiologia
Os mecanismos patogênicos que levam à duplicação intes­
tinal ainda são bastante discutidos em literatura. A duplicação
ocorreria na fase inicial do desenvolvimento do tudo gastrintes-
tinal, quando então o intestino primitivo se dividiría em duas
partes. Esse fato é reforçado pela coincidência de duplicação
de ureter e bexiga nestes pacientes.
A - D u p l i c a ç ã o c is tic a
D- D u p lic a ç ã o p o r s e p to ,
c o m u n i c a ç ã o d u p la
Figura 27.2 Configuração esquemática dos vários tipos de duplicação de intestino grosso (equivale, também, ao delgado).
Capítulo 27 / Anomalias Congênitas de Intestino Delgado e Grosso 255
■ Frequência
As duplicações de intestino grosso correspondem de 16 a
30% das duplicações intestinais.
■ Classificação
As duplicações podem ser não comunicantes ou comuni­
cantes com o lúmen intestinal, conforme Figura 27.2.
As duplicações não comunicantes formam cistos, cujas pa­
redes contêm todas as camadas habituais do intestino (Figura
27.2A), e ocorrem três vezes mais frequentemente do que as
comunicantes.
As duplicações comunicantes podem se constituir de dupli­
cações tubulares que se localizam de forma adjacente ao com­
primento do segmento intestinal ou se estendem ao longo do
seu comprimento (Figura 27.2B e C), ou ainda por septos que
dividem o cólon em todo o seu comprimento ou em um seg­
mento localizado (Figura 27.2D e E).
■ Diagnóstico
A duplicação colônica atinge principalmente ceco (52%),
seguindo-se sigmoide (28%), transverso e descendente (8% cada
um) e ascendente (4%), com igual predileção entre os sexos.
Embora 10% das duplicações possam permanecer assinto-
máticas por toda a vida e se constituir apenas de achados ocasio­
nais, quando sintomáticas 25% delas se manifestam no primeiro
B - D u p li c a ç ã o t u b u la r a d j a c e n t e a o C - D u p l i c a ç ã o t u b u la r a o lo n g o d o
in t e s t in o , c o m u n i c a ç ã o d is ta i c o m p r i m e n t o p r o x im a l
E - D u p li c a ç ã o p o r s e p t o e s t e n d e n d o - s e
p o r t o d o o c ó lo n
256 Capítulo 27 / Anomalias Congênitas de Intestino Delgado e Grosso
mês de vida, 50% até os seis meses de idade e praticamente 90%
terão se mostrado sintomáticas aos dois anos de idade.
As duplicações do cólon, além de serem heterogêneas na sua
forma de apresentação, podem ocorrer em qualquer segmento
colônico associadas a fístulas ou não, portanto a sintomatolo­
gia vai depender da sua forma de apresentação, localização e
presença de fístulas.
Duplicações não comunicantes podem ser assintomáticas
ou se apresentar com aumento de volume abdominal e massa
palpável, uma vez que a mucosa do segmento é funcionante e há
acúmulo de secreções intestinais que não podem ser drenadas
por falta de comunicação. Se o volume do segmento intestinal
duplicado for grande, pode haver fenômeno compressivo e obs-
trutivo. O ultrassom de abdome neste caso mostra a presença
de massa cística, correspondente ao segmento duplicado não
comunicante.
Duplicações comunicantes tubulares adjacentes ao lúmen
(Figura 27.2B) permitem bom esvaziamento do conteúdo se-
cretado e menor possibilidade de sintomatologia. Entretanto,
segmentos tubulares maiores que correm de forma adjacente
ao comprimento do cólon (Figura 27.2C) permitem acúmulo
de secreções e entrada de material fecal, com menor possibili­
dade de drenagem, levando mais facilmente à sintomatologia
obstrutiva, com massa palpável na região acometida e risco de
perfuração. O orifício de entrada desse segundo segmento fa­
vorece a ocorrência de invaginações e sangramento.
Duplicações comunicantes com septo vão apresentar sin­
tomatologia condicionadas à permeabilidade dos lumens (Fi­
gura 27.2D e E). Se ambos forem pérvios, a possibilidade de
fenômeno obstrutivo é rara; no entanto, se um dos lumens
terminar em fundo cego, a impactação de fezes ocorre, levando
a aumento de volume abdominal, massa palpável correspon­
dente ao segmento, e processo suboclusivo que pode evoluir
para oclusão.
Duplicações que se comunicam com uretra, bexiga ou vagina
levam à eliminação de material fecal por essas estruturas. Du­
plicações podem se comunicar com o períneo por intermédio
Figura 27.3 Enema opaco de criança com duplicação de sigmoide
com comunicação distai.
de ânus bipartido ou acessório, podendo o diagnóstico ser sus­
peitado pelo simples exame clínico do períneo. O enema opaco
demonstra duplicação quando há comunicação distai, mas não
contrasta aquelas duplicações com hóstio proximal, que poderá,
no entanto, ser detectado pelo trânsito intestinal.
■ Tratamento
Passarg e Stevenson acreditam que, muito embora as dupli­
cações possam ser e permanecer assintomáticas, e o diagnóstico
ocorrer de modo ocasional, a ressecção cirúrgica está indicada,
devido ao risco de quadro de abdome agudo grave, como perfu­
ração, vólvulo, sangramento e invaginação. Dois procedimentos
podem ser adotados: ressecção do septo, se não há evidências de
obstrução; ou ressecção da duplicação e do intestino adjacente
a partir da inserção no mesentério.
O prognóstico é bom, devendo-se estar atento às anomalias
associadas, à correção e manutenção do equilíbrio hidreletrolíti-
co e nutricional. Grandes ressecções devem ser evitadas devido
ao risco de síndrome do intestino encurtado.
■ DESORDEM DE DESENVOLVIMENTO
DO SISTEMA NERVOSO ENTÉRICO
Estão incluídas neste item três condições: a) displasia neuro-
nal intestinal; b) parada de maturação dos plexos mioentéricos;
e c) doença de Hirschsprung.
As duas primeiras condições são responsáveis por quadro
clínico semelhante ao da síndrome de pseudo-obstrução intes­
tinal crônica e serão descritas juntas.
■ Pseudo-obstrução intestinal crônica
■ Conceito
É uma síndrome caracterizada por episódios recorrentes
de manifestações clínicas sugerindo obstrução intestinal, na
ausência de oclusão mecânica do intestino.
■ Etiologia e classificação
A pseudo-obstrução intestinal crônica pode ocorrer como
uma doença primária ou como manifestação secundária de ou­
tra doença (p. ex., hipotireoidismo, esclerodermia).
As formas primárias são congênitas e, sob ponto de vista
histológico, podem corresponder a uma miopatia visceral ou
a uma neuropatia visceral.
Na displasia neuronal intestinal, observa-se um defeito de
desenvolvimento caracterizado por hiperplasia dos plexos ner­
vosos entéricos e uma anormal distribuição de elementos neu-
rais. Na parada de maturação dos plexos mioentéricos, estes
podem se apresentar com número reduzido de neurônios, ou
com número aparentemente normal, mas com alterações ul-
traestrut urais.
Em ambas as situações, a alteração funcional é a mesma,
induzindo um movimento propulsivo ineficiente e incapaz de
fazer o fluido intestinal progredir distalmente.
Na minoria dos casos, são de caráter hereditário (autossômi-
co recessivo ou dominante), mas frequentemente representam
casos esporádicos.
■ Diagnóstico
Os pacientes apresentam quadro clínico variado. Em alguns
pacientes, a apresentação é leve, com sintomas de desconforto,
 Capítulo 27 / Anomalias Congênitas de Intestino Delgado e Grosso
distensão abdominal e hábito intestinal irregular, com longos
períodos de constipação intestinal, intercalados por diarréia. Po­
rém, há pacientes com sintomas e sinais graves, representados
por vômitos de repetição, dilatação de alças intestinais e impos­
sibilidade em tolerar alimentos VO. O início dos sintomas, geral­
mente distensão abdominal, ocorre desde o nascimento. Os sin­
tomas podem melhorar com o aumento da idade do paciente.
O exame inicial consiste em raios X simples e contrastados
do intestino delgado e grosso, que poderão revelar dilatação
intestinal segmentar ou generalizada.
Se o estudo radiológico não for esclarecedor, há necessidade
de se realizarem estudos manométricos e biopsias para averi­
guação histológica dos plexos neuronais. Dentro dos recur­
sos disponíveis, a manometria antroduodenal poderá mostrar
alterações sugestivas do processo, assim como a manometria
anorretal. O estudo histológico de mucosa (obtida por biopsia
endoscópica ou pinças de sucção) e de peças cirúrgicas é im­
portante para a determinação do tipo de desordem neuronal
ou glial do caso em estudo, através de colorações específicas e
por imuno-histoquímica.
■ Condições associadas
Anormalidades do trato urinário, em particular bexiga neu-
rogênica, podem estar associadas a pseudo-obstrução intes­
tinal.
■ Tratamento
Inicialmente, é importante estabelecer o tipo de distúrbio
neuronal e a gravidade do caso para se estabelecer o esquema
terapêutico. Este visa a atender o suporte nutricional adequado
e a prevenir complicações.
As complicações mais comuns são esofagite péptica e sobre-
crescimento bacteriano. Este último pode ser responsável por
quadro de diarréia crônica e deve ser tratado com antibióticos
e metronidazol em intervalos regulares, além de oferecer dieta
hipofermentativa. Anorexia, náuseas e vômito são frequentes e
impedem aporte nutricional adequado. Cerca de 50% dos casos
em crianças se beneficiam com a dieta oferecida por gastros-
tomia e com infusão lenta de fórmulas elementares e semiele-
mentares, embora a oferta em bolo também seja possível em
alguns casos. Se houver comprometimento intenso do estôma­
go, a sonda poderá ser colocada no jejuno. Estes estornas são
úteis para a descompressão quando a distensão abdominal se
tornar exagerada.
Nutrição parenteral muitas vezes é requerida para a m a­
nutenção do estado nutricional, entretanto uma dieta enteral
mínima deve ser mantida. Lembrar que a morbidade e mor­
talidade relacionadas com a nutrição parenteral são elevadas.
Os distúrbios metabólicos mais comuns são hipopotassemia e
hipocalcemia. É frequente os pacientes desenvolverem desnu­
trição proteico-calórica e hipovitaminose B12.
Todas as drogas disponíveis atualmente no mercado para
o tratamento da pseudo-obstrução intestinal crônica não são
eficazes no controle dos sintomas clínicos. O uso de procinéti-
cos pode ser útil. Eles induzem a liberação de acetilcolina pelos
neurônios entéricos que, por sua vez, vai estimular os músculos,
restabelecendo parcialmente o trânsito intestinal.
Muitas novas drogas estão sob investigação, tais como ago-
nistas da serotonina, agentes antidopaminérgicos, antagonistas
da colecistocinina, agonistas e antagonistas opiáceos e vários
derivados macrolídeos.
Os agonistas dos receptores da serotonina são aplicados na
pseudo-obstrução intestinal por sua ação específica sobre o es­
vaziamento gástrico, com destaque o Tegaserode.
257
Há estudos experimentais em cobaias portadoras de pseudo-
obstrução intestinal utilizando marca-passo elétrico colocado no
estômago e intestino, com o objetivo de estudar a indução da mo-
tilidade digestiva e sua possível aplicação futura nos pacientes.
Nos casos em que o acometimento é restrito ao cólon, a
colectomia total pode ser realizada, com cura total. Nos casos
de pseudo-obstrução intestinal acometendo todo o delgado, e
irresponsivos ao tratamento, indica-se transplante intestinal.
Lembrar que o comprometimento de outros órgãos como fí­
gado cirrótico por NPP por tempo prolongado, gastroparesia,
principalmente em crianças com gastrostomia por longo tem­
po, e acesso venoso limitado por longos anos de NPP podem
inviabilizar o processo de transplante.
■ Complicações
As crianças com pseudo-obstrução intestinal podem de­
senvolver vólvulo e, às vezes, necessitam de correção cirúrgica
de urgência.
■ Megacólon aganglionar
■ Conceito
O megacólon aganglionar, também conhecido como me­
gacólon congênito ou doença de Hirschsprung, é uma doença
congênita que se caracteriza por suboclusão intestinal crôni­
ca primária, que ocorre por ausência congênita dos gânglios
parassimpáticos mioentéricos de Auerbach e submucosos de
Meissner.
■ Etiologia
O megacólon aganglionar ocorre por interrupção da migração
craniocaudal dos neuroblastos da crista neural até a parede intes­
tinal, por volta da 12asemana de vida intrauterina, ocasionando
incoordenação peristáltica e obstrução ao trânsito intestinal.
Estudos recentes demonstram a existência de três genes res­
ponsáveis pela doença, e 10% dos casos tem características he­
reditárias e o restante se apresenta na forma de mutação livre.
Estudos genéticos têm demonstrado casos familiares com gene
autossômico dominante de penetração incompleta para a forma
total e gene recessivo de baixa penetrância na forma clássica.
■ Classificação
De acordo com o comprimento e localização do segmento
aganglionar, a doença pode ser classificada em quatro formas
diferentes:
• Longa ou clássica - o segmento aganglionar se estende
do reto até o sigmoide.
• Total - o segmento aganglionar se estende por todo o có­
lon, podendo também o íleo terminal ser aganglionar.
• Curta - a aganglionose está restrita à porção distai do
reto.
• Ultracurta - a aganglionose restringe-se ao esfíncter in­
terno do ânus.
■ Diagnóstico pré-natal
Não pode ser feito pelo USG. A única possibilidade seria nos
casos de aganglinose do colo total, o que provocaria dilatação
do delgado e poli-hidrâmnio.
■ Diagnóstico
O megacólon aganglionar ocorre em 1/5.000 nascidos vi­
vos, havendo predileção para o sexo masculino na proporção
de 3,9/1 nos casos esporádicos.
258 Capítulo 27 / Anomalias Congênitas de Intestino Delgado e Grosso

O megacólon aganglionar na forma clássica é a forma mais mento normal, ganglionar, é secundária ao acúmulo de
comum da doença e ocorre em 80% dos casos. O transverso fezes.
e o cólon direito estão acometidos em 10 a 20% das vezes. O • A quantidade de contraste deve ser pequena, pois gran­
megacólon aganglionar total ocorre em apenas 3% dos casos, des quantidades de contraste impedem a individualização
sendo a verdadeira incidência das formas curta e ultracurta dos segmentos.
desconhecida, devido aos critérios diagnósticos não uniformes • O perfil é a melhor posição para se realizar a radiografia,
empregados pela literatura. pois permite melhor visualização do retossigmoide.
O quadro clínico é variável com o comprimento do seg­ • Na presença de estudo radiológico inconclusivo no re­
mento aganglionar. cém-nascido, repetir o exame após uma ou duas sema­
A forma clássica tem manifestação no período neonatal, com nas, pois as imagens típicas nem sempre estão presentes
demora para eliminação de mecônio, distensão abdominal e, ao nascimento.
raramente, vômitos. A eliminação de fezes ocorre nas primeiras
O enema opaco nas formas clássicas demonstra a diferença
24 h após o parto em 94% dos recém-nascidos normais e a ter­
de calibre entre a zona acometida (estreitada) e o segmento co-
mo. A ausência de eliminação de mecônio além desse tempo é
lônico ganglionar a montante (dilatado). Nas formas de agan-
altamente sugestiva de processo suboclusivo ou oclusivo nessas
glionose total, o enema opaco mostra cólon de calibre uniforme
crianças. Realmente, Swenson constatou que 94% das crianças
constante e apagamento das haustrações, não se observando
acometidas com megacólon aganglionar não evacuaram nas
diferenças de calibre entre os segmentos colônicos e a zona de
primeiras 24 h de vida. Entretanto, esse tempo para eliminação
transição, uma vez que todo o cólon está acometido. Nas for­
do primeiro mecônio em recém-nascidos pré-termo deve ser
mas curtas, o enema opaco é incaracterístico.
estendido para até 72 h sem significação patológica. Os recém-
A biopsia do reto e a manometria anorretal são os métodos
nascidos em geral são bastante irritados, com baixa aceitação
mais fáceis e sensíveis para o diagnóstico da doença de Hirs-
alimentar e desnutridos. A manipulação anal pode levar à eli­
chsprung.
minação de mecônio pelo recém-nascido, melhorando a disten­
A biopsia da parede retal cirúrgica ou a biopsia por sucção
são abdominal que, entretanto, logo se reinstala. O padrão de
com coloração pela hematoxilina/eosina e por histoquímica pela
evacuações e distensão abdominal não responde ao tratamento
acetilcolinesterase complementam o estudo, sendo confiáveis e
clínico, com dieta ou laxantes, exceção feita aos clisteres.
seguras. A biopsia cirúrgica da parede retal tem a desvantagem
A forma total tem quadro clínico irregular e paradoxalmen­ de exigir internação e anestesia geral, por se tratar de procedi­
te, em geral, é mais branda que a forma clássica, embora já es­
mento cirúrgico, mas permite a obtenção de fragmento repre­
teja presente no período neonatal. A sintomatologia mais leve
sentativo, contendo submucosa e muscular, o que permite, com
poderia ser explicada porque não há incoordenação peristáltica,
segurança, pesquisar os plexos mioentéricos de Auerbach e os
uma vez que todo o cólon é aganglionar. Assim como na forma
submucosos de Meissner. A biopsia por sucção é mais simples,
clássica, as crianças acometidas apresentam grave comprome­ não requerendo internação e nem mesmo sedação, mas requer
timento ponderai.
patologista experiente, pois o fragmento obtido dessa forma só
As formas curta e ultracurta têm sintomatologia leve, cons-
representa mucosa e submucosa, sendo somente possível a pes­
tituindo-se de constipação intestinal, com pouca ou nenhuma quisa de plexos de Meissner. A presença de acetilcolina devido
repercussão ponderoestatural, fazendo com que o diagnóstico
à hipertrofia de fibras colinérgicas pré-simpáticas que ocorre na
muitas vezes ocorra mais tardiamente. doença é demonstrada através da coloração histoquímica com
A enterocolite é uma complicação grave do megacólon agan­
acetilcolinesterase e foi descrita pela primeira vez por Meier-
glionar, que pode ocorrer no recém-nascido ou mesmo no lac-
Ruge. Em criança maior de um ano, o padrão histológico clássi­
tente jovem e se caracteriza por diarréia profusa, fétida com co consiste em fibrilas nervosas acetilcolinesterase-positivas em
sangue e muco, intensa distensão abdominal e comprometi­
submucosa e muscular da mucosa e clara infiltração de fibras
mento do estado geral.
nervosas finas acetilcolinesterase-positivas em lâmina própria.
Perfuração do cólon ou apendicite podem ocorrer, compli­
De acordo com Brito e Maksoud, no recém-nascido e até o ter­
cando a doença concomitantemente à enterocolite ou não, e
ceiro mês de vida este padrão clássico não é observado. Esses
são bastante sugestivas de megacólon aganglionar. A literatura autores descrevem o padrão de recém-nascido que se caracte­
refere que toda criança abaixo de dois anos com perfuração de
riza por troncos de fibras nervosas acetilcolinesterase-positiva
cólon ou apendicite, mesmo com ausência de constipação in ­ em muscular da mucosa e submucosa, mas com ausência de
testinal deve ser investigada para megacólon aganglionar.
atividade para acetilcolinesterase em lâmina própria. Padrão
O toque retal é de grande importância, pois caracteriza reto
intermediário é encontrado entre essas idades.
vazio. A presença de fezes em ampola retal só ocorre na consti­
A manometria anorretal mede a pressão do esfíncter anal
pação intestinal do tipo funcional ou na forma ultracurta.
interno no momento em que um balão é distendido no reto.
Raios X simples de abdome são inespecíficos, podendo mos­
No indivíduo normal, essa pressão cai, enquanto, no paciente
trar apenas fezes impactadas.
com a doença de Hirschsprung, essa pressão não cai ou, para­
O enema opaco é o exame de escolha, porque permite o
doxalmente, se eleva. A acurácia diagnóstica é de 90%.
diagnóstico pela demonstração de segmento estreitado distai,
A manometria anorretal está indicada principalmente na­
correspondendo ao segmento aganglionar, contrastando com
queles casos de forma curta e ultracurta, para diagnóstico dife­
o segmento dilatado proximal que corresponde ao segmento
rencial com constipação intestinal funcional, pois no megacólon
ganglionar normal, além de permitir avaliação da extensão do
aganglionar não ocorre resposta manométrica de relaxamento
cólon acometido. Entretanto, cuidados técnicos são essenciais
do esfíncter interno ao aumento de pressão retal.
para a realização do enema opaco:
• O exame deve ser realizado sem preparo prévio, pois o ■ Condições associadas
preparo atenua a diferença de calibre entre o segmento O megacólon aganglionar pode ocorrer isoladamente ou as­
acometido e o normal, uma vez que a dilatação do seg­ sociado a diversas síndromes genéticas, principalmente àquelas
 Capítulo 27 / Anomalias Congênitas de Intestino Delgado e Grosso
com falência de migração das células da crista neural, como
adenomatose endócrina múltipla tipo 3, disautonomia fami­
liar, além de frequente associação com síndrome de Down,
macro e microcefalia, surdez, ictiose, palato fendido, braqui-
dactilia e outras.
■ Tratam ento
O tratamento é cirúrgico, estando indicado mesmo nos ca­
sos com evolução clínica favorável, devido ao risco de ente-
rocolite. O uso de clister para promover alívio da distensão
das alças e para preparo cirúrgico deve ser bastante cauteloso,
uma vez que o aumento de pressão na luz do cólon pode levar
à ruptura de parede, além de facilitar bacteriemia com conse­
quente septicemia.
O tratamento cirúrgico tradicional é realizado em dois tem­
pos. No primeiro tempo, é realizada colostomia ou ileosto-
mia, com boca única, dependendo do segmento acometido,
na porção mais distai do segmento normal. A reconstrução do
trânsito em segundo tempo está indicada a partir do segundo
semestre de vida.
Se as condições clínicas da criança forem boas, assim como
se o preparo do cólon estiver adequado e houver certeza da
extensão dos segmentos afetados, a cirurgia pode ser realizada
em um único tempo.
A presença de enterocolite contraindica a derivação, pois
aumenta o risco de óbito por infecção, devendo-se manter trata­
mento clínico intensivo até que as condições clínicas da criança
permitam derivação do trânsito intestinal.
No paciente com aganglionose total, a reconstrução do trân­
sito intestinal é feita com a anastomose do íleo com o reto. En­
tretanto, a fim de se minimizar a diarréia consequente à perda
do cólon, pode-se proceder à anastomose longitudinal do íleo
terminal com a porção aganglionar do retossigmoide. Tal pro­
cedimento não compromete a motilidade intestinal e permite
a absorção de água através da mucosa colônica.
A anorretomiectomia está indicada para as formas curtas
de megacólon agangliônico, mas o sucesso terapêutico nestes
casos é bastante discutível.
Após a reconstrução do trânsito intestinal, é comum a in-
continência fecal, que em geral regride com o treinamento es-
fincteriano. Porém a incontinência fecal pode ocorrer de forma
permanente e está em geral relacionada com traumatismos por
ocasião da reconstrução do trânsito intestinal. A intolerância
à lactose é comum nesses pacientes após a reconstrução do
trânsito, estando então indicadas, nestes casos, dietas isentas
de lactose.
No momento atual, o tratamento cirúrgico evoluiu muito
com a introdução da cirurgia laparoscópica, nos centros que
dispõem desse recurso. Dessa forma, os passos iniciais e poste­
riores se modificaram, assim como a indicação de colostomia
descompressiva, em favor de cirurgia definitiva em tempo pre­
coce e com menos complicações. Muitos autores têm preferi­
do e obtido melhores resultados com a cirurgia videolaparos-
cópica transanal, que consiste no abaixamento transanal com
mucossectomia. Esfincterectomia parcial do esfíncter interno
é importante no resultado final.
■ POLIPOSES INTESTINAIS
Embora os pólipos intestinais não estejam presentes ao nas­
cimento na grande maioria dos casos, algumas condições serão
discutidas neste capítulo devido às características hereditárias,
às vezes presentes, e à sua importância quanto ao seguimen­
259
to, uma vez que, cada vez mais, se têm relatos do potencial de
malignidade desses pólipos.
Pólipos são tumores epiteliais que se projetam acima da mu­
cosa. São inúmeras as classificações dos pólipos intestinais utili­
zadas em literatura, mas, para o presente capítulo, utilizaremos
a classificação de Cooper, que se baseia nas características his-
tológicas dos pólipos, podendo, dessa forma, ser classificados
em pólipos neoplásicos e não neoplásicos.
Os pólipos não neoplásicos podem ser, por sua vez, subdivi­
didos em: hamartomas, pólipos hiperplásticos e pólipos juvenis,
enquanto os neoplásicos são representados por adenomas.
■ Hamartomas - síndrome de Peutz-Jeghers
Hamartoma é um erro congênito do desenvolvimento tissu-
lar caracterizado pela mistura anormal de tecidos indígenas e
que assume aspecto tumoral não neoplásico, primariamente,
e pode estar presente já ao nascimento ou crescer excessiva­
mente no período pós-natal.
Os pólipos do tipo hamartomas são formados por tecido
glandular normal, entremeado por faixas de tecido muscular
liso oriundo da muscular da mucosa. Das síndromes clínicas
que apresentam pólipos hamartomatosos, a síndrome de Peutz-
Jeghers é a mais importante pela sua frequência.
■ Conceito
A síndrome de Peutz-Jeghers é uma doença genética, de
caráter autossômico dominante, de penetrância variável e alta,
que se caracteriza por pólipos hamartomatosos em todo o trato
gastrintestinal e pigmentação mucocutânea (palma das mãos,
planta dos pés e mucosa oral).
■ Diagnóstico
A pigmentação anômala nos lábios em geral aparece na in­
fância, e a pigmentação da mucosa da boca está presente em
80% dos portadores desta síndrome, precedendo as lesões cutâ­
neas, que são encontradas em menos de 5% dos pacientes.
Os sintomas digestivos podem ocorrer desde a idade escolar,
porém a grande maioria dos pacientes inicia os sintomas por
volta dos 30 anos de idade, com dor abdominal, sangramento
digestivo, oculto ou não, e obstrução intestinal por intussus-
cepção. A hemorragia oculta a partir da ulceração dos pólipos
é responsável pela anemia ferropriva dos pacientes.
O trânsito intestinal e o enema opaco demonstram a presen­
ça de pólipos em intestino delgado e cólons, respectivamente.
O estudo endoscópico do tubo digestivo, alto e baixo, confirma
a presença dos pólipos nesta região, não alcançando o delgado
médio. Permite a coleta de pólipos para exame histológico que
confirma o diagnóstico.
A associação com tumores de pulmão, ovário, mama e úte­
ro ocorre em idade mais jovem em relação à população geral.
Embora tenha sido considerada como de baixo risco de malig-
nização, desde 1969 são relatados casos em literatura de câncer
gástrico, de duodeno e cólon em pacientes com síndrome de
Peutz-Jeghers.
Neste último decênio, foi introduzido o método de colonos-
copia virtual por tomografia computorizada. Esse exame permite
detectar pólipos com dimensões iguais ou superiores a 1 cm, não
requer sedação e é de curta duração (15 min), e fúturamente sua
difusão facilitará o diagnóstico das poliposes colônicas.
■ Tratam ento
Se não houver complicações decorrentes dos pólipos, como
sangramento incontrolável clinicamente ou intussuscepção,
260 Capítulo 27 / Anomalias Congênitas de Intestino Delgado e Grosso
o tratamento é conservador, com seguimento adequado para
detecção precoce de transformação maligna.
A ressecção endoscópica seriada está indicada, porém a gran­
de quantidade de pólipos pode tornar o procedimento imprati­
cável. A ressecção de segmentos do trato gastrintestinal estaria
condicionada às situações em que houvesse comprometimento
da viabilidade da alça, mas, sempre de modo racional, a fim de
se evitar síndrome do intestino encurtado.
O prognóstico é bom, porém controles rígidos para detecção
precoce de transformação maligna dos hamartomas são neces­
sários, assim também como dos outros tumores que podem
estar associados à própria síndrome.
■ Pólipo juvenil epolipose juvenil
■ Conceito
O pólipo juvenil ou pólipo inflamatório é constituído por
dilatações císticas das glândulas, circundadas por edema e in ­
filtrado inflamatório, com presença frequente de superfície ul­
cerada e formação de tecido de granulação.
O pólipo juvenil pode ser único e ocorrer isoladamente no
cólon, caracterizando o pólipo juvenil solitário ou múltiplo (po-
lipose), acometendo todo o cólon n apolipose juvenil colônica e
ainda comprometendo todo o trato gastrintestinal na polipose
juvenil generalizada.
A conceituação de polipose também é de extrema impor­
tância. Os pólipos juvenis sempre foram considerados lesões
benignas quanto ao risco de neoplasias; porém, em 1974, Sa-
chatello et a i chamaram a atenção para a presença de displasias
nesses pólipos e a maior incidência de carcinoma de cólon em
pacientes e familiares com pólipos múltiplos em relação à po­
pulação em geral. Com base nestes achados, a literatura vem
discutindo o número de pólipos juvenis necessários para se
caracterizar polipose. Neste sentido, Giardello et al., em 1991,
propuseram que três pólipos juvenis, ou qualquer número de
pólipos em indivíduo com história familiar, fazem o diagnós­
tico de polipose juvenil e propõem rígido controle desses in­
divíduos devido ao risco de neoplasias.
■ Etiologia
Em 1970, Sachatello et al. chamaram a atenção, pela primeira
vez, para o caráter hereditário da polipose juvenil, tanto colôni­
ca como generalizada. Aproximadamente 1/3 dos casos de poli­
pose apresentam caráter autossômico dominante, enquanto os
restantes apresentam-se na forma de mutações livres. Esse fato
é de extrema relevância, no aconselhamento genético do casal
que tem um filho afetado, pois enquanto o risco de recorrência
na herança autossômica dominante é de 50%, na mutação livre
o risco é praticamente desprezível.
■ Diagnóstico
O pólipo juvenil solitário é bastante comum na criança e está
restrito ao cólon. A sintomatologia consiste principalmente em
sangramento retal, podendo haver protrusão do pólipo através
do ânus ou mesmo autoamputação em até 10% dos casos. O
toque retal pode permitir palpação de massa correspondente
ao pólipo, quando de localização mais distai, e enema opaco
à visualização de imagem correspondente ao pólipo. Entre­
tanto, o diagnóstico de certeza só será firmado pela histologia
característica após a exérese, por colonoscopia ou retossigmoi-
doscopia.
O diagnóstico da maioria dos pacientes com polipose juvenil
acontece na idade pré-escolar, embora possa ocorrer desde a
fase de lactente até a idade adulta, entretanto apenas 15% dos
pacientes têm diagnóstico realizado acima dos 18 anos. Existe
discreta predileção pelo sexo masculino, em uma frequência
de 1,4 a 2/1. Apesar de acometer principalmente a raça branca,
dois casos foram descritos na raça negra. Na experiência das
autoras, foi verificado polipose juvenil colônica em uma meni­
na de cor parda. O quadro clínico é variável, podendo ocorrer
anemia crônica ferropriva, edema e hipoalbuminemia por en-
teropatia perdedora de proteína, sangramento digestivo alto ou
baixo e intussuscepção. São descritas associações com fístulas
arteriovenosas em cérebro, pulmões e fígado em aproximada­
mente 15% dos casos, telangiectasias hemorrágicas múltiplas
de trato gastrintestinal e osteoartropatia hipertrófica. O trân­
sito intestinal e o enema opaco demonstram a presença de pó­
lipos, que também podem ser observados e ressecados através
da colonoscopia e endoscopia digestiva alta. O diagnóstico de
certeza também aqui só será possível pela histologia. Ultras-
som de abdome, raios X de ossos longos e tórax e tomografia
computadorizada de tórax são indicados para investigação das
anomalias associadas.
■ Tratam ento
O tratamento deve ser conservador, com ressecção endos­
cópica sempre que possível. A ressecção cirúrgica do cólon ou
segmentos de delgado está indicada para os casos de sangra­
mento e perda proteica incontroláveis clinicamente, devendo-se
ter em mente os riscos da síndrome do intestino encurtado em
ressecções amplas. Devido ao risco aumentado de neoplasias, o
controle endoscópico a cada ano é imprescindível. Alguns auto­
res discutem a colectomia total a partir da época do diagnóstico
devido ao risco de neoplasia. Entretanto, principalmente em
criança, é considerado que o controle rígido por endoscopia e
colonoscopia seja o adequado.
■ Pólipos neoplásicos - polipose cólica familiar
■ Conceito
Os adenomas são os representantes dos pólipos neoplásicos
e podem ser classificados em tubulares, vilosos e mistos. São
importantes clinicamente, pois são lesões reconhecidamente
pré-malignas. As síndromes clínicas com pólipos adenomato-
sos são a polipose cólica familiar, a síndrome de Gardner e a
síndrome de Turcot. A polipose cólica familiar pode ter mani­
festação precoce na infância, sendo as outras duas, embora de
caráter hereditário, de aparecimento mais tardio. Os pólipos
intestinais não são obrigatórios nestas duas últimas síndromes,
ocorrendo em apenas 35% dos casos.
A polipose cólica familiar é uma doença de caráter heredi­
tário autossômico dominante, descrita pela primeira vez por
Menzel em 1821, embora 20% dos casos representem mutações
novas. A criança, porém, não nasce com a doença, apenas herda
a tendência das células epiteliais colônicas de se proliferarem
na adolescência ou fase adulta, desenvolvendo pólipos adeno-
matosos no cólon.
■ Diagnóstico
A sintomatologia raramente surge antes dos 10 anos de ida­
de; na adolescência e no adulto jovem, os pólipos frequente­
mente aparecem. A sintomatologia se constitui de diarréia, que
a princípio pode ser leve e intermitente, passando a intensa,
com presença de muco e sangue, dor abdominal, emagrecimen­
to e anemia. Se já existe a presença de carcinoma, pode haver
obstrução intestinal e perfuração. O toque retal pode revelar a
 Capítulo 27 / Anomalias Congênitas de Intestino Delgado e Grosso
presença de inúmeros pólipos. O enema opaco é importante
mas, às vezes, não possibilita a visualização de micropólipos. A
colonoscopia com ressecção ou biopsia do pólipo é exame obri­
gatório, pois o diagnóstico de certeza só é dado pelo exame his-
tológico que deve dar especial atenção à presença de displasias
ou alterações para adenocarcinoma. A presença de hipertrofia
do epitélio pigmentar da retina, segundo alguns autores, é um
bom marcador da polipose cólica familiar, pois pode anteceder,
em muitos anos, o aparecimento dos pólipos.
■ Tratam ento
O tratamento é essencialmente cirúrgico, uma vez que 60%
dos pacientes já apresentam carcinoma no momento do diag­
nóstico. Três abordagens cirúrgicas são possíveis: a) cirurgia
ampla com proctossigmoidectomia total com ileostomia ter­
minal definitiva; b) colectomia subtotal com excisão da mucosa
retal e abaixamento transretal do íleo com reservatório; c) co­
lectomia total com preservação do reto e anastomose ileorretal.
Entretanto, nesta última opção, devido à manutenção do reto
(e, consequentemente, dos pólipos que podem ser cauteriza-
dos em seção única ou em várias), o controle colonoscópico a
cada seis a 12 meses é imperioso para detecção de transforma­
ção maligna.
■ DESORDEM DE DESENVOLVIMENTO
DO TECIDO C0NECTIV0
■ Síndrome de Ehlers-Danlos
■ Conceito
A síndrome de Ehlers-Danlos é resultante de alterações con­
gênitas do tecido conectivo e se caracteriza por uma variedade
de sinais e sintomas, incluindo hipermobilidade articular, fa­
cilidade de adquirir escoriações, hiperextensibilidade da pele,
algumas vezes escaras atróficas, pseudotumores moluscoides
e epicanto.
■ Classificação
Há pelo menos 10 tipos da síndrome; no entanto, apenas o
tipo IV apresenta sintomatologia gastrintestinal.
■ Etiologia da síndrom e de Ehlers-Danlos - tipo IV
A síndrome de Ehlers-Danlos - tipo IV é uma mutação no
gene COL 3A1 do braço longo do crossomo 2, levando à anor­
malidade na produção do colágeno tipo III. Doença de herança
autossômica dominante.
■ Diagnóstico
Neste tipo IV, a hipermobilidade articular (em extensão e
flexão) e a hiperextensibilidade da pele são menos acentuadas
do que nos demais tipos. A pele é fina e transparente, dando
ao dorso da mão aspecto senil (acrogeria) e no tronco permi­
te visualizar uma vascularização proeminente. Os cabelos são
esparsos e os olhos, proeminentes. Em membros inferiores, a
presença de hematomas é frequente, notando-se, também, em
face anterior do joelhos, numerosas escaras nacaradas.
A fragilidade do tecido colágeno das camadas musculares
do tubo digestório condiciona a ocorrência de perfurações es­
pontâneas, com peritonite tamponada ou não, manifestadas
como quadro abdominal agudo de repetição e de graus varia­
dos de gravidade.
261
A fragilidade das paredes vasculares leva à formação de
aneurismas e ruptura de artérias, sendo as mais atingidas as
artérias ilíacas, esplênicas e renais.
A confirmação diagnóstica se faz por biopsia cutânea com a
identificação do defeito de formação do colágeno III.
■ Tratamento
Não há terapia específica direta do defeito molecular da sín­
drome de Ehlers-Danlos. A terapia de suporte inclui a preser­
vação da função articular, através de exercícios planejados e a
prevenção da constipação intestinal pelo uso de dieta rica em
fibras.
O reparo cirúrgico dos vasos rompidos ou víscera interna é
extremamente difícil devido à friabilidade dos tecidos.
O quadro perfurativo intestinal recorrente, de acordo com a
experiência das autoras, pode ser tratado, em alguns episódios,
clinicamente, de modo expectante com suporte nutricional pa-
renteral e antibióticos, ou, em outros, com abordagem cirúrgica
adequada ao processo. É aconselhável evitar exercícios intensos,
por risco de ruptura de vísceras, assim como evitar gravidez,
pois o risco de ruptura uterina é grande.
■ ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS VASOS
DO INTESTINO DELGADO E GROSSO
As anormalidades dos vasos do intestino delgado e grosso
incluem hemangiomas e telangiectasias. São responsáveis por
um terço dos casos de perdas sanguíneas crônicas do intesti­
no. Representam um desafio ao médico devido à dificuldade
na sua identificação e suas limitações terapêuticas, principal­
mente em crianças com anomalias vasculares amplas do trato
gastrintestinal.
■ Hemangiomas
■ Conceito
São considerados neoplasias verdadeiras, pois representam
um crescimento do espaço vascular com caráter regenerativo
e proliferativo.
■ Frequência
Um quarto dos casos de hemangiomas do intestino se ma­
nifestam no primeiro ano de vida. A maioria das crianças são
diagnosticadas após os 12 anos de idade, depois de anos de
sangramento intestinal e transfusões sanguíneas, sem esclare­
cimento etiológico.
O intestino delgado é acometido isoladamente em cerca de
35% dos casos e, em conjunto com o intestino grosso, ao redor
de 45% dos casos.
■ Diagnóstico
Os hemangiomas capilares podem ser assintomáticos ou
evoluir com fases de sangramento digestivo, alto ou baixo, in­
tercaladas por períodos assintomáticos. Os hemangiomas ca­
vernosos costumam se manifestar com hemorragias profusas e,
em algumas vezes, com sintomas de dor abdominal em decor­
rência de invaginação intestinal. Apresentam, também, perío­
dos assintomáticos.
Em ambos os tipos de hemangiomas, pode ocorrer sangra­
mento discreto, oculto, de longa duração (anos) com desenvol­
vimento de anemia crônica de difícil diagnóstico.
262 Capítulo 27 / Anomalias Congênitas de Intestino Delgado e Grosso
A confirmação diagnóstica é sempre endoscópica, para os de
regiões acessíveis por este método. Os hemangiomas capilares
se mostram como manchas vermelho-vivas e os cavernosos,
como lesões vinhosas, polipoides ou não.
A presença de hemangioma cutâneo pode orientar na busca
de hemangioma intestinal.
Se a endoscopia não localizar o local de sangramento, deve-
se indicar cintigrafia com 99mTc enxofre coloidal (hemorragia
ativa) ou com hemácias marcadas com 99mTc. Outro recurso
complementar é arteriografia seletiva, de difícil execução em
crianças muito pequenas.
■ Tratam ento
Ver adiante.
■ Telangiectasia
■ Conceito
Não são considerados tumores vasculares, mas ectasias da
vascularização normal, preexistente, sem caráter de prolifera­
ção e regeneração.
■ Frequência
Sua frequência é de 1 a 2 para 100.000 da população geral.
■ Diagnóstico
Duas formas clínicas são de caráter congênito, mas de m a­
nifestação tardia, em geral na 5a década.
Uma delas é representada pela doença de Rendu-Osler- Weber,
na qual as telangiectasias são localizadas na língua, superfície
mucosa dos lábios, na face, conjuntiva, orelhas, dedos, nariz e
em todo o tubo digestivo. O sangramento digestivo pode ser
alto e/ou baixo, sem dor abdominal. Alguns casos são acom­
panhados de cirrose hepática e outros por fístula arteriovenosa
pulmonar.
A segunda forma congênita é a angiodisplasia que acome­
te principalmente o delgado alto e pode ter extensões muito
amplas.
O roteiro diagnóstico é igual ao indicado para os hem an­
giomas.
■ Tratam ento
O tipo de tratamento nas anomalias vasculares intestinais
depende de muitos fatores, incluindo tipo, localização e número
de lesões. Pacientes com poucos hemangiomas em segmento
intestinal bem definido podem ter tratamento cirúrgico. Quan­
do as lesões são múltiplas e limitadas pelo tamanho, poderá ser
realizada fotocoagulação. Algumas vezes, é necessário repetir
o tratamento.
■ PERSISTÊNCIA DE RESTOS EMBRIONÁRIOS
■ Divertículo de Meckel
■ Conceito
É um remanescente do dueto onfalomesentérico, sendo a
mais comum anormalidade congênita do intestino delgado.
Descrito pela primeira vez por Fabricus Hildanus em 1598, e,
mais detalhadamente, por Johann Meckel em 1809. Em cerca
de 90% dos casos, está localizado cerca de 20 a 80 cm da junção
ileocecal. Possui, na sua formação, todas as camadas do intesti­
no e, frequentemente, contém um tecido ectópico, geralmente
a mucosa gástrica.
O divertículo de Meckel pode ser livre (74%), ou ligado
(26%) por faixas fibrosas ao umbigo.
■ Frequência
Uma incidência de 1 a 4% é comumente descrita na popula­
ção geral e esse divertículo pode ser diagnosticado em qualquer
idade. Segundo Soltero e Bill, o risco de o portador de divertí­
culo de Meckel desenvolver sintomas é em torno de 4 a 6% dos
casos, e este risco diminui com a idade. A incidência no sexo
masculino e no feminino é cerca de 2,7:1.
■ Etiologia
A falência na obliteração do dueto onfalomesentérico, o qual
conecta o saco vitelino ao trato intestinal, da 5aà 7* semana in-
trauterina, determina a ocorrência do divertículo de Meckel.
■ Diagnóstico
Mayo descreveu em 1933 que frequentemente se suspeita do
divertículo de Meckel, e esse divertículo é pouco diagnosticado
e raramente encontrado.
Alguns casos de divertículo de Meckel são assintomáticos
e diagnosticados acidentalmente em laparotomia por outras
causas, como, por exemplo, devido à apendicite aguda.
Quando manifesto, as formas de apresentação do divertí­
culo de Meckel são:
a) quadro obstrutivo (30% dos casos) em decorrência da
presença de bandas peritoneais ligando o divertículo ao
mesentério ou ao umbigo, e, também, da presença de
tecido pancreático ectópico. Em ambas as situações, é
possível se desenvolver vólvulo ou invaginação;
b) quadro de hemorragia digestiva (27% dos casos) e, destes,
60% manifestam-se em crianças menores de dois anos
de idade. A causa da hemorragia em 96% dos casos é a
presença de mucosa gástrica ectópica que provoca ulce-
ração péptica no próprio divertículo ou na mucosa ileal
adjacente. Esta ulceração pode, também, se aprofundar,
ocasionando perfuração e peritonite ou hemoperitônio.
O uso de anti-inflamatório não hormonal pode agravar
a ulceração péptica no divertículo com mucosa gástrica
ectópica;
c) diverticulite com perfuração ou não;
Figura 27.4 A e B Raios X contrastados de intestino delgado mos­
trando a imagem do divertículo de Meckel (seta).
 Capítulo 27 / Anomalias Congênitas de Intestino Delgado e Grosso
Figura 27.5 Imagem cintigráfica do divertículo de Meckel (seta).
d) quadro umbilical já no período neonatal, com granu-
lomas, drenagem de fluidos pelo umbigo e cisto um ­
bilical.
A cintigrafia para pesquisa de divertículo de Meckel é posi­
tiva em 85% dos casos. O uso de pentagastrina endovenosa ou
cimetidine VO pode melhorar a positividade do teste. A colo-
noscopia e a endoscopia digestiva alta afastam outras causas de
sangramento intestinal.
A arteriografia e estudos contrastados devem apenas ser rea­
lizados se o sangramento persistir e se os exames anteriores
foram normais.
■ Condições associadas
Situs inversus totalis.
Figura 27.6 Peça cirúrgica de um divertículo de Meckel retirado de
paciente do sexo masculino, de 12 anos de idade, com história de en-
terorragia intensa e indolor, decorrente de sangramento desse divertí­
culo. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
263
■ Tratam ento
Quando encontrado ocasionalmente na laparotomia explo­
radora, seu tratamento continua controverso, particularmente
na população pediátrica. Ele deverá ser ressecado se houver
suspeita de mucosa ectópica ou se houver ligamento ao umbi­
go ou ao mesentério através de bandas fibrosas, como medida
preventiva.
O divertículo de Meckel complicado por sangramento, pro­
cesso inflamatório, perfuração ou obstrução deve ser sempre
operado.
A diverticulectomia está indicada se a complicação estiver
restrita ao divertículo, sem comprometimento da parede intesti­
nal adjacente. Entretanto, se essa parede estiver comprometida,
está indicada ressecção segmentar da alça com o divertículo e
anastomose terminoterminal. Todos esses procedimentos po­
dem ser realizados com sucesso por via laparoscópica.
■ DOENÇA DOMECÔNIO
São incluídas dentro deste item as doenças resultantes de
ação nociva do mecônio que ou bloqueia o lúmen intestinal ou
patologicamente se localiza na cavidade peritoneal.
Embora grande parte dos casos de doença meconial esteja
associada à mucoviscidose, outras condições podem ocasionar
esta doença. Sob ponto de vista clínico, a doença do mecônio
pode ser dividida em quatro categorias:
1- íleo meconial;
2- rolha de mecônio;
3- peritonite meconial;
4- equivalente tardio do íleo meconial.
As primeiras três situações manifestam-se logo ao nasci­
mento, mas a quarta pode surgir no paciente mucoviscidótico
em qualquer período da vida.
■ íleo meconial
■ Conceito
É uma obstrução intestinal intraluminal que ocorre no perío­
do neonatal, caracterizada pela presença anormal de mecônio
viscoso e espesso, levando à obstrução do intestino delgado,
geralmente no íleo terminal, descrito pela primeira vez por
Landsteiner em 1905.
■ Frequência
De todos os casos de obstrução intestinal no recém-nascido,
9 a 33% são ocasionados por íleo meconial. Dos pacientes com
íleo meconial, detectou-se mucoviscidose entre 25 e 80% dos
casos; dentre os pacientes com mucoviscidose, 10 a 16% deles
relatam íleo meconial ao nascimento.
■ Classificação
Pode ser classificado em duas categorias: 1) simples, ou não
complicado, quando o mecônio anormal causa uma simples
obstrução no Üeo distai, onde se encontram muitas concreções
de mecônio; 2) complicado, quando a massa de mecônio espes­
so funciona como um fulcro, levando ao desenvolvimento de
vólvulo, perfuração e peritonite meconial cística gigante.
■ Doenças associadas
Além da fibrose cística, o íleo meconial pode estar associa­
do à doença de Hirschsprung, à insuficiência pancreática não
264 Capítulo 27 / Anomalias Congênitas de Intestino Delgado e Grosso
mucoviscidótica, à atresia intestinal e à pseudo-obstrução in ­
testinal crônica.
■ Etiologia
A análise química do mecônio espessado revela um aumento
de até 50 vezes da albumina deglutida com o líquido amniótico.
Nos casos de íleo meconial em pacientes com mucoviscidose,
possivelmente esta superconcentração de albumina se deva à
redução do teor de água do lúmen intestinal em decorrência da
não secreção de cloro pelos canais de cloro das criptas intesti­
nais. Não havendo secreção de cloro, não há secreção de água.
Além disso, a água continua sendo absorvida acompanhando
a absorção de sódio pelas células vilositárias.
No íleo meconial dos não mucoviscidóticos, não se conhece
a razão desta concentração proteica.
■ Diagnóstico pré-natal
O USG pode mostrar sinais sugestivos do íleo meconial a
partir do 6omês de vida fetal pela presença de imagem de massa
hiperecogênica localizada na fossa ilíaca direita. A persistência
dessa imagem além da 30d semana constitui forte indício na
confirmação desse diagnóstico, embora exigindo grande ex­
periência do examinador.
■ Diagnóstico
No recém-nascido a termo, a forma de apresentação mais
frequente é distensão abdominal, vômitos biliosos e falha na
eliminação do mecônio, mas o recém-nascido é capaz de to ­
lerar várias refeições antes de desenvolver sinais de obstrução
intestinal e, assim, o diagnóstico pode ser retardado por 24 ou
48 h. Raios X simples de abdome mostram sinais de dilatação de
alças, comum a qualquer quadro obstrutivo, mas a presença de
imagens em bolha de sabão no quadrante inferior direito, acres­
cida da ausência de níveis hidroaéreos na posição ereta, sugere
o diagnóstico de íleo meconial. O enema opaco auxilia na con­
firmação diagnóstica, mostrando a presença de microcólon e, se
houver refluxo ileal, aparecerá imagem de falha no enchimento
ileal compatível com a presença de concreções de mecônio.
■ Tratam ento
O íleo meconial simples deve ser tratado de modo conser­
vador, conforme esquema instituído por Noblett em 1969, com
enemas de Gastrografina diluído 3:1 ou 4:1 em água e adminis­
trados lentamente pelo reto. A maioria dos pacientes necessita
de quatro ou mais enemas para liberar a obstrução intestinal.
A solução chega no íleo terminal e se mistura com o mecônio
espesso. Geralmente após 24 a 48 h, ocorre a passagem de m e­
cônio semilíquido.
Há registro de 11% de perfuração relacionada com o uso de
enema com Gastrografina. Alguns autores diluem a Gastrogra­
fina a baixas concentrações, pois, reduzindo a osmolaridade, o
risco de perfuração também se reduz.
Outro método inclui o uso da N-acetilcisteína por sonda
nasogástrica que permite a desobstrução em 30% dos casos.
Alguns pacientes com üeo meconial, mau estado geral e con­
taminação do abdome com mecônio necessitam de gastrosto-
mia com dupla boca. Os casos complicados com vólvulo e atre­
sia necessitam de ressecção intestinal e anastomose primária.
■ Prognóstico
A mortalidade com o tratamento conservador do íleo m e­
conial é de cerca de 0 a 15%. A mortalidade para pacientes que
apresentam perfuração intestinal é alta, ao redor de 50% dos
casos.
■ Rolha de mecônio
■ Conceito
A primeira descrição dessa entidade data de 1956, por Cla-
twothy et al. É definida como uma obstrução intestinal, geral­
mente ao nível do íleo terminal e cólon esquerdo, provocada por
mecônio anormalmente espessado. Classicamente, é descrita
em recém-nascidos com fibrose cística, mas pode ocorrer em
outras situações como hipomotilidade colônica por hipermag-
nesemia, ou por alteração da motilidade colônica, nas miopatias
viscerais, na síndrome pseudo-obstrutiva, na inércia cólica do
recém-nascido e na doença de Hirschsprung.
■ Diagnóstico
O quadro clínico é de distensão abdominal com nenhuma
ou pequena eliminação de mecônio.
O enema opaco mostra defeitos de enchimento do cólon
devido a uma ou mais rolhas de mecônio, ou cólon esquerdo
com obstrução abrupta. O exame pode se tornar terapêutico,
pois, com a eliminação do contraste, pode haver a eliminação
da rolha de mecônio, embora, por vezes, seja necessária a rea­
lização de enemas salinos para a desobstrução colônica.
A realização de biopsia retal para se afastar megacólon agan-
gliônico é mandatória, além da dosagem de cloro no suor para
se afastar fibrose cística.
■ Tratam ento
A desobstrução com clister salino ou com Gastrografina é
indicada, podendo-se adicionar N-acetilcisteína, que é um mu-
colítico, e favorece, através de contato prolongado com o me­
cônio, a sua fluidificação e consequente eliminação. Cuidados
são necessários com volume e pressão na introdução da solu­
ção de clister, pois pode haver ruptura de parede intestinal e
facilitação de disseminação bacteriana, levando à septicemia.
O tratamento cirúrgico é bastante raro, reservando-se aos ca­
sos complicados com perfuração, ou com falência de resposta
ao tratamento clínico.
■ Peritonite meconial
■ Conceito
A peritonite meconial é definida como uma peritonite assép­
tica e química, causada pela presença de mecônio na cavidade
peritoneal devido à perfuração intestinal e calcificação ainda
na fase intrauterina. A primeira descrição foi feita em 1761 por
Morgagni, mas a primeira operação bem-sucedida de que se
tem relato é de 1943, por Agerty.
■ Etiologia e patogênese
A perfuração intestinal ocorre principalmente devido à obs­
trução intestinal, que pode ser causada por íleo meconial, atresia
intestinal, estenose, vólvulo, faixas aderenciais peritoneais con­
gênitas, gastrosquise e megacólon aganglionar, embora possa
não haver evidências de obstrução intestinal. O mecônio esté­
ril, extravasado através de uma perfuração intestinal, induz a
uma peritonite química, devido à ação das enzimas digestivas
nele contidas, levando à adesão fibrosa, aglutinação das alças
intestinais e calcificação. O local da perfuração, muitas vezes,
não é encontrado devido às adesões. Se, entretanto, não existir
tamponamento adequado e o mecônio continuar extravasando
para a cavidade peritoneal, pode haver formação de aderência
entre as alças do tipo fibrinoso, mais frouxo.
 Capítulo 27 / Anomalias Congênitas de Intestino Delgado e Grosso
■ Diagnóstico pré-natal
Pelo USG, se o examinador estiver atento a essa possibili­
dade, o diagnóstico pode ser realizado a partir da 26a semana
pela presença de poli-hidrâmnio, ascite, massa hiperecogênica,
dilatação digestiva e calcificação. Esses três últimos achados são
instáveis e não obrigatoriamente simultâneos, e as calcificações,
por serem minúsculas, exigem exame atento e minucioso.
■ Diagnóstico
A sintomatologia ocorre logo após o nascimento, com gra­
ve e progressiva distensão abdominal, com eritema e edema
de parede abdominal. O abdome pode estar tenso e distendi­
do, com massa palpável. A distensão abdominal pode levar a
desconforto respiratório, e o sequestro hídrico pode provocar
hipovolemia.
Em recém-nascido feminino com peritonite meconial, pode
ser visto mecônio na vagina como resultado da passagem do
mecônio para os tubos falopianos e o útero. Em meninos com
peritonite meconial, o escroto pode se aparecer escuro como
resultado de passagem de mecônio intraperitoneal para dentro
da bolsa escrotal e, às vezes, já calcificado.
O achado ao exame radiológico simples de abdome é variável
com o tipo de peritonite, sendo comum o aparecimento de cal­
cificações, que podem ocorrer em até 24 h após a perfuração. É
importante a diferenciação entre calcificações intraperitoneais e
calcificações intraluminais, que não têm significação clínica.
■ Tratam ento
Os casos sem sinais obstrutivos devem ter conduta expectan­
te, sendo a indicação cirúrgica reservada aos casos com sinais
obstrutivos ou com sinais infecciosos, realizando-se ressecção
dos segmentos atrésicos e inviáveis. O prognóstico é relativa­
mente bom, embora possam ocorrer novas obstruções.
■ Equivalente do íleo meconial
Condição relativamente rara.
Ocorre em pacientes mucoviscidóticos, com tratamento ina­
dequado em relação às enzimas pancreáticas. O quadro obs-
trutivo pode ser mais tardio, na época escolar, descrito como
equivalente meconial, com sintomatologia de dor abdominal
em cólica, vômitos, alteração no hábito intestinal, constipa­
ção intestinal, distensão abdominal e, às vezes, sangramento
retal.
O tratamento é igual ao do íleo meconial simples.
■ LEITURA RECOMENDADA
Andrassy, RJ 8c Nirgioti, JG. Mcconium discasc of infancy. Em: Aschraft, KW
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 Síndrome de Má Absorção
Intestinal
Lorete Maria da Silva Kotze, Luiz Roberto Kotze e Renato Mitsunori Nisihara
m DEFINIÇÕES
Os termos “síndrome de má absorção” ou “síndrome disab-
sortiva” podem ser definidos como qualquer síndrome etiolo-
gicamente relacionada com alguma anormalidade na absorção
pelo intestino delgado. Com este embasamento, uma grande
variedade de condições necessitam ser investigadas e diferencia­
das. Adicionalmente, como o conhecimento é contínuo, outras
afecções poderão ser agregadas, no futuro.
Considera-se a má digestão como resultante dos problemas
concernentes à hidrólise do conteúdo luminal e má absorção
ou disabsorção o impedimento ao transporte através da mu-
cosa. Entretanto, na prática clínica, má absorção é usada para
descrever o resultado final de ambos os processos.
Quando um amplo espectro de nutrientes está envolvido,
denomina-sepan má absorção ou pandisabsorção; e, se apenas
um ou uma classe de nutrientes está implicado, má absorção
seletiva ou específica. Tais conceitos podem ser úteis no diag­
nóstico diferencial dessas doenças.
■ CLASSIFICAÇÕES
Para facilitar o raciocínio, a condição principal é a de se
incluir o caso sob um título geral da síndrome de má absor­
ção, como indicado nos quadros do capítulo. As listas não são
exaustivas. Sabendo-se que o conhecimento relacionado com
a etiologia de muitos distúrbios pode ser modificado, novas
formas de classificação poderão surgir. Além disso, existe a
possibilidade de se mudar o enquadramento da afecção.
Estima-se que diariamente as pessoas consumam cerca de
2.000-3.000 calorias em alimentos. A maior parte dessa carga
calórica está na forma de polímeros ou outros compostos com­
plexos que devem ser cindidos em pequenas moléculas para
serem transportados através da mucosa do intestino delgado.
Assim, proteínas são clivadas em oligopeptídios e aminoácidos;
o amido é quebrado em monossacarídios; e as gorduras são
transformadas em ácidos graxos e monoglicerídios. Os pro­
cessos de digestão e absorção são complexos e, muitas vezes,
prejudicados e podem originar cerca de 200 condições associa­
das a defeitos em tais processos, possivelmente gerando grande
prejuízo ao organismo.
266
A digestão e a absorção normais podem ser divididas em
estágios sequenciais:
• hidrólise na membrana do enterócito;
• hidrólise e solubilidade luminais;
• absorção através da membrana do enterócito e proces­
samento celular;
• captação do enterócito para o sangue e a linfa.
No estágio luminal, proteínas, carboidratos e lipídios são
hidrolisados por enzimas liberadas pelas glândulas salivares,
estômago e pâncreas. A bile do fígado participa do processo,
criando um meio orgânico de solubilização envolvido na di­
gestão dos lipídios. A digestão continua ao nível da membrana
celular, onde ocorre a hidrólise dos peptídios e dissacarídios
pelas enzimas da borda estriada. A seguir, há absorção celular de
aminoácidos, pequenos peptídios, monossacarídios, monogli­
cerídios e ácidos graxos. Já dentro do enterócito, os nutrientes
são processados. Água e pequenas moléculas também podem
ser absorvidas por rota paracelular. Os nutrientes absorvidos
são então transportados para dentro dos vasos sanguíneos e En­
fáticos e, então, levados a órgãos distantes para armazenamento
e/ou metabolismo. Qualquer alteração que afete algum desses
estágios pode levar à má digestão e/ou má absorção.
As Figuras 28.1 a 28.3 resumem a digestão, absorção e trans­
porte de nutrientes, e também demonstram as principais afec­
ções de acordo com a fase alterada. Obviamente, há algumas
que alteram mais fases do que as assinaladas.
O modelo idealizado por Campos, ao acompanhar os passos
da fisiologia da digestão, absorção e transporte dos nutrientes,
oferece uma sistemática que confere objetividade na aborda­
gem do caso clínico, consistindo em uma ordenação lógica e
com aplicação didática ímpar. Tais propriedades a elevam ao
nível de excelência e contribuem para facilitar o alcance dos
objetivos apontados (Figura 28.4).
Assim, do ponto de vista fisiopatológico, as causas de má ab­
sorção podem ser divididas em condições clínicas associadas a:
• impedimento da hidrólise luminar ou solubilização (ór­
gãos da digestão:
Causas pré-epiteliais ou pré-entéricas;
• impedimento da função da mucosa (hidrólise na mucosa,
captação e empacotamento através do epitélio colunar):
Causas epiteliais ou entéricas;
 Capítulo 28 / Síndrome de Má Absorção Intestinal 267

LUM EN IN T E ST IN A L E N T E R Ó C IT O SA N G U E - L IN F A
D IG EST Ã O d i g e s t A o /a b s o r ç Ao c a p t a ç Ao

ENZIMAS PANCREÁTICAS BORDA ESTRIADA TRANSPORTE

H ID R Ó LIS E
Fibrose cistica
Síndrome de Shwachman
Deficiência de amilase
Llnfangiectasia intestinal
D IG E S T Ã O A BSO RÇÃO Doença de Whipple
Deficiência de lactase Má absorção de
Deficiência do sacarase glicose e galactose
Deficiência de isomaltase

AM BAS
Agressões à mucosa
Síndrome do Intestino curto
Doença cellaca
Espru tropical

Figura 28.1 Digestão e absorção dos carboidratos da dieta. As etapas principais do processo digestivo e absortivo são mostradas com algumas
afecções que resultam em má digestão e/ou má absorção de hidratos de carbono.

PÂN CREAS FÍG A D O M U CO SA JE JU N A L U N F A T IC O S

A. Lipóllse B. Solubilizaçào C. Absorção D. Transporte
micelar

Aos tecidos
para
utilização

ENZIMAS PANCREÁTICAS SAIS BILIARES BORDA ESTRIADA FORMAÇÃO DE QUILOMlCRONS TRANSPORTE

L IP Ó L IS E S O L U B IL IZ A R M IC ELA R ABSO RÇAO Abetalipoproteinemia Liníangiectasia Intestinal
Fibrose cistica Doença colestática do figado Rossecção iloal Hipobetalipoproteinemia Doença do Whipple
Sindrome do Shwachman Depleçào do pool de ácidos biliares Doença cellaca
Deficiência de enteroquinase Síndrome do intestino curto
Pancreatites

Figura 28.2 Digestão e absorção dos lipídios da dieta. As etapas principais do processo digestivo e absortivo são mostradas com algumas
afecções que resultam em má digestão e/ou má absorção de gorduras.

• impedimento à remoção dos nutrientes da mucosa (vasos
linfáticos e estruturas ganglionares mesenteriais):
Causas pós-epiteliais ou pós-entéricas.
Seguem-se as principais entidades que podem ser classifi­
cadas, predominantemente, em cada uma das etapas anterior­
mente apontadas (Quadros 28.1 a 28.5).
É de suma importância o conhecimento das manifestações
digestivas das doenças sistêmicast que, em muitos casos, po­
dem se iniciar por disabsorção ou cursar com tal síndrome
no decorrer de sua evolução clínica. Temos, como exemplos,
a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, cada vez mais fre­
quente; Doenças Endócrinas (diabetes, hiper ou hipotireoidis-
mo, hipoparatireoidismo e doença de Addison), Colagenoses
(esclerodermia, vasculites do lúpus eritematoso disseminado,
poliarterite nodosa) e Amiloidose.
■ DIAGNÓSTICO
■ Diagnóstico da má absorção
A ordem de raciocínio, primária e essencialmente, consiste
em caracterizar a situação observada em cada paciente com a
maior acurácia possível, visando-se a chegar a um diagnóstico
definitivo. O tratamento a ser instituído, para ser efetivo, deve
268 Capítulo 28 / Síndrome de Má Absorção Intestinal
LÚM EN IN T E ST IN A L_______
D IG EST Ã O D IG EST A O /A B SO R Ç Â O
ENZIMAS PANCREÁTICAS BORDA ESTRIADA
H ID R Ô LIS E
Fibrose cística D IG E S T Ã O
Sindrome de Shwachman Desconhecida
Deficiência de tripsinogènio
Deficiência de enteroquinase
Figura 28.3 Digestão e absorção das proteínas da dieta. As etapas principais do processo digestivo e absortivo são mostradas com algumas
afecçòes que resultam em má digestão e/ou má absorção de proteínas.
se basear nesse diagnóstico, e os efeitos da terapia ajudam a
confirmá-lo ou a refutá-lo.
O diagnóstico das síndromes de má absorção compreende
quatro estágios:
1. Diagnóstico primário de má absorção;
2. Diferenciação entre estados disabsortivos secundários a
outros distúrbios constitucionais ou secundários a proce­
dimentos cirúrgicos e os de origem alimentar primária;
3. O diagnóstico diferencial dos estados disabsortivos de­
vidos à falta de preparação para a absorção daqueles nos
quais as funções absortivas do intestino delgado parecem
anormais (enteropatias);
4. Diagnóstico diferencial das enteropatias.
■ Diagnóstico prim ário de má absorção
O diagnóstico de má absorção propriamente dito se baseia
no tripé história, exame físico completo e estudo das fezes do
paciente.
Figura 28.4 Esquema das estruturas anatômicas envolvidas nos pro­
cessos de digestão e absorção dos nutrientes.
EN TERÓ C1TO S A N G U E - LIN FA
C A PTA Ç A O
TRANSPORTE
Linfangiectasia intestinal
A BSO RÇAO Doença de Whipple
Doença de Hartnup
Intolerância à proteina
com llsinúria
Sindrome de Oasthouse
Sindrome de Lowe
■ Má absorção secundária a distúrbios constitucionais ou cirurgias
O tratamento destas condições é principalmente dependente
do reconhecimento da doença primária: Diabetes melito, doen­
ça de Addison, amiloidose, esclerodermia, tuberculose, neo-
plasias do intestino delgado (linfoma e carcinoide abetalipo-
proteinemia etc.
Más absorções secundárias a operações abdominais: gas-
trectomia, alça cega, fístulas e anastomoses, ressecções intes­
tinais etc.
■ Diagnóstico diferencial das disabsorções por falta de
preparo à absorção
Compreende as falhas na secreção gástrica, deficiência de
enzimas pancreáticas, deficiência biliar.
■ Diagnóstico diferencial das enteropatias
a. Enteropatias altas;
b. Enteropatias baixas.
O Quadro 28.6 sintetiza os dados clínicos e os resultados de
exames, destacando seus prováveis mecanismos.
■ EXAMES COMPLEMENTARES
São usados para confirmar má digestão e má absorção e, mais
importante, ajudam a identificar a causa. Podem ser divididos
quanto a disponibilidade, custos e grau de invasão. Pacien­
tes com pandisabsorção estabelecida tipicamente têm diversas
anormalidades laboratoriais, ao contrário dos portadores de má
absorção isolada que podem não apresentar qualquer alteração
nos exames de rotina (Quadro 28.6).
■ Exames laboratoriais habituais
A maioria dos exames gerais se destina à avaliação do estado
nutricional e para se ter ideia do grau de espoliação e carências.
Servem de base para a devida reposição dos componentes em
deficiência.
 Capítulo 28 / Síndrome de Má Absorção Intestinal 269

------------------------------- ▼-------------------------------
Q u a d ro 28.1 Afecções gastrintestinais associadas com má digestão luminal

Doença/Condição Fisio p ato logia

Estômago
D e s n u tr iç ã o c a ló r ic o -p r o t e ic a D im in u iç ã o d a p r o d u ç ã o d e á c id o (h ip o c lo r id r ia )

S ín d r o m e d e Z o llin g e r -E llis o n In a tiv a ç à o d e e n z im a s p a n c re á tic a s p o r b a ix o p H d u o d e n a l

D im in u iç ã o d a io n iz a ç ã o d e sais b ilia re s c o n ju g a d o s

A n e m ia p e rn ic io s a D im in u iç ã o d e fa to r in trín s e c o , m á a b s o rç ã o d e v lt . B u

S ín d r o m e d e d u m p in g E s v a z ia m e n t o r á p id o d o c o n t e ú d o g á s tr ic o p a ra o in t e s t in o d e lg a d o
D ilu iç ã o d e e n z im a s

Pâncreas
F ib ro s e cística Im p e d i m e n t o d a s e c re ç ã o d e e n z im a s e b ic a r b o n a t o

S. S h w a c h m a n -D ia m o n d Im p e d i m e n t o d a s e c re ç ã o d e e n z im a s

P a n c re a tite a g u d a / c rô n ic a Im p e d i m e n t o d a s e c re ç ã o d e e n z im a s e b ic a r b o n a t o

D e s n u tr iç ã o c a ló r ic o -p r o t e ic a Im p e d i m e n t o d a s e c re ç ã o d e e n z im a s

D e fic iê n c ia d e t r ip s in o g è n io Im p e d i m e n t o d a s e c re ç ã o d e e n z im a s

D e fic iê n c ia d e lip a se Im p e d i m e n t o d a s e c re ç ã o d e e n z im a s

D e fic iê n c ia d e a m ila s e Im p e d i m e n t o d a s e c re ç ã o d e e n z im a s

Fígado
S ín d r o m e s c o le stá tic a s Im p e d i m e n t o d a s e c re ç ã o d e sais b ilia re s c o m d e fic ie n te f o r m a ç ã o d e m ice la s

D o e n ç a o u c iru rg ia ileal M á a b s o rç ã o in te s tin a l d e sais b ilia re s , p o o l d e fic ie n te d e sais b ilia res

Intestino
D e fic iê n c ia d e e n te ro q u in a s e Im p e d i m e n t o d a a tiv a ç ã o d a s e n z im a s p a n c re á tic a s lu m in a is

D e s n u tr iç ã o c a ló r ic o -p r o t e ic a S u p e r c r e s c im e n t o b a c t e r ia n o c o m c o n s u m o d e n u trie n te s
P r o d u ç ã o d e to x in a s
D e s c o n ju g a ç â o d e sais b ilia res

D u p lic a ç ã o a n a tô m ic a S u p e r c r e s c im e n t o b a c t e r ia n o c o m c o n s u m o d e n u trie n te s

S ín d r o m e d a a lça c e g a S u p e r c r e s c im e n t o b a c t e r ia n o c o m c o n s u m o d e n u trie n te s

S ín d r o m e d o in t e s t in o c u r t o S u p e r c r e s c im e n t o b a c t e r ia n o c o m c o n s u m o d e n u trie n te s

P s e u d o -o b s t r u ç â o in te s tin a l S u p e r c r e s c im e n t o b a c t e r ia n o c o m c o n s u m o d e n u trie n te s

----------------------------------------------------------------------- ▼-----------------------------------------------------------------------
Q u a d ro 28.2 Afecções gastrintestinais associadas com má digestão na membrana do enterócito

Doença/Condição Fisio p ato logia

D e fic iê n c ia c o n g ê n it a d e d is s a c a rid a s e M á d ig e s t ã o d o d is s a c a ríd io e s p e c ífic o c o m f e r m e n t a ç ã o b a c te ria n a n o c ó lo n

Lactase
S a c a ra s e -is o m a lta s e

Tre a la s e

D e fic iê n c ia a d q u irid a / ta rd ia d e d is s a c a rid a s e P e rd a d a a tiv id a d e e n z im á t ic a p o r d a n o à m u c o s a o u p e rd a d a a tiv id a d e c o m

o e n v e lh e c im e n t o

L a cta se

Sacarase-isomaltase
Glicoamilase

■ Exames e testes específicos para • Normal: até 100 gotas/campo; diâmetro m e­

nor que 4 |im
má absorção intestinal • Aumentada: até 100gotas/campo;diâm etrode4a
■ Testes relacionados com gorduras (ver figura 28.1) 8 |im (esteatorreia moderada)
• Muito aumentada: mais que 100 gotas/campo; diâmetro
■ Pesquisa degordura fecal (SudamIII)
de 6 a 75 |im (esteatorreia acentuada)
É procedimento simples que se baseia na detecção microscó­
pica de gordura nas fezes. Os resultados positivos são dados em Podem ocorrer resultados falso-positivos quando o paciente
cruzes, conforme o tamanho e número de gotículas de gordura ingeriu óleo mineral ou, por ocasião da coleta, as fezes foram
em campo microscópico de grande aumento. contaminadas com o uso local de substâncias oleosas. Em mãos
270 Capítulo 28 / Síndrome de Má Absorção Intestinal

------------------------------------------ ▼------------------------------------------
Q u a d ro 28 .3 Afecções gastrintestinais associadas com má absorção no enterócito

Doença/Condição Fisio p ato logia

M á n u t r iç ã o c a ló r ic o -p r o t e ic a D a n o x a d a p t a ç ã o d a a rq u it e t u r a m u c o s a a lte ra d a
D o e n ç a d e H a rtn u p D e fe ito d e t r a n s p o r t e d e a m in o á c id o s n e u tro s

S ín d r o m e d a fra ld a a zu l D e fe ito n o tr a n s p o r t e d e tr ip t o f a n o
S ín d r o m e d e O a s t h o u s e D e fe ito n o tr a n s p o r t e d e m e tio n in a n o in t e s t in o e rim

S ín d r o m e d e L o w e D e fe ito n o tr a n s p o r t e d e lisin a e a rg in in a (lig a d a a o X )

M á a b s o rç ã o d e g lic o s e -g a la c to s e D e fe ito s e le tiv o n o siste m a d e c o t r a n s p o r t e s ó d ic o d e g lic o s e e g a la c to s e
D ia rré ia c lo ríd ric a c o n g ê n it a D e fe ito s e le tiv o n o tr a n s p o r t e d e c lo r e t o

A b e t a lip o p r o t e in e m la A u s ê n c ia d e p r o d u ç ã o d e a p o lip o p r o t e ín a B, lip o p r o t e ín a s e q u ilo m íc r o n s

H ip o b e t a lip o p r o t e in e m ia Im p e d i m e n t o à p r o d u ç ã o d e a p o lip o p r o t e ín a

D o e n ç a c elía ca D a n o à s u p e rfíc ie d ig e s t iv o -a b s o r t iv a
S ín d r o m e d o in t e s t in o c u r t o P e rd a d a s u p e rfíc ie d ig e s t iv o -a b s o r t iv a , t r â n s ito a n o r m a l

S ín d r o m e d e d a n o à m u c o s a D a n o à s u p e rfíc ie d ig e s t iv o -a b s o r t iv a
In to le râ n c ia a o le ite/so ja S ín d r o m e p ó s -g a s t r o e n t e r it e

E s p ru tro p ic a l D a n o à s u p e rfíc ie d ig e s t iv o -a b s o r t iv a
D o e n ç a d e W h ip p le O b s t r u ç ã o lin fá tica . Im p e d i m e n t o n o tr a n s p o r t e d e lip íd io s (?), e n t e ro p a t ia focal

In fe c ç á o / in fla m a ç â o b a c te ria n a

S h ig e lla D a n o à s u p e rfíc ie d ig e s t iv o -a b s o r t iv a , m o t ilid a d e a n o r m a l

S a lm o n e lla
C a m p y lo b a c t e r
C ó le ra P e rd a s e c re tó ria d e á g u a e e le tró lito s
G ia rd ía s e A lte r a ç ã o d a fu n ç ã o e p ite lia l s e c u n d á ria à a d e rê n c ia d o p a ra s ita o u to x in a (?)

D o e n ça de C ro h n D a n o à s u p e rfíc ie d ig e s t iv o -a b s o r t iv a . P e rd a c rô n ic a d e s a n g u e
In fe c ç ã o vira l

R o ta v íru s D a n o à s u p e rfíc ie d ig e s t iv o -a b s o r t iv a
S ID A D a n o à s u p e rfíc ie d ig e s t iv o -a b s o r t iv a

S u p e r c r e s c im e n t o b a c te r ia n o
In s u fic iê n c ia p a n c re á tic a e x ó c rin a e h e p á tic a

A c r o d e r m a t it e e n te ro p á tic a Im p e d i m e n t o à a b s o rç ã o d o z in c o

----------------------------------------------------- ▼-----------------------------------------------------
Q uadro 28 .4 Afecções gastrintestinais associadas com alterações no transporte para o sangue e a linfa

Doença/Condição Fisio p ato logia

In s u fic iê n c ia c a rd ía c a c o n g e s tiv a D is te n s ã o v e n o s a
E d e m a d a p a r e d e in te s tin a l

L in fa n g ie c ta s ia in te s tin a l O b s t r u ç ã o a o tr a n s p o r t e lin fá tic o d e lip íd io s e v ita m in a s lip o s s o lú v e is

P e rd a in te s tin a l d e p ro te ín a s
L in fo m a in te s tin a l O b s t r u ç ã o a o tr a n s p o r t e lin fá tic o d e lip íd io s e v ita m in a s lip o s s o lú v e is

S ín d r o m e c a r c in o id e O b s t r u ç ã o a o t r a n s p o r t e lin fá tic o d e lip íd io s e v ita m in a s lip o s s o lú v e is

--------------------------------------------- ▼---------------------------------------------
Q u a d ro 28.5 Afecções gastrintestinais associadas com diversas alterações (miscelânea)

Doença/Condição Fisiopatologia

S ín d r o m e s d e im u n o d e fic iê n c ia s F lo ra b a c te ria n a a lte ra d a

G a s t r o e n t e r o p a t ia a lé rg ic a M e c a n is m o im u n o ló g ic o d e s c o n h e c id o

G a s t r o e n t e r o c o lo p a t ia e o s in o fílic a M e c a n is m o im u n o ló g ic o d e s c o n h e c id o
D ro g a s

M e to tre x a te D a n o à s u p e rfíc ie m u c o s a p o r in te rfe rê n c ia na re p lic a ç á o e n te ro c ític a

C o le s tira m in a B lo q u e io n a re a b s o rç ã o d e sais b ilia re s n o íle o

M á a b s o rç ã o d e c á lc io , g o r d u r a , á c id o s b ilia re s e v it a m in a s lip o s s o lú v e is
F e n a n to ín a M á a b s o r ç ã o d e c á lc io e á c id o fó lic o
S u lfa s a la zin a M á a b s o rç ã o d e á c id o fó lic o

A n t a g o n is t a s d o r e c e p t o r H , d a h is ta m in a I m p e d i m e n t o à lib e ra ç ã o á c id o / p ro te o lític a d e v it a m in a B u
 Capítulo 28 / Síndrome de Má Absorção Intestinal 271
▼ ------------------------------------------------------------------------------
Q u a d ro 28 .6 Síndrome de má absorção intestinal — dados clínicos, de exames e mecanismos envolvidos

Dados clínicos Dados de exam es M ecanism os

p e rd a m u s c u la r | a lb u m in a sérica a lte ra ç ã o d o m e t a b o lis m o p ro t e ic o

b aix a e s ta tu ra
edem a | a b s o rç ã o e in g e s tã o

d o r e s ósseas raio s X d e s m in e r a liz a ç â o óssea p e rd a p ro te ic a e n té ric a

fra tu ra s d e n s it o m e tr ia ó s se a a lte ra d a
d e f o r m id a d e e s q u e lé tic a

p a restesia s 1 c á lc io s é rlc o a lte ra ç ã o n a a b s o rç ã o d e C a e d e v it a m in a D

te ta n ia o s te o m a la c ia

p e rd a d e p e s o e ste a to rre ia a lte ra ç ã o n a a b s o r ç ã o e p e r d a d e g o r d u r a , v ita m in a s

fezes c lara s e v o lu m o s a s 1 c o le s te ro l lip o s s o lú v e is e Ca

s a n g r a m e n t o , e q u im o s e TTA P a lte ra ç ã o n a a b s o rç ã o d e v it a m in a K

p a restesia s m a c ro d to s e a lte ra ç ã o n a a b s o r ç ã o d e v it a m in a B ,,
n e u ro p a tia i v it. B , „ m e g a lo b la s to s
g lo s s ite i fo la to s a lte ra ç ã o n a a b s o rç ã o d e á c id o fó lic o
a n e m ia m ic ro c ito s e a lte ra ç ã o n a a b s o r ç ã o d e Fe
h lp o c r o m ia

fra q u e z a , te ta n ia , parestesia s i M g s é ric o a lte ra ç ã o n a a b s o rç ã o d e M g

d e s id ra ta ç ã o , n ic tú ria ! v o lu m e p la s m á tic o a lte ra ç ã o n o m e t a b o lis m o d a á g u a

c ã ib ra s, a rritm ia s i N a sé ric o a lte ra ç ã o n o m e t a b o lis m o d o s ó d io

fra q u e z a m u s c u la r I K s é ric o a lte ra ç ã o n o m e t a b o lis m o d o p o tá s s io
a lte ra ç õ e s E C G

q u e ilite , n e u rite , g lo s s ite i t r lp t o f a n o u rin á rio a lte ra ç ã o n a a b s o rç ã o d o c o m p le x o B

d is te n s ã o a b d o m in a l | o u a c h a ta m e n t o d a c u r v a g lic è m ic a ? a lte ra ç ã o na h id ró lis e e

d ia rré ia , fla tu lé n c ia la cto se , s a c a ro s e o u m a lto s e i a b s o rç ã o d e h id ra to s d e c a r b o n o

experientes, tais resultados têm sensibilidade e especificida­
de altas, estando claramente correlacionados com a dosagem
quantitativa de gordura fecal.
■ Balançode gorduranas fezes
Esta prova consiste na avaliação quantitativa de triglicerí-
dios e ácidos graxos livres nas fezes. Para a realização do teste,
administra-se ao paciente, durante seis dias, uma dieta conten­
do aproximadamente 35% das calorias em gordura. A partir do
quarto dia até o sexto dia, as fezes são guardadas juntas em ge­
ladeira. Ao final da coleta, são homogeneizadas e a quantidade
de gordura fecal é analisada pelo método de Van der Kamer que
se baseia na extração e na titulação dos ácidos graxos de cadeia
longa com NaOH. O peso de lipídios no espécime é calculado
e expresso em gramas por 24 h. Considera-se normal quando
ele for igual ou inferior a 5 g/dia. Valores entre 5 e 7 g/dia são
considerados sugestivos de esteatorreia e acima de 7 g/dia são
diagnóstico de esteatorreia.
Alguns serviços adotam a dosagem da gordura fecal na vi­
gência de dieta habitual, pois no Brasil esta já é rica em gordu­
ras. Os valores considerados normais são:
• Crianças: 1,52 - 0,73 g/dia;
• Adultos: 2,24 - 0,89 g/dia.
O balanço de gordura, pelo método de Van der Kamer, é
considerado o padrão-ouro para a avaliação da má absorção
de gordura, mas apresenta dificuldades técnicas quando feito
em crianças, particularmente naquelas ainda sem controle es-
fincteriano.
■ Esteatócrito
O esteatócrito é um teste de triagem semiquantitativo, re­
lativamente simples para se avaliar a má absorção de gordu­
ra. Apresenta uma correlação muito boa com o teste de Van
der Kamer. Tem sido muito usado para avaliar a redução da
esteatorreia em pacientes com fibrose cística em resposta à te­
rapêutica com enzimas pancreáticas. Embora não substitua a
dosagem quantitativa da gordura fecal, é um teste rápido, viá­
vel, não oneroso e seguro para a triagem de esteatorreia, prin­
cipalmente para pacientes pediátricos.
■ Determinação da elastase-1(EL-1)
Relatos recentes indicam que a determinação da EL-1 nas
fezes é um teste sensível, específico e não invasivo da função
pancreática. Carrocio et al. compararam a acurácia diagnós-
tica da EL-1 fecal com a quimiotripsina fecal (FCT) para dis­
tinção entre má digestão de origem pancreática e má absorção
intestinal. As fezes foram coletadas por 72 h em dieta comum
e estes testes comparados com o esteatócrito. A acurácia diag-
nóstica foi de 92% para a EL-1 e 82% para a FCT, concluin­
do que a primeira é mais específica para demonstrar provável
causa pancreática.
■ Testesrespiratórios
O teste respiratório da trioleína marcada com MC pode tam­
bém ser utilizado para estudo da má absorção de gordura, pois
esta, depois de hidrolisada e absorvida, libera CO, marcado
com HC, permitindo medida da radioatividade no ar expira­
do. Dispensa o inconveniente da coleta de fezes de 72 h e tem
sensibilidade e especificidade altas. Do mesmo modo que os
anteriores, esse teste pode levar ao diagnóstico de má absorção,
mas também não localiza em que fase está o distúrbio.
Ponto importante a destacar é que a demonstração de gor­
dura fecal aumentada não discrimina o tipo de esteatorreia,
devendo-se lançar mão de dados clínicos e de outras provas
para se determinar a causa do problema.
272 Capítulo 28 / Síndrome de Má Absorção Intestinal
■ Testes relacionados com carboidratos (ver Figura 28.2)
■ Prova dao-xilose
A D-xilose é uma pentose que normalmente não é encon­
trada no organismo. A sua absorção ocorre principalmente
em duodeno e jejuno proximal via mecanismo de transporte
da glicose. No entanto, apresenta baixa afinidade pelos carre­
gadores e depende da integridade da mucosa intestinal. Como
a sua absorção é independente de fatores intraluminares, tais
como sais biliares, secreções exócrinas do pâncreas ou da pre­
sença de enzimas da borda em escova das vilosidades, a sua má
absorção é indicativa de lesão da mucosa do intestino delgado
proximal. Uma vez ingerida, metade da D-xilose é absorvida e
metabolizada no fígado e metade, excretada pela urina. Des­
sa forma, pode-se avaliar a sua absorção pela quantidade que
é excretada na urina, durante um período de 5 h após a sua
ingestão, ou pela D-xilosemia. Devido à dificuldade em se co­
lher urina, principalmente em crianças pequenas, a avalia­
ção da D-xilosúria praticamente não é realizada e prefere-se
a determinação da D-xilosemia. A D-xilosemia é realizada da
seguinte forma: após jejum de 8 h, é administrado aos pacientes
0,5 grama por quilograma de D-xilose dissolvida em solução
aquosa a 10% até no máximo 25 g. Sessenta minutos após a
administração da D-xilose, é coletada amostra de sangue ve-
noso. A D-xilose sanguínea é determinada pelo método colo-
rimétrico descrito por Roe e Rice.
Consideram-se valores normais:
• Adultos: D-xilosemia: valor menor que 25 mg/d^ é con­
siderado alterado
° Acima de 5 g na urina de 5 h;
• Crianças: D-xilosemia: valores acima de 20 mg/dí para
crianças até 6 meses ou acima de 25 m g / d t para crian­
ças com mais de 6 meses e adultos indicam boa absor­
ção intestinal.
Devido à interferência de fatores como hipermotilidade in­
testinal, uso de drogas, doença renal, ascite, mixedema etc.,
muitos autores relatam resultados falso-positivos e falso-
negativos, não mais preconizando a prova como há alguns anos
atrás.
■ Determinação dopH fecal
A determinação do pH fecal é de fácil execução e é comu-
mente realizada com tiras de papéis indicadores de pH que são
colocadas na parte líquida de fezes recém-emitidas. Normal­
mente, o pH das fezes está entre 6,0 e 7,0. Valores abaixo de
5,5 são indicativos de má absorção. O pH baixo deve-se à fer­
mentação dos hidratos de carbono que não foram absorvidos
na parte proximal do intestino delgado, pela ação de bactérias
anaeróbicas do cólon, com a consequente formação de ácidos
graxos de cadeia curta. Se o paciente estiver recebendo anti­
bióticos que alterem a flora bacteriana, o resultado poderá ser
falso-negativo. Deve-se também ressaltar que, nos lactentes que
recebem leite materno, o pH das fezes geralmente é ácido.
■ Pesquisa desubstâncias redutoras
Fezes líquidas não necessitam de diluição, mas fezes pastosas
ou firmes são diluídas em duas partes de água. Dessa mistu­
ra, colocam-se 15 gotas em contacto com um comprimido de
Clinitest®. Essa reação é positiva quando há mono ou dissaca-
rídios, à exceção da sacarose. Suspeitando-se de intolerância a
esse dissacarídio, acidifica-se previamente a mistura de fezes
com ácido clorídrico, com o intuito de hidrolisar o açúcar em
seus componentes redutores.
Recomenda-se sempre analisar concomitantemente o pH
fecal e a presença de substâncias redutoras nas fezes. Deve-se
lembrar que, ocorrendo a fermentação completa dos hidratos
de carbono não absorvidos, detecta-se apenas alteração do pH
fecal.
■ Provas desobrecargacomdissacarídios (lactose, sacarose)
A prova de sobrecarga, com doses padronizadas de diferen­
tes açúcares, baseia-se na alteração da glicemia após a ingestão
e absorção dos hidratos de carbono. O açúcar a ser investigado
é administrado por via oral, após jejum de 6 a 8 h, na dose de
2 g/kg de peso corpóreo para os dissacarídios (lactose, sacaro­
se ou maltose), no máximo 50 g, e de 1 g/kg de peso corpóreo
para os monossacarídios (glicose e frutose), em solução aquo­
sa a 10%. A cada 20 min, e até os 80 min, novas amostras de
sangue são obtidas, e estabelece-se uma curva. As amostras de
20 e de 40 min devem estar, no mínimo, 20 mg acima do nível
de jejum. Um aumento da glicemia superior a 34 mg/d^, em
relação ao valor da glicemia de jejum, é considerado normal
e o paciente é classificado como bom absorvedor. Quando o
aumento variar de 20 a 34 m g/dt ou não ultrapassar 19 mg/dê,
os pacientes serão considerados pobres absorvedores ou não
absorvedores, respectivamente.
Estas provas de sobrecarga são bastante úteis. Entretanto,
alguns fatores podem interferir no resultado, como, por exem­
plo, o tempo de esvaziamento gástrico.
Em geral, o paciente com intolerância ao dissacarídio sente-
se nauseado, tem borborismos e alguns chegam a apresentar
diarréia do tipo fermentativa logo após o término do teste. Caso
seja determinado o pH das fezes, provavelmente ele estará áci­
do nessa situação.
■ Determinação daatividade das dissacaridases
Em fragmentos de mucosa do intestino delgado, é possível
determinar-se o nível de atividade das enzimas que hidrolisam
os dissacarídios: lactase, sacarase e maltase. Na literatura, os
fragmentos são colhidos ao nível do ângulo de Treitz, onde há
padronização dos valores. Entretanto, com o advento das biop-
sias endoscópicas, na segunda e na terceira porções do duode­
no, alguns autores recomendam dosagens a esse nível. Poderá
haver diminuição seletiva de uma enzima ou de mais de uma.
Há necessidade de se estabelecer o padrão histológico para se
caracterizar o problema como primário (mucosa normal) ou
secundário (mucosa alterada).
■ Testesrespiratórios: Provadohidrogênio expirado
A prova do hidrogênio expirado é um teste não invasivo,
de tecnologia simples e acurada, sendo bem tolerada inclusive
pelas crianças. Baseia-se no fato de que os açúcares não absor­
vidos, ao chegarem ao cólon, são fermentados por ação da flora
bacteriana com produção de hidrogênio. Cerca de 16 a 20% do
hidrogênio formado durante a fermentação é absorvido e elimi­
nado pelos pulmões, podendo ser medido por cromatografia ga­
sosa. A quantidade de hidrogênio expirado reflete a quantidade
de hidratos de carbono que não foram absorvidos no intestino
delgado. O cólon produz virtualmente todo o hidrogênio cor­
póreo e demonstrou-se que o hidrogênio exalado aumenta após
a introdução de pequenas quantidades de hidratos de carbono
diretamente no órgão. O aumento correlaciona-se diretamente
com a quantidade de hidratos de carbono que entram no cólon,
e uma proporção constante de hidrogênio passa para a corrente
sanguínea para ser excretada pela respiração.
Um indivíduo em jejum normalmente expira pequena
quantidade de hidrogênio devido à fermentação de alimentos

residuais e das fibras presentes no cólon. O valor basal de hi­
drogênio deve ser menor que 10 ppm (partes por milhão) em
condições adequadas de jejum. Após a administração da so­
brecarga do açúcar, a quantidade de hidrogênio aumentará se
o substrato não tiver sido absorvido em intestino delgado. Um
aumento da concentração de hidrogênio de 20 ppm durante a
realização da prova significa má absorção do açúcar.
A prova do hidrogênio expirado, se realizada em condições
técnicas adequadas, é atualmente considerada como o méto­
do de escolha para se avaliar a má absorção dos hidratos de
carbono. Teste semelhante pode ser feito com lactose-"C, en­
contrando-se o CO, diminuído no ar alveolar quando houver
deficiência de lactase.
■ Testes relacionados com proteínas (Figura 28.3)
Devido às dificuldades técnicas, provas de absorção de
proteínas, peptídios e aminoácidos têm sido mais realizadas
em pesquisas, não sendo usadas na prática para diagnóstico. As
mais importantes são: determinação do nitrogênio fecal, testes
de perfúsão com macromoléculas e teste utilizando albumina
marcada co m 5'Cr.
■ Exames específicos para determinadas afecções
• Anticorpos antigliadina (AGA IgG e IgA), anticorpos
antiendomísio (EmA IgA) e antitransglutaminase teci-
dual são determinados no soro de pacientes com suspeita
de doença celíaca;
• Determinação de eletrólitos no suor é realizada para pes­
quisa de fibrose cística;
• Detecção de proteínas anômalas no sangue ou secre­
ções, como na doença imunoproliferativa do intestino
delgado;
• Dosagem do ácido 5-hidroxindolacético, na suspeita de
tumor carcinoide;
• Hemoglobina glicosilada, perfil glicêmico ou curva gli-
cêmica para diagnóstico do diabetes melito;
• Dosagens de T3, T4 e TSH e anti-TPO na suspeita de
doenças da tireoide;
• Pesquisa de anti-HIV para diagnóstico da síndrome da
imunodeficiência adquirida;
• Pesquisa de microrganismos na síndrome da alça estag-
nante;
• Pesquisa de parasitos em suco duodenal na suspeita de
giardíase ou estrongiloidíase;
• Testes para estudo da função pancreática, na suspeita de
pancreopatias;
• Detecção de alfa-1-antitripsina, usada como marcador de
perda proteica;
• Teste de calprotectina na avaliação de doenças inflama-
tórias intestinais;
• Pesquisa de lactoferrina fecal na suspeita de doença in-
flamatória intestinal;
• Detecção de pANCA e ASCA-IgA e ASCA-lgG para o
diagnóstico diferencial entre doenças inflamatórias intes­
tinais como colite ulcerativa e doença de Crohn.
■ Exames de imagem
■ Raios X simples do abdom e
De modo geral, este exame é solicitado quando se deseja
afastar causa pancreática para a má absorção, pois o encontro
de calcificações em topografia do pâncreas fala a favor de pan-
Capítulo 28 / Síndrome de Má Absorção Intestinal 273
creopatia crônica. Também pode ser de ajuda em situações de
emergência, em relação a suboclusões ou oclusões.
■ Trânsito intestinal
A visualização da superfície absortiva do intestino delgado
por meio de raios X contrastado pode ajudar a definir qual a
causa da má absorção. Salienta-se que grave má absorção pode
estar presente sem que nenhuma anormalidade seja detectada
nas radiografias; por isso, o exame radiológico não deve ser usa­
do como substituto dos testes funcionais. Portanto, o radiologis­
ta pode excluir algumas condições e sugerir outras, mas o diag­
nóstico definitivo vai depender da soma dos dados de história,
exame físico, exames laboratoriais e de anatomia patológica.
Os achados serão, independentemente da etiologia, em geral
os que sugerem má absorção: edema de mucosa, floculação e/ou
segmentação do contraste, dilatações de alças, hipo ou hipermo-
tilidade. Tais aspectos podem ser verificados na doença celíaca,
doença de Whipple, hipobetalipoproteinemia etc.
Em contrapartida, existem afecções que podem se apresentar
com imagens bem sugestivas. Como exemplos, citam-se:
a) doença de Crohn: espessamento da parede, hiperplasia do
tecido linfoide, nódulos de tamanhos variados, ulcerações
transversais, lesões tipo "pedra de calçamento”, fístulas,
estenoses, com áreas preservadas e lesões “em salto”;
b) linfomas: falhas nodulares de enchimento, irregularida­
de na mucosa, ulcerações, aumento da distância entre as
alças etc.;
c) imunodeficiência comum variável: padrão nodular por
hiperplasia linfoide;
d) tuberculose intestinal: lesões estenosantes no íleo termi­
nal, lesões no ceco, falhas de enchimento;
e) estrongiloidíase: sinais de inflamação aguda no intestino
proximal.
■ Ultrassonografia, tom ografia com putadorizada e ressonância
m agnética do abdom e
Podem ser solicitadas para diagnóstico de causas biliopancreá-
ticas, detecção de massas ou aumento de linfonodos, complica­
ções da doença de Crohn etc.
■ Raios X de tórax
Têm importância para diagnóstico de afecções que cursam
também com alterações no mediastino (linfomas, deficiência de
IgA com timoma), pleura (tuberculose, metástases) parênquima
e árvore brônquica (fibrose cística, tuberculose).
■ Raios X dos seios da face
São solicitados quando se têm casos de imunodeficiências
que cursam com infecções de vias respiratórias superiores,
como deficiência seletiva de IgA ou deficiência imunológica
comum variável.
■ Raios X de articulações
Quando a má absorção advém de doenças do colágeno, são
estudadas determinadas articulações, assim como quando há
uma doença inflamatória (doença de Crohn) ou infecciosa
(doença de Whipple), que também mostram artralgias e artrites
nos seus quadros clínicos.
■ Raios X de mãos e punhos para idade óssea
A determinação da idade óssea é fundamental no estudo da
má absorção de crianças e adolescentes, tanto por ocasião do
diagnóstico, como no controle evolutivo dos casos.
274 Capítulo 28 / Síndrome de Má Absorção Intestinal
■ Densitom etria óssea
Várias são as afecções que cursam com má absorção e que
determinam alterações no metabolismo do cálcio e da vitami­
na D, levando à osteopenia, osteomalacia e osteoporose, tais
como a doença celíaca e a doença de Crohn. Este exame, além
de dar uma ideia da massa óssea por ocasião do diagnóstico,
serve para conduzir o tratamento no aspecto profilático de al­
terações ósseas futuras.
■ Arteriografia
É solicitada na suspeita de insuficiência vascular ou na pre­
sença de tumores vasculares.
■ Endoscopia digestiva
Na maioria dos centros, se preconiza a endoscopia diges­
tiva alta, com estudo do esôfago, estômago, bulbo duodenal e
a segunda porção do duodeno (no máximo, terceira porção),
onde biopsias são realizadas e são diagnósticas em grande par­
te dos casos. Durante o procedimento, pode ser feita aspiração
de suco gástrico e duodenal para a pesquisa de parasitos, prin­
cipalmente larvas de Strongyloides stercoralis e trofozoítos de
Giardia lamblia.
Por outro lado, o íleo terminal é visto e biopsiado através
da colonoscopia. Apesar desses exames, uma grande extensão
do intestino delgado, que pode ser a sede de enfermidades que
cursam com má absorção, não é avaliada, a não ser em locais de
grandes recursos. A enteroscopia [push enteroscopy) só tem va­
lor em cerca de 12% dos casos de pacientes com má absorção de
origem incerta e com dados histológicos de biopsias duodenais
inconclusivos. Shackel et al afirmam que, em sua experiência,
somente 50% dos exames indicados por sangramento intesti­
nal de causa obscura foram positivos. No Brasil, Sobreira et al.
identificaram lesões em 52,1% dos pacientes com sangramento
oculto ou obscuro, predominando ectasias vasculares.
■ Cápsula endoscópica
Apesar do desenvolvimento de métodos laboratoriais de
imagem e nos estudos de biopsias do intestino delgado, ainda
assim as afecções que cursam com disabsorção podem apresen­
tar imensa dificuldade para o diagnóstico etiológico. O surgi­
mento da cápsula endoscópica (CE) tem se mostrado um novo
método clínico de grande utilidade, devido à visualização di­
reta e sugestão diagnóstica das lesões de todo intestino delga­
do que poderíam ser perdidas pelos métodos anteriormente
mencionados.
O preparo do paciente é cômodo, por preconizar dieta sem
resíduos 24 h antes do exame e jejum de 8 h. A ingestão pode
ser reiniciada 2 h após a deglutição da cápsula. Recomenda-se
dieta líquida nas próximas 24 h.
Embora se saiba que, nos pacientes com diarréia o trânsi­
to pelo intestino delgado seja mais rápido, habitualmente não
há comprometimento na qualidade das imagens detectadas
pela CE.
Várias afecções podem apresentar aspectos macroscópicos
sugestivos que podem ser detectados pela CE. Merece desta­
que especial a melhoria do diagnóstico da doença de Crohn
pela CE.
As indicações para exame com a CE são:
• hemorragia de causa obscura;
• diarréia crônica e má absorção intestinal (incluindo
doença celíaca);
• tumores;
• doença de Crohn;
• colite indeterminada;
• polipose;
• alterações de doenças sistêmicas (AIDS);
• ingestão de AINEs;
• enterite actínica;
• distúrbios funcionais.
As contraindicações absolutas são consideradas relativas
por muitos.
• obstrução intestinal;
• pseudo-obstrução intestinal;
• disfagia;
• acalasia;
• divertículo de Zenker;
• gastroparesia;
• estenose pilórica;
• cirurgia gástrica;
• cirurgia intestinal.
Em geral, não ocorrem complicações com esse método, mas
a principal preocupação é a retenção da CE em áreas de es­
tenose (doença de Crohn, enterite actínica, uso de AINEs e
pós-cirurgias). A CE habitualmente pode ser retida por pouco
tempo, mas, em alguns casos, tal processo é definitivo, embora
normalmente não cause transtorno para o paciente, pois não
provoca quadro suboclusivo. Contudo, recomenda-se retirá-la
cirurgicamente. Em certas situações, pode-se colocar a CE com
a ajuda de fibroscópios.
Quanto ao uso da CE em pacientes pediátricos, o consenso
inicialmente recomendava apenas naqueles que ultrapassavam
o peso de 15 kg. Entretanto, estão surgindo relatos do uso da
CE em crianças e adolescentes de m enor peso, sem compli­
cações.
Salienta-se que a cápsula localiza as lesões e pode sugerir
sua etiologia. No entanto, não permite biopsia, sendo essa sua
grande desvantagem. Entretanto, pode servir de guia para ex­
ploração cirúrgica.
■ Biopsia peroral do intestino delgado
Seja qual for o aparelho utilizado, impõe-se cuidadosa ma­
nipulação dos fragmentos para a devida orientação dos cortes.
Pela natureza “cega” da obtenção dos fragmentos para análise
histopatológica, o diagnóstico de doenças multifocais, porém
não difusas, pode ser prejudicado, e nestes casos um resultado
negativo não exclui o diagnóstico. Para a correta interpretação
das preparações histológicas, é imprescindível a atuação con­
junta do clínico e do patologista, para que aspectos estáticos da
lâmina sejam entendidos em função dos processos dinâmicos
que representam.
■ Biopsia transendoscópica
Desde os anos oitenta, há aceitação geral da utilização da
biopsia duodenal distai na investigação das doenças entéricas
com ou sem má absorção. É possível suspeitar-se de afecções pela
aparência endoscópica do duodeno. Exemplos: doença celíaca,
linfangiectasia, doença de Crohn, doença de Whipple etc.
A biopsia endoscópica tem vantagens sobre a biopsia com
cápsula pela possibilidade de identificação da mucosa amos­
trada. Entretanto, o duodeno normal pode apresentar algumas
alterações de comprimento de vilosidades e na densidade do
infiltrado inflamatório, mesmo em pacientes normais, o que
pode ser erroneamente interpretado como uma “duodenite”.
 Capítulo 28 / Síndrome de Má Absorção Intestinal 275

T
Q u a d ro 28 .7 Dados de histologia em biopsias do intestino delgado

Condição Achado histológico

Condições em que a biopsia é normal
S ÍN D R O M E P Ó S -G A S T R E C T O M IA

S ÍN D R O M E P Ó S -E N T E R E C T O M I A

H E P A T O P A T IA S

IN S U F IC IÊ N C IA P A N C R E A T IC A E X Ô G E N A
M u c o s a g e r a lm e n t e s e m a lte ra ç õ e s h is to ló g ic a s
IN T O L E R Â N C I A P R IM A R IA A L A C T O S E

R E T O C O L IT E U L C E R A T IV A IN E S P E C ÍF IC A

A N E M I A F E R R O P R IV A

E N TE R O C O L O P A T IA F U N C IO N A L

Condições em que a biopsia pode apresentar alterações não específicas

S ÍN D R O M E D IA R R E IC A P Ó S -E N T E R IT E

G A S T R O E N T E R IT E A G U D A

D E S N U T R IÇ Ã O

A L E R G IA A P R O T E Í N A D O L E IT E D E V A C A
A c h a t a m e n t o d e v ilo s id a d e s ; a u m e n t o d o n ú m e r o d e c é lu la s in fla m a tó ria s n o c ó r io n m u c o s o ; sinais
A L E R G IA A P R O T E Í N A D A S O J A
d e re g e n e r a ç ã o e p ite lia l c o m d im in u iç ã o d a m u c o p r o d u ç ã o ; a u m e n t o d e p la s m ó c ito s ; a u m e n t o d e
S ÍN D R O M E D A A L Ç A E S T A G N A N T E
e o s in ó filo s e e x o c ito s e d e e o s in ó filo s e m a le rg ia s e re a ç õ e s a d r o g a s ; a u m e n t o d is c re to d e lin fó c ito s
DROGAS in tra e p ite lia is

D E F IC IÊ N C IA D E F O L A T O E V IT A M IN A B „

E N T E R IT E S P O R E N T E R O V ÍR U S , R O T A V ÍR U S ,
A D E N O V ÍR U S

E N T E R O P A T IA A U T O I M U N E

Condições em que a biopsia pode apresentar alterações diagnósticas ou achados característicos

E N T E R IT E P O R C IT O M E G A L O V Í R U S In c lu s õ e s v ira is c a ra c te rística s, u lc e ra ç à o

F E B R E T IF O ID E E P A R A T IF O ID E In filtra d o h is tio c itá rio , h lp e rp la s ia d e p la c a s d e P eyer, ú lce ra s p ro fu n d a s

Y E R S IN IA In fla m a ç ã o g r a n u lo m a t o s a o u s u p u ra tlv a , u lc e ra ç ã o , h ip e rp la s ia lin fo id e

C L O S T R ID IU M D IF F IC IL E E ro s ã o d a m u c o s a c o m f o r m a ç ã o d e e x s u d a t o f i b r in o le u c o d t á r io e m "vulcão*; p s e u d o m e m b r a n a s

TUBER CULO SE In filtr a d o g r a n u lo m a t o s o ; p re s e n ç a d e b a c ilo s á lc o o l-a c id o rre s is te n te s à c o lo r a ç ã o d e Z ie h l-N e e ls e n

M IC O B A C T E R IO S E In filtr a d o g r a n u lo m a t o s o o u h is tio c itá rio ; p re s e n ç a d e b a c ilo s á lc o o l-a c id o rre s is te n te s à c o lo r a ç ã o d e

Z ie h l-N e e ls e n

D O E N Ç A D E W H IP P L E D e n s o in filtra d o h is tio c itá rio c o m c é lu la s e s p u m o s a s q u e c o r a m p o s it iv a m e n t e à c o lo r a ç ã o d e PAS

G IA R D ÍA S E A c h a t a m e n t o d e v ilo s , a u m e n t o d o in filtra d o in fla m a t ó r io d o c ó r io n , tr o fo z o íto s n a s u p e rfíc ie

E S T R O N G IL O ID ÍA S E In fla m a ç ã o a g u d a c o m e o s in ó filo s e u lc e ra ç õ e s , fo rm a s a d u lta s e la rva s, in v a siva s n a m u c o s a

E S Q U IS T O S S O M O S E In filtr a d o e o s in o fílic o , p s e u d o p ó lip o s in fla m a tó rio s , o v o s v iá v e is e in v iá v e is , g r a n u lo m a s , a d u lt o s e m

va so s

C R IP T O S P O R ID IO S E , IS O S P O R ID IO S E A tro fia d e v ilo s id a d e s , a b sc e s so s d e c rip ta s , m ic r o r g a n is m o s n a s u p e rfíc ie d a m u c o s a o u

in tra e p ite lia is

M IC R O S P O R ID IO S E In fla m a ç ã o le v e d a m u c o s a c o m a c h a ta m e n t o d e v ilo s id a d e s , v a c u o liz a ç á o d o e p ité lio ,

m ic r o r g a n is m o s a o W a r t h in -S t a r r y

P A R A C O C C I D I O ID O M IC O S E In fla m a ç ã o g r a n u lo m a t o s a , o r g a n is m o s c o m g e m u la ç á o m ú ltip la a o PAS

D OENÇA DE CROHN C r ip t it e , a b sc e s so s c ríp tic o s , in fla m a ç ã o tr a n s m u r a l, ú lce ra s aftosa s, ir r e g u la r id a d e d e v ilo s , a u m e n t o

d o in filtra d o m o n o n u d e a r n o c ó r io n , g r a n u lo m a s d e p a d r ã o s a rc o id e , fib ro s e

L I N F A N G IE C T A S IA IN T E S T IN A L L in fá tic o s d ila ta d o s n as v ilo s id a d e s , e d e m a d o c ó r io n , s e m in fla m a ç ã o

E N T E R IT E E O S IN O F ÍL I C A F o rm a m u c o s a : a u m e n t o d e e o s in ó filo s c o m d e g r a n u la ç ã o , a c h a t a m e n t o d e c rip ta s , a b sce s so s

c ríp tic o s

E N T E R IT E A C T Í N I C A F ib ro s e , a lte ra ç õ e s is q u ê m ic a s , e ctasia s v a s c u la re s , te la n g ie c ta s ia s , a lte ra ç õ e s v a s c u la re s

A M IL O ID O S E D e p ó s ito s d e m a te ria l a m ilo id e e m v a s o s , p o s it iv o às c o lo ra ç õ e s d e v e r m e lh o -c o n g o o u crista l v io le ta

M A C R O G L O B U L IN E M IA D e p o s iç ã o d e m a te ria l h ia lin o a ce lu la r, e o s in o fílic o , e m c a n a is lin fá tic o s n a p o n t a d o s v ilo s e b a s e d a

m ucosa

D O E N Ç A C E L ÍA C A A tro fia p a rcia l o u to ta l d e v ilo s id a d e s , d ifu sa o u fo ca l. A u m e n t o d o n ú m e r o d e lin fó c ito s in tra e p ite lia is

D O E N Ç A D O E N X E R T O -C O N T R A -H O S P E D E I R O D e s t r u iç ã o d e g lâ n d u la s , a p o p t o s e , in filtra ç ã o p o r lin fó c ito s T , u lc e ra ç õ e s

A B E T A L IP O P R O T E I N E M IA E n te ró c ito s v a c u o la d o s p o r a c ú m u lo d e g o r d u r a s c ito p la s m á tic a s , p r in c ip a lm e n t e na p o n t a d o s v ilo s

D E F IC IÊ N C IA S I M U N O L Ô G IC A S P R IM Á R IA S A p a r ê n c ia d iv e rs a d e a c o r d o c o m a cla s sifica çã o d e la , in fe c ç õ e s o p o r tu n ís tic a s

E N T E R IT E P O R A N T I -IN F L A M A T Ó R I O S P o d e s im u la r d o e n ç a d e C r o h n , e ro s õ e s , u lc e ra ç õ e s , f o r m a c o m f o r m a ç ã o d e "d ia fra g m a s "

L I N F O M A S E D O E N Ç A IM U N O P R O L IF E R A T IV A In filtra d o s lin fo c itá rio s d e n s o s e m o n ó t o n o s na m u c o s a , p o d e h a v e r le sõ e s lin fo e p ite lia is ,

D O IN T E S T I N O D E L G A D O n o d u la r id a d e o u f o r m a ç ã o d e p ó lip o s d e a c o r d o c o m o t i p o d e lin fo m a
276 Capítulo 28 / Síndrome de Má Absorção Intestinal

Atualmente, com a videoendoscopia, pode-se gravar o exame M e d id a d ire ta d a a tiv id a d e d a s d is sa c a rid a se s

em fitas e realizar fotografias, para posterior discussão, o que
realmente muito tem contribuído para esclarecimento diag­
nóstico de casos difíceis.
■ Indicação e contraindicação da biopsia peroral do
intestino delgado
Indica-se biopsia peroral do intestino delgado quando se
suspeita de afecções que comprometem a mucosa da porção
proximal. A contraindicação real é quando o paciente é porta­
dor de discrasias sanguíneas graves.
■ Valor diagnóstico da biopsia peroral
Te s te s re s p ira tó rio s : H 2 ; C 1 4 o u C 1 3
Te s te s d e p e r m e a b ilid a d e
2 .3 R E L A C IO N A D O S A A B S O R Ç Ã O D E P R O T E ÍN A S
D e t e r m in a ç ã o d a alfa-1 -a n tltr ip s ln a
D e t e r m in a ç ã o d o n it r o g ê n io fecal
Te s te s d e p e r fu s à o c o m m a c r o m o lé c u la s
T e s te d a a lb u m in a -C r 5 1
3. EXAMES ESPECÍFICOS PARA DETERMINADAS AFECÇÕES
A n t ic o r p o s a n t ig lia d in a (A G A Ig A e Ig G ); a n t ie n d o m ís io (E m A Ig A ) e
a n t it r a n s g lu t a m in a s e te c id u a l (d o e n ç a ce lía ca )
D e t e r m in a ç ã o d e e le tró lito s n o s u o r (fib ro s e c ís tic a )
D e t e r m in a ç ã o d e im u n o g lo b u lin a s (im u n o d e fic iê n c ia s )

O Quadro 28.7 resume as alterações histológicas possíveis D e t e r m in a ç ã o d e p ro te ín a s a n ô m a la s (d o e n ç a im u n o p r o lif e r a t iv a d o

in t e s t in o d e lg a d o )
de serem detectadas nas principais afecções que cursam com
D e t e r m in a ç ã o d e á c id o 5 -h id r o x iin d o la c é t ic o (s ín d r o m e c a r c in o id e )
má absorção intestinal.
C u r v a g lic è m lc a o u p e rfil g lic è m ic o (d ia b e te s m e lit o )
Seja qual for o aparelho utilizado, impõe-se cuidadosa m a­
D o s a g e n s h o r m o n a is (h ip e r o u h ip o tir e o id is m o )
nipulação dos fragmentos para a devida orientação dos cortes.
P es qu is a d e a n t ic o r p o s (S ID A )
Para a correta interpretação das preparações histológicas, é im ­
P es qu is a d e m ic r o r g a n is m o s (s ín d r o m e d o c r e s c im e n t o b a c te r ia n o
prescindível a atuação conjunta do clínico e do patologista, a
e x a g e ra d o )
fim de que aspectos estáticos da lâmina sejam entendidos, em
P es qu is a d e p a ra s ita s e m a s p ir a d o d u o d e n a l
função dos processos dinâmicos que representam.
Te s te s d e fu n ç ã o p a n c re á tic a (s e c r e t in a -p a n c r e o z im in a , p e n to la u ril,
b e n t ir o m in a )

■ Avaliação cirúrgica Parte II

Eventualmente, esgotados os recursos propedêuticos dispo­ EXAMES DE IMAGEM
níveis e não se conseguindo chegar a um diagnóstico etiológico R aios X s im p le s d e a b d o m e
da má absorção, indica-se laparotomia exploradora. Salienta-se T râ n s ito in te s tin a l
a importância de entendimento prévio entre clínico, cirurgião U ltra s s o n o g ra fia
e patologista, pois, quase sempre, se trata de afecções tumorais, T o m o g r a f ia c o m p u t a d o r iz a d a d o a b d o m e
com ou sem complicações de urgência. Citam-se, como exem­ R e s s o n â n c ia m a g n é t ic a d o a b d o m e
plos, o diagnóstico cirúrgico de um linfoma; e o estadiamento R aios X d e tó ra x
de uma doença imunoproliferativa do intestino delgado. M ui­ R aios X d e seios d a fa ce
tas vezes, o tratamento cirúrgico de determinada enfermidade R aios X d e m ã o s e p u n h o s p a ra id a d e óssea
R aios X d e a rtic u la ç õ e s
pode ser feito neste mesmo ato.
D e n s it o m e t ria óssea
O Quadro 28.8 (Partes I e II) resume a investigação das
A rte rlo g ra fia
principais afecções que cursam com má absorção intestinal.
ENDOSCOPIA
E n d o s c o p ia d ig e s tiv a a lta (d u o d e n o )
E n te ro s c o p ia d ia g n ó s tic a e t e ra p ê u tic a
------------------------------------- ▼-------------------------------------
C á p s u la e n d o s c ó p ic a
Q u a d ro 28 .8 Investigação das principais afecções que cursam
C o lo n o s c o p ia p a ra a v a lia ç ã o d o íle o te rm in a l
com má absorção intestinal
E X A M E D O A S P IR A D O G Á S T R IC O / D U O D E N A L (p e s q u is a d e p ara s ita s)

Parte I BIOPSIA PERORAL DO INTESTINO DELGADO

P E S Q U IS A D E P A R A S IT A S N O F R A G M E N T O M A C E R A D O
HISTÓRIA CLÍNICA
A V A L IA Ç Ã O M O R F O L Ô G IC A
EXAME FÍSICO
E x a m e e s te re o s c ó p ic o
1. EXAMES HABITUAIS PARA AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E x a m e h is to ló g ic o : h e m a to x illn a -e o s in a , p a S , c o lo ra ç õ e s e spe cia is
E CARÊNCIAS; PARASITOSES INTESTINAIS
M ic ro s c o p ia e le trô n ic a
H e m o g r a m a , fe rro s é ric o , fe rritin a
D E T E R M IN A Ç Õ E S E N Z IM Ã T IC A S
D o s a g e n s b io q u ím ic a s : p ro te ín a s , c o le s te ro l, g lic e m ia , fo la to e tc.
D o s a g e n s d e d is sa c a rid a se s
T e m p o d e a tiv id a d e d e p r o t r o m b in a
E x a m e h is t o q u ím ic o
E x a m e s p a ra s ito ló g ic o s d e fezes
E S T U D O IM U N O L Ó G IC O
2. TESTES ESPECÍFICOS PARA MÁ ABSORÇÃO INTESTINAL Im u n o flu o r e s c é n c ia
2. I R E L A C IO N A D O S A A B S O R Ç Ã O D E G O R D U R A S
Im u n o -h is t o q u ím ic a
P es qu is a d e g o r d u r a fecal (S u d a m III)
F u n ç ã o lin fo c itá ria
B a la n ç o d e g o r d u r a s n as fe ze s (V a n d e r K a m e r)
E S T U D O S B IO Q U ÍM IC O S
Te s te s re s p ira tó rio s : t r io le ín a -C 1 4
T r a n s p o r t e d e n u trie n te s
E s te a tó c rito
C o m p o s iç ã o d e e le m e n to s
P es qu is a d e elastase -1
AVALIAÇÃO CIRÚRGICA
2 .2 R E L A C IO N A D O S A A B S O R Ç Ã O D E H ID R A T O S D E C A R B O N O
D ia g n ó s tic a (lin fo m a s , d o e n ç a d e C r o h n etc.)
P ro v a d a D-xilose
E s t a d ia m e n t o (d o e n ç a im u n o p r o lif e r a t iv a d o in te s tin o d e lg a d o )
p H fecal, p e s q u is a d e su b s tâ n c ia s re d u to ra s
T e r a p ê u tic a
P ro va s d e s o b re c a rg a c o m d is s a c a ríd io s (la c to s e , s a ca ro se , m a lto s e )

Em síntese, depois de esmiuçada a anamnese, completo exa­
me físico e conhecimento das características das fezes, devem-se
solicitar apenas as provas mais relevantes!
■ MANEJO E TRATAMENTO
Numerosas são as afecções que cursam com síndrome de má
absorção intestinal. O médico necessita de profundo conheci­
mento da fisiopatologia e da clínica para diagnosticar corre­
tamente a causa do problema. Somente após a caracterização
adequada da situação do paciente é que deverá ser instituído
o tratamento, cujos resultados irão confirmar ou refutar tal
diagnóstico.
O tratamento das doenças que cursam com disabsorção se
baseia primeiramente na identificação do processo. Em segundo
lugar, se há desnutrição calórica/proteica e/ou deficiência de
vitaminas, sais minerais, deve também ser instituído adequado
aporte nutricional a fim de se manter ou restaurar o crescimento
normal (reposição entérica ou parenteral).
■ CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diferentes fatores etiológicos desempenham papel na defla­
gração e no desenvolvimento de várias síndromes. No Brasil, as
condições socioeconômicas podem expor as pessoas a subnu­
trição, infecções e parasitoses intestinais de repetição e deve-se
levar em conta que essas peculiaridades podem modificar as
manifestações clássicas das doenças descritas nos livros-texto
estrangeiros. Outro aspecto de grande relevância é a aborda­
gem dos problemas emocionais, pois o paciente que tem diar­
réia crônica, em geral, apresenta limitações em suas atividades
familiares, sociais e sexuais que podem desencadear transtor­
nos psicossociais.
O ponto fundamental é o ajuste da dieta em relação à capa­
cidade digestiva e absortiva de cada paciente. De forma geral, o
conhecimento em relação às síndromes de má absorção intesti­
nal aumentou significativamente nas últimas décadas; contudo,
novos estudos e pesquisas ainda serão necessários para melhor
manejo dos pacientes.
Os métodos de investigação têm sido aperfeiçoados e ou­
tros foram desenvolvidos para permitir estas diferenciações e
auxiliam na determinação da etiologia. Tal diferenciação é de
suma importância, uma vez que o desenvolvimento de linhas
de raciocínio orientará a terapia: Tudo depende de acurácia
diagnóstica!
Capítulo 28 / Síndrome de Má Absorção Intestinal 277
■ LEITURA RECOMENDADA
Bloom, PD, Rosenbcrg, MD, Klein, SD et al. Wirclcss capsulc cndoscopy (CE)
is more informative than ileoscopy and SBFT for thc evaluation of thc small
intestine (SI) in patients with known suspcctcd Crohrís discasc. Gastroen-
terology, 2003; 214(Supl 1):A203.
Campos, JVM. Estado dinâmico do intestino delgado no processo da absorção.
II. Conccituaçào atual c fisiopatologia da absorção entérica. Classificação
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Diarréias crônicas. Diagnóstico e Tratamento, Editora Mcdsi, Rio de Janeiro,
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Kotzc LMS. Doença Celíaca. Em: Lopes AC Tratado de Clínica Médica, Editora
Roca, 1* edição, São Paulo, 2005, pp. 1036-55.
Kotzc LMS. Doença de Crohn. Em: Dani R. Gastrenterologia Essencial, 3J edição,
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Crônicas. Diagnóstico e Tratamento, Rio de Janeiro, Mcdsi, 1992, p. 45-53.
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Kotzc, LMS 8c Pisani, JC. Endoscopia c biopsia pcroral do intestino delgado.
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findings from capsulc cndoscopy. /. Clin. Gastroenterol., 2006; 40:692-6.
World Gastrocntcrology Organisation Practice Guidelines
 Fibrose Cística, Intolerância a
Dissacarídios e Outros Distúrbios
na Digestão de Nutrientes
Patrícia Barbosa Ferrari, Sandra Beatriz Marion Valarini,
Jean Rodrigo Tafarel e Lorete Maria da Silva Kotze

Entende-se por funções parciais da digestão o conjunto de atos ------------------------------------- ▼--------------------------------

que visam a modificações dos alimentos no aparelho digestivo Quadro 29.1 Anormalidades na fase pré-epitelial ou no lúmen
para serem absorvidos, entregues às células de tecidos e órgãos intestinal, com consequente malabsorção
para serem metabolizados, e ainda outras que têm por objetivo
a expulsão, para o exterior, de detritos não aproveitados. Em Insuficiência exócrina do pâncreas
síntese, trata-se de uma intrincada série de acontecimentos de • Pancreatite crônica
natureza físico-química. As modificações químicas dos alimen­ • Fibrose cística do pâncreas
tos constituem a digestão propriamente dita. • Ressecções pancreáticas
Os processos mecânicos e físicos ocorrem na boca e no es­ • Tumores pancreáticos
tômago: mastigação e prensa no antro gástrico. Da mistura de • Síndrome de Zollinger-Ellison
saliva e suco gástrico, resulta, então, o quimo. No duodeno e Deficiência de sais biliares
jejuno proximal, ocorrem modificações osmóticas, emulsifi- • Redução do reservatório de sais biliares
cação e micelaçâo das gorduras. As primeiras visam a tom ar o Ressecçáo externa do íleo
conteúdo isosmótico em relação ao plasma; as outras duas são Doenças inflamatórias do íleo
realizadas pelos sais biliares, ácidos graxos e monoglicerídios. • Alterações químicas de sais biliares
A sequência harmônica das diferentes fases da digestão leva Síndrome da alça estagnante
os alimentos a uma desintegração em moléculas simples, do­ Gastrectomia Billroth II
tadas de elevado grau de solubilidade e difusão; ou, no caso • Chegada insuficiente de sais biliares ao intestino
Obstrução do colédoco
das gorduras, a um emulsionamento em partículas ultrafinas
• Produção deficiente de sais biliares
capazes de penetrar entre as microvilosidades dos enterócitos Insuficiência constitucional
para serem absorvidas. Hepatopatias
Qualquer perturbação que possa ocorrer nessa sequência
determina oferta ao intestino delgado de massa alimentar mal- Mistura insuficiente de bile com alimentos
• Gastrectomlas
preparada, acarretando rejeição de grande parte do material
oferecido. Os nutrientes, ou seus produtos não aproveitados, Aceleração do trânsito intestinal
serão excretados com as fezes. Fica claro que a malabsorção • Drogas (principalmente catárticos)
resultante não decorre de um efeito primário dos enterócitos. • Doenças sistêmicas (hipertireoidismo, p. ex.)
Secundariamente, em decorrência de fenômenos espoliativos e
carenciais, ou por inadaptação da mucosa às condições anôma­
las, pode haver alterações nas células epiteliais absortivas.
As principais secreções digestivas são: a saliva, o suco gás­ ■ SUCO GÁSTRICO
trico, a bile, o suco pancreático e o suco entérico.
As alterações em volume, concentração e disponibilidade
da secreção cloridropéptica podem estar relacionadas com a
■ SALIVA má absorção intestinal, tanto na sua insuficiência como no seu
excesso.
Não se conhecem afecções que cursem com diarréias crôni­
cas produzidas exclusivamente por alterações na secreção sali­
var. Em determinadas enfermidades, pode haver modificações
■ Insuficiência gástrica
na saliva (p. ex., sialosquese na desnutrição). A ausência ou indisponibilidade de suco gástrico no lúmen
Em relação às demais secreções, o Quadro 29.1 resume as intestinal está relacionada, em geral, a procedimentos cirúr­
principais entidades e mecanismos envolvidos. gicos. A principal anormalidade ocorre na função motora do

278
 Capítulo 29 / Fibrose Cística, Intolerância a Dissacarídios e Outros Distúrbios na Digestão de Nutrientes
esvaziamento gástrico, consequente às ressecções totais e par­
ciais do estômago (com reconstrução a Billroth I ou II), e à
vagotomia (troncular ou seletiva). Muitas vezes, a diarréia
desaparece com a adaptação anatomofuncional; porém, em
alguns casos, persiste e pode levar a quadros de malabsorção
e desnutrição.
■ Diarréia pós-gastrectomia
Alterações anatômicas e fisiológicas pós-ressecção gástrica
podem resultar na síndrome pós-gastrectomia em aproxima­
damente 20% dos indivíduos operados. A gastrectomia a Bil­
lroth II está mais frequentemente associada a essa síndrome. No
entanto, com o crescente aumento de pacientes submetidos à
cirurgia bariátrica, também tem se verificado aumento de com­
plicações gastrintestinais nesse grupo de indivíduos. A ressecção
gástrica causa alteração do reservatório gástrico, compromete a
função digestiva e a de transporte. Essas alterações podem de­
terminar esvaziamento gástrico retardado ou rápido. Quando
há retardo do esvaziamento, sintomas como plenitude, náuseas
e vômito bilioso são mais frequentes. Quando há esvaziamento
rápido, temos dumpinge diarréia. Clinicamente, há plenitude,
desconforto abdominal e diarréia. Quando ocorre liberação de
substâncias vasoativas e hormônios, como serotonina, bradi-
cinina e enteroglucagon, podem existir sintomas gerais como
sudorese, taquicardia e lipotimia. Estudo brasileiro conduzido
por Coelho-Neto et al. (2005), que avaliou complicações tardias
em 59 pacientes gastrectomizados, mostrou que a prevalência
de diarréia foi de 18,6% e de dutnping, 3,4%. A diarréia pós-
gastrectomia ocorre por vários mecanismos que estão listados
no Quadro 29.2. Devido à hipocloridria, resultante da gastrec­
tomia, pode haver alteração de absorção de ferro, levando à ane­
mia, bem como anormalidade da absorção de cálcio e vitaminas,
especialmente D e B12. 0 diagnóstico da diarréia pós-gastrecto­
mia é clínico, mas o estudo radiológico do esôfago-estômago-
duodeno (seriografia) pode avaliar alterações anatômicas pós-
cirúrgicas que colaboram para a sintomatologia. A endoscopia
pode ser útil para descartar outras anormalidades.
O tratamento clínico baseia-se em fracionamento das refei­
ções, adequação dietética e utilização de moderadores do trân­
sito intestinal como loperamida. A substituição da gordura da
dieta por triglicerídios de cadeia média pode ser benéfica, bem
como a complementação com enzimas pancreáticas. Na pre­
sença de esteatorreia e supercrescimento bacteriano, devem-se
utilizar antibióticos, sendo o metronidazol a primeira escolha,
visto que a população de bactérias anaeróbias é predominante.
Outros antibióticos utilizados são tetraciclina e quinolonas. Não
havendo resposta à terapia clínica, deve-se considerar a possi­
bilidade de tratamento cirúrgico. A conversão da gastrectomia
a Billroth II em gastrojejunostomia em Y de Roux deve ser a
primeira escolha.
--------------------------- T---------------------------
Quadro 29.2 Mecanismos fisiopatológicos da diarréia pós-gastrectomia
Aumento do potencial osmótico no intestino exercido pelo alimento
inadequadamente processado pelo estômago
Alteração do sincronismo entre a chegada do bolo alimentar e a secreção
biliopancreática na alça intestinal
Hipocloridria e estagnação de alimentos na alça intestinal, levando a
supercrescimento bacteriano com consequente desconjugaçáo dos sais
biliares
Inadequada formação de micelas
279
------------------------------------- ▼------------------------------------
Quadro 293 Mecanismos fisiopatológicos da diarréia pós-vagotomia
Distúrbio da função regulatória do piloro
Esvaziamento rápido do estômago
Passagem rápida do quimo através do intestino delgado
Digestão e absorção insuficientes
Supercrescimento bacteriano
Aumento do conteúdo osmótico no cólon
Denervaçâo da vesícula biliar
A vagotomia troncular associada à piloroplastia pode deter­
minar diarréia em aproximadamente 25% dos pacientes ope­
rados, porém essa complicação é infrequente na vagotomia
superseletiva. Atualmente, a vagotomia troncular raramente
é empregada, porém lesão iatrogênica do nervo vago, sem o
propósito de seccioná-lo, pode ocorrer em operações que en­
volvam o esôfago ou o estômago, causando complicações. A
diarréia é o principal sintoma clínico, tendo intensidade e du­
ração variáveis. Nos casos de diarréia de longa duração, pode
haver emagrecimento e sinais de desnutrição. Os mecanismos
fisiopatológicos implicados na diarréia pós-vagotomia estão
relacionados no Quadro 29.3. O diagnóstico é baseado na his­
tória de cirurgia prévia e exclusão de outras alterações que le­
vem à diarréia. O tratamento clínico é baseado na utilização de
colestiramina, antidiarreicos, como loperamida, e, por vezes,
antibióticos para inibir o supercrescimento bacteriano. O tra­
tamento cirúrgico é pouco utilizado, porém nas diarréias re-
fratárias pode ser tentada a inversão de um segmento do jejuno
que produzirá movimento antiperistáltico e, com isso, redução
do trânsito intestinal.
■ Síndrome de Zollinger-Ellison - Gastrinoma
O gastrinoma é um tumor neuroendócrino produtor de gas-
trina, responsável pela síndrome de Zollinger-Ellison (SZE).
Há dois tipos de gastrinoma: o esporádico, mais frequente, e o
hereditário, associado à síndrome de neoplasia endócrina múl­
tipla tipo 1 (NEM 1). Geralmente, são tumores muito pequenos,
localizados no duodeno ou no pâncreas. A hipergastrinemia
determina aumento da secreção de ácido clorídrico e maior
possibilidade de ocorrer doenças ácido-relacionadas. Estudo
conduzido por Roy et al. (2000), que avaliou a apresentação clí­
nica de 261 pacientes com gastrinomas, observou dor abdomi­
nal em 75% dos casos e diarréia em 73%, havendo coincidência
dos sintomas em 55% dos pacientes. A perda de peso ocorreu
em menos de 20% dos casos. Os mecanismos fisiopatológicos
para o desenvolvimento de diarréia são a formação inadequada
das micelas, uma vez que o pH intraluminal é excessivamente
baixo e impede a ativação das proenzimas pancreáticas no duo­
deno e jejuno proximal, além da redução da absorção de sal e
água devido à elevada concentração de gastrina.
O diagnóstico é feito pela dosagem sérica de gastrina que
normalmente apresenta níveis elevados (acima de 1.000 pg/
mt)y e pela detecção do gastrinoma por métodos de imagem
como ultrassonografia, tomografia computadorizada ou resso­
nância magnética abdominal. A localização do tumor por esses
métodos nem sempre é fácil, pois a maioria das lesões é menor
que 1,0 cm. Outros métodos empregados no diagnóstico são
a cintigrafia com somatostatina marcada e a ultrassonografia
endoscópica.
280 Capítulo 29 / Fibrose Cística, Intolerância a Dissacarídios e Outros Distúrbios na Digestão de Nutrientes
O tratamento baseia-se na utilização de inibidores da secre­
ção ácida, preferencialmente os inibidores de bomba de pró­
tons, em uma dose que varia de 60 a 240 mg/dia durante tempo
indeterminado. A eficácia do tratamento pode ser avaliada com
a mensuração do débito da secreção ácida, que deve ser m an­
tida entre 1 e 10 mEq/h, evitando, assim, a acloridria. Após o
advento dos antissecretores, a gastrectomia tem sido tratamento
de exceção. Indica-se tratamento cirúrgico para os gastrinomas
esporádicos, localizados no pâncreas e maiores que 3,0 cm de
diâmetro, sem metástases hepáticas. Os fatores de risco associa­
dos à metástase hepática são o tamanho do tumor, localização
pancreática e associação com NEM 1.
■ BILE
A insuficiência biliar acompanha-se de esteatorreia. Os sais
biliares são os detergentes mais importantes, portanto de fun­
damental importância na emulsificação e micelação das gor­
duras.
■ Colestase
A falência da excreção biliar que ocorre na colestase, seja
intra-hepática (parenquimatosa) ou extra-hepática (obstru-
tiva), determina uma queda na concentração intraluminal de
ácidos biliares. O processo de formação de micelas na diges­
tão dos lipídios fica prejudicado, resultando em má absorção
de gorduras, inclusive de vitaminas lipossolúveis. Geralmente,
são quadros diarreicos de pequena intensidade. O tratamento
deve ser dirigido à doença básica.
■ Ressecção ou disfunção ileal
Indivíduos com doença inflamatória do íleo (doença de
Crohn, tuberculose intestinal) ou uma ressecção ileal extensa
(síndrome do intestino curto) apresentam captação ileal defei­
tuosa dos ácidos biliares e, portanto, má absorção desses ácidos.
Tais ácidos passam para o cólon e promovem uma diarréia se-
cretória mediada por mecanismo dependente do AMP-cíclico.
Com a perda fecal dos ácidos biliares aumentada, ocorre um
incremento compensatório da sua síntese, e o pool de ácidos
biliares é mantido. Esses pacientes podem ser tratados com
resinas que se ligam aos ácidos biliares, como a colestiramina,
para evitar diarréia. Se a perda for muito intensa, pode exce­
der a síntese compensatória e ocorrerá uma redução do pool e,
consequentemente, diminuição da concentração intraluminal
de ácidos biliares, abaixo da concentração crítica necessária
para a micelização das gorduras. Isso resulta em má absorção
de gorduras e de vitaminas lipossolúveis. A reposição de bile
ou ácidos biliares poderia levar a uma piora da diarréia causada
por sua entrada no cólon. No entanto, existe relato de melhora
importante da esteatorreia, sem piora do quadro clínico, com a
administração de bile bovina a pacientes com ressecção de íleo
terminal e cólon preservado.
■ Diarréia pós-colecistectomia
A má absorção de ácidos biliares (MAB) na diarréia pós-
colecistectomia é uma condição clínica bem conhecida, porém
seu papel etiopatogênico não está esclarecido. O aumento da
ciclagem êntero-hepática dos ácidos biliares após a colecistec-
tomia pode ser responsável pela diminuição de sua captação
no íleo terminal. Testes diagnósticos com SeHCAT (75 selê-
nio-tauro-homocolato), associados a testes terapêuticos com
colestiramina, têm demonstrado a importância da participação
da MAB na patogênese da diarréia sem, no entanto, excluir a
existência de outros fatores. O teste do SeHCAT tem se mostra­
do fundamental para o diagnóstico diferencial entre a diarréia
pós-colecistectomia e a síndrome do cólon irritável. Trata-se
de exame com custos elevados, sendo, muitas vezes, substituí­
do por prova terapêutica com colestiramina.
■ Malabsorção de ácidos biliares em pacientes
com diarréia crônica
Extensos estudos com o teste do SeHCAT têm sido reali­
zados em pacientes portadores de diarréia crônica sem causa
detectável ou rotulados como funcionais. Embora ainda não
tenha sido possível estabelecer uma identidade fisiopatológica
para a má absorção primária de ácidos biliares, foi verificada
uma incidência razoável de casos em que a MAB está presente,
e o tratamento do quadro diarreico crônico com colestiramina
traz benefícios ao paciente. Um estudo prospectivo em porta­
dores de diarréia crônica associada à AIDS revelou a presença
de MAB em 47% dos casos. Esses achados sugerem fortemente
a realização desse teste, ou de prova terapêutica, mais precoce­
mente no curso da investigação da diarréia crônica.
■ SUCO PANCREÁTIC0
A diminuição acentuada, ou ausência, do suco pancreático
acarreta muitos problemas, visto conter poderosas enzimas que
exercem ação sobre nutrientes nobres, quais sejam carboidra-
tos, proteínas e gorduras.
A consequência previsível é a má absorção de todos esses
nutrientes em graus variáveis, sendo clinicamente mais expres­
siva a de gorduras, determinando esteatorreia. As principais
causas da insuficiência pancreática com apresentação por diar­
réia crônica são as pancreatites crônicas, de etiologia variável,
porém mais comumente alcoólica; os tumores pancreáticos, as
ressecções pancreáticas e a fibrose cística. A diarréia é secun­
dária à insuficiência exócrina do pâncreas que ocorre em 30 a
40% das pancreatites crônicas, 80 a 95% na fibrose cística e é
relativamente frequente no câncer de pâncreas, devido à obs­
trução do dueto pancreático. A fisiopatologia da insuficiência
exócrina de acordo com a sua etiologia, assim como alterações
fisiológicas associadas, que afetam a eficácia dos tratamentos
dietéticos e medicamentosos, estão detalhadas nos capítulos
das doenças pancreáticas.
■ Doenças pancreáticas na criança
As doenças pancreáticas na criança geralmente são congê­
nitas.
1. Anormalidades anatômicas que causam sintomas pan­
creáticos são, costumeiramente, tratadas por cirurgia;
2. Anormalidades bioquímicas encontradas com deficiên­
cias enzimáticas, fibrose cística e síndrome de Schwach-
man são bem manejadas com medicamentos;
3. Pancreatite aguda tem como causa mais frequente o
trauma;
4. Insuficiência pancreática crônica habitualmente ocorre
de modo secundário à fibrose cística do pâncreas. Por
sua importância prática, será discutida em detalhes.
 C a p ítu lo 2 9 / F ib ro se C ística , In to le râ n cia a D iss a c a ríd io s e O u tro s D istú rb io s n a D ig e stã o d e N u trie n te s
O diagnóstico da doença leva a aconselhamento genético
e supervisão pulmonar adequada que podem tomar-se muito
importantes como avanço terapêutico e melhora da qualida­
de de vida!
■ Fibrose cística (FC)
■ Introdução
A fibrose cística (FC), ou mucoviscidose, é uma doença ge­
nética de herança autossômica recessiva, de caráter crônico e
progressivo, que compromete as glândulas exócrinas de múl­
tiplos órgãos e sistemas, tais como o respiratório, o digestivo, o
reprodutivo e o glandular.
É a doença genética letal mais comum na população cau-
casiana, e a principal causa de óbito é o comprometimento
pulmonar que ocorre em torno de 90% dos casos. A doença
se caracteriza por infecção respiratória crônica, insuficiência
pancreática, altos níveis de sódio e cloro no suor e outras com­
plicações associadas.
A FC é causada pela mutação de um único gene, o gene da
fibrose cística, denominado CFTR (cystic fibrosis transmem-
brane regulator), que codifica uma proteína de mesmo nome,
responsável pelo transporte de eletrólitos pelas células epiteliais.
A doença é decorrente da ausência, deficiência na produção,
ou defeito da função, do polipeptídio produzido pelo gene de­
feituoso da fibrose cística. A identificação e o sequenciamento
do gene alterado da fibrose cística e o conhecimento dos me­
canismos fisiopatológicos da doença são pontos fundamentais
para novas estratégias terapêuticas e aconselhamento genéti­
co. O diagnóstico precoce, a partir do screening neonatal, e a
melhor abordagem no tratamento da doença pulmonar e do
estado nutricional foram responsáveis pelo aumento da sobre-
vida da doença.
No Brasil, o Programa Nacional de Triagem Neonatal foi
criado em 2001, a partir da Portaria n° 822, do Ministério da
Saúde, e, no mesmo ano, o Paraná foi o primeiro estado a ser
credenciado e já na fase III, ou seja, para diagnóstico de fenil-
cetonúria, hipotireoidismo congênito, anemia falciforme e ou­
tras hemoglobinopatias e fibrose cística. No Brasil, atualmente
apenas quatro estados estão credenciados na fase III para diag­
nóstico de fibrose cística, a saber: Paraná, Minas Gerais, Santa
Catarina e Espírito Santo.
■ Incidência
A incidência da fibrose cística é de aproximadamente 1/2.000
a 1/5.000 na população caucasiana da Europa, EUA e Canadá.
É menos comum em outros grupos étnicos, sendo encontrada
em 1/17.000 na população negra e em 1/90.000 na população
oriental. No Brasil, nos estados em que há a triagem neonatal
para FC, a incidência é de 1/9.000 a 1/9.500 nascidos vivos.
■ Genética
O gene da fibrose cística foi clonado em 1989 e se localiza no
braço longo do cromossomo 7. Trata-se da doença autossômica
recessiva mais frequente na raça branca, e 5% dos indivíduos
desta etnia são portadores heterozigotos do gene.
Mais de 1.700 mutações já foram identificadas como respon­
sáveis pela fibrose cística. Os tipos de mutações variam em sua
frequência e distribuição em diferentes populações. A mutação
mais comumente encontrada é a deleção de 3 pares de bases
nitrogenadas que levam à perda da fenilalanina na posição 508,
também conhecida como AF508del. Esta mutação é responsá­
vel por aproximadamente dois terços dos portadores de FC no
281
mundo, porém está presente em apenas 40% dos fibrocísticos
brasileiros, provavelmente devido à miscigenação racial. A pre­
sença da mutação AF508del na forma homozigota está relacio­
nada com insuficiência pancreática, colonização precoce pela
Pseudomonas aeruginosa e doença pulmonar mais grave.
As mutações do gene da FC são classificadas em classes de I a
V, conforme o tipo de defeito encontrado na proteína: ausência
total de síntese (classe I), bloqueio no processamento (classe II),
bloqueio na regulação (classe III), condutância alterada (classe
IV) e síntese reduzida (classe V). As três primeiras classes estão
relacionadas à insuficiência pancreática e a quadros clínicos
mais graves, enquanto as duas últimas costumar ter sinais e
sintomas mais brandos.
Vários pacientes apresentam problemas mais leves, possivel­
mente associados à disfunção da CFTR, tais como infertilidade
masculina, pancreatite recorrente, sinusite crônica e colangite
esclerosante primária. Geralmente, tais pacientes apresentam
concentrações de cloro limítrofes no suor e estes casos são de­
nominados doenças relacionadas com o CFTR, fenótipos par­
ciais que devem ser diferenciados da fibrose cística.
Nem todas as mutações do CFTR causam doenças como
a FC, ou outras doenças relacionadas com o CFTR. Algumas
mutações podem não apresentar significado clínico ou ter re­
levância clínica ainda incerta. A presença isolada da mutação
do gene CFTR, portanto, não pode encerrar o diagnóstico de
fibrose cística ou das doenças relacionados com o CFTR. O
diagnóstico deve ser sempre baseado na apresentação clínica,
nas provas de avaliação da função do gene CFTR, tais como
teste do suor e diferença de potencial nasal, e, finalmente, na
análise genética.
O genótipo de forma isolada também não pode ser usado
para estimar a gravidade da doença, especialmente no que se
refere ao dano pulmonar, já que o fenótipo é afetado por ou­
tros fatores genéticos e ambientais, além do tipo de mutação
encontrada. Gêmeos monozigóticos podem apresentar quadros
clínicos bem diferentes, apesar de apresentarem o mesmo tipo
de mutação. Esta discrepância entre fenótipo e genótipo ocorre
provavelmente devido a polimorfismos em outros genes não
relacionados com o gene da fibrose cística.
■ Fisiopatologia
A proteína CFTR está presente na superfície apical das cé­
lulas epiteliais onde constitui um canal de cloro dependente de
AMP cíclico. Embora a função da CFTR seja principalmente
relacionada com o canal de cloro, ela também exerce outras
funções reguladoras.
Em indivíduos normais, a CFTR promove o transporte ade­
quado do cloro da célula para o lúmen glandular. Nos indiví­
duos fibrocísticos, as glândulas mucosas e as serosas não fun­
cionam adequadamente. Nas glândulas mucosas dos doentes,
não há transporte adequado do cloro para o lúmen glandular,
impedindo a hidratação adequada do fluido luminal e predis­
pondo as secreções viscosas que obstruem os duetos. Já nas
glândulas serosas, como são as glândulas sudoríparas, há falha
na reabsorção do cloro predispondo níveis elevados de cloro
no suor. Os órgãos mais acometidos pela FC são o pulmão e
o pâncreas.
Esta alteração no líquido de superfície das vias respiratórias
promove obstrução das vias respiratórias por rolhas de muco
que favorecem a instalação da inflamação, colonização e in­
fecção, especialmente por algumas espécies de bactérias. Den­
tre os agentes infecciosos mais comumente encontrados, estão
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Stenotropho-
monas maltophiliaybactérias do complexo Burkholderia cepa-
282 C a p ítu lo 2 9 / F ib ro se C ística , In to le râ n cia a D iss a c a ríd io s e O u tro s D istú rb io s n a D ig e stã o d e N u trien tes
cia, micobactérias atípicas e Aspergillus fumigatus. A infecção
broncopulmonar crônica ou recorrente leva à lesão pulmonar
progressiva da fibrose cística e deve ser prontamente tratada.
Os recém-natos nascem com os pulmões anatômica e his-
tologicamente normais e o trato respiratório é colonizado por
bactérias da flora normal. Inicialmente, ocorrem dilatação e
hipertrofia de glândulas mucosas seguida de metaplasia esca­
mosa do epitélio broncopulmonar, presença de rolhas de muco,
alterações ciliares secundárias e infiltrados inflamatórios na
submucosa. Ciclos repetidos de obstrução e infecção desenca­
deiam a formação de bronquiolectasias e bronquiectasias. Ao
redor destas lesões, há artérias brônquicas dilatadas e de pare­
des finas que se rompem e causam hemoptise. Com a evolução
do quadro clínico, a hipoxemia promove vasoconstrição da
artéria pulmonar, hipertrofia da camada média e hipertensão
pulmonar secundária ou cor pulmonale.
Com o passar dos anos, os agentes da colonização e infec­
ção são diferentes e seguem uma sequência tradicionalmente
descrita.
Quando lactente, o paciente portador de FC pode apresen­
tar exacerbações respiratórias por agentes virais, causadores
de bronquiolites.
A partir dos primeiros anos de vida, os pacientes são colo­
nizados por Staphylococcus aureus, seguido por Pseudomonas
aeruginosa cepa não mucoide, Pseudomonas aeruginosa cepa
mucoide e complexo Burkholderia cepacia. Estudos demons­
tram que, aos 3 anos de idade, 98% das crianças são colonizadas
por Pseudomonas aeruginosa.
Infecção persistente leva a geração e secreção de citocinas
quimiostáticas que recrutam grande número de polimorfonu-
cleares para as vias respiratórias. A Pseudomonas libera toxinas
e elastases que clivam os polimorfonucleares, e estes liberam
suas próprias proteases e elastases, ampliando o ciclo de infec­
ção e inflamação. A liberação do DNA dos neutrófilos enve­
lhecidos aumenta a viscosidade do muco, trazendo mais dano
ao epitélio.
A via respiratória do paciente portador de FC é propícia ao
crescimento da Pseudomonas, por várias razões: microambiente
permissivo com nichos hipóxicos de placas de muco, aumento
da adesão bacteriana ao epitélio e redução do clearance bactéria-
no por mecanismos imunes inatos. Após anos de colonização,
a Pseudomonas muda seu fenótipo do tipo não mucoide para
o tipo mucoide, momento este que passa a produzir grandes
quantidades de um polissacarídio denominado alginato. O al-
ginato facilita a proliferação bacteriana por estimular a adesão
e a formação de microcolônias de bactérias, o biofilme, e inibe
o processo imunológico de defesa do hospedeiro por dificul­
tar a opsonização, fagocitose e a penetração de anticorpos e
antibióticos.
Pacientes colonizados por Pseudomonas aeruginosa, caracte­
rística marcante desta doença, apresentam maior taxa e duração
de hospitalizações e redução da função pulmonar à espirome-
tria. Apresentam declínio da função pulmonar, alguns evoluem
de forma lenta e com pequenos danos e outros evoluem com
rápidos e grandes danos pulmonares.
O complexo Burkholderia cepacia é um grupo de pelo menos
nove bactérias extremamente virulentas, transmitidas de pessoa
a pessoa e com resistência inata à antibioticoterapia. Causam
rápido declínio da função pulmonar, ou também podem desen­
cadear um quadro fulminante invasivo, denominado usíndrome
da cepacia”, em que há disseminação hematogênica e óbito.
O Aspergillus fumigatus pode desencadear intensa resposta
alérgica a fungos, quadro chamado de aspergilose broncopulmo­
nar que ocorre em 1 a 15% dos pacientes, conforme a localiza­
ção geográfica. Os sinais e sintomas da doença são sibilância,
infiltrados pulmonares e bronquiectasias centrais.
Quanto ao acometimento do pâncreas, a lesão já se inicia
intraútero e se traduz por obstrução e dilatação dos duetos
pancreáticos por secreções viscosas e lesão do epitélio que é
substituído por tecido gorduroso e fibrose. Eventualmente,
podem ocorrer calcificações intraluminais e formações císti-
cas, alterações que batizaram a doença como fibrose cística do
pâncreas. Já as alterações inflamatórias não são habituais. O
quadro clínico tradicional é a insuficiência pancreática exó-
crina que ocorre em 90% dos pacientes. A função endócrina é
menos afetada, já que as ilhotas de Langerhans são inicialmente
poupadas nos primeiros anos da doença.
■ Quadro clínico
Clinicamente, as manifestações da FC relacionam-se a uma
disfunção epitelial multissistêmica, em todas as glândulas secre-
toras exócrinas, sejam elas do tipo seroso ou mucoso. As ma­
nifestações clínicas mais notáveis referem-se, particularmente,
ao dano progressivo dos pulmões e pâncreas, cujos duetos são
obliterados pelas secreções viscosas e espessas desses órgãos.
Essa obliteração acarreta comprometimentos sequenciais que
variam, em cada órgão, com a extensão e o grau de obstrução,
que partem da inflamação e dilatação ductal à destruição dos
tecidos nobres do órgão afetado.
As secreções das glândulas serosas, como as sudoríparas e
as salivares, não provocam, na síndrome clínica, alterações ex­
pressivas comparáveis às do pâncreas e dos pulmões. Em con­
trapartida, é a determinação da elevação anormal da concen­
tração de sódio e cloro na secreção sudorípara que oferece a
identificação comprobatória da enfermidade.
Além do pâncreas e dos pulmões, os órgãos mais comu-
mente envolvidos, a FC envolve um largo espectro de sinais e
sintomas descritos a seguir.
■ Viasrespiratórias superiores
A totalidade dos pacientes se apresenta com pansinusite
crônica, grande parte dos casos associada à polipose nasal e
recorrente. A polipose nasal acomete 20% dos pacientes e pode
ser o sintoma inicial da doença. Podem ocorrer também otite
média crônica ou recorrente, anosmia, rouquidão transitória
e defeitos da audição.
■ Viasrespiratórias inferiores
A tosse persistente é o sintoma primordial do comprometi­
mento de vias respiratórias inferiores e costuma se iniciar nos
primeiros meses de vida. Inicialmente, é seca, coqueluchoide,
noturna e compromete o sono e a alimentação. Com o passar
do tempo, a tosse evolui para produtiva matinal com expecto-
ração variando de mucoide a purulenta.
A progressão da doença leva a um quadro de insuficiência
respiratória, com dispnéia inicialmente durante a atividade fí­
sica e, depois, ao repouso, inclusive. Pode se manifestar com
quadro de pneumonia de repetição, bronquiolite persistente ou
de repetição, sibilância que não responde a broncodilatadores,
atelectasias e bronquiectasias. A evolução é para insuficiência
respiratória crônica e cor pulmonale.
Nos casos iniciais ou leves, o exame físico pode ser total­
mente normal. Nos casos avançados, podem-se encontrar ta-
quipneia, estertores crepitantes localizados ou difusos, tiragem
esternal, aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, ba-
queteamento digital e cianose de extremidades.
 C a p ítu lo 2 9 / F ib ro se C ística , In to le râ n cia a D iss a c a ríd io s e O u tro s D istú rb io s n a D ig e stã o d e N u trie n te s
Podem ocorrer exacerbações do quadro respiratório e estas
devem ser reconhecidas para o tratamento imediato. Os sinais
e sintomas são febre, piora da tosse, surgimento de expectora-
ção, mudança no aspecto e quantidade da expectoração, redu­
ção do apetite, menor tolerância ao exercício, agravamento ou
surgimento de hemoptise, taquipneia, fadiga, sonolência. Além
destes, são fortemente sugestivos a presença de esforço respira­
tório, aparecimento de ruídos adventícios ou piora da ausculta,
perda de peso e sinais de aprisionamento de ar.
A infecção pulmonar crônica, associada à obstrução pro­
gressiva das vias respiratórias, gera maior trabalho respiratório,
aumentando o gasto energético basal mesmo em pacientes com
doença pulmonar leve.
■ Pâncreas
A insuficiência pancreática ocorre em 60% dos pacientes no
período neonatal, em 80% aos 6 meses de vida e em 90% dos
bebês com 1 ano de idade.
O suco pancreático dos pacientes é liberado em pequena
quantidade e com baixa concentração de enzimas pancreáticas
e de bicarbonato. A deficiência de enzimas pancreáticas é cau­
sada inicialmente pela obstrução dos duetos devido à secreção
espessa e, posteriormente, pela destruição progressiva da ar­
quitetura pancreática.
A insuficiência pancreática decorre da redução, tanto na
quantidade, quanto na qualidade, das enzimas pancreáticas.
Isso porque, além do teor reduzido de enzimas pancreáticas, es­
tas sofrem inativação no duodeno. Isso ocorre devido à deficiên­
cia de bicarbonato, que leva à acidificação do duodeno e inativa
enzimas pancreáticas e precipita sais biliares, comprometendo
a digestão das gorduras.
Figura 29.1 Paciente portadora de fibrose cística. Suor: sódio, 108,0 mEq/f; cloro, 93,0 mEq/f. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores
no Encarte.)
283
O quadro clínico se traduz por esteatorreia devido à má ab­
sorção intestinal. Os achados clínicos são distensão abdominal,
diarréia crônica com grande número de evacuações, consis­
tindo em fezes amolecidas, pálidas, em grandes quantidades,
oleosas e fétidas. Como consequência, o paciente se apresenta
com desnutrição proteico-calórica, apesar da ingestão calórica
normal ou aumentada, e com deficiência de vitaminas liposso-
lúveis (Figura 29.1).
Deficiência das vitaminas A, D, E e K leva a quadros de
acrodermatite, anemia, neuropatia, cegueira noturna, hiper­
tensão intracraniana idiopática, osteoporose e desordens he­
morrágicas.
A osteopenia inicia-se na infância, mas o quadro clínico
geralmente se manifesta na idade adulta.
A osteoporose pode ser secundária à deficiência de vitamina
D, à inflamação crônica sistêmica e ao uso de corticoides.
A desnutrição está fortemente associada à deterioração da
função pulmonar.
Vários fatores influenciam o metabolismo da glicose, in­
cluindo gasto energético elevado, infecção crônica e aguda,
deficiência de glucagon, disfunção hepática, lentidão do trânsito
gastrintestinal e aumento do trabalho respiratório. As ilhotas
de Langerhans do pâncreas endócrino não são primeiramente
afetadas na FC, mas, com a evolução da doença, o pâncreas sofre
autólise e as ilhotas são substituídas por tecido gorduroso. O pa­
ciente desenvolve insuficiência de insulina e intolerância à gli­
cose, provavelmente coexistindo com resistência insulínica.
O diabetes melito associado à FC é bem diferente do diabe­
tes dos tipos I ou II. Diabetes melito relacionado com a fibrose
cística ocorre em 30% dos pacientes acima de 25 anos, e 40%
dos adolescentes apresentam alteração do teste oral de tolerân­
cia à glicose. Existe correlação clínica entre diabetes melito e
284 C a p ítu lo 2 9 / F ib ro se C ística , In to le râ n cia a D iss a c a ríd io s e O u tro s D istú rb io s n a D ig e stã o d e N u trien tes
doença pulmonar mais grave e estado nutricional precário. Os
pacientes com perda de peso inexplicada ou redução da função
pulmonar devem ser testados para diabetes.
■ fleomeconial
Na fase intrauterina, todo o tubo digestivo se encontra co­
berto por uma camada de secreção mucosa mais espessa e vis­
cosa do que a habitual no pós-parto.
O mecônio se apresenta excepcionalmente espesso e causa,
junto à válvula ileocecal, obstrução do íleo terminal, e o qua­
dro clínico é, então, denominado íleo meconial. Ocorre em 10
a 20% dos recém-natos portadores de FC e é o sinal mais pre­
coce da doença. Todo paciente com quadro de íleo meconial é
considerado portador de fibrose cística até que se prove o con­
trário. Este dado é verdadeiro em 90% dos casos. Manifesta-
se logo ao nascer ou nos primeiros dias de vida com ausência
de eliminação de mecônio, distensão abdominal progressiva e
vômito biliar, evoluindo, eventualmente, para perfuração in ­
testinal e peritonite.
A radiografia simples do abdome denota sinais de obstrução
intestinal distai com distensão de alças com níveis hidroaéreos,
ausência de ar distai e aspecto em vidro fosco ou granuloso,
representada pela mistura do mecônio espesso com pequenas
bolhas de ar. A radiografia contrastada mostra os segmentos
do cólon, distais ao bloqueio, vazios e colapsados, revelando o
aspecto de microcólon. O tratamento clínico é sempre a op­
ção inicial, e o tratamento cirúrgico fica restrito aos casos de
falha terapêutica.
■ Síndrome daobstruçãointestinal distai
(equivalenteaoíleo meconial)
Ocorre em 10 a 20% dos pacientes e é causada pela obs­
trução intestinal, geralmente parcial, após o período neonatal,
em geral em adolescentes e adultos. Assim como no íleo m e­
conial, há obstrução da região ileocecal. O quadro está asso­
ciado com fezes volumosas, viscosas e mal digeridas e com a
interrupção, ou o uso inadequado, das enzimas pancreáticas.
Clinicamente, o paciente se apresenta com dor abdominal
recorrente e fecaloma na fossa ilíaca direita, distensão abdo­
minal e constipação intestinal. O tratamento do quadro de
suboclusão é clínico.
■ Prolapso reta!
O prolapso retal ocorre em cerca de 20% dos pacientes, em
especial nos menores de 3 anos de idade. Lactente com pro­
lapso retal deve ser sempre submetido ao teste do suor para
avaliar a hipótese de fibrose cística. O prolapso retal depende
de vários fatores, tais como diarréia crônica, fezes volumosas,
desnutrição proteico-calórica, tônus muscular diminuído e au­
mento da pressão intra-abdominal pela tosse. O tratamento é
clínico com melhora do estado nutricional e o tratamento da
insuficiência pancreática.
■ Constipaçãointestinalcrônica
A constipação intestinal pode ocorrer em aproximadamente
26 a 47% dos pacientes fibrocísticos menores de 18 anos, sejam
eles portadores de insuficiência pancreática ou não. Os fatores
de risco são secreção intestinal espessa, má absorção, redução
da motilidade intestinal e histórico de íleo meconial.
■ Edemahipoproteinêmico
Ocorre em 5% dos recém-natos portadores de fibrose cís­
tica e é secundário à insuficiência pancreática e à desnutrição.
O tratamento é feito com reposição enzimática e melhora do
estado nutricional.
■ Doençadorefluxo gastresofágico (DRGE)
Pacientes com FC apresentam incidência aumentada de
DRGE por alterações no esvaziamento gástrico e relaxamento
inadequado do esííncter esofágico inferior. O quadro de DRGE
ainda é complicado pelo aumento da pressão intra-abdominal
devido à tosse e pelo rebaixamento do diafragma. A DRGE pode
trazer complicações, agravando ainda mais a função pulmonar
dos pacientes fibrocísticos.
■ Manifestaçõeshepatobiliares
Assim como acontece nos outros órgãos, a secreção biliar
espessa promove obstrução biliar, inflamação, fibrose biliar
periporta e cirrose biliar focal.
Um em cada quatro pacientes apresenta alterações labo­
ratoriais de dano hepático e colestase, apesar de geralmente
ser assintomático. Podem ser encontradas esteatose hepática e
colelitíase. A cirrose biliar focal geralmente ocorre aos 15 anos
de idade e acomete apenas 5% dos pacientes que se apresen­
tam com hepatoesplenomegalia, ascite, edema periférico e hi­
pertensão porta. O óbito por doença hepatobiliar ocorre em
2% dos casos.
■ Outras causas de dor abdominal
Além das já citadas, podem existir intussuscepção intestinal,
aderências intestinais decorrentes de procedimentos cirúrgicos,
apendicite, abscesso apendicular, pancreatite (em caso de fun­
ção pancreática residual) e colecistite.
■ Manifestaçõesreprodutivas
Pode haver atraso puberal nos pacientes com comprome­
timento nutricional. A esterilidade masculina ocorre virtual­
mente em todos os casos devido à azoospermia por obstrução
dos canais deferentes, tanto nos pacientes portadores de fibro­
se cística quanto nos pacientes heterozigotos para a mutação
CFTR.
Apesar de muitas controvérsias sobre o assunto, mulheres
portadoras de FC apresentam fertilidade normal e podem com­
pletar uma gravidez a termo se tiverem suporte nutricional
adequado e boa reserva pulmonar.
■ Manifestaçõesglandularessudoríparas
A perda excessiva de sódio e cloro no suor pode ser perce­
bida pelos pais como “beijo salgado”. Especialmente quando
expostos a períodos de muito calor ou na presença de vômito e
diarréia, o paciente pode apresentar desidratação com alcalose
metabólica hipoclorêmica e hiponatrêmica.
■ Diagnóstico
Os sinais e sintomas da FC podem ser gerais, independen­
tes da idade, ou específicos para cada faixa etária conforme
disposto no Quadro 29.4. Na presença de sinais e sintomas
característicos, os pacientes devem ser submetidos à dosagem
de cloro no suor.
Deve-se suspeitar de FC em qualquer idade em caso de his­
tória familiar sugestiva (paciente diagnosticado ou óbitos por
doenças pulmonares), pele salgada, pneumopatias crônicas e/
ou de repetição, baqueteamento digital, distúrbios hidreletro-
líticos (especialmente, alcalose metabólica hiponatrêmica e hi­
poclorêmica) e isolamento casual de Pseudomonas aeruginosa
de secreções respiratórias.
 C a p ítu lo 2 9 / F ib ro se C ística , In to le râ n cia a D iss a c a ríd io s e O u tro s D istú rb io s n a D ig e stã o d e N u trie n te s 285

------------------------------------- ▼----------------------------------- ------------------------------------- ▼--------------------------

Q u a d ro 29 .4 Sinais e sintomas da fibrose cística Q u a d ro 29.5 Causas de resultados falso-positivos
e falso-negativos no teste do suor
Gerais (qualquer idade)
H is tó ria fa m ilia r p o s itiv a d e fib ro s e cística Resultado falso-positivo
P ele sa lg a d a D e r m a t it e a tó p ic a

B a q u e t e a m e n t o d ig ita l D e s n u tr iç ã o

T o s s e p r o d u t iv a H ip o tir e o id is m o

P n e u m o p a t ia d e r e p e tiç ã o H ip e rp la s ia c o n g ê n it a d a s u p ra rre n a l

Is o la m e n t o d e P s e u d o m o n a s a e r u g in o s a c e p a m u c o id e d e se cre çõ e s In s u fic iê n c ia d e s u p ra rre n a l

re s p ira tó ria s
S ín d r o m e d e M a u ria c
A lc a lo s e m e ta b ó lic a h i p o d o r ê m i c a h ip o n a t r ê m ic a
F u c o s id o s e
Neonatal D is p la s ia e c t o d é r m ic a
íle o m e c o n ia l S ín d r o m e d e K lin e fe lte r
Ic te rícia p ro lo n g a d a D ia b e te s in s íp id o n e f r o g é n ic o

C a lc ific a ç ó e s a b d o m in a is o u e scro ta is D is fu n ç à o a u t o n ô m ic a

A tre s ia in te s tin a l P riv a ç ã o d o a m b ie n t e

E d e m a h i p o p r o t e in ê m ic o S ín d r o m e d e M u n c h a u s e n p o r p ro c u r a ç ã o ( b y p r o x y )

Lactente Resultado falso-negativo

M a n ife s ta ç õ e s re s p ira tó ria s p re c o c e s c o m in filtra d o s p e rs is te n te s D ilu iç ã o d a a m o s tra
a o raio s X d e tó ra x
Q u a n t id a d e in s u fic ie n te d e a m o s tra
D e s n u tr iç ã o
D e s n u tr iç ã o
A n a s a rc a o u h ip o p r o t e in e m ia
E d e m a p e rifé ric o
D ia rré ia c rô n ic a
H ip o p r o t e in e m ia
P ro la p s o reta l
D e s id ra ta ç ã o
D is te n s ã o a b d o m in a l
M u t a ç õ e s C F T R c o m fu n ç ã o d a g lâ n d u la s u d o ríp a ra p re s e rv a d a
C o le s ta s e
Adaptado de 0 ’Sullivan & Freedman, 2009.
P n e u m o n ia p o r S t a p h y lo c o c c u s a u re u s

H ip e r te n s ã o in tra c ra n ia n a id io p á tic a (d e fic iê n c ia d e v it a m in a A )

A n e m ia h e m o lític a (d e fic iê n c ia d e v it a m in a E)

Infância A suspeita diagnóstica pode ser clínica, baseada em sinais

P a n s in u s ite c rô n ic a o u p o lip o s e nasal e sintomas compatíveis, ou pode ser realizada em uma fase
E s te a to rre ia
pré-sintomática, a partir da triagem neonatal. Independen­
P ro la p s o reta l
te do caso, estes pacientes devem ser submetidos a marcado­
D o r a b d o m in a l r e c o rre n te e m a ssa e m fossa ilíaca d ire ita
res bioquímicos ou genéticos que demonstrem a disfunçào do
(s ín d r o m e d a o b s t r u ç ã o in te s tin a l d is ta i) gene CFTR.
In tu s s u s c e p ç ã o
Os critérios diagnósticos utilizados atualmente foram publi­
P a n c re a tite c rô n ic a o u re c o rre n te
cados por Rosenstein e Cutting, em 1998, no consenso da Cystic
Fibrosis Foundation e estão descritos no Quadro 29.5.
H e p a t o p a t ia
O paciente precisa apresentar critérios clínicos e laborato­
Adolescência e fase adulta riais, pelo menos um de cada. Os critérios clínicos são: sinais e
A s p e r g ilo s e b r o n c o p u l m o n a r a lé rg ic a
sintomas compatíveis, ou história de irmão com fibrose cística,
P a n s in u s ite c rô n ic a o u p o lip o s e nasal ou teste de triagem neonatal positivo. Os critérios laboratoriais
B ro n q u ie c ta s ia s são cloro no suor > 60 mEq/f ou mmol/^ em 2 dosagens dis­
H e m o p t is e tintas ou identificação de duas mutações para FC ou demons­
P a n c re a tite re c o r r e n te id io p á tic a tração de diferença de potencial nasal. A diferença de potencial
H ip e r te n s ã o p o rta l nasal pode ser útil nos casos atípicos, entretanto este exame é
A tr a s o p u b e ra l tecnicamente difícil de ser realizado, além de não estar facil­
In fe rtilid a d e c o m a z o o s p e r m ia s e c u n d á ria à a u s ê n c ia c o n g ê n it a b ila te ra l mente disponível.
d e d u e to s d e fe re n te s O diagnóstico neonatal tem vantagens como a melhoria
D ia b e te s ju v e n il d e fácil c o n tr o le do estado nutricional e, indiretamente, a melhora do quadro
Adaptado de 0'Sullivan & Freedman, 2009. pulmonar, já que a função pulmonar aos 6 anos de idade está
diretamente relacionada com o peso para idade. Além disso,
evita várias complicações desencadeadas pelo diagnóstico e
tratamento tardios e previne a mortalidade precoce. O diag­
As crianças também podem apresentar, dentre outros sinto­ nóstico precoce, entretanto, não evita a colonização bacteriana,
mas, üeo meconial, prolapso retal, diarréia crônica, desnutrição porém permite o pronto tratamento das infecções bacterianas
ou déficits de crescimento especialmente se o apetite for voraz. que levam ao dano pulmonar e, consequentemente, à maior
Suspeita-se de FC nos adolescentes e adultos com pansinusite morbimortalidade.
crônica ou polipose nasal, aspergilose, bronquiectasias, pan­ Há controvérsias sobre os custos da triagem neonatal para
creatite, diabetes e infertilidade masculina. o diagnóstico de um caso positivo. Alguns os consideram de-
286 C a p ítu lo 2 9 / F ib ro se C ística , In to le râ n cia a D iss a c a ríd io s e O u tro s D istú rb io s n a D ig e stã o d e N u trien tes

masiadamente elevados e que estes recursos poderíam ser di­

recionados para treinamento e capacitação para o diagnóstico
precoce. Outros consideram que os custos se pagam pelo m e­
lhor controle nutricional, menor prejuízo da função pulmonar,
possibilidade de encaminhamento para tratamento em um cen­
tro de referência e aconselhamento genético, prevenindo novos
casos. Mesmo os países que realizam a triagem neonatal uni­
versal devem estar atentos aos sinais e sintomas da FC, já que
até 10% dos exames triados podem ser falso-negativos.
No Brasil, desde a Portaria n° 822, de 2001, apenas 4 esta­
dos estão credenciados na fase III para realizar a triagem neo­
natal para fibrose cística. Dentre os países que não realizam a
triagem neonatal, a idade ao diagnóstico pode variar bastante.
Nos países desenvolvidos, a idade ao diagnóstico gira em torno
de 60% no primeiro ano de vida. Já no Brasil, a idade ao diag­
nóstico está em torno de 4 anos de idade, dado bem alarmante Figura 29.2 Prova de suor. Passagem de corrente eletroforética (mé­
para um país onde a maior parte dos estados não dispõem da todo de Gibson e Cooke).
triagem neonatal. Nos países que realizam triagem neonatal,
não é comum diagnosticar crianças com FC em idade avança­
da ou com sintomas clássicos de comprometimento pulmonar
e desnutrição.
Os valores de cloro no suor estão discriminados no Qua­
A triagem neonatal no Brasil é feita a partir da medida do
dro 29.6 e as causas de erro no Quadro 29.7.
tripsinogênio (imunorreactive trypsinogen - IRT) do sangue
A concentração de cloro no suor aumenta com a idade; en­
seco coletado em papel-filtro durante o período neonatal. O
tretanto, dois exames independentes com valores acima de 60
valor de corte é de 70 ng/ml. Concentrações de IRT > 70 ng/m^
mmol/^ ou mEq/^ fecham o diagnóstico de FC, independente
sugerem lesão pancreática devido ao refluxo desta enzima por
da idade do paciente. Valores intermediários são considerados
duetos obstruídos, porém não são específicas para fibrose cís­
os que estiverem entre 30 e 59 para bebês abaixo de 6 meses
tica. Mesmo os pacientes com mutações das classes IV e V, que
e entre 40 e 59 para indivíduos mais velhos. Valores normais
são associadas à função pancreática normal, apresentam IRT
para crianças abaixo de 6 meses são os abaixo de 30 mEq/^,
alterado para fibrose cística. A taxa sérica de IRT é 2 a 5 vezes
desde que a coleta do suor seja feita por métodos adequados,
maior nos pacientes portadores de fibrose cística do que em
em crianças maiores de 2 kg, com mais de 36 semanas de idade
indivíduos normais.
Neonatos com o primeiro exame alterado são suspeitos para
fibrose cística e devem ser submetidos a uma nova dosagem de
IRT até o final do primeiro mês de vida, screening IRT/IRT. Al­
guns países optam por realizar imediatamente o teste para um
grupo específico das mutações mais frequentes do gene CFTR Q u a d ro 29 .6 Critérios diagnósticos de fibrose cística
e consideram positivo se houver mutações em ambos os alelos
do gene, screening IRT/DNA. Critérios clínicos M arcadores de d isfu nçâo CFTR

Apesar de a dosagem de IRT ser um excelente método de U m a o u m a is c a ra c te rística s fe n o típ ic a s : C lo r o n o s u o r > 6 0 m E q / í

triagem neonatal, há casos de falso-positivos e de falso-nega­ • S in u s o p a tia o u p n e u m o p a t ia c rô n ic a s o u m m o l/ / e m 2 testes
tivos. Falso-positivos acontecem em recém-natos com grande • A lte ra ç õ e s g a s trin te s tin a is e n u tric io n a is d is tin to s

estresse perinatal (baixo valor de escala de Apgar), prematuros • S ín d r o m e d a p e rd a salina

• A z o o s p e r m ia o b s t r u t iv a
e da raça negra. Os falso-negativos estão associados a íleo me-
H is tó ria d e ir m ã o c o m F C Id e n tific a ç ã o d e 2 m u ta ç õ e s
conial ou idade maior que 30 dias. Uma criança com duas do-
p a ra F C
sagens de IRT alteradas é considerada de grande risco para FC,
T e s te d e t r ia g e m n e o n a ta l p o s it iv o D ife re n ç a d e p o t e n c ia l nasal
mas o diagnóstico será confirmado apenas pelo teste do suor.
D ia g n ó s t ic o d e fib r o s e c ís tic a : z 1 c rité rio c lín ic o + z m a r c a d o r d e d is fu n ç ã o
O teste do suor é realizado desde 1959, pelo método de
d o C FTR
Gibson e Cooke, e é o padrão-ouro para o diagnóstico da FC. É
realizado a partir da estimulação da face palmar do antebraço Cystic Fibrosis Foundation. Rosensteln & Cutting, 1998.
pela pilocarpina, seguida da iontoforese, coleta do suor e de­
terminação quantitativa da concentração de cloro ou sódio. É
um procedimento trabalhoso, porém de baixo custo e de alta
sensibilidade e especificidade, desde que realizado de forma
------------------------------------------------------------------------------ ▼ -------------------------------------------------------------------------------
adequada, contando com período de coleta que dure entre 20
e 30 min e coletando idealmente 75 mg de suor, mas, no míni­ Q u a d ro 29.7 Valores de cloro no suor (em m m ol/^ ou m Eq/^)
mo, 50 mg (Figura 29.2).
Valor de cloro (m m o l/l ou m E q /l) S ign ifica d o clínico
Para simplificar o teste, alguns laboratórios realizam a coleta
do suor por Macroduct® e analisam o teor de eletrólitos pela <30 N o r m a l e m in d iv íd u o s < 6 m e se s
condutividade. Os valores de cloro encontrados no suor na <40 N o r m a l e m in d iv íd u o s £ 6 m e se s
análise por condutividade são compatíveis com a análise tra­ 30 a 60 In t e r m e d iá r io e m in d iv íd u o s < 6 m e s e s
dicional. A vantagem deste teste é a facilidade de realização, o 4 0 a 60 In t e r m e d iá r io e m in d iv íd u o s £ 6 m e s e s
menor tempo de coleta, a menor taxa de amostras insuficientes, >60 In d ic a t iv o d e fib ro s e cística
o menor custo e a maior precisão.
 Capítulo 29 / Fibrose Cística, Intolerância a Dissacarídios e Outros Distúrbios na Digestão de Nutrientes 287

gestacional e com mais de 2 semanas de idade. Valores abai­
xo de 40 mEq/^ sâo considerados normais para pacientes com
6 meses ou mais.
O teste do suor é positivo em 98 a 99% das crianças com
fibrose cística.
Crianças com 2 valores de IRT alterados e teste do suor
intermediário devem repetir o teste do suor. Se persistir in­
termediário, o paciente deve ser encaminhado ao serviço de
referência de fibrose cística para pesquisa de mutações CFTR.
O algoritmo de diagnóstico para fibrose cística está descrito
na Figura 29.3.
Não existe correlação clínica entre a concentração de cloro
no suor e a gravidade da doença.
No caso de pacientes com quadro clínico compatível e teste
do suor não conclusivo, a presença de duas mutações conhe­
cidas firma o diagnóstico de fibrose cística. Se a pesquisa de
mutações for negativa, não se exclui a doença, já que pode ser
um caso de mutação nova ou rara.
Assim como para IRT, há casos de falso-positivos e falso-
negativos no teste do suor (ver Quadro 29.7).
A função pancreática pode ser avaliada por métodos diretos
ou indiretos (Capítulo 28). Os métodos indiretos são mais co-
mumente utilizados e consistem em pesquisa de gordura nas
fezes e dosagem de enzimas nas fezes.
A pesquisa de gordura pode ser realizada pela análise qua­
litativa a partir do método Sudam III, pelo método semiquan-
titativo do esteatócrito ou pelo método quantitativo de Van
der Kamer.
A pesquisa de enzima nas fezes consiste comumente na do­
sagem da elastase-1 pancreática fecal. A dosagem desta enzima
é um teste preciso, simples e que não é alterado pela reposição
enzimática, entretanto não está disponível de rotina em nos­
so meio.
O método indireto padrão-ouro é o balanço de gordura de 3
dias (método de Van der Kamer) em que se medem a ingestão
e a excreção fecal de gorduras. O balanço entre eles correspon­
de à taxa de absorção de gorduras, dado que é utilizado para
definir se o paciente é pancreatossuficiente ou insuficiente. Os
inconvenientes são a coleta e conservação de todas as evacu­
ações durante 72 h e o manuseio de grandes quantidades de
fezes em laboratório.
O método direto padrão-ouro de investigação da função
pancreática é o teste da secretina/pancreozimina. Este teste
consiste na administração endovenosa de secretina (ou secre-
tina + cecequina) seguida de coleta da secreção pancreática
produzida, mas raramente é necessário. É um teste invasivo e
de alto custo.
A ultrassonografia de abdome é útil para avaliar colelitíase,
dilatação de duetos biliares e veias hepáticas. Para avaliação do
parênquima hepático quanto à presença de fibrose ou cirrose,
é necessária a biopsia hepática.
A radiografia de tórax costuma mostrar comprometimen­
to pulmonar, especialmente em lobos superiores e no hemi-
tórax direito. Os achados mais comumente encontrados são
hiperinsuflaçâo, espessamento de paredes brônquicas, áreas
de consolidação, bronquiectasias, atelectasias e impactações

I R T p o s it iv o ( > 7 0 n g / rrv )*

I
T e s t e s d o s u o r*

< 3 0 m m o l/ ' (n e g a t i v o ) 3 0 - 5 9 m m o l/ ' (in t e r m e d i á r i o ) > 6 0 m m o l/ r (a lt e r a d o )

l
D ia g n ó s t ic o i m p r o v á v e l
l
D ia g n ó s t ic o p o s s í v e l
1
D ia g n ó s t ic o c o n f ir m a d o

í
N o rm a l 4
l
In t e r m e d iá r io ►
i
A lte ra d o

P e s q u is a d e m u t a ç õ e s

* Em duas dosagens.
IRT: Tripsinogènio imunorreativo.

Figura 29.3 Algoritmo diagnóstico para fibrose cística. (Adaptado de Farrel, Rosenstein e ta l., 2008.)
288 Capítulo 29 / Fibrose Cística, Intolerância a Dissacarídios e Outros Distúrbios na Digestão de Nutrientes
mucoides. A tomografia de tórax é indicada para avaliar os
mesmos achados, entretanto é mais sensível e específica nas
fases iniciais da doença.
A espirometria demonstra inicialmente um padrão obs-
trutivo e, com a evolução da doença, um padrão restritivo
associado.
A pesquisa de microrganismos deve ser realizada de modo
rotineiro para detecção de patógenos incipientes através da
orofaringe, do aspirado traqueal ou do escarro induzido.
A investigação complementar do quadro de exacerbação
pulmonar demonstra radiografia de tórax com novos infiltra­
dos ou piora dos já existentes, leucocitose e redução da satu­
ração de oxigênio.
■ Diagnóstico diferendal
O diagnóstico diferencial da FC deve ser feito com discinesia
ciliar primária, bronquiectasias de outra etiologia, bronquiolite
obliterante, síndrome da imunodeficiência humoral, síndrome
da imunodeficiência adquirida (AIDS), asma e doença pulmo­
nar obstrutiva crônica (DPOC) no caso de pacientes adultos.
■ Seguim ento
O seguimento deve ser realizado durante toda a vida. O pa­
ciente portador de FC necessita de uma equipe interdisciplinar
e deve ser submetido a consultas a cada 1 a 3 meses, conforme
seu estado clínico. Em todas as consultas, devem ser realizadas a
pesquisa de microrganismos e a medida da saturação transcutâ-
nea de oxigênio da hemoglobina.
Devem ser solicitados anualmente os seguintes exames com­
plementares: radiografia de tórax, ultrassonografia de abdome,
hemograma completo, dosagem de transaminases, glicemia de
jejum, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, coagulograma, hemo­
grama completo e proteína total e frações. No meio brasileiro,
exames parasitológicos de fezes devem ser adicionados para
verificar concomitância com parasitoses intestinais, causadoras
frequentes de espoliação.
Pacientes em uso de antibioticoterapia inalatória devem
ser submetidos semestralmente ao exame de rotina de urina e
dosagens de ureia e creatinina.
O teste oral de tolerância à glicose deve ser solicitado a
partir dos 7 anos de idade, ou antes se a glicemia de jejum
for alterada.
A partir dos 6 anos, deve-se proceder à espirometria a cada
6 meses e à tomografia computadorizada de tórax a cada 2 a
3 anos, ou antes se for necessário.
Além do calendário vacinai habitual preconizado pelo Mi­
nistério da Saúde, os pacientes também devem receber a vacina
antipneumocócica (conjugada a partir de 2 meses e polissaca-
rídica 23-valente a partir de 2 anos) e vacinação anti-influenza
anual. Embora ainda não haja consenso, as vacinas contra va­
ricela e hepatite A também devem ser recomendadas pelo ris­
co de dano nos órgãos especialmente acometidos pela fibrose
cística.
■ Tratam ento
O tratamento da FC deve ser realizado em um centro es­
pecializado de referência, devido ao acometimento multissis-
têmico da doença e com o intuito de prevenir complicações e
infecções. A equipe deve ser constituída por médico pneumolo-
gista, nutricionista, fisioterapeuta, enfermeira, assistente social
e psicólogo. O tratamento precisa ser individualizado, levando
em conta a gravidade e a localização dos órgãos acometidos.
O tratamento iniciado o mais precocemente possível retarda a
progressão do acometimento pulmonar, melhora o prognóstico
e aumenta a sobrevida. Felizmente, o Ministério da Saúde auxi­
lia nas despesas com o custo da maioria das medicações.
O tratamento se baseia em suporte nutricional adequado,
controle de manifestações gastrintestinais, controle da infecção,
controle de manifestações respiratórias.
■ Suportenutricional
A ingestão energética deve ser aumentada para contraba­
lançar o maior gasto energético basal e as perdas alimentares
pelas fezes.
Vários fatores influenciam no ganho de peso, tais como:
genética, insuficiência pancreática, ressecção intestinal, perda
de sais biliares, DRGE, inflamação, infecção, diabetes e aspec­
tos emocionais.
O objetivo do tratamento nutricional é prevenir e tratar dé-
ficits nutricionais e suas complicações. É realizado a partir de
dados de anamnese e exame físico à procura de sinais e sinto­
mas de déficits nutricionais e checar o uso da TRE, medidas
antropométricas e testes laboratoriais.
O tratamento consiste em educação nutricional, orienta­
ção dietética, suplementação diária de vitaminas A, D, E e K,
suplementação de sais, especialmente no verão, e terapia de
reposição enzimática (TRE).
O aleitamento materno deve ser incentivado, pois confere
benefícios duradouros.
A dieta deve ser hipercalórica, hiperproteica e normo ou hi-
pergordurosa, atingindo 120 a 150% das necessidades diárias
recomendadas. Em casos selecionados, quando não for possí­
vel ou suficiente a ingestão de calorias pela dieta tradicional,
pode-se optar por suplementação oral, enteral, gastrostomia
e nutrição parenteral. O potencial de crescimento das crian­
ças com FC é normal e este deve ser o objetivo do tratamento
nutricional.
■ Controle dasmanifestações gastrintestinais
O tratamento do íleo meconial é feito à base de enemas de
contraste, de preferência hidrossolúveis e não iônicos, e reali­
zados sob controle de fluoroscopia. Na falência do tratamento
clínico, indica-se o tratamento cirúrgico.
O tratamento da síndrome da obstrução intestinal distai
consiste no uso de soluções de lavagem balanceadas de ele-
trólitos com polietilenoglicol. A dose de enzimas pancreáticas
deve ser reajustada, assim como deve ser estimulada uma dieta
rica em fibras e uso de laxativos e mucolíticos para evitar re-
cidivas do quadro.
O uso do ácido ursodesoxicólico em alta dose (20 mg/kg/dia)
deve ser indicado nos pacientes com evolução colestase-fibrose-
cirrose. Apesar da falta de evidências científicas conclusivas, ele
aumenta o transporte dos ácidos biliares tóxicos endógenos e
inibe sua absorção intestinal, estimula o fluxo biliar e tem efei­
tos citoprotetor e imunomodulador no fígado.
A TRE deve ser instituída o mais precocemente possível, as­
sim que for determinado o diagnóstico de fibrose cística com
acometimento pancreático, independente da idade, o que ocor­
re em 90% dos pacientes. Alguns sugerem sua utilização nos
casos de íleo meconial, antes mesmo do diagnóstico confirma­
do de fibrose cística, pois a TRE não interfere no diagnóstico e
pode evitar e tratar a desnutrição.
São utilizadas enzimas do tipo pancreolipases, contendo li-
pase, protease e amilase obtidas de pâncreas porcino ou bovi­
no. São encontradas em preparações comuns ou sofisticadas,
muitas delas acidorresistentes, evitando a inativação pelo suco
gástrico, e com concentrações mais uniformes e padronizadas.
As enzimas artificiais possibilitam aumento da absorção de gor-
 Capítulo 29 / Fibrose Cística, Intolerância a Dissacarídios e Outros Distúrbios na Digestão de Nutrientes
-----------------------------▼----------------------------
Q u a d ro 29 .8 Enzimas pancreáticas disponíveis no Brasil
Apresentação com erdal Lipase/cápsula (UI)
P a n c re a s e ' 4 .0 0 0
C o ta z y m ' 8 .0 0 0
U ltra s e " 4 .5 0 0 4 .5 0 0
U ltra se * M T 1 2 1 2 .0 0 0
U ltr a s e ' M T 1 8 1 8 .0 0 0
U ltra se * M T 2 0 2 0 .0 0 0
C r e o n ' 1 0 .0 0 0 1 0 .0 0 0
C r e o n ' 2 5 .0 0 0 2 5 .0 0 0
Adaptado de PRONAP, ciclo X. 2007/2008.
duras em 85 a 90% do conteúdo ingerido. O teor de enzimas
do tipo lipase de cada preparação comercial está disposto no
Quadro 29.8.
A dose prescrita das enzimas varia conforme o paciente, a
dieta ingerida e o grau de acometimento pancreático. Reco-
menda-se iniciar com doses baixas e ajustar a dose conforme
a necessidade. Lactentes alimentados exclusivamente com fór­
mulas lácteas devem receber de 500 a 1.000 unidades (U) de
lipase/g gordura ingerida na mamada. Crianças podem receber
de 500 a 2.000 unidades de lipase/kg/refeição. Esta dose pode
ser ajustada para cada refeição, levando em conta a densidade
calórica e quantidade de alimentos consumida, os sintomas do
paciente, o aspecto das fezes e o ganho ponderai.
A dose máxima não deve ultrapassar 10.000 U lipase/kg/dia
pelo risco de colonopatia fibrosante, grave complicação intes­
tinal associada ao uso de altas doses de enzimas, pancreáticas.
Para pacientes que necessitam de altas doses de enzimas, é reco­
mendável associar inibidores da secreção ácida gástrica, como
ranitidina ou omeprazol, para aumentar o pH intestinal e oti­
mizar a ação das enzimas.
As enzimas devem ser oferecidas no início de todas as refei­
ções, e sua duração é de 45 a 60 min, então é recomendado que
o paciente evite beliscos fora do horário das refeições.
Os bebês podem receber os grânulos da enzima retirada
da cápsula diretamente na boca, oferecendo a amamentação
logo a seguir.
Pacientes em pós-operatório, com sonda nasogástrica ou
enteral ou em ventilação assistida devem receber as enzimas na
forma de pó diluídas em pequena quantidade de água.
O insucesso da TRE pode acontecer por má adesão do pa­
ciente, armazenamento inadequado do produto ou por comor-
bidades associadas, tais como parasitoses intestinais, intole-
râncias e alergias alimentares, diabetes, hepatopatia e doen­
ça celíaca.
■ Controle dainfecção
A antibioticoterapia foi um dos fatores que mais contribuí­
ram para o aumento da sobrevida nas últimas décadas. O esque­
ma terapêutico de escolha deve ser direcionado para o diagnós­
tico microbiológico, ser usado em doses altas, preferencialmente
bactericida, associando antibióticos com diferentes ações para
evitar o surgimento de cepas resistentes. A estratégia terapêu­
tica é erradicar a Pseudomonas aeruginosa nas fases iniciais de
colonização, antes da sua conversão para o fenótipo mucoide
e consequente infecção crônica.
289
Os quadros de exacerbação respiratória, primeira cultura
positiva ou infecção crônica, exigem antibioticoterapia na ten­
tativa de reduzir o declínio da função pulmonar e melhorar o
prognóstico. A antibioticoterapia deve ser intravenosa por 14
a 21 dias. Nos casos de exacerbação leve, pode ser indicado o
uso combinado de antibióticos orais e inalatórios.
Os antibióticos mais utilizados no controle dos estafilococos
sensíveis à meticilina (MSSA) são as cefalosporinas de primeira
e de segunda geração, amoxicilina-clavulanato, macrolídeos,
sulfametoxazol-trimetoprima e oxacilina, e dos estafilococos
resistentes à metilicilina (MRSA), vancomicina, teicoplanina
e linezolida.
Os antibióticos utilizados para a infecção causada pela Pseu­
domonas aeruginosa podem ser de uso oral, no caso de cipro-
floxacino, ou endovenoso, associando aminoglicosídio (ami-
cacina ou tobramicina), cefalosporina de terceira ou de quarta
geração (ceftazidima ou cefepime) ou piperacilina/ticarcilina
ou piperacilina-tazobactam, ou carbapenêmicos (imipenem,
meropenem).
Um dos esquemas antibióticos mais utilizados no meio bra­
sileiro é a associação de oxacilina, amicacina e ceftazidima para
erradicação de Staphylococcus aureus e Pseudomonas aerugino-
sa, frequente associação nos pacientes com FC.
Os antibióticos inalatórios são muito utilizados no tratamen­
to da FC, porque apresentam boa eficácia, deposição local alta
e menor toxicidade sistêmica. São utilizados no tratamento da
Pseudomonas, na erradicação da primoinfecção e na terapia de
supressão da infecção crônica. Os antibióticos inalatórios mais
utilizados são tobramicina, gentamicina, amicacina e colistina.
Devem ser utilizados após a fisioterapia através de nebulizador
a jato com bocal. Podem ser usados de maneira isolada ou as­
sociados a antibióticos sistêmicos.
O uso de antibióticos profiláticos é contraindicado pela US
Cystic Fibrosis Foundation.
As recomendações de higiene e controle de infecção devem
ser seguidas à risca para evitar a propagação de bactérias, espe­
cialmente das multirresistentes.
Os profissionais da saúde devem evitar o contato de pacien­
tes colonizados e não colonizados, segregar em ambulatórios
ou enfermarias os pacientes com bactérias multirresistentes,
epidêmicas e viroses respiratórias; lavar as mãos com água e
sabão e usar álcool a 70% em todos os atendimentos, utilizar
luvas descartáveis para o atendimento de pacientes com secre­
ção, proceder à desinfecção de aparelhos após o uso, utilizar
lençóis descartáveis.
Os pacientes devem cobrir a boca e o nariz quando tossir
ou espirrar, evitar apertos de mão, não compartilhar escovas
de dente ou outros objetos de uso pessoal, lavar as mãos com
água e sabonete antisséptico líquido em caso de tosse, antes e
depois das refeições e após contato com equipamentos médico-
hospitalares, secar as mãos com papel descartável ou fontes de
calor, usar máscara, em caso de tosse ou secreção, durante a
fisioterapia, não compartilhar aparelhos de inalação e desinfetá-
los com frequência.
■ Controledasmanifestaçõesrespiratórias
A fluidificação das secreções é de fundamental importân­
cia, pois todas as complicações surgem a partir da presença de
secreções espessas.
A inalação com solução salina é um tratamento promissor,
já que busca corrigir o defeito básico e não apenas tratar os
sintomas. Promove e mantém a hidratação do muco, melhora
a depuração mucociliar e reduz as exacerbações respiratórias,
melhorando a função pulmonar e aumentando a qualidade de
290 Capítulo 29 / Fibrose Cística, Intolerância a Dissacarídios e Outros Distúrbios na Digestão de Nutrientes
vida do paciente. Além disso, apresenta poucos efeitos colaterais
e é de baixo custo, permitindo seu uso com sucesso mesmo em
países subdesenvolvidos. Antes da inalação com solução sali­
na hipertônica (NaCl 7%), é indicado o uso de salbutamol em
spray oral 30 a 60 min antes. Estudos sugerem que a inalação
com solução salina deva ser mais efetiva no início da vida, antes
que a doença pulmonar esteja estabelecida.
A DNAse humana recombinante (rhDNAse, dornase alfa -
Pulmozymect) é um mucolítico que cliva o DNA dos núcleos
de neutrófilos degenerados presentes no muco e reduz a vis­
cosidade do muco. É usada por via inalatória por inalador a
jato, através de bocal, na dose de 2,5 mg (1 m g/ml), 1 vez/dia.
Deve ser utilizada de modo contínuo para sustentar os bene­
fícios clínicos; apresenta alto custo. É reservada para os casos
de presença de secreções brônquicas purulentas, espirometria
com sinais de obstrução e exames de imagem de vias respira­
tórias com alterações estruturais.
Em torno de 50% dos fibrocísticos evoluem com hiper-res-
ponsividade de vias respiratórias, e o tratamento é similar ao
da asma atópica.
A azitromicina é indicada por apresentar efeitos anti-in-
flamatórios, inibição da formação de biofilme e da aderência
bacteriana. É provável que estabilize a função pulmonar, di­
minua as exacerbações e melhore o estado nutricional. Deve
ser usada 3 vezes/semana, durante longos períodos, nas doses
de 250 mg nos pacientes menores de 40 kg e de 500 mg nos
maiores a partir de 40 kg.
A oxigenoterapia deve ser reservada para os casos de
insuficiência respiratória hipoxêmica, utilizando os mesmos
critérios usados para pacientes portadores de DPOC. Dentre
seus benefícios, estão redução da resistência vascular pulmonar,
correção da policitemia, redução do número de hospitalizações,
aumento da sobrevida e melhor qualidade de vida.
A fisioterapia na prática clínica é medida muito eficaz, por
auxiliar na depuração das secreções respiratórias, mas infeliz­
mente ainda não há estudos randomizados controlados para
uma metanálise que comprove o seu papel. Deve ser empregada
em todos os pacientes. Existem muitas técnicas empregadas na
fisioterapia, tais como manobras de aceleração do fluxo expi-
ratório, drenagem postural, expiração forçada eflutter, dentre
outras. As técnicas fisioterápicas devem ser associadas e ajusta­
das conforme a idade e a necessidade do paciente. A tosse deve
ser sempre estimulada, já que é o melhor mecanismo conhecido
para eliminar as secreções. Atividade física deve ser preconiza­
da, pois também é um estimulante da tosse.
■ Transplantepulmonar
O transplante pulmonar bilateral é a alternativa final para
pacientes com doença pulmonar avançada, ou seja, quando a
sobrevida por 2 anos é inferior a 50%. Após o transplante, não
há reincidência da doença no órgão transplantado e a sobrevida
pós-transplante em 5 anos é menor que 50%.
■ Outros tratamentos
A terapia gênica foi motivo de grande entusiasmo, mas en-
contra-se distante da prática clínica. Um gene CFTR normal é
introduzido dentro das células somáticas a partir de um vetor. O
vetor inicialmente testado foi o adenovírus, porém apresentou
resultados ruins devido à imunogenicidade e baixa eficácia em
introduzir DNA nas células epiteliais. Novos vetores não virais
estão sendo testados; dentre eles, lipossomas e plasmídios.
Uma nova perspectiva seria o uso de substâncias que estimu­
lem o funcionamento da proteína CFTR, tais como genisteína,
apigenina e IBMX.
Outras drogas estão em estudo, tais como agonistas dos re­
ceptores de canal de cloro não CFTR (denufosol), drogas com
potencial anti-inflamatório (antagonistas da elastase neutro-
fílica), produtos que interferem na formação de biofilmes da
Pseudomonas (dextrana inalatório), novos antibióticos ina-
latórios (carbapenêmicos e aztreonam) e a vacina anti-Pseu-
domonas.
■ Prognóstico
O prognóstico está associado a vários fatores como genó-
tipo, idade de instalação dos primeiros sintomas, presença de
insuficiência pancreática e grau de envolvimento pulmonar.
As complicações costumam acontecer nos pacientes mais
velhos, devido à evolução da doença. São elas: hemoptises re­
correntes, impactações mucoides brônquicas, atelectasias, em-
piema, pneumotórax, enfisema progressivo, fibrose pulmonar,
diabetes melito, pancreatite, osteoartropatia hipertrófica, as-
pergilose broncopulmonar alérgica, DRGE, osteoporose e cor
pulmonale.
A taxa de sobrevida é inversamente proporcional ao acome-
timento pulmonar da doença.
A insuficiência respiratória é responsável por pelo menos
80% dos óbitos. O óbito geralmente ocorre por uma combina­
ção de falências respiratória e cardíaca.
Quando a fibrose cística foi descrita em 1938, a expectativa
de vida era de apenas alguns meses. A média de sobrevida nos
países desenvolvidos está ao redor dos 35 anos; entretanto, nos
países subdesenvolvidos, como o Brasil, os índices de sobrevi­
da são baixos. Nos EUA e no Canadá, 15 a 20% dos pacientes
evoluem para óbito antes dos 10 anos de vida.
■ Conclusão
O objetivo atual é preservar a função pulmonar dos pacien­
tes portadores de FC para que possam beneficiar-se de terapias
futuras que permitam a correção do defeito básico e tornem a
fibrose cística uma doença manejável.
■ SUC0ENTÉRIC0
Enzimas produzidas pelas células do intestino delgado têm
importante papel na complementação da digestão de vários
nutrientes, principalmente de dissacarídios (Capítulo 28).
■ Digestão na membrana do enterócito
Os carboidratos são hidrolisados por enzimas associadas à
membrana dos enterócitos. O padrão de ingestão dos carboidra­
tos muda com a idade. Durante a infância, a quantidade maior
da dieta corre por conta da lactose. Já na criança mais velha e
em adultos, o amido constitui 60% dos carboidratos ingeridos,
a sacarose 30% e a lactose 10%. Tais carboidratos complexos
são hidrolisados a dissacarídios e monossacarídios. Os dissa­
carídios são hidrolisados a monossacarídios por dissacaridases
específicas, localizadas na membrana da borda estriada das cé­
lulas epiteliais intestinais (Quadro 29.9). Os monossacarídios
são então transportados através da membrana dos enterócitos.
Quando há deficiência de dissacaridases da borda estriada, o
dissacarídio mal digerido chega ao cólon com o conteúdo lu-
minal, onde é metabolizado por bactérias colônicas. Dióxido de
carbono, hidrogênio, gases e ácidos orgânicos são produzidos
com consequente distensão abdominal, flatulência e diarréia.
Embora várias deficiências de dissacaridases tenham sido des­
critas, a mais comum é a deficiência de lactase.
 Capítulo 29 / Fibrose Cística, Intolerância a Dissacarídios e Outros Distúrbios na Digestão de Nutrientes
------------------------------------- ▼-------------------------------------
Q u a d ro 29 .9 Digestão na membrana do enterócito*
D E F IC IÊ N C IA C O N G Ê N I T A D E D IS S A C A R ID A S E S
L a cta se
S a c a ra s e -is o m a lta s e
T re a la s e
D E F IC IÊ N C IA A D Q U I R ID A O U T A R D IA D E D IS S A C A R ID A S E S
La cta se
S a c a ra s e -is o m a lta s e
G lic o a m ila s e o u m a lta s e
"Impedimento da digestão de um dissacarídio específico, levando à fermentação
bacteriana no cólon.
■ Malabsorção de dissacarídios
Entende-se por deficiência de dissacaridase a absoluta ou re­
lativa diminuição na quantidade de uma enzima ativa disponí­
vel para hidrólise de um dissacarídio da dieta. Tais deficiências
são geralmente seletivas ou específicas, marcadas pela redução
da atividade de uma única dissacaridase, como, por exemplo,
no caso da deficiência congênita de lactase. Por outro lado,
deficiências de dissacaridases podem ser gerais, com redução
na capacidade de digerir a maioria ou a totalidade dos dissa­
carídios, como, por exemplo, na doença celíaca, onde há lesão
intestinal difusa.
A lactose predomina na dieta láctea; a sacarose, no açúcar
comum e nas frutas; e o amido, nos cereais. Para digerir os
carboidratos, há necessidade de plena atividade das enzimas
digestivas, donde a ação da amüase salivar, da alfa-amilase
pancreática e das oligossacaridases (lactase, sacarase e malta­
se) localizadas na borda em escova dos enterócitos. Seus pro­
dutos de digestão, os monossacarídios, são absorvidos quase
totalmente pelo intestino delgado.
lactase - lactose - » glicose e galactose
sacarase - sacarose —»glicose e frutose
maltase - maltose —> glicose e glicose
Em resumo, a digestão dos carboidratos completa-se na su­
perfície luminal do enterócito sob a ação coletiva de sete car-
boidrases.
O destino de um dissacarídio da dieta depende da quanti­
dade ingerida, do tempo de contato com a mucosa intestinal e
do nível da enzima disponível para sua digestão. Exceto para a
lactose, a capacidade para a hidrólise intestinal do dissacarídio,
sob condições normais, é tal que a absorção é completa.
Quando ocorre malabsorção, há sintomas como borborig-
mos, dor abdominal, diarréia e flatulência. A intolerância ao
dissacarídio ê definida, então, como a ocorrência de sintomas
à ingestão de um determinado dissacarídio. Lembrar que sinto­
mas de malabsorção ou intolerância podem ocorrer a despeito
de atividade enzimática normal quando uma quantidade exage­
rada do dissacarídio é ingerida ou quando o trânsito intestinal
está acelerado. Por tais razões, os termos “deficiência” e "into­
lerância” não devem ser usados indistintamente.
Também se deve esclarecer que “intolerância ao leite” se
refere à intolerância à lactose e é diferente de “alergia ao leite”
quando se trata de problemas relacionados com a proteína do
leite de vaca.
É importante salientar que, após uma agressão ao intestino, a
lactase é a primeira enzima a diminuir e a última a normalizar,
291
pois é produzida na região apical da vilosidade intestinal e sua
concentração é inferior à das outras dissacaridases.
■ Deficiência de lactase/intolerância à lactose
■ Introdução
O dissacarídio lactose é um carboidrato presente unicamen­
te no leite dos mamíferos. Intolerância à lactose (IL) é a for­
ma mais comum de má absorção de carboidratos. Isso ocorre
porque a atividade intestinal da lactase, enzima necessária para
hidrólise da lactose em glicose e galactose, diminui progressiva­
mente com o passar dos anos em todos os mamíferos, inclusive
no homem. A população que hoje digere a lactose o faz graças
à mutação genética ocorrida há 3.000 ou 5.000 anos e que se
expressa como característica autossômica dominante. Sua pre­
valência é extremamente variável, sendo de 10% no norte da
Europa, 25% nos EUA e 70% na Ásia e na África. No Brasil, a
prevalência varia de acordo com a região e o método diagnós­
tico empregado, mas situa-se entre 45 e 50%.
■ Tipos de deficiência de lactase
A deficiência de lactase pode ser congênita, primária ou se­
cundária. A forma congênita é muito rara, possui caráter autos-
sômico recessivo e foi descrita pela primeira vez em 1959. Nes­
tes pacientes, há ausência total da enzima desde o nascimento
devido a alterações localizadas no cromossomo 2q21. Os sinto­
mas iniciam-se após a primeira amamentação e caracteriza-se
por diarréia grave. A deficiência de lactase primária, também
denominada de não persistência da lactase, é a principal causa
de IL em todo o mundo, sendo também determinada geneti­
camente de forma recessiva. Ao nascimento, a atividade enzi­
mática é máxima, porém reduz-se gradualmente, chegando a
níveis indetectáveis após alguns anos de vida. A taxa de perda
da atividade da lactase depende da etnia. Os chineses e os ja­
poneses perdem 80 a 90% da atividade da enzima dentro de 3
a 4 anos após o desmame.
A deficiência secundária ou adquirida refere-se à perda da
atividade da lactase em pessoas com persistência da enzima e é
mais comum em adultos. Isso ocorre como resultado de doen­
ças do trato gastrintestinal, como doença celíaca, gastrenterite
viral, infestação por Giardia lamblia, cirurgias, medicamentos e
radioterapia (Quadro 29.10). Estas condições promovem redu­
ção ou alteração nas microvilosidades intestinais, local onde se
encontra a lactase. O tratamento da doença de base e a melhora
histológica do epitélio intestinal nem sempre traduzirão uma
reversão do quadro de intolerância com melhora enzimática.
------------------------------------------------------------------------------ ▼ ------------------------------------------------------------------------------
Q u a d ro 29 .1 0 Causas secundárias de intolerância à lactose
In testin o delgado M ultissistêm ica latro gên ica
D o e n ç a celía ca S ín d r o m e c a rc in o id e Q u im io t e r a p ia
D o e n ç a d e C ro h n F ib ro s e cística R a d io te ra p ia
D o e n ç a d e W h ip p Ie E n te ro p a tia d ia b é tic a C iru rg ia s
P ara sitose s (g ia rd ía s e ) S ín d r o m e d e Z o llin g e r -E llis o n C o i c h id n a
G a s tre n te rite vira l A lc o o lis m o N e o m ic in a
E n te ro p a tia d o H IV D e fic iê n c ia d e fe rro C a n a m id n a
S ín d r o m e d o in te s tin o
c u rto
S ín d r o m e d a a lça c e g a
292 Capítulo 29 / Fibrose Cística, Intolerância a Dissacarídios e Outros Distúrbios na Digestão de Nutrientes

IL é diferente de alergia ao leite, pois esta ocorre por reação
alérgica a proteínas (lactoalbumina e lactoglobulina) ou caseí-
na, e aquela, à má digestão de carboidratos. A alergia ao leite
ocorre em 1 a 2% das crianças e pode ser diagnosticada através
de testes alérgicos cutâneos.
■ Fisiopatologia
A lactose (p-D-galactosil-D-glicose) é um dissacarídio for­
mado pela união de moléculas de glicose e galactose, sendo
encontrada no leite dos mamíferos. Entre estes, destaca-se o
leite humano, pois é o mais rico em lactose (7,2 g/100 m fl.
Para que ocorra sua absorção, é necessária a hidrólise prom o­
vida principalmente pela enzima lactase, uma p-galactosidase
localizada na borda em escova das células epiteliais do intesti­
no delgado, com alta expressão no jejuno médio. No feto já é
possível detectar a presença de lactase, cuja expressão máxima
ocorre ao nascimento. Após alguns meses de vida, a atividade
da enzima começa a cair e esse descenso é progressivo até n í­
veis indetectáveis, como consequência da maturidade. Quando
a lactose não é digerida adequadamente, é carreada para o cólon
onde será fermentada pela flora local. Este processo produzirá
ácidos orgânicos, dióxido de carbono, metano e hidrogênio e
elevação da osmolaridade do lúmen entérico. O aumento da
carga osmótica atrairá água para o interior do cólon, levando
à diarréia aquosa ácida.
■ Manifestações dínicas
As queixas clínicas ocorrem apenas se houver a ingestão de
produtos contendo lactose. Os sintomas iniciam-se após 15 a
120 min da ingestão deste açúcar, podendo surgir diarréia aquo­
sa, distensão abdominal, flatulência, borborigmo, desconforto
abdominal (às vezes, referido como dor tipo cólica ou meteo-
rismo), náuseas e vômito. Destaca-se que alguns pacientes po­
dem ser oligo ou assintomáticos, mesmo com baixa atividade
de lactase. Interessante observar que muitos pacientes não as­
sociam seus sintomas com a ingestão de lactose e outros não
melhoram mesmo que a lactose seja excluída. No primeiro caso,
a habilidade da flora colônica em fermentar a lactose, produ­
zindo gases em m aior ou m enor quantidade, pode ser uma
das justificativas da variação da intensidade dos sintomas. No
segundo caso, quando a lactose é excluída e os sintomas per­
sistem, deve-se suspeitar da associação com síndrome do in ­
testino irritável.
equivalente a um litro de leite de vaca) e coletam-se amostras
do ar expirado a cada 15 min, por 180 min. Nos portadores de
IL, há uma elevação de 20 ppm no hidrogênio expirado, o que
indica fermentação da lactose pela flora colônica. Resultados
falso-negativos ocorrem quando há o uso concomitante de anti­
bióticos, pois nesta situação existe redução da flora bacteriana
fermentadora. Atualmente, é considerado o melhor teste, pois
não é invasivo e é mais confiável que outros métodos.
Dentre os testes fecais, utilizam-se a análise do pH fecal e a
pesquisa de substâncias redutoras. Na IL, o pH fecal cai para
valores inferiores ou iguais a 5,5. Resultados normais não ex­
cluem o diagnóstico, pois, se as fezes não forem frescas, os
ácidos fecais podem volatilizar-se. A pesquisa de substâncias
redutoras nas fezes indica má digestão de açúcares e é signifi­
cativa quando possui valores acima de 0,5%. Resultado falso-
negativo ocorre se houver bactérias colônicas consumidoras
de açúcar.
■ Tratam ento
O paciente com IL primária deve ser tranquilizado e orien­
tado de que a base do tratamento é a correção da dieta, pois
geralmente são necessários pelo menos 20 a 50 g de lactose para
que apareçam sintomas. Assim, tanto alimentos sem lactose
(à base de soja), quanto produtos com baixa quantidade deste
açúcar, como leites de baixa lactose, margarinas e alguns quei­
jos, podem ser consumidos pela maioria dos pacientes. Iogur­
tes contendo lactobacilos acidófilos podem ser bem tolerados,
porque a quantidade de lactose presente no leite é reduzida
através da ação bacteriana. O Quadro 29.11 resume o conteú­
do de lactose nos produtos lácteos mais consumidos no Brasil.
Deve ser lembrado que a lactose é amplamente utilizada na in­
dústria farmacêutica, como excipiente de medicamentos, e na
de alimentos, como espessante no preparo de carne de frango
processada, salsicha, hambúrguer e outros produtos. Certos
alimentos industrializados podem ter concentração de lactose
maior que o próprio leite animal.
▼
Q u a d ro 29.11 Concentração de lactose em alguns produtos lácteos
Alim ento % d e lactose por peso

■ Diagnóstico L e ite h u m a n o 7,2

A capacidade de digerir a lactose pode ser aferida através L e ite d e v a c a in te g ra l 4 ,6

de métodos diretos e indiretos. O método direto é a dosagem L e ite d e v a c a s e m id e s n a t a d o 4 ,7

bioquímica da atividade da lactase através de biopsias jeju- L e ite d e v a c a d e s n a ta d o 4,8
nais. No entanto, este método é invasivo, pouco disponível e L e ite d e v a c a e m p ó d e s n a ta d o 5 2,9
menos sensível que o teste respiratório com hidrogênio (ver L e ite d e c a b ra 4 ,4
Capítulo 28). L e ite c o n d e n s a d o 12,3
Os métodos indiretos são o teste de tolerância à lactose, o
C r e m e d e le ite 2,2
teste do hidrogênio expirado e a análise fecal.
Io g u r t e n a tu ra l 4 ,7
O teste de tolerância à lactose exige a ingestão de 50 g de lac­
Io g u r t e c o m fruta s 4 ,0
tose seguida de coletas seriadas de sangue, a cada 15 ou 30 min
(por até 2 h), para mensuração dos níveis sé ricos de glicose. Io g u r t e líq u id o 4 ,0

Uma elevação da glicose plasmática em 20 a 30 m g/dí em re­ Q u e ijo b rie / c a m e m b e r t T ra ç o s

lação ao jejum indica digestão normal de lactose. Q u e ijo m u ç a re la T ra ç o s

A IL é idealmente diagnosticada pelo teste do hidrogênio Q u e ijo c h e d d a r 0,1

expirado, o qual se baseia na fermentação bacteriana da lacto­ Q u e ijo p a r m e s ã o 0,9
se não absorvida e consequente formação do gás hidrogênio Q u e ijo c o tt a g e 3,1
e de ácidos orgânicos. Após jejum noturno, mede-se o hidro­ C re a m c h eese T ra ç o s
gênio expirado através de cromatografia gasosa. Em seguida, S o r v e te d e c re m e 4 ,8
ofertam-se ao paciente 2 mg de lactose/kg (máximo de 50 mg,
 Capítulo 29 / Fibrose Cística, Intolerância a Dissacarídios e Outros Distúrbios na Digestão de Nutrientes
O consumo de lactose com outros alimentos minimiza os
sintomas, pois há redução do trânsito intestinal, permitindo
maior contato do bolo alimentar com a lactase residual. O mes­
mo ocorre com o consumo de leite integral em relação ao des­
natado, pois a gordura do primeiro retarda o esvaziamento
gástrico, permitindo lento deslocamento do produto lácteo no
delgado e assim maior tempo de digestão. Para os pacientes que
não conseguem seguir a dieta, é possível utilizar a lactase em
cápsulas, acompanhando a ingestão de alimentos, a qual está
disponível comercialmente no mercado americano (Lactaid
Plus ou Fastfii).
Recentemente, estudou-se o uso de um composto não ab-
sorvível, derivado da rifampicina, chamado rifamixina, no tra­
tamento da IL. Este fármaco atua sobre a flora anaeróbica do
cólon, a qual é a principal formadora de hidrogênio, dióxido de
carbono e metano. Doses de 800 mg de rifamixina ao dia, por
10 dias, conseguiram normalizar o teste do hidrogênio expirado
e reduzir significativamente os sintomas destes pacientes por
até 30 dias. No entanto, ainda não se sabe se a administração
prolongada deste fármaco é benéfica.
Nos casos de IL secundária, deve-se tratar a condição subja­
cente do paciente. Nessas situações, a lactose deve ser excluída
por, pelo menos, 4 semanas e depois pode ser feito o reteste,
quando ela é reintroduzida e os sintomas são avaliados.
Pacientes com IL apresentam maior risco de osteopenia e
osteoporose, tanto pela redução da ingestão de cálcio na dieta,
quanto pela menor absorção deste devido à própria não diges­
tão da lactose. Desta forma, a avaliação da saúde óssea, através
de densitometria mineral óssea de coluna lombar e fêmur, e
o pronto tratamento dos processos de desmineralização com
reposição de cálcio são tão importantes quanto o manejo da
própria IL.
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 Doença Celíaca e Outros
Distúrbios na Absorção
de Nutrientes
Lorete Maria da Silva Kotze e Shirley Ramos da Rosa Utiyama
As anormalidades na absorção dos nutrientes, ao nível do en-
terócito, podem ser classificadas em:
A. Alterações múltiplas, não seletivas, quando várias rotas
estão comprometidas. Exemplos: doença celíaca, espru
tropical, desnutrição, irradiação, drogas etc.
B. Alterações únicas, seletivas, quando apenas uma rota está
comprometida. Exemplos: síndrome de Hartnup, síndro-
me de Menkes, acrodermatite enteropática etc.
Neste capítulo, serão abordadas apenas as afecções que não
estiverem descritas em outros capítulos e que tenham interesse
na prática médica.
■ ALTERAÇÕES MÚLTIPLAS OU NÃO SELETIVAS
■ Doença celíaca
■ Conceitos
Glúten inclui um conjunto de proteínas individuais que se
encontram nos cereais e se dividem em poliaminas e gluteni-
nas. As poliaminas que dão reação aos celíacos são gliadina (tri­
go), secalina (centeio), hordeína (cevada) e avenina (aveia). O
glúten é uma substância albuminoide, insolúvel em água que,
junto com o amido e outros compostos, constitui a massa co-
esiva que permanece quando a pasta de farinha dos cereais é
lavada para se removerem os grânulos de amido. A doença por
sensibilidade ao glúten pode ser definida como um estado de
resposta imunológica, tanto celular como humoral, ao glúten
dos cereais citados, em indivíduos geneticamente suscetíveis. A
intolerância ao glúten é permanente. Atualmente, esse conceito
ampliou-se, podendo-se incluir pacientes nos quais a interação
entre o sistema imunológico e o glúten pode se expressar em
diferentes níveis. O mais comum e conhecido é a enteropatia
ou lesão intestinal (doença celíaca), mas também o dano pode
surgir na pele (dermatite herpetiforme), na mucosa oral (esto-
matite aftosa de repetição), nas articulações (algumas artrites)
ou no rim (nefropatia por IgA).
A doença celíaca (DC) é a forma mais frequente de apresen­
tação. É também conhecida como espru celíaco, espru não tro­
pical, enteropatia glúten-induzida, enteropatia glúten-sensível,
esteatorreia idiopática ou espru idiopático.
294
■ Epidemiologia
A DC acomete indivíduos de qualquer idade e de ambos
os sexos, predominando no feminino, tanto em séries pediá­
tricas como de adultos. É classicamente descrita em indivíduos
de raça branca, ocorrendo, com maior frequência, nos países
anglo-saxônicos e nórdicos. Pode ser considerada de distribui­
ção mundial, pois tem sido relatada recentemente em nativos
de diversos países e em minorias étnicas. Entretanto, no sul do
Brasil, Utiyama et al. (2010), em estudo clínico/epidemiológico,
não detectaram DC em indígenas Kaingang.
Estima-se que atualmente a DC acometa cerca de 1% da
maioria das populações. O aumento da incidência da DC nos
últimos anos pode ser explicado pela maior disponibilidade
dos testes sorológicos, principalmente com a determinação dos
anticorpos antiendomísio (EmA-IgA) e antitransglutaminase
(antitTG-IgA), e pela facilidade de biopsias através de exames
endoscópicos nos pacientes positivos ou com alterações m a­
croscópicas detectadas durante a endoscopia.
Desde que se iniciaram estudos em familiares assintomáticos
de celíacos, por métodos não invasivos, até os dias atuais, com
a triagem de anticorpos, estima-se que a frequência na popu­
lação geral está entre 1:70 e 1:200 indivíduos. No entanto, essa
incidência varia de país a país e de região a região, inclusive no
Brasil (Quadro 30.1).
Estudo recente na Finlândia vem mostrando maior preva­
lência da doença com o aumento da idade, atingindo 1:47 indi­
víduos na população acima de 52 anos, o que caracterizou índi­
ces superiores aos da população geral nessa faixa etária (2,1%).
Dados semelhantes já vêm sendo observados no sul do Brasil
por Kotze et al. (2010).
Nass et al (2008), do grupo das autoras, avaliaram a presença
do EmA-IgA e antitTG-IgA em 233 familiares de 61 famílias
de pacientes celíacos do sul do Brasil, através de seguimento
de 8 a 10 anos, realizado em duas etapas (1997-2000 e 2006-
2007). Na última etapa, com EmA-IgA e já empregando tTG
humana como substrato, encontraram 12,90% de positividade
nos familiares de primeiro grau e 11,11% nos de segundo grau.
Em três famílias, detectou-se positividade em gêmeos. Mais re­
centemente, em um estudo relatando a experiência de 10 anos
do mesmo grupo de pesquisa, na triagem de DC em pacientes,
grupos de risco e populações, foi possível mostrar os familiares
 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes 295

---------------------------- ▼-----------------------------
Q u a d ro 30.1 Dados sobre prevalência da doença celíaca

Autor País Ano N" casos Pre valé nd a

p o p u la ç Ao g er al

C a tassi e t a i Itália 1 99 6 17.201 1 /21 0

K o lh o e t al. F in lâ n d ia 1 99 8 1 .07 0 1/130

K o r p o n a y -S z a b o e t a i H u n g r ia 1 99 9 427 1/85

C a tassi e t a i Saara 1 99 9 989 1/56

R iestra e t a i Espanha 2000 1 .17 0 1 /38 9

C a rls s o n e t a i S u é cia 2001 690 1/77

H o v e ll e t a i A u s trá lia 2001 3.011 1/430

G o m e s e t a l. A r g e n t in a 2001 2 .0 0 0 1/167

C ille r u e lo e t a i Espanha 2002 3 .3 7 8 1/281

A n tu n e s P o rtu g a l 2002 536 1/134

V a n d k o v a et a í R e p .T c h e c a 2002 1.312 1/262

F a s a n o e fa / . EUA 2003 4 .1 2 6 1/133

M aki et a í F in lâ n d ia 2003 3 .6 5 4 1/99

DOADORES DE SANGUE

N o t et a í EUA 1 99 8 2 .0 0 0 1 /25 0

T re v is io l e t a í Itália 1 99 9 4 .0 0 0 1/400

H o v d e n a k e ra / . N o ru e g a 1 99 9 2 .0 9 6 1 /34 0

R o s ta m i e t a l. H o la n d a 1 99 9 1 .00 0 3 /1.0 0 0

S h a m ir e r o / . Israel 2002 1.571 1/157

S h a h b a z k h a n ie r o / . Ira n 2003 2 .0 0 0 1/166

G a n d o lf i e t al. B r a s ília - B R 2000 2 .0 4 5 1/681

M e lo e f al. R ib e ir ã o P r e to - B R 2003 3 .0 0 0 1 /2 7 5
P e r e ira e ta l. C u r it ib a - B R 2006 2 .0 8 6 1 /4 1 7
O liv e ir a e ta l. S ã o P a u lo - B R 2007 3 .0 0 0 1 /2 1 4

de celíacos como o grupo de maior risco ao desenvolvimento
da doença (Figura 30.1). Tais dados reforçam a importância
do rastreamento sorológico em todos os familiares de celía­
cos, enfatizando a indicação de biopsia intestinal nos positivos,
mesmo na ausência de sintomatologia clínica.
O que se pode concluir dos dados aqui apresentados é que
a DC é um problema de Saúde Pública, mundial, e que neces­
sita de atenção pelas autoridades competentes, com progra­
mas de rastreamento como se faz para fenilcetonúria e outros
defeitos metabólicos, como bem preconizam Rubio-Tapia e
Murray (2010).
■ Etiopatogenia
A Figura 30.2 demonstra o envolvimento de fatores genéti­
cos, imunológicos e ambientais na etiopatogenia da DC.
■ Fatoresgenéticos
De acordo com King e Ciclitira, a DC é fortemente heredi­
tária, oligogênica e complexa. As doenças complexas consistem
em afecções influenciadas por múltiplos fatores ambientais e
genéticos e, potencialmente, por interações entre esses. Estudos
com familiares de celíacos gradualmente ressaltaram o papel
da genética na suscetibilidade à doença:
• a doença é familial, pois a lesão característica da mucosa
entérica ocorre de 5 a 20% nos familiares dos pacientes,
mesmo que os sintomas sejam mínimos ou inexistentes;
• há concordância de 70 a 75% da DC em gêmeos mono-
zigóticos;
• há concordância de 11 a 20% da DC em gêmeos dizi-
góticos;
• há concordância de 30 a 40% entre irmãos HLA idên­
ticos;
• ocorrem múltiplos casos da doença dentro da mesma
família;
• a doença é rara em determinados grupos étnicos (orien­
tais e negros).
A DC resulta de um efeito combinado de produtos de di­
ferentes genes, HLA e não HLA. O espectro de estágios pa­
tológicos e a heterogeneidade clínica observados na DC são
compatíveis com sua natureza poligênica, considerando-se que
diferentes genes de suscetibilidade podem contribuir nos dife­
rentes estágios para o desenvolvimento final da doença.
► ASSO CIAÇÕ ES COM AN TÍGENOS LEUCO CITÁRIO S HUMA­
NOS (HLA) NA D O EN ÇA CELÍA CA . Os genes do sistema HLA
ocupam uma região de 4 Mb no braço curto do cromossomo
6p21 e contêm aproximadamente 200 genes, dos quais mais
da metade tem função imunológica. Três regiões separadas de
genes são reconhecidas: os genes de classe I (HLA-A, B e C); a
região de classe II, que inclui os genes para as cadeias ocpa e p
das moléculas apresentadoras de antígenos de classe II (HLA-
DR, DP e DQ), entre outras; e os genes de classe III, que co­
dificam proteínas do sistema complemento (C2, C4A, C4B e
BF) (Figura 30.2), além do fator de necrose tumoral (TNF) e
outras. As moléculas de classe I são encontradas na superfície
da maioria das células nucleadas do organismo, enquanto as
296 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes

p = 0,084('i r

0 , 1%

Familtarea Diabetes Slndromo Cardiomiopatla Dondoroado Arlrllo PopuInçAo

(N ■ 200) molito do Oown (N ■ 74) banco do roumaloda aadln
(N ■ 104) (N ■ 150) sanguo (N ■ 85) (N • 180)
(N ■ 2000)

Figura 30.1 Positividade de anticorpos antiendomísio IgA em grupos de risco para doença celíaca e população (Utiyama e t o i., 2009).
' Familiares x população sadia: p < 0,001. :J'Diabetes melito x população sadia: p < 0,001. l3,Síndrome de Down x população sadia: p = 0,019.
:/,Cardiomiopatias x população sadia: p = 0,084.

HUMORAIS C E LU LA R E S
Anticorpos FATO R ES CD4+/CD8*
IM U N O L Ó G IC O S
Complemento LIE/TCR y 6
Citocinas M acró fago s

FATO R ES FATO R ES
A M B IE N T A IS G E N É T IC O S
GLÚTEN GENES HLA
Antígenos Tóxicos Classes 1, II e III
GENES NÀO HLA

Figura 30.2 Fatores de patogenicidade na doença celíaca (Kotze, 2003). LIE = linfócito intraepitelial; TCR = receptor de célula T; FILA = antíge-
nos leucocitários do sistema humano.

moléculas de classe II estão expressas na superfície de células
apresentadoras de antígenos, principalmente macrófagos, cé­
lulas dendríticas e células B.
A relação entre a DC e os genes I ILA no cromossomo 6p21
(região CELIAC1) representa uma das associações HLA/doen-
ça mais forte e bem compreendida até o momento. Até 90-95%
dos pacientes celíacos expressam o heterodímero HLA-DQ2
(DQA1*0501/DQB1*0201), enquanto os 5-10% restantes ex­
pressam HLA-DQ8 (DQA1*0301/DQB 1*0302). Cabe ressal­
tar, no entanto, que, apesar de esses alelos serem relativamente
comuns na população geral sadia onde a DC é prevalente (30
a 35%), apenas uma pequena proporção dos que carreiam es­
ses genes desenvolve a DC (cerca de 2-5%). Esse aspecto mos­
tra que a presença de alelos específicos do locus HLA-DQ é
necessária, mas não suficiente para a expressão fenotípica da
doença, e ressalta ainda a influência de genes não I ILA na sus-
cetibilidade à DC.
Os alelos HLA-DQ2 de suscetibilidade à DC podem ser her­
dados em cis (do cromossomo de um dos pais) ou em trans,
com um alelo HLA-DQ vindo do cromossomo de cada um dos
pais. Indivíduos com sorologia para DR3 (atualmente designa­
do DR17) carreiam esses alelos em cis, enquanto os heterozi-
gotos para DR5 (atualmente DR11 ou DR12) e DR7 carreiam
os alelos em trans.
 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
DQ2
C IS
Figura 30.3 Molécula de membrana DQ-DR mais frequente na DC. (Adaptada de Kagnoff, 2005.)
A Figura 30.3 sintetiza a molécula de membrana DQ-DR
mais frequente na DC.
• DQA 1*0501, DQB 1*0201: genes localizados no mesmo
cromossomo (os)/DR3;
• DQA1*0501, DQB1*0201: genes em diferentes cromosso­
mos (trans), em indivíduos heterozigotos (DR5/DR7).
Estudos recentes mostram ainda haver duas formas de mo­
léculas HLA-DQ2, designadas HLA-DQ2.5 e HLA-DQ2.2. En­
quanto HLA-DQ2.5 é um forte fator de risco à DC, o HLA-
DQ2.2 não predispõe à doença, a menos que se expresse junto
com HLA-DQ2.5. Dessa forma, indivíduos homozigotos para
o genótipo HLA-DQ2.5 ou heterozigotos para HLA-DQ2.5/
DQ2.2 têm alto risco de desenvolver a doença, enquanto indi­
víduos heterozigotos HLA-DQ2.5/não HLA-DQ2.2 apresentam
risco discretamente elevado, decorrente do efeito do número
de alelos na suscetibilidade à DC, bem como da magnitude da
resposta de células T-glúten específicas. HLA-DQ2.5 liga pep-
tídios de glúten com maior afinidade e permite uma apresen­
tação mais prolongada do mesmo às células apresentadoras de
antígenos (APC) do que HLA-DQ2.
► RELEVÂNCIA CLÍNICA DA ASSOCIAÇÃO DQ2 E DQ8 NA DC.
Embora relatos prévios sugiram que uma vez que a DC se desen­
volve o curso clínico dela em geral é semelhante, dados recentes
mostram possível relação desse aspecto com a população em es­
tudo. Karinen et al.yna Finlândia, demonstraram associação da
homozigose para HLA-DQB 1*0201 com uma forma mais grave
da DC, relacionada com maiores índices de atrofia vilositária,
diarréia mais grave, menores níveis de hemoglobina plasmática
e idade mais jovem ao diagnóstico, além de regeneração mais
lenta da atrofia de vilosidades após dieta isenta de glúten (DIG).
Dados semelhantes foram descritos em pacientes italianos.
Nesse contexto, a genotipagem para HLA-DQ2 e HLA-DQ8
tem se mostrado clinicamente relevante, além de apresentar
valor preditivo na detecção de familiares de alto risco ou si­
tuações de suspeita clínica de DC nas quais o diagnóstico não
é claro. A ausência do HLA-DQ2 e HLA-DQ8 permite que o
diagnóstico ou a possibilidade de futuro desenvolvimento da
297
DQ2
TRAN S
DC seja praticamente excluído em indivíduos que não apresen­
tem esses alelos (valor preditivo negativo próximo de 100%).
Esses aspectos fizeram com que atualmente a determinação do
HLA-DQ2 e HLA-DQ8 pudesse constituir um exame de rotina
na prática clínica.
► O UTRAS ASSO C IAÇ Õ ES HLA NA DC. Além da associação
HLA-DQ2 e DQ-8 na DC, inúmeras outras associações HLA
foram gradualmente descritas. Destacam-se os genes MICA e
MICB, e o gene HLA-G, da região de classe I do MHC, além
do gene HLA-DRB4 (HLA-DR53) e DPB1*0301, DPB1*0101
e DPB1*0402 da região de classe II.
Na população brasileira, Kotze e Ferreira, em 1977, em
uma investigação com pacientes celíacos da região sul, detec­
taram o HLA-B8 em 71% desses em comparação a 6% dos in­
divíduos sadios da mesma área geográfica. Por sua vez, Silva
et al.y em estudo com 25 pacientes de Ribeirão Preto, SP, de­
monstraram que os alelos HLA-DRB1*03, HLA-DRB1*07 e
HLA-DQB 1*02 conferiam suscetibilidade à DC, enquanto o
HLA-DQB1*06 conferiu proteção contra o desenvolvimento
da doença na população estudada.
Além dos genes HLA de classe II, também os genes da re­
gião de classe III apresentam participação na suscetibilidade à
DC. Entre esses, se encontram os genes que codificam o fator
de necrose tum oral-a (TNF-a), a a citocina pró-inflamatória
e imunomoduladora envolvida na lesão imune mediada da DC,
e as proteínas do sistema complemento (BF, C2, C4A e C4B).
Estudos na população da Sicília detectaram aumento significa­
tivo dos alelos TNFa-308A e IFN-y +874T, sugerindo a presen­
ça simultânea desses como uma combinação genética capaz de
aumentar a suscetibilidade à DC. Por sua vez, a via alternativa
do complemento exerce importante papel na patogênese da
DC, considerando que o glúten é um potente ativador da mes­
ma. O fator B (BF) é a proteína central de ativação dessa via.
No Brasil, Utiyama et al. (2005), ao analisarem os alótipos de
BF na DC, caracterizaram a variante BFSF como marcador de
suscetibilidade à doença e a variante BFS como marcador de
proteção em familiares de celíacos da população do sul do país,
embora não tenham verificado associação com a gravidade da
DC e com a presença de autoanticorpos concomitantes.
298 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
► A SSO C IAÇ Ã O COM GENES NÃO HLA NA DC. Embora a
associação entre DC e os genes HLA (região CELIAC 1) já se
encontre bem estabelecida, a taxa de concordância da doença
entre gêmeos monozigóticos (70 a 75%) e em pares de irmãos
afetados HLA idênticos (30 a 50%) mostra que tais genes são
parcialmente responsáveis pela predisposição genética à doen­
ça. Genes fora do complexo HLA, de diferentes cromossomos,
também podem contribuir significativamente no desenvolvi­
mento da DC. Pesquisas direcionadas à caracterização de genes
adicionais, principalmente com o uso de estratégias de tria­
gem genômica, têm sido realizadas. Os estudos de Hunt & Van
Heel (2010), bem como os de Dubois e cols. (2010), permitem
observar o grande número de regiões genéticas recentemente
identificadas com envolvimento na suscetibilidade à DC (8 a
13, respectivamente), e a maioria dessas contém genes com
função imunológica. Por sua vez, metanálises dos estudos de
triagem genômica têm permitido sintetizar as inúmeras infor­
mações disponíveis das investigações baseadas em famílias e
identificar as novas regiões de potencial contribuição na pre­
disposição à DC.
O polimorfismo dos numerosos genes candidatos testados
na DC permite destacar, dentre outras, as regiões designadas
como CELIAC 2, do cromossomo 5q31-33, CELIAC 3, do cro­
mossomo 2q33, e CELIAC 4, do cromossomo 19pl3.1
► R e g iã o C E L IA C 2. Os estudos de triagem genômica têm
sugerido o cromossomo 5q31-33 como importante locus de ris­
co para a DC e outras doenças inflamatórias. A região CELIAC
2 contém genes que codificam moléculas envolvidas na ativação
de células T, as quais controlam a resposta imunológica e a di­
ferenciação celular, bem como a produção de citocinas e outras
moléculas pró-inflamatórias. Koskinen et a i (2009), em um
minucioso estudo de mapeamento genético em famílias da Fin­
lândia e da Hungria, demonstraram ligação dessa região com a
DC, embora relatos prévios na Irlanda, ao analisar a variação
genética para IL4, IL5, IL9, IL13, IL17B e NR3CI, genes candi­
datos com função imunológica e/ou inflamatória presentes no
cromossomo 5, não forneceram evidências de associação desses
loci com a DC. Esse fato ressalta a importância de estudos em
populações de diferentes origens étnicas e geográficas.
► R e g iã o C E L IA C 3. Estudos diversos em populações têm
evidenciado que a região CELIAC 3, no cromossomo 2q33,
apresenta ligação com a predisposição à DC, assim como com
diabetes tipo I, doença de Graves, hipotireoidismo autoimune,
Figura 30.4 Marcadores genéticos na doença celíaca. (Adaptada de Louka e Sollid. 2003.)
esclerose múltipla e asma. Essa região contém os genes CD28,
CTLA4 e ICOS, que codificam moléculas de superfície regu-
latórias da atividade de linfócitos T (Figura 30.4), o que faz de
CELIAC 3 forte candidato a um locus de suscetibilidade à DC,
considerando que a ativação de células T glúten-reativas na
mucosa intestinal representa um ponto crítico no desenvolvi­
mento da doença. O antígeno 4 associado ao linfócito T citotó-
xico (CTLA4) medeia a apoptose de células T e representa uma
molécula coestimulatória negativa da resposta de células T, isto
é, fornece um sinal negativo inibindo a ativação de células T.
Resultados conflitantes mostram ligação e/ou associação
para DC com CELIAC 3 em algumas populações (francesa, no­
rueguesa, sueca, britânica, espanhola e finlandesa), em oposição
à ausência de associação em outras (da Itália, Tunísia, Irlanda
ou América do Norte). Dados discordantes podem decorrer
do baixo poder estatístico para detectar regiões de baixo risco
genotípico, pois milhares de famílias, em vez de centenas, po­
dem ser requeridas nesses estudos. É possível que a resposta
definitiva para o papel desempenhado pelo gene CTLA4 no
desenvolvimento da DC dependerá de projetos multicêntricos
colaborativos e maiores evidências funcionais para os genes da
região CELIAC 3.
► R e g iã o C E L IA C 4. Genes notáveis encontram-se nessa re­
gião (cromossomo 19pl3.1), destacando-se o da miosina IXB
(MY09B), que codifica uma molécula de miosina não conven­
cional, envolvida no movimento intracelular, que tem um pa­
pel na remodelação do citoesqueleto de actina dos enterócitos
epiteliais. A descoberta de uma ligação genética entre a DC e
uma variante da miosina IXB enfatiza a potencial importân­
cia de um defeito na função da barreira intestinal, como um
processo primário na etiologia da DC, que permite explicar
a passagem de peptídios imunogênicos de glúten através da
mesma. Esse poderia representar um fator envolvido nos even­
tos iniciais na mucosa, que precedem a resposta inflamatória
na DC, e que vem ao encontro com a recente observação da
permeabilidade intestinal em indivíduos com DC com histo-
logia normal. Pode ser importante ainda no desenvolvimento
de tratamentos alternativos para a rígida dieta isenta de glúten
usado correntemente.
A associação com o alelo rs2305764*A, no gene MY09B, foi
relatada por Monsuur et al. (2005), na Irlanda. Forte associação
de MY09B com doença celíaca refratária tipo II (RDCII) e en-
teropatia associada ao linfoma de célula T (EATL) foi demons-
 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
trada por Wolters et al. (2007). A RDC é uma síndrome de má
absorção caracterizada pela persistência de atrofia vilositária e
presença aberrante de linfócitos intraepiteliais na mucosa intes­
tinal, apesar da aderência do paciente à dieta isenta de glúten.
Frequência significativamente maior do alelo rs7259292 foi ob­
servada em pacientes com RDC II e EATL em relação a pacien­
tes não complicados e a indivíduos sadios. Estudos mostram
que ambos, MY09B rs7259292 e homozigose para HLA DQ2,
aumentam o risco para tais complicações, sem evidências de
interação entre os dois fatores, sugerindo que possam ser en­
volvidos no prognóstico da doença.
► OUTRAS REGIÕES GENÉTICAS ASSO CIAD A S À DC. Dentre
inúmeros estudos que avaliam a contribuição de outras regiões
genéticas na suscetibilidade à DC em diferentes populações, o
compilamento dos dados em revisões recentes permitem des­
tacar ainda:
• Região CELIAC 6 (4q27): Reino Unido, Holanda, Irlanda,
Itália, EUA, Escandinávia;
• Região CELIAC 7 (lq31): Reino Unido, Holanda, Irlan­
da, Itália, EUA;
• Região CELIAC 8 (2qll-ql2): Reino Unido, Holanda,
Irlanda;
• Região CELIAC 9 (3p21): Reino Unido, Holanda, Irlan­
da, Espanha;
• Região CELIAC 10 (3q25-q26): Reino Unido, Holanda,
Irlanda, Itália, EUA;
• Região CELIAC 11 (3q28): Reino Unido, Holanda, Ir­
landa, Itália, EUA;
• Região CELIAC 12 (6q25.3): Reino Unido, Holanda, Ir­
landa, Itália;
• Região CELIAC 13 (12q24): Reino Unido, Holanda, Ir­
landa, Itália, EUA.
Embora a contribuição genética como um todo desses poli-
morfismos combinados seja substancialmente menor, quando
comparada à de 30 a 35% conferida pelos alelos HLA-DQ2 ou
HLA-DQ8, a identificação desses genes e de seu papel na sus­
cetibilidade, ou mesmo na proteção à DC, pode trazer avanços
nos aspectos diagnósticos e terapêuticos, além de servir como
modelo nos estudos de outras doenças autoimunes.
Os linfócitos intraepiteliais (LIE), considerados também
como marcadores genéticos, são células T que se localizam por
Figura 30.5 Linfócitos intraepiteliais da mucosa do intestino delga­
do proximal (setas). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no
Encarte.)
299
fora da membrana basal, entre as células epiteiiais (Figura 30.5).
Os que apresentam os receptores gama/delta são importantes na
manutenção da integridade epitelial por destruir células infec­
tadas, transformadas ou danificadas. No indivíduo normal, os
LIE predominantes não expressam esses receptores, mas, nos
celíacos, estão significativamente elevados, mesmo após dieta
sem glúten. Seu aumento sugere o diagnóstico de DC, porém
podem aumentar na alergia alimentar, com densidade menor
do que na DC. Os LIE com receptores alfa/beta são principal­
mente CD8+, estão aumentados nos celíacos não tratados, to­
davia normalizam em número nos pacientes aderentes à dieta
isenta de glúten.
■ Fatores ambientais
Quanto aos fatores ambientais, embora se descreva o apa­
recimento da DC após uma infecção, não se comprovou que
um determinado microrganismo possa ter papel relevante. No
entanto, dados recentes sugerem que a exposição precoce de
crianças ao glúten, infecção precoce com vírus enteropáticos
ou uma mudança da flora bacteriana tem mostrado favorecer
a evolução de DC clinicamente manifesta na infância.
► CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE CEREAIS E SUAS RELAÇÕES
TAXONÔM ICAS. Em cada espécie de cereal, há muitas proteínas
de estoque. O glúten é a fração proteica do trigo, do centeio e
da cevada que confere a propriedade de viscoelasticidade e que
permite a coesão da farinha. O consumo desses cereais faz parte
da dieta tanto pela disponibilidade em termos de agricultura,
como pelas propriedades físicas inerentes às suas proteínas.
Além de permitir obter o pão fermentado, o glúten isolado pode
ainda ser usado na preparação de alimentos industrializados
(espessantes), bem como estar presente em bebidas (cervejas,
drinques maltados).
Cereais são uma espécie de erva ou grama (Gramineae) que
são cultivados pelos seus grãos. São classificados em quatro gru­
pos (Figura 30.6), e o trigo, o centeio e a cevada são cereais in­
timamente relacionados (Tribo Triticeae) e tóxicos aos pacien­
tes com DC. A toxicidade da aveia, taxonomicamente muito
próxima a estes cereais (Tribo Aveneae), é controversa. Estes
são os únicos cereais com grãos tóxicos conhecidos. Por outro
lado, o arroz e o milho não apresentam toxicidade.
As frações proteicas solúveis em álcool são denominadas
prolaminas enquanto as insolúveis, gluteninas. Aparentemen­
te, as prolaminas são as principais responsáveis pelo desen-
cadeamento ou exacerbação da DC. No trigo, as prolaminas
são chamadas de gliadinas, enquanto no centeio, na cevada e
na aveia são conhecidas como secalina, hordeína e avenina,
respectivamente. Dados recentes sugerem que as gluteninas
também podem estar envolvidas com o dano na mucosa in­
testinal.
B a m b u s o id e a e P o o id e a e P a n lc o ld e a e C h lo r id o id e a e
1
O ryze a e T ritic e a e
\
Aveneae P a n ic e a o
\
A n d ro p o g o n e a e
1
C y n o d o n te a e
O ryza T ritic u m Avena P a n n is e t u m S o rg h u m E le u s in o
(Arroz) (Trigo) (Aveia) (Milho p.) (Sorgo) (Ragi)
S e c a le P a n ic u m Zea E r a g r o s t is
(Centeio) (Milho p.) (Milho) (Teí)
H o rd e u m
(Cevada)
Figura 30.6 Taxonomia dos cereais, segundo Shewry e t a i
300 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes

Uma característica comum das prolaminas do trigo, do cen­ ----------------------------------------- ▼ -----------------------------------------

teio e da cevada é o alto conteúdo de glutamina (> 30%) e de Q u a d ro 30.2 Composição dos cereais
prolina (> 15%), enquanto as prolaminas não tóxicas do arroz e
do milho apresentam um baixo teor das mesmas, predominan­ GLÚTEN
do os aminoácidos alanina e leucina. A aveia possui uma com­
posição intermediária de glutamina e prolina, tendo por isso a TRIGO CENTEIO CEVADA AVEIA
toxicidade de suas prolaminas questionada (Quadro 30.2). CEREAISTÓXICOSNADOENÇACELÍACA
Embora alguns autores recomendem o uso de aveia pelos
pacientes celíacos, trabalhos recentes mostram que nem todos CEREAL PR0LAMINA COMPOSIÇÃO TOXICIDADE
os portadores de DC são tolerantes a este cereal, de maneira
Trigo a-Gliadina 36% G, 17-23% P +++
que se recomenda sua proibição.
Tentativas de cultivo de cereais modificados geneticamen­ Cevada Hordeína 36% G, 17-23% P ++
te, visando à depleção dos epítopos imunogênicos do glúten, Centeio Cecalina 36% G, 17-23% P ++
responsáveis pelas agressões à mucosa, têm sido realizadas. No Aveia Avenina T g,4 p +
entanto, em muitas situações, a farinha perde sua capacidade de Milho ? 4- G, í A, L -

formar pasta com a elasticidade e a extensibilidade desejáveis. Arroz ? 4. G, í A, L -

Questiona-se se os celíacos poderiam comer alimentos de trigo
G = glutamina; P ■ prolina; A = alanina; L ■ leucina.
com menor toxicidade, pois se sabe que qualquer quantidade Adaptado de Schuppan, 2000.
causa dano e predispõe ao câncer, com o passar dos anos.

■ Fatoresimunológicos
Os conhecimentos da patogênese da DC tiveram grandes
avanços nos últimos anos. O glúten induz uma resposta imuno-
lógica inata que atua em conjunto com a imunidade adaptativa.
Componentes humorais e celulares participam ativamente no
processo da lesão da mucosa intestinal. De acordo com Schup-
pan et al. (2009), a DC representa uma das doenças ligadas ao
HLA mais bem compreendida, pois constitui uma afecção úni­
ca ao se considerar que tem o “gatilho” definido (proteínas do
glúten e cereais relacionados), a necessária presença do HLA-
DQ2 ou HLA-DQ8, e a produção de autoanticorpos circulantes
contra a enzima transglutaminase tecidual (TG2).
A DC está associada à resposta autoimune altamente especí­
fica ao endomísio, que faz parte da estrutura da matriz celular
do tecido conjuntivo do músculo liso (Figura 30.7). O antígeno
endomisial foi identificado por Dieterich et al., em 1997, como
a enzima transglutaminase tecidual (transglutaminase 2 - TG2,
em geral denominada tTG). Esta é uma enzima intracelular se-
cretada por fibroblastos, leucócitos, células endoteliais de vasos
sanguíneos, células de músculo liso e de mucosas. Na DC, a tTG
tem sido detectada em todas as camadas da parede do intestino
delgado, com predomínio de expressão na submucosa. A tTG
é liberada das células durante a inflamação ou lesão e promo­
ve a ligação cruzada de certas proteínas da matriz extracelular,
estabilizando assim o tecido conjuntivo.
Shan et al. (2002) identificaram os peptídios imunogênicos
(33 mer-peptide), presentes exclusivamente nas proteínas do
glúten da dieta, responsáveis pelo desencadeamento da DC.
Esses peptídios são, em geral, resistentes à degradação por pro-
teases gastrintestinais, fato que favorece sua sobrevivência e

H L A -D Q 2 H L A -D Q 2

i m / n / r tA m .trt.ir

(DR5)
H LA -D Q 2 em e is H LA -D Q 2 em t r a n s

Figura 30.7 HLA-DQ2. (Adaptada de Kagnoff, 2007.)

 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
disponibilidade no intestino delgado. Atualmente, esse peptí-
dio é considerado um “superantígeno celíaco” e é usado como
peptídio modelo em estudos pré-clínicos. Devido ao seu alto
conteúdo em glutamina e proximidade com prolina e resíduos
hidrofóbicos de aminoácidos, as proteínas do glúten, especial­
mente a fração solúvel em álcool (gliadina do trigo, cecalina da
cevada e hordeína do centeio) e também as gluteninas, são o
substrato específico da enzima tTG.
Os peptídios penetram na lâmina própria no intestino delga­
do, provavelmente após mudanças ocorridas nas junções ínti­
mas intercelulares, que resultam no aumento da permeabilidade
intestinal, um evento precoce na patogênese da DC.
Através de um processo de desaminação, a tTG converte a
glutamina em resíduos de ácido glutâmico (carregados nega­
tivamente), gerando potentes epítopos imunoestimulatórios.
Devido à carga negativa, a maioria desses peptídios de glúten
resultantes se liga com maior afinidade às moléculas HLA-DQ2
(ou HLA-DQ8) das células apresentadoras de antígenos (APC)
e leva a uma intensa ativação de clones de linfócitos T CD4*
glúten-específicos, presentes na mucosa intestinal de pacientes
com DC, induzindo dessa forma a reação autoimune da DC.
Os linfócitos B podem ser estimulados porque também
atuam como APC, expondo peptídios de glúten desaminado
aos linfócitos T específicos.
Subsequente à ativação das células T CD4’, uma resposta
Thl e/ou Th2 se estabelece. As células da resposta Thl libe­
ram primariamente citocinas como fator de necrose tumoral
P o p t ld io s d o g lú lo n
r o o g o m n o s u b o p itô lio
d o lô m m a p r ó p r io
o O
9? & e m c é lu la s e p ite lia is e
P e p t í d i o s d e g lú t e n d e a m in a d o s
s õ o a p r o s o n to d o s p o r A P C p o r o
c é lu la s T v ln H L A - D Q 2 o u D Q 8
O Peptídio» do glúton
O Peptídios do glúten deaminados
<> TG2
Autoanticorpos
Figura 30.8 Patogênese da doença celíaca. (Adaptada de Schuppan e t a í , 2009.)
301
a(TNF-a) e interferona Y(IFN-y), que estimulam os fibroblastos
intestinais a secretarem metaloproteinases de matriz proteolí-
ticas (MMP-1 e MMP-3), que causam a destruição da mucosa
pela dissolução do tecido conjuntivo, com consequente atrofia
vilositária e hiperplasia de criptas. A MMP-3 exerce papel cen­
tral na remodelação da mucosa, visto que degrada componentes
da matriz não colagenosa, glicoproteínas e proteoglicanos, além
de ativar a MMP-1, responsável pela degradação do colágeno
fibrilar. Por sua vez, as citocinas da resposta Th2 direcionam
a ativação e expansão clonal de células B para a produção de
autoanticorpos (IgA e IgG) contra o glúten (gliadina), tTG e
complexos gliadina-tTG. Outras citocinas como IL-18, IFN-a
ou IL-21 parecem exercer um papel na polarização e manuten­
ção da resposta Th-1. AIL-21, produzida por células Thl CD4',
foi caracterizada como um fator adicional da imunidade inata,
ao atuar em conjunto com a interleucina (1L)-15. Por sua vez,
a IL-15 interliga o sistema imune adaptativo à resposta imune
inata na fisiopatogenia da DC (Figura 30.8).
São recentes os progressos que permitiram compreender
como linfócitos intraepiteliais (LIE) são ativados pelas proteínas
dos cereais. De forma integrada à resposta imunológica adap-
tativa, estudos têm mostrado o efeito do glúten na imunidade
inata na DC, com ativação predominante de LIE e células do
epitélio intestinal. O peptídio a-2-gliadina p31-43, distinto do
peptídio que induz a resposta adaptativa (33 mer-peptidé)ycons­
titui o gatilho dessa reação no epitélio intestinal, estimulando
as células epiteliais, bem como macrófagos/células dendríticas
L u m o n in te s tin a l
E p it ô h o in to s tin o l
M e m b ra n a ba sa l
IL -1 5 Ativação do LIE L â m in a p r ó p n a
^ IL-21 D e g r a d a ç ã o d a m a t r iz o
d e m o d o ta ç à o d a m u c o s a
C o m p o n e n t e s d o s c e r e a is
e s tim u la m im u n id a d o in a ta S MMP-1, -3, -12f
Fibroblasto
dondnticas IF N -;
TNF'i
IL-21
A n t i c o r p o s c o n tr a
o g lú t e n e T G 2
A u to a n t ic o r p o s k g a m -s o
nos t o a d o s o u s é o lib e r a d o s
no sangue
302 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes

a secretar IL-15. A expressão da IL-15 exerce um papel central
no direcionamento dos processos que levam ao aumento do
número de LIE, como também nos processos de destruição de
células epiteliais e danos na mucosa.
A ativação imune inata de LIE pelo glúten induz a expressão
de moléculas HLA classe I não clássicas (MICA) no epitélio in­
testinal, que serve de ligante para o receptor NKG2D de célu­
las NK, linfócitos T-yÔ e linfócitos T citotóxicos CD8’. MICA
epitelial e a produção epitelial ("up-regulated") de IL-15 levam
à ativação de NKG2D nos LIE. Os LIE citotóxicos ativados in ­
duzem aumento da apoptose epitelial e da permeabilidade. As
vias da perforina/granzima e/ou Fas/FasL são fundamentais
para essas atividades de citotoxicidade e apoptose dos LIE no
epitélio intestinal na DC.
NKG2D também liga a imunidade adaptativa e inata, ao ati­
var a citotoxicidade mediada por linfócito antígeno-específico,
bem como a função citolítica direta independente de receptor
de células T (TCR).
Ainda é controverso como os peptídios imunogênicos de
glúten alcançam a lâmina própria a partir do lúmen intestinal.
Evidências sugerem a participação de uma via paracelular, por
defeitos nas junções íntimas intercelulares, e de mecanismos de
transcitose, especialmente na mucosa inflamada na DC. Mais
recentemente, tem sido sugerida ainda a participação dos an­
ticorpos IgA e IgG antiglúten e antitTG, que, ao ligarem-se aos
peptídios, favoreceríam o transporte transcelular dos mesmos
do lúmen para a lâmina própria, amplificando a resposta de
linfócitos T CD4’ glúten-específica.
Cabe salientar a importância do aumento do número de lin­
fócitos intraepiteliais (LIE) na mucosa de celíacos, tanto em ati­
vidade como em remissão, como já assinalado. Posteriormente,
verificou-se tratar-se de linfócitos T com receptores gama/delta
(LT- yÔ), considerados como marcadores precoces da DC. Tal
fato permite identificar formas latentes de DC, tanto em indi­
víduos com arquitetura mucosa preservada e presença de anti­
corpos positivos, como em familiares de celíacos. Em pacientes
com outras expressões de sensibilidade ao glúten, tais como der-
matite herpetiforme, aftas recorrentes e artralgias, a presença de
tais células aponta para o correto diagnóstico (Figura 30.5).
■ Fisiopatologia
A DC compromete o intestino delgado proximal, afetando
os locais “nobres” da absorção (Figura 30.9).
O comprimento do intestino lesado na DC varia de paciente
a paciente, correlacionando-se com a gravidade dos sintomas
clínicos. Quanto mais grave a lesão e maior o segmento atin­
gido, mais intensa será a má absorção e mais comprometida a
saúde do paciente. Entretanto, há pacientes celíacos com altera­
ções discretas no intestino proximal. Somente rigorosa análise
é que dará o diagnóstico nesses casos.
O defeito básico da absorção, na forma pura, situa-se na fase
epitelial. À medida que o processo evolui, surgem comprome­
timentos secundários: na etapa pré-epitelial, há alterações na
micelação das gorduras, perda fecal de sais biliares, assim como
redução da enteroquinase devido à redução da borda estriada
do enterócito; na etapa pós-epitelial, há bloqueio relativo ao es­
coamento de nutrientes devido à infiltração do córion. Portan­
to, na DC, além da redução da área absortiva, existem alterações
nos mecanismos de digestão e transporte. Consequentemente,
também ocorrem espoliação de vários nutrientes, exsudação de
proteínas e oligoelementos para o lúmen intestinal e aumento
de secreção pelas células das criptas.

GORDURAS
M O N O SSA C A R lD lO S
ÁGU A INT. D ELG A D O
D IS S A C A R lD IO S
E L E T R Ô L IT O S PRO XIM AL
P E P T ÍD IO S
Ca. Mg. Fe. Zr» AM INO ÁCIDO S
INT. D ELG A D O VIT. LIP O S S O L .
PRO XIM AL VIT. H ID R O S SO L.

AÇUCARES
P E P T ÍD IO S
AM INO ÁCIDO S INT. D ELG A D O
C Á LC IO MEDIANO
ÁGU A
Ag u a E L E T R Ô L IT O S
E L E T R Ô L IT O S
C Ó LO N S

VIT. B t2
S A IS B IL IA R E S
ÁGU A
E L E T R Ô L IT O S
D ISTA L

Figura 30.9 Esquema dos locais de absorção dos nutrientes, segundo Kotze.
 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
Assim, a diarréia na DC resulta de:
• grande volume líquido apresentado aos cólons;
• aumento de gordura nos cólons, que passa a ácidos graxos
por ação bacteriana, tendo efeito catártico;
• elevação da secreção de água e eletrólitos, aumentando
mais o volume no lúmen intestinal;
• diminuição da liberação de hormônios digestivos, da en-
teroquinase e das secreções pancreáticas;
• redução na circulação êntero-hepática de sais biliares,
se houver lesão no íleo terminal, também com efeito ca­
tártico.
Alterações na função de barreira favorecem a penetração de
peptídios por falta de especificidade ou simplesmente por dano
mucoso: proteínas do leite de vaca ou da soja podem determinar
anticorpos circulantes, trazendo implicações dietéticas impor­
tantes no tratamento.
Os efeitos decorrentes de tantas modificações resultam em
má absorção, com predominância de um ou vários nutrientes,
manifestando-se clinicamente por formas monossintomáticas
ou até por síndrome carencial global.
A mucosa gástrica de celíacos pode apresentar gastrite em
maior proporção do que a da população geral e aumento do
número de LIE em biopsias gástricas de pacientes não trata­
dos (30%), concluindo-se haver reação imunológica anormal
no estômago, semelhante à descrita nos outros segmentos do
tubo digestivo. Não se verifica relação com a presença ou não
do Helicobacter pylori.
O dano produzido pelo glúten é mais intenso no duodeno
e jejuno proximal. Entretanto, ao infundir-se glúten no üeo de
celíacos previamente tratados, a lesão é imediata e localizada,
confirmando a ideia de lesão local direta no local de máxima
exposição.
A mucosa retal pode apresentar alterações discretas, não es­
pecíficas, em alguns pacientes celíacos, com aumento evidente
dos LIE e leucócitos polimorfonucleares na mucosa. Isso evi­
dencia o papel do agente agressor também na mucosa retal.
■ Anatom ia patológica
Nos celíacos não tratados, percebe-se, à estereoscopiaymuco­
sa lisa e com orifícios que correspondem à abertura das criptas;
ou aspecto cerebriforme ou em mosaico.
A mucosa do intestino delgado é a que apresenta alterações
importantes, sendo as outras camadas habitualmente normais
à histologia.
Atrofia de mucosa está presente em 85% dos pacientes com
DC e a atrofia total é muito mais frequente no duodeno distai
ou no jejuno proximal. Em 50% dos casos, há atrofia vilositária
idêntica ao longo do duodeno e não existem áreas duodenais
histologicamente normais. Assim, em indivíduos geneticamen­
te predispostos com sorologia positiva, o diagnóstico de DC
pode ser feito mesmo com biopsias não tomadas do duodeno
distai ou do jejuno.
O desenvolvimento da enteropatia por sensibilidade ao
glúten é um processo dinâmico em que o dano da mucosa se
desenvolve em três fases subsequentes: a) fase infiltrativa, ca­
racterizada somente por aumento do número dos LIE; b) fase
hiperplástica, caracterizada por hipertrofia de criptas; c) fase
destrutiva, na qual há progressiva atrofia das vilosidades, che­
gando no final ao achatamento da mucosa.
Alguns pacientes, crianças ou adultos, podem apresentar
lesões no duodeno de distribuição focal (patchy); lesões com
atrofia total podem estar adjacentes ou coexistir com atrofia
leve ou parcial e, possivelmente, com áreas normais!
303
Em 1992, Marsh sugeriu um uespectro de sensibilidade ao
glúten” com seu respectivo repertório de alterações na muco­
sa, advindo da sensibilização dos linfócitos T. Para esse autor,
pelo menos quatro padrões distintos, inter-relacionados e se­
quenciais de alterações da mucosa poderiam ser reconhecidas
(Figura 30.10).
Em 1970, Barbieri et al. publicaram uma classificação bra­
sileira que corresponde à anteriormente descrita.
Na DC a espessura total da mucosa não se altera ou se altera
pouco, pois, apesar do achatamento na superfície consequente
à diminuição da altura das vilosidades, há hipertrofia da zona
de criptas, compensando tal achatamento.
À microscopia óptica, a superfície da mucosa pode exibir
vilosidades reduzidas em altura e mais alargadas, esboços de
vilosidades ou sua ausência (Figura 30.3). Já se pode deduzir
que tais alterações por redução da área absortiva acarretam re­
percussões mais ou menos graves para a nutrição do paciente.
Por outro lado, isso se agrava mais ainda por haver alterações
nas células absortivas de superfície: células normalmente co­
lunares dão lugar a células cuboides, com alterações nas or-
ganelas, borda estriada e núcleo, dando aspecto pseudoplu-
riestratificado. Há intensa esfoliaçâo celular, migrando células
imaturas para a superfície. Tais alterações são bem detectadas
à microscopia eletrônica. Justifica-se, então, a diminuição de
enzimas situadas na borda estriada pelas alterações vistas nas
microvilosidades.
As criptas apresentam-se em maior número, alongadas, ocu­
pando quase toda a altura da mucosa. Seu epitélio está preser­
vado, embora haja maior número de mitoses, justamente na
tentativa de repor as células das vilosidades em intenso ritmo
de esfoliaçâo.
As células de Paneth e caliciformes são referidas como em
número normal, parecendo haver hiperplasia das células en-
dócrinas e indiferenciadas.
Muitos autores assinalam aumento importante no número de
LIE na mucosa de celíacos não tratados. Segundo Kotze (1988),
para cada 100 células epiteliais foi encontrada média de 45 LIE
(45%) e, nos controles, 24 (24%) (Figuras 30.5 e 30.12A). A
contagem do número de LIE continua de importância prática,
e a maior densidade destes linfócitos fica no topo das vilosida­
des, servindo de marcador funcional de sensibilidade ao glú­
ten, principalmente nas biopsias com arquitetura preservada
(normais). É método relativamente rápido que pode ser feito
em amostras das preparações rotineiras (hematoxilina-eosina),
pois correspondem às contagens de LIE yÒ que requerem amos­
tras congeladas e maior tecnologia.
A clássica infiltração de células T não seria devida a um au­
mento no número destas células, mas sim a um aumento apa­
rente associado a uma diminuição relativa do número de enteró-
citos como resultado de alterações na arquitetura da mucosa.
Na lâmina própria, há intenso infiltrado inflamatório
constituído principalmente por linfócitos e células plasmáticas
produtoras de imunoglobulinas. As células produtoras de IgA
podem estar normais, aumentadas ou diminuídas nos celíacos
não tratados; alguns referem aumento das produtoras de IgG;
assinala-se predomínio das de IgM e não se descrevem altera­
ções significativas em relação às células contendo IgD e IgE.
Numerosos eosinófilos são observados na mucosa de pacien­
tes com DC ativa e liberam proteínas citotóxicas, como a proteí­
na básica maior, que podem contribuir para o dano mucoso.
Comprovou-se a existência de DC em pacientes com mucosa
intestinal normal à histologia e que apresentam anticorpos posi­
tivos e aumento do número de LJE. Kotze et al. (2001) demons­
traram tal fato em familiares de pacientes celíacos.
304 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes

Figura 30.10 Classificação de Marsh para os achados histopatológicos na doença celíaca. (Esta figura encontra-se reproduzida enn cores no
Encarte.)

-------------------------------------------- ▼--------------------------------------------
Q u a d ro 30.3 Classificação de Marsh para lesões da mucosa entérica na doença celíaca

Tip o L IE % Criptas Vilosidades Aspecto

0 <24 N o r m a is N o r m a is M u c o s a n o r m a l; D C im p r o v á v e l

1 >24 N o r m a is N o r m a is L e s á o in filtra tiv a , D C e p ro g re s s ã o a o 3

2 >24 H ip e rp lá s tic a s N o r m a is L e s ã o h ip e rp lá s tic a ; p o d e in d ic a r D C

3a >24 H ip e rp lá s tic a s A tro fia le v e Le sá o d e s tru tiv a ; e s p e c tro d e a lte ra ç õ e s c a ra c te rís tica s d e D C
n ã o tra ta d a ; p a c ie n te s p o d e m ser o u n ã o s in to m á tic o s
3b >24 H ip e rp lá s tic a s A tro fia g r a v e

3c >24 H ip e rp lá s tic a s A u s e n te s

Classificação Marsh-Oberhuber, adaptada por Kotze, 1988.

 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes 305

, l/TTTTTl

IV

Figura 30.11 Classificação de Barbieri e t a l. para os achados histopa-

tológicos nas afecçôes do intestino delgado proximal.

Após suspensão do glúten da dieta, a recuperação começa

imediatamente, mas vilosidades digitiformes podem demorar
meses para aparecer (Figura 30.12). É possível o retorno da
mucosa ao normal ou quase ao normal com dietas rigorosa­
mente isentas de glúten, porém o tempo necessário para que
isso ocorra tem sido descrito como diferente e longo para os
diversos autores.
Se o tempo para recuperação da mucosa após dieta sem glú­
ten é variável, também o é a recidiva de alterações depois da
sua reintrodução. Pode haver recidiva histológica em pacientes
assintomáticos, porém o intervalo de 2 ou mais anos é aceito
como necessário para a ressensibilização de um indivíduo po­
tencialmente sensibilizado. Nas biopsias sequenciais, notam-
se, já nas primeiras horas de contato com o glúten, infiltração
celular, edema, hipertrofia das células endoteliais e aumento
dos LIE. O pico de maiores alterações se dá nas primeiras 96 h,
com dano aos enterócitos, seguindo-se encurtamento das vi­
losidades.
■ Quadro clínico
O quadro clínico na DC varia muito, dependendo da gravi­
dade e extensão das lesões, bem como da idade do paciente (Fi­
gura 30.13A a E). Podem-se encontrar desde sinais e sintomas
de má absorção de apenas um nutriente (anemia, por exemplo);
ou pandisabsorção, com repercussões graves à nutrição do indi­
víduo e ameaça à sua vida. Considerar que em países familiari­
zados com a DC a apresentação clássica com má absorção grave
e caquexia, descrita nos livros-texto, está cada vez mais rara.
Os médicos devem lembrar-se deste diagnóstico ao atenderem
pacientes com dispepsia e/ou síndrome do intestino irritável; ou
os especialistas em outras doenças autoimunes.
O Quadro 30.4 sintetiza os efeitos do comprometimento dos
principais nutrientes e suas manifestações clínicas.
A DC pode ser diagnosticada em qualquer época da vida e
se desenvolve em ciclos:
a) pode surgir no lactente, relacionando-se com a época do
desmame e/ou introdução de cereais na alimentação;
Figura 30.12 Histologia da mucosa entérica na doença celíaca. A,
Padrão celíaco com atrofia de vilosidades, hiperplasia de criptas e au­
mento do número de linfócitos intraepiteliais. B. Mucosa em recupe­
ração, após dieta isenta de glúten. (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)
b) se persistir sem tratamento, pode regredir parcialmente
na adolescência; não é comum apresentar-se pela primeira
vez nesta fase, a não ser que haja fator desencadeante;
c) pode aparecer ou reaparecer na idade adulta, geralmente
na terceira ou na quarta década, principalmente durante
gestações;
d) pode surgir na idade adulta ou geriátrica, desencadeada
ou não por algum fator, como cirurgias, infecções etc.
De modo geral, sabe-se que os sintomas e sinais variam de
acordo com a idade e com o tempo de exposição ao glúten.
Pensa-se que se correlacionam mais diretamente com a exten­
são do comprometimento do que com a gravidade da lesão em
qualquer segmento do tubo digestório.
Diarréia. Varia de intensidade de caso a caso, dependendo
do comprometimento intestinal. As fezes podem ser aquosas
ou pastosas, volumosas, descoradas ou acinzentadas, oleosas
ou espumosas, fétidas, flutuando ou não na água. Se intensa,
leva à desidratação ou a distúrbios do equilíbrio ácido-básico,
principalmente nas crianças de baixa idade. A imensa maio­
ria dos celíacos tem diarréia, mas pode ocorrer constipação
intestinal.
Emagrecimento. Também depende da gravidade e extensão
das lesões, reflete a má absorção, dependendo não só das áreas
306 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes

T --------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Q uadro 3 0 .4 Efeitos do comprometimento dos principais nutrientes: aspectos clínicos, laboratoriais e mecanismos envolvidos

D ados d ín íco s D ados de exam es M e canism os

P e rd a m u s c u la r < A lb u m in a sérica A lte r a ç ã o m e t a b o lis m o

B aixa e sta tu ra P ro te ic o

Edem a A b s o r ç á o e in g e s tá o

D o re s ósseas R aios X d e s m in e r a liz a ç á o óssea P e rd a p ro te ic a e n té ric a

Fra tu ra s

D e f o r m id a d e e s q u e lé tic a D e n s it o m e t ria óssea a lte ra d a

Parestesias < C á lc io s é ric o A lte ra ç ã o a b s o rç á o d e C a e v it a m in a D

T e ta n ia O s te o m a la c ia

P e rd a d e p e s o E s te a to rre ia A lte r a ç ã o na a b s o r ç á o e p e rd a d e g o r d u r a e v ita m in a s

Fe ze s c lara s e v o lu m o s a s < C o le s te ro l li p o s s o lú v e is e C a

S a n g r a m e n t o , e q u im o s e <TA P A lte r a ç ã o a b s o rç á o v it a m in a K

P arestesias M a c ro c ito s e A lte r a ç ã o a b s o rç á o v it a m in a B ,j

N e u r o p a tia < V ita m in a B u , m e g a lo b la s to s

G lo s s ite < F o la to s A lte r a ç ã o a b s o rç á o d e á c id o fó lic o

A n e m ia M íc ro c ito s e h ip o c r o m ia A lte r a ç ã o a b s o rç á o d e Fe

F ra q u e z a , te ta n ia , p a restesia s < M g s é ric o A lte ra ç ã o a b s o rç á o d e M g

D e s id ra ta ç ã o , n ic tú ria < V o lu m e p la s m á tic o A lte r a ç ã o m e t a b o lis m o á g u a

C á ib r a s .a r r itm ia s < N a sé ric o A lte r a ç ã o m e t a b o lis m o s ó d io

F ra q u e z a m u s c u la r < K s é ric o A lte r a ç ã o m e t a b o lis m o p o tá s s io

A lte ra ç õ e s E C G

Q u e ilite , n e u rite , g lo s s ite > T r i p t o f a n o u r in á r io A lte r a ç ã o a b s o rç á o c o m p le x o B

D is te n s ã o a b d o m in a l A c h a t a m e n t o c u rv a A lte r a ç ã o na h id ró lis e e a b s o rç á o d e h id ra to s d e
D ia rré ia , fla t u lé n d a G lic é m ic a c o m la cto se , s a ca ro se o u m a lto s e c a rb o n o

íntegras que compensarão a absorção dos nutrientes, como As alterações metabólicas que ocorrem na DC devido à má
também da própria redução da ingestão alimentar do pacien­ absorção de nutrientes, teoricamente, podem atingir qualquer
te (Figura 30.13B a E). Quando há edema, o emagrecimento dos sistemas, daí entender-se por que alguns celíacos se apre­
pode estar mascarado (Figura 30.13F). Em crianças, a incapa­ sentam com sintomas extraintestinais.
cidade de ganho ponderai e atraso no crescimento tornam-se Como os sintomas, os sinais encontrados variam de caso a
muito evidentes. caso, não sendo específicos de DC. Quando a lesão é discreta
O estado nutricional pode agravar-se mais ainda devido à e limitada ao intestino delgado proximal, o exame físico pode
anorexia que muitos pacientes apresentam. Outros têm apetite ser normal ou refletir discreta anemia. Já nos casos graves, evi­
normal ou, mais raramente, hiperfagia. dencia-se grave desnutrição (Figura 30.13).
Fraqueza, Cansaço e Fadiga. Relacionam-se com o estado No exame do paciente celíaco, podem ser observados: hi-
nutricional dos pacientes, que cansam ao executar tarefas ha­ potensão; emaciação, diminuição da massa muscular e do pa-
bituais. As crianças escolhem brincadeiras calmas ou até param nículo adiposo; unhas em vidro de relógio; pele seca e turgor
de brincar. A anemia e a insuficiência suprarrenal podem con­ diminuído; edema de extremidades; pigmentação de pele; equi-
tribuir para estes sintomas, bem como a hipopotassemia. moses; palidez de pele e mucosas; queilite e glossite, língua
Dor Abdominal. Não é frequente e, se presente, sua locali­ despapilada; abdome protuberante e timpânico, com alças pal­
zação corresponde ao intestino delgado. páveis; raramente hepatoesplenomegalia ou ascite; sinais de
Distensão Abdominal. Constitui-se em queixa comum, pode neuropatia periférica com alterações de sensibilidade; sinais
ser a primeira manifestação da doença e chega a caracterizar o de Chvostek ou Trousseau etc. Os achados vão depender do
que, no exame físico, se conhece como hábito celíaco. nutriente comprometido (Quadro 30.4).
Náuseas e Vômito. São encontrados com menor frequência. O modo de apresentação da DC difere com a idade: mais
Distúrbios Psicoafetivos. Os fatores implicados seriam alte­ exuberante na criança e mais discreta no adulto. Raramente, se
rações nas rotas metabólicas da 5-hidroxitriptamina, dopami- apresenta por complicação, como perfuração ou linfoma.
na e norepinefrina, com papel importante na patogênese da Se o início for mais insidioso, os pacientes procuram mais
depressão. Em crianças celíacas, encontram-se irritabilidade, tardiamente o médico, Já com comprometimento do estado
modificações de comportamento e de humor, consideradas si­ nutricional, podendo chegar à caquexia. Muitos só solicitam
nais equivalentes à depressão. Transtornos caracterizados por atendimento quando há intercorrências ou piora acentuada.
ansiedade podem fazer parte do quadro clínico da DC. Even­ Outros podem apresentar-se em estado relativamente bom,
tualmente, os distúrbios apontados podem ser tão graves que com sintomas nem sempre relacionados com o aparelho diges­
necessitem de medicações e/ou psicoterapia. Há correlação di­ tivo, sendo atendidos em outros serviços e nem sempre diag­
reta entre o início dos sintomas e a demora no diagnóstico. nosticados corretamente. Por exemplo, baixa estatura, fraturas,
 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes 307

Figura 30.13 Apresentações clínicas da doença celíaca. A, Paciente obesa, com dispepsia. B, Paciente desnutrida e com diabetes. C, Paciente
com hipotireoidismo, desnutrição e língua despapilada. D, Paciente com hipotireoidismo, desnutrição e língua despapilada após tratamento
para câncer de mama. E, Graves alterações do sistema musculoesquelético em paciente idosa. F, Desnutrição e edema de membros inferiores
no puerpério do primeiro parto em paciente de 22 anos de idade. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
308 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
infertilidade, déficit de desenvolvimento etc. Podem recorrer
a atendimento neurológico e até psiquiátrico.
Várias formas de apresentação da DC podem surgir na clí­
nica, sendo comparadas com um iceberg: só as sintomáticas
seriam a porção visível desse iceberg.
a) Forma clássica: decorrente da má absorção de nutrientes,
com quadro de diarréia crônica e desnutrição; encon­
trada tanto em crianças como em adultos. Na criança, a
distensão abdominal e a intensa redução de massa glútea
são dados que chamam a atenção;
b) Forma não clássica: também denominada forma atípica
que pode ser de dois tipos. Um tipo chamado de atípico
digestivo com sintomas digestivos mais discretos ou com
constipação intestinal, e um segundo tipo chamado de
atípico extradigestivo com sintomas como baixa estatura,
anemia, tetania etc.
c) Forma latente: em indivíduos com biopsia intestinal nor­
mal frente ao consumo habitual de glúten e que, anterior
ou posteriormente, desenvolvem atrofia parcial ou total
de vilosidades, retornando novamente ao normal após
isenção do glúten da dieta;
d) Forma assintomática: ocorre entre familiares de celíacos
com anticorpos positivos no soro, com alterações histo-
lógicas mais ou menos graves, mas número aumentado
de LIE, revertendo com dieta isenta de glúten.
Alguns autores preferem dividir as formas de apresentação
da DC segundo o Quadro 30.5.
Para orientação didática e prática, seguem-se sintomas e
sinais clínicos de DC relacionados com os diversos aparelhos
e sistemas, seja como manifestações isoladas seja como parte
do mosaico clínico dos pacientes.
a) Gerais: anorexia, cansaço, emagrecimento, fraqueza, hi-
perfagia, mal-estar; baixa estatura, construção delgada,
desgaste físico, febrícula, hipotensão.
b) Digestivos: dispepsia, distensão abdominal, flatulência,
fezes gordurosas, náuseas, vômitos, dor abdominal, diar­
réia, constipação intestinal; abdome escavado ou globo-
so, aftas, alças intestinais palpáveis, alterações da língua,
aumento de ruídos hidroáereos, peristalse visível (Figura
30.13A, C e D).
c) Musculoesqueléticos: artralgia, dor óssea, miopatia pro-
ximal; alterações da marcha, artrite, deformidades ósseas
(Figura 30.13E), osteomalacia, raquitismo.
d) Gineco-obstétricos: amenorreia secundária, atraso na me-
narca, aumento de abortamentos, diminuição da fertili­
dade, menopausa precoce, podendo ocorrer no puerpério
(Figura 30.13F); oligospermia, diminuição de caracteres
sexuais secundários, diminuição do sêmen, hipogona-
dismo.
T será feito conforme a natureza da comorbidade.
Q u a d ro 30.5 Tipos de doença celíaca
T ip o S in to m a s An ticorp os En te ro p a tia Ge né tica
Clássica + + + +
P o te n c ia l - - - +
S ile n c io sa - + + +
L a te n te a n te s + + - +
L a te n te a tu a l - - + +
e) Endocrinológicos: baixa estatura, atraso de desenvolvi­
mento sexual.
f) Neuropsiquiátricos: irritabilidade, choro fácil, ansiedade,
depressão, tentativa de suicídio; degeneração cerebroes-
pinal, neuropatia periférica, ataxia.
g) Metabólicos: cãibras, diurese noturna, parestesias, tetania.
h) Hematológicos: anemia, hematomas, sangramento.
i) Tegumentares: alterações nos cabelos, edema, hemato­
mas, lesões pruriginosas, lesões bolhosas, pigmentação
de pele, poiquiloníquia, rashes.
■ DCno idoso
Anteriormente, a DC era considerada rara no idoso, mas,
com o aumento da longevidade, chega a 27% dos casos de DC
diagnosticada em adultos, embora com grande intervalo entre
os sintomas e o correto diagnóstico. Estudo recente na Fin­
lândia mostrou prevalência superior à da população geral em
adultos entre 52 e 74 anos (2,7%). Alguns autores informam
que a resposta à dieta isenta de glúten é pior do que nos adul­
tos, porém esta não é a experiência da autora que obteve exce­
lente recuperação de celíacos diagnosticados após os 60 anos
de idade.
■ Transição clínica
Muitos pacientes diagnosticados como celíacos na infância
não recebem orientação médica ou supervisão alimentar após
transição para a idade adulta. Cerca de 1/3 não obedece à die­
ta. O principal motivo para os que aderem à dieta é evitar sin­
tomas mais do que medo de complicações. A prevalência dos
distúrbios preveníveis e tratáveis nos adultos jovens mostra a
falha nos serviços de saúde após a transição da faixa pediátrica
para os atendimentos para adultos.
Como se deduz, a DC pode cursar com qualquer sintoma
ou sinal, tornando muitas vezes difícil o diagnóstico. Também
deve-se considerar a ocorrência de doenças associadas.
■ Doenças associadas
Numerosas condições têm sido relatadas com DC, tanto
em crianças como em adultos. Geralmente, são afecções com
envolvimento de mecanismos autoimunes e/ou ligadas a an-
tígenos do sistema HLA. Por ordem alfabética, destacam-se:
acidose tubular renal, alergia alimentar, alveolite fibrosante,
artrite reumatoide, asma e atopia, câncer (do intestino delga­
do, do esôfago e da faringe), cirrose biliar primária, coarctação
da aorta, deficiência de IgA, diabetes melito (Figura 30.13B),
doença de Addison, doenças da tireoide (Figura 30.13C e D),
epilepsia com calcificações cerebrais, fibrose cística, hemos-
siderose pulmonar, linfoma, lúpus eritematoso disseminado,
pancreatite crônica, poliomiosite, psoríase, síndrome de Down,
síndrome de Sjõgren, síndrome de Turner, síndrome de Williams
e síndrome do intestino irritável.
O quadro clínico pode ser um mosaico entre os sintomas e
sinais da DC e da entidade associada. O diagnóstico de ambas
■ Dermatopatias
Na DC pode haver alterações mucocutâneas consequentes à
má absorção de nutrientes (estomatite, glossite, lesões eritema-
tosas e erosivas etc.), mas eczema, dermatite seborreia, psoríase,
ictiose e outras têm sido descritos.
Dermatite herpetiforme (DH) não é considerada como “as­
sociação”, mas manifestação dermatológica da doença por sen­
sibilidade ao glúten. Assim, pode preceder os sinais e sintomas
de DC, ou surgir após alguns anos do diagnóstico da doença
 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
intestinal. A DC e a DH podem aparecer em uma mesma fa­
mília. Sua relação é com o mesmo fenótipo de antígenos HLA
de classe II, mostrando 90% dos pacientes positividade para
HLA-DQ2 e os outros restantes HLA DQ8. Pode ou não haver
lesões intestinais, mas a autora recomenda biopsia em todos os
casos, além da determinação dos autoanticorpos.
As lesões são placas urticariformes e vesículas altamente
pruriginosas de distribuição simétrica, predominando em áreas
de extensão dos joelhos, cotovelos, dorso e glútea, podendo ser
esparsas por todo o organismo (Figura 30.14). O dado mais
valioso para o diagnóstico é a demonstração de depósitos gra­
nulosos de IgA na derme superior de qualquer ponto do tegu-
mento, através de imunofluorescência direta. O tratamento é
a supressão do glúten e o uso de sulfona VO. A determinação
dos anticorpos EmA e antitTG é útil tanto para o diagnóstico
como para a monitoramento da dieta.
Psoríase tem sido associada à DC, e a DIG pode melhorar
o quadro clínico.
Alopecia areata tem sido encontrada em 2% dos celíacos.
A dieta isenta de glúten pode produzir crescimento de pelos
em alguns pacientes.
■ Endocrinopatias
■ Diabetes melito tipo I
É uma entidade caracterizada por uma autorresposta contra
as ilhotas de Langerhans do pâncreas que culmina com a des­
truição das células beta. A sua prevalência estimada, na idade
pediátrica, é de 1/1.000. As publicações apontam 0,97 a 16,4%
de DC em pacientes diabéticos tipo I, aumentando com a idade.
Os testes sorológicos devem ser realizados nos diabéticos, pois
pode haver DC silenciosa e seu tratamento evita o desenvol­
vimento de processos associados e outras comorbidades. Por
Figura 30.14 Dermatite herpetiforme. A, Lesões bolhosas e vesículas disseminadas. B, Lesões em áreas de extensáo de cotovelos e joelhos,
locais de maior prevalência das alterações, antes e depois do uso de dapsona. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
309
outro lado, o controle metabólico do diabetes melhora, dimi­
nuindo o número de hipoglicemias graves.
Existem controvérsias quanto ao emprego dos marcadores
sorológicos, mas atualmente se recomenda que sejam utilizados
ao diagnóstico do diabetes, anualmente nos 3 anos seguintes
e depois a cada 5 anos ou se houver suspeita de DC. Deve-se,
também, realizar rastreamento para DC nos familiares de pri­
meiro grau dos pacientes diabéticos, porque apresentam DC
assintomática.
■ Doenças da tireoide
A doença autoimune da tireoide engloba um conjunto de
alterações tireoideanas com características imunológicas co­
muns e origem etiopatogênica semelhante, mesmo que funcio­
nalmente haja eutireoidismo ou hipotireoidismo (tireoidite de
Hashimoto) ou hiperfunção (Graves-Basedow). A etiologia é
desconhecida, há associação com certos haplotipos HLA (DR3-
DQ2) ou outros (Figura 30.13C e D)
Cerca de 5% dos pacientes com DC podem sofrer hiper ou
hipotireoidismo, e em 14% há doença autoimune na idade in­
fantil. A DC pode ser silenciosa e os marcadores sorológicos
ajudam no diagnóstico. No Brasil, Kotze et al. (2006) encon­
traram 32% de anticorpos antiperoxidase em pacientes celía­
cos. Assim, recomenda-se rastreamento para DC em todos os
pacientes com doenças autoimunes da tireoide e vice-versa.
A dieta isenta de glúten tem efeito sobre a glândula e também
sobre a absorção das drogas utilizadas para o tratamento.
Como a suspeita clínica de hipotireoidismo pode ser mas­
carada por quadro de má absorção, recomenda-se determi­
nação da função tireoideana, anticorpos antitireoglobulina e
antimicrossomais, de maneira seriada, nos pacientes celíacos,
principalmente nos refratários ao tratamento.
310 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
■ Doença de Addison
Cerca de 12,5% dos pacientes com doença de Addison de
origem autoimune apresentam DC.
■ Doenças neurológicas
Há anos se estabelece uma relação entre DC e diversas al­
terações neurológicas, embora a natureza desta relação seja
desconhecida. Já foram aventadas várias hipóteses implicando
piridoxina e vitamina E, entre outras.
A ataxia tem sido muito enfatizada, tanto que atualmente se
é obrigado a descartar DC em todo paciente com ataxia crônica
de origem indeterminada.
A presença de epilepsia em pacientes celíacos tem sido en­
fatizada, bem como calcificações occipitais. Estudos recentes
têm demonstrado alterações na substância branca cerebral, por
ressonância magnética, em celíacos jovens.
Há aumento de prevalência de cefaleia do tipo migranoso
(enxaqueca) ou tensional. Fatores bioquímicos, tais como di­
minuição da serotonina plasmática, presente tanto na DC como
na enxaqueca, poderiam explicar as alterações.
■ Deficiências imunológicas
A deficiência seletiva de IgA é 10 vezes maior nos celíacos
do que na população geral. Existem famílias com tal déficit. A
DC nestes pacientes é semelhante à dos que têm níveis normais
de IgA. A importância prática é no rastreamento, pois em tais
indivíduos devem ser determinados os autoanticorpos da classe
IgG (EmA-IgG e antitTG-IgG).
■ Hepatopatias
São descritas associações entre DC e cirrose biliar primária
pela prevalência, em ambas, de HLA B8; entre DC e hepati­
te autoimune, bem como entre DC e hipertransaminasemia,
que costuma normalizar-se ao longo do tratamento com dieta
isenta de glúten.
■ Doenças inflam atórias intestinais
Embora tenham sido publicados relatos de casos de doenças
inflamatórias intestinais com DC, não se pode estabelecer ain­
da uma associação. Os anticorpos antiendomísio são negativos
nestas afecções, como demonstrado por Utiyama et al. (2001),
enquanto o pANCA (anticorpo citoplasmático antineutrófilo
padrão perinuclear) se mostrou negativo na DC. Recentemente,
Theiss et al. (2010), do grupo das autoras, constataram 11,1%
de positividade para o antitTG em um estudo com 36 pacientes
com doença de Crohn, demonstrando relação com a presença
de lesão tecidual grave nesta afecção.
■ Síndrom e poliglandular autoim une
Esta síndrome do tipo II foi relatada com DC. Aparece na
idade adulta, associa-se aos haplotipos DR3, B8 e DR4. Mais
frequentemente, os pacientes têm diabetes tipo I. As outras
manifestações são de doença de Addison, doenças tireoideanas
autoimunes, miastenia gravis, hipogonadismo primário, vitili-
go, anemia perniciosa.
■ Complicações da DC
Complicações do tipo perfuração são raramente descritas.
Entretanto, o potencial de malignidade é maior do que na po­
pulação geral, tanto para neoplasias intestinais, como para ex-
traintestinais. Carcinomas (mais no esôfago) e linfomas pode­
riam ser relacionados com a insuficiência imunológica da DC
e a maior permeabilidade da mucosa a agentes oncogênicos.
Há evidência de que a DC precede a doença maligna com in­
tervalo médio de 21 anos, variando sua incidência global de 6
a 10%. A constatação de complicação maligna é difícil; assim,
qualquer modificação no quadro clínico faz com que o paciente
deva ser reavaliado. Kotze (2009) refere dois casos de linfomas
tipo B em 157 adultos com DC.
Atualmente, aceita-se que a dieta rigorosamente isenta de
glúten possa proteger o paciente do desenvolvimento de doen­
ça maligna.
Os linfomas associadas à DC são heterogêneos e seu diagnós­
tico é difícil. O linfoma associado à enteropatia por células T é
a mais frequente, agressiva e fatal complicação da DC, porém
não é raro observar a associação com linfomas de células B. A
quimioterapia é altamente tóxica para estes pacientes. Apesar
do mau prognóstico, sobrevivência longa pode ser obtida em
alguns doentes.
■ Diagnóstico
■ Diagnóstico clínico
Uma anamnese detalhada, junto a exame físico cuidadoso
e dados objetivos de exames laboratoriais, leva à suspeita de
DC. Entretanto, o conhecimento das diferentes formas clí­
nicas da afecção (atípica, silenciosa, latente, potencial) veio
demonstrar que um diagnóstico exclusivamente clínico não
é viável na DC.
No Brasil, a coexistência de outras enteropatias ligadas, so­
bretudo, à desnutrição e às parasitoses mascara as manifestações
típicas da afecção. Portanto, é possível que, entre as inúmeras
observações de diarréias persistentes, a DC esteja envolvida.
Não se deve esquecer, porém, que sinais ou sintomas extradi-
gestivos podem chamar a atenção para outro sistema ou apa­
relho, desviando o raciocínio do médico.
■ Exames laboratoriais de rotina
Na investigação do paciente celíaco, não há necessidade de
se realizarem todas as provas bioquímicas. Devem ser realizados
apenas os exames compatíveis com o que apresenta o doente e
como base para as reposições no tratamento inicial.
A determinação do tempo de atividade de protrom bina
(TAP) ou demais exames de estudo de coagulação podem ser
realizados antes da biopsia, quando pertinente.
■ Provas de absorçãointestinal
As provas de absorção intestinal, disponíveis na grande
maioria dos centros brasileiros, restringem-se à prova da d -
xilose e à determinação da gordura fecal. Estas provas indicam
má absorção intestinal e costumam estar alteradas nos celía­
cos, mas há casos em que uma ou as duas podem estar normais,
não afastando o diagnóstico que será sugerido pelos testes so-
rológicos e confirmado por biopsia. As alterações verificadas
nestas provas gradualmente voltam ao normal após a retirada
do glúten, mesmo com demora na recuperação histológica da
mucosa.
Teste de absorção de lactulose/manitol pode ser feito devido
à premissa de que, quando há alteração na mucosa do intes­
tino delgado, há alteração na permeabilidade. Assim, a absor­
ção passiva de moléculas maiores que 0,5 nm (lactulose, por
exemplo) está aumentada por edema, inflamação e atrofia vilo-
sitária, enquanto a absorção de moléculas menores que 0,5 nm
(manitol, por exemplo) não muda nem diminui. Os testes que
usam tais substâncias podem ser úteis no diagnóstico diferencial
entre DC e controles normais. Entretanto, sua especificidade e
sensibilidade não são altas. Servem também para monitorar a
aderência à dieta isenta de glúten.
 C a p ítu lo 3 0 / D o e n ç a C e lía ca e O u tro s D istú rb io s n a A b so rç ã o d e N u trie n te s
■ Determinaçãosorológica deanticorpos
São testes não invasivos que devem ser feitos após determina­
ção dos níveis séricos de imunoglobulinas, pois cerca de 12% dos
celíacos apresentam também deficiência de IgA e poderão ter
resultados falso-negativos. Nestes casos, haverá necessidade de
se realizarem testes com IgG (EmA-IgG e/ou antitTG-lgG).
► ANTICO RPO S ANTIGLIADINA. Os anticorpos antigliadina
(AGA) são dirigidos contra a proteína do cereal absorvida pela
mucosa intestinal. São predominantemente das classes IgA e
IgG, detectados por meio de técnica imunoenzimática (ELISA).
Apresentam sensibilidade (50 a 60%) e especificidade (60 a 70%)
reduzidas para o diagnóstico da DC. Cada laboratório fornece
seus valores de referência de acordo com o kit utilizado. Es­
ses anticorpos podem também ser detectados em indivíduos
normais, em outras doenças autoimunes, alergia alimentar,
infecções e parasitoses intestinais. O valor preditivo dos AGA
diminui gradativamente a partir dos 2 anos de idade, podendo
inclusive negativar-se, apesar de a mucosa estar alterada. Por
outro lado, na população sadia, parece aumentar a positividade
para o AGA com a idade.
As concentrações de AGA-IgA reduzem rapidamente com
a dieta sem glúten e voltam a se elevar após um curto interva­
lo de ingesta de glúten, sendo então marcadores mais úteis no
controle da dieta.
Por sua vez, os AGA-IgG, depois da retirada do glúten, re­
duzem de valores, apesar de permanecerem sempre em níveis
superiores ao normal.
O consenso atual é de que anticorpos AGA são mais indicados
para crianças até 2 anos de idade e níveis normais do mesmo
não excluem o diagnóstico de DC.
Mais recentemente, a utilização de kits de antigliadina desa-
minada em testes sorológicos tem-se revelado como um novo
instrumento na detecção da DC, porém não se mostra neces­
sariamente melhor do que o antitTG.
► ANTICORPOS ANTIENDOMÍSIO. Anticorpos antiendomísio
são principalmente da classe IgA (EmA IgA) e reagem con­
tra a substância que envolve as miofibrilas da musculatura lisa
(endomísio) dos primatas, a qual pode corresponder a uma
estrutura semelhante à da reticulina ou à de um componente
da superfície das miofibrilas.
Os EmA são detectados no soro dos indivíduos por méto­
do de imunofluorescência indireta, e grande parte dos estudos
usava inicialmente cortes criostáticos de esôfago de macaco
como substrato. Porém, pela dificuldade na obtenção de es­
pécimes desse tecido, estudos permitiram a identificação do
cordão umbilical humano como um substrato menos oneroso,
Figura 30.15 imunofluorescência indireta para o anticorpo antiendomísio. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
311
de fácil obtenção e com qualidades semelhantes à do esôfago
de macaco. O cordão umbilical é rico em fibrilas de reticulina
(endomísio) contornando as fibras de músculo liso na parede
da veia e das duas artérias umbilicais, e permite a detecção dos
anticorpos EmA-IgA com segurança, por imunofluorescência
indireta (Figura 30.15).
O resultado do EmA-IgA é fornecido como negativo ou po­
sitivo, seguido do título de anticorpos detectado, que é definido
como a mais alta diluição com imunofluorescência presente.
O EmA-IgA constitui um dos testes mais específicos no au­
xílio diagnóstico da DC e no monitoramento da adesão da dieta
sem glúten. Kotze etal. (2001) encontraram 100% de sensibili­
dade e 99,3% de especificidade em celíacos brasileiros. O teste
é excelente ainda no rastreamento de familiares de pacientes,
conforme referido por Utiyama et al. (2007) e Nass et a l (2008),
nas formas atípicas da doença; na detecção de DC como comor-
bidade de outras doenças autoimunes, demonstrado por Kotze
(2009) e Baptista et al. (2005), bem como em doenças genéticas
como na síndrome de Down, segundo Nisihara et al. (2005). A
Figura 30.1 reflete tais informações e a experiência do grupo
das autoras na detecção clínico-laboratorial da DC.
O EmA-IgA apresenta excelente correlação com a gravidade
de lesão da mucosa intestinal, principalmente em títulos altos de
anticorpos (acima de 1:10), conforme demonstrado por Kotze
et al. (2003). Para baixos títulos, os autores detectaram melhor
relação do EmA-IgA com o grau de lesão do que o antitTG.
► ANTICORPOS ANTITRANSGLUTAM INASE. Dieterich et al.,
em 1997, foram os primeiros autores a descrever a presen­
ça de anticorpos contra a enzima transglutaminase tecidual
2 (antitTG, ou antiTG-2) na DC. De acordo com os autores,
a tTG é o principal, senão o único, autoantígeno endomisial
alvo envolvido no processo autoimune da DC, o que permitiu
esclarecer os principais aspectos da fisiopatogenia da doença,
além de transformar a pesquisa dos anticorpos antitTG-IgA
em grande avanço diagnóstico. O uso do método ELISA na
investigação desses anticorpos tornou-o acessível aos diversos
laboratórios, possibilitando estudos em larga escala. Cada la­
boratório fornece os valores de referência, dependendo do kit
comercial utilizado.
A primeira geração de testes para pesquisa de antitTG apre­
sentava como substrato tTG extraída de fígado de cobaia (gui-
nea pig), sendo menos sensível e específica quando comparada
aos novos testes, que atualmente utilizam tTG humana como
substrato.
Em tecidos lesados, os níveis de tTG se elevam, o que pode
levar a resultados positivos para o anticorpo antitTG em outras
312 C a p ítu lo 3 0 / D o e n ç a C e lía ca e O u tro s D istú rb io s n a A b so rç ã o d e N u trien tes

doenças sistêmicas ou gastrintestinais que não apenas a DC.

Esse aspecto corrobora a positividade de 11,1% para o anti tTG
detectada por Theiss et ai, do grupo das autoras, em pacientes
com doença de Crohn, na ausência de EmA-IgA positivo. Da­
dos semelhantes foram observados em pacientes diabéticos.
O EmA-IgA e antitTG, em altos títulos, correlacionam-se
bem entre si e com o grau de lesão da mucosa intestinal. Po­
rém, em pacientes com baixos níveis de anticorpos, o EmA-IgA
mostra-se superior nesta correlação. Nass (2008), através de
um seguimento sorológico de 8 a 10 anos em 233 familiares de
celíacos (61 famílias), na Região Sul do Brasil, demonstrou que
o emprego do EmA-IgA e antitTG concomitantes representa o
melhor instrumento de rastreamento da afecção nesses indiví­
duos, aliado a triagens repetidas periodicamente, independente
da ausência de sintomas.
Recentemente, lançou-se o Biocard celiac test™ que determi­ Figura 30.16 B io c o rd te st* demonstrando, em A resultado positivo
na anticorpos antitTG em sangue obtido da polpa digital (point- e, em B, resultado negativo. (Esta figura encontra-se reproduzida em
of-care testing). Utiliza tTG endógena encontrada em hemácias. cores no Encarte.)
Quando anticorpos específicos para tTG estão presentes no soro,
eles os reconhecem e formam complexos com a própria tTG li­
berada. Os complexos podem ser detectados em uma superfície pos devem diminuir na circulação, embora só venham a
sólida revestida por proteínas que capturam a tTG. Os comple­ negativar após 12 a 24 meses, variando de um indivíduo
xos antígeno-anticorpo podem ser vistos em reação colorida para outro. Sua elevação significa não aderência à dieta,
com a ajuda de uma solução IgA anti-humana (Figura 30.16). que deve ser reavaliada;
Na experiência de Kotze et al. pode ser realizada em ambulató­ • Nos pacientes com dúvida diagnóstica em que é feita a
rio, para indivíduos de qualquer idade, incluindo crianças. Os provocação com glúten (crianças até 2 anos de idade),
pacientes com suspeita de DC e os de grupos de risco (familiares, os anticorpos se elevam, podendo-se até dispensar no­
portadores de doenças autoimunes etc.), em poucos minutos, vas biopsias;
podem ser triados e encaminhados à biopsia intestinal. • Para rastreamento na população geral;
Por sua vez, a detecção do antitTG em saliva humana já se • No rastreamento em grupos de risco: familiares e por­
tornou viável. De acordo com Bonamico et a l (2008), tal en­ tadores de outras afecções autoimunes, bem como em
saio pode ser utilizado no monitoramento da adesão à dieta pacientes com síndrome de Down.
isenta de glúten, apresentando boa correlação com os níveis
Certamente, a realização simultânea de vários testes sempre
séricos do anticorpo.
será o ideal para rastreamento dos casos que deverão ser sub­
Ainda recentemente, foi demonstrado que anticorpos da metidos à biopsia intestinal.
classe IgA dirigidos contra a transglutaminase epidermal
► CORRELAÇÃO ENTRE OS TESTES SOROLÓGICOS E OS ACHA­
(tTG3) se apresentam elevados em pacientes com dermatite
DOS DE BIO PSIA IN TESTINAL. A correlação entre EmA IgA e
herpetiforme e adultos com DC, por Hull et al. (2008).
antitTG IgA não é total, sendo da preferência dos autores o
► RELEVÂNCIA CLÍNICA DOS TESTES SOROLÓGICOS. Em co n­
primeiro. O Quadro 30.6 corrobora tal acertiva.
clusão, os testes sorológicos são úteis:
Como demonstram Kotze et al. (2003) em pacientes com
• Para detecção de todas as formas de DC, seja em crianças, altos títulos de anticorpos, há excelente correlação entre EmA-
adultos ou familiares de celíacos; e também para esclare­ IgA e antitTG-IgA, sem risco de falso-negativos, com os dados
cimento de formas monossintomáticas; de biopsia. Entretanto, nos níveis baixos de anticorpos, os re­
• No monitoramento do tratamento, os testes são impor­ sultados do EmA-IgA são mais confiáveis e a combinação de
tantes, pois, após 3 meses de dieta sem glúten, os anticor- testes com biopsia está sempre recomendada. Destaca-se ainda

---------------------------------------------------------------- ▼--------------------------------------------------------------------
Q uadro 30 .6 Correlação entre anticorpos séricos e alterações da mucosa duodenal em pacientes celíacos*

N ú m e ro A n titT G Ig A Id ad e dos pacientes

(N = 4 7 ) E m A -Ig A títu lo s m é dia/va riação Biopsia d u o d e n a l m é dia/va riação

7 N e g a t iv o 8 ,1 4 (3 -1 5 ) 7 N 4 2 ,2 8 ( 1 1 -7 3 )

8 1/2,5 1 1 ,8 7 ( 2 -2 1 ) 8 N 4 7 ,7 5 (3 2 -7 1 )

4 1/5 4 1 ,5 0 (6 -1 0 0 ) 2 N , 1 AP, 1 A T 3 4 ,2 5 (2 1 -4 5 )

3 1/10 1 8 1 ,6 7 (6 5 -3 9 0 ) 3AT 4 6 ,3 3 (2 5 -6 5 )

9 1/20 3 5 6 ,3 3 (3 6 -6 4 0 ) 1 N M A P .7 A T 3 9 ,5 5 (3 -5 3 )

8 1/40 3 0 7 ,3 7 (9 1 -6 4 0 ) 8 A T* 3 1 ,1 2 ( 5 -6 0 )

8 1/80 4 3 2 ,7 5 (1 0 2 -6 4 0 ) 8AT 3 9 ,1 2 ( 1 8 -6 3 )

•Criança; N - norm al; AP = atrofia parcial; A T = atrofia total.

S egundo Kotze etal.
 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes 313

a correlação dos autoanticorpos e o grau de infiltração da mu-
cosa intestinal pelos LIE.
Somente dados da biopsia intestinal somados aos testes
sorológicos positivos para DC permitem diagnóstico defini­
tivo de DC! Segundo a WGO-OMGE Guidelines (Diretrizes
da Organização Mundial de Gastrenterologia), isto éo g o ld
standard!
► Sorologia positiva e histologia negativa. Rever ou re­
petir a biopsia após 1 a 2 anos. Seguir o paciente.
► Sorologia positiva e histologia positiva. DC confir­
mada.
► Sorologia negativa e histologia positiva. Considerar
outras causas de enteropatia. Se não encontrar, tratar como
DC. Genotipagem HLA.
► Sorologia negativa e histologia negativa. DC excluída.
■ Genotipagem HLA
A sua determinação pode ser de valor no monitoramento
de casos suspeitos ou quando os dados sorológicos e/ou his-
tológicos são ambíguos. Recentemente, foi relatado o uso de
um método rápido e sensível para detecção de antígenos HLA
classe II através de kits.
►DETECÇÃO DE OUTROS AUTOANTICORPOS. Independente
do tempo da sintomatologia ou diagnóstico de DC e também
da aderência ou não à dieta isenta de glúten, preconiza-se a
determinação de outros autoanticorpos, principalmente para
doenças da tireoide, do fígado e do tecido conectivo, devido à
alta prevalência dessas associações com a DC.
Amplo perfil de autoanticorpos foi realizado em indivíduos
de uma área geográfica da Região Sul do Brasil por Utiyama
et al. (2001), com 25% de positividade para os pacientes celíacos
(16,1% de anticorpo antimicrossomal da tireoide, 8,9% para
fator antinuclear) e 17,8% para familiares de celíacos (9,3% de
anticorpo antimicrossomal da tireoide, 5,1% de fator antinu­
clear), com diferença significativa em relação aos controles.
Tais dados reforçam as características autoimunes, concomi­
tantes tanto nos indivíduos com doença celíaca como em seus
familiares próximos. Nass (2008) corroborou tais achados em
um estudo com 233 familiares de celíacos do Sul do Brasil, com
destaque para a significativa positividade detectada para os an­
ticorpos antitireoideanos e anticélula gástrica parietal nesses
familiares em relação a indivíduos da população geral.
Em contrapartida, portadores das afecções listadas anterior­
mente deverão ser rastreados para doença celíaca, com ou sem
sintomatologia digestiva.
Têm muita importância clínica para monitorar a suplementa-
ção de cálcio e vitamina D no tratamento.
A densitometria óssea, que determina a densidade mineral
óssea, mostra níveis de osteopenia ou de osteoporose em pa­
cientes com ou sem ingestão de glúten e serve ainda para mo­
nitorar a reposição de cálcio e vitamina D. Deve ser realizada ao
diagnóstico em todos os pacientes a partir de crianças maiores
(Figura 30.17AeB).
■ Endoscopia ebiopsiaperoraldointestino delgado
A biopsia do intestino delgado pode ser realizada através
de cápsulas ou durante endoscopia digestiva alta. O que tem
importância é o correto manejo do fragmento, para adequada
orientação dos cortes e análise acurada do espécime. Para tal,
recomenda-se colocá-lo em papel de filtro embebido ou não em
soro fisiológico e com a superfície vilositária para cima. Inde-
pendentemente do aparelho ou local da biopsia, o diagnóstico
de DC pode ser feito em todos os casos de DC, corroborando o
fato, há muito conhecido, de que essa enfermidade comprome­
te mais o duodeno e o jejuno proximai justamente segmentos
em que se visualiza a mucosa com os endoscópios e nos quais
se podem colher, sob visão direta, quantos fragmentos forem
necessários para exames.
Biopsias duodenais são comparáveis às obtidas na região do
ligamento de Treitz com aparelhos convencionais, fato também
assinalado na literatura.
Com o advento das modernas técnicas de endoscopia di­
gestiva, novos conhecimentos surgiram para o diagnóstico de
L 2 -L 4 Comparação com referência

■ Exames de imagem
Trânsito Intestinal. Os dados radiológicos encontrados na IN TEIRO Comparação com referência
DC são semelhantes aos observados em afecções que cursam
com má absorção intestinal. DilataçÕes, pregas alargadas, frag­
mentações e floculação do contraste são os achados mais co­
muns, sendo mais evidentes no intestino proximal. Raramente,
há rigidez e perda do padrão mucoso.
Cerca de 12% dos celíacos têm raios X de intestino delgado
normais, e pacientes com DC grave podem apresentar apenas
discretas alterações radiológicas. Assim, o exame serve somente
para se ter ideia global, para diagnóstico diferencial com ou­
tras afecções e para excluir ou detectar a presença de linfoma.
Pode haver dilatação dos cólons nos celíacos com constipação
intestinal.
A idade óssea atrasada em relação à cronológica pode ser
IDADE (anos) b
detectada em alguns pacientes e serve para avaliar a evolução.
Raios X ósseos podem demonstrar desmineralização com di­ Figura 30.17 Densitometria óssea em paciente celíaca aos 21 anos.
minuição da densidade, osteoporose, fraturas e pseudofraturas. A, Osteoporose em fêmur. B, Osteopenia em coluna lombar.
314 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
DC. Brocchi et al. relataram perda das pregas de Kerkring no
duodeno descendente como característica de pacientes com
DC (Figura 30.18B). Acham que tal aspecto endoscópico tem
88% de especificidade. Outros aspectos descritos são perda da
granulosidade, padrão mosaico (Figura 30.18C), pregas mais
espessadas e proeminentes, concêntricas (Figura 30.18A) e va­
sos sanguíneos visíveis (Figura 30.18C). Observa-se perda ou
redução na proeminência das pregas duodenais em aproxima­
damente 70% dos celíacos.
►CROMOENDOSCOPIA DE MAGNIFICAÇAO. Através da en-
doscopia e com o uso de 5 a 10 m^ de solução de índigo-car-
mim a 1%, podem-se predizer áreas de atrofia vilositária. Tal
visão tem importância para dirigir as biopsias, principalmente
quando há áreas de alterações focais {patchy) e revela doença
persistente (Figura 30.18C).
Demonstrou-se que, quando os endoscopistas olham aten­
tamente a mucosa duodenal, há aumento significativo do nú­
mero de casos diagnosticados como DC, sugerido pela ma-
croscopia e confirmado pelos achados histológicos nas várias
biopsias realizadas.
Com o advento da cápsula endoscópica (CE) (Wireless Cap-
sule Endoscopy — WCE), tem sido possível determinar melhor a
extensão da atrofia das vilosidades intestinais na DC, reconhecer
complicações como ulcerações e, mais importante ainda, excluir
tumores, principalmente nos casos de refratariedade ao trata­
mento. O diagnóstico por este método chega a ser de 87%.
Lembrar que 50% dos pacientes celíacos cursam sem SMA,
podendo se apresentar com hemorragia digestiva oculta, ane­
mia ferropriva, hipertransaminasemia, gastrenteropatia perde­
dora de proteínas etc. Portanto, pacientes não diagnosticados
como celíacos estão sujeitos a desenvolver linfomas, inclusive
como primeira manifestação da DC.
Nesta enfermidade, as possíveis indicações para a CE são:
• pacientes com sintomatologia típica ou atípica com dú­
vida diagnóstica pelos métodos tradicionais;
• no estudo e valorização das complicações em pacientes
refratários ao tratamento;
• no rastreamento de familiares;
• no rastreamento de grupos de risco para DC (diabéti­
cos, síndrome de Down, doenças autoimunes, tireoido-
patias etc.);
• suspeita de linfoma em celíacos;
• seguimento de pacientes com maior risco de desenvolver
linfomas, como nos diagnosticados como celíacos acima
de 50 anos de idade;
• no diagnóstico diferencial com outras causas de SMA e
processos associados.
Concordância de 100% entre os achados com a CE e a his-
tologia de fragmentos duodenais obtidos por endoscopia na
atrofia vilositária foi assinalada.
■ E x a m e a n a to m o p a to ló g ic o
Necessário mesmo com positividade dos anticorpos detecta­
dos no soro. É importante o estudo da celularidade, para iden­
tificação de provável desenvolvimento de linfomas.
Figura 30.18 Aspectos endoscópicos na
doença celíaca. A, Pregas com serrilhamento
(s c a llo p e d ) B, Cromoscopia mostrando áreas de
atrofia e pregas serrilhadas. C, Magnificação de
imagem revelando atrofia de mucosa. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no
Encarte.)
 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
■ "Reteste"ou "desafio"
A autora só preconiza a provocação com glúten quando o
diagnóstico de DC foi feito em crianças menores de 2 anos
de idade e com dúvida diagnóstica. Como pode haver confu­
são principalmente com diarréia persistente, alergia alimentar,
desnutrição calórico-proteica, giardíase e deficiências imuno-
lógicas, o desafio se faz necessário, se o diagnóstico histológico
inicial se baseou em atrofia parcial. Nunca deve ser feita antes
dos 6 a 7 anos de idade, para evitar que a introdução do glúten
favoreça a hipoplasia do esmalte dentário.
Atualmente, com a possibilidade de detecção de anticorpos
no soro dos pacientes, pode-se realizar o reteste e, em vez de
nova biopsia, fazer os testes sorológicos para anticorpos anti-
gliadina, antiendomísio e/ou antitTG.
■ Testeterapêutico
Para o médico brasileiro, recomenda-se encaminhar o pa­
ciente com suspeita de DC à biopsia peroral do intestino delga­
do. Lembrar que as cidades de médio e grande portes já dispõem
de Serviços de Endoscopia, podendo-se solicitar biopsia das
porções mais distais do duodeno, onde ocorrem as alterações
mais intensas pelo glúten. Se houver possibilidade de dosar os
anticorpos, o diagnóstico de DC fica então sugerido, e deve ser
confirmado pela biopsia que é o teste gold standard na DC.
Conclui-se que jamais se deve iniciar dieta isenta de glú­
ten antes dos testes sorológicos e a biopsia entérica. Assim,
não se preconiza “teste terapêutico”.
■ Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial, do ponto de vista clínico, é feito
nas crianças, com afecções que cursam com diarréia crônica e
má absorção, especialmente fibrose cística, alergia alimentar,
desnutrição primária e diarréia persistente. Devido à distensão
abdominal, e, nos casos com constipação intestinal, o diagnósti­
co diferencial será feito com o megacólon congênito. Cuidadosa
avaliação clínica se faz necessária para saber a época do desma­
me e da introdução de cereais na alimentação. Infelizmente, o
abandono do aleitamento materno e a introdução precoce de
alimento industrializado levam crianças de até 3 ou 4 meses de
vida a apresentar diarréia e vômitos por DC, gerando dúvidas
diagnósticas em relação a outras intolerâncias alimentares bas­
tante comuns nesta faixa etária.
Em adolescentes e adultos, o diagnóstico diferencial é feito
com estas e com outras causas de má absorção intestinal, como
doença de Whipple, deficiência imunológica comum variável,
gastrenterocolopatia eosinofílica, doença de Crohn, síndrome
da imunodeficiência adquirida, linfomas.
Do ponto de vista histológico, a diferenciação se faz com
entidades que apresentam encurtamento ou achatamento das
vilosidades, a saber: alergia alimentar, enterite aguda (viral, bac-
teriana, por Giardia lamblia, actínica), enterite crônica (espru
tropical, doença de Whipple, imunodeficiências, gastrenterite
eosinofílica, linfomas, diarréia persistente, doença enxerto ver­
sus hospedeiro) e desnutrição proteico-calórica. Embora estas
entidades possam apresentar-se com vilosidades diminuídas
em altura e mais alargadas, hiperplasia das criptas é observada
marcadamente na DC. Além disso, o número de LIE não sobe
a níveis tão elevados como os habitualmente encontrados na
DC (Capítulo 28).
■ Tratam ento
Uma vez confirmado o diagnóstico de DC, a dieta sem glúten
deverá se manter por toda a vida. Ao planejá-la, deverão ser con­
315
siderados os seguintes fatores: situação fisiopatológica e neces­
sidades nutricionais que se relacionam com a idade do paciente,
etapa evolutiva da DC e estado de gravidade do doente.
A ampliação da dieta deve ser progressiva e individualizada,
apesar da resposta terapêutica rápida, pois há retrocessos na
evolução intimamente ligados a técnicas dietéticas inadequa­
das. Portanto, em uma dieta de exclusão, tem-se que levar em
conta que ela deverá ser equilibrada para as necessidades do
paciente. O glúten não é uma proteína indispensável e pode ser
substituído por outras proteínas vegetais e animais. Receitas
estão no livro “Sem Glúten”.
Assim, o tratamento para DC é basicamente dietético, com
exclusão definitiva de glúten do trigo, do centeio, da cevada e
da aveia (Figura 30.6). Medicamentos são utilizados apenas
para correção de carências (vitaminas, sais minerais e proteí­
nas), como coadjuvantes para facilitar a digestão de gorduras
(enzimas pancreáticas) e para tratamento de infecções conco­
mitantes (antimicrobianos).
O tratamento tem por objetivos:
• Eliminar as alterações fisiopatológicas intestinais;
• Facilitar e favorecer a absorção dos nutrientes;
• Normalizar o trânsito intestinal;
• Recuperar o estado nutricional do paciente;
• M elhorar a qualidade de vida dos pacientes!
Como a DC não tratada leva a diferentes graus de desnu­
trição, desidratação, carências vitamínicas e de sais minerais,
o tratamento baseia-se nos dados clínicos e laboratoriais para
as devidas reposições.
■ Nutriçãoparenteral
A nutrição parenteral destina-se a casos muito graves em
que não se consegue controlar a diarréia e quando os distúrbios
hidreletrolíticos e/ou ácido-básicos são graves.
■ Nutriçãoparenteral e enteral
Reservada para casos em que haja necessidade de reposição
rápida de água, eletrólitos, oligoelementos etc., sendo possível,
porém, controlar a diarréia e administrar alimentos de fácil
digestão e absorção, bem como medicamentos. Preparações
comerciais especiais para dieta enteral podem ser utilizadas.
■ Nutrição VO
É realizada na grande maioria dos casos. Pode ser dividida
em três fases:
Na primeira fase, seguem-se os itens:
a. Dieta isenta de glúten (trigo, centeio, aveia, cevada-malte)
com utilização de fubá, amido de milho, creme de arroz,
fécula de batata, araruta, polvilho, farinhas de mandioca
e de milho, e trigo sarraceno como substitutos;
b. Dieta isenta de lactose (leite), utilizando-se leite sem lac-
tose, leite com lactose reduzida, de soja, caseinatos, fór­
mulas especiais, ou mamadeira de frango, de acordo com
a tolerência do paciente e recursos financeiros;
c. Dieta pobre em sacarose, preferindo-se dextrinas e mal-
toses;
d. Gorduras vegetais (óleos de soja, milho, oliva, girassol e
canola), principalmente gordura de coco e babaçu por
terem triglicerídios de cadeia média;
e. Carnes de animais e proteínas vegetais;
f. Legumes e frutas de poucos resíduos.
Em uma segunda fase, variável no tempo de caso para caso,
a alimentação vai se tornando cada vez mais abrangente, até o
316 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
doente receber dieta habitual para sua faixa etária, permane­
cendo somente a restrição de glúten.
A terceirafase, de manutenção da dieta sem glúten, é a mais
difícil, principalmente em relação às crianças. À medida que
elas crescem e participam de atividades sociais, ressentem-se
por não usarem os mesmos alimentos que os seus pares.
O seguimento da dieta pelo paciente celíaco depende, fun­
damentalmente, dos familiares no que tange às substituições
dos alimentos proibidos. Assim, é extremamente importante
saber educar os doentes.
Alguns pontos devem ser considerados quando se preconiza
dieta isenta de glúten:
a. A falta de alimentos alternativos já prontos no mercado
brasileiro, fazendo com que haja necessidade de prepara­
ções caseiras, o que não é tão difícil de aceitar, pois é cos­
tume, no Brasil, usar as farinhas permitidas no preparo de
bolos, bolachas, sobremesas etc. Avisar que os utensílios
utilizados não podem ser os mesmos que os usados para
preparação de alimentos com glúten, pois podem conter
resíduos!;
b. Como as pessoas dispõem de pouco tempo para a pre­
paração dos alimentos alternativos, devem-se preconizar
os que não exijam muita manipulação e que venham de
encontro às habilidades culinárias de quem os prepara;
c. Considerar os recursos financeiros das famílias para que
usem cardápios adequados e baratos, compatíveis com
seu orçamento;
d. Fazer com que as crianças levem lanches de casa para a
escola e que as que recebem merenda escolar possam ter
atenção especial das professoras para que não transgri-
dam a dieta;
e. Proibir alimentos industrializados, visto que o trigo é
muito usado como ingrediente ou espessante: cafés ins­
tantâneos, pós achocolatados, enlatados, cereais pré-cozi-
dos, maionese pronta, molhos de tomate, mostarda, salsi­
chas, salames, sopas enlatadas ou desidratadas, chicletes,
sorvetes, cerveja etc. Deve-se ensinar à pessoa que faz as
compras habituar-se à leitura dos ingredientes estam­
pados nas embalagens e evitar os que tenham os cereais
proibidos. Algumas firmas de alimentos fornecem, a pe­
dido do usuário, uma lista dos produtos que são isentos
de glúten, para facilitar a escolha. É lei que haja menção
se o produto contém glúten ou não contém glúten. Em
alguns países, há o símbolo característico;
f. Evitar m onotonia do cardápio.
Nem sempre se pode contar com a ajuda de uma nutricio­
nista para a orientação do cardápio. Então, é o próprio médico
quem deve estabelecer o menu, controlar o seu cumprimento e
instituir as modificações necessárias ao longo do tratamento.
Assim, não basta o médico indicar o que o paciente celíaco
não pode comer e quais as opções de substituição. Há necessida­
de de motivação e composição de cardápio variado e agradável.
Kotze reeditou livro (“SEM GLÚTEN”), já indicado na consulta
em que se vai explicar o diagnóstico. Isso é muito importante
para que o paciente e familiares não se sintam “perdidos e desa­
nimados” com a perspectiva de que não vão dispor de produtos
industrializados. Bastante estímulo no início do tratamento é
fundamental para o seguimento da dieta.
Mesmo com discussão e ensinamentos sobre os detalhes
da dieta aos celíacos, levando-se em conta o nível sociocultu-
ral dos pacientes e suas famílias, cerca de 40% não obedecem
à dieta apesar de todos os esforços. Para minimizar o proble­
ma, surgiram as sociedades de celíacos, no mundo todo, como
grupos de autoajuda. No Brasil, há a federação FENACELBRA,
com filiadas em vários estados, como ACELBRA (Associação
dos Celíacos do Brasil), em São Paulo, ligada à Pediatria da
UNIFESP-EPM; e a ACELPAR (Associação dos Celíacos do
Paraná), em Curitiba, dirigida por adultos celíacos.
Sabe-se que pequenas quantidades de glúten ingeridas na
fase de manutenção podem não dar sintomatologia clínica, o
que faz com que o paciente não se sinta prejudicado e que a
família faça concessões. A atitude do médico deve ser firme no
sentido de recomendar que a dieta seja rigorosamente cumpri­
da, explicando que há um período mais ou menos longo, para
haver ressensibilização da mucosa, com ou sem sintomatologia
clínica. Argumentar que pode haver atraso no desenvolvimento
sexual, quando as transgressões antecedem a puberdade.
Mesmo tendo conhecimento de que a DC pode cursar com
quiescência na adolescência e que as transgressões nesta fase e
na idade adulta são muito mais de ordem psicológica, a posi­
ção correta do médico é a de sempre incentivar a manutenção
de uma dieta totalmente isenta de glúten.
Holmes et al. (1989) demonstraram que, para o paciente
celíaco que segue rigorosamente a dieta, a possibilidade de de­
senvolver câncer é a mesma da população geral. O risco au­
menta, contudo, para os que usam quantidades habituais ou
reduzidas de glúten. Tais resultados sugerem um papel protetor
da dieta isenta de glúten contra malignidade e oferecem subsí­
dios para advertir os doentes a aderir a uma alimentação sem
glúten para o resto de suas vidas.
■ Medicamentos
Inicialmente, usam-se medicamentos para correção de ca­
rências, enfatizando ao paciente e família que o verdadeiro tra­
tamento da DC é dietético, sem glúten, permanentemente.
a. Ácido fólico e compostos polivitamínicos são utilizados
por via parenteral ou oral; vitaminas K, e B12por via pa-
renteral, quando necessário;
b. Cálcio por via IV nas crises de tetania e VO, no desen­
rolar do tratamento, pois sabe-se que, mesmo que haja
melhora da massa óssea nos celíacos tratados, não chega
à normalidade. Ferro parenteral, quando muito necessá­
rio, ou VO, quando tolerado;
c. Enzimas pancreáticas são utilizadas como coadjuvantes,
nos primeiros meses, por facilitarem a digestão princi­
palmente de gorduras e porque, nos celíacos, como em
desnutridos primários, há falta de proteínas para geração
e secreção de enzimas pancreáticas digestivas (a determi­
nação de quimiotripsina fecal pode ser índice preditivo
da recuperação do peso, principalmente em crianças);
d. Antibióticos ou antimicrobianos (metronidazol) são usa­
dos raramente, mais para certas infecções intestinais as­
sociadas;
e. Corticosteroides são indicados apenas em insuficiência
suprarrenal, necessitando de reposição concomitante de
cloreto de sódio por via IV.
Observação importante: na DC ativa ou parcialmente trata­
da, há absorção alterada da maioria dos medicamentos VO, o
que exige ajustamento das doses de antitireoideanos, anticon­
cepcionais, anticonvulsivantes e antibióticos.
► PROBLEMAS DA OBEDIÊNCIA À DIETA E POBRE RESPOSTA
NA DC. São eles:
• alto custo dos alimentos sem glúten;
• poucos produtos sem glúten disponíveis no mercado;
• palatabilidade pobre;
 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes 317

• ausência de sintomas quando a dieta não é observada; intestino irritável (22%), DC refratária (10%), intolerância à
• inadequada informação do conteúdo de glúten em ali­ lactose (8%) e colite microscópica (6%). Nestes pacientes, houve
mentos e medicamentos; elevação dos níveis de antitTG. Sexo masculino e perda de peso
• inadequado aconselhamento dietético; foram os fatores preditivos mais significativos para refratarie-
• inadequada informação inicial pelo profissional que fez dade. Chama-se a atenção para o diagnóstico de malignidade
o diagnóstico; nos casos de longa evolução clínica.
• inadequados seguimentos médico e nutricional; ►DOENÇA CELÍACA REFRATÁRIA (DCR). A DCR é uma con­
• falta de participação em grupos de suporte (associações dição rara, geralmente em pacientes acima de 47 anos de idade.
de celíacos); Cellier et al. descreveram a presença de uma população anor­
• informações não acuradas por médicos, nutricionistas, mal de LIE CD3, sugerindo que seja classificada como linfoma
associações, Internet; intraepitelial críptico. As condições clínicas são desfavoráveis
• alimentações fora de casa; e a sobrevida é curta.
• pressões socioculturais pelos companheiros; Daum et al. definem DCR quando há atrofia vilositária com
• transição para adolescência; hiperplasia de criptas e aumento dos linfócitos intraepiteliais
• inadequado seguimento médico após a infância. (LIE) persistindo por mais de 12 meses, apesar da dieta rígi­
►PERSISTÊNCIA DOS SINTOMAS. Quando os sintomas não da sem glúten. Atenção deve ser dada ao desenvolvimento de
desaparecem após o tratamento da DC, a primeira coisa a se linfoma.
pensar é a ingestão consciente ou inadvertida de glúten. DCR tipo I - caracterizada por expressão normal de antíge-
Outras causas: nos para célula T e rearranjo policlonal do gene TCR;
DCR tipo II - caracterizada por fenótipo anormal de LIE
• má absorção de lactose ou frutose da dieta; com expressão intracitoplasmática CD3, CD 103 de superfície,
• outras intolerâncias ou alergias alimentares; e falta dos clássicos marcadores de superfície tais como CD8,
• insuficiência pancreática; CD4 e TCR-alfa/beta.
• supercrescimento bacteriano; Os pacientes devem ser investigados por exames radioló-
• colite microscópica (colagenosa ou linfocítica); gicos, de imagem e endoscópicos (cápsula ou enteroscopia)
• síndrome do intestino irritável; para biopsias, com estudos imuno-histoquímicos. O tratamento
• disfunção esfincteriana anal com incontinência; consiste em uso de antiTNF-alfa (infliximabe) com predniso-
• diagnóstico incorreto; lona e azatioprina.
• jejunite ulcerativa; ►NOVAS POTENCIAIS TERAPIAS. Um futuro sem dieta isenta
• enteropatia por linfoma; de glúten? O Quadro 30.7 resume as pesquisas. Enquanto os
• DC refratária. estudos se desenvolvem, a obediência total à DIG permanece
As causas assinaladas em negrito são consideradas compli­ tratamento seguro e eficaz para a DC.
cações e merecem a devida atenção para o correto diagnóstico
e manejo terapêutico. ■ Tratamento cirúrgico
►DO EN ÇA C ELÍA CA NÂO RESPO N SIVA (DCNR). Define-se O tratamento cirúrgico só está indicado quando ocorre per­
“doença celíaca não responsiva” (DCNR) quando há falha para furação, o que é bastante raro. Pode ser indicado em neoplasias
responder à dieta estritamente sem glúten pelo menos após ou linfomas, conforme localização e estágio.
6 meses de tratamento; ou o ressurgimento de sintomas ou
anormalidades laboratoriais típicas de DC enquanto permane­ ■ Evolução e prognóstico
ce o tratamento com DIG. Para Leffler et al. (2007), as causas Após a retirada de glúten da dieta, a resposta clínica com
mais comuns foram: exposição ao glúten (36%), síndrome do desaparecimento dos sintomas é bastante rápida - dias ou se-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ▼ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Q u a d ro 30.7 Novas terapias para o tratamento da doença celíaca não complicada

Objetivos e abordagem Tratamento

D im in u iç ã o d a e x p o s iç ã o a o g lú t e n

M a n ip u la ç ã o o u se le ç ã o d e c o m p o n e n t e s M o d ific a ç ã o d e cereais
d ie té tic o s N e u tr a liz a ç ã o e p o lim e r iz a ç ã o d a g lia d in a

D e g r a d a ç ã o e n z im á t ic a d o g lú t e n P r o lil-e n d o p e p t id a s e s d e riv a d a s d o A s p e r g illu s n ig e r

C o q u e t e l d e e n z im a s A L V 0 0 3

P ro b ió tic o s (V S L # 3 )

In ib iç ã o d a p e r m e a b ilid a d e in te s tin a l

In ib iç ã o d a z o n u lin a A c e t a to d e la ra z o tid a

M o d u la ç ã o d a re s p o s ta im u n e

D im in u iç ã o d a a tiv id a d e im u n e B lo q u e io d o s a n t ic o r p o s t T G
a d a p ta tiv a B lo q u e io d o s a n t íg e n o s a p r e s e n ta d o s p o r H L A D Q 2 e D Q 8
V a c in a p a ra o p e p t íd e o d o g lú t e n
In fe c ç ã o c o m N e c a x o r a m e ric a n u s

R e d u ç ã o d a in fla m a ç ã o In te rle u c in a 10
318 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
manas, com evolução extremamente gratificante. Os defeitos
absortivos desaparecem, a diarréia cessa, há perda do edema e
surgimento de apetite, às vezes voraz. Inicia-se recuperação nu­
tricional com ganho de peso e retomada da velocidade de cres­
cimento, normalizando-se peso/estatura em cerca de 15 meses,
nas crianças, e estas retornam à deambulação. Os adolescen­
tes iniciam ganho ponderai logo a seguir, e muitos até neces­
sitam de controle em poucos meses; a melhora do psiquismo
que passa da irritabilidade, depressão ou apatia à participação
na vida familiar e escolar, tomando gosto pelas brincadeiras e
trabalho, chegando muitas vezes à euforia. Há uma verdadeira
mudança no aspecto do indivíduo (Figura 30.19) e revelan­
do melhor qualidade de vida. A fertilidade volta ao normal,
devendo-se orientar as celíacas quanto a possíveis gestações e
planejamento familiar.
O prognóstico para os seguidores de dieta sem glúten é bom.
Entretanto, se já houver osteoporose, mesmo com tratamento de
reposição de cálcio e vitamina D, pouca é a melhora referida.
O risco de desenvolver malignidade é o mesmo da popula­
ção normal para os pacientes aderentes à dieta isenta de glú­
ten. Aumenta muito nos não aderentes, mais para linfomas,
neoplasias de esôfago e laringe e adenocarcinoma do intestino
delgado. Conclui-se que os pacientes devam ser reassegurados
em relação à dieta adequada e vigiados e reinvestigados a qual­
quer modificação referida.
Inicialmente, o paciente celíaco pode perder peso, se já apre­
senta edema, mas, em seguida, começa a ganhá-lo mais rapi­
damente que a estatura.
A idade óssea vai gradativamente se aproximando da cro­
nológica.
O comprometimento do desenvolvimento neuropsicomo-
tor, comum em crianças de menor idade, desaparece após tra­
tamento, não deixando sequelas graves ou permanentes, desde
que existam condições adequadas de nutrição e estímulos am ­
bientais durante a recuperação.
Figu ra 30.19 Paciente com a forma clássica de doença celíaca.
A, Antes do tratamento. B, Após dieta isenta de glúten. Observar
recuperação do estado nutricional e mudança de aspecto geral. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
A DC só é fatal quando não é reconhecida e o paciente chega
à desnutrição muito grave, ocorrendo hemorragias, infecções
recorrentes ou insuficiência suprarrenal. Com o advento da
nutrição parenteral, doentes podem ser recuperados de estados
extremamente inquietantes.
Pode haver quiescência da DC na adolescência, como já foi
assinalado, mas não se deve esquecer que a história natural da
afecção é de exacerbações intermitentes e remissões relativas.
Como a incapacidade de tolerância ao glúten é permanente,
entre a terceira e a quarta década a doença pode manifestar-se
novamente, com qualquer das modalidades apontadas.
Nos celíacos cujos sintomas iniciam na idade adulta, o prog­
nóstico também é favorável, mas as alterações ósseas, se exis­
tentes, podem não ser totalmente recuperáveis.
Como linfomas e outras neoplasias, principalmente de
esôfago, são descritos nos pacientes celíacos e de difícil diag­
nóstico, conclui-se que os doentes devam ser vigiados e que,
periodicamente, ou à mínima manifestação clínica e/ou labo­
ratorial, sejam exaustivamente reinvestigados. Nestes casos, o
prognóstico é pobre.
■ Causas de m orte na DC
A DC refratária é uma condição rara; geralmente, acome­
te pacientes acima de 47 anos de idade, em que se encontram
populações anormais de LIE CD3. As condições clínicas são
desfavoráveis e a sobrevida é curta.
Como assinalado, os celíacos apresentam alto risco de morte
por doenças malignas do tubo gastrintestinal e linfomas, mas
pouco se sabe das outras causas de morte. Em estudo brasileiro
recente, publicado por Kotze (2009), em um período de 40 anos
as causas de morte em 157 celíacos foram uma por complicação
de diabetes tipo 1, uma por suicídio em paciente deprimida e
duas por linfomas.
■ Recomendações às fam ílias de celíacos
Pais e familiares de pacientes celíacos frequentemente per­
guntam se seus filhos poderão desenvolver a doença. A DC ocor­
re nas famílias, mas não de modo predizível. Se uma pessoa na
família tem DC, a chance de outro membro tê-la é de 1 em 10.
Familiares agora podem ser triados facilmente através de testes
sorológicos, e biopsia intestinal é recomendada nos positivos. A
falta de HLA DQ2 ou DQ8 praticamente exclui a possibilidade
de DC se desenvolver em indivíduos com história familiar.
Quando nasce uma criança em uma família com DC, os pais
devem ser avisados de introduzir o glúten na época habitual (6
a 9 meses). É importante que os bebês sejam alimentados nor­
malmente e não dar quantidades baixas de glúten, por receio,
pois, se há DC, esta vai se manifestar. Isso permite o diagnós­
tico precoce e o pronto tratamento.
■ As sete chaves da palavra "Celíaca"
Consulta com nutricionista preparado;
Educação acerca da doença;
Levar a sério a obediência à dieta;
Identificação e tratamento das deficiências nutricionais;
Acesso a Associações de Celíacos;
Contínuo seguimento por equipe multiprofissional;
Atendimento periódico para detecção de associações e com­
plicações.
■ Conclusão
Enquanto se aguardam novas pesquisas, segue o consenso de
que a DC é causada por intolerância permanente ao glúten, o
diagnóstico é feito pela sorologia + biopsia do intestino delgado,
e seu tratamento é a exclusão definitiva do glúten da dieta!
 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
■ Espru tropical
O espru tropical é considerado somente em zonas tempera­
das. O caráter epidêmico das crises, a frequência do precedente
de diarréia aguda infecciosa e a excelente resposta a antibióticos
levam à ideia de uma etiologia infecciosa: múltiplas bactérias no
lúmen intestinal, atingindo o intestino delgado alto e a compe­
tição com os fatores nutricionais do hospedeiro.
Os achados histopatológicos não são específicos. Há vários
graus de achatamento das vilosidades, com hiperplasia de crip­
tas associada e infiltração de células epiteliais com linfócitos.
Após o tratamento, tais alterações revertem ao normal.
Há semelhanças com a doença celíaca: pobre absorção de
ácido fólico, diminuição da absorção de água e sal; aumento de
secreção intestinal; esteatorreia; hipoalbuminemia.
Geralmente, o espru tropical começa quando a pessoa che­
ga a uma zona endêmica e, cerca de 3 a 15 meses, começa a ter
diarréia leve intermitente e perda de peso. Dispepsia, anore-
xia, dor abdominal se seguem. Poucas semanas depois surgem
deficiências nutricionais. A perda de peso é rápida.
O teste terapêutico é o primeiro e o melhor meio diagnós­
tico. A biopsia do intestino delgado confirma as alterações já
descritas.
■ Tratam ento
1. Ácido fólico, 5 mg 3 vezes/dia durante 1 semana, seguidos
de 5 mg/dia. Habitualmente, há remissão em poucos dias.
2. Antibióticos, especialmetne tetraciclina ou oxitetraciclina.
Recaída não acontece até que o paciente retorne aos tró ­
picos.
■ Desnutrição
Qualquer afecção que determine problemas na ingestão, ab­
sorção ou aproveitamento de nutrientes pode levar a alterações
nutricionais. As doenças que cursam com diarréia crônica de
maior ou menor grau determinam espoliações ou perdas que
comprometem o estado nutricional, exceção feita às diarréias
funcionais e à síndrome do intestino irritável. Em geral, trata-
se, portanto, de um complexo fisiopatológico multifatorial. A
análise deste complexo precisa, antes de tudo, passar pelos es­
treitos vínculos que unem funções digestivas e processos nu­
tricionais como um todo.
Tais vínculos remontam à ontogênese do aparelho diges­
tivo que, primariamente, se desenvolveu para atender às de­
mandas estruturais e energéticas do organismo. Do ponto de
vista biológico, a nutrição incorpora ao seu desempenho vital,
fundamentalmente, a fisiologia digestiva, e esta responde, em
contrapartida, pela integridade anatomofuncional das estrutu­
ras que dela participam e que se distinguem por sua dinâmica
massa tecidual ativa.
Deduz-se, pois, que as relações digestivas/nutricionais obe­
decem a uma ordem indissociável bidirecional.
Dentro do que foi exposto, a desnutrição deve ser encarada
sob dois níveis conceituais: como responsável primária pelas
alterações digestivas e como consequência de enfermidades
diversas, digestivas ou sistêmicas. Assim, como bem destaca
Zubiran, é possível ocorrer:
1. Má nutrição secundária à doença gastrintestinal ou sistê­
mica;
2. Alterações gastrintestinais resultantes da má nutrição.
319
Mecanismos fisiopatológicos variados, isolados ou associa­
dos, determinam espoliação de nutrientes ou perdas de subs­
tâncias nobres, endógenas, constituintes de matérias-primas
elaboradas pelo organismo.
Do ponto de vista didático, enfatizam-se:
a. Situações de intensa vulnerabilidade funcional relacio­
nadas com atrofia total ou subtotal das microvilosidades
entéricas, com consequente disabsorção, redução de en­
zimas (dissacaridases, principalmente) e agravamentos
imunológicos (função de “barreira”);
b. Alta suscetibilidade a infecções;
c. Complexas alterações imunológicas.
Nos meios sociais menos favorecidos, o somatório de carên­
cia proteico-energética, infecções de repetição e poliparasitis-
mo constante leva a múltiplas alterações do aparelho digestivo,
tanto de ordem funcional como estrutural e ecológica. Tais
modificações explicam a gama de achados em biopsias intesti­
nais, variando desde imperceptíveis até atrofia de vilosidades.
Todos os fatores ou mecanismos agravantes mencionados, iso­
lada ou associadamente, atuam na fisiopatologia do fenômeno
diarreico. Quanto mais prolongada a diarréia, mais sujeita ao
acréscimo de mecanismos diarreicogênicos classicamente co­
nhecidos: osmótico, secretor, disabsortivo, exsudativo, motor,
além do crescimento bacteriano anômalo ao nível do jejuno,
com todas as suas consequências. Por outro lado, o espectro
de gravidade que vai acentuando-se, com o passar do tempo,
evolui sempre para a espoliação ou perda nutricional. Fecha-se,
então, um círculo vicioso em que os componentes fisiopatogê-
nicos estabelecem complexa inter-relação de fatores.
■ Diagnóstico
Do ponto de vista prático, é útil fazer um plano básico de
aferição do estado carencial, considerando-se os índices de ava­
liação de risco:
1. História Dietética
• hábitos alimentares;
• preferências e aversões;
• anorexia;
• padrão alimentar e ingestão de nutrientes básicos.
2. Intensidade do Fenômeno Diarreico
3. Relação Peso/Estatura
• perda de peso em relação ao tempo;
• consideração de possível edema ou ascite.
4. Perfil Bioquímico e Provas Auxiliares
• albumina sérica;
• hemograma completo (atenção para hemoglobina, he-
matócrito, desvio do leucograma) e VHS;
• glicemia;
• ureia;
• ferro sérico e ferritina;
• respostas a testes cutâneos para imunidade mediada por
células (PPD, dermatofitina, candidina, varidase etc.).
5. Avaliação da Capacidade Absortiva (Capítulo 28)
• D-xilosemia (1 h);
• testes de tolerância à lactose;
• determinação da gordura fecal etc.
6. Biopsia Peroral do Intestino Delgado (Capítulo 28)
Pela importância do intestino delgado nos processos finais
de digestão, na absorção dos nutrientes e pelas funções imu­
nológicas, este órgão tem sido bastante estudado em relação
aos estados nutricionais, principalmente através da coleta de
fragmentos de mucosa por biopsia peroral.
320 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
Diversos autores salientam uma diferente gama de altera­
ções, geralmente não encontrando correlação entre tais altera­
ções e o grau de desnutrição. No Brasil, Barbieri, na desnutrição
proteico-energética, encontrou relevo vilositário em variados
graus de altura, mas não o achatamento descrito na doença
celíaca. Patrício, em marasmáticos brasileiros, refere também
atrofia parcial, alterações no epitélio e aumento no infiltrado
inflamatório do córion. Já Kotze verificou certa relação entre
as modificações da altura das vilosidades intestinais, alterações
em suas formas e a presença de células cuboides no epitélio de
superfície, conforme a intensidade da desnutrição de primeiro
ou de segundo grau; e, além destes dados, número aumenta­
do de linfócitos intraepiteliais (LIE) na desnutrição de tercei­
ro grau, porém sem atingir as graves alterações verificadas na
doença celíaca.
Tanto na criança como no adulto, é sempre útil tomar m e­
didas da circunferência do braço no seu ponto médio, dobra da
pele sobre o tríceps ou da pele subescapular. Quanto ao peso,
no adulto, a perda de 20% em relação ao peso corporal médio
indica limite preocupante. Para as crianças, valem os padrões
de aferição de peso que se aplicam à desnutrição energético-
proteica, isto é:
Gravidade Padrão esperado p/idade
1 grau (leve) 89 a 75%
2 grau (moderado) 74 a 60%
3 grau (intenso) 59% ou menos
No adulto, leva-se em conta o emagrecimento; na criança,
além da perda de peso, a parada do crescimento e do desen­
volvimento.
O exame físico mostra desde alterações discretas até com­
pleta caquexia. Segundo Martins Campos, os achados no apa­
relho digestivo podem ser assim sumarizados:
1. Região bucodental
• boca seca (sialosquiese por redução ao estímulo da se­
creção salivar);
• inapetência;
• redução da acuidade gustativa e olfatória;
• dano dos microvilos das células sensoriais gustativas;
• atrofia de papilas linguais;
• cáries dentárias.
2. Esôfago
• esofagite superficial e/ou erosiva;
• espasmos na síndrome de Plummer-Vinson.
3. Estômago
• redução da massa epitelial ativa e atrofia da mucosa;
• hipossecreção ácida parietal;
• hipotonia da musculatura lisa.
4. Intestino delgado
• atrofia total ou subtotal de vilosidades e microvilosidades;
• predominância de células cuboides imaturas no epitélio
luminar com alta vulnerabilidade a estímulos secretores;
• comprometimento das enzimas da bordadura estriada,
em particular da lactase;
• fermentação de carboidratos e putrefação de proteínas
pela flora anômala ao nível de jejuno;
• redução ou ausência de complexos motores mioelétricos.
5. Cólons
• redução da massa epitelial ativa;
• redução da capacidade de reabsorção e reciclagem de flui­
dos e eletrólitos para o meio interno;
• produção e perda de sais biliares (desconjugação), com
consequente redução do pool sistêmico.
6. Pâncreas
• redução da massa tecidual ativa e atrofia;
• redução da síntese de enzimas;
• redução da secreção de bicarbonato;
• redução da resposta à secretina.
7. Fígado
• descompensação das rotas de adaptação bioquímica;
• dificuldade de metabolização de lipídios (esteatose).
8. Vesícula biliar
• redução da resposta motora à pancreozimina e à cole-
cistocinina.
■ Tratam ento
Em uma primeira etapa, levar em conta, minuciosamente,
a correção de distúrbios hidreletrolíticos, bem como o compo­
nente infeccioso quase sempre presente. Em uma segunda eta­
pa, de recuperação nutricional, o objetivo é restaurar calorias
e proteínas, atento a situações de deficiência de dissacaridases.
Neste caso, sobrecarga de carboidratos, sobretudo de lactose,
pode precipitar secreção osmótica volumosa, intensa fermen­
tação bacteriana e agravamento da diarréia.
Deve-se, pois, atender criteriosamente às fases de correção
e recuperação. As perdas de fluidos e, sobretudo, de potássio
precisam ser corrigidas cuidadosamente, pois hidratação sobre­
carregada em líquidos e sódio pode precipitar edema pulmonar
ou insuficiência cardíaca, até mesmo pela possível coexistência
de uma deficiência de excreção renal de sódio. A depleção de
magnésio pode apresentar-se assintomática, subclínica, sendo a
suplementação oral preventiva em torno de 1 a 2 mEq/kg/dia.
Quando as necessidades nutricionais não puderem ser su­
peradas pelas correções habituais, isto é, por dietas orais, mes­
mo que especiais, dietas enterais e/ou parenterais devem ser
criteriosamente cogitadas.
As interações entre desnutrição e infecção, que costumam
estar presentes em casos graves, merecem muita atenção, pois
o paciente, pela sua anergia, não apresenta febre ou leucoci-
tose. Nestes casos, antibioticoterapia preventiva, embora não
universalmente aceita, encontra razões nas constatações pós-
morte de infecções como otite, broncopneumonia ou abscessos
generalizados.
Em todas as situações mais graves, um quadro hipercata-
bólico se instala, seja por infecção sistêmica seja por dispên-
dio excessivo de calor dinâmico-específico. Tal acréscimo ao
catabolismo obriga sempre que se estabeleça um regime nu­
tricional de recuperação de alta energia, impondo-se critérios
de escolha ao acesso de nutrientes: oral, nasogástrico, enteral
ou parenteral.
Nutrição parenteral total (NPT) fica reservada ao tratamento
de situações extremamente graves, em que a rota gastrintestinal
se torna inoperante ou inviável. Devem-se levar em conta os
custos e taxas de complicações do procedimento.
Como os diversos fatores envolvidos criam, em cada caso,
momentos metabólicos variáveis, é aconselhável que os proce­
dimentos enterais e parenterais tenham supervisão de profis­
sionais experientes. Quando bem conduzidos, tais tratamen­
tos induzem mudanças benéficas relevantes para os enfermos
graves.
■ Enterocolite actínica
■ Introdução
Todas as modalidades de tratamento do câncer estão asso­
ciadas a efeitos tóxicos, de menor ou maior amplitude, visto
 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
atingirem as células neoplásicas e também as células normais.
Com o aumento da sobrevida, a detecção dessas complicações
cresce em importância. Aproximadamente, dois terços dos so­
breviventes de câncer na infância irão apresentar ao menos uma
complicação tardia do tratamento.
A ocorrência e gravidade dos efeitos tóxicos aparentam es­
tar diretamente relacionadas com os efeitos cumulativos das
drogas utilizadas na quimioterapia, com a dose (total e fracio-
nada) da radioterapia e com a idade da criança no momento
do tratamento.
As complicações gastrintestinais da radiação são bem do­
cumentadas em adultos, mas em crianças os relatos não são
tão abundantes. Os efeitos crônicos da radioterapia no trato
gastrintestinal podem ser encontrados em cerca de 36% dos
pacientes com longa sobrevida e incluem enterocolite actínica
com má absorção, estenoses e obstrução.
■ Patogênese
A alteração mais importante na célula é a produção de ra­
dicais livres que impedem a replicação, transcrição e translado
do DNA. As células que mais rapidamente se dividem são as
mais vulneráveis ao dano da radiação, como o são as células da
mucosa gastrintestinal.
Os efeitos agudos da radiação são proporcionais à veloci­
dade com que a radiação se faz. Se é feita em alta velocidade,
a renovação das células perdidas não consegue ser suficiente.
As vilosidades se encurtam. Diarréia e má absorção advêm no
intestino delgado, e anemia pode se desenvolver. Tais efeitos
são notados enquanto se faz radiação e permanecem por mais
algumas semanas.
Já os efeitos tardios da radiação estão relacionados com a
dose total e variam. A variabilidade está relacionada com: a) a
maneira com que a dose total foi dividida; b) o estado nutricio­
nal do paciente; c) a presença de doença vascular; d) a cirurgia
prévia que possa ter fixado o intestino na pelve. Isquemia e
depósito de colágeno são os dois fatores mais importantes que
contribuem para os efeitos tardios da radiação.
■ Quadro clínico
Os sintomas podem aparecer muito precocemente, até mes­
mo em poucas horas após a primeira sessão; ou tardiamente,
anos depois do término da terapia. Na apresentação precoce, na
maior parte dos casos, os pacientes têm sintomas 2 a 3 semanas
após início do tratamento. Sintomatologia geralmente cessa em
2 a 6 meses, os sintomas são habitualmente moderados e ten­
dem a ser autolimitados, necessitando apenas de tratamento
sintomático. A correlação com a gravidade dos sintomas e da­
nos à mucosa parece ser pobre. Os sintomas incluem:
• Anorexia;
• Náuseas - mais comuns após irradiação do abdome su­
perior;
• Vômitos - mais comuns após irradiação do abdome su­
perior;
• Cólicas - decorrentes do envolvimento de delgado;
• Diarréia - mais comum depois de irradiação pélvica;
• Tenesmo e fezes com muco - decorrentes do envolvi­
mento do reto;
• Hematoquezia - decorrente do envolvimento do reto.
Na apresentação tardia, geralmente os sintomas são insidio-
sos e se desenvolvem meses ou anos após o término da terapia.
Muitos dos pacientes com enterocolite actínica crônica não
apresentaram quadros agudos na sua evolução. Os sintomas
incluem:
321
• Cólicas intestinais - sintoma mais comum, geralmente
decorrente de obstrução intestinal;
• Náuseas e vômitos - decorrentes de obstrução intestinal;
• Diarréia crônica e/ou esteatorreia - decorrentes de vá­
rios fatores, incluindo má absorção, supercrescimento
bacteriano, diminuição da motilidade e desenvolvimen­
to de fístulas;
• Fecalúria ou pneumatúria - decorrentes de fístulas;
• Tenesmo, fezes com muco, hematoquezia, constipação
intestinal e diminuição do calibre das fezes - decorrentes
do envolvimento retal;
• Hemorragia digestiva maciça - evento raro;
• Peritonite e toxemia - eventos raros, decorrentes de per­
furação.
O exame físico é variável e dependente das complicações
associadas:
• Perda de peso e desnutrição - consequentes à má ab­
sorção;
• Palidez cutaneomucosa - consequente à anemia;
• Aumento de sensilbilidade abdominal;
• Sinais de peritonite - resultantes de perfuração intes­
tinal;
• Massa palpável - possível consequência de resposta in-
flamatória;
• Aumento de ruídos hidroaéreos, borborigmo - conse­
quente à obstrução intestinal;
• Dor retal e hematoquezia - resultantes de comprome­
timento retal.
■ Fatores de risco
Embora a radiação seja a maior responsável pelos danos ao
trato gastrintestinal, alguns fatores predisponentes aumentam
o risco de lesões. São eles:
• Cirurgias prévias: causa desenvolvimento de adesões que
podem fixar alças intestinais;
• Dose de radioterapia administrada: é determinada pela
intenção da terapia (curativa ou paliativa), quimiotera­
pia associada ou não, histologia do tumor, estadiamento,
idade da criança, condições gerais do paciente;
• Quimioterapia associada: algumas drogas aumentam sen­
sibilidade à radiação, como actinomicina D, 5-fluoracil,
bleomicina;
• Idade: crianças menores tendem a apresentar mais sin­
tomas precoces.
■ Diagnóstico
O diagnóstico é geralmente estabelecido por achados suges­
tivos em exames de imagem em pacientes com clínica compa­
tível que tenham sido expostos a radioterapia prévia. Achados
laboratoriais são inespecíficos e habitualmente transitórios:
anemia por sangramento ou má absorção, azotemia, anorma­
lidades eletrolíticas e alteração dos parâmetros nutricionais
decorrentes de vômitos e má absorção.
Os exames de laboratório não são nem sensíveis nem espe­
cíficos, mas má absorção de lactose, esteatorreia, má absorção
de vitamina BI2 e perda de sais biliares são comuns no dano
agudo.
Na fase crônica, além dos citados, podem aparecer super­
crescimento bacteriano secundário à estase ou fístula. Linfan-
giectasia secundária resulta em enteropatia perdedora de proteí­
nas com diminuição das proteínas séricas, linfopenia, aumento
dos níveis de alfa-l-antitripsina e linfócitos nas fezes.
322 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
A radiografia simples de abdome não é específica, pode de­
monstrar achados consistentes com íleo nas apresentações pre­
coces, alças dilatadas sugestivas de oclusão intestinal.
Exames contrastados do intestino delgado e cólon podem
dar mais detalhes de mucosa do que a radiografia simples de
abdome.
Tomografia computadorizada pode mostrar espessamento
de segmentos de alças intestinais, demonstrar presença de abs-
cessos e delinear fístulas.
Colonoscopia tem vantagem sobre exames de imagem por
possibilitar comprovação histológica através de biopsias. Na
apresentação aguda, deve ser realizada com cautela devido ao
risco de perfuração.
■ Achados histológicos
As alterações da mucosa entérica, à microscopia, variam
conforme a época da apresentação. Alterações agudas incluem
vasos ectásicos, edema do córion e infiltração por células infla-
matórias, abscedação de criptas, encurtamento de vilosidades e
ulceração. Pode haver atipia dos enterócitos e células estromais.
Nesta fase, não se observa aumento da atividade mitótica.
Em fase subaguda e crônica, há alterações epiteliais regene­
rativas. O endotélio pode estar degenerado e trombos de fibrina
podem estar presentes nos capilares. O achado de macrófagos
subintimais, com citoplasma espumoso, é uma característica
altamente sugestiva de dano por radiação. Em córion e submu-
cosa, pode haver fibrose, obliteração de vasos, o que pode levar
à isquemia e, consequentemente, à ulceração e necrose.
■ Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial de enterocolite actínica crônica é
extenso. Outras possibilidades diagnósticas incluem bridas pós-
operatórias, síndromes de má absorção, metástases abdominais,
linfoma, doença inflamatória intestinal, quadros infecciosos e
pseudo-obstrução intestinal.
■ Tratam ento
Uma vez estabelecida a enterocolite, o tratamento deve ser
o mais conservador possível e focado no alívio dos sintomas. A
maior parte dos tratamentos médicos específicos é derivada de
estudos clínicos com pequena casuística e relatos de caso. Uma
equipe multiprofissional é importante para a melhor aborda­
gem destes pacientes.
■ Cuidados clínicos
O tratamento das lesões agudas depende da sintomatologia;
já o tratamento das lesões crônicas depende principalmente do
local da lesão.
Para controle dos sintomas, considera-se o uso de antidiar-
reicos, antieméticos, derivados 5-ASA (apenas relatos de caso e
estudos conflitantes), antibióticos (podem reduzir sintomas em
crianças que apresentam supercrescimento bacteriano).
Considerar esteroides tópicos em pacientes com envolvi­
mento retal. Oxigenoterapia hiperbárica pode ser considerada
em pacientes refratários.
■ Recomendações dietéticas
Com base em estudos animais, recomenda-se dieta pobre
em gordura, com poucos resíduos e sem lactose. Estudos su­
gerem que suplementos de glutamina podem ser protetores
contra lesões actínicas. Conforme a situação clínica, considerar
dieta elementar ou NPT. O uso de probióticos está ainda em
estudos controlados.
■ Cuidados cirúrgicos
Intervenções cirúrgicas geralmente são necessárias como úl­
timo recurso aos casos de complicações (perfuração, obstrução,
drenagem de abscessos, fístulas). A abordagem cirúrgica deve
ser a mais conservadora possível. Fibroses e aderências entre
alças tornam o procedimento tecnicamente desafiador.
■ Prevenção
Prevenção é o elemento mais importante no manejo da ente­
rocolite actínica. Algumas modificações na radioterapia podem
diminuir o risco de desenvolvimento da enterocolite actínica:
• Cálculo preciso da dose de radiação;
• Radioterapia conformacional;
• Técnica de radioterapia em 3D;
• Estudos contrastados do intestino delgado pré-radiação;
• Distensão vesical;
• Posição do corpo durante irradiação;
• Pneumoperitônio temporário.
Um grande número de terapias farmacológicas tem sido es­
tudado na tentativa de reduzir as complicações gastrintestinais
da quimiorradiaçâo. Infelizmente, a maior parte dos estudos é
em modelo animal ou em adultos:
• Antioxidantes na forma de vitamina E;
• Amifostine (Ethylol);
• Glutamina;
• Fator de crescimento epitelial;
• Sucralfato.
Algumas técnicas de profilaxia cirúrgica têm sido propostas:
• Sutura da bexiga ao sacro;
• Transposição de retalho do omento;
• Omentopexia abdominopélvica;
• Envelopamento das alças de delgado com omento;
• Uso de expansores pélvicos;
• Malhas sintéticas biodegradáveis (separando alças na
pelve).
■ Complicações
O manejo dos pacientes com enterocolite é desafiador; ape­
sar do tratamento individualizado, as complicações não são
infrequentes. As mais comuns são: obstrução de cólon ou de
intestino delgado; sangramento gastrintestinal; desenvolvi­
mento de fístulas enterovaginais, enterovesicais, retovesicais
ou enterocólicas; má absorção, anormalidades eletrolíticas e
desidratação; perfuração e estenoses.
■ ALTERAÇÕES SELETIVAS NA ABSORÇÃO
DOS NUTRIENTES
Entre as afecções decorrentes de alteração na absorção de
apenas um nutriente, destacam-se, pela sua importância e fre­
quência, as referentes aos carboidratos, em especial a relacio­
nada com a lactose (Capítulo 29). As demais são mais raras na
prática médica.
■ Má absorção de carboidratos
■ Má absorção de glicose-galactose
A má absorção congênita de glicose-galactose é uma condi­
ção rara, autossômica recessiva, caracterizada por um defeito
seletivo na absorção destes monossacarídios que implicam um
 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
único sistema de transporte. A morfologia da mucosa é normal,
bem como o transporte de frutose. O defeito está localizado na
borda-em-escova dos enterócitos.
Crianças se apresentam com diarréia aquosa profusa e desi­
dratação já na primeira semana de vida. As fezes têm pH baixo,
e a presença de substâncias redutoras é positiva. Melhoram à
introdução de fórmulas com frutose e sem glicose e galactose.
Embora o defeito seja genético, crianças maiores chegam a de­
senvolver alguma tolerância à glicose, mais tarde.
■ Má absorção de frutose
A frutose é um importante carboidrato encontrado em for­
ma livre nas frutas e também é um monossacarídio resultante
da cisão da sacarose. Xaropes de milho com altas concentra­
ções de frutose são usados como adoçantes na manufatura de
bebidas. Quando há intolerância, surgem diarréia crônica e
dor abdominal, associadas ao consumo exagerado de frutas ou
excesso de ingestão de seus sucos.
■ Má absorção de am ido
Embora se acredite que o amido seja bem absorvido, em
certas condições pode haver má absorção com trigo, milho,
centeio, batata e feijões. O amido refinado e preparações sem
glúten são mais completamente absorvidos, sugerindo que
complexos de fibras sejam menos tolerados. A melhora dos
sintomas após a restrição de glúten em pacientes com alterações
funcionais dos intestinos pode ser explicada pela incompleta
absorção do amido.
■ Intolerância ao sorbitol
O sorbitol é um açúcar encontrado naturalmente nas frutas.
Devido à sua pequena fermentação pela flora oral e incomple­
ta absorção pelo intestino, tem sido usado como adoçante em
produtos dietéticos e nos chamados produtos livres de açúcar.
Em doses elevadas, produz diarréia osmótica.
■ Má absorção iatrogênica de carboidratos
O uso de lactulose e manitol, carboidratos não absorvíveis,
usados para efeito laxativo, produz gás e distensão abdominal,
possivelmente por fermentação colônica.
■ Má absorção de minerais
■ Acroderm atite enteropática
A acrodermatite enteropática (AE) é um distúrbio recessivo
e raro do metabolismo do zinco que habitualmente se apresenta
à época do desmame, com a tríade de alopecia, diarréia e der-
matite com lesões periorificiais e de distribuição acral, indefi­
nidamente. Outros achados incluem conjuntivite, fotofobia,
distrofia ungueal, anormalidades em fâneros, baixa estatura,
estomatite e queilite, além de distúrbios emocionais. Sua inci­
dência é baixa, cerca de 30% em irmãos, embora descrita em
diversos países com distintas mutações.
Em 1942, na Alemanha, o professor Niels Danboldt des­
creveu a condição em colaboração com o bioquímico Karl
Closs, nomeada como akrodermatitis enteropathicay conhe­
cida também como síndrome de Danboldt-Closs. Em 1952,
em Chicago, uma criança foi tratada com uma variedade de
desinfetantes e se percebeu que a di-iodo-hidroxiquinoquina
(Diodoquin®) teve efeito surpreendentemente favorável nas
lesões de pele. Mas, a longo prazo, podería causar retinopatia
e atrofia óptica.
323
Moynahan e Barnes, em 1973, descreveram associação dos
achados clínicos com níveis baixos de zinco no plasma e grande
melhora com a ingestão oral de zinco. Atualmente, o tratamento
com zinco tem sido utilizado em diversos centros e assume-se
que o seja indefinidamente. Felizmente, nada emergiu que pro­
vasse que o zinco, a longo prazo, possa trazer qualquer compli­
cação. Em 2001, Wang et al.}em mapeamento de homozigotos
com AE, localizaram o gene na região do cromossomo 8p24.3 e,
no ano seguinte, o gene SLC39 A 4 .0 gene codifica uma proteí­
na rica em histidina que foi referida como “hZIP4”, membro de
uma grande família de proteínas de transmembrana, algumas
das quais são conhecidas como proteínas captadoras de zinco.
SLC39A4 está expressa abundantemente na região apical da
membrana dos enterócitos de ratos, sugerindo que o trans­
portador hZIP4 seja responsável pela absorção intestinal do
zinco. No mesmo ano, Küry et al. postularam que SLC39A4
esteja centralmente envolvida na AE, após estudos em famí­
lias da Tunísia com esta entidade. A despeito dos progressos,
o defeito básico permanece ainda desconhecido. Na literatu­
ra brasileira, encontraram-se apenas trabalhos de Guimarães
e Viana (1959), Campos et a l, (1969), Perafán-Riveros et al.
(2002) e Kotze et al. (2010).
■ Patogênese
A deficiência de zinco pode ser dividida em dois grupos:
forma congênita e forma adquirida, decorrente de diversos dis­
túrbios básicos, como uso de drogas, nutrição parenteral to­
tal ou prematuridade. Outras causas de lesões-AE like incluem
nutrição parenteral total sem suplementação de zinco, doença
de Crohn, procedimentos de bypass intestinal, gastrectomias,
AIDS, anorexia nervosa e fibrose cística.
AE em geral se manifesta à época do desmame - ou antes -
nas crianças alimentadas com leite materno, podendo ser fatal
se não tratada. O ácido picolínico é produzido no pâncreas e
carreia o zinco para o lúmen intestinal. O leite humano contém
este ácido que não é encontrado no leite bovino. A explicação
de a AE se manifestar após o desmame é a alta concentração de
zinco no leite bovino semelhante ao humano, mas não propicia
condição para capacitar a absorção do zinco.
O zinco é um mineral essencial para humanos, presente em
ao menos 100 metaloenzimas (incluindo a fosfatase alcalina),
com importante papel no metabolismo de proteínas, carboi­
dratos e vitamina A. Por sua vez, tem importância no cresci­
mento, desenvolvimento e proliferação celular, cicatrização e
reparo tecidual. As doses diárias variam com a idade, pois 30%
do zinco ingerido é absorvido, principalmente no duodeno e
no intestino delgado proximal. Sua excreção é primariamente
intestinal com pequena excreção pelo suor. O homem necessita,
em média, de 10 mg/dia; gestantes, de 30 mg/dia.
A maior concentração de zinco está localizada nos rins, os­
sos, músculos, olhos, esperma, pele, cabelos e unhas. É encon­
trado em diversos componentes regulares da dieta, a maioria
de origem animal, e também presente no leite humano e nas
secreções pancreáticas. Está presente em carne vermelha, fígado
de boi, carne de peru, frutos do mar, germe de trigo, amendoim,
nozes e água potável. A grande fonte é a ostra: 85 g de ostra
crua contêm 65 mg de zinco. Fitatos encontrados em diversos
vegetais podem dificultar a absorção de zinco; a deficiência de
absorção de ferro interfere na absorção de zinco. Álcool, es­
tresse ou consumo excessivo de zinco (mais que 150 mg/dia)
podem causar náuseas, febre, suor excessivo e problemas na
coordenação motora.
A mais séria complicação na AE está associada à im uno­
deficiência, resultando em morbidade e mortalidade à infecção.
324 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
Apontam-se comprometimento da função imune e redução da
resposta humoral, e celular pelas células T. Há também dimi­
nuição da fagocitose pelos macrófagos. Isso poderia explicar
infecções secundárias e a necessidade de antibióticos precoce­
mente na vida. Ao contrário, períodos curtos de suplementa-
ção de zinco melhoram substancialmente a reposta imune e a
defesa dos indivíduos com deficiência de zinco.
Assim, na AE os parâmetros imunológicos podem ser resu­
midos como segue: atrofia do timo, linfopenia, diminuição da
resposta mitógena, diminuição da resposta mediada por célu­
las (hipersensibilidade tardia), diminuição dos níveis de imu-
noglobulinas, aumento de infecções recorrentes (pneumonia,
sepse, candidíase, influenza, resfriados).
Em resumo, o zinco é uma molécula sinalizadora intrace­
lular nos monócitos, células dendríticas e macrófagos, tendo
papel importante na função imunológica mediada por células
e no estresse oxidativo. O zinco também é um agente anti-
inflamatório.
■ Manifestações clínicas
Geralmente, os pacientes se tornam sintomáticos dos 3 aos
18 meses. Eliminam fezes diarreicas profusas e aquosas, perdem
peso, têm anorexia e dermatite característica. As lesões de pele
são mais proeminentes nas junções mucocutâneas, tais como
as regiões perioral e perianal, e nas mãos e nos pés, áreas de
flexuras, áreas expostas à fricção. As lesões podem abrir feri­
das ou hiperqueratose, erupções eritematosas. Estomatite ou
queilite podem acompanhar as lesões de pele. Queratite e xe-
roftalmia também podem aparecer, tanto quanto alopecia ou
onicodistrofia (Figura 30.20).
Portanto, as manifestações clínicas envolvem justamente os
tecidos com grande renovação celular: pele e epitélio intestinal.
Apresentam como peculiaridades:
• Diarréia iniciando-se caracteristicamente por ocasião do
desmame;
• Lesões mucocutâneas ao redor da boca e do ânus;
• Dermatite nos dedos e artelhos;
• Unhas distróficas;
• Paroníquia;
• Alopecia;
• Desnutrição;
• Alterações de crescimento.
Figura 30.20 Paciente com acrodermatite enteropática. Observar lesões periorificiais e de pele. A. Ao diagnóstico. B, Após tratamento. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Na literatura, há descrição de erupções eczematosas algumas
vezes vesicobolhosas ou pustulares. Infecções intercorrentes
com bactéria e fungos, provavelmente relacionadas com qui-
miotaxia comprometida. Podem complicar o quadro clínico.
A deficiência de zinco pode ocorrer em associações com
outras doenças do intestino delgado, como doença celíaca, en-
teropatias perdedoras de proteínas, em pacientes em nutrição
parenteral total com administração insuficiente de zinco, em
crianças em uso do leite de soja com baixo teor de zinco.
■ Diagnóstico
O diagnóstico é confirmado pelo nível de zinco diminuído
no plasma; em alguns casos, também nos cabelos e nas unhas.
Mais recentemente, foram descritos casos de AE com níveis
séricos normais de zinco, dando os autores importância à biop-
sia intestinal no sentido de que se podem verificar alterações
nas células de Paneth justamente associadas à deficiência de
zinco. Existem casos de AE com aumento nos níveis de zinco,
devendo-se isso ao zinco circulante unido a outras substâncias,
formando união mais estável do que com o ácido picolínico,
mas não o liberando em níveis periféricos onde deva ser utili­
zado, desencadeando a sintomatologia da afecção.
► Dados de laboratório. Embora a deficiência de Zn seja
a característica da doença, os níveis totais de Zn são difíceis de
serem determinados porque refletem o Zn-ligado à albumi-
na, e os pacientes geralmente têm hipoproteinemia. Assim, Zn
menor que 6 mol/^ é significante somente se a albumina séri-
ca estiver normal. A determinação de Zn em cabelo ou unha
se correlaciona mal com os sinais clínicos. Mas níveis séricos
baixos de zinco com dados clínicos sustentam o diagnóstico de
AE. O diagnóstico diferencial deve ser feito com situações de
grandes perdas por diarréia ou inadequada suplementação de
Zn em nutrição parenteral.
Testes de função imunológica podem estar alterados, devido
às funções do Zn na estimulação de células T, produção de Ig
e fagocitose de bactérias.
Como o Zn é o maior cofator para muitas enzimas intrace­
lulares, a deficiência de Zn se associa com níveis baixos de fos-
fatase alcalina, gamaglutamil transpeptidase e 5-nucleotidase.
► Histologia. O exame anatomopatológico da pele não é
específico. As alterações variam com a idade da lesão. Nas pri­
meiras, há paraqueratose confluente, ausência da camada gra-
 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
nulosa e discreta espongiose e acantose. Lesões vesicobolhosas
são intradérmicas e resultam de alteração vacuolar citoplasmá-
tica com baloneamento maciço e alteração reticular produzindo
citólise de queratinócitos. Necrose confluente leva ao alarga­
mento das vesículas. Nas lesões posteriores, há paraqueratose
confluente. Achados menos comuns incluem células apoptó-
ticas, poucas células acantolíticas nas lesões vesicobolhosas e
neutrófilos dentro da epiderme. Infecções secundárias podem
complicar este quadro.
A microscopia eletrônica mostra gotas lipídicas e múltiplos
vacúolos citoplasmáticos nos queratinócitos da derme superior.
Desmossomos podem estar diminuídos, associados frequente­
mente com alargamento do espaço intercelular.
Biopsias jejunais não são rotineiramente requisitadas. Ne­
nhuma anormalidade consistente é observada na microscopia
óptica. Na eletrônica, contudo, revela-se inclusão anormal de
corpos nas células de Paneth. Desde que haja alto conteúdo
de zinco normalmente nestas células e boa resposta ao tra­
tamento com zinco, cogita-se de anormalidade na célula de
Paneth na etiologia da AE.
■ Tratamento
O tratamento com zinco é efetivo na AE presumivelmente
devido ao aumento da concentração do mineral na luz pro­
piciar estimulação do seu transporte. A remissão dos sinais e
sintomas ocorre em cerca de 1 mês. Contudo, mesmo perío­
dos curtos de interrupção da ingestão (7 a 10 dias) resultam
em praticamente imediata recorrência, com reaparecimento
das lesões de pele.
O tratamento consiste em 8 a 10 vezes o requerimento diário
de 15 mg: 100 mg de Zn/dia corrigem as manifestações da AE.
Suplementação extra deve ser mantida até a puberdade para
homens e durante toda a vida para mulheres.
Recomenda-se tratamento por toda a vida, pois, quando se
faz a prova de supressão do medicamento, a grande maioria
dos pacientes sofre recorrência clínica logo em seguida. Pode-
se complementar o tratamento VO, usando-se preparados tó­
picos com sulfato de zinco.
O tratamento com pomada com óxido de Zn 25% nas áreas
afetadas pode ser de algum benefício.
O mecanismo de transporte de zinco é comum ao cobre.
Assim, no tratamento com zinco oral, é necessário determinar-
se a concentração sorológica de ambos para evitar intoxicação.
Há relação inversa entre zinco e cobre que pode ser detectada
nos cabelos da cabeça dos pacientes. É útil monitorar a inges­
tão de cobre em indivíduos que usam altas doses de zinco por
longos períodos.
Para monitorar as doses orais de zinco, devem-se determi­
nar seus níveis nos cabelos e nos eritrócitos, mas não refletem
acuradamente o estado no organismo todo. Portanto, os níveis
plasmáticos são os mais utilizados no controle. Outro dado
laboratório frequente é o nível de excreção urinária do zinco.
Níveis baixos da fosfatase alcalina, metaloenzima zinco-depen-
dente, pode ser de valor para indicar deficiência de zinco.
■ Evolução eprognóstico
Pouca informção está disponível em relação ao prognós­
tico a longo prazo da AE. Alguns pacientes param de tomar
suplementos de zinco na adolescência e podem não necessitar
de supervisão médica. Mas nestes casos a deficiência crônica
de zinco pode não ser reconhecida sem nehuma ou leve mani­
festação dermatológica.
Entretanto, manifestações neurológicas ou neuropsiquiá-
tricas como sequelas podem ocorrer. Em adultos, a deficiência
325
crônica de zinco pode contribuir para distúrbios do SNC como
alterações cerebelares, parkinsonismo e atrofia cortical. Assim,
recomenda-se supervisisão clínica cuidadosa para toda a vida
em pacientes com AE.
■ Má absorção de ácidos graxos e monoglicerídios
■ Abeta/hipobetalipoproteinem ia
Os ácidos graxos de cadeia longa e os monoglicerídios absor­
vidos para dentro da célula epitelial são reesterificados para tri-
glicerídios. Estes são envolvidos por um revestimento de proteí­
na (apoproteína), éster de colesterol e fosfolipídio para formar
os quilomícrons que aparecem na linfa e, depois, são transpor­
tados para o sangue através do canal torácico.
A maioria dos triglicerídios na dieta é de cadeia longa, mas
os de cadeia média (com 6 a 12 átomos de carbono) são absor­
vidos por processo diferente. Têm hidrossolubilidade maior
que os de cadeia longa, são hidrolisados mais rapidamente e
não dependem tanto da lipase pancreática. Uma vez absorvidos
no enterócito, são reesterificados, mas se dirigem diretamente
ao fígado através da veia porta.
As apoproteínas têm a propriedade de formar complexos
com lipídios, tornando-os mais solúveis no plasma, permitindo
que sejam transportados pela corrente sanguínea para desem­
penhar suas funções.
A apoproteína B é essencial na síntese de quilomícrons pela
mucosa intestinal e de pré-betalipoproteínas pelo fígado. As
betalipoproteínas responsáveis pelo transporte do colesterol
e apoproteína B no plasma derivam do catabolismo intravas-
cular das pré-betalipoproteínas. Na doença, estas estarão au­
sentes também.
A falta de síntese de quilomícrons acarreta prejuízo na en­
trada de gordura do tubo digestivo ao plasma, provocando es-
teatorreia e má absorção de vitaminas lipossolúveis.
Bassen e Kornzweig, em 1950, descreveram uma síndrome
que tinha como característica aparência anormal das hemácias,
retinopatia e alterações no sistema nervoso central. Posterior­
mente, novos casos foram descritos, sendo o diagnóstico dife­
rencial feito principalmente com doença celíaca.
Logo após, foi possível, por técnica eletroforética, imunoquí-
mica ou de ultracentrifugação, estabelecer que as concentra­
ções de betalipoproteínas estão diminuídas no plasma destes
pacientes.
Abetalipoproteinemia é uma doença metabólica rara com
frequência < 1 em 100.000, caracterizada pela ausência vir­
tual de lipoproteínas do plasma contendo apolipoproteína B
(apoB).
É causada por mutações no gene MTP localizado no braço
longo do cromossomo 4 (4q22-24) que codifica uma proteí­
na de 894 aminoácidos denominada microsomal triglyceride
transfer protein. Até o momento, três mutações foram identi­
ficadas, explicando as diferentes manifestações clínicas. Existe
uma forma de transmissão genética autossômica recessiva e,
mais raramente, autossômica dominante. Predomina no sexo
masculino em cerca de 70% dos casos.
Portanto, é decorrente da ausência de apoproteína B no
plasma, necessária para a síntese e integridade estrutural das
frações pré-beta (VLDL), betalipoproteínas (LDL) e quilomí­
crons que deverão estar ausentes no plasma dos indivíduos
portadores da afecção.
Os pacientes com abetalipoproteinemia têm falta, em seu
plasma, de todas as lipoproteínas que contêm apolipoproteí­
na B-100 e B-43. Entretanto, o defeito não parece envolver o
gene da apolipoproteína, nem a síntese, nem a glicosilação da
326 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes

apolipoproteína, mas, em vez disso, parece comprometer algum
aspecto da formação ou secreção da lipoproteína.
Na mucosa intestinal, normalmente as gotículas de triglice-
rídios estão rodeadas por retículo endoplasmático e aparelho
de Golgi, cujas cisternas contêm grupos de quilomícrons. Estes
são sintetizados pela mucosa intestinal e juntam-se à gota de
lipídio para formar um quilomícron completo. Na abetalipo-
proteinemia, as cisternas estão vazias, e grandes gotículas de
lipídios encontram-se livres no citoplasma. Usando-se técnicas
de anticorpo fluorescente, percebe-se que não há apoproteína
quilomícron-demonstrável (apoB) na mucosa intestinal nem
lipoproteínas de baixa densidade (Figura 30.21).
Existe acantocitose, cujo mecanismo exato permanece incer­
to. São hipóteses: alterações passivas nas membranas lipídicas,
interações entre os receptores de membrana e suas ligações e
um defeito primário na membrana.
A hipobetalipoproteinemia é uma condição rara, autos-
sômica dominante, caracterizada por baixas concentrações de
colesterol no soro. O exato defeito bioquímico não é conhecido,
embora formas truncadas de ApoB tenham sido descritas.
Heterozigotos tendem a ser assintomáticos, e os homozigo-
tos apresentam-se com alterações neurológicas semelhantes às
da abetalipoproteinemia.
Do ponto de vista anatomopatológico, ocorrem desmielini-
zação e perda de axônios em nervos periféricos.
Em resumo, essas doenças são caracterizadas por enterócitos
cheios de gordura, má absorção intestinal, acantocitose, ausên­
cia ou diminuição de apobetalipoproteínas e grave deficiência
de vitamina E.
■ Diagnóstico
1. Biopsia peroral do intestino delgado mostrando (Figura
30.21):
• arquitetura mais ou menos preservada, a não ser por al­
terações decorrentes de desnutrição;
• enterócitos ingurgitados com gotículas de gordura, dan­
do aspecto claro ao citoplasma, mais bem evidenciado do
meio ao topo das vilosidades;
• lâmina própria com espessura e celularidade normais.
2. Raios X: intestino delgado com padrão disabsortivo.
3. Exames de sangue:
• hemograma.
Acantocitose pode ser detectada algumas vezes no sangue
periférico. Para reconhecê-la, é essencial examinar o sangue
fresco e não diluído quando a aparência espiculada é carac-

■ Quadro clínico
Há associação de acantocitose no sangue periférico com re-
tinite pigmentosa atípica e ataxia.
Infância: predomina quadro de má absorção intestinal, com
esteatorreia, carências vitamínicas e de minerais como hipo-
protrombinemia, raquitismo e anemia; sinais de retinite pro­
gressiva e neuropatia atáxica em torno dos 5 anos de idade;
retardamento mental pode aparecer em alguns casos.
Adulto: má absorção menos pronunciada; paciente cada vez
com limitações maiores, principalmente na marcha, podendo
surgir alterações cardíacas. Comprometimento do estado nu­
tricional (Figura 30.22).
Achados neurológicos (reversíveis com vitamina E):
• retinopatia pigmentar;
• disartria;
• ataxia;
• arreflexia;
• extensor plantar; e
• perda da sensibilidade da coluna dorsal.

Figura 30.21 Aspecto da mucosa entérica na hipobetalipoproteine­ Figura 30.22 Paciente com hipobetalipoproteinemia, desnutrida e
mia, revelando enterócitos ingurgitados com gotículas de gordura. com alterações neurológicas. (Esta figura encontra-se reproduzida em
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.) cores no Encarte.)
 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes 327

terística, não se formando rouleaux. No sangue corado, essa 5. Vitamina K IM, se necessário.
anormalidade é facilmente mal interpretada como crenação. A 6. Vitamina D VO, se houver sinais de carência.
velocidade de hemossedimentação (VHS), extremamente baixa,
A combinação de suplementação oral de vitaminas A e E
confirma a falha na formação do rouleaux. Os acantócitos têm
iniciada antes dos 2 anos de idade pode atenuar, de modo mar­
sobrevida normal ou diminuída, aumento de suscetibilidade
cante, a degeneração retiniana grave que se associa.
ao trauma e hemólise, que se reverte com a suplementação de
vitamina E. ■ Prognóstico
• colesterol total diminuído (abaixo de 60 mg/100 mf) (Fi­ A regra é haver um processo progressivo de deteriorização
gura 30.21); neurológica e retiniana. Os sintomas são debilitantes e a expec­
• fosfolipídios diminuídos; tativa de vida fica reduzida.
• triglicerídios diminuídos;
• betalipoproteína ausente ou diminuída;
• quilomícrons ausentes (após refeição gordurosa);
■ Outras afecções
• vitamina E ausente; O Quadro 30.8 mostra as principais características de doen­
• carotenoides ausentes; ças que são decorrentes de outras alterações na rota de absorção
• vitamina A diminuída; de um nutriente em particular.
• TAP normal ou aumentado em % (vitamina K).
4. Exame de fezes: esteatorreia (aumento da gordura fecal).
■ LEITURA RECOMENDADA
■ Tratam ento
■ Restrição detriglicerídios ■ Doença celíaca
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----------------------------------------------------------------------------------- ▼ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Q u a d ro 30 .8 Defeitos seletivos da absorção dos nutrientes

Substratos afetados Doença Aspectos clínicos

A m in o á c id o s
C is tin a , Usina, o rn it in a e a rg in in a C is tin ú ria F o rm a ç ã o d e c á lc u lo s
A u s ê n c ia d e s in to m a s G l

U s in a , o rn it in a e a rg in in a A m i n o a d d ú r i a h ip e rd ib á s ic a In to le râ n c ia fa m ilia l à p ro te ín a , d ia rré ia e v ô m it o , m á a b s o r ç á o d e
Usina, p a ra d a d e c re s c im e n to

A m in o á c id o s n e u tro s D oe nça d e H a rtn u p R a s h t ip o p e la g ra , a ta x ia c e re b e la r, s e m s in to m a s c o m d ie ta rica e m

p ro te ín a s

T r ip t o f a n o S ín d r o m e b lu e d ia p e r H ip e r c a lc e m ia , d e s c o lo ra ç ã o a z u l d a á re a d ia p e r

M e t io n in a M á a b s o rç ã o d e m e tio n in a R e ta rd o m e n ta l, d ia rré ia e s p o rá d ic a , o d o r a d o c ic a d o d a u rin a

M o n o s s a c a r íd lo s
G lic o s e -g a la c t o s e M á a b s o rç ã o d e g lic o s e -g a la c to s e D ia rré ia , d e s id ra ta ç ã o c o m a c id o s e

E le t r ó lit o s
C lo re to s C lo r id o rr e ia c o n g ê n it a D ia rré ia , a lca lo se , h ip o c a le m ia

M in e r a is
M a g n é s io H ip o m a g n e s e m ia fa m ilia l T e ta n ia n o p e r ío d o n e o n a ta l

C á lc io R a q u it is m o d e p e n d e n t e d e v it a m in a D A m i n o a d d ú r i a , ra q u it is m o , h ip o c a lc e m ia

P s e u d o -h ip o p a r a t ir e o id is m o R e ta rd o m e n t a l, b a ix a e s ta tu ra , te ta n ia

S ín d r o m e d e M e n k e s R e ta rd o m e n t a l, c a b e lo r e t o rc id o , in s ta b ilid a d e d e t e m p e r a t u r a

Z in c o A c r o d e r m a t it e e n te ro p á tic a Le sõe s e m á re as p ró x im a s a m u c o s a s , a lo p e c ia

V it a m in a s
V ita m in a B ,? M á a b s o rç á o d e v it a m in a B -, A n e m ia m e g a lo b lá s tic a , fra q u e z a , d ia rré ia , v ô m it o , a n o re x ia , fa lha
d e c re s c im e n to

Á c id o f ó lic o M á a b s o rç á o d e á c id o fó lic o A n e m ia m e g a lo b lá s tic a , c o n v u ls ã o , re t a r d o m e n ta l

328 Capítulo 30 / Doença Celíaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
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 Doença Imunoproliferativa
do Intestino Delgado, Doença
de Whipple e Outros Distúrbios
no Transporte de Nutrientes
Maria de Lourdes de Abreu Ferrari, Aloísio Sales da Cunha e
Lorete Maria da Silva Kotze
■ INTRODUÇÃO
Os distúrbios pós-entéricos da absorção são decorrentes de
alterações no transporte de nutrientes após sua adequada di­
gestão e absorção pelos enterócitos. As estruturas da mucosa
intestinal envolvidas são a lâmina própria ou córion, os vasos
linfáticos e sanguíneos e o mesentério. O material absorvido
pelas células absortivas permeia os interstícios do estroma re-
ticular, chega ao córion e, na zona central das vilosidades, onde
se encontra a rede de capilares linfáticos e arteriovenosos, é
conduzido ao sistema porta ou circulação linfática, por dife­
rentes mecanismos.
Tendo a lâmina própria e as estruturas mesenteriais origem
comum mesenquimal, as bases fisiopatológicas das afecções
que as comprometem podem ser semelhantes. Ocorrendo ex­
pansão da celularidade no córion, haverá aumento de pressão
com perturbação do trânsito dos nutrientes, tensão na base dos
enterócitos e bloqueio do seu escoamento pela lâmina própria.
De maneira secundária, o próprio enterócito poderá ser afeta­
do, prejudicando a fase de absorção. Geralmente, ocorre perda
proteica do meio interno para o lúmen intestinal, o que levou
alguns autores a classificarem as afecções com essas caracterís­
ticas como enteropatias perdedoras de proteína.
Do ponto de vista didático, abordar-se-ão as doenças de
acordo com a topografia do distúrbio ou predominante, ou seja,
na lâmina própria, nos linfáticos e nos linfonodos mesentéricos.
Salienta-se que, na prática, duas ou mais estruturas anatômicas
podem estar comprometidas simultaneamente.
■ ANOMALIAS DA LÂMINA PRÓPRIA
■ Doença imunoproliferativa do intestino
delgado (DIPID)
A Organização Mundial de Saúde recomenda o termo doen­
ça imunoproliferativa do intestino delgado (DIPID), para de­
signar um espectro de doenças que inclui o linfoma do tipo
Mediterrâneo (LTM) e a doença de cadeia alfa pesada (DCAP).
São entidades que se caracterizam por serem linfomas extrano-
dais, com origem nos linfócitos B do tecido linfoide associado
à mucosa (MALT) intestinal, geralmente com grau de diferen­
ciação celular que os classifica como linfomas de baixo grau,
mas que podem evoluir, no decorrer da sua história natural,
para linfomas de alto grau. Possuem características epidemio­
lógicas marcantes, pois se trata de doenças do adulto jovem,
em população de baixo nível socioeconômico e com discreta
predominância para o sexo masculino. Manifestam-se clinica­
mente por diarréia crônica, na maioria das vezes associada a
má absorção intestinal, dor abdominal, baqueteamento digital
e, ocasionalmente, linfadenomegalia periférica. Estes achados
são atribuídos, primariamente, a extensa e difusa infiltração da
mucosa por linfócitos e plasmócitos, principalmente das por­
ções proximais do intestino delgado e linfonodos mesentéricos.
Estas células, variavelmente, sintetizam uma imunoglobulina
anormal, principalmente da classe IgA, que é constituída por
uma cadeia pesada incompleta e sem cadeias leves. A boa res­
posta à antibioticoterapia é observada em determinada fase da
doença. Hoje, reconhece-se que a DIPID foi a primeira neopla-
sia maligna a responder ao tratamento com antibióticos.
■ Epidemiologia
A real incidência e prevalência da DIPID não são conheci­
das. Não há dúvida de que a doença é observada com maior
frequência nos países do Oriente Médio e em áreas do Mediter­
râneo. No entanto, esse tipo de linfoma intestinal foi reconheci­
do em diferentes regiões do mundo e não apresenta predileção
para determinado grupo racial ou étnico. Existem caracterís­
ticas comuns às populações mais suscetíveis, caracterizadas
pelo baixo nível socioeconômico associado às más condições
sanitárias e de higiene, situações propícias à alta frequência de
enterites de repetição e à grande prevalência de infecções pa­
rasitárias. Mesmo nas áreas de maior incidência, a população
desprivilegiada é a que mais sofre com a doença. Estas carac­
terísticas epidemiológicas são de tal importância que motivou
alguns autores a considerarem a DIPID como o “câncer do
terceiro mundo”.
É doença do adulto jovem, com pico de incidência na segun­
da e terceira décadas de vida. A frequência parece ser semelhan­
te em ambos os sexos, embora alguns autores apontem discreta
predominância para o sexo masculino, na razão de 3:2.
O Brasil possui condições epidemiológicas semelhan­
tes àquelas observadas nas áreas de maior incidência, porém
331
332 C a p ítu lo 31 / D o e n ç a Im u n o p ro life ra tiva do In te stin o D elg a d o , D o e n ça d e W h ip ple e O utro s D istú rb io s n o Transporte d e N utrientes
são poucos os casos descritos na literatura nacional. Durante
16 anos, os autores estudaram e acompanharam o perfil epi-
demiológico, clínico e evolutivo de 24 pacientes com DIPID.
Trata-se da maior casuística do Continente Americano e um
dos períodos mais longos de acompanhamento de pacientes
registrados na literatura mundial. Dentre as características epi-
demiológicas avaliadas, os autores observaram que a doença
predominou na quinta década. No entanto, os outros aspectos
mostraram-se semelhantes aos descritos na literatura.
■ E tio p a to g e n ia
O mecanismo etiopatogênico da doença permanece desco­
nhecido, mas sabe-se que existe forte interação entre fatores
ambientais e genéticos na sua gênese.
As evidências epidemiológicas associadas à boa resposta à
antibioticoterapia, nas fases iniciais da doença, fazem supor que
antígenos intraluminais, provavelmente, bactérias, vírus e/ou
parasitos, representem potente estímulo proliferativo crônico
e sustentado ao sistema MALT intestinal. Estes estímulos an-
tigênicos locais parecem ser o gatilho direto para proliferação
clonal ou agir de maneira indireta, predispondo os imunócitos
a estímulos não específicos, que potencializa o efeito oncogêni-
co, por exemplo, de certos vírus, à semelhança do que ocorre
no linfoma de Burkitt. No entanto, a natureza do agente esti­
mulante é desconhecida.
Estudos genéticos têm demonstrado clara associação da
doença com antígenos de histocompatibilidade HLA-AW19,
HLA-B12 e HLA-A9, assim como translocação dos cromos­
somos 9 e 14 (D14+q). A ocorrência de DIPID em familiares
de pacientes que residem fora da região de maior incidência, a
maior frequência da DIPID em indivíduos com grupo sanguí­
neo B e o nível elevado de fosfatase alcalina em membros sadios
da família de pacientes com DIPID podem indicar predisposi­
ção herdada para esta doença.
A sequência de eventos que provavelmente explica o de­
senvolvimento da DIPID pode ser compreendida da seguinte
forma: a transformação maligna ocorre em um clone de linfó-
citos do folículo central e/ou zona marginal em resposta à es­
timulação imunoproliferativa crônica. Como resultado, pode
ocorrer o desenvolvimento de células plasmáticas produtoras
da imunoglobulina anormal, principalmente a cadeia alfa pe­
sada; entretanto, este fenômeno pode não estar presente em
todos os casos de DIPID. A intensidade do infiltrado das célu­
las plasmáticas na mucosa intestinal e sua redução em resposta
ao uso de antibióticos fazem supor que as células malignas re­
presentadas pelos linfócitos do folículo central são responsivas
aos antígenos luminais, possivelmente bacterianos. A imuno­
globulina anormal é ineficaz na neutralização dos antígenos
presentes. Como resultado, mais células plasmáticas chegam à
mucosa e mascaram os linfócitos malignos do folículo central
até o curso final da doença. Estas observações sugerem que
tanto as células plasmáticas que infiltram a mucosa quanto os
linfócitos malignos são formados a partir do mesmo clone ce­
lular. Desta maneira, parece existir um processo contínuo lin-
foproliferativo, modulado por uma complexa interação entre
infecção, imunidade e oncogênese, sobre o qual o diagnóstico
e tratamento precoces vão interferir de forma significativa na
evolução da doença.
■ Q u a d r o c lín ic o
As manifestações clínicas da DIPID são, em geral, uniformes
e constantes, diferenciando-se consideravelmente das outras
formas de linfoma primário do trato gastrintestinal. Dor ab­
dominal e diarréia crônica são sintomas observados na grande
maioria dos pacientes. Nas fases iniciais da doença, estas mani­
festações podem ser intermitentes, alternando-se com períodos
de melhora espontânea.
A dor abdominal é inicialmente descrita como difusa, ou
pode apresentar-se como desconforto epigástrico ou perium-
bilical. À medida que a doença progride, esse sintoma tende
a assumir o caráter de cólica e tornar-se mais intenso e per­
sistente.
A diarréia crônica pode preceder o diagnóstico da doen­
ça por poucos meses ou até anos. No início da doença, tende
a ser aquosa e, com o evoluir do processo, instala-se o quadro
de franca má absorção intestinal. Este se caracteriza por um
grande número de evacuações, diurnas e noturnas, chegando,
em casos extremos, a 30 dejeções diárias, com fezes volumosas
que podem superar 5 kg/dia. O aspecto das fezes pode variar de
pastosas a líquidas, fétidas, amareladas, de aspecto brilhante e,
por vezes, com restos alimentares, caracterizando esteatorreia
e ocasionando grande espoliação de água e eletrólitos.
Perda de peso é observada com relativa frequência. Muitas
vezes, é rápida e de grande intensidade, com relato de redução
ponderai de até 30 kg em curto período de tempo. Astenia,
anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes em boa por­
centagem dos casos.
Devido à natureza neoplásica da DIPID, quadros de obstru­
ção, perfuração e intussuscepção intestinal podem ser encon­
trados com menor frequência, principalmente nas fases mais
tardias, e geralmente associados à presença de massas tumo-
rais. A pseudo-obstrução intestinal determinada pela intensa
infiltração linfoide do intestino delgado foi descrita em poucos
casos e evolui com períodos de melhora temporária, sem a ne­
cessidade de procedimento cirúrgico.
Dentre os sinais físicos mais comuns, destaca-se o baque-
teamento digital, que está presente em uma frequência muito
maior do que a observada nas outras doenças do intestino del­
gado. Sinais de desnutrição e desidratação, alterações distróficas
da pele caracterizadas pela descamação lamelar, hipercromia
e ressecamento, associados à redução da tela subcutânea e ca-
quexia. Edema, principalmente de membros inferiores, e ascite
são manifestações que se relacionam a enteropatia perdedora
de proteína, tornando-se mais evidentes naqueles pacientes que
têm obstrução do fluxo da linfa, ao nível dos linfonodos me-
sentéricos. Tetania, sinais de Chvostek e de Trousseau são, por
vezes, observados, em especial quando ocorre diarréia muito in­
tensa, acarretando distúrbios hidreletrolíticos (Figura 31.1).
A febre é sinal pouco comum; habitualmente, surge mais
tardiamente na história natural da doença e tende a ser baixa
e intermitente. São raras as descrições de sudorese noturna
associada a DIPID.
A linfadenomegalia periférica e a hepatomegalia são encon­
tradas em uma frequência menor e estão, na maioria das vezes,
associadas à doença de curso mais longo. Esplenomegalia ra­
ramente é observada. Massas abdominais, que correspondem
ao aumento dos linfonodos mesentéricos, podem fazer parte
do quadro clínico.
Amenorreia, alopecia e retardo de crescimento nas crianças
e nos adolescentes têm relação com o tempo e a gravidade da
má absorção intestinal. O Quadro 31.1 sumariza as principais
manifestações clínicas.
■ D ia g n ó s t ic o
■ Exames delaboratório
Os exames de laboratório, realizados de forma rotineira, não
se constituem em elementos diagnósticos, mas contribuem para
avaliar a repercussão sistêmica da doença.
C a p ítu lo 31 / D o e n ç a Im u n o p ro life ra tiva d o In te stin o D e lgado, D o e n ça d e W h ip p le e O utro s D istú rb io s no Transporte d e N utrientes 333

Figura 31.1 Pacientes com DIPID estágio 8, evidenciando acentuado emagrecimento e desnutrição (A). Em B, observa-se baqueteamento
digital (arquivo dos autores). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

--------▼--------------------------------------------------- faixa normal; porém, discreta a moderada leucocitose pode ser

Q uadro 3 1 .1 D IP ID - P rin c ip a is m a n if e s ta ç õ e s c lín ic a s observada, além de, mais raramente, leucopenia. O mielograma
é frequentemente normal.
Inddénda Casuística dos autores Esteatorreia é um dos achados laboratoriais mais comuns.
Manifestações dínicas n = 517(%)* n = 24 (%) São relatados valores de perda diária de gordura fecal que va­
ria de 6 a 35 g em 24 h. O teste D (+) xilose mostra geralmente
Diarréia 464 (83,8) 22(91,7)
excreção reduzida. O nitrogênio fecal pode estar aumentado. O
Dor abdominal 407 (73,5) 21 (87,5)
teste do hidrogênio expirado, utilizando-se lactose como subs­
Perda ponderai 317(57,2) 23 (95,8)
trato, pode revelar hipolactasia, bem como é observada curva
Vômitos 119(21,5) 9 (37,5) plana de tolerância à glicose.
Anorexia 95(17,1) 8(33,3) A hipoalbuminemia é decorrente da síndrome de má ab­
Febre 81 (14,6) 6 (25,0) sorção e da enteropatia perdedora de proteína. Hipoglobuli-
Baqueteamento digital 147 (28,4) 18(75,0) nema ou aumento das globulinas séricas estão presentes com
Massa abdominal 131 (25,3) 3(12,5) frequência variável nos diversos estudos. Níveis séricos das
Edema 127(24,6) 5 (20,8) imunoglobulinas IgM, IgA e IgG podem ser normais, altos ou
Sinais de desnutrição 86(16,6) 21 (87,5) baixos. A hipocolesterolemia é outro dado que tem sido en­
Hepatomegalia 29 (5,6) 5 (20,8) contrado em determinado número de pacientes. Níveis eleva­
Linfadenomegalia periférica 28(5,4) 2(8,3) dos de fosfatase alcalina, principalmente da fração intestinal,
são ocasionalmente notados. Dos distúrbios eletrolíticos, hi-
Distensão abdominal 28 (5,4) 6(25,0)
popotassemia, hipomagnesemia e hipocalcemia são os mais
DIPID - Doença imunoproliferativa do intestino delgado. observados e estão diretamente relacionados com as perdas
"Dados referentes à revisão da literatura no período de 1961 a 2005. intestinais pela diarréia.
A infecção parasitária intestinal é descrita em aproxima­
damente 33% dos pacientes. Os parasitos mais identificados
são Giardia latnblia, Strongyloides stercoralis e Trichocephalus
trichiurus.
Nas fases iniciais da DIPID, poucas alterações laboratoriais O diagnóstico da DCAP baseia-se na identificação de imu-
estão presentes. Entretanto, com o evoluir do processo, anorma­ noglobulina anormal, da classe IgA, que é formada por uma
lidades principalmente associadas a má absorção, perda entérica cadeia pesada incompleta e não tem cadeias leves. Marcador
de elementos e desnutrição tornam-se presentes. considerado específico dessa entidade pode ser identificado no
Anemia, de leve a moderada intensidade, pode ser observada soro, urina, saliva, secreção intestinal, gástrica e líquido sino-
em até 50% dos pacientes. Deficiência de ácido fólico, de vita­ vial, bem como no interior de células linfoplasmocitárias que
mina B12, níveis séricos baixos de ferro e a anemia de doença infiltram a mucosa intestinal.
crônica são elementos que, agindo de forma isolada ou conco­ Na DCAP, a eletroforese das proteínas do soro pode estar
mitante, contribuem para o aparecimento dessa alteração. A normal. Em aproximadamente 50% dos pacientes, algumas
contagem global dos leucócitos habitualmente encontra-se na anormalidades, muitas vezes difíceis de serem identificadas,
334 C a p ítu lo 31 / D o e n ç a Im u n o p ro life ra tiva do In te stin o D elg a d o , D o e n ça d e W h ip ple e O utro s D istú rb io s n o Transporte d e N utrientes
podem estar presentes. Estas se caracterizam por larga faixa
de precipitação de proteínas que se estende da região a 2 à p2.
Outra alteração é o aumento da a2 globulina, associado à re­
dução de albumina e das outras gamaglobulinas. A cadeia alfa
pesada é considerada uma imunoglobulina monoclonal, mas
apresenta heterogenicidade eletroforética, que não permite o
aparecimento do pico agudo como observado no traçado ele-
troforético das outras imunoglobulinas monoclonais.
Os métodos utilizados para pesquisar a cadeia alfa pesada
no soro são: imunoeletroforese, com a utilização dos antissoros
específicos para cadeias pesadas e leves, e imunosseleção, que é
o método mais sensível e específico (Figura 31.2). A pesquisa
da imunoglobulina na mucosa intestinal se faz pela técnica da
imunoperoxidase.
■ Endoscopiadigestiva
A endoscopia digestiva com visualização de todo o duodeno
e das porções iniciais do jejuno constitui-se em exame de grande
valor diagnóstico. Cinco padrões endoscópicos são observados
na DIPID (Figura 31.3):
1) pregas da mucosa espessadas presentes de forma isolada;
2) padrão nodular, definido pela presença de nódulos de ta­
manhos variados; aqueles maiores que 1 mm foram deno­
minados de nódulos e os menores de micronódulos;
3) padrão infiltrativo, caracterizado pela redução da motilidade
das paredes intestinais, que não se distenderam à insuflação
e se apresentaram firmes à pressão da pinça de biopsia; nesta
região, as pregas da mucosa eram grosseiras e desorganiza­
das ou estavam ausentes;
4) padrão ulcerativo, várias úlceras de tamanho e profundidade
variados;
5) padrão em mosaico.
Além de fornecer o aspecto endoscópico, a endoscopia di­
gestiva alta permite a coleta de fragmentos de mucosa sob visão
direta da lesão. As alterações histopatológicas da DIPID estão
localizadas, principalmente, na lâmina própria da mucosa in­
testinal. A biopsia das porções distais do duodeno é diagnós-
tica em 85% dos casos. Entretanto, estes fragmentos não são
Figura 31.2 Imunoeletroforese do soro de paciente com DIPID, estágio C, mostrando migração anormal da cadeia alfa pesada (A). Em B,
imunosseleção demonstrando arco de precipitação da cadeia gama pesada do soro de paciente com DIPID (arquivo dos autores). N = normal;
P = paciente. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
suficientes para fornecer uma classificação segura do tipo his-
tológico do linfoma, o que deve ser obtido por meio de outros
métodos propedêuticos.
■ M é to d o s d e im a g e m
Os métodos de imagem auxiliam mas não se constituem
exames diagnósticos, uma vez que não existem alterações con­
sideradas patognomônicas.
A radiografia simples de abdome em ortostatismo pode re­
velar níveis hidroaéreos no intestino delgado e mais raramente
nos cólons.
O estudo morfológico da alças do intestino delgado mostra
alterações extensas, difusas e contínuas, localizadas principal­
mente no duodeno, jejuno e íleo proximal. A intensidade das
alterações radiológicas, em geral, se correlaciona diretamente
com a gravidade do infiltrado da parede intestinal.
As alterações radiológicas mais comumente observadas
são:
1) segmentação e floculação do bário, que traduz a presença
de líquido estagnado no interior das alças intestinais. Este
dado é encontrado com maior frequência nos pacientes que
apresentam dilatação de segmentos intestinais;
2) alargamento e espessamento das pregas da mucosa são ob­
servados em graus que variam de discreta intensidade a um
pregueamento grosseiro, simétrico e difuso, que confere um
aspecto bem transversal das pregas da mucosa, característica
esta mais facilmente observada na presença de dilatação das
alças intestinais;
3) aspecto nodular é uma consequência da infiltração linfo-
plasmocitária da lâmina própria, que faz projeção para o
lúmen intestinal. Os nódulos formados podem variar de 2
a 3 mm a nodulações grosseiras de 8 a 10 mm, com aspec­
to tipo polipoide, que leva a grandes distorções no padrão
mucoso normal do intestino delgado;
4) irregularidades e espiculações na periferia da mucosa intesti­
nal conferem à alça intestinal aspecto rendilhado, tipo “papel
rasgado”, semelhante ao observado na retocolite ulcerativa.
Este aspecto denuncia a presença de ulcerações na mucosa
intestinal;
A r c o d e p r e c ip it a ç ã o d a
c a d e ia g a m a p e s a d a - M IC
=r - 4 Ê— t> *
*■<
*$
I m u n o s s e le ç ã o a n t i g a m a
B
C a p ítu lo 31 / D o e n ç a Im u n o p ro life ra tiva d o In te stin o D e lgado, D o e n ça d e W h ip p le e O utro s D istú rb io s no Transporte d e N utrientes
Figura 3 1.3 Endoscopia duodenal de paciente com DIPID, estágio C. A mucosa apresenta-se com nodulações grosseiras e variáveis em tama­
nho (arquivo dos autores). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
5) presença de segmentos estenosados, que podem ser transi­
tórios ou permanentes; estes últimos, mais observados nas
fases avançadas da doença, constituem-se em alterações que
ocorrem em menor frequência;
6) dilatação segmentar, às vezes conferindo aspecto aneurismá-
tico aos segmentos intestinais, que podem ser periódicos ou
permanentes, tem sido descrita por alguns autores e surge
habitualmente como resultado de uma infiltração maciça da
submucosa intestinal;
7) raramente descrita, mas pode ocorrer a presença de pseu-
dodivertículos, em geral encontrados nas porções média e
distai do intestino delgado.
Presença de nodulações grosseiras, serrilhamento periféri­
co e espiculações das alças intestinais talvez sejam os aspectos
radiológicos mais característicos. Estes achados, associados ao
quadro clínico e epidemiológico, constituem-se em forte evi­
dência diagnóstica. Entretanto, é importante ressaltar que o
estudo radiológico do intestino delgado normal não afasta a
doença (Figura 31.4).
O ultrassom e a tomografia computadorizada de abdome
são métodos que auxiliam na avaliação da presença de linfa-
denomegalias mesentéricas e/ou retroperitoneais, bem como
podem evidenciar massas intestinais; entretanto, apresentam
pouco valor no estadiamento da doença. A ressonância mag­
nética é técnica pouco estudada nessa enfermidade.
335
■ C a r a c t e r ís t ic a s a n a t o m o p a t o l ó g i c a s
As alterações macroscópicas geralmente se associam ao está­
gio evolutivo da doença. Os segmentos intestinais mais acome­
tidos são a segunda, a terceira e a quarta porções do duodeno e
jejuno proximal. Nas fases iniciais, as alças intestinais podem ter
o aspecto macroscópico normal, porém, à palpação, percebe-se,
geralmente, textura aumentada. Com o evoluir do processo, as
pregas da mucosa tornam-se espessadas e uma difusa nodulari-
dade é observada. Posteriormente, ocorre espessamento difuso
das paredes intestinais. Lesões ulceradas, perfurações, fístulas
enteroentéricas e massas tumorais circunscritas são observadas
em menor frequência.
O tam anho dos linfonodos mesentéricos pode variar do
normal a grandes aglomerados, formando massas volumosas.
O comprometimento de outros linfonodos intra-abdominais,
retroperitoneais, mediastinais e periféricos é menos frequente.
A infiltração celular pode estar presente no estômago, cólons,
fígado e baço, bem como na tireoide, anel de Waldeyer e me­
dular óssea.
Na presença de evidências clínicas, epidemiológicas e labo­
ratoriais, mesmo que o estudo radiológico do intestino delgado
seja normal, é mandatória a realização de biopsias do duode­
no distai ou jejuno proximal, para estudo histopatológico da
mucosa intestinal, pois as características histológicas desses
segmentos configuram-se em um dos marcadores de maior
importância no diagnóstico da DIPID.
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submucosa superficial, enquanto, em outras, invade a muscular

e serosa, levando à perfuração intestinal. As células presentes
no infiltrado podem invadir e levar à destruição das criptas
intestinais, o que caracteriza a lesão linfoepitelial, aspecto típi­
co do linfoma MALT. As vilosidades geralmente mostram-se
atrofiadas com enterócitos cuboidais.
O mesmo padrão celular infiltra linfonodos, levando à com­
pleta subversão da arquitetura. No fígado, os espaços portais
podem exibir o mesmo tipo de infiltrado.
Estágio C: o infiltrado celular invade difusamente todas as
camadas da parede intestinal. As células são atípicas, frequen­
temente binucleadas, algumas vezes lembrando as células de
Reed-Sternberg. Os linfonodos vão apresentar infiltração ho­
mogênea, por células com características semelhantes às obser­
vadas no intestino, que levam à subversão total da arquitetura
linfonodal. O fígado, o baço e a medula óssea podem encontrar-
se infiltrados pelo mesmo padrão celular (Figura 31.5).

■ E s t a d ia m e n t o
A adequada classificação dos pacientes com DIPID, dentro
dos três estágios descritos, é necessária e deve ser feita mais
precocemente possível, uma vez que a terapêutica baseia-se
neste dado, que interfere diretamente no prognóstico da doen­
ça. A maioria dos autores é concordante em afirmar que os
métodos propedêuticos existentes são incapazes de fornecer
um estadiamento adequado. Isso se baseia principalmente nas

Figura 31.4 Estudo radiológico do intestino delgado de paciente com

DIPID. Observa-se extenso processo infiltrativo, caracterizado por alar­
gamento e distorção das pregas da mucosa, acometendo o segmento
jejunal (A). Em B, detalhe de A onde se observam áreas de defeito de
enchimento, do tipo nodular, lembrando o aspecto faveolar (arquivo
dos autores).

Com base nas alterações histopatológicas, a DIPID é classi­

ficada em três estágios distintos, que vão orientar a terapêutica
e o prognóstico da doença.
Estágio A: caracteriza-se por extensa infiltração da lâmina
própria do intestino delgado por células plasmáticas e/ou lin-
foplasmocitárias de aparência benigna. Esse infiltrado acarreta
distorção das vilosidades, com alterações que vão desde atrofia
parcial a total. As alterações são mais acentuadas no duodeno
e jejuno proximal e mostram paralelismo com o grau de in ­
filtração da lâmina própria. Os enterócitos variam de aspecto
semelhante ao normal à forma cuboidal, com núcleo central,
borda em escova pobremente visível e citoplasma eosinofílico.
As criptas têm aspecto morfológico normal. É achado marcante
o distanciamento entre as criptas. Os linfonodos mesentéricos
exibem infiltrados semelhantes ao descrito na mucosa intesti­
nal, podendo ou não apresentar discreta desorganização arqui­
tetural. Outros órgãos, como cólon, estômago e fígado, podem
mostrar-se infiltrados pelo mesmo padrão celular.
Estágio B: o infiltrado da lâmina própria é denso e forma­
do por células plasmáticas maduras, que habitualmente se lo­
calizam na superfície do epitélio e plasmócitos atípicos, que
Figura 31.5 Histologia de paciente com DIPID, estágio C, mostrando
ocupam preferencialmente as camadas mais profundas da m u­ acentuada infiltração da lâmina própria (A), por linfócitos e plasmócitos
cosa, sobretudo a submucosa e muscular. A profundidade do atípicos (B), determinando alargamento e hipotrofia das vilosidades
infiltrado varia ao longo do intestino. Em algumas áreas, pode intestinais (arquivo dos autores). (Esta figura encontra-se reproduzida
permanecer confinado à mucosa, exibindo herniações para a em cores no Encarte.)
C a p ítu lo 31 / D o e n ç a Im u n o p ro life ra tiva d o In te stin o D e lgado, D o e n ça d e W h ip p le e O utro s D istú rb io s no Transporte d e N utrientes 337

observações de que as atipias celulares são encontradas inicial­ histológicas de infiltração neoplásica. Macroscopicamente, o
mente nas camadas mais profundas da parede intestinal e/ou aspecto pode ser infiltrativo, nodular, polipoide, com lesões,
nos linfonodos mesentéricos, locais inacessíveis aos procedi­ às vezes, ulceradas, ou áreas de estenose anular com dilatações
mentos tradicionais de biopsias. Também é reconhecido que aneurismáticas. Predomina o linfoma originário da célula B,
existe certo assincronismo das lesões, no que se refere aos graus tipo MALT, principalmente os de baixo grau, com os de alto
de malignidade, que podem variar em segmentos diferentes de grau sendo observados em menor frequência. Clinicamente,
um órgão ou em órgãos diversos, em um mesmo indivíduo, no manifestam-se principalmente por dor abdominal, hemorragia,
mesmo momento da doença. perfuração intestinal e sintomas obstrutivos. Diarréia com má
Estadiar um paciente é constatar o grau de disseminação absorção intestinal é manifestação rara.
da doença. Assim, vários autores consideram a laparotomia Algumas entidades como a doença celíaca e os estados de
exploradora como o método mais adequado para o correto imunodeficiência, congênitos, adquiridos ou de natureza iatro-
estadiamento dos pacientes. Um protocolo proposto por Ga- gênica, podem mimetizar quadros clínicos e histológicos seme­
lian et a l, 1977, foi recomendado pela Organização Mundial lhantes a DIPID e se constituem em diagnósticos diferenciais
de Saúde e tem sido o mais utilizado com essa finalidade e está importantes. Outras doenças intestinais, como espru tropical,
representado no Quadro 31.2 (Figura 31.6). espru refratário, enterite ulcerativa não granulomatosa, doen­
ça de Crohn, hiperplasia nodular linfoide do intestino delgado,
■ D ia g n ó s t ic o d i f e r e n c ia l doença de Whipple, síndrome de supercrescimento bacteriano
Pacientes que cursam com quadros de diarréia crônica, sín- intestinal e tuberculose intestinal, são entidades clínicas que,
drome de má absorção intestinal e/ou uma perda inexplicável também, devem ser levadas em consideração no diagnóstico
de peso requerem avaliação diagnóstica, que frequentemente diferencial da DIPID.
inclui biopsia da mucosa das porções iniciais do intestino del­
gado. A presença de alterações histopatológicas, caracterizadas ■ Tra ta m e n to
pelo aumento do número de linfócitos e/ou plasmócitos na A resposta favorável da DIPID aos antibióticos tem sido
lâmina própria que, consequentemente, alteram a arquitetura observada desde as descrições iniciais. A antibioticoterapia é
das vilosidades, impõe a necessidade do diagnóstico diferencial, considerada como tratamento de escolha para o estágio A. A
entre uma série de doenças intestinais, que podem apresentar
estas alterações histológicas e que devem ser avaliadas dentro
de um contexto clínico-epidemiológico, associada a uma per­
feita integração entre o clínico e o patologista.
É de grande importância no nosso meio que o diagnóstico
diferencial seja feito com os linfomas primários localizados do
intestino delgado, por se tratarem de entidades mais frequentes
no mundo ocidental. Geralmente, este não possui distribuição
geográfica ou socioeconômica específica. Tem dois picos de
incidência, sendo mais frequente em crianças com idade infe­
rior a 10 anos e na quinta e sexta décadas de vida. Possui certa
predominância para o sexo masculino. Uma de suas caracterís­
ticas mais marcantes é manifestar-se através de massa tumoral
definida, única, e em cerca de 20% as lesões podem ser múlti­
plas. O segmento intestinal mais acometido é a região ileocecal,
em 60% dos casos, seguida pelo jejuno em aproximadamente
30% e duodeno em 10% dos pacientes. As áreas do intestino
delgado fora da região do tum or não apresentam evidências

----------------------------- ▼------------------------------
Q u a d r o 3 1 2 P r o to c o lo p a ra e s t a d ia m e n t o d a D IP ID p o r la p a r o t o m ia

Ressecçào de possíveis áreas com alterações macroscópicas do intestino

delgado ou ressecçào de 10 cm de jejuno proximal.”
Trés biopsias, transmural e em cunha ao longo do intestino delgado;
uma sempre 15 cm acima da válvula ileocecal.
Biopsias de vários linfonodos mesentéricos, mesmo que
macroscopicamente normais.
Biopsia de linfonodos aumentados na cavidade abdominal e/ou
retroperitònio
Biopsia hepática
Esplenectomia só nos casos de lesões macroscópicas
Biopsia de crista ilíaca

"A ressecçào dos 10 cm do segmento jejunal pode ser substituída por duas biopsias em
cunha e transmural do mesmo segmento, se as condições do paciente nâo permitirem
este procedimento (Galian era/., 1977).
Figura 31.6 Estadiamento cirúrgico de paciente com DIPID, estágio
B. Em A, observam-se linfonodos mesentéricos muito aumentados e,
em B, detalhe de A (arquivo dos autores). (Esta figura encontra-se re­
produzida em cores no Encarte.)
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introdução dessa medicação é acompanhada por acentuada
melhora da diarréia e síndrome de má absorção intestinal. No
entanto, no início do tratamento, não é observado paralelismo
entre melhora clínica, histológica ou imunológica.
Entre os antibióticos, a tetraciclina, em doses que variam de
1,0 a 2,0 g ao dia, tem sido a droga de escolha. Não existe con­
senso por quanto tempo ela deva ser mantida. Alguns autores
recomendam período mínimo de 6 meses, enquanto outros
acreditam que o antibiótico deva ser administrado por perío­
do de até 2 anos. A quimioterapia antineoplásica, com esque­
ma terapêutico semelhante ao empregado no tratamento dos
estágios mais avançados, está indicada naqueles pacientes do
estágio A, que não respondem à tetraciclina, após 3 a 6 meses
de início do tratamento, ou quando a remissão completa não é
observada depois de 9 a 12 meses do uso de antibióticos.
Outros regimes terapêuticos que usam antibióticos, como
metronidazol, ampicilina e ciprofloxacino, foram utilizados,
porém a experiência com essas drogas é pequena. A taxa de
remissão completa da doença no estágio A em resposta à te­
traciclina varia de 25 a 70%, com média de 50%.
Os estágios B e C são tratados com quimioterapia anti­
neoplásica; vários são os esquemas utilizados, sem que exista
consenso de qual é mais eficaz. Estudos têm demonstrado que
esquemas quimioterápicos com antraciclina mostraram-se su­
periores, quando se comparam o tempo de sobrevida livre da
doença e a taxa de remissão completa.
Os esquemas terapêuticos mais utilizados são: CHOP (ci-
clofosfamida, doxirrubicina, vincristina e prednisona), reco­
mendado pela literatura atual; MOPP (mostarda nitrogenada,
vincristina, procarbazina e prednisona); m-BACOD (meto-
trexato, bleomicina, adriamicina, ciclofosfamina, vincristina e
dexametasona) e COPP. Resultados obtidos com esses esque­
mas são variados, sendo descritos em média 50% de remissão
completa e sobrevida em 3 anos de 58 a 64%.
A literatura tem mostrado que a taxa de sobrevida, em 5 anos,
na análise dos três estágios apresenta variações de 20 a 67%.
Abordagem cirúrgica está indicada nos quadros de obstrução
intestinal por massas tumorais, bem como para diagnóstico e
estadiamento da doença. A radioterapia abdominal estaria in­
dicada na presença de disseminação abdominal da doença, com
relatos de remissões. No entanto, é procedimento acompanhado
de significativa morbidade e efeito terapêutico questionável.
Naturalmente, em qualquer estágio da doença, o tratamento
suportivo deve ser realizado. A correção dos distúrbios hidre-
letrolíticos, instalação de suporte nutricional, reposição das
carências vitamínicas e derivados de sangue, melhora o prog­
nóstico e favorece a resposta ao tratamento.
Na casuística dos autores sumarizada no Quadro 31.3, dos
24 casos estudados, em 18, a avaliação do tratamento pôde ser
feita de forma satisfatória. Remissão completa foi alcançada em
10 (55,5%) pacientes e remissão parcial, em dois (11,1%). Assim,
ao término do estudo, com tempo médio de acompanhamento

------------------------------------------- ▼-------------------------------------------
Q u a d r o 3 1 . 3 R e s p o s ta t e r a p ê u t ic a , e v o lu ç ã o e t e m p o d e a c o m p a n h a m e n t o d e 2 4 p a c ie n te s c o m d o e n ç a
im u n o p r o lif e r a t iv a d o in t e s t in o d e lg a d o . C a s u ís tic a d o s a u to re s

Acompanhamento
Pacientes Tratamento Resposta (meses) Estágio
MIC Tetraciclina Remissão completa 180 A
MFS Tetraciclina Remissão completa 84 A
ARB Tetraciclina Remissão parcial 120 A
MGS Tetraciclina Perda do seguimento 1 A
GLFC Óbito" 4 A
RAS CHOP Remissão completa 105 B
RLF CHOP-Bleo Remissão completa 110 B
SNV CHOP-Bleo Remissão completa 99 B
MJB CHOP-Bleo Perda do seguimento 3 B
AC CHOP-Bleo Fracasso terapêutico 57 B
JSF CHOP-Bleo Fracasso terapêutico 16 C
LFC CHOP-Bleo Remissão completa 72 C
JRP CHOP-Bleo Fracasso terapêutico 53 c
APS CHOP-Bleo Perda do seguimento 31 c
SDR CHOP-Bleo Remissão completa 76 c
MSS CHOP Remissão parcial 36 c
VBA CHOP Perda do seguimento 20 c
NRC CHOP Fracasso terapêutico 4 c
MJF CHOP Sem avaliação 8 c
LAS COP + CHOP-Bleo Remissão completa 196 c
ODS COP + CHOP-Bleo Fracasso terapêutico 29 c
MAS Miscelânea Remissão completa 164 c

"óbito nâo associado a DIPID.

CHOP — ciclofosfamida, vincristina. adriamicina, prednisona; CHOP-Bleo — cidofosfamida, vincristina, adriamicina,
prednisona, sulfato de bleomicina; COP — ciclofosfamida, vincristina, prednisona; Miscelânea — adriblastina, ciclofosfamida,
dtarabina, bleomicina, vincristina, metotrexato.
C a p ítu lo 31 / D o e n ç a Im u n o p ro life ra tiva d o In te stin o D e lgado, D o e n ça d e W h ip p le e O utro s D istú rb io s no Transporte d e N utrientes
de 66,7 meses, com limites de 1 a 196 meses, 12 (66,6%) pacien­
tes encontravam-se vivos. O fracasso terapêutico, que resultou
em óbito, foi observado em seis (33,3%) casos. A análise da curva
de sobrevida, realizada através do estimador de Kaplan-Meier,
mostrou que todos os óbitos da série em estudo ocorreram antes
dos 60 meses. A sobrevida encontrada para os casos do estágio
B foi de 75%, enquanto, para os pacientes do estágio C, foi de
55%, após os 5 anos de acompanhamento. Não foi constatado
óbito associado à DIPID entre os pacientes do estágio A.
■ Doença de Whipple
■ In tro d u ç ã o
Descrita em 1907 por George Hoyt Whipple, a doença de
Whipple (DW) é afecção sistêmica rara, de etiologia infecciosa,
causada por uma bactéria gram-positiva do grupo dos actino-
micetos, denominada Tropheryma whippelii. A doença pode
afetar virtualmente qualquer órgão, e o intestino delgado é a
víscera acometida com maior frequência. Tem curso clínico
insidioso e manifesta-se principalmente por meio de diarréia,
perda de peso, dor abdominal, que muitas vezes é precedida
por poliartralgias e poliartrites. O diagnóstico é sugerido pela
presença de macrófagos corados pela reação de Schiff, em ma­
terial de biopsia, em geral mucosa jejunal, e confirmado pela
visualização, por microscopia eletrônica, de um bacilo que tem
a parede celular envolvida por uma membrana, conferindo a ela
o aspecto trilaminar, ou quando se reconhece a sequência do
RNA da porção 16S ribossômico do agente, através da reação
em cadeia da polimerase (PCR). A resposta à antibioticoterapia
é boa e quase que invariavelmente permanente, levando à cura.
Entretanto, quando não tratada, é doença fatal.
■ E p id e m io lo g ia
A raridade da doença dificulta uma precisa avaliação so­
bre a sua prevalência. A incidência anual parece ser inferior a
1/1.000.000 habitantes. Acredita-se que não mais de 1.000 ca­
sos tenham sido descritos na literatura mundial e poucos são
os relatos na literatura nacional. Os EUA e a Inglaterra são os
países responsáveis pelo maior número de casos.
Apesar de não se ter padrão epidemiológico definido, a
doença parece não ser contagiosa, pois a frequência de pacientes
com DW na mesma família ou entre indivíduos que residem
em áreas geograficamente próximas é rara. Não há relato de
transmissão epidêmica ou inter-humana. Observa-se nítida
predominância na raça branca, e a doença é cinco vezes mais
frequente no sexo masculino. A faixa etária mais acometida está
entre os 45 e 55 anos. A prevalência entre fazendeiros e traba­
lhadores ao ar livre parece ser maior. Este dado foi corroborado
pelos estudos que evidenciaram a presença do T. whippelii em
amostras de material coletado em unidades de tratamento de
esgoto. Estudos têm demonstrado que o T. whippelii pode estar
presente na saliva, placa dentária, amostras de fezes e espécimes
de mucosa intestinal de indivíduos sadios. A predisposição ge­
nética para a DW é discutida, embora nenhum fator de risco
específico tenha sido reconhecido.
■ E tio p a to g e n ia
A despeito da experiência acumulada com a boa resposta
terapêutica aos antimicrobianos, a etiologia infecciosa da DW
sempre foi questionada ao longo dos anos. No entanto, no início
da década de 1990, dois grupos distintos identificaram o bacilo
de Whipple, até então não cultivado, e utilizaram para isso a
técnica de reação em cadeia da polimerase, PCR. Sabendo-se
339
que a sequência do RNA da porção 16S ribossômico do bacilo
mostrava-se altamente constante, ambos os grupos codificaram
o primer e compararam-no com sequências de outras bactérias,
evidenciando íntima relação deste com bactérias gram-positivas
do grupo dos actinomicetos. A sequência 1.321 presente no
primer mostrou-se ser específica para os pacientes com diag­
nóstico de DW.
Estabelecidas as relações filogenéticas e a tendência de a
doença cursar com má absorção, foi proposta a denominação
de Tropheryma whippelii para o agente etiológico da doença,
que do grego significa trophe nutrição e eryma, barreira.
No ano de 2000, o bacilo de Whipple foi finalmente culti­
vado. Utilizando-se uma linhagem de fibroblastos humanos,
sem qualquer meio de cultura específico, foi possível o cultivo
e isolamento do T. whippelii, além da detecção de anticorpos
específicos. Assim, como acontece com o Mycobacterium leprae,
o Helicobacterpylori e espécies de bartonela, o crescimento do
T. whippelii é lento, levando aproximadamente 18 dias.
A identificação do agente etiológico foi um grande avanço
em direção à melhor compreensão da patogênese da DW. En­
tretanto, muitas questões permanecem ainda sem respostas.
Está bem estabelecido que os diversos tecidos acometidos,
principalmente a mucosa do intestino delgado, mesmo quando
não existam sintomas relacionados com este órgão, estão infil­
trados pelo T. whippelii durante a fase ativa da doença. Como
também, é observada melhora clínica dramática, que ocorre de
forma paralela à redução e mesmo desaparecimento do agente
etiológico dos tecidos após antibioticoterapia eficiente. Estas
evidências não deixam dúvidas sobre o importante papel do T.
whippelii na patogênese da doença. No entanto, a existência de
organotropismo das diferentes cepas, bem como a via pela qual
o T. whippelii penetra no organismo são desconhecidas.
Características individuais, relacionadas com o hospedeiro,
também estão implicadas na etiopatogênese. Alguns trabalhos
têm demonstrado que a doença é três vezes mais frequente entre
os indivíduos com a subclasse I do antígeno de histocompatibi-
lidade HLA-B7. Reconhecem-se possíveis alterações primárias
nos mecanismos de defesa do indivíduo suscetível à doença.
Em relação à imunidade humoral, observa-se diminuição
dos níveis séricos de IgG2, a despeito de os níveis da IgG total
e a resposta dos anticorpos a agentes específicos estarem pre­
servados na maioria dos pacientes. Na imunidade celular, algu­
mas alterações foram descritas e se caracterizam pelo aumento
da expressão do CD45RO, que é um marcador de memória
das células T; ocorre ainda aumento da expressão do CD25 e
CD58 nas células T, que estão relacionados diretamente com
a ativação celular; existência de diminuição da reação de hi-
persensibilidade tipo retardada, como também diminuição da
produção de interleucina 12 (IL-12) e da secreção de interfe-
rona gama (ITF-y).
A diminuição da produção de IL-12 e de ITF-y pelas células
mononucleares parece assumir papel importante relacionado
com a presença de grânulo mas na doença. A IL-12 é media­
dor central na imunidade celular e induz a produção do ITF-y
pelos linfócitos T tipo 1. Ao mesmo tempo, ocorre diminuição
da concentração sérica de IgG2 e consequente associação na for­
mação dos granulomas na DW. O acúmulo de bactérias intactas
ou de seus produtos dentro dos macrófagos por longo período
de tempo, associado à ausência de dano celular ou à existên­
cia de pequeno dano celular, reflete diminuição da função dos
macrófagos, que se mostram capazes de digerir as bactérias,
mas não de destruí-las. Essa incapacidade funcional dos ma­
crófagos está relacionada com reduzida expressão do CD 11b,
baixa produção da IL-12, aumento na liberação da IL-16,
340 Capítulo 31 / Doença Imunoproliferativa do Intestino Delgado, Doença de Whipple e Outros Distúrbios no Transporte de Nutrientes
e redução da apoptose dos macrófagos na mucosa intestinal.
Os níveis sé ricos da IL-16 e marcadores de apoptose estão re­
lacionados com a gravidade da doença, e a redução dos níveis
séricos é observada em resposta ao tratamento antimicrobiano
eficaz. Estudos têm demonstrado que a inativação da IL-16 por
anticorpos específicos inibe a proliferação do T. whippelii no
interior dos macrófagos, ressaltando a importância desta cito-
cina na replicação da bactéria.
Pacientes com DW apresentam redução da reposta Thl na
lâmina própria da mucosa intestinal e no tecido periférico, em
especial das células T CD4+ específicas para o T. whippelii. Por
outro lado, observa-se aumento da reposta Th2, tanto na muco­
sa intestinal quanto nos tecidos periféricos. Este desequilíbrio
da resposta imunológica cria condições favoráveis à replicação
do T. whippelii no interior dos macrófagos.
A presença de grandes macrófagos, contendo no seu interior
os corpúsculos PAS positivos, que infiltram os diversos tecidos
do organismo, contribui diretamente para os variados sinto­
mas clínicos observados na doença. No intestino delgado, por
exemplo, a infiltração da lâmina própria determina distorção
da arquitetura das vilosidades, interferindo diretamente com a
absorção intestinal, e é responsável pela diminuição do trans­
porte dos nutrimentos para os canais linfáticos de drenagem.
Os vasos linfáticos da mucosa e submucosa intestinal podem
estar dilatados e, consequentemente, depósitos de gordura são
observados com certa frequência no meio extracelular da lâ­
mina própria. Tais achados provavelmente refletem a obstru­
ção linfática causada pelo aumento de linfonodos e infiltração
celular do mesentério.
Como referido, a DW é afecção sistêmica e os outros órgãos
mais comumente comprometidos são coração, cérebro, fígado,
baço, articulações, pulmões e rins. O T. whippelii está ainda
associado a amiloidose secundária, nefropatia por IgA, linfoma
não Hodgkin e, mais recentemente, a uma forma de sarcoidose
na qual os granulomas, a princípio PAS-negativos, contêm, em
sua estrutura, pouquíssimos microrganismos intercelulares que
são observados apenas por microscópicos de alta resolução.
■ Quadro clínico
A apresentação clínica varia na dependência do sistema aco­
metido. Os principais sintomas são emagrecimento, diarréia e
--------------------------- ▼---------------------------
Q u a d ro 3 1 .4 Doença de Whipple: principais manifestações clínicas
M a ize l et a i
n = 19
M a nifestações clínicas % %
E m a g r e c im e n t o 95
D ia rré ia 78
A rtra lg ia 65
H ip o te n s ã o a rte ria l 70
D o r a b d o m in a l 60
L in fa d e n o m e g a lia 55
F e b re e c ala frios 40
A lte ra ç õ e s n o S N C * " - 43
"Dados referentes à revisão de literatura.
""SNC — Sistema nervoso central.
"••Nâo especificado pelo autor.
artralgia, nesta ordem de frequência. O Quadro 31.4 sumariza
as manifestações clínicas de casuísticas diferentes, sendo duas
de autores brasileiros. Existe certo predomínio das manifesta­
ções gastrintestinais no momento do diagnóstico. Este acha­
do contrasta-se, em muitos casos, com os sintomas das fases
iniciais da doença, quando acometimento articular, febre, ou
mesmo sintomas neurológicos, podem dominar o quadro; en­
tretanto, nessa circunstância, o diagnóstico é geralmente difícil
de ser realizado.
Os sintomas gastrintestinais não são específicos e se asseme­
lham aos observados em qualquer doença que cursa com má
absorção intestinal. A diarréia geralmente é crônica e reflete o
acometimento do intestino delgado; o número de evacuações
varia entre 5 e 10 episódios por dia. As fezes são aquosas ou
semipastosas, e comumente ocorre importante perda de gor­
dura. Distensão e dor abdominal difusa, associada à anorexia,
são sintomas frequentes. A gravidade da diarréia e o grau da
anorexia correlacionam-se diretamente ao emagrecimento, po­
dendo levar à caquexia. Fadiga e fraqueza estão presentes em
grande número de pacientes e, também, resultam da espolia­
ção crônica. A consequente perda de albumina, principalmente
quando acompanhada de obstrução linfática pelo envolvimento
de linfonodos mesentéricos, resulta em edema periférico, pre­
dominantemente dos membros inferiores e ascite. O sangra-
mento intestinal não é comum, mas pode ocorrer sob forma de
melena, hematêmese e sangue oculto nas fezes.
Entre as manifestações extraintestinais e sistêmicas, a ar­
tralgia, a artrite e a febre são as mais comuns. Os sintomas ar­
ticulares são observados em aproximadamente 66% dos pacien­
tes. A artralgia caracteriza-se pelo envolvimento de pequenas
e grandes articulações. É migratória, simétrica e não erosiva.
A gravidade varia de paciente para paciente e pode ser acom­
panhada de calor e edema, principalmente quando acomete
joelhos, tornozelos e punhos. Com a progressão da doença, os
períodos sem dor diminuem e o paciente evolui com artralgia
contínua. Pelo fato de não ser erosiva, a deformidade perma­
nente é rara, diferente do que ocorre na artrite reumatoide.
Artrite axial, sacroileíte e espondilite ancilosante são formas
raras de apresentação da doença. A natureza inespecífica do
quadro articular, na fase inicial, é responsável pelo atraso no
diagnóstico. Habitualmente, este não é suspeitado até o surgi-
F le m in g ef al. Fe rrari et a i K o tze et a i S c h n e id e re fo /.'
n = 29 n= 5 n= 4 n = 764
% % %
89 80 100 92
75 80 100 76
82 40 33,3 67
- - - -
- 80 - 55
54 60 6 6 ,6 60
54 40 33,3 38
20 - «<•«
Capítulo 31 / Doença Imunoproliferativa do Intestino Delgado, Doença de Whipple e Outros Distúrbios no Transporte de Nutrientes
mento dos sintomas gastrintestinais. A febre normalmente é
baixa e intermitente, podendo durar vários anos. Com o evoluir
do processo, a temperatura pode tornar-se mais alta e não raro
assume o caráter remitente.
O padrão do acometimento do sistema cardiovascular é am­
plo, pois todas as três camadas do músculo cardíaco, bem como
as artérias coronárias, podem estar infiltradas pelo T. whippe-
lii. O paciente pode apresentar-se com insuficiência cardíaca
congestiva, angina ou pericardite. Lesões valvulares vegetan-
tes ou perfurativas também podem ocorrer, principalmente
em câmaras esquerdas. Estima-se que 30% dos pacientes com
DW tenham algum tipo de lesão cardíaca. No entanto, ape­
nas uma pequena parcela é sintomática. O ecocardiograma,
preferencialmente transesofágico, deve ser realizado de rotina
nesses pacientes.
O envolvimento do sistema nervoso central (SNC) é obser­
vado em 21 a 43% dos casos. Os sintomas neurológicos podem
preceder outras manifestações clínicas ou originar-se junto com
elas. Entretanto, a presença desses sintomas, de forma isolada,
é situação rara. O diagnóstico de recorrência da doença após
tratamento clínico aparentemente eficaz pode ser suspeitado
perante os sintomas neurológicos. Virtualmente, qualquer seg­
mento cerebral e da medula espinal pode estar comprometido
pelo T. whippelii. Assim sendo, grande variedade de manifes­
tações neurológicas se fazem presentes. Os sintomas incluem
demência, com desorientação e perda da memória, cefaleia,
letargia, que pode progredir até o coma, convulsões, fraqueza
muscular, alterações no sensório, incoordenação motora, po-
lidpsia, parkinsonismo e outros sintomas relacionados com o
acometimento dos nervos cranianos, como surdez, disartria,
diplopia e redução da acuidade visual. Classicamente, a tríade
composta por demência, oftalmoplegia e mioclonia é observada
em 33% dos pacientes. Segundo alguns autores, uma anormali­
dade de movimento da musculatura ocular denominada mior-
ritmia oculomastigatória, que se caracteriza por nistagmo con­
vergente associado à movimentação da mandíbula e da língua,
concomitantemente, é suficiente para o diagnóstico de DW.
A grande maioria das alterações oftalmológicas é secundá­
ria ao comprometimento do sistema nervoso central, sendo
descritas em 2 a 3% dos pacientes com DW. As mais comuns
são nistagmo, oftalmoplegia e ptose palpebral, dentre outras.
Manifestações intraoculares têm sido relatadas com ou sem
envolvimento do sistema nervoso central e incluem uveíte, vi-
trite, hemorragia vítrea, papiledema e queratite. Em 34 casos de
acometimento ocular publicados na literatura, apenas quatro
apresentavam lesão ocular exclusiva.
Tosse crônica e dor pleurítica, quando presentes, refletem o
acometimento pulmonar da doença. Outras manifestações me­
nos comuns são hipotensão arterial e sintomas urinários.
As alterações observadas ao exame físico estão diretamente
relacionadas com a presença e gravidade da má absorção intes­
tinal, bem como com o acomentimento dos diferentes sistemas.
Assim, são observados sinais de emagrecimento, como perda da
massa muscular, palidez, edemas periféricos e, mais raramente,
ascite, baqueteamento digital, queilite, glossite, púrpura, au­
mento da pigmentação e descamação lamelar da pele, aumento
da excitabilidade muscular, chegando, em alguns casos, a teta-
nia causada pela hipocalcemia e alterações na sensibilidade das
extremidades, secundárias à neuropatia periférica. Estes sinais
refletem os mais variados graus de deficiências a que estes pa­
cientes estão sujeitos ao longo de sua enfermidade.
A linfadenomegalia periférica é observada com relativa fre­
quência e está presente em algumas séries em 55% dos pacien­
tes. Os linfonodos apresentam aumento moderado, são firmes,
341
livres e não dolorosos. Massas abdominais consequentes à lin­
fadenomegalia mesentérica podem se constituírem achado do
exame físico. A hepatoesplenomegalia é observada em pequena
frequência.
Os sopros cardíacos podem estar associados às lesões val­
vulares ou se constituem em sopros funcionais, relacionados
com a anemia, que ocorre com relativa frequência. O exame
das articulações pode revelar sinais flogísticos. O atrito pleu-
ral e/ou pericárdico é observado quando existe acometimento
destas membranas serosas.
Atenção especial, como monitoramento cuidadoso, deve ser
dada ao paciente após o tratamento, pois o aparecimento de
alterações neurológicas pode ser os primeiros sinais de recaí­
da da doença.
■ Diagnóstico
Muitas das anormalidades laboratoriais encontradas na DW
são consequência da má absorção intestinal. Anemia é comum
e, na maioria das vezes, está associada à deficiência de ferro;
entretanto, anemia de doença crônica, bem como anemia se­
cundária à deficiência de ácido fólico e/ou de vitamina B,, tam­
bém podem estar presentes. Leucocitose com neutrofilia são
observadas em 33% dos pacientes, principalmente quando há
febre. A trombocitose é rara.
Esteatorreia, redução da excreção da d(+) xilose e diminui­
ção dos níveis séricos de caroteno e colesterol são frequente­
mente observadas. Nos pacientes com quadros mais graves de
diarréia, deve-se atentar para os sintomas relacionados com
hipocalcemia, hipopotassemia, hipomagnesemia e hipoalbu-
minemia.
O estudo do liquor, nos pacientes que apresentam sintomas
neurológicos, pode mostrar aumento do teor proteico, pleoci-
tose e presença de células PAS. Entretanto, estas alterações não
são observadas em todos os pacientes.
O estudo radiológico contrastado do intestino delgado é
importante para avaliação morfológica do órgão e geralmente
encontra-se alterado. A subversão da arquitetura do relevo mu-
coso e espessamento das pregas, principalmente localizadas no
duodeno e jejuno proximal, sugerindo doença infiltrativa, são
achados compatíveis com o diagnóstico de D W, mas não espe­
cíficos. São descritas, à esofagogastroduodenoscopia, algumas
alterações duodenais como espessamento do pregueamento
mucoso, presença de placas amarelo-esbranquiçadas e erosões,
por vezes formando mosaicos e linfangiectasia (Figura 31.7).
Na suspeita de acometimento neurológico, a ressonância
nuclear magnética é o método de escolha, pois pode evidenciar
áreas de alta densidade em T2. Outros métodos complementa­
res, como o ecocardiograma e a radiografia de tórax, também
são úteis na avaliação global do paciente.
Os manifestações clínicas e laboratoriais induzem a suspeita
diagnóstica, que deve ser confirmada ou afastada. Para isso, a
literatura recomenda a combinação de exames considerados
clássicos com aqueles alternativos, conforme esquematizado
no Quadro 30.1.
O intestino delgado está comprometido na maioria dos pa­
cientes, desde as fases iniciais da doença, mesmo naqueles ca­
sos em que não são observados sintomas relacionados com este
órgão. A biopsia endoscópica do duodeno ou jejuno proximal
se constitui em procedimento de importância na avaliação da
doença. Para evitar erros de amostragem, no mínimo cinco
fragmentos de mucosa devem ser obtidos.
A mucosa intestinal revela vários graus de atrofia vilosi-
tária. As células epiteliais normalmente colunares tornam-se
cuboidais, e certo grau de redução da borda em escova pode
342 Capítulo 31 / Doença Imunoproliferativa do Intestino Delgado, Doença de Whipple e Outros Distúrbios no Transporte de Nutrientes

Figura 31.8 Histologia de biopsia jejunal de paciente com doença de

Figura 31.7 Endoscopia digestiva alta de paciente com doença de
Whipple, mostrando placas amarelo-esbranquiçadas e espessamento
das pregas de mucosa (arquivo dos autores). (Esta figura encontra-se
reproduzida em cores no Encarte.)
Whipple antes do tratamento. A mucosa jejunal apresenta vilosidades
alargadas, a lâmina própria encontra-se infiltrada por numerosos ma­
crófagos contendo material PAS positivo e dilatação de vasos linfáticos
(arquivo dos autores). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores
no Encarte.)

estar presente. Na lâmina própria, evidenciam-se macrófagos

aumentados de tamanho, contendo no seu interior grânulos
com material PAS-positivo e negativo na coloração de Ziehl-
Nielsen. Acúmulo de leucócitos polimorfonucleados pode ser
observado. Outros elementos celulares como linfócitos, célu­
las plasmáticas e eosinófilos, são substituídos pelo grande nú­
mero de macrófagos. É importante salientar que o material de
biopsias do intestino delgado, quando superficial, pode não ser
suficiente para se evidenciarem as células PAS-positivas, pois,
ocasionalmente, estas são encontradas em regiões mais profun­
das da submucosa. Os vasos linfáticos da mucosa e submucosa
encontram-se dilatados e, não raro, há gotículas de gordura no
espaço extracelular. A dilatação dos linfáticos e o acúmulo de
gordura, provavelmente, refletem a obstrução linfática causada
pela linfadenomegalia mesentérica (Figura 31.8). Granulomas Figura 31.9 Microscopia eletrônica de mucosa jejunal de paciente
semelhantes aos encontrados na sarcoidose podem estar presen­ com doença de Whipple antes do tratamento. Numerosos T ro p h e ry -
m a w h ip p e lii sáo vistos entre os elementos celulares da lâmina própria
tes no intestino delgado, linfonodos, fígado, pulmão e sinóvia.
(arquivo dos autores).
Após tratamento eficaz, a mucosa do intestino delgado tende
a voltar ao normal de forma gradual. O T. whippelii desapa­
rece dos espaços intercelulares, dentro de poucos dias. Em 4 a
8 semanas, apenas organismos degenerados podem ser encon­ central. São encontradas também, no interior das células epite-
trados no interior do citoplasma de macrófagos. O número de liais, endoteliais, neutrófilos e macrófagos, que contêm no seu
macrófagos PAS-positivo gradualmente vai reduzindo e ocorre interior os grânulos PAS-positivos (Figura 31.9).
o retorno dos constituintes normais da lâmina própria. Con­ A imuno-histoquímica utilizando-se de anticorpos específi­
comitantemente, as vilosidades vão adquirindo sua estrutura cos contra o T. whippelii é exame de grande sensibilidade, capaz
normal. Entretanto, em muitos pacientes, mesmo naqueles que de identificar o T. whippelii em tecidos, nos quais a pesquisa do
evoluem assintomáticos, a aparência histológica da mucosa material PAS foi negativa.
pode manter-se alterada por muitos anos. Este fato faz com A determinação da sequência do RNA da porção 16S ribos-
que o aspecto à microscopia óptica não seja considerado bom sômico do T. whippelii, pela técnica de PCR, é exame de alta
parâmetro para se avaliar resposta terapêutica. sensibilidade e especificidade. A presença de portadores do T.
O estudo do material de biopsia por microscopia eletrônica whippelii, que não desenvolvem a doença, limita seu uso como
mostra a presença de grande quantidade de T. whippelii, que exame de triagem, que deve ser utilizado apenas nos casos com
pode estar presente em qualquer lugar da lâmina própria; en­ clínica sugestiva de DW.
tretanto, é mais abundante próximo à superfície absortiva e ao Anticorpos séricos da classe IgG específicos para o T. whip­
redor dos vasos sanguíneos. Estas bactérias caracterizam-se por pelii têm sido identificados na maioria dos pacientes com D W.
serem pequenas, medem 0,25 jim de largura por 1 a 2,5 Jim de No entanto, tal positividade é observada em 70% de controles
comprimento e tem a parede celular envolta por membrana, o sadios. Quando comparada à IgG, a imunoglobulina IgM é
que confer a elas o aspecto trilamelar, além de um claro nucléolo mais específica. Recentemente, o reconhecimento de alguns
Capítulo 31 / Doença Imunoproliferativa do Intestino Delgado, Doença de Whipple e Outros Distúrbios no Transporte de Nutrientes
antígenos do T. whippelii, como as proteínas 84kDA, 134kDA,
60kDA e 68kDA, em poucos pacientes com DW e sua ausência
em controles sadios, abre a perspectiva futura para seu uso no
diagnóstico da doença.
■ Diagnóstico diferencial
A DW pode se apresentar por meio de várias manifesta­
ções clínicas inespecíficas, inclusive aquelas relacionadas com
o sistema gastrintestinal. Assim, para a suspeiçâo diagnósti-
ca precoce da doença, torna-se de fundamental importância
atenção a determinadas manifestações clínicas, como artralgia,
que normalmente antecedem as manifestações clínicas asso­
ciadas aos outros sistemas, por meses ou anos. Nessa situa­
ção, a abordagem inicial da doença geralmente é realizada nos
ambulatórios de Reumatologia, e a presença, por exemplo, de
sacroileítes sorológico-negativas constitui-se em importante
diagnóstico diferencial. O mesmo pode ser observado quando
as alterações neurológicas surgem como manifestações clínicas
isoladas, sem haver concomitância das queixas digestivas. Esta
é uma situação em que o diagnóstico da DW é difícil de ser
Testes diagnósticos - clássicos
Figura 31.10 Organograma para diagnóstico da doença de Whipple. (Modificado de Schneider.T, Moos, V, Loddenkemper, C, MarthT, Fenollar,
F, Raoult, D. L a n c e t In fe c t. D is. 2008; 8:179-90.)
343
realizado. Entretanto, deve ser levado em consideração como
diagnóstico diferencial de uma série de síndromes neurológicas.
Recentemente, um maior número de casos com acometimento
ocular e pulmonar têm sido descritos, o que torna esta afecção
um importante diagnóstico diferencial.
Doença de Crohn, sarcoidose, linfoma difuso do intestino
delgado, doença celíaca e enteropatia crônica resultante da sín-
drome de imunodeficiência adquirida são algumas das doenças
que cursam com má absorção intestinal e que sempre devem
ser aventadas na abordagem propedêutica. No entanto, a par­
tir do momento em que é realizada a biopsia intestinal, pou­
cas são as afecções que apresentam corpúsculos PAS-positivos
nos macrófagos, alterando a arquitetura vilositária do epitélio
intestinal. Esta apresentação histológica pode ser encontra­
da em algumas situações, como nos pacientes com síndrome
de imunodeficiência adquirida, que desenvolvem infecção in­
testinal pelo complexo Mycobacterium avium-intracelullare.
Nestes casos, a clínica e o padrão histológico são semelhantes;
entretanto, este complexo cora-se positivamente na pesqui­
sa de bacilo álcool-ácido resistente, o que não é observado na
344 Capítulo 31 / Doença Imunoproliferativa do Intestino Delgado, Doença de Whipple e Outros Distúrbios no Transporte de Nutrientes
DW. A macrogamaglobulinemia e a histoplasmose dissemi­
nada são outras entidades que apresentam quadro histológico
semelhante. No entanto, nessas duas afecções, os corpúsculos
PAS-positivos localizam-se apenas ao redor dos macrófagos e,
na histoplasmose, o agente corado pelo PAS apresenta-se mais
arredondado. Outro método propedêutico que pode auxiliar
no diagnóstico diferencial é a eletroforese de proteínas, pois
esta apresenta pico monoclonal na macrogamaglobulinemia.
Alguns outros microrganismos como Bacillus cereus, Coryne-
bacterium spp, Histoplasma e Rhodococcus equi, anteriormente
denominado Corynebacterium equi, podem ser corados pelo
ácido periódico de Schiíf.
■ Tratam ento
No período de 1907 a 1952, todos os casos publicados evoluí­
ram invariavelmente para o óbito. A introdução dos antibió­
ticos na abordagem dessa enfermidade foi acompanhada por
mudança radical no curso e prognóstico da doença. Vários anti-
microbianos foram empregados ao longo dos anos; dentre eles,
são citados cloranfenicol, tetraciclina, doxiciclina, sulfonamidas
e penicilinas, com resultados variáveis.
Inúmeros trabalhos tentaram padronizar o tratamento com
antibióticos, baseando-se na melhora clínica dos pacientes. No
entanto, a dificuldade de se cultivar o T. whippelii impossibilitou
a realização de estudos bacteriológicos in vitro ou in vivo deste
microrganismo, por vários anos. Este fato associado à falta de
estudos prospectivos controlados com maior número de casos
se constituíram em fatores impeditivos para a padronização de
um esquema ideal de tratamento. No manejo destes pacientes,
três questões devem ser levantadas: Qual o tratamento ideal?
Qual a duração do regime terapêutico? E como o paciente deve
ser monitorado? O recente cultivo do T. whippelii pode abrir
caminho para a padronização de um esquema de tratamento
que forneça ao gastrenterologista maior segurança na aborda­
gem terapêutica.
A partir do trabalho de Keinath et al., publicado em 1985,
alguns preceitos passaram a nortear a terapêutica da DW. Estes
autores acompanharam 88 pacientes durante pelo menos 1 ano
após o tratamento, ou 2 anos após o diagnóstico. No período
de estudo, foram constatados 37 casos de recidivas da doen­
ça, sendo 16 recidivas clínicas, cinco reumatológicas e apenas
uma gastrintestinal (estas recidivas ocorreram até 2 anos após
o término do tratamento, sendo assim consideradas precoces).
Já as recidivas observadas no SNC, 13 casos, e cardíacas, dois
pacientes, foram constatadas em um período de tempo superior
a 2 anos e chamadas de recidivas tardias. A comparação das
características das recidivas, com os esquemas de tratamento
utilizado, fez com que estes autores chegassem a algumas con­
clusões que hoje sustentam o tratamento da doença.
No referido trabalho, todos os pacientes que tiveram re-
cidiva tardia a partir do SNC fizeram uso de tetraciclina, que
sabidamente é um antibiótico incapaz de penetrar na barreira
hematencefálica. Acrescido ao fato de que a introdução do sul-
fametoxazol + trimetoprima aos esquemas terapêuticos, droga,
que têm a capacidade de atravessar a barreira hematencefálica,
foi acompanhada por uma evidente redução do número de re­
cidivas a partir do SNC. Assim sendo, o esquema terapêutico
deve basear-se, de preferência, nos antimicrobianos que têm a
propriedade de atravessar a barreira hematencefálica, a fim de
evitar a recidiva tardia da doença, pois reconhece-se que o SNC
é importante fonte residual da bactéria, sendo responsável, em
parte, pelas recidivas que ocorrem após 2 anos de tratamento.
As recidivas precoces foram mais frequentes nos pacientes sub­
metidos ao tratamento por período de tempo inferior a 1 ano.
Passou-se então a recomendar que o tratamento não deva ser
feito por período inferior a 12 meses.
Não existe consenso sobre o tempo de duração do tratamen­
to. Aparentemente, esquemas terapêuticos com duração de no
máximo 3 meses estão associados a índices de recaídas maiores.
Os esquemas mantidos por 12 ou 24 meses associam-se a maior
índice de resposta completa, isto é, sem recidivas.
O esquema terapêutico recomendado, por vários anos, foi a
administração da penicilina G procaína ou penicilina cristalina,
na dose de 18 milhões de unidades ao dia, associada a um ami-
noglicosídio. Classicamente, tem se utilizado a estreptomicina,
na dose de 1 g ao dia; entretanto, esta droga pode ser substituída
pela amicacina ou gentamicina. Atualmente, utiliza-se ceftria-
xone 2,0 g ao dia, ou meropeném 3,0 g ao dia, por 14 dias. A
terapia de manutenção é feita com sulfametoxazol (800 mg) +
trimetoprima (160 mg), 2 vezes/dia. O tempo ideal para se fazer
a terapia de manutenção é questão em aberto. O uso da anti-
bioticoterapia por 2 anos pode não ser suficiente para prevenir
a recaída em alguns pacientes, enquanto outros permanecem
livres da doença após 1 ano de tratamento.
Esquema terapêutico alternativo é a associação da doxici­
clina 100 mg 2 vezes/dia com a hidroxicloroquina 600 mg/dia,
por período de 1 a 2 anos.
A interferona gama está indicada, nas recaídas, a despeito de
antibioticoterapia adequada, terapêutica que só deve ser indica­
da quando não há evidências de lesões inflamatórias no SNC.
O início da antibioticoterapia pode ser acompanhado por
manifestações sistêmicas como febre alta. Nessa situação, a
corticoterapia deve ser considerada, principalmente se houver
acometimento do SNC, pois a redução da inflamação local, do
edema e do dano endotelial, à semelhança do que ocorre na
neurotuberculose, melhora o prognóstico da doença.
O monitoramento clínico e laboratorial dos pacientes após
o tratamento é fundamental para confirmação da cura ou no
diagnóstico precoce das recidivas.
A pesquisa de PCR é método de escolha no acompanhamen­
to dos pacientes e mostra-se superior ao estudo histológico. A
negativação do PCR em 2 a 6 meses após o início do tratamen­
to correlaciona-se com evolução clínica favorável. O substrato
tecidual a partir do qual é feita a análise depende da forma de
apresentação da doença e deve se constituir do mesmo material
a ser analisado após o tratamento. Habitualmente, recomenda-
se a análise de fragmentos do intestino delgado, combinada com
o estudo do sangue periférico, aumentando-se dessa forma a
confiabilidade do resultado dos exames. Nos pacientes com
doença neurológica, o PCR do liquor, frequentemente, torna-se
negativo nas duas primeiras semanas de tratamento. No entan­
to, poucos pacientes permanecem com PCR positivo, por vários
anos, após a terapêutica ter sido descontinuada. A permanên­
cia do material PAS-positivo em fragmentos de biopsia após o
tratamento não indica falha terapêutica e não deve ser utilizada
na avaliação da resposta antimicrobiana, pois essas alterações
podem persistir por mais de 20 anos depois do tratamento.
■ Gastrenteropatia eosinofílica (ver Capítulo 25)
■ ANORMALIDADES DOS VASOS LINFÁTIC0S
■ Linfangiectasia intestinal
A drenagem linfática do intestino delgado tem início em
vaso linfático que ocupa a região central da vilosidade intesti­
nal. Essa estrutura tem a extremidade voltada para o ápice da
Capítulo 31 / Doença Imunoproliferativa do Intestino Delgado, Doença de Whipple e Outros Distúrbios no Transporte de Nutrientes 345

vilosidade e recebe a linfa normal e nutrimentos absorvidos, que

são conduzidos para a rede linfática da lâmina própria, onde
está presente sistema valvular que direciona o curso da linfa.
A linfa da região das criptas também é drenada para a rede da
lâmina própria através dos capilares. Seguem-se a esses ramos
minúsculos vasos, que ultrapassam a muscularis mucosae e vão
formar a rede linfática da submucosa. A partir daí, canais linfá-
ticos mais calibrosos, que recebem a linfa proveniente das ou­
tras camadas da parede do intestino delgado, se dirigem para o
ponto de inserção do mesentério, penetram entre os dois folhe­
tos serosos, formando uma grande rede que converge para os
grandes canais na raiz do mesentério, e conduzem a linfa para
a cisterna de Pecquet, que é o ponto inicial do dueto torácico.
Os vasos linfáticos do duodeno seguem, na maioria das vezes,
o trajeto dos vasos até os grupos ganglionares regionais.
A rede linfática do mesentério é intercalada por um grande
número de linfonodos, que formam o maior agregado de nódu-
los linfoides do organismo e que se tornam maiores e mais nu­
merosos à medida que se aproximam da raiz do mesentério.
As linfangiectasias intestinais podem ser caracterizadas
como enteropatias exsudativas, secundárias a anormalidade
do fluxo linfático. A dilatação dos vasos linfáticos resulta em
rompimento desses para o lúmen intestinal, acarretando per­
da proteica, linfopenia, hipoalbuminemia e hipogamaglobuli-
nemia. Quando o fluxo linfático é alterado por anormalidades
congênitas dos vasos, a linfangiectasia é dita primária; caso a
dificuldade da drenagem ocorra como consequência de outras
afecções, chama-se a linfangiectasia de secundária. É o que pode
ser visto, por exemplo, na presença de obstruções inflamató-
ria ou tumorais, na paracoccidioidomicose e tuberculose com
comprometimento linfonodal. Também, nas situações em que
existe aumento da pressão venosa central, como na insuficiência
cardíaca congestiva direita ou na pericardite constritiva.
A linfangiectasia intestinal primária é doença rara. Geral­
mente, é diagnosticada antes dos 3 anos, mas pode ser obser­
vada em qualquer idade. Possui distribuição semelhante entre
os sexos.
As principais manifestações clínicas são edema e diarréia,
consequência da má absorção e perda entérica de proteínas.
O edema inicialmente pode ser intermitente, para mais tarde
tornar-se constante. Está presente em 95% dos pacientes. Ra­
ramente, é assimétrico e pode assumir o caráter de linfedema.
Derrame pleural, pericárdico e ascite quilosa são observados em
até metade dos casos, durante o evoluir da doença. Esteatorreia,
distensão abdominal, emagrecimento e anemia são manifesta­
ções que podem estar presentes.
As principais alterações laboratoriais são hipoalbuminemia,
associada à hipogamaglobulinemia e linfocitopenia. A hipo-
calcemia em especial é particularmente acentuada. Aumento
da gordura fecal e alterações dos outros testes que avaliam a
má absorção estão na dependência do comprometimento in­
testinal. A perda entérica de proteína pode ser comprovada
através da albumina marcada com o s,Cr ou dosagem de alfa-
1-antitripsina fecal.
A radiografia do intestino delgado mostra áreas nodulares
de defeito de enchimento e aspecto irregular no contorno das
alças jejunais. Alças intestinais dilatadas, com paredes espessa­
das, são alterações observadas à tomografia e ao ultrassom de
abdome. A cintigrafia com albumina sérica marcada com 99mTc
pode mostrar perda proteica para o interior da alça intestinal.
A linfocintigrafia periférica é método eficaz para avaliação das
alterações da rede dos vasos linfáticos periféricos.
À endoscopia digestiva alta, observam-se, no duodeno, le­
sões branco-opalescentes, que correspondem aos vasos linfá-
Figura 31.11 Linfangiectasia intestinal. Observa-se dilatação de vaso
linfático e a presença de linfócitos no seu interior (arquivo dos autores).
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
ticos ectasiados. A enteroscopia ou cápsula endoscópica está
indicada na presença de linfangiectasias localizadas, não diag-
nósticas à endoscopia digestiva alta.
O estudo histológico da mucosa intestinal revela vilosidades
distorcidas, com dilatação dos vasos linfáticos. Há edema na
lâmina própria e submucosa. Macrófagos mais claros e ocasio­
nalmente células multinucleadas são observados permeando
a lâmina própria. À microscopia eletrônica, podem ser vistas
gotículas de gordura entre as células epiteliais e no córion.
O tratamento baseia-se na retirada dos triglicerídios de ca­
deia longa da dieta. A redução da pressão exercida pelos qui-
lomicros no interior dos vasos linfáticos minimiza a ruptura
dessas estruturas e, consequentemente, a perda entérica de pro­
teínas. A suplementação dietética com triglicerídios de cadeia
curta está indicada. Nos casos que não respondem às medidas
dietéticas iniciais, deve-se instituir o suporte nutricional com
nutrição enteral e, em casos graves, a nutrição parenteral torna-
se necessária.
Associado aos cuidados dietéticos, o octreotídio, na dose de
150-200 pg, 2 vezes/dia ou sua formulação de liberação lenta,
tem se mostrado eficaz na melhora de parâmetros clínicos, la­
boratoriais e histológicos. O uso do ácido tranexâmico, 1 a 3 g
ao dia, é preconizado por alguns autores, com melhora parcial
das manifestações clínicas.
A suplementação intravenosa de albumina é tratamento sin­
tomático para redução de quadros graves de edema.
O tratamento cirúrgico está restrito a poucos casos de lin­
fangiectasia segmentar localizada no duodeno.
■ ANORMALIDADES MÚLTIPLAS
■ Tuberculose intestinal (ver Capítulo 44)
■ Paracoccidioidomicose
A paracoccidioidomicose é a micose profunda mais frequen­
te, que ocorre apenas nos países latino-americanos, notada-
mente no Brasil. É causada pelo Paracoccidioides braziliensis,
fungo dismórfico que, à temperatura ambiente, apresenta-se
sob a forma micelial e a 37°C assume a forma leveduriforme.
346 Capítulo 31 / Doença Imunoproliferativa do Intestino Delgado, Doença de Whipple e Outros Distúrbios no Transporte de Nutrientes
Parece ter no solo ou nos detritos vegetais o seu habitat natural.
É doença sistêmica, polimórfica, com grande variabilidade na
frequência de diferentes quadros clínicos. Pode assumir duas
formas principais: a paracoccidioidomicose aguda, tipo juvenil,
ou a paracoccidioidomicose crônica, tipo adulto.
O acometimento do sistema digestivo é observado com
maior frequência na forma juvenil. Lesão na cavidade oral e
orofaringe são mais frequentes, e as lesões do esôfago, estômago
e duodeno são raras. Alguns autores relatam comprometimento
intestinal em aproximadamente 80% dos casos. Os segmentos
intestinais mais acometidos são íleo, ceco e cólon. Dor abdo­
minal, crônica, de localização variável, contínua ou em cólica,
associada a alterações no trânsito intestinal, são as queixas mais
comuns. A lesão intestinal parece ser secundária ao comprome­
timento do sistema linfático abdominal e da enterite específica
causada pelo P. braziliensis. A diarréia pode manifestar-se como
síndrome disenteriforme grave, síndrome de má absorção ou
simular retocolite ulcerativa. A constipação intestinal pode ser
outra forma de manifestação da doença, podendo complicar-
se com quadros de semiobstrução ou obstrução intestinal, em
decorrência de processos estenosantes, bridas ou compressão
extrínseca. Ao exame físico, podem-se observar massas palpá­
veis, distensão abdominal e peristaltismo visível.
O diagnóstico é feito por quadro clínico, testes sorológicos
e demonstração do fungo em tecidos comprometidos, através
de biopsias. O exame radiológico do intestino delgado pode
demonstrar comprometimento das alças, com estenoses, ul-
cerações e áreas de compressão extrínsecas.
O tratamento baseia-se na utilização de drogas sulfamídicas,
imidazólicos (cetoconazol e itraconazol) e anfotericina B.
■ LEITURA RECOMENDADA
■ Doença imunoproliferativa do intestino delgado
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 Doença de Crohn
Lorete Maria da Silva Kotze, Paulo Gustavo Kotze e Luiz Roberto Kotze
■ INTRODUÇÃO
A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória trans-
mural e recidivante que pode acometer qualquer segmento do
tubo digestório, da boca ao ânus, caracterizada por inflamação
descontínua dos segmentos digestivos acometidos, com formas
distintas de manifestações em cada indivíduo (luminal, pene­
trante ou fistulizante). É também considerada uma doença sistê­
mica, pois apresenta manifestações extraintestinais que podem
ou não estar ligadas à atividade da doença digestiva. Desde a
sua descrição inicial em 1932, por Crohn, Ginzburg e Oppe-
nheimer, esta afecção tem se comportado como um verdadeiro
enigma para gastroenterologistas e cirurgiões. Com o desen­
volvimento de modernas e minuciosas técnicas laboratoriais,
associadas ao avanço da pesquisa clínica, novos caminhos fo­
ram percorridos no conhecimento de sua etiopatogenia. Como
consequência, surgiram novas formas de tratamento clínico e
cirúrgico, com bons resultados no controle da atividade da do­
ença. Entretanto, apesar desses notáveis avanços, a descoberta
de sua cura parece estar muito distante.
■ ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
A retocolite ulcerativa (RCU) e a doença de Crohn (DC)
são doenças inflamatórias crônicas idiopáticas e heterogêneas,
comuns também entre crianças e adolescentes, constituindo
cerca de 25% dos casos de doença inflamatória intestinal (DII).
Tem havido aumento na incidência da DC, enquanto a RCU
permanece estável. Explica-se este fato, pelo menos em parte,
pela tendência geral do pediatra em ter alto índice de suspeição
em pacientes com dor abdominal crônica, ou história familiar
positiva para DII. No adulto, a DC apresenta distribuição bimo-
dal em relação à idade: maior pico entre 20 e 40 anos, e menor
de 60 a 80 anos. Predisposição familiar é, sem dúvida, o fator de
risco mais importante para o desenvolvimento da DC.
Segundo a World Gastroenterology Organization Practice
Guidelines (2009), a incidência da DC é < 1/100.000 na Ásia e
América do Sul, mas, provavelmente, esteja aumentando. Na
Europa e África do Sul, 1 a 2/100.000; 16/100.000 na Nova Zelân­
dia e Austrália; 14/100.000 no Canadá; e 7/100.000 nos EUA.
A prevalência da DC parece mais alta em áreas urbanas que
nas rurais e nas classes sociais mais elevadas. Uma hipótese
para esta diferença em incidência entre nações desenvolvidas
e em desenvolvimento é a de higiene, que sugere pessoas me­
nos expostas a infecções na infância ou a condições sanitárias
de maior contaminação com organismos “amigos”, ou com
organismos que promovem o desenvolvimento de células T;
ou, ainda, que não desenvolvam repertório imune suficien­
te porque não experimentaram organismos nocivos. Estes in­
divíduos estariam associados a maior incidência de doenças
imunológicas crônicas, incluindo-se a DII. No Brasil, não há
associação com classe social, segundo relatos de diversos au­
tores em diferentes estados.
■ ETI0PAT0GÊNESE
A DC é considerada idiopática, pois não se identificou até o
momento um agente patológico específico. Não há dúvida de
que a predisposição genética e os dados epidemiológicos são
mais consistentes e relacionados com doença poligênica.
■ Fatores ambientais
Em relação aosfatores ambientais, amamentação, infecções
intestinais, higiene, agentes microbianos, dieta, cigarro, ocupa­
ção, poluição e estresse são os mais comumente citados como
envolvidos na DC. Dados clínicos e experimentais reforçam o
papel da flora intestinal normal na iniciação ou perpetuação da
inflamação intestinal. Não está claro se um fator ou vários fa­
tores ambientais são necessários para desencadear e/ou manter
a doença (Quadro 32.1).
Pensa-se que a DII seja o resultado de uma inter-relação
entre um ou mais fatores ambientais em indivíduos genetica­
mente predispostos. Estudos epidemiológicos sugerem que a
DC seja mais encontrada em países industrializados e que seja
rara nos em desenvolvimento. O consumo de açúcar refinado
e gorduras polinsaturadas poderia ser uma explicação, mas não
há provas. Ao contrário, sanitarismo precário e exposição o
parasitos intestinais poderiam influenciar a imunidade intes­
tinal e reduzir a suscetibilidade nos indivíduos geneticamente
predispostos. Diagnóstico de novos casos em pacientes que
347
348 Capítulo 32 / Doença de Crohn
----------------------------- ▼---------------------
Q u a d ro 32.1 Possíveis fatores ambientais envolvidos
na doença de Crohn
H á b it o d e fu m a r
A p e n d e c t o m ia
F a to re s a lim e n ta re s (v á rio s )
In fe c ç õ e s (a n te s d o s 2 0 a n o s )
M y c o b a c te r iu m . P a r a t u b e rc u lo s is
S a ra m p o
G a s trin te s tin a is re c o rre n te s
D ro g a s
A n t i-in f la m a tó r io s n à o e s te ro id e s
A n tib ió tic o s
C o n t r a c e p t iv o s o ra is
Estresse
recentemente emigraram de países em desenvolvimento para
países industrializados pode corroborar tal fato.
A questão fundamental em relação à patogênese da DC per­
manece: a resposta inflamatória reflete uma resposta imune
apropriada a um estímulo anormal persistente? Ou uma res­
posta anormal a mais de um estímulo corriqueiro?
Ultimamente, o papel das bactérias endógenas e patogê­
nicas no desencadeamento da resposta inflamatória tem sido
ressaltado. Vários modelos animais têm sido desenvolvidos.
A flora intestinal é diferente conforme as culturas dos países:
nas que dependem menos de alimentos refinados, os indiví­
duos armazenam uma flora rica em bifidobactérias e lactoba-
cilos; nas que adotam dieta mais ocidentalizada, predominam
os bacterioides. Tais fatos deram ideia do uso de terapias pré e
probióticas para os pacientes com DII. Os probióticos modi­
ficariam favoravelmente a flora bacteriana colônica, o estado
imunológico e a inflamação, mas estudos randomizados ainda
estão em andamento.
Eventos perinatais têm sido associados a alto risco para o
desenvolvimento de DII, tais como infecção pré-natal da mãe;
complicações da gestação como pré-eclâmpsia, ameaça de abor­
to e diabetes gestacional; exposição perinatal ao vírus do sa­
rampo.
■ Fatores genéticos
História familiar positiva para RCU ou DC é o fator mais
importante. O risco de descendentes apresentarem DII é de 1,6
e 5,2%, respectivamente, nas duas doenças. Em descendentes
de judeus Askenazi, chega a 10 a 12,6%. A alta concordância
em gêmeos monozigóticos enfatiza este ponto. Além disso, a
associação da DC com outras doenças de caráter genético (es-
pondilite ancilosante, síndrome de Turner etc.) evidencia o
caráter genético. Estudos familiares evidenciam famílias em
que há casos de RCU e DC, sugerindo que estas duas entidades
podem ter um ou mais genes em comum ou que representem
pleiomorfismo.
Fatores genéticos e familiares são mais óbvios em casos que
se iniciam antes dos 20 anos de idade. Presumivelmente, em
pacientes mais velhos, fatores ambientais desempenham papel
importante na patogênese da DC.
Aspectos genéticos podem antecipar dados epidemiológicos:
por exemplo, filhos de pacientes com DC iniciarem a doença
em idade mais precoce. Isso também está associado a doença
mais extensa e estenótica do íleo, com necessidade de cirurgia.
O início precoce da DC e sua gravidade podem ser genetica­
mente determinados e ligados à suscetibilidade em locus do
cromossomo 16. Em 2001, mutações no domínio de oligome-
rização de nucleotídio (NOD) 2 e recrutamento 15 (CARD) no
cromossomo 16 foram os primeiros genes de suscetibilidade
para a DC a ser identificados.
Ahmad et al. (2002) foram os primeiros a estabelecer corre­
lação genótipo-fenótipo para a DC. Demonstraram que a pre­
disposição para doença do intestino delgado estava associada a
alelos variantes NOD2, enquanto pacientes homozigotos para
NOD2 tinham alto risco relativo para doença isolada no íleo
terminal. Embora nenhuma correlação fosse encontrada entre
NOD2 e o desenvolvimento de fístulas, correlação significativa
foi encontrada na incidência de cirurgia para doença estenosan-
te nos pacientes que eram também positivos para NOD2. Até
o presente momento, os polimorfismos associados à DC estão
no gene NOD2/CARD15. Mutações no NOD2 resultam em
diminuição na resposta de ativação de células imunes ao lipo-
polissacarídio, corroborando o papel da responsividade bacte­
riana aberrante em pacientes com DC. NOD2 está associada ao
fenótipo clínico específico no qual os pacientes são mais jovens
no início da enfermidade e apresentam a doença no intestino
delgado, além de predisposição ao desenvolvimento de fibro-
estenose. O NOD2 não é apenas um gene de suscetibilidade: é
também gene modificador de doença, com efeitos fenotípicos
“dose-dependentes”.
Alguns genes específicos podem interagir com os fatores
ambientais, incluindo, provavelmente, patógenos bacterianos,
ou seus produtos, componentes da dieta, infecções na infância,
bem como uma variedade de possibilidades. O problema básico
parece ser um estímulo na mucosa intestinal, em um indivíduo
geneticamente predisposto, seguido de uma resposta do sistema
imune isenta de autocontrole.
Os estudos iniciais dos genes na DII se concentraram na
pesquisa do complexo maior de histocompatibilidade (MHC) e
revelaram achados discordantes entre os autores, sugerindo in­
fluência nas diferenças étnicas entre as diferentes populações.
O estudo genético também está sendo proposto para cor­
relação do genótipo com a resposta ao tratamento da DC. No
Japão, um subtipo de HLA, DQA1*0102 está relacionado com
a DC resistente ao tratamento. Os pacientes com DC não apre­
sentam tolerância oral à flora autóloga, como ocorre no indi­
víduo normal, e, portanto, estão expostos à inflamação crôni­
ca, pela perpetuação da resposta imune da mucosa ao agente
bacteriano autólogo.
■ Avanços genéticos na doença de Crohn
Na última década, vários estudos de análise de ligação, segui­
dos por estudos de análise sistêmica do genoma, demonstraram
evidências de polimorfismos genéticos associadas à DC em mui­
tos genes. Esforços conjuntos em vários centros de pesquisa têm
alcançado sucesso na identificação de genes na DC, incluindo
CARD 15 (NOD2): DLG5, SLC22A4 e SLC22A5, CARD4, IL-23R,
ATG16L1, PHOX2B e NCF4. No entanto, nenhum dos loci des­
tes genes confere risco relativo maior que 2, comprovando que
a DC é um distúrbio poligênico complexo, segundo Rioux et
al. (2007) e Hugot e Jung (2006).
A identificação do gene CARD 15 (Caspase recruitment do-
main-containingprotein 15), em 2001, redirecionou a atenção
para o importante papel da imunidade inata na DC. A proteína
CARD 15 induz apoptose e a ativação da via de sinalização do
fator de transcrição nuclear kappa beta (NF-Kp). O NF-Kp de­
sempenha função importante na manutenção da homeostasia

da mucosa e também age como mediador nas respostas especí­
ficas a patógenos (Bonen et al., 2003; Vermeire et al., 2006; Ba-
mias e Cominelli, 2007). Os principais polimorfismos do gene
CARD15 (R702W, G908R e 3020insC) podem ser encontrados
em até 33% dos pacientes com DC nas populações caucasia-
nas. Indivíduos portadores de um destes polimorfismos têm
um risco aumentado de 2 a 4 vezes para o desenvolvimento da
DC, enquanto portadores homozigotos ou heterozigotos com­
postos têm um risco de 20 a 40 vezes. Estudos de análise entre
os principais polimorfismos do gene CARD15 e manifestações
fenotípicas da DC têm encontrado associação com a idade de
início precoce da doença, localização ileal e forma estenosante,
conforme Acosta e Pena (2007).
A descoberta do gene ATG16L1 (autophagy-related 16-like
1) salienta a participação da resposta imune inata na DC. Para
Hampe et al. (2007), a autofagia representa um recurso no res­
tabelecimento da homeostasia diante de vários patógenos e to­
xinas bacterianas e, quando este mecanismo está prejudicado,
a apoptose pode ser desencadeada.
Recentemente, as descobertas do gene receptor da inter-
leucina 23 (IL-23R) eA T G ló L l (autophagy-related 16-like 1)
também propiciaram avanços no conhecimento da imunopa-
togênese da DC e apontaram novos rumos na investigação da
imunologia da mucosa intestinal. AIL-23 promove, junto com
o TGF-pl e IL-6, a expansão de células secretoras de IL-17 pró-
inflamatórias. Acredita-se que a IL-23 seja responsável pela
manutenção ou estabilização da resposta Th 17 e, junto com
seu receptor, o IL-23R, são apontados como importante via de
sinalização na imunopatogênese da DC.
Vários estudos populacionais mostram que polimorfismos
nos genes CARD15, IL-23R e ATG16L1 apresentam diferenças
entre os diversos grupos étnicos. Um estudo brasileiro recente,
conduzido por Baptista et al. (2008), avaliando 187 pacientes,
crianças e adultos com DC, e 255 controles, todos procedentes
dos estados do Paraná e de São Paulo, confirmou a associação de
polimorfismos dos genes CARD15 (R702W/3020insC)eIL-23R
(rsl004819, rsl 1209026, e rsl088967) nestes pacientes, mas não
foi encontrada correlação genótipo-fenótipo.
■ FATORES IMUN0LÓGIC0S
Em relação aos aspectos imunológicos, muitos avanços foram
obtidos através de estudos com novos anticorpos (monoclonais
e policlonais) e técnicas sofisticadas envolvendo elementos celu­
lares e mediadores inflamatórios participantes da reação imune
da mucosa intestinal (Quadro 32.2).
A inflamação da mucosa característica da DC é o resultado
de uma cascata de eventos iniciados pelo antígeno, ainda in­
determinado. Há possibilidade de que componentes habituais
da flora intestinal possam desencadear ou contribuir para a
enfermidade.
O epitélio intestinal pode participar da resposta imune ini­
cial da mucosa de três formas:
a) aumentando a permeabilidade e a absorção do antígeno,
possivelmente de origem bacteriana, intensificando o es­
tímulo imune;
b) inflamação pela liberação de citocinas, quimiocitocinas,
e outras substâncias inflamatórias;
c) atuando como célula apresentadora de antígenos.
O macrófago é a primeira célula a receber o antígeno e o
apresenta ao complexo maior de histocompatibilidade (MHC),
para a célula CD4+. Os macrófagos ativados elaboram as cito-
Capítulo 32 / Doença de Crohn 349
-------------------------- ▼--------------------------
Q u a d ro 32.2 Resposta inflamatória e imune na doença de Crohn
Im u n id a d e h u m o r a l A s s o c ia ç ã o fra ca c o m d o e n ç a s a u t o im u n e s
(tir e o id ite d e H a s h im o t o , LE S )
R ara p r o d u ç ã o d e a u t o a n t ic o r p o s (a n tic ó lo n ,
pANCA)
Im u n id a d e m e d ia d a In filtra d o m u c o s o g r a n u lo m a t o s o (p r e d o m ín io
p o r c é lu la s d e c é lu la T )
A u m e n t o d a re a tiv id a d e d e c é lu la s T
P r o d u ç ã o d e c it o c in a s R e s p o sta T h 1 (IL -2 , IF N , IL -1 2 , T N F - a )
O u t r a s c ito c in a s : IL -1 , IL -6
IFN » Interfcron; IL ■ Interleucinas; pANCA - Anticorpo citoplasmátlco perinudear
antineutrófilo; Th ■ Célula T auxiliadora: TNF = Fator de necrose tumoral; LES » Lúpus
critematoso sistêmico.
cinas pró-inflamatórias: fator de necrose tum oral-a (TNF-a)
e interleucina-12, induzindo resposta Thl.
As células CD4+ ativadas podem se diferenciar em células
Thl ou Th2, que diferem no tipo de citocinas liberadas e em
sua função. As células 'Thl produzem grande quantidade de
citocinas IL-2 e interferona (IFN-gama), enquanto as células
Th2 produzem IL-4, IL-5 e IL-10. Com a cronicidade do pro­
cesso inflamatório da mucosa intestinal, há progressão em di­
reção ao perfil Thl, caracterizado por aumento significativo de
IL-2, de IFN-À. e de citocinas inflamatórias (IL-1, IL-8, TNF-a).
Nas lesões crônicas, IFN-y desempenha papel importante ao
estimular o macrófago que irá produzir TNF-a, daí a importân­
cia dos anticorpos anti-TNF-a, que não somente neutralizam
o TNF-a, mas, sobretudo, provocam a lise das células que têm
o TNF-a em sua superfície.
Em síntese, a hipótese atualmente aceita sugere que indi­
víduos geneticamente predispostos apresentam resposta imu-
nológica inadequada na mucosa intestinal perante diferentes
estímulos ambientais. Infecções entéricas bacterianas ou virais,
toxinas ambientais e drogas anti-inflamatórias não esteroides
(AINEs) induzem habitualmente à lesão transitória na muco­
sa intestinal. Em indivíduos normais, com supressão eficiente
da cascata imunológica, opera-se rápida resolução do processo
inflamatório, com reparação completa do dano tecidual. Já no
hospedeiro geneticamente suscetível, falha na imunorregula-
ção leva à amplificação da resposta inflamatória, resultando em
inflamação crônica, destruição tecidual, fibrose e, consequen­
temente, ocorrência de danos irreversíveis.
Com base na compreensão dos mecanismos inflamatórios
da lesão, têm-se obtido avanços na estratégia terapêutica.
■ FISI0PAT0L0GIA
O aumento da permeabilidade intestinal tem sido implicado
na patogênese da DC com consequente aumento da carga de
antígenos pelo sistema imune da mucosa que inicia e perpetua
a inflamação. Tal fato ocorre no início da recaída do paciente
e pode normalizar após cirurgia, implicando que possa ser um
fenômeno secundário à inflamação da mucosa intestinal. No
entanto, permeabilidade aumentada pode estar presente em
familiares saudáveis de primeiro grau dos pacientes com DC,
permanecendo em discussão se o defeito nos familiares é gene­
ticamente predeterminado e ocorre na ausência da inflamação
intestinal, ou representa um estado subclínico da enfermidade,
com inflamação intestinal assintomática.
350 Capítulo 32 / Doença de Crohn
A DC pode afetar qualquer área do intestino. Tipicamente,
há áreas descontinuamente afetadas (lesões em salto). A pri­
meira anormalidade visível é o aumento dos folículos linfoides
com um anel de eritema em volta (sinal do anel vermelho). Isso
leva à ulceração aftoide que, por sua vez, progride a ulcerações
profundas, fissurando, com aspecto de “pedra de calçamento”,
fibrose, estenose e fistulização. Inflamação e fibrose predispõem
a estenoses intestinais, apresentando-se com sintomas obstru-
tivos e perfuração local da parede intestinal, levando à forma­
ção de abscesso.
Na DC a dor abdominal, no início da doença, decorre de
obstrução funcional, por espasmo e edema, e, posteriormente,
a obstrução se torna orgânica por fibrose e estenose. O com­
prometimento seroso, pela inflamação transmural lesando ter­
minações nervosas, vai intensificar e perpetuar a dor com a
evolução da doença.
A inflamação da mucosa, o edema, a fibrose, a obstrução
linfática, quando localizados no intestino delgado, podem pro­
vocar diferentes fenômenos disabsortivos. A extensão e a locali­
zação anatômica da lesão determinam o grau de má absorção,
assim como a especificidade do nutriente envolvido. Compro­
metimento do duodeno e jejuno proximal leva à má absorção de
folatos, vitaminas, ferro, glicídios e lipídios; comprometimento
do íleo distai provoca má absorção de gorduras e de aminoá-
cidos; e comprometimento do íleo terminal, má absorção de
vitaminas B,, e de lipídios.
Depleção de potássio ocorre com certa frequência por falta
de ingestão e por perda excessiva através das fezes. Hipopotas-
semia, acompanhada às vezes de hipomagnesemia, pode ser
observada em alguns pacientes em consequência à hipoalbumi-
nemia, à esteatorreia e à má absorção de vitamina D.
A hipoalbuminemia é frequente e pode ser explicada pela
ingestão reduzida consequente à anorexia, pela diminuição
de síntese nos casos com lesões hepáticas, pela má absorção
dos aminoácidos e pela perda proteica através do intestino
inflamado e ulcerado, que pode ser observado na maioria dos
casos.
A anemia é frequente e múltiplos fatores concorrem para o
seu aparecimento. Habitualmente, é do tipo microcítica hipo-
crômica por depressão tóxica da medula, pelo processo infla-
matório crônico e/ou carência de ferro por ingestão reduzida,
e pelas perdas sanguíneas através do intestino inflamado. Even­
tualmente, pode ser megaloblástica nas lesões extensas do íleo,
por déficit de vitamina B12.
Esses fenômenos disabsortivos somados à ingestão insufi­
ciente de calorias levam ao grande déficit de crescimento, ob­
servado em 20 a 30% dos pacientes pediátricos, especificamen­
te nos que apresentam comprometimento do jejuno e de íleo
(Prancha 32.1 A).
Nas lesões do intestino grosso, ocorre perda de proteínas
por exsudação devido ao processo inflamatório e alteração da
função absortiva, especificamente de sódio e água. Deficiência
de zinco pode acompanhar esta excessiva perda entérica.
■ QUADRO CLÍNICO
O médico deve incluir na anamnese perguntas sobre m ani­
festações extraintestinais, distúrbios de humor, recentes pro­
blemas médicos ou infecções, história passada de tuberculose,
viagens, medicações (antibióticos e AINEs), história familiar de
DII, doença celíaca, câncer colorretal e uso de tabaco.
A DC apresenta fases e, nestas, o quadro clínico pode ser
totalmente diferente (Prancha 32.1).
1. Predisposição genética
2. Início ou deflagração
3. Progressão ou perpetuação
4. Regulação
5. Cicatrização
O quadro clínico é muito variado, pois depende da duração,
localização, extensão, atividade da doença, e presença ou não
de complicações. Às vezes, especialmente nas fases iniciais da
doença, a extensão das lesões é tão pequena que o paciente per­
manece assintomático e a doença é descoberta acidentalmente;
ou são tão extensas que provocam intensas manifestações clí­
nicas. Em algumas crianças, a evolução pode ser muito grave,
em forma fulminante, principalmente naquelas com início da
doença antes do primeiro ano de vida, nos doentes com grande
extensão da doença e também nas situações de comprometi­
mento extraintestinal.
A dor abdominal é o sintoma mais comum, geralmente em
caráter de cólica, intensa e mais presente do que na RCUI. Em
algumas ocasiões, é caracterizada como cólica periumbilical,
pós-prandial, mas geralmente tende a se localizar em quadrante
inferior direito, devido à grande frequência do comprometi­
mento do íleo terminal. O desconforto abdominal tende a se
iniciar após as refeições em pacientes com envolvimento do
intestino delgado, particularmente do íleo terminal. A cólica
aumenta antes da defecação, relacionada com o trânsito do
conteúdo intestinal através do segmento intestinal inflamado
e/ou estenosado. A dor abdominal pode acordar o doente du­
rante o sono noturno.
Em alguns pacientes com comprometimento do trato diges-
tório superior, a dor abdominal pode ser epigástrica, mimeti-
zando doença péptica. Odinofagia, disfagia, pirose e anorexia
estão presentes quando há envolvimento do esôfago. A DC de
esôfago é rara, menos de 80 casos na literatura, geralmente se
localiza no terço distai, é sempre sintomática e em geral está
associada ao comprometimento do intestino delgado e grosso.
O trato digestório superior deve sempre ser avaliado nos pa­
cientes com queixas digestivas altas.
Pacientes com envolvimento ileocolônico têm maior risco
de formação de fístulas e, frequentemente, apresentam dor em
quadrante inferior direito e massa abdominal palpável. A dor
abdominal pode ainda apresentar-se de forma aguda e acom­
panhada de febre, simulando quadro de apendicite aguda.
A progressão do processo inflamatório, particularmente do
intestino delgado, pode resultar em segmentos intestinais este-
nosados com obstrução intestinal parcial ou total. Tais pacientes
reclamam de dor abdominal tipo cólica progressiva e frequen­
temente acompanhada de borborigmos, distensão abdominal e
vômito, necessitando de monitoramento clínico, pois há risco
potencial de perfuração intestinal com formação de abscessos,
peritonite ou fístulas (Prancha 32.2).
A febre aparece em 20 a 50% dos casos, seja pelo processo
inflamatório em si, seja pelas complicações do tipo supurativo
(abscessos, fístulas), podendo ser manifestação única ou pre­
dominante, levando, muitas vezes, à investigação exaustiva de
febre de origem indeterminada.
A diarréia pode acompanhar o sintoma principal (dor ab­
dominal), é de intensidade moderada, geralmente intermiten­
te, ocorrendo com maior frequência nos casos de comprome­
timento difuso do intestino delgado ou isolado do cólon. No
primeiro caso, tem mais características de esteatorreia e, no
segundo, as fezes, por serem mucossanguinolentas, confundem-
se com as da RCU. O sangramento retal na DC, de modo ge­
ral, é menos frequente do que na RCU, mas, quando presente,
 Capítulo 32 / Doença de Crohn 351

Prancha 32.1 Manifestações clínicas de pacientes com doença de Crohn. A. Déficit de crescimento (12 anos); B. Atraso de desenvolvimento
sexual (17 anos); C. Quadro de oclusáo intestinal aguda, diagnóstico de DC; D. Paciente adulta com diarréia crônica e desnutrição, diagnóstico
diferencial com linfoma. Laparotomia sem ressecções; E. Paciente antes e depois de nutrição parenteral total; F. Adolescente com efeitos da
corticoterapia; acne e m o o n face.
352 Capítulo 32 / Doença de Crohn

Prancha 32.2 Lesões perineais na doença de Crohn. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.) A. Lesões orificiais graves
com distorção da anatomia anorretal; B. Lesões graves da pele perineal, alterações orificiais. Observar lesões de vasculite na pele das nádegas;
C. Enduraçáo em períneo estendendo-se à região escrotal, com vários orifícios fistulosos; D. Lesões orificiais, abscesso com orifício drenado
secreção; E. Aumento de volume dos grandes lábios e orifícios fistulosos (se tas); F. Leucorreia e orifícios fistulosos para períneo e região peri­
neal (setas).
 Capítulo 32 / Doença de Crohn 353

traduz comprometimento dos colos. O Quadro 32.3 mostra os A doença perianal (Prancha 32.2) é observada em 15 a 40%
mecanismos e o tratamento para a diarréia na DC. dos pacientes e pode se destacar como a primeira manifestação
A perda de peso pode ser o sintoma inicial da DC. Os me­ da DC, segundo Buchmann & Alexander-Willians. A doença
canismos são vários: redução da ingestão de alimentos, perdas perianal pode se apresentar nas seguintes formas:
proteicas para o lúmen intestinal, aumento das necessidades
alimentares não atendidas, estado de catabolismo. A desnutri­ a) lesão de pele: maceração, erosão, ulceração e abscessos,
ção cobra um pesado ônus, sobretudo nas crianças. Felizmente, pregas;
algumas dessas alterações podem ser corrigidas com suporte b) lesão do canal anal: fissura, úlcera, estenose com indu-
alimentar adequado (Prancha 32.1, D). ração;
O déficit de crescimento e o retardo de maturação sexual c) fístula: baixa (canal anal para a pele), alta (reto para a
ocorrem em cerca de 6 a 50% dos casos de crianças (Prancha pele), retovaginal.
32.1, A e B). Os distúrbios de crescimento:
a) afetam os pacientes com DC; ■ Manifestações extraintestinais
b) podem preceder a doença por vários anos;
As manifestações extraintestinais da DC são bastante fre­
c) são fáceis de reconhecer;
quentes. Muitas se relacionam com exacerbações da afec-
d) mas ainda não são valorizados;
e) são irreversíveis se não tratados a tempo. ção, cedendo quando a doença básica se torna inativa; outras,
uma vez estabelecidas, seguem curso independente e, con­
Sua avaliação pode ser feita pelas curvas de percentis. Tam­ forme sua gravidade, podem levar o paciente ao óbito (Qua­
bém a determinação da idade óssea serve para detectar qualquer dro 32.4).
retardo na ossificação (discrepância entre a idade biológica e Manifestações sistêmicas, como fadiga, febre e emagreci­
a cronológica) ou desmineralização e permite calcular o com­ mento, são notadas na maioria dos pacientes com DC. Pode
primento ósseo esperado.
haver comprometimento de vários órgãos, mas os chamados
Tais efeitos são devidos à desnutrição, por aporte nutricio­
órgãos-alvo costumam ser articulações, pele e mucosas, olhos,
nal insuficiente, uma vez que são revertidos com a recuperação
fígado e rins (Prancha 32.3).
nutricional e o controle da doença. Tais alterações podem ser
muito sutis no início e frequentemente precedem as manifes­
tações gastrintestinais. A corticoterapia e a inflamação crôni­
ca intestinal agravam o déficit de crescimento. O TNF-a pode ----------------------- ▼-----------------------
também ser importante mediador da falência de crescimento,
Quadro 32.4 Associações extraintestinais e complicações
pois estudos experimentais comprovam seu efeito inibidor di­
reto sobre o condrócito da placa de crescimento. Não há bene­ na doença de Crohn
fício com uso de hormônio de crescimento.
Osteoarticulares A r t r o p a t ia e n te ro p á tic a "
Nas DII, devem ser excluídas outras entidades que causam
S a c ro ile íte
déficit de desenvolvimento sexual, tais como retardo constitu­
E s p o n d ilite a n q u ilo s a n t e
cional, doença celíaca, fibrose cística, anorexia nervosa, hipo-
gonadismo e má nutrição. Na DC, um em cada cinco pacientes Clubbing
apresenta distúrbios de maturação puberal que podem prece­ O s te o p o ro s e '
der claramente o aparecimento de sintomas gastrintestinais Oculares E p is d e r it e "
(Prancha 32.1, A e B). Assim, a DC deve entrar no diagnóstico U v e ít e "
diferencial de puberdade atrasada (cerca de 1,5 ano em meni­
Dermatológicas E rite m a n o d o s o
nas e 1 ano em meninos).
P io d e r m a g a n g r e n o s o
Alguns autores referem aceleração do crescimento e desen­
volvimento após ressecções cirúrgicas. Já há relatos após uso Urinárias C á lc u lo s d e á c id o ú ric o (p a n c o lit e , ile o s t o m ia )'

de infliximabe em terapia de manutenção. C á lc u lo s d e o x a la to ( D C ile o te rm in a l, ressecçào)*

Pulmonares A lv e o lit e fib ro s a n te

Hepáticas F íg a d o g o r d u r o s o

----------------------------- ▼----------------------------- H e p a t it e c rô n ic a a tiv a

Quadro 32.3 Mecanismos e tratamento da diarréia na doença de Crohn H e p a t it e g r a n u lo m a t o s a

C irro s e

M ecanism os Tratam ento A m llo id o s e

In fla m a ç ã o D r o g a s a n ti-in fla m a tó ria s

Vias biliares C á lc u lo s d e c o le s te ro l ( D C ile o te r m in a l, ressecçáo)*

C o la n g it e e s d e r o s a n t e
S u p e r c r e s c im e n t o b a c te r ia n o A n t ib ió t ic o s
n o in t e s t in o d e lg a d o C o la n g io c a r c in o m a

D ia rré ia p o r sais b ilia res C o le s tira m ln a Bucais U lc e r a ç à o a fto id e

D e fic iê n c ia d e sais b ilia re s D ie ta p o b r e e m g o r d u r a s Hematológicas A n e m ia (Fe , fo la to , B ,2)M

D e fic iê n c ia d e la cta se E v ita r la cto se , u s o d e la cta se e x ó g e n a T r o m b o s e v e n o s a e a rte ria l’

S ín d r o m e d o in te s tin o c u r t o D e p e n d e d e s e g m e n t o re s s e c a d o Constitucionais P e rd a d e p e s o " '

Fístula in te rn a C ir u r g ia R e ta rd o d e c r e s c im e n t o ”

R e la c io n a d a a a n tib ió tic o s C e ssa r a n tib ió tic o s

•Piora na doença ativa.
O u t r a s a fe c çõ e s C o n f o r m e a e n t id a d e 'Complicação mais que associação.
354 Capítulo 32 / Doença de Crohn

Prancha 32.3 Manifestações extraintestinais da doença de Crohn. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.) A. Lesão aftoide
grande e profunda no lábio inferior; B. Acne e lesões na pele da face; C. Aumento de volume dos joelhos, hiperemia. Calor e dor em artrite
reativa; D. Conjuntivite e anemia, com língua despapilada; E. Lesões na pele escrotal; F. Vasculite e eritema nodoso.

■ Complicações
■ H e m o r ra g ia
É menos comum na DC do que na RCU e é mais por doença
no íleo. Cerca de 5 a 10% dos pacientes com DC têm ulcerações
no estômago ou duodeno, e, nas crianças, o comprometimento
do intestino delgado proximal é mais frequente.
• Perfuração intestinal;
• Abscesso intrabdominal;
• Estenoses;
• Suboclusão e obstrução intestinal (são as mais frequentes,
surgem em consequência de inflamação aguda ou edema,
ou fibrose crônica);
• Fístulas e doença perianal;
• Megacólon tóxico (relativamente raro, associado a grave
estado toxêmico dos pacientes);
• Malignidade (maior risco de câncer de cólon após 8 anos
de doença, principalmente com grande área do cólon
comprometida. Maior risco conforme duração da DC,
idade precoce de começo, ou história familiar de cân­
cer colorretal. Há também risco aumentado para adeno-
carcinoma do intestino delgado. Colangite esclerosante
primária pode ocorrer na DC e aumenta o risco para
colangiocarcinoma;
• Complicações extraintestinais (Quadro 32.4).
■ DIAGNÓSTICO
Aumento da suspeita clínica pelo pediatra e pelo clínico
das manifestações intestinais e extraintestinais tem diminuído
o intervalo entre sintomas e diagnóstico da DC. Apesar dos
avanços tecnológicos, o diagnóstico da DC permanece emi­
nentemente clínico.
Diversos autores de centros diferentes afirmam, unanime­
mente, que o diagnóstico de DC é feito após grande intervalo
desde o aparecimento de sintomas e sinais compatíveis com a
afecção, principalmente em se tratando de crianças e adoles­
centes. No Brasil, os dados são semelhantes: 1 a 6 anos para
Kotze, Kotze et a i (2006) e 1 mês a 11 anos para Barbieri et
a i (2003).
O diagnóstico da DC ainda depende da experiência clínica
do gastrenterologista, combinada à do endoscopista e do pato­
logista, através de dados macroscópicos e histológicos do trato
gastrintestinal alto e baixo, e exclusão de todas as outras possi­
bilidades diagnósticas. Como a doença pode ser grave, lembrar
que os exames invasivos podem piorar as condições emocionais
dos pacientes e de seus familiares.
História Clínica. Queixa de dor abdominal intensa, noturna
e associada a diarréia constituem os dados mais valorizáveis
na anamnese.
Exame Físico. Dados antropométricos e de desenvolvimen­
to sexual relacionados com a idade; dor à palpação principal­
mente no quadrante inferior direito do abdome com ou sem
massa palpável; presença de fissuras, abscessos ou fístula na
região perianal e lesão perineais são importantes, podendo ser
o único achado de exame.
■ Exames laboratoriais
São utilizados alguns exames laboratoriais habituais com os
objetivos de avaliar a atividade, o prognóstico, as manifestações
hepáticas ou pancreáticas, os fenômenos disabsortivos, o estado
nutricional dos pacientes ou ainda afastar outras doenças.
Capítulo 32 / Doença de Crohn 355
■ Exames de fezes
1. Rotina para parasitos, bactérias, vírus
2. Clostridium difficile e toxina, pesquisar mesmo na ausên­
cia de uso de antibióticos
3. Pesquisa de leucócitos e/ou sangue oculto
4. Pesquisar citomegalovírus, principalmente em pacientes
com uso de imunossupressores
5. Pesquisa de alfa-1-antitripsina, calprotectina ou lactofer-
rina para determinar atividade da doença (Capítulo 28)
A dosagem de alfa-1-antitripsina fecal pode ser útil no con­
trole da atividade da doença, pois, como mede a perda proteica
intestinal, a elevação de seus títulos traduz aumento nas fases
de aumento da permeabilidade intestinal e atividade da doen­
ça; e sua diminuição reflete acalmia do processo inflamatório
intestinal.
A determinação da calprotectina fecal também pode ser uti­
lizada no monitoramento da atividade da DC. A calprotectina
é uma proteína neutrofílica abundante extremamente estável
nas fezes. Reflete a inflamação intestinal em crianças com DII.
Como é um teste simples, seguro e não invasivo, tem o potencial
de reduzir o número de procedimentos invasivos na criança.
Seu nível plasmático aumenta de 5 a 40 vezes em condições in-
fecciosas/inflamatórias, porém nas fezes a calprotectina pode
ser determinada facilmente por ELISA. As fezes podem ser co­
lhidas em domicílio e entregues no laboratório, repetindo-se o
teste quantas vezes forem necessárias.
Outro teste que pode servir de marcador para se conhecer a
atividade da DC é a determinação fecal de lactoferrina, também
por ELISA. A lactoferrina é considerada marcador sensível e
específico da inflamação, tanto para diagnóstico, como para
m onitorar a manutenção, pois seus níveis se correlacionam
bem com os escores de atividade e com a PCR.
■ Exames de sangue
1. Hemograma
2. Eletrólitos
3. Proteínas e frações
4. Ferritina (pode estar elevada na DC ativa e pode estar nor­
mal mesmo na vigência de deficiência grave de ferro)
5. Transferrina deve ser feita para avaliar anemia
6. Dosagem de vitamina B12
7. Provas de função hepática
8. HIV
9. Velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa
ultrassensível
O hemograma, na fase aguda, mostra leucocitose com des­
vio à esquerda, linfopenia, eosinofilia moderada ou acentuada,
plaquetose. Pode ainda revelar anemia microcítica, enquanto
a anemia megaloblástica é mais rara, mas pode ser observa­
da na DC, por alterações na absorção de vitamina BI2 no íleo
terminal.
A hemossedimentação está elevada na fase inicial e se reduz
com o tratamento, sendo um dos indicadores de atividade da
doença, bem como a proteína C reativa (PCR). Entre os pa­
cientes tratados com azatioprina ou 6-mercaptopurina, a PCR
ultrassensível parece ser um indicador inflamatório negativo
melhor do que a velocidade de hemossedimentação, segundo
Barnes et al. (2004).
As alterações das frações proteicas, principalmente a acen­
tuada redução da albumina, o aumento da alfa-2-globulina (su­
postamente sintetizada nos cólons) são muito importantes na
avaliação do prognóstico e prenúncio da recidiva da doença.
356 Capítulo 32 / Doença de Crohn
As transaminases, afosfatase alcalina, a gama glutamiltrans-
ferase e a função pancreática com a dosagem da amilase e lipase
séricas podem estar alteradas, traduzindo comprometimen­
to hepático e pancreático, mas não têm valor diagnóstico ou
prognóstico.
O encontro de baixos níveis de ferro e zinco séricos podem
ser secundários à pobre ingestão alimentar, perda pela mucosa
inflamada do intestino ou pelo sangramento intestinal. O cálcio
e o magnésio podem estar baixos devido à baixa ingestão e/ou
perda através das células epiteliais descarnadas ou de sangra­
mento intestinal.
Lembrar-se de diagnosticar e/ou prevenir infecções opor­
tunistas, cada qual por seu método próprio.
Vírus: citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, hepatite B, her-
pes simples, influenza, varicela, papilomavírus.
Bactérias: Clostridium difficile, exclusão de tuberculose.
Teste cutâneo de Mantoux = PPD (no Brasil, positivo
> 10 mm).
Fungos: histoplasmose, Pneumocystis jiroveci (carinii)
■ Novas m odalidades diagnósticas
A utilização de outros métodos não invasivos tem sido es­
tudada como rastreamento para o diagnóstico. O método mais
utilizado é a cintigrafia com leucócitos marcados com Tc99, que
se mostrou útil em crianças na avaliação da localização e de­
terminação da intensidade da lesão quando comparado com a
radiologia e a colonoscopia, mas não define detalhes anatômi­
cos como estenoses, dilatação pré-estenótica ou fístula, como
o faz o enema opaco.
■ Testes sorológicos específicos (ASCA/pANCA)
Perinuclear antineutrophil cytoplasmic autoantibodies
(pANCA) tem sido reconhecido como bom marcador de RCU.
Anticorpos para epítopos oligomanosídicos do fungo Saccha-
romyces cerevisiae (Sc) (ASCA) são novos marcadores para DC.
Ambos estão implicados no diagnóstico diferencial entre as
duas entidades. A combinação dos dois pode ajudar nesta di­
ferenciação. São testes realizados por técnicas padronizadas de
imunofluorescência indireta (ANCA) e ELISA (ASCA).
A presença de ASCA em pacientes com DC está associada a
comprometimento do intestino delgado. As evidências sugerem
que, assim como o pANCA, a expressão de ASCA não seja um
epifenômeno de agressão intestinal (alteração da permeabili­
dade), e, sim, um reflexo de resposta específica imunomediada
pela mucosa.
O ASCA é marcador altamente específico para DC e é mais
frequentemente expresso em pacientes com DC de início preco­
ce (até 70%) do que com início tardio (25% dos pacientes com
DC iniciada após os 40 anos de idade). Já que os antígenos self
não reagem com o ASCA, este marcador imune sérico não é
considerado um autoanticorpo.
O teste ASCA positivo em familiares de pacientes com DC
sugere que seja um marcador subclínico da afecção. Mas, se
reflete fatores ambientais ou genéticos, ou a combinação de
ambos, ainda não se sabe.
Baseado em estudos e observações, pode-se concluir que
o ASCA e o pANCA provavelmente não são marcadores m á­
gicos para o diagnóstico da DII. Além disso, a prevalência do
ASCA na população saudável estudada está ao redor de 10%,
e eles também podem estar presentes em outras doenças au-
toimunes. Na doença celíaca, o ASCA pode ser detectado em
porcentagem elevada, pois surge em afecções com alterações
da permeabilidade intestinal, não só na DC. Kotze et al. (2010)
demonstraram estar elevado nos familiares de celíacos.
A determinação de anticorpos antineutroíílicos citoplasmá-
ticos (pANCA) mostra 82% de sensibilidade e 90% de especi­
ficidade para pacientes com RCU. A presença de anticorpos
anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) tem sido proposta como
marcador sensível e específico para DC, principalmente se for
em combinação com ANCA negativo. Nos casos de colite in­
determinada, tais marcadores parecem de ajuda. Salienta-se
que a positividade de marcadores não implica que se deixe de
submeter o paciente à colonoscopia ou a estudos de imagem.
Considerar, também, que a positividade dos anticorpos é baixa
em crianças com menos de 5 anos.
Interessante é o relato de Vasiliauskas et al. (2000) de que,
semelhante a NOD2, a presença de ASCA está associada ao
início precoce da DC. Também, altos títulos de ASCA IgG e
IgA estão associados à DC complicada, principalmente com
ressecções intestinais. Em oposição, pANCA não se associou à
doença agressiva. Dubinsky et al. (2006) demonstraram a alta
probabilidade de doença estenosante em pacientes com NOD2
e ASCA. Tais estudos permanecem ao nível de investigação e
ainda não são totalmente empregados na rotina.
Em conclusão, os testes sorológicos dão suporte clínico para
diagnóstico e categorização de pacientes com DII e podem ser
de valor na tomada de decisões terapêuticas. Novos estudos
são necessários com o objetivo de alcançar novos marcadores
diagnósticos sensíveis e específicos para cada uma das doenças,
relacioná-los à atividade e extensão da enfermidade e predição
das manifestações extraintestinais, ou complicações.
■ Exames de imagem
Minimizar o uso da radiologia convencional devido ao po­
tencial risco de irradiação para o desenvolvimento de maligni-
dade.
Têm muita importância a determinção da idade óssea (raios
X de punhos) em crianças e a densitometria óssea (DEXA) em
todas as idades, pois revelam comprometimento do metabo­
lismo do cálcio (Prancha 32.4, F).
A rotina de raios X simples de abdome (em pé, deitado e
em decúbito lateral com raios horizontais) é essencial se hou­
ver suspeita de obstrução intestinal. Pode delinear presença
e extensão da colite, diagnóstico de obstrução ou perfuração,
oclusão de megacólon tóxico. Litíase urinária ou da vesícula
biliar pode ser detectada.
Raios X contrastados não são recomendados em casos gra­
ves. O exame contrastado do esôfago, estômago e duodeno
pode revelar algum sinal de espessamento da mucosa ou estrei­
tamento da luz nos casos suspeitos de DC.
O trânsito intestinal, com estudo detalhado do íleo terminal
sob fluoroscopia, é de importância central no diagnóstico da DC
do intestino proximal ao íleo terminal, mostrando estenoses,
ulcerações e fistulizações. O comprometimento do intestino
delgado está presente em mais de 90% dos pacientes com DC
(Prancha 32.4, A e B).
O estudo radiológico através do enema opaco, convencional
ou de duplo contraste, está contraindicado na fase aguda, pelo
risco de perfuração ou dilatação (megacólon tóxico). Pode ser
totalmente normal em casos leves ou apresentar redução das
haustrações, contraste disposto como vidro fosco ao longo do
cólon, em espículas e irregularidade no contorno do cólon, na
presença de microulcerações. Algumas vezes, podem ser en­
contradas imagens de aspectos muito irregulares pela presen­
ça simultânea de ulcerações e de formações de pseudopólipos,
sinais de espessamento da mucosa, ulcerações, pseudopólipos
e estreitamento do lúmen intestinal (Prancha 32.4, E) e, ou-
 Capítulo 32 / Doença de Crohn 357

Prancha 32.4 Exames radiológicos e de imagem na doença de Crohn. A. Padrão disabsortivo do intestino delgado, com síndrome de má
absorção intestinal; B. Lesões estenosantes no íleo terminal; C. Ultrassonografía abdominal mostrando espessamento das alças intestinais;
D. Comprometimento do jejuno em paciente já operado, tendo desenvolvido fístulas internas; E. Lesão em cólon ascendente; F. Densitometria
óssea de paciente em uso crônico de corticosteroides, denotando necessidade de atenção para metabolismo do cálcio.
358 Capítulo 32 / Doença de Crohn
tras vezes, dilatações de alças e trajetos fistulosos. As lesões são
descontínuas na DC, descritas como lesões em salto.
Outros exames de imagem são muito úteis não só para ava­
liação, mas também para drenagem percutânea de coleções
localizadas.
A ultrassonografia (US) pode ser útil na identificação de
espessamento da mucosa intestinal (Prancha 32.4, C) e presen­
ça de adenomegalia e líquido na cavidade abdominal. É eco­
nômica, largamente disponível, não envolve radiação e avalia
complicações periviscerais e extraintestinais. Soma-se a isso a
possibilidade de se conhecer a atividade da doença ao se moni­
torar o volume do fluxo na artéria mesentérica superior.
A ultrassonografia endorretal é útil no caso de fístulas, mas
restrita devido à dor.
A tomografia computadorizada de abdome (TC) pode de­
finir precisamente a anatomia de fístulas e cavidades na DC;
ou ser útil para identificar abscesso ou linfoma. É uma técnica
rápida, bastante disponível, bem tolerada e que permite com­
pleta avaliação do cólon quando a endoscopia é incompleta.
Contudo, associa-se à grande exposição de radiação ionizan-
te. Ambas, US e CT, são cada vez mais usadas para identificar
anormalidades intrínsecas da parede abdominal, como áreas de
espessamento ou aderências das alças intestinais.
A ressonância magnética (RM) não requer radiação ioni-
zante, dá excelente contraste dos tecidos moles e pode ofertar
imagens sequenciais. Consequentemente, é superior à US na
identificação de fístulas e estenoses, e na localização de segmen­
tos afetados, principalmente no intestino delgado proximal. O
uso de contraste com gadolínio, endovenoso, melhora a técnica
e permite separar doença da mucosa (RCU) da doença trans-
mural (DC), além de identificar comprometimento do intestino
delgado proximal. Há excelente concordância com o diagnós­
tico histológico (sensibilidade 96% e especificidade 90%). Pode
ser usada para se conhecer a atividade da DC, pois se correla­
ciona com o índice de atividade (CD AI = Crohris DiseaseActi-
vity Index). É um exame que permite escanear todo o abdome
dentro de um curto período de tempo. É particularmente útil
na detecção de fístulas e estenoses. Em relação a abscessos, Ma-
ruyama et al. (2000) relatam sua utilidade na diferenciação de
abscessos isquirretais e pelvirretais. Permite visualizar infiltra­
ção do tecido adiposo e espessamentos significativos na parede
intestinal, ambos fatores evidentes de processo inflamatório
agudo. Outra vantagem do método é a de permitir localizar
“zonas quentes”, isto é, áreas de inflamação particularmente
graves, em atividade da DC. Como não requer radiação ioni-
zante, é indicada para casos em que há necessidade de repetições
do exame, principalmente em crianças e adolescentes.
Assche et a l (2003) desenvolveram score para determinação
da gravidade da DC perianal através da RM:
• Número de trajetos fistulosos: nenhum, único sem ramos,
ou ramificado, múltiplos;
• Localização: extra ou interesfinctérico, transesfinctérico,
supraesfinctérico;
• Extensão: infraelevador ou supraelevador;
• Hiperintensidade em imagens T2: ausente, discreta, pro­
nunciada;
• Coleções (cavidades > 3 mm de diâmetro): ausentes ou
presentes;
• Comprometimento retal: normal ou espessado.
De acordo com o tratamento com infliximabe ou cirur­
gia, comparações podem ser feitas para tomada de novas de­
cisões.
Enterografia por TC ou RM mostra detalhes da morfologia
das alças intestinais e faz melhor avaliação do processo infla­
matório e do grau de fibrose, além de analisar estenoses com
maior sensibilidade.
Colangiorressonância quando há evidência de colestase.
■ Exames endoscópicos
O exame endoscópico é de suma importância no diagnóstico
e acompanhamento evolutivo da DC, inclusive com obtenção
de fragmentos de mucosa para exame histopatológico.
Enteroscopia de duplo balão ou videopush enteroscopyé uti­
lizada para acessar áreas do intestino delgado altamente suspei­
tas, quando outras modalidades diagnósticas foram negativas,
ou para atingir áreas estenosadas para dilatação com o balão.
A enteroscopia tem sido indicada na localização de sangra-
mento digestivo proveniente do intestino delgado quando ou­
tros métodos diagnósticos falham. Também pode ser indicada
para estudo de afecções, inclusive no diagnóstico da DC. A tole­
rância é boa e não são relatadas complicações. Tem a vantagem
de permitir biopsias. Entretanto, poucos centros dispõem de
aparelhos e profissionais treinados para este método. Assim, a
colonoscopia, com estudo de todos os segmentos dos cólons e
reto, e possibilitando visualização da válvula ileocecal e do íleo
terminal, tem sido o exame endoscópico de escolha (Prancha
32.5, B e C). Está indicada na falta de resposta à terapia habi­
tual, quando se pretende afastar citomegalovírus em pacientes
crônicos em uso de imunossupressores, e para verificar colite
por Clostridium difficile em exames duvidosos.
As úlceras são as alterações endoscópicas mais frequentes,
com tamanhos e formas variáveis, recobertas por fibrina, bor­
dos elevados, limites nítidos, sendo poupada a mucosa entre
as lesões. Podem localizar-se em todos os segmentos do trato
digestivo, da boca ao ânus, sendo mais frequentes, porém, em
cólon e íleo terminal, preservando o reto na grande maioria das
vezes. Os casos crônicos, de longa duração, podem apresentar
mucosa espessada, com aspecto em “paralelepípedo”, associada
a estenoses segmentares únicas ou múltiplas, fístulas comple­
xas (peritoneais, perineais e retovaginais) de difícil controle
clínico-endoscópico.
Endoscopia virtual do intestino delgado e colonoscopia
virtual não mostraram grande vantagem, mas podem ser úteis
em casos de estenoses, principalmente se intransponíveis aos
colonoscópios.
■ Cápsula endoscópica (CE)
Recentemente, foi introduzida na prática médica a cápsu­
la endoscópica (wireless capsule-enteroscopy = WCE) que vem
contribuindo de maneira significativa para o esclarecimento de
afecções comprometendo o intestino delgado. Na DC fornece
informação sobre o tipo de lesões e a extensão da enfermida­
de, principalmente em casos de difícil diagnóstico pelos outros
métodos. Entretanto, salienta-se a importância da realização
prévia de um trânsito intestinal a fim de se evitar a retenção da
CE em áreas de estenose. Já está disponível para crianças e tem
se tornado a modalidade diagnóstica de escolha para pacientes
com suspeita de DC no intestino delgado proximal.
■ Indicaçõesna DC
• avaliação do envolvimento do intestino delgado em pa­
cientes com DII e colite isolada;
• determinação da extensão da DC do intestino delgado;
• suspeita diagnóstica de DC;
• seguimento dos pacientes com DC;
• monitoramento do tratamento.

■ Vantagens
• potencial de visibilizar diretamente toda a superfície mu-
cosa do intestino delgado;
• capacidade de detectar lesões superficiais sutis, evidentes
ou não em radiografias tradicionais com contraste ou fora
do alcance dos endoscópios tradicionais;
• menor invasividade que a endoscopia tradicional;
• ausência de sedação ou anestesia;
• aceitação geral pelos pacientes;
• 60.000 imagens geradas em cada exame, compactadas
em um vídeo!
■ Desvantagem
A desvantagem é que, infelizmente, não permite coleta de
fragmentos para estudo histológico.
As lesões que podem ser observadas são (Prancha 32.5, D):
• aftas mucosas, constituídas por áreas de mucosa erite-
matosa com zona central esbranquiçada;
• placas eritematosas e/ou despapiladas, focais;
• erosões;
• úlceras lineares ou irregulares;
• fissuras.
Na população infantil, em que cerca de 85% dos casos apre­
sentam comprometimento do intestino delgado, podendo cur­
sar com sintomas inespecíficos, que provocam atraso de desen­
volvimento ponderoestatural, a CE é de muita utilidade. Além
disso, este grupo etário tem baixa tolerância a procedimentos
invasivos, e a CE é bem tolerada. O único problema pode ser
a ingestão da cápsula.
Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER)
pode ser útil na suspeita de colestase e/ou colangite.
■ Exame anatomopatológico
O comprometimento histológico gastroduodenal ocorre em
mais de um terço dos pacientes, exclusivamente no delgado em
30 a 35%, no íleo terminal e em alguns segmentos do cólon,
principalmente no ascendente, em 50 a 60%; e a doença limitada
ao cólon em 10 a 15% das crianças e adolescentes.
■ Aspectos macroscópicos
Nos locais do intestino afetado, observa-se o envolvimen­
to total da parede, com hiperemia e depósito de exsudato no
peritônio visceral, com aspecto rugoso e nodular, propician­
do aderência entre as alças, entre estas e outras vísceras e até
com a parede abdominal. Em fases mais avançadas da doen­
ça, toda a parede e, em especial, a válvula ileocecal tornam-se
fibróticas, espessadas e rígidas. A lesão da mucosa é represen­
tada por úlceras aftoides que se unem, aumentando de tam a­
nho, formando lesões irregulares e serpiginosas, intercaladas
com áreas normais, chamadas de “lesões em salto”. A muco­
sa preservada, mas com edema, entre as áreas com úlceras,
pode apresentar aspecto polipoide, chamado de pseudopólipo,
podendo também estar presentes os pólipos inflamatórios. O
conjunto de achados: úlceras aftoides, ulcerações serpigino-
sas, edema, ulcerações lineares (aspecto em ucobblestone,p) e
os pseudopólipos são importantes para o diagnóstico de DC
(Figura 32.1, A).
■ Aspectos microscópicos
As alterações epiteliais variam de discretas a intensas, ao
lado de áreas de processo reparativo. Os sinais de cronicidade
Capítulo 32 / Doença de Crohn 359
da doença são marcados por glândulas distorcidas e ramifica­
das e a presença de metaplasia das células de Paneth no cólon.
A criptite (neutrófilos dentro do epitélio) e abscessos crípticos
(neutrófilos na luz da glândula), assim como a redução da mu-
cina, estão presentes em menor proporção do que na RCUI. A
mucosa entre as áreas afetadas pode mostrar infiltrado linfo-
plasmocitário na parte profunda da lâmina própria. A DC ati­
va é caracterizada por infiltrado de neutrófilos e monócitos no
epitélio intestinal e na lâmina própria, na superfície exsudato
fibrinoleucocitário, abscessos crípticos e agregados de linfoi-
des ao longo dos linfáticos em toda a espessura do epitélio. São
também observadas vasculites e hiperplasia e hipertrofia dos
plexos neurais autônomos. Os granulomas epitelioides, não
caseosos, algumas vezes contendo células gigantes multinu-
cleadas, são encontrados em cerca de 25% dos casos de pa­
cientes investigados com biopsias colonoscópicas; e em 60%
dos com ressecção cirúrgica intestinal (Figura 32.1, B). Embora
não essenciais para o diagnóstico, quando presentes são con­
siderados como marcadores histológicos para o diagnóstico
definitivo e diferencial entre a DC e a RCUI. Com marcadores
imunológicos utilizando o anticorpo monoclonal CD68, mar­
cador de todos os tipos de macrófagos, observou-se que este
facilita o encontro dos microgranulomas. Há risco aumentado
de câncer em áreas cronicamente inflamadas da mucosa do in­
testino delgado, colorretal ou anorretal.
Infere-se que os achados histológicos têm maior valor pre-
ditivo do que os achados endoscópicos no diagnóstico de DC
do trato digestório superior, o que significa que a biopsia é
obrigatória nas endoscopias altas dos pacientes.
■ COMPORTAMENTO BIOLÓGICO
Quanto ao comportamento biológico, há subgrupos de pa­
cientes com:
• forma fibroestenosante (não perfurante);
• forma fistulizante (perfurante);
• forma inflamatória.
■ Alterações totais da parede do intestino
A partir de peças cirúrgicas, observam-se úlceras cicatriza­
das causando distorção da arquitetura, proliferação do tecido
conjuntivo e fibrose da submucosa e muscular da mucosa. Na
submucosa, pode-se observar dilatação de linfáticos. Toda a
extensão da parede intestinal apresentará, à microscopia, infil­
trado inflamatório rico em plasmócitos, linfócitos, macrófagos,
mastócitos, eosinófilos e neutrófilos.
■ Acúmulo de gordura no mesentério na DC
Em peças cirúrgicas de portadores da DC, encontra-se es-
pessamento e endurecimento da borda mesentérica com hiper­
trofia significativa do tecido adiposo. Tais acúmulos aparecem
também à TC e à RM. Constitui uma “característica” da DC
(Figura 32.1, A).
A origem desta gordura excessiva é desconhecida. Não apa­
rece em pacientes obesos. Ao contrário, os acúmulos ocorrem
mais frequentemente em pessoas com índice de massa cor­
poral normal e parecem ser consequência, a longo prazo, de
inflamação crônica. Podem ser uma expressão da interação
entre tecido adiposo e mediadores da resposta imune. Parece
360 C a p ítu lo 3 2 / D o e n ç a d e C ro h n

Prancha 32.5 Imagens endoscópicas na doença de Crohn. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.) A . Endoscopia diges­
tiva alta com lesões no antro gástrico. B. Lesáo aftoide em válvula ileocecal. C. Colonoscopia mostrando lesões "em pedra de calçamento*.
D. Imagens obtidas pela cápsula endoscópica: Lesões aftoides de pequena monta em intestino delgado.

Figura 32.1 Patologia na doença de Crohn. A, Peça cirúrgica com mucosa tipo pedra de calçamento. Notar espessamento da parede por
intensa fibrose e a gordura em serosa. B, Exame histológico demonstrando granuloma nào caseoso. (Esta figura encontra-se reproduzida em
cores no Encarte.)
provável que os adipócitos sejam im portantes no sistema
imune, possivelmente produzindo citocinas, particularmente
TNF-alfa.
■ COMPARAÇÃO DE MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
• A CE é mais precisa na detecção de lesões mucosas, en­
quanto a TC mostra patologia intra e extraluminal.
• Comparando a CE com os testes sorológicos pANCA
IgG, ASCA IgA e IgG, eles não foram capazes de predizer
os achados da cápsula, que foram superiores.
• A CE permite diagnosticar lesões mais precoces que as
tradicionais.
• A colite indeterminada aparece entre 10 e 23% dos casos
de DII. Os estudos sorológicos com pANCA e ASCA po­
dem ser úteis na diferenciação entre RCU e DC, mas estes
pacientes tendem a ser negativos para ambos os testes.
Tem-se utilizado gamagrafia com leucócitos marcados e
enterotomografia computadorizada para tentar diferen­
ciação, mas tais métodos não estão disponíveis em todos
os centros. A CE pode identificar cerca de 61% dos casos
de DC com lesões no intestino delgado nestes pacientes
com implicações terapêuticas importantes.
Fireman et al. (2003) avaliaram a acurácia diagnostica da CE
em pacientes adultos (média de idade 40 anos, 18-69) com
suspeita de DC do intestino delgado (ID) não detectada pelas
modalidades convencionais. Dos 17 pacientes suspeitos (ane­
mia, dor abdominal, diarréia ou emagrecimento), 12 (70,6%)
foram diagnosticados como tendo DC no intestino delgado,
demonstrando que a CE é uma modalidade efetiva no diagnós­
tico de DC não detectada por outras metodologias. As imagens
encontradas foram erosões mucosas, úlceras e diminuição de
luz. A distribuição das lesões foi mais na parte distai do ID,
variando de leve a grave.
Em geral, os pacientes com DC, após avaliação pelos diver­
sos métodos, podem ser divididos em grupos, de acordo com
a distribuição anatômica das lesões:
• com doença exclusiva no intestino delgado;
• com ileocolite (compreendem a maioria);
• com doença envolvendo apenas o cólon;
• com doença restrita à área anorretal;
• com acometimento do esôfago e do estômago.
C a p ítu lo 3 2 / D o e n ç a d e C ro h n 361
■ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Antes de submeter o paciente a métodos invasivos, des­
cartar causas infecciosas e parasitárias!
Devido às variadas manifestações clínicas da DC, muitas
afecções podem ser aventadas no diagnóstico diferencial:
a) Afecções ileocecais: Ileítes agudas, adenites mesentéricas,
hiperplasia nodular linfoide, linfossarcoma, tuberculose,
yersiniose. Entretanto, a apendicite aguda é a situação
mais frequentemente confundida. Tem importância, pois
o índice de fistulização é elevado quando se procede à
ressecção do apêndice;
b) Doenças cólicas: RCU, disenteria bacteriana ou parasitá­
ria, tuberculose, síndrome do intestino irritável;
c) Afecções psicogênicas: Anorexia nervosa;
d) Doenças febris: Febre de origem indeterminada, bruce-
lose, colagenoses;
e) Doenças endócrinas: Retardo de crescimento inexplicado,
hipopituitarismo;
f) Distúrbios do trato digestório superior: Gastrenterites,
doença celíaca, insuficiência pancreática, úlcera péptica,
jejunoileítes agudas;
g) Afecções geniturinárias: Infecção urinária, litíase etc.;
h) Obstrução intestinal de diferentes etiologias;
i) Outras: doença de Behçet, púrpura de Henoch-Schõnlein.
Quando a DC é de comprometimento colônico, o diagnós­
tico diferencial com a RCU nem sempre é fácil.
■ RELAÇÃO NOCIVA ENTRE CL0STRIDIUM
DIFFICILEE DII
A comorbidade com Clostridium difficile pode causar re­
tardo no diagnóstico de casos novos de DII, desencadear re­
corrência na doença já estabelecida, confundir tratamentos e
servir como indicador de um defeito subjacente na imunida­
de inata. O Clostridium difficile é a causa mais frequente de
diarréia por infecção hospitalar em países desenvolvidos. Os
fatores de risco para a infecção incluem exposição a antibió­
ticos, hospitalização, idade avançada e cirurgias gastrintesti-
nais. Estudos recentes apontam para o surgimento de uma
362 C a p ítu lo 3 2 / D o e n ç a d e C ro h n
cepa altamente virulenta, caracterizada como resistente à fluo-
roquinolona que produz maiores quantidades de toxina, e a
doença que provoca é mais refratária ao tratamento. Também
relatos demonstram que é contraída fora do hospital, em fontes
comunitárias. Essas bactérias podem ser isoladas em amostras
de fezes e as toxinas nos sobrenadantes de cultura utilizando-
se imunoensaios enzimáticos. Como salientam Clayton et al.
(2009), a doença colônica pode ser um fator de risco inde­
pendente para aquisição de Clostridium diflicile, sabendo-se
que o papel dos antibióticos e das drogas imunossupressoras
não está claro.
■ PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO
Vários índices foram propostos para avaliação da gravidade
de cada caso de DC, indicação de tratamento e seu m onitora­
mento. A maioria destes tem base em manifestações clínicas e
laboratoriais. O Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) é um
dos mais utilizados, desde 1976, tanto em pesquisas como em
ensaios clínicos. Para crianças e adolescentes, recomenda-se o
Pediatric Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI) semelhante
ao usado em adultos.
índices endoscópicos têm sido usados para verificação de
resultados terapêuticos em ensaios clínicos, pois a cicatrização
endoscópica de lesões faz parte de vários protocolos.
■ TRATAMENTO
Como a DC não tem etiologia conhecida, carece de terapêu­
tica específica. As medidas preconizadas atualmente não são
curativas nem alteram a história natural da doença, na maioria
dos casos conseguindo apenas aliviar os sintomas e prevenir
complicações.
Os objetivos do tratamento incluem:
a) indução e manutenção da remissão clínica;
b) promoção da cicatrização da mucosa intestinal;
c) recuperação do estado nutricional;
d) profilaxia e tratamento das complicações, caracterizadas
na infância e adolescência principalmente pelo déficit de
crescimento;
e) diminuição das intervenções cirúrgicas;
0 promoção da qualidade de vida; e
g) minimização do impacto emocional da doença sobre o
paciente e a família.
QUALIDADE DE VIDA (QDV): Assunto muitas vezes ig­
norado na prática médica rotineira!
QDV reflete não somente a experiência subjetiva do paciente
sobre sua doença, mas também como isso afeta sua vida diária.
Os doentes são afetados tanto por suas limitações físicas e fato­
res psicossociais, como pela percepção de si mesmos!
As limitações mais relatadas pelos pacientes em respostas a
questionários sobre QDV incluem:
• evacuações frequentes;
• dor abdominal;
• fadiga;
• distúrbios do sono;
• tendência a recolhimento social;
• ansiedade pessoal e raiva por estar doente;
• frustração devido à progressão crônica da enfermidade.
■ Determinando a atividade da DC
As decisões terapêuticas são determinadas por uma avalia­
ção inicial da localização primária da doença e da sua gravidade
estabelecida segundo parâmetros clínicos:
• localização da inflamação;
• estenose (obstrução);
• processos fistulosos;
• manifestações sistêmicas e extraintestinais.
Assim, podem-se definir:
► D C le v e -m o d e ra d a . Pacientes de ambulatório capazes de
tolerar alimentação VO, sem manifestações de desidratação e
de toxicidade (febre alta), sem dor abdominal, massa dolorosa
ou obstrução.
►D C m o d e ra d a -g ra v e . Pacientes com falha na resposta ao
tratamento para doença leve-moderada, ou aqueles com sinto­
mas mais proeminentes, como febre, emagrecimento importan­
te (mais de 10% do peso), dor abdominal e dor à palpação sem
sinais de irritação peritoneal, náuseas e vômito intermitentes
(sem sinais de obstrução), ou anemia significativa.
►D C g ra v e -fu lm in a n te . Pacientes com sintomas persis­
tentes a despeito da introdução de corticosteroides, como pa­
cientes não hospitalizados; ou doentes com febre alta, vômito
persistente, evidência de obstrução intestinal, sinais de irritação
peritoneal, caquexia ou evidência de abscesso.
►D C em re m issão . Pacientes assintomáticos ou sem seque­
las inflamatórias, ou que responderam à intervenção aguda de
medicamentos, ou que foram submetidos a ressecções cirúrgi­
cas sem doença residual macroscópica. Pacientes que necessi­
tam de corticosteroides não são considerados “em remissão”.
■ TRATAMENTO CLÍNICO
PARAR DEFUMAR COM URGÊNCIA!
■ Medidas gerais
Nas formas leves, o tratamento é ambulatorial, com retira­
da de lactose, sacarose e dieta hipoalergênica, com diminuição
de fibra vegetal.
Nas formas moderadas desde o início ou em sequência a
um surto grave, mas superado, as bases terapêuticas são re­
pouso relativo, regime hospitalar ou não, dieta líquida e depois
pastosa, isenta de lactose, sacarose e hipoalergênica, e reduzida
em fibra vegetal.
Nas formas graves, em surto inicial ou reagudizado, com
hemorragia maciça ou megacólon tóxico, o paciente deve ser
mantido em cuidados intensivos a fim de monitorar e corrigir
a anemia aguda, hipotensão, distúrbios eletrolíticos, especial­
mente de potássio. Hidratação correta, transfusões de sangue e
plasma, reposição de albumina, pausa alimentar, nutrição pa-
renteral total, sondagem nasogástrica contínua e repouso são
medidas essencias. O paciente deve ser vigiado constantemente,
pois, conforme a evolução, torna-se obrigatória a indicação de
cirurgia de urgência.
■ Tratamento nutricional
Nenhum alimento ou substância, em particular, demonstrou
deflagrar ou piorar a DC. Assim, devem-se respeitar intolerâncias
individuais, sem restrições, para se evitar desnutrição.

■ Dieta
O impacto da dieta na atividade da DII é pouco entendido,
mas algumas considerações merecem ser feitas:
• Durante aumento da atividade, é apropriado diminuir a
quantidade de fibras e manter produtos lácteos se forem
bem tolerados
• Dieta de baixo resíduo pode diminuir a frequência das
evacuações
• Dieta com grande quantidade de resíduos pode ser indi­
cada em casos de constipação intestinal
■ Suplem entação nutricional nos casos com sub ou desnutrição ou
durante os períodos de restrição da ingestão oral
Medidas nutricionais podem ser utilizadas como terapêuti­
cas primárias ou adjuvantes. Os principais objetivos são:
a) Corrigir déficits nutricionais específicos, repondo
perdas;
b) Proporcionar fonte energética e proteínas suficientes para
manutenção de balanço nitrogenado positivo, favorecen­
do a cicatrização adequada das lesões;
c) Promover um ritmo de crescimento comparável ao que
o paciente teria no período anterior à doença;
d) Preservar o potencial de crescimento para que o paciente,
ao atingir a puberdade, possa ter seu próprio estirão de
crescimento.
Como as dietas elementares não são palatáveis, especialmen­
te em crianças, muitas vezes necessitam ser administradas por
sondas de infusão. As sondas colocadas por gastrostomia são
seguras e mais bem toleradas do que as sondas nasogástricas de
uso prolongado. Preconizam-se 50-75% do requerimento ca-
lórico por infusão contínua noturna, encorajando os pacientes
a se alimentarem regularmente durante o dia.
Lembrar que a nutrição parenteral total (NPT), por ser tra­
tamento transitório, é reservada para situações especiais (pré-
operatório, obstrução parcial na DC), não se esquecendo de
seu efeito deletério sobre o intestino, induzindo à atrofia. A
glutamina, aminoácido fundamental para o metabolismo das
células intestinais, minimiza tal efeito.
A nutrição enteral não mantém remissão, e recaída ocorre
em 60 a 70% dos casos. Entretanto, é superior ao tratamento
com corticoides. Estudos ainda são necessários para se conhe­
cerem os fatores que influenciam a eficiência, a duração, o local
da inflamação intestinal e a relação com as composições das
fórmulas disponíveis.
A nutrição parenteral não é superior à enteral. Contudo,
nutrição intermitente noturna mantém a DC em remissão.
Recentemente, foi lançada no mercado brasileiro uma fór­
mula nutricional específica para portadores da DC (Modulen
IBD®). É um produto de nutrição oral ou enteral, apresentado
em pó de reconstituição instantânea. Apresenta 14% do valor
calórico total em proteínas, 42% em lipídios e 44% de glicídios
(sem lactose, sem glúten e sem resíduo).
O “fator transformador do crescimento beta2” (TGF-beta2)
é uma citocina naturalmente presente no leite materno e no lei­
te de vaca, com propriedades anti-inflamatórias, de regulação
do crescimento celular e de resposta imune. Demonstrou-se
que a atividade anti-inflamatória do TGF-beta2 seria devida à
inibição da expressão das proteínas do CMH Classe II através
da inibição da atividade da interferona-gama (IFN-gama). Fo­
ram observadas concentrações de CMH II nas membranas dos
enterócitos de pacientes com DC.
C a p ítu lo 3 2 / D o e n ç a d e C ro h n 363
Fatores desencadeantes (bacterianos, virais, imunológicos e
tóxicos) seriam impedidos de ativar a produção de IFN-gama
através do efeito inibitório de TGF-beta2, não induzindo CMH
II a desencadear a inflamação.
Indicações: crianças com DC e retardo de crescimento; adul­
tos corticodependentes ou corticorresistentes.
■ Agentes bioterapêuticos
Os probióticos não são considerados "remédios”, mas ali­
mentos. O conceito de que a presença e o tipo de bactéria no
intestino são importantes na DC é bem fundamentado, pois
estudos da flora encontrada na luz e parede intestinais suge­
rem que os pacientes com esta afecção são diferentes dos in­
divíduos normais.
Agente bioterapêutico (ABT) ou probiótico é um microrga-
nismo vivo que, após sua ingestão em certo número, contribui
para aumentar a saúde do hospedeiro ao tratar ou prevenir in­
fecções causadas por cepas patogênicas, melhorar a função de
barreira e alterar a resposta da citocina normalmente suscitada
por agentes patogênicos.
Globalmente, podem ser divididos em dois grupos:
a) microrganismos bacterianos:
Lactobacillus acidophilus
Lactobacillus casei G
Bifidobacterium longum
Bifidum bacterium bifidum, usado com Streptococcus
thermophilus
b) leveduras (levedos):
Sacharomyces boulardii
Embora a patogênese das DII continue evasiva, a flora in­
testinal residente na luz parece ser fator importante no desen­
volvimento e cronicidade das afecções. A DC ocorre em locais
com altas concentrações de bactérias anaeróbicas e é, até certo
ponto, tratável com antibióticos e repouso intestinal.
Diversos mecanismos de ação dos probióticos, relacionados
com as DII, foram elucidados:
a) competição exclusiva, e os probióticos competem com
microrganismos patogênicos;
b) imunomodulação e/ou estimulação da resposta imune;
c) atividade antimicrobiana e supressão do crescimento dos
patógenos;
d) melhora da atividade de barreira;
e) indução de apoptose das células T.
Há evidências que sugerem que as DII possam represen­
tar uma resposta imunológica agressiva à flora luminal, mais
do que propriamente uma alteração de flora normal. Bactérias
probióticas têm sido eficazes no manejo de algumas doenças
diarreicas agudas, e pesquisadores referiram que certas cepas
de Lactobacilli parecem exercer papel protetor imunomodu-
lador, aumentam a secreção de IgA e de certas citocinas anti-
inflamatórias.
Uma combinação de Lactobacillus sp, Bifidobacterium sp e
Streptococcus sp preveniu crise de DII. O efeito imunogênico
da Escherichia coli não patogênica e parasitos está em estudo.
Alguns parasitos aumentam a resposta Th2 com diminuição da
Thl. Pesquisas futuras devem esclarecer melhor o assunto.
O uso de Sacharomyces boulardii na enterocolite induzida
por antibióticos ou colite pseudomembranosa já é bem reco­
nhecido. Estudo com a dose de 1 g/dia associado à mesalazina
reduziu as recidivas da DC.
Atualmente, apenas o nível 1 de evidência dá suporte ao
uso terapêutico de alguns probióticos no tratamento de ma­
364 C a p ítu lo 3 2 / D o e n ç a d e C ro h n

nutenção da bursite (pouchitis); níveis 2 e 3 de evidência são -------------------------------------------------▼ -------------------------------------------------

reservados para RCU e DC. Q u a d ro 32.5 Corticosteroides na doença de Crohn
Na DC pode ocorrer diminuição dos índices de atividade,
ou maior tempo de manutenção da remissão, ou maior tempo Mecanismos da ação
de remissão endoscópica após cirurgia, em alguns pacientes. Leucódtos Diminuição da migração, ativação, sobrevida
Diminuição da ativação NFkB
Entretanto, muitas comparações carecem de resultados esta­
Inibição da fosfolipase A2
tisticamente significativos.
Diminuição da indução de COX-2 e NOS
Os pré-bióticos são ingredientes alimentícios não digeríveis, Células endoteliais Diminuição da produção de citodnas
que promovem seletivamente o crescimento ou as atividades Diminuição da produção de mediadores
de bactérias benéficas no intestino. Em geral, são carboidratos lipídicos
de baixo peso molecular encontrados naturalmente em m ui­ Aumento da degradação de cininas
tos alimentos. Os simbióticos têm conteúdo tanto pré-biótico Diminuição da expressão de moléculas de
adesão
quanto probiótico.
Diminuição da permeabilidade capilar
Indicações Doença moderada, grave ou fulminante
■ Tratamento medicamentoso Efeitos colaterais
■ M edicam entos sintomáticos Gerais Fácies cushingoide
• antidiarreicos somente se não houver doença fulminante; Ganho ponderai
• colestiramina para ressecções ileais; Disforia
Metabólicos Insuficiência suprarrenal
• analgésico, como acetaminofeno, ou até codeína, se ne­
Hiperglicemia
cessário; Hipocalemia
• suplementação de vitamina B12e/ou vitamina D se hou­ Cardiovasculares Hipertensão
ver deficiência; Retenção de líquidos
• cálcio e vitamina D como rotina nos usuários de corti- Infecções Oportunistas
costeroides; Reativação de tuberculose
• suplementação de multivitaminas para todos; Dermatológicos Acne
• suplementação de ferro oral e, se não tolerado, ferro IM Pigmentação
Estrias
ou IV nos casos de anemia crônica ferropriva.
Hirsutismo
Oculares Catarata
■ Corticosteroides Glaucoma
Os corticosteroides são drogas capazes de induzir a remissão Musculoesqueléticos Osteoporose
da grande maioria dos pacientes com DC, independentemente Osteonecrose avascular
da distribuição das lesões. Entretanto, são ineficazes na m anu­ Miopatia
tenção da remissão. A sua habilidade em controlar o processo Crianças Retardo de crescimento
inflamatório intestinal justifica-se pelo profundo efeito sobre o Monitoramento Pressão arterial
sistema imunológico e resposta inflamatória (Quadro 32.5).
Sangue: glicose e potássio
Embora os corticosteroides sejam eficazes para o tratamen­
Contraindicações Diabetes ou hipertensão pouco controlados
to a curto prazo, são ineficientes para prevenir recorrências e é (relativas) Osteoporose
comum surgir dependência. Na população pediátrica, seu uso
está associado a problemas psicossociais e de crescimento. Em Úlcera péptica ativa
crianças, lembrar que não há vantagem em se ter um paciente Infecções graves concomitantes
sem sintomas gastrintestinais, mas cushingoide! COX = Ciclo-oxigenase; NF = Fator dc transcrição nuclear; NOS ■ Síntese de ácido
Prednisona reduz a velocidade de crescimento das crianças nftrico.
com formas leves a moderadas. A budesonida oral tem seu pico
de liberação no intestino delgado distai e cólon ascendente, mas
seu uso mostra índice de remissão baixo em relação à predni­
sona. Ponto importante: o tratamento com corticosteroides não A corticoterapia parenteral é reservada para os casos ful­
está associado a melhora endoscópica! minantes, usando-se metilprednisolona, 1 a 2 mg/kg/dia, ou
Outro inconveniente do tratamento com corticoides é a per­ hidrocortisona, ou mesmo ACTH, substituindo-se pela pred­
da óssea, já nas primeiras semanas de tratamento. Assim, fratu­ nisona oral tão logo a melhora clínica permita.
ras osteoporóticas ocorrem em 30 a 50% dos pacientes tratados O tratamento tópico pode ser utilizado isoladamente na
com estas drogas. Outros efeitos tóxicos se verificam: meta- doença localizada, restrita ao retossigmoide, ou como coad­
bólicos, musculoesqueléticos, gastrintestinais e neuropsiquiá- juvante, para alívio rápido dos sintomas de urgência e descon­
tricos. forto retal. Enemas artesanais com 50 a 100 mg de hidrocor­
Os corticosteroides são reservados para as formas modera­ tisona diluídos em pequenos volumes de soro fisiológico são
das e graves de DII e, particularmente, quando há envolvimento utilizados por médicos brasileiros. A hidrocortisona enema,
do intestino delgado na DC. Estas drogas estão disponíveis em diluída em 100 m í de soro fisiológico levemente aquecido, em
muitos países para uso oral, parenteral e tópico (enema de re­ gotejamento lento, pode ser administrada por sonda retal fina
tenção, supositório e espuma). A dose oral inicial preconizada e longa e equipo de soro. Em domicílio, a administração pode
é de 1 a 2 mg/kg/dia de prednisona ou prednisolona (máximo ser feita por meio de frasco plástico usado no comércio para
de 40 a 60 mg/dia). Uma vez alcançada a remissão, a retirada é acondicionar enemas evacuadores. O doente permanecerá em
gradual (5 mg a cada 1 ou 2 semanas) até se chegar a doses em posição de Trendelenburg, de preferência à noite, em decú-
dias alternados de 0,2 a 0,5 mg/kg. O ideal é cessar seu uso. bito lateral esquerdo. Deve-se manter este enema por muitas
 C a p ítu lo 3 2 / D o e n ç a d e C ro h n 365

semanas, em aplicações diárias ou alternadas. Considerando- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ▼ -----------------------------------

se que, por esta via, a ação local é muito eficiente e que a ab­ Q u a d ro 32 .6 Aminossalicilatos na doença de Crohn
sorção do medicamento é inferior a 30%, há risco menor de
efeitos colaterais. Mecanismos de ação
O uso crônico de corticosteroide, ainda que apenas tópico, Leucócitos Diminuição da migração e citotoxicidade
associa-se a efeitos colaterias sistêmicos significativos (Qua­ Diminuição da ativaçáo de NFkB
Diminuição da síntese de IL-1 e mediadores
dro 32.5). Tais situações podem ser evitadas ou com a coad-
lipídicos
ministração de anti-inflamatórios, ou de imunomoduladores, Diminuição da degradação de prostaglandinas
que atuam como agentes “poupadores” de corticosteroides, ou, Antioxidante
eventualmente, pela indicação precoce de cirurgia nos casos Antagonista de TNF
refratários ao tratamento clínico. Diminuição do antagonista receptor FMLP
A budesonida é 100 vezes mais potente que a cortisona. So­ Diminuição da expressão MHC Classe II
mente 10% ficam disponíveis, devido à sua alta extração pela Indução das proteínas de calor
primeira passagem pelo fígado. É comercializada em prepara­ Diminuição da apoptose
ções de 3 mg, protegidas e de liberação entérica lenta. A dose Epitélio Diminuição da expressão MHC Classe II
Indução das proteínas de calor
de 9 mg de budesonida é tão eficiente quanto 40 mg de pred-
Diminuição da apoptose
nisona para induzir remissão da DC, mas não é indicada para
manutenção. Em enemas, é eficaz na RCUI distai e equivale à Indicações Doença ativa; inativa?
eficácia dos enemas com hidrocortisona, porém difere dos ene­ Efeitos colaterais
mas de mesalazina. Mostrou-se eficiente em induzir remissão Gerais Cefaleia"
na DC em íleo e cólon, em adultos e em crianças. Febre*
Gastrintestinais Náuseas, vômito"
Diarréia
■ Recomendaçõesgerais
Hematológicos Hemóllse"
1. Não administrar subdoses; Deficiência de folato"
2. Reduzir lentamente as doses iniciais; Agranulocitose"
3. Avisar sobre efeitos adversos; Trombocitopenia"
4. Monitorar uso pelo próprio paciente e dependência. Anemia aplástica*
Metaemoglobinemia"
■ Aminossalicilatos Urinários Urina alaranjada"
O mecanismo de ação dos compostos contendo ácido Nefrite interstidal
5-aminossalicílico (5-ASA) na DII não está totalmente escla­ Dermatológicos R ash

Síndrome de Stevens-Johnson
recido (Quadro 32.6).
Perda de cabelos
A sulfasalazina foi a primeira formulação oral do 5-ASA,
Outros Oligoespermia"
tendo sido criada na década de 1930, pela combinação de 5-ASA Pancreatite aguda
à sulfapiridina (carreador, por uma ligação azo). Esta droga tem Hepatite
sido utilizada por longo tempo e é terapia de eleição das formas Síndrom e lu p u s -llk e
leves de RCUI e DC envolvendo o cólon, sendo também efetiva Miocardite
na manutenção de remissão da RCUI. Fibrose pulmonar
Seus efeitos colaterais (Quadro 32.6) são provocados, em Monitoramento
grande parte, pela sulfapiridina. Sulfasalazina Cada 3 meses: hemograma, folato, ureia,
As doses utilizadas em adultos estão indicadas no Qua­ Creatinina, testes de função hepática
dro 32.8 e, em crianças, são de 50 a 75 mg/kg/dia (máximo de Mesalazina Cada 6-12 meses: ureia e creatinina
3 a 4 g/dia) VO, divididas em três tomadas. Eventualmente, Contraindicações
a introdução da droga pode ser feita de modo gradativo, ini­ Sulfasalazina Sensibilidade a salicilato ou sulfonamida
ciando-se com 25 a 40 mg/kg/dia. Sua retirada também é feita Mesalazina Sensibilidade a salicilato
lentamente, até ser atingida a dose ideal para a manutenção. Insuficiência renal
Como a sulfasalazina interfere na absorção de folato, recomen­ •Consequente à sulfonamida da sulfasalazina.
da-se suplementação com dose diária de 1 mg de ácido fólico NF ■ Fator de transcrição nuclear; TNF = Fator de necrose tumoral.
FMLP « Proteína.
para crianças e 5 mg para adultos, com a finalidade de se evitar
anemia megaloblástica.

■ Mesalazina
Com o objetivo de serem eliminados os efeitos da porção
sulfa, desenvolveram-se compostos, já disponíveis no comércio,
nos quais as moléculas de 5-ASA se apresentam de forma livre,
sendo designados de mesalamina nos EUA e de mesalazina na
Europa. Para se evitar que o 5-ASA seja absorvido nas porções
superiores do trato digestivo e que alcance, assim, os locais de
inflamação, um dos recursos utilizados foi o de “recobrir” a
mesalazina com resina acrílica sensível a pH maior de 7, o que
permite sua liberação no íleo distai e cólon. Tais modificações
aumentariam a tolerância à droga, e 80 a 90% dos pacientes
intolerantes à sulfasalazina aceitam bem a mesalazina. Entre­
tanto, tais compostos não são isentos de efeitos colaterais. Es­
tudos comprovam que a mesalamina é tão eficiente quanto a
sulfasalazina no tratamento da DC afetando o cólon, além de
manter a remissão.
Em crianças, a DC é tipicamente subtratada. A mesalazina,
dos compostos 5-ASA, é a preparação mais frequentemente
usada. As preparações cuja mistura proporciona liberação no
intestino delgado são de preferência; também têm biodisponibi-
lidade para liberação no íleo distai e cólon. As preparações que
dependem da liberação do pH são consideradas inadequadas
para tratar DC de comprometimento delgado, pois são efetivas
no íleo terminal e cólon. As mesalazinas com pontes dissulfí-
dicas (olsalazina, sulfasalazina, balsalazida) não têm indicação
366 C a p ítu lo 3 2 / D o e n ç a d e C ro h n

para DC do intestino delgado, com base no seu mecanismo de -------------------------------------------------▼ -------------------------------------------------

liberação baixa. Q u a d ro 32.7 Azatioprina e 6-mercaptopurina na doença de Crohn
A mesalazina está associada à baixa incidência de efeitos
colaterais, incluindo diarréia, cefaleia, náuseas, dor abdominal, Mecanismo de ação Inibição da síntese de DNA da célula T
dispepsia, vômito e rash. Cerca de 80% dos pacientes intoleran­ Indicações Doença refratária
tes à sulfasalazina podem tolerar 5-ASA. Em alguns pacientes, Doença dependente de corticosteroides
pode se associar nefrotoxicidade. Doença fistulizante
A mesalamina é encontrada em várias apresentações (com­ Doença perianal
primidos, sachês, enemas e supositório), que estão disponíveis Efeitos colaterais
no Brasil (Quadro 32.8). Nas crianças, recomenda-se iniciar Gerais Náuseas, vômito
com 30 a 50 mg/kg/dia. Estas doses podem ser bem toleradas, Cefaleia
mas necessitam de monitoramento frequente pelo maior risco Febre
de nefrotoxicidade. Nos pacientes com DC envolvendo o íleo Artralgia
terminal, podem ser úteis os compostos nos quais o 5-ASA é Rash
liberado parcialmente nesta região, evitando-se o uso de cor- Sanguíneos Agranulocitose
ticosteroide ou imunossupressores. Trombocitopenia
Macrocitose
Recentemente, foi verificado que a mesalamina na dose de
Infecções Oportunistas (citomegalovírus, herpes zoster)
3 g/dia, em adultos, diminui o número de recorrências pós-
Hepatobiliares Hepatite colestática
operatórias em 27% dos casos. Está sendo lançada no mercado Pancreatite aguda
brasileiro a mesalazina em sachês de 1 e 2 g. Malignidade Linfoma
Enemas de 5-ASA são efetivos na obtenção de remissão Pele (possível)
clínica ou melhora em 90% dos pacientes com colite no có­
Cada 2 semanas nos primeiros 2 meses e depois
lon esquerdo, leve ou moderada. Recomenda-se usá-los por a cada 2-3 meses: hemograma, testes de
14 dias. Também são eficazes na prevenção de recorrência se Monitoramento função hepática
usados regularmente. Lembrar que o tratamento tópico não Contraindicações Gravidez
é adequado nos pacientes com doença se estendendo mais de Deficiência de 6-TPMT
40 cm acima do ânus. Alopurinol concomitante
Supositórios de 5-ASA (250 a 1.000 mg/dia, 1 a 3 vezes/
TPMT = Tiopurlna metiltransferase.
dia) são bem tolerados e efetivos na manutenção da remissão
na proctite quiescente.

■ Im unom oduladores
■ Azatioprina e 6-mercaptopurina (Quadro 32.7)
Azatioprina (AZA) e 6-mercaptopurina (6-MP) têm efei­
to imunossupressor e propriedades linfocitotóxicas. O tempo
para alcançarem o efeito metabólico ativo é de diversos meses,
explicando a demora na resposta clínica de 3 a 4 meses. O me­
canismo de ação destas drogas parece estar relacionado com a
inibição da função dos linfócitos, primariamente das células T.
Como tais efeitos são observados apenas 2 meses após a intro­
dução de 6-MP ou AZA, estes medicamentos não são adequa­
dos para o tratamento das formas agudas. Todavia, são indica­
dos para o tratamento de corticodependência, refratariedade
ao tratamento ou fistulização grave na DC. Estudos mostram
que pacientes tratados com estas medicações podem se livrar
do uso de corticosteroides.
As drogas imunomoduladoras atualmente representam op­
ções para o tratamento a longo prazo em casos selecionados de
DC. A 6-m ercaptopurina (6-MP) e a azatioprina (AZA) po­
dem ser usadas em pacientes que se tornaram dependentes de
corticosteroides e refratários ao tratamento com estes compos­
tos ou com aminossalicilatos. De modo similar, pacientes com
DC nos quais os corticosteroides não podem ser descontinuados
ou que apresentam doença perianal ou fístulas persistentes, po­
dem se beneficiar do uso destes imunomoduladores.
As doses preconizadas são de 1 a 1,5 mg/kg/dia de 6-MP e
de 1,5 a 2 mg/kg/dia de AZA (Quadro 32.8). Entre os efeitos
adversos relacionados com estes fármacos, cita-se a supressão
da medula óssea, particularmente neutropenia e plaquetopenia,
disfúnção hepática e pancreatite, que respondem bem à retirada
da droga. Recomenda-se controle periódico com hemograma
e provas de função hepática pelo menos quatro vezes ao ano.
Estas drogas têm se mostrado seguras em crianças e adultos e
existe evidência crescente de sua segurança na gestação.
O metotrexato não tem boa absorção quando administrado
por via oral e parece não dar bons resultados para fechamento
de fístulas. Alguns estudos preconizam seu uso SC. É um anta­
gonista do ácido fólico. Com objetivos de redução de toxicidade
e aderência à terapia, doses semanais intramusculares podem
ser administradas. Tem indicação para refratariedade ao trata­
mento com corticoides e azatioprina. Efeitos colaterais: altera­
ção de transaminase pirúvica (7%), náuseas (1%) e rash (1%).
Os antimetabólicos parecem ampliar a resposta à terapia
biológica, estando associados à menor incidência de anticor­
pos contra infliximabe.
■ Quandosuspender ouso deimunossupressores?
Até o presente, não se tem a resposta.
■ Tracolimus
Embora o tracolimus tenha um mecanismo de ação seme­
lhante ao da ciclosporina, sua absorção VO é boa, mesmo na
DC do intestino delgado. Alguns estudos demonstraram fe­
chamento de fístulas em núm ero pequeno de pacientes. As
doses preconizadas são de 0,15 a 0,31 mg/kg/dia; entretanto,
os doentes recebiam, concomitantemente, AZA ou 6-MP por
22 semanas antes de esta droga ser interrompida. Em crianças,
0,5 mg/kg/dia.
■ Mofetila micofenolato
O mofetila micofenolato foi indicado para pacientes que
não toleraram AZA e 6-MP. Esta droga inibe a síntese de pu-
rinas nos linfócitos T e B. Parece agir mais rapidamente que a
AZA e a 6-MP. A dose de 2 g/dia, com poucos efeitos colaterais,
foi indicada. Como é usada em transplantes, doenças imuno-
proliferativas têm sido descritas em alguns pacientes.
 Capítulo 32 / Doença de Crohn 367

----------------------------▼---------------------------- BIOLÓGICOS
Q u a d ro 32 .8 Medicamentos utilizados no tratamento da doença de IN F L IX IM A B E

Crohn, disponíveis no mercado brasileiro R e m ic a d e * : fra sco s d e 100 m g , E V

In d u ç ã o 5 m g / k g p e s o : z e ro , 15 d ia s e 3 0 d ia s

Parte I M a n u te n ç ã o : 5 m g /k g a cada 8 sem anas

CORTICOIDES A D A L IM U M A B E

P R E D N IS O N A H u m lra • : a m p o la s d e 4 0 m g , S C
M e t ic o r t e n ®, P r e d n is o n a • : c o m p r im id o s d e 5 e 2 0 m g In d u ç ã o : 160 m g s e m a n a 1; 8 0 m g s e m a n a 2 , S C

D o s e in ic ia l: 4 0 -6 0 m g / d ia , V O , a té re m is s ã o ; d im in u ir g r a d a t iv a m e n t e a té M a n u t e n ç ã o : 1 a m p o la d e 4 0 m g e m s e m a n a s a lte rn a d a s , S C

e x c lu s ã o
VO ■ Via oral; EV ■ Via endovenosa; SC » Subcutânea.
D o s e d e m a n u t e n ç ã o : n ã o é in d ic a d a p a ra m a n u te n ç ã o
•Alguns autores recomendam dose de manutenção semelhante à Inicial.
B U D E S O N ID A

E n t o c o r f : c o m p r im id o s d e 3 m g ; fra s c o p a ra e n e m a
D o s e in ic ia l: 9 m g e m d o s e ú n ic a m a tin a l, V O , p o r 8 s e m a n a s

D o s e d e m a n u t e n ç ã o : n ã o é in d ic a d a p a ra m a n u te n ç ã o
E n e m a : c o m p r im id o s d is p e rs ív e is d e 2 ,3 m g e m 115 m l d e s o lu ç ã o ;
1 fra sco /d ia , 7 a 14 d ia s
H ID R O C O R T IS O N A
S u c c in a to s ó d ic o : C o rt iz o l* e S o lu - C o r t e f K a m p o la s d e 1 0 0 e 5 0 0 m g ; u s o E V
S u c c in a to : F le b o c o r tid * : f r a s c o -a m p o la s d e 1 0 0 ,3 0 0 e 5 0 0 m g ;
H id r o c o r t iz o n a C o r t is o n a l* fr a s c o -a m p o la s d e 1 0 0 e 5 0 0 m g ; u s o E V
AMINOSSALICILATOS
S U L F A S A L A Z IN A
A z u lf im * e S a la z o p r im ®: c o m p r i m i d o s d e 5 0 0 m g
D o s e in ic ia l: 2 -4 g / d ia , V O , a té re m is s ã o
D o s e d e m a n u t e n ç ã o : 1 -2 g / d ia , V O , t e m p o p r o lo n g a d o "
M E S A L A Z IN A (5 -A S A : Á C I D O 5 -A M I N O S S A L IC ÍL IC O )
A s a llt 9 : c o m p r im id o s d e 4 0 0 m g
S u p o s itó rio s : 0 ,5 g , 3 v e z e s a o d ia , p o r 14 a 21 d ia s
M e s a c o l * : c o m p r im id o s d e 4 0 0 e 8 0 0 m g
D o s e in ic ia l: 1,6 g / d ia , V O , a té re m is s ã o
D o s e d e m a n u t e n ç ã o : 8 0 0 m g / d ia , V O , t e m p o p ro lo n g a d o "
E n e m a d e r e te n ç ã o : 3 g /d ia , 14 d ia s
S u p o s itó rio s : 0 ,5 g , 3 v e z e s a o d ia , p o r 14 a 21 d ia s
P e n t a s a *: c o m p r im id o s d e 5 0 0 m g
D o s e in ic ia l: 3 -4 g / d ia , V O , a té re m is s ã o
D o s e d e m a n u t e n ç ã o : 1 ,5 -2 g / d ia , V O , t e m p o p r o lo n g a d o "
S a c h ê : 1 e 2 g , in ic ia l 3 -4 g ; m a n u t e n ç ã o 1 ,5 -2 g / d ia
S u p o s itó rio s : 0 ,5 g , 3 v e z e s a o d ia , p o r 14 a 21 d ia s
E n e m a d e r e te n ç ã o : 1 a o d ia , 14 d ia s
Parte II
IMUNOSSUPRESSORES
A Z A T IO P R IN A
Im u r a n •: c o m p r im id o s d e 5 0 m g
D o s e : 2 m g / k g / d ia , V O , p o r t e m p o p r o lo n g a d o
6 -M E R C A P T O P U R IN A
M e r c a p tin a * , P u r i-N e t h o f * : c o m p r im id o s d e 5 0 m g
D o s e : 1,5 m g / k g / d ia , V O
M E TO TR E X A TE
M e th o tre x a te ®, M e to tre x a te K e M o tre x • : c o m p r im id o s d e 2 ,5 m g
D o s e : 2 5 a 5 0 m g / s e m a n a , V O , 12 s e m a n a s
ANTIMICROBIANOS
M E T R O N ID A Z O L
F la g y l *, M e t r o n id a z o l e M e tro n ix * : c o m p r im id o s d e 2 5 0 e 4 0 0 m g ;
s o lu ç ã o in je tá v e l d e 5 0 0 m g
D o s e in ic ia l: 1,2 g / d ia , V O , e m 3 t o m a d a s , a té re m is s ã o
C IP R O F L O X A C IN O
C iflo x * , C ip r o * , P r o c ln 9, Q u in o flo x ®: c o m p r im id o s d e 2 5 0 e 5 0 0 m g
P ro fla x * : c o m p r im id o s d e 2 5 0 ,5 0 0 e 7 5 0 m g
D o s e in ic ia l: 5 0 0 -7 5 0 m g / d ia , V O ; t e m p o ?
■ Antim icrobianos (Quadro 32.8, Parte II)
Os antimicrobianos são efetivos em algumas situações, par­
ticularmente na doença perianal. São de algum beneficio na
doença do intestino delgado, mas de uso principal na doen­
ça dos cólons. Alteram a flora intestinal e diminuem a esti­
mulação antigênica ao sistema imune da mucosa do intestino,
sendo usados como tratamento primário ou de infecções in-
tercorrentes.
O metronidazol mostra-se efetivo no tratamento da doen­
ça fistulosa perianal, provavelmente por ser um potente agente
antianaerobiose por afetar a capacidade dos neutrófilos para mi­
grar aos locais da inflamação. A dose utilizada é de 10 a 15 mg/
kg/dia (máximo de 1,5 g/dia). O tratamento prolongado (4 a
6 meses) acarreta risco de neuropatia periférica, especialmen­
te nos pacientes recebendo mais que 10 mg/kg/dia. Essa droga
não é efetiva na ileíte da DC, isolada. Efeitos colaterais: náuseas,
gosto metálico e risco de neuropatia periférica. O paciente deve
evitar o uso de álcool.
O ciprofloxacino tem sido apontado como opção terapêutica
para pacientes adultos intolerantes ao metronidazol.
Lembrar que o metronidazol, como o ciprofloxacino, exer­
ce efeito sobre a flora intestinal, mas ambos têm propriedades
imunomoduladoras.
■ Antibióticos
Há risco aumentado para colite associada a C. difficile quan­
do se usam antibióticos, concluindo-se que pacientes com surto
de diarréia devem ser checados para este e outros patógenos.
■ Terapia biológica
Com a introdução da terapia biológica no armamentário
do tratamento da DC, principalmente nas suas formas graves,
houve grande empolgação, mas deve-se ponderar, com muito
cuidado, a sua indicação, pois a ocorrência de sérios efeitos ad­
versos pode aumentar o risco do tratamento, apesar do benefí­
cio que possa ser alcançado. Portanto, algumas perguntas são
inevitáveis: em quais pacientes devemos usar a terapia biológica
na DC? Quando devemos utilizar estes medicamentos? Quando
não podemos utilizá-los? Por quanto tempo?
■ Infliximabe (anti-TNF-a)
Infliximabe (Remicade®) é um anticorpo monoclonal qui-
mérico antifator de necrose tumoral. É geneticamente produzi­
do através de uma linhagem celular recombinante e na qual as
regiões variáveis de ligações do anticorpo monoclonal murino
específico para o fator de necrose tumoral humano são ligadas
às regiões constantes da imunoglobulina humana da subclasse
IgGlk. Este tipo de construção reduz a possibilidade de uma
368 Capítulo 32 / Doença de Crohn
reação imunológica à imunoglobulina inteiramente murina.
O infliximabe é capaz de neutralizar o TNF-a e não há dúvi­
da de que exerce atividade anti-inflamatória e induz apoptose
de células T ativas. Três polimorfismos nos genes da apoptose
potencialmente influenciam a resposta ao infliximabe em pa­
cientes com DC luminal ou fistulizante.
A resposta ao infliximabe pode ser determinada por con­
dições fisiológicas e/ou genéticas. Os genes do polimorfismo
NOD2 não predizem a resposta do tratamento anti-TNF-a.
Parece que a dose de manutenção a cada 8 semanas é supe­
rior a 12 semanas. Os dados sugerem que os efeitos do trata­
mento com infliximabe em crianças são melhores do que para
adultos, tanto na indução da remissão como para o tratamento
de manutenção.
Retardo de crescimento é uma complicação comum na DC
da criança e do adolescente, sendo seu restabelecimento um
marcador de sucesso terapêutico bem aceito. Até agora, há evi­
dências de que o tratamento com infliximabe melhora o cres­
cimento em crianças com retardo causado pela DC.
Por outro lado, relato de casos assinalam melhora das mani­
festações extraintestinais da DC não responsivas às terapêuticas
convencionais após o uso de infliximabe.
Recentemente, foram relatados casos do desenvolvimento
de linfoma hepatoesplênico-células T, que é uma forma rara
de linfoma não Hodgkin, ocorrendo mais frequentemente em
adolescentes e adultos jovens masculinos. Os pacientes estavam
também recebendo azatioprina ou 6-mercaptopurina. Perma­
nece a dúvida sobre o desenvolvimento da neoplasia estar re­
lacionado com os imunossupressores ou o infliximabe.
Outros eventos adversos incluem infecções oportunistas,
reativação de tuberculose e ocorrência de doenças malignas.
►Imunogeniddade
Reações adversas podem ocorrer à infusão da droga, mesmo
com uso de pré-medicação (antipiréticos, anti-histamínicos ou
corticoides), provavelmente pelo desenvolvimento de autoanti-
corpos ao infliximabe, chamados de anticorpos antiquiméricos
humanos. Sua presença está associada ao aumento do número
de reações a infusões, reações de hipersensibilidade retardada
e curta duração da resposta ao tratamento. A imunomodula-
ção funciona sinergicamente com o infliximabe e parece dimi­
nuir o risco da formação de anticorpos e o risco para reações
de infusão. Pacientes menores de 14 anos tendem a ter menos
anticorpos. Se ocorreu reação à infusão em uma sessão, pré-
medicação pode prevenir reação subsequente.
■ Adalimumabe (anti-TNF-a)
Adalimumabe (Humira®) é um anticorpo monoclonal, total­
mente humano, antagonista do fator de necrose tumoral (anti-
TNF), liberado para uso na DC de adultos. Mostrou-se mais
efetivo do que o placebo na indução da remissão em pacientes
que não haviam recebido previamente anti-TNF, bem como
nos que deixaram de responder, ou mostraram intolerância
ao infliximabe.
Esquema de indução: 160 mg na semana zero, 80 mg na
semana dois.
Esquema de indução: 40 mg a cada 2 semanas, a partir da
semana quatro.
Os dados sobre a formação de anticorpos contra o adalimu­
mabe (ADA) na artrite reumatoide registraram 5,5% de positi-
vidade, mas na DC estes dados ainda são limitados. Anticorpos
monoclonais totalmente humanos tendem a ser menos imu-
nogênicos do que os quiméricos.
A eficácia do ADA foi semelhante com, ou sem, o uso de
imunossupressores associados; provavelmente, o uso exclu­
sivo de ADA seja mais conveniente, na intenção de reduzir
efeitos adversos. Destes, a longo prazo, deve-se estar atento às
infecções, principalmente nos pacientes em uso concomitante
de imunossupressores ou que tenham necessidade de corti-
costeroides.
■ Certolizumabe-pegol
É outro anti-TNF humanizado e peguilado, de adminstração
subcutânea, mas ainda não disponível no Brasil.
■ Natalizumabe
É droga anti-integrina-alfa 4, que inibe a migração leucoci-
tária através do endotélio vascular, reduzindo o processo infla-
matório. É usada no tratamento da esclerose múltipla. Também
não está disponível no Brasil.
■ Talidomida
A talidomida parece ser potente inibidor do fator de necro­
se tumoral-alfa (TNF-alfa). Dois trabalhos mostraram uso de
50 a 100 mg e 200 a 300 mg, em dose única noturna, com boa
resposta no fechamento de fístulas (64 e 70%, respectivamen­
te). Em crianças, 1,5 a 2 mg/kg/dia. Os efeitos colaterais são
teratogenicidade, neuropatia periférica, dermatite, constipação
intestinal e sedação excessiva.
■ Indicaçõesgerais dos agentes anti-TNF
Tanto o infliximabe (IFX) como o adalimumabe (ADA)
foram mais tardiamente utilizados em Gastrenterologia, so­
mente usados após experiência acumulada na Reumatologia,
principalmente no tratamento da artrite reumatoide (AR), que
foi a doença desbravadora que permitiu utilizar estes medi­
camentos na prática clínica diária. Algumas indicações, den­
tre elas a AR e a própria DC, são atualmente consagradas,
e constam em bula. Entretanto, há outras indicações, como
uveíte, iridociclite, hidrosadenite supurativa e artrite reuma­
toide juvenil, que ainda não estão liberadas para uso pelos
órgãos reguladores, apesar de significativas evidências cien­
tíficas comprovando a eficácia destes agentes. Estas indica­
ções, denominadas off-labelypor não constarem em bula oficial
dos medicamentos, tornam o acesso ao IFX e ADA difícil no
cenário público e privado de saúde, pois nem as Secretarias
de Saúde, nem os convênios médicos autorizam sua libera­
ção para este fim. As principais indicações, que constam em
bula, dos agentes anti-TNF são: artrite reumatoide, doença de
Crohn (crianças e adultos), espondilite ancilosante, psoríase
e artrite psoriásica.
■ Indicações dos biológicosna doença de Crohn
Em Gastrenterologia, é no campo da DC que os prim ei­
ros conhecimentos sobre a terapia biológica foram aplicados,
inicialmente com o IFX e posteriormente com o ADA. Para
melhor se entenderem as indicações mais consagradas, uma
leitura detalhada das bulas destes medicamentos evidencia es­
tes dados.
No Brasil, o IFX foi liberado para uso na DC no ano 2000,
inicialmente para o tratamento das formas moderadas a graves
da doença, que não respondiam à terapia convencional com
corticoides e/ou imunossupressores. Os estudos definiram
doença moderada a grave baseando-se no CD AI (Crohn’s di-
sease activity index) entre 220 e 450. Inicialmente, o IFX foi uti­
lizado para a forma luminal da DC, entretanto, outros estudos
evidenciaram a forma fistulizante como outra grande indicação

G ra ve
M o d e ra d a
Leve
(to p - d o w n ).
desta terapia. Mais recentemente, passou-se a se utilizar o IFX
no manejo da DC na faixa etária pediátrica, com bons resulta­
dos. Ultimamente, fala-se na utilização do IFX após ressecções
intestinais, para prevenção da recorrência. Entretanto, estudos
com maior amostragem devem ser publicados antes de se acei­
tar esta como uma indicação precisa do tratamento.
O ADA foi liberado para uso na DC, no Brasil, no ano de
2007, com seus estudos focando, da mesma forma que para o
IFX, as formas moderadas a graves da doença, seja de forma
luminal seja fistulizante. Neste mesmo ano, provou-se a eficá­
cia do ADA em pacientes que apresentaram perda de resposta
ou intolerância ao uso do IFX. Portanto, o ADA tem indicação
precisa tanto em pacientes virgens de outros agentes anti-TNF,
como na falha ao tratamento prévio com IFX.
■ Estratégia de tratam ento ascendente ( step-up)
Trata-se de uma abordagem mais conservadora, sendo a ma­
neira mais frequentemente utilizada no uso dos agentes bioló­
gicos, atualmente. Consiste na utilização sequencial de classes
de medicamentos, dando-se tempo para que sua ação possa ser
comprovada. É iniciada com a budesonida oral, derivados do
5-ASA e antibióticos, e, caso os pacientes venham a apresentar
maior gravidade na evolução do tratamento, passa-se a utilizar
imunossupressores e corticoides sistêmicos. Reserva-se, com
esta forma de terapia, os agentes biológicos para um último
momento, na falha de ação dos medicamentos previamente uti­
lizados, ou na presença de complicações apesar do tratamento
realizado por período de cerca de 6 meses. É a maneira mais
exaustivamente estudada, principalmente no início da experi­
ência com os biológicos nas DII.
Entretanto, sabe-se atualmente que cerca de 20 a 30% dos
pacientes são dependentes de corticoides, e uma porcentagem
semelhante não tolera os imunossupressores ou não responde
a eles. Nestes casos, uma demora no tratamento pode acarretar
uma evolução da DC para complicações, e um pior prognóstico
em determinados casos pode ser observado. Para se evitar este
tipo de problema, recentemente aventou-se na literatura a pos­
sibilidade de se realizar uma conduta ascendente mais rápida,
o step-up acelerado. Esta estratégia intermediária consiste em
realizar a estratégia ascendente com menor período de tempo
para se observar a resposta do paciente aos medicamentos em­
pregados. Um período de cerca de 3 meses é citado, como mais
adequado para determinados pacientes. Os detalhes do step-up
são ilustrados na Figura 32.2.
Capítulo 32 / Doença de Crohn 369
■ Estratégia de tratam ento descendente ( top-down)
Esta estratégia é baseada no uso precoce de terapia biológica
em pacientes selecionados, que teriam critérios de agressivi­
dade da DC, conforme será visto a seguir. Nestes casos, o uso
precoce de biológicos, aventado por alguns autores, pode tra­
zer benefícios com um tratamento preventivo de complicações
da DC, diminuindo-se internamentos e cirurgias. Trata-se de
utilização de IFX ou ADA logo após o diagnóstico da DC, sem
a necessidade prévia de intratabilidade ou intolerância ao tra­
tamento convencional com antibióticos, corticoides, derivados
do 5-ASA ou imunossupressores. Esta estratégia deixa a cirurgia
como alternativa para os casos mais graves, em fases mais tar­
dias da DC ou na falha da terapia biológica. Um detalhe desta
estratégia de tratamento, surgida nos países baixos (Bélgica e
Holanda), encontra-se ilustrado na Figura 32.3.
■ Critérios de agressividade
Alguns estudos procuraram estudar quais os fatores que in­
dicariam doença com pior prognóstico e maior possibilidade
de complicações na DC. Em um destes trabalhos, procurou-se
estudar quais os fatores de risco para cirurgia precoce nestes
pacientes. Após a análise de 345 pacientes, Sands et al. (2003)
concluíram que tabagismo, doença de intestino delgado sem
acometimento do cólon, náuseas, vômito e dor abdominal à
--------------------------------▼--------------------------------
Q u a d ro 32 .9 Drogas disponíveis no Brasil recomendadas para
doença de Crohn, em relação à forma da enfermidade
Leve S u lfa s a la zin a o u o u t r o 5 -A S A p a ra d o e n ç a d ô n ic a
M e t r o n id a z o l o u d p r o f lo x a c in o p a ra d o e n ç a p e ria n a l
B u d e n o s id a p a ra d o e n ç a ileal o u d o c ó lo n d ir e it o
Moderada C o r t ic o id e s o ra is
Im u n o s s u p re s s o re s (A Z A o u 6 -M P , o u M T X )
A n t i-T N F (in flix im a b e o u a d a lim u m a b e )
Grave C o r t ic o id e s ora is o u E V
M T X s u b c u t á n e o o u IM
A n t i-T N F
Refratária A n t i-T N F (in flix im a b e o u a d a lim u m a b e )
Quiescente Im u n o s s u p re s s o re s (A Z A o u 6 -M P o u M T X )
Perianal A n t ib ió t ic o s o ra is (m it r o n id a z o l e / o u c ip ro flo x a c in o )
Im u n o s s u p re s s o re s (A Z A o u 6 -M P )
A n t i-T N F (in flix im a b e o u a d a lim u m a b e )
5-ASA = Ácido 5-aminossalicílico; 6-MP ■ 6-mercaptopurina; AZA ■ Azatioprina; BUD
■ 8udesonida; MTX = Metotrexato.
370 Capítulo 32 / Doença de Crohn
apresentação inicial, aumento na contagem de neutrófilos, e
uso de corticoides nos primeiros 6 meses do diagnóstico foram
fatores com influência significativa em operações abdominais
precoces. Em outro estudo, Lakatos et al. (2009) acrescentam a
estes a doença perianal e o uso precoce de imunossupressores
e biológicos. Outros trabalhos procuraram identificar pacien­
tes que se beneficiariam da estratégia descendente (top-down)
na DC pela maior agressividade de doença. Nestes, ficou claro
que pacientes com diagnóstico abaixo de 40 anos, com doen­
ça fistulizante, tabagistas, com perda de mais de 5 kg antes do
diagnóstico e com uso de corticoides como primeira forma de
tratamento apresentam reais possibilidades de benefício com
formas mais agressivas de tratamento. Portanto, pacientes com
estas características, ilustradas nos trabalhos descritos, passa­
riam a ter doença com curso mais grave e poderíam se bene­
ficiar de indicações de terapia biológica mais precoce, com o
benefício de redução das taxas de complicações da DC e suas
consequências. As principais características de agressividade
da DC encontram-se resumidas no Quadro 32.10.
■ Resultados: step-up versus top-down
Apenas um trabalho randomizado comparando as duas es­
tratégias de tratamento da DC, ascendente versus descendente,
foi publicado na literatura. Trata-se do famoso estudo de top-
down publicado pelo professor Geert DTlaens, da Bélgica, e seu
grupo. Este estudo foi publicado no Lancet, em 2008, e incluiu
133 pacientes oriundos de 18 centros de referência em DII da
Bélgica, Holanda e Alemanha. O desenho deste trabalho divi­
diu os pacientes em dois grupos: um que recebeu imunossu-
pressão combinada de azatioprina e IFX como primeira terapia
(top-down) e outro com tratamento convencional, iniciando-se
com corticoides, passando posteriormente para azatioprina e
utilizando o IPX mais tardiamente (step-up). O principal ob­
jetivo foi analisar taxas de remissão sem corticoides entre os
dois grupos. Ao final de 26 semanas, houve maiores taxas de
remissão sem corticoides nos pacientes com imunossupres-
são combinada precoce (top-down) em relação ao outro grupo
(60% versus 35,9%; p = 0,006). Esta diferença diminuiu um
pouco após 52 semanas de seguimento (61,5% versus 42,2%; p
= 0,028). Entretanto, após 2 anos de seguimento (104 semanas),
não houve diferença estatística nas taxas de remissão entre os
dois grupos. Um importante dado deste trabalho, que foi um
dos objetivos secundários do estudo, mostrou que ao final de
2 anos, uma maior taxa de cicatrização da mucosa no grupo
que seguiu a estratégia top-down foi encontrada em relação
ao grupo de tratamento convencional (73,1% versus 30,4%;
p = 0,0028).
-------------------------- T
Q u a d ro 32.10 Critérios de pior prognóstico (maior agressividade)
da DC, que definem potenciais candidatos à terapia descendente
[top-down) no manejo da DC
C rité rio s d e m a io r a g re s s iv id a d e (p io r p r o g n ó s t ic o ) n a D C :
1. Id a d e m e n o r q u e 4 0 a n o s a o d ia g n ó s t ic o
2. D C n a f o r m a fis tu liz a n te (p e r ia n a l o u a b d o m in a l)
3. T a b a g is m o
4. U lc e ra ç ó e s p ro f u n d a s n o c ó lo n
5. G r a n d e e x te n s ã o d a d o e n ç a (c o m p r im e n t o d e in t e s t in o a c o m e t id o )
6. U s o d e c o r tic o id e s n a s p rim e ir a s crises
7. E m a g r e c im e n t o m a io r q u e 5 k g a n te s d o d ia g n ó s t ic o d a D C
■ Com entários dos autores do capítulo
O estudo top-down versus step-up foi realmente um estudo
revolucionário no que diz respeito a indicações mais precoces
de utilização de terapia biológica. Entretanto, este estudo apre­
senta algumas limitações importantes. Primeiramente, não foi
um estudo duplo-cego, o que pode trazer um viés na análise
das variáveis. Além disso, a terapia biológica empregada foi
somente o regime de indução de IPX (0, 2 e 6 semanas), não
seguido de manutenção da remissão a cada 8 semanas. Isso pode
ter colaborado para que as taxas de remissão se equilibrassem
após as 52 semanas. Ressalta-se que, mesmo assim, os dados de
cicatrização da mucosa mostram superioridade importante na
terapia biológica mais precoce. Se a estratégia descendente não
pode ser recomendada para todos os pacientes, este trabalho
afirma que há definitivamente lugar para este tipo de terapia
em alguns pacientes com DC.
■ Contraindicações da terapia biológica nas DII
Nem todos os potenciais candidatos à utilização de agentes
biológicos nas DII podem ser beneficiados com estes medica­
mentos, e isso vale tanto para DC quanto para RCU1, até mes­
mo para outras indicações de agentes anti-TNF fora do sistema
digestório. A segurança nos estudos de fase II e III, somada à
experiência principalmente da Reumatologia, além dos acha­
dos pós-marketing destas drogas, mostra que algumas situações
tornam impossível a utilização de IPX e ADA com segurança.
Como os agentes anti-TNF são potentes imunossupressores,
nenhuma infecção deve estar vigente no início do tratamento.
Portanto, infecções ativas, em qualquer sistema do organismo,
tornam-se contraindicações importantes e devem ser comple­
tamente erradicadas antes da exposição do paciente aos bioló­
gicos. Neste contexto, entra importante alerta: observaram-se
índices significativos de reativação de tuberculose durante o
tratamento biológico em alguns casos. A infecção prévia por
tuberculose e/ou uma exposição a contatos recentes torna a
investigação prévia com detalhada anamnese, PPD e radio­
grafia de tórax essencial para se afastar qualquer possibilidade
de problemas, antes do tratamento. Pacientes com PPD reator,
acima de 10 mm (ou até 5 mm em algumas situações), tornam-
se impossibilitados de serem tratados por biológicos, sem um
tratamento específico prévio de erradicação da tuberculose. O
Quadro 32.11 ilustra as principais contraindicações da utiliza­
ção de inibidores do TNF-alfa encontradas na prática clínica
diária e na literatura.
----------------------------- ▼-----------------------------
Q u a d ro 32.11 Principais contraindicações dos agentes anti-TNF
no cenário da DC e da RCUI
P R IN C IP A IS C O N T R A I N D IC A Ç Õ E S D A T E R A P IA B IO L Ó G I C A N A S D II:
1. In fe c ç õ e s a tiv a s d e q u a lq u e r n a tu re z a , lig a d a s o u n ã o à D C o u R C U I
2. A b s c e s s o s a b d o m in a is o u p e ria n a is lig a d o s à D C
3. T u b e r c u lo s e a tiv a , re c e n te o u p ré v ia , c o m P P D re a to r o u ra d io g ra fia d e
t ó ra x c o m a c h a d o s s u g e s tiv o s
4. N e u r it e ó p tic a
5. E s d e ro s e m ú ltip la
6. N e u r o p a t ia p e rifé ric a c o m b lo q u e io d e c o n d u ç ã o
7. In s u fic iê n c ia c a rd ía c a g ra u s III e IV p e lo s c rité rio s d a A m e r ic a n H e a rt
A s s o c ia tio n
8. A le r g ia o u h ip e rs e n s ib ilid a d e a os c o m p o n e n t e s d o IFX o u A D A
9. L in fo m a o u o u t r a s n e o p la s ia s p re v ia m e n t e tra ta d a s (c o n t r a in d ic a ç ã o
re la tiv a )

■ Com entários dos autores do capítulo
As contraindicações dos agentes biológicos devem ser sem­
pre exaustivamente investigadas, em anamnese detalhada e exa­
mes complementares. Os pacientes e familiares devem ser aler­
tados de que nem todos podem utilizar estas medicações com
segurança, para que uma imensa decepção não atrapalhe o se­
guimento destes doentes após este momento. A segurança do
tratamento depende de uma pesquisa minuciosa da lista de con­
traindicações. Especificamente, como exemplo, no caso de neo-
plasias previamente tratadas, apesar do receio da utilização dos
biológicos, os oncologistas recomendam o uso deste tratamento
se a quimioterapia estiver finalizada, em período posterior ao
tratamento do câncer. Recomendam-se bom-senso e análise de
cada caso para definições sobre este controverso tema.
Atenção para as vacinas em imunodeprimidos.*
► C o n tra in d ic a d a s . Vacinas vivas (tríplice, sarampo, ca­
xumba, rubéola, varicela, sabin, febre amarela) para pacientes
imunodeprimidos e em uso de corticoides em dose equivalente
a 2 mg/kg/dia de prednisona durante 2 semanas ou mais (ou
20 mg/dia para crianças com > 10 kg). Consideram-se contrain­
dicadas as vacinas vivas durante 1 a 3 meses após o término
da corticoterapia.
► V a c in a s in d ic a d a s. Salk, influenza, pneumocócica (para
crianças com 2 anos ou mais, com asplenia anatômica ou fun­
cional, hemoglobinopatias, imunodeficiência congênita ou ad­
quirida, pessoas HIV+).
■ Tratamento de problemas psicoemocionais
Os aspectos psicológicos representam um componente im­
portante nas DII, mas não são a causa das doenças. Vários es­
tudos indicam que o estresse exerce efeito adverso diretamente
sobre o trato gastrointestinal, alterando os mediadores inflama-
tórios e neurotransmissores. Para se saber como o paciente está
se sentindo em relação à doença, é preciso incorporar informa­
ções psicológicas e não só testes laboratoriais que determinam
a gravidade da afecção. É importante se saber quais os fatores
positivos e negativos que influenciam a adaptação à doença
crônica, incluindo-se aqui o suporte social, a autoconfiança e
a presença de comorbidade psiquiátrica. Questionários relacio­
nados com o conhecimento da qualidade de vida do paciente
ajudam o clínico a identificar áreas problemáticas. Com conhe­
cimento holístico, firma-se mais a relação médico-paciente e
há melhora no estado de saúde do doente.
Como qualquer doença crônica, a DC tem significativo im­
pacto sobre o paciente e sua família. Embora haja evidências
de início da sintomatologia ou recorrência sob situações de
estresse, percebem-se mais problemas emocionais em doentes
que apresentam doença anorretoperineal. O desconforto, a dor
e, principalmente, a incontinência de gases e/ou fezes causam
embaraços sociais, levando a sequelas psicossociais que incluem
perda da autoestima, declínio no desempenho escolar e profis­
sional, problemas sexuais e depressão.
Na adolescência, fase caracterizada pela necessidade de au-
toafirmação e desligamento de vínculos familiares, os pacientes
entram em conflito com os pais, pois se recusam, muitas vezes, a
seguir regimes alimentares e uso ininterrupto de medicações.
O médico atendente deve estar preparado para dar suporte
emocional ao paciente e à família, tanto durante as crises, como
nas fases de quiescência. Deve fazer o possível para melhorar a
qualidade de vida dos doentes para conviverem bem com seus
•Centro dc Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE), Sociedade Brasi­
leira de Pediatria c Manual dc Normas dc Vacinação, Ministério da Saúde.
Capítulo 32 / Doença de Crohn 371
pares da mesma faixa etária, seja na escola, seja no trabalho,
enfim, na sociedade.
O uso de ansiolíticos e antidepressivos fica reservado para
situações em que a avaliação mostre necessidade. Cuidado com
os efeitos anticolinérgicos dos tricíclicos, pois podem favore­
cer megacólon tóxico. Psicoterapias são indicadas conforme
o caso clínico.
■ Manutenção da remissão na DC
►S u lfa sa la zin a . Estudos multicêntricos demonstraram que
esta droga não é eficaz na manutenção da DC;
►5 -A S A . Metanálise demonstrou que houve redução de re­
corrência em 50% dos pacientes com doença ileal ou ileocolô-
nica. Não se sabe se doses altas (4 g) podem ser mais efetivas
na manutenção da remissão ou se facilitariam a retirada dos
corticoides;
►C o rtic o ste ro id e s. As drogas-padrão não são usadas para
manutenção, mas são de ajuda as novas, de ação tópica, sem
maiores efeitos colaterais. Budesonida não foi eficaz para m an­
ter a remissão. Entretanto, pulsoterapia com 9 mg em dose úni­
ca matinal é preconizada nas exacerbações da DC;
►Im u n o s s u p re s s o re s . AZA/6-MP são as únicas drogas
que induzem remissão clínica, embora não haja conhecimen­
to de quanto tempo devam e possam ser administradas, porém
6 meses seria o tempo mínimo. Relatou-se que, após 4 anos
de uso, pode desaparecer sua tendência de manter a DC em
remissão;
►Imunomoduladores. Há grande esperança de que drogas
imunomoduladoras mudem o tratamento da DC a longo prazo.
Os resultados com infliximabe têm sido bons e promissores,
podendo o benefício ser alcançado até por 1 ano. A droga é bem
tolerada e retratamento é possível, mesmo que não se saiba o
potencial de desenvolvimento de linfomas.
O desenvolvimento de farmacogenômicos será a melhor op­
ção, no futuro!
• OUTROS TRATAMENTOS
■ Oxigenoterapia hiperbárica
A oxigenoterapia hiperbárica é a inalação de oxigênio medi­
cinal com pressão acima da ambiente, necessitando, para isso,
de uma câmara denominada hiperbárica. O aumento do oxi­
gênio no meio é letal para as bactérias anaeróbicas. Também
provoca melhora na atividade bactericida dos leucócitos e oti­
miza proliferação de fibroblastos.
Na DC é indicada quando há fístulas, lesões refratárias e in­
fecções necrosantes dos tecidos moles, após drenagem, se neces­
sária. Seu alto custo faz com que seja empregada para pequeno
número de pacientes com doença grave refratária.
■ Ovosdehelmintos
Uma proposta terapêutica do uso de ovos de helmintos e do
próprio parasito tem base na hipótese da higiene, já citada. O
Trichuris suis é helminto parasito de suínos, não acarreta qual­
quer lesão no homem, mas consegue resposta imune do orga­
nismo. Summers et al. (2005), em 29 casos de DC, referem que
79% apresentaram melhora clínica e 72%, remissão completa.
Não houve efeitos colaterais ou complicações, concluindo-se
por tratamento efetivo e seguro. Outros estudos são necessários
para inclusão deste tratamento na prática.
372 C a p ítu lo 3 2 / D o e n ç a d e C ro h n
■ TRATAMENTO CIRÚRGICO
DA DOENÇA DE CROHN
Quando Crohn, Ginzburg e Oppenheimer, em 1932, ini­
cialmente descreveram seus 14 pacientes portadores de ente-
rite regional, pensava-se que tal entidade era de tratamento
eminentemente cirúrgico. Na época, prevalecia o conceito de
que, quanto maiores as margens cirúrgicas livres de inflamação,
maior o sucesso do tratamento. Era comum a presença de pa­
tologistas nas salas operatórias, para um estudo de congelação,
que mostrava se as margens apresentavam inflamação micros­
cópica. As operações iam se ampliando até que tal inflamação
não mais aparecesse nas peças ressecadas.
Atualmente, após quase 80 anos de estudos sobre a DC,
muitos conceitos mudaram. A ocorrência da síndrome do in ­
testino curto, de dificuldade na manutenção do aspecto nutri­
cional dos pacientes, aliadas às altas taxas de recorrência após
o tratamento cirúrgico dos portadores de DC, fizeram os cirur­
giões “pisarem no freio”, sendo cada vez mais econômicos na
extensão dos tecidos ressecados. Hoje é comum a realização
de anastomoses sobre tecidos nitidamente inflamados, e a ci­
rurgia para a DC ficou quase que reservada às complicações,
como se verá adiante.
As formas de apresentação da DC são consideravelmente
complexas. Muitas são as regiões anatômicas do sistema di-
gestório que podem estar acometidas, em diversos momentos
de evolução da doença. Há também diferentes características
da inflamação: algumas mais leves (acometimento luminal não
complicado) e outras mais graves (estenoses por fibrose conse­
quente a inflamações de repetição, assim como fístulas e per­
furações). Por este motivo, não é fácil definirem-se condutas
cirúrgicas de forma simples. A variada gama de sintomas faz
com que diferentes opções de tratamento cirúrgico sejam cada
vez mais estudadas.
Apesar dos avanços na terapia clínica (medicamentos bioló­
gicos) e nas formas menos invasivas de tratamento da DC (en­
doscópicas e guiadas por imagem), a cirurgia ainda desempenha
papel fundamental no tratamento destes pacientes. Estima-se
que cerca de 70 a 90% dos pacientes necessitarão de alguma
forma de tratamento cirúrgico no decorrer de sua vida, que
varia desde simples drenagens de abscessos anais até complexas
ressecções de segmentos intestinais.
Durante anos, as taxas de ressecções intestinais na DC não ti­
veram sua incidência alterada, provavelmente por não existirem
medicações que mudassem a história natural da doença. Nem
mesmo os imunossupressores, como a azatioprina, largamente
utilizados para manutenção da remissão da doença, alteraram
a necessidade de tratamento cirúrgico nestes pacientes no de­
correr dos anos. Por outro lado, há evidências científicas con­
cretas de que a utilização dos medicamentos biológicos (prin­
cipalmente o IPX e o ADA) pode reduzir as taxas de operações
abdominais ligadas à DC ao longo do tempo. A mudança da
história natural da doença, com prevenção da ocorrência de
complicações através de uma terapia mais agressiva, pode jus­
tificar esta redução. Além disso, o desenvolvimento de novas
técnicas endoscópicas de dilatações de estenoses (em qualquer
segmento do sistema digestório) e de punções de coleções ab­
dominais guiadas por técnicas de imagem contribui para redu­
ção nas taxas de operações abdominais ligadas à DC. Assim, há
indicações para cirurgias tradicionais e para as menos invasivas
no tratamento da DC, como as operações por laparoscopia, as
endoscópicas e aquelas por radiologia intervencionista.
A operação ideal para cada paciente deve ser indicada após
minuciosa análise individual de cada caso. A morbidade dos
procedimentos, assim como a possibilidade de recorrência da
doença variam de acordo com inúmeros fatores. Um diagnós­
tico preciso e detalhado, associado a um conhecimento adequa­
do do estado nutricional do paciente e das técnicas cirúrgicas
utilizadas, pode trazer o benefício real da cirurgia para esta
complexa entidade.
■ Indicações cirúrgicas
Os objetivos do tratamento cirúrgico da DC são variados.
Alívio dos sintomas, correção de complicações, prevenção do
desenvolvimento de carcinoma, melhora da qualidade de vida
e retirada de medicamentos com toxicidade conhecida (como
os corticoides, por exemplo) são alguns deles. Sabe-se que a
recorrência da doença é frequente e que pode ocorrer em qual­
quer segmento do sistema digestório. Por este motivo, devem-se
sempre analisar as vantagens e desvantagens da cirurgia antes
de optar por procedimentos invasivos, de pequeno ou grande
porte.
As indicações de tratamento cirúrgico na DC variam em
grau de dificuldade na análise de cada caso. Quadros graves da
doença geralmente são evidentes, com sintomas exuberantes,
e, nestas situações, a decisão pela cirurgia é facilitada. Quadros
mais obscuros, com sintomatologia mais discreta, envolvendo
cronicidade, em geral são mais desafiadores para o cirurgião.
As indicações cirúrgicas nos pacientes portadores de DC de­
pendem basicamente de duas situações: intratabilidade clínica
ou complicações da doença. As complicações, por sua vez, po­
dem ser divididas em agudas ou crônicas (Quadro 32.12).
■ Biológicos e cirurgia na DC
Não há dúvidas de que a maior novidade no tratamento da
DC nos últimos 10 anos foi a introdução da terapia biológica
na prática clínica diária. Inicialmente, foi liberado para uso
no Brasil o infliximabe (IPX), em 2001. Trata-se de um anti­
corpo monoclonal quimérico, que inibe o TNF-alfa, causando
apoptose das células inflamatórias, reduzindo-se desta forma
a atividade da doença. Sua administração é realizada de forma
endovenosa, sob monitoramento, na dose de 5 mg/kg nas se­
manas 0,2 e 6 (indução) com manutenção programada a cada
8 semanas. Já em 2007, foi liberada no Brasil a utilização do
adalimumabe (ADA), um agente anti-TNF totalmente huma­
no, de administração subcutânea. Sua dosagem de indução é de
160 mg na semana 0,80 mg na semana 2 e 40 mg a cada duas se-
▼
Q u a d ro 32.12 Indicações cirúrgicas na doença de Crohn
Intratabilidade clínica A b s c e s s o s a na is
A b s c e s s o s a b d o m in a is
P e rfu ra ç ã o livre
Complicações agudas da O d u s ã o in te stin a l
doença de Crohn M e g a c ó lo n tó x ic o
H e m o r r a g ia m a c iç a
Fístulas in te rn a s
Fístulas e n te ro c u tâ n e a s e c o lo c u tâ n e a s
Complicações crônicas da M a n ife s ta ç õ e s e x tra in te s tin a is
doença de Crohn R e ta rd o n o c re s c im e n t o
N e o p la s ia

manas para manutenção do tratamento, a partir da semana
4. A eficácia destes dois agentes foi amplamente comprovada
em estudos clínicos randomizados, controlados com placebo,
com índices de remissão clínica em cerca de 1/3 dos pacientes.
Ambas as drogas são potentes imunossupressores, com poten­
cial de ocorrência de efeitos adversos, que variam desde infec­
ções simples do trato respiratório superior até situações mais
complexas, como reativação de tuberculose e desmielinização
central ou periférica.
Tanto o tratamento cirúrgico quanto a utilização dos me­
dicamentos biológicos convergem para o controle das formas
graves da doença, situações com extensa inflamação, e geral­
mente associadas a fístulas. Por este motivo, não raramente es­
tas terapias acabam sendo utilizadas em um mesmo momento,
em alguns pacientes. Uma questão acabou sendo relevante nos
últimos anos no tratamento da DC: será que os medicamentos
biológicos, se usados simultaneamente com o tratamento ci­
rúrgico, por serem potentes imunossupressores, aumentariam
os índices de complicações cirúrgicas? Será que estas formas de
tratamento podem realmente ser utilizadas conjuntamente?
Há evidências concretas de que tanto o tratamento com
infliximabe quanto o com adalimumabe reduzem as taxas de
internações e necessidade de cirurgia abdominal ao longo do
tempo, se usados continuamente. Na doença perianal, a terapia
combinada traz múltiplas vantagens para os pacientes. Entre­
tanto, nas operações abdominais mais alargadas, com ressecções
intestinais e anastomoses, na vigência do uso dos anti-TNF, a
dúvida a respeito da segurança dos biológicos no pós-operatório
persiste sendo extremamente relevante.
Alguns trabalhos defendem que estas terapias podem ser
utilizadas conjuntamente, sem problemas. Um estudo retros­
pectivo em um grande centro europeu de tratamento de doen­
ças inflamatórias intestinais analisou retrospectivamente uma
coorte de pacientes submetidos a ressecções intestinais. Houve
uma divisão destes indivíduos em dois grupos, um com uso
de infliximabe previamente à cirurgia, e outro sem este tipo
de tratamento. Após a análise de 313 prontuários, os auto­
res concluíram que não houve diferença significativa entre os
grupos em respeito a complicações pós-operatórias precoces
e tardias, e, da mesma forma, não houve diferença no tempo
de internamento. Kunitake et al. (2008), do grupo de Boston -
EUA, analisaram retrospectivamente 413 pacientes com doen­
ças inflamatórias intestinais submetidos a ressecções cirúrgicas.
Destes, 188 eram portadores de DC e foram analisados quanto
ao risco de complicações pós-operatórias relacionadas com o
uso de infliximabe. Estes autores igualmente concluíram que
a utilização pré-operatória do infliximabe não trouxe maio­
res complicações no pós-operatório. Concluíram ainda que
a utilização de corticoides trouxe maior prejuízo aos pacientes,
como variável isolada. Por outro lado, um outro estudo publi­
cado pelo grupo da Cleveland Clittic de Ohio, EUA, demons­
tra diferentes achados. Em uma análise também retrospectiva,
Appau et al. (2008) revisaram os dados de 389 pacientes sub­
metidos a ressecções ileocólicas por DC, 60 dos quais com utili­
zação pré-operatória do infliximabe. Os autores demonstraram
que o uso da droga em período menor que 3 meses da data da
operação é fator de risco e aumenta as taxas de complicações
infecciosas (sepse e abscessos abdominais) e readmissões hos­
pitalares. Ainda não há trabalhos na literatura analisando estes
riscos com a utilização do adalimumabe.
Pode-se concluir, por estes estudos, que não há consenso
na literatura quanto à utilização dos biológicos neste contex­
to, se é benéfica ou prejudicial para os pacientes em momen­
tos próximos da ressecção cirúrgica. Alguns advogam que esta
C a p ítu lo 3 2 / D o e n ç a d e C ro h n 373
associação pode ser utilizada, com a ideia de que os biológicos
podem reduzir a intensidade da inflamação e assim facilitar al­
gumas operações. Outros acreditam que estes dois tratamentos
não podem ser misturados, sob risco de haver prejuízo ao pós-
operatório destes pacientes. Segundo o consenso europeu de
DC, não existe concordância sobre o tema, e ainda não foi defi­
nido o intervalo seguro para se usarem ou não os biológicos em
períodos próximos das operações. Não há estudos prospectivos
randomizados comparando-se a utilização ou não de biológi­
cos em pacientes cirúrgicos, somente estudos retrospectivos,
de séries de casos. Deve-se, portanto, analisar cada paciente, e
discussões interativas entre os clínicos e cirurgiões devem de­
terminar as vantagens de se usarem as medicações ou não nas
situações em que os dois tratamentos sejam indicados em um
mesmo momento.
Ressecção intestinal é a maior complicação e a maior fonte
de morbidade na DC pediátrica. Gupta et al. (2006) assinalam
o risco cumulativo de cirurgia descrevendo 5,7% em 1 ano, 17%
em 5 anos e 28,4% em 10 anos após o diagnóstico, fato corro­
borado pelos autores deste capítulo.
Preditores positivos para cirurgia são: sexo feminino; mar­
cadores clínicos de gravidade, incluindo pobre crescimento;
presença de abscesso, fístula ou estenose intestinal. Raça, etni-
cidade, localização e gravidade ao diagnóstico não são fatores
preditivos de resultados da cirurgia. Por outro lado, fato inte­
ressante é que a presença de granulomas, ou tratamentos com
5-ASA ou infliximabe são preditores negativos para cirurgia.
Amre et al. (2006), em 139 pacientes pediátricos, verifica­
ram ASCA IgA positivo em 48,2%, IgG em 42,4% e ANCA em
21%. Títulos elevados de ASCA aumentavam a possibilidade
de complicações, mas nem sempre associadas à cirurgia. A pri­
meira complicação foi observada em pacientes com ASCA IgA
elevado ou tanto ASCA IgA ou IgG, o que também é a experi­
ência dos autores deste capítulo.
Sabe-se que cerca de 70% dos pacientes portadores de DC
serão submetidos a, pelo menos, uma cirurgia no decorrer de
suas vidas, como terapia de sua doença. As indicações emer-
genciais, como oclusão intestinal, perfuração com peritonite e
abscessos abdominais, são mais óbvias. Ocorrem em cerca de
20% dos casos. Entretanto, pacientes portadores de DC crôni­
cos podem ter indicação de tratamento cirúrgico mais discutí­
vel. Entre estes, citam-se intratabilidade clínica, manifestações
extraintestinais de difícil controle, distúrbios do crescimento e
corticodependência. Estenoses e fístulas internas identificadas
em exames radiológicos tornam certa a indicação de tratamen­
to cirúrgico em pacientes sintomáticos. Abscessos perianais
múltiplos devem ser drenados. Fístulas complexas, incluindo
as retovaginais, podem ser tratadas também de maneira cirúr­
gica em casos selecionados.
Os fatores de risco para recorrência após ressecção intestinal
nos pacientes pediátricos com DC não são bem estabelecidos.
Em pacientes com doença ileocolônica, reoperação em 5 anos
varia entre 25 e 60% e atinge 91% após 15 anos. A recorrência
após reanastomose colônica é menor. Um grande preditor de
recorrência de doença é o comportamento da afecção. Pacien­
tes com doença perfurante são mais suscetíveis a nova cirurgia.
É apropriado colocar os pacientes com doença mais agressiva,
dependendo até do fenótipo, em terapia imunomoduladora
após cirurgia.
Estenoplastia foi um grande avanço no manejo cirúrgico
da DC no intestino delgado proximal, pois evita ressecções e a
consequente síndrome do intestino encurtado. Sua morbidade
é menor que 15%.
374 C a p ítu lo 3 2 / D o e n ç a d e C ro h n
As implicações cirúrgicas da pancolite em pacientes pediá­
tricos com colite indeterminada ou DC grave carecem de maio­
res avaliações, mas são tão graves e difíceis de manejar como as
decorrentes de operações para RCU {pouchitis, sepse pélvica,
fístulas etc.).
■ Cuidados pré- e transoperatórios
Os portadores de DC que se enquadram na indicação cirúr­
gica eletiva necessitam de cuidados que visam a menores taxas
de complicações e melhor prognóstico. O aspecto nutricional é
importante, e pacientes com desnutrição grave são beneficiados
por nutrição parenteral total (NPI), geralmente realizada por
algumas semanas antecedendo o procedimento. Antibioticote-
rapia deve ser utilizada, sendo o esquema mais comum o cipro-
floxacino associado ao metronidazol. O cólon destes pacientes
deve ser sempre preparado mecanicamente, para que se evitem
surpresas em casos de fístulas internas, mesmo que a doença
supostamente acometa apenas o intestino delgado. A utilização
de imunossupressores (comumente azatioprina) pode ser inter­
rompida, com resultados questionáveis na literatura.
Vale lembrar que os pacientes com diagnóstico firmado de
DC, que se apresentam com abdome agudo, devem ser trata­
dos como tal: sondagem vesical para melhor monitoramento
da diurese, reserva de sangue e vaga de UTI; bom acesso venoso
(de preferência, central) deve ser realizado.
Pacientes que utilizaram corticoides em um período de pelo
menos 1 ano antes da operação devem ser tratados com repo­
sição intraoperatória. A hidrocortisona utilizada na dose de
100 mg IV na indução anestésica, complementada se o proce­
dimento tiver duração maior que 2 h, deve ser seguida de es­
quema de manutenção com retirada gradual. Evita-se, assim,
insuficiência adrenal no transoperatório, causa de hipotensão
de origem obscura.
■ Operações sobre o trato digestório alto
O acometimento do duodeno pela DC ocorre em cerca de
4% dos casos, geralmente com extensão secundária ao piloro
e antro gástrico. Os pacientes são comumente assintomáticos.
Indicações cirúrgicas nestes pacientes ficam reservadas a obs­
trução alta, dor epigástrica recorrente, que não melhora com
bloqueadores de bomba de prótons, e surtos de pancreatite. A
operação mais descrita é a derivação gastroenteral (para duo­
deno ou jejuno proximal), associada à vagotomia seletiva para
se evitar o risco de úlcera de boca anastomótica. Estenoplastias
duodenais são usadas mais raramente, com bons resultados.
■ Operações sobre o intestino delgado
A localização mais comum da DC é no íleo terminal, válvula
ileocecal e ceco. Tais pacientes em geral evoluem com massas
palpáveis, cólicas fortes e até quadros de obstrução intestinal.
É clássica a descrição da ileocolectomia direita com ileo-
transverso e anastomose para o tratamento desta situação, com
excelentes resultados. Em alguns estudos, os pacientes apresen-
taram-se assintomáticos por vários anos após a ressecção. A
utilização de anastomose manual vem sendo atualmente substi­
tuída pela anastomose laterolateral, terminoterminal funcional,
com grampeadores lineares cortantes de tamanho maior que
8 cm. Apesar do índice de recidivas no local da anastomose ser
o mesmo, supõe-se que a amplitude desta boca anastomótica
reduza a necessidade de reoperações sobre o mesmo local, no
futuro, por menor risco de estenose sintomática.
Nas oclusões intestinais do íleo terminal, a ressecção deve
ser acompanhada de ileostomia terminal se houver dilatação de
alças proximais, e se o estado geral e nutricional dos pacientes
não for o ideal. Hipoalbuminemia, uso prévio de corticoides
e imunossupressores fazem com que o risco de deiscência de
anastomoses nesta situação seja elevado. A reconstrução do
trânsito é então realizada após a recuperação nutricional do
paciente (período mínimo de 3 meses).
A economia no comprimento do intestino a ser ressecado
nos portadores de DC fez com que algumas técnicas se tornas­
sem particularmente úteis no tratamento de estenoses múlti­
plas, associadas ou não a ressecções. As estenoplastias, ver­
dadeiras anastomoses sobre áreas fibrosadas ou inflamadas,
apresentam bons resultados, com índice de fístulas semelhan­
tes às ressecções. As estenoses curtas devem ser tratadas pela
técnica de Heineke-Mikulicz, semelhante à piloroplastia, com
abertura longitudinal e fechamento transversal da alça intestinal
com pontos separados. Estenoses longas são mais bem trata­
das pela técnica de Finney, verdadeira anastomose laterolateral
ampla da região estenosada dobrada sobre seu próprio eixo.
Através destas, técnicas há menor ressecção e risco menor de
desnutrição e síndrome do intestino curto. São particularmente
úteis nos casos de acometimento difuso jejunoileal.
As derivações internas (bypasses) são operações raramente
utilizadas nos dias de hoje e ficam reservadas aos casos de en­
volvimento do ureter do processo inflamatório, com risco de
lesão desta importante estrutura.
Sem dúvida, os melhores resultados ocorrem quando há
ressecção do extenso processo inflamatório, com anastomose
no mesmo tempo cirúrgico. A utilização de estornas e outras
técnicas devem ser particularizadas para cada caso, e o cirurgião
deve sempre “pensar com a razão, nunca com o coração”. Um
estorna pode salvar uma vida, e depois ser reconstruído. Nunca
se arrepender de realizá-lo, apenas de não o fazer!
■ Estornas
Como citado previamente, pacientes com oclusão intestinal
por processo inflamatório na DC, com dilatação de alças e mau
estado nutricional têm indicação plena de estornas de desvio,
pelo alto risco de deiscências anastomóticas. Sempre que um
paciente portador de DC é submetido a uma operação abdomi­
nal, um estorna deve estar entre as possibilidades de resolução
do caso. Ileostomias, terminais ou em alça, são os estornas mais
comumente utilizados. A proteção de anastomoses distais de
risco também é indicação plena de desvio com estornas.
A presença de doença perianal grave é igualmente causa de
estornas de desvio. Se o intestino delgado estiver acometido por
processo inflamatório, as preferenciais ileostomias em alça de­
vem ser substituídas por colostomias em alça. Estornas em alça,
desviando o trânsito fecal do períneo, podem facilitar a cicatriza -
ção de lesões perineais, associadas ou não a drenagens múltiplas
perianais. Pacientes com doença anorretoperineal grave são can­
didatos a proctectomias, com colostomias terminais nos casos
de cólon esquerdo livre de doença, como se verá à frente.
Teixeira et al. (1999), na Universidade de São Paulo, em
estudo de 82 estornas em portadores de DC, concluíram que,
além do alto número de complicações de confecção, a maioria
dos estornas inicialmente temporários acabam sendo definiti­
vos. Neste mesmo estudo, de todos os pacientes operados por
DC, 38% necessitaram de estornas no ato cirúrgico. Portanto,
aviso prévio ao paciente sobre a possibilidade da necessidade
eventual de estornas, e demarcação prévia de possíveis locais
para essas estomias.

■ Operações sobre o cólon
As colectomias por colites na DC podem ser realizadas com
preparo adequado e geralmente são segmentares e econômicas.
O megacólon tóxico, situação extremamente rara na DC, ne­
cessita de colectomia total e ileostomia terminal para seu trata­
mento. Na fase crônica, estenoses colônicas e fístulas internas
para outros órgãos (comuns do sigmoide para íleo, jejuno ou
bexiga) igualmente necessitam de ressecções segmentares para
o sucesso do tratamento. Não são raras as situações de doença
grave no íleo terminal e ceco, com fistulização para o sigmoide.
Nestes casos, além da ileocolectomia direita, ressecção segmen­
tar do sigmoide acometido, com anastomose primária, é ne­
cessária para a completa ressecção das áreas doentes. Pacientes
portadores de doença grave, acometendo todo o cólon, reto e
períneo, são candidatos à proctocolectomia total e ileostomia
terminal definitiva, como descrito adiante.
■ Operações perineais
As operações mais comuns no paciente portador de DC pe-
rineal são as drenagens de abscessos múltiplos. Estes devem
ser sempre drenados; já as fístulas, cuidadosamente estudadas.
Eventualmente, a colocação de reparos esfincterianos frouxos,
com drenos de borracha finos, mantém a área livre de infecção.
Fístulas perianais superficiais, e fístulas retovaginais baixas, em
pacientes com doença controlada clinicamente, podem ser ope­
radas da maneira convencional.
Um dos conceitos mais claros na literatura das cirurgias
perineais da DC é o de se evitarem grandes áreas abertas de
ferida. Sabe-se que a cicatrização é deficiente nestes pacientes
e o fechamento destas feridas pode levar meses. Além disso, a
indicação cirúrgica nestes pacientes deve ser agressiva, sendo o
procedimento realizado o mais conservador possível.
Em um estudo realizado por Kotze et al. (2001), analisando
34 pacientes portadores de DC anorretoperineal, concluiu-se
que a operação mais comumente utilizada foi a drenagem de abs­
cessos perianais (38%), seguida por fistulotomias (20%), reparos
esfincterianos (11%) e correção de única fístula retovaginal.
Como citado previamente, a utilização de estornas de pro­
teção para pacientes com doença anorretoperineal grave é ma­
nobra útil no controle da inflamação local do períneo.
Atualmente, a evolução do tratamento clínico, com alta
disponibilização de imunossupressores, uso do infliximabe e
oxigenoterapia hiperbárica, tem colaborado para tornar o tra­
tamento local da doença anorretoperineal menos agressivo.
Salienta-se que a utilização dos medicamentos associada à ci­
rurgia traz melhor evolução nestes casos.
Pacientes com DC perineal grave, com destruição perineal,
incontinência e múltiplas fístulas, têm indicação de proctecto-
mia com estorna definitivo para melhor qualidade de vida. Se o
cólon estiver livre de lesão, pode-se preservar o intestino grosso,
e uma colostomia terminal do sigmoide é realizada. Nos casos
de pancolite ou colite segmentar, a proctocolectomia total com
ileostomia terminal é a melhor opção de tratamento.
Teixeira et al. (2002), em estudo de 183 pacientes operados
por DC, descreveram os resultados de 31 submetidos à proc­
tocolectomia total por doença perianal grave. Salientam que
a opção pela proctocolectomia deve ser inicial nos pacientes
com doença perianal com ou sem associação colônica, com
bons resultados e menores índices de recidivas e internamentos
futuros. Pacientes com enterocolite de Crohn, em que as reci­
divas são mais frequentes, devem ser tratados de forma mais
conservadora.
C a p ítu lo 3 2 / D o e n ç a d e C ro h n 375
■ Operações emergenciais
Faria et al. (2004) descrevem em sua análise de 100 pacien­
tes que cerca de 20% deles têm como primeira manifestação
da DC o abdome agudo.
A mais comum emergência abdominal nos pacientes porta­
dores de DC é a oclusão intestinal, geralmente por doença no
íleo terminal e no ceco. Em pacientes diagnosticados previa­
mente com DC, a indicação cirúrgica fica mais evidente, sendo
a ressecção do íleo terminal e do ceco a operação de escolha.
Condições gerais do paciente (estado geral, uso de corticoides,
aspecto nutricional) e das alças intestinais (dilatação a montan­
te, edema de alças) geralmente preconizam ileostomia terminal
com posterior reconstrução de trânsito.
Abscessos abdominais podem se formar secundariamente
a perfurações bloqueadas no retroperitônio dos pacientes com
DC no delgado e no cólon. A drenagem cirúrgica por laparo-
tomia ou por punção guiada por exames de imagem deve ser
precoce. Esta última manobra, útil em pacientes graves, ajuda
na compensação do quadro para posterior laparotomia e tra­
tamento definitivo da lesão causadora do abscesso.
Abscessos perianais devem ser sempre precocemente drena­
dos, com incisões pequenas, o mais próximo possível da mar­
gem anal. O procedimento deve essencialmente ser o mais
econômico, mas a indicação de drenagem jamais deve ser pos­
tergada, para se evitar sepse perineal complicada.
■ Videolaparoscopia
O acesso videolaparoscópico vem sendo cada vez mais uti­
lizado em operações sobre o intestino delgado e grosso, prin­
cipalmente na última década. Ressecções de segmentos de in­
testino delgado e cólon são comumente realizadas para outras
afecções, como doença diverticular, câncer colorretal e grandes
pólipos colorretais.
Pacientes com diagnóstico de DC podem ser tratados de
forma laparoscópica, desde que compensados (cirurgias eleti­
vas) e devidamente selecionados. As principais indicações para
o uso da laparoscopia, segundo revisão de Campos (2003), são
as criações de estornas de desvio por doença perianal, ressecção
ileocolônica no tratamento da ileíte terminal, estenoplastias
para doença jejunoileal, e ressecções segmentares do cólon. As
principais contraindicações para estes pacientes são extensas
massas inflamatórias, fístulas internas complexas, perfuração
livre em cavidade com peritonite e múltiplas aderências. Como
muitos pacientes com indicação cirúrgica para tratamento da
DC são jovens, o aspecto cosmético é obviamente importante,
sendo muito vantajoso nas operações laparoscópicas. Retorno
mais precoce às atividades e menor tempo de internação são
vantagens também importantes para a utilização desta via de
acesso.
A seleção do melhor caso pode, sem dúvida, ser o princi­
pal aspecto na indicação desta via de acesso para o tratamento
cirúrgico. A curva de aprendizado para esses casos é longa, e
cirurgiões experientes em videolaparoscopia colorretal estão
cada vez mais aprimorando sua experiência.
“Cutting does not always mean cure!”, como diriam os ame­
ricanos. ..
■ Recorrência pós-operatória
Desde as descrições das primeiras séries de casos de DC
na literatura, notou-se que os índices de recorrência após as
376 C a p ítu lo 3 2 / D o e n ç a d e C ro h n
ressecções cirúrgicas eram significativos, o que demonstra
a característica incurável e recidivante desta entidade. Estes
dados podem ser ilustrados por um estudo que demonstrou
que, após 1 ano das ressecções de segmentos acometidos pela
DC, os índices de recidiva endoscópica chegaram a 80%, a
recidiva clínica ocorreu entre 10 e 20% dos casos, e a necessi­
dade de nova cirurgia foi documentada em 5% dos pacientes
operados.
Alguns fatores de risco para recorrência da doença após res­
secções foram identificados na literatura. Há consenso de que
o tabagismo é um hábito que aumenta significativamente os
índices de recidiva pós-operatória, assim como a presença de
doença perianal e ressecções intestinais prévias. Há evidências
de que a doença penetrante (fístulas) no momento da opera­
ção apresenta maiores riscos de recorrência do que doença não
penetrante, com risco de reintervenções mais precoces. O u­
tros fatores, como sexo, idade no momento da operação, tem­
po do diagnóstico, transfusões sanguíneas no transoperatório,
comprimento da área ressecada e presença de inflamação nas
margens de ressecção, foram exaustivamente estudados. Entre­
tanto, não há consenso de se apresentam influência nas taxas
de recidiva, e há ampla controvérsia a respeito destas variáveis
analisadas. Nas ressecções ileocólicas, o tipo de anastomose
parece ter influência sobre a necessidade de reintervenções ci­
rúrgicas por recidiva. Há relativo consenso na literatura de que
as anastomoses laterolaterais, manuais ou mecânicas, realizadas
com boca ampla de cerca de 10 cm, são mais indicadas na DC
por atrasarem mais a indicação de reoperações por recorrên­
cia no local. McLeod et al. (2009), em estudo prospectivo com
139 pacientes submetidos a ressecções por DC, demonstraram
não haver diferença nas taxas de recorrência endoscópica e sin­
tomática após 1 ano de seguimento. Nesta análise, um número
maior de ressecções prévias foi considerado um fator de risco,
e tratamento com imunossupressores após as ressecções foi
considerado um fator redutor da recidiva. O consenso euro­
peu de doenças inflamatórias intestinais recomenda a anasto­
mose mecânica laterolateral nas ressecções ileocólicas na DC.
Talvez este tipo de anastomose não influencie na presença da
recorrência endoscópica. Entretanto, traz menor necessidade
de tratamento cirúrgico ao longo do tempo se comparado às
anastomoses terminoterminais, por menor risco de estenoses
a longo prazo.
O tratamento clínico após as ressecções, com o intuito da
prevenção da recidiva, é recomendado pela maioria dos auto­
res. Dentre os medicamentos utilizados, há maior eficácia com
o uso de imunossupressores (azatioprina e 6-mercaptopurina),
pois os derivados do 5-ASA e antibióticos apresentam graves
limitações para este fim. Regueiro et al. (2009) publicaram um
estudo randomizado que mostrou significativas vantagens com
o uso do infliximabe associado à azatioprina durante 1 ano após
ressecções em relação à monoterapia com azatioprina. Na análi­
se endoscópica deste estudo, os índices de recidiva endoscópica,
bem como sua gravidade, foram significativamente menores
no grupo que utilizou a terapia biológica. Os autores recomen­
dam que, em pacientes com características de pior prognóstico,
como doença perianal, diagnóstico abaixo de 40 anos e taba-
gistas, o tratamento deve ser agressivo, com terapia biológica.
Todo paciente submetido a ressecções cirúrgicas deve ser exa­
minado por ileocolonoscopia depois de 1 ano, para se avaliar a
presença de ulcerações e a eficácia do tratamento da prevenção
de recidiva. Nos casos de piora do escore endoscópico, uma
mudança no tratamento deve ser efetuada, para melhor con­
trole da doença.
■ Profilaxia da recorrência
Discutidos os tópicos anteriores, a decisão de se iniciar ou
não o tratamento para prevenção da recorrência não deve ser
somente baseada em sintomas. Tabagistas devem ser orientados
a abandonar este hábito. Pacientes com múltiplas ressecções,
com doença penetrante e fístulas perianais devem ter tratamen­
to com imunossupressores iniciado depois de 2 semanas da ci­
rurgia. A utilização da terapia biológica fica reservada para os
casos com piora após 1 ano no escore endoscópico, e em casos
de complicações ou intratabilidade clínica com a azatioprina.
Novamente, o bom-senso e a pronta análise individual de cada
caso, associados à experiência de cada centro de tratamento
com determinadas terapias, devem nortear as condutas.
Depois de ressecções com anastomoses ileocolônicas, a DC
recorre em poucos meses no novo íleo terminal. As lesões mais
precoces são ulcerações aftosas que podem evoluir para infla­
mação mais grave, dando sintomas e complicações. Há nítida
relação entre a gravidade da inflamação recorrente e a subse­
quente evolução clínica da afecção. Assim, a prevenção de recor­
rência precoce deve ser a maior meta das medidas terapêuticas
nos pacientes operados!
A própria passagem das fezes e a flora bacteriana do intes­
tino podem ter papel importante na recorrência. Antibióticos,
5-ASA, corticoides tópicos e imunossupressores podem ser usa­
dos. A administração de metronidazol (20 mg/kg/dia) durante
3 meses pode ser útil e deve ser iniciada na primeira semana
depois de ressecção ileal com colectomia parcial ou anastomose
ileocolônica. No primeiro ano, a resposta é melhor que após
mais tempo da cirurgia (3 anos).
Surpreendentemente, descreveu-se bom resultado com a
sulfasalazina e operações não radicais, com uso de até 3 anos.
Outros autores obtiveram bons resultados com 5-ASA na pre­
venção de lesões endoscópicas.
Fato importante a lembrar é que os pacientes relutam em
tomar, por vários anos, grande quantidade de drogas que não
foram eficazes para controlar a doença antes da cirurgia! A AZA
parece ser, até agora, a droga de benefício para estes pacientes,
mesmo que tenha que ser usada por 2 anos ou mais.
Terapia agressiva, aliada a diagnóstico precoce, pode preve­
nir muitas complicações, como destruição anal, fístulas e es­
tenoses.
■ Evolução
Enfatiza-se a alta porcentagem de recorrências. Pode-se con­
cluir, do ponto de vista de prognóstico, que, quanto mais jo­
vem o paciente no momento do diagnóstico, maior chances de
evolução tumultuada por exacerbações e complicações, prin­
cipalmente cirúrgicas.
O curso clínico da DC é imprevisível. Para a grande maioria
dos pacientes, o curso é através de exacerbações e remissões.
Infecções oportunistas intercorrentes constituem os fatores
precipitantes mais comuns. A atividade da doença deve ser
avaliada pelos sintomas, sinais e testes de laboratório. Sinais e
sintomas de surto da DC nem sempre requerem reestadiamento
da doença, a não ser que o manejo médico falhe, a doença se
interrompa ou que se antecipe a cirurgia.
Para os que apresentam a doença nos cólons, de longa du­
ração, o risco de câncer é de 3 a 20 vezes maior que na popu­
lação geral, e m enor que na RCU, mas devem-se monitorar
os pacientes também com colonoscopia e biopsias. O uso de
imunossupressores e cirurgias conservadoras diminuiu muito
a incidência de complicações a longo prazo.

■ QUESTÕES PERTINENTES À FERTILIDADE
E ALTERAÇÕES GINECOOBSTÉTRICAS EM
PORTADORES DA DC*
■ Podemamulher e ohomemcomDll se tornarempais?
Em geral, a resposta é “sim”. Dar preferência quando a doen­
ça estiver inativa.
■ ComoaDll afeta afertilidade feminina emasculina e quais as
chancespara umagravidez bem-sucedida?
Na DC a fertilidade não se afeta nos períodos de quiescência,
mas na DC ativa ou após extensa cirurgia pode diminuir por
alterar o ciclo menstrual-amenorreia-sintoma que se segue à
perda significativa de peso.
A fertilidade masculina não é afetada na DC. Entretanto, abs-
cessos e fístulas na pélvis e região anal podem causar distúrbio de
ereção e ejaculação; ou quando há cirurgia extensa, particular­
mente seguida de bolsa ileoanal. Quando o paciente está usando
sulfasalazina, pode haver infertilidade temporária que se norma­
liza em 2 meses após interrupção da droga ou troca pelo uso de
5-ASA. As razões incluem diminuição na contagem dos esperma­
tozóides, redução de fluxo seminal, anormalidades na estrutura e
motilidade das células espermáticas. Tais anormalidades ocorrem
em cerca de 80% dos homens tratados com esta droga.
■ ComoaDll afeta ocurso dagravideze asaúde do bebê?
Cerca de 85% das mulheres com DC têm gravidez normal.
Malformações nos fetos ocorrem somente em 1%. Não parece
haver maior risco de abortamento espontâneo. Lembrar que
em mulheres sadias 15% das gestações cursam com problemas
ou complicações. Concepção em fase de quiescência é sempre
recomendável.
Se a concepção ocorre em período de grande atividade da
doença, o número de abortos, prematuridade dos fetos e outras
complicações surgem em maior risco.
■ Queexames médicos sáoimportantes antes doplanejamentode
umagestação?
Os exames são os habitualmente recomendados, dependen­
do da fase da DC. A administração de ácido fólico é indicada,
como em qualquer gravidez, principalmente quando há uso
de sulfasalazina.
■ Comoacirurgiapara otratamento da DCpode afetar agestação?
Gestações sem complicações são vistas após cirurgias intes­
tinais extensas, inclusive quando há colectomia ou ileostomia.
Recomenda-se que se espere 1 ano após o procedimento cirúr­
gico para se recomendar gravidez. No caso de ileostomia, pode
haver prolapso ou oclusão durante a gestação. Se for necessá­
ria cirurgia no decorrer de uma gestação, raramente ocorrerá
aborto ou outra complicação.
■ Agravidez trazimpacto aocursonaturaldaDC?
Em geral, não haverá impacto sobre a atividade da DC.
As drogas usadas para manutenção da remissão podem ser
mantidas durante a gravidez.
Por outro lado, piora dos sintomas em uma gestação não
implica que isso possa ocorrer em gestações subsequentes.
•Instruções da Sociedade Britânica de Doenças Inflamatórias Intestinais c ex ­
periência dos autores do capítulo.
C a p ítu lo 3 2 / D o e n ç a d e C ro h n 377
■ PodeaDCaparecerpelaprimeira vezdurantegestação?
Sim, pode, mas, em geral, o comportamento da doença não
é mais grave do que nas pacientes não grávidas.
■ As drogas usadas no tratamento daDCpodemser usadas durante
agestação?
Sim, conforme os esquemas já mencionados.
■ As drogas sãoperigosaspara ofeto?
Não, de acordo com os esquemas. A DC inadequadamente
tratada é mais perigosa para a mãe e para o feto!
A budesonida não trouxe dano para a mãe ou para o fetoy
mas são poucos os estudos realizados a esse respeito.
As mães em uso de infliximabe devem pensar em concepção
pelo menos depois de 3 meses da interrupção da droga.
O uso de fibras (Plantago ovata, Ispaghula husks) pode ser
útil em casos de diarréia.
■ Oscontraceptivos oraispodemcausar ou agravarDC?
Embora estudos controversos, não parece haver contrain-
dicação para seu uso. Lembrar que no caso de diarréia grave,
sua absorção pode ser pequena e a paciente não estar devida­
mente protegida.
■ Azatioprina ou 6-mercaptopurinapodemser usadas antes ou
duranteagestação?
Ver os esquemas.
■ 0 uso de corticosteroides éseguro durantegestação e
amamentação?
Sim, mas o recém-nascido pode apresentar apatia e redu­
ção de sua atividade por baixos níveis de cortisona pelas suas
suprarrenais. Às vezes, o neonatologista necessita prescrever
esta droga para a criança. Isso geralmente ocorre quando a mãe
precisa de altas doses de corticosteroides.
Como a cortisona passa pelo leite materno, as mesmas con­
siderações devem ser feitas.
Com a budesonida, tais efeitos não têm sido detectados.
--------------------------------- ▼---------------------------------
Q u a d ro 32.13 Curso da gestação em mulheres sadias e pacientes
com doença de Crohn (estudos europeus e americanos)
N o rm al M a lform açõe s P re m a tu ro s A b o rto
P o p u la ç ã o g e ra l 83 2 6 9
D C e m re m is s ã o 82 1 7 10
D C e m fase a tiva 54 1 25 20
----------------------------- ▼-----------------------------
Q u a d ro 3 2 .1 4 Efeito da gestação na atividade da doença
de Crohn seguida de concepção durante remissão
M a n u t e n ç ã o d a re m is s ã o -8 5 %
In íc io e m c rise d e a g u d iz a ç ã o -1 5 %
• d u r a n t e o p r im e ir o trim e s tre -1 3 %
• d u r a n t e o s e g u n d o trim e s tre <1%
• d u r a n t e o te r c e ir o trim e s tre <1%
• d u r a n t e o p u e r p é r io -2 %
378 C a p ítu lo 3 2 / D o e n ç a d e C ro h n
■ Deve-se interromper ouso de5-ASA por ocasiãodoparto?
Em geral, não é necessário, particularmente porque os ní­
veis sanguíneos de 5-ASA são baixos e não causam alterações
na coagulação nem na agregação plaquetária.
■ Quais examespodemserfeitos duranteagestação?
Em geral, a ultrassonografia. Complementada ou não pela
ressonância magnética, são de grande valia. Métodos que en­
volvam radiação devem ser deixados para após o parto ou para
situações de emergência. Só realizar qualquer tipo de endosco-
pia em mãos de examinador experiente.
■ Quais as considerações especiais durante oparto?
Parto vaginal geralmente é preferível, mas episiotomia perma­
nece assunto controverso, se há ou não maior risco de DC peria-
nal. Em pacientes com ileostomia, pode-se prefeir cesariana, para
evitar contrações abdominais que causem prolapso intestinal.
■ Hádieta especialpara amulhergrávida comDO
Não, apenas uma dieta balanceada.
■ Quaisosriscosdeumacriançadepais comDCteramesmadoença?
A DC não é hereditária, mas há predisposição genética.
■ Asmulheres comDCpodemamamentar?
Sim, desde que não estejam usando imunomoduladores.
■ Drogas biológicas
OIFX parece não interferir na fertilidade. Mostrou-se pouco
tóxico para uso durante gestação, possibilitando sua m anuten­
ção, principalmente em casos mais graves, quando a atividade
da DC representa risco maior do que a medicação, segundo
Mahadevan et al. (2005). Assinala-se que o uso é de baixo risco
durante a amamentação.
Recomenda-se vacinação precoce contra papiloma vírus em
mulheres que usarão IFX.
O ADA é seguro na gestação, mas não há estudos suficien­
tes quanto à amamentação. Como é um anticorpo IgGl, pode
atravessar a placenta no terceiro trimestre, inferindo-se que
pode ser suspenso de 6 a 8 semanas antes da data provável do
parto. Deve-se ponderar que, se o risco da atividade da doença
for grande, a medicação, com o nível de segurança que oferece,
pode ser mantida na mulher grávida. Não houve maior risco de
malformações fetais em estudo conduzido por Chambers et al.
(2006), para estudo de risco teratogênico do ADA.
■ CONSIDERAÇÕES FINAIS
Espera-se que o conhecimento da(s) causa(s) da DII, bem
como a cascata da inflamação, de modo geral, possam levar à
▼ Bcaugcric, L, Scksik, P, Nion-Larmuricr, I et al. Prcdictors of Crohns discase.
Q u a d ro 32.15 Risco estimado de desenvolver doença
inflamatória intestinal
R isco p a ra a c ria n ç a c o m u m d o s p ais a fe ta d o
R isco p a ra a c ria n ç a c o m a m b o s o s p a is a fe ta d o s
R isco p a ra o u t r o s ir m ã o s d e u m a c ria n ç a a fe ta d a
R isco p a ra o s p ais d e u m a c ria n ç a a fe ta d a
descoberta de agentes terapêuticos específicos e mais potentes
para a DC que é tão debilitante e que implica ajustes e adapta­
ções familiares, sexuais, sociais e emocionais!
Enquanto se aguarda a cura para a DC, as terapias disponí­
veis visam à manipulação dos estímulos enterais e regulação,
cada vez mais sofisticada, da resposta imune!
■ LEITURA ALTAMENTE RECOMENDADA
SECOND EUROPEAN EV1DENCE-BASED CONSENSUS ON CROHN*S
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 Síndrome do Intestino Curto
Paulo Cesar Andriguetto

tentam ratificar o uso de elementos favorecedores de regene­

■ INTRODUÇÃO ração tecidual, tais como aminoácidos específicos (glutamina)
A Síndrome do Intestino Curto (SIC) é caracterizada por um e hormônio do crescimento (GH - growth hortnone).
complexo quadro de sinais e sintomas, decorrentes da incom­ Intervenções cirúrgicas, utilizando-se transecções de intesti­
no delgado e loopings, no intuito de retardar o tempo de trânsito
pleta absorção de nutrientes, causada pela abrupta diminuição
anatômica da área absortiva intestinal, consequente a ressecções intestinal e facilitar a absorção de nutrientes, foram descritas
nos anos sessenta e setenta do século passado, embora nem sem­
maciças do intestino delgado, e, por vezes, também do cólon.
pre essas intervenções demonstrassem resultados favoráveis.
Considera-se, da mesma forma, como SIC condições nas
Nas duas últimas décadas, o transplante de intestino delga­
quais, embora o intestino delgado possa estar anatomicamen­
do, isolado ou combinado, tem se consolidado como alternativa
te presente, suas funções absortivas estejam comprometidas,
terapêutica ideal, visando à autonomia do paciente e suspensão
como, por exemplo, nas extensas afecções inflamatórias do in­
da terapia nutricional parenteral.
testino, presentes na doença de Crohn ou na enterite actínica.
Outros fatores coadjuvantes, como a existência de comorbida-
des e a idade do paciente no momento da ressecção, também
determinam a evolução da SIC. ■ ETI0L0GIA (QUADRO 33.1)
A primeira ressecção intestinal seguida de sucesso foi rela­ A ressecção maciça do intestino delgado, decorrente de
tada por Koeberle, em 1881, embora, só em 1888, tenha sido trombose ou embolia dos vasos mesentéricos (Figura 33.1),
estabelecida a relação entre magnitude da ressecção intestinal e continua sendo a causa mais comum da SIC, embora outras
sobrevida. Em 1935, Haymond relatou uma série de 250 casos afecções possam levar a maciças ressecções do intestino (Qua-
de ressecção intestinal, concluindo que as funções normais de
absorção eram resguardadas, conquanto a exérese intestinal não
ultrapassasse os limites de um terço do órgão, ficando tais fun­
ções deterioradas assim que a ressecção ultrapassasse 50%.
Durante o século XX, centenas de trabalhos demonstraram
que o intestino delgado pode adaptar-se após grandes ressec­
ções, embora se exija um período de tempo, nisto incluindo
dilatação do intestino delgado restante, alongamento de vilosi-
dades, hiperplasia celular epitelial, migração celular mais rápida
e aumento da capacidade de absorção. Nas décadas de 1969 e
1970, diversos pesquisadores, notadamente Wilmore e Dudrik,
demonstraram que pacientes submetidos a extensas ressecções
intestinais podiam sobreviver com terapia nutricional paren-
teral total, até que o intestino delgado remanescente pudesse
regenerar-se e se adaptar à nutrição enteral e posteriormente
à dieta oral. Nas últimas décadas, com o advento da biologia
molecular, estudo do ácido desoxirribonucleico (DNA - deo-
xyribonucleic acid) e replicação celular, demonstrou-se que a
regeneração tecidual e a adaptação intestinal são diretamente
proporcionais ao estímulo de nutrientes intraluminais, assim Figura 33.1 Trombose mesentérica: Comparação entre alças intestinais
como fatores teciduais e humorais que influenciam significa­ normais (róseas) e comprometidas (enegrecidas). (Esta figura encontra-
tivamente a adaptação. Além disso, trabalhos mais recentes se reproduzida em cores no Encarte.)

381
382 Capítulo 33 / Síndrome do Intestino Curto
------------------------------------- ▼--------------------------
Q u a d ro 33.1 Causas da síndrome do intestino curto
• T r o m b o s e / e m b o lia d o s v a s o s m e s e n té ric o s
• T r a u m a a b d o m in a l
• D o e n ç a in fla m a tó ria in te s tin a l (d o e n ç a d e C r o h n )
• V ó lv u lo d o in t e s t in o d e lg a d o
• E n te rite a c tín ic a
• T u m o r e s d e in t e s t in o d e lg a d o / m e s e n t é r ic o / r e t r o p e r it ô n io
• Fístulas e n té ric a s
• E s c le ro d e rm ia
• A fe c ç ó e s c o n g ê n it a s
• P s e u d o -o b s t r u ç õ e s c rô n ic a s
• M ú lt ip la s in t e r v e n ç õ e s c irú rg ic a s a b d o m in a is
dro 33.1). Lembrando a anatomia vascular, o duodeno tem su­
primento sanguíneo derivado tanto do tronco celíaco como da
artéria mesentérica superior, incluindo tributárias da artéria
gastroduodenal, parte superior e inferior da artéria pancrea-
toduodenal, da artéria gastrepiploica direita e artérias supra-
duodenais e retroduodenais. Esta rica vascularização preserva
o duodeno durante os eventos isquêmicos mesentéricos. Por
outro lado, o jejuno e o íleo dependem exclusivamente das tri­
butárias da artéria mesentérica superior. Assim como o ceco,
o cólon direito e metade do transverso recebem irrigação da
artéria ileocólica, da artéria cólica direita e da artéria cólica mé­
dia, todas oriundas da artéria mesentérica superior. A metade
distai do transverso, o cólon esquerdo, sigmoide e reto são ir­
rigados através de tributárias da artéria mesentérica inferior,
sigmoideana e retais. A potência da artéria mesentérica supe­
rior fica, desta maneira, sendo a chave da irrigação da grande
e maior parte intestinal.
O registro espanhol de nutrição domiciliar, referido por
Moreno, relata a isquemia mesentérica como causa principal
de SIC (29,7%), seguida de neoplasia (16,2%), enterite actí-
nia (12,5%), afecçóes de motilidade (8,1%) e doença de Crohn
(5,4%). Outros estudos referidos por Ladefoged e por Nightin-
gale e Lennard-Jones encontraram na doença de Crohn a causa
mais comum de SIC, acometendo 50% dos casos.
Trauma abdominal pode ser causa eventual de SIC, nas gran­
des metrópoles.
Em pediatria, causas neonatais, como a enterocolite ne-
crosante, atresia intestinal e vólvulo do intestino delgado são
frequentes determinantes de SIC. Stollman et al. reportaram,
em um estudo envolvendo 114 crianças com atresia jejunal,
submetidas a ressecção e anastomose primária (69%) ou com
enterostomia temporária (29,7%), uma frequência de SIC em
15% dos pacientes.
Atualmente, com o advento progressivo da cirurgia bariá-
trica disabsortiva, relatos de desnutrição grave podem enqua­
drar-se no conceito de falência intestinal, semelhantes à SIC.
■ PATOGENIA
O fenômeno da alimentação depende de volição, ou seja,
da vontade de ingerir alimentos, da ingestão oral e mastiga­
ção, deglutição, digestão gastroduodenal com a participação de
órgãos anexos, fígado e pâncreas, absorção intestinal de água,
eletrólitos, macro e micronutrientes e, finalmente, excreção.
Interessante ressaltar que todos esses passos podem ser subs­
tituídos, sublimados ou abolidos, exceto a absorção, tornando
o intestino delgado a área nobre do processo de alimentação.
Até o presente momento, não existe mecanismo eficiente que
possa manter a vida em um padrão mínimo de qualidade, pres­
cindindo do fenômeno de absorção de nutrientes. Mesmo a
Nutrição Parenteral Total (NPT), infundindo diretamente na
veia cava nutrientes vitais à homeostase, não substitui o com­
plexo mecanismo de absorção, transporte, metabolização e uti­
lização dos nutrientes.
O tubo digestivo otimiza a absorção de nutrientes por meio
de mecanismos estruturais que aumentam a área absortiva. As­
sim, há as pregas de Kerkring, aumentando esta área em três
vezes, as vilosidades em 30 vezes e as microvilosidades em
600 vezes. O intestino delgado pode medir de 400 a 700 cm,
com extensão média do jejuno de 600 cm e com um diâmetro
interno variando de 1,5 a 3,0 cm. Tais dimensões, multiplica­
das, oferecem uma ideia aproximada da extensão desse manto
absortivo.
O intestino delgado contém estruturas dinâmicas que com­
preendem uma variedade de componentes celulares, tais como
células epiteliais, imunológicas, musculares, vasculares e Enfá­
ticas. O tecido epitelial apresenta um tumover altamente regu­
lado, movendo-se da cripta para a porção apical das vilosidades
entre 5 e 6 dias, e a porção ileal pode apresentar uma migração
celular em até 3 dias. A renovação celular sofre influência ne­
gativa por diversos fatores, notadamente infecção, inflamação,
desnutrição, ausência de nutrientes intraluminais, químio e ra­
dioterapia. Quando a renovação celular é comprometida, isso se
traduz por alterações morfológicas, principalmente atrofia das
vilosidades, que pode reverter-se com terapia adequada.
A motilidade intestinal também influencia a absorção de nu­
trientes, reconhecendo-se que o quimoquilo passa mais lenta­
mente pelo íleo que em poções altas do jejuno. O trânsito pode
ficar marcadamente lento através do cólon (24 a 96 h).
Diariamente, 9 t de água, fluidos e nutrientes percorrem o
tubo digestivo, sendo 2 £ provenientes da ingestão oral e 7 í
de secreções internas. Em geral, 98% deste contingente é reab-
sorvido (5,5 t pelo duodeno-jejuno, 2 í pelo íleo e 1,3 t pelo
cólon).
A absorção de carboidratos, proteínas e ácidos graxos se ini­
cia no duodeno e praticamente se encerra nos primeiros 100 cm
do jejuno, assim como a absorção de ferro, cálcio e vitaminas
hidrossolúveis. Na ausência do jejuno, o íleo pode adaptar-se
e absorver estes nutrientes, no entanto o íleo não pode com­
pensar a secreção de êntero-hormônios.
A ressecção jejunal resulta em perda do hormônio polipep-
tídio inibitório gástrico e polipeptídio vasoativo, o que faz ele­
var a gastrina e a secreção gástrica, favorecendo a presença de
lesões erosivas gástricas e hemorragia digestiva alta.
O íleo, contudo, tem funções singulares, incluindo a ab­
sorção de sais biliares e vitamina B12e vitaminas lipossolúveis.
Quando ressecado, a absorção de ácidos graxos fica prejudica­
da, acentuando a esteatorreia. A presença de sais biliares não
absorvidos provoca aumento do estado secretório colônico,
piorando a diarréia.
Para que a absorção fique significativamente diminuída,
deve-se levar em conta a quantidade de intestino delgado res­
secado, a ressecção inclusa de íleo e válvula ileocecal, e a res­
secção colônica.
Ressecções de 50% da totalidade do intestino delgado são
bem toleradas e acompanhadas de certo grau de má absorção,
facilmente controlável. Ao contrário, ressecções que ultrapas­
sem 75% da extensão do intestino delgado evidenciam clara­
 Capítulo 33 / Síndrome do Intestino Curto 383

mente disabsorção. RessecçÕes menores do intestino delgado,

mas que comprometam íleo e válvula ileocecal, determinam
graus elevados de disabsorção. RessecçÕes incluindo o cólon
trazem importantes perdas de água e eletrólitos, acarretando
sérios distúrbios hidreletrolíticos.
Admite-se que pacientes com SIC devem ter um compri­
mento mínimo de intestino delgado restante de 100 a 150 cm,
mesmo sem o cólon, para ficarem independentes de uso de te­
rapia nutricional artificial. Autores acreditam que a presença
de 60 cm de intestino delgado e cólon intacto são suficientes
para uma sobrevida aceitável. Portanto, na SIC, fluidos, eletró­
litos, macro e micronutrientes não encontram área suficiente
para serem absorvidos ou reabsorvidos; o tempo de trânsito
intestinal é muito curto (sobretudo, se a válvula ileocecal não
existir mais); a presença de sais biliares e ácidos graxos não
absorvidos aumenta a atividade secretória colônica. Além dis­
so, a hipersecreção gástrica reduz o pH intraluminal e inativa
enzimas digestivas (lipase pancreática). Todos esses fenôme­
nos contribuem para a deteriorização do fenômeno absortivo,
ocasionando graves e irreversíveis perdas nutricionais, sendo
as causas principais de falhas terapêuticas e alto índice de mor-
bidade e mortalidade.

■ CONSEQUÊNCIAS DA SÍNDROME
DO INTESTINO CURTO (QUADRO 33.2)
■ Nutricionais (Figura 33.2)
■ Perda de água e eletrólitos
Nos primeiros dias após extensa ressecção intestinal, po­
dem-se observar perdas diárias de até 5 l de água e fluidos,
perdurando até aproximadamente a terceira semana pós-ope­
ratório. A tradução clínica de tais perdas é grave quadro de de­
sidratação e desequilíbrio hidreletrolítico e ácido-básico, além
de hipovolemia, arritmias cardíacas, insuficiência respiratória
e renal. Exames complementares comprovam facilmente tais
desequilíbrios.
■ Perda de m acronutrientes
A má absorção de proteínas, carboidratos e gorduras é res­
ponsável pela gradativa perda de peso, perda de massa muscular,
perda de depósitos de gordura, da arquitetura tecidual e de fun­
ções vitais (Figura 33.2). A tradução clínica dessa perda é ema­
grecimento, apatia, limitação funcional e infecções secundárias
pelo comprometimento da imunocompetência. Exames com­
plementares denotam alterações na composição das proteínas,
com inversão da relação albumina-globulina, transferrina baixa,
linfopenia e testes alterados de bioimpedância.
■ Perda de m icronutrientes
A perda de cálcio, fósforo e magnésio é notória já nos pri­
meiros dias, sendo responsável por alterações clínicas. A perda
de ferro, cobre, zinco, molibdênio, vitaminas hidro e lipos-
solúveis é observada mais tardiamente. Essas perdas condu­
zem a um largo espectro de alterações clínicas, desde anemia
e neutropenia, alterações neurológicas, acrodermatite, alope-
cia, diminuição da imunidade, intolerância glicídica, mialgias,
cardiomiopatias, arritmias cardíacas, alterações visuais, ence-
falopatia de Wernicke, acidose láctica, parestesias, neuropatia
periférica, tetania e outras.
A maior parte dos autores acredita que o paciente portador
de SIC, mesmo com boa adaptação funcional e tamanho residual
Figura 33.2 Paciente com síndrome do intestino curto demonstrando
desnutrição grave e alimentação parenteral total.
satisfatório, terá, em muitas fases de sua vida, necessidade de
reposição parenteral adjuvante de micronutrientes, sobretudo
cálcio, fósforo, magnésio e vitaminas.
■ Hipersecreção gástrica
A hipersecreção gástrica pode ocorrer em mais da metade
dos pacientes com SIC, podendo retornar à normalidade após
3 a 6 meses. A hipercloridria determina o aparecimento de le­
sões da mucosa gastroduodenal, incluindo úlceras pépticas que
podem ser causa de hemorragia digestiva. Além disso, o baixo
pFI luminal inativa enzimas digestivas necessárias à digestão
e absorção de nutrientes, acarretando perdas nutricionais. Es­
tudos mostraram que pacientes portadores de SIC, ao recebe­
rem bloqueadores de receptores H, da histamina, melhoravam
a digestão intraluminal e absorção intestinal, reduzindo pela
metade a perda de gordura fecal, em até 22% a perda de nitro­
gênio fecal e em ate 34% o volume fecal diário.
Um interessante estudo dinamarquês comprovou a eficácia
do uso de inibidores da bomba de prótons, reduzindo a perda
fecal, embora não melhorasse a absorção de nutrientes.
■ Acidose láctica
O ácido láctico é produzido pela fermentação de carboidra­
tos não absorvidos pelo intestino delgado, dentro do cólon.
Observa-se acidose metabólica, e sintomas de disartria, ataxia
e confusão mental.
384 Capítulo 33 / Síndrome do Intestino Curto

------------------------------------- ▼----------------------------------- no intestino remanescente melhora gradativamente com o tem­

Q u a d ro 3 3 2 Consequências da síndrome do intestino curto po, atenuando a diarréia e a disabsorção. O processo adaptativo
se inicia nas primeiras horas após a ressecção maciça, podendo
• N u tric io n a is prolongar-se pelos primeiros anos. O processo de adaptação
- P e rd a d e á g u a e e le tró lito s inclui alongamento e dilatação do intestino residual, aumento
- P e rd a d e m a c r o n u t r ie n t e s na altura das vilosidades, aumento no peso intestinal, aumento
■ P ro te ín a s da profundidade das criptas, além do aumento da proliferação
■ C a r b o id r a t o s celular e da atividade enzimática.
■ G o r d u ra s Enquanto alguns autores não observam aumento na ativi­
- P e rd a d e m ic r o n u t rie n t e s dade das dissacaridases e peptidases, sugerindo que a função
■ C á lc io celular não sofre alterações, outros autores encontraram au­
■ Fó s fo ro mento de atividade de dissacaridases e sódio-potássio-adeno-
■ M a g n é s io sina-trifosfatase (Na + K + ATPase) em enterócitos individuais
■ F e rro expostos a nutrientes luminais.
■ C o b re Alterações morfológicas no intestino delgado são mais evi­
■ Z in c o dentes em animais que em humanos submetidos a grandes res-
■ S e lè n io secções intestinais. Porus, em 1965, e 0 ’Keef et aí., em 1994,
■ M o lib d ê n io mostraram que alterações morfológicas, notadamente hiper-
■ V ita m in a s celularidade nas vilosidades, são mais evidentes em humanos
• H lp e r s e c r e ç á o g á strica submetidos a ressecções intestinais extremas.
- Ú lc e ra s p é p tic a s A adaptação intestinal é multifatorial e dependente da pre­
- H e m o r r a g ia d ig e s tiv a sença e da exposição de nutrientes e elementos não nutriti­
- B a ix o p H in tra lu m in a l vos no lúmen intestinal, de hormônios entéricos e da secreção
■ In a tiv a e n z im a s in te s tin a is n ece ss á ria s p a ra d ig e s tá o / a b s o rç à o biliopancreática, além de fatores tróficos extraintestinais, pa­
d e n u trie n te s recendo que a chave central da replicação celular é a ativação
• A c id o s e láctica de poliaminas pela ornitina-decarboxilase. Estudos mostraram
- A c id o s e m e ta b ó lic a que a inibição da ornitina-decarboxilase resulta em supressão
- S in to m a s d e d is a rtria , a ta x ia , c o n f u s á o m e n ta l de 87% da síntese de DNA e na ausência de adaptação funcio­
• N e fro litía se nal após ressecção maciça do intestino.
- A b s o r ç á o c o lô n ic a d e o x a la to livre : h ip e ro x a lú ria c o m fo r m a ç á o d e Nos últimos anos, pesquisas convergem a determinados ele­
c á lc u lo s u rin á rio s mentos que possam ativar e manter a eutrofia intestinal, desta­
- D e s id ra ta ç ã o e a c id o s e : c á lc u lo s d e á c id o ú ric o cando-se os nutrientes intraluminais, as secreções biliopancreá-
• C o le litía s e ticas e hormônios.
- P re c ip ita ç ã o d e c o le s te ro l b ilia r: f o r m a ç á o d e c á lc u lo s b ilia res

■ Nefrolitíase
Normalmente oxalatos da dieta ligam-se ao cálcio no lúmen
intestinal, formando complexos insolúveis que são excretados
nas fezes. Em pacientes com S1C, o cálcio liga-se a ácidos gra-
xos não absorvidos, induzindo a absorção colônica de oxalato
livre. Da mesma forma, sais biliares não absorvidos aumentam
a permeabilidade intestinal, permitindo maior absorção de oxa­
lato. A hiperoxalúria resultante contribui para a formação de
cálculos urinários. Por outro lado, desidratação crônica e acido­
se, aliadas à diminuição de inibidores de formação de cálculos,
como citrato e magnésio, aumentam o índice de formação de
cálculos urinários de ácido úrico.
■ Colelitíase
Em geral, pacientes com SIC têm aumento na incidência de
cálculos biliares, de 25 a 30%. Os sais biliares não reabsorvidos,
devido à ressecção do íleo, diminuem a concentração na bile,
acarretando precipitação do colesterol e formação de cálculos
biliares. Além disso, pacientes permanentemente dependentes
de NPT promovem estase na vesícula biliar, proporcionando
formação de cálculos de bilirrubinato de cálcio.
■ Nutrientes intraluminais
A preservação e manutenção da estrutura celular intestinal, e
de suas funções, são altamente dependentes da presença de nu­
trientes intraluminais, estimulando diretamente a proliferação
celular e, indiretamente, a produção de peptídios e hormônios
entéricos, além da regulação do fluxo esplânico.
A atrofia intestinal em animais e humanos, submetidos a
jejum e NPT, é fato comprovado. Por outro lado, demonstrou-
se que nutrientes intraluminais ofertados na fase adaptativa da
SIC melhoram a capacidade absortiva intestinal, reduzindo a
dependência à NPT. Animais tratados com terapia nutricional
enteral tiveram um efeito trófico acentuado, tendo inclusive
aumento na hipercelularidade, ganho na altura das vilosida­
des intestinais, na profundidade das criptas e no conteúdo de
DNA intracelular.
Os nutrientes específicos (aminoácidos, proteínas, triglice-
rídios, ácidos graxos, carboidratos e fibras) têm papel impor­
tante nesta regulação.
■ Proteínas e aminoácidos
A proteína intacta tem efeito trófico primordial quando in­
fundida no intestino delgado residual. A dieta polimérica in­
fluencia mais a adaptação e a capacidade absortiva que a dieta
hidrolisada.

■ ADAPTAÇÃO INTESTINAL ■ Glutamina

Durante o século XX, autores demonstraram, em animais e A glutamina é um aminoácido não essencial (primariamen­
humanos, que a capacidade de adaptação funcional e absorção te, derivado da proteína muscular) e constitui a maior fonte

precursora da síntese de DNA intestinal. Durante fases críticas
de lesão intestinal, a glutamina pode tornar-se um aminoácido
condicionalmente essencial.
A glutamina é essencial para manutenção do trofismo do
enterócito e parece também exercer papel preponderante nas
funções imunológicas. Pacientes com graves queimaduras,
nos quais existia redução na capacidade efetiva dos neutrófi-
los contra estafilococos, ao serem submetidos à nutrição ente-
ral acrescida com glutamina, melhoravam substancialmente
esta capacidade.
A maior parte dos estudos com glutamina foi realizada com
animais de laboratório, e um estudo precursor demonstrou que
a infusão de glutaminase em animais reduzia sensivelmente
a concentração sérica de glutamina, a qual era acompanhada
por diarréia, atrofia vilositária, ulcerações da mucosa digestiva
e necrose intestinal.
A atrofia vilositária e o aumento da permeabilidade intesti­
nal favorecem a translocação bacteriana e a bacteriemia. Neste
caso, a adição de glutamina à nutrição parenteral ou enteral
pode reverter a atrofia intestinal, estimulando a celularidade e
as funções da mucosa intestinal. A glutamina é um substrato
essencial para a recuperação do intestino remanescente após
ressecções maciças, tendo alguns estudos demonstrado que a
suplementação nutricional com glutamina acelera a hiperplasia
do intestino residual, embora tais resultados de hipercelulari-
dade não tenham sido reproduzidos no nosso brasileiro.
Em humanos, ensaios terapêuticos com a glutamina na SIC
não são extensos, sendo mais comuns na Europa, onde pacien­
tes recebem NPT enriquecida com soluções de dipeptídios de
glutamina. Em pacientes depletados, a glutamina normaliza os
níveis séricos e da mucosa intestinal, melhorando a capacidade
absortiva e revertendo alterações morfológicas devido à priva­
ção proteica. Em pacientes graves, após grandes ressecções do
intestino, a adição de glutamina na solução de NPT atenua a
permeabilidade intestinal induzida pelo jejum e NPT, induzin­
do efeito trófico e regenerativo do intestino. Contudo, existem
resultados controversos em relação à toxicidade da glutamina
infundida via parenteral. Altas taxas de glutamina podem ele­
var metabólitos putativos tóxicos, como o ácido carboxílico
1-pirrolidona, e aumentar a produção de amônia. Portanto,
pacientes com insuficiência hepática ou renal devem ter indi­
cação judiciosa e monitoramento rígido de seu uso.
Nos pacientes com SIC, a glutamina deveria ser administra­
da preferencialmente pelo trato digestivo, pois teoricamente seu
efeito seria mais benéfico, tendo em vista o contato imediato
com a mucosa digestiva. Observou-se que pacientes críticos sob
NPT acrescida de glutamina mantêm a troficidade intestinal,
embora, quando a glutamina é administrada por via enteral, a
absorção de glicose é maior pelo delgado, e estudos experimen­
tais de diarréia demonstraram melhor absorção de sódio com
uso de glutamina enteral. Além disso, a glutamina administrada
por via oral pode aumentar o nível sérico de GH, tendo efeito
positivo na manutenção do trofismo intestinal.
■ Triglicerídios, ácidos graxos e fibras
Resultados atuais de pesquisas mostram que os ácidos gra­
xos são importantes mantenedores da troficidade intestinal.
A administração de ácidos graxos de cadeia longa promove
adaptação intestinal mais intensa que a de ácidos graxos de
cadeia média, e o grau de saturação dos ácidos graxos parece
ser o elemento principal para tal adaptação.
Estudos demonstraram que o peso da mucosa intestinal, o
conteúdo de DNA e o conteúdo proteico intestinal aumenta­
Capítulo 33 / Síndrome do Intestino Curto 385
vam em animais alimentados com óleos não saturados. Outras
observações sugerem que a hiperplasia celular após ressecções
maciças do delgado, estimulada com uso de uma mistura de
50% de ácido oleico e 50% de ácido linoleico, age tão efetiva­
mente quanto o uso de triglicerídios de cadeia longa.
Os ácidos graxos de cadeia curta (acetato, propionato e bu-
tirato) são bioprodutos de fermentação colônica de fibras e
carboidratos resistentes à digestão. Os ácidos graxos de cadeia
curta são rapidamente absorvidos pela mucosa colônica e uti­
lizados como fonte de energia, estimando-se que, diariamente,
em indivíduos sadios, essa fonte possa suprir entre 5 e 10% do
requerimento energético, podendo elevar-se em indivíduos que
consomem altas taxas de fibras ou em portadores de afecções
disabsortivas.
Os ácidos graxos aumentam a absorção de água e sódio, re­
duzem a atrofia intestinal causada pela NPT e influenciam a
adaptação trófica do intestino delgado e cólon remanescentes.
As fibras proveem o cólon de substratos para produção de
ácidos graxos de cadeia curta. Em modelos experimentais, as
fibras solúveis têm efeito benéfico, marcadamente a pectina,
no controle da diarréia, diminuindo o número de evacuações
líquidas, melhorando a adaptação intestinal, o peso da muco­
sa, o conteúdo de DNA e a atividade das disacaridases, além
de aumentar a absorção colônica de água e a solidificação das
fezes.
■ Carboidratos
Além de prover as calorias necessárias ao metabolismo ener­
gético, os carboidratos não digeridos podem ser substrato para
a produção de ácidos graxos de cadeia curta no cólon. Demons­
trou-se que pacientes com SIC beneficiam-se com dietas ricas
em carboidratos e baixas em gordura, em uma proporção de
60 a 20%.
■ Secreções biliopancreáticas
Em animais submetidos a grandes ressecções intestinais, as
secreções biliopancreáticas demonstraram importância evi­
dente para a manutenção da altura das vilosidades e da massa
de mucosa intestinal, sobretudo no íleo. Ao que parece, tais
secreções seriam estimuladas por colecistoquinina e secretina,
as quais seriam influenciadas pelo enteroglucagon.
■ Hormônios
Podem-se enumerar como fatores tróficos as proteínas ana-
bolizantes, as quais têm papel no crescimento e no desenvolvi­
mento celular, destacando-se, entre eles, hormônios intestinais,
enteroglucagon, GH, hormônio de fator de crescimento epi­
dérmico (EGF - epidermal growth factor), hormônio de fator
de crescimento similar à insulina-I (IGF-I insuline-likegrowth
factor-I), insulina, testosterona e neurotensina.
O hormônio de crescimento (somatotropina) é um hormô­
nio pituitário, com comprovada atuação na troficidade intes­
tinal. O GH acelera a utilização de aminoácidos pelo jejuno e
íleo. Os efeitos positivos compreendem aumento do peso da
mucosa intestinal, aumento na altura das vilosidades e na pro­
fundidade das criptas, além de estímulo à hipercelularidade
após ressecções maciças intestinais. Em interessante trabalho,
comprovou-se a eficácia do uso de GH e outros nutrientes na
redução de NPT em pacientes portadores de SIC.
O horm ônio polipeptídio IGF-I apresenta similaridades
à proinsulina: primariamente produzido no fígado, pode ser
386 Capítulo 33 / Síndrome do Intestino Curto
sintetizado no intestino delgado, sendo mediador de cresci­
mento, da divisão e da diferenciação celular. A administração
exógena de IGF-I aumenta a hiperplasia e hipertrofia intestinal
após ressecção extensa jejunoileal. Além dos efeitos tróficos, o
IGF-1 aumenta o transporte de água e sódio no cólon, pare­
cendo também regular a absorção intestinal de aminoácidos
em modelos animais e humanos, provavelmente estimulan­
do carreadores funcionais existentes na borda em escova das
membranas celulares.
O EGF, em condições normais, é produzido nas glându­
las de Brunner, e, na vigência de afecções intestinais, sua pro­
dução pode situar-se em outros locais do trato digestivo. O
EGF é considerado potente mitógeno para as células da mu-
cosa intestinal. O EGF também está presente no leite materno,
acreditando-se ser importante regulador do crescimento e do
desenvolvimento do trato gastrintestinal. Em animais subme­
tidos a ressecções maciças intestinais, o EGF aumentou signi­
ficativamente a absorção de nutrientes, tendo papel marcante
na regeneração tecidual.
A glutamina é um nutriente essencial para estímulo do EGF
e proliferação celular, tendo-se demonstrado em trabalhos que
a administração de glutamina e EGF têm efeito aditivo no tro-
fismo intestinal.
■ QUADRO CLÍNICO
A SIC apresenta sinais e sintomas característicos pela perda
de grande área absortiva. Diarréia e perda de peso são sinais
preponderantes. O paciente pode apresentar mais de 20 depo­
sições fecais por dia, e, em breve espaço de tempo, perder de
20 a 30% de seu peso habitual.
Na fase aguda, a perda de massa magra e reserva lipídica
é notável, conferindo ao paciente aspecto desnutrido, seme­
lhante ao aspecto de refugiados, prisioneiros de guerra ou a
sobreviventes de grandes períodos de penúria (Figura 33.2).
Em fase mais tardia, quando o metabolismo do indivíduo adap­
ta-se lentamente a esse estado crônico e irreversível de desnu­
trição calórico-proteica, começam aparecer sinais e sintomas
decorrentes da privação de micronutrientes. Desse modo, o
paciente pode apresentar modificações em seu quadro clínico,
dependendo da fase ou do período pós-operatório em que se
encontra, embora o limite temporal desta fase não seja m ui­
to preciso.
Podem-se dividir temporalmente três períodos distintos:
■ Primeiro período: pós-operatório imediato
O primeiro período inicia-se imediatamente após a inter­
venção cirúrgica. Além do hipercatabolismo intenso prove­
niente da magnitude do ato operatório e, eventualmente, de
comorbidades existentes (cardiopatias e vasculopatias), não é
infrequente a bacteriemia causada pela translocação bactéria-
na através das paredes necrosadas do intestino. Existe grande
depleção hidreletrolítica, desequilíbrio acidobase e hipovole-
mia, culminando com instabilidade hemodinâmica. Some-se a
diarréia profusa iniciada nas primeiras 24 h, tendendo a piorar
se tentativas errôneas de alimentação oral forem forçadas. As
fezes são líquidas ou semilíquidas, de coloração amarelada e
textura oleosa, acompanhadas, por vezes, de cólicas abdomi­
nais e, também, de náuseas e vômitos. Nas primeiras semanas,
o paciente perde rapidamente suas reservas calóricas, proteicas
e de sais minerais.
O exame físico denota emagrecimento global, apatia, astenia,
distensão abdominal, hematomas e escaras devido à imobilida­
de e diminuição dos coxins gordurosos periarticulares. Pelo
déficit imunológico, infecções são frequentes, notadamente res­
piratórias, agravadas pela disfunção diafragmática ocasionada
pela desnutrição, por atelectasias eventualmente presentes no
pós-operatório e pela necessidade de ventilação assistida. Este
período pode estender-se a um prazo médio de 2 a 3 meses,
com alta taxa de mortalidade devido a complicações imediatas,
sobretudo se ocorrerem novos episódios cardiocirculatórios, ou
se a infecção não for passível de controle. Icterícia e colestase
são comuns, em quadros infecciosos ou pelo uso prolongado
de NPT.
Neste período, as modificações morfológicas já são demons-
tráveis, existindo aumento do comprimento intestinal de 25% e
da circunferência intestinal de 30%. À microscopia eletrônica,
observam-se aumento na profundidade das criptas, aumento
no número e na largura das vilosidades.
« Segundo período: adaptação progressiva
Neste período, vencido o primeiro momento de hipercatabo­
lismo, o paciente tende a apresentar certa estabilização clínica.
Ocorre redução progressiva da diarréia, e a perda de peso ten­
de a estacionar em um baixo patamar. Raramente, observa-se
ganho ponderai. A cólica abdominal e os vômitos tornam-se
ocasionais. A diarréia tende a limitar-se entre seis e oito depo­
sições diárias, e as fezes podem ficar pastosas, embora ainda
possa persistir esteatorreia.
Ao exame clínico, o paciente encontra-se seriamente des­
nutrido, mas temporariamente adaptado a seu novo biotipo.
Aparecem sinais e sintomas de desnutrição crônica de micro­
nutrientes e vitaminas, com dermatite, alopecia e alterações
de fàneros.
Quando o paciente apresentar hipercloridria, quadros dis-
pépticos e mesmo hemorragia digestiva podem estar presentes.
Edema de membros inferiores é frequente.
Antropometria e exames laboratoriais comprovam o estado
carencial grave, com hipoproteinemia, hipoalbuminemia e que­
da nos valores séricos de micronutrientes e vitaminas.
Esse período pode estender-se de 6 meses a 2 anos.
Exames radiológicos contrastados do tubo digestivo mos­
tram diminuição do tempo de esvaziamento gástrico e aumento
do calibre do intestino remanescente (Figura 33.3).
■ Terceiro período: estabilização
Dependendo da extensão do intestino remanescente e da
qualidade de sua área absortiva, o paciente pode estabilizar-se
após, em média, 2 anos. O emagrecimento pode atingir 30%
do peso habitual e estabilizar-se definitiva e irreversivelmen-
te. Tentativas de terapia nutricional agressiva e insistente são
ineficazes para o retorno ao peso habitual. A diarréia varia em
torno de seis deposições pastosas diárias, necessitando indefini­
damente de terapêutica medicamentosa. Em tal período, com­
plicações tardias como litíase biliar e nefrolitíase podem surgir,
assim como complicações metabólicas oriundas de deficiência
de micronutrientes, sobretudo a hipocalcemia e a hipomag-
nesemia.
O paciente pode ser considerado controlável, mas não está­
vel, conquanto um mínimo de absorção de nutrientes continue
a existir e a alimentação oral possa ser recomendada. Pacientes
dependentes de NPT apresentam seguidamente complicações
metabólicas, vasculares e infecciosas.

Figura 33.3 Raios X contrastados do aparelho digestivo mostrando
segmento curto de intestino delgado.
■ TRATAMENTO
O tratamento é complexo e depende de numerosas variá­
veis, sendo necessário tratar o paciente sequencialmente, de
acordo com o período que se encontre, além das complicações
inerentes a cada período, não esquecendo as causas básicas que
originaram a maciça ressecção intestinal.
Dessa maneira, há que se tratar sempre a desnutrição, a diar­
réia, a infecção, a hipercloridria, as complicações oriundas do
próprio tratamento relacionadas, boa parte das vezes, à terapia
nutricional, e prevenir novos eventos.
■ Período pós-operatório imediato
Primordialmente, suporte hidreletrolítico e acidobase e he-
modinâmico. Monitoramento em ambiente de cuidados inten­
sivos. Prevenção e tratamento de infecção e da hipercloridria.
Início mediato da terapia nutricional.
Neste período, as perdas de fluidos e eletrólitos são muito
grandes, atingindo um débito diário de 5 indicando uma re­
posição hidreletrolítica vigorosa obrigatória, mas monitorada
rigidamente, evitando-se sobrecarga cardiovascular indesejada.
São mandatórios um acesso central para reposição volêmica
e um controle da pressão venosa central. Controle rígido de
efluentes, sobretudo se existir estorna. A reposição deve ser
realizada com solução salina isotônica, solução de bicarbona-
to, suplemento de potássio, cálcio e magnésio. Concentrados
Capítulo 33 / Síndrome do Intestino Curto 387
e derivados de sangue devem ser infundidos se houver neces­
sidade.
Atenção especial é dada ao aparelho respiratório, com fisio­
terapia efetiva e ventilação assistida se existir queda significativa
da saturação ou pressão de oxigênio.
Oligúria e sinais de falência renal devem ser observados,
mantendo-se hidratação e diurese adequada.
No intuito de reduzir complicações advindas da hiperclori­
dria, infundir via parenteral, inibidores da bomba de prótons,
em doses duplas, podendo ainda utilizar antiácidos VO e outros
protetores da mucosa gastroduodenal.
Antibióticos de largo espectro, visando, sobretudo, a gram-
negativos e anaeróbios, os quais frequentemente são responsá­
veis por locais infecciosos, oriundos de translocação bacteriana,
devem ser administrados.
Se o paciente apresentar um estorna, cuidados eficazes de­
vem ser tomados ao seu redor, evitando-se erosões e infecções
dérmicas secundárias.
A diarréia pode ser minimizada com uso de anticolinérgicos
e antidiarreicos, quando o paciente já apresentar um mínimo de
estabilização hemodinâmica. Codeína, hioscina, difenoxilato e
loperamida podem ser prescritos, evitando-se excesso, para que
efeitos indesejáveis, como a distensão abdominal, não piorem
o desconforto. Somatostatina e análogos têm seu papel como
drogas antissecretoras, sobretudo em pacientes portadores de
estorna. A colestiramina também pode ajudar como quelante
de sais biliares.
A terapia nutricional deve ser, inicialmente, indicada por
via parenteral. Essa medida, contudo, não deve ser tomada
nos primeiros dias de pós-operatório, ou seja, imediatamente
depois da ressecção maciça intestinal, devido a instabilidade
hemodinâmica e graves distúrbios metabólicos. Passado esse
período, a NPT pode ser iniciada, com aporte calórico inicial
de 1.000 kcal/dia, aumentando-se gradativamente, de acordo
com os limites impostos pelo grande trauma e pela assimilação
do paciente, controlando-se rigidamente o metabolismo, so­
bretudo a glicemia, pois a maior parte dos pacientes apresenta
resistência periférica à insulina.
Nos primeiros dias, não se deve tentar corrigir matematica­
mente as perdas calórico-proteicas, tampouco reverter o balan­
ço nitrogenado negativo, pois tal atitude aumenta sensivelmen­
te a probabilidade de complicações metabólicas e infecciosas.
O acesso à veia central para NPT deve ser realizado de acor­
do com rígidos preceitos de antissepsia e assepsia, se possível
em centro cirúrgico. Esse acesso e a linha central de infusão
deveriam ser utilizados apenas para infusão da NPT. Tendo
em vista que a NPT será prolongada, um acesso mais definiti­
vo (dissecção de veia jugular interna e colocação de cateter de
silicone, através de túnel subcutâneo) seria mais confortável
ao manuseio, tanto para a equipe de enfermagem e nutrição,
quanto para o próprio paciente.
As soluções de nutrição parenteral além de macronutrien-
tes (carboidratos, proteínas e lipídios) podem conter adição de
eletrólitos, micronutrientes e vitaminas, levando-se em conta
reações e precipitações indesejáveis.
Com relação ao aspecto cirúrgico, lembrar que, muitas ve­
zes, a demarcação da necrose intestinal, durante a intervenção
cirúrgica inicial, nem sempre é satisfatória, exigindo, em algu­
mas ocasiões, revisões cirúrgicas no período pós-operatório.
Por outro lado, situações cirúrgicas difíceis, com anastomoses
precárias ou ostomias tensas, podem redundar em complica­
ções PO imediatas, necessitando de observação acurada, como
as fístulas digestivas, que, na maior parte das vezes, não têm
fechamento espontâneo.
388 Capítulo 33 / Síndrome do Intestino Curto
Passados os primeiros dias de PO, e não sendo observadas
complicações imediatas, é possível oferecer, VO, pequenas e
fracionadas quantidades de líquidos isotônicos. Podem-se, ain­
da, utilizar preparados à base de farinha ou mingau de aveia,
arroz, batatas cozidas ou mesmo massas simples, dependendo
da tolerância individual, e se isso não acarretar piora da diar­
réia, vômitos ou distensão abdominal.
A nutrição enteral pode ser iniciada da mesma forma, gra­
dativamente, se o paciente não tem condições de deglutição, ou
qualquer outra incapacidade de ingestão suficiente de alimentos
VO. A terapia nutricional enteral utilizará, preferencialmen­
te, dietas semielementares com dipeptídios e ácidos graxos de
cadeia média, os quais são bem tolerados, absorvidos e trans­
portados diretamente pela via porta, embora não apresentem a
mesma capacidade de estímulo à regeneração tecidual intestinal
que os ácidos graxos de cadeia longa.
Convém observar que portadores de SIC e ausência de vál­
vula ileocecal não apresentam desconjugação de sais biliares
e redução na absorção de gorduras, agravando a esteatorreia.
Em tais casos, o uso de colestiramina pode ser benéfico. A nu­
trição enteral pode ser infundida através de sondas de silicone,
dentro do estômago ou jejuno, colocadas via nasogástrica ou
por gastrostomia ou jejunostomia, menos frequentemente. A
infusão, em geral, é auxiliada por bombas infusoras próprias
à nutrição enteral.
■ Período de adaptação
Quando o paciente com SIC apresenta área absortiva resi­
dual adequada, pode-se reduzir o uso de NPT paulatinamen-
te, aumentando o aporte da nutrição enteral e estimulando a
dieta oral.
Os módulos de nutrição enteral não devem ultrapassar o
dobro da osmolaridade plasmática, evitando agravamento da
diarréia e disabsorção. O uso de triglicerídios de cadeia média
não deve ultrapassar o aporte calórico diário de 450 kcal, pois
doses elevadas desses triglicerídios (TCM) causam náuseas,
vômitos, distensão abdominal e diarréia osmótica. O aporte
lipídico deve limitar-se a 30 g por dia, totalizando uma mé­
dia de 15% das calorias totais, sendo razoável uma relação de
2:3 de ácidos graxos de cadeia curta e 1:3 de ácidos graxos de
cadeia longa.
Os peptídios (fórmulas oligomonoméricas) são mais bem
absorvidos, e de maneira mais rápida, que os aminoácidos li­
vres ou a proteína intacta. O aporte proteico deve ser ofertado
na razão de 1,2 a 2 g/kg/dia. Suplemento de glutamina diário,
na ordem de 25 g/dia.
As vitaminas hidrossolúveis (ácido ascórbico, ácido fólico
e vitaminas do complexo B, excetuando a vitamina B12) são
absorvidas no intestino residual e devem ser prescritas. Na au­
sência de válvula ileocecal, a vitamina Bl2 deve ser prescrita por
via parenteral, através de injeção intramuscular, a cada 2 ou
3 meses. Vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) necessitam de
reposições mais frequentes, em geral 2 vezes/semana. Micro-
nutrientes e oligoelementos como cálcio, zinco, ferro e mag­
nésio deverão, da mesma forma, ser infundidos, com controle
metabólico.
Dependendo da tolerância, a alimentação VO pode ser esti­
mulada, e quantidades de alimentos podem ser ofertadas pro­
gressivamente, tendo-se em conta a proscrição do uso de leite
e derivados, naqueles com deficiência de lactase. Neste perío­
do, os pacientes começam a identificar determinados alimen­
tos que melhoram ou pioram sua nova condição fisiológica
digestiva.
Análogos da somatostatina promovem aumento na absorção
de sódio, água e cloro, além de reduzir a atividade secretória
digestiva e o volume fecal, podendo ter seu uso indicado.
Glutamina e GH também se mostraram eficazes para melho­
rar a adaptação intestinal e diminuir o uso de NPT, e a utilização
deve ser considerada. Por outro lado, outros hormônios, como
a neurotensina, a bombesina, peptídio-II similar ao glucagon e
IGF, estão em fase de pesquisas, e resultados definitivos ainda
devem ser confirmados.
Os apoios psicológico, médico, familiar e, sobretudo, da
equipe de terapia nutricional são de fundamental importância
para que o paciente aceite as modificações dietéticas impostas
por seu quadro.
■ Período de equilíbrio
Nesta fase, o paciente tem emagrecimento, diarréia e disab­
sorção estabilizados. Acostuma-se à nova fisiologia digestiva,
usa medicamentos independentemente e consegue readapta­
ção em seu ambiente domiciliar, familiar e até profissional,
dependendo da quantidade e qualidade do intestino restante
definitivo.
Neste período, o paciente faz de seis a dez pequenas refei­
ções diárias, introduzindo novos alimentos conforme a acei­
tação, podendo adicionar soluções e suplementos nutricionais
VO, com alto teor de eletrólitos, sais minerais e vitaminas. O
paciente deve ser orientado a revisões sistemáticas, a contro­
le antropométrico e metabólico contínuo, já que comumente
se observa deficiência de micronutrientes, traduzida por uma
miríade de sinais e sintomas, incluindo fadiga, dermatite, alo-
pecia, taquicardia, mialgia, cardiomiopatias, encefalopatia de
Wernicke, acidose láctica, tetania, cegueira noturna e outros.
Muitas vezes, o internamento e a reposição destes nutrientes,
temporariamente, se fazem obrigatórios.
Aparentemente, pacientes que apresentam extensão mínima
de 100 cm de intestino delgado remanescente podem atingir
esta fase com certo conforto e ter sobrevida satisfatória. Por ou­
tro lado, aqueles que têm menos que 60 cm de intestino delgado,
ou apenas o duodeno, raramente conseguem ficar independen­
tes de NPT, e, a estes, apenas o transplante intestinal poderá
devolver a esperança de sobrevivência e qualidade de vida.
■ TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA SÍNDROME
D0 INTESTINO CURTO
O uso contínuo e crônico de NPT no tratamento da SIC
provoca morbidade elevada. Devido a inúmeras dificuldades na
manutenção destes pacientes, idealizaram-se no passado recen­
te, vários procedimentos cirúrgicos com o intuito de melhorar
a qualidade de vida destes indivíduos.
A tentativa destes procedimentos era retardar o tempo de
trânsito intestinal, permitindo maior tempo de contato do ali­
mento com a mucosa intestinal remanescente, e, consequente­
mente, melhorar a absorção. Técnicas propostas de confecções
de válvulas, interposição de segmentos intestinais, construção
de segmentos anisoperistálticos e marca-passos intestinais fo­
ram descritas, e enteroplastia longitudinal e alongamento in­
testinal são bem consagrados.
Nos últimos 10,20 anos, a proposta de transplante intestinal,
isolado ou combinado, vem ratificando-se como a alternativa
ideal aos portadores de SIC. É indicada primordialmente a pa­
cientes com complicações graves da falência intestinal, dentre as

quais se destacam hepatopatia (acometendo 50% dos pacientes
em NPT prolongada), sepse recorrente e perda dos acessos ve-
nosos. Embora eficaz em casos selecionados, este procedimento
ainda envolve dificuldades associadas à rejeição de difícil ma­
nejo, imunossupressão, infecções, técnica operatória complexa,
e falta de centros de referência em nosso meio.
Nota-se, no entanto, em centros mundiais, uma tendência à
indicação do transplante de intestino delgado, em fases não tão
avançadas de falência intestinal, e ainda sem comprometimento
hepático evidente, podendo o paciente perdurar com sua NPT,
até a estabilização do quadro e sucesso do transplante.
O paciente submetido a transplante hepático terá indica­
ção de elevadas doses de imunossupressão, ficando suscetível
a infecções, falência renal, hipertensão arterial, alterações neu-
ropsíquicas, e ainda à rejeição do órgão, sendo, desta maneira,
obrigatória a vigilância contínua e rígida.
Segundo dados da United NetWork of Organ Sharing (UNOS),
a sobrevida em transplantados, em 3 meses, é de 85%; em 1 ano,
de 74%; em 3 anos, de 59%; e, acima de 5 anos, de 5%. O Inter­
national Transplant Registry, que atualiza dados anualmente,
aponta em média, uma sobrevida anual de 70%.
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 Insuficiência Vascular
Mesentérica
Ricardo Cesar Rocha Moreira
As lesões oclusivas dos vasos mesentéricos são, felizmente,
problemas relativamente raros na prática clínica. No entanto,
quando ocorrem, essas lesões se apresentam de forma dramá­
tica: o diagnóstico é difícil, o tratamento, em geral, tardio e o
prognóstico desfavorável. O médico que assume a responsa­
bilidade de tratar estes pacientes tem que dispor dos conhe­
cimentos básicos sobre as doenças dos vasos mesentéricos e
aplicá-los com presteza, para reduzir a alta morbimortalidade
destas afecções.
■ CONSIDERAÇÕES BÁSICAS
■ Anatomia
A circulação mesentérica (ou esplâncnica) é formada pelo
conjunto de artérias, veias e capilares que irrigam e drenam a
parte abdominal do tubo digestivo e órgãos sólidos anexos (fí­
gado, pâncreas e baço). O eixo da circulação mesentérica é a
artéria mesentérica superior, ramo da aorta que irriga todo o
intestino delgado e parte do intestino grosso, do ceco à flexu-
ra esplênica do cólon. Dois outros ramos da aorta abdominal
também fazem parte da circulação mesentérica: o tronco celía-
co, que irriga o estômago, o duodeno e as vísceras sólidas do
abdome superior (fígado, pâncreas e baço) e a artéria mesen­
térica inferior, que supre parte do intestino grosso, do cólon
descendente ao reto. Essas três artérias garantem um abundante
suprimento sanguíneo para todos os órgãos abdominais.
A circulação venosa do intestino é igualmente abundan­
te. A veia esplênica drena o baço, o estômago e o pâncreas. A
veia mesentérica superior drena o intestino delgado e a parte
do cólon irrigados pela artéria mesentérica superior. A veia
mesentérica inferior drena o segmento do cólon irrigado pela
artéria correspondente. A veia porta, formada pela confluência
das três veias anteriores, percorre um trajeto curto, da base do
mesentério ao hilo hepático, drenando todo o sangue da cir­
culação mesentérica para o fígado.
Uma vasta rede de vasos colaterais interliga as três artérias
da circulação mesentérica. Os ramos jejunais, ileais e cólicos
da artéria mesentérica superior formam uma complexa rede de
arcadas vasculares no mesentério e na própria parede intesti­
nal. Entre o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior, a
rede colateral é formada pelas arcadas duodenopancreáticas.
Entre as artérias mesentérica superior e inferior, existem arté­
rias comunicantes que recebem epônimos: a artéria marginal
de Drummond (que acompanha a borda mesentérica do cólon
esquerdo) e a arcada de Riolano (que percorre o mesocólon).
Quando ocorre lesão oclusiva de uma das artérias mesentéricas,
as artérias comunicantes podem se dilatar, servindo de eficien­
tes vasos colaterais. A colateral dilatada que pode ser demons­
trada por angiografia é denominada artéria do meandro.
A circulação venosa colateral mesentérica é tão desenvolvida
quanto a circulação colateral arterial. Apesar de terminar em
uma única veia, a veia porta, o sistema venoso mesentérico apre­
senta numerosas veias colaterais, tanto dentro do mesentério,
quanto ao redor do fígado (a chamada circulação periporta).
■ Fisiologia
O fluxo sanguíneo esplâncnico em um indivíduo adulto hí-
gido, em repouso e em jejum corresponde a cerca de 20% do
débito cardíaco. A circulação esplâncnica se caracteriza por
ser regulada por fatores extrínsecos (pressão arterial e débito
cardíaco) e pela autorregulação intrínseca, isto é, pela influên­
cia de fatores locais, como hormônios da parede intestinal e a
presença de alimento na luz do estômago ou do intestino del­
gado. Em condições fisiológicas, os fatores intrínsecos fazem
com que o fluxo sanguíneo varie muito, devido aos fenômenos
de dilatação e constrição do leito vascular mesentérico.
A vasodilatação provoca aumento acentuado do fluxo
sanguíneo para o trato gastrintestinal e para os órgãos anexos.
Após a alimentação, por exemplo, o fluxo sanguíneo para os
intestinos pode aumentar até 60%, como consequência da va­
sodilatação mediada por hormônios da parede do tubo diges­
tivo, como a gastrina e a colecistoquinina; e do pâncreas, como
o glucagon. O aumento fisiológico do fluxo sanguíneo se torna
necessário para que o intestino exerça suas funções de digestão
e absorção dos alimentos. Em condições patológicas, como,
por exemplo, uma oclusão da artéria mesentérica superior, a
vasodilatação do leito mesentérico não é acompanhada por
aumento do fluxo sanguíneo. O resultado é um desequilíbrio
entre a demanda e o aporte de sangue para a parede intestinal,
fenômeno conhecido como isquemia funcional
391
392 Capítulo 34 / Insuficiência Vascular Mesentérica
Figura 34.1 Arteriografia mostra artéria do meandro.
Do ponto de vista fisiopatológico, o mais im portante fe­
nômeno da circulação mesentérica é a vasoconstrição, que é
desencadeada por qualquer redução do fluxo sanguíneo para
os intestinos. A redução pode ser de causa local (oclusão da
artéria mesentérica superior) ou sistêmica, por redução acen­
tuada do débito cardíaco, como acontece nos estados de choque
ou na insuficiência cardíaca. A redução de fluxo desencadeia
uma constrição intensa dos vasos mesentéricos. Essa resposta,
mediada pelo eixo renina-angiotensina, pode se prolongar por
muitas horas depois que cessou o estímulo desencadeante. A va­
soconstrição do leito vascular mesentérico tem importantes im­
plicações na fisiopatologia da isquemia aguda dos intestinos.
■ Farmacologia
Como mencionado anteriormente, a circulação mesenté­
rica tem grande capacidade de autorregulação, respondendo
a estímulos sistêmicos e locais. Da mesma forma, a circulação
mesentérica é afetada por diversas drogas, tanto lícitas quanto
ilícitas. Das drogas lícitas, devem ser mencionados os digitáli-
cos, a vasopressina e algumas drogas vasoativas adrenérgicas,
como a epinefrina e a dobutamina em doses altas. Essas dro­
gas induzem vasoconstrição prolongada e podem provocar ou
agravar a isquemia intestinal. Das drogas ilícitas, é importante
ressaltar os efeitos vasoconstritores da cocaína, que pode pro­
vocar dor abdominal por isquemia do intestino delgado e até
mesmo necrose isquêmica do cólon.
■ Métodos diagnósticos
O diagnóstico das afecções vasculares mesentéricas depende
não apenas do exame clínico, mas principalmente de métodos
de imagem. Atualmente, existem pelo menos quatro métodos
para investigar lesões dos vasos mesentéricos: a ultrassonografia
Doppler, a angiorressonância magnética, a angiotomografia e
a angiografia com cateter.
A ultrassonografia Doppler é geralmente o exame inicial de
triagem, por ser um método totalmente não invasivo que tem
se revelado altamente acurado na avaliação de lesões no tronco
celíaco e na origem da artéria mesentérica superior. No entanto,
a ultrassonografia Doppler tem utilidade apenas como exame
diagnóstico, que permite confirmar a suspeita clínica, mas não é
precisa e detalhada o suficiente para se planejar o tratamento.
A angiorressonância magnética e a angiotomografia são mé­
todos pouco invasivos de se obterem imagens angiográficas dos
vasos mesentéricos. Ambas são bastante acuradas, dependendo
da qualidade do aparelho onde o exame é executado. Aparelhos
de ressonância magnética de 1,5 Tesla (ou mais) e tomógrafos
helicoidais de múltiplos canais (multislice) fornecem imagens
de alta qualidade da aorta abdominal e das três artérias que
irrigam o trato gastrintestinal, bem como do sistema venoso
mesentérico. Estes métodos permitem confirmar o diagnósti­
co da isquemia mesentérica e da trombose venosa, bem como
planejar o tratamento cirúrgico ou endovascular, na grande
maioria dos casos.
O exame definitivo para o diagnóstico e planejamento tera­
pêutico da isquemia mesentérica aguda e crônica é a arteriogra­
fia com cateter. O exame arteriográfico deve obrigatoriamente
incluir aortografia em posição lateral, além de injeções seletivas
no tronco celíaco, artéria mesentérica superior e inferior. A ar-
teriografia com cateter é essencial no diagnóstico da isquemia
mesentérica aguda, onde o cateter também pode ser o veículo
para administração de drogas vasodilatadoras ou trombolíticas.
A arteriografia com cateter também é essencial no diagnóstico e
tratamento endovascular da isquemia mesentérica crônica.
■ ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
A forma clínica mais comum de insuficiência vascular me­
sentérica é a isquemia intestinal aguda. A isquemia aguda -
queda do fluxo sanguíneo arterial para níveis abaixo das ne­
cessidades metabólicas do intestino - é uma das catástrofes
abdominais, resultando na morte da maioria das suas vítimas.
Apesar dos avanços recentes no diagnóstico e manejo dos pa­
cientes com isquemia intestinal aguda, a mortalidade e as com­
plicações tardias (síndrome do intestino curto) destes pacientes
permanecem desalentadoramente elevadas.
■ Etiologia e patogênese
O mecanismo básico da isquemia intestinal aguda é a queda
abrupta do fluxo sanguíneo mesentérico - por oclusão aguda
e/ou por vasoconstrição prolongada dos vasos mesentéricos.
As causas de isquemia mesentérica aguda são: trombose, em­
bolia e a isquemia não oclusiva. Outra causa de insuficiência
mesentérica aguda, discutida na terceira seção deste capítulo,
é a trombose venosa mesentérica.
■ Trom bose arterial
A causa subjacente à maioria das tromboses agudas mesen­
téricas é a aterosclerose. Quase todos os pacientes são idosos

e apresentam evidências clínicas da doença aterosclerótica em
outros territórios, como nas coronárias, nas carótidas e nas
artérias dos membros inferiores. A trombose aguda em geral
se instala em uma placa de ateroma no óstio da artéria mesen­
térica superior. O trombo se propaga distalmente, ocluindo
sucessivamente os ramos duodenais, a artéria cólica média e
os ramos jejunais e ileais. A trombose pode se propagar até o
ramo terminal da artéria mesentérica superior, a artéria ileo-
cólica. Outras doenças sistêmicas infrequentes, como dissecção
aguda da aorta, poliarterite nodosa, lúpus eritematoso sistê­
mico, púrpura de Henoch-Schônlein, arterite de Takayasu e
hiper-homocisteinemia, podem provocar trombose aguda das
artérias mesentéricas.
■ Embolia arterial
A embolia arterial é a causa mais comum de isquemia me­
sentérica aguda, correspondendo a cerca de 50% dos casos nas
grandes séries publicadas. Como as embolias arteriais em ou­
tros territórios, os êmbolos mesentéricos quase sempre têm
sua origem no coração. As causas de embolia cardiogênica são
fibrilação atrial crônica e infarto do miocárdio nos idosos e
valvulopatia reumática nos mais jovens. Enquanto a trombose
oclui a artéria mesentérica superior no seu óstio, na embolia
o coágulo geralmente se aloja alguns centímetros distalmente
à origem da artéria mesentérica superior, na altura da artéria
cólica média. Devido a essas diferenças de local de oclusão, na
trombose aguda todo o intestino delgado e o cólon direito so­
frem isquemia, enquanto na embolia as alças jejunais proximais
e o cólon esquerdo são poupados.
■ Isquemia não odusiva
Uma causa peculiar de isquemia mesentérica aguda é a is­
quemia não oclusiva, na qual não se observa oclusão mecânica
das artérias mesentéricas e sim vasoconstrição intensa nas pe­
quenas artérias e arteríolas do leito mesentérico. Várias situações
clínicas podem desencadear isquemia intestinal sem oclusão
vascular: insuficiência cardíaca, hipotensão, hipovolemia e de­
sidratação. Em todas essas situações, ocorrem queda do débito
cardíaco e o fenômeno reflexo de vasoconstrição intensa dos
vasos mesentéricos. A vasoconstrição, aliada ao estado de baixo
fluxo sanguíneo sistêmico, resulta em provocar isquemia intes­
tinal. Os pacientes com isquemia não oclusiva tipicamente estão
internados em Unidade de Terapia Intensiva, em tratamento
de uma doença grave subjacente. Um fator agravante é o uso
de drogas que induzem vasoconstrição mesentérica, como os
digitálicos e as drogas vasopressoras usadas para tratar hipo­
tensão. Nos trabalhos recentes, a isquemia não oclusiva vem
sendo cada vez mais diagnosticada como causa de isquemia
intestinal aguda.
■ Patologia
Na fase inicial da isquemia, a camada da parede intestinal
mais afetada é a mucosa. O metabolismo energético das células
epiteliais cessa completamente. A função absortiva da mucosa
se perde, permitindo a passagem bidirecional dos fluidos or­
gânicos. Os achados macroscópicos nesta fase podem ser sutis,
como palidez das alças intestinais e edema da parede. Micros­
copicamente, observam-se perda das vilosidades intestinais e
edema das camadas internas (mucosa e submucosa). A hipoxia
dos músculos da parede intestinal manifesta-se inicialmente
como aumento do peristaltismo e esvaziamento intestinal, se­
guido por paralisia e distensão das alças intestinais.
Capítulo 34 / Insuficiência Vascular Mesentérica 393
À medida que a isquemia persiste, a mucosa se torna permeá­
vel às enzimas digestivas e às bactérias do lúmen intestinal.
Ocorre então o fenômeno de translocação bacteriana, com a
migração de bactérias através da parede isquêmica para a ca­
vidade peritoneal e corrente sanguínea. Na submucosa, apare­
ce edema intenso, com hemorragias esparsas e pouca reação
inflamatória. As alterações patológicas se estendem a todas as
camadas da parede intestinal. Os músculos da parede intesti­
nal começam a sofrer o processo de infarto e apresentam cor
arroxeada característica.
A isquemia que se prolonga por mais do que algumas horas
acaba por provocar necrose hemorrágica do intestino. O seques­
tro maciço de plasma e fluidos na parede e na luz dos intestinos
provoca hipovolemia e queda do débito cardíaco, reforçando o
ciclo vicioso hipovolemia-vasoconstrição-isquemia. Nos está­
gios finais do processo, a necrose hemorrágica envolve toda a
parede intestinal, permitindo a livre passagem de bactérias para
a cavidade peritoneal {peritonite) e para a corrente circulatória
(bacteriemia e choque séptico).
Paradoxalmente, as graves alterações provocadas pela is­
quemia podem ser agravadas pelo tratamento bem-sucedido.
Quando se consegue restabelecer o fluxo sanguíneo mesentérico
antes da necrose intestinal, ocorre o fenômeno da reperfusão. Os
tecidos isquêmicos são inundados pelo fluxo pulsátil de sangue
oxigenado, o que provoca novos danos celulares pela liberação
de substâncias citotóxicas (os chamados radicais livres) e por
complexas interações entre o endotélio e os neutrófilos do san­
gue. O resultado é a virtual destruição de membranas celulares
já lesadas pela isquemia e, eventualmente, o aparecimento de
resposta inflamatória sistêmica, com lesões de outros órgãos,
como os rins e o pulmão.
■ Quadro clínico
O(A) paciente apresenta dor abdominal, cuja principal ca­
racterística é ser fora de proporção com os achados do exame
clínico do abdome. Portanto, a apresentação clínica é de um
abdome agudo e deve ser investigada como tal. A dor pode ter
início abrupto ou gradual, dependendo da causa da isquemia in­
testinal aguda. Como as apresentações clínicas variam de acor­
do com a causa, Bergan sugeriu classificá-las em síndromes:
► 1. Sín d ro m e da e m b o lia arte ria l. O paciente se queixa se
dor abdominal difusa e intensa, de início abrupto. A dor pode
ser contínua ou em cólica e ser seguida por náuseas e vômitos.
Pode ocorrer um episódio de esvaziamento intestinal. O pa­
ciente invariavelmente tem cardiopatia embolígena: arritmia
cardíaca (mais comum é a fibrilação atrial); infarto do mio­
cárdio recente; doença valvular com sopro cardíaco ou mio-
cardiopatia (no Brasil, doença de Chagas). Cerca de 30% dos
pacientes têm história pregressa de embolia arterial. A tríade
clínica: dor abdominal intensa de início abrupto, esvaziamento
intestinal e doença cardíaca embolígena é altamente sugestiva
de embolia mesentérica.
► 2. S ín d ro m e da tro m b o se a rte ria l. O paciente é geral­
mente idoso, com manifestações clínicas de aterosclerose, como
história de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral is-
quêmico ou doença arterial obstrutiva dos membros inferiores.
Alguns pacientes apresentam uma história prolongada de dor
abdominal pós-prandial e perda de peso, sugerindo isquemia
intestinal crônica. O quadro pode ter início insidioso, com dor
abdominal vaga, inapetência, náuseas e vômitos. Pode haver eli­
minação de fezes com sangue visível ou oculto. A apresentação
clínica lembra o quadro de uma oclusão intestinal aguda. Ao
394 Capítulo 34 / Insuficiência Vascular Mesentérica

exame físico, o abdome se apresenta distendido, mas os ruídos bose aguda, a artéria mesentérica superior e seus ramos estão
hidroaéreos são hipoativos ou ausentes. ocluídos e a circulação colateral é pobre. Na embolia, a porção
► 3. Sín d ro m e da isq u e m ia não o c lu siv a . Os pacientes são inicial da artéria mesentérica superior se enche de contraste, e
invariavelmente cardiopatas graves, quase sempre em uso de tromboêmbolos obstruindo parcial ou totalmente o leito dis­
digitálicos. Comumente, já estão internados por piora recente tai podem ser demonstrados (Figura 34.2). Na isquemia não
da cardiopatia ou por intercorrência grave (infecção aguda, pio­ oclusiva, o tronco da artéria mesentérica superior e seus ramos
ra de insuficiência cardíaca ou cirurgia de grande porte). Mais principais estão normais, mas notam-se múltiplas estenoses,
da metade dos pacientes têm evidência de intoxicação digitá- oclusões segmentares e espasmo difuso das pequenas artérias
lica. No início do quadro, a dor pode estar ausente ou, quando do leito mesentérico. Na fase visceral da arteriografia, nota-se
presente, ser apenas moderada. Os sintomas iniciais podem ser escassez ou ausência de contraste em segmentos do intestino.
passagem de fezes sanguinolentas e/ou melena. Ao exame, o A introdução da angiografia por tomografia computadori­
abdome está distendido e pouco doloroso à palpação, sugerin­ zada de alta resolução (a chamada angiotomografia multislice)
do íleo paralítico. Uma situação particular é o aparecimento de veio facilitar o diagnóstico da dor abdominal aguda de causa
isquemia intestinal não oclusiva no pós-operatório de cirurgia vascular, especialmente quando existe trombose venosa mesen­
cardíaca, o que ocorre em cerca de 1% dos casos. térica. Na isquemia arterial, a angiotomografia tem sensibilida­
de apenas razoável, embora seja altamente específica, quando
demonstra trombos nas artérias mesentéricas.
■ Diagnóstico Outros exames: ultrassonografia Doppler, endoscopia di­
Em todo paciente com dor abdominal intensa e prolongada, gestiva e angiografia por ressonância magnética também são
mas com o exame clínico do abdome normal, deve ser levan­ usadas no diagnóstico de dor abdominal aguda. No entanto,
tada a suspeita de isquemia intestinal aguda. A suspeita deve quando existe a suspeita de isquemia mesentérica aguda, é mais
aumentar se o paciente for idoso, com história de cardiopatia apropriado encaminhar o paciente para laparotomia explora­
grave, arritmia cardíaca ou sinais de aterosclerose avançada. dora (ou para laparoscopia diagnóstica) do que perder tempo
O paciente com suspeita de isquemia aguda intestinal deve ser com estes exames, cuja utilidade é limitada.
internado em hospital e submetido à rotina diagnóstica para
abdome agudo. Desta rotina inicial, devem constar hemogra-
ma, amilase/lipase, exames metabólicos, provas de função he-
■ Tratamento
pática, radiografias simples e ultrassonografia do abdome. Os A grande maioria dos pacientes com isquemia mesentérica
exames têm como finalidade excluir causas mais comuns de aguda se apresenta com abdome agudo. Como existem causas
dor abdominal aguda, como perfuração de uma víscera, obs­ muito mais frequentes de dor abdominal aguda, o diagnóstico
trução intestinal e pancreatite. Na isquemia intestinal aguda, de isquemia mesentérica não é considerado. Nas palavras de
esses exames estão invariavelmente alterados. O hemograma Bergan, “o paciente é tratado conservadoramente, enquanto o
revela precocemente leucocitose acentuada (15.000 a 25.000 intestino morre”. Somente um alto grau de suspeita que desen­
leucócitos/mm3), com desvio para formas imaturas. O hema- cadeie uma investigação dirigida pode levar ao diagnóstico e ao
tócrito pode estar elevado, refletindo a perda de plasma no tratamento precoce de isquemia intestinal aguda.
intestino isquêmico. A amilase sérica está elevada em cerca da
metade dos casos, mas não nos níveis encontrados nos porta­
dores de pancreatite aguda. Acidose metabólica é um achado
precoce e constante, que tende a se acentuar com a progressão
da isquemia intestinal. Enzimas que refletem destruição teci-
dual (creatinofosfoquinase, desidrogenase láctica e as transa-
minases) somente se alteram na fase tardia de necrose intesti­
nal. Outros exames rotineiros, como eletrólitos e glicemia, são
úteis no manejo metabólico dos pacientes, mas não auxiliam
o diagnóstico específico. Os únicos exames laboratoriais cujas
alterações são especificamente sugestivas de isquemia mesen­
térica são a dosagem de fosfato sérico e o exame de dímero-D.
Infelizmente, ambos são raramente solicitados em pacientes
com dor abdominal aguda.
Na fase inicial da isquemia mesentérica, radiografias simples
do abdome são úteis apenas para excluir outras causas de ab­
dome agudo. Na fase tardia, com necrose intestinal já presente,
as radiografias podem mostrar distensão e edema das alças, e
a presença de gás na parede intestinal, em ramos da veia porta
e na cavidade peritoneal.
Caso os exames iniciais não revelem outra causa, deve-se
proceder imediatamente à investigação vascular armada. O exa­
me tradicional nestes casos é a arteriografia com cateter. Todo
paciente com suspeita clínica de isquemia mesentérica aguda
deve ser submetido a arteriografia de emergência, antes de lapa-
rotomia exploradora. O exame arteriográfico adequado deve ser
feito com cateter seletivo, nos planos anteroposterior a lateral e
mostrar as diversas fases da circulação mesentérica. Cada causa Figura 34.2 Aspecto arteriográfico típico da embolia da mesentérica
de isquemia aguda apresenta achados característicos. Na trom ­ superior.

Uma vez que o diagnóstico foi confirmado, o tratamento
deve ser iniciado sem demora. O objetivo do tratamento é res­
tabelecer a perfusão intestinal o mais rapidamente possível,
para minimizar a extensão da necrose intestinal. O manejo do
paciente com isquemia mesentérica aguda se baseia em três
princípios: (1) reanimação e tratamento suportivo; (2) correção
da causa vascular; e (3) ressecção do intestino necrosado.
► 1. R e a n im a çã o e tra ta m e n to su p o rtivo . A isquemia me­
sentérica aguda provoca profundas alterações metabólicas nas
suas vítimas. Os pacientes, geralmente idosos e cronicamente
enfermos, desenvolvem distúrbios clínicos graves, como hipo-
volemia, choque, acidose metabólica e oligúria, que devem ser
identificados e corrigidos, enquanto se confirma o diagnóstico.
Os pacientes em estado mais grave necessitam de internamen­
to em unidade de terapia intensiva. Medidas suportivas, como
acesso venoso central, infusão intravenosa de fluidos, passagem
de sondas nasogástrica e vesical, monitoramento e correção
dos distúrbios hidreletrolíticos são implementados, enquanto
se prepara o paciente para arteriografia ou operação. Antibió­
ticos efetivos contra os germes gram-negativos entéricos devem
ser administrados precocemente. Nos pacientes com suspeita
ou diagnóstico confirmado de embolia arterial ou de trombo­
se venosa mesentérica, deve ser iniciada anticoagulação com
heparina intravenosa.
► 2. C o rre çã o d a ca u sa v a sc u la r. O tratamento cirúrgico
da isquemia intestinal aguda depende do diagnóstico preciso da
causa. Em condições ideais, a causa deve ser definida pela arte­
riografia, antes da operação. Nos hospitais onde não é possível
se obter arteriografia de emergência, justifica-se laparotomia
precoce, baseada apenas na suspeita clínica. O cirurgião deve
estar preparado para fazer uma revascularização do intestino,
se os achados operatórios a indicarem. A conduta operatória
se baseia nos achados angiográficos e cirúrgicos.
►E m b o lia arterial. O tratamento ideal é a embolectomia
mesentérica. À operação, a artéria mesentérica superior é dis­
secada na raiz do mesentério. Através de arteriotomia trans­
versal, os tromboêmbolos são removidos com um cateter de
Fogarty. As artérias distais são irrigadas com soluções diluídas
de heparina e papaverina. Durante a operação e no período
pós-operatório, são administrados anticoagulantes (heparina,
seguida por anticoagulante oral).
Alguns autores recomendam o tratamento angiográfico, com
infusão de droga trombolítica diretamente na artéria mesenté­
rica através do cateter de arteriografia. O paciente é monitorado
intensivamente e levado à operação somente se a trombólise não
for efetiva, permanecendo ocluídas as artérias intestinais, ou se
o paciente desenvolver sinais de irritação peritoneal.
►T ro m b o se arterial. Praticamente todos os pacientes com
trombose mesentérica aguda devem ser operados. Em geral,
a laparotomia confirma os piores receios do cirurgião: todo o
intestino parece estar necrosado (Figura 34.3). Mesmos nessas
circunstâncias desesperadoras, deve-se tentar a revascularização
mesentérica. A artéria mesentérica superior é aberta através de
incisão longitudinal e os trombos de propagação distais são re­
movidos com o cateter de Fogarty. Uma ponte aortomesentéri-
ca com safena ou material sintético é realizada. Recentemente,
tem sido proposto o tratamento híbrido da trombose mesentéri­
ca: depois da trombectomia aberta do leito arterial distai, é feita
angioplastia retrógrada da artéria mesentérica superior, através
da própria arteriotomia. Após restabelecer o fluxo sanguíneo
arterial, as alças são retornadas à cavidade peritoneal, cobertas
com compressas úmidas em soro fisiológico morno e observa­
das por um período de 30 a 45 min. Depois desse período, as
alças claramente inviáveis são ressecadas.
Capítulo 34 / Insuficiência Vascular Mesentérica 395
Figura 34.3 Alças intestinais necrosadas. (Esta figura encontra-se re­
produzida em cores no Encarte.)
►Isq u e m ia n à o oclusiva. O tratamento de escolha é clíni­
co, consistindo na infusão de vasodilatadores e otimização das
condições hemodinâmicas do paciente. Se o diagnóstico foi
confirmado por angiografia, deve-se fazer infusão intra-arterial
de papaverina através do próprio cateter de arteriografia, di­
retamente na artéria mesentérica superior, por um período de
24 a 72 h. A dose recomendada de papaverina é de 30 a 60 mg
por hora. Se o cateter de arteriografia foi retirado ou se o diag­
nóstico é apenas clínico, pode-se iniciar glucagon intravenoso,
na dose de 1 |ig/kg/min, aumentando-se gradualmente a dose
para 10 pg/kg/min, se o paciente permanecer hemodinamica-
mente estável. Durante a infusão de vasodilatadores, o paciente
deve ser monitorado continuamente, em unidade de terapia
intensiva. A volemia e os distúrbios hidreletrolíticos devem ser
corrigidos. Digitálicos e vasopressores devem ser suspensos.
Deve-se tentar otimizar a função cardíaca pelo manejo judi-
cioso de fluidos intravenosos e drogas adrenérgicas, que não
agravem o vasospasmo mesentérico (dopamina ou dobutami-
na em dose baixa).
O abdome do paciente em tratamento de isquemia não oclu­
siva deve ser examinado frequentemente (cada 2 a 3 h). Os
critérios de exame clínico do abdome são os mesmos que se
usam em qualquer caso de abdome agudo. Se houver sinais de
irritação peritoneal, o paciente deve ser levado à laparotomia
exploradora, enquanto se continua a infusão intravascular de
papaverina ou glucagon. Nestes casos, não há necessidade de
se abordarem as artérias mesentéricas e sim de se avaliar a via­
bilidade das alças intestinais.
►S e m d ia g n ó stic o a rterio g rá fico . Esta é a situação mais
comum enfrentada pelo cirurgião geral, que leva o paciente
à laparotomia, com o diagnóstico de abdome agudo. Trata-se
de situação difícil do ponto de vista cirúrgico, pois o diagnós­
tico de isquemia intestinal somente é feito após a laparotomia.
Mesmo nestas circunstâncias desfavoráveis, os princípios de
revascularização intestinal, seguida de ressecção do intestino
inviável, devem ser seguidos. O problema é que já pode ter
ocorrido necrose de todo o intestino delgado, restando ao ci­
rurgião duas opções: (1) fechar o abdome, sem ressecar as alças
gangrenadas, sabendo que o paciente esta condenado a morrer
dentro de algumas horas; ou (2) fazer uma ressecção intestinal
maciça. Esta segunda opção pode salvar o paciente da morte
396 Capítulo 34 / Insuficiência Vascular Mesentérica
imediata, mas o condena às graves complicações metabólicas
e nutricionais da chamada síndromedointestinocurto. Essa
síndrome é discutida detalhadamente em outro capítulo desta
obra (Capítulo 33).
► 3. R e sse cção d o in te stin o n e cro sa d o . Pode ser extrema­
mente difícil a definição intraoperatória de quais os segmen­
tos intestinais ainda são viáveis e quais já estão necrosados.
Os critérios clínicos tradicionais: cor das alças, pulsações dos
vasos mesentéricos, presença de peristaltismo e sangramento
da parede intestinal à secção podem ser inconclusivos e mes­
mo enganosos. Estas dificuldades levaram ao desenvolvimento
de métodos objetivos para auxiliar na decisão de quais os seg­
mentos que devem ser ressecados e quais devem ser preserva­
dos. Os métodos mais estudados são: o fluxômetro Doppler
ultrassônico; a medida do gradiente de temperatura entre as
bordas mesentérica e antimesentérica do intestino; a infusão
intravenosa de fluorosceína, seguida do exame das alças com
uma lâmpada ultravioleta; e o uso do laser Doppler. Os qua­
tro métodos são bastante acurados em estudos de laboratório
e têm sido usados clinicamente. Na prática, o simples exame
clínico do intestino, após revascularização, tem sido o método
mais usado pela grande maioria dos cirurgiões no Brasil, que
geralmente não dispõem dos métodos sofisticados descritos
anteriormente.
Nos casos em que persistem dúvidas quanto à viabilidade
intestinal, pode-se proceder à ressecção das alças claramente
necrosadas e reoperar o paciente 12 a 24 h depois, para reexa­
minar as alças intestinais remanescentes e as anastomoses. Essa
conduta de se reoperar o paciente deliberadamente, chamada
second-lookoperation na literatura de língua inglesa, tem sido
utilizada por muitos cirurgiões experientes. Embora sua lógi­
ca não possa ser questionada, um estudo recente mostrou que
os pacientes submetidos à laparotomia second-look tiveram
mortalidade significativamente maior (80% x 35%) do que os
pacientes que foram tratados apenas com o melhor suporte
clínico possível.
■ Prognóstico
Embora tenha havido avanços recentes no diagnóstico e
tratamento da isquemia intestinal aguda, a mortalidade tem
sido extremamente elevada. Os pacientes com embolia mesen­
térica operados precocemente têm o melhor prognóstico, com
a mortalidade variando de 30 a 50%. Por outro lado, trombose
mesentérica apresenta péssimo prognóstico. Como esses pa­
cientes são quase sempre operados tardiamente, a mortalida­
de fica acima de 85%, chegando a 100% em algumas séries. A
isquemia não oclusiva tem prognóstico intermediário, graças
ao tratamento clínico intensivo e ao uso de vasodilatadores.
No entanto, mesmo em condições ideais de tratamento, cer­
ca da metade dos pacientes morrem durante o tratamento,
por complicações da doença cardíaca subjacente. A maioria
dos pacientes que sobrevivem a ressecções intestinais maci­
ças sucumbe tardiamente por complicações da síndrome do
intestino curto.
■ ISQUEMIA INTESTINAL CRÔNICA
Desde o final do século XIX, já se sabia que alguns pacientes
com dor abdominal crônica tinham oclusão das artérias que ir­
rigam o intestino. No entanto, autoridades médicas da época,
como William Osler, atribuíam a dor abdominal a formas atípi­
cas de anginadepeito. Em 1933, Conner levantou novamente
a hipótese de que a dor abdominal podería ser causada por is­
quemia intestinal pós-prandial. Com este conceito em mente,
Dunphy observou em necropsias que a maioria dos pacientes
com trombose aguda da artéria mesentérica superior relatavam
episódios recorrentes de dor abdominal pós-prandial meses
ou anos antes. Sua conclusão - “a importância clínica da dor
abdominal de origem vascular reside no fato de ser precursora
de oclusão mesentérica vascular fatal” - estabeleceu definiti­
vamente a correlação clínica entre dor abdominal, oclusão das
artérias digestivas e necrose intestinal. Mikkelsen, em 1957,
em uma feliz comparação com a isquemia miocárdica, popu­
larizou o termo “angina intestinal” e sugeriu que as oclusões
crônicas das artérias mesentéricas poderiam ser tratadas por
técnicas cirúrgicas. Um ano depois, Shaw e Maynard relata­
ram a primeira operação bem-sucedida para tratamento da is­
quemia intestinal crônica: a tromboendarterectomia da artéria
mesentérica superior.
Desde então, diferentes técnicas cirúrgicas: endarterectomia,
derivações com veias ou enxertos sintéticos e reimplante da
artéria mesentérica na aorta têm sido utilizadas no tratamento
da isquemia intestinal crônica. Mais recentemente, o advento
de técnicas endovasculares como a angioplastia, com ou sem
implante de stentsy tem simplificado o tratamento das lesões
oclusivas das artérias intestinais.
■ Etiologia e patogênese
A aterosclerose da aorta e das artérias viscerais é um acha­
do universal na população idosa do mundo ocidental. Porém,
na grande maioria das vezes, as lesões ateroscleróticas das ar­
térias que suprem as vísceras abdominais são assintomáticas.
Geralmente, a lesão aterosclerótica é ostial, isto é, na origem
da artéria, e se instala lentamente, o que permite o desenvolvi­
mento de uma circulação colateral eficaz distalmente à lesão.
A rede colateral entre as artérias digestivas é tão rica que pelo
menos duas das três artérias têm que apresentar estenoses gra­
ves ou oclusões, para que o intestino venha a sofrer isquemia.
No indivíduo com isquemia intestinal crônica, o fluxo sanguí­
neo durante o jejum em geral é suficiente para as necessidades
do intestino. Durante a digestão, quando aumentam as neces­
sidades metabólicas do intestino, o fluxo sanguíneo se torna
insuficiente, desencadeando a dor isquêmica. Embora pareça
um mecanismo simples, na realidade a resposta fisiológica da
circulação intestinal durante a digestão é bastante complexa.
A causa mais comum de isquemia intestinal crônica é, de
longe, a aterosclerose. Causas raras incluem: estenoses congê­
nitas (coarctação da aorta abdominal), displasia fibromuscular,
arterites (doença de Takayasu) e sequelas de irradiação sobre o
abdome (arterite actínica).
■ Quadro clínico
Os pacientes com isquemia intestinal crônica se queixam de
dor abdominal e perda de peso. Dor abdominal pós-prandial
(a chamada “angina mesentérica”) é o sintoma característico da
isquemia intestinal crônica. A dor se inicia de 30 a 60 min de­
pois da refeição, é contínua ou em cólica, se localiza no epigás-
trio ou na região periumbilical e pode durar de 1 a 4 h. Alguns
pacientes referem alívio da dor adotando a posição de cócoras
ou de prece maometana. Os episódios repetidos de dor levam
o paciente a ter medo de se alimentar, o que resulta em per­
da de peso em praticamente 100% dos casos. Alguns autores
até afirmam que o diagnóstico de isquemia intestinal deve ser
questionado se o paciente não tiver perda de peso. No entan­
 C a p ítu lo 3 4 / In su ficiê n cia V a scu la r M ese n térica 397

to, alguns pacientes não relacionam a perda de peso com a dor
abdominal e têm que ser questionados especificamente sobre
o momento que a dor aparece e sua relação com as refeições.
Náuseas ou vômito são sintomas infrequentes. Alterações de
hábito intestinal, como constipação intestinal ou diarréia, po­
dem estar presentes.
No exame físico, além de emagrecimento e sinais de desnu­
trição, pode-se auscultar sopro abdominal em cerca de 50% dos
casos. A maioria dos pacientes é fumante e apresenta sinais de
aterosclerose avançada em outros territórios.
revascularização intestinal. Em particular, o achado arterio­
gráfico de uma artéria do meandro deve alertar o cirurgião
para a necessidade de revascularização profilática, no decur­
so de operações sobre a aorta abdominal (por aneurisma ou
doença oclusiva).
A técnica mais popular de revascularização intestinal é a
ponte aortomesentérica. Uma única ponte para a artéria me­
sentérica superior é suficiente para aliviar a isquemia na gran­
de maioria dos casos, mesmo quando há doença oclusiva em
duas ou nas três artérias digestivas. Ocasionalmente, duas pon-

■ Diagnóstico
Os sintomas de dor abdominal e perda de peso sugerem o
diagnóstico de neoplasia maligna oculta. Os pacientes são qua­
se sempre submetidos a uma série de exames de imagem e a
endoscopias do trato digestivo, com resultados evidentemente
negativos. Os sintomas são então rotulados como funcionais e
os pacientes tratados sintomaticamente. Alguns são até envia­
dos a psiquiatras para tratamento de seus distúrbios “emocio­
nais”. A tríade dor abdominal, medo de se alim entar e perda
de peso deve levantar a suspeita clínica de isquemia intestinal
crônica. A partir desta suspeita, devem ser solicitados exames
de imagem das artérias mesentéricas.
A ultrassonografia Doppler é geralmente o primeiro exame
a ser solicitado, por ser não invasivo, sem riscos ou desconforto
para o paciente. Nos ambientes que dispõem de ultrassonogra-
fistas experientes, a suspeita de isquemia intestinal crônica pode
ser confirmada pelo achado de lesões oclusivas na origem das
artérias mesentéricas. Porém, os achados da ultrassonografia
Doppler devem ser sempre confirmados por exames mais pre­
cisos, que permitem planejar o tratamento.
Os métodos pouco invasivos de angiografia mesentérica -
a angiotomografia e a angiorressonância magnética - podem
ser úteis no diagnóstico das oclusões crônicas das artérias me­
sentéricas, especialmente quando envolvem a porção proximal
destas artérias. Nos aparelhos modernos de alta resolução, a
acurácia se aproxima do método “padrão-ouro”, a angiografia
com cateter.
O exame definitivo para o diagnóstico e planejamento te­
rapêutico da isquemia mesentérica crônica é a arteriografia. O Figura 34.4 Arteriografia mostra odusão do tronco celíaco e das ar­
exame arteriográfico deve obrigatoriamente incluir aortografia térias mesentéricas superior e inferior.
em posição lateral, além de injeções seletivas no tronco celía-
co, artéria mesentérica superior e inferior. Para se confirmar
o diagnóstico de isquemia mesentérica crônica, a arteriografia
tem que mostrar estenoses graves e oclusões de pelo menos
duas das três artérias anteriores (Figura 34.4).
Ocasionalmente, os exames de imagem podem mostrar este-
nose isolada do tronco celíaco. Este achado é bastante contro­
vertido como causa de dor abdominal crônica e somente deve
ser levado em conta se nenhuma outra causa, vascular ou não,
for encontrada para explicar a dor abdominal do paciente.

■ Tratamento
O tratamento tradicional da isquemia mesentérica crônica é
cirúrgico, consistindo na revascularização intestinal por meio
de uma derivação, endarterectomia ou reimplante arterial. A
indicação para o tratamento cirúrgico é absoluta nos pacientes
sintomáticos, de bom risco cirúrgico, não apenas para aliviar
os sintomas, como também para prevenir necrose intestinal no
futuro. Em pacientes com poucos sintomas, ou assintomáticos,
mas cujos exames de imagem mostram estenoses graves ou Figura 34.5 Ponte aortomesentérica superior. (Esta figura encontra-se
oclusões das artérias mesentéricas, há indicação relativa para reproduzida em cores no Encarte.)
398 C a p ítu lo 3 4 / In su ficiê n cia V ascu la r M ese ntérica

tes podem ser necessárias As pontes podem ser feitas com um

enxerto sintético de Dacron ou PTFE, com veia safena autólo-
ga ou com enxerto da artéria hipogástrica (Figura 34.5), e sua
configuração pode ser anterógrada (saindo da aorta torácica
distai) ou retrógrada (saindo da aorta infrarrenal ou da artéria
ilíaca comum).
Uma controvérsia, que ainda não foi resolvida após 30 anos
de experiência, é quantas artérias devem ser operadas em uma
revascularização mesentérica. Alguns autores defendem o pon­
to de vista de que basta uma única ponte na mesentérica su­
perior para aliviar os sintomas. Outros argumentam que a du­
rabilidade da revascularização depende no número de artérias
operadas. De fato, quanto mais artérias são revascularizadas na
operação inicial, melhores são as taxas de perviedade tardia e
menor o número de pacientes que necessitam de reoperação.
Endarterectomia, isto é, a retirada cirúrgica da placa de ate-
roma, foi a técnica original de revascularização intestinal. As
dificuldades técnicas e as complicações dessa operação, no en­
tanto, levaram ao seu virtual abandono. Uma variante técnica, a
endarterectomia transaórtica, tem sido preconizada por alguns
cirurgiões. Essa operação de grande porte requer clampeamento
prolongado da aorta ao nível do diafragma, o que limita seu uso
a pacientes de bom risco cirúrgico. Outras variantes técnicas,
utilizadas por alguns cirurgiões em circunstâncias anatômicas
especiais, são o reimplante da artéria mesentérica superior na
aorta infrarrenal e a revascularização exclusiva da artéria m e­
sentérica inferior.
Ocasionalmente, o cirurgião se defronta com doença oclu-
siva extensa das artérias mesentéricas durante operações sobre
a aorta abdominal. A presença de uma artéria do meandro,
isquemia intestinal durante o clampeamento da aorta infrar­
renal e ausência de fluxo retrógrado pela artéria mesentérica Figura 34.6 Angioplastia com s te n t na artéria mesentérica superior.
inferior são achados indicativos de circulação intestinal defi­ (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
ciente. Nessas circunstâncias, está indicado o reimplante da
artéria mesentérica inferior na aorta ou em uma prótese, em
caráter profilático. veias: esplênica, mesentérica superior e mesentérica inferior
Atualmente, alguns autores defendem o uso da angioplas- convergem para formar a veia porta, que drena o sangue venoso
tia com cateter-balão, com ou sem implante de stent, como do trato gastrintestinal, do baço e do pâncreas para o fígado.
tratamento inicial da isquemia mesentérica crônica (Figura A anatomia peculiar do sistema porta faz com que a trombo­
34.6). Pacientes idosos, que apresentam alto risco para a ope­
se neste sistema resulte em diferentes manifestações clínicas,
ração aberta tradicional, são candidatos ideais para a revascu­
de acordo com o local da trombose e a rapidez com que esta
larização por técnicas radiológicas. Os resultados precoces são
acontece. Outra característica da trombose venosa mesentérica
melhores que os resultados da revascularização aberta, porém
é ser, na maioria das vezes, segmentar, isto é, envolver apenas
os resultados tardios são inferiores. Caso ocorra reestenose ou
um ramo da veia mesentérica superior. Isso faz com que as con­
oclusão após a angioplastia, a artéria pode ser tratada por nova
angioplastia ou pode ser feita uma revascularização por técni­ sequências da trombose venosa sejam limitadas ao segmento
ca cirúrgica aberta em um paciente com melhores condições drenado pela veia trombosada e não envolvam todo o intestino,
clínicas e nutricionais. como acontece na trombose arterial.

■ Prognóstico
O prognóstico dos pacientes submetidos à revasculariza­
ção intestinal eletiva é geralmente satisfatório. Por outro lado,
pacientes com isquemia crônica não tratada que desenvolvem
isquemia aguda e necessitam de tratamento de urgência têm
um péssimo prognóstico, como mostrado na seção anterior
deste capítulo.
■ TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA
A trombose da veia mesentérica superior e/ou de um dos
seus ramos é causa infrequente de isquemia e necrose intesti­
nal. Como descrito na seção inicial deste capítulo, três grandes
■ Etiopatogenia
A trombose da veia mesentérica superior pode ser aguda,
subaguda ou crônica, dependendo da sua causa. A trombose
aguda da veia mesentérica superior geralmente acomete apenas
esta veia e seus ramos, mas pode se estender proximalmente
para a veia porta, provocando hipertensão portal aguda. As
tromboses subaguda e crônica geralmente acontecem como
consequência de hipertensão do sistema porta por doença do
parênquima hepático (hepatite crônica e cirrose). O processo
de trombose se propaga de forma retrógrada da veia porta para
suas principais tributárias.
Atualmente, sabe-se que a causa mais comum de trombose
venosa mesentérica é trombofilia (ou seja, hipercoagulabilidade
sanguínea). As causas de trombofilia podem ser congênitas

ou adquiridas. As congênitas são relativamente raras, como
a deficiência de antitrombina III, de proteína C e de proteína
S. As adquiridas incluem alguns tipos de câncer ou a presença
de reações autoimunes, como os anticorpos antifosfolipídios e
o anticoagulante lúpico. O uso de estrogênios orais para con­
tracepção ou tratamento de câncer tem sido associado a um
risco aumentado de trombose venosa mesentérica. Condições
inflamatórias abdominais, como pancreatite aguda, apendicite
com peritonite e as doenças inflamatórias intestinais (Crohn
e retocolite ulcerativa), podem ser complicadas por trombose
das veias mesentéricas.
O mecanismo de necrose hemorrágica do intestino na trom­
bose venosa mesentérica é falta de perfusão arterial, provocada
por congestão vascular intensa no segmento do intestino dre­
nado pela veia trombosada.
■ Quadro clínico
Clinicamente, a trombose venosa mesentérica pode se apre­
sentar de forma aguda, subaguda e crônica. A forma aguda se
manifesta como uma isquemia mesentérica de causa arterial. A
dor abdominal é intensa, tipicamente fora de proporção com
os achados do exame físico. O exame físico do abdome pode
ser normal ou revelar apenas dor à palpação das alças intesti­
nais congestas.
O curso clínico da trombose venosa mesentérica pode ser
subagudo, com o paciente apresentando dor abdominal que se
prolonga por dias ou semanas, antes de o diagnóstico ser feito
por exames complementares ou à laparotomia. Na sua forma
crônica, a trombose venosa mesentérica pode ser assintomáti-
ca, encontrada incidentalmente em exames de imagem ou em
necropsias. Mas pode também fazer parte da trombose do siste­
ma porta, causando hipertensão portal, que se manifesta como
ascite e hemorragia digestiva por varizes gastresofágicas.
Figura 34.7 Imagens ao ecodoppler da trombose da veia mesentérica superior. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
C a p ítu lo 3 4 / In su ficiê n cia V a scu la r M ese n térica 399
■ Diagnóstico
O paciente com suspeita de trombose venosa mesentérica
aguda se apresenta da mesma forma que o paciente com is­
quemia mesentérica de causa arterial. A investigação inicial é
a mesma: rotina de abdome agudo, seguida de exames de ima­
gem mais sofisticados, como a arteriografia ou a angiotomogra-
fia. Nos ambientes onde estes exames não estejam disponíveis,
deve-se proceder à laparotomia ou à laparoscopia diagnóstica,
sem muita hesitação.
A ultrassonografia Doppler tem se mostrado útil na inves­
tigação de trombose venosa mesentérica subaguda ou crônica.
Quando se conseguem imagens de trombos em uma das veias
mesentéricas, a ultrassonografia Doppler confirma o diagnósti­
co (Figura 34.7). Porém, nos casos agudos, a presença de gases
nos intestinos dificulta muito a execução da ultrassonografia
Doppler. Nestas circunstâncias, é melhor proceder diretamente
a exames de imagem mais invasivos.
Atualmente, o melhor exame diagnóstico de trombose veno­
sa mesentérica é a angiotomografia. Com os modernos apare­
lhos de múltiplos canais (chamados de tomografia multislicè),
a acurácia do exame de aproxima de 100%. A angiotomografia
mostra a presença de trombos nas veias mesentéricas e as alças
intestinais congestas. A angiorressonância magnética também
é bastante acurada, mas menos útil pelo seu alto custo e pouca
disponibilidade no Brasil.
Devido ao fato de os pacientes apresentarem dor abdominal
aguda inespecífica, com frequência o diagnóstico de trombose
venosa mesentérica somente é feito durante laparotomia ou
laparoscopia diagnóstica. Os achados operatórios são de um
segmento intestinal extremamente edemaciado e cianótico. O
mesentério apresenta edema e áreas hemorrágicas, e coágulos
podem ser espremidos das veias mesentéricas.
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400 C a p ítu lo 3 4 / In su ficiê n cia V ascu la r M ese ntérica
O diagnóstico de trombose venosa mesentérica subaguda
ou crônica pode ser feito pelos métodos anteriores e também
pela ultrassonografia Doppler.
■ Tratamento
A medida terapêutica mais importante é a administração de
heparina, tão logo o diagnóstico seja confirmado por exames
de imagem ou à operação. O uso rotineiro de heparina na fase
aguda, seguida de anticoagulante oral por tempo prolongado,
tem reduzido substancialmente a progressão, a recidiva e a mor­
talidade da trombose venosa mesentérica. Alguns autores têm
advogado o tratamento clínico (heparina, antibióticos e trata­
mento suportivo) para todos os casos de trombose venosa me­
sentérica, cujo diagnóstico seja feito por exame de imagem.
Recentemente, têm sido publicadas séries pequenas de trata­
mento trombolítico da trombose venosa mesentérica. A injeção
da droga trombolítica (em geral, o ativador tissular do plasmi-
nogênio recombinante - rTPA) pode feita por meio de cateter
de angiografia colocado diretamente na artéria mesentérica
superior, retrogradamente por via percutânea transepática ou
por implante de um cateter diretamente em um ramo da veia
mesentérica, durante laparotomia. Os proponentes desta técni­
ca destacam como vantagens a dissolução rápida dos trombos,
com consequente descongestão do leito venoso mesentérico e
redução do risco de necrose hemorrágica.
O tratamento cirúrgico é reservado para os pacientes cujo
diagnóstico seja incerto ou que, no decurso do tratamento, ve­
nham a apresentar sinais de peritonite, pela necrose transmural
do intestino (Figura 34.8). O tratamento cirúrgico consiste na
ressecção do segmento intestinal necrosado. Como é sempre
difícil definir os limites do segmento a ser ressecado, a conduta
inicial do cirurgião deve ser conservadora, ressecando-se ape­
nas as alças claramente inviáveis e fazendo-se enterostomias,
Figura 34.8 Aspecto intraoperatório das alças intestinais na trombose
venosa mesentérica aguda. (Esta figura encontra-se reproduzida em
cores no Encarte.)
sem anastomose. Pode-se então recorrer a uma reoperação de­
liberada (second-look operation) 12 a 24 h depois da operação
inicial, para ressecar segmentos intestinais claramente inviáveis
e para restabelecer o trânsito intestinal.
■ Prognóstico
Apesar dos avanços recentes no diagnóstico por imagem e
no tratamento anticoagulante, a mortalidade da trombose ve­
nosa mesentérica permanece relativamente alta. Isso se deve
ao diagnóstico frequentemente tardio, à progressão e recidiva
do processo trombótico e à necessidade de ressecções intesti­
nais maciças.
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Supercrescimento Bacteriano
no Intestino Delgado
Ahmed Abu-Shanab, Rodrigo M. Quera e Eamonn M. M. Quigley
(Tradução: Lorete Maria da Silva Kotze)
■ INTRODUÇÃO EEPIDEMIOLOGIA
No hospedeiro saudável, bactérias entéricas colonizam o
trato alimentar logo após o nascimento, e a composição da
flora intestinal permanece relativamente constante através da
vida. Devido à peristalse e aos efeitos antimicrobianos da aci­
dez gástrica, o estômago e o intestino delgado proximal con­
têm relativamente pequeno número de bactérias. As culturas
jej unais podem não detectar nenhuma bactéria em até 33% de
indivíduos sadios. Quando espécies bacterianas estão presentes,
geralmente são lactobacilos, enterococos, estreptococos orais,
e outros gram-positivos aeróbios ou anaeróbios facultativos,
refletindo a flora bacteriana da orofaringe.
No suco jejunal, as contagens bacterianas de coliformes ra­
ramente excedem 103 CFU/m^ (colony forming units). A mi-
crobiologia do íleo terminal representa uma zona de transição
entre a relativamente escassa e predominante flora aeróbica
bacteriana do jejuno e a densa população de anaeróbios encon­
trada no cólon. As contagens bacterianas colônicas podem ser
tão elevadas como 109CFU/m^ no íleo terminal, imediatamen­
te proximal à válvula ileocecal, com predominância de gram-
negativos e anaeróbios. Já no interior do cólon, a concentração
e variedade da flora entérica mudam drasticamente. Concen­
trações tão altas quanto 1012 CFU/m^ podem ser encontradas,
compostas principalmente de aeróbios, tais como bacteroides,
porfiromonas, bifidobacteria, lactobacilli e clostridia. Ao con­
trário, a flora contaminante no supercrescimento bacteriano do
intestino delgado (SBID) comumente mostra tanto bactérias
da orofaringe quanto bactérias tipo-colônicas, tais como Strep-
tococcus (71%), Escherichia coli (69%), Staphylococcus (25%),
Micrococcus (22%) e Klebsiella (20%).
A flora bacteriana normal influencia uma variedade de fun­
ções intestinais. Açúcares da dieta não absorvidos são desdo­
brados pelas dissacaridases bacterianas, convertidos em ácidos
graxos de cadeia curta, e usados como fonte de energia pela
mucosa colônica. Vitaminas e nutrientes, como folato e vita­
mina K, são produzidos pelas bactérias entéricas.
A relação entre o sistema imune do hospedeiro e a flora não
patogênica é importante na proteção do hospedeiro contra a
colonização pelas espécies patogênicas. O metabolismo bacte­
riano de alguns medicamentos (como sulfassalazina), dentro
402
do lúmen intestinal, é essencial para a liberação de meios m o­
leculares ativos.
Embora o SBID seja habitualmente definido em termos
quantitativos, como o número de colônias formando unida­
des por (CFU), a interpretação destas definições deve levar
em conta, primeiramente, a localização no intestino de onde a
amostra foi obtida e, secundariamente, o fato de que a maioria
das espécies bacterianas do intestino permanecem não cultivá-
veis. Dessa forma, técnicas moleculares, tais como genômicas
e metabólicas, sugerem que tanto quanto 60% da flora normal
não é identificada por métodos baseados em cultura. Alternati­
vamente, o diagnóstico pode ser baseado na presença de conse­
quências do SBID, tais como má absorção intestinal, combinada
com um resultado positivo de métodos não invasivos, como os
testes respiratórios. Não obstante estas restrições, o SBID é, em
geral, dependente da validação de mais de uma metodologia
acurada baseada em microbiologia molecular, definida como
a presença de £ lO^CFU/m^ de bactérias no intestino delga­
do proximal. Outros autores aceitam o diagnóstico de SBID
na presença de baixas contagens de colônias (£ 103CFU/mfl,
desde que as espécies bacterianas isoladas no aspirado jejunal
sejam uma das que normalmente colonizam o intestino gros­
so, ou que estas mesmas espécies estejam ausentes da saliva e
do suco gástrico.
A prevalência do SBID é diretamente dependente das carac­
terísticas da população estudada e do método diagnóstico em­
pregado para detectar ou definir o supercrescimento bacteriano.
Se um teste respiratório é empregado como teste diagnóstico, a
prevalência variará adicionalmente, dependendo da natureza e
da dose do substrato usado. Embora muitos estudos de preva­
lência do SBID em larga escala estejam ainda por serem feitos,
o SBID tem sido descrito em 0 a 12,5% com base no teste res­
piratório com glicose, em 20 a 22% pelo teste respiratório com
lactulose e em 0 a 35% pelo teste respiratório com MC D-xilose
entre indivíduos aparentemente sadios. O idoso pode ser espe­
cialmente mais suscetível ao SBID devido tanto à falta de ácido
gástrico, quanto ao consumo de um desproporcional número
de drogas que podem causar hipomotilidade. Embora SBID
tenha sido diagnosticado em cerca de 35% de idosos aparen­
temente sadios com hipocloridria pelo teste respiratório com
HC D-xilose, outros têm descrito SBID como uma importante
causa oculta de má absorção intestinal no idoso.
 C a p ítu lo 3 5 / S u p e rc re sc im e n to B a c te ria n o n o In te stin o D e lg a d o
■ CAUSAS E PATOGÊNESE
Os fatores defensivos mais importantes contra SBID são o
ácido gástrico e a motilidade do intestino delgado. No estôma­
go, o ácido mata e suprime o crescimento da maioria dos or­
ganismos que entram pela orofaringe. No intestino delgado, a
ação de limpeza das forças propulsivas e, especialmente, a fase
III do complexo motor migratório interdigestivo limitam a ca­
pacidade da bactéria de colonizar o intestino delgado. Outros
fatores de proteção incluem a integridade da mucosa intestinal
e sua camada protetora de muco, as atividades enzimáticas das
secreções intestinal, pancreática e biliar, os efeitos protetores
de alguns elementos da flora comensal, como os lactobacilos e
as propriedades mecânica e fisiológica da válvula ileocecal. A
dismotilidade do intestino delgado, mais do que a hipoclori-
dria de jejum ou a imunodeficiência, é, provavelmente, o maior
contribuinte ao SBID em idosos.
Distúrbios que levam a alterações de um ou mais destes siste­
mas defensivos podem estar associados ao SBID. Os distúrbios
mais comuns associados ao SBID são as síndromes de dismo­
tilidade intestinal e a pancreatite crônica. A causa de SBID na
pancreatite crônica é multifatorial e inclui uma diminuição da
motilidade intestinal consequente ao processo inflamatório, o
efeito de narcóticos na motilidade intestinal e a obstrução in­
testinal. Estagnação e/ou recirculação dos conteúdos intestinais
resultante de fístulas, enterostomias e anastomoses também
predispõem ao SBID, daí explicar-se a frequente associação de
SBID com a doença de Crohn, a enteropatia por radiação e a
cirurgia de reconstrução.
Divertículos no jejuno ocorrem em 0,07 a 2% da população
e tendem a ser grandes e múltiplos, enquanto os do íleo são
pequenos e únicos. SBID tem sido relatado entre 10 e 40% e
de 6 a 40% em divertículos do jejuno e íleo, respectivamente.
Os divertículos do jejuno são duas vezes mais frequentes no
homem e são observados predominantemente entre indiví­
duos acima de 60 anos de idade. Estudos morfológicos suge­
rem que distúrbios de motilidade intestinal, tais como escle-
rose sistêmica progressiva, miopatias viscerais e neuropatias,
desempenham papel importante na formação de divertículos
do intestino delgado.
Recentemente, SBID tem sido associado a enfermidades,
como síndrome do intestino irritável, doença celíaca, doença
gordurosa do fígado não alcoólica (NASH) e peritonite bacte-
riana espontânea; a verdadeira participação dessas associações
permanece incerta. A maioria das controvérsias dizem respei­
to à ligação entre a síndrome do cólon irritável e SBID (SCI).
Enquanto relatos iniciais, usando o teste respiratório com lac-
tulose, descrevem SBID em até 84% dos indivíduos com SCI,
muitos estudos subsequentes usando uma variedade de meto­
dologias têm falhado em confirmar esta associação. Quigley
(2007) acredita que a SCI, per se, não esteja ligada ao SBID,
mas SBID pode levar a sintomas SCI-like, e a resposta positiva
a antibiótios na SCI mais provavelmente reflete os efeitos na
flora colônica do que no SBID.
SBID tem sido implicado como uma das causas da falta de
resposta à dieta isenta de glúten em pacientes celíacos. Erradi­
cação de SBID pode levar ao desaparecimento dos persistentes
sintomas, tanto nos estudos experimentais quanto nos clínicos.
SBID tem sido referido em associação com hipertensão portal
e cirrose, e ligado ao desenvolvimento de encefalopatia portos-
sistêmica e peritonite bacteriana espontânea.
403
■ APRESENTAÇÃO CLÍNICA
As consequências clínicas do SBID se relacionam com nu­
merosos fatores, incluindo metabolismo bacteriano, lesão direta
da mucosa, efeitos na motilidade pós-prandial, e com o im ­
pacto da ingestão alimentar alterada, secundária aos sintomas
gastrintestinais induzidos pelo SBID. Os sintomas resultantes
variam muito e dependem da gravidade do SBID, bem como
da causa subjacente. Embora os sintomas possam não ser es­
pecíficos, alguns, como a combinação de diarréia, esteatorreia,
borborigmos pós-prandiais e deficiência de vitaminas, podem
ser altamente sugestivos de SBID. Investigações laboratoriais
podem revelar anemia, que habitualmente é macrocítica devi­
do à má absorção de vitamina B12como resultado de ligação e
incorporação desta vitamina dentro da bactéria. Níveis de am­
bos, folato e vitamina K, são, contudo, comumente normais ou
elevados no contexto do SBID devido à síntese bacteriana destas
vitaminas. A anemia microcítica pode resultar de sangramen-
to de úlceras ou erosões. Em casos avançados, deficiências de
micronutrientes e evidência de má nutrição podem também
estar presentes.
■ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
É óbvio pelo exposto anteriormente que o diagnóstico dife­
rencial do SBID é potencialmente vasto e, por um lado, inclui
as muitas causas da síndrome de má absorção, e, por outro
lado, também as muitas situações em que os distúrbios levem
a diarréia, borborigmos ou desconforto abdominal. Em muitos
casos, os sintomas relacionados com o SBID não são específicos
e são prontamente confundidos com os relacionados com sín­
drome do intestino irritável, dispepsia funcional, doença celía­
ca e doença de Crohn.
■ INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
O diagnóstico de SBID deve ser aventado em qualquer pa­
ciente com condição clínica conhecidamente associada ao SBID
e que tenha sintomas gastrintestinais compatíveis. O diagnósti­
co de SBID permanece problemático. Diversos métodos diag­
nósticos invasivos e não invasivos de diferentes sensibilidade
e especificidade estão disponíveis.
Embora o aspirado e cultura direta do conteúdo jejunal se­
jam considerados por muitos como gold standard para o diag­
nóstico de SBID, tal método tem diversas limitações, incluindo
potencial para contaminação pelas bactérias da orofaringe du­
rante o próprio procedimento, a observação de que o supercres­
cimento bacteriano pode ser focal e então ser perdido por uma
única aspiração, e a possibilidade de que o supercrescimento
possa envolver somente as porções mais distais do intestino
delgado, fora do alcance das técnicas convencionais de intu-
bação. Por outro lado, a cultura de anaeróbios requer técnicas
microbiológicas meticulosas, e a maioria da flora intestinal não
é cultivável. Além disso, a reprodutividade do aspirado jejunal
e da cultura tem sido relatada tão baixa quanto 38% em com­
paração com 92% dos testes respiratórios.
O princípio básico para o uso de testes respiratórios é que
a administração de uma dose de carboidrato (d-xilose, lactu-
lose ou glicose) quando metabolizado pelo conteúdo da flora
404 C a p ítu lo 3 5 / S u p e rc re sc im e n to B a c te ria n o n o In te stin o D e lg a d o
leva à produção de hidrogênio, que é absorvido e finalmente
excretado pela respiração. Como a produção de hidrogênio é
um fenômeno normal, a preparação do paciente é vital para
a acurácia do teste. Assim, a ingestão de certos alimentos -
tais como pão, fibras e massas o fumo, as ações das bacté­
rias orais e a presença de doença pulm onar podem afetar a
acurácia diagnóstica. Nestes testes, o diagnóstico de SI3ID é
estabelecido quando a concentração do H, exalado aumenta
mais que 10 partes por milhão (ppm) em relação ao basal em
duas amostras consecutivas, ou se o hidrogênio respiratório de
jejum excede 20 ppm. A fermentação do carboidrato residual
pelas bactérias da orofaringe pode também contribuir para n í­
veis elevados de hidrogênio e, assim, para uma superestimação
do nível do hidrogênio respiratório de jejum. Limpeza da boca
com água contendo clorexidina antes da coleta do teste pode
resolver este problema.
A interpretação dos testes respiratórios pode ser especial-
mente problemática no contexto das doenças associadas a re­
tardo do esvaziamento gástrico (resultados falso-negativos)
ou trânsito intestinal rápido (resultados falso-positivos). Além
disso, entre 15 e 27% da população não produzirá hidrogênio,
e a credibilidade nos testes respiratórios apenas pode, então,
proporcionar um significativo núm ero de resultados falso-
negativos. A combinação da determinação de hidrogênio e me­
tano, produtos finais do metabolismo bacteriano anaeróbio no
intestino, pode evitar este problema.
Dentre os vários substratos disponíveis, a sensibilidade e
especificidade do teste respiratório com D-xilose parecem ser
melhores. Como a adminstração de MC está associada à expo­
sição à radiação, o teste com ,;,C D-xilose, usando um isótopo
estável, tem sido utilizado como alternativa, tanto em crianças
como em mulheres em período fértil. O teste respiratório com
lactulose é seguro, fácil de ser feito e aplicável a crianças e m u­
lheres em idade de procriar. Como a lactulose não é absorvida
pelo intestino normal, em indivíduos sadios, deveria produzir
um pico em 2 a 3 h, refletindo a chegada do substrato ao cólon,
assumindo-se que a flora colônica esteja intacta. No SBID, outro
pico ocorre dentro de 1 h da ingestão e é menos proeminente
que o pico colônico. Como a glicose é rapidamente absorvida
no intestino delgado proximal, somente supercrescimento pro-
ximal pode ser detectado pelo teste respiratório com glicose.
O fato de que qualquer pico é anormal neste teste é a sua prin­
cipal vantagem sobre os que usam substratos não absorvíveis
como a lactulose.
■ TRATAMENTO E PREVENÇÃO
Há três componentes para o tratamento do SBID: primei­
ramente, tratar a doença básica; em segundo lugar, erradicar o
SBID; e, por fim, corrigir qualquer deficiência nutricional asso­
ciada. O objetivo principal deve ser o tratamento ou correção
de qualquer doença ou defeito básico, quando possível.
Infelizmente, diversas condições clínicas associadas ao SBID,
tais como miopatias viscerais e divertículos jejunais múltiplos,
não são prontamente reversíveis. O manejo, então, se baseia em
terapia antibiótica. Seu objetivo não é o de erradicar a flora bac-
teriana, mas alterá-la de modo a conseguir melhora sintomática.
Embora, de modo ideal, a escolha dos agentes antimicrobianos
devesse refletir a suscetibilidade in vitro, isto em geral é impra­
ticável, pois coexistem muitas diferentes espécies bacterianas,
com diferentes sensibilidades aos antibióticos. O tratam en­
to antibiótico permanece, assim, primariamente empírico. A
terapia antibiótica efetiva deverá cobrir bactérias aeróbicas e
anaeróbicas. Diferentes esquemas têm sido sugeridos. Em ge­
ral, um curso de 7 a 10 dias de antibióticos pode melhorar os
sintomas até por diversos meses em cerca de 46 a 90% dos pa­
cientes com SBID e tornar os testes respiratórios negativos em
20 a 75% dos casos. Devido à recorrência de sintomas, alguns
pacientes necessitarão de repetição (p. ex., nos 5 a 10 primeiros
dias de cada mês) ou cursos contínuos de tratamento antibió­
tico. Para estes últimos, regimes rotatórios de antibióticos são
recomendados para prevenir resistência bacteriana. As decisões
de manejo devem ser individualizadas e devem-se considerar
os riscos de esquemas a longo prazo, como diarréia, infecção
por Clostridium difficile, intolerância, resistência bacteriana, e
os custos. Nós recomendamos o uso de antibióticos com me­
nos toxicidade e de baixa absorção sistêmica. Regimes de 7 dias
incorporando ciprofloxacino, norfloxacino, amoxicilina-
ácido clavulínico, ou metronidazol podem parecer boas opções.
Quando disponível, a minimamente absorvível rifaximina pa­
rece oferecer uma excelente opção. Até o momento, não há
boa evidência da eficácia dos probióticos na terapia primária
do SBID. O conceito de que os probióticos poderiam prevenir
a recorrência após tratamento bem-sucedido com antibióticos
é atraente, mas ainda não provado.
O papel de agentes procinéticos em casos com estase e dis-
motilidade também não está provado e o alcance das opções
presentemente é limitado. Como o octreotídio estimula a fase
propagativa 3 no intestino delgado, baixas doses (50 pg por dia)
foram evocadas para pacientes que não respondem aos antibió­
ticos, ou que não os toleraram, ou que desenvolveram compli­
cações a eles relacionadas. Soluções purgativas não absorvíveis
podem melhorar os sintomas gastrintestinais em crianças com
a síndrome do intestino curto e SBID.
Suporte nutricional é um importante componente do ma­
nejo do SBID e pode incluir modificações dietéticas, tais como
dieta livre de lactose, reposição das deficiências vitamínicas
(especialmente as lipossolúveis) e correção de deficiência de
nutrientes, como cálcio, magnésio e vitamina B12. Se houver
dano mucoso, este poderá persistir por algum tempo, mesmo
após a completa erradicação do supercrescimento bacteriano,
e o suporte nutricional será necessário por um período pro­
longado.
■ COMPLICAÇÕES E SEU MANEJO
O comprometimento da absorção de nutrientes pode ser
atribuído aos efeitos intraluminais da proliferação bacteriana
combinado com lesão à mucosa. Má absorção de carboidratos
resulta da combinação da sua degradação pelas bactérias e da
perda da atividade das dissacaridases da borda estriada resul­
tante do dano ao enterócito.
A má nutrição proteica é também multifatorial e resulta
de utilização intraluminal da proteína da dieta pelas bactérias,
impedimento da absorção, e desenvolvimento de enteropatia
perdedora de proteínas. Em um terço dos pacientes, o SBID é
grave o suficiente para causar deficiência de vitaminas, como
de B12 e de lipossolúveis (A, D e E). Embora os principais as­
pectos histológicos do intestino delgado estejam normais ha­
bitualmente, o SBID pode estar associado à redução da altura
das vilosidades, à profundidade das criptas e à espessura da
mucosa, com aumento dos linfócitos intraepiteliais e áreas fo­
cais de ulceração e erosão. Tais alterações são reversíveis após
tratamento antibiótico bem-sucedido.
 C a p ítu lo 3 5 / S u p e rc re sc im e n to B a c te ria n o n o In te stin o D e lg a d o
■ PROGNÓSTICO COME SEM TRATAMENTO
Pouco se conhece sobre a história natural do SBID, a não
ser seu potencial de levar a complicações e enteropatia perde­
dora de proteínas, como descrito anteriormente. Devido ao
potencial metabólico da flora, alguns questionaram a conve­
niência da erradicação do SBID no contexto da síndrome do
intestino encurtado, por exemplo, a menos que sintomas ou
complicações diretamente relacionados com o SBID estejam
presentes.
■ SUMÁRIO
Apesar do atual aumento de interesse no papel da flora
na saúde e na doença, além do reconhecimento, por mais de
50 anos, de que um excesso de flora do tipo “colônico” no in­
testino delgado poderia levar a uma síndrome de má absorção,
o supercrescimento bacteriano no intestino delgado permanece
pobremente definido. Esta falta de clareza deve-se muito às di­
ficuldades que surgem quando se tenta chegar a um consenso
no que concerne ao diagnóstico desta condição. Não há presen­
temente nenhum gold standard e as metodologias comumente
disponíveis - a cultura de aspirados jejunais e uma variedade
de testes respiratórios - sofrem de uma considerável variação
em sua realização e interpretação, dessa forma levando a uma
ampla variação da prevalência do supercrescimento em uma
variedade de contextos clínicos. O tratamento, por sua vez, é
apoiado por uma pobre base de evidências e os esquemas anti­
bióticos mais comumente utilizados devem-se mais à expe­
riência clínica do que a ensaios clínicos controlados.
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Tumores do Intestino Delgado
Lorete Maria da Silva Kotze, Luiz Roberto Kotze e Paulo Gustavo Kotze
• CONSIDERAÇÕES GERAIS
As neoplasias primárias do intestino delgado são raras, cons­
tituem grupo heterogêneo de tumores, sendo responsáveis por
mais ou menos 5% de todos os tumores malignos do trato gas-
trintestinal (Gl). Embora o intestino delgado (ID) represente
75% de todo o comprimento e 90% da superfície absortiva Gl,
a média anual de incidência é pequena em relação ao câncer
colorretal. Entretanto, quando malignas, seu prognóstico é dos
piores.
Nos EUA, a incidência é maior em negros quando compa­
rada à em brancos. Fatores dietéticos, ambientais e genéticos,
ou a combinação de vários destes fatores, podem desempenhar
papel etiológico.
A raridade relativa do câncer do ID, em comparação com o
do cólon e do estômago, resultaria de mecanismos protetores?
Fatores a serem considerados:
a) Trânsito rápido pelo intestino delgado, limitando a expo­
sição da mucosa aos carcinógenos, explicando também
a maior presença de tumores no íleo terminal, que apre­
senta estase ao nível da válvula ileocecal;
b) Menor concentração de carcinógenos no conteúdo mais
líquido do intestino delgado;
c) Sistemas enzimáticos mais ativos na detoxificação dos car­
cinógenos no intestino delgado, mais que no estômago e
no cólon (benziprene-hidroxilase);
d) Presença de poucos microrganismos no intestino delga­
do, principalmente bactérias anaeróbicas que convertem
ácidos biliares em carcinógenos;
e) Poderoso sistema imune celular e humoral no intestino
delgado: as células reconheceríam as células neoplásicas
como estranhas, eliminando-as com muita eficiência;
f) Proliferação celular rápida exercería efeito protetor contra
o crescimento de neoplasias. A cinética característica da
mucosa entérica poderia explicar a baixa velocidade de
alteração neoplásica;
g) pH alcalino-,
h) Presença de imunoglobulina A.
Além de raras, as neoplasias do ID notoriamente são di­
fíceis de diagnosticar e, quase sempre, estão avançadas por
406
ocasião do tratam ento definitivo. Apesar de a detecção ter
melhorado com os atuais métodos de diagnóstico, essas neo­
plasias permanecem um dilema clínico. São corretamente
diagnosticadas no pré-operatório somente em cerca de 53%
dos casos.
Alguns fatos merecem destaque na abordagem diagnóstica
destas neoplasias:
a) Baixa incidência desses tumores;
b) Falta de sintomas e sinais específicos à apresentação;
c) Baixa sensibilidade das técnicas diagnósticas habituais;
d) Preponderância de doença avançada dos tumores malig­
nos, em parte devido à demora no diagnóstico.
Salienta-se este último item, pois:
1. O tempo que o paciente demora para contar os sintomas
está em torno de 2 meses;
2. O tempo que o clínico leva para estabelecer o diagnóstico
correto é de, mais ou menos, 8 meses;
3. O tempo de demora para o diagnóstico radiológico é de
cerca de 12 meses.
A excelente revisão de Ciresi & Scholten, em 49 tumores
primários do intestino delgado, detectados no período de 1981
a 1993, mostra os principais tópicos concernentes ao assunto
(Quadros 36.1 a 36.3). Esses autores consideram tum or benig­
no aquele sem evidência histológica de potencial maligno de
invasão; e tum or maligno quando há confirmação histológica
de invasão da membrana basal da parede intestinal, ou confir­
mação histológica de doença metastática. Para esses mesmos
autores, os tipos histológicos estão apontados no Quadro 36.2
e refletem a experiência de diversos autores.
Foram relatados 144 casos, observados de 1970 a 1996, com
seguimento médio de 39 meses, sendo 47% adenocarcinomas,
28% carcinoides, 13% liomiossarcomas e 12% linfomas. Predo­
minou o sexo masculino (64%), e a idade média foi de 56 anos.
Quanto à apresentação clínica, o Quadro 36.3 mostra os prin­
cipais sintomas e sinais.
Os tumores benignos mais comumente se apresentam com
sangramento agudo gastrintestinal, sendo quase sempre assin-
tomáticos (53%); os malignos, com dor abdominal e perda de
peso em 94% dos casos.
 Capítulo 36 / Tumores do Intestino Delgado 407

--------------------------------------- ▼---------------------------------------
Q u a d ro 36.1 D a d o s c lín ic o s e lo c a liz a ç ã o d o s tu m o re s d o in te s tin o d e lg a d o *

Tipo do tumor Idade Homens Mulheres Duodeno Jejuno íleo Total

Benigno 66 9 8 4 7 6 17
Maligno 60 17 15 10 10 12 32
Sintomático 61 21 18 10 12 17 39
Assintomático 67 5 5 4 5 1 10

"Segundo Ciresi & Scholten, 1995.

▼
Q u a d ro 3 6 2 T ip o s h is to ló g ic o s d o s tu m o re s d o in te s tin o d e lg a d o *

Benignos Frequência Malignos Frequênda

Liomioma 7(41%) Adenocarcinoma 17(53%)

Carcinoide 2(12%) Liomiossarcoma 6(19%)
Adenoma 2(12%) Carcinoide 9(28%)
Hamartoma 2(12%)
Neurofibroma/fibroma 2(12%)
Mucosa gástrica ectópica 1 (6%)
Pólipo hiperplásico 1 (6%)

"Ciresi & Scholten, 1995.

------------------------------------▼------------------------------------
Q u a d ro 36.3 A p re se n ta çã o c lín ic a d o s tu m o re s d o in te s tin o d e lg a d o *

Apresentação Benignos Malignos Sintomáticos

Assintomáticos 8 (47%) 2(6%) -

SangramentoGI agudo 5 (29%) 2(6%) 7(18%)

Sangramento Gl crônico 5(29%) 11 (34%) 16(41%)
Hemorragia franca 8 (47%) 12(38%) 20 (51%)
Dor abdominal 4 (24%) 20 (63%) 24 (62%)
Perfuração 0(0%) 3(9%) 3(8%)
Obstrução 2(12%) 11 (34%) 13(33%)
Massa palpável 0(0%) 5(16%) 5(13%)
Emagrecimento 0(0%) 12(38%) 12(31%)

"Segundo Ciresi & Scholten. 1995.

Gl ■ gastrintestinal.

A maioria dos tumores do intestino delgado apresenta ma­

nifestações clínicas inespecíficas, além de uma fase silenciosa
de duração variável. Os sintomas mais comuns são hemorragia
digestiva oculta, dor abdominal, emagrecimento e diarréia (es­
pecialmente nos linfomas). Outros sintomas como intussuscep-
ção, melena e perfurações são menos comuns. A presença de
massa abdominal palpável é achado tardio que se diagnostica
em cerca de 40% dos casos. Já a síndrome carcinoide aparece
em uma minoria dos tumores metastáticos. Assim, o diagnós­
tico clínico é difícil e tardio, muitas vezes somente à exploração
cirúrgica ou até em necropsias.
■ PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
■ Trânsito intestinal
O trânsito intestinal continua sendo o único exame dispo­
nível em centros menores e pode ser útil na investigação das
afecções do ID, por ser de baixo custo e praticamente sem com­
plicações. Entretanto, depende muito da técnica empregada e
do examinador. Alguns dados podem ser indicativos do tumor,
segundo Francisco et al.
408 Capítulo 36 / Tumores do Intestino Delgado
■ T u m o r e s b e n ig n o s
Adenoma: tumor benigno mais comum no duodeno e je-
juno, geralmente pequeno, lobulado, assintomático e intralu-
minal. Podem ser sésseis ou pediculados (podendo causar obs­
trução por intussuscepção) e desenvolver pequenas ulcerações
superficiais, quase imperceptíveis.
Lipoma: segundo tumor benigno mais comum, em homens,
da parte distai do íleo, localizando-se na submucosa e com cres­
cimento intraluminal. Podem exibir ulcerações profundas e
facilmente reconhecíveis.
Liomioma: terceiro tum or benigno mais comum do ID,
mais frequente no jejuno e, depois, no íleo, tipos submucosos
ou serosos. Geralmente, apresentam lesão única e pequena,
podendo ser apenas intramurais, intraluminais ou ambos. O
sangramento é comum e frequentemente pronunciado.
Fibroma e neuroíibrom a: apresentam defeitos nodulares
de enchimento na margem mesentérica do intestino, podendo
causar efeito de massa com compressão extrínseca, vólvulo ou
ulcerações. Se são neurofibromas generalizados, constituem a
doença de von Recklinghausen.
Hemangioma: geralmente no jejuno, lesão única, formada por
espaço endotelial cheio de sangue, ou massa capilar, ou mistura de
ambas. Às vezes, pode haver calcificação persistente, semelhante
a flebólito, na margem intestinal. Causa anemia persistente.
■ T u m o r e s m a lig n o s
Tum or carcinoide: provém de células enterocromafins e os
tumores produzem serotonina, podendo ocorrer em qualquer
parte do trato GI, exceto no esôfago. No ID são diagnosticados
30 a 40% deles, a maioria no íleo e apêndice. Aos raios X, de­
feito de enchimento nodular bem delimitado, frequentemen­
te múltiplo (ver capítulo sobre tumores carcinoides do trato
gastrointestinal).
Adenocarcinoma: é o segundo tumor maligno do ID, con­
siderado raro, aparecendo no duodeno (45%), no jejuno (45%)
e no íleo (10%). A lesão é predominantemente infiltrante, de
pequena extensão, destruindo a mucosa e com bordas marginais
de transição abruptas. Evolui com reação fibrótica e estenose da
luz. Pode se apresentar como lesão polipoide séssil e raramente
como grande massa ulcerada, ou lesão polipoide pediculada.
Linfoma: incomum, mais em porção distai do ID devido
às placas de Peyer. Mais comumente se apresenta como lesão
infiltrante e estenosante extensa com espessamento e ulcera­
ções. Pode se apresentar em forma difusa ou como múltiplos
pequenos pólipos. Pode constituir nódulo único e grande, cau­
sando obstrução ou intussuscepção.
Leiomiossarcoma: lesão única, incidindo em qualquer por­
ção do ID, intramural ou intramural pediculado. A maioria
dos liomiossarcomas cresce para a cavidade peritoneal. Afasta,
muitas vezes, alças intestinais, mas a obstrução é rara e a intus­
suscepção ocorre em 50% dos casos.
■ T u m o r e s m e t a s t á t ic o s
Clinicamente, podem apresentar dor abdominal, obstrução,
sangramento e massa abdominal. Tumor primário, em ordem
decrescente: ovário, pâncreas, estômago, cólon, mama, pulmão
e útero. À radiologia, múltiplas apresentações. A disseminação
pode ser hematogênica (êmbolos tumorais), intraperitoneal,
linfática ou por contiguidade (frequente fistulização).
■ Enterografia
Estudo de duplo contraste realizado após passagem de sonda
até o ID proximal e injeção de bário e metilcelulose; acurácia
em torno de 96%.
■ Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) é indicada para diag­
nosticar ou sugerir a presença de um tum or no ID, bem como
para avaliar a extensão e as complicações de um tumor detec­
tado por radiografias convencionais. Tecnicamente, deve ha­
ver uma boa opacificação do lúmen intestinal e boa distensão
durante o scanning, a fim de se evitar resultado falso-positivo
ou falso-negativo.
■ Enterografia por TC
A enterografia por TC combina o aumento de resolução es­
pacial e temporal do multidetector da TC com grandes volumes
de contraste neutro para o intestino e permite a visualização da
parede do ID e sua luz. A distensão luminal adequada pode ser
conseguida com hiper-hidratação. Além de doença de Crohn
e doença celíaca, pode ser alternativa diagnóstica para neopla-
sias do ID.
■ Ressonância magnética
As vantagens do uso da ressonância magnética (RM) in­
cluem a falta de radiação ionizante, a capacidade de prover
informação dinâmica em relação à distensão e motilidade in­
testinal, melhorar o contraste dos tecidos moles, e o uso de
contraste intravenoso relativamente seguro. Como limitações,
podem-se citar custo, acesso à imagem, variação na qualida­
de do exame e baixa resolução espacial e temporal comparada
com a TC. É útil para determinação de complicações de doen­
ça inflamatória, mas pode ser alternativa para diagnóstico de
tumores e suas complicações.
■ Enterografia por RM
Enterografia por RM é método recente e parece promissor
para detecção de tumores do ID.
■ Endoscopia convencional
A endoscopia digestiva alta (EDA) tem pouca acurácia no
diagnóstico dos tumores do ID. Pode demonstrar lesão em mas­
sa, defeito da mucosa ou intussuscepção. Pode diagnosticar tu­
mores do duodeno. A colonoscopia pode adentrar 10 a 60 cm
do íleo terminal e detectar lesões tumorais.
■ Cápsula endoscópica
[WCE= wireless capsule endoscopic)
Os métodos endoscópicos tradicionais e os de imagem nem
sempre podem estabelecer o diagnóstico. Neste leque de possi­
bilidades, sem um método diagnóstico ideal, surge a possibili­
dade de diagnóstico através da cápsula endoscópica (CE) que
traz sensibilidade e especificidade elevadas sem as complica­
ções dos métodos invasivos e sem a necessidade de hospitali­
zação. Tem o potencial de mostrar o ID inteiro, inclusive em
áreas não alcançadas pela endoscopia tradicional. Foi iniciada
no final de 2001.
Na série de 86 pacientes relatada por Schwartz & Barkin
com 87 tumores provados histologicamente, a endoscopia con­
vencional e os métodos radiológicos falharam em chegar ao
correto diagnóstico. Os 86 pacientes foram submetidos a 395
procedimentos negativos antes do uso da CE: média de 4,6

exames negativos por paciente. Tais procedimentos incluíram
137 colonoscopias, 131 EDA, 40 trânsitos intestinais, 26 ente-
roscopias, 24 TC, 16 enterografias, 6 scans por sangramento, 6
angiografias, 5 raios X simples de abdome, 2 scans para divertí-
culo de Meckel, 1 ultrassonografia abdominal e 1 laparoscopia.
Pacientes com tumores duodenais realizaram uma média de 2
procedimentos negativos prévios, enquanto tumores jejunais e
ileais foram submetidos a uma média de 5,3 e 4,1 procedimen­
tos negativos, respectivamente. As indicações para a CE foram
sangramento GI obscuro (69%), anemia (21%), dor abdominal
(8%) e história de polipose (2%).
Embora a CE não permita biopsia das lesões, os achados
macroscópicos sugerem o tipo de tumor e, principalmente, sua
localização para orientação de tratamento. Alguns exemplos
com indicação cirúrgica e histologia:
• lesão elevada, polilobulada, coloração enegrecida: me-
lanoma;
• lesão polipoide com sangramento recente: linfoma;
• lesão ulcerada infiltrativa: adenocarcinoma;
• área saliente com vasos tortuosos na superfície: tumor
estromal ulcerado;
• lesão polipoide: tum or carcinoide;
• lesões estenosantes e áreas de mucosa ulcerada: implantes
peritoneais de adenocarcinoma metastático.
Como pacientes com tumores do ID podem apresentar
sangramento oculto, anemia ferropriva ou então sangramen­
to com melena, e ter normais seus estudos radiológicos, a CE
é uma boa opção para diagnóstico. Por outro lado, considerar
que, além da possível iatrogenia dos diferentes procedimentos,
para os pacientes os custos da investigação para sangramento
também são elevados, segundo Lewis e Goldfarb. O uso da CE
traz conforto ao doente, redução dos gastos e maior acurácia
diagnóstica.
O estudo da patologia tumoral do ID tem sido proposto
como uma das indicações desta nova técnica. Caunedo et al. a
indicaram para determinar a extensão do tumor, como, ainda,
para verificar a resposta à quimioterapia. O papel da CE nos
tumores infiltrativos do ID depende da suspeita diagnóstica do
médico, da escolha da técnica mais apropriada, do estadiamento
ou do conhecimento da resposta à quimioterapia.
Experiência de Caunedo et al. em 92 exames com a CE em
pacientes com EDA; nesses pacientes, a colonoscopia e o trân­
sito intestinal foram não conclusivos:
• diarréia crônica = 33;
• dor abdominal de etiologia desconhecida = 29;
• sangramento GI oculto ou anemia ferropriva =13;
• desconforto abdominal em usuários de AINE = 7;
• estadiamento de tumores GI = 4;
• controles assintomáticos = 2.
Resultados:
• aftas e ulcerações jejunoileais = 29;
• malformações vasculares = 13;
• neoplasias = 6.
Os grupos com maior concordância entre os achados e a in­
dicação propedêutica foram os de sangramento oculto (76,9%)
e diarréia crônica (67,8%).
Spada et al., na Itália, relatam 13 casos de tumores do ID.
Indicações para a CE foram sangramento obscuro em 9 (70%),
dor abdominal, doença celíaca, febre de origem indeterminada
e metástase hepática. Detectaram, por CE, 6 pólipos (46,2%),
lesão estenosante ulcerada em 3 (23,5%), erosão, estenose, in­
Capítulo 36 / Tumores do Intestino Delgado 409
flamação ileal, nódulo submucoso e sangramento ativo em 4.
A histologia mostrou linfoma (3), metástase de câncer de có­
lon (3), carcinoide (3), GIST (2), adenocarcinoma primário
do ID (1).
No Brasil, Saul & Torresini relatam que a CE foi eficaz em
demonstrar a lesão/fonte de sangramento em pacientes com
sangramento gastrintestinal obscuro em 77% dos casos. Qua­
tro casos de tumores malignos do ID (2 adenocarcinomas e 2
tumores estromais - GIST) foram adequadamente diagnosti­
cados (11,7%).
■ C E e m p a c ie n t e s c o m r is c o p a ra t u m o r e s d o ID
Muitas síndromes com polipose GI incluem o ID como parte
de sua apresentação clínica. A polipose adenomatosa familiar
(PAF), com prevalência estimada de 1 caso para 5.000-7.500 pes­
soas, apresenta pólipos em trato GI de 60 a 90%. Adenocarcino­
ma duodenal é a causa de morte prevalente após a colectomia
profilática; adenomas jej unais têm sido detectados em 40% dos
pacientes e ileais, em 20%.
Na síndrome de Peutz-Jeghers pólipos hamartomatosos po­
dem ser detectados no ID, podendo ser a causa de obstrução
através de intussuscepção e sangramento agudo ou crônico.
Numerosos estudos têm sugerido a CE como procedimento
seguro e bem tolerado nos pacientes com polipose. Barkay et
al. encontraram prevalência de pólipos detectados por CE em
59% dos pacientes. Comparando com os outros métodos, a CE
pode detectar maior número de pólipos e de menor tamanho,
servindo de triagem.
Contraindicações absolutas para o emprego da CE na sus­
peita de tumor do ID são a obstrução intestinal ou a pseudo-
obstrução intestinal; e relativas são marca-passo cardíaco, dis-
fagia, gravidez e diverticulose.
Conclusão, a CE é segura e, a despeito da incapacidade de
colher fragmentos de biopsia, o que representa sua principal
limitação, é procedimento que provê informações importan­
tes nas doenças do ID não diagnosticadas pelos métodos con­
vencionais.
■ Angiografia
A angiografia visceral é útil para os casos de sangramento
GI com avaliação endoscópica negativa, apresentando sensibi­
lidade de 50 a 67%. Pode demonstrar um enovelado vascular
tumoral em casos específicos de subtipos de tumores malignos,
mais em carcinoides, liomiossarcomas e hemangiomas (Pran­
cha 36.1 - E e F ) .
■ Laparoscopia e laparotomia
São indicados quando há fortes indícios de tratar-se de neo-
plasia, e os métodos anteriormente apontados não corroboram
este diagnóstico.
■ Comparação de métodos
Na experiência de Hara et al., o exame radiológico com bá-
rio foi positivo em 1 de 40 pacientes (3%), a CE em 22 (55%) e
a TC em 4 (21%). Encontraram tumores com a CE em 3 de 5
casos confirmados cirurgicamente (carcinoide, intussuscepção,
linfangioma). Ocorre que, em pacientes sem lesões estenosantes
ao estudo radiológico, mais doenças do intestino delgado foram
encontradas com a CE do que aos raios X e à TC.
410 Capítulo 36 / Tumores do Intestino Delgado
A CE e a enteroscopia podem ser consideradas métodos
complementares.
Após essas considerações gerais, serão abordados alguns
tumores primários, da experiência dos autores, divididos em
grupos.
■ NEOPLASIAS EPITELIAIS
■ Adenocarcinoma
■ Epidemiologia
O adenocarcinoma é o tumor maligno do ID mais preva-
lente no mundo e correlaciona-se com a prevalência do câncer
do cólon. Não parece haver diferença de acometimento entre a
população rural e a urbana. É mais encontrado em homens do
que em mulheres com mais de 50 anos, tendo pico de incidência
aos 60 anos, mais em negros do que em brancos. Na revisão do
National Câncer Data Base (NCDB), dos EUA, em 4.995 casos
descritos de 1985 a 1995,55% dos tumores eram de duodeno,
18% do jejuno, 13% do íleo e 14% em locais não especificados.
A sobrevida, em 5 anos, foi de 30,5% (média 19,7 meses), sendo
reduzida nos pacientes com mais de 75 anos.
Constituem maior risco para adenocarcinoma no intestino
delgado:
• Doença celíaca
° 80 vezes mais que na população geral;
° mais comum no duodeno e jejuno proximal (Figura
36.1);
° tumor pode ser multifocal;
° associação com displasia;
° risco maior após 2 anos da doença;
° pacientes em dieta sem glúten e que se apresentam com
cansaço, anorexia, náuseas, diarréia, anemia ou pesqui­
sa de sangue oculto positivo são altamente suspeitos.
• Doença de Crohn
° 86 vezes mais que na população geral;
° mais no sexo masculino;
° correlação maior com a duração da doença e extensão
do processo inflamatório;
° mais frequente em alças excluídas cirurgicamente;
° mais comum em portadores de doença fistulosa;
° mortalidade de 80% quando há associação;
° 30% dos tumores localizam-se no jejuno e 70% no
íleo;
° displasia como antecedente (Figura 36.2).
• Síndrome de Peutz-Jeghers
o A síndrome de Peutz-Jeghers caracteriza-se por pó-
lipos hamartomatosos no intestino delgado e cólon,
com manchas de melanina na mucosa oral, lábios e
dedos. É de transmissão autossômica dominante. Ge­
ralmente, são benignos, mas pode ocorrer degenera-
ção maligna (2,4%).
• Síndrome da polipose familial
o Adenomas do duodeno são descritos em pacientes
com esta síndrome, mas adenocarcinoma é raro, apa­
recendo mais na região periampolar.
■ Quadro clínico
O quadro clínico varia de acordo com o tamanho, a loca­
lização, a situação dentro da parede intestinal, o suprimento
sanguíneo e a tendência a ulceração e necrose. Alguns abran­
gem toda a parede, gradativamente estreitam a luz e produzem
sinais de obstrução: cólicas, náuseas e vômitos, distensão abdo­
minal agravada pela alimentação. Anorexia e emagrecimento
acompanham sangramento oculto, ou sangramento óbvio pode
ocorrer. Perfuração com peritonite é rara. Icterícia obstrutiva
surge quando há envolvimento da ampola de Vater. Como os
sintomas não são específicos, há demora no diagnóstico.
■ D ia g n ó s t ic o
Não há sintomas específicos para quaisquer tipos de neopla-
sia comprometendo o intestino delgado. O exame físico costu­
ma ser normal. Hepatomegalia surge por metástases.
O exame radiológico a ser feito é o trânsito intestinal que
mostrará deformidades (wanel de guardanapo”, “caroço de
maçã”), diferente de adenomas que aparecem como falhas de
enchimento polipoide. Os tumores malignos enrijecem a pa­
rede intestinal.
À tomografia abdominal apresentam-se como massa focal
excêntrica ou circunferencial, assimétrica, com espessamento
irregular da parede intestinal; estreitamento da luz e dilatação do
segmento proximal são comuns. Geralmente, os tumores com
mais de 3 cm têm crescimento extraluminal; os menores de 2 cm
podem não ser vistos à TC. Esse exame também está indicado
para detectar recorrência após cirurgia. Também é necessário
para estadiamento, detectando extensão local e metástases.
A endoscopia digestiva alta pode detectar e confirmar o diag­
nóstico por permitir biopsias até a terceira ou quarta porções
do duodeno.
Tumores do íleo terminal podem ser alcançados por colo-
noscopia, através da válvula ileocecal.
O advento da “push”-enteroscopia, com longos instrumen­
tos ou com sondas, torna possível a identificação de todo o in­
testino delgado, principalmente em casos de sangramento de
diagnóstico obscuro.
A CE tem-se mostrado extremamente útil para diagnóstico
e indicação cirúrgica.
A angiografia pode ser de ajuda ao demonstrar foco de neo-
vascularização.
O uso de hemácias marcadas também localiza uma lesão
sangrante, porém não permite diagnóstico específico.
■ P a t o lo g ia
Adenocarcinomas esporádicos do intestino delgado podem
ser macroscopicamente planos, ulcerados, infiltrativos, estenó-
ticos ou polipoides. Seu tamanho varia em média entre 1,2 e
15 cm ao diagnóstico, e os maiores são, em geral, localizados
distalmente no delgado, pois causam menos sintomas e estão
mais avançados ao diagnóstico.
Histologicamente, os adenocarcinomas de delgado são simi­
lares aos que se desenvolvem em outras partes do tubo digesti­
vo. Entretanto, como a maior parte deles se desenvolve a partir
de adenomas, em geral pode-se observar displasia residual na
mucosa adjacente ou suprajacente ao tumor. O encontro de al­
terações intraepiteliais é um dado que corrobora o diagnóstico
de local primário da lesão em intestino delgado.
À microscopia, os adenocarcinomas são caracterizados por
pleomorfismo celular e nuclear, perda da polaridade epitelial,
perda da arquitetura glandular com glândulas cribriformes, e
invasão de tecidos adjacentes. A maioria deles é moderadamen­
te diferenciada, e cerca de 20% são pouco diferenciados e podem
conter células isoladas tipo “anel de sinete”. Outros tumores
podem conter áreas mucinosas e lagos de mucina extracelular,
e, quando estas áreas perfazem mais que 50% do tumor, a de­
signação de adenocarcinomas mucinosos deve ser empregada.
Adenocarcinomas mucinosos possuem prognóstico pior que

tumores não mucinosos. Células neoplásicas com diferenciação
neuroendócrina e células de Paneth podem estar presentes, as­
sim como focos de diferenciação escamosa, e nenhuma destas
características altera o prognóstico da neoplasia.
Adenocarcinomas do intestino delgado possuem expres­
são imuno-histoquímica semelhante à dos adenocarcinomas
de cólon, com usual expressão de citoqueratina 20 e negativi-
dade para citoqueratina 7, expressão de CEA, CDX-2 e vilina.
Tumores associados à síndrome de Lynch podem apresentar
ausência de expressão das proteínas de reparo de DNA hMLH 1
e hMSH2, ligadas à instabilidade de microssatélites. Ainda, al­
guns tumores podem apresentar expressão aberrante de p53,
como seus pares colorretais.
O estadiamento é feito segundo o sistema TMN e é seme­
lhante ao aplicado a carcinomas de cólon, para os carcinomas
de delgado que ocorrem longe da papila de Vater. Para os úl­
timos, há uma classificação específica devido à anatomia com­
plexa regional e diferenças no prognóstico.
Capítulo 36 / Tumores do Intestino Delgado 411
Tumores na papila de Vater são geralmente menores ao
diagnóstico e seu grau de invasão é menor, devido à apresen­
tação clínica ser geralmente mais precoce.
Carcinomas hepatoides, coriocarcinoma, carcinomas de
pequenas células, carcinomas adenoescamosos e carcinoma
de células escamosas podem ocorrer no delgado, porém são
bastante raros e possuem características patológicas e prog­
nóstico distintos.
■ T ra ta m e n to
Ressecções extensas devem ser evitadas, e operações repeti­
das podem levar à síndrome do intestino curto. O tratamento
cirúrgico dos adenocarcinomas e os cuidados com os linfono-
dos regionais devem ser preconizados (Figura 36.1). Infeliz-
mente, pode haver comprometimento da artéria mesentérica
superior e do retroperitônio.
Nos raros adenocarcinomas do íleo distai, preconiza-se he-
micolectomia direita (Figura 36.2).
Figura 36.1 Adenocarcinoma do jejuno
proximal em paciente portadora de doença
celíaca. (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)
Figura 36.2 Adenocarcinoma do íleo terminal
em paciente portadora de doença de Crohn.
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores
no Encarte.)
412 Capítulo 36 / Tumores do Intestino Delgado
Estima-se a ressecabilidade dos adenocarcinomas em 50%
dos casos, com sobrevida de 5 anos em torno de 20%. Em dois
terços dos pacientes, a ressecção é curativa após extirpação com­
pleta ao tumor.
Rádio e quimioterapia sâo de benefício mínimo. Cerca de
15% dos pacientes com doença metastática têm um breve be­
nefício com 5-fluoruracila.
■ NEOPLASIAS LINFOIDES
■ Linfomas
Os linfomas do intestino delgado são considerados como
entidade rara (1,6/1 milhão de pessoas). São classificados como
primários e secundários. Há algumas controvérsias quanto
a tal divisão. Para alguns autores, o linfoma primário seria
aquele com predominância de comprometimento gastrintes-
tinal e restrito à linfadenomegalia regional. Linfadenopatias
superficiais ou mediastinais, junto com envolvimento do baço
e fígado, classificariam o linfoma como secundário. Por essa
definição, ficariam excluídos os linfomas intestinais primários
que se disseminassem. Para outros pesquisadores, os linfomas
com comprometimento predominantemente do intestino del­
gado, ou manifestando-se por sintomas mais GI, poderiam ser
denominados primários; os secundários seriam os que afe­
tassem o intestino delgado, mas com origem sabidamente de
outro local.
Os linfomas primários podem ser divididos nos tipos Oci­
dental e do Mediterrâneo. O primeiro caracteriza-se por dis­
cretas lesões em mucosa intestinal normal, de fundo; o segundo
se associa à doença imunoproliferativa do intestino delgado
(DIPID), ou doença da cadeia alfa. Perda de mucosa normal
e proliferação de células B ocorrem ao longo de todo o intes­
tino delgado.
■ Epidemiologia
Os linfomas primários do intestino delgado constituem cerca
de 18% de todos os tumores malignos do mundo ocidental. A
maioria deles é do tipo não Hodgkin. Por outro lado, os lin­
fomas primários intestinais constituem menos de 5% dos lin­
fomas não Hodgkin e somente 7,5% dos extranodais. Afetam
duas vezes mais o sexo masculino que o feminino, e mais os
indivíduos de raça branca. A apresentação é bimodal: um pico
abaixo dos 15 anos de idade (predominância ileocecal), e outro
acima de 50 a 60 anos.
■ Etiologia e fatores de risco
A etiologia/patogênese dos linfomas é desconhecida. Pro­
põe-se que infecções crônicas do trato gastrintestinal produzam
estímulo antigênico aumentado para as células plasmáticas e
linfócitos, o que, por sua vez, leva a mutações e transformação
maligna.
Pacientes com doença celíaca apresentam um risco de 11
a 14% para desenvolver linfoma, e a doença celíaca precede
o aparecimento da neoplasia em dois terços dos casos, locali-
zando-se mais no jejuno proximal e menos frequentemente no
duodeno. Em 20% dos casos, apresentam-se simultaneamente,
e má absorção intestinal torna-se evidente após o diagnóstico
de linfoma em 15%. A dieta isenta de glúten parece exercer
papel protetor contra a instalação de neoplasias.
Em geral, o linfoma é do tipo enteropathy-type T-cell lym-
phoma.
Linfomas podem aparecer em casos de lúpus eritematoso
sistêmico, doença de Crohn, pós-quimioterapia e em síndro-
mes de imunodeficiências, inclusive AIDS.
■ Linfomas primários do tipo ocidental
Sua classificação permanece polêmica, porém a tendência
é usar a morfologia para imunotipar o tumor. Ocorrem mais
comumente no íleo, mas podem desenvolver-se em qualquer
segmento. Apresentam-se como infiltração difusa, nódulos, le­
sões polipoides ou massas ulceradas. Cerca de 20% dos pacien­
tes desenvolvem múltiplas lesões. O padrão de disseminação é
para o tecido adjacente e linfonodos regionais e, depois, para
linfonodos mais distantes e diferentes órgãos.
■ Quadro clínico
Os sintomas não são específicos e podem incluir manifes­
tações sistêmicas, como febre e suores noturnos. Costumam
surgir de modo insidioso e inespecífico, incluindo sintomas
de cólicas abdominais, náuseas e vômitos, quando com obs­
trução parcial, e mal-estar e fadiga, também com presença de
sangue oculto ou sangramento macroscópico, quando há lesões
ulceradas. Alguns se apresentam com quadro agudo e neces­
sitam de cirurgia de emergência (obstrução, intussuscepção
ou perfuração).
■ Diagnóstico
Nos exames de rotina, pode-se encontrar anemia.
O trânsito intestinal pode demonstrar falhas de enchimen­
to, ulcerações, estenoses, dilatações ou segmentos aperistálti-
cos. Enfatiza-se que apenas 10% dos tumores podem ser diag­
nosticados por esse exame, principalmente no início (Prancha
36.1- A e C ) .
A tomografia computadorizada abdominal evidencia aumen­
to da espessura da parede intestinal ou comprometimento de
linfonodos. Pode mostrar tecido mole envolvendo concentrica-
mente um segmento relativamente longo do intestino delgado.
A luz é quase sempre dilatada, a obstrução é rara, pois o tumor
enfraquece a muscularis própria. Quando a parede aparece as­
simétrica, o linfoma pode mimetizar uma lesão inflamatória
ou isquêmica. Podem-se detectar adenopatias e comprometi­
mento mesentérico na parede já espessada. Formas cavitárias
são comuns, resultantes de ulcerações.
Há uma forma mesentérica resultante de um linfoma que se
desenvolve nos linfonodos mesentéricos com extensão direta
para a parede intestinal. As alças ficam deslocadas e podem ser
obstruídas por massas arredondadas, nodos lobulados ou gran­
des massas que envelopam os vasos mesentéricos e a gordura
circunjacente, típico “sinal do sanduíche”.
A endoscopia digestiva alta pode ser útil na localização e
identificação das lesões, bem como na obtenção de fragmentos
para exame histológico; ou no íleo terminal, à colonoscopia.
Muitas vezes, o diagnóstico final depende de exploração ci­
rúrgica.
■ Patologia
Como já dito, estes linfomas são classificados em geral
por suas características morfológicas e fenotipagem imuno-
histoquímica. São linfomas ditos do tipo ocidental:
■ Linfomas B
Linfoma MALT (linfoma de células B extranodal da zona
marginal): tipo mais comum, com morfologia semelhante à do

seu colega gástrico, porém lesões linfoepiteliais são mais raras.
A morfologia é, em geral, composta por linfócitos pequenos,
em meio a restos de folículos linfoides não neoplásicos. Estes
tumores podem evoluir para tipos mais agressivos de linfoma.
São CD20+, CD5-, CD 10-, BCL-2+ e possuem baixo índice
proliferativo (ki-67 com baixa expressão).
Linfoma B difuso de grandes células: tipo mais agressivo
de tumor com morfologia difusa, composto por linfócitos neo­
plásicos maiores. Seu índice proliferativo é alto (alta expressão
de ki-67. São CD20+, CDS-, CD 10- e BCL-2.
Linfoma do manto: este tipo, geralmente, se apresenta com
padrão nodular e infiltração difusa do segmento acometido,
com aparência macroscópica de múltiplos pólipos, a chamada
polipose linfomatosa múltipla do intestino. São CD20+, CD5+,
CD43+, CD10- e CiclinaDl-K
Linfoma folicular: este tipo possui histologia que pode va­
riar de completamente nodular a difusa, com quantidade variá­
vel de blastos nos centros germinativos neoplásicos. São CD20+,
CD 10+, BCL2+ e BCL6+. Podem evoluir para forma difusa mais
agressiva (linfoma difuso de grandes células B).
Linfoma de Burkitt: tum or altamente agressivo, de alto
grau, com crescimento rápido. Pode ser endêmico ou esporá­
dico e está ligado à infecção pelo HIV. Possui morfologia com
células pequenas a medianas, com cromatina grosseira ou sal­
picada, entremeadas por macrófagos, o que dá aparência ca­
racterística dita de “céu estrelado”. São CD20+, CD10+, CD5-,
BCL2-, e possuem expressão de ki-67 de virtualmente 100%.
■ LinfomasT
Linfoma T intestinal tipo ligado à enteropatia: possui mor­
fologia em geral difusa, pode ser ulcerado, e acometer um único
segmento ou múltiplos segmentos do intestino. Eosinófilos e
macrófagos podem estar presentes em meio às células neoplá-
sicas, que são CD3+, CD20-, CDS-, CD1- CD57. Alguns tu­
mores com morfologia anaplásica podem ser CD30+.
■ Tratam ento
A ressecção cirúrgica é a primeira escolha em muitos casos
(Figura 36.2) que podem, também, ter indicação de radiotera­
pia, indicada em alguns. Pacientes com lesões ressecáveis têm
chance de 40 a 50% de sobrevida em 5 anos.
Quimioterapia (QT), mais do que radioterapia, é uma op­
ção a ser considerada. Pode ser efetiva no controle de lesões
localizadas. Por sua vez, os pacientes com doença disseminada
recebem QT da mesma maneira que portadores de linfoma sis­
têmico. Preconizam-se drogas como ciclofosfamida, vincristina,
doxorrubicina e prednisona. Muitas vezes, devido ao risco de
perfuração consequente à QT, ressecções localizadas são reali­
zadas de maneira prévia.
Quando há associação com doença celíaca, o prognóstico é
pobre, refletindo o diagnóstico tardio e o comprometimento
do estado geral por ocasião da apresentação. Os tratamentos
preconizados e as altas doses de quimioterapia são eficazes em
pequena porcentagem dos casos.
■ Linfomas do tipo mediterrâneo:
doença imunoproliferativa do intestino
delgado — DIPID
Ver capítulo sobre doença imunoproliferativa, doença de
Whipple.
Capítulo 36 / Tumores do Intestino Delgado 413
■ NE0PLASIAS NEUROENDÓCRINAS
■ Tumores carcinoides
Ver capítulo sobre tumores carcinoides do trato gastrin-
testinal.
■ TUMORES MESENQUIMAIS
■ Tumores estromais
Ver capítulo sobre tumores estromais gastrintestinais.
■ OUTROS TUMORES
■ Tumores benignos
Os tum ores benignos mais comuns são os adenomas, lipo-
mas e liomiomas.
■ Adenomas
São os tumores benignos mais comuns no ID, mais em duo-
deno e jejuno. Do ponto de vista radiológico, trânsito intestinal,
se apresentam geralmente pequenos, lobulados e intraluminais,
podendo desenvolver pequenas ulcerações superficiais, quase
imperceptíveis; ou podem ser sésseis ou pediculados, podendo
causar obstrução por intussuscepção.
■ Adenom a tubular simples
Surge mais no duodeno e tem baixo potencial de malignidade.
O carcinoma das glândulas de Brünner é extremamente raro.
■ Adenom a viloso
Este tumor, que aparece mais no duodeno, muitas vezes de­
senvolve carcinoma superficial e invasivo. Cerca de um terço
contém focos de adenocarcinoma. Cresce para mais de 5 cm e
geralmente é solitário. Embora mole, pode obstruir a luz. Não
costuma ocasionar sangramento, nem diarréia pela produção
de muco e eletrólitos, provavelmente devido à capacidade ab-
sortiva do intestino delgado. Se ocorrer icterícia, sugere infil­
tração maligna. Aos raios X, tem aspecto de bolhas de sabão.
Quando o tumor é acessível à endoscopia, a biopsia confirma
o diagnóstico.
■ Lipomas
Constituem segundo tum or benigno mais comum no ID,
incidindo mais em homens. Geralmente, são tumores peque­
nos, com menos de 4 cm, únicos ou múltiplos. Têm crescimento
lento, são compostos por tecido adiposo bem diferenciado, en­
volvido por uma cápsula fibrosa. São submucosos em 90-95%
dos casos e tendem a prolapsar para a luz. Quando ocorrem
ulcerações, estas são profundas e facilmente reconhecíveis. Le­
sões com mais de 2 cm causam dor, diarréia, constipação in­
testinal ou sangramento quando a mucosa se úlcera. Quando
se localizam no íleo, podem determinar intussuscepção por
serem pediculados. À TC, aparecem como massa homogênea
de baixos valores de atenuação.
■ Leiom iom as (Prancha 36.2)
Constituem terceiro tum or benigno mais comum no ID.
Ocorrem mais no jejuno e causam mais dor e mais sangra-
414 Capítulo 36 / Tumores do Intestino Delgado

E
Prancha 36.1 A, linfossarcoma do intestino delgado. Trânsito intestinal mostrando maior distância entre as alças e “impressões digitais" (finger
correspondentes à hiperplasia linfoide. B( Biopsia correspondente à Figura A, denotando comprometimento de toda a mucosa e atrofia
p r in t)
das vilosidades. C, Trânsito intestinal em doença de Hodgkin com rechaço de alças intestinais e impressões digitais. D, Biopsia correspondente
à Figura C com comprometimento da mucosa e presença de células de Reed-Stenberg. E, Arteriografia mostrando massa com grande vas-
cularizaçâo à esquerda da coluna vertebral, sugerindo tumor vascular (hemangioma). F, Tumor vascular em alça jejunal logo abaixo do ângulo
deTreitz, extramucoso, responsável por hemorragia de grande monta ao se ulcerar para o lúmen intestinal.
 Capítulo 36 / Tumores do Intestino Delgado 415

Prancha 36.2 L e io m io m a . A, Laparoscopia revelou tumor de 8 cm na bacia, à direita, em nítida dependência e continuidade com alça jejunal.
B, À cirurgia, tumor jejunal distai, continuando-se com o lúmen intestinal. C, Exame anatomopatológico revelou leiomioma (Gentileza do Pro­
fessor Renato Dani). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

mento, por serem do tipo polipoide. Têm localização sub-
serosa e intramural, com baixa sensibilidade aos raios X. À
tomografia, apresentam-se arredondados, regulares, hom o­
gêneos ou com calcificação e necrose. São mais bem diag­
nosticados por arteriografia, pela grande vascularização que
apresentam.
■ Fibromas
Aparecem como defeitos nodulares de enchimento na
margem mesentérica do intestino, mas podem causar efeito
de massa com compressão extrínseca, vólvulo ou ulcerações.
Produzem sintomas semelhantes aos dos liomiomas e liomios-
sarcomas, dependendo de crescerem primariamente para a luz
(intussuscepção) ou de fazerem extrusão para a superfície se-
rosa (massa palpável).
■ Hem angiom as
Geralmente, são múltiplos e podem envolver o trato gas-
trintestinal difusamente. Variam de tam anho desde “ponta
de alfinete” até grandes tum ores cavernosos. O casional­
mente, são polipoides e dão imagem de falha de enchim en­
to. Produzem desde sangram ento oculto até hemorragias
maciças. À angiografia, há padrão característico (Prancha
36.1-EeF).
416 Capítulo 36 / Tumores do Intestino Delgado
Podem ser classificados em:
a) Ectasias vasculares múltiplas (hereditários e quase sempre
no jejuno);
b) Hemangiomas cavernosos (mais no cólon);
c) Hemangiomas simples (lesão única, geralmente poli-
poide);
d) Angiomatose com comprometimento gastrintestinal di­
fuso (incluindo a síndrome de Rendu-Osler-Weber).
■ Tumores malignos
■ Sarcomas
Os sarcomas são tumores de origem mesodérmica. Como
muitos deles não expressam marcadores de diferenciação mio-
gênica, podem ser classificados como tumor estromal (GIST)
e, caso exibam diferenciação neural, como tum or de nervo au­
tônomo (GANT).
Os leiomiossarcomas são os mais comuns, constituindo cer­
ca de 10% dos tumores malignos do ID. Predominam entre a
quinta e a sétima décadas da vida, em ambos os sexos, e têm
localização mais frequente no íleo.
Os sarcomas têm melhor prognóstico do que os adenocar-
cinomas, por terem evolução arrastada, com sobrevida de mais
de 5 anos avaliada em 45 a 48%.
■ TUMORES METASTÁTICOS PARA
0 INTESTINO DELGADO
Devido à sua grande superfície serosa, o ID é local de im ­
plantes metastáticos. Origem (decrescente): ovário, pâncreas,
estômago, cólon, mama, pulmão e útero. A sua disseminação é
hematogênica (êmbolos tumorais), intraperitoneal, linfática ou
contígua direta (frequente fistulização). Clinicamente, causam
dor abdominal, obstrução, sangramento e massa abdominal.
Radiologicamente, têm múltiplas apresentações. Lembrar que os
tumores metastáticos podem ter, como primeira manifestação,
obstrução, invaginação ou sangramento digestivo. O tratamento
vai depender da identificação ou não da lesão primária, se há
condições cirúrgicas ou se quimioterapia pode ser tentada.
■ CONCLUSÕES
O dilema dos tumores malignos do intestino delgado re-
laciona-se à baixa sobrevida após sua ressecção (21 a 35% em
5 anos). Isso se deve tanto à dificuldade de identificação quanto
à atividade biológica dessas neoplasias: 60 a 70% já têm metás-
tases por ocasião da cirurgia. A despeito do mau prognóstico,
uma combinação de abordagem precoce gerada por alto grau
de suspeita, avaliação diagnóstica agressiva e ressecção cirúrgica
formal proporcionará oportunidade de melhor sobrevida aos
pacientes portadores de tumores desta localização.
Apesar dos avanços, o intestino delgado permanece uma área
do trato gastrintestinal relativamente invisível às modalidades
diagnósticos habituais!
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Tumor Estromal Gastrintestinal
Mounib Tacla
■ INTRODUÇÃO
Os tumores estromais gastrintestinais (TEG), conhecidos
na literatura inglesa como Gastrointestinal Stromal Tumours
(GIST), representam uma complexa categoria de neoplasmas,
cujo grau de malignidade ainda não se encontra devidamente
estabelecido. Constituem os mais comuns tumores mesenqui-
mais da musculatura lisa do aparelho digestivo, com prolife­
ração de células imaturas fusiformes e/ou epitelioides, poden­
do ser encontrados em qualquer segmento do tubo digestivo,
desde o esôfago até o reto e, eventualmente, em localizações
extraintestinais.
Nesta denominação, estão incluídos os leiomiomas (benig­
nos), os leiomiossarcomas (malignos), para os tumores forma­
dos primariamente por células fusiformes (spindle-shaped cells),
e os leiomioblastomas, também estes tanto benignos quanto
malignos, compostos por células epitelioides, que apresentam
um fenótipo miogênico ou neural mínimo, ou incompleto, de­
finidos por estudos de imuno-histoquímica ou microscopia ele­
trônica. Estes tumores expressam também um receptor do fator
de crescimento com atividade de tirosinoquinase, denominado
“KIT”. Mutações do KIT são comuns nos TEG malignos e con­
duzem a uma ativação da função tirosinoquinase, promovendo
uma proliferação celular com resistência à apoptose. Devido a
este fenômeno, os TEG são pouco responsivos à quimioterapia,
até a recente introdução de uma nova droga, o imatinibe, que
promove a inibição do KIT, permitindo uma efetiva terapia nas
formas avançadas e metastáticas da doença.
■ EPIDEMIOLOGIA
Os TEG representam a maioria dos tumores mesenquimais
do aparelho digestório, constituindo cerca de 5% de todas as
neoplasias, com incidência mundial de cerca de 15 casos por
milhão de pessoas. Sua maior incidência ocorre na idade adul­
ta, na faixa etária dos 60 anos, sendo extremamente rara a sua
ocorrência abaixo de 40 anos, inclusive apenas 2,7% antes da
idade de 21 anos e 9,1% antes dos 40 anos. Não existe incidência
predominante com relação ao sexo dos pacientes. Referente à
localização, sua ocorrência é maior no estômago (60%), intes­
tino delgado (25%), reto (5%), esôfago (2%) e 5% em outros
locais, incluindo apêndice cecal, vesícula biliar, pâncreas, me-
sentério, epíploon e retroperitônio.
O encontro de células KIT-positivas no grande omento su­
gere que estas células estão mais disseminadas do que se con­
siderava, quando da localização visceral do TEG.
■ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
As manifestações clínicas dos TEG estarão diretamente rela­
cionadas com as suas localizações, sem qualquer especificidade.
Assim, sintomas de dor abdominal, náuseas, vômito, suboclu-
são, melena, massa palpável não caracterizam necessariamente
a presença de TEG e estão na dependência da localização da(s)
lesão(Ões) que, muitas vezes, são múltiplas. A presença de ane­
mia poderá ocorrer em decorrência de ulceração da mucosa na
área comprometida, com consequente perdas sanguíneas.
Lesões menores do que 2 cm geralmente são assintomáticas e
detectadas durante procedimentos cirúrgicos. No entanto, cerca
de 50% dos TEG, no momento do seu diagnóstico, já se apre­
sentam sob a forma de metástases, principalmente no fígado
e/ou no peritônio. Outra manifestação clínica é o aparecimento
de hiperpigmentação cutânea.
A investigação diagnóstica é consequente às manifestações
clínicas que conduzem a uma localização topográfica da lesão.
Assim, poderemos utilizar métodos de captação de imagens
(ultrassonografia abdominal, tomografia computadorizada, res­
sonância magnética) ou utilização de métodos de visão direta
(endoscopia digestiva alta, colonoscopia, cápsula endoscópica).
Mais recentemente, a introdução de uma nova tecnologia, as­
sociando a tomografia com a medicina nuclear (PET-SCAN),
permitiu o diagnóstico precoce de metástases.
O diagnóstico final é determinado pela análise histopatoló-
gica de material obtido através de procedimentos cirúrgicos,
ou de biopsias obtidas por endoscopia ou punção.
■ PATOLOGIA
Os tumores estromais do aparelho digestivo, geralmente
considerados como neoplasias de musculatura lisa, eram ge­
417
418 Capítulo 37 / Tumor Estromal Gastrintestinal
nericamente chamados, até os anos sessenta, de “liomiomas,
liomiossarcomas, liomioblastomas e liomiomas bizarros. Com o
desenvolvimento da microscopia eletrônica e, posteriormente,
com a introdução da imuno-histoquímica na década de 1980,
demonstrou-se que muito dessas lesões careciam de caracte­
rísticas imunofenotípicas na diferenciação da musculatura lisa,
recebendo, assim, uma denominação mais genérica de “tum o­
res estromais”.
Os TEG representam cerca de 2,2% de todas as neoplasias
digestivas, 13,9% dos tumores de delgado e 0,1% dos colorre-
tais. Estas neoplasias podem se localizar extraintestinalmente,
principalmente no mesentério, epípioon e retroperitônio e, ex­
cepcionalmente, na vesícula biliar e bexiga.
Com relação ao seu tamanho, é extremamente variável, en­
contrando-se lesões desde 1 a 2 cm até maiores do que 20 cm
de diâmetro.
Macroscopicamente, são lesões bem delimitadas, não cap-
suladas, podendo, no entanto, observar-se o aparecimento de
uma pseudocápsula. Comprometem as camadas submucosa,
muscular própria e serosa, provocando, ocasionalmente, o apa­
recimento de ulcerações na mucosa.
A análise microscópica das lesões demonstra uma compo­
sição de 60 a 70% de células fusiformes e epitelioides. Atipias
nucleares, celularidade acentuada, morfologia mista de célu­
las fusiformes e epitelioides, e índice mitótico acima de 5 por
50 campos, invasão mucosa e necrose estão diretamente rela­
cionados com a malignidade do processo. No entanto, nem
sempre os TEG são claramente identificáveis como benignos
ou malignos, e muitos são denominados como sendo de baixo
potencial maligno.
Esta complexa e indefinida situação poderá ser mais bem
avaliada conforme exposto no Quadro 37.1, proposto por Fle-
tcher et al. e modificado por Connoly et ai, em que são estabe­
lecidos critérios para verificação de riscos dos TEG.
Em cerca de 82% dos casos, os TEG apresentam positivida-
de para o CD34 imunorreativo, antígeno celular, e poderão ser
T lesões malignas, representou a única terapia sistêmica para os
Quadro 37.1 Avaliação de risco dos TEG
Tam anho (cm)
R isco m u it o b a ix o <2
R isco b a ix o 2 -5
R isco in t e r m e d iá r io <5
5 -1 0
A lt o risco >5
>10
Q u a lq u e r t a m a n h o
G IS T C é l. fu s ifo rm e s , e p ite lio id e s o u m ista s
N e o p la s m a s d a m u s c . lisa C é l. fu s ifo rm e s , a tip ia s v a riá v e is
Schw anom a
F ib ro m a to s e
também positivos focalmente para actina de musculatura lisa,
porém negativos para desmina.
Estudos mais recentes, como foi mencionado, demonstram
que as células tumorais dos TEG expressam um receptor de fa­
tor de crescimento com atividade tirosinoquinase, denominado
“KIT”, detectado por imuno-histoquímica para CD 117.
A positividade para KIT (CD117), encontrada em cerca de
91% dos casos, representa uma característica específica para
os TEG, o que, no entanto, poderá ser também observado em
outros tumores que não incidem sobre o aparelho digestivo.
A incidência familiar de TEG, com mutação do KIT, tem sido
relatada, inclusive associada à hiperpigmentação cutânea.
A expressão imuno-histoquímica do CD117 é semelhante à
das células intersticiais de Cajal e, em 60 a 70%, ao CD34, que
é um marcador de células intersticiais fibroblásticas dendríti-
cas, com variáveis positivas para SI00 e geralmente negativas
para desmina.
■ TRATAMENTO
O tratamento eletivo para os TEG consiste na sua remoção
cirúrgica, “em bloco”, com margens amplas de ressecção e, in­
clusive, de estruturas adjacentes comprometidas pelo processo.
É pouco frequente o comprometimento ganglionar nas formas
malignas dos TEG e não existe qualquer evidência de que a
remoção além da massa tumoral promoverá maior sobrevida
e/ou o retardo da recorrência.
A completa remoção dos TEG primários apresenta uma so­
brevida média de 5 anos em 48 a 65% dos pacientes operados.
Muitos pacientes com GIST primário poderão ser beneficiados
com ressecções limitadas, através de procedimentos minima­
mente invasivos.
O tratamento clínico dos TEG e de suas manifestações me-
tastáticas representa uma situação extremamente complexa,
pela falta de resposta satisfatória à químio e radioterapia. No
entanto, o advento do imatinibe (Glivec®), que atua diretamen­
te na inibição da mutação do KIT, atingindo cerca de 90% das
TEG inoperáveis e metástases, sem, contudo, ter-se podido,
ainda, avaliar seus resultados a longo prazo.
índice m itótico para 50 cam pos
Os resultados clínicos do tratamento com o imatinibe são
extremamente rápidos, com melhora dos sintomas logo nos
<5 primeiros dias. A duração do tratamento não está devidamen­
<5 te estabelecida, porém admite-se que a droga deverá ser admi­
6 -1 0 nistrada de forma continuada. O mecanismo de resistência à
<5 terapia com o imatinibe é desconhecido, no entanto admite-se
>5 a atuação de múltiplos mecanismos moleculares, devendo-se
Q u a lq u e r v a lo r
considerar também a possibilidade de efeitos hepatotóxicos
> 10
colaterais. A dosagem usual é de 400 a 600 mg/dia, em toma­
da única.
-------------------------------▼-------------------------------
Quadro 3 7 2 Diagnóstico diferencial dos TEG (Fletcherefo/.)
H isto lo gia c-KIT CD34 Desm ina S I 00
+ + (6 0 -7 0 % ) + (1 -2 % ) + (5 % )
2 + (1 0 -1 5 % ) + (m a io r ia ) R a ro
C é l. fu s ifo rm e s 2 + 2 +
C é l. fu s ifo rm e s ? R aro R a ro 2

Estudos recentes têm demonstrado que o tratamento com
o imatinibe apresenta ação realmente efetiva nas formas local­
mente avançadas, irressecáveis ou metastáticas dos TEG, com
uma substancial resposta em cerca de 50% de todos os casos.
Seguimento a longo prazo dos pacientes comprova que mais
de 50% dos TEG primários apresentam recorrência em 5 anos
e, em 10 anos, a reincidência é menos frequente. Desta forma,
é recomendável um seguimento cuidadoso e permanente destes
pacientes, uma vez que a recorrência poderá se dar mesmo após
muitos anos da remoção do TEG primário. Para a eventualida­
de da ocorrência da recidiva e/ou de metástases, encontra-se
disponibilizada uma terapia efetiva através do imatinibe.
Cerca de 40 a 50% dos pacientes, após remoção do tumor
primário, poderão desenvolver recorrência do processo, prin­
cipalmente no fígado e peritônio. Antes da utilização do imati­
nibe, a sobrevida média destes pacientes era de 19 meses, com
25% vivos em 5 anos.
A utilização do imatinibe, a partir de 2002, como medica-
ção-padrão nos casos de recorrência dos GIST promoveu uma
extraordinária melhoria nos resultados terapêuticos. Porém, a
maior limitação no uso deste medicamento é representada pela
possibilidade do aparecimento de um tum or secundário resis­
tente, consequente ao desenvolvimento de mutação no c-KIT,
necessitando de abordagem múltipla, com ressecção do tumor
residual. Há melhora da resposta cirúrgica com o posterior tra­
tamento com os inibidores da tirosinoquinase.
Tentativas de uma terapia neoadjuvante com imatinibe é de­
pendente de um diagnóstico pré-operatório, o que nem sempre
é possível pela dificuldade na obtenção de biopsias destas lesões.
Inclusive, admite-se que a tentativa de obtenção de biopsias por
punção aspirativa poderá ocasionar a ruptura do tumor, com
disseminação intra-abdominal ou sangramento.
A estratégia para a abordagem dos GIST seria o reconhe­
cimento dos fatores de prognóstico, permitindo uma atenção
individualizada conforme a localização do tumor e de suas ca­
racterísticas morfológicas, e, também, oferecendo a oportuni­
dade do tratamento clínico medicamentoso.
■ LEITURA RECOMENDADA
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PARTE V
Intestino Grosso
 Colite Microscópica,
Colite Pseudomembranosa e
Colite Radiógena
Mounib Tacla e Renato Dani
■ COLITE MICROSCÓPICA (COLITE COLÁGENA
E COLITE LINFOCITÁRI A)
Podemos definir as colites microscópicas (CM) como in­
flamação crônica do cólon, que se manifesta por modificações
histológicas ao nível de uma mucosa radiológica e endoscopica-
mente normal. Esta entidade foi inicialmente descrita por Lin-
dstrom, em 1976, ao estudar uma mulher portadora de diarréia
crônica com proctoscopia normal e alterações histológicas na
mucosa retal. Observou também que havia uma faixa sube-
pitelial de colágeno depositada no reto e no cólon, que seria
produzida por fibroblastos após imunoestimulação. A colite
microscópica engloba as colites colágena (CC) e linfocitária
(CL). É uma denominação mais antiga, substituída hoje, na
literatura inglesa, pelo título watery diarrhea-colitis syndrome.
Essas doenças dependem de exame histopatológico de fragmen­
tos colhidos no cólon para que se faça o diagnóstico, e, embora,
por vezes, não seja fácil desmembrá-las, é preferível, sempre que
possível, individualizá-las para fins epidemiológicos. Sua inci­
dência é difícil de ser estabelecida, mas dados suecos dão conta
de 1,8/100.000 habitantes para a CC, e um estudo da Espanha,
referente à CL, mostrou incidência de 3,4/100.000 habitantes.
Acredita-se que até 10 a 15% dos pacientes com diarréia crônica
sejam portadores de colite microscópica, e esta seria, provavel­
mente, causa frequente de diarréia aquosa em idosos, acompa­
nhada geralmente de emagrecimento e dor abdominal. Certa­
mente, sua prevalência é subavaliada.
■ Etiologia
A etiologia das colites linfocitária e colágena é desconhe­
cida, podendo ser considerada, de uma forma ampla, como
uma alteração inflamatória inespecífica do cólon. A inflamação
aguda seria interpretada como uma benéfica e inespecífica res­
posta tissular frente a um agente agressor, levando, geralmente,
a um resultado final de restauração da estrutura anatômica e
funcional do cólon.
Para alguns, constituiríam etapas evolutivas de um mesmo
processo patológico, embora essa progressão tenha sido am ­
plamente comprovada apenas em duas observações da litera­
tura. A associação de alguns casos com doenças autoimunes
(tireoidite, doença celíaca, artrite e outras) naturalmente su­
geriu a possibilidade da autoimunidade. Uma associação rela­
tivamente comum entre CM e doença com fundo autoimune
é com a doença celíaca, especialmente com a CL e menos com
a CC. Também a asma é mais frequentemente associada à CL
do que à CC.
Pensou-se em etiologia infecciosa, mas sem comprovação,
ou, em outros casos, como um processo reacional a drogas.
A similitude de alterações anatomopatológicas entre a coli­
te microscópica e a doença celíaca, especialmente o infiltrado
inflamatório na lâmina própria e na superfície epitelial, evo­
cou a alguns pesquisadores a possibilidade de uma reação a
um antígeno alimentar, como a gliadina para a doença celía­
ca. Também se descreve a associação dessas colites com certos
medicamentos, especialmente com os anti-inflamatórios não
hormonais e com a ticlopidina, o que lembra um relaciona­
mento causa/efeito. Também o lanzoprazol, o omeprazol e o
esomeprazol foram relacionados com a colite microscópica,
sobretudo em idosos.
Associação da doença com antígenos leucocitários huma­
nos (HLA-DQ2, HLA-DQ1,3 e subtipos), semelhante ao que
ocorre na doença celíaca, sugere um especulativo mecanismo
imune similar.
Em resumo, a CC e a CL se comportam clinicamente de ma­
neira muito similar, mas há diferenças na ocorrência de condi­
ções de origem autoimune e de asma, o que podería significar
diferenças na imunopatologia. Tal como está, ainda não foi
devidamente estabelecido se a colite microscópica é uma enti­
dade distinta ou somente um epifenômeno de outras doenças
que levam a alterações na camada de colágeno.
■ Diagnóstico
A queixa é de diarréia, em geral aquosa e profusa, com vários
episódios diários e sem sangue nem pus. Cólicas acompanham
ocasionalmente a diarréia. O conteúdo de eletrólitos nas fezes
sugere diarréia secretória. Não há repercussão sobre o estado
geral. O exame físico não aporta nenhum dado positivo. A co­
lite colágena é sete vezes mais comum nas mulheres do que nos
homens, incidindo, em geral, na sexta década da vida. Há casos
diagnosticados na infância. A colite linfocitária é igualmente
distribuída entre homens e mulheres, também mais frequente
423
424 Capítulo 38 / CoUte Microscópica, Colite Pseudomembranosa e Colite Radiógena
na sexta década da vida, embora surgindo um pouco mais cedo
do que a anterior (em média, aos 59 anos de idade para a CC
e 54 anos para a CL).
Os exames de laboratório servem para excluir outras doen­
ças. Não há contribuição do enema opaco.
A colonoscopia mostra uma mucosa macroscopicamente
inalterada, mas as biopsias são o elemento-chave para o diag­
nóstico correto. De fato, é o exame anatomopatológico que
permite diferenciar a colite colágena da colite linfocitária e de
um cólon sadio. Este fato alerta os médicos para a indispen-
sabilidade de biopsias apropriadas de reto e cólon para que
não se deixe passar o diagnóstico dessas doenças. Na CC, de-
posita-se colágeno sob a mucosa, levando a um espessamento
significativo e não contínuo da camada basal subepitelial, mas
que respeita a basal periglandular. Esse colágeno é sobretudo
dos tipos 1 e III, fibrilar, e um pouco de colágeno de tipo VI,
portanto diferente do colágeno que constitui a camada sube­
pitelial do cólon sadio, que é do tipo IV, não fibrilar. A colite
linfocitária, por sua vez, caracteriza-se por um aumento das
células inflamatórias mononucleadas - monócitos e linfóci-
tos - que se distribuem pelo córion e, sobretudo, pelo epitélio
superficial. Aqui, o aumento de linfócitos deve ser superior a
20/100 células epiteliais, contra um máximo de 6/100 no cólon
normal. Várias características histológicas são comuns às duas
formas de colite, tais como o aumento de linfócitos intraepite-
liais, lesões no epitélio de superfície e infiltrado mononuclear
no córion. Na colite colágena, as lesões predominam no cólon
direito, daí a necessidade de retirar fragmentos de diferentes
níveis do cólon. É preciso que o patologista separe bem a colite
colágena da esclerodermia, o que se faz, inclusive, em bases clí­
nicas. A amiloidose também pode gerar dúvidas, mas técnicas
apropriadas de coloração orientarão o diagnóstico. Atualmente,
têm sido observadas evidências de doenças alérgicas ou alergias
alimentares em pacientes com colite microscópica, podendo-
se, desta forma, aventar a possibilidade de uma conexão entre
esta entidade e alergia alimentar.
■ Diagnóstico diferencial
O principal desafio é separar essas entidades do cólon irritá­
vel. Muitas vezes, apenas a biopsia da mucosa do cólon permiti­
rá que se chegue ao diagnóstico correto. Outras doenças, como
colite aguda, parasitoses, doenças inflamatórias intestinais, diar­
réia por laxativos, amiloidose cólica e colite isquêmica, também
deverão ser consideradas no diagnóstico diferencial.
■ Tratamento
A doença não se cura de maneira espontânea e evolui entre­
meando crises e períodos de acalmia. Apesar de haver algumas
diferenças entre CC e CL, o tratamento é o mesmo para ambas
as formas. As duas formas respondem muito bem à sulfassa-
lazina, com ou sem corticoides, tanto VO quanto por clister.
Os índices de sucesso com o tratamento clínico alcançam 80 a
90%. Recentemente, usou-se subsalicilato de bismuto em do­
ses altas, por 8 semanas, com resultados positivos tanto sobre
a diarréia quanto sobre as alterações histológicas. Na verdade,
vários medicamentos foram propostos, tais como loperamida (2
a 16 mg/dia) ou difenoxilato (2,5 a 10 mg/dia) para a diarréia,
octreotídio (100 mg TID), metronidazol (800 mg/dia), coles-
tiramina (até 16 g/dia), mepacrina, corticosteroides sistêmicos
e tópicos (incluindo a budesonida), 1 a 2 g de 5-ASA/dia e me-
totrexato, e relata-se até um caso de remissão com omeprazol.
Do ponto de vista prático, como primeira tentativa, sugerimos
a 5-ASA, 1 a 4 g/dia, em doses divididas, associada, se neces­
sário, à loperamida. Em caso de insucesso ou de repercussão
grave da doença, acrescentar corticosteroides. A resposta da CM
aos antidiarreicos é, em geral, desapontadora, mas justifica-se,
sobretudo, em pacientes com diarréia ainda em fase de estudo
para o diagnóstico da CM.
■ Prognóstico
A CC e a CL são doenças crônicas, de curso benigno. En­
tretanto, um número significativo de doentes pode apresentar
diarréia intermitente, ou diarréia contínua, exigindo medica­
ção prolongada.
■ COUTE PSEUDOMEMBRANOSA
A ocorrência de diarréia em pacientes sob antibioticoterapia
é fenômeno comum na prática diária, particularmente quando
se utilizam ampicilina e clindamicina. Habitualmente, a diarréia
ocorre na vigência da utilização dos antibióticos, com resolução
espontânea após a interrupção das drogas. Na maioria das ve­
zes, a diarréia se manifesta com pouca intensidade, não neces­
sitando de nenhum tratamento específico, e o exame de fezes
não demonstra a presença de leucócitos e não cresce nenhum
germe na coprocultura. A colite pseudomembranosa (CP), tam­
bém denominada colite induzida por antibióticos, é geralmente
ocasionada pelo Clostridium difficile, através da liberação de
suas toxinas e em decorrência da superpopulação desse agente
infeccioso, consequente ao uso de antibióticos. Poderá, também,
ser encontrada em pacientes imunodeprimidos, portadores de
colopatias crônicas, sem história de uso de antibióticos, e, com
maior frequência, em aidéticos. O sistema digestório poderá ser
totalmente envolvido no processo, desencadeando grave surto
infeccioso sistêmico, que necessita de pronto reconhecimento
e imediatas atitudes terapêuticas. O Clostridium diffiàle, reco­
nhecido como agente entérico endêmico em 1977, é encontrado
nas fezes de 15 a 25% dos pacientes com diarréia induzida pelos
antibióticos, e em 5 a 10% dos que, apesar de estarem recebendo
antibióticos, não apresentam diarréia. Essa porcentagem muda
para 75% nos doentes que desenvolvem colite, e em quase 100%
se há pseudomembranas no cólon. O processo compromete
geralmente o reto e o cólon, e, mais raramente, o intestino del­
gado. Pode apresentar-se de maneira localizada ou difusa, com
formação de placas exsudativas que se agregam, constituindo
as chamadas pseudomembranas, que vêm a ser uma resposta
inespecífica da mucosa intestinal frente à endotoxina A pro­
duzida pelo agente bacteriano agressor. As colites associadas
aos antibióticos representam importante situação clínica, com
incidência maior nos pacientes hospitalizados, estando presen­
tes em 20% dos que receberam essas drogas, desencadeando
alteração no equilíbrio da flora intestinal e permitindo, assim,
o desenvolvimento da bactéria anaeróbia. O C. difficile é facil­
mente encontrado nas enfermarias e banheiros dos hospitais,
sendo transmitido de paciente para paciente ou, então, através
do pessoal da enfermagem. Essas colites representam a maior
causa de diarréia em pacientes hospitalizados por período su­
perior a 3 dias, com incidência de 7:1.000 pacientes. Apesar de
qualquer antibiótico poder induzir essas colites, assumem maior
importância a ampicilina, a clindamicina e as cefalosporinas.
Os sintomas poderão desenvolver-se logo no início da antibio­
ticoterapia, ou, então, mais tardiamente, até após algumas se­
manas. Assim, na vigência de quadros diarreicos, é importante
a pesquisa da utilização pregressa de antibióticos.
 Capítulo 38 / Colite Microscópica, Colite Pseudomembranosa e Colite Radiógena 425

Há uma peculiaridade envolvendo os recém-nascidos: 80%
deles poderão ser portadores do C. difficile, muitos com cepas
toxigênicas, mas não desenvolvem a doença porque faltam re­
ceptores colônicos para as toxinas, que surgem apenas após
1 ano de vida.
■ Quadro clínico
A maioria desses doentes apresenta diarréia aquosa mode­
rada, associada a desconforto abdominal no baixo ventre. Nas
formas graves, a dor é tipo cólica, no baixo abdome, seguida de
evacuações líquidas profusas, até 30 vezes/dia, com muco e, às
vezes, sangue. Pacientes muito graves, podem desenvolver me-
gacólon e até perfuração intestinal. Há febre e alterações hidre-
letrolíticas, moderadas ou acentuadas. A palpação do abdome
desperta dor no baixo ventre, e, eventualmente, notam-se sinais
de irritação peritoneal.
Em algumas situações, o quadro poderá encaminhar-se para
uma forma chamada fulminante da colite, com toxemia cau­
sada pela sepse, manifestando-se com dor, febre, taquicardia e
distensão abdominal.
Lesões extensas da mucosa intestinal podem causar perda
significativa de proteínas e consequente hipoalbuminemia.
10 mm de diâmetro, intercaladas com áreas de intensa hipere-
mia (Figura 38.1). Ao exame histológico do material colhido
por biopsia, evidenciam-se ulcerações epiteliais, exsudato de
fibrina e neutrófilos (Figura 38.2). Em cerca de 10% dos casos,
o processo é restrito ao cólon proximal e, portanto, não atingí­
vel pela retossigmoidoscopia. Nessas situações, é extremamente
importante a colonoscopia, procurando-se chegar ao ceco.
■ Ultrassonografia
A ultrassonografia abdominal poderá ser de utilidade no
diagnóstico da CP. O achado ultrassonográfico é o de espes-
samento grosseiro da parede intestinal com estreitamento da
luz, mas é inespecífico. Entretanto, dentro do contexto clínico,
esses dados poderão corroborar o diagnóstico.
■ Tom ografia com putadorizada (TC)
A TC do abdome apresenta características próprias na CP,
revelando o segmento intestinal comprometido, geralmente

■ Exames complementares
■ Bioquím ica
O leucograma mostrará leucocitose expressiva, dependendo
da intensidade do processo. É importante monitorar as dosa-
gens séricas de eletrólitos, especialmente de sódio e potássio,
além de outros parâmetros, como ureia, creatinina, proteínas
séricas, gasimetria e outros que se fizerem necessários para ava­
liar o doente e promover as devidas reposições.

■ Exame de fezes
O C. difficile produz dois tipos de toxina: A, que é uma ente-
rotoxina, e B, que é uma citotoxina. O diagnóstico da CP poderá
ser afirmado pelo encontro, nas fezes, da toxina B, com especi­ Figura 38.1 Colite pseudomembranosa. Aspecto endoscópico de
ficidade de até 99% e sensibilidade de 95%. Porém, esse teste de cólon sigmoide, com formações pseudopolipoides e placas de fibrina.
detecção das toxinas por anticorpos e cultura de células pode (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
demorar até 48 h, e, em uma emergência, podemos optar pelo
teste ELISA para verificação das toxinas A e B, que apresenta
sensibilidade menor, entre 70 e 85%, mas é mais rápido.
A cultura para o C. difficile é dispensável, pois, além de ser
demorada, não identifica a presença de cepas toxigênicas.
A presença de leucócitos nas fezes é verificada em apenas 50%
das situações, não sendo fundamental para o diagnóstico.

■ Radiografias simples de abdom e

Quando o acometimento é mais grave, a radiografia sim­
ples do abdome é importante no sentido de avaliar possível
distensão do cólon e/ou formação de megacólon tóxico, ou de
pneumoperitônio.

■ Endoscopia
O exame endoscópico, através da retossigmoidoscopia
e/ou da colonoscopia, permitirá uma avaliação diagnóstica mais
rápida e, consequentemente, uma pronta ação terapêutica. Nos
doentes com sintomatologia moderada, o aspecto endoscópico
Figura 38.2 Colite pseudomembranosa. Aspecto panorâmico micros­
da mucosa do reto e cólon poderá ser normal ou, então, evi­ cópico mostrando necrose da mucosa e substituição por pseudomem-
denciar processo inflamatório difuso, moderado e inespecífico brana de fibrina, exsudato de neutrófilos e restos de células epiteliais,
da mucosa. Nas formas graves, encontramos a típica CP, com conforme indicação das setas. (Esta figura encontra-se reproduzida
a presença de placas amareladas aderentes à mucosa, com 2 a em cores no Encarte.)
426 Capítulo 38 / CoUte Microscópica, Colite Pseudomembranosa e Colite Radiógena

reto e cólon esquerdo, com suas paredes espessadas e aspecto formas recorrentes da colite pseudomembranosa, com resul­
sanfonado, além de acusar ascite e edema pericolônico. Essas tados imunogênicos satisfatórios.
alterações são identificadas também na criança, não só no adul­
to. Os seguintes achados da TC são mencionados: espessamen-
to circunferencial da parede do cólon em 78%; espessamento ■ COUTE RADIÓGENA
nodular das haustrações em 44%; edema pericolônico em 33%;
e ascite em 11% dos pacientes avaliados. A colite radiógena resulta de agressão à mucosa retossigmoi-
deocólica por irradiação terapêutica de cânceres em geral locali­
■ Diagnóstico diferendal zados na bexiga, no reto e ginecológicos. Ocorre em 2 a 20% dos
Devemos considerar outros processos infecciosos que pode­ pacientes submetidos à radioterapia pélvica. Considera-se que
ríam provocar diarréia em pacientes hospitalizados. As doenças a quantidade de radiação necessária para lesar o intestino varia
inflamatórias intestinais, nas suas manifestações agudas, par­ de doente para doente e com o tipo de tratamento. Entretanto,
ticularmente a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa, além é pouco usual doses de até 4.000 cGy causarem lesão, mas, na­
da colite isquêmica, também deverão ser consideradas. queles acima de 5.000 cGy, essa possibilidade é elevada. A lesão
pode ser aguda ou crônica e desenvolve-se rapidamente após o
■ Complicações início da irradiação. Entretanto, pode manifestar-se meses ou
As formas fulminantes de CP, com intensa desidratação, anos após a radioterapia, e o início da sintomatologia é estima­
perda de eletrólitos e sepse, poderão evoluir muito rapidamen­ do, em média, em 6 a 12 meses. Caso se suspeite de lesão da m u­
te para uma dilatação aguda do cólon (megacólon tóxico), se­ cosa logo de início e o tratamento radioterápico seja suspenso,
guida de perfuração, peritonite e, por sua extrema gravidade, há recuperação total sem terapêutica especial. Se o médico in­
caminhar para óbito. Pacientes portadores de psoríase, em uso siste com a irradiação, então tanto poderá desenvolver-se uma
de drogas como fluouracil ou metotrexato, poderão apresentar forma aguda quanto uma forma crônica. Esta não só pode surgir
colite pseudomembranosa, e estudos têm demonstrado a pre­ em continuidade imediata ao processo agudo como manifestar-
sença da toxina do Clostridium. As formas crônicas evoluem se até meses, ou anos, depois de cessada a irradiação. Como,
com emagrecimento e poderão evidenciar uma enteropatia per­ em geral, o tratamento é indicado por tumores que se assentam
dedora de proteínas. na bacia, a maioria das lesões localiza-se no sigmoide e reto,
mas o cólon proximal e mesmo o intestino delgado também
■ Tratam ento podem ser atingidos (Figura 38.3). De fato, o intestino delgado
é comprometido em cerca de 1 a 5% dos pacientes submetidos
Nas formas moderadas, a suspensão da antibioticoterapia
à radioterapia pélvica, representando uma complicação de ex­
geralmente é suficiente para a pronta resolução do processo,
trema gravidade, com mortalidade elevada (10 a 20%). Nessas
sem necessidade de qualquer terapêutica específica.
situações, o tratamento é cirúrgico, consistindo na remoção
Nas formas mais graves, é importante a reposição hidrele-
do segmento intestinal afetado. Todavia, pela ação deletéria da
trolítica, além de suporte metabólico através de nutrição pa-
radioterapia, há maior incidência de deiscência de anastomose
renteral. A terapêutica medicamentosa consiste basicamente
na administração endovenosa de metronidazol (500 mg a cada
8 h), associado a vancomicina (500 mg a cada 6 h). A vanco-
micina é um remédio caro, e há grupos que aconselham do­
ses de 125 mg, 4 vezes/dia VO (o medicamento é ineficaz IV),
sendo atualmente preconizada a sua utilização VR. A melhora
é notada após 72 h. A duração é de 10 a 14 dias. Não há oferta
de vancomicina oral no mercado brasileiro, mas podemos nos
servir da forma parenteral VO (Vancocina®, Vancomicinal>;).
As drogas antidiarreicas, particularmente a loperamida, de­
vem ser evitadas, pois atuam diminuindo a motilidade do có­
lon, permitindo uma exposição mais prolongada da mucosa ao
agente agressor. Essa redução da motilidade, inibindo o peris-
taltismo, poderá levar, também, à formação de dilatação aguda
do cólon. A colestiramina, na dose de 4 g, 3 ou 4 vezes/dia, como
resina de troca aniôntica, tem a propriedade de se ligar à toxi­
na bacteriana, reduzindo, assim, a sua capacidade de agressão.
É preciso lembrar que a resina se liga também à vancomicina,
diminuindo os níveis do antibiótico no cólon.
Cerca de 20% dos pacientes apresentam recorrência dos
sintomas após 1 a 2 semanas do término do tratamento, seja
devido à reinfecção, seja à falha de erradicação do C. difficile.
Nessas situações, poderemos reintroduzir a terapêutica com
metronidazol e vancomicina VO, durante até 4 semanas. Não
há necessidade da troca dos antimicrobianos, pois não existe,
senão raramente, resistência a eles. Foi sugerido tratamento
complementar com Lactobacillus (1 a 2 g VO, 4 vezes/dia) ou Figura 38.3 Estudo radiológico contrastado do intestino delgado
com Saccharomyces boulardii em casos recorrentes de colite mostrando segmento de alça distai estenosado pela açáo da radiote­
pseudomembranosa. Vacina de uso parenteral, contendo to- rapia em uma paciente previamente operada por neoplasia de ovário
xoide A e toxoide B, tem sido considerada no tratamento das direito.
 C a p ítu lo 3 8 / C o lite M icro scó p ica , C o lite P se u d o m e m b ra n o sa e C o lite R a d ió g e n a
e consequente formação de fístulas, que, muitas vezes, exigem
repetidas intervenções, agravadas por alta morbidade. Por isso,
em algumas condições, e para evitar a possibilidade de fístula,
indica-se a realização de derivações do trânsito intestinal, não
removendo o segmento comprometido.
■ Anatomia patológica
Do ponto de vista histológico, notam-se sinais inflamatórios
representados por infiltrado celular e abscessos de criptas, com
eosinófilos na fase aguda. Como o tumover das células intes­
tinais é rápido, os efeitos da radiação aguda sobre a mucosa e
submucosa tendem a ser limitados, manifestados por diarréia,
má absorção e dor abdominal. Na fase crônica, o processo pa­
rece decorrer de vasculite e endarterite. Nessa fase, todas as
camadas do intestino são atingidas, inclusive a serosa. Como
há isquemia decorrente de trombose arteriolar ou venosa, pode
haver hipoxia tissular, que vai manifestar-se como espessamen-
to de várias camadas do intestino. Estenoses no reto e fístulas
interintestinais, com a bexiga ou com a vagina, são notadas em
variável número de casos.
■ Diagnóstico
Os doentes se queixam de diarréia, tenesmo, dores em có­
lica e sangue nas fezes. Os sintomas mais frequentes são san-
gramento retal (71%) e alteração do hábito intestinal (27%).
Dependendo da intensidade do processo, haverá repercussão
sobre o estado geral, com emagrecimento, anemia e hipoprotei-
nemia. O enema demonstra alterações, tais como modificações
da mucosa, perda de haustrações, estreitamentos, ulcerações e
fístulas. Essas alterações são também encontradas à endosco-
pia do cólon, além de se evidenciarem friabilidade da mucosa
e telangiectasias. As biopsias podem não ser muito evocativas,
porque as lesões mucosas não são específicas.
■ Tratamento
As formas leves são tratadas sintomaticamente. A hemorra­
gia recorrente é muitas vezes refratária ao tratamento médico e
pode exigir transfusão de sangue. Tenta-se tratar as lesões mais
graves com sulfassalazina, ou 5-ASA, e corticoides tópicos (ene­
ma) ou sistêmicos, com muitos insucessos em casos graves. A
eletrocoagulação ou a formalina tópica são as opções modernas
mais interessantes (ver adiante), e o emprego do plasma de ar-
gônio ou a formalina tópica é considerado como procedimento
de primeira linha, especialmente quando há hemorragia. A for­
malina tem o inconveniente de ser um tratamento longo para
o processo inflamatório, embora de custo baixo. O mecanismo
pelo qual a formalina faz cessar o sangramento não é claro, mas
se acredita que ela provoque necrose por coagulação na mucosa
superficial e um exsudato de fibrina, que, juntos, formam uma
camada de restos necróticos, que induzem a hemostasia.
Para a diarréia, usam-se antiespasmódicos e antidiarreicos
(loperamida).
Alguns casos, com obstrução ou fístula interintestinal, de­
senvolvem um quadro de supercrescimento bacteriano, que
exigirá antibióticos.
Descreveu-se o tratamento de proctite radiógena com su-
cralfato oral, 3 a 4 g/dia, por 1 a 3 meses. O resultado foi con­
siderado satisfatório, embora falhe muitas vezes em casos gra­
ves; o mecanismo pelo qual essa droga atua é mal conhecido
(citoproteção?).
427
Figura 38.4 Peça cirúrgica da paciente da Figura 38.3. Segmento de
intestino delgado distai irradiado, com espessamento da parede e
mucosa de coloração esbranquiçada e superfície lisa. (Esta figura en­
contra-se reproduzida em cores no Encarte.)
O sangramento é causado por telangiectasias, e, como m en­
cionado, os tratamentos endoscópicos por eletrocoagulação
ou por formalina tópica, nessa eventualidade, são os mais in­
dicados. A endoscopia pode utilizar três procedimentos: laser;
eletrocoagulação multipolar; eletrocoagulação com plasma de
argônio. Esta forma de tratamento (argônio) não requer con­
tato do aparelho com a mucosa, atinge apenas as camadas su­
perficiais da mucosa, as complicações são raras e o custo não
é elevado.
A coloproctite radiógena é decorrente de várias alterações
arquiteturais, como já se mencionou: inflamação crônica (in­
filtração celular por linfócitos e células plasmáticas), abscessos
eosinofílicos de criptas e alterações vasculares. Estas incluem
edema de células endoteliais, trombos de fibrina, destruição de
arteríolas, neovascularização, angiectasias localizadas na m u­
cosa, friáveis e cercadas por epitélio atrófico. Essas alterações
contribuem para a isquemia da parede intestinal, e esta induz
fibrose difusa na lâmina própria e na submucosa, que, por sua
vez, piora a isquemia. Por tudo isso, percebem-se as dificul­
dades do tratamento. Entretanto, os resultados dos métodos
terapêuticos mencionados anteriormente têm sido considera­
dos razoavelmente bons, especialmente com o uso de plasma
de argônio.
A cirurgia pode ser necessária em alguns casos complicados
ou incontroláveis clinicamente (Figuras 38.3 e 38.4), mas é bom
lembrar que é acompanhada por elevada incidência de com­
plicações e insucessos, além de significativa morbidade. Cerca
de 50% dos doentes que sobrevivem à sua primeira operação,
indicada pela enterite radiógena, serão submetidos a outras
cirurgias. Desses pacientes, 25% morrerão em decorrência da
enterite radiógena e suas complicações.
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Constipação Intestinal e
Fecaloma
José Alves de Freitas e Mounib Tacla
■ CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
De todas as funções corporais do homem, a defecação talvez
seja a menos compreendida e menos estudada. A maioria dos
dados publicados refere-se aos hábitos intestinais de enfermei­
ros, estudantes, prisioneiros e pessoas idosas. Poucos são os es­
tudos em que se avaliou criteriosamente a população adulta em
geral. É uma situação que acomete tanto crianças como adultos,
notadamente mulheres, e, na grande maioria dos casos, não se
encontra nenhuma causa orgânica, sendo, por isso, rotulada
de constipação intestinal funcional.
A frequência das evacuações constitui um dado de fácil aces­
so, porém de pouca relevância em termos de função colônica,
apresentando pouca ou nenhuma relação com o tempo de trân­
sito intestinal e com o peso fecal diário.
Constipação intestinal não é uma doença, mas meramente
um sintoma. Isso ocasiona confusão entre médicos e pacientes,
acarretando falhas na terapêutica. Como sintoma, pode indicar
várias doenças. O diagnóstico tem um espectro tão amplo quan­
to o da dor abdominal. Apresenta diferentes significados para
diferentes pacientes, dependendo do que cada um considera
padrão normal de defecação. O paciente pode estar queren­
do dizer que as fezes são muito pequenas, muito duras, muito
difíceis de serem expelidas, ou que as evacuações são pouco
frequentes, ou, ainda, que persiste sensação de evacuação in­
completa após a defecação.
Trata-se de uma das principais queixas em Medicina, cons­
tituindo a segunda causa mais frequente de visita ao gastren-
terologista. Nos EUA, estima-se em 2,5 milhões de consultas
anuais devido à constipação intestinal.
■ DEFINIÇÃO
Definir constipação intestinal é uma tarefa difícil, pois não
dispomos, até hoje, de critérios objetivos universalmente acei­
tos. Em um amplo inventário sobre hábitos intestinais realizado
nos EUA, em que fora solicitado a adultos aparentemente nor­
mais que definissem constipação intestinal, 52% disseram que
se tratava de “dificuldade para evacuar”; 44%, de "fezes duras”;
32%, de “diminuição na frequência das evacuações”. Várias
pessoas incluíram desconforto abdominal e evacuação incom­
pleta como sinônimo de constipação intestinal. Considerando
que se trata de uma sensação subjetiva, torna-se muito difícil
uma definição adequada. Devido a isso, foram desenvolvidos
critérios objetivos baseados na frequência das evacuações para
se chegar a uma definição satisfatória. Estudos populacionais
revelaram que 94 a 100% das pessoas sadias apresentam entre
3 evacuações por dia e uma exoneração 3 vezes/semana. Es­
ses achados permitiram definir constipação intestinal, de uma
maneira simplista, como a evacuação intestinal abaixo de 3
vezes/semana. A tentativa de padronizar a definição iniciou-
se em 1992, com a publicação dos critérios de Roma. Assim
mesmo, não se conseguiu um consenso; basta observar que
foram atualizados em 1998 (Roma II) e 2006 (Roma III). De
acordo com estes critérios, não devemos nos fixar apenas no
número de evacuações, mas também na qualidade delas. Um
grupo de estudo criado recentemente pelo Colégio Americano
de Gastrenterologia, denom inado"Chronic constipation task
force”, sugere a seguinte definição para constipação intestinal:
defecaçãoinsatisfatóriacaracterizadaporreduzidonúmero
deevacuaçõesedificuldadeparaevacuar,pelomenosnosúl­
timos3meses. A mencionada dificuldade para evacuar inclui:
• fezes endurecidas ou em cíbalos;
• necessidade de esforço para evacuar;
• sensação de evacuação incompleta;
• sensação de obstrução anorretal; ou
• necessidade de usar manobras manuais para facilitar a
evacuação.
A utilização dos Critérios de Roma tem sido muito criticada,
pois consideram constipação intestinal funcional e síndrome do
intestino irritável como distúrbios distintos. Estudos recentes
realizados nos EUA demonstraram que é impossível distin­
guir síndrome de intestino irritável e constipação intestinal
funcional através dos critérios de Roma III. Além do mais, a
classificação ficou muito detalhada, dificultando sua utilização
na prática clínica.
■ CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DAS FEZES
► t a m a n h o . O calibre das fezes não pode ser dimensionado
adequadamente devido à deformação do bolo fecal pelas estru­
429
430 C a p ítu lo 3 9 / C o n stip a ç ã o In te stin a l e F e ca lo m a
turas constituintes da região anorretal e pela força da gravidade
durante o ato da defecação. Pacientes constipados relatam fezes
finas como um lápis, ou volumosas, ou fragmentadas em vários
tamanhos, como fezes de cabra.
► c o m p r i m e n t o . Noventa por cento das pessoas normais es­
vaziam apenas o reto quando defecam; os outros 10% esvaziam
0 cólon, desde a flexura esplênica até o ânus.
► p e s o f e c a l . O peso normal das fezes pode variar de 35 a
450 gramas por evacuação, nos homens, e de 5 a 335 gramas, nas
mulheres. Estudos realizados em diferentes países demonstra­
ram que o peso médio das fezes foi de 100 gramas na Inglaterra
e nos EUA, 300 gramas na índia e 500 gramas em Uganda. Essa
ampla variação deve-se ao teor de fibras na dieta.
► c o n s i s t ê n c i a . A consistência das fezes pode ser determina­
da objetivamente através da força necessária para fazer passá-las
por um tubo fino, ou observando-se a profundidade de penetra­
ção de um objeto no bolo fecal. Existem variações apreciáveis
de indivíduo para indivíduo e do homem para a mulher.
► f r e q u ê n c i a . É, sem dúvida, o parâmetro mais fácil de quan­
tificar e o de maior aplicação clínica. A grande maioria das pes­
soas normais, em várias amostras da população geral, evacua
1 vez/dia, e raramente alguém evacua menos de 5 vezes/sema-
na. Entretanto, essa frequência pode ser alterada por inúmeros
fatores, tais como cultura, hábitos alimentares, atividade física,
educação e fatores emocionais.
Uma maneira prática de se avaliarem não só as característi­
cas das fezes, mas também a correlação com o tempo de trân­
sito, é a utilização da Escala de Bristol para o formato das fezes
(Figura 39.1).
■ EPIDEMI0L0GIA
A constipação intestinal é um dos sintomas mais comuns
em Medicina. Constitui a segunda queixa mais frequente na
gastrenterologia atrás apenas da dor abdominal. Entretanto,
devido às dificuldades para definir exatamente o que é hábito
intestinal normal, torna-se muito difícil, também, avaliar a in ­
cidência real. Em inquérito realizado em um hospital geral, en­
volvendo grande número de pacientes, somente 38% disseram
nunca terem tido constipação intestinal. Estudos epidemioló-
Trânsito lento
Ex^lOO h
P o d a ç o s s o p n rn d o s ,
■ Tipo 1 d u ro s c o m o a m e n d o in s
F o r m a d o s a ls ic h a , m a s
Tipo 2 s o g m o n tn d a
F o r m a d o s a ls ic h a c o m
Tipo 3 fis s u ra s s u p o rfic ia ls
F o r m a d o s a ls ic h a o u
Tipo 4 c o b ra lis a o m o lo
P o d a ç o s m o lo s , m a s
Tipo 5 c o n to r n o s n ítid o s
P o d a ç o s fofo s o
Tipo 6 c o n to r n o s o s g a rç a d o s
A q u o sa , som podaços
Tipo 7 s ó lid o s
Trânsito rápido
Ex j 10 h
Figura 39.1 Escala de Bristol para o formato das fezes. Adaptada de
Heaton.KWera/., 1992.
gicos realizados nos EUA estimam mais de quatro milhões de
pessoas constipadas apenas nesse país. Levantamento epide-
miológico feito na Inglaterra revelou que 29% da população
toma laxativos, mas somente 1/5 é constipado. Na França, são
vendidos anualmente 36 milhões de comprimidos laxativos.
Em nosso meio, estudo realizado por Kingma, em Belo Hori­
zonte, revendo 1.000 prontuários de sua clínica gastrenteroló-
gica, revelou que:
1. °) de 500 pacientes do sexo masculino, 37 (7,4%) apresen­
tavam constipação intestinal, e, em 17 destes (45,9%), essa era
a queixa principal;
2. °) de 500 pacientes do sexo feminino, 104 (20,8%) apre­
sentavam constipação intestinal, sendo, em 45 (43,3%), a quei­
xa principal.
A incidência pode variar na dependência de vários fatores,
incluindo os citados a seguir.
► i d a d e . A ocorrência de constipação intestinal aumenta
muito após os 60 anos. Estatísticas revelam que 21 a 34% das
mulheres e 9 a 26% dos homens, após 65 anos, são constipados.
É interessante ressaltar que isso não representa uma conse­
quência fisiológica do envelhecimento. A etiologia nestes casos
é multifatorial, incluindo comorbidades, diminuição da moti-
lidade, defecação e medicamentos.
► s e x o . Meninos em geral apresentam maior incidência do
que meninas. Essa situação se inverte na idade adulta, sendo
até duas vezes mais frequente na mulher.
► s e d e n t a r i s m o . Pessoas sedentárias têm maior dificuldade
para evacuar e o fazem com menor frequência.
■ ETI0PAT0GENIA
Do ponto de vista etiopatogênico, podemos classificar a
constipação intestinal em três grupos:
• primária;
• secundária ou orgânica;
• idiopática ou funcional.
■ Constipação intestinal primária
Também chamada de constipação intestinal simples, é aque­
la provocada por situações inerentes aos hábitos de vida do pa­
ciente ou por outras circunstâncias, geralmente banais (Qua­
dro 39.1). Neste caso, a anatomia do órgão está preservada.
■ I n g e s t a a l i m e n t a r in a d e q u a d a
o % ° 0 °
A anamnese cuidadosa de pacientes constipados que não
apresentam causa orgânica revela ingesta reduzida de fibras, ou
-----------------------▼-----------------------
Q u a d r o 3 9 .1 H á b it o s d e v id a q u e p r o v o c a m c o n s tip a ç ã o
Ingesta alimentar inadequada
Sedentarismo
L íq u id a Gravidez
Perda do reflexo da evacuação
Postura
Viagens
Pouca disponibilidade de sanitários
 C a p ítu lo 3 9 / C o n stip a ç ã o In te stin a l e F e ca lo m a 431

até mesmo desnutrição, em 90% dos casos. Como sabemos, a cossociais. As situações mais frequentes são: doenças do cólon,
presença de fibras vegetais na dieta acelera o trânsito colorretal, doenças neurológicas, distúrbios endócrinos, medicamentos e
aumenta o peso das fezes e a frequência das evacuações. distúrbios psiquiátricos.
Além da dieta pobre em fibras, é frequente a ingesta de quan­
tidade inadequada de líquidos. ■ D o e n ç a s d o c ó lo n
Qualquer condição que provoque estreitamento anatômico
■ S e d e n t a r is m o ou bloqueio mecânico do lúmen intestinal pode produzir cons­
A vida sedentária, em si, não constitui fator importante na tipação intestinal. As principais enfermidades responsáveis por
etiopatogenia da constipação intestinal. Em estudo realizado essa situação estão listadas no Quadro 39.2. Devemos lembrar
nos EUA, demonstrou-se que a frequência das evacuações não sempre que a constipação intestinal, sobretudo se acompanha­
é influenciada por exercícios físicos. Entretanto, a inatividade da de hemorragia, pode ser o primeiro sintoma de câncer do
física, notadamente nos idosos, associada à postura antifisio- cólon ou do reto.
lógica para defecar, colabora para a ocorrência de constipação As lesões extraluminais e, em certos casos, até extraintes-
intestinal. Além disso, os músculos diafragmáticos, abdominais tinais, como cistos ovarianos, miomas, tumores da próstata,
e pélvicos atuam na fase expulsiva da evacuação, e a inatividade dependendo do tamanho, podem ocasionar constipação intes­
física debilita esses músculos. tinal por compressão extrínseca, ao passo que hérnias, vólvulos
e invaginação o fazem por obstrução intestinal.
■ G ra v id e z As lesões luminais em geral ocupam espaço, reduzindo a luz
A mulher grávida pode ficar constipada por dois motivos: do órgão, produzindo, dessa forma, constipação intestinal.
alterações hormonais e compressão extrínseca que o útero gra- O dolicocólon é uma alteração muito frequente, podendo
vídico faz sobre o intestino. atingir 14% dos indivíduos adultos. Caracteriza-se pelo alon­
gamento do intestino grosso, especialmente do cólon esquerdo
■ P e r d a d o r e f le x o d a e v a c u a ç ã o e sigmoide. Nem sempre apresenta sintomas e, em geral, cons­
A manutenção da continência dos esfíncteres anais interno titui achado radiológico.
e externo é complexa e de grande importância, pois permite ao A doença diverticular, embora muito frequente, sobretu­
indivíduo controlar a evacuação, contraindo voluntariamente do nos indivíduos acima de 60 anos, é assintomática. Não só
esses esfíncteres, e, portanto, defecar em hora e local adequa­ a doença diverticular em si, mas também suas complicações
dos. Algumas pessoas condicionam o ato de defecar a rituais os
mais diversos, entre eles: ingerir água ou café em jejum; fumar
logo ao se levantar; ler jornais ou revistas etc. Entretanto, na
maioria das pessoas, o desejo de evacuar ocorre após a primeira -------------------------------------------------▼ -------------------------------------------------
refeição do dia, podendo se repetir após as outras refeições. É Q u a d r o 3 9 . 2 D o e n ç a s d o c ó lo n a s s o c ia d a s à c o n s tip a ç ã o
o chamado reflexo gastrocólico. Estudos recentes de fisiologia
demonstraram que o bloqueio voluntário e repetido do desejo Extraluminais
de evacuar provoca alterações, por vezes definitivas, nos me­ • Tumores
canismos sensoriais, de tal forma que a chegada de mais fezes • Vólvulos crônicos
• Hérnias
no reto não é capaz de provocar o desejo de evacuar.
Em pacientes com a síndrome do cólon irritável, podem Luminais
ocorrer alterações do limiar de sensibilidade à pressão provo­ • Tumores
• Estenoses
cada pela distensão retal, e, portanto, eles apresentam hipoati- • Diverticulite
vidade do reflexo da defecação. • Linfogranuloma venéreo
. Sífilis
■ P o s iç ã o • Tuberculose
• Colite isquêmica
A posição ereta adotada pelo homem na sua evolução reduziu a • Endometriose
velocidade de progressão do bolo alimentar, devido às angulações • Cirurgias
formadas no estômago e alças intestinais, através dos ligamentos
e flexuras, que funcionam como um obstáculo mecânico. Alterações da Musculatura e da Inervação
• Dolicocólon
• Miopatia visceral familial
■ V ia g e n s • Doença diverticular
Durante viagens, é comum a mudança do hábito intestinal, • Distrofia miotônica
consequente à alteração na dieta habitual e no hábito evacua- • Distrofia muscular de Duchenne
• Dermatomiosite
tório do indivíduo. Entretanto, essa situação geralmente é tran­ • Amiloidose
sitória, normalizando-se com a volta à rotina.
Lesões do reto
• Prolapso interno do reto
■ P o u c a d i s p o n i b i l i d a d e d e s a n it á r io s
• Retocele
A inexistência de locais adequados para defecar pode inibir • Proctite ulcerativa
o reflexo da evacuação. Geralmente, ocorre com crianças em • Tumores
idade escolar ou com pessoas que trabalham em locais públicos, Estenose anorretal
com sanitários anti-higiênicos. Tumor pré-sacral
Deformidade do sacro
Lesões do canal anal
■ Constipação intestinal secundária • Estenoses
• Fissura anal
Neste caso, a constipação intestinal é ocasionada por uma • Prolapso da mucosa anal
doença sistêmica, por iatrogenia ou, então, por problemas psi-
432 C a p ítu lo 3 9 / C o n stip a ç ã o In te stin a l e F e ca lo m a

podem produzir constipação intestinal por estase intestinal, --------------------------- T---------------------------

decorrente da hipertrofia da musculatura do cólon ou de pro­
cessos inflamatórios.
Certos tipos de enfermidades neuromusculares, tais como
miopatias, distrofias e doenças escleroatróficas, podem aco­
meter as estruturas da parede colônica e ser responsáveis por
constipação intestinal. Felizmente, tais doenças são raras.
Qualquer lesão, quer seja do reto ou do ânus, que provoque
dor durante a evacuação pode gerar obstipação, pois a pessoa
evita evacuar. Se esse bloqueio voluntário do reflexo da evacu­
ação se prolonga, pode condicionar o indivíduo a não evacuar.
As lesões que mais frequentemente ocasionam esse problema
são abscessos, fissuras, prolapsos, retocele e tumores. Em algu­
mas circunstâncias, pode ocorrer estenose anorretal, sobretudo
após operações nessa região, dificultando a evacuação.
■ D o e n ç a s n e u r o ló g ic a s
As lesões do sistema nervoso, tanto central quanto peri­
férico (Quadro 39.3), frequentemente produzem constipação
intestinal.
O Hirschsprung é uma afecção congênita caracterizada pela
ausência, ou redução, dos plexos nervosos em determinados
segmentos do intestino. A região afetada torna-se espástica,
acarretando estenose funcional. A ausência de inervação in­
terrompe o estímulo nervoso nesse segmento. Essa doença é
responsável por 1/3 dos casos de obstrução intestinal neonatal.
A forma localizada no cólon e no reto é mais comum na infân­
cia, mas, em alguns casos, pode se apresentar após a segunda
década de vida, apesar de ser congênita.
Tanto a diminuição quanto o aumento da concentração
neuronal no intestino (hipo e hiperganglionose) podem cau­
sar constipação intestinal. Em geral, constituem situações de
difícil diagnóstico, pois não conhecemos a concentração neu­
ronal normal. Em algumas situações, o número de neurônios
é normal, mas sua função é ineficaz.
Muitos casos de constipação intestinal nos quais não se en­
contra uma causa evidente podem ser devidos à neuropatia
autonômica, isto é, alterações do sistema nervoso autônomo.
Não sabemos se as alterações neuronais, nesses casos, são cau­
sas ou consequências da constipação intestinal. O diagnóstico
é sempre muito difícil.
A doença de Chagas constitui uma das causas mais frequen­
tes de constipação intestinal em nosso meio. Caracteriza-se
por destruição dos plexos neuronais da musculatura lisa do
intestino, especialmente o plexo de Auerbach. Os segmentos
Q u a d r o 3 9 . 4 D o e n ç a s e n d ó c rin a s e m e t a b ó lic a s q u e g e r a m c o n s tip a ç ã o
in te s tin a l
Endócrinas Metabólicas
Hipotireoidismo Hipercalcemia
Pseudo-hipoparatireoidismo Hipopotassemia
Feocromocitoma Addose
Glucagonoma Desidratação
Diabetes Uremia
acometidos tornam-se atônicos e muito dilatados. Pode ocor­
rer acúmulo de material fecal em todo o cólon. Há casos de
pacientes que passam 20 ou mais dias sem evacuar.
Inúmeras lesões do sistema nervoso central ou medular po­
dem evoluir com obstipação intestinal. Quando a lesão é central,
a constipação intestinal se deve ao comprometimento do siste­
ma neuromotor intestinal. Já nas lesões medulares, a magnitude
do problema está na dependência do segmento acometido.
■ D is t ú r b io s e n d ó c r in o s e m e t a b ó lic o s
Constipação intestinal pode ser a queixa principal de inúme­
ros distúrbios endócrinos e metabólicos (Quadro 39.4). Assim,
pacientes com pseudo-hipoparatireoidismo apresentam, em
geral, constipação intestinal grave como único sintoma, que
desaparece com a normalização da calcemia. Constitui, tam­
bém, queixa frequente nos casos de infiltração mixedematosa,
feocromocitoma e glucagonoma. Cerca de 15% dos diabéticos
são constipados. Nesse caso, o mecanismo provável é a neuro­
patia autonômica.
Os distúrbios metabólicos geram, quase sempre, uma dimi­
nuição de água no organismo, além de redução no peristaltis-
mo. Dessa forma, evoluem com obstipação intestinal.
■ M e d ic a m e n to s
Um grande número de drogas, por diversos mecanismos,
pode induzir a constipação intestinal (Quadro 39.5). Até mesmo
----------------------------- ▼-------------------
Q u a d r o 3 9 . 5 D r o g a s q u e in d u z e m c o n s tip a ç ã o

Analgésicos
----------------------------- ▼ Anestésicos
Q u a d r o 3 9 . 3 C o n s tip a ç ã o d e o r ig e m n e u r o g ê n ic a *• Antiácidos (à base de cálcio e alumínio)
Antiarrítmicos
Periférica Anticolinérgicos
• D o e n ç a d e H ir s c h s p r u n g
• H i p o o u h ip e r g a n g lio n o s e
Antidepressivos
• N e u r o p a t ia a u t o n ô m ic a Anti-hipertensivos
• D oença de Chagas Antiparkinsonianos
Bismuto
Central (Cerebral e Medular)
Bloqueadores ganglionares
• Tu m o re s
• A c id e n t e v a s c u la r c e re b ra l Diuréticos
• P a rk in s o n Hematínicos (especialmente à base de ferro)
• Tabes dorsalis Inibidores da MAO
• E s d e r o s e m ú lt ip la
Intoxicação por metais pesados
• T r a u m a r a q u im e d u la r
• T u m o r d a c a u d a e q u in a
Opiáceos
• M e n in g o c e le Parassimpaticol (ticos
 Capítulo 39 / Constipação Intestinal e Fecaloma 433

o uso abusivo de laxativos tem sido implicado como causador de

constipação intestinal orgânica, presumivelmente por lesar as
estruturas nervosas do cólon. Entretanto, estudos a esse respeito
são retrospectivos, e, portanto, as conclusões são discutíveis.

■ Distúrbios psiquiátricos
Pacientes que sofrem de depressão, ansiedade e, sobretudo,
aqueles com distúrbios psiquiátricos mais sérios (psicose, neu­
rose, anorexia nervosa, entre outros) geralmente apresentam,
entre suas queixas, constipação intestinal. Nesses casos, é pre­
ciso atenção especial, pois, muitas vezes, a queixa é constipação
intestinal, mas, na verdade, o paciente não se sente satisfeito
com a evacuação, quer seja quanto ao volume de fezes, quer
seja na consistência, ou até mesmo na sensação da evacuação
em si.
Muitas vezes, são pacientes fóbicos e, nas suas fantasias,
creem ser portadores de grave doença intestinal.
Nos pacientes com anorexia nervosa, a reduzida ingesta de
água e alimentos é a causa da constipação intestinal. Na sín-
drome do cólon irritável, com predomínio de constipação in­
testinal, não existe correlação entre as queixas subjetivas e os
exames objetivos. Esses pacientes apresentam, quase sempre,
um distúrbio de sensibilidade visceral e, consequentemente, to­
leram mal qualquer distensão do cólon. Além disso, geralmen­
te ocorrem alterações motoras em todo o trato gastrintestinal,
mediado pelo sistema nervoso central.

■ Constipação intestinal idiopática ou funcional
Nesta situação, não há nenhuma alteração estrutural ou me-
tabólica, nem qualquer alteração na rotina diária do paciente
que possa justificar o sintoma. Geralmente, o problema é crô­
nico, muitas situações remontam à infância, e responde mal ao
tratamento convencional. Do ponto de vista fisiopatológico,
pode ser dividida em três subgrupos:
• constipação intestinal com trânsito normal;
• constipação intestinal com trânsito lento;
• obstrução anorretal.
Estudo envolvendo 1.000 ou 1.009 pacientes constipados
revelou que 59% apresentavam trânsito intestinal normal; 25%,
disfunção pélvica; 13%, trânsito lento; 3%, ambos (trânsito len­
to e disfunção).
■ Constipação intestinal com trânsito norm al
É a forma mais comum na prática clínica. Neste caso, o
trânsito colônico e a frequência das evacuações são normais.
Entretanto, os pacientes consideram-se constipados. Sentem
dificuldade para evacuar e/ou apresentam fezes endurecidas.
Figura 39.2 Constipação intestinal com trânsito lento. Retenção dos
marcadores 5 dias após a sua ingestão. Baseada em Santos, SL er a l.
B raz. J. M e d . B io l. Res., 2000.
■ Defecação dissinérgica ou obstrutiva
Nesta situação, existe uma falência do mecanismo de co­
ordenação da evacuação. Este defeito funcional tem recebido
vários nomes: obstrução da via de saída, defecação obstrutiva,
disquesia anorretal, anismus; dissinergia do assoalho pélvico.
Esta pletora de nomes expressa o nosso desconhecimento dos
mecanismos envolvidos neste importante distúrbio. Do ponto
de vista prático, o que ocorre é uma contração da musculatura
da pelve, em vez de relaxamento, durante a evacuação, resul­
tando em acúmulo do bolo fecal na região retossigmoidiana
(Figura 39.3).
Em algumas ocasiões, podem-se observar os dois mecanis­
mos em um mesmo paciente, notadamente em conjunto com
a síndrome do intestino irritável. A presença de constipação
intestinal com dor sugere esta possibilidade.

■ Constipação intestinal com trânsito lento ■ Outros distúrbios da evacuação relacionados

Também chamada inércia colônica, caracteriza-se por um
prolongado tempo no trânsito das fezes através do cólon.
Esta lentidão do trânsito pode ser devida a uma disfunção da
musculatura colônica (miopatia), ou na inervação intrínseca
(neuropatia). Estas alterações acarretarão uma diminuição na
peristalse normal, em decorrência de uma redução no número e
amplitude das contrações que são responsáveis pelo movimento
de massa. A ausência ou diminuição destes movimentos resulta
em prolongada permanência do bolo fecal no interior do cólon,
sobretudo ascendente (Figura 39.2). Outro mecanismo possível
é a incoordenação da atividade motora no cólon distai, acarre­
tando uma barreira ou resistência ao trânsito normal.
com a constipação intestinal
■ Incontinência fecal e encoprese
A perda involuntária de fezes em crianças incomoda muito
não só as crianças, mas principalmente os pais, que, por isso,
buscam auxílio médico. Algumas vezes, o problema é decor­
rente de constipação intestinal. O termo encoprese deve ser re­
servado para a perda involuntária de fezes inteiras na roupa
íntima, ao passo que incontinência fecal refere-se a perdas de
pequenas quantidades de fezes, geralmente líquidas ou pasto-
sas. Não existe distinção ciara, em termos de fisiopatologia, en­
tre as duas situações. Pela definição, encoprese provavelmente
434 Capítulo 39 / Constipação Intestinal e Fecaloma
Figura 39.3 Constipação intestinal dissinérgica. Retenção do contraste
no sigmoide 5 dias após sua ingestão. Baseada em Santos, SL e t a l. Braz.
J .M e d .B io l.R e s ., 2000.
não se relaciona à constipação intestinal. Em uma investigação
envolvendo um grande número de crianças com incontinên-
cia fecal, quase todas apresentavam constipação intestinal e,
frequentemente, eliminavam fezes tão duras e de calibre tão
grosso que necessitavam ser quebradas antes de se dar descar­
ga no vaso sanitário.
■ Abuso sexual e constipação intestinal
Metade das mulheres com distúrbios funcionais do aparelho
digestivo é, ou foi, vítima de abuso sexual. Embora o diagnóstico
mais comum nesses casos seja de cólon irritável, o sintoma pre­
dominante é a constipação intestinal. Cerca de 20% das crianças
submetidas a abuso sexual são levadas ao médico não por essa
razão, mas por dor abdominal e constipação intestinal.
■ DIAGNÓSTICO
O estudo diagnóstico de pacientes portadores de constipação
intestinal deve ser realizado em três planos:
• orgânico;
• funcional;
• psicológico.
■ Avaliação orgânica
■ Quadro clínico
A anamnese cuidadosa, como em toda a Gastrenterologia,
é fundamental. O ponto-chave da história é saber a respeito
do início dos sintomas. Nos pacientes que apresentam consti­
pação intestinal devido a doenças congênitas, tais como Hirs-
chsprung, meningocele etc., o sintoma existe, em geral, desde
o nascimento. Constipação intestinal de início recente sugere
doença orgânica, e, nesse caso, devem-se ter sempre em mente
patologias malignas. História de sintomas há mais de 2 anos
é mais tranquilizadora. Algumas vezes, o início dos sintomas
coincide com problemas emocionais. Indagar sempre sobre
os hábitos alimentares, incluindo a qualidade e a quantidade
de alimentos consumidos no dia a dia. Verificar, também, se o
paciente pratica esportes, e com que frequência.
Pacientes constipados apresentam, conforme mencionado,
uma constelação de sintomas que incluem: sensação de eva­
cuação incompleta, necessidade de esforço para evacuar; fezes
endurecidas, às vezes cíbalos; necessidade de manobras manuais
para facilitar a evacuação. Além disso, referem diminuição na
frequência das evacuações (em geral, menos de 3 evacuações
por semana), desconforto abdominal ou retal, meteorismo, fla-
tulência, estufamento e dor abdominal.
É importante deixar o paciente bem à vontade para que se
consiga uma boa história, pois, frequentemente, ele sente vergo­
nha de dizer, por exemplo, que necessita de manobras manuais
de facilitação da evacuação. Solicitar ao paciente que descreva
o ato da evacuação.
Se, além da constipação intestinal, o paciente se queixa de
dor, é preciso definir claramente a sua natureza, intensidade e
localização. Esta é mais comum nos quadrantes inferiores do
abdome e pode ser consequente à distensão dos cólons por gases
ou por contrações prolongadas. Outras vezes, a dor localiza-se
nos hipocôndrios, com intensidade branda, quase constante.
Frequentemente, melhora com a evacuação ou com a elimi­
nação de gases.
Em alguns casos de constipação intestinal crônica, o paciente
apresenta queixas gerais, como cefaleia, irritabilidade, distensão
abdominal, anorexia, desânimo, entre outras.
A utilização da Escala de Bristol fornece importantes infor­
mações sobre o formato e a consistência das fezes e correlacio-
na-se muito bem com o tempo de trânsito intestinal.
■ Exame físico
Embora frequentemente normal, um minucioso exame físi­
co, incluindo exame neurológico, deve ser sempre realizado no
sentido de excluir doença orgânica que possa ser responsável
pela constipação intestinal. A boca deve ser examinada, verifi­
cando-se o estado dos dentes e buscando-se lesões na cavidade
oral que possam interferir com a alimentação.
O exame do abdome pode revelar distensão, hérnias, massas
palpáveis ou sinais de fecaloma. Este deve ser pesquisado em
todo paciente constipado, inclusive naqueles com incontinência
fecal. Mais de 20% das crianças portadoras desse sintoma apre­
sentam fecaloma e geralmente estão tomando antidiarreicos.
O toque retal, portanto, não pode ser omitido.
A ausência de sensações cutâneas ao redor do ânus pode
indicar lesão neurológica. A inspeção da região perianal per­
mite identificar escoriações na pele, hemorroidas, fístulas, fis­
suras, doenças sexualmente transmissíveis, e, em crianças com
incontinência fecal, procurar sempre traum a consequente a
abuso sexual.
O toque retal fornece informações sobre o tônus dos esfínc-
teres, o calibre do canal anal e a presença de lesões como abs-
cessos, tumores e fístulas. É possível, ainda, através do toque,
avaliar estruturas extrarretais, como a próstata, no homem, e
o colo do útero, na mulher.

■ Exames bioquím icos e microbiológicos
A escolha de qual ou quais exames realizar depende da ava­
liação clínica meticulosa de cada caso, tendo sempre em mente
a exclusão de doenças orgânicas. Nesse sentido, o hemograma,
a determinação de glicemia em jejum e testes para avaliar a fun­
ção da tireoide devem ser realizados rotineiramente. Devido
à frequente associação entre constipação intestinal e infecção
do trato urinário, exame do sedimento urinário e urocultura
também devem fazer parte da rotina.
■ Retossigmoidoscopia
Observação da mucosa retal através da retossigmoidoscopia
é indicada com o intuito de afastar doenças orgânicas. Pode ser
realizada tanto com aparelho flexível quanto com rígido. Este
último tem a vantagem de não necessitar de insuflação de ar e
permitir demonstrar prolapso retal interno.
■ Colonoscopia
Poderá ser necessária naqueles casos em que se suspeita de
malignidade.
■ Exames radiológicos
■ Enemaopaco
Na constipação intestinal de aparecimento recente, o enema
opaco é obrigatório, no sentido de afastar a possibilidade de um
carcinoma. Nos casos crônicos, permite avaliar o tamanho do
intestino, a presença ou não de divertículos, megacólon, este-
noses, entre outros achados. Ultimamente, vem sendo progres­
sivamente substituído pela colonoscopia.
■ Defecografía
Nos últimos anos, a defecografía vem sendo realizada com
muita frequência. Esse exame permite avaliar a anatomia e a
dinâmica da evacuação. A técnica do exame varia entre os dife­
rentes centros, mas, de uma maneira geral, usam-se 150 m^ de
uma pasta espessa de bário, imitando a consistência das fezes.
Isso pode ser facilmente conseguido adicionando-se ao bário ce­
lulose, ou batata cozida amassada. O exame permite diagnosticar
prolapso retal, enterocele, prolapso de mucosa, peritoniocele,
retocele, queda do períneo e reação paradoxal do esfíncter, e
ainda permite estudar o esvaziamento do reto e do canal anal.
■ Avaliação funcional
■ Determ inação do tem po de trânsito colônico
O estudo do tempo de trânsito colônico permite ao médico
entender melhor o movimento do bolo fecal através do cólon,
Figura 39.4 Padrões de trânsito intestinal.
Capítulo 39 / Constipação Intestinal e Fecaloma 435
uma vez que as informações fornecidas pelo paciente não são
acuradas.
Várias técnicas têm sido descritas, entretanto a mais usada
consiste na administração, por via oral, de um marcador radio-
paco (cápsulas contendo bário, pedaços de sonda nasogástrica
radiopaca etc.). Seguem-se radiografias seriadas diariamente.
Em geral, considera-se patológica a retenção de 20% do contras­
te ao final do 5odia. Nesse período, o paciente não poderá usar
laxativos, e sua dieta deverá ser a habitual. Para maior precisão,
basta conhecer o número de marcadores ingeridos e realizar a
contagem daqueles recuperados nas fezes durante os 5 dias.
Este estudo poderá revelar um de três padrões (Figura 39.4):
► 7u- t r A n s i t o n o r m a l . Quando, ao final do 5o dia, restaram
menos de 20% dos marcadores no cólon.
► 2u- t r A n s i t o l e n t o o u i n é r c i a c o l ô n i c a . Observam-se, após
o 5o dia, mais de 20% dos marcadores espalhados pelo cólon
ou concentrados no cólon ascendente.
► 3 o- p a d r A o o b s t r u t i v o . Retenção de mais de 20% dos mar­
cadores na região retossigmoidiana com um trânsito pratica­
mente normal no restante do cólon.
Dois terços dos pacientes com dissinergia anorretal podem
exibir um padrão misto, isto é, trânsito lento e padrão obstru­
tivo simultâneos.
Quando disponível, a cintigrafia colônica também constitui
um bom método para avaliar o tempo de trânsito.
■ M anom etria anorretal
Existem várias técnicas para medir a pressão na região anor­
retal. Embora qualitativamente os resultados obtidos com as
várias técnicas sejam superponíveis, há necessidade de padro­
nização. Na prática, a principal indicação desse exame restrin-
ge-se à diferenciação entre constipação intestinal idiopática e
doença de Hirschsprung, nas quais nem a radiologia nem a
histopatologia chegaram a uma conclusão.
■ Eletrom iografia do cólon
O registro da atividade elétrica do cólon fornece elementos
importantes a respeito da fisiopatologia da constipação intes­
tinal. Contudo, do ponto de vista prático, é muito trabalhoso.
A maneira mais adequada de realizar esse exame consiste na
introdução de eletrodos na forma de anel, via colonoscopia.
O formato dos eletrodos permite captar os sinais pelo simples
contato com a parede intestinal.
■ Eletrom iografia do esfíncter anal
Pode ser realizada utilizando-se eletrodo em agulhas, per­
mitindo detecção de dissinergia em um músculo isoladamente.
436 Capítulo 39 / Constipação Intestinal e Fecaloma
Através desse método, é possível investigar também o reflexo
entre a pele perineal e a musculatura pélvica, determinando a
integridade da inervação proveniente da cauda equina.
■ Avaliação dinâm ica da evacuação
Pode ser feita através da defecografia (como descrito ante­
riormente), ou, então, pelo teste de expulsão de balão. Consiste
na introdução de um balão de silicone, com formato de fezes,
preenchido com 50 m^ de água morna VR e na observação da
dinâmica da evacuação enquanto o paciente evacua o balão.
Permite avaliar o comprimento e a pressão de abertura do ca­
nal anal e, ainda, estudar o ângulo anorretal.
■ Avaliação psicológica
Devemos lembrar sempre que o cólon está dentro de uma
pessoa. Nesse sentido, é necessário levar em conta os elementos
imaginários que o paciente tem de sua configuração corporal.
Constipação intestinal não é somente a evacuação pouco fre­
quente e/ou com fezes duras, mas, também, a sensação subjetiva
que o paciente apresenta. O constipado com frequência passa
de médico a médico, pois nem sempre aceita realizar os exames
propostos, gerando frustração, desprazer ou mesmo raiva no
médico, e rompendo a relação médico-paciente.
É essencial obter uma história de vida do paciente, no sen­
tido de detectar “traumas emocionais” e conflitos não resol­
vidos.
Aqueles que querem ser rigorosos podem lançar mão de
testes psicológicos, mas, na prática, de um modo geral, os pa­
cientes constipados não aceitam bem a ideia de que seus pro­
blemas possam ter origem emocional.
É necessário atenção especial para detectar ocorrência de
abuso sexual, notadamente na infância e adolescência.
■ TRATAMENTO
Não existe nenhum medicamento ou esquema terapêutico
único para todos os pacientes ou situações. A melhor estraté­
gia é personalizar o tratamento, levando-se em conta a história
clínica, a causa e aspectos emocionais.
■ Medidas gerais
O tratamento baseia-se em melhorar os sintomas, sempre
que possível atuando nos mecanismos fisiológicos que regu­
lam as funções do trato gastrintestinal. Não existe nenhum es­
tudo controlado sobre qualquer tipo de tratamento, levando-
se em conta a história natural da constipação intestinal. Para
se ter uma ideia da importância desse fato, em uma série de
200 pacientes com queixas abdominais tidas como funcionais,
34 tinham a constipação intestinal como sintoma. Somente um
tornou-se assintomático após 2 anos de seguimento.
Dentre as medidas gerais, destacam-se:
■ Relação m édico-padente
O tratamento começa no momento exato em que o paciente
entra no consultório pela primeira vez. Cerca de 80% têm as
mãos frias e úmidas e, quase sempre, um abdome doloroso e o
cólon palpável. Cicatrizes abdominais são quase sempre uma
regra. Devemos prestar muita atenção na comunicação não
verbal. Geralmente, apresentam comportamento e expressões
inapropriados, com preocupações que não correspondem às
expressões faciais e corporais. E durante a anamnese e o exame
físico que se estabelece a relação médico-paciente. Em geral,
são pacientes com alto grau de frustração, pois já ouviram que
não estão doentes, ou que seu problema é psicológico, ou então
que nada pode ser feito. Devemos lembrar que doenças funcio­
nais não significam que não haja doença. A melhor conduta é
fazer um diagnóstico positivo, mostrando que algo está errado,
e relacionar isso à avaliação funcional. Dessa forma, é possível
conseguir uma aliança terapêutica com o paciente.
■ Orientações gerais ao padente
Chamar a atenção para eventos que induzam constipação
intestinal.
• necessidade de aderência ao tratamento;
• atentar para a variabilidade das funções intestinais, e que
não é obrigatório evacuar diariamente;
• importância de se estabelecer uma rotina evacuatória;
• investigar causas específicas de constipação intestinal e
tratá-las;
• esclarecer sobre o abuso e o uso inadequado de laxa-
tivos.
■ Reeducação dos hábitos evacuatórios - Ritualizar a defecação
Procurar manter um horário para evacuar, de preferência
após uma refeição. Procurar defecar ainda que não tenha desejo.
Com o passar do tempo, torna-se um reflexo condicionado. Essa
medida isoladamente é tão eficaz quanto o uso de laxantes.
Sempre que possível, não deixar de atender ao desejo de
evacuar.
Adequar a ingestão de líquidos, procurando beber pelo me­
nos 1 1 de água por dia.
Postura no vaso sanitário. Infelizmente, a modernidade e
comodidade dos vasos sanitários atuais nos tiraram da posição
ideal para evacuar (de cócoras) para uma posição sentada, pou­
co fisiológica. Nos casos mais graves, pode-se lançar mão de um
tablado ou qualquer outro artifício que eleve os pés e, mesmo
no vaso sanitário, conseguir uma posição mais fisiológica.
Tratar as afecções anorretais (hemorroidas, fissuras, fístulas,
retocele etc.), quando existirem.
Praticar exercícios físicos regularmente, sobretudo os abdo­
minais. Essa medida visa a reforçar o diafragma e a musculatura
abdominal, que participam ativamente no processo da eva­
cuação.
Coibir o uso abusivo de laxantes, especialmente os drás­
ticos.
■ Aum ento da ingestão de fibras
O aumento do teor de fibras na dieta deve ser sempre in­
centivado, notadamente naqueles pacientes em quem a cons­
tipação intestinal não tem uma causa evidente. Isso pode ser
conseguido através da utilização de alimentos ricos em fibras
como farelo de trigo, verduras, frutas e leguminosos. Algumas
vezes, podem-se adicionar à dieta fibras medicinais naturais
como psílio, plantago e sene, e fibras sintéticas representadas
pela policarbofila.
As fibras dietéticas estão disponíveis em diversas fontes
naturais, como: frutas, vegetais e cereais. Do ponto de vista
nutricional, são melhores do que os suplementos com fibras
purificados. Por outro lado, aconselhar os pacientes a come­
rem mais frutas, vegetais e cereais frequentemente é perda de
tempo, pois a maioria deles não segue esta orientação, ou, se o
faz, é por pouco tempo. Quando se prescrevem suplementos de
fibras industrializados, a aderência dos pacientes é maior. As
fibras podem ser solúveis ou insolúveis. As primeiras consis­
 Capítulo 39 / Constipação Intestinal e Fecaloma 437

tem em pectinas, gomas e algumas hemiceluloses insolúveis ------------------------------------------------------------------------------ ▼

em água; são encontradas na aveia, cevada, em legumes e al­ Q u a d ro 39 .6 Conteúdo de fibras de alguns vegetais,
guns vegetais e frutas, metabolizadas pelas bactérias do cólon, frutas e cereais
formando um gel lubrificante que é incorporado ao bolo fecal,
amaciando-o e facilitando a sua progressão. Vegetais Porção Fibras (g)
As fibras insolúveis são constituídas de celulose, ligninas e
A lfa c e 1 xíca ra 0 .9
algumas hemiceluloses. As principais fontes destas fibras são
A s p a rg o s 1/2 xíca ra 1,0
grãos integrais (trigo, cereais, arroz), nozes, sementes e vege­
tais. Atuam retendo água, aumentando o volume e o peso do B ata ta 1 (m é d ia ) 2.5

bolo fecal. Estimulam a motilidade e aumentam o tempo de B ró c o lis 1/2 x ícara 2,2

trânsito intestinal. C e n o u ra 1/2 x ícara 2,3

Historicamente, a Revolução Industrial trouxe enormes be­ Couve 1/2 x ícara 1.4
nefícios, permitindo uma maior conservação dos alimentos, C o u v e -f lo r 1/2 x ícara 1,1
mas, em contrapartida, deixou-os desprovidos de fibras. Es­
E sp in a fre 1/2 x ícara 2,1
tudos realizados no Reino Unido demonstraram que o peso
R e p o lh o 1/2 xíca ra 1.4
médio das fezes dos ingleses foi de 150 gramas nas 24 h, com­
parado a 450 gramas nos indianos (que têm uma dieta basica­ To m a te 1 (m é d io ) 1,5

mente vegetal). Vagem 1/2 x ícara 1,6

Dados recentes obtidos por metanálise permitem afirmar

que a dieta rica em fibras não constitui uma panaceia no tra­ Frutas Porção Fibras (g)
tamento da constipação intestinal. Em alguns casos, pode até Abacaxi 1/2 x ícara 1,1
mesmo piorar os sintomas. Pacientes que são constipados desde A m e ix a fresca 5 u n id a d e s 0.9
o nascimento e aqueles que apresentam inércia colônica ou dis-
Banana 1 (m é d ia ) 2,4
função do assoalho pélvico em geral não respondem à dieta.
La ra n ja 1 (m é d ia ) 2.6
Ao contrário do que se pensava até recentemente, a eficiên­
M a ç à (c o m casca) 1 (m é d ia ) 3,5
cia da dieta de fibra deve-se não ao estímulo mecânico de dis­
tensão, mas sim aos estímulos químicos, através da liberação M a ç á (s e m casca) 1 (m é d ia ) 2,7

de ácidos graxos voláteis, como acético, butírico e propiônico, M am ão 1 fa tia m é d ia 1.2

enquanto o gás carbônico, o hidrogênio e o metano produzem U v a passa 1/2 x ícara 3,1
amolecimento das fezes.
Dos alimentos ricos em fibras, o farelo de trigo é o que tem Cereais, pães e massas Porção Fibras (g)
o maior poder de aumentar o peso fecal. Para se ter uma ideia, A rro z b ra n co 1/2 x ícara 0 ,2
esse aumento, no caso do farelo, é de 127%; no do repolho,
A r r o z in te g ra l 1/2 x ícara 1,0
60%; no da cenoura, 59%; e no da maçã, 40%. O ideal é reco­
M a ssas c o m t r ig o in te g ra l 1 xíca ra 3,9
mendar uma dieta com diferentes tipos e teores de fibras, esti­
mulando sempre o uso de farelo de trigo, trigo integral, além M a ssas e m g e ra l 1 xíca ra 1,0

de frutas, verduras e cereais, preferentemente crus e, se possí­ Pão b ra n c o 100 g 0,2

vel, com casca, perfazendo um total de 30 gramas de fibras por P ã o in te g ra l 100 g 1,5
dia. No Quadro 39.6, encontra-se relacionado o teor de fibras
dos principais alimentos. Alguns pacientes queixam-se de pro­ Modificado de: Pontes. JF & Freitas. JA. 1985.
dução excessiva de gases e distensão abdominal com o uso de
fibras. Para amenizar estes efeitos, aconselhamos iniciar com
doses subterapêuticas, aumentando o teor, semanalmente, até
atingir o efeito ideal.
Quando o paciente não tolera o aumento de fibras natu­
▼
rais na dieta, pode-se lançar mão das fibras medicinais ou das
sintéticas. Q u a d ro 39.7 Classificação dos laxativos e principais
substâncias laxativas
■ Abordagem farmacológica
Á g a r -á g a r
Infelizmente, o uso de laxativos tornou-se popular em nos­
M e tilc e lu lo s e
so meio, sustentado por propagandas na mídia que, de ma­
F o rm a d o r e s d e m a ssa C a r b o x im e t ilc e lu lo s e
neira impune, divulgam benefícios cosméticos e de bem-estar
S e m e n te s d e p la n t a g o
provocados por laxativos; às vezes, em situações indevidas, até
mesmo por orientação médica, acarretando significantes ma­ ^ F a re lo d e t r ig o

lefícios ao paciente. Fórmulas magistrais e “pílulas mágicas” E m o lie n t e s o u s u r f a c t a n t e s ------------S u lfa to o u d o c u s a t o d e s ó d io

para tratar constipação intestinal são vendidas livremente nas L u b r if ic a n t e s ------------------------------------------ ô l e o m in e r a l o u p a ra fin a líq u id a

farmácias, na maioria das vezes orientadas pelos balconistas, Sais d e m a g n é s io o u s ó d io

que não têm noção alguma dos efeitos deletérios daquilo que — F e n o lfta le ín a
estão comercializando. E s tim u la n te s — -------------- B is a c o d il
Se as medidas gerais juntamente com a dieta não alcança­ C á s c a ra s a g ra d a
rem efeitos satisfatórios, torna-se necessária a prescrição de A n t r a q u in ô n ic o s ^ -— Sene
agentes laxativos. Para esse fim, existem inúmeras substâncias
Ô le o d e ríc in o
com diferentes mecanismos de ação (Quadro 39.7). Ao pres-
438 Capítulo 39 / Constipação Intestinal e Fecaloma
crever laxantes, deve-se respeitar a tolerância e a preferência
do paciente.
Os agentes formadores de massa, como o próprio nome
indica, atuam aumentando o bolo fecal. São constituídos por
derivados da celulose e polissacarídios semissintéticos, entre
eles: metilcelulose, carboximetilcelulose, semente de plantago,
ágar, farelo e polímeros sintéticos como a policarbofila. Podem
exacerbar os sintomas, se a causa da constipação intestinal for
orgânica. De qualquer forma, são os mais indicados para o
tratamento a longo prazo. Todos os outros laxativos devem
ser usados apenas nos casos agudos, ou por curto período de
tempo, ou, ainda, quando houver necessidade de limpeza in ­
testinal para a realização de qualquer procedimento (exames,
cirurgias etc.).
As fibras sintéticas são substâncias inertes, resistentes à ação
bacteriana. São substâncias osmoticamente ativas, com capaci­
dade hidrófila de 40 a 60 vezes o seu peso.
Os surfactantes ou emolientes são usados com o propósito
de facilitar a mistura de água e gordura na massa fecal, amo-
lecendo-a. Provavelmente, dificultam a absorção de água pela
mucosa intestinal. São constituídos de docusato de sódio, cál­
cio ou potássio. Podem provocar ruptura dos epitélios gástri­
co e intestinal.
Os lubrificantes são representados pelo óleo mineral e pela
parafina líquida. Agem lubrificando a parede intestinal e dimi­
nuindo a absorção de água pelo cólon. Seu uso crônico acarreta
diminuição de absorção de vitaminas lipossolúveis.
Os laxantes osmóticos incluem os salinos formados por sais
de magnésio ou de sódio. Praticamente, não são absorvidos e,
com isso, produzem um fluxo osmótico de água para o lúmen
intestinal. Seu uso prolongado pode ocasionar distúrbios hidre-
letrolíticos, sobretudo em pacientes renais crônicos.
Também são laxantes osmóticos os açúcares de baixa ab­
sorção, como: a lactulose, a lactose, o sorbitol, o manitol e a
glicerina.
Estes carboidratos não absorvíveis constituem substratos
para a fermentação bacteriana no cólon, resultando na produ­
ção de hidrogênio, metano, dióxido de carbono, água, ácidos e
ácidos graxos voláteis. Além do efeito osmótico, essas substân­
cias estimulam a motilidade intestinal e a secreção de água.
A lactose é um laxante suave e seguro para os casos de cons­
tipação intestinal moderada. A produção de gás poderá causar
dor abdominal e flatulência. O sorbitol é um açúcar pouco ab-
sorvível e geralmente utilizado para limpeza dos cólons. A gli­
cerina não pode ser utilizada por via oral, pois é prontamente
absorvida no intestino delgado.
Mais recentemente, têm sido utilizados agentes osmóticos
sintéticos à base de polietilenoglicol (PEG). Esta substância é
um polímero de alto peso molecular com intensa atividade os-
mótica. Em nosso meio, está sendo comercializado o macrogol
3350. Trata-se de um polímero quimicamente inerte associa­
do a uma solução eletrolítica que não contém qualquer sal que
possa ser absorvido. É atóxico mesmo em altas doses, podendo
ser utilizado em idosos, mulheres grávidas e crianças. Infeliz-
mente, o seu custo limita o seu uso.
No grupo de laxativos estimulantes, encontramos os deriva­
dos difenilmetânicos, entre eles a fenolftaleína e o bisacodil, e
os derivados antraquinônicos, como cáscara sagrada, sene, óleo
de rícino, entre outros. A fenolftaleína inibe a absorção ativa
de sódio. Seu uso está restrito a alguns países subdesenvolvi­
dos, ou em desenvolvimento, pois pode provocar sérias lesões
hepáticas. O bisacodil estimula o plexo nervoso da mucosa do
cólon, causando contrações e diminuindo a absorção de água.
Os derivados antraquinônicos são desconjugados por bactérias
no lúmen intestinal e atuam estimulando o plexo nervoso. Seu
uso indiscriminado e a longo prazo pode lesar definitivamente
os plexos, provocando o chamado “cólon catártico”.
Outras drogas usadas isoladamente ou em associação com
laxativos têm sido testadas no tratamento da constipação in­
testinal. O betanecol foi estudado em pacientes com trânsito
colônico lento, mas sem sucesso. A cisaprida, um agonista de
5-hidroxitriptamina, aumenta a liberação de acetilcolina sem
provocar efeito antidopaminérgico, incrementando dessa forma
a motilidade intestinal. Em estudo duplo-cego utilizando 10 mg
em três tomadas diárias, demonstrou ser efetiva nos casos de
constipação intestinal leve, com diminuição da dor abdominal,
da distensão, da consistência das fezes e aumento da frequência
das evacuações. Mostrou-se útil também nos pacientes porta­
dores de constipação intestinal de origem orgânica, tais como
trauma raquimedular e lesões do SNC. Estudos com cintigrafia
colônica revelaram que a cisaprida melhora não só o tempo de
trânsito no cólon, mas também a sensibilidade retal.
■ Agentesneuromusculares
A maioria dos medicamentos para tratar constipação intes­
tinal vem sendo utilizada desde a antiguidade, sem ser testada
em estudos bem conduzidos. Na era moderna, seu uso depende
mais do costume do que da ciência.
Os conhecimentos adquiridos nos últimos 20 anos acerca
da neuroanatomia, neuroquímica e propriedades elétricas do
sistema nervoso entérico (SNE) vêm permitindo uma melhor
compreensão da fisiopatologia da constipação intestinal e a
sua manipulação farmacológica. Nesse sentido, as substâncias
mais promissoras são:
► AGONISTAS DOS RECEPTORES 5-HT4. Os receptores 5-HT.,
desempenham importante papel, tanto fisiológico quanto fi-
siopatológico, na regulação das funções gastrintestinais. A ati­
vação neural desses receptores resulta em ativação procinética
ao longo do trato gastrintestinal (TGI). A liberação de neuro-
transmissores a partir dos nervos entéricos resulta em aumento
da contratilidade e estimulação do reflexo peristáltico. O papel
exato dos neurotransmissores na sensibilidade visceral ainda
é desconhecido. Várias substâncias agonistas dos receptores
5-HT, estão sendo investigadas, destacando-se o tegaserode, a
prucaloprida e a renzaprida.
O tegaserode é um agonista parcial dos receptores 5-HT, e
representa uma tentativa mais factível de estimulação destes
receptores com finalidade terapêutica.
Foi desenhado para mimetizar a estrutura química da seroto-
nina, mas modificada de tal forma que não atravessa a barreira
hematencefálica, limitando a sua atividade ao sistema nervoso
periférico.
Apesar de ter sido comercializado, com grande expectativa,
em várias partes do mundo, foi retirado do mercado devido a
seus efeitos adversos no sistema cardiovascular.
A prucaloprida faz parte de uma nova classe de drogas co­
nhecidas como benzofurancarboxamidas, atuando como ago­
nista completo dos receptores 5-HT.,.
Em dois amplos estudos randomizados e bem controlados,
envolvendo mais de 1.200 indivíduos, observou-se que a pru­
caloprida, na dose de 2 e 4 mg/dia, aumentou o número de eva­
cuações completas no período de 12 semanas de observação,
quando comparada ao placebo.
Apesar dos resultados de ensaios clínicos recentes terem de­
monstrado eficácia e efeitos colaterais até então desprezíveis, a
sua similaridade com a cisaprida, que foi retirada do mercado
por causar arritmia cardíaca, tem retardado a comercialização
da droga.

A renzaprida é uma mistura de agonista 5-HT., e antago­
nista 5-HT3 que apresenta efeito estimulante da motilidade e
do trânsito gastrintestinal. Apesar de comprovados efeitos sa­
tisfatórios em melhorar não só a constipação intestinal mas
também a dor abdominal, a droga, assim como a mosaprida e
outros serotoninérgicos, permanece em investigação.
► ANTAGONISTAS OPIOIDES. Outro alvo de pesquisa de dro­
gas que atuam no SNC para o tratamento da constipação intes­
tinal envolve os neurônios secretores de opiáceos endógenos
e seus receptores. Sabe-se que a liberação destas substâncias e
sua interação com receptores pós-sinápticos diminuem a pe-
ristalse. Este é o mecanismo pelo qual os opiáceos exógenos
causam constipação intestinal.
Fundamentado nestas observações, sugeriu-se que antago­
nistas opioides poderíam melhorar os sintomas de constipação
intestinal crônica. A primeira droga utilizada foi o naloxone.
Entretanto, devido ao fato de a droga atravessar a barreira he-
matencefálica e agir nos receptores opioides do sistema ner­
voso central, a sua utilização com finalidades terapêuticas foi
interrompida. Recentemente, iniciaram-se estudos com dois
novos antagonistas opiáceos que não atravessam a barreira he-
matencefálica, são eles: metilmatroxeno e alvimopam. Estudos
em animais sugerem que as drogas são eficazes no tratamento
de constipação intestinal induzida por opiáceos e no íleo adi-
nâmico pós-cirúrgico.
► OUTRAS DROGAS QUE ESTÃO SENDO INVESTIGADAS. N eu-
ro tro fin a 3. A neurotrofina 3 é um peptídio que aumenta o de­
senvolvimento de neurônios in vitro. A tentativa de tratamento
de doenças degenerativas, como Parkinson e Alzheimer, com
esta substância apresentou como principal efeito colateral a
diarréia. Com base nisso, iniciaram-se os estudos (ainda não
conclusivos) da utilização desta substância para o tratamento
da constipação intestinal.
► A tiv a d o re s d o s ca n a is d e clo ro . Uma classe de drogas
que, sem dúvida, atua no sistema de transporte através da mu-
cosa são os agentes que abrem os canais de cloro. A secreção
de fluidos pelo intestino depende da secreção de cloretos que é
mediada pelos canais de cloro existentes na membrana apical
dos enterócitos. Este é o mecanismo pelo qual várias toxinas
bacterianas produzem diarréia. Com fundamento nestas obser­
vações, vêm sendo estudados o lubiprostone, linaclotide, entre
outros. Aguardam-se com grande expectativa novos estudos.
■ Farmacobióticos
A flora existente no TG1 humano é um complexo ecossis­
tema com aproximadamente 300 a 500 espécies de bactérias,
com cerca de dois milhões de genes (microbioma). Quando
alterada, apresenta uma incrível capacidade de se autorres-
taurar, retornando exatamente ao mesmo estado anterior. A
flora bacteriana intestinal normal influencia uma variedade
de funções, principalmente motoras, envolvidas na gênese da
constipação intestinal; entretanto, não existem provas cabais
de que alterações na flora bacteriana possam provocar consti­
pação intestinal.
O conceito de farmacobiótica vem sendo utilizado recente­
mente na tentativa de abranger as várias maneiras de manipu­
lação da flora com fins terapêuticos. Nesse sentido, podemos
utilizar: a) suplementação com organismos comensais (probi-
óticos); b) estímulo seletivo a certas espécies comensais (pré-
bióticos); e c) produtos ou componentes purificados, biologi­
camente ativos, a partir da flora comensal.
A farmacobiótica, especialmente pré- e probióticos, tem sido
estudada nas doenças inflamatórias intestinais e na síndrome
do intestino irritável, especialmente em indivíduos constipados.
Capítulo 39 / Constipação Intestinal e Fecaloma 439
Entretanto, existem poucos estudos a respeito de sua eficácia
no tratamento da constipação intestinal crônica.
Vale ressaltar que a maioria, dos probióticos comerciali­
zados em nosso meio, se não todos, sobretudo nas gôndolas
de supermercados, podem não conter organismos vivos, ou
os organismos podem não sobreviver às condições de estoca-
gem, incluindo temperatura e tempo. Nem sempre os efeitos
benéficos propagados foram testados de maneira científica e,
finalmente, alguns produtos podem conter, até mesmo, orga­
nismos patogênicos.
■ Medicina alternativa ou com plem entar
O aspecto crônico da constipação intestinal e os resultados
insatisfatórios obtidos com as medidas terapêuticas habituais
induzem o paciente a experimentar as mais diversas formas
de alívio de seu sintoma. Dentre estas, as mais comuns são as
ervas, especialmente as chinesas.
Existem poucos trabalhos científicos bem conduzidos a res­
peito de medidas alternativas para o tratamento da constipação
intestinal. Na maioria deles, não há critérios científicos aceitá­
veis, como grupo-controle, tamanho da amostra e padronização
de diagnóstico e terapêutica.
Em recente revisão da literatura, encontraram-se apenas 18
trabalhos considerados de boa qualidade. Destes, apenas 8 de
alta qualidade. Os resultados destes estudos mostram que pa­
rece haver benefícios na utilização da acupuntura e, sobretudo,
de certas ervas no manejo da constipação intestinal. Entretan­
to, não se pode extrair nenhuma conclusão definitiva devido à
heterogeneidade entre estes estudos.
■ Reeducação fun d o n a l - Biofeedback
Numerosos estudos demonstram que o uso de técnicas de
relaxamento pode, até mesmo, curar a constipação intestinal.
O princípio do biofeedback é reativar um reflexo preexisten­
te, reeducando o paciente. Todas as modalidades de biofee­
dback ensinam os pacientes a relaxar, em vez de contrair, a
musculatura pélvica durante o esforço para evacuar. Pode ser
realizado através de eletromiografia, ou manometria anorretal,
com sinais auditivos e visuais, reforçados verbalmente. Outra
técnica consiste na introdução de um balão VR e pedir ao pa­
ciente que o evacue. Pela própria natureza da técnica, é claro
que ela não se aplica a muitos pacientes, sobretudo a mulheres
com história de abuso sexual. Tem sido utilizada com sucesso
nos casos de dissinergia do assoalho pélvico.
■ Psicoterapia
A maioria dos estudos controlados relativos à psicoterapia
para tratamento de constipação intestinal mostra resultados de­
cepcionantes. Relatos de bons resultados, inclusive com melho­
ra do tempo de trânsito colônico, foram descritos isoladamente
e necessitam de confirmação. O efeito benéfico da psicoterapia
seria a diminuição da ansiedade e o consequente relaxamen­
to da musculatura pélvica. Além disso, auxiliaria na correção
de conceitos distorcidos a respeito dos hábitos intestinais e da
imagem corporal. Contudo, os resultados, quando existem, só
se fazem notar a longo prazo e a um custo proibitivo.
Terapia de grupo também já foi avaliada e resultou em me­
lhora da constipação intestinal em apenas 15% dos pacientes.
Em crianças, a constipação intestinal pode fazer parte de
uma constelação de problemas familiares. Com frequência, são
constipadas apenas em casa, sugerindo um conflito com um ou
ambos os pais. Há necessidade de habilidade especial por parte
do médico, que tem uma tendência de se aliar aos pais, em de­
trimento do paciente, no caso a criança. É preciso convencer
440 Capítulo 39 / Constipação Intestinal e Fecaloma
os pais de que o que eles pensam ser um problema físico é, na
verdade, emocional. Nesse caso, a terapia da família é funda­
mental, tirando dos pais o sentimento de culpa e frustração.
■ Tratamento cirúrgico
Em casos muito bem selecionados, pode ser necessária uma
intervenção cirúrgica. Destacamos, em seguida, algumas situa­
ções em que a intervenção do cirurgião se faz desejável.
■ Doença de Hirschsprung
Em algumas situações, conseguem-se bons resultados com
a miotomia anorretal, que consiste na secção de uma faixa
muscular na face posterior da junção anorretal sobre o esfínc-
ter anal interno e as duas camadas da parede posterior e infe­
rior do reto.
■ Constipação intestinal grave
Colectomia, total e parcial, com ileorretoanastomose já foi
realizada por vários autores para o tratamento dos casos gra­
ves. Entretanto, mostrou-se ineficaz na totalidade dos casos, e,
o que é pior, em muitos ocorreram complicações graves, como
incontinência fecal, disquesia retal e diarréia, entre outras. Em
uma série de 246 pacientes submetidos à colectomia total com
ileorretoanastomose, 25% permaneceram constipados, 22%
ficaram com diarréia e 11% com incontinência fecal.
■ FECALOMA
■ Conceito
Consiste na formação de uma massa de fezes, grande, dura
e imóvel, que se localiza em geral no reto e sigmoide. Pelo seu
volume e consistência, o fecaloma não pode ser eliminado pelo
paciente através do esforço da evacuação. Em geral, resulta da
evacuação fecal incompleta, por longo período de tempo, po­
dendo ocasionar obstrução parcial ou total do intestino.
■ Fatores predisponentes
A formação de fecaloma é uma situação quase exclusiva de
crianças portadoras de megacólon ou problemas psicogênicos,
de idosos debilitados, sedentários, usuários de narcóticos, e, em
nosso meio, de pacientes chagásicos.
■ Etiologia
De uma maneira didática, podemos dividir as causas de feca­
loma em: anatômicas, medicamentosas, psicogênicas e outras.
■ Anatômicas
• Deficiência de prensa abdominal.
• Lesões anatômicas: estenoses e fístulas perianais, pós-
cirúrgicas etc.
• Lesões neurológicas centrais e medulares.
• Deficiência mental.
• Lesões do plexo mioentérico: Chagas, Hirschsprung.
• Compressões extrínsecas: tumores ovarianos, uterinos,
prostáticos etc.
• Lesões anais dolorosas: papilites, proctites, fissuras, he-
morroidas.
• Doenças venéreas.
• Doenças sistêmicas, como: diabetes, Parkinson, hipoti-
reoidismo etc.
■ Medicamentosas
• Opiáceos e derivados fenotiazínicos.
• Antiácidos à base de sais de Al e Ca.
• Laxativos à base de cáscara sagrada e sênicos.
• Anticolinérgicos.
• Sulfato de bário usado como meio de contraste.
■ Psicogênicas
São mais comuns em criança. São chamadas de encoprese
e caracterizam-se pela presença de fecaloma, mas com passa­
gem intermitente de pequenas quantidades de fezes, sujando
as vestes da criança.
■ Outras causas
• Dolicocólon.
• Estenoses do cólon.
• Doenças inflamatórias intestinais.
• Tumores.
■ Diagnóstico
■ Quadro clínico
Os sintomas habituais devido à presença de fecaloma são dor
no baixo ventre, tenesmo retal, distensão abdominal e perda
de pequenas quantidades de fezes líquidas ou pastosas, simu­
lando incontinência e sujando a roupa íntima do paciente. No
homem, acompanham-se frequentemente de retenção urinária,
por compressão prostática e vesical. Em alguns casos, ocorre
perda de sangue e muco pelo reto, consequente ao esforço para
evacuar. Dependendo do tamanho, o fecaloma pode acarretar
obstrução intestinal com todo o seu cortejo sintomático.
■ Exame físico
Ao exame, geralmente deparamos com um paciente idoso,
debilitado, com aspecto de abandono, ou então com uma crian­
ça com evidente distúrbio psicológico. A inspeção do abdome
pode revelar alças intestinais dilatadas, e a ausculta revela ruí­
dos hidroaéreos com timbre metálico, caracterizando peris-
taltismo de luta, ou, então, silêncio abdominal, em uma fase
mais tardia. O toque retal, em geral, confirma o diagnóstico.
A palpação simultânea do abdome é importante nos casos em
que o fecaloma não está na ampola retal.
■ Retossigmoidoscopia
Permite identificar com clareza o fecaloma. É importante,
especialmente nos casos em que a massa fecal não está ao al­
cance no toque retal.
■ Radiologia
De um modo geral, a radiografia simples do abdome con­
firma o diagnóstico. Em alguns casos, poderá haver confusão
entre fecaloma e tumores malignos do intestino. Nessa situa­
ção, recomendamos a realização de enema opaco utilizando
contraste hidrossolúvel, em vez de bário, injetado lentamente,
sem muita pressão.
■ Outros exames
A ultrassonografia abdominal, a tomografia computadoriza­
da, a defecografia e, eventualmente, o estudo manométrico da

região anorretal poderão ser necessários nos casos complexos,
ou para definir a causa do fecaloma.
■ Profilaxia
Conhecendo-se as principais situações clínicas que favore­
cem a formação de fecaloma, é fundamental a adoção de me­
didas visando a preveni-lo. Dentre essas, destacam-se:
• Tratar a constipação intestinal, sobretudo nos pacientes
com lesões neurológicas e em todas as situações que le­
vem o paciente a ficar acamado por tempo prolongado.
• Alertar os pacientes usuários de drogas psicotrópicas de
que não se descuidem do intestino.
• Prescrever laxantes suaves VO, ou na forma de suposi-
tórios, aos pacientes que se submeterem a exame radio-
lógico contrastado.
■ Tratamento
Uma vez estabelecido o diagnóstico de fecaloma, o trata­
mento deve ser imediato e realizado por profissional treinado,
de preferência o próprio médico. Considerando que 98% dos
fecalomas situam-se na ampola retal, a terapêutica consiste na
manipulação digital, através do toque retal. Previamente ao to­
que, injeta-se VR, uma substância lubrificante e laxativa à base
de óleo mineral ou mesmo glicerina, no intuito de facilitar a
eliminação do material fecal. Durante o manuseio, procurar
fragmentar a massa de fezes sempre contra a parede posterior
(sacral). Nos casos em que o fecaloma está fora do alcance dos
dedos, fazer enemas com soro fisiológico e glicerina na pro­
porção de 5:1.
Dependendo do tamanho, da consistência e da localização,
poderá ser necessária a intervenção instrumental com o re-
tossigmoidoscópio. Passa-se, através do aparelho, um tubo de
borracha e procede-se à irrigação contínua com água ou soro
fisiológico, quebrando a massa fecal. Quando o paciente apre­
senta doença, na região anal, que provoque dor, é necessária
a analgesia e, raramente, anestesia. Excepcionalmente, haverá
necessidade de cirurgia.
■ Complicações
As complicações, embora raras, podem ser graves, nota-
damente em um paciente já debilitado. As mais comuns são:
hérnia, vólvulo sigmoidiano recorrente, megacólon, prolapso
retal, crise hemorroidária, ulceração intestinal com hemorragia,
perfuração e obstrução intestinal.
Capítulo 39 / Constipação Intestinal e Fecaloma 441
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Síndrome do Intestino Irritável
Maria do Carmo Friche Passos
“The bowels are at one time constipated, another lax, in the
same person. How the disease has two such different
symptoms I do not profess to explain.”
(C u m m in g W„ 1849)
■ INTRODUÇÃO
A síndrome do intestino irritável (SII) é um distúrbio fun­
cional do trato digestivo para o qual não se demonstrou, até o
momento, qualquer alteração metabólica, bioquímica ou estru­
tural da(s) víscera(s) envolvida(s), expressando-se através da
acentuação, inibição ou simplesmente modificação da função
intestinal. Tem evolução crônica e clinicamente manifesta-se
por dor ou desconforto abdominal, associado à alteração do
hábito intestinal - constipação intestinal, diarréia ou alternân­
cia de uma e de outra. Outros sintomas frequentes são muco nas
fezes, urgência retal, distensão abdominal e flatulência.
A SII acomete entre 10 e 20% da população, com predomí­
nio no sexo feminino (2 a 3 mulheres a cada 1 homem). Sua
incidência anual é estimada em 1%. Ocorre mais comumente
em grupos etários mais jovens (15 a 44 anos) do que naque­
les com idade mais avançada (45 anos ou mais). Essa síndro­
me é responsável, segundo alguns autores, por quase metade
dos atendimentos ambulatoriais em gastrenterologia, sendo
também muito comum nos atendimentos de clínica médica,
implicando necessidade de uma constante atualização desse
tema por parte dos médicos, tanto generalistas como gastren-
terologistas.
De acordo com o comitê internacional de especialista do
Consenso Roma III, a SII é definida pela presença de dor e/ou
desconforto abdominal, contínuos ou recorrentes, geralmen­
te localizados no abdome inferior, que ocorrem, no mínimo,
3 dias por mês nos últimos 3 meses e que apresentam pelo me­
nos 2 das 3 seguintes características: a) alívio com as evacuações;
b) início associado às mudanças na frequência das evacuações;
e c) início da dor associado a alteração na forma e na aparência
das fezes (Quadro 40.1).
O Consenso Roma III classifica os pacientes portadores da
SII em quatro subgrupos e também propõe os critérios especí­
ficos para a alocação dos pacientes em cada um desses grupos:
442
----------------------------- ▼
Q uadro 40.1 Diagnóstico da SII de acordo com o Consenso ROMA III*•
Sintomas iniciados pelo menos 6 meses antes do diagnóstico
1. S in to m a s p re s e n te s , n o m ín im o , 3 d ia s p o r m ê s n o s ú lt im o s 3 m e se s
2 . D o r e /o u d e s c o n f o r t o a b d o m in a l, c o n tín u o s o u re c o rre n te s , q u e
a p r e s e n t a m p e lo m e n o s 2 d as 3 s e g u in te s cara c te rística s:
a ) A lív io d o s s in to m a s c o m as e v a c u a ç õ e s ;
b ) In íc io d o q u a d r o a s s o c ia d o à a lte ra ç ã o d a fre q u ê n c ia d as
e vacuações;
c ) In íc io d o q u a d r o a s s o c ia d o c o m a lte ra ç ã o n a fo rm a (a p a r ê n c ia ) d as
fezes.
• S in t o m a s q u e , q u a n d o p re s e n te s , r e fo r ç a m o d ia g n ó s t ic o d a
SII, p o r é m n õ o s ã o c o n s id e r a d o s c o m o e le m e n to s d o s c rité rio s
d ia g n ó s tic o s :
a . F re q u ê n c ia d a e v a c u a ç ã o a n o r m a l ( s 3 e v a c u a ç ó e s / s e m a n a o u
> 3 e v a c u a ç ô e s / d ia );
b . F o rm a t o a n o r m a l d a s fe ze s (fra g m e n ta d a s / c íb a lo s , d u ra s /
só lid a s, p a sto sa s o u líq u id a s / a q u o s a s );
c. D if ic u ld a d e p a ra d e fe c a r (a u m e n t o d o e s fo rç o e v a c u a t ó r io );
d . U r g ê n c ia e v a c u a tó ria o u s e n s a ç ã o d e e v a c u a ç ã o in c o m p le t a ;
e . P re se n ça d e m u c o n as fe ze s;
f. D is te n s ã o a b d o m in a l.
SII com constipação intestinal (SII-C), SII com diarréia (SII-D),
SII mista (SII-M) ou SII de forma indeterminada (SII-I).
O diagnóstico da SII é, portanto, essencialmente clínico e,
de acordo com os especialistas do Consenso Roma III, é fun­
damental que seja estabelecido um diagnóstico positivo, e este
deve ser transmitido ao paciente com confiança e otimismo.
É necessário realizar história clínica e exame físico minucio­
sos, pois a anamnese bem conduzida servirá como um guia
ao clínico para inclusão ou exclusão do diagnóstico da SII. É
importante a investigação dos sinais de alarme (idade acima
de 50 anos, emagrecimento, anemia, sangramento, mudança
do calibre das fezes, febre, massa palpável, início recente dos
sintomas) que, se presentes, implicam a realização de pro­
pedêutica apropriada.

Nos pacientes portadores de SII, em todas as suas formas
(SII-C, SII-D, SII-M), tem sido recomendado afastar a possi­
bilidade de doença celíaca e intolerância à lactose. Devemos
ainda lembrar a possibilidade de supercrescimento bacteriano
intestinal e microcolite inflamatória e proceder a esta investi­
gação em casos selecionados. A colonoscopia deve ser realizada
quando há suspeita de neoplasia ou doença inflamatória e nos
pacientes com mais de 50 anos.
No nosso meio, devemos sempre pesquisar parasitoses in­
testinais, sobretudo giardíase e amebíase, que podem algumas
vezes simular o quadro da SII, especialmente na forma com
diarréia ou mista.
■ FISI0PAT0L0GIA
O modelo fisiopatológico proposto pelos especialistas do
Consenso Roma III sugere que os sintomas sejam entendidos
dentro de um pluralismo fisiológico: simultaneamente, podem
interagir distúrbios motores, aumento da sensibilidade visce­
ral, alteração das conexões do sistema nervoso central com o
intestino, ao mesmo tempo eventos socioculturais e influências
psicossociais parecem modular a percepção dos sintomas.
Alterações na motilidade gastrintestinal e na percepção vis­
ceral, bem como fatores psicossociais contribuem para a ex­
pressão dos sintomas em geral.
Nos últimos anos, ocorreu um grande avanço no entendi­
mento da patogenia da SII com base nos novos conhecimen­
tos de fenômenos biológicos que ocorrem no sistema nervoso
central (SNC) e sistema nervoso entérico (SNE). As alterações
da regulação das conexões do SNC com o SNE têm sido muito
pesquisadas nos últimos anos e é provável que centros neurais
superiores modulem a atividade motora e sensorial gastrintes­
tinal, e vice-versa. Acredita-se que o SNC funciona como um
filtro da percepção dos sinais periféricos aferentes, variando
o limite da percepção visceral de acordo com o estado emo­
cional e cognitivo. Por outro lado, a ansiedade e o estresse po­
dem aumentar a percepção da dor, e o relaxamento é capaz de
reduzir esta percepção.
Assim como no SNC, mensageiros moleculares são respon­
sáveis pela ativação neuronal seletiva no SNE. Inúmeros neu-
rotransmissores e neuropeptídios já foram identificados, entre
eles a proteína receptora do gene da calcitonina, substância P,
peptídio intestinal vasoativo, óxido nítrico, acetilcolina e sero-
tonina. O mecanismo íntimo pelo qual estas substâncias inter­
Figura 40.1 Adaptada de Drossman. G a s tro e n te ro lo g y , 2006.
Capítulo 40 / Síndrome do Intestino Irritável 443
ferem na motilidade e na transmissão dos estímulos sensoriais
permanece desconhecido.
Estudos mais recentes sugerem que a ativação imunológica
e a inflamação da mucosa também possam estar associadas às
alterações neuropáticas relatadas na fisiopatologia da síndro­
me e justificam o conceito da SII pós-infecciosa (SII-PI). Um
estudo realizado pelo grupo da Universidade de Los Angeles
conseguiu evidenciar associação entre a presença de supercres­
cimento bacteriano e redução das células intersticiais de Cajal,
0 que poderia explicar o desenvolvimento da SII pós-infecciosa.
Foi demonstrado em alguns estudos que 7 a 31% (média de
9,8%) dos pacientes desenvolvem a síndrome após um episó­
dio de diarréia aguda infecciosa causada por diversos agentes
microbianos. Alguns fatores são considerados de risco para o
surgimento da SII pós-infecciosa: pacientes jovens, sexo femi­
nino, enterite prolongada, ausência de vômitos e presença de
eventos estressantes durante o curso da infecção.
Os fatores psicossociais, ambientais e genéticos também pa­
recem contribuir de maneira determinante para a expressão
dos sintomas, em geral.
A Figura 40.1 mostra os aspectos fisiopatológicos mais atuais
para a SII, de acordo com o Consenso Roma III.
■ GASTRENTERITE AGUDA E A SII PÓS INFECÇÃ0
Estudos atuais demonstram que os pacientes com SII-PI
diferem daqueles com SII não infecciosa pela presença de m ar­
cadores de inflamação crônica e de infecção intestinal aguda,
disbiose e supercrescimento bacteriano do intestino delgado.
Trabalhos prévios evidenciaram aumento de células inflama-
tórias e enterocromafins na mucosa do cólon de pacientes com
gastrenterite por Campylobacter jejuni. Dunlop et al. observa­
ram, em biopsias retais de pacientes com diagnóstico de SII-PI,
aumento das células enterocromafins e de linfócitos quando
comparado ao de um grupo-controle. Estes autores também
demonstraram aumento dos níveis plasmáticos pós-prandiais
de serotonina (5-HT) nesse grupo de pacientes. Sabendo-se
que a serotonina desempenha importante papel na regulação
da motilidade digestiva e na percepção visceral, sua liberação
aumentada poderia contribuir para os sintomas pós-prandiais
desses pacientes e proporcionar uma base lógica para pesquisa
de antagonistas da serotonina no tratamento dessa síndrome.
Spiller observou aumento das células enterocromafins até
1 ano após a infecção inicial na SII-PI. Esse autor sugere que
a infecção aguda provavelmente ocasione a ativação de cito-
444 Capítulo 40 / Síndrome do Intestino Irritável
cinas intestinais capazes de alterar a permeabilidade capilar
intestinal e a secreção de eletrólitos pela mucosa. Os prováveis
mediadores dessas alterações seriam interleucinas, interferona,
prostaglandinas e fator de necrose tumoral. Como resultado
final, ocorreríam, muito provavelmente, sensibilização de vias
aferentes sensoriais, aumento da atividade propulsiva e secre­
ção de água e eletrólitos para o lúmen intestinal.
Dois trabalhos descreveram um aumento da expressão da
interleucina-p (IL-lp) na SII-PI, sendo obtidas informações
muito interessantes relacionadas com as alterações regionais da
mucosa colônica que se seguem à infecção por Shigella. Através
de biopsias realizadas durante procedimento colonoscópico,
foi demonstrado aumento da expressão do RNA de IL-lp na
região retossigmoide e no íleo apenas em pacientes com SII-PI
(comparado com o grupo de SII não infecciosa).
Os mastócitos parecem desempenhar também um papel fun­
damental como mediadores do aumento da permeabilidade
intestinal em pacientes com SII-PI. O aumento da permeabi­
lidade implica uma desorganização da barreira normal, possi­
bilitando o acesso de produtos bacterianos da lâmina própria,
propiciando, dessa forma, um mecanismo de perpetuação da
inflamação crônica.
Inúmeros estímulos, como citocinas, estresse e alergênios,
são capazes de ativar os mastócitos com consequente liberação
parácrina de substâncias químicas que incluem inúmeros me­
diadores (histamina, serotonina, leucotrienos, dentre outros).
A interação desses mediadores com receptores presentes nos
neurônios das terminações aferentes sensoriais induzirão o SNE
a se reprogramar, e, dessa forma, originando, possivelmente,
o quadro clínico da SII ao ocasionarem alterações na fisiologia
intestinal e aumento da percepção visceral.
Wang et al. observaram elevação no número de mastócitos
na mucosa do íleo terminal de todos os pacientes portadores da
SII (SII-PI e SII não infecciosa). Eles demonstraram uma estrei­
ta relação entre o número de mastócitos e as fibras nervosas da
mucosa intestinal, relacionando com a intensidade e frequência
da dor abdominal. Foi evidenciada também uma maior densi­
dade de fibras nervosas em torno de mastócitos em pacientes
com SII, comparando-se com controles assintomáticos.
■ Evidências de inflamação crônica
Até recentemente, a maioria dos estudos incluía pacientes
com SII como controles negativos de inflamação crônica, con­
tudo evidências recentes demonstram que pelo menos um sub­
grupo dos pacientes com SII apresentam altos níveis de media­
dores inflamatórios na mucosa intestinal. Um estudo avaliou
a concentração de mieloperoxidase e outros mediadores de
neutrófilos em biopsias intestinais de pacientes com SII, reto-
colite ulcerativa e controles assintomáticos. Os autores obser­
varam que os níveis desses mediadores em pacientes com SII
eram muito similares àqueles encontrados na retocolite sem
atividade, porém significativamente maiores do que os acha­
dos em controles.
A etiologia da inflamação nesses pacientes é desconhecida,
mas poderia refletir uma falha na regulação dos mediadores in­
flamatórios induzida por um episódio de gastrenterite aguda. Um
estudo genético encontrou que o polimorfismo de interleucina
10 (IL-10), associado à produção de IL-10 (homozigoto- 1082'G),
era significativamente menor na SII ao se comparar com contro­
les saudáveis (21% vs. 32%). Minderhound et al. demostraram
a presença de sintomas típicos da SII em até 33% dos pacientes
com retocolite ulcerativa e em 42% dos pacientes com doença de
Crohn em remissão, sugerindo que a inflamação crônica pode
ocasionar um déficit permanente na função intestinal.
■ SII-PI e síndrome do supercrescimento
bacteriano do intestino delgado
A síndrome do supercrescimento bacteriano do intestino
delgado (SCBID), geralmente definida pela presença de uma
população bacteriana no ID que excede 105-106 UFC (unida­
des formadoras de colônia)/m^, tem sido descrita com bas­
tante frequência em pacientes com SII. O supercrescimento
no ID surge quando os mecanismos homeostáticos habituais
de controle da população bacteriana entérica estão alterados.
Os dois principais fatores predisponentes são a diminuição da
secreção de ácido gástrico e a presença de alteração da moti-
lidade intestinal.
Alguns autores acreditam que a SII-PI se acompanha fre­
quentemente de supercrescimento de bactérias no intestino
delgado. Existe, na verdade, uma grande sobreposição de sin­
tomas nas duas síndromes - diarréia, constipação intestinal,
dor abdominal, flatulência e distensão abdominal - e, por isso,
tem sido questionada a possibilidade de os pacientes com SII
apresentarem SCBID subjacente.
Um relevante estudo realizado pelo grupo da Universidade
de Los Angeles evidenciou nítida associação entre presença
de supercrescimento bacteriano e redução das células intersti-
ciais de Cajal, o que poderia explicar o desenvolvimento da SII
pós-infecciosa.
É preciso salientar que a grande discrepância entre os estudos
se deve, pelo menos em parte, aos métodos empregados para o
diagnóstico, às diferentes definições de SCBID e aos critérios
distintos de inclusão dos pacientes com SII (Roma I/II/III).
Diversos mecanismos têm sido propostos para justificar o
aumento da população bacteriana no ID em pacientes com SII,
especialmente observada em pacientes com SII-PI: a) aumen­
to na produção e alteração na distribuição do gás ao longo do
intestino; b) distúrbios na motilidade do ID; c) alterações no
metabolismo da serotonina; d) produção de citocinas, asso­
ciada à desregulação entre citocinas anti- e pró-inflamatórias,
determinada por fatores genéticos.
De fato, foi demonstrado que pacientes com SII apresentam
diminuição no número e na duração da fase III do complexo
motor migratório, quando comparados a grupos de controles
sadios. Observou-se dismotilidade entérica em 86 e 39% dos
pacientes com SII, com e sem supercrescimento bacteriano,
respectivamente (p = 0,02).
Outros mecanismos também considerados essenciais são a
integridade da mucosa intestinal, a camada de muco, as secre­
ções intestinais, pancreáticas e biliares; o efeito protetor da flora
comensal (Lactobacillus)\ e a válvula ileocecal.
Na prática, os testes respiratórios, empregando lactulose ou
glicose como substrato, são os mais utilizados para o diagnósti­
co de supercrescimento bacteriano e apresentam uma boa sen­
sibilidade e especificidade. Esses testes indiretos e não invasivos
são capazes de quantificar no ar expirado a concentração de H2
e/ou metano, produzidos a partir do metabolismo bacteriano
intestinal. O tipo de flora metanogênica e/ou produtora de H2
poderia determinar o ritmo predominante do trânsito intes­
tinal (constipação intestinal ou diarréia, respectivamente) e
ocasionar sintomatologia digestiva, na dependência da reação
do indivíduo à presença de uma flora bacteriana excessiva no
intestino.
A melhor maneira de demonstrar que a SII-PI se associa
às anormalidades inflamatórias da mucosa e mesmo presença
de supercrescimento intestinal seria a melhora dos sintomas
da SII após a utilização de drogas que teoricamente poderiam
melhorar a inflamação e equilibrar a flora intestinal.

■ Diagnóstico
O diagnóstico é fundamentalmente clínico, baseando-se nos
critérios Roma III descritos anteriormente, e a grande parte
dos pacientes não necessita de qualquer propedêutica com ­
plementar. É essencial realizar história clínica e exame físico
minuciosos, pois a anamnese bem conduzida servirá como um
guia ao clínico para inclusão ou exclusão do diagnóstico de SII e
para seleção dos pacientes que deverão ser investigados. Vários
fatores devem ser considerados, como a presença dos sinais
de alarme (idade acima de 50 anos, emagrecimento, anemia,
sangramento, mudança do calibre das fezes, massa palpável,
início recente dos sintomas), a facilidade de acesso à investi­
gação, os riscos e benefícios do tratamento farmacológico, e
as consequências econômicas dessa decisão.
A colonoscopia deve ser sempre realizada quando houver
suspeita de neoplasia ou doença inflamatória e em pacientes
com mais de 50 anos. Deve ser afastada a possibilidade de doen­
ça celíaca e intolerância à lactose nos casos em que houver sus­
peita clínica. Importante avaliar a presença de cofatores psico­
lógicos, ambientais e dietéticos e o uso de medicamentos que
interferem na frequência evacuatória. No nosso meio, devemos
pesquisar a presença de parasitoses intestinais, especialmente
giardíase e amebíase, que podem algumas vezes simular o qua­
dro de SII, especialmente em pacientes com a forma diarreica
ou mista.
■ Tratamento
O tratamento da SII, especialmente de suas formas graves,
representa um dos grandes desafios para o gastrenterologista
e, até o momento, não existe uma terapêutica que seja verda­
deiramente eficaz. A utilização de medicamentos está indica­
da apenas para as fases sintomáticas, cuja duração é variável,
esperando-se os períodos de remissão clínica em que as drogas
poderão ser dispensadas. A ida do paciente ao especialista, em
-----------------T-----------------
Q uadro 40 .2 Modalidades terapêuticas da SII
1 I
A n t id ia r r e ic o s
A n t ie s p a s m ó d i c o s
M e n t h a p ip e r it a
A n t id e p r e s s iv o s
A lo s e t r o n *
M e n t h a p ip e r it a
C ila s e t r o n *
"Medicamento nâo disponível no Brasil.
""Medicamento com prescrição restrita.
Capítulo 40 / Síndrome do Intestino Irritável 445
geral, reflete um momento de exacerbação dos sintomas e, por­
tanto, necessidade do uso de medicamentos capazes de aliviar
a dor e regularizar a função intestinal.
Uma boa relação médico-paciente é fundamental. É neces­
sário que os pacientes sejam esclarecidos de que seus sintomas
são decorrentes de distúrbios funcionais e não caracterizam
nenhuma doença grave ou risco de vida, assegurando-lhes que
o problema será tratado de forma interessada e racional. A ten­
dência do médico é, com frequência, subestimar queixas de
caráter funcional provavelmente por um desconhecimento da
atual fisiopatologia da síndrome e da importância dos eventos
psicossociais a ela associados.
Nenhuma dieta específica é recomendada, mas é muito im­
portante respeitar as intolerâncias peculiares a cada paciente.
Essencialmente, a dieta deve ser pobre em gorduras e em ali­
mentos sabidamente produtores de gás, sobretudo se há quei­
xa de distensão abdominal e flatulência. Recomenda-se uma
maior ingestão de fibras e líquidos (de maneira especial para
os pacientes que têm constipação intestinal predominante). As
fibras devem ser ingeridas de maneira equilibrada, sem grandes
excessos, sobretudo se houver relato de piora da flatulência. Al­
guns vegetais, como feijão, repolho, couve-flor, cebola crua, uva
e ameixa, podem causar dor ou distensão abdominal em alguns
pacientes e, nesse caso, devem ser evitados ou reduzidos da dieta.
Intolerâncias específicas, como, por exemplo, ao glúten e à
lactose, devem ser reconhecidas.
Alguns pacientes podem obter melhora com mudanças sim­
ples em seu estilo de vida e adoção de hábitos salutares em seu
cotidiano, como a realização de atividade física regular e téc­
nicas de relaxamento.
A utilização de medicamentos na SII está indicada somente
nas fases sintomáticas, cuja duração é variável, esperando-se pe­
los períodos de melhora clínica em que deverão ser suspensos.
O tratamento medicamentoso disponível visa a aliviar o sinto­
ma predominante (Quadro 40.2). É preciso sempre ressaltar a
elevada resposta ao placebo observada nesses pacientes.
I
L a x a t iv o s
I
A n t id e p r e s s iv o s
(f ib r a s o u o s m ó t i c o s ) A lo s e t r o n * ( S I I c o m d i a r r é ia )
L u b ip r o s t o n e * Te g a s e ro d e * *
Te g a s e ro d e * * (S I I c o m c o n s t ip a ç ã o )
P s ic o t e r a p ia
T e r a p i a s a lt e r n a t iv a s
446 Capítulo 40 / Síndrome do Intestino Irritável
A classificação clínica dos pacientes (sugerida pelo Consen­
so de Roma III) auxilia a decisão terapêutica. As opções tera­
pêuticas para os pacientes com SII com diarréia incluem anti-
diarreicos e, ocasionalmente, colestiramina. O alosetron, um
serotoninérgico antagonista 5-HT„ está disponível em poucos
países, e está indicado em casos mais refratários.
Nos casos de SII com constipação intestinal (SII-C), os laxa-
tivos podem ser prescritos, mas sempre de maneira criteriosa
e, se possível, por curtos períodos. Utilizamos preferencial­
mente os que aumentam o bolo fecal (fibras insolúveis e solú­
veis), os agentes osmóticos (macrogol/PEG ou lactulose) e os
emolientes/lubrificantes (docusato, óleo mineral). Os laxan­
tes estimulantes/irritantes (antraquinônicos, difenilmetano)
apresentam rápido início de ação, porém devem ser evitados
a longo prazo devido aos seus conhecidos efeitos colaterais,
especialmente cólica abdominal e risco de lesão do plexo mio-
entérico colônico.
A utilização de outros medicamentos capazes de estimular o
trânsito colônico tem sido tentada com eficácia clínica variável,
como os procinéticos, a colchicina e a trimebutina. O tegasero-
de, um agonista 5-HT.,, mostrou-se bastante eficaz para os pa­
cientes com constipação intestinal predominante, mas a recente
observação de efeitos colaterais cardiovasculares limita muito
a sua prescrição. Recentemente, o lubiprostone, um ativador
dos canais de cloro, foi liberado pela PDA para o tratamento
da SII-C. Teoricamente, essa droga é capaz de promover a se­
creção de fluidos e acelerar o trânsito intestinal.
Para alívio da dor, estão indicados os antiespasmódicos, que
representam a classe de medicamentos mais utilizada na síndro­
me e apresentam grau B de evidência na literatura. Entre eles,
estão os bioqueadores de canais de cálcio (brometo de pinavério
e de otilônio), derivados da papaverina (cloridrato de mebeve-
rina), relaxantes musculares (hioscina, dicloverina) e derivados
opioides (trimebutina, lopramida). Em várias metanálises e na
Cochrane (16 estudos), tem sido confirmada a eficácia clínica
dos antiespasmódicos, tanto em relação à melhora global como
em relação ao alívio da dor e distensão abdominal.
Estudos recentes demonstraram significativa melhora da dor
abdominal e da flatulência com a utilização da mentha piperita.
Tem sido descrito que o óleo de menta apresenta ação relaxante
na musculatura lisa mediada via bloqueio do canal de cálcio e
parece ter uma eficiente ação antiespasmódica.
O tratamento psicológico deve ser considerado para os pa­
cientes com SII e sintomas mais graves que não respondem ao
tratamento farmacológico e para aqueles com doenças psiquiá­
tricas associadas, como depressão ou transtorno da ansiedade.
As intervenções psicológicas mais estudadas no tratamento da
SII são controle do relaxamento e do estresse, terapia cognitivo-
comportamental, hipnoterapia, e psicoterapia psicodinâmica
ou interpessoal. A maioria dos estudos corrobora o tratamen­
to psicológico na redução de estresse, ansiedade e depressão
e, em muitos casos, alívio da dor e do desconforto abdominal
associado à SII.
Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina,
desipramina, doxepina) ou os inibidores da captação da seroto-
nina (fluoxetina, sertralina, paroxetina), que apresentam como
mecanismo de ação uma provável analgesia central e bloqueio
da transmissão da dor do trato digestivo para o cérebro, podem
ser utilizados no tratamento. Essas drogas têm propriedades
neuromoduladoras e analgésicas, independentes da ação psi-
cotrópica, e esses efeitos ocorrem mais precocemente e com
doses mais baixas do que aquelas em geral empregadas para o
tratamento da depressão (p. ex., 10 a 50 mg de amitriptilina e
10 a 20 mg de fluoxetina, 1 ou 2 vezes/dia). Estão indicadas, de
maneira especial, para pacientes com sintomas mais graves ou
refratários e quando se observa nítida associação com depres­
são ou crises de pânico. Para que seja avaliado o real benefício
do antidepressivo, devemos prescrevê-lo por, no mínimo, 3
a 4 semanas e, caso seja considerado eficaz, mantido por 3 a
12 meses. Os tricíclicos devem ser evitados nos pacientes com
constipação intestinal predominante, pelo risco de agravamen­
to do quadro.
Os ansiolíticos também podem ser prescritos para alguns
pacientes com SII pela frequência dos sintomas de ansiedade e
relato de agravamento do quadro intestinal desencadeado por
fatores emocionais. Alguns estudos corroboram a eficácia dos
benzodiazepínicos na SII, mas a diferença entre droga e placebo
é relativamente pequena. Em virtude do potencial de depen­
dência e de interação com outros medicamentos, essas drogas
devem ser sempre utilizadas com bastante prudência.
Terapias alternativas e/ou complementares têm sido cada
vez mais utilizadas para pacientes com SII, destacando-se, en­
tre elas, ervas asiáticas, suplementos nutricionais (probióticos,
prebióticos, fibras especiais), dietas que eliminam alimentos
capazes de aumentar os anticorpos anti-IgE (ovos, leite, tri­
go, carnes vermelhas), acupuntura e homeopatia. A maioria
dos estudos empregando essas terapias, no entanto, apresenta
falhas metodológicas, o que obviamente dificulta conclusões
definitivas sobre o real benefício dessa nova abordagem te­
rapêutica.
■ TRATAMENTO DA SII-PI
Alguns estudos, de ótima qualidade metodológica, têm de­
monstrado que até 75% dos sintomas da SII podem melhorar
com antibioticoterapia, de modo especial nos pacientes que
apresentam supercrescimento bacteriano intestinal associado.
Pimentel, em um estudo duplo cego e randomizado, compa­
rou rifaximina e placebo em 87 pacientes com SII e evidenciou
melhora global dos sintomas, especialmente da flatulência no
grupo que recebeu a droga ativa. Este medicamento ainda não
está disponível no Brasil.
No nosso meio, os antibióticos rotineiramente empregados
para o tratamento do SCBID são as quinolonas (ciprofloxacino,
norfloxacino, levofloxacino), metronidazol, amoxicilina-ácido
clavulânico, cloranfenicol e tetraciclina. A duração do trata­
mento não está estabelecida, mas a maioria dos autores reco­
menda cursos de antibióticos durante 7 a 10 dias. Um estudo
demonstrou que um tratamento único por 7 dias pode melho­
rar os sintomas da SII em 46 a 90% dos pacientes e normalizar
o teste respiratório em 20 a 75% das vezes.
Alguns autores sugerem também que os probióticos apre­
sentam efeitos anti-inflamatórios e de normalização da flora
intestinal. A justificativa para a sua utilização seria que a infla­
mação do intestino aparece como uma reação à flora comensal,
e a possibilidade de modificá-la com estes medicamentos tem
sido bastante atrativa nos últimos anos.
Dessa forma, inúmeros estudos atuais têm avaliado o efei­
to dos probióticos na SII, e os primeiros resultados têm sido
promissores. Um estudo controlado com placebo demonstrou
redução consistente nos níveis do H, expirado após 21 dias de
tratamento no grupo que recebeu Lactobacillus. Outros autores,
no entanto, não encontraram os mesmos resultados, e novos
estudos bem elaborados e rigorosos do ponto de vista meto­
dológico se fazem necessários para esclarecer o real valor dos
probióticos no tratamento dos pacientes com SII.
 Capítulo 40 / Síndrome do Intestino Irritável 447

■ TERAPIA FUTURA ■ LEITURA RECOMENDADA

Atualmente, inúmeras drogas estão sendo testadas em vários American Gastrocntcrological Association medicai position statement: irritablc
centros de investigação, como os analgésicos viscerais, teorica­ bowcl syndromc. Castroenterology, 2002; 123:2105-07.
Azpiroz, F, Bouin, M, Camillcri, M et al. Mcchanisms of hypcrscnsitivity
mente capazes de estimular os receptores K-opioides (asima- in IBS and functional disorders. Neurogastroenterol Motil, 2007; i9 (l
dolina), os antagonistas do receptor 1 PGA-2 para prevenção Suppl.):62-88.
de sensibilização central, e imunossupressoras na tentativa de Barbara, G, Crcmon, G, Pallotti, F et al. Postinfcctious irritablc bowcl syndromc.
se prevenir e tratar a SII pós-infecciosa. J Pediatr Castroenterol Nutr, 2009; 48 Suppl. 2:S95-7.
O arsenal terapêutico para a SII está em constante cresci­ Bassctt, JT 8c Cash, BD. A revicw of irritablc bowcl syndromc and an updatc on
therapeutie approachcs. Expcrt Opin Pharmacother, 2008; 9:1129-43.
mento, como mostra o Quadro 40.3. Drogas capazes de pre­ Brenncr, DM, Mocllcr, MJ, Chcy, WD. The utility of probioties in thc treatment
venir a sensibilização central, analgésicos viscerais e serotoni- of irritablc bowcl syndromc: a systematie revicw. Am J Castroenterol, 2009;
nérgicos estão sendo testados em inúmeros ensaios clínicos. 104:1033-49.
Receptores K-opioides (asimadolina), antagonistas do recep­ Camillcri, M. Evolving conccpts of thc pathogcncsis of irritablc bowcl syn­
tor 1 PGA-2 e imunossupressoras para a SII pós-infecciosa dromc: to treat thc brain or thc gut? J. Pediatr Castroenterol Nutr, 2009;
48:S46-8.
estão sendo pesquisados com afinco. A justificativa para a Camillcri, M. Management o f thc irritablc bowcl syndromc. Castroenterology,
investigação dos agonistas e antagonistas dos receptores da 2001; 120:652-68.
serotonina (5-HT) baseia-se no fato de que estas substâncias Camillcri, M 8c Tallcy, NJ. Pathophysiology as a basis for understanding symp-
participam na transmissão de estímulos sensoriais dolorosos tom complcxcs and therapeutie targets. Neurogastroenterol Motil, 2004;
62:35-42.
para o SNC, apresentando propriedades neuromoduladoras
Chang, L 8c Hcitkcmpcr, MM. Gcndcr diífcrcnccs in irritablc bowcl syndromc.
seletivas, capazes de regular a peristalse e reduzir a sensibi­ Castroenterology, 2002; 123:1686-701.
lidade visceral. Crcmonini, F 8c Tallcy, NJ. Irritablc bowcl syndromc: Epidemiology, Natural
A continuidade do trabalho de pesquisa dos investigadores history, Healthcare Sccking and Emcrging Risk Factors. Castroenterol Clin
do Comitê de Roma nos proporcionará, em um futuro próxi­ N A m , 2005;34:189-204.
mo, uma melhor compreensão da epidemiologia e fisiopato- Drossman, DA. Thc functional gastrointestinal disorders and thc Romc III
proccss. Castroenterology, 2006; 130:1377-90.
logia dessa síndrome e, consequentemente, melhores opções Drossman, DA, Crccd, FH, Oldcn trf al. Psychosocial aspccts of thc functional
terapêuticas para os pacientes. gastrointestinal disorders. Cut, 1999; 45 Suppl. 2:1125-30.
Dukowicz, AC, Lacy, BE, Lcvinc, GM. Small Intestinal Bactcrial Ovcrgrowth: -
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Dunlop, SP, Hcbdcn, J, Campbell, E et al. Abnormal intestinal permeability
in subgroups of diarrhca - predominant irritablc bowcl syndromcs. Am J
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Q u a d ro 40 .3 Novas drogas em investigação para a SII Dupont, AW. Post-infcctious irritablc bowcl syndromc. Curr Castroenterol Rep,
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irritablc bowcl syndrome. Aliment Pharmacol 7her, 2004; 9:86-70.
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448 Capítulo 40 / Síndrome do Intestino Irritável
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 41 Doença Diverticular do Cólon
José Alves de Freitas e Mounib Tada
■ INTRODUÇÃO E CONCEITO
Divertículos são herniações da mucosa e da submucosa atra­
vés da camada muscular da parede do tubo digestivo. Podem
ocorrer em qualquer parte do trato gastrintestinal, porém são
muito mais frequentes no cólon. Podem ser congênitos ou ad­
quiridos. Os primeiros são raros, geralmente únicos, e são con­
siderados divertículos verdadeiros, pois são formados por todas
as camadas do órgão. Os adquiridos são os mais frequentes e
considerados pseudodivertículos, pois somente a mucosa e, às
vezes, a submucosa se herniam.
A diversidade de nomenclatura usada tanto por leigos como
por alguns médicos causa muita confusão. O termo diverticu-
lose refere-se à presença de divertículos assintomáticos no có­
lon, enquanto diverticulite indica inflamação do divertículo e,
comumente, é acompanhada de sintomas (geralmente com dor
e febre). Hoje há uma tendência universal em empregar a deno­
minação genérica doença diverticular do cólon (DDC), já que,
muitas vezes, é difícil diferenciar diverticulose de diverticulite.
Mesmo a palavra diverticulite, que significaria inflamação e/ou
infecção do divertículo, não é muito apropriada, uma vez que o
processo infeccioso pode ser muito mais pericólico e, portanto,
uma peridiverticulite.
Quanto à localização, a DDC pode ocorrer em qualquer par­
te do cólon, mas acima de 95% dos casos ocorrem no descen­
dente e sigmoide. É interessante observar que a distribuição
anatômica dos divertículos varia com a geografia: nos países
industrializados ocidentais, os divertículos predominam no
sigmoide e cólon esquerdo, enquanto, no Oriente, o lado di­
reito é a sede mais comum.
■ ETIOPATOGÊNESE
Até hoje não conhecemos o mecanismo exato de formação
do divertículo. Alguns acreditam que a sua presença constitui
um processo normal do envelhecimento. Outros dizem que são
consequentes a distúrbios da musculatura colônica, da função
motora do cólon, ou da dieta pobre em fibras e rica em car-
boidratos. Parece ser consenso que o divertículo é proveniente
de alterações nas estruturas anatômicas do cólon associado a
um fenômeno de pulsão intraluminal que enfraquece a parede
da víscera, permitindo a herniação nos pontos mais fracos, ge­
ralmente nos locais de penetração dos vasos sanguíneos (Figura
41.1). Merecem destaques os fatores descritos a seguir.
■ Resistência da parede colônica
Diferente de outras partes do trato gastrintestinal, o cólon
é o único local onde a camada muscular externa não envolve
totalmente a víscera. Na verdade, as fibras musculares desta
camada coalescem formando bandas musculares chamadas de
tênias que percorrem todo o comprimento do cólon.
Embora os achados histológicos típicos da doença diverticu­
lar seja o espessamento da camada muscular, o encurtamento
da tenia coli e a contração muscular, nem sempre ocorre hiper­
trofia muscular. Estudos utilizando-se microscopia eletrônica
revelaram que a estrutura da parede do divertículo consiste
em células musculares normais, porém nota-se aumento de
até 200% na deposição de elastina nas tênias em comparação
ao tecido normal. A elastina é depositada de forma tal que re­
sulta em encurtamento da tênia e deixa a musculatura normal
altamente contrátil, contribuindo para o aumento da pressão
intraluminar. Alterações na deposição do colágeno consequente
ao envelhecimento parecem exercer um papel crucial na resis­
tência da parede.
■ Distúrbios da motilidade
Estudos manométricos realizados em pacientes com e sem
doença diverticular evidenciaram aumento na pressão intralu­
minal em repouso, pós-prandial e estimulado por neostigmina
nos portadores de divertículos. Estudos simultâneos de pressão
intraluminal e cinerradiografia confirmaram esses achados.
Partindo destas observações, surgiu a teoria da segmentação,
segundo a qual a contração do cólon origina pequenas câma­
ras, o que proporciona um aspecto segmentar no cólon. Esta
segmentação tem papel fisiológico no transporte e absorção de
água. Entretanto, em algumas circunstâncias, há aumento de
pressão dentro destas câmaras, favorecendo a herniação. Este
efeito pode ser amplificado pela deficiência de fibras na dieta.
Recentemente, verificou-se que, além do aumento da pressão
449
450 Capítulo 47 / Doença Diverticular do Cólon
intraluminar, pacientes com DDC sintomática apresentam altos
índices de motilidade quando comparados a assintomáticos e
indivíduos normais. Contudo, é ainda discutível se o aumento
da pressão intraluminal e a alteração de motilidade represen­
tam causa ou consequência da doença.
■ Teor de fibra na dieta
A revolução industrial, com suas máquinas cada vez mais
modernas, removeu mais de dois terços do conteúdo de fibras
dos alimentos. A diminuição no teor de fibras na dieta humana
após este período correlaciona-se muito bem com o surgimento
da doença diverticular sintomática. A variabilidade geográfica
da DDC e a correlação com a dieta ocidental sugerem que o
teor de fibra e o alto teor de carboidratos na dieta exercem um
papel fundamental na patogênese de doença. Esta dieta produz
um bolo fecal pouco volumoso, retendo menos água, alteran­
do o trânsito colônico e aumentando a pressão intraluminal.
Painter e Burkitt, ao estudarem o tempo de trânsito intestinal
e o peso das fezes de 1.200 indivíduos na Inglaterra e em uma
zona rural de Uganda, verificaram que os pacientes ingleses in­
geriam pouca fibra e apresentavam tempo de trânsito de 80 h e
110 gramas de fezes/dia em comparação a 34 h e 450 gramas de
fezes/dia nos ugandenses que têm uma dieta basicamente vege­
tariana. Em vista disso, os autores rotularam a DDC de doença
carencial. Acreditava-se que o pequeno volume de fezes aliado
ao prolongado tempo de trânsito predispunha a herniação.
Apesar desta hipótese bastante convincente, estudos em po­
pulações ocidentais comparando-se o peso das fezes e o tempo
de trânsito em pacientes com e sem doença diverticular não
evidenciaram nenhuma diferença significativa.
Não obstante, estudos em animais, sobretudo em ratos ali­
mentados com dieta pobre em fibras, desenvolveram DDC em
45% dos casos comparados a 9% daqueles que receberam dieta
com altos teores de fibra.
■ Outros fatores
Outros fatores que, de alguma forma, contribuem para o
surgimento de divertículos são sedentarismo, obesidade, cons­
tipação intestinal, fumo e tratamento com anti-inflamatórios
não esteroides.
Vnxo xungufnco Divwtkulo
Figura 41.1 Mecanismo de formação do divertículo. (Esta figura en­
contra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Do ponto de vista anatomopatológico, o divertículo é for­
mado por um óstio e uma parte sacular ou corpo. Seu tamanho
é variável, podendo chegar a 5 cm de diâmetro. A sua secção
mostra que é formado por mucosa e serosa. Algumas vezes, po­
demos encontrar também parte da submucosa ou da muscularis
mucosae. Na doença diverticular do sigmoide, ambas as cama­
das musculares estão espessadas. Há encurtamento das tênias e
contrações musculares, produzindo uma deformidade chama­
da de miocose, que estreita e, algumas vezes, oblitera o lúmen
intestinal, criando compartimentos temporariamente isolados.
As tênias aparecem espessadas e encurtadas, adquirindo consis­
tência quase cartilaginosa. À microscopia, a camada muscular
está espessada, porém sem hipertrofia ou hiperplasia celular. A
musculatura circular apresenta-se septada, formando fascículos
bem demarcados, separados uns dos outros por tecido conjun-
tivo. Nos casos em que ocorreram surtos múltiplos de infla­
mação, pode-se evidenciar tecido fibroso envolvendo o cólon.
Nessa situação, a alça torna-se rígida e com estenose da luz.
■ EPiDEMIOLOGIA
A DDC é muito comum em países desenvolvidos, e a sua
frequência aumenta com a idade. O aumento na prevalência
da doença reflete o aumento na longevidade. Estudos basea­
dos em necropsias, colonoscopia e radiologia indicam preva­
lência de:
• 5 a 10% dos indivíduos abaixo de 50 anos
• 30% entre 50 e 70 anos
• 50% entre 70 e 85 anos
• 66% após 85 anos
Quanto ao sexo, há predomínio nas mulheres, na propor­
ção de 3:2. Complicações são relativamente frequentes, po­
rém a mortalidade em consequência da doença não ultrapassa
1: 10. 000.
■ ABORDAGEM CLÍNICA
A DDC pode-se apresentar de forma assintomática, sinto­
mática e complicada. Por este motivo, e por motivo puramen­
te didático, abordaremos o quadro clínico, os procedimentos
diagnósticos e o tratamento de cada forma separadamente.
■ Doença diverticular assintomática
A simples presença do divertículo ao longo do cólon não
ocasiona sintomas. A grande maioria dos pacientes (75-80%)
permanecerá assintomática a vida toda. Neste caso, a doença
será diagnosticada casualmente através de enema opaco (Figu­
ra 41.2), colonoscopia (Figura 41.3), laparotomia por qualquer
outra razão ou pelos métodos de imagem.
Esta forma de apresentação não requer tratamento nem
qualquer seguimento médico, contudo alguns estudos recen­
tes sugerem que o aumento no teor de fibras, notadamente
solúveis, na dieta parece diminuir o risco de aparecimento de
sintomas. Para tanto, basta que o paciente aumente o consumo
de frutas e vegetais.
> Doença diverticular sintomática
Nos pacientes com DDC não complicada, o principal sin­
toma é a dor abdominal. Esta geralmente é em cólica, inter-

Figura 41.2 Enema opaco - DDC.
Figura 41.3 Colonoscopia - DDC. Óstios diverticulares. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
mitente, com intensidade variável, mas frequentemente leve a
moderada, localizada quase sempre na fossa ilíaca esquerda ou
na região infraumbilical. Costuma acompanhar-se de flatulên-
cia, distensão abdominal e alteração do hábito intestinal (cons­
tipação intestinal ou diarréia). A dor geralmente é exacerbada
pela alimentação e aliviada com a defecação ou eliminação de
flatos, sugerindo tensão na parede colônica devido ao aumen­
to da pressão intraluminal. Muitas vezes, é difícil estabelecer
uma relação causai entre os sintomas e a doença. O exame fí­
sico pode revelar um abdome distendido, sensível à palpação,
notadamente na fossa ilíaca esquerda; os exames laboratoriais
em geral são normais.
O diagnóstico definitivo pode ser obtido através do enema
opaco ou da colonoscopia.
O tratamento nestes casos consiste apenas na orientação
com relação à possibilidade de complicações da doença, ade­
quar a ingesta de fibras e líquidos e prescrever antiespasmódicos
quando necessário. Não há qualquer fundamento científico na
utilização de antibióticos e analgésicos potentes (narcóticos)
nestes pacientes.
Capítulo 41 / Doença Diverticular do Cólon 451
■ Doença diverticular complicada
O espectro da DDC complicada inclui: diverticulite ou abs-
cesso peridiverticular (pericólico); perfuração com peritoni-
te, fistulização para dentro de vísceras adjacentes, obstrução
e hemorragia.
■ Diverticulite
Diverticulite é a complicação mais comum, acometendo
10-25% dos pacientes com DDC. O mecanismo de formação
da diverticulite é semelhante ao da apendicite, ou seja, o diver-
tículo é obstruído por fezes endurecidas que provocam abrasâo
da mucosa do saco diverticular (Figura 41.4), causando infla­
mação e proliferação da flora bacteriana local, acarretando di­
minuição do fluxo venoso e isquemia localizada. A infiltração
bacteriana rompe a mucosa e o processo pode se estender por
toda a espessura da parede, algumas vezes ocasionando perfu­
ração. A extensão e localização desta perfuração é que vai esta­
belecer o quadro clínico. Microperfuração poderá permanecer
bloqueada pela gordura pericólica e mesentérica, ocasionando
um pequeno abscesso pericólico. Grandes perfurações podem
resultar em abscessos algumas vezes envolvendo toda a parede
cólica, formando uma grande massa inflamatória ou estender-
se para órgãos vizinhos. Perfuração em peritônio livre é um
quadro grave que causa franca peritonite e acarreta risco de
morte. Felizmente, esta situação é rara.
A gravidade da diverticulite pode ser graduada de acordo
com a classificação de Hinchey (Quadro 41.1).
Clinicamente, o paciente com diverticulite quase sempre se
apresenta com dor no quadrante inferior esquerdo, uma vez
que a DDC predomina no sigmoide, contudo indivíduos com
sigmoide redundante podem apresentar dor suprapúbica ou
até mesmo na fossa ilíaca direita. A dor pode ser intermitente
ou constante e, algumas vezes, associa-se com mudanças no
hábito intestinal. Hematoquezia é rara, entretanto anorexia,
náuseas e vômitos são frequentes.
O exame físico geralmente revela sensibilidade localizada
e eventualmente massa palpável. A ausculta mostra ruídos
hidroaéreos tipicamente diminuídos, podendo ser normais nos
casos leves e exacerbados nos casos com obstrução do lúmen.
O toque retal geralmente é doloroso e nos abscessos pélvicos
revela massa palpável. A maioria dos pacientes desenvolve fe­
bre. Hipotensão e choque podem ocorrer, mas são raros. Leu-
cocitose está quase sempre presente.
Figura 41.4 Diverticulite. Nota-se reaçáo inflamatória em volta de
um óstio diverticular. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores
no Encarte.)
452 Capítulo 47 / Doença Diverticular do Cólon

----------------------------- ▼------------------------------
Quadro 41.1 Classificação de Hinchey para diverticulite

I - D iv e r tic u lit e c o m a b s c e s s o p e ric ó lic o , p ro c e s s o in fla m a t ó r io lo c a liz a d o .

II - D iv e r tic u lit e c o m a b sc e s so s p e rito n e a is .

III - D iv e r tic u lit e c o m p e r it o n it e p u r u le n t a g e n e r a liz a d a .

IV - D iv e r tic u lit e c o m p e r it o n it e fecal g e n e r a liz a d a .

O diagnóstico diferencial deve ser feito com apendicite agu­

da, especialmente nos asiáticos (nos quais a DDC predomina
no cólon direito) e nos indivíduos com sigmoide redundante,
doença inflamatória intestinal e carcinoma do cólon. Nas m u­
lheres, distúrbios ginecológicos, como cisto de ovário roto, tor-
çáo ovariana, gravidez ectópica e doenças inflamatórias pélvicas
podem se confundir com diverticulite. Nestes casos, geralmente
Figura 41.5 Ultrassonografia mostrando espessamento da parede
a ultrassonografia auxilia muito.
intestinal (A) e divertículo (B).
Do ponto de vista diagnóstico, o quadro clínico da diverti­
culite em geral é suficiente para se instituir empiricamente o
tratamento. Contudo, exames laboratoriais básicos, tais como
leucograma e urina tipo I, devem ser realizados. Outros exames abscessos maiores, pode-se utilizar a drenagem percutânea diri­
são reservados para os pacientes nos quais exista alguma dúvida gida por ultrassom ou tomografia computadorizada. As formas
em relação ao diagnóstico ou quando a terapêutica empírica não leves recebem antibióticos por 7 dias; as graves, por 14 dias ou
está funcionando e ainda quando há suspeita de complicações. até mais, dependendo da evolução. Analgésicos e antiespasmó-
Neste sentido, os principais exames a serem realizados são os dicos devem ser utilizados rotineiramente.
Raios X de tórax e simples de abdome. Devem ser realizados em Recentemente, baseado na teoria de que na DDC existe in­
pacientes com dor abdominal importante. Os raios X de tórax flamação crônica na parede intestinal, vem sendo empregada
permitem visualizar pneumoperitônio (se existir) e avaliar o a mesalazina associada à antibioticoterapia para o tratamento
estado cardiopulmonar. Os raios X simples de abdome estão al­ de formas moderadas. Os trabalhos iniciais revelam que a me­
terados em 30-50% dos pacientes. Os achados radiológicos mais salazina diminuiu o curso da diverticulite e, possivelmente,
frequentes são: dilatação do intestino delgado, íleo adinâmico, diminuiría as recidivas.
pneumoperitônio, obstrução intestinal ou massa de densidade O papel dos probióticos no manejo da DDC, complicada ou
de partes moles no abdome sugerindo abscesso. não, está sendo investigado. Nos casos em que há constipação
Enema opaco deve ser evitado, não só pelo risco de perfura­ intestinal associada, os resultados iniciais são animadores. En­
ção, mas também pela limitação de informações obtidas, uma tretanto, esta opção terapêutica não está ainda padronizada.
vez que a diverticulite é um processo extraiuminal.
Ultrassonografia e tomografia computadorizada constituem, ■ P e rfu ra ç ã o
hoje, exames de primeira escolha para o diagnóstico de diverti­ As formas graves (Hinchey III e IV) geralmente cursam com
culite por se tratar de métodos não invasivos e de alta resolução. perfuração. Esta pode ser espontânea ou iatrogênica (durante
Permitem identificar espessamento da parede intestinal pelo a realização de exames radiológicos ou endoscópicos). Se a in­
processo inflamatório, abscessos e eventualmente o próprio fecção originada de um divertículo perfurado não é imediata­
divertículo (Figura 41.5). mente selada pelas defesas peritoneais habituais, pode ocorrer
A tomografia computadorizada (TC) é ainda melhor do que peritonite generalizada (Figura 41.6). Os pacientes queixam-se
o ultrassom, pois este é prejudicado com a presença de gás no de dor acentuada, o abdome a princípio é sensível, logo evo­
cólon. Através deste exame, pode-se evidenciar e dimensionar luindo para defesa em todos os quadrantes, e até rigidez da
infiltração no tecido gorduroso pericólico, espessamento da parede abdominal. Há leucocitose, embora quadros muito gra­
parede cólica e abscessos. A sensibilidade do exame varia de ves possam cursar com leucopenia. Ao estudo radiológico, a
93-98%, enquanto a especificidade atinge 75-100%. Estes resul­ presença de ar livre na cavidade peritoneal é muito sugestiva,
tados são significativamente mais acurados e seguros do que mas a ausência de ar não elimina o diagnóstico. O tratamento
aqueles dos exames contrastados. é cirúrgico, de urgência.
A colonoscopia deve ser realizada com cautela pelo risco A perfuração de um divertículo pode gerar um abscesso. A
de perfuração. dor se localiza no quadrante inferior esquerdo do abdome. Por
O tratamento da diverticulite não complicada (Hinchey I) vezes, palpa-se uma tumefação, e, se o abscesso é profundo, o
pode ser feito ambulatorialmente e inclui dieta branda e anti- toque retal pode evidenciá-lo. O melhor exame complementar
bioticoterapia de largo espectro. Se o tratamento ambulatorial é a TC. O tratamento preferencial é a drenagem transcutânea,
falha, ou o paciente é imunossuprimido, deverá ser hospitaliza­ ou, se o abscesso é muito baixo, a drenagem pode ser execu­
do. Passado o surto agudo, voltar à dieta rica em fibras. tada através da parede do reto, por via transanal ou transvagi-
As formas moderadas (Hinchey II) também podem ser tra­ nal. Abscessos multiloculados, ou inacessíveis, serão drenados
tadas clinicamente, mas com o paciente internado. Prescreve- cirurgicamente.
se dieta leve, com o intuito de manter o cólon em repouso, e Conforme mencionado, as fístulas são consequentes a abs­
antibioticoterapia sistêmica de largo espectro. Na presença de cessos que se estendem para órgãos adjacentes ou perfuração.

Em geral, elas se formam entre o cólon e a bexiga. Nesse caso,
além dos sintomas inflamatórios, o paciente poderá apresen­
tar disúria, pneumatúria e fecalúria. São mais frequentes no
homem na proporção de 2:1 em relação às mulheres devido à
proteção da bexiga pelo útero. Poderão ocorrer também fístulas
colovaginais e colocutâneas.
Cistoscopia, cistografia, radiografias contrastadas utilizan­
do-se constrastes dissolvidos em água ou azul de metileno po­
dem demonstrar o trajeto fistuloso.
As fístulas diverticulares são, em sua maioria, tratadas ci­
rurgicamente.
Após a resolução de um episódio de diverticulite aguda, é
necessário investigar o cólon inteiro no sentido de excluir si­
tuações que mimetizem inflamação, principalmente câncer e
doença inflamatória intestinal. Cerca de 3 a 5% dos casos ini­
cialmente diagnosticados como diverticulite são, na verdade,
adenocarcinoma. A colonoscopia ou a tomografia computado­
rizada são os exames de escolha.
■ Obstrução intestinal
Dependendo da intensidade e da frequência dos surtos de
inflamação, poderá surgir estenose do lúmen intestinal, acar­
retando quadros de suboclusão ou, até mesmo, de oclusão in­
testinal. Felizmente, essa complicação é rara e de fácil diagnós­
tico. A obstrução aguda, durante um episódio de diverticulite,
em geral é autolimitada e responde bem ao tratamento clíni­
co. Raros casos exigem cirurgia. As estenoses crônicas devem
ser submetidas a colonoscopia para se afastar câncer. Quando
sintomáticas, podem ser tratadas por via endoscópica (dilata-
ção por velas, por balão, pela eletrocoagulação, ou laser), ou
cirurgicamente.
Figura 41.6 Raios X de cólon (enema opaco). Doença diverticular
em cólon esquerdo, com perfuração bloqueada de divertículo em
sigmoide, demonstrada pelo extravasamento do meio de contraste
para fora da luz do intestino.
Capítulo 41 / Doença Diverticular do Cólon 453
■ Hem orragia
Constitui uma das principais causas de enterorragia, res­
pondendo por 40% dos casos. Acomete 5 a 10% dos pacientes
com DDC. Na metade dos casos, a hemorragia poderá ser grave,
colocando em risco a vida do paciente. Não se conhece o meca­
nismo exato da hemorragia. Estudos histológicos demonstram
que não há inflamação, o que se vê é um enfraquecimento da
parede dos vasos com um espessamento da íntima e adelgaça-
mento da camada média. Sabe-se que o sangramento é arterial e
ocorre, provavelmente, em consequência de erosão da mucosa
do divertículo e dos vasos subjacentes. É interessante observar
que estudos recentes demonstraram que os anti-inflamatórios
não esteroides (AINEs) acarretam risco de sangramento no
paciente com DDC na mesma proporção que nos pacientes
com úlcera duodenal.
Estudos angiográficos demonstram que, apesar de os di-
vertículos serem encontrados com muito maior frequência no
hemicólon esquerdo, 70% dos sangramentos provêm de diver-
tículos localizados no cólon direito.
O sangramento por DDC é caracteristicamente indolor, com
sangue vermelho-vivo (Figura 41.7), quase sempre em grandes
volumes. Em 80% dos casos, cessa espontaneamente, e 25%
destes apresentarão recidivas. É raro um divertículo do cólon
causar sangramento crônico.
Do ponto de vista clínico, o sangramento em geral tem iní­
cio abrupto e sem dor. O paciente às vezes tem cólicas abdomi­
nais discretas e urgência para evacuar, segue-se a evacuação de
sangue vivo, vermelho-rutilante, que assusta o paciente e seus
familiares. A hemorragia cessa espontaneamente em 70-80%
dos pacientes com ressangramento em 22-38% dos casos. A
chance de um terceiro episódio de hemorragia é em torno de
50%, levando a maioria dos médicos a indicar cirurgia após o
segundo episódio.
O diagnóstico do local exato do sangramento é importante,
mas nem sempre fácil. O procedimento inicial é, na maioria
das vezes, a retossigmoidoscopia flexível, mesmo sem preparo,
no sentido de identificar lesões no reto e/ou no sigmoide. Se
nenhuma causa for identificada, e se as condições do paciente
permitirem, o próximo passo é a colonoscopia, que, além de
localizar o sangramento, possibilita, algumas vezes, o controle
da hemorragia através de esclerose do vaso roto.
Muitas vezes, é difícil identificar o local exato do sangramen­
to. Nesta situação, a cintigrafia com hemácia marcada constitui
um método bastante eficaz, não invasivo e sensível, detectan­
do sangramento tão pequeno como 0,1 m^/min. Além disso, a
Figura 41.7 Divertículo hemorrágico identificado à colonoscopia. {Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
454 Capítulo 41 / Doença Diverticular do Cólon
hemácia permanece marcada por 24 h, permitindo repetição
de pesquisa várias vezes.
A angiografia, embora não seja tão sensível quanto a cinti-
grafia, tem a vantagem de identificar o local exato do sangra-
mento, permitindo uma hemicolectomia seletiva, se necessá­
rio. Algumas vezes, pode-se atuar terapeuticamente, durante o
exame, através da administração intra-arterial de vasopressina.
Este procedimento cessa a hemorragia em 90% dos casos, en­
tretanto é temporário.
Durante o procedimento de investigação, o paciente deve
estar com uma boa via de acesso para receber fluidos e repo­
sição sanguínea. Não podemos esquecer que geralmente são
pacientes idosos e com uma ou mais comorbidades.
■ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Em algumas circunstâncias, o diagnóstico diferencial pode
ser muito difícil, pois várias doenças apresentam quadros clí­
nicos bem semelhantes. Dentre estas, destacam-se:
■ Carcinoma de cólon
Além do quadro clínico similar, o câncer do intestino e a
DDC podem coexistir. Nesta situação, o aspecto radiológico é
dúbio, e a colonoscopia, por dificuldades técnicas, pode não ser
esclarecedora. O diagnóstico será feito na peça cirúrgica.
■ Doença inflamatória intestinal
Tanto a doença de Crohn como a retocolite ulcerativa po­
dem apresentar sinais e sintomas superponíveis aos da DDC. O
exame radiológico ou endoscópico permitirá a diferenciação.
■ Colite isquêmica
Incide na mesma faixa etária da DDC. Além disso, as duas
entidades podem coexistir, dificultando o diagnóstico. Algu­
mas vezes, além do enema opaco, há necessidade de realizar
arteriografia seletiva para o diagnóstico.
■ Outras doenças
A angiodisplasia intestinal hemorrágica pode simular san-
gramento por divertículo. Nessa oportunidade, a colonoscopia
decide o diagnóstico e pode ser terapêutica. A angiodisplasia
é uma alteração adquirida, raramente diagnosticada antes dos
40 anos, e aumenta com a idade. As lesões são mais comuns
no ceco, mas cerca de 20% das angiodisplasias localizam-se nos
cólons descendente e sigmoide. Em alguns casos, pode haver
dificuldade no diagnóstico diferencial com apendicite, espe­
cialmente se o sigmoide ultrapassa a linha mediana, ou se a
diverticulite se assenta no cólon direito.
Quase todas as doenças do trato geniturinário, especialmen­
te em mulheres, podem simular DDC. Contudo, são entidades
de fácil diagnóstico.
■ TRATAMENTO CIRÚRGICO
Cerca de 20 a 30% dos pacientes portadores de DDC que
desenvolvem crises de diverticulite serão encaminhados para
tratamento cirúrgico. Quadros evolutivos com processo infla-
matório grave, não ocorrendo melhora após 72 h de tratamento
clínico, deverão ser avaliados para abordagem cirúrgica.
O tratamento cirúrgico nos pacientes com DDC consiste,
basicamente, em remoção do segmento intestinal comprome­
tido, controle da sepse e eliminação de outras complicações,
como fístulas e/ou obstrução, restaurando a continuidade do
trânsito intestinal.
Nas complicações inflamatórias agudas, poderá haver ne­
cessidade de dissecção pélvica dificultosa, envolvendo, muitas
vezes, ureteres, além da feitura de colostomia temporária.
Nas cirurgias eletivas, é indispensável um preparo mecâ­
nico do cólon para a sua limpeza, além da utilização de anti­
bióticos para a redução da flora intestinal, propiciando, assim,
melhor segurança na feitura das anastomoses e reduzindo a
possibilidade de fístulas e/ou deiscências, além de intercor-
rências sépticas.
Indicação para cirurgia emergencial inclui perfuração livre,
com peritonite e grandes abscessos peridiverticulares. Nessas
situações, o procedimento cirúrgico consiste, basicamente, na
remoção do segmento colônico comprometido e na colosto­
mia temporária, além de proceder-se à limpeza e drenagem da
cavidade abdominal. Representam situações muitas vezes de
grande gravidade e morbidade, requerendo a utilização de anti­
bióticos de largo espectro, com atuação em flora gram-negativa.
Posteriormente, após a resolução da fase aguda e recuperação
das condições do paciente, o segundo tempo cirúrgico recons­
tituirá o trânsito intestinal.
Nas situações de hemorragia pela DDC, em cerca de 90%
dos casos ocorre resolução espontânea, sem necessidade de
qualquer abordagem terapêutica específica, além da reposição
volêmica. Em pacientes com sangramento contínuo e/ou per­
sistente, poderá haver indicação de cirurgia, com remoção do
segmento de cólon envolvido, ou, então, através de arteriografia
mesentérica, a embolização do vaso sangrante. A opção ficará
na dependência da disponibilidade dos recursos existentes. Po­
rém, na eventualidade da opção cirúrgica, é sempre importante
a localização do local de sangramento, através da colonosco­
pia, da arteriografia ou, então, de estudos cintigráficos. Mais
recentemente, a cirurgia videolaparoscópica também passou a
ser utilizada para a abordagem do cólon, com reais benefícios,
como a redução da dor no pós-operatório e do íleo paralítico,
assim como menor internação hospitalar. No entanto, para ob­
tenção dessas vantagens, deverá haver uma criteriosa seleção
dos pacientes, uma vez que a taxa de conversão do procedimen­
to laparoscópico é superior a 20%. Habitualmente, a laparos-
copia é utilizada para a liberação do cólon, porém a ressecção
e a anastomose são realizadas externamente, exteriorizando o
cólon através de pequenas incisões.
A cirurgia videolaparoscópica é hoje amplamente utilizada
para a reconstituição do trânsito em pacientes submetidos a
cirurgias de urgência, com fechamento do coto intestinal dis­
tai e colostomia proximal (cirurgia de Hartmann). Nessas si­
tuações, o segmento proximal do cólon é liberado por vídeo e
a anastomose com o coto distai é realizada por grampeadores
introduzidos VR.
Finalmente, não considerando um quadro agudo de diverti­
culite complicada por sepse, fístula ou obstrução, quais seriam
os candidatos ao tratamento cirúrgico? São os pacientes com
episódios recorrentes de diverticulite, aqueles que são insuces­
so da terapêutica clínica, ou doentes nos quais uma estenose
colônica é de causa duvidosa (câncer? estenose cicatricial in­
flamatória?), pacientes sintomáticos com sanfonamento acen­
tuado do sigmoide (e espessamento da parede intestinal). Para
esses casos, devemos considerar o tratamento cirúrgico. Entre­

tanto, pacientes que apresentam fatores de risco, ou aqueles
imunodeprimidos, os doentes muito velhos e os portadores de
divertículos no cólon direito, ou não deverão ser operados, ou,
então, deverão ser cuidadosamente reavaliados, considerando-
se a relação risco-benefício.
■ LEITURA RECOMENDADA
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Capítulo 41 / Doença Diverticular do Cólon 455
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 Apendicite Aguda e Outras
Doenças do Apêndice
Mounib Toda
■ ANATOMIA E FISIOLOGIA DO APÊNDICE
O apêndice é uma formação diverticular cilíndrica, locali­
zada no ápice do ceco, na sua porção dorsal e lateral, cerca de
2,5 cm abaixo da válvula ileocecal. Mede de 8 a 10 cm e repre­
senta o subdesenvolvimento da porção distai do ceco, de gran­
des dimensões nos animais. As tênias do cólon convergem para
a base do apêndice, facilitando a sua localização por ocasião de
procedimentos cirúrgicos. Em cerca de 16% dos casos, o apên­
dice está fixado em posição retrocecal.
Nos jovens, o apêndice é caracterizado pela grande con­
centração de folículos linfoides; porém, com a passagem dos
anos, essas estruturas linfoides são gradativamente substituídas
por fibrose da parede e total ou parcial obliteração da sua luz.
A presença concomitante dos folículos linfoides caracteriza a
função fisiológica do apêndice, com participação nos mecanis­
mos imunológicos.
O relato de maior incidência de câncer do cólon em pacien­
tes submetidos anteriormente à remoção cirúrgica do apêndice
não foi ainda devidamente comprovado.
■ APENDICITE AGUDA
■ Epidemiologia
Aproximadamente 7% dos indivíduos de países ocidentais
apresentam, ao longo de sua existência, processo de inflamação
do apêndice. Nos EUA, são realizadas cerca de 200.000 apen-
dicectomias anualmente, representando, sem dúvida, a mais
frequente urgência abdominal cirúrgica. A sua incidência é
maior na faixa etária de 10 a 20 anos, com preponderância em
indivíduos do sexo masculino, na proporção de 1,4:1. O risco
de incidência, ao longo da vida, nos EUA, é de 8,6% para o sexo
masculino e de 6,7% para o feminino.
A apendicite aguda representa também a mais comum das
urgências na gravidez, com incidência de 0,15 a 2,10% por
1.000.0 deslocamento do apêndice pelo útero grávido poderá
levar a dificuldades e retardo no diagnóstico, com consequente
letalidade para o feto, com mortalidade fetal de 20 a 35% nos
casos de apendicites com perfuração.
456
Nos países da África e Ásia, em decorrência de alimentação
rica em resíduos vegetais, a incidência de processo inflamatório
agudo no apêndice é significativamente menor.
■ Etiopatogenia
Em cerca de 70% dos casos de inflamação aguda do apên­
dice, a obstrução do lúmen proximal do órgão, provocada por
fecalito, parasitos, tumores ou corpo estranho, representa o fa­
tor desencadeante do processo, com consequente proliferação
bacteriana, e, nos 30% restantes, o fator desencadeante pode ser
a hiperplasia linfoide ou, então, um processo catarral.
O processo infeccioso é iniciado no interior do apêndice, e
a suplência sanguínea local é alterada pela atividade bacteriana
na sua parede; na sequência, há distensão do lúmen pela for­
mação de secreção purulenta. Gangrena e perfuração poderão
ocorrer dentro das 24 h após o início do processo, levando a
quadro de peritonite, localizada junto ao apêndice ou, então,
difusa pelo extravasamento do conteúdo intestinal em peritônio
livre, levando a situações de extrema gravidade.
■ Manifestações clínicas
■ Sintom as e sinais
Habitualmente, o processo de apendicite inicia-se com dor
periumbilical ou epigástrica, com posterior localização na fossa
ilíaca direita, piorando com a movimentação e deambulação,
podendo também ser acompanhada de náuseas e desconforto
epigástrico. Nessa fase, aparece a constipação intestinal e, pela
indefinição do quadro, é comum a administração de laxativos,
no sentido de aliviar os sintomas. Febre moderada, de até 38°C,
é também manifestação típica, e a presença de temperaturas
mais elevadas poderá sugerir outros diagnósticos ou, então,
perfuração do apêndice.
O exame físico do abdome revela sensibilidade dolorosa jun­
to ao quadrante inferior direito, e, em formas mais avançadas,
poderemos perceber massa palpável no local, consequente ao
bloqueio do processo pelo epíploo; a descompressão brusca
dolorosa decorre do comprometimento peritoneal local.
Complementando o exame do abdome, é também impor­
tante o toque retal, para avaliação de eventual coleção em fundo
de saco, percebida pelo abaulamento local.
 Capítulo 42 / Apendicite Aguda e Outras Doenças do Apêndice
Em algumas situações, devido a variações na localização do
apêndice, as manifestações clínicas poderão apresentar-se de
forma atípica. Assim, uma localização retrocecal poderá mini­
mizar a sensibilidade dolorosa na parede anterior do abdome,
referindo-a então à região do flanco direito. A posição pélvica
provocará sintomas urinários e retais, e, nas grávidas, a mani­
festação clínica poderá ser no quadrante superior direito ou
periumbilical, decorrente do deslocamento do apêndice pelo
útero grávido. Uma apendicite retrocecal ascendente pode­
rá mimetizar colecistite aguda. É importante também consi­
derar, no indivíduo adulto, o diagnóstico diferencial com a
diverticulite do cólon direito que, mesmo sendo doença me­
nos frequente, apresenta as mesmas manifestações clínicas da
apendicite aguda.
O conjunto de sintomas clínicos, associado ao exame do
abdome, permite a suspeita do quadro infeccioso agudo, que
deverá ser devidamente confirmado pelos exames complemen­
tares. Entretanto, no idoso, que muitas vezes evolui sem febre
e sem leucocitose, há necessidade de elevado nível de suspeita
para não deixar passar uma apendicite.
■ Exames subsidiários
■ Laboratoriais
A leucocitose moderada (10.000 a 20.000 leucócitos/mm3),
associada à neutrofilia, juntamente com a elevação de basto-
netes, segmentados e da velocidade de hemossedimentação
(VHS), caracteriza o chamado hemograma infeccioso, situ­
ação característica nos processos agudos do apêndice. A as­
sociação de leucocitose, neutrofilia e elevação da proteína C
reativa representa também um parâmetro para a identificação
do processo de apendicite aguda, e a normalidade destes testes
obrigará a uma melhor avaliação do diagnóstico.
O exame de urina também é importante, no sentido de afas­
tar eventual processo infeccioso de vias urinárias, ou litíase re­
nal (cólica nefrética direita).
■ Exames de imagem
Não existe especificidade nos exames de imagens para afir­
mação do diagnóstico da apendicite aguda, mas deverão ser
analisados em conjunto com as manifestações clínicas.
Os raios X simples do abdome poderão mostrar alça intes­
tinal sentinela bloqueando o processo apendicular, além do
velamento da margem direita do músculo psoas, decorrente
do comprometimento peritoneal.
A ultrassonografia abdominal, associada à abordagem com o
transdutor transvaginal, poderá levar a uma positividade diag-
nóstica de até 85%, com a grande vantagem de permitir o diag­
nóstico diferencial com outras doenças pélvicas.
A tomografia computadorizada pélvica é de grande valia na
demonstração de processos perfúrativos e/ou de abscessos pe-
riapendiculares. A utilização da tomografia computadorizada
helicoidal com administração do contraste venoso e VR repre­
senta um método rápido e de grande eficiência no diagnóstico
da apendicite aguda. A não opacificação do apêndice representa
um critério maior para a sua confirmação do diagnóstico, ou,
então, o encontro do órgão espessado (diâmetro superior a
6 mm) e/ou processo periapendicular. A tomografia apresenta,
de modo geral, sensitividade de 86% e especificidade de 81%.
Atualmente, em muitos centros, preconiza-se a realização da
tomografia sem uso de qualquer contraste, como suficiente para
a determinação do diagnóstico da apendicite aguda.
O diagnóstico de apendicite em adultos, puramente em ba­
ses clínicas, pode ser alcançado em até 80% dos casos. Consi­
45 7
derando que a apendicectomia desnecessária cria morbidade e
aumenta custos, há muito interesse em otimizar a acurácia diag-
nóstica. Estudos recentes mostraram que o exame ultrassono-
gráfico tem uma sensibilidade de 81% e uma especificidade de
96%, o que ajuda bastante no diagnóstico correto da apendicite.
A TC, embora em alguns estudos apresente números melhores
que a ultrassonografia, é um exame mais caro e, na maioria das
vezes, pode ser dispensado, pois os métodos clínicos e de exa­
mes subsidiários mais simples já fecharam o diagnóstico. A TC
estaria mais indicada em casos de difícil diagnóstico.
■ Diagnóstico diferencial
Em face das mais diversas formas na sua apresentação, a
apendicite deverá ser considerada no diagnóstico diferencial
de qualquer paciente com quadro abdominal agudo, indepen­
dentemente de idade e sexo.
Cerca de 5 a 10% dos pacientes com o diagnóstico de apen­
dicite aguda apresentam resultado negativo quando submeti­
dos a laparotomia, ou então é encontrada uma outra doença
cirúrgica. A utilização de rotina da ultrassonografia e da tomo­
grafia computadorizada tem reduzido muito a possibilidade de
diagnósticos incorretos; porém, em muitas situações, somente
através de laparotomia ou de laparoscopia haverá a confirma­
ção da doença abdominal realmente presente.
As afecções mais frequentemente confundidas com a apen­
dicite aguda são os processos pélvicos ginecológicos ou, en­
tão, gastrenterite, cólica renal ou pielonefrite agudas. A endo-
metriose do apêndice também poderá simular um quadro de
apendicite aguda, assim como outra afecção ginecológica, a
salpingite aguda, por contiguidade, também poderá envolver
o apêndice.
O comprometimento ileocecal da doença de Crohn, em sua
forma aguda, com manifestações no quadrante inferior direi­
to do abdome, deverá também ser considerado no diagnóstico
diferencial.
A diverticulite de Meckel, com localização junto ao íleo dis­
tai, representa outra situação que poderá levar à confusão diag-
nóstica, sendo praticamente impossível a diferenciação entre os
dois processos infecciosos. Porém, trata-se de situação irrele­
vante, pois ambas as doenças são de abordagem cirúrgica.
Uma outra afecção que, às vezes, apresenta grandes dificul­
dades na elaboração do diagnóstico diferencial é a linfadenite
mesentérica. Em relação às mulheres, é preciso estabelecer o
diagnóstico diferencial entre abscesso periapendicular e con­
dições como abscesso tubo-ovariano, cisto do ovário torcido,
gravidez ectópica rompida e ruptura de cisto folicular do ová­
rio. Em situações de vasculite sistêmica, poderá também ocorrer
o comprometimento do apêndice, bem como a incidência de
proliferação neural na síndrome de Van Recklinghause, em que
a ocorrência de neuromas poderá obliterar a luz apendicular e
desencadear o processo infeccioso agudo.
■ Complicações
A perfuração do apêndice ocorre em cerca de 20% dos casos e
deverá ser sempre considerada em casos com evolução superior
a 24 h, além da presença de dor persistente e contínua, com febre
elevada e sinais de irritação peritoneal. A perfuração poderá estar
bloqueada, constituindo abscesso localizado junto ao apêndice,
ou, então, poderá ocorrer a perfuração livre em cavidade ab­
dominal, com consequente processo de peritonite supurativa e
concomitante quadro de toxemia desencadeado pela sepse.
Outras complicações da apendicite aguda são a peritonite, o
abscesso periapendicular localizado, a pileflebite com trombose
da veia porta, o abscesso hepático e a septicemia.
458 Capítulo 42 / Apendicite Aguda e Outras Doenças do Apêndice
■ Tratam ento
O tratamento das formas não complicadas da apendicite
aguda é sempre cirúrgico, podendo ser realizado através de
laparotomia por incisão de McBurney ou, então, por videola-
paroscopia. O tempo de realização do procedimento cirúrgico
deverá ser o mais breve possível, porém não havendo diferença
de incidência de complicações na indicação cirúrgica precoce
(menos de 12 h do início de sintomas) ou tardia (de 12 a 24 h).
Após 36 h de evolução clínica, o índice de perfuração do apên­
dice varia de 16 a 36%.
A apendicectomia por via laparoscópica, apesar de ter sua
metodologia introduzida no início de 1990, ainda não se tor­
nou procedimento-padrão na abordagem da apendicite aguda.
Pesquisa realizada pelo Royal College of Surgeons of England,
em 1996, demonstrou que, na Inglaterra, somente em 1 a 2%
dos pacientes operados por apendicite aguda a via utilizada
foi a laparoscópica. Essa pouca utilização da via laparoscópica
talvez se deva ao fato de a operação a céu aberto ser realizada
geralmente por residentes, pouco afeitos ainda à cirurgia vi-
deolaparoscópica, ou então porque a operação é realizada em
horários fora da rotina do centro cirúrgico, quando há redução
de pessoal habilitado a manipular os equipamentos de vídeo.
Outro fator limitante, também, é o custo do procedimento la-
paroscópico, nem sempre coberto pelos seguros de saúde, além
de o tempo operatório ser superior ao gasto em técnica con­
vencional por laparotomia. Com relação à morbidade, estudos
randomizados de 1997 não demonstraram qualquer diferença
significativa entre os dois procedimentos. Entretanto, conside­
rando as dificuldades eventuais para o diagnóstico da apendicite
aguda, a laparoscopia representa uma possibilidade diagnóstica
que pode assumir grande importância em casos selecionados.
Se confirmada, o apêndice é removido na mesma sessão. A
maior incidência de abscessos pélvicos pós-cirurgia laparoscó­
pica continua sendo matéria de discussão; porém, atualmente,
admite-se que esta situação não seja influenciada pelo proce­
dimento técnico, mesmo em casos de perfuração do apêndice.
Trabalho de Duhamel et al. (1998), em análise retrospectiva de
200 exames histopatológicos de apêndices removidos cirurgica­
mente, constatou que, quando foi utilizada via laparoscópica,
43% dos casos não demonstraram reação inflamatória aguda,
contra 16% na técnica de laparotomia aberta, verificando um
impacto na utilização da via laparoscópica de alta incidência
de apendicectomias em que o apêndice se mostrou histologi-
camente normal.
A utilização de antibioticoterapia sistêmica, precedendo a
realização da cirurgia, é procedimento já devidamente padro­
nizado, reduzindo o índice de complicações pós-operatórias,
principalmente com relação à infecção de parede abdominal.
Nas formas não complicadas com perfuração, não há necessi­
dade de antibioticoterapia prolongada, evitando assim as in-
tercorrências pelo uso mais intensivo destas drogas.
Nas formas complicadas, com perfuração e/ou formação de
abscesso pélvico, é sempre recomendada a via aberta, através da
laparotomia. Nessas situações, além de remover o apêndice e
drenar coleções, a via aberta facilita a limpeza da cavidade pél­
vica, através do banho com solução fisiológica. É sempre con­
veniente a manutenção da antibioticoterapia no pós-operatório
nos casos em que o peritônio foi infectado.
O prognóstico das formas de apendicite não complicadas,
operadas, é ótimo; a mortalidade é igualmente baixa. No entan­
to, nas formas perfuradas, sobretudo em pacientes idosos, o ín­
dice de mortalidade poderá chegar a 15%. O índice de infecções
na incisão cirúrgica, nas formas não complicadas, é inferior a
5% e, nas complicadas com perfuração e/ou gangrena, chega a
20%. O uso de antibióticos reduzirá esta incidência.
Poderá ocorrer o aparecimento de abscessos intra-abdo-
minais ou pélvicos no período pós-operatório, consequente à
contaminação da cavidade abdominal pelo processo apendicu-
lar infectado. O diagnóstico poderá ser formado pelo quadro
clínico (dor local, febre, sepse) e confirmado por ultrassono-
grafia ou tomografia, com abordagem por nova laparotomia,
ou, então, por punção transcutânea.
■ OUTRAS DOENÇAS DO APÊNDICE
■ "Apendicite crônica"
O aparecimento de dor abdominal crônica, no quadrante
inferior direito do abdome, sempre levanta a suspeita de um
eventual quadro de apendicite crônica. No entanto, deveremos
considerar a existência, na realidade, de crises recorrentes de
formas brandas, ou frustas, de apendicite aguda, com resolução
espontânea. O reaparecimento das crises dolorosas, em reagu-
dizações do processo, muitas vezes se repete em intervalos de
meses, ou até de anos. Assim, a melhor denominação para esse
processo seria “apendicite aguda recorrente”.
A persistência da dor, antes de levantar a possibilidade de
uma forma “crônica” de apendicite, deve induzir o médico a
pesquisar outras situações, particularmente a doença de Crohn,
cuja localização mais frequente é justamente na região do íleo
distal-ceco, ou então descartar processos pélvicos ginecológicos
ou de vias urinárias, ou, ainda, o cólon espástico e neoplasias.
Em algumas eventualidades, o diagnóstico diferencial é
bastante difícil, e, nessas situações, a laparotomia e a apen­
dicectomia poderão ser benéficas. Entretanto, a laparotomia
para elucidação de processos dolorosos crônicos é geralmente
improdutiva na ausência de dados objetivos (dor localizada,
massa palpável, leucocitose). Com o advento dos procedimen­
tos minimamente invasivos, através da videolaparoscopia, por
exemplo, esses pacientes poderão ser devidamente avaliados
para definir a dor crônica/persistente na região apendicular,
reduzindo assim os casos de falso-positivos. Atualmente, este
procedimento de abordagem laparoscópica de dor persistente
em fossa ilíaca direita encontra-se plenamente estabelecido,
encontrando-se, em grande parte dos casos, a presença de um
processo responsável pelos sintomas.
■ Tumores do apêndice
■ Tum ores benignos
Os tumores benignos representam cerca de 4% das altera­
ções surpreendidas em apêndices removidos e submetidos a
exame histopatológico, podendo originar-se de qualquer ele­
mento celular. Ocasionalmente, a neoplasia poderá obstruir a
luz apendicular, desencadeando o processo de apendicite agu­
da, requerendo assim uma abordagem cirúrgica de urgência. A
incidência de tumores apendiculares, de natureza benigna ou
maligna, é extremamente baixa e geralmente diagnosticada em
procedimentos cirúrgicos de urgência, quando a decisão sobre
a melhor conduta poderá estar prejudicada, obrigando, muitas
vezes, a uma nova intervenção.
■ Tum ores m alignos
Tumores primários malignos do apêndice são encontra­
dos em cerca de 1% dos casos, e os carcinoides representam a
maioria dos casos.
 Capítulo 42 / Apendicite Aguda e Outras Doenças do Apêndice
O apêndice representa o local mais frequente onde se implan­
ta o carcinoide no aparelho digestivo. Em cerca de 3% dos casos,
encontramos comprometimento ganglionar periférico junto ao
meso (ver Cap. 100). Nessas condições, a colectomia direita é
mandatória, juntamente com limpeza ganglionar do meso.
O adenocarcinoma é outra neoplasia passível de originar-se
também no apêndice, com invasão dos linfonodos regionais,
ou, então, comprometendo estruturas vizinhas, como o ovário
e o peritônio parietal, e de maneira extremamente rápida. Ha­
bitualmente, o diagnóstico é intraoperatório, a operação quase
sempre indicada por se acreditar tratar-se de apendicite aguda.
Uma vez observada a infiltração neoplásica, a conduta consiste
na colectomia direita, removendo-se as estruturas adjacentes
comprometidas. A sobrevida de 5 anos é da ordem de 60% dos
casos submetidos a colectomia, e de somente 20% daqueles em
que se realizou unicamente apendicectomia, ou que já apresen­
tavam metástases a distância. Poderemos também encontrar
a infiltração do apêndice por tum or estromal gastrintestinal
(GIST) ou por sarcoma de Kaposi e, nas crianças, o linfoma de
Burkitt. A maioria dos pseudomixomas que comprometem a
cavidade peritoneal têm origem no apêndice e, nas mulheres,
poderão também se estender aos ovários.
■ Mucocele
A mucocele é um termo que descreve a presença anormal de
muco na luz do apêndice. Conforme a etiologia, as mucoceles
classificam-se em forma cística, cistadenoma e cistadenocarci-
noma. Na primeira forma, o apêndice encontra-se dilatado e
preenchido por mucina, resultando em obstrução crônica de
sua luz proximal. Se o conteúdo mucoso é estéril, a contínua
produção da secreção pelas células mucosas leva à distensão
do órgão e ao consequente aparecimento de sintomas. Nessas
situações, a apendicectomia leva à resolução dos sintomas e da
doença. Mais raramente, a mucocele é decorrente de um cista­
denoma, estando a luz apendicular preenchida por mucina, e
a parede do apêndice comprometida por epitélio colunar com
projeções papilares. Esse tipo de tum or não terá metástases,
porém poderá recorrer localmente após a apendicectomia. Esta
última forma constitui a apresentação mais comum de muco­
cele do apêndice. Em algumas situações, o processo degenerará
em cistadenocarcinoma mucinoso e a conduta cirúrgica deverá
ser a realização da colectomia direita.
A mucocele do apêndice é mais comum nas mulheres, em
uma proporção de 4:1 em relação aos homens. Pode dar origem
à dor abdominal crônica ou apresentar-se agudamente. Em
50% dos casos, palpa-se massa na fossa ilíaca direita, em geral
móvel. Quando o apêndice se rompe para a cavidade abdomi­
nal, dá origem a pseudomixoma peritoneal e ascite mucinosa.
A ultrassonografia e a tomografia computadorizada auxiliam
no diagnóstico. O tratamento é cirúrgico. O prognóstico do
cisto de retenção e do cistadenoma é de cura, mas o do cista­
denocarcinoma é semelhante ao do câncer do ceco. O pseudo­
mixoma peritoneal, sobretudo quando evolui com obstrução
intestinal e fístulas, apresenta elevada morbidade. O prognós­
tico é, naturalmente, ruim se o tum or é maligno. A retirada
do apêndice, associada à quimioterapia intraperitoneal, pode
melhorar a sobrevida.
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Retocolite Ulcerativa
José Alves de Freitas, Adérson Omar Mourâo Cintra Damião e Mounib Tacla
Retocolite ulcerativa (RCU), ou colite ulcerativa, é uma doença
inflamatória que atinge preferencialmente a mucosa do reto e
do cólon esquerdo, mas, eventualmente, todo o cólon. Trata-se
de uma doença crônica, com surtos de remissão e exacerbação,
caracterizada por diarréia e perda de sangue. Surge principal-
mente em pessoas jovens ou de meia-idade. Além das alterações
locais, frequentemente apresenta complicações sistêmicas. Aco­
mete milhões de indivíduos ao redor do mundo, com sintomas
debilitantes e sério comprometimento da qualidade de vida.
■ ASPECTOS HISTÓRICOS
A RCU foi descrita pela primeira vez em 1875, por Wilks
e Moxon, na Inglaterra. A relativa demora na sua descoberta
deveu-se ao fato de que todo quadro diarreico era tido como de
origem infecciosa. Durante muitos anos, foi considerada como
uma doença exclusiva da América do Norte e da Europa. Sua
incidência vem apresentando um crescimento aparente nas
Américas do Sul e Central à medida que aumenta a capacida­
de dos médicos em diagnosticar a doença. Hoje está claro que
é uma doença universal.
Com a descrição da enterite regional por Crohn e colabo­
radores, em 1930, a separação entre as duas doenças parecia
muito fácil. Hoje, oito décadas depois, observamos uma su­
perposição entre as duas entidades, tanto do ponto de vista
patológico como do anatômico, principalmente nos casos em
que a doença de Crohn (DC) compromete apenas o intestino
grosso. Estatísticas recentes demonstram que isso ocorre em
27% dos casos, dificultando muito o diagnóstico.
■ EPIDEMI0L0GIA
A RCU é uma doença de ocorrência mundial, com uma in­
cidência de 3 a 20 novos casos por ano para cada 100.000 habi­
tantes. Sua incidência vem aumentando com nítido paralelismo
entre o desenvolvimento social e econômico da população e
a ocidentalização do estilo de vida. A incidência é 3 a 5 ve­
zes maior nos EUA e países do Norte da Europa em relação
aos países do sul. Este gradiente norte-sul sugere que fatores
ambientais e, consequentemente, estilo de vida desempenham
460
importante papel na etiologia da doença. É incomum na Ásia,
mas estudos recentes demonstram aumento tanto na incidên­
cia como na prevalência. Exceções incluem Austrália e Nova
Zelândia, onde a ocorrência segue padrão americano e euro­
peu. Números recentes mostram incidência de 0,4 a 2,1 por
100.000 habitantes na Ásia, em oposição a 6-15,6 na América
do Norte e 10-20,3 na Europa. Já a prevalência é de 6,30 por
100.000 habitantes na Ásia comparada a 37,5-229 na América
do Norte e 21,4-243 na Europa. Em nosso meio, ainda há pou­
cos dados e poucos estudos populacionais.
A doença acomete ambos os sexos, na mesma proporção,
embora com tendência de ocorrer mais em mulheres. Há uma
distribuição etária bimodal para homens, com picos entre 15 e
35 anos e 60 e 70 anos. Por sua vez, em mulheres, a faixa mais
acometida é dos 15 aos 35 anos.
Classicamente, se diz que a RCU afeta mais as pessoas bran­
cas e jovens. Contudo, estudos recentes demonstram um au­
mento na incidência entre negros, equiparando-se aos brancos.
Em 10 a 15% dos pacientes, há uma história familiar positiva
para a doença. É interessante notar a alta frequência da doença
entre não fumantes comparados a fumantes.
■ ETI0PAT0GÊNESE
Nos últimos 10 anos, houve maior compreensão da etiopa-
togênese da RCU, e os investigadores concordam que fatores
ambientais, genéticos, a flora intestinal e o sistema imune estão
envolvidos e funcionalmente integrados na gênese da reação
inflamatória crônica que caracteriza as doenças inflamatórias
intestinais (DII). Dessa forma, ao que tudo indica, a RCU re­
sulta de uma resposta imunológica exagerada da mucosa do
cólon a antígenos luminais, possivelmente microbianos, em
indivíduos geneticamente predispostos.
■ Fatores ambientais
■ Dieta
A observação de que uma alimentação isenta de leite poderia
diminuir o índice de recidivas da doença fez com que se aven­
tasse a possibilidade da participação de elementos da dieta na

sua etiologia, possivelmente por meio da geração de antígenos
na mucosa intestinal. Essa hipótese não foi comprovada.
Outras substâncias, como as bebidas à base de cola, cho­
colate, açúcar refinado e dietas pobres em fibras e ricas em
gorduras, como é o caso do chamado fast food, também têm
sido relacionadas com a RCU, representando um universo de
produtos utilizados na alimentação, que poderiam representar
fatores de risco. Alguns autores argumentam que a substitui­
ção do leite materno por leite de vaca logo após o nascimento
poderia acarretar o desenvolvimento de DII possivelmente por
mecanismo de hipersensibilidade. Estudos recentes mostram
que a falta de leite materno parece estar associada ao apareci­
mento de RCU. O aumento do número de pacientes acome­
tidos pela doença observado no Japão durante as últimas três
décadas correlaciona-se ao aumento no consumo de gordura
per capita, que passou de 39,7% g/dia, em 1966, para 56,9 g/dia,
em 1985, sugerindo que fatores ambientais são importantes na
gênese da doença. Entretanto, há necessidade de amplos estudos
prospectivos para comprovar esta associação.
■ Infecção
A teoria infecciosa da RCU é muito atraente devido à sua
natureza inflamatória e porque, em vários aspectos, lembra a
reação tecidual causada no intestino por patógenos conhecidos.
Entretanto, a exaustiva pesquisa microbiológica e de micros-
copia eletrônica para vírus, bactérias e fungos não foi capaz
de demonstrar uma relação de causa e efeito entre qualquer
agente e a doença.
Por outro lado, em modelos experimentais de RCU, não
houve desenvolvimento da doença em animais que cresceram
e foram mantidos em ambiente livre de bactérias. Mesmo bac­
térias saprófitas foram suficientes para o surgimento da doença.
Além do mais, diferentes padrões fenotípicos de colite sugiram
em modelos animais com espécies bacterianas específicas. Bac­
térias comensais também podem exercer um efeito protetor
na mucosa.
Estudos de casos comparando crianças que nasceram em
ambientes contaminados e com baixas condições higiênicas
àquelas que sempre viveram em ambientes higiênicos demons­
traram que a doença inflamatória, especialmente doença de
Crohn, é muito mais frequente no segundo grupo. A partir daí,
criou-se o conceito de que a exposição do indivíduo a bactérias
ou helmintos poderia prevenir o aparecimento da doença.
Apesar de não ser possível identificar cepas bacterianas es­
pecíficas da RCU, existe um grande número de bacteroides e
enterobacteroides sp aderentes à mucosa nos segmentos cólicos
comprometidos pela doença.
■ Apendicectom ia
Há cerca de 20 anos, foi sugerida uma intrigante associação
entre apendicectomia e baixo risco de surgimento de RCU. Es­
tudos recentes demonstraram que indivíduos acometidos de
apendicite ou linfadenite mesentérica na infância ou na juven­
tude têm, sim, menor probabilidade de desenvolverem a doen­
ça. A explicação mais aceitável para este fato é que a resposta
inflamatória evocada por estas doenças no passado induziría
alterações imunológicas duradouras com efeito protetor contra
RCU. Fatores genéticos, a flora e fatores constitucionais tam ­
bém parecem envolvidos.
É preciso deixar claro que a apendicectomia em si, como se
pensava até recentemente, não apresenta nenhum efeito pro­
tetor. Indivíduos que tiveram os apêndices removidos e nos
quais não havia inflamação têm o mesmo risco de desenvolver
RCU que a população em geral.
Capítulo 43 / Retocolite Ulcerativa 461
■ Fumo
Em 1982, quase que por acaso, um grupo de pesquisado­
res britânicos observou que, de 230 pacientes com RCU, ape­
nas 8% eram fumantes, comparados com 44% de controles. A
partir daí, inúmeros estudos foram realizados, chegando-se às
seguintes conclusões:
• A RCU é 2 a 6 vezes mais frequente em não fumantes.
• Setenta e cinco por cento dos pacientes desenvolveram
sua doença após pararem de fumar.
• Pacientes com RCU, fumantes intermitentes, têm rea­
tivação da doença em geral nos períodos em que não
estão fumando.
• Os possíveis mecanismos pelos quais o fumo participaria
na gênese da doença são:
0 Redução do fluxo sanguíneo na mucosa retal
° Diminuição na produção de radicais livres
° Diminuição na secreção de eicosanoides
° Alteração na aderência da camada de muco
° Efeitos imunossupressores
° Efeitos ansiolíticos
Duas décadas após estas observações, estudos recentes con­
firmam o efeito protetor do fúmo não só no surgimento da
doença, mas também no seu curso clínico e no aparecimento
de manifestações extraintestinais da doença.
Apesar de todas essas observações, o emprego de nicotina no
tratamento de pacientes com a doença tem se mostrado inútil.
■ Fatores genéticos
Após um período de quiescência, a procura por uma melhor
compreensão dos mecanismos responsáveis pelo aparecimento
e a manutenção da RCU em atividade vem produzindo resul­
tados animadores. Esta retomada das pesquisas acerca da par­
ticipação de fatores genéticos na patogênese das DII ganhou
fôlego com o surgimento do projeto genoma. Desta forma, nos
últimos anos um grande número de pesquisas tem sido reali­
zado na busca de genes que predisponham à doença inflama­
tória intestinal.
Pesquisas que utilizam técnicas de amplificação de genoma
para identificar “Loews” de suscetibilidade têm obtido êxito.
Desta forma, foi possível identificar o gene IBD1 (Locus 1 da
doença inflamatória) denominado grau NOD-2. Estudos po­
pulacionais confirmam a correlação entre este gene e a doença
de Crohn. Esta descoberta originou o que poderiamos chamar
de “caça aos genes”, e extensos mapeamentos dos cromosso­
mos têm sido realizados. Na RCU, foi encontrado apenas um
possível Locus chamado de IBD2 localizado no cromossomo
12, mas ainda carece de confirmação a sua ligação com a doen­
ça. Até hoje, foram identificados trinta Locus, e pelo menos 5
deles preenchem os critérios preestabelecidos de probabilidade
de ligação com as doenças inflamatórias.
Inúmeras evidências sugerem que realmente fatores genéti­
cos estão envolvidos na etiopatogênese da RCU, dentre eles:
• História familiar e ocorrência da doença em gêmeos,
principalmente monozigóticos.
• A associação com síndromes ou doenças comprovada-
mente genéticas.
• A correlação com marcadores genéticos, tais como sis­
tema HLA, autoanticorpos, entre outros.
A alta incidência de RCU em judeus e o fato de que a doen­
ça praticamente não existe entre os beduínos árabes, além do
aumento de até 15% na incidência entre os descendentes de
462 Capítulo 43 / Retocolite Ulcerativa
primeiro grau dos doentes, direcionam a maioria das pesquisas
para os fatores genéticos. Vários marcadores genéticos, como
sistema HLA, autoanticorpos, aumento na permeabilidade in ­
testinal, anormalidades da mucina, têm sido estudados, mas,
por enquanto, não forneceram elementos suficientes para im ­
plicar definitivamente os fatores genéticos como responsáveis
pela gênese da RCU.
■ Fatores imunológicos
A associação entre RCU e outras doenças imunológicas, tais
como uveíte, anemia hemolítica autoimune, eritema nodoso,
lúpus eritematoso sistêmico, a presença de autoanticorpos an-
ticólon no soro de pacientes com a doença, e a boa resposta
terapêutica aos corticosteroides sugerem que a doença tem na
sua etiologia um componente imunológico. Porém, a impossi­
bilidade de reprodução da doença em animais de experimen­
tação e a grande dificuldade em distinguir entre fenômenos
imunológicos primários e secundários à inflamação bloqueiam
o avanço das pesquisas. Sabemos, à luz dos conhecimentos atu­
ais, que os principais elementos imunológicos envolvidos na
patogênese da RCU são: a) o microbioma; b) o epitélio intesti­
nal; e c) a resposta inflamatória.
■ M icrobioma
O microbioma, ou flora intestinal, consiste em uma diver­
sidade de microrganismos que afeta o desenvolvimento do
sistema imune intestinal, fornece energia e modula o meta­
bolismo energético. É adquirido ao nascimento, mas se altera
rapidamente durante o primeiro ano de vida. No adulto, cada
indivíduo tem uma população própria de flora fecal que é re­
lativamente estável com o tempo, mas que flutua em resposta
a fatores ambientais e na doença.
A interação entre o microbioma e o hospedeiro pode ser
benéfica ou deletéria, incitando inflamação intestinal. Obser­
vações em pacientes com DII e em modelos animais mostram
que certos antibióticos são efetivos em alguns casos e o desen­
volvimento de colite em ratos necessita de bactérias para que
ocorra inflamação. Apesar de um grande número de agentes
microbianos terem sido incriminados na gênese da DII, ne­
nhum foi confirmado.
■ Epitélio intestinal
O epitélio da mucosa do intestino, na interface entre o mi-
crobiona e o tecido linfoide do sistema gastrintestinal, desem­
penha papel fundamental na formação de resposta imune da
mucosa. As células da mucosa intestinal constituem uma bar­
reira contra a entrada excessiva de bactérias e outros antígenos
do lúmen para a circulação. A barreira mucosa intacta depende
das junções intercelulares que ajudam a selar o espaço entre as
células epiteliais adjacentes (espaço paracelular) e as junções
firmes que constituem os elementos chaves para este selo.
Na DII o espaço paracelular apresenta um aumento da per­
meabilidade, e a regulação da junção firme é defeituosa. Estas
alterações podem ser devidas a defeito primário da barreira ou
consequência da inflamação.
Existem ainda células especializadas, como, por exemplo,
as células de Paneth, que auxiliam na proteção contra invasão
bacteriana, secretando peptídios antimicrobianos, tais como
as defensinas alfa.
■ Resposta inflam atória
A lâmina própria da mucosa intestinal contém uma com­
plexa população de células imunes que controlam o equilíbrio
entre as necessidades de tolerância imunológica em relação à
flora com a necessidade de defesa contra patógenos. A caracte­
rística principal do processo inflamatório na RCU é a pronun­
ciada infiltração, na lâmina própria de células imunes inatas
(neutrófilos; macrófagos, células dendríticas e células T (natu­
ral killer) e células adaptativas (B e T). O aumento do número
destas células na mucosa acarreta aumento do fator de necrose
alfa, da interleucina-l-p do interferon gama e de citocinas.
A resposta imune inicial à flora é regulatória, determinan­
do tolerância ou defesa. Desequilíbrio nesta resposta pode ser
a chave para o surgimento da doença inflamatória.
O braço inato do sistema imune provê resposta inicial rápi­
da secretando muco, peptídios antimicrobianos, imunoglobina
A e outras proteínas. A seguir, entram em cena outras células
como células T helper (Th,, Th2 e Th17) e outros subgrupos de
células regulatórias como CD.,. O resultado é a secreção de vá­
rios tipos de citocinas e interleucinas.
Este complexo arsenal de armas imunológicas associado a
não menos complexos componentes genéticos constitui sem
dúvida a chave para entendermos a patogênese desta intrigante
doença e a chance de intervenção terapêutica através de anti­
corpos monoclonais.
■ Fatores sociopsicossomáticos
Fatores psicológicos e psicossociais têm sido implicados na
gênese da RCU há vários anos. Historicamente, Alexander, em
1950, descreveu a doença como resultado de um conflito in­
consciente específico. Seria um conflito entre o desejo de fazer
certa obrigação que necessitasse de concentração e a relutância
ou a inabilidade de realizar tal tarefa. Quando esse conflito fos­
se ativado, o paciente regrediría ao tempo em que ele ocorreu
pela primeira vez. Por exemplo: na época do desenvolvimento
do controle esfincteriano. Mais tarde, Engel, estudando 39 pa­
cientes com RCU, descreveu o que ele chamou de defeitos na
estrutura da personalidade associados a uma dificuldade de
relacionamento com outras pessoas, e a presença de psicopa-
tologia nas mães desses pacientes.
Os estudos de Alexander e Engel, entretanto, foram rea­
lizados em pacientes altamente selecionados, e sua validade
não foi confirmada. Outros autores advogam que o início e
a exacerbação da doença estão sempre relacionados com um
evento estressante.
É universalmente aceito, hoje, que fatores emocionais e so­
ciopsicossomáticos interferem com a motilidade gastrintestinal;
com a função secretora; com a irrigação sanguínea das vísceras
e com os mecanismos imunológicos e inflamatórios, provavel­
mente mediados por neuro-hormônios, tais como VIP, gluca-
gon, substância P entre outros. Todavia, em revisão recente de
138 trabalhos da literatura relativos à associação entre RCU e
fatores psiquiátricos, encontrou-se que, em 130, existiam inú­
meras falhas metodológicas, como amostragem insuficiente,
falta de grupo-controle etc. Quanto mais falha metodológica
havia, maior a relação entre RCU e fatores psiquiátricos. Por
outro lado, todos os 7 trabalhos com metodologia científica
adequada não demonstraram qualquer associação.
■ CLASSIFICAÇÃO
Nos anos 1950, Truelove e Witts desenvolveram um esquema
de classificação para a gravidade da RCU, que, mais recente­
mente, foi adaptado de acordo com os novos conhecimentos
adquiridos (Quadro 43.1). Usando esta classificação, observou-
 Capítulo 43 / Retocolite Ulcerativa 463

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ▼ -------------------------------------------------------
Q u a d ro 43.1 índice de gravidade da RCU

Sinal ou sintoma Doença leve Doença moderada Doença grave

Albumina (g/t) Normal Entre 3,0 e 3,5 <3,0

Temperatura corporal (°C) Normal 37,2-37,8°C > 37,8°C
N° de evacuaçòes/dia < 4 vezes 4-6 >6
VHS (mm/h) <20 20-30 >30
Hematócrito (%) Normal 30-40 <30
Pulso (bpm) <90 90-100 >100
Perda de peso (%) Nenhuma 1-10 >10
Adaptado de Chang, IC & Cohen RD. Medicai management of severe Ulcerative Colitis. Gastrocnterol. Clln. Nonh Am., 2004; 33:236.

se que 54% dos pacientes apresentavam doença leve; 27%, mo­
derada; e 19%, grave. Avaliar a gravidade da doença é impor­
tante no planejamento terapêutico, pois, quanto mais grave é
a doença, pior é a resposta.
■ CURSO CLÍNICO
O curso clínico da RCU varia muito de um paciente para
outro. Em recente estudo de base populacional realizado na
Noruega, 1/5 dos pacientes não apresentaram recidivas após
10 anos do diagnóstico e, na metade dos casos, a doença per­
maneceu quiescente por 5 anos.
A localização da doença correlaciona-se estreitamente com a
evolução. Desta forma, colite extensa está associada a aumento
do risco de colectomia e câncer de cólon, assim como aumento
na mortalidade.
■ MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS
Aproximadamente 20% dos pacientes com RCU apresen­
tarão manifestações extraintestinais. A artrite ou artralgia é a
mais frequente, acometendo 10 a 20% dos casos. Geralmente, o
envolvimento articular não produz deformações, é migratório,
assimétrico, ocorrendo preferencialmente nas articulações dos
joelhos, quadris, tornozelos e cotovelos. Em alguns casos, po­
dem ocorrer sacroiliite e espondilite ancilosante, muitas vezes
como primeira manifestação da doença. Por outro lado, em
algumas circunstâncias, essas alterações não apresentam sin­
tomas e são descobertas apenas com o emprego de técnicas de
diagnóstico mais sensíveis, como, por exemplo, a tomografia
computadorizada. Em todo paciente com artropatia soronega-
tiva para doença reumática, deve-se pesquisar RCU.
O envolvimento da pele e da mucosa oral ocorre em 4 a 20%
dos pacientes. Na boca, as lesões são as aftas e acompanham a
atividade da doença intestinal. O eritema nodoso ocorre em 2 a
4% dos casos. Caracteriza-se por lesões nodulares, avermelha­
das, dolorosas, não ulceradas, com diâmetro de 1 a 5 cm, mais
comumente nas regiões anteriores das pernas.
Em alguns casos, pode aparecer o pioderma gangrenoso.
Surge em qualquer parte do corpo, sendo, entretanto, mais fre­
quente nas áreas de maior trauma e de punção por agulhas. São
úlceras grandes, profundas, com centro necrótico e geralmente
infectadas. Em geral, dependem da atividade da doença, mas
podem ocorrer mesmo após colectomia total. Várias outras
lesões de pele, como vitiligo, vasculites, rosácea, alopecia, po­
dem ocorrer.
Manifestações oculares acometem 1 a 10% dos pacientes,
sendo as mais comuns episclerite, uveíte e irite. As duas últimas
são graves, pois podem levar à cegueira. Os sintomas mais co­
muns são dor ocular, fotofobia, borramento da visão e cefaleia.
Essas lesões podem preceder o início dos sintomas intestinais e
não guardam relação com a atividade da doença.
O envolvimento hepático é relativamente frequente. De 15 a
50% dos pacientes apresentam alterações das provas de função
hepática. Entretanto, pela sua gravidade, a manifestação mais
preocupante é a colangite esclerosante. Ocorre em 1 a 5% dos
pacientes com RCU. Caracteriza-se por astenia, prurido, icte­
rícia, dor abdominal e febre. Laboratorialmente, nota-se eleva­
ção dos níveis séricos das enzimas indicadoras de colestase. O
diagnóstico definitivo é dado pela colangiografia endoscópica
retrógrada.
Os prováveis mecanismos responsáveis pelas manifestações
extraintestinais são:
• Imunocomplexos circulantes.
• Antígenos bacterianos.
• Crioproteínas circulantes.
• Reações imunes que envolvem anticorpos contra antíge­
nos de células epiteliais intestinais.
■ DIAGNÓSTICO
A despeito dos avanços no conhecimento genético dos fato­
res ambientais e imunológicos que participam da etiopatogê-
nese da RCU, não existe nenhum marcador patognomônico da
doença; desta forma, o diagnóstico é, em geral, feito por meio
da avaliação conjunta do quadro clínico, dos achados labora­
toriais, radiológicos, endoscópicos e histológicos.
■ QUADRO CLÍNICO
A sintomatologia da RCU é variável e depende da extensão
e intensidade das lesões. O início da doença pode ser insidioso
ou abrupto, e a evolução é, em geral, crônica, com surtos de
exacerbação intercalados com períodos de acalmia. O sintoma
predominante é a diarréia, com inúmeras evacuações por dia,
geralmente com fezes líquidas misturadas com sangue, muco
464 Capítulo 43 / Retocolite Ulcerativa
e pus. Na fase aguda, em geral há dor em cólica no abdome,
febre, perda de peso e mal-estar geral. Setenta e cinco por cento
dos pacientes irão apresentar sintomas intermitentes e com ­
pleta remissão entre os ataques. Em 5 a 15%, os sintomas se­
rão contínuos, sem remissão, e 5 a 10% apresentarão apenas
um surto sem sintomas subsequentes por mais de 15 anos. A
gravidade do surto inicial irá ditar a conduta terapêutica; por
isso, é essencial uma avaliação meticulosa para dimensionar
adequadamente a doença.
■ Exame físico
O exame físico cuidadoso é fundamental. Deve ser direcio­
nado não só ao trato gastrintestinal, mas, sobretudo, à pesquisa
de manifestações extraintestinais (aftas, pioderma, eritema no-
doso, artrites, uveítes etc.), para demonstrar alterações sistêmi­
cas, nas formas graves da doença (febre, taquicardia, desidrata­
ção), e auxiliar na detecção de complicações, como megacólon
tóxico e perfuração intestinal, entre outras. Nas formas leves e
moderadas da doença, o exame, em geral, é normal.
■ Alterações laboratoriais
Apesar de inespecíficos, os exames laboratoriais são utiliza­
dos não só para uma avaliação global do paciente, mas também
para estabelecer o grau de atividade da doença e, portanto, ava­
liar a resposta terapêutica. As alterações mais frequentes são
anemia ferropriva, leucocitose, aumento do número de pla-
quetas, hipoalbuminemia, elevação da velocidade de hemos-
sedimentação, dos níveis sanguíneos de proteína C reativa e
alfa-1-glicoproteína ácida. Distúrbios eletrolíticos como hipo-
potassemia, hipocloremia, hiponatremia, alcalose ou acido-
se metabólica são frequentes, sobretudo nas formas graves da
doença. Em nosso meio, é sempre importante o exame para-
sitológico e a cultura das fezes no sentido de eliminar outras
causas de diarréia. Além destes exames laboratoriais, exis­
tem outros que vêm sendo testados, sobretudo para avalia­
ção de atividade inflamatória, mas que ainda não fazem parte
da rotina. Dentre estes, destacam-se: calprotectina sérica,
P2-microglobulina sérica, interleucina-6, eotaxina 2, dipeptidil
peptidase IV.
■ Marcadores sorológicos
A utilização de marcadores sorológicos para prognosticar,
monitorar e tratar determinada doença é uma prática bem es­
tabelecida em Medicina. Nos últimos anos, inúmeros novos
marcadores da doença inflamatória intestinal têm sido reco­
nhecidos e provocado um debate sadio na comunidade de gas-
trenterologistas a respeito de sua utilidade.
Estudos em animais e em seres hum anos dem onstram
que o paciente com RCU tem um distúrbio no mecanismo
normal de regulação da resposta im une direcionada à flo­
ra intestinal. A utilização de marcadores sorológicos (p. ex.,
anticorpos) fundamenta-se na hipótese de que a presença des­
tes anticorpos séricos refletiria este desequilíbrio do sistema
imune. Tais marcadores são úteis, sobretudo para monitorar
o tratamento.
Mais de 20 anticorpos diferentes já foram identificados no
soro de pacientes com doença inflamatória intestinal. Estes an­
ticorpos parecem refletir uma resposta anormal a proteínas es­
tranhas, pois não são encontrados em indivíduos sadios nem
em pacientes com outra doença intestinal. Dentre os anticorpos
com possível aplicação clínica, destacam-se:
■ Anticorpos contraestruturas citoplasmáticas dos neutrófilos
Os anticorpos antiestruturas citoplasmáticas dos neutrófi­
los (ANCA) foram descritos primariamente nas vasculites e na
granulomatose de Wegener. Posteriormente, percebeu-se que
poderiam relacionar-se a outras doenças. No caso da RCU, o
padrão de ANCA mais encontrado nas colorações é o perinu-
clear, daí surgiu a sigla pANCA. Este anticorpo é produzido
pelas células (3p na mucosa intestinal e pode refletir a resposta
local a antígenos, próprios da mucosa ou a bactérias. O isola­
mento e purificação destes anticorpos em pacientes com RCU
permitiram a identificação de vários alvos antigênicos, dentre
eles a histona H l. Esta é uma pequena proteína intimamente
envolvida em espiralar o DNA dentro do núcleo das células.
Outras proteínas também já foram identificadas.
A frequência de pANCA em pacientes com RCU varia de 23
a 89%, comparada a 4% em indivíduos normais. Há também
uma maior positividade em parentes de primeiro grau de pa­
cientes com RCU quando comparados a controles.
Em nosso meio, a prevalência de pANCA em pacientes com
RCU variou de 47 a 66%. Possivelmente, diferenças genéticas e
metodológicas limitam a utilização deste marcador.
■ Anticorpos o/?f/-Saccharomyces cerevisiae
Anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) referem-
se ao anticorpo contra o fermento de padaria. Têm sido en­
contrados em 50 a 70% dos pacientes com doença de Crohn e
somente em 6 a 14% na RCU. Recentemente, observou-se que
este anticorpo ocorre também em várias outras doenças como
hepatite autoimune, colangite esclerosante e cirrose biliar pri­
mária, diminuindo a sua especificidade e, portanto, limitando
o seu uso.
■ Anticorpos antibacterianos
Partindo da hipótese de que a doença inflamatória intestinal
resulta de uma resposta imune aberrante direcionada à flora mi-
crobiana intestinal, pacientes com estas doenças poderiam for­
mar anticorpos contra proteínas bacterianas. Estes anticorpos
podem significar perda de tolerância às bactérias ou resposta do
hospedeiro a um agente patológico. Um aspecto ainda mais in­
teressante é que estes anticorpos podem ajudar na identificação
de subgrupos de pacientes nos quais a inflamação é perpetuada
por bactérias existentes no lúmen intestinal e podem responder
à terapêutica direcionada em alterar a flora.
■ Exames radíológicos
■ Raios X simples do abdom e
Uma radiografia simples do abdome deve ser sempre reali­
zada, especialmente nos pacientes com formas graves da doen­
ça. Se o cólon estiver cheio de ar, podemos observar encur­
tamento do órgão, perda das haustrações e, eventualmente,
alterações grosseiras do relevo mucoso. Outras informações
importantes que podem ser obtidas por meio desse exame são
os sinais de complicações, como dilatações extremas no me­
gacólon tóxico, presença de pneumoperitônio nas perfurações
intestinais e alterações consequentes às manifestações extrain­
testinais, ou seja, sacroiliite e espondilite ancilosante.
■ Enem a opaco
É um exame muito útil, principalmente quando feito com a
técnica do duplo contraste (bário e ar). Permite não só estabe­
lecer o diagnóstico, mas também avaliar a extensão da doen­

ça. Não deve ser realizado nos casos graves devido ao risco de
perfuração intestinal.
A alteração mais precoce ao enema opaco é o aspecto gra­
nuloso da mucosa, consequente ao edema que a infiltra. Com a
progressão da doença, podemos notar erosões e ulcerações, que
conferem ao órgão um aspecto característico “em papel rasgado,
ou borda de selo” (Prancha 43.1). Quase sempre, há perdas das
haustrações e afilamento e encurtamento do cólon.
Deve-se realizar sempre uma radiografia em perfil para es­
tudar o espaço pré-sacral. Normalmente, esse espaço tem me­
nos de 1,0 cm e, em mais da metade dos pacientes com RCU,
está aumentado devido à diminuição do diâmetro retal. Nesse
caso, o espaço é preenchido por tecido adiposo ou fibrótico.
Com a modernização e a disponibilidade dos exames endoscó-
picos, tanto o Colégio Americano de Gastrenterologia quanto
a Sociedade Britânica de Gastrenterologia só recomendam o
enema opaco quando a colonoscopia não está disponível pron­
tamente, ou quando existir estenose no cólon que impeça uma
avaliação endoscópica.
■ Outros m étodos de exames por im agem
Ultrassonografia e tomografia computadorizada são exames
que não fazem parte da propedêutica de rotina da RCU. En­
tretanto, podem ser usados em casos selecionados em que há
suspeita de coleções intra-abdominais.
■ Exames endoscópicos
■ Retossigmoidoscopia
A colonoscopia ou a retossigmoidoscopia constituem os exa­
mes de escolha para o diagnóstico de RCU. A retossigmoidos­
copia é um exame fundamental, sobretudo porque o reto está
quase sempre comprometido nesta doença. Deve ser realizada
na primeira consulta, mesmo sem preparo intestinal. O exa­
me inicia-se com uma cuidadosa inspeção da região perianal,
pesquisando-se fissuras, fístulas, abscessos ou outras lesões. Os
achados endoscópicos dependerão da cronicidade e da intensi­
dade da doença. As lesões mais precoces são eritema e edema
da mucosa, com apagamento da trama vascular. O edema é
caracterizado por um aspecto granuloso da mucosa. Durante o
exame, notam-se, também, friabilidade da mucosa, sangrando
facilmente ao toque do aparelho, e exsudato mucopurulento,
com ou sem sangue. Com a progressão da doença, podem surgir
erosões, ulcerações superficiais e pseudopólipos.
A colonoscopia é muito útil, para estabelecer a extensão da
doença, para o diagnóstico diferencial com a DC e nos pro­
gramas de vigilância preventiva contra o câncer do cólon. Não
deve ser realizada se houver suspeita de megacólon tóxico, per­
furação intestinal e/ou peritonite. Apesar da utilidade da re­
tossigmoidoscopia, ela pode deixar de diagnosticar lesões no
cólon ascendente e transverso, sobretudo na DC. Desta forma,
sugere-se que se realize colonocopia em todo paciente em que
a retossigmoidoscopia evidenciou DII.
■ Histopatologia
A RCU é uma doença caracteristicamente da mucosa do có­
lon. Inicia-se no reto e pode estender-se até o ceco. Na maioria
dos casos, entretanto, limita-se ao reto e sigmoide. As alterações
histológicas mais encontradas nesta doença são tipicamente
confinadas à mucosa e são as mesmas observadas nas colites
ativas. Os achados macroscópicos habituais são: hiperemia,
congestão, edema, friabilidade, ulcerações, exsudato fibrinoso
Capítulo 43 / Retocolite Ulcerativa 465
e sangramento. A microscopia revela infiltrado inflamatório
agudo e crônico com distorção e perda da arquitetura das crip­
tas, microabscessos, depleção de células caliciformes, congestão
vascular, hemorragias focais e ulcerações. Nas formas graves,
poderão ocorrer necrose da mucosa, ulcerações e pólipos in-
flamatórios.
■ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial deve ser feito com as principais
doenças intestinais que cursam com diarréia, como DC, sín-
drome de má absorção, doenças infecciosas e parasitárias, colite
isquêmica, colite actínica, mucoviscidose, síndrome do cólon
irritável, entre outras. De uma forma geral, é muito fácil dife­
renciar entre RCU e outras doenças, excetuando-se a DC, que
pode ser muito difícil, até mesmo para o gastrenterologista mais
experiente. No Quadro 43.2, encontram-se listadas as principais
diferenças entre essas duas afecções.
■ TRATAMENTO CLÍNICO
Antes de tratarmos um paciente com retocolite ulcerati­
va inespecífica (RCU), é fundamental que conheçamos a gra­
vidade e a extensão da doença, a fim de individualizarmos o
tratamento e escolhermos as melhores opções em cada grupo
terapêutico.
■ Medidas gerais
Em se tratando de uma enfermidade de natureza crônica,
com períodos variáveis de acalmia e recaídas, é fundamental que
o médico informe o paciente sobre o caráter crônico da RCU e
a necessidade de controles periódicos, que forneça o devido su­
porte emocional e estimule a boa relação médico-paciente. Ha­
bitualmente, não há necessidade de acompanhamento psiquiá­
trico e/ou psicológico concomitante, nem tampouco a utilização
de agentes antidepressivos e tranquilizantes; porém, em certas
situações, algumas dessas medidas podem ser indicadas.
Pacientes com doença grave devem, preferencialmente, ser
internados. Reposição hidreletrolítica, transfusão de sangue e
suporte nutricional (nutrição enteral e, eventualmente, paren-
teral) devem ser individualizados e são também úteis no pre­
paro do paciente para eventual cirurgia. Em pacientes na fase
de atividade da doença, é recomendável a orientação dietética,
pois ela pode auxiliar na redução dos sintomas. Suplementos
podem ser utilizados. A dieta, na fase ativa da RCU, deve ser
obstipante, evitando-se alimentos irritantes e/ou apimentados,
frutas laxativas, raízes vegetais e os carboidratos produtores de
gás (leite e grãos em geral). Assim que a remissão da doença
for alcançada, o paciente deve receber uma dieta normal, bem
balanceada.
Tem sido nossa conduta a utilização de antibióticos nos ca­
sos graves, em virtude do aumento da permeabilidade intestinal
e da possibilidade de translocação bacteriana, acrescidos dos
distúrbios imunológicos que costumam acompanhar os pacien­
tes. Os esquemas podem ser: a) ceftriaxona (1 a 2 g IV, cada
24 h); b) imipeném (1 g IV, cada 6 ou 8 h); c) ciprofloxacino
(500 mg VO ou IV, 12/12 h) + metronidazol (400 a 500 mg VO
ou IV, cada 8 ou 12 h); este último esquema tem a vantagem
de permitir o tratamento VO.
Medicações antidiarreicas (p. ex., opiáceos) e anticolinér-
gicas (p. ex., antiespamódicos) devem ser administradas com
466 Capítulo 43 / Retocolite Ulcerativa

Prancha 43.1 Aspectos radiológicos e cirúrgicos da RCU. A, Retocolite ulcerativa. Raios X do cólon (enema opaco). Observa-se o aspecto "pi-
cotado”da mucosa intestinal, com perda de haustrações e comprometimento generalizado do cólon, a partir do reto. B, Retocolite ulcerativa.
Peça cirúrgica do cólon, observando-se os aspectos da forma crônica. Comprometimento difuso da mucosa, já com a forma pseudopoiiposa.
C, Retocolite ulcerativa. Peça cirúrgica do cólon mostrando a associação do processo inflamatório crônico com o carcinoma. D, Retocolite ul­
cerativa. Paciente operado com colectomia total e ileorretoanastomose. Controle radiológico pós-operatório, verificando-se o segmento retal
remanescente com a anastomose ileal. E, Retocolite ulcerativa. Radiografia simples do abdome em paciente com megacólon tóxico. Observa-
se distensão do cólon, com maior intensidade junto ao transverso. F, Retocolite ulcerativa. Peça cirúrgica de megacólon tóxico. Observa-se a
distensão do órgão. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

Q u a d ro 43 .2 Diferenças entre RCU e DC
RCU
Achados clínicos
Dor Ocasional
Vômito Raro
Diarréia Frequente
Sangue nas fezes Comum
Tenesmo Comum
Perda de peso Comum
Achados macroscópicos Predomina no cólon distai
Envolvimento retal frequente
Lesões contínuas
Úlceras superficiais
Aspecto polipoide
Achados microscópicos Inflamação difusa
Frequentes abscessos de criptas
Mucosa atrófica
Ausência de granulomas
Pronunciada depleçào de células caliciformes
cautela, pois podem desencadear o megacólon tóxico. Da mes­
ma forma, o consumo de anti-inflamatórios não esteroides,
mesmo os mais modernos, devem ser evitados, uma vez que
podem exacerbar a doença. Lembrar que, na doença de Crohn,
0 tabagismo, ao contrário da RCU, piora a doença e aumenta
a frequência de recaída pós-operatória.
■ Derivados salicílicos
Neste grupo de medicamentos, incluímos a tradicional sul-
fassalazina (SSZ) e os novos derivados salicílicos. A SSZ foi
desenvolvida no final dos anos 30 para o tratamento da artrite
reumatoide, pela Dra. Nana Svartz, e, casualmente, mostrou-
se eficaz na RCU. Quando ingerida, a SSZ é desdobrada, no
cólon, por ação bacteriana, em sulfapiridina (grandemente ab­
sorvida) e ácido 5-aminossalicílico (5-ASA ou mesalazina ou
mesalamina - pouco absorvido). Este último é o princípio ati­
vo do medicamento, agindo de forma tópica. Entre os vários
mecanismos de ação do 5-ASA, estão a inibição da produção
de leucotrienos e de anticorpos, além da capacidade de assimi­
lação de radicais livres. Estudos bem controlados nos anos 60
revelaram melhora clínica e endoscópica em cerca de 80% dos
pacientes com RCU ativa (formas leves e moderadas), com 2 a
6 g/dia de SSZ por 3 a 4 semanas. A melhora no grupo placebo
foi de 40%. Na RCU, após a fase aguda, a dose de manutenção
de 2 g de SSZ/dia foi suficiente para manter aproximadamen­
te 80% dos pacientes em remissão clínica e endoscópica após
1 ano. No grupo placebo, este valor foi de apenas 28%. Assim,
nos pacientes com RCU leve ou moderada, e que toleram bem
a SSZ, à dose de 2 a 4 g/dia na fase aguda deve seguir-se a de
2 g/dia de manutenção, por tempo indefinido. Ácido fólico (2
a 5 mg/dia) deve ser dado concomitantemente à SSZ, pelo ris­
co de desenvolvimento de anemia macrocítica, um dos efeitos
colaterais da SSZ.
Mais recentemente, constatou-se que a chance de desen­
volvimento do câncer colorretal em pacientes com RCU pode
ser substancialmente reduzida com o uso dos derivados salicí­
licos (p. ex., SSZ, mesalazina), como manutenção. Neste caso,
Capítulo 43 / Retocolite Ulcerativa 467
T
DC
Frequente
Frequente
Frequente
Incomum
Incomum
Rara
Predomina no cólon proximal
Envolvimento retal é raro
Lesões segmentares
Úlceras profundas
Aspecto em mosaico (cobblestone )
Inflamação segmentar
Raros abscessos
Mucosa sem atrofia
Granulomas sâo frequentes
Raramente depleçào de células caliciformes
o 5-ASA agiria primariamente, impedindo a transformação
neoplásica celular, e secundariamente, reduzindo o processo
inflamatório. Convém ressaltar que, em alguns casos, a dose
do derivado salicílico, suficiente para manter o paciente com
RCU em remissão, pode ser semelhante à necessária para in­
duzir a remissão.
Efeitos colaterais com a SSZ têm sido relatados em até 45%
dos pacientes. São geralmente dose-dependentes, relaciona­
dos com altos níveis séricos de sulfapiridina, ocorrendo prin­
cipalmente nos indivíduos com baixa capacidade genética de
acetilação hepática da droga (acetiladores lentos), e incluem:
dor abdominal, náuseas, vômitos, anorexia, cefaleia, hemólise,
infertilidade masculina etc. Menos frequentemente, os efeitos
colaterais com o tratamento com a SSZ podem ser por hiper-
sensibilidade (alergia ou idiossincrasia): febre, rash cutâneo,
linfadenopatia, Stevens-Johnson, agranulocitose, hepatite, pan­
creatite, exacerbação da diarréia etc. Assim, em virtude dos
efeitos colaterais da SSZ, foram desenvolvidas estratégias de
liberação do 5-ASA (mesalamina nos EUA ou mesalazina na
Europa) no trato digestivo, a saber: a) revestimento do 5-ASA
em microgrânulos com etilcelulose (liberação do 5-ASA ao lon­
go de todo o trato digestivo); neste caso, em idosos e crianças
com dificuldade para ingerir cápsulas e comprimidos, as cáp­
sulas podem ser abertas e os microgrânulos de 5-ASA, também
recobertos com etilcelulose, ingeridos; b) conjugação de duas
moléculas de 5-ASA (olsalazina) com liberação do 5-ASA no
cólon (diarréia em 10 a 15% dos casos por sua ação secretago-
ga sobre o intestino delgado e cólon); c) cobertura do 5-ASA
com resinas acrílicas (p. ex., Eudragit S, L etc.) com liberação
do 5-ASA a partir do íleo proximal (Eudragit L) ou distai (Eu­
dragit S). A maioria dos pacientes intolerantes ou alérgicos (80
a 90%) à SSZ tolera bem o 5-ASA; contudo, alguns pacientes
(10 a 20%) reproduzem os efeitos colaterais com a SSZ ao uti­
lizarem o 5-ÁSA, corroborando o fato de que alguns efeitos
colaterais da SSZ são ocasionados pelo 5-ASA e não pela sul­
fapiridina. Mais recentemente, Foram desenvolvidas prepara­
ções contendo concentrações mais elevadas de 5-ASA por com­
468 Capítulo 43 / Retocolite Ulcerativa
primidos ou sachês. Tais medicamentos podem ser oferecidos
1 vez/dia para o paciente, o que favorece consideravelmente a
aderência dele ao tratamento. As preparações estão resumidas
no Quadro 43.3.
Hoje, completados 20 anos de pesquisas sobre o 5-ASA, lan­
çamos mão de metanálises, que agrupam os vários trabalhos
sobre o assunto, segundo critérios preestabelecidos, em uma
análise estatística global, fornecendo, assim, dados sobre sua
eficácia e indicações. Apesar das limitações das metanálises
(p. ex., diferentes metodologias e critérios de remissão etc.),
observou-se que, na RCU ativa, formas leves e moderadas, doses
maiores que 2 g/dia de 5-ASA oral são superiores ao placebo e
tão eficazes quanto a SSZ. Na RCU em remissão, 5-ASA e SSZ
são equivalentes. As doses recomendadas de 5-ASA para a RCU
ativa e em remissão acham-se representadas no Quadro 43.4.
A mesalazina também pode ser empregada na forma de ene-
ma ou supositórios, 1 a 4 g/dia. Está indicada na RCU ativa
distai (proctite e proctossigmoidite) com índices de melhora
clínica, endoscópica e histológica em 60 a 90% dos casos nas
primeiras semanas de tratamento. Nestas condições, é equiva­
lente aos enemas tradicionais, ou até melhor que eles (p. ex.,
enema de hidrocortisona etc.), e tão eficaz quanto a SSZ, via
oral, com a vantagem de promover melhora mais rápida e com
menos efeitos colaterais. Na RCU distai em remissão, o 5-ASA
tópico apresentou eficácia semelhante à da SSZ oral no sentido
----------------------------- ▼-----------------------------
Q uadro 43 .3 Novas preparações de mesalazina, com maior
concentração de mesalazina por unidade posológica (em breve,
algumas formulações estarão disponíveis no Brasil)
1. Mesalazina MMX 1,2 g (M u ltlM atrix System) comp. - Lialda*, Mezavant*
2. Mesalazina 800 mg comp. - Mesacol*, Asacol®
3. Mesalazina microgrânulos sachês 1 e 2 g - Pentasa®
4. Mesalazina m icropellet sachês 1,5 g - Salofalk Granu-Stix8, Apriso®
5. Mesalazina grânulos sachês 3 g - Salofalk*
6. Balsalazida 1,1 g comp. - Colazide*
------------------------------------------------------------▼ --------------------------------------
Q uadro 4 3 .4 Derivados salicílicos no tratamento da RCU
Droga Nome comercial
5-ASA tópico Asalit (suposit. 250 mg; enema 3 g),
Rowasa, Salofalk,
Mesacol (enema 4 g),
Pentasa (suposit. 1 g),
Chron-ASA 5 (enema 2 e 3 g), Mesacol (suposit. 250 e 500 mg)
Sulfassalazina (oral) Azulfin (500 mg)
Olsalazina (oral) Dipentum (500 mg)
Balsalazida (oral) Colazal, Colazide (750 mg)
5-ASA microgrânulos (oral) Pentasa (500 mg)
5-ASA Eudragit-S (oral) Asacol (400 mg),
Asalit (400 mg),
Mesacol (400 e 800 mg), Chron-ASA 5 (400,500 e 800 mg)
5-ASA Eudragit L (oral) Rowasa, Salofalk, Claversal, Mesacol (250 e 500 mg)
Obs.: Comercializados no Brasil: Asacol, Asalit, Azulfin, Chron-ASA 5. Mesacol e Pentasa.
de evitar recaídas, podendo-se utilizá-lo 2 ou 3 vezes/semana
ou até menos.
A combinação de 5-ASA oral (2,4 g/dia) e 5-ASA enema
(4 g/dia) foi melhor do que cada um isoladamente na RCU
ativa distai. Também, a associação de 5-ASA enema (4 g/2 ve­
zes/semana) e 5-ASA oral (1,6 g/dia) revelou-se melhor do
que a administração isolada de 5-ASA oral, em pacientes com
RCU em remissão e alto risco de recaídas (2 ou mais recaídas
no último ano e remissão alcançada nos últimos 3 meses). Se­
melhantemente, a associação de mesalazina oral (> 2 g/dia) e
mesalazina tópica (1 a 4 g/dia) foi melhor que cada uma delas
isoladamente na RCU esquerda, leve/moderada. Finalmente,
a associação de mesalazina oral (4 g/dia) e mesalazina enema
(1 g/dia) mostrou-se mais eficaz que mesalazina oral isolada­
mente na RCU extensa, leve/moderada.
■ Corticoides
Em 1955, Truelove & Witts publicaram os resultados finais
do estudo controlado, comparando cortisona oral (100 mg/dia)
e placebo na RCU ativa. Ao final de 6 semanas, cerca de 70%
dos pacientes apresentaram remissão (40%) ou melhora clínica
(30%). No grupo placebo, os valores para remissão e melhora
clínica foram 16 e 25%, respectivamente. Pacientes com o pri­
meiro quadro de agudização da RCU responderam melhor do
que aqueles com recaída da doença. Os autores também obser­
varam que os valores para remissão (30%) ou melhora (22%)
endoscópica foram um pouco menores do que os obtidos para
a remissão ou melhora clínica.
De maneira geral, na RCU ativa, de intensidade moderada a
grave, iniciamos prednisona oral (0,75 a 1 mg/kg/dia, sem ul­
trapassar 60 mg/dia) até a remissão clínica, quando então pas­
samos a diminuir o corticoide (10 mg/semana, até 0,5 mg/kg/
dia e, a seguir, 5 mg/semana, até retirada completa). Se, durante
o “desmame”, houver recaída da doença, pode-se aumentar o
corticoide para a penúltima dose que precedeu aquela em que
ocorreu a recaída. Havendo nova recaída com o desmame, reco­
menda-se a utilização de medicação imunossupressora (p. ex.,
azatioprina, 6-mercaptopurina etc.) com o intuito de deixar o
paciente sem corticoide. Em casos graves, internados, hidrocor­
tisona, 100 mg IV a cada 6 ou 8 h, pode ser administrada e, em
Doses
RCU ativa RCU em remissão
1 g/dia
ou
1-4 g/dia
1-4 g
a cada 2 ou 3 dias
2-4 g/dia 2-4 g/dia
2-3 g/dia 1-3 g/dia
2,25-6,75 g/dia 2,25-6,75 g/dia
2-3 g/dia 1,5-3 g/dia
2,4-4,8 g/dia 0,8-4,8 g/dia
2-3 g/dia 0,75-3 g/dia

seguida, substituída por prednisona oral tão logo o estado do
paciente assim o permita. Os corticoides não devem ser usados
como droga de manutenção, mesmo em doses baixas (< 10 a
15 mg/dia) em virtude de seus efeitos colaterais.
Os efeitos colaterais dos corticoides tradicionais são bem
conhecidos, particularmente quando utilizados por tempo
prolongado, ainda que em baixas doses: aumento do apetite e
do peso, edema, insônia, labilidade emocional, psicose, acne,
Cushing, osteoporose, osteonecrose, retardo de crescimento,
supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, infecções, mio-
patia, catarata, atrofia de pele, estrias, equimose, fígado gordu­
roso, diabetes, hipertensão, glaucoma e pancreatite aguda. Por
causa dos efeitos colaterais dos corticoides tradicionais, foram
desenvolvidos novos corticoides em uma tentativa de reduzir
tais efeitos. O mais estudado tem sido a budesonida, rapida­
mente metabolizada (cerca de 90%) em produtos inativos logo
após sua primeira passagem pelo fígado. É comercializada sob
a forma de enema (2 m g/100 m^) e comprimidos (3 mg). Na
RCU distai ativa, a budesonida na forma de enema é equivalen­
te ao 5-ASA tópico e tão eficaz, ou mais, quanto os corticoides
tópicos tradicionais (p. ex., hidrocortisona, fosfato de predni-
solona), com a vantagem de provocar menos efeitos colaterais
(p. ex., menor inibição do cortisol plasmático).
Na RCU ativa, a budesonida oral é tão eficaz quanto a pred-
nisolona oral na melhora endoscópica e histológica do cólon
direito, porém no cólon esquerdo é inferior à prednisolona. Tal
fato está relacionado com a formulação da budesonida, pro­
gramada para liberar o princípio ativo no íleo e cólon direito.
Portanto, nessas situações, um tratamento tópico, na forma de
enema, é recomendável em conjunto com o tratamento com
budesonida oral, para agir no cólon esquerdo.
Os corticoides tradicionais como a prednisona não devem
ser empregados como drogas de manutenção pelos já m en­
cionados efeitos indesejáveis que geram. Tão logo o paciente
configure dependência do corticoide (necessita do corticoide
para manter remissão) ou refratariedade (não responde ao cor­
ticoide na dose de 0,75 a 1 mg/kg/peso de prednisona por 4 a
7 semanas), outras alternativas (p. ex., imunomoduladores)
devem ser instituídas.
■ Im unom oduladores (ou imunossupressores)
Neste grupo de medicamentos, comumente incluímos a aza-
tioprina (AZA) e a 6-mercaptopurina (6-MP), a cloroquina, a
ciclosporina e o metotrexato. Mais recentemente, tacrolimus
(FK 506) e micofenolatomofetila têm sido testados.
Sem dúvida, os imunomoduladores mais estudados, e com
os quais há considerável experiência acumulada, são a AZA e
a 6-MP. Após absorção, a AZA é rapidamente convertida em
6-MP nas hemácias, havendo geração de metabólitos ativos do
grupo dos 6-tioguanina nucleotídios (6-TGN). AZA e 6-MP
são potentes imunossupressores, inibindo a atividade de lin-
fócitos T e B, além de células NK (natural killer). AZA e 6-MP
também induzem apoptose celular, o que é benéfico para os
pacientes com DII, cujos linfócitos e monócitos têm redução
de apoptose. Em altas doses, AZA também inibe a síntese de
prostaglandinas. Na DII, AZA e 6-MP têm sido utilizadas na
dose de 2 a 3 mg/kg/dia e 1 a 1,5 mg/kg/dia, respectivamen­
te. Ambas são drogas de ação retardada, sendo necessário um
tempo de uso de 3 a 6 meses antes de qualificarmos a situação
como insucesso terapêutico.
Estudos bem controlados e metanálises têm revelado a im­
portância da AZA e da 6-MP no tratamento da DII. Com ex­
ceção das formas graves da DII, todas as situações envolvendo
RCU e DC podem ser beneficiadas com o tratamento com AZA
Capítulo 43 / Retocolite Ulcerativa 469
ou 6-MP. De maneira geral, o uso de AZA e 6-MP está indicado
nas formas corticoide-resistentes (ou refratárias) e corticoide-
dependentes, facilita a redução/suspensão do corticoide (cor-
ticoid sparing effect), promove manutenção da remissão, é útil
na DC penetrante (fistulizante) e no pós-operatório da DC para
se evitarem recaídas.
Os efeitos colaterais da AZA e da 6-MP ocorrem em torno de
15% e podem ser: a) de natureza alérgica, como febre, rash cutâ­
neo, mal estar, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia, hepa­
tite e pancreatite, ou b) não alérgica, como depressão medular
(leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, anemia), infecções,
alterações de enzimas hepáticas e neoplasia. A frequência de
infecções (7%) e de neoplasia (3%) (p. ex., câncer de cólon, de
mama, testicular, melanoma e leucemia) é semelhante à espe­
rada na população com DII sem uso de AZA ou 6-MP. Alguns
autores, entretanto, têm mostrado um risco 4 vezes maior de
desenvolvimento de linfoma não Hodgkin em pacientes que
fazem uso de AZA ou 6-MP. Assim, o risco de neoplasia com
AZA ou 6-MP, nas doses habitualmente usadas na DII, deve
ser contraposto às complicações, limitações, incapacitações e
efeitos deletérios da DII em atividade. Semelhantemente, AZA
e 6-MP são seguras durante a gravidez e podem ser mantidas
caso o médico julgue a indicação necessária.
AZA e 6-MP costumam ser usadas por pelo menos 4 anos,
se não houver contraindicação. No entanto, a DII tende a recair
após suspensão da droga, justificando-se a conduta mais atual
de mantê-la indefinidamente.
Cloroquina, um reconhecido agente contra a malária com
propriedades anti-inflamatórias e imunomoduladoras, foi tão
eficaz quanto a SSZ (3 g/dia), na dose de 500 mg/dia, VO, no
tratamento da RCU ativa. Com o uso prolongado (> 6 meses),
pode haver retinopatia ou depósitos na córnea.
Ciclosporina é um peptídio extraído do fungo Tolypocla-
dium inflatum que, sem dúvida, revolucionou os transplantes
de órgãos e o tratamento de doenças autoimunes. Seu principal
mecanismo de ação é a redução na produção de interleucina-2
(IL-2) pelas células T auxiliadoras (T-helper). Na DII, mostrou-
se razoavelmente eficaz na RCU grave, não responsiva após 5
a 10 dias de corticoterapia e na DC refratária e fistulizante. As
doses normalmente usadas são 2 a 4 mg/kg/dia IV, infusão
contínua, por 1 a 2 semanas, seguidas da administração oral
da droga na dose de 6 a 8 mg/kg/dia. Os resultados, a curto
prazo, são favoráveis e oscilam entre 60 e 80%. Em médio ou
longo prazos, a droga não produz bons resultados, a menos que
seja acrescentado um imunossupressor do tipo AZA ou 6-MP.
Durante o desmame da ciclosporina oral, haverá um período
em que o paciente utilizará corticoide, ciclosporina e AZA ou
6-MP. Nestas condições, está indicada a profilaxia da pneumo­
nia por Pneumocystis carinii com sulfametoxazol/trimetoprima.
Os grandes óbices à terapêutica com ciclosporina são alto custo,
necessidade de monitoramento rígido dos seus níveis séricos,
interação com outras drogas e toxicidade. Níveis sanguíneos
entre 150 e 300ng/m^, medidos por radioimunoensaio com
anticorpo monoclonal ou HPLC (high-performance liquid chro-
matography) são considerados uma faixa segura. Ciclosporina
é metabolizada no citocromo P-450 no fígado e, desta forma,
drogas que o induzem (p. ex., cimetidina, rifampicina, trime-
toprima, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, octreotídio)
podem dim inuir a concentração sanguínea da ciclosporina,
e as que o inibem (p. ex., verapamil, fluconazol, cetoconazol,
claritromicina, eritromicina, corticoides, metoclopramida, clo­
roquina) podem aumentá-la. Os efeitos colaterais são relativa­
mente frequentes, podendo chegar a 50%. São relacionados, em
geral, à dose e regridem, na maioria das vezes, com a redução
470 Capítulo 43 / Retocolite Ulcerativa
ou suspensão da droga. São eles, em ordem de frequência: pa-
restesia, hipertensão arterial, hipertricose, insuficiência renal,
cefaleia, infecções oportunistas, hiperplasia gengival, tonturas
e anafilaxia. Convulsões do tipo “grande maT podem ocorrer
em pacientes com níveis séricos baixos de colesterol (< 120 mg/
df). Finalmente, existe a rara possibilidade de a ciclosporina
provocar colite ou jejunite e até mesmo linfoma. Assim, o seu
emprego deve ser reservado aos centros com experiência no
manejo da droga e com infraestrutura para acompanhar o pa­
ciente e tratar as complicações. Uma boa perspectiva é a utiliza­
ção de uma nova formulação da ciclosporina VO, sob a forma
de microemulsão (Neoral). Sua biodisponibilidade é maior e
os resultados iniciais, na dose de 5 mg/kg/dia, são equivalentes
aos obtidos com ciclosporina intravenosa, porém com menos
efeitos colaterais.
Metotrexato (MTX) é um antagonista do folato e interfere na
síntese de DNA. Age sobre a atividade de citocinas e mediado­
res inflamatórios, bloqueando a ligação da IL-1 ao seu receptor
e reduzindo a síntese de IL-2, IL-6, IL-8, interferona-gama e
leucotrieno B ,. Na dose semanal de 15 a 25 mg IM ou subcutâ-
nea, o MTX promoveu remissão em cerca de 60% dos pacientes
com DC refratária, após 12 a 16 semanas de tratamento. As re­
ações adversas ocorreram em 10 a 25% dos pacientes e incluí­
ram: náuseas, diarréia, estomatite, leucopenia, queda de cabelo,
elevação de transaminases, pneumonia por hipersensibilidade,
fibrose ou cirrose hepática. A administração concomitante de
ácido fólico (1 a 2 mg/dia VO) ajuda na prevenção da estoma­
tite, diarréia e toxicidade medular. Quando MTX é dado em
conjunto com sulfametoxazol/trimetoprima, AZA ou 6-MP, o
risco de leucopenia grave torna-se ainda mais elevado. MTX é
teratogênico e pode causar aborto, sendo, portanto, contrain-
dicado em mulheres que desejam engravidar. Na RCU, o MTX
não parece trazer benefício.
Tacrolimus (FK 506), um antibiótico macrolídico com pro­
priedades imunomoduladoras e eficaz na prevenção de rejeição
após transplante hepático, foi recentemente testado em três
pacientes com formas graves de DC. O resultado foi satisfató­
rio nos três pacientes, com resposta rápida (< 3 semanas). Em
pacientes com RCU, tacrolimus em altas doses (o suficiente
para manter níveis séricos de 10-15 ng/mé) VO e por 14 dias
foi benéfico em pacientes internados com quadro grave, cor-
ticoide-dependentes ou corticoide-refratários. Nefrotoxicida-
de foi observada em 5% dos pacientes. A droga age de forma
semelhante à ciclosporina, porém sua ingestão oral é seguida
de melhor absorção, mesmo diante de mucosa lesada. Estudos
controlados são aguardados para estabelecimento da dose ideal
e dos efeitos colaterais, que parecem ser semelhantes aos des­
critos para a ciclosporina.
Micofenolatomofetila (MMF) é um éster do ácido micofe-
nólico com ação imunossupressora, reduzindo a produção de
interferona-gama e a proliferação de linfócitos. Trabalhos ini­
ciais revelaram que o MMF (1 a 2 g/dia VO) poderia ser útil
nos pacientes com DC refratária, grave e intolerantes à AZA ou
6-MP. Todavia, o mais recente estudo sobre MMF, conquanto
não controlado, questionou sua eficácia na DC. Na RCU, MMF
não foi superior à AZA.
■ Terapia biológica
O sucesso da pesquisa de bancada - em laboratório - en­
sejou novas opções terapêuticas na DII. A descoberta de que
na DC existe prejuízo na imunidade inata (células dendríticas,
neutrófilos, macrófagos) e consequente hiperestimulação da
imunidade adquirida (células T) descortinou novas perspectivas
terapêuticas. Hoje, os estudos clínicos têm por objetivo avaliar a
eficácia do bloqueio seletivo de mediadores inflamatórios, bem
como do incremento da imunidade inata. Esta nova abordagem
é, genericamente, denominada terapia biológica, uma vez que
age sobre mediadores e fenômenos naturais e fisiológicos. A
terapia biológica pode ser dividida em quatro grandes grupos:
1) agentes que incrementam o efeito de barreira da mucosa
gastrintestinal, incluindo a estimulação da imunidade inata;
2) agentes que inibem ou modulam citocinas; 3) agentes que
bloqueiam a atividade de células T (imunidade adquirida); 4)
agentes que bloqueiam a adesão e migração de células inflama-
tórias (p. ex., neutrófilos).
■ Agentes que incrementam oefeito de barreira da mucosa
gastrintestinal, incluindo a estimulação daimunidadeinata
Fatores de crescimento (p. ex., fator epidérmico de cresci­
mento, fator trefoil, TGF-p, hormônio de crescimento, fator de
crescimento do queratinócito etc.) têm sido testados no sentido
de melhorar a defesa do trato digestório (incremento sobre o
efeito da barreira intestinal). Alguns deles (p. ex., TGF-p) têm,
além da ação anti-inflamatória, efeito sobre o processo de re­
paração tissular.
Os prebióticos, probióticos e simbióticos modificam a flora
intestinal e normalizam o conteúdo de Bifidobacteria e Lacto-
bacilli, alterações estas que acabam por reduzir o contingente
antigênico imposto às células imunológicas da lâmina própria
intestinal. Além disso, estimulam a secreção de mucina e de
TGF-p, aumentando assim a capacidade de defesa do trato gas­
trintestinal. Também ações imunomoduladoras como redução
de citocinas pró-inflamatórias (p. ex., IL-1 ,1L-8, TNF etc.) e
aumento de citocinas anti-inflamatórias (p. ex., IL-10) têm sido
demonstradas para os probióticos.
O fator estimulador de colônias de granulócitos e macró­
fagos (GM-CSF, sargramostim) consiste em outra forma de
melhorar a imunidade inata do organismo.
■ Modulação decitocinas
No caso da imunidade adquirida, é possível bloquear
IL-12/23 (anticorpos humanizados ABT-874, CNTO 1275 e
molécula STA-5326 mesilato), a interferona-y(anti-IFN-y, an­
ticorpo humanizado fontolizumabe ou HuZAF), a IL-6 (anti­
corpo humanizado atlizumabe) e, finalmente, o fator de necrose
tumoral (TNF-a) através do infliximabe (75% humano), certoli-
zumabe pegol (anticorpo humanizado CDP-870,95% humano)
e adalimumabe (anticorpo 100% humano). Por outro lado, é
possível oferecer citocinas anti-inflamatórias como a IL-10.
Recentemente, a capacidade de secretar IL-10 ou fator trefoil
foi incorporada ao probiótico Lactococcus lactis, por engenha­
ria genética, fazendo com que, além dos benefícios inerentes
ao probiótico, se obtenha ação direta anti-inflamatória, imu-
nomoduladora e reparadora sobre a mucosa inflamada. Tam­
bém IL-10 foi utilizada sob forma de microesferas gelatinosas
(GM-IL-10). Tais estratégias de liberação direta na mucosa au­
mentaram a eficácia da IL-10 e se mostraram melhores que a
oferta sistêmica de IL-10.
■ Bloqueio decélulas Tativadas
A ativação das células T na mucosa intestinal constitui eta­
pa importante no processo inflamatório na DII. Dessa forma,
foram desenvolvidos anticorpos humanizados contra recepto­
res da superfície de células T ativadas. É o caso do anti-CD3,
visilizumabe ou HuM291 e dos anticorpos monoclonais contra
receptores CD25 (receptor de IL-2), como no caso do anticorpo
humanizado daclizumabe e do anticorpo quimérico basilixima-
be. Outra estratégia consiste em bloquear sinais de coestimu-

lação para a ativação de células T (CTLA-4-Ig ou abatacepte).
Trabalhos controlados com essas modalidades terapêuticas es­
tão em andamento na DII.
■ Bloqueio deadesão emigração de células inflamatórias
Inibidores seletivos de moléculas de adesão (p. ex., inte-
grinas, ICAM) também se mostraram inicialmente úteis no
tratamento da DC, particularmente naqueles com elevação da
proteína C reativa (PCR). Nesse grupo, incluímos: o anticorpo
humanizado natalizumabe, contra a integrina a 4, o anticorpo
humanizado MLN02 ou LDP02, contra a integrina a 4(57), e
o oligonucleotídio antissenso alicaforseno ou ISIS 2302, con­
tra ICAM1.
Muitas dessas modalidades terapêuticas ainda estão em fase
experimental ou carecem de maior confirmação clínica. Entre­
tanto, os resultados preliminares são encorajadores. No Brasil,
duas drogas biológicas já foram aprovadas: infliximabe e ada-
limumabe. Infliximabe mostrou-se útil no tratamento da DC
e da RCU. Os estudos ACT 1 e ACT 2, para RCU não respon-
siva aos tratamentos habituais, revelaram nítida vantagem do
infliximabe sobre o placebo. Após indução com 5 mg/kg nas
semanas 0,2 e 6 IV, a droga foi mantida a cada 8 semanas. Ao
final de 30 semanas, a resposta clínica com IPX foi de 52 versus
30% no grupo placebo (p < 0,001), a remissão clínica foi de 34
(IPX) versus 16% (placebo), p < 0,001, e a remissão endoscó-
pica foi de 50 (IFX) versus 25% (placebo), p < 0,001. A remis­
são clínica sem corticoide foi de 24% no grupo IPX e 10% no
grupo placebo (p < 0,03). Adalimumabe, em um estudo-piloto,
também mostrou-se útil na RCU.
Os efeitos colaterais dos anti-TNF ocorrem em uma frequên­
cia menor que 10% e em alguns trabalhos não foram superiores
aos constatados para o grupo placebo. Os efeitos colaterais men­
cionados para o anti-TNF incluem: a) mais comuns: reações à
infusão (prevenidas e tratadas com redução da velocidade de in­
fusão, difenidramina 25 a 50 mg IV ou VO, hidrocortisona 100
a 200 mg IV, ou prednisona 40 mg VO e acetaminofeno 650 mg
VO), infecções de vias respiratórias superiores, bronquite, farin-
gite, febre, cefaleia, náuseas, dor abdominal; b) menos comuns:
tontura, dor torácica, artralgia, reações de hipersensibilidade
tardia, abscessos (abdominais ou perianais), pneumonia, fu-
runculose, obstrução intestinal, anemia hemolítica, disfunção
cardíaca, lúpus induzido por droga (anti-DNA positivo); o risco
de linfoma não Hodgkin é sugerido por alguns autores, porém
parece relacionar-se mais com o uso do corticoide ou com a
associação entre terapia biológica e imunossupressor. Alguns
pacientes desenvolvem anticorpo contra o próprio anti-TNF
(4 a 35% dos pacientes), porém o seu significado ainda não
está totalmente esclarecido. Tais anticorpos desenvolvem-se
em uma frequência menor nos que consomem, concomitan­
temente, um imunossupressor (p. ex., azatioprina, 6-mercap-
topurina, metotrexato etc.). Alguns pacientes podem reativar
tuberculose latente, o que justifica a realização do PPD e raios X
de tórax antes da infusão. Assim, pacientes com PPD negativo
ou < 5 mm e raios X de tórax normal podem ser submetidos à
terapêutica com anti-TNF. Nos casos de PPD > 5 mm, os pa­
cientes devem ser tratados com isoniazida profilática (300 mg/
dia, 6 meses), e a terapia anti-TNF deve ser iniciada somente
após 1 mês de isoniazida. A droga também deve ser evitada
em cardiopatas.
A pesquisa com terapia biológica certamente continuará de
forma célere, na busca de medicamentos mais eficazes, de fácil
administração, com menos efeitos colaterais e com impacto
sobre a história natural da doença. Os estudos com terapia bio­
lógica também têm revelado o valor da remissão endoscópica
Capítulo 43 / Retocolite Ulcerativa 471
e histológica e não somente clínica. Dessa forma, teremos de
reconsiderar os métodos atuais de avaliação da resposta te­
rapêutica na DII, como os índices de atividade, que, por ve­
zes, não levam em conta a condição macro e microscópica da
mucosa intestinal. O mesmo se aplica à capacidade de induzir
apoptose e de reduzir o processo inflamatório do tecido adipo-
so mesentérico. Provavelmente, esses métodos tradicionais de
avaliação da remissão da doença darão lugar a exames labora­
toriais (p. ex., dosagem fecal de calprotectina e de lactoferrina
etc.), endoscópicos (p. ex., cápsula endoscópica, enteroscopia
com duplo-balão etc.), ultrassonográficos, tomografia compu­
tadorizada com multidetector (enterografia multislice com TC),
ressonância nuclear magnética, colonoscopia virtual etc., que,
com o tempo, deverão ter seus custos mais reduzidos, possibi­
litando abordagem mais rotineira.
Finalmente, associações de terapia biológica que ajam si-
nergicamente melhorando a imunidade inata e minimizando
a resposta inflamatória adaptativa (p. ex., sargramostim + anti-
TNF-a) talvez sejam utilizadas a fim de se obter melhor efeito
terapêutico, evitando-se assim o uso de corticoides. No Qua­
dro 43.5, resumimos as perspectivas no tratamento da RCU.
■ COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO
■ Megacólon tóxico
O megacólon tóxico ocorre em 3 a 5% dos pacientes com
RCU. Caracteriza-se por uma dilatação progressiva do cólon as­
sociada a manifestações tóxicas sistêmicas, com estiramento da
parede da víscera, podendo ocasionar perfuração. O paciente,
em geral, apresenta-se toxemiado, com febre, taquicardia, dor
e distensão abdominal. O leucograma revela intensa leucocito-
se. Essa complicação exige colectomia urgente, assim mesmo a
mortalidade é alta e atinge metade dos pacientes.
■ Displasiaecarcinoma do cólon
Não há dúvidas de que a incidência de displasia e câncer do
cólon é maior nos pacientes com RCU do que na população
geral e, obviamente, é a complicação mais temida. Acredita-se
que a inflamação persistente poderá progredir para displasia e
câncer na seguinte sequência: colite sem displasia > displasia
de baixo grau (DBG) > displasia de alto grau (DAG) > carci-
noma. Estudos recentes sugerem que a DBG pode evoluir para
câncer sem passar por DAG. Em vista disso, alguns autores têm
sugerido colectomia profilática neste ponto. Entretanto, não há
consenso sobre esta questão.
Os fatores determinantes do risco de degeneração malig­
na são a duração e extensão da doença e a gravidade da in­
flamação.
Com relação à duração, sabe-se que o risco cumulativo de
desenvolver câncer de cólon, após 15 anos de doença, é de 5 a
8%; após 20 anos, de 12%; e, após 25 anos, de 25 a 30%. Caso
a doença se limite ao reto, a chance de malignização é seme­
lhante à da população normal. Por outro lado, o risco, quando
a doença é universal (ou seja, atinge todo o cólon), é de 13%,
após 15 anos de doença; de 23%, após 20 anos; e de 42%, após
25 anos.
Geralmente, o tumor que se desenvolve em um paciente com
RCU é extremamente agressivo. As lesões são planas, infiltra-
tivas, e, na maioria dos pacientes, já se encontram metástases
durante a laparotomia.
472 Capítulo 43 / Retocolite Ulcerativa

---------------------------------- ▼----------------------------------
Q u a d ro 43 .5 Perspectivas no tratamento da retocolite ulcerativa inespecífica (RCU)

Tera pia Resultados in id a is na RCU

T e r a p i a b io ló g i c a

1) G o li m u m a b e - a n t ic o r p o m o n o c lo n a l lg G 1 , h u m a n o , c o n t r a T N F .......................................................................... . .........E m a n d a m e n t o

2 ) C D P -5 7 1 - a n t ic o r p o h u m a n iz a d o c o n tra T N F , m o n o c lo n a l, l g G 4 ..................... ..................................................... ................................ F a v o rá v e is

3 ) N a t a liz u m a b e - a n t ic o r p o m o n o c lo n a l c o n tr a a lfa -4 in te g r in a , h u m a n iz a d o , lg G 4 , in ib e a d e s ã o le u c o c it á r ia ............. F a vo rá v e is

4 ) M L N -0 2 - a n t ic o r p o h u m a n iz a d o , I g G I , m o n o c lo n a l, c o n tr a a lfa -4 b e t a -7 in te g r in a , in ib e a d e s ã o le u c o c it á r ia ........... F a vo rá v e is

5 ) A lic a fo rs e n (Isis 2 3 0 2 , a n tis s e n s o c o n tr a m o lé c u la d e a d e s á o I C A M - 1 ) ............................ .....................................................................Q u e s tio n á v e is

6 ) R D P 5 8 - in ib e via s in tra c e lu la re s d e a tiv a ç ã o e fo r m a ç á o d e c ito c in a s p ró -in f la m a t ó r ia s (T N F , IF N , IL -1 2 ) ..................... D e s c o n t in u a d o s

7 ) D a d i z u m a b e (h u m a n iz a d o ) e B a s ilix im a b e (q u im é r ic o ) - b lo q u e io d e I L - 2 ............................................................................. ..........M

. a is fa vo rá v e is p a ra B a s ilix im a b e

8 ) V is iliz u m a b e - a n t ic o r p o m o n o c lo n a l h u m a n iz a d o c o n tra C D 3 ........................................................... .....................................................Q u e s tio n á v e is

9 ) E n e m a d e fa to r d e c re s c im e n t o e p i d é r m i c o .................................................... ................. ..................................................................................F a vo rá v e is

1 0 ) R e p ife rm in a - fa to r d e c re s c im e n t o f ib r o b lá s tic o 10 o u fa to r q u e r a t in ó c it o d e c re s c im e n t o 2 ..................................... ......... N á o f a v o rá v e is

1 1 ) T e t o m ila s t (O P C -6 5 3 5 ) - in ib e p r o d u ç á o d e s u p e r ó x id o e c ito c in a s p e lo s le u c ó c it o s ........................................................ ..........Q

. u e s tio n á v e is

1 2 ) A b a t a c e p t - b lo q u e io d e C T L A -4 (m o lé c u la c o e s t im u la d o r a , im p o r t a n t e na a tiv a ç ã o d e lin f ó c it o s )......................... ......... F a vo rá v e is

1 3 ) A n t if a t o r d e a g r e g a ç ã o p la q u e t á r ia ................................................................................................................................................................. ... ....... N á o fa vo rá v e is

1 4 ) In t e r f e r o n a -a ..................... ............................. .............. ......... ..................................................................................................................................... ......... Q u e s tio n á v e is

1 5 ) ln t e r f e r o n a -0 -1 ...................................................................................................................................................................................................................... N á o fa v o rá v e is

1 6 ) In t e r le u c in a -1 0 ................................................... .................................................................................................................................... ................... .........N á o fa v o rá v e is

M is c e lâ n e a

1) 4 -a m in o s s a lic ílic o ................................................................................................................................ .......................... .... F a vo rá v e is

2 ) N ic o t in a t r a n s d é r m l c a .....................................„ ................................................................................. ...................... .... F a v o rá v e is (a lta s d o s e s )

3 ) H e p a r i n a ............................................................................................................................................................................. .... N á o fa vo rá v e is

4 ) Á c id o s g ra x o s d e c a d e ia c u r ta ( e n e m a ) ................................ ............................. .............................................. . ... Q u e s tio n á v e is

5 ) ô m e g a - 3 (ó le o d e p e i x e ) ........................................................................................................................................... .... Q u e s tio n á v e is

6 ) A n t ib i ó t i c o s ............................................................................... ...... - .................................................... ................. ........ ... Q u e s tio n á v e is

7 ) Z ile u t o n e o u t r o s in ib id o r e s d e le u c o t r ie n o s ........ ......................................................................................... .... N á o fa v o rá v e is

8 ) R id o g r e l (in ib id o r d e t r o m b o x a n o ) ...................................................... „ ............... ....................................„ ....... .... N á o fa v o rá v e is

9 ) A l o p u r i n o l ................................................................................................................... ..................................................... ... N á o fa v o rá v e is

1 0 ) B is m u t o ( e n e m a ) ........................................... ...... - .................................................... .................................................. . ... F a vo rá v e is

1 1 ) L id o c a ín a / ro p iv a c a ín a ( e n e m a ) ............................................................................................................................. ... F a vo rá v e is

1 2 ) R o s ig lita z o n a (lig a n te d e P PA R g a m a - p e r o x is o m e p r o lif e r a t o r - a c t iv a t e d r e c e p t o r g a m m a ) . .... F a vo rá v e is

1 3 ) L e v a m is o le ........................................................................................................................................................................ .... N á o fa v o rá v e is

1 4 ) C r o m o g lic a t o d is s ó d i c o .............................................................. .................................................... „ ....................... ... Q u e s tio n á v e is

1 5 ) A fé re s e (g r a n u ló c it o s e m o n ó c i t o s )...................................................... ............ .......................................... ...... .... Q u e s tio n á v e is

1 6 ) A lo e v e r a .............................................................................................................................................................................. .... N á o fa v o rá v e is

1 7 ) P r o b ió t ic o s .............................. ..................................................... ............ ~ ...... ........................................... ......... . .... F a vo rá v e is

1 8 ) D e s id r o e p ia n d r o s t e r o n a (D H E A ) - a ç ã o a n t i-in f la m a t ó r ia ..................................................................... . F a vo rá v e is

1 9 ) A P C 2 0 5 9 (in ib id o r d e trip ta s e ) - b lo q u e ia d e g r a n u la ç â o d e m a s t ó d t o s ......... ............................ .... F a vo rá v e is

Outros fatores considerados de risco são: doença colestática 2 anos a partir de 8 a 10 anos do início da doença na pancoli-
no fígado (p. ex., colangite esclerosante primária) e, possivel­ te e 15 a 20 anos nas formas localizadas. Sugere-se colectomia
mente, o uso de drogas imunomoduladoras, tais como: azatio- profilática em pacientes com doença universal com mais de
prina e 6-mercaptopurina. 10 anos de duração.
A alta incidência de malignização impõe medidas de vigi­ Infelizmente, muitas questões ainda não estão respondi­
lância em todos os pacientes com RCU. Infelizmente, não dis­ das, entre elas: Quando iniciar a vigilância? Qual é o número
pomos, até hoje, de um método ideal de vigilância. Os possíveis de biopsias? Quais locais deverão ser biopsiados? Além disso,
marcadores de pré-malignidade, como antígeno carcinoem- existe muita discrepância de resultados entre os patologistas
brionário (CEA), a excreção fecal de ácidos biliares e a presença Em razão da falta de estratégia de vigilância universalmen­
de displasia, entre outros, não se mostraram confiáveis. te aceita, têm-se procurado novos métodos de m onitorar os
Nos EUA e na Europa, vêm sendo testados vários protocolos pacientes com RCU. Nesse sentido, destacam-se: a cromoen-
envolvendo marcadores sanguíneos e teciduais, colonoscopia doscopia e a “quimioprofilaxia” com aminossalicilatos. A cro-
anual ou bianual e colectomia profilática, mas, até agora, não moendoscopia consiste na utilização de corantes por meio da
existe consenso sobre a questão. Recomenda-se, entretanto, colonoscopia com ou sem magnificação de imagem. A utili­
a realização de colonoscopia com biopsia pelo menos a cada zação de corante permitiría identificar com maior precisão as

lesões planas e também as polipoides, indicando o melhor lo­
cal para a biopsia.
Estudos realizados na Dinamarca demonstraram que a inci­
dência de displasia e câncer em pacientes com RCU é muito me­
nor naquele país. Da mesma forma, a realização de colectomia
foi muito menor. A explicação para isso foi a maior utilização
de aminossalicilatos. Mais recentemente, estudos realizados no
Reino Unido demonstraram que o uso regular de aminossali­
cilatos na dose mínima de 1,2 g/dia reduziu em até 75% o risco
de desenvolvimento de câncer e displasia.
A despeito destes excelentes resultados com estas novas es­
tratégias, a cromoendoscopia ainda é um método caro e a uti­
lização de aminossalicilatos por tempo prolongado necessita
de estudos prospectivos em escala convincente.
■ PROGNÓSTICO
O prognóstico depende da extensão e gravidade da doença
na época do diagnóstico inicial. Estatísticas indicam que 45%
dos pacientes apresentam doença limitada ao cólon distai, 35%
têm uma forma moderada e 20% exibem doença universal.
O acompanhamento dos pacientes a longo prazo demons­
tra que, em média, 50% ficam livres dos sintomas, mas quase
todos irão apresentar, pelo menos, uma recidiva nos próximos
10 anos.
Apesar do caráter crônico, a proctite e a proctossigmoidite
apresentam baixa incidência de complicações, e as manifestações
extraintestinais ocorrem em menos de 10% dos pacientes.
Pacientes jovens tendem a apresentar doença mais grave,
com manifestações extraintestinais e sangramento intenso no
primeiro episódio, além de evoluírem, em geral, para formas
mais graves.
■ TRATAMENTO CIRÚRGICO
O momento da indicação cirúrgica para a RCU é geralmen­
te protelado devido à preocupação de clínicos e pacientes com
relação à feitura de ileostomias e/ou colostomias, temporárias
ou definitivas, com suas consequências do ponto de vista físico
e de convívio social. Assim, para esses pacientes receberem a
orientação cirúrgica no momento adequado, sempre é necessá­
rio o acompanhamento por uma equipe multiprofissional com
a importante participação de um cirurgião.
As indicações para o tratamento cirúrgico da RCU são, clas-
sicamente, as seguintes:
► In tra ta b ilid a d e c lín ic a . Apesar de persistente e adequada
terapia, ocorre a manutenção da doença, tornando difíceis as
condições de vida dos pacientes. E quais são esses casos? Em
geral, são pacientes que se apresentam em episódios graves de
diarréia com sangue, febris, taquicárdicos e anemiados. A con­
duta clínica inclui internação, hidratação e corticoterapia ve-
nosas. Não há evidência de que a nutrição oral, líquida ou pas-
tosa, agrave a diarréia, mas doentes desnutridos devem receber
nutrição parenteral total. Se o paciente continua a deteriorar,
pode-se tentar ciclosporina intravenosa, na dose de 4 mg/kg/
dia. Se, ainda assim, e ao fim de 7 dias, não houver melhora,
com o doente mantendo-se febril, taquicárdico e sem diminuir
a diarréia, indica-se operação de urgência. Esses doentes, que
acabarão operados durante a crise inflamatória, correspondem
a 20 ou 30% dos casos graves de RCU. Há sinais que ajudam
ao médico prever mau prognóstico, quando o doente se apre­
senta: com mais de nove episódios de diarréia no dia, pulso
Capítulo 43 / Retocolite Ulcerativa 473
acima de 100 bpm, temperatura superior a 38°C e albumina
sérica inferior a 3 mg/d^. Considera-se, também, que aqueles
doentes que apresentam ilhotas de mucosa no cólon, ou nos
quais se evidenciam mais de três alças de delgado distendidas,
ou, ainda, dilatação do cólon, notada à radiografia simples de
abdome, possivelmente terminarão por exigir tratamento ci­
rúrgico de urgência.
► Complicações agudas. As mais importantes são sangra­
mento incontrolável por medidas clínicas, megacólon tóxico e
perfuração do cólon.
► Riscos de câncer. Essa situação é mais frequente quan­
do o surto inicial da doença ocorre na juventude, naqueles em
que todo o cólon está comprometido, e quando o processo
se prolonga por mais de 10 anos. Após a primeira década de
doença, cerca de 2% dos pacientes desenvolverão o câncer co-
lônico a cada ano.
► Retardo de desenvolvimento somático nas crianças.
Essa situação é dependente da lesão intestinal. A cirurgia de­
verá ser realizada antes do fechamento do espaço epifisário e,
portanto, em condições de a criança retornar ao seu desenvol­
vimento físico.
► Complicações extraintestinais. As complicações extrain­
testinais não constituem indicações para colectomia. A indica­
ção de operação dependerá da situação da doença colônica, da
resposta ao tratamento e do tempo de duração da RCU. Essas
complicações poderão, todavia, reforçar a decisão de operar.
As complicações extraintestinais são divididas em dependentes
e independentes da lesão intestinal.
► Dependentes da lesão intestinal: pioderma gangrenoso,
eritema nodoso, estomatite aftoide, irites, artrites periféricas;
independentes da lesão intestinal: colangite esclerosante, es-
pondilite ancilosante, nefropatias crônicas e amiloidose.
■ Procedimentos cirúrgicos
Os procedimentos cirúrgicos para o tratamento da RCU
sofreram transformações ao longo dos anos, com o desenvol­
vimento de novas técnicas e com o melhor conhecimento da
fisiopatologia da doença. Assim, a abordagem cirúrgica inicial
consistia em simples desvio do trânsito intestinal, através de
colostomia ou ileostomias, que logo se mostraram inadequadas,
uma vez que mantinham o segmento intestinal doente, com to­
das as suas consequências. O mesmo acontece quando se pra­
ticam, nas formas localizadas da doença, colectomias parciais,
uma vez que, nesses casos, o processo ressurgirá no segmento
do cólon remanescente.
Atualmente, os procedimentos cirúrgicos utilizados para a
RCU são os seguintes:
■ Proctocolectomia com ileostomia
Procedimento proposto por Brooke, em 1952, que é indicado
para as formas difusas e mais graves, com grande comprome­
timento do reto. Consiste na remoção de todo o cólon e reto,
com feitura de ileostomia em caráter definitivo, apresentando
a grande vantagem de realmente curar a doença, além de re­
solver, também, as manifestações extraintestinais dependentes
da lesão intestinal.
No entanto, por ser procedimento extremamente mutilan-
te e com a ileostomia definitiva, leva a grandes implicações do
ponto de vista psicossocial, como a reclusão do paciente.
■ Proctocolectomia com ileostomia continente
No sentido de reduzir as consequências da ileostomia defi­
nitiva nas proctocolectomias, Kock, em 1976, propôs a reali­
474 Capítulo 43 / Retocolite Ulcerativa
zação de ileostomias continentes, dotadas de reservatório for­
mado por segmento de intestino delgado distai com sistema
valvulado. Esse reservatório, de feitura complexa, era esvazia­
do pelo próprio paciente, por meio da introdução de sondas
pela ileostomia.
Com o desenvolvimento de novas técnicas, essa conduta foi
praticamente abolida, devido principalmente a complicações
na sua manipulação (perfuração do reservatório pela sonda ou,
então, pela perda de continência do sistema valvular).
■ Colectomia total com ileorretoanastomose
Em 1952, Aylett divulgou técnica originariamente propos­
ta por Devine, em 1943, e Corbett, em 1952, que consistia na
remoção de todo o cólon e preservação do reto e dos esfíncte-
res por uma anastomose ileorretal na altura do promontório
sacral. Esse procedimento só poderá ser indicado em situações
especiais, em que não ocorra um maior comprometimento do
reto, com suas funções preservadas, sem doença ativa intensa
ou estenoses, ausência de displasias na mucosa e com esfíncter
anal adequado para controlar fezes líquidas.
A manutenção do reto torna essa técnica discutida, pois,
nessa porção remanescente, poderá surgir um processo de de-
generação neoplásica, requerendo, dessa forma, revisões locais
a cada 6 meses. O risco do surgimento de um processo neoplá-
sico no reto residual é de 5% em 20 anos.
Pelo seu baixo índice de morbidade e pelas excelentes con­
dições de vida propiciadas aos pacientes, essa técnica tem, sem
dúvida, um lugar de destaque e de grande valia em casos de­
vidamente selecionados. Sempre existe a possibilidade de, em
situações de recrudescimento da atividade inflamatória no reto
e/ou encontro de graves displasias nos controles periódicos, re­
verter esse procedimento para a remoção do reto e feitura de
reservatório ileal, ou, então, ileostomia definitiva.
■ Proctocolectomia total com anastom ose ileoanal
e bolsa ileal (PTAIBI)
Essa técnica consiste na remoção de todo o cólon, dissecção
do reto e secção deste cerca de 1 cm acima da linha pectínea.
É realizado um reservatório utilizando-se o segmento distai
do íleo, que deverá ser anastomosado junto ao coto do reto. A
bolsa poderá ser realizada de diferentes formas, porém a mais
utilizada é aquela em formato de J, proposta por Utsunomya
em 1980, que forma um reservatório com cerca de 15 a 20 cm.
A extremidade distai do J é anastomosada ao coto retal, utili­
zando-se grampeadores.
O procedimento cirúrgico é realizado em dois estágios, dei­
xando inicialmente uma ileostomia de proteção da anastomose,
que, posteriormente, deverá ser fechada.
Em algumas situações, poderemos m anter um coto retal
maior, no qual é removida a mucosa (mucosectomia), facili­
tando a anastomose com a bolsa ileal.
Apesar da complexidade dessa técnica, ela, sem dúvida, nos
últimos anos, promoveu uma revolução no tratamento cirúrgi­
co da RCU. A experiência mundial tem aumentado, com sub­
grupos de pacientes avaliados para determinar a segurança e
eficiência desses procedimentos e indicações específicas, persis­
tindo, porém, controvérsias sobre aspectos técnicos, sobretudo
no que diz respeito à configuração ideal da bolsa e ao nível da
anastomose no canal anal, com suas consequências principal-
mente no tocante aos resultados funcionais.
A morbidade desse procedimento cirúrgico é relativamente
alta, e a complicação mais frequente é a inflamação do reserva­
tório ileal, denominada “bolsite” ou pouchitis, que pode ocorrer
em até 50% dos casos operados, inclusive com comprovação
endoscópica. Esse processo nada tem a ver com a doença in­
flamatória inicial, apresentando alterações bacteriológicas e
histopatológicas, com consequentes repercussões funcionais,
manifestando-se por dor pélvica, febre, diarréia aquosa e san-
guinolenta. A sua etiologia ainda não está devidamente estabe­
lecida, considerando-se a possibilidade de estase fecal prolon­
gada no reservatório, com decorrente proliferação bacteriana
por isquemia da mucosa ou má absorção. Esses processos res­
pondem de modo satisfatório ao uso de metronidazol, poden­
do, em algumas situações, haver necessidade de reconstrução
cirúrgica do reservatório ileal.
Outras complicações pós-operatórias são representadas
por insuficiência anastomótica, fístula, sepse pélvica (17,6%),
estenose de anastomose (14,7%), obstrução intestinal (8%) e
incontinência (11%), exigindo, na maioria das vezes, reinter-
venção cirúrgica para a resolução dessas situações, que, inclu­
sive, estão associadas ao aumento da incidência das manifesta­
ções extraintestinais. Complicações tardias são a bolsite, como
mencionado, a incontinência anal e a disfunção sexual, prin­
cipalmente nas mulheres, caracterizando-se por dispareunia.
A julgar por um relatório da Clínica Mayo, as complicações
per e pós-operatórias da PTAIBI chegam a 70%. Esse núme­
ro, aparentemente assustador, não desanima os que precisam
de uma colectomia total e não desejam permanecer com uma
colostomia definitiva.
■ Megacólon tóxico
Na fase inicial de instalação do megacólon tóxico, a conduta
deverá ser clínica e expectante. É importante o controle dos si­
nais vitais, além de reposição hidreletrolítica, utilização de anti­
bióticos de largo espectro e controle radiológico a cada 12 h.
A alteração de sinais vitais (febre, taquicardia, toxemia),
do exame clínico (distensão abdominal, dor e irritação perito-
neal), juntamente com a falta de resposta às medidas clínicas
nas primeiras 24 h, ou então à mudança no quadro radioló­
gico (aumento da distensão do cólon), são sinais indicativos
para um pronto procedimento cirúrgico, antes da ocorrência
de perfuração.
A conduta cirúrgica ideal seria a colectomia total, com fe­
chamento do coto retal e ileostomia, para uma reconstituição
do trânsito em procedimento posterior.
Em circunstâncias de maior comprometimento das condi­
ções do paciente, ou então na presença de perfuração intestinal,
a conduta cirúrgica, na impossibilidade de remoção do cólon,
deverá ser a feitura de colostomias descompressivas múltiplas,
além de limpeza e drenagem da cavidade abdominal.
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 Tuberculose Intestinal
Mounib Toda
■ INTRODUÇÃO
A tuberculose intestinal (TBI) é encontrada mais comumen-
te em países pouco desenvolvidos e, nos EUA, é mais incidente
em grupos de imigrantes. A sua incidência em países do Oci­
dente tem aumentado, em decorrência dos fluxos migratórios
provenientes de países do terceiro mundo, além do maior aco-
metimento de infecções virais em imunodeficientes, represen­
tando importante causa de morbidade e mortalidade. Com o
aparecimento da AIDS, houve um aumento significativo da sua
incidência no grupo de pacientes imunodeprimidos devido a
essa síndrome. A TBI é decorrente da ação do M. tuberculosis
e do M. bovis, existindo, em 50% dos casos, um comprometi­
mento pulmonar primário inicial, com a bactéria atingindo o
sistema digestório pela deglutição do escarro contaminado.
Nos outros pacientes, o processo primário é intestinal e, ge­
ralmente, a via de contaminação é através da ingestão de leite
bovino não pasteurizado.
Qualquer porção do sistema digestório poderá estar compro­
metida pelo processo, porém a sua incidência maior é na região
ileocecal. No segmento envolvido, encontramos ulcerações da
mucosa, fibrose com espessamento da alça e estreitamento da
luz, além de envolvimento de linfonodos na região do meso.
O aspecto macroscópico é bastante semelhante ao encontrado
na doença de Crohn (DC).
Em países em que a tuberculose é endêmica, como na índia, a
diferenciação com a DC é importante, uma vez que a orientação
terapêutica é totalmente diferente nas duas entidades. Dentro
de um contexto mais geral, a DC é processo de longa evolução,
com diarréia crônica, sangue nas fezes, doença perianal, ma­
nifestações extraintestinais, ulcerações aftoides, comprometi­
mento de cólon esquerdo. Por outro lado, obstrução intestinal
parcial, obstipação, presença de lesões nodulares juntamente
com grande número de granulomas são mais frequentes na
TBI. Apesar das similaridades entre estas duas patologias, po­
derão ser bem diferenciadas na combinação de manifestações
clínicas, endoscópicas e histopatológicas.
A manifestação clínica geralmente é representada por febre,
dor abdominal, emagrecimento e diarréia. Na vigência de um
maior estreitamento do lúmen intestinal, poderemos observar a
ocorrência de sintomas de suboclusão, com distensão abdomi­
nal e eventual encontro de massa abdominal palpável local.
476
As complicações poderão ocorrer sob a forma de quadro
obstrutivo intestinal, hemorragia, fístulas internas por conti-
guidade com outras estruturas e má absorção consequente ao
extenso comprometimento da mucosa intestinal.
O comprometimento abdominal pelo processo tuberculoso
ocorre em cerca de 2% dos pacientes que apresentam a doen­
ça pulmonar, podendo envolver o peritônio, grande omento,
fígado, baço, sistema digestório ou órgãos pélvicos na mulher.
Em cerca de 95% dos casos, esse envolvimento abdominal é
acompanhado de ascite, que poderá ser facilmente detectada
clinicamente e/ou pela ultrassonografia.
■ DIAGNÓSTICO
Além do quadro clínico e de antecedentes de contaminação
pelo uso do leite não pasteurizado, poderemos acrescentar os
seguintes procedimentos diagnósticos. A suspeita de tubercu­
lose intestinal deverá ser considerada no diagnóstico de dor
abdominal crônica, principalmente em indivíduos imunode­
ficientes.
■ Teste cutâneo do PPD
Esse teste apresenta-se positivo em cerca de 70% dos casos de
tuberculose. Porém, em pacientes imunodeprimidos, inclusive
pela AIDS, poderemos ter um resultado falso-negativo.
■ Raios X de tórax
Esse exame é importante para o reconhecimento de um com­
plexo pulmonar primário.
■ Raios X contrastados
O estudo radiológico contrastado do delgado, com particular
atenção para a região ileocecal e do cólon, deverá demonstrar
não somente o local do comprometimento intestinal, mas tam­
bém a sua extensão e a existência ou não de fenômenos subo-
clusivos. O aspecto radiológico encontrado na TBI é semelhante
ao achado na doença de Crohn. Entretanto, na tuberculose, o
ceco costuma estar contraído e o segmento ileal atingido é mais
curto do que o habitual para a doença de Crohn.

■ Paracentese
Na presença de ascite, a paracentese mostra um líquido de
coloração citrina, e a sua análise bioquímica revela um elevado
número de linfócitos (250.000-400.000 células m^). A cultura
desse material somente será positiva em cerca de 20% dos ca­
sos, com o encontro do M. tuberculosis.
■ Videolaparoscopia e colonoscopia
A videolaparoscopia é um método definitivo para o estabe­
lecimento do diagnóstico, especialmente porque o peritônio
pode estar comprometido, e, às vezes, o fígado, permitindo
uma afirmação presuntiva visual na maioria dos casos, além da
remoção de material para estudos histopatológicos. A certeza
diagnóstica poderá, outrossim, ser obtida pelo exame histopa-
tológico do material obtido através de procedimentos endos-
cópicos, ou, então, através de material cirúrgico, observando-se
granuloma com necrose de caseificação central com ou sem a
presença dos bacilos (Figuras 44.1 e 44.2).
Figura 44.1 Tuberculose intestinal em intestino delgado distai. Fo-
tomicrografia mostrando aspecto panorâmico da inflamação crônica
granulomatosa, com envolvimento da submucosa e muscular. As setas
mostram os granulomas. (HE-40x.) (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)
Figura 44.2 Tuberculose intestinal. Detalhe dos granulomas na sub­
mucosa e muscular. (HE-40x.) (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.
Capítulo 44 / Tuberculose Intestinal 477
■ Cápsula endoscópica e enteroscopia
O advento recente da cápsula endoscópica permitiu uma
melhor investigação do intestino delgado, principalmente nos
casos duvidosos em que não se conseguia fazer o diagnóstico
diferencial com a doença de Crohn. O fator limitante para o
seu uso seria a presença de quadros de suboclusão, impedindo
a passagem da cápsula pelo local.
A enteroscopia com duplo balão, apesar das dificuldades no
seu emprego de rotina, é também procedimento importante
no diagnóstico da TB, pois, além da identificação das lesões,
permite também a obtenção de fragmentos para o estudo his-
topatológico.
■ TRATAMENTO
O tratamento clínico com as drogas antituberculosas é bas­
tante eficiente. O esquema básico inclui rifampicina + isonia-
zida + pirazinamida, durante 6 meses; a pirazinamida apenas
nos dois primeiros meses. Nos pacientes HIV positivos, o tra­
tamento deve ser seguido por 9 meses.
A abordagem cirúrgica, com remoção do segmento intesti­
nal comprometido, somente é utilizada na vigência de compli­
cações locais, como obstrução e fístulas. Em algumas situações
de perfuração espontânea no intestino delgado, o procedimento
cirúrgico deverá ser sempre o de ressecção da área comprome­
tida e nunca a simples sutura do local rompido.
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Megacólon
José Alves de Freitas, Mounib Tacla e Renato Dani
Megacólon é um termo meramente descritivo. Refere-se ao
aumento do diâmetro dos diversos segmentos do cólon, ve­
rificado ao exame radiológico, sem levar em consideração a
etiologia, desde que não seja devido à obstrução mecânica do
cólon. O diâmetro desta víscera é variável. Considera-se m e­
gacólon quando o diâmetro do ceco ultrapassa 12 cm, o do có­
lon ascendente 8 cm e o do cólon descendente 7 cm. Quando
o retossigmoide supera 7 cm, diagnostica-se megarreto. Neste
capítulo, serão discutidos ligeiramente o megacólon congênito
(doença de Hirschsprung) e, mais extensamente, o megacólon
chagásico. Não serão abordados o megacólon que acompanha
a constipação intestinal crônica ou a pseudo-obstrução intes­
tinal, nem doenças neurológicas (distrofia miotônica, Parkin-
son, neuropatia diabética, distrofia miotônica etc.), doenças da
musculatura lisa intestinal (escleroderma, dermatomiosite e
polimiosite, por exemplo), ou decorrente de doenças metabó-
licas (porfiria, hipotireoidismo), nem o megacólon causado por
drogas, assim como não comentaremos o megacólon tóxico.
■ MEGACÓLON CONGÊNITO (MC) OU
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG
A doença de Hirschsprung foi descrita pela primeira vez em
1886 pelo médico dinamarquês Harold Hirschsprung. Trata-
se de uma malformação congênita, relativamente frequente,
que se manifesta em 1/5.000 nascimentos. Hoje sabe-se que o
MC é um representante de um grupo de distúrbios do sistema
nervoso entérico, distúrbios esses caracterizados pela ausência
de células ganglionares dos plexos mioentéricos de Meissner e
de Auerbach, que são responsáveis pela atividade muscular in­
trínseca do intestino. Como essas células se originam da crista
neural, a doença é uma neurocristopatia. Resulta de anomalia
que se manifesta na migração, na divisão ou na diferenciação
dos neuroblastos intestinais primitivos, o que acontece entre
a 7.“ e a 12.* semana do desenvolvimento embrionário. A pre­
dominância da doença entre o sexo masculino (1,8 a 3,6:1) e a
existência de 15 a 20% de casos familiais sugerem a possibili­
dade de fatores genéticos implicados em sua origem. De fato,
estudos de segregação comprovaram que um ou vários genes
autossômicos dominantes, de penetração incompleta, podem
478
estar envolvidos com as formas longas do MC, enquanto um
modelo multifatorial explicaria as formas curtas. Um grupo
parisiense, do Hôpital des Enfants Malades, mostrou a ligação
entre o proto-oncogene RET com o MC; esses e outros tra­
balhos indicaram que as mutações daquele gene caracterizam
50% das formas familiais e 15% das formas esporádicas da
doença.
Em 1982, esta doença foi classificada em três grupos:
• MC clássico: Envolve o reto e o sigmoide, estendendo-se
até a flexura esplênica;
• MC ultracurto: Limitado aos 2 a 3 cm distais do reto; e
• MC ultralongo: Neste caso, mais da metade do cólon
está envolvido.
Na verdade, a extensão do segmento aganglionar pode va­
riar desde o esfíncter anal interno, inferiormente, até as últimas
alças do intestino delgado, superiormente.
A doença se manifesta geralmente na infância, mas também
pode surgir na vida adulta.
O leitor deve consultar o Capítulo 27 para obter outras in­
formações sobre a doença de Hirschsprung.
■ MEGACÓLON CHAGÁSICO (MCH)
A doença de Chagas, ou tripanossomíase americana, é uma
zoonose causada por um protozoário flagelado, denominado
Tripanosoma cruzi (Carlos Chagas, 1909). É transmitido ao
homem por um inseto hematófago da família Triatominae, co­
nhecido popularmente no Brasil como barbeiro ou chupança.
A doença é uma endemia exclusiva do continente americano,
estendendo-se desde o sul dos EUA ao sul da Argentina. A Or­
ganização Mundial de Saúde estima em 12 a 14 milhões as pes­
soas parasitadas e em 90 milhões aquelas vivendo em condições
de adquirir a doença. No Brasil, um amplo inquérito sorológico
coordenado pelo Ministério da Saúde entre 1975 e 1980, abran­
gendo 3.026 municípios e 1.352.197 amostras de sangue, reve­
lou a prevalência em 4,2% da população rural, o que permite
estimar em 5 a 6 milhões os chagásicos só no Brasil.
Estudos recentes demonstram que, apesar da progressiva
melhora do Sistema Único de Saúde, assim como medidas pro-
filáticas adotadas em áreas de grande endemicidade, a doença

continua sendo um grave problema de Saúde Pública. Cons­
titui a quarta causa de morte no Brasil entre as doenças infec-
toparasitárias.
Dados recentes fornecidos pela Organização Mundial de
Saúde revelam que, nas últimas duas décadas, ocorreu aumento
na detecção da doença nos EUA, no Canadá, em vários países
europeus e nos países asiáticos. Isso foi ocasionado principal­
mente pela mobilidade da população entre a América Latina
e o resto do mundo.
Uma vez infectado, o indivíduo poderá apresentar a forma
clínica aguda ou a crônica, bastante distintas entre si. A aguda
pode ser aparente ou inaparente e, em geral, tem duração limi­
tada. A crônica persiste indefinidamente, e, como se trata de
infecção sistêmica, os mais diversos órgãos podem ser atingidos.
Entretanto, os mais afetados são o coração e o trato digestório,
caracterizando as formas cardíaca e digestiva da doença.
O acometimento do trato gastrintestinal constitui a segun­
da manifestação mais frequente. Do ponto de vista patológico,
caracteriza-se por uma denervação autonômica intramural, que
pode atingir todo o tubo digestivo. Neste capítulo, trataremos
apenas do comprometimento do cólon.
O megacólon chagásico (MCH), no Brasil, acomete 2 a 5%
dos indivíduos infectados pelo tripanossoma, atingindo geral­
mente pessoas de meia-idade. Constitui a forma mais grave da
doença, depois da cardiopatia, produzindo muito desconforto
e levando à morte um grande número de doentes.
■ Incidência
O MCH pode ocorrer isoladamente ou associado ao mega-
esôfago, o que é mais comum. Nesse caso, em geral, o paciente
procura o médico com disfagia. A incidência global de MCH
não é conhecida. Admite-se que seja ligeiramente menor do que
o megaesôfago. Este fato é explicado pelas dificuldades em se
detectar o megacólon, talvez devido à sua evolução mais lenta,
com sintomas brandos, ou, ainda, porque o paciente suporta
mais os sintomas de constipação intestinal do que a disfagia e
procura o médico mais tardiamente. É mais comum entre 30 e
60 anos, seja porque a doença se manifesta mais tardiamente,
seja porque o doente demora para procurar o médico, como
mencionado. Além disso, como assinala U. Meneghelli “.. .nas
últimas décadas houve notável redução na transmissão da doen­
ça por meio do inseto vetor, graças a medidas profiláticas ado­
tadas em grandes áreas onde a doença de Chagas era de alta
endemicidade. Em consequência da contenção do surgimento
de novos casos, a maioria dos chagásicos que se apresenta aos
ambulatórios e hospitais é composta por pacientes com mais
de 50 ou 60 anos de idade, ao contrário do que acontecia até
há três ou quatro décadas”. Atinge ambos os sexos na mesma
proporção.
■ Patologia
Na grande maioria dos casos, os principais aspectos his-
topatológicos são espessamento e dilatação da parede colôni-
ca, notadamente do reto e do sigmoide. Microscopicamente,
a doença caracteriza-se por uma neuropatia inflamatória do
plexo mioentérico, com hiperplasia das células musculares li­
sas, infiltração do plexo mioentérico por linfócitos e células
plasmáticas, degeneração e destruição neuronal.
■ Quadro clínico
O principal sintoma do MCH é a constipação intestinal.
Geralmente, instala-se lenta e progressivamente, obrigando os
Capítulo 45 / Megacólon 479
pacientes a utilizarem laxativos cada vez mais potentes. Em 70%
dos casos, o intervalo entre as evacuações é superior a 10 dias
e mais de 30 dias em 15%. Outro sintoma muito frequente é a
distensão abdominal, devido à grande retenção de fezes e gases
ocasionada pela não propulsão e pela acalasia do esfíncter anal
interno. Devido ao baixo nível socioeconômico da maioria dos
portadores de MCH, estes pacientes não se preocupam com o
funcionamento intestinal, acarretando, com muita frequência,
a formação de fecaloma. Disfagia é frequente e traduz com­
prometimento esofágico concomitante. Tontura, palpitações e
perda transitória da consciência indicam cardiopatia chagásica.
Frequentemente, a colopatia chagásica se associa à esofagopatia
(83,5%) e à cardiopatia (21,7%) chagásicas.
■ Diagnóstico
O diagnóstico de MCH é, em geral, simples devido à sinto­
matologia típica e à procedência do paciente.
O exame físico poderá evidenciar diferentes graus de dis­
tensão abdominal, geralmente assimétrica. O estado nutricio­
nal dependerá do comprometimento ou não do esôfago. Fre­
quentemente, detecta-se também arritmia cardíaca. Quando há
grande retenção de fezes, pode-se provocar o sinal do cacifo,
comprimindo-se o sigmoide cheio de fezes e passando-se, em
seguida, a mão sobre esse local da parede abdominal. O toque
retal deve ser sempre realizado. Quando há necrose intesti­
nal, a dor em cólica torna-se contínua, há sinais de peritonite,
a distensão abdominal passa a ser simétrica e o estado geral
deteriora-se rapidamente.
O exame radiológico consiste na radiografia simples do ab-
dome e no enema opaco. Os raios X simples permitem, muitas
vezes, comprovar a existência de ectasia do cólon sigmoide,
distensão gasosa e, eventualmente, fecaloma.
O enema opaco é essencial para confirmação do diagnóstico
de casos duvidosos, assim como para determinar o grau de di­
latação e os segmentos que estão comprometidos (Figuras 45.1
a 45.3), mas é preciso ser realizado cuidadosamente.
O exame proctológico evidencia dilatação luminal e fezes
no reto. Eventualmente, podem-se observar ulcerações da mu-
cosa.
Do ponto de vista laboratorial, os exames mais importantes
são a reação de fixação do complemento para doença de Chagas,
a reação de Machado-Guerreiro e o eletrocardiograma.
■ Complicações
As principais complicações do MCH são o fecaloma, a im-
pactação fecal, o vólvulo do sigmoide, as úlceras por estase fe­
cal e as perfurações.
O fecaloma ocorre em 59% dos pacientes. Forma-se qua­
se sempre por descuido do paciente em promover o esvazia­
mento intestinal. As fezes acumuladas no segmento dilatado
se desidratam, aumentando cada vez mais a sua consistência.
Localizam-se, quase sempre, no retossigmoide e, portanto, ao
alcance do dedo no toque retal. O diagnóstico de fecaloma é
fácil. O paciente apresenta história de vários dias sem evacuar,
e palpa-se massa moldada, geralmente no sigmoide. A radio­
grafia simples do abdome confirma o diagnóstico.
A impactação fecal consiste na obstrução aguda por fecalo­
ma. Nesse caso, além da história de obstipação de longa dura­
ção, o paciente refere piora súbita, com distensão abdominal
e dor no baixo ventre.
Quanto ao vólvulo do sigmoide, devem-se distinguir duas
situações: torção com alça viável e torção com necrose de alça.
No primeiro caso, o quadro clínico é o de obstrução intestinal
480 Capítulo 45 / Megacólon
Figura 45.1 Raios X de cólon (enema opaco). Grande dilataçào do reto
e do cólon sigmoide, caracterizando o megacólon.
Figura 45.2 Fotografia intraoperatória do caso da Figura 45.1. Ob­
servam-se o alongamento e o grande diâmetro do cólon sigmoide.
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
baixa, com dores em cólica de forte intensidade, parada de eli­
minação de gases, além de distensão abdominal assimétrica.
Geralmente, não há sinais de peritonismo, nem grande com­
prometimento do estado geral. O diagnóstico é feito com base
no quadro clínico e no estudo radiológico simples do abdome,
que evidenciam o sigmoide muito dilatado, contrastando com
o reto, que se acha vazio (Figura 45.4). O enema opaco deve ser
evitado. Está indicado apenas nos casos de dúvida quanto ao
diagnóstico. Nesse caso, deve-se tomar muito cuidado na reali­
zação do exame devido ao risco de perfuração intestinal (Figura
45.5). A retossigmoidoscopia permite confirmar o diagnóstico
e avaliar o estado da alça no ponto de torção.
Devemos suspeitar de torção com necrose de alça, se o pa­
ciente referir história de cólicas que passam a ter caráter con­
tínuo, com grande comprometimento do estado geral e sinais
evidentes de toxemia. A distensão é generalizada e há sinais
de peritonismo.
A complicação mais grave é a perfuração do megacólon em
peritônio livre, ocasionada por ruptura de úlceras, causada pela
estase fecal. O quadro clínico é de peritonite generalizada com
toxemia grave.
■ Tratamento
■ Megacólon não complicado
Quando procura o médico, o paciente com MCH apresenta,
em geral, constipação intestinal de longa data e já experimentou
vários tipos de laxantes, em geral sem orientação adequada.
Os casos com ritmo intestinal normal não requerem trata­
mento. Já os pacientes oligossintomáticos necessitam de acom­
panhamento clínico, pois a história natural da doença mostra
que a constipação intestinal é de instalação lenta e, na maioria
das vezes, permanece estável por vários anos. Vale lembrar que
a maioria dos pacientes convive muito bem com o problema e
que a simples presença de constipação intestinal não é motivo
de cirurgia, além do que o tratamento cirúrgico não é totalmen­
te satisfatório e nem isento de complicações.
A orientação clínica fundamenta-se em medidas compor-
tamentais higiênico-dietéticas, uso de laxativos e lavagens in­
testinais, objetivando eliminar as fezes, evitando a formação
de fecaloma e prevenindo a dilatação do cólon, como admitem
alguns autores.
As medidas comportamentais e higieno-dietéticas consistem
na orientação do paciente quanto à natureza de sua doença e
à necessidade de evacuar o intestino. Tentar ritualizar o ato
evacuatório, comparecendo ao vaso sanitário diariamente, de
preferência no mesmo horário, de tal forma que isso possa se
tornar um hábito. Adequar a ingestão de líquidos e evitar o uso
de alimentos e medicamentos constipantes.
Figura 45.3 Peça cirúrgica do mesmo paciente da
Figura 45.2. Verifica-se o grande diâmetro do cólon
sigmoide e do reto proximal. (Esta figura encontra-
se reproduzida em cores no Encarte.)

Figura 45.4 Raios X simples de abdome em vólvulo do sigmoide.
Observa-se a grande distensão gasosa dos cólons descendente e trans­
verso, por torção do sigmoide.
Figura 45.5 Raios X de abdome após administração de contraste.
Vólvulo de sigmoide, observando-se distensão do cólon descendente
(contrastado) e distensão gasosa no transverso.
Capítulo 45 / Megacólon 481
Em relação aos laxativos, devemos ter o cuidado de utilizar
a menor dose efetiva, com a menor frequência possível.
Não há nenhum estudo clínico comparativo entre as drogas
laxativas que possa indicar a conveniência deste ou daquele me­
dicamento. Ao prescrever tais drogas, devemos levar em con­
sideração o seu mecanismo de ação, os seus efeitos colaterais
e a necessidade de utilização por tempo prolongado por um
paciente que apresenta intensa denervaçâo do cólon.
Para mais detalhes sobre laxativos, o leitor poderá consultar
o Capítulo 39 referente à constipação intestinal.
■ Fecaloma
Na maioria dos casos, pode ser eliminado manualmente,
quando estiver ao alcance do dedo ao toque retal, ou, então,
através de gotejamento retal de soro fisiológico ou solução de
bicarbonato a 10%. Com essas medidas, promovem-se o amo­
lecimento progressivo e a eliminação do fecaloma através de
dejeções sucessivas.
Em algumas situações, para remover a porção distai do fe­
caloma impactado na ampola retal, é necessária a complemen-
tação com raquidianestesia, para produzir relaxamento dos es-
fíncteres com maior facilidade, visando à remoção das fezes.
■ Vólvulo
O vólvulo é formado pela rotação de um segmento do cólon
em eixo formado pelo seu próprio mesentério e poderá resultar
em obstrução parcial ou total do lúmen.
No MCH, o alongamento e aumento do calibre da alça intes­
tinal, principalmente na região do sigmoide, juntamente com o
volume fecal retido, representam as condições predisponentes
para a ocorrência do vólvulo. A obstrução do lúmen ocorre
quando a rotação é de 180° e, quando chega a 360°, promove
também a obstrução da circulação local, com gangrena e per­
furação decorrentes de isquemia, caso não ocorra uma pronta
intervenção.
A manifestação clínica do vólvulo é a parada de eliminação
de gases e fezes, com dor súbita e intensa manifestada no qua-
drante inferior esquerdo do abdome, juntamente com disten­
são, podendo-se, em algumas situações, palpar a alça colônica
distendida.
O diagnóstico é realizado através de radiografias simples do
abdome, que demonstram distensão do sigmoide, com afila-
mento do local da rotação e ausência de ar na ampola retal. O
enema opaco só é realizado em caso de dúvida, cuidadosamen­
te, visando a evitar perfuração intestinal. A imagem clássica é
comparada ao “ás de espadas” ou a um "bico de pássaro”.
O tratamento inicial do vólvulo do sigmoide é a descompres-
são da alça pela inserção de colonoscópio ou de sonda passada
pelo retossigmoidoscópio, desfazendo a torção e promovendo
o esvaziamento da alça. Devemos sempre preferir a utilização
do colonoscópio para esse procedimento, pois permite a sua
execução sob visão direta, além de detectar possíveis alterações
isquêmicas locais. O tratamento cirúrgico fica reservado para
os casos de torção completa (acima de 180°) e na suspeita de
sofrimento de alça.
É importante o diagnóstico e tratamento precoce do vólvu­
lo para evitar perfuração, gerada pela alteração da circulação
local, levando a situações de extrema gravidade e morbidade.
Retardos podem ocorrer por diagnósticos incorretos ou, então,
em tentativas infrutíferas de descompressão por procedimen­
tos endoscópicos.
Ocorrendo sucesso nos procedimentos endoscópicos, o pa­
ciente poderá ser preparado para posterior procedimento ci­
rúrgico eletivo.
482 Capítulo 45 / Megacólon
■ Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico do MCH está indicado, de forma
eletiva, nos pacientes com evolução prolongada, para os quais
medidas de ordem dietética e medicamentosa não conseguiram
promover uma satisfatória evacuação intestinal, com conse­
quente desconforto.
Historicamente, o tratamento cirúrgico eletivo do MCH não
chegou a um consenso com relação ao melhor procedimento,
e persiste a utilização de numerosas técnicas, sem haver qual­
quer padronização. Essa situação decorre não somente de fal­
ta de um completo conhecimento da fisiopatologia do MCH,
mas também do variado índice de morbidade apresentado pe­
las diferentes técnicas. Além disso, a patologia é endêmica, de
ocorrência em regiões mais pobres, e os pacientes operados
nos grandes centros retornam às suas origens, impossibilitan­
do a correta avaliação dos resultados cirúrgicos a longo prazo,
considerando as diferentes técnicas. Dessa forma, é importante
também o estabelecimento de técnicas cirúrgicas mais simples,
de execução possível em centros com menos recursos, e que
apresentem baixo índice de morbidade, uma vez que a cirurgia
não visa a curar a doença, mas unicamente a sua intercorrência
no intestino grosso.
Inicialmente, o procedimento cirúrgico consistia na reali­
zação, por via endorretal, de esfincterotomias internas (anor-
retomiectomias) que, apesar de sua simplicidade, se mostraram
pouco eficientes, e seus resultados deixaram muito a desejar. Em
1934, trabalho pioneiro do Prof. Alipio Corrêa Neto mostrou
a necessidade da remoção do cólon sigmoide dilatado, junta-
mente com a porção alta do reto, procedimento chamado de
“retossigmoidectomia”, pois, dessa forma, removia-se também
a porção mais denervada, com melhores resultados funcionais.
A retossigmoidectomia poderá ser realizada por via abdominal,
com anastomose colorretal terminoterminal, podendo, quan­
do houver desproporção de calibres entre o cólon e o reto, ser
terminolateral. Essas anastomoses poderão ser executadas de
forma manual ou então facilitadas pela utilização de suturas
mecânicas.
A colectomia esquerda, associada ou não à anorretomiecto-
mia, constitui técnica de simples execução e baixa morbidade,
porém de resultados pouco efetivos a longo prazo, com taxas
elevadas de recidiva.
Outra técnica indicada é a colectomia total, com ceco ou
ileorretoanastomose, que tem sido pouco utilizada devido a
sua morbidade e resultados funcionais precários.
Procedimentos de abaixamento consistem na ressecção do
cólon esquerdo dilatado, juntamente com remoção de gran­
de parte do reto; são acompanhados de elevados índices de
complicações, além de difícil execução técnica. As anastomoses
colorretais ou coloanais são efetuadas em dois tempos, sendo
atualmente facilitadas pela utilização das suturas mecânicas.
A técnica de abaixamento mais utilizada em nosso meio é a de
Duhamel, modificada por Haddad, e, como não libera a face
anterior do reto, proporciona melhores resultados funcionais
e m enor morbidade. No vólvulo do sigmoide, a abordagem
cirúrgica de emergência é indicada na falha da descompressão
endoscópica, ou, então, em situações de estrangulamento ou
perfuração do segmento rodado. Nessas condições, o procedi­
mento consiste na ressecção da porção do cólon comprometida,
sem anastomose e com colostomia terminal temporária (opera­
ção de Hartmann). Se houver comprometimento generalizado
do cólon pelo MCH, este poderá ser totalmente removido para
posterior íleo ou cecorretoanastomose. Esses mesmos proce­
dimentos são indicados em situações de perfuração provocada
pelas úlceras isquêmicas consequentes à estase fecal prolongada
em alça dilatada.
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Tumores Benignos
Colorretais
Mounib Tacla
■ INTRODUÇÃO
Os tumores benignos colorretais (TBCR) são, em sua maio­
ria, de origem epitelial e, pelas suas consequências, representam
o mais importante grupo dessas afecções.
Os pólipos merecem atenção especial, particularmente os
adenomatosos, porque, em sua maioria, apresentam potencial
elevado de malignização.
O câncer colorretal representa a segunda causa de mortes
por neoplasias nos EUA, e cerca de 90% destas são provenientes
de pólipos adenomatosos. Assim, a sequência “adenoma-carci-
noma” é amplamente aceita como paradigma para o desenvol­
vimento do câncer colorretal. No Brasil, segundo os Registros
de Câncer de Base Populacional, do Ministério da Saúde, para
o ano de 2006, a incidência foi de 13,69 por 100.000 homens
e de 14,60 para 100.000 mulheres, abrangendo todos os tipos
de neoplasias.
A incidência estimada de pólipos na população geral varia
de 9 a 60%, sendo esse valor maior correspondente a peque­
nos pólipos encontrados em necropsias. Na época em que o
exame radiológico do cólon (enema opaco) era procedimento
de rotina, pólipos foram encontrados em cerca de 5% dos pa­
cientes, e a idade média de incidência era de 55 anos, cerca de
5 a 10 anos menos do que a média dos portadores do câncer
colorretal. Cerca de 50% dos pólipos ocorrem no cólon sigmoi-
de e reto, 50% dos pacientes apresentam mais de uma lesão, e
15%, duas lesões, sendo a distribuição desses pólipos do cólon
similar à do câncer.
Em decorrência da alta prevalência do câncer colorretal, me­
didas de prevenção têm sido adotadas no sentido da detecção
precoce de lesões pré-neoplásicas e/ou neoplásicas precoces,
a fim de removê-las por via endoscópica ou cirúrgica. Outra
forma de prevenção seria na correção de hábitos de vida, in­
troduzindo dieta rica em fibras naturais, além do consumo de
cálcio, vitamina D, folatos e combatendo o sedentarismo e in­
gestão de excessos de carne vermelha.
■ PÓLIPOS
A palavra “pólipo” é um termo clínico-morfológico utilizado
para descrever pequenos tumores que se projetam da mucosa
intestinal, podendo apresentar-se sob a forma séssil ou pedicu-
lada. Representam um amplo espectro de alterações, do ponto
de vista anatômico, histológico e patológico.
A classificação histológica dos pólipos proposta por Morson
é universalmente aceita. Esse autor considera quatro grupos
principais, podendo ocorrer de forma solitária ou, então, como
múltiplas lesões (Quadro 46.1).
O câncer colorretal leva um longo período de tempo para
se desenvolver, como resultado da interação entre predisposi­
ção genética e fatores ambientais e, desta forma, é possível a
identificação de lesões pré-neoplásicas e/ou lesões neoplásicas
precoces, levando a uma grande melhora nos índices de sobre-
vida. A rápida proliferação de conhecimentos das características
biológicas e moleculares do câncer colorretal e dos mecanismos
moleculares envolvidos na sua evolução tem promovido o de­
senvolvimento de idéias sobre a sua patogênese, permitindo,
atualmente, a realização de um diagnóstico molecular indivi­
dual de risco para aqueles indivíduos provenientes de grupos
familiares de maior incidência.
■ Pólipos neoplásicos
É plenamente reconhecido que os pólipos neoplásicos re­
presentam uma condição pré-cancerosa, e que o seu potencial
------------------------------------------------------------------------------ ▼ ------------------------------------------------------------------------------
Quadro 46.1 Classificação histológica dos pólipos intestinais
Tipo So litário s M últiplos
N e o p lá s ic o s A d e n o m a t u b u la r P o lip o s e fa m ilia r a d e n o m a t o s a
(P F )
A d e n o m a p a p ila r
P a p ilo m a v ilo s o
H a m a rto m a to s o s J u v e n is P o lip o s e ju v e n il
P e u t z -J e g h e r s S ín d r o m e d e P e u tz -Je g h e r s
In fla m a tó rio s P ó lip o linfoide b e n ig n o P o lip o s e b e n ig n a lin fo id e
N à o c lassifica do s M e ta p lá s ic o s M ú lt ip lo s p ó lip o s m e ta p lá s ic o s
Morson, 8C. Disease s o ftheColon, Rectum a nd Anus. London, William Heinemann Medicai
Books, 1969.
483
484 Capítulo 46 / Tumores Benignos Colorretais
de malignização está na dependência direta do seu tamanho,
padrão de crescimento e grau de atipia celular. O câncer é en­
contrado em 1% dos adenomas com menos de 1 cm de diâme­
tro, em 10% com 1 a 2 cm e em 45% nos maiores de 2 cm.
Os pólipos adeno matosos e o papiloma viloso apresentam-
se de formas diferentes na aparência microscópica, porém são
decorrentes do mesmo processo patológico. Formas interme­
diárias entre o adenoma e o papiloma viloso são comuns, e, para
essas situações, poderá ser utilizada a denominação de adenoma
papilar ou tubuloviloso} sendo muitas vezes difícil situar qual
desses tipos estaria envolvido em determinado tumor. Seriam,
na realidade, denominações para indicar diferentes padrões de
desenvolvimento de um mesmo processo patológico, denomi­
nado “neoplasias do epitélio intestinal”, muito bem estabelecido
pelos trabalhos de Morson.
O típico adenoma pediculado é de pequenas dimensões, esfé­
rico, com superfície lisa e, às vezes, lobulada. Os tumores vilosos
são geralmente de base larga e sésseis, superfície felpuda, forma­
da por centenas de pequenos pólipos pediculados, dando um
aspecto cerebriforme. Os três padrões histológicos do adenoma
são variações do mesmo processo neoplásico, e, dessa forma,
cerca de 5% dos adenomas tubulares, 22% dos tubulovilosos e
40% dos vilosos se transformam em carcinomas.
Histopatologicamente, os adenomas têm origem em células
imaturas localizadas junto ao fundo das criptas intestinais, que
persistem no processo proliferativo celular, ultrapassando as
necessidades da reparação normal do epitélio. As células epi-
teliais não conseguem restringir a síntese do DNA; como con­
sequência, o processo proliferativo atinge a mucosa e, pelo seu
acúmulo, formam os pólipos, que, na sua progressão, atingem
a forma displásica. O ciclo celular e as alterações quantitativas
do conteúdo de DNA do núcleo celular poderão ser estudados
através da citometria de fluxo, recurso já disponível na rotina
de laboratórios de patologia.
Com relação à distribuição dos tipos, o adenoma tubular
ocorre em 75% dos casos, o papiloma viloso em 5%, e a forma
intermediária ou tubulovilosa, em 20%. Como foi dito, aceita-se
hoje que a maioria dos cânceres do cólon origina-se de adeno­
mas. Os argumentos que sustentam essa afirmação partem de
documentos epidemiológicos, clínicos, patológicos e, moderna­
mente, da contribuição da biologia molecular. A progressão de
adenoma para carcinoma abrange, pois, alterações de genética
molecular, entre estas a ativação de oncogenes e a inativação de
genes supressores de tumor. O mais estudado desses oncoge­
nes é o K-ros. Sabe-se que apenas 9% dos pequenos adenomas
apresentam mutações no gene K-ros, enquanto essa cifra é da
ordem de 58% nos adenomas maiores de 1 cm, e de 47% nos
cânceres do cólon. Essas mutações permitem ao gene transfor­
mar células e, portanto, induzir neoplasias. Entretanto, como
muitos adenomas não exibem alterações do gene K-ras, deve
haver outras alterações genéticas envolvidas no fenômeno de
transformação tumoral. O gene APC, um gene supressor de
tumor, localizado no braço longo do cromossomo 5, é, prova­
velmente, um elemento importante nessa cadeia de eventos.
Mutações ou perdas desse gene permitem maior suscetibilidade
em desenvolver neoplasia nos portadores de polipose familiar
adenomatosa (PFA), assim como em pacientes com adenomas
esporádicos. Segundo a hipótese geral de Knudson, os pacientes
com PFA nascem com mutação em um alelo do gene APC e
adquirem uma mutação somática no outro alelo, o que permite
a manifestação fenotípica. Outros genes supressores de tumor,
como o DCC (deleted in colon câncer), que está localizado no
cromossomo 18q, podem estar envolvidos no processo cance-
rigênico. A mutação no gene p53 é outra alteração que pode
contar na progressão tardia do adenoma para o câncer. Esse
gene localiza-se no cromossomo 17p. Um mecanismo que pa­
rece importante é representado por mutações em qualquer uma
das muitas enzimas que controlam o sistema de reparo de erro
no pareamento de DNA (DNA mismatch repair system). Essas
mutações deságuam em um fenótipo característico, proces­
so chamado de instabilidade de microssatélite (microsatellite
instability), muito comum em pacientes portadores de câncer
colorretal não polipoide hereditário associado a adenoma. Es­
ses adenomas apresentam particular tendência para progredir
até carcinoma.
A PFA, como se viu, está envolvida no processo de carcino-
gênese do câncer colorretal, e estudos genéticos realizados iden­
tificaram o cromossomo 5q21 como local implicado na gênese
de lesão nesses pacientes. O gene de polipose adenomatosa foi,
subsequentemente, identificado nesse mesmo local.
Cerca de 200 mutações foram observadas no gene APC, e,
através da reação de cadeia da polimerase, poderemos identi­
ficar os membros de uma família que apresentam a mutação
do gene APC antes de desenvolverem o pólipo. A possibili­
dade da identificação dessas alterações hereditárias no gene
APC permitirá a detecção pré-sintomática da PFA, podendo,
assim, prevenir a eventualidade do câncer colorretal, até com
a efetivação de uma colectomia total profilática. Apesar de as
síndromes hereditárias serem responsáveis por menos de 15%
dos casos de câncer colorretal, e a PFA por apenas uma fração
desse índice, genes APC mutantes foram encontrados em 50
a 60% de todos os carcinomas colorretais. A mesma mutação
do APC mencionada foi anotada, em porcentagem similar, em
pequenos adenomas e lesões displásicas que apresentam eleva­
dos riscos de progredir para o carcinoma invasivo, e também
poderemos encontrar mutação do K-ras em pequenas lesões
não displásicas. A PFA juntamente com a síndrome de Lynch
representam duas importantes condições hereditárias que
ocasionam o aparecimento do câncer colorretal, e foram iden­
tificadas três vias de eventos genéticos responsáveis: a via de
instabilidade cromossômica (CIN+), a de instabilidade de mi-
crossatélites (MSI+) e a combinação das duas vias: CIN-MSI.
A via MSI+ promove um aumento significativo nas alterações
súbitas do DNA, enquanto a CIN+ aumenta a velocidade em
que ocorrem as alterações grosseiras durante a divisão celular.
O câncer colorretal causado por suscetibilidade hereditária re­
presenta uma pequena parcela de cerca de 5% do total de casos,
estando a PFA responsável por até 1% dos casos e a síndrome
de Lynch por até 5% dos casos na população em geral.
Através de estudos oncogenéticos, afirma-se que a mutação
do K-ras apresenta importante papel na formação de criptas
aberrantes, porém essas lesões não progridem para os adeno­
mas, com displasia, sem a presença de outras alterações gené­
ticas, como a mutação do gene APC. Junto com a PFA, encon­
traremos também associação de manifestações extracolônicas,
benignas e malignas. A síndrome de Gardner associa a PFA com
tumores desmoides, osteomas da mandíbula, ou de outras par­
tes do esqueleto, e cistos sebáceos. A síndrome de Turcot cor­
responde à PFA com meduloblastoma ou gliomas do sistema
nervoso central. Essas duas síndromes são exemplos da PFA
com manifestações extracolônicas. A manifestação clínica do
pólipo é pouco significativa e poderá se dar através da perda de
sangue e/ou muco junto com as fezes. A intensidade da perda
estará em relação com o número e tamanho dos pólipos, po­
dendo variar desde a ausência de perdas sanguíneas até situa­
ções de enterorragia mais intensa, levando à anemia. Os póli­
pos retais pediculados poderão exteriorizar-se no momento da
evacuação. A perda de muco, misturado com sangue ou não, é

a manifestação característica dos pólipos vilosos. Estes chegam,
em algumas situações, a apresentar grandes volumes de per­
das, com consequente depleção hidreletrolítica. Pólipos mais
volumosos poderão ocupar espaço dentro do lúmen intestinal,
levando a episódios de suboclusão intestinal.
O diagnóstico é realizado através de procedimentos endos-
cópicos (retossigmoidoscopia e colonoscopia) e radiológicos
(enema opaco). A retossigmoidoscopia com tubo rígido detecta
cerca de 30% dos pólipos, e, através da colonoscopia, esse valor
atinge 90%. O exame radiológico (enema opaco) consegue de­
tectar cerca de 80% dos pólipos, porém apresenta dificuldades
no encontro de lesões com menos de 0,5 cm, havendo, muitas
vezes, resultados falso-positivos provocados por fecalitos ade­
ridos à parede intestinal. Assim, na realidade, esses dois méto­
dos propedêuticos se complementam e devem ser utilizados em
conjunto para a completa detecção dos pólipos. Em exame de
rotina, o encontro de sangue oculto nas fezes indicará a reali­
zação de procedimentos endoscópicos. O tratamento consiste
na remoção de qualquer pólipo encontrado, e a via de eleição
são os procedimentos endoscópicos, que permitem o enlaça-
mento do pólipo através de alças e sua ressecção com eletroful-
guração da sua base. Pólipos maiores, sésseis e com base larga
são removidos em partes, através de procedimentos sucessivos,
muitas vezes em mais de uma sessão.
Na impossibilidade da remoção endoscópica de pólipos, pelo
seu volume ou base extremamente larga, a conduta passará a
ser cirúrgica, com laparotomia e colotomia. Nessas situações,
em casos suspeitos, a cirurgia poderá ser ampliada com a rea­
lização da colectomia parcial.
Mais recentemente, tem sido utilizada a fotocoagulação pelo
YAG-laser para a remoção de volumosos pólipos vilosos. Po­
rém, esse procedimento está limitado pelo alto custo da apa­
relhagem.
Cerca de 2 a 4% dos pólipos removidos endoscopicamente
apresentam carcinoma invasivo, e, nessas condições, deverá ser
tomada a decisão de operar e remover o segmento de cólon ou,
então, acompanhar o paciente através de endoscopias progra­
madas. A presença do carcinoma in situ, que representa uma
anormalidade citológica equivalente a uma displasia grave, não
necessita de qualquer outro tratamento após a remoção endos­
cópica do pólipo, a não ser revisão endoscópica posterior.
Uma vez removido o pólipo por via endoscópica, nova colo­
noscopia deverá ser realizada após 1 a 2 anos e, depois, a, pelo
menos, cada 3 anos em pacientes do grupo de risco. A introdu­
ção de novos métodos de imagem, através da tomografia com­
putadorizada em aparelhos multislice de alta resolução, realiza
a chamada “Colonoscopia Virtual”, que poderá ser utilizada no
acompanhamento de pacientes submetidos a remoção endos­
cópica de pólipos ou por ressecção de câncer colorretal. Porém,
esta metodologia só consegue identificar lesões maiores do que
0,5 cm, prejudicando assim o nível de sua eficácia.
Nos últimos anos, foi devidamente estabelecido o valor da
utilização de drogas anti-inflamatórias não hormonais, par­
ticularmente o Sulindac, na redução do número dos pólipos,
com observação de seus resultados após 6 meses de tratamento.
Porém, findo o tratamento, ocorre novamente o aumento do
número e tamanho dos pólipos. Recentemente, foi demonstra­
do que a ação do Sulindac estimularia a apoptose no epitélio co-
lônico de pacientes com PFA, indicando o potencial mecanismo
de regressão dos pólipos na vigência de sua administração. Foi
também demonstrada a redução dos pólipos retais em pacien­
tes com PAF submetidos a colectomia total, com anastomose
ileorretal, que passaram a utilizar essa droga.
Capítulo 46 / Tumores Benignos Colorretais 485
Outras drogas foram avaliadas, e, particularmente, o ácido
acetilsalicílico se mostrou efetivo em estudos experimentais,
reduzindo o carcinoma colorretal em modelos animais. Estu­
dos epidemiológicos com a utilização do ácido acetilsalicílico
demonstraram a redução do risco de todos os tumores colorre­
tais. Drogas anti-inflamatórias do grupo de inibidores da COX 2
também foram utilizadas com esta finalidade e, no momento,
questionando-se os seus efeitos colaterais em aumentar o risco
de eventos cardíacos, sem dúvida, estudos a longo prazo deve­
rão ser abandonados.
Apesar de plenamente demonstrado o papel desses medica­
mentos na prevenção do câncer colorretal, quando de uso con­
tinuado, não se sabe, ainda, o que seria a dose ideal, a duração
da terapia, além da necessária precaução com seus efeitos co­
laterais, principalmente sobre o aparelho digestivo (hemorra­
gias, úlceras, perfurações e progressão de doenças inflamatórias
intestinais). O mecanismo de sua ação seria na redução da sín­
tese das prostaglandinas através da inibição da ciclo-oxigenase
(COX). Porém, como provocam alteração na proliferação celu­
lar, ainda não está devidamente estabelecido como agem. As­
sim, um melhor esclarecimento dos mecanismos de ação dessas
drogas irá representar importante contribuição à terapêutica
no controle do crescimento dos pólipos.
■ Pólipos hamartomatosos
O hamartoma é definido como um tumor não neoplásico,
formado pela proliferação anormal de tecido normal, disposto
de forma desorganizada, não existindo qualquer evidência de
que representa alterações pré-cancerosas.
O pólipo juvenil é mais comumente encontrado em crianças
e, ocasionalmente, em adultos. Apresenta-se de forma esférica e
superfície lisa, diâmetro médio de 1 a 2 cm, com pedículos lon­
gos e finos, contendo inúmeros cistos preenchidos por mucina,
daí também a denominação “pólipo de retenção”. Ao contrário
dos adenomas, não apresenta qualquer alteração epitelial. Em
70% dos casos, localiza-se no reto, em 15% no sigmoide e, nos
15% restantes, ao longo do cólon. Em 75% das vezes, são póli­
pos únicos e, quando múltiplos, variam, na maioria das vezes,
em número de 2 a 12.
A formação desses pólipos está diretamente ligada à inflama­
ção e ulceração da mucosa colônica. Essas situações obliteram
pequenas glândulas, que se dilatam e proliferam, formando
inúmeros cistos de conteúdo mucinoso, fazendo, na sequência,
a protrusão do lúmen intestinal. O movimento do bolo fecal
traciona essa protrusão, formando então o pedículo, desprovido
de muscularis mucosae. Por essa razão, poderá sofrer processo
de torção e/ou necrose, com sua eliminação espontânea.
A manifestação clínica mais importante é a perda de sangue
junto com as fezes. Como a maioria desses pólipos são de lo­
calização baixa, o sangue é de coloração clara. Alguns pólipos
retais, de pedículo longo, poderão exteriorizar-se pelo ânus du­
rante a evacuação. Em situações de múltiplos pólipos, poderá
acontecer o aparecimento da diarréia.
O diagnóstico é realizado através de procedimentos endos­
cópicos, e, pela retossigmoidoscopia, poderemos detectar cer­
ca de 75% desses pólipos, e os restantes, pela colonoscopia. O
método endoscópico permite não somente o diagnóstico deles,
mas também sua remoção, através do seu enlaçamento com
alças ligadas a eletrocautério.
O enema opaco poderá ser avaliado para o diagnóstico dos
pólipos, porém, com a disseminação do uso da colonoscopia,
com sua vantagem terapêutica de excisão dos pólipos, este re­
curso praticamente deixou de ser utilizado.
486 Capítulo 46 / Tumores Benignos Colorretais
A polipose juvenil, que é a presença difusa de hamartomas,
poderá apresentar-se sob a forma de três síndromes: poliposeju ­
venil colônica, polipose juvenil gastrintestinal difusa e síndrome
de Cronkhite-Canada (polipose juvenil com lesões ectodérmi-
cas). As duas primeiras são de caráter hereditário autossômico
recessivo, e os pólipos hamartomatosos apresentam baixíssimo
potencial de malignização. Porém, existe um risco maior do
câncer colorretal nos portadores da forma familiar juvenil e em
seus familiares. Poderemos encontrar a presença simultânea de
adenomas junto com hamartomas, e somente através de estudos
histopatológicos é possível a sua diferenciação.
A remoção dos pólipos através da endoscopia é o procedi­
mento eletivo inicial. Em algumas situações, o volume dos pó­
lipos poderá levar à invaginação intestinal e, nessas condições,
ou na impossibilidade da remoção de todos os pólipos por via
endoscópica, é indicada a colectomia total. Atualmente, tem
sido demonstrado que a cirurgia intestinal, feita através da vi-
deolaparoscopia, tem apresentado resultados melhores do que
a cirurgia convencional aberta, com menos ileoparalítico no
pós-operatório, redução do tempo de internação hospitalar,
melhores resultados estéticos e o mais breve retorno do pa­
ciente às suas atividades.
O pólipo de Peutz-Jeghers manifesta-se de forma solitária,
mais comumente no intestino delgado, podendo também ser
encontrado no reto e no cólon, e, do ponto de vista histológi-
co, apresenta malformação da muscularis mucosae, recoberta
por mucosa normal, sem qualquer atividade de proliferação
celular anormal. A síndrome de Peutz-Jeghers é forma pou­
co comum de uma entidade autossômica dominante, em que
múltiplos pólipos hamartomatosos são encontrados no estôma­
go, intestino delgado e cólon. Há concomitante aparecimento
de pigmentação mucocutânea junto aos lábios, mucosa bucal,
língua, genitais e períneo. O potencial de malignização desses
pólipos é extremamente baixo, e eles poderão ser removidos
por via endoscópica. Nesses pacientes, o carcinoma incide de
forma elevada em outros órgãos, como estômago, duodeno,
pâncreas, intestino delgado e pulmões.
■ Pólipos inflamatórios
O pólipo linfoide benigno é mais frequentemente encontrado
no terço distai do reto e no íleo terminal. É formado por tecido
linfoide, constituindo estrutura de linfonodo, porém sem sinuo-
sidades, localizando-se na submucosa e recoberto de mucosa
normal. Representa uma lesão inflamatória em fase de regenera­
ção, que deve ser diferenciada do linfoma maligno solitário.
Habitualmente, esses pólipos são assintomáticos, sendo en­
contrados devido à patologia inflamatória associada; a sua ex-
cisão representa o tratamento correto.
A polipose inflamatória, também erroneamente chamada de
pseudopolipose, uma vez que os pólipos são verdadeiros, ocorre
como resultado de ulceração que compromete toda a espessura
do epitélio intestinal, principalmente em processos disentéricos
crônicos do cólon, como os encontrados na doença de Crohn e,
particularmente, na retocolite ulcerativa. Esses pólipos se apre­
sentam, em grande número, sob a forma de apêndices mucosos,
contendo alterações de caráter inflamatório.
Não há evidências de que a polipose inflamatória estaria di­
retamente relacionada com o aparecimento do câncer colorretal
nos processos inflamatórios crônicos do cólon.
Do ponto de vista radiológico e endoscópico, a diferencia­
ção entre a polipose inflamatória e a adenomatosa poderá ser
difícil, sendo necessário o exame histopatológico de biopsias
para o correto diagnóstico. Esses pólipos não requerem terapia
específica, uma vez que estão relacionados diretamente com o
processo inflamatório de base.
■ Pólipos metaplásicos
Os pólipos metaplásicos, ou hiperplásicos, são bastante fre­
quentes no reto e achado comum em exames retossigmoidos-
cópicos. Apresentam-se como pequenas lesões com poucos
milímetros de diâmetro, recobertas por mucosa normal, sés-
seis, com aspecto nodular ou mamelonado. Esses pólipos são
formados a partir de alterações na divisão celular no interior
da cripta de Lieberkühn, com expansão da zona de replicação
celular em sua base, resultando na elevação polipoide, e sem
qualquer evidência de atipia.
Em algumas situações, esses nódulos, na realidade, já seriam
adenomas, coexistindo com uma estrutura de pólipo hiperplá-
sico. É necessário exame microscópico para a devida remoção
dessas lesões, no sentido da prevenção do câncer local. Os ver­
dadeiros pólipos metaplásicos, simples ou múltiplos, são assin­
tomáticos e não requerem qualquer terapêutica específica.
■ OUTROS TUMORES COLORRETAIS
Os tumores não epiteliais colorretais são de ocorrência mais
rara, sendo a maioria constituída por pequenas lesões sésseis,
subserosas ou submucosas, projetando-se no lúmen intestinal.
Os tumores a serem considerados são os seguintes: lipomas,
leiomiomas, carcinoides, linfomas, endometriomas e neurofi-
bromas.
■ Lipomas
Representam, após os adenomas, a neoplasia benigna mais
comumente encontrada no intestino grosso, sendo de incidên­
cia maior no sexo feminino, com localização mais frequente
no ceco e, mais raramente, na parte digestiva alta, podendo se
apresentar sob a forma de lesões solitárias múltiplas.
Habitualmente, originam-se na submucosa, mostrando for­
mas arredondadas ou ovaladas, consistência amolecida pelo
seu conteúdo de tecido gorduroso, fazendo protrusão no lú­
men intestinal.
A manifestação clínica estará na dependência do seu tama­
nho, com os grandes volumes podendo levar à situação de su-
boclusão ou, então, à intussuscepção intestinal, desencadeando,
assim, sintomas específicos dessas complicações.
O diagnóstico poderá ser feito através do exame radiológico
(enema opaco), que, em algumas situações, não permite a dife­
renciação com as neoplasias. Nessas condições, a colonoscopia
poderá confirmar o diagnóstico, inclusive com a obtenção de
material para estudo histopatológico.
Outros métodos de imagem, como a ultrassonografia e a to-
mografia computadorizada, permitem, também, a identificação
da massa representada pelo lipoma.
O tratamento estará na dependência do volume do tum or e
suas consequências sobre o trânsito intestinal. Assim, na vigên­
cia de complicações (suboclusão, invaginação intestinal), essas
lesões deverão ser removidas por via endoscópica e, na sua im­
possibilidade, através de procedimentos cirúrgicos. A cirurgia
consiste na remoção da lesão por laparotomia e colotomia, ou,
então, na ressecção segmentar do cólon.
As lesões subserosas podem ser removidas sem a abertura do
lúmen intestinal e, eventualmente, pela via laparoscópica.
 Capítulo 46 / Tumores Benignos Colorretais 487

estenose, impõem tratamento cirúrgico, com ressecção do seg­

■ Leiomiomas mento intestinal comprometido.
A incidência maior dos leiomiomas é no estômago e intesti­
no delgado, sendo de pouca ocorrência no cólon e reto. Habi­
tualmente, são lesões pequenas, submucosas e assintomáticas,
■ Neurofibromas
sendo encontradas no decorrer de procedimentos endoscópi- Os neurofibromas, no aparelho digestivo, ocorrem em cer­
cos ou radiológicos. Eventualmente, podem alcançar volume ca de 25% dos portadores da doença de von Recklinghausen ou
maior, ocasionando quadros de suboclusão ou, então, de in- neurofibromatose e, geralmente, são de pequenas dimensões e
vaginação intestinal. assintomáticos, localizando-se junto à submucosa e muscular,
É reconhecido o potencial de malignização dos leiomiomas ou, então, fazendo protrusão na serosa, podendo apresentar-se
e, dessa forma, uma vez identificados, devem ser removidos por sob forma séssil ou pediculada.
via endoscópica ou cirúrgica. O diagnóstico é realizado através de procedimentos endos­
cópicos ou radiológicos (enema opaco) nos pacientes portado­
res da neurofibromatose.
■ Carcinoides
Os tumores carcinoides colorretais são pouco frequentes,
em geral de ocorrência no reto, com aparecimento de lesões de
até 2 cm de diâmetro e assintomáticas, podendo ser removidas
por via endoscópica.
Em algumas situações, essas lesões atingem dimensões maio­
res, sediadas no reto ou cólon direito, ocasionando sintomas,
e podendo metastatizar, necessitando, assim, de procedimen­
tos cirúrgicos oncológicos. A síndrome carcinoide aparece em
menos de 5% dos pacientes com lesões metastásticas de carci­
noides colorretais.
A realização do mapeamento abdominal e torácico pela so-
matostatina sintética marcada (octreotídio) poderá identificar
possíveis focos de metástases de carcinoide colorretal. O leitor
é enviado ao Capítulo 100 para maiores detalhes.

■ Linfomas
Representam os mais frequentes tumores malignos não car-
cinomatosos do cólon, sendo raro o aparecimento de uma po-
lipose linfomatosa difusa.
Os linfomas não Hodgkin e o sarcoma de Kaposi são duas
condições ligadas à AIDS que podem afetar o cólon e o reto.

■ Endometriomas
Figura 46.1 Colonoscopia. Pólipo adenomatoso solitário em cólon
Os endometriomas são representados por massas ectópi-
sigmoide. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
cas de tecido endometrial, implantadas na superfície serosa
do reto, sigmoide, apêndice cecal, ceco ou delgado distai, po­
dendo invadir localmente até a camada muscular ou submu-
cosa. Essas massas são hormônio-dependentes e, na vigência
do ciclo menstruai, apresentam sangramento, que poderá ser
escoado através do lúmen intestinal, ou, então, na falta de dre­
nagem, esse sangue menstruai poderá ficar retido em forma­
ções císticas.
O diagnóstico é firmado pelas manifestações clínicas (dor
pélvica, alteração no hábito intestinal), que se acentuam no H
rL
ciclo menstruai, além da eventual perda de sangue intestinal
nesse período.
Essas massas poderão ser identificadas no lúmen intestinal
através de métodos endoscópicos, ou pelo exame radiológi- 1
co (enema opaco), ou, então, quando extraluminares, pela ul-
trassonografia pélvica. A videolaparoscopia também poderá 1
ser extremamente importante na identificação de localização
extraintestinal das lesões endometriais em pacientes do sexo
feminino, com dor pélvica crônica.
O tratamento básico consiste no controle das massas atra­
vés da hormonioterapia. Massas volumosas que promovem Figura 46.2 Raios X de cólon (enema opaco). Pólipos adenomatosos
quadros de suboclusão, ou na ocorrência de áreas extensas de (ia s s in a la d o s ) em cólon sigmoide.
488 Capítulo 46 / Tumores Benignos Colorretais
As manifestações clínicas são de perdas sanguíneas, subo-
clusão por invaginação e, em algumas situações, isquemia e
perfuração intestinal decorrente de compressão dos vasos me-
sentéricos pelos neurofibromas.
O tratamento consiste na remoção cirúrgica dessas massas.
Outras lesões colorretais de incidência rara são os teratomas,
linfangiomas, melanomas e hemangiomas cavernosos.
Figura 46.3 Peça cirúrgica de cólon. Dois pólipos adenomatosos {a ssi­
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
n a la d o s ).
Figura 46.4 Peça cirúrgica de cólon. Adenocarcinoma infíltrativo e
estenosante em sigmoide, com pólipo adenomatoso satélite. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Figura 46.5 Pólipo hamartomatoso pediculado exteriorizado pelo
ânus. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Figura 46.6 Peça cirúrgica de cólon. Leiomioma removido em có­
lon descendente. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no
Encarte.)
Figura 46.7 Peça cirúrgica. Inúmeros tumores carcinoides em mucosa
intestinal. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Tumores Malignos Colorretais
Mounib Tada e Arnaldo José Pontello Neves*
■ CONSIDERAÇÕES GERAIS
O câncer, de uma forma geral, representa hoje um impor­
tante problema de saúde pública. Uma avaliação do Instituto
Nacional do Câncer (INCA) calculou em cerca de 500.000 os
novos casos surgidos em 2009, e a maior parte deles, infeliz­
mente, são diagnosticados já em fase tardia de evolução. Ape­
sar da complexidade na sua origem, estudos epidemiológicos
afirmam que cerca de 90% dos tumores de maior incidência na
população adulta estão relacionados com o estilo e hábitos não
saudáveis de vida (alto consumo de gorduras e baixo de fibras,
sedentarismo), além de agressões ambientais.
Nos países ocidentais, os tumores malignos colorretais
(TMCR) representam a segunda causa de óbitos por neopla-
sias, após o tum or pulmonar. Cerca de 150.000 novos casos
são diagnosticados anualmente nos EUA, com cerca de 60.000
óbitos devidos a essas neoplasias. Nos últimos 30 anos, ocorreu
uma redistribuição da frequência da localização dos TMCR,
com aumento da incidência no cólon sigmoide e ceco-ascen-
dente e redução da localização no reto. A presença no cólon
direito é mais frequente na mulher, e a retal, no homem. O
Quadro 47.1 mostra a frequência da distribuição dos TMCR. No
Brasil, o câncer colorretal encontra-se entre as seis localizações
mais frequentes de neoplasias, e, segundo os Registros de Cân­
cer de Base Populacional Brasileiros - 1997/1998, detectou-se
em São Paulo maior incidência do câncer de cólon em pessoas
do sexo masculino (21,73/100.000) e, no Distrito Federal, de
15,16/100.000 para o feminino. A menor incidência foi detecta­
da em Manaus e Belém, com taxas padronizadas de incidência
de 1,62/100.000 e 4,16/100.000, respectivamente, entre homens
e mulheres. Registros de Mortalidade do Ministério da Saúde
demonstram uma incidência de mortalidade muito discrepan-
te entre as regiões brasileiras, com o sul-sudeste apresentan­
do taxas semelhantes às dos países do primeiro mundo, sendo
de 1,98/100.000 para o sexo masculino em Porto Alegre e de
15,89/100.000 em Manaus, conforme dados de 2001. A porcen­
tagem média de sobrevida de 5 anos permanece estável em 50%,
podendo chegar a 70% quando a cirurgia é realizada em centros
especializados. Quando o tumor encontra-se circunscrito à pa­
*0 Dr. Neves escreveu a parte sobre rastreamento do câncer colorretal.
490
rede retal, o índice de sobrevida em 5 anos é de cerca de 70% e,
quando a doença é detectada em fase assintomática, este índice
alcança até 90%. Dessa forma, é extremamente importante a
instituição, pelos poderes públicos e sociedades médicas da es­
pecialidade, de programas de prevenção do TMCR. No Brasil,
em 2004, foi fundada a Associação Brasileira de Prevenção do
Câncer do Intestino (ABRAPRECI), sob a liderança da Prof1
Angelita Habr-Gama, que já colocou em prática programas de
conscientização e prevenção em todo o território nacional, com
apoio da Sociedade Brasileira de Colo-proctologia e do Colégio
Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).
Cerca de 95% dos TMCR são adenocarcinomas, tendo como
lesão precursora o pólipo adenomatoso, e o processo de trans­
formação adenoma-carcinoma ocorre em tempo médio de 12 a
15 anos. Assim, o reconhecimento e a remoção das lesões poli-
poides adenomatosas do cólon, interrompendo a sequência de
transformação, promoverão a profilaxia dos TMCR.
O aparecimento de lesões sincrônicas, representadas pela
presença simultânea de duas ou mais neoplasias no cólon, ocor­
re em cerca de 5% dos pacientes. O câncer metacrônico, ou seja,
uma nova lesão primária em paciente com tumor previamente
removido do cólon, apresenta incidência de 2%. Atualmente, é
reconhecido o câncer de novo, que teria sua origem diretamente
da mucosa intestinal, sem a lesão adenomatosa precursora.
É conhecida a predisposição genética para os TMCR, sendo
a polipose familiar uma das condições de maior importância
como fator predisponente. No entanto, atualmente é admitida
uma condição familiar hereditária, com o aparecimento dos
TMCR sem que ocorra a polipose, sendo denominada síndrome
de Lynch, incidindo em, aproximadamente, 5 a 10% dos casos.
------------------------------------------------------------------------------ ▼ ------------------------------------------------------------------------------
Quadro 47.1 Distribuição do câncer colorretal
R e to s s ig m o id e d ista i 30%
S ig m o id e 20%
D e s c e n d e n te 15%
Tra n s v e rs o 10%
C e c o a s c e n d e n te 25%

------------------------------------- ▼-----------------------------------
Quadro 47.2 Critérios de Amsterdam para avaliação clínica
de grupos de risco paraoCHNP
A m s te rd a m I
N o m í n i m o trê s fa m ilia re s d ire to s c o m c â n c e r c o lo rre ta l
P e lo m e n o s u m d e v e r á ser p a re n te d e p r im e ir o g r a u d o s o u t r o s d o is
A o m e n o s u m d o s c â n c e re s c o lo rre ta is d e v e r á se r d ia g n o s t ic a d o a n te s
d a id a d e d e 5 0 a n o s
P e lo m e n o s d u a s g e r a ç õ e s su ce ssivas d e v e m a p r e s e n ta r c â n c e r
c o lo rre ta l
C a s o s d e p o lip o s e a d e n o m a t o s a fa m ilia r n á o d e v e m se r c o n s id e r a d o s
A m s t e r d a m II
M í n i m o d e trê s fa m ilia re s d e v e m a p re s e n ta r n e o p la s ia a sso c ia d a a o
C H N P (c o lo rre ta l, e n d o m é t r io , d e lg a d o , via s u rin á ria s )
U m d o s p a c ie n te s d e v e r á ser p a re n te d e p r im e ir o g r a u d o s o u t r o s d o is
M í n i m o d e d u a s g e ra ç õ e s su ce ssiva s d e v e m e s ta r c o m p r o m e t id a s
U m d o s caso s d e C H N P d e v e r á ser d ia g n o s t ic a d o a n te s d a id a d e d e
50 anos
C a s o s d e p o lip o s e a d e n o m a t o s a fa m ilia r n á o d e v e m se r c o n s id e r a d o s
Esta síndrome é também chamada de Hereditary Non Polypo-
sis Colorectal Câncer, nos países anglossaxônicos, ou então de
Câncer Hereditário Não Polipoide (CHNP), entre nós, e a iden­
tificação de indivíduos de risco permite uma prevenção desta
situação. Em publicação de Vasen e ta l, em 1991 e 1999 foram
estabelecidos critérios clínicos para avaliação de grupos de ris­
co, que foram denominados, respectivamente, “Amsterdam I”
e “Amsterdam II”. Estes critérios encontram-se discriminados
no Quadro 47.2.
■ ETI0L0GIA
A etiologia dos TMCR é extremamente complexa e não de­
vidamente definida. Porém, é reconhecida a importância de
condições genéticas predisponentes e de fatores ambientais
desencadeadores.
Há maior incidência dos TMCR em países ocidentais, onde
a dieta é excessivamente composta de gorduras e proteínas de
origem animal e pobre em fibras. Esse padrão dietético favorece,
a partir da fermentação de ácidos biliares e graxos pela ação de
bactérias anaeróbias, a formação de substâncias carcinogênicas,
que atuariam no lúmen intestinal, alterando o DNA das células
e promovendo a sequência adenoma-adenocarcinoma. Esse
mesmo padrão dietético é também pobre em substâncias an-
tioxidantes, que possuem ação reconhecidamente inibidora do
processo carcinogênico. Atualmente, considera-se como con­
dições predisponentes ao aparecimento do TMCR o consumo
diário de carnes vermelhas e alimentos defumados.
A utilização de dietas ricas em fibras, através da ingestão de
frutas e legumes, além da liberação de substâncias antioxidan-
tes, promove também o aceleramento do trânsito intestinal e,
dessa forma, reduz o tempo de contato das substâncias carci­
nogênicas com o lúmen intestinal.
A genética dos TMCR tem sido extremamente estudada, e
o trabalho pioneiro de Vogelstein et al., em 1988, estabeleceu
que a carcinogênese progride através do acúmulo “em cascata”
de defeitos genéticos, tornando esse postulado um modelo para
o estudo de outras neoplasias.
Capítulo 47 / Tumores Malignos Colorretais 491
A identificação de anormalidades genéticas encontradas co-
mumente nos TMCR esporádicos ou hereditários inclui o gene
APC, cuja mutação seria responsável pelo aparecimento da
polipose familiar adenomatosa (PFA). O local e o tipo de m u­
tação do APC determinarão o número de pólipos e a idade do
aparecimento da adenomatose. O fenótipo de pacientes com
mutação do gene APC poderá variar amplamente, com desen­
volvimento de poucos pólipos até centenas, recobrindo toda a
mucosa colônica. Esses pacientes requerem a realização de co-
lectomia total para evitar o aparecimento dos TMCR.
Pacientes com mutações idênticas no gene APC podem apre­
sentar diferentes fenótipos, insinuando que outros genes pode­
rão afetar o fenótipo resultante da mutação do APC.
Outro fator genético considerado refere-se à presença de
oncogenes que, em geral, são dominantes e cuja ativação pro­
move o crescimento e proliferação celular. Nos TMCR, o on-
cogene mais frequentemente ativado é o Kirsten-ras ou K-ras,
que apresenta mutação em 50% dos adenocarcinomas e em
50% dos adenomas com mais de 1 cm.
Em 1984, identificou-se uma forma alternativa de carcinogê­
nese responsável pelo câncer hereditário não polipoide colorretal
(CHNP), denominada síndromes de Lynch (I e II). Esses pacien­
tes geralmente apresentam tumores com anormalidades difusas
na replicação do DNA. Na síndrome de Lynch I, o câncer geral­
mente se situa no cólon proximal, é local-específico dentro de
uma mesma família e constitui o único tipo de tumor que esses
pacientes desenvolvem. No Lynch II, desenvolvem-se tumores
colorretais, do endométrio, gástricos, do ovário, trato urinário e
outros. Foram identificados pelo menos quatro genes que par­
ticipam dessas alterações do DNA: hMSH2 (localizado no cro­
mossomo 2p), hMLHl (cromossomo 3p), hPMSl (cromossomo
2q) e hPMS2, localizado no cromossomo 7p. Os genes MSH2 e
MLH1 representam 40 e 35% dessas mutações. Os portadores
dessas transformações apresentam risco aumentado de desen­
volver carcinoma colorretal (78%) ou câncer do endométrio
(43%), assim como o risco de surgir um câncer extracolônico
também está aumentado nesses indivíduos. Mutações de ge­
nes têm sido identificadas em muitos familiares dos portadores
do CHNP, bem como maior incidência de tumores extracolô-
nicos, incluindo o câncer gástrico, do útero, ovário, intestino
delgado, vias biliares e urinárias, sem, contudo, apresentarem
risco maior de câncer de mama (o tumor de mama tinha sido
incluído a princípio).
Apesar de o CHNP ter sido identificado há cerca de um
século, somente agora as suas manifestações clínicas estão sen­
do devidamente definidas. O CHNP é caracterizado por trans­
missão genética autossômica dominante, os tumores tenden­
do a localizar-se no cólon proximal. Surgem cerca de 20 anos
antes dos tumores esporádicos do cólon, em idade média de
45 anos. Tumores múltiplos do cólon são encontrados em cer­
ca de 35% dos portadores, enquanto esse número varia de 4 a
11% nos doentes com cânceres esporádicos. Os tumores que
surgem nesses indivíduos são, em geral, pouco diferenciados,
apresentam o sinal do anel de sinete mais frequentemente e
são mais produtores de mucina do que se nota nos tumores
esporádicos colorretais.
■ EPIDEMIOLOGIA
Os TMCR apresentam maior incidência nos EUA, na In­
glaterra e na Nova Zelândia. No Brasil, representam a quarta
neoplasia em prevalência, sendo a sua ocorrência ligeiramente
maior nos indivíduos do sexo masculino. É reconhecido que
492 Capítulo 47 / Tumores Malignos Colorretais
indivíduos de uma mesma família, com PFA ou CHNP, apre­
sentam elevado risco para os TMCR, e que somente uma fra­
ção do total de casos de neoplasias ocorre nesses pacientes.
Inúmeros estudos têm mostrado que a existência de um pa­
rente de primeiro grau, particularmente jovem, com TMCR,
aumenta significativamente o risco da incidência da neoplasia
em familiares. A presença de familiar com pólipos adenoma-
tosos também aumenta o risco para parentes de primeiro grau.
Trabalho de Neves et al. demonstra diferenças marcantes nos
índices de mortalidade padronizada por TMCR entre as re­
giões brasileiras, com maiores taxas observadas no sul e su­
deste, valores intermediários no centro-oeste e menores taxas
no norte-nordeste. Estas variações de índices de mortalidade
poderão ser atribuídas a diferentes hábitos alimentares e cul­
turais, diferenças socioeconômicas e de estilo de vida, além de
outros aspectos relevantes, como o acesso aos serviços de saú­
de e a qualidade e diferenciação no atendimento hospitalar, e
também na instituição de programas de prevenção. Apesar de
as regiões sul-sudeste apresentarem taxa de incidência maior
do TMCR do que outras regiões brasileiras, a taxa de mortali­
dade é cerca de três vezes menor, devido, provavelmente, a uma
melhor diferenciação na qualidade do atendimento médico-
hospitalar disponibilizado.
■ FATORES DE RISCO PARA 0 CÂNCER COLORRETAL
Inúmeros fatores podem aumentar o risco do desenvolvi­
mento dos TMCR. O seu devido conhecimento é extremamente
importante para a profilaxia e/ou detecção precoce do processo.
Os fatores a serem considerados são os seguintes:
■ Idade
A incidência dos TMCR aumenta significativamente após
a idade de 40 anos, e cerca de 90% dos casos ocorrem em indi­
víduos acima de 50 anos.
■ História pessoal de neoplasia
A existência pregressa de pólipos adenomatosos, particular­
mente se múltiplos e/ou com mais de 1 cm, aumenta o risco de
aparecimento de outros adenomas e carcinomas, necessitando
de vigilância periódica através de colonoscopia.
Os pólipos inflamatórios (hiperplásicos) não representam
fator de risco.
■ História familiar
A existência de antecedentes familiares está presente em
cerca de 25% dos pacientes com TMCR, sendo a incidência
proporcional ao número de parentes de primeiro grau que apre­
sentaram a neoplasia.
É recomendável que pessoas com dois ou mais familiares
com TMCR sejam orientadas a realizarem colonoscopia de
controle a partir da idade de 30 anos, independentemente de
quaisquer sintomas.
■ Polipose familiar adenomatosa (PFA)
Esta condição aumenta dramaticamente o risco do desen­
volvimento dos TMCR, representando, no entanto, somente
cerca de 1% do total de casos.
■ Câncer hereditário não polipoide (CHNP)
O CHNP representa um fator de grande risco para o desen­
volvimento dos TMCR, como foi mencionado anteriormente.
O diagnóstico “formal” dessa situação é baseado em três crité­
rios: 1) três ou mais familiares de primeiro grau com TMCR;
2) TMCR envolvendo pelo menos duas gerações; e 3) pelo menos
um caso de TMCR diagnosticado antes da idade de 50 anos.
Os indivíduos representativos desses grupos devem ser sub­
metidos a vigilância através da colonoscopia, iniciada aos 25 a
30 anos, e, se possível, realizar estudos genéticos para avaliar o
grau de alteração cromossômica.
■ Doença inflamatória intestinal
O risco dos TMCR em pacientes com retocolite ulcerativa é
reconhecido e aparece depois de cerca de 10 anos do início da
doença inflamatória, sendo de 5 a 10% após 20 anos e de 20%
após 30 anos de atividade do processo. Assim, é altamente re­
comendável a realização de colonoscopias anuais, a partir de 8 a
10 anos do início da doença, com feitura de múltiplas biopsias.
O encontro da displasia celular é indicativo do risco de apare­
cimento dos TMCR, sendo recomendada, nessas situações, a
colectomia profilática.
O risco dos TMCR na doença de Crohn é extremamente
baixo, talvez pelo fato de muitos pacientes serem submetidos
mais precocemente à cirurgia em decorrência das complicações
da doença, não se tendo, assim, uma evolução prolongada (pois
segmentos intestinais foram retirados) que facilite o apareci­
mento da neoplasia.
Outros fatores de risco são representados por dietas de ele­
vado teor de gorduras e pouca fibra, história familial de síndro-
mes, tais como de Gardner, polipose colônica familiar, síndro-
me de Turcot, síndrome de Muir, síndrome de Peutz-Jeghers e
polipose familiar juvenil.
■ PATOLOGIA
O crescimento dos TMCR é de forma circunferencial, po­
dendo envolver completamente o lúmen intestinal e originar,
como consequência, quadros oclusivos. Essa situação é mais
evidente no cólon esquerdo, que apresenta menor calibre que
o direito e, habitualmente, é necessário cerca de 1 ano para a
lesão ocupar três quartos da circunferência intestinal. Ocorre
também uma infiltração da submucosa com invasão da cadeia
linfática inframural. A extensão radial da lesão também infiltra
outras camadas da parede intestinal, podendo, por contiguida-
de, atingir estruturas vizinhas.
O tumor poderá infiltrar também os vasos colônicos e, pela
veia porta, conduzir células neoplásicas que desenvolverão me-
tástases hepáticas. Através das veias lombares e vertebrais, le­
vam a focos metastáticos nos pulmões e no cérebro. O câncer
retal é disseminado através das veias hipogástricas. A invasão
venosa está presente em até 50% dos casos, mesmo não produ­
zindo metástases a distância.
A manipulação cirúrgica do tumor deve ser extremamente
cuidadosa, no sentido de evitar a liberação de metástases he-
matogênicas.
A disseminação mais frequente dos TMCR é através do com­
prometimento ganglionar, sendo a disseminação longitudinal
pela cadeia linfática extramural um importante mecanismo des­
se processo. Assim, nos procedimentos cirúrgicos, é necessária
 Capítulo 47 / Tumores Malignos Colorretais 493

a complementação com remoção dos gânglios comprometidos,
o que é encontrado em cerca de 50% dos casos.
Em algumas situações, células neoplásicas extravasam do lú-
men intestinal para a cavidade peritoneal, produzindo implan­
tes locais ou, então, carcinomatose abdominal generalizada.
Células tumorais poderão ser liberadas e levadas pela cor­
rente fecal para serem implantadas, a distância, em mucosa
normal. Esse tipo de situação é de ocorrência rara, e grande
parte das recidivas junto às anastomoses é devida a células pro­
venientes de fora da parede intestinal, principalmente de lin-
fáticos do mesocólon.
Com base na patologia do processo tumoral, procurou-se
estabelecer o estadiamento da doença para que fosse possível
não só avaliar a perspectiva de sobrevida do paciente, mas tam ­
bém a necessidade de uma terapia adjuvante.
A classificação de Dukes, proposta em 1932 e posteriormente
modificada por Astler-Coller com a inclusão de subgrupos, é
utilizada de forma universal. Porém, atualmente, a classificação
TNM passou a ser preferida, pois permite um melhor estadia­
mento do processo.
O Quadro 47.3 apresenta o estadiamento dos TMCR con­
forme a classificação TNM e a de Dukes modificada (Astler-
Coller).
■ DIAGNÓSTICO
O desenvolvimento de uma neoplasia colorretal até alcan­
çar o volume suficiente para desencadear sintomas é de, pelo
menos, 5 anos. Assim, nessa fase assintomática, o diagnósti­
co ficaria na dependência de um achado casual em exame de
rotina, e o seu encontro precoce traria grandes benefícios em
termos de sobrevida para o paciente. Os indivíduos incluídos
nos grupos de risco teriam que ser submetidos periodicamente
a procedimentos de rotina, sempre na expectativa de detecção
precoce de um TMCR.
O diagnóstico dos TMCR é estabelecido basicamente
através de história clínica, exame físico e procedim entos
subsidiários.
■ História clínica
É importante a tomada da história clínica, com judiciosa
avaliação de todos os sintomas, tais como alteração do hábi­
to intestinal com mudança das características do bolo fecal,
presença de sangue e/ou muco nas fezes, dor abdominal pre­
cedendo evacuação e sintomas gerais, como astenia, anemia e
emagrecimento.
Os sintomas dos TMCR estão na dependência da localização
anatômica da lesão, seu tipo e extensão, bem como da even­
tual presença de complicações, como perfuração, obstrução e
hemorragias.
O tempo médio para a feitura do diagnóstico dos TMCR, a
partir dos sintomas relatados, é de 7 a 9 meses. A responsabili­
dade desse tempo prolongado é dos pacientes, que minimizam
os sintomas e protelam a procura do profissional, ou, então, do
próprio médico que não valoriza as queixas relatadas.
No cólon direito, que apresenta maior calibre, paredes fi­
nas e distensíveis, com conteúdo fecal líquido, a presença de
neoplasia manifesta-se mais tardiamente, atingindo as lesões
grandes volumes antes de serem diagnosticadas. Os pacientes
apresentam queixas vagas de astenia, debilidade física e anemia,
com sensação de desconforto no abdome direito. A presença
de anemia hipocrômica microcítica é sinal importante na pes­
quisa da neoplasia de cólon direito. Geralmente, não ocorre
alteração do hábito intestinal, e, em cerca de 10% dos casos, a
primeira evidência é de massa palpável na região onde está o
tumor, observada pelo paciente ou pelo médico.

---------------------------------------------▼---------------------------------------------
Quadro 47.3 Estadiamento do câncer colorretal pela classificação TNM e de Dukes modificada (Astler-Coller)

TNM DUKES

Estágio 0
— C a r c in o m a / n s / r u T is NO M0

Estágio 1
— T u m o r i n v a d in d o s u b m u c o s a T1 NO M0 Dukes A

— T u m o r i n v a d in d o m u s c u la r p ró p r ia T2 NO M0 Dukes BI

Estágio II
— T u m o r in v a d e a s u b s e ro s a o u t e c id o p e r ic o lô n ic o o u T3 NO M0 D u k e s B1 o u D u k e s B2
p e rirre ta l n ã o p e r it o n iz a d o s

— T u m o r u ltra p a s s a o p e r it ó n io v is ce ra l, o u in v a d e o u t r o s T4 NO M0 D u k e s B2
ó rg ã o s o u e s tru tu ra s

Estágio III
C o m p r o m e t i m e n t o d e lin fo n o d o s e d e t o d a a p a r e d e
in te s tin a l

— 1 a 3 lin fo n o d o s e n v o lv id o s (1 ,2 ,3 ) T NI M0 D u k e s C1

— 4 o u m a is lin fo n o d o s (n.°) T N2 M0 D ukes C2

— M e tá s ta s e s p a ra lin fo n o d o s e m t r o n c o s v a s c u la re s (n.°) T N3 M0

Estágio IV
P re se n ça d e m e tá s ta s e s a d is tâ n c ia (n.°) T N4 M1 Dukes D

T:Tumor; N: linfonodos; M: metástases; 0: ausência; n.°: número de linfonodos comprometidos.

494 C a p ítu lo 4 7 / Tum ores M a lig n o s C o lo rre ta is

No cólon esquerdo, o calibre do lúmen intestinal é menor e tecção precoce de metástases após procedimentos cirúrgicos. O
o conteúdo fecal é formado por material semissólido. Assim, o CEA encontra-se alterado em cerca de 70% dos pacientes com
crescimento das neoplasias nessa região, com oclusão progres­ TMCR, porém eleva-se em menos da metade dos portadores
siva do lúmen, leva a alterações mais precoces da evacuação. da forma localizada do processo tumoral.
Essa situação poderá evoluir para uma obstrução parcial ou A persistência do CEA elevado, mesmo após a ressecçâo
completa do local. A presença de sangue nas fezes é frequente, cirúrgica de um TMCR, é indicativa de péssimo prognóstico.
porém não sob a forma de perdas maiores, geralmente de co­ Se ocorrer normalização dos níveis de CEA após a cirurgia e,
loração escurecida e associada a muco. no período de seguimento, eles voltarem a apresentar elevação
No câncer retal, o sintoma mais frequente é a perda de san­ progressiva, isso é sinal indicativo de recorrência da doença.
gue claro, juntamente com as fezes, associada ou não à pre­ A avaliação do antígeno CA 19 a 9 em conjunto com o CEA
sença de muco. Outra manifestação relatada com frequência é poderá melhorar a acurácia para a detecção de neoplasia, reci-
a sensação de evacuação incompleta e “puxos” no canal retal, divas e/ou metástases.
independentemente da movimentação intestinal.
■ Exames radiológicos
A radiografia de tórax deve ser considerada como procedi­
■ Exame físico mento de rotina, em pacientes com TMCR, para avaliação de
O exame físico é importante para avaliar o local e extensão metástases pulmonares.
da doença, ou então detectar metástases a distância e/ou com­ O estudo contrastado do cólon (enema opaco) representa
prometimento de outros órgãos ou sistemas que, inclusive, po­ importante método diagnóstico para revelar TMCR. O carci-
derão influenciar no tratamento. noma do cólon esquerdo aparece como imagem de “defeito de
A palpação da região inguinal e supraclavicular é importante enchimento”, com extensão de 2 a 6 cm e aspecto de “anel de
para a verificação de nódulos metastáticos. O exame do abdome guardanapo”, conforme demonstrado nas Figuras 47.1 e 47.2.
poderá revelar presença de massa, hepatomegalia ou circulação No cólon direito, a lesão apresenta-se sob forma de constri-
colateral em parede, indicando obstrução portal. ção ou, então, de massa intraluminar (Figura 47.3). Nos locais
O câncer retal poderá ser identificado através do toque digi­ comprometidos, a parede intestinal torna-se rígida, com des­
tal, não somente pela percepção da massa tumoral, mas também truição do relevo mucoso. Atualmente, com a disseminação
pela presença de sangue na luva do exame. A avaliação gineco- do uso de colonoscopia, o exame de enema opaco passou a ser
lógica poderá detectar comprometimento regional e, também, pouco utilizado.
permitir palpar gânglios retrorretais. Em situações de quadros obstrutivos, a radiografia simples
do abdome poderá mostrar a distensão das alças, além de per­
mitir a localização do local obstruído, facilitando a abordagem
■ Procedimentos subsidiários cirúrgica. Atualmente, com a facilidade do acesso ao exame
■ Exames de laboratório colonoscópico e pelas dificuldades técnicas na realização do
Não existe especificidade de exames laboratoriais para o estudo radiológico, este procedimento deixou de ser a primeira
diagnóstico dos TMCR. Porém, através do hemograma, pode­ opção na avaliação do cólon.
remos detectar a anemia, e uma fosfatase alcalina alterada pode­
rá significar a presença de metástases hepáticas. A avaliação das
proteínas séricas indicará a situação nutricional do paciente.
A pesquisa de sangue oculto nas fezes poderá ser im por­
tante na detecção precoce de pólipos e/ou neoplasias em fase
assintomática, principalmente quando utilizada em pacientes
pertencentes a grupos de risco ou, então, na presença de ane­
mia. Esses testes (Hemocult, Hemocult II) estão disponíveis
com facilidade, são baratos e fáceis de realizar. Entretanto, a
eficiência dependerá do grau de hidratação fecal, que aumen­
ta a sensibilidade, do volume da degradação de hemoglobina,
que diminui a sensibilidade, e da ausência de substâncias que
interferem com a oxidação do corante indicador, tais como o
ácido ascórbico. Lembrar que alimentos que contêm atividade
de peroxidase, ou pseudoperoxidase, podem provocar reações
positivas (brócolis, couve-flor, melão, entre outros).
O antígeno carcinoembriogênico (CEA) é uma glicoproteína
encontrada na membrana celular de muitos tecidos, inclusive
nos cânceres do cólon e reto, e os antígenos são detectados no
sangue através de técnicas de radioimunoensaio, sendo encon­
trados, também, em outros fluidos, como urina e fezes.
A elevação do nível sérico do CEA não é específica para
os TMCR, podendo acontecer também em outras neoplasias,
gastrintestinais ou não, além de esse nível se apresentar também
alterado nas doenças inflamatórias e nos indivíduos tabagistas.
Assim, o CEA não é um método acurado para o diagnóstico
dos TMCR, porém tem valor como teste preditivo, para ava­ Figura 47.1 Radiografia de cólon (enema opaco). Lesáo subesteno-
liação de resultados terapêuticos e, principalmente, para a de­ santeem sigmoide distai.

Figura 47.2 Radiografia de cólon (enema opaco). Lesão subesteno-
sante em cólon descendente.
Figura 47.3 Radiografia de cólon (enema opaco). Lesão infiltrativa e
subestenosante em cólon ascendente.
■ Tomografia computadorizadaeressonânciamagnética
Esses dois procedimentos não são importantes para o diag­
nóstico dos TMCR, porém servem para avaliar o comprome­
timento extramural no câncer do reto e para a detecção de
metástases. A tomografia poderá ser realizada também com
a administração do contraste VR, permitindo, desta forma,
também o estudo do lúmen intestinal. O advento de moder­
C a p ítu lo 4 7 / Tum ores M a lig n o s C o lo rre ta is 495
nos tomógrafos de alta resolução tipo multi-slice permitiu a
elaboração da chamada “colonoscopia virtual”, realizada com
a insuflação de ar no cólon e a obtenção de imagens virtuais
tridimensionais do cólon, permitindo também a detecção de
lesões maiores do que 0,5 cm. O mesmo acontece para a ultras-
sonografia abdominal, que, pela sua facilidade e baixo custo,
poderá ser utilizada com mais frequência na avaliação desses
pacientes.
■ Ultrassonografia endorretal
Esse procedimento, cuja utilização tem sido mais divulga­
da com o aparecimento de novos equipamentos, permite uma
acurada avaliação do grau de comprometimento da parede in­
testinal no câncer retal, além da demonstração da presença de
linfonodos aumentados. Porém, não é capaz de distinguir se o
aumento do linfonodo é decorrente de processo reativo ou por
infiltração neoplásica.
■ Retossigmoidoscopia
A retossigmoidoscopia com tubo rígido permite o diagnós­
tico de cerca de 20% dos TMCR. Porém, a utilização do retos-
sigmoidoscópio flexível com extensão de 30 cm permite diag­
nosticar 30 a 40% desses tumores, e, com os de 60 cm, chega-se
a identificar 50 a 60% de todos os TMCR.
■ Colonoscopia
A colonoscopia permite o exame de toda a extensão do có­
lon, obtendo-se não somente a detecção precoce de pólipos
(Figura 47.4) e sua remoção através de alças diatérmicas, mas
também o diagnóstico dos TMCR (Figuras 47.5 e 47.6). Mes­
mo nas situações em que o exame radiológico (enema opaco)
já tenha fornecido o diagnóstico de um TMCR, a colonosco­
pia deverá ser realizada no sentido de confirmar a natureza
da lesão, além de detectar a presença de pólipos e/ou tumores
sincrônicos. O enema opaco poderá não identificar lesões de
até 5 mm em cerca de 20% dos casos, mas também a colonos­
copia poderá deixar passar pequenas lesões junto às flexuras
e/ou dobras do cólon, e o ceco nem sempre é alcançado em to­
dos os pacientes. Dessa forma, uma colonoscopia incompleta
ou inconclusiva deverá ser completada pelo enema opaco com
duplo contraste.
Figura 47.4 Colonoscopia. Pólipo adenomatoso em cólon ascendente.
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
496 C a p ítu lo 4 7 / Tum ores M a lig n o s C o lo rre ta is
Figura 47.5 Colonoscopia. Lesáo tumoral infiltrativa em reto. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
t ■ Ressecção cirúrgica
.\
* impossibilidade da feitura do procedimento dentro de rígidas
Figura 47.6 Colonoscopia. Lesáo tumoral subestenosante em cólon
sigmoide. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
■ Colonoscopia virtual
Trata-se de um procedimento já disponível, em que o colo-
noscópio é substituído por um programa de software acoplado
a tomógrafo de alta resolução. O programa de computador con­
segue produzir, através do tomógrafo, imagens tridimensionais
em tempo real de todo o trajeto colônico, com detecção de le­
sões com menos de 0,5 cm. Estudos comparativos têm demons­
trado resultados semelhantes aos da colonoscopia tradicional,
porém com a vantagem de não introduzir qualquer instrumento
no paciente, além de não ser necessária a utilização de sedação.
A necessidade de tomógrafos de alta resolução com o sistema
multi-sliceyainda não disponibilizado de forma mais generali­
zada, tem limitado também a indicação deste método.
■ PET-SCAN
A tomografia por emissão de pósitrons (PET-SCAN), mais
recentemente introduzida no arsenal diagnóstico, obtém ima­
gens do metabolismo celular com a utilização de um radio-
marcador, sendo mais utilizado o 2-fluoro-2-deoxi-D-glicose
(FDG), que é um análogo da glicose. As imagens obtidas refle­
tem a penetração da glicose nas células tumorais, em virtude
de estas células apresentarem uma atividade de glicólise maior
do que nos tecidos normais. Uma vez nas células, a molécula é
fosforilizada pela hexoquinase.
A sensibilidade do PET-SCAN é excelente para captação
de lesões a partir de 1cm, porém esta sensibilidade poderá ser
alterada pela hiperglicemia e os pacientes deverão estar em je­
jum para a realização do exame.
Para o câncer colorretal, o PET-SCAN com FDG apresenta
uma sensibilidade superior à da tomografia computadorizada
ou da ressonância magnética para detecção de focos metastáti-
cos. A sensibilidade e especificidade para detecção de metásta-
ses hepáticas pelo PET-SCAN é de 95 a 100%, respectivamente,
comparados com 74 e 85% da tomografia computadorizada.
Poderá ser utilizado de rotina no acompanhamento periódico
dos pacientes operados, porém com limitação decorrente do
seu elevado custo.
■ TRATAMENTO
A remoção cirúrgica do segmento comprometido representa
o tratamento básico para todos os pacientes com TMCR. Mes­
mo na presença de metástases, a ressecção é indicada, evitan­
do a possibilidade de obstrução ou sangramentos. No câncer
colônico, as ressecções são seguidas de anastomoses primárias
para reconstituição do trânsito intestinal.
Nas situações de emergência, com perfuração ou obstrução,
e na impossibilidade do preparo intestinal adequado, a cirurgia
poderá ser feita em dois tempos: ressecção com colostomia e
posterior reconstituição do trânsito.
A abordagem laparoscópica para o câncer do cólon tem sido
amplamente discutida. Estudos têm demonstrado a ocorrên­
cia de metástases no local de introdução dos trocartes, além da
normas oncológicas, bem como a dificuldade da ligadura de
vasos junto à sua emergência. Assim, esse tipo de cirurgia esta­
ria indicado apenas nas formas em que já ocorreu a metástase,
permitindo uma menor manipulação do paciente, com recu­
peração pós-operatória mais rápida e menor tempo de hospi­
talização. No entanto, com a passagem do tempo, houve um
aprimoramento da técnica laparoscópica que passou a ser uti­
lizada de rotina em inúmeros Centros, obtendo-se resultados
semelhantes aos da cirurgia aberta, com melhor recuperação
pós-operatória e resultados estéticos e menor morbidade.
Trabalhos recentes acrescentam a técnica robótica para a
realização das cirurgias videoassistidas, porém o elevado cus­
to dos equipamentos seguramente limitará a sua ampla utili­
zação.
No câncer retal, o procedimento cirúrgico estará na depen­
dência da extensão da lesão e, principalmente, do nível acima
da margem anal. As lesões pequenas e sem qualquer invasão
detectada pela ultrassonografia endoanal e por tomografia po­
derão ser removidas por ressecção transanal. Na maioria das
situações, é desejável a remoção do segmento retal comprome­
tido, com anastomose colorretal ou coloanal. Em comprometi­
mentos mais extensos e lesões baixas, é preferível uma conduta
mais radical, com a amputação abdominoperineal do reto e
colostomia terminal em sigmoide. Nos tumores infiltrativos e
irressecáveis do reto, a conduta é a feitura de colostomia des-
compressiva, e, nos pacientes em situação clínica delicada, po­

deremos utilizar a eletro ou laserfulguração da lesão, mantendo
aberto o lúmen intestinal e evitando hemorragias.
Em casos avançados da doença neoplásica iressecável do
reto, já com disseminação, poderão ser também utilizadas,
como procedimento paliativo, as próteses expansivas do tipo
Wallstent, colocadas por via endoanal, impedindo e aliviando
quadros obstrutivos locais e evitando a feitura de colostomias,
permitindo uma melhor qualidade de vida a esses pacientes.
Na presença de metástases hepáticas, o tratamento “padrão-
ouro” seria a sua ressecção cirúrgica, com sobrevida de 35 a
60% após 5 anos. Infelizmente, nem todos os pacientes apre­
sentam condições para o tratamento cirúrgico, decorrente da
condição da doença metastática ou então da situação geral do
paciente, podendo, nestas condições, optar por um tratamento
local de ablação por radiofrequência, principalmente nas lesões
menores de 3 cm e que não estejam próximas de grandes vasos
ou da via biliar principal.
Nas Figuras 47.7 a 47.9, observamos, em peças cirúrgicas,
lesões localizadas no reto, cólon sigmoide e ascendente, res­
pectivamente.
Figura 47.7 Peça cirúrgica. Lesão neoplásica em reto. (Esta figura en­
contra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Figura 47.8 Peça cirúrgica. Lesão neoplásica subestenosante em cólon
sigmoide. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
C a p ítu lo 4 7 / Tum ores M a lig n o s C o lo rre ta is 497
Figura 47.9 Peça cirúrgica. Lesão neoplásica infiltrativa e subesteno­
sante em cólon ascendente. (Esta figura encontra-se reproduzida em
cores no Encarte.)
■ Quimioterapia
Em pacientes selecionados, a quimioterapia tem demonstra­
do melhorar a sobrevida, e a sua utilização deverá ser procedida
conforme a classificação TNM:
Estágio I: Devido à excelente expectativa de sobrevida de
5 anos (80 a 100%), não é indicada terapia adjuvante nesses
pacientes.
Estágio II: A expectativa de sobrevida de 5 anos é de 50 a
75%. A utilização da quimioterapia, com ausência de compro­
metimento ganglionar, é discutível e, por ora, a quimioterapia
não deve ser utilizada.
Estágio III: A sobrevida de 5 anos é de cerca de 30 a 50%.
O tratamento adjuvante com fluoruracila e levamisol tem de­
monstrado redução em 33% de mortalidade, além de aumentar o
período de ausência de doença, em 42 meses, de 47 para 63%.
Para o câncer retal, a combinação de rádio e quimioterapia
é recomendada nos estágios II e III, melhorando a sobrevida e
reduzindo a incidência de infiltração pélvica.
Trabalhos recentes demonstram, em estudos randomizados,
a importância da radioterapia pré- e pós-operatória no câncer
do reto em reduzir de forma significativa a recorrência local e
o número de óbitos relacionados diretamente com a doença.
A combinação rádio-quimioterapia apresenta resultados supe­
riores aos da radioterapia aplicada de forma isolada.
Preconiza-se, atualmente, a utilização da radioterapia no
pré-operatório do câncer retal, uma vez que o seu emprego
no pós-operatório poderá ser retardado em muitas situações,
em decorrência de complicações cirúrgicas. Em nosso meio,
conforme relatado por Habr-Gama et al (1998), 118 pacientes
com adenocarcinoma de reto distai, e sem metástases a distân­
cia, foram submetidos, no pré-operatório, a radioterapia com
dose de 5.040 Gy por 6 semanas, e quimioterapia com leuco-
vorin e 5-fluoruracila nos três primeiros e três últimos dias da
498 C a p ítu lo 4 7 / Tum ores M a lig n o s C o lo rre ta is
radioterapia. Em seguimento médio de 36 meses, observou-se
incidência de recorrência local de 4,3%, e local, associada a me-
tástases distantes, em 6,7% dos doentes. Esses resultados foram
considerados animadores.
Cerca de 20% dos pacientes com TMCR apresentam metás-
tases por ocasião do diagnóstico, e outros 30% vão desenvolver
metástases a distância, com sobrevida média aos 5 anos de 5%.
A ressecção de metástases isoladas do fígado aumenta a sobre­
vida aos 5 anos para 30%.
Recentemente, nova droga quimioterápica foi apresentada:
o irinotecan (CPT 11), desenvolvido na França, com resultados
favoráveis em 24% dos casos em que não houve resposta ao fluo-
ruracila, e de 32% quando foi utilizado como droga primária.
Esquemas terapêuticos utilizam o irinotecan em doses sema­
nais em pacientes previamente submetidos a tratamento com
fluoruracila e que não obtiveram resultados e que apresentam
a doença em forma avançada, conseguindo, desta forma uma
resposta objetiva em até 20% dos casos. A dose utilizada é de
100 mg/m2, em infusão venosa com duração de 60 min, por
4 semanas consecutivas, com posterior descanso de 2 semanas
para avaliação de resultados e de efeitos colaterais.
Outra droga utilizada, inibidor específico da sintetase do
timidilato, denominada Tomudex, mostrou resultados seme­
lhantes aos da associação do fluoruracila com leucovorin, po­
rém com menos toxicidade.
Mais recentemente, novo produto foi lançado, com grande
esperança nos casos avançados de câncer colorretal com m e­
tástases. É o bevacizumabe (Avastin:<-Roche), um anticorpo
monoclonal humanizado recombinante, produzido por tecno­
logia de DNA recombinante, que tem apresentado resultados
altamente satisfatórios quando utilizado como tratamento de
primeira linha em combinação com quimioterapia à base de
fluoropirimidina.
Mesmo com a introdução de novas drogas e variados esque­
mas, a combinação mais utilizada para o tratamento quimiote-
rápico dos TMCR continua sendo o fluoruracila, potencializado
com o leucovorin e imunoestimulado com o levamisol.
■ SEGUIMENTO PÓSCIRURGIA
Pacientes operados em decorrência dos TMCR deverão ter
acompanhamento programado, no sentido de detectar preco­
cemente qualquer recorrência e/ou metástase.
A colonoscopia poderá ser realizada após 6 meses a 1 ano da
cirurgia, para verificar recorrência local. Na ausência de tumor
ou de pólipos, deverá ser realizada a cada 2 anos, no sentido de
procurar pólipos ou tumores metacrônicos.
Na presença de um nível elevado do CEA por ocasião da ci­
rurgia, esse exame deverá ser repetido a cada 3 meses no primeiro
ano e, depois, a cada 6 meses por mais 4 anos. A elevação do CEA
é sugestiva de recorrência do tumor, requerendo a realização de
colonoscopia e tomografia do abdome e tórax, por vezes laparos-
copia, no sentido de localizar metástases. De fato, a determinação
seriada do CEA é recomendada como rotina de vigilância. Mais
recentemente, a introdução de nova tecnologia (PET-SCAN),
em que há uma combinação de tomografia computadorizada
de alta resolução com mapeamento corporal por radiofármacos
captados por tumores, permite a detecção precoce de metástases
e poderá ser utilizada no acompanhamento dos pacientes opera­
dos, quando ocorre elevação do marcador tumoral.
O fígado é a sede mais frequente de metástases do câncer co­
lorretal em mais de 50% dos casos. Na falta de uma terapêutica
agressiva, os pacientes com metástases hepáticas não sobrevi­
vem mais que 30% em 1 ano e 2% em 3 anos. Esses números
mudam para 40% em 3 anos e 25% em 5 anos, se as metástases
são ressecadas, o que tem sido possível, cada vez mais frequen­
temente, em virtude da melhora das técnicas cirúrgicas e dos
procedimentos auxiliares. Entretanto, na prática, essa ressecção
só tem sido realizada em 5 a 15% dos doentes. Até pouco tempo,
os critérios de inclusão limitavam os candidatos àqueles com
menos de 4 metástases, inferiores a 5 cm de diâmetro, sem dis­
seminação extra-hepática, e com antígeno carcinoembrionário
inferior a 5 ng/m l. Estudos mais recentes, todavia, ampliaram
as indicações; para alguns, os critérios decisivos seriam apenas
a possibilidade de realizar a ressecção total das lesões tumorais
visíveis (em toda a cavidade abdominal) e de avaliar bem os ris­
cos da operação, de maneira a alcançar mortalidade operatória
muito baixa ou nula. Do ponto de vista prático, essas decisões
devem ser tomadas sempre por uma equipe multiprofissional
(clínico, cirurgião, oncologista). O doente deve ser amplamente
informado dos riscos e vantagens, cabendo a ele escolher, em
última análise, operar ou não.
Em alguns casos de metástases hepáticas, quando pequenas
ou em situações de elevado risco para indicação de ressecção
local, poderá ser utilizado o procedimento de ablação por ra­
diofrequência, por laparotomia ou via laparoscópica, obtendo-
se também excelentes resultados.
■ PREVENÇÃO D0 CÂNCER COLORRETAL
A hipótese de que numerosos fármacos poderíam atuar de
forma preventiva nos TMCR abriu perspectivas bastante atra­
entes. Inúmeras drogas foram avaliadas, e, até o momento, ape­
nas algumas do grupo dos anti-inflamatórios não hormonais
e o ácido acetilsalicílico mostraram-se eficientes. A primeira
evidência de sua ação foi relatada por Waddel e Loughry, em
1983, que observaram o desaparecimento de pólipos retais em
pacientes com polipose familiar adenomatosa em uso de Sulin-
dac. A partir dessa evidência, longos estudos epidemiológicos
passaram a ser realizados, utilizando-se os anti-inflamatórios
e o ácido acetilsalicílico (AAS), e demonstrando firmemente a
redução do risco dos TMCR.
A ação dessas substâncias seria resultante da inibição de
ciclo-oxigenase, a enzima-chave na síntese das prostaglandi-
nas. Foi descoberta também uma forma de ciclo-oxigenase
(COX-2), cujos níveis elevados foram observados em tumores
experimentais e humanos. Dessa forma, esses fármacos atua­
riam não somente inibindo a COX-2 na mucosa colônica, mas
também induzindo a apoptose e aumentando o gene APC (ver
Capítulo 100). Estudos com a utilização de anti-inflamatórios
que atuam inibindo a ação da COX-2 demonstraram uma efe­
tiva redução no aparecimento de novos pólipos colônicos. No
entanto, o reconhecimento de efeitos colaterais destas subs­
tâncias, aumentando o risco de eventos cardíacos, sem dúvida
não permitirá estudos a longo prazo para uma melhor e efetiva
avaliação do seu valor.
■ RASTREAMENT0 D0 CÂNCER D0 CÓLON
Os TMCR constituem uma doença comum, letal quando não
diagnosticada a tempo, porém prevenível. A sobrevida de 5 anos
estimada nos portadores de TMCR é de, aproximadamente,
90% nos pacientes com doença localizada, de 60% naqueles com
doença regional e de cerca de 5% naqueles com metástases a dis­
tância. Há evidências indicando que a detecção dos TMCR em

estágio assintomático precoce, através do rastreamento, pode
melhorar o índice de sobrevida (prevenção secundária). Além
da detecção precoce, o rastreamento é efetivo na prevenção pri­
mária do câncer, através da remoção de pólipos adenomatosos
benignos, precursores do câncer do cólon.
Pessoas que apresentam sintomas sugestivos de TMCR, ou
de pólipos, devem ser submetidas a uma completa e apropriada
avaliação diagnóstica, e não apenas às técnicas de rastreamento.
A recomendação de rastreamento deve levar em consideração
vários fatores, incluindo a patogênese da doença, fatores de ris­
co e as características dos vários testes disponíveis. Além disso,
deve-se estimular a participação do paciente, oferecendo-lhe
informações adequadas sobre a doença e os riscos e benefícios
dos procedimentos. Naturalmente, o médico deve ficar atento
à relação custo/benefício. O propósito do rastreamento é iden­
tificar indivíduos que apresentam maior probabilidade de ter
a doença não reconhecida, especialmente dentre aqueles sem
sinais ou sintomas, para selecionar os que serão submetidos à
avaliação diagnóstica completa do cólon.
A patogênese dos TMCR permite duas oportunidades para
prevenir o seu aparecimento: descobrir e remover pólipos para
prevenir o início do câncer, e descobrir e remover o câncer pre­
coce para melhorar o prognóstico. A intervenção preventiva
transcorre em três fases:
• Rastreamento de pessoas sem sintomas, para identificar
aquelas com maior probabilidade de doença.
• Testes diagnósticos para determinar se pacientes apre­
sentam, ou não, pólipos ou câncer.
• Vigilância das pessoas de alto risco, incluindo as síndro-
mes familiais e hereditárias, e pacientes com pólipos ade­
nomatosos grandes, nestes procurando novas lesões após
remoção das anteriores.
■ Testes de rastreamento
■ Toque retal
O seu valor como teste de rastreamento para TMCR é limi­
tado pela extensão do dedo do examinador. O tamanho médio
do dedo varia de 6 a 8 cm e não alcança toda a profundidade
retal, que varia de 11 a 12 cm. Além disso, somente 10% dos
TMCR têm origem no reto, e menos de 10% deles são diagnos­
ticados pelo toque retal, quando usado isoladamente. Entretan­
to, o exame deve ser rotineiramente feito, não só como técnica
de rastreamento, mas também pela sua facilidade de detectar
anormalidades retais e prostáticas.
■ Pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF)
Sua sensibilidade tem melhorado com as novas gerações de
testes baseados na pesquisa de hemoglobina humana (Heme-
Select'?;)> reduzindo o número de exames falso-positivos, sem,
contudo, perder valor na sua especificidade. Estimativas de sua
sensibilidade/especificidade têm variado amplamente, desde ín­
dices de 92 e 98%, respectivamente, até valores de sensibilidade
abaixo de 30%. Como rastreamento, não é um exame particular­
mente bom para a detecção de pólipos, que habitualmente não
sangram. Apresenta ainda, como desvantagem, o baixo impacto
na incidência e na redução da mortalidade por TMCR. Pacien­
tes em uso do anticoagulante varfarina não necessitam inter­
romper o seu uso para a realização do exame de sangue oculto,
uma vez que foi devidamente demonstrado que o seu uso não
reduz o valor preditivo de positividade do teste.
A adesão ao exame é bastante variável, tendo relatos de ín­
dices de 92 a 94% ou tão baixos quanto 15 a 30%, sendo a baixa
C a p ítu lo 4 7 / Tum ores M a lig n o s C o lo rre ta is 499
adesão atribuída à recusa do paciente, às dificuldades técnicas e
à ausência de sintomas. Dois por cento dos pacientes com teste
positivo são portadores de câncer.
■ Sigmoidoscopia flexível
O aparelho de 60 cm alcança a flexura esplênica, identifican­
do, portanto, cerca de metade das lesões colônicas. Os exames
anormais, principalmente se detectarem tumores, deverão ser
complementados com colonoscopia ou enema opaco. O exa­
me realizado por profissional bem treinado apresenta taxa de
perfuração intestinal de 1 a 2/100.000 e mortalidade rara. Há
evidência de que esse exame reduz a mortalidade por TMCR
em 66%, considerando o trajeto colônico examinado. Custo,
desconforto e medo são as principais causas da baixa adesão
muitas vezes observada, situações estas que deverão estar logo
superadas, uma vez que este exame passou a ser colocado em
check-ups empresariais.
■ PSOF e sigmoidoscopia flexível
A PSOF é pouco sensível na detecção de lesões distais, en­
quanto a sigmoidoscopia pode examinar cuidadosamente a
mucosa da metade distai do intestino grosso. Os dados sobre
o uso combinado desses exames são limitados, mas a principal
evidência valorizando essa prática é um estudo não randomiza-
do, que demonstrou redução de 43% na mortalidade por TMCR
quando comparado com a sigmoidoscopia isolada.
■ Estudo contrastado do cólon (enem a opaco)
O exame com duplo contraste é mais sensível do que o
enema com coluna única de bário. Identifica lesões no con­
torno da alça e diagnostica boa parte dos pólipos e cânceres
grandes, mas é pouco sensível para pólipos menores que 1 cm.
Exames falso-positivos podem ser induzidos por irregularida­
des da mucosa ou retenção de fezes. Apesar de ser usado há
m uito tempo, não há estudos comprovando sua eficácia na
redução da mortalidade por TMCR. Do mesmo modo, não se
comprovou ganho importante na sensibilidade ao se adicio­
nar sigmoidoscopia ao enema opaco. Com a disseminação do
uso da colonoscopia, atualmente o exame de enema opaco é
pouco indicado.
■ Colonoscopia
Há forte evidência de que a colonoscopia pode reduzir a
mortalidade por TMCR. Entretanto, não há evidência dessa
redução em pacientes assintomáticos ou sem pólipos. O pro­
cedimento acrescenta um benefício adicional por permitir a
remoção, ou biopsia, de lesões porventura existentes. Apresenta
como desvantagem, além do seu custo, o fato de ser um exame
complicado, com taxas de perfuração, sangramento e mortali­
dade, respectivamente, de: 1/1.000, 3/1.000 e 1-3/10.000. Em­
bora seja desconfortável, a adesão está em torno de 90%.
■ Outros
A colonoscopia virtual, testes genéticos e testes para detec­
ção de antígenos tumorais nas fezes parecem promissores; no
entanto, ainda não estão disponíveis para uso na prática diária
na maioria dos centros médicos.
O rastreamento da população de risco habitual se inicia aos
50 anos de idade. Essa recomendação se baseia na incidência
etária dos TMCR e na eficácia do rastreamento. Esses tumores
apresentam baixa incidência antes dos 50 anos, e, dessa manei­
ra, somente 10% dos casos não serão identificados.
Nenhum teste de rastreamento isolado é ideal. O rastrea­
mento é baseado no conhecimento da biologia dos TMCR:
500 C a p ítu lo 4 7 / Tum ores M a lig n o s C o lo rre ta is
• Se o paciente é de risco para início precoce dos TMCR,
o rastreamento deve ser iniciado mais cedo (ver fatores
de risco, anteriormente).
• Se o paciente é de risco para lesões que progridem mais
rapidamente, o rastreamento deve ser mais frequente.
• Se o paciente é de risco para lesões mais proximais, o
rastreamento deve ser realizado com colonoscopia ou
enema opaco.
• Se o paciente é de risco para uma incidência muito alta
da doença, os testes mais sensíveis devem ser utilizados
(colonoscopia ou enema opaco).
Como se vê, o primeiro passo para iniciar o rastreamento
é determinar se o paciente é de alto risco para TMCR, pois as
atitudes serão realizadas de maneira diferente da que se propõe
para aqueles de risco para câncer esporádico.
■ Pacientes comrisco habitual (câncer esporádico)
• Iniciar rastreamento aos 50 anos de idade.
• A decisão do método a ser utilizado deve ser tomada em
conjunto, médico/paciente, levando em consideração a
eficácia, a conveniência, a segurança e o custo de cada
exame.
• Rastreamento com pesquisa de sangue oculto nas fezes
anual.
• Rastreamento com sigmoidoscopia flexível a cada
5 anos.
O rastreamento com esses dois exames (PSOF ou sigmoi­
doscopia) apresenta forte evidência de eficácia.
• Rastreamento com enema opaco a cada 5 a 10 anos, e
colonoscopia a cada 10 anos, não é uma conduta aconse­
lhada, pois não há evidência de que esses procedimentos
reduzam a mortalidade por TMCR.
■ Pacientesde alto risco
►1. P a re n te s p ró x im o s co m câ n c e r o u p ó lip o s . A estes
pacientes, deve ser oferecido o mesmo rastreamento proposto
àqueles de risco para câncer esporádico, mas deve ser iniciado
aos 40 anos de idade. Atenção especial deve ser prestada aos
pacientes com parentes próximos com TMCR manifestado an­
tes dos 55 anos, ou pólipos adenomatosos diagnosticados antes
dos 60 anos.
►2. P o lip o s e F a m ilia r A d e n o m a to s a (P F A ). Estes pa­
cientes necessitam de aconselhamento genético, e devem-se
considerar testes para determinar se são portadores do gene
responsável pela PFA. A detecção de fragmento proteico leva
à identificação do gene APC mutante em, aproximadamente,
60 a 80% das famílias com PFA. Se o caso índice (portador de
PFA) tem o teste positivo, os outros membros podem ser testa­
dos com uma acurácia próxima de 100%. Um resultado negati­
vo exclui PFA somente se o membro afetado da família possui
uma mutação conhecida. Os portadores do gene, ou casos in­
determinados, devem fazer rastreamento com sigmoidoscopia
anual desde a puberdade. O trato gastrintestinal superior deve
ser examinado a cada 1 a 3 anos. Não se estabeleceu, ainda, o
papel do Sulindac e de outros anti-inflamatórios na quimio-
prevenção da PFA.
►3. C â n c e r h e re d itá rio n ã o p o lip o id e (C H N P ). Assim
como na PFA, estes pacientes devem receber aconselhamento
genético, e aqueles que preenchem os critérios de Amsterdam
devem realizar testes genéticos. A detecção de fragmento pro­
teico do gene MMR relacionado com o CHNP é feita em 50%
dos membros das famílias que preenchem esses critérios. Se
a mutação é encontrada no caso índice, a acurácia nos outros
membros também é próxima a 100%. O rastreamento é reali­
zado com colonoscopia a cada 1 ou 2 anos, iniciando-se entre
20 e 30 anos de idade, e anualmente após os 40 anos, ou, ainda,
10 anos mais cedo que a idade do caso mais precoce na família.
Sigmoidoscopia é insuficiente, pois a maior parte dos tumores
é proximal, e a PSOF mostra sensibilidade muito baixa para
detecção de pólipos.
► 4. H istó ria p e sso a l d e n e o p la sia . Estes pacientes devem
ser submetidos ao exame de todo o cólon, à época do diagnós­
tico, para excluir lesões sincrônicas e pólipos. Colonoscopias
subsequentes devem ser realizadas a cada 2 a 3 anos para de­
tectar novos cânceres ou pólipos.
► 5. D o e n ç a in fla m a tó ria in te stin a l. É comum indicar-se
colonoscopia a cada 1 ou 2 anos após 8 anos de doença nos
pacientes com pancolite, ou depois de 10 a 15 anos naqueles
com colite envolvendo apenas o cólon esquerdo. No entanto,
não há evidência direta de que essa prática reduza a mortalidade
por TMCR, nem há dados sólidos de que tal atitude seja mais
efetiva que a colectomia, esta baseada somente na extensão e
duração da doença. Há necessidade de estudos randomizados
e de longa duração visando a essas particularidades.
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Obstrução Intestinal
Renato Rocha Passos, Augusto Paulino Nettó 1e Paulo Villar do Valle
Obstrução intestinal é uma das causas mais frequentes de emer­
gência. Aproximadamente 20% das internações por doença ab­
dominal aguda ocorrem por obstrução intestinal. A desatenção
ao diagnóstico precoce e ao tratamento adequado ocasiona o
fato de a mortalidade ainda permanecer acima do desejável,
embora já tenha declinado de 60%, que prevalecia em meados
do século passado, para os atuais 6 a 8%. É fundamental assi­
nalar a importância de se fazer o diagnóstico de localização da
obstrução, principalmente nos casos menos evidentes, em que
a causa não é facilmente identificável.
■ DEFINIÇÃO
Obstrução intestinal é uma condição em que há falha na
progressão normal do conteúdo intestinal. O conteúdo do tubo
digestivo percorre um trajeto da boca em direção ao ânus. Obs­
trução intestinal estará presente a partir do momento em que
qualquer obstáculo impeça esta progressão, seja por uma bar­
reira física ou por distúrbio funcional da força propulsora da
musculatura intestinal.
■ CLASSIFICAÇÃO
Podemos dividir a obstrução intestinal em dois grandes gru­
pos: obstrução mecânica e obstrução reflexa.
Na obstrução mecânica, há uma barreira física com m a­
nutenção da força propulsora da musculatura intestinal. Isto
significa que o peristaltismo estará presente e que, auscul-
tando o abdome, poderemos não só ouvir os ruídos peristálti-
cos como também perceber os detalhes dos sons, que poderão
ser fortes, exacerbados, de luta, com timbre metálico (ver Capí­
tulo 111).
Na obstrução reflexa, ou íleo paralítico, não há barreira físi­
ca. O que há é um distúrbio da força propulsora da musculatura
intestinal. Podemos encontrar duas situações: íleo adinâmico,
em que a ineficiência é resultante do relaxamento da musculatu­
ra, e íleo dinâmico, em que a ineficiência é resultante de espas­
mo da musculatura. Isto significa que, auscultando o abdome,
há silêncio abdominal porque o peristaltismo estará ausente ou
é ineficiente. Vale assinalar que o íleo dinâmico é raro.
502
Podemos classificar ainda a obstrução intestinal como sim­
ples ou com estrangulamento, relacionadas à existência ou não
de comprometimento da irrigação sanguínea do segmento in­
testinal comprometido.
A obstrução simples não apresenta risco à vitalidade da alça
envolvida porque não há restrição do fluxo sanguíneo. A obs­
trução com estrangulamento representa risco para a vitalidade
da alça porque há restrição do fluxo sanguíneo. Será de maior
ou menor gravidade, dependendo da extensão de meso e da
alça envolvidos.
Há ainda um tipo especial de obstrução que é a obstrução em
alça fechada, quando o mesmo segmento intestinal está obstru­
ído em dois pontos. Exemplos clássicos são o tumor obstrutivo
da sigmoide com válvula ileocecal competente, a torção do del­
gado e a torção de alça aferente num paciente gastrectomizado
com anastomose a Billroth II. Nesta situação, há grande proli­
feração bacteriana e aumento da virulência, grande produção
de toxinas e comprometimento da irrigação sanguínea. São
estes fatos que tornam esse tipo de obstrução grave, porque o
segmento envolvido rapidamente caminha para necrose e es­
facelamento, rotura e peritonite.
Podemos, ainda, classificar a obstrução de acordo com o
ponto em que se estabeleceu a barreira física: obstrução alta,
quando ocorre próximo ao ângulo de Treitz, e obstrução baixa,
quando ocorre no cólon. Entretanto, clinicamente, é possível
dividir o quadro obstrutivo em três grupos: obstrução alta do
delgado, obstrução baixa do delgado e obstrução do cólon. É
importante frisar que o delgado está envolvido em aproximada­
mente 60 a 80% dos casos de obstrução intestinal e a obstrução
mecânica é a mais frequente.
■ Obstrução mecânica
O obstáculo pode estar na luz intestinal, como no íleo biliar;
pode acontecer na parede intestinal, como no carcinoma obs­
trutivo da sigmoide, ou, ainda, fora da parede intestinal, como
nas grandes massas abdominais, nas bridas e hérnias.
Na investigação de um paciente com quadro clínico suges­
tivo de obstrução intestinal, temos que responder às seguintes
perguntas:
• Há obstrução?
• Há estrangulamento?

• Há desidratação importante?
• Qual a causa da obstrução?
• Qual o nível da obstrução?
Para responder à primeira pergunta, teremos que fazer o
diagnóstico diferencial entre as causas de dor abdominal em
cólica. Somente as estruturas de musculatura lisa produzem dor
em cólica: estômago, intestinos, ureter, trompas, útero. A partir
do momento em que se identifica a dor tipo cólica, imediata­
mente a investigação deve concentrar-se nestes órgãos.
O diagnóstico de estrangulamento poderá ser obtido com
boa probabilidade de acerto se a história e o exame físico forem
colhidos com detalhes. A constatação da mudança das caracte­
rísticas da dor, que passa de dor em cólica para dor contínua;
o aumento da sensibilidade cutânea e a dor localizada; uma
leucocitose acima de 15.000, com desvio importante para a es­
querda, principalmente com o aparecimento de formas jovens,
e o agravamento do estado geral, tudo isso adverte o médico.
Os exames de imagem poderão mostrar fixação da alça com­
prometida, modificação do arcabouço anatômico, modificação
do padrão da mucosa, alteração da estrutura tecidual.
Todo paciente obstruído perde líquido. Em outras palavras,
perde volemia. E perde líquido porque não ingere, vomita, se­
questra dentro da luz, com infiltração e edema da parede intesti­
nal. A perda volêmica pode ser avaliada verificando-se a pressão
arterial, pulso e volume urinário; quanto maior a desidratação,
maior será a repercussão na volemia e pior o estado geral.
A causa da obstrução, embora, naturalmente, muito impor­
tante, não é o alvo principal da investigação inicial. O diag­
nóstico da obstrução é mais im portante que o diagnóstico
da causa da obstrução. Esta afirmação assume grande im por­
tância nos quadros obstrutivos atípicos em que a causa da obs­
trução é de difícil identificação. Nesta situação, o paciente será
operado e a causa da obstrução só será identificada durante a
laparotomia.
As causas mais frequentes de obstrução são: hérnia exter­
na, bridas, câncer, invaginação e hérnia interna. Essas causas
variam de lugar para lugar e com a idade dos pacientes. Como
a hérnia externa e a brida são as duas causas mais frequentes
no nosso meio (70% das obstruções intestinais), o diagnóstico
é facilitado, porque a simples inspeção mostrará a presença da
hérnia ou da cicatriz cirúrgica abdominal.
O diagnóstico de obstrução intestinal é clínico. Com
ajuda dos métodos de imagem, podemos obter informações
sobre o tipo de alça envolvida, a extensão do comprometimen­
to, assim como o melhor acesso para uma abordagem cirúrgica
confortável do ponto de obstrução.
■ Obstrução do delgado
■ D ia g n ó s t ic o c lín ic o
Os sinais e sintomas clássicos de dor, vômito, parada de
eliminação de gases e fezes e distensão correspondem à obs­
trução do meio do delgado e são influenciados pelo ponto de
obstrução e tempo de doença.
A dor é a clássica, em cólica, representando o esforço do in­
testino para vencer a barreira física. O período de exacerbação
dolorosa é o melhor momento para auscultar o abdome e per­
ceber o peristaltismo com suas características especiais.
Os vômitos são inicialmente reflexos, consequentes à in­
tensidade da dor. Posteriormente, representam o mecanismo
pelo qual o organismo tenta se livrar da sobrecarga de conteúdo
intestinal que não consegue progredir. O material eliminado
do estômago inicialmente é claro; quando reflui do duodeno
Capítulo 48 / Obstrução Intestinal 503
para o estômago e é eliminado, apresenta-se bilioso; quanto
mais tempo durar a obstrução e mais baixo for, no tubo di­
gestivo, o material eliminado, mais se aproximará do aspecto
fecaloide: marrom, espesso e fétido, observado na obstrução
baixa do delgado.
A distensão é o resultado do acúmulo de líquido e gás den­
tro das alças acima do ponto de obstrução. Os líquidos ficam
retidos na luz intestinal, sem nenhuma utilidade para o meio
interno, perdidos no chamado terceiro espaço.
A parada da eliminação de gases e fezes é resultado da in­
terrupção da progressão do conteúdo intestinal e, dependen­
do do ponto de obstrução, poderá levar algum tempo para se
tornar evidente.
■ Obstrução alta do delgado
Na obstrução alta, a dor não é tão intensa, porque, estando
próxima ao ângulo de Treitz, ao menor esforço o conteúdo fa­
cilmente reflui para o estômago e é eliminado. Os vômitos são
incoercíveis e biliosos. A distensão é insignificante, porque há
poucas alças envolvidas e são facilmente esvaziadas com o vô­
mito. A proximidade do Treitz deixa grande extensão do tubo
digestivo com gases e fezes, e o paciente poderá eliminar ga­
ses e fezes mesmo já estando obstruído. Na obstrução alta, os
vômitos são o sintoma predominante e poderá levar 48 horas
para ser completa e evidente.
■ Obstrução baixa do delgado
Na obstrução baixa, a dor é típica. Pelo vômito, o paciente
elimina conteúdo das partes mais baixas do delgado, poden­
do chegar ao vômito fecaloide. O fato de o local da obstrução
situar-se na parte distai do intestino delgado faz com que o
aparecimento dos episódios de vômito leve algum tempo para
acontecer. O intervalo entre o início da dor e o aparecimento do
vômito orienta o diagnóstico do ponto de obstrução. O doente
pode apresentar grande distensão abdominal, que em certos ca­
sos chega a criar dificuldade respiratória. Note-se que, à medida
que a obstrução é de localização mais distai no delgado, mais
se aproxima do quadro da obstrução do cólon.
■ E x a m e f ís ic o
a Antes de iniciar o exame, é importante que o paciente in­
forme o lugar exato do início da dor, seu deslocamento, sua
intensidade, irradiação característica e se existe um lugar onde
é mais intensa. O abdome deve ser amplamente exposto de
maneira que os orifícios herniários sejam visíveis. Devemos
usar todos os nossos sentidos procurando colher o máximo de
informação. Na inspeção, observar a presença de distensão,
tipo de respiração, abaulamento da parede, deformidade, pe­
ristaltismo visível, cicatrizes cirúrgicas. Os orifícios herniários
devem ser cuidadosamente examinados, principalmente nos
pacientes obesos, em que o panículo adiposo pode ocultar uma
pequena hérnia. As cicatrizes devem ser valorizadas mesmo
que sejam pequenas, como nas incisões usadas na cirurgia por
videolaparoscopia. Apoiar a mão espalmada e aquecida sobre o
abdome e procurar perceber a movimentação das alças, sentir
o borborigmo produzido pelo peristaltismo exacerbado, assi­
nalar pontos dolorosos e a presença de peritonite. A percussão
será usada para verificar o timpanismo das alças distendidas,
a macicez de declive, a bexiga cheia e para substituir a des-
compressão dolorosa na pesquisa de peritonite. Auscultar o
abdome, no momento de exacerbação dolorosa para perceber
o peristaltismo com suas nuanças. Assinale-se que a presença
504 Capítulo 48 / Obstrução Intestinal
de peritonite significa doença avançada, grave, e certamente
haverá silêncio abdominal.
■ D ia g n ó s t ic o p o r i m a g e m
Iniciar com radiografia (RX) simples do abdome, que é efi­
ciente em 60% dos casos. As incidências clássicas são: RX de
tórax, RX simples de abdome em ortostatismo, com a opção
do decúbito lateral esquerdo, com raios horizontais, quando
o paciente não puder ficar de pé, e RX simples de abdome em
decúbito dorsal. Atualmente, com a evolução tecnológica, pas-
sou-se a usar a tomografia computadorizada helicoidal, às vezes
associada à reconstrução em 3D, principalmente nos casos mais
difíceis e complicados, mas que exige um especialista mais bem
qualificado na interpretação das imagens. Nos casos de subo-
clusão, indefinidos, arrastados, sem urgência, podemos lançar
mão dos exames contrastados. O objetivo de todos esses exa­
mes é procurar evidenciar o ponto de obstrução, que é o alvo
da intervenção cirúrgica.
Para entender os achados dos exames de imagem, é preciso:
1. Conhecer os cinco padrões clássicos de densidade de ima­
gem radiológica. Os padrões são: ar, gordura, água (ou
de partes moles), cálcio e metal.
2. Conhecer as modificações do tubo digestivo a partir do
momento em que se estabelece a obstrução.
As modificações do tubo digestivo na presença de obstrução
são variáveis. Há acúmulo do seu conteúdo acima do local da
obstrução, ao mesmo tempo em que, abaixo, fica vazio. Este
acúmulo tem múltiplas variáveis responsáveis pelas diferentes
apresentações. O diagnóstico de obstrução torna-se progres­
sivamente menos difícil à medida que o ponto de obstrução
situa-se mais distalmente no delgado, porque o envolvimento
de maior quantidade de alças faz com que o quadro radioiógico
fique mais facilmente identificável.
Se o intestino está repleto de líquido, transmitirá a imagem
do padrão água e de pseudotumor.
Figura 48.1 A. RX simples de abdome em posição ortostática. Obstrução do delgado mostrando os níveis líquidos em diferentes alturas. Ob­
servar a opacidade abaixo dos níveis, representando alças cheias de líquido. Não há gás nos cólons. B. RX simples de abdome em ortostatismo.
Obstrução do delgado. Observar o padrão da mucosa com as pregas de Kerkring. Ausência de gás nos cólons.
Se o intestino contém ar e líquido, formará as imagens de
níveis líquidos.
Se o intestino contém muito líquido e pouco ar, formará
imagem semelhante às contas do rosário.
Se o intestino só contém ar, transmitirá as imagens das dis­
tensões intestinais sem níveis líquidos, frequente nas incidências
em decúbito dorsal em que os níveis não se tornam aparentes.
A identificação do gás intraluminal permite o reconhecimento
dos diferentes segmentos do tubo digestivo.
3. Reconhecer, pela topografia e pelo aspecto morfológico,
quais são os segmentos do tubo digestivo comprometi­
dos, o que poderá permitir o diagnóstico de obstrução
mecânica e também o diagnóstico diferencial entre íleo
adinâmico e as desordens da parede intestinal.
Os cólons posicionam-se como que fazendo uma moldu­
ra para o delgado: ascendente e descendente verticalizados e
ocupando as goteiras parietocólicas, e o transverso cruzando
da direita para a esquerda e de baixo para cima em direção ao
diafragma esquerdo. É reconhecido pelas saculações, chama­
das de haustrações, que são dilatações em forma de crescente,
delimitadas pelas plicas semilunares.
O delgado ocupa uma posição central. As pregas mucosas
orientam-se transversalmente, colocando-se paralelamente,
próximas umas das outras, distanciadas com intervalos regu­
lares e estendendo-se de uma parede a outra da luz intestinal a
um ângulo de 90°. Em condições normais, seu calibre não deve
exceder 3 cm e a espessura da prega deve ser inferior a 3 mm.
Quando distendido, o delgado é reconhecido pelas pregas de
Kerkring. O delgado não tem gás, ao contrário do cólon, que
sempre tem gás. Este é o padrão radioiógico normal. Toda vez
que observarmos inversão do padrão radioiógico normal, ou
seja, delgado distendido, cheio de gás, e o cólon vazio, estare­
mos diante de um quadro de obstrução mecânica.
Em determinadas condições, poderemos lançar mão dos
exames contrastados do intestino delgado, com bário ou com
 Capítulo 48 / Obstrução Intestinal 505

Figura 48.2 A. RX simples de abdome em ortostatismo mostrando níveis aéreos no intestino delgado. As setas mostram bolhas de gás, em
série, retidas dentro da alça, que representam o sinal das contas do rosário, significando que o paciente está realmente obstruído. B. RX simples
de abdome em decúbito dorsal mostrando o gás retido no intestino delgado. As setas assinalam o gás na forma de faixas sequenciais, que
representam o sinal ó o * s tr e c h s ig n * significativo de que o paciente está realmente obstruído.

Figura 48.3 A. RX simples de abdome, em decúbito dorsal, mostrando delgado distendido com gás. Nào é possível a percepção de níveis
hidroaéreos devido à incidência dos feixes de RX, em relação à posiçáo do paciente. B. RX simples de abdome em decúbito dorsal mostrando
a apresentação em escada na obstrução do delgado.

contraste hidrossolúvel. Para usar o bário, é necessário preen­
cher determinadas condições: não pode haver a menor sus­
peita de estrangulamento, peritonite ou perfuração. O con­
traste hidrossolúvel está indicado quando existe suspeita de
perfuração. Enfatizamos que se deve usar o exame contrastado
somente diante da dúvida. A presença de pneumoperitônio
confirma a existência de perfuração, que dispensa o exame
contrastado.
A tomografia computadorizada (TC) é um exame que não é
acessível a todos, mas, quando disponível, deve ser usado nos
casos em que a radiologia convencional não forneça as infor­
mações desejadas. É capaz de mostrar detalhes que a radiologia
convencional não consegue captar, como aqueles da estrutura
da parede intestinal, tanto do lado da luz, quanto da parte ex­
terna da parede, o que o torna de grande utilidade para o diag­
nóstico de obstrução por torção do meso e de estrangulamento.
506 Capítulo 48 / Obstrução Intestinal

Figura 48.4 Exame contrastado do intestino delgado. Observar a di­ Figura 48.5 RX simples de abdome em decúbito dorsal mostrando
ferença de calibre - maior no jejuno que no íleo - e da conformação a escassez de gás no intestino delgado e o cólon delineado pela pre­
das pregas, transversais no jejuno (Kerkring) e longitudinais no íleo, sença de gás.
assim como sua posiçào central no abdome.

Figura 48.6 A. Exame contrastado do delgado mostrando o local de estreitamento responsável pelo quadro de suboclusão intestinal. B. Exame
contrastado do delgado mostrando o local do estreitamento responsável pelo quadro de subodusào intestinal.

Tem a grande vantagem de não ser “operador-dependente”,
como é o ultrassom. Embora seja um exame cada vez mais
empregado, principalmente a TC helicoidal pela sua rapidez
de execução, seu uso indiscriminado não é recomendável. Os
exames devem ser individualizados e particularizados, com in­
dicação dos objetivos, para que possam orientar o radiologista
e racionalizar os custos.
Mesmo com a utilização dos novos equipamentos, a chave
para o diagnóstico de obstrução continua sendo a observação
da mudança de calibre das alças: alças distendidas acima e va­
zias abaixo do ponto de obstrução e, na ausência de outra causa
que seja responsável pelo quadro obstrutivo, podemos deduzir
que se trata de uma brida. Este raciocínio tem seus oponentes,
que preferem fazer o diagnóstico de maneira direta e não por
exclusão.
Nos centros mais desenvolvidos, que pesquisam e compa­
ram os pacientes com a realização dos dois exames, já existe
uma tendência de iniciar a investigação com a TC e, mesmo

Figura 48.7 TC de abdome após administração de contraste oral e
venoso. Observar alça ileal com distensão e redução do calibre em bico
de pena, sem espessamento da parede (obstrução por brida).
Figura 48.8 TC do abdome revelando que a causa da obstrução é
recidiva de tumor e não brida. Observar a presença de massa intralu-
minar e espessamento parietal.
Figura 48.9 RX simpies de abdome em ortostatismo. Observar a gran­
de dilatação dos cólons e o delgado sem gás. Imagem habitual da
obstrução da alça sigmoide com válvula ileocecal competente.
Capítulo 48 / Obstrução Intestinal 507
nos casos em que não há dúvida, realizam a TC para obter o
máximo de informações possíveis, principalmente quando a
pretensão é fazer tratamento conservador.
A ressonância magnética é um avanço diagnóstico bem-
vindo, mas não tem indicação na investigação de pacientes com
obstrução intestinal. Uma condição em que pode ser útil é na
suspeita diagnóstica de oclusão vascular mesentérica, demons­
trando, de maneira confiável, a vascularização mesentérica.
Finalmente, a ultrassonografia (US) é de valor limitado na
obstrução intestinal devido ao acúmulo de gases no intestino,
dificultando a formação de imagens.
■ Obstrução do cólon
■ D ia g n ó s t ic o d í n i c o
A sintomatologia da obstrução do cólon difere da do delgado
por condições anatômicas e fisiológicas: o cólon está preparado
para reter gases e fezes, está distante do estômago e muito pró­
ximo do orifício de esvaziamento, o ânus. A complacência do
cólon, a ausência de dor forte, que poderia desencadear vômitos
reflexos, e a distância do estômago fazem com que a ocorrência
de vômito seja rara. A distensão pode assumir grandes propor­
ções. A parada de gases e fezes poderá ser o primeiro sintoma,
desde que interpretada corretamente, porque, na maioria dos
casos, ocorre em pacientes idosos com história de constipação
crônica. Na obstrução do cólon, a grande distensão abdominal
é o sinal predominante.
■ E x a m e f ís ic o
A mesma conduta utilizada para a obstrução do delgado
deve ser mantida quando a suspeita é de obstrução do cólon.
A grande distensão será evidente, com timpanismo aumenta­
do, dor fraca referida ao hipogástrio, ceco facilmente palpável,
o que já nos dará informações do problema atual, preditivo
da possibilidade de rotura do ceco, antes mesmo do exame
radiológico.
Figura 48.10 RX simples de abdome em decúbito dorsal. Observar a
grande dilatação dos cólons, o delgado sem gás e a parede da coluna
de ar na altura do ilíaco esquerdo.
508 Capítulo 48 / Obstrução Intestinal

■ D ia g n ó s t ic o p o r i m a g e m
A imagem radiológica do cólon é influenciada pelo local e
duração da obstrução, composição do conteúdo intestinal e
pela competência da válvula ileocecal.
O cólon sempre tem gás. Na ocorrência de obstrução, ob­
servamos uma exacerbação do quadro radiológico normal: o
cólon extremamente distendido e o delgado sem gás. O cólon
apresenta haustrações, que são pregas espessadas da mucosa
que não atingem os dois lados da luz intestinal, separadas por
grandes recessos; contém material sólido e apresenta partes fi­
xas no retroperitônio facilmente identificáveis: o ascendente e o
descendente são segmentos tipicamente orientados no sentido
cefálico, junto à parede lateral do abdome, e o reto encontra-
se no meio da pélvis.
Na fisiologia normal o conteúdo intestinal passa continua­
mente do delgado para o cólon através da válvula ileocecal.
Aproximadamente 75% dos pacientes têm a válvula ileocecal
competente. Podemos antever três situações diante de uma
obstrução do cólon:
1) A válvula é competente. Neste caso, teremos a situação
clássica de obstrução em alça fechada. É o quadro mais
comum. Nesta situação existe possibilidade de rotura do Figura 48.11 Clister opaco em tumor obstrutivo do cólon descen­
ceco quando, no RX simples, identificarmos o ceco com dente. Há distensão do delgado em consequência da válvula ileocecal
diâmetro aproximado de 12 cm. É uma emergência ci­ incompetente.
rúrgica.
2) A válvula é competente, porém a grande pressão den­
tro do ceco bloqueia a progressão do conteúdo. Situação
igual à anterior, com os mesmos problemas, mas com a
participação do delgado distai, o que pode trazer alguma
indecisão com a presença do delgado distendido.
3) A válvula ileocecal é incompetente. Neste caso a pressão
aumentada dentro do ceco será transmitida para o íleo
terminal, que ficará distendido, e o risco de rotura do
ceco será pequeno. A participação do íleo terminal, com
sintomatologia compatível com obstrução baixa do del­
gado, pode mascarar o diagnóstico correto, entretanto o
cólon sempre estará muito distendido.
O exame contrastado do cólon deve obedecer a algumas
regras básicas:
• Não pode haver suspeita de perfuração, real ou iminente;
• Não pode haver suspeita de isquemia;
• O ceco não deve apresentar-se com diâmetro maior que
10 cm.
As principais indicações para o uso do exame contrastado
do cólon são:
• Determinar o local da obstrução com precisão;
• Fazer o diagnóstico diferencial entre pseudo-obstrução Figura 48.12 Clister opaco mostrando a interrupção da coluna de
e obstrução mecânica; bário na sigmoide por tumor obstrutivo.
• Ocasionalmente, reduzir o volvo da sigmoide ou inva-
ginação intestinal.
O exame contrastado de emergência é realizado sem prepa­ a intenção de, com a precisão diagnóstica, executar o menor
ro do intestino, porque a informação desejada é limitada, sem procedimento cirúrgico no momento em que o paciente se en­
necessidade de ver detalhes da mucosa, somente identificar contra no estágio mais delicado de sua doença.
o ponto de obstrução. Na suspeita de perfuração, o contraste
hidrossolúvel é o indicado, se um diagnóstico preciso for es­ ■ Exames laboratoriais
sencial. Em se tratando de abdome agudo, os exames laboratoriais
A TC pode trazer contribuição importante, particularmente serão os necessários para se ter uma avaliação geral do paciente.
quando executada com administração de contraste hidrossolú­ Eles devem ser objetivamente orientados para o tipo de procedi­
vel por via retal e associada com contraste venoso. mento a que irá se submeter. Quanto mais longo o tempo de obs­
Na obstrução do cólon, sempre podemos confirmar a sus­ trução, mais grave o caso; quanto mais idoso e maior a evidência
peita diagnóstica com quaisquer dos exames relacionados, com de doenças associadas, mais elaborados serão os exames.

Figura 48.13 TC da pelve após contraste oral, venoso e retal. Observar
lesão estenosante decorrente de tumor na junção retossigmoide com
acentuado espessamento da parede intestinal.
Figura 48.14 TC da pelve após contraste venoso. Divertículos da sig-
moide. Observar o aspecto sacular da mucosa, o espessamento da
parede e a infiltração da gordura mesentérica que se apresenta com
maior densidade.
A desidratação é a complicação habitual, consequentemente
os exames estarão alterados e poderão dar informação da gra­
vidade da desidratação. Leucocitose associada a modificação
do quadro clínico pode revelar a presença de estrangulamento.
Não devemos ter confiança excessiva nos exames laboratoriais
para não sermos induzidos a erro. Exames “normais” em um
paciente desidratado são enganosos.
■ T r a ta m e n to d ín ic o
O bom êxito do tratamento depende do conhecimento do
fato de que é tão importante tratar os efeitos quanto a causa da
obstrução. Isto significa que todo paciente obstruído necessi­
ta receber reposição hidreletrolítica antes de tratar a causa da
obstrução, pois todo paciente obstruído perde líquido, ou seja,
perde volemia. A partir de 20% de perda volêmica, começa a
apresentar alteração hemodinâmica: o volume urinário dimi­
nui, a frequência do pulso se eleva e a pressão arterial cai. A
experiência já mostrou que, para o bom êxito do tratamento,
Capítulo 48 / Obstrução Intestinal 509
é fundamental que a recuperação seja iniciada precocemente.
Este procedimento é igual para todos. A individualização do
tratamento dependerá dos achados clínicos. A inobservância
desta disciplina é um dos fatores que mantêm a mortalidade
elevada. A correção dos distúrbios hidreletrolíticos continuará
durante a operação e no pós-operatório.
Inicia-se o tratamento clínico com aspiração nasogástrica,
reposição hídrica, medida do volume urinário, monitorização
do pulso, pressão venosa central (PVC) e pressão arterial. A
escolha do momento certo para operar o paciente é a deci­
são mais importante que o cirurgião deve tomar. O momen­
to ideal para iniciar o procedimento cirúrgico dá-se quando
o paciente apresentar pressão normal e estável, diminuição
da frequência do pulso e eliminar, pela primeira vez, 30 m f
de urina em 1 h.
Os pacientes dividem-se naturalmente em dois grupos:
1. Pacientes diagnosticados precocemente - quando o diag­
nóstico é feito em menos de 24 h após o início da sintoma­
tologia.
• São facilmente hidratados e repostos;
• Submetem-se a procedimentos cirúrgicos sem comple­
xidade;
• Apresentam os melhores resultados.
2. Pacientes diagnosticados tardiamente - quando o diagnós­
tico é feito com mais de 24 h do início da sintomatologia.
• Apresentam complicações progressivas: desidratação se­
vera, hipotensão e choque;
• Sinais clínicos de estrangulamento, perfuração e peri-
tonite;
• Estado geral deteriorado;
• Necessitam de um planejamento mais elaborado de re­
posição hidreletrolítica;
• Têm indicação para tratamento em unidades de terapia
intensiva;
• Submetem-se a operações mais longas e complexas;
• Apresentam os piores resultados, com mortalidade ele­
vada.
O tratamento desses pacientes deve obedecer a um critério
de prioridades. Para que o esforço em colocá-los no sentido
da recuperação obtenha o máximo de eficiência, o tratamento
deve seguir uma disciplina e ordem. Se toda a água e eletrólitos
perdidos forem repostos ao mesmo tempo, o resultado poderá
ser desastroso: o paciente pode desencadear descompensação
cardíaca e edema pulmonar, principalmente nos idosos. Por ou­
tro lado, se nada for feito, permanecerá hipovolêmico, chocado,
sem condições clínicas para submeter-se à operação.
Outro ponto importante, para a tomada de decisão, é o re­
conhecimento do fato de que, quando há obstrução completa
do intestino, o curso da doença é inevitável e fatal, a não ser
que a obstrução seja aliviada. Há três possibilidades:
• A obstrução se desfaz, possivelmente com a ajuda da aspi­
ração nasogástrica;
• Forma-se uma fístula;
• Realiza-se uma intervenção cirúrgica.
Concordamos que, diante de uma obstrução sem alívio, a
melhor solução é uma intervenção cirúrgica. Entretanto, em
algumas situações, não seria desejável operar: pacientes com
história de infarto do miocárdio recente, cardiopatia descom-
pensada, arritmias, diabetes descompensado, múltiplas ope­
rações anteriores por obstrução, pós-operatório imediato, su-
boclusão intestinal. Entenda-se que não se trata de tratamento
510 Capítulo 48 / Obstrução Intestinal
clínico de obstrução intestinal. Obstrução intestinal é uma do­
ença cirúrgica.
É condição fundamental que não haja a menor suspeita de
estrangulamento. Dentro deste raciocínio, a utilização da TC,
por sua habilidade em revelar alterações da estrutura da pare­
de intestinal e maior segurança na avaliação de que realmen­
te não há estrangulamento, é atualmente indicada. Inicia-se o
tratamento clínico e acompanha-se atentamente a evolução do
quadro obstrutivo, com reavaliações a cada 2 a 3 h.
São indicadores de que o tratamento está sendo eficiente:
• Diminuição da distensão, provavelmente por redistri-
buição dos gases.
• Diminuição da drenagem gástrica. Não só quanto ao vo­
lume, mas também pela modificação das características
da drenagem (fica cada vez mais clara).
• Interrompe-se a aspiração nasogástrica e observa-se a
tolerância do paciente. Se na próxima avaliação não hou­
ver fatos novos, podemos admitir que o tratamento está
sendo eficiente.
• O próximo passo é levar o paciente para uma nova in ­
vestigação radiológica e observar se a boa evolução tem
correspondência na distribuição dos gases.
Entretanto, se na reavaliação, após a interrupção da aspi­
ração nasogástrica, houver recidiva da sintomatologia inicial,
significa que a melhora clínica era devida à aspiração naso­
gástrica. Não há necessidade de nova investigação radiológica.
Interrompe-se a tentativa de tratamento sem operação e, com
os cuidados necessários, operamos o paciente.
Alguns autores, diante de um paciente com obstrução por
brida sem evidência de complicações, apoiados na TC, tentam
o tratamento clínico por tempo mais longo, entre 48 e 72 h,
antes de decidir pela intervenção cirúrgica. O que se observa
é que, quando a obstrução é completa, a porcentagem de su­
cesso é pequena. Nas obstruções incompletas, os resultados
são melhores. Neste tipo de conduta, há sempre o risco de is-
quemia e necrose da alça comprometida, e consequentemente
agrava-se o quadro, que passa a ser como se fora um paciente
de diagnóstico tardio.
■ T r a t a m e n t o c i r ú r g ic o
Os procedimentos cirúrgicos têm como alvo a causa da obs­
trução e suas complicações.
■ Hérnia estrangulada
Estatisticamente, é a causa mais frequente de obstrução in ­
testinal em nosso meio. Este fato obriga o médico a sempre
examinar os orifícios herniários, com paciência e cuidado nos
pacientes obesos, em que o grande panículo adiposo associa­
do a pequenas hérnias pode trazer alguma dificuldade para se
estabelecer o diagnóstico quando a causa da obstrução não é
facilmente identificável. A técnica cirúrgica segue as regras bá­
sicas da cirurgia das hérnias.
■ Bridaseaderências
É a segunda causa mais frequente de obstrução intestinal
em nosso meio. Quando toda a parede abdominal está exposta
à inspeção, teremos aproximadamente 75% de probabilidade
de identificar a causa da obstrução: o paciente terá uma hérnia
externa ou uma cicatriz cirúrgica abdominal, independente do
tamanho. O delgado é o segmento intestinal mais envolvido, e
estes dois elementos - cicatriz abdominal e obstrução do del­
gado - indicam, com grande probabilidade de acerto, o diag­
nóstico de obstrução por brida.
Figura 48.15 TC em pós-operatório de cirurgia abdominal, eviden­
ciando alça de intestino delgado fixa na parede abdominal ao nível
da cicatriz cirúrgica mediana.
Do ponto de vista técnico, o maior procedimento sobre o
intestino delgado é uma ressecção intestinal com anastomose
primária. Entretanto, alguns pontos merecem ser enfatizados
para que a sequência do tratamento seja harmônica e com o
máximo de eficiência. É mais fácil manusear as alças vazias do
que as distendidas e friáveis; todos os acotovelamentos em ân­
gulo fechado devem ser desfeitos; evitar desperitonização, aber­
tura do intestino e contaminação da cavidade peritoneal; não
fechar o abdome sob grande tensão. É uma ilusão pensar que a
abertura do intestino para aspiração do conteúdo sequestrado
será benéfica e facilitará o fechamento da parede.
As complicações estão relacionadas à gravidade do quadro
obstrutivo. A ocorrência de necrose, perfuração e peritonite
inevitavelmente levarão a um quadro de íleo paralítico, em que
o suporte clínico adequado será de fundamental importância.
Outras complicações que podem surgir são abscessos, fístu-
las, deiscência de anastomose, evisceração e má avaliação da
viabilidade intestinal. A prevenção das complicações é objeti­
vo importante em toda laparotomia, que deverá ser delicada,
precisa e exangue.
A cirurgia videolaparoscópica não é a ideal e só deverá ser
realizada por cirurgiões com grande experiência com o método
e com a doença. Em princípio, é desaconselhável pela grande
distensão, que dificulta a exploração abdominal, tornando pos­
sível falha de identificação de aderências, às vezes múltiplas.
■ Obstrução do cólon
O segmento mais envolvido é o cólon descendente, e 70%
dos casos ocorrem na junção retossigmoidiana, onde os tumo­
res são infiltrantes e estenosantes, classicamente referidos como
em anel de guardanapo.
Quando o segmento envolvido é o cólon, o comportamento
do cirurgião deve ser modificado para adaptar-se às suas par­
ticularidades. O cólon é um reservatório de fezes e as paredes
adelgaçadas pela distensão não se prestam para uma boa anas­
tomose. Além disso, na vigência de obstrução, há aumento da
proliferação e da virulência das bactérias. A sequência tradicio­
nal do tratamento cirúrgico consiste em três tempos; o primeiro
será descomprimir e derivar, realizando-se uma colostomia; o
segundo será o procedimento definitivo para ressecar o tumor;
o terceiro, por fim, será fechar a colostomia. Nos casos com­
plexos em que há rotura do ceco, é necessário que se aborde a
 Capítulo 48 / Obstrução Intestinal 511

perfuração para evitar a perpetuação da contaminação perito- diagnóstico pré-operatório, do tipo de procedimento realizado e
neal. O tratamento realizado em três tempos é acessível tanto da probabilidade de complicações é importante para se correla­
ao iniciante quanto ao cirurgião experiente. Quando houver a cionar com os sintomas atuais. A suspeita ocorrerá se o paciente
associação de cirurgião experiente, recursos materiais e pacien­ apresentar uma recuperação retardada; os novos sintomas ou
tes selecionados, é possível reduzir o número de operações. a perpetuação do íleo merecem ser investigados com atenção.
Quando se tratar de diverticulite do sigmoide, com obstru­ Deve-se manter o paciente hidratado, aspirado e monitorizado,
ção, o melhor exame para investigar o estado da alça é a TC, pela sob vigilância constante, até a resolução dos problemas.
sua habilidade de revelar o que está acontecendo na luz, na pa­
rede e fora da parede intestinal. Quando há indicação cirúrgica,
o melhor procedimento é aquele em que se retira o segmento
■ Obstrução recorrente
doente, inflamado e abscedido de dentro do abdome, habitual­ O paciente com recidivas frequentes de obstrução por bridas
mente a colostomia de duas bocas ou a cirurgia de Hartmann. e aderências torna-se um problema de difícil solução. Apesar
dos avanços na compreensão do processo de cicatrização, ainda
não conhecemos meios de controlá-lo; nem temos como ante­
■ PROBLEMAS E DIFICULDADES ver quais pacientes apresentarão tais recidivas, assim como não
sabemos explicar por que alguns pacientes criam múltiplas ade­
As dificuldades surgem na medida em que estamos investi­ rências e outros não. O paciente operado por bridas tem uma
gando casos complexos e tardios. O diagnóstico de obstrução probabilidade 20% maior de apresentar nova obstrução do que
intestinal é clínico e, neste caso, a história e exame físico, re­ o paciente operado por outras razões; e, quanto mais vezes é
alizados com o máximo de detalhes, fornecerão os elementos operado, maior a probabilidade de novos episódios. A tentativa
para o raciocínio clínico. A compreensão da fisiopatologia da de evitar novos episódios com procedimentos que acomodam
doença, como apresentada, permite que o médico encontre o de maneira organizada as alças intestinais, como as operações
caminho correto para atuar de maneira eficiente. de Noble e Philips, tem resultados controversos.
Alguns pontos merecem ser enfatizados: o alvo da investiga­
ção é o local da obstrução, a partir deste ponto as alças estarão
dilatadas, cheias de gás e líquido a montante e vazias a jusante;
■ Obstrução na mulher grávida
a magnitude da dilatação e a quantidade de líquido e gás são Quando tratamos uma mulher grávida, é importante o co­
aleatórias; a ausência de peristaltismo significa que o intestino nhecimento preciso das particularidades anatômicas e fisioló­
entrou em estafa ou que há necrose da alça envolvida, a pre­ gicas que acompanham a gravidez: ela é fisiologicamente hiper-
sença de peritonite pode ter outra causa que muitas vezes será volêmica e anêmica e estamos tratando de duas pessoas.
difícil de esclarecer somente com o RX simples. Nestes casos, Para tratar corretamente de ambas, devemos tratar bem da
a TC assume grande importância, porque poderá esclarecer mãe, porque em situações de risco de vida a natureza tende
a causa real da peritonite. Um dos problemas difíceis do pré- a preservar a mãe; o grande útero, apoiado sobre a veia cava,
operatório é afirmar com segurança se existe ou não estrangu­ pode dificultar o retorno venoso, com consequente redução
lamento, principalmente na fase inicial: temperatura acima de
38°C, dor constante, pulso elevado, leucocitose acima de 15.000
e silêncio abdominal ajudam, mas não são definitivos. A TC é
de grande ajuda nesses casos. A presença de sinais de peritonite
não deixa dúvidas da gravidade do caso.
A avaliação da viabilidade da alça comprometida é um pon­
to difícil durante a operação. Deve-se observar atentamente o
retorno da coloração ao normal, dos batimentos arteriais, do
brilho da superfície peritoneal e do peristaltismo e avaliar a
textura dos tecidos. Se persistir a dúvida, deve-se ressecar o
segmento comprometido.
Portanto, a terapêutica da obstrução intestinal é cirúrgica.
Qualquer tentativa de tratamento clínico, a não ser em casos
muito especiais, já descritos, pode levar o paciente à morte.
Há, entretanto, que se realizar um preparo pré-operatório me­
ticuloso e adequado, sem apressar ou retardar o momento da
intervenção cirúrgica. É a “hora H” de Forgue. O clínico e o
cirurgião devem estar atentos para isso. Aguardar para operar
um paciente com perfuração ou necrose intestinal pode ser fa­
tal. Ao mesmo tempo, operá-lo com desidratação grave, sepse,
choque, com má perfusão tecidual e anúria, também. O bom
senso é a melhor arma de um bom médico.

■ PROBLEMAS COMPLEXOS Figura 48.16 RX simples de abdome em decúbito dorsal. Observar o

■ Obstrução no pós-operatório
O diagnóstico de obstrução intestinal no pós-operatório é um
grande desafio para o cirurgião. O conhecimento detalhado do
feto a termo comprimindo o ângulo esplênico do cólon. Transverso e
ceco (> 12 cm) muito distendidos, com pneumoperitônio consequente
à rotura do ceco. Sinal de Riegler presente no canto superior esquer­
do, demonstrando a espessura da alça porque há ar dentro e fora do
tubo digestivo.
512 Capítulo 48 / Obstrução Intestinal
Figura 48.17 RX simples de abdome em decúbito dorsal. Observar
o delgado distendido e com perda do padráo da mucosa. As alças
estão'carecas". Achado habitual nas lesões isquêmicas agudas como
o infarto enteromesentérico.
do débito cardíaco e hipotensão. Esta visão da paciente grávi­
da deve ser levada em consideração durante o tratamento clí­
nico. A tríade formada por dor abdominal em cólica, vômito
e parada de eliminação de gases e fezes levanta a suspeita de
obstrução intestinal tanto na paciente grávida como na não
grávida. Diante da suspeita, não se deve hesitar em prosseguir
com a investigação, da maneira tradicional com o RX simples.
Entretanto, alguns autores preferem a TC helicoidal, embora
tenha maior carga de radiação, apoiados na rapidez, precisão e
habilidade em mostrar o ponto de obstrução e detalhes, como
a presença ou não de isquemia.
O atraso entre o início dos sintomas e o tratamento definitivo
contribui efetivamente para a mortalidade elevada. Postergar a
investigação radiológica, devido à preocupação dos seus efei­
tos adversos para o feto, pode ser desastroso, pela possibilida­
de real de permitir o aparecimento de complicações. O risco
de mortalidade materna e fetal sobrepuja o risco potencial da
exposição do feto à radiação.
■ FATORES QUE INFLUENCIAM A MORTALIDADE
A aspiração nasogástrica, que impede o aumento indesejável
do conteúdo do tubo digestivo obstruído; a reposição hidrele-
trolítica, com a intenção de corrigir a volemia, e a administração
criteriosa de antibióticos, objetivando o tratamento de possível
contaminação peritoneal, são elementos que influenciam posi­
tivamente na diminuição da mortalidade.
O atraso no diagnóstico, seja porque o paciente chegou tar­
de ao hospital, seja pela dificuldade em identificar a presen­
ça de estrangulamento, o desconhecimento do fato de que é
fundamental fazer reposição hidreletrolítica antes de operar
e os erros de técnica cirúrgica, inclusive deixar de ressecar o
segmento de alça envolvido quando houver dúvida da viabi­
lidade da alça, são elementos que contribuem para manter a
mortalidade elevada.
Figura 48.18 Trânsito intestinal evidenciando perda da distensibili-
dade da alça com aspecto espiculado das bordas. Enterite actínica.
■ OUTROS TIPOS DE OBSTRUÇÃO
■ íleo paralítico
Aparece como complicação de outras doenças, principalmen­
te peritonites, sepse grave, distúrbios metabólicos e problemas
neurológicos. A sequência é clássica: primeiro, aparece a doen­
ça básica seguida do surgimento da complicação. A ausculta do
abdome mostrará ausência de ruídos peristálticos. Os exames de
imagem mostrarão delgado e cólon distendidos com gás.
■ íleo colônico (síndrome de Ogilvie)
Ocorre com maior frequência em pacientes no pós-opera­
tório, acamados e idosos. A dilatação mais acentuada acontece
no ceco e no cólon ascendente. Comporta-se de maneira mui­
to semelhante à da obstrução mecânica, inclusive com rotura
do ceco, entretanto não há barreira física detectável pela in­
vestigação direta do cólon tanto pelo clister opaco como pela
colonoscopia. A colonoscopia é a melhor opção tanto para o
diagnóstico como para o tratamento.
■ Pseudo-obstrução intestinal
Simula a obstrução do delgado, entretanto o paciente não
tem hérnia externa, nunca foi operado e relata episódios se­
melhantes anteriores. As imagens são inespecíficas: na obs­
trução mecânica, não há gás abaixo do ponto de obstrução,
enquanto no íleo paralítico e pseudo-obstrução aparece gás em
todo o intestino. Quando estes pacientes são operados com o
diagnóstico equivocado de obstrução mecânica e há recidiva,
haverá dúvida entre pseudo-obstrução e brida. Neste caso, a
TC poderá esclarecer por que utiliza recursos inexistentes na
radiologia convencional.

■ Trombose e embolia arterial.
Isquemia intestinal não odusiva
Apresentam sintomatologia muito semelhante. Acometem
pacientes idosos, com antecedentes de cardiopatia, que desen­
volvem dor abdominal que em pouco tempo assume gravidade
importante, frequentemente com choque, distensão e silêncio
abdominal. A trombose é a menos frequente das três; a em­
bolia está mais associada às arritmias cardíacas e a isquemia
não oclusiva ao uso de digitálicos e diuréticos. A TC apresenta
vantagens sobre a radiologia convencional.
■ Enterite actínica com estenose
O resultado mais frequente dos efeitos da radiação é a for­
mação de aderências vascularizadas e estenoses por fibrose.
Os segmentos fixos do intestino delgado, como o duodeno e
o íleo terminal, são bastante sensíveis aos efeitos da radiação,
e as pacientes tratadas por doenças malignas de origem gine-
cológica são as que apresentam este tipo de complicação com
maior frequência.
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Pseudo-obstrução Intestinal
VictorB. Koehne
Pseudo-obstrução intestinal é uma síndrome clínica caracteri­
zada por sinais e sintomas de obstrução do trânsito gastrintes-
tinal sem obstáculos mecânicos. Pode ocorrer de forma aguda
ou crônica e acometer todo o tubo digestivo ou partes dele,
desde o esôfago até o reto. Essa síndrome pode acompanhar a
terapêutica com certas drogas ou fazer parte do quadro clíni­
co de algumas doenças, especialmente da esclerose sistêmica
primária, de síndromes paraneoplásicas, da doença de Chagas,
do diabetes melito e da amiloidose. Quando tais doenças são
excluídas, a possibilidade de miopatia ou neuropatia primária
visceral deve ser considerada.
Sendo assim, a pseudo-obstrução intestinal pode ser classi­
ficada como secundária, quando fa z parte de uma doença sub­
jacente reconhecida como responsável pelo quadro, ou quando
causada pelo uso de drogas, ou primária, quando não há causa
extraintestinal envolvida.
Podemos ainda classificá-la como crônica, quando persiste
além de 6 meses, ou quando se manifesta ao nascimento, per­
sistindo após 2 meses de vida, ou aguda, correspondendo aos
demais casos. Dentre as formas agudas, destacam-se o íleo e a
pseudo-obstrução colônica aguda.
■ ÍLEO
Caracteriza-se pela hipomotilidade acentuada do trato gas-
trintestinal na ausência de obstrução mecânica ao trânsito, sen­
do habitualmente consequente a um procedimento cirúrgico,
principalmente quando realizado na cavidade abdominal. Pode
também ocorrer em situações clínicas diversas, destacando-se:
doenças neurológicas; infecções graves, abdominais ou não;
infarto do miocárdio; distúrbios metabólicos como: descom­
pensação diabética, uremia, hipoparatireoidismo e distúrbios
eletrolíticos; pancreatite aguda; cólica ureteral.
O íleo pós-operatório é considerado uma resposta fisioló­
gica à cirurgia do abdome, tendo-se evidências de que a inci­
são cirúrgica, a manipulação das alças e o derrame de conteú­
do irritante sobre o peritônio ativem vias neuronais e liberem
mediadores inflamatórios que inibem a motilidade intestinal.
Supõe-se que o mecanismo fisiopatológico envolva a ativação
do eixo hipotalâmico-hipofisário, de neurônios adrenérgicos e
liberadores de óxido nítrico, peptídio intestinal vasoativo (VIP)
514
e substância P, de receptores opioides ji e k, assim como a pro­
dução de citocinas por células inflamatórias teciduais e circu­
lantes.
O quadro clínico típico se apresenta imediatamente após
uma laparotomia através de distensão abdominal, dor discre­
ta e mal localizada, náuseas, vômito e parada da eliminação de
gases e fezes. O exame revela um abdome distendido e timpâ-
nico, com diminuição dos ruídos peristálticos e dor discreta e
difusa à palpação. A radiografia simples costuma evidenciar
alças intestinais dilatadas principalmente no delgado, mas tam­
bém no cólon.
Não havendo intercorrências, o peristaltismo retorna espon­
taneamente em 2 a 3 dias, notando-se inicialmente a recupe­
ração da motilidade do intestino delgado em cerca de 24 h,
seguindo-se a do estômago em 24 a 48 h, e, por fim, a do có­
lon, em 48 a 72 h, havendo, então, eliminação de flatos e fezes
pelo paciente. Alguns autores chamam de íleo paralítico ou adi-
nâmico o quadro de inibição da motilidade que perdura além
desse período.
Quando isso ocorre, suspeita-se de complicações cirúrgicas,
tais como formação de abscessos e coleções, deiscências de su-
turas, hemorragia e lesões vasculares. Outros fatores também
devem ser investigados e corrigidos quando presentes, des­
tacando-se distúrbios eletrolíticos, metabólicos, endócrinos
e infecções locais, ou a distância. O emprego de analgésicos
opioides, antidepressivos, antagonistas de canais de cálcio, fe-
notiazinas e anti-histamínicos pode também contribuir para
o agravamento do quadro. Nos quadros de instalação tardia,
com rápida progressão dos sintomas e dor acentuada em có­
lica, deve-se pensar em obstrução mecânica, que pode surgir
em até 1% dos pacientes nos primeiros 30 dias após a cirurgia
abdominal.
■ Prevenção e tratamento
A prevenção do íleo paralítico depende da técnica cirúrgica,
devendo-se evitar grandes incisões e a manipulação excessiva
das alças, preferindo-se, se possível, a via laparoscópica. O tra­
tamento é basicamente suportivo, envolvendo a correção dos
distúrbios mencionados anteriormente, a reposição de água e
eletrólitos IV e o uso criterioso de sonda nasogástrica em ca­
sos de distensão do abdome e vômitos. Há uma tendência em

se reintroduzir dieta líquida oral mais precocemente, respei-
tando-se sempre a tolerância do paciente. A substituição total
ou parcial dos analgésicos opioides no período pós-operatório
por anti-inflamatórios não esteroidais ou por anestesia epidural
prolongada aplicada ao nível torácico tem benefício preventivo
comprovado. Por outro lado, os trabalhos científicos não são
uniformes quanto à demonstração da eficácia na redução do
íleo com o incentivo à deambulação precoce do paciente ope­
rado, salientando-se, contudo, sua importância comprovada
ao prevenir atelectasias, tromboses venosas e pneumonias. Da
mesma forma, é questionável o uso de goma de mascar após a
cirurgia, apesar da segurança dessa prática. A base teórica para
tal prática está no estímulo vagai e na liberação de hormônios
intestinais através da refeição-simulada (sham feeding) pro­
porcionada ao se mascar a goma. Apesar de serem amplamen­
te utilizados no tratamento de náuseas, os procinéticos, como
eritromicina, domperidona, metoclopramida e cisaprida, não
mostraram eficácia no restabelecimento do trânsito intestinal.
Mais promissores têm sido os estudos realizados com neostig-
mina, um inibidor da acetilcolinesterase, e alguns novos anta­
gonistas periféricos seletivos de receptores opioides p, como a
metilnaltrexona e o alvimopam.
■ PSEUDO-OBSTRUÇÃO AGUDA DO CÓLON
(SfNDROME DE OGILVIE)
Apresenta denominação incorreta, uma vez que os dois casos
descritos por Sir William Heneage Ogilvie, em 1948, referiam-
se a pacientes com quadro clínico crônico recorrente sugestivo
de obstrução colònica. Nesses pacientes, à laparotomia, não se
demonstrou obstrução mecânica do intestino, mas sim uma
invasão tumoral do plexo celíaco, o que provocara, segundo
esse autor, um predomínio do tônus parassimpático visceral
pela desnervação simpática decorrente da lesão. Supõe-se, hoje,
que os pacientes eram portadores de tumores primariamente
pulmonares.
Essa síndrome caracteriza-se por sinais e sintomas, habitu­
almente transitórios e reversíveis, de obstrução do cólon, sem
causa mecânica. É pouco frequente, acometendo geralmente
pacientes hospitalizados e com idade superior a 50 anos. A etio-
logia é obscura, ligando-se às mais diversas condições clínicas,
destacando-se: pós-operatório, insuficiência cardíaca conges­
tiva, acidente vascular cerebral, alcoolismo, sepse, infecções
abdominais e doença de Parkinson. Menos frequentemente,
relaciona-se a infarto agudo do miocárdio, politraumatismo,
uremia, distúrbios hidreletrolíticos e queimaduras. Há ainda
relatos de casos idiopáticos, que não atingem 6% do total.
Sabe-se que sua patogênese provavelmente envolve um de­
sequilíbrio entre os tônus simpático e parassimpático do sis­
tema nervoso autônomo e, possivelmente, uma diminuição
da liberação de óxido nítrico de neurônios inibitórios e uma
excessiva estimulação de receptores opioides p periféricos por
opioides endógenos ou exógenos.
A síndrome caracteriza-se pela distensão abdominal pro­
gressiva e acentuada, que se instala em poucos dias. Normal­
mente, ocorre a parada de eliminação de gases e fezes, mas
muitos pacientes ainda mantêm a capacidade de eliminar um
pouco de flatos, podendo mesmo apresentar diarréia. Descon­
forto abdominal e dor difusamente localizada estão quase sem­
pre presentes, muitas vezes associados a cólicas, às vezes acom­
panhadas por náuseas e vômitos. O exame do abdome revela
timpanismo, com dor leve a moderada à palpação, mantendo-se
Capítulo 49 / Pseudo-obstrução Intestinal 515
a ausculta de ruídos hidroaéreos. A febre pode estar presente,
associando-se às doenças de base. No entanto, quando essa se
acentua, e quando surgem sinais de irritação peritoneal ou rigi­
dez abdominal, deve-se supeitar de isquemia ou perfuração.
Uma vez instalada a síndrome, o acúmulo de gases, pro­
duzidos pela flora colònica ou deglutidos pelo paciente, leva
à distensão do cólon. Segundo a lei de Laplace, a tensão na
parede intestinal depende do diâmetro da alça e de sua pres­
são interna (tensão = diâmetro x pressão intraluminal). Sendo
assim, o ceco, submetido a maior tensão, devido ao seu maior
diâmetro, e também por apresentar parede menos espessa, é
o segmento mais propenso a sofrer ruptura. Os estudos mais
recentes sugerem que o risco de ruptura torna-se considerável
quando o diâmetro cecal atinge 12 cm, principalmente se a di-
latação já dura alguns dias. No entanto, são citados casos em
que a perfuração se deu com diâmetros menores, assim como
casos em que a distensão atingiu o dobro desse valor, havendo
recuperação total. Sugere-se, mesmo, que a duração da dilata-
ção seja mais importante para determinar esse risco do que o
tamanho total atingido pelo ceco. Ocorrendo perfuração, sur­
gem os sinais de peritonite, quando então a mortalidade atinge
cifras superiores a 50%, não só pelo quadro abdominal, como
também pelo estado geral precário do paciente e pelas comor-
bidades habitualmente presentes.
O quadro radiológico caracteriza-se por distensão colònica,
principalmente dos cólons direito e transverso, que apresen­
tam diâmetro superior ou igual a 9 cm, podendo haver níveis
hidroaéreos. O delgado costuma apresentar dilatação devido
à incompetência da papila ileal, pela deglutição de ar pelo pa­
ciente ou por peritonite. A presença de ar no retossigmoide
permite o diagnóstico diferencial com quadros de obstrução
mecânica, mas isso nem sempre ocorre. Em caso de dúvida
quanto ao diagnóstico diferencial, principalmente quando não
se vê ar no cólon distai, pode-se realizar enema com contraste
hidrossolúvel ou colonoscopia, sempre com bastante cuidado
devido ao risco de perfuração. A tomografia computadorizada
helicoidal apresenta excelente acurácia diagnóstica nesses ca­
sos, com sensibilidade e especificidade acima de 90%, sendo de
grande valia também na detecção de complicações.
Os exames laboratoriais podem mostrar alterações hidrele-
trolíticas e metabólicas, além de leucocitose discreta, condições
comuns em pacientes com doenças que requerem tratamento
hospitalar.
O tratamento inicial dos casos mais brandos consiste em
correção dos distúrbios hidreletrolíticos, passagem de sonda
nasogástrica nos casos de vômitos, restrição da VO e incentivo
à movimentação do paciente. Deve-se mudar, com frequência,
sua posição no leito, dando-se preferência aos decúbitos laterais
e ao decúbito ventral com travesseiros sob a pelve. É importante
a suspensão das drogas que possam diminuir o peristaltismo,
principalmente narcóticos e drogas com efeito anticolinérgi-
co. O uso de sonda retal é discutível. Esses cuidados levam à
regressão da distensão em poucos dias, na maioria das vezes.
Deve-se, sempre, monitorar o paciente com exames clínicos e
de sangue e com radiografias simples de abdome diárias ou a
cada 12 h.
Se o diâmetro de ceco persiste acima de 9 cm e não se reduz
após essas medidas em 72 h, deve-se lançar mão de tratamento
farmacológico por via venosa. Procinéticos como eritromicina,
cisaprida ou metoclopramida já foram usados no passado, sem
eficácia conclusiva, todavia. A naloxona, contudo, mostrou ser
útil em alguns casos induzidos pelo uso de opioides. Excelen­
tes resultados têm sido obtidos com o uso da neostigmina, um
inibidor da acetilcolinesterase de baixo custo, que atua compe­
516 Capítulo 49 / Pseudo-obstrução Intestinal
tindo com a acetilcolina em sua ligação com essa enzima nos
locais de transmissão colinérgica. A administração dessa droga
resulta assim em maior disponibilidade da acetilcolina na jun­
ção neuromuscular, aumentando a contratilidade do músculo
liso. Sua eficácia varia entre 53 e 96% dos casos, a maioria dos
trabalhos mostrando uma taxa de sucesso superior a 80%.
Em vista dos efeitos colinérgicos produzidos, as contraindi-
cações para o uso da neostigmina incluem: frequência cardíaca
abaixo de 60 bpm, pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg,
presença de broncoconstrição, acidose, sinais de perfuração in­
testinal, creatinina sérica acima de 3 mg/d^, infarto do miocár-
dio recente, terapia com betabloqueadores, gravidez e obstrução
mecânica. A dose usual é de 2 mg, ministrada lentamente (em
3 a 5 min) em bolo endovenoso, ou, preferencialmente, em
infusão com 100 m^ de solução salina, em 1 h. A estimulação
parassimpática decorrente de seu uso pode induzir bradicardia,
sialorreia, náuseas e cólicas abdominais e, menos frequente­
mente, vômitos, assistolia, hipotensão, convulsões, inquietude,
tremor, miose, broncoconstrição e sudorese.
Sendo assim, o paciente deve ser mantido em m onitora­
mento eletrocardiográfico e pressórico durante, e pelo menos,
uma hora após a administração venosa, utilizando-se atropina
ou glicopirolato para tratamento de possíveis efeitos colaterais
colinérgicos, havendo autores que sugerem seu uso profilático
rotineiro. A grande maioria dos enfermos responde em alguns
minutos com eliminação de flatos e/ou fezes e diminuição da
distensão abdominal. Alguns deles necessitam de mais uma
ou duas doses da medicação após 4 h da primeira infusão, no
caso de ausência de resposta inicial, ou havendo recorrência do
quadro, o que pode acontecer em até 35% dos casos.
Se o tratamento farmacológico falha e o paciente ainda não
tem sinais de irritação peritoneal, deve-se proceder à colonos-
copia descompressiva, na qual se aspira o máximo possível de ar
da luz colônica, diminuindo-se assim sua pressão interna. Com
ela, pode-se ainda fazer o diagnóstico diferencial com outras
doenças, tais como megacólon tóxico, colite por Clostridium
difficile, isquemia mesentérica, neoplasias e vólvulo, sendo ain­
da muito útil em caso de dúvidas sobre a presença de obstrução
mecânica. Deve-se lembrar que a colonoscopia traz o risco real
de perfuração, devendo ser realizada com cuidado, utilizando-
se a mínima insuflação de ar possível à introdução do aparelho.
A eficácia do método aumenta quando se consegue progredir
o aparelho além da flexura hepática, a despeito de o preparo
ser realizado apenas com enemas salinos de pequeno volume.
A média de sucesso com o método é de, aproximadamente,
70%, havendo recidiva da dilatação em até 40% das vezes e uma
taxa de perfuração de cerca de 3%. Para diminuir a recidiva, a
maioria dos autores preconiza a introdução e manutenção de
uma sonda longa posicionada no cólon direito, o que promove
uma descompressão mais prolongada.
A observação de mucosa isquêmica durante a colonoscopia
não indica, obrigatoriamente, uma laparotomia, já que a isque­
mia pode ser reversível e parcial, ou seja, pode não atingir toda
a espessura da parede. O sucesso deve ser avaliado clinicamente,
não podendo ser visibilizado radiologicamente de imediato, já
que o diâmetro cecal permanece aumentado, habitualmente,
logo após o procedimento. Em caso de recorrência, que ocorre
principalmente quando não é posicionada uma sonda descom­
pressiva na primeira colonoscopia, pode-se repetir mais uma
vez a terapia endoscópica.
Vários estudos mostraram também boa eficácia do trata­
mento da pseudo-obstrução colônica aguda utilizando-se blo­
queio anestésico epidural contínuo com bupivacaína ao nível
do tórax. Tal procedimento promovería teoricamente a dimi­
nuição do tônus simpático abdominal, favorecendo-se assim a
atividade procinética do parassimpático. Resultados prelimina­
res com a técnica anestésica mostraram resultados semelhantes
aos da colonoscopia, porém com menos efeitos colaterais.
Nas poucas ocasiões em que há insucesso com todos os tra­
tamentos descritos anteriormente, ou quando ocorre mais de
uma recorrência com o tratamento endoscópico, deve-se ava­
liar a indicação de uma cecostomia descompressiva, que pode
ser realizada por via cirúrgica, percutânea transperitoneal ou
por via endoscópica. Essa cecostomia pode ser usada ainda em
casos selecionados de perfuração cecal puntiforme, que pode
ocorrer, por exemplo, durante a colonoscopia.
A presença de sinais de irritação peritoneal, dor abdominal
acentuada ou leucocitose progressiva levanta a hipótese de is­
quemia acentuada ou perfuração, que ocorre em 3 a 15% dos
pacientes, necessitando-se então de tratamento cirúrgico, que
em geral implica hemicolectomia direita.
A mortalidade da síndrome situa-se entre 15 e 30%, elevan-
do-se até 50% quando ocorre perfuração intestinal, refletindo
a presença de múltiplas comorbidades e o atraso frequente no
seu diagnóstico e tratamento.
■ PSEUDO-OBSTRUÇÃO INTESTINAL
CRÔNICA (P0IC)
> História e exame físico
Os sinais e sintomas desta síndrome, em geral recorrente,
variam conforme a localização e a intensidade do acometimen-
to, que pode ir do esôfago ao reto.
A dor abdominal é frequente, ocorrendo não só pela dis­
tensão intestinal, mas também por espasmos musculares e pela
hiperalgesia visceral.
O envolvimento do esôfago pode ser assintomático ou pode
manifestar-se por disfagia, dor precordial e regurgitação, ou
como pirose causada pelo refluxo gastresofágico.
A gastroparesia pode apresentar-se com vômitos, plenitude
gástrica e saciedade precoce.
A predominância de acometimento do intestino delgado
leva ao supercrescimento bacteriano e à síndrome de alça cega,
havendo esteatorreia, diarréia, distensão abdominal e desnu­
trição. O acometimento predominante do cólon manifesta-se
por constipação intestinal acentuada, enquanto o estado nu­
tricional do indivíduo tende a ser preservado. Em pacientes
com o intestino difusamente afetado, pode haver alternância
desses sintomas.
O acometimento urinário simultâneo pode mostrar-se com
infecções de repetição, disúria e retenção de urina.
Muitos pacientes apresentam história de laparotomias ex­
ploradoras que não evidenciaram obstrução mecânica, o que
pode, desde então, levar a confusão diagnóstica devido à sus­
peita da participação de aderências nas crises subsequentes. A
sintomatologia costuma surgir na infância ou adolescência,
algumas vezes mais tarde, havendo história familiar positiva
em até 30% dos casos.
A história clínica do paciente é, sem dúvida, o principal ele­
mento para o diagnóstico, devendo guiar os exames comple­
mentares. O quadro típico é de um paciente jovem com meses
a anos de sintomas insidiosos, terminando por apresentar epi­
sódios intermitentes de obstrução intestinal incompleta, com
evidências de desnutrição, distensão e dor abdominal, náuseas
e vômitos. Podem-se observar, às vezes, alterações neurológicas

ou do trato urinário, bem como evidências de doenças subja­
centes causadoras da síndrome.
■ Diagnóstico
■ Exames laboratoriais
Além dos exames usados na avaliação do estado nutricio­
nal e metabólico do paciente, deve-se solicitar, criteriosamen­
te, e guiando-se sempre pela avaliação física e pela anamnese,
a realização de testes para doenças sistêmicas possivelmente
causadoras de pseudo-obstrução intestinal crônica, tais como:
anticorpos antinucleares séricos (lúpus eritematoso sistêmico,
esclerose sistêmica, poli e dermatomiosite), anti-SCL-70 (es-
clerose sistêmica), glicemia de jejum (diabetes melito), testes
de função tireoidiana (hipotireoidismo), sorologia para doen­
ça de Chagas, dosagem de paratormônio e cálcio sérico (hipo-
paratireoidismo), creatinofosfoquinase (doenças musculares),
porfirinas (porfirias), lactato e piruvato séricos (doenças mi-
tocondriais) etc. Na síndrome paraneoplásica do carcinoma
pulmonar de pequenas células, pode-se detectar a presença de
anticorpos anti-Hu (anticorpo antineuronal nuclear).
■ Radiologia
As radiografias simples normalmente revelam níveis hidroaé-
reos e/ou presença de alça sentinela, podendo não haver qual­
quer alteração em períodos assintomáticos. Raramente, pode
haver pneumatose intestinal e pneumoperitônio benigno (sem
perfuração de alça), o que se explica, talvez, pela entrada de ar
no intestino causada pelo aumento de pressão intraluminal e
pela presença de bactérias formadoras de gás.
Os estudos radiológicos contrastados mostram, muitas ve­
zes, o acometimento simultâneo de diversos segmentos do tubo
digestivo, vendo-se normalmente órgãos dilatados, sem evidên­
cias de obstrução mecânica. Para afastar esta última, e para que
se planeje adequadamente o tratamento, é importante que se
avalie radiologicamente todo o trato gastrintestinal. Deve-se
ter em mente que indivíduos em estágios iniciais da síndrome,
com alterações manométricas e clínicas sugestivas de pseudo-
obstrução intestinal, podem apresentar-se inicialmente sem
dilatação de alças.
Na POIC primária, mais da metade dos pacientes apresenta
alterações da motilidade esofágica, podendo mimetizar quadros
de acalasia ou espasmo esofágico difuso.
Não é incomum a presença de estômagos distendidos e com
esvaziamento retardado, e o estudo radiológico contrastado
ajuda a excluir uma causa obstrutiva mecânica para tal, porém
sua correlação com o estudo cintigráfico é baixa, permanecen­
do esse último como o método de escolha para o diagnóstico
de gastroparesia.
A presença de megaduodeno é característica da forma au-
tossômica dominante de miopatia visceral, sendo ela muitas
vezes diagnosticada erroneamente como “síndrome da artéria
mesentérica superior”.
Para estudo do delgado, o método radiológico mais acura­
do é a enteróclise, que consiste na introdução de uma sonda
no delgado proximal por onde se injeta contraste e ar, permi­
tindo-se estudar a motilidade e a distensibilidade do órgão à
fluoroscopia. Esse exame, contudo, é bem mais trabalhoso e
desconfortável que o estudo do trânsito intestinal VO, sendo
pouco usado em nosso meio.
A observação radiológica de diverticulose intestinal difusa
pode estar associada tanto à POIC miopática quanto à neu-
ropática.
Capítulo 49 / Pseudo-obstrução Intestinal 517
Na POIC primária miopática, podem-se observar, muitas
vezes: dilatação duodenal, acentuada hipocontratilidade, perda
de haustrações e aumento do diâmetro do cólon. Já na forma
neuropática, notam-se contrações abundantes, porém desor­
ganizadas e ineficazes, muitas vezes com dilatação leve a mo­
derada do delgado. A diferenciação segura entre essas formas,
contudo, não pode ser feita comumente pela radiologia.
A urografia excretora pode mostrar alterações urinárias as­
sociadas, sendo citada a presença de disfunção da bexiga (me-
gabexiga) em até 85% das crianças com a forma miopática pri­
mária da síndrome e em 15% daquelas com a forma neuropática
primária.
A tomografia computadorizada helicoidal tem boa indica­
ção quando persiste a dúvida com o diagnóstico diferencial de
quadros obstrutivos mecânicos.
■ M anom etria
Além da manometria esofágica, que tem se mostrado o me­
lhor método para estudo da motilidade desse segmento, dis­
põe-se, em alguns centros especializados, da manometria in­
testinal.
Na POIC, esse exame pode diferenciar os casos de miopatia
(que se caracterizam por ondas peristálticas de pequena ampli­
tude) dos casos de neuropatia (com ondas de amplitude nor­
mal, porém incoordenadas). Nesta última, observam-se ainda
anormalidades ou mesmo inexistência da fase III do complexo
motor migratório em jejum. Uma resposta motora normal à
alimentação denota integridade tanto dos sistemas de controle
neural quanto da musculatura lisa gastrintestinal. Da mesma
forma, alterações dessa resposta podem advir tanto de causas
neurais quanto de musculares. Na presença de dilatação intes­
tinal acentuada e duradoura, os registros manométricos podem
ser inespecíficos, com redução acentuada da atividade contrátil,
o que limita a sua utilização nesses casos.
Os estudos científicos têm mostrado ainda a utilidade de exa­
mes de manometria antroduodenal para a avaliação do prog­
nóstico e da possibilidade de resposta ao tratamento. Sendo
assim, pacientes que apresentem complexo motor migratório
têm boa possibilidade de tolerar dieta enteral, e aqueles em que
está presente a fase III desse complexo têm maior possibilidade
de resposta ao uso de procinéticos.
A manometria pode ser utilizada também para detecção de
segmentos intestinais afetados que devem ser contornados por
desvios cirúrgicos. Por exemplo, em casos de acometimento
isolado do estômago, a alimentação por jejunostomia pode ser
considerada. Já quando há dismotilidade acentuada e isolada
do cólon, uma ileostomia pode permitir a descompressão in­
testinal e possibilitar a alimentação do paciente.
■ Biopsia intestinal
Apesar de o diagnóstico da POIC ser baseado no quadro
clínico e radiológico do paciente, algumas vezes a exclusão de
obstruções mecânicas pela endoscopia e radiologia não é pos­
sível, devendo-se então recorrer à laparotomia exploradora.
Quando a suspeita de uma obstrução mecânica não se confir­
ma, devem-se realizar biopsias de espessura total do intestino,
colhendo-se material tanto da área dilatada quanto de uma
área de aspecto normal.
Os fragmentos devem ter pelo menos 2 cm por 2 cm quan­
do abertos, possibilitando seu exame por colorações habituais
(hematoxilina-eosina e tricrômio de Masson) e especiais (técni­
ca de coloração pela prata de Smith, imuno-histoquímica para
a pesquisa de c-kit etc.), a fim de se estudar adequadamente
518 Capítulo 49 / Pseudo-obstrução Intestinal
sua camada muscular, plexo mioentérico e células intersticiais
de Cajal.
Devem-se avaliar os reais benefícios advindos com a coleta
de biopsias por laparoscopia ou laparotomia, já que, a partir
daí, a formação de aderências pode confundir ainda mais o
diagnóstico, sobrepondo um fator mecânico ao quadro.
A biopsia endoscópica do esôfago e estômago não tem valor
diagnóstico. Quando há associação de supercrescimento bacte-
riano, a biopsia duodenal pode mostrar áreas de atrofia vilositá-
ria semelhantes a casos de doença celíaca. Já a biopsia retal pode
ser útil no diagnóstico de amiloidose, na doença de Hirschs-
prung, em que se nota a ausência de neurônios na submucosa,
e na neuropatia visceral familiar mais comum, caracterizada
pela presença de inclusões eosinófilas nos neurônios.
■ Outros exames
Como métodos de grande utilidade, podemos citar o estudo
do esvaziamento gástrico por cintigrafia e o estudo do trânsito
colônico pela ingestão de marcadores radiopacos, este último
de grande valia na avaliação da constipação intestinal.
A diarréia é muitas vezes causada pela estase do conteúdo
intraluminal levando ao supercrescimento bacteriano, o que
pode ser confirmado com testes respiratórios com hidrogênio
ou carbono marcados.
Se há sinais de disfunção neurológica, pode ser necessário
realizar tomografia computadorizada do sistema nervoso cen­
tral, eletromiografia ou testes do sistema nervoso autônomo.
Em caso de sintomas urinários, devem-se solicitar urografia
excretora e cistografia retrógrada, pesquisando-se a presença de
dilatações da bexiga ou do ureter, o que sugeriría um distúrbio
difuso da musculatura lisa.
A radiografia ou tomografia do tórax pode mostrar um cân­
cer pulmonar de pequenas células levando a uma síndrome
paraneoplásica.
A critério clínico, pode-se indicar ainda a realização de ele-
trocardiograma (doença de Chagas), biopsia de músculo e pele
(esclerose sistêmica progressiva, doenças musculares) e exames
endoscópicos.
■ Classificação da pseudo-obstrução
intestinal crônica
A motilidade digestiva depende da contratilidade da
musculatura lisa e da atividade de marca-passo realizada pelas
células intersticiais de Cajal, sendo ambas ajustadas de forma
precisa pela inervação intrínseca (sistema nervoso entérico) ou
extrínseca (sistemas nervosos simpático e parassimpático).
Pode-se deduzir daí que a POIC pode surgir como conse­
quência de anormalidades que afetem esses fatores, isoladamen­
te ou em conjunto, como é mostrado no Quadro 49.1.
■ MIOPATIAS VISCERAIS
Caracterizam-se por fibrose, atrofia e degeneração vacuo-
lar da muscular própria, podendo afetar a musculatura lisa de
outros órgãos, como útero, íris ou bexiga.
As miopatias viscerais primárias familiares parecem ser ra­
ras, caracterizando-se atualmente três tipos, com base nos seg­
mentos acometidos e no padrão de hereditariedade. O tipo I é
transmitido por um gene autossômico dominante, acometendo
principalmente o duodeno, levando à sua dilatação, além de po­
der associar-se ainda a aperistalse esofágica, dilatação jejunal,
---------------- T----------------
Quadro 49.1 Classificação clinicopatológica
da pseudo-obstrução intestinal
A F E C Ç Ó E S D A M U S C U L A T U R A L IS A
• P rim á ria s:
a ) F a m ilia re s:
- T ip o I
- T i p o II
- T i p o III
b ) M io p a tia v is ce ra l e s p o rá d ic a
c ) C o n g ê n ita s : t ip o s I e II
• S e c u n d á ria s :
a ) E sc le ro se s is tê m ic a p ro g re s s iv a
b ) D is tro fia m u s c u la r p ro g re s s iv a
c ) P o lim io s ite
d ) S ín d r o m e d e E h le rs -D a n lo s
e ) M io p a tia m it o c o n d r ia l
f ) A m ilo id o s e
g ) O u tra s
A F E C Ç Õ E S D O P L E X O M IO E N T É R IC O
• P rim á ria s:
a ) F a m ilia re s:
- D o e n ç a d a in c lu s ã o i n t r a n u d e a r n e u ro n a l
- E s te a to rre ia fa m ilia r c o m c a ld fic a ç õ e s d o s g â n g lio s b asais e
r e t a r d a m e n t o m e n ta l
- S ín d r o m e P G U P (p o lin e u r o p a t ia , o ft a lm o p le g ia ,
le u c o e n c e fa lo p a tia , p s e u d o -o b s t r u ç ã o In te s tin a l)
- N e u r o p a t ia fa m ilia r v is ce ra l c o m p a d r ã o d e h e ra n ç a d o m in a n t e
- O u tra s
b ) E s p o rá d ic a s (d e g e n e r a t iv a s n ã o in fla m a tó ria s )
• S e c u n d á ria s :
a) D e g e n e r a t iv a s in fla m a tó ria s :
- P a ra n e o p lá s ic a s
- In fe cc io sa s (d o e n ç a d e C h a g a s , d t o m e g a lo v ir o s e , A ID S )
- Id io p á tic a s
- A x o n o p a t ia iso la d a
• A n o r m a lid a d e s d o d e s e n v o lv im e n to :
a ) A g a n g lio n o s e c o lô n ic a to ta l (às v e z e s a sso c ia d a a a g a n g lio n o s e d o
in te s t in o d e lg a d o )
b ) D is t ú r b io d e m a tu r a ç ã o n e u ro n a l:
- Is o la d a d o p le x o m io e n t é r ic o
-
- C o m r e t a r d a m e n t o m e n ta l
C o m o u tra s a lte ra ç õ e s n e u ro ló g ic a s
c ) D is p la sia in te s tin a l n e u ro n a l:
- Is o la d a d o in te s tin o
- C o m n e o p la s ia e n d ó c r in a m ú lt ip la t ip o II B
- C o m n e u ro fib r o m a t o s e
D O E N Ç A S E N D Ó C R IN A S E M E T A B Ô L IC A S
a ) D ia b e t e s m e lito
b ) H ip o p a r a t ir e o id is m o
c ) H ip o t ir e o id is m o
d ) P o rfiria a g u d a in t e r m it e n t e
e ) F e o c r o m o c ito m a
DROGAS
O p io id e s , c lo n id in a , fe n o tia z in a s , a n tid e p r e s iv o s t r ic íd ic o s , a lc a ló id e s d a
v in c a , a n tip a r k in s o n ia n o s , is o n ia z id a , a n t a g o n is ta s d e ca n a is d e c á lc io ,
la x a tiv o s c a tá rtic o s e tc.
miscelAnea
a ) D iv e r tic u lo s e d o in t e s t in o d e lg a d o
b ) D o e n ç a celíaca
c ) B y p a s s je ju n o ile a l
d ) T u m o r e s e in fa rto s d o siste m a n e r v o s o c e n tra l
e ) D o e n ç a d e P a rk in s o n
f ) D is fu n ç ã o a u t o n ó m ic a fa m ilia r
g ) T r a u m a r a q u im e d u la r
h ) O u t r a s causas

cólon redundante e megabexiga. Midríase ocorre em mais de
50% dos pacientes. Alguns casos essencialmente assintomáticos
nessas famílias podem receber o diagnóstico de “megaduodeno
idiopático” ou “síndrome da artéria mesentérica superior”. O
tipo II representa forma autossômica recessiva, envolvendo of-
talmoplegia, múltiplos divertículos no delgado, que se apresenta
dilatado, e atonia gástrica. Os pacientes do tipo III apresentam
dilatação de todo o trato gastrintestinal, desde o estômago até
o reto. Sua forma de transmissão ainda é incerta, sendo prova­
velmente autossômica recessiva.
Os sintomas e o estudo histológico da miopatia primária
não familiar são idênticos aos da familiar, ressaltando-se aí a
dependência da anamnese para diferenciá-las. Há ainda uma
forma congênita de miopatia visceral, habitualmente fatal nos
primeiros anos de vida.
Dentre as miopatias ligadas às colagenoses, a mais frequen­
te é a da esclerodermia, em que cerca de metade dos pacientes
apresenta distúrbios motores durante a evolução da doença.
O órgão mais acometido é o esôfago, observando-se disfagia e
refluxo gastresofágico acentuado, com consequente esofagite
e formação de estenose. O intestino delgado é frequentemen­
te acometido, o que leva a um quadro de dilatação com estase
intestinal, supercrescimento bacteriano e esteatorreia. Apesar
da dilatação, as válvulas coniventes dispõem-se junto umas das
outras. No cólon, a pressão intraluminal exercida sobre os fo­
cos de deposição de colágeno produz sua protrusão, formando
divertículos de óstio amplo. As dilatações colônica e gástrica
também ocorrem com frequência.
A dermatomiosite e a polimiosite podem envolver a
musculatura lisa do trato gastrintestinal além da esquelética,
com os pacientes podendo apresentar disfagia, distensão ab­
dominal e constipação intestinal.
Na distrofia miotônica, são afetados o esôfago, principal-
mente, e, menos frequentemente, o cólon. Nos casos de lúpus
eritematoso envolvendo pseudo-obstrução, descrevem-se como
achados a dilatação gástrica e duodenal e a diarréia. Acredita-se
que o quadro resulta da vasculite de vasos abdominais gerando
isquemia intestinal.
As infiltrações da musculatura lisa são bastante raras, ha­
vendo dúvida, no caso da amiloidose, se as alterações da moti-
lidade se devem à deposição de amiloide na musculatura ou à
lesão do sistema nervoso.
■ NEUROPATIAS VISCERAIS
A POIC neuropática pode ser classificada em duas formas:
a) neuropatias inflamatórias, nas quais o sistema nervoso en-
térico é afetado por um mecanismo de resposta imunitária e
inflamatória; b) neuropatias degenerativas, nas quais se observa
degeneração neuronal sem resposta inflamatória evidente.
As neuropatias inflamatórias caracterizam-se histologica-
mente pela presença de um denso infiltrado inflamatório lin-
foplasmocitário envolvendo os axônios e plexos nervosos, es­
pecialmente os mioentéricos, com subsequente degeneração e
desaparecimento das células nervosas ganglionares. Ao lado da
resposta imunitária celular, evidenciada pela presença predo­
minante no infiltrado de linfócitos CD4 (T helper) e CD8 (T
supressor), observa-se uma resposta humoral caracterizada por
anticorpos antineuronais, como os anticorpos antinucleares
neuronais (ANNA-1) e anti-Hu. Normalmente, essa forma de
neuropatia é secundária a outras doenças, ocorrendo, por exem­
plo, na síndrome paraneoplásica, nas doenças do tecido conjun-
tivo e nas doenças infecciosas, podendo, contudo, ter origem
Capítulo 49 / Pseudo-obstrução Intestinal 519
idiopática. Dentre os agentes infecciosos envolvidos, podemos
citar: o Trypanosoma cruzi da doença de Chagas, o citomegalo-
vírus, o HIV, o vírus Epstein-Barr e o herpes-zoster.
Nas neuropatias não inflamatórias degenerativas, observam-
se, dentre outros aspectos: diminuição da população neuronal,
corpos celulares edemaciados, alterações dendríticas, núcleos
vacuolizados, axônios fragmentados, proliferação das células
gliais, fibrose do plexo nervoso e hipertrofia da muscular pró­
pria. Como exemplos, temos a maior parte das neuropatias
esporádicas e familiares.
Em lactentes e crianças, a POIC normalmente resulta de
um desenvolvimento anormal do sistema nervoso entérico. Na
maior parte dos casos, os neurônios dos plexos estão presentes
em número usual, porém são qualitativamente anormais, com
deficiência de neurofilamentos. No outro extremo, há casos em
que se nota a ausência da formação de plexos, ou aganglionose.
Podemos citar, como exemplos de desenvolvimento anormal, a
doença de Hirschsprung e a estenose hipertrófica do piloro.
A neuropatia visceral primária familiar mais frequente é a
doença da inclusão intranuclear neuronal, caracterizada pela
presença de inclusões nos neurônios dos plexos submucoso e
mioentérico, que sofrem posterior degeneração e desapareci­
mento, o que pode ser verificado no material obtido através de
biopsia retal. Essa doença é de transmissão autossômica reces­
siva, e os sintomas podem incluir déficit mental e disfunção
autonômica. Outras formas primárias familiares são citadas
no Quadro 49.1.
Entre as doenças que acometem difusamente o sistema ner­
voso, devem-se ressaltar a doença de Parkinson e a polineuro-
patia diabética. Na primeira, deve-se considerar sempre, além
da doença em si, o uso de drogas de ação anticolinérgica, que
podem agravar a gastroparesia e a constipação intestinal comu-
mente vistas. No diabetes melito, o acometimento do sistema
nervoso autônomo pode provocar vários sintomas, sendo a
constipação intestinal o mais frequente. Além desta, podemos
citar dor abdominal, náuseas, vômito, disfagia leve, diarréia e
incontinência fecal. Chama atenção a gastroparesia diabética,
que pode criar sérios problemas de nutrição e de controle da
glicemia.
■ DROGAS
Várias são as drogas que podem comprometer a motilidade
do trato digestivo, seja por exercerem uma ação parassimpa-
ticolítica temporária, como no caso dos antidepressivos, dos
bloqueadores dos canais de cálcio e dos antiparkinsonianos e
opioides, seja por provocarem lesão neuronal, como os catár-
ticos, a isoniazida e os alcalóides da vinca.
■ DISTÚRBIOS METABÓLICOS
A constipação intestinal e a distensão abdominal estão fre­
quentemente associadas ao hipotireoidismo, sendo o vômito
pouco comum. Alguns casos podem sugerir uma obstrução
mecânica do delgado (“íleo mixedematoso”), quadro que pode
ser totalmente revertido com a administração de hormônio
tireoidiano.
A pseudo-obstrução como manifestação do hipoparatireoi-
dismo, ou do feocromocitoma, é muito rara, sendo descrita
em casos isolados. Também cada vez mais raros são os casos
de dilatação intestinal e náuseas em pacientes urêmicos des-
compensados.
520 Capítulo 49 / Pseudo-obstrução Intestinal
Na porfiria intermitente aguda, os pacientes podem apre­
sentar dor abdominal em cólica, náuseas, vômito e constipação
intestinal como consequência da neuropatia que se desenvolve
nas exacerbações.
■ OUTRAS CONDIÇÕES
Tumores e infartos do sistema nervoso central podem dar
origem a distúrbios da motilidade gastrintestinal, uma vez que
esta é modulada pela formação reticular ascendente, pelo tron­
co cerebral (núcleo ambíguo) e pelo núcleo motor dorsal do
vago.
O trauma raquimedular pode também levar a anormalidades
da motilidade colônica e anorretal e, menos frequentemente,
do delgado e do estômago, estas últimas como consequência
da desnervaçâo simpática decorrente.
Outras causas de pseudo-obstrução intestinal crônica citadas
na literatura são diverticulose jejunal, doença celíaca, radiação
e bypass jejunoileal.
■ TRATAMENTO
Sendo uma síndrome de causas e manifestações tão varia­
das, procura-se sempre basear o tratamento em diagnósticos
individuais precisos. Deve-se tentar descobrir todos os fatores
causadores relacionados com o quadro, procurando-se atuar
naqueles passíveis de correção, o que pode significar uma m e­
lhora significativa para o paciente.
Um exemplo disso é o tratamento das crises de supercres-
cimento bacteriano com antibióticos como levofloxacino, ci-
profloxacino, amoxicilina-ácido clavulânico, riafaximina e me-
tronidazol, muitas vezes possibilitando o controle do quadro
de diarréia e má absorção nos casos de estase intestinal. O uso
contínuo de antibióticos deve ser evitado, pois promove o cres­
cimento de cepas resistentes sem alterar o curso da doença de
base. Em caso de retorno da diarréia, deve-se instituir novo tra­
tamento, podendo-se ainda usar um esquema de administração
de antibióticos de 7 a 10 dias a cada mês, variando-se a medica­
ção a cada vez, naqueles casos de recorrência frequente.
Devem-se sempre corrigir os distúrbios hidreletrolíticos,
tratar as doenças endócrinas e retirar as drogas agravantes por­
ventura em uso.
A manutenção satisfatória do estado nutricional deve ser
uma preocupação constante. Dependendo das condições do
paciente, pode-se utilizar desde uma dieta normal VO, até nu­
trição parenteral total. Casos intermediários tendem a tolerar
melhores dietas líquidas, com pouco ou nenhum resíduo, pouca
gordura e sem lactose, com proteínas hidrolisadas e suplemen-
tação de vitaminas e oligoelementos.
O uso de estornas pode ser necessário não só para possibi­
litar a administração da dieta, como também para permitir a
drenagem de gases e secreções digestivas nos episódios de es­
tase (ventostomias).
Drogas procinéticas têm mostrado resultados pouco satisfa­
tórios até o momento. Ensaios clínicos com drogas colinérgicas
e anticolinérgicas, metoclopramida, domperidona, cisaprida,
indometacina, prostaglandinas, lidocaína, serotonina, somatos-
tatina e colecistocinina, entre outras, têm sido realizados, sem
grande sucesso de uma forma geral. Constitui exceção, talvez,
o uso da eritromicina em quadros de exacerbação aguda da
gastroparesia diabética, sendo mais eficaz quando ministrada
IV, não persistindo seu efeito quando usada de forma contínua
devido à taquifilaxia.
A cisaprida teve um sucesso limitado, de forma geral, tendo
sido retirada do mercado por seus efeitos cardiovasculares.
O octreotídio é um análogo da somatostatina de ação pro­
longada. Em doses de 50 pg SC, estimula o peristaltismo do
intestino delgado e inibe o esvaziamento gástrico. Sendo as­
sim, deve ser ministrado apenas à noite, pois pode dificultar a
digestão das refeições ingeridas durante o dia. Seu uso parece
mais justificado em casos de esclerose sistêmica progressiva,
associado ou não à eritromicina.
Aqueles pacientes que não respondam ao tratamento clínico,
e que tenham alterações segmentares, devem ser encaminha­
dos à cirurgia. Deve-se lembrar sempre que, antes de operar, é
imprescindível um estudo adequado, minucioso, do tubo di­
gestivo, já que o segmento a ser operado pode não ser o úni­
co ou principal responsável pelos sintomas do paciente. Além
disso, uma vez realizada a cirurgia, o diagnóstico diferencial
com obstruções mecânicas causadas por aderências dificulta
bastante o seguimento do caso.
O tratamento cirúrgico pode significar uma colectomia para
casos de pseudo-obstrução isolada do cólon, duodenojejunos-
tomia para o megaduodeno, ressecção ou desvio do trânsito de
segmentos disfuncionais isolados, confecção de estornas para
nutrição enteral e para descompressão do trato gastrintestinal.
Em alguns centros avançados, tem-se realizado o transplan­
te intestinal em pacientes com acometimento intestinal acen­
tuado, sem doenças de base graves, que dependam de nutrição
parenteral prolongada, e que apresentem complicações como
perda de acesso venoso central, infecções recorrentes desse
acesso, ou insuficiência hepática.
■ LEITURA RECOMENDADA
Alves, JG & Stanziola, IP. Pseudo-obstrução intestinal. Em: Alves, JG & Dani,
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PARTE VI
Ânus e Reto
 Doenças Anorretais
Flávio Antonio Quilici e Lisandra Carolina Quilici
■ INTRODUÇÃO
As doenças anorretais estão presentes em toda a história da
humanidade, aparecendo seus primeiros relatos na Babilônia
e no antigo Egito, há mais de 3.000 a.C.
Os hábitos de vida no mundo moderno, porém, parecem
ter contribuído para que elas adquirissem uma importância
sempre crescente, em especial nas últimas décadas.
Não há dados epidemiológicos confiáveis sobre sua real in­
cidência no Brasil, mas calcula-se que, aproximadamente, 30%
da população brasileira, em algum momento da vida, deverá
apresentar qualquer uma delas, utilizando os mais diferentes
tratamentos.
Outro fato importante é que a maioria desses tratamentos
não atuará diretamente nas causas destas enfermidades, não
as eliminará e proporcionará, apenas, um breve alívio dos sin­
tomas.
■ Anamnese
A anamnese detalhada é fundamental para o diagnóstico das
afecções anorretais. Após as questões gerais habituais, a anam­
nese deverá ser pormenorizada para as características próprias
das doenças proctológicas.
Os principais sintomas e sinais a serem pesquisados na re­
gião anal e perianal são: sangramento, exsudação, prurido, pro-
lapso, ardor, tumor e/ou presença de dor. Avaliar, também, a
evacuação, a continência fecal, a presença ou ausência de te-
nesmo e sensação de corpo estranho no reto.
Com relação ao sangramento anorretal (enterorragia), ava­
liar suas características quanto à cor, se rutilante (provável ori­
gem arterial), escuro (provável origem venosa) ou na forma de
melena (sangue digerido); sua frequência, quantidade e relação
com o ato defecatório. Todos esses aspectos são importantes
porque contribuem para localizar sua origem e para orientar
os exames complementares.
A dor anorretal, tanto pode surgir, espontaneamente, sem
relação com a evacuação, ou durante o ato defecatório, ou após
a evacuação. Pode ser discreta ou intensa, contínua ou inter­
mitente, latejante ou cortante, e/ou associada à febre e à secre­
ção perianal.
Em relação à evacuação, devem-se pesquisar mudanças do
hábito intestinal quanto à sua forma, o tipo das fezes e frequên­
cia da evacuação; presença de constipação intestinal, diarréia ou
descarga intestinal; e o aparecimento de muco e/ou pus junto
às fezes ou separados delas.
Havendo incontinência fecal, avaliar se está relacionada
com a perda de fezes sólidas, líquidas ou somente a gases e sua
associação a partos, cirurgias ginecológicas, proctológicas ou
urológicas.
Pesquisar, também, a presença ou não de anorexia, perda
de peso, histórico pessoal e/ou familiar de pólipos adeno-
matosos colorretais, doenças malignas, enfermidades infla-
matórias intestinais, em especial a retocolite ulcerativa e a
doença de Crohn, e atitudes erradas adquiridas em relação
à evacuação.
■ Exame proctológico
O exame físico criterioso do doente, sobretudo, do abdome
e das regiões inguinais, deverá preceder o proctológico. É im­
portante evidenciar que a inspecção e palpação do ânus, além
do toque retal, fazem parte do exame físico de rotina.
O exame proctológico completo deverá ser realizado sempre
que o paciente referir qualquer queixa relacionada com doenças
coloproctológicas e nos assintomáticos, pertencentes a grupos
de risco, para doenças malignas (Quadro 50.1).
A sala de exame deverá ter uma mesa para se posicionar o
paciente e outra para o equipamento necessário: luvas descar­
táveis, pomada lubrificante, porta-gaze, recipiente para expur­
go do material, anuscópio, retossigmoidoscópio, pinças para
biopsias e para limpeza retal, frasco com formol a 10% para
colocarem-se fragmentos de biopsias.
O primeiro objetivo do examinador será o de minimizar as
preocupações do paciente com relação a este exame, em especial
nos acometidos de afecções anorretais dolorosas, por causa do
temor de que ele poderá provocar piora da dor.
Nas enfermidades agudas, causadoras frequentes de sofri­
mento, tais como a trombose hemorroidária, a fissura anal ou
o abscesso anorretal, ele deverá limitar-se, em um primeiro
momento, ao necessário para confirmar o diagnóstico, sendo
completado somente após analgesia da área afetada.
523
524 Capítulo 50 / Doenças Anorretais
----------------------------- ▼-----------------------------
Quadro 50.1 Grupos de risco para câncer colorretal
Risco básico; p a c ie n te s c o m id a d e a c im a d e 4 0 a n os.
Risco médio: p a c ie n te s c o m h is tó ria fa m ilia r d e c â n c e r, d e a d e n o m a s o u
d e s ín d r o m e s p o lip o id e s a d e n o m a to s a s .
Risco alto: p a c ie n te s c o m h is tó ria p re g re ss a d e a d e n o m a s e / o u c â n c e r, e
p o r t a d o r e s d e d o e n ç a in fla m a tó ria in te s tin a l c rô n ic a .
O exame proctológico deverá obedecer à seguinte se­
quência:
■ Posição do paciente
Ela é essencial para sua realização. As posições mais utiliza­
das são a genupeitoral e a de decúbito lateral esquerdo.
A posição genupeitoral é desconfortável para o doente, po­
rém permite ótima condição para se realizar a retossigmoidos-
copia, pois provoca a queda do cólon sigmoide de encontro à pa­
rede anterior do abdome, retificando sua angulaçâo e facilitando
a passagem do aparelho rígido pelo ângulo retossigmoidiano.
A de decúbito lateral esquerdo (posição de Sims) é mais utili­
zada por ser mais confortável ao paciente, sobretudo em idosos,
gestantes e pacientes artríticos. O doente deita-se em decúbito
lateral esquerdo, com as nádegas projetadas para a margem
lateral da mesa de exame, do mesmo lado que se encontra o
médico examinador. As coxas devem fletir-se sobre o abdome
com as pernas formando um ângulo de 90°. Nessa posição, o
paciente sente-se menos constrangido e todos os procedimentos
anorretais podem ser efetuados em boas condições.
■ Inspecção anal
Para sua realização, é necessária uma boa iluminação. Inicia-
se pela inspecção estática seguida pela dinâmica, após coloca­
rem-se as luvas de proteção.
► Inspecção estática. A simples inspecção da região anal
e perianal permite diagnosticar com frequência e com alguma
facilidade: hemorroidas externas, trombosadas e/ou prolabadas,
hematomas, fissuras, abscessos, orifícios fistulosos, dermatites,
condilomas etc. Nessa inspecção, avaliam-se o aspecto da pele
perianal e a presença de secreção, cicatrizes ou retrações. Nos
doentes que referem incontinência fecal, devem-se observar a
presença de resíduos fecais e o fechamento completo ou não
do ânus. Afastando-se a pele perianal com ambas as mãos, exa­
mina-se melhor o ânus propriamente dito e assim pode-se ver
a presença ou não da fissura anal.
► Inspecção dinâmica. É realizada solicitando-se ao pacien­
te que faça força para evacuar, quando se podem observar: pro-
lapso de mamilos hemorroidários internos, procidência retal,
exteriorização de papilas hipertróficas, eliminação involuntária
de fezes etc. Essa inspecção torna-se mais eficiente quando feita
após esforço evacuatório, com o paciente sentado no vaso sa­
nitário e, em seguida, retornando à mesa de exame.
■ Palpação
O examinador deverá realizar a palpação cuidadosa de toda
a região perianal, visando a identificar regiões onde a palpação
provoque dor e/ou a presença de áreas amolecidas ou endure­
cidas, relacionadas com abscessos ou tumorações.
■ Toque retal
Após a palpação perianal, o examinador deverá introduzir
cuidadosamente o dedo indicador da mão direita, após sua lu­
brificação, no orifício anal, aguardando o relaxamento esfinc-
teriano. Em seguida, deverá palpar as seguintes estruturas:
► Espaço interesfincteriano. Assemelha-se a um sulco lo­
calizado entre os dois esfíncteres anais e o anel anorretal, com
a identificação do músculo puborretal na parede posterior do
reto. Pedindo-se ao doente que contraia esses músculos em
esforço para não evacuar, avaliam-se as alterações da tonici-
dade muscular.
► Ampola retal. Deslizando o dedo, lentamente, pelas pa­
redes do reto, podem-se identificar pontos dolorosos, sentir
irregularidades ou endurecimentos, definindo sua localização e
extensão, quando existentes. Na ampola retal, podem-se encon­
trar fezes, em maior ou menor quantidade, de consistência va­
riável, que devem ser diferenciadas dos achados patológicos
► Estruturas extrarretais. Por meio desse toque, avalia-se,
também, a próstata no homem, e o colo uterino na mulher,
além da possível presença de tumores ou abscessos.
Terminado o toque retal, o examinador deverá observar sua
luva na busca de materiais aderidos, como secreções purulentas,
sangue e tipo de fezes existentes.
■ Anuscopia
Não há necessidade de qualquer preparo para realizá-la. O
anuscópio, depois de lubrificado, será seguro firmemente pela
mão direita do examinador que, com sua mão esquerda, tra-
cionará a nádega direita do paciente, com o intuito de expor
o ânus.
Deve-se introduzir o anuscópio, suavemente, sabendo-se
que haverá, inicialmente, uma resistência, por causa da con­
tração dos esfíncteres anais, mas que, mantendo-se a pressão
para sua introdução, ocorrerá o relaxamento, possibilitando
sua progressão.
O anuscópio alcança, facilmente, o limite superior do canal
anal, porém seu eixo de introdução deverá ser mudado, logo
após a sua introdução, da direção anterior para a posterior do
ânus, no intuito de evitar o traumatismo da sua parede ante­
rior. Após a introdução, será retirado o mandril do aparelho e,
por meio de adequada iluminação, observam-se a mucosa do
canal anal, de coloração rósea, lisa, brilhante, e a vasculariza-
ção da submucosa.
Sua retirada deverá ser, sempre, lenta e cuidadosa. No limite
inferior do canal anal, existindo a presença de doença hemor-
roidária, essa se projetará para o interior da luz do aparelho e,
quando se necessita torná-la mais evidente, deve-se procederá
manobra de Valsalva, por meio do esforço evacuatório. Ao che­
gar à linha pectínea, podem-se ver papilas hipertróficas, lesões
fissurárias, orifícios fistulosos ou criptas inflamadas.
■ Retossigmoidoscopia
É realizada depois da limpeza do reto, por meio da eva­
cuação estimulada por um enema ou mesmo sem qualquer tipo
de preparo intestinal, durante a consulta de rotina. Semelhante
ao anuscópio, o retossigmoidoscópio será introduzido com o
mandril, inicialmente em direção anterior (à cicatriz umbilical)
e em seguida mudando-se para o sentido posterior, em direção
ao osso sacral. Nesse momento, retira-se o mandril, e a sua pro­
gressão será feita sob visão direta, sem insuflação exagerada de
ar e com cuidado, para não aumentar o desconforto do pacien­
te. A passagem pelo ângulo retossigmoidiano dá-se com certa
dificuldade com os aparelhos rígidos; porém, após vencê-lo,
torna-se fácil sua introdução no cólon sigmoide.
Existindo qualquer tipo de resistência à sua introdução ou
qualquer dificuldade de visão de seu lúmen, o exame deverá ser

parado. A observação é melhor quando feita durante a retirada
do anuscópio, devendo-se observar:
• O conteúdo do retossigmoide, se está vazio ou com fezes
(observando suas características);
• A presença de sangue, muco e/ou pus;
• Se o lúmen intestinal apresenta-se espástico ou esteno-
sado;
• As características da mucosa - de coloração rósea, su­
perfície lisa e brilhante, permitindo a visão do padrão
vascular da submucosa ou se se apresenta inflamada, in-
tumescida e/ou sangrando fácil ao toque do aparelho; e
• A presença de ulcerações, lesões polipoides ou vegetantes
da mucosa retal.
Identificada qualquer afecção anorretal, deve-se medir sua
distância em relação à linha pectínea, para definir sua exata
localização, e biopsiá-la, para confirmação histopatológica do
diagnóstico. Os fragmentos retirados deverão ser colocados
em recipiente com solução de formol a 10% e encaminhados
para exame.
As complicações da retossigmoidoscopia (hemorragia ou
perfuração) são raras.
Há indicação de se prosseguir a propedêutica, em especial
com a colonoscopia, nos enfermos que:
• Apresentarem perda de sangue pelo ânus ou nas fezes;
• Tiverem resultado positivo no teste de sangue oculto nas
fezes;
• Apresentarem presença de pólipos ou alterações infla-
matórias da mucosa retossigmoidiana;
• Sentirem dor abdominal, diarréia e/ou constipação in­
testinal;
• Possuírem antecedentes pessoais e/ou familiares de doen­
ças neoplásicas;
• Forem pertencentes a grupo de risco para câncer color-
retal (ver Quadro 50.1).
■ DOENÇA HEM0RR0IDÁRIA
É afecção das mais frequentes, sendo, porém, impossível pre­
cisar sua real prevalência. Incide em ambos os sexos, em todas
as raças e idades, com maior incidência na quarta década de
vida, ocorrendo raramente na infância e adolescência.
A doença hemorroidária surge quando há congestão, dilata-
ção e aumento dos corpos cavernosos do canal anal formando
grandes emaranhados vasculares, submucosos e/ou subcutâ-
neos, flexíveis, que se enchem de sangue, constituindo os ma­
milos hemorroidários.
■ Anatomia
A vascularização da região anorretal é constituída por uma
rica rede de arteríolas e vênulas que se comunicam diretamente,
formando os corpos cavernosos e chamados de plexos hemor­
roidários, um interno e outro externo no canal anal.
■ Plexo hem orroidário interno
Localiza-se no espaço submucoso do canal anal, acima da
linha pectínea (sentido proximal), sendo formado por uma rede
de vasos sanguíneos calibrosos. É vascularizado pelos três ra­
mos terminais da artéria retal superior, dois à direita (um an­
terior e outro posterior) e um lateral esquerdo. Drena para o
Capítulo 50 / DoençasAnorretais 525
sistema portal pela veia retal superior, tributária da veia me-
sentérica inferior.
Em 1963, Stelzner criou o termo “corpos cavernosos” para
descrever essa estrutura angiocavernosa que constitui o plexo
hemorroidário interno do canal anal. Esses corpos cavernosos
são sustentados, segundo Thomson, pelas fibras da musculatura
lisa localizada na submucosa do canal anal (descrito por Treitz,
em 1853) e que auxilia, também, a fixá-los nessa localização.
Esses corpos cavernosos permanecem continuamente preen­
chidos com sangue e murcham apenas no ato evacuatório, para
facilitar a passagem das fezes, e, como consequência, também
contribuem para a continência fecal, em especial para gases e
fezes líquidas.
■ Plexo hem orroidário externo
Situa-se no espaço subcutâneo do canal anal, abaixo da li­
nha pectínea (sentido distai), sendo vascularizado pelos ramos
terminais das artérias retais inferiores, e drena para a circula­
ção sistêmica (veia cava inferior), pelas veias retais inferiores,
tributárias das veias pudendas e ilíacas internas.
Ambos os plexos se comunicam, por apresentarem anasto-
moses arteriovenosas entre si.
■ Etiopatogenia
A natureza da doença hemorroidária não é, ainda, com­
pletamente conhecida. Vários fatores são importantes na sua
etiopatogenia:
► Veia varicosa. Representada pela dificuldade do esvazia­
mento sanguíneo do canal anal no ato defecatório, com con­
gestão e dilatação dos corpos cavernosos.
► Degenerativa. Presença de prolapso anormal do plexo
hemorroidário interno, durante a evacuação, por deficiência
de sua fixação pela musculatura longitudinal da submucosa
(músculo de Treitz).
► Mecânica. Caracterizada pelo excessivo esforço defecató­
rio e/ou pela dieta pobre em resíduos (fibras) e pouca ingestão
de líquidos, que pode acarretar o endurecimento das fezes e
aumentar ainda mais o esforço evacuatório.
► Hiperplasia vascular. A presença de hiperplasia dos cor­
pos cavernosos do canal anal que poderá ocasionar sua dila­
tação e aumento.
► Hemodinâmica. Pela presença das comunicações arterio­
venosas, muito calibrosas, na submucosa do canal anal, facili­
tando o aumento e dilatação dos corpos cavernosos.
►Disfunção do esfíncteranal interno. Hiperatividade do
esfíncter anal interno do ânus com hipertonia ocasionando
distensão dos corpos cavernosos.
Na etiopatogenia da doença hemorroidária, é importante
considerarem-se, também, seus fatores desencadeantes e agra­
vantes.
Os agravantes estão relacionados com hábitos defecatórios
errôneos, tais como: insistência em evacuar todos os dias, es­
forçar-se para defecar em um determinado horário por con­
veniência ou forçar o esvaziamento total do conteúdo retal de
uma só vez.
Seus fatores desencadeantes são: constipação intestinal, abu­
so de laxativos (em especial, os catárticos), diarréia crônica,
gravidez (pelo aumento da pressão intra-abdominal), e a posi­
ção bípede do ser humano.
Não há remissão espontânea para a doença hemorroidá­
ria; uma vez manifestada e sem tratamento, sua evolução é
progressiva.
526 Capítulo 50 / Doenças Anorretais
■ Classificação
A classificação mais utilizada está relacionada com a locali­
zação do mamilo hemorroidário no canal anal e com a presença
ou não de seu prolapso.
Os mamilos podem ser: internos, externos ou mistos no
canal anal. Apresentam consistência amolecida e forma abau­
lada. Devido à ramificação arterial da retal superior, pode haver
três mamilos internos, de localização anterior direita, posterior
direita e lateral esquerda, denominados principais, e os demais,
quando existentes, são ditos secundários (Figura 50.1).
■ M am ilo hem orroidário interno
O mamilo hemorroidário situado acima da linha pectínea,
na parte interna ou proximal do canal anal, é chamado de in ­
Figura 50.1 Esquema da localização no canal anal dos três mamilos hemorroidários internos principais: anterior e posterior direitos e lateral
esquerdo.
Figura 50.2 Visão à anuscopia, acima da linha pectínea ou proximal
a ela, de mamilo hemorroidário interno de 1° grau que não prolaba à
evacuação ou aos esforços. (Esta figura encontra-se reproduzida em
cores no Encarte.)
terno. Esse mamilo interno é subclassificado, de acordo com a
presença ou ausência de seu prolapso para o exterior do canal
anal, em:
► 1o GRAU. Mamilo hemorroidário interno que não prola-
ba pelo canal anal quando da evacuação ou aos esforços (Fi­
gura 50.2);
► 2o GRAU. Quando ele prolaba através do canal anal duran­
te o esforço evacuatório, exteriorizando-se pelo ânus, porém
retraindo-se, espontaneamente, cessado esse esforço (Figura
50. 3);
►3o GRAU. Mamilo que prolaba à evacuação e/ou aos esfor­
ços e não retorna espontaneamente, necessitando ser recoloca­
do digitalmente para o interior do canal anal (Figura 50.4);
► 4o GRAU. Mamilo interno permanentemente prolabado
pelo canal anal (lado externo), sem possibilidade de ser reco-
Figura 50.3 Mamilo hemorroidário interno de 2° grau, prolabado para
o exterior do canal anal ao esforço evacuatório, porém retraindo-se,
espontaneamente, cessado esse esforço. (Esta figura encontra-se re­
produzida em cores no Encarte.)

Figura 50.4 Presença de mamilos hemorroidários internos de 3° grau,
proiabados para o exterior do canal anal ao esforço evacuatório, porém
não retornando, espontaneamente, cessado esse esforço, e necessitan­
do ser recolocados digitalmente. (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)
Figura 50.5 Mamilo hemorroidário interno de 4Ugrau prolabado, per­
manentemente, para o exterior do canal anal, sem possibilidade de
ser recolocado para seu interior. (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)
locado para o interior do canal anal (Figura 50.5). Alguns auto­
res limitam-se a classificar os mamilos internos em três graus,
unificando o 3° e o 4o graus.
■ M am ilo hem orroidário externo
O mamilo localizado abaixo da linha pectínea, no anoderma
(porção externa ou distai do canal anal), é denominado externo
(Figura 50.6). Caracteriza-se por dilatações dos vasos subcutâ-
neos do anoderma, formando um abaulamento de consistência
mole, indolor e, às vezes, de coloração vinhosa.
■ M am ilo hem orroidário misto
Na existência, concomitante, de mamilos internos e externos,
a doença hemorroidária é chamada de mista (Figura 50.7).
Essa classificação é importante para orientar a escolha dos
vários tratamentos existentes para a doença hemorroidária,
objetivando sua melhor eficácia.
Capítulo 50 / DoençasAnorretais 527
Figura 50.6 Presença de mamilos hemorroidários externos (abaixo da
linha pectínea ou distai a ela) no canal anal. (Esta figura encontra-se
reproduzida em cores no Encarte.)
Figura 50.7 Presença de mamilos hemorroidários, internos e externos,
chamados de mistos. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores
no Encarte.)
■ Quadro clínico
A enfermidade hemorroidária pode ser assintomática e só
diagnosticada ao exame físico. Porém, a maioria dos enfermos
apresenta diferentes sintomas e sinais, com vários graus de in­
tensidade. São eles: sangramento, prolapso, exsudação perianal
e desconforto anal.
■ Sangram ento
É o principal sinal, além de ser o mais frequente, e, às ve­
zes, o primeiro a manifestar-se. O sangue pode ser observado
somente no papel higiênico durante a higiene anal e/ou gote­
jando ou ocorrendo em jato no vaso sanitário durante e/ou
imediatamente após a evacuação. Caracteriza-se pela sua cor
vermelho -ru tilan te.
Está associado à passagem de fezes endurecidas pelo canal
anal que podem traumatizar o mamilo hemorroidário ou pelo
528 C a p ítu lo 5 0 / D o e n ç a s A n o rre ta is
tipo de higiene anal utilizado pelo enfermo, como, por exem­
plo, o uso de papel higiênico.
Esse sangramento ou enterorragia é, com frequência, inter­
mitente e, não raro, a principal causa da consulta médica. Ele
é esporádico, em geral acontecendo em crises curtas de dias,
pouco volumoso e relacionado com a evacuação. Essa perda
sanguínea, discreta e contínua, quando frequente, pode acar­
retar anemia ferropriva. A enterorragia volumosa causada pela
doença hemorroidária é rara.
Por serem bastante similares, é fundamental diferenciar esse
sangramento originado da doença hemorroidária daquele oca­
sionado pelos tumores colorretais, pelas doenças inflamatórias
intestinais, pela fissura anal etc.
■ Prolapso
Caracteriza-se pela exteriorização do mamilo hemorroidário
interno, para fora do canal anal, durante o ato evacuatório ou
durante as atividades físicas. Ele deve ser diferenciado da papila
anal hipertrófica prolapsada, do pólipo retal baixo que se exterio-
riza pelo canal anal e da procidência retal que se caracteriza pela
protrusão de todas as camadas do reto para o exterior do ânus
(no prolapso, há apenas a exteriorização da mucosa retal).
■ E x s u d a ç ã o p e r ia n a l
Corresponde à umidade da pele perianal causada pela pre­
sença de muco nessa região, decorrente, sobretudo, da irritação
da mucosa dos mamilos hemorroidários internos prolabados.
Acompanha-se, em geral, pela dermatite e pelo prurido anal.
■ D e s c o n fo rto a n a l
Durante ou após a evacuação, pode haver uma pressão anal,
definida pelo paciente como um desconforto, porém sem dor
anal, porque a simples presença de doença hemorroidária não
dói.
A presença de dor no canal anal concomitante à doença
hemorroidária ou é causada pelas suas complicações, como a
trombose vascular (endoflebite), o hematoma, ou pela presença
concomitante de outras enfermidades dolorosas dessa região,
como a fissura anal, a infecção perianal (criptite, papilite ou
abscesso), as lesões inflamatórias ou tumorais.
■ Diagnóstico
É realizado por meio de anamnese pormenorizada dos sin­
tomas e sinais anteriormente mencionados, além da avaliação
dos hábitos evacuatórios e alimentares dos pacientes, do uso de
laxativos, da existência de doenças anteriores ou de cirurgias
no trato digestivo. Deve-se questionar, também, a existência
de doenças gastrintestinais nos familiares.
Nas enfermidades agudas e dolorosas, como na trombose
hemorroidária, o exame proctológico deverá limitar-se ao mí­
nimo necessário para confirmar o diagnóstico, sem agravar o
sofrimento do paciente.
O exame proctológico deverá seguir a sequência indicada
anteriormente.
■ D ia g n ó s t ic o d i f e r e n c ia l
Visto que para os leigos, sob a designição de “hemorroi-
das”, é incluída, com frequência e erroneamente, uma gran­
de variedade de doenças anorretais, é importante proceder-se,
com especial cuidado e atenção, ao diagnóstico diferencial da
doença hemorroidária com as seguintes enfermidades: proci­
dência retal, papila anal hipertrófica, hemangiomas perianais,
condiloma, plicomas, fissura anal, processos infecciosos (crip-
tites, papilites ou abscessos), doenças inflamatórias, tumores
benignos ou malignos do canal anal e tumores retais prolaba­
dos benignos.
■ Tratamento
O tratamento da doença hemorroidária depende de haver
sintomas e de seu tipo e gravidade. A que não ocasiona sinto­
mas ao paciente não necessita de tratamento específico, mas
somente de cuidados higiênico-dietéticos.
Para o sucesso do tratamento da doença hemorroidária, é
fundamental que o médico tenha conhecimento adequado da
sua fisiopatologia, de suas várias formas de apresentação clínica,
grande familiaridade com a anatomia do canal anal, habilidade
técnica e, sobretudo, experiência e competência com as várias
técnicas para sua abordagem.
■ T r a t a m e n t o c lín ic o
O tratamento clínico pode ser indicado quando a doença
hemorroidária acarreta sintomas discretos e esporádicos ao pa­
ciente, com longos períodos de acalmia. Está indicado, também,
nas gestantes com doença hemorroidária não complicada, em
especial no terceiro trimestre. Em doentes terminais, cirróti-
cos, cardiopatas graves ou com importante comprometimento
do estado geral.
Ele compreende os seguintes cuidados:
► Medidas higiênico-dietéticas. Orientar os hábitos eva­
cuatórios do paciente, tais como o fato de evacuar sempre que
sentir desejo. Provocar amolecimento das fezes e diminuição
do tempo de trânsito intestinal, evitando o trauma local e o
esforço evacuatório. É importante a proibição do uso de laxa­
tivos, em especial dos catárticos. Orientar a utilização de uma
dieta rica em fibras (farelos, germe de trigo etc.) na dose diária
de 20 a 30 g, também incluindo verduras cruas e cozidas, legu­
mes, frutas (mamão, laranja com bagaço etc.). Indicar a inges­
tão abundante de líquidos (aproximadamente 2 ^/dia) e evitar
bebidas alcoólicas, pimentas e condimentos pela ação irritante
sobre a mucosa do canal anal.
Nos pacientes com constipação intestinal, devem-se acres­
centar auxiliares da evacuação, tais como: mucilagem, metil-
celulose e semente de plantago.
► Cuidados locais. Deve-se proibir a utilização de papel
higiênico para limpeza anal, substituindo-o por banhos de as­
sento com água morna.
► Medicação tópica. É indicada para aliviar o desconforto
local, fazendo-se uso de pomadas e/ou supositórios à base de
anestésicos e anti-inflamatórios.
► Drogas vasoativas. A administração oral de drogas va-
soativas na doença hemorroidária está indicada para comple­
mentar o tratamento clínico e, muitas vezes, também, nas crises
de agudização.
■ T r a t a m e n t o c i r ú r g ic o
O tratamento curativo da doença hemorroidária é cirúr­
gico. No entanto, para a obtenção de bons resultados é ne­
cessária a combinação de uma indicação cirúrgica criteriosa,
de técnica operatória apurada e de cuidados pós-operatórios
adequados.
Vários métodos terapêuticos podem ser utilizados, desde os
mais conservadores aos mais radicais.
O tratamento cirúrgico tem como objetivo a realização de
um procedimento que seja de execução simples, que acarrete
mínima ou nenhuma dor, que permita uma evacuação fisio­
lógica, tenha baixa morbidade e mínima mortalidade, além de

apresentar rápida recuperação, possibilitando o precoce retorno
do enfermo às atividades diárias, com baixo custo e sem neces­
sitar de hospitalização.
Pacientes portadores de outras doenças anorretais conco­
mitantes e com indicação cirúrgica, tais como: fístula, fissura,
papila hipertrófica etc., podem ser operados na mesma abor­
dagem, na sua maioria.
■ Tratamento ambulatorial de hemorroidas internas
É procedimento que não necessita de anestesia, permitindo
o tratamento de vários mamilos hemorroidários internos em
uma mesma sessão, podendo-se, inclusive, associar diferentes
métodos em um mesmo paciente.
Entre os métodos terapêuticos mais utilizados, para o trata­
mento ambulatorial das hemorroidas internas, estão:
• Escleroterapia;
• Crioterapia;
• Fotocoagulação; e
• Ligadura elástica.
► E scle ro te ra p ia . Foi um método muito utilizado em ma­
milos hemorroidários internos de Ioe 2o graus. É de realização
simples, com boa eficácia quando bem indicado. Consiste na in­
jeção perivasal de óleo fenolado a 5%, cranialmente ao mamilo,
provocando sua fixação à submucosa, por fibrose, que impede
a estase sanguínea no plexo hemorroidário varicoso.
► C rio te ra p ia . O congelamento com nitrogênio foi um mé­
todo idealizado por Fraser e Grill, em 1967, em substituição à
escleroterapia para hemorroidários internos de Io e 2o graus.
Baseia-se no fato de toda célula, ao ser submetida a um rápido
e intenso congelamento, ter solidificado seu líquido intracelular
que rompe a membrana celular, provocando sua destruição.
Essa técnica consiste na aplicação sobre o mamilo hemorroi­
dário interno de nitrogênio líquido, à temperatura de -196°C
negativos, por meio de uma haste metálica, durante 2 min,
provocando sua necrose por congelamento.
► Fo to c o a g u la çã o . É um método muito prático e de feitura
rápida, para a abordagem dos mamilos hemorroidários internos
de Io e 2° graus, que foi desenvolvido por Nath e colaboradores,
em 1977. Utiliza-se um aparelho de raios infravermelhos que,
aplicado sobre a mucosa e submucosa, provoca suas necro-
ses pela evaporação dos líquidos intracelulares, consequente à
coagulação de suas proteínas. Esses raios devem ser aplicados
ao redor do mamilo interno que se pretende tratar, como uma
coroa em seu ápice, produzindo vários pontos de necrose que
ocasionam uma fibrose até a submucosa, a qual impedirá o
aporte sanguíneo ao plexo vascular varicoso. Os raios infraver­
melhos são gerados neste aparelho por uma lâmpada halógena
de wolfrânio, alimentada com 15 volts, e o calor gerado em sua
extremidade atinge aproximadamente, 100° centígrados posi­
tivos na mucosa e 60° positivos na submucosa.
► L ig a d u ra e lá stica . É método de feitura bastante simples,
seguro e de baixo custo para o tratamento de mamilos hemor­
roidários internos de 2° e 3o graus e, em casos selecionados,
para mamilos de 4o grau. Ele é o método ambulatorial mais
utilizado na atualidade. Foi idealizado por Blaisdell, em 1954,
e largamente difundido por Baron, a partir de 1962. Consta
de um aparelho aplicador de anéis de borracha que traciona o
mamilo hemorroidário interno para dentro dele, permitindo
colocar em sua base um anel elástico, sempre longe da linha
pectínea (5 mm), provocando sua necrose por isquemia.
A incidência de complicações com esses métodos ambulato-
riais para tratamento das hemorroidas internas é pequena. Em
nossa casuística, ela é de 6% e caracterizada por:
C a p ítu lo 5 0 / D o e n ç a s A n o rre ta is 529
• Dor anorretal;
• Sangramento anal;
• Infecção local;
• Fissura residual; e/ou
• Recidiva dos sintomas.
Segundo Reis Neto e Quilici, em um trabalho prospectivo
e randomizado, com três métodos ambulatoriais para o trata­
mento de pacientes com mamilos hemorroidários internos de
2o grau (crioterapia, fotocoagulação e ligadura elática), ficou
evidenciado que todos foram eficazes, com alta taxa de cura
dos sintomas. Em vários enfermos deste estudo, realizou-se o
tratamento simultâneo, de mais de um mamilo, em uma mes­
ma sessão, sem influenciar os resultados ou a incidência das
complicações.
Nossa preferência de abordagem ambulatorial em portado­
res de doença hemorroidária interna é:
• Io grau: crioterapia ou fotocoagulação;
• 2o grau: fotocoagulação ou ligadura elástica;
• 3o grau: ligadura elástica; e
• 4° grau: ligadura elástica ou hemorroidectomia (gram-
peamento).
■ Técnicas de hemorroidectomia
Nos enfermos que apresentam mamilos hemorroidários ex­
ternos ou mistos, a melhor opção é a hemorroidectomia. Este
procedimento pode ser realizado em ambulatório ou com o
paciente hospitalizado. Em nosso serviço, somente indicamos a
hospitalização para a cirurgia na doença hemorroidária mista de
grandes proporções em que para sua realização seja necessária
a anestesia por bloqueio ou em situações especiais do enfermo.
Quando realizamos a hemorroidectomia, sempre indicamos o
uso de antibioticoprofilaxia.
Durante a dissecção dos mamilos hemorroidários, é impor­
tante a correta delimitação do plano anatômico entre eles e o
esfíncter anal interno, pois sua lesão poderá acarretar graus
variáveis de incontinência fecal.
O uso rotineiro da esfincterotomia é preconizado por alguns
autores, por julgarem que haverá menor dor pós-operatória
pela diminuição do espasmo muscular. Esta não é a nossa ex­
periência e, por isso, só a executamos nos casos em que há hi-
pertonia esfincteriana pela concomitância de fissura anal.
►Hemorroidectomia aberta. Existem várias técnicas des­
critas para a hemorroidectomia denominada aberta. Seu prin­
cípio básico é a excisão de todo o mamilo hemorroidário com
ligadura do seu pedículo vascular, mantendo-se a área de dis­
secção aberta para a sua cicatrização por segunda intenção.
A descrita por Milligan e Morgan (1937) é a mais utilizada
pelos cirurgiões. A cicatrização da ferida operatória se faz por
segunda intenção e, em geral, acontece entre 3 e 4 semanas.
Um princípio técnico é fundamental na hemorroidectomia
aberta: a manutenção de pontes cutaneomucosas intactas entre
os locais de excisão dos mamilos (áreas cruentas), evitando-se a
retirada excessiva de anorderma e, desta maneira, diminuindo-
se o risco de estenose anal pós-operatória.
A técnica aberta é de feitura rápida, segura, eficaz e com
bons resultados quando bem executada.
►Hemorroidectomia fechada. Seu princípio é o fechamen­
to das feridas operatórias com sutura contínua, tendo como
vantagens a cicatrização mais rápida (2 semanas), com pouca
secreção local e menor incidência de defeitos cicatriciais. Foi
idealizada por Ferguson (1959).
►Hemorroidectomia por grampeamento. Objetiva redu­
zir o prolapso hemorroidário mediante a excisão de uma faixa
530 C a p ítu lo 5 0 / D o e n ç a s A n o rre ta is
transversal de mucosa localizada entre a ampola retal e o canal
anal proximal, com anastomose mucomucosa mecânica. Com
esta técnica, faz-se a interrupção das ramificações terminais
das artérias hemorroidárias com consequente redução do fluxo
sanguíneo para os corpos cavernosos e ressecção do prolapso
mucoso. Como este local tem poucos receptores sensoriais, a
dor pós-operatória é, em geral, mínima. Está indicada para os
portadores de hemorroidas internas de 3Ue 4ograus e contrain-
dicada nos enfermos com trombose hemorroidária. Deve-se
enfatizar que esta técnica não é indicada para os pacientes por­
tadores de doença hemorroidária externa e de plicomas.
► Complicações pós-operatórias das hemorroidecto-
mias. As mais importantes são:
• Dor;
• Sangramento;
• Fecaloma;
• Retenção urinária;
• Estenose anal;
• Fissura anal; e
• Infecção da ferida operatória.
■ Trombose hemorroidária
Alguns pacientes podem apresentar estase sanguínea, aguda
e volumosa, nos plexos hemorroidários, tanto externos quan­
to internos, que, com frequência, evoluem para um processo
inflamatório endoflebítico, desencadeando uma trombose he­
morroidária (Figura 50.8).
Quando a trombose hemorroidária é extensa, também pode
ser chamada de pseudoestrangulamento hemorroidário. Carac­
teriza-se por apresentar, além do processo inflamatório endofle­
bítico, intenso edema e necrose. Sem tratamento correto, pode
evoluir para ulceração e dor intensa da região afetada.
■ Quadro clínico
Seu aparecimento é abrupto. Causa, frequentemente, dor
local intensa, contínua e latejante, que impede as atividades
cotidianas dos enfermos. Há, também, importante edema lo­
cal e sensação de tenesmo retal. Poderá haver secreção perianal
com mau cheiro associado, ou não, ao sangramento do m a­
milo trombosado. Poderá provocar dificuldade evacuatória e
retenção urinária.
Figura 50.8 Presença de trombose hemorroidária com extenso pro­
cesso inflamatório endoflebítico e intenso edema local. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
■ D ia g n ó s t ic o
É simples, fácil e realizado pela inspeção do ânus, onde ob­
serva-se a presença de processo inflamatório agudo nos plexos
hemorroidários, caracterizado por uma tromboflebite com in­
tenso edema, necrose e/ou ulceração.
Nos casos em que se realiza a cirurgia de urgência, o exame
retossigmoidoscópico pré-operatório é dificultado e o cirur­
gião deverá completar a propedêutica proctológica no intrao-
peratório, após a anestesia, pelo risco de doença concomitante
grave.
■ Tra ta m e n to
O edema intenso que a trombose hemorroidária acarreta
é irredutível e qualquer manobra para reduzi-lo, mesmo sob
analgesia, pode agravar o processo inflamatório.
Seu tratamento é, sobretudo, cirúrgico, pois o tratamento
conservador é demorado, permanecendo o enfermo muito in­
comodado com os sintomas e, com frequência, impossibilitado
para suas tarefas diárias. No entanto, o receio de complicações
pós-operatórias, sobretudo de estenose anal ou de sepse peria­
nal, tem levado alguns cirurgiões a adotar o tratamento conser­
vador. Ele é feito por meio de banhos de assento mornos, bolsa
quente perianal, uso de analgésicos e inflamatórios tópicos, na
forma de pomadas, e parenterais, auxiliares da defecação, como
mucilagens e fibras, e repouso físico.
Optado pelo tratamento cirúrgico, a técnica operatória a ser
empregada deverá ser aquela na qual o cirurgião tenha maior
experiência. A hemorroidectomia na fase aguda da trombose
hemorroidária tem apresentado resultados muito bons quando
são respeitadas as bases técnicas para as cirurgias proctológicas.
A cirurgia nesta fase é segura e curativa, tendo como vantagens:
rápido alívio dos sintomas; cura dos mamilos hemorroidários;
diminuição do tempo de recuperação do enfermo; e menor
período de inatividade do paciente. Os cuidados e as compli­
cações pós-operatórias são as mesmas da cirurgia da doença
hemorroidária não trombosada.
■ Hematoma perianal
O hematoma perianal é uma coleção sanguínea subcutânea
(extravasai) decorrente da ruptura de um ou mais vasos da
pele perianal. Os hematomas ficam confinados ao anoderma,
não ultrapassando a linha pectínea em direção à mucosa do
canal anal.
É uma das doenças anorretais mais comuns, apresentan­
do alta incidência em todas as faixas etárias e sem preferência
quanto ao sexo. Tem aparecimento abrupto, caracterizado pela
presença no anoderma do canal anal de um ou mais nódulos
dolorosos de tamanhos variados e que, na sua maioria, tem a
coloração azulada (Figura 50.9).
A etiologia dos hematomas perianais está associada a várias
causas, tais como: constipação intestinal; diarréia; esforço eva-
cuatório; exercícios físicos exagerados e maus hábitos higiêni­
cos, como a limpeza anal com papel.
■ Q u a d r o c lín ic o
A dor local é o principal sintoma, de aparecimento abrupto,
com intensidade variável, frequentemente contínua e que rara­
mente se altera com a evacuação. Essa dor costuma permanecer
por 2 a 3 dias consecutivos, quando, então, tende a diminuir,
concomitante à dissolução do hematoma, que acaba por desa­
parecer após 7 a 10 dias.
Os hematomas perianais, em especial os com nódulos maio­
res que 2 cm, permanecem, em geral, por um período maior

Figura 50.9 Visão de hematoma perianal como nódulo no anoderma
do canal anal de coloração azulada. (Esta figura encontra-se reprodu­
zida em cores no Encarte.)
e, após dissolverem-se, podem resultar em um excesso de pele
perianal, denominado plicoma residual.
Às vezes, pode ocorrer ulceração da pele que recobre o he­
matoma, e essa ruptura provoca a eliminação espontânea dos
coágulos extravasais, aliviando de imediato seus sintomas. Este
sangramento perianal, no entanto, pode preocupar o paciente,
fazendo-o procurar orientação médica.
■ D ia g n ó s t ic o
A anamnese é bem característica, com o paciente referindo a
presença de um ou mais nódulos dolorosos na região perianal,
de aparecimento abrupto.
À inspeção estática, observa-se um ou mais nódulos, dolo­
rosos ao toque, de tamanhos variados, em geral de cor azulada.
O exame proctológico deverá ser completo, embora, em alguns
enfermos, a dor o impeça. Nesses casos, ele deverá ser comple­
tado após a melhora dos sintomas.
■ Tra ta m e n to
Pela tendência de os hematomas perianais dissolverem-se ou
romperem-se espontaneamente, seu tratamento é conservador,
objetivando a diminuição da dor local, a eliminação do nódulo
(hematoma) e evitando sua recidiva. Prescrevem-se banhos de
assento mornos, analgésicos e anti-inflamatórios tópicos e orais,
correção da higiene anal e auxiliares da evacuação.
Os nódulos maiores, com dor anal intensa e que não dimi­
nuem após 48 h de abordagem clínica, devem ter tratamento
cirúrgico. A excisão do hematoma perianal poderá ser feita
em regime ambulatorial, sob anestesia local. As complicações
pós-operatórias são raras, os cuidados da ferida cirúrgica são
simples (limpeza local e uso de pomada analgésica tópica) e a
recuperação do enfermo é rápida.
■ FISSURA ANAL
Abordaremos neste tópico, somente, as fissuras anais ines-
pecíficas associadas a traumas do anoderma e hipertonia do
esfíncter anal interno reflexa (estímulo simpático). Sua incidên­
cia é universal, benigna, acometendo ambos os sexos e todas as
faixas etárias. Das enfermidades proctológicas, porém, poucas
causam tanta dor e sofrimento, a despeito do seu pequeno ta­
manho. Mesmo na fase aguda, quando não passa de mera esco­
C a p ít u lo 5 0 / D o e n ç a s A n o rre ta is 531
riação no epitélio do anoderma, ela pode acarretar dor intensa
e espasmo anal com dificuldade evacuatória.
■ Anatomopatologia
Caracteriza-se por uma lesão ulcerada linear situada no ano­
derma do canal anal, que raramente ultrapassa a linha pectínea
e a anocutânea. Sua localização predominante é na região pos­
terior do canal anal, correspondendo a 85,5% em nossa casuís­
tica. A fissura anterior ocorre em cerca de 10,5% dos enfermos
e a simultaneidade de ambas, anterior e posterior, em 4% deles,
sendo sua localização lateral rara.
Essas localizações estão relacionadas com fatores anatômi­
cos do canal anal, tais como, a elasticidade reduzida em algu­
mas de suas regiões, sobretudo na comissura posterior, fato
que impede sua adequada dilatação à evacuação, e a vascula-
rização menos intensa, também na região posterior, que pode
ocasionar isquemia ou dificuldade de cicatrização nesta região
do canal anal.
A fissura anal pode acarretar um processo inflamatório lo­
cal, em cerca de 30% dos enfermos, e este fato pode provocar
alterações secundárias, tais como edema e/ou infecção discreta,
que levam à formação de um plicoma sentinela na borda da pele
e de uma papila anal hipertrófica na linha pectínea. Quando
simultâneas, os enfermos são portadores da “tríade fissurária”
(Figura 50.10).
Com o tempo, a lesão fissurária vai se aprofundando no
anoderma, até alcançar o músculo esfíncter anal interno, que
passa a ser seu assoalho. Isso agrava a dor local, acarretando o
espasmo esfincteriano reflexo contínuo e responsável pela di­
ficuldade evacuatória subsequente.
A infecção da lesão pode ocorrer em qualquer momento e
estender-se para os tecidos adjacentes, formando um abscesso
interesfincteriano ou perianal. Quando esse abscesso drena es­
pontaneamente, produz uma fístula baixa.
■ Etiopatogenia
Embora controversa, apresenta vários fatores que são cau­
sais, desencadeantes e agravantes.
Figura 50.10 Lesão ulcerada posterior acompanhada por plicoma
sentinela e papila hipertrófica (interna) caracterizando a "tríade fissu-
rária". (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
532 C a p ítu lo 5 0 / D o e n ç a s A n o rre ta is

► Fator traumático. É considerado o mais importante e re­ ► S a n g r a m e n t o . A lesão fissurária produz um sinal comum,

lacionado com o esforço evacuatório, a constipação intestinal
crônica, a passagem de fezes endurecidas ou diarreicas, o uso
de papel para higiene local que pode produzir uma ruptura do
epitélio de revestimento do ânus, ou seja, a lesão fissurária. Essa
lesão provoca a estimulação das terminações sensoriais do ano-
derma do canal anal, levando à contínua excitação reflexa do
esfíncter anal interno, acarretando espasmo e, em consequên­
cia, sua hipertonia. Essa hipertonia do esfíncter anal interno é
bem caracterizada na eletromanometria anorretal.
A passagem das fezes pelo canal anal, durante o ato defe-
catório, produz a distensão das fibras musculares lisas desse
esfíncter e estimula a sensibilidade dolorosa local. A conscien­
tização da evacuação dolorosa inicia um mecanismo reflexo,
tanto voluntário quanto involuntário, de inibição da evacuação,
provocando o ressecamento das fezes, que, quando expelidas
endurecidas, podem traumatizar ainda mais o anoderma. Este
fato agrava a lesão fissurária, dificultando sua cicatrização.
► Fator anatômico. No quadrante posterior do canal anal,
há um ponto de fraqueza chamado “espaço de Brick”, formado
pela confluência das fibras do músculo esfíncter anal interno e
das fibras transversas do músculo esfíncter anal externo, local
onde pode haver a ruptura do anoderma durante o ato eva­
cuatório. Quando o ânus se abre para a passagem das fezes, é
nesse ponto onde há a menor distensibilidade, tornando-o mais
vulnerável ao trauma, fato que justifica a maior incidência da
lesão fissurária na região posterior do canal anal.
► Fator vascular. A comissura posterior é menos vascu-
larizada, quando comparada às outras regiões do ânus, como
demonstraram diversos autores, tais como, Klosterhalfen et al.,
por meio de dissecções anatômicas em 85% dos casos; Schouten
et a l, pela avaliação do fluxo sanguíneo da sua circulação com
o uso de “ecodoppler a laser” e Klug et al. (apud Quilici, FA),
por meio da medida da pressão parcial de oxigênio do canal
anal. Essa redução do fluxo sanguíneo pode levar à isquemia da
região posterior, contribuindo para o aparecimento da fissura
anal, em seu quadrante posterior com maior frequência. Deve-
se salientar que a hipertonia esfincteriana nos pacientes com
fissura anal também reduz o fluxo sanguíneo na linha poste­
rior do anoderma. É por isso que a esfincterotomia, reduzindo
a pressão anal, melhora a vascularização na região posterior e
possibilita a sua cura.
o sangramento anal, de cor vermelho-rutilante, sempre rela­
cionado com a evacuação, podendo ocorrer por meio do seu
gotejamento no vaso sanitário, visível no papel higiênico ou
depositado nas fezes. É mais frequente na fissura aguda, dimi­
nuindo com a fissura crônica. Esse sangramento associado à
dor no ânus costuma preocupar o enfermo e induzi-lo a pro­
curar auxílio médico.
► Irritação perianal. Poderá haver irritação perianal asso­
ciada ou não ao prurido local, resultantes da presença de se­
creção advinda da eliminação de muco pela lesão fissurária
inflamada.
► Infecção local. Na fissura anal, às vezes, surge uma com­
plicação - a infecção do leito fissurário - resultante de um
processo inflamatório pela passagem das fezes. Essa infecção
do leito fissurário poderá atingir as criptas anais e, como con­
sequência, contaminar as glândulas mucossecretoras anais
(glândulas de Chiari), originando um abscesso perianal. Esses
abscessos quando drenados, espontaneamente ou não, permi­
tem a formação de uma fístula perianal. Realmente, no exa­
me proctológico de muitas fistulas anais, pode-se identificar
o processo inflamatório como tendo iniciado em uma fissura
anal cicatrizada.
■ C la s s if ic a ç ã o d a f is s u r a a n a l
É classificada, de acordo com a duração de seu quadro clí­
nico, em aguda ou crônica.
► Fissura anal aguda. Caracteriza-se por uma lesão em for­
ma de fenda, estreita e superficial, sem elevação das bordas e
com curto período de sintomas, variando de dias a 2 ou 3 me­
ses (Figura 50.11).
► Fissura anal crônica. À medida que a fissura anal apresen­
ta sintomas por períodos prolongados ou recidivantes, a lesão
torna-se mais profunda, com bordos bem definidos e salientes,
caracterizando sua fase crônica, em geral com mais de 6 meses
de duração. Nesta, há perpetuação da hipertonia do esfíncter
anal interno e, algumas vezes, podem-se até observar as suas
fibras musculares transversais no fundo da ulceração de colo­
ração branca (Figura 50.12).

■ Quadro clínico
O quadro clínico da fissura anal caracteriza-se por:
► Dor anal. Seu principal sintoma é a dor anal intensa, pe­
netrante e aguda, do tipo latejante ou em queimação, durante e
após as evacuações. Ela produz a sensação de estar rasgando ou
cortando o ânus de forma aguda durante a passagem das fezes.
Muitas vezes, essa dor se estende de forma espasmódica até a
região genital, às costas ou aos membros inferiores, podendo
manter-se por horas depois da evacuação. A dor apresenta in ­
tensidade máxima durante ou imediatamente após a evacuação
ou a distensão do canal anal, pela grande sensibilidade do ano­
derma a estímulos dolorosos, em vista de suas inúmeras termi­
nações nervosas e frequente exposição das fibras do músculo
esfíncter anal interno pela lesão.
► Obstipação intestinal. O receio da defecação doloro­
sa causada pela “dor antecipada” faz o paciente não evacuar,
adiando a defecação sempre que possível e, com isso, induzindo Figura 50.11 Lesão fissurária do canal anal em forma de fenda, estreita
a obstipação e, em consequência, o uso abusivo de laxativos, e superficial de localização posterior (aguda). (Esta figura encontra-se
ambos agravando seu quadro doloroso. reproduzida em cores no Encarte.)

Figura 50.12 Fissura ulcerada com bordos bem definidos, com expo­
sição das fibras brancas transversais do músculo esfíncter anal interno
(crônica). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
O exame histopatológico da fissura anal nesta fase mostra
infiltrado inflamatório crônico inespecífico com áreas necró-
ticas, além de tecido fibrótico na sua base.
■ Diagnóstico
Seu diagnóstico é, com frequência, fácil e simples. Na anam-
nese, a queixa de dores anais intensas, durante e/ou imediata­
mente após a defecação, do tipo latejante e/ou em queimação,
já permite essa suspeição.
Mediante o afastamento das nádegas e da exposição cuida­
dosa do canal anal para inspeção, observa-se lesão ulcerada no
anoderma, de forma elíptica, medindo, em geral, 10 a 20 mm
de extensão, no eixo longitudinal do canal anal. Pode haver
associação, ou não, de plicoma sentinela. A fissura anal, em
geral, é única. Nos casos em que são múltiplas ou localizadas
fora da linha média, deve-se afastar sua relação com afecções
sistêmicas de manifestação no canal anal.
O exame digital do ânus é, também, muito doloroso e o to­
que retal, com frequência, só é possível após analgesia local. Ao
realizá-lo, deve-se observar a presença ou não de papila hiper-
trófica e verificar a intensidade do espasmo esfincteriano.
É importante lembrar que o exame proctológico completo
deve sempre ser realizado na procura de enfermidades anor­
retais associadas, em especialmente nos pacientes idosos, po­
rém, apenas, após analgesia local ou posteriormente, quando
da melhora do quadro doloroso.
■ D ia g n ó s t ic o d i f e r e n c ia l
Algumas enfermidades anorretais podem assemelhar-se,
morfologicamente, à fissura anal, sendo importante realizar
seu diagnóstico diferencial. As principais são:
► Carcinomas do canal anal. O diagnóstico diferencial com
os carcinomas do canal anal, embora de incidência rara, é mui­
to importante.
C a p ít u lo 5 0 / D o e n ç a s A n o rre ta is 533
► Doenças sexualmente transmissíveis (DST). O mesmo
acontece com as lesões provocadas pelas doenças sexualmen­
te transmissíveis, como as ulcerações da sífilis primária e as
herpéticas.
► Doenças inflamatórias intestinais. Doenças inflama-
tórias, tais como a doença de Crohn e a tuberculose, podem
também causar lesões fissurárias no canal anal que necessitam
ser diferenciadas da fissura anal.
► Prurido anal. As lesões causadas pelo prurido anal tam­
bém podem confundir-se com a fissura anal. Essas lesões dife­
rem da fissura anal por apresentar, com frequência, ulcerações
mal delimitadas, com as bordas pouco definidas ou grosseiras,
não respeitando o canal anal, sem localização preferencial e sem
hipertonia esfincteriana. Não doem e têm intensa exsudação
(purulenta ou fétida) e incômodo anal.
Nos casos duvidosos, os exames histopatológicos e/ou so-
rológicos são necessários, pois eles fazem o diagnóstico dife­
rencial, bem como naqueles diagnosticados como fissura anal
e que não respondem ao tratamento. A biopsia local também
deve ser realizada.
■ Tratamento
Na Antiguidade, Hipócrates (460 a.C), para diminuir a dor
da fissura anal, recomendava o tratamento local com banhos de
água quente e a proibição de pimentas na dieta. Não obtendo
melhora, indicava sua cauterização com ferro em brasa.
A cauterização local com solução de nitrato de prata, ou por
meio de injeções esclerosantes, foi utilizada até recentemente,
assim como as dilatações digitais forçadas, todas com resulta­
dos insatisfatórios.
■ T r a t a m e n t o c lín ic o
Atualmente, na presença de fissura anal aguda, quando a hi­
pertonia do músculo esfíncter anal interno não é muito intensa,
propõe-se o tratamento conservador. Para tal, atua-se sobre as
causas da dor da fissura, obtendo-se, em consequência, o rela­
xamento anal e a cicatrização da lesão.
A introdução de dieta rica em fibras e água em quantidades
adequadas para manter as fezes macias e bem formadas e au­
xiliares da defecação, tais como sementes de plantago e muci-
lagens, estão indicados. Proíbe-se o uso de papel higiênico na
limpeza local, condimentos, bebidas alcoólicas e a utilização
de laxativos catárticos.
Na fase aguda, os banhos de assento em água morna produ­
zem o relaxamento do esfíncter anal interno, melhorando sig­
nificativamente a dor e o espasmo reflexo com alívio imediato.
Emprega-se a aplicação de pomadas tópicas, que são superio­
res ao uso de supositórios, para combater a dor, o prurido e a
infecção. Pode-se associar o uso de anestésicos endoanais, na
forma de enemas. Evita-se o emprego de pomadas contendo
corticoides, por possuírem propriedades inibidoras da prolife­
ração celular que alteram a cicatrização e epitelização.
Ainda com o objetivo de evitar seu tratamento cirúrgico,
que, apesar de simples, não é isento de complicações, novas
terapêuticas têm possibilitado a cicatrização de até 70% das
fissuras anais agudas, segundo nossa experiência e semelhan­
te à dos dados da literatura. É a denominada "esfincterotomia
química”, que visa ao relaxamento esfincteriano temporário,
apenas para permitir a cura da fissura, sem a ruptura perma­
nente da função esfincteriana normal.
Os conhecimentos da fisiologia do canal anal e dos meca­
nismos de controle da contração muscular lisa permitiram a
manipulação farmacológica do tônus esfincteriano. O relaxa­
534 C a p ítu lo 5 0 / D o e n ç a s A n o rre ta is
mento da musculatura lisa anal é inibido por estimulação dos
plexos entéricos não colinérgicos e não adrenérgicos, de recep­
tores muscarínicos parassimpáticos, de beta-adrenorreceptores
simpáticos e pela inibição da entrada de cálcio na célula. O
bloqueio da liberação dos receptores da acetilcolina ocasiona
inibição da contração do músculo esfíncter interno do ânus,
inibindo seu espasmo e consequente hipertonia.
■ óxido nítrico
Foi estudado por 0 ’Kelly et al. (apud Quilici, FA), demons­
trando ser ele o neurotransmissor que medeia o reflexo ini-
bitório retoanal. Com este efeito, tem-se empregado seu uso
para a esfincterotomia química, em especial nas fissuras agudas.
Utiliza-se a pomada tópica de glicerila trinitrato (GTN) a 0,2%,
2 vezes/dia, durante o mínimo de 4 semanas, ou a solução cre­
mosa do dinitrato de isossorbida a 1 ou 2%, 3 vezes/dia, tam ­
bém durante 4 semanas. O óbice desse tratamento é a cefaleia
moderada que pode ocorrer em, cerca de, 20% dos pacientes e
a hipotensão ortostática que pode surgir em até 5% dos casos.
Ambas melhoram, apenas com a suspensão do uso da droga.
■ Nifedipino
A administração da difedipino oral, um bloqueador dos ca­
nais de cálcio, também diminui a pressão anal, podendo levar
à cura da fissura anal. É utilizada na dose de 20 mg, 2 vezes/
dia, por 8 semanas.
■ Toxina botulínica
Essa toxina provoca uma desnervação química do esfíncter
anal interno, impedindo sua contração efetiva e permitindo a
cura da fissura. É administrada por meio de injeções com 20
U de toxina botulínica (volume total de 0,4 m^) no interior
do esfíncter interno, em uma única sessão. Essa técnica não
requer hospitalização e é bem tolerada. Suas vantagens são a
ausência dos riscos inerentes aos procedimentos cirúrgicos e
a incidência reduzida de incontinência, que, quando ocorre, é
transitória, desaparecendo ao redor de 6 meses. A desvantagem
é seu alto custo.
■ Indoramina
A ação do esfíncter anal interno é estimulada pela inervação
simpática dos alfa-adrenorreceptores. Sua inibição pelo uso de
seu antagonista, a indoramina, em dose única de 20 mg, po­
derá provocar o relaxamento esfincteriano pela diminuição da
pressão do canal anal e a cura da fissura.
■ Tratam ento cirúrgico
Como há recorrência dos fatores desencadeantes da fissura
anal, tais como, endurecimento das fezes, hipertonia esfincte-
riana e tensão emocional, a lesão, com frequência, torna a abrir,
dificultando uma nova cicatrização. Por isso, na fissura anal crô­
nica, cujo componente fisiopatológico principal é a hipertonia
intensa do músculo esfíncter anal interno, a melhor conduta
é a cirúrgica. Ela tem como objetivo a eliminação dessa hiper­
tonia, por meio de uma esfincterotomia anal interna parcial,
com cura definitiva da fissura.
Os seus resultados pós-operatórios fazem-na uma das opera­
ções mais gratificantes aos pacientes e cirurgiões, pelo desapare­
cimento rápido dos sintomas, alta porcentagem de cura (cerca
de 98% dos casos), baixa morbimortalidade e com incidência
de complicações menor que 5%.
As técnicas cirúrgicas para a esfincterotomia parcial mais
utilizadas são:
■ Esfincterotomia posterior
É realizada no próprio leito da fissura anal. A técnica, descri­
ta por Eisenhammer (1951), consiste em seccionar-se o músculo
esfíncter interno do ânus, por meio de uma incisão na linha
média da parede posterior do canal anal, diretamente no leito
da fissura, deixando a ferida aberta para cicatrização por se­
gunda intenção.
■ Esfincterotomia lateral
Essa técnica preserva a ferida fissurária, realizando a esfinc­
terotomia anal na região lateral do ânus. A técnica, descrita por
Parks (1975), consiste na secção parcial do músculo esfíncter
anal interno, por meio de uma incisão, de 2 cm de extensão, na
pele da região posterolateral esquerda do canal anal, distante
cerca de 2 a 3 cm da linha pectínea, e, sob visão direta, faz-se a
esfincterotomia, em uma extensão de 1 a 2 cm, com posterior
fechamento da pele.
Outra possibilidade técnica para a esfincterotomia lateral foi
publicada, originalmente, por um cirurgião brasileiro, Milton
César Ribeiro (1958). Ele propôs a realização de uma pequena
incisão (0,5 cm) na pele, também localizada na região posterola­
teral esquerda do ânus, pela qual o cirurgião aborda o músculo
esfíncter interno do ânus “às cegas”. O músculo esfincteriano
é identificado por meio do toque do dedo indicador da mão
esquerda, que reconhece, também, o degrau existente entre os
esfíncteres interno e externo do ânus. Após essa identificação,
realiza-se a secção do esfíncter anal interno, por meio de bisturi
de lâmina fria ou de tesoura. O leito fissurário não é atingido e
sua cicatrização acontece após 8 a 14 dias. Essa técnica, porém,
ficou conhecida, em todo o mundo, como sendo de outro au­
tor, Notaras, que a copiou e publicou somente em 1969, porém
com maior divulgação.
Essa técnica da esfincterotomia lateral, por ser fechada, tem
a vantagem de proporcionar maior conforto ao paciente, rápida
cicatrização, menos dor e ausência de secreção mucosa.
Em nossos enfermos com fissura anal crônica, temos utiliza­
do essa intervenção, em ambulatório, sob anestesia local, com
acesso anal em região lateral esquerda, subcutâneo-mucosa,
sem remoção da lesão fissurária. Apresenta baixa incidência
de dor e complicações pós-operatórias e há precoce retorno
do paciente às suas atividades diárias
■ Crioterapia
Outra opção, mais recente, com bons resultados, é a “es­
fincterotomia física”, em que fazemos o congelamento do leito
fissurário com nitrogênio líquido a -196°C, durante 2 min. A
crioterapia produz uma esfincterotomia anal interna parcial
por agente físico e promove a cicatrização da lesão fissurária
em, aproximadamente, 2 semanas.
■ Fissurectomia e esfincterotomia
A esfincterotomia anal interna, associada à fissurectomia
(excisão da ferida fissurária), foi descrita por Gabriel (1919).
Está indicada, somente, na fissura anal infectada, quando é ne­
cessário realizar-se a remoção da lesão fissurária e do tecido
infectado circundante, incluindo a região afetada das criptas
anais, permanecendo a ferida cirúrgica aberta para cicatriza­
ção por segunda intenção, semelhante ao tratamento dos abs-
cessos perianais.
■ Pós-operatório das esfmcterotomias
O pós-operatório é conduzido com anti-inflamatórios ad­
ministrados por via oral, mucilagens e/ou fibras e cuidados
 C a p ít u lo 5 0 / D o e n ç a s A n o rre ta is 535

locais com banhos de assento com água morna, pomada anti-
inflamatória e analgésica, além da proibição do uso de papel
higiênico para limpeza local, uso de bebidas alcoólicas e de
alimentos condimentados.
■ PROCESSOS INFLAMATÓRIOS E INFECCIOSOS
Os processos inflamatórios e/ou infecciosos acometem, com
frequência, a região anorretal, independentemente da idade ou
do sexo do enfermo. Têm como fatores predisponentes seu es­
tado geral, a presença de doenças associadas, como o diabetes
melito, ou enfermidades que alteram seu sistema imunológi-
co, tais como, a AIDS, os linfomas, a leucemia, ou, mesmo, os
pacientes transplantados ou submetidos à quimioterapia e à
radioterapia.
■ Etiopatogenia
Suas causas mais frequentes são:
► Doenças intestinais. Processos inflamatórios e/ou infec­
ciosos podem ocorrer na região anorretal decorrentes de en­
fermidades sistêmicas que acometem os intestinos, tais como,
doença de Crohn, retocolite ulcerativa, tuberculose intestinal
e actinomicose
► Traumas. Lesões anorretais provocados por empalamen-
tos, corpos estranhos (osso de galinha, espinha de peixe etc.),
quedas a cavaleiro sobre o canal anal, agressões sexuais etc.
podem ocasionar processos infecciosos desta região, por vezes
com alta morbidade.
► Complicações pós-operatórias de cirurgias anorretais.
A falta de cuidados pós-operatórios, tais como, a limpeza local,
com as feridas cirúrgicas realizadas no canal anal pode causar
quadros infecciosos, às vezes graves, desta região.
► Doenças malignas. Tumores, como o carcinoma, o lin-
foma etc., podem manifestar-se como lesões infecciosas anor­
retais.
► Radioterapia. As lesões actínicas provocadas pela irradia­
ção pélvica e/ou perineal também podem ocasionar processos
infecciosos anorretais.
► Criptoglandular. A inflamação da região criptoglanduiar
do canal anal é a causa mais comum dos processos infecciosos
anorretais. Por ser a mais importante e frequente, responsável
por cerca de 80% de todas as infecções anorretais, será o que
abordaremos com mais detalhes. No entanto, a maioria dos con­
ceitos que serão relatados valerá para as suas demais causas.
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Q u a d ro 50.2 A fe c ç õ e s c r ip t o g la n d u la r e s : e t io p a t o g e n ia
1. Criptite
Trauma na cripta anal
2. Abscesso anorretal
Contaminação da glândula anal
3. Ffstula anorretal
Drenagem do abscesso
A criptite e o abscesso perianal, portanto, são as fases agu­
das e, a fístula, a fase crônica de um mesmo processo infeccioso
anorretal (Quadro 50.2).
■ Papilites
A fase aguda de um processo inflamatório da papila anal
poderá acarretar o aumento de seu volume, com alargamen­
to de sua base, em decorrência do edema e da congestão. De
acordo com a duração desse processo, ela poderá cronificar-se,
originando a papilite crônica, em geral com aumento do seu
tamanho e, por isso, denominada papila hipertrófica.
■ Quadro dínico
Seus sintomas são geralmente vagos e relatados pelo pacien­
te como um incomodo anal, discreto ardor ou, mesmo, dor na
região anal, que pioram com a defecação. Quando o tamanho
da papila ultrapassar 10 mm, ela poderá prolabar à evacuação.
Esse fato confunde-se com doença hemorroidária.
■ Diagnóstico
Na fase aguda da papilite, seu diagnóstico é realizado pelo
toque retal, no qual se palpa, na região da linha pectínea, a pre­
sença de formações mamelonadas, únicas ou múltiplas, sensí­
veis ao toque. À anuscopia, poderá se ver e confirmar a presença
dessas papilas edemaciadas e congestas, em geral com volume
aumentado (Figura 50.13).

■ Infecções criptoglandulares
As infecções anorretais de origem criptoglandular têm como
seu fator desencadeante o traumatismo local, como, por exem­
plo, a passagem de fezes endurecidas pelo canal anal, por quadro
diarreico intenso ou pelo uso de papel higiênico para limpeza
local. Esse trauma poderá acarretar uma lesão com solução de
continuidade nessa região, propiciando um processo inflamató-
rio e sua consequente invasão por microrganismos da microbió-
tica colônica, originando um processo infeccioso agudo local.
Quando a inflamação/infecção acometem as papilas anais,
originam as papilites e, quando acometem as criptas anais, cau­
sam as criptites.
Se, durante a criptite, esse processo alcançar também o dueto
de uma das glândulas anais, poderá contaminá-lo, com forma­
ção de um abscesso perianal. Havendo ruptura desse abscesso, Figura 50.13 V is á o à a n u s c o p ia d e p a p ila s a n a is e d e m a c ia d a s , c o n ­
espontaneamente ou por drenagem cirúrgica, isso poderá oca­ g e s t a s e a u m e n t a d a s d e t a m a n h o . (E sta fig u ra e n c o n t r a - s e r e p ro d u z id a
sionar uma fístula perianal. e m c o r e s n o E n c a r te .)
536 Capítulo 50 / Doenças Anorretais
As papilas hipertróficas, pelo tamanho que podem atingir,
poderão exteriorizar-se pelo ânus, à evacuação, facilitando seu
diagnóstico. Entretanto, o diagnóstico diferencial das papilites,
especialmente da papilite hipertrófica (crônica), deverá ser feito
com a doença hemorroidária e os pólipos retais prolabados. A
diferenciação se faz pelo aspecto característico das papilas e sua
localização na linha pectínea do canal anal, junto às bordas das
criptas anais e nas bases das colunas de Morgagni.
■ Tratam ento
Na fase aguda da papilite, seu tratamento é clínico, por meio
de anti-inflamatórios orais, de pomadas ou supositórios anal­
gésicos e anti-inflamatórios, calor local por bolsa quente e/ou
banhos de assento em água morna. Nestes casos, deve-se auxi­
liar a evacuação, sobretudo nos pacientes idosos, que são fre­
quentemente constipados, por meio de dieta rica em fibras
e/ou com uso de mucilagens, plantago e proibindo-se a higiene
anal com papel.
O tratamento cirúrgico é indicado, somente, para a papilite
hipertrófica (crônica) que causa sintomas importantes. Consiste
na sua ressecção, que poderá ser efetuada, sob anestesia local,
em regime ambulatorial ou em ambiente hospitalar.
■ Criptites
A cripta anal predispõe-se aos traumatismos no canal anal
por causa de sua forma anatômica e da fragilidade de suas pa­
redes, fatos que facilitam a infecção.
■ Quadro clínico
Caracteriza-se por desencadear desde discreto ardor até dor
na região anal. Essa dor, quando intensa, é do tipo pulsante e
contínua, piorando à evacuação, sendo, às vezes, acompanhada
da eliminação de secreção perianal de muco ou mesmo purulen-
ta, nas formas mais graves. Poderá ocorrer, também, a sensação
de peso no canal anal e de evacuação incompleta.
■ Diagnóstico
Poderá ser realizado se, à inspeção anal, houver a presença
de secreção de muco ou de pus. O toque retal contribui pouco
para o diagnóstico, pois a dor que acarreta provoca contratura
esfincteriana reflexa, que dificulta o exame proctológico.
A anuscopia, quando possível, ou seja, quando a dor duran­
te sua realização for suportável pelo enfermo, poderá mostrar
congestão, enantema e edema em uma região da linha pectínea.
A passagem do anuscópio pelo canal anal poderá, também, pro­
vocar a eliminação de pus pela cripta infectada, o que poderá ser
observado durante esse exame. A retossigmoidoscopia deverá,
sempre que possível, completar o exame proctológico, permi­
tindo avaliar a presença de enfermidades concomitantes.
Seu diagnóstico diferencial deverá ser efetuado com as ou­
tras infecções do canal anal.
■ Tratam ento
As criptites agudas, com frequência, têm regressão espon­
tânea. Entretanto, as mais intensas levam o paciente a procu­
rar atendimento médico. Seu tratamento é clínico, na maioria
dos pacientes, mediante antibioticoterapia oral (ciprofloxacino,
500 mg oral, 2 vezes/dia, durante 7 dias), pomadas ou suposi­
tórios analgésicos e anti-inflamatórios, calor local com bolsa
quente e banhos de assento em água morna. Deve-se, também,
auxiliar a evacuação com dieta rica em fibras e/ou com plantago,
mucilagens, além da proibição da higiene anal com papel.
É im portante acompanhar a evolução do enfermo, pois,
não havendo melhora do quadro clínico, no máximo até 7 dias
de tratamento clínico, deverá ser indicada a cirurgia. Nestes
casos, deverá realizar-se a exploração das criptas anais com
estilete cirúrgico, sob anestesia local ou bloqueio medular. As
criptas que estiverem pérvias à introdução do estilete deverão
ser cauterizadas ou ressecadas. Havendo a presença concomi­
tante de plicomas perianais, papilas hipertróficas ou mamilos
hemorroidários, eles poderão ser ressecados no mesmo ato
cirúrgico.
■ Abscessos
Os abscessos são processos infecciosos agudos, supurativos,
caracterizados por coleções purulentas na região anorretal. Sua
etiologia principal é a criptoglandular, pela infecção de uma
cripta anal e consequente contaminação glandular.
As glândulas anais, também chamadas de glândulas de
Chiari, localizam-se no canal anal, no espaço existente entre
os músculos esfincterianos anais, interno e externo. Elas são em
número de oito a doze, e seus duetos desembocam nas bases
das criptas anais. É por esses duetos que ocorre a contaminação
glandular, originária de uma criptite preexistente. A infecção
glandular pode espalhar-se, do espaço interesfincteriano do
canal anal às mais variadas direções adjacentes. A classifica­
ção dos abscessos é feita, conforme sua localização anatômica,
em perianais, isquiorretais, submucosos, interesfincterianos e
pelvirretais (Figura 50.14).
Suas principais características são:
► Abscessos perianais. São os de diagnóstico, em geral,
mais fácil, os mais frequentes, menos agressivos e de tratamento
cirúrgico mais simples.
► Abscessos isquiorretais. Propagam-se ao lado oposto
pelo espaço retroesfincteriano e, quando drenados, originam
as fístulas denominadas “em ferradura”, tornando seu trata­
mento cirúrgico mais complexo. Nesses casos, deve-se sempre
diferenciá-los das doenças inflamatórias, como da doença de
Crohn anorretal.
► Abscessos submucosos. São processos infecciosos, em
geral, pouco agressivos. Provocam, com frequência, um abau-
lamento na mucosa da ampola retal e, por isso, podem ser diag­
nosticados ao toque retal. Seu tratamento cirúrgico é realizado
pela via transanaJ.
Figura 50.14 L o c a liz a ç ã o e s q u e m á t ic a d o s a b s c e s s o s a n o rre ta is . (E sta
f ig u r a e n c o n t r a - s e r e p r o d u z id a e m c o r e s n o E n c a r te .)

► Abscessos interesfincterianos. Seu diagnóstico e tra­
tamento cirúrgico são, com frequência, mais complexos por­
que eles envolvem e dissecam o plano intermuscular da região
anorretal.
► Abscessos pelvirretais. Pela sua localização, acima dos
músculos elevadores do ânus e abaixo da reflexão peritoneal,
são os mais difíceis de diagnóstico e de tratamento cirúrgico.
Felizmente, são os abscessos menos frequentes.
Os abscessos anorretais podem, também, ser classificados,
de acordo com a sua profundidade no canal anal, em superfi­
ciais, como os perianais e isquiorretais, e em profundos, como
os submucosos, os interesfincterianos e os pelvirretais.
■ Quadro clínico
A dor é o sintoma mais importante e característico, sendo,
em geral, contínua e latejante, de intensidade variável de acor­
do com o volume da coleção purulenta, piorando à deambu-
lação, ao sentar-se e até mesmo à evacuação. Sintomas como
febre, calafrios, tenesmos retal e urinário e tumoração perianal
associam-se, frequentemente, ao quadro clínico.
■ Diagnóstico
É realizado pela inspeção que, nos abscessos superficiais,
pode revelar os sinais flogísticos de tumoração, hiperemia, dor
e calor local (Figura 50.15) e pela palpação perinal que, nos
abscessos purulentos profundos, permite notar sua flutuação
e seus limites perianal ou intrarretal.
Nos abscessos profundos, a inspeção e a palpação podem
nada revelar. Ao toque retal, podem-se palpar abaulamentos
bastante dolorosos. A anuscopia costuma nada revelar; no en­
tanto, em alguns enfermos, poderá observar-se a presença de
secreção purulenta no reto. A retossigmoidoscopia deve sempre
ser realizada para avaliação de doenças concomitantes. Nos en­
fermos com dor intensa, o exame proctológico terá de ser reali­
zado sob analgesia, de preferência em centro cirúrgico.
Naqueles pacientes com diagnóstico difícil ou duvidoso,
deve-se efetuar ressonância magnética pélvica, exame padrão-
ouro para demonstrar a presença de abscessos e/ou trajetos
fistulosos. A tomografia computadorizada e a cintigrafia não
apresentam a mesma especificidade diagnóstica.
Figura 50.15 A b s c e s s o a n o rre ta l c a r a c t e r iz a d o p e la p r e s e n ç a d e t u ­
m o r a ç ã o p e r ia n a l. (E sta f ig u r a e n c o n t r a - s e r e p r o d u z id a e m c o r e s n o
E n c a rte .)
Capítulo50 / DoençasAnorretais 537
O diagnóstico diferencial dos abscessos criptoglandulares
deve ser feito com os originários de outros processos infecciosos
originados por doenças como carcinoma epidermoide do canal
anal, doença de Crohn anorretal e tuberculose perianal.
■ Tratam ento
O tratamento dos abscessos anorretais é essencialmente ci­
rúrgico. Os abscessos, depois de diagnosticados, deverão sem­
pre ser drenados de imediato.
■ Drenagemsimples
Uma de suas opções operatórias é a drenagem simples da
coleção purulenta, por meio da incisão do local do abscesso,
para permitir sua ampla drenagem, impedindo o fechamento
prematuro da ferida e, com isso, a sua recidiva.
Nos processos superficiais e pequenos, essa drenagem pode
ser realizada, sob anestesia local, ambulatorialmente. Já nos
abscessos profundos e amplos, ela deverá ser efetuada, sob blo­
queio medular, em centro cirúrgico. A ferida cirúrgica na pele
deverá permanecer aberta até a total limpeza pós-operatória da
cavidade do abscesso. Outra opção é sua drenagem orientada
pela ressonância magnética.
Ocorrendo a cicatrização total do abscesso, o paciente será
considerado curado.
Entretanto, com frequência (90% dos casos), depois da dre­
nagem simples do abscesso, haverá a persistência de um trajeto
(fistuloso) entre a cripta infectada (orifício interno) e o local
da drenagem perianal do abscesso (orifício externo), caracteri­
zando uma fístula perianal. Pelo orifíco externo, poderá ocor­
rer eliminação, contínua ou não, de secreção purulenta, o que
exigirá nova cirurgia para a correção desta fístula.
■ Drenageme fistulotomia
Outra tática operatória para o tratamento cirúrgico dos abs­
cessos anorretais consiste em realizarem-se, em um mesmo ato
operatório, a drenagem do abscesso e a pesquisa da cripta in­
fectada ou do seu orifício interno, origem do abscesso cripto-
glandular. Sendo identificada essa cripta ou seu orifício interno,
deve-se efetuar uma ampla abertura de todo o trajeto fistuloso,
desde a cavidade do abscesso até a cripta infectada no canal anal,
com sua curetagem, deixando-se a ferida operatória aberta até
sua completa cicatrização. Com esta tática, pretende-se evitar
a recidiva do abscesso ou a necessidade de nova cirurgia para
a correção da fístula residual.
■ Pós-operatório
O uso profilático de antibióticos como rotina é muito impor­
tante, sendo administrados previamente à drenagem cirúrgica
dos abscessos, à exceção dos pacientes imunocomprometidos,
debilitados, idosos ou diabéticos etc., quando os antibióticos
deverão ser utilizados como terapia (ciprofloxacino oral ou
parenteral).
Analgésicos e anti-inflamatórios orais ou parenterais são,
também, sempre empregados. Auxilia-se a evacuação com dieta
rica em fibras e/ou mucilagens.
Os cuidados locais pós-operatórios são fundamentais para
a cura. Indicam-se curativos diários, inicialmente até 5 vezes/
dia, com limpeza exaustiva da ferida operatória de drenagem,
mediante sua lavagem com água corrente e sua proteção com
gazes e pomadas analgésicas e anti-inflamatórias, até sua cicatri­
zação total. Associam-se banhos de assento com permanganato
de potássio, na diluição de 1:40.000, como solução antisséptica,
após cada evacuação, nos primeiros 7 dias de pós-operatório.
538 Capítulo 50 / DoençasAnorretais

São também classificadas, conforme a sua localização no

■ Fístulas perianais canal anal, em interesfincterianas, transesfincterianas, extra-
São caracterizadas por um ou mais trajetos que comunicam esfincterianas e supraesfincterianas (Figura 50.17).
o canal anal e/ou o reto (mucoso) ao períneo (cutâneo). No ca­
nal anal, é onde se localiza o orifício interno do trajeto da fístula
e, no períneo, o orifício externo (Figura 50.16).
A etiologia da fístula anorretal é, também, criptoglandular
em 80% dos enfermos decorrente da drenagem (ruptura) es­
pontânea de um abscesso.
Nas fístulas perianais, pode haver um ou vários orifícios
(externos e/ou internos) em variadas localizações no canal anal
ou, até mesmo, vários trajetos fistulosos relacionados com uma
ou múltiplas criptas anais infectadas.

■ Classificação das fístulas anorretais

A fístula é denominada completa quando é possível reconhe­
cer seu orifício externo (cutâneo), o trajeto fistuloso e o orifício
interno, geralmente na cripta anal comprometida. Não sendo
identificado um dos orifícios, a fístula é denominada incom­
pleta. Quanto à profundidade do seu trajeto fistuloso, super­
ficial ou profunda. Estas fístulas são chamadas de simples ou
complexas, de acordo com o tipo de seu trajeto fistuloso, com Figura 50.16 Visão de uma fístula perianal, vendo-se seu orifício in­
o número de orifícios (internos ou externos) e com a muscu­ terno junto à linha pectínea e o externo na região cutânea do canal
latura esfincteriana envolvida. anal. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

Figura 50.17 A. B. C e D. Esquema segundo a localização das fístulas anorretais: interesfincteriana em A, transesfincteriana em 8, supraesfinc-
teriana em C e extraesfincteriana em D.
 Capítulo50 / DoençasAnorretais 539

■ Quadro clínico excisão e a da fistulectomia onde realiza-se a ressecção de todo

Os pacientes referem, frequentemente, dor anorretal latejan-
te, com a presença ou não de um abscesso anorretal prévio. O
sinal mais comum do quadro clínico da fístula é a eliminação
de secreção purulenta perianal, relativamente indolor. A dor
ou a febre poderão estar presentes nos casos de fístulas com
recidiva do processo infeccioso supurativo.
À inspeção perianal, pode-se constatar a presença de um
ou mais orifícios externos, com bordas endurecidas, que, em
geral, localizam-se próximo ao canal anal. Os situados a mais
de 5 cm da linha pectínea são raros.
Nas fístulas superficiais, pode-se palpar o trajeto fistuloso
subcutâneo, entre seu orifício externo e o canal anal. Ao toque
retal, bidigital, pode-se identificar o tecido fibroso na região
anorretal. Essa compressão palpatória, com frequência, permite
a saída de secreção pelo orifício da fístula e pode causar algum
desconforto ao enfermo.
Em alguns pacientes, é possível reconhecer o orifício inter­
no da fístula pela anuscopia, inclusive com a saída de secreção
purulenta. A exploração instrumental do trajeto fistuloso, com
estilete, deverá ser extremamente cuidadosa para não provocar
dor ou falso trajeto, induzindo a erro quanto à localização da
cripta comprometida.
■ Diagnóstico
É estabelecido, com certa facilidade, pela história e pelo exa­
me físico do paciente. A fistulografia (de menor especificidade)
não tem grande valia. A ultrassonografia endorretal apresenta
boa especificidade, porém o padrão-ouro é a ressonância mag­
nética da pelve.
■ Diagnóstico diferencial
Deverá ser realizado com todas as enfermidades específicas
ou não que ocasionam fístulas anorretais e com os tumores
desta região.
o trajeto da fístula, incluindo o orifício externo e o interno com
a cripta infectada correspondente e a ferida é deixada aberta até
a sua cicatrização total, por segunda intenção.
Em ambas, a identificação cuidadosa do trajeto fistuloso é
fundamental, podendo ser realizada com estilete ou, mais rara­
mente, com injeção, em seu orifício externo, de água oxigenada
ou de corante como o azul de metileno.
► Pós-operatório. Os cuidados pós-operatórios das fístulas
perianais são os mesmos adotados para a cirurgia dos absces-
sos anorretais.
■ Gangrena gasosa
É uma das complicações mais temidas dos processos infec­
ciosos anorretais. Caracteriza-se pela sua alta morbimortalida-
de, especialmente em pacientes debilitados, imunocomprometi-
dos e diabéticos. Sua principal causa é nos enfermos submetidos
à drenagem insuficiente de abscessos ou consequente à falta de
cuidados locais no pós-operatório de cirurgias anorretais.
A gangrena gasosa ocorre quando os processos infeccio­
sos anorretais espalham-se para fora de seus limites anatômi­
cos e invadem o períneo, atingindo a gordura, as fáscias e os
músculos adjacentes, e, não raro, alastram-se para as nádegas,
coxas, região inguinal, parede abdominal e espaço retroperi-
toneal (Figura 50.18).
Esses processos têm especial predileção, entretanto, para
se estender à região anterior ao períneo, alcançando, com fre­
quência, a genitália do paciente. Quando o escroto é atingido
pela infecção, denomina-se síndrome de Fournier.
Esse processo supurativo necrosante é causado pela asso­
ciação de vários microrganismos da microbiótica colônica, em

■ Tratam ento
Muito embora a preferência do tratamento das fístulas anor­
retais seja cirúrgica, em algumas fístulas complexas sua corre­
ção pode acarretar o risco de sequelas, como as alterações da
continência fecal e dificuldade cicatricial, como as estenoses
anais. Este fato é relevante, especialmente para as fístulas da
doença de Crohn.
Para abordagem conservadora, podemos utilizar a cola de
fibrina (selante) injetada no seu trajeto, possibilitando a sua
cicatrização. As vantagens são não provocar danos à muscula­
tura esfincteriana e, como consequência, nenhum risco de in-
continência fecal. Ela apresenta rápida cicatrização, sem o des­
conforto do pós-operatório tradicional. O mecanismo de ação
destes selantes, biológicos ou sintéticos, é formar um coágulo
no trajeto fistuloso, servindo de suporte para a neoformação
vascular, possibilitando a proliferação fibroblástica e formação
de colágeno, elementos fundamentais para a cicatrização das fe­
ridas fistulosas. O material biológico combina um concentrado
de fibrinogênio e trombina, misturados somente no momento
da sua aplicação. Por serem autólogos, não oferecem o risco de
contaminação viral. Os melhores resultados com o selante são
obtidos nas fístulas interesfincterianas e transesfincterianas de
origem criptoglandular de trajeto longo (maior que 3,5 cm).

■ Tratamento cirúrgico Figura 50.18 Gangrena gasosa originária de abscesso anorretal,

Há duas opções táticas para as cirurgias das fístulas: a téc­ atingindo, além do períneo, o escroto, caracterizando a síndrome de
nica da fistulotomia onde faz-se a abertura do trajeto sem sua Fournier. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
540 Capítulo 50 / Doenças Anorretais
especial os bacilos anaeróbios e as bactérias gram-negativas,
responsáveis pela sua alta morbimortalidade. Quando sua ori­
gem é, primariamente, causada pelo Clostridium perfringens,
seu quadro é ainda mais fulminante e grave.
■ Quadro clínico
Seu início é caracterizado pelo aparecimento de uma celulite
perineal de rápida evolução, com crepitação, manchas escuras
(pela necrose) e invasão para as regiões vizinhas. O paciente
apresenta sintomas retais vagos e súbita e intensa deterioriza-
ção do estado geral, com sinais de toxemia grave.
■ Diagnóstico
A identificação da gangrena gasosa do períneo, em geral, não
é difícil pelas suas características locais e pela rapidez evolutiva
do quadro clínico. Este fato é fundamental para iniciarem-se
as medidas terapêuticas emergenciais necessárias para tentar
diminuir sua alta morbimortalidade.
■ Tratam ento
Deverá sempre ser emergencial, utilizando-se antibiotico-
terapia de amplo espectro, reequilíbrio hidreletrolítico e várias
operações subsequentes para desbridamentos, radicais e agres­
sivos, de toda a área gangrenada ou necrótica (Figura 50.19).
Há necessidade de repetirem-se os desbridamentos da fe­
rida gangrenada por vários dias e, às vezes, mais de uma vez
no dia. Em casos mais graves, associa-se a derivação fecal por
meio de uma sigmoidostomia, que impede o trânsito intestinal
pelo canal anal, facilitando a limpeza local da ferida perineal.
Alguns cirurgiões costumam associar o uso de câmara hiper-
bárica de oxigênio nas áreas com a gangrena gasosa causada
por infeccção anaeróbica.
■ PR0LAPS0 MUC0S0 E PROCIDÊNCIA RETAL
O prolapso mucoso caracteriza-se pela exteriorização somen­
te da mucosa do reto pelo ânus, enquanto a procidência retal,
pela eversão e protrusão de todas as camadas retais pelo canal
anal. A procidência retal é, também, chamada por vários auto­
res de prolapso total e o prolapso mucoso, de prolapso parcial.
Ambos, prolapso e procidência, podem estar presentes em
qualquer fase da vida humana, sendo, porém, mais frequentes em
seus extremos. Há pequena predominância no sexo feminino.
Figura 50.19 Desbridamento radical e agressivo de toda a área gan­
grenada e necrótica do períneo e regiões vizinhas. (Esta figura encontra-
se reproduzida em cores no Encarte.)
■ Etiopatogenia
Ambos estão, diretamente, relacionados com a falência da
fixação do reto na pelve. Sob o ponto de vista cirúrgico, os me­
canismos de fixação do reto são:
• Meios de suspensão formada pelo peritônio pélvico, me-
sentério vascular e seus vasos;
• Meios de fixação pela fáscia pélvica; e
• Meios de sustentação formada pelos músculos elevadores
do ânus, esfíncter anal externo e fáscia perineal.
■ Etiologia do prolapso mucoso
A etiologia mais comum do prolapso mucoso é o afrou­
xamento da fixação da mucosa na submucosa do reto, possi­
bilitando seu deslizamento. Pode ser ocasionada por: doença
hemorroidária de 3o grau; hipotonia esfincteriana senil; diar­
réia crônica; constipação intestinal grave; esforço defecatório
excessivo e/ou fraqueza relativa da musculatura do assoalho
pélvico.
■ Etiologia da procidência retal
Está diretamente relacionda com o enfraquecimento da
musculatura do assoalho pélvico. Para esse enfraquecimento,
são descritos vários fatores predisponentes: constipação intes­
tinal grave; diarréia crônica; mesocólon longo; posição inade­
quada para defecação; esforço evacuatório excessivo; parasitoses
retais; prolapso genital; multíparas; desnutrição grave; e pólipos
na região retossigmoideana.
Martin e cols. admitiram como causa inicial da procidên­
cia retal a presença de um mesocólon longo, que permitia uma
mobilidade anormal retossigmoideana e sua invaginação. Se­
ria essa invaginação a causa do enfraquecimento dos meios de
fixação retal.
■ Quadro clínico
Caracteriza-se pela presença da eversão ou “saída” de “algu­
ma coisa”, em geral chamada de “hemorroidas”, pelo ânus do
paciente. Nos enfermos com prolapso mucoso, há exterioriza­
ção pelo canal anal somente da mucosa (prolapso parcial) e, nos
com procidência retal (prolapso total), ocorre a exteriorização
de todas as camadas do reto ao esforço evacuatório. Em alguns
pacientes, essa exteriorização pode acontecer, até mesmo, após
movimentos simples, como a deambulação. Os enfermos infor­
mam que costumam recolocar, digitalmente, para o interior do
reto, esse prolapso ou procidência, após cada eversão.
O quadro clínico apresenta: exteriorização da mucosa; in-
continência fecal; desconforto local; sangramento e/ou exsu-
dação perianal. Em geral, há, também, secreção de muco e,
raramente, dor local. A dor acontece quando há um processo
inflamatório na mucosa prolabada que dificulta sua redução
para o interior do canal anal.
A este quadro, pode associar-se, também, certo grau de in-
continência fecal, causada pela hipotonia dos esfíncteres anor­
retais da continência e pela diminuição ou perda da angulação
anorretal. Outra causa para essa incontinência seria, segundo
Parks (1975), a desnervação esfincteriana decorrente da tração
do nervo pudendo provocada pela exteriorização do reto.
Suas complicações mais frequentes são: processo inflama­
tório na mucosa evertida; edema local; escaras na mucosa ex-
teriorizada; hemorragia; ruptura da mucosa; estrangulamento
mucoso; suboclusão ou obstrução intestinal e peritonite.

■ Diagnóstico
É, essencialmente, clínico, por meio de anamnese criteriosa
e dos exames físico e proctológico cuidadosos.
A inspeção estática evidencia, com frequência, um ânus en­
treaberto e hipotônico. A exteriorização da mucosa já poderá
estar presente. Caso contrário, solicita-se que o enfermo faça
força, como que para defecar, e o prolapso ou a procidência retal
poderá, então, exteriorizar-se pelo canal anal. Na procidência
retal, esse esforço provocará a protrusão de todas as camadas
do reto, que apresenta um pregueamento radial (circular), em
geral de 3 a 4 cm de extensão, de superfície irregular, às vezes
edemaciada e com ulcerações ou sufusões superficiais (Figura
50.20).
A procidência retal, às vezes, pode atingir grande tamanho,
com eversão de todo o reto e até do cólon sigmoide, com 30 cm
ou mais, de extensão. Nas mulheres, poderá haver concomi­
tância de cistocele, uterocele e/ou retocele.
Quando o prolapso mucoso ou a procidência retal apresen­
tam exteriorização (eversão) de pequeno tamanho, é im por­
tante diferenciá-los. Para tal, deverá ser solicitado ao enfermo
que faça o esforço defecatório no próprio vaso sanitário ou na
posição de “cócoras” antes de ser examinado. Outros diagnós­
ticos diferenciais serão com as enfermidades que também se
exteriorizam pelo ânus, como doença hemorroidária, papila
anal hipertrófica, tumores benignos e malignos etc.
A realização da retossigmoidoscopia é importante para ex­
cluir a presença de doenças concomitantes, especialmente o
câncer retal ou os pólipos.
■ Tratamento
O prolapso na infância é tratado, conservadoramente, por
meio da regularização do hábito intestinal, pela terapêutica
antiparasitária e/ou pela correção da desnutrição. Quando per-
Figura 50.20 Procidência retal com exteriorização pelo canal anal
de todas as camadas do reto com pregueamento circular da mucosa
que é sua característica. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores
no Encarte.)
Capítulo 50 / Doenças Anorretais 541
sistentes, podem ser feitas injeções de substâncias esclerosantes
na submucosa do reto.
No adulto, ele deverá ser corrigido de acordo com suas cau­
sas, podendo-se utilizar diferentes técnicas cirúrgicas; entre as
mais utilizadas, a de Delorme. Uma nova opção para sua corre­
ção, nos casos em que o prolapso não apresenta grande exten­
são, é a cirurgia por grampeamento (técnica de Longo).
Em relação à procidência retal, sempre que as condições
gerais do enfermo permitirem, seu tratamento será cirúrgico.
Em geral, a operação tem como objetivo a correção, de forma
isolada ou associada, dos seguintes fatores: encurtamento do
fundo de saco peritoneal; impedimento da invaginação do re-
tossigmoide por meio da sua fixação ou suspensão; reforço da
musculatura do assoalho pélvico e/ou diminuição do diâme­
tro do canal anal.
Com o desenvolvimento da cirurgia videolaparoscópica,
essa correção pode ser realizada, também, por essa tática, com
excelentes resultados. Alguns cirurgiões têm realizado a fixa­
ção do retossigmoide ao sacropromontório por meio do uso
de material sintético (telas), como uma faixa de 15 a 20 cm de
extensão com 4 a 5 cm de largura que abraça esse segmento in­
testinal, com bons resultados. Nos idosos que não apresentam
condições cirúrgicas ou nos que, após a fixação do reto, persiste
a incontinência fecal no pós-operatório (depois de, aproxima­
damente, 6 meses), estará indicada a cerclagem anal por meio
de fio não absorvível, circundando todo o canal anal, ao nível
dos esfíncteres anais (técnica de Thiersch).
■ INCONTINÊNCIA FECAL
Incontinência fecal é a perda da capacidade voluntária de
reter o conteúdo intestinal. Pode ser parcial quando ocorre
perda de gases e fezes de consistência líquida, e total quando
há perda de fezes formadas.
O número de doentes portadores de incontinência fecal ten­
de a aumentar como consequência do aumento da longevidade
humana e tem grande importância porque piora a qualidade de
vida destes pacientes que acabam, com frequência, afastados do
convívio social ou, até mesmo, isolando-se voluntariamente.
■ Etiopatogenia
A incontinência fecal é resultante do enfraquecimento e/ou
destruição, total ou parcial, da musculatura pélvica, podendo
associar-se a: neuropatia do nervo pudendo; alterações do ân­
gulo anorretal (com a idade, ele torna-se mais obtuso); sequelas
de traumas cirúrgico ou consequente a doenças inflamatórias.
Outro fator a considerar é a alteração sensorial da mucosa re­
tal que ocorre no processo de envelhecimento no idoso e/ou
pelo uso prolongado e abusivo de laxativos que provocam a
degeneração neuronal da mucosa retal. Ambos causam a perda
de sensibilidade para a presença de fezes na ampola retal, não
havendo a contração dos músculos da continência voluntária,
ou seja, do esfíncter anal externo, dos elevadores do ânus e do
puborretal.
■ Quadro clínico
Caracteriza-se pela incapacidade de retenção fecal volun­
tária. Em suas fases iniciais, a incapacidade é para gases e fe­
zes líquidas (incontinência parcial). Os casos mais avançados,
quando há perda de fezes formadas, são chamados de incon­
tinência total.
542 Capítulo 50 / Doenças Anorretais
Ambos ocasionam problemas sociais, econômicos e psicoló­
gicos aos enfermos, de maneira mais ou menos importante.
A história clínica é de grande importância, pois permite esta­
belecer o grau da incontinência e o quanto ele prejudica as ativi­
dades cotidianas do enfermo. Devem-se questionar o tempo e o
modo de aparecimento da incontinência fecal, se há consciência
da vontade evacuatória, urgência defecatória e as características
das fezes, além da frequência de sua ocorrência.
■ Diagnóstico
A inspeção da região perianal pode demonstrar a presença
de fezes ou de escaras. A inspeção estática do ânus permite a
observação da forma do canal anal, a presença de cicatrizes
e/ou a existência de algum grau de hipotonia anal esfincteriana
(Figura 50.21).
A inspeção dinâmica do canal anal pode evidenciar o pro-
lapso mucoso, a procidência retal ou, até mesmo, o abaula-
mento perineal.
O toque retal permite a avaliação da tonicidade dos músculos
esfincterianos e sua capacidade de contração, para fechar e abrir
o ânus. A retossigmoidoscopia deverá ser, sempre, realizada
para afastar enfermidades que alteram o hábito intestinal e que
possam contribuir para essa incontinência fecal.
Para a adequada avaliação da incontinência fecal, realizam-
se exames, especializados e precisos, tais como, defecograma,
manometria anorretal e/ou eletromiografia.
■ Tratamento
A maioria dos enfermos com incontinência fecal é trata­
da com medidas conservadoras, de acordo com sua etiologia
e de suas condições físicas. Pode-se utilizar o retreinamento
da evacuação (biofeedback) e/ou a estimulação elétrica anal.
Esse tratamento não cura o paciente, porém melhora seus sin­
tomas.
A indicação do tratamento cirúrgico varia de acordo com
a causa da incontinência, da intensidade dos sintomas e das
Figura 50.21 inspeção estática do canal anal demonstrando discreta
abertura do ânus e caracterizando a hipotonia esfincteriana anal. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
condições físicas e operatórias dos pacientes. Várias técnicas
de esfincteroplastias para reconstrução da musculatura anor­
retal e outras tantas de anoplastias poderão ser utilizadas para
sua correção.
■ ESTENOSEANAL
A estenose anal é uma alteração da fisiologia do canal anal
caracterizada pela dificuldade de sua abertura durante o ato
defecatório. Origina-se nas deformidades anatômicas do ânus,
com consequente diminuição de sua elasticidade e/ou de seu
diâmetro circunferencial (Figura 50.22).
Sua importância está no grande desconforto e dor à eva­
cuação que provoca nos pacientes, sobretudo quando ocorre
no pós-operatório de cirurgias anorretais, constituindo-se a
iatrogenia mais temida pelos cirurgiões. Apresenta incidência
pequena na população em geral, não havendo prevalência en­
tre sexo e faixa etária.
■ Etiopagenia
A estenose anal tem várias causas. As principais são: pós-
operatória (iatrogênica); congênita; neoplásica; traumática e
inflamatória.
Sua causa mais frequente é a iatrogênica, consequente a ci­
rurgias anorretais realizadas sem os cuidados técnicos neces­
sários e pelas ressecções extensas da pele perianal, que podem
acarretar cicatrizes defeituosas e alterar a configuração anatômi­
ca do canal anal. Dentre as cirurgias anorretais que propiciam
o aparecimento da estenose anal cicatricial, estão hemorroidec-
tomia, fistulectomias e excisões de condilomas perianais.
Nas hemorroidectomias, particularmente quando se utiliza
a técnica aberta, nas quais as feridas cutâneas cicatrizarão por
segunda intenção, essas áreas precisam de cuidados especiais;
caso contrário, é neste local que poderá ocorrer a estenose anal
cicatricial. Havendo incisões cutâneas muito amplas, as pontes
de anoderma entre elas poderão tornar-se estreitas e insuficien­
tes, originando a estenose.
Ela poderá ocorrer, também, como complicação pós-ope­
ratória das cirurgias de fístulas e/ou abscessos perianais, quan­
do houver excisão mucocutânea excessiva. O mesmo é válido
para a eletrocauterização de condiloma acuminado perianal
extenso.
Figura 50.22 C a n a l a n a l a p r e s e n t a n d o e s t e n o s e a n a l c ic a tr ic ia l. (E sta
f ig u r a e n c o n t r a - s e r e p r o d u z id a e m c o r e s n o E n c a r te .)

■ Quadro clínico
Os principais sintomas observados são: dor ao evacuar e
dificuldade defecatória. A intensidade da dor é variável e dire­
tamente proporcional ao calibre do canal anal e à presença de
lesão fissurária no anoderma. Ela ocorre durante o ato defeca-
tório, piorando após este, podendo prolongar-se por horas.
A dificuldade à defecação caracteriza-se pelo esforço neces­
sário para a eliminação das fezes. Este fato leva ao uso frequente
de laxativos, agravando ainda mais sua dor (pela mudança do
pH das fezes que os laxantes ocasionam).
Pode haver, também, perda de sangue rutilante à evacuação
e eliminação de fezes de pequeno calibre (em fita).
■ Diagnóstico
É feito pelo quadro clínico e pelas modificações anatômicas
do canal anal, observadas à sua inspecção. Os critérios para o
diagnóstico da estenose anal cicatricial são definidos pelas se­
guintes alterações do canal anal: deformidade anatômica do
ânus (modificando sua configuração normal); diminuição de
elasticidade do canal anal; diminuição do seu diâmetro cir-
cunferencial; solução de continuidade no anoderma (fissura
pós-cicatricial); e fibrose no anoderma, em forma de barra, lo­
calizada na região posterior e/ou anterior, que possibilita uma
configuração triangular ao ânus.
O exame proctoiógico nos pacientes com estenose anal (to­
que retal, anuscopia e retossigmoidoscopia), embora im por­
tante na propedêutica de todos os pacientes, com frequência
acarreta dor e nem sempre é realizado no momento da con­
sulta. Os enfermos com estenoses importantes serão submeti­
dos a esse exame sob analgesia, muitas vezes durante a própria
cirurgia corretiva.
■ Tratamento
Nas alterações cicatriciais do canal anal que acarretam dis­
cretas modificações anatômicas e fisiológicas, pode-se realizar
o tratamento clínico por meio de dilatações, digital e/ou instru­
mental (com velas de Hegar), progressivas e periódicas.
Nas deformidades cicatriciais em que há tecido fibroso en­
volvendo a pele, o subcutâneo, a mucosa e, às vezes, alcançando
parte do anel esfincteriano, tornando o canal anal inextensível
e deformado, o tratamento clínico é de pouco valor e sua cor­
reção é cirúrgica.
A técnica operatória para correção da estenose cicatricial por
meio de um (ou mais) enxerto de retalho retangular de pele,
colocado sobre a área fibrótica, previamente excisada e suturada
à mucosa retal, descrita por Sarner, apresenta bons resultados.
Seu maior problema é o tempo necessário para a cicatrização
da ferida operatória, de 4 a 6 semanas. Quilici e Reis Neto ela­
boraram uma nova técnica cirúrgica para a estenose anal cica­
tricial (anoplastia) com a utilização de dois ou mais retalhos
pediculados, cutâneo e mucoso, no canal anal após excisão do
tecido fibroso cicatricial. Um fato significativo dessa técnica é
a feitura dos retalhos, cutâneo e mucoso, que, inseridos sobre a
área excisada de fibrose cicatricial, permitem uma cicatrização
mais rápida e mais eficaz.
■ DOENÇA PILONIDAL
É uma infecção na região sacrococcígea e manifesta-se de
várias maneiras, em especial pela formação de uma cavidade
Capítulo 50 / Doenças Anorretais 543
sinusal crônica, eventualmente abscedada e secretante. Esta
cavidade não possui parede própria, sendo, portanto, um pseu-
docisto, e é reacional ao processo inflamatório com formação
de tecido de granulação decorrente da presença de pelos no
seu interior. Foi descrita por Anderson e Hodges (1847), sen­
do sua denominação pilonidal derivada do latim: pilus - pelo
e nidus - ninho.
Incide, preferencialmente, em adultos jovens do sexo
masculino (proporção de 2:1), na raça branca e em indivíduos
hirsutos.
■ Etiopatogenia
Há várias hipóteses para explicar sua etiopatogenia adqui­
rida. Entre elas:
• A doença pilonidal seria resultado da sucção de pelos
da pele para o subcutâneo por pressão negativa das ná­
degas, formando uma cavidade recoberta por tecido de
granulação, com pelos aprisionados em seu interior, que
atuariam como corpo estranho (Patey e Scarff);
• Causada pelo atrito da região interglútea, provocado pe­
los movimentos de deambulação e/ou por traumas locais
que propiciariam a justaposição de pelos em feixes. Estes
migrariam, por sucção, para o tecido celular subcutâ­
neo, por causa da pressão negativa que se forma no teci­
do subcutâneo da região, pelo estiramento da pele, nos
movimentos de sentar e levantar, aliados à elevação da
fáscia sacrococcígea (Brearley).
■ Quadro clínico
A fase aguda da enfermidade caracteriza-se pela presença
de tumoração sacrococcígea associada a dor intensa e febre,
indicativas de processo supurativo abscedado. Na crônica, o
enfermo relata a presença de tumoração na região sacrococ­
cígea, em geral acompanhada por orifício único ou múltiplo,
com secreção e dor. Pode haver, também, eliminação de pelos
por orifícios da lesão. Alguns enfermos relatam ter ocorrido
algum trauma local, antecedendo os sintomas.
■ Diagnóstico
É realizado pela história clínica e pelos achados ao exame
físico da região sacrococcígea, pela presença de tumoração
subcutânea de forma, tam anho e consistência variáveis, de
acordo com a fase em que se encontra a enfermidade.
Na maioria, há um orifício primário, em geral de pequena
dimensão, situado na linha interglútea. Outros orifícios secun­
dários podem estar presentes, nesta mesma linha ou lateral­
mente a ela, com ou sem eliminação de secreções purulentas
ou mucossanguinolentas, ou com a presença de pelos saindo
de seu interior (Figura 50.23). Estes achados caracterizam a fase
crônica da doença pilonidal.
Algumas vezes, ele manifesta-se na forma de um abscesso
sacrococcígeo, que pode ou não drenar espontaneamente.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com as seguintes
enfermidades: foliculites, hidroadenite supurativa, fístula anor-
retal e tumores benignos e malignos da região.
■ Tratamento
O tratamento da doença pilonidal sacrococcígea é, essencial­
mente, cirúrgico. Várias técnicas são utilizadas para a cura da
544 Capítulo 50 / Doenças Anorretais
Figura 50.23 Orifícios da doença pilonidal na região sacrococcígea
com a presença de pelos saindo de seu interior (doença na fase
crônica). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
lesão, todas objetivando a retirada dos pelos e do tecido de gra-
nulação que a circunda. A ferida resultante poderá ficar aberta,
cicatrizando por segunda intenção, ou ser fechada por meio de
suturas ou plásticas com retalhos cutâneos. Nossa preferência
é pela utilização de duas técnicas operatórias, ambas de grande
simplicidade e de fácil execução. O critério de escolha se dá de
acordo com a fase de manifestação da doença:
► D o e n ç a p ilo n id a l n a fa se a g u d a . Há, em geral, a pre­
sença de abscesso na região sacrococcígea e utilizamos a téc­
nica denominada de incisão simples, com abertura de toda a
tumoração e curetagem do tecido de granulação do subcutâ-
neo. Apresenta a vantagem de preservar os tecidos inflamados,
permitindo sua rápida cicatrização.
► D o e n ça p ilo n id a l na fa se crô n ic a . Optamos pela excisão
da lesão, em que efetuamos a sua completa ressecção, incluindo
todos os trajetos fistulosos presentes e identificados.
Ambas são técnicas abertas e a ferida cicatriza por segunda
intenção. Podem ser realizadas em ambulatório ou com curto
período de hospitalização (8 a 12 h), sob anestesia locorregio-
nal ou até mesmo local.
Suas vantagens são: indicação em todos os casos; preservação
da fáscia e do perióstio sacral; preservação do tecido normal
circunvizinho à lesão; mínimo desconforto pós-operatório e
baixa recidiva (ao redor de 7%) tanto na fase aguda como na
crônica.
Os curativos pós-operatórios são muito importantes e de­
vem ser realizados, diariamente, com limpeza da ferida com
antissépticos tópicos e sua proteção com gaze umedecida para
evitar aderência e contribuir para a hidratação da ferida. É fun­
damental, também, que se faça a raspagem ou a retirada dos
pelos circunvizinhos à lesão, periodicamente, até sua completa
cicatrização.
■ PRURIDO ANAL
As doenças dermatológicas da região anal e perianal, no
adulto, são causa frequente de consulta ao dermatologista, ao
clínico geral e, não raro, ao coloproctologista e serão abordadas
mais adiante neste capítulo.
As condições de normalidade da pele na região anal e pe­
rianal são facilmente deterioráveis por falta de ventilação, pelo
calor, pela umidade e pela contaminação por fezes, podendo
ocasionar uma dermatite, com inflamação que ocasiona o pru­
rido anal.
■ Etiopatogenia
As dermatites perianais, a despeito da patogenia diversa,
têm manifestações clínicas semelhantes, sendo o prurido anal
seu sintoma mais evidente. Nos casos de etiologia conhecida,
o tratamento específico cura a enfermidade e soluciona o pru­
rido anal. Entretanto, em geral, a dermatite é inespecífica e seu
tratamento é realizado mediante abordagem local com medi­
camentos tópicos e conduta higiênica e dietética.
■ Quadro clínico
Manifesta-se de maneiras variáveis, continuamente ou com
períodos de acalmia e paroxismos, geralmente mais intensos à
noite. A intensa necessidade de coçar-se pode provocar escoria­
ções na pele, agravando a lesão e perpetuando o prurido.
■ Diagnóstico
A inspecção perianal poderá evidenciar uma pele normal ou
revelar um simples eritema da região, com ou sem exsudação.
Na presença de uma dermatite perianal liquenificada (crôni­
ca), o prurido anal poderá ser intenso e provocar insônia, an­
siedade e depressão.
■ Tratamento
Abordagem higiênico-dietética com remoção de todo agente
irritante ou sensibilizante da região anal. Corticosteroides tó­
picos, preferencialmente na forma de creme, para não agravar
a maceração da pele, devem ser usados em pequena quanti­
dade, só no local lesado, por curto período e não de maneira
contínua. Na fase inflamatória aguda, indica-se um ou dois
banhos de assento diários de permanganato de potássio na di­
luição de 1:40.000, em água morna. Na presença de prurido
anal intenso, podem-se indicar anti-histamínicos orais para
seu alívio. Estão contraindicados os tratamentos locais mistos
de antimicóticos e antimicrobianos, o uso de cáusticos tópicos
e antibióticos orais.
Outro cuidado deverá ser o de lavar a região perianal após
cada evacuação, com água e, eventualmente, sabonete neutro,
enxugando-a cuidadosamente com toalha de algodão. É impor­
tante proibir o uso de papel higiênico, para limpeza ou mesmo
para enxugar o ânus, a ingestão de alimentos condimentados, de
pimentas, de bebidas alcoólicas e de laxativos. Corrigir a obesi­
dade, caso presente, evitar que o paciente permaneça sentado
por longos períodos e faça atividades que possam traumatizar
a região perianal, como cavalgar e andar de bicicleta.
■ HIDRADENITE SUPURATIVA
É doença crônica, recidivante, da pele e do tecido celular
subcutâneo, caracterizada pela formação de abscessos e trajetos
fistulosos, acometendo, inicialmente, as glândulas sudorípa-
ras apócrinas. A hidradenite supurativa localizada nas regiões
perineal, inguinal e glútea é pouco frequente, porém ocasiona
intenso sofrimento aos enfermos, com repercussões psicológi­
ca, familiar e profissional.
 Capítulo 50 / Doenças Anorretais 545

Foi descrita pela primeira vez pelo cirurgião francês Velpeau

(1839) e feita sua associação às glândulas sudoríparas por
Verneuil (1854).
As glândulas sudoríparas apócrinas são glândulas tubulares
compostas, situadas no tecido subcutâneo profundo, maiores
e muito menos numerosas do que as écrinas, em íntima rela­
ção com os folículos pilosos. Sua localização é restrita, princi­
palmente, ao dorso do pescoço, axilas, aréola mamária, região
inguinal, púbis, nádegas, regiões perianal e perineal, incluindo
vulva e escroto, e coxas. Seus duetos excretores desembocam no
folículo piloso ou diretamente na pele, perto dele. Só se ativam
na puberdade, regredindo gradualmente com a idade, sendo,
dessa maneira, consideradas glândulas sexuais, com produ­
ção de 5-alfa testosterona-redutase e com secreção espessa e
de composição complexa (protoplasma).

■ Etiopatogenia
Havendo oclusão do orifício glandular por tampão queratí-
nico, pode ocorrer infecção secundária que, com sua ruptura,
provocará a propagação da infecção aos tecidos e glândulas
adjacentes. A influência de fatores genéticos (doença autossô-
mica dominante), alterações imunológicas ou dos hormônios
sexuais ainda são controversas. Figura 50.24 Hidradenite supurativa com a presença de vários abs­
cessos e orifícios fistulosos perianais, perineais e nas nádegas. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
■ Quadro clínico
A enfermidade tem curso crônico e recidivante. Os pacien­
tes apresentam vários orifícios fistulosos nas regiões perineal, ■ TRAUMA ANORRETAL
inguinal, glútea, na raiz das coxas, no escroto ou na vulva,
com queixa de supuração crônica e dor. Há endurecimento Os ferimentos anorretais podem acontecer por contusão,
da pele e do tecido celular subcutâneo e palpam-se nódulos denominados de trauma fechado, e/ou por lesão penetrante ou
hipodérmicos e trajetos fistulosos múltiplos e serpiginosos. perfurante, chamados de trauma aberto. Causam lesões intrape-
As cicatrizes deixadas pelos abscessos e fístulas têm aspecto ritoneais, perianais e/ou perineais, podendo afetar o reto intra
de queloide. e/ou extraperitoneal, bem como a sua vascularização.

■ Diagnóstico
É feito essencialmente pelo seu quadro clínico, que se carac­
teriza pela presença de vários orifícios fistulosos nestas regiões,
com endurecimento da pele e celular subcutâneo e supuração
crônica (Figura 50.24).
Seu diagnóstico diferencial será com a fúrunculose, a tuber­
culose, o linfogranuloma venéreo, a actinomicose, o cisto pilo-
nidal, a doença de Crohn, os abscessos e as fístulas perianais.
■ Tratamento
O tratamento clínico com antimicrobianos é utilizado no
combate da infecção local, porém é ineficaz para a erradicação
da moléstia.
Sua excisão cirúrgica é a única opção para a cura definitiva.
Deverá ser ampla e radical, incluindo toda a área comprome­
tida, com margem segura e profundidade suficiente, até atingir
os tecidos normais e, sempre que possível, preservando a pele
perianal. De acordo com a extensão e complexidade das áreas
cruentas resultantes dessa excisão, a excisão poderá ser tratada
pela sutura primária, pela cicatrização por segunda intenção
ou pelos enxertos livres de pele, imediatos ou tardios, após o
controle da infecção.
Sua recidiva pode ocorrer, segundo a literatura, entre 5 e 30%
dos enfermos, independentemente do método optado para o
tratamento da ferida resultante.
■ Etiologia
Os traumatismos anorretais são classificados, de acordo
com a sua origem, em os de causa acidental, os iatrogênicos,
os criminosos, provocados por autoerotismo ou por objetos
deglutidos.
■ Traum as acidentais
Os mais comuns são os provocados por acidentes de trân­
sito, sobretudo os de motocicletas e bicicletas. No entanto, os
acidentais, em ambiente de trabalho ou domiciliar, por “queda
a cavaleiro” sobre muro, telhado, ou sobre objetos pontiagudos
etc., são muito importantes por ocasionar traumatismos anor­
retais e/ou fraturas dos ossos da bacia com laceração do reto.
Os traumas pelo disparo acidental de armas de fogo, e mais
raramente com arma branca, são menos frequentes.
■ Traum as iatrogênicos
A iatrogenia pode ocorrer devido a vários procedimentos
médicos, em especial os proctológicos, tocoginecológicos, uro-
lógicos, endoscópicos e radiológicos. O trauma ginecológico
pode acontecer durante as cirurgias de dilatação e de curetagem
uterina ou de uma episiotomia extensa durante o parto vaginal.
Os proctológicos podem resultar de procedimentos como di­
latação de estenose anastomótica, inflamatória ou tumoral do
reto, ressecção local de tumoração retal ou durante a realização
de biopsias. Os urológicos durante as prostatectomias, no mo-
546 Capítulo 50 / Doenças Anorretais
mento da enucleação da próstata e mais raramente durante sua
ressecção transuretral. A perfuração do reto durante a introdu­
ção de sonda uretral é rara. Lesões iatrogênicas no reto podem,
também, ocorrer durante a realização de retossigmoidoscopia
rígida ou na colonoscopia devido a manobras intempestivas,
dilatação de estenose e/ou nas polipectomias em reto intrape-
ritoneal, em especial de adenomas vilosos.
■ Traum as de origem criminosa
Os traumas ditos criminosos acontecem, geralmente, nos
assaltos com agressão sexual; nos ferimentos intencionais por
arma de fogo ou por arma branca.
■ Traum as provocados por autoerotism o
Traumatismos anorretais ocorrem em pacientes com al­
teração do comportamento sexual, sobretudo homossexuais
masculinos, e são causados pela introdução, via anorretal (em-
palamento), dos mais variados objetos, tais como, vibrador,
lâmpada, frasco de fluido de isqueiro, frasco de desodorante
(Figura 50.25), bico de esguicho, cabo de vassoura, vela, garrafa,
ovo, copo, caneta e legumes (cenoura, pepino etc.).
■ Traum a por objetos deglutidos
O trauma retal pode originar-se de objetos deglutidos, na
sua maioria, inadvertidamente. Os adultos, em especial os que
usam dentadura, não percebem pequenos fragmentos, de osso
de galinha, espinha de peixe ou prótese dentária, e as crianças
podem deglutir pequenos objetos como moedas, agulhas, alfi­
netes ou pregadeiras.
Contudo, há pacientes com distúrbios psiquiátricos, que
deglutem objetos de propósito, como agulhas, parafusos, pre­
gos, grampos etc.
Todos eles podem ferir o reto ou o canal anal ao sair junto
com as fezes, no momento da defecação. No entanto, o trau­
ma mais frequente pelos objetos deglutidos é a perfuração do
intestino delgado e, quando isso ocorre, em 75% das vezes, a
lesão acontece na sua passagem pela válvula ileocecal.
■ Fisiopatologia
A microbiótica colorretal normal é o principal fator da mor-
bimortalidade das lesões traumáticas anorretais. Ela é com­
posta, nos adultos, por uma grande população bacteriana de,
Figura 50.25 E m p a la m e n t o p o r a u t o e r o t is m o : o b je t o (d e s o d o r a n t e )
s e n d o re tira d o d o re to p e la v ia t r a n s a n a l. (E sta f ig u r a e n c o n t r a - s e re ­
p r o d u z id a e m c o r e s n o E n c a rte .)
aproximadamente, 10,Ja 101!por grama de fezes, sendo algumas
de alta morbidade.
Suas consequências clínicas estão diretamente relacionadas
com a anatomia da região destes traumas e os cuidados tera­
pêuticos específicos a cada um deles.
Quando a lesão é perfurante, em reto intraperitoneal, há
extravasamento do conteúdo fecal para a cavidade abdominal,
ocasionando uma peritonite estercorácica (bacteriana) extre­
mamente grave.
Os ferimentos do reto extraperitoneal e do canal anal, no
entanto, raramente atingem a cavidade abdominal. Contudo,
como também estão em contato direto com o conteúdo fecal,
podem ocasionar quadros infecciosos importantes e, caso não
haja tratamento adequado, evoluem, com frequência, para a
formação de graves abscessos pélvicos e/ou perianais. Quando
atingem os espaços pelvirretais e/ou retrorretal, caracterizam-
se pela dificuldade diagnóstica e por quadro toxêmico de alta
morbimortalidade.
■ Quadro clínico
Uma anamnese pormenorizada e criteriosa é fundamental
para se estabelecerem o quadro clínico e o diagnóstico do pa­
ciente com lesão anorretal. Estando ele alerta e cooperativo,
poderá ser questionado a respeito das circunstâncias do trauma.
Entretanto, se o paciente apresenta politraumatismo e/ou lesão
cerebral, pode haver impossibilidade de comunicação. Sendo
assim, é necessário, sempre que possível, o depoimento de uma
testemunha que tenha assistido à cena, para a composição da
história. O relato do tipo e modo do ferimento, além do tem­
po decorrido do ato até o atendimento médico, é importante
para a sua avaliação.
Nas lesões criminosas com agressão sexual ou por autoe­
rotismo, as informações, em geral, são difíceis de obter e, não
raro, até escondidas pelo paciente, pois o fato acarreta gran­
de constrangimento. Isso ocasiona demora no diagnóstico e o
agravamento do quadro clínico, piorando o prognóstico.
Com relação ao empalamento, a maioria dos enfermos, so­
bretudo os homossexuais masculinos, não confirma a histó­
ria da introdução de objetos pelo ânus, a não ser quando esse
fica retido no reto e/ou cólon sigmoide. Quando admitem o
fato, com frequência, negam que tenha sido voluntário, crian­
do narrativas envolvendo acidentes fantásticos, com detalhes
engenhosos.
Os principais sintomas relacionados com o trauma anorretal
são: dor, tenesmo retal e sangramento.
■ Dor
É o mais importante. O trauma isolado anorretal provoca
dor contínua, às vezes latejante, localizada nas áreas envolvidas:
períneo, canal anal, reto e/ou abdome.
Nas lesões do reto intraperitoneal, a dor localiza-se no ab­
dome, em geral, na região infraumbilical. A dor difusa pelo
abdome é rara; no entanto, sua presença caracteriza um qua­
dro de peritonite generalizada e grave. Ela é, com frequên­
cia, intensa, contínua e acompanhada com sinais de reação
peritoneal.
Quando há lesão da linha pectínea, a dor localiza-se no ca­
nal anal, inicia-se no momento do trauma e piora com as eva­
cuações.
A dor poderá ser discreta ou inexistente, somente nos en­
fermos com pequenas lesões do reto extraperitoneal ou em-
palados.

■ Tenesm oretal
Pode ocorrer nesses traumatismos, especialmente na pre­
sença de abscesso anorretal ou de empalamento.
■ Sangram ento
Acontece quando há lesão de canal anal e/ou da mucosa
retal. Tem como características a cor rutilante e sua perda em
pequena quantidade. As hemorragias copiosas são raras, es­
tando associadas, sobretudo, à presença de abscesso, piorreia
e/ou mucorreia
■ Diagnóstico
É necessário realizar-se um minucioso exame físico. No
paciente politraumatizado, são imperativos os procedimentos
para manutenção da vida.
O paciente com trauma anorretal deverá ser submetido aos
exames descritos a seguir.
■ Exame abdom inal
Na palpação abdominal, a constatação de irritação abdo­
minal com rigidez da parede e descompressão brusca dolo­
rosa, além da presença de febre e sinais gerais de toxemia, faz
o diagnóstico de peritonite bacteriana. A febre não é sintoma
frequente, porém, quando presente e alta (acima de 39°C), é
indicativa de quadro infeccioso grave.
■ Exame proctológico
É fundamental para a avaliação dos ferimentos anorretais.
Todos deverão ser submetidos à inspecção estática e dinâmica
do ânus e períneo, ao toque retal, à anuscopia e à retossigmoi-
doscopia. Na maioria, por causa da dor local, há necessidade
de realizá-lo sob analgesia e, de preferência, em centro cirúr­
gico, para ser cuidadoso e completo. A presença de sangue
na ampola retal, sua perda pelo canal anal ou sua presença
na luva, após o toque retal, é sinal de lesão anorretal. A pre­
sença de muco e/ou pus indica a existência de abscesso ou de
fístula na região.
■ Exame ginecológico e do trato urinário
Pela possibilidade da associação das lesões anorretais com
órgãos adjacentes, realiza-se rigoroso exame ginecológico e do
trato urinário, concomitante ao proctológico.
■ Exames por im agem
► R a d io lo g ia s im p le s d e a b d o m e . Deverá ser realizada
sempre em três posições: ortostática, decúbito horizontal dor­
sal e de cúpulas frênicas. É importante para avaliação da pre­
sença de pneumoperitônio, nas perfurações cólicas e do reto
intraperitoneal. Pode diagnosticar, também, fraturas dos os­
sos da bacia e fornece a localização de objetos introduzidos
no reto.
► R a d io lo g ia co n tra s ta d a d e c ó lo n . Nos primeiros mo­
mentos da suspeita de lesão anorretal, ela é contraindicada,
pois pode provocar o extravasamento do contraste pelos fe­
rimentos perfurantes, agravando-os. Passada a fase aguda do
trauma, poderá ser realizada, com os cuidados necessários, para
identificar trajetos fistulosos.
► E c o g ra fia , to m o g ra fia e/o u re s s o n â n c ia m a g n é tic a
(a b d o m in a l e/ou p erin e al). São muito importantes para detec­
tar-se a presença de hematomas ou abscessos anorretais, depen­
dendo da gravidade e da dificuldade de cada caso. O diagnóstico
de corpo estranho no reto também poderá ser observado.
Capítulo 50 / Doenças Anorretais 547
■ Tratamento
A abordagem de todo paciente com traumatismo está pa­
dronizada em três fases de atendimento:
Ia) Está indicada apenas para os pacientes graves, em geral os
politraumatizados, nos quais se utilizam todos os cuidados
para manutenção da vida.
2a) Inicia-se a fase da avaliação das lesões anorretais, após es­
tar o paciente com seus dados vitais regulares e mantidos,
em venóclise, com sondagem nasogástrica e vesical. Deve-se
identificá-las se são isoladas na região anorretal ou se asso­
ciadas a outros traumas, tais como do períneo, pélvicos
e/ou abdominais, envolvendo ou não outros órgãos. O fato
de não serem restritas ao reto e ao canal anal agrava seu
prognóstico.
3a) Efetuados os procedimentos diagnósticos, passa-se à sua
terapêutica, realizada, em geral, por meio de cirurgia para
reparação e/ou desbridamento do ferimento.
Nos traumas anorretais, não há o tratamento ideal. O que
ocorre é a busca da melhor conduta terapêutica, cirúrgica ou
não, para os diferentes ferimentos, de cada enfermo.
Os fatores mais importantes que influem no tratamento
são:
• Estado geral e idade do paciente;
• Localização e extensão do trauma;
• Número de lesões e sua proximidade;
• Conteúdo intestinal no momento da lesão;
• Tempo decorrido entre o trauma e a terapêutica;
• Presença de choque ou instabilidade hemodinâmica;
• Presença de contaminação peritoneal;
• Lesão mesenterial do cólon ou do reto; e
• Presença de ferimentos em múltiplos órgãos.
No trauma anorretal, o emprego de antibioticoterapia é con­
duta obrigatória. São utilizados os antibióticos de largo espec­
tro, sendo nossa opção as associações com ação nas bactérias
anaeróbias e gram-negativas. Deve ser realizada, também, a
profilaxia do tétano.
Havendo traumatismo retal, é importante saber se o feri­
mento é extraperitoneal, intraperitoneal ou de ambos os tipos.
Quando há lesão concomitante, as condutas para o trauma se­
rão individualizadas para cada um dos segmentos comprome­
tidos, como descritas a seguir:
■ T r a u m a n o re to in tra p e rito n e a l
Nos pacientes com diagnóstico, ou mesmo à suspeita de
traum a no reto intraperitoneal, está indicada a laparotomia
exploradora para sua confirmação, sua avaliação e, se possível,
o reparo cirúrgico do ferimento. Confirmado o trauma no reto
intraperitoneal, as várias técnicas operatórias que podem ser
empregadas para seu reparo são:
• Sutura primária da lesão do reto intraperitoneal e feitura
de sigmoidostomia (terminal ou em alça) de proteção;
• Sutura primária do ferimento do reto intraperitoneal sem
colostomia de proteção; ou
• Ressecção do segmento de reto com o ferimento e reali­
zação de sigmoidostomia terminal proximal com fecha­
mento do reto distai, pela técnica de Hartmann.
De acordo com a literatura, a melhor conduta é a sutura pri­
mária da lesão com reavivamento prévio de suas bordas. Con­
tudo, para realizá-la, são necessárias as seguintes condições:
548 Capítulo 50 / Doenças Anorretais
• O ferimento deverá ser menor que a metade da circun­
ferência do reto;
• Deverá apresentar boas condições locais de vasculari-
zação;
• Paciente jovem e em bom estado geral;
• Ausência de lesões múltiplas ou próximas;
• Ausência de lesão de órgão adjacente;
• Curto período de tempo transcorrido entre o trauma e a
cirurgia (menor que 6 h); e
• Ausência de sinais de peritonite bacteriana.
• A colostomia de proteção deverá ser realizada sempre
que ocorrer uma das seguintes condições:
• Longo período de tempo transcorrido entre o trauma
retal e a realização da cirurgia (mais de 12 h);
• Presença de peritonite fecal;
• Lesões do tipo explosivas, lacerantes ou amplos ferimen­
tos estrelares;
• Destruição tecidual com hematoma intramural extenso;
• Traumatismo na vascularização mesentérica;
• Presença de grande hematoma retrorretal ou retrope-
ritoneal; e
• Lesões de múltiplos órgãos.
A intenção desta colostomia, dita de “proteção”, é a deriva­
ção do trânsito fecal da área reparada do ferimento, com o intui­
to de diminuir a morbimortalidade das possíveis complicações
pós-operatórias, tais como, deiscência ou fístulas da sutura.
Nossa opção é pela colostomia terminal em cólon sigmoi-
de, sempre que possível, e, após 2 ou 3 meses, estando a sutura
íntegra, confirmada pela radiologia contrastada do reto, efetua­
mos a reconstrução do trânsito intestinal com o fechamento
da colostomia.
Com relação à drenagem da região do segmento retal sutu-
rado ou seccionado, poder-se-á fazê-la com o intuito de diag­
nosticar precocemente as possíveis complicações locais, embora
sabendo que essa drenagem não as impeça. Nossa conduta, no
entanto, é pela colocação de drenos somente nas regiões con­
taminadas pelo trauma, onde poderá haver acúmulo de secre­
ções, sempre após limpeza exaustiva dessas áreas, lavando-as
com soro fisiológico.
■ T r a u m a n o re to e x tra p e r ito n e a l
O tratamento das lesões retais extraperitoneais foi, duran­
te anos, por meio da realização de uma colostomia proximal
(sigmoidostomia) para a derivação do trânsito fecal. O advento
dos antibióticos e o melhor conhecimento da fisiopatologia dos
ferimentos infectados alteraram este procedimento.
Por isso, havendo uma ou mais lesões no reto extraperito­
neal, devemos, de início, separá-las em:
►P e q u e n a , ú n ica e s u p e rfic ia l. A lesão do reto extrape­
ritoneal pequena é a que tem até 3 cm de extensão, única e
superficial, ou seja, atinge até a camada muscular circular do
reto, sem lesá-la. A conduta nessas lesões será sua limpeza,
reavivamento das bordas e sutura primária, sem necessidade
de colostomia de proteção.
►E xte n sa , p ro fu n d a e/ou m ú ltip la s. O ferimento exten­
so é aquele maior que 3 cm, profundo - ou seja, que agride
ou mesmo ultrapassa a camada muscular circular do reto -
e/ou múltiplo. Tendo o cirurgião diagnosticado a integridade
peritoneal, faz-se o desbridamento da lesão e sua sutura ou a
reparação muscular, associando-se uma sigmoidostomia, na
fossa ilíaca esquerda, sem necessidade de exploração da cavi­
dade abdominal.
Entretanto, estará indicada a laparotomia exploradora sem­
pre que o cirurgião não estiver seguro de que o trauma no reto
extraperitoneal manteve a integridade peritoneal.
■ Traum a no canal anal
Nos ferimentos restritos ao canal anal, também é preciso
definirem-se sua profundidade e extensão.
A lesão anal pode ser superficial, quando não atinge o es-
fíncter anal externo, e profunda, quando o atinge e/ou o ul­
trapassa.
Quando o ferimento anal compromete menos da metade
do esfíncter anal externo, é considerado pequeno. Entretan­
to, quando atinge mais da metade desse esfíncter e/ou com­
promete, também, órgãos adjacentes, como vagina, uretra ou
bexiga, é extenso.
Nas lesões do canal anal, superficiais e/ou pequenas, a con­
duta será o desbridamento da ferida, com remoção dos tecidos
não viáveis, sutura para reconstrução anatômica da musculatura
do esfíncter externo (quando necessária), associando-se uma
área perianal (cutânea) de drenagem.
São necessários o acompanhamento rigoroso desses cura­
tivos e a observação minuciosa da presença de áreas de necro-
se e/ou gangrena na ferida operatória, pois, quando presente,
devem-se indicar novos desbridamentos até o ferimento per­
manecer limpo, vascularizado e sem infecção.
Nas lesões do canal anal extensas e/ou profundas, a tera­
pêutica, em geral, será em três etapas cirúrgicas:
1*) Faz-se o desbridamento do ferimento, com remoção dos
tecidos não viáveis, e realiza-se uma área de drenagem cutâ­
nea. Associa-se a essa limpeza uma colostomia terminal,
se possível no cólon sigmoide proximal, para derivação do
trânsito intestinal;
2“) Completada a cicatrização da ferida operatória do canal anal,
geralmente 2 a 3 meses após a primeira intervenção, reali­
za-se uma esfincteroplastia anal, para reconstrução esfinc-
teriana e preservação da continência fecal. O enfermo ainda
deverá permanecer com a colostomia derivativa; e
3*) Passados mais 2 ou 3 meses, estando a função esfincteriana
normalizada, finalmente efetua-se a reconstrução do trânsito
intestinal, por meio do fechamento da sigmoidostomia.
■ Em palam ento
Em relação aos objetos introduzidos no reto, é importante
conhecer alguns cuidados para sua remoção pelo ânus, para
evitar a laceração do canal anal e/ou do reto durante esse pro­
cedimento. Esses cuidados são:
• Escolha da melhor posição, se litotomia ou de Sims (de-
cúbito lateral esquerdo), de acordo com o objeto a ser
removido;
• Lubrificação do segmento intestinal distai e do canal
anal;
• Delicadeza de movimentos nas manobras para sua re­
tirada; e
• Bloqueio anestésico (se necessário).
Não se devem administrar laxativos, bem como usar ene-
mas, pois a evacuação forçada poderá provocar lesão intestinal
pelo próprio objeto.
Copos, jarros, garrafas etc., quando empalados no reto, por
apresentarem uma abertura em uma de suas extremidades e
um espaço vazio interno, podem provocar pressão negativa
em seu interior e, como consequência, poderão ficar aderi­
dos à mucosa retocólica, por causa da aspiração desta mucosa

para o interior do recipiente. Por isso, para sua retirada pela
via transanal, é necessário colocar um cateter ou sonda até a
extremidade do objeto, onde há vácuo, e, por meio de injeção
de ar, produzir-se uma pressão positiva, conseguindo-se sua
liberação. Outra possibilidade é perfurar o fundo do objeto
para soltá-lo.
Em alguns casos, não há possibilidade da retirada do objeto
através do ânus e, para tal, é necessário fazer uma laparotomia
para sua extração por meio da ordenha do objeto em direção
ao reto, até atingir o canal anal. Quando isso não é possível,
deve-se extraí-lo por meio de uma colotomia. Realizando-se
essa colotomia com sua consequente colorrafia, haverá, tam ­
bém, alto risco de deiscência dessa sutura, por causa da con­
taminação, devendo-se considerar a necessidade da feitura de
uma colostomia derivativa de proteção
■ Complicações
As principais complicações do tratamento dos ferimentos
anorretais são:
► G a n g re n a g a s o sa . É consequência da infecção local, em
geral por anaeróbios, por causa de lesão indevidamente dre­
nada, limpa, desbridada e acompanhada. O quadro mimetiza
a síndrome de Fournier, apresentando alta morbimortalidade.
Nestes casos, é necessária a reintervenção cirúrgica de urgência,
com amplo desbridamento cirúrgico.
► D e iscê n cia e fístu la . Podem ocorrer quando é realizada a
sutura primária dos ferimentos, sem observação das condições
necessárias a esse procedimento.
► A b sc e ss o p eria n a l e/ou p é lv ic o . A conduta é sua drena­
gem imediata e ampla.
A feitura de desbridamentos extensos nos traumatismos
perianais e/ou pélvicos pode ocasionar, depois de cicatriza­
dos, estenose anal. Os traumatismos extensos da musculatura
pelvirretal podem ocasionar, também, incontinência, tanto a
gases quanto a fezes. Após o tratamento do trauma, com sua
completa cicatrizaçâo e constatada a incontinência, haverá a
necessidade da reconstrução da musculatura esfincteriana le­
sada (esfincteroplastia).
■ TUMORES DO CANAL ANAL
O canal anal é embriologicamente complexo e sede de tumo­
res diversos. Têm grande importância por sua morbimortalida­
de e pela relação com a continência fecal devido à proximidade
com os esfíncteres anorretais.
■ Tumores pré-malignos do canal anal
■ Leucoplasia
É uma lesão pré-maligna caracterizada por ulceração su­
perficial de diversas formas e tamanhos, podendo ocorrer na
mucosa de transição da boca (gengiva) e na do ânus. É mais co­
mum no sexo masculino e ocasionalmente associada a retardo
na cicatrizaçâo de feridas perianais pós-operatórias, tais como:
hemorroidectomia, fissurectomia e ressecção de condilomas.
Embora sua simples presença não represente uma condição
maligna, há sempre a possibilidade de haver displasia com o
risco de desenvolvimento de carcinoma epidermoide.
► Q u a d ro c lín ic o . Consiste em sangramento, geralmente
rutilante (vivo), prurido e secreção perianal.
► D ia g n ó stic o . É realizado pela presença de ulcerações su­
perficiais no canal anal, de tamanho e formato variados, em
Capítulo 50 / Doenças Anorretais 549
Figura 50.26 Lesáo ulcerada do canal anal, irregular, com margem de­
finida e endurecida, de difícil cicatrizaçâo, caracterizando a leucoplasia
perianal. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
geral de difícil cicatrizaçâo (Figura 50.26), que, quando biopsia-
das, apresentam, ao exame histopatológico, áreas de metaplasia
com hiperqueratose, com ou sem displasia.
► Tratamento. Excisão local da ulceração e acompanha­
mento pós-operatório até sua completa cicatrizaçâo.
■ C o n d ilo m a a c u m in a d o
É enfermidade causada pelo vírus do papiloma humano
(HPV), grupo Papova, com prevalência de transmissão por
contato sexual, de alta incidência e com localização nas regiões
genital, perineal e retal. Quando lesão benigna, será abordada
ainda neste capítulo com as DST.
É considerada afecção pré-maligna, pois pode degenerar,
embora raramente, para o carcinoma epidermoide perianal. O
condiloma acuminado associado ao carcinoma epidermoide é
também denominado tumor de Buschke-Lõewenstein.
► Quadro clínico. Há queixa de crescimento de um tumor
verrucoso, com áreas endurecidas, desconforto, umidade na
região e odor característico, ocorrendo, raramente, ulceração
e sangramento.
► Diagnóstico. É feito pela presença perianal de lesão ver-
rucosa, geralmente múltipla, e, quando extensa, poderá ter
área de transformação maligna (carcinoma epidermoide) (Fi­
gura 50.27). O exame histológico (biopsia) confirma o diag­
nóstico.
► Tratamento. Deverá ser o mesmo dos tumores epidermoi-
des do canal anal, relatados, a seguir, neste capítulo.
■ Tumores malignos do canal anal
A incidência de lesão maligna no ânus é baixa — de 1 a 2%
dos tumores do trato digestivo — e apresenta, na maioria, bom
prognóstico. Segundo a classificação histológica proposta pela
Organização Mundial da Saúde, cerca de 80% dessas neoplasias
são do tipo epidermoide, subdivididas em tumores espinoce-
lulares ou de células escamosas, basaloides (cloacogênicos) e
mucoepidermoides.
Os demais 20% incluem: adenocarcinomas originários da
mucosa do tipo retal que pode invadir o canal anal, das glân­
dulas anais ou das fístulas anorretais preexistentes; linfomas;
melanoma; sarcoma de Kaposi; doença de Bowen; e doença de
Paget (Quadro 50.3).
550 Capítulo 50 / DoençasAnorretais

e, menos, pela via hematogênica. Sua progressão direta aos

músculos esfincterianos, à parede retal e à pele perianal é pre­
coce em mais da metade dos pacientes. A invasão da mucosa
vaginal é mais comum que a da loja prostática. Nos tumores
avançados, pode haver invasão dos ossos do sacro, cóccix e pa­
redes laterais da pelve. Metástases inguinais estão presentes em
20% dos enfermos e metástases a distância ocorrem em cerca
de 10%, principalmente para fígado e pulmões, por ocasião do
diagnóstico.
Algumas enfermidades inflamatórias crônicas predispõem
seu aparecimento, como a doença de Crohn, a retocolite ulce-
rativa e as fístulas anorretais.
► Q u a d ro c lín ic o . Suas manifestações clínicas são incarac-
terísticas e, não raro, atribuídas à doença hemorroidária, re­
tardando, na maioria das vezes, seu diagnóstico. Os sintomas
mais frequentes são: sangramento, dor, prurido e presença de
nódulo anal de forma e tamanho variados ou de ulcerações de
margens irregulares e endurecidas.
O sangramento, geralmente vermelho-rutilante (vivo), em
Figura 50.27 Condiloma gigante do canal anal com extensa área de pequena quantidade, ocorre durante a evacuação, ocasionado
carcinoma epidermoide. (Esta figura encontra-se reproduzida em co­ pela ulceração.
res no Encarte.) A dor relaciona-se à infiltração tumoral e, inicialmente,
associa-se às evacuações. Com seu crescimento, ela torna-se
persistente e, às vezes, insuportável. Com frequência, o exame
----------------------------- ▼------------------ proctológico só é possível sob analgesia. Pode haver inconti-
Quadro 50.3 T u m o r e s m a lig n o s d o c a n a l a n a l nência anal e secreção com odor fétido.
Com certa frequência, a linfadenopatia inguinal é seu pri­
1. Epidermoides: meiro sinal. Os nódulos são endurecidos, indolores, tendendo à
E s p in o c e lu la re s (e s c a m o s o s ),
coalescência. O paciente pode confundir invasão inguinal com
B a sa lo íd e s (d o a c o g ê n ic o s ), e
M u c o e p id e r m o id e s .
hérnias. O edema de membro inferior pode ocorrer pelo blo­
2. Adenocarcinomas: queio venoso causado pelo tumor ao nível dos vasos femorais
G lâ n d u la s a na is, e, em geral, é unilateral.
Fístulas a n o rre ta is , e ► D ia g n ó s tic o . Nas fases precoces, esses tumores podem
M u c o s a retal.
apresentar-se como lesões papulosas, com tamanhos variados
3. Melanomas e endurecidos, fixas ou não aos planos musculares. A falta de
4. Sarcoma de Kaposi um componente vascular, sua localização abaixo da linha pec-
5. Doença de Bowen tínea e a frequente fixação do nódulo aos planos mais profun­
6. Doença de Paget dos permitem distingui-los facilmente de um mamilo hemor-
roidário.
O aspecto mais comum, à inspecção, porém, é o de lesão ul­
cerada de bordas elevadas, irregular, granulosa, que, ao toque,
Sua concomitância com doenças benignas do canal anal se mostra sangrante, dolorosa e endurecida (Figura 50.28).
é muito comum, além de poder ocasionar lesões, facilmente O diagnóstico diferencial com fissura anal crônica pode ser
confundidas com essas afecções. Por isso, deve-se proceder a realizado não só pela inexistência da dor após a evacuação (típi-
cuidadoso exame proctológico, pois esses tumores podem ser
diagnosticados precocemente, ainda com dimensões reduzidas
pela facilidade de acesso da região, permitindo melhor prog­
nóstico.

■ Carcinoma epiderm oide do canal anal

Os tumores espinocelulares ou escamosos são os mais fre­
quentes entre os carcinomas epidermoides do ânus, represen­
tando entre 80 e 85% deles. Originam-se no epitélio pluries-
tratificado queratinizado do canal anal. Sua maior incidência
está entre a 5a e a 7a décadas de vida, com predomínio no sexo
masculino.
Os basaloides ou doacogênicos ocupam o segundo lugar em
incidência (15 a 20%) e são originários do epitélio de transição
existente no canal anal, sendo, por isso, pouco diferenciados.
Têm maior incidência após a 4a década, sem predominância
de gênero. Figura 50.28 L e s ã o u lc e r a d a d o c a n a l a n a l, a m p la , ir r e g u la r c o m b o r ­
Os tumores epidermoides do canal anal se propagam, com d a s e le v a d a s (c a r c in o m a e p id e r m o id e ) . (E sta fig u ra e n c o n t r a - s e r e p r o ­
frequência, por continuidade e/ou por metástases linfáticas d u z id a e m c o r e s n o E n c a rte .)
 Capítulo50 / DoençasAnorretais 551

ca da fissura), como pela localização atípica da ulceração, pois,

em aproximadamente 80% dos casos de fissura anal, a lesão é
posterior, enquanto, no câncer, pode ocorrer em qualquer po­
sição. O plicoma sentinela é raro no câncer do canal anal.
Nos casos mais avançados, as lesões são ulcerovegetantes
extensas, avançam para o períneo, com secreção malcheirosa e
intensa dor, não só para evacuar como para urinar e andar.
Nas lesões infiltrantes, o comprometimento esfincteriano
anorretal leva à estenose progressiva. Quando o tum or inva­
de a pele perianal, há um aspecto característico denominado
“pele-de-laranja”: a pele torna-se brilhante, endurecida e fina­
mente granulosa. O estudo histopatológico, através de biopsias
da lesão (sob analgesia), confirma o diagnóstico e sua origem
epitelial.
► T ra ta m e n to . Para o tratamento, é fundamental estabe­
lecer:
Figura 50.29 Ulceração de bordas elevadas, irregular e granulosa
• Sua posição em relação à linha pectínea; de canal anal (adenocarcinoma invadindo o canal anal). (Esta figura
• Sua extensão circunferencial; encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
• O grau de infiltração aos planos profundos; e
• O comprometimento linfático locorregional e dos linfo-
nodos inguinais. ► Quadro clínico. O prurido crônico generalizado constitui
manifestação inicial inespecífica, com intensidade variável, às
A cadeia linfática inguinal interna é a primeira a ser invadida
vezes é intenso, podendo preceder em meses os sinais especí­
(15 a 30%). A disseminação venosa é menos frequente e ocorre
comumente nos tumores avançados. Sua abordagem deverá ser ficos do tumor, tais como, sangramento e dor local
multidisciplinar, sempre que possível, envolvendo: cirurgião, ► Diagnóstico. Sua lesão característica é o nódulo ou placa
clínico, oncologista etc. nódulo-infiltrativa, eritematosa ou eritematopigmentada com
Seu tratamento-padrão é com radioterapia pélvica associada fundo em geleia. Pode ser lesão isolada ou múltipla. Progride
à quimioterapia (esquema de Nigro, modificado). A necessi­ para o aparecimento de tumores de cor vermelho-castanha,
dade da ressecção da lesão residual pós-radioterapia é pouco com dimensões variáveis e que ulceram com frequência (Figura
frequente. As cirurgias alargadas, como as amputações abdo- 50.30). O diagnóstico deverá ser pelo exame histológico obtido
minoperineais, estão limitadas aos casos de falha na rádio e na pela biopsia da lesão.
quimioterapia. ► Tratamento. A radioterapia associada à quimioterapia
constitui o tratamento de escolha para o linfoma fungoide
■ Adenocarcinom a do canal anal (cutâneo). Nas lesões residuais à radioterapia, faz-se sua res­
O adenocarcinoma é um tumor raro no canal anal e se ori­ secção cirúrgica.
gina: quando a mucosa retal atinge o ânus; nas glândulas anais
(Chiari); nas glândulas apócrinas ou em fístulas anorretais crô­ ■ M e la n o m a
nicas, preexistentes. O melanoma ou melanoblastoma é tumor maligno de ori­
Em vista da ausência de barreira epitelial, os adenocarci- gem ectodérmica que acomete, frequentemente, a pele e a retina
nomas do ânus podem provocar metástases precocemente e, e, raramente, o canal anal, embora seja sua terceira localização
por isso, seu prognóstico é pior que o dos adenocarcinomas mais comum. Incide na faixa etária da 5* e 6a décadas de vida
colorretais.
e tem a mesma distribuição por gênero. Há mau prognóstico
►Q u a d ro c lín ico . É semelhante ao dos tumores epidermoi-
des do canal anal, tendo como principais sintomas: sangra-
mento vermelho-rutilante, geralmente associado a defecação,
dor e prurido.
►D ia g n ó stic o . Os adenocarcinomas do ânus são, com fre­
quência, confundidos com afecções benignas, principalmente
com a doença hemorroidária. Seu aspecto mais comum, à ins-
pecção, é a ulceração de bordas elevadas, irregular e granulo­
sa (Figura 50.29). Ao toque, apresenta-se sangrante, dolorosa,
endurecida e fixa aos planos profundos.
► T ra ta m e n to . É cirúrgico e, quando avançado, faz-se a am­
putação abdominoperineal do canal anal e do reto associada à
ressecção ampla dos tecidos perirretais.

■ Linfoma
É doença maligna relacionada com a proliferação neoplási-
ca de células do sistema linfoide-reticular e rara no canal anal.
O linfoma fungoide é a forma que afeta primariamente a pele.
Atinge, preferencialmente, adultos masculinos, acima dos 40 Figura 50.30 L e s ã o v e g e t a n t e e x t e n s a d e c o r v e r m e lh o - c a s t a n h a
anos de idade, com sobrevida média de 5 anos, quando não e x t e r io r iz a n d o - s e p e lo c a n a l a n a l (lin fo m a ). (E sta f ig u r a e n c o n t r a - s e
tratada. r e p r o d u z id a e m c o r e s n o E n c a rte .)
552 Capítulo 50 / DoençasAnorretais

Figura 50.32 Lesão plana e vermelho-escura de canal anal (Kaposi).

(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Figura 50.31 Melanoma perianal caracterizado por tumor polipoide
com pigmentação escura. (Esta Figura encontra-se reproduzida em
cores no Encarte.) ■ Doença de Bowen
O carcinoma intraepitelial de células escamosas foi descri­
to por John Templeton Bowen (1912) e é raro. Suas áreas de
pela sua alta malignidade e rapidez com que metastatiza para
predileção são: face, tronco e mãos. A de localização perianal é
linfonodos.
rara, sendo comum sua associação com outros tumores. Inci­
► Q u a d ro c lín ic o . Manifesta-se comumente com sangra-
de, principalmente, na 6J década, sem predominância entre os
mento, dor e nódulo perianal identificado pelo paciente.
sexos. Vários autores classificam a doença de Bowen como um
► D ia g n ó stic o . O exame físico oferece poucos sinais e sin­
carcinoma epidermoide intraepitelial, com tendência de infil­
tomas que contribuem para o seu diagnóstico, devendo-se, po­
tração intraepidérmica e de crescimento muito lento; a longo
rém, sempre pesquisar adenopatia inguinal e hepatomegalia.
prazo, 33% dos pacientes podem desenvolver um carcinoma
O tumor polipoide é o mais frequente, mas pode ser plano ou
invasivo com metastatização locorregional e a distância. Alguns
ulcerado. Caracteriza-se pela pigmentação escura da lesão (Fi­
autores sugerem que essa doença representa a manifestação
gura 50.31), que ocorre em até 60% dos casos (devido à presença
cutânea de uma predisposição ao carcinoma
intracitoplasmática de melanina). Quando não apresenta sua
► Q u a d ro c lín ic o . Prurido, umidade da região perianal e
pigmentação característica, pode retardar o diagnóstico, sen­
do os sintomas imputados a doenças benignas do canal anal. queixa de desconforto anal. Sangramento é raro
► D ia g n ó s tic o . Constitui-se de lesões eczematosas desca-
O estudo histológico por meio de biopsias permite a compro­
mativas de limites nítidos, com polimorfismo, eritematosas e
vação diagnóstica.
raramente ulceradas ou com pseudofissuras (Figura 50.33). Ao
► T ra ta m e n to . É cirúrgico, mediante amputação abdo-
exame histológico, observam-se células com hiper e paraquera-
minoperineal do canal anal e do reto, quando se objetiva a
tose, e as células de Bowen, de núcleo grande, hipercromático,
cura. Como a maioria dos pacientes, porém, já apresenta, no
com um halo não corado que as diferencia da célula de Paget.
momento do diagnóstico, metástases a distância para fígado,
A biopsia deve ser múltipla para confirmar o diagnóstico e ex­
pulmões e/ou gânglios, a amputação só deverá ser indicada
cluir a presença de carcinoma epidermoide invasivo, psoríase
após rigoroso estadiamento da neoplasia. Associam-se químio
ou doença de Paget.
e imunoterapia.

■ Sarcoma de Kaposi
É um sarcoma da pele de crescimento lento, originário das
células endoteliais. Atualmente, é diagnosticado, com frequên­
cia, em pacientes com AIDS, podendo ocorrer não só na pele,
como em qualquer local do trato gastrintestinal, aí incluído o
canal anal e a pele perianal.
► Q u a d ro c lín ico . As lesões do sarcoma de Kaposi são, com
frequência, assintomáticas.
► D ia g n ó stic o . Presença de várias lesões pequenas e sepa­
radas, de 5 a 20 mm de diâmetro, de cor púrpura ou negra as­
sintomáticas (Figura 50.32). A biopsia deve ser realizada para
confirmar o diagnóstico.
► T ra ta m e n to . Por causa do imunocomprometimento dos
pacientes com AIDS, a terapia daqueles com sarcoma de Ka­
posi é mais paliativa e, na maioria das vezes, sem qualquer tra­
tamento. No entanto, como essas lesões são muito sensíveis à Figura 50.33 Lesão ulcerada e eczematosa descamativa, de limites
rádio e à quimioterapia, em casos selecionados elas poderão nítidos, polimorfa e eritematosa de canal anal (Bowen). (Esta figura
ser empregadas. encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

► T ra ta m e n to . É cirúrgico, com ressecção ampla da lesão,
com margens seguras para sua radicalidade e acompanhamen­
to rigoroso dos pacientes pela possibilidade de associação de
outros carcinomas. Nos casos avançados, deverá realizar-se o
mesmo tratamento do carcinoma epidermoide.
■ Doença de Paget
É um adenocarcinoma intraepitelial de localização perianal
rara. James Paget (1884) descreveu a doença como sendo da
aréola mamária que poderia preceder o carcinoma da mama.
Sua manifestação extramamária é pouco comum e pode ocorrer
em regiões como bolsa escrotal, pênis, vulva, axila, pelve, boca,
coxas e nádegas. Segundo vários autores, a maioria dos pacien­
tes com essa afecção pode apresentar um carcinoma associado,
resultantes de respostas diferentes ao mesmo estímulo carci-
nogênico. Quando a lesão dérmica degenera, é definida como
um carcinoma in situ, ou seja, intraepitelial, podendo, a longo
prazo, evoluir para câncer invasivo envolvendo as glândulas
apócrinas, com metástases para linfonodos e outros órgãos. Na
forma anal, afeta adultos dos 30 aos 70 anos, particularmente
na 6a década, com predomínio do sexo feminino.
► Q u a d ro c lín ic o . Prurido anal, exsudação serossanguino-
lenta perianal provocando sensação de umidade, dor e/ou des­
conforto perianal. O sangramento é menos frequente
► D ia g n ó s tic o . Seu diagnóstico clínico é difícil, pois as
lesões são frequentemente confundidas com as de dermatite
eczematosa. A doença de Paget perianal (Figura 50.34) carac-
teriza-se por lesão eczematosa, plana, de margens nítidas, com
polimorfismo, úmida, eritematosa, às vezes esbranquiçada, en­
durecida, com tamanho variável de 0,5 a 15 cm de extensão e
sua ulceração é rara.
Ao exame histológico, encontram-se as células de Paget, em
anel de sinete, contendo uma mucoproteína, a sialomucina, as­
sociada à hiperqueratose e acantose. Dada a frequência da sua
associação com o carcinoma retal ou perianal, é importante um
rigoroso exame proctológico.
► T ra ta m e n to . A doença de Paget pode permanecer sem
sinais de malignização por anos, e não existe terapia específica.
A melhor opção, quando existe malignização, é cirúrgica, com
ressecção local de toda a lesão perianal. Quando há recidivas
frequentes, indica-se a amputação do canal anal e do reto, se­
guindo-se os critérios de radicalidade oncológica.
Figura 50.34 Lesáo eczematosa, plana, de margens nítidas, com po­
limorfismo, úmida, eritematosa e com ulceraçòes rasas no canal anal
(Paget). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Capítulo50 / DoençasAnorretais 553
■ DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
ANORRETAIS
As doenças sexualmente transmissíveis (DST) constituem
um grupo de enfermidades endêmicas, de múltiplas causas, as
quais incluem as venéreas, conceituadas como infecciosas, pro­
vocadas por agentes rotineiros das estruturas genitais humanas
que, pelo menos no início da doença, determinam sintomas
e sinais na esfera genital. A Organização Mundial de Saúde
(OMS) calcula que 350.000 novos casos de DST ocorram dia­
riamente no mundo.
Essas moléstias apresentam um número crescente de enti­
dades clínicas e síndromes cujo traço comum é a transmissão
durante a atividade sexual, sendo divididas em três grupos em
relação ao contato sexual: as essencialmente transmitidas por
ele, as de transmissão frequente e as de contágio eventual.
O estigma da promiscuidade sexual acompanha as DST des­
de os tempos mais remotos. Escritos bíblicos tratam a gonor-
reia como impureza, e a própria sífilis, em 500 a.C., já tinha o
significado de amor imundo. Ao tempo das invasões romanas,
eram chamadas de Morbus indecens, e os soldados, para sua
prevenção, já usavam um preservativo feito de tripa de carneiro
denominado camisa-de-vênus.
Até há pouco tempo, alguns aspectos epidemiológicos ca-
racterizavam-nas: eram basicamente relacionadas com prosti­
tuição, predominantes no sexo masculino, na faixa etária dos
20 aos 30 anos e apresentavam relação inversa com a escolari­
dade e com o nível econômico. Entretanto, as grandes trans­
formações socioeconômicas, em escala mundial, nas últimas
décadas, ocasionaram profundas modificações no comporta­
mento sexual e o ressurgimento das DST, em caráter endêmico,
com características clínicas e epidemiológicas diferentes. No­
vas doenças, como a síndrome da imunodeficiência adquirida
(AIDS), foram descritas e foram incluídas enfermidades dís­
pares, como a amebíase e a hepatite B, no grupo das DST, em
populações cada vez mais jovens, à custa, principalmente, do
componente feminino. A prostituição perdeu sua importância
na transmissão, sendo substituída pela ligação eventual e pelo
homossexualismo masculino. Deixaram de ter importância a
escolaridade e o nível econômico. O modo de transmissão e
os fatores epidemiológicos das DST implicam a possibilidade
de os pacientes estarem contaminados por mais de uma delas,
obrigando a investigação clínica e laboratorial de maneira mais
complexa, além do aumento de sua atipia clínica. Nesses pa­
cientes, são importantes o controle epidemiológico e o acom­
panhamento terapêutico.
Nas relações sexuais anais (sodomia), homo ou heterosse­
xual, uma flora intestinal mista e abundante é colocada em
contato com a mucosa uretral, ocasionando uretroprostati-
te. Tornam-se frequentes o condiloma acuminado, a sífilis, o
cancro mole, o herpes simples genital e a gonorreia, todos de
localização anal. O contato oroanal (anolinguismo), hétero ou
homossexual, cria condições da transmissão de amebíase, sal-
monelose, shigelose, hepatite B etc.
Nos países ocidentais, a relação sexual anal é o vetor mais
comum de transmissão das DST anorretais, que são classifica­
das, de acordo com a sua localização, em:
• Perianais: lesões infecciosas ou inflamatórias, específicas
ou não, entre a região sacra, o sulco interglúteo, o períneo
anterior até a fúrcula vaginal e a margem anal;
• Anites: afecções do canal anal; e
• Proctites: afecções do reto.
554 Capítulo 50 / Doenças Anorretais
■ Condiloma acuminado
O condiloma acuminado tem etiologia em um DNA vírus,
pertencente ao grupo Papova, o Papillomavirus humano (HPV),
autoinoculável, que tem como transmissão mais comum o con­
tato sexual direto, havendo, porém, outras possibilidades de
contaminação não venéreas. Em alguns casos, a infecção con-
dilomatosa, cuja incidência vem aumentando nos últimos anos,
pode apresentar displasia e transformação maligna. Seu período
de incubação varia de 2 semanas a 8 meses, com média em torno
de 3 meses. No entanto, a existência de lesões subclínicas per­
mite aos portadores um estado de latência por muitos anos.
Atinge, na mulher, a vagina, os grandes lábios e o períneo,
incluindo o canal anal, e, no homem, o pênis, a região perianal
e o ânus. Seu aparecimento, no reto, está relacionado com o
sodomismo e, na cavidade oral, à prática sexual oropeniano-
anal. É mais comum entre homossexuais masculinos. Ocorre,
também, em indivíduos imunocomprometidos, mesmo sem
história de relação anal, como naqueles submetidos a trans­
plantes de órgãos.
► Q u a d ro clín ico . O condiloma acuminado da região peria­
nal e do canal anal caracteriza-se por uma ou múltiplas lesões
de aspecto verrucoso, que podem desaparecer espontaneamente
ou evoluir, fundindo-se nas bases, até formar grandes massas
vegetantes, semelhantes à couve-flor, avermelhadas ou esbran­
quiçadas. A autoinoculação pode ocorrer, observando-se as
chamadas lesões em espelho, que aparecem em ambos os lados
da região perianal. Pode haver um desconforto perianal, pro­
porcional ao tamanho e ao número das lesões, associado ou não
com secreção, prurido e, mais raramente, com sangramento.
► D ia g n ó s tic o . É clínico, pela simples inspecção quando
se observa a presença de lesões verrugosas típicas no períneo,
canal anal e/ou reto (Figura 50.35). A anuscopia é necessária
para localizar lesões no canal anal e a retoscopia, para as no reto.
A histopatologia confirma o diagnóstico nos casos duvidosos.
Recentes técnicas de detecção do vírus HPV confirmaram a
existência de infecções microscópicas do condiloma acumina­
do, o que explicaria a dificuldade da sua erradicação.
Quando o condiloma é de grandes proporções, denominado
gigante, é importante avaliar a presença, associada à lesão, de
Figura 50.35 M ú lt ip la s le s õ e s p e r ia n a is d e a s p e c t o v e r r u c o s o ( c o n ­
d ilo m a a c u m in a d o ) . (E s t a f ig u r a e n c o n t r a - s e r e p r o d u z id a e m c o r e s
n o E n c a r te .)
um carcinoma epidermoide: o tumor de Buschke-Lõewenstein,
como descrito no item dos tumores anorretais neste capítulo.
Seu diagnóstico diferencial é com o condiloma plano da sífilis
secundária e algumas neoplasias benignas e malignas anorre­
tais.
► T ra ta m e n to . Para as lesões pequenas, aplicação local diá­
ria de agentes citotóxicos, como a podofilina a 20% em solução
alcoólica, ácido tricloroacético a 90% ou 5-fluoruracila a 5%,
em creme, até seu desaparecimento, e nova observação após
4 semanas. Por serem substâncias potencialmente tóxicas, essas
aplicações devem ser efetuadas sob controle médico.
Nas lesões extensas, o uso local de métodos destrutivos, como
crioterapia, laserterapia e eletrofulguração, sob anestesia local,
em ambulatório, apresenta bons resultados. Nos condilomas
gigantes, pode haver necessidade de excisão cirúrgica sob anes­
tesia peridural. É importante lembrar que as eletrofulgurações
em áreas extensas ou repetitivas podem ocasionar estenose anal.
O tratamento imunológico à base de autovacinas ainda não de­
monstrou resultados satisfatórios. É importante ressaltar que o
tratamento é, por vezes, longo, cansativo e frustrante, para mé­
dicos e pacientes, com recidivas frequentes. Essas dificuldades
devem ser explicadas ao paciente logo no início do tratamento,
para não haver desgaste na relação médico-paciente. Devem-se
proibir as relações sexuais até a cura da afecção, e o tratamento
requerer avaliação clínica do(s) parceiro(s).
■ Gonorreia
Também chamada de blenorragia, seu agente etiológico é a
bactéria Neisseria gonorrhoeae, um diplococo intracelular gram-
negativo aeróbio (gonococo) descrito por Albert Neisser (1879).
De transmissão essencialmente por contato sexual, apresenta
alta incidência epidemiológica e período de incubação entre
2 a 10 dias.
A gonorreia anorretal é comum em mulheres e homosse­
xuais masculinos.
► Q u a d ro c lín ic o . A gonorreia anorretal é frequentemente
assintomática. Quando presentes, os sintomas e sinais são de
uma proctite inespecífica e, isoladamente, insuficientes para o
diagnóstico. No entanto, em alguns pacientes, pode produzir
uma criptite aguda purulenta associada a uma proctite intensa,
geralmente restrita ao reto baixo, com ulcerações rasas da mu-
cosa e abundante secreção mucopurulenta, às vezes acompa­
nhada de sangue, e com tenesmo. Há casos extremos de sepse
gonocócica (entre 0,5 e 3%), causada pela sua disseminação
hematogênica e caracterizada por artrite, pericardite, endocar-
dite, infecção da orofaringe, epididimite, estado febril, mal-estar
generalizado e lesões cutâneas em forma de pústulas, mais acen­
tuadas nos membros, podendo, raramente, evoluir com menin­
gite, denominada síndrome de Waterhouse-Friderichsen.
► D ia g n ó stic o . A inspeção da região perianal, apesar de bá­
sica nos pacientes com história de sodomia, pode nada revelar.
O toque retal é, com frequência, doloroso, com a presença de
pus ou sangue na luva. A anuscopia e a retossigmoidoscopia
podem mostrar intenso enantema da mucosa do canal anal e
do reto, com graus variáveis de friabilidade e de secreção pu­
rulenta ou, raramente, sanguinolenta e, nos casos mais graves,
a presença de ulcerações (Figura 50.36).
Não é raro encontrar pacientes com normalidade endoscó-
pica, nos quais o diagnóstico se faz por meio do quadro clínico
e achado laboratorial que é realizado mediante bacterioscopia
direta pelo método de Gram e da cultura em meio de Thayer-
Martin do material obtido da secreção anorretal.
 Capítulo50 / DoençasAnorretais 555

Figura 50.37 Sífllis primária do canal anal apresentando-se na forma

de pápula eritematosa (cancro duro). (Esta figura encontra-se repro­
Figura 50.36 Gonorreia de canal anal ocasionando abundante se­ duzida em cores no Encarte.)
creção mucopurulenta perianal. (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)

Seu diagnóstico diferencial deverá ser efetuado com as in­

fecções inespecíficas ou com as provocadas por Salmonella,
Yersinia ou Shigella.
► T ra ta m e n to . Utiliza-se a penicilina benzatina, na dose de
2.400.000 UI IM, semanalmente, durante 2 semanas. Nos pa­
cientes alérgicos à penicilina, faz-se a substituição pela eritro-
micina ou tetraciclina VO, na dose de 500 mg, de 6 em 6 horas,
durante 15 dias. Para confirmação da cura, todos os pacientes
devem ser reexaminados após 7 dias do término do tratamen­
to. O risco de transmissão é alto e a contaminação do parceiro
sexual ocorre em mais de 90% dos casos, devendo ser proibidas
as relações sexuais.

■ Sífilis
Seu agente etiológico é o Treponema pallidum, espiroqueta
aeróbia, com período de incubação de 2 a 6 semanas após o
contato sexual. Essencialmente venérea e endêmica nos cen­
tros metropolitanos, com incidência crescente, sobretudo, em
homossexuais masculinos, a sífilis acomete principalmente o
sistema vascular, com edema e proliferação endotelial e infil­
tração perivascular, após a inoculação do treponema
■ Quadroclínico
Desde o início, a sífilis é infecção sistêmica. Depois da pene­
tração do treponema, que se multiplica já no local da inoculação,
a disseminação ocorre em horas, pela circulação sanguínea e
linfática. Caracteriza-se por três estágios clínicos sequenciais:
► S ífilis p rim á ria (a g u d a ). É a fase na qual há os sinais e
sintomas localizados da doença. Quando a lesão inicial é anor-
retal, acomete, principalmente, a região perianal através da pele
e, raramente, o canal anal ou a mucosa retal, atingindo os lin-
fonodos regionais após 10 dias. À inspecção, no local da ino­
culação, observa-se uma pápula eritematosa, geralmente única,
indolor, base dura, chamada de cancro duro (Figura 50.37), que
sofre necrose isquêmica e origina uma ulceraçâo vermelha forte,
fundo liso e com acantose na epiderme das suas margens, que
não são proeminentes (Figura 50.38).
Seu sintoma é um discreto incômodo na região perianal,
com certo grau de umidade pelo exsudato da ulceraçâo sifilíti-
ca. Essa lesão desaparece espontaneamente, após 1 ou 2 meses,
sem deixar cicatriz, podendo ficar em seu lugar um eritema e
Figura 50.38 Sífilis primária do canal anal com lesões ulceradas, de
tonalidade vermelha forte, fundo liso, margens náo proeminentes e
indolores. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
um endurecimento. Decorridos 10 dias da contaminação, pode
associar-se adenopatia inguinal bilateral, dura, indolor e não
inflamatória.
► S ífilis se c u n d á ria (su b a g u d a ). É a fase clínica sistêmica,
que se dá entre 1 e 2 meses após a fase localizada, quando essa
não foi tratada corretamente. O treponema entra na circulação
e multiplica-se, disseminando-se por todo o corpo, ocasionando
um exantema epidérmico generalizado com lesões chamadas
de roséolas, mais acentuadas nas regiões plantares e palmares.
Surgem pequenos pontos maculares de cor cúprea, opacos, sem
prurido, que são facilmente confundidos com reação alérgica.
Essas lesões também aparecem nas mucosas, disseminadamen-
te, e, por não possuírem camada córnea, são mais infectantes
que as cutâneas.
Nessa fase, pode ocorrer o condiloma plano sifilítico na re­
gião perianal (Figura 50.39), com secreção de odor fétido, ex-
556 Capítulo 50 / DoençasAnorretais
Figura 50.39 Condiloma plano da sífilis secundária perianal. (Esta fi­
gura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
tremamente contagioso, associado ao enantema e à friabilidade
da mucosa retal.
► S ífilis te rc iá ria (crô n ica ). É sua fase tardia, de 2 a 5 anos
após a sistêmica, sendo, contudo, rara, dado o tratamento pré­
vio ou a autoimunidade (30% dos casos) que leva à cura espon­
tânea. Pode manifestar-se como:
• Forma tegumentar, com lesões nodulares na derme (go­
mas sifilíticas);
• Forma cardiovascular com estreitamento do óstio das
coronárias, insuficiência da válvula aórtica e aneurisma
da aorta torácica;
• Forma neurológica, tanto meníngea, parenquimatosa
quanto congênita, com paralisia e ataxia locomotora; ou
• Como lesões ósseas e viscerais.
■ Diagnóstico
Para o diagnóstico, é importante evidenciar que a sífilis apre­
senta mais sinais que sintomas, e o paciente pouco se queixa,
tendo que ser rigorosamente examinado, incluindo o exame
proctológico completo.
O diagnóstico é confirmado, na fase primária, mediante o
exame direto da secreção perianal em campo escuro, com im ­
pregnação pela prata, coloração pelo Giemsa ou pela tinta da
China, todas possibilitando a identificação das espiroquetas,
ou mesmo por meio de biopsias das lesões para exame histo-
patológico.
A sorologia pela floculação (VDRL) ou da reação de comple­
mento (Wasserman) positivam-se na fase secundária; por não
serem específicas, dá-se preferência à prova FTA, com antígenos
treponêmicos (IgM) de alta sensibilidade e especificidade.
A diferenciação diagnóstica é feita com a fissura anal, o con­
diloma acuminado e o carcinoma anorretal.
■ Tratamento
Penicilina benzatínica, na dose semanal de 2.400.000 unida­
des IM, durante 4 semanas. Como segunda opção, eritromi-
cina ou tetraciclina, na dose de 500 mg VO, de 6 em 6 horas,
durante 15 dias.
Os pacientes e seus companheiros sexuais devem ser acom­
panhados e orientados, necessitando-se de abstenção sexual du­
rante o tratamento. Os pacientes assim tratados devem tomar-
se soronegativos em 12 semanas, caso não haja reinfecção.
■ Donovanose
É infecção bacteriana crônica, pouco contagiosa e de evolu­
ção progressiva, com destruição da área genital, classificada, em
geral, como venérea. Seu agente causai descoberto por Charles
Donovan (1905) é o Donovania granulomatis. Com os conhe­
cimentos atuais, esse agente foi definido como uma bactéria
gram-negativa do gênero Klebsiella e denominada Calymmato-
bacterium granulomatis. Seu período de incubação varia entre
8 e 80 dias. A doença é conhecida, também, como granuloma
venéreo ou tropical.
► Q u a d ro c lín ic o . A enfermidade começa com nódulos
subcutâneos múltiplos ou isolados, que ulceram através da pele,
inclusive perianal, produzindo lesões indolores, que sangram
com facilidade, aumentam gradativamente e são, quase sem­
pre, associadas a infecções secundárias, com tecido necrótico
na base das úlceras, intensa secreção purulenta e odor fétido,
formando pústulas. Associa-se adenopatia inguinal, igualmente
com secreção fétida.
► D ia g n ó stico . É feito mediante as características clínicas da
lesão, que se inicia como um nódulo subcutâneo que úlcera e
ocasiona uma lesão granulomatosa exuberante, vegetante e que,
progressivamente, alastra-se por coalescência e autoinoculação,
preservando o aspecto ulcerovegetante (Figura 50.40).
A extensão do processo inflamatório ocasiona fibrose dos
tecidos, que, quando acomete o canal anal, pode levar à este-
nose (diagnosticada ao toque retal), semelhante à encontrada
no linfogranuloma venéreo.
As biopsias permitem o diagnóstico histológico, caracte­
rizado por extensa acantose e denso infiltrado dérmico, com
plasmócitos e histiócitos. Os corpúsculos de Donovan, carac­
terísticos da enfermidade, são encontrados no interior dos ma-
crófagos.
► T ra ta m e n to . As tetraciclinas e as gentamicinas são os
antibióticos mais eficazes. A tetraciclina é a primeira escolha,
na dose de 500 mg VO, de 6 em 6 horas, durante, no mínimo, 10
dias. A gentamicina deverá ser usada na dose de 80 mg (1 mg/
kg de peso corporal) IM, de 12 em 12 horas, pelo mesmo perío­
do. O paciente deverá ser acompanhado, semanalmente, até a
cicatrização das lesões, com cura prevista ao redor de 3 sema­
nas. Em casos de lesões muito extensas, devem-se extirpá-las
cirurgicamente.
Figura 50.40 D o n o v a n o s e c o m n ó d u lo s s u b c u t â n e o s m ú lt ip lo s n a s
r e g iõ e s p e r ia n a l e p e r in e a l. (E sta f ig u r a e n c o n t r a - s e r e p r o d u z id a e m
c o r e s n o E n c a rte .)

■ Cancroide
Também denominado cancro mole, é causado por pequenas
bactérias aeróbias (cocobacilos) gram-negativas chamadas de
Haemophilus ducreyi, descritos por Ducrey (1889). Seu período
de incubação é curto (entre 2 e 7 dias) e autoinoculável, sendo
considerado como doença essencialmente venérea.
► Q u a d ro c lín ic o . A lesão anal inicial é representada por
mácula, vesícula ou pústula, que rapidamente se rompe, evo­
luindo em 2 a 3 dias para ulceração dolorosa, rasa, com bordas
bem delimitadas, escavadas, fundo purulento, base mole, ge­
ralmente múltipla e localizada na genitália externa, podendo,
também, ser encontrada no ânus (Figura 50.41).
Por vezes, apresenta adenopatia inguinal, denominada
“bubão”, geralmente unilateral, de aspecto supurativo (amo­
lecido e tumefato). As lesões cancroides não desaparecem es­
pontaneamente como as da sífilis.
► D ia g n ó s tic o . O quadro clínico do cancroide perianal é
fundamental para o diagnóstico, pois os exames complementa­
res para confirmar a presença do agente etiológico apresentam
alta incidência de falso-negativos. O exame bacterioscópico e
a cultura da secreção são muito utilizados. O teste imunológi-
co de intradermorreação, conhecido como teste de Ito-Reens-
tierna, apresenta positividade somente após 12 dias do início
da enfermidade.
Seu diagnóstico diferencial deverá ser feito com a sífilis, o
linfogranuloma venéreo e a donovanose.
► T ra ta m e n to . Tetraciclinas na dose de 500 mg VO, de 6 em
6 horas, durante 10 dias. O cuidado local faz-se com limpeza
das lesões, 2 a 4 vezes/dia, com solução antisséptica, como o
permanganato de potássio, na diluição de 1:40.000.
Não se deve incisar e drenar a adenite, pois, dessa forma,
prolonga-se seu tempo de evolução. Pode-se esvaziá-la através
de punção com agulha e aproveitar o material para exame.
■ Linfogranuloma
Doença sistêmica, de transmissão essencialmente venérea,
causada pelo Chlamydia tracomatis, bactéria intracelular com
predileção pelos linfonodos. É gram-negativa, com período
de incubação de 7 a 10 dias, também denominada doença de
Nicolas-Favre-Durand.
Figura 50.41 L e s ã o in ic ia l d e c a n c r o m o le c o m p ú s t u la s n o c a n a l
a n a l (c a n c r o id e ) . (E s t a f ig u r a e n c o n t r a - s e r e p r o d u z id a e m c o r e s n o
E n c a rte .)
Capítulo50 / DoençasAnorretais 557
► Q u ad ro clín ico . A lesão inicial é uma infecção granuloma-
tosa no local da inoculação, que quase sempre passa despercebi­
da. É observada com o aspecto de vesícula, erosão, exulceração
ou pápula (Figura 50.42). Sua propagação é linfática, estenden-
do-se aos linfonodos regionais e causando adenites (abscessos).
Essa adenopatia abscedada drena espontaneamente, formando
vários orifícios fistulosos, com secreção de pus espesso e fétido,
caracterizando o estágio avançado da enfermidade.
A lesão inicial pode ocorrer no canal anal ou no reto, quando
inoculada diretamente na mucosa retal por relação sexual anal.
Pode ocasionar grave comprometimento regional, em especial
no reto, com adenopatia perirretal, da cadeia ilíaca profunda
e hipogástrica. Pode haver, também, comprometimento dos
gânglios inguinais superficiais.
Existe dor anal, por vezes intensa e febre. O comprometi­
mento dos linfonodos regionais evolui com a formação de fís-
tulas, estenoses e abscessos perianais. A proctite apresenta-se
com inflamação aguda da mucosa, ulcerações e secreção mu-
cossanguinolenta ou mucopurulenta fétida, acompanhada de
tenesmo. Evolui para estenose de extensão variável, com obs-
tipação e fezes finas. São frequentes as fístulas retovaginais. A
adenopatia inguinal é bilateral e supurativa.
► D ia g n ó stic o . O quadro clínico de lesão ulcerada perianal,
com adenopatias satélites, comprometimento sistêmico com
lesões granulosas nos linfonodos que evoluem para abscessos
perianais, fístulas e estenoses anorretais, associados à história
de relação sexual anal, é indicativo de linfogranuloma venéreo.
Devem-se realizar o exame bacteriológico direto, o teste intra-
dérmico de Frei (inoculação de cultura da secreção purulenta
das lesões) e o teste imunológico de fixação de complemento.
Quando positivos, confirmam a doença, sendo necessários de
12 a 40 dias para sua positividade depois do aparecimento da
lesão inicial. É importante saber que esses testes podem falhar
em mais de 30% dos pacientes.
O diagnóstico diferencial do linfogranuloma venéreo anor-
retal deverá ser feito com o cancroide, a sífilis, a doença de
Crohn, a tuberculose, o carcinoma e o abscesso críptico.
► T ra ta m e n to . Tetraciclinas na dose de 500 mg VO, a cada
6 horas, no mínimo por 20 dias. Esse tratamento deve ser ini-
Figura 50.42 Linfogranuloma venéreo com lesões granulomatosas
perianais, grande ulceração e secreção purulenta. (Esta figura encontra-
se reproduzida em cores no Encarte.)
558 C a p ítu lo 5 0 / D o e n ç a s A n o rre ta is
ciado imediatamente após a suspeita do diagnóstico. As ade-
nopatias e os abscessos devem ser drenados, porém os proce­
dimentos cirúrgicos devem ser bem avaliados e restritos. Nas
fístulas perianais e retovaginais, fazem-se ressecções econômi­
cas e cuidadosas, tendo-se que associar, posteriormente, plásti­
cas reconstrutivas. As estenoses anorretais poderão ser tratadas
com dilatações e, em casos extremos, com derivação do trânsito
intestinal por meio de colostomias ou, até mesmo, amputação
do reto e canal anal.
■ Herpes simples genital
O herpes simples genital pertence ao grupo das doenças ve-
néreas frequentemente transmitidas por contágio sexual. Pela
liberação sexual de hoje em dia, vem apresentando um crescen­
te aumento. Por ser praticamente incurável e sujeito a recidi-
vas, tem grande importância. Foi descrito por Richard Morton
(1694) e reconhecido como virose em 1941, sendo causado por
vírus DNA pertencentes à família Herpes viridae, subfamília
Alphaherpesvirinae, na qual se incluem os Herpesvirus homi-
nis (HVH). Estes apresentam dois tipos antigênicos: o HVH
1, encontrado principalmente em lesões dos lábios, faces e re­
giões expostas à luz solar, e o HVH 2, observado nas regiões
genitais e considerado como doença sexualmente transmissível.
Estímulos variados, como febre, traumas mecânicos, tensão
emocional, baixa imunidade e infecções diversas, provocam
sua recorrência.
► Quadro clínico. Cerca de 24 h depois do contágio sexual
anal, surgem as primeiras manifestações, com lesões eritema-
tosas acompanhadas de ardor, prurido e dor. Sobre essa lesão
eritematosa, aparecem vesículas agrupadas (Figura 50.43), umas
em torno das outras, por 4 a 5 dias; após isso, ulceram na re­
gião perianal ou no canal anal (Figura 50.44) e formam crostas,
havendo reparação entre 2 e 3 semanas.
Às vezes, acompanha-se de febre, cefaleia, mal-estar e mial-
gias. Em 75% dos casos, observam-se adenopatias inguinais
ou femorais e, em 15%, há inoculação extragenital, como em
nádegas, dedos e olhos.
A existência de infecções subclínicas permite aos portadores
um estado de latência por muitos anos e explica o porquê de
um paciente, há muito convivendo com parceiro(a) único(a)
sem herpes, possa manifestar a enfermidade após anos de re­
lacionamento. A recorrência tem a mesma história natural da
Figura 50.43 Herpes simples genital com vesículas perianais agrupa­
das, localizadas na região perianal. (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)
Figura 50.44 Ulcerações perianais do herpes simples genital. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
infecção inicial e manifesta-se, quase sempre, no mesmo lugar,
com os mesmos sintomas e sinais.
O herpes simples genital, embora seja doença benigna, pode
ser grave e até fatal em pacientes imunocomprometidos.
► Diagnóstico. É clínico e precedido de rigorosa anamnese.
A presença perianal das lesões vesiculares agrupadas umas em
torno das outras, as ulcerações ou as crostas fazem o diagnós­
tico. Impõe-se a pesquisa de doenças sexualmente transmis­
síveis associadas, como a sífilis e o cancroide. O diagnóstico
sorológico, mediante a fixação do complemento do HVH 2,
deixa a desejar. Nos centros mais avançados, os métodos diag­
nósticos utilizados são o imunológico (IgM) ou a cultura viral
em células embrionárias humanas, ambos de alta sensibilidade
e especificidade.
► Trata mento. Visa a minimizar os efeitos, o tempo de du­
ração e o espaço entre as crises, pois é ineficaz para a cura.
Consiste no uso do agente antiviral aciclovir (inibidor da poli-
merase do DNA viral) VO na dose de 200 mg, 4 a 6 vezes/dia
e tópico (diretamente sobre as lesões herpéticas) com pomada
a 5%, também com 4 a 6 aplicações por dia, no período de 5 a
10 dias (até a remissão dos sintomas). Quando falha a resposta
terapêutica oral, pode utilizar-se o aciclovir intravenoso.
■ Candidíase
É uma infecção causada por um fungo oportunista, Can-
dida albicans, que vive como comensal na mucosa do sistema
digestivo, e sua incidência, nos últimos anos, vem aumentando.
Apresenta fatores predisponentes, como a gravidez, o diabe­
tes, a imunodepressão e o uso prolongado de corticoides e de
antibióticos de amplo espectro. Atualmente, aceita-se como
doença frequentemente transmitida pelo contágio sexual e que,
com baixa frequência, acomete a região perianal, o canal anal
e o reto.
► Quadro clínico. Na pele da região perianal, pode produzir
lesões intertriginosas, com eritema, maceração e exsudação com
intenso prurido (Figura 50.45). No canal anal e reto, caracteriza-
se pela presença de proctite purulenta com placas brancas sobre
mucosa enantematosa e edemaciada, com secreção do tipo “leite
coalhado”. Sua disseminação ocorre por via hemática, poden­
do ocasionar, em pacientes portadores de enfermidades gra­
ves, em geral imunocomprometidos, endocardites, meningites
e/ou septicemias, comumente fatais.

Figura 50.45 Candidíase com lesões intertriginosas, com eritema,
maceração e exsudaçáo localizadas na região perianal. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
► Diagnóstico. As manifestações clínicas, com prurido in­
tenso e secreção esbranquiçada e espessa, na região perianal e
no canal anal, são típicas. O exame citológico da secreção pode
confirmar a presença do fungo. Se o exame a fresco for negativo,
sob suspeita clínica, deve-se realizar a cultura da secreção.
► Tratamento. Para uso local (perianal), a violeta de gen-
ciana em solução aquosa a 2% apresenta grande eficácia e baixo
custo, podendo ser aplicada pelo próprio paciente ou, quando
necessário, no consultório médico. Associa-se a nistatina VO,
na dose de 500.000 UI, 3 vezes/dia, por 10 dias. No acometi-
mento do canal anal e do reto, emprega-se, também, nistatina
tópica, na forma de creme. A anfotericina B é utilizada nas
formas disseminadas, por via parenteral.
■ Molusco contagioso
É uma infecção da pele, sobretudo de localização genital,
considerada, eventualmente, como de transmissão sexual, au-
toinoculável, causada por um poxvírus (Juliusberg, 1905), que
apresenta um período de incubação de 1 semana a 6 meses. Sua
ocorrência é mundial, com maior incidência na infância e no
adulto sexualmente ativo.
► Quadro clínico. Caracteriza-se pelo aparecimento na pele,
inclusive perianal, de erupções vesiculares endurecidas típi­
cas, de superfície lisa, translúcida e com umbilicação central
(Figura 50.46). Tem crescimento rápido, podendo atingir até
10 mm. Em geral, é assintomático ou pode produzir discre­
to prurido. Apresenta involução natural em até 2 meses, sem
deixar cicatriz.
► Diagnóstico. Seu diagnóstico é pelas suas características
clínicas, que tornam fácil sua identificação. O exame histopato-
lógico de uma vesícula biopsiada confirma o diagnóstico.
► Tratamento. É realizado pela curetagem das vesículas, de­
vendo-se alertar o paciente para a possibilidade do aparecimento
de novas lesões pelo curso natural da infecção, durante vários me­
ses. Como o molusco contagioso involui espontaneamente, não
se justifica qualquer tratamento que possa causar cicatrizes.
C a p ít u lo 5 0 / D o e n ç a s A n o rre ta is 559
Figura 50.46 Lesões vesiculares endurecidas, de superfície lisa, translú­
cidas e umbilicadas, características do molusco contagioso. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
■ Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)
A AIDS é, na atualidade, o maior problema de saúde pú­
blica mundial, em vista de seu contágio fácil, rápida expansão
e disseminação descontrolada, além de ser considerada uma
DST de transmissão frequente pelo contato sexual, sobretudo
pelo contato anal. É uma doença infecciosa grave provocada
pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), pertencente à
família dos Retrovírus, subfamília dos Lentivírus, tendo sido
isolados, até o momento, dois tipos de vírus RNA: o HIV 1 e o
HIV 2, com período de incubação variando de alguns meses a
vários anos. Apresenta grande variação genética, grande capa­
cidade de replicação e ação citolítica para as células que infecta
com cepas de diferentes virulências. Pode ser encontrado no
organismo humano, tanto no meio extra como no intracelular.
Depois de penetrar na célula, o HIV perde o envoltório e o seu
RNA é liberado no citoplasma celular. A transcriptase rever­
sa transcreve o RNA em DNA, e este genoma viral integrado,
denominado pró-vírus, pode permanecer latente durante pro­
longado período. Fatores ainda mal conhecidos ativam o pró-
vírus e dão início à síntese dos componentes virais (protease)
que produzirão novos HIV. O ciclo completa-se com a lise da
célula hospedeira e a liberação dos vírus capazes de infectar
outras células. No sistema hematopoético, o tropismo mais
acentuado dos HIV é para os linfócitos T indutores (TH), que
representam 60 a 80% das células T circulantes. Nessas células,
estão presentes receptores específicos, denominados CD4, que
participam do reconhecimento dos antígenos e são essenciais à
manutenção da competência imunológica humana. Os macró-
fagos são capazes de fagocitar o HIV, mas são refratários ao seu
efeito citopatogênico, permitindo que o vírus sobreviva e possa
ser transportado pela corrente circulatória a diversos órgãos,
como os pulmões, o cérebro e o trato digestivo.
As principais alterações imunológicas encontradas na AIDS
são causadas pela penetração dos vírus HIV nos linfócitos TH,
com sua destruição, impossibilitando a manutenção da com­
petência imunológica, além de bloquear os receptores CD4,
impedindo o reconhecimento dos antígenos para as outras in­
fecções. Dessa maneira, os indivíduos, depois de contaminados
pelo vírus da AIDS, têm o reconhecimento dos outros antíge­
nos prejudicados e se tornam incapazes de combater células
neoplásicas, fungos, protozoários e outros vírus.
560 C a p ítu lo 5 0 / D o e n ç a s A n o rre ta is

A epidemiologia da AIDS é cosmopolita, disseminada por
todo o planeta e se transmite pelo esperma, nos contatos sexu­
ais, pelo sangue e hemoderivados, nas transfusões, ou pelo uso
compartilhado de agulhas de injeção de tóxicos venosos, além
da via transplacentária. Outras maneiras de contaminação, os
humores corpóreos, são acidentais.
Desde sua primeira descrição, em 1979, por Weisman e Got-
tlieb, tem-se mantido mais restrita aos denominados “grupos
de risco”: homens homo e bissexuais, heterossexuais promíscu­
os, usuários de drogas injetáveis, pacientes transfundidos com
sangue e hemoderivados, filhos gerados de mães com HIV ou
viciadas em drogas injetáveis, e parceiros sexuais de pacientes
portadores de HIV.
► Quadro clínico. É complexo, pois inclui as manifestações
causadas pelo HIV e pelas infecções associadas. A OMS clas­
sifica as várias formas clínicas da AIDS como: assintomática,
infecção aguda, linfadenopatia persistente, manifestações sistê­
micas, neurológicas e neoplásicas e infecções relacionadas com
a AIDS. Nem todas as formas clínicas estão presentes em todos
os pacientes e podem não ocorrer consecutivamente. O sarco-
ma de Kaposi, relacionado com a AIDS, tornou-se epidêmico,
sendo a lesão inicial em 30% dos enfermos.
► Diagnóstico. O diagnóstico laboratorial inclui a pesquisa
do HIV ou dos anticorpos anti-HIV, sendo os mais utilizados,
em nosso meio, o ELISA, com especificidade de 99,8%, e, para
confirmação de resultados duvidosos, o teste de Western blot e
a imunofluorescência (IF). Confirmado o diagnóstico, efetua-se
uma avaliação da quantidade de HIV presente no plasma (carga
viral) e do sistema imunológico do paciente, por contagem das
células TH (CD4), além da identificação das possíveis infecções
ou neoplasias associadas.
O diagnóstico diferencial deverá ser feito com: imunodeficiên­
cias congênitas ou adquiridas; terapias com imunossupressores;
neoplasias malignas e quadros infecciosos graves.
► Tratamento. A terapia anti-HIV baseia-se na contagem
das células TH (CD4), na quantidade de vírus presente no plas­
ma (carga viral) e/ou na situação clínica do enfermo. Assim,
todos os pacientes com AIDS e com a doença manifesta (sin­
tomáticos), ou os assintomáticos, porém com contagem de TH
(CD4) menor que 500 céls./mm3, devem ser tratados. Aqueles
com contagem de TH (CD4) acima de 500 céls./mm3devem ser
tratados somente se tiverem carga viral superior a 30.000 cópias
de RNA/ml. As drogas disponíveis para o tratamento são re­
guladas pelo Ministério da Saúde, Programa Nacional de DST
e Aids (2008, 7a edição) e fornecidas através do SUS (medica­
mentos de alto custo). A terapia combinada de drogas tem como
objetivo controlar melhor a replicação viral, diminuindo a sua
carga e reduzindo a seleção de drogas resistentes ao HIV.
significativo da sua incidência em nosso meio. Afeta ambos os
sexos, na mesma proporção, em todas as idades, com máxima
entre a 2a e a 4a décadas, e com prevalência para a raça branca.
Apresenta quadro clínico variável, com frequência crônico e
com ritmo evolutivo incerto, ocasionando importantes reper­
cussões biopsicossociais.
Suas manifestações anorretais e perianais são frequentes, em
geral associadas à doença no cólon e/ou reto, em cerca de 70%
dos enfermos, e com as formas ileais em 30%. Ocorrem como
o primeiro sinal da doença em cerca de 4% dos enfermos, po­
dendo preceder qualquer sintoma intestinal em muitos anos.
O curso evolutivo dessas lesões anorretais é variável, podendo
regredir ou evoluir, com consideráveis modificações das estru­
turas do canal anal, independentemente da presença e/ou da
intensidade das lesões intestinais.
■ Quadro clínico
As lesões anorretais da DC manifestam-se como plicomas,
escoriações, fístulas, abscessos, estenoses, fissuras e/ou ulcera-
ções no canal anal. Os sintomas mais comuns são dor, em espe­
cial às evacuações, ardor, secreção purulenta que suja a roupa,
prurido e/ou incontinêncial anal. Os plicomas são frequentes,
apresentando-se inflamados e edemaciados, com 1 a 2 cm de
tamanho (Figura 50.47). Costumam provocar incomodo, às
vezes até dor e dificuldade na higiene anal. Podem persistir
por 10 anos ou mais. Em geral, são acompanhados de úlcera-
ções anais (Figura 50.48), fístulas (Figura 50.49) e/ou papilites
(Figura 50.50).
As lesões fissurárias ou ulceradas são comuns e caracteri-
zam-se pela presença de ulcerações amplas, atípicas e profun­
das no anoderma, localizadas em qualquer quadrante do ânus,
únicas ou múltiplas, de margens irregulares e edemaciadas, en­
durecidas ao toque. São, geralmente, indolores pela ausência
de hipertonia do esfíncter anal interno.

■ DOENÇA DE CR0HN AN0RRETAL

Sua etiologia é desconhecida e os estudos epidemiológicos
atuais sugerem não haver um agente transmissível responsável.
Há trabalhos indicando a influência de fatores genéticos como
predisponentes (relacionados com a transmissão multigênica).
Os fatores patogênicos mais importantes da doença de Crohn
(DC) estão relacionados com inativação do sistema imunológi­
co da mucosa de todo o trato digestório, com aumento de sua
permeabilidade e alterações do conteúdo intestinal. Tem maior
incidência nas populações de regiões mais industrializadas, que
ingerem pouca fibra, fumam muito e usam anticoncepcionais Figura 50.47 P lic o m a s p e r ia n a is in f la m a d o s e e d e m a c ia d o s d a d o e n ­
VO. Apesar de serem precários os dados de estatística sanitária ç a d e C r o h n d e c a n a l a n a l. (E s t a f ig u r a e n c o n t r a - s e r e p r o d u z id a e m
no Brasil, a literatura nacional vem registrando um aumento c o r e s n o E n c a rte .)

Figura 50.48 Doença de Crohn anorretal com ulceraçáo fissuroide
localização anal atípica (lateral equerda). (Esta figura encontra-se re­
produzida em cores no Encarte.)
Figura 50.49 Fístula complexa da doença de Crohn com dois orifí­
cios externos, trajeto em'ferradura" e ulceraçáo posterior. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Figura 50.50 Papilas hipertróficas exteriorizadas no canal anal em
enfermo com doença de Crohn. (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)
C a p ítu lo 5 0 / D o e n ç a s A n o rre ta is 561
Os abscessos decorrentes da DC são extremamente dolo­
rosos, evoluindo com febre alta e não diferindo da maioria
dos processos supurativos anorretais. Podem drenar esponta­
neamente, desestruturar o canal anal e períneo (Figura 50.51),
podendo atingir o escroto ou os grandes lábios vaginais, pro­
vocando grave quadro séptico.
As fístulas anorretais, com frequência, são complexas, apre­
sentando orifício externo único ou múltiplo. Em geral, ocasiona
importante incomodo perianal, alterando a qualidade de vida
dos enfermos, em especial quando essas fístulas são retovagi-
nais (Figura 50.52).
A escoriação e maceração da pele perianal e do períneo não
são próprias da enfermidade, mas consequência da diarréia e da
infecção secundária por bactérias e fungos. Estas lesões podem
ocorrer concomitantes ou em sequência, ocasionando a des­
truição anatômica e funcional do canal anal, podendo evoluir
para a estenose anal cicatricial e a suboclusão.
■ Diagnóstico
O diagnóstico da DC anorretal é clínico e facilitado quando
se tem o conhecimento prévio de o paciente ser portador desta
Figura 50.51 Processo supurativo extenso da doença de Crohn, en­
volvendo todo o períneo, desestruturando o canal anal. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Figura 50.52 Estilete colocado no trajeto flstuloso existente entre
o reto e a vagina, em paciente com doença de Crohn. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
562 C a p ítu lo 5 0 / D o e n ç a s A n o rre ta is

enfermidade. Entretanto, quando estas lesões são as primeiras

manifestações da enfermidade, o diagnóstico pode tornar-se
muito difícil.
Manifestações extraintestinais da enfermidade, também,
poderão estar presentes, tais como: artrites não supurativas,
pioderma gangrenoso, eritema nodoso etc.
Alguns achados, à inspecção do canal anal, são sugestivos: le­
sões múltiplas, fissuras de localização lateral, fístulas complexas
e ulcerações amplas e profundas, todas de difícil cicatrização.
Sua confirmação é dada pela presença, ao exame histopatológi-
co, de reação inflamatória granulomatosa não caseificante. De-
ve-se ressaltar, porém, que os fragmentos obtidos por biopsias
nem sempre fazem o diagnóstico definitivo, sendo necessário
associar-se a história clínica com os achados macroscópicos e,
até mesmo, o teste terapêutico.
Confirmado o diagnóstico da DC anorretal, deve-se proce­
der à investigação completa do trato digestório. O exame da Figura 50.53 Fístulas complexas anorretais pela doença deCrohn com
cavidade oral e a esofagogastroduodenoscopia deverão, sem­ comprometimento extenso dos esfíncteres, submetidos à limpeza dos
pre, ser realizados. A radiologia contrastada digital do delga­ vários trajetos e à feitura da anodaçào com sedenho (drenos de pen-
rose). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
do (trânsito intestinal) ou o exame da cápsula endoscópica e a
colonoscopia completarão esta avaliação. Nos enfermos com
lesões fistulosas complexas, a ressonância magnética contribui
para sua avaliação e extensão.
será sua fistulotomia e curetagem. Nos processos supurativos
O diagnóstico diferencial é feito, em especial, com a tuber­
extensos, com grave desfiguração estrutural (anatômica e fun­
culose, a retocolite ulcerativa perianal, o herpes simples, o can­
cional) do canal anal, a preferência é realizar, somente, drena­
cro sifilítico, as ulcerações específicas (clamídia, ameba etc.) e
gem e limpeza das lesões, tentando preservar ao máximo a pele
o carcinoma.
perianal e os esfíncteres anais. Nas fístulas perianais crônicas,
com comprometimento amplo dos esfíncteres, deve-se proce­
■ Tratamento der somente à limpeza do trajeto e à feitura da anodação de seu
trajeto pela técnica do sedenho (Figura 50.53).
O tratamento é clínico, exceção feita às lesões supurativas
É importante ressaltar que, nas fissuras e ulcerações da DC, a
(abscesso). Os riscos de uma cicatrização lenta da ferida cirúr­
gica associada ao risco de iatrogenia dos esfíncteres da conti­ cirurgia está contraindicada, pois, ao contrário de melhorá-las,
nência anorretal justificam a preferência para esse tratamento estas são agravadas e colostomia derivativa pouco alivia essas
conservador. O uso tópico de soluções antissépticas, como o afecções. Quando há manifestações da DC no cólon associadas a
permanganato de potássio na diluição 1:40.000, para limpeza lesões anorretais, a ressecção cólica não cura as do canal anal.
das lesões ou como semicúpios costumam auxiliar na melhora.
A mesalazina (ácido 5-aminossalicílico) é empregada tanto por
via entérica (oral), na dose de até 2,4 a 4,8 g/dia, quanto tópica ■ DOENÇAS DERMATOLÓGICAS PERIANAIS
(retal), na forma de supositórios e enemas. Associam-se tam ­
bém corticosteroides convencionais (glicocorticoides), como As doenças dermatológicas da região anal e perianal, no
a prednisona, por via enteral e tópica (retal), na dose entre 20 adulto, são causas frequentes de consulta ao dermatologista,
e 60 mg/dia, ou os novos corticoides, de ação exclusiva tópica, ao clínico geral e, não raro, ao coloproctologista.
como a budesonida, utilizada na forma de enemas retais, na A pele é composta, anatomicamente, por três partes: a epi-
dose de 9 mg/dia, durante 8 a 16 semanas. O uso de antimi- derme, de estrutura eminentemente celular, de fina espessura
crobianos apresenta bons resultados, cicatrizando 60 a 70% das e constituída das camadas, de fora para dentro, córnea, gra­
lesões. Emprega-se o metronidazol, na dose oral de 20 mg/kg, nulosa, espinhosa e basal ou germinativa; a derme ou cório,
2 ou 3 vezes/dia, durante 60 a 90 dias, ou o ciprofloxacino, na formada por tecido conectivo, com fibras colágenas, elásticas
dose oral de 1,0 a 1,5 g/dia, pelo mesmo período. e reticulares, vasos e nervos; e a hipoderm e ou subcutâneo,
As drogas imunoativas, como a azatioprina (pró-droga) caracterizada pela presença de tecido gorduroso. As condições
ou seu radical ativo, a mercaptopurina, na dose oral de 100 a de normalidade da pele na região anal e perianal são facilmente
150 mg/dia, ou a ciclosporina, na dose oral de 2 a 5 mg/dia, e deterioráveis por falta de ventilação, pelo calor, pela umidade
o metotrexato, na dose parenteral de 25 a 50 mg por semana, e pela contaminação por fezes, podendo ocasionar uma der-
também são empregadas com bons resultados. matite, definida pela presença de um processo inflamatório
Nas lesões anorretais graves e/ou extensas, os melhores re­ ou infeccioso.
sultados, inclusive com a sua cicatrazação, são obtidos com as De acordo com sua etiologia, são chamadas de:
terapias biológicas que utilizam um aAntiTNFa, o infliximabe,
• primárias: quando são dermatites provenientes da pró­
por infusão endovenosa, ou o adalimumabe SC.
pria pele perianal; e
O tratamento cirúrgico está indicado na presença de absces­ • secundárias: quando são lesões de outros órgãos ou siste­
so perianal, com incisão e drenagem, em caráter de urgência,
mas que se manifestam por alteração da pele perianal.
transformando-o, com frequência, em uma fístula simples, que
pode ser controlável clinicamente e mais tolerável aos pacientes. A despeito da patogenia diversa, suas manifestações clínicas
Nessa drenagem, identificando-se um trajeto fistuloso pequeno são frequentemente semelhantes, estando o prurido anal pre­
e superficial, com orifício interno ainda no canal anal, a conduta sente na maioria delas, de maneira variável, contínua ou com
 C a p ítu lo 5 0 / D o e n ç a s A n o rre ta is 563

períodos de acalmia e paroxismos, geralmente mais intensos à

noite. A necessidade de coçar-se pode provocar escoriações na
pele, agravando a lesão e perpetuando o prurido. Enfermidades
coloproctológicas ou ginecológicas podem estar envolvidas,
bem como reações metabólicas ou psicológicas. Em todos os
casos, portanto, são necessários anamnese criteriosa, exame clí­
nico, proctológico, ginecológico e dermatológico completos e,
quando indicadas, uma investigação laboratorial complementar
e biopsia das lesões.
Nos casos de etiologia conhecida, o tratamento específico
cura, frequentemente, a enfermidade e soluciona a lesão der­
matológica. Entretanto, em geral, a dermatite é inespecífica e
seu tratamento, realizado mediante abordagem local com me­
dicamentos tópicos e conduta higiênica e dietética.

■ Doenças dermatológicas primárias Figura 50.54 Dermatite perianal aguda e superficial com eritema pe­
rianal. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
■ Derm atite de contato
É o mecanismo básico que proporciona o quadro derma­
tológico mais comum de reação inflamatória da região anal e
perianal. Caracteriza-se, inicialmente, pela presença de eritema
e, com sua evolução, pode apresentar edema, infiltração, vesi-
culação, secreção, crostas, escamas e liquenificação. De acordo
com a presença ou predominância das lesões, o quadro pode
ser agudo, subagudo ou crônico. Com sua cronicidade e em
decorrência da coçadura, surge liquenificação e, às vezes, me-
lanodermia regional e perda de pelos.
Sua etiologia pode resultar do contato com substâncias irri­
tantes, o que é denominado dermatite por irritante primário, ou
por desenvolvimento de sensibilização à substância não irritan­
te, chamado de dermatite de contato por sensibilizante.
A dermatite de contato por irritação primária desenvolve-se
súbita ou gradualmente pela exposição ao irritante, de acordo
com a concentração deste, o tempo de ação e a tolerância indi­
vidual. Limita-se à área constatada, e o simples afastamento da
substância responsável determinará a melhora do quadro. Suas
Figura 50.55 Dermatite de contato perianal complicada por infecção
causas perianais mais frequentes são: uso de papel higiênico,
secundária estafilocócica decorrente de escarificaçáo por coçadura
perfume, sabonete, desodorante, talco, pomada ou pó antimi- local. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
cótico; trauma local durante a higiene do ânus com material
inadequado; ingestão de alimentos condimentados, pimentas
ou álcool; passagem frequente de fezes líquidas, abuso de laxati-
vos de contato e contato através das roupas íntimas ou não, com escroto ou à região vulvar, particularmente nos casos de longa
náilon, seda, raiom, laicra, corantes de tecido ou borracha. duração ou por tratamentos impróprios. O prurido anal, nessa
A dermatite de contato por sensibilização alérgica surge pelo fase, tem um começo gradual ou abrupto, manifestando-se, ge­
desenvolvimento de um estado de sensibilização que pode ocor­ ralmente, pelo desejo de coçar, com maior intensidade à noite.
rer em algumas semanas ou somente depois de alguns anos. Esse sintoma é, por vezes, intermitente, podendo persistir por
Estabelecido o quadro, a reação cutânea perianal surgirá após longos períodos com grande intensidade.
algumas horas da nova exposição. Entretanto, toda a pele está A fase crônica pode apresentar uma dermatite perianal li-
sensibilizada. Essa dermatite pode ser causada por alergênios quenificada, caracterizada por um espessamento cutâneo co­
químicos ou imunológicos, tais como as reações a sulfas, anti­ berto por pedaços brancos macerados (Figura 50.56), o qual
bióticos (neomicina, penicilina etc.), antissépticos, antimicó- pode atingir progressivamente a pele adjacente. Nessa fase, o
ticos (Figura 50.54) e anestésicos. prurido anal é intenso, podendo provocar insônia, ansiedade
e depressão.
■ Quadro clínico e diagnóstico A infecção secundária pode surgir como complicação da
O quadro inicial pode ser agudo, fúndamentalmente erite- fase aguda exsudativa ou por coçadura na crônica. É causada
matoso, e a inspecção perianal revelará um simples eritema da por bactéria piogênica (estafilococos ou estreptococos) ou pe­
região, com ou sem exsudação. las bactérias intestinais.
Sua evolução é para uma dermatite subaguda, dita ecze-
matosa. Apresenta-se, à inspecção, como lesões congestivas, ■ Tratamento
microerosivas ou exsudativas, raramente vesiculares, escoria­ É realizado mediante abordagem local com medicamentos
ções provocadas pela coçadura da região (Figura 50.55) e com e conduta higiênica e dietética. Remove-se todo agente irri­
formação de rágades perianais direcionadas ao canal anal. Em tante ou sensibilizante, procurando-se esclarecer o paciente. É
alguns casos, podem estender-se às nádegas, ao períneo, ao importante notar que, nas dermatites de contato crônicas, de
564 C a p ítu lo 5 0 / D o e n ç a s A n o rre ta is

■ Líquen simples crônico

É uma neurodermatite circunscrita de evolução crônica e
progressiva, mais comum em mulheres e em indivíduos de etnia
oriental. Há predisposição individual e fatores desencadeantes;
entre outros, picada de inseto e fricção de roupa.

■ Quadro clínico e diagnóstico

Caracteriza-se pela presença de uma placa liquenificada,
com acentuação dos sulcos, espessamento da pele e aumento
da pigmentação (Figura 50.58). O prurido é intenso e, com a
evolução, aumenta gradualmente a liquenificaçâo. Os locais
de localização preferencial são as regiões cervical posterior, sa-
cral, genital, e os membros, atingindo, eventualmente, a região
perianal e perineal. O prurido inicial provoca coçadura, e esta
acarreta a liquenificaçâo que o exacerba, formando um círculo
Figura 50.56 Dermatite de contato crônica com espessamento cutâ­
vicioso, com agravamento progressivo do quadro.
neo coberto por pedaços brancos macerados (liquenificaçâo). (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

longa duração, depois de instituído o tratamento, as alterações

cutâneas regridem lentamente.
Corticosteroides tópicos, preferencialmente na forma de
creme, para não agravar a maceração da pele, devem ser usados
em pequena quantidade, só no local lesado, por curto período e
não de maneira contínua. Na fase inflamatória aguda, indica-se
um ou dois banhos de assento diários de permanganato de po­
tássio na diluição de 1:40.000, em água morna. Na presença de
intenso prurido anal, podem-se administrar anti-histamínicos
para seu alívio. Estão contraindicados os tratamentos locais
mistos de antimicóticos e antimicrobianos, o uso de cáusticos
tópicos e antibióticos orais.
Lavar a região perianal, após cada evacuação, com água e,
eventualmente, sabonete neutro, enxugando-a, cuidadosamente
com toalha de algodão. Proibir o uso de papel higiênico, para
limpeza ou para enxugar o ânus, de alimentos condimentados,
de pimentas, de bebidas alcoólicas e de laxativos. Corrigir a Figura 50.57 Dermatite seborreica perianal com eritema e escamas.
obesidade, caso presente, evitar permanecer sentado por longos (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
períodos e atividades que possam traumatizar a região perianal,
como cavalgar e andar de bicicleta, fazem parte das medidas
preventivas a serem tomadas com o enfermo.

■ Derm atite seborreica

É comum, crônica, recorrente, não contagiosa, e se localiza
preferencialmente em áreas onde há maior desenvolvimento
das glândulas sebáceas, o que sugere a existência de uma dis-
função sebácea, associada ou influenciada por outros fatores,
inclusive fúngicos, ligados à patogenia. Atinge particularmente
o couro cabeludo, a face, o sulco nasogeniano, a região retro-
auricular, porções medianas do tórax, a região axilar, pubiana,
genital e perianal.

■ Quadro clínico e diagnóstico

Caracteriza-se pela presença de escamas com discreto erite-
ma, que é acompanhada de prurido. O quadro é crônico, com
períodos de melhora e de agravamento (Figura 50.57), provo­
cados por perspiração, calor, fricção e fatores psicossomáticos.
A obesidade parece favorecer seu aparecimento.

■ Tratamento
Uso local de corticoides tópicos, na forma de creme. Nos
quadros em que há reação inflamatória intensa, utilizam-se,
simultaneamente, banhos de solução de permanganato de po­ Figura 50.58 L íq u e n s im p le s c r ô n ic o p e ria n a l. (E sta fig u ra e n c o n t r a - s e
tássio na diluição de 1:40.000. r e p r o d u z id a e m c o r e s n o E n c a r te .)
 C a p ítu lo 5 0 / D o e n ç a s A n o rre ta is 565

■ Tratamento
Aplicação tópica de corticosteroides na forma de creme; nos
casos graves, infiltrações intradérmicas de corticoides, 1 vez/
semana. Eventualmente, podem-se administrar antiprurigino-
sos sistêmicos. É importante esclarecer ao paciente que evite
coçar-se, no intuito de interromper o círculo vicioso que agrava
o quadro da doença.

■ Intertrigo
As condições de falta de ventilação, de calor e umidade na
região perianal podem ocasionar essa dermatite, mais comum
no verão. Ela é agravada por obesidade, transpiração excessiva,
roupas justas, falta de higiene e ocupações sedentárias.

■ Quadro clínico e diagnóstico

Caracteriza-se por eritema, maceração, fissuração e esco­
riação (Figura 50.59). O prurido é variável, em geral mais in­
tenso à noite. Frequentemente, atinge o períneo, o escroto ou
a vulva.
Figura 50.60 Psoríase perianal com placas eritemoescamosas bem
limitadas e escamas secas. (Esta figura encontra-se reproduzida em
cores no Encarte.)

■ Tratamento
estado emocional, o prurido e a queimação atingem intensi­
É fundamental combater suas causas e evitar a coçadura, dade variável.
para impedir a liquenificação e progressão da dermatite. A con­
duta é sintomática, com banhos de solução de permanganato ■ Tratamento
de potássio, na diluição de 1:40.000, e creme de corticosteroi­
Apesar da falta de medicamentos para sua cura definitiva,
des tópicos.
o uso tópico de corticoides possibilita o controle da enfermi­
dade.
■ Psoríase
Sua etiologia é desconhecida, atingindo ambos os sexos, par­ ■ Vitiligo
ticularmente na 2ae na 3adécadas de vida. Raramente, é encon­
trada em crianças e indivíduos da raça negra. Está relacionada Leucodermia adquirida que surge, geralmente, em vista da
com uma queratinização defeituosa, provavelmente em virtude diminuição da melanina, na 2adécada da vida. Sua causa é des­
de um distúrbio enzimático das células epidérmicas, não afe­ conhecida; ocasionalmente, há ocorrência familiar. Pode per­
tando os órgãos internos. manecer estacionária por anos ou progredir, atingindo áreas
extensas.
■ Quadro clínico e diagnóstico
São lesões caracterizadas por placas eritemoescamosas ■ Quadro clínico e diagnóstico
bem delimitadas, com escamas secas (Figura 50.60), distribui­ É caracterizado por manchas hipocrômicas, depois acrô-
ção quase sempre simétrica, e afetando inclusive as regiões micas, marfíneas, de limites nítidos e, em geral, com bordas
perianal e genital. A existência de tais placas em outras loca­ hiperpigmentadas, com forma e extensão variáveis (Figura
lizações, como dobras inguinocrurais, cotovelos, joelhos, pal- 50.61), não pruriginosas. Há predileção pelas seguintes áreas:
moplantares e dorso, faz seu diagnóstico. A evolução é crônica, periorbital, maleolares, punhos, pernas, mãos, pescoço, geni-
com períodos de exacerbação e de acalmia. De acordo com o tália e perianal.

Figura 50.59 in t e r t r ig o p e r ia n a l c o m m a c e r a ç ã o , f is s u r a ç ã o e e s c o ­ Figura 50.61 V it ilig o p e r ia n a l e p e r in e a l c o m m a n c h a s h ip o c r ô m ic a s

r ia ç ã o d a p e le . (E sta f ig u r a e n c o n t r a - s e r e p r o d u z id a e m c o r e s n o E n ­ d e lim ite s n ít id o s e b o r d a s h ip e r p ig m e n t a d a s . (E sta f ig u r a e n c o n t r a - s e
c a rte .) r e p r o d u z id a e m c o r e s n o E n c a rte .)
566 C a p ítu lo 5 0 / D o e n ç a s A n o rre ta is

■ Tratamento
Obtêm-se resultados favoráveis pela aplicação local de cor-
ticosteroides tópicos, na forma de creme.

■ Acanthosis nigrans
Dermatite melanodérmica, com manchas hipercrômicas,
por aumento da melanina.

■ Quadro clínico e diagnóstico

Há o tipo benigno, com maior incidência na infância e boa
evolução, e o maligno, associado a câncer interno, ocorrendo
geralmente após os 40 anos de idade. Apresenta manchas de cor
castanho-escura, com liquenificação e vegetação em áreas inter-
triginosas, tais como: axilas, pescoço, dobras inguinocrurais e
região perianal (Figura 50.62). O diagnóstico é histopatológico,
com hiperqueratose, acantose e aumento da melanina.
Figura 50.63 Doença de Darier, com crescimento anormal da pele
perianal, queratinização e aspecto verrucoso. (Esta figura encontra-se
■ Tratamento
reproduzida em cores no Encarte.)
A forma benigna não necessita de tratamento. Na maligna,
associada a câncer interno, é fundamental realizar completa
investigação, particularmente do trato gastrintestinal.
■ Quadro clínico e diagnóstico
■ Doença de Darier Caracteriza-se por erupções papuloesbranquiçadas, de super­
Também chamada de queratose folicular, é uma dermatite fície lisa, brilhante e cor vermelho-violácea, pruriginosas, de cur­
genética primária da pele que pode afetar a região perianal. so crônico (Figura 50.64), podendo comprometer as mucosas.

■ Quadro clínico e diagnóstico ■ Tratamento

Caracteriza-se pelo crescimento anormal da epiderme, com Corticosteroides tópicos, na forma de creme ou de infiltra­
queratinização precoce e acantólise. Na região anal, pode m a­ ções intradérmicas, nos quadros graves. O prurido pode ser
nifestar-se por formações vegetantes verrucosas (Figura 50.63), aliviado com anti-histamínicos VO.
com frequência infectadas secundariamente. O diagnóstico ba-
seia-se nos achados macroscópicos cutâneos e é corroborado ■ Pênfigo
pela histologia por biopsias locais. Compreende um grupo de dermatites de etiologia desconhe­
cida, relacionadas, provavelmente, com reações autoimunes.
■ Tratamento Caracteriza-se por erupções bolhosas, decorrentes de alterações
Está baseado no uso oral de vitamina A (retinol). patológicas das pontes intercelulares da camada de Malpighi,
com diminuição ou perda da união entre as células. Essa con­
■ Líquen plano dição constitui a acantólise.
De etiologia desconhecida, a maioria dos casos ocorre após
os 30 anos de idade. Tensões nervosas ou estados emocionais ■ Quadro clínico e diagnóstico
alterados, como a síndrome do intestino irritável, podem atuar Na fase inicial, surgem manchas eritematosas, sobre as quais
como seus fatores desencadeantes. Quando acomete a região se desenvolvem bolhas que, geralmente, são flácidas e se rom ­
perianal, deve ser diferenciado da leucoplasia e da sífilis secun­ pem com facilidade. Com a evolução da doença, as bolhas tor­
dária, por meio de biopsias. nam-se evidentes, sendo substituídas por eritema e descamação,

Figura 50.62 A ca n th o sis n igrans p e r ia n a l c o m m a n c h a s h ip e r c r ô m i­ Figura 50.64 Líquen plano com erupções papuloesbranquiçadas, de
c a s , liq u e n if ic a ç ã o e v e g e t a ç ã o in t e r t r ig in o s a . (E sta fig u r a e n c o n t r a - s e superfície lisa, brilhante e cor vermelho-violácea. (Esta figura encontra-
r e p r o d u z id a e m c o r e s n o E n c a rte .) se reproduzida em cores no Encarte.)
 C a p ítu lo 5 0 / D o e n ç a s A n o rre ta is 567

Figura 50.66 Acne vulgar perianal com a presença dos comedões

(cravos). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

medida tópica é limpeza, com água morna e sabonete neutro,

várias vezes no dia. A cirurgia é eficiente e consiste na extra­
ção dos comedões com extrator apropriado e na drenagem das
lesões pustulosas.

■ Histiodtose
Figura 50.65 ^ênfigo perianal com eritema e descamaçào, atingindo o É doença de causa desconhecida, relacionada com a altera­
períneo. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.) ção do sistema reticuloendotelial. Acomete, sobretudo, adoles­
centes; quando ocorre em crianças, porém, é, frequentemen­
te, grave.
atingindo o períneo (Figura 50.65). Há contínua sensação de
■ Quadro clínico e diagnóstico
ardor e calor, febre irregular e sensibilidade ao frio exagerada.
As lesões cutâneas são erosões ou úlceras localizadas na boca,
O diagnóstico é citológico, revelando células epiteliais acanto-
na genitália e na região perianal (Figura 50.67). Pode haver
líticas no material obtido por raspagem da lesão.
diabetes insípido, febre e leucocitose. A histopatologia revela
granuloma formado por histiócitos, células gigantes tipo corpo
■ Tratamento
estranho, e eosinófilos.
Corticoterapia, com administração oral de prednisona - 40 a
100 mg, por dia - até o controle das manifestações, quando então
se reduz, gradativamente, essa quantidade até a menor dosagem
de manutenção. As medicações tópicas têm pouca influência na
evolução da doença, porém são indicadas para melhorar o bem-
estar do paciente. Empregam-se banhos de assento com solução
de permanganato de potássio, na diluição de 1:40.000.

■ Acne vulgar
Enfermidade de causa desconhecida. Há aumento de ta­
manho e atividade da glândula sebácea, formando-se massa
vermiforme de queratina e sebo que obstrui o folículo pilosse-
báceo, constituindo o comedão (cravo). Bactérias, aeróbias e
anaeróbias, podem-se desenvolver nos comedões, ocasionando
reações inflamatórias e pústulas.

■ Quadro clínico e diagnóstico

Caracteriza-se pela presença dos comedões (cravos), bem
como pelas pústulas e, eventualmente, cistos e abscessos (Figura
50.66). Localizam-se nas áreas de maior número de glândulas
sebáceas, como face, ombros, porções superiores do tórax e,
com certa frequência, na região perianal. Eventualmente, atinge
as regiões glúteas, onde deixa cicatrizes indeléveis.

■ Tratamento
Deve ser orientado para eliminar e prevenir os comedões, Figura 50.67 H is t io d t o s e p e r ia n a l c o m e r o s õ e s e u lc e r a ç õ e s m ú lt i­
evitar e reduzir a infecção, exacerbações e recidivas. A primeira p la s . (E sta f ig u r a e n c o n t r a - s e r e p r o d u z id a e m c o r e s n o E n c a rte .)
568 C a p ítu lo 5 0 / D o e n ç a s A n o rre ta is

■ Tratamento
É cirúrgico, com ressecção das lesões, associada à radiote­
rapia.

■ Craurose
Lesão cutânea, de etiologia desconhecida, denominada, tam­
bém, líquen escleroso ou atrófico. As localizações mais frequen­
tes são nuca, ombros, genitália e região perianal.

■ Quadro clínico e diagnóstico

Caracteriza-se por lesões brancas atróficas, isoladas ou agru­
padas com rolha córnea central (Figura 50.68). Deve ser d i­
ferenciada da leucoplasia e da doença de Paget, por meio de
biopsia.

■ Tratamento
Uso de corticosteroides tópicos na forma de creme ou mes­ Figura 50.69 Tinha crural perianal com lesões eritemoescamosas,
mo por meio de infiltrações intradérmicas. bordas nítidas atingindo ambas as nádegas. (Esta figura encontra-se
reproduzida em cores no Encarte.)

■ Doenças dermatológicas secundárias

■ Micoses
■ Candidíase
Micose abordada anteriormente.

■ Tinha crural
Micose superficial comum no homem e rara na mulher.
Atinge a face interna da coxa ou da região glútea com frequen­
te comprometimento bilateral e propagação para as regiões
perianal e do períneo. Pode ser causada pelo fungo Epidermo-
phyton.
►Q u a d ro c lín ic o e d ia g n ó s tic o . As lesões são eritemato-
escamosas, com bordas nítidas onde se observam, às vezes, pe­
quenas vesículas (Figura 50.69). As afecções antigas tornam-se
escuras e liquenificadas, por causa do prurido.
►T ra ta m e n to . Emprego local de antifúngicos sob forma
líquida.
Figura 50.70 Blastomicose sul-americana perianal apresentando le­
■ Blastomicose são verrucosa, vegetante e bem delimitada. (Esta figura encontra-se
Causada pelo fungo Paracoccidiodes brasiliensis que habita reproduzida em cores no Encarte.)
saprofitamente a natureza e que pode infectar a região peria­
nal pelo contato, durante a higiene local, sendo doença mais
► Quadro clínico e diagnóstico. As formas clínicas da blas­
do meio rural.
tomicose são as seguintes: tegumentar, linfática, visceral e mista.
As lesões cutâneas, incluindo as perianais, são muito variadas
e polimorfas. Encontram-se pápulas, nódulos, úlceras, vegeta­
ções, placas papulosas e abscessos. Normalmente, existe mais
que um tipo de lesão. Sua quantidade é também variável, desde
única até centenas (Figura 50.70). O diagnóstico laboratorial é
feito mediante a demonstração do fungo no material colhido
por raspagem ou pela biopsia da lesão.
► Tratamento. Para a blastomicose sul-americana, há duas
medicações ativas: as sulfas e a anfotericina B.

Figura 50.68 C r a u r o s e p e r ia n a l c o m le s õ e s b r a n c a s a tr ó fic a s d a p e le
e ro lh a c ó r n e a c e n tra l. (E sta f ig u r a e n c o n t r a - s e r e p r o d u z id a e m c o r e s
n o E n c a r te .)
■ Actinomicose
Encontrada nas regiões tropicais e subtropicais, atingindo,
principalmente, trabalhadores rurais. Em nosso meio, a doen­
ça é determinada por um actinomiceto aeróbio, o fungo No-
cardia brasiliensis.
► Quadro clínico e diagnóstico. As lesões são represen­
tadas por nódulos, gomas e fístulas, drenando material seroso
ou seropurulento; a temperatura local pode estar ligeiramente
elevada, sendo característica a dureza, geralmente lenhosa, da
pele (Figura 50.71).

Figura 50.71 Actinomicose perianal caracterizada por lesões nodu-
lares, ulceradas, com fístulas. (Esta figura encontra-se reproduzida em
cores no Encarte.)
► T ra ta m e n to . As sulfas têm ação em doses altas, durante
vários meses. Os modernos antibióticos, antifúngicos, anfote-
ricina B e nistatina não têm mostrado efeito.
■ Esporotricose
Micose profunda, comum em nosso meio, de evolução suba-
guda ou crônica, causada pelo Sporotrichum schencki. O fungo
introduz-se no organismo humano por inoculação direta na
pele e, eventualmente, nas mucosas.
► Q u a d ro c lín ic o e d ia g n ó s tic o . Apresenta-se com múl­
tiplas lesões cutâneas papulonodulares, ulceradas, verrucosas
ou mistas (Figura 50.72). O diagnóstico laboratorial é feito pela
cultura da secreção ou do raspado da lesão, e, a partir do 5o dia,
é possível encontrar colônias do fungo.
► T ra ta m e n to . O iodo constitui o tratamento específico da
esporotricose. É administrado por via oral, como iodeto de po­
tássio, iniciando-se com doses de 1 g e aumentando-se, gradu­
almente, até atingir 6 g, no adulto. A dose deverá ser mantida
até a cicatrização das lesões.
■ Escabiose
Ocasionada por lesão dermatológica provocada pela presen­
ça do parasito Sarcoptes scabiei hominis na região perianal, mas,
Figura 50.72 E s p o r o t r ic o s e p e r ia n a l, c o m m ú lt ip la s le s õ e s p a p u lo n o ­
d u la r e s e v e r r u c o s a s . (E sta f ig u r a e n c o n t r a - s e r e p r o d u z id a e m c o r e s
n o E n c a rte .)
C a p ítu lo 5 0 / D o e n ç a s A n o rre ta is 569
Figura 50.73 Escabiose provocando dermatite na regiáo perianal e
glútea, com lesões secundárias pela escarificaçáo por coçadura. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
preferencialmente, em região de pilificação, com as seguintes
localizações eletivas: púbis, nádegas, axilas, espaços interdigitais
e cintura. Extremamente comum há alguns anos, sua frequência
vem diminuindo. É transmitida por contato pessoal.
► Quadro clínico e diagnóstico. Acarreta intenso prurido,
principalmente noturno, e pode provocar lesões secundárias
por escarificação e afecções piodérmicas (Figura 50.73).
► Tratamento. Realizado por meio de banhos, com água e
sabão de coco, deixando-se o corpo ligeiramente úmido, e de
solução alcoólica de benzoato de benzila a 30%, repetindo-se
o mesmo procedimento por 4 dias consecutivos, sempre m u­
dando a roupa por outra limpa.
■ Infecciosas
■ Infecções bactérianas
►SÍFILIS, DONOVANOSE, CANCROIDE, LIN FO G R ANU LO M A.
Abordados anteriormente neste capítulo.
►TUBERCULOSE. As lesões cutâneas da tuberculose resultam
da colonização do bacilo de Koch na pele ou de processo de hi-
persensibilidade a foco tuberculoso ativo localizado em outro
local do organismo. No primeiro caso, as lesões são bacilíferas
e, no segundo, não. O contato inicial com o bacilo de Koch
ocorre, quase sempre, na infância. A priminfecção tuberculosa
pode ocorrer na pele, mas é excepcional.
► Quadro clínico e diagnóstico. Os tipos clínicos de le­
sões são relacionados, até certo ponto, ao estado imunológico
do indivíduo. Quando a lesão é resultante da inoculação di­
reta do bacilo sobre a pele, desenvolve-se o complexo primá­
rio tuberculoso: a lesão inicial é pápula ou papulopústula no
ponto de inoculação do bacilo, evoluindo, lentamente, para
ulcerações regulares de bordas elevadas. Essas lesões podem,
também, evoluir, transformando-se em verrucosidades (tuber­
culose verrucosa) ou formando abscesso cavernoso. Quando
na região anal, podem ser resultantes da propagação à junção
cutaneomucosa da infecção em portadores de tuberculose in-
570 Capítulo 50 / Doenças Anorretais
Figura 50.74 Tuberculose perianal com a presença de abscessos ca­
vernosos e grande secreção. (Esta figura encontra-se reproduzida em
cores no Encarte.)
testinal, caracterizando-se por lesões ulceradas. São manifesta­
ções de hipersensibilidade a distância por foco de tuberculose
(Figura 50.74).
O diagnóstico é confirmado pelo exame bacteriológico com
isolamento e identificação do bacilo de Koch. A histopatologia
pode fornecer subsídio para o diagnóstico, particularmente pelo
achado de granuloma tuberculoide e necrose de caseificação.
Havendo a suspeita ou confirmado o diagnóstico, deve-se pro­
curar foco de tuberculose interno e verificar hipersensibilidade
tuberculínica.
►Tratam ento. Em indivíduos com boa imunidade, pode
ocorrer a cura espontânea na fase inicial. 0 tratamento da tu ­
berculose cutânea é semelhante ao da interna, indicando-se o
esquema tríplice: estreptomicina na dose diária de 1 g, por 30
dias, e administração da associação isoniazida (400 a 600 mg/
dia) e paraminossalicilato (10 a 20 g/dia), durante 6 meses.
■ Infecções virais
► HERPES SIMPLES, MOLUSCO CONTAGIOSO. Abordados an­
teriormente neste capítulo.
■ Doenças ginecológicas
A leucorreia provocada por infecções ginecológicas, como,
por exemplo, as causadas pela candidíase, tricomoníase ou
gonococcíase, podem originar uma dermatite secundária pe­
rianal.
■ Lesões actínicas
São dermatites ocasionadas pela irradiação do períneo (Fi­
gura 50.75) durante o tratamento radioterápico de algumas
neoplasias uterinas, prostáticas ou retais.
■ Doenças sistêmicas
As enfermidades sistêmicas, tais como diabetes melito, ane­
mia ferropriva, doença de Behçet, doença de Hodgkin, e pa­
cientes imunocomprometidos pela AIDS ou pós-transplantados
também podem apresentar dermatites perianais.
■ Doença deBehçet
Caracteriza-se por pústulas cutâneas, artropatias e lesões
ulceradas múltiplas, localizadas nas regiões bucal, genital e no
canal anal (Figura 50.76).
Figura 50.75 Dermatite actínica perianal causada por irradiação do
períneo posterior para o tratamento de tumor uterino. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Figura 50.76 Doença de Behçet perianal e perineal caracterizada por
múltiplas ulcerações e pústulas. (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)
Frequentemente, apresenta uma colite que, também, ocasio­
na múltiplas úlceras de aparência e extensão variáveis localiza­
das em qualquer região do intestino grosso, às vezes envolvendo
até o íleo terminal.
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PARTE VII
Fígado
 Conduta Diagnostica em
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Hepatobiliar
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo,
Evandro de Oliveira Souza, Raul Carlos Wahle, Taiane Costa Marinho e
Leonardo Reuter Motta Gama
■ IMPORTÂNCIA
O fígado ocupa posição anatômica estratégica, entre a cir­
culação portal e a sistêmica, assumindo importante papel nos
sistemas de defesa orgânica e execução de diversas funções me-
tabólicas. Pesa de 1.200 a 1.500 g e representa, em geral, cerca de
1/50 do peso corpóreo. Caracteristicamente, é perfundido por
sangue proveniente da veia porta, cujos ramos se prolongam
até as veias hepáticas. Recebe ainda suprimento a partir da ar­
téria hepática, rica em 0 2, porém pobre em solutos. Esta dupla
irrigação leva à ocorrência de um sistema típico de circulação,
conferindo ao órgão: 1. heterogeneidade funcional, traduzida
por hepatócitos morfologicamente semelhantes, porém funcio­
nalmente diversos, segundo se encontrem dispostos nas zonas
periportais e perivenosas do ácino hepático; 2. elevada capa­
cidade metabólica de produtos intermediários, gerando oferta
de solutos para órgãos distantes, como cérebro, coração, rins e
músculos; 3. capacidade de participar da circulação êntero-
hepática, através da qual secreta substâncias que, posteriormen­
te, serão excretadas através da bile.
A execução funcional desses passos é realizada a partir de pe­
quenas e múltiplas unidades funcionais e um sistema sofisticado
de interfaces formando a microanatomia do fígado humano.
Toda essa arquitetura depende ainda de um sistema contínuo
de anastomoses entre lâminas formadas pelos hepatócitos e os
espaços sinusoidais, os quais guardam relação com a oferta de
sangue (artéria hepática e veia porta) e complexo sistema de
canais biliares de drenagem.
■ ANAT0M0FISI0L0GIA D0 FÍGADONORMAL
O lóbulo hepático (LH) é considerado unidade funcional bá­
sica, sendo cilíndrico, com vários milímetros de comprimento
e 0,8 a 2 mm de diâmetro, constituído de lâminas hepatocelu-
lares em torno da veia central, que se ligam às veias hepáticas,
e estas à veia cava. Cada lâmina tem a espessura aproximada
de duas células adjacentes, encontrando-se entre estas os cana-
lículos biliares, que formam os duetos biliares terminais (que
se originam no septo entre os lóbulos hepáticos). Nos septos,
encontramos pequenas vênulas portais e arteríolas hepáticas,
que se abrem nos sinusoides hepáticos. Revestindo os sinusoi-
des, encontramos as células endoteliais típicas e as de Kupffer
(células do sistema reticuloendotelial, capazes de fagocitar 99%
das bactérias que chegam via sistema porta). Entre as células
endoteliais e os hepatócitos, existe o espaço de Disse, que apre­
senta ligação direta com a drenagem linfática. As substâncias
do plasma movimentam-se livremente pelo espaço de Disse
devido aos grandes poros do revestimento endotelial.
O fluxo de sangue que atravessa os sinusoides hepáticos vindo
do sistema porta chega a 1.100 m l por minuto, e a 350 m l a par­
tir da artéria hepática, com um total aproximado de 1.450 m l/
min. A pressão na veia hepática é próxima de 0 mmHg, e a da
veia porta, em média, 9 mmHg, demonstrando a baixa resistên­
cia ao fluxo de sangue, resistência esta que se altera nos casos
de cirrose hepática, consequência da fibrose dos sinusoides, ou,
mesmo, bloqueio completo e destruição da arquitetura hepática,
elevando a pressão portal até 20 a 40 mmHg.
Todas essas características conferem importância a esse vas­
to sistema de condução e distribuição responsável pelas trocas
de substâncias entre sangue e elementos hepáticos. A partir de
seu início de distribuição peri-hilar e subcapsular, forma ramos
de primeira, segunda e terceira ordens, responsáveis também
pela manutenção de m icroarquitetura do fígado. Todo esse
sistema drena o sangue dos sinusoides hepáticos para vênulas
hepáticas terminais, sublobulares, as quais se reúnem forman­
do as veias hepáticas.
Por sua vez, a artéria hepática contribui com 25% do fluxo
hepático sanguíneo, voltado à adequada perfúsão do parênqui-
ma hepático, encerrando sua distribuição através das arteríolas,
as quais terminam nos sinusoides ou nas veias hepáticas. Essa
distribuição também ocorre ao penetrar em dúctulos e duetos
biliares, participando, assim, da perfúsão do sistema biliar.
Na dependência desses aspectos hemodinâmicos, definem-se
topograficamente zonas, sendo a zona 1periporta (responsável
pelo metabolismo energético, liberação de glicose e utilização
de aminoácidos, formação de ureia, colesterol e bile), a zona
2 intermediária (maior captação de sais biliares e geração da
fração de bile canalicular dependente de sal biliar), e a zona
3 perivenosa (captação de glicose e lipogênese, formação de
glutamina, cetogênese). Resumidamente, o fígado exerce pa­
pel no metabolismo: dos carboidratos (armazenar glicogênio,
converter galactose e frutose em glicose, manter níveis normais
575
576 Capítulo 51 / Conduta Diagnóstico em Pacientes com Doença Hepatobiliar

de glicemia); da gordura (oxidaçào beta dos ácidos graxos para ------------------------------------- ▼------------------------------------
produção de colesterol, sendo 80% deste convertidos em sal bi- Quadro 51 2 Características da membrana hepatocelular
liar e fosfolipídios); da conversão de carboidratos e proteínas em
gordura; das proteínas (desaminação de aminoácidos, formação 1. C o m p o s t a p o r fina s p e líc u la s lip íd ic o -p r o te ic a s u n id a s p o r in te ra ç õ e s
de ureia para eliminação da amônia, produção de proteínas plas- n á o c o v a le n t e s

máticas); dos fatores de coagulação (fibrinogênio, protrombina, 2. E n v o lv e os h e p a tó c ito s , d e f in in d o lim ite s e n t r e c ito s o l e e s p a ç o
fator VII, globulina); além disso, tem função no armazenamento e x tra c e lu la r

de vitaminas (A, D e B12), na metabolização de drogas e hormô­ 3. C o m p o s t a p o r 5 4 % d e p ro te ín a s , 3 6 % d e lip íd io s e 1 0 % d e

c a r b o id ra to s
nios, e na excreção de bilirrubina (fígado no processo digestivo
e na excreção de substâncias pela bile) (Quadro 51.1). 4. M o s tr a -s e im p e r m e á v e l à p a s s a g e m d e m o lé c u la s h id ro s s o lú v e is

Além dessa típica organização vascular e celular, há outros 5. M o lé c u la s p ro te ic a s se v o lt a m à c a ta lis a ç à o d e re a ç õ e s v o lta d a s à

sín te s e d e ATP , lig a n d o -s e a o c lto e s q u e le to , à m a tr iz e x tra c e lu la r e às
componentes, os quais estão representados pelos hepatócitos e
c é lu la s a d ja c e n te s
suas organelas, duetos biliares e estroma de sustentação, todos
6. C e rc a d e 1 3 % d a su a s u p e rfíc ie é o c u p a d a p o r m ic r o v ilo s v o lt a d o s
inter-relacionados anatômica e funcionalmente. à s e c re ç ã o b ilia r, e n q u a n t o 5 0 % c o n t é m d e s m o s s o m o s , m o lé c u la s
Os hepatócitos são poligonais em sua forma e medem 20 a ju n c io n a is , e n q u a n t o 3 7 % in t e r a g e m c o m o s a n g u e e s e c re ta m
30 |im de diâmetro, arranjados em coluna de uma célula. Aque­ p ro te ín a s p la s m á tic a s
les que se situam próximo aos espaços portais distribuem-se de
forma contínua, interrompida apenas pela penetração dos vasos
ou duetos biliares que deixam o espaço portal. Seu citoplasma
está envolvido por uma membrana, denominada hepatocelu-
lar (Quadro 51.2). ----------------------- ▼-----------------------
São essas membranas que atuam no encerramento de or­ Quadro 51.3 Características das mitocôndrias
ganelas, tais como mitocôndrias (Quadro 51.3), retículos
1. O r g a n e la s re s p ira tó ria s q u e c o n s t it u e m 2 0 % d o v o lu m e
endoplasmáticos rugoso e liso, além do aparelho de Golgi c it o p la s m á t ic o d o s h e p a tó c ito s
(Quadro 51.4), lisossomos (Quadro 51.5), peroxissomos (Qua­
2. V a ria m d e fo rm a e t a m a n h o , e n c e r r a m d u a s m e m b r a n a s d ife re n te s
dro 51.6) e núcleo. e s tru tu ra l e f u n c io n a lm e n t e
Toda essa estrutura depende da integridade anatômica e 3. A t u a m c o n s e r v a n d o e n e r g ia , o x id a n d o A T P a p a r t ir d e a tu a ç à o d o
funcional da matriz extracelular, representando cerca de 5-10% o x ig ê n io
do peso do fígado normal, cerca de 30% da massa proteica 4. E n c e r r a m e n z im a s re s p o n s á v e is p e lo c ic lo d o á c id o tric a rb o x ílic o ,
total, constituída de moléculas de colágeno (Quadro 51.8), d e s ín te s e e o x id a ç à o d e á c id o s g ra x o s d a fo s fo rila çà o o x id a tiv a ,
enquanto os restantes 70% são constituídos de glicoproteínas g lu c o n e o g ê n e s e e c o n c e n t r a ç õ e s in tra c e lu la re s d e c á lc io

(Quadro 51.9). Atuam regulando e modulando funções dos he­ 5. E x e rc e m p a p e l n a re s p o s ta c e lu la r a e s tím u lo s a m b ie n t a is tó x ic o s

patócitos, ao promover coesão e indução de polarização entre

células, comunicações intercelulares e expressão gênica.

------------------------------------- ▼
▼ Quadro 51.4 Características dos retículos endoplasmáticos rugoso,
Quadro 51.1 Modelo do zoneamento metabólico liso e do aparelho de Golgi
(heterogeneidade funcional) do ácino hepático
Retículo endoplasmático rugoso (RER)
S ín te se , tra n s lo c a ç à o e d is p o n ib ilid a d e d e p ro te ín a s , d e líp id e s , d a
Zona periportal Zona perivenosa c o m p a r t im e n t a liz a ç à o d o n ú c le o , tr a n s p o r t e n u d e o c it o p la s m á t ic o e
lig a ç à o c o m lâ m in a s
Metabolismo oxidativo energético
O x id a ç à o d e á c id o s g ra x o s Retículo endoplasmático liso
C ic lo d o á c id o c ítric o S ín te se d e líq u id o s , d e to x ific a ç â o , a r m a z e n a m e n t o e lib e ra ç ã o d e C a ?'

C a d e ia re s p ira tó ria
Aparelho de Golgi
Metabolismo de carboidratos Glicólise R e c e b e m a te ria l d o RER, p ro ce ssa e fosforila g lic o p r o te ín a s , m a s a d ic io n a

G lic o n e o g é n e s e S ín te s e d e g lic o g ê n io a p a rtir d a líp id e s e g lic o p r o t e ín a s se cre to ra s , a t u a n d o n a g lic o s ila ç á o , su lfa ta ç ã o

d e tiro s in a , d iv a g e n s p ro te o lític a s , o r d e n a n d o lis o s s o m o s e m e m b r a n a s
S ín te se d e la c ta to g lic o s e
p la s m á tic a s
D e g r a d a ç ã o d o g lic o g ê n io a g lic o s e D e g r a d a ç ã o d o g lic o g ê n io a la c ta to

Metabolismo de lipídios Cetogênese

S ín te se d e c o le s te ro l S ín te s e d e á c id o s g ra x o s

Metabolismo de aminoácidos Detoxificaçâo da amônia

C o n v e r s ã o p a ra g lic o s e
D e g r a d a ç ã o d e a m in o á c id o s
F o rm a ç ã o d e u re ia
U s o d e g lu ta m in a
Metabolismo de proteção
P e ro x id a ç à o d e g lu t a t io n
C o n ju g a ç ã o d e g lu t a t io n
Formação de bile
E x c re ç ã o d e á c id o c ó lic o
E x c re ç ã o d e b ilirru b in a
F o rm a ç ã o d e g lu t a m in a ---------------- T----------------
M e t a b o lis m o d e x e n o b ió tic o s
Quadro 51.5 Características dos lisossomos
M o n o -o x ig e n a ç ã o
F o rm a ç ã o d e á c id o m e r c a p t ú r ic o
1. D is p o n ib iliz a r p ro te ín a s p ro c e s s a d a s n o a p a re lh o d e G o lg i
G lic u r o n id a ç à o
2. E n c e r r a m m a is d e 5 0 e n z im a s h id ro lític a s , e m P H 4 ,5 -5 ,0 e u m a b o m b a
d e t r a n s p o r t e a tiv o q u e e n c e rra H * -A T P a s e , m a n t e n d o a cid ifica d a s
essas o rg a n e la s
3. D e s e u f u n c io n a m e n t o , p a r t ic ip a m t a m b é m g r u p o s d e e n z im a s
m a n o s e -6 -fo s fa t o , p a r t ic ip a n d o d o tr a n s p o r t e u n id ir e c io n a l d e
h id ro la s e s
 Capítulo 51 / Conduta Diagnóstico em Pacientes com Doença Hepatobiliar
------------------------------------- ▼------------------------------------
Quadro 51.6 Características dos peroxissomos
1. E n v o lv id o s p o r d u a s m e m b r a n a s , d o t a d a s d e 3 .0 0 0 a 4 .0 0 0 p o ro s , a
e x te rn a c o n e c ta d a a o RER
2. E n c e r r a m n u c lé o lo , m a tr iz fib ro sa e c o m p le x a d e D N A , p ro te ín a
r ib o n u d e a r , c ro m o c e n t r o s e c ro m a t in a p e r in u d e a r
3. A t u a m n a c o d ific a ç ã o e sín te se d e p ro te ín a s , n a d e p e n d ê n c ia d e R N A
r ib o s s ô m ic o e R N A tra n s fe rid o r e n a d u p lic a ç ã o d e c ro m a t in a s c o m o
p a r t e d a re p lic a ç ã o c e lu la r
4. T r a n s p o r t e n u d e o c it o p la s m a b id ir e c lo n a l, v a le n d o -s e d e e n z im a
(G T P a s e )
■ OUTRAS ESTRUTURAS
As células sinusoidais são representadas por: I. endoteliais,
fenestradas e responsáveis pela formação de uma barreira en­
tre sinusoides e espaço de Disse; 2. células de Kupffer, de for­
ma estelar, grandes, móveis e responsáveis por fagocitose de
células mais velhas, tecidos tumorais, vírus, parasitos e bac­
térias; 3. lipócitos ou células de Ito, precursores inativos dos
fibroblastos, mais numerosos nas áreas pericentrais, encerram
gotículas de gordura ricas em retículo endoplasmático rugo-
so. Contêm actina e miosina, produzem colágenos tipos I, III,
IV e laminina, além de inibidores das metaloproteinases; 4.
células p it} linfócitos NK, atuantes contra células neoplásicas
ou proteínas virais.
O espaço de Disse estende-se entre hepatócitos contíguos,
encerrando lipócitos, microvilos dos hepatócitos e plasma.
Além disso, contém fibras de reticulina, com diâmetro entre
5 e 10 |im. Tem a função de condução da linfa formada no fí­
gado a partir da filtração do plasma originário dos sinusoides.
Continua-se pelo espaço de Mall, tendo seu livre fluxo facilita­
do por fibras colágenas, as quais penetram junto com vênulas
e arteríolas na placa limitante.
O sistema de canais biliares intralobulares tem 1 a 2 jim
de diâmetro, dispostos entre hepatócitos, os quais se ligam às
membranas de sua porção apical. Distribuem-se pelos lóbulos,
penetrando nos canais de Hering. Esses duetos são, portanto,
estruturas típicas voltadas para a secreção e condução da bile
no interior do parênquima até o intestino. São representados
pelos: I. colangíolos, revestidos por células epiteliais, com nú­
cleos ovais; 2. duetos interlobulares, com diâmetros entre 15 e
80 |im, revestidos também por células epiteliais que repousam
sobre a membrana basal, e envolvidos por tecido colágeno; 3.
duetos septais, também revestidos por células colunares epite­
liais e envolvidos por feixes colágenos.
O sistema linfático, por sua vez, volta-se à drenagem de linfa
dotada de elevado teor proteico, a partir do espaço perissinusoi-
dal de Disse e dos espaços portais, assumindo disposição periarte-
rial, alargando-se seus diâmetros quando em tomo de veias porta
e tubulárias dos duetos biliares, até atingirem gânglios celíacos,
ligamento falciforme, gânglios paresternais, e aqueles dispostos
ao longo da gástrica esquerda e mediastinais posteriores.
Além disso, o fígado tem ricas inervações parassimpática e
simpática. Essas últimas fibras formam um rico feixe perivascu-
lar, envolvendo também células perissinusoidais e hepatócitos.
Fibras nervosas parassimpáticas ou colinérgicas, por sua vez,
inervam ramos extra-hepáticos e intra-hepáticos da artéria he-
pática, veias porta e hepática, participando das junções rígidas
dos duetos biliares.
577
As lesões que se estabelecem sobre essas estruturas consti-
tuem-se na base das doenças hepatobiliares, as quais se tradu­
zem por manifestações agudas ou crônicas, síndromes colestá-
ticas ou não diagnosticadas através de sintomas e sinais típicos,
achados do exame físico, expressão laboratorial, ou através de
métodos de imagens e estudo histológico, os quais serão co­
mentados adiante.
■ SINTOMAS E SINAIS TÍPICOS DE
DOENÇAS HEPATOBILIARES
Algumas doenças podem cursar assintomáticas durante lon­
gos anos. Este comportamento pode ser observado nas hepati­
tes crônicas ou na colangite esclerosante primária, e na cirrose
biliar primária, bem como em afecções metabólicas, como he-
mocromatose hereditária, ou na doença de Wilson, mesmo nas
fases cirróticas. Outras vezes, expressam-se por quadro agudo,
traduzido por adinamia, náuseas, vômito, febre, calafrio e ma­
nifestações sistêmicas típicas, tal como se observa nas hepatites
aguda viral e autoimune. Ascite, encefalopatia ou distúrbios
da coagulação ocorrem nas fases descompensadas da cirrose,
mas podem constituir sinais de instalação rápida nas necroses
fulminantes do parênquima hepático, típicas da redução da re­
serva funcional parenquimatosa. A avaliação desses pacientes
obedece a uma sequência típica (Quadro 51.7).
■ ASPECTOS D0 EXAME FÍSICO
A icterícia é um sinal importante na suspeita de doença he­
patobiliar. Pode evoluir silenciosamente ou acompanhada de
sinais típicos agudos, como náuseas, vômito e adinamia, como
ocorre nas hepatites virais. Também pode ser encontrada na­
queles doentes que cursam com febre, calafrio e prurido, com­
portamento observado nas obstruções de vias biliares intra- ou
extra-hepáticas (Capítulo 52). A sua acentuação com rápida
progressão, quando acompanhada de aranhas vasculares, des-
-------------------------- ▼--------------------------
Quadro 51.7 Comportamento diante de suspeita de
doença hepatobiliar
I. Identificação de fatores de risco
C a r a c t e r iz a ç ã o d o s a s p e c t o s d e m o g r á f ic o s (id a d e , s e x o e r a ç a )
Im p o r t a n t e , p o is d e t e rm in a d a s d o e n ç a s s â o m a is c o m u n s e n tre
os jo v e n s (h e p a tite s v ira is ), e n q u a n t o o u tra s e n t r e o s m a is id o s o s
(c â n c e r). P o r su a v e z , m u lh e r e s s â o m a is a fe ta d a s p o r p ro c e s s o s c o m o
h e p a tite a u t o im u n e e c irro s e b ilia r p rim á r ia , e n q u a n t o h o m e n s p e la
h e m o c r o m a t o s e h e re d itá ria e c o la n g it e e s c le ro s a n te p rim á ria
II. História familiar
E x t r e m a m e n t e i m p o r t a n t e n a c a ra c te riz a ç ã o d e d o e n ç a s h e rd a d a s ,
c o m o h e m o c r o m a t o s e h e re d itá ria , d o e n ç a d e W ils o n , d e fic iê n c ia d e
o c -1 -a n titrip s in a , fib ro s e cística e tc.
III. Hábitos pessoais
N e ste s c aso s, se m o s t r a m im p o r t a n t e s as h istó ria s d e a lc o o lis m o ,
in g e s ta d e fá rm a c o s , u s o d e d r o g a s ilícitas p a re n te ra is ,
c o m p o r t a m e n t o s e x u a l p ro m ís c u o , p a rc e iro s e x u a l p o r t a d o r d e
h e p a tite p e lo v íru s B o u C , tra n s fu s õ e s d e s a n g u e o u c iru rg ia p re té rita s
IV. História de surtos ictéricos pregressos
P o d e in d ic a r h e p a tite d e e v o lu ç ã o in s id io s a , c o le d o c o litía s e (s e m p r e
a c o m p a n h a d a d e d o r a b d o m in a l, fe b re e ca la frio s) o u o b s t r u ç ã o b ilia r
n o s caso s d e c iru rg ia b ilia r p ré v ia . Esse c o m p o r t a m e n t o p o d e t a m b é m
ser o b s e r v a d o e m p a c ie n te s c o m c o la n g it e e s c le ro s a n te p rim á ria
578 Capítulo 51 / Conduta Diagnóstico em Pacientes com Doença Hepatobiliar

Quadro 51.8 Testes bioquímicos úteis na avaliação de doenças hepatobiliares

Testes bioquím icos Valores norm ais Lesão hepatocelular Colestase

A s p a rta to a m in o tra n s fe ra s e (5 -4 0 U I//) > 8 x LS N < 3 x LSN

A la n in a -a m in o tr a n s fe r a s e (5 -3 5 U I//) > 1 0 x LS N < 3 x LSN
B ilirru b in a to ta l (0 ,5 -1 m g / d / ) > 1 5 xLSN > 20 x LSN
B ilirru b in a d ire ta (0 ,2 -0 ,4 m g / d / ) < 10 x LS N > 1 5 x LSN
Fo sfata se a lca lin a (3 5 -1 5 0 U I//) > 3 x LS N > 4 x LSN
G a m a g lu ta m iltra n s fe ra s e (1 0 -4 8 U I//) > 3 x LS N > 5 x LSN
A lb u m in a (3 ,5 -5 ,0 g / f l N e x c e to cirro s e N
T e m p o d e p r o t r o m b in a (1 2 -1 6 " ) A la r g a d o . N ã o re s p o n s iv o à v it a m in a K A la r g a d o . R e s p o n s iv o à v it a m in a K

Doenças m etabólicas Teste in id a l Teste de confirm ação Teste d efin itivo

H e m o c ro m a to s e F e rritin a sérica
> 400 pg//
D e fic iê n c ia d e a -1 -A T > N ív e l s é ric o a - 1 - A T
D o e n ç a d e W ils o n C e r u lo p la s m in a
< 10 m g/d/
ín d ic e d e s a tu ra ç ã o ín d ic e F e / id a d e 2 2
55%
F e n ó t ip o PI B io p s ia h e p á tic a c o m g ló b u lo s
PAS ( x ) p o s itiv o s
C u U :C u S B io p s ia h e p á tic a
> 80 ng/24 h C u > 5 0 p g / g d e t e c id o s e co

LSN = limite superior normal; a-1 -A T = a-1-antitrlpslna; Cu ■ cobre; Fe ■ ferro; C u U = cobre urinário; CuS ■ cobre sérico; N » normal.

nutrição, eritema palmar, ginecomastia, atrofia testicular, perda
de pelos corpóreos, petéquias, hematomas, edema periférico e
ascite, é mais observada na cirrose, em decorrência da redução
da população de hepatócitos.
Circulação colateral abdominal e torácica, ascite e edema,
esplenomegalia e hemorroidas traduzem existência de hiper­
tensão portal. Outras manifestações físicas são a contratura de
Dupuytren e o aumento de volume das parótidas, identificados
em alcoólatras. Pele bronzeada, artropatia, testículo doloroso
e reduzido de volume, além de sinais de insuficiência cardíaca
são identificados em doentes com hemocromatose hereditária.
Distúrbios da movimentação, tremores, espasticidade, rapidez,
disartria são próprios do envolvimento neurológico na doença
caracterizarão as doenças autoimunes (Quadro 51.10), e o com­
portamento da coagulação sanguínea (Quadro 51.11) poderá
ser indicativo de diferentes formas de doenças hepatobiliares,
participando juntamente com outras provas que quantificarão
a reserva funcional do órgão (Quadro 51.12).
-------------------------------▼-------------------------------
Quadro 51.9 Testes imune-sorológicos úteis na avaliação de
doenças hepatobiliares
Hepatites virais Aguda Crônica

de Wilson. Enfisema faz parte do quadro clínico de pacientes A A n t i- V H A Ig M -

com deficiência de a-l-antitripsina.
B A g H B s , A g H B e , A n t i-A g H B c I - A g H B s ( + ) D N A V H B (+ )
Icterícia, colúria, acolia, prurido cutâneo, febre e calafrio são Ig M e D N A V H B I I - A g H B s (+ ) A g H B e ( - )
identificados, sobretudo, nas colestases intra- ou extra-hepáti- DNAVHB (-)

cas. Também tais sinais são típicos de pacientes submetidos à III - A g H B s ( + ) A g H B e ( - )

D N A V H B (+ )
cirurgia hepatobiliar ou transplante de fígado, cursando com
D A g H B s ( + ), A n t i- V H D Ig M (+ ) A g H B s ( + ) A n t i - V H D Ig G (+ )
estenose de anastomose biliodigestiva, seguindo fenômenos de
C R N A V H C (+ ) R N A V H C (+ )
rejeição, ou naqueles com doença venoclusiva por transplante
E R N A V H E (+ ) R N A V H E Ig G (+ )
de medula óssea.
A palpação abdominal pode evidenciar hepato e/ou esple­ G R N A V H G (+ ) R N A V H G (+ )

nomegalia, como na forma hepatosplênica da esquistossomose. + « positivo; - ■ negativo.

Metástases hepáticas e hepatocarcinoma podem ser palpáveis,
assim como outras tumorações. O estudo da direção da cor­
rente sanguínea na circulação colateral no abdome permite
classificá-la. Ascite é identificável pelos sinais de macicez m ó­
------------------------------- ▼-------------------------------
vel e do piparote.
Quadro 51.10 Anticorpos nas doenças hepáticas autoimunes

Doenças h ep áticas autoim unes Autoanticorpos

■ EXPRESSÃO LABORATORIAL
H e p a t it e a u t o im u n e
Pacientes com lesão hepatocelular ou doença colestática po­ T ip o l A n t in ú c le o e / o u a n t im ú s c u lo liso
T i p o II A n t im ic r o s s o m a l f íg a d o -r im
dem ser avaliados através do emprego de múltiplos testes. Os
(A n t i -L K M -1 )
testes bioquímicos poderão expressar agressão hepatocelular e T i p o III A n t íg e n o s o lú v e l d e fíg a d o
a etiologia das doenças metabólicas (Quadro 51.8). C irro s e b ilia r p rim á ria A n t im it o c ô n d r ia
Testes imune-sorológicos definirão os marcadores das he­ C o la n g it e e s e c le ro s a n te p rim á ria p -A N C A (6 0 % )
patites virais (Quadro 51.9), anticorpos não órgãos específicos
 Capítulo 51 / Conduta Diagnóstico em Pacientes com Doença Hepatobiliar 579

■ MÉTODOS DE IMAGENS
Quadro 51.11 Comportamento da coagulação sanguínea
Nos últimos anos, diferentes métodos de imagens ganharam
S ín te s e r e d u z id a d o s fa to re s d e c o a g u la ç ã o
acesso na avaliação diagnóstica das doenças hepatobiliares,
M e n o r m a ssa d e h e p a tó c it o s f u n c io n a n te s
D e fic iê n c ia d e sín te s e o u a b s o rç ã o d e v it a m in a K (e s te a to rre ia ) sobretudo o ultrassom (US), com ou sem Doppler colorido;
S ín te s e r e d u z id a d o s in ib id o r e s d a c o a g u la ç ã o tomografia computadorizada (TC), com ou sem portogra-
P r o d u ç ã o d e p ro te ín a s a n o rm a is fia (TCPG); ressonância magnética (RM); colangiografia por
M a io r a tiv id a d e fib rin o lític a RM (CRM); colangiografia endoscópica retrógrada (CER) ou
C la r e a m e n t r o r e d u z id o d e a tiv a d o re s d e fib rln ó lis e a transparieto-hepática (CTPH); e mapeamento com enxofre
P r o p o r ç ã o r e d u z id a d e in ib id o r e s d e fib rin ó lis e
coloidal, marcado com tecnécio (9!>Tc) ou índio ( mIn) (Qua­
R e d u z id o d a r e a m e n t o h e p á tic o d e fa to re s a tiv a d o s d e c o a g u la ç à o
dro 51.13).
C o a g u la ç ã o in tra v a s c u la r d is s e m in a d a (m u ltifa to r ia l)
As Figuras 51.1 a 51.13 exemplificam o alcance dos métodos
A n o r m a lid a d e s p la q u e tá ria s
de imagem no diagnóstico das doenças hepatobiliares.

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Quadro 51.12 Provas de quantificação da reserva funcional parenquimatosa

Sítio Substrato Função Técnica

C ito s o l G a la c to s e G a la c t o q u in a s e (F o s fo rila ç á o ) In je ç ã o e n d o v e n o s a p a ra s a tu ra ç ã o d o s is te m a e n z im á t ic o r e s p o n s á v e l p e la e lim in a ç ã o

M ic r o s s o m o A m in o p ir in a N -d e m e t ila ç ã o A m in o p ir in a m a rc a c o m ’* C a d m in is tr a d a V O . R e s u lta d o a c a d a 2 h , t r a d u z id o p e lo
(C it P 4 5 0 ) d e s a p a r e c im e n t o d a r a d io a t iv id a d e p la s m á tic a

C a fe ín a N -d e m e t ila ç ã o C o rr e la c io n a m -s e c le a ra n c e s s é ric o e d a saliva

In te rfe rê n c ia d a id a d e e f u m o c o m o re s u lta d o d a p ro v a
C o n c e n t r a ç õ e s sé ricas d o s m e ta b ó lit o s d e lid o c a ín a (M E G x ) r e d u z e m -s e na c irro s e
a vançada

A n t ip ir in a H id ro x ila ç á o / M e tila ç à o V id a m é d ia u ltra p a s s a 3 0 h n a c irro s e g ra v e

-------------------------------------- ▼--------------------------------------
Quadro 51.13 Métodos de imagens no estudo das doenças hepatobiliares

Doenças hepatobiliares A valiação in icial A valiação com plem entar (se necessária)

C o le s ta s e U S - d e f in in d o á rv o re b ilia r S e d ila ta d o s o u le sã o s u s p e ita d a á rv o re b ilia r o u h e p á tic a

T C - d o e n ç a p a r e n q u im a to s a o u m a ssa C R M p a ra d e fin iç ã o d a s e d e d a le sã o
C T P H o u C ER , se n e c e s s á rio a tu a ç ã o t e ra p ê u tic a

D o e n ç a p a r e n q u im a to s a US D o p p le r c o lo r id o o u R M , se a n o r m a lid a d e v a s c u la r é s u s p e ita d a

C a r a c te riz a ç ã o d e m a ssa h e p á tic a

M a lig n a (?) U S o u T C - c o m o u s e m b io p s ia d ir ig id a T C P G o u RM
B e n ig n a (?) U S o u T C - e ritró c ito s m a r c a d o s c o m °°TC U S in t r a o p e r a t ó r io
U S o u T C - c o m a s p ira ç ã o R M o u a n g io g r a fia
M a p e a m e n t o c o m g á lio o u c o m e ritró c ito s m a r c a d o s c o m ' " I n

Figura 51.1 Ultrassom evidenciando volumosa lesão isoecogênica no Figura 51.2 Tomografia computadorizada evidenciando, na fase sem
lobo hepático direito (setas) promovendo distorção e compressão das injeção de contraste intravenoso, volumosa lesão hipodensa no lobo
veias hepáticas média e direita. hepático direito, segmento VIII.
 Figura 51.6 Ressonância magnética com imagem ponderada em T I,
axial, evidenciando discreto hipossinal da volumosa lesão hepática de
Figura 51.3 Tomografia computadorizada na fase pós-injeção de con­ lobo direito definida ao ultrassom e à tomografia computadorizada.
traste intravenoso, fase precoce (arterial), demonstrando impregnação
intensa e homogênea de volumosa lesáo hepática, exceto a área da
cicatriz central. Mesmo caso da Figura 51.2.

Figura 51.4 Tomografia computadorizada na fase pós-injeçáo de con­ Figura 51.7 Ressonância magnética com imagem ponderada em
traste intravenoso, fase venosa portal, demonstrando a lesáo do lobo T2, axial, evidenciando discreto sinal da lesáo hepática, porém com
direito já com menor impregnação do que o parênquima hepático hipersinal da cicatriz central. A lesáo estabelece contato e comprime
circundante. Mesmo caso da Figura 51.3. as veias hepáticas média e direita.

Figura 51.5 Tomografia computadorizada, na fase tardia pós-injeçáo Figura 51.8 Angiorressonância magnética axial após injeção intrave-
de contraste intravenoso, demonstrando que a lesáo se tornou prati­ nosa do gadolínio, evidenciando lesáo com sinal semelhante ao do
camente isodensa em relação ao parênquima hepático circundante. fígado circundante, a qual está em contato com as veias hepáticas e
Mesmo caso anterior. a cava inferior.
Figura 51.9 Angiorressonância magnética axial após injeção intra- Figura 51.12 Ressonância magnética com sequência ponderada em
venosa do gadolínío com sinal semelhante ao do fígado circundan­ TI (s p in e c h o ), com imagem em plano axial. A lesão do lobo esquerdo
te, mostrando leve compressão sobre as veias hepática direita e cava apresenta-se hipointensa em relação ao parênquima hepático circun­
inferior. dante, com ligeira impressão sobre ramo portal esquerdo.

Figura 51.10 Tomografia computadorizada do fígado, pré-injeção de

contraste intravenoso, mostrando lesão hipodensa no lobo esquerdo,
com discreta compressão do ramo esquerdo da veia porta.

Figura 51.13 Ressonância magnética com sequência ponderada em

TI (s p in e c h o ), com imagem em plano sagital. Lesão hipointensa no
lobo esquerdo no segmento lateral II.

Figura 51.11 Tomografia computadorizada do fígado pós-injeção de

contraste intravenoso, não se promovendo grande impregnação da lesão
presente no lobo esquerdo, a qual mantém praticamente as mesmas
características do parênquima adjacente.
582 Capítulo 51 / Conduta Diagnóstico em Pacientes com Doença Hepatobiliar

• LESÕES HEPÁTICAS FOCAIS ■ Lesões benignas

Expressam-se, em geral, sob forma de nódulos sólidos ou Entre estas se incluem, sobretudo, cistos simples, hemangio-
de aspecto cístico. Constituem achado frequente, sobretu­ ma cavernoso, hiperplasia nodular focal, adenoma hepatocelu-
do a partir do emprego fácil e generalizado do ultrassom e lar, pseudotumor inflamatório. Características clínicas e de ima­
da tomografia computadorizada de fígado. A caracterização gens são vistas, respectivamente, nos Quadros 51.14 e 51.15.
dessas lesões e o diagnóstico histológico preciso, na maioria
das vezes, têm sido possíveis associando-se outros métodos
de imagem, tais como ressonância magnética, angiografia de
■ Lesões malignas
tronco celíaco e, sobretudo, biopsia percutânea dirigida. São Entre estas se incluem, sobretudo, o carcinoma hepatocelu-
representadas predom inantem ente por lesões benignas ou lar, o colangiocarcinoma e as lesões metastáticas. Características
malignas, as quais merecerão, neste capítulo, considerações clínicas e de imagens são mostradas, respectivamente, nos Qua­
em separado. dros 51.16 e 51.17, e exemplos, nas Figuras 51.14 e 51.15.

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Quadro 51.14 Características clínicas das lesões hepáticas focais benignas

Lesões hepáticas C aracterísticas d ín ic a s

C is to s s im p le s In c id e m e m t o r n o d e 2 - 7 % d a p o p u la ç ã o , s e n d o is o la d o s o u m ú lt ip lo s , a s s u m in d o d iâ m e t r o s v a riá v e is . S in to m a s típ ic o s
sã o d o r s u rd a n o h ip o c ô n d r io d ir e it o e e p ig á s trio , e s e n s a ç ã o d e m a ssa a b d o m in a l p a lp á v e l

H e m a n g io m a c a v e r n o s o In c id e e m t o r n o d e 5 - 7 % d a p o p u la ç ã o , s e n d o is o la d o o u m ú lt ip lo , c o m d iâ m e t r o v a riá v e l. E v o lu ç ã o , e m g e ra l,
a s s in to m á tic a , c o n s t it u in d o , na m a io ria d a s v e z e s , a c h a d o in c id e n ta l. S u a p re s e n ç a p o d e t r a d u z ir -s e p e la q u e ix a d e
d o r n o h ip o c ô n d r io d ir e it o e e p ig á s trio . F e b re e h ip o te n s ã o a rte ria l c o m s u d o re s e p o d e m ser id e n tific a d a s c a s o exista
r u p t u r a in tra p e rito n e a l. M a is c o m u m e n t r e p a c ie n te s d o se x o f e m in in o

H ip e rp la s ia n o d u la r foca l T r a t a -s e d o t u m o r b e n ig n o m a is fr e q u e n t e m e n t e id e n tific a d o n o h o m e m . S u r g e e m c o n s e q u ê n c ia d e u m a m a lfo r m a ç ã o

v a s c u la r, a p r e s e n t a n d o -s e c o m o le sã o só lid a , c o m lim ite s e m g e ra l p re c is o s , d e lo c a liz a ç ã o s u b c a p s u la r. P o d e a s s u m ir
e v o lu ç ã o a s s in to m á tic a o u ser d ia g n o s t ic a d a a p ó s q u e ix a d e d o r s u rd a n o h ip o c ô n d r io d ir e ito o u e p ig á s trio , s e n d o o u
n ã o p a lp á v e l a o e x a m e físico. M a is fr e q u e n t e e n tre m u lh e r e s

A d e n o m a h e p a to c e lu la r M a is fr e q u e n t e e n tre m u lh e r e s q u e u s a ra m o u a in d a u s a m a n t ic o n c e p c io n a l o ra l. P o d e fa ze r p a rte d o q u a d r o d e
g lic o g é n e s e t i p o I, o u id e n tific a d o n a q u e le s e m u s o d e e s te ro id e s a n d r o g é n ic o s . D o t a d o d e p o t e n c ia l te n d ê n c ia à
tra n s fo r m a ç ã o m a lig n a , o q u e re fo rça a in d ic a ç ã o d o t r a t a m e n t o c ir ú r g ic o

P s e u d o t u m o r in fla m a tó r io F o rm a rara d e a p re s e n ta ç ã o d e le sã o h e p á tic a focal, d e p a t o g ê n e s e d e s c o n h e c id a . M a is c o m u m e n t r e m u lh e re s ,

e x t e r io r iz a n d o -s e p e la p re s e n ç a d e d o r a b d o m in a l, a c o m p a n h a d a d e fe b re . A b io p s ia p e r c u t â n e a d ifu s a a d e fin e b e m , e
a te ra p ê u t ic a e n v o lv e a n tib io t ic o t e r a p ia e, e x c e p c io n a lm e n t e , a re m o ç ã o c irú rg ic a

----------------------------------------------- ▼------------------------------------------------
Quadro 51.15 Características aos métodos de imagens das lesões hepáticas focais benignas

C is to s sim p les * U S - N ó d u lo a n e c o ic o o u h ip o e c o ic o
T C - C o n t o r n o s sã o b e m d e fin id o s . T e m v a lo r d e a te n u a ç ã o b a ix o ig u a l a o d a á g u a (0 -1 0 U H )
N ã o so fre im p r e g n a ç ã o d o c o n tra s te e n d o v e n o s o
R M - A p r e s e n ta -s e h ip o in t e n s o e m T1 e h ip e r in t e n s o e h o m o g ê n e o e m T 2 . N ã o sofre re a lc e p ó s -in je ç ã o d e g a d o lín io

H e m a n g io m a c a v e rn o s o * U S - E m g e ra l, a p re s e n ta -s e h ip e r e c o g ê n ic o , m a s p o d e ser h ip o o u is o e c o g è n ic o , c o m fo rm a re g u la r o u lo b u la d a
T C - H ip o d e n s o e m re la ç ã o a o fíg a d o n o r m a l. P ó s -in je ç ã o d o c o n tra s te e n d o v e n o s o so fre im p r e g n a ç ã o p e rifé ric a , c o m
re a lc e p ro g r e s s iv o e m d ir e ç ã o a o c e n t ro d a lesão. P o d e se id e n tific a r fib ro s e c e n tra l
R M - C a r a c te r is tic a m e n te h ip o in t e n s o e m T 1 e h ip e r in t e n s o e m T 2 , m e s m o n o s t e m p o s d e e c o ( T E ) lo n g o

H ip e rp la s ia n o d u la r focal U S - E m g e ra l, a p re s e n ta -s e iso o u d is c r e ta m e n t e h ip o e c o ic o , s e m o u c o m c ic a triz c e n tra l

(F ig u ra s 51.1 a 5 1 .9 ) T C - L e s ã o c o m m a r g e n s b e m d e lim ita d a s , s o fr e n d o im p r e g n a ç á io in te n s a n a fase a rte ria l, c o m d e s a p a r e c im e n t o
(la v a g e m ) r á p id o d o c o n tra s te , p e r m a n e c e n d o t a r d ia m e n t e (fase d e e q u ilíb r io ) a c ic a triz c e n tra l
R M - Le sã o h ip e rin te n s a o u is o in te n s a e m T 1 e c o m d is c r e to h ip e rs in a l e m T 2 , c o m c ic a triz c e n tra l e x ib in d o s inal
h ip e r in t e n s o

A d e n o m a h e p a to c e lu la r " U S - Le s ã o h e t e r o g ê n e a o u h o m o g ê n e a c o m á re a s c e n tra is o u p e rifé rica s d e h e m o r r a g ia o u in fa rto

T C - N ó d u lo h o m o g ê n e o , iso o u h ip o a t e n u a n te na fase p ré , t o r n a n d o -s e h ip e r in t e n s o , c o m o u s e m h a lo p e rifé ric o , na
fase p ó s -in je ç ã o d e c o n tra s te e n d o v e n o s o
R M - S in a l v a riá v e l, d e p e n d e n d o d a p re s e n ç a d e g o r d u r a o u d e f o c o s d e h e m o r r a g ia . P ó s -in je ç ã o d e g a d o lín io , t e m o
m e s m o c o m p o r t a m e n t o d e s c r ito n a T C

P s e u d o t u m o r in fla m a tó rio * U S - Le s ã o b e m d e lim it a d a , h ip o e c o ic a

"Serão comentados com fotos nos capítulos correspondentes.

US: ultrassom: TC: tomografia computadorizada: RM: ressonância magnética.

-----------------------------------------------------------------------------------------▼ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
C a r d n o m a h e p a to c e lu la r
C o la n g io c a r c in o m a
M e tá s ta s e s
Quadro 51.17 Características aos métodos de imagens das lesões hepáticas focais malignas
C a r d n o m a h e p a to c e lu la r
(F ig u r a s 5 1 .1 0 a 5 1 .1 5 )
C o la n g io c a r c in o m a "
M e tá s ta s e s "
"Serão comentados com fotos nos capítulos correspondentes.
A = hiperintenso; 8 = hipointenso; ND = não definido.
Capítulo 51 / Conduta Diagnóstico em Pacientes com Doença Hepatobiliar 583
Quadro 51.16 Características clínicas das lesões hepáticas focais malignas
P e q u e n o t u m o r { < 2 ,0 c m ) - e m g e ra l, e v o lu i a s s in to m á tic o , s e n d o m a is f r e q u e n t e m e n t e d ia g n o s t ic a d o
d u r a n t e se u r a s tre a m e n to , ra s t r e a m e n t o a tra v é s d e u ltra s s o m o u t o m o g r a fia c o m p u t a d o r iz a d a d e p a c ie n te s
d r r ó t ic o s
G r a n d e t u m o r (> 3 ,0 -4 ,0 c m ). P r e d o m in a e m p a c ie n te s d o s e x o m a s c u lin o a lc o ó la tra s , f u m a n t e s e, s o b r e t u d o ,
n o s p o r t a d o r e s d o s v íru s B o u C d a h e p a tite . T r a d u z -s e c lin ic a m e n t e p e lo a p a r e c im e n t o d e d o r c o n t ín u a e m
a b d o m e s u p e rio r, a n o re x ia , a ste n ia e e m a g r e c im e n t o . A sc ite , h e m o r r a g ia d ig e s tiv a a lta e icte ríc ia p o d e m ser
o b s e rv a d a s
N ã o é m u it o fre q u e n t e . S e g u n d o su a lo c a liz a ç ã o , d iv id e -s e e m in t r a -h e p á t ic o o u p e rifé ric o e h ila r o u d is ta i. A
e x p re s s ã o c lín ic a d e p e n d e d e su a e x p re s s ã o to p o g r á fic a , v a r ia n d o d e s d e d o r a b d o m in a l fo rte , e m c ó lic a o u
s u rd a , e fe b re , n o s tip o s h ila r e d ista i, p o r ic te ríc ia , c o lú ria , a co lia fecal e sinais d e c o la n g it e . M a is c o m u m e n tre
5 0 e 70 a n o s . P re s e n te , s o b r e t u d o , e m p o r t a d o r e s d e c o la n g it e e s d e r o s a n te p rim á ria , fib ro s e h e p á tic a , d o e n ç a
d e C a ro li, c is to d e c o lé d o c o , f íg a d o p o lic ís tic o , o u n o s p o r t a d o r e s d e c o m p le x o d e v o n M e y e n b u r g
O b s e r v a d a s , s o b r e t u d o , n o c â n c e r c o lo rre ta l. M e tá s ta s e s s in c rô n ic a s o c o r r e m e m 1 5 -3 0 % , e essa m e s m a
fre q u ê n c ia é o b s e r v a d a a o fim d e 3 a n o s d a re s se cç â o d o t u m o r p rim á r io . O s caso s n ã o tra ta d o s s o b r e v iv e m
a p e n a s 6 -1 8 m e s e s e 2 5 m e s e s c o m le sã o so litá ria . H e p a t e c t o m ia p o d e ser re a liz a d a e m a p e n a s 1 0 % d o s casos,
c o m m o r t a lid a d e e m t o r n o d e 1 -2 % , c o m s ig n ific a tiv a p r o p o r ç ã o d e le s p e r m a n e c e n d o livres d a d o e n ç a p o r
m a is d e 2 0 a n o s . P r e d o m in a m n o s h o m e n s , q u e se q u e ix a m d e d o r n o a b d o m e s u p e rio r o u p o d e m c u rs a r c o m
m a ssa p a lp á v e l. Ic te rícia e sin ais d e Irre s s e c a b ilid a d e p o d e m ser o b e r v a d o s . Essas m e s m a s c a ra c te rís tic a s sã o
o b s e r v a d a s n o s t u m o r e s d e p â n c re a s , d e p u lm ã o , n e u r o e n d ó c r ln o s e G IS T
T
P e q u e n o t u m o r (< 2 ,0 c m ) - p r e d o m in a irrig a ç ã o v e n o s a e, p o r v e z e s , a rte ria l
U S - L e s ã o h ip e re c o ic a (d ife re n c ia r d o h e m a n g io m a ) o u h ip o e c o ic a , c o m o r i g e m h a lo p e rifé ric a , p re s e n te ,
s o b r e t u d o , e m fíg a d o d r r ó t ic o . R e p re s e n ta d o p o r n ó d u lo s o litá rio e, m e n o s fr e q u e n t e m e n t e , m ú lt ip lo
T C - Le sã o h ip o d e n s a . A l g u n s sã o h lp o v a s c u la re s
C a ra c te rís tic a s %
D e fe ito d e p e rfu s ã o
P re s e n te 64
A u s e n te 36
R M - C a ra c te rís tic a s %
T I (A ) T 2 (B ) 13
T 1 ( A ) T 2 (N D ) 44
T I (B ) T 2 (A ) 6
T I ( N D ) T 2 (A ) 6
T 1 (A )T 2 (H ) 0
T I ( l ) T 2 (N D ) 31
U S - L e s ã o h ip o e c o ic a ú n ic a o u m u ltif o c a l (p e rifé ric a ). M e s m o a s p e c t o n o t u m o r d is ta i o u n o hilar, p o d e n d o
a s s u m ir a s p e c t o c ís tic o o u p o lip o id e in tr a d u c ta l. A tro fia lo b a r o u s e g m e n ta r. D ila ta ç á o d e via s b ilia re s a
m o n ta n te
T C - Le sã o d e n s a , c o m b a ix a c a p ta ç ã o p ó s -c o n t r a s t e e in te n s a re a ç ã o d e s m o p lá s ic a e m t o r n o d o t u m o r .
D e m a is c a ra c te rística s s e m e lh a n te s às d o U S
R M - L e s ã o h ip o in t e n s a e h ip o c a p t a n t e d o c o n tra s te , s o fr e n d o im p r e g n a ç ã o ta rd ia . D e m a is c a ra c te rística s
s e m e lh a n te s às d o U S e d a T C
U S - L e sõ e s h ip o e c o ic a s e m a lv o , h ip o v a s c u la r e s e m 5 0 % d o s p a c ie n te s . Ú n ic a s o u m ú ltip la s
T C - L e sõ e s h ip o d e n s a s c o m im p r e g n a ç ã o p e rifé ric a p ó s -in je ç ã o d e c o n tra s te , s e n d o e ste e lim in a d o
r a p id a m e n t e . P o d e m c o m p r i m i r va so s. S e n s ib ilid a d e d ia g n ó s t ic a a u m e n t a c o m p o rto g ra fia
R M - L e sõ e s h ip o in t e n s a s e m T 1 , c o m m o d e r a d o h ip e rs in a l e m T 2 . P ro c u ra r d ife re n c ia r d e o u tra s lesões;
q u a n d o m u it o v a s c u la riz a d a s , s ã o m a is b e m d e fin id a s a p ó s in je ç ã o d e g a d o lín io
584 Capítulo 51 / Conduta Diagnóstico em Pacientes com Doença Hepatobiliar
Figura 51.14 Fase parenquimatosa da arteriografia hepática pós-
injeçáo de lipiodol, evidenciando, pelo menos, quatro grandes nódulos
tumorais hipervasculares, típicos do carcinoma hepatocelular.
■ ESTUDO HISTOLÓGICO
O valor do estudo histológico na investigação das doenças
hepatobiliares encontra-se bem definido. Essa caracterização
realiza-se através da análise de um pequeno fragmento de fíga­
do, obtido a partir de biopsia hepática empregando-se agulha.
O espécime obtido representa aproximadamente 1:50.000 do
volume total do órgão, o que pode representar um risco poten­
cial de erro de amostragem, menos importante nos casos em
que ocorre comprometimento parenquimatoso difuso (hepatite
aguda ou crônica viral ou não, e/ou cirrose hepática).
Há limitações do procedimento, como: 1. obtenção de biop­
sia subcapsular, sem representatividade da profundidade do
parênquima; 2. possibilidade de punção de macronódulo, o
qual exibe estrutura similar à do fígado normal, dificultando o
diagnóstico de cirrose (esse inconveniente é evitado desde que
a punção seja realizada sob visão laparoscópica); 3. punção do
tecido fibrótico denso, gerando espécime de pequena extensão
e pouco representativo; 4. biopsia obtida das cercanias de uma
lesão neoplásica; 5. limitação eventual na separação entre coles-
tase intra- e extra-hepática; 6. análise de material mal preparado
(artefatos) e de pequeno tamanho.
Além disso, o hepatologista deve se lembrar de que nem
sempre o estudo histológico do fígado leva ao diagnóstico
completo. Para evitar esse inconveniente, recomenda-se que
os aspectos morfológicos sejam avaliados através de múltiplas
colorações, não se restringindo apenas ao uso da hematoxilina-
eosina (HE). Ampliando-se essa exigência na rotina, devem-se
incluir também colorações como Masson, para avaliar fibras de
reticulina, e PAS com diástase, visando a identificar glóbulos
intracitoplasmáticos em hepatócitos periportais, como se ob­
serva na síndrome de deficiência de a-l-antitripsina. Depen­
dendo de cada caso, usa-se o azul-da-prússia (Gomori) para
identificação de hemossiderina, o Perls para evidenciar depósito
de ferro, rodanina para caracterização da presença de cobre, e
vermelho-sírio para tecido colágeno. Métodos de hibridização
in situ são utilizados para citomegalovírus e para os vírus B, D
Figura 51.15 Fase parenquimatosa da arteriografia hepática pós-
injeçáo de lipiodol, evidenciando um grande e múltiplos pequenos
nódulos hipervasculares, típicos de carcinoma hepatocelular.
e C da hepatite. Este último vírus pode ser ainda caracteriza­
do pela técnica de PCR. Marcadores específicos, como CEA
e alfafetoproteína, são úteis para a caracterização, respectiva­
mente, de carcinoma metastático e hepatocelular, assim como
testes de biologia molecular, identificando genes hipoexpressos
ou hiperexpressos.
■ LEITURA RECOMENDADA
Baker, AL. Livcr chcmistry. Em: Kaplowitz, N. Liver and Biliary Disease, 2th
cd., Baltimore, Williams & Wilkins, 1996.
Bodily, KO & Fitz, G. Approach to thc patients with suspcctcd livcr disease.
Em: Grcndcll, JH, McQuaid, KR, Fricdman, SL. Current Diagnosis and
Treatment in Gastroenterology. Londres, Prcnticc-Hall International Inc.,
lst cd., 1995.
Fan, GG & Stcer, CJ. Cellular biology of thc normal livcr. Em: Bacon, BR,
0'Grady, JG, Di Bisccglic, AM, Lake, JR (cd.). Comprehensive Clinicai He­
patology. Londres, Mosby Elsevicr, p. 17, 2006.
Fricdman, LS, M artin, P, Munoz, SJ. Livcr function tests and thc objectivc
evaluation of thc patients with livcr disease. Em: Zakim, D & Boycr, TD.
Hepatology. A Texíbook o f Liver Disease, 3rd cd., Philaddphia, Saundcrs
Co., 1996.
Howdle, PD. History and physical examinations. Em: 0 ‘Grady, JG, Di Bisccglic,
AM, Lakc, JR (cd.). Comprehensive Clinicai Hepatology. Londres, Mosby
Elsevicr, p. 61, 2006.
Imperial, JC & Kccffc, EB. Laboratory tests. Em: 0 ’Grady, JG, Di Bisccglic,
AM, Lakc, JR (cd.). Comprehensive Clinicai Hepatology. Londres, Mosby
Elsevicr, p. 73,2006.
Katz, N & Jungcrmann, K. Mctabolic hctcrogcncity of thc livcr. Em: Tavoloni,
N & Bcrk, PD. Hepatic Transport and Bile Secretion. Nova York, Ravcn
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Klatskin, G & Conn, HO. The normal livcr. Em: Klatskin, G & Conn, HO. His-
topathology of the Liver. Nova York, Oxford Univcrsity Press, 1993.
Luxon, BA. Functions of thc livcr. Em: Bacon, BR, 0 ’Grady, JG, Di Bisccglic,
AM, Lakc, JR (cd.). Comprehensive Clinicai Hepatology. Londres, Mosby
Elsevicr, p. 43,2006.
Portmann, BC. Dcvclopmcnt and anatomy of thc normal livcr. Em: 0 ’Grady,
JG, Di Bisccglic, AM, Lakc, JR (cd.). Comprehensive Clinicai Hepatology.
Londres, Mosby Elsevicr, p. 1,2006.
Shcrlock, S & Doolcy, J. Asscssmcnt of livcr function. Em: Shcrlock, S & Doolcy,
J. Diseases o f the Liver and Biliary System, lOth cd., Oxford, Blackwcll Sci­
ence, 1997.
 A Icterícia como Síndrome:
Não Colestática e Colestática
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo,
Evandro de Oliveira Souza, Leonardo ReuterMotta Gama,
Celso Marques Raposo Júnior, Cristiane Maria de Freitas Ribeiro,
Naisa Oliveira Alvim Mattedi, Lucas Cagnin, Fábio Rosa Moraes,
Raul Carlos Wahle
Icterícia significa coloração amarelada de pele e mucosas, con­
sequente ao acúmulo de bilirrubina no soro e tecidos. Repre­
senta sinal clínico de extrema importância no diagnóstico e
estadiamento das doenças hepatobiliares, podendo ocorrer
também como consequência de doenças extrínsecas a essas
estruturas. Manifesta-se clinicamente quando os níveis séri-
cos de bilirrubina excedem 2,5 mg/d^, no adulto, e 8 a 9 mg/
d f, no neonato.
As síndromes ictéricas podem estar ou não associadas à co-
lestase. As não colestáticas são causadas pela maior oferta de
bilirrubina ao fígado, por deficiência de captação pelo hepa-
tócito, ou por defeito no seu transporte extracelular e/ou na
conjugação, caracterizando-se por hiperbilirrubinemia indireta.
De forma inversa, quando ocorre por déficit na excreção hepa-
tocitária, existe predomínio da bilirrubina direta.
A colestase, por sua vez, consiste em uma alteração da for­
mação e excreção da bile, alteração que pode estar localizada
desde o hepatócito até a ampola de Vater. Compreende a gran­
de maioria das síndromes ictéricas, e há importância na reali­
zação precoce do diagnóstico etiológico e introdução da tera­
pêutica adequada. A colestase é classificada em intra-hepática
e extra-hepática.
■ ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
■ Icterícia não colestática
O acúmulo de bilirrubina no plasma e tecidos resulta de
alteração ou bloqueio nos processos de metabolização, que in­
cluem as fases de formação, transporte, captação, conjugação
e excreção do pigmento. Assim, ao final de 120 dias, as he-
mácias senis são fagocitadas pelo sistema reticuloendotelial,
principalmente do baço, onde a hemoglobina é degradada a
heme, monóxido de carbono e bilirrubina sob ação da enzima
hemioxigenase. Essa bilirrubina formada é dita indireta ou não
conjugada e tem como propriedades ser lipossolúvel, atraves­
sar facilmente as membranas lipoproteicas (em particular, a
barreira hematoliquórica) e não ser excretada pelos rins. A sua
produção diária é de cerca de 300 mg, sendo 70 a 75% prove­
nientes do sistema reticuloendotelial e os restantes 25 a 30% do
heme hepático e de hemoproteínas, sobretudo do citocromo
P-450. Ela se liga fortemente à albumina plasmática, a fim de
ser transportada para o polo sinusoidal do hepatócito, e a liga­
ção é do tipo covalente, ocorrendo em dois locais, sendo um
de alta e outro de baixa afinidade (Figura 52.1).
Alterações na forma e função dos eritrócitos e situações que
interferem no seu transporte levam a um aumento da oferta do
pigmento, resultando em hiperbilirrubinemia indireta. Assim,
a hemólise congênita ou adquirida, considerada como principal
causa de icterícia não colestática, as deficiências nutricionais
que cursam com hipoalbuminemia, drogas que competem com
a bilirrubina no seu local de menor afinidade de ligação com a
albumina, as síndromes que determinam baixo débito cardíaco
H e m o p r o t e ín a s d o s e ritró c ito s O u t r a s h e m ip r o t e ín a s
(± 7 0 % ) (F íg a d o ± 3 0 % )
I
B ilirru b in a in d ire ta
i
L ig a -s e à a lb u m in a
I
C o m p le x o c o n d u z i d o n o p la s m a
H e p a t ó c it o s e m d ife re n te s p assos
1. P e rm e a ç ã o e tr a n s p o r t e t r a n s m e m b ra n a v a le n d o -s e d e u m â n io n
o r g â n ic o tr a n s fo r m a d o r ;
2. D if u s ã o p e lo c ito s o l p o r lig a n d in a s c o n ju g a n d o -s e n o re tíc u lo
e n d o p la s m á t ic o v a le n d o -s e d a e n z im a g lic u ro n iltra n s fe ra s e ;
3. F o rm a -s e e n t ã o m o n o e d ig lic u r o n íd e o s d e b ilir r u b in a s e x p o r t a d o s
p e lo c a n a l biliar, v a le n d o -s e d e u m a p ro t e ín a tr a n s p o r t a d o r a M R P 2
(d e fic iê n c ia r e s p o n s á v e l p e la s ín d r o m e d e D u b in -J o h n s o n ) .
Figura 52.1 Formação, metabolismo e excreção da bilirrubina (Lidofsky,
2000) .
585
586 C a p ítu lo 5 2 / A Icte rícia c o m o S ín d ro m e : N ã o C o le stá tica e C o le stá tica

e a nutrição parenteral prolongada no recém-nato, todas são ------------------------------ ▼------------------------------

condições em que ocorre icterícia com predomínio da fração Q u a d ro 52.1 Icterícia nâo colestática consequente à maior
não conjugada (Quadro 52.1). Também defeitos hereditários, oferta de bilirrubina
como síndromes de Lucey-Driscoll, Crigler-Najjar tipos I e II
e de Gilbert, determinam icterícia com predomínio da fração I - Hemólise
indireta por ausência ou deficiência da atividade da UDP- 1. C o n g ê n ita s
glicuroniltransferase (Quadro 52.2). A icterícia fisiológica do A n o r m a lid a d e s d a m e m b r a n a e ritro c itd ria
neonato, por sua vez, relaciona-se com a imaturidade do siste­ — M ic ro e s fe ro c ito s e h e re d itá ria
— E lip to c ito s e h e re d itá ria
ma imunoenzimático do fígado e deficiência da ligandina. Algu­
— E s to m a to c ito s e h e re d itá ria
mas doenças metabólicas traduzem-se por hiperbilirrubinemia H e m o g lo b in o p a t ia s
à custa da elevação da fração conjugada, tal como ocorre nas — A n e m ia fa lc ifo rm e
síndromes de Dubbin-Johnson e Rotor. Apesar desse compor­ — T a la s s e m ia
A lt e ra ç õ e s e n z im d tic a s
tamento bioquímico, não são consideradas como colestáticas,
2. A d q u irid a s
pois, caracteristicamente, são normais os níveis séricos de fos-
A u t o im u n e s
fatase alcalina e gamaglutamiltransferase (Quadro 52.3). — P rim á ria
— S e c u n d á ria

■ Icterícia colestática —
—
D ro g a s
H e p a t o p a t ia c rô n ic a
— In fe cç ã o
A captação da bilirrubina pela membrana sinusoidal do he- — D o e n ç a d o c o lá g e n o
patócito é dependente da sua concentração sérica, de sua força — Id io p á tic a
de ligação com a albumina, do fluxo sanguíneo do sinusoide, F r a g m e n ta ç ã o e ritro c ità ria
dos mecanismos de difusão passiva e da existência de substân­ — V a lv u lo p a tia
— M a lá ria
cias captadoras e transportadoras. É facilitada pela presença de
3. O utras
fenestrações na membrana plasmática das células sinusoidais, o
H e m a to m a s
que permite a passagem de proteínas para o espaço de Disse e o
II - Redução do transporte de bilirrubina
acoplamento do complexo albumina-bilirrubina à membrana In s u fic iê n c ia c a rd ía c a c o n g e s tiv a
hepatocitária. Uma vez no interior do hepatócito, o pigmento Choque
liga-se à ligandina, proteína que participa ativamente de seu H ip o x ia
D e s id ra ta ç ã o
transporte para o microssomo, facilita sua difusão para o re-
H i p o a lb u m in e m ia
tículo endoplasmático e impede seu refluxo para o sinusoide. N u t r iç á o p a re n te ra l p ro lo n g a d a
Por sua vez, a conjugação ocorre no microssomo hepático, sob

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ▼ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Q uadro 5 2 2 Defeitos hereditários como causas de hiperbilirrubinemia indireta

Lucey-D riscoll C rig le r-N a jja r I C rig le r-N a jja r II G ilb e rt

H e ra n ç a — A u to s s ô m ic a recessiva A u to s s ô m ic a d o m in a n t e A u to s s ô m ic a d o m in a n t e

D e fe ito m e ta b ó lic o R e d u z id a a tiv id a d e da A u s ê n c ia d e a tiv id a d e d a A c e n tu a d a re d u ç à o da A t iv id a d e r e d u z id a d e

U D P -g lic u r o n iltr a n s fe r a s e U D P -g lic o r o n iltr a n s fe r a s e U D P -g lic u r o n iltr a n s fe r a s e U D P -g lic u r o n iltr a n s fe r a s e

Q u a d r o c lín ic o Icte rícia p o r m a is d e 1 s e m a n a Ic te rícia a c e n tu a d a Ic te rícia m o d e r a d a A s s in to m á tic o

n o n e o n a to a te rm o k e r n ic te r u s (im p r e g n a ç ã o k e r n ic t e n js é ra ro Ic te rícia d is c re ta
d o s n ú c le o s d a b ase )

D ia g n ó s t ic o S u s p e n s ã o d o a le it a m e n t o A u s ê n c ia d e re s p o s ta a o R e s p o sta a o fe n o b a rb ita l A tra v é s d o te s te d e re s triç ã o

m a te r n o fe n o b a r b it a l c a ló ric a

T ra ta m e n to — T r a n s p la n t e h e p á tic o F e n o b a r b it a l, fo to te ra p ia , N à o se m o s tra n e c e ss á rio

re a s s e g u r a m e n t o e m o c io n a l re a s s e g u r a m e n t o e m o c io n a l

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ▼ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Q u a d ro 52.3 Causas metabólicas de hiperbilirrubinemia conjugada

D u b in -Jo h n so n R otor

H e ra n ç a A u to s s ô m ic a rec e s siva c o n s a n g u in id a d e A u to s s ô m ic a recessiva

D e fe ito m e ta b ó lic o R e d u z id a e x c re ç ã o d a b ilirru b in a E x c re ç ã o b ilia r re d u z id a

Q u a d r o c lín ic o A s s in t o m á t ic o o u icte ríc ia s e m p r u r id o Ic te rícia s e m p r u r id o

D ia g n ó s t ic o C o le c is t o g r a m a o ra l e c o la n g io g r a fia v e n o s a n e g a tiv o s C o le c is t o g r a m a o ra l p o s itiv o

F íg a d o d e c o r e scu ra F íg a d o d e c o lo r a ç ã o n o r m a l à b io p s ia . C u rv a d e e x c re ç ã o d a
D e s a p a r e c im e n t o in ic ia l le n to d a c u r v a d a BSP, c o m e le v a ç ã o BSP c o m d e s a p a r e c im e n t o le n to , s e m e le v a ç ã o s e c u n d á ria
s e c u n d á ria N ã o existe . D e s n e c e s s á rio
B io psia m o s tra fíg a d o c o m p ig m e n t o típ ic o
E v ita r e s t r ó g e n o s

T ra ta m e n to E v ita r e s tró g e n o s N â o existe . D e s n e c e s s á rio

 C a p ítu lo 5 2 / A Icte rícia c o m o S ín d ro m e : N ã o C o le stá tica e C o le stá tica
a ação da enzima UDP-glicuroniltransferase, com os grupos
carboxila das cadeias laterais do ácido propiônico sendo es-
terificados com o ácido glicurônico, resultando na formação
de mono e diglicuronídio de bilirrubina. O pigmento passa a
ser, então, transportável até o polo canalicular do hepatócito,
onde é excretado para a bile através de processo ativo, com a
participação do complexo de Golgi e dos lisossomos, sob forma
de complexo micelar juntamente com colesterol, sais biliares e
fosfolipídio. Tem a característica de ser hidrossolúvel, o que o
torna facilmente excretável pelos rins. Uma vez no intestino,
ao nível do íleo terminal e cólon, a bilirrubina sofre degradação
pela ação da flora bacteriana local, transformando-se princi­
palmente em urobilinogênio, cuja maior parte é reabsorvida
pela mucosa intestinal, ganha a circulação êntero-hepática e
retorna ao fígado, enquanto pequena fração é eliminada jun­
tamente com as fezes.
A bile, formada principalmente por ácidos biliares, lecitina,
colesterol e bilirrubina, tem a função de excretar substâncias
lipossolúveis, participar no processo da digestão e exercer papel
imunológico, na medida em que transporta IgA para o intesti­
no. É armazenada e concentrada na vesícula biliar e eliminada
para o duodeno através da ampola de Vater. A sua produção
por complexo sistema de transporte localizado no hepatócito
e nas células epiteliais biliares depende do estabelecimento de
gradientes osmóticos entre o sangue, as células hepáticas e o
espaço intercelular, bem como do livre movimento de água e
solutos através das membranas canaliculares. O substrato ul-
traestrutural de sua formação é denominado aparelho secretor
da bile, constituído pela membrana sinusoidal do hepatócito,
complexo juncional, retículo endoplasmático liso, citoesquele-
to, vesículas de membrana plasmática e do complexo de Golgi,
os quais serão descritos a seguir.
A membrana sinusoidal corresponde a cerca de 70% da su­
perfície hepatocitária e é responsável pelo transporte bidirecio-
nal de várias substâncias; entre elas, sais biliares, bilirrubina,
colesterol e outros ânions orgânicos. Possui em sua superfície
receptores para a enzima N a \ IO-ATPase, enquanto a cana­
licular tem a função de excretar bile e solutos para os canalí-
culos biliares. Tem composição lipídica, portanto resistente à
ação detergente dos ácidos biliares. Sua superfície de absorção
é aumentada pela presença dos microvilos.
O complexo juncional representa uma diferenciação da
membrana celular, cuja função é manter a união entre as célu­
las, compondo-se de três zonas: 1. de união máxima, localizada
entre o canalículo biliar, o espaço intercelular e o sangue, regula
o fluxo de água e solutos através da membrana canalicular; 2.
intermediária, onde se inserem os microfilamentos, dispostos
ao longo do canalículo; 3. de comunicação celular, que permite
a passagem de pequenos constituintes celulares entre hepató-
citos, sendo cálcio-dependente. Alterações na sua integridade
acarretam aumento da permeabilidade do espaço intercelular
e canalículo sinusoidal, com consequente regurgitação de água,
solutos e dos componentes da bile, principalmente sais bilia­
res, bilirrubina, colesterol e lipoproteínas, para o interior dos
hepatócitos e para a corrente sanguínea. Como consequência,
esses pacientes evoluem com icterícia e prurido, resultantes da
deposição de bilirrubina conjugada e de sais biliares na pele. Já
o acúmulo de colesterol tecidual leva à formação de xantomas
e xantelasmas, frequentes nas colestases crônicas.
O retículo endoplasmático liso é a sede da biotransforma-
ção das drogas, exercendo a função de oxidação mista com a
presença do citocromo P-450. Contém a 7-hidroxilase e a gli-
curoniltransferase.
587
O citoesqueleto, por sua vez, é formado pelos microtúbulos e
microfilamentos que envolvem o canalículo biliar. Os primeiros
são constituídos de tubulina, uma proteína polimerizada, e têm
a função de secretar albumina e lipoproteínas. Já os microfila­
mentos, constituídos de actina, envolvem os canalículos e têm
a função de manter o tônus e a integridade das microvilosida-
des, sendo responsáveis por sua atividade contrátil, em nível
canalicular na colestase. São estes os mais lesados na colestase.
Nessa situação, ocorre edema dessas estruturas, com conse­
quente hipertrofia e hipocontratilidade, levando à dilatação
canalicular e estagnação da bile.
São definidos três tipos de vesículas de membrana: 1. homo­
gêneas, idênticas em tamanho, atuantes no transporte de proteí­
nas; 2. similares, constituídas por membranas do mesmo tipo,
diferindo no tamanho e densidade da proteína carreadora; 3.
heterogêneas, compostas de membranas altamente diferentes,
com transportadoras distintas para o mesmo substrato. A atu­
ação dessas vesículas no transporte e na secreção da bile rela­
ciona-se com a presença de enzimas, como Na', K*-ATPase, ou
bomba de trocas Na' -K’, ou de cálcio dependente de Ca*-ATPa-
ses e das forças de fluxo direcional, certamente ligadas à parti­
cipação de outros cofatores, organelas e nucleotídios.
O complexo de Golgi está relacionado com a secreção e trans­
porte de lipoproteínas, e com as vesículas de transferência, in-
vaginações da membrana que têm função de transporte de vá­
rias substâncias.
Na colestase intra-hepática, ocorre um desequilíbrio entre os
gradientes osmóticos que participam do processo de secreção
biliar, levando à alteração na fluidez da membrana plasmática,
redução da atividade da Na*, K*-ATPase, com consequente au­
mento de síntese das enzimas aí localizadas, tais como fosfatase
alcalina, gamaglutamiltransferase e 5-nucleotidase. Em geral,
relaciona-se com alteração nos sistemas de transporte e secre­
ção da bile pelos hepatócitos, ou com um processo obstrutivo
das vias biliares intra-hepáticas (Quadro 52.4).
Colestase extra-hepática (CEH) significa obstrução mecâ­
nica ao fluxo normal da bile, localizada em algum ponto entre
a emergência do dueto hepático comum e a ampola de Vater.
Pode originar-se na própria árvore biliar ou ser extrínseca a ela,
ter caráter benigno ou maligno, instalação aguda ou crônica,
como se observa nos casos de tumores ou estenose benigna de
colédoco, ou, ainda, ser transitória, a exemplo do que ocorre
nos casos de migração de cálculos (Quadro 52.5).
------------------------------------- ▼-------------------------------------
Q u a d ro 5 2 .4 P rin c ip a is c a u s a s d e c o le s ta s e in t r a -h e p á t ic a *
I - M e t a b ó l ic a s
7. Com le sã o h e p a to ce lu la r
— H e p a t it e p o r v íru s
— H e p a t it e a u t o im u n e
— Á lc o o l
— D ro g a s
— D o e n ç a s c o le stá tic a s c rô n ic a s , d u c to p ê n ic a s
— C irro s e b ilia r p rim á r ia (C B P )
— C o la n g it e e s d e r o s a n te p rim á r ia (C E P )
— A p ó s tr a n s p la n te o r t o t ó p ic o d e f íg a d o
2. Sem Le sã o H e p a to citá ria
— G r a v id e z
— T ra n s in fe c c io s a
— P e río d o p ó s -o p e r a t ó r io
— R e c o rre n te B e n ig n a
I I - M e c â n ic a s
— T u m o r e s p rim á r io s e m e ta s tá tic o s
•Todas merecerão considerações em capítulos específicos deste livro.
588 C a p ítu lo 5 2 / A Icte rícia c o m o S ín d ro m e : N ã o C o le stá tica e C o le stá tica
-------------------------------- ▼--------------------------------
Q u a d ro 52.5 C a u s a s m a is c o m u n s d e c o le s ta s e e x t r a -h e p á t ic a *
I - C o n g ê n ita s
1. A tre s ia d a s via s biliares
2 . D ila ta ç á o cística d a s via s b ilia re s (cistos d e c o lé d o c o )
3. C o la n g it e e s d e r o s a n te p rim á r ia
II - A d q u i r i d a s
1. C o le d o c o l i t i a s e
— P rim á ria
— S e c u n d á ria
— R e s id u a l
— R e c id iv a n te
2. In fía m a tó ria s
— C irro s e b ilia r p rim á r ia (C B P )
— C o la n g it e e s d e r o s a n te p rim á r ia (C E P )
— E s te n o s e c ic a tric ia l ia tro g ê n ic a
— P a n c re a tite c rô n ic a
3. N e o p lá slca s
— S ín d r o m e s h íb r id a s (h e p a t it e a u t o im u n e + C B P + C E P )
— P rim á ria (p â n c re a s , v e s íc u la biliar, p a p ila d u o d e n a l, d u e to s
b ilia res)
— m e ta s tá tic a
4. F o rm a s A típ ica s
"Todas merecerão considerações em capítulos específicos deste livro.
■ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Nas síndromes não colestáticas, os pacientes podem ser
assintomáticos, apenas apresentando leve icterícia em algum
momento da vida, como na maioria dos defeitos hereditários
(Quadro 52.2) e nas causas metabólicas (Quadro 52.3). No en­
tanto, podem apresentar quadros gravíssimos, com acometi-
mento neurológico (kemicterus), consequente à impregnação
dos núcleos de base, e morte neonatal, como na síndrome de
Crigler-Najjar tipo I e na beta-talassemia grave, traduzida pela
hidropisia fetal, causando elevados índices de mortalidade nos
recém-natos. Não cursam com colúria, acolia fecal ou prurido.
A hepatomegalia em geral é observada nos quadros hemolíti-
cos, nos quais, caracteristicamente, os doentes também podem
exibir úlceras maleolares, cálculos biliares, dores articulares,
deformidades ósseas e anemia.
Suspeita-se clinicamente de colestase na presença de icterí­
cia, hipocolia/acolia fecal e prurido, associados à elevação dos
níveis séricos de fosfatase alcalina, gamaglutamiltransferase e
5-nucleotidase, em desproporção com os níveis séricos das ami-
notransferases. Paralelamente, elevam-se os valores da fração
conjugada da bilirrubina, mais acentuados nas formas crôni­
cas. A colestase pode ser de instalação abrupta ou insidiosa e,
quando associada a dor, febre, calafrio, perda ponderai e idade
avançada, sugere neoplasia maligna.
O prurido, termo derivado do latim prurire, é atribuído à
deposição de sais biliares na pele. Sua patogênese, porém, não
está completamente estabelecida, pois não existe correlação en­
tre os níveis séricos e teciduais de ácidos biliares e a gravidade
do processo. Segundo algumas teorias, a secreção deficiente de
ácidos biliares pode levar à lesão hepática, induzindo a produ­
ção de pruritógenos, substâncias que atuariam, então, sobre o
sistema nervoso central ou periférico, provocando a sensação
do prurido. Outras teorias levantam a hipótese de que o pruri­
do depende, na sua instalação, da participação patogenética de
opiáceos endógenos e compostos serotonina-símile. Mostra-se
caracteristicamente difuso; entretanto, a grande maioria dos
pacientes refere predomínio nas regiões palmar e plantar, so­
bretudo no período noturno. Pode ser intenso e desesperador,
levar a escoriações, a infecção secundária e ser fator desenca-
deador de distúrbios psicológicos. É de pior controle nos por­
tadores de colestase crônica (cirrose biliar primária, colangite
esderosante primária, colestase induzida por drogas, hepatite
autoimune e doença hepática alcoólica).
A dor praticamente inexiste na colestase intra-hepática.
Quando está presente, é do tipo surda, em peso e constante. É
mais comum na colestase extra-hepática, tipo cólica, localizada
preferencialmente em hipocôndrio direito, podendo irradiar-
se para dorso e ombro direitos e epigástrio, como ocorre na
colelitíase, coledocolitiase e nas doenças pancreáticas. Quando
se associa a febre e calafrio, caracterizando a tríade de Charcot,
é sinal patognomônico de colangite.
A hepatomegalia é mais frequente na colestase extra-hepá­
tica, sendo o fígado de consistência endurecida à palpação e,
por vezes, doloroso, sobretudo na coexistência de colangite e
abscessos. A vesícula palpável, distendida e tensa, pode signi­
ficar tumor da região periampular, sinal clássico de Courvoi-
sier-Terrier, consequência de uma vesícula hidrópica, devido
a cálculo impactado no seu infundíbulo, ou síndrome de Mi-
rizzi (ver Capítulo 80). Esplenomegalia ocorre apenas nos casos
decorrentes de doenças colestáticas crônicas, como na cirrose
biliar primária e na colangite esderosante, como consequência
da hipertensão portal.
Nas colestases benignas crônicas, ocorre má absorção de vi­
taminas A, D, E e K, totalmente dependente dos sais biliares,
levando a déficits nutricionais, com osteodistrofia, osteoporose
e hipoprotrombinemia. Há, ainda, esteatorreia, que resulta da
deficiente digestão das gorduras, sendo proporcional ao grau de
icterída. O metabolismo do cobre encontra-se prejudicado, uma
vez que, quase em sua totalidade, o metal absorvido é excretado
juntamente com a bile e eliminado nas fezes (Figura 52.2).
C o le s ta s e
A c ú m u lo d e p r o d u t o s biliares: R e d u ç á o in te s tin a l d e á c id o s
b ilia re s c o m m á -a b s o r ç â o d e
B ilirru b in a
Á c id o s b ilia res G o r d u ra
S u b s tâ n c ia s p ru r ito g è n ic a s V ita m in a s A , D, E, K
Lipldios C á lc io
C o b re s
E n z im a s h e p á tic a s
E s te a to rre ia
E m a g r e c im e n t o
C e g u e ir a n o t u r n a
O s te o m a la c ia
A s te n ia
F ra q u e z a n e u ro m u s c u la r
T e n d ê n c ia h e m o r r á g ic a
Figura 52.2 Manifestações clínicas da síndrome colestática (Lidofski,
2000, modificado).
 Capítulo 52 / A Icterícia como Síndrome: Não Colestática e Colestática 589

O acúmulo crônico de lipídios, sobretudo do colesterol, leva

à formação de xantomas, principalmente localizados na região
palmar, abaixo dos seios, no tórax, dorso, pescoço e ao redor
dos olhos, quando é denominado xantelasma. As lesões tube-
rosas aparecem mais tardiamente nas superfícies extensoras e
pontos de pressão.
O desenvolvimento de cirrose e de insuficiência hepática
processa-se de forma insidiosa, acompanhada desde o início
por icterícia e, posteriormente, evoluindo com acentuação da
pigmentação amarelada da pele, acrescida do aparecimento
de ascite, edema de membros inferiores e hipoalbuminemia.
A intensidade do prurido tende a aumentar, sendo, muitas
vezes, critério de indicação de transplante ortotópico de fí­
gado. Os distúrbios da coagulação tornam-se, cada vez mais,
vitamina K-dependentes. Na fase terminal, ocorre encefalo-
patia hepática.
A depender da causa e do tempo de instalação da colestase,
ocorrem repercussões sistêmicas importantes, principalmente
sobre as funções hepática e renal. Além disso, o acúmulo de bile
no interior da árvore biliar leva a um estado de hipertensão,
com consequente dilatação das vias biliares intra e extra-he-
páticas, hepatomegalia, reduzido aporte de sais biliares para o
intestino, prejudicando a etapa relacionada com a emulsificação
das gorduras, redução da absorção dos triglicerídios, gerando
esteatorreia, além de déficits nutricionais. Como consequên­
cia da alteração da homeostase intestinal, ocorre translocação
bacteriana, com ascensão contínua de bactérias, principalmente
gram-negativas, ricas em endotoxinas para a árvore biliar, com
o fígado colestático, tendo, em decorrência do precário poder
de clareamento do seu sistema reticuloendotelial, sobretudo das
células de Kupffer, capacidade de detoxificar. Assim, atinge a
circulação sistêmica e leva à endotoxemia, podendo desenca­
dear complicações sépticas, coagulação intravascular dissemi­
nada (CIVD) e insuficiência renal (Figura 52.1).
Apresentações atípicas se expressam sob duas situações clí­
nicas: a. colestase intra-hepática da gravidez, observada no ter­
ceiro trimestre da gestação, geralmente involuindo cerca de
2 semanas após delivramento; b. transinfecciosa, identificada
nos infectados, sobretudo em hipovolêmicos, e cursando com
baixa perfusão hepatocelular; c. no período pós-operatório,
relacionado com lesões induzidas por anestesias, isquemia he­
patocelular, transfusões sanguíneas, sem evidências de lesões
necróticas hepatocelulares, que se traduzem por hipertransa-
minasemia.
■ Laboratoriais
As icterícias não colestáticas traduzem-se, em geral, por
hiperbilirrubinemia indireta, exceção feita às síndromes de
Dubbin-Johnson e Rotor. Quando está associada a anemia,
reticulocitose, fragilidade eritrocitária, aumento do ferro sérico,
da concentração da fração 2 da desidrogenase láctica, de elevada
contagem de reticulócitos e baixa dos valores de haptoglobina,
traduz ocorrência de doença hemolítica.
Nas icterícias colestáticas, há hiperbilirrubinemia à custa
da fração conjugada, e esta é acompanhada de aumento dos
níveis séricos das enzimas canaliculares, fosfatase alcalina, ga-
maglutamiltransferase e 5-nucleotidase. Na presença de lesão
hepatocelular, há elevação das aminotransferases, diminuição
da atividade de protrombina e hipoalbuminemia. A leucocitose
é frequente nas colangites e neoplasias. O colesterol sérico to­
tal está elevado nas colestases extra-hepáticas e diminuído nas
icterícias hemolíticas (Figura 52.3).
■ Métodos de imagens
O ultrassom (US) é o primeiro exame a ser solicitado, sendo
esclarecedor nas síndromes ictéricas. Trata-se de método não
invasivo, de fácil execução e ausente de complicações. Orienta
a sequência diagnóstica e terapêutica. Nas colestases, permite
definir quadros obstrutivos da via biliar, presença de litíase co-
ledociana ou textura e existência de lesões expansivas do parên-
quima hepático, vesícula biliar ou ampola de Vater e pâncreas.
As limitações da ecografia estão principalmente na detecção de
cálculos pequenos localizados na porção distai do colédoco,
bem como nas outras doenças tumorais desse segmento. A se­
quência diagnóstica leva em conta a presença (colestase extra-
hepática) ou não (colestase intra-hepática) de dilatação das vias
biliares intra-hepáticas. Um avanço importante no auxílio ao
diagnóstico foi a ultrassonografia endoscópica, útil principal­
mente no diagnóstico e estadiamento de tumores de colédoco e
na detecção de pequenos tumores dos canais biliares, pâncreas
e da papila de Vater (Figura 52.3).

■ ASPECTOS DIAGNÓSTICOS
■ Clínicos
Exigem-se uma precisa anamnese e adequado exame físi­
co. A definição da época do surgimento dos sintomas e sinais
mostra-se importante. Assim, icterícia no recém-nato leva a
pensar nas formas hereditárias e anomalias do desenvolvimento
das vias biliares. No adulto jovem, são mais comuns proces­
sos infecciosos agudos e crônicos do fígado e vias biliares, que,
quando presentes nas mulheres de meia-idade, sugerem cir­
rose biliar primária, enquanto, nos homens em torno dos 10 a
40 anos, associados a febre e calafrios, despertam a suspeita de
colangite esclerosante primária. Nos pacientes que se encon­
tram além dos 40 a 50 anos, referindo dor abdominal cursando
febre ou não e astenia, torna-se necessário pensar em doença Figura 52.3 Resumo dos aspectos diagnósticos na icterícia coles­
neoplásica maligna (Figura 52.2). tática.
590 Capítulo 52 / A Icterícia como Síndrome: Não Colestática e Colestática
A tomografia computadorizada, por sua vez, permite definir
com maior precisão lesões parenquimatosas presentes no fíga­
do, vesícula biliar e pâncreas, especialmente se for utilizada a
tomografia helicoidal, método que combina a emissão contínua
de raios X em um tubo de rotação helicoidal e o processamen­
to das imagens realizado por computadores de alta velocidade,
permitindo a reconstrução tridimensional de imagens da área
em estudo. Com esse método, é possível detectar tumores pe­
quenos (de 1 cm) e fornecer suas relações anatômicas com os
vasos sanguíneos (Figura 52.3).
A colangiografia por ressonância nuclear magnética (CRM),
método não invasivo, fornece imagens similares às obtidas pela
colangiografia endoscópica retrógrada ou transparieto-hepá-
tica, sem que seja necessário uso de contraste oral ou intrave-
noso. Revela elevada acurácia na detecção de dilatação biliar
ductal, com sensibilidade de diagnóstico de coledocolitíase va­
riando entre 71 e 100%. Tem importância na identificação de
estenoses não inflamatórias do dueto biliar comum, colelitíase,
tumores pequenos do pâncreas, colangiocarcinoma, ampulites,
tumores de papila de Vater, estenoses inflamatórias de colédoco
terminal, além de esclarecer a situação precisa da árvore biliar
intra-hepática na colangite esclerosante primária ou doença de
Caroli (Figura 52.3).
Colangiografia transparieto-hepática (CTPH) representa mé­
todo invasivo, não isento de risco, voltado à punção percutâ-
nea da árvore biliar, através de agulha de Chiba, com injeção
de contraste. Indicada nos casos em que há dilatação das vias
biliares intra-hepáticas, sobretudo quando dispostas acima do
hilo hepático, permitindo definir o local e a natureza da obstru­
ção. A realização desse método exige antibioticoterapia prévia,
adequadas condições de coagulação, lembrando que a equi­
pe cirúrgica deverá estar pronta para a execução de qualquer
medida terapêutica que, logo após, se faça necessária. Através
desse método, nas doenças malignas irressecáveis, é possível o
estabelecimento de drenagem interna-externa e implante de
próteses metálicas autoexpansíveis.
Colangiografia endoscópica retrógrada (CPER) é realizada
através da injeção de contraste na via biliar após cateteriza-
ção da papila de Vater por via endoscópica. Tem indicação
no diagnóstico diferencial da colestase, da dor abdominal alta
de origem desconhecida, da síndrome pós-colecistectomia e
no estudo das pancreatites agudas e crônicas. Sua indicação
torna-se cada vez menor, suplantada pela acurácia e ausência
de invasividade da CRM. Mostra-se, no entanto, útil para to­
mada de atitudes terapêuticas como papilotomia, retirada de
cálculos, implante de dreno nasobiliar ou de próteses metálicas
autoexpansíveis.
Biopsia hepática está indicada nos casos em que há dúvida
diagnóstica e no estadiamento das doenças crônicas do fígado.
A forma mais frequentemente realizada é a biopsia percutânea
às cegas, de fácil realização e de baixo custo, executada à beira
do leito, com o inconveniente de não permitir a vistoria da su­
perfície hepática, nem biopsiar áreas específicas. A realização
do procedimento guiado por US tem indicação quando se de­
seja puncionar pequenas lesões nodulares sólidas, ou, ainda,
nos casos em que o paciente não tenha condições clínicas de
ser submetido à anestesia. Na via laparoscópica, há a vantagem
de estudar macroscopicamente o parênquima hepático, defi­
nindo a presença ou não de hipertensão portal e de tumores
dispostos sobre o peritônio. Resumo desses aspectos está ex­
presso na Figura 52.4.
A c h a d o s c o m u n s a c o le s t a s e e x t r a -h e p á t i c a
T r o m b o s b ilia re s e m c a n a líc u lo s
P ig m e n t o b ilia r e m h e p a tó c it o s o u c é lu la s d e K u p ffe r
A c h a d o s " s u g e s t i v o s " d e o b s t r u ç ã o b il ia r
D e g e n e r a ç ã o p lu m o s a d o s h e p a tó c ito s
E d e m a d o e s p a ç o p o rta l
P ro life ra ç ã o d e d u e to s b ilia res
F lb ro s e p e r id u c t u la r
A c h a d o s " d i a g n ó s t i c o s " d e o b s t r u ç ã o b il ia r
In fa rto b ilia r
L a g o b ilia r
N e u tró filo s e m lú m e n d e d u e to s in te rlo b u la re s
T r o m b o s b ilia re s e m d u e to s in te rlo b u la re s
Figura 52.4 Anormalidades vistas à biopsia hepática na icterícia co­
lestática (Lidofski e t a i , 2000).
■ ASPECTOS TERAPÊUTICOS
■ Icterícia não colestática
Em recém-natos, está indicada a fototerapia, e, quando há
altos níveis de bilirrubina indireta, a exsanguineotransfusão
tem indicação formal a fim de se evitar o desenvolvimento de
kernicterus. Tentativa de reverter o quadro baseia-se na ad­
ministração do fenobarbital, indutor da síntese e atividade da
UDP-glicuroniltransferase, principalmente quando há ausência
ou diminuição da atividade dessa enzima. Por sua vez, o trans­
plante de fígado deve ser realizado nos portadores da síndrome
de Crigler-Najjar tipo I.
As icterícias hemolíticas podem representar um quadro ex­
cessivamente grave. Não raro, em função das hemotransfusões
e da lise eritrocitária, tais pacientes cursam com complicações
como litíase biliar, risco maior de infecção pelos vírus B e C
da hepatite e intensa deposição hepatocelular de ferro, com
cirrose macronodular por hemocromatose secundária, cau­
sa de insuficiência hepática e hipertensão portal. Não raro, os
pacientes desenvolvem hipertensão pulmonar, insuficiência
cardíaca direita, vindo a falecer por falência de múltiplos ór­
gãos. Em alguns casos, como na p-talassemia, deverão ser es-
plenectomizados.
■ Icterícia colestática
O tratamento clínico visa, sobretudo, a combater o pruri­
do, muitas vezes desesperador e incapacitante. Para tal, devem
ser administrados fármacos que agem ao nível central, como
o fenobarbital e os antagonistas opioides, ainda não disponí­
veis para uso rotineiro (Quadro 52.6). Mais frequentemente,
os doentes devem ser manipulados através dos quelantes dos
sais biliares, como colestiramina, e ácido ursodesoxicólico. Os
déficits nutricionais podem ser minimizados com a adminis­
tração de dieta rica em triglicerídios de cadeia média e repo­
sição vitamínica.
O tratamento endoscópico (CPRE) estará indicado quando
existir coledocolitíase, com ou sem sinais de colangite hiper-
tensiva. Nesses casos, deve-se proceder à papilotomia e retirada
dos cálculos. Outra indicação reside na obstrução da via biliar
por neoplasia irressecável, visando à colocação de próteses. Essa
mesma atitude pode também ser realizada valendo-se da CTPH.
 Capítulo 52 / A Icterícia como Síndrome: Não Colestática e Colestática
Q uadro 52 .6 Terapêutica farmacológica do prurido na icterícia colestática (Lidofski, 2000)
Fárm acos Condução
A n t i-h is ta m ín ic o s
D if e n id r a m in a , h id ro x iz in a 2 5 -5 0 m g , 6/6 h
2 5 m g , 8/8 h
C o le s tira m in a 4 -6 g , 3 0 m in a n te s d a s re fe içõ e s
Á c id o u rs o d e s o x ic ó lic o 1 0 -1 5 m g / k g / d ia
N a ltr e o x o n e 5 0 m g / d ia
A escolha de qualquer dessas modalidades baseia-se na dispo­
nibilidade material e humana, nos serviços e no técnico mais
habilitado à manipulação de qualquer delas.
Na presença de neoplasias obstruindo a via biliar, a ressecção
tem indicação formal. Quando a neoplasia for irressecável, a
terapêutica baseia-se na realização de cirurgia paliativa, através
de anastomose biliodigestiva. Em alguns casos de litíase intra-
hepática, está indicada hepatectomia regrada. Portadores de
cirrose biliar primária ou secundária ou síndromes híbridas
(hepatite autoimune + CEP ou CBP) deverão ser levados ao
transplante de fígado.
■ LEITURA RECOMENDADA
Chowdhury, JR & Chowdhury, NR. Bilirrubin metabolism and its disordcrs.
Em: Kaplowitz, N. Liver and Biliary Disease, 2*dcd., Baltímorc, Williams &
Wilkins, p. 154-70,1996.
Galizzi Filho, J & Antuna, IT. Metabolismo da bilirrubina c seus distúrbios
hereditários. Em: de Mattos, AA & Dantas, W. Compêndio de Hepatologia.
São Paulo, Fundo Editorial BYK, p. 15-29, 1995.
Lidofski, SD. Jaundice. Em: Bacon, BR, 0'Grady, JG, Di Bisccglic, AM, Lakc, JR
(cd.). Comprehcnsivc Clinicai Hcpatology. Londres, Mosby; 2000, p. 51.
Lidofski, SD. Jaundice. Em: Fcldman, M, Friedman, M, Brandt, LJ. Gastrintes-
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Ncuberger, J 8c Farrant, M. Cholcstatic liver disease. Em: Williams, R, Port-
mann, B, Tan, KC. The Practice o f Liver Transplantation, l ‘:cd., Edimburgo,
Churchill Livingstonc, p. 29-34,1995.
591
▼ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Eficácia Efeitos adversos
P o u c o e ficaze s S o n o lê n c ia
B e n é fic a e m m u it o s p a c ie n te s C o n s t ip a ç ã o
M á -a b s o r ç à o in te rfe re c o m a b s o rç ã o d e o u tro s
m e d ic a m e n t o s
H e p a t o t o x ic id a d e p o t e n c ia l in te rfe re c o m
m e t a b o lis m o d e fá rm a c o s
B e n é fic o e m c irro s e b ilia r p rim á ria S in t o m a s o p io id e s
C o le s ta s e d a g r a v id e z
B e n é fic o e m c irro s e b ilia r p rim á ria
Oliveira c Silva, A de, Meta, CRR, Almeida, FAS, Amaral CHA, D Albuquerque, LAC.
Síndromes que determinam alterações na função cxcrctora biliar cm recém-
nascidos, crianças c adultos. Em: Oliveira c Silva, A de & DAlbuqucrque,
LAC. Síndromes Ictéricas, l 4 cd., São Paulo, Fundo Editorial BYK, p. 29-
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Oliveira e Silva, A de, Mcniconi, MT, Copstcin, JLM, Santos Jr, ED, Manccro,
JMP, Quirczc Jr, C, Paula Filho, U, DAlbuqucrque, LAC. Colcstasc extra-
hepática. Em: Síndromes Ictéricas, 1.* cd., São Paulo, Fundo Editorial BYK,
p. 70-108,1996.
Oliveira c Silva, A de, Rosa, H, Carvalho, HA, Ferreira, ACS, Melo, CRR,
DAlbuqucrque, LAC. Colcstasc intra-hcpática. Em: Oliveira c Silva, A de
8c DAlbuqucrque, LAC. Síndromes Ictéricas, 1.* cd., São Paulo, Fundo Edi­
torial BYK, p. 36-69, 1996.
Oliveira c Silva, A de, Santos, TE, Cardoso, ES, Teixeira, ACS, Marques, CP,
DAlbuqucrque, LAC. Metabolismo da bilirrubina c síndromes que de­
term inam hiperbilirrubinemia indireta. Em: Oliveira c Silva, A de 8c
DAlbuqucrque, LAC. Síndromes Ictéricas, 1.* cd., São Paulo, Fundo Editorial
BYK, p. 13-28, 1996.
Pereira Lima, J 8c Pereira Lima, J. Diagnóstico diferencial das icterícias do
adulto. Em de Mattos, AA 8c Dantas, W. Compêndio de Hepatologia. São
Paulo, Fundo Editorial BYK, p. 87-99, 1995.
Shcrlock, S 8c Dooley, J. Jaundice. Em: Shcrlock, S 8c Doolcy, J. Diseases of
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1997.
Silveira, TR. Icterícia na infância. Em: de Mattos, AA 8c Dantas, W. Compêndio
de Hepatologia. São Paulo. Fundo Editorial BYK, p. 100-25, 1995.
Suchy, FJ. The use membrane vesiclcs to study hepatic transport. Em: Tavo-
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Pathophysiology. Nova Iorque, Raven Press, p. 211-24,1993.
Suchy, FJ 8c Shncidcr, BL. Nconatal Jaundice and cholcstasis. Em: Kaplow­
itz, N. Liver and Biliary Disease, 2nd cd., Baltimorc, Williams 8c Wilkins,
p. 495-510,1996.
 Hepatite Aguda Viral
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo,
Evandro de Oliveira Souza, Leonardo ReuterMotta Gama,
Celso Marques Raposo Júnior, Naísa Oliveira Alvim Mattedi,
Lucas Cagnin, Gerusa Náximo de Almeida, Flávia Costa Cardoso,
Raul Carlos Wahle
A hepatite aguda viral representa a causa mais comum de doen­
ça hepática infecciosa, ictérica ou não, no Brasil. Causada, pelo
menos, por cinco vírus A, B, C, D e E, traduz-se por sintomas,
sinais clínicos e laboratoriais superponíveis nas diferentes etio-
logias. Divergem, no entanto, no que diz respeito às caracterís­
ticas dos agentes etiológicos, tendência evolutiva, estratégias de
manipulação e, inclusive, na incidência das formas fulminantes,
quando muitos pacientes deverão ser conduzidos ao transplante
de fígado. Outros vírus podem infectar o fígado, mas este ó r­
gão não é nem o local primário de suas replicações, nem o seu
alvo principal. Nessa condição, incluem-se o citomegalovírus,
o herpes simples, o Epstein-Barr, o vírus da febre amarela e da
dengue, assim como outros flavivírus. Ainda contam-se os ví­
rus do sarampo, da rubéola, da influenza e do herpes genital,
capazes de causar hepatite de gravidade variável, os quais não
merecerão considerações neste capítulo.
■ AGENTES VIRAIS MAIS FREQUENTES
Os vírus das hepatites humanas representam um grupo de
patógenos dotados da capacidade de causar necrose em hepa-
tócitos e inflamação no fígado. Na maioria das vezes, tais casos
são devidos à participação dos vírus A, B, C, D, E, definidos
como hepatotrópicos. A taxonomia, os genótipos e serótipos,
as propriedades dos vírions, dos genomas e biológicas estão
representados nos Quadros 53.1 a 53.4, segundo foi proposto
------------------------------------------ ▼------------------------------------------
Q uadro 53.1 Taxonomia, genótipos e serótipos dos vírus humanos hepatotrópicos
Vírus das h epatites hum anas
A E
Fa m ília Picornaviridae Caliciviridae o u Togaviridae
G ê n e ro H e p a t o v ír u s In d e fin id o
E sp écies V íru s d a h e p a tite A V íru s d a h e p a tit e E
G e n ó t ip o s 7 3
S e ró tip o s 1 1
592
por Hollinger, em 1994. Comentaremos, em seguida, certas
peculiaridades de alguns desses vírus.
O vírus A é um vírus RNA, pertencente à família Picorna-
viridae, a qual inclui os enterovírus e rinovírus. Tem a forma
icosaédrica, com 28 nm de diâmetro, seu genoma é de fita única,
composto de 30% de RNA e 70% de proteínas, senso positivo,
e encerra 7,48 kbRNA. Produz uma poliproteína com 22,27
resíduos de aminoácidos, relativamente estável ao calor, e é
inativado quando exposto a autoclave, radiação ultravioleta,
formalina e iodo. Existe apenas um serotipo e quatro genótipos.
Seu período de incubação se situa entre 14 e 50 dias. A viremia
não ultrapassa 7 dias, daí porque a transmissão parenteral é rara.
Não evolui para hepatite crônica, embora raríssimos casos com
essa evolução tenham sido descritos.
Revela-se diretamente citopático, transmitido pela rota oral-
fecal, replicando no intestino, indo ao fígado, valendo-se do
sistema venoso portal, onde replica, atingindo por essa via o
intestino, sendo então eliminado pelas fezes.
O vírus B é um vírus DNA, pertencente à família Hepadna-
virus com vírion completo, a partícula de Dane tendo 42 nm
de diâmetro, com genoma circular, composto de dupla fita de
DNA com aproximadamente 3.200 pares de base de exten­
são. Tem quatro aberturas de leitura, codificando o envelope
(preS/S) sintetizadora do AgHBs, core (precore/core) respon­
sável pela formação do AgHBc, a DNA polimerase, catalisado-
ra da replicação viral; e uma proteína X, que parece implicada
na replicação de outros vírus, como o vírus da AIDS (HIV).
B C D
Hepadnavirldae Flavlvlrldae Deltavirldae
O rthohepadnavirus In d e fin id o D e lta v íru s
V íru s d a h e p a tite B V íru s d a h e p a tite C V íru s d a h e p a tite D
5 >6 3
1 ? ?
 Capítulo 53 / Hepatite Aguda Vira! 593

--------------------------------▼--------------------------------
Q u a d ro 53.2 Propriedades dos vírus humanos hepatotrópicos

Vírus das hep atites hum anas

rro p n e a a a e s
A E B C D

F o rm a Esférica Esférica Esférica Esférica Esférica

T a m a n h o (n m ) 28 32 42 3 8 -5 0 43
E n v e lo p e Nào Nâo S im S im S im

S im e tria c a p s íd ic a Ic o sa é d rica Ic o sa é d rica Ic o sa é d rica D e s c o n h e c id a Ic o sa é d rica

P ro te ín a s c a p s íd ic a s 3 1 1 1 1
Lo ca l d a m o n t a g e m C ito p la s m a D e s c o n h e c id a C it o p la s m a D e s c o n h e c id a C it o p la s m a

--------------------------------------- ▼---------------------------------------
Q u a d ro 53.3 Propriedades dos genomas dos vírus hepatotrópicos humanos

Vírus das hep atites hum anas

Propriedades
A E B C D

Á c id o n u c le ic o RNA RNA DNA RNA RNA

L in e a r o u c irc u la r L in e a r Lin e a r C irc u la r L in e a r C irc u la r

S e n t id o 1 1 ND 1 2

T a m a n h o (K B ) 7,5 7,8 3,2 9,4 1,7

S e g m e n ta d o Nâo Não Nâo Nâo Nâo

L o ca is d e re p lic a ç á o C ito p la s m a D e s c o n h e c id o N ú c le o D e s c o n h e c id o N ú c le o

ND - Nâo definido.

▼
Q u a d ro 53 .4 Propriedades biológicas dos vírus hepatotrópicos humanos

V írus das hep atites hum anas

Propriedades
A E B C D

T ít u lo s m á x im o s 10“ 7 g m ? 10” 7 n V 1 0 ° -7 m t lO ^ V m i

T ra n s m is s ã o O ra l-fe c a l O ra l-fe c a l P a re n te ra l/se xu a l P a re n te ra l P a re n te ra l

C ro n ic id a d e N â o (? ) Não S im S im S im

O n c o g e n ic id a d e Nâo Nâo S im S im (?)

C u rs o fu lm in a n t e R a ro G e s ta ç ã o R a ro R a ro In c o m u m

S o ro lo g ia

A n t íg e n o S im 4 S im 4 Nâo Não Slm °

A n t ic o r p o S im 4 S im 4 S im b S im b S im 6

Á c id o n u c le ic o S im 4* S im 4* S im b S im b Slm °

V a c in a c o m e rc ia l S im Nâo S im Não Não

a ■ Nas fezes; b = No sangue.

Apresenta quatro subtipos antigênicos: adw, ayw, adr e ayr,
que mostram distribuição geográfica peculiar. Variações do
genoma geram as mutações que podem ocorrer nas regiões
do core, pré-core, pré-S, ou no gene da polimerase ou no X,
as quais podem induzir à hepatite fulminante, reduzir a res­
posta ao interferon, facilitar a perpetuação da doença ou a sua
recorrência após transplante hepático. A partir da atuação da
proteína HBX, tem atuação oncogênica se associando à evo­
lução para o carcinoma hepatocelular, ao atuar como potente
transativador transcripcional. Inicia sua ação deletéria sobre o
fígado ao se ligar às membranas dos hepatócitos replicando via
transcrição e produção de RNA pregenômico, gerando nucleo-
capsídio, polimerase e partículas ccc (closed circular) DNA em
nível nuclear após envelopamento de proteínas; suas expressões
dependem de elementos cis e trans promotores de pré-S 1, pré-
S2 e X, reguladas pela metilação de ilhas CpG identificada em
fígados humanos dos portadores desse agente. Nestes, a lesão
hepatocelular induzida se relaciona com linfócitos T citotóxi-
594 Capítulo 53 / Hepatite Aguda Vira!
cos, ao reconhecer antígenos específicos em associação com
antígenos HLA classe I, causando apoptose de hepatócitos in ­
fectados. É transmitido pelo sangue, por via sexual, por agulhas
contaminadas e verticalmente da mãe para o filho, com período
de incubação entre 14 e 90 dias.
O vírus C é um vírus RNA pertencente à família Flaviviri-
dae, composto de genoma de fita única, com aproximadamen­
te 10.000 nucleotídios em sua composição. Tem apenas uma
abertura de leitura, replicando através de uma RNA polimerase
codificada pelo gene NS 5B. Apresenta seis grupos filogenéticos
e seis genótipos principais, com inúmeras variantes. Os genóti-
pos lb e 4 são os mais agressivos, associados à baixa resposta ao
tratamento com interferon, e o resultado deste tratamento é
melhor com os portadores de genótipos 2a e 2b. Os vírus RNA
mostram misturas heterogêneas de genomas mutantes, decor­
rência de taxas elevadas de erro na replicação do RNA. Isso
constitui as quasiespecies, cuja importância reside no fato de
que elas respondem heterogeneamente ao interferon-padrão ou
peguilado. Uma menor heterogeneidade favorece a terapêutica
antiviral, e vice-versa. A quantidade de partículas C no sangue
circulante é muito menor do que a observada na infecção pelo
vírus B. Atualmente, o vírus C é o maior responsável pelas he­
patites pós-transfusionais. Assim, o contágio pode ser feito por
sangue transfundido, por agulhas contaminadas e, significativa­
mente menos do que na hepatite B, e quase negligenciável, por
contato sexual, ou de forma vertical. Curiosamente, entretanto,
no maior número de casos de hepatite crônica por vírus C o
contágio não é identificado, constituindo a chamada infecção
esporádica. O vírus C é considerado um vírus oncogênico, as­
sociando-se à instalação do carcinoma hepatocelular.
O vírus D é um pequeno vírus RNA, com seu genoma com­
posto de fita única. Pode replicar de maneira autônoma, mas,
em geral, necessita, para tal, da presença do B, de quem usa,
para exercer tal função, o excesso da proteína proveniente do
AgHBs, levando a que cursem com dupla infecção. Assume
distribuição característica em indivíduos residentes em países
do Mediterrâneo, Oriente e da região Amazônica, tais como
Colômbia, Venezuela e Brasil, com a coinfecção sendo respon­
sável pelo advento de hepatite aguda.
O vírus E, por sua vez, é um vírus RNA, sem envelope, ente-
ricamente transmitido, similar aos pertencentes à família Gali-
civiridae, tendo seu genoma com 7,5 kb, codificando proteínas
estruturais e não estruturais, com oito diferentes genótipos sen­
do identificados em diferentes regiões da África, Ásia, Oriente
Médio e América Central, assim representados: tipo 1 em Bur-
na, 2 no México, 3 na América do Norte, 4 na China, 5,6 e 7 na
Europa e 8 na Argentina, com uma outra variante descrita entre
austríacos. Transmissão pessoa-pessoa é a regra; no entanto,
reservatórios animais, como suínos, têm sido identificados (o
que podería significar que a hepatite por vírus E seria uma zo-
onose). Apresenta um período de incubação de 2 a 9 semanas,
em média de 40 dias. A infecção por este agente no Brasil não
parece ser comum.
■ AGENTES VIRAIS MENOS FREQUENTES
■ Vírus da hepatite G
Esse agente viral foi identificado em 1955, a partir da in­
jeção do sangue de um cirurgião em um sagui. As iniciais do
cirurgião, GB, foram utilizadas para a denominação do agente.
Isolaram-se dois tipos GBV-A e GBV-B em animais de experi­
mentação, e o GBV-C, ou simplesmente G, em seres humanos.
A partir daí, foi clonado, e classificado como um RNA vírus
da família Flaviviridae, mantendo 29% de homologia com o
VHC. Sua detecção em soro ou outros fluidos e tecidos depende
do emprego de reação em cadeia de polimerase (PCR), técni­
ca sem sensibilidade e especificidade bem definidas. A partir
da proteína E2 do envelope do seu genoma, empregada como
antígeno, utiliza-se o método de ELISA para identificação de
anticorpos específicos.
Tudo indica que sua transmissão seja predominantemente
parenteral, existindo dúvidas quanto à importância das rotas
oral e sexual. Período de incubação, porcentagens de formas
sintomáticas e evolução para cronicidade ou existência de por­
tadores assintomáticos são aspectos que não se encontram ain­
da bem definidos. Tem sido identificado entre 0,4 e 1,6% dos
doadores voluntários de sangue, em associação com 15% dos
portadores crônicos do VHC, em 20% dos doentes com cir­
rose criptogênica, em 26 a 31% dos dialisados e, finalmente,
em 9 a 24, 43,6 e 31% dos transplantados de coração, fígado
e rim, respectivamente. Apesar desses avanços, não se definiu
ainda se se trata de um vírus realmente hepatotrófico, sendo
recomendável pesquisá-lo naqueles pacientes que apresentam,
sobretudo, hepatite pós-transfusional do tipo não A-E. Apesar
desse aspecto, sabe-se que está associado a hepatite aguda, e a
lesão hepatocelular instalada é, na maioria das vezes, de leve
intensidade. Este fato tem levado alguns autores a insistirem
em que raramente existem formas mais graves de necrose hepa­
tocelular com esse vírus. Entretanto, a participação do vírus G
foi advogada na insuficiência hepática fulminante. Nestes raros
casos, é possível que a presença do vírus G pudesse ser conse­
quente ao uso de sangue contaminado, empregado durante a
terapêutica de urgência pré-transplante de fígado.
■ Vírus da hepatite TT
À semelhança do vírus GB-C, o vírus da hepatite TT recebe
essa denominação em referência às iniciais TT do paciente in­
fectado em que esse agente foi identificado pela primeira vez.
Inicialmente, foi caracterizado como pertencente à família dos
Parvovirus (não envelopados). Logo em seguida, passa a ser
definido como sendo um DNA-vírus, com genoma circular,
de sentido negativo, encerrando 3.739 pares de base, fazendo,
então, parte da família dos circivírus humanos. Sua identifica­
ção em sangue tem sido realizada através da técnica PCR, a qual
tem limitações, pois subestima a prevalência da infecção, já que
tem sua atuação baseada na presença de anticorpos, com melhor
capacidade de detecção dos genótipos 2 e 3, não do 1.
No início, acreditava-se que a forma de infecção mais co­
mum era após a transfusão de sangue e de derivados. Tem sido
identificado diversamente: entre 1 e 10% (EUA e Europa), 7 e
14% (Ásia), e em 62% dos brasileiros doadores voluntários.
Sua positividade também tem sido observada entre 24 e 45%
dos portadores crônicos do VHC e em 47% dos portadores
de insuficiência hepática fulminante não A-G. A sua frequên­
cia varia, conforme se considerem categorias de pacientes, tais
como os toxicômanos intravenosos, os homossexuais e prosti­
tutas, e indivíduos não incluídos nessa classificação (5 a 13% x
4,5%). Existem evidências de que a contaminação não se pro­
cessa intraútero, mas pode ocorrer pós-parto. Ela também pode
se dar através da rota oral-fecal, diferindo, todavia, das hepatites
virais A e E, pela possibilidade aparente de evoluir para doença
hepática crônica, o que não acontece com as hepatites A e E.
Aumenta sua prevalência após transplante hepático de 10 para
20%. Casos comunitários têm sido descritos, ampliando-se a
presença do TTV com o aumento da idade. O vírus apresenta

tendência ao hepatotropismo, comprovado por: 1. são 10 vezes
mais elevados os títulos no tecido hepático do que no sangue; 2.
existe paralelismo entre infecção e necrose hepatocelular, tra­
duzida pela elevação dos valores séricos de aminotransferases:
3. existe paralelismo entre clareamento viral e normalização
dos valores enzimáticos.
A maioria dos indivíduos com TTV é constituída por por­
tadores assintomáticos, com pequena proporção desenvolven­
do hepatite aguda. Há dúvidas sobre o papel causai na doen­
ça crônica do fígado, não existindo evidências de que o vírus
possa causar carcinoma hepatocelular. Esses aspectos levam a
uma interrogação sobre a real capacidade de esse vírus lesar
o fígado.
Desde a descoberta do TTV, vários vírus com pequeno ge-
noma DNA foram descritos no Japão. Esses vírus foram deno­
minados Sanban, Yonban e TTV-similar minivírus. Nenhum
deles provou, até o presente, provocar doença em humanos.
■ MECANISMOS DE LESÃO CELULAR
Aceita-se que a magnitude da lesão celular, nas hepatites
agudas, dependa da carga viral e da capacidade de multiplicação
do agente viral. Por sua vez, tem importância a resposta des­
pertada pelo hospedeiro, classificada como: 1. não específica,
dependente da participação de interferon, complemento e lin-
fócito NK; 2. de células killer, como neutrófilos e macrófagos,
as quais requerem anticorpos para sua atuação; 3. especificidade
exercida pelos linfócitos T citotóxicos (CTC). Esses mecanismos
atuam visando a eliminar o agente viral, precipitando a lise ce­
lular. Quando essas respostas se revelam eficientes e precoces,
propiciam a cura sorológica e restituição total do parênquima,
não facilitando a instalação de estado de portador ou de hepa­
tite crônica. Além desses efeitos, o vírus pode lesar a célula do
hospedeiro ao interferir diretamente com o seu maquinismo,
ou exercer toxicidade a partir de seus produtos.
Na hepatite por vírus A, a lesão do hepatócito provavelmente
decorre de citotoxicidade mediada por células imunocompe-
tentes. Uma resposta imune exagerada pode gerar a hepatite
fulminante. Na hepatite por vírus B, o dano maior é causado
pela reação do hospedeiro. A resposta imunológica é mediada
por células e dirigida contra o antígeno core, que se expressa na
superfície do hepatócito. A reação elimina o antígeno e o hepa­
tócito. No estado de hospedeiro sadio, a resposta imunológica
é inadequada e há tolerância ao vírus. Esse estado de tolerância
pode ser ultrapassado a qualquer momento, com a emergência
de clones de células T reativas levando à inflamação e à necro­
---------------------------------▼---------------------------------
Q uadro 53.5 Diagnóstico sorológico das hepatites agudas virais
Marcadores sorológicos
Significados Anti-AgHBC
Anti-VHA AgHBs AgHBe
(IgM)
H e p a t it e A + - - -
H e p a t it e B - + + +
H e p a t it e C - - - -
H e p a t it e E - - - -
H e p a t it e D - + + +
Capítulo 53 / Hepatite Aguda Vira! 595
se celular. Na hepatite crônica, o mecanismo de lesão depende
de linfócitos T citotóxicos que atacam o complexo molecular
composto por antígenos virais e HLA (de histocompatibilidade)
dispostos na superfície do hepatócito. É possível que outros fa­
tores intervenham, como lesão celular por citocinas. Na hepatite
por vírus C, o mecanismo de lesão celular não é bem entendido,
mas acredita-se que também seja imunológico. Não se sabe se
o vírus é citopático. É possível, ademais, que uma exagerada
variação de proteínas do envelope viral facilite uma evasão à
resposta imunológica do hospedeiro, levando à persistência da
infecção pelo vírus C.
■ ASPECTOS ANAT0M0PAT0LÓGIC0S
A hepatite aguda viral é uma doença difusa necroinflama-
tória do fígado, que, em geral, evolui com menos de 6 meses
de duração. Pode ser histologicamente não distinguível da he­
patite crônica, o que torna o tempo de doença um critério di-
ferenciador muito importante, além do que as maiores modi­
ficações são lobulares e não de espaços portais. Caracteriza-se
por comprometimento panlobular, acentuada celularidade e
pleomorfismo de hepatócitos e necroses focais. Degeneração e
eosinofilia ou corpos apoptóticos e balonizados dos hepatócitos
levam à necrose lítica. A regeneração traduz-se pela presença
de mitose e/ou multinucleação dos hepatócitos, com variações
de tamanho, forma e qualidade de coloração dos hepatócitos.
O infiltrado inflamatório é constituído por células sinusoidais
ativadas, sobretudo de Kupffer, enquanto nos espaços portais
predominam linfócitos, plasmócitos e eosinófilos, com poucos
neutrófilos. Casos mais graves traduzem-se por necrose multi-
lobular, em ponte ou submaciça. Colestase citoplasmática ou
intracanalicular faz parte do quadro.
■ ASPECTOS DIAGNÓSTICOS
■ Etiológicos e sorológicos
Encontram-se sumariados no Quadro 53.5.
Os marcadores virais constituem chave importante para o
diagnóstico das hepatites, razão pela qual devem ser bem co­
nhecidos.
O anti-VHA IgM é um indicador de hepatite aguda por
vírus A. Aparece precocemente e persiste por 3 a 6 meses. O
anti-VHA IgG é marcador de infecção passada, prestando-se
mais para inquéritos epidemiológicos.
Anti-VHC Anti-VHE Anti-VH
(IgG) (IgM) (IgG) RNAVHC IgM IgM
- - - - - -
- - - - - -
- ± - + - -
- - - - + +
- - - - - +
596 Capítulo 53 / Hepatite Aguda Vira!
O antígeno de superfície do vírus B (AgHBs) corresponde à
proteína do envelope do vírus B. Indica infecção aguda ou crô­
nica. Quando desaparece do soro, significa clareamento viral.
O anti-HBc, ou AcHBc (anticorpo anticore do vírus B), é
uma proteína que circunda o DNA do vírus B. Por sua vez, é
cercada pelo AgHBs na partícula viral completa, ou partícula de
Dane. Há três formas: a IgG, a IgM e a total. A positividade da
total indica contato presente ou passado com o vírus B. A IgM
indica infecção aguda, ou reativação do vírus na dependência
de imunossupressão. Pode positivar-se também no curso de he­
patite crônica, significando uma reagudização. O anti-HBc IgG
representa infecção passada, ou, quando associada ao AgHBs,
sinaliza o estado de portador crônico. O antígeno “c”, AgHBc,
não é secretado no soro.
► AgHBe e o AcHBe (antígeno e anticorpo "e" do vírus
B). O antígeno “e” faz parte do core viral e indica replicação.
Pode ser detectado na hepatite aguda e na replicação viral no
curso de hepatite crônica. Quando presente em doente crôni­
co e associado ao AgHBs, ajuda a indicar tratamento antiviral.
Seu anticorpo surge quando há resolução da hepatite aguda, ou
quando cessa a fase replicativa em hepatite crônica.
O AcHBs, ou anti-I IBs, é o anticorpo contra o antígeno de
superfície do vírus B. É um anticorpo neutralizador e indica
infecção jugulada, ou resulta de vacinação contra hepatite B
bem-sucedida, sobretudo se em título superior a 10 mUI/mf.
► DNA polimerase do vírus B. Indica presença do vírus B.
É pouco sensível.
► Ensaios de hibridização. Utilizam várias técnicas e de­
terminam partes específicas do DNA do genoma do vírus B.
São bastante sensíveis e detectam o DNA no soro em faixa de
1,5 a 20 pg/m^. Excelentes para distinguir uma fase replicativa
da não replicativa.
► Ensaios bDNA (branched-chain DNA). São testes m ui­
to mais sensíveis do que os anteriores e indicam replicação
viral.
► Testes por PCR (polymerase chain reaction) do DNA vi­
ral. São extremamente sensíveis para detectar o DNA do vírus.
Essa elevada sensibilidade acaba por tornar esses testes pouco
confiáveis em separar estados replicativos e não replicativos,
porque algum DNA será sempre surpreendido. Há uma ele­
vada relação entre a positividade desses testes e a presença de
AgHBs no soro.
O teste ELISA para hepatite C detecta a presença de anti­
corpo em duas regiões do genoma do vírus. É muito sensível,
mas pouco específico, com relativamente grande incidência
de falso-positivos. O anticorpo detectado não é um anticorpo
neutralizador, isto é, não significa imunidade, cura da doença.
O teste recombinante RIBA é menos sensível do que o anterior,
mas é mais específico. Outros testes para diagnosticar o VHC
são o bDNA quantitativo para o RNA do vírus C e o PCR. O
C-RNA pode ser pesquisado no soro e no tecido hepático e
constitui o padrão-ouro no diagnóstico da hepatite C.
A hepatite por vírus D é diagnosticada por teste ELISA, que
determina anticorpo contra o vírus D tanto no soro quanto no
plasma. Esses anticorpos são das classes IgM (fase aguda) e IgG
(infecção crônica). Há teste tipo PCR para surpreender o RNA
do vírus D no soro e no tecido hepático.
A hepatite E é pesquisada por teste ELISA, que detecta o
anticorpo ao vírus E.
■ Sintomas e sinais
Os vírus A, B, C, D, E costumam apresentar o mesmo cur­
so clínico, que se traduz pelo aparecimento de mal-estar ge­
ral, náuseas, vômito, anorexia, artralgia e febrícula. Icterícia
colestática faz parte do quadro, acompanhando-se de colúria,
acolia fecal e prurido, mais comum entre idosos. Essa forma de
apresentação mostra-se mais leve na C e mais florida na A e na
B, sendo as manifestações extra-hepáticas mais comuns nesses
dois tipos. Predomina, no entanto, a evolução assintomática,
expressa algumas vezes apenas por manifestações gastrintesti-
nais sutis, em geral não valorizadas. A recuperação se processa
entre 2 e 8 semanas. A evolução para a cronicidade traduz-se
pela ausência de sinais e sintomas típicos, caracterizada apenas
pela persistente elevação de níveis séricos de aminotransferases
e expressão sorológica típica. Nas fases iniciais, além da icterícia,
notam-se outros sinais, hepatomegalia dolorosa e, eventualmen­
te, esplenomegalia. Necrose maciça ou submaciça revela-se por
colestase acentuada, distúrbios de coagulação e da consciência,
insuficiência renal, pré-coma e coma hepático, sinais de exaus­
tão funcional do parênquima hepático, definido como hepatite
aguda fulminante (Capítulo 56). A hepatite A costuma invo-
luir rapidamente na criança, mas pode demorar a resolver no
adulto (hepatite aguda prolongada), sem que isso tenha uma
significação ominosa. As hepatites por vírus B, C e D podem
cronificar, mas a por vírus A nunca o faz. O vírus E manifesta-
se, sobretudo, em epidemias, mais comumente em países em
desenvolvimento. O curso clínico assemelha-se ao da hepatite
A. É responsável por elevada mortalidade entre grávidas, so­
bretudo aquelas que estão no terceiro trimestre de gestação. O
diagnóstico é comprovado pela presença de anti-VEH IgM (e
IgG para fins epidemiológicos) e testes de hibridização para o
VHE RNA. Não há relato de evolução para a cronicidade.
■ ASPECTOS LABORATORIAIS
Classicamente, em qualquer dos tipos de hepatite aguda
viral, ocorre elevação de níveis séricos de aminotransferases,
sempre acima de 500 a 1.000 U l/f, com valores maiores de
alanina-aminotransferase (ALT). Acentuam-se também as con­
centrações plasmáticas de gamaglutamiltransferase e, sobretu­
do, de fosfatase alcalina, principalmente nas formas colestáticas.
Hiperbilirrubinemia, quando presente, ocorre sempre à custa
da fração direta, em geral não ultrapassando 20 m g/dl. São
normais a atividade e tempo de protrombina, mesmo naque­
les mais acentuadamente ictéricos. Agravamento da icterícia
e alargamento do tempo de protrombina significam sempre
necrose hepática mais extensa, que pode acompanhar-se de
hipoglicemia e baixa síntese do fator V. Recomenda-se a repe­
tição de provas bioquímicas a cada 15 dias, até que ocorram
normalização dos parâmetros laboratoriais e a seroconversão
antigênica. O diagnóstico etiológico será sempre confirmado
pela sorologia, conforme já foi explicitado.
■ Diagnóstico diferencial
Os vírus não hepatotrópicos primariamente infectam outros
órgãos e tecidos, antes de envolverem o fígado como parte de
uma infecção disseminada. Essas hepatites são causadas por
vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, herpes simples, varicela-
zoster, adenovírus, vírus do sarampo e da rubéola. Menos fre­
quentemente, são responsáveis os vírus da febre amarela, das
febres de Lassa, Marburg, ebola e dengue, além dos reovírus,
rotavírus, hantavírus, influenza (síndrome de Reye), paramo-
xivírus (hepatite de células sinciciais gigantes), e, talvez, o ví­
rus da imunodeficiência humana. A febre Q pode simular uma
hepatite viral.

■ TERAPÊUTICA
■ Medidas preventivas
São fundamentais, nas hepatites virais A e E, de transmissão
oral-fecal, a melhora das condições de higiene e saúde, sobretu­
do de saneamento básico, e de conservação e manipulação de
alimentos, e o monitoramento dos pacientes já infectados. Es­
pecificamente nos casos das hepatites B, C e D, é indispensável
melhorar a qualidade das hemotransfusões, privilegiar doado­
res voluntários e negativos para aqueles agentes virais. Deve-se
promover orientação aos grupos de risco, combater as ativida­
des homossexuais promíscuas e alertar a população quanto a
parceiros sexuais contaminados. Os narcoadictos devem ser
exaustivamente informados sobre a utilização de agulhas e se­
ringas descartáveis e de uso próprio, individualizado.
Encontram-se bem definidos os candidatos à imunização,
através de vacinas, disponíveis no comércio, contra os vírus
das hepatites A e B (Quadros 53.6 e 53.7). Da mesma forma,
há esquemas vacinais especiais para situações específicas (Qua­
dros 53.8 e 53.9).
■ Medidas de suporte
São comuns a todos os tipos de hepatites virais. Baseiam-se
exclusivamente no repouso nas fases sintomáticas da doença,
------------------------------- ▼-------------------------------
Q u a d ro 53 .6 Candidatos à imunização contra hepatite viral A
Vacina para hepatite A, vírus inativado
Imunização de rotina
C ria n ç a s v iv e n d o e m c o m u n id a d e d e a lt o risco
Grupos de risco
T r a b a lh a d o r e s d e s lo c a d o s p a ra re g iõ e s e n d ê m ic a s
H o m o s s e x u a is m a s c u lin o s c o m m ú lt ip lo s p a rc e iro s
U tiliz a d o re s d e d r o g a s p a re n te ra is ilícitas
T ra n s fu s õ e s d e fa to r VIII
In d iv íd u o s e x p o s to s a p rim a ta s n ã o h u m a n o s
S ta ffs d e u n id a d e s in te n s iv a s d e r e c é m -n a t o s o u e x c e p c io n a is
Risco > de hepatite fulminante
> 3 0 a n o s c o m h e p a to p a t ia c rô n ic a
Risco > de transmissão
M a n ip u la d o r e s d e a lim e n to s
-------------------------------------------- ▼--------------------------------------------
Q u a d ro 53.8 Dosagens e esquemas de vacinação anti-hepatite viral A (intramuscular)
Grupo HA V R IX * ( 2 -1 8 A)
C ria n ç a s 7 2 0 E L IS A
U / 0 ,5 m *
ou
3 6 0 E L IS A
U / 0 ,5 m *
(> 1 8 A )
A d u lt o s 1 .4 4 0 U / 1 ,0 m Z
A = Anos; U = Unidades.
Capítulo 53 / Hepatite Aguda Vira! 597
sobretudo no período em que os doentes evoluem ictéricos.
Recomenda-se suspensão de medicações hepatotóxicas e de
ingesta alcoólica, além de uma dieta nutritiva, mas respeitan­
do a tolerância do paciente. Internação hospitalar encontra-se
indicada quando ocorrem distúrbios hidreletrolíticos em con­
sequência de vômitos incoercíveis, ou hipoprotrombinemia
(40 a 50%), e nos casos que evoluem para a forma fulminante,
traduzida pelo aparecimento de encefalopatia dentro de 8 se­
manas do início da icterícia. Esses deverão ser avaliados para
um eventual transplante de fígado (Capítulo 77).
■ Tratamento medicamentoso (interferon a)
Cerca de 5% dos pacientes com hepatite aguda viral B evo­
luem por mais de 12 semanas com sinais clínicos, laboratoriais
e sorológicos que traduzem persistência da doença e replicação
viral. Certamente, são os que tendem para a hepatite crônica.
Visando a encurtar a evolução daqueles doentes com esse curso
protraído da doença, alguns têm sido tratados com interferon
a nas doses de 3 ou 10 MU, 3 vezes/semana, durante 3 meses,
o que permitiu a recuperação e interrupção do processo em
todos os casos assim manuseados.
A hepatite crônica desenvolve-se em 60% ou mais dos pa­
cientes cursando com hepatite aguda pelo vírus C. Cerca de
50% desses evoluirão com doença estacionária, não progressi­
va, enquanto a outra metade caminhará insidiosamente para
------------------------------- ▼-------------------------------
Q u a d ro 53.7 Candidatos à imunização contra hepatite viral B
Vacina para h epatite B, recom bínante
Imunização de rotina
T o d o s os r e c é m -n a t o s
C ria n ç a s n ã o v a c in a d a s a té id a d e d e 11 a n o s
Grupos de risco
In d iv íd u o s c o m m ú lt ip lo s p a rc e iro s se xua is
P a rc e iro s se x u a is d e c o n ta to s c o m in d iv íd u o s A g H B s
H o m o s s e x u a is m a s c u lin o s a tiv o s
U tiliz a d o re s d e d r o g a s p a re n te ra is ilícitas
T r a b a lh a d o r e s d e s lo c a d o s p a ra re g iõ e s e n d ê m ic a s (> 6 m e se s )
E x p o s to s a s a n g u e e d e r iv a d o s
C lie n te s o u s ta ffs d e c o m u n id a d e s fe c h a d a s
P a c ie n te s c o m in s u fic iê n c ia re n a l c rô n ic a
P a c ie n te s r e c e b e n d o c o n c e n t r a d o s d o s fa to re s d e c o a g u la ç á o
Esquem a Esquem a
VAQTA® (2-27 A)
(m eses) (m eses)
0 e 6 -1 2 25 U / m / 0 e 6 -1 8
0,1 e 6 - 1 2
0 e 6 -1 2 50 U / m / 0 e 6 -1 2
598 Capítulo 53 / Hepatite Aguda Vira!

------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------▼

Q u a d ro 53 .9 Dosagens e esquemas de vacinação anti-hepatite viral B (intramuscular)

Vadnas para hepatite B

Grupos Esquemas (meses)
Recombivax HB® Engerix B®

M ã e s A g H B s (2 ) 0 -2 ,1 ; > 4 e 6 - 1 8 2 ,5 m g / 0 ,5 m l 10 m g / 0 ,5 m l

M ã e s A g H B s (1 ) N a s c im e n t o < 1 2 h : H B IG ;
1 ís 2 e 6

5 ,0 m g / 0 ,5 m l 10 m g / 0 ,5 m l

C ria n ç a s ( 1 - 1 0 a n o s ) 0,1 i 2 e 4 - 6 2,5 m g / 0 ,5 m l 10 m g / 0 ,5 m l

A d o le s c e n t e s ( 1 1 - 1 9 a n o s ) 0,1 i 2 e 4 - 6 5 ,0 m g / 1 0 ,5 m l 10 m g / 1 0,5 m l

A d u lt o s (£ 2 0 a n o s ) 0,1 i 2 e 4 - 6 1 0 m g / 1 ,0 m l 2 0 m g /1 f0 m l

Im u n o s s u p r im id o s a d u lto s 0,1 e 6 4 0 m g / 1 ,0 m l 4 0 m g / 2 ,0 m l

HBIG = gam aglobulina hiperim une; h » horas.

cirrose, dentro de 20 a 25 anos. Visando a impedir essa tendên­ sitivo, antes do aparecimento dos sintomas?; 2. por ocasião do
cia, existem 11 estudos controlados empregando interferona a pico de elevação da ALT?; 3. quando os títulos do RNAVHC
ou p, na condução desses pacientes. Resultados encontram-se estão declinando?; 4. ou, mesmo mais tarde, após esperar o
discriminados no Quadro 53.10. Um estudo por metanálise de­ clareamento espontâneo do RNAVHC, de forma que apenas
monstrou uma resposta completa das transaminases em 69% os pacientes virêmicos sejam tratados?; 5. persistem também
dos pacientes que receberam interferon contra apenas 29% dos dúvidas se aqueles com genótipos 2 ou 3 deverão ser tratados
controles. Embora esses resultados pareçam reconfortantes, obedecendo ao mesmo esquema proposto para aqueles com
é preciso que se note que apenas uma pequena proporção de hepatite crônica?; 6. e, sobretudo, indaga-se sobre qual atitude
casos de hepatite aguda por vírus C são sintomáticos, e menos deverá ser tomada naqueles usuários de drogas intravenosas,
ainda são reconhecidos clinicamente. ou com infecção concomitante pelos HIV ou VHB?
Mais recentemente, procurou-se avaliar a eficácia da inter­
ferona peguilado a 2b (1,5 jig/kg/semana), administrado por
24 semanas a pacientes alemãs. Os resultados obtidos foram
similares àqueles com interferon padrão, com índices de res­
■ LEITURA RECOMENDADA
posta virológica ultrapassando 90%. Barreiros, AP, Sprinzl, M, Rossct, S et al. EGF and HGF leveis are incrcascd
Apesar desses avanços, persistem dúvidas sobre a manipula­ during active HBV infcction and cnchancc survival signaling through cx-
ção desses pacientes, a propósito de qual o momento de iniciar tracellular matrix interactions in primary human hcpatocytcs. Int} Câncer,
a terapêutica: 1. quando o paciente tornou-se RNAVHC-po- 2009; 124:120-9.
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 Hepatite Viral Crônica
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo,
Evandro de Oliveira Souza, Leonardo ReuterMotta Gama,
Celso Marques Raposo Júnior, Cristiane Maria de Freitas Ribeiro,
Naisa Oliveira Alvim Mattedi, Lucas Cagnin, Maria Elizabeth Calore Neiva,
Gerusa Máximo de Almeida, Raul Carlos Wahle
Manifestações de agressão hepatocelular traduzidas, sobretudo,
por elevação de níveis séricos de aminotransferases persistin­
do por 6 ou mais meses, conduzem ao diagnóstico de hepatite
crônica. A confirmação alicerça-se, no entanto, em um padrão
histológico bem definido, em geral heterogêneo, e também em
expressão clínico-laboratorial variável.
■ ASPECTOS ETIOLÓGICOS
Diferentes agentes ou doenças podem levar a que pacientes
evoluam com hepatite crônica. Neste capítulo, estudaremos
apenas as formas relacionadas aos vírus B, D, C e G, com a
evolução do processo podendo desaguar na cirrose e no carci-
noma hepatocelular (Quadro 54.1).
■ INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE B
O vírus da hepatite B (VIIB) é um hepadnavírus, circular,
envelopado, que replica via RNA, usando transcriptase rever­
sa. A infecção crônica induzida por esse agente atinge 400 m i­
lhões de pessoas em todo o mundo, predominando, sobretu­
do, entre habitantes da Ásia e África, onde a transmissão se
processa mais frequentemente por via vertical (matemo-fetal),
mas, também, horizontal, comportamento observado entre
crianças, adolescentes e adultos. Os fatores predisponentes que
contribuem para tal evolução estão dispostos no Quadro 54.2.
T portador do AgHBs
Q uadro 54.1 Etiologia das hepatites crônicas
Viral T ip o s B, D , C G
Idiopática C r ip t o g ê n ic a
A u t o im u n e
Induzida porfármacos O x ife n is a tin a , m e t ild o p a , is o n ia z id a ,
n itr o fu r a n t o ín a , a s p irin a , fe n ilb u t a z o n a ,
s u lfo n a m id a , d a n t r o le n e e o u tr o s
Metabólica D o e n ç a d e W ils o n
D e fic iê n c ia d e a -1 -a n t it r ip s in a
Alcoólica
600
Aproximadamente, 500.000 desses pacientes morrerão ao ano
em consequência da instalação de cirrose e carcinoma hepato­
celular, e outros 40.000 de hepatite aguda fulminante em todo
o mundo.
As vias clássicas de infecção pelo VHB relacionam-se ao
contato com sangue infectado ou secreções corpóreas. Nessas
condições, o agente penetra o corpo via mucosas ou soluções
de continuidade cutâneas, vias abertas, como consequência do
uso de agulhas, ou de seringas contaminadas, ou via oral. A
detecção do antígeno de superfície (AgHBs) no sangue pode
ocorrer em 4-10 semanas pós-contato. A transmissão sexual
se mostra prevalente, predom inando entre homossexuais
masculinos, mas, também, identificada entre heterossexuais.
Por sua vez, a via perinatal mostra-se responsável por 90%
dos casos de mães que são AgHBe positivos, mas essa via de
contaminação pode se dar durante o parto, ou no período
pós-natal, pelo contato estreito m aterno-recém nato. Essa
evolução também se identifica entre crianças e adolescentes,
via escovas de dentes ou barbeadores e mesmo brinquedos
contaminados.
-------------------------------------▼-------------------------------------
Q u a d ro 54.2 Fatores predisponentes à evolução para hepatite crônica B1
1. Idade do início da R e c é m -n a t o s n á o im u n iz a d o s 9 0 -1 0 0 %
infecção R e c é m -n a t o s im u n iz a d o s 1 0 -2 0 %
C ria n ç a s 2 0 -3 0 %
A d u lt o s 5 -1 0 %
2. Sexo - estado de H o m e n s : 5 - 1 0 % se t o r n a m c rô n ic o s
M u lh e re s : 1 - 3 % se t o r n a m c rô n ic o s
3. Outros relacionados Id a d e m a is a v a n ç a d a a o d ia g n ó s t ic o
ao portador G r a v id a d e d a d o e n ç a , s u rto s re c o rre n te s d e
n e c ro s e h e p a to c e lu la r {fia re s), n o r m a liz a ç ã o
s u s te n ta d a d e a la n in a -a m in o tr a n s fe r a s e (A L T )
4. Estado imunológico M a is fr e q u e n t e m e n t e o b s e r v a d a e m p a c ie n te s
c o m c â n c e r, s u b m e t id o s a q u im io t e r a p ia , n os
d ia lis a d o s e p o r t a d o r e s d e s ín d r o m e d e D o w n ,
d e lin fo m a s o u le u c e m ia s
5. Relacionado ao vírus R e p lic a ç ã o d u r a n t e s e g u im e n t o , v a r ia n t e e
g e n ó t ip o s d o V H B , c o in fe c ç ã o c o m V H D ,
V H C e H IV , in g e s ta a lc o ó lic a e xc e s siva , fu m o ,
c o n ta m in a n t e s a m b ie n ta is c o m o a fla to x in a
 Capítulo 54 / Hepatite Viral Crônica 601

■ ASPECTOS CLÍNICOS ■ Definições de estágios evolutivos

Classicamente, 60-70% dos infectados pelo VHB não m a­
nifestam quadro clínico agudo bem definido, evoluindo de
forma subclínica. Cerca de 5-10% destes desenvolvem in­
fecção crônica, traduzida pela persistência sérica do AgHBs,
bem como de outros marcadores virais, tais como o AgHBc e
AgHBe, ou DNA VHB identificados no sangue e também no
fígado. Fatores predisponentes a essa evolução encontram-se
discriminados no Quadro 54.2. Nesses pacientes, persistem
no soro, pelo menos por 6 meses, esses produtos virais. Não
raro, alguns são anti-AgHBe e DNA VHB positivos, tradução
da presença de um vírus que sofre mutações, que ocorrem nos
genes precoce, assim como na região promotora do core, além
do gene tirosina - metionina - aspartato - aspartato (m uta­
ção YMDD). Nessa fase crônica, são comuns níveis séricos
elevados de alanina-aminotransferase (ALT) e gamaglutamil-
transferase (GGT), bem como são normais as concentrações
das globulinas, de bilirrubina total e sua fração direta, da al-
e critérios diagnósticos
Encontram-se discriminados no Quadro 54.3 e os padrões
de marcadores sorológicos nas diferentes fases da infecção no
Quadro 54.4.
O comportamento evolutivo também guarda relação com a
expressão de diferentes genótipos, classificados de A-H, segun­
do diferenças identificadas na sequência do DNA. Assumem
distribuição geográfica variável (Quadro 54.5), tendo caracte­
rísticas específicas (Quadro 54.6).
------------------------------------- ▼-------------------------------------
Q u a d ro 54.3 Definições e critérios diagnósticos usados na infecção
pelo vírus da hepatite B (Keefe etal., 2004)
Definições de estágios evolutivos Critérios diagnósticos
H e p a t it e c rô n ic a 1. A gH B s (+ )> 6 m e s e s
D o e n ç a n e c ro in fla m a tó ria 2. D N A V H B sé ric o > 1 0 s c ó p ia s / m í
d e f íg a d o 3. P e rsiste n te s o u in t e rm ite n te s

bumina e a atividade de protrombina. Na maioria das vezes, e le v a ç õ e s sé ricas d e A S T o u A L T

4. B io p s ia c o m p a t ív e l (e s c o re £ 4 )
os pacientes referem sintomas inespecíficos, tais como dor
abdominal, digestão lenta, flatulência, anorexia, náuseas e fa­ S u b d iv id e -s e e m : 1. A g H B e ( + ), A n t i-A g H B e ( - )
2. A g H B e ( - ) , A n t i-A g H B c (+ )
diga fácil. Não se identificam sinais físicos, tais como aranhas
E s ta d o d e p o r t a d o r A g H B s 1. A g H B s (+ ) > 6 m e se s
vasculares, palma hepática, icterícia ou ginecomastia, e, ex­ in a tiv o 2. A g H B e ( - ) , A n t i-A g H B e (+ )
cepcionalmente, exibem hepato e/ou esplenomegalia. Pode, In fe c ç ã o p e rs is te n te 3. D N A V H B sé ric o < 1 0 s c ó p ia s / m /

no entanto, haver manifestações extra-hepáticas da doença, p e lo V H B 4. N ív e is p e rs is te n te s > d e A L T e A S T

como artralgia, púrpura de Henoch-Schõnlein, glomerulo- Sem doença 5. B io p s ia h e p á tic a c o m e sco re

n e c ro in fla m a tó ria n e c r o in fla m a t ó r io (< 4 )
nefrite, derrame pleural, pericardite, edema angioneurótico
H e p a t it e re s o lv id a 1. H is tó ria p ré v ia d e h e p a tit e a g u d a
e anemia aplástica. Cerca de 10% apresentam cura sorológica In fe c ç ã o p ré v ia s e m e v id ê n c ia o u c rô n ic a
espontânea, permanecendo alguns com o AgHBs, tornando- b io q u ím ic a , h is to ló g ic a o u 2. P re se n ça s d o s a n t i-H B c o u a n ti-H B s

se anti-AgHBe e anti-AgHBc IgG positivos. O curso clínico v ir o ló g ic a d e d o e n ç a o u 3. A g H B s e A g H B e n e g a tiv o s

in fe c ç ã o v ira l e m a tiv id a d e 4. D N A V H B ( - )
ou história natural da hepatite viral se encontra discriminado
5. V a lo re s n o r m a is d e A S T e A L T
na Figura 54.1.

Figura 54.1 Curso clínico ou história natural da hepatite viral B (Fattovich, Zagni, Scatollini, 2004).
602 Capítulo 54 / Hepatite Vira! Crônica

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ▼ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Q uadro 54.4 Padrões comuns de marcadores sorológicos nas diferentes fases da infecção pelo vírus da hepatite B

Diferentes marcadores sorológicos

Anti-AgHBe

Fases da infecção AgHBs Anti-AgHBs IgM IgG AgHBe Anti-AgHBe

P e r ío d o d e in c u b a ç ã o + - - - + -

In fe c ç ã o a g u d a + - + - + -
C o n v a le s c e n ç a o u re c u p e ra ç ã o
C o m im u n id a d e - + + ± - +

Ja n e la im u n o ló g ic a o u r e c u p e r a ç ã o -

S e m im u n id a d e - - + ± - -

P o r t a d o r c rô n ic o
[ i 6 m eses) + - + ± - +
(s 6 m eses) + - + ± + -

Im u n iz a ç ã o p ó s -v a c in a ç ã o + - - -

♦ * Presente; - = Ausente; £ ■ Maior ou igual; á ■ M enor ou igual.

▼ --------------------------- T
Q u a d ro 54.5 Distribuição geográfica dos diferentes genótipos do vírus Q u a d ro 54 .6 Características especiais dos genótipos
da hepatite B (Keefe etal., 2004) do vírus da hepatite B

Ge nó tip os D is trib u içã o g eo grá fica 1. S e r o c o n v e r s á o A g H B e p a ra a n t i-A g H B e n o s m a is jo v e n s e p o r t a d o r e s

d o g e n ó tip o C
A A m é r ic a d o N o r t e , E u ro p a O rie n t a l, ín d ia e Á frica 2. G e n ó t ip o s A e B r e s p o n d e r a m m e lh o r à te ra p ê u tic a c o m in te rfe ro n a
BeC Á sia 3. S e u p a p e l, d o p o n t o d e v is ta d e e v o lu ç ã o d a d o e n ç a h e p á tic a , re q u e r
D E u r o p a O c id e n t a l, O r ie n t e M é d io , ín d ia e s tu d o s m a is a p r o f u n d a d o s

E Á fric a O c id e n t a l, Á frica d o Sul 4 . P o u c o p e s q u is a d o na p rá tic a c lín ic a d iá ria . O n e r o s o , c o n tr o v e r s o e d e

In c e rta im p o r t â n c ia
F A m é r ic a s d o S ul e C e n tra l

G E s ta d o s U n id o s e E u ro p a

H A m é r ic a C e n tra l e C a lifó rn ia

T dependentes, ou independentes, voltado contra o AgHBe. Na

dependência desse processo, emergem mutações, comporta­
mento que se traduz por positividade do AgHBe, DNA VHB
■ Mecanismos patogenéticos e hipertransaminasemia, gerando lesões histológicas típicas.
Essencialmente, aceita-se que, diante da presença do VHB, Assim é que a maioria dos pacientes com hepatite crônica pelo
disparem-se duas respostas a partir do sistema imunológico VHB entra em uma fase inativa, gerando o AgHBe que é clarea­
dos portadores. A mais importante delas é a destruição das cé­ do, ocorrendo seroconversão para anti-AgHBe, com nível baixo
lulas albergadoras do vírus, via apoptose. A outra vertente se ou indetectável do DNA VHB. Nesses, mostra-se baixo o risco
baseia no reconhecimento dessas células, promovendo-se seu de progressão para doença hepática grave e de evolução para o
clareamento a partir de linfócitos T citotóxicos competentes. carcinoma hepatocelular, com risco de que aqueles imunode-
Uma terceira perspectiva se relaciona com o efeito citoprotetor primidos possam cursar com reativação da doença. Os pacientes
exercido a partir de hiperexpressões de fatores de crescimento são mais propensos ao desenvolvimento de formas mais gra­
epidérmico (EGF) e dos hepatócitos (HGF), na busca de ativar ves quando infectados na infância ou adolescência, sobretudo
fatores de regeneração. No entanto, pode ocorrer escape dos aqueles do sexo masculino que cursam com AgHBe positivo,
hepatócitos infectados, mediado pela molécula de adesão CD95, com títulos elevados do DNA VHB, ou que se encontram coin-
contribuindo para instalação de um fenótipo de resistência. fectados pelos vírus das hepatites D e C, ou pelo HIV.
A ineficácia nessa atuação exercida pelos mecanismos corpó- Ultimamente, aceita-se que a infecção persistente pelo vírus
reos de defesa gera quatro fases cronológicas, típicas da infecção da hepatite B relaciona-se ao comportamento de fatores gené­
crônica pelo VHB, baseadas no comportamento do AgHBe/ ticos do hospedeiro. O alicerce clínico dessa hipótese se baseia
anti-AgHBe, nível de replicação viral e valores séricos de alani- na comprovação de que são pacientes do sexo masculino, e pa­
na-aminotransferase. Essas fases incluem imunetolerância, imu- rentes em primeiro grau das mulheres infectadas, que exibem
neclareamento, baixa ou ausência de replicação (fase inativa do maior chance de desenvolver sequelas crônicas, tais como cirrose
portador) e, finalmente, de reativação. A duração dessas fases é e carcinoma hepatocelular. A relação com esse comportamen­
extraordinariamente variável e grandemente influenciada pela to foi inicialmente atribuída a variantes genéticas em genes do
inter-relação vírus-hospedeiro, correlacionando-se morbidade complexo maior de histocompatibilidade (MHC), aos genes não
e mortalidade com esses aspectos. Esse comportamento tam ­ MHC, codificadores do fator a de necrose tumoral, e ao receptor
bém se correlaciona com o poder de ataque exercido por células 1 estrogênico. Outros pesquisadores propõem que essa evolução

se alicerce na resposta imune adaptativa, com fracas respostas
exercidas por células T CD4, específicas do vírus da hepatite B.
Ampliam-se esses conceitos com a identificação de 11 polimor-
fismos de nucleotídeo único localizados nas regiões HIÃ-DPA1
e HLA-DPB1, sendo de risco maior a não resolução do pro­
cesso (DPA 1*0202 = DPB1*0501 e DPA1*0202 - DPB1*0301),
enquanto os voltados à resolução da produção do clareamento
exibem os haplótipos (CDPAr0103-DPBl*0402 e DPA1*0103-
DPBr0401). Certamente, a esses marcadores incorporam-se
fatores virológicos e imunológicos, ao mesmo tempo em que se
ampliam as perspectivas de novas formulações de drogas alvos,
ou geração de novas formulações de vacinas. Assim, será possí­
vel prevenir ao mesmo tempo em que ampliam a capacidade do
sistema imunológico em bloquear a replicação desse agente.
■ INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE
DELTA (VHD)
Este agente se comporta como um vírus defeituoso que re­
quer a função auxiliadora do VHB, ou de outro hepadnavírus,
atuando como auxiliador, uma exigência para que se processe
sua secreção e disponibilidade. Apresenta-se como um vírus
de genoma RNA, de fita única, tendo seu envelope envolvido
por outro proveniente do VHB e de algumas de suas proteínas.
É endêmico na bacia Mediterrânea, afetando principalmente
crianças e adultos jovens. Mostra-se prevalente também em
algumas regiões da América do Sul, como no Brasil, sobretu­
do no delta do Rio Purus e na Colômbia, restrito, portanto, à
Amazônia Ocidental. Nessas regiões subtropicais, permanece
e se comporta como um reservatório importante, comporta­
mento relacionado com ausência de programas de vacinação
anti-VHB, com a principal rota de transmissão ocorrendo por
via inaparente, ou percutânea. Esse comportamento leva a que
5% daqueles portadores do VHB o sejam também do VHD,
chegando a cerca de 15 milhões de pessoas no mundo porta­
dores desses dois agentes. Também se mostra prevalente no
leste europeu e norte da África.
■ Mecanismos patogenéticos
A patogênese do processo de lesão hepatocelular induzi­
da pelo VHD se relaciona com o efeito lesivo despertado por
linfócitos T citotóxicos, os quais atuam ao reconhecer antí-
genos de histocompatibilidade classe I, o que acontece mais
frequentemente sobre hepatócitos albergadores do AgHBe,
cujo clareamento depende dos níveis elevados de interleucina
12. Esses acontecimentos cursam com níveis séricos elevados
de alanina-aminotransferase, cujo comportamento evolutivo
depende também da participação lesiva exercida a partir das
atuações do fator a de necrose tumoral e do interferon y. Essa
evolução, no entanto, apenas ocorre quando a carga do VHB
se mostra elevada, o que se expressa sorologicamente por ele­
vados níveis séricos de DNA VHB. Isso também sucede ao ní­
vel intra-hepático.
Com a associação VHB/VHD, o espectro da doença estende-
se desde portadores assintomáticos até doentes que apresen­
tam forma grave de hepatite, cirrose e carcinoma hepatocelular
(CHC). Na maioria das vezes, cursa de forma aguda benigna e
autolimitada. Por sua vez, naqueles com mutações do gene S,
bem como acontece em ratos transgênicos, a agressão hepato­
celular gera hepatócitos com aspecto em vidro fosco, encerran­
do gotículas de gordura que envolvem o núcleo, sendo essas
formações denominadas células em mórula.
Capítulo 54 / Hepatite Viral Crônica 603
■ Aspectos clínicos do VHD
Varia desde o estágio de portador crônico assintomático
até aquele em que cursa para doença progressiva. Em outros,
pode se manifestar sob forma aguda benigna ou assumir um
aspecto avassalador de hepatite fulminante. Essa última evo­
lução se observa na coinfecçâo, quando ambos os agentes são
inoculados no mesmo momento, ou na superinfecção (quando
o VHD é inoculado naqueles já com doença hepática crônica
causada pelo VHB).
Importante ressaltar que, nos indivíduos que fazem uso de
drogas injetáveis, a infecção pode ter curso bifásico, dependen­
te do estado de coinfecçâo, estes com risco maior de evolução
para doença crônica, ocorrendo inexorável e progressiva insu­
ficiência hepatocitária.
■ Aspectos diagnósticos
Baseiam-se no emprego de método de radioimunoensaio,
tendo um comportamento típico expresso pela presença de:
1. anti-VHD IgM transitório e de apresentação retardada ocor­
rendo no curso de hepatite aguda autolimitada, com a persis­
tência se correlacionando com nível de replicação e gravidade
da doença hepática; 2. altos títulos de anti-VHD IgG estão pre­
sentes na forma crônica; 3. aqueles coinfectados com VHB na
doença aguda cursam com anti-AgHBc IgM e, quando existe
superinfecção, são elevados os valores de RNA VHD, com su­
pressão de marcadores de replicação do VHB, inclusive sendo
anti-AgHBc IgM negativos.
■ INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE C (VHC)
Estima-se que no mundo existam cerca de 180 milhões de
indivíduos cronicamente infectados pelo VHC, constituindo
problema significativo de saúde pública, sobretudo para habi­
tantes dos países ocidentais. O agente responsável é um RNA
vírus, cujo genoma é composto por 10.000 nucleotídeos em ex­
tensão, com uma única abertura de leitura codificada por uma
proteína maior, clivada em outras menores, por proteases virais
e do próprio hospedeiro, as quais constituem a própria estru­
tura do vírus (proteínas estruturais do core El e E2), comple­
tada pelo maquinário replicativo desse agente, as proteínas não
estruturais NS2, NS3, NS4, NS5. A última dessas é responsável
pela sua migração transmembrana, penetração hepatocitária e
ligação aos ribossomos, replicando através de uma enzima de­
pendente de RNA polimerase.
A presença desse agente nos hepatócitos dispara uma série
de eventos intracelulares, modulados via receptores específicos,
resultando em produção aumentada de interferon a e p, me­
diadores da resposta antiviral despertada no hospedeiro. São
essas duas moléculas que ativam transdutores de sinais pela
via Janus-cinase, ativando também a transcrição em células
infectadas e não infectadas, essas limitadoras da disseminação
célula a célula, com uma poliproteína ácida composta de 3.000
aminoácidos, passando a ser processada por proteases virais e
do próprio hospedeiro. Produzem-se assim dez diferentes po-
lipeptídios, tendo a serina NS3 papel essencial na replicação, ao
mesmo tempo em que se envolve na evasão da resposta exercida
pelo hospedeiro, levando à persistência da infecção viral.
Também desse processo de replicação participa uma en­
zima, RNA polimerase, codificada pelo gene NS5B, pronto a
evoluir sob forma mutante. Variabilidade nessa sequência gera,
pelo menos, 6 diferentes genótipos predominando no Brasil,
604 Capítulo 54 / Hepatite Vira! Crônica
Hepatite aguda
Figura 54.2 Curso clínico ou história natural da hepatite viral C.
no Japão e na Austrália, os 1, 2 e 3 na África, o 4 no Egito e o
6 no Oriente Médio. São todos hepatotróficos, replicando em
primatas não humanos e entre os humanos, não sendo citopá-
ticos diretos, porém com a lesão hepatocelular, como vimos
anteriormente, sendo imunemediada via linfócitos T-helper
(CD4) e T citotóxicos que se envolvem no reconhecimento de
antígenos virais dispostos em superfícies celulares, atuando em
conjunto com proteínas do complexo MHC classe 1.
■ Aspectos clínicos do VHC
A infecção aguda pelo VHC, na maioria das vezes, cursa as-
sintomática e sem precipitar o aparecimento da icterícia. Cerca
de 50-80% desses pacientes, no entanto, evoluem para hepatite
crônica, metade dos quais não manifesta sintomas, enquanto
os outros apresentam sintomas inespecíficos, tais como aste-
nia, mal-estar geral ou náuseas. Esses terão um curso clínico e
história natural típicos, conforme expresso na Figura 54.2, com
fatores influentes sobre índice de progressão para cirrose e car-
cinoma hepatocelular, traduzindo as tendências apresentadas
na Figura 54.2 e no Quadro 54.7.
■ Aspectos diagnósticos
A doença revela-se bioquimicamente por elevação persis­
tente e flutuante dos níveis séricos de ALT e AST. Diante da
suspeita clínica, se pesquisa no sangue a presença do anti-VHC.
Positiva implica a busca de identificação do RNA VHC (técnica
PCR), seguida da determinação da carga viral e do genótipo,
sobretudo quando se busca iniciar o tratamento específico para
tais pacientes. Complementa-se esse início se valendo da biópsia
------------------------------------- ▼-------------------------------------
Q u a d ro 54 .7 Cofatores influentes sobre índice de progressão para
cirrose (Albertitffl/., 2004)
E tn ic id a d e
V ire m ia d e base
G e n ó t ip o 1 b
Quasispecies
Id a d e a o d ia g n ó s t ic o
Im u n o g e n é t ic a (P o lim o r fis m o d o g e n e IL 2 8 B )
S o b r e c a r g a d e fe rro
Este a to s e h e p á tic a
C o in fe c ç ã o c o m H IV o u v íru s d a h e p a tite B
O b e s id a d e e re s is tê n cia à in s u lin a
Falta d e re s p o s ta à t e ra p ê u tic a a n tiv ira l
H ip o r r e g u la ç ã o d e g e n e s h e p á tic o s e s tim u la d o s p e lo in te rfe ro n
Progressão de hepatite crônica a cirrose 10 a 30 anos (6 meses)
hepática com finalidade de: 1. avaliar o grau das lesões necroin-
flamatórias (AO-3); 2. estadiar a fibrose (FO-4); 3. identificar
cofatores que contribuem para evolução crônica, tais como,
sinais de doença hepática alcoólica ou de esteato-hepatite não
alcoólica e sobrecarga de ferro, definidos se valendo do escore
META VIR. Mais recentemente, tem sido proposto avaliá-los
usando o método de elastrografia por impulsos (FicroScan),
com a elasticidade hepática sendo mensurada por ondas ul-
trassonográficas. Ressalte-se que o estudo histológico possibi­
lita identificar ainda agressão de duetos biliares e existência de
agregados linfocitários e folículos linfoides, além de esteatose
macro e microvesicular, além de ser possível, em futuro pró­
ximo, definir a expressão de certos genes ou do micro-RNA,
abrindo-se perspectiva para definir, valendo-se desses marca­
dores, a previsão sobre resposta ao tratamento com interferon
peguilado e ribavirina.
■ INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE G (VHG)
Neste território, parece interessante fazer um relato histó­
rico. Este vírus foi identificado em 1955, a partir da injeção do
sangue de um cirurgião em um sagui. As iniciais do cirurgião,
GB, foram usadas para a denominação do agente. Em 1995,
cientistas dos Laboratórios Abbott, retomando estudos inicia­
dos na década de 1960 por Deinhardt, valendo-se de um soro
daquele cirurgião GB, clonaram e sequenciaram dois vírus, de­
nominados, então, GBV-A e GBV-B. O primeiro, quando in­
jetado, infectava pequenos saguis, mas não causava hepatite.
Por sua vez, o segundo provocava hepatite aguda autolimitada
naqueles primatas. Nenhum deles, no entanto, foi encontra­
do ulteriormente em outros seres humanos, permanecendo
ainda inexplicável de que forma o cirurgião se infectou com
eles. Logo em seguida, outro vírus foi descoberto e isolado em
indivíduos com comportamento de alto risco para hepatite,
valendo-se da técnica de PCR por transcrição reversa, logo de­
signado de GBV-C. Concomitantemente, em outro laboratório,
foi descrito um quarto agente, isolado de pacientes portado­
res de hepatite não A-E, nomeado HGV. Subsequentemente,
comprovou-se que tanto este quanto o GBV-C eram variantes
de um mesmo vírus, rarissimamente encontrando-se associados
a hepatite. Apesar dessa comprovação, cerca de 10 a 20% dos
pacientes com hepatite não A-E estão infectados pelo GBV-C/
HGV, responsável por pequena, porém distinta, proporção de
casos de hepatites pós-transfusionais, causando doença hepá­
tica aguda leve, gerando discreta elevação dos níveis séricos de
aminotransferases. Forma mais agressiva verifica-se entre he-
modialisados, e a sua presença tendo sido descrita em 6% dos
pacientes com hepatite crônica anteriormente definida como
criptogênica e, em alguns japoneses, evoluindo como forma
fulminante da doença.

■ CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DAS HEPATITES
CRÔNICAS VIRAIS
A partir de 1981, tomando por base critérios que incluem
inflamação, necrose, fibrose e modificação da arquitetura, as
alterações histológicas passaram a ser graduadas e definidas
através de sistema de escore que define atividade inflamatória
(Quadro 54.8) e intensidade da fibrose ou presença de cirrose
(Quadro 54.9).
■ Aspectos terapêuticos
■ Hepatite crônica pelo VHB
Preocupa nesses pacientes com hepatite crônica pelo VHB a
presença das formas replicativas do DNA VHB, definidas como
cccDNA (covalentely closed circular), mantidas viáveis desde o
início da contaminação no núcleo dos hepatócitos infectados,
dotados de longa vida média, com interferências ou análogos
nucleosídicos se mostrando incapazes de inibir a persistente vi-
remia, pois essas moléculas cccDNA atuam como reservatório,
promovendo consistente replicação do genoma viral, responsá­
vel pela recorrência do quadro inflamatório após interrupção
da terapêutica. Nesses doentes, também ocorre emergência de
quasispecies com seleção de diferentes mutantes em resposta
imunológica despertada pelo hospedeiro, cujos hepatócitos têm
vida média entre 30 a 100 dias.
Assim é que, nos adultos portadores do VHB, 40-70% têm
evidência de replicação viral, sendo AgHBe e DNA VHB posi­
tivos, 15-20% dos quais desenvolvem cirrose dentro de 5 anos,
com incidência anual em torno de 0,7%. Fatores de risco para
que ocorra essa evolução incluem, além da presença desses mar­
cadores, idade avançada, níveis séricos elevados e persistentes
------------------- T -------------------
Q u a d ro 54.8 Sistema de escore para definir atividade
necroinflamatória na hepatite crônica
Escore
(graus) A tivid ad e portal/periportal
0 N e n h u m a o u m ín im a
1 In fla m a ç ã o p o r t a l (H C P )
2 N e c r o s e p e rifé rica le ve
3 N e c ro s e p e rifé rica m o d e r a d a
4 N e c r o s e p e rifé rica in te n s a
--------------------T--------------------
Q u a d ro 54 .9 Sistema de escore para fibrose e cirrose
Escore
(grau s) Fibrose
0 Nenhum a
1 E s p a ç o s p o rta is a la rg a d o s , fib ró tic o s
2 S e p to s p o r t a -p o r t a o u p e rip o rta is , c o m a rq u it e t u r a p re s e rv a d a
3 F ib ro s e c o m d is to rç ã o d a a rq u it e t u r a , s e m c irro s e
4 C irro s e p ro v á v e l, o u b e m d e fin id a
Atividade lobular
Nenhum a
In fla m a ç ã o s e m n e c ro s e
N e c ro s e fo ca l e c o r p ú s c u lo s
a c id ó filo s
In te n s a le sà o c e lu la r
(H C A m o d e r a d a ) local
L e s ã o in c lu i n e c ro s e e m p o n t e
Capítulo 54 / Hepatite Viral Crônica 605
de alanina-aminotransferase, bem como coinfecção com VHD
ou VHC e associação com síndrome metabólica. Desses, 3%
cursarão com sinais de descompensação da cirrose ao ano, com
sobrevida de 5 anos sendo de apenas 14-28%, bem diferentes
dos 84% identificados naqueles sem sinais de descompensação
hepatocelular.
Objetiva-se o bloqueio dessa tendência evolutiva através
da administração de drogas que reduzam morbidade e m or­
talidade, ao promoverem o clareamento do AgHBe, com se-
roconversão para anti-AgHBe, gerando normalização do valor
sérico de ALT e desaparecimento do DNA VHB avaliado pela
técnica de hibridização (dot blot). Necessário que o fárma-
co provoque involução histológica da hepatite crônica, típi­
co comportamento observado naqueles que se encontram na
fase imunoativa da infecção crônica. Encontra-se, sobretudo,
indicado o tratamento naqueles em que a seroconversão es­
pontânea não ocorreu e que se encontram em torno de 35 ou
no início dos 40 anos de idade. Também assim deverão ser
conduzidos aqueles que cursam com reativação da agressão
hepatocelular, sobretudo os pertencentes ao sexo masculino,
ou que portam genótipo C, fazendo uso abusivo de etanol, com
história familiar de carcinoma hepatocelular ou coinfectados
com HIV, VHC ou VHD.
Uma vez iniciada a terapêutica, medidas de monitorização
da resposta precisam ser adotadas, segundo o seguinte esque­
ma: 1. mensuração dos títulos de VHB DNA e ALT a cada 12
semanas e de AgHBe/Anti-AgHBe a cada 24 semanas; 2. a
negativação desses marcadores orienta para a interrupção da
farmacoterapia após 6 a 12 meses; 3. monitorização periódica
obrigatória dos AgHBe e DNA VHB a cada 4-6 meses, pois
uma recorrência é possível com a interrupção da terapêuti­
ca, o que nunca deverá ser feito naqueles que são cirróticos.
Atuando-se dessa forma, tenta-se retardar a evolução para um
possível carcinoma hepatocelular, embora não se tenha ainda
definido a estratégia de rastreamento desse tipo de neoplasia
nesses pacientes. As opções terapêuticas a serem empregadas
na condução desses infectados se encontram expostas logo
em seguida.
■ Interferons peguilados
Disponíveis sob duas apresentações: a2a (Pegasys®) ou a2b
(Pegintron®), nas doses recomendadas, respectivamente, de
180 mcg e 100 mcg/semana, durante 6 meses. Não podem ser
administrados em cirróticos, sobretudo quando se encontram
em fase de insuficiência hepática, pois, nesses, o risco de cla­
reamento rápido dos AgHBs, AgHBe e DNA VHB pode induzir
o aparecimento de necrose hepatocelular extensa e morte.
Essa modalidade terapêutica tem sido recomendada como
primeira linha de tratamento para aqueles que são portadores
de hepatite crônica AgHBe negativos. Essa forma se caracteriza
pela tendência à evolução progressiva da lesão hepatocelular,
relacionada à abolida expressão do AgHBe. Tem pior prog­
nóstico, pois são raros os índices de clareamento espontâneo,
com prevalência preocupante se ampliando pelo mundo. Assim
conduzidos durante 48 semanas, 28% evoluem com níveis de
DNA VHB abaixo de 10.000 cópias, enquanto 8,7% eliminam
o AgHBs, comportamento observado 3 anos após a interrup­
ção da administração, quando tratados pacientes com menos
de 40 anos de idade. Essa evolução se relaciona à potente ati­
vidade imunomoduladora despertada pela sua ação antiviral,
sem que os pacientes desenvolvam resistência ao fármaco. Al­
guns afirmam que essa evolução seja melhor naqueles doentes
portando alguns fatores preditivos definidos como positivos
(Quadro 54.10).
606 Capítulo 54 / Hepatite Vira! Crônica
------------------------------------- ▼----------------------------------
Q u a d ro 54 .1 0 Possíveis fatores preditivos positivos relacionados à
resposta ao interferon peguilado a2a em pacientes com hepatite
crônica B, AgHBe negativo
N ív e is sé ric o s e le v a d o s d e A L T p r é -t r a t a m e n t o
B aix o n ív e l sé ric o d e D N A V H B p r é -t r a t a m e n t o
D o e n ç a h e p á tic a a tiv a
C o n t a m in a ç ã o c o m o V H B o c o r r e n d o n a id a d e a d u lta
C u rt a d u r a ç ã o d a in fe c ç ã o
A n t i-H IV e a n t i -V H D n e g a tiv o s
S e x o f e m in in o
Estilo d e v id a h e te ro s s e x u a l
Preocupação com esses pacientes que são tratados através
da administração de interferon peguilado ocorre, sobretudo,
quando aqueles assim manipulados cursam com vigorosa res­
posta imunológica, gerando aumento de carga viral, causando
exacerbações inflamatórias agudas, visando a promover o clare-
amento do DNA VHB. Traduzem-se esses surtos por elevação
acentuada dos níveis séricos de aminotransferases, hiperbilirru-
binemia e queda dos valores da atividade de protrombina e fator
V, associados ao reaparecimento sérico do anti-AgHBc IgM. Tal
comportamento relaciona-se à acentuada necrose induzida nos
hepatócitos, na dependência da resposta induzida pelos linfóci-
tos T voltada contra hepatócitos que albergam o AgHBe. Essa
evolução pode ser grave, tendo também sido observada quando
existe reativação espontânea ou induzida naqueles com hepatite
crônica ou em uso de medicações imunossupressoras e imuno-
moduladoras, tais como quimioterápicos, drogas antirrejeição
e/ou corticosteroides. Também esse fenômeno ocorre quando
existe indução de variação nos genótipos virais, motivada por
mutações em diferentes sítios precore, core e da polimerase
DNA VHB, ou quando existem infecções superimpostas pelos
vírus das hepatites A, C, D ou HIV.
O domínio desses conhecimentos serve para reforçar que,
se valendo de interferon peguilado a2a ou 2b, deve-se buscar
tratar pacientes cursando com a forma compensada da doença.
Prudente, portanto, não administrá-lo àqueles com carga viral
muito elevada, ou cirróticos cursando com reserva hepática
mais baixa, expressa por hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia
e hipoprotrombinemia. São esses pacientes que, por ocasião do
clareamento do DNA VHB, desenvolvem surtos de necrose
submaciça ou maciça do fígado, levando ao aparecimento de
ascite, de confusão mental, de peritonite bacteriana espontânea,
de encefalopatia hepática e óbito. Além disso, a resposta e a efi­
cácia terapêutica aos interferons peguilados podem ser afetadas
pelo desenvolvimento de efeitos colaterais clínicos adversos, tais
como febre, calafrios, dores musculares, insônia, depressão, adi-
namia e exames laboratoriais expressivos, mostrando anemia,
leucopenia, neutropenia e plaquetopenia. Preocupa, também,
o aparecimento de psoríase, de hiper ou hipotireoidismo, de
hipertensão arterial, de dores precordiais e arritmias, alterações
essas que, se preexistentes, podem se exacerbar durante o tra­
tamento. São comuns também infiltrados pulmonares, pneu­
monias e pneumonites. Na dependência da intensidade des­
sas complicações, ocorre baixa aderência dos pacientes, que se
expõem a doses subótimas; lembrar que a resposta terapêutica
está também relacionada com a variação genética individual e
desenvolvimento de cepas virais resistentes. Visando a limitar
esses inconvenientes, torna-se prudente que esses doentes se­
jam preferencialmente tratados pela administração de análogos
nucleos(t)ídeos (ANIT), vários deles já disponíveis no mercado
brasileiro, conforme se verá a seguir.
■ Análogos nudeos(t)ídeos (ANIT)
Entre esses, incluem-se lamivudina, adefovirdipivoxil, ente-
cavir, telbuvidine e tenofovir, usados em monoterapia ou com­
binados com interferons peguilados. Naqueles pacientes com
reserva hepática preservada, os cinco medicamentos citados
são administrados oralmente por tempo indeterminado, e a
suspensão prematura podendo ocasionar elevação dos níveis de
DNA VHB com reativação da hepatite. Outros inconvenientes
gerados por esses fármacos são toxicidade renal, mitocondrial
e muscular, cada um deles merecendo considerações em sepa­
rado neste capítulo.
► LAMIVUDINA. Administrada na dose de 100 mg/dia, pro­
move clareamento sustentado de DNA VHB em 80%, do AgHBs
em 20%, com normalização dos valores de alanina-aminotrans-
ferase em 67% e melhora histológica em 70%. Preocupante se
mostra a recorrência do DNA VHB em 90% dos pacientes após
suspensão da terapêutica. Encontra-se definido que os bons
resultados são obtidos naqueles pacientes que são AgHBe e
DNA VHB positivos, reduzindo-se naqueles AgHBe negativos
e DNA VHB positivos, ou seja, que exibem mutação pré-core.
A boa tolerância e o efeito antiviral marcante têm levado a que
esses pacientes sejam assim manuseados, mesmo quando se
encontram em estágio final da cirrose. Além disso, torna-se
recomendável a permanência de seu uso tanto no pré- quan­
to no pós-operatório imediato daqueles doentes submetidos
ao transplante de fígado, pois se revela eficaz no clareamento
do DNA VHB e seroconversão AgHBe para anti-AgHBe e do
AgHBs para anti-AgHBs. Esses marcadores séricos podem
voltar a reaparecer uma vez suspensa a administração da la-
mivudine, preocupando, sobretudo, a emergência de cepas
mutantes.
► ADEFOVIRDIPIVOXIL. Tem sido proposto que seja admi­
nistrado na dose de 10-30 mg/dia por 48 semanas, sendo ca­
paz de promover redução acentuada dos títulos de DNA VHB
(> 3,5 logs10) com seu clareamento em 21% dos casos. Observa-
se também negativação do AgHBe em 12% e normalização de
valores de ALT em 48%, tendo a vantagem de mostrar-se ativo
naqueles resistentes à lamivudine. Recomenda-se, no entanto,
que os pacientes recebam acompanhamento rígido da função
renal, pois sinais de agressão glomerular podem ser observa­
dos. Alguns pacientes assim conduzidos poderão apresentar
acidose lática, e os obesos, com peso corpóreo acima de 20%
do normal, têm risco maior de cursarem também com sinais
de hepatotoxicidade.
► ENTECAVIR. Revela-se como um inibidor seletivo da po­
limerase do DNA VHB. Preconizam-se doses de 0,5 a 1,0 mg/
dia, mostrando-se eficazes em cerca de 80% daqueles assim
tratados, exibindo excelente tolerância. A sua administração
deve estender-se entre 24 e 48 semanas, promovendo redu­
ção do título de DNA VHB e normalização do valor sérico
da ALT. Desses doentes, 3% desenvolvem hipertransamina-
semia. Constitui-se em uma população especialmente sensível
aqueles que são AgHBe negativos, anti-HBe positivos e DNA
VHB, além de 7 x 105 cópias/ml. Esses, conduzidos durante
48 semanas, cursam com baixa do DNA VHB de -5,04 logs,
78% com normalização de valores de ALT, 1% evoluindo com
hipertransaminasemia.
► TELBUVIDINE. Deve ser administrado na dose de 400 mg/
dia, durante 48 semanas, induzido a redução de 3,6-4,0 logs^ do
DNA VHB, com seu clareamento e do AgHBe sendo observado
 Capítulo 54 / Hepatite Viral Crônica 607

em 28% dos pacientes assim conduzidos, com o inconveniente ------------------------------------- ▼-------------------------------------

de geração de mutações em 21% deles.
►TENOFOVIR. Recomendável ser administrado na dose de
300 mg/dia, durante 48-52 semanas, propiciando seroconversão
do AgHBe em 21%, DNA VHB indetectável em 74% e normali­
zação de nível sérico de ALT em 69%. Naqueles que são AgHBe
negativos, o DNA VHB é clareado no mesmo período em 91%,
com normalização dos valores de alanina-aminotransferase em
77%, com índices de resistência nos pacientes monoinfectados
sendo ainda desconhecidos.
►CLEVUDINE. É um análogo pirimidínico capaz de inibir a
polimerase do DNA VHB, eficaz em marmotas e bem tolerado
por voluntários saudáveis e com AgHBe positivos. Tratados
durante 28 dias em doses diárias variáveis de 10, 50, 100 ou
200 mg, tiveram redução de 2,48 logs dos níveis de DNA VHB,
mantendo resposta sustentada por mais de 6 meses, sem efeitos
colaterais adversos sérios.
►ENTRICITABINE. Trata-se de um análogo nucleosídico com
atividade antiviral contra os vírus da hepatite B e da im uno­
deficiência adquirida. Preconizam-se doses de 100,200 ou 300
mg/dia por 48-96 semanas, causando perda de AgHBe em 40%
daqueles assim conduzidos. Cerca de 6% desenvolvem resistên­
cia à droga, mesma evolução observada naqueles que são anti-
AgHBe positivos e cursando com baixa dos títulos dos DNA
VHB (> 2 logs10), facilitando o desenvolvimento de mutações,
com taxa de resistência de 18%.
■ Emergência de resistência aos análogos nucleos(t)ídeos (ANIT)
Inicia-se pela indução de mutações no gene polimerase, se­
guida pelos aumentos na carga viral e nos níveis de alanina-
aminotransferase (ALT) semanas ou meses após o início da
terapêutica, com progressão da doença hepática. A incidência
anual cumulativa de resistência com ANST está representada
no Quadro 54.11.
Esse comportamento da resistência se relaciona a fatores de
risco, conforme expresso no Quadro 54.12.
■ Como definir os aspectos clínicos da resistência
Deve-se, durante o tratamento, buscar determinar títulos
de DNA VHB a cada 3 meses. A falência da terapêutica se tra­
duz por:
Q uadro 54.12 Fato res de risco p a ra d e s e n v o lv im e n to da
re sistê n cia a o s a n á lo g o s n u c le o s (t)íd e o s (A N IT )
1. A lto s títu lo s d e D N A V H B e d o s n ív e is sé rico s d e A L T
2 . ín d ic e d e m a ssa c o r p ó r e a e le v a d a
3. T e r a p ia p ré v ia c o m a n á lo g o s n u c le o s (t )íd e o s
4 . T r a n s m is s ã o d e m u ta n t e s re s is te n te s a o s fá rm a c o s e m n o v o s p a c ie n te s
in fe c ta d o s
Zoulim & Locarnim, 2009.
►NÃO RESPOSTA PRIMÁRIA. Definida pela incapacidade de
reduções de 1-log10cópias/m^ ou 1,0 log1(1U l/m f nas primeiras
12 semanas de tratamento, relacionada a: a. falta de aderência
à tomada da medicação; b . resposta subótima - efeito farma-
cológico; c. deve-se mudar a terapêutica por drogas mais po­
tentes. Tem sido mais observada (10-20%) naqueles tratados
com adefovir, exigindo-se que esse fármaco seja substituído
por tenofovir ou entecavir. Esse comportamento é raramente
observado naqueles conduzidos por lamivudina, telbuvidina,
entecavir ou tenofovir.
►RESPOSTA PARCIAL. Quando existe incapacidade em decli­
nar a carga viral ao nível recomendável (< 1.000 cópias/mf ou
200 Ul/mf), com DNA permanecendo detectável sem resposta
histológica ao fim de 24 semanas de terapêutica. Valendo-se
de Entecavir1* ou T e n o fo v ire sse fenômeno não se observa
em, respectivamente, 33, 26 e 74% daqueles que são AgHBe
positivos e negativos, comportamento sobretudo observado
naqueles com carga viral elevada. Essa evolução pode ser iden­
tificada com qualquer dos ANST, exigindo-se sempre emprego
de drogas mais potentes na busca também de não induzir resis­
tência cruzada, o que nos leva à combinação na administração
desses fármacos.
►REBOUND VIRAL. Traduz emergência de resistência viral
traduzida por > 1,0 log10 Ul/m f, comum na resistência fenotí-
pica ou emergência de mutações resistentes. Diante dessas con­
dições de resistência, são necessárias adaptações da terapêutica,

▼
Q u a d ro 5 4 .1 1 1ncidência c u m u la tiv a a n u a l d e re sistê n cia a o s a n á lo g o s n u c le o s (t)íd e o s

Resistênda em anos de terapia

Expressa por percentagens

V 2o 3o 4o 5o 6o

Drogas População Anos

L a m iv u d in a 23 46 55 71 80 -

T e lb u v id in a A g H B e (+ ) 4 ,4 21 - - - -

T e lb u v u d in a AgHBe (-) 2 ,7 8 ,6 - - - -

A d e f o v ir AgHBe (-) 0 3 6 18 29 -

A d e fo v ir R e s is te n te a la m iv u d in a >20 - - - - -

T e n o f o v ir 0 0 - - - -

E n te c a v ir N a iv e s 0,2 0,5 1,2 - 1,2 1.2

E n t e c a v ir R e s is te n te a la m iv u d in a 6 15 36 1,2 51 57

Z oulim & Locam inl. 2009.

608 Capítulo 54 / Hepatite Vira! Crônica

------------------------------------------------------------------------------ ▼ ------------------------------------------------------------------------------- tais como discriminadas no Quadro 54.13. Essa situação deve
Q u a d r o 5 4 .1 3 Adaptações da terapêutica à resistência cruzada ser identificada o mais precocemente possível, valendo-se da
monitorização dos níveis de DNA VHB, antes que se desen­
Resistência Adaptações da terapêutica volva hipertransaminasemia.
L a m iv u d in a A d ic io n a r t e n o f o v ir o u a d e fo v ir d ip iv o x il
■ Estratégias de tratamento
A d e fo v ir d ip iv o x il S u b s t it u ir p o r t e n o f o v ir e u m a s e g u n d a d r o g a ,
Podem ser adotadas de forma prática segundo exposto nas
la m iv u d in a o u e n te c a v ir, o u t e lb u v id in e o u
t e n o f o v ir c o m e n te c a v ir
Figuras 54.3 e 54.4.
Os resultados obtidos com essas opções estão expostos segun­
T e lb u v id in e A d ic io n a r t e n o f o v ir o u a d e fo v ird ip iv o x il se t e n o f o v ir
do os fármacos usados, avaliando a melhora histológica, a norma­
n ã o fo r d is p o n ív e l
lização de ALT, a negativaçâo do AgHBe e a redução dos níveis
E n te c a v ir A d ic io n a r t e n o f o v ir
de DNA VHB, conforme mostrado nas Figuras 54.5 e 54.6.
T e n o f o v ir N ã o t e m s id o d e s c rita res is tên cia p rim á ria , p o d e n d o
h a v e r c ru z a d a , s e n d o re c o m e n d á v e l a d ic io n a r, a p ó s ■ Novas drogas emdesenvolvimento
g e n o t ip a g e m , e n te c a v ir, t e lb u v id in e , la m iv u d in e
o u e n tric it a b in e
São poucas as novas drogas em desenvolvimento visando a
tratar pacientes com VHB. No entanto, permanece a pesquisa

Figura 54.3 Recomendações para tratamento de hepatite crônica B AgHBe positivo. Doença compensada.

Figura 54.4 Recomendações para tratamento de hepatite crônica B AgH8e negativo. Doença compensada.
 Capítulo 54 / Hepatite Viral Crônica 609

■ Lam ivudina ■ A d e fo v ird ip iv o x il □ E n tricita b in e

M elhora N orm alização de Negativaçào Baixos níveis

histológ ica ALT AgHBe DN AVHB
Figura 54.5 Hepatite crônica viral B. Resultados do tratamento em pacientes AgHBe positivos.

■ Lam ivudina ■ A d e fo v ird ip iv o x il □ E n tricita b in e

■ In te rfe ro n p e g u ila d o □ Entecavir

M elhora h istológica N orm alização de ALT Baixos níveis DNA VHB

Figura 54.6 Hepatite crônica viral B. Resultados do tratamento em pacientes AgHBe negativos.

voltada a entender na intimidade mecanismos de patogênese
e resistência, na busca de identificar e interferir, nos diferentes
mecanismos patogenéticos. Assim tem sido proposto tratá-los
valendo-se de pequenas moléculas que impeçam o acesso do
agente viral aos hepatócitos. Com esse objetivo, se pesquisam
atuações dos peptídios pré-Sl, isolados ou combinados aos aná­
logos nucleos(t)ídeos, prevenindo a infecção de novos, e clarea-
mento dos hepatócitos infectados. Outros agentes definidos
como candidatos se voltam ao bloqueio e processamento do
cccDNA, modificando sua regulação epigenética. Também têm
sido gerados fármacos que se envolvem na encapsulação e for­
mação do capsídeo, bem como moléculas heterocry-pirimiáims
têm sido experimentalmente empregadas. Também se buscam
fármacos que atuem na dimerização do AgHBe, prevenindo a
formação do nucleocapsídeo. Outras se impõem como candi­
datas, ao buscar a modulação da resposta inata e adaptativa, ao
ativar células dendríticas, ou que deverão atuar na capacidade
de replicação de mutantes VHB. Selecionam-se assim moléculas
que permitam a adoção de medidas terapêuticas personalizadas
a cada indivíduo, ampliando a supressão e o clareamento viral,
prevenindo a eclosão de resistência e suas complicações.
A falência da terapêutica instituída e a evolução para cir­
rose, com sinais de insuficiência hepatocelular, hipertensão
portal ou carcinoma hepatocelular, indicam que esses doentes
devam ser conduzidos pelo transplante de fígado, represen­
tando cerca de 5-10% dos candidatos a serem submetidos a
esse tipo de tratamento, cujas indicações nas hepatites B, C e
D encontram-se expressas no Quadro 54.14. As perspectivas
610 Capítulo 54 / Hepatite Vira! Crônica
----------------------------------- ▼--------------------------------
Indicações de transplante de fígado em pacientes
Q u a d r o 5 4 .1 4
com hepatite crônica ou cirrose pelos vírus das hepatites B, C e D
I-Qualidade de vida
A s te n ia
S u rto s re p e tid o s d e e n c e fa lo p a tia
In fe c ç õ e s re c o rre n te s
II - Gravidade da doença
A lb u m in a sérica < 2,5 g / d f
T e m p o d e p r o t r o m b in a > 5" (a la r g a d o )
B ilirru b in a sé rica > 5,0 m g / d f.
S ín d r o m e h e p a to rre n a l
P e rito n ite b a c te ria n a e s p o n tâ n e a
S a n g r a m e n t o p o r h ip e r t e n s ã o p o rta l
------------------------------------- ▼-------------------------------------
Perspectivas evolutivas da infecção pelo vírus
Q u a d r o 5 4 .1 5
da hepatite B pós-transplante de fígado (Berenguer, 2008)
1. S e m e fe tiva s t e ra p ê u tic a s p ro filá tic a s , V H B re c o rre e m 1 5 - 9 0 % d o s
c aso s, m a is c o m u n s n a q u e le s A g H B e e D N A V H B p o s itiv o s .
2. Essa h is tó ria m u d a c o m a d m in is tr a ç ã o n o in tra e n o p ó s -o p e r a t ó r io d e
d o s e s e le v a d a s d e H B IG (g a m a g lo b u lin a h ip e r im u n e a n t i-V H B ). A s s im
se r e d u z e m os ín d ic e s d e re c o rrê n c ia p a ra 1 7 -3 8 % . Esta, q u a n d o o c o rre ,
le va à c irro s e e m 2 a n o s d e p ó s -o p e r a t ó r io . O u t r a s lim ita ç õ e s e x is te n te s
a o se u u s o sá o: (1 ) a lg u m a s re in fe c ç õ e s c o m p e rd a d o e n x e r t o ; (2 )
t e ra p ê u tic a o n e ro s a u lt r a p a s s a n d o a R S 2 5 .0 0 0 -3 0 .0 0 0 rea is/a no .
3. O u t r a d ific u ld a d e n a im u n iz a ç ã o c o m H B IG re s id e n o fa to d e q u e e m
a lg u n s o c o r r e re s p o s ta in e fic a z : in d u ç ã o d e b a ix o s títu lo s d e a n t i-H B S
(< 1 0 0 U l/ Q , a lé m d e s u p e r p r o d u ç ã o d e m u ta ç õ e s .
4. A lte rn a tiv a s te ra p ê u tic a s a o H B IG d e v e m ser: (a ) in íc io d e t e ra p ê u tic a
a n tiv ira l c o m la m iv u d in a (1 0 0 m g / d ia ) o u a d e fo v ir d ip iv o x il
(1 0 m g / d ia ) e c o n tin u a ç ã o n o p ó s -o p e r a t ó r io ; (b ) a s s o c ia ç ã o desses
a n á lo g o s n u d e o s íd ic o s , c o m b aix as d o s e s d e H B Ig (4 0 0 -2 .0 0 0 U l/ m é s ).
5. A te ra p ê u tic a c o m v a c in a s m o s tr a re s u lta d o s d is p a ra ta d o s .
6. R e tra n s p la n te se m o s tra ra ro e d e v e se r e v it a d o d e re a liz a r-s e na
fase m a is a v a n ç a d a d a c irro s e h e p á tic a o u n a q u e le s c o m h e p a tite
c o le s tá tic a fib ro s a n te .
evolutivas no pós-operatório dos portadores do vírus B são
descritas no Quadro 54.15.
- Coinfecção VHB/VHD
O diagnóstico se confirma pela detecção de anticorpos anti-
VHB IgG e IgM. O primeiro já pode ser identificado no sangue
entre 2 e 4 semanas de infecção, evoluindo com baixos títulos,
até clareamento ao fim de 2 anos. Persistência do segundo (IgM)
traduz viremia. Esquemas terapêuticos propostos na condução
desses pacientes se apresentam em número reduzido, e os re­
sultados são pouco convincentes. Recentemente, o Programa
Nacional para prevenção e controle das hepatites virais no Brasil
(em 2009), considerando aqueles pacientes que são anti-VHD
total positivos, cursando com DNA VHB > 10‘ cópias/mí ou
> 2.000 U l/m l, propõe que eles sejam tratados com a associação
de interferon peguilado e lamivudina por 48 semanas, seguindo
três opções em função da carga viral:
1. DNA VHB > 10‘ cópias/m t ou 2000 Ul/m* e VHD RN A
positivo e/ou anti-VHD IgM reagente. Para esses, deve-se
considerar interferon convencional na dose de 9 milhões
de U por via subcutênea em dias alternados, ou seja, 3
vezes por semana:
2. DNA VHB < 10‘ cópias/m^ ou < 2.000 Ul/m* e VHD
RN A negativo e/ou anti-VHD IgM negativo. Para esses,
propõe-se monitorizar níveis séricos de aminotransfe-
rases a cada 6 meses, enquanto marcadores virais, tais
como VHD RNA ou HVD IgM a cada 12 meses.
3. HBV DNA > 10» cópias/mf ou 2.000 Ul/m* e VHD RNA
negativo e anti-VHD IgM não reagente. Deverão ser
tratados segundo algoritmo de monoinfectados AgHBe
e/ou anti-AgHBe (Figuras 54.3 e 54.4).
- Coinfecção VHB/HIV
Nestes pacientes, ocorre aumento da replicação do VHB,
gerando formas mais graves de doença hepática, com baixas
taxas de seroconversão para anti-AgHBs, anti-AgHBe e títu­
los elevados de DNA VHB. Preocupantes também são aqueles
que cursam com VHB oculto, forma expressa por DNA VHB
em títulos baixos e AgHBs não reagente. Em qualquer dessas
expressões, a resposta ao tratamento com interferon a é menor,
com risco maior de evoluírem com síndrome da reconstrução
imune (TARV), gerando necrose hepatocelular extensa e redu­
ção da capacidade de síntese hepática. Do ponto de vista prático,
segundo orientação do Ministério da Saúde do Brasil, deverão
ser tratados aqueles pacientes com as seguintes características:
1. com evidências de replicação viral (AgHBe positivos, DNA
VHB £ 10‘ cópias/m^ ou > 2.000 UI/mQ, além de hipertran-
saminasemia; 2. sem evidências de replicação viral, porém com
fibrose F1 a F4, ou sem fibrose, mas com atividade necroinfla-
matória > 2 (Metavir); 3. com cirrose; para esses, o tratamento
será definido de acordo com a contagem de linfócitos T-CD4 ',
segundo Quadros 54.16 a 54.18.
■ H e p a t i t e c r ô n ic a p e lo V H C
A infecção crônica é observada em mais de 60% dos infec­
tados pelo VHC. A manipulação terapêutica destes pacientes
é complexa, pois, muitas vezes, evoluem assintomáticos e de
forma lenta, eventualmente de maneira rápida. No entanto, cer­
ca de 10% desenvolvem cirrose após 20 anos e 10%, carcinoma
hepatocelular no período. Essa tendência poderá ser abortada
caso se consiga promover a supressão da replicação viral e a mo­
dulação da resposta imune. Para tal, ainda são utilizados alguns
fármacos, cujos objetivos são o clareamento viral e a indução de
imunidade mantida, perene, contra o vírus. Atualmente, têm
sido tratados com associação interferon peguilado a2a ou 2b,
associados à ribavirina como proposto na Figura 54.7, obede­
cendo à orientação segundo genótipo do paciente.
Essa orientação se baseia na comprovação de que: 1. interfe-
rons representam citocinas naturais que têm um amplo espectro
de propriedades antivirais, antitumorais e imunomoduladoras.
São proteínas produzidas naturalmente pelo corpo como parte
de sua resposta defensiva à ação lesiva exercida por vírus, bacté­
rias e células tumorais. Visando a proporcionar tais benefícios
e maior disponibilidade corpórea, propõe-se administração do
tipo peguilado a2a ou 2b, por via subcutânea, em dose única
semanal pelo período de 6-12 meses. Com essa nova fórmula,
a ampliação de resposta viral sustentada foi possível, pois se
mostra capaz de degradar o mRNA viral, tornando possível a
indução de uma proteína cinase que fosforila e inativa o fator E2
(E2F), pré-requisito para início de síntese proteica. Promove-se
assim uma otimização biológica se comparado a proteínas na­
tivas, não peguiladas, com a comodidade de ser necessária sua
administração para infectados crônicos pelo vírus da hepatite
C, a apenas uma vez por semana, também por via subcutânea;
2. amplia-se a sua eficácia se combinado à ribavirina (1-P-D-
ribofíiranosil-lH-l,2,4-triazol-3-carboxamida), molécula não
 Capítulo 54 / Hepatite Viral Crônica 611
--------------------------------- ▼----------------------------------- ----------------------------------- ▼----------------------------------
Tratamento de pacientes assintomáticos coinfectados
Q u a d r o 5 4 .1 6 Q u a d r o 5 4 .1 8 Tratamento de pacientes assintomáticos coinfectados
HIV/VHB e contagem de linfócitos (T-C D 4 ') > 500 células/mm3 HIV/VHB com LT-CD4 < 350 e 500 células/mm3

A ssintom áticos com Status clínico im unológico Tratam ento de escolha Com entários
LF-C D 4+ > 500
A s s in t o m á t ic o s e v ir g e n s T e n o f o v ir + la m iv u d in a
células/m m 1 V escolha A lte rn ativa
deTAR V + IT R N N o u IP/n

H B e p o s it iv o In te rfe ro n a T e n o f o v ir + L a m iv u d in a A s s in to m á tic o s já tra ta d o s S u b s titu iç ã o o u in c lu s ã o A d e fin iç ã o

H B E A g n e g a t iv o e D N A
V H B > 2 .0 0 0 U l / m f o u
1 0 -* c ó p la s / m /
ITRNN - Nucleotideos da transcriptase reversa; IP/n ■ Inibidores de protease
potencializados com ritonavir.
+ IT R N N o u IP/n com TA R V d e t e n o f o v ir + d e v e r á ser d a d a
la m iv u d in a n o e s q u e m a p o r m é d ic o s
M o n it o r a m e n t o c o m
a n tirre tro v ira l c o m e x p e riê n c ia
D N A V H B a cada
n o m a n e jo d e
6 m e ses
a n tirre tro v ira l o u
re fe rê n c ia e m
g e n o t ip a g e m
V H B D N A < 2 .0 0 0 U l/ m / M o n it o r a r V H B D N A
o u lO ^ c ó p ia s / m /

TARV = Terapia antirretroviral; ITRNN <= Nucleotideos da transcriptase reversa; IP/n ■

Inibidores de protease potencializados com ritonavir.
-------------------------------------▼-------------------------------------
Q u a d r o 5 4 . 1 7 Tratamento de pacientes assintomáticos coinfectados
HIV/VHB e contagem de linfócitos (T-C D 4 ') entre 350 e 500 células/mm3

A ssintom áticos com L T C D 4 f (NS 5B) e da expressão de proteínas estruturais do vírus da he­
entre 300 e 500 células/m m 1 V escolha Com entários patite C. Atua também bloqueando a proliferação de linfócitos
T iti vitro e aumentando secreção de citocinas Thl e redução de
V H B D N A > 2 .0 0 0 W m f In e rfe ro n a o u te n o fo v ir C a s o a c o n ta g e m
o u 1 0 “ c ó p ia s + la m iv u d in a + IT R N N d e L T -C D 4 ‘ Th2, com estratégia proposta de tratamento que está disposta
o u IP / k esteja p ró x im a a no Quadro 54.18, enquanto cuidados ou vigilâncias maiores
5 0 0 c é lu la s / m m \
durante o uso combinado desses dois fármacos estão discri­
p o d e -s e o p t a r
p o r IF N a minados no Quadro 54.19.
V H B D N A > 2 .0 0 0 U l / m í T e n o f o v ir + la m iv u d in a
o u 10 4 c ó p ia s e p re s e n ç a + IT R N N o u IP/n ■ Fatorespreditivos deresposta ao tratamento cominterferon
d e c irro s e h e p á tic a peguiladoa2a ou2b
V H B D N A < 2 .0 0 0 U l / m f M o n it o r a r V H B D N A Estão expostos no Quadro 54.20.
o u 1 0 'c ó p ia s / m /
Recentemente, surgiram novas perspectivas quanto a certos
ITR N N - Nucleotideos da transcriptase reversa; IP/n ■ Inibidores d e protease marcadores genéticos indicadores de quais pacientes respon­
potencializados com ritonavir. derão à terapêutica clássica envolvendo interferon peguüado
a. Entre estes, incluem-se os que exibem polimorfismos de nu-
cleotídeo único em região IL- 18B codificadora de interleucina-
28B ou interferon lambda 3. Também a interleucina IL-28 se
higroscópica, solúvel em água e pouco solúvel em álcool, de­ encontra envolvida nessa resposta, codificando superfamília
vendo ser tomada na dose de 15 mg/kg de peso e em total de da IL-10, interferons tipo III ou X, disparando sinais via JAK1/
800-1.200 mg/dia, distribuída em duas tomadas. Tem ação an- STAT. Abre-se uma perspectiva importante, com impacto so­
tiviral e imunomoduladora, promovendo, quando combinada bre o prognóstico e as novas estratégias terapêuticas, selecio-
ao Pegasys® ou ao Peg-Intronl?;, inibições de replicação do RNA nadoras de fármacos indutores de mutações com resistência e
subgenômico, do RNA VHC dependente da RNA polimerase ausência de resposta ao esquema instituído. Além disso, será

Figura 54.7 Estratégia proposta de tratamento da hepatite crônica viral C com interferon peguilado e ribavirina (Pawlotsky, 2004).
612 Capítulo 54 / Hepatite Vira! Crônica

----------------------------- ▼------------------------------
Q u a d r o 5 4 .1 9 Cuidados ou vigilâncias maiores durante o uso combinado
de interferon peguilado e ribavirina
1. P re se n ça d e re a ç õ e s p s iq u iá tric a s , tais c o m o d e p re s s ã o , id é ia s o u
te n ta tiv a s d e s u ic íd io p re té rita s o u na v ig ê n c ia d o t r a t a m e n t o .
2. P re se n ça d e e le v a ç õ e s p ro g re s s iv a s d o s n ív e is sé ric o s d e a la n in a -
a m in o tra n s fe ra s e .
3. P re se n ça d e in filtra d o p u lm o n a r , p n e u m o n it e , p n e u m o n ia o u
d is p n é ia .
4 . P re se n ça d e d is tú r b io s e n d ó c r in o s c o m o h ip e r o u h ip o g lic e m ia ,
h ip e rc o le s te ro le m ia o u h ip e r t rig lic e r id e m ia , h ip e r o u h ip o tir e o id is m o .
5. E x a c e rb a ç ã o d e d o e n ç a a u t o im u n e e d a p so ría s e .
■ PERSPECTIVAS: FUTUROS ANTIVIRAIS
Acredita-se que o genoma do VHC é dotado de extrema
complexidade, com genes codificando proteínas estruturais,
os quais se combinam com o core e o envelope para formar a
estrutura da partícula e das proteínas não estruturais voltadas à
replicação. Pensando nesses fatores, os futuros fármacos deve­
rão ser altamente efetivos e ser administrados por via oral, sem
induzir efeitos colaterais indesejáveis, comprometendo a qua­
lidade de vida daqueles assim conduzidos. Além disso, devem
estar voltados a interferir sobre os passos que se estabelecem
durante o ciclo de vida desse agente infeccioso, tais como:

6 . P re se n ça d e f e n ô m e n o s d e h ip e rs e n s ib ilid a d e , tais c o m o u rtic á ria ,

a n g io e d e m a , b r o n c o s p a s m o e a n a fila x ia .
7. P re se n ça d e e v e n t o s c a rd io v a s c u la re s , tais c o m o h ip e rte n s ã o ,
a rritm ia s , in s u fic iê n c ia c a rd ía c a c o n g e s t iv a , in fa rto d o m io c á r d io .
8 . P re se n ça d e m ie lo s s u p re s s á o , c o m v a lo re s d e n e u tró filo s , p la q u e ta s e
h e m o g lo b in a a b a ix o , r e s p e c t iv a m e n t e , d e 1 .5 0 0 c é lu la s / m m J, 9 0 .0 0 0
c é lu la s / m m J e 1 2 g / d í .
9 . P re se n ça d e d is tú r b io s o f t a lm o ló g ic o s , tais c o m o le sõ es h e m o r r á g ic a s
e a lg o d o n o s a s d a re tin a , e d e m a d e p a p ila , p e r d a d a vis á o .
10. P re se n ça d e e fe ito s te ra t o g ê n ic o s p e r t e n c e n te s à a tu a ç á o da
rib a v irin a . N à o tra ta r g rá v id a s , p o is n â o há d e fin iç ã o d e e sse fá r m a c o
ser e lim in a d o p e lo le ite m a te r n o . T a m b é m d e v e se r a d m in is tra d a
c o m c u id a d o n a q u e le s c o m c le a r a n c e d e c re a tin in a < 5 0 m f / m in o u
q u a n d o c re a tin in a sé rica > 2 m g / d f .
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Fatores preditivos de boa resposta ao tratamento com
Q u a d ro 5 4 2 0
interferon 2a ou 2b recombinante padrão em pacientes com hepatite
crônica pelo vírus C
Fatores ligados aos pacientes
S e x o f e m in in o
Id a d e jo v e m
C o n t a m in a ç ã o n à o tra n s fu s io n a l
A u s ê n c ia d e d é fic it i m u n o ló g ic o
A u s ê n c ia d e c o n s u m o e x c e s s ivo d e á lc o o l
Fatores ligados à doença
In fe c ç ã o re c e n te
B aixos n ív e is sé rico s d e g a m a g lu ta m iltr a n s fe r a s e
F e rritin a b aix a
C o n c e n t r a ç ã o sé rica b a ix a d e p r ó -c o lá g e n o t ip o III
A u s ê n c ia d e c irro s e
Fatores ligados ao vírus
V ire m ia b a ix a {< 0 ,3 5 x 1 0 6 g e n o m a s / m í )
G e n ó t ip o n à o 1 b
possível personalizar a conduta, valendo-se de diferentes m o­
léculas antivirais.
Também o polimorfismo genético da região promotora do
receptor-1 de interferon se associa com a evolução da tera­
pêutica com interferon em pacientes com hepatite crônica C.
Possivelmente, esse comportamento guarda relação com inter­
ferência que exerce sobre moléculas envolvidas no clareamento
viral, existindo evidências de que dois polimorfismos de nucleo-
tídeo único, sobretudo o ts379 2323 em MAPKAPK3 (cinase
envolvida nas respostas mitogênicas), que se encontra hiperex-
pressa, inibem o gene da transcrição envolvido na transcrição,
inibindo a atividade antiviral induzida pelo IFN-a.
* Internalização viral
Relaciona as participações de diferentes moléculas dispostas
na superfície dos hepatócitos, tais como CD81, removedores do
receptor B tipo 1 (SR-B1), molécula 3-não integrina específica
das células dendríticas (L-SIGN ou CD290L), receptor de lipo-
proteína de baixa densidade (LDL-R) e, finalmente, receptor
de asialoglicoproteína (ASGP-R), além de ICAM-3, molécula
de adesão intercelular fígado-linfonodo específico, promotoras
da internalização do VHC.
■ Processamento viral pós-translacional
Nesta fase, o genoma VHC sofre translação e divagem, for­
mando as proteínas El e E2 glicoproteínas do envelope, p7 gera­
dora de canais iônicos na membrana do retículo endoplasmáti-
co, além das NS3, NS4A, NS4B, NS4B-NSSA e NSSA-NSSD.
■ Replicação viral
Nela se encontram envolvidas proteínas virais, componen­
tes celulares e RNA formando um complexo, na dependência
de atuações de NS5B-RNA dependente e RNA polimerase. São
atuantes na síntese e disponibilidade das novas partículas virais,
na dependência de atuação de NS3 helicase.
■ Liberação viral
Origina-se e estabelece-se no interior dos hepatócitos, mais
precisamente no retículo endoplasmático e aparelho de Golgi,
onde se processa a maturação e ocorre exportação dos vírions
maduros para o espaço pericelular.
Baseando-se no desenvolvimento dos sistemas, replicam as
pseudopartículas e de vírus infectantes, tornou-se possível não
apenas o entendimento dos diferentes passos envolvidos no ci­
clo viral como vimos anteriormente, identificando anticorpos
neutralizadores, novas drogas alvos atuando em diferentes pas­
sos da cinética viral, as quais serão comentadas a seguir:
1. inibidores de enzimas virais, tais como, de helicase NS3
em avaliação pré-clínica, de polimerase (J1K-003, JTK-
109, NM-283, HCV-796 e R-803): a. de p7 (derivados
de imunosugar de cadeia alquil longa; b. de ribozimas
(Hepatazyme); c. de oligonucleotídeos antisense (ISIS-
14803); d. baseada em RNA, como siRNA e aRNA (fase
pré-clínica); e. de protease serina NS3 (BILN-2061);
VN950 e CSH503034; f. de glicosidase (Celgosivir) e UT-
231B; 2. ativadores imunes não específicos como albufe-
ron e interferons ômega e gama por via oral; 3. indutores
de interferon oral como imiquimod e sesiquimod; 4. dos
ligantes de receptores Toll-like como ANA245 (satoribi-
ne), ANA975 e Adilon; 5. análogos nucleosídicos, como
levovirin e ciramidine; 6. inibidores de IMPDH como
 Capítulo 54 / Hepatite Vira! Crônica 613

VX-947 (merimepodib) e micofenolato mofetil; 7. anti- tem se baseado em um novo membro pertencente a essa classe
virais de amplo espectro, como amantadina e rimantadi- de medicamentos, VX-950 ou telaprevir, um reversível seleti­
na); 8. outros imunemoduladores como dicloridrato de vo, de ingesta oral, atuando como inibidor de protease VHC
histamina, timosina alfa-1, IL-10, IL-12; 9. imunização NS3/4A, enzima requerida para que ocorra replicação viral.
passiva HCIg e, finalmente; 10. vacinação terapêutica: Assim conduzidos, definiu-se redução de, pelo menos, 2 log10
a. administrando El; b . E1-E2; c. proteína de fusão do em 28 pacientes tratados com telaprevir. Naqueles com títulos
core encerrando NS3-NS4-NS5 e; d. vacina sintética IC41 mais elevados, a dose de 750 mg ao dia baixou títulos em 4,4
(Quadros 54.21 a 54.23). logI0 e clarearam definitivamente o agente, com alguns agindo
Baseiam-se seus desenvolvimentos e aplicabilidades nos di­ breakthrough viral, relacionado à seleção de variantes virais
ferentes passos que estão envolvidos no ciclo vital do VHC, que expressam menor sensibilidade ao fármaco. Tal compor­
eventos ordenados de formas independentes, tais como: tamento e a necessidade de estimulação de, pelo menos, uma
centena de genes resultando em efeitos imunomoduladores
levaram a que tais pacientes fossem conduzidos valendo-se de
■ PERSPECTIVAS MAIS SÓLIDAS ATUAIS associação com interferon-a 2a peguilado e ribavirina. Ba­
seados nessa combinação, já foram realizados dois estudos
No momento, em uso clínico bem definido em seres hu­ randomizados cujos resultados estão discriminados nos Qua­
manos, a terapêutica-alvo antivírus da hepatite C (STAT-C) dros 54.24 a 54.27.

T
Q u a d r o 5 4 .2 1 Tipos de fármacos e compostos com várias fases de desenvolvimento clínico

Fases de
desenvolvim ento
Tipos de fárm acos Com postos clínico Com entários

In ib id o re s d e e n z im a s vira is
(p e q u e n a s m o lé c u la s )
In ib id o re s d e h e lica se N S 3 1e p r é -d í n i c a D e s e n v o lv im e n t o d e u m a g e n t e s e m d o s e d e fin id a a in d a
In ib id o re s d e p o lim e ra s e N S 5 B J T K -0 0 3 1e II In ib e re p lic a ç á o e m c u lt u r a d e c é lu la s
J T K -1 0 9 P r é -d ín ic a In ib e re p lic a ç á o e m c u ltu ra d e c é lu la s in t e r r o m p id a
N M -2 8 3 1 e II < 4 ,5 lo g .0 d o R N A V H C e m 4 s e m a n a s a ss o c ia d a a o P E G IFN
H C U 796 1 A t iv id a d e a n tiv ira l e m c u ltu ra d e c élu la s
R -8 0 3 l-H I P o b re d e d is p o n ib ilid a d e

In ib id o re s d e P7 D e r iv a d o im u n e g lic íd io II E fica z e m d ia rré ia v ira l b o v in a . In d e f in id o n o V H C

R ib o z im a s H e p a ta zy m e 1e II T o x ic id a d e e m a n im a is . In t e r r o m p id o

O li g o n u d e o t í d e o s a n tis e n s e IS IS -1 4 8 0 3 II P ré -c lín ic a < 1 lo g VJ e m h u m a n o s > A L T (tra n s itó rio )

s iR N A e e iR N A P r é -d ín ic a H ip o e x p r e s s á o p ó s -tra n s la c io n a l d e g e n e s . M ú lt ip lo s fá rm a c o s
e m a v a lia ç ã o

In ib id o re s d e p ro te a s e N S 3 B IL N -2 0 6 1 P ré -c lín ic a C a r d io t o x ic id a d e a n im a l. Eficá cia e m h u m a n o s .

l-H I D o s e id e a l (?)
V X -9 5 0 II < P re c o c e d e 2 lo g .0. N e c e s s á rio a sso c ia r P E G IF N e rib a v irin a .
S C H 5034 l-H I < 1 lo g ,0 e m m o n o t e r a p ia . P o te n c ia liz a c o m P E G IFN

In ib id o re s d e g lic o s id a d e C e lg o s iv ir II B lo q u e ia m a tu r a ç ã o d e v ír io n s in e fic a z e m < l o g !0

U t-2 3 1 b II

PEGIFN » Intcrferon peguilado; < = Redução; > ■ Aumento.

------------------------------------- ▼-------------------------------------
Q u a d r o 5 4 .2 2 Tipos de fármacos e compostos com várias fases de desenvolvimento clínico

Fases de
desenvolvim ento
Tipos de fárm acos Com postos clínico Com entários

Im u n e a t iv a d o r e s in e s p e c ífic o s A lb u f e r o n II In e fic a z e m < l o g . r

(in te r fe r o n s ) ôm ega II A t iv id a d e a n tiv ira l s im ila r a IF N 1. Efe ito s c o la te ra is s im ila re s
Gam a II In e fic a z

In d u t o r e s o ra is d e in te rfe ro n Im iq u im o d P ré -c lín ic a A p r o v a d o p a ra u s o t ó p ic o e m d e r m a t o lo g ia
R e s iq u im o d II S e m e fe ito a n tiv ira l o u in d u ç ã o d e c ito c in a

L ig a n te s d e re c e p to re s T o ll-lik e A N A 2 4 5 (is a to rib in e ) 1 A n á lo g o n u d e o s íd ic o o ra l. R e s p o sta T h 1

ANA975 H ip e r -r e g u la a g o n is ta T L R -7 . R e d u z l o g !0
P r ó -d r o g a is a to rib in e . > b io d is p o n ib ilid a d e o ra l
A c t ilo n IB A g o n is ta T L R -9 c o m s e q u ê n c ia s re p e tid a s C p G < l o g 10. I n d u z sín te se
d e IF N . E s tu d o s e m fase II p a ra re c o rre n te s e n á o r e s p o n d e d o r e s
614 Capítulo 54 / Hepatite Viral Crônica

--------------------------------------------------------------▼ ------------------------------------------------------------------------------------------------------
Q u a d ro 54.23 Tipos de fármacos e compostos com várias fases de desenvolvimento clínico

Fases de
desenvolvimento
Tipos de fármacos Compostos clínico Comentários
Análogos nudeosídicos Levovirin _ Retardado desenvolvimento. Absorçáo e liberação indefinidas
Viramidine III Pró-droga da RBV captaçáo hepática dominante. Trlals com PEG IFN
em evolução
IMPDH VX-497 (Merimepodib) II Inibidor específico da IMPDH. Sem hemólise. Trials com PEG IFN e RBV
em evolução
Micofenolato mofetil II Combinado a PEG IFN. Estudo em evolução
Atividade de amplo espectro Amatadina II Trials em evolução com PEG IFN e/ou RBV em "virgens" e não
respondedores
Rimantadina II Trials = amantadina
Outros imunomoduladores Didoreto de histamina II Ativador NK. Trials com PEG IFN e RBV em não respondedores
Timosinaal II e III Associada a PEG IFN ou isolada em não respondedores
IL-10 II e III < ALT não interfere na fibrose. < Inflamação. > log,0
IL-12 II e III Falta de significado antiviral. Toxicidade significativa
Imunização passiva IgVHC lie III Trial. Pós-T x F
Vacinação terapêutica E1/E2 Pré-clínica e I Previne infecção em chimpanzés
NS3-NS4-NSS Fasel Combinada com adjuvante. > Resposta CD4'. CD8’
IC41 II Induz resposta T helper

----------------------------- ▼----------------------------- ------------------------------------ ▼------------------------------------

Q uadro 5 4 2 4 Esquema e resposta ao tratamento com e sem telaprevir Q u a d ro 54 .2 6 Grupos, esquemas propostos e resposta viral sustentada

Tempo Resposta viral Tempo Resposta viral

Grupos Esquemas propostos (semanas) sustentada (%) Grupos Esquemas propostos (semanas) sustentada (%)

1 (N = 75) com IFNP«2a + RBV + PLAC 12 41 KT12PR24) TPV + IFNPa2a + RBV 12 69

controle IFNPa2a +RBV 36 II (T12PR12) TPV + IFNPa2a + RBV 12 60
2 (N = 17) sem IFNPu2a + RBV + TPV 12 35 IIKT12P12) TPV + IFNPa2a 12 36
controle
IV (PR48) PLAC + IFNP + RBV 12 46
3 (N = 79) IFNPa2a + RBV + TPV 12 61
IFNPa2a + RBV 12 Hézode era/., 2009.
IFNPa2a = Interferon peguilado a2a (180 mcg/semana); RBV « Ribavirina (1.000-1.200
4 (N = 79) IFNPa2a + RBV + TPV 12
IFNa2a + RBV 36 67 mg/dia); TPV = Telaprevir (1.250 mg (10dia) e 750 mg, 8/8 horas, nos dias seguintes].

McHutchinson et oC 2009.
IFNPa2a ■ Interferon peguilado a2a (180 mcg/semana); RBV » Ribavirina (1.000-1.200
mg/dia); TPV ■ Telaprevir (1.250 mg (1o dia) e 750 mg, 8/8 horas, nos dias seguintes).

----------------------------------▼----------------------------------
Q u a d ro 54 .2 7 Efeitos colaterais nos dois estudos segundo grupos
▼ Grupos
Q uadro 54.25 Frequência de nível indetectável do RNAVHC
durante e após tratamento (%) Prove 1 (norte-americano) Prove 2 (europeu)

Grupos Efeitos Grupo com Grupo sem Grupo com Grupo sem
colaterais TPV (%) TPV (%) TPV (%) TPV (%)
Semanas (%) 1 2 3 4
Rash 59 41 52 35
4a 11 59 81 81 Prurido 14 59 35
12a 45 71 68 80 Náuseas 53 29 42 40
24 a 57 - 57 71 Vômitos 22 12 _ _

48 a 47 - - 65 Diarréia 36 28 27 28
24 a (após tratamento) 41 35 61 65 Anemia 33 27 21 19

McHutchinson etaC 2009. McHutchinson era/., 2009; Hézode, 2009.


■ Prove 1 (estudo norte-americano)
Resultados expostos nos Quadros 54.24 e 54.25.
■ Prove 2 (estudo europeu)
Resultados expostos nos Quadros 54.26 e 54.27.
■ GRUPOS ESPECIAIS E DE PORTADORES
DE COMORBIDADES GRAVES
■ Grupos especiais em infectados crônicos com
vírus da hepatite C
A discriminação desses grupos se encontra disposta no Qua­
dro 54.28, os quais merecerão descrição, em separado, a seguir:
■ Crianças
Nos EUA, a prevalência é de 0,2 e 0,4%, respectivamente,
para crianças com menos de 12 e entre 12 e 19 anos de idade.
No início, essa forma de contaminação nessa faixa etária ocor­
ria a partir de hemotransfusões e, embora baixa, observada em
menos de 5% dos pacientes, pode ocorrer durante a gestação.
Apesar desses baixos índices em população norte-americana
socioeconomicamente elevada, ela pode atingir 14,5% dos des-
validos habitantes de Camarões. Tais crianças deverão ser tra­
tadas com associação de interferon oc2a e ribavirina, pois elas
têm: 1. índices de respostas virológicas sustentadas tão altos
quanto adultos; 2. toleram bem a associação de fármacos; 3.
são melhores respondedoras quando apresentam forma leve da
doença; 4. não deverão assim ser conduzidas quando tenham
menos de 2-3 anos de idade; 5. na dúvida sobre esse aspec­
to recomendável, que se programem estudos randomizados,
abrindo-se perspectivas para conduzi-los pela administração
dos interferons peguilados a2a ou 2b, sob forma de monotera-
pia ou combinada com ribavirina naqueles mais velhos (acima
de 10 anos?).
■ Níveis séricos norm ais de aminotransferases
Este comportamento tem sido observado em 30% dos porta­
dores do vírus da hepatite C, com cerca de 40% deles cursando
com valores de alanina-aminotransferase que não ultrapassam
duas vezes o limite superior normal. Em geral, têm baixo grau
------------------------------------- ▼-------------------------------------
Q u a d ro 54.28 G ru p o s e sp e c ia is e m in fe c ta d o s crô n ico s com
v íru s d a h e p a tite C
G r u p o s e s p e c ia is
1. Crianças
2. Níveis séricos normais de aminotransferases
3. Usuários de drogas injetáveis
4. Alcoolistas
5. Esteatose hepática nào alcoólica
6. Hemofílicos
7. Talassêmicos
8. Reclusos
9. Hepatite aguda
10. Expressão de hepcidina
Capítulo 54 / Hepatite Vira! Crônica 615
de inflamação e fibrose leve ou ausente, e tendência à progres­
são mais rápida de sua doença histológica inexiste. Tem sido
recomendado que a manipulação terapêutica desses pacientes
deva ficar restrita à motivação dos pacientes, avaliada em fun­
ção do tempo de duração da infecção, da idade dos pacientes
(não tratar maiores de 65 anos de idade), dos portadores do
genótipo 1 e com títulos séricos elevados do RNA VHC. Mais
recentemente, definiu-se que essa decisão também deverá ser
tomada com melhor conhecimento sobre a história natural e o
significado desse comportamento bioquímico. Tem essa última
atitude a busca de predizer a evolução da doença. Frise-se, no
entanto, que relatos convincentes quanto à condução desses
pacientes com administração isolada dos interferons a2a ou 2b,
ou, ainda, combinada com ribavirina, são inexistentes. Indefi­
nição ainda existe quanto ao comportamento com relação ao
curso desses, em função da expressão hepática de certos ge­
nes, tais como IL28B, de outras citocinas, do polimorfismo de
MAPKAPK3, IFNAR1, IFNAR2, JAK1, tirosinacinase 2,
STAT1, além das cinases, MAPKAPK2 e MAP cinase p38.
■ Usuários de drogas injetáveis
Cerca de 80-90% dos pacientes são anti-VHC positivos. A
opção de terapêutica deve envolver uma relação adequada mé-
dico-paciente e do grupo interdisciplinar envolvido na condu­
ção dos pacientes. Tratados com interferon alfa e ribavirina, o
índice de aderência à conduta situa-se entre 33 e 96% e tole­
rância e eficácia em torno de 20-36%. Recomendável sempre
que estrategicamente se preserve a sua individualidade, m a­
ximizando cuidados contínuos e prevenindo reinfecção, com
eficácia do interferon peguilado a2a ou 2b, isolados ou combi­
nados à ribavirina, sendo maiores do que os conduzidos com
interferon-padrão.
■ Alcoolistas
Diferentes pesquisadores têm demonstrado prevalência do
vírus da hepatite C variando entre 11 e 46% daqueles com do­
ença hepática alcoólica. Esses índices são confirmados pelas
positividades séricas do anti-VHC e do RNA VHC, população
em que não estão incluídos pacientes de risco maior, tais como
hemotransfundidos ou narcoadictos. Tem-se definido que in-
gesta de álcool acima de 50 g/dia aumenta em 34% a intensidade
da fibrose hepática, e, entre esses, são maiores os títulos de RNA
VHC séricos e de emergência de quasispecies, com mais baixos
índices de resposta à terapêutica instituída. Nessa população,
ainda não há definição quanto à eficácia do interferon peguilado
a2a ou 2b, isolados ou combinados à ribavirina.
■ Esteatose hepática não alcoólica
Trata-se de um subgrupo de pacientes que cursam associa­
damente com obesidade, diabetes melito tipo 2 e fibrose he­
pática, quadro que é mais grave quando eles estão infectados
pelo vírus da hepatite C. Dados relativos à evolução e melhor
opção terapêutica nesses pacientes não se encontram ainda dis­
poníveis na literatura. Sabe-se, no entanto, que merecem uma
monitorização clínico-laboratorial mais rígida, pois são propen­
sos a cursarem com cirrose e até carcinoma hepatocelular em
fase mais precoce de sua evolução. Visando a evitar que assim
evoluam, exige-se que todos eles reduzam o peso corpóreo e
tenham tratado doenças associadas, tais como diabetes melito,
hipertensão arterial e hiperlipidemias.
■ Hemofílicos
No Brasil e, certamente, em todo o mundo, os hemofílicos
tratados com concentrados de fatores de coagulação, antes de
616 Capítulo 54 / Hepatite Vira! Crônica
1991-1992, foram infectados pelo vírus da hepatite C. Todos
cursam com distúrbios da coagulação sanguínea, o que limita
a realização de biópsia hepática. Tratamento combinado, inter-
feron a padrão e ribavirina, leva à negativação do RNA VHC
em cerca de 35%, com efeitos colaterais incidindo em aproxi­
madamente 70% deles, abrindo perspectivas para que sejam
conduzidos pelo interferon peguilado a2a ou 2b, isolados ou
combinados à ribavirina, sem que resultados de sua eficácia
encontrem-se ainda disponíveis na literatura.
■ Talassêmicos
Entre estes pacientes, submetidos a múltiplas transfusões
sanguíneas, a prevalência da infecção pelo VHC é muito alta.
Caracteristicamente, eles podem apresentar múltiplos episó­
dios de hepatite aguda e elevada morbimortalidade em con­
sequência da tendência evolutiva da doença hepática crônica
que apresentam, agravada pela maior deposição hepatocelular
de ferro. índice de resposta viral sustentada observada pós-
tratamento com interferon a padrão em monoterapia atinge
28% e, combinada à ribavirina, entre 46 e 72%, respectivamente
entre pacientes ingleses e asiáticos, experiência ainda indefinida
com interferon peguilado a2a ou 2b, isolados ou combinados
à ribavirina.
■ Reclusos
Nos EUA, cerca de 38 a 39% dos reclusos do sexo masculino
são anti-VHC positivos, sem definição sobre a viabilidade de
tratá-los ou qual o índice de resposta a qualquer modalidade
terapêutica.
■ Hepatite aguda
Clareamento espontâneo do vírus da hepatite C ocorre em
cerca de 10-25% dos indivíduos com infecção aguda. A maioria
desses pacientes cursa de forma assintomática, com período de
incubação de 6-28 e média de 10 semanas, sendo menos graves
aqueles com baixa carga viral e genótipo não 1. Controle desse
quadro naqueles evoluindo com hipertransaminasemia deverá
ser feito pela administração subcutânea precoce e em doses ele­
vadas do interferon oc padrão sob forma de monoterapia, não
existindo ainda relatos quanto à eficácia do interferon peguilado
a2a ou 2b, isolados ou combinados à ribavirina.
O interessante nesses pacientes se prende ao comportamento
dos portadores crônicos do vírus da hepatite B que cursam com
infecção aguda (superinfecçâo) pelo VHC, que se traduz por:
1. supressão da replicação do vírus da hepatite B expressa em li­
nhagens especiais de cultura celular; 2. redução na expressão em
hepatócitos do AgHBs ou, inclusive, encerramento da doença
hepática crônica que apresentavam após clareamentro viral.
■ Expressão de hepcidina
Hepcidina é um peptídio composto de 25 aminoácidos pro­
duzidos no fígado, representando o produto do gene HAMP.
A expressão desse hormônio é estimulada em resposta aos li-
possacarídios e na presença de interleucina 6, uma citocina
inflamatória. Atua também na hiporregulação da ferroporti-
na, comportamento mediado a partir de vilos dos enterócitos,
macrófagos reticuloendoteliais e hepatócitos, o que confere a
ela papel importante na homeostase do ferro. Seus níveis sé-
ricos se associam com intensidade dos depósitos desse metal
no fígado, os quais se encontram significativamente aumen­
tados em portadores do vírus C em fase de hepatite crônica,
associando-se de forma significante com a idade mais avançada
dos pacientes e de forma menos rígida com níveis séricos de
aminotransferases.
--------------------------- T------------------
Q u a d ro 54.29 Portadores de vírus da hepatite C
exibindo comorbidades graves
1. C o in fe c ç â o c o m H IV-1
2. C o in fe c ç â o c o m V H B
3. C r io g lo b u lin e m ia e c irro s e
4 . A u t o im u n id a d e
5. C a rd io p a ta s
6 . N e fro p a ta s
7. M ie lo s s u p re s s â o
8. N e u r o p s iq u iá tr ic a s
9. P u lm o n a re s
10. C r io g lo b u lin e m ia m ista
11. T r a n s p la n t e d e f íg a d o
12. E le v a d o s n ív e is s a n g u ín e o s d e c o le s te ro l
13. O u t r a s e x p re s s õ e s d e c o m o r b id a d e s
■ Comorbidades graves em infectados crônicos
comvírus da hepatite C
Este é um capítulo importante que envolve a vida de por­
tadores infectados crônicos com vírus da hepatite C, exibindo
comorbidades graves (Quadro 54.29), as quais merecerão con­
siderações em separado.
■ Coinfecçâo com HIV-1
Essa eventualidade representa um grande problema de saúde
pública. índice de prevalência da coinfecçâo se situa entre 7 e
57%, ultrapassando 80% nos usuários de drogas ilícitas, 2% nos
homossexuais e 15,2% nos bissexuais, e 98% dos infectados são
hemofílicos. Nesses, é maior o risco de evolução para cirrose,
com índice de mortalidade de 17,5% maior para coinfectados,
mais elevado naqueles com contagem de CD4 menor do que
500 células x 1 0 % idosos e alcoolistas e carga viral elevada do
vírus da hepatite C. Esses cursam com perspectiva maior de
evoluírem para carcinoma hepatocelular, em idade mais tenra.
São de risco maior para progressão mais rápida de infecção pelo
HIV-1 aqueles com elevadas concentrações de IgA e p2micro-
globulina e contagem de CD8, cursando com hipoalbumine-
mia. Manipulação pré-transplante envolve antivirais altamente
ativos (HAART) e interferon a sem definição ainda quanto aos
interferon peguilado a2a ou 2b, isolados ou combinados à ri­
bavirina, com a realização do transplante de fígado não sendo
possível em alguns centros de hepatologia.
■ Coinfecçâo com VHB
Não existem, no momento, guias de orientações ou algo­
ritmos conclusivos na literatura que respondam à terapia de
consenso nesses pacientes. No entanto, a Secretaria de Vigilân­
cia em Saúde do Ministério da Saúde no Brasil recomenda: 1.
em casos de AgHBe reagentes, os pacientes devem ser tratados
segundo esquema clássico de interferon peguilado a2a ou 2b,
associados à ribavirina, independentemente do genótipo do
VHC, por 48 semanas.
■ Crioglobulinem ia e cirrose
Cerca de 40% dos infectados pelo vírus da hepatite C cursam
com crioglobulinas séricas, poucos com sinais clínicos de crio­
globulinemia, com risco maior para que desenvolvam cirrose,

gamopatia monoclonal, artrite, glomerulonefrite e linfomas.
São pouco responsivos ao interferon a 2a, obtendo-se melhor
pespectiva de tratá-los pela administração isolada de interferon
peguilado a2a ou 2b ou combinada à ribavirina. Certamente,
serão pacientes que merecerão uma mais rígida monitorização
dos aspectos bioquímicos do fígado e da mielossupressão.
■ Autoim unidade
Cerca de 1 a 2% dos pacientes com hepatite crônica C e
tratados com interferon a , sobretudo aqueles com anticorpo
antiperoxidase, desenvolvem hipo ou hipertireoidismo. Tais
modificações desaparecem com suspensão da medicação ou
adoção de terapêuticas específicas. Autoanticorpo antinuclear
também pode ser encontrado nesses pacientes, ao mesmo tem­
po em que o uso do im unomodulador pode agravar outras
doenças autoimunes, tais como, psoríase, diabetes tipo 1, lúpus
eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, hepatite autoimune
e outras. Recomendável que tais pacientes nessas condições,
atualmente, não sejam ainda tratados com interferon peguilado
a2a ou 2b, isolados ou combinados à ribavirina.
■ Cardiopatas
Percentual importante de portadores do vírus da hepati­
te C foi infectado durante cirurgia cardíaca, sobretudo quan­
do submetidos à revascularização do miocárdio, com ou sem
circulação extracorpórea, porém recebendo transfusões san­
guíneas no intra e no pós-operatório. Esses podem cursar no
correr dos anos com eventos cardiovasculares, tais como hi­
pertensão arterial, arritmias supraventriculares, insuficiência
cardíaca congestiva e infarto do miocárdio. Tais distúrbios,
embora não se constituam em contraindicações formais, de­
verão ser monitorados mais rigidamente, durante tratamento
com interferon peguilado a2a ou 2b, isolados ou combinados
à ribavirina, buscando debelar o aparecimento de anemia ou
elevação de valores séricos de triglicérides, colesterol, ou causar
exagerada retenção hídrica.
■ Nefropatas
Prevalência elevada de vírus da hepatite C identifica-se em
candidatos ao transplante de rim, sobretudo naqueles em curso
mais longo de hemodiálise, desenvolvendo mais rápida progres­
são para cirrose. Esses, quando têm um novo órgão implantado,
apresentam risco maior de disfunção renal se tratados com as­
sociação de interferon peguilado a2a ou 2b e ribavirina, embora
existam relatos de resposta aceitável quando tratados pelo uso
combinado desses fármacos. No entanto, alguns recomendam
que deverá ser evitado o uso de ribavirina naqueles com clea-
rance baixo de creatinina, quando a dose deverá ser reduzida
para 100 a 300 mg, via oral por dia.
■ Mielossupressão
Pacientes tratados com interferon-padrão ou interferon pe­
guilado a2a ou 2b isolados ou combinados à ribavirina podem
cursar, em geral, com redução nas contagens no sangue peri­
férico de eritrócitos, leucócitos, neutrófilos e plaquetas. Essas
alterações são mais evidentes naqueles com doença hepática
avançada, sendo a anemia mais frequente quando em uso de
ribavirina. Cerca de 20-25% evoluem com esse comportamento,
sendo estas a razão principal de reajustes de doses naqueles tra­
tados com Pegasys ”'. Consegue-se a reversão do quadro através
da administração subcutânea de Granulokine^ e da trombo-
citopenia pela embolização radiológica parcial do baço. Dessa
forma, promove-se o resgate e restabelecem-se os valores para
além de 190-200.000 plaquetas, ampliando-se as chances de
tratamento dessa população mais grave de pacientes.
Capítulo 54 / Hepatite Vira! Crônica 617
■ Neuropsiquiátricas
Quadros depressivos, idéias e tentativas de suicídio são dis­
túrbios neuropsiquiátricos que acompanham pacientes com
hepatite crônica e cirrose viral C, tratados com interferon a
padrão ou interferon peguilado a2a ou 2b, associados à ribavi­
rina. É recomendável que esses pacientes sejam, então, subme­
tidos à avaliação de suas condições neuropsiquiátricas previa­
mente a instituições dessas medicações. Nos casos mais graves,
recomenda-se a interrupção da administração dos fármacos,
ao mesmo tempo em que se promove assistência psiquiátrica
especializada.
■ Pulmonares
É baixa a prevalência da fibrose pulmonar em naives infec­
tados pelo vírus da hepatite C. Sintomas pulmonares, incluindo
dispnéia, infiltrado pulmonar, pneumonia e pneumonite, têm
sido observados quando da administração de interferon pegui­
lado a2a ou 2b isolados ou combinados à ribavirina. Nesses,
essa terapêutica deverá ser descontinuada.
■ Crioglobulinem ia mista
Definida também como tipo II, em 70% dos pacientes de­
corre da presença do vírus da hepatite C, podendo cursar as­
sociada à glomerulonefrite membranoproliferativa, gerando
proteinúria com síndrome nefrótica, hipertensão arterial e in­
suficiência renal. Mais raramente, mostra-se responsável pela
instalação de neuropatia periférica, de linfomas e presença de
altos títulos de fator reumatoide.
■ Transplante de fígado
Os objetivos, quando são tratados pacientes com hepatite
crônica ou cirrose induzida pelo vírus da hepatite C, são: 1.
impedir a progressão para cirrose expressa à biopsia hepática
(escore de fibrose 5 ou 6); 2. impedir a descompensação hepá­
tica comprovada pelo aumento no escore Child-Turcotte-Pugh
para 7 ou mais e os consequentes aparecimentos de varizes
esofagogástricas hemorrágicas, ascite, síndrome hepatorrenal,
peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia hepática e/ou
carcinoma hepatocelular. Quando essa tendência inexorável se
observa, deverão ser conduzidos pelo transplante de fígado.
Reinfecção do novo fígado é a regra nesses pacientes com
manifestações clínicas, sendo de expressão variável, estenden­
do-se desde ausência de sintomas com valores séricos normais
de alanina-aminotransferase, à progressão para cirrose ou he­
patite colestática acentuada, com resultados desapontadores
pós-retransplante. Tentativa de reversão dessa tendência se
baseia na administração precoce, já na fase aguda da infecção,
de interferon peguilado ot2a ou 2b padrão combinado à riba­
virina pelo período de 6-12 meses, com resultados menos pro­
missores naqueles com o genótipo 1.
A evolução dessa infecção em fígados transplantados tem
apresentação variável, podendo assim ser expressa: a. fase agu­
da ou lobular; b. fase crônica; c. fase de hepatite colestática fi-
brosante; d. de variante autoimune, características expressas,
respectivamente, nos Quadros 54.30 a 54.33.
■ Elevados níveis sanguíneos de colesterol
Pacientes cursando com hipercolesterolemia, sobretudo os
mais velhos (> 60-65 anos), fiimantes, obesos e hipertensos
arteriais cursam com maior risco de instalação de doença co-
ronariana e morte. A redução desse risco ocorre com controle
farmacológico, gerando diminuição em 30% dessa tendência
evolutiva nefasta. Estatinas mostram-se como fármacos efica-
618 Capítulo 54 / Hepatite Vira! Crônica
------------------------------------- ▼----------------------------------
Q u a d ro 54 .3 0 Fase aguda ou lobular de infecção do fígado
transplantado. Expressões
• S u r g e c o m u m e n t e e n t r e 4 e 12 s e m a n a s , p o d e n d o ser d e t e c t a d a já
e n tre 10 e 14 d ia s d e p ó s -o p e r a t ó r io
• D e s a rra n jo lo b u la r, h ip e rtro fia d a s c é lu la s d e K u p ffe r, a p o p to s e
h e p a to c e lu la r, lin fo c ito s e s in u s o id a l m o d e r a d a , m o d e r a d o in filtra d o
p o r ta l ( m o n o n u d e a r ) , e s te a to s e m a c r o g o t ic u la r p e r ip o rta l e
h e p a to c itá ria , a lé m d e c o la n g it e lin fo c ític a e a lte ra ç õ e s re a d o n a ls d o
e p ité lio b illa r, as q u a is , q u a n d o p re s e n te s , sá o m o d e r a d a s e focais,
e v id e n c ia n d o -s e re a ç á o im u n e c o m p re s e n ç a d e lin fó c ito s T fie / p e r
(t ip o 1), d e f in in d o e x p re s s õ e s h is to p a to ló g ic a s
• S á o e le v a d o s n ív e is s é ric o s d e R N A / V H C
--------------------------- T
Q uadro 54.31 Fase crônica de reinfecção do fígado
transplantado. Expressões
• S u r g e c o m u m e n t e e n tre 6 e 12 m e s e s d e p ó s -o p e r a t ó r io
• In fla m a ç ã o p o rta l c rô n ic a , a g r e g a d o lin fo id e p e r ip o rt a l, a tiv id a d e
n e c ro in fla m a tó ria d u c t u la r s á o fre q u e n te s , e n q u a n t o p e r iv e n u lit e
c e n tra l e le sá o d u c ta l s á o raras e x p re s s õ e s h is to p a to ló g ic a s
• B aixos o s n ív e is s é ric o s d e R N A / V H C
• N à o e xiste re la ç à o e n tre d a n o h e p a to c e lu la r e g e n ó t i p o vira l
T 2008; 48:335-52.
Q u a d ro 54.32 Fase de hepatite colestática fibrosante na
infecção do fígado transplantada Expressões
• In s ta la -s e c o m u m e n t e já n o p r im e ir o a n o d e t r a n s p la n t e e m p a c ie n te s
c o m altas d o s e s d e im u n o s s u p re s s o re s e c o m e le v a d o s n ív e is sé rico s d e
R N A / V H C (> 3 0 -5 0 m ilh õ e s U l / m í )
• L e s á o h e p á tic a se re la c io n a d ir e t a m e n t e c o m a a g re s s ã o v ira l, d u r a n t e o
m a c iç o p ro c e s s o d e re p lic a ç â o
• E x te n sa d ila ta ç â o e d e g e n e r a ç ã o h e p a to c e lu la r, c o le sta s e , h ip e rtro fia
d a s c é lu la s d e K u p ffe r, n e c ro s e h e p a to c e lu la r , fib ro s e e x p re s s iva e
re a ç á o im u n e c o m p re s e n ç a d e lin fó c ito s T h e lp e r (t ip o 2 ) sá o e x p re s s õ e s
h is to p a to ló g ic a s
--------------------------- T---------------------------
Q uadro 54.33 Variante"autoimune"de infecção do fígado transplantado
• F o rm a a g re ssiv a d e in filtra d o d e in te rfa c e p o r p la s m ó c ito s e a tiv id a d e
n e c ro in fla m a tó ria p e r iv e n u la r
• R e p re s e n ta u m a v a ria n te a u t o im u n e o u in d ic a re je iç ã o a g u d a o u a tu a l
h e p a tite a u t o im u n e , o u c o m b in a ç ã o d essas p o s s ib ilid a d e s ?
• E x p re s s õ e s h is to p a to ló g ic a s típ ic a s se a s s o c ia m c o m n ív e is sé ric o s
e le v a d o s d e g a m a g lo b u lin a , s o b r e t u d o d a i m u n o g lo b u lin a G , m a io r
fre q u ê n c ia d e c irro s e , d e a n t íg e n o le u c o c itá rio D R 3 e a n t ic o r p o
a n t im ú s c u lo liso, re s u lta n te d o d is p a r o e x e c u t a d o p e lo V H C e m
p a c ie n te s g e n e t ic a m e n t e s u sce tíve is (?)
• A m a io ria v e m a fa le ce r d e in s u fic iê n c ia h e p a to r r e n a l o u e m
c o n s e q u ê n c ia d a h ip e r t e n s ã o p o r t a l q u e se insta la
zes em bloquear a formação do colesterol no fígado ao inibir a
3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A, gerando, ao mesmo tem­
po, receptores específicos de LDL. Apesar desse beneficio, cerca
de 0,2-2,7% dos pacientes sem doença hepática, assim condu­
zidos, evoluem com hipertransaminasemia. Mesmo exibindo
essa tendência, tem sido proposto que infectados pelo VHC
recebam fluvastatina, na dose de 20-30 mg por dia, ou lovas-
tatina, promotoras de inibição da replicaçâo viral, via depleção
de pirofosfato geranil geranil pirofosfato, com baixa dos níveis
séricos de AST e da carga viral ao fim de 6-12 meses.
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 Hepatite Crônica Não Viral
Luiz de Souza e Silva Júnior, Verônica Desirée Samudio Cardozo,
Evandro de Oliveira Souza, Raul Carlos Wahle, Taiane Costa Marinho,
Leonardo ReuterMotta Gama, Celso Marques Raposo Júnior,
Naisa Oliveira Alvim Mattedi, Lucas Gagnin, Rafael Hygino Rodrigues Cremonin,
Paula Hugueney Cruz, Maiza da Silva Costa, Adávio de Oliveira e Silva
A primeira classificação de hepatite crônica data de 1969. A
partir de então, outras e diversas definições têm sido propos­
tas, sendo a última e mais bem aceita aquela organizada em
Cancun, México, durante o Encontro Internacional para Es­
tudo do Fígado, em 1994. A hepatite crônica foi definida, en­
tão, como síndrome clínico-patológica decorrente de múltiplas
etiologias, caracterizada por diferentes estágios de inflamação
e necrose hepatocelular. Por sua vez, conceituou-se que a cro-
nicidade associa-se à persistência de atividade inflamatória,
traduzida por elevação de níveis séricos de aminotransferases
por mais de 6 meses. As causas dessa tendência evolutiva se
encontram no Quadro 55.1 e serão comentadas isoladamente
neste capítulo.
■ HEPATITE AUTOIMUNE (HAi)
Representa uma doença inflamatória crônica hepatocelular,
relacionada com a ruptura dos fenômenos da autotolerância,
desregulados entre jovens, afetando, em geral, pacientes do
sexo feminino, que cursam com hepatite agressiva de interfa­
ce, identificada em crianças ou adultos jovens, com 20% dos
casos acometendo indivíduos com mais de 60 anos de idade.
Testes sorológicos, indispensáveis para o diagnóstico, incluem
o anticorpo antinuclear (ANA), anticorpos antimúsculo liso
(SMA) e anticorpos para microssomo de fígado e rins tipo 1
(anti-LKM-1).
------------------------------------- ▼-------------------------
Q uadro 55.1 Causas de hepatite crônica não viral*•
• H e p a tite a u t o im u n e
• D o e n ç a d e W ils o n
• H e m o c r o m a t o s e g e n é tic a
• D e fic iê n c ia d e a 1 -a n titrip s in a
• F á rm a c o s
• In g e s ta a lc o ó lic a e xcessiva
• C o la n g it e e s d e r o s a n te p rim á ria
• P ó s -tra n s p la n te d e fíg a d o
620
A HAI relaciona-se com a resposta exacerbada exercida pe­
los linfócitos B, gerando elevação acentuada dos níveis séricos
de IgG e intensa infiltração de plasmócitos em espaços portais,
com indução de fibrose, cirrose hepática e até carcinoma hepa­
tocelular. Essa tendência pode ter sua evolução mais lenta com
o uso de imunossupressores, como prednisona ou azatiopri-
na, mas, também, pode assumir, ao longo dos anos, inexorável
evolução, apenas abortada naqueles pacientes submetidos ao
transplante de fígado, aspectos esses que serão considerados
neste capítulo.
Nos últimos anos, busca-se definir qual é o gatilho do desar­
ranjo imunológico verificado em linfócitos TCD4' e CD8', os
quais infiltram o fígado, associados a plasmócitos, com geração
de anticorpos séricos. Alguns autores acham que este gatilho é
acionado a partir da participação de vários fármacos (estatinas,
anticorpos monoclonais, interferona (5), toxinas e agente infec­
ciosos. Dessa forma, sensibilizam-se os indivíduos predispostos
geneticamente a desenvolver a hepatite autoimune, evolução
que se relaciona com a presença de curtas sequências antigêni-
cas comuns, frequentemente encontradas nesses agentes dispa-
radores, responsáveis pela quebra da autotolerância periférica
que normalmente apresentam. Como consequência, instala-se
resposta exacerbada contra antígenos expressos no fígado, sufi­
ciente para induzir uma agressão de natureza autoimune, a qual
pode ocorrer sem existência de prévia lesão hepatocelular. Essa
evolução relaciona-se com o recrutamento que o fígado seletiva­
mente realiza, induzindo a apoptose de linfócitos TCD8+ após
uma resposta imune. Nesse processo de sequestro dessas célu­
las, ocorre hiperexpressão de citocinas e moléculas de adesão,
iniciando-se e perpetuando-se assim a agressão hepatocelular.
A partir desses acontecimentos, surge a perspectiva do adven­
to de novos agentes terapêuticos bloqueando especificamente
essas vias. Nessa cascata, é importante também a atuação das
células T reguladoras, moduladoras da proliferação de CD8 f e
supressoras da produção de IFNy.
Esses avanços nos conhecimentos permitiram a identifica­
ção de diferentes expressões de hepatite autoimune. Assim, a
HAI tipo 1 traduz-se pela presença no soro de autoanticor-
pos antinuclear, antimúsculo liso e antiactina, geradores de
formação de imunocomplexos causadores de lesões submem-
branosas em hepatócitos, facilitando fenômenos ADCC e lise
celular. Associam-se, por regulação genética, ao HLA de classe
 C a p ítu lo 5 5 / H e p a tite C rô n ic a N ã o Vira! 621

II, sendo mais prevalentes os haplótipos HLA DR3 e DR4 na
Europa e nos Estados Unidos, e HLA DR13.01 no Brasil e na
Argentina, em pacientes que cursam com baixos níveis de fator
4 do complemento.
A HAI tipo 2 aparece, na maioria das vezes, ainda na infân­
cia com o autoanticorpo antimicrossomal fígado-rim presente,
cujo antígeno pertence à família do citocromo-mono-oxigenase
P450IID6 (CyP2D6), o qual surge na superfície dos hepatóci-
tos dispostos em cinco sítios diferentes. Alguns desses pacien­
tes podem portar o autoanticorpo anticitosol hepático (LC1),
com o anticorpo antirreceptor de asialoglicoproteína (ASPG-R)
podendo ser identificado em qualquer dos outros tipos de he­
patite autoimune. Por sua vez, a HAI tipo 3 é identificada pela
presença do anticorpo antiantígeno solúvel do fígado (SLA/LP),
exibindo forte tendência de progressão para cirrose hepática.
Nos últimos anos, tem-se observado que portadores dos an-
tígenos antimicrossomal fígado e rim, e também do anticitosol
hepático, são mais jovens e exibem maior atividade inflama-
tória e elevados valores séricos de bilirrubina e aminotransfe-
rase. Estes cursam com índice maior de apresentação aguda
e maior prevalência de cirrose. Os mais idosos são, em geral,
antinúcleo-positivos.
A confirmação do diagnóstico de hepatite autoimune baseia-
se: 1. na ausência sérica dos marcadores dos vírus das hepatites
B e C; 2. na inexistência de ingesta alcoólica excessiva; 3. nos va­
lores séricos normais de ferritina e de saturação de transferrina
em pacientes que não fizeram uso de drogas hepatotóxicas. São
esses que têm valores sanguíneos normais de alfa-l-antitripsina
e ceruloplasmina e que apresentam lesões histológicas típicas,
tais como necrose periférica, lesão inflamatória lobular, necro-
se em ponte, hepatócitos em roseta e plasmócitos infiltrando o
fígado, sem agressão aos duetos biliares. Critérios diagnósticos
internacionais reforçam que, para que tal se confirme, deve-se
empregar um escore proposto pela Associação Internacional
para Estudo do Fígado, discriminado no Quadro 55.2.
Existe uma predisposição genética determinante do início
e progressão dessa doença, conforme discriminado no Qua­
dro 55.3.
Deve-se frisar que, em qualquer desses pacientes, doenças
autoimunes concorrentes podem obscurecer ou ofuscar a pre­
sença de hepatite autoimune. Nos adultos, relata-se, sobretudo,
esclerose sistêmica e polimiosite, neurite multiplexa e síndrome
pluriglandular tipo 3, autoimune. Uma síndrome sequencial
pode ser observada quando pacientes que cursam com hepatite
autoimune, alguns anos depois, desenvolvem colangite escle-
rosante primária. Essa evolução se observa em crianças, mas
também em adultos. Similaridades entre as duas condições in­
cluem parâmetros clínicos e bioquímicos e baixa frequência do
haplótipo HLADR4. Outros parâmetros relevantes: 1. doença
inflamatória intestinal mais comum na colangite esclerosante

---------------------------------------------▼---------------------------------------------
Q u a d ro 55.2 Sistema de escore recomendado para diagnóstico de hepatite autoimune

Autoanticorpos
Aspectos clínicos Escore Escore
Títulos
Sexo: M a s c u lin o 0 F A N , A M L o u K L M -1 3
F e m in in o +2 > 1:80 +3

D o e n ç a s im u n o ló g ic a s +1 1 :80 +2

Aspectos epidemiológicos 1 :40 +1

H e m o tr a n s fu s á o / d r o g a s < 1 :4 0 < 1:40 0

S im -2 AM A
Não + 1 P re s e n te -2

In g e s ta d e á lc o o l (A ju s t e / Q u a n t id a d e ) A u s e n te 0
-1 Aspectos histológicos
-2 N e c r o s e p e rifé rica +3
2 H e p a t it e lo b u la r

A n t i- V H A (Ig M ) -3 N e c r o s e e m s a c a -b o c a d o s +2
A g H B s o u A n t i-H B c (Ig M ) -3 R osetas +1
RNAVHC -3 P la s m ó c ito s +1
A n t i-V H C -2 L e sõ e s e m d u e to s b ilia re s (le v e s ) -1

O u t r o s m a rc a d o re s vira is -3 A lte ra ç õ e s g r a v e s e m d u e to s b ilia res -3

Aspectos laboratoriais R e s p o sta t e ra p ê u tic a

H L A B8 DR3 o u DR4 +1 C o m p le t a +2

G lo b u lin a , I g A o u IgB R e c o rrê n c ia +3

2 x n o rm a l +3 In e fic a z -2
1 ,5 -2 x n o r m a l +2 P arcial 0
1 ,1 -1 ,5 x n o r m a l +1
1,1 x n o r m a l 0

F A :A L T
< 3 x n o rm a l +2
> 3 x n o rm a l -2

Diagnóstico Antes da terapêutica Depois da terapêutica

D e fin it iv o >15 > 17

P ro v á v e l 1 0 -1 5 1 2 -1 7

FA = Fosfatase alcalina; ALT = Alanina-aminotransferase; FAN = Fator antlnudean KLM-1 = Anticorpo antifigado liso; AMA = Anticorpo antimitocôndria;
AML = antimúsculo lisa
622 C a p ítu lo 5 5 / H e p a tite C rô n ica N ã o Viral

------------------------------------------------------------------------------ ▼ ------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------ ▼ ------------------------------------------------------------------------------

Q u a d ro 55.3 Predisposição genética à hepatite autoimune Q u a d ro 55 .4 Aspectos terapêuticos iniciais da hepatite autoimune

Origens Haplótipos Prednisona e azatioprina

Intervalos Prednisona isolada
E u r o p e u s e n o r t e -a m e r ic a n o s H L A D R B r 0 3 0 1 .D -3 0 1 0 l.D R 5 2 , (semanas) (mg/dia)
Prednisona Azatioprina
D R B1 0401 (D R 4 )

J a p o n e s e s e a rg e n t in o s D R B T 0 4 0 4 (D R 4 ) 1 60 30 50

M e x ic a n o s D R B1 * 04 04 (D R 1 3 ) 2 40 20 50

B rasileiros H LAD RB1*13 e HLADR*8103 3 30 15 50

4 20 10 50

U s o p e r e n e e c o n t ín u o 20 10 50

C o n t r a in d ic a ç õ e s D o e n ç a óssea L e u c o p e n ia
re lativas P sicose A n e m ia
autoimune, acompanhada de modificações histológicas biliares;
O b e s id a d e P la q u e to p e n ia
2. coagulopatia, hipoalbuminemia, hepatite periportal e presen­ D ia b e te s G r a v id e z
ça do HLADR3 na hepatite autoimune. A predileção quanto à H ip e r te n s ã o a rte ria l M a lig n id a d e
distribuição do gênero é interessante e não totalmente explicá­ G la u c o m a H e p a tite c o le s tá tic a

vel, mas alguns dados merecem registros: a. doença se mostra C a ta ra ta D o e n ç a v e n o -o c lu s iv a

H ip e r te n s ã o a rte ria l P a n c re a tite
autolimitada nas mulheres e progressiva nos homens, fato não
D e p re s s ã o M ie lo s s u p re s s á o
confirmado por todos os pesquisadores; b. mulheres exibem N e c r o s e v a s c u la r D o e n ç a v e n o -o c lu s iv a
melhor resposta à terapêutica imunossupressora; c crianças fe m o ra l
com colangite esclerosante primária dominante não respon­ H e p a t it e c o le stá tic a

dem bem à terapêutica imunossupressora, sendo significativo

mencionar que a sobrevida de 10 anos reduz-se de 100 para
65% quando predominam sinais histológicos e radiológicos de
agressão biliar. Mais preocupante ainda é a intensificação do compensada. É recomendável o acompanhamento clínico des­
desajuste imunológico que apresentam quando concomitan­ ses pacientes, conforme discriminado no Quadro 55.5.
temente evoluem com outras doenças autoimunes, tais como: Admite-se a falência da terapêutica quando: a. níveis séricos
vitiligo, tireoidite, diabetes melito dependente de insulina, ur- de aminotransferases e de bilirrubina encontram-se acima dos
ticária pigmentosa, hipoparatireoidismo, doença de Crohn ou valores do pré-tratamento; b. a atividade histológica apresenta-
de Addison, e plaquetopenia. se mais acentuada; c. existe desenvolvimento de sinais de des­
A HAI diagnosticada em suas fases iniciais tem excelente compensação, como ruptura de varizes esofagogástricas, ascite,
prognóstico, uma vez que se promova a remissão da ativida­ encefalopatia e/ou carcinoma hepatocelular.
de inflamatória do fígado, com administração associada de Recorrência ou relapso define-se quando: a. o nível sérico de
corticosteroide e azatioprina, segundo discriminado no Qua­ aspartato-aminotransferase encontra-se maior do que 3 vezes
dro 55.4. o valor normal, associado à acentuação da hipergamaglobuli-
Define-se que houve remissão da doença quando o nível nemia; b. comprova-se que a hepatite de interface e a fibrose
sérico de aspartato-aminotransferase encontra-se abaixo de 2 são mais intensas que a inicial.
vezes o valor de referência, ao mesmo tempo em que os valores Em virtude dessas limitações, torna-se recomendável que
de bilirrubina e gamaglobulina estão normais, e a histologia de esses pacientes sejam manuseados, indefinidamente, com pred-
controle se apresenta normal ou próxima ao normal, ou, ain­ nisona nas doses de 7,5 a 10 mg/dia, associada à azatioprina na
da, se traduz pela inatividade da cirrose mantida em sua forma dose de 50-75 mg/kg/dia.

---------------------------------------- ▼----------------------------------------
Q u a d ro 55.5 Acompanhamento clínico de pacientes com hepatite autoimune

Antes do Durante tratamento, Sem remissão, Com remissão, Remissão pós-terapêutica,

Exames
tratamento cada 4 semanas cada 3-6 meses cada 3 semanas (4 x) cada 1-6 meses
Físico + - + + +

B io p s ia h e p á tic a + - ± - -

H e m o g ra m a + + + + +

A m in o tra n s fe ra s e s + + + + +

G G tra n s fe ra s e + + + - -

G a m a g lo b u lin a + + + - -

B ilirru b in a + + + + +

C o a g u lo g r a m a + + + + +

A u to a n t ic o r p o s + ± - - -

F u n ç ã o t ire o id e + ± - - -

GGtransferase = Gamaglutamiltransferaso.

+ ■ sim; - «= náo; ± = talvez.


Naqueles doentes com manifestações colaterais graves, refe­
rentes ao uso combinado de prednisona e azatioprina, é reco­
mendável redução com reescalonamento das doses, evitando-
se administrar esses medicamentos em doentes com intensa
citopenia, doença maligna associada, rash cutâneo e infecções,
com risco maior naqueles com deficiência da enzima tiopuri-
nametiltransferase e, certamente, no advento de gravidez. Nes­
sa última eventualidade, existem riscos de malformação fetal
e naquelas grávidas com anticorpos anti-SLA/LP e RO/SSA,
ou com síndrome antifosfolipídios, 9% delas evoluindo para
complicações maternas graves. Nessas gestantes, recomenda-
se a redução da dose de azatioprina, pois a placenta se mostra
como a única barreira protetora aos efeitos lesivos exercidos
pelos metabólitos 6-tioguaninanucleotídios. Não se recomenda
formalmente interromper a terapêutica nessas mulheres, pois
tal comportamento, quando adotado, se associa à reativação da
doença e consequente hiperatividade do sistema imunológico,
presente e detectado logo após o parto.
Em casos nos quais inexista resposta bioquímica, ou diante
da existência de efeitos colaterais graves com uso desses fárma-
cos, deve-se valer de drogas opcionais no tratamento da hepatite
autoimune, conforme disposto no Quadro 55.6.
Alguns autores ressaltam que essas últimas opções farma-
cológicas são medidas empíricas, traduzem o desespero de clí­
nicos e pacientes, não são isentas de risco. Além disso, não se
encontram definidas claramente as doses e esquemas a serem
empregados. Nesses doentes, o custo-benefício deve ser anali­
sado, sobretudo quando se sabe que o procedimento ainda não
se encontra consagrado, nem definida a população-alvo a ser
tratada com esses imunossupressores. Acresce que a eficácia
está ainda indefinida e repleta de riscos, tais como: 1. evolução
com efeitos colaterais graves; 2. do ponto de vista financeiro,
os medicamentos são cerca de 10 vezes mais onerosos do que a
combinação terapêutica clássica, com o agravante de que pode
postergar erroneamente a realização do transplante de fígado,
que será apenas executado em fases mais avançadas, ou seja,
no momento em que cerca de 30-80% dos doentes apresentam
------------------------------------------------------------------------------ ▼ ------------------------------------------------------------------------------
Q u a d ro 55 .6 Drogas opcionais no tratamento da hepatite autoimune
Drogas Doses
C ic lo s p o rin a 5 -6 m g / k g / d ia
T a c r o lim u s 3 m g (2 v e z e s / d ia )
M ic o fe n o la to m o fe t il 1 g (2 v e ze s /d ia )
6 -M e r c a p t o p u r in a 1,5 m g / k g / d ia
Á c id o 1 3 -1 5 m g / k g / d ia
u rs o d e s o x ic ó lic o
B u d e s o n id a 3 m g (3 v e z e s / d ia )
Ações
In ib e lib e ra ç ã o d e lin fo d n a s
S u p r im e e x p a n s ã o d o n a l
d e lin f ó c it o s T h e lp e r e
e x p re s s ã o d e re c e p to re s
d e IL -2
In ib e g e r a ç ã o d e lin fó c ito s
T c ito tó x ic o s e s ín te s e d e
á c id o s n u d e ic o s
R e d u z p ro life ra ç ã o d e
lin f ó c it o s T c ito tó x ic o s
M e t a b ó lit o a tiv o d a
a z a tio p rin a , q u e in ib e
sín te se s d o D N A e d a in o s in a
m o n o f o s f a t o -d e s id r o g e n a s e
A lte ra e x p re s s ã o H L A -I, in ib e
IL -2 e 4 e in te rfe ro n a y e
r e d u z p r o d u ç ã o d e ó x id o
n ítric o
S e g u n d a g e ra ç ã o d e
c o rtic o s te ro id e s , c o m b a ix a
d is p o n ib ilid a d e sistê m ica
Capítulo 55 / Hepatite Crônica Não Vira! 623
hepatoesplenomegalia, 40-60% têm cirrose compensada ou des-
compensada, 20% mostram varizes esofagogástricas e 50% ma­
nifestações autoimunes extra-hepáticas, situações que agravam
a evolução pós-operatória. Conceitua-se hoje que, nesses, o im­
plante de um novo fígado permitirá uma sobrevida mais longa,
além dos 90% em 10 anos. O transplante também se impõe, uma
vez que os pacientes desenvolvam sinais clínicos e laboratoriais
de agravamento. A sobrevida de 5 anos chega a ultrapassar
90%, mas descreve-se risco maior de evoluírem com surtos de
rejeição, ou de recorrência da doença, facilmente controladas
pela administração de corticosteroides. Essa última tendência
pode ocorrer em 20 a 30% dos doentes, traduzida por elevações
dos níveis séricos de aminotransferases e de gamaglobulina e
positivação de autoanticorpos. Confirma-se pelo encontro de
alterações histológicas, como hepatite portal com plasmócitos
e acentuada atividade inflamatória de interface. Tem sido re­
lacionada essa tendência à imunossupressão inadequada, mais
comum entre receptores HLADR3 positivos recebendo fígado
de doador HLADR3 negativo, sobretudo naqueles com hepatite
autoimune do tipo I, ou que estavam evoluindo no pré-opera-
tório com atividade necroinflamatória intensa, ou expressavam,
no fígado, a forma fulminante da doença. Naqueles que exibem
essas características específicas, mostra-se maior o retorno da
doença após o transplante.
■ DOENÇA DE WILSON
Descrita por Samuel Alexander Kinnier Wilson em 1912, é
considerada doença de herança autossômica recessiva, secun­
dária a um defeito genético ligado ao cromossomo 13, com um
gene-candidato, designado ATP7B, presente, naquele cromos­
soma, na região onde se situa o locus do retinoblastoma. Tem
recebido as denominações de degeneração hepatolenticular,
ou doença de Wilson. Caracteriza-se pelo depósito excessivo
de cobre em vários órgãos e tecidos, resultante da redução da
excreção deste metal pela bile. Os principais tecidos acometidos
são fígado, cérebro, hemácias, rins, córnea. Tem caráter familial,
sendo a prevalência variável no mundo, com a consanguinidade
contribuindo para sua instalação.
A etiopatogenia da doença permanece obscura, mas sabe-se
que, nesses pacientes, o gene ATP7B codifica uma enzima trans­
portadora de cátions, a adenosina trifosfatase, que se expressa
no fígado, nos rins e na placenta. Encontra-se ainda indefinida
onde se localiza essa proteína no hepatócito, supondo-se que
seja na rede trans-Golgi. Mutações que nesse gene se instalam,
resultam em transtornos do transporte do cobre do fígado para
a bile, e consequente acúmulo do metal nas células parenquima-
tosas do fígado, com o mRNA sendo encontrado em coração,
músculos, cérebro, pulmões e pâncreas.
A idade do aparecimento desses distúrbios se mostra variá­
vel, ocorrendo predominantemente entre 15 e 20 anos. Existe
um caso de paciente que, por ocasião do diagnóstico, tinha 76
anos. Esses distúrbios podem ser observados entre extremos de
6 e 50 anos de idade. No entanto, a exteriorização sob formas
de insuficiência hepática aguda fulminante ou hepatite crôni­
ca ocorre mais frequentemente entre 8 e 18 anos, com cirrose
podendo ser identificada já antes dos 15 anos. Esses doentes
cursam com mal-estar generalizado, anorexia, sintomas ab­
dominais vagos, artralgias, amenorreia, puberdade retardada
e icterícia discreta. Nessa fase, não se identifica o anel de Kay-
ser-Fleischer, e a biópsia mostra infiltrado expandindo espaços
portais, necrose periférica e fibrose, com ou sem regeneração
nodular. A apresentação clínica pode revelar-se também através
624 Capítulo 55 / Hepatite Crônica Não Viral

de manifestações neurológicas ou psiquiátricas, exteriorizando- lamina e observar se a taxa do cobre urinário se eleva, sem que
se, em mais de 33% dos casos, em pacientes que são crianças, tenha especificidade bem definida. Associação desses aspectos
adolescentes ou adultos jovens. O acometimento neurológico tornou possível que diferentes pesquisadores em Leipzig, em
traduz-se principalmente por anormalidades da fala, deglutição, 2001, construíssem um escore diagnóstico, conforme exposto
coordenação, tremor de extremidades e da cabeça, corioatetose, no Quadro 55.7.
riso espástico, déficit de atenção. Podem ocorrer também altera­ Objetiva-se no tratamento desses pacientes tomar atitudes
ções psiquiátricas, isoladas ou associadas aos quadros hepático que reduzam os estoques corpóreos teciduais de cobre, reco­
e neurológico, como mania, ansiedade, depressão, esquizofrenia mendando-se diminuir a ingesta de alimentos que contenham
e psicose, não sendo infrequentes crises de hemólise, tubulo- elevados teores do metal, tais como moluscos, legumes, cogu­
patias renais e, principalmente, a presença do anel comeano melos, nozes, chocolate e fígado. Nesse momento, já nas fases
de Kayser-Fleischer, completando o quadro clínico complexo iniciais do tratamento, pode haver certa acentuação dos sinto­
dessa doença metabólica. Não infrequentemente, desenvolvem mas, quando a D-penicilaminay um quelante de cobre, passa
hipercalciúria e nefrocalcinose, arritmias, cardiopatia, disfun- a ser administrada. Esse comportamento provoca um grande
ção autonômica, fibrilação ventricular e morte. balanço negativo inicial, consequente à mobilização intensa
Do ponto de vista laboratorial, diante da suspeita de doença dos depósitos do metal, podendo gerar a eclosão de sintomas
de Wilson, deve-se pesquisar o nível sérico de ceruloplasmina, neurológicos. Esse fármaco deve ser administrado na dose de
que, em 90% dos pacientes, está abaixo de 20 mg%, exigindo- 1-2 g/dia, 1 h antes ou 2 depois das refeições. Caso ocorra exa­
se, como atitude imperativa, mensurar a excreção urinária de cerbação dos sinais e sintomas clínicos, exige-se redução dessa
cobre, geralmente superior a 100 mg/24 h, sendo a normal até dose, sobretudo quando se acentua a proteinúria, que alguns
30 mg/24 h, não sendo esse considerado como o melhor teste pacientes mostram, consequente à síndrome nefrótica que eles
diagnóstico. Quando possível, deve-se definir a concentração têm. Além disso, são frequentes deficiência de piridoxina, in­
de cobre no tecido hepático seco, em geral com valores acima terferência com formações de colágeno e elastina, muitas ve­
de 50 mg/g de tecido, habitualmente ultrapassando 250 mg/g, zes sem precipitar manifestações cutâneas típicas. Preocupa
enquanto em pessoas normais não atinge 10 mg/g. também a eclosão de manifestações imunológicas, tais como
O anel de Kayser-Fleischer, identificado em pacientes com plaquetopenia, lúpus eritematoso sistêmico, nefrite complexa,
baixos níveis séricos de ceruloplasmina e cobre urinário alto, pênfigo, ulcerações orais, miastenia gravis, neurite óptica e sín­
praticamente define o diagnóstico. Em geral, está presente em drome de Goodpasture, ocorrendo cerca de 90 dias após início,
pacientes com manifestações neurológicas e em 50% daqueles exigindo-se interrupção do uso do remédio, pois há risco de
com doença hepática. Frise-se que a sua ausência, sobretudo hepatite fulminante.
quando se considera um paciente jovem, sem evidência de obs­ Doentes com manifestações colaterais próprias da intole­
trução biliar, porém evoluindo com alterações do metabolis­ rância, alternativamente, podem ser tratados pelo trientine, na
mo do cobre, não afasta a possibilidade de doença de Wilson. dose de 1,0 a 1,5 g/dia, também um quelante do cobre, o qual,
Caso existam dúvidas, recomenda-se administrar D-penici- embora seja eficiente, produz balanço negativo, traduzido por

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------▼ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Q u a d ro 55 .7 Sistema de escore diagnóstico de doença de Wilson

S in a is e sinto m as típicos Outros testes

A n e l d e K a y s e r-F le is c h e r Esc o re C o b r e h e p á tic o (s e m c o le s ta s e ) Esc o re

P re se n te 2 > 5 x L S N (> 2 5 0 jjg / g ) 2

A u s e n te 0 5 0 -2 5 0 p g / g 1

S in to m a s n e u ro ló g ic o s N o r m a l (< 5 0 p g / g ) -1

G ra v e s 2 R o d o n in a p o s itiv a 1

M o d e ra d o s 1 (G r â n u lo s )"

A u s e n te s 0 C o b r e u r in á r io (s e m h e p a tite a g u d a )

C e r u lo p la s m in a sérica N o rm a l 0

N o r m a l ( > 0 ,2 g / f ) 0 1 -2 x L S N 1

0 ,1 -0 ,2 g / f 1 > 2 x LSN 2

< 0,1 g/f. 2 N o r m a l m a s > 5 x L S N (p ó s -D P ) 2

C o o m b s n e g a t iv o : a n e m ia h e m o lít ic a A n á lis e s d a s m u ta ç õ e s c ro m o s s ô m ic a s

P re se n te 1 2 m u ta ç õ e s 4

A u s e n te 0 1 m u ta ç ã o 1

S e m m u ta ç õ e s 0

E s c o re to ta l A v a lia ç ã o

4 o u m a is D ia g n ó s t ic o fir m a d o

3 D ia g n ó s t ic o p o ssív e l, m a is tes te s n e ce ss á rio s

2 ou m enos D ia g n ó s t ic o im p r o v á v e l

•Caso disponível, cobre hepático quantitativo; LSN ■ Limite superior norm al; DP = D-penicilam ina.

progressiva redução da cupriurese, mantendo esses pacientes
clinicamente bem, com a sobrevida descrita para aqueles assim
conduzidos da ordem de 2 a 15 anos.
Ausência da resposta a essas opções leva a que os pacientes
sejam tratados com sulfato ou acetato de zinco, variáveis de 75 a
250 mg/dia, com possibilidades de promover balanço negativo
de cobre e reequilíbrio funcional. No entanto, após suspensão
da administração, alguns doentes faleceram em consequência
da instalação de necrose maciça do fígado. Esta complicação,
no entanto, foi raramente descrita.
Outra perspectiva reside na administração do tetratiomoli-
bedato de amônia, administrado na dose de 60-100 mg/dia, em
duas tomadas, sendo até os dias de hoje empregado em pequeno
número de doentes. Atua interferindo com a absorção intes­
tinal do metal, além de formar complexos com o cobre sérico
e torná-lo não tóxico. É necessária maior experiência com sua
administração antes de consagrá-lo como arma importante do
arsenal terapêutico. Na falência dessas medidas, e nos casos de
hepatite fulminante que não melhoram com a terapia medi­
camentosa proposta, deve-se indicar o transplante de fígado,
visando à reversão das graves manifestações decorrentes da
precária síntese hepatocelular, com a taxa de sobrevida de 1
ano sendo de 79%, com o implante de um órgão que expresse
a mutante ATP7B, por um órgão que expressa o produto nor­
mal da proteína do gene da doença de Wilson podendo corri­
gir o defeito no metabolismo de cobre. Entretanto, a reversão
das manifestações extra-hepáticas da doença não é observada
em todos os casos, e há pacientes vivos entre 2,5 e até 20 anos
de pós-operatório.
Diante dessa grave tendência evolutiva, torna-se recomen­
dável que se promova nos parentes mais próximos o rastrea-
mento da doença, baseando-se nas dosagens do cobre sérico e
urinário, do nível sanguíneo da ceruloplasmina e, se possível,
pela mensuração dos depósitos hepáticos do metal e definindo-
se o sequenciamento genético do gene mutante ATP7B para
início mais precoce das adequadas recomendações dietéticas,
medicamentosas e monitorização progressiva.
■ HEM0CR0MAT0SE GENÉTICA
É uma das doenças metabólicas do fígado mais comuns,
identificadas na prática da hepatologia. Foi descrita pela pri­
meira vez em 1889, por Von Recklinghausen, em necropsias
de indivíduos cirróticos do sexo masculino, cursando com a
maciça deposição de ferro nos hepatócitos. Trata-se de doença
genética, herdada de forma recessiva autossômica, consequente
à mutação gênica instalada no braço curto do cromossomo 6,
comportamento observado em 70% dos pacientes com antíge-
no de histocompatibilidade HLA A3. Um gene candidato para
a hemocromatose foi chamado HFE (antigamente HLA-H). A
principal mutação disponível para avaliação do gene da HFE é
resultante da substituição da tirosina por cistina no aminoácido
282 na alça alfa 3, abolindo a ponte dissulfídica nesse domínio,
sendo denominada C282Y. Frise-se que cerca de 85% desses
pacientes são homozigóticos para essa mutação, com 40 a 70%
desenvolvendo manifestações orgânicas típicas da sobrecarga
de ferro. A segunda mutação é marcada pela substituição do
ácido aspártico pela histidina na posição H63D. Contribui para
a hemocromatose hereditária em pequena porcentagem (1,5%),
em geral em pacientes heterozigóticos para C282Y e H63D.
A doença caracteriza-se pelo aumento na absorção intestinal
do ferro e seu consequente acúmulo no fígado, pâncreas, cora­
ção, suprarrenais, testículos, pituitária e rins. A etiopatogenia
Capítulo 55 / Hepatite Crônica Não Vira! 625
desse distúrbio ainda permanece obscura, sendo, no entanto,
mais prevalente entre ocidentais europeus, descendentes de an­
cestrais nórdicos célticos. Merece, por ocasião do diagnóstico,
ser diferenciada de outras doenças relacionadas à sobrecarga
de ferro, assim classificadas: 1.familiares ou hereditárias - não
relacionada ao HFE, expressa nas formas juvenil ou neonatal,
sendo autossômica dominante predominante entre habitantes
das ilhas Solomon; 2. anemias com sobrecarga de ferro - indi­
vidualizada na talassemia sideroblástica ou hemolíticas crôni­
cas; 3. por sobrecarga dietética; 4. ou identificada naqueles com
hepatite viral C, doença hepática alcoólica e esteato-hepatite
não alcoólica.
Acomete geralmente homens que se encontram em torno
da quinta década, de vida, mais raramente mulheres após a
menopausa, com manifestações clínicas variáveis, traduzidas
por acometimento multissistêmico, dependente do acúmulo do
metal em vários órgãos e tecidos. As principais manifestações
são artropatia, hiperpigmentação cutânea, sinais de hepatopa-
tia crônica, insuficiência cardíaca, diabetes, impotência sexual
e hipogonadismo. As agressões hepatocelulares variam desde
alterações dos níveis séricos de aminotransferases (AST, ALT),
até sinais de franca insuficiência parenquimatosa. Esses extre­
mos serão evitados, se o diagnóstico e a instituição da terapêu­
tica correta forem estabelecidos precocemente. A doença deve
ser aventada em todo paciente com cirrose de etiologia obscura,
principalmente do sexo masculino e acima de 40 anos, cursan­
do com diabetes melito ou não, com a incidência de carcinoma
hepatocelular variando de 15 a 20%, sempre que cirrose já se
encontre instalada.
O diagnóstico é baseado nos aspectos clínicos, bioquímicos
e histológicos. Nos achados laboratoriais, observa-se aumento
discreto do nível sérico das aminotransferases e do ferro; o nível
de saturação de transferrina é significativo quando se encon­
tra acima de 50%, para mulheres, e de 60%, para os homens,
podendo a ferritinemia estar elevada ou normal. A histologia
identifica, nas fases iniciais, deposição de ferro nos hepatócitos
periportais, sem quase nenhum comprometimento das regiões
centrolobulares, com posterior acúmulo no lóbulo, duetos bilia-
res e células de Kupffer. Raramente, se observa necrose celular
ou infiltrado inflamatório, com tendência evolutiva inexorável
para hepatite crônica e cirrose, se os doentes não são adequa­
damente tratados. Outros métodos utilizados no diagnóstico
são a ressonância magnética e a tomografia computadorizada
de abdome, com ou sem mensuração hepática de ferro, ambas
sem sensibilidade suficiente para rastreamento de pacientes as-
sintomáticos. Recomendável que essa sequência de avaliações
seja feita nos familiares de primeiro grau de pacientes porta­
dores desse distúrbio metabólico, ou em indivíduos que sejam
surpreendidos em exames de rotina com elevação dos valores
de AST, ALT, hepatomegalia ou astenia. São esses que, diag­
nosticados em fases iniciais, deverão ser submetidos à rápida e
segura remoção de ferro, com seguimento vigilante dos resul­
tados da terapêutica adotada, buscando-se adotar algoritmos
de condução (Figuras 55.1 e 55.2).
O tratamento consiste em reduzir os estoques corpóreos
de ferro, através da realização semanal de flebotomias de 450
mé (200-250 mg de ferro), até os estoques se exaurirem, o que
ocorre, em média, por volta de 1-3 anos. O monitoramento deve
ser feito pela determinação da taxa de hemoglobina, que deve
estar abaixo de 11 g/%, e a ferritina abaixo do, ou no, limite in­
ferior da normalidade. Outra alternativa de manuseio naqueles
sem doença isquêmica do coração é manter a continuação das
sangrias, desde que o hematócrito pré-sangria esteja acima de
35%, buscando manter o nível sérico de ferritina abaixo de 50
626 Capítulo 55 / Hepatite Crônica Não Viral
N L b N o rm al; T = M aior; I S T = índice de sa tura çã o transíerina.
Figura 55.1 Hemocromatose genética (HG). I. Algoritmo de condução
(Tavill. 2001).
M L = alteradas.
Figura 55.2 Hemocromatose genética (HG). II. Algoritmo de condu­
ção (Tavill 2001).
|ig/L. Recomendável evitar ingesta de suplementos de vitami­
na C e, uma vez atingidos esses resultados, devem-se espaçar
as sessões para cada 30 ou 60 dias. O uso de quelantes, como
a deferroxaminat mostra-se ineficaz. O prognóstico depende
basicamente da época do diagnóstico e início do tratamento,
com sobrevidas longas em pacientes precocemente diagnosti­
cados e tratados. A evolução para insuficiência hepatocelular
implica a realização do transplante de fígado, com a sobrevida
de 1 ano sendo de 50-60%.
■ DEFICIÊNCIA DEa-1-ANTITRIPSINA
Alfa-1-antitripsina (a,-AT) é uma glicoproteína com ativi­
dade antiprotease, sintetizada primeiramente no retículo endo-
plásmico dos hepatócitos, mas também produzida em fagócitos
mononucleares e neutrófilos. Tem a função de inativar elasta-
se, tripsina e outras enzimas proteolíticas. Deficiência sérica
se deve às várias mutações gênicas com combinações homo e
heterozigóticas gerando alto risco de sua retenção em hepa­
tócitos e células pulmonares, gerando enfisema pulmonar ou
doença hepática.
A causa da doença hepatocelular é desconhecida, aceitando-
se atualmente que existe no homozigótico PiZ um bloqueio no
final dos estágios de processamento de a,-AT, resultando em
seu acúmulo no retículo endoplasmático dos hepatócitos onde
sofre polimerização aberrante, não sendo degradada. Formam-
se então agregados geradores de inclusões solúveis intracelula­
res, indutores de intensa resposta autofágica dos hepatócitos,
com consequentes lesões mitocondriais e excessivas expressões
de caspase (proteases mediadoras de morte celular), causando
hepatite crônica e cirrose. Nas crianças, esse processo se exa­
cerba na dependência de infecções frequentes, complementadas
por fatores adicionais genéticos e ambientais. Desse processo,
participa no retículo endoplásmico uma série de chaperones
(mediadores de autofagia celular seletivos para a degradação
de proteínas citosólicas alteradas nos lisosomas) disparadora
de um processo ordenado de glicosilação, com formações de
pontes de enxofre, as quais, em conjunto, daí migram para o
aparelho de Golgi, para membranas plasmáticas e vesículas.
Assim, a a,-AT é secretada como uma glicoproteína de 35 kDa,
em índice aproximado de 34 mg/kg/dia, induzindo conjuga­
ção com ubiquitina, sendo exportada para ser degradada em
proteossomos. Quando não excretados e se avaliando por meio
de microscopia eletrônica, é identificada sob forma de glóbulos
PAS positivos, diástase resistente.
O tratamento inicial da deficiência de a,-A T é apenas sin­
tomático. A amamentação materna parece ser importante, ao
menos até 1 ano de idade, assim como se crê que diminua as
manifestações de doença colestática. Suplementação de vitami­
nas lipossolúveis, quando necessária. Evitar tabagismo, direto
ou indireto.
O tratamento farmacológico envolve: 1. administração de
chaperones; 2. experimentalmente, hepatócitos de ratos expos­
tos às presenças de glicerol e ácido 4-fenilbutírico cursam com
níveis aumentados de secreção de a,-AT, acentuando os níveis
plasmáticos em 20 a 50%; 3. também fenilbutarato de sódio
e/ou cicloexamida, um inibidor de translação de proteína, e,
finalmente, só a administração de lactasina leva à restauração
do transporte e secreção; 4. alternativamente, valendo-se ex­
perimentalmente da administração de inibidores de glicosida-
se e monosidase ou da administração intravenosa de a,-AT,
nem sempre possível de ser realizada, consegue-se bloquear
o distúrbio instalado. A terapêutica substitutiva com ct,-AT
purificada é a única medida aprovada pela FDA para a doen­
ça pulmonar associada. Este tratamento não beneficiará um
paciente hepatopata porque a doença não resulta de uma per­
da da função da a,-AT, mau processamento dessa substância.
Outra tentativa até agora aparentemente pouco útil foi usar
chaperones, como o ácido fenilbutírico visando a aumentar a
secreção de a,-AT. Entretanto, nenhum aumento significativo
da a,-A T foi observado.
As manifestações clínicas, por sua vez, relacionam-se com
a faixa etária dos pacientes, com doença hepática sendo a rea-
tividade para 10-20% dos homozigóticos portadores do alelo
2 (Pi22). No recém-nato, a apresentação mais comum traduz-
se por quadro de colestase, que geralmente regride até os 6
meses de vida, com evolução para doença hepática já na in­
fância, nos primeiros meses de vida, evidenciada por icterícia
e hepatomegalia, excepcionalmente, em idade mais avançada;
esse jovem paciente apresenta ascite, hepatoesplenomegalia,
varizes hemorrágicas, manifestações próprias daqueles com
cirrose hepática. São nesses que cursaram com hepatite neo-
natal, que, quando adultos, entre 20 e 50 anos, vai predominar
o quadro respiratório de enfisema pulmonar e, naqueles mais
idosos, o de hepatite crônica, cirrose hepática e/ou de carci-

noma hepatocelular. Mais raramente, são encontradas mani­
festações clínicas de doença respiratória e hepática, associadas
nessa faixa etária.
Identificação e confirmação diagnóstica baseiam-se em ní­
vel sérico baixo de a,-AT, confirmam o diagnóstico em recém -
natos ictéricos ou naqueles com hepatite crônica, ou cirrose,
traduzindo-se histologicamente por acentuada necrose perifé­
rica dos hepatócitos, presença de glóbulos intracelulares PAS
positivos e a,-AT identificada por imunoperoxidase, predomi­
nantemente naqueles que são genótipos PiZ ou PiSZ.
Recém-natos devem receber leite materno. Polimerização
dessa proteína anormal (a,-AT) tem sido bloqueada valendo-
se de chaperones, moléculas competitivas, na tentativa de se
impedir a formação do acúmulo dos agregados de proteínas
mutantes nos hepatócitos. Falência dessa atitude leva a que, do
ponto de vista evolutivo, defina-se que: I. apenas uma minoria
de crianças portadoras da doença são levadas ao transplante
de fígado, sendo importante que elas, em geral no momento
de serem assim conduzidas, ainda sejam jovens, sem doença
pulmonar ou insuficiência renal, não diferindo o per e pós-
operatório do observado em pacientes na mesma faixa etária,
porém com insuficiência hepática ou hipertensão portal, de
outra causa; 2. adolescentes ou adultos, no entanto, mostram
tendência a evoluírem com complicações, tais como hemorragia
digestiva, ascite, edema, encefalopatia, distúrbios da coagula-
ção, peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia e síndrome
hepatorrenal e com menor incidência de enfisema pulmonar.
Obrigatoriamente nessa fase, esses doentes deverão ser con­
duzidos ao transplante de fígado, que, quando bem-sucedido,
faz com que o nível sérico e tecidual de a,-AT retorne ao nor­
mal e a sobrevida de 5 anos ultrapasse 80%.
Uma grande esperança para esses doentes repousa na tera­
pia gênica, esperando que se consiga uma substituição genética
para a deficiência de a,-AT.
■ FÁRMACOS
O fígado desempenha papel fundamental no metabolismo de
fármacos e se constitui alvo frequente de lesões decorrentes da
ação lesiva exercida por eles e seus metabólitos, que haviam sido
ministrados com intenção terapêutica. Essa evolução se traduz
evolutivamente desde a instalação de discretas manifestações de
colestase e necrose hepática até formas mais graves, tais como
hepatite aguda, insuficiência hepática fulminante e até doença
hepática crônica. Essa evolução última, motivo de nossa pre­
ocupação nesse capítulo, ocorre entre 5,7 e 33%, com 2 a 3%
deles requerendo admissão hospitalar. São mais susceptíveis os
idosos, por apresentarem reduzida atividade do sistema enzi-
mático citocromo P450 e reduzida excreção renal, com maior
tempo de circulação. Também as mulheres são particularmente
predispostas, a mesma tendência observada naqueles indiví­
duos com depleção dos estoques de glutation nos hepatócitos.
O mesmo mecanismo é também observado entre desnutridos,
alcoólatras crônicos e com síndrome da imunodeficiência ad­
quirida. Nestes, a incidência de hepatite crônica, resultante dos
efeitos lesivos por certos fármacos, mostra-se preocupante e
merecerá comentários de forma isolada:
1. Alfametildopa, droga anti-hipertensiva, introduzida para uso
clínico em 1960. Evolução de agressão hepatocelular cursa
desde quadro típico de hepatite aguda até cirrose, incidin­
do mais frequentemente em mulheres obesas, além dos 50
anos de idade. O mecanismo etiopatogênico é desconhecido;
Capítulo 55 / Hepatite Crônica Não Vira! 627
entretanto, sugere-se reação de hipersensibilidade ou ação
lesiva exercida por um metabólito. Os achados morfológicos
são variáveis, podendo predominar hiperplasia de células
de Kupffer e infiltrado linfoplasmocitário, seguidos, poste­
riormente, de necrose em ponte e nódulos de regeneração.
Os sintomas instalam-se dentro de 7 a 180 dias de uso, com
período médio de 90 dias a partir da administração. São
pacientes que referem adinamia, desconforto abdominal,
mal-estar geral e, nos casos mais graves, letargia e icterícia.
O reconhecimento precoce da agressão exige interrupção da
exposição e, nos casos de insuficiência hepática, tratamento
suportivo e intensivo, sem administração de corticoide.
2. Nitrofurantoína constitui outra droga capaz de causar lesão
hepática crônica. A evolução é assintomática, mas traduzida
bioquimicamente por alterações de níveis séricos de AST
e ALT, com a frequência da lesão hepatocelular sendo de
1:3.000 pacientes expostos, cerca de 33-67% evoluindo para
hepatite crônica, o que já se observa após 6 meses de exposi­
ção. Cerca de 90% dos agredidos são mulheres acima dos 40
anos de idade, com mortalidade em torno de 8%. Relatam,
em geral, astenia, fadiga, mal-estar, náuseas, anorexia e vô­
mito. Icterícia e hepatomegalia são identificadas nos casos
graves. Deve-se a lesão a um fenômeno de hipersensibilidade
que, histologicamente, se traduz por necrose periférica e em
ponte, hepatite crônica e cirrose em 20% dos expostos. Esses
cursam com hipertransaminasemia e hipergamaglobuline-
mia, incluindo-se também positividade de autoanticorpos
(antinúcleo e antimúsculo liso). A terapêutica envolve sus­
pensão da administração, excepcionalmente indicando-se
corticoide.
3. Dantrolene, um derivado da hidantoína, é capaz de causar
lesão hepática principalmente em mulheres com mais de
30 anos de idade que utilizam dose igual ou superior a 300
mg/dia, com incidência que varia de 0,8 a 1,9%. Casos fa­
tais relacionam-se ao uso prolongado desse fármaco, com
os sintomas iniciando-se entre 1 e 6 meses, com período as-
sintomático fazendo parte do quadro. Icterícia é observada
em 50%, e morte em 28%, causada por hepatite crônica ou
insuficiência hepática fulminante. A recuperação histológica
ocorre em 1-5 meses após interrupção de seu uso, restando
sinais de cirrose inativa. Não há indicação de corticoidete-
rapia.
4. Isoniazida, droga usada rotineiramente no tratamento da
tuberculose, induz aparecimento de alterações hepáticas
variadas, expressando-se desde simples elevações de níveis
séricos de AST e ALT e hiperbilirrubinemia até alterações
histológicas que se estendem desde a necrose lobular fo­
cal até necrose periférica, excepcionalmente sendo maciça
multilobular. São menos frequentes hepatite crônica grave
e cirrose. A descontinuação do fármaco é a terapêutica de
escolha, com o mecanismo da lesão parecendo ser por idios­
sincrasia.
5. Propiltiouracil, agente antitireoidiano, que raramente cau­
sa hepatite crônica. Quando ocorre, existe uso prolongado,
com os pacientes referindo sintomas como anorexia, astenia,
artralgia e hepatomegalia. Laboratorialmente, revela-se por
elevação de níveis séricos de AST, ALT, fosfatase alcalina
e bilirrubina total. São baixos os títulos de autoanticorpos
(antinúcleo e antimúsculo liso). Histologicamente, se tra­
duz por alargamento de espaços portais, necrose periférica
e fibrose, com ou sem regeneração nodular. A terapêutica
envolve descontinuação do medicamento e administração
de corticosteroides.
628 Capítulo 55 / Hepatite Crônica Não Viral
6. Oxifenisatina foi empregada durante anos como laxante de
uso amplo e baixo preço. A partir de 1971, passou a ser iden­
tificada como causa de hepatite aguda e crônica, algumas
vezes de grave intensidade, evoluindo para cirrose. As m u­
lheres são afetadas quatro vezes mais que os homens, rela­
tando que fizeram uso deste fármaco pelo período de 12-36
anos, com média de 9 meses. Os pacientes referem astenia,
mal-estar, anorexia, náuseas e icterícia, evoluindo com ele­
vação de níveis séricos de AST e ALT, cerca de 50-70% de­
les evidenciando anticorpos (antinúcleo e antimúsculo), e
30% com células LE positivas. Anatomopatologicamente, a
lesão traduz-se por necrose periférica e em ponte, fibrose e
regeneração nodular. Esta evolução se relaciona a fenômeno
imunológico, tipo hipersensibilidade. A interrupção do me­
dicamento leva a desaparecimento dos sintomas, regressão
da agressão histológica, com permanência de leve fibrose.
7. Diclofenaco, derivado do ácido fenilacético, pode causar he­
patite, sempre acometendo mulheres acima dos 65 anos de
idade, que referem icterícia após 3-11 meses do início da
terapêutica. Todos os casos evoluem com elevação de níveis
séricos de AST, ALT e de bilirrubina. Necrose em ponte
pode ser identificada, relacionando-se com fenômeno de
autoimunidade. A terapêutica envolve suspensão da droga
e medidas de suporte.
8. A evolução para hepatite crônica pode também ser obser­
vada entre pacientes em uso crônico de sulfonamidas, clo-
metacinay halotanot paracetamol e aspirina, drogas que
merecem ser lembradas como causadoras de lesão hepa-
tocelular prolongada. Tal tendência relaciona-se ao fato de
que as drogas e/ou os xenobióticos são lipofílicos, absorvi­
dos no trato gastrintestinal, requerendo ser transformados
em compostos solúveis a serem eliminados na urina e na
bile. Nesse processo, se encontram envolvidos o sistema
misto de oxidase ou mono-oxigenase presente no retículo
endoplásmico do hepatócito, complexos citocromo c-re-
dutase e P-450, estando duas fases envolvidas na biotrans-
formação. São mais suscetíveis as crianças ou os idosos, as
mulheres, os portadores de doença renal ou hepática, os
infectados pelo HIV, bem como os obesos ou desnutridos,
os alcoolistas ou aqueles que exibem um polimorfismo ge­
nético.
■ INGESTA ALCOÓLICA EXCESSIVA
Ingesta alcoólica excessiva se constitui em uma das princi­
pais causas de doença hepática crônica em todo o globo. Mos­
tra-se mais frequente em grupos socioeconômicos mais baixos,
mas presente também naqueles em classes afluentes. Nesses
pacientes, o etanol excessivamente ingerido pode causar des­
de quadro benigno de esteatose hepática até cirrose e carcino-
ma hepatocelular. O sexo feminino mostra-se mais propenso
em relação à ingesta, com a evolução para a doença hepática
crônica geralmente sendo observada entre homens quando a
dose ultrapassa 40 a 80 g/dia por mais de 5 anos. Esses núme­
ros são bem mais inferiores para as mulheres, 20-30 g/dia; elas
caminham para as complicações graves em tempo mais curto
de etilismo. Fatores predisponentes a essa evolução nefasta são
de ordem genética, nutrição deficiente e associação com vírus
das hepatites B ou C.
Na hepatite crônica do alcoólatra, os exames bioquímicos
não diferem muito dos das outras hepatopatias, porém com al­
gumas peculiaridades, predominando o nível sérico de AST so­
bre as taxas de ALT. Aumento de valores de gamaglutamiltrans-
ferase se observa em 90% dos casos, sempre acompanhado de
macrocitose. À biópsia hepática, observam-se, dependendo do
estádio, algumas peculiaridades, como infiltrado inflamatório
constituído por polimorfonucleares, corpúsculos de Mallory,
esteatose, podendo apresentar esclerose da veia centrolobular,
com ou sem nódulos de regeneração. O tratamento se baseia
na interrupção da ingesta do álcool e boa nutrição, além de
medidas de suporte. Em casos mais avançados, já cirrotizados,
tem sido indicado transplante hepático, devendo ser realizado
apenas para aqueles com, no mínimo, 6 meses de abstinência,
e amplo apoio psiquiátrico associado.
■ COLANGITE ESCLER0SANTE PRIMÁRIA
A colangite esclerosante primária é uma forma de doença
biliar menos comum que a cirrose biliar primária e a hepatite
autoimune, porém mais frequente que as síndromes híbridas.
Diferentemente do observado nas outras doenças hepáticas au-
toimunes, tem predileção pelo sexo masculino (2:1), não exis­
tindo uma explicação plausível que justifique esse comporta­
mento preferencial.
De etiologia desconhecida, o processo inflamatório é pre­
dominantemente linfocitário, com toda evolução relacionada
com a agressão que essas células causam sobre o epitélio dos
duetos biliares, alvos dos linfócitos T CD8+, o que lhes confere
potencial patogenético. Tudo indica que essa evolução guarde
relação com uma resposta imunológica TH2 pró-inflamatória
exacerbada, sendo a natureza do alvo ainda incerta. São eles
que evoluem com expansões dos espaços portais ocupados por
linfócitos CD8+, dispostos ao nível das células epiteliais dos
duetos biliares, uma forma de expressão dependente de uma
resposta à hipersecreção de citocinas originárias da flora bacte-
riana intestinal anormal que apresentam. Em geral, cursam, em
associação, com aumento significativo da relação CD4+:CD8+
no sangue periférico, como consequência de uma acentuada
redução de células CD8+, comportamento relacionado à pre­
sença de TN Fa e baixas respostas proliferativas a mitógenos.
São elevados os níveis séricos de IL-8 e IL-10 e IgG, com cerca
de 60-70% deles sendo anticorpos anticitoplasma de neutró-
filos (p-ANCA) positivos. Epifenômeno dessa cascata infla-
matória se traduz pela identificação de outros autoanticorpos
inespecíficos, tais como antinúcleo (7-77%), anticardiolipina
(4-66%), antimúsculo liso (13-20%), antiperoxidase tireoidia-
na (16%) e fator reumatoide (15%). Toda essa complexidade
depende ainda da participação de alguns alelos do complexo de
histocompatibilidade (HLA) e de polimorfismos, que também
se identificam em genes reguladores da resposta imunológica,
tais como ICAM-1 e CR5A32. Apesar dessas evidências, alguns
ainda não aceitam que existam provas irrefutáveis de que o
sistema imune-humoral exerça qualquer interferência na pa-
togênese da colangite esclerosante primária. Outros definem
que tal evolução se relaciona com a presença de espécies de
Helicobacter, de citomegalovírus, de reovírus tipo 3, bactérias
e até fungos como Cândida.
Clinicamente, esses pacientes cursam com surtos de dor ab­
dominal em cólica, no andar superior do abdome ou hipocôn-
drio direito, acompanhada de febre, astenia, calafrios, icterícia,
prurido, colúria e acolia, tendo-se hoje a certeza de que cerca
de 20-25% dos que apresentam essas características as desen­
volveram mesmo quando existia comprometimento apenas
de pequenos duetos biliares. Achados comuns são hepatome-
galia e esplenomegalia identificadas ao exame físico, respecti­
vamente em 44-55% e 20-30% dos casos em diferentes séries.

Hipertensão portal se instala progressivamente, com 2-4% dos
doentes cursando com ascite, enquanto 2,6-6% sangram por
varizes esofagogástricas rotas, varizes que são identificadas em
7-36% deles.
O quadro laboratorial é de colestase, traduzida por elevação
sérica dos níveis de bilirrubina total e da fração direta, além da
fosfatase alcalina e da gamaglutamiltransferase. A histopato-
logia pode se expressar sob forma de hepatite autoimune, so­
bretudo quando acomete crianças, antes que elas exibam sinais
típicos de colangite esclerosante primária, quando ainda a co-
langiografia endoscópica retrógrada ou por ressonância mag­
nética mostram-se normais. Farmacologicamente, esses doentes
têm sido conduzidos de forma errática, imprecisa, baseando-se
nas administrações de ácido ursodesoxicólico em dose mais ele­
vada, D-penicilamina e opções ainda mais ineficazes, tais como
emprego de penicilamina, prednisona, azatioprina, colchicina,
pentoxifilina, nicotina oral, metotrexate e até ciclosporina A e
tacrolimus (FK 506). De forma alternativa e desesperada, alguns
têm tentado bloquear o aparecimento de surtos de colangite,
realizando dilatações endoscópicas com balão e implante de
próteses, por via radiológica ou endoscópica, visando a reduzir
as incidências de febre, calafrios e queda do estado geral. Aque­
les assim manuseados deverão ser tratados profilaticamente e,
após o procedimento, receber ciprofloxacina por via oral ou pa-
renteral. Irracionalidade maior na condução de tais pacientes é
a realização de hepatectomias, visando a ressecção de estenoses
biliares e colangiocarcinoma. Vale lembrar que a terapêutica
definitiva apenas é possível com o transplante de fígado. Essa
modalidade deverá ser empregada, sobretudo, naqueles que já
apresentaram hemorragia digestiva alta por ruptura de varizes
esofagogástricas, ou gastropatia hipertensiva portal, ascite intra­
tável, com ou sem peritonite bacteriana espontânea, episódios
recorrentes de colangite bacteriana, encefalopatia hepática e
consumo muscular progressivo. Assim conduzidos, a sobrevi-
da de 5 anos atinge 80 e 40%, respectivamente, naqueles sem
ou com colangiocarcinoma incidental identificado no intrao-
peratório ou no fígado explantado.
Preocupante e também trágico nesses pacientes é que cerca
de 14% deles evoluem no pós-operatório com lesões periductais
e cicatriz fibrótica em casca de cebola peribiliar, relacionadas
com a reconstrução em Y de Roux. Difícil nesses pacientes é
diferenciar se tal evolução, inclusive traduzida pelos apareci­
mentos colangiográficos de zonas de estenoses, subestenoses e
dilatações na árvore biliar presentes em 20-25% deles, decorre
de lesões arteriais isquêmicas próprias das anastomoses bilia­
res realizadas ou instala-se em seguida aos repetidos surtos de
colangite bacteriana que os pacientes podem apresentar, pro­
motores de redução funcional parenquimatosa progressiva.
Tal evolução leva a que alguns precisem ser retransplantados,
pois essa evolução pode traduzir recorrência da colangite es­
clerosante primária.
■ PÓS-TRANSPLANTE DE FÍGADO
De frequência incomum, tem sua história natural e signi­
ficado clínico indefinido, desconhecido. De etiologia indefini­
da, aventa-se que decorra de condições associadas, tais como
toxicidade por fármacos, repercussão de infecção sistêmica
ou consequência de fatores hemodinâmicos. A maioria dos
casos não parece progredir, podendo melhorar com o correr
do tempo, porém com possibilidade de evoluir para perda do
enxerto como resultado de evolução da hepatite crônica que
apresentam. Observa-se aproximadamente em 10% dos trans­
Capítulo 55 / Hepatite Crônica Não Vira! 629
plantados, sendo reconhecida em torno de 8 a 12, ou 25 me­
ses de pós-operatório, expressando-se histologicamente por
atividade necroinflamatória e, algumas vezes, por infiltrado
inflamatório portal constituído de plasmócitos e fibrose, com
potencial evolutivo até cirrose. Em alguns, se expressa labo­
ratorialmente por elevação de níveis sanguíneos de fosfatase
alcalina, sem que perda do enxerto faça parte da perspectiva
evolutiva desses pacientes.
Recentemente, alguns grupos têm descrito um tipo particu­
lar de disfunção tardia do enxerto, identificado em pacientes
cursando com aspectos sorológicos e histológicos típicos de
hepatite autoimune, sem que essa doença fosse a causa de seu
transplante de fígado. Essa evolução se relaciona com infecções
induzidas por citomegalovírus, vírus Epstein-Barr ou parvoví-
rus, os quais precipitam mecanismos, tais como estímulo po-
liclonal, aumento e indução de expressão de antígenos classes
I e II do sistema HLA, interferindo também com células imu-
nerreguladoras. Difere do ponto de vista anatomopatológico
da rejeição celular, recebendo a denominação de hepatite au­
toimune e de novo instalada 2 a 4 anos de pós-operatório.
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 Hepatite Aguda Fulminante
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo,
Evandro de Oliveira Souza, Rafael Hygino Rodrigues Cremonin,
Paula Hugueney Cruz, Taiane Costa Marinho,
Maria Juliana Louggio Cavalcanti, Maria Elizabeth Calore Neiva,
Arnaldo Berna! Filho, Raul Carlos Wahle
Hepatite aguda fulminante (HAF) define-se como síndrome
clínica, grave, que se caracteriza por sua súbita instalação, em
pacientes com fígado previamente normal, ou em alguns por­
tadores de doença hepática crônica. Em geral, assume evolu­
ção rápida, levando à insuficiência hepatocelular, traduzida
por hipoglicemia, falência de múltiplos órgãos, coagulopatia e
distúrbios do sistema nervoso central, estes representados por
letargia, sonolência e coma. O índice de mortalidade chega a
80%. Vem ocorrendo uma reversão nessa triste história natural
com o advento do transplante de fígado, a sobrevida atingindo
80-90% dos pacientes transplantados. Os aspectos evolutivos e
terapêuticos serão comentados neste capítulo.
■ CONCEITUAÇÕES DA SÍNDROME
A conceituação original de hepatite aguda fulminante foi
feita por Lucke & Mallory, em 1946. Descreveram que ela se
caracterizava “pelo agudo aparecimento de icterícia progressi­
va, redução volumétrica do fígado e coma hepático. Todos os
doentes cursavam com alargamento do tempo de protrombina,
hipertransaminasemia, além de aumentos nos valores sanguí­
neos de bilirrubina, nitrogênio e amônia, com insuficiência he­
pática grave instalando-se dentro de 8 semanas desde o início
do quadro clínico”.
Cerca de 65 anos após, apresentaremos os avanços obtidos
com o diagnóstico mais precoce e terapêuticas modernas, vol­
tados à interrupção da avassaladora evolução, que pode ser
observada nessa doença, sobre a qual diferentes grupos de pes­
quisadores estabeleceram diferentes conceituações, baseando-
se no intervalo do tempo entre o aparecimento de icterícia e a
instalação da encefalopatia, conforme discriminado adiante.
■ Insuficiência hepática fulminante
Indicativa de necrose parenquimatosa extensa grave, ocorre
na ausência de doença hepática preexistente. Acompanha-se
sempre de coma, estágios III ou IV, observado dentro de 8 se­
manas do início clínico da hepatite. Mais recentemente, esse
conceito foi modificado e aplica-se desde que o tempo de ins­
talação do quadro neurológico ocorra dentro de duas semanas
a partir do aparecimento da icterícia.
■ Insuficiência hepática subfulminante
Traduzida como de instalação aguda, complicada por coma
hepático, que se instala entre 2 semanas e 3 meses do apare­
cimento de icterícia, sempre acompanhado dos comemorati­
vos clínicos típicos, identificados nos pacientes que cursam
com fígado devastado pela necrose hepatocelular severa que
apresentam.
■ Insuficiência hepática hiperaguda,
aguda ou subaguda
Essa é a forma mais recentemente proposta de conceituação
da hepatite aguda fulminante. Baseia-se no tempo de instala­
ção de sinais neurológicos característicos da falência cerebral,
respectivamente entre 0 e 7,8 e 28 ou de 29 dias a 12 semanas,
com índices de sobrevida de 36,7 e 14%. Características destes
subgrupos estão dispostas no Quadro 56.1.
■ DIVERSAS ETI0L0GIAS
Diversas etiologias responsáveis pela instalação de hepati­
te aguda fulminante encontram-se discriminadas no Quadro
56.2.
■ HEPATITES AGUDAS VIRAIS MAIS FREQUENTES
A hepatite pelo vírus A representa a causa mais frequente de
hepatite aguda fulminante, com incidência maior entre expos­
tos ao vírus em fase mais avançada da vida. Observa-se entre
0,01 e 1% dos infectados, diagnosticada pela presença sérica do
anti-VHAIgM, com sobrevida média em torno de 40%. Essa é
a melhor evolução entre pacientes com doença induzida por
vírus hepatotróficos. Um escore prognóstico desenvolvido para
essa forma de doença inclui quatro aspectos tradutores de maior
gravidade: alanina-aminotransferase < 2.600 UI/Í, creatinina
> 2,0 m g/dí e necessidade de assistência ventilatória sob entu-
bação orotraqueal, e uso de drogas vasopressoras.
631
632 Capítulo 56 / Hepatite Aguda Fulminante

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ▼ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Q u a d ro 56.1 Características dos subgrupos dos pacientes com hepatite aguda fulminante

Subgrupos de in su ficiê n d a hepática

Características
H iperaguda Aguda Su baguda

E n c e fa lo p a tia S im S im S im

D u r a ç ã o d a icte ríc ia (d ia s) 0 -7 8 -2 8 2 9 -7 1

E d e m a c e re b ra l Com um Com um In fre q u e n te

T e m p o d e in s ta la çã o P r o lo n g a d o c o m o a g u d o P r o lo n g a d o c o m o h ip e r a g u d o M e n o s p r o lo n g a d o

B llirru b in a M e n o s e le v a d a E le v a d a c o m o s u b a g u d a E le v a d a c o m o a g u d a

P r o g n ó s t ic o M o d e ra d o R u im R u im

▼ te desconhecido associado). O diagnóstico é confirmado pela

Q u a d ro 56.2 Diversas etiologias da insuficiência hepática fulminante presença sérica dos anti-HBcIgM e anti-VHDIgM e RNAVHC,
quando esses outros agentes participam da lesão hepatocelular.
H e p a tite s a g u d a s v ira is m a is fre q u e n te s Essa evolução relaciona-se ao rápido clareamento dos AgHBs,
• H e p a t it e p e lo v íru s A (V H A )
pré-Sl e pré-S2 e o precoce aparecimento de seus anticorpos,
• H e p a t it e p e lo v íru s B (V H B )
• H e p a t it e p e lo v ír u s C (V H C )
quando tipicamente tais marcadores tornam-se indetectáveis
• H e p a t it e p e lo v íru s D (V H D ) no soro. Essa evolução é mais comum entre aqueles que exibem
- C o in fe c ç ã o c o m V H B frequentes mutações no gene precore/core. Forma fatal de he­
- S u p e rin fe c ç ã o c o m V H B patite aguda fulminante pode ocorrer naqueles pacientes que já
• H e p a t it e p e lo v íru s E
cursavam com hepatite crônica, ou encontravam-se recebendo
H e p a tite s p o r o u tr o s a g e n te s v ira is doses elevadas de quimioterápicos ou imunossupressores e que
H e p a tit e a u t o im u n e são AgHBs positivos. Estes podem apresentar desde a forma
H e p a tit e s q u ím ic a s assintomática da doença até sinais clínicos e laboratoriais con­
• E n v e n e n a m e n t o p e la a m a n it a P h a lo id e e s o lv e n te s in d u s tria is
dizentes com exaustão funcional do parênquima hepático. São
• T o x ic id a d e p e lo a c e ta m in o f e n o e h a lo t a n o
• R ea çõ es id io s s in c rá tic a s a o u tr o s fá rm a c o s
dúbios os resultados expostos na literatura voltados à manipu­
- Is o n ia z id a c o m r i f a m p ld n a , t r im e t o p r lm a c o m s u lfa m e to x a z o l, lação desses pacientes, valendo-se de análogos nucleosídicos.
b a rb itú ric o s , a c e ta m in o f e n o , a lfa m e tild o p a , te tra c id in a s , O papel do VHC na hepatite aguda fulminante é controver­
q u in o lo n a s , a m io d a r o n a , a n t i-in fla m a t ó r io s n à o h o r m o n a is , so em diferentes séries avaliadas. Mostra-se como responsável
a n t id la b é t ic o s o ra is, a n tirre tro v ira is
por índices baixos nos EUA e na Europa, variando de 0 a 12%,
M is c e lâ n e a porém mais elevado entre asiáticos, em que atinge 43-59%.
• R e je iç ã o h ip e r a g u d a a o f íg a d o tra n s p la n t a d o
• P ó s -d r u r g ia b a riá trica
Por sua vez, a frequência descrita de coinfecção ou superin-
• Is q u e m ia h e p á tic a fecção de pacientes positivos para RNAVHC (PCR) e AgHBs
• G e sta d o n a l evoluindo para hepatite aguda fulminante estende-se, por sua
• D o e n ç a s lin fo p ro life ra tiv a s vez, entre 18 e 47%, sendo mais elevada entre asiáticos, em que
• S ín d r o m e d e B u d d -C h ia r i
atinge 43-59%.
• A n o r m a lid a d e s v a s c u la re s c a rd ía ca s
• P ó s -e s fo rç o físico e x c e s s ivo s o b c o n d iç õ e s a d v e rs a s
Hepatite pelo vírus E ocorre sob forma epidêmica em
M e t a b ó lic a s (p r e v a le n te s e m c ria n ç a s )
países em desenvolvimento, sobretudo afro-asiáticos. Nesses,
• S ín d r o m e d e R eye a hepatite aguda fulminante caracteristicamente ocorre 9 vezes
• M it o c o n d r io p a tia s mais entre grávidas do que entre homens e não gestantes. Tem
• G a la c to s e m ia gravidade maior naquelas que se encontram no terceiro trimes­
• T ir o s in e m ia h e re d itá ria t i p o 1
tre da gestação. É causada por um vírus não envelopado de 32
• D o e n ç a d e W ils o n
• P ro to p o rfiria e ritro p o é tic a
nm, de transmissão oral-fecal, com período de incubação de
• H e m o c r o m a t o s e n e o n a ta l 209 semanas, média de 40 dias, incidindo mais frequentemente
In d e te r m in a d a s o u c r ip t o g e n é t ic a s em pacientes entre 15 e 40 anos de idade, com índice de casos
fatais atingindo 0,2 a 4% na população geral, podendo atingir
8%, quando gestantes são acometidas.

Estima-se que, no mundo, trezentos milhões de indivíduos ■ HEPATITES POR OUTROS AGENTES VIRAIS
são portadores do AgHBs, com cerca de 1% evoluindo com
hepatite aguda fulminante. Essa forma grave de necrose do pa- A infecção disseminada pelo vírus do herpes simples pode
rênquima hepático observa-se em diferentes situações, como: ser identificada no soro pela técnica HSVDNA, valendo-se de
1. pacientes que se apresentam apenas com infecção pelo VHB; reação em cadeia de polimerase; é capaz de levar à instalação
ou 2. quando existe coinfecção pelo VHC e VHD; 3. menos de hepatite aguda fulminante, exigindo realização urgente de
frequentemente, quando se superimpõe um outro agente viral transplante de fígado. É recomendável que estes pacientes, no
desconhecido. A prevalência respectiva dessas condições entre pós-operatório imediato, recebam altas doses de antivirais. En­
italianos se situa em 39% (infecção única pelo VHB), 25% (coin­ tretanto, frise-se que, mesmo assim sendo tratados, taxas subs­
fecção pelo VHC), 23% (coinfecção pelo VHD) e 13% (agen­ tanciais de morbimortalidade têm sido observadas. Em crian­

ças, a doença ocorre mais comumente nas primeiras 2 semanas
de vida e, quase sempre, associada a doença sistêmica.
Outros agentes virais, tais como citomegalovírus, adenoví-
rus, varicela e parvovírus B19, podem precipitar necrose extensa
do parênquima com hepatite aguda fulminante, mais frequen­
temente observada em imunodeprimidos. Essa evolução pode
também ser vista na presença de echovírus, dos vírus do saram­
po, NHV-6, da leptospirose, da febre amarela, da dengue, na
febre de lassa e SEN-V, na doença causada pelo vírus Epstein-
Barr, que também pode ser identificado nesses pacientes, em
geral cursando com anemia hemolítica e síndrome hemato-
fagocítica. Autores japoneses mostraram que pacientes com
hepatite aguda pós-transfusional causada por esse DNA-vírus,
com estrutura genômica similar à dos parvovírus, podem evo­
luir para insuficiência hepática fulminante. Entretanto, ainda
é difícil definir com precisão sua participação na indução da
necrose maciça dos hepatócitos. Para que se conheçam os de­
talhes fisiopatológicos, necessita-se ainda de melhores sistemas
de marcadores de antígenos e de anticorpos, além da realização
de estudos experimentais infectando chimpanzés ou outros ani­
mais suscetíveis. Tal como estamos, inexistem evidências cien­
tíficas válidas documentando a replicação viral intra-hepática
ou evidenciando uma resposta excessiva desenvolvida por lin-
fócitos T citotóxicos, ou, ainda, a ação de citocinas capazes de
promover a agressão hepatocelular extensa que alguns desses
pacientes apresentam.
Em torno de 40% dos portadores de paramixovírus apre-
sentam-se com insuficiência hepática subaguda, enquanto os
outros 60% evoluem com hepatite crônica ativa não responsiva
à corticoterapia. Esse tipo de agressão ao fígado assume aspecto
peculiar à microscopia eletrônica, ao serem identificados, no
citoplasma dos hepatócitos, partículas pleomórficas de 150-250
nm, filamentos e outras partículas de 14-17 nm, com espículas
perifericamente expostas, lembrando nucleocapsídio de para­
mixovírus, possível agente etioiógico responsável pela agressão.
Outros pesquisadores, no entanto, afirmam que essa evolução
não se relaciona a um único tipo de agente etioiógico e não sig­
nifica obrigatoriamente prognóstico reservado. No entanto, na
descrição dos primeiros casos dessa entidade, 50% dos acome­
tidos vieram a falecer em IHF, enquanto os outros 50% foram
conduzidos ao transplante de fígado e sobreviveram.
■ Hepatite autoimune
Esse tipo representa menos de 5% dos casos de hepatite agu­
da fulminante. Em geral, o diagnóstico do distúrbio imunoló-
gico já era previamente conhecido, identificado em pacientes
do sexo feminino jovem, portadoras de autoanticorpos séricos
(antimúsculo liso, anticitosol hepático, anti-LKM-1 e FAN).
Eles podem, no entanto, faltar e o diagnóstico pode se base­
ar em aspectos histológicos e em uso de corticosteroides. Em
uma fração menor, se define por ocasião da instalação de um
quadro que se traduz por apresentação subaguda, com níveis
séricos em geral não muito elevados de aminotransferases ou
de bilirrubina. Ocorre em consequência da perda da tolerância
contra proteínas teciduais autólogas, denominadas autoanticor­
pos. A destruição celular maciça se observa quando linfócitos
T e B autorreativos são impropriamente regulados, linfócitos
esses responsáveis pela tolerância aos antígenos que são pró­
prios dos indivíduos. Em qualquer situação em que indivíduos
suscetíveis sejam expostos a um agente disparador (ambien­
te, vírus, fármacos) de autorreatividade a antígenos hepáticos,
produzem-se necrose inflamatória hepatocelular e exaustão
funcional parenquimatosa.
Capítulo 56 / Hepatite Aguda Fulminante 633
■ Hepatites químicas
As hepatites agudas medicamentosas citolíticas lembram
clínica e laboratorialmente as virais. Quando sintomáticas, re-
velam-se pela presença de sintomas inespecíficos como astenia,
anorexia, rash cutâneo, vômito, icterícia ou não e, mesmo entre
os assintomáticos, pela elevação dos níveis séricos de alanina-
aminotransferase. Histologicamente, expressa-se por necrose
hepatocitária, predominantemente difusa, acompanhada de
infiltrado inflamatório lobular e portal constituído por poli-
morfonucleares, linfócitos e eosinófilos. Quando essa agressão
acentua-se e torna-se mais extensa e difusa, instala-se encefalo-
patia, evolução neurológica que costuma ocorrer em menos de
15 dias desde o aparecimento de icterícia. Esse comportamento
se observa mais frequentemente entre aqueles em uso de drogas
de ação hepatotóxica previsível, como o paracetamol, ou idios­
sincráticas, identificadas naqueles em uso de anti-inflamatórios
hormonais, ou recebendo anestésicos halogenados, tais como
halotano, enflurano e metoxiflurano. Mais recentemente, essa
evolução tem sido observada em doentes tratados com leveti-
racetan, sinvastatina-ezetimiba, bicalutamide, sunitinibe, flu-
darabina-ciclofosamida/rituximabe.
Preocupantes entre esses pacientes, são aqueles com hepa­
tite aguda fulminante induzida pelo acetaminofeno, nos quais
a toxicidade medicamentosa se identifica entre 36 e 72 h após
ingesta inadvertida, ou como tentativa suicida, sempre asso­
ciada ao uso combinado de doses elevadas de álcool. Cursam
rapidamente com edema cerebral com hipertransaminasemia
variável entre 800 U l/f a 8.850 U l/f e bilirrubina sérica total
entre 10 m g/df e 24 mg/df. Confirma-se o diagnóstico pela
identificação de adutos APAP-Cys presentes na circulação.
Este quadro grave também é observado entre aqueles que
consomem mais de 50 g de cogumelo do gênero Amanita
phalloides, quando a hepatite aguda fulminante instala-se 4-8
dias após a ingesta, precedida pelo aparecimento de vômito e
diarréia. Também essa evolução se observa entre manipuladores
de solventes industriais e agentes químicos, tais como tetraclo-
reto de carbono, tricloroetílico e 2-nitroproprano.
■ MISCELÂNEA
■ Rejeição hiperaguda ao fígado transplantado
Este quadro é observado quando a barreira ABO é violada.
Nesses casos, anticorpos pré-formados presentes na circulação
do receptor no período pré-transplante dirigem-se contra antí­
genos expressos em células endoteliais do fígado transplantado.
Como consequência, instala-se fixação e ativação do comple­
mento, ocorrendo também progressão para IHF.
De etiologia desconhecida, afeta gestantes que se encontram
no terceiro trimestre de gestação.
A tireotoxicose identifica-se em pacientes com hipertireoi-
dismo, em consequência da maior demanda metabólica que
apresentam e da hipoxia centrolobular relativa; pode evoluir
com sinais típicos de isquemia hepatocelular grave, com hiper-
bilirrubinemia e elevação dos valores séricos de aminotransfe­
rases e fosfatase alcalina. Associadamente, esses pacientes po­
dem exibir, nas formas mais graves, febre, delírio, taquicardia,
hipotensão, vômito e diarréia. Histologicamente, evidenciam-se
acentuada inflamação hepática, esteatose, necrose hepatocitária
extensa, vacuolização de hepatócitos, presença de glicogênio
nuclear, com ou sem cirrose. A não interrupção dessa evolução,
através da administração de propiltiouracil, hidrocortisona e
propranolol, pode levar à instalação de quadro de HAF.
634 Capítulo 56 / Hepatite Aguda Fulminante
■ Pós-cirurgia bariátrica
Essa evolução nefasta pode se instalar após cirurgia bariá­
trica. Uma vez que a gordura visceral (omental e mesentérica)
atua como mediadora da síndrome metabólica, sendo conside­
rada fonte de moléculas, geração de citocinas proinflamatórias
e adipocinas, promove, após cirurgias, sobretudo pelas técnicas
de Scopinaro e Fobi Capela, um acesso maior dessas moléculas
via drenagem venosa portal. Como consequência, ocorre ex­
cessivo acúmulo herpático de lipídios, precipitando excessivo
estresse oxidativo, peroxidação lipídica e disfunção mitocon-
drial, ou intensa inflamação. Nesses pacientes, e certamente
naqueles predispostos (dependência genética?), a doença cur­
sa com necrose hepática maciça, colapso difuso do arcabouço
reticulínico, aproximação de estruturas vasculares, metaplasia
ductular regenerativa, múltiplos aglomerados de hepatócitos
remanescentes, intensa atividade inflamatória, colestases intra­
celular e canalicular difusas e siderose graus III ou IV.
■ Isquemia hepática
Redução ou interrupção da perfusão sanguínea aos hepa­
tócitos precipita quadro de isquemia. Esse comportamento se
observa nas lesões de artéria hepática e veia porta, e em pacien­
tes com insuficiência cardíaca. Em qualquer dessas situações, o
baixo fluxo consequente à redução na pressão de perfusão leva
à necrose hepatocelular. Esse comportamento também se iden­
tifica naqueles com arritmias graves, com doença venoclusiva,
no choque hipovolêmico e em outros estados de baixo débito.
Também pode ser observada em paciente que faz uso de dro­
gas hipotensoras, ou de cocaína (com resultantes infartos de
miocárdio, dos rins e isquemia hepática), ou em pós-colapso
vascular seguindo-se ao uso de heroína; nessa eventualidade,
sempre acompanhada de sofrimento pulmonar.
■ Gestacional
Duas formas de apresentação de hepatite aguda fulminante
podem ser identificadas em gestantes, uma expressa sob for­
ma de plaquetopenia (síndrome HELLP) própria daquelas em
excessiva produção de tirosina-cinase-1 (sftl), um fator an-
tiangiogênico gerador de distúrbio placentário, disfunção en-
dotelial, hipertensão e proteinúria. A outra se relaciona à dis­
função mitocondrial consequente a distúrbios de p-oxidação
de ácidos graxos materno-fetais gerando infiltração gordurosa
microvesicular, que se acompanha de insuficiência hepatoce­
lular. Esta é observada mais no terceiro trimestre de gravidez,
em torno de 34,5 semanas, média de 28-39 semanas. Tais pa­
cientes cursam com eclâmpsia, prenhez gemelar, o concepto é
feto masculino, sendo mais comum entre nulíparas. Não infre­
quentemente, desenvolvem necrose hepática com hemorragia
intraperitoneal, exigindo embolização da artéria hepática, em
caráter de urgência.
■ Doenças linfoproliferativas
Doenças linfoproliferativas, tais como, infiltração leucêmica,
ou durante invasão metastática maciça, geram isquemia e défi­
cit funcional hepatocelular ocasionado pela maciça presença de
células tumorais, capaz de ser acompanhada de hepatite aguda
fulminante. Quadro semelhante se observa também em porta­
dores de câncer de mama, melanoma, próstata e pulmão. Todos
cursam com volumosa hepatomegalia e dor forte no hipocôn-
drio direito, identificando-se massas hepáticas aos métodos de
imagens ou infiltração sinusoidal microscópica à histologia.
■ Síndrome de Budd-Chiari
Caracterizada pela obstrução ao fluxo venoso hepático de
drenagem, situada em pequenas e grandes veias hepáticas ou
segmentos sub hepáticos da veia cava inferior. Instala-se quan­
do existem lesões tumorais invasivas desse território (carci-
noma hepatocelular, de rins ou adrenais, liomiossarcomas ou
mixomas, hiperplasia nodular focal volumosa, cistos hepáti­
cos ou doença hidatídica alveolar). Relaciona-se também com
síndromes protrombóticas, fibrose ou estenose por membrana
congênita, ou até uso de anticoncepcionais orais em pacien­
tes com deficiências de proteínas S e C, mutações do fator V
e do gene da protrombina. Tem sido descrita em associação
com doenças inflamatórias, tais como venulite granulomatosa,
doença de Behçet, abscesso amebiano e como intercorrência
evolutiva das doenças inflamatórias intestinais. Consequên­
cia dessa modificação hemodinâmica, traduz-se por aumento
da pressão sinusoidal responsável por congestão hepática, hi­
pertensão portal e linfática. Dependendo da extensão desses
eventos, são mais ou menos intensas dor abdominal surda de
forte intensidade, localizada no hipocôndrio direito ou andar
superior do abdome, ascite e hemorragia digestiva alta. Todas
cursam com elevações de níveis séricos de aminotransferases,
gamaglutamiltransferases e a gravidade pela redução da síntese
hepatocelular (hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia, hipo-
protrombinemia, com INR alargado e fator V baixo). Todos
esses aspectos bioquímicos se relacionam com congestão hepá­
tica, focos hemorrágicos e extensão da necrose hepatocelular.
Confirma-se o diagnóstico, não apenas pelos aspectos histoló-
gico-laboratoriais, mas também pela identificação do obstáculo,
valendo-se de ultrassonografia com Doppler, angiorressonância
magnética ou angiotomografia computadorizada.
■ ANORMALIDADES VASCULARES CARDÍACAS
São requerimentos básicos para funcionamento do fígado o
adequado fluxo sanguíneo e a boa oferta de oxigênio. A redu­
ção da perfusão sanguínea, arterial e/ou venosa portal costuma
induzir a hipóxia centrolobular, gerando necrose hepatocitá-
ria, congestão sinusoidal e colestase. Esse processo é mais fre­
quentemente observado entre pacientes infectados, hipotensos
(choque) e portadores de insuficiência cardíaca congestiva e
com manifestações respiratórias. Eles desenvolvem elevação
dos valores séricos de aminotransferases, bilirrubina total e
desidrogenase lática, podendo, com o agravamento hemodi-
nâmico, evoluir para HAF.
■ PÓS EXERCÍCIO FÍSICO EXCESSIVO
SOB CONDIÇÕES ADVERSAS
Alguns casos de doença hepática aguda com expressão leve
ou moderada têm sido descritos em pacientes que realizam um
grande esforço físico. As formas mais graves também ocor­
rem. A patogênese do processo relaciona-se com exercício fí­
sico excessivo, sob condições adversas, tais como temperatura
e umidade elevadas, e, possivelmente, uso concomitante de
ecstasy. A baixa perfusão sanguínea hepatocelular e a condição
de hipermetabolismo geram degeneração microvesicular dos

hepatócitos centrolobulares, causando congestão, hemorragia
e presença de hemossiderina, além de sinais de colestase. Isso é
acompanhado por elevação dos valores séricos de aminotrans-
ferases, alargamento de tempo de protrombina e aumento do
INR. Rabdomiólise ocorre em 25% dos doentes, acompanhada
de insuficiência renal. Na maioria dos casos, observa-se reso­
lução dentro de semanas a poucos meses. Casos mais graves
são tratados pelo transplante de fígado, com maus resultados
precoces e tardios.
■ DOENÇAS METABÓLICAS
(PREVALENTESEM CRIANÇAS)
■ Síndrome de Reye
Trata-se de uma doença rara que se instala predominante­
mente em crianças, com história de ingestão de aspirina, visan­
do a combater sintomas gripais. A patogênese é multifatorial,
relacionada possivelmente à predisposição genética, envolven­
do anormalidades de enzimas mitocondriais, sem que evolução
mais grave se correlacione com níveis séricos de salicilatos.
Traduz-se histologicamente por esteatose microgoticular,
sem infiltrado inflamatório, quadro que precede o aparecimento
da hepatite aguda fulminante, expressa níveis muito elevados
de bilirrubina, ultrapassando a 15 mg/df, acompanhada de en-
cefalopatia e síntese hepatocelular comprometida.
■ Mitocondriopatias
Mitocôndrias encerram mais que uma cópia de DNA, repli-
cação e codificação dependente de genes nucleares. Depleção
nessas cópias leva ao aparecimento de distúrbios mitocondriais,
gerando depleção energética dessas organelas intracelulares
que afetam a cadeia respiratória, de oxidação e transporte de
ácidos graxos, e deficiências de acilcoenzima desidrogenase ou
das cadeias longas e curtas de 3-hidroacilcoenzima A. Como
essas alterações podem precipitar evolução para hepatite aguda
fulminante, é necessário que haja transplante de fígado.
■ Galactosemia
Doença rara, de herança autossômica, consequente à defi­
ciência de galactose-1 -fosfato uridiltransferase. Nessas crian­
ças, ocorre, após introdução do leite de vaca na alimentação,
acúmulo hepático de galactose-1-fosfato, gerando esteatose,
proliferação periportal de duetos biliares e deposição de ferro.
Persistência na ingestão desse leite leva ao aparecimento de
fibrose e cirrose hepática. É necessário o diagnóstico precoce,
baseado na detecção de substâncias redutoras na urina e ativi­
dade baixa da enzima em eritrócitos, antes que haja instalação
de hepatite aguda fulminante.
■ Tirosinemia hereditária tipo 1
Também uma doença herdada de forma autossômica reces­
siva, consequência de funcionalidade comprometida da hidro-
lase do fumarilacetoacetato. O gene dessa enzima se localiza no
braço curto do cromossomo 15, com geração de mutações le­
vando a formações de compostos altamente reativos, tais como
maleilacetoacetato e fumarilacetoacetato e succinilacetona, que,
depositando-se no fígado, geram necrose maciça do parênqui-
Capítulo 56 / Hepatite Aguda Fulminante 635
ma, com comprometimento associado de rins, coração e sis­
tema nervoso central.
■ Doença de Wilson (DW)
Também denominada degeneração hepatolenticular. Doen­
ça metabólica genética, autossômica recessiva, que se caracte­
riza por deposição de cobre em diferentes órgãos, como rins e
olhos, mas, sobretudo, no cérebro e no fígado. Neste último, o
excesso do metal leva ao aparecimento de hepatite crônica, fi­
brose ou cirrose e até IHF. Nesta última forma de apresentação,
ocorre lesão extensa, com deterioração acentuada da função
hepática. É chamada de forma fulminante da DW. Laboratorial­
mente, se expressa por baixos níveis séricos de cobre e de fosfa-
tase alcalina, além de elevadas concentrações de cobre na urina
de 24 h. Os doentes evoluem com valores aumentados de ami-
notransferases e das proporções fosfatase alcalinaibilirrubina
total e aspartato aminotransferase:bilirrubina total, abaixo de
2,0 e acima de 4,0, respectivamente. Quando presente, a ane­
mia hemolítica é Coombs-negativa. Os pacientes muitas vezes
apresentam história familiar e podem evidenciar anel corneano
de Kayser-Fleischer, identificado pela lâmpada de fenda. Exige-
se diagnóstico precoce, com realização, em caráter de urgência,
de transplante de fígado. Quando não conduzidos dessa forma,
a mortalidade atinge 100%.
O curso prodrômico varia de 5 dias a 7 semanas, sem que
a verdadeira duração possa ser rigidamente precisada. Todos
exibem sinais histológicos de grave inflamação, com expansão
de espaços portais e necrose periférica. Distribuição celular
parenquimatosa, cirrose, acúmulo hepatocitário de cobre e em
septos periportais, colestase, todas essas alterações podem ser
evidenciadas.
■ Protoporfiria eritropoética
Doença genética de herança autossômica recessiva, depen­
dente de defeito na enzima ferroquelatase, resultando na ex­
cessiva deposição de cristais birrefringentes de protoporfirina
nas células parenquimatosas do fígado. Quando ocorre de for­
ma excessiva, pode causar exaustão funcional do parênquima
hepático e leva fatalmente à morte, evolução que poderá ser
interrompida caso os doentes sejam submetidos a transplan­
te de fígado. Esses pacientes transplantados podem exibir, no
pós-operatório imediato, disfunção autonômica traduzida por
dor abdominal, hipertensão, taquicardia, retenção urinária,
constipação, náuseas e vômitos. Cursam ainda com neuropa-
tia periférica, manifesta por paresia e paralisia, parestesias e
extremidades dolorosas. O sistema nervoso pode apresentar-se
comprometido, com estado mental preservado. Pode ocorrer
paralisia progressiva com degeneração axonal de nervos moto­
res, evoluindo para mioclonia e coma. Hemólise intraoperatória
faz parte do quadro.
■ Hemocromatose neonatal
Trata-se de doença grave e geralmente fatal. É consequente
à maciça e rápida deposição de ferro no fígado, precipitando
a instalação de quadro de HAF no período neonatal. O trans­
plante é a única forma de terapêutica eficaz, acompanhando-se,
no entanto, de risco elevado de insucesso. Nesses pacientes, a
distribuição do metal nos órgãos se assemelha ao que ocorre
na hemocromatose genética, com envolvimento também do
pâncreas, miocárdio e baço.
636 Capítulo 56 / Hepatite Aguda Fulminante

do colapso sinusoidal, morte de células parenquimatosas, com

■ Indeterminadas
■ Criptogenética
Em cerca de 50% dos casos de crianças com hepatite aguda
fulminante, o agente responsável pela necrose maciça do pa-
rênquima hepático não é identificado. Essa frequência é mais
baixa em adultos, definindo-se que essa evolução pode estar
relacionada a etiologias diversas irreconhecíveis induzidas por
infecções, doenças metabólicas, ações lesivas exercidas por
fármacos ou toxinas e/ou geradas a partir de distúrbios imu-
nológicos.
■ ASPECTOS PAT0GENÉTIC0S.
BIOLOGIA MOLECULAR
O funcionamento normal de hepatócitos e células não pa-
renquimatosas do fígado envolve perfusão sanguínea adequada,
integridade de organelas presentes no interior dos hepatócitos,
bem como da matriz extracelular. Todo esse sistema funcio­
na sob a égide de fatores de crescimento, citocinas, proteínas
pró-apoptoicas e antiapoptoicas. Desequilíbrio desse ambien­
te ocorre quando hepatite aguda fulminante se instala como
consequência de extensa e universal morte dos hepatócitos e
reduzida proliferação dessas células parenquimatosas e de suas
organelas. Os mecanismos precipitadores dessa devastação não
se encontram ainda completamente esclarecidos. No entanto,
atualmente se sabe que mantêm similaridades com o observa­
do em pacientes cursando com choque séptico, síndrome que
se expressa clinicamente por aspectos de inflamação sistêmica
e progressão para insuficiência funcional de múltiplos órgãos
e imunoparesia funcional. Resultado desse comportamento se
traduz morfologicamente pela morte dos hepatócitos, que pode
ser de origem apoptoica ou necrótica, ou expressa como uma
combinação dessas duas modalidades.
A cascata de eventos responsáveis pela precipitação de apop-
tose está representada pela presença do neoantígeno M30, for­
mado a partir da divagem proteolítica de citoqueratina 18 na
posição Asp396 executada pela ação lesiva da caspase 3. Tal
fenômeno se instala em qualquer membrana das organelas dos
hepatócitos, com a morte dessas células se iniciando pelo en­
volvimento lisossomal, consequente a estímulos intracelulares
despertados pela presença de ácidos graxos, radicais livres de
oxigênio, ceramida, aminas básicas e agentes lisossomotróficos,
aumentando o pH interno da organela, com ativação de caspase
3. Concomitantemente, se envolvem membranas externas mi-
tocondriais permeabilizando-as com participações de proteínas
proapoptoicas BH3 de domínio único (Bid, Bim, Puma, Noxa,
Bad, Bik, Bmf ou Hrk) ou de multidomínio (Bax, Bak, Bok, Bcl-
x,) ou antiapoptoicas (Bcl-xL, Mcl-1, Bcl-w, Bcl-2, Al, Boo). No
predomínio de BH3, instala-se a morte por apoptose celular.
Participam ainda do processo receptores específicos de TNFa
e ligandes indutoras de apoptose (TRAIL), as quais se associam
na ativação da ligande Faz (CD95/Apo-l) expressa em linfó-
citos e células natural killer (NK) e NKT. De forma sumária,
pode-se definir que, nessa situação, os pacientes cursam com
níveis circulantes elevados de Fas, TNFa/TNFRl e JNK, ativa­
ção intra-hepática de caspase e níveis circulantes e teciduais do
neoantígeno M30, cuja presença orienta para a necessidade de
esses pacientes serem levados ao transplante de fígado.
Participam ainda desse processo as células hepáticas estelares
que, induzidas por IL-1, levam à produção maior de metalo-
proteinases, as quais se precipitam no espaço de Disse, induzin­
perda da capacidade funcional de síntese pelo fígado. Também
experimentalmente em ratos, são elevadas as expressões e ativa­
ções de enzimas sintetizadoras de C4 (LTCH) e de glutation-S-
transferase microssomal 2, responsáveis pela síntese e acúmulo
de cisteinil leucotrieno no interior dos hepatócitos, contribuin­
do para instalação de hepatite aguda fulminante.
■ ASPECTOS ANAT0M0PAT0LÓGIC0S
Caracterizam-se pela perda de parte expressiva dos hepa­
tócitos, ou de todos eles, com consequente colapso das fibras
de reticulina e aproximação dos espaços portais, sem necro­
se de coagulação, conforme observado nas necroses tóxicas
e no fígado isquêmico. Os sinusoides apresentam-se repletos
de eritrócitos, linfócitos e macrófagos. Infiltração inflamatória
identifica-se em áreas lobulares e espaços portais. Sinais de rege­
neração iniciam-se a partir de hepatócitos periportais, os quais
se apresentam balonizados, quando são visíveis formações de
neodúctulos e neocolangíolos nos lóbulos colapsados.
■ ASPECTOS DIAGNÓSTICOS
■ Clínicos
É aceito que, durante quadro de hepatite aguda fulminante,
ocorra perda de 80-85% da massa de hepatócitos, precipitando
um estado hipermetabólico dependente da atuação de citoci­
nas, fatores de crescimento, hormônios e mediadores lipídicos.
Acentuam-se as concentrações de catecolaminas sanguíneas e
do consumo corpóreo de oxigênio. Nessas condições, todos
evoluem com icterícia, febre elevada, vômitos, taquicardia e
vasodilatados, sobretudo nas fases mais tardias, quando cursam
com hipoglicemia, insuficiência renal, infecção pulmonar e aci-
dose metabólica. Tornam-se irritadiços, desinteressados, com
raciocínio lento, letárgicos e sonolentos, evoluindo com hálito
hepático, flappinge, finalmente, coma hepático. Esse quadro de
encefalopatia estende-se do grau I ao IV (Quadro 56.3).
■ Manifestações extra-hepáticas
Encontram-se discriminadas no Quadro 56.4.
■ Laboratoriais
Todos esses pacientes deverão ser avaliados periodicamente,
segundo parâmetros laboratoriais (Quadro 56.5).
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Q u a d ro 56.3 Classificação da encefalopatia
na hepatite aguda fulminante
Graus Aspectos clínicos e vo lutivo s
1 C o n s c ie n te , p o r é m d e s a te n to , in c a p a c id a d e p a ra r e a liz a ç ã o d e
s im p le s testes a ritm é tic o s
II L e ta rg ia , d e s o rie n ta ç ã o , m u d a n ç a s d e p e r s o n a lid a d e , fla p p in g
III S o n o lê n c ia , n ív e l d e c o n s c iê n c ia d e p r im id o , a in d a re s p o n s iv o a
e s tím u lo s d o lo ro s o s
IV C o m a , a g o ra n ã o r e s p o n s iv o s a e s tím u lo s d o lo ro s o s ,
d e c o r t ic a d o s , c o m p o s t u r a d e d e s c e re b ra ç ã o
 Capítulo 56 / Hepatite Aguda Fulminante 637

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Q uadro 56 .4 M a n ife s ta ç õ e s e x tra -h e p á tic a s n a h e p a tite a g u d a fu lm in a n te

M anifestações In cid ên cia ( % ) Patogénese

E d e m a c e re b ra l >80% A tra v é s d e m e c a n is m o s v a s o g é n ic o s , r o m p e -s e a b a rre ira h e m o liq u ó r ic a c o m e x t r a v a s a m e n t o d e p la s m a a o

líq u id o e s p in a l. C o n c o m it a n t e m e n t e , c ir c u la m to x in a s c a rre a d o ra s d e le sà o c e lu la r, m a io r c a p ta ç à o d e á g u a ,
c o m f o r m a ç ã o d e e d e m a e e le v a ç ã o d a p re s s á o in tra c ra n ia n a . Esse f e n ô m e n o é o b s e r v a d o a p e n a s n o s g ra u s III
e IV d a e n c e fa lo p a tia , q u a n d o o c o r r e p e rd a d a a u t o r r e g u la ç à o d o f lu x o s a n g u ín e o c e re b ra l, c o m c o n s e q u e n te
h ip o x ia . S á o p a c ie n te s q u e c u rs a m c o m h ip e r t e n s ã o sistó lica , c o m m o v im e n t o s n á o h a rm ô n ic o s d o s o lh o s e
e m p o s tu r a d e d e s c e re b ra ç á o .

C o a g u lo p a t ia >90% In s ta la -s e n a d e p e n d ê n c ia d a r e d u z id a sín te se d o s fa to re s d e c o a g u la ç á o . T r a d u z -s e , s o b r e t u d o , p o r
a la r g a m e n t o d o s t e m p o s d e p r o t r o m b in a d o IN R e d e t r o m b o p la s t in a p a rcia l a tiv a d a . R e d u z e m -s e o n ú m e r o e
fu n ç á o d as p la q u e ta s e a tiv id a d e d o fa to r V, c o m a p a r e c im e n t o d a c irc u la ç ã o d o s p r o d u t o s d e d e g r a d a ç ã o d o
f ib r in o g è n io (P D F ). T a is d is tú r b io s sá o re s p o n s á v e is p e lo s e le v a d o s ín d ic e s d e s a n g r a m e n t o s d ig e s tiv o s .

C a rd ía c a s >90% D e p e n d e n te s d a e le v a d a p re s s á o in tra c ra n ia n a q u e a p r e s e n t a m , t r a d u z in d o -s e p o r r e d u z id a resistên cia v a s c u la r

s is tê m ic a , h ip o te n s á o d e p e n d e n t e d a v a s o d ila ta ç á o s is tê m ic a e b a ix o s n ív e is d e s u b s tâ n c ia s in o tró p ic a s . S á o
fr e q u e n te s as a rritm ia s .

In s u fic iê n c ia re n a l
4 0 -6 0 % R e la c io n a -s e c o m a fa lê n c ia h e p a to c e lu la r c a u s a d o ra d e c o n c e n t r a ç õ e s séricas m a io re s d e su b s tâ n c ia s
v a s o c o n s trito ra s e m e n o r e s d a s v a s o d ila ta d o ra s . T e m cará te r, p o r t a n t o , f u n c io n a l, p re c ip it a d o r a d e b aix a
p e r fu s á o re n a l. In sta la -se , m a is f r e q u e n t e m e n t e , n a q u e le s e m faixa e tá ria m a is a v a n ç a d a , n o s q u e p r e e n c h e m
na t o t a lid a d e o s c rité rio s p ro g n ó s t ic o s K in g 's C o lle g e H o s p it a l, n o s h ip o te n s o s , in fe c ta d o s , o u e m q u a d r o
m a is e x a c e r b a d o d e s ín d r o m e sistê m ic a à re s p o s ta in fla m a tó ria e c o m le sá o h e p a to c e lu la r in d u z id a p e lo
p a ra c e ta m o l.

In fe c ç ã o - sépsis 90% Esse ín d ic e e le v a d o re la c io n a -s e c o m : 1. m e n o r c a p a c id a d e f u n c io n a l d o SR E; 2. b a ix o s n ív e is c irc u la n te s

d e fib ro n e c t in a , o p s o n in a s e q u im io a tr a c t a n t e s . P r e d o m in a m o r g a n is m o s g r a m -p o s it iv o s , s o b r e t u d o
e s ta filo c o c o s e e s tr e p to c o c o s e, m e n o s fr e q u e n t e m e n t e , g r a m -n e g a t iv o s . C e rca d e 3 0 % a p r e s e n t a m in fe cç õ e s
p o r fu n g o s .

M e ta b ó lic a s 4 0 -5 0 % T r a d u z e m -s e , m a is f r e q u e n t e m e n t e , p o r h ip o g lic e m ia , h ip o p o t a s s e m ia e h ip o n a t r e m ia . N a d e p e n d ê n c ia d a
a c id o s e lática, h lp e r v e n t ila m e e v o lu e m c o m a lc a lo s e o u a c id o s e re s p ira tó ria c o m e le v a ç õ e s d a p re s s á o
in tra c ra n ia n a , d e p re s s ã o re s p ira tó ria e in fe c ç ã o p u lm o n a r .

P a n c re a tite a g u d a 25% H e m o r r á g ic a e n e c r o tiz a n te . P ro v a v e lm e n t e , d e e tio lo g ia is q u ê m ic a .

------------------------------------- ▼
Q uadro 56.5 Avaliação laboratorial na hepatite aguda fulminante
■ ASPECTOS PROGNÓSTICOS
Pacientes com hepatite aguda fulminante excepcionalmen­
H e m a to lo g ia
te sobrevivem, exceto quando ocorre restauração da massa de
H e m o g r a m a c o m p le t o
hepatócitos fúncionantes. Quando esse comportamento não
B io q u ím ic a
se observa, falecem em alguns poucos dias. Avaliação de pa­
N ív e is séricos d e g lic o s e , b ilir r u b in a to ta l e fra çõe s, a m in o tra n s fe ra s e ,
g a m a g lu ta m iltra n s fe ra s e , fosfata se a lca lin a , d e s id r o g e n a s e lática, râmetros clínicos, etiológicos, laboratoriais e, sobretudo, da
a m ila s e , a lb u m in a , c e r u lo p la s m in a , g lo b u lin a , a lfa -fe to p ro te ín a , coagulação permite distinguir aqueles que se recuperarão ape­
i m u n o g lo b u lin a , u re ia , c re a tin in a nas com medidas não cirúrgicas e os que se tornam candidatos
M e t a b ó lic a ao transplante de fígado de emergência (Quadro 56.6).
N ív e is sé rico s d e s ó d io , p o tá s s io , c lo ro , c á lc io , c o b re , b ic a r b o n a t o p H e
g ase s, á c id o lá tic o , c o n c e n t r a ç ã o u rin á ria d e e le tró lito s

C o a g u lo g r a m a
A t iv id a d e e t e m p o d e p r o t r o m b in a , t e m p o d e t r o m b o p la s t in a p a rcia l
■ ASPECTOS TERAPÊUTICOS
a tiv a d o , fib r in o g è n io , p la q u e ta s , t e m p o d e lise d e e u g lo b u lin a e
p r o d u t o s d e d e g r a d a ç ã o d a fib rin a A condução terapêutica desses pacientes exige atitude mul-
V iro lo g ia
tidisciplinar voltada inicialmente ao equilíbrio e manutenção
P e s q u is a s d o a n t i-V H A Ig M , A g H B s , a n t i-A g H B c Ig M , a n t i-V H D Ig M , da estabilidade hemodinâmica. Baseia-se na passagem de son­
a n t i-V H E Ig M , c it o m e g a lo v ír u s , v ír u s E p s te in -B a rr, h e rp e s s im p le s . da nasoenteral e vesical, acesso arterial, se possível, através do
N o s n e g a t iv o s p a ra esses, ra s tre a r as p re s e n ç a s d e p a r v o v ír u s B I 9 ,
implante do balão de Swan-Ganz, monitorização cardiológica,
e c h o v ír u s , fe b re a m a re la , d e n g u e , S e n -v e Lassa
eletroencefalográfica e da pressão intracraniana. Associada­
C u ltu r a s
H e m o c u lt u r a (a e ró b ia e a n a e r ó b ia ), u re ia , fe ze s, e sc a rro
mente, devem ser submetidos à entubação endotraqueal, as­
sistência ventilatória e oxigenação adequada aqueles pacientes
com encefalopatia grau III, bem como à descontaminação se­
letiva intestinal, administração de manitol e furosemide, e po­
sicionamento com ângulo cefálico de 20°, visando a manter a
A essa avaliação laboratorial, deve associar-se realização pressão intracraniana < 30 mmHg.
de ultrassom e mapeamento do fígado, com objetivo de defi­ A manipulação das complicações extra-hepáticas realiza-se
nir volume e reserva parenquimatosa. Avaliam-se condições segundo discriminado no Quadro 56.7.
neurológicas através de eletroencefalograma e monitorização Falência dessas medidas e progressão para encefalopatia,
da pressão intracraniana. Necessário estudo radiológico do coma, vasodilatação sistêmica, insuficiência hepatocelular e
tórax. pulmonar têm levado a que, em alguns Serviços de Hepato-
638 Capítulo 56 / Hepatite Aguda Fulminante

logia, esses pacientes sejam conduzidos, valendo-se de siste­ Ias de mercaptanas, ácido gama-aminobutírico, aminoácidos
mas de suporte ao fígado. Experiência nesse campo se iniciou de cadeia ramificada, e ácidos graxos. A inquietação dos pes­
com emprego do sistema de hemodiálise, usando membranas quisadores diante dos precários resultados obtidos leva a que
voltadas ao clareamento da amônia, capaz de melhorar a in­ se busque fornecer condições de restauração desses pacientes,
tensidade do distúrbio neurológico, sem redução nos índices conduzindo-os através de perfusão extracorpórea a partir de
de mortalidade. Estende-se essa experiência histórica através um fígado auxiliar proveniente de porco, babuíno ou de cadá­
de realizações de exsanguíneo-transfusões e/ou plasmaférese. ver humano, com resultados precários, o que, no momento,
Avanço maior se consegue com sistema de hemoperfúsão em­ impede a adoção dessa medida terapêutica.
pregando-se carvão ativado, na busca de remoção de molécu- Ampliam-se os avanços nessa área com o emprego de siste­
ma de diálises, valendo-se de fígados bioativados, absorvedo-
res de moléculas. Inicia-se a experiência com esse método em
------------------------------------- ▼ 2004, com o sistema encerrando coluna de hemoperfúsão com
Q u a d ro 56 .6 Aspectos prognósticos para realização do transplante carvão e hepatócitos de porco e 2% de células parenquimatosas
humanas. Avanço técnico com outro dispositivo ocorreu com
de fígado na hepatite aguda fulminante
hepatologistas, hemodinamicistas, fisiologistas, tratando seus
K in g 's C o lle g e pacientes com o “Sistema Recirculante Absorvedor de Molécu­
A c e t a m in o f e n
las” (MARS), valendo-se de sessões terapêuticas de, pelo menos,
p H < 7,3 (I n d e p e n d e n t e d o g r a u d e e n c e fa lo p a tia ), o u t o d o s o s trê s d o s 6 h, repetidas a cada 24 a 36 h, empregando-se um dialisador
s e g u in te s G r a u s III - IV d a e n c e fa lo p a tia de alto fluxo de 150-200 mf/min, dotado de membrana com
T P > 1 0 0 " o u (IN R > 7,7)
poros de 50 a 60 kDa, impermeável à albumina. Essa proteína
C re a tin in a sé rica > 3,4 m g / d /
está presente no lado oposto da membrana em volume de 600
N â o a c e t a m in o fe n
T P > lO O s o u IN R > 7 ,7 (I n d e p e n d e n t e d o g r a u d e e n c e fa lo p a tia ), o u três
m^ a 10%, tornando possível, assim, dialisar moléculas tóxicas
d o s s e g u in te s circulantes. Assim tratados, a sobrevivência pós-transplante
Id a d e < 10 o u > 4 0 a n o s atinge 94%, reduzindo-se para 77% no grupo não tratado por
E tio lo g ia n ã o A n ã o B, h a lo ta n o , re a ç ã o id io s s in c rá tic a a fá rm a c o s ,
esse sistema artificial de suporte.
d o e n ç a d e W ils o n
P e río d o d e icte ríc ia e e n c e fa lo p a tia > 7 d ia s
Recentemente, outro sistema, também se valendo de colunas
T P > 5 0s o u IN R > 3,85 de carvão e resinas trocadoras de ânions, tem sido empregado.
B ilirru b in a sé rica > 17 m g / d / Denominado na Europa, Prometeus, dotado de uma m em ­
C lic h y (n â o a c e t a m in o fe n ) brana de 250 kDa, disposta entre dois sistemas, valendo-se da
Id a d e < 3 0 a n o s + F a to r V < 2 0 %
própria albumina do paciente em tratamento, com medidas de
ou
Id a d e > 3 0 a n o s + F a to r V < 3 0 %
anticoagulação sendo necessárias, administrando-se heparina
e citrato. Dados da literatura se baseiam apenas em estudos
TP: tempo de protrombina.
pH: pH do sangue arterial.
não controlados ou retrospectivos, surgindo, no entanto, como
perspectiva de conduta para tão graves pacientes.

T
Q u a d ro 56.7 Manipulação terapêutica das complicações extra-hepáticas nas hepatites agudas fulminantes

Com plicações M anipulação terapêutica

E d e m a c e re b ra l
A d m in is t r a ç ã o d e q u a t r o u n id a d e s d e p la s m a e tra n s fu s ã o d e p la q u e ta s v is a n d o a im p la n t e d o m o n i t o r d e p re s s ã o
In tra c ra n ia n a . M a n u t e n ç ã o e m â n g u lo d e 20° p a ra m o n it o r iz a ç ã o d e p e r fu s ã o c e re b ra l. O s a g ita d o s e e n c e fa lo p a ta s d e v e m
ser s e d a d o s c o m fe n ta n il e c u ra riz a d o s . D ú v id a s e x is te m q u a n t o à n e c e s s id a d e d e h ip e r v e n tila ç á o , v is a n d o a m a n te r
p e r fu s ã o s a n g u ín e a c e re b ra l. E x ig ê n c ia p re n d e -s e a o m a n it o l, na d o s e d e 0 ,5 m g / k g e m b o lo , in f u n d id o e m 10 m in , d e fo rm a
q u e a o s m o la lid a d e n ã o u ltra p a s s e a 3 2 0 m O s m . O s n â o re s p o n s iv o s a essa a tit u d e d e v e m ser c o n d u z id o s p e la a d m in is tr a ç ã o
t io p e n ta l e / o u d e x a m e ta s o n a .

C o a g u lo p a t ia E n v o lv e in fu s ã o d e p la s m a fre sco , q u a n d o IN R > 10, e d e p la q u e ta s se o n ú m e r o e stiv e r a b a ix o d e 3 0 .0 0 0 -5 0 .0 0 0 / m m \

C a rd io v a s c u la r D e v e m ser m a n t id o s c o m p re ss ã o c a p ila r p u lm o n a r e n t r e 12 e 14 m m H g , c o m p re s s ã o a rte ria l m é d ia d e 5 0 -6 0 m m H g . D r o g a

v a s o p re s s o ra e n v o lv e n o r a d r e n a lin a n a q u e le s c o m d é b it o c a rd ía c o e le v a d o e b a ix a resistên cia v a s c u la r s is tê m ic a , n a d o s e
d e 0,1 n g / k g / m in . A lte r n a t iv a m e n t e , d e v e m se r c o n d u z id o s p e la in fu s ã o d e e s o p r o t e n o l (5 m g / k g / m in ) o u a ce tilcis te ín a
(1 5 0 m g / k g / 3 0 m in ) e m a n u t e n ç ã o d e 150 m g / k g / 2 4 h . V isa -se a m a n t e r o c o n s u m o d e 0 ? > 1 5 0 m / (m i n / m ; ) e ín d ic e d e
e x tra ç ã o > 1 5 0 m * / m ln / m 2.

In s u fic iê n c ia ren a l M a n u t e n ç ã o d as c o n d iç õ e s d e p e r fu s ã o re n a l n o s h ip o v o lê m ic o s , n â o se a d m in is t r a n d o a n t ib ió t ic o s e a n tifú n g ic o s

n e fro tó x ic o s . A lte r n a t iv a m e n t e , d e v e r ã o ser c o n d u z id o s p e la a d m in is tr a ç ã o d e d o p a m in a e /o u p ro s ta g la n d in a .
H e m o filtra ç ã o , h e m o d iá lis e e / o u p la s m a fé re s e , q u a n d o n ece ss á ria s , d e v e r ã o ser re a liza d a s.

In fe c ç ã o M o s tr a -s e m a is fr e q u e n t e e n tre a q u e le s c o m in s u fic iê n c ia re n a l e e m u s o d e tio p e n ta l. D e v e -s e c o m b a t e r in fe c ç ã o p o r

S. a u re u s e f u n g o s s e g u n d o c u ltu ra s e a n t ib io g r a m a s e sp e cífico s.

M e ta b ó lic a s H ip o g lic e m ia d e v e ser v ig ia d a e c o m b a t id a p e la in fu s ã o c o n tín u a d e d e x tr o s e a 5 0 % a c a d a h o r a , se n e c e s s á rio . M o n it o r iz a ç ã o

a d e q u a d a d e n ív e is s é ric o s d e fó s fo ro e m a g n é s io , c o m a d e q u a d a c o rre ç ã o . A c id o s e c o m p H < 7 ,1 , d e v e n d o ser tra ta d a
c o m in fu s ã o d e N a H C O ,, m o n it o r a d a a n e c e s s id a d e d e r e g u la ç ã o a tra v é s d a p H m e t r ia , la c ta c id e m ia e n ív e l sé ric o d e s ó d io ,
v is a n d o a e v ita r a h ip e r n a t r e m ia .

H ip e rp o ta s s e m ia D e v e ser c o m b a t id a p e la a d m in is tr a ç ã o d e resin a t r o c a -ío n s e a té h e m o d iá lis e .

P a n c re a tite a g u d a E n v o lv e re s ta u ra ç ã o d e c o n d iç õ e s h e m o d in â m ic a s , s o n d a n a s o e n te ra l e in fu s ã o d e b lo q u e a d o re s d e b o m b a d e p ró to n s .

Alternativa a essa atitude baseia-se no emprego dos siste­
mas de fígado bioartificiais, valendo-se de hepatócitos prom o­
tores de suporte metabólico. Tem sucesso limitado diante da
carência ou falta dessas células parenquimatosas em número
viável. Perspectivas surgem agora, a partir do conhecimento
dos mecanismos moleculares básicos, envolvidos e relaciona­
dos à morte dos hepatócitos. Identificando-se, então, as vias
de sinalizações responsáveis pela destruição, essas poderão ser
então interrompidas, permitindo a restauração funcional dos
hepatócitos e de suas organelas lesadas. Um desafio particular
nesse sentido será a capacidade de inibição dos mecanismos
precipitadores de apoptose e necrose, sem inibir o potencial
regenerativo do fígado na busca de restaurar suas funções pleio-
trópicas, valendo-se de moléculas específicas.
Perseguindo o proposto anteriormente pelo grupo aus­
traliano de pesquisadores, investigadores da Universidade de
Hokkaido, em Saporo, no Japão, propõem uma nova criação de
hepatócitos humanos imortalizados. Para tal, ativam telômeros
dessas células, pela introdução da enzima humana telomerase
reverse transcriptase (hTERT)> inativação da via pl6/RB ou do
p53, valendo-se de proteínas estruturais E6/E7 provenientes do
papiloma vírus humano tipo 16 (HPV16E6/E7 e hTERT), esta­
belecendo duas linhagens celulares HHE6E7T-1 e HHE6E7-2.
Essas têm sido injetadas por via subcutânea, não induzindo de­
senvolvimento tumoral, com apenas a primeira linhagem sendo
introduzida por via intraesplênica em ratos com insuficiência
fulminante induzida por acetaminofeno. Abrem-se e ampliam-
se, assim, as perspectivas de que tais linhagens possam servir
como possível fonte de transplante de hepatócitos.
A inviabilidade dessas novas propostas e a falência das
medidas anteriormente empregadas e descritas, bem como o
aprofundamento da encefalopatia graus III ou IV, resultam em
indicação de transplante de fígado de emergência. Sobrevida
desses pacientes assim conduzidos amplia-se de menos de 20
para 56-92%, segundo diferentes experiências. Respondem e
sobrevivem mais aqueles não infectados e com nível sérico de
creatinina normal no período pré-operatório. Evolução pós-
operatória com índices maiores de mortalidade mais precoce
ocorre quando índice de massa corpórea do doador ultrapassa
a 25 kg/m2, um possível marcador de esteatose hepática. Essa
tendência também se observa quando receptor ou doador têm
mais de 60 anos de idade, ou se encontram em ventilação me­
cânica por ocasião da cirurgia e nível sérico de creatinina > 2
m g/dl. Essa tendência também se observa quando se utilizam
enxertos ABO incompatíveis ou de tamanho reduzido. Nesses
graves pacientes, o risco de retransplante atinge 13%, evolução
relacionada a não funcionamento primário do fígado, precipi­
tação de estenoses biliares intra-hepáticas, complicações em
geral relacionadas com a qualidade do enxerto ou implante de
órgão ABO incompatível.
Recomenda-se que deverão ser excluídos da lista de trans­
plante de fígado para tratamento de pacientes com hepatite
aguda fulminante aqueles que apresentam os parâmetros dis­
postos no Quadro 56.8.
A principal limitação tomada dessa atitude terapêutica se
relaciona com a baixa oferta de órgãos-cadáveres. Nesse caso,
deve-se optar pela doação de lobo direito, intervivo, valendo-se
de um parente próximo. Essa medida pode ser aplicada visan­
do a tratar pacientes adultos e crianças, com justificativas à sua
realização estando discriminadas no Quadro 56.9.
Diante desses avanços e premida pela carência de órgãos, a
busca desesperada de salvar vidas que se encontram no limite
tem levado a que sejam conduzidas, valendo-se do transplan­
te de células-tronco adultas, ou originárias de medula óssea,
Capítulo 56 / Hepatite Aguda Fulminante 639
------------------------------------- ▼-------------------------------------
Q uadro 56 .8 Exclusão da lista de transplante de fígado para tratamento
de pacientes com hepatite aguda fulminante
Id a d e a c im a d e 7 0 a n o s (re la tiv a )
E x istê n cia d e a lg u m a s d o e n ç a s m a lig n a s e x tra -h e p á tic a s
In s u fic iê n c ia s e ve ra d e m ú lt ip lo s ó rg ã o s , tais c o m o rins, c o ra ç ã o , p u lm á o
C h o q u e s é p tic o n á o c o n tr o la d o
M o r t e c e re b ra l
------------------------------------- ▼-----------------------------------
Q uadro 56 .9 Insuficiência hepática fulminante. Transplante
de fígado intervivos. Justificativas
1. In s u fic iê n c ia h e p á tic a f u lm in a n t e r a p id a m e n t e p ro g re s s iv a
2 . ín d ic e d e m o r t a lid a d e na fila d e e s p e ra p o r fíg a d o d e d o a d o r c a d á v e r
e n tre 4 0 e 6 2 %
3. In s u fic iê n c ia h e p á tic a f u lm in a n t e e n tre n á o tra n s p la n t a d o s e n t r e 8 0 e
85%
4 . T r a n s p la n t e in t e r v iv o s situ a -s e c o m o a le rn a tiv a d e s d e 1992
técnicas que permitem a repopulação do fígado, com hepató­
citos maduros ou fetais, melhorando no momento o distúrbio
neurológico que apresentam; esse certamente será um novo
capítulo da moderna hepatologia.
■ EXISTEM NOVAS PERSPECTIVAS
TERAPÊUTICAS?
Na impossibilidade de executar tais procedimentos, tem sido
proposto tratá-los adotando-se métodos alternativos, como o
transplante de hepatócitos, conforme discriminado no Qua­
dro 56.10.
----------------------------------- ▼----------------------------------
Q uadro 56 .1 0 Insuficiência hepática fulminante. Outras alternativas
terapêuticas. Transplante de hepatócitos
1. D e v e m se r in je ta d o s , p e lo m e n o s , 3 0 0 g d e h e p a tó c it o s v iá v e is a tra v é s
d o s iste m a v e n o s o p o r t a l p ó s -p u n ç à o tra n s ju g u la r
2 . A d o ç à o dessa m o d a lid a d e te r a p ê u t ic a b a s e ia -s e e m :
а. In s ta la ç ã o d a fa lê n c ia rá p id a d e m ú lt ip lo s ó rg ã o s
б. R á p id a in s ta la ç ã o d e h ip e r t e n s ã o in tra c ra n ia n a e m o r t e d o s
p a c ie n te s
c P r o lo n g a d o t e m p o e m lista d e e s p e ra d e n o v o ó r g à o , e m t o r n o d e
4 -8 d ias
3 . S e u e m p r e g o vis a a:
a. R e m o ç à o se le tiv a d e m o lé c u la s n e u ro tó x ic a s
b. F o r n e c im e n t o d e fa to re s d e c re s c im e n t o a o s h e p a tó c it o s n a tiv o s
4 . L im ita ç ã o a o su c e s s o d a te ra p ê u tic a :
а. H e p a tó c ito s s à o o rig in á rio s d e fíg a d o s n á o a c e ito s p a ra tra n s p la n te
б. A d v e n t o d e c o m p lic a ç õ e s (4 8 h a p ó s )
H ip o x e m ia p o r e m b o liz a ç â o p u lm o n a r
S u s c e tib ilid a d e m a io r a in fe c ç õ e s fú n g ic a s e b a c te ria n a s
c o n s e q u e n te s à im u n o s s u p re s s à o
c S o b r e v id a a in d a c u r t a d o s p a c ie n te s : e n t r e 2 4 h e 52 d ia s
640 Capítulo 56 / Hepatite Aguda Fulminante

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 Cirrose Hepática
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo,
Evandro de Oliveira Souza, Taiane Costa Marinho,
Leonardo ReuterMotta Gama, Lucas Cagnin,
Rafael Hygino Rodrigues Cremonin, Paula Hugueney Cruz,
Guilherme Tarameli dos S. Cecílio, Maria Juliana Louggio Cavalcanti,
Francisco César Nassar Tribulato, Raul Carlos Wahle
Cirrose hepática resulta da inter-relação entre diversos fatores
etiológicos, que atuam ao longo dos anos, tais como, morte e
regeneração celular, degradação e formação anormal da matriz
extracelular. Trata-se de um processo que se caracteriza por
formações de fibrose difusa, além de micro e macronódulos,
estabelecendo perversão da arquitetura normal do parênquima.
O diagnóstico confirma-se por meio de dados clínicos, labo­
ratoriais, anatomopatológicos, ou valendo-se de métodos de
imagens como ultrassonografia, tomografia computadorizada,
ressonância magnética, videolaparoscopia ou até pela cintigra-
fia. Representa a principal causa de morte em muitas partes do
mundo, comportamento que se relaciona com a participação
de diferentes causas e manifestações clínicas, gravidade das
lesões histológicas, reserva funcional parenquimatosa e oferta
de possibilidades terapêuticas.
■ ASPECTOS PATOGENÉTICOS
A maioria das doenças crônicas do fígado associa-se a contí­
nua fibrogênese, resultante da lesão dos hepatócitos, com conse­
T o x i n a s , c o le s t a s e ,
A t i v a m - s e v ia
v ír u s , a u t o im u n id a d e ,
e s tre s s e
d o e n ç a s m e t a b ó lic a s
Figura 57.1 Prováveis mecanismos envolvidos na flbrogênese na cirrose hepática.
quente acúmulo de proteínas da matriz extracelular. Desse pro­
cesso, participam células endoteliais, células de Kupffer, células
estelares e perissinusoidais do espaço de Disse. Na vigência da
perpetuação da agressão, ocorre capilarização dos sinusoides,
onde se depositam continuamente laminina, colágeno tipo IV
e perlecans. Nessa situação, reduzem-se os microvilos dos he-
patócitos, instalam-se modificações fenotípicas das células de
Ito, as quais assumem aspecto miofibroblástico. Participam
ainda do processo fatores liberados de macrófagos ativados,
sobretudo IL-1, fator de necrose tumoral, prostaglandinas e
substâncias inflamatórias outras, como fator de crescimento
derivado de plaquetas, além de radicais livres de oxigênio in­
termediários, responsáveis pela ativação de lipócitos, os quais
se encontravam quiescentes (Figura 57.1).
■ CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA
Baseia-se em alguns parâmetros, mas, sobretudo, no diâme­
tro dos nódulos de regeneração e espessura dos septos fibrosos,
gerando três tipos de cirrose: a. micronodular, representada por
F ib r o b l a s t o s p o rt a is
C é l u l a s e s t e la r e s q u i e s c e n t e s e
m io f ib r o b la s t o s
Fatores de crescimento
Integrinas
Citocinas
Colágenos T
TIMP-1 t
Colagenase 1
Radicais livres de 0 2
P r o lif e r a ç ã o fib r ó t ic a c o m
r e g e n e r a ç ã o n o d u la r
643
644 Capítulo 57 / Cirrose Hepática

nódulos pequenos, com pouca variação de tamanho, uniformes,

com até 3 mm de diâmetro, sendo sempre observados septos
finos de até 2 mm, que os separam e envolvem todo o lóbulo; b.
macronodular, representada por septos de tamanhos variados,
com nódulos atingindo diâmetros entre 3 e 30 mm, multilobu-
lares, com deformação grosseira do fígado. Representa evolução
da cirrose micronodular, uma vez que se perpetua a ação lesiva
exercida pelo agente etiológico; c. mista, representada pela co­
existência, em um mesmo paciente, de micro e macronódulos
(Figuras 57.1 a 57.6).

Figura 57.3 Visão microscópica de espaço portal alargado, com septos

fibrosos insulando hepatócitos e originando a regeneração nodular.
Presença de macro e microvacúolos de gordura. (Esta figura encontra-
se reproduzida em cores no Encarte.)

Figura 57.2 Visão de fígado explantado. Observa-se cirrose mista do

ponto de vista macroscópico, expressa pela presença de macro e micro-
nódulos. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

-----------------------------▼----------------------------
Q u a d r o 5 7 .1 Classificação etiológica da cirrose hepática

Infecciosa
H e p a tite s B e D
H e p a tite C

Hepatite autoimune
Figura 57.4 Visão microscópica de um macronódulo de regeneração
Alcoólica envolvido por um processo inflamatório durante hepatite crônica viral
Obstrução biliar C. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte)
C o la n g it e c rô n ic a d e s tru tiv a n ã o s u p u ra tiv a
C o la n g it e e s d e r o s a n te p rim á ria
A tre s ia d e via s b ilia res
F ib ro s e cística
H ip o p la s ia in tra -h e p á tic a
D is p la sia a rt é r io -h e p á tic a (s ín d r o m e d e A la g ille )
S a rc o id o s e

Fármacos
Metabólica
D o e n ç a d e W ils o n
H e m o c r o m a t o s e h e re d itá ria
D e fic iê n c ia d e a ,-a n t it r ip s in a
G a la c to s e m ia
G lic o g e n o s e s
T ir o s in e m ia
P orfirias
E s te a to -h e p a tite n ã o a lc o ó lic a
C irro s e d a c ria n ç a in d ia n a

Vascular
S ín d r o m e d e B u d d -C h ia r i
D o e n ç a v e n o c lu s iv a
T e la n g ie c ta s ia h e m o r r á g ic a h e re d itá ria Figura 57.5 Visão microscópica de necrose periférica, com infiltrado
Criptogènica inflamatório do parênquima e formando nódulos. (Esta figura encontra-
se reproduzida em cores no Encarte.)

Figura 57.6 Visào microscópica da cirrose hepática, com um macro-
nódulo de regeneração envolvido por um espesso septo fibrótico. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
■ CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
■ Infecciosa
A perpetuação, durante alguns anos, de lesão celular imu-
nemediada mostra-se responsável pela instalação de hepatite
crônica e cirrose em portadores dos vírus das hepatites B, D e
C, com características dessa tendência evolutiva discriminadas
no Quadro 57.2.
■ Hepatite autoimune
Esta é uma forma de doença que se traduz por inflamação do
fígado de causa desconhecida, que se caracteriza por hepatite
periporta (necrose periférica), proeminente infiltrado inflama-
tório e infiltração dos espaços portais por plasmócitos. Toda
essa evolução se relaciona com citotoxicidade imunecelular,
mediada por anticorpos, que se dirigem contra proteínas nor­
mais de membranas hepatocíticas, onde autoantígenos especí­
ficos encontram-se hiperexpressos, sendo de risco maior a essa
evolução pacientes HLA Dr3 e Dr4 positivos. Destes, mesmo
tratados com imunossupressores (corticosteroides e azatio-
prina), cerca de 36% evoluirão para cirrose dentro de 6 anos a
partir do diagnóstico, aspecto discriminado no Quadro 57.3.
■ Alcoólica
Mecanismos patogenéticos de agressão hepatocelular em
pacientes com ingesta alcoólica excessiva (> 80 g de etanol/dia)
relacionam-se com predisposição genética, estado hipermeta-
bólico de hepatócitos centrolobulares, em que se acumula mais
acetaldeído, além de maior produção de colágeno pelas célu­
las de Ito. Fazem parte desse processo radicais livres de oxigê­
nio, peroxidação lipídica, reduzidas defesas antioxidantes e de
formação de glutation, e agressão exercida por citocinas, com
ação mediada pelas células de Kupffer. Na dependência desses
fatores, os doentes evoluem com lesões necróticas focais dos
hepatócitos, inflamação, acúmulo de proteínas celulares, estea-
tose, fibrose e regeneração micro e, menos frequentemente,
macronodular, com instalação de cirrose e risco de evolução
para carcinoma hepatocelular ao fim de 20 ou mais anos, com
características evolutivas dispostas no Quadro 57.4.
Capítulo 57 / Cirrose Hepática 645
---------------------------------- ▼-----------------------------------
Q u a d r o 5 7 .2 Características evolutivas nas hepatites crônicas virais
1. A p ó s d ia g n ó s t ic o , in c id ê n c ia d e c irro s e in d u z id a p e lo v íru s d a h e p a tite
B se situ a e n t r e 8 e 2 0 % , c o m ín d ic e d e d e s c o m p e n s a ç ã o h e p á tic a a o
fim t a m b é m d e 5 a n o s s e n d o d e a p r o x im a d a m e n t e 5 % ;
2. N a in fe c ç ã o p e lo v íru s d a h e p a tite D e m 5 a n o s , c irro s e se insta la
e m 7 0 % d o s c aso s, d e fin id a e m to d a s as faixas etá rias, e v o lu ç ã o já
o b s e r v a d a e m 4 0 % d a s cria n ç a s ;
3. A s p e c t o d iv e rs o o c o r r e c o m o s in fe c ta d o s p e lo v íru s d a h e p a tit e C.
A s s im , a lg u n s se t o r n a m c irró tic o s e m m e n o s d e 5 a n o s , e v o lu ç ã o
id e n tific a d a e m o u t r o s a p e n a s a p ó s 2 0 a n o s d e d o e n ç a . F o rm a m a is
g r a v e se ins ta la n a q u e le s q u e fo r a m c o n t a m in a d o s já e m fase m a is
a v a n ç a d a d a v id a , e n tre a lco o llsta s, p o r t a d o r e s d o s v íru s B o u H IV,
n a rc o a d ic to s e o b e s o s .
-------------------------------- ▼--------------------------------
Q u a d r o 5 7 .3 Características evolutivas na hepatite autoimune
1. C e rc a d e 3 0 % d o s a d u lt o s já se a p r e s e n t a m c o m c irro s e p o r o c a s iã o d o
d ia g n ó s t ic o ;
2 . D a q u e le s q u e , h is t o lo g ic a m e n te , e v o lu e m c o m h e p a tit e p e r ip o rta l,
n e c ro s e e m p o n t e o u m u lt ilo b u la r , r e s p e c t iv a m e n t e 17 e 8 2 % e v o lu irã o
p a ra c irro s e a o fim d e 5 a n o s ;
3. N o e n t a n t o , a p re s e n ç a d e c irro s e n ã o in flu e n c ia o ín d ic e d e s o b re v id a
d e 10 a n o s , q u e se situ a a p r o x im a d a m e n t e 9 2 % ;
4 . P re s e n ça d e c irro s e já se id e n tific a e m t o r n o d e 5 0 % d a s c ria n ç a s a o
s e re m d ia g n o s tic a d a s c o m o p o r t a d o r a s d e h e p a tit e a u t o im u n e , c o m
c e rc a d e 1 5 % d e la s s e n d o c o n d u z id a s p e lo tr a n s p la n te d e fíg a d o a n te s
d o s 18 a n o s d e id a d e ;
5. C irro s e se id e n tific a e m 3 0 % d o s id o s o s , c o m p o s s ib ilid a d e d e re m is s ã o
o c o r r e n d o e m 9 0 % d e le s , q u a n d o c o n d u z id o s p e la t e ra p ê u tic a
im u n o s s u p re s s o ra .
------------------------------------- ▼-------------------------------------
Q u a d r o 5 7 .4 Características evolutivas na doença hepática alcoólica
1. N a s fases iniciais, s ã o p a c ie n te s a s s in to m á tic o s o u q u e c u rs a m c o m
fa d ig a d is c re ta ;
2. P ro g re s s ã o d a c irro s e tr a d u z id a p o r h ip e rtro fia d o lo b o e s q u e r d o
d o fíg a d o , b a ç o n e m s e m p r e p a lp á v e l, m a s já se id e n tific a m
a ra n h a s v a sc u la re s, e d e m a p e rifé ric o , a scite, c o n s u m o m u s c u la r,
h ip e r b ilir r u b in e m ia , e le v a ç õ e s d e n ív e is sé ric o s d e a m in o tra n s fe ra s e s ,
g a m a g lu ta m iltr a n s fe r a s e , h ip o a lb u m in e m ia e h ip o t r o m b in e m la ;
3. R isco d e e v o lu ç ã o re la c io n a -s e c o m in g e s ta e tílic a m a io r d o q u e 5 0 -8 0
g / d ia e e n tre in fe c ta d o s c o m v íru s d a s h e p a tite s B o u C , c o m c a r c in o m a
h e p a to c e lu la r in c id in d o e m a p r o x im a d a m e n t e 1 5 % d e le s.
■ Obstrução biliar
A colangite crônica destrutiva não supurativa é uma doença
crônica do fígado resultante do insulto imunológico desenvolvi­
do por linfócitos citotóxicos sobre o epitélio dos duetos biliares,
causando lesão hepatocelular e colestase progressiva. Mais de
90% desses pacientes são mulheres de meia-idade, portadoras
do anticorpo sérico antimitocôndria, com características evolu­
tivas para cirrose estando discriminadas no Quadro 57.5.
A colangite esclerosanteprimária é uma doença crônica, de
etiologia desconhecida, cujos aspectos histológicos são repre­
sentados por inflamação de dueto biliar e fibrose. O diagnóstico
confirma-se através da identificação de sinais colangiográficos
646 Capítulo 57 / Cirrose Hepática
típicos, como estenose e dilatações de duetos intra e extra-he-
páticos. Predomina entre homens em torno dos 30 anos, sendo
também observada em crianças. Em geral, 5-50% desses pacien­
tes apresentam colite ulcerativa, com características evolutivas
discriminadas no Quadro 57.6.
A atresia de vias biliares é uma doença idiopática, represen­
tada por obliteração completa, localizada ou difusa, dos duetos
biliares a partir do hilo até o duodeno. Essa obstrução ao livre
fluxo biliar leva aos aparecimentos de fibrose gradual, destrui­
ção de estruturas biliares intra- e extra-hepáticas. São anormali­
dades estruturais associadas à trissomia 18 e ao subtipo B12 do
sistema antigênico leucocitário (HLA) humano. Os pacientes
são crianças nascidas a termo, com icterícia já presente no se­
gundo dia de vida, exibindo níveis séricos elevados de fosfatase
alcalina (> 600 Ul/é), gamaglutamiltransferase (> 100 Ul/é) e
discretos de aminotransferases (100 a 200 UIl£). A histologia
hepática revela transformação gigantocelular dos hepatócitos,
proliferação e expansão de espaços portais, proliferação de due­
tos biliares, edema e fibrose portal. Expressa-se sob duas formas
(Quadro 57.7), com características evolutivas específicas.
Obrigatoriamente, esses pacientes devem ser operados pela
técnica de portoenterostomia de Kasai, cuja falência implica a
realização do transplante de fígado, visando a tratar colestase
e colangite refratária, não impossível de ser realizado mesmo
naquelas crianças que cursam com síndrome poliesplênica,
anomalias da veia cava inferior, veia porta duodenal e situs in-
versus abdominal.
------------------------------------- ▼-------------------------------------
Q u a d ro 57.5 Características evolutivas na colangite crônica
destrutiva não su pura ti va
1. P ro g re s s ã o p ro g re s s iv a p a ra c irro s e se c a ra c te riz a p e la s p re s e n ç a s
p ré v ia s h is to p a to ló g ic a s d e le sõ e s p e rip o rta is , p ro life ra ç ã o d u c tu la r ,
d u c t o p e n la , s e p to s n e c r o in fla m a t ó r io s e fib ro s e ;
2. D ia g n o s t ic a d a e m su a fase in ic ia l d e e v o lu ç ã o n a q u e le s q u e
c u rs a m c o m n ív e is s é ric o s e le v a d o s d e fosfata se a lca lin a e
g a m a g lu ta m iltr a n s fe r a s e , c o m p o r t a m e n t o q u e p e r d u r a e m t o r n o d e 6
a n o s , c o m s o b r e v id a d e 5 a n o s e m a p r o x im a d a m e n t e 9 0 % , ín d ic e q u e
se r e d u z p a ra 3 0 -7 0 % n a q u e le s c o m cirro s e ;
3. S o b r e v id a d e 4 ,2 e 1,4 a n o s se id e n tific a n a q u e le s q u e c u rs a m c o m
n ív e l d e b illr r u b in a sérica s e n d o , r e s p e c t iv a m e n t e , d e 2 ,0 ,6 ,0 e 10,0
m g / d f , c o m tr a n s p la n te d e fíg a d o p e r m it in d o s o b r e v id a d e 71 - 7 5 % a o
fim d e 5 a n o s d e p ó s -o p e r a t ó r io .
▼ brose, duetopenia e cirrose inativa, com aspecto colangiográfico
Q u a d r o 5 7 .6 Características evolutivas na colangite
esclerosante primária
1. S o b r e v id a m é d ia d e ss e s p a c ie n te s a p ó s d ia g n ó s t ic o e n t r e 9 e 17, e
m é d ia d e 12 a n o s ;
2. C e rc a d e 7 6 % a o fim d e 6 a n o s se t o r n a m c irró tic o s e 3 1 % d e s e n v o lv e m
in s u fic iê n c ia h e p á tic a . S ã o m a is g ra v e s a q u e le s c o m id a d e a lé m d e 5 0
a n o s , q u e c u rs a m c o m h e p a t o e e s p le n o m e g a lia ;
3. C e rc a d e 6 - 3 0 % c u rs a m c o m c o la n g io c a r c in o m a , c a r c in o m a
h e p a to c e lu la r e /o u a d e n o c a r c in o m a d e v e s íc u la b ilia r o u d e c ó lo n a o
fim d e 1 0 -3 0 a n o s ;
4 . A n te s q u e a tin ja m esse q u a d r o e v o lu t iv o m a is g r a v e , d e v e r ã o ser
c o n d u z id o s p e lo tr a n s p la n te d e fíg a d o , c o m s o b r e v id a d e 1 e 5 a n o s
s e n d o , r e s p e c t iv a m e n t e , d e 9 0 - 9 7 % e 8 5 - 8 8 % . Ne sses, e xiste o risco
m a io r d e c u r s a r e m c o m e s te n o s e s d e v ia b ilia r e d a a rté ria h e p á tic a
o u re c o rrê n c ia d a d o e n ç a a p ó s a lg u n s a n o s d e p ó s -o p e r a t ó r io , s e n d o
n e c e s s á rio c o n d u z i-lo s p e lo r e tra n s p la n te .
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Q u a d r o 5 7 .7 Características evolutivas das duas formas clínicas
de atresia de vias biliares
Tipo embriônico ou fetal (35%)
1. A p a r e c im e n t o p re c o c e s o b fo rm a d e c o le sta s e n e o n a ta l;
2. S e m p e r ío d o liv re d e c o le s ta s e a p ó s icte ríc ia fis io ló g ic a ;
3. A u s ê n c ia d e r e m a n e s c e n te s d e d u e to s b ilia re s p o r t a h e p a tis ;
4 . A n o m a lia s c o n g ê n it a s a sso c ia d a s e m 1 0 - 2 0 % d o s casos.
Tipo perinatal (65%)
1. A p a r e c im e n t o m a is t a r d io d e c o le sta s e n e o n a ta l;
2. In t e r v a lo liv re d a icte ríc ia a p ó s icte ríc ia fis io ló g ic a ;
3. R e m a n e s c e n te s d e e s tru tu ra s d e d u e to s b ilia re s n a p o r t a h e p a tis ;
4 . S e m a n o m a lia s c o n g ê n it a s a sso c ia d a s .
A fibrose cística é desordem generalizada das glândulas exó-
crinas, herdada como padrão autossômico recessivo, com gene
defeituoso localizado no meio do braço longo do cromosso­
mo 7q31, produzindo um regulador anormal de condutância
transmembrana. Todos os doentes cursam com frequência au­
mentada de antígenos HLA A2, C7, DR2 (DRW15) e DQW6,
controladores da resposta imune mediada por linfócitos. Nesses
pacientes, ocorrem produção e acúmulo excessivo de muco,
fibrose biliar focal e, eventualmente, cirrose, com hipertensão
portal em todos os casos. Cursando dessa forma, e com hiper­
tensão portal, deverão ser submetidos ao transplante de fígado,
antes que desenvolvam insuficiência pulmonar, quando será
necessário se associarem implantes de coração e de pulmão.
Hipoplasia biliar intra-hepática, de etiologia desconhecida.
Os recém-natos doentes cursam com sinais de colangite, coles­
tase e cirrose de rápida instalação, sendo identificadas em porta­
dores de doenças hepáticas, como deficiência de a,-antitripsina,
anormalidades cromossômicos, tais como síndrome de Down,
ou nas infecções intrauterinas por citomegalovírus.
Displasia artério-hepática ou síndrome de Alagille é doen­
ça genética, herdada como autossômica dominante, de pene-
trância variável, com os portadores cursando com rarefação de
duetos biliares intra-hepáticos, com incidência de 1:100.000
nascimentos. São pacientes com fácies típica e acometimento
multissistêmico, traduzido por estenose pulmonar periférica,
lesão ocular com envolvimento do embriotoxo posterior e vér­
tebras em asa de borboleta. Colestase inicial faz parte do quadro
e se traduz por: bilirrubina direta além de 6 mg/d^, fosfatase
alcalina e gamaglutamiltransferase ultrapassando, respectiva­
mente, 600 Ul/£ e 200 Ul/é, bem como hipertransaminasemia
e hipercolesterolemia. O quadro histológico é traduzido por fi­
de colangite esclerosante primária. A resolução pode ocorrer na
adolescência, com prognóstico dependendo das malformações.
As indicações do transplante de fígado são cirrose e hiperten­
são portal, prurido intratável e comprometimento evolutivo.
Alguns são operados antes e recebem transplante cardíaco.
Sarcoidose é uma doença crônica, sistêmica, com envolvi­
mento hepático em 60 a 90% dos pacientes, traduzindo-se his-
tologicamente por granulomas não caseosos presentes ao nível
do espaço portal. Durante longos anos, eles cursam assintomá-
ticos, alguns evoluindo com destruição progressiva de duetos
biliares intra-hepáticos. São jovens caucasianos, geralmente
do sexo feminino, que evoluem com cirrose do tipo biliar, e os
pacientes são anticorpo antimitocôndria negativos. Progressi­
vamente, aqueles com mais de 40 anos de idade desenvolvem
cirrose, 25% com hipertensão portal e colangite, com perspec­
tivas evolutivas de necessitarem de transplante de fígado.

■ Fármacos
Diferentes fármacos e seus metabólitos podem produzir he­
patite crônica ativa e cirrose, sobretudo a-metildopa, isoniazida,
nitrofurantoina, dantrolone, diclofenaco e alguns outros. His-
tologicamente, essa hepatite se traduz por infiltrado inflama-
tório periporta, composto por linfócitos e plasmócitos, e com
necrose periférica, existindo ou não granulomas não caseosos,
A colestase ductopênica pode fazer parte do quadro, e um as­
pecto de cirrose biliar pode se observar naqueles pacientes em
uso de clorpromazina. Por sua vez, metotrexato e vitamina A,
arsenicais e cloreto de vinil podem levar à instalação de fibrose.
Cirrose pode ser identificada em pessoas que usam também por
tempo prolongado coralgil e tamoxifeno, amiodarona, maleato
de perexilina, cobloqueadores de canal de cálcio, cetoconazol,
griseofulvina, nimesulida, fenilbutazona, ibuprofeno, guinidina
e outros. Relaciona-se essa evolução com a continuada exposi­
ção, levando a que cursem nas fases mais avançadas com sinais
de redução funcional da síntese parenquimatosa e hipertensão
portal, sendo necessário conduzi-los ao transplante de fígado.
■ Metabólica
A doença de Wilson é um erro inato do metabolismo, ca­
racterizado por defeito na excreção biliar do cobre, com con­
sequente acúmulo do metal no fígado, cérebro e córnea. São
acometidos pacientes jovens, que evoluem com deterioração
intelectual, tremor, disartria, distonia, anemia hemolítica, he-
matúria e amenorreia. A doença hepática manifesta-se por
insuficiência hepática fulminante, hepatite crônica ativa, e/ou
cirrose, compensada ou não, observada, em geral, em pacientes
que não responderam ao tratamento com penicilamina, trien-
tine ou tetratiomolibdato de amônia. Insuficiência hepatoce-
lular, tradução de necrose maciça presente nos cirróticos, sem
ou com hipertensão portal avançada, leva-os ao transplante de
fígado, com sobrevida de 1 ano atingindo 79% deles, com me­
lhora da qualidade de vida e alguns cursando com regressão
dos sintomas psiquiátricos e neurológicos que apresentavam
no pré-operatório.
A hemocromatose hereditária (HH), doença herdada, rela­
cionada no gene HFE (6 p21.3) identificada pela ocorrência de,
pelo menos, duas mutações, gerando pacientes positivos para
fenótipos C282Y, H63D, homozigotos ou heterozigotos com­
postos. Todos cursam com níveis séricos elevados de ferritina
(> 1.000 ng/m£) e índice de saturação de transferrina (> 40%),
devendo ser tratados por flebotomias periódicas, até que índi­
ces de saturação de transferrina e de ferritina estejam, respec­
tivamente, abaixo de 5% e de 50 ng/m l. Falência dessa resposta
leva-os a cursar histologicamente com excesso de ferro sendo
depositado nos hepatócitos distribuídos na zona 1 posterior­
mente periporta, gerando fibrose e cirrose hepática. Esse quadro
é de evolução mais rápida naqueles com esteato-hepatite não
alcoólica e portadores de vírus da hepatite C, com maior pro­
pensão ao desenvolvimento de insuficiência hepatocelular ou,
até, carcinoma hepatocelular, levando-os a serem conduzidos
pelo transplante de fígado. Nos últimos anos, tem-se definido
que vários outros genes/proteínas, que não apenas o HFE, estão
envolvidos na regulação da homeostase do ferro. Entre esses,
incluem-se hemojuvelina, hepcidina (HAMP, 19 ql3.1), recep­
tor 2 de transferrina (TfR2) e ferroportina 1 (SLC40A1.2q32).
Nesses, existe também um aumento na absorção duodenal do
metal, sob forma iônica, com heme, cruzando sob essa forma
a membrana apical, transferindo-se para o sangue através da
membrana basolateral, tendo acesso a veia porta atingindo o
Capítulo 57 / Cirrose Hepática 647
fígado e gerando quadros anatomopatológicos semelhantes.
Todos devendo ser conduzidos à semelhança do descrito ante­
riormente para os portadores do gene HFE, antes que cursem
com diabetes, insuficiência cardíaca congestiva e também com
neoplasia primária do fígado.
Deficiência de a,-antitripsina (a,-AT), um inibidor de pro-
tease sérica, bloqueadora de elastase neutrofílica, relaciona-se
com a mutação que se instala no gene específico, disposto no
cromossomo 14q3, com alelo M sendo normal e expressões mu-
tantes ocorrendo nos alelos S e Z, gerando acentuada deficiência
sérica da enzima, causando enfisema pulmonar e doença hepá­
tica. Forma mais grave entre esses pacientes acontece com os
que expressam o genótipo PiZZ relacionado com mutação iden­
tificada no códon 342, resultando na troca de ácido glutâmico
por lisina. Nessa última eventualidade, as crianças acometidas
cursam com colestase neonatal e, quando adultos, desenvol­
vem hepatite crônica e cirrose. Essas formas são histologica­
mente definidas pela presença de glóbulos intracitoplasmáticos
(PAS+) revelados por imuno-histoquímica, progressiva evolu­
ção para a cirrose, expressa sob forma de nódulos regenerativos
envolvidos por espessas faixas de fibrose, com as características
expostas no Quadro 57.8.
A galactosemia é representada por uma série de doenças
transmitidas por herança autossômica recessiva, expressão de
deficiências celulares de três enzimas, galactose-1-fosfato uri-
diltransferase, galactoquinase e uridina difosfato (UDP) ga-
lactose-4-epimerase. Os defeitos de atividade dessas enzimas
decorrem do estabelecimento de mutações em aminoácidos,
gerando distintas expressões clínicas, que se revelam por des­
nutrição, retardo e precário crescimento somático, formação
de catarata, doença hepática progressiva, retardamento mental,
resultado de deficiências enzimáticas eritrocitárias, acarretan­
do intolerância à galactose da dieta. Modificações histológicas
aparecem já nos primeiros 10 a 11 dias de nascimento, traduzi­
das por hepatoesplenomegalia e hipertensão portal, o que pode
levá-las a atingir a puberdade, cursando com insuficiência ova-
riana, déficits menstruais e da fala. A confirmação diagnóstica
se processa pela excessiva presença urinária de galactose, além
de 60 mg/d£, exigindo-se mensuração de atividade eritrocitária
de transferase, a qual pode ser caracterizada também por testes
genéticos envolvendo cDNA, ou definindo mutações Q188/2.
O tratamento envolve retirada dietética da galactose. Já nas
primeiras semanas de vida, identificam-se esteatose, prolifera-
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Q u a d ro 57 .8 Características evolutivas na deficiência de
0 ,-antitripsina (genótipo PiZZ)
1. Cerca de 10-15% desenvolverão doença hepática sintomática na
infância;
2. Cerca de 5% das crianças acometidas permanecerão ictéricas e
progredirão para cirrose descompensada e morte ao fim do primeiro
ano de vida;
3. Cerca de 25% morreráo de complicações de cirrose entre 6 meses e
17 anos de vida, tendo cursado com hipertensão portal, colestase e
retardo de desenvolvimento;
4. Outros 25% sobrevivem durante anos sem evidências de
descompensação hepatocelular ou presenças de hemorragia digestiva
alta, ascite ou síndrome hepatorrenal;
5. Tentando evitar ou combater complicações advindas, deveráo ser
conduzidos pelo transplante de fígado com receptor adquirindo
fenótipo do doador, restaurando concentrações séricas normais de
a,-antitripsina.
648 Capítulo 57 / Cirrose Hepática
ção colangiolar periporta, transformação pseudoacinar, com a
progressão para cirrose podendo ocorrer em 6 meses.
As glicogenoses constituem-se em grupo heterogêneo de
doenças, consequentes a distúrbios do metabolismo do glico-
gênio, cuja formação e degradação são reguladas por processo
que envolvem, pelo menos, oito enzimas, cujas deficiências ge­
ram, pelo menos, 12 formas reconhecidas de doenças de arma­
zenamento desse carboidrato com apenas três tipos induzindo
evolução para agressão hepatocelular, conforme discrimina­
do adiante: I. cursam todos com hipoglicemia, acidose láctica,
hiperuricemia, hipofosfatemia, hiperlipidemia, neutropenia e
disfunção plaquetária, com desenvolvimento de adenoma he­
patocelular em consequência da hiperglucagonemia que apre­
sentam; II. evoluem com déficit de crescimento, ausência de
hipoglicemia, progressiva fraqueza muscular, aumento volu-
métrico dos rins, enquanto no fígado evoluem com esteatose,
septos fibrosos, alguns evoluindo para cirrose; e III. conhecido
como amilopectinose ou doença de Andersen, com crianças
evoluindo em 3 a 5 meses, com distensão abdominal, sintomas
dispépticos, hipotonia, atrofia muscular, com o fígado exibindo
depósitos citoplasmáticos PAS positivos, núcleo deslocado por
inclusões glicogênicas, fibrose e cirrose micronodular, não in ­
frequentemente conduzidos pelo transplante de fígado.
Tirosinemia, desordem do metabolismo dos aminoácidos,
representação do reduzido catabolismo de tirosina, um aminoá-
cido aromático essencial às sínteses de catecolaminas, melanina
e hormônios tireoidianos. Representada por quatro erros inatos
autossômicos recessivos definidos pelas seguintes síndromes:
tirosinemia hereditária tipos 1,2 e 3, e alcaptonúria. São crian­
ças que evoluem com níveis séricos elevados de tirosina (30 mg/
á£) e excreção acentuada do composto tirosil. A forma aguda
ocorre já no recém-nato, expressa por vômito, diarréia, anemia,
com morte ocorrendo no primeiro ano de vida por insuficiência
hepática. A forma crônica define-se pela presença de hepato-
esplenomegalia, colestase, fibrose pericelular e periporta, além
de cirrose micro e, posteriormente, macronodular, com focos
de displasia celular eventualmente complicada por carcinoma
hepatocelular. A terapêutica se baseia em medidas dietéticas e,
nas fases avançadas da doença hepática crônica, por meio do
transplante de fígado.
As porfirias são, por sua vez, doenças causadas por anor­
malidades na síntese do heme, resultado da deficiência de di­
ferentes enzimas relacionadas com deficiências enzimáticas
específicas, herdadas de formas recessiva ou dominante, en­
volvendo dois grupos dependendo do tecido acometido, tais
como eritrócitos ou hepatócitos. Doenças hepáticas resultam
dessa desorganização, cinco delas localizadas exclusivamente
nos hepatócitos, em duas outras, de modo combinado, encon­
tra-se comprometida a medula óssea, estrutura lesada apenas
na última delas. São pacientes que cursam com manifestações
clínicas neuropsiquiátricas, cutâneas ou hepáticas. Dessas, a
mais frequente é a protoporfiria eritro-hepática, na qual o exces­
so de produção de protoporfirinas não sofre eficaz clareamento
hepatobiliar, levando à instalação de agregados insolúveis, que
se depositam nos duetos biliares, promovendo colestase, fibro­
se e cirrose micronodular. A conduta envolve transplante de
fígado, com sobrevida e melhor qualidade de vida, porém com
persistência de distúrbios bioquímicos e a recorrência da lesão
hepatocelular podendo ser observada.
■ Esteato-hepatite não alcoólica (EHNA)
Tem características típicas que assim podem ser resumidas:
1. é responsável por cerca de 60 a 80% dos casos de níveis séri­
cos elevados de aminotransferases e gamaglutamiltransferases
de pacientes atendidos em ambulatórios ou consultórios de
clínicas privadas; 2. é mais observada entre obesos, sobretudo
naqueles com hipertensão arterial, hiperglicemia, hipertrigli-
ceridemia (> 150 mg/à£) e com valores de HDL abaixo de 40
e de 50 mg/d£, respectivamente, para homens e mulheres. São
estes que demonstram risco maior de desenvolver essa síndro-
me plurimetabólica, que traduz resistência à insulina. De me­
canismo patogenético complexo, instala-se em consequência
de: 1. redução da oxidação mitocondrial de triglicerídios; 2.
baixa exportação hepática de ácidos graxos e lipídios; 3. síntese
hepática maior de fosfolipídios e ésteres de colesterol; 4. acen­
tuadas produções de radicais livres de O,; 5. hipersecreção de
leptina e grelina, as quais hiperestimulam células estelares do
fígado e da matriz extracelular. Com história natural indefini­
da, tem estabilidade histológica entre 1 e 9 anos de evolução,
comportamento notado em 54% dos pacientes. A cirrose é mais
frequentemente observada na presença de infiltrado inflama-
tório, com a sobrevida de 5 a 10 anos nesses pacientes sendo,
respectivamente, de 67 e 59%, mostrando tendência à expansão
para carcinoma hepatocelular, levando-os a serem conduzidos
pelo transplante de fígado.
A cirrose da criança indiana tem sido também descrita entre
norte-americanos e em habitantes de outros países, inclusive
europeus. São acometidos entre 1 e 3 anos, mas também com
10 anos de idade, predominando no sexo masculino, na pro­
porção 3:1. A doença manifesta-se em três estágios; a. inicial,
expresso por anorexia, irritabilidade, quadro febril, hepatome-
galia e distensão abdominal; b. intermediário, que se traduz por
icterícia, esplenomegalia e sinais de hipertensão portal, com
cirrose instalando-se entre 1 e 8 meses; e c. tardio, definido por
sinais de descompensação expressos por colestase, hemorragia
digestiva, infecções repetidas, edema, encefalopatia hepática e
morte. Essa evolução ocorre entre 4 e 6 meses. Fatores patoge-
néticos são ingesta de alimentos contaminados por aflatoxina
e de leite encerrando cobre. Esse metal é identificado nas biop-
sias hepáticas em concentrações que ultrapassam 4.788 pg/g
de fígado seco, bem acima dos 1.400 pg/g presentes em indiví­
duos normais. Histologicamente, expressa-se por: 1. necrose
hepatocelular; 2. corpúsculo de Mallory ocupando mais de 15%
dos hepatócitos; 3. fibrose pericelular; 4. expansão dos espaços
portais por células mononucleares e alguns neutrófilos; 5. pro­
liferação ductular; e 6. cirrose micronodular. Tratados na fase
compensada com 20 pg/g/kg/dia de d-penicilamina, reduz-se
a mortalidade de 93 para 53% em 18 meses de evolução. Reco­
mendável terapêutica antioxidante e, para aqueles em estágios
mais avançados, o transplante de fígado pode ser realizado.
■ Vascular
A síndrome de Budd-Chiari instala-se em consequência
de obstáculo ao livre fluxo sanguíneo secundário a trom bo­
se de veias hepáticas ou de veia cava inferior supra-hepática.
É mais frequentemente observada em situações de hipercoa-
gulabilidade (policitemia rubra vera, hemoglobinúria paro-
xística noturna e síndromes neoplásicas, deficiências de an-
titrombina III e proteína C), em mulheres que se encontram
em uso de anticoncepcional oral, durante ou após a gestação,
e na presença de anticorpos anticardiolipina. Pacientes cursam
com volumosa hepatomegalia, ascite tensa, como outros sinais
típicos de hipertensão portal, instalando-se de forma aguda ou
crônica. Histologicamente, traduz-se por dilatação e colageni-
zação dos sinusoides, desaparecimento de veias centrolobula-
res, lobulação reversa e cirrose. O diagnóstico confirma-se por

meio de ultrassom com Doppler, angiorressonância magnética
ou tomografia computadorizada e estudo histológico do fíga­
do. Esse mesmo distúrbio de drenagem venosa observa-se na
insuficiência cardíaca direita crônica.
A doença venoclusiva, por sua vez, é uma síndrome clínica
caracterizada por icterícia, hepatomegalia e ascite, em geral pre­
sente em pacientes submetidos a quimioterapia com bussulfan,
ciclofosfamida, carmustina e etoposide, associada a irradiação
corpórea total. Instala-se também em alguns pacientes cerca
de 3 semanas após o transplante de medula óssea. O quadro
clínico e histológico assemelha-se aos anteriormente citados,
em consequência da obstrução ao fluxo sanguíneo de deságue
que apresentam.
Telangiectasia hemorrágica hereditária, doença herdada com
caráter autossômico dominante, com frequência estimada de
1 a 2:100.000 nascidos vivos. Os pacientes exibem telangiecta-
sias de pele e mucosas, com cerca de 30% apresentando fístulas
hepáticas A-V. Como consequência, eles cursam com dor no
hipocôndrio direito, hepatomegalia e insuficiência cardíaca de
débito elevado. A angiografia hepática é típica e, histologica-
mente, traduz-se por estruturas vasculares portais e periportais
dilatadas, volumosas e com paredes delgadas. Tem tendência
a evoluir com fibrose secundária e trombose, e a coalescer for­
mando traves até as veias centrais. Desenvolve-se como res­
posta uma regeneração nodular, formando cirrose atípica, ou
também definida como pseudocirrose, sempre acompanhada
de hipertensão portal e insuficiência hepatocelular.
■ Criptogênica
Constitui um grupo heterogêneo, de etiologia desconheci­
da, representando cerca de 5 a 15% das cirroses. São pacien­
tes negativos para todos os marcadores séricos, radiológicos e
histológicos que definem as anteriores etiologias. Mecanismos
patogenéticos são desconhecidos, e, histologicamente, a doença
representa-se por ausência de espaços portais, arranjos vascula­
res anormais, septos fibrosos e regeneração nodular. Predomina
entre mulheres, não infrequentemente nas fases avançadas da
doença, sendo conduzidos pelo transplante de fígado.
■ ASPECTOS FISI0PAT0LÓGIC0S
A instalação da fibrose e da regeneração nodular no fígado
acaba por determinar o aparecimento da hipertensão portal,
definida pelo aumento dos níveis pressóricos no sistema venoso
portal acima de 5 mmHg da pressão da veia cava inferior. Com
a instalação desse distúrbio hemodinâmico, forma-se extensa
rede de circulação colateral, na tentativa de aumentar o retor­
no venoso para a circulação cardiopulmonar e aliviar o sistema
portal, formando-se, assim, desvios da circulação portal para a
sistêmica, representados, sobretudo, pelas varizes esofagogás-
tricas. Apesar dessa desestruturação, o fluxo hepático deve ser
mantido, como tentativa de garantir o funcionamento hepáti­
co, o que se traduz pelo aumento do débito cardíaco com re­
dução na resistência arteriolar esplâncnica (aumento do fluxo
sanguíneo para os órgãos abdominais) e acentuação da resis­
tência oferecida pelos vasos colaterais. São pacientes que evo­
luem ainda com anastomoses arteriovenosas intrapulmonares e
portopulmonares (sistema ázigo-pulmonares, ao nível do hilo
pulmonar), levando à diminuição da pO, no sangue arterial e
da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio.
Por outro lado, a circulação renal, dependendo do estágio
clínico, pode estar alterada, ocorrendo diminuição do fluxo
Capítulo 57 / Cirrose Hepática 649
sanguíneo para o córtex renal em consequência da vasoconstri-
ção das arteríolas aferentes, com consequente desvio de sangue
para a medular. Tais modificações resultam em importante di­
minuição da filtração glomerular, maior reabsorção tubular de
sódio e água e retenção azotada culminando com a síndrome
hepatorrenal, um indicativo de mau prognóstico.
Distúrbios hematológicos são frequentes na cirrose hepáti­
ca, tais como: 1. anemia, multifatorial causada por hemólise,
deficiência na síntese de ácido fólico e absorção do ferro, ob­
servada sobretudo nos desnutridos; 2. leucopenia e plaquetope-
nia geradas a partir do hiperesplenismo; 3. redução na síntese
dos fatores que compõem o complexo protrombínico (II, VI,
IX, X), representada por baixa na atividade e alargamento no
tempo de protrombina. Em geral, esses cursam também com
baixos valores séricos de fator V, associadamente responsáveis
pelo aparecimento de sangramentos espontâneos, equimoses e
hematomas presentes ao menor trauma.
Por sua vez, o fígado normal produz cerca de 10 g de albu-
mina/dia, nível que se reduz para 4 g/dia nos cirróticos. Essa
hipoalbuminemia altera a pressão coloidosmótica plasmática, a
qual, associada à hipertensão portal e à presença de substâncias
vasoconstritoras, leva à menor excreção renal de sódio e água,
com formação de ascite. Nessa situação, encontra-se compro­
metido o transporte plasmático de diversas substâncias de baixo
peso molecular, dependentes da atuação dessa proteína.
As alterações nos aminoácidos plasmáticos, na cirrose hepá­
tica, dependem do grau de comprometimento celular e da ex­
tensão das anastomoses portocavas. Geralmente, as concentra­
ções plasmáticas de citrulina, metionina, tirosina, fenilalanina
estão aumentadas, e as de leucina, isoleucina e valina, diminuí­
das. A redução dos níveis séricos desses últimos aminoácidos
de cadeia ramificada, os quais são degradados na musculatura,
deve-se a uma baixa da insulina - hormônio que acelera a cap­
tação desses aminoácidos pela musculatura e fígado. Também a
queda da capacidade de síntese hepática leva à incapacidade de
conversão de amônia em ureia, ocasionada pela diminuição da
atividade da carbamoil-fosfato-sintetase e da argininossuccina-
to-sintetase, com consequente menor clareamento da amônia
e geração de hiperamoniemia.
A alta incidência de infecções bacterianas em cirróticos pode
ser explicada pela existência de importantes alterações nos me­
canismos de defesa contra as bactérias, dependentes da depres­
são funcional do sistema reticuloendotelial e dos granulócitos,
baixos níveis de complemento e deterioração da imunidade
celular. São pacientes que exibem diminuição de alguns cons­
tituintes do plasma que estão envolvidos com a resposta imune,
como zinco, albumina e transferrina. A síntese desses aspectos
fisiopatológicos encontra-se representada no Quadro 57.9.
■ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A magnitude das manifestações clínicas está, obviamente,
na dependência do grau de comprometimento celular hepá­
tico e da intensidade da fibrose. Alguns pacientes, sobretudo
nas fases iniciais da doença, não apresentam quaisquer sinais
ou sintomas, o que torna possível dividi-la em: 1. cirrose he­
pática compensada, muitas vezes pobre em sinais e sintomas,
suspeitando-se da doença pela identificação de alterações fí­
sicas, como hepatoesplenomegalia e hipertransaminasemia,
detectadas durante realização de exames físicos e laboratoriais
de rotina. Nesses doentes, mostra-se comum a existência de
história mórbida pregressa de hepatite sem etiologia definida,
uso crônico de álcool ou sintomatologia vaga, tal como astenia,
650 Capítulo 57 / Cirrose Hepática
--------------------------------------- ▼---------------------------------------
Q u a d ro 57 .9 Esquema simplificado das alterações fisiopatológicas na cirrose
epistaxe, edema, lentidão de raciocínio, emagrecimento, sen­
do também encontrados febrícula, aranhas vasculares, eritema
palmar e referências a episódios de diarréia, além de sintomas
dispépticos diversos, tais como plenitude epigástrica ou flatu-
lência. Esses pacientes podem manter-se nessa fase por toda
a sua vida, vindo a falecer por causas diversas, porém alguns,
em poucos meses ou anos, geralmente evoluem para falência
hepatocelular e hipertensão portal. Prever essa evolução é m ui­
to difícil, sendo seu curso considerado individual, dependen­
te de inúmeros fatores, bem como da etiologia da doença; 2.
cirrose hepática descompensada: não raramente, nessa fase o
paciente é levado ao médico por apresentar complicações da
cirrose hepática, tais como ascite, encefalopatia e hemorragia
digestiva alta. Em geral, apresenta fraqueza progressiva, perda
ponderai, com evidentes sinais de comprometimento de seu
estado nutricional e diminuição de massa muscular. Pode ha­
ver episódios de bacteriemia, com febre causada por bactérias
gram-negativas, necrose celular ou instalação de carcinoma he­
patocelular. Comumente, os doentes exibem hálito hepático e
icterícia, do tipo hepatocelular ou causada por hiper-hemólise.
Ao exame, identificam-se hiperpigmentação da pele (hemo-
cromatose hereditária), dedo hipocrático com unhas esbran­
quiçadas, telangiectasias aracniformes (na face e no tronco),
eritema palmar, alteração na distribuição dos pelos pubianos
(que adquirem forma ginecoide no homem e, na mulher, ten­
dem a desaparecer), ginecomastia, atrofia testicular, petéquias
e equimoses, tremor de extremidades ou flapping. No abdome,
detectam-se ascite e sinais de circulação colateral, esta podendo
ser: a. tipo porta, rede venosa vicariante localizada nas regiões
periumbilical, epigástrica e face anterior do tórax, com fluxo
do abdome para o tórax; b . tipo cava inferior, formada atra­
vés das veias retais, com o fluxo da mesentérica inferior, por
contracorrente, atingindo a cava inferior. O fígado pode estar
aumentado, de volume, endurecido ou, então, diminuído e não
palpável. Esplenomegalia pode ser evidenciada pela ocupação
do espaço de Traube, ou palpação do órgão abaixo do rebordo
costal esquerdo.
■ ASPECTOS LABORATORIAIS
Alguns destes estão representados no Quadro 57.10.
O comportamento de alguns outros parâmetros merece ser
citado neste capítulo, sobretudo no que diz respeito às proteí­
nas e enzimas séricas, tratadas logo adiante.
A albumina apresenta composição homogênea, sendo sin­
tetizada exclusivamente no fígado; portanto, na cirrose hepá­
tica, encontramos baixos níveis séricos. Em geral, os doentes
 Capítulo 57 / Cirrose Hepática 651

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Q u a d ro 57 .1 0 Aspectos laboratoriais diagnósticos nas cirroses

Etiologias Aspectos laboratoriais

Infecciosa
Hepatites B e D AgHBs e Anti-VHD IgM e IgG (sorológicos e no tecido)
Hepatite C RNAVHC (técnica PCR - sorologia e tecido)
H epatite autoim une Hipergamaglobulinemia e autoanticorpos séricos específicos
Obstrução b ilia r
Cirrose biliar primária Hipergamaglobulinemia, anticorpo antimitocôndria
Colangite esclerosante primária VHS elevada e p-ANCA positivo
Fibrose cística Teste de suor
Metabólica
Doença de Wilson Cobre e ceruloplasmina séricos, excreção de CUUnas 24 h, concentração de Cu no fígado
Hemocromatose hereditária índice de saturação da transferrina e ferritina elevados
Deficiência de a,-AT Nível sérico de a,-AT, fenótipo PiZZ
Galactosemia Açúcar redutor urinário náo glicose, nível eritrocitário de galactose-1 -fosfato uridil-
transferase
Glicogenose Acido láctico, glicemia de Jejum, nível enzimático muscular e hepático
Tirosinemia Nível sérico elevado de tirosina
Porfiria eritro-hepática Nível sérico de porfirinas, vírus das hepatites B e C

CUU= Cobre urinário.

evoluem com aumento da fração gamaglobulina e uma fusão

beta-gama, consequente a elevados valores das imunoglobu-
linas. Na cirrose biliar primária, ocorre aumento isolado de
IgM; na alcoólica, de IgG e IgA e, em menor grau, de IgM; e
de IgM nas fases iniciais das hepatites agudas. Concentrações
reduzidas de a,-antitripsina (< de 0,4 m g/mf de soro) ocorrem
na doença hepática por deficiência dessa proteína. Valores de
alfa-fetoproteína, proteína oncofetal, encontram-se em níveis
elevados no soro e em baixa concentração (4 a 10,5 ng/m í) nos
indivíduos normais. Pode estar elevada por ocasião da regene­
ração hepática, podendo sugerir hepatite viral, e serve de alerta
para os casos com carcinoma hepatocelular.
As aminotransferases, representadas pela alanina-amino-
transferase (ALT) e aspartato-aminotransferase (AST), são en­
zimas intracelulares, sendo a pirúvica exclusiva do citoplasma,
enquanto a oxalacética está presente em 70% dessa estrutura,
enquanto os outros 30% distribuem-se pelas mitocôndrias. Por­
tanto, a alteração sérica delas caracteriza agressão e compro­
metimento hepatocelular. No cirrótico, poderemos encontrar
valores flutuantes dos seus níveis nas reagudizações da doen­
ça, porém, de maneira geral, permanecendo em torno de 5 ve­
zes o LSN (limite superior de normalidade), predominando
valores de AST sobre ALT.
Gamaglutamiltransferase (GGT) e fosfatase alcalina (FA),
enzimas canaliculares, têm valores alterados em processos de
envolvimento do sistema biliar, tal como ocorre na cirrose bi­
liar primária e colangite esclerosante primária. Valores mais
elevados de GGT são encontrados na cirrose alcoólica.
Comumente, os cirróticos cursam com níveis séricos au­
mentados de bilirrubina direta (ou conjugada), nível que se
relaciona ao grau de reserva parenquimatosa. Diminuição da
fração esterificada do colesterol total pode ocorrer caso a lesão
hepatocelular seja extensa ou grave. Bilirrubinúria e urobilinú-
ria estão aumentadas em pacientes ictéricos. A excreção uriná­
ria de sódio está diminuída na presença de ascite, chegando a
casos graves de eliminação menor que 4 mEq de sódio por dia.
Pode haver albuminúria e oligúria.
■ MÉTODOS DE IMAGENS
Métodos de imagens têm sido empregados, visando à de­
tecção de complicações, como redução volumétrica do fígado,
sinais de hipertensão portal e carcinoma hepatocelular, segundo
a sequência discriminada adiante.
■ Ultrassonografia
A cirrose hepática é caracterizada por um padrão ecográfico
heterogêneo e grosseiro, com hiperecogenicidade do parênqui-
ma, aumento da atenuação sonora e nodularidade na superfí­
cie do órgão (sinal mais específico) (Figura 57.7). Esse mesmo
padrão pode ser visto na infiltração gordurosa, CHC (Figura
57.8), linfoma hepático e nas metástases hepáticas. A anatomia
hepática está frequentemente alterada devido à atrofia do lobo
hepático direito (segmentos V e VIII) e do segmento mediai do
lobo esquerdo (IV), com hipertrofia do lateral do lobo esquerdo
(II e III) e do lobo caudado.
Os sinais ultrassonográficos de hipertensão portal incluem
esplenomegalia, ascite e presença de circulação colateral por-
tossistêmica (sendo este o sinal ecográfico mais específico). A
recanalização da veia paraumbilical é evidenciada pela US com
Doppler e está presente em 35% dos casos. Outros plexos veno-
sos demonstrados são: esplenorrenal, retroperitoneal, espleno-
peritoneal, gástricos curtos, veias mesentéricas, que distalmente
fazem comunicação com a rede venosa da parede abdominal.
A trombose da veia porta é sugerida pela presença de imagens
ecogênicas intraluminares e confirmada pelo emprego combi­
nado com Doppler colorido. O carcinoma hepatocelular pode
invadir as veias hepáticas, particularmente a porta e as hepá­
ticas, determinando uma redução do fluxo, precipitando di-
latação desses vasos, comportamento que não é observado na
trombose não maligna. Esse tipo de neoplasia apresenta padrão
ecográfico variável e não específico. Pequenos tumores (< 2 a
5 cm) tendem a ser hipoecogênicos e de aparência uniforme,
enquanto os maiores geralmente são heterogêneos.
652 Capítulo 57 / Cirrose Hepática

neração, ou da fase inicial de desenvolvimento do carcinoma

Figura 57.7 Ultrassom definindo um padrào heterogêneo e grosseiro,
com nodularidade na superfície do fígado: cirrose hepática.
hepatocelular. Atualmente, aceita-se que a caracterização do
suprimento sanguíneo do nódulo ajudaria na identificação de
lesões malignas. Assim, à medida que aumenta o grau de indi-
ferenciação histológica, acentua-se a perfusão arterial e diminui
o seu suprimento venoso portal. O contrário ocorre com as le­
sões displásicas. De maneira geral, o carcinoma hepatocelular
apresenta-se como massa solitária (Figura 57.9) ou múltipla
(Figura 57.10), ou sob forma de neoplasia infiltrativa difusa
(Figura 57.11). Ressalte-se que a detecção dessa neoplasia pri­
mária é complicada ou confundida pela presença de nódulos
de regeneração, infiltração gordurosa, fibrose e necrose do pa-
rênquima. Esse método de imagem, nesses casos, apresenta
sensibilidade em torno de 63%, o que reforça a sugestão de que
tais pacientes sejam avaliados pela ressonância magnética ou
TC helicoidal com dupla varredura, podendo ser biopsiada a
lesão em caso de dúvida (Figura 57.12).

Figura 57.8 Ultrassom de fígado definindo um padráo heterogêneo Figura 57.9 Tomografia computadorizada mostrando fígado redu­
e grosseiro com uma lesáo nodular hipoecoica, tradução da presença zido de volume com aspecto heterogêneo do parênquima. Presença
de um carcinoma hepatocelular de pequeno diâmetro (2,0 cm). de um pequeno nódulo que pode representar desenvolvimento de
carcinoma hepatocelular de pequeno diâmetro.

■ Tomografia computadorizada (TC)

Em estágios iniciais de cirrose hepática, mostra-se normal,
porém, com o progresso da doença, identificam-se nodulari-
dades sobre superfície do fígado, com o padrão heterogêneo
do parênquima definido principalmente após a injeção de con­
traste. As alterações anatômicas, atrofia e hipertrofia de lobos, e
os achados para hipertensão portal são os mesmos já descritos
na ultrassonografia. Resultados melhores podem ser obtidos
com emprego da tomografia computadorizada helicoidal, que
permite obter imagens da injeção de contraste desde a fase ar­
terial até a sua passagem para a venosa, ampliando a eficácia
do método. Apesar dessa vantagem, estudos mais amplos são
necessários para otimizar os protocolos de imagem e elucidar a
real importância do procedimento nesses pacientes. Pseudole-
sões que podem ser evidenciadas na fase arterial, causadas por
variações focais de perfusão da artéria hepática, são em geral
esclarecidas na fase venosa, quando alguns tumores mais fre­
quentes são detectados. Figura 57.10 Tomografia computadorizada mostrando fígado hetero­
Na tomografia computadorizada clássica, pode ser impossí­ gêneo, evidenciando-se múltiplos nódulos hipervasculares. Esta ima­
vel distinguir lesões nodulares displásicas de nódulos de rege- gem ocorreu após injeção de lipiodol durante arteriografia hepática.

Figura 57.11 Tomografia computadorizada deixando observar um
aspecto infiltrativo difuso do parênquima hepático. Presença de restos
de contraste no interior da lesão, consequência da injeção de lipiodol
intra-artéria hepática.
Figura 57.12 Tomografia computadorizada do fígado mostrando lesão
nodular isolada em lobo esquerdo, possivelmente com dois nódulos-
satélite.
■ Ressonância magnética (RM)
As alterações morfológicas características da cirrose detecta­
das por esse método assemelham-se às descritas anteriormente.
A ressonância magnética tem sido usada para detectar lesões
hepáticas focais em pacientes com cirrose hepática e, de manei­
ra geral, para investigar, de forma não invasiva, as formações
vasculares intra e extra-hepáticas. Dependendo da técnica uti­
lizada em relação ao tempo (TI e T2) e à densidade do próton,
um mesmo tecido pode apresentar diferentes imagens, fugindo
ao nosso objetivo enumerá-las. De maneira geral, a ressonância
magnética nos fornece uma descrição anatômica detalhada e
informações importantes em relação a lesões focais e difusas do
fígado. Pacientes com cirrose hepática podem ser identificados,
Capítulo 57 / Cirrose Hepática 653
toyr
Figura 57.13 Angiorressonância magnética de fígado mostrando dis­
tribuição vascular intra-hepática em fígadocirrótico já reduzido. Início
de circulação colateral no hilo esplênico.
Figura 57.14 Angiorressonância magnética evidenciando fígado de
morfologia alterada, com distribuição rarefeita dos ramos venosos
portais e com veias hepáticas direita, média e esquerda presentes,
porém irregulares.
bem como suas complicações, como a hipertensão portal, de­
finidas por técnica específica, a angiorressonância magnética
(Figuras 57.13 a 57.17).
■ Angiografia de tronco celíaco
O cateterismo seletivo da artéria femoral e do tronco celíaco
permite uma definição precisa da arquitetura de ramos arteriais
e venosos do fígado cirrótico (Figuras 57.18 a 57.22).
■ Supra-hepatovenografia
O cateterismo de veias hepáticas assume importância, pois
as medidas de pressão ocluída (com cateter impactado) e livre
654 Capítulo 57 / Cirrose Hepática

Figura 57.15 Angiorressonância magnética 3D, com injeção de gadolínio com reconstrução tridimensional. Observa-se recanalização da
veia paraumbilical. A, Visão coronal; B. Visão sagital; C, Visão coronai oblíqua; D, Visão axial. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no
Encarte.)

(com cateter solto na luz do vaso) (Figura 57.23) definirão o
verdadeiro gradiente hepatoportal. Assim, o nível acima de
12 mmHg, resultado da diferença entre esses valores, atua como
fator preditivo de risco de sangramento e servirá de orienta­
ção a medidas terapêuticas a serem adotadas nos hipertensos
portais com varizes de esôfago de médio e grande calibres, com
risco maior de ruptura.
■ Angiorressonância magnética
Técnica de avaliação recente das condições anatômicas do
sistema venoso portal. Tem indicação na caracterização: a. das
mensurações volumétricas de fígado e baço e distribuição da
vasculatura portal (Figura 57.24); b. e definição sobre terapêu­
tica cirúrgica visando a tratamento da hipertensão portal (Fi­
gura 57.25).
■ Endoscopia digestiva alta
Tem importância na definição da presença de varizes eso-
fágicas, gástricas (Figuras 57.26 e 57.27) e gastropatia hiper-
tensiva portal (Figuras 57.28 e 57.29). Por meio desse método,
identifica-se a sede das lesões hemorrágicas, podendo-se atuar
terapeuticamente na interrupção do sangramento adotando-
se medidas como escleroterapia e ligadura das varizes rotas,
ou injeção de cola biológica no interior das varizes gástricas
(Figuras 57.30 e 57.31).
 Capítulo 57 / Cirrose Hepática 655

Figura 57.18 Arteriografia de fígado mostrando ainda artérias prati­

camente normais na sua distribuição intra-hepática. Discreto aumento
Figura 57.16 Angiorressonância magnética 3D, com injeção de gado- do calibre extra-hepático. Fase inicial da cirrose.
línio (coronal), demonstrando acentuada esplenomegalia, observando-
se veias esplênica e porta pérvias. com rarefaçâo vascular intra-hepá-
tica. Evidencia-se, ainda, intensa circulação colateral periesplênica e
através de veia gástrica esquerda, demonstrando a presença de varizes
gástricas e esofágicas.

Figura 57.17 Angiorressonância magnética 3D, com injeção de gadolínio (coronal-MPVR). Demonstração de imagens peroladas do terço
distai, constituindo as varizes esofágicas.
656 Capítulo 57 / Cirrose Hepática
Figura 57.19 Arteriografia de fígado mostrando artérias hepáticas
tortuosas, reduzidas em número em fígado diminuído de volume. Pre­
ocupa nesse paciente a presença de um b lu s h periférico.
Figura 57.20 Venografia de fígado pós-arteriografia, evidenciando
intensa pobreza venosa e circulação colateral.
■ PROGNÓSTICO
Pode assim ser enumerado: 1. sob revida de 1 e 5 anos após
o primeiro episódio de ascite está estimada, respectivamente,
em 50 e 20%; 2. pacientes com síndrome hepatorrenal tipo 2
falecem dentro de algumas semanas a poucos meses após o
aparecimento de insuficiência renal; 3. para aqueles com ascite,
icterícia e hematêmese, a sobrevida média de 5 anos situa-se
entre 7 e 19%; 4. cerca de 100% das cirroses descompensam-
se ao fim de 1 ano, baixando a sobrevida de 6 anos de 54 para
21%; 5. risco maior de sangramento ocorre naqueles doentes
com varizes de esôfago de grosso calibre, com elevado gradiente
Figura 57.22 Aspecto mais tardio da angiografia hepática. Observa-
se volumoso b lu s h após injeção de contraste (lipiodol) na artéria he­
pática.
hepático portal (> 12 mmHg) e baixo índice de clareamento
do verde de indocianina; 6. a sobrevida é mais curta naqueles
pacientes com ingesta alcoólica diária, baixa atividade de pro-
trombina e hipoalbuminemia, além de maiores valores de fos-
fatase alcalina e bilirrubina total. São mais graves também os
desnutridos, pacientes com idade avançada, ou os que exibem
ascite refratária, encefalopatia e hemorragia digestiva alta, tra­
dução da baixa reserva parenquimatosa do fígado e do elevado
grau de hipertensão portal que apresentam.

P .V .H .L . = 12f 5
Figura 57.23 Pressão de supra-hepática em cirrose hepática inicial
(Child A). Observar o baixo nível pressórico, de 12,5 mmHg.
Figura 57.24 Angiorressonância magnética definindo redução volu-
métrica do fígado, esplenomegalia e intensa circulação colateral.
■ TERAPÊUTICA
■ Cirrose hepática não complicada
O diagnóstico precoce e a manipulação do cirrótico em fase
compensada envolvem a adoção de dieta balanceada e combate
aos fatores etiológicos responsáveis pela evolução da doença.
Não há indicação para administração de hepatoprotetores ou
de aminoácidos de cadeia ramificada entre os bem-nutridos e
estáveis. Tem indicação formal o combate à fibrose, voltado à
remoção do estímulo lesivo e à adoção de estratégias específi­
cas (Quadro 57.11).
A falência dessas atitudes significa que os pacientes deverão
ser conduzidos ao transplante de fígado (Quadro 57.12), exis­
tindo contraindicações à sua execução (Quadro 57.13).
Capítulo 57 / Cirrose Hepática 657
Figura 57.25 Angiorressonância magnética definindo anastomose
esplenorrenal distai pérvia.
Figura 57.26 Visão à endoscopia digestiva alta revelando apenas um
cordão varicoso de fino calibre. Nessa situação, os pacientes, em geral,
não apresentam sangramento por ruptura do pequeno cordão. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
■ Cirrose hepática complicada
Essa situação é identificada em pacientes que, em geral, se
encontram ou não ictéricos, mas exibindo sinais e complica­
ções típicas da hipertensão portal, e baixa reserva hepatocelular.
Merecerão considerações em separado:
■ Hem orragia digestiva alta
Esse tipo de complicação incide pela primeira vez em
12-30% dos casos, e em 5—61% ao fim de, respectivamente, 1 e
2 anos nos portadores de varizes esofagogástricas e/ou gastro-
duodenopatia congestiva. Essa evolução ocorre em consequên-
658 Capítulo 57 / Cirrose Hepática

Figura 57.27 Visáo à endoscopia digestiva alta revelando vários cor­ Figura 57.30 Visáo à endoscopia digestiva alta mostrando, à retro-
dões varicosos com sinais premonitórios de sangramento. (Esta figura versáo, início de formação de varizes de fundo gástrico. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.) encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

Figura 57.28 Visáo à endoscopia digestiva alta de gastropatia con- Figura 57.31 Visáo endoscópica de injeçáo de histoacril (cola bioló­
gestiva inicial. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no En­ gica) em variz de fundo gástrico sangrante. (Esta figura encontra-se
carte.) reproduzida em cores no Encarte.)

cia de redução volumétrica do fígado, distorção da arquitetura

vascular do sistema portal e esplenomegalia.
O manuseio desses doentes envolve algumas fases: 1. pre­
venção do aparecimento dessa complicação; 2. interrupção na
vigência do surto hemorrágico; 3. e, finalmente, bloqueio de
novo surto (Quadro 57.14).

■ Ascite e repercussões renais

Como consequência da hipertensão portal, baixa síntese de
K + f* albumina, associada à hipertensão linfática e hiperatividade dos
%
sistemas renina-angiotensina-aldosterona e nervoso simpático,
os pacientes passam a apresentar retenção renal de sódio e água,
com formação de edema de membros inferiores e ascite.
A conduta terapêutica nesses pacientes obedece a certos
princípios, segundo a ascite seja considerada não complicada
(Quadro 57.15) ou complicada (Quadro 57.16).

Figura 57.29 Visáo à endoscopia digestiva alta de gastropatia con- ■ Encefalopatia hepática
gestiva em fase mais avançada. (Esta figura encontra-se reproduzida A combinação de insuficiência hepatocelular, consequente a
em cores no Encarte.) redução volumétrica do fígado, com a desestruturação da arqui-
 Capítulo 57 / Cirrose Hepática 659

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Q u a d ro 57.11 Estratégias de tratamento da fibrose hepática

Estratégias (terapêutica atual)

R e m o ç ã o d o e s t ím u lo le siv o M e c a n is m o s
In t e r r o m p e r in g e s ta d e á lc o o l e to x in a s , d e s c o m p r e s s á o b ilia r
F le b o t o m ia , q u e la ç á o (s o b re c a rg a d e m e ta l)
T e r a p ê u t ic a a n tiv ira l

A g e n t e s a n t i-in fla m a tó rio s C o r tlc o s te ro id e s

P ro s ta g la n d in a
C o l c h i d n a (?)

Estratégias (terapêutica futura)

C o n t r o le d a a tiv a ç ã o d e lip ó c ito s In te rfe ro n a re tin o id e s

N e u tr a liz a ç ã o d e m e d ia d o r e s p ro life ra tiv o s d a fib ro se A n t ic o r p o s a n tifa to r d e c re s c im e n t o d e r iv a d o d e p la q u e ta s e (11

C ito c in a s re c o m b in a n te s q u e se lig a m a p ro te ín a s
A n t a g o n is t a s d e r e c e p to re s d e c ito c in a s

In ib iç ã o d a s ín te s e d a m a triz In ib id o r e s d a p ro lil 4 -h id r o x ila s e

A m p lia r d e g r a d a ç ã o d a m a tr iz P ro te a se s e x ó g e n a s o u e n d ó g e n a s

------------------------------------- ▼--------------------------------- ------------------------------------- ▼-------------------------------

Q uadro 57.12 Indicações clínicas e bioquímicas na cirrose para o Q u a d ro 57.13 Contraindicações para o transplante de fígado
transplante de fígado
Absolutas
A. Doenças hepatocelulares, criptogênicas e metabólicas S e p s e a tiv a fo ra d a á rv o re b ilia r

A lb u m in a sé rica < 2 ,5 g / d í M e tá s ta se s e x t ra -h e p á tic a s

E n c e fa lo p a tia h e p á tic a A ID S

T e m p o d e p r o t r o m b in a > 5 s a lé m d o c o n tr o le C o la n g io c a r c in o m a

B. Doenças colestáticas Relativas

B ilirru b in a sé rica > 1 0 - 1 5 m g / d í In s u fic iê n c ia re n a l c rô n ic a a v a n ç a d a
P r u r id o in tra tá v e l Id a d e > 6 5 a n o s (?)
A s te n ia a c e n tu a d a T r o m b o s e d e v e ia p o rta
O s te o p a tia in tra tá v e l H ip o x e m ia a c e n tu a d a (a n a s to m o s e s in t r a p u lm o n a re s
C. Fatores comuns a ambos os tipos de doenças d ir e it a -e s q u e r d a )

S ín d r o m e h e p a to r r e n a l A g H B s (+ ) s o b r e t u d o A g H B e ( + ) e D N A V H B (+ )

P e rito n ite b a c te ria n a e s p o n t â n e a re c o rre n te A n a s to m o s e p o r t o c a v a p ré v ia (?)

A s c ite in tra tá v e l C ir u r g ia b ilia r c o m p le x a s o b re h ilo h e p á tic o

E p is ó d io s re c o rre n te s d e se p s e b ilia r In g e s ta a tiv a d e á lc o o l e d r o g a s ilícitas

E p is ó d io s re c o rre n te s d e s e p tic e m ia e s p o n tâ n e a H IV p o s it iv o s e m A ID S clín ica

D e s e n v o lv im e n t o d o c a r d n o m a h e p a to c e lu la r M a n u te n ç ã o avançada

tetura vascular, presença de circulação colateral e anastomoses ser identificada naqueles com ou sem doença cardiopulmonar
naturais, cirúrgicas ou radiológicas, constituem-se no substrato intrínseca, tais como obstrução ao livre fluxo aéreo induzido
anatomofúncional para que substâncias proteicas de origem in­ pelo fumo. Difere da hipertensão pulmonar, constituindo um
testinal atinjam a circulação sistêmica e alterem o estado m en­ problema hemodinâmico que se traduz por elevação da pres­
tal desses pacientes. De uma forma simplificada, define-se que são arterial pulmonar ultrapassando a 25 mmHg em repouso.
tal evolução relaciona-se com a presença de neurotoxinas, tais Separação entre ambas obedece a alguns critérios diagnósti­
como amônia, citocinas, benzodiazepínicos “naturais”, neu- cos (Quadro 57.18) e a conduta terapêutica a certos princípios
roesteroides, manganês, glutamina-glutamato e substâncias (Quadro 57.19).
dopaminérgicas, responsáveis pelos distúrbios neurológicos
que tais cirróticos apresentam. ■ Hidrotórax hepático
Conduzi-los do ponto de vista terapêutico inclui impedir o Definido pela presença de derrame (efusão) pleural, ultra­
aparecimento de distúrbios do sono, sintomas extrapiramidais e passando, em geral, mais de 500 m^, identificado em cirrótico
o coma hepático, conforme esquematizado no Quadro 57.17. sem doença cardiopulmonar primária. Predomina entre alcoó­
latras e relaciona-se com transferência de líquido intraperito-
■ Síndrom e hepatopulm onar - hipertensão pulm onar neal ao tórax por meio de comunicações transdiafragmáticas.
Tem sido observada em cirróticos de qualquer etiologia, cur­ Instala-se, sobretudo, no hemitórax direito e apresenta mani­
sando com intensa hipoxemia. São pacientes que evoluem com festações clínicas e laboratoriais, conforme exposto no Qua­
difusão gasosa pulmonar alterada, gerando hipoxemia arterial, e dro 57.20. Para tratá-lo, é recomendável seguir o algoritmo
com evidências de dilatações vasculares intrapulmonares. Pode mostrado no Quadro 57.21.
660 Capítulo 57 / Cirrose Hepática

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ▼ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Q u a d ro 57 .1 4 Conduta terapêutica na hemorragia digestiva alta (HDA) do cirrótico (Shahi&Sarin, 1998; NorthItalianEndoscopicCIub, 1988)

Fases Definições

De prevenção P -b lo q u e a d o r e s (p r o p r a n o lo l) 4 0 -3 0 0 m g / d ia o u n a d o lo l
D e v e r e d u z ir d é b it o c a rd ía c o e m 2 5 % d o s e u ín d ic e inicia l
E fica z n as v a riz e s d e g r a n d e c a lib re

D e v e r e d u z ir g ra d ie n te h e p a t o p o r t a l p a ra < 12 m m H g
S e g u ro s , p o u c o o n e ro s o s , e fic a ze s n a p ro fila xia

C o n t r a in d ic a ç õ e s : in s u fic iê n c ia c a rd ía c a c o n g e s t iv a , d o e n ç a v a s c u la r p e rifé ric a o u p u lm o n a r o b s t r u t iv a c rô n ic a , a s m a ,

d ia b e te s t i p o I, e n c e fa lo p a tia
N itra to s — eficácia ig u a l à d o n a d o lo l. D e v e ser m e d id a a lte rn a tiv a

E s d e r o t e r a p ia — r e d u z a in c id ê n c ia d e H D A e a m p lia a s o b r e v id a n o s C h ild A e B, m a s n ã o n o C
L ig a d u r a e n d o s c ó p ic a — s u p e r io r à e s d e r o t e r a p ia n a p re v e n ç ã o a o p r im e ir o s u r to h e m o r r á g ic o

T r a t a m e n t o c ir ú r g ic o — n ã o d e v e r á se r e m p r e g a d o

De interrupção R e e q u ilíb rio h e m o d in â m ic o

In fu s ã o d e d r o g a s e n d o v e n o s a s D oses

V a s o p re s s in a 0 ,4 p / m in — 0 8 p / m in

V a s o p re s s in a + n itr o g lic e r in a (n e ) A s s o c ia r N E s u b lin g u a l o u in tr a d é r m ic a

Te rlip re s s in a 2 m g E V c a d a 4 h o ra s

S o m a to s ta tin a In je ç ã o e m b o lu s d e 2 5 0 p g //

M a n u t e n ç ã o n as 2 4 h (2 5 0 p g //)

T r a t a m e n t o e n d o s c ó p ic o E s d e r o t e r a p ia o u lig a d u ra

T1PS N a fa lê n c ia d as m e d id a s a n te rio re s
C o m o p o n t e p a ra tr a n s p la n te d e f íg a d o

D e r iv a ç ã o c irú rg ic a d e s c o m p re s s iv a A n a s to m o s e p o r t o c a v a o u m e s e n t é r ic o -c a v a , se n ã o fo r p o s s ív e l T IP S

T r a n s p la n t e d e fíg a d o D e f in it iv o - > c u r a t iv o

De bloqueio de novo surto M a n t e r T IP S o u a n a s to m o s e c ir ú r g ic a p é rv io s

M a n t e r sessões d e lig a d u ra e n d o s c ó p ic a
P -b lo q u e a d o r e s + n itra to s p o d e m se r ú te is
T r a n s p la n t e d e f íg a d o

----------------------------------------------------- ▼----------------------------------------------------
Q uadro 57.15 Conduta terapêutica na ascite não complicada do cirrótico (Moreau & Lebrec, 1999)

Não complicada Conduta terapêutica

Moderada (não restritiva) D ie ta h ip o s s ó d ic a (< 3 ,0 g d e sal/dia)

D iu r e tic o te r a p ia : a s s o c ia ç ã o e m d o s e ú n ic a

In íc io M a is re s is te n te

F u r o s e m id a 4 0 m g / d ia 8 0 -1 2 0 m g / d ia

E s p ir o n o la c t o n a 1 0 0 m g / d ia 3 0 0 -4 0 0 m g / d ia

Definição de resistência terapêutica

P e rsistê ncia d o s e d e m a s

P e rd a d e p e s o c o r p ó r e o < 5 0 0 m g / d ia

E x c re ç ã o d e N A ' u r in á r io < 1 0 0 m m o l/ d ia

C le a r a n c e d e c re a tin in a < 4 0 m E q / d ia

E le v a ç ã o d e n ív e is sé ric o s d e u re ia e c re a tin in a
 Capítulo 57 / Cirrose Hepática 661
-------------------------------------------------▼-------------------------------------------------
Q u a d ro 57.16 Conduta terapêutica na ascite complicada do cirrótico (Moreau & Lebrec, 1999)

Complicada Conduta terapêutica

Volumosa (restritiva) P a ra c e n te s e e v a c u a d o r a + e x p a n s o r d e v o lu m e

< 5 ( - > in f u n d ir d e x t r a n 7 0
> 5 £ - > in f u n d ir a lb u m in a h u m a n a a 2 0 %

Falência dessa terapêutica (ascite refratária)

Im p la n t e d e v á lv u la d e Le V e e n

T IP S
T r a n s p la n t e d e f íg a d o

Peritonite bacteriana Fatores de risco

In s u fic iê n c ia h e p á tic a g r a v e (C h ild B e C )
H e m o r r a g ia d ig e s tiv a

T r a t a m e n t o e n d o s c ó p ic o
P ro te ín a n a a scite (á 1,0 g/£ )

S u r t o a n te rio r
O u t r a in fe c ç á o v ig e n t e

Antibioticoterapia preventiva
N o r f lo x a d n o 4 0 0 -8 0 0 m g / d ia

O flo x a c in o 4 0 0 m g / d ia

C ip r o flo x a c in o 750 m g/sem ana

S u lf a m e t o x a z o l-t r im e t o p r im a 1 6 0 -8 0 0 m g / 5 d ia s /s e m a n a

Antibioticoterapia curativa
C e fo ta x im a 2 g -8 / 8 h

C e ftria x o n a 2 g / d ia

A m o x id lin a 1 g 6 /6 h

A c id o d a v u lín ic o 2 0 0 m g 6/6 h

O flo x a c in o 4 0 0 m g 1 2/1 2 h

--------------------------------------- ▼---------------------------------------
Q u a d ro 57.17 Conduta terapêutica na encefalopatia hepática do cirrótico
(Seym our&W helan, 1999; Soulby & Morgan, 1999; Bustamante ero/.# 1999)

In t e r r u p ç ã o d o e ix o i n t e s t in o -c é r e b r o p o r m e io d a r e m o ç ã o p ro te ic a e n v o lv e n d o e s v a z ia m e n t o c o lô n ic o p o r c listere s g lic e r in a d o s ( 1 - 2 v e z e s / d ia ), c o m
o u s e m a d iç ã o d e s u lfa to d e n e o m ic in a . D e v e -s e t a m b é m p r o m o v e r a s s o c ia ç ã o d e in g e s ta d e su lfa to d e n e o m ic in a ( 2 - 3 g / d ia ) c o m la c tu lo s e (2 0 m / ,
2 - 3 v e z e s / d ia ), s e m c a u s a r d ia rré ia .

C o m b a t e a os fa to re s d e s e n c a d e a n te s in d u z id o s p o r d o s e s e le v a d a s d e d iu ré tic o s , h e m o r r a g ia d ig e s tiv a alta, u s o d e b e n z o d ia z e p ín ic o s , in fe c ç õ e s , d ie ta

h ip e r p r o te ic a .

R e s ta u ra ç ã o p ro te ic a in ic ia l e n v o lv e n d o 2 0 g d e p ro te ín a s / d ia , a s c e n d e n d o 10 g a c a d a 3 - 4 d ia s, a té to le râ n c ia d e 0 ,8 -1 ,0 g / k g d e p e s o c o r p ó r e o . In d u z -
se, a ssim , a u m b a la n ç o p o s itiv o , m e lh o r a n d o as c o n d iç õ e s n u tric io n a is . D e v e b a s e a r-s e n a o fe rta d e a m in o á c id o s d e c a d e ia ra m ific a d a (v a lin a , le u c in a
e i s o le u d n a ) c o n s titu íd a p o r le ite o u b ife d e so ja , p ro t e ín a te x tu riz a d a d e so ja , le ite d e o v e lh a e p e ix e c o n g e la d o . E v ite -s e in g e s ta d e c a r n e v e r m e lh a ,
b a n a n a e c h o c o la te . R e s trin ja m -s e s ó d io e á g u a n o s h ip o n a t r é m ic o s e c o m a scite . N o s a lc o ó la tra s o u n o s a n o ré tic o s , n a u s e a d o s e e m e s ta d o
h ip e r m e t a b ó lic o , p r o m o v a -s e n u t r iç ã o e n te ra l c o m b a ix a p re s e n ç a d e a m in o á c id o s a ro m á tic o s .

T e r a p ê u tic a s a lte rn a tiv a s d e eficácia in d e f in id a e n v o lv e m a a d m in is tr a ç ã o d e b e n z o a t o d e s ó d io e g lu t a m a t o c a r b a m o il, v is a n d o a r e d u z ir

h ip e r a m o n ie m ia , e d e a n ta g o n is ta s b e n z o d ia z e p ín ic o s (f lu m a z e n il) o u e rra d ic a ç ã o d o H .p y lo r i.

E v it e m -s e a s c o le c t o m ia s (m o r b im o r t a lid a d e e le v a d a ).

B lo q u e ie m -s e , p o r v ia r a d io ló g ic a , n o s c aso s re fra tá rio s as p ro p o s ta s te ra p ê u tic a s a n te rio re s , as a n a s to m o s e s p o rto s s is tê m ic a s c irú rg ic a s e o T IP S , q u e

p o r a c a s o t e n h a m s id o c o n s t r u íd o s . N e ss e c a so , e x is te risco m a io r, g e r a n d o e le v a ç õ e s d a p re s s ã o p o r t a l, c o m p o s s ív e l re in s ta la ç ã o d e a scite e s u rto s
h e m o r r á g ic o s .

S o b r e v id a c u m u la t iv a d o s c irró tic o s , a p ó s p rim e ir o s u r to d e e n c e fa lo p a tia h e p á tic a , a tin g e 2 0 - 4 0 % e 1 5 % , r e s p e c t iv a m e n t e a o fim d e 1 a n o e a os 3 a n o s

d e s e g u im e n t o . P r o m o v e -s e re v e rs ã o d essas e x p e c ta tiv a s p e lo tr a n s p la n te d e fíg a d o .
662 Capítulo 57 / Cirrose Hepática

------------------------------------------------------------------------------ ▼ ------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------ ▼ ------------------------------------------------------------------------------

Q u a d ro 57.18 Síndrome hepatopulmonar e hipertensão pulmonar. Q u a d ro 57.20 Aspectos clínicos e laboratoriais do hidrotórax hepático
Critérios diagnósticos (Krowka, 1999; Krowka, 2000) (Strauss & Boyer, 1997, Sahn, 1988, Lazaridis e t a l . , 1999)

Síndrome hepatopulmonar Distribuição no tórax (% )

D o e n ç a h e p á tic a
H e m it ó r a x d ire ito 85
H ip o x e m ia a rte ria l

PAO? < 70 m m H g ou H e m it ó r a x e s q u e r d o 13

G r a d ie n t e d e A A O , > 2 0 m m H g B ilate ral 2

D ila ta ç á o v a s c u la r in t r a p u lm o n a r Aspectos laboratoriais Expressão

Hipertensão pulmonar C o n t a g e m d e c é lu la s < 1 .0 0 0 c é lu la s / m m '

P ressão m é d ia d e a rté ria p u lm o n a r (P M A P ) > 2 5 m m H g (e m r e p o u s o ) C o n c e n t r a ç ã o d e p ro te ín a to ta l < 2,5 g / d /

H ip e r te n s ã o p o r t o p u lm o n a r P r o p o r ç ã o p ro t e ín a líq u id a p le u r a l: so ro < 0 ,5

P M A P > 25 m m H g e P r o p o r ç ã o D H L líq u id o p le u ra l: so ro < 2 :3

RVP > 120 d ynes/s/cm J e G r a d ie n t e a lb u m in a líq u id o p le u ra l: so ro > 1,1 g / d /

P C P O < 15 m m H g (n o r m a l) C o n c e n t r a ç ã o a m ila s e líq u id o p le u ra l < c o n c e n t r a ç ã o d e a m ila s e
sérica
PAOj ■ Pressão parcial d c oxigênio arterial (ar ambiente); Gradiente de A A O ; = Gradiente
PH 7 ,4 0 -7 ,5 5
de oxig ên io arterioalveolar; RVP ■ Resistência vascular p ulm o na r; P CP O ■ Pressão
capilar p ulm o na r od ufda ; PMAP ■ Pressão na artéria pulmonar. D HL ■ Desidrogenase lática.

------------------------------------------------------------------------------ ▼ ------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------ ▼ -----------

Q uadro 57.19 Conduta terapêutica na síndrome hepatopulmonar e Q u a d ro 57.21 Algoritmo visando a diagnóstico e manuseio terapêutico
hipertensão pulmonar do cirrótico (Abram s& Fallon, 1997;Tarek et ai, do hidrotórax hepático (Lazaridisef 0/., 1999)
1997; Krowka etai, 1997; Krowka, 1999)
Hidrotórax hepático
Síndrome hepatopulmonar (sem doença cardíopulmonar primária)
Resultados precários com administração de análogos da
somatostatina, fenilefrina, isoproterenol, indometacina, -¥ Restrição de sódio
plasmaférese, azul de metileno e quimioterapia — prednisona -♦ Diurético
-♦ Toracocentese terapêutica
Novas perspectivas
In g e s ta d e d u a s c á p s u la s (5 0 0 m g ) d e a lh o a p ó s café d a m a n h ã e ja n ta r.
A m p lia r p a ra 3 ,0 g / d ia , c a s o P A O , sofra in c r e m e n t o d e 10 m m H g .
1----------------- T
R e s u lta d o s b o n s e m 4 0 % d o s tra ta d o s . E m v ir t u d e d o s e u c o n t e ú d o d e
e n x o fre , p e r m it e m e lh o r a tu a ç á o s o b r e t ô n u s v a s c u la r a d e s p e it o d o s
n ív e is d e ó x id o n ítric o , m e lh o r a n d o r e d is trib u iç á o d o flu x o s a n g u ín e o Seguimento T1PS
p e lo s 2/3 m é d io e s u p e r io r d o p u lm à o .

Resultado alvissareiro
O b t é m -s e a tra v é s d a e m b o liz a ç á o r a d io ló g ic a d a s c o m u n ic a ç õ e s
a rte rio v e n o s a s .
Seguimento Avaliar efeitos diafragmáticos
Transplante de fígado
V o lt a d o p a ra a q u e le s c o m P A O , < 5 0 m m H g . A c im a d e ss e n ív e l, a
m o r t a lid a d e p ó s -o p e r a t ó r ia a tin g e 7 0 % .
i ---------------
Presente Ausente
r
Hipertensão pulmonar
Terapêutica temporária
A d m in is t r a ç ã o d e is o p ro te n o l e m in fu s à o v e n o s a (c o m b o m b a ).

Terapêutica definitiva
V o lta d a a p e n a s p a ra a q u e le s c o m p re s s ã o d e a rté ria p u lm o n a r a b a ix o Sucesso Insucesso Sucesso
d e 4 0 m m H g . C a s o tal c u id a d o n à o se ja t o m a d o , a m o r t a lid a d e a tin g e
7 0 % a o s 3 a n o s d e p ó s -o p e r a t ó r io . Seguimento Seguimento Seguimento

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 Encefalopatia Hepática
Adávio de Oliveira e Silva, Raul Carlos Wahle,
Verônica Desirée Samudio Cardozo, Evandro de Oliveira Souza,
Maria Ermelinda Camilo, Ana Beatriz de Vasconcelos,
Marcela Mendes Assumpção, Francisco César Nassar Tribulato,
Taiane Costa Marinho, Dan L. Waitzberg

A encefalopatia hepática (EH) é uma síndrome neuropsiquiá-

trica decorrente de complicação da cirrose e das hepatopatias
agudas que se acompanham de necrose celular extensa, causa
de acentuado comprometimento funcional do parênquima. Na
história da Medicina, existem diversas descrições a propósito
da inter-relação fígado-cérebro. Assim, por exemplo, os babi­
lônios (2000 a.C.) correlacionavam o fígado com a alma, vida e
humor. Posteriormente, Hipócrates (410 a 370 a.C.) descreveu
o quadro clínico de paciente com hepatite que “latia como um
cão, não podia ser contido e dizia coisas incompreensíveis”.
Posteriormente, Frerichs, pai da hepatologia moderna, des­
creveu alterações mentais em doentes cirróticos terminais, os
quais evoluíram para coma. Nas duas últimas décadas, com o
aperfeiçoamento dos métodos diagnósticos, principalmente de
imagens, associados ao melhor entendimento funcional hepá-
tico e da história natural da hipertensão portal, houve maior
esclarecimento dos possíveis mecanismos fisiopatológicos da
EH e sua correlação com modificações anatômicas e funcionais
do sistema nervoso central (SNC).
As características, no entanto, da EH são heterogêneas, po­
dendo o paciente apresentar manifestações variáveis, possi­
velmente reflexo de diferentes mecanismos causais. Embora
frequentemente seja mais caracterizada pelos distúrbios do n í­
vel de consciência, pode também se manifestar através de de­
terioração cognitiva, ou pela presença de alterações motoras
em pacientes com nível de consciência normal. Tais aspectos Figura 58.1 Angiorressonância magnética 3D com gadolínio (corte
merecerão considerações neste capítulo. coronal). Sinais de fluxo livre através do tronco venoso portal e me-
sentérica inferior. Fígado de tamanho reduzido e volumosa espleno-
megalia.

■ FISI0PAT0L0GIA
O fígado normal responsabiliza-se pela metabolização e
clareamento de substâncias proteicas neurotóxicas, de origem
intestinal. Essas substâncias, em consequência da redução da
massa dos hepatócitos funcionantes, como ocorre na insuficiên­
cia hepática fulminante (1HF), ou na cirrose, pela existência de
anastomoses portossistêmicas (Figuras 58.1 e 58.2), circulam
livremente, ultrapassando a barreira hematoliquórica (BHL),
causando alterações cerebrais. As substâncias que mais fre­
quentemente estão envolvidas na indução da EH merecerão
comentários, a seguir.
■ Amônia
Vários estudos, nos últimos 50 anos, comprovam que 50%
dos cirróticos com EH evoluem com hiperamonemia, aceitan­
do-se que a concentração necessária para provocar inibição
sináptica seja de 0,5 mmol/g. Uma vez ultrapassada a BHL, a
amônia é detoxificada nos astrócitos através da amidação do
glutamato e formação da glutamina, e baixa dos níveis do mio-
inositol. Esse comportamento bioquímico observa-se mesmo
naqueles pacientes com encefalopatia subclínica. Recentemen-

664

Figura 58.2 Angiorressonáncia magnética 3D com gadolínio (corte
coronal). Fase mais avançada da cirrose hepática, demonstrando-se
acentuação da esplenomegalia e presença de circulação colateral
proeminente, com tronco portal pérvio, e mais intensa rarefaçáo dos
ramos venosos intra-hepáticos.
te, tem-se demonstrado que a amônia aumenta a capacidade
de ativação do complexo ácido gama-aminobutírico (GABA)
e de receptores benzodiazepínicos, causando inibição da neu-
rotransmissão cerebral normal. Esses pacientes também evo­
luem com síntese maior de neuroesteroides moduladores po­
sitivos dos receptores GABA. Esse quadro metabólico torna-se
mais grave entre os cirróticos que evoluem com hiponatremia.
Apesar dessas evidências, aceita-se que outras substâncias tam ­
bém participem da gênese desse processo, levando a que sejam
listados argumentos favoráveis (Quadro 58.1) e desfavoráveis
(Quadro 58.2) à importância da hiperamoniemia na instalação
desse grave quadro neurológico.
■ Desequilíbrio de aminoácidos plasmáticos
O desequilíbrio de aminoácidos plasmáticos é observado,
sobretudo, nos cirróticos, que evoluem com níveis séricos e ce­
rebrais elevados de aminoácidos de cadeia aromática, e baixos
de cadeia ramificada. Dessa forma, eles ultrapassam facilmente
a BHL, agindo como precursores dos falsos neurotransmissores,
precipitando o surgimento da EH. Predominam nesses pacien-
------------------------------------- T -------------------------------------
Q u a d ro 58.1 Argumentos favoráveis à participação da hiperamoniemia
na gênese da encefalopatia (Blei etal., 1996)
• O u t r a s s ín d r o m e s n e u ro ló g ic a s q u e e v o lu e m a p r e s e n t a n d o n ív e is
e le v a d o s d e a m ô n ia n o líq u id o c e fa lo r r a q u id ia n o ;
• A d m in is t r a ç ã o d e a m ô n ia a a n im a is p r o d u z a lte ra ç õ e s a stro cístic a s
d o t ip o A lz h e im e r t ip o II. M o d ific a ç ã o tà o c o m u m n a e n c e fa lo p a tia
h e p á tic a d o c irró tic o ;
• N ív e l c e re b ra l e le v a d o d e g lu t a m in a , u m p r o d u t o d e r iv a d o d o
m e t a b o lis m o d a a m ô n ia ;
• M e lh o r a d a e n c e fa lo p a tia h e p á tic a a tra v é s d e m e d id a s r e d u to ra s d o s
n ív e is sé ric o s e liq u ó ric o s d a a m ô n ia .
Capítulo 58 / Encefalopatia Hepática 665
------------------------------------ ▼------------------------------------
Q u a d ro 58.2 Argumentos desfavoráveis à participação da
hiperamoniemia na gênese da encefalopatia hepática (Blei etal., 1996)
• A u s ê n c ia d e m u d a n ç a n o e s ta d o m e n t a l d e c irró tic o s a lim e n t a d o s c o m
a c e ta to d e a m ô n ia ;
• A u s ê n c ia d e c o rre la ç ã o e n t r e n ív e is s a n g u ín e o s d e a m ô n ia e g ra u s d e
e n c e fa lo p a tia h e p á tic a
• In to x ic a ç ã o a g u d a p o r a m ô n ia p r o d u z c o n v u ls õ e s e m a n im a is , a s p e c to
n à o o b s e r v a d o n o h o m e m c o m e n c e fa lo p a tia h e p á tic a .
tes as concentrações séricas elevadas de triptofano, fenilalanina
e metionina, e baixas de valina, leucina e isoleucina. Também
quanto a esse aspecto, existem argumentos favoráveis (Qua­
dro 58.3) e desfavoráveis (Quadro 58.4) à participação dessas
moléculas na gênese da EH.
■ Mercaptanas e ácidos graxos de cadeia curta
Essas substâncias interferem no ciclo da ureia e agem em
ação sinérgica com a amônia, deslocando o triptofano livre da
albumina, potencializando seu efeito neurotóxico e precipi­
tando o desenvolvimento da EH. Essa evolução relaciona-se
também com a participação sinergística dos fenóis, gerando
inibição de atividade da Na**-ATPase (ácido octanoico) e trans­
ferência mitocondrial de elétrons (mercaptanas).
▼
Q u a d ro 58.3 Argumentos favoráveis à participação do
desequilíbrio de aminoácidos plasmáticos na gênese da
encefalopatia hepática (Blei etal., 1996)
• A ç à o d e b a c té ria s in te s tin a is na p r o d u ç á o d e fa lso s n e u ro tra n s m is s o re s ,
c o m o a o c t o p a m in a ;
• E x istê n cia d e u m p a d r á o s a n g u ín e o típ ic o d o a m in o g r a m a p la s m á tic o :
o > A m in o á c id o s d e c a d e ia a ro m á tic a ;
o < A m in o á c id o s d e c a d e ia ra m ific a d a .
• N ív e is e le v a d o s d e a m ô n ia e d e falsos n e u ro tra n s m is s o re s d e t e r m in a m
m a io r p e r m e a b ilid a d e d e b a rre ira h e m o liq u ó r ic a ;
• P r o d u ç á o c e re b ra l m a io r d e ss e s falsos n e u ro tra n s m is s o re s a p a rtir d o s
a m in o á c id o s d e c a d e ia a ro m á tic a ;
• N ív e is e le v a d o s d e falsos n e u ro tra n s m is s o re s t a m b é m n o p la s m a e
u rin a d ess es c irró tic o s .
----------------------------- ▼-----------------------------
Q uadro 58 .4 Argumentos desfavoráveis à participação do
desequilíbrio de aminoácidos plasmáticos na gênese da
encefalopatia hepática (Blei etal., 1996)
• M e d id a s te ra p ê u tic a s c lín ic a s n á o n o r m a liz a m o a m in o g r a m a
p la s m á tic o e n ã o r e v e r te m o q u a d r o c e re b ra l;
• A d m in is t r a ç ã o in tra c e re b ra l d e o c t o p a m in a a a n im a is n à o p re c ip ita
e n c e fa lo p a tia h e p á tic a ;
• M e n s u r a ç õ e s c e re b ra is d e falsos n e u ro tra n s m is s o re s p ó s -m o r t e d o s
c irró tic o s m o s t r a m -s e n o rm a is ;
• A u s ê n c ia d e c o rre la ç ã o e n tre m e lh o r a d o q u a d r o n e u r o ló g ic o e in fu s á o
d e d r o g a s d o p a m in é r g ic a s .
666 Capítulo 58 / Encefalopatia Hepática
■ Ácido gama-aminobutírico
A descarboxilaçâo de glutamato-glutamina leva à formação
de ácido gama-aminobutírico (GABA). Gerado no interior das
células do sistema nervoso central, promove a entrada de clore­
tos, causando hiperpolarização e diminuição da excitabilidade.
Essa atuação relaciona-se com a sua maior produção intestinal
e disponibilidade cerebral de receptores específicos, a partir de
maior permeabilidade da barreira hemoliquórica.
■ Metabolismo oxidativo cerebral
Distúrbios oxidativos no SNC ocorrem em consequência
das alterações da neoglicogênese e glicogenólise instaladas
nas lesões agudas ou crônicas do fígado, prom ovendo um
desequilíbrio na homeostase cerebral pela baixa oferta local
de glicose.
■ Ácido quinolínico
Tem ação neuroexcitadora, é derivado do triptofano e en-
contra-se elevado no plasma dos cirróticos, estando relacio­
nado com os distúrbios neuropsiquiátricos desses hepatopa-
tas crônicos.
Diante da existência desses múltiplos fatores, atualmente se
aceita que todas essas substâncias participem de forma sinérgi-
ca, e nunca isolada, na gênese da instalação dos distúrbios da
neurotransmissão que se instalam nesses pacientes.
■ Hipertensão intracraniana
Recentemente, tem-se descrito que edema cerebral com re­
sultante hipertensão craniana ocorre não apenas nas necroses
agudas maciças ou submaciças do parênquima, mas, também,
nas doenças crônicas do fígado, geradoras de deterioração neu­
rológica. Essa tendência nos cirróticos observa-se após inserção
do TIPS (anastomose portossistêmica intra-hepática por via
transjugular), também se relacionando com a resposta infla-
matória sistêmica que apresentam (Figura 58.3).
Figura 58.3 Mecanismos patogenéticos de encefalopatia hepática
na insuficiência hepática aguda e na cirrose. Importância da resposta
inflamatória sistêmica.
■ EM QUAIS SITUAÇÕES CLÍNICAS ESSES
DISTÚRBIOS METABÓLICOS OCORREM
NOS CIRRÓTICOS?
Durante a história natural da cirrose hepática, ocorre ou
não a participação de fatores precipitantes da geração de EH,
os quais se encontram discriminados no Quadro 58.5.
■ FATORES PRECIPITANTES
O desenvolvimento da EH no cirrótico está ligado à presença
de diversos fatores precipitantes, causadores da maior oferta de
substâncias proteicas neurotóxicas ao cérebro, a partir da bai­
xa capacidade de metabolização hepatocelular e das existentes
anastomoses portossistêmicas.
Essa evolução neurológica relaciona-se com: 1.presença de
hemorragia digestiva alta: quando aproximadamente 100 mf
de sangue presentes no lúmen intestinal produzem 15 a 20 g de
proteínas, as quais, uma vez degradadas pelas enterobactérias,
geram substâncias neuroativas, como amônia e outras, atuan­
tes como depressoras do SNC. São pacientes que cursam com
hipovolemia, baixa de perfusão renal e elevação dos níveis sé-
ricos de uréia, facilmente transformada em amônia; 2. diuréti-
cos: os cirróticos evoluem com ascite, necessitando ser tratados
com diuréticos, causa de graves distúrbios metabólicos como
hiponatremia, hiper- e/ou hipopotassemia e alcalose hipopo-
tassêmica, geradoras da inibição da neurotransmissão cerebral
normal; 3. infecções: a redução da atividade imunológica nas
doenças hepáticas agudas ou crônicas leva ao desenvolvimento
de infecções, principalmente de vias urinárias e respiratórias,
de peritônio e, em menor frequência, do SNC. Essa evolução
está relacionada com a redução da capacidade funcional do sis­
tema reticuloendotelial (SRE), não clareamento hepático das
--------------------------------▼--------------------------------
Q uadro 58.5 Grrose hepática com e sem fatores precipitantes
da gênese da encefalopatia hepática•
Cirrose com fatores precipitantes
• P e lo e x c e s so d e p r o d u ç ã o d e p r o d u t o s n it r o g e n a d o s
o D ia n te d e in g e s ta a lim e n t a r h ip e r p r o t e ic a n o s q u a d r o s in fe cc io s o s e
sé p tico s
o C o n s t ip a ç ã o in te s tin a l
o H e m o r r a g ia d ig e s t iv a alta
o H e m o tr a n s fu s õ e s
o In s u fic iê n c ia re n a l (u r e m ia )
• Q u a n d o o c o r r e r e d u ç ã o d o in tra v a s c u la r e is q u e m ia h e p á tic a
0 D iu re s e e xcessiva
0 P a ra c e n te s e v o lu m o s a
0 D ia rré ia s e v ô m it o s p ro fu s o s
o H e m o r r a g ia d ig e s t iv a alta
• U s o d e s e d a tiv o s (b a r b it ú r ic o s e b e n z o d ia z e p ín ic o s )
• H ip o p o t a s s e m ia c o m a lca lo se m e ta b ó lic a
• P ó s -c iru rg ia s d e s c o m p re s s iv a s p o rta is e im p la n t e d o T IP S
Cirrose sem fatores precipitantes
• In s u fic iê n c ia h e p a to c e lu la r p ro g re s s iv a (e x a u s tã o f u n c io n a l d o
p a r ê n q u im a )

endotoxinas, diminuída atividade, com baixos níveis de opso-
nização dos macrófagos, e redução da atividade dos linfócitos
T e B. Nessa situação, acentuam-se o catabolismo proteico e a
produção de substâncias nitrogenadas, com aumento da ureia
e amônia, causas de EH; 4. constipação intestinal: muito fre­
quente em cirróticos com ascite e edema de alças, mostra-se
como condição favorável à maior produção entérica de subs­
tâncias neurotóxicas, como a amônia, inibidoras do SNC; 5.
uso de drogas como hipnóticos e ansiolíticos: em consequência
da redução da reserva funcional hepática e intensa circulação
colateral, essas drogas não sofrem adequada metabolização he­
pática. Têm, portanto, vida média mais longa, o que facilita sua
ação GABA-érgica, modificadora da neurotransmissão cerebral
e estabelecimento da EH; 6. anastomoses portossistèmicas: a rea­
lização de cirurgias descompressivas do sistema porta, como
a mesentericocava ou portocava, e o emprego do TIPS favore­
cem o desenvolvimento da EH em cirróticos, principalmente
naqueles classificados como CHILD “C”, sobretudo quando
idosos. São esses desvios que facilitam o acesso ao interior da
BHL das substâncias proteicas neurotóxicas.
■ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A apresentação da EH mostra-se variável, podendo evoluir
desde forma subclínica, quando não são identificados distúrbios
neuropsiquiátricos grosseiros, até coma profundo. Por sua vez,
nos doentes com IHF as manifestações são mais intensas, com
evolução rápida para estupor e coma. Diferentemente, os cirró­
ticos que descompensam apresentam distúrbios progressivos,
que variam desde a perda da memória, mudança do compor­
tamento habitual, alterações da personalidade, deterioração
intelectual, flapping, demência, paraparesia e coma. A gradação
clínica varia do grau 1 ao 5, como mostra o Quadro 58.6.
■ ASPECTOS NUTRICIONAIS
Preocupam muito esses pacientes, pois cursam com ingestão
dietética inadequada, alterações dos indicadores antropométri-
cos, bioquímicos e clínicos, indicadores de comprometimento
nutricional. Essa característica se relaciona ao fato de que esses
pacientes, cursando com hepatopatia descompensada, exibem
excessiva retenção hídrica, com ascite e edema de membros
inferiores, exigindo-se que sejam avaliados pelo índice de risco
nutricional (IRN) calculado pela aplicação da equação:
IRN = [1,519 x albumina plasmática (g/dl) + 417 x (peso
atual/peso normal) (esse mais estável nos últimos 6 meses)],
segundo exposto no Quadro 58.7.
------------------------------------- ▼-------------------------------------
Q uadro 58 .6 Gradação clínica dos pacientes com encefalopatia hepática
Graus Aspectos d ín ico s
1 C o n fu s ã o m e n t a l, a lte ra ç õ e s d o h u m o r o u d o c o m p o r t a m e n t o e
d é fic its n o s tes te s p s ic o m é tric o s
2 S o n o lê n c ia e c o m p o r t a m e n t o in a d e q u a d o
3 E s tu p o r, o b e d e c e a o r d e n s s im p le s , fala d e s a rtic u la d a
4 C o m a , c o m re s p o s ta a e s tím u lo s d o lo r o s o s
5 C o m a , a u s ê n c ia d e re s p o s ta a e s tím u lo s d o lo ro s o s
Capítulo 58 / Encefalopatia Hepática 667
------------------------------------------------------------------------------ ▼ -------------------------------------------------------------------------------
Q u a d ro 58.7 Diagnóstico nutricional do hepatopata crônico
V a lo r do índice de risco n u tricio n a l In te rp reta çõe s
>100 A u s ê n c ia d e d e s n u t r iç ã o
9 7 ,5 a 100 L e v e m e n t e d e s n u t r id o
8 3 ,5 a 9 7 ,4 M o d e r a d a m e n t e d e s n u t r id o
< 8 3 ,5 G r a v e m e n t e d e s n u t r id o
Alternativamente, têm sido estudados, medindo-se a do­
bra cutânea tricipital (DCT), a circunferência muscular do
braço (CMB) e a avaliação subjetiva global, ou pelo índice de
Maastricht (IM), construindo-se, nesse último, uma equação,
utilizando-se valores plasmáticos de albumina, pré-albumina,
linfócitos totais (LT), e o percentual do peso ideal, conforme
exposto adiante:
IM = 20,68 - [2,4 x albumina plasmática (g/dl)
- 0,1922 x pré-albumina (mg/dl) - 0,00186 x Linfócitos T
(células/mm') - 4 e (peso atual/peso ideal)
(22 x altura) (m2)], definindo-se:
IM > 0 a 3 - Pacientes levemente desnutridos.
IM > 3 a 6 - Pacientes moderadamente desnutridos.
IM > 6 - Pacientes gravemente desnutridos.
Esses dados são importantes na construção de esquema die-
tético que reequilibre os pacientes no ponto de vista neurológi­
co, sem agravar desnutrição que por acaso eles apresentem.
■ ASPECTOS DIAGNÓSTICOS
A avaliação desses pacientes baseia-se não apenas nos dados
clínicos, mas também em aspectos laboratoriais, complementa­
dos pela realização de eletroencefalograma, testes neuropsiquiá­
tricos, potenciais evocados visuais e auditivos, e, mais recen­
temente, através do emprego da ressonância magnética com
espectroscopia do encéfalo, além do monitoramento da pressão
intracraniana, importante apenas naqueles com IHF.
Do ponto de vista laboratorial, define-se que cerca de 50%
dos cirróticos com EH evoluem com níveis séricos arteriais ele­
vados de amônia. Esses valores, no entanto, não guardam corre­
lação com o grau de distúrbio neurológico, reduzindo sua im­
portância na avaliação desses pacientes. Por sua vez, a dosagem
da glutamina no liquor é considerada como melhor parâmetro
laboratorial para diagnóstico da EH; entretanto, nem sempre
possível de realizá-la, pois tais pacientes costumam evoluir com
graves distúrbios de coagulação, o que limita a perspectiva de
realização da punção medular. Mostra-se fundamental a iden­
tificação de hipoglicemia, causa de importante déficit energé­
tico cerebral. Necessitam ser também definidos os distúrbios
hidreletrolíticos e ácido-básicos que apresentam, traduzidos por
hipopotassemia, alcalose respiratória ou metabólica e hipona-
tremia, fatores considerados como precipitantes da EH.
Ao eletroencefalograma, identifica-se lentidão difusa do tra­
çado, principalmente nas faixas alfa e delta, com frequência
abaixo de 4 Hz. Deve-se lembrar que esses aspectos também
são observados nos doentes com hipoglicemia, uremia, hiper-
capnia e deficiência de vitamina B12.
A aplicação dos testes neuropsiquiátricos, como o de cone­
xão numérica de Reitan, quantifica e analisa a função mental
668 Capítulo 58 / Encefalopatia Hepática
dos pacientes com EH. Consiste no emprego de fichas com
sequências numéricas desordenadas, graduadas segundo cres­
cente nível de dificuldade. Analisa o tempo gasto em segundos
para que o paciente realize a conexão dos números. Diversos
trabalhos da literatura demonstram correlação entre grau de en­
cefalopatia, presença de flapping e teste de Reitan (Quadro 58.8
e Figura 58.4). Embora seja considerado o procedimento padrão
para o diagnóstico, tem inconvenientes de baixa especificidade,
para detecção dessa síndrome, sofrendo, sobretudo, influências,
tais como idade, sexo e capacidade intelectual.
Mais recentemente, tem-se adotado um índice resultante
de um sistema composto de contagem, baseado no estado de
consciência, sinais eletroencefalográficos, intensidade do flap-
pingyconcentração arterial de amônia e teste de conexão. Tem
a desvantagem principal de misturar diferentes possíveis me­
canismos patogênicos com manifestações de EH. São tais evi-
-------------------------------- ▼---------------------------------
Q uadro 58 .8 Correlação entre grau de encefalopatia, flapping e
teste de conexão numérica
Grau de
e nce falo patia Flapping
0 (a u s e n te ) A u s e n te
1 (le v e ) R a ro
II (m o d e r a d o ) F re q u e n te
III (g r a v e ) C o n tín u o
IV (c o m a ) S e m c o n d iç ã o d e p e s q u is a
dências que tornam esses métodos de diagnóstico e graduação
da intensidade dessa síndrome neuropsiquiátrica em desvan­
tagem, pois se alicerçam também na subjetividade, exigindo-
se, para tal, critérios mais objetivos, buscando diagnosticá-la e
monitorá-la evolutivamente.
Foi por isso que pesquisadores tentaram vencer essa limita­
ção, valendo-se do potencial visual evocado, que se baseia no
emprego de flashes de luz como estímulo. Traduz a atividade
do potencial celular pós-sináptico, refletindo a sucessão de al­
terações dos potenciais de membranas dos neurônios situados
no córtex cerebral. É um método de grande importância no
diagnóstico da EH subclínica. A neurotransmissão também
pode ser definida pelo potencial visual auditivo.
A ressonância magnética revela que tais pacientes evoluem
com sinal de hiperintensidade em T l, ao nível do núcleo pálido.
Esse sinal mostra-se prevalente, sendo mais acentuado naque­
les com baixa reserva funcional e mais elevado nível de pressão
portal (Figuras 58.5 e 58.6). Parece que sua presença depende
do acúmulo cerebral de manganês, sendo incerta sua relação
com os sintomas neurológicos que os cirróticos apresentam,
e desaparece após o transplante de fígado. Quando avaliados
pela espectroscopia empregando 31P, definiu-se que no pós-
operatório cursam com redução nos níveis de fosfocreatinina
Teste de conexão num érica e fosfato inorgânico. Essa técnica não invasiva permitirá definir
(segundos)
com exatidão, em futuro próximo, quais os metabólitos relacio­
1 5 -3 0 nados com a EH que se encontram alterados ao nível cerebral
3 1 -5 0 (Figuras 58.7 a 58.10). Através desse método, se definem quali­
5 1 -8 0
tativa e quantitativamente os desarranjos metabólicos que ocor­
8 1 -1 2 0
In c a p a z d e re a liza r o teste rem na EH, sobretudo do cirrótico, traduzindo-se por redução
nos valores cerebrais do mioinositol creatinina (mlns/Cr) e de
colina/creatinina (Cho/Cr), bem como de elevação dos valores
cerebrais de glutamina + glutamato/creatinina (Glx/Cr). Tais
modificações são mais intensas naqueles com doença hepática
crônica mais avançada, reversíveis com a terapêutica medica­
mentosa, bem como pelo transplante de fígado.
O monitoramento da pressão intracraniana (PIC) não assu­
me importância na avaliação da EH nos cirróticos, tendo im-
Figura 58.5 Ressonância magnética de encéfalo em sequência pon­
derada em T I, demonstrando-se hiperintensidade do sinal em globos
pálidos (sagital).

Figura 58.6 Ressonância magnética de encéfalo em sequência pon­
derada em T I, demonstrando-se hiperintensidade do sinal em globos
pálidos (axial).
I»
M*
Figura 58.7 Ressonância magnética de encéfalo. Voxel no nível da
substância cinzenta bioccipital. Técnica p r o b e S.
portância apenas naqueles com IHF, quando a elevação de seus
níveis é a principal causa de mortalidade nesses pacientes. A hi­
pertensão intracraniana decorre do aumento agudo da permea­
bilidade da BHL e dos distúrbios hemodinâmicos e eletrolíticos
que apresentam. Geralmente, o paciente se encontra obnubila-
do, com convulsões focais, pupilas fixas, comatoso, com sinais
Capítulo 58 / Encefalopatia Hepática 669
Figura 58.8 Espectroscopia de prótons correspondente a substância
cinzenta bioccipital. identificam-se aumentos dos picos de a, 3 e y
glutamato-glutamina (Glx) e redução dos picos de mucoinositol.
Figura 58.9 Ressonância magnética de encéfalo. Voxel no nível da
substância branca parietal E. Técnica p r o b e S.
de descerebração quando a PIC ultrapassa 30 mmHg, parâme­
tro importante na indicação do transplante de fígado.
Todos esses parâmetros diagnósticos em geral não guardam
correlação com o aspecto anatomopatológico cerebral. Assim,
em necropsias de pacientes com EH, o cérebro pode ser normal
ou apresentar edema difuso do córtex, com ou sem herniação
670 Capítulo 58 / Encefalopatia Hepática

■ ASPECTOS TERAPÊUTICOS
Baseiam-se em atitudes bem definidas, que se traduzem por:

■ Durante o surto de encefalopatia hepática

F ig u ra 5 8 .1 0 Espectroscopia de prótons correspondendo à substância
branca parietal e definindo-se também aumento dos picos de Glx e
redução dos picos de mioinositol.
do tronco, principalmente naqueles com IHF. Nas hepatopatias
crônicas, ocorrem atrofia cortical, alargamento de ventrículos,
perda neural, proliferação dos astrócitos protoplasmáticos (Al-
zheimer tipo II) e desmielinização neural, sinais não observados
em nenhum cirrótico.
■ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A EH deve ser diferenciada de alguns distúrbios
neuropsiquiátricos exibidos pelos cirróticos, tais como: 1. hi-
ponatremia: uma complicação comum observada principal­
mente nos doentes com hipoalbuminemia e ascite, que se en­
contram em uso de diuréticos e submetidos a paracenteses de
repetição. Clinicamente, manifesta-se por sonolência, apatia
progressiva, cefaleia, náuseas e hipotensão arterial, geralmente
quando os níveis séricos se encontram abaixo de 130 mEq/cM;
2. etilismo agudo: é um problema difícil distingui-lo da EH, ao
manifestar-se sob a forma de delirium tremens, o qual se traduz
por atividade motora contínua e por hiperatividade autonô-
mica, insônia, alucinações e tremor fino rápido de extremida­
des, sempre acompanhando sinais de neurites periféricas; 3.
encefalopatia de Wernick: comum nos pacientes etilistas com
intensa desnutrição calórico-proteica, secundária à deficiência
de vitamina B6; 4. degeneração hepatolenticular (doença de Wil­
son): encontrada em pacientes jovens, com história familiar,
resultante do distúrbio do metabolismo de cobre no SNC ao
nível do putame. Caracteriza-se por movimentos coreatetoides,
sem flappingy com espasticidade; 5. psicoses funcionais laten­
tes: traduzem-se por distúrbios da personalidade, tais como
paranóia e depressão; 6. infecção e sepseyquadro preocupante
que leva a rebaixamento e precipitação da EH, promovendo
rápida deterioração das condições hemodinâmicas e circulató­
Envolvem a adoção de medidas gerais e, sobretudo, bloqueio
de fatores desencadeantes do quadro de EH, tais como exposto
no Quadro 58.9.
Nessa fase, alguns se encontram sob intubação orotraqueal,
corrigindo-se eventuais desequilíbrios ácido-básicos, tais como
alcalose ou acidose metabólica ou respiratória, ou eventuais
elevações de níveis séricos de ureia e creatinina. Necessário
que permaneçam com sonda nasoenteral, recebendo sulfato
de neomicina (4 a 5 g/dia/5 a 7 dias) ou metronidazol (400 a
800 mg/dia, IV). Exige-se mensuração de pressão venosa central
e antibioticoterapia adequada, em geral envolvendo ampicilina
(1 g IV de 8/8 h), isolada ou associada a ImipenémK(500 mg
IV de 6/6 h) ou Vancomicina* (1 g IV de 8/8 h). Diante de iso­
lamento de fungos, prescreve-se Fluconazol* (200 mg IV de
6/6 h) ou Ambisome^ (500 mg/dia IV). Os doentes necessitam
de avaliação diária, visando a definir a ocorrência de sinais de
nefropatia e ototoxicidade, esta levando à redução da acuidade
auditiva ou à surdez.
Se os doentes mostrarem persistência do quadro neurológico
e risco de cursarem com acentuação de déficits nutricionais, é
recomendável conduzi-los via infusão intravenosa de aminoá-
cidos de cadeia ramificada (valina, leucina e isoleucina), os quais
se encontram presentes em níveis baixos nesses cirróticos, que
evoluem com predomínio dos aminoácidos de cadeia aromática
(triptofano, fenilalanina e metionina). Agindo-se dessa forma,
reequilibra-se o pool e se impede a ultrapassagem da BHL por
esses aminoácidos que atuam como precursores dos falsos neu­
rotransmissores. Dessa forma, preenchem-se os requerimentos
energéticos desses pacientes, que se situam em torno de 28 a
40 kcal/kg/dia. Desse total, deve-se administrar uma parte como
glicose (4 a 5 g/kg/dia, com limites entre 2,7 g/dia). Seguindo-se
------------------------------------------------------------------------------ ▼ ------------------------------------------------------------------------------
Q uadro 58 .9 Bloqueio de fatores desencadeantes
de encefalopatia hepática
Fa tore s d e se n ca d e a n te s B loq u eio
H e m o r r a g ia d ig e s t iv a alta R e s ta u ro d e c o n d iç õ e s h e m o d in â m ic a s
U s o d e d r o g a s v a s o a tiv a s r e d u to ra s da
p re s s ã o p o rta l, tais c o m o te rlip re s s in a o u
s o m a to s ta tin a
L ig a d u r a e n d o s c ó p ic a d e v a riz e s e so fá g ic a s
rota s
In je ç ã o d e c o la b io ló g ic a e m v a riz e s
g á strica s
In fe cç õ e s B a s e a d o s e m h e m o c u lt u ra s , u ro c u ltu ra s ,
c u ltu ra d e líq u id o a scítico , p le u ra l o u
s e c re ç ã o b r ô n q u ic a c o m a n t ib io g r a m a .
A d m in is t r a ç ã o d e a n t ib ió t ic o s e
a n t ifú n g ic o s

rias desses cirróticos, os quais cursam com aumentado débito
cardíaco, circulação portal hiperdinâmica e reduzidos fluxos
sanguíneos, renal e cerebral. Nessas condições, citocinas pró-
inflamatórias e óxido nítrico têm seus níveis secretórios acen­
tuados, exacerbando o afluxo de falsos neurotransmissores ao
interior dos astrócitos.
D is t ú r b io s h id re le tro lític o s
D is t ú r b io s d a c o a g u la ç á o
F á rm a c o s d e p re s s o re s d a
a tiv id a d e c e re b ra l
C o r r e ç ã o d e h ip e r e h ip o n a t r e m ia e
h ip o p o ta s s e m ia
E n v o lv e n d o a d m in is tr a ç õ e s d e s a n g u e e
p la s m a fre sco o u fa to re s s in té tic o s
In t e r r o m p e n d o se u u s o

esse esquema, deve-se realizar aumento progressivo da oferta
desses nutrientes. Exige-se monitorar o possível aparecimen­
to de hiperglicemia, a qual deverá ser corrigida com insulina
simples na dose de 1 UI/10 g do açúcar.
Com a progressiva melhora dos pacientes, traduzida por
superficialização e manutenção de contato racional com en­
volvidos no tratamento, pode-se interromper a administração
intravenosa dos aminoácidos, passando-se sonda nasoenteral
de fino calibre e valendo-se de bomba de infusão, injetar dietas
enterais industrializadas, com maior densidade calórica (1,2 a
1,5 caloria/mí), contendo aminoácidos essenciais e micronu-
trientes, com teor de sódio inferior ou igual a 40 mEq/dia, sem­
pre em pequenos volumes para não ampliar o desconforto que
apresentam aqueles com ascite volumosa.
■ Fora do surto de encefalopatia hepática
Neste período, visando à restauração das precárias condições
nutricionais, recomendam-se legumes e verduras e peixe con­
gelado. Do cardápio, não deverão fazer parte carne vermelha,
chocolate, amêndoa, amendoim e goiaba, e os pacientes são
orientandos para ingerirem dietas ricas em proteínas lácteas
(leite, iogurtes, queijos, requeijão cremoso) e vegetais (soja,
feijão, grão de bico, frutas secas, nozes, massas, pães integrais
e peixe congelado). É recomendável, então, consumir em tor­
no de 150 a 200 calorias por dia, em quatro pequenas refeições
diárias e um lanche noturno. Assim conduzidos, 80% cursam
com redução significativa do nível de amônia plasmática, me­
lhorando o quociente respiratório, mantendo-se neurologica-
mente estáveis e ampliando o balanço nitrogenado positivo.
Recomenda-se que, para tal, ingiram cerca de 0,25 a 0,75 g de
proteínas/kg de peso corpóreo ao dia. Nova perspectiva tera­
pêutica, mais recente, envolve prescrever a ingesta de cápsulas
de probióticos que encerram Bifidobacterium, Lactobacillus
acidophilus, Enterococcus, ou Bacillus subtilis e Enterococcus
fecium, por 14 dias. Esses microrganismos vivos não patogê­
nicos fermentam açúcares, reduzindo a biodisponibilidade de
substratos, criando um ambiente não favorável para o desen­
volvimento de bactérias patogênicas, ao gerarem CO, e ácido
láctico. Importante ressaltar que aqueles pacientes inapetentes
podem ser tratados com fórmulas enterais industrializadas, com
maior densidade calórica (1,2 a 1,5 cal/mO» contendo aminoá­
cidos essenciais e micronutrientes, com teor de sódio inferior
ou igual ao 40 mEq/dia.
Alguns avanços recentes têm se concentrado na manipu­
lação dos cirróticos com encefalopatia hepática envolvendo o
uso de droga bloqueadora do ciclo de ureia, como o acetato de
zinco na dose de 800 mg/dia, promotora de melhora nos testes
neuropsiquiátricos desses pacientes. Outros pesquisadores têm
proposto administração de L-ornitina-L-aspartato na dose de
18 a 27 g/dia, enquanto a ampliação da excreção do nitrogênio
é provocada através do uso de benzoato de sódio (dose de 10
g/dia), cujo metabólito é o hipurato, que passa a ser excretado
na urina associado ao nitrogênio. Outra droga com ação seme­
lhante é o fenilbuturato de sódio, empregado na dose de 10 a
20 g a cada 3 dias, tendo ambos os fármacos o inconveniente
de aumentar o índice de retenção corpórea de água, agravando
a ascite. Alternativamente, podem ser conduzidos valendo-se
da administração de um fármaco bloqueador do ciclo da ureia,
como o acetato de zinco na dose de 800 mg/dia, promotor de
melhora nos testes neuropsiquiátricos de pacientes com EH.
É recomendável que todos sejam conduzidos pelo uso de lac-
tulose, um dissacarídio sintético que age no cólon, reduzindo o
Capítulo 58 / Encefalopatia Hepática 671
pH através da produção de ácido láctico e acético, promovendo
efeito catártico, com aumento da excreção fecal de nitrogênio.
Deve ser administrada por via oral, ou através de sonda naso-
gástrica, em doses iniciais fracionadas no total de 60 a 80 g/dia.
Outros preferem, com o mesmo objetivo, a utilização de lacti-
tol. Porém, quando não há resposta à monoterapia com esses
dissacarídios, deve-se utilizar a associação com sulfato de neo-
micina e/ou metronidazol nas doses anteriormente propostas.
Em algumas ocasiões, torna-se necessária a limpeza dos cólons
através do emprego de substâncias catárticas, como manitol a
20%, sulfato de magnésio ou lactulose, ou valendo-se de ente-
roclismas, compostos de soluções glicerinadas associadas ao
sulfato de neomicina (2 g), 2 ou 3 vezes/dia, tendo efeito bené­
fico, principalmente naqueles com HDA. Deve-se ter cuidado
nesses pacientes para não precipitar aumento da osmolaridade
plasmática, hiponatremia ou hipopotassemia graves.
Outra opção reside na administração de antagonistas dos
receptores centrais de benzodiazepínicos, fazendo com que as
chamadas “endozerpinas” circulantes sejam conduzidas ao ní­
vel dos receptores GABA. O flumazenil tem essas características
e, quando administrado por via intravenosa, promove melhora
neurológica em 40% dos pacientes com EH grau 4. Outros es­
tudos em andamento demonstram a tentativa de reversão do
quadro neurológico através do uso de fármacos que interferem
na neurotransmissão dopaminérgica e serotoninérgica. A fa­
lência dessas medidas envolve a adoção de atitudes cirúrgicas,
as quais se baseiam na exclusão ou ressecção colônica, pouco
empregadas nos dias atuais, pois apresentam elevada morbi-
dade e mortalidade, em torno de 25 a 50%.
Infelizmente, alguns desses cirróticos cursam com sinais
de infecção e sepse promotoras de rápida deterioração das
condições hemodinâmicas e circulatórias, aumentando o dé­
bito cardíaco, provocando maior formação das anastomoses
portossistêmicas, evoluindo com baixas expressões dos fluxos
sanguíneos, renal e cerebral. Nessas condições, citocinas pró-
inflamatórias e óxido nítrico têm seus níveis secretórios acen­
tuados, exacerbando o afluxo de outros falsos neurotransmis-
sores ao interior dos astrócitos. Modificações desses distúrbios
ocorrem através de administração de anticorpos anti-TNFot e
antibioticoterapia, promovendo-se assim modulação da flo­
ra e da permeabilidade intestinal, atitudes que podem exigir
associarem-se medidas terapêuticas anteriormente propostas
neste Capítulo.
Prudente afirmar que essa complexa arquitetura terapêutica
não deva ser repetida em vários surtos de EH, exigindo-se, por­
tanto, que tais pacientes devam ser conduzidos ao transplan­
te de fígado, única modalidade terapêutica curativa definitiva
para esses doentes classificados como CHILD B ou C, ou seja,
com reserva hepática precária, expressa também pelo índice do
MELD, em geral além de 25 a 30. Recomendável entender-se
que será prudente que o implante do novo órgão não seja rea­
lizado naqueles com avançada agressão neurológica, pois auto­
res japoneses recentemente descreveram que pacientes, nessa
fase, já cursavam com lesões das substâncias cerebrais branca
e cinzenta, demonstradas em imagens de RM ponderadas em
T2, todos com degeneração cortical espongiforme pseudola-
minar, atrofia cerebral e cerebelar, perdas mielínicas e axonial.
São essas anomalias consideradas como causadas pelo bombar­
deamento contínuo de substâncias neurotóxicas sobre o cérebro
desses pacientes, gerando recuperação incompleta das funções
neuropsicológicas após o transplante de fígado, presentes em
pacientes já cursando com dano cerebral irreversível.
672 Capítulo 58 / Encefalopatia Hepática
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Ascite Hepatogênica
Adávio de Oliveira e Silva, Evandro de Oliveira Souza,
Verônica Desirée Samudio Cardozo, Briane André Vertuan Ferreira,
Leonardo ReuterMotta Gama, Celso Marques Raposo Júnior,
Naisa Oliveira Alvim Mattedi, Lucas Cagnin, Rafael Hygino Rodrigues Cremonin,
Paula Hugueney Cruz, Francisco Leôncio Dazzi, Raul Carlos Wahle

Depois de 10 anos do diagnóstico estabelecido de cirrose, pelo
menos 50% dos pacientes desenvolverão ascite. Essa evolução
guarda relação com a instalação de hipertensão portal, com a
redução da capacidade de síntese hepatocelular e com a dificul­
dade que esses pacientes manifestam na manipulação renal de
sódio e água. Esses pacientes estarão predispostos a cursarem
com peritonite bacteriana espontânea, hemorragia digestiva
alta, icterícia e encefalopatia hepática. Além disso, eles exibirão
alterações, tais como elevação pressórica sinusoidal, vasodila-
tação sistêmica, vasoconstrição arterial renal, ascite refratária e
síndrome hepatorrenal. Também, nessa fase mais avançada da
doença, desenvolvem mecanismos compensadores de aumento
do volume intravascular, relacionado com secreção estimulada
de vasopressina, desenvolvem elevada resistência vascular intra-
hepática, apresentam mudanças na microcirculação esplâncni-
ca, produção excessiva de linfa nesse território e maior volume
de extravasamento abdominal de plasma. Ativam-se também
barorreceptores, sistemas vasoconstritores antinatriuréticos,
sobretudo renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervoso
simpático e vasoconstritores renais. Paralelamente, dilata-se o
leito arterial na busca de reequilibrar esse sistema vasocomu-
nicante em desorganização.
Embora cursem assintomáticos, desenvolvem distúrbios
cardiovasculares expressos por débito cardíaco aumentado,
reduzida resistência vascular periférica e hipotensão arterial.
Essa evolução se relaciona com hiporregulação de receptores
beta-adrenérgicos, lesões de membranas dos cardiomiócitos,
dificultando ou bloqueando atuações do complexo entre proteí­
na G estimuladora e complexo ligande-receptor p adrenérgico,
resultando em contratilidade cardíaca anormal, mais graves nos
ictéricos, cursando com baixas concentrações de membrana
da enzima adenilatociclase. Concomitantemente, desenvolve-
se aumento dos níveis de AMP cíclico, consequência de efei­
tos inibitórios que se processam a partir das atuações do fator
alfa de necrose tumoral e monóxido de carbono, promovendo
insuficiência cardíaca. De forma sintética, podemos definir que
toda essa evolução guarda relação com precipitação da redução
do volume sanguíneo central na dependência de substâncias
vasodilatadores, conforme mostrado no Quadro 59.1.
As tentativas de explicação desses distúrbios hemodinâmicos
e humorais baseiam-se nas teorias clássicas: a. do subenchimen-
to (underfill), alicerçada na comprovação de que a maioria dos
pacientes com cirrose avançada apresenta grande dificuldade
em manter o volume líquido extracelular dentro dos limites da
normalidade. Além disso, o baixo volume intravascular cola­
bora fortemente para sequestro de líquido para o interior da
cavidade peritoneal, com formação de ascite, derrame pleural
e acúmulo de líquido no tecido intersticial, além de retenção
renal de sódio e água, que, eventualmente, os leva a cursar com
hiponatremia dilucional; b. também se propõe que todo o pro­
cesso se inicia pela expansão do volume intravascular (teoria do
overflow), quando a avidez renal por sódio e água vai depen­
der mais da maior pressão intrassinusoidal, de modificações
da arquitetura do fígado e da menor população de hepatócitos
funcionantes; c. finalmente, alguns advogam que a tentativa de
restauração do equilíbrio das leis de Starling envolve vasodilata­
ção arterial periférica e liberação de mediadores neurormonais,
com o objetivo de melhorar o tônus vascular, essa hipótese mo-
---------------------------------▼---------------------------------
Quadro 59.1 Fatores que contribuem para a instalação de ascite
Precipitação d a redução do volum e
sangu ín eo central Su bstân cias vasodilatadoras
V a s o d ila ta ç ã o a rte ria l p e rifé rica P ro s ta g la n d in a s
C a p a c itâ n c ia v e n o s a a u m e n t a d a Falso s n e u ro tra n s m is s o re s
M a io r p re s s ã o c a p ila r e s p lâ n c n ic a P e p t íd e o v a s o in te s tin a l
A n a s to m o s e s a rte rio v e n o s a s S u b s tâ n c ia P

menores influxo de íons cálcio e funcionalidade dos recepto­ S e q u e s tr o h íd r ic o e x tra v a s c u la r C a lic r e ín a -d n in a

res canabinoides. Geram-se, então, alterações funcionais dos
canais de potássio, alargando o intervalo QT e deprimindo a
contratilidade cardíaca nesses pacientes. O significado clínico
desses distúrbios, em geral, é sublimado, uma vez que neles
predomina associadamente a vasodilatação periférica, voltada
à redução da pós-carga, suprimindo as manifestações típicas de
S e n s ib ilid a d e a o s v a s o c o n s trito re s
B aix a p re s s ã o o n c ó tic a
R e d u z id a c o n tr a t ilid a d e m io c á r d ic a
A u m e n t a d a v a s o p e r m e a b ilid a d e
M a io r f o r m a ç ã o d e linfa
F a to r n a t r iu r é tic o atrial
G lu c a g o n
F a to r a tiv a d o r d e p la q u e ta s
Ó x i d o n ítric o
P e p t íd e o re la c io n a d o a c a lc ito n in a

673
674 Capítulo 59 / Ascite Hepatogênica

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ▼ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Quadro 59.2 Conceitos de formação de ascite na cirrose hepática

Underfilling Overfíow Vasodilatation

(Subenchim ento) (H iperfluxo ) (V asodilataçâo)

C irro se C irro se C irro se

i i i
M o d ific a ç ã o nas forças d e S ta rlin g e m va so s
R e te n ç ã o p rim á r ia re n a l d e s ó d io V a s o d ila ta ç â o a rte ria l p e rifé rica
e s p là n c n ic o s

1 i i
A s c ite A u m e n t a d o v o lu m e s a n g u ín e o R e d u ç ã o d o v o lu m e s a n g u ín e o e fe tiv o

1 i i
M o d ific a ç õ e s n as fo rç a s d e S ta rlin g e m v a s o s
R e d u ç ã o n o v o lu m e s a n g u ín e o e fe tiv o A t iv a ç ã o d e h o r m ô n io s r e te n to re s d e v o lu m e
e s p là n c n ic o s

i i i
A t iv a ç ã o d e h o r m ô n io s re te n to re s d e v o lu m e A scite R e te n ç ã o re n a l d e s ó d io

i i
R e te n ç ã o ren a l d e s ó d io A scite

derna definida como da vasodilataçâo arterial periférica, com No início, ao exame físico, comprovam-se macicez nos flan­
esses conceitos dispostos no Quadro 59.2. cos e sinal do piparote positivo. Esse quadro inicial já é detec­
tado quando, na cavidade peritoneal, existem 2 f de líquido, ou
até menos. A progressão traduz-se por ascite tensa, acentuação
■ OUTROS ASPECTOS HUMORAIS ENVOLVIDOS da circulação colateral, além de hérnia umbilical e hidrotórax.
A tendência ao desenvolvimento de bloqueio funcional da veia
O cirrótico apresenta hipervolemia, hiponatremia e déficit cava inferior leva ao edema de membros inferiores. Todos os
de excreção de água, essas alterações provavelmente associadas pacientes evoluem com circulação hipercinética, traduzida por
aos efeitos do hormônio antidiurético (HAD) sobre os recep­ hipotensão arterial, aumento do débito cardíaco e fluxo sanguí­
tores V2 (receptores 2 da vasopressina), ao nível dos túbulos neo tecidual aumentado, traduzido por hiperemia de face e
renais. Promove-se assim a liberação de uma aquaporina re­ mãos, podendo haver dispnéia e cianose, esses quando existe
nal (AQP-2), a partir de uma proteinoquinase dependente de hipertensão pulmonar. Obrigatória a avaliação do sistema de
cAMP (monofosfato cíclico de adenosina), responsável por coagulação sanguíneo, em geral traduzindo-se por alargamento
alterar a permeabilidade do dueto coletor renal, interferindo dos tempos de protrombina e de tromboplastina parcial e do
com a excreção de água livre. Nesse processo, mais recente­ INR, baixos níveis séricos do fator V, do fibrinogênio e con­
mente, tem-se atribuído importância à urotensina II, um oli- tagem de plaquetas, valores que guardam relação com hipo-
gopeptídio mediador da vasodilataçâo esplàncnica participan­ albuminemia e hiperbilirrubinemia à custa da fração direta.
do, assim, da redução da filtração glomerular e aumento da Todos expressam síntese hepática reduzida. No início, cursam
retenção renal de sódio, na dependência de seu acoplamento
com níveis séricos normais de ureia e creatinina, os quais pro­
à proteína G, formando óxido nítrico e ativando células da
gressivamente se elevam em paralelo à queda dos valores do
musculatura lisa vascular. Correlacionam-se seus níveis plas-
clareamento de creatinina, em pacientes com concentrações
máticos com o grau de hipertensão portal, formação da ascite
plasmáticas elevadas de renina e norepinefrina.
e negativamente com a pressão arterial média. Tais parâmetros
modificam-se experimentalmente quando ratos cirróticos são A punção abdominal revela líquido ascítico transparente ou
tratados com seu antagonista, o palosuran, reversor dessas mo­ amarelo-citrino. A concentração de proteína total, de leucócitos
dificações anatomofuncionais do sistema venoso portal. Essa e eritrócitos atinge, respectivamente, menos de 2,5 g/df, 300 cé-
inter-relação anatômica fígado-rim pode ser demonstrada nas lulas/mm3e 10.000 elementos/mm3. Valores mais elevados do
Figuras 59.1 a 59.6. que esses traduzem complicações, tais como carcinoma hepa-
tocelular, com ou sem síndrome de Budd-Chiari (trombose
de veia cava inferior), tuberculose peritoneal, carcinomatose
peritoneal ou peritonite bacteriana espontânea. O diagnóstico
■ ASPECTOS DIAGNÓSTICOS diferencial é feito através do emprego de métodos de imagem,
Ascite representa o acúmulo de líquido no interior da cavi­ mas, sobretudo, pela videolaparoscopia com biopsia dirigida
dade peritoneal, instalando-se de modo súbito, ou desenvol- sobre lesões intra ou extra-hepáticas.
vendo-se lentamente, ao curso de alguns meses, inicialmente Todos esses pacientes cirróticos com ascite devem ser sub­
traduzida pela sensação de flatulência iminente e distensão ab­ metidos a exame ultrassonográfico, com ou sem Doppler, ou
dominal. Algumas vezes, a detecção inicial ocorre após um sur­ tomografia computadorizada. Essa conduta visa a afastar a pre­
to de necrose extensa do parênquima, tal como se observa na se- sença de diagnósticos de carcinoma hepatocelular (ascite asso­
roconversão do AgHBe para anti-AgHBe, em surtos infecciosos, ciada a 25% dos casos) e de trombose portal (contraindicação à
após libação alcoólica ou ingesta de alimentos ricos em sódio e, realização de transplante hepático), e espessamento peritoneal,
sobretudo, após episódio de hemorragia digestiva alta. além de descartar doença renal.
 Capítulo 59 / Ascite Hepatogênica 675

IM »»2

Figura 59.1 Angiorressonância de aorta, veia cava, artérias renais e sistema venoso portal. Observar, nesta sequência de oito fotos, a inter-
relaçáo nítida anatômica e, como consequência, funcional do fígado e rins.
676 Capítulo 59 / Ascite Hepatogênica

Figura 59.4 Angiorressonância magnética do sistema venoso portal,

mostrando intensa rarefaçào da vascularização portal intra-hepática,
redução volumétrica do fígado e circulação colateral.

Figura 59.2 Endoscopia digestiva alta. Observar, no sentido horário,

sinais clássicos de hipertensão portal, traduzidos pela presença, em
r
sequência, de varizes gástricas, varizes duodenais, varizes esofágicas
e, novamente, varizes duodenais. (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)

t .

L . / Â
Figura 59.5 Supra-hepatovenografia evidenciando cateterismo de
veia hepática esquerda; ausência de ramos de 2 ° e 3.a ordens, com o
cateter impactado medindo a pressão de veia hepática ocluída.

Figura 59.3 Angiografia revelando intensa rarefaçào de ramos arteriais

intra-hepáticos, com redução volumétrica do parênquima hepático.

Figura 59.6 Tomografia computadorizada do fígado e baço, após

injeção de contraste intravenoso, definindo redução volumétrica do
parênquima hepático e esplenomegalia.
 Capítulo 59 / Ascite Hepatogênica 677

■ ASPECTOS TERAPÊUTICOS
■ Fase de pré-instalação de ascite
A homeostase de sódio em cirróticos sem ascite (Child A) já R e d u ç ã o d o s v a s o d il a t a d o r e s
A u m e n t o d o s v a s o d il a t a d o r e s
( Ó x i d o n ít r ic o ,
se apresenta alterada. Nestes, a oferta de uma dieta encerrando ( Ó x i d o n ít r ic o e C o )
a m a n d a m id a e o u tro s )
mais de 200 mmol de sódio por dia modifica a capacidade de
manipulação orgânica desse íon, fenômeno observado, sobre­
tudo, ao nível do túbulo contorcido proximal. Essa avidez por
+ 1
V a s o d i la t a ç ã o d e a r t é r ia s
sódio é maior com o paciente em posição supina, sugerindo que A u m e n to d e
e s p l â n c n ic a s
os sistemas renina-angiotensina-aldosterona e nervoso simpá­ v a s o c o n s t r it o r e s
F lu x o p o rt a l e l e v a d o + e l e v a d a
(E n d o t e l in a s ,
tico encontram-se hiperativos. Nesses doentes, eleva-se também p r e s s ã o d e c a p ila r e s in t e s tin a is
p r o s t a n o id e s e o u t r o s )
a produção de receptores de angiotensina II, localizados em glo- D é b ito c a r d ía c o a u m e n t a d o

mérulos, túbulos e vasculatura renal. O bloqueio desse distúrbio

hemodinâmico intrarrenal tem sido obtido administrando-se
losartanüy na dose de 7,5 mg/dia, capaz de produzir acentuada
natriurese sem causar hipotensão sistêmica, nem mudanças no
volume sanguíneo central ou cardíaco. Aspectos práticos dessa
forma de conduta estão expressos no Quadro 59.3.
Nessa fase, já assume importância o sistema endócrino re-
nina-angiotensina, regulador da homeostase e da pressão ar­
terial, na dependência da presença de angiotensinógeno nos
hepatócitos. A partir daí, é secretado para o sangue onde se
transforma em angiotensina I (ANG I) pela ação da renina i
de produção mesangial e cardíaca, posteriormente lisada por A S C IT E
uma ectoenzima denominada ACE, abundante em células en-
doteliais. Gera-se, dessa forma, angiotensina II (ANG II), a
qual atuará em receptores das células glomerulosas, liberando Figura 59.7 Eventos vasodilatadores e vasoconstritores na formação
da ascite.
aldosterona, promovendo reabsorção ávida de sódio e água, e
acentuação da fibrogênese. Participam ainda desse processo
enzimas conversoras da angiotensina, óxido nítrico, receptores
mineralocorticoides, endotelinas 1 e 3, causando vasodilatação
esplâncnica e vasoconstrição intra-hepática, conforme exposto ereção não osmótica de hormônio antidiurético e o hiperaldos-
na Figura 59.7. teronismo que apresentam. Nesses pacientes, a absorção maior
de água instala-se pela presença de hipersecreção de arginina-
vasopressina e síntese menor de prostaglandina.
■ Fase de instalação de ascite Diante dessas modificações hemodinâmicas e humorais, to­
A ascite é observada em cerca de 30 a 50% dos cirróticos. A dos os doentes evoluem, na fase inicial do processo, com au­
manipulação terapêutica desses doentes constitui-se em uma mento do volume sanguíneo total e do débito cardíaco, com
exigência clínica, visando, sobretudo, a ampliar a liberação do diminuição na resistência vascular sistêmica total, mantendo
filtrado até os segmentos de diluição do néfron e ramo ascen­ normal a pressão arterial. Há sinais de circulação hiperdinâ-
dente da alça de Henle. Procura-se, também, inibir a hiperse- mica, em uma tentativa de redistribuição volumétrica para o
sistema esplâncnico, inibindo a ativação dos barorreceptores
centrais redutores do fluxo sanguíneo renal, com intensificação
da pressão portal sinusoidal.
Nessa fase, a terapêutica vai incluir baixa oferta nutricional
---------------------------------▼--------------------------------- de sódio e água, mesmo para aqueles que não são hiponatrêmi-
Quadro 59.3 Aspectos práticos para administração da losartana cos. É observação comum que responderão melhor à restrição
aos cirróticos em fase de pré-instalação de ascite de ingesta dietética de sódio e diureticoterapia os pacientes
que apresentam níveis séricos de ureia e creatinina abaixo de
1. A n g io t e n s in a II a tu a c o m o p o t e n t e m e d ia d o r d a h ip e r t e n s ã o p o rta l
20 mg/d^ e 1,0 mg/dí, respectivamente, e excreção urinária de
in tr a -h e p á tic a ;
sódio acima de 10 mEq/dia. A manipulação desses pacientes
2 . A a d m in is tr a ç ã o d e a n g io t e n s in a II e le v a o s v a lo re s d a p re s s ã o p o rta l.
envolve uma sequência de eventos na fase definida como de
Esse a c ú m u lo o c o r r e p o r q u e p r o m o v e in flu ê n c ia c o n tr á t il d ire ta s o b re
c é lu la s d e Ito , r e g u la d o r a s d o flu x o s a n g u ín e o s in u s o id a l;
diurese espontânea, conforme avaliação clínico-hemodi-
3 . A a d m in is tr a ç ã o d e a n g io t e n s in a II e s tim u la s e c re ç ã o d e a ld o s te ro n a ,
nâmica (Quadro 59.4) e metabólica (Quadro 59.5). O trata­
a c e n t u a n d o a d ific u ld a d e d e m a n ip u la ç ã o d e s ó d io e á g u a p e lo rim , mento propriamente dito envolve fase de pré-diureticoterapia
r e d u z in d o a n a triu re s e ; (Quadro 59.6), seguida daquela definida como de diureticotera­
4 . A lo s a r ta n a a tu a c o m o a n ta g o n is ta d e re c e p to re s d e a n g io te n s in a pia (natriuréticos) (Quadro 59.7), a qual pode acompanhar-se
II, i n d u z i n d o e fe ito s v a s o d ila to re s s o b r e a rté ria s e v e ia s ren a is, de algumas complicações típicas (Quadro 59.8). A tendência
a c e n t u a n d o a n a triu re s e ;
à hiponatremia dilucional, que os pacientes progressivamente
5 . A d o s e id e a l d iá ria d e lo s a r t a n a é d e 7,5 m g , d e sta m a n e ir a a tu a n d o apresentam, relaciona-se à excreção anormal de água, cuja pa-
d e fo rm a s e g u ra e e fe tiva n o t r a t a m e n t o d a h ip e r t e n s ã o p o r ta l d o s
togênese encontra-se bem definida (Quadro 59.9), assim como
c irró tic o s .
as suas manifestações clínicas.
678 Capítulo 59 / Ascite Hepatogênica

----------------------------- ▼------------------------------ ------------------------------- ▼-------------------------------

Quadro 59.4 Fase de diurese espontânea (I) — avaliação Quadro 59.8 Manuseio das complicações da diureticoterapia
dínico-hemodinâmica (natriuréticos)

• P es qu is a d e icte ríc ia , h e p a to e s p le n o m e g a lia , e n c e fa lo p a tia Complicações M anuseio

• P es qu is a d e e d e m a p e rifé ric o e spiders (a ra n h a s v a s c u la re s c u tâ n e a s )
H lp e rp o ta sse m la S u s p e n s ã o d e d iu r é t i c o s T C D
• P es qu is a d e v a riz e s e s o fa g o g á s tric a s R esin a d e tro c a d e ío n s
• M e d id a d iá ria d e d iu re s e , p e s o c o r p ó r e o e m je ju m C o m b a te a SHR

• M e d id a d iá ria d e p re s s ã o a rte ria l H ip o p o ta sse m ia S u s p e n s ã o d e d iu r é tic o s T C P

A d m in is t r a ç ã o d e p o tá s s io
• M e d id a d e g ra d ie n te h e p á t ic o -v e n o s o p o rta l
A m p lia ç ã o d e d iu ré tic o s T C D

En ce fa lo p a tia h e p á tlca S u s p e n s ã o d e d iu ré tic o s

M e d id a s d e c o n tr o le n e u ro ló g ic o
------------------------------------ ▼------------------------------------ S ln d ro m e h e p a to rre n a l S u s p e n s ã o d e d iu ré tic o s
Quadro 59.5 Fase de diurese espontânea (II) — avaliação metabólica M e d id a s d e e x p a n s ã o d e v o lu m e
Le V e e n - > im p la n t e d o T I P S
• N ív e is sé ric o s d e b ilir r u b in a , a lb u m in a , a tiv id a d e d e p r o t r o m b in a H ip o n a tre m la d ilu d o n a l C o r r e ç ã o d e v e ser le n ta
• N ív e is sé ric o s d e re n in a , n o r e p in e fr in a , e n d o te lin a s A c o r r e ç ã o d e v e se r r á p id a d e s d e q u e , n a fase d e p ré -t r a n s p la n t e ,
• N ív e is sé ric o s d e s ó d io , p o tá s s io , u re ia, c re a tin ln a a c o n c e n t r a ç ã o sérica seja < 120 m E q / í , v is a n d o a im p e d ir o
a p a r e c im e n t o d e m ie lin ó lis e p o n t in a c e n tra l.
• E s t u d o d e s e d im e n t o u r in á r io
Acidose metabólica grave - A lta s d o s e s d e e s p ir o n o la c t o n a r e d u z e m a
• N ív e is u rin á rio s d e s ó d io e p o tá s s io
s e c re ç ã o d is ta i d e H *
*, b a ix a n d o n ív e is d e p H s a n g u ín e o .
• D e fin iç ã o d o ín d ic e d e filtra ç â o g lo m e r u la r
TCP ■ Túbulo contorcido proximal; TCD ■ Túbulo contorcido distai; SHR ■ Síndrome
• F ra ç ã o d e e x c re ç ã o u rin á ria d e s ó d io e lítio
hepatorrenal.

--------------------------- T-------------------------
Quadro 59.6 Fase de pré-diureticoterapia (natriuréticos)
----------------------------------- ▼---------------------------------
• R e p o u s o n o le ito m o s tr a -s e d e s n e c e s s á rio
Quadro 59.9 Excreção anormal de água na cirrose — patogênese
• R e s triç ã o h íd ric a

N o r m o n a t r é m ic o s , 8 0 0 -1 .0 0 0 m í/ d ia
I. Níveis séricos elevados de vasopressina (HAD)
H ip o n a t rè m ic o s , 6 0 0 -8 0 0 m í/ d ia
• H ip e r s e c r e ç ã o n ã o o s m ó tic a
• D ie ta h ip o s s ó d ic a
• > R e d u z id o v o lu m e in tra v a s c u la r e fe tiv o (D e m e d o c ld in a )
1 0 -2 0 m E q / d ia (5 0 0 -6 0 0 m g / d ia )
II. Síntese < de prostaglandina E2 causada pelo uso de drogas anti-
• S e , a p ó s essa fase d e d iu re s e e s p o n t â n e a ( 4 - 5 d ia s ), h á p e rd a d e p e s o inflamatórias não hormonais
< 2 k g , e x ig e m -s e m a n ip u la ç ã o c o m n a triu ré tic o s e re fo rç o d a m e d id a
III. <Acesso do filtrado ao túbulo contorcido distai
d e re s triç ã o d e s ó d io
< ín d ic e d e filtra ç â o g lo m e r u la r ren a l

> R e a b s o rç ã o d e N a n o t ú b u l o c o n t o r c id o p ro x im a l

------------------------------------- T
Quadro 59.7 Fase de diureticoterapia (natriuréticos)

• In icia r c o m b lo q u e io d e t ú b u l o c o n t o r c id o d ista i

Espironolactona — 200 mg VO/dia

Esses pacientes costumam evoluir com anorexia, cefaleia,
letargia, náuseas e vômito, convulsões ocasionais, resultantes
• S e , a p ó s 3 d ia s, a p e r d a d e p e s o fo r m e n o r d o q u e 1 kg
do clareamento (clearance) de água livre abaixo de 6 mf/min.
Espironolactona, 200 m g VO/dia
Tal evolução guarda relação com o emprego excessivo de diu­
+ réticos, realização de paracenteses volumosas, sem expansão
Furosemida, 40 m g VO/dia volumétrica, e administração de análogos da vasopressina, ou
• S e , a p ó s 3 - 4 d ia s, a d iu re s e e s tiv e r b a ix a e o p e s o a u m e n t a r : com episódio de hemorragia digestiva alta, ou devido ao uso
OPÇÃO A de anti-inflamatórios não esteroides. Durante os últimos anos,
Espironolactona -» 30 0 -400 m g VO/dia definiu-se que, nessa situação, os cirróticos deverão ser tratados
+ através da restrição na ingesta hídrica, evitando-se as infusões
Furosem ida - > 80 m g VO/dia
de solução hipertônica de NaCl, sempre se interrompendo a
administração dos natriuréticos. Associadamente, aconselha-se
OPÇÃO B o uso dos aquaréticos, envolvendo os antagonistas do receptor
Espironolactona -> 40 0 -600 m g VO/dia V2 (Quadro 59.10), ou de agonistas K-opioides (Quadros 59.11
+ e 59.12). Nessa fase mais avançada da cirrose, acentuam-se as
Bum etanida -> 1-2 m g VO/dia anormalidades circulatórias (Quadro 59.13).
OPÇÃO c Nesses pacientes, passa a assumir importância o endotélio
Triantereno -» 100-300 m g VO/dia vascular, interface exclusiva, estrutura complexa que regula o
+ fluxo e as trocas entre sangue e tecidos. A regulação desse me­
Am ilorida -> 10-30 m g VO/dia
canismo obedece à presença de endotelina e prostaglandinas.
Mais recentemente, demonstrou-se que os cirróticos têm o fun-
 Capítulo 59 / Ascite Hepatogênica 679

----------------------------------- ▼----------------------------------- ------------------------------------- ▼------------------------------------

Q u a d ro 59 .1 0 T r a t a m e n t o d a h ip o n a t r e m ia d ilu c io n a l — a d m in is t r a ç ã o Q u a d ro 59.13 A n o r m a lid a d e s c irc u la tó ria s e s p lâ n c n ic a s , s is tê m ic a s e
d e a n t a g o n is t a s d a v a s o p re s s in a (a q u a r é tic o s ) e s p e c ífic a s d e le ito s v a s c u la re s n o c irró tic o c o m a s cite
(B a t a lle r & U r iz , 1 9 9 9 )
•Antagonistas do receptor V2 — derivado benzodiazepínico
(OPC-31260) Circulação esplâncnica
Aumenta o volume urinário e OSMy P re ss á o m a io r n o sis te m a v e n o s o p o r ta l
Maior potência que a furosemida V a s o d ila ta ç à o d e a rté ria s e s p lâ n c n ic a s
Aumento da OSMOLy e NAy F lu x o v e n o s o p o r t a l a u m e n t a d o

D oses > V o lu m e u r in á r io V id a m é d ia E le v a d a p re s s á o d e c a p ila re s in te stin a is

3 0 -2 0 0 m g 2 -4 vezes 1- 4 h D e s e n v o lv im e n t o d e c irc u la ç ã o c o la te ra l p o rta l
6 0 -2 0 0 m g > 4 vezes 4 -8 h
Circulação sistêmica
OSMu = Osmolaridade urinária; OSMOLU ■ Osmolaridade urinária; NAII = Sódio B a ix o v o lu m e s a n g u ín e o e fe tiv o

urinário. D é b i t o c a r d ía c o a u m e n t a d o

R es is tê n cia v a s c u la r s is tê m ic a to ta l r e d u z id a

H ip e r a t iv id a d e d e sis te m a s v a s o a tiv o s

H ip o t e n s á o a rte ria l
------------------------------------- ▼-------------------------------------
Q u a d ro 59.11 T ra ta m e n to da h ip o n a tre m ia d ilu c io n a l — a d m in is tra ç ã o Leitos vasculares específicos
V a s o c o n s trlç â o ren a l
d e a g o n is ta s K -o p io id e s (m o r f in a e d e riv a d o s ) •
R es is tê n cia c e re b ro v a s c u la r a u m e n t a d a

E fe ito s fa rm a co ló g ico s V a s o c o n s trlç â o b ra q u la l e fe m o ra l

• E s tim u la ç ã o d o s p -r e c e p t o r e s Fístu la s a rte rio v e n o s a s p u lm o n a r e s

A n a lg e s ia , c o n s t ip a ç ã o , e u fo ria , d e p re s s ã o re sp ira tó ria , d e p e n d ê n c ia fís ic a

• E s tim u la ç ã o d o s x -r e c e p t o r e s

A n a lg e s ia , a ç õ e s p s ic o t ró p ic a s , a c e n t u a d o s e fe ito s a q u a r é t ic o s
----------------------------------- ▼----------------------------------
Agonistas K-opioides Q u a d ro 5 9 .1 4 C rité rio s d ia g n ó s tic o s p a ra d e f in ir a s c ite re fra tá ria
• K e ta z o c in a , e t ilk e t a z o d n a , b r e m a z o d n a , R -8 4 7 6 0 , E -2 0 7 8 e U -6 2 .0 6 6 E (R u n y o n , 1 9 9 7 ; R u n y o n , 1 9 9 8 ; A r r o y o etal., 1 9 9 6 )
• > F lu x o u r in á r io ; < O S M O L 0; E x c re ç ã o d e e le tró lito s n á o >

Complicações induzidas por diuréticos

i _______________ i ______________ À.
E n c e fa lo p a tia h e p á tic a s e m o u t r o fa to r d e s e n c a d e a n te
E F E IT O S A Q U A R É T I C O S
In s u fic iê n c ia re n a l f u n c io n a l c o m a c e n t u a ç ã o d o n ív e l sé ric o d e
• > N ív e is s é ric o s d e V P ; > PA; > F G R
c re a tin in a e m m a is d e 1 0 0 % a c im a d o s v a lo re s iniciais
• C e fa le ia , r u b o r fa cial, to n tu r a s
H ip o n a t re m ia (N a s é ric o < 1 2 5 m m o l/ Q

H i p o (< 3 m m o l/ l ) o u h ip e r p o ta s s e m ia (> 6 m m o l/ Q a p e s a r d e a d o ç ã o
d e m e d id a s c o rre tiv a s

Conceituação obedece à ausência de resposta ao tratamento

cionamento desse sistema dependente também da presença de diurético em doses máximas e instituído por 7 dias:
catecolaminas ou de serotonina e, sobretudo, do óxido nítrico. E s p ir o n o la c t o n a (4 0 0 m g ) e f u ro s e m id a (1 6 0 m g )
Esta última molécula, juntamente com endotoxinas geradas a Ausência de resposta terapêutica expressa por:
partir de bactérias intestinais e citocinas, escapa ao metabolis­
P e rd a d e p e s o m e n o r d o q u e 2 0 0 g n o s ú lt im o s 4 d ia s d e t r a t a m e n t o
mo hepatocelular, participando da gênese da ascite refratária. in te n s iv o , e n a triu re s e < 50 m m o l/ d ia , a p e s a r d a d iu re tic o te ra p ia
Os critérios diagnósticos típicos dessa forma de apresentação
Recidiva precoce da ascite dentro de 2-4 semanas após paracentese
e a conduta terapêutica estão expostos, respectivamente, nos evacuadora
Quadros 59.14 e 59.15.

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Q u a d ro 59.12 T r a t a m e n t o d a h ip o n a t r e m ia d ilu c io n a l c o m a n t a g o n is t a s d e re c e p to re s A V P V 2 e a n t a g o n is t a s K -o p io id e s

• A n ta go n istas do receptor V2 — derivado b enzodiazepínico (OPC-31260)

Au to r (1°) Ano Com posto Dose N Resultados

In o u e 1 99 8 O P C -3 1 2 6 0 30 m g /V O T D iu re s e e d o c le a r a n c e d e H , 0 livre
(D o s e ú n ic a ) 8 1 O s m o la r id a d e u rin á ria
G uya 2002 V P A -9 8 5 2 5 -3 0 0 m g / V O T D iu re s e , c le a ra n c e d e H 20 livre, N A , s e m e fe ito s c o la te ra is
(D o s e ú n ic a ) 22

W ong 2003 V P A -9 8 5 5 0 -5 0 0 m g / d ia T D iu re s e , c le a r a n c e d e H ?0 livre. D e s id ra ta ç ã o , s e d e e in t e r r u p ç ã o d a

p o r 7 d ia s 44 a d m in is tr a ç ã o e m 2 7 %

G e rb e s 2003 V P A -9 8 5 1 0 0 -2 0 0 m g / d ia T N a , b a ix a o s m o la r id a d e u rin á ria e p e s o c o r p ó r e o . S e d e n a q u e le s

p o r 7 d ia s 60 u s a n d o 2 0 0 m g / d ia
680 Capítulo 59 / Ascite Hepatogênica

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Q u a d ro 59.15 Conduta terapêutica temporária no paciente cirrótico com ascite refratária

1. O s p a c ie n te s d e v e m ser tra ta d o s p e la re a liz a ç ã o d e p a ra c e n te s e e v a c u a d o r a a c a d a 2 s e m a n a s , a sso c ia d a à in fu s ã o d e a lb u m in a a 2 0 % , v is a n d o a

im p e d ir o a p a r e c im e n t o d e h ip o v o le m ia c o m in s u fic iê n c ia ren a l.

2. A n a s to m o s e p e r it o n e o v e n o s a (v á lv u la d e L e V e e n ). P r o m o v e rá p id a r e d is tr ib u iç á o d o v o lu m e in tra v a s c u la r c o m m e lh o r p e r fu s â o ren a l e a c e n tu a ç ã o
d a n a triu re s e . In c o n v e n ie n t e s : in s ta la ç ã o d e d is tú rb io s d a c o a g u la ç á o (1 0 % ) , o u o b s t r u ç ã o d o sis te m a (2 0 % ) , n e c e s s ita n d o , e n tà o , d e r e in te rv e n ç â o .

3. D r o g a s v a s o a tiv a s . T e n ta tiv a s v is a n d o a m e lh o r a r a p e r fu s â o re n a l t ê m s id o feitas c o m a a d m in is tr a ç ã o d e te rlip re s s in a (0 ,5 -1 ,0 m g e n d o v e n o s o

a c a d a 4 h o ra s , a u m e n t a n d o p a ra 2 m g a c a d a 4 h o ra s , e m c a d a 2 a 3 d ia s, d e s d e q u e n á o o c o rra r e d u ç ã o d o n ív e l sé ric o d e c re a tin in a o u
n o r a d r e n a lin a (0 ,5 a 3 m g / h e m in fu s á o c o n t ín u a ), o u m i d o d r in e (7 ,5 m g v ia o ra l, 3 v e z e s / d ia , e le v a n d o p a ra 12,5 m g , 3 v e z e s a o d ia , c o m in je ç ã o
s u b c u t â n e a d e o c t r e o tíd io n a d o s e d e 1 0 0 m g , 3 v e z e s / d ia , a m p lia n d o p a ra 2 0 0 m g , t a m b é m 3 v e z e s /d ia , se n á o b a ix a r a c o n c e n t r a ç ã o d e
c re a tin in a ), m is o p r o s to l e o rn ip re s s in a (a n á lo g o d a v a s o p re s s in a , c o m a ç á o v a s o c o n s trito ra s o b r e v a s c u la tu ra e s p lâ n c n ic a ), c o m o u s e m in fu sá o ,
a ss o c ia d a d e a lb u m in a , 2 0 -4 0 g / d ia .

4. H e m o d iá lis e e d iá lise p e r ito n e a l. M o s t r a m -s e in e fica ze s, a m p lia n d o o risco d e in s ta la ç ã o d e h ip o te n s á o g ra v e , in fe c ç ã o e h e m o r r a g ia . P o d e ser ú til a

h e m o d iá lis e n o p e r ío d o p ré o u in t r a -o p e r a t ó r io d o tr a n s p la n te d e fíg a d o .

5. A n a s to m o s e p o r t o c a v a in t r a -h e p á t ic a (T IP S ), v is a n d o à r e d u ç ã o d a p re s s ã o in tra s s in u s o id a l. D e v e r á ser a p lic a d a a p e n a s n o s C h ild B, f u n c io n a n d o

c o m o p o n t e p a ra o tr a n s p la n te d e fíg a d o .

6. T r a n s p la n t e h e p á tic o , fo rm a d e t r a t a m e n t o d e fin itiv a d o s p a c ie n te s c o m a scite re fratária .

A ascite refratáriafoi definida como "aquela que não pode ser renal. Mostram, então, dificuldade em manipular sódio e água,
mobilizada, ou cuja recorrência precoce (após paracentese tera­ com formação inexorável de edema periférico e ascite, a qual,
pêutica) não pode ser satisfatoriamente prevenida por terapêutica progressivamente, torna-se tensa e refratária ao tratamento
apropriada”. A maioria dos doentes com ascite refratária apre­ clássico, envolvendo dieta hipossódica e diureticoterapia. Essa
senta acentuada retenção de sódio e grave incapacidade de excre­ ausência de resposta deve-se a: 1. hiperatividade do sistema ner­
tar água, esta podendo causar hiponatremia dilucional. O fluxo voso simpático; 2. redução progressiva do volume sanguíneo
renal e a filtração glomerular diminuem acentuadamente. A as­ circulante; 3. baixa pressão de enchimento do átrio direito, com
cite não é mobilizada nem com o correto emprego de diuréticos. menor produção de fator natriurético atrial (FNA); 4. vasocons-
Ela também pode ser intratável porque os pacientes desenvolvem trição de arteríolas renais, levando a baixos índices de filtração
sistematicamente complicações com o uso de diuréticos em do­ glomerular e de excreção de sódio urinário; 5. associação de hi­
ses corretas. Essas complicações são: encefalopatia; insuficiência potensão arterial, menor resistência vascular sistêmica e elevado
renal induzida por diuréticos; hiponatremia diurético-induzida; débito cardíaco; 6. hiporreatividade arterial a vasoconstritores
hipopotassemia ou hiperpotassemia resistentes às medidas cor­ endógenos, como norepinefrina, vasopressina, angiotensina II,
retoras. Convém atentar para a falsa ascite refratária, o médico endotelina-1, tromboxane A2; 7. produção aumentada de vaso-
devendo se certificar se o seu paciente faz correta restrição de dilatadores, como óxido nítrico, prostaglandinas ou glucagon,
sódio, se não está tomando anti-inflamatórios não hormonais ácidos biliares, endotoxinas e/ou urodilatina.
ou se já se instalou peritonite bacteriana espontânea. Não há nenhum tratamento específico para a hiponatremia
A síndrome hepatorrenal incide em 10% desses pacientes, re­ dilucional. Tem-se procurado avaliar a eficiência de agentes
lacionada com modificações dos sistemas vasoativos. Tipicamen­ aquaréticos (substâncias que inibem a secreção ou os efeitos
te, se instala resistência arterial renal acentuada, acompanhada
do hormônio antidiurético), mas ainda não se chegou a uma
de vasodilatação arterial da circulação esplâncnica. Definem-se
definição.
os tipos: 1. tipicamente pela rápida instalação da débacle, que se
expressa laboratorialmente por valor de creatinina sérica ultra­
passando a 2,5 mg/dê e clearance de creatinina em 24 h abaixo ■ Medidas especiais
de 20 m^/min, acompanhados de rápida e progressiva oligúria,
■ Paracentese de grande volum e associada à infusão de
retenção de sódio em TCP e TCD e hiponatremia dilucional,
modificações que se estabelecem em menos de 2 semanas; 2. tais
expansores plasmáticos
modificações instaladas no tipo 1 são observadas mais lentamen­ É realizada com o objetivo de promover homeostase volu-
te, com nível sérico de creatinina não ultrapassando 1,5 mg/df, métrica, melhor perfusâo renal, acentuada natriurese, redução
com índice de filtração glomerular além de 30 mf/min, presentes de produção de renina-angiotensina-aldosterona e melhor
naqueles com reserva hepatocelular mais preservada. resposta ao uso de diuréticos. Obtêm-se esses benefícios rea-
Essas tendências inexoráveis acompanham-se de fatores pre- lizando-se paracenteses de grandes volumes (4 a 20 f/sessão),
ditivos adversos, tais como: l. físicos (ausência de hepatomega- com adequada reexpansão do intravascular infundindo albumi­
lia, estado nutricional precário, hipotensão arterial, icterícia); na humana, Dextrana 70 ou Rheomacrodex nas doses de 10 g,
2. bioquímicos (hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia, hipo­ 8 g ou 150 mf, respectivamente, por litro de ascite drenada. Os
natremia, elevação de valores de ureia e creatinina, de ativida­ resultados parecem semelhantes. As duas últimas substâncias
des plasmáticas de renina, de aldosterona e de norepinefrina, utilizadas apresentam, no entanto, o inconveniente de uma vida
e baixo valor de sódio urinário). média plasmática mais curta, mas têm a vantagem de ser me­
nos onerosas. Entretanto, trabalhos recentes têm insistido em
que havería vantagem no emprego da albumina sobre os outros
■ OUTRAS MEDIDAS TERAPÊUTICAS expansores plasmáticos. Complicações ligadas às punções, tais
como, peritonite bacteriana secundária, hematoma parietal ou
Cirróticos, sobretudo em fase de insuficiência hepatocelu­ intra-abdominal e hemoperitônio, são raramente observadas.
lar grave, cursam com síndrome hipercinética e hipoperfusão Mais graves são os estrangulamentos herniários, hiponatremia,

hipertensão arterial e insuficiência renal ou encefalopatia hepá-
tica. Estas últimas são observadas apenas quando são realizadas
grandes drenagens, sem adequada reposição volumétrica. Es­
ses aspectos, aliados à necessidade de sessões terapêuticas re­
petidas, às frequentes admissões hospitalares e à incapacidade
em modificar o pobre prognóstico desses cirróticos, limitam a
aplicabilidade dessa opção, sabidamente temporária.
■ Anastomose portocava transjugular (TIPS)
Visando a evitar os elevados índices de mortalidade que se
seguem à cirurgia de descompressão do sistema porta, têm-se
manipulado pacientes através de uma atitude menos invasiva,
ou seja, pelo implante do TIPS. O procedimento tem-se mos­
trado eficaz no tratamento das varizes sangrantes de esôfago,
da ascite refratária e em pacientes apresentando síndrome he-
patorrenal do tipo 2, ou seja, de lenta instalação.
Ocorre a reversão da hipertensão portal porque o método
propicia aumento tanto do índice de excreção do sódio urinário
quanto da filtração glomerular, e reduz a atividade plasmática
de renina-angiotensina-aldosterona, com normalização das
concentrações séricas de ureia e creatinina. Recompõe-se, dessa
forma, o mecanismo de natriurese, promove-se a diminuição
da pressão portal, descomprimem-se sinusoides, melhora-se o
balanço das forças de Starling, reduz-se a produção de linfa he-
pática e intestinal, e revertem-se distúrbios hormonais graves,
responsáveis pelo desequilíbrio hemodinâmico. A limitação
do procedimento é representada pelo fato de que cerca de 25
a 32% dos doentes evoluem com encefalopatia, motivada pela
diversão maior do fluxo portal e aceleração da insuficiência
hepática. Na maioria das vezes, diferentemente do que ocorre
com o implante de válvula de Le Veen, não há mais necessi­
dade de usar diuréticos. Apesar desses aspectos, sabe-se que,
nos pacientes Child C, a resposta é muito pior, ou ausente; ou
seja, os doentes com grave redução da reserva parenquimatosa
hepática apresentam resultados precários. Diferentes autores,
no entanto, advertem que a inserção do TIPS acentua a circu­
lação hiperdinâmica sistêmica, aumentando o débito cardíaco
em consequência do maior volume efetivo circulatório e do
melhor retorno venoso. Expande-se, portanto, o intravascular,
perfunde-se melhor a artéria renal e atenuam-se os efeitos va-
soconstritores. A sobrevida atuarial aos 6,12 e 24 meses atinge,
respectivamente, 75,75 e 63%. Seguramente, funciona como se
fosse uma “ponte” para a realização do transplante de fígado,
pois evita a feitura de quaisquer modalidades de descompressão
cirúrgica, que costumam ser acompanhadas de elevada morbi-
dade e mortalidade pós-operatória. Além disso, evita a violação
da cavidade abdominal, fato que notoriamente aumenta as difi­
culdades técnicas quando do implante do novo órgão. Ressalte-
se, no entanto, que próteses mal implantadas podem tornar o
transplante mais difícil, ou até impossibilitar sua realização.
Os resultados do implante do TIPS em pacientes com ascite
refratária podem ser apreciados no Quadro 59.16.
■ Anastomose peritoniovenosa (válvula de Le Veen)
A importância do implante da válvula de Le Veen em cir­
róticos é inquestionável, mas o preciso momento de realizá-lo
é de difícil definição. Não deve ser tão precoce que exponha o
paciente a tratamento cirúrgico desnecessário, quando a ascite
responde à terapêutica convencional, nem tão tardio que colo­
que em risco a vida do paciente. Encontra-se indicado, sobre­
tudo, no tratamento da ascite refratária e suas complicações,
como hidrotórax, hérnias umbilicais, incisionais ou inguinais e
síndrome hepatorrenal. Na ascite refratária, o uso desse método
é limitado por causa de frequentes complicações.
Capítulo 59 / Ascite Hepatogênica 681
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Q u a d ro 59 .1 6 Resultados do implante do TIPS no tratamento de
cirróticos com ascite refratária e síndrome hepatorrenal
F o ra m in c lu íd o s 3 5 8 p a c ie n te s e m 14 e s tu d o s c o n tr o la d o s
E x tr e m o s d e id a d e s n o s e s tu d o s c ita d o s : 4 8 - 6 4 a n o s
C e rc a d e 5 3 % e ra m p a c ie n te s C h ild B, e 4 3 % , C h ild C
E m t o r n o d e 4 6 % t in h a m a p r e s e n t a d o p e lo m e n o s 1 s u r to d e
e n c e fa lo p a tia , e 4 2 % a p r e s e n t a v a m in s u fic iê n c ia re n a l (c re a tin in a sérlca
> 1,5 m g / d -0
O im p la n t e d o T IP S p r o p o r c io n o u :
R e d u ç ã o n o g r a d ie n te p o r t o c a v a e m 1 0 0 % (2 0 ,9 p a ra 10,9 m m H g )
R e d u ç ã o n a p re s s ã o d a v e ia p o r t a e m 1 0 0 % (2 9 ,4 p a ra 2 1 ,8 m m H g )
D e s a p a r e c im e n t o p a rcia l o u to ta l e m 6 9 % (2 4 7 p a c ie n te s )
A p e n a s 1 0 % (3 6 p a c ie n te s ) n ã o r e s p o n d e r a m s a tis fa to ria m e n te
T e m p o d e re s o lu ç ã o d a a scite d e 1 a 3 m e se s
D iu r é t ic o p o d e ser n e c e s s á rio p a ra tra ta r e d e m a , o u a lg u n s d o e n t e s q u e
r e s p o n d e r a m p io r
E n c e fa lo p a tia h e p á tic a o c o r r e u e m 4 6 % , o u s e u a g r a v a m e n t o e m 2 8 %
T e m p o d e s e g u im e n t o v a r io u e n tre 7,6 e 1 5,5 m e se s
D is fu n ç ã o d a p ró te s e : p re c o c e (8 % ), ta rd ia (2 7 % )
M o r t a lid a d e : m e n o s d e 3 0 d ia s (1 2 % ) ; m a is d e 3 0 d ia s (4 0 % )
P r o b a b ilid a d e d e s o b r e v id a (> 1 a n o ): b aix a
A implantação do dispositivo de Le Veen proporciona a
instalação de uma expansão volumétrica sustentada, supressão
da síntese exacerbada de renina, aldosterona, norepinefrina e
hormônio antidiurético. Dessa forma, restabelece-se a perfúsão
e o funcionamento renal, com ampliação da diurese e melhor
controle da ascite.
Deve ser evitado seu emprego em pacientes com história de
ruptura de varizes de esôfago e não tratados adequadamente
pela esclerose endoscópica, naqueles com insuficiência cardía­
ca ou graves distúrbios de coagulação e em hepatopatas com
grande atividade inflamatória histológica do fígado. Além des­
ses parâmetros, níveis séricos elevados de fibrinogênio, fosfata-
se alcalina, ureia, gamaglutamiltransferase, bilirrubina e baixa
atividade de protrombina constituem fatores importantes para
determinar o prognóstico da sobrevida imediata desses pacien­
tes: quando três ou mais destes se encontram alterados, deve-
se contraindicar essa atitude terapêutica cirúrgica, sob risco de
elevado índice de mortalidade pós-operatória.
Estudos controlados, no entanto, não têm demonstrado be­
nefícios da anastomose peritoniovenosa, quando comparada
com a terapêutica clínica convencional ou com as paracente-
ses volumosas, com expansão de volume plasmático. Ressalve-
se, entretanto, que o número de readmissões foi considerado
significativamente mais baixo em pacientes com a válvula de
Le Veen. O índice cumulativo de ascite recorrente situa-se em
torno de 22% aos 3 anos, dependente, sobretudo, da oclusão
do cateter venoso, complicação atenuável com a adição de ti­
tânio na confecção da extremidade distai do cateter. A sobre­
vida atinge 72% ao fim de 2 anos, desde que os pacientes não
apresentem sangramento por varizes, nem peritonite bacteriana
espontânea. Recomenda-se que doentes com essas característi­
cas, sobretudo antes dos 50 anos, sejam submetidos ao trans­
plante de fígado.
Atualmente, a aplicação da válvula tem sido reservada para:
1. doentes com ascite refratária; 2. pacientes que não são can­
didatos ideais ao transplante de fígado, por exibirem múltiplas
cicatrizes abdominais cirúrgicas.
682 C a p ítu lo 5 9 / A scite H e p a to g ê n ic a
■ Transplante de fígado e com binado fígado-rim
Cirróticos hemodinamicamente instáveis evoluem com asci­
te, e a probabilidade de sobrevida de 1 a 5 anos após a primeira
apresentação atinge, respectivamente, 50 e 20%. Metade sobre­
vive mais de 28 meses, quando se encontra normal a atividade
de renina plasmática, ou a excreção urinária de sódio é superior
a 10 mEq/dl. Outros sinais prognósticos negativos são pressão
arterial média inferior a 80 mmHg, concentração plasmática
elevada de norepinefrina, parênquima hepático com volume
reduzido, hipoalbuminemia, elevado gradiente hepatoportal e
hiperbilirrubinemia. Nesses, a infecção espontânea do líquido
ascítico representa a complicação mais grave detectada durante
a evolução natural da doença. Observada em 10 a 15% desses
pacientes, leva à morte, em algumas séries, 36 a 90% dos aco­
metidos. Entre os que escapam do primeiro episódio, surtos
de recidiva dentro de 1 ano atingem 70%. Ocorre tal evolu­
ção porque existe reduzida atividade fagocítica do sistema re-
ticuloendotelial, baixas concentrações de proteína na ascite e
menor atividade opsônica. Entre esses doentes, mostra-se maior
o índice de hemorragia digestiva alta por ruptura de varizes eso-
fágicas e insuficiência renal funcionante. Todo esse processo se
mostra reversível com o transplante de fígado, restaurando uma
melhor qualidade de vida e ampliando a sobrevida.
Preocupante também se mostra a definição sobre exis­
tência de lesões renais complicadoras da evolução da cirrose
(Quadro 59.17).
Nesses casos, exige-se uma participação associativa, envol­
vendo hepatologista, nefrologista, radiologista e anatomopa-
tologista. Esse time estará envolvido em definir a gravidade da
insuficiência renal que apresentam os doentes, baseando-se no
índice de filtração glomerular (Quadro 59.18).
São, em geral, pacientes cujos rins, à ultrassonografia, são
hiperecogênicos e menores do que 9 cm de tamanho. Existin­
do dúvidas quanto a essa característica, é necessário proceder
à biopsia renal, e, na existência de distúrbios de coagulação e/
ou plaquetopenia, deve-se valer do acesso transjugular. Assim
estudados e comprovadas lesões renais definitivas, os pacientes
deverão ser submetidos ao transplante combinado fígado-rim.
Eles deverão ser conduzidos em regime de imunossupressão,
------------------------------------- ▼
Q u a d ro 59.17 Nefropatias complicadoras da evolução das
doenças hepáticas (Kupin, 2008)
Lesão renal aguda
U r e m ia p r é -r e n a l
S ín d r o m e h e p a to r r e n a l t ip o s I e II
N e c ro s e t u b u la r a g u d a
G lo m e r u lo n e f r ite a g u d a
H e p a t it e v ira l C a ss o c ia d a à c r io g lo b u lin e m ia
Síndrome nefrótica
G lo m e r u lo p a t ia m e m b r a n o s a (h e p a t it e B)
G lo m e r u lo n e f r ite m e m b r a n o s a p ro life ra tiv a (h e p a t it e C )
G lo m e r u lo p a t ia d ia b é tic a
Nefropatia crônica
Is q u e m ia (s ín d r o m e h e p a to r r e n a l t i p o II)
G lo m e r u lo e s d e r o s e d ia b é tic a
G lo m e r u lo n e f r ite a v a n ç a d a p o r h e p a tite B e C
Distúrbios eletrolítlcos
H ip o n a t re m ia
H ip o p o t a s s e m ia
Distúrbios ácido-básicos
A c id o s e t u b u la r re n a l t i p o I
------------------------------▼------------------------------
Q u a d ro 59.18 Estágios funcionais de doença renal crônica
índice de filtra çã o glo m eru lar
Estágios renal (m í/m in ) Interpretações
1 >90 L e s ã o re n a l c o m fu n ç ã o o rg â n ic a
p re s e rv a d a (IF G n o r m a l)
II 6 0 -9 0 L e v e r e d u ç ã o d o IFG
III 3 0 -5 9 R e d u ç ã o m o d e r a d a d o IF G
IV 1 5 -2 9 G r a v e r e d u ç ã o d o IF G
V <15 In s u fic iê n c ia renal
IFG ■ índice de filtração glomerular.
envolvendo a administração de Simulecte e inibidores de cal-
cineurina. Atenção maior deve se voltar no pós-operatório ao
controle rígido dos níveis pressóricos arteriais e das condições
funcionais de ambos os órgãos (fígado e rim), sobretudo quan­
do diz respeito a pacientes em estágios 3 ou 4 da doença renal
crônica. Visando a evitar essa limitação, propõe-se técnica al­
ternativa envolvendo apenas o transplante de fígado, segui­
do posteriormente do renal, evitando-se a ação deletéria de
imunossupressores sobre o novo rim, a ser implantado poste­
riormente. Preocupa nessa opção a carência de órgãos a serem
doados, mesmo valendo-se de doador vivo, calculando-se que
esse tempo de espera possa ultrapassar 5 anos.
■ LEITURA RECOMENDADA
Angcli, P, Volpin, R, Piovan, D et al. Acutc eflfects of thc oral administration of
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 Síndrome Hepatorrenal e
Síndrome Hepatopulmonar
Heitor Rosa e Américo de Oliveira Silvério
SÍNDROME HEPATORRENAL
■ INTRODUÇÃO
Aproximadamente 8% dos cirróticos com ascite são pro­
pensos a desenvolver um tipo especial de insuficiência renal,
denominada síndrome hepatorrenal (SHR). Essa síndrome não
se acompanha de evidências clínicas, laboratoriais e histoló-
gicas comuns às outras formas de insuficiência renal em pa­
cientes não cirróticos. Apresenta prognóstico sombrio, sendo
uma importante causa de óbito nos pacientes que aguardam o
transplante hepático (TH).
A SHR é uma insuficiência renal funcional que ocorre em
pacientes em fase avançada de insuficiência hepática e hiper­
tensão portal. A síndrome é decorrente de uma vasoconstrição
arterial renal na ausência de uma nefropatia subjacente. Essa
importante vasoconstrição arterial resulta em diminuição da
taxa de filtração glomerular, enquanto, na circulação extrar-
renal, há um predomínio de vasodilatação arterial, resultando
em diminuição da resistência vascular sistêmica e hipotensão
arterial. Embora a SHR ocorra predominantemente em pacien­
tes com cirrose avançada, ela também pode desenvolver-se em
outras hepatopatias associadas a grave insuficiência hepática e
hipertensão portal, como a hepatite alcoólica e a insuficiência
hepática aguda ou fulminante.
■ FISIOPATOGENIA
Uma acentuada vasoconstrição renal é o principal elemen­
to na fisiopatogenia da SHR, cujo mecanismo ainda não está
completamente esclarecido. Possivelmente, resulta de inúme­
ros fatores, que culminam na diminuição do volume sanguí­
neo efetivo, que, por sua vez, é secundário à vasodilatação es-
plâncnica e vasoconstrição compensatória do leito vascular
extraesplâncnico.
Dentre as diversas teorias propostas para explicar a relação
entre as alterações na circulação renal, a ativação de agentes
vasoconstritores e a presença de alterações hemodinâmicas sis­
têmicas, a mais aceita é aquela referente à vasodilatação arterial
684
periférica. Segundo essa teoria, a hipoperfusão renal resulta da
diminuição progressiva do volume sanguíneo efetivo, provoca­
do por uma progressiva ativação dos sistemas renina-angioten-
sina e nervoso simpático, mediados por barorreceptores. Em
fases avançadas, ocorre também a liberação não osmótica da
arginina-vasopressina pela neuro-hipófise que contribui para
retenção de água livre. Esse hormônio não participa diretamen­
te do desenvolvimento da SHR, mas é fundamental na gênese
da hiponatremia dilucional que prenuncia a ocorrência da SHR.
Assim, há vasoconstrição não somente na circulação renal, mas,
também, em outros leitos vasculares (membros superiores e
inferiores e circulação cerebral). A circulação esplâncnica es­
capa da ação dos agentes vasoconstritores, podendo persistir
uma marcada vasodilatação, provavelmente pelo aumento na
produção local de substâncias vasodilatadoras - como o óxi-
do nítrico.
Nos eventos que surgem logo após a instalação da hiperten­
são portal (HP), a perfusão renal mantém-se em níveis normais
ou próximos ao normal, tanto pelo aumento na síntese quanto
pela atividade de fatores vasodilatadores renais, por exemplo,
a produção de prostaglandinas. Essas substâncias promovem
a vasodilatação das arteríolas aferentes, mantendo o ritmo de
filtração glomerular. Todavia, nas fases avançadas da HP, a
perfusão renal pode não se manter, em decorrência de uma
extrema diminuição do volume sanguíneo efetivo, causando
uma ativação máxima dos sistemas vasoconstritores e/ou dimi­
nuição da atividade dos fatores vasodilatadores renais e, assim,
podendo desenvolver a SHR. Essa vasoconstrição renal já pode
estar presente semanas, ou mesmo meses, antes do surgimento
das manifestações clínicas, ou da elevação dos níveis séricos de
ureia e creatinina.
Também é válido considerar a vasoconstrição renal na SHR
como o resultado de uma relação direta entre o fígado e o rim,
e não necessariamente como uma relação patogênica com os
desequilíbrios hemodinâmicos sistêmicos. Essa inter-relação
poderia ser efetivada por um reflexo hepatorrenal, causando
vasoconstrição renal, ou pela diminuição na síntese ou na li­
beração de um fator vasodilatador renal pelo fígado doente.
Entretanto, não há comprovação desse suposto fator vasodila­
tador, e a existência de um reflexo direto hepatorrenal é descrita
somente em animais, mas não em humanos.
 Capítulo 60 / Síndrome Hepatorrenal e Síndrome Hepatopulmonar
■ ACHADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS
A incidência de SHR em cirróticos hospitalizados para o tra­
tamento de ascite varia de 7 a 15%. As manifestações clínicas da
síndrome são decorrentes da combinação de insuficiência renal
e alterações hemodinâmicas. Os pacientes que desenvolvem a
SHR, na sua maioria, apresentam disfunção hepática avançada,
sendo os achados periféricos da insuficiência hepática frequen­
tes, exceto nos casos de insuficiência hepática aguda e hepatite
alcoólica. A insuficiência renal pode ter um início rápido ou
insidioso, com acentuada retenção de sódio e água, resultando
em ascite, edema e hiponatremia dilucional; e anormalidades
hemodinâmicas (Quadro 60.1). A presença dos sinais e sinto­
mas clássicos da IR não é a regra, e os níveis de creatinina, ureia,
hiperpotassemia, edema pulmonar e acidose metabólica não são
tão marcantes quanto na IR de outras etiologias.
São descritos dois diferentes tipos de SHR, de acordo com
a intensidade e a forma de início da insuficiência renal (Qua­
dro 60.2).
Como a SHR é uma forma de insuficiência renal funcional,
as características de urina são as mesmas observadas nos pa­
cientes com azotemia pré-renal, ou seja, pequeno volume, baixa
concentração urinária de sódio e um aumento da osmolalidade
urinária e da taxa de osmolalidade urinoplasmática. Em alguns
pacientes, essas alterações urinárias podem não estar presentes,
sendo as características semelhantes às de pacientes com ne-
crose tubular aguda. Por isso, essas alterações são consideradas
como critérios menores no diagnóstico.
------------------------------------- ▼-----------------------------------
Q u a d ro 60.1 Alterações hemodinâmicas encontradas em
pacientes com síndrome hepatorrenal
Fatores au m en tado s Fatores dim inuídos
D é b it o c a rd ía c o P ressão a rte ria l
V o lu m e s a n g u ín e o R esistên cia v a s c u la r sistê m ica
S is te m a s v a s o c o n s trito re s R esistên cia v a s c u la r e s p lâ n c n ic a
P ressão p o r ta l
S h u n t p o rto s s is tè m ic o
R esistên cia v a s c u la r re n a l
R esistên cia d a s a rté ria s b ra n q u ia is e
fe m o ra is
R esistên cia v a s c u la r c e re b ra l
------------------------------------- ▼-----------------------------------
Q u a d ro 60.2 Classificação clínica da síndrome hepatorrenal
S í n d r o m e h e p a t o r r e n a l t ip o I
1. D u p lic a ç ã o d o s v a lo re s inicia is d a c re a tin in a sé rica a n ív e is m a io re s
q u e 2 ,5 m g / d l ; o u
2. R e d u ç ã o d e 5 0 % d o s v a lo re s inicia is d e d e p u r a ç ã o d e c re a tin in a d e
2 4 h a n ív e is m e n o r e s q u e 2 0 m / / m in , e m m e n o s d e 2 s e m a n a s .
S í n d r o m e h e p a t o r r e n a l t ip o II
1. A in s u fic iê n c ia ren a l n ã o a p re s e n ta u m c u r s o r a p id a m e n t e
p ro g re s s iv o . O s v a lo re s d e c re a tin in a sé rica p e r m a n e c e m e n t r e 1,5 e
2 ,5 m g / d í; o u
2. R e d u ç ã o d a d e p u r a ç ã o d a c re a tin in a d e 2 4 h a b a ix o d e 4 0 m £ / m in
685
Em aproximadamente 50% dos pacientes, a SHR desenvolve-
se sem que se possa identificar qualquer fator desencadeante,
sendo implicada a própria evolução da doença-base. Os pacien­
tes que apresentam ascite de difícil controle e queda progressiva
da concentração sérica de sódio são aqueles considerados de
alto risco para desenvolverem a SHR. Entretanto, em outros,
há uma clara relação cronológica com algumas complicações
clínicas, tais como as infecções bacterianas, uso de anti-infla-
matórios não esteroides ou intervenção terapêutica, como para-
centese sem reposição volumétrica. Das infecções bacterianas, a
peritonite bacteriana espontânea (PBE) é o fator desencadeante
de SHR mais comum. Aproximadamente 33% dos pacientes
com PBE apresentam diminuição da função renal na ausência
de choque e sem uso prévio de antibióticos nefrotóxicos. Em
cerca de 10% desses pacientes, a função renal não se norma­
liza após a resolução da infecção, e a metade destes apresenta
critérios diagnósticos do tipo I da SHR. Nesses pacientes, a
administração de albumina na dose 1,5 g/kg no momento do
diagnóstico e 1 g/kg após 48 h mostrou-se eficaz em reduzir a
piora hemodinâmica e evolução para SHR. No manejo da as­
cite tensa, recorre-se à realização de paracentese total; nessas
circunstâncias, a administração de albumina na dose de 8 g por
litro de ascite removida mostrou-se eficaz em reduzir a evolução
para SHR. Estudos controlados demonstram a superioridade da
reposição com albumina em relação a outros expansores.
A hemorragia digestiva pode precipitar quadros de falência
renal após choque hipovolêmico, e, na maioria desses pacientes,
a causa primária é a necrose tubular aguda, não sendo conside­
rada como SHR. Por outro lado, a hemorragia pode complicar-
se com PBE, fator precipitante de SHR.
Como citado anteriormente, a hepatite alcoólica pode evo­
luir com SHR; em casos selecionados, a administração de pen-
toxifilina na dose de 400 mg TID por 28 dias pode reduzir a
incidência dessa complicação.
■ DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da SHR é de exclusão, não havendo qual­
quer teste comprobatório específico. Para o diagnóstico, deve-
se demonstrar a diminuição do ritmo de filtração glomerular.
Tendo como ponto de partida a elevação da creatinina, pro­
cura-se descartar como causa: hipovolemia (diurético, vômito,
diarréia e hemorragia); presença de infecção em atividade em
qualquer local, lembrando a grande predisposição à infecção
desses pacientes; uso atual ou recente de drogas nefrotóxicas;
doença renal parenquimatosa, necrose tubular aguda ou fator
pós-renal (uropatia obstrutiva). A demonstração de creatini­
na inferior a 1,5 mg/dí não significa a ausência de disfunção
renal (Quadro 60.3).
■ TRATAMENTO
A integridade hepática restaura a doença renal funcional;
assim, o transplante hepático (TxH) é o tratamento ideal para
pacientes selecionados. Não obstante, a realização do trans­
plante nem sempre é possível em decorrência da pequena ex­
pectativa de vida dos pacientes com SHR.
O TxH no paciente com SHR evolui com maior morbidade
e mortalidade precoces que os indivíduos sem SHR pré-trans-
plante. Cerca de 33% dos pacientes necessitarão de hemodiá-
lise, em comparação com apenas 5% dos pacientes transplan­
tados sem SHR; mesmo assim, a sobrevida após 3 anos é em
686 Capítulo 60 / Síndrome Hepatorrenal e Síndrome Hepatopulmonar
------------------------------------- ▼-------------------------------------
Q u a d ro 60.3 C rité rio s p ro p o s to s p e lo InternationalAscites Club
pa ra o d ia g n ó s tic o d a s ín d ro m e h e p a to rre n a l
Critérios maiores
1. B aixa ta x a d e filtra ç ã o g lo m e r u la r , in d ic a d a p o r u m a c re a tin in a sérica
> 1,5 m g / d / o u p e la d e p u r a ç ã o d e c re a tin in a < 4 0 m í / m i n .
2. A u s ê n c ia d e c h o q u e , in fe c ç ã o b a c te ria n a e m c u rs o , d e s id r a ta ç ã o e
t r a t a m e n t o a tu a l c o m d r o g a s n e fro tó x ic a s .
3. A u s ê n c ia d e m e lh o r a d u r a d o u r a d a fu n ç ã o re n a l (d im in u iç ã o na
c re a tin in a sé rica p a ra 1,5 m g / d * o u m e n o s , o u a u m e n t o n a d e p u r a ç ã o
d a c re a tin in a p a ra 4 0 m í / m i n o u m a is ) a p ó s a re tira d a d o s d iu r é tic o s e
a e x p a n s ã o d o v o lu m e p la s m á tic o c o m 1,5 í d e e x p a n s o r p la s m á tic o .
4. P ro te in ú ria , 5 0 0 m g / d l.
5. A u s ê n c ia d e e v id ê n c ia s u ltra s s o n o g rá fic a s d e u ro p a tia o b s t r u t iv a o u
d e d o e n ç a p a r e n q u im a to s a re n a l.
Critérios menores ou complementares*
1. V o lu m e u rin á rio , 5 0 0 m / / d ia .
2. S ó d io u rin á rio , 1 0 m E q / ( .
3. O s m o la r id a d e u rin á ria m a io r q u e o s m o la r id a d e p la s m á tic a .
4. U r in a a p r e s e n t a n d o 5 0 h e m á d a s p o r c a m p o d e g r a n d e a u m e n t o .
5. C o n c e n t r a ç ã o d e s ó d io sé rico, 1 3 0 m E q /* .
■ Esses critérios nào sào necessários, mas estào habitualmente presentes.
torno de 60%. Os pacientes listados, ou candidatos a TxH,
devem ter, se possível, a SHR revertida por medidas farmaco-
lógicas antes do TxH. Estudos demonstram que pacientes nos
quais a SHR foi revertida previamente apresentam os mes­
mos resultados iniciais dos pacientes que nunca tiveram essa
complicação. A sobrevida em 3 anos, considerando os casos
de SHR e os pacientes transplantados sem SHR, é de, respec­
tivamente, 70 e 80%.
É fundamental melhorar a função renal e prolongar a sobre­
vida até que o paciente faça o transplante. Muitos tratamentos
farmacológicos já foram utilizados na SHR. Alguns medica­
mentos têm demonstrado algum sucesso nos pacientes com
SHR tipo I. O uso de drogas isoladas, como a dopamina e as
prostaglandinas, tem apresentado pouco ou nenhum efeito
sobre a função renal. Recentemente, o uso de alguns fármacos
com atividade vasopressora mostrou-se eficaz na reversão da
disfunção hemodinâmica e, consequentemente, na melhora
da função renal. O mais estudado e utilizado é a terlipressina,
um análogo da vasopressina, que apresenta taxa de sucesso em
torno de 75%. Outros fármacos utilizados são a midodrina,
um agonista alfa-adrenérgico, associado ao octreotídio (anta­
gonista do glucagon) e à norepinefrina. Todos esses fármacos
devem ser administrados associados à albumina (Quadro 60.4).
O impacto do tratamento farmacológico na história natural
da SHR ainda deve ser mais bem avaliado, através de estudos
prospectivos; todavia, a reversão observada na SHR está as­
sociada à melhora da sobrevida. Essa terapia é oferecida por,
no mínimo, 5 dias até, no máximo, 14 dias, com objetivo de
reduzir a creatinina para valores inferiores a 1,5 m g /d l Devi­
do a efeitos colaterais importantes, e não infrequentes, essas
drogas não são indicadas na SHR tipo II. Nesses pacientes, a
piora da função renal de modo rápido pode caracterizar-se
como SHR tipo I, sendo indicada a terapia farmacológica. Os
efeitos colaterais mais comuns são eventos isquêmicos, como
angina, infarto do miocárdio, dor abdominal e isquemias pe­
riféricas, por isso deve ser evitado em pacientes vasculopatas.
--------------------------- T--------------------------
Q u a d ro 60 .4 R e c o m e n d a ç õ e s pa ra tra ta m e n to
fa rm a c o ló g ic o n a S H R tip o I
• D u r a ç ã o d e n o m í n i m o 5 d ia s e n o m á x im o d e 14 dia s.
• O b je t iv o : r e d u ç ã o d a c re a tin in a sérica a b a ix o d e 1,5 m g / d * .
• F á rm a c o s e d o s e s r e c o m e n d a d o s :
T e rlip re s sin a : 0 ,5 -1 m g , EV, a c a d a 4 h ; p o d e -s e a u m e n t a r a d o s e p a ra
2 m g d e 4/4 h a p ó s 2 a 3 d ia s se n ã o h o u v e r q u e d a d o s v a lo re s da
c re a tin in a .
M id o d r in a : 7 ,5 m g , V O , d e 8/8 h, a ss o c ia d a a o o c t r e o tíd io 1 0 0 m g , S C ,
d e 8 /8 h ; p o d e -s e a u m e n t a r a d o s e p a ra 12,5 m g d e 8 /8 h e 2 0 0 m g d e
8/8 h d a m id o d r in a e d o o c t r e o tíd io . r e s p e c t iv a m e n t e , a p ó s 2 a 3 d ia s,
se n ã o h o u v e r re s p o sta .
N o r a d r e n a lin a e m in fu s ã o v e n o s a c o n t ín u a n a d o s e d e 0 ,5 -3 m g / h .
• A lb u m in a h u m a n a , EV , na d o s e d e 2 0 -4 0 g / d ia (a s s o c ia d a a t o d o s os
fá rm a c o s ).
A recorrência da SHR deve ser tratada da mesma forma, sen­
do as taxas de sucesso semelhantes às do primeiro tratamento
(Quadro 60.4).
As informações sobre o uso do shunt portossistêmico intra-
hepático transjugular (TIPS) para o tratamento de pacientes
com SHR são bastante limitadas. Algumas publicações suge­
rem que o TIPS melhora a perfusão renal e a taxa de filtração
glomerular, além de reduzir a atividade dos sistemas vasocons-
tritores. Em pacientes com SHR tipo II, a melhora na perfusão
renal está associada a um aumento na excreção renal de sódio
e melhora na resposta renal ao uso de diuréticos. Em pacientes
com SHR tipo I, o uso do TIPS está associado a um moderado
aumento do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glo­
merular e à redução dos níveis séricos de creatinina em alguns
(mas não em todos) pacientes. Ainda é incerto se a melhora na
função renal está associada a um aumento na sobrevida. Além
dessas dúvidas, acresce que o TIPS está relacionado com uma
grande frequência de efeitos colaterais, sendo o principal a en-
cefalopatia hepática.
As derivações peritônio-venosas, em pacientes com SHR
tipo I, parecem prevenir a progressão da insuficiência renal,
mas não prolongam a sobrevida quando comparadas com as
medidas de suporte. No momento, não há indicação desse pro­
cedimento na prática clínica.
Em alguns centros, a hemodiáiise é utilizada para o controle
da azotemia e manutenção do equilíbrio hidreletrolítico nos pa­
cientes com SHR, enquanto aguardam o TxH, mas essa indica­
ção não é rotineira. Muitos pacientes também necessitaram de
diálise após o TxH por um período de tempo variável. Estudos
não controlados sugerem que a diálise não é muito eficaz no
tratamento da SHR, pois é alta a incidência de paraefeitos gra­
ves, incluindo hipotensão arterial, coagulopatia e sangramento
digestivo. Além disso, o prognóstico dos pacientes submetidos
à diálise sem TxH é desalentador.
Cabe ressaltar que os pacientes com SHR devem ser encami­
nhados para o TxH e que, principalmente pela escassez de doa­
dores, tanto o tratamento farmacológico como o TIPS devem
ser empregados como uma “ponte” para o transplante.
■ PROGNÓSTICO
O prognóstico da SHR é reservado. Os pacientes com diag­
nóstico de SHR tipo I apresentam sobrevida média de 2 se­
 Capítulo 60 / Síndrome Hepatorrenale Síndrome Hepatopulmonar
manas se não são tratados; os pacientes com SHR tipo II so­
brevivem por alguns meses sem terapêutica dirigida. No tipo
II, a função renal está relativamente conservada, e a principal
consequência clínica é a ascite refratária. No tipo I, os doentes
geralmente apresentam sinais de insuficiência hepática avança­
da. A piora progressiva de uma ascite e a hiponatremia anun­
ciam a evolução para SHR. A hiponatremia não deve ser tratada
de forma rotineira, repondo-se soluções salinas hipertônicas,
pois, além de serem ineficientes, aumentam a retenção de só­
dio e água, podendo precipitar o óbito em edema pulmonar. A
combinação de hiponatremia, uremia e hipotensão é prenuncio
de desenlace fatal.
SÍNDROME HEPATOPULMONAR
■ INTRODUÇÃO
Os pacientes com cirrose podem apresentar uma grande
variedade de doenças pulmonares, tais como bronquite crôni­
ca, derrame pleural e complicações ventilatórias secundárias à
ascite tensa. Certos tipos de cirrose podem estar associados a
doenças específicas do pulmão, como é o caso da cirrose biliar
primária e alveolite fibrosante, ou a deficiência de alfa-l-anti-
tripsina, e ao enfisema pulmonar.
A síndrome hepatopulmonar (SHP) pode ser caracterizada
pela tríade clínica que inclui doença hepática. anormalidades
nas trocas gasosas (aumento no gradiente alvéolo-arterial de
oxigênio, com ou sem hipoxemia) e a presença de dilatações
vasculares pulmonares (Quadro 60.5). Outras anormalidades
pulmonares (p. ex., derrame pleural, doença pulmonar obstru-
tiva crônica) podem coexistir com a SHP, dificultando o seu
diagnóstico (Quadro 60.5).
■ FISIOPATOGENIA
O diâmetro normal dos capilares pulmonares é de aproxima­
damente 8 a 15 pm. Os pacientes com SHP podem apresentar
capilares com até 500 fim de diâmetro, localizados preferen­
cialmente na periferia e nas bases pulmonares. Essas dilatações
permitem desequilíbrio na relação entre a ventilação/perfusão
pulmonar, contribuindo, dessa forma, para a hipoxemia.
Outras alterações vasculares que foram observadas nos cir-
róticos são as comunicações vasculares diretas entre a artéria
pulmonar e as veias pulmonares. Esses canais normalmente
------------------------------------- ▼----------------------------------
Q u a d ro 60.5 Critérios diagnósticos da síndrome hepatopulmonar
Doença hepática
- C irro s e
- H ip e r te n s ã o p o r t a l n ã o c ir r ó t ic a
- H e p a t it e a g u d a fu lm in a n t e
- R e je iç ã o d e tra n s p la n te
Hipoxemia
- P aO , < 70 m m H g
- A u m e n t o d o g ra d ie n te a lv é o lo -a r t e r ia l d e o x ig ê n io (> 2 0 m m H g )
Dilatação vascular intrapulmonar
- D e m o n s tr a d a p e la e c o c a rd io g ra fia c o m c o n tra s te , d n t ilo g r a f ia
p u lm o n a r o u a rte rio g ra fia p u lm o n a r
PaO, = pressão parcial de oxigênio arterial.
687
estão localizados nas superfícies pleurais e assemelham-se a
“aranhas vasculares”. Funcionam como um shunt, desviando do
alvéolo o sangue desoxigenado, podendo justificar a hipoxemia
e muitos dos fenômenos fisiológicos observados na SHP.
A fisiopatogenia da vasodilatação intrapulmonar permanece
incerta; vários mecanismos têm sido postulados para explicá-
la, incluindo um desequilíbrio entre as substâncias vasodila-
tadoras e vasoconstritoras normalmente presentes na circu­
lação, resultando em um predomínio das vasodilatadoras ou
em aumento na sensibilidade ao nível do endotélio pulmonar
a um fator vasodilatador produzido ou não metabolizado pelo
fígado doente, ou em uma hiporresponsividade às substâncias
vasoconstritoras.
Alguns estudos têm demonstrado que o leito vascular de
animais ou de pacientes com hipertensão portal é hiporres-
ponsivo a substâncias vasoconstritoras exógenas, incluindo
norepinefrina e angiotensina II. Essa hiporresponsividade pa­
rece ser decorrente de uma alteração na resposta pós-receptor,
provavelmente por uma diminuição na atividade dos mensa­
geiros celulares. É descrito aumento no nível de AMP-cíclico
e GMP-cíclico e diminuição no cálcio iônico intracelular em
animais com hipertensão portal. Essas alterações podem justi­
ficar a diminuição do tônus vascular e a atenuação da resposta
vasoconstritora pulmonar à hipoxia.
Recentes achados fortalecem a teoria de que o óxido nítrico
(NO) (anteriormente chamado de fator relaxante derivado do
endotélio) seja o principal agente mediador responsável pela
vasodilatação intrapulmonar observada na SHP. O NO é um
potente vasodilatador pulmonar, sintetizado via um processo
oxidativo que envolve a conversão da L-arginina em NO e citru-
lina, pela ação catalítica de uma família de enzimas, as sintetases
do NO (NO-S). Estudos com modelos animais demonstram
que a atividade das NO-S pode ser induzida por endotoxinas
bacterianas e citocinas. A sua síntese pelo endotélio vascular é
responsável pelo tônus vasodilatador, sendo importante para
a regulação da pressão sanguínea.
Postula-se que a endotoxemia observada nos cirróticos in­
duziría, diretamente, a atividade das NO-S ou, indiretamente,
através da liberação de citocinas, com consequente aumento
da síntese de NO, e que este seria o mediador responsável pelo
estado hiperdinâmico e pela vasodilatação pulmonar observa­
dos nesses pacientes. Se essa teoria é correta, a inibição da sín­
tese de NO poderia restaurar a capacidade de vasoconstrição
pulmonar em resposta à hipoxia. Certamente, o NO não pode
explicar todos os achados da SHP nos pacientes com comuni­
cações arteriovenosas anatômicas. Outros fatores angiogêni-
cos podem ser importantes no desenvolvimento das dilatações
vasculares.
■ ACHADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS
A dispnéia, que é o sintoma pulmonar mais comum, pode
ser agravada por exercício. Alguns pacientes podem apresentar
platipneia, ou seja, dispnéia quando assumem a posição supina,
que é aliviada com o decúbito dorsal, e/ou ortodeoxia, carac­
terizada pela dessaturação da oxigenação arterial (hipoxemia
arterial) maior que 3 mmHg, quando o paciente assume a po­
sição ereta. A presença desses sintomas reflete a gravidade da
dilatação vascular pulmonar, a qual predominaria nos terços
inferiores de ambos os pulmões.
A ortodeoxia é um achado clínico característico, mas não é
patognomônico da síndrome. Acomete até 88% dos pacientes
com SHP, tanto quando eles se encontram respirando ar am­
688 Capítulo 60 / Síndrome Hepatorrenale Síndrome Hepatopulmonar
biente, quanto respirando 0 2 a 100%. Cinco de sete (71,4%)
pacientes com ortodeoxia, acompanhados por 5 anos pela
Mayo Clitiic, apresentaram piora progressiva, e, destes, qua­
tro faleceram, evidenciando a necessidade de intervenção nos
estágios iniciais em doentes que demonstram um declínio na
oxigenação.
A hipoxemia é um achado clínico relativamente comum nos
pacientes com doença hepática avançada, acometendo cerca da
metade dos cirróticos submetidos ao TxH. Entretanto, a inci­
dência de hipoxemia (Paü2< 70 mmHg) associada a dilatações
vasculares pulmonares é relativamente incomum, variando de
5 a 24%. A presença de hipoxemia grave (P a02< 50 mmHg),
em um paciente com hepatopatia, sugere fortemente o diag­
nóstico de SHP.
Em verdade, a hipoxemia nesses pacientes é multifatorial,
sendo causada não só pelas dilatações vasculares intrapulmo-
nares, mas também por alterações na difusão alvéolo-capilar
e por desequilíbrio na relação ventilação/perfusão alveolar
(VA/Q).
A hipoxemia ainda pode ser agravada pela circulação hiper-
dinâmica observada nas doenças hepáticas avançadas, ou pelo
exercício, pois, com o aumento do débito cardíaco, haverá um
menor tempo disponível para o O, alcançar as hemácias no
centro do capilar pulmonar.
Não há evidência de correlação entre a SHP e medidas
bioquímicas de função hepática (tempo de protrombina, al-
bumina, bilirrubina, enzimas hepáticas), nem, tampouco, com
a presença de ascite ou sangramento gastrintestinal. Entretanto,
parece haver uma associação direta entre a hipoxemia e o grau
das varizes esofágicas.
Dentre os achados de exame físico, destacam-se as presenças
de hipocratismo digital, aranhas vasculares e cianose; todavia,
não são achados constantes. No exame físico do tórax, nenhuma
particularidade é observada em relação à síndrome.
A presença de aranhas vasculares cutâneas é um achado
frequente e tem forte correlação com a síndrome. Essas ara­
nhas têm sido consideradas como marcadores de envolvimen­
to extra-hepático em paciente com cirrose hepática. Embora
as aranhas vasculares cutâneas possam ser encontradas em
pacientes não portadores da SHP, há uma correlação entre a
sua presença e a existência de comunicações vasculares intra-
pulmonares.
Alguns autores admitem que a presença de hipertensão por­
tal associada ao hipocratismo digital e às aranhas vasculares
cutâneas sugere SHP.
■ CLASSIFICAÇÃO
Krowka e Cortese propuseram uma classificação para a SHP,
baseada nos níveis de oxigenação arterial e nos achados angio-
gráficos:
Tipo I - pacientes com dilatações pré-capilares difusas que
apresentam uma resposta quase normal à administração de
oxigênio a 100%. Nesse tipo, podem ser percebidas finas rami­
ficações vasculares, lembrando as aranhas vasculares cutâneas.
Nos casos mais avançados, as dilatações podem assumir um
aspecto difuso, semelhante a esponja ou manchas, em ambos
os campos pulmonares, principalmente nas bases;
Tipo II - pacientes com pequenas e localizadas vasodilata-
ções - malformações arteriovenosas - que apresentam pobre
resposta ao oxigênio a 100%. Esse tipo é pouco comum.
■ DIAGNÓSTICO
A apresentação clínica é geralmente pobre, mas a SHP deve
ser considerada em cirróticos com dispnéia progressiva, ciano­
se, hipocratismo digital, platipneia e ortodeoxia. É importante
lembrar que as manifestações pulmonares podem preceder o
diagnóstico da doença hepática e que a ortodeoxia e a platip­
neia não são achados clínicos exclusivos da SHP.
As alterações nos gases arteriais são indicadores utilizados
para auxiliar o diagnóstico da síndrome. As gasometrias arte­
riais obtidas com o paciente em repouso podem evidenciar uma
P a0 2, < 70 mmHg, ou saturação de hemoglobina < 92%.
A administração de oxigênio em uma concentração de 100%,
com o uso de grampos nasais e adaptador bucal, fornece impor­
tante informação e pode ou não ser realizada com o paciente
nas duas posições. O Quadro 60.6 resume as respostas da P a0 2
à administração de oxigênio a 100% e seus significados.
A determinação do gradiente alvéolo-arterial permite, de
uma forma mais acurada, determinar anormalidades na oxi­
genação tecidual nos pacientes com SHP, visto que a simples
determinação da PaO, pode subestimar o verdadeiro grau de
déficit de oxigenação. Isso porque, comumente, os cirróticos
apresentam-se em estados hiperdinâmicos, nos quais a hiper-
ventilação e a taquicardia mascaram uma verdadeira hipoxe­
mia, que pode, à custa desse estado hiperdinâmico, estar dentro
dos valores bioquímicos de referência.
As medidas da Capacidade Vital Forçada e do Volume Ex-
piratório Forçado, no primeiro segundo, são essencialmente
normais, ou seja, não existem sinais de obstrução de vias res­
piratórias ou de restrição (naturalmente, sempre considerando
pacientes sem outras doenças cardíacas ou pulmonares asso­
ciadas). A medida do Volume Residual também não demonstra
alteração significativa nessa síndrome.
A medida da difusão de gases, em especial do monóxido de
carbono, pode estar reduzida, mesmo após correção dos valo­
res obtidos de acordo com a quantidade de hemoglobina. O
emprego da técnica de EMGI permite avaliar o papel dos me­
canismos básicos que podem determinar hipoxemia arterial
na cirrose hepática.
O radiograma simples de tórax é normal. A tomografia com­
putadorizada de tórax pode evidenciar a presença de espessa-
mento pleural e de dilatações vasculares pulmonares. Entre­
tanto, esses métodos não acrescem maior esclarecimento na
identificação dessa síndrome.
Atualmente, a presença das vasodilatações pode ser con­
firmada pela ecocardiografia com contraste (ECC), cintigrafia
com macroagregados de albumina radiomarcados, ou pela ar-
teriografia pulmonar.
-------------------------- ▼--------------------------
Q u a d ro 60 .6 Respostas da Pa02 à administração de
oxigênio a 100% e seus significados
Resposta (m m H g ) S ign ificad o
<100 P re se n ça d e u m v e r d a d e ir o SIP o u S IC
1 0 0 -3 0 0 C o n s id e r a r a p re s e n ç a d e SIP
3 0 0 -5 0 0 N á o e x c lu i a p re s e n ç a d e SIP
>500 E x c lu i a p re s e n ç a d e SIP
PaO, - pressão parcial de oxigênio arterial; SIP = shunt intrapulmonar; SIC = shunt
intracardíaco.
 Capítulo 60 / Síndrome Hepatorrenal e Síndrome Hepatopulmonar
Figura 60.1 Ecocardiograma bidimensional com contraste (EGBC) de um paciente com dilatação vascular intrapulmonar. A, Câmaras cardía­
cas normais. B, Presença de microbolhas no átrio e ventrículo direito. C , Opacificaçáo tardia, pelas microbolhas, do átrio e do ventrículo es­
querdo.
A ECC é considerada como o método não invasivo de esco­
lha para a detecção das dilatações vasculares intrapulmonares.
Permite excluir a presença de comunicações intracardíacas,
quantificar o grau de opacificação do ventrículo esquerdo e, por
intermédio da ecocardiografia transesofágica, pode localizar o
maior local de dilatações vasculares (lobo superior ou inferior,
direito ou esquerdo).
Esse método utiliza indocianina verde, dextrose a 5% ou
solução salina, as quais, quando agitadas, formam microbo­
lhas, que são maiores que o leito capilar pulm onar normal
(8 a 15 p.m). Logo após a injeção dessas substâncias na veia
antecubital, pode ser detectada a presença das microbolhas,
que são ecogênicas, nas câmaras cardíacas direitas. Em condi­
ções normais, essas microbolhas ficam retidas no leito capilar
pulmonar. Todavia, em pacientes com dilatações vasculares
intrapulmonares ou anastomoses broncopulmonares, as mi­
crobolhas podem ser identificadas no átrio esquerdo em três
Figura 60.2 Arteriografia pulmonar evidenciando extensas vasodila-
tações arteriovenosas.
689
a seis ciclos cardíacos após o seu aparecimento nas câmaras
cardíacas direitas (Figura 60.1). O seu aparecimento antes do
terceiro ciclo sugere a presença de comunicação intracardíaca.
A prevalência de ECC positiva (com dilatação vascular intra­
pulmonar) em hepatopatas crônicos é de 5 a 47%.
A cintigrafia pulmonar com macroagregados de albumina
marcada com 99mTc é outro método utilizado para a detecção
da vasodilatação intrapulmonar, sendo mais específico que a
ECC. A maioria dos macroagregados de albumina apresenta
diâmetro superior a 20 |im, sendo, portanto, maior que o diâ­
metro do leito capilar pulmonar normal. Em condições nor­
mais, o pulmão capta a maioria dos radioisótopos, permitindo
a passagem de apenas 3 a 6% dos macroagregados. Na presença
de comunicações vasculares intrapulmonares ou intracardía­
cas, os radioisótopos não são totalmente captados na circula­
ção pulmonar, podendo ser detectados no cérebro, nos rins e
no fígado (Figura 60.2). O método permite quantificar o grau
de dilatação vascular, pela determinação da porcentagem de
radioisótopos que escaparam da circulação pulmonar, e é par­
ticularmente importante para avaliar a contribuição da SHP na
hipoxemia em cirróticos com pneumopatia. Entretanto, esse
método é incapaz de distinguir as comunicações vasculares
intrapulmonares das intracardíacas, além de possuir baixa sen­
sibilidade quando comparado com a ECC.
A arteriografia pulmonar é o mais invasivo dos três méto­
dos e, por essa razão, o menos utilizado (Figura 60.2). Não é
necessária para o diagnóstico, porém pode ser útil na escolha
do tipo de tratamento.
■ TRATAMENTO
Nas fases iniciais, a hipoxemia, em pacientes com a SHP,
geralmente responde bem à suplementação de oxigênio, em
fluxo baixo (2 a 4 é/min), através de um cateter nasal. Poste­
riormente, uma suplementação progressivamente maior passa
a ser necessária, e, então, pode-se oferecer o oxigênio através
de cânula transtraqueal.
Vários agentes terapêuticos têm sido utilizados no tratamen­
to da SHP, todavia sem uma melhora substancial. O objetivo da
terapia farmacológica é limitar a vasodilatação pulmonar pelo
uso de substâncias que inibem a vasodilatação ou que poten­
cializam a vasoconstrição.
Foram relatados casos de pacientes tratados, com sucesso
limitado, utilizando análogos da somatostatina, drogas anti-
690 Capítulo 60 / Síndrome Hepatorrenal e Síndrome Hepatopulmonar
inflamatórias, almitrina ou inibidores das prostaglandinas, ini­
bidores da NO-S. Até o presente, não há nenhum tratamento
farmacológico que, inequívoca e consistentemente, melhore
a oxigenação e altere a vasodilataçâo pulm onar associada à
SHP.
Ao longo da última década, o TIPS tem se consolidado como
um tratamento eficaz em algumas complicações da hiperten­
são portal, como na prevenção do ressangramento por varizes
esofágicas e no controle da ascite refratária. O seu uso em ou­
tras situações associadas à hipertensão portal ainda necessita
de estudos controlados. O papel do TIPS no tratamento palia­
tivo da SHP ainda é controverso. Embora a maioria dos casos
relatados de SHP que utilizaram o TIPS tenha experimentado
melhora, existem relatos de insucesso dele.
A oclusão de malformações arteriovenosas pulmonares con­
gênitas através do uso de cateter transcutâneo proximal à fístula
é um procedimento já estabelecido. Essa técnica é uma opção
terapêutica para o manejo do shutit arteriovenoso intrapulmo-
nar, dito verdadeiro, como o presente na síndrome de Rendu-
Osler-Weber. Portanto, aplica-se especialmente nos pacientes
com o tipo II da SHP.
O emprego destes dois métodos, TIPS e embolização, no
tratamento da SHP parece ser apenas uma medida paliativa,
servindo como uma ponte para o TxH. Eles devem ser mais bem
avaliados, especialmente nos pacientes com PaO,< 50 mmHg,
que sabidamente apresentam maior morbidade e mortalidade
pós-transplante.
Até pouco tempo atrás, a presença de grave hipoxemia ar­
terial era contraindicação absoluta ao TxH; todavia, com os
relatos de melhora da hipoxemia pós-transplante, a SHP é atu­
almente considerada uma indicação para a realização do TxH.
A normalização da hipoxemia pode ocorrer em poucos dias ou
demorar até cerca de 14 meses após o transplante.
A morbidade e a mortalidade após o TxH parecem estar
aumentadas neste subgrupo de pacientes. Arguedas e colabo­
radores acompanharam prospectivamente 24 pacientes, com
SHP, submetidos a transplante. Destes, 7 (29%) morreram no
pós-operatório, 5 dos quais por complicações cardiopulmona-
res, e todos os óbitos ocorreram dentro de um período de 10 se­
manas depois do transplante. Uma PaO,< 50 mmHg isolada
ou em combinação com uma fração de shunt intrapulmonar
> 20%, estimado pela cintigrafia pulmonar com macroagrega-
dos de albumina marcada, foram fortes preditores de mortali­
dade pós operatória, sugerindo que aqueles pacientes com grave
hipoxemia e um significativo shunt intrapulmonar, caracterís­
ticas apresentadas pelos pacientes com SHP tipo II, devem ser
mais bem avaliados no pré-operatório.
Não obstante, existem relatos contrários, como o de Kim e
colaboradores, que compararam as características pré-opera-
tórias e o seguimento após o transplante de 13 pacientes com
SHP e 65 controles, e não observaram diferenças significativas
entre os dois grupos no que se refere a tempo de intubação
orotraqueal, permanência na UTI, duração da hospitalização,
taxa de complicações pulmonares e sobrevida em 3 meses. Su­
geriram que a presença de SHP não afeta de forma significativa
os resultados do TxH em cirróticos.
Portanto, embora, atualmente o TxH permaneça como a
única terapia real para a SHP, a reversibilidade desta síndrome,
após o transplante, ainda não é passível de previsão. Dentre as
perspectivas futuras para o TxH na SHP, caberá uma melhor
identificação do subgrupo de pacientes com melhores condi­
ções de beneficiar-se depois do procedimento.
■ PROGNÓSTICO
O prognóstico da SHP é reservado com uma mortalidade
de cerca de 40% após 2,5 anos. Apenas o transplante de fí­
gado oferece uma melhor esperança em casos selecionados.
De maneira geral, pacientes com PO,, superior a 60 mmHg
devem receber transplante tão cedo quanto possível. Aqueles
com PO, inferior a 60 mmHg merecem uma avaliação rigo­
rosa pela equipe de transplante, que julgará o risco-benefício
cuidadosamente. Finalmente, convém insistir em que não há
no momento nenhuma droga que tenha provado ser eficiente
por longos períodos.
■ LEITURA RECOMENDADA
■ Síndrome hepatorrenal
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 Peritonite Bacteriana Espontânea
Ângelo Alves de Mattos e Ângelo Zambam de Mattos
As infecções bacterianas permanecem como uma das compli­
cações mais frequentes e preocupantes nos pacientes com cir­
rose.
Sendo a hepatopatia crônica, provavelmente, uma das for­
mas mais comuns de imunodeficiência adquirida, no senso
genérico do termo, não é de surpreender que as infecções bac­
terianas sejam eventos comuns em sua história natural. Quando
avaliamos 541 internações consecutivas em nosso hospital, dos
426 pacientes com cirrose hepática, observamos a presença de
infecção em 25% dos casos. Destas, as mais frequentes foram
infecção do trato urinário, peritonite bacteriana espontânea
(PBE), broncopneumonia e infecções de pele. No entanto, den­
tre as infecções que acometem os pacientes com hepatopatia
crônica a de maior importância é a PBE.
Entende-se por PBE a infecção do fluido de ascite sem
que haja um foco intra-abdominal aparente causador da in­
fecção.
É importante salientar que, já nas primeiras séries de pa­
cientes descritas na literatura, observava-se o que poderiamos
considerar variantes dessa doença. Assim, em alguns casos,
tínhamos quadros em tudo semelhantes à PBE, porém com
exame bacteriológico no líquido de ascite negativo (ascite neu-
trofllica - AN); em outros, tínhamos quadros silenciosos, com
pequena resposta celular no líquido de ascite, embora com cres­
cimento de bactérias quando cultivado (bacterioascite - BA).
■ INCIDÊNCIA
A PBE e suas variantes constituem uma complicação que se
desenvolve frequentemente em pacientes cirróticos com ascite,
principalmente quando de etiologia alcoólica. A sua incidência
oscila entre 4 e 27%. Têm um prognóstico ainda reservado, va­
riando a mortalidade de 20 a 30%, mesmo nas séries mais atuais.
Em nosso meio, na última década, a prevalência da PBE girou
ao redor de 11%, com uma mortalidade de 22%.
■ Patogenia
A patogenia da PBE ainda não está bem estabelecida. As
rotas prováveis para que a bactéria chegue ao peritônio são
692
diversas; no entanto, a via hematogênica parece ser a mais
aceita.
A quebra de barreiras mucosas ou epiteliais (trato respirató­
rio, trato urinário e a pele) pode servir como porta de entrada
para o organismo infectante; contudo, a maioria dos microrga-
nismos que causam a PBE são de origem entérica. Desta forma,
o principal fator que desencadeia o surgimento da PBE parece
ser a quebra da barreira mucosa intestinal, e o mecanismo pro­
posto, a translocação de bactérias entéricas para os linfonodos
mesentéricos e daí para a circulação sistêmica. Os três principais
mecanismos para explicar a translocação bacteriana, que não
podem ser excluídos em um paciente com hipertensão portal,
são: alteração da flora intestinal, alteração da permeabilidade
da mucosa intestinal e diminuição das defesas do hospedeiro.
Assim, em decorrência da translocação bacteriana, poderá so­
brevir um quadro de PBE devido à incapacidade do fígado em
remover as bactérias da corrente sanguínea, pois os shunts por-
tossistêmicos, tanto intra quanto extra-hepáticos, permitem que
as bactérias realizem um “curto-circuito”, fugindo à captação
do sistema reticuloendotelial, que provavelmente é o maior
local de remoção das bactérias.
A presença de líquido peritoneal, de ascite portanto, é par­
te crítica nesta síndrome, sendo condição sine qua non para o
surgimento da PBE.
O líquido peritoneal, que normalmente tem uma atividade
antimicrobiana, perde parte dessa capacidade no doente cir-
rótico, tornando-se, assim, excelente meio de cultura. A opso-
nização, processo que envolve a superfície do microrganismo
invasor com imunoglobulina ou com o complemento, funda­
mental à fagocitose, está prejudicada no cirrótico, podendo ser
baixo o índice opsônico do fluido de ascite.
Também foi demonstrado que a concentração de proteí­
nas no líquido de ascite é menor naqueles pacientes com PBE,
havendo uma estreita correlação entre a atividade opsônica, a
concentração de proteínas e os níveis de complemento. Assim,
pacientes com concentração de proteínas no líquido de ascite
inferior a 1 g/d^ têm maior risco de desenvolver PBE.
Em resumo, poderiamos afirmar que, na patogênese da PBE,
há o envolvimento de bactérias a colonizar uma ascite suscetí­
vel à infecção por déficit de sua atividade antimicrobiana en-
dógena (Figura 61.1).

‘ Infecção d o trato respiratório
“ Infecção d o trato urinário
F ig u ra 6 1.1 Fisiopatologia da peritonite bacteriana espontânea.
■ DADOS CLÍNICOS
A forma de apresentação clínica da PBE é extremamente pleo-
mórfica, variando desde os pacientes assintomáticos até aqueles
com quadro de peritonite franca. No entanto, a maior parte com­
preende aqueles casos com manifestações oligossintomáticas.
Classicamente, a PBE é caracterizada por febre de início
abrupto, calafrio, dor abdominal, sinal de Blumberg presente e
diminuição dos ruídos hidroaéreos. Náuseas, vômito e diarréia
são achados comuns.
Este quadro se sobrepõe àquele encontrado em um paciente
com hepatopatia crônica descompensada.
A gravidade dos sintomas parece estar diminuindo nos re­
latos mais recentes, presumivelmente em decorrência de um
maior índice de suspeita clínica e do uso mais rotineiro da pa-
racentese diagnóstica nos últimos anos.
Com frequência, os pacientes se apresentam com manifes­
tações frustras do tipo febre sem foco definido, encefalopatia
portossistêmica, dor abdominal incaracterística, falta de res-
ponsividade da ascite à terapêutica utilizada ou, simplesmente,
um quadro de deterioração clínica.
■ TESTES DIAGNÓSTICOS
Tendo em vista as manifestações clínicas da PBE serem,
muitas vezes, atípicas, bem como o prognóstico reservado que
Capítulo 61 / Peritonite Bacteriana Espontânea 693
apresenta, caso não seja tratada de forma precoce, é muito
importante que seu diagnóstico seja feito de forma rápida e
adequada. Para tanto, é fundamental o estudo do líquido de
ascite, motivo pelo qual todo paciente com ascite admitido
em hospital deva submeter-se à paracentese diagnóstica. Em­
bora, por motivos óbvios, o esclarecimento diagnóstico esteja
centrado no exame bacteriológico, em decorrência dos resul­
tados falso-negativos e da demora em obtermos seu resulta­
do, é im portante que tenhamos, a princípio, outros índices
diagnósticos.
Dos parâmetros bioquímicos, parece-nos relevante a dosa­
gem de proteínas. Os pacientes com níveis de proteínas inferio­
res a 1 g/dêy pela dificuldade em destruir as bactérias, parecem
ter 10 vezes mais chances de desenvolver infecção do líquido
ascítico. Assim, sua determinação pode selecionar possíveis
candidatos a desenvolverem um quadro de PBE, permitindo,
então, que, nesta população, sejam utilizadas medidas profilá-
ticas, como consideraremos mais adiante.
Na realidade, o grande parâmetro prático no diagnóstico da
infecção do líquido peritoneal parece ser o exame citológico do
fluido de ascite, através da contagem dos polimorfo nucleares
(contagem igual ou superior a 250 células por mm3). Recente­
mente, foi publicado um estudo, sugerindo um papel de im­
portância para as fitas que detectam esterases leucocitárias no
exame de urina, quando estas fitas são utilizadas no exame do
liquido ascítico. Assim, este exame proporcionaria um diagnós­
tico extremamente ágil de PBE, permitindo o início da antibio-
694 Capítulo 61 / Peritonite Bacteriana Espontânea
ticoterapia empírica. No entanto, como foi demonstrado que a
contagem automatizada de células, à semelhança do que ocor­
re no sangue, proporciona resultados semelhantes ao método
manual clássico, é possível que a utilização de testes de triagem
não ganhe um maior prestígio. Ressalte-se a necessidade da va­
lidação destes resultados por outros autores. Da mesma forma,
entendemos ser de interesse um aprofundamento na utilização
de técnicas de biologia molecular na avaliação diagnóstica do
líquido de ascite.
Um outro critério que deve ser levado em conta no diagnós­
tico da infecção do líquido de ascite é a diminuição do número
de PMN com a terapêutica instituída.
O exame bacteriológico é realmente o gold standard da PBE.
É surpreendente o fato de uma única espécie de bactéria causar
a infecção em 90% das situações. Outro aspecto interessante é
a baixa população bacteriana nestas situações, havendo uma
concentração média de 1 a 2 bactérias por m^, o que inclusive
podería explicar os frequentes resultados falso-negativos das
culturas.
A maior parte dos microrganismos responsáveis pela PBE
são integrantes da flora aeróbica normal do intestino; 60 a 80%
são bactérias aeróbicas Gram-negativas. A bactéria que mais
frequentemente é isolada nos casos de PBE é a E. coli. Bacté­
rias como K. pneumoniae, S. pneumoniae e outras espécies de
estreptococos são também encontradas com relativa frequên­
cia, sendo descrito, no entanto, um espectro muito grande de
bactérias.
É interessante notar que os anaeróbios não têm um papel
de destaque na PBE, embora dominem a flora intestinal, em
particular os bacteroides. A frequência dos anaeróbios nas cul­
turas gira ao redor de 5%. A explicação para isso poderia estar
baseada no fato de esses germes não atravessarem a barreira
mucosa intestinal, não sobreviverem à passagem pela corrente
circulatória ou não proliferarem no líquido de ascite.
A infecção peritoneal com múltiplos microrganismos, ou
com anaeróbios, muitas vezes estará na dependência de uma
peritonite bacteriana secundária.
Em vista de um terço de pacientes com PBE morrerem em
até 7 dias após o diagnóstico, a velocidade com que a bacté­
ria é identificada pode ser crucial, já que a terapêutica poderá
então ser reorientada. Por outro lado, torna-se fundamental
que a sensibilidade das culturas aumente, evitando uma inter­
rupção prematura da antibioticoterapia, com sérios danos ao
paciente. Em decorrência desses fatores, alguns autores, tendo
o grupo de Runyoncomo incentivador, apregoam a realização
do exame bacteriológico com inoculação do material coletado
em frascos de hemocultura. O exame bacteriológico, quando
feita a inoculação de 10 m^ de líquido peritoneal em meio de
hemocultura, à beira do leito, possibilitaria uma positividade
que gira ao redor de 60 a 90% dos casos.
Parece ser fundamental que a inoculação seja feita à beira do
leito, já que teoricamente as bactérias poderíam ser destruídas
no trajeto do material ao laboratório, em decorrência da refri­
geração inadequada ou pela atividade antimicrobiana endógena
continuada do fluido de ascite.
Quando analisamos a globalidade dos casos por nós avalia­
dos de PBE e de suas variantes, obtivemos um exame bacterio­
lógico positivo em 63% dos casos.
■ DIAGNÓSTICO
Recentemente, os termos PBE comunitária e nosocomial
têm sido utilizados. A PBE é tida como comunitária se os exa­
mes do líquido de ascite revelarem infecção já nos primeiros
3 dias de hospitalização; caso contrário, é considerada como
nosocomial.
Do ponto de vista prático, consideramos PBE aqueles casos
em que o exame citológico mostra contagem de PMN superior
ou igual a 250 células por mm 3 e na ausência de fonte intra-
abdominal de infecção. Consideramos AN aqueles em que não
há crescimento bacteriano na cultura do líquido de ascite, po­
rém a contagem de PMN é igual ou superior a 250 células por
mm3, na ausência de fonte intra-abdominal de infecção. Nestes
casos, não deve haver evidência do uso de antibiótico nos úl­
timos 30 dias que precederam a paracentese e deve ser excluí­
da a possibilidade de tuberculose e carcinomatose peritoneal,
pancreatite e de ascite hemorrágica, com base em estudos apro­
priados do líquido de ascite. BA é considerada quando um mi-
crorganismo é isolado no líquido de ascite com uma população
de PMN inferior a 250 células por mm 3, sem haver evidência
de fonte de infecção intra-abdominal.
■ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
É fundamental que a PBE seja diferenciada da peritonite
bacteriana secundária (PBS). Embora ambas possam ser infec­
ções letais, uma conduta conservadora em paciente com víscera
oca perfurada ou uma conduta cirúrgica em um paciente com
PBE são catastróficas.
A PBE ocorre com uma frequência 10 vezes maior do que
a PBS. Em 10 a 15% dos pacientes com infecção peritoneal, é
encontrado um foco intra-abdominal de infecção.
Duas formas de PBS podem ser reconhecidas, dependendo
da existência de perfuração de uma víscera oca (úlcera péptica
perfurada, ruptura de um divertículo de cólon) ou não (abs-
cesso perinefrítico, apendicite aguda).
Clinicamente, não é possível a diferenciação entre a PBE e
a PBS. A análise inicial do derrame peritoneal e a resposta de
determinados parâmetros do líquido de ascite ao tratamento,
porém, têm mostrado valor para definir se trata-se de PBE ou
PBS.
Peritonite associada a perfuração pode ser identificada com
base na análise bioquímica do líquido de ascite, sendo caracte­
rizada por preencher, no mínimo, dois dos seguintes critérios:
níveis de proteínas superiores a 1 g/d^; de glicose inferiores a
50 m g/dí e atividade de desidrogenase láctica superior ao seu
limite máximo normal no soro. Este critério peca pela baixa
especificidade. No entanto, um antígeno carcinoembrionário
na ascite maior do que 5 n g lm t ou uma fosfatase alcalina no
líquido peritoneal superior a 240 \Jl/£ apresentam uma elevada
acurácia no diagnóstico da PBS decorrente de perfuração.
Uma amilase elevada no líquido peritoneal pode sugerir a
perfuração de víscera oca. Em regra, a contagem de PMN é mais
elevada na PBS. Embora, nestes pacientes, a infecção geralmente
seja causada por mais de um microrganismo e com frequên­
cia anaeróbios, o resultado das culturas, sendo tardio, pouco
auxilia nesta avaliação. Observe-se que o exame bacterioscó-
pico é mais frequentemente positivo na PBS, demonstrando
múltiplos microrganismos. O isolamento de Candida albicans,
na ausência de candidíase sistêmica ou de intervenção abdo­
minal, é sugestivo de perfuração intestinal.
Na opinião de alguns autores, uma resposta após 48 h de
tratamento, com diminuição do número de PMN e negativação
do exame bacteriológico, seria de valor na diferenciação entre
a PBE e a PBS sem perfuração.

Na realidade, esses critérios são utilizados não para indicar
ab initio a necessidade de laparotomia, mas sim para que o
clínico decida se deve ou não realizar uma investigação mais
detalhada.
Pacientes com PBS devem receber cobertura com antibió­
ticos para anaeróbios em adição à cefalosporina de terceira ge­
ração antes do tratamento cirúrgico.
■ TRATAMENTO
Em reunião do International Ascites Club (IAC), foi esta­
belecido, como consenso, que deveriam ser tratados todos os
pacientes com hepatopatia crônica que tivessem 250 ou mais
polimorfonucleares (PMN) por m m 3 no líquido de ascite. Pa­
cientes assintomáticos, em acompanhamento ambulatorial,
mesmo que com celularidade elevada no líquido de ascite, por
apresentarem melhor prognóstico, poderíam ser considerados
exceção a esta regra.
A droga de eleição no tratamento é uma cefalosporina de
terceira geração, preferencialmente a cefotaxima.
A duração usual da antibioticoterapia em infecções graves
varia de 10 a 14 dias. Na PBE, a duração do tratamento tem
sido empírica. A PBE é caracterizada pela baixa concentração
de bactérias e pela falta de invasão tecidual ou de um foco de
infecção. Assim, tratamentos de curta duração têm sido ava­
liados. Em um estudo randomizado, demonstrou-se não haver
diferença na eficácia do tratamento ou na recorrência da PBE
quando foram utilizados cursos curtos (5 dias) de cefatoxima.
Tem sido nossa rotina a manutenção da antibioticoterapia por
um período de 7 dias. A dose preconizada é de 2 g de 8/8 h;
nos pacientes com creatinina sérica superior a 3 m g/dí, o in­
tervalo de administração pode ser prolongado para 12 h. A
despeito de eventuais variações na conduta, a dose mínima
a ser utilizada seria de 2 g de 12/12 h, e a duração mínima do
tratamento, de 5 dias.
Nos casos de PBE não complicada, que não estivessem em
uso profilático de quinolonas, baseado no estudo capitaneado
pelo grupo de Barcelona, podería ser utilizado o ofloxacino na
dose mínima de 400 mg de 12 em 12 h. Entendem-se por PBE
não complicada aqueles casos em que a creatinina não ultra­
passa 3 mg/d^, que não tenham sangrado, que não apresentem
encefalopatia portossistêmica graus II-IV, sem sepse e sem íleo
paralítico. Outra proposta de terapia oral poderia ser com o uso
de ciprofloxacino. No entanto, o surgimento de um grande nú­
mero de infecções com bactérias resistentes às quinolonas torna
seu uso discutível como droga de primeira linha.
Tem sido descrito, entre outras cefalosporinas, que o cef-
triaxone, em uma dose de 2 g/24 h, é efetivo no tratamento da
PBE. Da mesma forma, a associação da amoxacilina com o ácido
clavulânico parece ser uma opção viável e bastante econômica
no tratamento destas infecções.
Seja qual for a droga utilizada no tratamento, assim que o
microrganismo for identificado, o programa de antibiotico­
terapia, se necessário, deverá ser adequado aos resultados das
culturas.
A resposta ao tratamento deve ser avaliada pela repetição
da paracentese 48 h após o início do tratamento. Quando este
foi eficiente, a contagem de PMN deve cair em 25 a 50%, e as
culturas tornam-se negativas.
Os pacientes com AN devem ser tratados obedecendo aos
mesmos preceitos aplicados àqueles com PBE. Nos casos de
BA, o tratamento deve ser instituído apenas naqueles pacientes
Capítulo 61 / Peritonite Bacteriana Espontânea 695
sintomáticos. Quando avaliamos a sobrevida de pacientes com
bacterioascite, sem a utilização de antibioticoterapia, observa­
mos que ela foi semelhante à dos pacientes com ascite estéril.
Nos casos assintomáticos, a paracentese deve ser repetida, sendo
introduzido o tratamento medicamentoso quando houver um
aumento significativo do número de PMN.
Embora seja de fundamental importância no tratamento da
PBE a utilização de antibioticoterapia adequada, diversos auto­
res têm demonstrado a importância da função renal como fator
preditivo no prognóstico desses pacientes. Quando avaliamos
mais de 100 episódios de PBE, observamos uma mortalidade
de 36 e 6,8% nos pacientes com e sem insuficiência renal, res­
pectivamente.
Baseados no fato de que a PBE pode estar associada a um
déficit da função renal e, ao partirem da premissa de que a ex­
pansão do volume plasmático preveniría esta disfunção, foi rea­
lizado um estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado,
utilizando infusão de albumina endovenosa (1,5 g/kg de peso no
1° dia e 1,0 g/kg de peso no 3° dia) na profilaxia da insuficiência
renal desses doentes. Constataram não só uma menor presença
de hipovolemia e de déficit da função renal, como também uma
queda na taxa de mortalidade no grupo que usou albumina,
quando comparado ao grupo-controle. Embora se necessite de
outros estudos para confirmar esses achados, é provável que a
sobrevida desta população de pacientes possa ser aumentada
com a utilização de expansores plasmáticos. Os pacientes com
bilirrubina elevada (superior a 4 m g/dl) e aqueles com déficit
de função renal seriam os mais beneficiados. A utilização de
expansores plasmáticos sintéticos, comparados com albumina,
em um estudo-piloto, não se mostrou eficiente em prevenir a
deterioração hemodinâmica sistêmica.
Quando um quadro infeccioso, relacionado ou não à PBE,
leva um cirrótico ao choque séptico, parece mais comum que,
em outras populações de pacientes, sobrevenha uma situação
de insuficiência adrenal relativa e choque refratário associado
a ela. Em cirróticos com choque séptico e insuficiência adrenal
relativa diagnosticada pelo teste da corticotropina, pode haver
benefício quanto à resolução do choque e quanto à sobrevida
quando se utilizam corticosteroides em dose de estresse, em­
bora mais estudos possam ser necessários.
No que tange ao tratamento, é importante salientar que a
sobrevida observada nos pacientes com PBE é substancialmen­
te mais curta do que aquela relatada em pacientes com cirrose
submetidos ao transplante hepático. Assim, esse transplante
deve sempre ser considerado naqueles pacientes que sobrevi­
vem a um episódio de PBE.
■ PROFILAXIA
Como a infecção contribui para piorar o prognóstico dos
pacientes hepatopatas, entendemos ser fundamental o estabe­
lecimento de medidas profiláticas para evitar sua ocorrência.
A prevenção da PBE pode ter maior impacto na sobrevida dos
pacientes com cirrose do que o tratamento daquela compli­
cação.
A PBE, a bacteriemia e outras infecções tendem a ocorrer
com mais frequência nos cirróticos após hemorragia digestiva.
Por outro lado, a probabilidade de recorrência da PBE em cir­
róticos é de 69% em 1 ano, e os pacientes com doença hepática
mais grave e/ou concentração baixa de proteínas no líquido de
ascite são aqueles que apresentam maior risco de desenvolver
um episódio de PBE.
696 Capítulo 61 / Peritonite Bacteriana Espontânea
A profilaxia da PBE pode ser resumida da seguinte maneira:
A. Cirróticos com sangramento gastrintestinal recebem anti­
biótico por 7 dias. Ressalta-se que nas recomendações da
Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fí­
gado (AASLD), poder-se-ia utilizar uma quinolona por
via parenteral enquanto o paciente estivesse sangrando
de forma ativa.
B. Cirróticos em recuperação de episódio de PBE recebem
antibiótico cronicamente até o transplante ou até o de­
saparecimento da ascite.
C. Para os cirróticos com ascite e com níveis baixos de
proteína no líquido ascítico, isto é, abaixo de 1,0 g/d^
(alguns autores consideram 1,5 g/dé), a vantagem de se
instituir a antibioticoterapia profilática encontra-se in­
definida.
Apesar dessa simplificação, alguns comentários são neces­
sários. Na reunião de consenso do IAC, ficou acordado que a
profilaxia deveria ser sempre realizada nos pacientes cirróti­
cos com hemorragia digestiva e naqueles que já tiveram um
episódio de PBE. A droga de escolha para a profilaxia foi o
norfloxacino.
Classicamente, a dose preconizada para doentes que apre­
sentaram PBE e para pacientes com baixas taxas de proteína
no líquido ascítico é de 400 mg/dia, e, para aqueles que apre­
sentaram hemorragia varicosa, de 400 mg 2 vezes/dia, durante
7 dias.
Um estudo comparando o papel do norfloxacino e da cef-
triaxona em pacientes com cirrose avançada com sangramento
digestivo demonstrou ser esta droga a mais efetiva em prevenir
a infecção. Os autores sugerem a utilização de ceftriaxone 1 g/dia
durante 7 dias em pacientes com sangramento digestivo e dois
ou mais critérios de gravidade da cirrose, quais sejam: ascite,
desnutrição importante, encefalopatia hepática e bilirrubina
superior a 3 mg/dl.
Na publicação do IAC, para os pacientes com um nível de
proteínas no líquido de ascite inferior a 1 g/d^, não houve con­
senso sobre realizar ou não a profilaxia. O uso de antibióticos,
de forma rotineira, nestes casos, poderia favorecer o surgimento
de resistência bacteriana. Esta matéria, no entanto, é polêmi­
ca. Nas recomendações da AASLD, é indicada a profilaxia em
tais circunstâncias. Existe estudo que, ao avaliar pacientes com
proteínas baixas no líquido de ascite, demonstrou que aqueles
com hiperbilirrubinemia e com plaquetopenia eram os que ti­
nham maior risco de desenvolver PBE. Talvez, então, seja esta
a população que se beneficiaria com a antibioticoprofilaxia.
Recentemente, foi publicado um estudo controlado com pla-
cebo, demonstrando ser a profilaxia primária com norfloxacino
400 mg/dia benéfica em pacientes com ascite com proteína in ­
ferior a 1,5 g/d^ e hepatopatia grave (Child > 9 com bilirrubina
> 3 mg/d^) ou disfiinção renal (creatinina >1,2 mg/d^, nitrogê­
nio ureico sanguíneo > 25 mg/d^ ou Na' sérico ^ 130 mEq/í),
com redução da incidência de PBE e de síndrome hepatorrenal
em 1 ano e, inclusive, aumentando a sobrevida desses pacientes.
Um outro estudo recente, comparando a profilaxia primária
com ciprofloxacino 500 mg/dia contra placebo em uma popu­
lação de cirróticos com ascite com proteína inferior a 1,5 g/d^,
demonstrou redução da incidência de infecções e aumento da
sobrevida no grupo-intervenção.
Naqueles casos que desenvolvessem PBE na vigência da anti­
biótico-profilaxia, a droga a ser utilizada seria a cefotaxima. No
entanto, em decorrência de uma maior frequência de bactérias
gram-positivas, particularmente de Staphylococcus aureus resis­
tente à meticilina, a adição de vancomicina deve ser considerada
quando há falha terapêutica. A dose preconizada é de 500 mg
de 6/6 h, em infusão lenta, no mínimo em 60 min.
Na tentativa de buscar uma profilaxia menos dispendiosa,
tem sido proposta a utilização da sulfametoxazol-trimetoprima
na prevenção da PBE. Utilizando dose dupla em cinco admi­
nistrações por semana, foi observada uma menor incidência
de infecção, sem que, com isso, houvesse se constatado a pre­
sença de efeitos colaterais. Em recente estudo por nós reali­
zado, quando randomizamos uma população de pacientes para
a realização de profilaxia, observamos não haver diferença na
prevenção da infecção e na sobrevida quando a sulfametoxazol-
trimetoprima foi comparada com o norfloxacino. Assim, ela
poderia ser uma opção viável a considerar-se, uma vez que, por
ser menos onerosa e por ser disponível gratuitamente na rede
pública, poderia contribuir para maior adesão ao tratamento
e estender o benefício da profilaxia a uma maior parcela da
população. A dose preconizada é de 160 mg de trimetoprima
+ 800 mg de sulfametoxazol, 1 vez/dia, por 5 dias na semana.
No entanto, recente estudo sugere que a norfloxacina, ao con­
trário da sulfametoxazol-trimetoprima, tem importante efeito
imunológico, tanto ao nível hormonal quanto ao celular, além
do efeito bactericida intestinal amplamente conhecido.
■ LEITURA RECOMENDADA
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 Hemorragia Digestiva
Alta no Cirrótico
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo,
Evandro de Oliveira Souza, Raul Carlos Wahle, Taiane Costa Marinho,
Renato Ferrari Letrinta, Arnaldo BernaI Filho, Paula Fluhueney Cruz,
Briane André Vertuan Ferreira, Fauze Maluf Filho

Durante a evolução natural da cirrose hepática, ocorrem m o­
dificações anatômicas e anatomofimcionais do parênquima
hepático e do sistema venoso portal, responsáveis pela drena­
gem do sangue proveniente do trato gastrintestinal, pâncreas,
vesícula biliar e baço, em direção ao fígado. Mensurações de­
finem que o fluxo sanguíneo portal é de aproximadamente
1 £ por minuto e a pressão média, de 7 mmHg, facilitando o
afluxo de cerca de 70% do oxigênio e da totalidade de fatores
hepatotróficos necessários ao perfeito funcionamento do pa­
rênquima hepático.
Cirróticos cursam com acentuada resistência intra-hepática,
consequência mecânica da distorção da arquitetura hepática
que eles apresentam, causada por fibrose, formações de nódu-
los, remodelação sinusoidal e oclusão vascular. Associam-se a
esses eventos um componente dinâmico, dependente da ativa
contração de miofibroblastos portais/septais, células hepáticas
endoteliais ativadas e as células da musculatura lisa de vênulas
portais. Também esse comportamento e o do fluxo sanguíneo
aumentado, que se processa pelo território esplâncnico, têm
intensidade e magnitude dependentes do balanceamento esta­
belecido entre potentes vasoconstritores, como endotelina-1,
leucotrienos, tromboxane A2, além de outros, e da presença de
moléculas vasodilatadoras, como óxido nítrico, anandamida,
ou monóxido de carbono. Todos atuando sobre microvascu-
laturas hepática, esplâncnica e sistêmica, conforme disposto
na Figura 62.1.
Complicações próprias desse distúrbio apenas instalar-se-
ão, desde que a pressão portal, mensurável por cateterismo de
veias hepáticas, ultrapasse 10 a 12 mmHg. Nessa ocasião, de­
senvolverão varizes esofagogástricas e ascite de pequeno ou
grande volume, resistente ou não ao tratamento com diuré-
ticos administrados, isolados ou associados às paracenteses.
Cada uma dessas formas de apresentação tem características
próprias comentadas logo adiante em outros capítulos, e mais
graves nos pacientes com baixa reserva parenquimatosa de fí­
gado, classificados como Child B ou C.
Além disso, observa-se que, seguindo-se o desenvolvimento
de hipertensão portal, ocorre abertura de microvasos e de co­
laterais venosas voltada a descomprimir o território hiperten­
so para a circulação sistêmica, hipotensa. Formam-se, assim,

Figura 62.1 Eventos sequenciais precipitando hipertensão portal (Groszmann, 2002).

698

C irro s e
Figura 62.2 Eventos sequenciais observados na instalação da hipertensão portal (Grozsmann, 2002).
as varizes esofagogástricas, além de ectasias venosas dispostas
também no duodeno, cólon, reto, parede abdominal e retro-
peritônio. Tais modificações também têm sido descritas em
doentes com forma leve de cirrose, com fibrose não cirróti-
ca (esquistossomose mansônica), fibrose congênita hepática e
doenças autoimunes, tais como colangite esclerosante primária
e cirrose biliar primária, ou nos que evoluem com trombose
venosa portal, com, ou sem, transformação cavernomatosa.
Também se formam colaterais em torno da vesícula biliar e
duetos biliares, as quais podem causar necrose dessas últimas
estruturas, formando áreas de estenose, com dilatações colan-
giectásicas semelhantes às observadas na colangite esclerosante
primária. Toda essa evolução gera fenômenos hemodinâmicos,
conforme exposto na Figura 62.2.
■ ASPECTOS DIAGNÓSTICOS
O diagnóstico dessas manifestações se baseia no emprego da
endoscopia digestiva alta, constituindo-se no método respon­
sável, geralmente, pela primeira caracterização de hipertensão
portal. Através desse método, identificam-se varizes esofágicas
de pequeno, médio e grande calibres, lisas ou retilíneas. Preo­
cupa quando se evidenciam tortuosidade e sinais que indicam
risco maior de sangramento, como manchas hematocísticas, ou
sinais de cor vermelha. As varizes subcárdicas, em geral, com­
portam-se como as esofágicas, porém aquelas de fundo cursam
com mais episódios hemorrágicos, mesmo naqueles pacientes
com baixa pressão portal, com índice maior de episódios de
ressangramento. Gastropatia hipertensiva portal traduz-se pela
presença do padrão em mosaico da mucosa gástrica, merecendo
preocupação maior quando essas ectasias venosas também se
distribuem pelo duodeno.
Vasos intra-abdominais, como veia esplênica, mesentérica
superior e inferior, além do tronco e ramos venosos portais di­
reito e esquerdo, são identificados através da angiorressonância
magnética ou angiotomografia computadorizada. São métodos
capazes de identificar também perviedade de veias gástricas e
da umbilical, além de anastomoses espontâneas ou cirurgica­
mente construídas, visando a descompressão desses territórios
potencialmente hemorrágicos.
Mensuração de gradiente pressórico portal, definindo ver­
dadeira pressão portal, é obtida através de angiografia inva-
siva, valendo-se do acesso pela veia jugular com definição de
valores conseguidos em veia hepática oeluída e livre. A dife­
Capítulo 62 / Hemorragia Digestiva Alta no Cirrótico 699
renciação do valor entre as duas deve atingir, no máximo, 7 a
10 mmHg. Observa-se risco maior de cursarem com ascite e
ruptura de varizes esofagogástricas quando essa pressão ultra­
passa 12 mmHg.
■ IMPORTÂNCIA DESSES ACHADOS
HEMODINÂMICOS E M0RF0LÓGIC0S
Clinicamente, pode-se definir com bastante certeza que: 1.
30% daqueles pacientes com cirrose compensada têm varizes
esofagogástricas, índice que se amplia para 60% naqueles com
a forma descompensada da doença; 2. risco anual de desenvol­
ver novas ectasias venosas é de 8% e de ruptura entre 2 e 70%,
comportamento que depende da gravidade da doença hepática
e do nível pressórico portal; 3. sangram mais aquelas varizes de
grosso calibre, azuladas, tortuosas e que apresentam sobre sua
superfície sinais endoscópicos, como manchas hematocísticas
e do vergão vermelho. São mais graves as hemorragias desen­
cadeadas a partir da ruptura das varizes de fundo gástrico; 4.
gastropatia hipertensiva portal tem sido conceituada como uma
síndrome relacionada com as modificações da mucosa gástrica,
observadas entre 7 e 98% dos cirróticos, sendo responsável por
cerca de 4 a 38% dos episódios agudos hemorrágicos que tais
pacientes apresentam, com ressangramento incidindo entre
62 a 75%, com outras características típicas encontrando-se
discriminadas no Quadro 62.1.
------------------------------------- ▼-------------------------------------
Q u a d ro 62.1 Outras características típicas da gastropatia
hipertensiva portal
1. H is t o lo g ic a m e n t e , id e n tific a m -s e d ila ta ç õ e s d e c a p ila re s e v ê n u la s d a
m u c o s a g á s tric a ín te g ra e s e m in fla m a ç ã o ;
2 . M a is c o m u m e n t e o b s e r v a d a n a q u e le s s u b m e t id o s a e s d e r o t e r a p ia o u
lig a d u r a e n d o s c ó p ic a ;
3. S à o in o p e r a n t e s t r a t a m e n t o s c o m d r o g a s a n tis s e c re to ra s , ta is c o m o
in ib id o r e s d e b o m b a s d e p ró to n s ;
4 . R e la c io n a d a à h ip e r t e n s ã o p o rta l, o q u e fa z c o m q u e tais p a c ie n te s
s e ja m c o n d u z id o s p e la s a d m in is tr a ç õ e s d e (J -b lo q u e a d o r e s , c o m o u
s e m n itra to s a s s o c ia d o s ;
5 . N a fa lê n c ia d a a tit u d e 4 , t ra tá -lo s a tra v é s d e im p la n t e d o t ip s o u
r e a liz a ç ã o d e c iru rg ia s d e s c o m p re s s iv a s clássicas d o s is te m a v e n o s o
p o rta l.
700 Capítulo 62 / Hemorragia Digestiva Alta no Cirrótico
m MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A apresentação clínica da hemorragia digestiva alta depende
da intensidade do sangramento. Hematêmese e melena são os
sinais clínicos mais frequentemente observados, acompanhados
ou não de instabilidade hemodinâmica (lipotimia, taquicardia
e hipotensão). Nesses pacientes, mostra-se fundamental carac­
terizar o número e intensidade dos episódios de sangramento,
a reserva funcional parenquimatosa e o uso por esses pacientes
de drogas potencialmente hemorrágicas. Geralmente, a m a­
nifestação inicial é de melena, acompanhada de palidez cuta-
neomucosa, sinais clínicos de encefalopatia portossistêmica,
com ou sem repercussões hemodinâmicas importantes. A cada
novo surto, em consequência da menor perfusão sanguínea
aos hepatócitos, reduz-se a reserva funcional hepática, insta­
lando-se ascite, infecções, distúrbios de coagulação, icterícia e
insuficiência renal. Na vigência da hemorragia, considera-se o
sangramento clinicamente significativo, quando existe neces­
sidade de transfusão de pelo menos duas unidades de sangue,
ou mais, no período de 24 h, a partir da hora zero ou quando
a pressão sistólica se situe abaixo de 100 mmHg, ou a m udan­
ça postural provoca queda pressórica superior a 20 mmHg,
e/ou a frequência do pulso excedendo 100 bpm, já no início
do atendimento.
Esses graves pacientes merecem ser tratados valendo-se do
monitoramento de condições cardiovasculares. São esses que
apresentam circulação sistêmica hiperdinâmica, que se traduz
por débito cardíaco elevado, reduzida resistência vascular peri­
férica e hipotensão arterial. Associam-se resposta contrátü sis­
tólica e diastólica comprometida durante estresse, prolongado
intervalo QT e aumento de câmaras cardíacas. São distúrbios
graves, responsáveis pela instalação de insuficiência cardíaca
pós-implante de T1PS, ou de cirurgias maiores e, inclusive, do
transplante de fígado. Mecanismos patogênicos responsáveis
por essa evolução incluem mudanças biofísicas em membra­
nas dos cardiomiócitos, atenuação do sistema p adrenérgico
estimulador e hiperatividade de sistemas inotrópicos negati­
vos, mediados via GMPcíclica, os quais contribuem para que
cursem também com síndrome hepatorrenal. Acresce que, não
infrequentemente, aqueles com síndrome metabólica e obesos
cursam com elevações de níveis pressóricos arteriais, diabetes
melito, hiperlipidemia e doença coronariana, mesmo em uso
de betabloqueadores, drogas sensibilizadoras de insulina, es-
tatinas e diuréticos que atuam em túbulos contorcidos próxi­
mos e distais. Além desses distúrbios hemodinâmicos, evoluem
com enfermidades tromboembólicas, resultantes de deficiên­
cias de proteínas S e C e antitrombina III, além das presen­
ças de anticorpos antifosfolipídios e elevadas concentrações
de hemocisteína identificadas no sangue periférico. São esses
doentes que cursarão com tromboses venosa portal e de veias
profundas, ou com tromboembolismo pulmonar.
■ ASPECTOS FISI0PAT0LÓGIC0S
A veia porta se forma a partir da junção das veias mesenté-
rica superior e esplênica, com cerca de 70% do fluxo sanguíneo
hepático derivando desse sistema, rico em fatores hepatotró-
ficos. No cirrótico, a hipertensão portal é classificada como si-
nusoidal, consequente à desorganização da arquitetura hepá­
tica causada pela necrose dos hepatócitos, fibrose e formação
de nódulos de regeneração. A essas modificações anatômicas,
associam-se alterações funcionais que levam ao não clareamen-
to de substâncias vasodilatadoras, tais como, glucagon, pros-
taglandinas, óxido nítrico, fator natriurético atrial, ácidos bi-
liares, e vasoconstritoras como endotelinas e tromboxane A2.
Como consequência, esses pacientes evoluem com alterações
hemodinâmicas sistêmicas, caracterizadas por hipoxemia arte­
rial, síndrome hepatopulmonar, aumento do débito cardíaco,
hipotensão arterial, redução da resistência vascular periférica,
hipoperfusão com acentuada retenção renal de sódio e água,
típicos do estado hiperdinâmico que apresentam.
■ Fatores preditivos de sangramento
■ Endoscópicos
1. Cerca de 65 a 70% dos cirróticos com VEG não sangram
dentro dos próximos 2 anos a partir do diagnóstico, porém
50% deles poderão falecer no primeiro episódio; 2. cerca de
73-76% desses doentes exibindo VEG de grande calibre e si­
nais vermelho-cereja à endoscopia (cherry-red spots) sangram,
versus 6% daqueles que não apresentam esses sinais, embora
com varizes gástricas presentes. Tais aspectos são vistos na
Figura 62.3.
■ Métodos de im agens
1. Através do ultrassom com Doppler, se define que aqueles
cursando com um elevado índice congestivo (proporção entre
área da veia porta e o fluxo sanguíneo portal) têm maior risco
de apresentarem sangramento, bem como a trombose portal,
e varizes gástricas, com evidências de fluxo hepatofugal con­
figurando também maior risco; 2. funciona como importante
fator preditivo de sangramento a ultrapassagem de 12 mmHg
do GHP, medido através de cateterismo ao nível de veias hepá-
ticas, traduzindo essa mensuração a verdadeira pressão portal
(Figuras 62.4 a 62.7).
■ C0M0 DEFINIR A IMPORTÂNCIA D0
SANGRAMENTO DIGESTIVO N0 CIRRÓTICO
Esses aspectos foram definidos no encontro de Baveno so­
bre hipertensão portal, realizado em 1996, e obedece a certos
parâmetros:
■ Significado clínico do sangramento
a. Requerimento de duas unidades de sangue nas primeiras
24 h; b. pressão arterial sistólica menor que 100 mmFIg, ou fre­
quência cardíaca além de 100 bpm e outros sinais de hipovole-
mia ou choque traduzem quadro hemorrágico grave.
■ Sangramento agudo sem controle dentro de 6 h
a. Administração de quatro ou mais unidades de bolsas de
sangue; b. incapacidade de elevar a pressão sistólica além de
20 mmHg da medida basal, ou acima de 70 mmHg; c. incapa­
cidade de redução da frequência cardíaca a menos de 100 bpm;
d. eclosão de novo surto hemorrágico expresso por hematême­
se; e. hematócrito abaixo de 27%, ou hemoglobina menor que
9 g/dL Enquadramento nesses itens exigirá estadiamento da
gravidade da doença hepática, segundo critérios de Child-Pugh
ou MELD, sendo recomendável associar avaliação da função
renal e existência de sinais neurológicos que definam encefa­
lopatia hepática.

Figura 62.3 Observar bem, no sentido horário, as varizes esofágicas e gástricas, com sinais premonitórios ou preditivos de sangramento. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Figura 62.4 Arteriografia de tronco celíaco mostrando artérias he-
páticas irregulares, tortuosas, porém com distribuição normal até a
periferia do órgão.
■ ASPECTOS TERAPÊUTICOS
■ Profilaxia prim ária
Baseia-se em medidas terapêuticas que melhorem a arquite­
tura hepática, revertendo a fibrinogênese e suas consequências,
valendo-se de: 1. tratamento específico das hepatites crônicas e
suas consequências, induzidas pelos vírus B e C, administrações
de interferons peguilados e ribavirina e/ou análogos nucleosí-
dicos; 2. depleção dos estoques corpóreos de ferro na hemo-
Capítulo 62 / Hemorragia Digestiva Alta no Cirrótico 701
Figura 62.5 Portografia arterial evidenciando tronco porta e esplênica
pérvia, com circulação colateral bem visível.
cromatose pela realização de sangrias; 3. quelação do cobre na
doença de Wilson; 4; corticoides, azatioprina e outros imunos-
supressores na hepatite autoimune; 5. buscando melhorar o
fluxo biliar com ácido ursodesoxicólico, administrado naqueles
com cirrose biliar primária e colangite esclerosante primária;
e 6. abstinência alcoólica nos etilistas. Ampliam-se esses ob­
jetivos ao atuarmos melhorando a produção de óxido nítrico,
valendo-nos de estatinas, suplementando tetra-hidrobiopterina,
na busca de inibir o sistema vasoconstritor via COX-1/TXA2,
medidas ainda consideradas experimentais.
702 Capítulo 62 / Hemorragia Digestiva Alta noCirrótico
Figura 62.6 Venografia hepática com cateter impactado, visando a
medir pressão de supra-hepática ocluída.
No entanto, na vida prática diária, deve-se levar em consi­
deração que os cirróticos que nunca sangraram, ao apresenta­
rem sinais de hipertensão portal, caracterizados por achados
endoscópicos de VEG de grosso calibre com risco iminente de
sangramento (presença de manchas vermelhas e GHP acima de
12 mmHg), deverão ser tratados profilaticamente com betablo-
queadores. Nesses casos, deve-se administrar, VO, proprano-
lol na dose inicial de 20 a 40 mg/dia, na tentativa de promover
redução da pressão portal e vasoconstrição esplâncnica. Acei­
ta-se que os pacientes se encontram betabloqueados, e poten­
cialmente protegidos do risco de HDA, quando a frequência
cardíaca é reduzida em 15-20% de seu valor inicial. Quando
esse comportamento não é observado, deve-se ampliar a dose,
a cada semana, em 10 mg, que pode provocar efeitos colaterais,
tais como lipotimia e hipotensão arterial, comportamento que
se encontra diretamente relacionado com a reserva funcional
hepática e com a existência ou não de miocardiopatia, sobre­
tudo alcoólica. Atuando-se dessa forma, promove-se redução
de hemorragia por ruptura dos vasos de grosso calibre em 40%,
principalmente nos pacientes Child A e B. Alternativamente,
aqueles que evoluem com complicações próprias desse fármaco
deverão ser medicados com os nitratos em doses de 20 a 40 mg/
dia (Quadro 62.2).
Mais recentemente, advoga-se o uso contínuo de vasodi-
latadores dotados da capacidade de reduzir a pressão portal,
mantendo a perfusão sanguínea ao fígado, melhorando a fun­
ção hepatocelular. Inconveniente desse uso reside na compro­
vação de que tais efeitos estendem-se à circulação sistêmica,
promovendo hipotensão arterial e baixa perfusão renal. Entre
essas drogas, incluem-se os doadores de óxido nítrico, agentes
antialfa-adrenérgicos, bloqueadores do sistema renina-angio-
tensina e dos canais de cálcio e dos receptores de endotelina,
conforme apresentado no Quadro 62.3.
Nessa fase, discute-se o emprego associado da escleroterapia
ou da ligadura elástica das varizes esofagogástricas. Embora al­
guns estudos demonstrem que os pacientes assim conduzidos
evoluem com redução na incidência de hemorragia digesti­
va alta, outros estudos caracterizam índices mais elevados de
morbidade e mortalidade em relação ao tratamento efetuado
na vigência do sangramento, naqueles pacientes manipulados
por via endoscópica.
Figura 62.7 Venografia hepática com cateter livre na luz do vaso, vi-
sando a medir pressão de supra-hepática livre.
------------------------------------▼------------------------------------
Q uadro 62.2 Profilaxia primária da hemorragia por varizes esofàgicas
com isosorbide-5-mononitrato (IS 0-5-M T)
1. R e s u lta d o s n o c o t e ja m e n t o c o m p ro p r a n o lo l:
a. 2 a n o s — re s u lta d o s s im ila re s (s o b re v id a e s a n g r a m e n t o )
b. 5 a no s — ín d ic e d e m o r t a lid a d e . C o m I S O -5 -M T s o b r e t u d o d e
p a c ie n te s c o m < 5 0 a n o s d e id a d e (A n g é lic o e t a i , 1 9 9 7 )
2 . R e s u lta d o s n o c o t e ja m e n t o c o m n a d o lo l (p a c ie n te s c o m a scite):
a. I S O -5 -M T m e n o s e fic a z e g e r a n d o m a is e fe ito s c o la te ra is
b. S e m s ig n ific à n c ia e statística q u a n t o à m o r t a lid a d e
c. I S O -5 -M T n ã o d e v e se r u s a d o (S a le rn o e r a l., 1 9 9 6 )
3. P re v e n ç ã o d o r e s s a n g ra m e n to :
a. I S O -5 M - T + b e t a b lo q u e a d o r m e lh o r q u e :
a l . E s c le ro te ra p ia e m C h ild C (V illa n u e v a e t a i , 1 9 9 6 )
a 2 . E s c le ro te ra p ia + a n a s t o m o s e d e s c o m p re s s iv a e m p a c ie n te s
C h ild B (F e u e fo / .,1 9 9 5 )
a 3 . N ã o há d ife re n ç a e sta tística e n t r e o s g r u p o s
4. O u tra o p çã o :
N a d o lo l x n a d o lo l + e s p ir o n o la c t o n a : re s u lta d o s s im ila re s e n tre os d o is
g r u p o s (A b e c a s is e t a i , 1 9 9 7 )
------------------------------- ▼-------------------------------
Q u a d ro 62.3 Agentes redutores da resistência intra-hepática
(Turnes, Abraldes, Bosch, 2003)
D o a d o r e s d e ó x id o n ítrico -' ls o s o r b id e -5 -m o n o n it r a t o n
V -P Y R R O / N O
N C X -1 0 0 0
A g e n t e s a n tia lfa -a d re n é rg ic o s -' P ra z o s in 1’
C lo n id in e 0
C a r v e d ilo l6
B lo q u e a d o re s d o siste m a re n in a -a n g io t e n s in a L o s a rta n b
Irb e s a rta n *
B lo q u e a d o r e s d o s re c e p to re s d e e n d o t e lin a B o s e ta n
R 0 4 8 -5 6 9 5
LU 135252
F R 139317
B lo q u e a d o re s d o s c a n a is d e c á lc io V e r a p a m ilb
N ife d ip in e b
N ic a r d ip in e b
4Nào há dados disponíveis para seu uso combinado com betabloqueadores náo seletivos.
L Testados em humanos.

■ Vigênda do sangram ento
Os cirróticos com HDA deverão ser internados na unida­
de de terapia intensiva, monitorados e procurando-se melhor
e mais rápida estabilização hemodinâmica. Para tal, deve-se
conseguir acesso venoso central, através de cateter central ou
promovendo-se dissecção venosa naqueles em que a ativida­
de de protrom bina se encontre abaixo de 50%, TTPA alar­
gado e contagem de plaquetas inferior a 50.000/mm3. A re­
posição volêmica deverá ser realizada através da infusão de
fluidos coloides e/ou hemoderivados de acordo com a neces­
sidade clínica. Exige-se monitoramento laboratorial através
do controle seriado de hemoglobina, hematócrito, eletrólitos,
provas de função renal e de reserva parenquimatosa hepática
(albumina, bilirrubinas e parâmetros da coagulação). Todos
os pacientes receberão antibióticos, principalmente as cefa-
losporinas de terceira geração, sobretudo doentes com ascite,
visando-se a profilaxia da peritonite bacteriana espontânea. O
exame endoscópico só deverá ser realizado, após se restaurar
o equilíbrio hemodinâmico, objetivando definir a sede da he­
morragia e promover o tratamento local imediato nos casos
de ruptura de VEG.
Atualmente, no CETEFI, tratamos tais pacientes através da
administração de terlipressina, um vasoconstritor arteriolar e
esplâncnico, propiciando potente e rápido efeito, interrom ­
pendo a HDA por ruptura de VEG. É recomendável aplicar a
terlipressina em bolo intravenoso, na dose de 2 mg, seguindo-
se aplicações a cada 4 a 6 h, reduzindo-se para 1 mg, a cada 4 h,
caso o sangramento tenha sido interrompido. Atua após trans­
formar-se em seu metabólito lisina-vasopressina, reduzindo sig-
nificantemente pressões intravarizes e portal e o fluxo em veia
ázigos e nas varizes esofágicas, permitindo o desenvolvimento
do equilíbrio hemodinâmico. Atuando dessa forma, reduz a
mortalidade em pacientes Child-Pugh C, com a vantagem de
preservar a função renal, mas com o inconveniente de poder
induzir complicações em caso de choque hipovolêmico grave,
sendo contraindicada naqueles com coronariopatia e nos que
cursam com arritmias cardíacas, doença vascular de extremi­
dade e com história de prévio acidente cerebral.
Na ausência de interrupção da hemorragia ou existência
de contraindicações à terlipressina, deve-se optar pela admi­
nistração de somatostatina, um peptídio endógeno que, em
infusão intravenosa contínua, promove vasoconstrição arte­
riolar esplâncnica, reduzindo o fluxo sanguíneo portal e, nas
colaterais, diminuindo o GHP de forma muito segura. A dose
utilizada é de 250 fig, intravenosa em bolo, seguida de infusão
contínua de 250 pg/h, por 2 a 5 dias; induz potente redução
da pressão portal, das varizes e no fluxo ázigo. Na ausência de
resposta, dobra-se a dose, sendo raros os eventos colaterais in­
duzidos pela terlipressina, devendo se associar a escleroterapia
endoscópica (EE).
Recentemente, como alternativa, temos utilizado um aná­
logo sintético, o octreotídio, o qual apresenta vida média mais
longa (1 a 2 h), sendo menos oneroso quando comparado à
somatostatina, esta de vida média mais curta (1 a 2 min). O
octreotídio é capaz de promover a interrupção do sangramento
em 80-90% dos casos. Infunde-se uma primeira dose, em bolo,
de 50 a 100 pg/h IV, e continua-se com dose de manutenção de
25 pg/h, por 24 a 48 h. Poucos efeitos adversos são observados,
e a eficácia é semelhante à de tamponamento com balão, uso
de vasopressina, escleroterapia ou ligadura endoscópica (LE)
realizados de emergência, com complicações sendo raramente
observadas. A administração de vasopressina, associada a ni­
tratos, tem sido menos frequente (Quadro 62.4).
Capítulo 62 / Hemorragia Digestiva Alta no Cirrótico 703
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Q u a d ro 62 .4 Drogas usadas de forma isolada visando o controle da
ruptura de varizes esofagogástricas em cirróticos
(McCormick & McCormick, 1999)
D rogas D osagem e a d m in is tra çã o
S o m a to s ta tin a 2 5 0 p g /h . In fu s ã o e n d o v e n o s a p o r 5 d ia s
O c t r e o t íd io 5 0 p g /h . In fu s ã o e n d o v e n o s a p o r 5 d ia s
T e rlip re s s in a 1 -2 m g e m b o lo a c a d a 4 h/2 d ia s
1 m g p a ra p a c ie n te s c o m < 5 0 kg
1,5 m g p a ra p a c ie n te s e n t r e 5 0 e 7 0 kg
2 ,0 m g p a ra p a c ie n te s c o m > 7 0 kg
Te rlip re s s in a 1 - 2 m g e m b o lo a c a d a 4 - 6 h
N itra to s 10 p g d e n it r o g lic e r in a , a d e s iv o t r o c a d o a p ó s 2 4 h
V a s o p re s s in a 2 0 u n id a d e s (U S ) p o r 15 m in (0 ,4 U / m in )
In fu s ã o in tra v e n o s a a té 12 h p ó s -in t e r r u p ç ã o d o
+
s a n g ra m e n to
N itra to s 10 p g d e n it r o g lic e r in a , a d e s iv o t r o c a d o a p ó s 2 4 h
Quaisquer das técnicas endoscópicas empregadas, na com-
plementação da terapêutica vasopressora, mostra-se eficaz, pro­
movendo efetiva e imediata parada do sangramento em 80 a
90% dos pacientes, permitindo adequado reequilíbrio hemodi­
nâmico e menor volume de hemotransfusão, com redução do
número de episódios de ressangramento nos próximos 5 dias.
Algumas complicações relacionadas com a escleroterapia en­
doscópica (EE) chegam a 2-3%, caracterizadas por ulcerações,
estenoses esofágicas ou ressangramento, que ocorrem até 6 me­
ses após a parada do tratamento. Por outro lado, a ligadura
(LE) promove erradicação mais precoce das varizes, redução
da incidência de ressangramento e menor extensão em profun­
didade da lesão tecidual esofágica. Tem, no entanto, algumas
desvantagens, tais como índice maior de recorrência, risco de
perfuração e estrangulamento de mucosa esofágica, complica­
ções que estão relacionadas, sobretudo, com a experiência do
endoscopista. Nessa técnica, são menos frequentes os espasmos
e obstruções esofágicas distais, embora possam ser observados
já nas primeiras semanas.
O balão de Sangstaken-Blakemore deverá ser empregado
como última opção, ou seja, quando não se consegue a inter­
rupção do sangramento ativo em pacientes com instabilidade
hemodinâmica grave, e diante da indisponibilidade do endos­
copista ou das drogas redutoras do GHP. Para que exerça sua
eficácia terapêutica, após sua colocação deve-se injetar ar o sufi­
ciente para mantê-lo fixado no fundo gástrico, promovendo-se
pressão de 15 a 25 mmHg no dispositivo esofágico. Ressalte-se
que ele deverá ser mantido implantado não mais do que 24 h.
Esse procedimento permite controle da HDA em 45 a 90%,
sendo frequentes os surtos de ressangramento precoce, ocor­
rendo logo após sua retirada. São comuns complicações como
ulcerações isquêmicas da mucosa esofágica, necrose da asa do
nariz e perfurações, complicações observadas em 10-20% da­
queles assim manipulados por mais de 72 h, com mortalidade
de 70% em algumas séries estudadas, sobretudo quando assim
são tratados pacientes Child C.
■ Profilaxia do ressangramento
Essas medidas visam a impedir o aparecimento de novos
surtos hemorrágicos e deverão ser tomadas logo após o con­
trole da HDA. Baseiam-se na realização de sessões de EE ou LE
em intervalos de 15 dias, associadas à administração de dro-
704 Capítulo 62 / Hemorragia Digestiva Alta no Cirrótico

gas betabloqueadoras, nitratos e/ou octreotídio. Apesar dessas
medidas, a recorrência do sangramento pode ocorrer cerca de
5 dias após interrupção do tratamento, relacionando-se esse
comportamento ao GHP > 20 mmHg, concomitância com in ­
fecção bacteriana, existência de trombose venosa portal, evo­
lução em choque, e naqueles Child-Pugh B ou C, e com níveis
séricos elevados de alanina-aminotransferase (ALT). Também
pode ser observado em 30-70% dos pacientes no primeiro
sangramento, ampliando-se, além desses números, a partir de
2 anos após interrupção do sangramento. Advogamos iniciar,
logo em seguida ao prim
a muscularis mucosae do estômago, sobretudo quando o GHP
se encontra além de 12 mmHg. A incidência geralmente se
acentua após sessões repetidas de EE ou LE das VEGR. Res­
ponsável por 10-20% das FIDA em cirróticos, expressa-se ini­
cialmente sob forma de perdas microscópicas nas fezes, mas
pode acentuar-se, evoluindo para situação de difícil controle,
aspecto clínico que não raramente se observa também naqueles
com colopatia hipertensiva (Figura 62.9). Apresenta resposta
terapêutica baixa à infusão de drogas vasoativas. Nesse caso, a
terapêutica ideal não cirúrgica consiste no implante do TI PS,